01_2005

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2005 • TOM 77 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence

00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne W. Patkowski, K. Zieniewicz, P. Nyckowski, J. Pawlak, P. Remiszewski, A. Skwarek, B. Cie lak, B. Micha³owicz, M. Krawczyk: Alweokokoza w¹troby zasady postêpowania na oddziale chirurgicznym . . . . . . . . . . .

M. Olêdzki, Z. ledziñski, M. I. Pirski: Powik³ania zapalne po endoskopowej cholangiopankreatografii wstêpujacej wymagaj¹ce leczenia chirurgicznego. Komentarz: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Matyja, R. Solecki: PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych. Komentarz: Z. ledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Paleczny, P. Knapik, D. Maciejewski, E. £oniewska-Paleczny, J. Terech: Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego retrospektywna ocena kliniczna. Komentarz: A. Dyaczyñska-Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Zinkiewicz, T. Skoczylas, W. Ju kiewicz, P. Bury, W. Zgodziñski, A. D¹browski, G. Wallner: Wstêpne wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomoc¹ endoskopowej mukozektomii.

Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 12 20 30 47

Spostrze¿enia kliniczne P. M. Rud, W. Tarnowski, L. Lembas: Przerzut czerniaka skóry do ¿o³¹dka przyczyn¹ krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Komentarz: A. Kopacz, K. Drucis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Haæ, T. Stefaniak, A. Stanek, R. Rzepko: Krwawienie do pêcherzyka ¿ó³ciowego wywo³ane pierwotnym owrzodzeniem b³ony luzowej. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 66

Prace pogl¹dowe J. Trojan, J. Kulig, P. Kopiñski: Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka w¹troby.

Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Klatka piersiowa lejkowata patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 82

Z dziejów chirurgii W. Lejman, W. Dro¿d¿: Laparotomija w niedro¿no ci wewnêtrznej jelit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Listy do redakcji M. mietañski: Przepukliny pachwinowe czy rzeczywi cie istnieje problem implantacji siatki, czyli przysz³o æ ju¿ siê zaczê³a (Polemika z artyku³em dr Wojciecha Szczêsnego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Komunikaty XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Do wiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kurs specjalistyczny Proktologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

29 81 91 113

CONTENTS Original papers W. Patkowski, K. Zieniewicz, P. Nyckowski, J. Pawlak, P. Remiszewski, A. Skwarek, B. Cie lak, B. Micha³owicz, M. Krawczyk: Alveococcosis - principles of management in the surgical department . . . . . . . . . . . . . .

M. Olêdzki, Z. ledziñski, M. I. Pirski: Inflammatory complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography requiring surgical treatment. Commentary: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . .

A. Matyja, R. Solecki: PHS (Prolene Hernia System) in the treatment of inguinal hernias. Commentary: Z. ledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Paleczny, P. Knapik, D. Maciejewski, E. £oniewska-Paleczny, J. Terech: Comparison of percutaneous tracheostomy using Griggs and Fantoni s technique a retrospective clinical study. Commentary: A. Dyaczyñska-Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Zinkiewicz, T. Skoczylas, W. Ju kiewicz, P. Bury, W. Zgodziñski, A. D¹browski, G. Wallner: Initial treatment results of early gastrointestinal cancer by means of endoscopic mucosal resection. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 12 20 30 47

Case reports P. M. Rud, W. Tarnowski, L. Lembas: Cutaneous melanoma metastases to the stomach as the cause of acute gastrointestinal bleeding. Commentary: A. Kopacz, K. Drucis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Haæ, T. Stefaniak, A. Stanek, R. Rzepko: Hemocholecyst caused by primary gall-bladder mucous membrane ulceration case report. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 66

Review papers J. Trojan, J. Kulig, P. Kopiñski: Anty-IGF-I immunogenotherapy in the treatment of primary hepatic cancer.

Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Funnel chest pathomorphology, clinical symptoms, diagnostics, surgical indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 82

From history of surgery W. Lejman, W. Dro¿d¿: Laparotomy in internal intestinal obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Letters to the editor M. mietañski: Inguinal hernias does the problem of mesh implantation really exist? The future has just begun (Polemics with the article by dr Wojciech Szczêsny) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 1–11

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ALWEOKOKOZA WĄTROBY – ZASADY POSTĘPOWANIA NA ODDZIALE CHIRURGICZNYM ALVEOCOCCOSIS – PRINCIPLES OF MANAGEMENT IN THE SURGICAL DEPARTMENT

WALDEMAR PATKOWSKI, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ, PAWEŁ NYCKOWSKI, JACEK PAWLAK, PIOTR REMISZEWSKI, ANNA SKWAREK, BARTOSZ CIEŚLAK, BOGDAN MICHAŁOWICZ, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Celem pracy było przedstawienie doświadczenia Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie w leczeniu chorych na bąblowca wielojamowego wątroby.

Materiał i metodyka. W latach 1990-2003 operowano w klinice z powodu objawowych torbieli bąblowcowych 48 chorych. U 11 (22,9%) chorych torbiel rozwinęła się wskutek infekcji Echinococcus multilocularis. Wszyscy chorzy przed podjęciem leczenia operacyjnego otrzymywali Albendazol w dawce 800 mg na dobę, minimum przez 2 tyg. przed operacją. Wszyscy byli operowani, a najczęściej wykonywaną resekcją była hemihepatektomia prawostronna, u jednej chorej poszerzona o segment IV wątroby. Jeden chory był poddany centralnej resekcji wątroby i również jeden hemihepatektomii lewostronnej. Ostatniego naszego chorego z czwartym stopniem zaawansowania bąblowca wielojamowego leczono ortotopowym przeszczepieniem wątroby.

Wyniki. Dziesięciu (81,8%) chorych w stanie ogólnym dobrym, bez nawrotu choroby, pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. U 2 (18,2%) chorych stwierdzono nawrót bąblowca wielojamowego w obrębie pozostawionego miąższu wątroby w okresie 6 mies. i 1,5 roku od operacji. Ostatecznym postępowaniem u tych chorych było przeszczepienie wątroby.

Wnioski. 1. Alweokokoza jest zoonozą wymagającą skojarzonego leczenia chirurgiczno-farmakologicznego. 2. Przeszczepienie wątroby jest bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną u chorych z bąblowcem wielojamowym wątroby. 3. Wysoki odsetek nawrotów oraz występowanie przerzutów odległych wymagają wnikliwej i co najmniej 10-letniej obserwacji ambulatoryjnej chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu z powodu alweokokozy.

Słowa kluczowe: alweokokoza, resekcje wątroby, przeszczepianie wątroby Aim of the study was to present the experience of the Department of General, Transplant and Liver Surgery, considering the treatment of patients suffering from multilocular echinococcosis.

Material and methods. During the period between 1990-2003, 48 patients underwent surgery due to echinococcal cystic symptoms. In case of 11 patients (2.9%) cysts developed as a result of Echinococcus multilocularis infections. All patients, prior to planned surgical intervention received 800 mg of Albendazol per day, for a minimum period of 2 weeks. All underwent surgery, the most common resection, being right-sided hemihepatectomy extended by IV-th liver segment resection. One patient underwent central liver resection, while one left-sided hemihepatectomy. The latter patient with grade four alveococcosis required orthotopic liver transplantation.

Results. Nine patients (81.8%) in general good condition, without disease recurrence, remain under ambulatory control. Two patients (18.2%) were diagnosed with recurrence of alveococcosis in the area of

2

W. Patkowski i wsp.

left liver parenchyma, 6 months and 1.5 years after surgical intervention. The final treatment consisted in liver transplantation.

Conclusions. 1. Alveococcosis is a zoonosis requiring combined surgical and pharmacological treatment. 2. Liver transplantation is a safe and successful method of alveococcosis treatment. 3. The highpercentage of recurrence and occurrence of distant metastases requires thorough, and at least ten-year long follow-up period of patients undergoing surgical treatment.

Key words: alveococcosis, liver resection, liver transplantation

Bąblowiec wielojamowy (alveolar echinococcosis) jest rzadką zoonozą wywołaną przez stadium rozwojowe, tzw. metacestoda tasiemca bąblowcowego Echinococcus multilocularis. Od roku 1962 zanotowano w Europie 792 przypadki alweokokozy, w tym w Polsce udokumentowano inwazję choroby u 39 chorych (1).

Przebieg choroby jest zwykle przewlekły, z charakterystycznym pseudonowotworowym typem wzrostu (naciekanie narządów sąsiednich, przerzuty odległe oraz możliwość nawrotów), a także długim okresem wylęgania, tj. 1015 lat (2, 3).

U 98-99% chorych zakażenie bąblowcem ujawnia się pod postacią grubościennej torbieli wątroby (w 60-75% przypadków zlokalizowanej w obrębie prawego płata), z ogniskami martwicy, przegrodami i blaszkowatymi ogniskami zwapnień w części centralnej lub na obrzeżu zmiany.

Resekcyjność ogniska pierwotnego w wątrobie oceniana jest na 26-58% przypadków, z tym że możliwość wykonania radykalnych operacji dotyczy tylko 10,8-24% chorych na alweokokozę (2, 4, 5). Część chorych z rozległymi zmianami naciekającymi wnękę wątroby lub żyłę główną dolną, ale bez przerzutów do innych narządów, może być leczona przeszczepieniem wątroby. Metodę tę można zastosować u ok.

5,2% chorych (1, 6). W przypadku braku możliwości leczenia chirurgicznego 93% chorych umiera w ciągu 10 lat od momentu rozpoznania choroby (2, 5).

Celem pracy było przedstawienie doświadczenia Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie w leczeniu chorych na bąblowca wielojamowego wątroby.

Alveolar echinococcosis is considered as a rare zoonosis caused by the developmental stage of Echinococcus multilocularis. In Europe, since 1962, there have been 792 cases of alveococcosis recorded, amongst which 39 were documented in Poland (1).

The course of the condition is typically chronic, being not only characterized by the pseudo-cancerous type of growth (infiltration of neighbouring organs, remote metastases, and possibility of recurrence), but also by the long incubation period, ranging between 10 and 15 years (2, 3).

In case of 98% to 99% of patients, the echinococcus tapeworm infection reveals itself under the form of thick-walled liver cysts with necrotic, septal and lamellate foci of calcification, either in the central part or borders of the lesion. In 60 to 75% of cases, the abovementioned is confined to the right lobe of the liver.

Although, the possibility of primal focus resection ranges between 26 and 58% of cases, radical surgery is possible in only 10.8% to 24% of patients suffering from alveococcosis (2, 4, 5).

Some patients with extensive lesions infiltrating the liver hilus, or inferior caval vein, although without metastases to other organs, were subject to liver transplantation. The use of the above-mentioned method was possible in 5.2% of cases (1, 6). Whenever there is no possibility of surgical treatment, 93% of patients die within 10 years following diagnosis (2, 5).

The aim of this study was to present the experience of the Department of General, Transplant and Liver Surgery, considering the treatment of patients suffering from multilocular echinococcosis.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-2003 operowano w klinice z powodu objawowych torbieli bąblowcowych 48 chorych. Spośród tej grupy u 37 (77,1%) cho-

MATERIAL AND METHODS During the period between 1990 and 2003, 48 patients underwent surgery due to sympto-

Alweokokoza wątroby – zasady postępowania na oddziale chirurgicznym

rych rozpoznano torbiel wątroby wywołaną zakażeniem Echinococcus granulosus. U pozostałych 11 (22,9%) chorych torbiel rozwinęła się wskutek infekcji Echinococcus multilocularis. Grupę chorych na alweokokozę stanowiło 6 mężczyzn i 5 kobiet w wieku od 33 do 64 lat.

Najczęstszymi objawami były: ból, hepatomegalia, uczucie pełności i dyskomfortu w nadbrzuszu, nudności oraz żółtaczka (tab. 1). Kliniczne zaawansowanie alweokokozy oceniano wg międzynarodowej klasyfikacji PNM dla Echinococcus multilocularis, pomocnej w wyborze postępowania leczniczego i rokowaniu (tab. 2).

U 6 (54,5%) chorych zmiany wywołane przez bąblowca położone były w jednym płacie z dala od naczyń. Ci chorzy zostali zakwalifikowani do stopnia I wg klasyfikacji PNM. Trzech innych chorych (27,3%) miało torbiel bąblowcową położoną centralnie, blisko naczyń (stopień II). W jednym przypadku (9,1%) torbiele zlokalizowane były w obu płatach, położone centralnie i blisko wnęki wątroby (stopień IIIa), a u ostatniego chorego (9,1%) zmiany zlokalizowane były wzdłuż dużych naczyń i dróg żółciowych oraz obejmowały więzadło wątrobowo-

matic alveococcosis. Thirty-seven (77.1%) patients were diagnosed with Echinococcus granulosus infections. In the remaining 11 cases (22.9%) cysts developed due to Echinococcus multilocularis infections. The study group comprised 6 male and 5 female patients, aged between 33 and 64 years, suffering from alveococcosis.

The most common symptoms were as follows: pain, hepatomegaly, sensation of a full stomach and discomfort in the epigastrium, nausea and jaundice (tab. 1). The clinical development of alveococcosis was based on the international PNM classification for Echinococcus multilocularis, being helpful when choosing medical treatment, as well as determining prognosis (tab. 2).

In case of 6 patients (54.5%) the lesions caused by the echinococcus tapeworm were localized in one of the liver lobes, far away from the vessels. These patients were classified as grade I, according to the PNM classification. Three other patients (27.3%) presented with echinococcal cysts centrally situated, in the vicinity of vessels (grade II). In one case (9.1%) cysts were localized in both lobes, being centrally situated, not far away from the liver hilus (grade III). In

Tabela 1. Najczęstsze kliniczne objawy alweokokozy w grupie 11 chorych Table 1. Most common alveococcosis clinical symptoms in the group of 11 patients Lp. / No 1 2 3 4 5

3

Objawy / Symptoms ból / pain hepatomegalia / hepatomegaly pełność, dyskomfort w nadbrzuszu / discomfort in the epigastrium nudności / nausea żółtaczka / jaundice

Odsetek chorych / Percentage (%) 81,8 72,7 63,6 545 36,4

Tabela 2. Klasyfikacja PNM Table 2. The PNM classification P = lokalizacja zmian w wątrobie / localization of lesions in the liver P1: zmiany położone w jednym płacie, obwodowo, z dala od naczyń / peripherally situated in one lobe, far away from the vessels P2: zmiany położone centralnie, blisko naczyń / centrally situated, near the vessels P3: zmiany zlokalizowane w obu płatach, położone centralnie i blisko wnęki lub żył wątrobowych / localized in both lobes, centrally situated and not far away from the liver hilus or hepatic veins P4: zmiany zlokalizowane wzdłuż dużych naczyń i dróg żółciowych / localized alongside big vessels and bile ducts N = wciągnięcie w proces chorobowy narządów sąsiednich / neighbouring organ infiltration M = obecność przerzutów / presence of metastases Stopień / grade I = P1 Stopień / grade II = P2 Stopień / grade IIIa = P3 Stopień / grade IIIb = P4 lub P 1-3 + N Stopień / grade IV = P4 + N lub P 1-4 + M (+N )

4

W. Patkowski i wsp.

Tabela 3. Kwalifikacja chorych wg międzynarodowej klasyfikacji PNM dla E. multilocularis Table 3. Patient qualification, according to the PNM classification for E. multilocularis

dwunastnicze i dochodziły do górnego brzegu trzustki (stopień IV) (tab. 3).

U wszystkich chorych wykonaliśmy badania obrazowe (usg – ryc. 1, KT – ryc. 2) i testy serologiczne (Em2, Em2plus), które potwierdziły podejrzenie bąblowca wielojamowego. U 2 (18,2%) chorych wykonaliśmy dodatkowo tomografię rezonansu magnetycznego (NMR) z rekonstrukcją dróg żółciowych (cholangio-NMR) w celu oceny naciekania triady wrotnej we wnę-

Stopień zaawansowania / Progression grade Stopień / grade I Stopień / grade II Stopień / grade IIIa Stopień / grade IIIb Stopień / grade IV

Ryc. 1. Torbiel bąblowca wielojamowego w obrazie usg (grubościenna, z przegrodami i blaszkowatymi ogniskami zwapnień) Fig. 1. Multilocular cyst observed during ultrasonography (thick-walled with septa and lamellate calcification foci)

Ryc. 2. Torbiel alweokokowa w obrazie tomograficznym. Grubościenna ściana torbieli ze zwapnieniami na obwodzie Fig. 2. Alveococcosis cyst observed during computer tomography. Thick-walled cyst with marginal calcifications

ce wątroby oraz stopnia zajęcia struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Wszyscy chorzy przed podjęciem leczenia operacyjnego otrzymywali Albendazol w dawce 800 mg na dobę, minimum przez 2 tyg. przed operacją.

Najczęściej wykonywaną resekcją była hemihepatektomia prawostronna (7 chorych), u jednej chorej poszerzona o segment IV wątroby. Jeden chory poddany był centralnej resekcji wątroby i również jeden hemihepatektomii lewostronnej (ryc. 3). Ostatniego naszego chorego z czwartym stopniem zaawansowania bąblowca wielojamowego leczono ortotopowym przeszczepieniem wątroby (ryc. 4). Zakres wykonywanych operacji podano w tab. 4.

one case (9.1%) the lesions were localized alongside big vessels and bile ducts, covered by the hepatoduodenal ligament, reaching the upper edge of the pancreas (grade IV) (tab. 3).

All patients underwent imaging examinations (USG – fig. 1, CT – fig. 2) and serological tests (Em2, Em2plus), which supported the suspicion of alveococcosis.

Two patients (18.2%) were subject to Nuclear Magnetic Resonance (NMR) examinations with bile duct reconstruction (cholangio-NMR), in order to assess both infiltration of the portal triad in the liver’s hilus, and degree of hepatoduodenal ligament infiltration.

All patients received Albendazol at a dose of 800 mg per night, at least two weeks prior to surgery.

The most frequent type of resection performed was right-sided hemihepatectomy (7 patients). In one case, the above-mentioned additionally required IV liver segment resection.

WYNIKI Dziesięciu chorych (81,8%) w stanie ogólnym dobrym, bez nawrotu choroby, pozostaje w ob-

Liczba chorych / Patients number 6 (54,5%) 3 (27,3%) 1 (9,1%) nie było / no cases 1 (9,1%)

Alweokokoza wątroby – zasady postępowania na oddziale chirurgicznym

Ryc. 3. Preparat operacyjny usuniętego lewego płata wątroby zarażonego pasożytem Fig. 3. Surgical sample of the resected left liver lobe, infected by the parasite

serwacji ambulatoryjnej. U 6 (66,7%) chorych z tej grupy przebieg pooperacyjny był prawidłowy, nie stwierdzono żadnych powikłań. Spośród pozostałych trojga chorych u 2 (22,2%) wystąpiła po operacji przetoka żółciowa (w jednym przypadku leczona przedłużonym drenażem, a w drugim endoskopowym protezowaniem dróg żółciowych) i u jednego chorego (11,1%) wysięk w jamie opłucnej, wymagający aspiracji pod kontrolą usg.

U 2 (18,2%) chorych stwierdzono nawrót bąblowca wielojamowego w obrębie pozostawionego miąższu wątroby w okresie 6 mies. i 1,5 roku od operacji. W pierwszym przypadku chorego reoperowano – wykonano nieanatomiczną resekcję miąższu wątroby. Przebieg pooperacyjny powikłany był niewydolnością wątroby niepoddającą się leczeniu zachowawczemu.

Ostatecznie chorego leczono przeszczepieniem wątroby z dobrym wynikiem doraźnym i prawidłowym przebiegiem pooperacyjnym, bez cech nawrotu choroby. W 7 mies. po transplantacji u chorego wystąpiły kliniczne objawy niedrożności mechanicznej jelita cienkiego, które

5

Ryc. 4. Faza reperfuzji żylnej przeszczepionej wątroby u chorego z nieresekcyjnymi ogniskami bąblowca wielojamowego wątroby Fig. 4. Venous reperfusion of the transplanted liver in a patient with non-resective multilocular echinococcus

In the other 2 cases, one patient underwent central resection and the other left-sided hemihepatectomy (fig. 3). Considering the patient with grade IV alveococcosis, orthotopic liver transplantation was performed (fig. 4). Table 4 presented the extent of surgical procedures performed.

RESULTS Nine patients (81.8%) who are in good general condition, free of symptoms remain under ambulatory follow-up. In case of 6 patients (66.7%) the postoperative period proved uneventful. Out of the remaining three patients (22.2%), two developed postoperative biliary fistulas (due to prolonged drainage, and endoscopic prosthesis of bile ducts). The latter patient (11.1%) presented with pleural exudates, requiring aspiration under ultrasonographic control.

Tabela 4. Rodzaje wykonanych operacji w grupie chorych na alweokokozę Table 4. Types of operations performed on the group of patients suffering from alveococcosis Rodzaj operacji / Type of operation Hemihepatektomia prawostronna / right hemihepatectomy Hemihepatektomia prawostronna + IV segment / right extended hemihepatectomy Centralna resekcja wątroby / central liver resection Hemihepatektomia lewostronna / left hemihepatectomy Przeszczepienie wątroby / liver transplantation

Liczba chorych / Number of patients 7 (63,6%) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 1 (9,1%)

6

W. Patkowski i wsp.

wymagały doraźnego leczenia operacyjnego w rejonowym oddziale chirurgicznym. Wykonano odcinkową resekcję martwiczo zmienionego jelita. Niestety, z powodu powikłań septycznych chory zmarł.

U drugiego chorego, u którego stwierdzono nawrót bąblowca naciekający spływ dróg żółciowych, w pierwszym etapie zaprotezowano endoskopowo drogi żółciowe, odbarczając w ten sposób żółtaczkę, a w drugim etapie chorego leczono przeszczepieniem wątroby. Po operacji wystąpiły powikłania septyczne prowadzące do niewydolności wielonarządowej, trudnych do opanowania epizodów ostrego odrzucania narządu przeszczepionego i zgonu chorego.

OMÓWIENIE Alweokokoza występuje najczęściej u chorych w wieku 20-90 lat, podczas gdy w grupie wiekowej poniżej 20 r.ż. spotykana jest zaledwie u 2,1% populacji (3, 6). Wśród pacjentów zarażonych bąblowcem nieznacznie przeważają kobiety, tj. 53,8% w stosunku do mężczyzn – 46,2% (odsetek kobiet do mężczyzn w Europie wynosi 1,2:1). Zarażeniu jajami tasiemca sprzyja hobby lub zawód związany z myślistwem, leśnictwem, hodowlą dzikich zwierząt lub zbieraniem grzybów i jagód (3, 4, 6).

Największą zapadalność stwierdza się w województwach: pomorskim, warmińsko-mazurskim lub podkarpackim, w których występuje znaczna liczba zarażonych żywicieli ostatecznych pasożyta, tj. lisów rudych i jenotów.

Niepokojącym zjawiskiem jest występująca ostatnio penetracja lisów do środowisk zurbanizowanych oraz stosunkowe często, bo w 12%, występowanie inwazji Echinococcus multilocularis u psów, kotów i gryzoni domowych (1), które mogą być również źródłem zarażenia dla człowieka.

