Deux normes de soins : vers l'équité du traitement pour les personnes vivants avec une co-infection

DEUX NORMES DE SOINS : VERS L'ÉQUITÉ DU TRAITEMENT POUR LES PERSONNES VIVANT AVEC UNE COINFECTION VIH-VHC

DEUX NORMES DE SOINS : VERS L'ÉQUITÉ DU TRAITEMENT POUR LES PERSONNES VIVANT AVEC UNE COINFECTION VIH-VHC

Le CCSAT est l'organisation nationale canadienne de la société civile qui aborde des questions d’accès aux traitements, de soins de santé et de soutien touchant les personnes vivant avec le VIH et VHC. Le CCSAT échange avec les membres de la communauté, les fournisseurs de services, les décideurs politiques et les chercheurs afin d’identifier, de développer et d’implémenter des solutions relatives aux politiques et aux programmes. ©2013, CCSAT (Conseil canadien de surveillance et d’accès aux traitements).

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Auteur Paul Sutton Présentation graphique, mise en page et illustrations Nicki Roswell, Phoenix Creative Traduction Christopher Ellis Examinateurs Kimberly Bennett, Jolene Donatelli, Marilou Gagnon, Derek Hodel, Christian Hui, Jim Kane, Shan Kelley, Michel Long, Doug McColeman, Andrew Miao, Ron Rosenes, Michael Sangster, Barbara Santosuosso, David Smith Permission de reproduire Ce document est protégé par le droit d’auteur. Il peut être réimprimé et distribué à des fins non commerciales sans permission préalable, mais toute modification de son contenu doit être autorisée. La mention suivante doit figurer sur toute reproduction : Cette information fournie par le CCSAT. Pour plus de renseignements, contactez le CCSAT au 1-877-237-2822 ou au www.ctac.ca.

CONTENTS

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Introduction et contexte : la coinfection

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Deux normes : la conception d'essais cliniques

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Deux normes : l'évaluation des technologies de la santé et l'approbation des régimes publics d'assurance-médicaments

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Traitement retardé, traitement refusé : options de politiques

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Aller de l'avant et ressources additionnelles

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Bibliographie

Deux normes de soins

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INTRODUCTION Nous assistons présentement à une phase de développement sans précédent des médicaments pour le traitement de l'hépatite C, plusieurs anticipant même un remède fonctionnel au virus d'ici 10 ans. Des centaines de molécules avec le potentiel de devenir des traitements valables sont présentement en cours d'investigation par des développeurs pharmaceutiques et, au moment de l'écriture de ce document, jusqu'à 38 nouveaux médicaments contre l'hépatite C sont en cours de phases variées d'essais cliniques.1 Ces excellentes nouvelles ne sont pas aussi intéressantes pour ceux et celles qui sont coinfectés par le VIH et l'hépatite C. En raison de la conception d'essais cliniques qui repousse l'inclusion des personnes coinfectées jusqu'à ce qu'un nouveau traitement ait été démontré valable pour les personnes vivant avec l'hépatite C seule, les personnes vivant avec une coinfection n'ont accès qu'aux nouveaux traitements contre l'hépatite que beaucoup plus tard. Ces délais sont aggravés par le programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) ainsi que par les décisions prises par les régimes d'assurancemédicaments publics, qui découragent explicitement l'utilisation de nouveaux traitements contre l'hépatite C pour les personnes vivant avec une coinfection jusqu'à ce que les essais cliniques se rattrapent.

Quoique des traitements améliorés soient nécessaires pour toute personne vivant avec l'hépatite C, ceci s'avère particulièrement vrai pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Des obstacles procéduraux et institutionnels ont donné comme résultat deux normes de soins, une norme pour les personnes vivant avec une mono-infection, et une autre, beaucoup moins bonne, pour les personnes vivant avec la coinfection. Le présent exposé explique pourquoi ces deux normes de soins ont émergé et met de l'avant des recommandations pratiques pour accélérer les essais cliniques et la prise de décision du PCEM pour permettre aux personnes coinfectées de profiter des nouveaux médicaments aussi tôt que possible.

Cet exposé expliquera : • Comment la conception d'essais cliniques cause souvent des délais dans l'évaluation de la sécurité et de l'efficacité des nouveaux traitements contre l'hépatite C pour les personnes vivant avec la coinfection • Les façons dont les organisations d'évaluation des technologies de la santé, telles le PCEM, ainsi que les régimes d'assurance-médicaments publics, aggravent ces délais en limitant leur couverture pour les personnes coinfectées, empêchant les médecins de faire ce qu'il y a de mieux pour leurs patients.

La coinfection par VIH et par hépatite C présente des défis immédiats et drastiques distincts de ceux auxquels font face les personnes vivant avec l'hépatite C seule.

Le virus de l'hépatite C progresse lentement chez plusieurs personnes vivant avec une mono-infection, les symptômes n'apparaissant que plusieurs (20 à 40) années plus tard, s'ils apparaissent du tout; le VIH, cependant, accélère la progression de l'hépatite C à un tel point que plusieurs personnes coinfectées subissent de sévères fibroses, cirrhose et même cancers du foie à peine 10 à 15 ans suivant l'infection.

• Des changements pragmatiques qui peuvent être apportés à la conception d'essais cliniques et à la prise de décision des évaluateurs de technologie de la santé qui assureront un accès opportun et équitable pour les personnes vivant avec une coinfection.

Deux normes de soins

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CONTEXTE : LA COINFECTION

La coinfection VIH-VHC est une condition médicale sérieuse affectant environ 20% de l'ensemble des personnes vivant avec le VIH au Canada. Depuis l'introduction des antirétroviraux efficaces en 1996, les maladies du foie et d'autres cancers non liés au sida sont devenues les principales causes de mort pour les personnes vivant avec le VIH dans les pays du Nord.

Quoique la mortalité attribuée aux problèmes du foie pour les personnes vivant avec le VIH est souvent liée aux effets secondaires à long terme des thérapies antirétrovirales, beaucoup de cette mortalité est attribuable à des complications reliées à la coinfection VIH-VHC. 3-5 De toutes les personnes déterminées d'avoir contracté le VIH par le partage de matériel d'injection de drogues, 87,7% sont coinfectées au VIH-VHC. Des taux plus élevés de coinfection sont donc présents parmi les personnes et/ou les établissements où la transmission du VIH est associée au partage de matériel d'injection de drogues, surtout là où les services de réduction des méfaits sont limités ou indisponibles (comme par exemple les prisons ou les régions rurales/éloignées).7-13 De multiples vulnérabilités à la coinfection VIH-VHC sont générées là où les politiques sont inadéquates pour soutenir des programmes en santé sexuelle et en consommation de substances qui apprivoisent les connaissances du VIH et de l'hépatite C dans les communautés, couplé à un accès réduit et des inégalités aggravées par la colonisation, le racisme et par d'autres formes d'inégalité et de stigmatisation.14

En effet, nous pouvons affirmer que les personnes vivant avec le VIH au Canada qui ont de l'expérience de partage de matériel d'injection de drogues sont beaucoup plus susceptibles de vivre avec une coinfection au VIH-VHC qu'avec le VIH seul. Puisque la progression de la maladie de l'hépatite C est accélérée par la coinfection VIH-VHC, et les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC font face à d'immenses inégalités dans l'accès aux soutiens en matière de santé, de revenus, de logement et de sécurité alimentaire, l'atteinte de meilleurs résultats en santé pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Par conséquence exige le développement des stratégies en santé doivent être capables d'adresser l'éventail des déterminants sociaux de la santé et d'assurer que les gens ont un plein accès aux services de soins de santé et aux services sociaux—y compris, peut-être surtout, l'accès opportun et abordable aux traitements.

Deux normes de soins

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DEUX NORMES : LA CONCEPTION D'ESSAIS CLINIQUES • Les essais de la phase 3 ont lieu si la sécurité et l'efficacité ont été démontrés pendant la phase 2. Si c'est le cas, le ou les régimes de traitement les plus prometteurs identifiés pendant la phase 1 sont évalués à l'aide d'un contraste avec un groupe recevant le placébo relevant de la « norme de soins ». Ces études sont effectuées à une échelle substantiellement plus grande, visant à démontrer l'efficacité du traitement chez une beaucoup plus grande variété de patients, incluant de 1 000 à 2 000 personnes.

