01_2002

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2002 • TOM 74 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Wspomnienie poœmiertne M. Zaniewski: Dr med. Kazimierz Smolarski (1916-2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Prace oryginalne M. Krejca, P. Szmaga³a, A. Dura³ek, J. Skarysz, K. Bochenek, R. Ulczok, A. Bochenek, G. Gaik, B. Cieœlar, W. Sitko: Biomechaniczna ocena szwów metalowych s³u¿¹cych do zespoleñ mostka po zabiegach kardiochirurgicznych. Komentarz: M. Brykczyñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Strzelczyk, D. Szymañski, M. Nowicki, J. Wasiak: Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach g³owy trzustki. Komentarz: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Grabowski, J. B³aszczuk, M. Strutyñska-Karpiñska: Powik³ania i ich leczenie w zastêpczych prze³ykach wytworzonych z przeszczepów jelitowych. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Bednarz, J. Woldan, R. Wojczys: Torbiele jajnika jako pozasystemowe objawy zapalnych chorób jelit .

T. J. Popiela, J. Tabor, W. Nowak, B. Podsiad³o-Kleinrok, G. Owsiañski, S. M³ynarczyk: Postêp w wykrywaniu przedklinicznych zmian nowotworowych piersi – doniesienie wstêpne. Komentarz: A. Ku³akowski . .

M. Mizianty, L. Ko³odziejski, K. Duda: Przetoczenie krwi homologicznej a prze¿ycie chorych operowanych z powodu p³askonab³onkowego raka p³uca. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. W¹sowski, J. Ku¿d¿a³, A. Reifland, J. Soja, A. Szlubowski, K. S³adek: Dekortykacja p³uca wykonana technik¹ minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . .

J. Jamski, M. Barczyñski, S. Cichoñ: Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 15 23 31 36 45 54 61

Spostrze¿enia kliniczne W. Balcerzak, A. T. Dorobisz, J. Dawiskiba: Jatrogenne uszkodzenia têtnic szyjnych podczas operacji wola nawrotowego tarczycy. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Rychlewski, J. Dawiskiba, W. Bednarz: Pierwotny rak jelita grubego i nerki; rzadki przypadek synchronicznego wystêpowania mnogich guzów pierwotnych. Komentarz: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . .

J. Wydra, K. Kurowski, J. Skokowski: Embolizacja têtnicy do p³ata œrodkowego p³uca oderwanym fragmentem centralnego cewnika ¿ylnego. Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 77 82

Prace pogl¹dowe A. Siemi¹tkowski, J. Kosel: Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym.

Czêœæ I. Komórki i mediatory reakcji obronnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Siemi¹tkowski, J. Kosel: Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym Czêœæ II. Niewydolnoœæ wielonarz¹dowa jako nastêpstwo reakcji organizmu na uraz . . . . . . . . . . . . .

85 93

Z dziejów chirurgii C. Stoba, J. Grochowski, J. Czernik: Chirurgia dzieciêca w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Varia K. Bielecki, M. Walicka: Etyczne aspekty zgody chorego na leczenie chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

Komunikaty XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich .

VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112 112

CONTENTS Obituary M. Zaniewski: Dr med. Kazimierz Smolarski (1916-201) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Original papers M. Krejca, P. Szmaga³a, A. Dura³ek, J. Skarysz, K. Bochenek, R. Ulczok, A. Bochenek, G. Gaik, B. Cieœlar, W. Sitko: Biomechanical assessment of wire sutures for sternal closure in cardiothoracic surgery.

Commentary: M. Brykczyñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Strzelczyk, D. Szymañski, M. Nowicki, J. Wasiak: Type of surgical procedure in case of unresectable pancreatic head cancer. Commentary: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Grabowski, J. B³aszczuk, M. Strutyñska-Karpiñska: Complications and treatment of esophagi constructed from bowel grafts. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Bednarz, J. Woldan, R. Wojczys: Ovarian cysts as extrasystemic manifestation of inflammatory bowel disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. J. Popiela, J. Tabor, W. Nowak, B. Podsiad³o-Kleinrok, G. Owsiañski, S. M³ynarczyk: Detectability of pre-clinical breast pathologies in own experience. Commentary: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Mizianty, L. Ko³odziejski, K. Duda: Homologous blood transfusion and survival after surgery in patients with squamous cell lung cancer. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. W¹sowski, J. Ku¿d¿a³, A. Reifland, J. Soja, A. Szlubowski, K. S³adek: Lung decortication performed by video-assisted thoracic surgery (VATS). Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Jamski, M. Barczyñski, S. Cichoñ: Management and surgical technique in thyroid cancer. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 15 23 31 36 45 54 61

Case reports W. Balcerzak, A. T. Dorobisz, J. Dawiskiba: Iatrogenic injury of common carotid artery during surgery for recurrent goiter. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Rychlewski, J. Dawiskiba, W. Bednarz: Synchronous primary colorectal and renal cancers: a rare case report. Commentary: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Wydra, K. Kurowski, J. Skokowski: Central venous catheter embolization into the middle pulmonary artery. Commentary. S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 77 82

Rewiev papers A. Siemi¹tkowski, J. Kosel: The role of proinflammatory and antiinflammatory factors after trauma. Part I. Cells and mediators of defence response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Siemi¹tkowski, J. Kosel: The role of proinflammatory and antiinflammatory factors after trauma. Part II. Multiple organ failure following injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85 93

From history of surgery C. Stoba, J. Grochowski, J. Czernik: Childrens surgery in Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 1–2

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

DR MED. KAZIMIERZ SMOLARSKI 1916-2001

Doktor Kazimierz Smolarski urodził się w Krakowie w 1916 r. w rodzinie lekarskiej Władysława i Róży z Ciechanowskich. W latach 1934-1939 studiował na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego. Lekarzem został w 1942 r., z tym że dyplom został wydany przez Uniwersytet Jagielloński w maju 1945 r. Pracę na chirurgii rozpoczął 13 września 1939 r. na oddziale dla rannych w klasztorze OO. Jezuitów przy ul. Kopernika w Krakowie jako wolontariusz. Po uzyskaniu dyplomu pracował w II Oddziale Chirurgicznym Szpitala św. Łazarza. Po wojnie został asystentem II Kliniki Chirurgicznej UJ. W 1947 r. uzyskał stopień doktora nauk medycznych na podstawie rozprawy oceniającej wpływ duru brzusznego na czynność wątroby. Dwa lata później otrzymał tytuł specjalisty chirurga. Krótko po uzyskaniu tytułu specjalisty otrzymał nakaz pracy w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Wojewódzkiego

Urzędu Bezpieczeństwa Publicznego w Katowicach, gdzie objął stanowisko ordynatora, będąc równocześnie ordynatorem Oddziału Chirurgicznego w Szpitalu Zgromadzenia Sióstr Boromeuszek w Mikołowie. Z pracy w szpitalu w Katowicach mógł zwolnić się dopiero w grudniu 1956 r. W szpitalu w Mikołowie pracował aż do przejścia na emeryturę w 1986 r. Opublikował 10 prac naukowych. Wykształcił 15 samodzielnych chirurgów, ośmiu z nich objęło samodzielne stanowiska ordynatorów. Troje Jego uczniów uzyskało tytuł naukowy profesora medycyny.

Był niezmiernie wymagającym nauczycielem. Wizytę ordynatorską rozpoczynał o ósmej rano, jednak asystent musiał zbadać wszystkich chorych o wiele wcześniej. Każdy z lekarzy podczas wizyty ordynatorskiej referował przebieg choroby, stan pacjenta i wyniki badań dodatkowych. Do nich zresztą dr Smolarski

2

Wspomnienie pośmiertne

miał ograniczone zaufanie. Często powtarzał, że prawidłowo zebrany wywiad i dokładne, powtarzane badanie kliniczne, połączone z obserwacją stanu pacjenta, wnosi najwięcej do rozpoznania, a badania dodatkowe są rzeczywiście tylko dodatkowe. Swoim uczniom poświęcał wiele czasu. Uczył cierpliwie, nie irytowała Go nieporadność młodego chirurga. Biegle wykonywał operacje neurochirurgiczne, klatki piersiowej oraz wszystkie z zakresu jamy brzusznej łącznie z ginekologicznymi i urologicznymi. Był odpowiedzialnym chirurgiem. Wielokrotnie widziałem jak spędzał noce w szpitalu chcąc mieć bezpośredni nadzór nad chorym w ciężkim stanie.

Chorym poświęcił większość swojego życia.

Jego praca została nagrodzona wyróżnieniem, które wśród licznych medali i odznaczeń cenił sobie najbardziej. W dniu 17 września 1991 r. decyzją Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich został Członkiem Honorowym Towarzystwa. Był niezmiernie skromnym czło-

wiekiem. Najlepiej świadczą o tym słowa, które wygłosił podczas nadania ś.p. prof. Jerzemu Zielińskiemu tytułu Doktora Honoris Causa przez Uniwersytet Jagielloński „W ramach swych możliwości przekazywałem swe nabyte w Klinikach Krakowskiej Alma Mater umiejętności swemu asystentowi – przewyższającemu mnie swą inteligencją, pracowitością i pasją naukową”.

Władał biegle językiem niemieckim, grał na fortepianie i skrzypcach, uwielbiał muzykę klasyczną. Swoje wspomnienia z wielu lat pracy opublikował między innymi w wydawnictwie Studia Cracoviensa ad Historiam Medicinae Pertinentia.

Doktor Kazimierz Smolarski zmarł 6 kwietnia 2001 r. w Pszczynie. Został pochowany na Cmentarzu Rakowickim w Krakowie. Pozostanie na zawsze w naszej pamięci.

Maciej Zaniewski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 3–14

P R A C E

O R Y G I N A L N E

BIOMECHANICZNA OCENA SZWÓW METALOWYCH SŁUŻĄCYCH DO ZESPOLEŃ MOSTKA PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH BIOMECHANICAL ASSESSMENT OF WIRE SUTURES FOR STERNAL CLOSURE IN CARDIOTHORACIC SURGERY

MICHAŁ KREJCA1, PRZEMYSŁAW SZMAGAŁA1, ANDRZEJ DURAŁEK1, JANUSZ SKARYSZ1, KRYSTYNA BOCHENEK1, RAFAŁ ULCZOK1, ANDRZEJ BOCHENEK1, GRZEGORZ GAIK2, BOGUSŁAW CIEŚLAR3, WOJCIECH SITKO3 Z I Kliniki Kardiochirurgii Śl. AM, Śląski Ośrodek Kardiologii w Katowicach1 (1st Cardiac Surgery Department, Silesian Heart Center in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Bochenek Z Oddziału Klinicznego Kardioanestezji, Śląski Ośrodek Kardiologii w Katowicach2 (Department of Cardiac Anesthesia, Silesian Heart Center in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Dyaczyńska-Herman Z Katedry Teorii Konstrukcji Budowlanych Politechniki Śląskiej3 (Department of Building Structures Theory, Silesian University of Technology) Kierownik: prof. dr hab. inż. A. Wawrzynek

Cel pracy. Analiza biomechaniczna szwów metalowych służących do zespoleń mostka po zabiegach kardiochirurgicznych.

Materiał i metodyka. W naszej pracy przeprowadziliśmy badania biomechaniczne: szwu pojedynczego, szwu typu „Z” oraz splecionego i wielokrotnie skręconego (SWS). Oceniliśmy odkształcenie w fazie sprężystej (cykliczne obciążenia 100 N, 200 N), granicę plastyczności i granicę całkowitego zniszczenia szwu. Taki sam cykl badań przeprowadziliśmy na próbkach ze wzmocnionym miejscem skręcenia.

Wyniki. W fazie sprężystej najmniejszemu przemieszczeniu podczas obciążenia ulegał szew pojedynczy, umiarkowanemu szew typu „Z”, a największemu szew SWS. Różnice pomiędzy szwem pojedynczym i SWS były znamienne statystycznie. Granica plastyczności i całkowitego zniszczenia zespolenia wynosiła kolejno: dla szwu pojedynczego 355 i 855 N, dla szwu typu „Z” 400 i 891 N, dla SWS 430 i 880 N. Znamiennie statystycznie różniła się tylko granica plastyczności szwu pojedynczego w porównaniu ze szwem typu SWS. Po wzmocnieniu miejsca skręcenia poprawiły się granice plastyczności i całkowitego zniszczenia we wszystkich typach szwów. Relacje pomiędzy poszczególnymi rodzajami szwów pozostały niezmienione.

Wnioski. Dla mostków o prawidłowej strukturze szwy pojedyncze zapewniają dobrą stabilność zespolenia, a ich nieco mniejsza wytrzymałość może być wyrównana poprzez zwiększenie liczby użytych szwów.

Korzystniejszy niż w przypadku szwu pojedynczego rozkład sił powoduje, że szwy „Z” i SWS są bardziej wytrzymałe i mostek jest mniej narażony na przecięcie.

Słowa kluczowe: analiza biomechaniczna, szew pojedynczy, szew typu „Z”, szew spleciony i wielokrotnie skręcony Aim of the study. Biomechanical assessment of wire sutures for sternal closure in cardiothoracic surgery.

Material and methods. The following wire closures were studied: straight, figure-of-8 and interlocking multi-twisted (IM) sutures. We determined displacement in the elastic region (repetitive loading 100 N, 200 N), plastic limit and load of closure rupture. Twisting wire ends were reinforced by glue and the same procedure was performed.

4

M. Krejca i wsp.

Results. Straight wires had less displacement at each load, figure-of-8 had medium and interlocking multitwisted presented most displacement within the elastic range of the specimen. Differences between straight and interlocking multi-twisted sutures achieved statistical significance. The plastic limit and rupture of closure were as follows: for straight closure 355 N and 855 N, for figure-of-8 400 N and 891 N, for IM 430 N and 880 N, respectively. Plastic limit between straight and interlocking multitwisted closure demonstrated statistical significance. After strengthening the twisting wire ends plastic limit and rupture of closure parameters increased in case of all suture types. Suture relationship turned out to be similar.

Conclusions. Straight wires provide good fixation stability for the durable sternum thus lesser strength can be recompensated by an increase in the number of used sutures. The figure-of-8 and IM have greater strength and are less likely to cut the sternum, due to an advantageous redistribution shearing forces of the wire, in comparison to straight closures.

Key words: biomechanical analysis, straight suture, figure-of-8 suture, interlocking multitwisted suture

Ze względu na doskonałą ekspozycję serca, śródpiersia i wielkich naczyń sternotomia pośrodkowa wprowadzona przez Juliana i wsp. w 1957 r. stała się standardowym dostępem operacyjnym stosowanym w kardiochirurgii (1, 2, 3).

Zespolenie mostka po sternotomii jest zwykle prostą procedurą z niewielkim (od 0,4 do 5% chorych poddawanych operacji serca), ale kłopotliwym ryzykiem zakażenia, rozejścia szwu oraz powstania stawu rzekomego w miejscu zespolenia (4, 5, 6). Wymienione powikłania zwykle towarzyszą starszym pacjentom z osteoporozą, upośledzoną czynnością lewej komory, przewlekłą niewydolnością oddechową i wielonarządową. Przyczyniają się one dodatkowo do bardzo wysokiej śmiertelności w tej grupie chorych wahającej się wg piśmiennictwa od 10,3 do 39,6% (2, 4, 7, 8).

Wzrastający odsetek pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka, sprzyjającymi częstszemu występowaniu powikłań związanych z gojeniem pooperacyjnym, uzasadnia poszukiwanie optymalnej metody szwów metalowych mostka (9).

Powszechnie przyjmuje się, że bardzo dobra mechaniczna stabilizacja jest najistotniejszym czynnikiem zapobiegającym tym powikłaniom (10). Starając się udoskonalić szew metalowy mostka opracowano wiele alternatywnych technik. Ogólnie próbują one zmniejszyć siły przecinające (rozproszyć siły nacisku elementów mocujących na tkankę kostną mostka) poprzez użycie do zespoleń taśm lub bardziej złożonych konstrukcji z drutów stalowych (11-15).

Z obiektywnego i praktycznego punktu widzenia ilościowa ocena skuteczności nowych sposobów mocowania powinna być przeprowadzona laboratoryjnie.

Median sternotomy introduced by Julian and co-workers in 1957, has become the standard approach in cardiothoracic surgery due to excellent heart, mediastinal and great vessel exposure (1, 2, 3).

Median sternotomy closure is usually a straightforward procedure associated with relatively low but persistent and serious complications such as infection, dehiscence and nonunion of the sternum (4, 5, 6). These healing problems are mostly related to elderly patients with osteoporosis, depressed left ventricular function, chronic obstructive pulmonary disease and multi-organ failure. Median sternotomy complications in these high risk patients additionally contributes to the increased mortality rate, estimated according to references between 10.3% and 39.6% (2, 4, 7, 8).

Due to an increasing number of patients exposed to healing disturbances it is justified to search for the optimal method of wire sternal suturing (9).

As commonly accepted mechanical stability is the key factor preventing these complications (10). There have been numerous attempts to improve sternal closure by devising several alternative techniques. Generally, they consist in decreasing shearing forces across the incision (dispersing wire stress on the sternum) by using bands or complex wiring techniques (11-15).

According to objective and practical viewpoints quantitative assessment of sternal fixation should be evaluated by means of laboratory testing.

In case of biomechanical models different methods of bone closure have been characterized by measuring deformation of the bony fixation depending on the increasing load. Di-

Biomechaniczna ocena szwów metalowych służących do zespoleń mostka

W modelach biomechanicznych różne metody łączenia kości są porównywane poprzez pomiar przemieszczenia struktur kostnych w zależności od wzrastającego obciążenia. Krzywa przedstawiająca tę zależność wykazuje „sztywność” połączenia i może służyć jako miara stabilności zespolenia. Lepszy szew charakteryzuje się mniejszym przemieszczeniem przy danym obciążeniu i dlatego jest bardziej stabilny (3).

Pomimo powszechnego klinicznego stosowania drutu stalowego do zespoleń mostka niewiele jest prac opisujących in vitro właściwości biomechaniczne najczęściej wykonywanych szwów.

W naszym badaniu wzrastające obciążenie uzyskano za pomocą maszyny wytrzymałościowej, a pomiar przemieszczenia wykonano miernikiem odkształcenia.

W swojej pracy porównaliśmy stabilność mechaniczną pojedynczego szwu (simple wire suture), szwu typu „Z” (figure-of-eight) oraz splecionego i wielokrotnie skręconego (interlocking multitwisted wire), a następnie wzmocniliśmy miejsca skręcenia w każdym typie szwu i ponownie oceniliśmy ich skuteczność.

MATERIAŁ I METODYKA W I Klinice Kardiochirurgii Śl. AM we współpracy z Wydziałem Budownictwa Politechniki Śląskiej w Gliwicach przeprowadzono badania mechaniczne najczęściej używanych szwów zespalających mostek po zabiegach chirurgicznych.

Porównano następujące rodzaje zespoleń: szew pojedynczy, szew typu „Z” oraz spleciony i wielokrotnie skręcony (SWS). Szczegółowy sposób wykonania przedstawiono pod ilustracjami na ryc. 1. Wszystkie szwy wykonano stalowym drutem nr 5 firmy Ethicon Materiał kostny do wykonania zespoleń uzyskano z pełnych mostków cielęcych. Wykorzystano tylko fragmenty z jego dolnej części, które były zbliżone grubością, twardością i kształtem do ludzkich oraz posiadały margines tkanki umożliwiający ich zamocowanie w maszynie wytrzymałościowej. Następnie usunięto części miękkie i zakonserwowano fragmenty kości w 5% roztworze formaliny. Na każdej z próbek wyznaczono wg jednolitego szablonu miejsca wkłuć i przecięcia. Po przecięciu kości piłą oscylacyjną przygotowano po 20 próbek każdego rodzaju szwu. W każdym mostku nawiercono

5

splacement as a function of the load for a given closure includes „stiffness” and is a measure of fixation stability. A stiffer suture yields less displacement during given stress and is more effective (3).

Despite widespread application of wire sternal closure there only exist several articles describing in vitro biomechanical features of most popular wire sutures.

In this study the increasing load was obtained by means of a mechanical tester, while deformation measurements were performed with a strain gauge.

We compared the mechanical stability of wire closures including straight, figure-of-8 and interlocking multitwisted (IM) sutures and then reinforced wire twisting in all types of sutures, assessing their effectiveness.

MATERIAL AND METHODS The First Department of Cardiac Surgery, Silesian Medical University in co-operation with the Building Department, Silesian Polytechnic performed biomechanical assessment of most popular wire sternal closures in cardiothoracic surgery.

We compared the following wire fixations: straight, figure-of-8 and interlocking multitwisted (IM) sutures. Performance was presented in fig. 1. All types of sutures were performed with Ethicon Nr 5 stainless steel wires.

Specimens were collected from „en block” veal sternum. Only the lower part could be used due to similarity in thickness, durability and shape to the human sternum and enough margin of tissue to place it in a biomechanical tester. Soft tissues were removed and bones immersed in 5% solution of formalin. According to the uniform scheme, insertion and incision places were marked on each specimen. Median sternotomies were performed by means of an oscillating saw. Two bolts, 10 mm in diameter were drilled through each sternal halve. Bolts were connected with metal plates and placed in the mechanical tester.

An independent initial loading test was performed to the assigned elastic region, plastic limit and rupture of closure. An irreversible 1 mm fissure gap was accepted as the plastic limit. The test consisted of ten 5-second cycles with respective loads, 100 N and 200 N. The average displacement was determined for each load 5 times. Subsequently, by means of incre-

6

M. Krejca i wsp.

Ryc. 1. Przedstawiono moment zbliżenia brzegów mostka i skręcenia końców drutów dla szwu pojedynczego, szwu typu „Z” oraz SWS. Wykonanie szwu SWS polega na spleceniu dwóch szwów pojedynczych po obu stronach mostka, zbliżeniu brzegów, a następnie skręceniu ze sobą splecionych pasm drutów Fig. 1. Approximation of sternal halves and twisting wire ends for: straight suture, figure-of-eight and interlocked multitwisted. IM suture performance consists in interlocking two adjacent wires and then twisting interlocked strands

po 2 otwory i przeprowadzono śruby o śr. 4,5 mm. Śruby połączono z metalową płytką. Tak przygotowane próbki zamocowano w maszynie wytrzymałościowej.

Przeprowadzono niezależną wstępną serię pomiarów w celu przybliżonego wyznaczenia fazy sprężystej, granicy plastyczności (tzw. przystanku plastyczności) oraz siły, przy której następuje zniszczenie szwu. Przyjęto pozostawienie trwałej 1 mm szczeliny jako granicę plastyczności (czyli pojawienia się trwałego odkształcenia). Test składał się z 10 pięciosekundowych cykli przy obciążeniu 100 N, 200 N. Przeciętne przemieszczenie określano dla każdego obciążenia pięciokrotnie. Następnie zwiększano obciążenie określając granicę plastyczności i granicę wytrzymałości szwu aż do jego całkowitego zniszczenia. Ponieważ najsłabszym miejscem we wszystkich rodzajach szwów

ased tension we determined the plastic limit (appearance of irreversible deformation) and failure load of the suture. Weak points in every kind of suture consisted in their wire twisting thus, requiring reinforcement with glue and testing procedure repetition. Specimens were randomly tested.

For each type of suture we determined regression curves by means of least square methods. Displacement slopes versus load were compared by means of variance analysis (repeated - measures). Mean and 95% confidence limits were evaluated. Methods were accepted to be statistically different if 95% confidence limits didn’t overlap and p<0.05. The plastic limit and failure load of the closure rupture were compared by means of the student t- test for each kind of suture. We compared two straight sutures to one figure-of-8 and one inter-

Biomechaniczna ocena szwów metalowych służących do zespoleń mostka

było miejsce skręcenia, dlatego wzmocniono je klejem epoksydowym i powtórzono pomiary dla każdego rodzaju szwu. Zarówno szew typu „Z”, jak i SWS składa się z dwóch pasm drutu, co odpowiada dwóm szwom pojedynczym. Dlatego przedstawione wyniki porównują dwa szwy pojedyncze oraz po jednym z pozostałych typów. Próbki wybierano do testowania w sposób randomizowany.

Dla każdego rodzaju szwu wyznaczono krzywe regresji dla odkształcenia w zależności od obciążenia metodą najmniejszych kwadratów (least squares methods). Krzywe porównywano ze sobą analizą wariancji (repeted - measures analysis of variance). Wyznaczono średni i 95% przedział ufności. Szwy różniły się znamiennie, jeżeli przedziały 95% ufności nie zachodziły na siebie, a wartość p była mniejsza od 0,05. Wartości obciążenia dla granicy plastyczności i całkowitego zniszczenia zespolenia porównano testem t-Studenta dla każdego rodzaju szwu.

WYNIKI Udział procentowy różnych sposobów zniszczenia połączeń zestawiono w tab. 1.

Najczęstszą przyczyną było rozkręcenie szwu w 52,5% przypadków, 27,5% rozerwanie drutu przy złączu, 15% przecięcie kości drutem, 5% przecięcie kości śrubą. Po wzmocnieniu miejsca skręcenia powiększył się udział procentowy przecięcia mostka, rozerwania drutu przy złączu i przecięcia śrubą odpowiednio do 30,5%, 29,5% i 7%, a udział rozkręcenia szwu zmalał do 33% badanych próbek. Rozkład procentowy sposobów zniszczenia nie różnił się znamiennie pomiędzy różnymi szwami.

Pomiędzy przemieszczeniem i obciążeniem stwierdzono prawie doskonałą korelację (r = 0,99). Nachylenie krzywej regresji przemieszczenie w zależności od obciążenia wyniosło 0,008 mm/N dla szwu pojedynczego (95% prze-

locked multitwisted suture, since the straight suture consisted of one strand of wires, whilst the IM and figure-of-8 consisted of two wire strands.

RESULTS Table 1 presented the distribution of different kinds of closure destruction. The most frequent reason comprised wire untwisting, which was noted in 52.5% of cases. Wire rupture was present in 27.5% of cases, wire cutting of the sternum in 15% and cutting by bolts in 5% of specimens. Following reinforcement of twisting places the percentage share of cutting by wire, rupture and cutting by bolts increased to 30.5%, 29.5% and 7%, respectively, while that of untwisting decreased to 33%.

We observed a perfect correlation between displacement and the load (r = 0.99). The slope of the regression curve was 0.008 mm/N (95% confidence limits 0.007 – 0.011 mm/N) for straight sutures, 0.012 mm/N (95% confidence limits 0.010-0.0135 mm/N) for figure-of-8, and 0.014 mm/N (95% confidence limits 0.0115 – 0.0165 mm/N) for interlocked multitwisted sutures (tab. 2).

Plastic limits were as follows: 305 N for straight closure, 350 N for figure-of-8 and 390 N for IM. Total closure presented as follows: 855 N, 891 N, 880 N for straight, figure-of-8 and IM, respectively. After strengthening the junction of both wire ends similar results were found in the elastic region of the specimen, plastic limit and rupture loading being increased (tab. 3).

In conclusion, the straight closure was more rigid than figure-of-8, significantly more than IM within the elastic region, although plastic and rupture limits were the lowest. Suture parameters improved when twisting places were reinforced. Relationships between different kinds of sutures remained unchanged.

Tabela 1. Udział procentowy różnych sposobów zniszczenia szwów metalowych mostka Table 1. Percentage distribution of different kinds of damage to wire sternal sutures

Rodzaj zniszczenia (% próbek) / Type damage (% of specimens) Rozkręcenie szwu / untwisting Rozerwanie drutu przy złączu / rupture of the wire Przecięcie kości drutem / bone cutting by wire Przecięcie kości śrubą / bone cutting by bolt

7

Bez wzmocnienia miejsca skręcenia / Without reinforcement twisted wires 52,5 27,5 15 5

Po wzmocnieniu miejsca skręcenia / After reinforcement twisted wires 33 29,5 30,5 7

8

M. Krejca i wsp.

dział ufności 0,007-0,011 mm/N), 0,012 mm/N dla szwu typu „Z” (95% przedział ufności 0,010 - 0,0135 mm/N) i 0,014 mm/N (95% 0,0115 0,0165 mm/N) dla SWS (tab. 2). Granice plastyczności wynosiły odpowiednio: 355 N dla szwu pojedynczego, 400 N dla typu „Z” i 430 N dla SWS. Całkowite zniszczenie wystąpiło przy średnim obciążeniu 855 N dla szwu pojedynczego, 891 N dla typu „Z” i 880 N dla splecionego i wielokrotnie skręconego (tab. 3). Po wzmocnieniu miejsca połączenia obu końców drutu zanotowano podobne wyniki w fazie sprężystej oraz podwyższenie wartości granicy plastyczności i granicy całkowitego zniszczenia zespoleń.

Podsumowując, szew pojedynczy był w fazie sprężystej sztywniejszy od typu „Z” i znamiennie statystycznie od SWS. Z kolei granicę plastyczności miał najmniejszą, ale istotnie różnił się tylko od SWS. Po wzmocnieniu miejsca skręcenia znamiennie statystycznie poprawiły się granice plastyczności i całkowitego zniszczenia w grupie szwów pojedynczych i typu „Z”. Relacje pomiędzy poszczególnymi rodzajami szwów pozostały niezmienione.

OMÓWIENIE Problemy z gojeniem mostka są uciążliwym powikłaniem zwiększającym koszty leczenia w

DISCUSSION Sternal healing problems are cumbersome complications increasing costs in low risk patients and contribute to a higher mortality rate in patients with an already compromised cardiorespiratory system (4, 5, 6, 16). Suture dehiscence can be the cause or follows the onset of an infection (11, 14, 17, 18).

Mechanical instability can produce skin separation, bacterial contamination and deep tissue suppuration. Patients with poor cardiac output, elderly, those following prolonged cardiopulmonary bypass and prolonged ventilation have depressed humoral response and compromised respiratory function (11). Deep wound infection with destruction of the sternum easily progress towards spreading sepsis and multi organ failure (19). Literature data demonstrated that the high mortality rate is a consequence of poor patient condition and sternum healing disturbances (20).

Many factors contribute to osteosynthesis failure. Most frequent include: – poor clinical patient condition (low cardiac output, obesity, age >75 years) (5), – poor sternal bone strength (osteoporosis, eccentric sternotomy incision) (2, 3), – perioperative complications (prolonged CPB, reoperation due to bleeding) (11), – postoperative complications (intubation for more than 3 days, atelectasis or pneumonia) (11),

Tabela 2. Sztywność różnych rodzajów szwów w fazie sprężystej Table 2. Different types of sutures within the elastic region

Lp. I II III

Rodzaj szwu / Type of suture pojedynczy / straight typu „Z” / figure-of-8 SWS / interlocked and multiwisted

Nachylenie krzywej / Slope of the curve (mm/N) 0,008 0,012

Przedział ufności / Confidence limits (mm/N) 0,007-0,011 0,010-0,0135

Porównanie pomiędzy szwami / Comparison between sutures I/II II/III

NS NS

0,014

0,0115-0,0165

I/III

p<0,05

P

Tabela 3. Granice plastyczności (trwała szczelina szer. 1mm) i granice całkowitego zniszczenia Table 3. Plastic limits (irreversible gap of 1 mm) and complete damage of closure limits

Rodzaj szwu / Type of Lp. suture I II III

pojedynczy / straight typu „Z” / figure-of-8 SWS / interlocked and multiwisted

I II III

pojedynczy / straight typu „Z” / figure-of-8 SWS / interlocked and multiwisted

Granica plastyczności / Plastic limit (N) 305±54 350±82 390±67

Porównanie pomiędzy szwami / Comparison between sutures I/II II/III I/III

P NS NS p<0,05

Granica Porównanie rozerwania / pomiędzy szwami Damage limit / Comparison (N) between sutures 855±118 I/II 891±95 II/III 880±133 I/III

Po wzmocnieniu miejsc skręceń / after reinforcement 355±55 I/II NS 972±245 390±50 II/III NS 1157±306 420±85 I/III p<0,05 1125±275

I/II II/III I/III

P NS NS NS

NS NS NS

Biomechaniczna ocena szwów metalowych służących do zespoleń mostka

grupie pacjentów niewielkiego ryzyka. W przypadku chorych o powikłanym przebiegu pooperacyjnym stanowią poważny problem i charakteryzują się wysoką śmiertelnością (4, 5, 6, 16).

Ruchomość mostka z wysiękiem w tkance podskórnej może być zarówno przyczyną zapalenia śródpiersia, jak i skutkiem trwającej wcześniej infekcji mostka (11, 14, 17, 18).

Mechaniczna niestabilność sprzyja penetracji i rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów wewnątrz rany oraz upośledza wydolność układu oddechowego. Osoby z niską frakcją wyrzutową, starsze, po przedłużonym krążeniu pozaustrojowym i intubacji mają obniżony stan odporności ustrojowej oraz niską rezerwę oddechową (11). Wystąpienie u tych chorych niestabilności ze współistniejącą infekcją śródpiersia często prowadzi do przełamania słabej bariery immunologicznej i pojawienia się uogólnionej infekcji z niewydolnością wielonarządową (19). Spotykana w piśmiennictwie w tej grupie pacjentów wysoka śmiertelność jest zatem konsekwencją ciężkiego stanu ogólnego i powikłań związanych z gojeniem mostka (20).

Wiele czynników sprzyja utrudnionemu zrostowi tkanek po sternotomii. Do najczęściej wymienianych należą: – zły stan ogólny chorych (upośledzona czynność lewej komory, otyłość, podeszły wiek) (5), – niska wytrzymałość struktury kostnej mostka (osteoporoza i niesymetryczna sternotomia) (2, 3), – powikłania okołooperacyjne (przedłużone krążenie pozaustrojowe, krwawienie pooperacyjne) (11), – powikłania pooperacyjne (przedłużona intubacja, niedodma i zapalenie płuc) (11), – nadmierne siły działające na mostek (silny kaszel, masaż zewnętrzny po zatrzymaniu akcji serca, nadmierna i niesymetryczna aktywność ruchowa spowodowana psychozą we wczesnym okresie pooperacyjnym (3, 8), – niedokrwienie mostka po pobraniu tętnicy piersiowej wewnętrznej (1, 8).

Na część wyżej wymienionych powikłań chirurg ma ograniczony wpływ. Natomiast kluczowym czynnikiem zapobiegającym utrudnionemu zrostowi po sternotomii, niezależnie od występowania czynników ryzyka, jest dobra mechaniczna stabilizacja mostka (21, 23).

Tylko badania biomechaniczne pozwalają na obiektywną i ilościową ocenę wytrzymałości zespoleń stabilizujących. Podlegają one anali-

9

– sternal exposure towards excessive forces (vigorous coughing, external cardiac massage, excessive postoperative motion) (3, 8), – local ischemia (use of IMA) (1, 8), Many of these risk factors are beyond surgical control. In face of osteosynthesis disturbances stable closure fixation seems crucial (21, 23).

Application of biomechanical studies enables objective and quantitative assessment of suture rigidity. Same physical rules can be applied for complex analysis (3). Every closure deforms when subject to increasing stress. At the beginning it is reversible and following load removal, fixation or material will regain its initial dimensions. Force increase enables the closure to achieve the plastic point. Deformation occurs without significant increase of stress.

Most constructions have conventional plastic load limits, which contributes to irreversible deformations of selected dimensions. We accepted the appearance of a 1mm irreversible gap as the plastic limit. Beyond this region, closure deforms in a plastic manner until complete destruction (3).

The elastic region, in instances of wire sutures, clinically corresponds with a stable sternum.

A „stiffer” suture has less displacement at each load and contributes towards faster healing.

Thus, their is histomorphologically less room between sternal edges for bone formation (22).

Rigid closure fixation ensures rapid bone union and earlier full mechanical strength (22).

The plastic point corresponds clinically to a little instability and destruction of the suture means full motion of the sternum halves. The weak point in every kind of suture was wire twisting. Additional reinforcement increased the elastic region and rupture limit in all kinds of closure. Best results within the elastic region of a straight suture may be due to better approximation of sternal edges. In this type of closure forces used to come together comprise sternal parts, which are perpendicular to the incision. When performing figure-of-8 and IM, forces are dispersed and the effective approximation force is lower than applied to the wires (as shown in fig. 2A-F). Thus, straight sutures contribute towards rapid healing following sternotomy during instances of relatively moderate load and durable sternum. The figureof-8 and IM closures are safer because they are within the elastic region in spite of a higher load. Rupture limits are increased too. We wo-

10

M. Krejca i wsp.

zie i tym samym regułom fizycznym jak inne połączenia mechaniczne (3). Pod wpływem nacisku każde zespolenie podlega odkształceniu.

Początkowo jest ono odwracalne (faza sprężysta) i po usunięciu obciążenia powraca do swoich początkowych rozmiarów. Zwiększenie nacisku powoduje, że zespolenie osiąga granicę plastyczności. Wzrost odkształcenia pojawia się bez wzrostu obciążenia. Większość połączeń ma umowną granicę plastyczności, czyli takie obciążenie, które powoduje trwałe odkształcenie o określonych wymiarach (np. w naszym badaniu przyjęliśmy powstanie 1 mm szczeliny).

Poza tą granicą zespolenie deformuje się w sposób plastyczny (nieodwracalny) aż do kompletnego zniszczenia (3).

W konkretnym przypadku szwów metalowych mostka faza sprężysta odpowiada klinicznie mostkowi całkowicie stabilnemu. Większa „sztywność” szwu, czyli jak najmniejsze przemieszczenie przy danym obciążeniu, sprzyja szybszemu procesowi gojenia. W obrazie mikroskopowym oznacza to mniejszą szczelinę między brzegami mostka, która jest zabudowywana przez nowe beleczki kostne (22). Zespolenie szybciej osiąga pełną wytrzymałość mechaniczną (22).

Z kolei granica plastyczności odpowiada klinicznie niewielkiej niestabilności, a zniszczenie szwu całkowitej ruchomości mostka. Najsłabszym miejscem zespolenia jest we wszystkich typach szwów miejsce skręcenia. Dlatego zabezpieczenie dodatkowe tego miejsca spowodowało podwyższenie granicy fazy sprężystej i granicy całkowitego zniszczenia we wszystkich rodzajach zespoleń. Uzyskanie najlepszych efektów w fazie sprężystej przez szwy pojedyncze wynika prawdopodobnie z lepszego dociągnięcia brzegów mostka. W przypadku tego typu szwów wektory sił zbliżające obie połówki mostka są skierowane prostopadle do jego brzegów. W szwie typu „Z” i SWS siły są rozproszone i efektywna siła zbliżająca brzegi jest mniejsza od przyłożonej (ryc. 2A-F).

Oznacza to, że szwy pojedyncze sprzyjają szybkiemu gojeniu po sternotomii, w przypadkach gdy na mostek działają umiarkowane obciążenia, a on sam ma prawidłową strukturę.

Natomiast szwy typu „Z” i SWS są bezpieczniejsze, ponieważ pomimo większego obciążenia nadal znajdują się w fazie sprężystej i trudniej ulegają destrukcji. Przypominamy, że podczas kaszlu na mostek działa siła ok. 150-180 kg (21). Tak duże obciążenie może być odpo-

uld like to remind that during coughing a force of 150 kg is placed upon sternotomy closure (21). Such excessive strain can be responsible for the untwisting of wire closure.

The likelihood of wires cutting is higher for straight closure and considerably lower for figure-of-8 and IM, especially if sternal plates are thin and osteoporotic. The latter two types of suture distribute forces and avoid perpendicular shearing stress across the incision (as shown in fig. 2).

We found no significant advantage of IM over figure-of-8 in our study. Contrary to some authors we think that junction of sternal halves isn’t such effective like in case of figureof-8 or straight wires, according to vector force analysis during approximation (21, 23).

Other, very often described technique advantages can be problematic. The risk of untwisting didn’t relate to the place where four strands were twisted together, but occurred in place where single wires were interlocked. This suture in some configurations during approximation is disadvantageous and can lead towards parallel incision cuts (one of the component forces). Following final approximation transsternal wires lean only in places where they come through the bone and didn’t „bite” a greater area than figure-of-8 (fig. 3).

In spite of several new sternal closures, wire sutures remain the most popular type of fixation.

In conclusion, appropriate approximation and distribution of forces is an important factor. Twisting wire ends and places where wires come through the bone are crucial for suture effectiveness. The straight wire easily comes together with sternal edges but is weak (low plastic and rupture limit) and has a higher shearing force on the bone. The latter two sutures by means of force distribution are difficult to decisively approximate but more durable and diminish the risk of wire-cuttingthrough-bone.

In practice this means that a single suture is effective for good quality sternum and we suggest at least 8 sutures of this type (23). In face of osteoporotic and eccentric cutting we recommend figure-of-8 or IM sutures with the active aid of assistance during approximation.

Another independent advantage of these closures is the lateral stabilization of the sternal transverse fracture.

11

Biomechaniczna ocena szwów metalowych służących do zespoleń mostka

A

D

B

E

C

F

Ryc. 2. Aby rysunki były czytelne rozrysowano rozkład sił tylko w jednym miejscu przejścia drutu przez kość i opisano tylko niektóre wektory sił. Rozkład sił podczas zbliżania brzegów mostka (A, B, C). Rozkład sił w miejscu przejścia drutów przez kość oraz w miejscu skręcenia końców drutów podczas rozrywania mostka (D, E, F) Fig. 2. Force distribution in one place where the wire comes throught the bone, described only by same vectors.

Distributions of forces during sternal edge approximation (A, B, C). Distribution of forces in place where the wire comes through the bone and in twisted wire ends during distraction of sternal halves (D, E, F) A - dla szwu typu „Z” siła zbliżająca (Fzbl) stanowi ok. 70% siły ściągającej (Fsc) / for figure-of-8 approximating force (Fzbl) = to about 70% of the application force (Fsc) B - dla szwu pojedynczego siła zbliżająca brzegi (Fzbl) jest równa sile skręcającej (S) przyłożonej do końców drutów podczas ich skręcania / for straight component approximation force (Fzbl) = application force (S) C - dla szwu typu SWS siła zbliżająca (Fzbl) stanowi ok. 50% siły skręcającej (S) / for IM approximated force (Fzbl)=to about 50% of the application force (S) D - dla szwu pojedynczego siła rozrywająca (R) jest równa sile nacinającej kość (Fnac) / for straight suture distraction force which equals the bone cutting force (R) and component untwisting force (Fnac) E - dla szwu typu „Z” siła rozkręcająca (Froz) jest mniejsza od siły rozrywającej (R/2) / for figure-of-8 suture untwisting force (Froz) being smaller then the distraction force (R/2) F - dla szwu typu SWS siła rozkręcająca (Froz) jest znacznie mniejsza od siły rozrywającej (R/2) / for interlocked and multitwisted suture untwisting force (Froz) being smaller then the distraction force (R/2)

wiedzialne za rozkręcenie w miejscu połączenia drutów.

W przypadku słabszych osteoporotycznych mostków prawdopodobieństwo przecięcia kości przez drut jest największe dla szwów poje-

Undoubtedly, biomechanical analysis with force distribution enables objective assessment of the effectiveness of most popular wire sutures uncovering their advantages and disadvantages.

12

M. Krejca i wsp.

Ryc. 3. Konfiguracja szwu SWS sprzyjająca nacinaniu kości przez drut podczas zbliżania brzegów mostka.

Siły nacinające (Fnac,a oraz Fnac,b) mogą kilkukrotnie przewyższyć siłę skręcającą (S I) Fig.3. There is configuration interlocked and multitwisted wire, which is prone to cutting wires through a bone during approximation of the sternal edges.

Component forces (Fnac,a and Fnac,b) are more than four times higher than applied force (S I)

dynczych, a znacznie mniejsze dla typu „Z” i SWS. Rozproszenie sił w tych ostatnich typach zespoleń zmniejsza nacisk drutu na kość (3).

W naszym badaniu nie zauważyliśmy znaczącej przewagi szwu SWS nad szwem typu „Z”. W przeciwieństwie do kilku autorów nie uważamy, aby dociągnięcie tego typu szwu było idealne i przynajmniej na podstawie wektorowej analizy sił podczas zbliżania brzegów mostka nie jest ono skuteczniejsze od szwu typu „Z” (21, 23).

Rozkręcanie w tym typie szwu nie dotyczy miejsca połączenia dwóch splecionych pasm, ale miejsca połączenia pojedynczych drutów. Rozkład sił przy dociąganiu, zwłaszcza niektórych konfiguracji tego typu szwu, jest niekorzystny i może dojść do przecięcia kości równolegle do brzegu mostka. Szew ten po dociągnięciu splecionych pasm opiera się tylko na miejscach przekłucia drutu przez mostek, tak jak szew typu „Z”. Nie obejmuje zatem większej powierzchni i nie zmniejsza nacisku na mostek (ryc. 3).

Pomimo nadal opracowywanych różnych technik zespalania mostka wciąż szwy wykonywane za pomocą stalowego drutu są najczęściej stosowanym typem zespoleń.

Podsumowując, na skuteczność szwu ma wpływ: prawidłowe dociągnięcie szwu, miejsce najsłabsze, czyli miejsce łączenia, oraz układ sił w miejscu przejścia drutów przez mostek.

W przypadku szwu pojedynczego najłatwiej go dociągnąć, lecz jest on najsłabszy jeżeli chodzi o granicę plastyczności, wytrzymałość całkowitą szwu oraz wykazuje największe siły przecinające. Dwa pozostałe szwy poprzez rozproszenie sił są trudniej „dociągalne”, ale równocześnie bardziej wytrzymałe i rzadziej przecinają nawet osłabiony mostek. W praktyce oznacza to, że szwy pojedyncze są skuteczne w przypadku dobrej jakości mostków i ich liczba powinna być większa od szwów typu „Z” i SWS. Zalecamy podobnie jak Casha co najmniej 8 szwów (23).

W przypadku mostków osteoporotycznych, niesymetrycznie przeciętych, zalecamy szwy typu „Z” i SWS z aktywną pomocą asysty w zbliżaniu brzegów (pamiętajmy o rozkładzie sił). Inną niezależną zaletą tych zespoleń jest również stabilizacja poprzecznych złamań mostka.

Niewątpliwie analiza biomechaniczna z rozkładem sił pomaga w obiektywnej ocenie skuteczności stosowanych najczęściej szwów metalowych mostka ujawniając w sposób obiektywny zarówno ich zalety, jak i wady.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Julian OC, Lopez-Belio M, Dye W i wsp.: The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery. Surgery 1957; 42: 753-61.

2. Tavilla G, van Son JAM, Verhagen AF i wsp.: Modified Robicsek technique for complicated sternal closure. Ann Thorac Surg 1991; 52: 117980.

Biomechaniczna ocena szwów metalowych służących do zespoleń mostka

3. Cheng W, Cameron DE, Warden KE i wsp.: Biomechanical study of sternal closure techniques. Ann Thorac Surg 1993; 55: 737-40.

4. Grossi EA, Culliford AT, Krieger AH i wsp.: A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7949 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1985; 40: 21423.

5. Taber RE, Madras O: Prevention of sternotomy wound disruptions by use of figure-of eight pericostal sutures. Ann Thorac Surg 1969; 8: 367-69.

6. Soroff HS, Hartman AR, Pak E i wsp.: Improved sternal closure using steel bands: early experience with three-year follow up. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1172-76.

7. Ottino G, De Paulis R, Pansini S i wsp.: Major sternal wound infection after open-heart surgery: a multivariate analysis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1987; 44: 173-79.

8. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM i wsp.: Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990; 49: 17987.

9. Culliford AT, Cunningham JN, Zeff RH i wsp.: Sternal and costochondrial infections following open heart surgery: a review of 2594 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 72: 714-26.

10. Sargent LA, Seyfer AE, Hollinger J i wsp.: The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 490-94.

11. Sirivella S, Zikria E, Ford WB i wsp.: Improved technique for closure of median sternotomy incision: Mersilene tape versus standard wire closure. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 591-95.

12. Sommerhaug RG, Reid DA, Wolfe SF i wsp.: Standard dehiscence: pericostal guy wires equals

13

sternal stability. Ann Thorac Surg 1986; 43: 10708.

13. Goodman G, Palatinos GM, Bolooki H: Technique of closure of median sternotomy with trans-sternal figure-of-eight wires. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 512-13.

14. Wilkinson GAL, Clarke DB: Median sternotomy dehiscence: a modified wire suture closure technique. Eur J Cardio-thorac Surg 1988; 2: 287-90.

15. Hicks GL, Haake W, Stewart SS i wsp.: The nuts and bolts of sternal dehiscence. Ann Thorac Surg 1983; 36: 364-65.

16. Di Marco RF, Lee MW, Bekoe S i wsp.: Interlocking figure-of-8 closure of the sternum. Ann Thorac Surg 1989; 47: 927-29.

17. Stoney WS, Alford WC, Burrrus GR i wsp.: Median sternotomy dehiscence. Ann Thorac Surg 1978; 26: 421-26.

18. Jurkiewicz MJ, Bostwick J, Hester TR i wsp.: Infected median sternotomy wound: successful treatment by muscle flaps. Ann Surg 1980; 191: 73840.

19. Labitzke R, Schramm G, Witzel U i wsp.: „Sleeve-rope closure” of the median sternotomy after open heart operations. Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31: 127-29.

20. Pairolero PC, Arnold PG: Management of recalcitrant median sternotomy wounds. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88; 357.

21. Casha AR, Yang L, Kay PH i wsp.: A biomechanical study of median sternotomy closure techniques. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 15: 365-69.

22. Sargent LA, Seyfer AE, Hollinger J i wsp.: The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 490-94.

23. Casha AR, Ashraf SS, Kay PH i wsp.: Routine sternal closure using interlocking multitwisted wires. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 16: 353-55.

Pracę nadesłano: 29.06.2001 r.

Adres autora: 40-635 Katowice, ul. Ziołowa 47

KOMENTARZ / COMMENTARY Całkowite rozejście się mostka we wczesnym okresie po operacjach kardiochirurgicznych jest poważnym powikłaniem obarczonym wysoką śmiertelnością. Niestabilność mostka często wymaga reoperacji, co w istotny sposób przedłuża pobyt chorego w szpitalu. Niewielka niestabilność mostka często nie wymaga interwencji chirurga, ale znacznie obniża pooperacyjny komfort chorych w okresie rekonwalescencji.

Dlatego też praca oceniająca mechaniczne aspekty różnych sposobów zespoleń mostka porusza ważny problem zarówno z punktu widzenia chorych, jak i lekarzy.

Complete sternal separation during the early postoperative period is a severe complication burdened with a high mortality rate. Sternal instability often requires reoperation, which significantly prolongs hospitalization. Mild instability usually does not require surgical intervention, although decreases patient comfort during the reconvalescence period. Thus, this study concerning mechanical aspects of suture closure touches an important problem, both from the patients and doctor’s point of view.

The authors elaborated an experimental model concerning the mechanical analysis of

14

M. Krejca i wsp.

Opracowany przez Autorów własny model doświadczalny pomógł w mechanicznej analizie zastosowanych zespoleń. Z doświadczalnego punktu widzenia najlepsze wyniki osiągnięto przy zastosowaniu stosunkowo rzadko stosowanego w praktyce szwu polegającego na skręceniu ze sobą dwóch równoległych szwów pojedynczych.

Z praktycznego punktu widzenia trudno jest się zgodzić z Autorami, że przeprowadzona została „biomechaniczna” ocena zespoleń, gdyż dokonana została in vitro ocena mechaniczna wydolności szwu. Nie ma w tej pracy wzmianki o zastosowaniu tych szwów in vivo w praktyce doświadczalnej lub klinicznej.

W praktyce klinicznej najczęstszą przyczyną niestabilności mostka jest pęknięcie drutów lub przecięcie przez nie krawędzi mostka. Dlatego opisane przez Autorów „rozkręcenie się szwu pojedynczego” odpowiednio u 52,5% w grupie I i 33% w grupie II wymaga dokładniejszego określenia czy mamy do czynienia z powstaniem nadmiernej ruchomości szwu w wyniku przecięcia mechanicznego przez szew części tkanek, czy też jego mechanicznego rozkręcenia. Zastosowana przez Autorów metoda dodatkowego użycia kleju epoksydowego poprawiła uzyskane wyniki, co może wskazywać na mechaniczną niewydolność zespolenia.

Problemem praktycznym jest to, że zastosowany przez Autorów i stosowany w wielu ośrodkach kardiochirurgicznych materiał do zespolenia mostka, przy silniejszym dokręcaniu często pęka już w momencie dokręcania szwów pojedynczych, dlatego technicznie trudne wydaje mi się skręcenie jeszcze dodatkowo dwóch szwów ze sobą. W przypadku trudnych do zespolenia poprzecznych złamań (przecięć) mostka prostszym rozwiązaniem wydaje się być szew zaproponowany przez Robisceka (1). Szew ten poprzez oparcie się pętli „ściągających” drutu na szwach równoległych do krawędzi mostka bardzo dobrze stabilizuje mostek i zabezpiecza przed jego rozejściem się.

undertaken anastomosis. Best results were obtained following the twisting of two singular sutures. It seems difficult to agree with the author that we performed a biomechanical anastomosis evaluation, since we evaluated in vitro mechanical suture efficacy. This study presents no data concerning the in vivo use of these sutures, either during clinical or experimental practice.

During clinical practice the most common cause of sternal instability includes wire rupture, as well as wires cutting into the edge of the sternum. Thus, wire untwisting is observed in 52.5% of group I and 33% group II patients.

We need to determine whether this is due to suture mobility caused by mechanical rupture or untwisting. Additional application of epoxy resins improved results, which can point to mechanical anastomosis insufficiency. The clinical problem seems to be due to rupture of suturing material during twisting. Thus, twisting of two sutures seems technically difficult. In cases of longitudinal sternum fractures Robiscek’s suture is the most reliable solution (1).

This suture stabilizes the sternum protecting from its separation.

In spite of doubts, results of this study are promising. Thus, the authors’ experimental model might be used in the future in the evaluation of other mechanical anastomoses methods, including metal bands for sternal anastomosis.

Pomimo opisanych wątpliwości wyniki tej pracy są bardzo interesujące i godne rozpowszechnienia, a opracowany przez Autorów model doświadczalny może być w przyszłości wykorzystany do mechanicznej oceny innych sposobów zespoleń, jak chociażby reklamowanych ostatnio na naszym rynku medycznym taśm metalowych do zespoleń mostka.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Robiscek F, Daugherty HK, Cook JW: The prevention and treatment of sternal separation following open heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73: 267-68.