Bąblowiec wielojamowy występuje na półkuli północnej. Duże ogniska inwazji u ludzi występują w północnych regionach USA, na Alasce, w Kanadzie, w Japonii, Chinach i na Syberii. W Europie największą zapadalność odnotowano w centralnej Francji i południowych regionach Niemiec, a także w Szwajcarii, Austrii, Turcji (3, 7).

Objawy kliniczne choroby występują u 7880% zarażonych osób i zależą od lokalizacji zmian. Najczęściej są to bóle w prawym podżebrzu, które mogą imitować kolkę żółciową (występują u 80-86% chorych). U 65,1% chorych

Two patients (18.2%) were diagnosed with recurrence of echinococcosis. The above-mentioned appeared 6 months and 1.5 years after surgery within the limits of the left liver parenchyma. In the first situation the patient required reoperation. A non-anatomical liver resection was performed. The postoperative course was complicated by hepatic failure, which would not react to conservative treatment. Eventually, a liver transplantation was performed. There were no early or distant complications, and no recurrence of the disease has been identified, ever since. Clinical symptoms of mechanical ileus occurred 7 months after the transplantation, and emergency surgical treatment was necessary. The patient was subject to segmental resection of the necrotically changed small intestine. Unfortunately, due to septic complications, this particular patient died.

In case of the second patient, there was recurrence of alveococcosis with infiltration of bile ducts confluence. During the first stage of treatment, the patient underwent endoscopic prosthesis of bile ducts. Thus, jaundice was decompressed. During the second stage of treatment the liver transplantation was performed. After the operation septic complications occurred, which led towards multiorgan failure, difficult to contain episodes of acute organ rejection, and ensuing patient death.

DISCUSSION Multilocular echinococcosis usually occurs in patients, aged between 20-90 years old, while in the age group under 20 years, only 2.1% of the population is susceptible to the disease (3, 6). Considering patients infected with echinococcosis, women constitute the predominant group- 53.8%, in comparison to 48.2% of male cases (the european female/male ratio – 1.2:1).

Hobbies or occupations connected with hunting, forestry and wild animal breeding, mushroom and berry picking are conductive of echinococcus infections (3, 4, 6).

The incidence of the disease is often noted in the following provinces: Pomorskie, WarmińskoMazurskie or Podkarpackie, where there is the highest percentage of definitive hosts of parasites, red foxes and raccoon dogs, registered.

The alarming phenomenon includes foxes, which started to penetrate the urbanized environment, as well as relatively frequent (12%) occurrence of Echinococcus multilocularis in-

Alweokokoza wątroby – zasady postępowania na oddziale chirurgicznym

stwierdza się hepatomegalię, a u 57,8% daje się wyczuć guz w nadbrzuszu. W mniejszym odsetku przypadków stwierdza się: nudności (38,1%), wymioty (22,5%), utratę masy ciała (11,9%), żółtaczkę (8,8%) i gorączkę (8,8%) (1, 2, 3, 7, 8). Większość z powyższych objawów obserwowaliśmy w grupie naszych pacjentów.

Odchylenia w badaniach dodatkowych występują u 36,2-50% chorych (2, 3, 8). Należą do nich: hipergammaglobulinemia, podwyższone OB, obniżenie liczby leukocytów i płytek krwi, podwyższone miana transaminaz, fosfatazy zasadowej i bilirubiny przy współistnieniu zapalenia dróg żółciowych oraz eozynofilia. W rozpoznaniu serologicznym najczęściej stosuje się metody immunoenzymatyczne pozwalające wykryć oczyszczone antygeny Echinococcus multilocularis, tj. Em2 i Em2plus oraz metody oparte na immunoblottingu (z antygenami Em16, Em18), których czułość wynosi 97-98%.

W ostatnich latach wprowadzono do diagnostyki alweokokozy metody molekularne (PCR) pozwalające na bezpośrednie wykrycie i zróżnicowanie materiału genetycznego pasożyta (oznaczanie DNA mitochondrialnego, mikrosatelitarnego i sekwencjonowanie produktów PCR) (3, 7-10) oraz techniki umożliwiające ocenę odpowiedzi immunologicznej chorego na zakażenie pasożytem (oznaczenie stężenia IL1, IL-2, IL-4, IL-5) (11).

Techniki obrazowe (usg, KT, NMR) wykazują zwykle obecność grubościennych, o dwuwarstwowej ścianie torbieli, ze zwapnieniami na obwodzie i w części centralnej, z ogniskami martwicy i przegrodami. Nierzadko udaje się uwidocznić siostrzane cysty wewnątrz dużej, głównej torbieli bąblowcowej lub małe torbiele na zewnątrz zasadniczej zmiany (3, 4, 8).

Poza pierwotną torbielą bąblowcową umiejscowioną w wątrobie, u ok. 34% chorych wskutek naciekania lub wytworzenia odległych przerzutów, występują zmiany o lokalizacji pozawątrobowej. Przez bezpośrednie szerzenie się bąblowca wielojamowego zajęte są narządy lub struktury leżące w sąsiedztwie ogniska pierwotnego, tj. przepona, opłucna, płuca, osierdzie, otrzewna, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, nerki, nadnercza, żyły wątrobowe lub żyła główna dolna. Przerzuty odległe najczęściej zlokalizowane są w płucach, mózgu i śledzionie (3, 6, 7, 8).

U części chorych pierwotna torbiel pasożytnicza zlokalizowana jest w innym niż wątroba

7

vasion in dogs, cats and domestic rodents (1), which also may be the source of infection amongst human beings.

Alveococcosis mostly occurs in the northern hemisphere. Large foci of infection amongst humans occur in the northern regions of the US, Alaska, Canada, Japan, China and Siberia. In Europe, the highest incidence of the disease was noted in central France, and southern Germany, as well as Switzerland, Austria and Turkey (3, 7).

Clinical symptoms occur in 78-80% of patients, being dependant on the lesions’ localization. Most often one can observe pain in the right hypochondrium, which can imitate gallstone colic (80-86 of patients).

65.1% of patients present with hepatomegaly, while in 57.8% one can palpate the tumor.

In fewer cases the following were noted: nausea (38.1%), vomiting (22.5%), weight loss (11.9%), jaundice (8.8%) (1, 2, 3, 7, 8). Most of the above-mentioned symptoms were observed in our patients.

Aberrations, considering additional examinations occur in 36.2%-50% of cases (2, 3, 8).

The following can be observed: hypergammaglobulinemia, leukopenia and thrombocytopenia, increased aminotransferase levels, alkaline phosphatase and bilirubin with coexistence of bile duct inflammation and eosinophilia.

Considering serological diagnosis, immunoenzymatic methods (Em2, Em2plus) enabling early detection of purified Echinococcus multilocularis antigens are used most often. Additionally, methods based on immunoblotting (with Em16, Em18), the precision of which amounts to 97-98%, were also used.

During the past years, molecular methods (PCR) were introduced to allow direct detection and genetic material differentiation of the parasite (mitochondrial and microsatellite DNA determination, sequentation of PCR products) (3, 7, 8, 9, 10). Techniques, which enable the assessment of the immunological response of patients considering the parasite infection, were also introduced during the above-mentioned period (determination of IL-1, IL2, IL-4, IL-5) (11).

Imaging techniques (USG, CT, NMR) usually demonstrated the presence of thick-walled, two-ply cysts. These possess calcifications in the perimeter and their central part. Necrotic foci and partitions were also visible. Often, it was possible to notice, either look-alike cysts

8

W. Patkowski i wsp.

narządzie. Opisywane są przypadki, gdy torbiel występowała w oku, kościach, osierdziu, mózgu, śledzionie, nerce czy nadnerczu (12, 13).

W naszej grupie chorych nie stwierdziliśmy występowania przerzutów w narządach odległych, ale w jednym przypadku rozpoznaliśmy naciekanie na struktury więzadła wątrobowodwunastniczego.

Wśród powikłań alweokokozy do najczęstszych należą zakażenie torbieli (11,3-27,1% chorych) oraz jej pęknięcie (0,8-4% chorych).

Torbiel bąblowcowa może ulec gwałtownemu opróżnieniu do dróg żółciowych, co dotyczy 5-25% chorych u których doszło do powikłań bąblowca. W tej sytuacji często pojawia się typowy ból kolkowy, występuje żółtaczka, a nawet dochodzi do rozwoju zapalenia dróg żółciowych, zapalenia pęcherzyka żółciowego czy powstania ropni wątroby (7, 8).

W 0,6-16% przypadków torbiel bąblowcowa pęka do jamy opłucnej powodując kliniczne implikacje pod postacią ropniaka opłucnej (hydatopyothorax), zapalenia płuc lub ropnia płuca. U części chorych dochodzi do rozwoju przetoki żółciowo-oskrzelowej.

Rzadziej, bo u 1-12% spośród chorych, u których wystąpiły powikłania alweokokozy torbiel pęka do jamy otrzewnej. W tej sytuacji dochodzi do tzw. „wtórnej bąblowicy” i rozprzestrzenienia się infekcji pasożytniczej do całej jamy otrzewnej. Zwykle towarzyszy temu ostry ból brzucha z szybko rozwijającymi się objawami zapalenia otrzewnej i wstrząsu anafilaktycznego. W miarę rozwoju potomnych torbieli w jamie otrzewnej dominują objawy powiększającego się guza w jamie brzusznej z możliwością wystąpienia niedrożności jelit i wodobrzusza (7, 11).

W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o przebiciu się torbieli pasożytniczej do żołądka i dwunastnicy (z występowaniem elementów pasożyta w wymiotach – hydatidemesis), do jelita cienkiego (stwierdzany pasożyt w stolcu – hydatidenteria) lub do pęcherza moczowego (hydatiduria – elementy pasożyta w moczu) (1, 2, 7, 8). Zdecydowanie rzadziej publikowane są prace opisujące przypadki pęknięcia torbieli bąblowcowej do aorty, żyły głównej dolnej, worka osierdziowego, serca lub pęcherzyka żółciowego (8).

Ucisk torbieli na żyły wątrobowe może klinicznie manifestować się zespołem Budda i Chiariego, w przypadku zaś naciekania żyły wrotnej może wystąpić zespół objawów typo-

situated in the main lesion or smaller cysts outside the main mass (3, 4, 8).

Besides the primary Echinococcal cyst situated in the liver, in nearly 34% of patients, due to infiltration or generation of distant metastases, lesions appeared outside the liver. Due to direct alveococcosis infiltration, neighbouring organs and structures were occupied, including the diaphragm, pleura, lungs, pericardium, peritoneum, hepatoduodenal ligament, kidneys, suprarenal glands, hepatic veins, and inferior caval vein. Distant metastases were usually localized in the lungs, brain and spleen (3, 6, 7, 8).

In selected cases, the parasitic cyst was localized outside the liver, in another organ. There were situations described, when a cyst appeared in the eye, bones, pericardium, brain, spleen, kidney or suprarenal gland (12, 13).

In our group of patients there were no cases of distant metastases, although in one case there was infiltration of hepatoduodenal ligament structures.

Amongst alveococcosis complications, both cyst infections (11.3-27.1% of patients), and rupture (0.8-4% of patients) were most common. Echinococcal cysts can suddenly be released into bile ducts, which occurs in 5-25% of cases with complications. In such a case, typical colic pain, jaundice, bile duct inflammation, cholecystitis or liver abscesses are present (7, 8). In 0.6-16% of cases multilocular hydatid cysts rupture into the pleural cavity causing hydatopyothorax, pneumonia or lung abscesses.

In selected patients broncho-biliary fistulas develop.

In 1-12% of patients with complications following alveococcosis, one can observe rupture of the cyst into the peritoneal cavity. In such cases, secondary alveococcosis must be dealt with, and the parasitic infection spreads into the whole peritoneum. It is usually accompanied by acute stomach pain with fast developing signs of peritonitis, and anaphylactic shock. While progeny cysts develop in the peritoneal cavity, symptoms of a developing abdominal cavity tumor are predominant, and the possibility of intestinal occlusion and ascites is probable (7, 11).

Considering literature data there are cases mentioned in which parasitic cysts penetrate the stomach, and duodenum. Elements of the parasite appear in vomiting – hydatidemesis, and small bowel when the parasite is observed

Alweokokoza wątroby – zasady postępowania na oddziale chirurgicznym

wy dla nadciśnienia wrotnego. Zaciskający drogi żółciowe naciek bąblowcowy w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego lub w samej wnęce wątroby jest w stanie doprowadzić do wtórnej żółciowej marskości wątroby.

W grupie leczonych przez nas chorych nie stwierdziliśmy opisanych powyżej powikłań.

Optymalnym postępowaniem leczniczym jest jak najwcześniejsza, odpowiednio rozległa operacja skojarzona z leczeniem farmakologicznym antyhelmintykami. Zalecane przez większość ośrodków chirurgicznych techniki operacji to: cystopericystektomia (bez otwierania światła torbieli), resekcja wątroby (anatomiczna lub nieanatomiczna) i w wybranych przypadkach transplantacja wątroby (11-16).

Farmakoterapia przeciwpasożytnicza z zastosowaniem Albendazolu lub Mebendazolu obowiązuje co najmniej przez 2 lata, nawet po radykalnej resekcji bąblowca wielojamowego.

Leczenie powinno być prowadzone w cyklach czterotygodniowych z dwutygodniowymi przerwami, przy zachowanej kontroli liczby leukocytów we krwi i stężenia enzymów wątrobowych. W przypadkach nieoperacyjnych lub nieradykalnej resekcji zaleca się długotrwałą chemioterapię, niekiedy przez kilkanaście lat (15, 11).

Część autorów, obok typowej farmakoterapii adiuwantowej, stosuje 2-6-tygodniową terapię neoadiuwantową przed planowanym leczeniem operacyjnym (2, 11). Ten sposób leczenia przeciwpasożytniczego zastosowaliśmy w grupie naszych pacjentów.

W przebiegu pooperacyjnym najważniejszym problemem nie są powikłania leczenia operacyjnego, które w przypadku cystopericystektomii lub resekcji wątroby spotykane są u 0-31,3% chorych, ale nawroty alweokokozy, które występują u 5-30% operowanych, pomimo przewlekłego leczenia specyficznego (nawet po upływie 20 lat) (8, 11, 12, 13, 15, 16).

Grupa chorych, u których występują nawroty w pozostawionym miąższu wątroby po uprzednich rozległych resekcjach, jak również chorzy, którzy a priori mają zmiany nieresekcyjne, mogą być poddani przeszczepowi wątroby. Taki sposób leczenia zastosowaliśmy u dwóch leczonych przez nas chorych.

Spośród występujących we wczesnym okresie pooperacyjnym poważnych powikłań chirurgicznych, takich jak ropień podprzeponowy, przetoka żółciowa, wysięk w jamie opłucnej, ropień wątroby, znaczna część może być leczo-

9

during motion-hydatidenteria, as well as urinary bladder with parasitic elements present in urine (1, 2, 7, 8). Cases in which cysts penetrate the aorta, inferior caval vein, pericardium, heart or gall bladder were less often described (8).

Cystic compression on hepatic veins can be manifested by the Budd-Chiari syndrome, and in case of portal vein infiltration, one can observe the typical syndrome of portal hypertension. Echinococcal infiltration clenching bile ducts in the area of the hepatoduodenal ligament or liver hilus itself may lead towards secondary biliary cirrhosis.

Above-mentioned complications were not observed in our patients. Early extensive resection combined with pharmacological treatment seems the optimum method of treatment.

Surgical techniques suggested by the majority of centers are as follows: cystopericystectomy (without opening a cyst), liver resection (anatomical or non-anatomical) and in particular cases liver transplantation (11-16).

Anti-parasitic pharmacotherapy with the use of Albendazol or Mebendazol is absolutely necessary within two years after the operation, even if radical resection of multilocular echinococcosis has been performed. Treatment should be undertaken in four-week series, followed by a two-week break, and monitoring of the leukocyte number, and hepatic enzyme levels.

In case of non-operative patients, or nonradical resection it is suggested to perform longterm chemotherapy, lasting sometimes up to several years (1-5, 11).

Some authors, besides standard adjuvant pharmacotherapy apply neo-adjuvant therapy, 2-6 weeks prior to surgery (2, 11). This type of anti-parasitic treatment was used in our patients.

During the postoperative course, complications which appear in case of cystopericystectomy or liver resection in 0-31.3% of cases are not the most important problems. These are recurrences of alveococcosis, which occur in 5-30% of the operated, despite protracted specific treatment, even after 20 years (8, 12, 13, 15, 16). The group of patients, who suffered from recurrence in the maintained liver parenchyma after prior large resections, as well as patients, who a priori have non-resective lesions can undergo liver transplantation. Liver transplants were performed in two of our patients.

10

W. Patkowski i wsp.

na z powodzeniem zachowawczo, metodą endoskopową lub drenażem przezskórnym (8, 15).

Tylko 5,3-6,1% chorych wymaga ponownego leczenia operacyjnego (krwawienie, ropień).

W grupie późnych powikłań leczenia chirurgicznego, szczególnie niebezpieczne jest tzw.

Caustic sclerosing cholangitis, które związane jest ze śródoperacyjnym stosowaniem roztworów przeciwpasożytniczych. Do tego typu zapalenia dróg żółciowych dochodzi w przypadkach, gdy występuje komunikacja pomiędzy drogami żółciowymi a torbielą bąblowcową.

Takie połączenie stwierdzane jest u 5-30% chorych (8). Szczególnie toksyczne są trzy przeciwpasożytnicze roztwory. Są to: 75-95% etanol, 4-10% formalina oraz 0,5% roztwór azotanu srebra. Bezpieczniejsze w stosowaniu są 320% roztwór NaCl oraz 0,1-0,5% Cetrimid.

Według danych opublikowanych w 2003r. przez Europejski Rejestr Alweokokozy zaledwie 4,9% chorych poddanych skojarzonemu leczeniu chirurgiczno-farmakologicznemu można uznać za wyleczonych, u większości, tj. u 55,4% chorych, można uzyskać stabilizację choroby. Niestety, aż u 10,5% leczonych w ten sposób chorych wystąpiła progresja choroby, która u 1-3% pacjentów (szczególnie jeśli współistnieją wczesne powikłania) może doprowadzić do zgonu w okresie okołooperacyjnym (8, 14).

Pomimo dużego postępu i upowszechnienia nowoczesnych metod diagnostycznych i leczniczych 5-letnie przeżycie w grupie chorych na alweokokozę uzyskuje się u 88% chorych, a przeżycie 8-letnie dotyczy 73% pacjentów poddanych leczeniu skojarzonemu (8).

Jak z tego wynika bąblowiec wielojamowy wciąż pozostaje wyzwaniem dla klinicystów, farmakologów, epidemiologów i lekarzy weterynarii.

WNIOSKI 1. Alweokokoza jest zoonozą wymagającą skojarzonego postępowania chirurgiczno-farmakologicznego, tj. resekcji wątroby i leczenia antyhelmintykami.

2. Przeszczepienie wątroby jest bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną u chorych z bąblowcem wielojamowym wątroby.

3. Wysoki odsetek nawrotów oraz występowanie przerzutów odległych wymagają wnikliwej i co najmniej 10-letniej obserwacji ambulatoryjnej chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu z powodu alweokokozy.

Considering all significant surgical complications, which occurred during the early postoperative period, such as subphrenical and liver abscesses, biliary fistulas, and pleural exsudate, the majority can be successfully treated by means of conservative, endoscopic or transcutaneous drainage methods (8, 15). Only 5.3-6.1% of patients required reoperation due to bleeding, and abscess presence.

Considering late postoperative surgical complications, Caustic sclerosing cholangitis, connected with intraoperative use of anti-parasite solutions is especially dangerous. Such cases of bile duct inflammation occur when there is communication between the bile ducts and alveolar hydatid cyst. Such a connection is observed in 5-30% of patients (8). Three anti-parasite solutions are particularly toxic: 75-95% ethanol, 4-10% formalin and 0.5% silver nitrate solution. Both the 3-20% NaCl solution and 0.1-0.5% Cetrimid are safer.

According to data published in 2003 by the European Alveococcosis Registry, only 4.9% of patients who underwent combined surgical and pharmacological treatment might be acknowledged as cured. In the majority of cases (55.4%), disease stability can be achieved.

Unfortunately, in 10.5% of cured patients the disease progressed, which, especially if accompanied by early complications, in 1-3% of patients can lead towards death during the perioperative period (8, 14).

Besides considerable progress and popularization of modern diagnostic and treatment methods, only 88% of subjects suffering from alveococcosis survive the 5-year period after surgery, while 73% subject to combined treatment continue to live for a period of 8 years (8). Thus, alveococcosis remains a challenge for clinicians, pharmacologists, epidemiologists and veterinarians.

CONCLUSIONS 1. Alveococcosis is a zoonosis requiring combined surgical and pharmacological treatment (liver resection and anti-helminthics).

2. Liver transplantation is a safe and successful method of alveococcosis treatment.

3. The high-percentage of recurrence and occurrence of distant metastases, requires a thorough, and at least ten-year long followup of patients undergoing surgical treatment due to alveococcosis.

Alweokokoza wątroby – zasady postępowania na oddziale chirurgicznym

11

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stefaniak J, Pawłowski ZS, Kasprzak E: Aspekty kliniczne i zasady leczenia zachowawczego alweokokozy wątroby. Wykład w ramach Komisji Terapii Chirurgicznej Komitetu Terapii PAN na temat „Epidemiologii w rozpoznawaniu i leczeniu alweokokozy”. Warszawa 2003.

2. Bresson-Hadni S, Vuitton DA, Bartholomot B i wsp.: A twenty-year history of alveolar echinococcosis: analysis of a series patients from eastern France. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 327-36.

3. Pawłowski ZS: Choroby pasożytnicze wątroby.

Hepatologia 2001; 1: 97-109.

4. Cielecka D, Gierczak A, Michałowicz B i wsp.: Diagnostyka parazytologiczna bąblowcowych torbieli wątroby. Wiad Parazytoz 2001; 47: 483-87.

5. Schantz PM, Van den Bossche H, Eckert J: Chemotherapy for larval echinococcosis in animals and humans: report of a workshop. Zeitschrift fur Parasitenkunde 1982; 67: 5-26.

6. Kern P, Bardonnet K, Renner E i wsp.: European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982-2000. Emerg Infect Dis 2003; 9: 320-41.

7. Tagliacozzo S: Management of hydatid disease of the liver. W Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic disorders. Red. Poston G.J, Blumgart L.H, London and New York, 2003: 215-35.

8. Milicevic MN: Hydatid disease. W Surgery of the Liver and Biliary Tract. Red. Blumgart L.H, Churchill, Livingstone, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, 1999: 1167-04.

Pracę nadesłano: 30.07.2004 r.

Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Banacha 1a

9. Myjak P, Nahorski L, Pietkiewicz H i wsp.: Molekularne wykrywanie i różnicowanie zarażenia E. Multilocularis. Wykład w ramach Komisji Terapii Chirurgicznej Komitetu Terapii PAN na temat „Epidemiologii w rozpoznawaniu i leczeniu alweokokozy”. Warszawa 2003.