Cet exposé aborde les deux raisons principales pour lesquelles l'accès aux nouveaux traitements contre l'hépatite C est retardé pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC : la conception d'essais cliniques et la prise de décision des évaluateurs de technologies de la santé (spécifiquement, celle du PCEM).

CONTEXTE : LES ESSAIS CLINIQUES Dans le développement pharmaceutique, après que la pharmacodynamique et la pharmacocinétique15 d'une molécule aient été jugées assez sécuritaires et efficaces pour des tests chez les humains, elle est soumise à une série de phases d'essais cliniques. Généralement, chaque phase implique le suivant :

Après que les essais de la phase 3 aient été complétés et aient démontrés des résultats favorables, les développeurs pharmaceutiques peuvent demander un avis de conformité de Santé Canada, la certification qui approuve un médicament pour la vente ou la « commercialisation » au Canada. Les essais de phase 0 à 3 sont connus comme des essais cliniques « avant la mise en marché » ou comme des essais « d'enregistrement » ; parfois, certains médicaments doivent également être soumis à des essais de phase 4 (aussi connu comme la « surveillance post-commercialisation »), surveillant la sécurité et les effets à long-terme de médicaments après qu'ils aient pénétré le marché et qu'ils soient utilisés dans des scénarios « réels ».16

• Les essais de phase 1 évaluent un nouveau médicament auprès de bénévoles en santé pour déterminer la sécurité, l'efficacité et la posologie (par exemple, quelle quantité d'un médicament est nécessaire pour que celui-ci ait un effet). Ces études sont très petites, comprenant entre 20 et 100 personnes.

• Les essais de phase 2 évaluent la sécurité et l'efficacité chez les patients avec la condition à laquelle le nouveau médicament est destiné (par exemple, les personnes vivant avec une coinfection à l'hépatite C). Ces essais, contrôlés par un placébo (qui consiste en la « norme de soins » actuelle, autrement, le traitement présentement disponible), varient les posologies, les combinaisons et les durées de traitement.

Ces études sont quelque peu plus grandes, étant effectuées auprès de 100 à 300 personnes.

Depuis longtemps, le CCSAT encourage Santé Canada, qui n'exige pas régulièrement des essais de phase 4, de mandater de tels essais en établissant un système de surveillance post-commercialisation.17 Un maximum d'informations doit être amassé au sujet des nouveaux médicaments, à la fois en termes d'effets positifs et d'effets négatifs, pour qu'il soit plus facile pour les consommateurs de signaler et pour les manufacturiers de répondre aux effets néfastes et aux besoins cliniques insatisfaits.18

Deux normes de soins

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L'ÉQUITÉ DANS LES ESSAIS CLINIQUES : DÉFIS CONTINUS Porter un médicament de la découverte à la commercialisation exige un investissement significatif.

Quoique les chiffres exacts du développement de médicaments soient largement inconnus, des rapports estiment que les couts nécessaires pour porter un médicament de la découverte à la vente sur le marché s'élèvent à entre 500 millions et 2 milliards de dollars.19 20 Les essais cliniques établissent souvent des critères d'inclusion et d'exclusion qui maximisent le nombre de « patients idéaux » inscrits à l'étude. Cette pratique, en plus de l'application d'une analyse « d'intention de traiter modifiée » 21 essaient de démontrer la sécurité et l'efficacité dans les circonstances les plus idéales possibles, maximisant l'investissement et minimisant les défis associés aux difficultés de la vie quotidienne.22 Les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC ne sont pas considérés des « patients idéaux » lorsqu'il est question d'essais cliniques pour les nouvelles thérapies contre l'hépatite C. La coinfection VIH-VHC a été considérée un « facteur de confusion » dans le développement de médicaments pour soigner l'hépatite C, en partie puisque les normes de soins précédentes (le ribavirin et l'interféron pégylé) étaient particulièrement inefficaces dans le traitement des personnes coinfectées atteintes du génotype 1 de l'hépatite C. Les personnes qui consomment des drogues ne sont pas non plus considérées des « patients idéaux » pour les essais cliniques, et sont exclus même si beaucoup de recherche a démontré qu'une approche de soins multidisciplinaire mène à de bons résultats de traitement pour les personnes qui consomment des drogues.23-26 Puisque, tout comme dans la population générale, plusieurs personnes atteintes de la coinfection

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consomment des drogues, les exclusions des essais cliniques basées sur la consommation des drogues créent un obstacle additionnel pour l'inclusion des personnes coinfectées dans les essais cliniques.

Il existe beaucoup de documentation sur l'équité et l'inclusion dans les essais cliniques, avec une emphase spécifique sur le nombre d'essais cliniques qui ont typiquement exclu les femmes et les personnes âgées.

Dans l'énoncé de politique des trois conseils : éthique de la recherche avec des êtres humains, le comité d'éthique de la recherche du gouvernement du Canada identifié les conditions sous lesquelles il est inapproprié d'exclure les femmes, les enfants et les personnes âgées de la recherche, y compris des lignes directrices pour la gestion du consentement informé. Par contre, l'énoncé de politiques n'identifie pas les patients « plus difficiles à soigner » ou les personnes qui consomment des drogues comme groupes dont l'exclusion de la recherche serait inappropriée.

Quoique les raisons d'inclure seulement les « patients idéaux » puissent sembler pragmatiques et claires— essentiellement, on suggère que l'évaluation des médicaments auprès de « patients idéaux » donne lieu à moins de délais dans le développement des médicaments et dans l'approbation règlementaire, et qu'il est plus facile de faire approuver des médicaments pour les patients « plus difficiles à soigner » lorsqu'ils ont déjà été approuvés pour d'autres groupes, il existe de nouvelles conceptions alternatives d'essais cliniques (tels les essais cliniques du sofosbuvir discutés en Tableau 1) qui pourraient accélérer l'évaluation et l'accès pour les personnes vivant avec une coinfection.

LES ESSAIS BOCÉPRÉVIR ET TÉLAPRÉVIR : LEÇONS APPRISES

3 du bocéprévir et du télaprévir, le nombre total de patients inscrits, et une sélection de critères d'exclusion pertinents. Nous avons sélectionné pour cette étude les essais de phase 2 et 3 pour donner des marqueurs de temps qui ont eu lieu après que les études pharmacodynamiques et pharmacocinétiques initiales avaient démontré que les nouveaux médicaments étaient, en effet, valables.30

En mars 2007, le Sitges Statement, le résultat d'une rencontre de chercheurs et de leaders de la société civile impliqués dans le European AIDS Treatment Group (EATG), fut publié, réclamant des « exigences ou des recommandations pour l'étude de nouvelles thérapies VHC chez les personnes séropositives au VIH avant leur approbation pour le traitement de la mono-infection VHC » et réclamant que les essais aient lieu « une fois les résultats de phase 2B soient connus, y qu'il y ait des indications d'études préalables en toxicologie, en pharmacocinétique et en interactions entre médicaments que l'agent, ou les agents, à l'étude n'auront pas le potentiel de fortes interactions entre médicaments, ou d'autre toxicités reliées au VIH ». 28

Après que les essais de phase 2 eurent identifié les posologies et les durées de traitement idéales pour la triple thérapie au ribavirin, à l'interféron pégylé et au bocéprévir ou au télaprévir, les essais de phase 3 du bocéprévir ont commencé en août 2008 chez des personnes vivant avec une mono-infection au génotype 1 de l'hépatite C qui étaient naïfs de traitement ou pour lesquelles un traitement antérieur avait échoué; les essais de phase 3 du télaprévir ont commencé chez les patients naïfs de traitement en mars 2008, et en octobre 2008 chez ceux pour lesquels un traitement antérieur avait échoué. Les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC étaient exclues de ces essais initiaux de phase 3 pour le bocéprévir et le télaprévir.

Quoique le critère principal des essais du télaprévir chez les personnes vivant avec une mono-infection est venu plusieurs mois après celui du bocéprévir, la demande d'approbation de la part de Vertex Pharmaceuticals à la United States Food and Drug Administration (FDA) n'est venu que 12 jours après que Merck eut fait sa demande d'approbation pour le bocéprévir. Au Canada, la demande de la part de Vertex d'un avis de conformité (ADC) de Santé Canada eut lieu en janvier 2011, 3 semaines après celle de Merck, quoique le délai pourrait être attribuable aux fermetures du mois de décembre de plusieurs organisations.

