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Trastorno de la deglución en el recién nacido de alto riesgo Nidia Patricia Cedeño Ortiz Fonoaudióloga*. *Esp. en Disfagia Orofaríngea y Motricidad Orofacial. Directora del Centro de Diagnóstico, Investigación y Tratamiento de la Deglución. Pereira – Colombia
Coordinador Dr. Gabriel Charlone Granucci Otorrinolaringólogo
“La habilidad paraalimentarse viene desde la vida intrauterina, donde se presenta como reflejo, integrándose a nivel de tallo cerebral, con la coordinación entre succión – respiración – deglución”
Al hablar de deglución y sus trastornos, se debe tener algunos aspectos en cuenta, como lo son la ingesta, la respiración y la deglución, que incluyen actividades voluntarias y reflejas. Así, estas actividades son parte de una biomecánica que implica una coordinación, secuencia, precisión de estructuras y su función. La deglución normalmente es estudiada en cuatro fases: fase anticipatoria, oral, faríngea, esofágica. Dentro de la fase oral se encuentran otras subfases o etapas que son: preparación, calificación, organización y eyección; siendo la base para la fase faríngea brindando una información sensorial, suficiente y precisa, preparando la estructura para una buena realización de la fase faríngea. Cualquier alteración en alguna de estas fases o etapas, nos generaría un trastorno de la deglución y por ende, en la biomecánica que actúa durante dicho proceso. Las alteraciones de la deglución se encuentran definidas bajo el término de disfagia. De acuerdo a los autores y compromisos, puede tener diferentes denominaciones, como por ejemplo disfagia orgánica o funcional, disfagia neurogénica o estructural, disfagia oral, faríngea y esofágica, disfagia leve, moderada y severa, entre otros.
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egún Palmer, 2008, las estructuras anatómicas en los bebés se diferencian de los adultos. En los bebés las estructuras se encuentran mucho más próximas favoreciendo la protección de la vía y facilitando la alimentación; así por ejemplo, la epiglotis se encuentra tocando el paladar blando facilitando la respiración y generando una barrera de tejidos blandos que aíslan la cavidad oral de la laringe. La habilidad para alimentarse viene desde la vida intrauterina, donde se presenta como reflejo, integrándose a nivel de tallo cerebral, con la coordinación entre succión - respiración - deglución. En las UCI´s Neonatales, se van a encontrar los recién nacidos de alto riesgo, con numerosas dificultades para mantener una buena coordinación. Estos tres aspectos pueden ser modificados o verse afectados por la experiencia sensorial, o por procesos de la enfermedad propia del recién nacido de alto riesgo. Es allí donde se requiere el manejo de un profesional entrenado en el diagnóstico, la rehabilitación y la orientación en deglución, ya que es una urgencia promover la alimentación por vía oral que es uno de los requisitos del alta hospitalaria.
protección de la vía aérea, que se encuentra regido por contracciones musculares y movimientos estructurales muy específicos: movimientos de lengua, velo del paladar, cierre glótico, elevación, anteriorización y estabilización laríngea, apnea central y posterior recuperación de la vía aérea. Estos patrones oro-rítmicos permiten establecer los patrones sin específicos finos, son la base de los patrones del habla y del lenguaje. Solo la información sensorial motriz que envían al sistema nervioso central permite diferenciar patrones que posteriormente se convertirán en patrones del habla. En la figura del análisis acústico de la deglución que se presentan a continuación, se puede observar las eclosiones realizadas en un bebé recién nacido.
Algunos autores llaman a esta alteración disfunción oro-motriz del recién nacido. En esta disfunción, no se encuentran muy claramente definidos los patrones de succión, ni deglutorios. No hay coordinación entre las tres conductas motoras rítmicas, ni integración espacio temporal, la secuencia se encuentra comprometida. Según Estarbrooks y Robertson, en 1985, solo hasta cuando los neonatos presentan una función cardiopulmonar estable y tienen una edad corregida y 33-34 semanas, se pueden introducir a la alimentación por vía oral. Es aquí cuando se necesita establecer un patrón de succión rítmico, alternado, con una buena exprimida - ordeñada. Lau, en 2007, establece que una succión nutritiva madura debe incluir una buena alternancia rítmica de succión, con una buena exprimida. Esto implica mantener una presión negativa a nivel intraoral, que faciliten el llenado y que en cavidad oral y una buena compresión y extracción de leche al colocar la lengua contra el pezón.