10. Xiao N, Mamuti W, Yamasaki H i wsp.: Evaluationof use of recombinant Em18 and affinity-purified Em18 for differentiation of alveolar echinococcosis from cystic echinococcosis parasitic infections.

J Clin Microbiol 2003; 41: 3351-53.

11. Mentes A, Yalaz S, Killi R i wsp.: Radical treatment for hepatic echinococcosis. HPB 2000; 2: 49-54.

12. Remiszewski P, Pawlak J, Grodzicki M: A hydatid cyst of the left adrenal gland case report. Case Rep Clin Pract Rev 2002; 3: 68-71.

13. Kelly W, DeVita V, DuPont H i wsp.: Textbook of internal medicine. JB Lippincott Company Philadelphia, 1992; 2nd ed: 1558-59.

14. Agaoglu N, Türkyilmaz S, Arslan K: Surgical treatment of hydatid cysts of the liver. Br J Surg 2003; 90: 1536-41.

15. Mueller L, Broering DC, Vashist Y i wsp.: A Retrospective Study Comparing the Different Surgical Procedures for the Treatment of Hydatid Disease of the Liver. Dig Surg 2003; 20: 279-84.

16. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou EK, Farantos CI i wsp.: Transthoracic versus Transabdominal Surgical Approach for Echinococcal Cysts Located over the Superoposterior Aspect of the Right Lobe of the Liver. Word J Surg 2003; 27: 699-702.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 12–19

POWIKŁANIA ZAPALNE PO ENDOSKOPOWEJ CHOLANGIOPANKREATOGRAFII WSTĘPUJĄCEJ WYMAGAJĄCE LECZENIA CHIRURGICZNEGO INFLAMMATORY COMPLICATIONS AFTER ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY REQUIRING SURGICAL TREATMENT

MARCIN OLĘDZKI, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI, MARIA IGNACY PIRSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku (Department of General, Endocrine Surgery and Transplantation, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński

Cel pracy. Przedstawiono 10 przypadków ciężkich powikłań pod postacią ostrego zapalenia trzustki i dróg żółciowych, które wystąpiły po badaniu ECPW i wymagały leczenia operacyjnego.

Materiał i metodyka. Od 1993 do 1998 r. wykonano 3293 badania ECPW. Z tej grupy 10 (0,3%) chorych było leczonych chirurgicznie powtarzalnymi laparotomiami według metody Bradley’a z powodu ostrego zapalenia trzustki. Ocenie poddano wskazania do ECPW, czas pomiędzy badaniem a zabiegiem, czas hospitalizacji, powikłania i ostateczny wynik leczenia. Spośród tych chorych wyodrębniono dwie grupy ze względu na rodzaj i rozległość zmian zapalnych stwierdzonych śródoperacyjnie.

Wyniki. Skala ciężkości ostrego zapalenia trzustki według APACHE II wyniosła średnio 10,6 pkt. (322). Wskazaniami do leczenia operacyjnego były pogarszający się stan ogólny chorego i pojawienie się objawów otrzewnowych. Całkowita śmiertelność pooperacyjna wyniosła 30%. Najczęstsze powikłania pooperacyjne to: płyn w jamie opłucnej, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, przetoki jelitowe. Gorsze rokowanie stwierdzono w grupie, w której martwicy trzustki towarzyszyło zapalenie dróg żółciowych.

Wnioski. Ostre martwicze zapalenie trzustki po ECPW jest rzadkim powikłaniem. Jednak jego ciężki przebieg i wysoka śmiertelność powinny być brane pod uwagę przy kwalifikowaniu chorych do tego badania. Powtarzalne laparotomie i hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii są w takich przypadkach leczeniem z wyboru.

Słowa kluczowe: endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca, ostre zapalenie trzustki, operacja Bradley’a Aim of the study. Presentation of 10 cases of significant inflammatory complications, which occurred after ERCP, and required surgical treatment.

Material and methods. During the period between 1993 and 1998, 3293 ERCP procedures were performed. Ten (0.3%) of the above-mentioned patients were subject to surgical treatment, due to necrotizing acute pancreatitis and cholangitis. Repeated laparotomy by means of Bradley’s method was most often performed. The following parameters were evaluated: indications towards ERCP, time elapsed between the examination and surgical intervention, hospitalization, postoperative complications, and final outcome. Patients were divided into two groups, depending on the type and inflammatory infiltration found during the operation.

Results. The APACHE II prognostic scale, considering acute pancreatitis amounted to an average of 10.6 points (3-22). Indications towards surgical treatment, included deterioration of the patient’s general condition and peritonitis. Total postoperative mortality amounted to 30%. Most common postoperative complications were as follows: hydrothorax, respiratory insufficiency, kidney insufficiency, jejunal fistulas. Coexistence of cholangitis worsened the prognosis.

Powikłania zapalne po endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej

13

Conclusions. Necrotizing pancreatitis is a very rare complication occurring after ERCP. However, due to the severe course of the disease, and high mortality rate, the above-mentioned should be taken into consideration, prior to ERCP qualification. Repeated laparotomy and Intensive Care Unit management should be the treatment of choice in such cases.

Key words: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, acute necrotizing pancreatitis, cholangitis, Bradley’s operation

Od wprowadzenia w roku 1968 ECPW (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia) stała się ona skutecznym i często wykonywanym zabiegiem diagnostycznym i leczniczym w chorobach trzustki i dróg żółciowych (1-6).

Początkowo wsteczna cholangiopankreatografia wraz z papillotomią była stosowana głównie do usuwania złogów z przewodu żółciowego u chorych po cholecystektomii. Następnie wraz z rozwojem i rozpowszechnieniem tej metody poszerzono wskazania do leczenia ostrych chorób trzustki i dróg żółciowych (ropne zapalenie dróg żółciowych, pooperacyjny przeciek żółci, ostre kamicze zapalenie trzustki), endoskopowego poszerzania zwężeń przewodów żółciowego i trzustkowego oraz zakładania stentów (7). Badanie to w 3-15% przypadków związane jest z ryzykiem powstania powikłań wymagających leczenia szpitalnego (3, 8, 9). Do najczęstszych powikłań należą: ostre zapalenie trzustki (OZT), krwawienie, uszkodzenie i zapalenie dróg żółciowych (2, 7).

Powikłania te możemy podzielić na łagodne, umiarkowane i ciężkie, w zależności od poziomu wzrostu enzymów trzustkowych, morfologii krwi obwodowej i konieczności leczenia inwazyjnego (2, 7). Najcięższe z tych powikłań mogą prowadzić do wstrząsu septycznego lub oligowolemicznego oraz pilnej interwencji chirurgicznej (12-26%) (7, 8, 9).

W pracy przedstawiliśmy leczenie 10 przypadków ciężkiego martwiczo krwotocznego zapalenia trzustki i/lub zapalenia dróg żółciowych, które wystąpiły po ECPW i wymagały leczenia operacyjnego.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 10 chorych (9 kobiet i jeden mężczyzna) w wieku 41-75 lat, którzy byli leczeni operacyjnie z powodu ciężkich zapalnych powikłań po ECPW w latach 1994-1998.

Każdy przypadek był oceniany pod względem wskazań do ECPW, czasu który upłynął od ECPW do operacji, czasu hospitalizacji, powi-

Since the introduction of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in 1968, the above-mentioned proved to be an effective and frequently performed diagnostic and curative procedure, considering the treatment of pancreatic and bile duct diseases (16). Initially, ERCP with papillotomy were used to remove stones from the common bile duct (CBD) in patients after cholecystectomy. The development and propagation of this method widened the indications for treating acute pancreatitis and CBD conditions. The following were considered: suppurative cholangitis, postoperative bile leakage, acute gallstone pancreatitis, endoscopic CBD stenting (7). ERCP is connected with a 3-15% complication risk, which must be hospital-treated (3, 8, 9). Most common complications include acute pancreatitis, bleeding, CBD perforation and cholangitis (2, 7). These complications were divided into mild, moderate and severe, based on serum pancreatic enzyme levels, morphology, and necessity of invasive treatment (2, 7). The most severe complications can lead towards septic or oligovolemic shock, requiring emergency surgical intervention (12-26%) (7, 8, 9).

We presented 10 cases of severe inflammatory complications, which occurred after ERCP, and required surgical treatment.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1994 and 1998, 10 patients (9 F, 1 M), aged between 41 and 75 years underwent surgical treatment following ERCP complications. Every case was analyzed, considering indications towards ERCP, the time elapsed between the examination and surgery, hospitalization period, as well as final outcome. Indications towards ERCP were as follows: main bile duct lithiasis – 6 cases, obstructive jaundice – 2 cases, tumor of Vater’s papilla – 1 case, and CBD dilatation of unknown origin – 1 case. All patients were subject to endoscopic sphincterotomy during ERCP. The time elap-

14

M. Olędzki i wsp.

kłań i ostatecznego wyniku leczenia. Wskazaniami do wykonania ECPW były: kamica dróg żółciowych 6 przypadków, żółtaczka mechaniczna 2 przypadki, guz brodawki Vatera jeden przypadek, poszerzenie dróg żółciowych jeden przypadek. U wszystkich chorych wykonano nacięcie brodawki Vatera w trakcie badania.

Okres jaki upłynął od chwili wykonania ECPW do operacji wynosił od 2 do 14 dni (śr. 4,7 dni).

Czas hospitalizacji w klinice chirurgicznej wynosił od 27 do 181 dni (śr. 82,8 dni). W badaniach obrazujących wykonanych u tych chorych przed zabiegiem po pojawieniu się dolegliwości, które mogły sugerować wystąpienie powikłań (usg – 7 osób, KT – 5 osób, bez wzmocnienia dożylnym kontrastem), nie wykazano zmian martwiczych w trzustce, a jedynie jej obrzęk, naciek zapalny i wysięk wokół trzustki. Głównym wskazaniem do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym był gwałtownie pogarszający się stan ogólny chorego (wstrząs septyczny) oraz pojawienie się objawów otrzewnowych.

Wszyscy chorzy byli leczeni powtarzalnymi laparotomiami według metody Bradley’a polegającymi na usunięciu tkanek martwiczych z trzustki, płukaniu jamy otrzewnej, upakowaniu serwet operacyjnych nasączonych antyseptykiem w okolice trzustki oraz drenażem przezskórnym. Liczba wykonanych zabiegów u jednego chorego wynosiła od 1 do 16 (śr. 7,6).

WYNIKI Od 1993 do 1998 r. wykonano 3293 badań ECPW w dwóch ośrodkach (Klinika Gastroenterologii AMG oraz Pracownia Rentgenodiagnostyki Szpitala Zakaźnego). Spośród tej grupy dziesięciu chorych (0,3%) było leczonych chirurgicznie z powodu ciężkich powikłań zapalnych po badaniu. Śródoperacyjnie stwierdzono zbiorniki płynowe w przestrzeni zaotrzewnowej u 6 osób, martwicę trzustki u 8 osób, cechy zapalenia dróg żółciowych u 3 osób (przedziurawienie przewodu żółciowego wspólnego jedna osoba). U 8 chorych posiewy bakteryjne pobrane z jamy otrzewnej podczas pierwszego zabiegu były dodatnie.

Najczęściej izolowane patogeny z jamy otrzewnej to: E. coli, Serratia marcenscens, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumani.

sed between the examination and surgical intervention ranged between 2 and 14 days (mean- 4.7). Average hospitalization amounted to 82.8 days, ranging between 27 and 181 days.

Radiological examinations (CT – 5 persons without iv.contrast enhancement USG – 7 persons) performed, prior to surgery demonstrated no pancreatic tissue necrosis, except for pancreatic edema, inflammatory formation and exudation surrounding the pancreas.

Main indications towards surgical intervention, included rapid patient deterioration (septic shock) and symptoms of peritonitis. All patients were subject to repeated laparotomies, according to Bradley’s method, consisting of pancreatic necrosectomy and peritoneal debridement. The number of abdominal explorations per patient, ranged between one and sixteen (mean – 7.6).

RESULTS During the period between 1993 and 1998, a total number of 3293 ERCP procedures were performed in two regional endoscopic centers.

Ten (0.3%) of the above-mentioned patients underwent surgery due to severe inflammatory complications, which occurred after ERCP. Intraoperatively, the following were observed: liquid formation in the retroperitoneal space (6 cases), pancreatic necrosis (8 cases), symptoms of cholangitis (3 cases) with one perforation of the common bile duct. The most often isolated germs from the peripancreatic tissue were as follows: E. coli, Serratia marcenscens, Staphylococus aureus, Acinetobacter baumani.

Infected pancreatic necrosis Seven patients (6 women, 1 man), aged between 41 and 75 years (mean age – 64.3 years).

Indications towards ERCP were as follows: choledocholithiasis-3 cases, jaundice-2 cases, common bile duct dilatation- one case, tumor of Vater’s papilla- one case. The time elapsed between ERCP and the surgical intervention, ranged between 2 and 14 days (average – 6).

Pancreatic necrosis with infiltration of the peripancreatic tissue and retroperitoneal liquid were noted during the operation. One patient died after 91 days of treatment.

Zakażona martwica trzustki

Pancreatic necrosis with coexisting cholangitis

U siedmiu chorych w wieku 41-75 lat (śr.

64,3) (6 kobiet, jeden mężczyzna) wskazaniem

In case of three patients – 46, 60, and 69 years old, respectively. The indication for ERCP

Powikłania zapalne po endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej

do ECPW była: kamica dróg żółciowych 3 przypadki, żółtaczka mechaniczna 2 przyp., poszerzone drogi żółciowe 1 przyp., guz brodawki Vatera 1 przyp. Czas jaki upłynął od badania do zabiegu wynosił w tej grupie chorych od 2 do 14 dni (śr. 6 dni). Śródoperacyjnie stwierdzono martwicze zapalenie trzustki z naciekiem zapalnym i płynem w przestrzeni zaotrzewnowej.

W tej grupie zmarł jeden chory (71 lat) po 91 dniach leczenia.

Martwica trzustki z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych U trzech chorych w wieku 46, 60, 69 lat wskazaniem do ECPW była kamica dróg żółciowych. U wszystkich chorych wykonano nacięcie brodawki Vatera. Wszyscy ci chorzy w krótkim czasie po ECPW (w ciągu 2 dni, przy średniej dla wszystkich chorych 4,7 dnia) mieli objawy zapalenia otrzewnej i zostali zakwalifikowani do operacji. U jednego chorego wykryto przedziurawienie PŻW średnicy 3-4 mm, u pozostałych dwóch zapalenie z martwicą PŻW. Drenaż dróg żółciowych wykonano dwóm chorym, a u trzeciego ze względu na rozległe zmiany martwicze wykonano jedynie drenaż otwarty jamy brzusznej. Dwóch spośród tych chorych (wiek 60 i 69 lat) zmarło w 45 i 30 dobie leczenia na oddziale chirurgicznym. Trzeci najmłodszy pacjent (po perforacji PŻW) został wypisany po 41 dniach leczenia w dobrym stanie ogólnym.

Skala ciężkości OZT według APACHE II w chwili przyjęcia chorych wyniosła od 3 do 22 pkt. (śr. 10,6 pkt.). Spośród 3 osób, które zmarły, u 2 z nich obliczony wskaźnik APACHE II wyniósł ponad 13 pkt. (18 i 22 pkt.). W grupie wyleczonych tylko u jednego chorego przekroczył on 13 pkt.

Najczęstsze obserwowane przez nas powikłania leczenia operacyjnego to: płyn w jamie opłucnej 70% chorych, niewydolność oddechowa 60%, niewydolność nerek 30%, przetoki jelitowe 20%. Śmiertelność całkowita wyniosła 30% (3 osoby), a jej przyczyną była niewydolność wielonarządowa w przebiegu wstrząsu septycznego.

OMÓWIENIE Endoskopowa wsteczna pankreatografia jest badaniem mniej inwazyjnym niż interwencja chirurgiczna i charakteryzuje się niewielką liczbą poważnych powikłań. Wzrost poziomu dia-

15

was choledocholithiasis. All patients underwent papillotomy. Following a short period (average – 2 days vs. 4.7 considering the rest of the group) all developed symptoms of peritonitis and required surgical intervention. During the operation the following were found: common bile duct perforation (3-4 mm diameter) in one patient, and symptoms of acute pancreatitis and common bile duct necrosis in two. In two cases, common bile duct drainage was performed, and in one, only laparostomy due to extensive common bile duct necrosis. Two of these patients died (60 and 69 years) after 45 and 30 days of treatment, respectively. The third patient following common bile duct perforation was discharged after 41 days of treatment in good general condition.

APACHE II scores calculated in these patients, on admission to the surgical department, ranged between 3 and 22 (average – 10.6). Considering the three patients that died, APACHE II values were elevated to 18 and 22 points, respectively. Considering the survival group, only one patient exceeded 13 points.

The most common complications observed after surgical treatment were as follows: hydrothorax – 70%, respiratory insufficiency – 60%, acute renal failure – 30%, enteric fistula – 20%.

The mortality rate amounted to 30% (3 patients) due to multiorgan failure during the course of septic shock.

DISCUSSION Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a less invasive examination method, in comparison to surgery, and is characterized by fewer severe complications. While hyperamylasemia may occur in as many as 70% of patients after ERCP, the development of clinically significant pancreatitis following ERCP is reported to occur with an incidence ranging between 1% and 5%. Almost all cases representing a benign, self-limiting disease (1, 3, 6).

However, significant complications, such as acute necrotizing pancreatitis or cholangitis can occur in less then 1% of patients, leading towards surgical intervention. The mortality rate in these cases can range between 11 and 36% (1, 3, 5). In light of these findings, accurate observation of abdominal symptoms seems important.

Particularly when symptoms of peritonitis and deterioration of the patients condition are

16

M. Olędzki i wsp.

staz w surowicy stwierdza się po badaniu nawet u 70% chorych, a do rozwoju znaczących objawów klinicznych zapalenia trzustki tylko w 1-5% przypadków i w większości mają one przebieg łagodny i samoograniczający się (1, 3, 6). Jednak u części tych chorych (poniżej 1%) dochodzi do powstania poważnych powikłań takich jak martwicze zapalenie trzustki czy zapalenie dróg żółciowych wymagających wdrożenia leczenia operacyjnego. Śmiertelność w tych przypadkach sięga od 11 do 36% (1, 3, 5).

Dlatego też tak istotna staje się obserwacja objawów ze strony przewodu pokarmowego po tym badaniu.

Szczególnie należy zwrócić uwagę na pojawienie się objawów otrzewnowych i pogorszenie się stanu ogólnego pacjenta, które mogą świadczyć o ciężkiej postaci zapalenia trzustki wymagającej interwencji chirurgicznej. Nie udało nam się wyjaśnić dlaczego właśnie u tych chorych doszło do tak ciężkich powikłań. Uważa się, że powodem mogą być błędy w technice wykonywania zabiegu (wstrzyknięcie kontrastu pod zbyt wysokim ciśnieniem, zbyt duża objętość środka kontrastowego), wąskie przewody żółciowe, egzogenne zakażenie zmienio-

visible, indicating the development of severe pancreatitis, which might require surgical intervention. We were not able to explain why these patients develop such severe complications. The following mechanisms should be considered, considering such complications: wrong examination technique (injection of contrast medium under elavted pressure, to big volume of the injected contrast), non-dilated bile ducts, exogenic infection, sphincterotomy-induced edema of Vater’s papilla, which can occlude the pancreatic orifice (4, 7). However, these mechanisms are difficult to measure and control, therefore a well- experienced team performing ERCP seems necessary.

Similarly to Benchimol and co-authors, we reported worse prognosis in patients with cholangitis or bile duct necrosis (2 deaths). The fulminant course of the disease testifies of the rapid onset of clinical peritonitis symptoms, as well as the time elapsed between ERCP and surgery (2 days vs 4.7 day).

Ultrasound and computer tomography examinations without intravenous enhancement proved to be insufficient in diagnosing pancreatic necrosis after ERCP. The decision concer-

Pacjent / Patient

1

Ś.K. 41 lat / y

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Przyczyna wykonania ECPW / Indication towards ERCP

kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis M.M. 46 lat / y kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis M.I. 70 lat / y żółtaczka mechaniczna / obstructive jaundice Ś.J. 71 lat / y żółtaczka mechaniczna / obstructive jaundice J.W. 65 lat / y guz brodawki Vatera / Vater’s papilla tumor D.J. 69 lat / y kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis K.U. 57 lat / y kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis K.D. 60 lat / y kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis C.P. 71 lat 6 / kamica przewodu żółciowego wspólnego / choledocholithiasis W.J. 75 lat / y poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego / common bile duct dilatation

Liczba zabiegów (czas leczenia – dni) / Number of laparotomies (hospitalization – days)

Lp. / No

Czas od ECPW do zabiegu (dni) / Time elapsed between ERCP and surgery (days)

Tabela 1 Table 1

14

7 (119)

dobry / good

2

1 (41)

dobry / good

7 2 11 2

7 (27) 5 (122) 16 (181) 10 (30)

dobry / good dobry / good dobry / good zgon / died

2

1 (29)

dobry / good

2

5 (45)

zgon / died

4

11 (91)

zgon / died

2

12 (143)

dobry / good

Wynik leczenia / Outcome

Powikłania zapalne po endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej

nej zapalnie trzustki, obrzęk naciętej brodawki Vatera utrudniający odpływ z przewodu trzustkowego (4, 7). Są to jednak elementy trudne do zmierzenia i kontroli dlatego też tak istotne staje się doświadczenie zespołu wykonującego badanie.

Podobnie jak Benchimol i wsp. zauważono gorsze rokowanie u chorych z zapaleniem lub martwicą dróg żółciowych (2 spośród 3 zgonów). O cięższym przebiegu choroby w tej grupie chorych może też świadczyć szybkość narastania objawów otrzewnowych oraz czas jaki upłynął od ECPW do zabiegu (2 dni vs 4,7 dnia).

Badania usg i KT (bez wzmocnienia dożylnym kontrastem) okazały się być w tych przypadkach niewystarczające w diagnostyce zmian martwiczych w trzustce po ECPW. Decyzja o podjęciu leczenia operacyjnego była podejmowana na podstawie pogorszenia stanu klinicznego chorego i wystąpieniu objawów otrzewnowych.

Na wynik leczenia nie miał wpływu czas jaki upłynął od ECPW do zabiegu. Zauważono jednak, że opóźnienie w podjęciu leczenia operacyjnego przedłużało całkowity czas leczenia (tab. 1).

Skala APACHE II okazała się pomocna w przewidywaniu rokowania i długości pobytu w szpitalu.

Należy zwrócić uwagę, że większość powikłań powstała w dwóch początkowych latach wykonywania ECPW (ryc. 1). Na liczbę i ciężkość powikłań może mieć więc wpływ doświadczenie zespołu i technika wykonywania badań w danym ośrodku (tab. 2). Wraz ze wzrostem liczby wykonanych badań spadła liczba leczonych przez nas poważnych powikłań. W okresie 1994-1995 zanotowaliśmy osiem przypadków, a pomiędzy latami 1996-1998 dwa przypadki.