Le Sitges Statement recommande que les études évaluant la pharmacocinétique et les interactions entre médicaments aient lieu aussi tôt que possible. Lors d'une rencontre ultérieure du EATG en 2012, en plus d'évaluer des nouveaux traitements prometteurs pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC, le groupe a répété le besoin d'exigences règlementaires pour assurer que les nouveaux traitements contre le VHC soient testés dans un temps opportun chez les personnes coinfectées.29 Une analyse approfondie de la conception d'essais cliniques du bocéprévir et du télaprévir peut nous éclairer sur certaines conséquences associées à l'initiation retardée d'essais chez les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC. Afin d'effectuer cette analyse, nous avons rassemblé les points de départ et les dates de fin de chacun des essais de phase 2 et

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Malgré des résultats d'efficacité impressionnants et très optimistes pour le bocéprévir et le télaprévir, les deux médicaments y étaient déjà à la phase 3 de leurs essais cliniques pendant plus d'un an avant que les essais cliniques de phase 2 pour les personnes coinfectées au VIH-VHC ne commencent.

Il est important de considérer que le bocéprévir et le télaprévir étaient les premiers antirétroviraux à action directe contre l'hépatite C dans leur genre à être examinés par essai clinique, et quoique ceci peut, jusqu'à un certain point, expliquer une approche conservatrice, cette conception d'essai clinique promeut l'accès retardé pour les personnes vivant avec le VIH-VHC, tel que prévenu dans le Sitges Statement.

Il est important de souligner que, en partie des interactions entre médicaments associés au bocéprévir et à certains traitements contre le VIH, ainsi que les effets néfastes significatifs pour la peau associés au télaprévir, les essais de phase 2 du bocéprévir et les essais de phase 3 du télaprévir pour les personnes coinfectées au VIH-VHC ont été rallongées jusqu'en septembre 2014. Quoique les deux essais aient fournit des données instructives qui ont mené plusieurs médecins à administrer le bocéprévir et le télaprévir de façon non indiquée (voir : Deux normes : l'évaluation des technologies de la santé et l'approbation des régimes publics d'assurancemédicaments et traitement retardé, traitement refusé : options de politiques sur page 25 pour de plus amples explications), au moment de l'écriture de ce

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document, le bocéprévir et le télaprévir se font prescrire aux personnes coinfectées avant la conclusion des essais cliniques. Il aurait été possible de mitiger ces délais en amorçant les essais cliniques chez les personnes coinfectées au VIH-VHC à la conclusion des essais de phase 2b chez les personnes mono-infectées, tel que recommandé dans le Sitges Statement.

Le télaprévir se font prescrire aux personnes coinfectées avant la conclusion des essais cliniques.

CONCEPTION D'ESSAIS CLINIQUE DE PHASE 2

Tableau 1. Conception d'essais cliniques VHC pour le bocéprévir, le télaprévir et le sofosbuvir (y compris les horaires, le nombre de patients inscrits et des critères d'exclusion sélectionnés)

BOCÉPRÉVIR

TÉLAPRÉVIR

SOFOSBUVIR

Chez les non-répondants :31

Étude de phase 2 sur la sécurité et la cinétique virale32 Début : décembre 2005 Réalisation : avril 2006 Nombre inscrit : 12

Chez les patients naïfs de traitement :33 Début : août 2010 Réalisation : mai 2012 Nombre inscrit : 147

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Patients avec cirrhose, VHB, VIH; femmes enceintes ou allaitant; Afro-américains; traitement antérieur avec inhibiteur de protéase expérimental; récidive préalable après un traitement; maladie du foie avancée; condition psychiatrique préalable (diagnostiquée)

Contre-indications au PEG ou au RBV

Coinfecté au VIH ou au VHB; traitement préalable au PEG/ RBV; condition chronique du foie; condition importante immunologique; transplantation d'organe; allergie cliniquement significative aux médicaments nucléosides/nucléotides; enceinte ou allaitant; participation à un autre essai expérimental pour 3 mois

Chez les patients naïfs de traitement :34 Début : janvier 2007 Réalisation : août 2008 Nombre inscrit : 765

Chez les patients naïfs de traitement :35 Début : juin 2006 Réalisation : février 2008 Nombre inscrit : 263

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Traitement antérieur contre l'hépatite C; coinfection par VIH ou VHB; décompensation hépatique; diabète; diagnostic de maladie mentale; consommation de substances

Coinfection par VIH ou VHB; traitement préalable ou utilisation d'un traitement expérimental contre l'hépatite C; contre-indications au PEG et/ou au RBV; décompensation hépatique, cirrhose ou cancer du foie; consommation d'alcool

Début : septembre 2005 Réalisation : juillet 2007 Nombre inscrit : 357

Observationnel, afin de déterminer la cinétique virale de la triple thérapie (PEG +RBV+TEL)

N.B. : Un quatrième volet a étudié des patients avec les génotypes 2 et 3, qui étaient également inclus dans les volets 1 à 3. Les résultats ne sont pas discutés en détail puisque le bocéprévir et le télaprévir ne sont utilisés que chez les personnes vivant avec le génotype 1.

Deux normes de soins

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Tableau 1. Conception d'essais cliniques VHC pour le bocéprévir, le télaprévir et le sofosbuvir (suite)

CONCEPTION D'ESSAIS DE PHASE 3

BOCÉPRÉVIR

14 CCSAT

TÉLAPRÉVIR

SOFOSBUVIR

Chez les patients naïfs de traitement :36

Chez les patients naïfs de traitement :37

Chez les patients naïfs de traitement :38

Début : août 2008 Réalisation : mai 2010 Nombre inscrit : 1472

Début : mars 2008 Réalisation : mai 2010 Nombre inscrit : 1095

Début : juin 2012 Réalisation : avril 2013 Nombre inscrit : 328

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Critères d'exclusion (sélectionnés) :

Coinfecté par VIH ou VHB; tout traitement préalable contre l'hépatite C; inscrit à un autre essai clinique; condition de santé mentale diagnostiquée; consommation de substances; cancer (dernières 5 années); femmes enceintes ou allaitant; travaillant sur l'étude ou membre de famille travaillant sur l'étude

Coinfecté par VIH ou VHB; tout traitement préalable contre l'hépatite C; contre-indications au PEG ou au RBV; décompensation hépatique; transplantation; toute autre condition jugée d'avoir un impact potentiellement négatif sur le patient

Mêmes que ci-dessous, sauf: inclusion des personnes vivant avec les génotypes 1, 4, 5 et 6; contre-indications spécifiques à la consommation d'alcool ou d'autres substances; aucune exclusion explicite de la séropositivité au VIH

Chez les patients ayant préalablement échoué un traitement :39 Début : août 2008 Réalisation : avril 2010 Nombre inscrit : 404

In patients who failed treatment previously:40 Début : octobre 2008 Réalisation : juillet 2010 Nombre inscrit : 663

Critères d'exclusion (sélectionnés) : Mêmes que ci-dessus, sauf: discontinuation antérieure du PEG ou du RBV en raison de réactions néfastes; traitement par un médicament expérimental contre le VHC dans les 30 derniers jours

Critères d'exclusion (sélectionnés) : Mêmes que ci-dessus, sauf: doit avoir échoué au moins une thérapie PEG+RBV; présente plus d'un génotype du VHC; nécessite un traitement par corticostéroïdes

Tableau 1. Conception d'essais cliniques VHC pour le bocéprévir, le télaprévir et le sofosbuvir (suite)

CONCEPTION D'ESSAIS CHEZ LES PATIENTS COINFECTÉS

BOCÉPRÉVIR

TÉLAPRÉVIR

SOFOSBUVIR

Phase 2 (chez les patients naïfs de traitement) :41

Phase 2 (chez les patients naïfs de traitement) :42

Phase 1/2 Étude de réactions entre médicaments contre le VIH :43

Début : novembre 2009 Réalisation : octobre 2012 Nombre inscrit : 99

Début : octobre 2009 Réalisation : novembre 2012 Nombre inscrit : 68

Début : mars 2012 Réalisation : novembre 2013 Nombre inscrit : 80 Études des interactions entre le sofosbuvir et: efavirenz, AZT et 3TC; tenofovir, FTC, atazanavir/ ritonavir; tenofovir, FTC, darunavir/ ritonavir; tenofovir, FTC, raltegravir; ribavirin et interféron pégylé

Phase 2 (chez les patients ayant déjà échoué un traitement) :44 Début : mars 2011 Réalisation : septembre 2014 Nombre inscrit : 69

Phase 3 (patients naïfs de traitement, récidivistes, répondants partiels et non-répondants) :45 Début : avril 2012 Réalisation : mai 2014 Nombre inscrit : 160

N.B. : La NIAID des États-Unis effectue présentement une étude continue de Phase 4 comparant la sécurité et l'efficacité de la triple thérapie bocéprévir entre les patients mono-infectés par VHC et coinfectés par VIH-VHC jusqu'en septembre 2016, avec 200 patients inscrits.