Dr hab. n med. Mirosław Brykczyński Klinika i Katedra Kardiochirurgii PAM w Szczecinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 15–22

WYBÓR METODY OPERACYJNEJ W NIERESEKCYJNYCH GUZACH GŁOWY TRZUSTKI TYPE OF SURGICAL PROCEDURE IN CASE OF UNRESECTABLE PANCREATIC HEAD CANCER

JANUSZ STRZELCZYK, DARIUSZ SZYMAŃSKI, MICHAŁ NOWICKI, JANUSZ WASIAK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi (Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Wasiak

Autorzy omawiają chirurgiczne zabiegi paliatywne stosowane w leczeniu chorych z nieresekcyjnym guzem trzustki, ze szczególnym uwzględnieniem operacji typu triple by-pass.

Celem pracy jest ustalenie czy u chorego z nieresekcyjnym guzem głowy trzustki wykonanie operacji odbarczającej zarówno drogi żółciowe, jak i żołądek – w porównaniu z operacją odbarczającą tylko drogi żółciowe – wiąże się ze zwiększeniem ryzyka powikłań okołooperacyjnych.

Materiał i metodyka. Poddano analizie 92 chorych operowanych z powodu guza głowy trzustki, u których wykonano zespolenia omijające. Zabiegi wykonano w naszej klinice od stycznia 1995 do marca 2001 r. U 69 chorych w czasie operacji stwierdzono nieresekcyjność zmiany bez naciekania dwunastnicy.

Chorych podzielono na dwie grupy – u 46 wykonano zespolenie odbarczające drogi żółciowe, u 23 wykonano dodatkowo zabieg drenujący żołądek. Porównano częstość występowania powikłań chirurgicznych i śmiertelność w obu grupach chorych.

Wyniki. Chorzy po operacji omijającej połączonej z profilaktycznym zespoleniem żołądkowo-jelitowym przebywali w szpitalu średnio 20±8,9 dnia, po operacji zespolenia żółciowego 19,2±8,8 dnia. Nie było między tymi grupami różnic istotnych statystycznie. Również częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelność w obu grupach były zbliżone.

Wniosek. Zabieg omijający drogi żółciowe i dwunastnicę u chorego z nieresekcyjnym guzem głowy trzustki jest obarczony takim samym ryzykiem operacyjnym jak zabieg omijający tylko drogi żółciowe.

Słowa kluczowe: triple by-pass, nieresekcyjny guz głowy trzustki, operacja paliatywna The authors discuss surgical palliative procedures in unresectable tumors of pancreatic head, with special attention for triple by-pass procedures.

Aim of the study is to establish whether the risk of postoperative complications of palliative biliary and gastric by-pass procedures in unresectable pancreatic head tumor is higher than biliary by-pass only.

Material and methods. The analysis of 92 cases of palliative by-pass procedures for pancreatic head tumors performed in Department of General and Transplant Surgery of the Medical University in Łódź from January 1995 to March 2001 was conducted. In 69 of the aforementioned cases unresectable tumors without duodenal involvement were found. The patients were divided into two groups – in 46 cases only biliary by-pass procedure has been performed, in remaining 23 - on the top of above procedure gastroenterostomy was done. We compared the frequency of postoperative complications and mortality rate in both groups.

Results. Patients after combined biliary and gastric by-pass remained in hospital for 20±8,9 days, after biliary by-pass 19.2±8.8 days. There were no statistically significant differences between the two groups. Likewise the frequency of postoperative complications and mortality rate were similar.

Conclusion. The surgical risk of combined biliary and gastric by-pass in case of unresectable pancreatic head tumor is similar to biliary by-pass only.

Key words: triple by-pass, unresectable pancreatic head tumor, palliative operation

16

J. Strzelczyk i wsp.

Od czasu gdy Halsted w 1898 r. w John Hopkins Hospital dokonał wycięcia guza brodawki dwunastniczej, a Kausch w 1909 r. opisał resekcję trzustki wraz z dwunastnicą, minęło wiele lat zanim klasyczna operacja opisana przez Whipple’a w 1935 r. stała się metodą z wyboru w leczeniu guzów głowy trzustki (1).

Jednak mimo upływu wielu lat wciąż nie milkną głosy podważające celowość wykonywania tak dużych i skomplikowanych operacji (2). Jej przeciwnicy podnoszą argument, że zabieg ten nie przedłuża życia chorych, a częstość powikłań jest wciąż duża (3). Zwolennicy leczenia radykalnego z kolei przytaczają statystyki z wyspecjalizowanych ośrodków, które udowodniają, że jest to bezpieczna procedura operacyjna (4, 5). Wnioski płynące z opublikowanych w piśmiennictwie chirurgicznym prac są biegunowo różne – od stwierdzenia, że guz głowy trzustki rośnie tak szybko, że po stwierdzeniu zaawansowanej zmiany w głowie trzustki nie należy robić niczego ponad zespolenie żółciowe (6) po pogląd, że najlepszym sposobem postępowania paliatywnego jest zabieg resekcyjny, a operacje omijające obarczone są większą śmiertelnością okołooperacyjną niż resekcja trzustki (7). Niejako pośrodku znajdują się opracowania omawiające różnego rodzaju zabiegi omijające (8, 9).

Wciąż podejmowane są próby znalezienia najlepszego sposobu postępowania łączącego niewielkie ryzyko operacyjne z maksymalnym wydłużeniem okresu wolnego od objawów choroby (10, 11). W ciągu ostatnich lat do klasycznych sposobów chirurgicznych dołączono zabiegi endoskopowe i laparoskopowe (12, 13).

W przypadku rozsianego procesu nowotworowego postępowanie zależne jest od obrazu klinicznego. Gdy jedynym objawem choroby jest żółtaczka mechaniczna polecanym sposobem postępowania wydaje się być zabieg endoskopowego lub przezskórnego założenia protezy do dróg żółciowych (14). Często chirurg ocenia stopień zaawansowania choroby dopiero podczas laparotomii. Jeżeli po dokładnym sprawdzeniu wątroby, dróg żółciowych, okolicznych węzłów chłonnych i krezki jelita, jak również śródoperacyjnym badaniu usg, zmiana zostaje uznana za nieresekcyjną należy wybrać odpowiedni rodzaj operacji paliatywnej. Najczęściej wykonywany jest zabieg drenujący drogi żółciowe - zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą lub pętlą jelita cienkiego, rzadziej z żołądkiem (15). Jeżeli jednocześnie stwierdza

The first surgeon who performed the excision of the duodenal papilla was Halsted from the John Hopkins Hospital, in 1898. The very next year Kausch (in 1909) described a pancreatoduodenectomy The classic resection of the pancreas and duodenum introduced by Whipple, in 1935 became a standard procedure in the treatment of pancreatic head tumors (1). Today, after many years there remain opponents of these complex procedures (2). They claim that this operation will not prolong patient life, the rate of complications being unacceptably elevated (3). Followers of radical treatment argue, that in specialized surgical centers it’s a safe procedure (4, 5). Some authors believe, that in case of large pancreatic head tumors the only procedure should include biliary bypass, as tumor growth progresses rapidly (6). Others would rather perform palliative pancreatic resections, because in their opinion the perioperative mortality of bypass procedures is unacceptably high (7). Several surgeons proposed various palliative procedures (8, 9).

The ultimate method combining low perioperative risk and maximum disease free period remains to be established (10, 11). Recently, endoscopic and laparoscopic methods have been added to classic surgery (12, 13).

In case of disseminated neoplasms treatment should depend on the clinical picture.

When obstructive jaundice is the only symptom of the disease, endoscopic or percutaneous prosthesis introduction into the biliary tree is the method of choice (14). The staging of the disease is often undertaken by the surgeon during laparotomy. When following meticulous check up of the liver, extrahepatic biliary tree, regional lymph nodes as well as during intraoperative ultrasonography we find the tumor unresectable proper palliative procedures must be undertaken. Usually a biliary bypass – anastomosis with the duodenum or the loop of the jejunum, rarely the stomach – is performed (15). In case of duodenal involvement additional gastroenteric anastomoses are an obvious choice (16, 17).

Several years ago in our Department we began to perform triple bypass procedures simultaneously decompressing the biliary tree and the stomach (18). The same name is used in American literature to describe a surgical method of chronic pancreatitis treatment, with additional anastomosis of the pancreatic duct.

Another name used for the latter procedure is

Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach głowy trzustki

się naciekanie dwunastnicy, to oczywistym jest wykonanie również zespolenia drenującego żołądek (16, 17).

Od kilku lat w naszej klinice wykonujemy zabiegi określane w piśmiennictwie angielskim mianem operacji triple by-pass, których celem jest jednoczasowe odbarczenie zarówno dróg żółciowych, jak i dwunastnicy (18). Nazwa używana przez autorów angielskich może być myląca. Należy odróżnić ją od operacji stosowanej w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, gdzie dodatkowo wykonywane jest zespolenie z przewodem Wirsunga. Metoda ta w piśmiennictwie amerykańskim znana jest jako triple drainage operation (19). W najnowszym polskim opracowaniu dla określenia jednoczasowego odbarczenia dróg żółciowych i dwunastnicy używana jest nazwa double by-pass (20).

Schemat zabiegu przedstawiony jest na ryc. 1.

Po wycięciu pęcherzyka żółciowego przewód wątrobowy wspólny przecięty jest poprzecznie tuż poniżej połączenia obu przewodów żółciowych. Jego odcinek dystalny zamykamy szczelnie, proksymalny zaś zespalamy z pętlą jelita czczego wytworzoną sposobem Rouxa. Jej długość wynosi ok. 70 cm, poprowadzona jest do przodu od okrężnicy poprzecznej. Pierwsza pętla jelita cienkiego poniżej dwunastnicy zespolona jest również przedokrężniczo z żołądkiem, a następnie połączona z pętlą Rouxa.

Celem pracy jest porównanie wczesnych wyników operacji drenujących zarówno drogi żółciowe, jak i żołądek z zabiegami drenującymi tylko drogi żółciowe u chorych z nieresekcyjnym guzem głowy trzustki nie naciekającym dwunastnicy oraz określenie czy wybór pierwszego sposobu postępowania wiąże się z większym odsetkiem powikłań okołooperacyjnych oraz wzrostem śmiertelności.

triple drainage surgery (19). In recent Polish textbooks the name double bypass has been used (20).

The fig. 1 demonstrates the scheme of the operation.

Following a cholecystectomy the biliary duct is transsected just below the confluence of hepatic ducts. The distal end is closed, while the proximal being anastomosed to a 70 cm long jejunal Roux loop. The first jejunal loop is anastomosed to the stomach The aim of this study was to compare early results of two surgical procedures in patients with non-resectable pancreatic head tumors without duodenal involvement. The first operation was simply a biliary bypass. The second one was a biliary bypass combined with gastroenteric anastomosis. We tried to establish, whether the second choice was combined with a higher morbidity and mortality, in comparison to the first one.

MATERIAL AND METHODS 162 patients with pancreatic tumors had been admitted to the Department of General and Transplant Surgery between January 1995

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1995 do marca 2001 r. do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi przyjęto 162 chorych z podejrzeniem guza trzustki. U 132 chorych na podstawie badań obrazowych stwierdzono guz głowy trzustki.

Badaniem objęto: 1. Chorych z guzem głowy trzustki, których leczono operacyjnie, a zmianę uznano za nieresekcyjną. Nie stwierdzono naciekania dwunastnicy. U wszystkich możliwe było

17

Ryc. 1. Schemat zabiegu Fig. 1. Scheme of the operation

18

J. Strzelczyk i wsp.

wykonanie zabiegu paliatywnego (64 chorych).

2. Chorych, których stan ogólny nie pozwalał na bezpieczne przeprowadzenie operacji radykalnej, a endoskopowe odbarczenie żółtaczki mechanicznej zawiodło (5 chorych).

Z badania wyłączono: 1. Grupę chorych leczonych w sposób radykalny, głównie sposobem Whipple’a.

2. Chorych, u których przed operacją lub w czasie operacji stwierdzono naciekanie dwunastnicy.

3. Chorych leczonych endoskopowym wprowadzeniem protezy do dróg żółciowych.

4. Chorych, u których zabieg ograniczono do laparotomii.

U chorych wykonano jedną z poniższych operacji: 1) odbarczenie dróg żółciowych – zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą lub z pętlą jelita cienkiego, zespolenie pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą lub pętlą jelita cienkiego (nazywana dalej operacją typu 1, grupa liczyła 46 chorych); 2) odbarczenie dróg żółciowych i żołądka – operację typu triple by-pass (15 chorych) lub zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą albo pętlą jelita cienkiego uzupełnione o zespolenie żołądkowo-jelitowe (nazywana dalej operacją typu 2, grupa liczyła ogółem 23 chorych).

Próba ta nie była randomizowana. Wybór rodzaju operacji paliatywnej (operacje typu 1 lub 2) zależny był od indywidualnego doświadczenia wykonującego ją chirurga. Jednak analizując historie choroby stwierdzono, że część operujących jest zwolennikami zabiegów zapobiegających również niedrożności dwunastnicy, a część ogranicza się do zabiegu na drogach żółciowych.

Aby porównać obie badane grupy analizie statystycznej poddano następujące wskaźniki: czas leczenia chorego w szpitalu, częstość powikłań okołooperacyjnych, takich jak wysięk lub wyciek treści z rany (bez względu na wynik badania bakteriologicznego), ropień jamy brzusznej, wytrzewienie oraz śmiertelność okołoperacyjną.

Analiza statystyczna danych 1. W przypadku normalności rozkładu danych parametrycznych (normalność oceniano testem Kolmogorowa-Smirnowa i ShapiroWilka; przy p<0,05 odrzucano hipotezę o

and March 2001. In 132 cases we noted pancreatic head tumors.

We determined: 1. Patients with an unresectable pancreatic head tumor without duodenal involvement.

In all these cases palliative procedures were undertaken (64 cases).

2. Patients disqualified from radical surgery due to medical reasons in which endoscopic bile drainage proved to be a failure (5 cases).

Patients excluded from the study: 1. Patients treated radically, mostly by means of Whipple’s procedure.

2. Cases in which the tumor involved the duodenum.

3. Patients treated by means of endoscopic biliary stents.

4. Cases when the procedure was limited to a laparotomy due to disseminated disease.

One of the following procedures was performed: 1) biliary tree decompression – anastomosis of the biliary tree with the duodenum, jejunal Roux loop, anastomosis of the gallbladder with the duodenum or jejunal Roux loop. (named procedure number 1, 46 cases); 2) simultaneous decompression of the biliary tree and stomach (triple bypass procedure, 15 cases or choledochoduodenoanastomosis with gastroenteroanastomosis, 8 cases).This procedure was named number 2 .

The study was not randomized. The choice of procedure (number 1 or 2) depended on the surgeon performing the operation.

In order to compare both groups we analysed the hospitalization, the rate of surgical complications – fluid discharge from the wound (regardless the result of bacteriology swabs), intraabdominal abscesses, wound failure and perioperative mortality Statistical data analysis 1. Distribution of variables was analyzed by means of Kolmogorow-Smirnow and Shapiro-Wilk’s tests. In cases when normal distribution was confirmed, the Student’s t test for unpaired data was used to assess differences between group means. Otherwise a non-parametric Mann-Whitney U test was used. Furthermore, variance analysis (twoway ANOVA) was conducted so as to confirm significance of differences between means.

19

Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach głowy trzustki

normalności rozkładu) znamienność różnic średnich między badanymi grupami oceniano przy zastosowaniu testu t-Studenta dla danych niezależnych. W przypadku stwierdzenia nienormalności rozkładu do oceny różnic pomiędzy średnimi stosowano test nieparametryczny U-Manna-Whitney’a. W celu potwierdzenia istotności różnic pomiędzy średnimi podstawowych badanych wskaźników w danych grupach przeprowadzono analizę wariancji (ANOVA).

2. Znamienność różnic rozkładów oceniano przy zastosowaniu testu nieparametrycznego Chi2, a w przypadku liczebności podgrup mniejszej niż 5 stosowano test Chi2 z poprawką Yatesa i test dokładny Fishera. Przyjęto poziom istotności równy 5%.

WYNIKI Wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Obie grupy chorych nie różniły się pod względem długości pobytu, częstości zgonu, wycieku z rany, ropni wewnątrzbrzusznych lub wytrzewienia. Chorzy z powikłaniami przebywali w szpitalu średnio 28,9 dnia, chorzy bez powikłań średnio 15,8 dnia, różnica pomiędzy grupami była znamienna statystycznie.

OMÓWIENIE Najważniejszym wnioskiem wypływającym z przeprowadzonej analizy jest stwierdzenie, że poszerzenie operacyjnego odbarczenia dróg żółciowych o zespolenie żołądkowo-jelitowe nie wydłuża pobytu chorego w szpitalu oraz nie oznacza zwiększenia częstości powikłań pooperacyjnych, jak i śmiertelności. Uwzględniając fakt, że badanie nie było randomizowane, a rodzaj wykonanej operacji zależał głównie od indywidualnego doświadczenia chirurga, a nie od stopnia zaawansowania choroby, wszystkim

2. Frequency differences were determined by means of non-parametric tests, namely chisquared for group counts greater than five or chi-squared with Yates’s correction and Fisher’s exact test in cases the group count was five or less. P<0.05 was considered as statistically significant. Data were expressed as mean±SD. RESULTS Table 1 presents results.

There was no difference between the two groups concerning hospitalization, mortality rate, wound discharge, intraabdominal abscesses or wound failure. Hospitalization with postoperative complications amounted to 28.9 days, in the group without complications – 15.8 days. There were no statistical differences between both two groups.

DISCUSSION The most important result of the above mentioned analysis is that combined biliary and alimentary bypass will not prolong hospitalization or increase perioperative morbidity and mortality, when compared with sole biliary bypass. The trial has not been randomized, the choice of performed procedure depending on individual surgeon preferences, rather than the stage of the disease. Postoperative care was identical in both patient groups, according to the post-op care algorithm.

Duodenal obstruction is a common symptom in patients with advanced pancreatic head cancer, according to some authors it can occur in up to 33% of cases (21). When we operate a patient with biliary obstruction the duodenum often remains to be involved (22). Alimentary bypass (e.i. gastroenterostomy) performed during the first operation will enable to avoid

Tabela 1. Wyniki Table 1. Results

46

Pobyt w dniach / Hospitalization (days) 19,2±8,8

23

20±8,9

2 (9%)

8 (36%)

2 (9%)

1 (5%)

ns

ns

ns

ns

ns

Liczba / No Operacja typu 1 / type 1 operation Operacja typu 2 / type 2 operation Znamienność różnic / statistical significans

Zgon / Death 3 (7%)

Wyciek z rany / Ropień brzuszny / Wytrzewienie / Wound complica Abdominal abscess Eventration tions 11 (24%) 3 (7%) 2 (4%)

20

J. Strzelczyk i wsp.

chorym zapewniono takie samo postępowanie pooperacyjne odbywające się według przyjętego w klinice schematu.

U znacznej części chorych na raka głowy trzustki w późnym okresie choroby dochodzi do objawów niedrożności dwunastnicy. Według różnych autorów odsetek ten wynosi do 33% (21). U części chorych w chwili pojawienia się żółtaczki mechanicznej nie stwierdza się naciekania dwunastnicy przez guz. Ten objaw może pojawić się później (22). Wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego w czasie pierwszego zabiegu pozwala uniknąć powtórnego operowania chorych z niedrożnością dwunastnicy w okresie zaawansowanej choroby nowotworowej (20, 23, 24).

Operacja triple by-pass może być nieco trudniejsza do wykonania niż zespolenie przewodowo-dwunastnicze plus żołądkowo-jelitowe.

Niewątpliwie jej zaletą jest brak zalegania treści żółciowej w żołądku. Nawet przy dużym zaawansowaniu choroby poprawia to komfort życia chorych i opóźnia wystąpienie nudności i wymiotów. Między innymi pozwoli to na długotrwałą walkę z bólem przy użyciu leków doustnych.

Dodatkowo zespolenie pętli jelita cienkiego wysoko we wnęce wątroby, stosunkowo daleko od guza, opóźnia pojawienie się żółtaczki mechanicznej do momentu rozwinięcia się przerzutów w miąższu wątroby.

WNIOSKI 1. U chorego z nieresekcyjnym guzem głowy trzustki nie naciekającym dwunastnicy można oprócz odbarczenia żółtaczki rozważyć wykonanie zabiegu ominięcia dwunastnicy celem zmniejszenia ryzyka niedrożności

operating on patients with an obstructed duodenum and advanced disease (20, 23, 24). Triple bypass can be a bit more difficult to perform, than choledochoduodenostomy and gastroenterostomy. Undoubtfully, it will improve the quality of life, as there is no bile in the stomach and therefore, nausea and vomiting will occur as a very late symptom. Amongst other benefits it will enable us to use oral painkillers even in advanced disease stages.

Additionally, biliary anastomosis is constructed in the hilum, quite far from the tumor. This can delay the beginning of jaundice until the stage of metastatic liver changes.

CONCLUSIONS 1. In case of unresectable pancreatic head tumors without duodenal involvement, on top if biliary bypass we can perform an alimentary bypass (gastroenterostomy). It will not prolong hospitalization, neither increase the risk of postoperative complications and mortality.

2. Such treatment will enable to avoid operations due to neoplasmatic duodenal obstruction.

przewodu pokarmowego. To rozszerzenie operacji nie wydłuża pobytu chorego w szpitalu, nie zwiększa częstości powikłań pooperacyjnych ani śmiertelności.

2. Postępowanie takie pozwala uniknąć w przyszłości powtórnego operowania chorych z powodu nowotworowej niedrożności dwunastnicy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shapiro TM: Adenocarcinoma of the pancreas: a statistical analysis of biliary bypass versus Whipple resection in good risk patients. Ann Surg 1975; 182: 715-21.

2. Lea M S, LeRoy H S: Is resection appropriate for adenocarcinoma of the pancreas. Am J Surg 1987; 154: 651-55.

3. Crile DW Jr: The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 1049-53.

4. Popiela T, Karcz D, Kędra B i wsp.: Wyniki leczenia operacyjnego raka trzustki oraz brodawki Vatera. Pol Przegl Chir 1991; 63: 1074-83.

Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach głowy trzustki

5. Puchalski Z, Ładny JR, Polaków J i wsp.: Diagnosis and surgical treatment of pancreatic carcinoma. Roczniki Akademii Medycznej w Białymstoku 1996; 41: 210-17.

6. Kozuschek W, Waleczek H: Leczenie operacyjne raka trzustki. W: Kozuschek W. (red.) Chirurgia trzustki. PZWL, Warszawa 1999; s. 215-47.

7. Van Wagensveld B, Coene PP, Van Gulik TM i wsp.: Outcome of palliative biliary and gastric bypass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients.

Br J Surg 1997; 84: 1402-6.

8. Shyr Y M, Su CH, Wu CW i wsp.: Prospective study of gastric outlet obstruction in unresectable periampullary carcinoma World J Surg 2000; 24: 60-64.

9. Egrari S, O’Connell TX: Role of prophylactic gastroenterostomy for unresectable pancreatic carcinoma. Am Surg 1995; 61: 862-64.

10. Van den Bosch RP, Van der Schelling GP, Klinkenbijl J H G i wsp.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 1994; 219: 18-24.

11. Ishikawa H, Suzuki Y, Nakayama Y i wsp.: Intraoperative Radiotherapy and Bypass Surgery for Unresectable Pancreatic Cancer. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 1151-55.

12. Smith AC, Dowsett JF, Russell HCG i wsp.: Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994; 344: 1655-60.

13. Casaccia M, Diviacco P, Molinello P i wsp.: Laparoscopic pallation of unresectable pancreatic cancer: preliminary results. Eur J Surg 1999; 165: 556-59.

14. Lichtenstein DR, Carr-Locke DL: Endoscopic pallation for unresectable pancreatic carcinoma.

Surg Clin North Am 1995; 75: 969-88.

21

15. Bottger Th, Menke H, Zech J i wsp.: Risiko und Verlauf nach Choledocho-Jejunostomie wegen nichtresektabler Pankreaskopfcarcinome. Chirurg 1992; 63: 416-20.

16. Singh SM, Longmire WP Jr, Reber H A: Surgical pallation for pancreatic cancer. The UCLA experience. Ann Surg 1990; 212: 132-39.

17. Knast W, Markocka-Mączka K: Zespolenie omijające w nieoperacyjnych guzach okolicy okołobańkowej. Pol Przegl Chir 2000; 72: 1071-73.

18. Thompson H: Triple bypass. W: Sir Calne R, Pollard S. G. (red.) Operative surgery. London, Gower Medical Publishing 1992; 4: 32-34.

19. Prinz RA, Aranha GV, Greenlee HB: Combined pancreatic duct and upper gastrointestinal and biliary tract drainage in chronic pancreatitis Arch Surg 1985; 120: 361-66.

20. Paluszkiewicz R, Krawczyk M: Nowotwory trzustki i bańki trzustkowo-wątrobowej. W: Krawczyk M. (red.) Nowotwory przewodu pokarmowego. PZWL, Warszawa 2001; s. 190-226.

21. Yeo C, Cameron J L: The pancreas. W: Sabiston D. C. Jr. (red.) Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. Wyd 15. Philadelphia, W. B. Saunders Company 1997; s. 115285.

22. Ziarek S: Chirurgia trzustki. PZWL, Warszawa 1972; s. 127-57.

23. LaFerla G, Murray WR: Carcinoma of the head of the pancreas: bypass surgery in unresectable disease. Br J Surg 1987; 74: 212-13.

24. Ziaja K, Majewski E, Bialik G i wsp.: Zespolenie omijające żółciowo-pokarmowe w nieoperacyjnych nowotworach głowy trzustki, brodawki Vatera lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Chirurgia Polska 1995; 7: 3-5.

Pracę nadesłano: 21.05.2001 r.

Adres autora: 93-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana publikacja zawiera duży materiał chorych z rakiem zewnątrzwydzielniczej części trzustki, którego usunięcie, ze względu na rozległość zmiany, nie było możliwe. Zastosowanie w takich zdefiniowanych sytuacjach klinicznych zabiegów typu triple by-pass jest zdaniem niektórych autorów zabiegiem ułatwiającym pasaż zarówno żółci, jak i treści pokarmowej z żołądka. Tego rodzaju postępowanie jest w ich opinii skuteczne nie tylko w sensie poprawy jakości życia, ale też jak i jego przedłużania.

Oczywiście, są to poglądy kontrowersyjne, acz-

In this publication the authors presented a large material of patients with unresectable pancreatic cancer. They performed tripple by-pass procedure as the paliative operation. Many publications stress that this procedure is effective in the improving of life quality and in its prolongation. There exist controversial opinions but it is accepted that in cases when neoplasm infiltration is extensive the above procedure is not indicated. In the presented material the authors established indications for those procedures but mentioned nothing about late results. Several

22

J. Strzelczyk i wsp.

kolwiek w stanach, gdy nowotworowy naciek jest duży, wykonywanie tych operacji nie ma większego uzasadniena. Z przedstawionego materiału wynika, że wskazania do takich zabiegów były uzasadnione. Szkoda, że Autorzy nie przedstawili wyników odległych w sensie długości przeżycia. W pewnych doniesieniach podkreśla się, iż w takich sytuacjach korzystne jest stosowanie chemioradioterapii po wykonanym zabiegu, co ma zmniejszyć nowotworowy naciek i powstrzymać rozrost pierwotnego guza.

studies presented the favourable influence of chemoradiotherapy on the decrease of neoplasmatic infiltration and inhibition of tumor proliferation.

Prof. dr hab. Zbigniew Puchalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 23–30

POWIKŁANIA I ICH LECZENIE W ZASTĘPCZYCH PRZEŁYKACH WYTWORZONYCH Z PRZESZCZEPÓW JELITOWYCH* COMPLICATIONS AND TREATMENT OF ESOPHAGI CONSTRUCTED FROM BOWEL GRAFTS

KRZYSZTOF GRABOWSKI, JERZY BŁASZCZUK, MARTA STRUTYŃSKA-KARPIŃSKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy było przedstawienie problemów diagnostycznych leczenia i przyczyn powstania schorzeń zastępczych przełyków wytworzonych z przeszczepów jelitowych.

Materiał i metodyka. U 425 chorych z bliznową niedrożnością przełyku oraz po usunięciu przełyku z powodu raka wytworzono zastępcze przełyki z różnych uszypułowanych odcinków jelit. 65 chorych operowano ponownie z powodu schorzeń wytworzonych przełyków. 14 operowano z powodu zwężenia zespolenia przeszczepu na szyi, 3 ze zwężeniem zespolenia nowego przełyku z żołądkiem, 3 usunięto olbrzymie uchyłki odcinka szyjnego. 7 chorych leczono z powodu przepuklin opłucnowych, 7 z owrzodzeniami nowego przełyku, 5 z rozstrzenią wytworzonego przełyku wywołaną gorszą drożnością żołądka, a 15 z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego. 8 chorych operowano z powodu niedrożności w odcinku piersiowym i brzusznym, z tego w 2 przypadkach z powodu niedrożności w miejscu przejścia jelita przez przeponę, w 2 z powodu skręcenia przeszczepu, w 2 z powodu zrostów nadmiernie krętego przełyku, w z powodu zwężenia na zespoleniu ze wstawką, w jednym z powodu nadmiernie długiego przeszczepu.

Jednego chorego leczyliśmy z powodu uporczywego zespołu poposiłkowego, u kolejnych 2 chorych drogą endoskopową usunięto polipy gruczołowe z przeszczepów wytworzonych z jelita grubego.

Wyniki. U 58 chorych uzyskano dobry wynik leczenia, 7 chorych zmarło.

Wnioski. Operacyjne leczenie schorzeń zastępczych przełyków jest trudne ze względu na odmienne warunki anatomiczne po operacji wytwórczej. Uszkodzenie szypuły naczyniowej wytworzonego przełyku może być przyczyną jego martwicy.

Słowa kluczowe: zastępczy przełyk, przeszczep jelitowy, operacje naprawcze, schorzenia zastępczych przełyków Aim of the study was to present diagnostic problems, treatment and disease causes of esophageal bowel grafts.

Material and methods. The study group comprised 425 reconstructive operations with different intestinal pedicle segments performed at the Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław. 65 patients required reoperation due to bowel graft disorders. In 14 cases stenosis of the upper anastomosis and in 3 stenosis of the gastric anastomosis were corrected. In 7 cases esophageal ulcers were excised. 7 patients underwent surgery due to esophageal hernia replacement into the pleural cavity. In 3 cases huge neck diverticula were removed. 5 patients underwent surgery due to stomach outlet stenosis. In 15 cases surgery was necessary to correct the sequel of reflux esophagitis. In 8 cases surgery was performed in order to remove graft stenosis. Two cases demonstrated bowel graft torsion caused by stenosis, and in another 2 stenosis was caused by adhesions. One patient underwent surgery due to dumping syndrome symptoms. Colon graft polyps were removed endoscopically in 2 cases.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

24

K. Grabowski i wsp.

Results. Positive results were noted in 58 patients. 7 patients died in spite of treatment.

Conclusions. Surgical treatment of esophageal replacements is difficult due to different anatomical conditions following reconstructive surgery. Pedicle damage of constructed esophagi might lead towards its necrosis Key words: esophageal replacement, bowel graft, reconstructive surgery, esophageal replacement diseases

U chorych z bliznową pooparzeniową niedrożnością przełyku lub po jego usunięciu z powodu raka zachodzi konieczność wytworzenia zastępczego przełyku z żołądka lub uszypułowanych odcinków jelit (1-8). W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu wytworzono 425 zastępczych przełyków z różnych uszypułowanych odcinków jelit. U części chorych z takimi przełykami obserwowane są dolegliwości związane z ich funkcjonowaniem i schorzeniami (9-13). Rozpoznanie przyczyn tych dolegliwości oparte jest na wywiadzie chorobowym, zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej, prześwietleniu wytworzonego przełyku z użyciem kontrastu oraz badaniu endoskopowym (14-18).

Celem pracy było przedstawienie problemów diagnostycznych, leczenia i przyczyn powstania schorzeń zastępczych przełyków wytworzonych z przeszczepów jelitowych.

MATERIAŁ I METODYKA Z powodu odległych powikłań wytworzonych przełyków operowano 65 chorych. Po wykonaniu badań diagnostycznych 14 chorych operowano z powodu zwężenia przełykowo-jelitowego na szyi, 3 z powodu zwężenia zespolenia jelitowo-żołądkowego, u 3 chorych usunięto olbrzymie uchyłki odcinka szyjnego, 7 operowano z powodu przepuklin opłucnowych, 7 z powodu owrzodzeń nowego przełyku, 5 z powodu rozstrzeni nowego przełyku wywołanej upośledzeniem drożności żołądka, 15 z powodu powikłań wywołanych refluksem żołądko-przełykowym. U 8 chorych przyczyną operacji była niedrożność przełyku, z tego u 2 doszło do niej w miejscu przejścia przez przeponę, a u 2 nastąpiło skręcenie jelita tworzącego nowy przełyk. Innymi przyczynami niedrożności były: zrosty zastępczego przełyku z otoczeniem u 2 chorych, zwężenie zespolenia między dwoma odcinkami jelita tworzącego przełyk u jednego chorego, nadmierna długość jelita także u jednego chorego.

Jednego chorego leczono z powodu zespołu po-

In patients with esophageal post burn cicatrical obstruction or following its removal due to cancer we are required to construct its replacement from stomach or pedicle bowel segments (1-8). We performed 425 esophageal replacements of various bowel segments at The Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław. In some patients there was distress connected with esophageal function and diseases observed (9-13).

Diagnosis of these symptoms is based on the clinical history, chest x-rays and contrast radiography of the created esophagus, as well as its endoscopic examination (14-18).

The aim of this study was to present diagnostic problems, disease causes and methods of esophageal replacement treatment.

MATERIAL AND METHODS 65 patients underwent surgery due to distant esophageal complications. Following diagnostic procedures 14 patients were operated due to stenosis of the esophago-intestinal anastomosis in the neck. Three patients underwent surgery due to intestino-venricular junction stenosis and 3 due to vast diverticuli in the cervical part of the created esophagus. 7 patients were operated due to pleural hernia, 7 due to esophageal ulcers, 5 because of distension of the created esophagus caused by impaired gastric passage. 15 patients underwent surgery due to complications caused by gastric reflux into the new esophagus. 8 patients underwent surgery due to esophageal obstruction, including two because of bowel torsion and 2 because of an obstacle in place where the bowel crossed the diaphragm. Other reasons for obstruction included adhesions of the new esophagus with neighboring tissues in 2 patients, stenosis of the anastomosis between two bowel segments in 1 patient and too long a bowel, which constructed the esophagus in 1 case. One patient was treated due to dumping syndrome symptoms. One patient

Powikłania i ich leczenie w zastępczych przełykach wytworzonych z przeszczepów jelitowych

posiłkowego, u 2 usunięto polipy gruczołowe z odcinka jelita grubego tworzącego nowy przełyk.

25

underwent adenous large bowelpolyp removal that created the esophagus.

RESULTS

WYNIKI W przypadku zwężenia zespolenia szyjnego odcinka przełyku naturalnego z przeszczepem u 5 chorych wykonano zespolenie omijające kikuta przełyku naturalnego z przeszczepem, a u 9 plastykę zwężonego zespolenia polegającą na podłużnym jego nacięciu i poprzecznym zeszyciu. W tych przypadkach uzyskano dobry wynik odległy.

U 3 chorych z bliznową niedrożnością zespolenia wytworzonego przełyku z żołądkiem wykonano zespolenie omijające przeszczepu z żołądkiem. Spośród tych chorych jeden zmarł z powodu nieszczelności zespolenia i rozlanego zapalenia otrzewnej.

U 3 chorych rozpoznano duże uchyłki odcinka szyjnego wytworzonego przełyku, które powstały w miejscu nadmiaru jelita tworzącego nowy przełyk. Dotyczyło to przypadków zespolenia kikuta przełyku naturalnego z przeszczepem sposobem „koniec do boku”. U tych chorych usunięto nadmiar jelita uzyskując dobry wynik.

W grupie chorych z rozpoznaną przepukliną opłucnową 3 chorych operowano w trybie pilnym z powodu zgorzeli wytworzonego przełyku na tle uwięznięcia i skręcenia szypuły naczyniowej przeszczepu w przepuklinie opłucnowej. Następnych 4 chorych operowano z powodu nawracającej niedrożności wytworzonego przełyku. U pacjentów ze zgorzelą nowego przełyku leczenie operacyjne polegało na usunięciu całego jelita, wytworzeniu przetoki ślinowej, drenażu jamy opłucnej i śródpiersia oraz wytworzeniu żołądkowej przetoki odżywczej. Przypadki te skończyły się letalnie. U chorych operowanych planowo, leczenie polegało na przemieszczeniu pętli wytworzonego przełyku z jamy opłucnej do śródpiersia przedniego i zamknięciu wrót przepukliny. W 3 przypadkach z powodu nadmiaru pętli wytworzonego przełyku, które stanowiły zawartość przepukliny, wykonano zespolenie omijające międzypętlowe. W jednym przypadku wycięto nadmiernie długi odcinek wytworzonego przełyku zespalając oba kikuty ze sobą.

Wszystkim chorym założono czasową przetokę odżywczą do żołądka oraz drenaż jamy opłucnej. U 3 chorych uzyskano dobry odległy wynik leczenia, jeden chory zmarł z powodu nasilenia

In case of cervical anastomosis stenosis we constructed a bypass between the natural and newly formed esophagus in 5 patients. 9 patients underwent plastic surgery consisting of a longitudinal incision of the stenotic anastomosis followed by its transverse suture. Distant results were good in those cases.

Three patients with cicatrical obstruction of the anastomosis created between the constructed esophagus and stomach, received a bypass between the stomach and esophagus.

Amongst them 1 patient died due to an anastomotic leak, which resulted in diffuse peritonitis.

In 3 patients large diverticula of the cervical part of the created esophagus were diagnosed. They appeared in place of the anastomosis due to bowel excess of the constructed esophagus. This concerned cases, where the stump of the natural esophagus was connected with the graft by means of the end-to-side method. Excess of bowel was removed and we obtained positive distant results in these patients.

Amongst patients who had confirmed pleural hernias 3 patients underwent immediate surgery due to necrosis of the created esophagus, originating in incarceration and torsion of its feeding vessels. The following 4 patients were operated due to recurrent obstruction of the created esophagus. In patients with necrosis of the whole esophagus surgery consisted in the removal of the whole bowel, creating a saliva fistula, pleural antrum and mediastinal drainage, as well as feeding gastrostomy. These cases were lethal. In patients who underwent planned surgery treatment was as follows: the bowel loop was replaced from the pleural cavity into the anterior mediastinum and the hernia ring was closed. In 3 cases we performed an omitting anastomosis between excessive loops creating the esophagus. In one case a long bowel segment of the new esophagus was excised and both stumps were connected to each other. All patients had current feeding gastrostomy and pleural cavity drainage. Positive distant results were obtained in 3 patients. One subject died

26

K. Grabowski i wsp.

się niewydolności krążenia w okresie pooperacyjnym.

W grupie chorych operowanych z powodu owrzodzeń wytworzonego przełyku sześciu operowano z powodu przewlekłego krwawienia owrzodzeń, jednego z powodu niedrożności zespolenia wytworzonego przełyku z żołądkiem na tle bliznowego zwężenia powrzodowego. Owrzodzenia występowały w częściach przełyku wytworzonych z jelita grubego i były zlokalizowane w odcinku brzusznym i piersiowym dolnym. W przypadkach krwawiących owrzodzeń leczenie operacyjne polegało na wycięciu dolnej części piersiowej i całej brzusznej sztucznego przełyku. U 5 chorych wycięty odcinek uzupełniono uszypułowaną wstawką z jelita czczego, a w jednym przypadku podciągnięto pętlę jelita czczego typu „omega” z zespoleniem wg Brauna. Przypadek niedrożności wytworzonego przełyku z żołądkiem leczono wycięciem klinowym owrzodzenia oraz wytworzeniem nowego zespolenia przeszczepu z żołądkiem. U wszystkich chorych uzyskano dobry wynik odległy.

U 5 chorych z rozstrzenią wytworzonego przełyku na tle zaburzeń w opróżnianiu się żołądka wykonano zabiegi udrażniające żołądek. U 2 były to zespolenia żołądkowo-jelitowe z zespoleniem wg Brauna, u 2 następnych zespolenia żołądkowo-jelitowe wg Rouxa (Y) , u jednego częściowe wycięcie żołądka wg Rydygiera.

U 15 chorych z objawami uporczywego obfitego refluksu do przełyku wytworzonego z jelita grubego leczenie operacyjne polegało na wycięciu piersiowego dolnego i brzusznego odcinka jelita i zastąpieniu go oszypułowaną wstawką z jelita czczego w ułożeniu izoperystaltycznym. U wszystkich chorych w tej grupie uzyskano dobry wynik odległy.

Kolejnych 8 chorych leczono z powodu niedrożności wytworzonego przełyku w odcinku piersiowym i brzusznym. W grupie tej u 2 chorych przyczyną niedrożności były zrosty w miejscu przejścia przeszczepu przez przeponę, a u następnych 2 chorych zrosty międzypętlowe i z otoczeniem wytworzonego przełyku. U tych chorych leczenie operacyjne polegało na uwolnieniu zrostów. U jednego chorego obserwowano niedrożność w miejscu połączenia dwóch rodzajów jelita cienkiego i grubego tworzącego przełyk. W tym przypadku leczenie operacyjne polegało na wykonaniu zespolenia omijającego zwężenie. W następnym przypadku przyczyną przewlekłej niedrożności był nadmiar zmobilizowanego jelita grubego tworzącego przełyk. Powodowało to zagięcie i kręty przebieg wytworzonego przeły-

during the postoperative period due to circulatory failure.

In patients operated due to esophageal ulcers 6 subjects underwent surgery because of chronic ulcer bleeding, one due to obstruction of the anastomosis between the stomach and new esophagus, caused by cicatrical, post ulcer stenosis. Ulcerations appeared in the large bowel segment of the esophagus and were located in its abdominal and lower thoracic part. In case of bleeding ulcers surgery consisted in the excision of the whole abdominal and lower thoracic part of the created esophagus. In 5 patients the excised part was replaced by a pedicle jejunum insertion. In 1 case we performed a W jejunal loop by means of Braun’s anastomosis. Esophageal obstruction following previous ulceration removal, was treated by creating a new anastomosis between the esophageal replacement and stomach. In all patients positive distant results were obtained.

In 5 patients with distension of the new esophagus originating in stomach food passage disorders, procedures that emptied the stomach were undertaken. These included ventriculo-intestnal anastomoses according to Braun’s anastomosis in 2 cases and ventriculo-intestinal anastomosis according to Roux (Y) in the following two, as well as partial resection of the stomach by means of Rydygier’s method in one case.

In 15 patients with symptoms of persistent massive esophageal reflux created from the large bowel, surgery consisted in the removal of the abdominal and lower thoracic part of the bowel replacement and creation of a pedicle bowel in the isoperistaltic position. In all these patients, positive distant results were obtained.

The following 8 patients were treated for obstruction of the created esophagus in its abdominal and thoracic part. In this group adhesions occurred in place where the esophagus crossed the diaphragm. In 2 cases adhesions appeared amongst loops and surroundings. These patients underwent laparotomy in order to release adhesions. In 1 patient obstruction occurred in place of anastomosis between 2 different types of bowels: small and large which created the esophagus.

An omitting anastomosis was performed. In another case the cause of chronic obstruction was too long a portion of bowel mobilized for esophageal replacement. This led to flexure

Powikłania i ich leczenie w zastępczych przełykach wytworzonych z przeszczepów jelitowych

ku w odcinku piersiowym dolnym i brzusznym.

Leczenie chirurgiczne polegało na wycięciu tego odcinka i zastąpieniu go uszypułowaną wstawką z jelita czczego. U następnych 2 chorych niedrożność powstała na tle skręcenia przeszczepu, co doprowadziło do jego martwicy. W czasie operacji usunięto przeszczep, wytworzono przetokę ślinową i żołądkową oraz zdrenowano śródpiersie. Przypadki te skończyły się letalnie.

W jednym przypadku obserwowano objawy silnego zespołu poposiłkowego. Chory ten w innym ośrodku miał wytworzony przełyk z jelita grubego, który był połączony z jelitem cienkim z ominięciem żołądka. Leczenie polegało na połączeniu wytworzonego przełyku z żołądkiem.

U 2 chorych za pomocą endoskopii usunięto łagodne polipy z wytworzonych przełyków, które były umiejscowione w odcinkach wytworzonych z jelita grubego.

OMÓWIENIE Rozpoznanie przyczyn dolegliwości w wytworzonych przełykach z odcinków jelit często wymaga badania kompleksowego. Badanie radiologiczne przełyku z użyciem kontrastu pozwala ocenić akt połykania, rozpoznać uchyłki, zwężenia zespoleń, przebieg wytworzonego przełyku i przepukliny opłucnowe, w niektórych przypadkach owrzodzenia. Wprowadzenie endoskopii do diagnostyki schorzeń zastępczych przełyków pozwoliło określić zmiany patologiczne i adaptacyjne w zakresie błony śluzowej, istnienie, rodzaj i zasięg refluksu oraz możliwość pobierania wycinków błony śluzowej do badania histologicznego (15, 18-21).

Leczenie chirurgiczne schorzeń tych przełyków należy do złożonych i wyjątkowo trudnych ze względu na zmienione warunki anatomicznotopograficzne po przebytych operacjach wytwórczych (6, 9, 10, 11). Do szczególnie trudnych należą operacje naprawcze w przypadku przepuklin opłucnowych, owrzodzeń i niedrożności w odcinku śródpiersiowym ze względu na konieczność otwarcia śródpiersia przedniego, a w przypadku przepuklin opłucnowych jamy opłucnej. Uszkodzenie szypuły naczyniowej w czasie operacji naprawczej może być przyczyną martwicy wytworzonego przełyku. Niebezpieczeństwo takie istnieje w przypadkach, gdy zachodzi konieczność usunięcia części wytworzonego przełyku z powodu krwawiących owrzodzeń lub zmian zapalnych porefluksowych (9, 10, 11, 13). Kolejnym problemem jest zastąpienie ubytku powstałego po wy-

27

and tortuous course of the esophagus in its abdominal and lower thoracic segments. Surgical treatment consisted in excision of this part and replacement with a pedicle jejunal cuff. In the next patient obstruction was caused by bowel torsion, leading towards its necrosis. During the operation the graft was removed, a saliva fistula was constructed and the mediastinum drained. All these patients died.

In 1 patient we observed severe dumping syndrome symptoms. This subject was not operated in our clinic. He underwent a coloplasty , where the large bowel esophagus was connected with the small intestine, excluding the stomach from food passage. Our treatment consisted in anastomosing the constructed esophagus with the stomach.

Two patients underwent an endoscopic procedure, which revealed 2 benign polyps of the part of the esophagus that was created from the large bowel. These polyps were removed.

DISCUSSION Diagnosis of esophageal bowel replacement symptoms often requires complex examinations. Contrast radiological bowel graft examinations enable the evaluation of swallowing reflex, diverticula diagnosis, stenosis of the anastomosis, course of constructed esophagus and diagnosis of pleural hernia. In some cases ulcers might be revealed. Endoscopy of the esophageal replacement enables to determine its lesions and adaptive changes that develop in its mucosa, as well as the existence and intensity of new esophageal reflux. There also exists the possibility of collecting material for histological examination (15, 18-21) Surgical treatment of these diseases is also complicated and very difficult because of different topological and anatomical conditions after reconstructive operations (6, 9, 10, 11).

The most complicated include reconstructive operations in case of pleural hernia, ulcers or obstruction in the thoracic part of esophageal replacements, requiring the opening of the anterior mediastinum or pleural cavity.

If feeding vessels are damaged, bowel replacement necrosis might develop. It can happen when part of the esophageal replacement should be excised due to bleeding ulcers or

28

K. Grabowski i wsp.

cięciu chorego odcinka wytworzonego przełyku. W naszym materiale uszypułowane wstawki i podciągnięta pętla typu „omega” z jelita cienkiego zdały praktyczny egzamin. U chorych z rozstrzenią przełyku uzyskano dobry wynik po operacjach udrażniających żołądek. Martwica wytworzonych przełyków wywołana uwięznięciem w przypadku przepuklin opłucnowych lub skręceniem jelita użytego jako nowy przełyk jest trudnym problemem diagnostycznym i leczniczym (9, 11). W leczonych przez nas przypadkach tych schorzeń chorzy zbyt późno zgłosili się do leczenia operacyjnego. Doszło u nich do rozwoju ropnego zapalenia śródpiersia, co było przyczyną niepowodzeń w leczeniu. Chorzy ci, mimo intensywnego leczenia zmarli.

post reflux inflammatory lesions (9, 10, 11, 13).

Replacement of a deceased bowel graft after its excision also seems difficult. In our material pedicle cuffs and small bowel W loops were satisfactory Patients with esophageal distension underwent surgery, which restored patency through the stomach obtaining positive results. Esophageal replacement necrosis of incarcerated pleural hernia or bowel torsion also belongs to complex and difficult diagnostic and treatment problems (9, 11). Patients with this disease underwent surgical treatment too late due to delayed admission. They developed purulent mediastinitis thus, treatment proved ineffective. These patients died in spite of intensive treatment.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Operacyjne leczenie schorzeń zastępczych przełyków jest trudne ze względu na odmienne warunki anatomiczne po operacji wytwórczej.

2. Uszkodzenie szypuły naczyniowej wytworzonego przełyku może być przyczyną jego martwicy.

1. Surgical treatment of esophageal replacements is difficult due to different anatomical conditions following previous reconstructive surgery.

2. Pedicle damage of the constructed esophagus might lead towards its necrosis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bernat M, Bader O, Błaszczuk J i wsp.: Taktyka postępowania operacyjnego w leczeniu bliznowych zwężeń przełyku i żołądka. Pol Przegl Chir 1986; 58: 263-70.

2. Bernat M: Oryginalny sposób operacyjnego leczenia pooparzeniowej niedrożności przełyku żołądka i dwunastnicy. Pol Przegl Chir 1988; 60: 824-33.

3. Bernat M, Strutyńska M: Sposób chirurgicznego leczenia bliznowej niedrożności przełyku u dziecka po wielokrotnych nieudanych operacjach. Pol Przegl Chir 1991; 63: 58-62.

4. Bernat M, Milnerowicz S: Surgical reconstruction of the oesophagus. Mater Med Pol 1992; 24: 163-65.

5. Frączek M, Karwowski A, Krawczyk M i wsp.: Rekonstrukcja zwężeń pooparzeniowych przełyku jelitem grubym. Pol Przegl Chir 1998; 70: 248-55.

6. Grabowski K, Bernat M, Strutyńska-Karpińska M: Bliznowa niedrożność przełyku, anomalia rozwojowa okrężnicy i skrajnie niekorzystna budowa układu naczyniowego jelit. Pol Przegl Chir 1993; 65: 580-84.

7. Grabowski K: Oryginalny sposób wytworzenia zastępczego przełyku z prawej połowy okrężnicy i końcowego odcinka jelita krętego. Pol Przegl Chir 2000; 72: 745-49.

8. Olechnowicz H, Zieliński H, Potocka J: Operacje wytewórcze przełyku z dostępu wyłącznie przez

prawostronną torakotomię bez laparotomii. Pol Przegl Chir 1997; 69: 143-49.

9. Bernat M, Milnerowicz S, Grabowski K i wsp.: Przepuklina opłucnowa zamostkowego sztucznego przełyku przyczyną jego niedrożności i zgorzeli. Pol Przegl Chir 1989; 61: 1003-10.

10. Grabowski K, Bernat M, Strutyńska M i wsp.: Problemy rozpoznawania i leczenia powikłań wrzodu trawiennego sztucznego przełyku. Pol Przegl Chir 1990; 62: 523-26.

11. Grabowski K, Lewandowski A, Moroń K i wsp.: Przepukliny opłucnowe sztucznych przełyków - odległe powikłania pooperacyjne. Wiad Lek 1997; L supl. 1, cz. 1: 339-43.

12. Grabowski K, Rabczyński J, Błaszczuk J: Przypadek polipów w zamostkowym sztucznym przełyku wytworzonym z jelita grubego i krętego z kątnicą. Gastroenterol Pol 1997; 4: 541-43.

13. Grabowski K, Bernat M: Reflux do jicnové náhrady. Acta Medica, Hradec Kralove 1997; 40: 63-65.

14. Grabowski K, Zaleska-Dorobisz U, Moroń K: Obraz radiologiczny klatki piersiowej u chorych po zamostkowym wytworzeniu sztucznych przełyków.

Pol Przegl Radiol 1994; 58: 83-85.

15. Grabowski K, Grzebieniak Z: Wartość diagnostyczna endoskopii sztucznych przełyków. Acta Endosc Pol 1992; 4: 190-93.

Powikłania i ich leczenie w zastępczych przełykach wytworzonych z przeszczepów jelitowych

16. Moroń K, Jaśkiewicz A: Radiologiczna ocena sprawności odtworzonych różnymi metodami sztucznych przełyków. Pol Przegl Rad i Med Nukl 1977; 41: 44148.

17. Moroń K: Semiotyka radiologiczna sztucznego przełyku. Rozprawa habilitacyjna AM Wrocław 1997.

18. Marciniak R, Grabowski K, Grzebieniak Z: Porównanie obrazu radiologicznego i endoskopowego sztucznych przełyków. Pol Przegl Radiol 1990; 54: 162-64.

19. Grabowski K, Rabczyński J, Rosińska T: Zmiany błony śluzowej w zastępczych przełykach wytworzo-

29

nych z uszypułowanych odcinków jelita cienkiego. Gastroenterol Pol 1998; 5: 327-31.

20. Grabowski K, Rabczyński J, Woźniak Z: Zmiany błony śluzowej w zastępczych przełykach wytworzonych z uszypułowanych odcinków jelita grubego. Gastroenterol Pol 1999; 6: 19194.

21. Milnerowicz S, Grabowski K, Knast W i wsp.: Chirurgiczne sposoby zabezpieczenia przeszczepu z jelita grubego przed refluksem treści żołądkowej. Wiad Lek 1997; L (supl. 1 cz. 1): 326-31.