Wydaje się więc, że najlepszym wyjściem jest zapobieganie tego typu powikłaniom wykonując badania w wyspecjalizowanym ośrodku, z zachowaniem aseptycznych warunków badania i wstrzykiwaniu rozcieńczonego kontrastu pod niskim ciśnieniem.

17

ning surgical intervention was based on clinical deterioration and symptoms of peritonitis.

Time elapsed between ERCP and surgery had no impact on the final outcome. However, we noticed that hospitalization was prolonged when the above-mentioned duration was longer (tab. 1).

The APACHE II scale was found to be of predictive value, considering prognosis and hospitalization period.

We would like to underline that most of these complications occurred during the first two years after ERCP (fig. 1). Factors believed to be associated with complications after ERCP include endoscopic experience and proper technique (tab. 2). The number of severe complications decreased together with the increasing amount of performed ERCP’s. During the period between 1994-1995 we noted eight cases, and between 1996-1998 only two.

Thus, best treatment of these complications undoubtedly lies in their prevention – highly experienced center, complete asepsis during instrumental manipulation, and injection of dilated contrast medium under low pressure.

CONCLUSIONS Necrotizing pancreatitis is a very rare complication following ERCP. However, due to the severe course of the disease and high mortality rate, the above-mentioned should be considered, prior to ERCP qualification. Repeated laparotomy and Intensive Care Unit hospitalization should be the treatment method of choice in such cases.

WNIOSKI Ostre martwicze zapalenie trzustki po badaniu ECPW jest rzadkim powikłaniem. Ze względu jednak na ciężki przebieg i wysoką śmiertelność powinno być brane pod uwagę

Ryc. 1. Liczba chorych leczonych operacyjnie w latach 1994-1998 Fig. 1 Number of operated patients during the period between 1994-1998

18

M. Olędzki i wsp.

Tabela 2 Table 2

Lp. / No

Pacjent / Patient

APACHE II

1

Ś.K.

9

2

M.M.

8

3

M.I.

11

4

Ś.J.

11

5

J.W.

7

6

D.J.

22

7

K.U.

3

8

K.D.

5

9

C.P.

18

10

W.I.

20

Powikłania / Major complication ropień trzustki / pancreatic abscess niewydolność oddechowa / respiratory insufficiency perforacja PŻW / common bile duct perforation płyn w jamie opłucnej / hydrothorax martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis niewydolność oddechowa / respiratory insufficiency martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis nowotwór trzustki / pancreatic cancer martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis płyn w jamie opłucnej / hydrothorax przetoki jelitowe / enteric fistula martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis zapalenie dróg żółciowych / cholangitis niewydolność oddechowa / respiratory insufficiency martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis niewydolność krążeniowa / circulatory insufficiency zapalenie dróg żółciowych / cholangitis niewydolność oddechowa / respiratory insufficiency martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis niewydolność krąż.-oddech. / multiorgan failure niewydolność nerek / renal failure martwicze zapalenie trzustki / pancreatic necrosis niewydolność krąż.-oddech. / multiorgan failure

przy kwalifikowaniu chorych do tego badania.

Powtarzalne laparotomie oraz hospitalizacja na

Wynik leczenia / Outcome dobry / good dobry / good dobry / good dobry? / good dobry / good

zgon / died

dobry / good zgon / died zgon / died

dobry / good

oddziale intensywnej terapii są leczeniem z wyboru w takich przypadkach.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bilbao M, Dotter C, Lee T: Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 1976; 70: 314-20.

2. Huibregste K: Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention. N Engl J Med 1996; 335: 961-62.

3. Benchimol D, Bernard J, Mouroux J i wsp.: Infectious complication of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography managed in a surgical unit.

Int Surg 1992; 77: 270-73.

4. Amman R, Deyhle P, Butikofer E: Fatal necrotizing pancreatitis after peroral cholangiopancreatoraphy. Gastroenterology 1973; 64: 320-23.

5. D’Egidio A, Schein M: Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection. Br J Surg 1991; 78: 133-37.

Pracę nadesłano: 12.07.2004 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

6. Stanten R, Frey Ch: Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Arch Surg 1990; 125: 1032-34.

7. Chen Y, Foliente R, Santoro M i wsp.: Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter Oddi dysfunction. Am J Gastroenterology 1994; 89: 327-33.

8. Neuhaus B, Safrany L: Complication of endoscopic sphincterotomy and their treatment. Endoscopy 1981; 13: 197-99.

9. Escourrou J, Cordova J, Lazorthes F i wsp.: Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder „in situ”. Gut 1984; 25: 598-602.

Powikłania zapalne po endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej

19

KOMENTARZ / COMMENTARY Wszystkie endoskopowe metody diagnostyczne i lecznicze obarczone są pewnym odsetkiem powikłań, których liczba w miarę nabywania doświadczenia przez badającego spada. Średnio liczba tych powikłań określana jest na 2% (0,093%), a śmiertelność na 0,1%.

Jednak nie każde zaistniałe powikłanie wymaga leczenia chirurgicznego i tak prawie 90% krwawień po papillotomii zatrzymuje się samoistnie, natomiast przedziurawienia winny zmierzać do jak najszybszego leczenia operacyjnego.

Właściwe leczenie chirurgiczne wdrożone do ośmiu godzin od zaistniałego powikłania obarczone jest najniższą śmiertelnością.

Ostre zapalenie trzustki, jako wynik EWCP czy papillotomii, najczęściej jest przyczyną podawania zbyt dużej ilości środka cieniującego pod znacznym ciśnieniem, co wyraźnie podkreślili Autorzy.

Stwierdzenie w surowicy krwi podwyższonego poziomu amylazy czy lipazy nie świadczy o procesie zapalnym w miąższu trzustki. Objaw ten towarzyszy w mniejszym lub większym stopniu każdemu z wyżej wymienionych badań i ustępuje samoistnie w ciągu kilku godzin.

Opisywane jako powikłanie zapalenie dróg żółciowych wymaga pewnego wyjaśnienia, a mianowicie stan ten towarzyszy takim schorzeniom, jak: kamica przewodowa czy zmiany nowotworowe dróg żółciowych, a więc schorzeniom, które są wskazaniem do podjęcia leczenia drogą endoskopową. Tak więc występowanie objawów zapalenia dróg żółciowych po papillotomii nie koniecznie musi być wynikiem tego leczenia, ale może wysuwać się na pierwszy plan po ustąpieniu innych objawów.

All endoscopic, diagnostic and treatment methods are burdened with the risk of complications, which consecutively decrease with the physicians experience. The average percentage of complications amounts to 2%, ranging between 0.09 – 3%, while mortality – 0.1%.

However, one should not forget that not every complication requires surgical management.

Nearly 90% of bleeding cases following papillotomy stop spontaneously, while ruptures require immediate surgical intervention.

Surgery performed within the first eight hours since complication occurrence is burdened with the least mortality.

Acute pancreatitis following ERCP or papillotomy was probably caused by the excessive administration of the contrast agent under elevated pressure, mentioned by the Authors.

Elevated amylase or lipase levels do not testify of the ongoing inflammatory process, considering the pancreatic tissue. The above-mentioned usually accompanies, both ERCP and papillotomy, withdrawing spontaneously after several hours.

Cholangitis, described as a complication can accompany the following conditions: choledocholithiasis and biliary tract neoplasms. The above-mentioned are an indication to perform endoscopy. Thus, cholangitis, which occurs after papillotomy does not necessarily have to be connected with the procedure, but can be a considered as an additional condition.

Prof. dr hab. Danuta Karcz Kierownik II Katedry Chirurgii UJ CM w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 20–29

PHS (PROLENE HERNIA SYSTEM) W LECZENIU PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH PHS (PROLENE HERNIA SYSTEM) IN THE TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS

ANDRZEJ MATYJA, RAFAŁ SOLECKI Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJ w Krakowie (1st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig (do 30.09.2003 r. prof. dr hab. T. Popiela)

Celem pracy była retrospektywna ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą PHS (Prolene Hernia System).

Materiał i metodyka. W okresie od listopada 1999 do grudnia 2002 r. zaopatrzono w klinice 164 przepukliny pachwinowe z użyciem siatki polipropylenowej PHS u 144 chorych. Średni wiek chorych wyniósł 65 lat (18-95 lat). Chorzy byli operowani w znieczuleniu podpajęczynówkowym, zastosowano u nich profilaktykę antybiotykową. U chorych operowanych doraźnie oraz chorych z zaburzeniami hemostazy zastosowano drenaż sposobem Redona.

Wyniki. Nawrót przepukliny wystąpił u jednego chorego (0,6%) po obustronnej plastyce, który został ponownie operowany z użyciem „korka” z siatki polipropylenowej, jak w metodzie Rutkowa – nie usuwano PHS. Supuracja rany wystąpiła u 3 (1,8%) chorych, surowiczak u 1 (0,6%) chorego, u 2 (1,2%) chorych przez okres miesiąca utrzymywał się obrzęk moszny, u 2 (1,2%) chorych nerwobóle okolicy pachwinowej. W badaniu kontrolnym po 3 mies. 6 (3,6%) chorych skarżyło się na przewlekły ból pachwiny, nie wykazano innych powikłań.

Wniosek. Zdaniem autorów metoda PHS jest skuteczną metodą leczenia przepuklin pachwinowych.

Obarczona jest niskim odsetkiem nawrotów oraz wczesnych powikłań pooperacyjnych. Zastosowanie drenażu sposobem Redona w wybranych przypadkach może zmniejszyć odsetek powikłań miejscowych.

Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, PHS, metody beznapięciowe Aim of the study. Retrospective evaluation of results obtained following inguinal hernia treatment by means of the PHS (Prolene Hernia System) method.

Material and methods. During the period between November 1999 and December 2002, 144 patients were subject to surgical intervention using the PHS mesh, due to 164 inguinal hernias. Mean patient age amounted to 65 years (ranging between 18-95 years). Hernia repair was performed under spinal anesthesia, with additional single-dose antibiotic prophylaxis. In selected cases, such as emergency or doubtful hemostasis, Redon drainage was used.

Results. Hernia recurrence was noted in case of one (0.6%) patient subject to bilateral hernioplasty.

The patient was reoperated by means of a „plug”, and the PHS mesh remained in place. Three (1.8%) patients developed wound suppuration, one (0.6%) a seroma, two (1.2%) scrotal edema persisting for one month, and two more (1.2%), inguinal neuralgia. Control examination performed after 3 months demonstrated chronic groin pain in 6 (3.6%) patients.

Conclusion. The Prolene Hernia System (PHS) is an effective method of inguinal hernia repair with a low rate of postoperative complications and recurrences. Redon drainage in selected cases of inguinal hernia repair decreases the rate of local complications, such as hematomas and seromas.

Key words: inguinal hernia, PHS, tension-free methods

PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych

Operacje przepuklin brzusznych należą do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych (1). Polskie mianownictwo anatomiczne w okolicy pachwinowej wyróżnia przepuklinę pachwinową oraz udową. W pracach autorów anglosaskich oraz niemieckojęzycznych przepuklina udowa uznawana jest za jedną z odmian przepukliny pachwinowej, co odzwierciedla się w stosowanych klasyfikacjach i tłumaczy wprowadzenie pojęcia przepuklin pachwinowych (1, 2).

Spośród wielu metod leczenia operacyjnego przepukliny pachwinowej, wprowadzona w latach 1998-1999 metoda PHS (Prolene Hernia System) wydaje się być szczególnie użyteczna, ponieważ łączy zalety stosowanych wcześniej i uznanych metod: Lichtensteina, Rutkowa oraz Gilberta.

Metody beznapięciowe ze względu na uzyskiwane bardzo dobre wyniki oraz niewielki odsetek powikłań, w tym nawrotu przepukliny, są aktualnie zalecanymi w leczeniu przepukliny pachwinowej (3).

Celem pracy była retrospektywna ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą PHS. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od listopada 1999 do grudnia 2002 r. zaopatrzono w naszej klinice 164 przepukliny pachwinowe z użyciem siatki polipropylenowej PHS u 144 chorych. Średni wiek chorych wyniósł 65 lat (18-95 lat). Wysoki średni wiek analizowanej grupy należy tłumaczyć tym, iż młodsi chorzy są operowani coraz częściej na oddziałach „chirurgii jednego dnia”.

Grupę stanowiło 138 mężczyzn i 6 kobiet. U 20 mężczyzn wykonano obustronną plastykę przepuklin. Pacjenci byli hospitalizowani w trybie trzydniowym (przyjęcie do kliniki, operacja, wypis). Wskazaniem do wykonania zabiegu była pierwotna bądź nawrotowa przepuklina pachwinowa operowana zarówno planowo, jak i doraźnie z powodu uwięźnięcia. Planowo operowano 139 chorych, doraźnie z powodu uwięźnięcia przepukliny 5 chorych. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym, u 2 chorych wykonano operację w znieczuleniu miejscowym. Chorym w premedykacji zastosowano antybiotyk (pefloksacyna 400 mg iv). Po otwarciu kanału pachwinowego wypreparowywano worek przepuklinowy, którego nie otwierano, z wyjątkiem przepuklin uwięźniętych,

21

Abdominal hernia repair is one of the most frequently performed operations in general surgery (1). The Polish anatomical terminology in the inguinal area distinguishes inguinal and femoral hernias (1, 2).

The Prolene Hernia System introduced during the period between 1998-1999 is an effective method of hernia repair, incorporating all benefits of methods described by Lichtenstein, Rutkow, and Gilbert.

Tension-free techniques of hernia repair are the most recommended method due to the low number of complications and recurrences, nowadays, being the most frequently used method in the treatment of inguinal hernias (3).

The aim of the study considered retrospective result evaluation of inguinal hernia treatment by means of the PHS (Prolene Hernia System) method.

MATERIAL AND METHODS This retrospective study examined results obtained from 144 patients with 164 inguinal hernias subject to surgical intervention by means of the PHS method, during the period between November 1999 and December 2002.

Median patient age amounted to 65 years (ranging between 18-95 years). The relatively elevated patient age was mostly attributed to the fact that younger patients underwent hernia repair in „one-day-surgical” departments. The study group comprised 138 male and 6 female patients. In case of 20 male patients bilateral hernia repair was performed. Patients undergoing unilateral hernia repair were hospitalized for a period of three days. Indications towards surgery included primary or recurrent inguinal hernias. The operations were performed electively in 139 patients, and on an emergency basis in 5 cases of incarcerated hernias.

Hernia repair was performed under spinal anesthesia in all but two cases, which required local anesthesia. Patients received Pefloxacin400 mg i.v. The hernia sac was generally unopened, being simply isolated except for incarcerated, large scrotal and congenital hernias.

After exploring the contents of the hernia sac it was reduced into the abdominal cavity or cut off, then ligated with absorbable sutures and fixed. The size of the mesh, either PHSM (medium), PHSE (extended), or PHSL (large) depended on the hernia ring. After isolating the space in the preperitoneal area, an underlying

22

A. Matyja i wsp.

przepuklin mosznowych i przepuklin wrodzonych. W tych przypadkach po skontrolowaniu i odprowadzeniu zawartości worka do jamy brzusznej, nadmiar worka odcinano, następnie podkłuwano szwem wchłanialnym i podwiązywano. Rozmiar użytej siatki: PHSM (medium), PHSE (extended), PHSL (large) uzależniony był od wielkości wrót przepukliny. Po wypreparowaniu „na tępo” miejsca w przestrzeni przedotrzewnowej, wprowadzano tam dolną, okrągłą część siatki, łącznik przeprowadzano bądź przez pierścień pachwinowy głęboki (w przypadku przepukliny skośnej), bądź ubytek w tylnej ścianie kanału pachwinowego (w przypadku przepukliny prostej), górną, owalną część siatki rozkładano na tylnej ścianie kanału pachwinowego, po jej nacięciu przeprowadzano przez nią powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy. Owalną, górną część siatki doszywano pojedynczymi szwami niewchłanialnymi do guzka łonowego, dolnego brzegu więzadła pachwinowego oraz mięśnia skośnego wewnętrznego. Szczególną uwagę przykładano do hemostazy. W wybranych przypadkach (przepuklina uwięźnięta, zaburzenia hemostazy – 36 przepuklin) stosowano drenaż sposobem Redona, który utrzymywano do doby pooperacyjnej. Szwem ciągłym wchłanialnym odtwarzano przednią ścianę kanału pachwinowego. Pacjent po zabiegu pozostawał unieruchomiony w pozycji horyzontalnej przez okres 8 godzin jako prewencja powikłań związanych ze znieczuleniem podpajęczynówkowym, a następnie był stopniowo uruchamiany i rehabilitowany, w dobie pooperacyjnej po zmianie opatrunku wypisywany do domu. W 7 dobie pooperacyjnej ambulatoryjnie usuwano szwy skórne i ustalano termin wizyty kontrolnej, której pacjent był poddawany w 3 mies., a następnie 12 mies. po wypisie.

Przedstawioną grupę chorych poddano retrospektywnej analizie pod kątem powikłań pooperacyjnych i wyników leczenia przepuklin pachwinowych.

WYNIKI U wszystkich chorych wykonano zabieg zgodnie z kwalifikacją – zaopatrzono przepuklinę z użyciem siatki PHS. Częściej występowała przepuklina prawostronna – 74 (51,4%) chorych, rzadziej lewostronna – 50 (34,7%) chorych, najrzadziej obustronna – 20 (13,9%) chorych. Decyzję o wielkości implantowanej siatki

patch of PHS mesh was placed, and the connector was inserted through the deep inguinal ring (in case of oblique hernias), or through the defect in the posterior wall of the inguinal canal (direct hernias). The onlay patch was placed on the posterior wall of the inguinal canal, and a small incision was made to insert either the spermatic cord or round ligament of the uterus. The onlay patch was sutured to the pubic tuberculum, lower margin of the inguinal ligament and internal oblique muscle by means of single non-absorbable sutures. Special attention was paid to hemostasis. In case of 36 hernia repairs, the Redon drainage was removed 24 hours after surgery. The anterior inguinal wall was reconstructed using continuous absorbable sutures. Skin sutures were removed on an ambulatory basis 7 days after surgery, and control examinations followed 3 months after the operation.

RESULTS Considering the analysed group, 74 (51.4%) patients presented with a right hernia, 50 (34.7%) with a left hernia, and 20 (13.9%) with bilateral hernias. The decision concerning the size of the mesh (PHSM, PHSE, PHSL) was undertaken intraoperatively, after isolating the hernia sac and classifying its type. In case of type 2, and some type 4 hernias, usually larger PHSL meshes were used. In case of type 3B and selected type 4 hernias, PHSE meshes were used, while type 1, 3A, and 3C hernias were repaired by means of PHSM (tab. 1).

The duration of surgery from the skin incision to sterile dressings ranged between 25 and 70 minutes, being shorter in case of surgical experience, considering the PHS method. None of the patients undergoing surgery required narcotic analgesia, postoperatively.

One case of hernia recurrence was noted in the group of 164 hernia repairs (type 3C, according to the Nyhus classification, femoral hernia, 7 days after surgery, when the patient returned to work and suddenly felt acute inguinal pain). The above-mentioned patient was reoperated one month later, the PHS mesh remained in place, and the hernia ring was repaired by means of polypropylene plugs. Complications of hernia repair included wound suppuration without the need to remove the mesh, hematoma or seroma, temporary inguinal neuralgia and hydroeocele. Three patients had

23

PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych

(PHSM, PHSE, PHSL) podejmowano śródoperacyjnie po wypreparowaniu worka przepuklinowego i określeniu typu przepukliny. Zastosowano klasyfikację Nyhusa. Przepukliny typu 2, oraz niektóre typu 4 zazwyczaj wymagały użycia siatek większych PHSL, przepukliny typu 3B oraz niektóre typu 4 – siatek PHSE, przepukliny typu 1, 3A i 3C zazwyczaj siatek PHSM. Typy przepuklin analizowanej grupy przedstawia tab. 1.

Czas zabiegu liczony od nacięcia skóry do założenia jałowego opatrunku wahał się pomiędzy 25 a 70 min i skracał się stopniowo wraz z nabieraniem doświadczenia w wykonywaniu zabiegu metodą PHS. Żaden z chorych w okresie pooperacyjnym nie wymagał stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych.

W analizowanej grupie 164 zabiegów plastyki przepukliny wystąpił jeden nawrót (typ 3C wg klasyfikacji Nyhusa, przepuklina udowa, nawrót w 7 dobie, w której chory w trakcie pracy fizycznej poczuł nagle ostry ból w pachwinie). Reoperowany miesiąc później – nie usuwano siatki PHS – wrota przepukliny zaopatrzono przy użyciu „korka” z siatki polipropylenowej („plug”). Nieliczne powikłania, które wystąpiły w analizowanej grupie obejmowały supurację rany – nie zaistniała konieczność usunięcia implantatu, krwiaka, surowiczaka, przejściowe nerwobóle okolicy pachwinowej, obrzęk moszny z towarzyszącymi podbiegnięciami krwawymi. U trzech chorych, jako powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego, wystąpiło przejściowe zatrzymanie moczu wymagające cewnikowania pacjenta, żaden z pacjentów nie został wypisany z utrzymanym cewnikiem. Dwóch chorych z niewydolnością krążenia (NYHA III/IV) operowanych w znieczuleniu miejscowym w dobie pooperacyjnej zostało po pionizacji przekazanych

temporary urine retention requiring catheterization, as a result of spinal anesthesia, and all catheters were removed, prior to hospital discharge. Two other patients with circulatory insufficiency (NYHA III/IV) operated under local anesthesia were referred on the first postoperative day to the internal medicine department for further treatment. None of the patients developed thrombosis, embolism or pulmonary complications. Table 2 presented all the complications that occurred, 9 patients in total (5.5%). Continuous inguinal pain was observed in 6 patients (3.6%), during follow-up, after three months. However, analgesia was not required.

DISCUSSION The introduction of modern medical technologies brought about the dynamic development of hernia repair surgery (4). Until the nineties of the past century inguinal hernias were treated by means of tension methods, which predominate in Poland. Bassini’s method of hernia repair introduced in 1887 (5) has been successfully used until now for more than one century, with numerous technique modifications. The following stage in inguinal hernia surgery, considered Shouldice’s method introduced in 1944-1945 (6). In his 1953 study conducted on 8317 patients undergoing hernia repair, the rate of recurrence amounted to 0.8% (7). Shouldice’s hernia repair method is rarely performed in Poland, with numerous modifications undertaken (8, 9). The eighties of the past century brought about a new era of inguinal hernia repair surgery in Poland with the introduction of polypropylene mesh (10). In 1989, Lichtenstein published treatment results using his own method of hernia repair, and his

Tabela 1. Typy przepuklin pachwinowych w odniesieniu do klasyfikacji Nyhusa Table 1. Types of inguinal hernias, according to Nyhus’s classification Typ / type 1 Typ / type 2 Typ / type 3A Typ / type 3B Typ / type 3C Typ / type 4 Razem / total

skośna z nieposzerzonym pierścieniem pachwinowym wewnętrznym / oblique with non-dilated internal inguinal ring skośna z poszerzonym pierścieniem pachwinowym wewnętrznym / oblique with dilated internal inguinal ring prosta / simple skośna z jednoczesnym ubytkiem powięzi poprzecznej / oblique with transverse fascia depletion udowa / femoral nawrotowa / recurrent

Liczba / Number 21 39 40 30 3 31 164

24

A. Matyja i wsp.

na oddział chorób wewnętrznych celem dalszego leczenia. Nie zaobserwowano powikłań zakrzepowo-zatorowych ani płucnych. W sumie powikłania wczesne wystąpiły w 9 (5,5%) przypadkach plastyki przepukliny, co można uznać za wynik dobry. Powikłania przedstawiono w tab. 2. Ból przewlekły okolicy pachwiny w badaniu kontrolnym po 3 mies. zgłosiło 6 (3,6%) chorych, w żadnym przypadku nie wymagał on jednak stałego stosowania leków przeciwbólowych.