Phase 3 (naïfs de traitement) :46 Début : juillet 2012 Réalisation : février 2014 Nombre inscrit : 230

N.B. : Jusqu'à 20% de la cohorte de patients comprend des patients souffrant de cirrhose.

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(POUR MONO-INFECTION) (POUR MONO-INFECTION) (POUR MONO-INFECTÉS VS. COINFECTÉS)

APPROBATION DE LA FDA DIFFÉRENCE DE TEMPS DANS LA COMPLÉTION DES ESSAIS

ADC DE SANTÉ CANADA

Tableau 1. Conception d'essais cliniques VHC pour le bocéprévir, le télaprévir et le sofosbuvir (suite)

16 CCSAT

BOCÉPRÉVIR

TÉLAPRÉVIR

SOFOSBUVIR

Demande soumise : 10 novembre, 2010

Demande soumise : 22 novembre, 2010

Demande soumise : 8 avril, 2013

Approuvée : 13 mai, 2011 47

Approuvée : 23 mai, 2011 48

Approuvée : 8 décembre 2013 (anticipée)

Demande soumise : 22 décembre, 2010

Demande soumise : 14 janvier, 2011

Approuvée : 29 juillet, 2011 50

Approuvée : 16 août, 2011 51

4 ans, 4 mois (prévu)

3 ans, 8 mois (prévu)

À déterminer.

10 mois (prévu)

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La conception d'essai clinique pour le sofosbuvir est incluse dans la troisième colonne du Tableau 1 puisque, en ce qui concerne les personnes vivant avec une coinfection, ces essais se comparent plutôt favorablement à ceux effectués pour le bocéprévir et le télaprévir. Comme le bocéprévir, Gilead Sciences a acquis le sofosbuvir d'un autre développeur, Pharmasset, à mi-chemin dans les essais cliniques. Par contre, l'horaire proposé pour initier les essais cliniques chez les personnes vivant avec une coinfection suit de beaucoup plus près les recommandations de le Sitges Statement.

Les essais de phase 2 pour les patients naïfs de traitement vivant avec une mono-infection à l'hépatite C ont terminé en mai 2012. En mars 2012, avant même que le critère principal des essais de la phase 2 ait été atteint, Gilead a entamé des essais de phase 1/2 pour évaluer les interactions du sofosbuvir avec la plupart des thérapies de première ligne contre le VIH présentement sur le marché. Ceci a permis à Gilead d'amorcer les essais de phase 3 avec les patients naïfs de traitement vivant avec une coinfection VIH-VHC en juillet 2012, à peine un mois après que les essais de la phase 3 aient été amorcés avec des patients mono-infectés naïfs de traitement.

février 2014, six mois avant le critère principal pour les essais du bocéprévir et du télaprévir. Quoique Gilead doit impérativement augmenter la collaboration avec les autres compagnies pharmaceutiques afin d'accélérer la réalisation d'un remède pour le VHC (comme la continuation des études entourant les résultats prometteurs de la double thérapie au sofosbuvir et au daclatasvir, un régime sans interféron qui a démontré une viabilité substantielle en tant que remède), ainsi qu'inclure un volet de contrôle par placébo dans les essais à venir, la conception d'essai clinique du sofosbuvir représente toutefois un accomplissement, puisqu'il nous rapproche de beaucoup plus près d'un modèle qui relève des besoins en traitement des personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. En d'autres mots, il est inévitable que les nouveaux traitements contre l'hépatite C seront particulièrement importants pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Cette inévitabilité exige que les compagnies pharmaceutiques élaborent et effectuent des essais cliniques pour la coinfection VIH-VHC immédiatement à la suite de l'atteinte du critère principal pour les essais d'enregistrement de la phase 2 et 3 chez les personnes vivant avec l'hépatite C seule.

Quoique les essais cliniques du sofosbuvir chez les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC aient été rallongés, tout comme ceux pour le bocéprévir et le télaprévir, le critère principal des essais de la phase 3 du sofosbuvir chez les personnes coinfectées est attendu en

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DEUX NORMES : L'ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ ET L'APPROBATION DES RÉGIMES PUBLICS D'ASSURANCE-MÉDICAMENTS L'environnement règlementaire au Canada représente la deuxième raison pour laquelle l'accès aux nouveaux traitements contre l'hépatite C est retardé pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Au Canada, lorsqu'un nouveau médicament est accordé un ADC de la part de Santé Canada, l'approuvant ainsi pour la vente (ou la « commercialisation »), ce nouveau médicament est ensuite soumis au PCEM. Le PCEM évalue la rentabilité des nouveaux médicaments en comparaison aux améliorations attendues à la norme actuelle de soins, et répète une bonne partie de l'évaluation de sécurité et d'efficacité de Santé Canada. Les décisions prises par le PCEM sont ensuite soumises aux régimes publics d'assurance-médicaments qui y participent (y compris les régimes d'assurance-médicaments provinciaux, territoriaux et fédéraux avec l'exception du Québec) pour informer leurs propres décisions par rapport à si un médicament sera approuvé pour le financement public, et sous quelles conditions.

La plupart des canadiens vivant avec le VIH et l'hépatite C ont accès à leurs médicaments via un régime publique (ou « catastrophique ») d'assurancemédicaments. Puisque le Canada n'est pas doté d'un régime d'assurance-médicaments universel, la plupart des personnes vivant avec le VIH dépendent d'une mosaïque de systèmes publics pour pouvoir payer les couts élevés des traitements contre l'hépatite C et le VIH, surtout lorsque le risque d'invalidité continue et épisodique empêche plusieurs d'entre elles d'accéder aux régimes d'assurance privés et/ou de travailler pendant des périodes prolongées. C'est-à-dire, l'accès aux traitements contre le VIH et l'hépatite C au Canada est largement dépendant des décisions prises par le

Programme commun d'évaluation des médicaments et des régimes d'assurance-médicaments publics.

En opération depuis 2003, le PCEM a été développé pour minimiser les doublons dans les évaluations parmi les régimes d'assurance-médicaments qui, en raison du système fragmenté d'assurancemédicaments au Canada, effectuaient auparavant leurs propres évaluations de la sécurité, de l'efficacité et de la rentabilité de chaque nouveau médicament. Un article en date de 2011 par JohnMichael Gamble et d'autres a évalué l'efficacité du PCEM dans la réduction du temps d'approbation pour les nouveaux médicaments, ainsi que les taux d'approbation avant et après l'adoption du PCEM. Quoique les nouveaux médicaments contre le VIH et l'hépatite C n'étaient pas compris dans l'étude Gamble (les recommandations contre l'approbation de ces médicaments ont été extrêmement rares), il est important d'être conscient des réductions globales dans les nouvelles approbations depuis l'adoption du PCEM : 81,1% entre 1999 et 2003 et 71,3% depuis l'adoption du PCEM.53 On accorde au PCEM la responsabilité d'une réduction globale dans le temps d'approbation dans les provinces de l'Atlantique, où des délais significatifs à l'accès existaient auparavant. Quoique le temps d'approbation a été réduit d'entre 59 à 691 jours en médiane (en Nouvelle-Écosse et en Île-du-PrinceÉdouard, respectivement), les médianes d'attente ont augmenté dans les provinces qui avaient déjà des systèmes efficaces, telles l'Ontario (augmentation moyenne du temps d'approbation : 249 jours) et l'Alberta (augmentation moyenne du temps