Pracę nadesłano: 10.07.2001 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy reprezentują ośrodek dysponujący największym materiałem klinicznym w kraju odnośnie do przeszczepów jelitowych w operacjach odtwórczych przełyku ze wskazań innych niż nowotworowe. Dowodem tego są liczne publikacje, rozprawy doktorskie i habilitacyjne. Tym razem przedmiotem analizy są problemy diagnostyczno-terapeutyczne związane z powikłaniami w zastępczych przełykach. Od lat toczą się dyskusje co do zalet i wad różnych narządów wykorzystywanych jako przełyki zastępcze. Z problemem tym borykają się wszystkie ośrodki zajmujące się chirurgią rekonstrukcyjną przełyku u chorych operowanych z powodu nowotworów przełyku, urazów wypadkowych, jatrogennych uszkodzeń przełyku, zmian bliznowatych w wyniku oparzenia czy przewlekłego zapalenia przełyku. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne najczęściej wykorzystywanym narządem jest żołądek, jelito grube i jelito cienkie. Uwzględniając natomiast wskazania fizjologiczne narządem najlepiej nadającym się do wytwarzania przełyków zastępczych jest jelito cienkie. Użycie poszczególnych narządów jako substytutów przełykowych zależy od możliwości technicznych, uwarunkowań anatomicznych wykorzystywanego narządu, współistnienia chorób uniemożliwiających użycie jelita czy żołądka, a także od preferencji ośrodka przeprowadzającego operacje.

W przypadku oparzeń przełyku zdecydowanie częściej wykorzystuje się jelito cienkie lub jelito grube. U chorych operowanych z powodu raka przełyku najczęściej przewód pokarmowy po ezofagektomii odtwarza się przy użyciu rury wytworzonej z żołądka.

Mimo że tytuł pracy jednoznacznie wskazuje na przeszczepy jelitowe, dużą część prezentowanego

The authors represent the surgical center possesing the most numerous clinical data in Poland regarding intestinal transplants in esophageal reconstructive surgery performed due to non-neoplastic lesions. In this particular case, diagnostic and therapeutical issues related to esophageal substitute complications are the subject of consideration. Advantages and disadvantages of different organs used as esophageal substitutes have been discussed for years. All centers engaged in esophageal reconstructive surgery in patients operated due to esophageal neoplasms, traumatic or iatrogenic injuries, postcombustionary or inflammatory strictures, struggle with this issue. According to epidemiological data, the stomach, the large, and eventually, the small intestinum are most frequently used organs. Physiologically, the small intestinum is most suited to substitute the esophagus. Selection of a particular organ as the esophageal substitute depends on technical possibilities, the anatomical condition of a considered organ, coexistance of diseases, which exclude the use of the intestinum or stomach, as well as preferences of a center conducting surgery. In case of esophageal combustions, the small or large intestinum is used most frequently. In patients operated due to esophageal cancer, the continuity of the gastrointestinal tract following esophagectomy is preferably restored by means of the gastric tube.

Despite the title most presented data is connected with complications related to esophageal substitutes formed from the stomach.

30

K. Grabowski i wsp.

materiału stanowią powikłania związane z zastępczymi przełykami wytworzonymi z żołądka.

Problemy związane z rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego z żołądka dotyczą wątpliwości związanych z rodzajem zespolenia przełykowo-żołądkowego (ręczne czy mechaniczne, „koniec do końca”, „koniec do boku” czy „bok do boku”, uzupełnianie zespolenia zabiegiem antyrefluksowym), wielkością substytutu (cały żołądek czy rura utworzona z żołądka), miejscem przeprowadzenia przełyku zastępczego (przednie czy tylne śródpiersie), koniecznością zabiegu drenażowego (pyloroplastyka). Niezależnie od odpowiedzi na zadane powyżej pytania zawsze należy się liczyć z możliwością bliznowacenia, owrzodzenia w zespoleniu, zwężenia i odczynów zapalnych w proksymalnych kikutach przełyku pierwotnego, ze znacznym upośledzeniem pasażu w przełyku zastępczym. Podobne powikłania mogą być również związane z wykorzystywaniem jelita cienkiego czy jelita grubego.

Rzadko poruszanym problemem, z którym Autorzy spotykali się stosunkowo często, są przepukliny opłucnowe, które w przypadku powikłań mogą prowadzić do martwicy przełyku zastępczego, a w konsekwencji do stanu septycznego, stanowiącego bezpośrednie zagrożenie życia. Chirurgia rekonstrukcyjna przełyku niezależnie od narządu użytego do rekonstrukcji jest obarczona wysokim odsetkiem powikłań, niejako wliczonych w ryzyko skomplikowanych zabiegów chirurgicznych. Chodzi jednak o to, aby do minimum ograniczyć przypadki błędów technicznych. Różnorodność notowanych powikłań powoduje, że w zasadzie brak jest możliwości opracowania zasad postępowania terapeutycznego we wszystkich powikłaniach związanych z przełykami zastępczymi.

Rodzaj leczenia powinien być każdorazowo indywidualnie dobierany do typu powikłania. Tak też czynili Autorzy komentowanej pracy, co niewątpliwie świadczy o ich doskonałym przygotowaniu merytorycznym i bardzo bogatym doświadczeniu praktycznym. Wskazuje również na konieczność działalności wysoko wyspecjalizowanych ośrodków regionalnych, które byłyby w stanie uporać się z przedstawionymi w pracy trudnymi problemami powikłań w przełykach zastępczych.

Problems related to the reconstruction of gastrointestinal tract continuity using the stomach concern doubts with regard to the mode of the esophago-gastric anastomosis (manual or mechanical; end-to-end, end-to-side or sideto-side; supplementary antireflux procedure), size of the substitute (whole stomach or gastric tube), position of the esophageal substitute (anterior or posterior mediastinum), and drainage procedure requirements (pyloroplasty). Regardless of answers to the questions mentioned above, one has to take into account the possibility of scarification, anastomosis ulcer, strictures and inflammatory reaction within the proximal esophageal stump and significant transition impairment within the esophageal substitute. Similar complications may also appear when the small or large intestinum are used.

The authors frequently discussed the issue of pleural hernias, which may result in esophageal substitute necrosis and in consequence- life–threatening sepsis. Esophageal reconstructive surgery is burdened with a high percentage of complications, included in the risk of complex procedures, regardless the organ used. The most important issue is to minimize technical errors. Various complications result from the lack of possibility to reach an agreement concerning the therapeutical procedure, which should be applied in case of every complication related to the esophageal substitute. Choice of treatment should be suited to a particular complication in every case.

The authors of this study did so, which undoubtedly indicates their remarkable theoretical qualification and rich practical experience. It also strongly indicates the need for highly specialized regional center existence, which would be able to handle complex problems related to esophageal substitutes, presented in the study.

Dr hab. med. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 31–35

TORBIELE JAJNIKA JAKO POZASYSTEMOWE OBJAWY ZAPALNYCH CHORÓB JELIT* OVARIAN CYSTS AS EXTRASYSTEMIC MANIFESTATIONS OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

WIKTOR BEDNARZ, JERZY WOLDAN, ROMUALDA WOJCZYS Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu (1st Department of General and Endocrine Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw. AM

Cel pracy. Na podstawie spostrzeżeń śródoperacyjnych przeanalizowano współistnienie patologii dotyczących narządu rodnego u kobiet, w szczególności przydatków z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego i Crohna.

Materiał i metodyka. W latach 1995-2000 operowano 46 chorych z powodu nieswoistych zapalnych schorzeń jelit. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego było wskazaniem do leczenia operacyjnego u 33 chorych (wykonano u nich proktokolektomię odtwórczą), choroba Leśniowskiego i Crohna u 12 chorych, colitis indeterminans u jednego chorego. W tej grupie z powodu colitis ulcerosa operowano 17 kobiet, choroby Leśniowskiego i Crohna – 5 kobiet.

Wyniki. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność dużych torbieli jajnika u 4 (23,5%) chorych operowanych z powodu colitis ulcerosa i resekowano je z następowym badaniem histopatologicznym. U 5 kobiet operowanych z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna nie znaleziono patologii dotyczących przydatków. W kontroli pooperacyjnej stwierdzono obecność torbieli jajnika u 3 chorych po proktokolektomii odtwórczej. Zmiany te nie wymagały jednak dotychczas leczenia operacyjnego.

Wniosek. Wydaje się więc, że torbiele jajnika mogą być kolejnym pozasystemowym objawem nieswoistych zapaleń jelit, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenia jelit, proktokolektomia odtwórcza, torbiele jajnika Aim of the study. Coexistence of ovarian pathologies and ulcerative colitis or Crohn’s disease is presented in this study, which is based on the authors’ own surgical experience.

Material and methods. During the period 1995-2000 46 patients underwent surgery due to IBD. 33 of them suffered from ulcerative colitis and underwent restorative proctocolectomy. In the remaining group 12 patients presented with Crohn’s disease and one with indeterminant colitis. There were 22 women in the whole group, 17 of them with ulcerative colitis and 5 with Crohn’s disease.

Results. Intraoperatively, all women had their adnexal structures examined. They also entered a continuous postoperative follow-up. In four women (23.5%) large ovarian cysts were found during surgery.

All lesions were partially resected and examined by a pathologist. In all five women operated for Crohn’s disease no adnexal pathologies were found. During the postoperative follow-up period ovarian cysts were found in another three women following restorative proctocolectomy. However, none of them required surgical intervention, so far.

Conclusion. It seems likely that ovarian cysts may be another extrasystemic feature of inflammatory bowel disease, especially during the course of ulcerative colitis.

Key words: inflammatory bowel diseases, restorative proctocolectomy, ovarian cysts

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień, 2001 r.)

32

W. Bednarz i wsp.

Nieswoistym zapalnym chorobom jelit, tj. wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego i Crohna, stosunkowo często towarzyszą pozasystemowe (pozajelitowe) objawy. Wśród nich najczęściej wymienia się: powikłania stawowe (zapalenie stawów obwodowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), pierwotne zwężające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis), autoimmunologiczne zapalenie wątroby, niedokrwistość, powikłania skórne (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) i mózgowe oraz powstałe w przebiegu trwania nieswoistych zapaleń jelit zmiany zakrzepowo-zatorowe (1).

Wiele prac poświęcono próbom prześledzenia patogenetycznych związków pomiędzy zasadniczą chorobą zapalną jelita cienkiego lub grubego a ich pozasystemowymi objawami, zwracając szczególną uwagę na powikłania naczyniowe, przybierające postać zapalenia naczyń bądź powikłań zakrzepowo-zatorowych, rolę czynnika bakteryjnego, produktów bakteryjnych oraz endotoksemii w wywoływaniu i podtrzymywaniu lokalnych i układowych zmian zapalnych oraz na znaczenie tła immunologicznego i czynnika genetycznego w układowych objawach nieswoistych zapalnych schorzeń jelit (2-6). W ostatnich latach pojawiają się doniesienia rozszerzające krąg uznanych dotychczas pozajelitowych objawów nieswoistych zapaleń jelit o nowe jednostki, jak np. przewlekłe zapalenie trzustki (7) czy choroba Gravesa i Basedowa (8).

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono jednak danych na temat współistnienia zapalnych chorób jelit z patologiami dotyczącymi narządu rodnego u kobiet, w szczególności z patologiami przydatków. Nasze śródoperacyjne spostrzeżenia skłoniły nas jednak do głębszej analizy współistnienia zmian o charakterze torbieli jajnika u chorych operowanych z powodu zapalnych chorób jelit.

Celem pracy była więc retrospektywna analiza współistnienia zmian o charakterze torbieli jajnika u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego i Crohna MATERIAŁ I METODYKA W latach 1995-2000 operowano 46 chorych z powodu zapalnych chorób jelit. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego było wskazaniem do leczenia chirurgicznego u 33 chorych. Wykonano u nich proktokolektomię odtwórczą z

Inflammatory bowel diseases i.e. ulcerative colitis and Crohn’s disease are often accompanied by extrasystemic (extraintestinal) manifestations. The most frequent include joint pathologies (inflammation of peripheral joints, ankylosing spondylitis), primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis, anaemia, skin diseases (pyoderma gangraenosum, erythema nodosum), CNS pathologies, as well as thrombotic complications (1). Many studies have been devoted to trace the relationship between the intestinal disease itself and its extrasystemic features. Investigators concentrated on vascular complications, such as vasculitis or thrombo-embolic complications, role of bacterial, their toxic products and endotoxaemia in causing and promoting local and generalized inflammatory changes, as well as influence of immune and genetic factors on systemic symptoms and signs of IBD (2-6). Several studies that have been published in recent years have widened the group of extrasystemic IBD manifestations.

Amongst newly described extraintestinal features are chronic pancreatitis (7) and Grave’s disease (8). However, available contemporary literature contains no data concerning the coexistence of inflammatory bowel diseases with pathologies of the female reproductive system including adnexal lesions. The authors’ own intraoperative observations were the reason for thorough analysis of all cases when ovarian cysts were found in female patients operated for IBD. The aim of this study was a retrospective analysis of ovarian cystic lesion prevalence in female patients who underwent surgery due to ulcerative colitis or Crohn’s disease.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 46 patients who underwent surgery due to IBD at the Department of General and Endocrine Surgery, between 1995 and 2000. In 33 patients ulcerative colitis was the indication for surgery. They underwent restorative proctocolectomy, „J”-pouch creation with hand-made anastomosis and distal rectum mucosectomy from the perineal approach or with mechanical anastomosis using Knight’s and Griffen’s double-stapling technique. Crohn’s disease and its complications were the reason for surgery in 12 patients while one patient was operated with diagnosis of indeterminant colitis. Most patients underwent inte-

Torbiele jajnika jako pozasystemowe objawy zapalnych chorób jelit

wytworzeniem zbiornika „J” i zespoleniem ręcznym z dostępu kroczowego z mukosektomią dystalnego odcinka odbytnicy bądź zespoleniem mechanicznym metodą podwójnego szwu staplerowego wg Knighta i Griffena. Choroba Leśniowskiego i Crohna, szczególnie jej powikłania, stały się wskazaniem do leczenia operacyjnego u 12 chorych, colitis indeterminans – u jednego chorego. U tych chorych wykonano w większości wycięcie odcinka krętniczo-kątniczego z szerokim zespoleniem „bok do boku”, a także kolektomię z końcową ileostomią, niską przednią resekcję odbytnicy, wycięcie przetok odbytniczo-pochwowych i sigmoidostomię w pojedynczych przypadkach. W grupie chorych operowanych z powodu colitis ulcerosa znalazło się 17 kobiet, w grupie operowanych z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna – 5 kobiet. Śródoperacyjnie oceniano przydatki pod kątem obecności ewentualnych zmian o charakterze guzów czy torbieli. Operowane chore pozostawały także pod stałą kontrolą w okresie pooperacyjnym, również ultrasonograficzną i ginekologiczną.

WYNIKI Śródoperacyjnie stwierdzono obecność dużych torbieli jajnika u 4 (23,5%) chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i klinowo je resekowano z następowym badaniem histopatologicznym. Histopatologicznie rozpoznano: cystis ovarii follicularis – w 2 przypadkach oraz cystis endometriotica ovarii – w jednym przypadku, torbiele u wszystkich chorych bez zmian nowotworowych. Jedną chorą, w okresie 6 miesięcy od zamknięcia ochronnej pętlowej ileostomii po proktokolektomii odtwórczej, operowano w trybie pilnym z powodu objawów ostrego brzucha na tle dużej torbieli lewego jajnika, wypełnionej treścią ropną (badanie histopatologiczne wyciętej torbieli: cystis serosa ovarii in inflammatione purulenta). U 5 kobiet operowanych z powodu powikłań choroby Leśniowskiego i Crohna nie znaleziono patologii dotyczących przydatków poza jedną chorą, u której prawy jajnik był „wciągnięty” i objęty naciekiem zapalnym wychodzącym z okolicy krętniczo-kątniczej. W kontroli pooperacyjnej stwierdzono badaniem ultrasonograficznym, klasycznym i przezpochwowym, obecność torbieli jajnika u 3 innych chorych po proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita

33

stinal resection of the ileo-caecal region with a wide side-to-side anastomosis. Other surgical procedures performed included total colectomy with end ileostomy, low anterior resection, excision of intestino-vaginal fistulas and sigmoidostomy. The group operated due to ulcerative colitis comprised 17 women, whereas only 5 women suffered from Crohn’s disease. In female patients all adnexal structures were carefully examined intraoperatively. All operated patients underwent regular follow-up visits which in female patients additionally comprised gynaecological and ultrasound examinations.

RESULTS Large ovarian cysts were found during surgery in 4 (23.5%) women operated for ulcerative colitis. All lesions were excised and examined microscopically. The pathologist diagnosed: cystis ovarii folicularis in two cases and cystis endometriotica ovarii in one case. The fourth woman underwent emergency surgery nearly six months after protective loop ileostomy closure (third stage of restorative proctocolectomy). This was due to signs of an „acute abdomen”, being caused by a large cyst of the left ovary filled with pus. The pathological examination of this cyst was as follows: cystis serosa ovarii in inflammatione purulenta. In 5 women operated for Crohn’s disease no adnexal pathologies were found. The only exception was the case in which the right ovary was infiltrated by an inflammatory mass originating from the ileo-caecal region. During the postoperative period classical and transvaginal ultrasound examinations revealed ovarian cysts in three women following restorative proctocolectomy due to ulcerative colitis. However, none of these lesions required surgical intervention.

DISCUSSION Ovarian cystic lesions have not been so far described amongst extrasystemic features of inflammatory bowel diseases. However, analysis of authors’ own material clearly shows that existence of adnexal pathologies in female patients operated for IBD (mainly those suffering from ulcerative colitis) require further evaluation. In our material typical extrasystemic pathologies of IBD such as inflammation of large and small joints, skin changes (pyoderma gangraenosum) and others were found only in

34

W. Bednarz i wsp.

grubego. Zmiany te nie wymagały jednak dotychczas interwencji operacyjnej.

OMÓWIENIE Zmiany o charakterze torbieli jajnika nie są jak dotychczas wymieniane wśród pozajelitowych objawów nieswoistych zapaleń jelit. Analiza naszego materiału wskazuje jednak na celowość zwrócenia baczniejszej uwagi na ewentualne zmiany dotyczące przydatków u chorych operowanych z powodu zapalnych chorób jelit, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W naszym materiale typowe pozasystemowe patologie w przebiegu nieswoistych zapalnych chorób jelit, jak zmiany zapalne dotyczące dużych i małych stawów, zmiany skórne (pyoderma gangrenosum) i inne wymienione we wstępie, zanotowano zaledwie w pojedynczych przypadkach. W poprzednich doniesieniach (9) zwróciliśmy jednak uwagę na znaczenie artropatii dotyczącej stawów skroniowo-żuchwowych w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit, co wydaje się mieć duże znaczenie dla prawidłowej funkcji całego przewodu pokarmowego, zaburzonej w przebiegu choroby zasadniczej.

Proktokolektomia odtwórcza, którą wykonaliśmy u wszystkich analizowanych chorych, kwalifikowanych do operacji z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jest dzisiaj szeroko akceptowaną procedurą, pozwalającą na usunięcie całej zmienionej chorobowo błony śluzowej jelita grubego. Zabieg jest w pełni radykalny, a poprzez utrzymanie naturalnej drogi pasażu i uniknięcie definitywnej ileostomii w istotny sposób poprawia komfort życia operowanych chorych (10, 11, 12). Opierając się na naszym materiale, u chorych operowanych z powodu nieswoistego zapalenia jelit z towarzyszącymi zmianami o charakterze torbieli jajnika, można je traktować jako pozasystemowe objawy zapaleń jelit. Należy stwierdzić, że radykalność operacji nie wpłynęła na skłonność do rozwoju torbieli jajnika, ponieważ stwierdzono ich obecność także u pacjentek po radykalnej proktokolektomii odtwórczej (u 3 chorych). Jest to zgodne z obserwacjami dotyczącymi utrzymujących się zapaleń stawów po proktokolektomii odtwórczej. Odnosi się je jednak w szczególności do przypadków z nawracającymi zapaleniami zbiornika tzw. pouchitis (13). Jak omówiono już we wstępie pracy pozajelitowe objawy nieswoistego zapalenia jelit można najprawdopodobniej tłumaczyć uwal-

exceptional cases. In one previuos study the authors discussed temporo-mandibular arthropathy during the course of IBD (9). This pathology probably has great effect on the function of the whole digestive tract, which is severely disturbed during the course of the disease.

Restorative proctocolectomy which was performed in all patients operated for ulcerative colitis is now a widely accepted surgical method of treatment of this form of IBD. It not only allows removal of the entire diseased large bowel mucosa enabling radical treatment but also by restoring the natural way of stool passage greatly improves patients’ quality of life (10, 11, 12).

Ovarian cysts were diagnosed before and after (3 cases) restorative proctocolectomy. Thus, if cysts were one of extraintestinal features of IBD then even radical surgical treatment would not reduce their prevalence rate. This being in agreement with general observations that signs of arthritis persist in IBD patients even after restorative proctocolectomy, which is mainly seen in cases with recurrent episodes of intestinal pouch inflammation (pouchitis) (13). As mentioned before extraintestinal manifestations of IBD are caused by the activity of toxic products released from the intestinal mucosaand by liberation of inflammatory response mediators (1). This however does not explain persistence of some extraintestinal features of ulcerative colitis and Crohn’s disease after potentially radical surgical treatment (proctocolectomy).

In this material ovarian cysts were diagnosed only in female patients suffering from ulcerative colitis. It is currently believed that most well known extraintestinal manifestations of IBD accompany ulcerative colitis, being less often diagnosed in patients with Crohn’s disease (14).

The authors’ observations concerning the coexistence of ovarian cysts and inflammatory bowel diseases should only be treated as early and introductory data. No definite conclusions can be made due to limited number of patients, as well as no evident relationship between the two pathologies. However, ovarian cysts can possibly be treated as one of extrasystemic inflammatory bowel disease manifestations.

CONCLUSIONS 1. When extraintestinal inflammatory bowel disease (IBD) manifestations are discussed

Torbiele jajnika jako pozasystemowe objawy zapalnych chorób jelit

nianiem mediatorów reakcji zapalnej i udziałem produktów toksycznych zapalnie zmienionego jelita (1). Nie tłumaczy to jednak utrzymywania się niektórych pozasystemowych objawów nieswoistego zapalenia jelit po radykalnej (dla choroby zasadniczej) proktokolektomii.

W naszym materiale współistniejące z patologią jelit torbiele jajnika występowały wyłącznie u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, nie zanotowano ich u pacjentek operowanych z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna. Uważa się, że większość z uznanych pozasystemowych objawów nieswoistych zapalnych chorób jelit współistnieje z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, rzadziej powikłania te rozpoznawane są u pacjentów z chorobą Leśniowskiego i Crohna (14).

Nasze obserwacje dotyczące współistnienia torbieli jajnika z nieswoistymi zapaleniami jelit traktujemy jako doniesienie wstępne. Zarówno liczba poddanych analizie chorych, jak i brak zdecydowanych etiopatogenetycznych pomostów pomiędzy tymi patologiami, nakazują ostrożność w formułowaniu jednoznacznych

35

ovarian cysts should be taken into consideration.

2. Based on this material ovarian cysts were significantly more often diagnosed in patients suffering from ulcerative colitis, whereas they did not appear in patients with Crohn’s disease.

wniosków. Wydaje się jednak, że wśród wielu nowych, pozasystemowych objawów nieswoistego zapalenia jelit torbiele jajnika powinny być również brane pod uwagę.

WNIOSKI 1. Wśród wielu pozasystemowych objawów nieswoistych zapaleń jelit, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, należy zwrócić uwagę na torbiele jajnika.

2. Torbiele jajnika stwierdzane były istotnie częściej u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego niż u chorych z chorobą Leśniowskiego i Crohna.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stadnicki A, Colman RW: Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel diseases – new insights into pathogenesis and clinical setting. Gastroenterol Pol 1998; 5: 517-23.

2. Colman RW, Schmeier AH: Contact system: A vascular biology modulator with anticoagulant, profibrinolytic, antiadhesive and proinflammatory attributes. Blood 1997; 90: 3819-43.

3. Stadnicki A, Gonciarz M, Niewiarowski TJ i wsp.: Activation of plasma contact and coagulation systems and neutrophils in the active phase of ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1997; 42: 2356-66.

4. Hollander D: The intestinal permeability barrier.

A hypothesis as to its regulation and involvement in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 721-26.

5. Gardiner KR, Halliday MJ, Barclay GR i wsp.: Significance of systemic endotoxaemia in inflammatory bowel diseases. Gut 1995; 36: 897-901.

6. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP: Peripheral arthropathies in inflammatory bowel diseases: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42: 387-91.

7. Grandval P, Barthet M, Desjeux A i wsp.: Pseudotumorous chronic pancreatitis associated with inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci 2001; 46: 898-900.

Pracę nadesłano: 21.06.2001 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

8. Nishimura M, Yamamoto T, Sijima H i wsp.: Basedov disease and chronic ulcerative colitis: a case report and review of the Japanese literature. Intern Med 2001; 40: 44-47.

9. Bednarz I, Poniewierka E, Bednarz W i wsp.: The influence of surgical treatment on temporomandibular arthtropathy as extrasystemic manifestation of IBD. Falk Symp. No. 111, Freiburg 1999, Abstracts Book p.49.

10. Krokowicz P, Smoczkiewicz M, Drews M i wsp.: Zbiorniki jelitowe w chirurgii jelita grubego- zastosowanie i wyniki. Pol Przegl Chir 1995; 67: 501-10.

11. Bednarz W, Woldan J, Wojczys R i wsp.: Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i polipowatości rodzinnej.

Wiad Lek 1997; 50: 68-71.

12. Krokowicz P, Drews M, Meissner W i wsp.: Postępowanie chirurgiczne w colitis fulminans oraz toxic megacolon. Wiad Lek 1997: 50: 65-68.

13. Balbier-Gurman A, Schapiva D, Nahir M: Arthritis related to ileal pouchitis following total proctocolectomy for ulcerative colitis. Semin Arthritis Rheum 2001; 30: 242-48.

14. Bernstein CH, Blanchard JF, Rawsthorne P i wsp.: The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population based study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1116-22.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 36–44

POSTĘP W WYKRYWANIU PRZEDKLINICZNYCH ZMIAN NOWOTWOROWYCH PIERSI – DONIESIENIE WSTĘPNE DETECTABILITY OF PRE-CLINICAL BREAST PATHOLOGIES IN OWN EXPERIENCE

TADEUSZ J. POPIELA1, JACEK TABOR1, WOJCIECH NOWAK1, BEATA PODSIADŁO-KLEINROK1, GERARD OWSIAŃSKI2, SZYMON MŁYNARCZYK2 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie1 (1st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela Z Oddziału Chirurgii Małoinwazyjnej, Szpital Miejski, Lwówek Śląski2 (Unit of Minimally Invasive Surgery, Municipal Hospital in Lwówek Śląski) Ordynator: dr S. Młynarczyk

Rak piersi jest w Polsce najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet i rozpoznawany jest zwykle w zaawansowanych stadiach choroby. Wprowadzenie przesiewowych badań obrazowych zwiększyło liczbę wykrywanych podejrzanych zmian subklinicznych, wymagających precyzyjnej diagnostyki patomorfologicznej.

Celem pracy była ocena użyteczności biopsji mammotomicznej (BM) zarówno pod kontrolą mammografii, jak i usg w wykrywaniu przedklinicznego raka piersi.

Materiał i metodyka. Biopsję mammotomiczną i ultrasonograficzną wykonano odpowiednio u 99 (grupa I) i 23 pacjentek (grupa II).

Wyniki. W obu grupach wykryto zarówno przedinwazyjne, jak i inwazyjne niepalpacyjnie raki piersi w grupie I – 12%, w grupie II – 13%; hiperplazję atypową odpowiednio 17% i 4,3%. W pozostałych przypadkach stwierdzono zmiany łagodne.

Wnioski. BM jest metodą alternatywną do biopsji chirurgicznej, zwłaszcza dla zmian niepalpacyjnych, jest minimalnie inwazyjna, z niewielkim ryzykiem powikłań. Jest metodą ambulatoryjną zapewniającą dobry efekt kosmetyczny.

Słowa kluczowe: subkliniczny rak piersi, biopsja mammotomiczna Breast cancer is the most frequently occurring malignancy among women in Poland usually detected at the advanced stage. The introduction of screening projects with the aim to detect this disease increased detectability of the pre-clinical lesions requiring precise pathomorphological verification.

Aim of the study was to evaluate the usefulness of mammotome biopsy (BM) guided by mammography and USG in the detection of pre-clinical breast cancer Material and methods. BM guided by mammography and ultrasonography was performed in 99 (group I) and 23 (group II) patients, respectively.

Results. Pre-invasive and invasive non-palpable breast cancer was detected in 12% of group I patients, and in 13% of group II, atypical ductal hyperplasia in 17% and 4,3% respectively and benign lesions in the remaining cases.

Conclusions. BM is an alternative to open surgical biopsy, in detection of non-palpable lesions. It is minimally invasive method associated with low risk of complications. It can be performed on ambulatory basis, and ensures good cosmetic effects.

Key words: subclinical breast cancer, mammotome biopsy

Postęp w wykrywaniu przedklinicznych zmian nowotworowych piersi – doniesienie wstępne

Rak piersi jest w Polsce nadal najczęściej występującym nowotworem u kobiet stanowiącym 19% wszystkich nowotworów złośliwych (1, 2). Na podstawie wyników długoletnich obserwacji prowadzonych od 1963 r. wynika, iż 5-letnie przeżycia względne w Polsce są mniejsze niż 50%, gdy w Europie Zachodniej wynoszą 73%, a w USA 79% (3). Tak wysokie wskaźniki przeżyć 5-letnich w tych krajach uzyskano poprzez skoncentrowanie się na wykrywaniu raka piersi już na etapie raka przedinwazyjnego in situ, który daje 90% szans na bezobjawowe 5-letnie przeżycie (4).

Jednym z podstawowych problemów dla lekarzy zajmujących się diagnostyką nowotworów gruczołu piersiowego jest nie tyle trudność w wykryciu objawów mogących sugerować obecność raka przedklinicznego (głównie na podstawie obrazu mammograficznego), ale wybór metody pozwalającej na weryfikację mikroskopową stwierdzonej zmiany subklinicznej. Do chwili obecnej stosowane były najczęściej dwa rozwiązania: biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) lub otwarta biopsja chirurgiczna. Jednakże ujemny wynik BAC nie wyklucza istnienia ogniska raka, a samo badanie cytologiczne nie pozwala na rozróżnienie pomiędzy jego postacią inwazyjną i przedinwazyjną (5). Otwarta biopsja chirurgiczna, oprócz ogromnego stresu dla pacjentki, który związany jest z zabiegiem chirurgicznym, niesie ze sobą konieczność powtórnego radykalnego zabiegu w przypadku otrzymania wyniku dodatniego i nie wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

W ostatnich latach w diagnostyce subklinicznych zmian w piersiach rekomendowana jest tzw. biopsja mammotomiczna (BM).

Celem pracy była ocena użyteczności nowej metody biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią – biopsji mammotomicznej (BM), w wykrywaniu przedklinicznego raka piersi. Zabieg ten można wykonywać zarówno pod kontrolą usg, jak i za pomocą mammograficznego cyfrowego toru wizyjnego, tzw. stereotaktyczna biopsja mammotomiczna.

MATERIAŁ I METODYKA Zgodnie z zaleceniami Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie i Polskiego Komitetu Zwalczania Raka na przestrzeni 6 miesięcy roku 2000 objęliśmy badaniami profilaktycznymi grupę 2700 kobiet pomiędzy 20 a

37

Despite screening projects launched in Poland to detect breast diseases, breast cancer remains one of the most feared diseases by women. It has been estimated to account for 19% of all cancer cases in females (1, 2). Longterm observations conducted since 1963 have shown that the 5-year relative survival rate in women with breast cancer in Poland is below 50%, as opposed to 73% in Western Europe, and 79% in the USA (3). These two latter results come from studies focusing on the detection of asymptomatic breast cancer at its pre-clinical stage and enable to predict 90% survival after 5 years (4).

One of the main concerns of the physician who has diagnosed small non-palpable lesions is the selection of the most accurate method for histopathological verification. Until now fine-needle biopsy (FNB) or open surgical biopsy have been used. Unfortunately, none of these two methods appeared sufficiently reliable.

A negative result of FNB has no diagnostic value and cytological examination does not distinguish invasive from pre-invasive breast cancer (5). Open surgical biopsy brings about stress associated with operation and the inevitable necessity of another intervention, if intraoperative histopathological examination is not available.

Relatively recently the method of vacuumassisted mammotome biopsy (MB) has been introduced to the diagnostics of pre-clinical breast pathologies.

The objective of the study was to evaluate the effectiveness of a new core needle biopsy method – vacuum-assisted mammotome biopsy – guided by ultrasound or digital mammography. This method known as stereotactic mammotome biopsy has been used to detect pre-clinical breast pathologies.

MATERIALS AND MTHODS To follow the guidelines of the M. Skłodowska-Curie Oncology Centre and Polish Committee for Cancer Prevention we conducted screening breast examinations from June -December 2000. A total of 2700 women aged between 20 and 72 years underwent physical weast examination and either mammography (two images of each breast in oblique and cranio-caudal projection) or ultrasound examinations depending on their age. Out of these, 800 women with abnormalities of tissue structure or other bre-

38

T. J. Popiela i wsp.

72 r.ż. U wszystkich przeprowadzono badanie fizykalne oraz w zależności od wieku kobiety wykonano mammografię porównawczą, na którą składały się 2 zdjęcia (jedno w projekcji skośnej, a drugie w kranio-kaudalnej) każdej z piersi lub badanie ultrasonograficzne. Z tej grupy chorych, ze względu na typ utkania gruczołu piersiowego lub charakter ujawnionej zmiany patologicznej, do dalszych badań uzupełniających skierowano grupę 800 kobiet. Przy gęstym utkaniu gruczołowym piersi oraz w przypadku konieczności różnicowania torbieli od zmiany litej zlecono u 612 kobiet komplementarne usg, natomiast do oceny słabo wysyconych polimorficznych mikrozwapnień i asymetrycznych zaburzeń struktury piersi wykorzystywano mammografię diagnostyczną, którą wykonano u 182 kobiet.

Opierając się na wynikach badań komplementarnych do dalszej analizy wybrano grupę 127 kobiet nie zgłaszających uprzednio żadnych dolegliwości. Badaniem fizykalnym nie wykryto u nich oporów patologicznych, natomiast wykonane badania uzupełniające ujawniły zmiany o średnicy mniejszej niż 0,5 cm, które wymagały weryfikacji histologicznej. W zależności od metody obrazowej, która umożliwiła uwidocznienie patologii, chore zostały podzielone na dwie grupy.

Grupę I stanowiły 102 kobiety w wieku pomiędzy 48-72 r.ż., u których w wykonanym uzupełniającym badaniu usg nie wykryto zmian patologicznych. Natomiast w mammografii diagnostycznej ujawniono w 79 przypadkach mikrozwapnienia, w 9 zacienienia guzkowe oraz u 14 chorych miejscowe zaburzenia architektoniki miąższu (tab. 1).

Wszystkim chorym wykonano BM pod kontrolą mammograficznego cyfrowego toru wizyjnego (ryc. 2-4).

Do wykonania biopsji mammotomicznej pod kontrolą mammografii używano aparatu składającego się ze stołu do biopsji stereotaktycznej wraz z cyfrowym mammograficznym torem wizyjnym (Fischer Corporation) oraz noża biopsyjnego Mammotome z naciągiem sprężynowym, przystosowanego do biopsji za pomocą próżni (Johnson & Johnson Company) (ryc. 1).

Do grupy II zaliczono 25 pacjentek w wieku pomiędzy 39 a 58 r.ż., u których w badaniu usg ujawniono 17 asymetrycznych zaburzeń struktury piersi oraz 8 zmian guzkowych. Żadna ze zmian ze względu na gęste utkanie piersi nie była widoczna w wykonanej uprzednio mammografii porównawczej (tab. 2). Wszystkie cho-

ast pathologies were qualified to further complementary examinations.

In 612 women with dense breast structure complementary ultrasound examinations were performed to differentiate between cyst or solid nodule, and in the remaining 182 diagnostic mammography (spot compression with or without magnification) to evaluate poorly-saturated polymorphic microcalcifications and asymmetry of breast architecture.

Of these, 127 asymptomatic women without pathological resistance on physical examination but with breast pathologies below 0.5 cm confirmed by complementary examination were selected. They were classified in two groups of ultrasound and digital mammography guided MB. Group I comparised of 102 women, aged of between 48 and 72 years, without breast pathologies detected on complementary ultrasound examinations. In these patients diagnostic mammography confirmed microcalcifications in 79 cases, solid nodules in 9, and distortions of the local breast architecture in 14 (tab. 1).

In all patients MB guided by digital mammography was performed (fig. 2-4). The unit consists of a stereotactic biopsy table and digital mammography imaging device (Fischer Corporation) as well as a mammotome biopsy gun adapted to a vacuum-assisted biopsy (Johnson & Johnson Company) (fig. 1). The sampled cylinder-shape specimens were placed in specially designated X-ray penetrable cassettes. Upon completion of this procedure, single X-ray pictures of the cassettes were taken to confirm

Ryc. 1. Zestaw do wykonywania biopsji mammotomicznej pod kontrolą cyfrowego mammograficznego toru wizyjnego Fig. 1. Digital mammography guided mammotome biopsy apparatus

Postęp w wykrywaniu przedklinicznych zmian nowotworowych piersi – doniesienie wstępne

Ryc. 2. Mammograficzny obraz cyfrowy (zdjęcia stereotaktyczne) – owalem zaznaczono skupisko podejrzanych mikrozwapnień zakwalifikowane do BM (w badaniu hist-pat: DCIS) Fig. 2. Digital mammography - foci of susspected microcalcifications qualified for biopsy

Ryc. 4. Stan po wykonanej BM stereotaktycznej ogniska mikrozwapnień przedstawionych na ryc. 2 – strzałkami zaznaczono lożę po biopsji mammotomicznej (mammograficzny obraz cyfrowy) Fig. 4. Presents a picture following stereotactic mammotom biopsy

re z grupy II zakwalifikowano do badania BM pod kontrolą usg.

Aparat do BM pod kontrolą usg składał się z opisywanego powyżej noża biopsyjnego oraz podłączonego do niego aparatu próżniowego.

Używany w procedurze aparat usg nie jest podłączony do zestawu biopsyjnego i stanowi odrębną całość. W naszej pracowni używano aparatu firmy Hitachi EUB 450 i głowicy liniowej 7.5 MHz (ryc. 5, 6).

Pobrane wycinki w postaci walców umieszczano w specjalnie przeznaczonych do tego kasetkach „przejrzystych” dla promieni rtg. Po zakończeniu procedury wykonywano pojedyn-

39

Ryc. 3. Biopsja mammotomiczna stereotaktyczna – komora biopsyjna igły mammotomu w obszarze patologicznych mikrozwapnień przedstawionych na ryc. 2.

Fig. 3. Stereotactic mammotome biopsy

the existence of microcalcifications in the biopsy samples, while lack of the same indicated that a given examination should be furthered.

The proof of taking a material sample from lesion that contained no micro-calcification was a control mammography picture, taken immediately after withdrawal of the biopsy needle.

Group II consisted of 25 patients, aged between 39 to 58 years, with architectural distortions identified by ultrasound examinations in 17, and solid nodules in 8. Due to dense structure of the breast tissue none of these lesions had been visualised in the earlier mammography (tab. 2). The patients were subjected to MB guided by US (Hitachi EUB 450 with a 7. 5 MHz linear probe) (fig. 5, 6). The mammotome biopsy gun with vacuum assistance was used to obtain specimens. After biopsy the patients remained under observation for 3 to 4 hours.

Tissue samples taken during biopsy were embedded in paraffin as serial cuttings, and were additionally subject to immunohistochemical and cytometric tests which allowed to obtain explicit diagnosis and to assess stage of cancer.

RESULTS In group I patients histopathological examinations revealed 2 invasive ductal carcinomas,

Tabela 1. Zmiany w badaniach obrazowych w grupie 102 chorych zakwalifikowanych do biopsji mammotomicznej pod kontrolą mammograficznego cyfrowego toru wizyjnego Table 1. Lesions detected by complementary examination in 122 women of group I

Grupa / Group I Mammografia diagnostyczna / diagnostic mammography Usg

Zacienienia guzkowe / Solid nodules

Mikrozwapnienia / Microcalcifications

Asymetryczne zaburzenia miąższu / Architectural distortions

9

79

14

–

–

–

40

T. J. Popiela i wsp.

Tabela 2. Zmiany w badaniach obrazowych w grupie 25 chorych zakwalifikowanych do biopsji mammotomicznej pod kontrola usg Table 2. Lesions detected by complementary examination in 25 women of group II

Grupa / Group II Mammografia diagnostyczna / diagnostic mammography Usg

Zacienienia guzkowe / Solid nodules

Mikrozwapnienia / Microcalcifications

Asymetryczne zaburzenia miąższu / Architectural distortion

–

–

–

8

–

17

cze zdjęcie rtg kasetek w celu potwierdzenia obecności mikrozwapnień w bioptatach, ich brak był wskazaniem do kontynuowania zabiegu. Potwierdzeniem pobrania materiału ze zmiany nie zawierającej mikrozwapnień było stwierdzenie w miejscu loży po BM ogniska zacienienia (odpowiadające miejscowemu krwawieniu) w kontrolnym zdjęciu mammograficznym wykonywanym bezpośrednio po wycofaniu igły biopsyjnej.

Po wykonanych biopsjach pacjentki pozostawiano w obserwacji przez 3-4 godziny.

Wszystkie bioptaty tkankowe uzyskane podczas biopsji, oprócz badania w parafinie w postaci seryjnych skrawków, poddane zostały dodatkowym badaniom immunohistochemicznym i cytometrycznym pozwalających na jednoznaczne postawienie rozpoznania.

11 pre-invasive ductal carcinomas, 2 pre-invasive lobular carcinomas, 17 atypical ductal hyperplasias (ADH), 13 non-atypical ductal hyperplasias (NADH), 3 fibroadenomas, and benign breast structure distortions in the remaining 51 patients (tab. 3). Open surgical biopsy was performed instead of MB in 3 women due to the location of the lesions too close to skin. In 7 patients, biopsy had to be repeated

WYNIKI W grupie I w wyniku przeprowadzonych badań histopatologicznych wykryto: 2 raki przewodowe inwazyjne, 11 raków przedinwazyjnych przewodowych, 2 raki przedinwazyjne zrazikowe, w 17 przypadkach rozrost wewnątrzprzewodowy atypowy (RWA), w 13 rozrost wewnątrzprzewodowy bez cech atypii (RWBCA), 3 gruczolakowłókniaki. U pozostałych 51 kobiet ujawniono łagodne zmiany zwyrodnieniowe (tab. 3).

U trzech chorych ze względu na powierzchowną lokalizację zmiany (za blisko powierzchni skóry) odstąpiono od BM, zalecając jednocześnie wykonanie biopsji chirurgicznej.

U 7 chorych wykonano powtórną BM ze względu na nietrafienie w zmianę – jedna chora; brak całkowitego usunięcia skupiska mikrozwapnień podczas pierwszej biopsji – 6 chorych.

Wykonane zdjęcia kontrolne po powtórnych zabiegach wykazały doszczętność zabiegu we wszystkich 7 przypadkach.

W celu kontroli krwawienia śródmiąższowego u wszystkich chorych wykonano kontrolne

Ryc. 5. Zestaw do wykonywania biopsji mammotomicznej pod kontrolą usg Fig. 5. Ultrasound guided mammotome biopsy apparatus

Ryc. 6. Biopsja mammotomiczna pod kontrolą usg Fig. 6. Ultrasound guided mammotom biopsy.

41

Postęp w wykrywaniu przedklinicznych zmian nowotworowych piersi – doniesienie wstępne

usg w odstępach 1 i 7-dniowych od dnia biopsji. Tylko u jednej chorej utrzymujący się 6 cm średnicy krwiak w miejscu usunięcia zmiany wymagał ewakuacji chirurgicznej. Chora ta w wywiadzie nie podała faktu zażywania leków przeciwkrzepliwych.

W grupie II wykryto: 2 raki inwazyjne (przewodowy i rdzeniasty), jeden rak przedinwazyjny przewodowy, jeden brodawczak śródprzewodowy z cechami atypowego rozrostu wewnątrzprzewodowego. W pozostałych 15 przypadkach ujawniono łagodne zmiany (tab. 3).

Wykonane po 1 i po 7 dniach kontrolne usg wykazało drobne resorbujące się krwiaki.

U dwóch pacjentek, ze względu na położenie zmiany bardzo blisko ściany klatki piersiowej, odstąpiono od biopsji mammotomicznej, zalecając jednocześnie wykonanie biopsji chirurgicznej.

OMÓWIENIE Opierając się na wynikach badań wizualizacyjnych wyselekcjonowano grupę 127 kobiet, u których stwierdzono podejrzane zaburzenia miąższu piersi o wielkości poniżej 0,5 cm. U 122 chorych wykonano BM, a wycinki zweryfikowano w badaniu histopatologicznym. W powyższej grupie chorych wykryto ogółem 18 raków (15%), w tym 14 (11%) stanowiły raki przedinwazyjne.

Dzięki zastosowaniu próżni oraz wielokierunkowemu sposobowi pobierania bioptatów już pierwszorazowe wprowadzenie igły biopsyjnej w okolicę podejrzanej zmiany umożliwiło jej całkowite usunięcie. Przez możliwość kontroli w czasie wykonywania zabiegu i bezpo-

due to missing the lesions in one case, and incomplete removal of the microcalcification during the first biopsy in 6. Control X-ray taken after the second intervention confirmed radicality of the procedure in all 7 cases. Additionally, in all patients subjected to biopsy control ultrasound examination was performed one to seven days after, to check for the intra-parenchymal bleeding. Only one woman developed 6 cm haematoma in site of the removed lesion which required surgical intervention. This patient did not inform the physician about continued pharmacotherapy with anticoagulants.

In group II, histopathological examinations revealed 2 invasive carcinomas (1 ductal and 1 medullary), 1 pre-invasive ductal carcinoma, 1 intraductal papilloma with the features of atypical intraductal hyperplasia.

In the remaining 15 patients benign degenerative lesions were detected (tab. 3). Control ultrasound examinations, performed one and seven days after biopsy showed minor reabsorbing haematomas.

In 2 cases the localisation of the lesions very close to chest walls made impossible core-needle biopsy and open surgical biopsy was performed instead.

DISCUSSION Visualising examinations identified breast structure distortions below 0.5 cm in 127 women. Mammotome biopsy was performed in 122 patients of this group and obtained results were verified histopathologically each time. As a result, there were detected 18 (15%)cancers, including 14 (11%) at the pre-invasive stage.

Rozrost wewnątrzprzewodowy atypowy / Atypical ductal hyperplasia

Rozrost wewnątrzprzewodowy bez atypii / Nonatypical ductal hyperplasia

Tłuszczak / Lipoma

Gruczolakowłókniak / Fibroadenoma

Inne / Other

Grupa I (99 chorych) / group I (99 patients) Grupa II (23 chorych) / group II (23 patients)

Rak przedinwazyjny / Pre-invasive carcinoma

Biopsja mammotomiczna / Mammotome biopsy

Rak inwazyjny / Invasive carcinoma

Tabela 3. Zmiany histopatologiczne w grupie I (biopsja mammotomiczna pod kontrolą cyfrowego toru wizyjnego) i w grupie II (biopsja mammotomiczna pod kontrolą usg) Table 3. Histopathological results of specimens obtained by mammotome biopsy in both groups of patients

2

13

17

13

–

3

51

2

1

1

–

2

2

15

42

T. J. Popiela i wsp.

średnio po biopsji zarówno bioptowanego miejsca, jak i uzyskanego materiału można makroskopowo oceniać skuteczność zabiegu, co potwierdzają doniesienia innych autorów (5, 6).

Biopsja mammotomiczna, podobnie jak otwarta biopsja chirurgiczna, pozwala na uzyskanie materiału do badania histopatologicznego, a równocześnie jest zabiegiem mniej obciążającym i może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym jako procedura ambulatoryjna (7).

Ryzyko powikłań w przypadku BM jest niewielkie i obejmuje krwawienie z miejsca nakłucia, podskórne wylewy krwawe czy wybroczyny, które resorbują się w ciągu pierwszego tygodnia po zabiegu. W naszym przypadku wystąpił tylko jeden trudno resorbujący się, wymagający chirurgicznego opróżnienia krwiak.

Powodem jego wystąpienia było nieodstawienie przez chorą leku przeciwkrzepliwego. Zabieg BM pozostawia niewielką kilkumilimetrową bliznę, a więc daje bardzo dobry efekt kosmetyczny.

Nasze wyniki jednoznacznie potwierdzają wysoką skuteczność BM w różnicowaniu małych (poniżej 0,5 cm) zmian w piersi wymagających jednoznacznej weryfikacji histopatologicznej, co jest zgodne z wynikami innych autorów (8). Zastosowanie BM w dwóch grupach chorych (pod kontrolą usg i mammografii cyfrowej) pozwoliło na porównanie skuteczności obydwu procedur. W obu grupach chorych uzyskano podobne odsetki wykrycia raka piersi (odpowiednio 13% i 12% ).

Możliwość wykonywania BM zarówno pod kontrolą mammograficznego toru wizyjnego, jak i ultrasonografii daje szansę przeprowadzenia zabiegu niezależnie od charakteru zmiany i typu utkania gruczołu piersiowego, co podkreśla komplementarność obu rodzajów BM. Początkowe problemy z trafieniem w zmianę lub też jej niepełnym usunięciem brały się raczej z braku naszego doświadczenia niż zawodności aparatury.

WNIOSKI 1. Biopsja mammotomiczna powinna stać się metodą alternatywną dla otwartej biopsji chirurgicznej, szczególnie w różnicowaniu zmian niepalpacyjnych, poniżej 0,5 cm. Jest metodą małoinwazyjną, dobrze tolerowaną przez pacjentki, obciążoną minimalnym ryzykiem powikłań.

Vacuum assistance and MB System’s versatility allow to remove suspected lesion completely through a single insertion of biopsy needle. MB allows to control biopsy site during and immediately after the procedure as well as to assess macroscopic radicality of biopsy (5, 6). MB provides specimens ready for histopathological examination, it is minimally invasive, and can be performed on ambulatory basis 7).

The risk of complications of mammotome biopsy is low, and those occurring include puncture bleeding, hypodermic haemorrhage, or ecchymosis spontaneously reabsorbing in the majority of cases. In our series, only one patient receiving continuously anticoagulants developed poorly re-absorbing haematoma and required surgical intervention.

MB is a sutureless procedure, and minimises the possibility of scarring or breast disfigurement.

Our results confirm high effectiveness of MB in differentiating small (less than 0.5 cm ) breast lesions that require precise histopathological verification (8). MB used in two groups of patients (under USG and digital mammography guidance) allowed to compare the effectiveness of both methods, and similar rates of breast cancer detection have been confirmed (13%, and 12%, respectively).

Because MB can be guided by digital mammography as well as ultrasound, it can be used for different types of breast lesions or breast tissue structure. Our initial problems with precise targeting biopsy area or with complete removing of the lesions were caused rather by lack of experience than reliability of the equipment.

CONCLUSIONS 1. Mammotome biopsy shall become an alternative to open surgical biopsy, especially in differentiating non-palpable lesions less than 0.5 cm. It is minimally invasive, welltolerated by patients, and low risk of complications method.

2. MB can be guided by either ultrasound or digital mammography depending on indications.

3. MB is performed on ambulatory basis through a tiny incisions and minimises the possibility of breast disfigurement.

Postęp w wykrywaniu przedklinicznych zmian nowotworowych piersi – doniesienie wstępne

2. W zależności od wskazań BM może być wykonywana zarówno pod kontrolą usg, jak i mammografii jako metodami wizualizacyjnymi wzajemnie się uzupełniającymi.

43

3. Biposja mammotomiczna jest zabiegiem ambulatoryjnym, pozostawiającym śladową bliznę nie deformującą kształtu piersi.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wronkowski Z, Chmielarczyk W, Zwierko M: Nowotwory złośliwe piersi. Zagrożenie populacji polskiej. Służba Zdrowia 2000; 3-5.

2. Jaśkiewicz J, Pieńkowski T: Standardy postępowania w chorobach nowotworowych. Medycyna po Dyplomie. Wydanie Specjalne, 1999.

3. Duncan JL, Cederbom GJ, Champaign JL i wsp.: Beningn diagnosis by image-guided core needle breast biopsy. Am Surg 2000; 66(1): 5-9.

4. Velanovich V, Lewis FR Jr, Nathanson SD i wsp.: Comparison of mammographically guided breast biopsy techniques. Ann Surg 1999; 229(5): 625-30.

5. Liberman L i wsp.: Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-as-

sisted breast biopsy. Radiology 1998; 208: 25160.

6. Beck RM, Gotz L, Heywang-Kobrunner SH: Stereotactic vacuum core breast biopsy - experience of 560 patients. Swiss Surg 2000; 6(3): 108-10.

7. Leifland K, Lundquist H, Mare K: Pre-operative simultaneous stereotactic core biopsy and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosing of invasive lobulare breast carcinoma. Acta Radiol 2000; 41(1): 57-60.

8. Jimenez RE, Bongers S, Bouwman D i wsp.: Clinicopathologic significance of ductal carcinoma in situ in breast core needle biopsies with invasive cancer. Am J Surg Pathol 2000; 24 (1): 123-28.

Pracę nadesłano: 02.07.2001 r.

Adres autora: 30-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Dokładne rozpoznanie mikroskopowe nowotworu i stopień jego zaawansowania przed rozpoczęciem leczenia ma w onkologii zasadnicze znaczenie dla podjęcia właściwego postępowania.

W raku piersi poza badaniem klinicznym i obrazowym (mammografia, usg ew. MR) należy uzyskać cytologiczne lub histopatologiczne rozpoznanie nowotworu.

W przypadku guzów o średnicy większej niż 1 cm biopsja cienkoigłowa (BAC) pozwala cytologowi rozpoznać raka (a niekiedy nawet jego szczególne utkanie), a biopsja gruboigłowa (BAG) lub usunięcie chirurgiczne całej zmiany pozwala histopatologowi na postawienie dokładnego rozpoznania.