Figura 1
Para poder lograr una solución madura se pasó por diferentes etapas: 1. Una exprimida a rítmica sin succión. 2. Transición a la exprimida rítmica y aparición de succión a rítmica. 3. Succión rítmica. 4. Patrón alternante de aspirada y exprimida. 5. Aumento gradual en la amplitud de succión y duración de las eclosiones. Una eclosión es conocida como el número de ciclos de succiones, exprimidas con deglución, con posterior recuperación respiratoria. Estos ciclos, requieren patrones de succión ororítmicos que se encuentran coordinados y ordenados de manera secuencial junto a un mecanismo de
Figura 2
En la figura 1 se puede observar cómo se realizan las tres exprimidas previas a la deglución, un primer estertor o sonido deglutorio caracterizado por ser de una alta frecuencia, seguido por un segundo y tercer estertores de menor frecuencia y un sonido de soplo espiratorio correspondiente a la limpieza faríngea. Así como la posterior recuperación respiratoria. En la
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de cuidados intensivos neonatales se ha desarrollado un protocolo que desarrolla ejercicios pasivos para el cierre glótico, maniobras que facilitan la elevación, anteriorización y estabilización laríngea y el restablecimiento de los patrones de succión oro-rítmicos. Este último requiere de una serie de manejos musculares y sensoriales para poder lograr un patrón funcional de succión. Una vez que se logra proteger la vía aérea, se comienza a realizar estímulos sensoriales para activar los patrones de búsqueda, apertura y cierre mandibular, succión y deglución. Se hace necesario establecer unos patrones de succión, de dos a tres exprimidas por una deglución en ciclos hasta seis, con posterior recuperación respiratoria. Estos patrones de succión se deben establecer revisando constantemente los monitores como signos vitales del bebé, frecuencia cardíaca, niveles de saturación de oxígeno y algún otro signo que nos indique fatiga al momento de realizarlos.
En nuestros recién nacidos de alto riesgo, es muy importante proteger la vía aire y al mismo tiempo lograr una vía oral para la alimentación que sea funcional, efectiva, eficiente y eficaz
figura 2 se observa irregularidad, tanto en la intensidad, frecuencia, latencia, cantidad de ondas, que evidencian plenamente patrones arrítmicos de succión. En nuestros recién nacidos de alto riesgo, es muy importante proteger la vía aire y al mismo tiempo lograr una vía oral para la alimentación que sea funcional, efectiva, eficiente y eficaz. Muchos de estos bebés prematuros presentan intubación, tubo de alimentación alterna, lo que afecta sus aspectos sensoriales generando patrones inadecuados de percepción sensorial, mala coordinación espaciotemporal, la succión arrítmica, debilitando aún más los aspectos motrices y traduciéndose en una incoordinación succión-respiración-deglución (Pascual y colaboradores 1998, Lee 2008, Stumm 2008). El mecanismo de protección de la vía aérea implica la activación secuencial de estructuras, presiones y apnea central que se activan a través de una serie de válvulas que Logeman describe: labios, cavidad intraoral – lengua, istmo faríngeo, válvula palatofaríngea, laringe y la acción del músculo cricofaríngeo La respiración juega un papel muy importante, ya que durante el proceso deglutorio, en su fase faríngea donde la deglución es refleja, se realiza una apnea central que durará unos leves milisegundos y que posteriormente con la acomodación estructural se facilita la recuperación respiratoria. La moneda central es necesaria ya que permite que se degluta sin tener el riesgo de aspiración. Uno de nuestros principales objetivos es lograr proteger la vía aérea y generar una deglución segura. Así, en la unidad
El desarrollo estos patrones oro-rítmicos para las eclosiones, implica mantener la ritmicidad, la fuerza, la frecuencia del ciclo, la deglución, es decir, una buena percepción espacio temporal, un buen desarrollo muscular, de la función y de la integración de esta función. Es importante tener una retroalimentación constante de la evolución clínica del bebé, del desarrollo neurológico en que se encuentra; una tabla que permita evaluar la eficacia al tratamiento, calificarlo, y permitirá establecer la frecuencia y precisión en la que se ha venido desarrollando el tratamiento. Bibliografía: 1. Martin Harris-B implicaciones clínicas de las vías respiratorias-deglución interacciones. CurrOpinOtolaryngol de cabeza y cuello Surg. 2008. 2. Vice FL, Gewolb IH. Los patrones respiratorios y estrategias durante la 3. alimentación en los recién nacidos prematuros. Dev. MedChildNeurol. 2008 4. Cedeño O, N P.,Mecanismo de protección de la vía aérea. Jornadas Fonoaestomatológicas en niños y adultos. Fundación Bologna – Mendoza. Mendoza, http://fonoactiva.org/ publicaciones/publicaciones.html 2011. 5. Cedeño, O, N.P. Biomecánica Succión-respiracióndeglución. http://fonoactiva.org/publicaciones/publicaciones. html 2010 6. Cedeño O, N.P. Disfagia en UCI neonatológica. http:// fonoactiva.org/publicaciones/publicaciones.html 2012 7. Logemann, J. A., Pauloski, B. R., Rademaker, A. W., McConnel, F. M. S., Heiser, M. A.,Cardinale, S., Shedd, D., Stein, D., Beery, S., Johnson, J., & Baker, T. Speech and swallow function after tonsil/base of tongue resection with primary closure. Journal of Speech and Hearing Research. 1993 8. Roles of Speech-Language Pathologists in Swallowing and Feeding Disorders: Technical Report American Speech-Language-Hearing Association. 2001 9. Gewolb IH, Bosma JF, Taciak VL, Vice FL. Los patrones anormales del 10. desarrollo de la succión y ritmos deglutorios durante la alimentación en niños con displasia broncopulmonar. Dev. MedChildNeurol. 2001 11. Steven M. Barlow,El control oral y respiratorio para la alimentación de prematuros. CurrOpin Head NeckSurgOtolaryngol. Junio del 2010