OMÓWIENIE Wdrożenie nowoczesnych technologii medycznych oraz wykorzystanie nowych materiałów zainicjowało dynamiczny rozwój chirurgii przepuklin (4). Do lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku dominującą rolę w leczeniu przepuklin pachwinowych odgrywały metody napięciowe, które nadal w Polsce przeważają. Metoda Bassiniego wprowadzona w 1887 r. (5), z licznymi modyfikacjami przetrwała do dzisiaj i nadal jest powszechnie stosowana. Kolejnym etapem w leczeniu przepuklin pachwinowych było wprowadzenie w latach 1944-1945 metody Shouldice’a (6), doniesienie z roku 1953 prezentowało grupę 8317 zoperowanych chorych, gdzie odsetek nawrotów wyniósł zaledwie 0,8% (7). Operacja metodą Shouldice’a nie jest w Polsce wykonywana zbyt często. Stosowane są również modyfikacje własne (8, 9). Lata osiemdziesiąte XX wieku zapoczątkowały również w Polsce „nową erę” w chirurgii przepuklin pachwinowych – użycie siatek wykonanych z tworzywa sztucznego (10). Zabiegi wykonywane metodą Lichtensteina stały się „złotym standardem” w chirurgii przepuklin pachwinowych. Ze względu na bardzo dobre rezultaty

technique has become widely accepted in Poland due to successful treatment results (11, 12, 13). After the initial fascination with laparoscopic hernia repair methods, this approach has not been widely used, and is recommended for the treatment of bilateral or recurrent hernias. Reported results are successful, and the recurrence rate does not exceed 1% (14).

Laparoscopic procedures by means of TAPP and IAOM methods require general anesthesia. However, TEP procedures are more and more frequently performed under local anesthesia. In 1993, Rutkow and Robbins described the „mesh-plug method”, a simple technique which has become widely used in Poland (15, 16, 17). The new technique of Prolene Hernia System (a bilayer patch repair) was introduced in 1999 by Gilbert. Treatment results were encouraging, and there were no cases of early hernia recurrence in patients operated by means of the PHS method (18). There are numerous modifications of tension-free methods using polypropylene mesh, to mention only Herniamesh (Trabucco), Proloop (Goldstein), and Kugel Patch (Kugel), which bring about successful results, and are associated with low recurrence rates-1%. Randomized multicenter studies were performed by the UE Hernia Trialists Collaboration, considering 11174 patients, demonstrating that the use of synthetic mesh significantly reduced the risk of recurrences, irrespective of the applied technique. Moreover, there was a trend towards lowering the intensity of persistent pain in the inguinal area (3).

Inguinal hernia repair interventions are currently performed under local infiltration anesthesia, spinal (subarachnoid or epidural), and inguinal nerve blockade. Rarely, under

Tabela 2. Powikłania wczesne w grupie operowanej metodą PHS Table 2. Early complications considering patients operated by means of the PHS method Rodzaj powikłania / Complication Nawrót przepukliny / hernia recurrence Supuracja rany / wound suppuration Krwiak w ranie / hematoma Surowiczak / seroma Nerwobóle i zaburzenia czucia / neuralgia and dysesthesia Obrzęk i podbiegnięcia krwawe moszny / hydroscheocele and hematoscheocele Zatrzymanie moczu (znieczulenie podpajęczynówkowe) / urine retention (subarachnoid anesthesia) Ból przewlekły pachwiny po 3 mies. od zabiegu / continuous inguinal pain, 3 months after the procedure

Liczba / Number 1 3 2 1 2 2 3

Odsetek / Percentage (%) 0,6 1,8 1,2 0,6 1,2 1,2 1,8

6

3,6

PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych

są coraz powszechniej wykonywane (11, 12, 13).

Zabiegi laparoskopowej naprawy przepuklin pachwinowych po początkowym okresie fascynacji w ostatnich latach wykonywane są rzadziej, zalecane dla przepuklin obustronnych oraz nawrotowych. Prezentowane wyniki są bardzo dobre – odsetek nawrotów nie przekracza 1% (14). Zabiegi wykonywane metodą TAPP i IAOM wymagają znieczulenia ogólnego, co podnosi ich koszt, zabiegi metodą TEP coraz częściej wykonywane są w znieczuleniu miejscowym, niemniej jednak wydaje się, iż zwłaszcza w przypadku przepuklin pierwotnych klasyczne zabiegi beznapięciowe nie zostaną wyparte przez zabiegi laparoskopowe.

Rok 1993 to opublikowanie przez Rutkowa i Robbinsa metody „mesh-plug”, która ze względu na łatwość wykonania jest coraz częściej stosowana – również w Polsce (15, 16, 17).

Wreszcie rok 1999 i praca Gilberta prezentująca metodę Prolene Hernia System („a bilayer patch repair”), który nie wykazał wczesnego nawrotu przepukliny w grupie chorych operowanych metodą PHS (18). Stosowanych jest wiele różnych modyfikacji zabiegów beznapięciowych z użyciem siatki polipropylenowej, między innymi: Herniamesh (Trabucco), Proloop (Goldstein), Kugel Patch (Kugel), dają one również dobre wyniki leczenia przepuklin pachwinowych, z odsetkiem nawrotów oscylującym w okolicy 1%. W ramach grantu Unii Europejskiej The EU Hernia Trialists Collaboration przeprowadzono randomizowane wieloośrodkowe badania na grupie 11174 operowanych chorych, stwierdzając że użycie siatki syntetycznej znacznie zmniejszyło ryzyko nawrotów bez względu na zastosowaną metodę. Ponadto zastosowanie siatki zmniejszyło szansę pojawienia się uporczywego bólu w okolicy pachwiny (3).

Aktualnie zabiegi chirurgiczne plastyki przepuklin pachwinowych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym), po wykonaniu blokady nerwów pachwiny, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Zabiegi w znieczuleniu ogólnym należą do rzadkości.

Przewagą znieczulenia miejscowego jest niewątpliwie jego niski koszt, wyeliminowanie powikłań związanych ze znieczuleniem podpajęczynówkowym czy zewnątrzoponowym, możliwość szybkiego uruchomienia pacjenta bezpośrednio po zabiegu. Według niektórych autorów zabiegi wykonywane w znieczuleniu podpajęczynówkowym, czy zewnątrzoponowym,

25

general anaesthesia mostly due to lower costs of previously mentioned methods, no risk of spinal anesthesia complications (septic or neurological), and patient mobilization immediately after surgery. Hernia repairs performed under spinal anaesthesia are more comfortable for the patient, as well as the surgeon (19, 20).

There are only several reports considering inguinal hernia repair by means of the PHS method. Gilbert et al. presented 759 cases of hernia repair using PHS performed under local and spinal anesthesia. In their series there were no early recurrences, seromas being the most frequent complication – 4.2% patients, and wound suppuration in 0.8%, which in one patient required the removal of the mesh (18).

Generally, early complication rates, considering preliminary results of hernia repair by means of the PHS method reported in Polish literature were low (19, 21, 22, 23). In a study comprising 270 patients operated by means of the PHS method, Kucharczyk et al. demonstrated 2 (0.75%) cases of hernia recurrence, and scrotal ecchymosis in 83 patients (24). Śmietański attributed these complications to the “blind” preparation of the preperitoneal area, leading towards the risk of hemorrhage (25). In selected cases, early complications could have been prevented by precise hemostasis, and use of Redon drains (19, 26). Mazur et al. reported early complications in 2 (1.45%) of 138 patients subject to inguinal hernia repair. The short observation period rendered impossible the evaluation of the frequency of hernia recurrence (20). Górewicz et al. analysed 73 inguinal hernia repairs by means of the PHS method, and Redon drainage, but similarly to the previous series, the short observation period rendered impossible the estimation of recurrence rates (26).

Antibiotic prophylaxis in case of polypropylene mesh procedures is not a rule, and even considered redundant by some surgeons (27, 28). In our opinion, the introduction of a foreign body potentially puts the patient at risk of infection, which justifies the use of antibiotics (19, 20, 29, 30). There are single reports concerning incarcerated hernia repair by means of the PHS method (20, 31). Kingsnorth et al. compared the PHS and Lichntenstein’s method during a prospective randomised trial in a group of 206 patients. They demonstrated a shorter operative time, and faster recovery consi-

26

A. Matyja i wsp.

dają większy komfort pacjentowi oraz chirurgowi (19, 20).

Doniesienia na temat wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą PHS nie są liczne. Gilbert i wsp. prezentując 759 przypadków plastyki przepukliny metodą PHS, operując w znieczuleniu miejscowym oraz podpajęczynówkowym, nie wykazali wczesnego nawrotu, najczęstszym powikłaniem był surowiczak, który wystąpił u 4,2% chorych oraz supuracja rany u 0,8% (w jednym przypadku wymagająca usunięcia siatki – wykonano zabieg sposobem Shouldice’a) (18). Autorzy pracy prezentując uprzednio wstępne wyniki operacji metodą PHS przedstawiali niski odsetek powikłań wczesnych (19, 21, 22, 23). Kucharczyk i wsp. przedstawili grupę 270 chorych operowanych metodą PHS, w której wystąpiły 2 (0,75%) nawroty przepukliny, w grupie tej aż u 83 chorych wystąpiły po zabiegu podbiegnięcia krwawe moszny (24). Śmietański możliwość wystąpienia tego typu powikłań tłumaczy preparowaniem „na ślepo” w przestrzeni przedotrzewnowej, co niesie niebezpieczeństwo przeoczenia krwawienia (25). Dokładna hemostaza oraz stosowanie drenażu sposobem Redona w wybranych przypadkach powinno zapobiegać wczesnym powikłaniom tego typu (19, 26).

Mazur i wsp. w grupie 138 operowanych powikłania wczesne wykazali zaledwie u 2 (1,45%) chorych, krótki czas obserwacji nie pozwolił ocenić częstości nawrotu przepuklin (20). Górewicz i wsp. analizując 73 operacje przepukliny pachwinowej metodą PHS, stosując w wybranych przypadkach drenaż sposobem Redona, wykazali niski odsetek powikłań wczesnych, ze względu na krótki okres obserwacji nie oceniano odsetka nawrotów (26).

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej w przypadku zabiegów z użyciem siatki polipropylenowej nie jest powszechne, przez niektórych chirurgów uznawane za zbędne i nieuzasadnione (27, 28). Niemniej jednak wydaje się, że wprowadzanie pod powłoki „ciała obcego” stanowi potencjalne zagrożenie rozwoju infekcji, co tłumaczy stosowanie profilaktyki antybiotykowej, postulowane również przez autorów pracy (19, 20, 29, 30). Istnieją pojedyncze doniesienia o zaopatrzeniu uwięźniętej przepukliny pachwinowej metodą PHS (20, 31). Kingsnorth i wsp. w prospektywnych randomizowanych badaniach, porównujących metodę PHS z metodą Lichtensteina, które objęły 206 chorych, wykazali krótszy czas trwania zabiegu

dering PHS patients. There were no recurrences in the PHS group, compared to two cases of recurrence in subjects operated by means of Lichtenstein’s method (27). During the prospective randomized trial comparing PHS with Rutkow’s method in a series of 616 patients, Kingsnorth et al. demonstrated lower pain intensity after Rutkow’s procedure, without hernia recurrence (32). Murphy retrospectively analyzed 616 patients operated by means of PHS or Rutkow’s method, and observed no differences between the operative time. However, he did not report on the frequency of hernia recurrence (33). The construction of the PHS mesh enables its use in repairing large hernia rings (large deep inguinal ring, defect of the posterior wall of the inguinal canal) (34).

Additional benefits consist in the possibility of individual mesh type selection, after isolating the hernia sac and ring. Polypropylene meshes used with other tension-free techniques are also available in a variety of dimensions, and can be individually adjusted. It should be underlined that correct tension-free inguinal hernia repairs using polypropylene mesh, independently of the applied technique and mesh type, reduces the risk of hernia recurrence to about 1%.

CONCLUSIONS 1. The Prolene Hernia System (PHS) is an effective method of inguinal hernia repair with a low rate of postoperative complications and recurrences.

2. Redon drainage in selected cases of inguinal hernia repair decreases the rate of local complications, such as hematomas and seromas.

oraz szybszy powrót do aktywności po operacji w grupie operowanych metodą PHS. Nie zanotowali nawrotu przepukliny po operacji metodą PHS, w grupie chorych operowanych metodą Lichtensteina nawrót wystąpił u 2 chorych (27). Porównując w badaniach prospektywnych randomizowanych metodę Lichtensteina z metodą Rutkowa wykazali jedynie mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu metodą Rutkowa, nie obserwowali wczesnego nawrotu (32).

Murphy analizując retrospektywnie 616 chorych operowanych metodą PHS oraz metodą

PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych

Rutkowa nie wykazał różnic pomiędzy metodami w długości trwania zabiegu, nie oceniał częstości nawrotu przepukliny (33). Ze względu na budowę siatki PHS wydaje się być ona szczególnie użyteczna w zaopatrywaniu przepuklin o dużych wrotach (szeroki pierścień pachwinowy głęboki, ubytek tylnej ściany kanału pachwinowego) (34). Dodatkowym atutem jest możliwość indywidualnego doboru typu siatki, co możliwe jest po wypreparowaniu worka oraz wrót przepukliny. Siatki polipropylenowe stosowane w innych metodach beznapięciowych wykonywane są również w różnych rozmiarach, poza tym można je „dociąć”, tak by uzyskać żądaną wielkość. Należy podkreślić, iż prawidłowo przeprowadzone zabiegi bezna-

27

pięciowe z użyciem siatki polipropylenowej, niezależnie od metody i typu siatki, redukują ryzyko nawrotu przepukliny pachwinowej do poziomu 1%.

WNIOSKI 1. Prolene Hernia System (PHS) to skuteczna metoda leczenia przepuklin pachwinowych obarczona niskim odsetkiem powikłań pooperacyjnych, w tym nawrotów.

2. Wydaje się, że stosowanie drenażu sposobem Redona w wybranych przypadkach (przepuklina uwięźnięta, zaburzenia hemostazy) może zmniejszyć odsetek powikłań miejscowych typu krwiaka oraz surowiczaka.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Śmietański M, Grzybiak M, Śledziński Z: Miana i klasyfikacja przepuklin pachwiny. Pol Przegl Chir 2001; 73, 8: 753-55.

2. Lichtenstein I, Shore M: Exploding the myths of hernia repair. Am J Surg 1976; 132: 307-16.

3. The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32.

4. Mackiewicz Z, Dąbrowiecki S: Stan chirurgii przepuklin w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu XX wieku. WWW.HERNIA.PL (Polski Klub Przepuklinowy – PKP).

5. Bassini E: Über die Behandlung des Leistenbrüchen. Arch Klin Chir 1890; 40: 429.

6. Shouldice EE: Surgical treatment of hernia. Ont Med Rev 1945; 12: 43.

7. Shouldice EE: The treatment of hernia. Ont Med Rev 1953; 1-14.

8. Wysocki A: Operacja przepukliny pachwinowej zmodyfikowaną metodą Shouldice’a. Pol Przegl Chir 1996; 68: 1277-80.

9. Winczakiewicz J: Operacja Shouldice’a w odmianie dwuwarstwowej w materiale własnym. Praca doktorska. AM Bydgoszcz 1996.

10. Dąbrowiecki S, Mackiewicz Z: Wczesne wyniki leczenia nawrotowych przepuklin pachwinowych za pomocą siatki poliestrowej Dallop umiejscowionej w przestrzeni przedotrzewnowej. Pol Przegl Chir 1989; 61(8): 619-25.

11. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK i wsp.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93.

12. Lichtenstein IL: Herniorrhaphy: A personal experience with 6321 cases. Am J Surg 1987; 153: 553-57.

13. Amid PK: Metoda beznapięciowej plastyki przepuklin sposobem Lichtensteina. Pol Przegl Chir 2000; 72: 750-56.

14. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J i wsp. Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1062-66.

15. Rutkow IM, Robbins AW: „Tension-free” inguinal herniography: A preliminary report on the „mesh-plug” technique. Surgery 1993; 114: 3-8.

16. Pirski MI, Witkowski P, Adamonis W i wsp.: Leczenie przepuklin pachwiny sposobem mesh-plug – 6 lat klinicznych doświadczeń. Annales Academiae Gedanensis 2000; XXX; supl. 6: 35-42.

17. Matyja A, Solecki R, Szczepanik A i wsp.: Doświadczenia własne w leczeniu przepukliny pachwinowej metodą Rutkowa. III Spotkanie PKP. Nowoczesne Metody Leczenia Przepuklin Pachwinowych i Brzusznych. Bydgoszcz 2002; 53.

18. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia 1999; 3: 161-66.

19. Matyja A, Solecki R: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą Prolene Hernia System.

III Spotkanie PKP. Nowoczesne Metody Leczenia Przepuklin Pachwinowych i Brzusznych. Bydgoszcz 2002; 41.

20. Mazur A, Rak M, Kuzioła J: Operacje przepuklin pachwinowych metodą PHS w materiale własnym. III Spotkanie PKP. Nowoczesne Metody Leczenia Przepuklin Pachwinowych i Brzusznych.

Bydgoszcz 2002; 49.

21. Matyja A, Solecki R: PHS hernioplasty in the treatment of inguinal hernia – one center results.

Hernia 2003; suppl. – 2nd International Hernia Congress. London.

22. Matyja A, Solecki R, Nowakowski M: Own experience with use of prolene hernia system. Hernia 2001; vol. 5, suppl. 1: S32.

23. Matyja A, Solecki R, Nowakowski M i wsp.: Prolene Hernia System w materiale własnym – doniesienie wstępne. Annales Academiae Gedanensis.

2000; XXX; supl. 6: 90-96.

28

A. Matyja i wsp.

24. Kucharczyk A, Perczyński W, Wiśniewski W i wsp.: Siatka PHS /Bilayer Patch Repair/ – trzy lata doświadczeń. III Spotkanie PKP. Nowoczesne Metody Leczenia Przepuklin Pachwinowych i Brzusznych. Bydgoszcz 2002: 43.

25. Śmietański M: Ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny – przegląd piśmiennictwa i protokół gdański. Pol Przegl Chir 2002; 74, 6: 548-53.

26. Górewicz R, Krosny T, Sobieszczuk P: Wczesne wyniki operacji przepuklin pachwinowych metodą PHS. Pamiętnik 60 Jubileuszowego Zjazdu TCHP. Warszawa 2001: 146-50.

27. Kingsnorth AN, Wright D, Porter CS i wsp.: Prolene Hernia System compared with Lichtenstein patch: a randomised double blind study of shortterm and medium-term outcomes in primary inguinal hernia repair. Hernia 2002; 6: 113-19.

28. Gilbert AI, Felton LL: Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics.

Surg Gynecol Obster 1993; 177: 126-30.

29. Forte A, D’Urso A, Palumbo P i wsp.: Inguinal hernioplasty: the gold standard of hernia repair.

Hernia 2003; 7: 35-38.

30. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S i wsp.: Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Ann Surg 2001; 233: 26-33.

31. Solecki R, Matyja A, Szczepanik A i wsp.: Mesh hernioplasty in the treatment of incarcerated inguinal hernia – preliminary results. Hernia 2003; suppl. – 2nd International Hernia Congress. London 32. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennet DH i wsp.: Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery 2000; 127 (3): 276-83.

33. Murphy JW: Use of prolene hernia system for inguinal hernia repair: Retrospective, comparative time analysis versus other inguinal hernia repair.

Am Surg 2001; vol. 67, ISS 10: 919-23.

34. Scatizzi M, Cantafio S, Naspetti R i wsp.: Inguinal hernia repair with the PHS ® prothesis: a new opportunity. Hernia 1999; vol. 3, suppl. 2: S79.

Pracę nadesłano: 29.07.2004 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca zawiera ciekawy materiał kliniczny dotyczący operowania przepuklin pachwinowych z użyciem siatki PHS. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż siatka ta jest nieczęsto stosowana w Polsce, dlatego wszelkie doniesienia o tym typie operacji należy uznać za wartościowe. Dobre wyniki osiągane przy użyciu siatki PHS zapewniły jej jednak miejsce w standardach tak krajowych, jak i europejskich (1). Autorzy podkreślają, że stosowanie siatek zmniejsza szansę występowania bólu przewlekłego. Ponieważ aktualnie to ból, a nie nawrót jest najistotniejszym wskaźnikiem oceny jakości wykonanego zabiegu wydaje się, że powinien on być poddawany głębszej ocenie. Toczące się dyskusje o jego patogenezie i sposobach zapobiegania, a także o konieczności leczenia, nie doprowadziły jak dotąd do konsensusu. Dlatego ocena bólu powinna być wystandaryzowana w wielu ośrodkach, a chorzy poddani wnikliwej obserwacji. Ciekawą propozycją oceny bólu jest zaproponowany przez Kehleta i Kingsnortha protokół dokładnie opisujący charakter, umiejscowienie i nasilenie bólu (2). Autorzy Polskiego Standardu Leczenia Przepuklin Pachwiny proponują również wprowadzenie go do codzien-

The above-mentioned study contains interesting clinical material, considering inguinal hernia repair by means of PHS mesh. It needs to be emphasized that this type of mesh is not widely used in Poland. Thus, all publications concerning the matter should be considered as valuable. Good results achieved after PHS mesh application confirmed its position amongst polish and European standards (1). The Authors emphasized that mesh application decreases the possibility of prolonged pain. Currently, pain, and not hernia recurrence, is the most important parameter of the quality of the performed operation, and should be thoroughly evaluated.

Discussions concerning its pathogenesis and various methods of prevention, as well as need for treatment led towards no consensus. Therefore, the evaluation of pain should be standardized in many centers, and thoroughly followed.

An interesting proposal for pain evaluation was established by Kehleta and Kingsnorth, precisely describing the character, localization and intensity of pain (2). The Authors of the Polish Standard of Inguinal Hernia Repair also advise this protocol, to be used in every day practice (3). Nowadays, it seems valuable.

PHS (Prolene Hernia System) w leczeniu przepuklin pachwinowych

nej praktyki klinicznej w Polsce, co wydaje się w obecnych czasach zasadne (3).