Badanie śródoperacyjne skrawków mrożonych jest obecnie wykonywane coraz rzadziej.

O ile biopsja zmian palpacyjnych jest stosunkowo prosta, to przy zmianach niewyczuwalnych

Precise microscopic diagnosis and staging in oncology is of paramount importance, prior to proper treatment planning.

In case of breast cancer, clinical examination, imaging methods (mammography, USG or MR), cytology or tumor pathology should be obtained.

In case of tumors larger than 1 cm – fine needle biopsy is sufficient to diagnose cancer (sometimes even the cellular pattern). Large needle biopsy or surgical excision of the whole lesion is adequate for precise pathological diagnosis.

Intraoperative frozen section specimen examinations are performed less frequently.

Biopsy of palpable tumors is very simple; in non-palpable lesions less than 0,5 cm it seems essential to obtain adequate tissue for examination.

44

T. J. Popiela i wsp.

czy bardzo niewielkich >1 cm konieczne staje się pobieranie materiału tkankowego w sposób bardzo precyzyjny, tak aby badana była właściwa tkanka i wynik badania można było uznać za miarodajny.

W przypadku tzw. zmian subklinicznych, minimalnych raków piersi, czy podejrzanych obszarów zwapnień lub zacienień wykonywana jest biopsja otwarta po lokalizacji zmiany „kotwiczką” wprowadzaną pod kontrolą mammografii lub usg.

Nowymi urządzeniami w diagnostyce zmian subklinicznych są modyfikacje inwazyjnych przezskórnych biopsji wycinkowych – VAB i ABBI (advanced breast biopsy instrumentation).

Autorzy przedstawiają swoje doświadczenia ze stosowania biopsji mammotomicznej (BM), którą tak nazywają. Używają mammotomu połączonego z urządzeniem próżniowym i mammografu sprzężonego ze stołem do biopsji stereotaktycznej. Taka biopsja nazywana też VAB (vacuum-assisted biopsy) jest połączeniem biopsji gruboigłowej, stereotaktycznej z urządzeniem ssącym, co umożliwia pobranie cylinderków tkankowych do badania histopatologicznego.

Według opublikowanych danych ryzyko wyniku fałszywie ujemnego (np. rozpoznanie raka wewnątrzprzewodowego w przypadku raka inwazyjnego) nie przekracza 5-10%.

Mammotom może także współpracować z usg (M. Nagadowska, Z. Mentrak).

Stereotaktyczna biopsja gruboigłowa dostępna w niektórych ośrodkach od 1988 r., wykonana przez doświadczoną osobę, osiąga czułość 98%, jest podobna do czułości biopsji chirurgicznej wykonanej po lokalizacji zmiany kotwiczką, a koszt około trzykrotnie niższy. Jest to zabieg bardzo precyzyjny, wykonywany ambulatoryjnie w ciągu ok. 1 godziny (K. Schilling, N. Love).

W Polsce możliwości takiego badania istnieją już w Warszawie, Sosnowcu, Krakowie, Poznaniu.

In case of subclinical lesions, minimal breast cancer, areas of microcalcifications, or „shadows”, open biopsy guided by mammography or USG are undertaken.

For the diagnosis of subclinical lesions there exist new modifications of invasive excision biopsies – VAB (Vacuum Assisted Biopsy) and ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation).

The Authors presented their own experience with mammotomic biopsies. This is a stereotactic biopsy with a vacuum device performed on a special operating table with the use of a mammograph. This is a vacuum assisted biopsy, which enables to obtain tissue specimens for histopathological examination.

The risk of false negative results (diagnosis of intraductal carcinoma in case of invasive carcinoma) has been reported at 5-10% (M. Nagadowska, Z. Mentrak).

The stereotactic, vacuum assisted biopsy is performed in some centers, since 1988.

The sensitivity of this method amounted to 98%, similar to that of a surgical biopsy, but the cost is three times lower. It is a very precise outpatient procedure lasting nearly 1 hour (K. Schilling, N. Love).

In Poland such possibilities exist now in Warsaw, Cracow, Poznań and Sosnowiec.

Stereotactic, vacuum assisted biopsy devices should be used in screening mammographic centers for the diagnosis of early breast cancer.

Urządzenia takie powinny być stosowane w tych ośrodkach, które prowadzą skrining mammograficzny raka piersi, gdzie wykrywa się zmiany bardzo wczesne.

Prof. dr hab. med. Andrzej Kułakowski Chirurg onkolog

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 45–53

PRZETOCZENIE KRWI HOMOLOGICZNEJ A PRZEŻYCIE CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA PŁUCA HOMOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION AND SURVIVAL AFTER SURGERY IN PATIENTS WITH SQUAMOUS CELL LUNG CANCER

MAREK MIZIANTY, LESZEK KOŁODZIEJSKI, KRZYSZTOF DUDA Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie (Department of Surgical Oncology, Centre of Oncology M. Skłodowska-Curie Memorial Institut in Cracow) Kierownik: doc. dr hab. L. Kołodziejski

Cel pracy. Ocena wpływu okołooperacyjnego przetoczenia krwi homologicznej (PKH) na przeżycie chorych na płaskonabłonkowego raka płuca po radykalnym leczeniu operacyjnym.

Materiał i metodyka. U 126 kolejnych mężczyzn wykonano operacje doszczętne, usuwając płat lub całe płuco z powodu płaskonabłonkowego raka płuca. Krew homologiczną podano 77 chorym (grupa T), u pozostałych 49 (grupa A) nie przetaczano krwi homologicznej. Chorych porównano pod względem cech klinicznych, czasu trwania operacji i utraty krwi. Prawdopodobieństwo przeżycia oceniono metodą Kaplana i Meiera. Do oceny czynników prognostycznych użyto jedno- i wieloczynnikowej analizy Coxa.

Wyniki. Chorzy z grupy T byli młodsi, z mniejszą masą ciała i wyjściowo niższą liczbą leukocytów. Czas trwania operacji był u nich dłuższy, śródoperacyjna utrata krwi i pooperacyjny drenaż opłucnowy - większe, ponadto wymagali oni większej podaży płynów w dobie operacji. W obu badanych grupach ryzyko operacji (skala ASA) i zaawansowanie nowotworu (pTN) były podobne. W jednowymiarowej analizie wg Coxa znaleziono następujące istotne czynniki rokownicze: zaawansowanie nowotworu, przedoperacyjne obciążenie chorych (ASA III), czas trwania operacji i wielkość śródoperacyjnej utraty krwi. Wieloczynnikowa analiza Coxa potwierdziła istnienie niezależnych czynników rokowniczych: przedoperacyjnego obciążenia chorych (ASA III), zaawansowania nowotworu (pTN=III A0) i wielkości śródoperacyjnej utraty krwi. Nie wykazano istotnego wpływu PKH na przeżycie operowanych.

Wnioski. U chorych na płaskonabłonkowego raka płuca poddanych radykalnej operacji rokowanie zależy od: przedoperacyjnego obciążenia chorych (skala ASA), stopnia zaawansowania nowotworu (pTN) oraz wielkości śródoperacyjnej utraty krwi. Na rokowanie mają więc wpływ okoliczności wymuszające PKH, natomiast samo PKH nie jest niezależnym czynnikiem rokowniczym.

Słowa kluczowe: rak płuca, płaskonabłonkowy rak płuca, przeżycie, czynniki prognostyczne, przetoczenie krwi Aim of the study. To determine the effect of perioperative homologous blood transfusion (HBT) on survival in patients with squamous-cell lung cancer (SqCLC) treated by means of radical surgery.

Material and methods. 126 consecutive SqCLC male patients underwent radical lobectomy or pneumonectomy. These patients were divided into two groups: without (A=49) and with HBT (T=77). The following factors were compared in both groups: clinical features, surgery duration and blood loss. Survival was estimated by means of the Kaplan and Meier method. Cox uni- and multivariate analyses were used to estimate prognostic factors.

Results. T - group patients were younger, of less body mass and lower leucocytosis. Surgery duration was longer, intraoperative blood loss and drainage greater. These patients needed more intravenous fluids on the day of surgery. In both groups preoperative risk factors (ASA index) and stage of cancer

46

M. Mizianty i wsp.

(pTN) were similar. The Cox univariate analysis indicated the following significant prognostic factors: stage of cancer, preoperative risk factors (ASA III), surgery duration and intraoperative blood loss. The Cox multivariate analysis demonstrated independent prognostic factors including preoperative risk factors (ASA III), stage of cancer (pTN=IIIA0) and intraoperative blood loss. HBT turned out not to be an independent prognostic factor.

Conclusions. In SqCLC patients treated by means of radical surgery, prognosis depends on the following: preoperative risk factors (ASA index), stage of cancer (pTN) and intraoperative blood loss. Prognosis is therefore influenced by circumstances forcing HBT, while HBT itself is not an independent prognostic factor.

Key words: lung cancer, squamous-cell lung cancer, surgery, survival, prognostic factors, blood transfusion

W latach osiemdziesiątych podkreślano znaczenie immunosupresyjnego wyniku przetoczenia krwi homologicznej (PKH) (1-4). Chirurdzy wiązali z nią: 1) dłuższe przeżycie przeszczepionych nerek (5), 2) większe prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji pourazowych lub pooperacyjnych (6-9), 3) gorsze wyniki leczenia operacyjnego chorych na nowotwory złośliwe (10-16).

Badanie wpływu PKH na długość przeżycia chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych było przedmiotem około 100 prac.

Jedynie kilka z nich dotyczyło niejednorodnych grup chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (14, 15, 17-24). Część prac wskazywała na istotnie niekorzystny wpływ rokowniczy PKH (14, 15, 17, 19, 22, 24), podczas gdy inne nie potwierdzały takiego wpływu (18, 20, 21, 23).

Chorzy na płaskonabłonkowego raka płuca stanowią około połowę chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (14, 17, 19-22). Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny będący dużym urazem i związany ze znaczną utratą krwi. W tych przypadkach PKH jest zwykle niezbędne. W badaniach doświadczalnych i klinicznych nie wykazano immunosupresyjnego działania przetoczonej krwi autologicznej (25, 26), dlatego uznaliśmy chorych z przetoczeniem krwi autologicznej za odpowiednią grupę kontrolną dla zbadania wpływu PKH. Mimo że typ histologiczny raka uważa się za jeden z istotnych czynników rokowniczych (17, 19, 24), nie znaleźliśmy w piśmiennictwie żadnej pracy dotyczącej przeżycia w zależności od PKH, opartej na czystej histologicznie grupie chorych na płaskonabłonkowego raka płuca.

Celem pracy była retrospektywna analiza długości przeżycia po radykalnej operacji w jed-

In the 1980s surgeons emphasized the importance of the immunosuppressive homologous blood transfusion (HBT) effect (1-4) relating with it the following: 1) longer survival of kidney transplants (5), 2) greater susceptibility towards posttraumatic and postoperative infections (6-9), 3) worse results of surgical treatment in patients with malignant neoplasms (10-16).

Nearly 100 studies presented the effect of HBT on survival in patients with malignant tumors, treated surgically. Only several studies considered non-homogenous groups of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) (14, 15, 17-24). Results varied: some studies indicated HBT as a significant unfavorable factor (14, 15, 17, 19, 22, 24), whereas others revealed no influence of HBT on patient survival (18, 20, 21, 23). Patients with squamous cell lung cancer (SqCLC) account for nearly half of those with NSCLC (14, 17, 19-22). Surgery is the treatment of choice which is always related with trauma and blood loss. In such cases HBT is usually essential. There exists no evidence that autologous blood transfusions lead towards any significant immunosuppression (25, 26). Thus, we considered patients with autologous blood transfusions as the control group, in order to estimate the impact of HBT. Although the histological type of cancer is regarded as a significant prognostic factor (17, 19, 24), literature data demonstrated no evidence of studies based on pure SqCLC patients.

This retrospective study was undertaken to evaluate the relationship between perioperative HBT and overall survival in patients treated by means of radical resection due to SqCLC.

Przetoczenie krwi homologicznej a przeżycie chorych operowanych z powodu raka płuca

norodnej histologicznie grupie chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, ze zwróceniem szczególnej uwagi na okołooperacyjne PKH. MATERIAŁ I METODYKA Badana grupa obejmowała 126 kolejnych mężczyzn chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, u których w latach 1983-1994 wykonano radykalne (potwierdzone histologicznie) wycięcie płata lub całego płuca. Wszystkie operacje przeprowadzał ten sam chirurg i zespół anestezjologów, stosując tę samą technikę.

Do oceny zaawansowania nowotworu użyto kryteriów pTNM UICC 1997 (27), a do oceny stopnia ryzyka operacji skali ASA (28). Przed operacją żaden chory nie miał PKH. Przy kwalifikowaniu chorego do PKH, w dobie 0 do 5, brano pod uwagę dużą śród- i pooperacyjną utratę krwi, objawy hemodynamiczne oligowolemii i obniżenie hematokrytu (<30%). Z powodu przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia (pN2), 13 chorych po operacji poddano uzupełniającej radioterapii. U żadnego chorego nie stosowano chemioterapii. Czas przeżycia obliczano od operacji do zgonu lub ostatniej kontroli. Badanie zakończono 31.12.1998 r.

Aby ocenić wpływ PKH na przeżycie, operowanych podzielono na dwie grupy: grupa A – 49 chorych bez PKH (w tej grupie 43 chorych otrzymało krew autologiczną) oraz grupa T – 77 chorych z PKH (u 17 przetoczono również krew autologiczną). Analizę porównawczą cech obu grup przeprowadzono za pomocą testu chikwadrat i testu t-Studenta. Prawdopodobieństwo przeżycia oceniono metodą Kaplana i Meiera (29) i testem log rank. Ocenę czynników prognostycznych przeprowadzono metodą jedno- i wielowymiarowej analizy Coxa (30).

W obliczeniach stosowano program komputerowy Statistica Pl 5.1.

WYNIKI W tab. 1 porównano cechy kliniczne obu grup chorych. Chorzy z PKH (grupa T) byli młodsi (średnio o 3 lata), mieli mniejszą aktualną i należną masę ciała (o 6%) i wyjściowo niższą liczbę leukocytów o 1000 w mm3. Czas trwania operacji był dłuższy (o 45 min), śródoperacyjna utrata krwi i pooperacyjny drenaż były większe (odpowiednio o 300 i 200 ml).

Chorzy z grupy T wymagali w dobie zerowej większej o ok. 1 litr podaży płynów.

47

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 126 consecutive male patients with SqCLC, who underwent radical lobectomy or pneumonectomy in the years 1983-1994. All operations were performed by the same team (surgeon and anaesthetists), using the same technique.

In order to estimate the stage of cancer and surgical risk we used pTNM UICC 1997 criteria (27) and the ASA index (28), respectively.

None of the patients received HBT, prior to surgery. Large intra- and postoperative blood loss, poor hemodynamic condition and hematocrit <30% were taken into account while referring patients for perioperative HBT (day 0 to 5). Due to mediastinal nodal metastases (pN2), 13 patients underwent postoperative radiotherapy. None of the patients received chemotherapy. The survival period was calculated from surgery to the date of death or last contact. Data collection was completed on December 31, 1998.

In order to estimate the influence of HBT on overall survival, patients were divided into two groups: without (A) and with (T) HBT. There were: 49 A patients (43 of them received autologous blood transfusion) and 77 T patients (17 received autologous blood transfusion).

Statistical comparison of clinical group A and T characteristics was performed by means of the chi - square analysis and t-Student tests. Probability of survival was estimated using the Kaplan and Meier method (29). In order to compare A and T survival curves the log rank test was used. Prognostic factors were also examined by means of the Cox uni- and multivariate analyses (30). Data were computed and estimated using the Statistica PL 5.1 program.

RESULTS Table 1 compares clinical features in both groups. T-group patients (with HBT) were younger (on average by 3 years), had less actual and predicted body mass (by 6%) and their leucocytosis <10000/mm3. Surgery duration was longer (by 45 min), intraoperative and postoperative blood loss were greater (by 300 ml and 200 ml, respectively). On day „0” T group patients required at least 1 liter more infusion fluids.

The stage of the disease did not differ between both groups. Preoperative risk factors (ASA index) were also similar. Survival curves

48

M. Mizianty i wsp.

Zaawansowanie nowotworu nie różniło się w obu grupach. Przedoperacyjne obciążenie chorych (skala ASA) także było podobne. Przebieg krzywych prawdopodobieństwa przeżycia całkowitego chorych z grup A i T nie różnił się istotnie (p=0, 4864) (ryc. 1), chociaż krzywa dla chorych z PKH (zwłaszcza między 1 a 5 rokiem po operacji) biegnie nieco niżej niż bez PKH. Jednowymiarowa analiza czynników wpływających na długość przeżycia wg Coxa (tab.

2) potwierdziła znaczenie rokownicze takich klasycznych czynników, jak zajęcie węzłów chłonnych (pN+) oraz zaawansowanie nowotworu (IIIA0). Ponadto niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi okazały się: obciążenie przedoperacyjne (ASA III) oraz uraz operacyjny (czas trwania operacji i wielkość śródoperacyjnej utraty krwi). Z drugiej strony w grupie T liczba przetoczonych jednostek krwi homologicznej wiązała się z gorszym rokowaniem.

Sam fakt PKH nie wpływał na długość przeżycia chorych. Wielowymiarowa analiza Coxa (tab. 3) uwidoczniła jako znamiennie nieko-

for A and T groups did not differ significantly (p=0,4864) (fig. 1), although the curve for HBT patients runs slightly lower than for A group patients (particulary between the first and fifth year after surgery).

The Cox univariate analysis (tab. 2) confirmed the prognostic significance of such classical factors as nodal involvement (pN+) and tumor stage (IIIA°). Moreover, preoperative risk factors (ASA III) and surgical trauma (surgery duration and intraoperative blood loss) turned out to be unfavorable factors. HBT, generally, did not influence patient survival. However, in group T the number of HBT units was related with a worse prognosis. The Cox multivariate analysis (tab. 3) demonstrated the following significant independent prognostic factors: preoperative risk factors (ASA III), pTNM stage of cancer (IIIA0) and intraoperative blood loss.

DISCUSSION Classical prognostic factors during surgical treatment of NSCLC include: patient’s gene-

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych: grupa A – bez PKH i grupa T – z PKH Table 1. Clinical characteristics: patients without (A) and with HBT (T)

49

Przetoczenie krwi homologicznej a przeżycie chorych operowanych z powodu raka płuca

rzystne czynniki rokownicze: obciążenie przedoperacyjne (ASA III), zaawansowanie nowotworu (IIIA0 ) i wielkość śródoperacyjnej utraty krwi.

OMÓWIENIE Do klasycznych czynników rokowniczych w chirurgicznym leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zalicza się: stan ogólny chorego, zaawansowanie choroby, doszczętność zabiegu i typ histologiczny raka (31, 32).

Pod uwagę bierze się również: wiek, płeć, utratę masy ciała, wskaźniki biochemiczne, markery proliferacyjne, czas podwojenia guza, ploidię DNA oraz liczbę leukocytów (18, 31, 32, 33). Od roku 1984 w niektórych badaniach PKH uważane jest za niekorzystny czynnik rokowniczy (14, 15, 17, 19, 22, 24).

Niestety, wszystkie prace analizujące wpływ PKH na przeżycie dotyczyły niejednorodnej

Ryc. 1. Krzywe prawdopodobieństwa przeżycia chorych po operacji płaskonabłonkowego raka płuca w grupie A (bez PKH) i T (z PKH) Fig. 1. Actuarial survival curves for SqCLC patients after radical surgery: group A – without and T – with HBT

ral condition, disease stage, radical removal and histological type of cancer (31, 32). Such factors as age, sex, body mass loss, biochemical results, proliferation markers, tumor doubling

Tabela 2. Czynniki mogące wpływać na długość przeżycia – jednowymiarowa analiza Coxa Table 2. Possible prognostic factors – the univariate Cox analysis of survival

Czynnik / Factor pTN:

o

I o II o IIIA pN: 0 1 2 pT: 1 2 3 Skala ASA / ASA index:

o

o

I + II o III

Lobektomia / lobectomy Pneumonektomia / pneumonectomy Wiek (lat) / age (years) % masy należnej / body mass pred. (%) Hematokryt / haematocrit (%) Czas zabiegu / surgery duration (min) Śródoperacyjna utrata krwi / intraoperative blood loss (ml) PKH / HBT Objętość PKH (grupa T) / HBT volume (group T)

Ryzyko względne / Relative risk 1,00 1,44 2,74 1,00 1,7 2,50 1,00 1,68 2,70 1,00 2,80 1,00 1,16 1,0155 0,9864 0,9693 1,0042 1,0008 1,1655 1,0767

Przedział ufności / Confidence intervals – 0,87-2,36 1,56-4,83 – 1,08-2,69 1,23-5,12 – 0,53-5,36 0,80-9,10 – 1,61-4,85 – 0,93-1,44 0,99-1,04 0,97-1,00 0,92-1,02 1,00-1,01 – 0,75-1,81 1,00-1,15

Wartość p / p - value – 0,1528 0,0005 – 0,0220 0,0118 – 0,3817 0,1091 – 0,0003 – 0,1917 0,2817 0,1098 0,1962 0,0247 0,0080 0,4935 0,0016

Tabela 3. Niezależne czynniki prognostyczne – wyniki wielowymiarowej analizy wg Coxa Table 3. Independent prognostic factors – the results of the Cox multivariate analysis of survival

Ryzyko względne / Relative risk

Przedział ufności / Confidence intervals

Wartość p / p - value

o

4,08

2,27-7,35

0,0000

pTN: IIIA Śródoperacyjna utrata krwi / intraoperative blood loss (ml)

2,71 1,0012

1,63-4,49 –

0,0001 0,0004

Czynnik / Factor Skala ASA / ASA index: III o

50

M. Mizianty i wsp.

histologicznie grupy chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (14, 15, 17-24). Uważając, że na wyniki leczenia może mieć również wpływ płeć oraz typ histologiczny nowotworu, wzięliśmy pod uwagę tylko mężczyzn chorych na płaskonabłonkowego raka płuca. Do ważnych czynników prognostycznych zalicza się także: stan ogólny chorego (% należnej masy ciała), obciążenie przedoperacyjne (skala ASA) i wielkość urazu operacyjnego (czas trwania operacji, utratę krwi).

W większości prac nad wpływem PKH na przeżycie podkreśla się związek stanu chorego i/lub zaawansowania choroby z faktem przetoczenia krwi. Dlatego w analizie uwzględniono możliwe ciągi zdarzeń: 1) wyższe zaawansowanie choroby – większy zakres operacji – większa utrata krwi, częstsze i masywniejsze PKH – częstsze zgony z powodu raka, 2) liczne współistniejące choroby – większe obciążenie przedoperacyjne – ścisłe wyrównywanie nawet niewielkich strat krwi – wyższa śmiertelność szpitalna i w okresie obserwacji ze względu na niewydolność oddechową i krążeniową.

Możliwość istnienia takich zależności potwierdzają dane innych autorów: chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca, którzy mieli PKH, byli starsi (18, 21), mieli mniejszą masę ciała (14, 22), przedoperacyjną niedokrwistość (14, 19, 21, 22), byli częściej poddani usunięciu płuca (14, 15, 18, 20, 22, 24), a śródoperacyjna utrata krwi była większa (19, 24). Innymi słowy, konieczność PKH u tych chorych wynikała z większego zaawansowania nowotworu, z rozleglejszego i bardziej traumatycznego zabiegu oraz złego stanu ogólnego. Taka przypadkowa autoselekcja może wpływać na gorsze rokowanie chorych z PKH (ocenione metodą jednoczynnikowej analizy w retrospektywnych badaniach). Nie dziwi wobec tego fakt, że wieloczynnikowa analiza w naszym badaniu nie potwierdza PKH jako niezależnego czynnika. Z drugiej strony wpływ niektórych pozornie nieistotnych czynników, jak czasu trwania operacji i jej zakresu, śród- i pooperacyjnej utraty krwi może się sumować i wpływać na rokowanie.

Klasyfikacja stosowana do określenia zaawansowania raka (TNM I0-III0) i rodzaju operacji (wycięcie płata lub płuca) są za mało dokładne, aby zaobserwować różnice przeżycia chorych z i bez PKH. Na przykład: wycięcie

time, DNA ploidy and leucocyte number should be also taken under consideration (18, 31, 32, 33). Since 1984, in some studies, HBT has also been considered as an unfavorable prognostic factor (14, 15, 17, 19, 22, 24).

Unfortunately, all studies concerning the effect of HBT on patients’ overall survival only deal with non-homogenous NSCLC groups (14, 15, 17-24). Keeping in mind that sex and histological type of cancer can influence treatment results, we only considered male SqCLC patients. We also emphasized the importance of such prognostic factors as: patient’s general condition (% predicted body mass), preoperative risk factors – (ASA index) and intensity of surgical trauma (evaluated as surgery duration and blood loss).

The majority of studies concerning the effect of HBT on overall survival stress the relationship between the patients condition and/ or stage of disease and fact of transfusion.

We also considered the following possible patterns: 1) higher disease stage – more extensive surgery – greater blood loss – more frequent and massive HBT – higher frequency of death caused by cancer, 2) more coexisting diseases – more preoperative risk factors – strict replacement of even slight blood loss – higher hospital and follow-up mortality due to respiratory and circulatory insufficiency.

Other study findings are in agreement with these possibilities: HBT patients with NSCLC were older (18, 21), had less body mass (14, 22), and preoperative anaemia (14, 19, 21, 22). These patients more frequently underwent a pneumonectomy (14, 15, 18, 20, 22, 24) with greater intraoperative blood loss (19, 24). In other words, the need for HBT in these patients resulted from a more advanced stage of cancer, more extensive and traumatic surgery and worse general condition. This random autoselection of patients can result in worse prognosis in HBT patients (evaluated by means of univariate analyses-retrospective study). No wonder that multivariate analyses did not confirm HBT as an independent factor. On the other hand, several insignificant factors such as: longer surgery duration, intra- and postoperative blood loss and advanced stage of cancer may have an accumulative negative effect on prognosis. Classifications: TNM (I-IIIo) and type of surgery (lobectomy-pneumonectomy)

Przetoczenie krwi homologicznej a przeżycie chorych operowanych z powodu raka płuca

płuca z biopsją węzłów śródpiersia jest klasyfikowane tak samo jak z wycięciem blokowym węzłów chłonnych, gdyż po wycięciu węzłów śródpiersiowych liczba zajętych węzłów nie jest brana pod uwagę (pN2) przy określaniu zaawansowania raka (27).

W przedstawionym badaniu analizowano retrospektywnie jednorodną histologicznie grupę 126 chorych na płaskonabłonkowego raka płuca. Porównanie chorych bez i z PKH wskazuje (tab. 1), że nie różnili się oni zaawansowaniem histologicznym (pTN), rozległością zabiegu (wycięcie płata – płuca) i obciążeniem przedoperacyjnym (skala ASA).

Nasze obserwacje są zgodne z pracami opartymi na niejednorodnych grupach chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dobranych pod względem zaawansowania raka i typu operacji (18, 21, 23). Uważamy, że nie samo PKH, lecz okoliczności wymuszające przetoczenie wpływają na rokowanie. Busch i wsp. (34) w randomizowanym badaniu opartym o grupę 475 chorych na raka okrężnicy i odbytnicy doszli do tego samego wniosku. Autorzy ci podkreślają, że nawet przetoczenie krwi autologicznej związane jest z gorszym rokowaniem. Na konferencji w Leiden (1994) stwierdzono, że samo PKH u chorych na raka okrężnicy i odbytnicy nie pogarsza rokowania (35). Również McAlister i wsp. w metaanalizie opartej na badaniach prospektywnych (chorzy na różne nowotwory złośliwe) potwierdzili te obserwacje (36).

51

are too rigid to notice differences between survival of patients with and without HBT. For example: pneumonectomy with only a mediastinal node biopsy is classified to the same group as mediastinal nodes „en block” dissection, since following mediastinal lymphadenectomy the number of involved nodes is not taken into account, while classifying patients (pN2) (27).

Our retrospective study presents a homogenous group of 126 SqCLC male patients. Patients without (A) and with (B) HBT did not differ as far as the stage of cancer (pTNM), surgery extension (lobectomy-pneumonectomy) and preoperative risk factors (ASA index) are concerned (tab.1).

Our study results are in accordance with those based on non-homogenous groups of NSCLC patients, chosen accordingly to the stage of cancer and type of surgery (18, 21, 23).

We concluded that it is not HBT itself but circumstances forcing transfusion that influence prognosis. Bush et al. (34) came to the same conclusions in his randomized trial, based on 475 patients with colorectal cancer. He also emphasized that autologous blood transfusions are connected with worse prognosis.

HBT itself did not worsen prognosis in patients with colorectal cancer (consensus statement – conference in Leiden, 1994 (35). Mc Alister et al. also confirmed these findings in his metaanalysis based on prospective randomized trials (patients with different malignant neoplasms) (36).

WNIOSKI 1. U chorych na płaskonabłonkowego raka płuca operowanych doszczętnie rokowanie zależy od: – obciążenia przedoperacyjnego (skala ASA), – zaawansowania raka (pTN), – śródoperacyjnej utraty krwi.

2. U tych chorych sam fakt PKH nie jest niezależnym czynnikiem rokowniczym. Na rokowanie wpływają natomiast okoliczności wymuszające PKH.

CONCLUSIONS 1. In SqCLC patients treated by means of radical surgery prognosis depends on the following: – preoperative risk factors (ASA index), – stage of cancer (pTN), – intraoperative blood loss.

2. HBT itself is not an independent prognostic factor. Circumstances forcing HBT influence prognosis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hanna N, Fidler IJ: Role of natural killer cells in the destruction of circulating tumour emboli. J Natl Cancer Inst 1980; 65: 801-9.

2. Kaplan J, Sarnaik S, Gitlin J i wsp.: Diminshed helper/suppressor lymphocyte ratios and natural

killer activity in recipiets of repeated blood transfusions. Blood 1984; 64: 308-10.

3. Okuno K, Ozaki M, Shigeoka H i wsp.: Effect of packed red cell and whole blood transfusion on liver-associated immune function. Amer J Surg 1994; 168: 340-44.

52

M. Mizianty i wsp.

4. Waymack JP, Gallon L, Barcelli U i wsp.: Effect of blood transfusions on immune function. III. Alterations in macrophage arachidonic acid metabolism. Arch Surg 1987; 122: 56-59.

5. Opelz G, Sengar DP, Mickey MR i wsp.: Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants. Transplant Proc 1973; 5: 253-59.

6. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW i wsp.: Beneficial effect of blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: 1328-33.

7. Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B i wsp.: Randomised comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat-poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996; 348: 841-45.

8. Pinto V, Baldonedo R, Nicolas C i wsp.: Relationship of transfusion and infectious complications after gastric carcinoma operations. Transfusion 1991; 31: 114-18.

9. Vignali A, Braga M, Dionigi P i wsp.: Impact of a programme of autologous blood donation on the incidence of infection in patients with colorectal cancer. Eur J Surg 1995; 161: 487-92.

10. Azuma C, Koyama M, Inagaki M i wsp.: The influence of peri-operative blood transfusion during radical hysterectomy on the prognosis of uterine cervical cancer. Transf Sci 1997; 18: 55-62.

11. Burrows L, Tartter P: Effects of blood transfusions on colonic malignancy recurrence rates. Lancet 1982; 2: 662.

12. Fong Y, Karpeh M, Mayer K i wsp.: Association of perioperative transfusions with poor outcome in resection of gastric adenocarcinoma. Amer J Surg 1994; 167: 256-60.

13. Jackson RM, Rice DH: Blood transfusions and recurrence in head and neck cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 171-73.

14. Moores DWO, Piantadosi S, McKneally MF: Effect of perioperative blood transfusion on outcome in patients with surgically resected lung cancer. Ann Thorac Surg 1989; 47: 346-51.

15. Tartter PI, Burrows L. Kirschner P: Perioperative blood adversely affects prognosis after resection of stage I (subset No) non-oat cell lung cancer.

Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 659-62.

16. Voogt PJ, van de Velde CJH, Brand A i wsp.: Perioperative blood transfusion and cancer prognosis. Cancer 1987; 59: 836-43.

17. Hyman NH, Foster RS, DeMeules JE i wsp.: Blood transfusions and survival after lung cancer resection. Am J Surg 1985; 149: 502-7.

18. Keller SM, Groshen S, Martini N i wsp.: Blood transfusion and lung cancer recurrence. Cancer 1988; 62: 606-10.

19. Little AG, Huai-Shen Wu, Ferguson MK i wsp.: Perioperative blood transfusion adversaly affects prognosis of patients with Stage I non-small-cell lung cancer. Amer J Surg 1990; 160: 630-32.

Pracę nadesłano: 17.10.2001 r.

Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

20. Pastorino U, Valente M, Cataldo I i wsp.: Perioperative blood transfusion and prognosis of resected stage I lung cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1986; 22: 1375-78.

21. Pena CM, Rice TW, Muzzafar A i wsp.: Significance of perioperative blood transfusions of Stage I and II non-small-cell lung cancers. Chest 1992; 102: 84-88.

22. Piantadosi S, Moores DWO, McKneally MF: The adverse effect of perioperative blood transfusion in lung cancer. Chest 1994; 106: 382-84.

23. Rainio P, Bloigu R, Satta J i wsp.: Ten-year survival after resection for lung carcinoma. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1996; 30: 87-91.

24. Zimmermann T, Dobroschke J, Becker C i wsp.: Der Einfluss der perioperativen Fremdblutgabe auf die Prognose des Bronchialkarzinoms. Lang Arch Chir 1993; 378: 145-49.

25. Boileau S, Hoffmann S, Janot C i wsp.: Etude comparative des consequences immunologiques de l, autotransfusion et de la transfusion homologue en chirurgie carainologique pulmonaire. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 251-59.

26. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW i wsp.: Beneficial effect of blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: 1328-33.

27. UICC International Union Against Cancer.

TNM Classification of Malignant Tumours. A John Wiley & Sons, Inc Publ. New York 1997.

28. Rosenberg P, Kanto J, Nuutinen L: Anestezjologia.

W: Aromaa U, (red.) Przygotowanie pacjenta do anestezji. Wyd .1. Gdańsk: Novus Orbis; 1998; 125-27.

29. Kaplan WL, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-81.

30. Cox DR: Regression models and life–tables. J R Stat Soc (B) 1972; 34: 187-220.

31. Feld R, Arriagada R, Ball DL i wsp.: Prognostic factors in non-small cell lung cancer: a consensus report. Lung Cancer 1991; 7: 2-5.

32. Maki E, Feld R: Prognostic factors in patients with non-small cell lung cancer. A critique of the world literature. Lung Cancer 1991; 7: 27-34.

33. Kołodziejski L, Niezabitowski A, Gasińska A: Clinical and flow cytometric prognosis factors in surgically treated squamous cell lung cancer. Lung Cancer 1997; 16: 173-82.

34. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck van Papendrecht M i wsp.: Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1372-76.

35. Houbiers JGA, Busch ORC, van de Watering LMG i wsp.: Blood transfusion in cancer surgery: A consensus statement. Eur J Surg 1995; 161: 307-14.

36. McAlister FA, Clark HD, Wells PS i wsp.: Perioperative allogenic blood transfusion does not cause adverse sequelae in patients with cancer: a metaanalysis of unconfounded studies. Br J Surg 1998; 85: 171-78.

Przetoczenie krwi homologicznej a przeżycie chorych operowanych z powodu raka płuca

53

KOMENTARZ / COMMENTARY Zastosowanie autotransfuzji po zabiegach chirurgicznych ma w Polsce już blisko 50-letnią tradycję (dr Tadeusz Partyka), a w torakochirurgii dzięki osobistym zainteresowaniom prof. Eugeniusza Rogalskiego znalazła ona zastosowanie już w początkach lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia. Zasady, wskazania, powikłania po przetoczeniu krwi i środków krwiopochodnych nie są częstym przedmiotem zainteresowania chirurgów. Za ważne uznać należy podjęcie przez Autorów tego tematu w obecnej sytuacji zmniejszenia się liczby dawców krwi oraz lepszego poznania niekorzystnych następstw jej przetoczenia. Podstawowym pytaniem jest czy, kiedy i co przetaczać w okresie okołooperacyjnym w planowych zabiegach torakochirurgicznych. O ile zgadzam się z Autorami, że „...leczeniem z wyboru raka niedrobnokomórkowego jest zabieg chirurgiczny będący dużym urazem ...” to nie rozumiem dlaczego ma być „...związany ze znaczną utratą krwi”.

Krwotok śródoperacyjny może się oczywiście zdarzyć, ale niezmiernie rzadko. Natomiast utrata krwi jest związana tylko z ilością zawartą w resekowanej tkance. Na ogół anatomiczne operacje torakochirurgiczne nie wymagają przetoczeń. Nawet u chorych, których operuje się ze znacznie zmniejszonymi wartościami obrazu krwi, wyniki są dobre, a przebieg pooperacyjny zwykle bez powikłań. Pewnym wskazaniem do podania krwi są urazy klatki piersiowej, którym towarzyszą masywne krwotoki. Wskazaniem są również krwotoki jako powikłania innych schorzeń lub postępowania leczniczego. Inne wskazania są już dyskusyjne.

The application of autotransfusion following surgical procedures has a history of nearly 50 years in Poland (Dr. Tadeusz Partyka). Due to special interest from prof. Eugeniusz Rogalski its use in thoracosurgery has been documented since the beginning of the sixties (previous century). Principles, indications and complications following plasma and blood substitute transfusions remain to be of surgical interest. What seems important is that the authors undertook this subject, in spite of the decrease in blood donors, as well as better comprehension concerning transfusion consequences. The question to be asked is if, when and what should be transfused during thoracosurgical planned interventions.

I agree with the authors that the therapeutical method of choice in non-small cell carcinoma is surgery, although why should it be linked with massive blood loss? Perioperative hemorrhage can always occur, although being quite rare. Blood loss is only present in the resected tissue. Most thoracosurgical operations do not require transfusions. Even in case of patients with low complete blood counts (CBC) who, due to religion reserve plasma and blood substitute transfusions, results are satisfying and the postoperative period uneventful. An indication towards transfusion includes chest trauma linked with massive hemorrhage, as well as blood loss as a consequence of other diseases or surgical interventions.

Other indications seem controversial. Thus, this study will initiate future discussions.

Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 54–60

DEKORTYKACJA PŁUCA WYKONANA TECHNIKĄ MINITORAKOTOMII Z WYKORZYSTANIEM TORU WIZYJNEGO* LUNG DECORTICATION PERFORMED

BY VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS)

DARIUSZ WĄSOWSKI, JAROSŁAW KUŻDŻAŁ, AGNIESZKA REIFLAND, JERZY SOJA, ARTUR SZLUBOWSKI, KRZYSZTOF SŁADEK Z Oddziału Inwazyjnego Leczenia Chorób Klatki Piersiowej, II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie (Department of Invasive Treatment of Thoracic Diseases, Jagiellonian University, Department of Medicine in Cracow) Kierownik Oddziału: prof. dr hab. K. Sładek Kierownik Katedry: prof. dr hab. A. Szczeklik

Celem pracy było przedstawienie dekortykacji płuca wykonanej techniką minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego (VATS).

Materiał i metodyka. Podstawą leczenia ropniaków opłucnej, w zależności od nasilenia zmian, jest w dalszym ciągu drenaż opłucnej lub dekortykacja płuca. Wideotorakoskopia (WTS) umożliwia przyspieszenie diagnostyki i skrócenie leczenia wczesnych postaci ropniaków (faza I i II). W przypadku wystąpienia ropniaka przewlekłego (faza III) leczeniem z wyboru jest dekortykacja płuca przez wykonanie rozległej torakotomii. U części chorych jest to zabieg zbyt obciążający. Połączenie natomiast techniki klasycznej torakochirurgii z wykorzystaniem toru wizyjnego (video-assisted thoracic surgery - VATS) pozwala bezpiecznie wykonać całkowitą dekortykację przy jednoczesnym ograniczeniu urazu operacyjnego, a w rezultacie szybszą rehabilitację oddechową chorych i lżejszy przebieg pooperacyjny. Taka taktyka umożliwia skuteczne operowanie bardziej obciążonych chorych.

Spośród 58 chorych leczonych na oddziale z powodu ropniaka opłucnej ośmiu leczono tylko drenażem, u 30 udało się oczyścić jamę opłucnej techniką WTS, a u 20 podczas wideotorakoskopii konieczne było rozszerzenie zabiegu do VATS i wykonanie dekortykacji płuca.

Wyniki. U wszystkich chorych po dekortykacji płuca uzyskano poprawę radiologiczną i zostali wypisani do domu w stanie ogólnym dobrym. Wszyscy chorzy żyją. Średni okres obserwacji wynosi 19 miesięcy (± 7,4).

Wniosek. Technika VATS jest skutecznym sposobem wykonywania dekortykacji płuca. Umożliwia zmniejszenie urazu operacyjnego, a jednocześnie dzięki znacznie lepszej wizualizacji pola operacyjnego w istotny sposób zwiększa bezpieczeństwo chorego.

Słowa kluczowe: ropniak opłucnej, dekortykacja płuca, WTS, VATS Aim of the study was to present video-assisted thoracic surgery (VATS) as the method of lung decortication.

Material and methods. Standard treatment of pleural empyema, regarding the intensity of changes is still tube thoracostomy or lung decortication by thoracotomy. Videothoracoscopy (VTS) accelerates the diagnostic process and shortens treatment of early forms of empyema (stage I and II). In case of organizing empyema (stage III) standard treatment consists in lung decortication performed by means of classical thoracotomy, although in some cases this approach seems too traumatic. However, videoassisted thoracic surgery (VATS) enables a complete lung decortication by mini-thoracotomy, with less

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Dekortykacja płuca wykonana techniką minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego

55

surgical trauma. Finally, the post-operative course and respiratory rehabilitation are much easier to treat. Patients in poor general condition may also be operated by VATS. In our department 58 patients were treated due to pleural empyema. Eight of them were treated by tube thoracostomy, 30 by VTS and 20 required VATS and lung decortication.

Results. In all operated patients we observed clinical and radiological improvement. There were no hospital deaths, and all patients remain alive (mean follow-up was 19 months ±7.4).

Conclusion. Video-assisted thoracic surgery (VATS) is an efficient method of lung decortication, reducing postoperative trauma. Due to better visualization of the surgical field VATS is a safer method in comparison to classical ones.

Key words: pleural empyema, decortication, VTS, VATS

Leczenie ropniaków opłucnej stanowi nadal istotny problem kliniczny i wiąże się ze śmiertelnością od 1 do 19%. U chorych starszych lub z upośledzoną odpornością może osiągać 40% (1, 2). Najczęstszą przyczyną powstawania ropniaków są powikłania zapalenia płuc, zabiegi torakochirurgiczne oraz urazy. Przyczyną ok.

60% wszystkich ropniaków opłucnej są wysięki parapneumoniczne (3, 4). Celem leczenia jest możliwie dokładne oczyszczenie jamy opłucnej i szybkie rozprężenie płuca. Podstawą leczenia jest nadal drenaż opłucnej oraz, jeżeli to konieczne, wczesna dekortykacja płuca. Technika wideo wprowadziła nową jakość w leczeniu ropniaków. Umożliwia zarówno przyspieszenie diagnostyki, jak i skrócenie leczenia, zwłaszcza wczesnych postaci ropniaka (faza I i II). Pozwala również skutecznie leczyć ropniaki przewlekłe (faza III) przy jednoczesnym zminimalizowaniu urazu operacyjnego.

Surgical treatment of pleural empyema remains an important clinical problem, connected with hospital mortality ranging between 1 and 19%, even reaching 40% in older patients or those with immunodeficiency (1, 2). Empyema occurs most commonly as a result of pneumonia, thoracic surgery, or trauma. Approximately 60% of all cases of pleural empyema result from parapneumonic effusions (3, 4). The aim of treatment, if possible consists in precise decortication and quick lung expansion. The standard treatment of pleural empyema remains tube thoracostomy and if necessary early lung decortication. The videothoracoscopic technique created a new quality of pleural empyema treatment. It accelerates the diagnostic process and shortens treatment of early forms of empyema (stage I and II). It is also efficient in case of organizing empyema (stage III) with less surgical trauma.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Przeprowadzono retrospektywną analizę 58 kolejnych chorych leczonych z powodu ropniaka opłucnej w Oddziale Inwazyjnego Leczenia Chorób Klatki Piersiowej II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie w okresie od października 1995 do grudnia 2000 r. W analizowanej grupie chorych było 39 mężczyzn i 19 kobiet w wieku od 19 do 79 lat, średnio 46 lat (±16,7). Średni czas trwania choroby przed przyjęciem do szpitala wynosił 7 tygodni (±7,3) i wahał się od 1 do 34 tygodni. Rozpoznanie ustalano na podstawie rtg i usg klatki piersiowej oraz nakłucia jamy opłucnej. Stwierdzenie cech ropnego płynu niekoniecznie potwierdzonego dodatnim posiewem bakteriologicznym pozwalało na postawienie rozpoznania przedoperacyjnego. Tomografię komputerową klatki piersiowej wykonano u 38 chorych (65,5%).

The retrospective analysis comprised 58 patients treated due to pleural empyema at The Department of Invasive Treatment of Thoracic Diseases, Jagiellonian University School of Medicine, between October 1995 and December 2000. In the analysed group there were 39 men and 19 women, aged between 19 and 79 years, mean age: 46 years (±16.7). The mean time of disease before admission to hospital was 7 weeks (±7.3), ranging between 1 and 34 weeks. Diagnosis was performed by means of chest X-rays and pleural punctures.

Presence of purulent liquid not necessarily confirmed by positive bacterial culture enabled to forward a diagnosis before surgery.

Chest CT was performed in 38 patients (65.5%).

In 21 patients (36.2%) we began treatment by placing a thoracostomy tube. Only in 8 pa-

56

D. Wąsowski i wsp.

U 21 chorych (36,2%) rozpoczęto leczenie ropniaka drenażem. Tylko u 8 chorych (13,8%) takie postępowanie okazało się wystarczające.

Pozostałych trzeba było operować.

U 30 chorych (51,7%) wykonano wideotorakoskopię (WTS). Zabieg wykonywano w ułożeniu chorego na boku, w znieczuleniu ogólnym, z wyłączeniem wentylacji operowanego płuca.

Do klatki piersiowej zakładano zwykle trzy porty 10-12 mm. Pierwszy port dla optyki zakładano w linii pachowej środkowej w VII międzyżebrzu, natomiast pozostałe dwa od przodu i od tyłu w zależności od potrzeby zwykle w V, VI międzyżebrzu w linii pachowej przedniej oraz w VII międzyżebrzu w linii łopatkowej. W razie potrzeby do klatki piersiowej zakładano dodatkowy czwarty port. Za każdym razem dążono do oczyszczenia całej jamy opłucnej ze złogów ropy i włóknika, a następnie przepłukiwano opłucną 0,9% roztworem NaCl. Materiał operacyjny wysyłano do badania bakteriologicznego w kierunku flory swoistej i nieswoistej oraz do badania histopatologicznego. W końcowej fazie zabiegu anestezjolog rozprężał płuco w celu oceny ruchomości płuca oraz ewentualnego stopnia jego uszkodzenia. Po zabiegu w klatce piersiowej pozostawiano zwykle dwa grube dreny, które utrzymywano do czasu aż drenaż był mniejszy niż 100 ml/dobę. Od pierwszej doby po zabiegu prowadzono intensywną rehabilitację oddechową.

U 20 chorych (34,5%) nie mogąc uwolnić całkowicie płuca poszerzono otwór na przedni port rozwarstwiając mięsień zębaty do minitorakotomii przedniej długości ok. 6-7 cm. Wykorzystując tor wizyjny wprowadzony przez któryś z poprzednio założonych portów uzyskiwano wystarczająco dobry dostęp do klatki piersiowej, aby możliwe było bezpieczne wykonanie pełnej dekortykacji płuca posługując się techniką video-assist (VATS). Postępowanie po operacji było takie samo jak w grupie chorych po WTS. WYNIKI W grupie chorych leczonych tylko drenażem średni czas drenażu był najdłuższy i wynosił 29 dni (±17,25), wahał się od 4 do 60 dni. Również czas hospitalizacji był najdłuższy i wynosił średnio 42 dni (±19,84), wahał się od 9 do 73 dni. W grupie VATS średni czas drenażu był krótszy i wynosił 13 dni (±9,44), wahał się od 4 do 37 dni. Średni czas hospitalizacji był dwu-

Tabela 1 Table 1

Liczba chorych / number of patients Kobiety (mężczyźni) / women (men) Wiek (lata) / age (years) Czas trwania choroby (tygo dnie) / disease before treat ment (weeks)

58 19 (39) 19-79 średnio / mean 46 (±16,7) 1-34 średnio / mean 7 (±7,3)

tients such a procedure was sufficient, the remaining required surgery.

30 patients (51.7% ) underwent VTS. It was performed in the lateral decubitus position, under general anaesthesia with a selected ventilation of an operated lung. Three ports were usually placed into the chest. The first – an optic one was situated in the medial axillary line in the 7th intercostal space. The following two ports in front of or back if necessary, usually in the 5th or 6th intercostal space in the anterior axillary line and in the 7th intercostal space in the scapular line. An additional port was placed into the chest if necessary. Every time we debrided the pleura of purulent and fibrin deposits, we performed saline pleural lavage. Specimen collected during surgery were sent for bacteriology and pathology. At the end of surgery an anaesthesiologist expanded the operated lung to estimate its motion or eventual grade of damage. Following surgery we maintained 2 drains until drainage was less than 100 ml per day. The day after the operation we began intensive respiratory rehabilitation.

In 20 patients (34.5%) when the lung was insufficiently released we extended surgery to minithoracotomy 6-7 cm in place of the anterior port stratifying a toothed muscle. Using one of the mentioned ports we started videoassisted thoracic surgery – VATS to proceed safe lung decortication. Postoperative treatment was exactly the same as after VTS. RESULTS In cases treated only by tube thoracostomy the mean time of drainage was the longest – 29 days (±17.25), ranging between 4 and 60 days. Also, the duration of treatment was the longest – 42 days (±19.84), ranging between 9 and 73 days. In the group of patients treated

Dekortykacja płuca wykonana techniką minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego

krotnie krótszy i wynosił 21 dni (±17,99), od 4 do 74 dni. W grupie WTS średni czas drenażu był najkrótszy, trzykrotnie krótszy niż w grupie leczonej tylko drenażem i wynosił 10 dni (±6,96), wahał się od 1 do 29 dni. Średni czas hospitalizacji był również najkrótszy i wynosił 16,3 dni (±9,59), wahał się od 1 do 41 dni.

Wszyscy chorzy otrzymywali antybiotyki o szerokim spektrum na początku leczenia, które korygowano po otrzymaniu wyników posiewów. Potwierdzenie bakteriologiczne uzyskano u 27 chorych (46,6%). U 10 chorych (17,2%) rozpoznano gruźlicę, u 2 chorych wyhodowano Streptococcus pneumoniae, u 3 Staphylococcus epidermidis, u jednego Escherichia coli, u 3 Pseudomonas aeruginosa, u 2 Peptostreptococcus sp., u 2 Enterococcus foecalis, u 2 Enterococcus sp., u jednego Citrobacter freundii, u 2 Acinobacter u jednego Clostridium sp.

Wśród 8 chorych leczonych tylko drenażem nie obserwowano istotnych powikłań. Spośród 30 chorych leczonych WTS u 4 wynik leczenia był zły. Byli to chorzy z dobrze zorganizowanym ropniakiem (faza III). Nie udało się u nich rozprężyć płuca i chorzy ci w późniejszym etapie byli kwalifikowani do dekortykacji płuca metodą klasycznej torakotomii. U pozostałych przebieg pooperacyjny nie był powikłany. U jednego chorego po dekortykacji płuca techniką VATS po operacji rozwinęła się ciężka niewydolność oddechowa i chory ten wymagał przejściowo sztucznej wentylacji.

W grupie VATS znalazło się 3 chorych z przewlekłymi ropniakami opłucnej jednocześnie będących w trakcie przewlekłej hemodializoterapii z powodu niewydolności nerek. Wszyscy oni przebyli okres pooperacyjny bez powikłań i w czwartej dobie po operacji, bez drenów, mogli powrócić na swoje macierzyste oddziały nefrologiczne.

by VATS drainage treatment was much shorter – 13 days (±9.44), ranging between 4 and 37 days. The mean duration of treatment was twice shorter – 21 days (±17.99), ranging between 4 and 74 days. In the VTS group drainage treatment was the shortest (3 times shorter than in the group treated only by drainage) – 10 days (±6.96), ranging between 1 and 29 days. The mean duration of treatment was the shortest – 16.3 days (±9.59), between 1 and 41 days.

At the beginning of treatment all patients received wide spectrum antibiotics, corrected after positive cultures. In 27 patients (46.6%) bacteriological etiology was confirmed; 10 patients (17.2) – tuberculosis, Streptococcus pneumoniae – 2, Staphylococcus epidermidis – 3, Escherichia coli – 1, Pseudomonas areuginosa – 1, Peptostreptococcus sp. – 2, Enterococcus foecalis – 2, Citrobacter freundii – 1, Acinetobacter – 2, Clostridium sp. – 1.

In 8 patients treated only with drainage we observed no significant complications observed. Out of 30 VTS group patients, 4 underwent surgery with unsatisfactory effects, although only being in stage III – organizing empyema.. We didn’t manage to expand their lungs. Thus, they were qualified for lung decortication performed by classical procedure thoracotomy. The post-operative course of the remaining patients proved uneventful. One patient with advanced COPD, after lung decortication performed by VATS developed acute respiratory insufficiency, requiring short time mechanical ventilation.

In the VATS group there were 3 patients with empyema and coexisting renal failure requiring hemodialysis therapy. Their post-operative course was uneventful and after 4 days they returned to their nephrological wards.