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d'approbation : 170 jours). De plus, Gamble a remarqué une augmentation statistiquement significative dans le temps d'attente d'approbation d'un médicament au Québec après l'adoption du PCEM, malgré la nonparticipation de la province au régime (augmentation moyenne du temps d'approbation : 65 jours). Les auteurs remarquent que « le Québec aurait peut-être été influencé par le PCEM, tel que suggéré par un taux d'approbation inférieur à la suite de l'implémentation du régime. »54 Malgré les meilleurs efforts du PCEM de mitiger les délais d'approbation, la critique de base reste que la couverture fragmentée au Canada crée plusieurs niveaux de soins de santé au pays, la qualité et l'accès dépendant entièrement de la province de résidence des patients, de leur accès aux régimes d'assurancemédicaments publics ou privés (ces derniers fournissant un accès presque immédiat aux nouveaux traitements contre le VIH et l'hépatite C) et, si les patients dépendent de l'assurance publique, des processus bureaucratiques quelconques qui risquent d'influencer le temps d'approbation. L'Institut Fraser, dans leur rapport annuel Access Delayed, Access Denied (2012) recommande deux politiques alternatives, y compris remplacer les régimes d'assurance-médicaments par des bons d'achat pour subventionner les couts de l'assurance privée. Le CCSAT rejette fondamentalement une telle proposition, mais nous reconnaissons une valeur potentielle dans la deuxième politique proposée, notamment de reconnaitre les standards d'approbation de médicaments communs avec d'autres juridictions, et ainsi « accélérer l'accès aux nouveaux médicaments en harmonisant avec les processus règlementaires européens et américains via la reconnaissance mutuelle

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des décisions d'approbation de médicaments. »55 Une telle proposition devrait être abordée avec prudence, puisqu'il est important d'assurer que les normes de sécurité internationales restent conformes à celles utilisées par Santé Canada, et que les groupes de patients soient accordés un rôle essentiel dans le processus d'approbation des médicaments. Néanmoins, le CCSAT affirme que le PCEM devrait porter son attention principalement à l'évaluation de la rentabilité des médicaments, plutôt que de répéter les tests de sécurité et d'efficacité déjà effectués par Santé Canada avant son ADC.56

BOCÉPRÉVIR ET TÉLAPRÉVIR : LEÇONS APPRISES De façon globale, en comparaison aux médianes de temps d'approbation analysées par l'étude Gamble, les régimes d'assurance-médicaments publics (et les Soins de santé non-assurés) ont approuvé le bocéprévir et le télaprévir plutôt rapidement. Avec quelques exceptions notables, la différence de temps entre la recommandation du PCEM et l'approbation par les régimes d'assurance-médicaments publics se situait à 1 an, 7 jours pour le bocéprévir et à 1 an, 21 jours pour le télaprévir. L'Ontario reste l'exception dans ce processus, approuvant le bocéprévir particulièrement rapidement, seulement 29 jours après avoir reçu la recommandation du PCEM. Cependant, sans explication, l'Ontario s'est écarté des autres régimes publics d'assurancemédicaments et, après avoir attendu plus d'un an, n'a approuvé le télaprévir que pour les non-répondants.

Au moment d'écrire ce document, le bocéprévir n'a pas été approuvé par le régime du Yukon, le télaprévir n'a pas été approuvé par le régime au Manitoba, et ni un ni l'autre n'a été approuvé par l'Île-du-Prince-Édouard et Terre-Neuve et Labrador.

L'inclusion tardive de personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC aux essais cliniques a eu un impact direct sur l'approbation retardée du bocéprévir et du télaprévir pour utilisation chez les personnes coinfectées. Les indications initiales du PCEM par rapport au bocéprévir et au télaprévir ont tous les deux recommandé contre son utilisation chez les personnes coinfectées au VIH-VHC, notant que ces patients étaient exclus des essais cliniques. Par conséquent, tous les régimes publics d'assurance-médicaments ont contreindiqué le bocéprévir et le télaprévir chez les personnes

coinfectées, avec une seule exception. Le régime d'assurance-médicaments de l'Alberta a choisi de ne pas prendre position sur les personnes coinfectées dans son approbation, laissant la porte ouverte aux médecins de consulter les études disponibles et d'être libres de fournir à leurs patients le traitement qu'ils jugeaient le plus approprié, prescrivant le bocéprévir et le télaprévir de façon non-indiquée en tant qu'élément d'une triple thérapie.

Dans ce cas, la recommandation du PCEM contre l'accès au bocéprévir et au télaprévir pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC a créé des délais significatifs dans l'accès aux traitements, malgré la disponibilité de preuves favorables au moment de l'évaluation. Quoique le bocéprévir et le télaprévir soient disponibles en Alberta pour les personnes coinfectées au VIH-VHC depuis le 1er novembre, 2012, le PCEM a néanmoins attendu deux mois de plus avant de décider de revoir sa décision par rapport à la coinfection.

Le 13 juin, donc 18 mois et 16 mois après la recommandation du PCEM d'utiliser le bocéprévir et le télaprévir chez les personnes mono-infectées par l'hépatite C seulement, le PCEM a renversé sa décision initiale empêchant les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC d'accéder à ces médicaments.

Au moment de l'écriture de ce document, le régime albertain d'assurance-médicaments reste le seul au Canada permettant l'accès au bocéprévir et au télaprévir aux personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC.

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Tableau 2. Décisions du PCEM et dates d'approbation des régimes d'assurance-médicaments pour le bocéprévir et le télaprévir

BOCÉPRÉVIR

TÉLAPRÉVIR

APPROBATION DE LA FDA

Soumise : 10 novembre, 2010

Soumise : 22 novembre, 2010

Approuvée : 13 mai, 2011

Approuvée : 23 mai, 2011

ADC DE SANTÉ CANADA

Soumise : 22 décembre, 2010

Soumise : 14 janvier, 2011

Approuvée : 29 juillet, 2011

Approuvée : 16 août, 2011

DATE DE RECOMMANDATION DU PCEM

Rencontre du CCCEM : 21 septembre, 2011

Rencontre du CCCEM : 18 janvier, 2012

Recommandation : 24 octobre, 2011

Recommandation : 15 février, 2012

RECOMMANDATION DU PCEM

Approuver avec critères suivants :

Approuver avec critères suivants :

a) À un prix réduit b) Utilisation chez les personnes avec VHC détectable dans les 6 derniers mois c) Utilisation chez les personnes avec niveaux de fibrose 2 à 4 d) Pas pour utilisation chez les personnes vivant avec une coinfection VIHVHC e) Utilisation limitée à un traitement de 44 semaines57

a) À un prix substantiellement réduit b) Utilisation chez les personnes avec VHC détectable dans les 6 derniers mois c) Utilisation chez les personnes avec niveaux de fibrose 2 à 4 d) Pas pour utilisation chez les personnes vivant avec une coinfection VIHVHC e) Utilisation limitée à un traitement de 12 semaines58

DEMANDE DE CONSEILS DU PCEM (POUR UTILISATION CHEZ LES PERSONNES COINFECTÉES)

Soumise : 16 janvier, 2013

Soumise : 16 janvier, 2013

Recommandation : 13 juin, 2013

Recommandation : 13 juin, 2013

Suggère que le bocéprévir pourrait potentiellement remplir des « besoins thérapeutiques insatisfaits » chez cette population et que le « traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC devrait se faire sous la direction d'un médecin avec de l'expérience dans la gestion de tels patients. »59

Suggère que le télaprévir pourrait potentiellement remplir des « besoins thérapeutiques insatisfaits » chez cette population et que le « traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC devrait se faire sous la direction d'un médecin avec de l'expérience dans la gestion de tels patients. »60

DIFFÉRENCE DE TEMPS POUR L'APPROBATION (POUR PERSONNES MONO-INFECTÉES VS. COINFECTÉES)

18 mois

16 mois

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Tableau 2. Décisions du PCEM et dates d'approbation des régimes d'assurance-médicaments pour le bocéprévir et le télaprévir (suite)

APPROBATION DE LA PART DES RÉGIMES PUBLICS D'ASSURANCE-MÉDICAMENTS BOCÉPRÉVIR

TÉLAPRÉVIR

ALBERTA (ET TERRITOIRES DU NORD-OUEST)

1er novembre, 2012

1er novembre, 20122

COLOMBIE-BRITANNIQUE

15 mars, 2012

5 juillet, 2012

MANITOBA

24 septembre, 2012

Pas encore approuvé

NOUVEAU BRUNSWICK

31 octobre, 2012

31 octobre, 2012

TERRE-NEUVE ET LABRADOR

Pas encore approuvé

Pas encore approuvé

NOUVELLE ÉCOSSE

27 juillet, 2012

27 juillet, 2012

ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD

Pas encore approuvé

Pas encore approuvé

ONTARIO

22 novembre, 2011

2 mars, 2013 (N.B. seulement pour les nonrépondants)