Ponadto implantacja siatki PHS nie jest prosta dla początkujących, z uwagi na konieczność preparowania przestrzeni przedotrzewnowej „na ślepo”. Wyzwaniem dla ośrodków akademickich, ale także praktyków, jest więc tworzenie dobrych materiałów dydaktycznych i przekazywanie wiedzy praktycznej na kursach, co może pomóc w propagowaniu tej wartościowej metody.

29

The implantation of the PHS mesh is not easy for beginning surgeons, especially due to the „blind” preperitoneal space preparation. A challenge for academic centers and practicing surgeons in creating good didactic material, and referring practical knowledge during training courses. This can help widespread the method.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Callesen T, Bech K, Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-31.

2. Kehlet H, Bay-Nielsen M, Kingsnorth A: „Chronic postherniorraphy pain – a call for uniform assessment”. Hernia 2002; 6: 178-81.

3. Śmietański M, Bigda J: Polski Standard Leczenia Przepukli Pachwiny. Biblioteka PKP (wydawnictwo AMG) 2003.

Prof. dr hab. Zbigniew Śledziński Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 30–46

PORÓWNANIE TRACHEOSTOMII PRZEZSKÓRNEJ SPOSOBEM GRIGGSA I FANTONIEGO – RETROSPEKTYWNA OCENA KLINICZNA* COMPARISON OF PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY USING GRIGGS’ AND FANTONI’S TECHNIQUE – A RETROSPECTIVE CLINICAL STUDY

JERZY PALECZNY1, PIOTR KNAPIK2, DARIUSZ MACIEJEWSKI1, ELŻBIETA ŁONIEWSKA-PALECZNY1, JACEK TERECH3 Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej1 (Department of Anaesthesia and Intensive Care, Central Hospital in Bielsko-Biała) Ordynator: dr n. med. D. Maciejewski Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Lekarski w Zabrzu, Śl. AM w Zabrzu2 (Department of Anesthesia and Intensive Care, Silesian Medical University in Zabrze) Kierownik: dr hab. med. P. Knapik Z Oddziału Pulmonologii IVC, Szpital Chorób Płuc w Bielsku-Białej3 (Hospital of Lung Diseases in Bielsko-Biała) Ordynator: lek. J. Terech

Celem pracy była porównawcza ocena techniki Griggsa i Fantoniego w zakresie czasu wykonania zabiegu i częstości powikłań dla określenia bezpieczeństwa metod.

Materiał i metodyka. Retrospektywnej ocenie poddano wszystkich kolejnych chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii w okresie 5 lat, u których wykonano tracheostomię. Wszystkie zabiegi wykonano technikami przezskórnymi. W zależności od techniki chorych podzielono na dwie grupy: grupa I (n=82, technika Griggsa) i grupa II (n=32, technika Fantoniego).

Wyniki. Chorzy w obu grupach byli w porównywalnym, ciężkim stanie ogólnym przy przyjęciu do leczenia (średnia punktacja APACHE II 25,7 vs 25,5, p=ns) i nie stwierdzono różnic w zakresie danych demograficznych. Czas zabiegu był istotnie krótszy w grupie I (11,2±7,8 min vs 26,7±18,6 min, p<0,001).

Nie odnotowano zgonu związanego z zabiegiem. Powikłania podczas zabiegu i w okresie pooperacyjnym odnotowano u 16 (19,5%) chorych w grupie I, a w grupie II u 4 (12,5%) chorych (p=ns). We wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono różnic w zakresie wskaźników hemodynamicznych, natomiast w grupie I odnotowano przejściowy spadek oksygenacji.

Wnioski. Czas wykonania tracheostomii techniką Fantoniego jest istotnie dłuższy. Wybór techniki tracheostomii przezskórnej nie ma istotnego wpływu na przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego oraz liczbę odnotowywanych powikłań. Obie techniki mogą być rutynowo stosowane u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii.

Słowa kluczowe: tracheostomia przezskórna, tracheostomia przezkrtaniowa, przyłóżkowe procedury chirurgiczne, powikłania, górne drogi oddechowe Aim of the study was to determine the duration of the procedure, complication rate and safety following percutaneous tracheostomy by means of Griggs’ and Fantoni’s technique.

Material and methods. All consecutive patients requiring tracheostomy treated at the Intensive Care Unit, during a period of five years were retrospectively evaluated. All tracheostomies were performed by

* Praca była finansowana wyłącznie z własnych funduszy i nie istniały żadne powiązania z podmiotami gospodarczymi

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

31

means of the percutaneous technique. Patients were divided into two groups: group I (n=82, Griggs’ technique) and group II (n=32, Fantoni’s technique).

Results. Patients were in comparably bad condition on admission (mean APACHE II score 25,7 vs 25,5, p=ns), and there were no group differences, considering demographic data. The duration of the procedure was significantly shorter in case of group I patients (11.2±7.8 min vs 26.7±18.6 min, p<0.001).

There were no deaths resulting from the procedure. Complications during tracheostomy and the postoperative period were noted in 16 group I patients (19.5%), and 4 group II patients (12.5%) (p=ns). No differences were noted considering the hemodynamic condition during the early postoperative period.

However, a temporary decrease of oxygenation was observed in group I patients.

Conclusions. The duration of the procedure is significantly longer using Fantoni’s technique. The choice of the technique has no significant influence on the early postoperative course and number of complications. Both tracheostomy echniques can be routinely used in case of intensive care unit (ICU) patients.

Key words: percutaneous tracheostomy, translaryngeal tracheostomy, bedside surgical procedures, complications, upper respiratory tract

Tracheostomia jest procedurą chirurgiczną szczególnie często wykonywaną na oddziałach intensywnej terapii, a głównym wskazaniem do jej wykonania pozostaje konieczność prowadzenia długotrwałej wentylacji mechanicznej (1).

Techniki przezskórne (dylatacyjne) wykonania tego zabiegu stają się metodami z wyboru w tej grupie chorych, niemniej wprowadzanie nowych technik do praktyki klinicznej wymaga oceny ich potencjalnych korzyści i ryzyka dla pacjenta (2). Mimo iż przeprowadzono już wiele badań porównujących różne techniki tracheostomii przezskórnej, nadal trwają poszukiwania optymalnej metody, czego dowodem są wprowadzone ostatnio techniki i modyfikacje (Ciaglia Blue Rhino, PercuTwist) (3-6).

Zastosowanie dwóch całkowicie różnych technicznie przezskórnych metod wykonania tracheostomii rodzi pytanie czy uwzględniając stan chorego istnieje zależność między doborem techniki wykonania zabiegu a liczbą odnotowywanych powikłań. W piśmiennictwie można znaleźć jedynie nieliczne porównania tego rodzaju, a zdania autorów są podzielone (7, 8).

Celem pracy była analiza porównawcza dotycząca różnych aspektów zastosowania tracheostomii przezskórnej techniką Griggsa i Fantoniego w warunkach wieloprofilowego oddziału intensywnej terapii, ze szczególnym uwzględnieniem: stanu chorego w chwili przyjęcia na oddział, stanu chorego przed wykonaniem tracheostomii, przebiegu zabiegu oraz wyników wczesnych (obejmujących wczesny okres pooperacyjny i dalszy przebieg leczenia na oddziale).

Tracheostomy is one of the most common surgical procedures performed in the intensive care unit. The necessity of long-term mechanical ventilation is the main indication for the above-mentioned procedure (1). Dilatational tracheostomy techniques are becoming the method of choice in such patients. However, the introduction of new methods into medical practice requires the evaluation of potential advantages and risks (2). Although comparisons of different methods of percutaneous tracheostomy were undertaken during many studies, the search for the optimal method continues, evidence of which is the introduction of recent modifications of percutaneous tracheostomy (Ciaglia Blue Rhino and PercuTwist technique) (3-6).

The use of two completely different tracheostomy methods, considering technicality can lead towards the problem, whether the choice may affect the condition of the patient, as well as number of complications. There are only several such comparisons in literature data, with opinions being controversial (7, 8).

The aim of this study was to compare percutaneous tracheostomy using Griggs' and Fantoni's techniques, with special regards towards the following: patient condition on admission, patient condition before the procedure, the course of the procedure and early postoperative period, as well as further treatment at the ICU. Percutaneous tracheostomy by means of Griggs’ and Fantoni's techniques became the method of choice in our department (Department of Anesthesia and Intensive Care, Central Hospital, Bielsko-Biała), since the begin-

32

J. Paleczny i wsp.

Przezskórne techniki Griggsa i Fantoniego w 1996 r. stały się metodami z wyboru wykonania tracheostomii na naszym oddziale (Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej – posiadający akredytację). Równoczesne stosowanie na oddziale dwóch różnych metod, bardzo popularnych wśród technik dylatacyjnych, umożliwiło dobór metody do konkretnej sytuacji klinicznej i pozwoliło na wykonywanie od kilku lat wszystkich zaplanowanych tracheostomii technikami przezskórnymi.

MATERIAŁ I METODYKA Retrospektywnej ocenie poddano wszystkich kolejnych chorych, hospitalizowanych na naszym oddziale w okresie 5 lat (od sierpnia 1996 do sierpnia 2001 r.), u których podczas leczenia wykonano tracheostomię metodą przezskórną.

Analizie poddano łącznie 114 chorych, których podzielono na dwie grupy, w zależności od sposobu wykonania tracheostomii. Grupę I stanowiło 82 chorych, u których zabieg wykonano jednoetapową techniką dylatacyjną Griggsa. Grupę II stanowiło 32 chorych, u których zabieg wykonano wieloetapową techniką przezkrtaniową Fantoniego.

Zabiegi wykonywane były początkowo tylko przez specjalistów w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, posiadających wieloletnie doświadczenie w klasycznym, chirurgicznym sposobie wykonania tracheostomii. Lekarze ci w trakcie nabywania doświadczeń w technikach przezskórnych szkolili wszystkich członków zespołu lekarskiego, a od połowy 1997 r. zabiegi były wykonywane również przez lekarzy szkolących się pod bezpośrednim nadzorem specjalistów.

Decyzję o sposobie wykonania zabiegu podejmował każdorazowo ordynator oddziału wspólnie z lekarzem prowadzącym. Dobór metody opierał się na ocenie stanu klinicznego chorego, szczególnych wskazaniach dla obu technik oraz dostępności sprzętu w danym momencie (zestaw o odpowiedniej numeracji, bronchoskop).

Zabiegi w obu grupach wykonywano u zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie chorych, których poddawano krótkiemu znieczuleniu dożylnemu. W okresie 5 minut poprzedzających, jak również w trakcie trwania zabiegu, chorzy byli wentylowani 100% tlenem.

ning of 1996. Simultaneous use of two different methods, both very popular amongst dilatational techniques rendered the possibility of choice, considering a particular clinical situation. Thus, for the past years all tracheostomies in our department were performed by means of the two, above-mentioned methods.

MATERIAL AND METHODS Retrospective clinical evaluation concerned all consecutive patients with dilatational tracheostomy treated at the intensive care unit, during a period of five years (August 1996 – August 2001).

114 patients were analysed. Patients were divided in two groups: one-step Griggs’ technique (group I) was used in 82 patients, and multi-step translaryngeal Fantoni's technique was used in 32 patients (group II).

At first, both procedures were only performed by specialists in anesthesiology and intensive therapy, who had long-term experience in surgical tracheostomy. After gathering experience in dilatational methods they trained other physicians and since 1997, procedures were also performed by physicians during residency, working under the supervision of specialists.

The decision concerning the technique was always undertaken by the head of the department and managing physician. The choice of the technique was based on the following: clinical evaluation of the patient's condition, special indications for both techniques and accessibility of equipment (number of tracheostomy kits, bronchoscope).

Procedures in both groups were performed only in patients previously intubated with the use of short intravenous anesthesia. All patients were mechanically ventilated. In all patients FiO2 was set at 1.0 five minutes before and during the procedure, regardless the baseline ventilatory condition. All tracheostomies were performed at the level between the 1-st and 2-nd or 2-nd and 3-rd tracheal ring.

Griggs’ technique (9). Only original tracheostomy kits (Percutaneous Tracheostomy Kit, SIMS Portex Ltd., Great Britain) with the required diameter of the tracheostomy tube were used during the procedure. According to method requirements, following asepsis of the surgical field, we performed the skin incision, followed by the insertion of a needle into the

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

Wszystkie tracheostomie wykonywano na poziomie pomiędzy 1 a 2 lub 2 a 3 pierścieniem chrzęstnym tchawicy.

Technika Griggsa (9). Do wykonania zabiegu wykorzystywano wyłącznie oryginalne zestawy firmy Portex (Percutaneous Tracheostomy Kit, SIMS Portex Ltd., Wielka Brytania) o wymaganej średnicy rurki tracheostomijnej.

Zgodnie z założeniami metody po chirurgicznym umyciu pola operacyjnego dokonywano nacięcia skóry i wstępnego, na tępo, rozwarstwienia tkanek przedtchawiczych. Następnie kaniulą typu wenflon dokonywano tracheopunkcji. Przez kaniulę przeprowadzano metalową prowadnicę typu J w kierunku rozwidlenia tchawicy. Po uzyskaniu wstępnego rozszerzenia, po prowadnicy wprowadzano do światła tchawicy specjalnej konstrukcji kleszcze GWDF (Guide Wire Dilatation Forceps) i dokonywano dylatacji otworu stomijnego do rozmiaru umożliwiającego wprowadzenie rurki tracheostomijnej o zaplanowanym rozmiarze (ryc. 1).

Technika Fantoniego (10). Wykorzystywano oryginalny zestaw firmy Mallincrodt Medical (Translaryngeal Tracheostomy Kit, Mallincrodt Medical, Włochy). W technice tej po wykonaniu tracheopunkcji prowadnicę wyprowadzano przez krtań i jamę nosowo-gardłową na zewnątrz. Po zamocowaniu do prowadnika specjalnej rurki tracheostomijnej dokonywano jej wstecznego wydobycia od strony światła tchawicy na zewnątrz (ryc. 2). W dalszym etapie przy użyciu obturatora dokonywano zwrotu rurki tak, by jej pierwotny, dogłowowy kierunek zmienić na dooskrzelowy. Wszystkie czynności w tej metodzie przeprowadzane były pod kontrolą bronchofiberoskopu.

Oceniając chorego przy przyjęciu do szpitala analizowano podstawowe dane demograficzne, główne rozpoznanie i stan chorego w chwili przyjęcia, określony punktacją w skali APACHE II (The Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Score).

Ocena chorego w dniu wykonania zabiegu obejmowała: wskazania do wykonania tracheostomii, czas utrzymywania rurki intubacyjnej przed zabiegiem, wyniki podstawowych badań laboratoryjnych, główne wskaźniki hemodynamiczne i gazometryczne oraz punktową ocenę niewydolności wielonarządowej w skali MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Na podstawie opisów zabiegów zawartych w historiach chorób oraz przebiegu dziennego leczonych

33

trachea and a special guided-wire (type J) .

After dilatation, special forceps (Guide Wire Dilatation Forceps) were inserted into the trachea. Thus, pretracheal tissues and the tracheal wall were dilated to prepare the hole for the tracheostomy tube (fig. 1).

Fantoni's technique (10). The original kit (Translaryngeal Tracheostomy Kit, Mallincrodt Medical, Italy) was used. A special needle was introduced into the trachea and a guided wire was inserted through it. This guide wire was then removed backwards through the larynx and pharynx. The tracheostomy tube was connected to the guide wire and inserted into the trachea backward through the pha-

Ryc. 1. Istota zabiegu sposobem Griggsa – dylatacja kleszczami GWDF Fig. 1. The essence of tracheostomy by means of Griggs’ technique – dilatation using GWDF

Ryc. 2. Istota zabiegu sposobem Fantoniego – wsteczne wydobycie rurki tracheostomijnej Fig. 2. The essence of tracheostomy by means of Fantoni’s technique– retrograde removal of the tracheostomy tube

34

J. Paleczny i wsp.

pacjentów w trakcie całej hospitalizacji, odnotowano: czas trwania zabiegu, stopień wyszkolenia głównego operatora, zastosowanie bronchoskopu oraz wszystkie powikłania i trudności techniczne związane z wykonaniem tracheostomii. Liczbę i rodzaj powikłań przeanalizowano w trzech okresach: okres śródoperacyjny (od początku do końca zabiegu), wczesny okres pooperacyjny (pierwsza doba po wykonaniu tracheostomii), późny okres pooperacyjny (od drugiej doby do zakończenia leczenia).

W pierwszej dobie po zabiegu oraz 1, 12 i 24 godziny po zabiegu, ponownie oceniano te same wskaźniki hemodynamiczne i gazometryczne co przed jego rozpoczęciem.

W dalszym okresie analizowano: wynik leczenia (przeżycie lub zgon), ewentualną przyczynę zgonu, liczbę dni leczenia na oddziale intensywnej terapii, czas utrzymania tracheostomii oraz liczbę wymienianych rurek tracheostomijnych. U wszystkich chorych określono również czy podczas trwania leczenia dokonano planowej dekaniulacji z zamknięciem otworu tracheostomii.

WYNIKI Tracheostomię przezskórną wykonano łącznie u 114 chorych. Technikę Griggsa (grupa I) zastosowano u 82 (71,9%) chorych, a technikę Fantoniego (grupa II) u 32 (28,1%) chorych.

Kompleksowa ocena chorych przy przyjęciu do leczenia wykazała, że w obu grupach znaleźli się chorzy w podobnym, bardzo ciężkim stanie ogólnym, określonym wysoką punktacją w skali APACHE II (średnio 25,7±4,4 grupa I vs 25,5±9,5 grupa II, p=ns). Pomiędzy badanymi grupami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie podstawowych danych demograficznych. Analizując rozpoznanie zasadnicze w obu grupach stwierdzono, że w grupie I znalazło się istotnie więcej chorych z rozpoznaniem anoksemicznego uszkodzenia mózgu, o złym rokowaniu już w momencie przyjęcia do leczenia, natomiast w grupie II dominowali chorzy z rozpoznaniem ostrej niewydolności oddechowej (tab. 1).

U chorych w grupie II najczęstszym wskazaniem do wykonania tracheostomii była konieczność prowadzenia długotrwałej wentylacji mechanicznej. W tej grupie również zabieg wykonano później i poprzedzony był on dłużej trwającą intubacją dotchawiczą (tab. 2). W zakresie większości analizowanych wskaźników

rynx and larynx (fig. 2). By means of the obturator the tube was turned into the proper position. All activities were performed under the control of a bronchoscope.

In order to determine the patient's condition upon hospital admission, main demographic data, and diagnosis, as well as APACHE II score (The Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Score) were analysed.

Patient evaluation, prior to tracheostomy comprised the following data: indications for tracheostomy, intubation time before tracheostomy, laboratory and hemodynamic parameters, gas exchange, as well as MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Based on the description of the procedures, stored in the hospitals' database, the following parameters were denoted: time of the procedure, surgical experience, bronchoscope use, and the occurrence of complications. The number and type of complications were analyzed during the perioperative period (from the beginning until the end of the operation), early postoperative period (initial 24 hours after tracheostomy), and further postoperative period (first postoperative day- end of medical treatment).

Hemodynamic and gas exchange parameters were also evaluated during the early postoperative period, 1, 12 and 24 hours after tracheostomy.

The survival rate, cause of death, number of days of medical treatment and total number of tracheostomy tube replacements were also evaluated during the postoperative period. Considering all analysed patients, we also evaluated the possibility of planned decanulation with stomy closure.

RESULTS Percutaneous tracheostomy was performed in 114 patients. Griggs’ technique (group I) was used in 82 (71.9%) patients, and Fantoni's technique (group II) in 32 (28.1%) patients. Complex analysis of the patient's condition upon hospital admission, according to the APACHE II score revealed a comparable severity of the clinical condition of both above-mentioned groups (mean 25.7±4.4 – group I vs 25.5±9.5 – group II, p=ns). There were no statistically significant differences between both groups in terms of demographic data. We noted that more patients with hypoxic brain damage, and poor prognosis upon hospital admission were obse-

35

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego Tabela 1. Podstawowe dane demograficzne i główna diagnoza Table 1. Demographic data and main diagnosis

Płeć / gender

mężczyźni / male kobiety / female Wiek (lat) / age (years) Masa ciała (kg) / weight (kg) Wzrost (cm) / height (cm) 2 2 Powierzchnia ciała (m ) / BSA (m ) Ostra niewydolność oddechowa / ARDS Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej / chronic respiratory failure Izolowany uraz czaszkowo-mózgowy / craniocerebral trauma Choroby neurologiczne / neurological diseases Anoksemiczne uszkodzenie mózgu / hypoxic brain damage Uraz wielonarządowy / multiple trauma Inne przyczyny / others

Grupa / Group I (n=82) 54 (65,5%) 28 (34,5%) 56,4 ± 14,4 75,6± 12,4 169± 8,1 1,88± 0,20 6 (7,3%) 5 (6,1%)

Grupa / Group II (n=32) 19 (59,4%) 13 (40,6%) 49,0± 21,0 77,9± 15,1 169± 8,9 1,91± 0,21 12 (37,4%) 2 (6,3%)

ns ns ns ns <0,001 ns

14 (17,1%) 13 (15,9%) 29 (35,3%) 13 (15,9%) 2 (2,4%)

4 (12,5%) 4 (12,5%) 2 (6,3%) 6 (18,7%) 2 (6,3%)

ns ns <0,01 ns ns

p ns

Tabela 2. Ocena chorych przed wykonaniem tracheostomii Table 2. Patient evaluation before tracheostomy

Przedłużona wentylacja mechaniczna / long-term ventilation Niezadowalająca mechanika oddychania / difficulty weaning from the ventilator Utrzymanie drożności dróg oddechowych / airway patency Inne wskazania / others Czas od zachorowania do momentu wykonania zabiegu (dni) / hospitalization (days) Czas utrzymywania rurki intubacyjnej przed zabiegiem tracheostomii (dni) / intubation time before tracheostomy (days)

laboratoryjnych w dniu wykonania zabiegu nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy chorymi w obu grupach z wyjątkiem czasu aPTT, znamiennie dłuższego u chorych w grupie II (35,7±9,8 vs 44,9±15,8, p<0,01).

Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w zakresie stopnia prowadzonej terapii przeciwzakrzepowej. Również w zakresie ocenianych przed zabiegiem podstawowych wskaźników hemodynamicznych i gazometrycznych nie odnotowano różnic, a kompleksowa ocena wydolności narządowej w skali MODS wykazała podobny stopień uszkodzenia chorych w obu grupach (średnio 6,32±2,47 grupa I vs 6,12±2,64 grupa II, p=ns) w dniu wykonania zabiegu.

Podsumowując można stwierdzić, że zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i kwalifikacji do zabiegu, badani w obu grupach byli w porównywalnym, bardzo ciężkim stanie ogólnym.

Zgodnie z założeniami metody wszystkie zabiegi w grupie II były wykonywane z użyciem bronchoskopu, natomiast w grupie I uży-

Grupa / Group I (n=82) 35 (42,7%) 19 (23,2%)

Grupa / Group II (n=32) 26 (81,2%) 3 (9,4%)

<0,001 ns

25 (30,5%) 3 (3,6%) 11,1±3,7

2 (6,3%) 1 (3,1%) 16,0±5,7

<0,001 ns <0,001

10,1±2,9

13,8±4,2

<0,001

p

rved in group I, while group II included more patients with acute respiratory failure (tab. 1).