Tabela 2 Table 2

Liczba chorych / number of patients Czas drenażu (dni) / drainage (days)

Czas hospitalizacji (dni) / duration treatment (days)

57

Tylko drenaż / Drainage group 8 4-60 średnio / mean 29 (±17,25) 9-73 średnio / mean 42 (±19,84)

Grupa WTS / VTS group 30 1-29 średnio / mean 10 (±6,96) 1-41 średnio / mean 16,3 (±9,59)

Grupa VATS / VATS group 20 4-37 średnio / mean 13 (±9,44) 4-74 średnio / mean 21 (±17,99)

58

D. Wąsowski i wsp.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Optymalne leczenie ropniaka opłucnej powinno zapewniać zarówno możliwie szybkie rozprężenie płuca i przywrócenie jego prawidłowej funkcji, jak i wiązać się z mniejszą częstością ewentualnych powikłań i niższą śmiertelnością. Powinno również zapewnić skrócenie okresu hospitalizacji (5). O rodzaju zastosowanej metody leczenia decyduje z jednej strony miejscowe zaawansowanie choroby, a z drugiej stan ogólny chorego (6, 7). W fazie I płyn w opłucnej ma charakter wysięku z dużą ilością granulocytów obojętnochłonnych. Nie dochodzi jeszcze do upośledzenia ruchomości płuca. W fazie II – włóknikowo-ropnej – narasta ilość włóknika i następuje zakażenie bakteryjne płynu. Stopniowo postępuje upośledzenie ruchomości płuca, a w miarę odkładania się włóknika mogą powstawać liczne komory w jamie opłucnej. Faza III to faza organizacji.

Na płucu tworzy się z włóknika niepodatna skorupa, która prawie całkowicie je unieruchamia. We wczesnych postaciach ropniaków (faza I i II) podstawą leczenia jest antybiotykoterapia i drenaż, a w ostatnich latach metodą z wyboru jest WTS (8, 9). Łączy ona w sobie zalety drenażu jednocześnie umożliwiając oczyszczenie jamy opłucnej pod kontrolą wzroku. Jest więc skuteczniejsza niż sam drenaż. Potwierdza to również nasz materiał. Na 30 wideotorakoskopii w 26 przypadkach (86,7%) uzyskaliśmy dobry wynik leczenia.

Natomiast spośród 21 chorych, u których rozpoczęto leczenie drenażem, tylko u 8 (38,1%) postępowanie takie było wystarczające. Również czas drenażu i hospitalizacji po leczeniu w grupie WTS był znacznie krótszy niż w grupie chorych leczonych tylko drenażem. Odpowiednio 10 i 16 dni w porównaniu do 29 i 42 dni. Podobne wyniki mieli Powell i wsp. (4). Średni czas drenażu i hospitalizacji w grupie operowanej wynosił odpowiednio 12,5 i 18,5 dni, a w grupie leczonej tylko drenażem odpowiednio 20 i 24 dni. W przypadku przewlekłych, dobrze zorganizowanych ropniaków (faza III) zalecaną techniką operacyjną jest otwarta, rozległa torakotomia (6-10). Proponowana przez nas dekortykacja wykonana przez minitorakotomię przednią z wykorzystaniem toru wizyjnego wydaje się być skuteczną alternatywą klasycznej torakotomii. Jest zabiegiem mniej obciążającym, co pozwala na operowanie chorych w gorszym stanie (11). Jed-

The optimum treatment of pleural empyema should assure prompt lung expansion and return to its normal function, as well as be connected with less surgical trauma and hospital mortality. Treatment should also be shorter (5).

The method of treatment is based on local advanced processes and clinical condition (6, 7).

In stage I the pleural effusion contains a lot of neutrophils and lung mobility is normal. In stage II (fibrin – purulent ) the bacterial infection contains an increased quantity of fibrin with numerous pleural chambers. Gradually, we notice lung immobility. In stage III – organizing empyema the pleura hardens immobilizing the lung. During the early stages of empyema (stage I and II) basic treatment includes antibiotics and drainage, although nowadays VTS is the method of choice (8, 9) connecting virtues of drainage and lung decortication under visual control which is more efficient. In 26 (86.7%) out of 30 VTS cases we had good treatment effects. In 21 cases drainage treatment proved to be sufficient in only 8 patients (38.1%). Also, the duration of the drainage and hospitalization in the VTS group were much shorter than in the drainage group, respectively 10 and 16 days compared to 20 and 24 days. In case of organizing empyema (stage III) the most preferred technique remains classical procedure thoracotomy (6-10), but video-assisted thoracic surgery (VATS) followed by mini-thoracotomy seems to be an efficient alternative with less surgical trauma. Thus, patients in poor general condition may also be operated (11). At the same time the use of optics in order to visualize the surgical field, even in difficult regions such as the costodiaphragmatic recess and cervical pleura can be much better seen than during classic thoracotomy. In our material drainage duration and hospitalization were slightly longer than in the VTS group. VATS enabled lung decortication in 3 patients with renal failure. In our material we noted no hospital mortality.

CONCLUSION Video-assisted thoracic surgery (VATS) is an efficient method of lung decortication. It enables to reduce post-operative trauma and due to better visualization of the surgical field, significantly increases the patients safety.

Dekortykacja płuca wykonana techniką minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego

nocześnie dzięki optyce wizualizacja zmian w zawsze trudnych okolicach, takich jak zachyłki przeponowo-żebrowe czy osklepek, jest lepsza niż podczas nawet rozległej torakotomii.

W naszym materiale zarówno czas drenażu, jak i okres hospitalizacji po zabiegu w tej grupie chorych był tylko nieznacznie dłuższy niż w grupie WTS. Zastosowanie techniki VATS umożliwiło wykonanie dekortykacji u 3 chorych z niewydolnością nerek przewlekle dializowanych. W całym analizowanym materiale

59

nie obserwowano zgonów w okresie okołooperacyjnym.

WNIOSEK Technika minitorakotomii z wykorzystaniem toru wizyjnego jest skutecznym i bezpiecznym sposobem wykonywania dekortykacji płuca. Umożliwia zmniejszenie urazu operacyjnego, a jednocześnie dzięki znacznie lepszej wizualizacji pola operacyjnego w istotny sposób zwiększa bezpieczeństwo chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lemmer JH, Botham MJ, Orringer MB: Modern management of adult thoracic empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 90: 849-55.

2. Katariya K, Thurer RJ: Surgical management of empyema. Clin Chest Med 1998; 19: 395-406.

3. Martella AT, Santos GH: Decortycation for chronic postpneumonia empyema. J Am Coll Surg 1995; 180: 573-76.

4. Powell LL, Allen R, Brenner M i wsp.: Improved patient outcome after surgical treatment for loculated empyema. Am J Surg 2000; 179: 1-6.

5. Thurer RJ: Decortycation in thoracic empyema: indications and surgical technique. Chest Surg Clin North Am 1996; 6: 461-90.

6. Papliński Z i wsp.: Leczenie ropniaków opłucnej wczesną torakotomią. Pol Tyg Lek 1974; 29: 725-28.

7. Mlekodaj S i wsp.: Leczenie przewlekłych ropniaków opucnej. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62: 474-83.

8. Striffeler H, Gugger M, Hof VI i wsp.: Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 319-23.

9. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA i wsp.: Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infection. Am J Surg 2000; 179: 27-30.

10. Thorani VH, Brady KM, Mansour KA i wsp.: Evaluation of treatment modalities for thoracic empyema: a cost-effectiveness analysis. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1121-27.

11. Cunniffe MG, Maguire D, McAnena OJ i wsp.: Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of loculated empyema. Surg Endosc 2000; 14: 175-78.

Pracę nadesłano: 14.09.2001 r.

Adres autora: 31-340 Kraków, ul. Kiwerskiego 18

KOMENTARZ / COMMENTARY Pogratulować należy Autorom bardzo dobrych wyników. Ropniak opłucnej nadal charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (16%).

Praca przybliża nam wskazania do zastosowania techniki wideo w torakochirurgii, rzadko publikowanymi obecnie w polskim piśmiennictwie. Można odnieść wrażenie, że grupa operowanych to ropniaki parapneumoniczne i to w ich wczesnych stadiach, a te stanowią zaledwie 50-60% wszystkich ropniaków. Autorzy nie podają dokładnie przyczyn ropniaków, czasu ich trwania, wyraźnego rozdziału na ostre i przewlekłe czy wreszcie chorób współistniejących, które mogą istotnie wpłynąć na decyzje terapeutyczne.

Jest chyba powszechna zgoda, że w ostrym ropniaku opłucnej skuteczny drenaż często jest

We should congratulate the authors for their very good results. Thoracic empyema is characterized by an increased mortality amounting to 16%. This study presents indications for the use of video-assisted techniques during thoracosurgical interventions, rarely published in polish literature. One can wonder whether the group of operated patients presented with parapneumonic empyemas in their early stages, accounting for 50-60% of all empyemas. The authors demonstrated no precise cause, duration, acute or chronic empyema development, as well as the presence of concomitant diseases which might influence therapeutical decisions.

We are all aware that in case of acute empyema an effective drainage is in most cases sufficient. In case of multiventricular empyema

60

D. Wąsowski i wsp.

wystarczający. W ropniaku wielokomorowym, przewlekającym się do 12 tygodni, kiedy tzw. „łupa” daje się stosunkowo łatwo oddzielić, techniki wideo są jak najbardziej wskazane.

W III stadium (wg Lighta – 1995 r.) przewlekłego ropniaka opłucnej, czasem wieloletniego, należy stosować tradycyjne techniki operacyjne. Trzeba też wspomnieć o kosztach.

Techniki wideo są droższe i dłużej trwają, a w przypadku trudności technicznych trzeba wykonać torakotomię. W istocie problem sprowadza się do mniej inwazyjnego dostępu przy zastosowaniu technik wideo, a to wymaga sprecyzowania kryteriów.

Zastosowanie wideotorakoskopii widziałbym w diagnostyce i leczeniu pozapalnych ropniaków we wczesnym okresie trwania choroby, do rozdzielenia komór, usunięcia treści i złogów oraz właściwego usytułowania drenów.

Natomiast VATS wszystko jak wyżej uzupełnione o „dekortykację płuca”.

lasting up to 12 months, when the „peelings „ are easily removed video-assisted techniques seem to be most indicative. During the III stage of chronic lung empyema (according to Light-1995) traditional surgical techniques should be applied.

One should also mention costs. Video techniques are more expensive, longer and in case of complications the surgeon has to perform a thoracotomy. The problem concerns less invasive interventions in case of video-assisted techniques, which requires precise criteria specifications.

VTS should be applied in the diagnostics and treatment of postinflammatory empyemas during their early stage, ventricular separation, proper drain placement, as well as content and deposit removal. On the contrary, VATS indications include all the mentioned above, as well as pulmonary decortication.

Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 61–71

TAKTYKA I TECHNIKA OPERACYJNA W RAKU TARCZYCY* MANAGEMENT AND SURGICAL TECHNIQUE IN THYROID CANCER

JERZY JAMSKI, MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University School of Medicine in Cracow) Kierownik Kliniki: doc. dr hab. S. Cichoń p.o. Kierownika Katedry: doc. dr hab. R. M. Herman

Celem pracy było omówienie współczesnej techniki operacyjnej raka tarczycy (RT) i omówienie zmian w taktyce postępowania jakie dokonały się w ciągu ostatnich lat w chirurgii raka tego gruczołu.

Materiał i metodyka. Własne doświadczenia autorów w leczeniu operacyjnym RT obejmują łącznie ponad 520 chorych operowanych w jednym ośrodku chirurgii endokrynologicznej w ciągu ostatnich 20 lat. Analizie retrospektywnej poddano 218 chorych operowanych w latach 1980-1995 oraz 302 chorych z RT operowanych po roku 1995, których analizowano prospektywnie. Szczególną uwagę zwrócono na odsetek zabiegów pierwotnie radykalnych, z uwzględnieniem przed 1995 r. czynników małego i wysokiego ryzyka, a także zabiegów wczesnej i odroczonej wtórnej radykalizacji wykonywanych z reguły po 1995 r. Poddano także analizie częstość występowania powikłań chirurgicznych, takich jak uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych, a także pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Wyniki. Częstość operacji z powodu raka tarczycy wzrastała systematycznie z 5,11% w latach osiemdziesiątych do 9,30% na przestrzeni ostatnich 5 lat. Zabiegi wtórnej radykalizacji stanowiły w ciągu ostatnich 5 lat łącznie 26,49% zabiegów z powodu RT i w 70% były to zabiegi wczesnej wtórnej radykalizacji. Wprowadzenie w 1995 r. zabiegu całkowitego wycięcia tarczycy ze wskazań elektywnych w zróżnicowanym RT spowodowało nieznaczne zwiększenie liczby powikłań, co nie miało znaczenia statystycznego (p=0,063).

Wnioski. Współczesne radykalne leczenie operacyjne RT obejmuje całkowite wycięcie tarczycy oraz wycięcie elektywne węzłów chłonnych w rdzeniastym RT lub selektywne w zróżnicowanym RT. Zabiegi pierwotnie radykalne nie są obarczone dużo wyższym odsetkiem powikłań niż zabieg subtotalnego wycięcia tarczycy.

Słowa kluczowe: rak tarczycy, taktyka leczenia chirurgicznego Aim of the study at discussing contemporary surgical techniques employed in the treatment of thyroid cancer (TC), as well as changes in management tactics observed recently in thyroid cancer surgery.

Material and methods. Experience in the surgical treatment of TC is based upon more than 520 patients operated in a single center of endocrine surgery over the past 20 years. The retrospective analysis included 218 TC patients operated between 1980 and 1995, while 302 TC patients operated after 1995 were analyzed prospectively. The authors focused on the percentage of primary radical thyroidectomies, including low and high risk factors before 1995, as well as on primary and delayed secondary radicalized procedures (complete thyroidectomy), as a rule performed after 1995. Analysis also included the prevalence of surgical complications, such as recurrent laryngeal nerve damage, as well as postoperative hypoparathyroidism.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

62

J. Jamski i wsp.

Results. Surgical frequency due to thyroid cancer increased steadily from 5.11% in the eighties to 9.30% over the last 5 years. In the latter period, secondary radicalized procedures accounted for 26.49% of all TC operations, with 70% being early secondary radicalized procedures. The introduction in 1995 of elective total thyroidectomy in case of differentiated TC resulted in a slight, but non-significant increase of complications (p=0.063).

Conclusions. The current radical surgical management of thyroid carcinoma is based on a total thyroidectomy combined with an elective lymphadenectomy in medullary TC or a selective lymphadenectomy in differentiated thyroid carcinoma. Primary radical procedures are not associated with an increased complication rate in comparison with subtotal thyroidectomies.

Key words: thyroid carcinoma, surgical management

Rak tarczycy należy do nowotworów rzadko występujących, ale jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządów wydzielania wewnętrznego. Częstość występowania raka tarczycy (RT) systematycznie zwiększa się. W ostatnim dziesięcioleciu znacząco zmieniła się także struktura epidemiologiczna raka tarczycy. Zmiana ta dotyczy głównie zwiększenia częstości występowania raka brodawkowatego tarczycy, stanowiącego aktualnie ponad 85% przypadków RT w Polsce (a blisko 90% na świecie), przy spadku częstości występowania raka pęcherzykowego tarczycy. Zmiana ta jest oceniana przez niektórych jako wynik obligatoryjnego jodowania soli spożywczej i zmniejszenia się rzeczywistego niedoboru jodu w obszarach endemii (1, 2). Częstość występowania nisko zróżnicowanych postaci RT pozostaje na praktycznie niezmiennym od lat poziomie. Z uwagi na dominację zróżnicowanej postaci RT w pracy tej szczegółowo zostały omówione współczesna taktyka i technika leczenia operacyjnego właśnie tej postaci nowotworu.

Zwrócono uwagę na zmiany jakie dokonały się w ciągu ostatnich dwudziestu lat w leczeniu zróżnicowanego RT, a także omówiono zagadnienia budzące najwięcej kontrowersji w leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy, takie jak zakres pierwotnej resekcji miąższu tarczycy, zakres koniecznego wycięcia węzłów chłonnych i zabiegi wtórnej radykalizacji. Proponowane rozwiązania oparto zarówno na powszechnie przyjętych w Polsce Rekomendacjach Komitetu ds. Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy, jak i przeglądzie światowego piśmiennictwa oraz własnych doświadczeniach w leczeniu ponad 520 chorych z rakiem tarczycy w ciągu ostatnich 20 lat.

Although thyroid carcinoma is a rare tumor, it is the most common endocrine malignancy. The incidence of thyroid carcinoma (TC) has been steadily growing. Within the past decade, a significant change has been also noted in the epidemiology of thyroid carcinoma. We noted an increase in the incidence of papillary thyroid carcinoma, presently accounting for more than 85% of TC cases in Poland and close to 90% worldwide, being accompanied by a decrease in the incidence of follicular thyroid carcinoma. Some investigators ascribe the change to obligatory common salt iodation and a decrease in iodine deficiency in endemic areas (1, 2). The incidence of poorly differentiated TC forms has been practically the same. In view of the predominant incidence of differentiated TC, the authors provide a detailed discussion on currently employed surgical tactics and techniques in this form of thyroid carcinoma. Changes that have occurred in management of differentiated TC over the past 20 years are discussed along with issues that are perceived as most controversial problems, such as the extent of a primary thyroidectomy and lymphadenectomy, as well as secondary radicalized procedures. Proposed solutions have been based on commonly accepted in Poland „Recommendations of the Committee of Thyroid Cancer, Diagnostic and Therapeutic Management”, a review of literature concerning the subject and experience of the authors gained while managing more than 520 patients with thyroid carcinoma over the past 20 years.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1981-2000 leczono operacyjnie w III Klinice Chirurgii Ogólnej CM UJ ponad 7500 chorych z różnymi chorobami tarczycy

In the years 1981-2000 more than 7500 patients with various thyroid diseases were managed surgically at the 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian

63

Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy

(kliniką kierował w tym czasie prof. dr hab.

Marian Barczyński). Wśród nich było 521 (6,94%) przypadków raka tarczycy. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 8,1:1. Z uwagi na zmianę strategii leczenia chirurgicznego zróżnicowanego raka tarczycy, jaka dokonała się w 1995 r., materiał chorych poddano analizie w dwóch grupach: w latach 1981-1995 oraz 19962000. Szczegółowe dane dotyczące wskazań do leczenia operacyjnego przedstawiono w tab. 1.

Dane z 15-letniego okresu przed 1996 r. analizowano retrospektywnie, natomiast od 1996 r. materiał był oceniany prospektywnie.

W latach 1981-1995 operowano 218 chorych z rakiem tarczycy. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 7,9:1. Średnia wieku wynosiła 54,3±11,2 lata. Dominującym typem raka tarczycy był rak pęcherzykowy rozpoznany w 102 (46,8%) przypadkach. Następnym, co do częstości występowania, był rak brodawkowaty tarczycy rozpoznany w 73 (33,5%) przypadkach. Rak rdzeniasty stanowił 5,5%, a anaplastyczny 14,2%.

W latach 1996-2000 operowano z powodu raka tarczycy 302 chorych. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 8,9:1. Średnia wieku wynosiła 47,3±9,2 lat. Dominującym typem histopatologicznym był rak brodawkowaty, którego udział procentowy systematycznie zwiększał się od 1996 r. osiągając w 2000 r. 68,9%. W tym samym czasie zmniejszał się odsetek przypadków raka pęcherzykowego osiągając 18,9% w 2000 r. Rak rdzeniasty stanowił 1%, a anaplastyczny 11,2%.

WYNIKI Porównując oba okresy stwierdzono blisko dwukrotne zwiększenie proporcji zabiegów wykonywanych z powodu raka tarczycy (z 5,11 do 9,3%), co zapewne pozostaje w związku ze zwiększoną zapadalnością na RT w Polsce.

University in Kraków, Poland (when The Department was headed by Prof. dr hab. med.

Marian Barczyński). The number included 521 (6.94%) cases of thyroid carcinoma. The ratio of female to male patients was 8.1:1. In recognition of surgical strategy differences employed in differentiated thyroid carcinoma, which occurred in 1995, the material was analyzed in two groups: during the years 19811995 and between 1996-2000. Table 1 presents detailed information concerning surgical treatment recommendations. Data for the 15year period before 1996 were analyzed retrospectively, while since 1996 the material was evaluated prospectively.

Between 1981 and 1995, a total of 218 patients with thyroid carcinoma underwent surgery. The ratio of females to males was 7.9:1 and the mean patient age was 54.3±11.2 years.

The predominant type of TC was follicular thyroid carcinoma, which was diagnosed in 102 cases (46.8%), followed by papillary carcinoma detected in 73 patients (33.5%). Medullary carcinoma accounted for 5.5%, while anaplastic carcinoma - for 14.2% of cases.

During the period 1996-2000, operations for thyroid carcinoma were performed in 302 patients. The ratio of females to males was 8.9:1 and the mean patient age was 47.3±9.2 years.

The predominant histotype was papillary carcinoma, whose incidence increased steadily since 1996, amounting to 68.9% of cases in 2000.

Medullary carcinoma accounted for 1%, and anaplastic carcinoma was encountered in 11.2% of cases.

RESULTS While comparing the two periods, an almost twofold increase in the number of procedures performed due to thyroid carcinoma (from

Tabela 1. Wskazania do operacji tarczycy w latach 1981-2000 Table 1. Indications to thyroid surgery between 1981 and 2000

Typ wola / Type of goitre Wole guzkowe obojętne / non-toxic goitre Wole guzkowe nadczynne / toxic nodular goitre Choroba Gravesa-Basedowa / Graves-Basedov diseases Rak tarczycy / thyroid cancer Inne / other Razem / total

1981-2000 n % 4424 58,89 1149 15,29 1208 16,09

1981-1995 n % 2491 58,41 621 14,56 803 18,82

1996-2000 n % 1933 59,53 528 16,26 405 12,08

521 210 7512

219 131 4265

302 79 3247

6,94 2,79 100,00

5,13 3,07 100,00

9,30 2,43 100,00

64

J. Jamski i wsp.

W ostatnim 5-leciu zwiększyła się proporcja wykonywanych pierwotnie radykalnych zabiegów z 48 do ponad 70%. Zwiększyła się także znacząco liczba zabiegów wtórnej radykalizacji, z reguły wykonywanych po 1995 r. Na przestrzeni ostatnich lat daje się zauważyć systematyczny trend wzrostowy proporcji zabiegów wczesnej do odroczonej wtórnej radykalizacji osiągający w roku 2000 wskaźnik 4,1:1.

Znacząco zwiększyła się w ostatnim 5-leciu proporcja chorych operowanych we wczesnych stadiach zaawansowania klinicznego choroby: 25% chorych w stadium pT1N0M0, a dalsze 55% chorych w stadium pT2N0M0. Chorzy z jawnymi klinicznie przerzutami do węzłów chłonnych szyjnych stanowili jedynie ok. 9% ogółu chorych ze zróżnicowanym RT, a chorzy z przerzutami odległymi stanowili poniżej 2% ogółu chorych.

Na przestrzeni ostatnich 5 lat uległa zmniejszeniu liczba powikłań pooperacyjnych. Dominowały: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (2,64%) oraz przejściowa hipokalcemia (3,3%).

OMÓWIENIE Zabieg chirurgiczny był i jest podstawą leczenia raka tarczycy. Radykalny zabieg ma największy wpływ na odległe wyniki leczenia. I choć leczenie zróżnicowanego RT jest obecnie leczeniem skojarzonym, obejmującym także radiojodoterapię i terapię supresyjną TSH, żadna postać leczenia uzupełniającego nie wpływa na poprawę wyników leczenia jeżeli stosowana jest u chorych leczonych chirurgicznie nieradykalnie (3, 4, 5).

Zakres radykalnego leczenia operacyjnego w przypadku zróżnicowanego RT przez wiele lat zależny był od dokładnej oceny stopnia zaawansowania choroby (staging) i oceny czynników prognostycznych. Na podstawie oceny retrospektywnej dużych grup chorych powstały skale takie jak AGES (Mayo Clinic) czy AMES (Lahey Clinic) (3, 6, 7). Zaobserwowano, że najbardziej istotnym czynnikiem wpływającym na prognozę dalszego przebiegu choroby jest wiek w momencie postawienia diagnozy i podjęcia leczenia chirurgicznego. Chorzy młodzi (kobiety do 50 r.ż. i mężczyźni do 40 r.ż.) mieli mniejszy odsetek wznów miejscowych i mniejszy odsetek zgonów zależnych od choroby podstawowej niż chorzy starsi o podobnym stopniu zaawansowania choroby (8). Ponadto obciążające prognozę były: przerzuty odległe, stopień biologicznego

5.11% to 9.3%) was noted, what was most likely associated with the overall increase of TC incidence observed in Poland.

Within the past 5 years, the number of primary radical procedures increased from 48% to more than 70%. The number of secondary radicalized procedures, as a rule performed after 1995, also increased considerably. Over the past few years the authors observed an increasing tendency in the number of early vs. delayed secondary radicalized procedures, with the ratio in 2000 amounting to 4.1:1.

Within the last 5 years, a significant increase was noted in the number of patients operated on during early clinical stages of the disease: 25% of patients in pT1N0M0 stage and another 55% in stage pT2N0M0. Patients with clinically overt cervical node involvement comprised approximately 9% of the total number of individuals with differentiated TC, while patients with remote metastases accounted for less than 2% of the total group.

The number of postoperative complications decreased within the last 5 years. The most common complications included recurrent laryngeal nerve paralysis (2.64%) and transient hypocalcemia (3.3%).

DISCUSSION Surgery has been and continues to be the foundation of thyroid carcinoma management.

A radical procedure is the strongest factor affecting late therapeutical results. Although management of differentiated TC is presently based on combined treatment, including radioiodine therapy and TSH suppression, no form of supplementary therapy results in improvement of the outcome if it is employed in patients subjected to non-radical surgical procedures (3, 4, 5).

For many years, the extent of a radical procedure in the case of differentiated thyroid carcinoma depended on precise evaluation of the stage of the disease and prognostic factors.

Based on a large patient group retrospective analysis scales were developed: AGES (Mayo Clinic) or AMES (Lahey Clinic) (3, 6, 7). It was noted that the most significant factor affecting TC prognosis was age upon diagnosis and initiation of surgical management. Young patients (women below 50 years of age and men below 40 years of life) showed a lower rate of local relapses and a lower mortality rate in associa-

Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy

zróżnicowania nowotworu, zabieg pierwotnie nieradykalny oraz w mniejszym stopniu typ histologiczny raka (brodawkowaty bądź pęcherzykowy) (9, 10, 11). Na podstawie analizy powyższych czynników prognostycznych i stopnia zaawansowania choroby wyróżniono dwie grupy chorych: niskiego (poniżej 2%) i wysokiego ryzyka (ponad 35%) zgonu z powodu raka tarczycy. Kryteria podziału chorych na grupy ryzyka przedstawiono w tab. 2. Chorzy należący do grupy wysokiego ryzyka leczeni byli poprzez całkowite wycięcie tarczycy, u chorych z grupy niskiego ryzyka wykonywano zabiegi o mniejszej rozległości (np. całkowite usunięcie płata wraz z guzem i cieśnią oraz prawie całkowite wycięcie płata po stronie przeciwnej) (3, 6, 12, 13). Aktualnie ponad 90% chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy w krajach rozwiniętych to chorzy należący do grupy niskiego ryzyka (14, 15).

Pojawienie się możliwości uzupełniającego leczenia radiojodem spowodowało konieczność wykonywania zabiegów całkowitego wycięcia tarczycy, także w grupie chorych niskiego ryzyka, z uwagi na znaczące zwiększenie skuteczności terapii ablacyjnej przy stosowaniu mniejszych aktywności 131J oraz zwiększenie skuteczności leczenia mikroprzerzutów (16). Z punktu widzenia radioterapeuty leczenie operacyjne można uznać za radykalne, jeżeli po operacji całkowitego usunięcia tarczycy nie stwierdza się widocznych pozostałości tarczycy w badaniu usg lub też łączna objętość kikutów tarczycy jest mniejsza niż 2 ml, a jodochwytność pooperacyjna jest mniejsza niż 20%. Wskazania do leczenia uzupełniającego 131J dotyczą chorych po radykalnym leczeniu operacyjnym, wykazujących jodochwytność większą niż 1% (17).

Zakres radykalnego zabiegu chirurgicznego, pomimo wielu publikacji na ten temat, oraz przyjęcia rekomendacji przez różne towarzystwa i komitety zajmujące się leczeniem zróż-

tion with the primary disease, in comparison to older patients with similar TC stages (8). An unfavorable prognosis was associated with remote metastases, the degree of biological tumor differentiation, non-radical primary procedure, and - to a lesser degree - the histotype of the malignancy (papillary vs. follicular) (9, 10, 11). Based on analysis of the above prognostic factors and the stage of the disease patients were divided into two groups characterized by a low (below 2%) and a high (above 35%) risk of death due to thyroid carcinoma. Criteria used in ascribing patients to risk-related groups are presented in tab. 2. High-risk patients were managed by means of total thyroidectomies, while in low-risk patients less extensive procedures were undertaken (e.g. a total ipsilateral lobectomy with tumor and isthmus resection combined with a subtotal contralateral lobectomy) (3, 6, 12, 13). At present in developed countries more than 90% of patients with differentiated thyroid carcinoma belong to the low risk group (14, 15). The opportunity offered by supplementary radioiodine treatment has necessitated performing total thyroidectomies also in low risk patients, in view of a considerable increase in the effectiveness of ablation at lower 131J activities and an increased effectiveness of metastases management (16). From the viewpoint of a radiotherapy specialist, a surgical procedure may be considered radical if, after a total thyroidectomy, no detectable residual thyroid tissue is noted during ultrasonography or when the combined volume of thyroid stumps is below 2 ml and postoperative 131 J uptake is less than 20%. Supplementary 131 J treatment is indicated in patients subject to radical surgery in whom 131J uptake exceeds 1% (17).

Despite numerous publications concerning the subject and the acceptance of recommen-

Tabela 2. Czynniki rokownicze w zróżnicowanym raku tarczycy Table 2. Prognostic factors in differentiated thyroid cancer

1.

2.

3.

4.

O dużym znaczeniu prognostycznym / Significant prognostic value Wiek / age: kobiety / women >50 r.ż. mężczyźni / men >40 r.ż.

Obecność przerzutów odległych / presence of distant metastases (M) Stopień złośliwości komórkowej / cellular malignancy (G) Wznowa po leczeniu radykalnym / recurrence following radical therapy

65

1.

2.

3.

4.

5.

O małym znaczeniu prognostycznym / Insignificant prognostic value Typ histologiczny raka zróżnicowanego / histological type of differentiated cancer Naciekanie torebki gruczołu / capsular infiltration Angioinwazyjność / angioivasiveness Wzrost wieloogniskowy / multifocal growth Przerzuty w lokoregionalnych węzłach chłonnych / regional lymp node metastases

66

J. Jamski i wsp.

nicowanego RT, pozostaje do dziś zagadnieniem budzącym najwięcej kontrowersji. Argumenty przemawiające za całkowitym wycięciem tarczycy to: częsta wieloogniskowość zmian (ok.

30%), poprawa skuteczności leczenia uzupełniającego 131J, możliwość monitorowania leczenia przy użyciu oznaczania tyreoglobuliny, zmniejszenie odsetka wznów miejscowych (18).

Przyjęcie zabiegu całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy, jako zabiegu rekomendowanego w chirurgii zróżnicowanego RT, nie wpłynęło na znaczne zwiększenie odsetka trwałych powikłań leczenia operacyjnego, ale tylko w ośrodkach o dużym doświadczeniu w chirurgii endokrynologicznej. Niestety, jak na razie nie wiadomo czy wprowadzenie bardziej agresywnego modelu postępowania chirurgicznego ma wpływ na przeżycia odległe, a to jest najbardziej miarodajnym, oprócz odsetka wznów miejscowych i komfortu życia chorych, źródłem oceny odległych wyników leczenia. Brak wyników prospektywnych badań tego typu wynika z ogromnej ich złożoności podyktowanej koniecznością włączenia do badania co najmniej 3100 chorych obserwowanych w perspektywie 20-letniej celem uzyskania wyników wiarygodnych statystycznie (19).

W ostatnich 10 latach zaobserwowano także w Polsce zwiększenie zapadalności na zróżnicowanego RT. Wśród najbardziej prawdopodobnych przyczyn tego zjawiska wymienia się niedobór jodu pogłębiony decyzją o zaprzestaniu jodowania soli spożywczej w latach osiemdziesiątych w sytuacji zwiększonego narażenia radiacyjnego (katastrofa w Czernobylu), ale także zwiększenie skuteczności i trafności diagnostyki przedoperacyjnej. Współczesna diagnostyka raka tarczycy opiera się na badaniu usg tarczycy i BAC celowanej pod kontrolą usg z najbardziej podejrzanych zmian ogniskowych w miąższu tarczycy (zmiany hipoechogeniczne, o mieszanej echogeniczności i niejednorodnych obrysach, z patologicznym ukrwieniem wewnątrzguzkowym) (20). Zwiększenie trafności diagnostyki przedoperacyjnej w rozpoznawaniu RT zaowocowało w ostatnim 5-leciu znaczącym zwiększeniem proporcji zabiegów pierwotnie radykalnych z 48 do ponad 70%. Na podkreślenie zasługuje też fakt, że aktualnie większość chorych jest operowana we wczesnym okresie choroby, odpowiednio 25% chorych w stadium pT1N0M0, a dalsze 55% chorych w stadium pT2N0M0. Chorzy z jawnymi klinicznie przerzutami do węzłów chłonnych

dations by various societies and committees dealing with management of differentiated TC, the extent of a radical procedure continues to pose most controversy. Arguments in favor of total thyroidectomies are based on the frequently multifocal character of lesions (30%), an improvement in the effectiveness of 131J supplementary therapy, opportunity of treatment monitoring by means of thyreoglobulin determinations and decreased percentage of local relapses (18). The acceptance of a total extracapsular thyroidectomy as a recommended procedure in the surgical management of differentiated TC has not resulted in a significant increase of permanent surgical complications, this being true only for centers where extensive experience in endocrine surgery has been acquired. Unfortunately, no data exist that would answer the question whether the introduction of a more aggressive model of surgical management has affected the late survival rate, which - apart from the rate of local relapses and quality of life indices - is the most reliable measure in assessing long-term therapeutical results. The scarcity of such prospective studies is associated with their immense complexity dictated by the need to recruit at least 3100 patients followed-up for 20 years if results are to be statistically reliable (19).

Within the last decade, an increased incidence of differentiated thyroid carcinoma has been also noted in Poland. The most likely cause of this phenomenon include iodine deficiency compounded by a decision to discontinue common salt iodization enforced in the eighties under an increased post-radiation risk related to the Chernobyl event, but also by an increased effectiveness and accuracy of preoperative diagnostic management. Contemporary diagnostic management of thyroid carcinoma is based on thyroid ultrasonography and ultrasound-monitored aspiration biopsies performed in most suspect areas of the pathological thyroid gland (hypoechogenic lesions or lesions with mixed hypoechogenity, irregular outline and pathological intratumor blood vessels) (20).

Within the past 5 years, the increased accuracy of preoperative diagnostic management has resulted in a significant elevation of the percentage of primary radical procedures, from 48% to more than 70%. We should also emphasize that at present the majority of patients undergo surgery during early stages of the disease (25% in pT1N0M0 stage and another 55%

Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy

szyjnych stanowią jedynie ok. 9% ogółu chorych ze zróżnicowanym RT, a chorzy z przerzutami odległymi to jedynie poniżej 2% ogółu chorych. Zabiegi wtórnej radykalizacji na obecnym etapie rozwoju diagnostyki przedoperacyjnej nie są, niestety, całkowicie do uniknięcia.

W większości przypadków dotyczą chorych operowanych z powodu guza pęcherzykowego, którego zarówno przedoperacyjna, jak i śródoperacyjna diagnostyka nie umożliwia odróżnienia zmiany złośliwej od łagodnej. Zalecany pierwotny zabieg obejmuje w tych przypadkach lobektomię płata z guzem i cieśnią oraz prawie całkowite wycięcie płata przeciwnego w przypadku obecności zmian guzkowych. W nowoczesnych ośrodkach diagnostyki histopatologicznej ostateczny wynik uzyskiwany jest po 3-4 dniach od zabiegu, umożliwiając wykonanie wczesnej (do 5 doby) wtórnej radykalizacji, w przypadku potwierdzenia złośliwego charakteru zmiany. Wczesna wtórna radykalizacja jest skuteczniejsza i łatwiejsza technicznie niż zabieg radykalizacji odroczonej wykonywany po 3 miesiącach, co przyczynia się do minimalizacji ryzyka trwałych powikłań pooperacyjnych (21, 22). W materiale naszego ośrodka wczesna wtórna radykalizacja stanowiła ponad 80% zabiegów radykalizacji w ciągu ostatnich 5 lat.

Aktualnie pierwotne leczenie operacyjne większości chorych ze zróżnicowanym RT składa się z całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy oraz selektywnej limfadenektomii szyjnej. Podstawą techniki operacyjnej jest dostęp operacyjny umożliwiający wystarczający wgląd w pole operacyjne, dbałość o staranną identyfikację struktur anatomicznych, co ułatwia stosowanie przez chirurga szkieł powiększających oraz staranna hemostaza. Zakres zabiegu całkowitego wycięcia tarczycy może podlegać jednak w opinii autorów, opartej na sporym doświadczeniu, pewnym modyfikacjom w zależności od warunków anatomicznych oraz szczegółowej analizy czynników ryzyka, tak aby uzyskać najlepsze rezultaty odległe leczenia przy minimalnym ryzyku pooperacyjnych powikłań mogących trwale upośledzać jakość życia chorych po zabiegu. Szczególnie w przypadkach braku pewności co do możliwości pozostawienia niezaburzonego ukrwienia przytarczyc warunkującego ich prawidłową czynność po zabiegu, autorzy są zdania, że warto pozostawić fragment tylno-bocznej części torebki gruczołu celem zachowania dobrego ukrwienia przytarczyc u chorych należących do grupy ni-

67

in stage pT2N0M0). Patients with clinically overt involvement of cervical lymph nodes account for approximately 9% of individuals with differentiated TC, while patients with remote metastases constitute less than 2% of the total group. At present stage of preoperative diagnostic management, secondary radicalized procedures cannot be altogether forgotten. In the majority of cases they are performed in patients operated due to follicular carcinoma, where both the preoperative and intraoperative diagnostic findings do not allow for differentiating between malignant and benign lesions. In such cases the recommended primary procedure includes a total ipsilateral lobectomy with tumor and isthmus resection combined with a subtotal contralateral lobectomy when nodular lesions are detected. In modern centers of histopathological diagnostics final results are obtained 3-4 days postoperatively, which enables early secondary radical procedure performance within less than 5 days, if malignancy is confirmed. An early secondary radical procedure is more effective and technically less complex than a delayed radical operation performed 3 months after the primary intervention, which minimizes the risk of permanent postoperative complications (21, 22). During the past 5 years, in our material early secondary radical procedures amounted to more than 80% of all radical operations.

At present primary surgical management used in the majority of patients with differentiated thyroid carcinoma consists of a total extracapsular thyroidectomy and selective cervical lymphadenectomy. The basis for the surgical technique is to use an approach that would enable adequate visualization of the surgical field, exerting particular care while precisely identifying anatomical structures - facilitated by a magnifying glass used by the surgeon - and appropriate hemostasis. Based on the authors opinion, which is supported by their rather extensive experience, the extent of a total thyreoidectomy may be subject to certain modifications depending on anatomical conditions and detailed analysis of risk factors. Optimum late results could be achieved at the lowest risk of postoperative complications, which might result in permanent deterioration of the quality of life. Especially, when the surgeon is not certain whether it is feasible to preserve intact parathyroid circulation - which is a prerequisite for normal postoperative parathyro-

68

J. Jamski i wsp.

skiego ryzyka (15). Pamiętać należy bowiem zawsze o znanym powiedzeniu chirurgów, że pierwsza odnaleziona śródoperacyjnie przytarczyca może być zarazem ostatnią. W przypadkach makroskopowych cech naciekania okolicznych struktur szyi konieczne jest wykonanie zabiegu przynajmniej z minimalnym marginesem onkologicznym, tak więc oszczędzanie przytarczycy objętej naciekiem jest bezcelowe.

W przypadku naciekania tkanek miękkich, takich jak mięśnie, ich wycięcie nie stanowi istotnego problemu. Natomiast w przypadku naciekania nerwu krtaniowego wstecznego, bez cech porażenia struny głosowej, wskazane jest pozostawienie nerwu. Udowodniono, że jego wycięcie w takich przypadkach nie wpływa na zmniejszenie odsetka wznów miejscowych czy wydłużenie przeżycia odległego przy znacznym obniżeniu jakości życia chorych po zabiegu, spowodowanej zaburzeniami fonacji (23). Niewielki naciek przełyku wymaga wycięcia klinowego i pierwotnego zaopatrzenia szwami oraz przedłużonego drenażu. W przypadkach podejrzanych o naciek tchawicy konieczna jest endoskopia tchawicy z oceną głębokości naciekania. Powierzchowny naciek tchawicy przez raka brodawkowatego ograniczony tylko do chrząstek poddaje się dobrze leczeniu radiojodem, bez konieczności wykonywania zbiegów resekcyjnych tchawicy z następową jej rekonstrukcją, co staje się konieczne przy nacieku obejmującym wszystkie warstwy ściany tchawicy (24).

Istotnym zagadnieniem w leczeniu operacyjnym zróżnicowanego RT jest zakres koniecznego wycięcia węzłów chłonnych. Udowodniono, że w grupie chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy, u których wykonywano elektywnie zabiegi zmodyfikowanego wycięcia szyjnych węzłów chłonnych, mikroprzerzuty do węzłów stwierdza się w ponad 70% przypadków (25, 26). Doniesienie to stało się podstawą do przyjęcia przez nielicznych chirurgów tezy o konieczności wykonywania lymfadenektomii szyjnej, przynajmniej w zakresie kompartmentu centralnego, u wszystkich chorych z brodawkowatym rakiem tarczycy. Tymczasem w innych wiarygodnych badaniach udowodniono, że u ponad 92% chorych u których nie wykonywano pierwotnie wycięcia układu chłonnego szyi nie dochodzi do wznowy węzłowej. Co więcej, wystąpienie wznowy węzłowej nie miało wpływu na przeżycie, o ile pierwotnie wykonywano zabieg wycięcia węzłów chłonnych ze wskazań selektywnych, czyli wycina-

id function - the authors believe it is worthwhile to preserve a fragment of the lateralposterior capsule in order to maintain good parathyroid blood flow in low risk group patients (15). We should always bear in mind the old surgical adage - the first identified parathyroid gland may be the last one. In cases of macroscopic infiltration of adjacent cervical structures the excision must necessarily involve at least the minimum oncological margin. Thus, salvage of an infiltrated parathyroid gland seems pointless. When soft tissues, such as muscles, are involved, a myectomy usually does not pose any special problems.

However, when the recurrent laryngeal nerve is infiltrated without vocal cord paralysis, sparing the nerve is recommended, since a neurectomy in such cases does not affect local relapse or prolong late survival rates, but results in a considerable deterioration of the quality of life due to phonation abnormalities (23). A small esophageal involvement requires a wedge excision, primary sutures and prolonged drainage. In cases when tracheal involvement is suspected, tracheal endoscopy is necessary to determine the depth of infiltration.

A superficial tracheal involvement in patients with papillary carcinoma, which is limited to cartilage only, responds well to radioiodine treatment without the need to perform a tracheal resection with subsequent reconstruction, which is required when all tracheal wall layers are involved (24).

A significant issue in the surgical management of differentiated thyroid carcinoma is the extent of lymphadenectomy. More than 70% of patients with papillary thyroid carcinoma who were subjected to elective modified cervical lymphadenectomies have been proven to demonstrate lymph node micrometastases (25, 26). These reports have become the basis for some surgeons accepting the premise on the necessity of performing a cervical lymphadenectomy - at least involving the central compartment - in all patients with papillary thyroid carcinoma. Nevertheless, other reliable investigations have demonstrated that in more than 92% of patients who did not undergo a primary cervical lymphadenectomy no lymph node involvement is seen. Moreover, when lymph node relapses do occur, they do not affect survival providing primary lymphadenectomy was selective, i.e. involved the nodes that were clinically assessed as metasta-

Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy

no węzły klinicznie ocenione jako przerzutowo zmienione (27). Mikroprzerzuty podlegają bowiem skutecznej eliminacji w toku terapii uzupełniającej radiojodem. Zatem większość ośrodków wykonuje aktualnie zmodyfikowane radykalne wycięcie układu chłonnego szyi po jednej lub obu stronach tylko ze wskazań selektywnych, czyli w przypadkach klinicznie jawnych przerzutów. Postępowanie takie podyktowane jest także dbałością o komfort życia chorych po zabiegu, jako że radykalne zabiegi na układzie chłonnym szyi nie są pozbawione ryzyka zwiększonego odsetka powikłań pooperacyjnych (28, 29).

69

tic (27). Micrometastases are successfully eliminated during the course of supplementary radioiodine therapy. Therefore, at present, in the majority of centers only modified radical unilateral or bilateral selective lymphadenectomies are performed in patients with clinically overt nodal involvement. Such a management policy is dictated by the concern for the quality of life of surgical patients, since radical procedures within the cervical lymphatic system are associated with a risk of an increased rate of postoperative complications (28, 29).

CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Współczesne radykalne leczenie operacyjne zróżnicowanego raka tarczycy obejmuje całkowite wycięcie tarczycy oraz wycięcie klinicznie zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych.

2. W ostatnim okresie dominują zabiegi pierwotnie radykalne z powodu zróżnicowanego raka tarczycy. Zabiegi wtórnej radykalizacji natomiast wykonuje się coraz częściej we wczesnym okresie pooperacyjnym, a coraz rzadziej w trybie odroczonym.

3. Zabiegi pierwotnie radykalne nie są obarczone dużo wyższym odsetkiem powikłań niż zabiegi subtotalnego wycięcia tarczycy.

1. The present radical surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma includes a total thyroidectomy combined with a lymphadenectomy of clinically involved lymph nodes.

2. During recent years, the predominating type of procedure in differentiated thyroid carcinoma was a primary radical operation. Secondary radicalized procedures are more and more often performed during the early postoperative period and less commonly as delayed operations.

3. Primary radical procedures are not associated with a considerably higher complication rate than subtotal thyroidectomies.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bacher-Stier C, Riccabona G, Totsch M i wsp.: Incidence and clinical characteristics of thyroid carcinoma after iodine prophylaxis in an endemic goiter country. Thyroid 1997; 7: 733-41.

2. Deandra M, Garlone G, Veglio M i wsp.: Thyroid cancer histotype changes as observed in a major general hospital in a 21-year period. J Endocrinol Invest 1997; 20: 52-58.

3. Hay ID, Taylor WF, McConahey WM: Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: A retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987; 102: 1088-95.

4. Loh KC, Greenspan FS, Gee L i wsp.: pTNM staging for papillary and follicular thyroid carcinomas: A retrospective analysis of 700 patients. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3553-62.

5. Cooper D, Haugen B, Hay Y i wsp.: Outcome after treatment of high risk papillary and non-Hurtle cell

follicular thyroid cancer. Ann Intern Med 1998; 129: 622-27.

6. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid cancer. Surgery 1988; 104: 947-53.

7. Sanders LB, Rossi RL: Occult differentiated thyroid carcinoma presenting as node disease. World J Surg 1995; 19: 642-47.

8. Cady B, Rossi RL: An expanded view of risk group definition in differentiated thyroid carcinoma.

Surgery 1989; 104: 947-53.

9. Rossi RL, Cady B, Silverman M i wsp.: Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma. World J Surg 1986; 10: 612-23.

10. Clark OH: Predictors of thyroid tumor agressiveness. West J Med 1996; 165: 131-38.

11. Rossi RL, Cady B, Silverman M i wsp.: Surgically incurable thyroid carcinoma, prognostic factors, and results of therapy. Arch Surg 1988; 123: 569-74.

70

J. Jamski i wsp.

12. Barczyński M, Cichoń S, Trystuła M: Czynniki rokownicze a taktyka operacyjna w zróżnicowanym raku tarczycy. Przegl Lek 1994; 51: 437-42.

13. Jamski J, Barczyński M, Augustyn T: Taktyka postępowania w zróżnicowanym raku tarczycy. Ann Acad Med Gdan 1992; supl. 1: 120-24.

14. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH i wsp.: Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 2165-72.

15. Noguchi S, Yamashita H, Murakami N i wsp.: Small carcinomas of the thyroid: A long-term follow-up of 867 patients. Arch Surg 1996; 13: 187-91.

16. Rossi RL, Majlis S, Rossi RM: Thyroid cancer.

Surg Clin North Am 2000; 80: 571-80.

17. Turska M, Czarniecka A, Roskosz J i wsp.: Wyniki leczenia uzupełniającego izotopem 131J w zróżnicowanym raku tarczycy. II Konferencja Naukowa: Rak Tarczycy. Szczyrk, 11-13 grudnia 2000 (Streszczenie); 132: s. 72.

18. Clark OH: Total thyroidectomy: The treatment of choice for patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982; 196: 361-70.

19. Udelsman R, Lakatos E, Larenson P: Optimal surgery for papillary thyroid carcinoma. World J Surg 1996; 20: 88-93.

20. Hatada T, Okada K, Ishii H i wsp.: Evaluation of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 1998; 175: 133-36.

21. Pomorski L, Rybiński K: Zabiegi wczesne i odległe w radykalizacji niedoszczętnej operacji pierwot-

nej w raku tarczycy. Endokrynol Pol 1995; 46 (supl.

2): 127-34.

22. Reeve TS, Delbridge L, Bredy P: Secondary thyroidectomy: A twenty-year experience. World J Surg 1988; 12: 449-53.

23. Nishida T, Nakao K, Hamaji M i wsp.: Preservation of recurrent laryngeal nerve invaded by differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1997; 226: 8591.

24. McCarty TM, Kuhn JA, Williams WL i wsp.: Surgical management of thyroid cancer invading the airway. Ann Surg Oncol 1997; 4: 403-8.

25. Frazell EL, Foote FW Jr: Papillary thyroid carcinoma: Pathological findings in cases with and without clinical evidence of cervical node involvement.

Cancer 1955; 1164-66.

26. Sanders LE, Cady B: Re-examination of risk group and outcome of treatment. Arch Surg 1998; 133: 419-25.

27. Lerch H, Saur HB, Schober O: Significance of lymph node metastasis in differentiated thyroid carcinoma. Nuklearmedizin 1995; 34: 203-6.

28. Ducci M, Appetacchia M, Marzetti M: Neck dissection for the surgical treatment of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16: 333-35.

29. Noguchi S, Murakami N, Yamashita H i wsp.: Papillary thyroid carcinoma: Modified radical neck dissection improves prognosis. Arch Surg 1998; 133: 276-80.

Pracę nadesłano: 29.06.2001 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

KOMENTARZ / COMENTARY Praca została oparta na analizie wyników operacyjnego leczenia 520 chorych z rakiem tarczycy (RT) w okresie ostatnich 20 lat. Uzyskane wyniki leczenia 218 chorych w latach 1980-1995 poddano analizie retrospektywnej. Analizą prospektywną natomiast objęto wyniki leczenia 302 chorych w ostatnich 5 latach. W tej drugiej grupie 26,49% chorych poddanych było wtórnej radykalizacji zakresu operacji, z czego w 70% przypadków była to radykalizacja wczesna.

Praca oparta na doświadczeniu własnym i tak znamiennie dużym materiale klinicznym przedstawia zarówno zasady współczesnego operacyjnego leczenia RT, jak i dokonane w ostatnich latach modyfikacje.

Długi naturalny przebieg choroby, łącznie ze stosowanymi w tym czasie modyfikacjami stosowanych metod leczniczych, nie pozwala na precyzyjną ocenę skuteczności każdej ze stoso-

The authors analyzed a group of 520 patients with thyroid cancer who underwent surgery during the past 20 years. Retrospective analysis included 218 patients operated between 19801995, and 302 patients operated during the last 5 years (prospective analysis). During the latter period 26.49% of patients were submitted to secondary radicalized procedures, and 70% underwent early-radical operations. This study, based on such remarkable clinical material discusses contemporary surgical techniques used in thyroid cancer, as well as changes in management tactics observed recently during thyroid cancer surgery.

The long natural history of the disease, together with evolving modes of treatment has made it extremely difficult to judge the effectiveness of any single and combined therapeutical approach. Thyroid tumors exhibit varying

Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy

wanych metod leczniczych. Guzy tarczycy charakteryzuje ponadto duża zmienność ich biologicznych właściwości, do których indywidualnie u każdego chorego dopasowywać należy odpowiednie metody leczenia. Dlatego też omówione w pracy czynniki ryzyka i stopnia zaawansowania choroby określają zakres operacji i sposobu leczenia.

Na podstawie doświadczenia własnego i cytowanych opinii z piśmiennictwa Autorzy stwierdzają, że współczesne radykalne leczenie operacyjne RT obejmuje całkowite usunięcie tarczycy z selektywnym wycięciem węzłów chłonnych w przypadku zróżnicowanego RT oraz elektywnym wycięciem węzłów chłonnych w raku rdzeniastym. Wniosek jest oparty na obserwacji, że wielkość guzka i zakres jego miejscowej inwazji wpływa na ostateczny wynik leczenia. Nie ma natomiast ostatecznie przekonujących dowodów, że zajęcie szyjnych węzłów chłonnych również taki wpływ wywiera, gdy zastosowane zostanie leczenie uzupełniające radiojodem. Obserwacja ta stanowi niewątpliwe zaskoczenie w odniesieniu i porównaniu z rakami rozwijającymi się poza układem endokrynologicznym. Jednakże w raku rdzeniastym tarczycy obecność przerzutów w węzłach chłonnych zwiększa ryzyko zarówno nawrotu, jak i zgonu. Do najbardziej istotnych źle rokujących czynników prognostycznych w momencie rozpoznania choroby i rozpoczęcia jej leczenia należy wiek chorego, pozatarczycowy naciek nowotworowy i obecność przerzutów odległych.

Współcześnie w sposób szczególny podkreśla się znaczenie pierwotnie radykalnych operacji.