QUÉBEC

22 février, 2012

23 avril, 2012

SASKATCHEWAN

1er avril, 2012

1er avril, 2012

TERRITOIRE DU YUKON

Pas encore approuvé

1er juillet, 2012

SOINS DE SANTÉ NON-ASSURÉS (ET NUNAVUT)

1er juillet, 2012

1er juillet, 2012

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TRAITEMENT RETARDÉ, TRAITEMENT REFUSÉ : OPTIONS DE POLITIQUES Le 12 avril, 2013, lors du Congrès annuel canadien sur le VIH/sida (ACRV), le Dr. Curtis Cooper et le Dr. Mark Hull ont présenté une ébauche presque finalisée d'un guide intitulé Nouvelles lignes directrices thérapeutiques pour la coinfection VIH-VHC. Ces lignes directrices, développées par un groupe national de médecins et de pharmaciens, ont évalué et analysé l'éventail des preuves actuellement disponibles sur la gestion et le traitement de l'hépatite C pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC, concluant que celles-ci devraient être soignées à l'aide d'une triple thérapie comprenant le bocéprévir ou le télaprévir, ajustant les pratiques de prescriptions VIH en fonction des interactions connues entre médicaments. Développé et présenté avant que le PCEM ne révise sa propre décision pour finalement recommander l'utilisation du bocéprévir et du télaprévir chez les personnes coinfectées sous la supervision de médecins avec de l'expérience dans la gestion du VIH et de l'hépatite C, il existe clairement un décalage entre la surveillance règlementaire et la pratique médicale qui crée des obstacles à l'accès aux traitements pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Il est inévitable que les personnes vivant avec une coinfection par VIH-VHC soient soignées à l'aide des nouvelles thérapies contre l'hépatite C présentement en développement. En examinant les preuves présentées en Tableau 1, il n'existe aucune explication raisonnable pour le retardement des essais cliniques ou la prise de décision règlementaire myope qui menace la santé des personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC. Il est extrêmement important que nous nous réunissions pour améliorer nos politiques, notre recherche et nos programmes pour mettre l'accent sur l'équité de traitement pour les personnes vivant avec une coinfection VIH-VHC, nous assurant qu'un remède fonctionnel à l'hépatite C ne soit pas refusé aux personnes qui se voient arbitrairement offerts une norme de soins inadéquate.

OPTIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Recommandation 1 : Les règlements et les lignes directrices sur le développement de médicaments contre l'hépatite C, co-mené par les scientifiques, les groupes de la société civile et l'industrie pharmaceutique, doivent être développés, adoptés et appliqués par les agences règlementaires (y compris Santé Canada et la United States Food and Drug Administration)..

Les essais cliniques du sofosbuvir démontrent que les protocoles comprenant les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC sont efficaces, et peuvent être améliorés. De fortes lignes directrices pour le développement de médicaments contre l'hépatite C devraient encourager des études d'interaction entre médicaments pour le VIH à la conclusion des essais de phase 2b et une fois indiqué, des essais immédiats de phase 2 et de phase 3 chez les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC. Des normes exécutoires, assurant que les personnes vivant avec la coinfection VIH-VHC ne soient pas laissés pour compte, devraient être menées par une coalition de scientifiques, de groupes de la société civile, de leaders de l'industrie et d'agence règlementaires.

Recommandation 2: Le groupe consultatif interagences en éthique de la recherche du gouvernement du Canada est encouragé à revoir l'éthique entourant l'exclusion de personnes qui sont « plus difficiles à traiter » dans l'énoncé de politique des trois conseils : éthique de la recherche avec des êtres humains, et d'identifier ceci comme une « exclusion inappropriée » ainsi que de développer des lignes directrices pragmatiques sur l'inclusion des personnes « plus difficiles à traiter » dans les essais cliniques.

Tel que mentionné, le groupe consultatif interagences en éthique de la recherche a déjà établi des lignes directrices

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entourant l'exclusion inappropriée des femmes, des enfants et des personnes âgées des essais cliniques.

Dans le contexte du développement de médicaments contre l'hépatite C et le VIH, une occasion existe pour le gouvernement du Canada d'assumer un rôle de leader en identifiant systématiquement des meilleures pratiques pour effectuer des essais cliniques chez les personnes « plus difficiles à traiter. » De plus, le groupe consultatif interagences en éthique de la recherche doit également prendre l'initiative en opérationnalisant les résultats de cette révision systémique pour inclure les personnes « plus difficiles à traiter » dans la liste de groupes dont il est inapproprié d'exclure des essais cliniques. De plus, les données des essais cliniques doivent être disponibles sous forme désagrégée pour permettre l'analyse des données actuellement disponibles.

Recommandation 3 : L’agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), en coalition avec les groupes de la société civile spécialisés dans le VIH et l'hépatite C, doivent développer des examens thérapeutiques délinéant les bonnes pratiques en disponibilité de traitements et en prescriptions dans les domaines de l'hépatite C, du VIH et de la coinfection par VIH-VHC. Depuis 2009, l'ACMTS effectue des examens thérapeutiques, ou en d'autres mots, « un résumé des plus récentes données et études disponibles dans le domaine public concernant un médicament, une classification ou une catégorie de médicaments ».61 Jusqu'à date, l'ACMTS a effectué 4 évaluations,62 mais n'a pas encore évalué les traitements contre le VIH ou l'hépatite C. Puisque des développements importants sont en cours dans le développement des médicaments contre l'hépatite C, le CCSAT recommande que l'ACMTS développe des examens thérapeutiques pour l'hépatite C 26 CCSAT

et le VIH, entrant en dialogue avec les scientifiques et les groupes de la société civile pour identifier d'avance les besoins insatisfaits en traitement pour les personnes vivant avec l'hépatite C, le VIH et la coinfection par VIH-VHC. Une telle position proactive peut montrer la voie aux développeurs pharmaceutiques par rapport à quels développements thérapeutiques sont les plus urgents dans les populations de patients, et par la suite, potentiellement simplifier le processus de développement et d'approbation.

Recommandation 4 : Au lieu de recommander contre l'utilisation d'un nouveau médicament contre l'hépatite C chez les gens vivant avec une coinfection par VIHVHC, le comité consultatif canadien d'expertise sur les médicaments (CCCEM) est encouragé d'émettre des conseils suivant le langage employé après l'approbation du bocéprévir et du télaprévir : les nouveaux médicaments pourraient potentiellement remplir des « besoins thérapeutiques insatisfaits » et le « traitement des patients coinfectés par le VIH et le VHC devrait se faire sous la direction d'un médecin avec une expérience significative avec la gestion de tels patients. » Le CCSAT recommande la bonne pratique d'accorder aux médecins et aux patients l'autonomie de choisir l'option thérapeutique qui est la plus appropriée à un moment donnée, surtout dans le contexte du traitement de l'hépatite C, qui reste complexe et ardu.

Recommandation 5 : L'ACMTS est encouragé d'explorer davantage l'accent que met le PCEM sur l'équité, puisant de matériaux et d'outils disponibles via le Collaborating Center for Knowledge Translation and Health Technology Assessment in Health Equity de l'organisation mondiale de la santé (OMS).

Le Collaborating Center for Knowledge Translation and Health Technology Assessment in Health Equity de l'OMS a analysé une variété d'outils d'évaluation de technologies de la santé basé sur leur capacité d'évaluer l'équité et l'accès.63 Un premier geste pratique que pourrait faire le PCEM serait d'inclure immédiatement une personne vivant avec le VIH, une personne vivant avec l'hépatite C et/ou une personne vivant avec une coinfection VIHVHC au sein du Comité canadien d'expertise sur les médicaments (CCEM) lors de l'évaluation d'un nouveau médicament contre le VIH ou l'hépatite C. Le PCEM est également encouragé de maximiser l'implémentation dans les systèmes de fourniture de soins de santé lors de leurs évaluations de nouveaux médicaments, surtout pour les technologies médicales qui simplifient la posologie et les profils d'évènements indésirables.