The necessity of long-term mechanical ventilation was the most frequent indication for tracheostomy in case of group II patients. Considering the above-mentioned group, the procedure was also delayed, being preceded by a longer intubation time (tab. 2). Comparison of patients before tracheostomy revealed no differences between groups, in regards to laboratory results. The only difference observed concerned the aPTT value, being significantly longer in group II patients (35.7±9.8 vs 44.9±15.8, p<0.01). However, there were no differences between groups regarding the anticoagulation therapy level. No differences were found in baseline hemodynamic and gas exchange parameters. Complex evaluation with the use of the MODS scale, during the day of the procedure demonstrated a similar degree of damage, between both groups (mean score of 6.32±2.47 in group I vs.6.12±2.64 in group II, p=ns).

36

J. Paleczny i wsp.

cie bronchoskopu nie było standardowe i zastosowano go jedynie u 26 (31,7%) chorych.

Istotną różnicę odnotowano pomiędzy czasem trwania zabiegu metodą Griggsa, wynoszącym średnio 11,2±7,8 min a metodą Fantoniego, gdzie czas ten wyniósł średnio aż 26,7 ±18,6 min (p<0,001).

W obu grupach i we wszystkich analizowanych okresach nie odnotowano żadnego zgonu związanego z wykonaniem tracheostomii. Różnego rodzaju powikłania odnotowano łącznie u 16 (19,5%) chorych w grupie I, a w grupie II – u 4 (12,5%) chorych. Różnica ta nie była istotna statystycznie.

W okresie śródoperacyjnym analizowano zarówno powikłania, jak i trudności techniczne. Poważnych powikłań nie stwierdzono u żadnego z chorych. Wśród lekkich powikłań w grupie I odnotowano krwawienia zewnętrzne wymagające interwencji (3 chorych), a w grupie II niewielkie krwawienie z powierzchownych naczyń skórnych, które ustąpiło samoistnie po wydobyciu rurki tracheostomijnej (1 chory). Odsetek powikłań nie różnił się statystycznie pomiędzy grupami. Trudności techniczne w okresie śródoperacyjnym odnotowano w grupie I podczas 11 zabiegów (13,4%), a w grupie II – podczas 5 zabiegów (15,6%). W technice Griggsa najczęstszymi trudnościami technicznymi były: nakłucie mankietu rurki intubacyjnej (5 chorych), trudności w utrzymaniu rurki intubacyjnej w tchawicy podczas trwania zabiegu (2 chorych), trudności z wprowadzeniem rurki tracheostomijnej (6 chorych), oraz natychmiast rozpoznane pozatchawicze wprowadzenie prowadnicy (3 chorych) i rurki tracheostomijnej (1 chory). W grupie II trudnościami technicznymi były: utrudniona rotacja rurki tracheostomijnej (2 chorych), uszkodzenie mankietu rurki tracheostomijnej (1 chory), zapętlenie rurek intubacyjnej i tracheostomijnej (1 chory), uszkodzenie bronchoskopu w trakcie tracheopunkcji (1 chory) oraz śródzabiegowa konieczność zmiany techniki (1 chory). Różnice w liczebności były nieistotne statystycznie, natomiast charakter trudności technicznych był różny w obu grupach i miał związek z odmiennością obu technik tracheostomii.

We wczesnym okresie pooperacyjnym wśród poważnych powikłań w grupie I wystąpiły: krwawienia zewnętrzne wymagające interwencji (3 chorych) oraz odma opłucnowa wymagająca odbarczenia (1 chory), a w grupie II odnotowano przypadek krwawienia do światła tcha-

In conclusion, both group patients were in comparable poor clinical condition upon hospital admission, as well as before the procedure.

All procedures in case of group II patients were performed with the use of a bronchoscope. In case of group I patients the bronchoscope was used in 26 (31.7%) patients.

There was a significant difference in the mean procedure time between Griggs’ and Fantoni's method (11.2±7.8 min vs 26.7±18.6 min, p<0.001).

The mortality rate, in relation to the procedure amounted to O%. Various complications were noted in 16 (19.5%) group I patients, and 4 (12.5%) group II patients, the difference being statistically insignificant.

Intraoperatively, all technical difficulties and complications were evaluated in detail.

Major complications were not observed.

Amongst minor complications there were 3 patients with significant intraoperative bleeding-group I, and one patient in group II, which stopped after tracheostomy tube removal. The percentage of complications did not statistically differ between both groups. Technical difficulties were noted during 11 procedures (13.4%) in case of group I, and 5 procedures (15.6%) in case of group II. Difficulties in Griggs’ technique included the following: cuff rupture (5 patients), premature endotracheal tube dislodgement (2 patients), difficult passage of the tracheostomy tube (6 patients), paratracheal insertion of a guidewire (3 patients), and paratracheal insertion of the tracheostomy tube (1 patient). Technical difficulties in case of group II patients were as follows: difficult rotation of the tracheostomy tube (2 patients), tracheostomy tube cuff rupture (1 patient), intubation and tracheostomy tube wrapping (1 patient), damaged bronchoscope (1 patient), total extraction of the cannula with technique change (1 patient). In conclusion, the number of technical difficulties was similar in both groups. They were also specific for each technique.

During the early postoperative period severe complications were as follows: major bleeding with the need for wound exploration (3 patients) and pneumothorax (1 patient) in case of group I patients, and endotracheal bleeding in case of one group II patient. Minor complications during the above-mentioned period comprised minor bleeding (3 patients) and subcutaneous emphysema, which stopped automa-

37

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

wicy wymagający doraźnej interwencji (1 chory). Wśród lekkich powikłań w tym okresie w grupie I odnotowano: krwawienie zewnętrzne, które ustąpiło samoistnie (3 chorych), rozedmę podskórną (3 chorych), niewłaściwe położenie rurki tracheostomijnej (1 chory), a w grupie II – krwiak podskórny wymagający odbarczenia (1 chory).

W późnym okresie pooperacyjnym wśród poważnych powikłań w grupie I nastąpiła infekcja otworu stomijnego z naciekiem okolicy tracheostomii wymagająca włączenia antybiotyków o szerokim spektrum (2 chorych), a w grupie II zdarzył się przypadek nagłego zatrzymania krążenia spowodowanego niedrożnością rurki tracheostomijnej (1 chory). Wśród lekkich powikłań w tym okresie w grupie I odnotowano: trudności z wymianą rurki tracheostomijnej (3 chorych) i lekkie krwawienie zewnętrzne (1 chory), podczas gdy w grupie II w ogóle nie odnotowano powikłań tej kategorii. Liczbowe zestawienie powikłań przedstawiono w tab. 3.

Powikłania (poważne i lekkie) były istotnie częściej odnotowywane w zabiegach wykonanych przez lekarzy nie posiadających specjalizacji (29,3% vs 12,2%, p<0,01). Częstość trudności technicznych była natomiast zbliżona i nie wykazywała związku ze stopniem wyszkolenia (12,5% vs 13,3%, p=ns).

W przypadku metody Griggsa znaczna część zabiegów (68,3%) została wykonana bez zastosowania bronchoskopu. Umożliwiło to określenie jaki wpływ na wykonanie zabiegu miało jego zastosowanie. Okazało się, że czas trwania zabiegu z użyciem bronchoskopu był istotnie dłuższy (14,9±4,0 vs 9,4±8,5, p<0,001). Liczba powikłań okazała się zbliżona, natomiast zauważalnie mniej było trudności technicznych w grupie, w której stosowano bronchoskop

tically (3 patients), as well as improper positioning of the tracheostomy tube in group I, and subcutaneous hematoma requiring wound exploration (1 patient) in group II. During the late postoperative period severe complications were as follows: 2 patients with wound infection requiring antibiotic therapy (group I), and one patient where the tracheostomy tube was clogged and cardiac arrest followed (group II). Minor complications were only noted in case of group I patients, and included difficulties during cannula exchange (3 patients), and minor bleeding (1 patient). There were no minor complications in case of group II patients during the above-mentioned period. Table 3 presented the number of complications.

The percentage of all complications (major and minor) was significantly higher during procedures performed by physicians in training (29.3% vs 12.2%, p<0.01). However, the frequency of technical difficulties was similar and had no connection with the level of training (12.5% vs 13.3%, p=ns).

The majority of procedures performed by means of Griggs’ technique (68.3%) did not require the use a bronchoscope. This enabled to define the influence of the bronchoscope on the procedure. The time of the procedure using a bronchoscope was significantly longer (14.9±4.0 vs 9.4±8.5, p<0.001). The number of complications was similar. However, the amount of technical difficulties was less pronounced in the group where the bronchoscope was used (3.8% vs 17.9%). The latter, being statistically insignificant.

No group differences were noted, considering hemodynamic and gasometric parameters during the early postoperative period (1, 12 and 24 hours, postoperatively). Only in case of gro-

Tabela 3. Zestawienie liczby powikłań i trudności technicznych na poszczególnych etapach leczenia Table 3. The number of complications and technical difficulties during different therapeutical periods Liczba chorych / Number of patients Powikłania w okresie śródoperacyjnym / perioperative complications Trudności techniczne w okresie śródoperacyjnym / perioperative technical difficulties Powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym / postoperative complications Powikłania w późnym okresie pooperacyjnym / late complications

nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes

Grupa / Group I (n=82) 79 (96,4%) 3 (3,6%) 71 (86,6%) 11 (13,4%) 73 (89,0%) 9 (11,0%) 77 (93,9%) 5 (6,1%)

Grupa / Group II (n=32) 31 (96,9%) 1(3,1%) 27 (84,4%) 5 (15,6%) 30 (93,7%) 2 (6,3%) 31 (96,9%) 1 (3,1%)

p ns ns ns ns

38

J. Paleczny i wsp.

(3,8% vs 17,9%). Ta ostatnia różnica okazała się jednak nieistotna statystycznie.

Analiza porównawcza podstawowych wskaźników hemodynamicznych i gazometrycznych, oznaczonych we wczesnym okresie pooperacyjnym (1, 12 i 24 h po zabiegu), nie wykazała istotnych różnic między obiema grupami. Jedynie u chorych po zabiegu wykonanym metodą Griggsa saturacja krwi włośniczkowej obniżała się istotnie w pierwszej godzinie po zabiegu i zastosowano wtedy istotnie wyższe stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Obie różnice miały charakter przejściowy i już w 12 godzin po zabiegu obserwowano normalizację wartości tych wskaźników do poziomów zanotowanych przed zabiegiem. Przejściowe zastosowanie wyższych stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej u chorych w grupie I pozwoliło na utrzymanie stabilnej prężności tlenu we krwi tętniczej w pierwszej dobie po zabiegu. W grupie II nie odnotowano tego rodzaju zaburzeń.

W obu grupach leczenie zakończyło się sukcesem łącznie u 17 chorych (14,9% wszystkich badanych). Przeprowadzono 18 planowych dekaniulacji z zamknięciem otworu tracheostomijnego (15,8% wszystkich badanych).

Czas leczenia na OIT był istotnie dłuższy w grupie II. W tej grupie uzyskano również znamiennie wyższy odsetek chorych, których leczenie zakończyło się sukcesem i u których dokonano planowej dekaniulacji z zamknięciem otworu tracheostomijnego (tab. 4).

OMÓWIENIE Wykonanie tracheostomii nadal pozostaje koniecznością w pewnej grupie chorych leczonych w warunkach oddziału intensywnej terapii. Pojawienie się w połowie lat osiemdziesiątych nowych, przezskórnych metod zabiegu, możliwych do wykonania przy łóżku chorego, obarczonych stosunkowo niewielką liczbą po-

up I patients (Griggs’ procedure), oxygen saturation decreased significantly one hour after tracheostomy, and a higher inspiratory oxygen concentration was used. Both differences were temporary and normalization of parameters was observed 12 hours after tracheostomy.

Temporary use of a higher oxygen concentration in group I patients enabled to maintain a stable oxygen pressure in arterial blood on the first day after the procedure. No such disorders were observed in case of group II patients.

Medical treatment proved successful in only 17 (14.9%) patients. There were 18 in-hospital decannulations with spontaneous stomy closure (15.8%).

ICU hospitalization was significantly longer in case of group II patients. There were also more patients following successful medical treatment, and with planned decanulation and stomy closure in this group (tab. 4).

DISCUSSION Tracheostomy is necessary in a certain group of ICU patients. The appearance in the eighties of new, percutaneous bedside methods burdened with a relatively small number of complications created a logical alternative to surgical tracheostomy (9-14).

Although the learning of new technical methods is easy, one should not forget that the operation is performed in a region with important anatomical structures, and complications could be life- threatening (15-18). The physician performing the tracheostomy should therefore, maintain all security conditions, be prepared to implement immediate resuscitation and should also be able to change the technique if necessary (18-22). Before percutaneous techniques were introduced in our department surgical tracheostomies were performed by members of the anesthetic team for many

Tabela 4. Wyniki leczenia w obu grupach Table 4. Treatment results in both groups

Przeżycie / survival Dekaniulacja / decannulation Czas leczenia na OIT (dni) / ICU hospitalization (days) Czas utrzymania tracheostomii (dni) / days of tracheostomy Liczba wymienionych rurek tracheostomijnych / number of tracheostomy tube changes

Grupa / Group I (n=82) 7 (8,5%) 9 (11,0%) 23,6±17,0 19,8±20,6

Grupa / Group II (n=32) 10 (31,3%) 9 (28,1%) 33,6±18,2 64,0±176,6

< 0,01 < 0,05 < 0,001 ns

2,5±2,7

4,8±8,5

ns

p

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

wikłań, stworzyło logiczną alternatywę dla klasycznego sposobu wykonania zabiegu (9-14). Łatwość opanowania elementów technicznych nowych metod nie może jednak przesłaniać faktu, że zabieg wykonywany jest w okolicy bogato unaczynionej i unerwionej, w bezpośrednim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych, stąd potencjalne powikłania mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta (15-18). Zmusza to zespół operujący do zachowania wszelkich rygorów bezpieczeństwa, dysponowania możliwościami natychmiastowego podjęcia czynności resuscytacyjnych, jak również umiejętności zmiany sposobu postępowania i opanowania sytuacji w polu operacyjnym (18-22). W miejscu pracy autorów, przed wprowadzeniem do powszechnego użycia techniki przezskórnej, zabiegi tracheostomii były wykonywane sposobem chirurgicznym przez pracujących tam lekarzy, których wyszkolenie gwarantowało chorym pełne bezpieczeństwo bez konieczności specjalistycznego nadzoru chirurgicznego czy laryngologicznego.

Taki model organizacyjny jest stosunkowo często spotykany na oddziałach intensywnej terapii.

Dokładna analiza stanu chorych w obu grupach, przeprowadzona przed rozpoczęciem zabiegu, wykazała w sposób jednoznaczny, że tracheostomię metodą Griggsa wykonywano u chorych z gorszym rokowaniem, jednak zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i kwalifikacji do zabiegu, badani w obu grupach byli w porównywalnym stanie ogólnym.

Zastosowanie w badaniach własnych dwóch odmiennych metod tracheostomii przezskórnej pozwoliło na wykonanie zabiegu u wszystkich chorych, bez konieczności zmiany strategii postępowania i zakończenia zabiegu sposobem chirurgicznym. Wybór metody Fantoniego u chorych z trudnymi warunkami anatomicznymi umożliwił wykonanie zabiegu w przypadku znacznej nadwagi, krótkiej szyi oraz powiększonego gruczołu tarczowego. Takie postępowanie jest zgodne z doniesieniami w piśmiennictwie (7, 10, 20, 23, 24). Fantoni, twórca metody, uważa że proponowana przez niego technika może być zastosowana u każdego chorego, a nawet u dzieci (10, 23). Na dowód tego przedstawił pierwszą, nieselekcjonowaną grupę 95 dorosłych i 14 dzieci (średni wiek dzieci wynosił zaledwie 26 mies.) (10). W dwa lata później liczebność tej grupy wzrosła do 211 chorych, z czego 21 zabiegów przeprowadzono

39

years. Their training guaranteed full security without surgical or laryngologist supervision.

Such a system is frequently noticed in intensive care units.

Detailed analysis of both patient groups demonstrated that tracheostomy by means of Griggs’ method was performed in subjects with a worse prognosis. However, upon hospital admission, and at the moment of procedure qualification the general condition of both group patients was comparable.

The use of two different methods enabled to perform procedures in all patients, without even one conversion to the surgical technique.

The choice of Fantoni's technique considering patients with difficult anatomical conditions enabled to perform the procedure in cases of morbid obesity, short neck and pronounced thyroid gland. Such procedures were in accordance with literature data (7, 10, 20, 23, 24).

Fantoni, the author of the method considered the use of the technique in case of every patient, as well as children (10, 23). As evidence, he presented the first group of non-selected 95 adults and 14 children (the average child's age amounted to 26 month) (10). Two years later the size of the group increased to 211 patients, including 21 procedures performed in children (the youngest was only 2 months old) (23).

Literature data does not possess many studies concerning Fantoni’s method. This technique, despite advantages, seems to be complicated. Thus, technically easier Ciaglia, Griggs’ or Ciaglia – Blue Rhino (modification of Ciaglia's technique) methods requiring smaller amounts of equipment are being chosen (3, 24, 25).

Apart from Fantoni, Walz et al. presented a larger material considering percutaneous tracheostomy, in 1997. The above-mentioned described 25 patients, and noted a minimal percentage of minor complications (26). Stocchetti demonstrated several procedures performed by means of the mentioned technique without complications. He investigated the intracranial pressure during these procedures (27). MacCallum and co-authors performed 37 procedures by means of Fantoni's method, prospectively comparing several tracheostomy techniques (28). It seems interesting that 20 (over 50%) patients developed complete symptoms of coagulopathy during the procedure, although only one severe complication occurred. Based on the above-mentioned the author suggested

40

J. Paleczny i wsp.

u dzieci (najmłodsze z nich miało zaledwie 2 mies.) (23).

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono wielu prac poświęconych tracheostomii metodą Fantoniego. Technika ta, pomimo niewątpliwych korzyści, wydaje się dość skomplikowana, stąd klinicyści wybierają raczej prostsze technicznie i nie wymagające takiej ilości sprzętu techniki Ciaglia lub Griggsa, lub nowszą modyfikację techniki Ciaglia – Blue Rhino (3, 24, 25).

Poza Fantonim pierwszy większy materiał wykonanych tracheostomii przezkrtaniowych przedstawili w roku 1997 Walz i wsp. Opisali oni 25 chorych, rejestrując minimalny odsetek niegroźnych powikłań (26). Pewną liczbę zabiegów wykonanych tą techniką bez żadnych powikłań opisują Stocchetti i Parma, którzy badali zachowanie się ciśnienia śródczaszkowego podczas wykonywania tracheostomii (27).

MacCallum i wsp. porównali ze sobą w sposób prospektywny kilka technik tracheostomii, wykonując u 37 chorych zabieg metodą Fantoniego (28). Pewien respekt budzi tu fakt, że aż 20 (ponad 50%) chorych miało pełne objawy koagulopatii w chwili wykonywania zabiegu, a w całej badanej grupie zdarzyło się tylko jedno poważne powikłanie. Na podstawie takich wyników autorzy pracy rekomendują więc tracheostomię przezkrtaniową jako szczególnie wskazaną u chorych z zaburzeniami krzepnięcia (28).

Jednym z podstawowych czynników, stanowiących o inwazyjności tracheostomii, zwłaszcza u chorych ze znacznego stopnia zaawansowanymi zmianami patologicznymi płuc, jest czas trwania zabiegu. Jego skrócenie przyczynia się do ograniczenia czasu potencjalnego niedotlenienia związanego z procedurą, wykonywaną w obrębie górnych dróg oddechowych.

Zabieg wymaga krótkotrwałej zmiany wskaźników oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie, przy czym wskazany jest jak najszybszy powrót do sposobu wentylacji zastępczej, stosowanego w podstawowym procesie leczniczym (2, 24, 29).

W badaniach własnych odnotowano średnio ponad dwukrotnie krótszy czas wykonania zabiegu metodą Griggsa, a stwierdzona różnica była bardzo istotna (p<0,001). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono wielu prac, do których można by bezpośrednio odnieść te wyniki, ponieważ porównanie metody Griggsa i Fantoniego pojawia się tylko w dwóch doniesieniach (7, 8).

translaryngeal tracheostomy as indicated for patients with coagulation disorders (28).

The duration of the procedure is one of the main factors accounting for the invasiveness of tracheostomy, particularly in patients with lung injuries. The shortening of the time contributes to the limitation of the time of hypoxia connected with the procedure performed in the upper respiratory tract. The procedure requires a short change of the ventilation method. However, it is indicated to return to the method used during initial treatment (2, 24, 29).

In our study the duration of the procedure in case of Griggs method was more than twice shorter, the difference being highly significant (p<0.001). Literature data mentioned only two studies comparing Griggs’ and Fantoni's methods, to which these results can be related (7, 8).

One of the quoted studies is the report presented by Byhahn et al. from the University Hospital Center in Frankfurt,Germany (2001).

The authors prospectively compared two groups of 50 patients each, using specific methods of randomization. During the first 8 months tracheostomy was performed by means of Fantoni's technique, and during the following 8 months, according to Griggs’ technique. They also confirmed a significantly shorter time of procedure, considering Griggs’ method (mean – 4.8 minutes), in comparison to the translaryngeal method (mean – 9.2 minutes). Their results demonstrated a considerably shorter duration in comparison to our results. The difference could be explained by the fact that all procedures were performed by the same team.

The above-mentioned had previously performed more than 200 operations using all dilatational techniques (7).

The second quoted study comes from France, and was published in „Critical Care Medicine”, in 2002. Cantais et al. performed their prospective and randomized studies in two groups (100 patients). They also obtained a shorter operation time following Griggs’ technique (12.9 vs 6.9; p<0.01). However, they noted more technical complications during translaryngeal tracheostomy, thus, their negative opinion (8).

The duration of the procedure in our study is longer than usually described in literature data. However, our study included results from all procedures, including the period of training.

More often, different complications were no-

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

Jedną z cytowanych prac jest doniesienie Byhahna i wsp. z roku 2001, pochodzące z Kliniki Uniwersyteckiej we Frankfurcie (Niemcy) (7). Autorzy porównali prospektywnie dwie grupy, po 50 chorych każda, stosując dość oryginalną metodę randomizacji – przez pierwsze 8 mies. kwalifikowali chorych tylko do zabiegu techniką Fantoniego, a przez kolejne 8 mies. – techniką Griggsa. Uzyskali oni również istotnie krótszy czas wykonania tracheostomii metodą Griggsa (wynoszący średnio 4,8 min) w porównaniu do metody przezkrtaniowej (średnio 9,2 min). Uzyskane przez grupę Byhahna i wsp. czasy zabiegów są wyraźnie krótsze od zarejestrowanych w badaniach własnych. Różnicę może tłumaczyć fakt, iż wszystkie zabiegi zostały wykonane przez ten sam zespół, który uprzednio wykonał ponad 200 tracheostomii wszystkimi dostępnymi metodami dylatacyjnymi (7).