Stało się to możliwe dzięki bardziej precyzyjnej przedoperacyjnej diagnostyce. Zgodnie z doświadczeniem Autorów, oraz doniesieniami z piśmiennictwa, zabiegi wczesnej wtórnej radykalizacji wykonuje się coraz częściej. Reoperacje w odroczonym terminie wykonuje się obecnie coraz rzadziej Biopsja cienkoigłowa pozostaje nadal najbardziej wiarygodną metodą ustalającą prawdopodobieństwo istnienia raka tarczycy w badanym guzku. Metoda ta spośród wielu stosowanych badań jest w stanie z największym prawdopodobieństwem nie tylko wykazać możliwość obecności raka, ale również ukierunkować taktykę leczenia operacyjnego. Zgodnie ze znamiennie dużym doświadczeniem Autorów nie stwierdzono różnicy w występowaniu trwałych powikłań po radykalnej resekcji tarczycy w porównaniu z resekcją subtotalną.

71

biological and behavioral characteristics, which is essential to determine appropriate treatment for individual patients. Other individual patient prognostic factors essential for influencing management decisions and comparing treatment outcomes are presented in this study.

The author’s final conclusion is that present radical surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma (TC) includes total thyroidectomy combined with selective lymphadenectomy of clinically involved lymph nodes and an elective lymphadenectomy in case of medullary TC. This conclusion is based on observations and literature data. In case of differentiated cancer the size and extent of local invasion affect prognosis, whereas involvement of cervical lymph nodes does not seem to have any effect.

This observation proved somewhat surprising, in comparison with other non endocrine malignancies. In case of medullary thyroid cancer, nodal metastatic involvement is associated with increased risk both concerning recurrence and death. The patient’s age at the time of diagnosis and evidence of extrathyroid invasion or distant metastases are important risk factors for both recurrence and death from thyroid cancers.

In recent years the predominating type of procedure in differentiated thyroid carcinoma is primary radical surgery. It is due to more precise preoperative diagnostic procedures. Secondary radicalized procedures are more and more often performed during the early postoperative period and less commonly as delayed operations. This is similar to literature data.

With the exception of fine-needle aspiration biopsy, no single diagnostic test is sufficient independently and reliably to predict the likelihood of cancer in a thyroid nodule. This has proved useful not only in determining malignancy risk but also in deciding subsequent management. Fine-needle aspiration biopsy is the single most important procedure for differentiating benign from malignant thyroid nodules, and its role in the evaluation and management of nodular thyroid disease cannot be overemphasized. Based on the authors experience, primary radical procedures were not associated with a considerably higher operative permanent complication rate than following subtotal thyroidectomy.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej CSK w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 72–76

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

JATROGENNE USZKODZENIA TĘTNIC SZYJNYCH PODCZAS OPERACJI WOLA NAWROTOWEGO TARCZYCY

WALDEMAR BALCERZAK1, ANDRZEJ T. DOROBISZ2, JANUSZ DAWISKIBA1 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu1 Kierownik: prof. dr hab. J. Dawiskiba Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Przedstawiono możliwe przyczyny jatrogennego uszkodzenia tętnicy szyjnej, taktykę postępowania chirurgicznego oraz leczenie pooperacyjne.

Autorzy przedstawili trzy przypadki jatrogennych uszkodzeń tętnicy szyjnej w grupie przeszło 6 tys. chorych operowanych z powodu różnych schorzeń tarczycy. U wszystkich chorych do urazu tętnicy doszło podczas operacji wola nawrotowego. W dwóch przypadkach było to wole guzowate, w jednym przypadku podczas wtórnej radykalizacji operacji u chorego z carcinoma papillare, rozpoznanego w badaniu mikroskopowym, po przebytej pierwotnej operacji wola. Ostateczny wynik leczenia uszkodzenia tętnicy szyjnej u wszystkich chorych był pomyślny.

Zwrócono uwagę na rolę przedoperacyjnego badania usg-dopplerowskiej duplex color u wszystkich chorych z wolem nawrotowym oraz wskazano na znaczenie udziału chirurga naczyniowego przy ostatecznej rekonstrukcji tętnicy szyjnej.

Słowa kluczowe: wole nawrotowe, tętnice szyjne, jatrogenne uszkodzenia IATROGENIC INJURY OF COMMON CAROTID ARTERY DURING SURGERY FOR RECURRENT GOITER. Aim of the study was to present most common mechanisms of iatrogenic carotid artery injuries, means of proper surgical management, as well as recommended postoperative treatment.

The authors presented three cases of iatrogenic common carotid artery injury on a large material of over 6 thousand patients operated due to different thyroid pathologies. All three cases occurred during recurrent goiter surgery. Two of these patients suffered from recurrent multinodular goiter, while the third was re-operated due to carcinoma papillare diagnosed by a pathologist following the first surgery. In all three cases eventual carotid artery reconstruction results were satisfactory.

The authors demonstrated the importance of preoperative colour duplex-Doppler examinations in all cases of recurrent goiter. They presented the role of the vascular surgeon in case of an eventual reconstructive procedure.

Key words: recurrent goiter, carotid artery, iatrogenic injury

Wole nawrotowe tarczycy jest istotnym problemem chirurgicznym związanym z trudnościami technicznymi wtórnych operacji na gruczole tarczowym i dość znaczną liczbą poważnych powikłań śródoperacyjnych. Pomimo postępu w leczeniu zachowawczym wola, leczenie operacyjne nadal jest powszechnie uznaną i stosowaną metodą leczenia (1, 2, 3). Nigdy nie

można przewidzieć czy po leczeniu operacyjnym nie dojdzie do nawrotu wola, którego mechanizmy nie są do dziś w pełni wyjaśnione (4, 5, 6, 7). Przy nawrocie wola należy uwzględnić czynniki endemiczne, które miały wpływ na powstanie wola pierwotnego, czynniki genetyczne, wiek, przebyte ciąże, stosowanie środków hormonalnych (1-8). Postępowanie chirur-

Jatrogenne uszkodzenia tętnic szyjnych podczas operacji wola nawrotowego tarczycy

ga podczas pierwotnego zabiegu oraz sposób prowadzonej profilaktyki w dużym stopniu decydują o powstaniu nawrotu wola.

Wznowa wola może być prawdziwa lub rzekoma. Wznowa rzekoma dotyczy wola uprzednio nieoperowanego, pozostawionego płata piramidalnego lub odszczepionej tkanki tarczycowej. W wolu wieloguzkowym, nawet jeśli stwierdza się obecność guzka lub guzków w jednym płacie, nie można ograniczyć zabiegu tylko do operacji jednego płata, ale drugi płat również należy odsłonić i wyciąć klinowo.

Wskazaniem do leczenia chirurgicznego wola nawrotowego jest: obojętne wole wieloguzkowe, niektóre postacie wola nadczynnego, w których uprzednio stosowane leczenie farmakologiczne lub izotopowe było nieskuteczne, lub przeciwwskazane oraz rak tarczycy (1, 2, 3, 9, 10).

Chorzy operowani z powodu wola nawrotowego są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań śródoperacyjnych. Wynika to bezpośrednio z trudności technicznych wtórnych operacji, które spowodowane są istotnie zmienionymi warunkami anatomicznymi i bliznowatymi zrostami. Najczęściej podczas wtórnej operacji wola dochodzi do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, przytarczyc, znacznie rzadziej tchawicy, a w wyjątkowych sytuacjach może dojść do uszkodzenia tętnicy szyjnej wspólnej (1, 2, 10-18).

Jatrogenne uszkodzenia tętnic szyjnych należą do stosunkowo rzadkich powikłań (19, 20, 21). Dotyczą one rozległych zabiegów chirurgicznych wykonywanych w zakresie szyi. Stanowią poważny problem chirurgiczny stwarzając bezpośrednie zagrożenie dla życia z powodu gwałtownego i masywnego krwotoku oraz niebezpieczeństwa groźnych powikłań neurologicznych.

W historii chirurgii tętnic szyjnych pierwszymi operacjami były ich podwiązania z powodu urazowych uszkodzeń lub tętniaków.

Hebenstreit w Niemczech w 1793 r. oraz John Abernsthy w Anglii w 1798 r. podwiązali urazowo uszkodzoną tętnicę szyjną. Astley Cooper w 1805 r. uczynił to z powodu tętniaka. W 1868 r. Pilz przedstawił materiał kliniczny obejmujący 600 przypadków podwiązania tętnicy szyjnej z powodu krwotoku lub tętniaka ze śmiertelnością 43% (22).

Najczęściej spotykanymi obrażeniami są izolowane rany kłute oraz cięte samej tętnicy czy też łącznie tętnicy i żyły szyjnej. Rzadziej wy-

73

stępują uszkodzenia spowodowane tępym bezpośrednim urazem tętnicy lub też jej uszkodzeniem w przebiegu złamań kości podstawy czaszki. W tych przypadkach uszkodzenie tętnicy polega najczęściej na odwarstwieniu jej błony wewnętrznej, zamknięciu światła i powstaniu zakrzepu (23). Jatrogenny uraz tętnicy szyjnej powstaje najczęściej podczas zabiegów onkologicznych, kiedy tętnica jest znacznie przemieszczona przez rozwijające się masy guza lub przebiega w nacieku nowotworowym. O uszkodzenie tak przemieszczonej tętnicy jest szczególnie łatwo również ze względu na zmienioną jej ścianę. Także w trakcie zabiegów laryngologicznych istnieje możliwość uszkodzeń tętnicy szyjnej. Szczególna sytuacja istnieje podczas operacji wola nawrotowego tarczycy, gdzie tętnica szyjna może być znacząco przemieszczona oraz wciągnięta w bliznowaty naciek.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE W Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu w latach 1980-2001 operowanych było przeszło sześć tysięcy chorych z powodu różnych schorzeń tarczycy. W tej grupie 165 chorych leczonych było z powodu raka tarczycy, 322 pacjentów poddano powtórnej operacji tarczycy z powodu wola nawrotowego. U 3 chorych podczas zabiegu doszło do uszkodzenia tętnicy szyjnej wspólnej (ACC). W każdym przypadku byli to pacjenci operowani z powodu wola nawrotowego, z których u dwóch w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdzono wole guzowate, a u jednej rozpoznano raka tarczycy (carcinoma papillare), co było powodem radykalizacji uprzednio wykonanej operacji. W dwóch przypadkach tętnica szyjna przechodziła przez gruczoł tarczowy. W ostatnim przypadku wznowa wola spowodowała przemieszczenie tętnicy szyjnej na przednią powierzchnię płata, nieco bocznie od strony tchawicy, co spowodowało że pokrywające gruczoł tarczowy mięśnie krótkie szyi zrośnięte były ze ścianą tętnicy. W rekonstrukcji jatrogennego uszkodzenia tętnicy szyjnej u dwóch chorych konieczne było wykonanie wstawki żylnej z odpowiednio wypreparowanej żyły odpiszczelowej, a u trzeciej chorej wykonano zespolenie tętnicy „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny i wynik końcowy u tych chorych był dobry. Nie obserwowano żadnych zaburzeń neurologicznych. W okresie pooperacyjnym przez trzy doby stosowano hepa-

74

W. Balcerzak i wsp.

rynę we wlewie ciągłym, w pierwszej dobie 20 tys. j., a w następnych dniach po 5 tys. j. co 8 godzin, dodatkowo stosowano Cavinton 3x2 ml, Nootropil 2x3 ml oraz antybiotyk o szerokim spektrum. W czwartej dobie odstawiano heparynę i włączano doustne antyagreganty, np.

Ticlid 2x1 tabl. monitorując jednocześnie od pierwszej doby po zabiegu układ krzepnięcia i wykonując badanie aPTT dwa razy dziennie.

OMÓWIENIE Rozpoznanie uszkodzenia tętnicy jest stosunkowo łatwe, gdyż masywny krwotok w trakcie zabiegu chirurgicznego na szyi może być spowodowany jedynie uszkodzeniem tętnicy lub żyły szyjnej wspólnej. W tej sytuacji najkorzystniejszym postępowaniem jest doraźne jej uciśnięcie w miejscu uszkodzenia, a następnie wypreparowanie odcinka bliższego i dalszego tętnicy oraz zaciśnięcie ich atraumatycznymi zaciskami naczyniowymi. Próby opanowania krwotoku poprzez zakładanie kleszczyków hemostatycznych są bezcelowe i niebezpieczne, ponieważ powiększają często uszkodzenie naczynia i utrudniają zabieg rekonstrukcyjny.

Dopiero po opanowaniu krwotoku wskazane jest wypreparowanie uszkodzonej tętnicy szyjnej wspólnej dla oceny rozmiarów i rozległości uszkodzenia. W przypadkach ran stycznych bez przerwania ciągłości naczynia założenie pojedynczych szwów naczyniowych pozwala na całkowite opanowanie sytuacji. Czasem stan taki wymaga użycia łaty żylnej. Częściej jednak dochodzi do całkowitego przecięcia tętnicy. Taktyka postępowania w tych przypadkach musi być odmienna i często uzasadniona staje się pomoc i współpraca z chirurgiem naczyniowym.

Ze względu na możliwość szybkiego rozwoju zmian neurologicznych i czas niezbędny na przygotowanie zabiegu odtwórczego konieczne jest natychmiastowe podanie 5 tys. j. heparyny i doraźne założenie śródnaczyniowego drenu przepływowego. Założenie drenu przywraca krążenie mózgowe dając czas na zorganizowanie zabiegu naczyniowego. Zapobiega rów-

nież narastaniu w odcinku dalszym śródnaczyniowych zmian zakrzepowych upośledzających drożności tętnicy, co prowadzić może do zatorowości naczyń mózgu. W dalszym etapie postępowania można wybrać najwłaściwszy sposób jej zaopatrzenia i spokojnie operować uszkodzenie tętnicy. Tylko wyjątkowo rzadko można liczyć na odtworzenie ciągłości tętnicy poprzez bezpośrednie zszycie obu jej końców.

Taka możliwość może pojawić się zwłaszcza w przypadkach wydłużonej tętnicy szyjnej wspólnej i jej krętego przebiegu. Wówczas wypreparowanie naczynia na odpowiednio długim odcinku pozwala na wykonanie bez napięcia bezpiecznego zespolenia tętnicy „koniec do końca”. Zwykle jednak konieczne jest zastosowanie wstawki naczyniowej. W tym celu wykorzystać należy przede wszystkim żyłę odpiszczelową lub też odcinek tętnicy szyjnej zewnętrznej. Niestety, oba te naczynia często mają zbyt mały przekrój w stosunku do światła tętnicy szyjnej wspólnej, należy więc wykonać wstawkę z protezy naczyniowej z PTFE. WNIOSKI Postulujemy, aby ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych powikłań podczas operacji wola nawrotowego dążyć do zapobiegania jego nawrotom (1, 2, 3, 4, 8, 9, 10). Można to uzyskać przez właściwą kwalifikację chorych do leczenia operacyjnego, operowanie obu płatów tarczycy w przypadku wola wieloguzkowego oraz racjonalnie stosowaną profilaktyką farmakologiczną (6, 8). W sytuacji stwierdzenia wola nawrotowego tarczycy, które wymaga leczenia operacyjnego, oprócz badań rutynowych, chory powinien mieć wykonane obrazowe badania specjalistyczne tarczycy, łącznie z badaniem tętnic szyjnych metodą kolorowej usg dopplerowskiej duplex. Badanie to umożliwia dokładną ocenę położenia tętnic szyjnych względem pozostałych elementów anatomicznych szyi. Pozwala uniknąć tak ciężkiego powikłania operacyjnego jakim jest uszkodzenie tętnicy czy żyły szyjnej.

PIŚMIENNICTWO 1. Rybiński K, Kuzdak K: Wole nawrotowe – wybrane problemy. Poznańskie Roczniki Medyczne 1993; supl.: 16-17.

2. Barczyński M, Jamski J, Silczuk J: Współczesne możliwości zapobiegania pooperacyjnemu nawrotowi wola. Wiad Lek 1994; 47: 484-86.

Jatrogenne uszkodzenia tętnic szyjnych podczas operacji wola nawrotowego tarczycy

3. Kuzdak K, Rybiński K, Pasieka Z: Wole nawrotowe-zapobieganie i leczenie. Pam 54 Jubil Zjazdu TChP, Kraków 1989; t. IV: 392-95.

4. Widala E, Kozera J: Udział czynników wzrostowych w patogenezie wola nawrotowego. Przegl Lek 1997; 54: 568-71.

5. Lewiński A, Klencki M: Obecny stan wiedzy na temat czynników regulujących procesy wzrostowe gruczołu tarczowego. Endokrynol Pol 1995; 46: supl.

1 do zesz. 1: 9-18.

6. Gembicki M: Wole nawrotowe. Mechanizmy powstawania – postępowanie lecznicze, zapobieganie i leczenie. Poznańskie Roczniki Medyczne 1993; supl.

15-16.

7. Widala E, Zych K: Obraz ultrasonograficzny oraz poziom tyreotropiny i przeciwciał tarczycowych u chorych z nawrotem wola obojętnego po strumektomi subtotalnej. Endokryn Pol 1992; 4: 413-21.

8. Miccoli P, Antoneli A, Iaccoconi P i wsp.: Prospective, randomized, study about effectivnes of levothyroxine auppresive therapy in prevention of recurrence after operation:result at the third year of follow-up. Surgery 1993; 6: 1097-1102.

9. Sugenoya A, Masuda H, Komatusu M i wsp.: Adenomatosus goitre:therapeutic strateggy, postoperative outcome and study of epidermal growth factor receptor. Br J Surg 1992; 79: 404-06.

10. Stajgnis P: Wole nawrotowe-problemy chirurgiczne. Endokryn Pol 1995; 46 (supl. 2 do zesz. 2): 23-28.

11. Moley JF, Lairmore TC, Doherty GM i wsp.: Preservation of the recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid reoperations. Surgery. 1999; 126: 673-77.

12. Seiler CA, Schafer M, Buchler MW: Chirurgie der Struma. Ther Umsch 1999; 56: 380-84.

75

13. Torre GC, Borgonovo G, Arezzo A: Recurrent goiter: analysis of 134 reinterventions. Ann Ital Chir 1996; 67: 357-63.

14. Wasiak J, Pohle T: Operative Behandlung der benignen Rezidivstruma mit vorbestehender einseitiger Recurrensparese – ein Erfahrungsbericht.

Zentralbl Chir 1996; 121: 584-86.

15. Schulte KM, Roher HD: Behandlungsfehler bei Operationen der Schilddruse. Chirurg 1999; 70: 1131-38.

16. Moley JF, Lairmore TC, Doherty-GM i wsp.: Preservation of the recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid reoperations. Surgery 1999; 126: 673-77.

17. Moley JF, Lairmore TC, Doherty-GM i wsp.: Preservation of the recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid reoperations. Surgery 1999; 126: 673-79.

18. Noczyński L, Bielicki F, Doliński J i wsp.: Anomalie w przebiegu tętnic szyjnych. Prace Naukowe AM we Wrocławiu. Zeszyt wydany z okazji 40-lecia Klinik Państwowego Szpitala Klinicznego nr 3, Wrocław 1992; s.187: 197.

19. Skóra K, Dorobisz A, Wołyniec A: Rzadkie powikłania po operacjach guzów kłębka szyjnego. Pol Przeg Chir 1992; 64: 895-99.

20. Storrow AB, Smith BA: Traumatic bilateral carotid dissection. J Emerg Med 1995; 13: 169-74.

21. Radaman F, Rutledge R, Oller D i wsp.: Carotid artery trauma:a review of contemporary trauma center experiences. J Vasc Surg 1995; 21: 24-55.

22. Thompson JE: History of carotid artery surgery. Surg Clin N Am 1986; 2: 225-30.

23. Fabian TC, George SM Jr, Croce MA i wsp.: Carotid artery trauma:management based on mechanism of injury. J Trauma 1990; 30: 953-61.

Pracę nadesłano: 28.06.2001 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ Jednym z podstawowych badań wola jest obecnie badanie ultrasonograficzne. We wnioskach pracy Autorzy słusznie stwierdzają, aby w tym badaniu zwracać uwagę nie tylko na strukturę gruczołu tarczowego, lecz także oceniać położenie i ewentualne zmiany w tętnicach szyjnych. Wzrasta liczba operacji wola u chorych w wieku podeszłym, a więc także możliwość u tych chorych zmian w tętnicach szyjnych polegających na ich wydłużeniu, a zwłaszcza zwężeń miażdżycowych tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Jeżeli przed operacją wola, zwłaszcza nawrotowego, stwierdza się w badaniu usg (lub też

śródoperacyjnie) złączenie tarczycy z tętnicą szyjną, to sądzę że należy w pierwszej kolejności wypreparować bliższy odcinek tętnicy szyjnej wspólnej i podłożyć pod nią tasiemkę. Umożliwia to dalsze preparowanie „w górę” tej tętnicy i bezpieczniejsze oddzielenie zmian złączonych z tą tętnicą. Postępowanie takie ułatwia też szybkie zatrzymanie krwotoku w razie uszkodzenia tętnicy szyjnej.

Autorzy pracy we właściwy sposób opisali postępowanie po uszkodzeniu tętnicy szyjnej.

Dyskusyjna jest jednak konieczność zakładania „śródoperacyjnego drenu przepływowego” w każdym uszkodzeniu tej tętnicy. Wprawdzie u

76

W. Balcerzak i wsp.

chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym nie ma wiarygodnej metody oceny ukrwienia mózgu, to jednak doświadczenia kliniczne z operacji zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej, w której zaciskana jest tętnica szyjna wspólna wiadomo, że nie występują po tym czasowym zamknięciu tej tętnicy następstwa związane z niedokrwieniem mózgu. Czas poszukiwania drenu do czasowego przepływu i jego zakładanie może przekraczać czas zaopatrzenia zranionej tętnicy. Zakładanie śródoperacyjnej rurki obciążane też jest powikłaniami

związanymi z uszkodzeniem śródbłonka, odwarstwieniem blaszki miażdżycowej i zatorowością naczyń mózgowych. Sadzę więc, że wskazaniem do zakładania śródnaczyniowego drenu przepływowego jest tylko duży krwotok, połączony ze spadkiem ciśnienia tętniczego, bowiem wówczas zaciśnięcie tętnicy szyjnej pogłębia upośledzone krążenie mózgowe.

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 77–81

PIERWOTNY RAK JELITA GRUBEGO I NERKI; RZADKI PRZYPADEK SYNCHRONICZNEGO WYSTĘPOWANIA MNOGICH GUZÓW PIERWOTNYCH

DARIUSZ RYCHLEWSKI, JANUSZ DAWISKIBA, WIKTOR BEDNARZ Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw.

Przedstawiono bardzo rzadki przypadek współwystępowania pierwotnego raka jelita grubego i nerki z omówieniem danych statystycznych przedstawianych w piśmiennictwie. 62-letniego mężczyznę leczono chirurgicznie usuwając z powodzeniem jednoczasowo oba guzy nowotworowe.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, rak nerki, mnogie pierwotne guzy nowotworowe SYNCHRONOUS PRIMARY COLORECTAL AND RENAL CANCERS; A RARE CASE REPORT. The paper presents a very rare case of the synchronous primary colorectal and renal cancers with the review of the statistical data presented in the literature. 62-years old man underwent succesfully a combined operative procedure in which both neoplasms were resected.

Key words: colorectal cancer, renal cancer, multiple primary malignancies

Mnogie pierwotne guzy nowotworowe po raz pierwszy opisał dokładnie Billroth w 1869 r. Podał on jednocześnie następujące kryteria rozpoznawania mnogich ognisk nowotworowych: każdy z guzów musi mieć odrębną budowę histologiczną; guzy muszą leżeć oddzielnie i być umiejscowione w różnych narządach; każdy z guzów ma być źródłem własnych (położonych oddzielnie) ognisk przerzutowych. O wcześniejszych spostrzeżeniach na ten temat pisali też inni autorzy. Mercanton podaje opis przypadku dokonany przez Rokitansky’ego w 1855 r. Renaud przedstawił podobny przypadek w 1847 r. o czym doniósł Doran w 1896 r.

W roku 1932 Warren i Gates zaproponowali bardziej liberalne kryteria rozpoznawania mnogich guzów nowotworowych, które potem zaakceptowane zostały przez wielu badaczy.

Według nich: każdy guz musi być złośliwy; każdy guz musi być odrębny; żaden z guzów nie jest zmianą przerzutową (1). Początkowo mnogie pierwotne guzy nowotworowe stanowiły rzadkie przypadki stwierdzane podczas autopsji. W połowie ubiegłego wieku z kilku ośrodków został zebrany bogaty materiał na

podstawie kilkudziesięciu tysięcy badań autopsyjnych. Częstość występowania mnogich pierwotnych guzów nowotworowych została określona na 2-11% (w stosunku do wszystkich przypadków nowotworowych) (2). Synchroniczny rak nerki towarzyszący pierwotnym guzom nowotworowym innych narządów był jeszcze kilkadziesiąt lat wcześniej rozpoznawany prawie wyłącznie na podstawie badania sekcyjnego. W ostatnim dwudziestoleciu szerokie rozpowszechnienie nowych metod diagnostycznych, takich jak ultrasonografia i tomografia komputerowa, pozwalają na wykrywanie bezobjawowych klinicznie guzów nerek w trakcie badań prowadzonych u chorych z powodu innych guzów pierwotnych (3). Bardzo bogaty materiał badań autopsyjnych, oraz ostatnio również badań klinicznych, wykazuje niezwykle rzadkie występowanie (0,0460,9%) raka nerki współistniejącego ze zmianą nowotworową jelita grubego (4-7). W zestawieniach uwzględniających odwrotną zależność częstość występowania raka jelita grubego, towarzyszącego rakowi nerki, oceniana jest na 0,3-7,4% (4, 8-11).

78

D. Rychlewski i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory M.S., lat 62, leczony był w styczniu 2001 r. w jednym z oddziałów wewnętrznych z powodu zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej prawej potwierdzonej badaniem usg. Bliższy koniec skrzepliny sięgał 1 cm powyżej ujścia żyły odpiszczelowej. W wywiadzie chory podawał utratę masy ciała ok. 10 kg w czasie kilku miesięcy. W poszukiwaniu przyczyny wykonano następujące badania diagnostyczne: usg jamy brzusznej – wątroba, poza torbielą 2,7x2 cm w prawym płacie, nie wykazała zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy bez konkrementów, drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka nie wykazywała zmian patologicznych. Aorta brzuszna była nieposzerzona. Wokół dużych naczyń nie znaleziono powiększonych węzłów chłonnych. W górno-bocznej części prawej nerki stwierdzono obecność hiperechogennego guza z obszarem rozpadu w centrum o wymiarach 6x7 cm. Ruchomość oddechowa nerki była zachowana, lewa nerka prawidłowa. Śledziona była niepowiększona, o jednorodnej echogeniczności. Obraz endoskopowy górnego odcinka przewodu pokarmowego prawidłowy. W sigmoidoskopii endoskop wprowadzono na głębokość 60 cm. W górnym odcinku okrężnicy zstępującej widoczne były liczne uchyłki o średnicy sięgającej 0,5 cm, w obrębie zmienionej zapalnie błonie śluzowej. Na głębokości 20 cm widoczny był guz o nierównej powierzchni, o średnicy ok. 2 cm. W pobranych do badania histopatologicznego wycinkach stwierdzono adenocarcinoma (nr bad. 198564). Rtg klatki piersiowej zmian ogniskowych nie wykazał. W tomografii komputerowej jamy brzusznej w części środkowej nerki prawej od tyłu wykazano nieostro ograniczony, niejednorodny guz o wymiarach 7x7x5 cm, z dużym ogniskiem martwicy. Nerka wydzielała kontrast prawidłowo, nie wykazując cech zastoju. Tkanka tłuszczowa okołonerkowa była nacieczona, powięź Gerota pogrubiała. Nerka lewa była prawidłowa. Wątroba nie wykazywała zmian ogniskowych, w całości była hipodensyjna (cechy stłuszczenia).

Trzustka, śledziona i nadnercza zmian nie wykazywały. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w badanym obszarze jamy brzusznej. Chorego z rozpoznaniem guza synchronicznego nerki i jelita grubego skierowano do kliniki celem leczenia operacyjnego (nr hist. chor. 269/2001). W uzupełnieniu badań diagnostycznych wykonano urografię, która

wykazała prawidłowe położenie nerek, prawidłowe wydzielanie zagęszczonego środka cieniującego. W części grzbietowej nerki prawej widoczny był cień guzowaty średnicy ok. 6 cm z przemieszczeniem kielichów górnego i dolnego oraz uciśnięciem kielicha środkowego. Poza tym układy zbiorcze nerek i moczowody zmian nie wykazywały. Pęcherz moczowy był gładkościenny. W badaniach krwi stwierdzono: WBC 11,0x103/mm3, RBC 3,32 x 106 mm3, HGB 11,5 g/dl, HCT 31,7%, białko całkowite 6,7 g%, mocznik 5,3 mmol/l, kreatynina 1,12 mg%, badanie ogólne moczu – żółty, przejrzysty, kwaśny, c.w. 1015, białka i cukru nie wykryto, urobilinogen w normie, nabłonki pł. poj., erytrocyty nieobecne, leuk. 0-1 w p.w. Chorego operowano w dniu 2.03.2001 r. Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym. Nie stwierdzono cech uogólnienia procesu nowotworowego w zakresie narządów jamy brzusznej. Wykonano prawostronną nefrektomię oraz resekcję esicy i górnej części odbytnicy z ręcznym zespoleniem obu końców jelita. Jamę otrzewnej zdrenowano. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chorego wypisano do domu w 11 dobie po operacji. Badanie histopatologiczne (nr 200782) wykonane w Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu wykazało: nerka prawa – carcinoma clarocellulare (G2). Rak w badanych wycinkach nie przekracza torebki włóknistej nerki (M-8312/3); nadnercze prawe – utkanie prawidłowe; węzły chłonne okołoaortalne – zbadano trzy węzły chłonne bez przerzutów; guz okolicy zgięcia esiczo-odbytniczego – adenocarcinoma (G2). Rak nie przekracza warstwy mięśniowej, rośnie egzofitycznie, brzegi resekcji wolne od nacieku raka (M-8140/3) Kontrola pacjenta po upływie 6 mies. od zabiegu wykazała dobry stan ogólny chorego, bez cech wznowy procesu nowotworowego w badaniu usg i rektoskopii.

OMÓWIENIE Rak nerki, miedniczki nerkowej i moczowodu stanowi 2,7% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 1,6% u kobiet, z czego ok. 85% stanowią guzy miąższu nerek (12). Rak jelita grubego występuje u około jednej osoby na 20 i stanowi ok. 13% wszystkich nowotworów (13).

Równoczesne występowanie guzów w obu narządach stanowiło przedmiot wielu badań.

Hajdu i Hajdu (2) dokonali analizy 3321 badań autopsyjnych osób z nowotworami. W tej

Pierwotny rak jelita grubego i nerki

grupie stwierdzili 177 przypadków mnogich pierwotnych guzów, w tym pierwotny rak jelita grubego obecny był w 31 przypadkach, co stanowiło 9% wszystkich pacjentów z tym rodzajem guza. Rak nerki stanowił drugą co do częstości występowania grupę drugich guzów pierwotnych. Obecny był jednak tylko w trzech przypadkach i stanowił trzecie co do częstości (łącznie z rakiem żołądka i odbytnicy) umiejscowienie (rak prostaty 7, rak płuca 6) drugiego ogniska raka w przypadku złośliwego guza okrężnicy.

Warren i Gates (1) opublikowali w 1932 r. przegląd 1259 przypadków mnogich pierwotnych guzów nowotworowych obserwowanych w latach 1926-1931. Dane uzyskali na podstawie analizy własnych wyników badań autopsyjnych oraz doniesień w piśmiennictwie obejmujących lata 1914-1927. Wśród 794 przypadków mnogich guzów nowotworowych, podawanych przez różnych autorów, dwa ogniska raka umiejscowione w obrębie dwóch różnych układów obecne były w 242 przypadkach. Rak nerki współistniał z rakiem kątnicy – w jednym przypadku, rakiem esicy – u jednego chorego i z rakiem odbytnicy – w jednym przypadku. Własny materiał autorów obejmował 1078 nowotworowych autopsji, w tym 40 przypadków stanowiły mnogie ogniska nowotworowe (3,7%). Nie było wśród nich współistniejących raków jelita grubego i nerki.

Warren i Ehrenreich (14) przedstawili dane zebrane na podstawie 2829 autopsji nowotworowych wykonanych w latach 1932-1943. W 194 przypadkach stwierdzili obecność mnogich guzów nowotworowych. Okrężnica stanowiła narząd, w którym guz nowotworowy znajdowany był najczęściej. W żadnym jednak przypadku nie stwierdzili obecności raka nerki jako drugiego ogniska nowotworowego.

Hajdu i Thomas (8) poddali analizie wyniki 15370 autopsji nowotworowych. Stwierdzili obecność raka nerki w 100 przypadkach. W 30% obecny był drugi pierwotny guz nowotworowy.

Drugim najczęściej występującym guzem był rak okrężnicy wykazany w 4% przypadków badanych z rakiem nerki.

Rabbani i wsp. (10, 11) analizowali grupę 551 pacjentów operowanych z powodu raka nerki w latach 1989-1997. Mnogie pierwotne guzy nowotworowe stwierdzili w 27% przypadków. Rak jelita grubego jako drugie odrębne ognisko obecny był u 22 pacjentów (3,99%) i

79

stanowił, po raku piersi i prostaty, trzecią co do liczebności grupę.

Kantor i wsp. (9) w grupie 4176 chorych z pierwotnym rakiem miąższu nerki stwierdzili obecność drugiego ogniska nowotworu w obrębie okrężnicy u 26 (0,62%) chorych, a w obrębie odbytnicy u 12 (0,29%). Względne ryzyko wystąpienia drugiego guza wynosiło odpowiednio 1,1 i 1,0.

Mersheimer i wsp. (4) stwierdzili obecność raka okrężnicy u 7,4% pacjentów z rakiem nerki. Autorzy ci zebrali dane z 36 szpitali za okres 1935-1961. Wśród 140 000 chorych z nowotworami 4461 osób miało dwa lub więcej pierwotnych guzów. Pierwotny nowotwór jelita grubego obecny był u 527 pacjentów. Guz nerki jako drugie ognisko został stwierdzony u 5 chorych, tj. w 0,9% przypadków.

O’Boyle i Kemeny (5) obecność raka nerki stwierdzili u 6 pacjentów wśród 1200 osób (0,5%) z rakiem okrężnicy diagnozowanych w celu wykrycia zmian przerzutowych. Wszystkie guzy nerek były bezobjawowe i wykryte zostały przypadkowo w badaniu KT. Pojedyncze doniesienia kazuistyczne spotykane są w piśmiennictwie rzadko i zazwyczaj dotyczą jednego do kilku przypadków współistnienia raka jelita grubego i raka nerki (3, 15). Potwierdza to niezwykle rzadkie synchroniczne występowanie tych guzów oceniane na 0,046-0,33% (6, 7).

Halak i wsp. (16) stwierdzili obecność synchronicznego raka nerki u 5 mężczyzn spośród 103 pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego. Tak wysoki, odbiegający od innych danych, odsetek współistnienia tych guzów jest zdaniem autorów wynikiem znacznie częstszego wykorzystywania różnych nowoczesnych technik obrazowania przedoperacyjnego u osób w wieku podeszłym.

W naszym doświadczeniu występowanie raka nerki w przypadku obecnego ogniska raka jelita grubego jest przypadkiem niezwykle rzadkim.

W okresie 01.1991 – 09.2001 r. operowanych było w klinice 198 chorych z powodu guzów jelita grubego. Tylko w jednym przypadku stwierdziliśmy drugie ognisko pierwotnego nowotworu umiejscowione w nerce, co stanowi 0,5%.

Proponowane przez wszystkich autorów leczenie polega na jednoczasowym usunięciu (w zależności od technicznych możliwości) obu ognisk nowotworowych (3, 15, 16, 17) lub leczeniu dwuczasowym w przypadku późniejszego rozpoznania jednego z guzów (5).

80

D. Rychlewski i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Warren S, Gates O: Multiple primary malignant tumors. Am J Cancer 1932; 16: 1358-1414.

2. Hajdu SI, Hajdu EO: Multiple primary malignant tumors. J Am Geriatr Soc 1968; 16: 16-25.

3. D’Amato A, Gentili V, Santella S i wsp.: Synchronous neoplasms of the colon and kidney: analysis of 2 case reports. Chir Ital 2000; 52: 83-86.

4. Mersheimer WL, Ringel A, Eisenberg H: Some characterestics of multiple primary cancers. Ann NY Acad Sci 1964; 114: 896-921.

5. O’Boyle KP, Kemeny N: Synchronous colon and renal cancers: six cases of a clinical entity. Am J Med 1989; 51: 6372-80.

6. Polk Hc, Sprrat JS, Butcher HR: Frequency of multiple primary malignant neoplasms associated with colorectal carcinoma. Am J Surg 1965; 109: 71-75.

7. Sprrat JS, Hoag MG. Incidence of multiple primary cancers per man-year of follow-up. 20 year review from the Ellis Fischel state Cancer Hospital. Ann Surg 1966; 164: 775-84.

8. Hajdu SI, Thomas AG: Renal cell carcinoma of autopsy. J Urol 1967; 97: 978-82.

9. Kantor AF, McLaughlin JK, Curti RE i wsp.: Risk of second malignancy after cancers of the renal parenchyma, renal pelvis, and ureter. Cancer 1986; 58: 1158-61.

10. Rabbani F, Grimaldi G, Russo P: Multiple primary malignances in renal cell carcinoma. J Urol 1988; 160: 1255-59.

11. Rabbani F, Reuter VE, Katz J i wsp.: Second primary malignancies associated with renal cell carcinoma: influence of histologic type. Urology 2000; 56: 399-403.

12. Young JL Jr, Percy CL, Asire AJ: Surveillance, Epidemiology and End Results: Incidence and mortality data, 1973-77. Natl Cancer Inst Monogr 1981; 57: 1-1082.

13. Cohen AM, Minsky BO, Schilsky RL. Cancer of the colon. W: Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, (red.) Cancer: principles and practice of oncology. Wyd. 5. Filadelfia: Lippincott-Raven 1997; s. 1144-96.

14. Warren S, Ehrenreich T: Multiple primary malignant tumors and susceptibility to cancer. Cancer Res 1944; 4: 554-70.

15. Amoroso A, Del Porto F, Garzia F i wsp.: The inrequent association of synchronous renal and colonic malignancies. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1999; 3: 111-14.

16. Halak M, Hazzan D, Kovacs Z i wsp.: Synchronous colorectal and renal carcinomas: a noteworthy clinical entity. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1314-15.

17. Blokhina NG, Khailenko VA, Podregul’skii KE: Simultaneous surgical treatment of synchronous primary multiple tumors. Khirurgiia (Mosk) 1986; 9: 118-19.

18. Potasov, LV, Rudakov AA: A combined operation in synchronous multiple primary cancer of the right kidney and sigmoid intestine. Vopr Onkol 1992; 38: 243-45.

Pracę nadesłano: 10.10.2001 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ Synchroniczne występowanie nowotworów nie należy do rzadkości. W ostatnim dwudziestoleciu, w którym zajmuję się wyłącznie chirurgią nowotworów, zjawisko to obserwuję z narastającą częstością.

Szczególnie częste synchroniczne występowanie ma miejsce w jelicie grubym i piersi. Liczną grupę stanowią mnogie nowotwory, np. jelita grubego i endometrium, które są podstawą zespołu Lynch II oraz piersi i narządów rodnych w różnych odmianach. Poszukiwania w sieci Medline pozwalają na stwierdzenie rzadkości synchronicznego występowania raka jelita grubego i nerki.

W Klinice Chirurgii Onkologicznej w Gdańsku w okresie ostatniego dziesięciolecia na 518 operacji przeprowadzonych z powodu raka okrężnicy lub odbytnicy nie odnotowano ani jed-

nego przypadku synchronicznego występowania raka jelita grubego i nerki.

Niską częstość występowania synchronicznego raka jelita grubego i nerki przedstawiają prace opublikowane w okresie międzywojennym i latach sześćdziesiątych.

Odosobniona jest natomiast publikacja Halaka i wsp. (1) z Izraela (2000 r.), którzy w dwuletnim okresie 1996-1998 stwierdzili w grupie 103 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego 5 przypadków synchronicznego występowania raka nerki, co stanowi 4,85%. Autorzy ci tłumaczą to faktem zastosowania w diagnostyce przedoperacyjnej takich metod rozpoznawczych, jak: usg, KT, rezonans magnetyczny, ale – moim zdaniem – nie jest to przyczyną częstszego wykrywania, gdyż metody te stosujemy rutynowo od wielu lat w celu wykrywania

Pierwotny rak jelita grubego i nerki

synchronicznych przerzutów raka jelita grubego do wątroby. Autorzy komentowanej pracy przytaczają wiele publikacji traktujących o występowaniu mnogich nowotworów w badaniach autopsyjnych. Nie pozwala to jednak na wyciągnięcie wniosków wprost w stosunku do wykrywania tych nowotworów przyżyciowo u pacjentów, u których jeden z nowotworów jest nowotworem objawowym, a drugi bywa wykrywany przypadkowo w przedoperacyjnych badaniach obrazowych lub w trakcie operacji drugiego z nowotworów.

Nie można też wyciągnąć wniosku, wydawało by się logicznego, iż wykrycie drugiego towarzyszącego nowotworu w okresie bezobjawowym wpływa istotnie na poprawę rokowania, bowiem analiza pacjentów przedstawionych przez Halaka i wsp. (1) wykazała, że synchroniczny rak nerki był w dwóch przypadkach w II stopniu i u trzech chorych w III stopniu zaawansowania.

81

Wartość przedstawionego kazuistycznego przypadku byłaby większa, gdyby Autorzy zadali sobie trud i przeprowadzili badanie rodziny w kierunku rodzinnego występowania nowotworów.

W każdym przypadku jednoczasowego występowania dwóch lub więcej nowotworów należy opracować plan postępowania chirurgicznego przed operacją. Większość chirurgów wykonuje zabiegi jednoczasowe, nawet gdy zachodzi konieczność wykonania zabiegów rozległych. Natomiast zwiększenie radykalności zabiegów dotyczących poszczególnych narządów nie jest wskazane, gdyż nie daje wymiernych korzyści.

Dokładny wywiad rodzinny, dobrze dobrane badania diagnostyczne przed zabiegiem, zapobiegają przykrym niespodziankom w czasie zabiegu chirurgicznego i w związku z tym pozwalają uniknąć powikłań wynikających z niedostatecznego przygotowania chorego.

PIŚMIENNICTWO 1. Halak M i wsp.: Dis Col Rec 2000; 43: 1314.

Prof. dr hab. med. Andrzej Kopacz Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 82–84

EMBOLIZACJA TĘTNICY DO PŁATA ŚRODKOWEGO PŁUCA ODERWANYM FRAGMENTEM CENTRALNEGO CEWNIKA ŻYLNEGO

JACEK WYDRA, KRZYSZTOF KUROWSKI, JAN SKOKOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. J. Skokowski

Embolizacja tętnicy do płata środkowego płuca fragmentem cewnika żylnego jest rzadkim powikłaniem.

Przedstawiamy przypadek 29-letniej chorej z przewlekłą dializozależną niewydolnością nerek, u której część centralnego cewnika żylnego w tętnicy do płata środkowego płuca była przyczyną bakteriemii gronkowcem złocistym metycylinoopornym (MRSA). Leczenie operacyjne polegające na wycięciu płata środkowego wraz z fragmentem oderwanego cewnika przebiegło pomyślnie. W wykonanych posiewach krwi po zabiegu chirurgicznym obserwowano ustąpienie bakteriemii.

Słowa kluczowe: embolizacja ciałem obcym, posocznica, leczenie chirurgiczne CENTRAL VENOUS CATHETER EMBOLIZATION INTO THE MIDDLE PULMONARY ARTERY. Embolization of the central venous catheter into the middle pulmonary artery is a very rare complication. We report the case of 29-year-old patient with the chronic dialyse – dependent renal insufficiency, who underwent meticiline – resist Staphylococcus aureus (MRSA) bacteriemia caused by the fragment of the central venous catheter located in the middle pulmonary artery. Surgical treatment was given and proved successfull. We removed the middle lobe with the catheter’ s fragment. Performed blood samples to bacteriemia vere negative.

Key words: foreign body embolization, sepsis, surgical treatment

Częstość zatorów wywołanych oderwanymi fragmentami centralnych cewników żylnych wzrasta wraz z upowszechnieniem ich używania. Stosuje się je przede wszystkim w przypadkach przedłużonego leczenia chorych lekami podawanymi we wlewach kroplowych oraz np. do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (5). Celem pracy był rzadki przypadek embolizacji tętnicy do płata środkowego płuca fragmentem cewnika żylnego z towarzyszącą bakteriemią MRSA. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora K.J. (nr hist. chor. 12063/319), lat 29, została skierowana 31.05.2000 r. ze stacji dializ do leczenia torakochirurgicznego z powodu obecności ciała obcego w gałęzi tętnicy płucnej

prawej. Podejrzewano, że jest ono przyczyną bakteriemii MRSA. W styczniu 1997 r. chorej wykonano osteosyntezę kości ramiennej z powodu złamania kłykci kości ramiennej. Podczas pobytu chorej na oddziale ortopedycznym doszło prawdopodobnie do oderwania fragmentu cewnika. W tym samym czasie rozpoznano przewlekłą niewydolność nerek i rozpoczęto dializoterapię. We wrześniu 1997 r. pacjentka przebyła zapalenie osierdzia. Podczas hospitalizacji nie potwierdzono tła infekcyjnego, prawdopodobnie było ono skutkiem nieadekwatnej dializy, gdyż cofnęło się po zwiększeniu częstotliwości i czasu dializy. W 1998 r. podczas rutynowo wykonywanego zdjęcia rentgenowskiego płuc u chorej stwierdzono końcowy fragment cewnika w gałęzi tętnicy płucnej prawej. Chorą zgłoszono do programu przeszczepu nerki.

Embolizacja tętnicy do płata środkowego płuca oderwanym fragmentem centralnego cewnika żylnego

Od września 1999 r. chora była trzykrotnie leczona z powodu posocznicy MRSA. Wielokrotne posiewy ze skóry, błon śluzowych nosa i gardła nie wykazały obecności nosicielstwa gronkowca złocistego. Przed przyjęciem do kliniki chorą przez 3 tygodnie leczono wankomycyną.

Pomimo to w seryjnych posiewach krwi nadal stwierdzano obecność gronkowca metycylinoopornego. Po przyjęciu do kliniki chorej wykonano arteriografię tętnicy płucnej prawej, która wykazała 4,5 cm długości fragment ciała obcego znajdującego się w tętnicy do płata środkowego płuca. W przeddzień zabiegu chora była dializowana celem wyrównania wodno-elektrolitowego. Chorą operowano w trybie planowym 6.06.2000 r. w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Po otwarciu klatki piersiowej cięciem tylno-bocznym po stronie prawej stwierdzono zarośniętą częściowo jamę opłucnej oraz 2000 ml płynu barwy bursztynowej. Płat środkowy z cechami marskości pozapalnej z tkwiącą końcówką cewnika w tętnicy. Wykonano lobektomię środkową. Klatkę piersiową zamknięto warstwowo, zostawiając dwa dreny w jamie opłucnej. Chora była dializowana w drugiej dobie po zabiegu. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W drugiej dobie po zabiegu usunięto pierwszy dren z jamy opłucnej, a w piątej dobie drugi. W szóstej dobie chorą w stanie ogólnym dobrym przekazano do stacji dializ w miejscu zamieszkania. Kontrolny posiew krwi z 20.06.2000 r. był ujemny. Obecnie chora zakwalifikowana do przeszczepu rodzinnego nerki.

83

23,7% u chorych, u których nie podjęto się usunięcia ciała obcego (2). Najczęstsze powikłania śmiertelne to: przedziurawienie, zaburzenia rytmu serca, zator tętnicy płucnej, zapalenie wsierdzia, zakrzepica płucna, posocznica. Dane te utwierdzają w przekonaniu, że powinno się usuwać możliwie wszystkie ciała obce i to jak najszybciej.

W piśmiennictwie przyjmuje się, że 36,6-55% ciał obcych usuwanych jest drogą torakotomii lub sternotomii, a 25% za pomocą cewników żylnych (5). Uważamy, że do każdego przypadku powinno podejść się indywidualnie. Dobrze jest rozpocząć od metody mniej inwazyjnej, a gdy ta się nie powiedzie wykonać zabieg. W naszym przypadku podjęliśmy decyzję wykonania od razu torakotomii z powodu całkowitej obturacji i wklinowania ciała obcego do tętnicy płata środkowego, co wykazało badanie angiograficzne (ryc. 1) i co potwierdzono śródoperacyjnie. Ścisłe wklinowanie i praktycznie wrośnięcie końcówki cewnika w tętnicę do płata środkowego było powodem do wykonania wycięcia marsko zmienionego płata środkowego wraz z tkwiącym w nim fragmentem centralnego cewnika żylnego. Bakteriemia MRSA po leczeniu chirurgicznym ustąpiła. Nasze postępowanie potwierdza obecne trendy w piśmiennictwie, aby usuwać ciała obce z tętnicy płucnej w każdym przypadku, kiedy tylko jest to możliwe.

OMÓWIENIE Pomimo stosowania coraz doskonalszych materiałów używanych do produkcji centralnych cewników żylnych nadal zdarzają się przykłady uszkodzeń cewników, pęknięć i embolizacji naczyń krwionośnych (1). Oderwany fragment cewnika wraz z prądem krwi może się dostać do: żyły ramiennej (26%), żył głównych, prawego przedsionka (30%), prawego przedsionka i prawej komory (10%), tętnic płucnych (18%), żył podobojczykowych, żyły odpiszczelowej, żyły biodrowej (5%), nieznana lokalizacja (11%) (2, 3). Bardzo rzadko embolizacja ciałem obcym daje objawy. Gdy występują najczęściej kończą się zgonem chorego (4, 5). Powikłania po zabiegach związanych z usunięciem ciała obcego z dużych naczyń lub serca występują bardzo rzadko, natomiast zdarzają się w

Ryc. 1. Angiografia płuca prawego z uwidocznionym fragmentem centralnego cewnika żylnego w tętnicy do płata środkowego

84

J. Wydra i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Thanigaraj S, Pauneerselvam A, Yanos J: Retriewal of an IV Catheter Fragment from the Pulmonary Artery 11 Years After Embolization. Chest 2000; 117: 1209-11.

2. Doering RB, Stemmer E H, Connolly JE: Complications of indwelling venous catheters with particular reference to catheter emboli. Am J Surg 1967; 114: 259-66.

3. Wellman KF, Reinhard A, Salazar EP: Polyethylene catheter embolism. Circulation 1968; 37: 380-92.

4. Blair E, Hunziher R, Martin EF: Catheter Embolism. Surgery 1970; 67: 457-461.

5. Richardson JD, Grover FL, Trinkle K: Intravenous Catheter Emboli. Amer J of Surg 1974; 128: 722-27.

Pracę nadesłano: 30.09.2001 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ Wzrastająca liczba wewnątrznaczyniowych i wewnątrzsercowych inwazyjnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych, mimo stosowania coraz bezpieczniejszych materiałów medycznych, powoduje wzrost liczby powikłań powodujących embolizację naczyń krwionośnych oderwanymi fragmentami cewników bądź ich zapętleniem w ich świetle, bądź w komorach serca.

Próby usunięcia tego rodzaju powikłań metodami endoskopowymi rzadko kończą się powodzeniem, w większości przypadków zachodzi konieczność zastosowania metod operacyjnych.

Nieodwracalne zapętlenie cewnika w prawym przedsionku lub prawej komorze umożliwia przesunięcie tego fragmentu cewnika do żyły głównej, a następnie poprzez nacięcie jej ściany usunięcie cewnika odcinając uprzednio jego niesterylną część zewnętrzną.

W przypadku zaklinowanej embolizacji oderwanym kawałkiem cewnika, gałązek tętnicy płucnej, konieczne jest wykonanie torakotomii, czasowe zamknięcie pnia tętnicy płucnej i odpowiedniej żyły płucnej zapobiegając napływowi zwrotnemu krwi do światła tętnicy z żył płucnych. Poprzez nacięcie pnia tętnicy można bezpiecznie usunąć materiał zatorowy, zamykając nacięcie szwem naczyniowym.

Postępowanie takie należy zastosować niezwłocznie po ujawnieniu tego rodzaju powikłania. Opóźnienie bowiem może spowodować groźne powikłania zapalne, w następstwie których

dochodzi do nieodwracalnych zmian zapalnych w płucach.

W komentowanej pracy powikłanie to rozpoznano dopiero po upływie roku, leczenie operacyjne zaś przeprowadzono dopiero po trzech latach od powstania powikłania, a po 2 latach od jego rozpoznania. Prawdopodobnie to późne rozpoznanie, jak również opóźnienie leczenia chirurgicznego, było przyczyną uogólnionego zakażenia bakteryjnego i nawracających posocznic.

Te stany zapalne doprowadziły między innymi do nieodwracalnych pozapalnych zmian w płacie środkowym płuca, w którym w gałązce tętnicy płucnej tkwiło zatorowe ciało obce.

Powstanie nieodwracalnych pozapalnych zmian we fragmencie płuca, w obrębie którego tkwił materiał zatorowy, stanowiło wskazania do usunięcia tego fragmentu płuca. Podejmowanie bowiem prób usunięcia w warunkach stanu zapalnego samego materiału zatorowego groziło by poważnymi powikłaniami, a w każdym razie nawrotami procesów zapalnych w płucach.

Praca zawiera ważne informacje wskazujące na groźbę poważnych powikłań wynikających z nie usunięcia we właściwym czasie materiału zatorowego (możliwie doraźnie po zaistnieniu takiego powikłania) oraz skutecznej metody leczniczej, której zastosowanie daje szansę pełnego wyleczenia tego powikłania.

Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj Specjalista torakochirurg

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 85–92

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ZNACZENIE CZYNNIKÓW PROZAPALNYCH I PRZECIWZAPALNYCH W OKRESIE POURAZOWYM CZĘŚĆ I. KOMÓRKI I MEDIATORY REAKCJI OBRONNEJ

ANDRZEJ SIEMIĄTKOWSKI, JULIUSZ KOSEL Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku p.o. Kierownika: dr med. A. Siemiątkowski

Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa osób poniżej 40 r.ż., stanowiąc trzecią co do częstości przyczynę śmierci w Polsce (1).