RESSOURCES ADDITIONNELLES

ALLER DE L'AVANT

Les recommandations du PCEM sont disponibles en ligne au : http://cadth.ca/fr/products/cdr

Le CCSAT s'engage à agir sur chacun des énoncés de politiques ci-dessus et initiera et/ou poursuivra le dialogue avec Santé Canada, le groupe consultatif interagences en éthique de la recherche, l'ACMTS ainsi qu'avec les partenaires dans l'industrie développant des nouveaux traitements contre l'hépatite C et les régimes publics d'assurance-médicaments provinciaux et fédéraux pour promouvoir une meilleure équité pour que les personnes vivant avec une coinfection par VIHVHC puisse avoir accès aux traitements sans délais.

Les nouvelles lignes directrices thérapeutiques pour la coinfection VIH-VHC sont disponibles en ligne via le Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC : http://www.hivnet.ubc.ca/2013/03/hiv_hcv/ le Statement Sitges sur le développement des médicaments contre l'hépatite C est disponible en ligne : http://www.treatmentactiongroup.org/tagline/2007/ september/sitges-statement-hcv-drug-development Chacun des essais cliniques analysés dans cet exposé peut être exploré davantage en visitant le http:// www.clinicaltrials.gov et en entrant le numéro d'enregistrement de l'essai clinique indiqué dans la bibliographie par les lettres « NCT » suivis de 8 chiffres.

Pour plus de renseignements sur le travail continu du CCSAT entourant la coinfection VIH-VHC, veuillez nous visiter au http://www.ctac.ca

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BIBLIOGRAPHIE 1

Benzacar A (éd.) 2012 Pipeline Report. i-BASE et TAG. Available: http://www.pipelinereport.org/toc.

2

Remis RS. Modélisation de l'incidence et de la prévalence de l'hépatite C et de ses séquelles au Canada, 2007. Division des infections acquises dans la collectivité, Direction générale des maladies infectieuses et des mesures d’urgence, Agence de la santé publique du Canada. 2007.

3

Soriano et al., Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection AIDS 16(6): 813-828.

4

Thomas DL. The challenge of hepatitis C in the HIV-infected person. Annu Rev Med. 2008 (59):473-485.

5

Klein MB, Rollet K, Saeed S, et al. HIV and Hepatitis C virus co-infection in Canada: Challenges and opportunities for reducing preventable morbidity and mortality. HIV Med.

6

Voir Agence de la santé publique du Canada. Surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues injectables au Canada (I-Track). 2006. Disponible : http://www.phac-aspc.gc.ca/i-track/sr-re-1/index-eng.php.

7

Calzavara L, Ramuscak N, Burchell AN, et al. Prevalence of HIV and hepatitis C virus infections among inmates of Ontario remand facilities. CMAJ. Jul 31 2007;177(3):257-261.

8

Zakaria D, Thompson JM, Jarvis A, Borgatta F. Résumé des premiers résultats du Sondage national de 2007 auprès des détenu(e)s sur les maladies infectieuses et les comportements à risque (Sommaire). Service correctionnel Canada, 2010.

9

Miller CL, Johnston C, Spittal PM, et al. Opportunities for prevention: hepatitis C prevalence and incidence in a cohort of young injection drug users. Hepatology (Baltimore, Md. Sep 2002;36(3):737-742.

10

Spittal PM, Pearce ME, Chavoshi N, et al. The Cedar Project: high incidence of HCV infections in a longitudinal study of young Aboriginal people who use drugs in two Canadian cities. BMC public health. 2012;12:632.

11

Clarke JG, Stein MD, Hanna L, Sobota M, Rich JD. Active and Former Injection Drug Users Report of HIV Risk Behaviors During Periods of Incarceration. Subst Abus. Dec 2001;22(4):209-216.

12

Milloy MJ, Wood E, Small W, et al. Incarceration experiences in a cohort of active injection drug users. Drug Alcohol Rev. Nov 2008;27(6):693-699.

13

Orsi MM, Brochu S. [The place of syringe exchange programs in reducing harm in Canadian prisoners]. Can J Public Health. Jan-Feb 2009;100(1):29-31.

14

Ceci s'avère particulièrement vrai en Saskatchewan, où les taux annuels de nouveaux diagnostics au VIH ont augmenté de presque 1 000% depuis 2001, et où 75% des nouveaux diagnostics ont lieu chez les peuples autochtones, avec 90% recevant également un diagnostic de coinfection VIHVHC. Voir Saskatchewan Ministry of Health. Saskatchewan HIV Strategy. 2012: http://www.health.gov.sk.ca/HIV-strategy-update.

15

Les études pharmacodynamiques et pharmacocinétiques analysent comment les médicaments interagissent avec les corps des patients.

16

Par exemple, des essais de phase 4 ont été exigés par la United States Food and Drug Administration. Ces études ont révélé des interactions potentiellement problématiques associées à certains antirétroviraux et au bocéprévir, ainsi que des conditions de la peau potentiellement mortelles associées au télaprévir.

17

Pour lire l'exposé du CCSAT sur un Système de surveillance suivant la commercialisation au Canada, veuillez visiter le http://www.ctac.ca.

18

Pour une explication plus détaillée de l'élaboration des essais cliniques, consultez DeMets, D., Friedman, L., and Furberg, C. Fundamentals of Clinical Trials. Springer 4e édition, 2010.

19

Adams C, Brantner V. Estimating the cost of new drug development: is it really 802 million dollars? Health Aff (Millwood) 2006; 25(2): 420–8.

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20

Adams, CP, Brantner, V. Spending on new drug development. Health Economics 2010; 19(2): 130–141.

21

Il s'agit ici d'une technique statistique pour « épurer » les ensembles de données, excluant plusieurs patients qui n'ont pas suivi les protocoles de traitement tels que décrits par l'étude.

22

Pour plus d'informations sur les défis associés aux analyses « d'intention de traiter modifiées », veuillez consulter Hollis S et Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 319(7211): 670–674.

23

Dimova RB et al. Determinants of hepatitis C virus treatment and efficacy in drug users assessed by meta-analysis. Clin Infect Dis. 56(6): 806-16.

24

Curcio F et al. “Together... to take care: multidisciplinary management of hepatitis C virus treatment in randomly selected drug users with chronic hepatitis.” J Addict Med. 4 (4): 223-32.

25

Grebely J et al. “Optimizing assessment and treatment for hepatitis C virus infection in illicit drug users: a novel model incorporating multidisciplinary care and peer support.” Eur J Gastroenterol Hepatol. 22 (3): 270-7.

26

Charlebois A et al. “Factors associated with HCV antiviral treatment uptake among participants of a community-based HCV programme for marginalized patients.” J of Viral Hepatitis 2012.

27

Veuillez consulter Justice et équité dans la participation à la recherche. Groupe consultatif interagences en éthique de la recherche, gouvernement du Canada, Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (2010). Disponible à l'adresse suivante : http://www.ger.ethique.gc.ca/fra/policy-politique/initiatives/tcps2-eptc2/chapter4-chapitre4/

28

Le Sitges Statement est disponible au http://www.treatmentactiongroup.org/tagline/2007/september/sitges-statement-hcv-drug-development.

29

Un rapport de Sitges de la part du Collectif Hépatites Virales est disponible à l'adresse suivante : http://www.collectif-hepatites-virales.org/spip. php?article69.

30

Veuillez noter qu'une étude d'observation de phase 2 du télaprévir est incluse ici, l'emphase de l'étude étant la détermination de la cinétique virale de la triple thérapie à l'interféron pégylé, au ribavirin et au télaprévir. Les gens inscrits à cette étude ont été incorporés à l'essai de phase 2 décrite en Table 1.

31

NCT00160251: PEG-Intron/REBETOL vs PEG-Intron/ SCH 503034 With and Without Ribavirin in Chronic Hepatitis C Virus Genotype 1 (HCV-1) Peginterferon Alfa/Ribavirin Nonresponders: A SCH 503034 Dose-Finding Phase 2 Study. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT001602 51?term=boceprevir&phase=1&rank=1

32

NCT00262483: A Phase 2 Study of VX-950 in Combination With Peginterferon Alfa-2a (Pegasys®) and Ribavirin (Copegus®) in Subjects With Hepatitis C. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show?term=telaprevir& phase=1&rank=20

33

NCT01188772: A Multi-center, Placebo-Controlled, Dose Ranging Study to Investigate the Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Following Oral Administration of PSI-7977 in Combination With Pegylated Interferon and Ribavirin in Treatment-Naïve Patients With Chronic HCV Infection Genotype 1, and an Open Label Assessment of PSI-7977 in Patients With HCV Genotypes 2 or 3. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01188772?term=PSI-7977&phase=1&rank=4

34

NCT00423670: A Safety and Efficacy Study of SCH 503034 in Previously Untreated Subjects With Chronic Hepatitis C Infected With Genotype 1.

Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00423670? term=boceprevir&phase=1&rank=5

35

NCT00336479: A Phase 2 Study of VX-950 in Combination With Peginterferon Alfa-2a (Pegasys®), With Ribavirin (Copegus®) in Subjects With Genotype 1 Hepatitis C Who Have Not Received Prior Treatment. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00336479?term=telaprevir&ph ase=1&rank=13&submit_fld_opt=

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36

NCT00705432: A Phase 3, Safety and Efficacy Study of Boceprevir in Previously Untreated Subjects With Chronic Hepatitis C Genotype 1.

Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00705432?term=boceprevir &phase=2&rank=1

37

NCT00627926: A Phase 3 Study of 2 Dose Regimens of Telaprevir in Combination With Peginterferon Alfa-2a (Pegasys®) and Ribavirin (Copegus®) in Treatment-Naive Subjects With Genotype 1 Chronic Hepatitis C. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00627926?term=telaprevir&p hase=2&rank=11

38

NCT01641640: A Phase 3, Multicenter, Open-Label Study to Investigate the Efficacy and Safety of GS-7977 With Peginterferon Alfa 2a and Ribavirin for 12 Weeks in Treatment-Naïve Subjects With Chronic Genotype 1, 4, 5, or 6 HCV Infection. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT01641640?term=GS-7977&phase=2&rank=3

39

NCT00708500: A Phase 3 Safety and Efficacy Study of Boceprevir in Subjects With Chronic Hepatitis C Genotype 1 Who Failed Prior Treatment With Peginterferon/Ribavirin. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT00708500?term=boceprevir&phase=2&rank=5

40

NCT00758043: A Randomized Study of Stopping Treatment at 24 Weeks or Continuing Treatment to 48 Weeks in Treatment-Naïve Subjects With Genotype 1 Chronic Hepatitis C Who Achieve an Extended Rapid Viral Response While Receiving Telaprevir, Peginterferon Alfa2a (Pegasys®) and Ribavirin (Copegus®). Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00758043?term=telaprevir&phase=2&rank=12

41

NCT00959699: A Phase 2b, Safety and Efficacy Study of Boceprevir in Patients Coinfected With HIV and Hepatitis C (Protocol No. P05411).

Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00959699? term=boceprevir &cond=HIV&phase=1&rank=1

42

NCT00983853: A Phase 2a, 2-Part, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-Group, Multicenter Study of Telaprevir in Combination With Peginterferon Alfa-2a (Pegasys®) and Ribavirin (Copegus®) in Subjects Who Have Chronic HCV-1/HIV-1 Co-Infection and Are Treatment-Naïve for Hepatitis C Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00983853?term=telaprevir&cond=HIV&rank=2

43

NCT01565889: Part A: Drug Interaction Study Between GS-7977 and Antiretroviral Therapy (ARV) Combinations of Efavirenz, Tenofovir and Emtricitabine; Efavirenz, Zidovudine and Lamivudine; Atazanavir/Ritonavir, Tenofovir and Emtricitabine; Darunavir/Ritonavir, Tenofovir and Emtricitabine; Raltegravir, Tenofovir and Emtricitabine in Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis C Virus (HIV/HCV) Co-infected Patients.

Part B: A Phase 2, Open-Label Study to Investigate the Efficacy and Safety of GS-7977 With Peginterferon Alfa 2a and Ribavirin for 12 Weeks in Treatment-Naïve HIV/HCV Co-infected Patients. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01565889?term=GS-7977&rank=5

44

NCT01335529: Pilot Study to Assess the Efficacy and Safety of Boceprevir, in Combination With Peg-Interferon Alfa and Ribavirin, in Patients With HCV/HIV Co-infection Who Have Failed to a Previous Therapy With Peg-Interferon/Ribavirin. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01 335529?term=boceprevir&cond=HIV &phase=1&rank=2

45

NCT01513941: Open-Label, Phase 3b Study to Determine Efficacy and Safety of Telaprevir, Pegylated-Interferon-alfa-2a and Ribavirin in Hepatitis C Virus Treatment-Naïve and Treatment-Experienced Subjects With Genotype 1 Chronic Hepatitis C and Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HCV-1/HIV-1) Coinfection. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01513941?term=telaprevir&cond=HIV&rank=5.

46

NCT01667731: A Phase 3, Open-label Study to Investigate the Efficacy and Safety of GS-7977 Plus Ribavirin in Chronic Genotype 1, 2 and 3 Hepatitis C Virus (HCV) and Human Immunodeficiency Virus (HIV) Co-infected Subjects. Disponible : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01667731?term=GS-7977&cond=HIV&phase=2&rank=1.

47

L'avis d'approbation du bocéprévir de la part de la FDA est disponible à l'adresse suivante : http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ ForPatientAdvocates/ucm255413.htm

48

L'avis d'approbation du télaprévir de la part de la FDA est disponible à l'adresse suivante : http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ ForPatientAdvocates/ucm256328.htm

Deux normes de soins

31

49

La FDA a accordé au sofosbuvir un statut prioritaire d'évaluation et anticipe une décision en date du 8 décembre, 2013. Le communiqué de presse de Gilead est disponible à l'adresse suivante : http://www.gilead.com/news/press-releases/2013/6/gilead-announces-us-fda-priority-reviewdesignation-for-sofosbuvir-for-the-treatment-of-hepatitis-c

50

L'Avis de conformité de Santé Canada et le Sommaire des motifs de décision pour le bocéprévir sont disponibles à l'adresse suivante : http:// www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/drug-med/sbd_smd_2011_victrelis_141556-eng.php

51

L'Avis de conformité de Santé Canada et le Sommaire des motifs de décision pour le bocéprévir sont disponibles à l'adresse suivante : http:// www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/drug-med/sbd_smd_2012_incivek_142482-eng.php

52

Le seul médicament contre le VIH ayant reçu une recommandation de « ne pas approuver » de la part du Programme commun d'évaluation des médicaments est le tenofovir (Viread), qui a néanmoins été approuvé et est largement disponible dans le Truveda (ténofovir co-formulé avec FTC).

53

Gamble JM et al. “Analysis of drug coverage before and after the implementation of Canada’s Common Drug Review.” CMAJ 183(17) (November 22, 2011). E1259-1266.

54

Ibid.

55

Rovere M and Skinner J. Access Delayed, Access Denied. The Fraser Institute (2012). Disponible : http://www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraserca/Content/research-news/research/publications/access-delayed-access-denied-2012.pdf

56

Consultez, entre autres, In the Balance: a renewed vision for the Common Drug Review. Association canadienne du diabète (2012). Disponible : http://www.diabetes.ca/documents/get-involved/18401-CDA_CDR_5.pdf.

57

La recommandation initiale du Programme commun d'évaluation des médicaments pour le bocéprévir est disponible à l'adresse suivante : http://www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Victrelis_Oct-26-11.pdf

58

La recommandation initiale du Programme commun d'évaluation des médicaments pour le télaprévir est disponible à l'adresse suivante : http://www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Incivek_Feb-17-12_e.pdf

59

La recommandation mise à jour du Programme commun d'évaluation des médicaments pour le bocéprévir est disponible à l'adresse suivante : http://www.cadth.ca/media/ cdr/complete/cdr_complete_SF0303-Victrelis-RFA_June-14-13.pdf

60

La recommandation mise à jour du Programme commun d'évaluation des médicaments pour le télaprévir est disponible à l'adresse suivante : http://www.cadth.ca/media/ cdr/complete/cdr_complete_Incivek%20RFA-SR0305-June-14-13.pdf

61

Pour de plus amples renseignements, visitez le http://www.cadth.ca/fr/products/therapeutic-reviews/about-therapeutic-reviews

62

Des examens existent pour la Prise en charge de la sclérose en plaques cyclique, les Traitements antithrombotiques chez le patient atteint de fibrillation auriculaire, sur des nouveaux anticoagulants oraux dans la prévention des évènements thromboemboliques chez le patient atteint de fibrillation auriculaire, ainsi que sur les produits biologiques pour la polyarthrite rhumatoïde.

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La trousse d’outils est disponible à: http://www.cgh.uottawa.ca/whocc/projects/eo_toolkit/index.htm

32 CCSAT