Dotyczą one w znacznej części osób młodych, czynnych zawodowo i dlatego problem ten ma duży wpływ na kondycję zdrowotną społeczeństwa. Zgony chorych w okresie pourazowym można podzielić na: 1. Natychmiastowe, do których dochodzi w ciągu kilku minut od urazu. Ich przyczyną są bezpośrednie i ciężkie uszkodzenia niezbędnych dla życia narządów i układów.

2. Zgony wczesne, stwierdzane w ciągu kilku godzin od urazu. Spowodowane są bezpośrednimi powikłaniami urazu, takimi jak niewydolność krążeniowa i oddechowa oraz wstrząs krwotoczny. Występuje tu tzw. „złota godzina”, w czasie której agresywne wyrównywanie ubytków krwi krążącej, wspomaganie układu krążenia i oddychania daje szansę na transport pacjenta do szpitala i zapewnienie specjalistycznego leczenia.

3. Zgony późne występują w ciągu kilku dni do kilku tygodni od urazu, a ich przyczynę stanowią powikłania klasyfikowane w zależności od ciężkości jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej - SIRS (ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome), posocznica, wstrząs septyczny i zespół dysfunkcji wielonarządowej - MODS (ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome) lub zespół niewydolności wielonarządowej - MOF (ang.

Multiple Organ Failure) (2).

W ciągu ostatnich lat obserwuje się niezmienny odsetek zgonów natychmiastowych, zmniejszenie liczby śmierci wczesnych, związany z poprawą organizacji pomocy doraźnej oraz zwiększający się odsetek późnych powikłań pourazowych. Mimo postępu technicznego w zakresie diagnostyki, monitorowania i leczenia zespół niewydolności wielonarządowej, będący następstwem posocznicy, jest główną przyczyną zgonów w oddziałach intensywnej terapii (3).

W reakcji ogólnoustrojowej na uraz, obok komponenty krążeniowej i metabolicznej, najmniej poznana jest odpowiedź immunologiczna. Można w niej zaobserwować pewną dwukierunkowość w postaci reakcji prozapalnej w miejscu zadziałania szkodliwego bodźca oraz uogólnionej immunosupresji (4, 5). Reakcja miejscowa jest niezbędna w procesie gojenia rany, usuwania uszkodzonych tkanek, uzupełniania ubytków tkanką łączną oraz naczyniotworzenia. W sytuacji, gdy czynniki prozapalne przedostają się w nadmiarze do krążenia systemowego, następuje uruchomienie kaskad mediatorowych odpowiedzialnych za rozwój ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i uszkodzenie odległych narządów (6, 7, 8). Równolegle można zaobserwować immunosupresję, która czyni organizm podatnym na liczne infekcje.

Odpowiadają za nią również uwalniane w odpowiedzi na uraz: kortykoliberyna, hormon kortykotropowy, kortyzol, katecholaminy, glukagon, wazopresyna, hormony płciowe i insu-

86

A. Siemiątkowski, J. Kosel

lina. Czynniki te, określane łącznie jako „hormony walki”, mają wpływ na zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne organizmu, zapewnienie prawidłowej perfuzji tkankowej, a ich wynik immunosupresyjny wydaje się być wtórny i nieukierunkowany (9, 10).

I. KOMÓRKI REAKCJI OBRONNEJ I ZAPALENIA Komórkami biorącymi udział w reakcji obronnej organizmu w odpowiedzi na uraz są przede wszystkim komórki krwi: granulocyty, monocyty, płytki krwi i limfocyty oraz makrofagi, komórki tuczne i komórki śródbłonka (11).

Analizując zmiany ilości poszczególnych populacji należy wziąć pod uwagę fakt, że we krwi krążącej znajduje się zaledwie kilka procent całej puli leukocytów, a także to że zmiany ilościowe nie muszą być równoznaczne z czynnościowymi. W bezpośrednim okresie pourazowym obserwuje się we krwi obwodowej leukocytozę ze zwiększeniem odsetka granulocytów i monocytów, a zmniejszeniem ilości eozynofilów i limfocytów (12, 13). Stwierdza się także zmiany w proporcjach limfocytów na korzyść limfocytów B, a w populacji limfocytów T zwiększa się liczba limfocytów cytotoksycznych i supresorowych (14). Zmniejsza się aktywność proliferacyjna limfocytów, tak spontaniczna jak i w odpowiedzi na substancje stymulujące. Nie obserwuje się zmian w zakresie odpowiedzi humoralnej, pomimo bezwzględnie zmniejszonej ilości limfocytów B (15, 16, 17, 18). Ma to związek ze względnie długim okresem półtrwania immunoglobulin w surowicy: 28 dni dla IgG, 5 dni dla IgM czy 6 dni dla IgA. Zmiany te są wywołane zwiększonym stężeniem kortykosteroidów i amin katecholowych w odpowiedzi na uraz. Następnie dochodzi do aktywacji makrofagów i neutrofilów celem sprecyzowania reakcji obronnej (11, 19).

Granulocyty obojętnochłonne – jako pierwsze gromadzą się w miejscu uszkodzenia przyciągane przez liczne czynniki chemotaktyczne: aktywowane białka układu dopełniacza, interleukinę 8 (IL-8) i inne chemokiny, produkty degradacji fibrynogenu, leukotrien B4 (LTB4) i wiele innych. Proces ten jest wysoce złożony, biorą w nim udział komórki śródbłonka, a następnie macierzy śródkomórkowej.

Efektem jest przybycie aktywnych metabolicznie neutrofilów do miejsca zadziałania bodźca uszkadzającego i fagocytoza drobnoustrojów

(19, 20, 21, 22). Oprócz tego neutrofile mają zdolność wytwarzania licznych enzymów: obojętnych proteaz (kolagenaza, elastaza, katepsyna G), dla których substratami są białka tkanki łącznej oraz reaktywnych postaci tlenu.

Wytwarzają też liczne substancje biologiczne: eikozanoidy, białka układu dopełniacza, czynnik aktywujący płytki krwi - PAF (ang. Platelet Activating Factor), kininy i liczne cytokiny (IL-1, IL-1R, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, czynnik martwicy nowotworu - TNF (ang. Tumor Necrosis Factor), transformujący czynnik wzrostu - TGFE (ang. Transforming Growth Factor) (19, 23, 24). Produkty metabolizmu neutrofilów są częściowo kontrolowane przez mechanizmy osoczowe za pomocą endogennych inhibitorów: D1-antytrypsyny, D2-makroglobuliny, ceruloplazminy oraz wewnątrzkomórkowych enzymów odpowiedzialnych za usuwanie reaktywnych postaci tlenu: dysmutazy ponadtlenkowej i katalazy. W sytuacjach nadmiernego pobudzenia neutrofilów i niewydolności układów regulatorowych substancje te stają się przyczyną niekontrolowanego uszkodzenia tkanek gospodarza (19).

Monocyty – pochodzą z tych samych co granulocyty wielopotencjalnych komórek szpiku, pojawiają się we krwi obwodowej na 1 do 3 dni, po czym przechodzą do tkanek, gdzie różnicują się w makrofagi. Największym w ustroju skupiskiem makrofagów są komórki BrowiczaKupfera w wątrobie. Duża ich ilość znajduje się też w tkance łącznej jako histiocyty, płucach, narządach limfatycznych, błonach śluzowych i jamach surowiczych. Silnymi czynnikami aktywującymi makrofagi są IFNJ, LPS, bodźce fizyczne, chemiczne oraz reakcje immunologiczne. Hamowane są przez TGFE, PGE2, D2makroglobulinę, IL-10 i glikokortykosteroidy.

Oprócz właściwości żernych makrofagi pełnią bardzo ważną rolę komórek prezentujących antygen limfocytom T, biorą więc udział tak w odporności nieswoistej, jak i swoistej ustroju.

Produkują liczne enzymy (kolagenaza, elastaza, arginaza, lipazy, fosfatazy, nukleazy, aktywator plazminogenu), składniki układu dopełniacza, czynniki wzrostowe, cytokiny (TNFD, IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, IFND, IFNE), inhibitory enzymów (proteinaz, metaloproteinaz) i wiele innych. Daje to w rezultacie bardzo dużą liczbę kombinacji bodźca stymulującego i związku efektorowego i zapewnia niezbędną precyzję sterowania reakcją obronną ustroju.

Uwalniane z makrofagów cytokiny stymulują

Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym. Część I

neutrofile i komórki śródbłonka i odpowiadają za uogólnienie procesu zapalnego (25, 26).

Płytki krwi – oprócz bezpośredniego udziału w procesach krzepnięcia są źródłem wielu substancji biologicznie czynnych. Najważniejszymi są: wapń, ADP, serotonina, fibrynogen, tromboksan X2 i integryna płytkowa GP IIb/ IIIa, które odpowiadają za zwielokrotnienie szybkości i efektywności procesu krzepnięcia.

W ziarnistościach płytek znajduje się płytkopochodny czynnik wzrostu – PDGF (ang. Platelet Derived Growth Factor), TGFD i E oraz selektyna P, które pośredniczą w aktywacji innych komórek reakcji obronnej: monocytów/ makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych (27, 28).

Komórki śródbłonka naczyń krwionośnych – u dorosłego człowieka zajmują powierzchnię ok. 1000 m2 i stanowią przez to największy gruczoł wydzielania wewnętrznego.

Oprócz zmian fizycznych takich jak skurcz, rozkurcz czy zwiększenie przepuszczalności, w odpowiedzi na bodźce uszkadzające, są źródłem licznych substancji biologicznie czynnych. Biorą udział w procesach hemostazy, syntetyzując czynniki krzepnięcia oraz ich inhibitory: czynnik von Willebranda, czynnik tkankowy, antytrombinę, glikozaminoglikany heparynopodobne, tkankowy aktywator plazminogenu, inhibitory tkankowego aktywatora plazminogenu oraz inhibitor zewnątrzpochodnego toru aktywacji krzepnięcia. Syntetyzują także czynniki wzrostowe, cytokiny i eikozanoidy (29, 30).

Kolejnym ważnym produktem komórek śródbłonka jest tlenek azotu, który oprócz działania naczyniorozszerzającego wywiera efekt bakteriobójczy i grzybobójczy (31).

Ze względu na uszkodzenie tkanek komórki układu odpornościowego muszą opuścić łożysko naczyniowe i migrować do miejsca zadziałania bodźca. Sterowanie tym procesem jest możliwe dzięki syntezie wysoce specyficznych białek receptorowych określanych łącznie jako cząsteczki adhezyjne (32). Komórki śródbłonka pobudzone przez specyficzne bodźce wykazują ekspresję tych białek i umożliwiają przechodzenie przez ścianę naczynia poszczególnych komórek w określonym porządku i dalszą ich wędrówkę w kierunku miejsca uszkodzenia (32, 33). Komórki śródbłonka wykazują ekspresję selektyn E i P, integryn i cząsteczek adhezyjnych nadrodziny immunoglobulin. Ponieważ cząsteczki te znajdują się również w postaci rozpuszczalnej w osoczu, uważa się, że stężenie selektyny E,

87

obok stężenia antygenu czynnika von Willebranda, jest czułym wskaźnikiem aktywacji komórek śródbłonkowych (34, 35, 36).

II. MEDIATORY URAZU I ZAPALENIA Cytokiny Jest to największa grupa czynników biorących udział w reakcji zapalnej, składająca się ze związków białkowych o niewielkiej masie cząsteczkowej (8-30 kDa), których głównym zadaniem jest wzajemna komunikacja różnych komórek układu immunologicznego. W przeciwieństwie do hormonów są one wytwarzane nie przez wyspecjalizowane narządy lub tkanki, lecz przez poszczególne komórki, a ich efekt jest ograniczony do miejsca uwalniania, chociaż w niektórych stanach wywierają działanie ogólnoustrojowe. Działają za pośrednictwem swoistych receptorów, które po złuszczeniu z powierzchni komórki pojawiają się w postaci rozpuszczalnej w surowicy i są ich wysoce swoistymi inhibitorami. Prawdopodobnie jest to, obok pobudzania i hamowania syntezy poprzez mechanizmy jądrowe, drugi mechanizm warunkujący ujemne sprzężenie zwrotne regulujące ich aktywność (6, 8, 37). Niektóre cytokiny wykazują działanie przeciwzapalne, które budzi obecnie duże zainteresowanie badaczy jako potencjalny cel swoistej immunoterapii (38).

Najważniejszymi cytokinami są czynniki martwicy nowotworu, interleukiny, transformujące czynniki wzrostu, czynniki chemotaktyczne dla poszczególnych populacji komórek, białka zapalne makrofagów - MIP (ang.

Macrofage Inflammatory Protein) oraz RANTES (ang. Regulated on Activation Normal T cells Expressed and Secreted), hemopoetyczne czynniki wzrostu oraz interferony. Działanie biologiczne tych substancji jest złożone, często przeciwstawne, a trudności w interpretacji wyników badań sprawia dodatkowo sekwencyjny charakter ich uwalniania (8).

Cytokiny prozapalne D – jest najważniejszym mediatorem tej TNFD grupy w patogenezie SIRS. Wytwarzany jest przez pobudzone makrofagi, neutrofile, limfocyty T i wiele innych komórek. Działa cytotoksycznie, zwiększa przepuszczalność naczyń mikrokrążenia, aktywuje układy krzepnięcia i fibrynolizy, pobudza granulocyty do produkcji nadtlenków. Jest również najsilniej-

88

A. Siemiątkowski, J. Kosel

szym związkiem stymulujących produkcję innych cytokin. Pobudza syntezę białek ostrej fazy przez wątrobę. Swoje działanie biologiczne wywołuje za pośrednictwem swoistego receptora błonowego, którego zewnątrzkomórkowa domena ulega złuszczaniu, a rozpuszczalna w surowicy forma (sTNFR) działa hamując uwalnianie TNFD przez makrofagi. Okres półtrwania TNFD w surowicy wynosi 20 min, ale mimo to jest to jeden z najsilniej działających biologicznie związków. Pojawia się w surowicy natychmiast po zadziałaniu bodźca uszkadzającego, co oznacza, że jest magazynowany w komórkach i potwierdza jego dominującą rolę w kaskadzie mediatorowej (39, 40). Stężenie TNFD w surowicy pacjentów po urazie jest wprost proporcjonalne do ilości utraconej krwi, a najwyższe stężenia obserwuje się 2 do 4 godzin po zadziałaniu czynnika uszkadzającego.

To podwyższone stężenie utrzymuje się przez minimum 4 h po wyrównaniu ubytków krwi krążącej i dużo dłużej w przypadku dołączających się powikłań infekcyjnych (39, 41, 42).

Efekt biologiczny wywiera poprzez działanie na receptory błonowe o masie 55 i 75 kDa. Interleukina 1 (IL-1) – jest jednym z głównych mediatorów prozapalnych, uwalnianym przez aktywowane makrofagi, limfocyty B i T, a także komórki śródbłonka i neutrofile (23, 39). Znane są obecnie jej dwie formy: IL-1D związana z błoną komórkową i wywierająca swoje działanie biologiczne poprzez bezpośredni kontakt z innymi komórkami oraz IL-1E, obecna w surowicy krwi. IL-1 jest silnym endogennym pirogenem, działa analgetycznie, pobudza syntezę białek ostrej fazy, aktywuje limfocyty stymulując syntezę interleukiny 2. Jej czas działania wynosi 6 min, a efekt fizjologiczny wywiera za pośrednictwem receptorów błonowych. Endogenną substancją regulującą aktywność IL-1 jest antagonista jej receptora – IL-1ra, który współzawodniczy o miejsce wiązania receptora z cytokiną. IL-1 jest niewykrywalna w surowicy bezpośrednio po urazie, pojawia się jednak w ciągu 3 h od pojawienia się klinicznie istotnych ilości LPS lub bakterii.

Brak IL-1 w okresie pourazowym koreluje z immunologiczną anergią ocenianą przy pomocy testów skórnych. IL-1 jest jednym z najważniejszych mediatorów późniejszych faz rozwoju pourazowego zespołu SIRS i niewydolności wielonarządowej (39, 43, 44).

Interleukina 2 (IL-2) – pochodzi z aktywowanych limfocytów T, odpowiada za akty-

wację i proliferację limfocytów T i B, aktywację makrofagów, syntezę INFJ oraz produkcję przeciwciał. Jest również odpowiedzialna za zwiększony rzut serca z towarzyszącym spadkiem oporu obwodowego w przebiegu wstrząsu septycznego. Jest niezbędna do wywołania apoptozy limfocytów, która jest jednym z czynników warunkujących stan immunosupresji pourazowej (45). W okresie pourazowym stwierdza się obniżone stężenie IL-2 związane ze zmniejszeniem ich produkcji. Jest to główną przyczyną zmian czynnościowych limfocytów Th i osłabienia odporności komórkowej (46).

Interleukina 6 (IL-6) – jest produkowana przez aktywowane IL-1 i TNFD praktycznie wszystkie komórki, chociaż jej głównym źródłem są limfocyty T i makrofagi. Podwyższone stężenia IL-6 obserwuje się już po upływie 60 min od urazu, ze szczytem w 4-6 h, utrzymujące się do 10 dnia. Poziom krążącej IL-6 jest wprost proporcjonalny do rozmiaru uszkodzenia tkanek (20), osiągając wartości nawet kilka tysięcy razy przekraczające normę w przebiegu wstrząsu septycznego. Działanie biologiczne IL-6 jest dwukierunkowe, tak pro- jak i przeciwzapalne. Pobudza syntezę białek ostrej fazy, jest też ważnym czynnikiem aktywującym neutrofile oraz czynnikiem różnicowania limfocytów T i B. Osłabia aktywność komórek zapalnych poprzez stymulację uwalniania endogennych inhibitorów kluczowych cytokin: IL1ra i sTNFR (41, 42, 44, 47, 48).

Interleukina 8 (IL-8) – pochodzi z uaktywnionych makrofagów. Pojawia się w ciągu pierwszej godziny po urazie, osiągając szczyt w 2 h, powracając do wartości wyjściowych po 12 h. Działa jako silny czynnik chemotaktyczny i aktywujący dla neutrofili. Nie ma efektów krążeniowych IL-1 i TNFD, ale traktowana jest jako marker ryzyka wystąpienia niewydolności wielonarządowej po urazie (20, 48, 49).

Interleukina 12 (IL-12) – wytwarzana przez makrofagi i limfocyty B stymuluje komórki cytotoksyczne, odpowiada za różnicowanie limfocytów Th1 i syntezę interferonu. Jej działanie prozapalne nie zależy od IL-1 i TNFD, ale jest synergistyczne z działaniem IL-2. Przyspiesza aktywację neutrofilów i aktywuje układ krzepnięcia (50, 51).

Interleukina 15 (IL-15) – jest wytwarzana przez monocyty, aktywuje limfocyty i zwiększa właściwości żerne neutrofilów.

Interleukina 18 (IL-18) – pochodzi z makrofagów i najsilniej z cytokin prozapalnych

Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym. Część I

stymuluje syntezę interferonu g oraz IL-2 przez limfocyty T. Oprócz tego pobudza syntezę TNFD, IL-1E, IL-8 i GM-CSF, hamuje zaś syntezę IL-10 przez makrofagi. Odpowiada głównie za odpowiedź typu komórkowego, wzmagając cytotoksyczność limfocytów T i komórek NK. Strukturalnie przypomina IL-1E, zaś czynnościowo IL-12, chociaż wywierany przez nią efekt biologiczny jest znacznie silniejszy. Znaczący wzrost stężenia IL-18 obserwowano w posocznicy, zwłaszcza wywołanej przez bakterie Gram-dodatnie. Utrzymywał się on do 21 dnia, co sugeruje jej udział w procesach naprawczych. Blokowanie jej działania przy zastosowaniu przeciwciał znacząco zmniejszało stopień nasilenia doświadczalnej endotoksemii (52, 53).

Cytokiny przeciwzapalne Interleukina 4 (IL-4) – pochodzi z aktywowanych limfocytów Th2. Pobudza wzrost i różnicowanie komórek B, granulocytów kwasochłonnych i komórek tucznych. Ma silne działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie uwalniania IL-1, IL-6, IL-8 i TNFD i produkcji reaktywnych postaci tlenu. W odpowiedzi pourazowej stwierdza się wzrost stężenia IL-4, który warunkuje upośledzenie procesu prezentacji antygenu przez monocyty i jest jednym z czynników odpowiedzialnych za pourazową immunosupresję (38, 46, 54).

Interleukina 10 (IL-10) – produkowana przez liczne komórki, zwłaszcza limfocyty Th2 i makrofagi, jest inhibitorem odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego oraz odpowiedzi zapalnej. Działa silnie przeciwzapalnie hamując syntezę cytokin prozapalnych przez komórki układu odpornościowego, zwłaszcza: TNFD, IL-1D, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 i IL-18.

Dodatkowo hamuje syntezę, działających bakteriobójczo, reaktywnych postaci tlenu oraz tlenku azotu przez makrofagi. Wraz z IL-3, IL4 i IL-9 stymuluje proliferację i różnicowanie komórek tucznych oraz jest czynnikiem pobudzającym krwiotworzenie. Stężenie IL-10 w surowicy pacjentów pourazowych wykazywało korelację z ciężkością urazu ocenianego współczynnikiem ISS (ang. Injury Severity Score) i rozwojem zespołu niewydolności wielonarządowej (38, 55, 56, 57). Taniguchi i wsp. stwierdzili natomiast, że stosunek stężenia IL-6 do IL-10 może być czułym i użytecznym czynnikiem prognostycznym w ocenie ciężkości urazu (55).

89

Interleukina 13 (IL-13) – pochodzi z aktywowanych limfocytów T i działa na makrofagi i niektóre subpopulacje limfocytów B. Hamuje syntezę cytokin prozapalnych, tlenku azotu oraz zwiększa uwalnianie IL-1ra. Efekt jej działania jest, podobnie jak IL-4, przeciwzapalny (54).

J) – produkowany jest Interferon J (IFNJ przez aktywowane limfocyty Th, w mniejszych ilościach przez makrofagi. Ma działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe. Pobudza komórki cytotoksyczne.

Jego synteza jest indukowana przez antygeny bakteryjne oraz IL-2, IL-12 i IL-18. Stanowi czynnik uwalniający dla pochodzącego z limfocytów interferonu D (IFND) i z fibroblastów interferonu E (IFNE).

Transformujące czynniki wzrostu są kolejną grupą cytokin biorących udział w reakcji zapalnej. TGFD pochodzi z makrofagów i pobudza wzrost i różnicowanie fibroblastów i komórek śródbłonka. TGFE wytwarzany przez limfocyty T i płytki działa silnie przeciwzapalnie hamując wzrost i różnicowanie wszystkich populacji limfocytów.

Hemopoetycznych czynników wzrostu – zaliczamy do nich czynniki stymulujące kolonie: M-CSF pochodzący z monocytów, G-CSF pochodzący z granulocytów oraz pochodzący z limfocytów T GM-CSF (58). Pobudzają one wzrost i różnicowanie komórek macierzystych szpiku, opóźniają apoptozę oraz odpowiadają za wybuch tlenowy neutrofilów.

Inne mediatory reakcji zapalnej Układ dopełniacza – we wczesnym okresie pourazowym obserwuje się jego uaktywnienie na drodze alternatywnej. W przypadku pojawienia się bakterii w krążeniu układ dopełniacza jest aktywowany na obu drogach: tak klasycznej, jak i alternatywnej. Aktywne składniki układu dopełniacza C3a, C4a i C5a odpowiadają za adhezję, agregację, degranulację granulocytów oraz sekrecję kolejnych prozapalnych mediatorów: TNF, IL-1 oraz PAF (27, 36).

Układ krzepnięcia i fibrynolizy – jest kolejnym ważnym układem uruchomianym w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek. Odsłonięta w czasie urazu warstwa podśródbłonkowa naczyń aktywuje wewnątrzpochodny i zewnątrzpochodny tor krzepnięcia, ten pierwszy za pośrednictwem czynnika XII, drugi zaś poprzez uwolniony czynnik tkankowy – TF (ang. Tissue Factor) i aktywny czynnik VII. Oprócz aktywacji układu krzepnięcia następuje zahamo-

90

A. Siemiątkowski, J. Kosel

wanie układu fibrynolizy przez wzrost aktywności tkankowego inhibitora aktywatora plazminogenu – PAI (ang. Plasminogen Activator Inhibitor) (59).

Mediatorami reakcji zapalnej są również pochodne lipidowe: eikozanoidy pochodzące z enzymatycznego rozkładu kwasu arachidonowego pod wpływem cyklooksygenaz i lipooksygenaz oraz zmodyfikowane fosfolipidy, do których należy PAF. Najważniejszymi substancjami z tej grupy są prostaglandyny – PGD2, PGE2, PGF2D, prostacyklina PGI2 oraz tromboksany – TXA2 i TXB2, które wywierają przede wszystkim efekty naczyniowe. Pochodne lipooksygenacji, a zwłaszcza leukotrien B4, jest natomiast jednym z najsilniejszych czynników chemotaktycznych dla granulocytów. Podobne działanie na granulocyty i monocyty wywiera PAF (16).

Tlenek azotu (NO) – należy również do mediatorów reakcji zapalnej. W odpowiedzi na stymulację cytokinami, zwłaszcza IL-1 i TNFD indukcji ulega syntaza tlenku azotu - iNOS (ang. inducible NO Synthasis) pochodząca z makrofagów. Tlenek azotu w ilościach produkowanych przez makrofagi ma właściwości toksyczne dla większości patogenów: bakterii, grzybów, pierwotniaków oraz komórek nowotworowych. Reguluje też funkcje limfocytów hamując niektóre subpopulacje limfocytów Th (31, 60).

Endotoksyna – jest kolejnym, ważnym mediatorem w patogenezie pourazowego zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (56). Pochodzi z błony komórkowej bakterii Gram-ujemnych i może być uważana za jeden z najsilniejszych biologicznie związków. Lipopolisacharyd, a zwłaszcza lipid A, jest silnym stymulatorem syntezy kluczowych mediatorów reakcji zapalnej: TNFD, IL-1, IL-6, IL-10, CSF, PAF, prostaglandyn i leukotrienów. Posiada też zdolność aktywowania układu dopełniacza na drodze alternatywnej (61).

Kolejne związki poddawane są w ostatnim czasie intensywnym badaniom. Dotychczas nie ustalono w pełni ich roli w patogenezie SIRS i pourazowego wstrząsu septycznego, ale wstępne wyniki są bardzo zachęcające. Są to prokalcytonina i neopteryna.

Prokalcytonina (PTC) – jest prohormonem, prekursorem odpowiedzialnego za gospodarkę wapniową hormonu tarczycy – kalcytoniny. Niewykrywalna w surowicy w normalnych warunkach (stężenie < 0,5 ng/ml), w stanach nasilonej infekcji bakteryjnej lub posocznicy wzrasta wielokrotnie, pomagając w różnicowaniu pomiędzy infekcyjnym i nieinfekcyjnym SIRS oraz pomiędzy infekcją bakteryjną lub grzybiczą a wirusową. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach podanie PTC powodowało zwiększenie śmiertelności w przebiegu posocznicy bakteryjnej, co oznacza, że jest ona nie tylko markerem, ale i jednym z mediatorów uogólnionej reakcji zapalnej. Podobnie w badaniach u pacjentów po urazach obserwowano podwyższone wartości PCT, a jej stężenie korelowało z rozwojem zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i zespołu dysfunkcji wielonarządowej. Powyższe dane wskazują, że prokalcytonina wydaje się być wczesnym i czułym wskaźnikiem rozwoju powikłań pourazowych (62).

Neopteryna – jest produktem pośrednim w reakcji przekształcania trójfosforanu guanozyny w tetrahydrobiopterynę. Wytwarzana jest przez monocyty/makrofagi i można ją uważać za markera aktywacji tych komórek. Odzwierciedla bezpośrednio odpowiedź immunologiczną typu komórkowego zależną od limfocytów Th1, a pośrednio może być uważana za wyznacznik stresu oksydacyjnego. Najsilniejszym stymulatorem jej produkcji jest IFNJ. W badaniach przeprowadzanych u chorych po urazach stwierdzono zwiększenie stężenia neopteryny, znacznie większe w grupie pacjentów ze złym rokowaniem końcowym (63).

Wymienione wyżej mediatory odpowiedzi obronnej ustroju na uraz stanowią jedynie najlepiej poznaną ich część. Oprócz nich ważną rolę odgrywają cząsteczki adhezyjne i ich ligandy, endoteliny, białka wiążące endotoksynę i wiele innych. Postuluje się również istnienie hipotetycznego czynnika kardiodepresyjnego MDF (ang. Myocardial Depressant Factor) odpowiedzialnego za zaburzenia hemodynamiczne we wstrząsie septycznym, ale jak dotąd nie udało się go zidentyfikować.

PIŚMIENNICTWO 1. Mlekodaj S, Piasecki Z, Olakowski T: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji

zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Pol Przegl Chir 1995; 67: 267-75.

Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym. Część I

2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55.

3. Friedman G, Silva E, Vincent JL: Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 1998; 26: 2078-86.

4. Foex BA: Systemic responses to trauma. Br Med Bull 1999; 55: 726-43.

5. Munford R, Pugin J: Normal responses to injury prevent systemic inflammation and can be immunosuppressive. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 316-21.

6. Schlag G, Redl H: Mediators of injury and inflammation. World J Surg 1996; 20: 406-10.

7. Pasquale MD, Cipolle MD, Monaco J i wsp.: Early inflammatory response correlates with the severity of injury. Crit Care Med 1996; 24: 1238-42.

8. Koch T: Origin and mediators involved in sepsis and the systemic inflammatory response syndrome.

Kidney Int 1998; 53: 66-69.

9. Salo M: Effect of anesthesia and surgery on the immune response. Acta Anesthesiol Scand 1992; 36: 201-20.

10. Schulze S: Humoral and neural mediators of the systemic response to surgery. Dan Med Bull 1993; 40: 365-77.

11. Harris BH, Gelfand JA: The immune response to trauma. Sem Pediat Surg 1995; 4: 77-82.

12. Cioffi WG, Burleson DG, Pruit BA: Leukocyte responses to injury. Arch Surg 1993; 128: 1260-67.

13. Opdenakker G, Fibbe WE, Van Damme J: The molecular basis of leukocytosis. Immunol Today 1998; 19: 182-87.

14. Faist E, Schinkel C, Zimmer S: Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation. World J Surg 1996; 20: 454-59.

15. Schaffer M, Barbul A: Lymphocyte function in wound healing and following injury. Br J Surg 1998; 85: 444-60.

16. Menges T, Engel J, Welters I i wsp.: Changes in blood lymphocyte populations after multiple trauma: association with posttraumatic complications.

Crit Care Med 1999; 27: 733-40.

17. Lin E, Calvano SE, Lowry SE: Inflammatory cytokines and cell response in surgery. Surgery 2000; 127: 117-26.

18. Walsh DS, Siritongtaworn P, Pattanapanyasat K i wsp.: Lymphocyte activation after non-thermal trauma. Br J Surg 2000; 87: 223-30.

19. Fujishima S, Aikawa N: Neutrophil-mediated tissue injury and its modulation. Intensive Care Med 1995; 21: 277-85.

20. Hoch RC, Rodriguez R, Manning T i wsp.: Effect of accidental trauma on cytokine and endotoxin production. Crit Care Med 1993; 21: 839-45.

21. Botha AJ, Moore FA, Moore EE i wsp.: Postinjury neutrophil priming and activation states: therapeutic challenges. Shock 1995; 3: 157-66.

22. Simms HH: Polimorphonuclear leukocytes: their role as central cellular elements in shock pathogenesis. Shock 1995; 4: 225-31.

91

23. Hobisch-Hagen P, Wiedermann F, Mayr A i wsp.: Blunted erythropoietic response to anemia in multiply traumatized patients. Crit Care Med 2001; 29: 743-47.

24. Giannoudis PV, Smith RM, Banks RE i wsp.: Stimulation of inflammatory markers after blunt trauma. Br J Surg 1998; 55: 986-90.

25. Aosasa S, Ono S, Moshizuki H i wsp.: Activation of monocytes and endothelial cells depends on the severity of surgical stress. World J Surg 2000; 24: 10-16.

26. Spolarics Z, Siddigi M, Siegel JK: Increased incidence of sepsis and altered monocyte functions in severely injured type A – glucose – 6 phosphate dehydrogenase – deficient African American trauma patients. Crit Care Med 2001; 29: 728-36.

27. Dries DJ: Activation of the clotting system and complement after trauma. New Horiz 1996; 4: 27688.

28. Ogura H, Kawasaki T, Tanaka H i wsp.: Activated platelets enhance microparticle formation and platelet-leukocyte interaction in severe trauma and sepsis. J. Trauma 2001; 50: 801-9.

29. Socha K.: Wybrane zagadnienia z fizjologii i patologii komórki śródbłonka. Post Biol Kom 1996; 23: 683-704.

30. Wort SJ, Evans TW: The role of the endothelium in modulating vascular control in sepsis and related conditions. Br Med Bull 1999; 55: 30-48.

31. Rosen GM, Pou S, Ramos CL i wsp.: Free radicals and phagocytic cells. FASEB J 1995; 9: 200-9.

32. Siemiątkowski A., Kosel J: Cząsteczki adhezyjne i ich rola w odpowiedzi ustroju na uraz. Pol Merk Lek 2001; 60: 465-68.

33. Kansas GS: Selectins and their ligands - current concepts and controversies. Blood 1996; 88: 3259-87.

34. Siemiątkowski A, Kłoczko J, Galar M i wsp.: Von Willebrand factor antigen as a prognostic marker in posttraumatic acute lung injury. Haemostasis 2000; 30: 189-95.

35. Blann AD: Endothelial cell activation, injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms? Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11: 62330.

36. Kyriakides C, Austen WG, Wang Y i wsp.: Neutrophil mediated remote organ injury after lower torso ischemia and reperfusion is selectin and complement dependent. J Trauma 2000; 48: 32-38.

37. Partrick DA, Moore EE, Moore FA i wsp.: Release of anti-inflammatory mediators after major torso trauma correlates with the development of postinjury multiple organ failure. Am J Surg 1999; 178: 564-69.

38. Majetschak M, Borgrrmann J, Waydhas C i wsp.: Whole blood tumor necrosis factor-alpha production and its relation to systemic concentrations of interleukin 4, interleukin 10, and transforming growth factor-beta1 in multiply injured blunt trauma victims. Crit Care Med 2000; 28: 1847-53.

39. Bauer W, Siemiątkowski A, Malinowska L i wsp.: Zachowanie się stężeń wybranych prozapal-

92

A. Siemiątkowski, J. Kosel

nych cytokin u chorych po urazach wielonarządowych powikłanych ostrym uszkodzeniem płuc. Pol Przegl Chir 1999; 71: 221-30.

40. Roumen RMH, Redl H, Schlag G i wsp.: Inflammatory mediators in relation to the development of multiple organ failure in patients after severe blunt trauma. Crit Care Med 1995; 23: 474-80.

41. Adamik B, Zimecki M, Właszczyk A i wsp.: Immunological status of septic and trauma patients. I. High tumor necrosis factor D serum levels in septic and trauma patients are not responsible for increased mortality; a prognostic value of serum interleukin 6. Arch Immunol Ther Exp 1997; 45: 169-75.

42. Adamik B, Zimecki M, Właszczyk A i wsp.: Immunological status of septic and trauma patients. II. Proliferative response and production of interleukin 6 and tumor necrosis factor D by peripheral blood mononuclear cells from septic survivor, nonsurvivor and trauma patients: a correlation with the survival rate. Arch Immunol Ther Exp 1997; 45: 277-84.

43. Dinarello CA: Proinflammatory cytokines. Chest 2000; 118: 503-8.

44. Siemiątkowski A, Rogowski F, Malinowska L i wsp.: Acute lung injury after multiple trauma complicated with sepsis - changes in interleukins and adhesion molecules concentrations. Intensive Care Med 1995; 21: 14.

45. Abraham E, Regan RF: The effects of hemorrhage and trauma on interleukin 2 production. Arch Surg 1983; 120: 1341-46.

46. Hensler T, Hecker H, Heeg H i wsp.: Distinct mechanisms of immunosuppression as a consequence of major surgery. Infect Immun 1997; 65: 2283-91.

47. Biffl WL, Moore EE, Moore FA: Interleukin – 6 in the injured patient. Marker of injury or mediator of inflammation? Arch Surg 1996; 224: 647-64.

48. Patrick DA, Moore FA, Moore EE i wsp.: The inflammatory profile of interleukin 6, interleukin 8 and soluble intercellular adhesion molecule 1 in postinjury multiple organ failure. Am J Surg 1996; 172: 425-31.

49. Grzelak I, Olszewski WL, Zaleska M i wsp.: Blood cytokine levels rises even after minor surgical trauma. J Clin Immunol 1996; 16: 159-64.

50. Stahel PF, Kossmann T, Joller H i wsp.: Increased interleukin-12 levels in human cerebrospinal fluid following severe head trauma. Neurosc Lett 1998; 249: 123-26.

51. Wick M, Kollig M, Walz M i wsp.: Does liberation of interleukin-12 correlate with the clinical course of polytraumatized patients? Chirurg 2000; 71: 1126-31.

52. Dinarello CA: IL-18: A Th1-inducing, proinflammatory cytokine and new member of the IL-1 family. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 11-24.

53. Oberholzer A, Feilner A, Hentze H i wsp.: Sepsis after injury interrupts caspase-dependent processing of interleukin-18. J Trauma 2000; 49: 11-16.

54. Chomarat P, Banchereaut J: Interleukin – 4 and interleukin – 13: their similarities and discrepancies. Int Rev Immunol 1998; 17: 1-52.

55. Taniguci T, Koido Y, Aiboshi J i wsp.: The ratio of interleukin-6 to interleukin-10 correlates with severity in patients with chest and abdominal trauma. Am J Emerg Med 1999; 17: 548-51.

56. Moore FA: The role of gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure. Am J Surg 1999; 178: 449-53.

57. Neidhardt R, Keel M, Steckholzer U i wsp.: Relationship of interleukin-10 plasma levels to severity of injury and clinical outcome in injuried patients.

J Trauma 1997; 42: 863-71.

58. Weiss M, Moldawer LL, Schneider EM: Granulocyte-colony stimulating factor to prevent the progression of systemic nonresponsiveness in systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Blood 1999; 93: 425-39.

59. Kowal-Vern A, Sharp-Pucci MM, Walenga JM i wsp.: Trauma and thermal injury: comparison of hemostatic and cytokine changes in the acute phase of injury. J Trauma 1998; 44: 325-29.

60. Hickey MJ: Role of inducible nitric oxide synthase in the regulation of leukocyte recruitment.

Clin Sci 2001; 100: 1-12.

61. Stephens R, Hamilton-Davies C: Update on antiendotoxin therapies. Hosp Med 2000; 61: 254-58.

62. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U i wsp.: Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure and mortality in injured patients. Crit Care Med 2000; 28: 95057.

63. Widner B, Wirleitner B, Baier-Bitterlich G i wsp.: Cellular immune activation, neopterin production, tryptophan degradation and the development of immunodeficiency. Arch Immunol Ther Exp 2000; 48: 251-58.

Pracę nadesłano: 15.09.2001 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 93–98

ZNACZENIE CZYNNIKÓW PROZAPALNYCH I PRZECIWZAPALNYCH W OKRESIE POURAZOWYM CZĘŚĆ II. NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA JAKO NASTĘPSTWO REAKCJI ORGANIZMU NA URAZ

ANDRZEJ SIEMIĄTKOWSKI, JULIUSZ KOSEL Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku p.o. Kierownika: dr med. A. Siemiątkowski

Posocznica została opisana po raz pierwszy przez Hipokratesa 400 lat przed naszą erą.

Mimo szerokiej już wiedzy o jej patogenezie, postępu diagnostyki, techniki medycznej i farmakoterapii posocznica nadal jest główną przyczyną zgonów w oddziałach intensywnej terapii. W 1991 r. ujednolicono terminologię i zdefiniowano terminy: zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej - SIRS (ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome), posocznicę, ciężką posocznicę, wstrząs septyczny i zespół niewydolności wielonarządowej – MODS (ang.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome) (tab.

1) (1). SIRS został zdefiniowany jako niezależ-

ny zespół objawów chorobowych związany z nadmiernym i niekontrolowanym uwalnianiem mediatorów zapalnych w odpowiedzi na bodziec uszkadzający, którym może być uraz, zakażenie, oparzenie, ostre zapalenie trzustki, choroba nowotworowa lub autoimmunologiczna. Jest to więc stan kliniczny niezależny od istnienia lub braku infekcji jako przyczyny wywołującej.

Pomimo prostych kryteriów diagnostycznych nie tłumaczyło to złożoności procesów patologicznych i wciąż potrzebne były dokładniejsze metody opisowe (2). Pionierem takich badań był Roger C. Bone, który już w 1995 r. wysunął koncepcję opartą na założeniach fizyki

Tabela 1. Obowiązujące definicje posocznicy i niewydolności narządowej wg American College of Chest Physicians Society of Critical Care Consensus Conference – 1992 r.

Termin Infekcja Bakteriemia SIRS Zespół uogólnionej reakcji zapalnej

Posocznica Ciężka posocznica Wstrząs septyczny

MODS Zespół dysfunkcji wielonarządowej

Kryterium diagnostyczne Stan chorobowy wyrażający się odpowiedzią zapalną na obecność drobnoustrojów w normalnie jałowych tkankach gospodarza Obecność żywych bakterii we krwi Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na ciężkie uszkodzenie charakteryzuąca się obecnością dwóch lub więcej z następujących objawów: 1) temperatura ciała >380C lub <360C 2) częstość akcji serca > 90/min 3) częstość oddychania > 20/min lub PaCO2 < 32 mm Hg 4) leukocytoza >12 000/mm3 lub leukopenia <4000/mm3 lub obecność >10% postaci niedojrzałych (pałeczkowatych) Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie. Do rozpoznania oprócz kryteriów SIRS wymagana jest obecność źródła zakażenia Posocznica skojarzona z dysfunkcją narządową, hipoperfuzją lub hipotensją. Wyraża się kwasicą mleczanową, oligurią lub nagłymi zaburzeniami świadomości Hipotensja wywołana posocznicą, pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej. Ciśnienie skurczowe krwi <90 mm Hg lub spadek >40 mm Hg przy braku innych przyczyn hipotensji lub konieczność stosowania leków wazoaktywnych Wystąpienie zaburzeń czynności wielu narządów, które wymagają interwencji terapeutycznej dla utrzymania homeostazy

94

A. Siemiątkowski, J. Kosel

newtonowskiej, według której każde działanie w złożonym układzie fizycznym powoduje przeciwdziałanie (3). Według jego teorii, równolegle z uruchomianiem poszczególnych kaskad mediatorów zapalnych rozwija się odpowiedź przeciwzapalna, mająca na celu ograniczenie ich niekorzystnego wpływu, zejście procesu chorobowego zaś jest wypadkową tych reakcji oraz czynników zewnętrznych: dodatkowego urazu lub infekcji (4). Zdefiniował też kliniczne i laboratoryjne wykładniki kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej – CARS (ang. Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome) oraz odpowiedzi mieszanej – MARS (ang.

Mixed Antiagonistic Response Syndrome) (tab.

2) (5, 6).

W patogenezie pourazowego SIRS główną rolę odgrywają dwa działające wspólnie mechanizmy wyzwalające. Pierwszym z nich jest zespół niedokrwienia i reperfuzji. Wywołana przez krwotok hipowolemia powoduje duże zmiany w mikrokrążeniu, a ostatecznym efektem tego zespołu jest aktywacja śródbłonka oraz translokacja bakterii i endotoksyn ze światła jelit do krążenia. Drugim mechanizmem jest bezpośrednie pobudzenie komórek układu obronnego, zwłaszcza granulocytów i makrofagów przez uszkodzenie tkanek. Rezultatem tego wzbudzenia jest uruchomienie ważnych układów obronnych ustroju: układu krzepnięcia i fibrynolizy, układu kinin, dopełniacza oraz układu pochodnych kwasu arachidonowego. W przypadku współistnienia krwotoku ze znacznym urazem tkanek, efekt uruchomienia wymienionych wyżej kaskad mediatorowych jest znacznie silniej wyrażony (7, 8, 9).

Bezpośrednio po urazie odpowiedź ustroju ogranicza się do miejsca zadziałania bodźca, a uruchomione mechanizmy prozapalne mają na celu minimalizację niekorzystnych następstw urazu przez zapewnienie hemostazy, obronę organizmu przed drobnoustrojami, usunięcie uszkodzonych, martwych tkanek, uzupełnienie ubytków tkanką łączną, zapewnienie odżywienia przez nowo powstałą sieć naczyń krwionośnych. Jeżeli odpowiedź ograniczy się do miej-

sca uszkodzenia występuje prawidłowe gojenie rany. W przypadku rozległego, wielonarządowego urazu mediatory reakcji zapalnej dostają się do krążenia układowego i wywierają efekt ogólnoustrojowy (10, 11). Wpływ uwalnianych mediatorów, tak lokalny jak i uogólniony, zależy od względnej przewagi działania mediatorów prozapalnych lub przeciwzapalnych.

Związki biorące udział w tych procesach biologicznych można podzielić na pierwotne: LPS (lipopolisacharyd), IL-1, IL-6, TNF oraz wtórne: pochodne kwasu arachidonowego, czynnik aktywujący płytki krwi – PAF (ang. Platelet Activating Factor), tlenek azotu, reaktywne postacie tlenu. Inny podział, chociaż jeszcze trudny do dokładnej oceny, uwzględnia pierwotny efekt mediatorów jako głównie prozapalne: TNF, IL-1, IL-6, PAF, leukotrieny, tromboksan A2, reaktywne postacie tlenu oraz przeciwzapalne: IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, rozpuszczalny receptor dla TNF – sTNFR, antagonista receptora dla IL-1 – IL-1ra, transformujący czynnik wzrostu E – TGFE (ang. Transforming Growth Factor E), czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów – G-CSF (ang. Granulocyte – Colony Stimulating Factor), czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytarno-makrofagowych – GM-CSF (ang. Granulocyte Macrophage – Colony Stimulating Factor) (12).

Proces uruchomiania poszczególnych kaskad mediatorowych odbywa się etapami, a celem ułatwienia zapamiętania poszczególnych faz Bone zaproponował mnemotechniczny skrót CHAOS odzwierciedlający przebieg zdarzeń, od momentu pojawienia się mediatorów zapalnych w krążeniu układowym do stwierdzenia niewydolności wielonarządowej (tab. 3) (6).

Uważa się, że mierzone w surowicy krwi stężenia poszczególnych mediatorów reakcji zapalnej, mimo iż łatwe do wykonania dzięki dostępnym testom radioimmunologicznym i immunofluorescencyjnym, nie odzwierciedlają rzeczywistych ilości substancji biologicznie czynnych ze względu na fakt, że znaczna ich część związana jest z powierzchnią komórki.

Tabela 2. Proponowane definicje CARS i MARS

Zespół kliniczny CARS Ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze przeciwzapalnym MARS Mieszana odpowiedź zapalna

Kryterium diagnostyczne ekspresja HLA-DR na monocytach <30% lub zmniejszona zdolność monocytów do produkcji cytokin zapalnych, takich jak TNFD lub IL-6 kliniczne cechy SIRS przy obecności laboratoryjnych wykładników CARS

Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym. Część II

95

Tabela 3. Teoria R.C. Bone’a wystąpienia niewydolności wielonarządowej

Zachodzące procesy C

cardiovascular compromise

H A O S

homeostasis apoptosis organ dysfunction suppression of immune system

upośledzenie krążenia oraz zaburzenia perfuzji narządowej, wstrząs podtrzymanie homeostazy zjawisko apoptozy niewydolność narządowa immunosupresja pod postacią anergii i zwiększonej podatności na infekcje

Zależy to również od ich ultrakrótkiego czasu działania i wzajemnych interakcji z innymi mediatorami. Część oznaczanych związków jest biologicznie nieczynna z powodu związania z rozpuszczalnym receptorem. Niemniej jednak w chwili obecnej są to najłatwiejsze sposoby ich badania.

Przebieg rozwoju niewydolności wielonarządowej po urazie można podzielić na cztery fazy.

Faza indukcji Jest to faza aktywacji makrofagów, w której patogenezie główną rolę odgrywa zespół niedokrwienia i reperfuzji oraz pojawienie się w surowicy LPS pochodzącego z Gram-ujemnej flory bakteryjnej jelit. Ze względu na brak efektów dotychczas zbadanych metod terapii celowanej przeciw endotoksynie wydaje się, że najskuteczniejsze terapeutycznie jest minimalizowanie efektu niedokrwienia i reperfuzji. Stąd kluczowe znaczenie ma podtrzymywanie za wszelką cenę perfuzji naczyniowej z zastosowaniem płynoterapii i w razie potrzeby użycie środków wazoaktywnych. Wzrost stężenia TNFD po urazie jest wprost proporcjonalny do ilości utraconej krwi i rozmiaru uszkodzenia tkanek (8, 13, 14, 15). Oprócz rutynowo stosowanych w płynoterapii posocznicy krystaloidów i koloidów pojawiły się ostatnio badania potwierdzające korzystny wpływ (z immunologicznego punktu widzenia) roztworów hipertonicznych (16).

Faza syntezy i sekrecji cytokin Pobudzenie makrofagów powoduje aktywację jądrowego czynnika transkrypcyjnego NFNB (ang. Nuclear Factor NB). Odpowiada on za transkrypcję genów kodujących cytokin prozapalnych, czynników wzrostu receptorów cytokinowych, białek ostrej fazy oraz cząsteczek przylegania. W komórkach w stanie spoczynku występuje w stanie związanym ze swoistym inhibitorem INB. Połączenie LPS, TNFD lub IL-1

Dominujący rodzaj reakcji SIRS SIRS = CARS SIRS i CARS SIRS CARS

z receptorem błonowym powoduje aktywację kaskady kinaz białkowych, prowadząc do fosforylacji i dezaktywacji inhibitora INB. Uwolniony NFNB przemieszcza się do jądra i aktywuje transkrypcję genów docelowych (17, 18).

Faza kaskady cytokin Na tym etapie odpowiedzi zapalnej następuje uwalnianie do krwiobiegu licznych związków biologicznie czynnych i włączanie do procesu zapalnego innych komórek. Uwalniane przez makrofagi chemokiny odpowiadają za gromadzenie się leukocytów, a zwłaszcza granulocytów w miejscu uszkodzenia. Interleukina 6 aktywuje hepatocyty, stymulując syntezę białek ostrej fazy. Interleukina 8 pobudza granulocyty do syntezy enzymów proteolitycznych.

Interleukiny 12 i 18 aktywują układ limfocytarny pobudzając syntezę interferonu (19). Za kluczowe mediatory tej fazy uważane są interleukina 1 i TNFD, które aktywują śródbłonek, umożliwiając przechodzenie granulocytów przez ścianę naczynia i gromadzenie się ich w miejscu uszkodzenia (20).

Faza wtórnych mediatorów W tym okresie najważniejszą rolę odgrywa śródbłonek naczyń krwionośnych. Uruchomione wówczas kaskady cytokinowe i układy enzymatyczne odpowiadają za rozkurcz i wzrost przepuszczalności naczyń, którego klinicznym wykładnikiem jest obniżenie ciśnienia tętniczego krwi z towarzyszącym przyspieszeniem czynności serca. W skrajnych przypadkach stwierdza się wstrząs septyczny. Stan ten charakteryzuje się ekstremalnym wzrostem rzutu minutowego serca i spadkiem oporu obwodowego (21, 22). Śródbłonek jest źródłem wtórnych mediatorów reakcji zapalnej, takich jak reaktywne postacie tlenu, tlenek azotu, prostaglandyny, leukotrieny, tromboksan i PAF. Dochodzi tu także do ekspresji cząsteczek przylegania, które odpowiadają za migrację granulo-

96

A. Siemiątkowski, J. Kosel

cytów do miejsca uszkodzenia, a także do odległych narządów (23, 24). Ten etap decyduje o charakterze reakcji obronnej w zależności od ilościowej przewagi mediatorów prozapalnych lub przeciwzapalnych.

O ile patogeneza SIRS jest związana przede wszystkim z mediatorami ukierunkowanymi na czynność granulocytów i odporność nieswoistą, o tyle patogeneza zespołu kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej - CARS ma związek głównie z niedojrzałością immunologiczną monocytów i przesunięciem odsetkowym limfocytów Th1 i Th2 na korzyść tych ostatnich. Na poziomie komórkowym CARS wyraża się upośledzoną zdolnością monocytów do prezentowania antygenu, diagnozowaną jako obniżona ekspresja antygenów zgodności tkankowej HLA-DR poniżej 30%. Stan ten określany jest jako „paraliż immunologiczny” lub „okienko niedoboru immunologicznego”. Obserwowana w pierwszym okresie pourazowym monocytoza współistnieje z ich czynnościową niedojrzałością.

Utrzymująca się równolegle limfopenia pogłębia niedobory immunologiczne, odpowiedzialne za podatność na liczne, nie występujące zwykle infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Towarzyszy temu niewystarczająca synteza i uwalnianie limfokin (IL-2, IL-3, interferonu J - IFNJ) (25, 26, 27). Odpowiedzialnymi za te zmiany mediatorami są przede wszystkim TGFE, IL-4, IL-10 i IL-13. U chorych po ciężkich obrażeniach już we wczesnym okresie pourazowym stwierdzono zwiększoną aktywność układu siateczkowo-śródbłonkowego, zwłaszcza u osób, które później zmarły z powodu niewydolności wielonarządowej (28). Silne działanie immunosupresyjne wywiera też prostaglandyna E2. Powoduje to wtórną niewydolność neutrofilów w zakresie syntezy cytokin prozapalnych (IL-1, IL-8), aczkolwiek ich stężenia mogą być wciąż podwyższone. Przyczyną limfopenii, oprócz zahamowania funkcji szpiku kostnego, jest także stymulowana przez niektóre mediatory apoptoza (27). Takie rozumienie patogenezy zespołu uogólnionej reakcji zapalnej, wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej tłumaczy brak efektu swoistej terapii posocznicy, w której śmiertelność obecnie jest tak samo wysoka, jak w pierwszych kontrolowanych studiach z początku lat sześćdziesiątych (29).

Przeprowadzone dotychczas badania traktowały populację chorych z SIRS, posocznicą i

niewydolnością wielonarządową jako jednolitą w sensie klinicznym grupę pacjentów, chociaż jak wiemy obecnie ich układ immunologiczny znajdował na różnych etapach pobudzenia lub zahamowania (30). W wyniku tego bardzo zachęcające badania na modelach doświadczalnych zwierząt, które konstruowano wywołując objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (poprzez podanie LPS, wywołanie zespołu niedokrwienno-reperfuzyjnego lub doświadczalnym urazem) w niedostateczny sposób imitowały stan kliniczny i immunologiczny pacjentów oddziałów intensywnej terapii (31). Paradoksalnie, w badaniach klinicznych najlepsze wyniki osiągano stosując nieswoiście działające, niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen. Wynikało to głównie z dalece uproszczonego rozumienia patogenezy SIRS i jego następstw (32). Postulowane obecnie podejście zakłada dokładne monitorowanie stanu immunologicznego pacjenta przed wdrożeniem celowanej terapii. Sprawność układu immunologicznego określona jest, oprócz ekspresji antygenów zgodności tkankowej HLA-DR na monocytach, ilościowym stosunkiem TNFD do IL12 oraz subpopulacji limfocytów Th1 do Th2.

Markerami stopnia nasilenia reakcji zapalnej są TNFD oraz IL-6 w surowicy. Markerem zakażenia przy braku uchwytnego źródła infekcji i ujemnych posiewach krwi jest stężenie prokalcytoniny (33).

Ocena tych wskaźników pozwala na bardziej celowaną terapię przeciwzapalną, antybiotykoterapię lub leczenie immunostymulujące. Dotychczas, w leczeniu CARS, jako immunostymulatory przebadano dwa związki. Pierwszym był interferon J 1b, stosowany wcześniej w terapii choroby ziarniniakowej. Kryterium włączenia terapii interferonem było utrzymujące się przez dwa kolejne dni obniżenie ekspresji antygenów zgodności tkankowej HLA-DR na monocytach poniżej 30%. Wykazano skuteczność tego leku w pobudzaniu upośledzonej funkcji monocytów w zakresie zwiększenia ekspresji HLA-DR, produkcji TNFD i IL-6 oraz zahamowanie syntezy IL-10 (34). Mimo małej grupy pacjentów poddanych badaniu oraz złożoności procesu monitorowania immunologicznego wyniki tej terapii są bardzo zachęcające i otwierają zupełnie nowe perspektywy. Drugim związkiem stosowanym eksperymentalnie w leczeniu CARS jest stosowany od dawna w leczeniu granulocytopenii – rekombinowany ludzki czynnik stymulujący wzrost kolonii gra-

Znaczenie czynników prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pourazowym. Część II

nulocytów – G-CSF (filgrastym). Oprócz stymulowania wzrostu i różnicowania kolonii granulocytów zwiększał ich właściwości żerne, a działając synergistycznie z innymi cytokinami stymulował wzrost kolonii megakariocytowych i granulocytarno-makrofagowych. Powodował przyspieszenie odnowy szpiku. Cytokina ta była dobrze tolerowana przez pacjentów oraz potwierdzono jej działanie poprawiające czynność neutrofilów i łagodzące przebieg kliniczny posocznicy (35). Problemem pozostaje natomiast precyzyjne określenie innych niż granulocytopenia wskaźników sugerujących pozytywny rezultat terapii. Obecnie „pod osłoną” G-CSF próbuje się również stosować wyższe od dopuszczalnych dawki chemioterapeutyków w celu uzyskania lepszego wyniku leczniczego.

Podsumowując należy stwierdzić, że reakcja układu immunologicznego w odpowiedzi ustroju na uraz jest bardzo złożona i nie do końca poznana. Obserwuje się w niej silną komponentę prozapalną związaną z aktywacją nieswoistej odpowiedzi obronnej pośredniczonej przez liczne komórki i ich produkty oraz głęboką depresję odpowiedzi komórkowej, za któ-

97

rą odpowiadają komórki immunokompetentne, przede wszystkim limfocyty. Nadmiernej reakcji zapalnej związanej z niekontrolowanym uruchomianiem licznych kaskad mediatorowych w stopniu niebezpiecznym dla organizmu gospodarza towarzyszy upośledzenie odporności zwiększające znacznie podatność na infekcje licznymi, nawet niegroźnymi w warunkach pełnego zdrowia, patogenami. Nasilenie tych zmian jest wprost proporcjonalne do rozmiaru urazu. Celowana terapia powinna uwzględniać stan immunologiczny chorego i być ukierunkowana jak najbardziej przyczynowo. Kluczowe znaczenie ma szybkie wyrównywanie ubytków krwi krążącej celem minimalizacji efektu immunosupresyjnego zespołu niedokrwienia i reperfuzji, jak najszybsze leczenie chirurgiczne obejmujące operacje naprawcze i stabilizację złamań oraz leczenie powikłań infekcyjnych antybiotykami, preparatami przeciwgrzybiczymi (36, 37, 38). Nasza wiedza o złożonej patogenezie powikłań immunologicznych po urazach nie pozwala jeszcze na głębszą interwencję w układ odpornościowy pacjenta, chociaż dotychczasowe wstępne wyniki są bardzo zachęcające.

PIŚMIENNICTWO 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55.

2. Abraham E, Mathay MA, Dinarello CA i wsp.: Consensus Conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for reevaluation. Crit Care Med 2000; 28: 232-35.

3. Bone RC: Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS. Crit Care Med 1996; 24: 1125-28.

4. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA: Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of the disease process.

Chest 1997; 112: 235-43.

5. Bone RC: Immunologic dissonance: A continuing evolution in our understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).

Ann Intern Med 1996; 125: 680-87.

6. Bone RC: Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163-72.

7. Wichmann MW, Zellweger R, Williams C i wsp.: Immune function is more compromised following close bone fracture and hemorrhagic shock than hemorrhage alone. Arch Surg 1996; 129: 124955.

8. Shijo H, Iwabuchi K, Hosoda S: Evaluation of neutrophil functions after experimental abdominal surgical trauma. Inflamm Res 1998; 47: 67-74.

9. Gando S, Kameue T, Nanzaki S i wsp.: Participation of tissue factor and thrombin in posttraumatic systemic inflammatory syndrome. Crit Care Med 1997; 25: 1820-26.

10. Goris RJA: Local versus systemic inflammatory responses in shock, trauma and sepsis. Int J Intensive Care 1999; 6: 81-92.

11. Keel M, Ecknauer E, Stocker R i wsp.: Different pattern of local and systemic release of proinflammatory and anti-inflammatory mediators in severely injured patients with chest trauma. J Trauma 1996: 907-14.

12. Rose S, Marzi I: Mediators in polytrauma – pathophysiological significance and clinical relevance. Langebeck’s Arch Surg 1998; 383: 199-208.

13. Bauer W, Siemiątkowski A, Malinowska L i wsp.: Zachowanie się stężeń wybranych prozapalnych cytokin u chorych po urazach wielonarządowych powikłanych ostrym uszkodzeniem płuc. Pol Przegl Chir 1999; 71: 221-30.

14. Martin C, Boisson C, Haccoun M i wsp.: Patterns of cytokine evolution (tumor necrosis factora and interleukin-6) after septic shock, hemorrhagic shock and severe trauma. Crit Care Med 1997; 25: 1813-19.

98

A. Siemiątkowski, J. Kosel

15. Siemiątkowski A, Rogowski F, Malinowska L: Acute lung injury after multiple trauma complicated with sepsis – changes in interleukins and adhesion molecules concentrations. Intensive Care Med 1995; 21: 14.

16. Ciesla DJ, Moore EE, Zallen G i wsp.: Hypertonic saline attenuation of polymorphonuclear neutophil cytoxicity: Timing is everything. J Trauma 2000; 48: 388-95.

17. Christman JW, Lancaster LH, Blackwell TS: Nuclear factor N B: a pivotal role in the systemic inflammatory response syndrome and new target for therapy. Intensive Care Med 1998; 24: 1131-38.

18. Klosterhalfen B, Bhardwaj R.S: Septic shock.

Gen Pharm 1998; 31: 25-32.

19. Ertel W, Keel M, Neidhart R i wsp.: Inhibition of the defense system stimulating interleukin-12 interferon-J pathway during critical illness. Blood 1997; 89: 1612-20.

20. Spielman S, Kerner T, Ahlers O i wsp.: Early detection of increased tumour necrosis factor alpha (TNFD) and soluble TNF receptor protein plasma levels after trauma reveals associations with the clinical course. Acta Anesthesiol Scand 2001; 45: 364-70.

21. Marik PE, Varon J: The hemodynamic derangements in sepsis. Chest 1998; 114: 854-60.

22. Vincent JL: Cardiovascular alterations in septic shock. J Antimicrobial Chem 1998; 41 supp A: 9-15.

23. Blann AD: Endothelial cell activation, injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms?. Blood Coagul Fibrynol 2000; 11: 623-30.

24. Yao YM, Redl H, Bahrami S i wsp.: The inflammatory basis of trauma/shock associated multiple organ failure. Inflamm Res 1998; 47: 201-10.

25. Xu YX, Ayala A, Chaudry IH: Prolonged immunodepression after trauma and hemorrhagic shock.

J Trauma 1998; 44: 335-41.

26. Zedler S, Faist E, Ostermeier B i wsp.: Post-traumatic constitutional changes in T-cell reactivity occur in CD8+ rather in CD4+ cells. J Trauma 1997; 42: 872-81.

27. Heidecke CD, Hensler T, Weighardt H i wsp.: Selective defects of T lymphocyte function in patients with lethal intraabdominal infection. Am J Surg 1999; 178: 288-92.

28. Pape HC, Remmers D, Grotz M: Reticuloendothelial system activity and organ failure in patients with multiple injuries. Arch Surg 1999; 134: 42127.

29. Friedman G, Silva E, Vincent JL: Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 1998; 26: 2078-86.

30. Goldie AS, Fearon KCH, Ross JA i wsp.: Natural cytokine antagonists and endogenous antiendotoxin core antibodies in sepsis syndrome. JAMA 1995; 274: 172-77.

31. Horn KD: Evolving strategies in the treatment of sepsis and systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Q J Med 1998; 91: 265-77.

32. Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. NEJM 1999; 340: 207-14.

33. Remick DG, Call DR, Ebong SJ i wsp.: Combination immunotherapy with soluble tumor necrosis factor receptors plus interleukin 1 receptor antagonist decreases sepsis mortality. Crit Care Med 2001; 29: 473-81.

34. Kox WJ, Bone RC, Krausch D i wsp.: Interferon gamma-1b in the treatment of the Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome. Arch Intern Med 1997; 157: 389-93.

35. Weiss M, Moldawer LL, Schneider EM: Granulocyte-colony stimulating factor to prevent the progression of systemic nonresponsiveness in systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Blood 1999; 93: 425-39.

36. Vincent JL: New therapies in sepsis. Chest 1197; 112: 330-38.

37. Meier-Hollman A, Sakka S, Reinhart K: Supportive therapy of the sepsis syndrome. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 333-39.

38. Kox WJ, Volk T, Kox SN i wsp.: Immunomodulatory therapies in sepsis. Intensive Care Med 2000; 26: 124-28.

Pracę nadesłano: 15.09.2001 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 99–105

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

CHIRURGIA DZIECIĘCA W POLSCE*

CZESŁAW STOBA1, JAN GROCHOWSKI2, JERZY CZERNIK3 Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM w Gdańsku1 Kierownik: prof. dr hab. C. Stoba Z Kliniki Chirurgii Pediatrycznej Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie2 Emerytowany Kierownik: prof. dr hab. J. Grochowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Pediatrycznej AM we Wrocławiu3 Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik

Przedstawianie prac dotyczących chirurgii dziecięcej na forum Zjazdów Towarzystwa Chirurgów Polskich ma długoletnią tradycję. Już w 1889 r. podczas obrad I Zjazdu Chirurgów Polskich w Krakowie Hilary Schramm – jeden z wybitnych prekursorów chirurgii dziecięcej w Polsce – poruszył problem leczenia gruźlicy kostno-stawowej u dzieci. W wystąpieniu padły znamienne słowa postulujące „oględność w zapędach chirurgicznych” (1).

Po stu dwunastu latach, w trakcie 60. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, ponownie przedstawiona zostaje praca dotycząca chirurgii dziecięcej. Tym razem przedstawia ona historię powstania i rozwoju tej specjalności w Polsce. Dziejowe koło zatoczyło pełen krąg: od sugestii Hilarego Schramma całkowitego wyodrębnienia chirurgii dziecięcej ze wspólnego pnia specjalności zabiegowych po próbę przypomnienia niełatwej drogi Polskiej Szkoły Chirurgii Dziecięcej i podsumowania jej najważniejszych osiągnięć.

w okresie późnego średniowiecza i renesansu to prawdziwy rozkwit zainteresowania problematyką chorób najmłodszych pacjentów obserwowany był na przełomie XVIII i XIX wieku.

Wiek XIX przyniósł nowe prądy filozoficzne, nawołujące do zwrócenia się ku człowiekowi, jego potrzebom duchowym i fizycznym.

Zwrócono uwagę na zagadnienia epidemiologii, profilaktyki, coraz skuteczniejszego stawiania przez medycynę czoła epidemiom, chorobom przewlekłym, urazom oraz wadom rozwojowym. W tym kontekście nie dziwi nazwanie XIX wieku stuleciem dziecka.

W opracowaniu niniejszym wyszczególniono kilka etapów rozwoju chirurgii dziecięcej odnosząc je do wydarzeń z historii Polski. Ten subiektywny podział jest jednym z wielu możliwych. Pozwala jednak prześledzić stan chirurgii dziecięcej na tle skomplikowanych losów naszego kraju w okresie kilku stuleci.

HISTORIA

W 1779 r. Komisja Edukacji Narodowej ustanowiła Katedrę Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kierujący nią Rafał Józef Czerwiakowski – zwany „ojcem polskiej chirurgii” – zwracał w swych pracach uwagę na konieczność szkolenia chirurgów w efektywnym udzielaniu pomocy dzieciom (2).

Sięgając wstecz do pierwszych zabiegów chirurgicznych wykonywanych u dzieci konieczne wydaje się odniesienie do historii kultury europejskiej. Jakkolwiek zachowały się wzmianki o chirurgicznym leczeniu dzieci już

POCZĄTKI

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

100

C. Stoba i wsp.

W wydanej w 1810 r. w Wilnie pracy „Nauka o chorobach dzieci” Jakub Szymkiewicz po raz pierwszy dużo miejsca poświęcił pomocy chirurgicznej (3).

Jednym z godnych wyrazicieli idei leczenia chirurgicznego dzieci był Ludwik Bierkowski.

Kierując wspominaną katedrą UJ w latach 1831-1860 poczynił wiele cennych obserwacji na temat niektórych wad rozwojowych, a w 1845 r. przedstawił dokładny opis operacji wargi zajęczej (2).

Oddziały chirurgii pediatrycznej organizowano w szpitalach dziecięcych, co należy podkreślić jako rozwagę i mądrość naszych poprzedników.

W 1845 r. we Lwowie zorganizowano prywatną lecznicę dla dzieci w Szpitalu św. Zofii.

W Warszawie w 1869 r. powstał Warszawski Szpital dla Dzieci przy ulicy Solnej 4, tam też zorganizowano oddział chirurgii pediatrycznej przenosząc go w 1875 r. do nowych budynków przy ulicy Aleksandrii (w 1907 r. zmieniono nazwę ulicy na M. Kopernika) (4). Dalsze oddziały powstały w Krakowie w Szpitalu św. Ludwika przy ul. Krzyżowej w roku 1873, w Poznaniu w Szpitalu św. Józefa w 1877 r., w Łodzi w 1905 r. w Szpitalu Anny Marii, w Lublinie w 1911 r. (2) W 1864 r. powołano w Krakowie trzecią w świecie, a pierwszą w Polsce, Katedrę Pediatrii.

Niektórzy pediatrzy, np. Maciej Leon Jakubowski, uzyskiwali certyfikaty doktora chirurgii i magistra położnictwa, dokonując operacji w przypadkach wrodzonych rozszczepów twarzy.

Operacje brzuszne nadal wykonywali chirurdzy.

W latach 1885-1886 w Krakowie korzystano z pomocy Jana Mikulicza-Radeckiego. Stopniowo wyodrębniła się grupa chirurgów szczególnie zainteresowanych leczeniem dzieci. Należeli do nich: Aleksander Bossowski, Hilary Schramm, Maksymilian Rutkowski, Jan Glatzel, Antoni Le Brun, Tomasz Drobnik, Ignacy Zielewicz, Edward Scholtz. Stale poszerzał się zakres zabiegów wykonywanych u dzieci. Maksymilian Rutkowski wytworzył u dziecka zastępczy pęcherz moczowy z jelita cienkiego; wykonał także plastykę oparzonego przełyku wykorzystując płat rurowaty z krzywizny dużej żołądka (5).

Podsumowując aktualny stan wiedzy i własne doświadczenie praktyczne w 1901 r. Hilary Schramm wydał podręcznik o chorobach chirurgicznych dzieci eksponujący zagadnienia ortopedyczne. Było to odzwierciedleniem panującego na początku XX w. zwyczaju nazywania

oddziałów zabiegowych dla dzieci „ortopedyczno-chirurgicznymi” (1).

Dzięki licznym donacjom osób prywatnych powstały nowe placówki lecznicze. W 1899 r. dzięki fundacji barona Jakuba de Laval powstała w Warszawie przy ulicy Litewskiej 16 Katedra Pediatrii; od 1904 r. dysponująca pomieszczeniami do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych (2). W latach 1933-1938 wyodrębniła się w Polsce grupa lekarzy zainteresowanych rozwojem i usamodzielnieniem chirurgii dziecięcej: Jan Eustachy Kossakowski, Alojzy Maciejewski, Tadeusz Hroboni i Edward Drescher – w Warszawie, Matylda Tomaszewska w Łodzi oraz Józefa Dowgiałło-Moszyńska w Wilnie.

W 1937 r. Jan Kossakowski objął ordynaturę w Oddziale Ortopedyczno-Chirurgicznym Kliniki Pediatrycznej Uniwersytetu Warszawskiego.

Po przeszkoleniu w paryskiej klinice prof. Louisa Ombredanne’a i uzyskaniu tamże specjalizacji z chirurgii dziecięcej rozszerzył zakres wykonywanych operacji oraz rozpoczął pionierskie prace zmierzające do wyodrębnienia chirurgii dziecięcej. Przygotował wydanie podręcznika chirurgii noworodka, ale wybuch II wojny światowej przerwał tę pracę (6).

WOJNA W okresie okupacji przyszli chirurdzy dziecięcy angażowali się w pracę konspiracyjną.

Organizowali tajne nauczanie medycyny, czego efektem były pierwsze dyplomy lekarskie przyznane w okresie okupacji już latem 1940 r.

Wiele uwagi poświęcano przygotowaniu kadr medycznych dla sił zbrojnych Polskiego Państwa Podziemnego. Udzielano pomocy uczestnikom potyczek z okupantem, przygotowywano fałszywe akty zgonu dla poszukiwanych przez gestapo, dokonywano zabiegów plastycznych ułatwiających ukrywającym się konspiratorom zmylenie pogoni. Działalność taką prowadzili w Warszawie: Jan Kossakowski, Wanda Poradowska, Felicjan Loth, Zbigniew Tabeński, Feliks Kanabus, Tadeusz Hroboni, a na Wileńszczyźnie – Jan Rymian, Czesław Markiewicz, Aleksander Naumik. W Nowym Sączu Jan Słowikowski pomagał w ucieczce przez Słowację na Zachód Janowi Karskiemu. W obozach koncentracyjnych znaleźli się Alina Przerwa-Tetmajer oraz Romuald Sztaba, gdzie wsławili się wielką troską o współwięźniów.

W okresie Powstania Warszawskiego przebywający w stolicy lekarze aktywnie działali w

Chirurgia dziecięca w Polsce

101

szpitalach polowych. W szpitalu przy ulicy Śliskiej podporządkowani dowództwu Armii Krajowej pracowali Jan Kossakowski, Wanda Poradowska, Stanisław Pawlukiewicz. W innych częściach Warszawy rannymi powstańcami i cywilami opiekowali się: Wanda Łążyńska, Janina Radlińska, Edward Drescher, Alojzy Maciejewski, Zbigniew Tabeński (7).

Po zakończeniu działań wojennych ocaleli lekarze powrócili do swoich zawodowych zainteresowań. Wymogi odbudowy kraju ze zniszczeń i tworzenie nowoczesnych oddziałów chirurgicznych praktycznie od zera rozrzuciły ich po całej Polsce.

ODBUDOWA Jan Kossakowski w 1945 r. ponownie objął kierownictwo Oddziału Ortopedyczno-Chirurgicznego Kliniki Pediatrii Uniwersytetu Warszawskiego przy ulicy Litewskiej 16. Stworzył tam wzorcowy ośrodek chirurgii noworodka. W 1949 r. wydał pracę: „Wskazania do leczenia chirurgicznego noworodków i niemowląt” – jeden z pierwszych tego typu podręczników na świecie, przygotowywany do druku już w 1939 r. Zadedykował go zmarłej tragicznie w czasie bombardowania szpitala Elżbietanek w Warszawie dnia 28 sierpnia 1944 r. doktor Wandzie Łążyńskiej, swej współpracowniczce z Kliniki przy ulicy Litewskiej oraz pracy w konspiracji (6).

W 1951 r. oddział przemianowano na Klinikę Chirurgii Dziecięcej AM. Kolejną ważną publikacją był wydany w 1954 r. podręcznik chirurgii dziecięcej dla studentów i lekarzy. W tym samym czasie Jan Kossakowski zapoczątkował rozwój polskiej kardiochirurgii dziecięcej.

Następczynie Jana Kossakowskiego, Irena Giżycka oraz Krystyna Wysocka, a także Jego uczennica Irena Smólska, kontynuowały pracę nad dalszym rozwojem kardiochirurgii dziecięcej i leczeniem wad przełyku.

Dynamiczny rozwój stworzonej przez Jana Kossakowskiego placówki przy ulicy Litewskiej, z czasem poszerzonej o nowe pomieszczenia przy ulicy Marszałkowskiej, mobilizował chirurgów dziecięcych w innych ośrodkach.

Zjeżdżali tu ordynatorzy nowo powstałych oddziałów chirurgii dla dzieci, by uczestniczyć w pokazowych operacjach Jana Kossakowskiego i jego współpracownicy Wandy Poradowskiej.

1. Na Śląsku w 1945 r. Zbigniew Tabeński zorganizował pododdział, a następnie oddział chirurgii dziecięcej. W 1977 r. powierzono

Prof. Wanda Poradowska i prof. Jan Kossakowski podczas wizyty na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Kielcach w 1951 r.

mu zorganizowanie Kliniki Chirurgii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu, którą niedawno przeniesiono do nowo powstałego Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki.

2. Oddział Chirurgii i Ortopedii Dziecięcej powstał w Gdańsku już w 1945 r. Jego ordynatorem został Alojzy Maciejewski. W 1954 r. na stanowisko kierownika już samodzielnego oddziału klinicznego chirurgii dziecięcej powołany został z Warszawy Romuald Sztaba, do którego najważniejszych osiągnięć należy zainicjowanie rozwoju polskiej urologii dziecięcej.

3. W 1948 r. Edward Drescher zorganizował Klinikę Chirurgii Dziecięcej w Szczecinie.

Nazwisko prof. Dreschera upamiętnione zostało w objawie Dreschera – szmerze oddechowym nad żołądkiem u noworodków z przetoką tchawiczo-przełykową. Jego następcą był Czesław Markiewicz.

4. Kolejnym ośrodkiem, który przyczynił się do rozwoju polskiej chirurgii dziecięcej, był Oddział Chirurgii Dziecięcej w Łodzi zorganizowany w 1948 r. przez Józefę DowgiałłoMoszyńską. W 1955 r. przekształcono go w Klinikę kierowaną początkowo przez Aloj-

102

C. Stoba i wsp.

zego Maciejewskiego, a następnie przez Jadwigę Jankowską.

5. W 1953 r. rozpoczęła pracę Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Wady rozwojowe części twarzowej czaszki, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego stanowiły główny przedmiot badań zespołu kliniki. Wanda Poradowska i Kazimierz Łodziński dokonali w 1956 r. pierwszej w Polsce (której wyników jednak nie opublikowali) udanej operacji wrodzonego zarośnięcia przełyku (8).

Doświadczenia polskich chirurgów dziecięcych uwzględniające najnowsze doniesienia światowe podsumowano w 1978 r. w zredagowanym przez Wandę Poradowską podręczniku „Chirurgia Wieku Dziecięcego.

Wybrane Zagadnienia”.

6. W 1953 r. w Lublinie na bazie istniejącego już szpitala dziecięcego utworzony został oddział chirurgii dziecięcej, przekształcony później w Klinikę Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej. Pierwszym kierownikiem i twórcą kliniki był Aleksander Naumik.

7. Zadanie organizacji i prowadzenie Kliniki Chirurgii Dziecięcej we Wrocławiu powierzono w 1955 r. Adamowi Michejdzie. Jako pierwszy w Polsce przedstawił on pomyślne wyniki leczenia chirurgicznego wrodzonej niedrożności przełyku (9). Po nim kierownictwo objął Jan Słowikowski – autor metody leczenia nadciśnienia żyły wrotnej.

8. Zagadnieniami traumatologii dziecięcej zajmowały się oddziały chirurgii dziecięcej w Szpitalu Karola i Marii, Szpitalu „Omega” w Warszawie przy Alejach Jerozolimskich oraz Warszawskim Szpitalu dla Dzieci przy ulicy M. Kopernika. Ordynatorem tego ostatniego początkowo był Zygmunt Ambros, a następnie Mieczysław Marian Koszla, pomysłodawca rozwórki do leczenia zwichnięć bioder i autor fundamentalnego podręcznika traumatologii dziecięcej.

9. Niepokojąco wzrastająca liczba wykrywanych chorób nowotworowych u dzieci była impulsem do zorganizowania w IMiDz Kliniki Onkologii Dzieci i Młodzieży. W 1962 r. utworzył ją Józef Bożek, późniejszy autor podstawowego podręcznika onkologii dziecięcej.

10. W 1966 r. powstała Klinika Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii UJ w Krakowie, której kierownikiem został Jan Grochowski. W 1967 r. jako pierwszy wykonał on operację podwią-

zania przewodu tętniczego. Z czasem kontynuację prac nad leczeniem wad serca powierzono utworzonej tamże pierwszej w Polsce Klinice Kardiochirurgii Dziecięcej, kierowanej przez Eugenię Zdebską. Stopniowo z Katedry i Kliniki wydzielono oddziały urologii dziecięcej, neurochirurgii, onkologii, ortopedii oraz chirurgii urazowej. Do szczególnych osiągnięć Jana Grochowskiego należy zaliczyć przygotowanie zespołu uzyskującego pomyślne wyniki w operacyjnym rozdzielaniu zroślaków (10).

11. Zręby chirurgii dziecięcej w Poznaniu tworzyli w okresie powojennym Tadeusz Suwalski, a później Mieczysław Wojtowicz.

12. W Białymstoku i w Kielcach podwaliny chirurgii dziecięcej tworzyła Zofia Umiastowska.

ROZWÓJ Ważnym etapem rozwoju chirurgii dziecięcej w Polsce było utworzenie w 1980 r. czterech oddziałów zabiegowych w nowo powstałym Szpitalu Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie-Międzylesiu. Były to oddziały: kardiochirurgiczny, urologiczny, neurochirurgiczny i ogólnochirurgiczny. Wykorzystując możliwość współpracy specjalistów z wielu dziedzin pediatrii, po odpowiednim wyposażeniu technicznym, przeszkoleniu chirurgów w najlepszych ośrodkach za granicą rozpoczęto tam przeszczepianie narządów u dzieci – początkowo nerek, a następnie wątroby. Wydatne zasługi położyli w tym zakresie Czesław Szymkiewicz, Wojciech Kamiński oraz Piotr Kaliciński. W 1999 r. rozpoczęto w CZD program rodzinnych przeszczepów wątroby (11-15).

Postęp w tej dziedzinie nie byłby możliwy bez osobistego zaangażowania i pomocy Zygmunta H. Kalicińskiego, długoletniego prezesa PTChD, kierownika Kliniki Chirurgii Dziecięcej WAM i twórcy uznanych w świecie metod leczenia chirurgicznego moczowodów olbrzymich oraz zdwojeń moczowodowych. Zygmunt H. Kaliciński osobiście kierował przygotowaniem zespołu transplantacyjnego, konsultując się z Richardem Finem z Los Angeles i Rudolfem Pilchmeyerem z Hanoweru. Zygmunt H. Kaliciński był wybitną, charyzmatyczną postacią, której autorytet był uznawany na całym świecie. Położył on niepodważalne zasługi dla wprowadzenia polskiej chirurgii dziecięcej na forum międzynarodowe oraz szkolenia polskich lekarzy w ośrodkach zagranicznych.

Chirurgia dziecięca w Polsce

W 1989 r. utworzono kolejne centrum chirurgii dziecięcej – Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, które stało się jednym z przodujących krajowych ośrodków w zakresie medycyny prenatalnej i chirurgii noworodka.

Istotnym wydarzeniem dla rozwoju i ujednolicenia leczenia chirurgicznego dzieci, a także rozwiązywania szczególnie trudnych problemów terapeutycznych, było powołanie w 1949 r. nadzoru specjalistycznego. Krajowym specjalistą został Jan Kossakowski, następnie Wanda Poradowska (1962) i Kazimierz Łodziński (1981).

W ramach prac nadzoru krajowego opracowano plan rozwoju wydzielonej specjalności z chirurgii dziecięcej oraz przygotowano nowy dwustopniowy program specjalizacji. Zrealizowano postulat, aby każde dziecko do lat trzech leczone było w ośrodku specjalistycznym.

Uchwałą z 22 kwietnia 1969 r. Kolegium Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej uznało integralność specjalizacji pediatrycznych, w których chirurgia dziecięca ma zasadnicze znaczenie i obejmuje lecznictwo dziecięce aż do wieku ukończenia rozwoju (16).

Po kilku kolejnych zmianach organizacyjnych w 1994 r. powołano na stanowisko Krajowego Konsultanta Chirurgii Dziecięcej Jerzego Czernika (10).

WSPÓŁPRACA Wraz z rozwojem kolejnych ośrodków chirurgii dziecięcej w Polsce, poszerzaniem zakresu wykonywanych zabiegów, a także postępem medycyny ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień wieku dziecięcego, koniecznym stała się wymiana doświadczeń pomiędzy chirurgami dziecięcymi. Już w 1951 r. z inicjatywy Jana Kossakowskiego, Stefana Kiełkiewicza i Alojzego Maciejewskiego powstała Sekcja Dziecięcej Chirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Zorganizowała ona wiele konferencji naukowych, również z udziałem kolegów z zagranicy. W 1965 r. w Łodzi postanowiono powołać Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych.

W pracach organizacyjnych niezwykle ważną rolę odegrali: Aleksander Naumik, Wanda Poradowska i Alina Przerwa-Tetmajer. Kolejnymi prezesami Towarzystwa byli: Jan Kossakowski (1965-1967), Edward Drescher (19671970), Kazimierz Łodziński (1970-1977), Jan Słowikowski (1977-1980), Zygmunt H. Kaliciński (1980-1996) i Czesław Stoba (1996-2000), obecnie jest nim Jerzy Czernik.

103

Towarzystwo zorganizowało 10 zjazdów, w tym ten z roku 1976 współorganizowany przez Brytyjskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych (BAPS), które skupia specjalistów chirurgów dziecięcych z całego świata. Łączony kongres BAPS i PTChD został zorganizowany za prezesury Kazimierza Łodzińskiego dzięki wielkiemu zaangażowaniu sekretarza generalnego Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych Zygmunta H. Kalicińskiego. To Jemu udało się przekonać brytyjski zarząd BAPS do zorganizowania w kraju za „żelazną kurtyną” połączonego zjazdu Sheffield – Warszawa.

Ponadto odbyło się 21 dorocznych sympozjów, obejmujących także bilateralne spotkania z chirurgami dziecięcymi z Francji, Hiszpanii, Grecji, Jugosławii i Austrii. Inicjatorem i głównym organizatorem tych niezwykłych wydarzeń był Zygmunt H. Kaliciński (17).

Towarzystwo prowadzi ożywioną działalność edukacyjną dla stałego podnoszenia kwalifikacji polskich chirurgów dziecięcych. Ma 7 sekcji specjalistycznych, w tym: chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, chirurgii urazowej, urologii, chirurgii onkologicznej czy wideochirurgii.

PTChD było wydawcą w latach 1974-1997 czasopisma „Problemy Chirurgii Dziecięcej” redagowanego przez Kazimierza Łodzińskiego i Mieczysława Mariana Koszlę. Obecnie wydawany jest redagowany przez Jana Grochowskiego periodyk „Chirurgia Dziecięca”.

Ponadto Jan Grochowski redagował dział dziecięcy w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym. Od 1994 r. Kazimierz Łodziński wraz z współpracownikami z CZD wydaje anglojęzyczne czasopismo „Surgery In Childhood International”, które zyskało międzynarodową renomę. Jest ono oficjalnym organem PTChD oraz następujących towarzystw chirurgii dziecięcej:

Prof. dr Dawid Waterson z prof. Zygmuntem Kalicińskim w przerwie obrad BADS w Warszawie w 1976 r.

104

C. Stoba i wsp.

Bałtyckiego, Węgierskiego, Rosyjskiego, Słowackiego, Ukraińskiego.

PTChD utrzymuje ożywione kontakty zagraniczne, dzięki którym możliwe są stypendia młodych adeptów tej trudnej specjalności za granicą w liczących się ośrodkach klinicznych Wielkiej Brytanii, Niemiec, Włoch, USA, Japonii.

TERAŹNIEJSZOŚĆ Chirurgia dziecięca należy od 1999 r. do specjalizacji podstawowych. Okres szkolenia specjalizacyjnego wynosi 6 lat, a przedmiotem zainteresowania chirurgów dziecięcych są pacjenci w wieku od urodzenia (a nawet wcześniej – w ramach tzw. medycyny matczyno-płodowej) do ukończenia 16 r.ż.

W grudniu 2000 r. pracowało w Polsce 870 chirurgów dziecięcych posiadających I lub II stopień specjalizacji (284 – I stopień, 455 – II stopień, 131 – w trakcie specjalizacji). Wśród chirurgów dziecięcych jest 29 samodzielnych pracowników nauki i 16 profesorów. Pracowali oni w: 13 klinikach akademii medycznych, 3 klinikach instytutów resortowych oraz 71 oddziałach powiatowych, miejskich i wojewódzkich – dysponujących łącznie liczbą 3080 łóżek i leczących rocznie ponad 130 tysięcy dzieci.

Do największych współczesnych osiągnięć polskiej chirurgii dziecięcej należą, oprócz wzmiankowanego już wcześniej programu, przeszczepiania narządów: rozwój technik endoskopowych i wideochirurgicznych pozwalających na operacje w obrębie wszystkich jam ciała także u niemowląt (18-21), zdobycze chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej w zakresie leczenia oparzeń replantacji i rewaskulary-

zacji kończyn czy rozdzielania zroślaków, dynamiczny rozwój kardiochirurgii, szczególnie u noworodków z niedorozwojem lewego serca (22, 23), postępy w leczeniu chirurgicznym noworodków z wadami odbytu, powłok jamy brzusznej, wrodzone wytrzewienie, przepuklina pępowinowa (24-31) i w prenatalnym leczeniu wad układu nerwowego oraz moczowego czy wreszcie przeniesienie na polski grunt najnowszych technik onkologii chirurgicznej, takich jak stosowanie endoprotez stawowych w guzach kości, operacje oszczędzające w guzach nerek i pęcherza moczowego lub chemioembolizacja w nowotworach wątroby (32, 33, 34).

Dzięki tym osiągnięciom polska chirurgia dziecięca nie odbiega od standardów europejskich, a różnice czasowe we wprowadzaniu nowych metod i technologii pomiędzy Polską i Europą zachodnią były stosunkowo niewielkie.

W ciągu ostatnich dwóch stuleci polską szkołę chirurgii dziecięcej tworzyło bardzo wielu oddanych dzieciom i ich leczeniu chirurgów. Nie sposób wymienić ich wszystkich. Wśród nich szczególną rolę odegrali Jan Kossakowski, Wanda Poradowska i Zygmunt H. Kaliciński.

Ich wiedza, umiejętności praktyczne, a także autorytet moralny i zawodowy, pozwalały rozwiązywać najtrudniejsze zadania stojące przed początkowo tworzącą się, a następnie dynamicznie rozwijającą się, polską chirurgią dziecięcą.

Profesor Jan Eustachy Kossakowski jest pochowany na cmentarzu w Laskach pod Warszawą, prof. Wanda Poradowska ma swoją mogiłę na wojskowym cmentarzu powązkowskim w Warszawie, a grób prof. Zygmunta H. Kalicińskiego znajduje się na cmentarzu w Pyrach k/Warszawy.

PISMIENNICTWO 1. Rejmanowski T: Chirurgiczne leczenie dzieci we Lwowie w latach 1877-1939. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K, (red.) XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce, Warszawa 1999; s. 162-65.

2. Wieczorek J: Rys historyczny rozwoju chirurgii dziecięcej w Polsce do 1939 r. Ped Pol 1998; 64: 33143.

3. Siaurusaitis B, Rybałko W: Historia chirurgii w Wilnie. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K (red.) XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce.

Warszawa 1999; s. 151-58.

4. Koszla MM, Bokwa T, Łada K: Historia chirurgii dziecięcej w szpitalu przy ulicu Kopernika w War-

szawie. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K, (red.) XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce. Warszawa 1999; s. 40-42.

5. Grochowski J, Urbanowicz W, Wojciechowski P i wsp.: Historia chirurgii dziecięcej na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagielońskiego. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K (red.)

XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce. Warszawa 1999; s. 162-65.

6. Kossakowski J: Wskazania do zabiegów chirurgicznych u noworodków i niemowląt. Wyd. 1. Lekarski Instytut Naukowo-Wydawniczy. Warszawa 1949.

Chirurgia dziecięca w Polsce

7. Łodziński K: Chirurdzy dziecięcy podczas okupacji i Powstania Warszawskiego. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K (red.) XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce. Warszawa 1999; s. 1726.

8. Protokoły z posiedzeń naukowych TChP. Pol Przegl Chir 1958; 6(XXX): 699.

9. Michejda A: Leczenie wrodzonej niedrożności przełyku u noworodka. W: Naumnik A (red.) Materiały Naukowe Konferencji Sekcji Chirurgii Dziecięcej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Warszawa 1961.

10. Łodziński K: Zarys rozwoju chirurgii dziecięcej w Polsce w latach 1945-1992. W : Łodziński K (red).

Konferencja specjalistów wojewódzkich w dziedzinie chirurgii dziecięcej. 26-28.05.1994 Wysowa 1994; s.31-48.

11. Kaliciński P: Przeszczepy narządów u dzieci.

Pediatria po Dyplomie 2000; 4: 7-12.

12. Kaiciński P, Kamiński A, Pawłowska J i wsp.: Liver Transplantation in Children. The Children’s Memorial Health Institute Experience. Surg Childh Inter 2000; 8: 135-140.

13. Kaliciński P, Kamiński A, Prokurat A i wsp.: Przeszczepy nerek u dzieci. Mag Medyczny 1995; 6: 11-14.

14. Kaliciński P, Kamiński A, Pawłowska J i wsp.: Preliminary Report of The Children’s Memorial Health Institute Experience in Living Related Liver Transplantations in Children. Surg Childh Inter 2000; 8: 141-47.

15. Kaliciński P, Kamiński A, Śmirska E i wsp.: Living Related Kidney Transplantation in Children: The Children’s Memorial Health Institute Experience. Transplant Procced 1996; 28: 35-75.

16. Poradowska W, Reszke St, Łodziński K i wsp.: Nadzór specjalistyczny w chirurgii dziecięcej w XXV leciu PRL. W: Koszla MM (red.). Pamiętnik II Zjazdu Naukowego PTChD. 11-13.04.1970. Kraków 1971; s. 3-39.

17. Kaliciński ZH, Łodziński K, Kamiński W i wsp.: Zarys historii Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. W: Smólska I, Kaliciński ZH, Kamiński W, Łodziński K (red.). XIX Sympozjum PTChD, Sekcja Historyczna. Historia chirurgii dziecięcej w Polsce. Warszawa 1999; s. 11-15.

18. Jutkiewicz J, Łoś A, Gajewski P: Experience with Pediatric Laparoskopy. Surg Childh Inter 1995; III. 4: 253-58.

19. Dzielicki J, Korlacki W, Ciekalski J: Laparoscopic treatment of GER in children. Med Sc Monit 2000; 6(sup. 4): 26-37.

20. Wojciechowski PK, Waldschmidt J, Urbanowicz W i wsp.: Laparoskopia u dzieci – analiza powikłań po 1000 operacji. Acta Endosc Pol 1998; 5: 144-47.

21. Urbanowicz W, Krysta M, Wojciechowski PK i wsp.: Laparoscopic Nephrectomy in Children. PrePracę nadesłano: 6.07.2001 r.

Adres autora: 80-803 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1/6

105

liminary Report. Surg Childh Inter 1998 VI. 1: 4143.

22. Malec E, Januszewska K, Kołcz J i wsp.: Factors influencing early outcome of Norwood procedure for hypolplastic left heart syndrome. Eur J Cardio-thor Surg 2000; 18: 202-6.

23. Malec E, Januszewska K, Pająk J i wsp.: Fontan procedure for children with hypoplastic left heart syndrome. Kardiologia Polska 2000; 53: 129-34.

24. Stoba Cz, Ślusarczyk M, Królak M i wsp.: Operacja Duhamela z użyciem szwu mechanicznego u niemowląt. Surg Childh Inter 1998; supl. 2: 400-2.

25. Kaliciński P, Drewniak T, Dłuski E i wsp.: Pierwotne leczenie choroby Hirschsprunga u noworodków i niemowląt o masie poniżej 6 kg zmodyfikowanym sposobem Duhamela. Surg Childh Inter 1998; supl. 2: 58.

26. Królak M, Ulasiński M, Rogoń J i wsp.: Wyniki leczenia wrodzonej niedrożności odbytu. W: Chilarski A (red.) Wady wrodzone odbytu i odbytnicy. Łódź: Biblioteka Instytutu CZMP; 1998; 2: 63.

27. Czernik J, Patkowski D, Śmigiel R i wsp.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego metodą Pena zarośnięcia odbytu i odbytnicy. W: Chilarski A (red.).

Wady wrodzone odbytu i odbytnicy. Biblioteka Instytutu CZMP, Łódź 1998; 2: 144.

28. Grochowska E, Górecki W, Wojciechowski P: Efekt kliniczny po operacjach wytwórczych odbytu u chłopców. W: Chilarski A (red.). Wady wrodzone odbytu i odbytnicy. Biblioteka Instytutu CZMP, Łódź 1998; 2: 156.

29. Niedzielski J, Piaseczna-Piotrowska A: Dostęp strzałkowy tylny w reoperacjach u dzieci z nietrzymaniem stolca. W: Chilarski A (red). Wady wrodzone odbytu i odbytnicy. Biblioteka Instytutu CZMP, Łódź 1998; 2: 145.

30. Bysiek A, Grochowski J, Celmer E i wsp.: Congenital wall defects – experience based on management of 22 newborns. Surg Childh Intern 1998; supl.

2: 148-51.

31. Lenkiewicz T, Płocka-Urbanek B, Dudkiewicz Z i wsp.: Postępy w leczeniu wrodzonego wytrzewienia u dzieci. Surg Childh Intern 1998; supl. 2: 350-31.

32. Sawicz-Birkowska K: The first Polish Wilms Tumor Study. A five years experience and results of treatment of Wilms tumor. de Kraker J (red.). Nephroblastoma Newsletter SIOP. Amsterdam 1999; s. 4.

33. Sawicz-Birkowska K, Czernik J, Bagłaj M i wsp.: Nephroblastoma of unfourable histology in the first polish Wilms tumor – relapses and outcome. Med Ped Oncol 1993; 33: 341.

34. Sawicz-Birkowska K, Bagłaj M, Balcerska A i wsp.: Nerczak płodowy u dzieci z wysokim stopniem złośliwości. Korelacje kliniczno-patologiczne u 320 dzieci zarejestrowanych w Polskiej Pediatrycznej Grupie ds. Leczenia Guzów Litych. Med Wieku Rozw 2000; IV (supl. 2) 1: 104-9.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 106–107

V A R I A

ETYCZNE ASPEKTY ZGODY CHOREGO NA LECZENIE CHIRURGICZNE

KRZYSZTOF BIELECKI, MAGDALENA WALICKA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Zgoda dobrze poinformowanego pacjenta na leczenie chirurgiczne jest nadal trudną i zarazem niedocenianą sprawą w relacji pacjent – choroba - lekarz. Pacjent ma konstytucyjne i etyczne prawo decydowania o swoim losie w czasie choroby. Decyzja ta powinna być jednak poprzedzona uzyskaniem dostatecznej wyczerpującej informacji. Pacjent nigdy nie będzie równorzędnym partnerem w dyskusji z lekarzem.

Pozostawienie decyzji co do sposobu leczenia wyłącznie pacjentom uważamy za wysoce nieetyczne. Lekarz przez 6 lat studiuje na uczelni medycznej, kolejne 5-6 lat kształci się w okresie specjalizacji. W rezultacie daje to 12 lat, a przecież na tym się nie kończy. Przez całe życie zawodowe będzie się musiał systematycznie dokształcać w swojej specjalności medycznej. Jego partnerem ma być pacjent, któremu lekarz w najlepszym razie może poświęcić 1530 minut w celu uzyskania zgody na leczenie chirurgiczne. Naszym obowiązkiem, obowiązkiem lekarzy, jest pomóc pacjentowi w podjęciu najwłaściwszej decyzji.

Poniżej przedstawiamy obszerne streszczenie ważnej pracy pt. „Ethics of consent to surgical treatment” autorstwa T. Batesa, opublikowanej w British Journal of Surgery 2001, 88, 1283-84. „W związku z coraz większą liczbą spraw sądowych o błędy w sztuce lekarskiej powstało bardzo wiele zaleceń dotyczących sposobu uzyskiwania zgody pacjenta na leczenie chirurgiczne. Uzyskanie takiej świadomej zgody na zabieg operacyjny jest wymogiem powszechnie uznawanym na całym świecie.

Świadoma zgoda to nie tylko podpis na kawałku papieru. Pacjent musi być osobą kompetentną do podjęcia decyzji, musi uzyskać wyczerpującą informację dotyczącą stanu swojego zdrowia, możliwych sposobów terapii i powikłań z nimi związanych. Z chorym należy omówić wszystkie aspekty planowanego leczenia krok po kroku, analizując wszystkie argumenty za i przeciw.

Przekazane informacje muszą być zawsze dobrze zrozumiane. W związku z tym dobrze byłoby, aby lekarz starał się poznać swojego chorego, jego kulturę, obyczaje i aby dostosował swój sposób mówienia do poziomu intelektualnego pacjenta. W rozmowie nie należy używać fachowych, groźnie brzmiących pojęć, których osoba nie związana w żaden sposób z medycyną nie zrozumie.

Lekarz musi liczyć się z tym, że niektórzy pacjenci na wizycie pooperacyjnej, będą zdziwieni, że nie wystąpiły u nich omawiane wcześniej powikłania i będą mieli pretensje, że niepotrzebnie byli straszeni. Nie należy jednak zniechęcać się do udzielania chorym dużej liczby informacji.

Zgoda na leczenie operacyjne musi zostać wyrażona nie tylko w formie ustnej, ale i pisemnej. Dobrze byłoby, gdyby pacjent nie tylko podpisywał odpowiedni formularz, ale samodzielnie, odręcznie napisał, że wyraża zgodę na proponowane leczenie, że został poinformowany o danym sposobie terapii i zdaje sobie sprawę z ewentualnych powikłań.

Lekarze często nie znają odpowiedzi na pytania pacjentów dotyczące np. danych staty-

Etyczne aspekty zgody chorego na leczenie chirurgiczne

stycznych. Udzielają zatem informacji przybliżonych, czasem zupełnie nieumyślnie zawyżając lub zaniżając pewne wartości. Bywa i tak, że po rozmowie pacjent wnioskuje, że skomplikowanych operacji na danym oddziale wykonuje się setki w ciągu roku, a ryzyko powikłań zbliżone jest do zera. Pacjentowi podświadomie narzucany jest taki tok myślenia, ponieważ lekarz jest przekonany, że dany zabieg to jedyna szansa dla chorego. Pacjent jest więc pozbawiony prawa wyboru. Czasem trzeba pójść w innym kierunku. Poprosić dodatkowych specjalistów na rozmowę z chorym, który musi mieć pełny obraz sytuacji.

Bardzo istotne jest, aby pacjent był poinformowany o tym kto będzie wykonywał operację, zwłaszcza kiedy ma to być osoba szkoląca się. Również niewłaściwym jest, aby o operacji i ryzyku z nią związanym rozmawiał z pacjentem stażysta, który nie ma odpowiedniego doświadczenia i nie potrafi odpowiedzieć na wszystkie pytania chorego. Rozmowę o operacji powinna przeprowadzać osoba z odpowiednim doświadczeniem i najlepiej aby był to ten sam lekarz, który będzie operował. Stażysta jednak powinien znaleźć się przy takiej rozmowie i aktywnie w niej uczestniczyć.

Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na proponowane procedury medyczne nie jest prostą i szybką czynnością, a raczej procesem stopniowym i konsekwentnym, który wymaga odpowiedniego przygotowania, czasu i spokoju. Sytuacja, kiedy nad pacjentem w dniu zabiegu stoi dziesięć osób i czeka na zwrot pożyczonego do podpisania zgody na operację długopisu, nie powinna mieć miejsca.”

Artykuł ten wywołuje wiele refleksji. Przypomina o ważnej sprawie, jaką jest uzyskanie zgody chorego na leczenie operacyjne, ale chorego, co warto podkreślić, dobrze poinformowanego. Zgodę taką powinien uzyskiwać operator lub inny doświadczony lekarz, który jest

107

tak teoretycznie, jak i praktycznie przygotowany, aby udzielić pełnych odpowiedzi na często trudne pytania ze strony pacjenta.

Młody, niedoświadczony lekarz stażysta nie jest najczęściej w stanie merytorycznie dobrze przedstawić pacjentowi możliwości terapeutycznych. Często do tej trudnej rozmowy z chorym należy zaprosić również jego najbliższą rodzinę. Zgodę na taką wspólną rozmowę powinien jednak wyrazić sam pacjent.

W uzyskiwaniu zgody na operację pacjent powinien zostać poinformowany kto go będzie operował. I w tym miejscu rodzi się kolejny dylemat. Jak przekonać chorego, aby zgodził się być operowanym przez lekarza w trakcie specjalizacji, a wiec uczącego się? Osobiście rekomendowałbym następujące postępowanie: lekarz specjalista przedstawia choremu młodszego lekarza, który ma operować pacjenta w asyście i pod nadzorem lekarza specjalisty. Należy ostatecznie przekonać chorego, że za jego losy w pełni odpowiada lekarz specjalista. Z takimi sytuacjami możemy mieć do czynienia coraz częściej, dlatego też tak ważne jest, abyśmy już zawczasu nauczyli się właściwego postępowania. Przedstawiany problem był głównym powodem zastąpienia egzaminu praktycznego przed egzaminem ustnym na specjalizację II stopnia w chirurgii ogólnej listą liczebną operacji wykonanych przez specjalizującego się lekarza. Egzamin praktyczny, czyli normalna operacja, wykonywana przez kandydata często pod wpływem napięcia emocjonalnego, wykonywana w obcym środowisku ośrodka szkolącego, stwarzał pewne zagrożenie dla pacjenta. Pacjent mógł się po prostu na to nie zgodzić.

Te i inne problemy, związane z etycznymi i medycznymi aspektami zgody chorego na leczenie operacyjne, wymagają stałej dyskusji, systematycznego odświeżania i częstej modyfikacji naszych poglądów i postaw.

Pracę nadesłano: 5.11.2001 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 1, 108–111

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS 1. W Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. The Polish Journal of Surgery (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł pracy, imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują oraz ich podpisy, pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i oryginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

4. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/ 98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

a) b)

c) d)

e) f)

Regulamin ogłaszania prac

5. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim nie może przekraczać 150 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 100 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny.

6. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

7. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

109

5. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should not exceed 150 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English.

Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 310 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

6. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

7. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

110

Regulamin ogłaszania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832 4.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, s. 1561 5.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-4.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke.

In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-5.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

8. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

8. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in the Polish Journal of Surgery, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper.

Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by the Polish Journal of Surgery.

9. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniej-

9. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be lar-

Regulamin ogłaszania prac

szaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

10. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego oraz prace doświadczalne na zwierzętach muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

11. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

111

ge enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures.

The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

10. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

11. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

12. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

12. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2 - 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

13. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

13. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

14. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

14. The papers published in the Polish Journal of Surgery will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

15. Honorarium autorskiego za prace drukowane w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

15. The Polish Journal of Surgery will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r.

Wstêpny program Sympozjum: 1. Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej.

2. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej.

Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodnicz¹cy Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews

KOMUNIKAT VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, XIX Konferencja Naukowo-Szkoleniowa odbêdzie siê w Ustce w dniach 23-25 maja 2002 r.

Tematy g³ówne Zjazdu: 1. Nowotwory górnego odcinka uk³adu pokarmowego – prze³yku, ¿o³¹dka, trzustki, w¹troby i dróg ¿ó³ciowych.

2. Leczenie wspomagaj¹ce w nowotworach uk³adu pokarmowego – sztuczne od¿ywianie, antybiotykoterapia.

Komitet Organizacyjny - Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w S³upsku, 76-200 S³upsk, ul. Obroñców Wybrze¿a 4.

Tel./fax. (0 prefix 59) 842 95 35

E-mail : Onkoustka@wp.pl

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego: dr n. med. Zoran Stojcev Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego: prof. dr hab. n. med. Andrzej Szaw³owski