Druga z cytowanych prac pochodzi z Francji i została opublikowana w 2002 r. w czasopiśmie „Critical Care Medicine”. Autorzy przeprowadzili swoje prospektywne i randomizowane badania w dwóch grupach, liczących łącznie 100 chorych (8). Podobnie jak w pracy Byhahna i wsp. oraz w badaniach własnych również i oni uzyskali istotnie krótszy czas zabiegu przy zastosowaniu techniki Griggsa (odpowiednio: 12,9 min przy technice Fantoniego i 6,9 min przy technice Griggsa, p<0,01), jednakże natrafili na znacznie większą liczbę trudności technicznych przy metodzie przezkrtaniowej, w związku z czym wydali jej negatywną opinię (8).

Uzyskane w materiale własnym czasy wykonania zabiegu są nieco dłuższe od spotykanych w piśmiennictwie, co wynika zapewne z objęcia analizą wszystkich zabiegów, łącznie z etapem uczenia się nowych metod. Dowodem na to jest fakt, iż różne powikłania były odnotowywane częściej podczas zabiegów wykonywanych przez lekarzy nie posiadających specjalizacji. Po opanowaniu elementów technicznych poszczególnych metod, czas niepowikłanych zabiegów uległ skróceniu stabilizując się na poziomie spotykanym w piśmiennictwie.

Podczas całego procesu leczenia wystąpiły tylko nieliczne poważniejsze powikłania, związane z wykonaniem zabiegu tracheostomii. Nie odnotowano w ogóle szczególnie groźnych powikłań, sporadycznie opisywanych przez innych autorów, takich jak: zgon związany z zabiegiem (30), odma i zapalenie śródpiersia (7),

41

ted during procedures performed by physicians in training. After training, the mean duration of uneventful procedures was fully comparable to the duration mentioned in literature data.

During the period of medical treatment only several important complications connected with tracheostomy occurred. There were no major complications described by other authors, such as death connected with the procedure (30), mediastinal emphysema and mediastinitis (7), tension pneumothorax (31), tracheoesophageal fistula (18), tracheoinnominate fistula (15), tracheal stenosis with clinical symptoms (long-term results) (32-35) or tracheal atresia (16), as well as aspiration of gastric contents or blood (31). Considering both groups significant perioperative complications endangering the patients' life were not observed.

Minor bleeding in our study was a relatively frequent complication during all stages of medical treatment. The above-mentioned was observed more often in case of group I patients, although the difference was insignificant. Nates and co-authors demonstrated that hemorrhage occurred four times more often in case of the above-mentioned technique, in comparison to Ciaglia's method (36). Griggs’ tracheostomy performed by experienced physicians under the control of a bronchoscope, and after proper patient preparation can be safe. In August 2004, Kluge et al. presented a group of 42 patients with severe thrombocytopenia (the mean platelet count was 26.4±11.6 x 109 cells/L) – „Chest”. They performed tracheostomy by means of Griggs’ method, and noticed major postprocedure bleeding complications that required suturing in only 5% of patients (37). Following Fantoni's method perioperative hemorrhage was rarely observed in our study. This was probably attributed to the excellent fitting of the size of both the tracheostomy tube and stomy.

In case of this technique the tracheostomy tube defines the size of the hole in the tracheal wall.

Nevertheless, significant intratracheal hemorrhage occurred. After several hours bleeding stopped, confirmed by means of bronchoscopy.

In the majority of patients with coagulopathies the translaryngeal method was used, and no severe bleedings occurred.

In our study the use of a bronchoscope enabled to achieve a trend towards the reduction of technical difficulties when Griggs’ techni-

42

J. Paleczny i wsp.

prężna odma opłucnowa (31), przetoka tchawiczo-przełykowa (18) i tchawiczo-bezimienna (15), istotne klinicznie zwężenie tchawicy (nawet w okresie odległym) (32-35) lub całkowita jej atrezja (16), a także aspiracja treści pokarmowej i krwi do drzewa oskrzelowego (31). W obu grupach nie wystąpiły również poważne powikłania śródoperacyjne, stanowiące bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego.

Najczęstszym powikłaniem na wszystkich etapach leczenia były łatwe do usunięcia niewielkie krwawienia wymagające interwencji, związane z uszkodzeniem drobnych naczyń skóry i tkanki podskórnej. Wystąpiły on nieco częściej w grupie I. Nates i wsp. ocenili częstość krwawień w tej metodzie i okazało się, że jest aż cztery razy większa w porównaniu z klasyczną techniką Ciaglia (36). Niemniej tracheostomia sposobem Griggsa, wykonywana przez doświadczonych operatorów pod kontrolą bronchoskopu, po odpowiednim przygotowaniu chorego, może być bezpieczna. W sierpniu 2004 r.

Kluge i wsp. na łamach „Chest” przedstawili grupę 42 chorych z rozpoznaniem ostrej trombocytopenii (średni poziom płytek 26,4±11.6 x 109/L), u których wykonali tracheostomię metodą Griggsa odnotowując zaledwie u 5% chorych poważne krwawienie po zabiegu, wymagające interwencji chirurgicznej (37). Przy zastosowaniu metody Fantoniego, w badaniach własnych, okołozabiegowe krwawienia były niezwykle rzadkie. Wynika to zapewne ze znakomitego dopasowania rurki tracheostomijnej, która sama „określa” wielkość otworu stomijnego, a jednak to właśnie w tej grupie doszło do wyjątkowo groźnego krwawienia do światła tchawicy. Po kilku godzinach od jego bronchoskopowego potwierdzenia, krwawienie ustąpiło samoistnie. U większości chorych z zaburzeniami krzepnięcia znacznego stopnia zastosowano metodę przezkrtaniową, a żadne z zarejestrowanych poważnych krwawień nie wystąpiło u chorych w tej grupie.

W materiale własnym zastosowanie bronchoskopu pozwoliło w sposób zauważalny zmniejszyć liczbę odnotowywanych powikłań technicznych podczas zabiegów wykonywanych techniką Griggsa i prawdopodobnie tylko niewielka liczba wykonanych zabiegów spowodowała, że różnica ta nie osiągnęła znamion istotności statystycznej.

W metaanalizie prac porównujących tracheostomię przezskórną i klasyczną, przeprowadzonej przez Dulguerova i wsp., zastosowanie

que was used. This difference did not reach a statistical significance, probably due to the small sample size.

Meta-analysis of studies comparing percutaneous and surgical tracheostomy undertaken

by Dulguerov et al. demonstrated that the use of a bronchoscope in case of Ciaglia's technique contributed to the reduction of perioperative complications (from 8.6% to 4.8%) (p<0.001). The analyzed material comprised 27 studies, and 1817 procedures (31).

Escarment and co-authors investigated oxygenation parameters in 119 patients subject to Griggs’ procedure. One hour after tracheostomy they noticed a reduction in the PaO2/FiO2 ratio by nearly 20%, in comparison to baseline values before the tracheostomy. In half of the cases, the mechanism of hypoxia was described as unknown, while other reasons included technical difficulties causing impaired ventilation (38). In the evaluated material temporary impairment was only noted in group I patients (Griggs’ technique), and mean values of PaO2/ FiO2 were reduced to 10%, in comparison to values before the procedure. Temporary use of higher oxygen concentrations enabled to maintain a stable oxygen pressure in the arterial blood. In case of group II (Fantoni's method) no such disorders were noticed. These results are similar to those mentioned by Westphal and co-authors, being evidence of the small advantage of translaryngeal tracheostomy (39).

There were no deaths related with tracheostomy in our study. The only cardiac arrest was noticed in case of one group II patient, being caused by a clogged tracheostomy tube, without connections to the technique of the procedure. Nates and co-authors presented a list of deceased patients, ever since dilatational tracheostomy techniques were introduced (past 15 years), and demonstrated that mortality was very low, considering all percutaneous techniques, ranging between 0 and 1.25% (36).

In our study the total percentage of different complications amounted to19.5%, following Griggs’ technique, and 12.5% following Fantoni's method. The total number of complications differs, depending upon the author.

Byhahn and co-authors compared both methods, demonstrating the occurrence of complications in every technique. However, they only investigated only severe complications, coming to the conclusion that the security of both techniques proved similar (7). Cantais and

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

bronchoskopu w metodzie Ciaglii przyczyniło się do znacznego zmniejszenia częstości obserwowanych powikłań (31). Analizowany materiał obejmował łącznie 27 prac i 1817 wykonanych zabiegów. Okazało się, że zastosowanie bronchoskopu zmniejszyło liczbę okołooperacyjnych powikłań z 8,6 do 4,8% (p<0,001).

Escarment i wsp. analizowali wskaźniki utlenowania u 119 chorych w trakcie zabiegu wykonywanego metodą Griggsa. W godzinę po wykonaniu tracheostomii odnotowali obniżenie wartości PaO2/FiO2 ratio o ok. 20% w stosunku do wartości sprzed zabiegu. W połowie przypadków mechanizm tego zjawiska był określany jako nieznany, a wśród innych przyczyn dominowały trudności techniczne, których wystąpienie prowadziło do upośledzenia wentylacji (38). W ocenianym własnym materiale niewielkie zmiany obserwowane były tylko w grupie I (metoda Griggsa), a średnie wartości PaO2/FiO2 ratio obniżyły się o ok. 10% w stosunku do wartości sprzed zabiegu, a więc w znacznie mniejszym stopniu niż w materiale przedstawionym przez zespół Escarmenta.

Przejściowe zastosowanie wyższych wdechowych stężeń tlenu umożliwiło utrzymanie tętniczej prężności tlenu na stabilnym poziomie.

W grupie II (metoda Fantoniego) po wykonanej tracheostomii nie zaobserwowano żadnych zmian wartości utlenowania. Wyniki te są podobne do uzyskanych w pracy Westphala i wsp. i świadczą o niewielkiej przewadze metody przezkrtaniowej (39).

W badaniach własnych nie stwierdzono ani jednego zgonu wynikającego z wykonania tracheostomii. Jedyne odnotowane w materiale nagłe zatrzymanie krążenia spowodowane było niedrożnością rurki tracheostomijnej, które wystąpiło kilka dni po wykonaniu zabiegu u chorej w grupie II, pozostaje bez związku ze sposobem wykonania zabiegu. Nates i wsp. przedstawili zestawienie odnotowanych w piśmiennictwie zgonów od początku wprowadzenia technik dylatacyjnych (w okresie ostatnich 15 lat). Wynika z niego, że we wszystkich technikach przezskórnych śmiertelność w tym okresie była bardzo niska i wynosiła – w różnych doniesieniach – od zera do 1,25% (36).

W badanym materiale całkowity odsetek różnego rodzaju powikłań wyniósł łącznie 19,5% w metodzie Griggsa i 12,5% w metodzie Fantoniego. Całkowita liczba powikłań wszelkiego rodzaju jest odmiennie oceniana przez różnych autorów. Byhahn i wsp. porównując

43

co-authors demonstrated data, evidencing the negative opinion of translaryngeal tracheostomy. They determined the amount of severe complications at 8.5%, considering Fantoni's method, and 1.8% considering Griggs’ technique (p<0.01). More detailed analysis of their study suggested that the authors were less experienced in case of translaryngeal tracheostomy, and long-term trained in Griggs’ method at the beginning of the investigation. Even in case of 11 (22%) patients during translaryngeal tracheostomy they decided to change the technique, due to technical difficulties, and perform tracheostomy by means of Griggs’ method. Such a situation occurred only once (3.1%) in case of our patients. The above-mentioned clearly demonstrates that Griggs’ method was the reference technique, and Fantoni's- the investigated method. At the beginning of the study both methods were not equivalent (8).

The majority of authors evaluated dilatational methods as very good. Some, such as Freeman and co-authors, as well as Barba and coauthors, considered percutaneous tracheostomy as the procedure of choice in case of all ICU patients (12, 40). According to Ravat and coauthors the growing popularity of dilatational techniques imposes the obligation on physicians to undertake further investigations, in order to search for the optimal method, being both safe and assuring best long-term results (41). Unfortunately, according to Petros percutaneous tracheostomy is often declared as „easy”, while being a serious procedure despite its technical simplicity (42). Maximum satisfaction can be attained, being safe for the patient but should always be performed by experienced physicians.

CONCLUSIONS 1. Both techniques of percutaneous tracheostomy are equally safe. The time of the procedure is significantly longer in case of Fantoni's technique.

2. The choice of the tracheostomy technique has no significant influence on the early postoperative period, and number or type of complications connected with the procedure.

3. Both techniques of percutaneous tracheostomy can be routinely used in case of intensive care unit (ICU) patients.

44

J. Paleczny i wsp.

metodę Griggsa i Fantoniego wykazali jedynie po 4% powikłań w każdej z metod. Analizowali oni jednak tylko groźne powikłania i uważają, że bezpieczeństwo obu metod jest zbliżone (7).

Cantais i wsp. podają zupełnie inne dane, świadczące raczej na niekorzyść tracheostomii przezkrtaniowej. Oceniają oni odsetek poważnych powikłań na 8,5% w metodzie Fantoniego i na 1,8% w metodzie Griggsa – zaobserwowana różnica jest istotna statystycznie (p<0,01). Dokładniejsza analiza ich doniesienia sugeruje jednak, że autorzy pracy mieli mniejsze doświadczenie w tracheostomii przezkrtaniowej, a pewne ugruntowane doświadczenia w metodzie Griggsa w chwili rozpoczynania badań. Podczas wykonywania tracheostomii przezkrtaniowej aż u 11 (22%) chorych zdecydowali się oni zmienić technikę zabiegu w przypadku wystąpienia trudności technicznych i wykonać tracheostomię techniką Griggsa.

Taka sytuacja wystąpiła w badaniach własnych tylko w jednym przypadku, co stanowi zaledwie 3,1% badanej grupy. Taktyka postępowania grupy Cantaisa wskazuje wyraźnie, że dla autorów tej pracy technika Griggsa była techniką referencyjną, a technika Fantoniego metodą badaną. Może to świadczyć, że już w chwili rozpoczynania badań nie były one uważane za równoważne (8).

Zdecydowana większość autorów wysoko ocenia metody dylatacyjne, a niektórzy – jak Barba i wsp. czy Freeman i wsp. – traktują tra-

cheostomię przezskórną jako technikę z wyboru u chorych na oddziałach intensywnej terapii (12, 40). Rosnąca popularność technik dylatacyjnych – zdaniem Ravata i wsp. – nakłada na lekarzy wykonujących te zabiegi obowiązek prowadzenia dalszych badań celem opracowania metod gwarantujących chorym maksimum bezpieczeństwa i zapewniających jak najlepsze wyniki odległe (41). Niestety, jak uważa Petros, często w piśmiennictwie technika ta bywa określana jako „łatwa”, podczas gdy – pomimo znacznej technicznej prostoty – tracheostomia przezskórna jest zabiegiem poważnym (42).

Może dać wykonującemu dużo satysfakcji i zapewnić bezpieczeństwo choremu, ale musi być stosowana z rozwagą i przez wyszkolonych lekarzy.

WNIOSKI 1. Tracheostomia przezskórna jest zabiegiem bezpiecznym niezależnie od zastosowanej metody, jednak czas jej wykonania za pomocą techniki Fantoniego jest istotnie dłuższy.

2. Wybór techniki tracheostomii przezskórnej nie ma istotnego wpływu na przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego oraz liczbę i rodzaj powikłań związanych z wykonanym zabiegiem.

3. Obie techniki tracheostomii przezskórnej mogą być rutynowo stosowane u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zetouni A, Kost K: Tracheostomy: a retrospective review of 281 cases. J Otolaryngol 1994; 23: 6166.

2. Van Heurn LW: When and how should we do a tracheostomy? Curr Opin Crit Care 2000; 6: 267-70.

3. Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S i wsp.: Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus the basic Ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy. Anesth Analg 2000; 91: 882-86.

4. Craven RM, Laver SR, Cook TM i wsp.: Use of the Pro-Seal LMA facilitates percutaneous dilatational tracheostomy. Can J Anaesth 2003; 50: 71820.

5. Frova G, Quintel M: A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilatation. A preliminary report. Intensive Care Med 2002; 28: 299-303.

6. Mallick A, Venkatanath D, Elliot SC i wsp.: A prospective randomised controlled trial of capnography vs. bronchoscopy for Blue Rhino percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 2003; 58: 864-68.

7. Byhahn C, Wilke HJ, Lischke V i wsp.: Bedside percutaneous tracheostomy: clinical comparison of Griggs and Fantoni techniques. World J Surg 2001; 25: 296-301.

8. Cantais E, Kaiser E, Le-Goff Y i wsp.: Percutaneous tracheostomy: prospective comparison of the translaryngeal technique versus the forceps-dilational technique in 100 critically ill adults. Crit Care Med 2002; 30: 815-19.

9. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE i wsp.: A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 543-45.

10. Fantoni A, Ripamonti D: A non-derivative, nonsurgical tracheostomy: the translaryngeal method.

Intensive Care Med 1997; 23: 386-92.

11. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C: Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-19.

12. Barba CA, Angood PB, Kauder DR: Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy

Porównanie tracheostomii przezskórnej sposobem Griggsa i Fantoniego

a safe, cost-effective,and easy-to-teach procedure.

Surgery 1995; 118: 879-83.

13. Hazard P, Jones C, Benitone J: Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med 1991; 19: 1018-24.

14. Melloni G, Muttini S, Gallioli G i wsp.: Surgical tracheostomy vs. percutaneous dilatational tracheostomy. A prospective-randomized study with longterm follow-up. J Cardiovasc Surg 2002; 43: 11321.

15. Hurter H, Post-Stanke A, Tolksdorf W: Lethal vascular erosion after percutaneous dilatation tracheostomy. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; 35: 658-60.

16. Klussmann JP, Brochhagen HG, Sittel C i wsp.: Atresia of the trachea following repeated percutaneous dilational tracheotomy. Chest 2001; 119: 96164.

17. Lin JC, Maley RH Jr, Landreneau RJ: Extensive posterior-lateral tracheal laceration complicating percutaneous dilational tracheostomy. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1194-96.

18. Trottier SJ, Hazard PB, Sakabu SA i wsp.: Posterior tracheal wall perforation during percutaneous dilational tracheostomy: an investigation into its mechanism and prevention. Chest 1999; 115: 1383-89.

19. Klein M, Weksler N, Kaplan DM i wsp.: Emergency percutaneous tracheostomy is feasable in experienced hands. Eur J Emerg Med 2004; 11: 10812.

20. Ould-Ahmed M, Mas B, Paris A i wsp.: Difficult reintubation during a Fantoni’s tracheostomy resolved using a laryngeal mask. Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 366-69.

21. Paleczny J, Maciejewski D, Dybczak M: Powikłany przebieg tracheotomii przezkrtaniowej sposobem Fantoniego. Med Rat Int 1999; 2: 297-300.

22. Phukan DK, Andrzejowski J: Percutaneous tracheostomy: a guide wire complication. Br J Anaesth 2004; 92: 891-93.

23. Fantoni A, Ripamonti D: Non surgical tracheostomy. Materiały konferencyjne – 7th European Society of Anaesthesiologists, 29 may-1 june, Amsterdam 1999; 259-64.

24. Maciejewski D: Tracheotomia przezskórna. =-medica press 1999.

25. Anon JM, Escuela MP, Gomez V i wsp.: Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus Griggs’ Guide Wire Dilating Forceps. A prospective randomized trial. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 451-56.

26. Walz MK, Hellinger A, Walz MV i wsp.: Translaryngeal tracheostomy. Technique and initial results. Chirurg 1997; 68: 531-35.

45

27. Stocchetti N, Parma A: Neurophysiological consequences of three tracheostomy techniques: a randomized study in neurosurgical patients. J Neurosurg Anesthesiol 2000; 12: 307-13.

28. MacCallum PL, Parnes LS, Sharpe MD i wsp.: Comparison of open, percutaneous, and translaryngeal tracheostomies. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 686-90.

29. Massick DD, Yao S, Powell DM i wsp.: Bedside tracheostomy in the intensive care unit: a prospective randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001; 111: 494-500.

30. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L i wsp.: Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997; 107: 1538-44.

31. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV i wsp.: Percutaneous or surgical tracheostomy: a metaanalysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-25.

32. Briche T, Le Manach Y, Pats B: Complications of percutaneous tracheostomy. Chest 2001; 119: 1282-83.

33. Paleczny J, Knapik P, Maciejewski D i wsp.: Odległe następstwa tracheostomii przezkrtaniowej sposobem Fantoniego. Anest Int Terapia 2004; 36: 103-09.

34. Santorek EJ, Kozak J: Zwężenie tchawicy jako powikłanie tracheostomii chirurgicznej. Pol Przegl Chir. 2004; 76: 42-50.

35. Sviri S, Samie R, Roberts BL i wsp.: Long-term outcomes following percutaneous tracheostomy using the Griggs’ technique Anaesth Intensive Care 2003; 31: 401-07.

36. Nates NL, Cooper DJ, Myles PS i wsp.: Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: a prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000; 28: 3734-39.

37. Kluge S, Meyer A, Kuhnelt P i wsp.: Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia. Chest 2004; 126: 547-51.

38. Escarment J, Suppini A, Sallaberry M i wsp.: Percutaneous tracheostomy by forceps dilation: report of 162 cases. Anaesthesia 2000; 55: 125-30.

39. Westphal K, Byhahn C, Wilke HJ i wsp.: Percutaneous tracheostomy: a clinical comparison of dilatational (Ciaglia) and translaryngeal (Fantoni) techniques. Anesth Analg 1999; 89: 938-43.

40. Freeman BD, Isabella K, Lin N i wsp.: A metaanalysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest 2000; 118: 1412-18.

41. Ravat F, Pommier C, Dorne R: Percutaneous tracheostomy. Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 260-81.

42. Petros S: Percutaneous tracheostomy. Crit Care (Lond) 1999; 3: R5-R10.

Pracę nadesłano: 30.08.2004 r.

Adres autora: 43-316 Bielsko-Biała, ul. Armii Krajowej 101

46

J. Paleczny i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Tracheostomia jest powszechnie stosowana w praktyce intensywnej terapii ostrej niewydolności oddechowej u chorych wymagających wentylacji mechanicznej i sztucznej drogi oddechowej przez dłuższy czas. Przedłużona intubacja tchawicy przez usta związana jest z ryzykiem uszkodzenia jamy ustno-nosowo-gardłowej, krtani i tchawicy, sprzyja zapaleniu zatok przynosowych oraz zagraża nieoczekiwanym przemieszczeniem rurki i ekstubacją, stwarzając równocześnie dyskomfort u przytomnego pacjenta wymagającego głębokiej sedacji. Tracheostomia zapewniając większą stabilność sztucznej drogi oddechowej jest lepiej tolerowana, umożliwia odżywianie doustne, ułatwia komunikację z chorym i bardziej efektywną pielęgnację dróg oddechowych. Niestety, są też pewne zagrożenia z nią związane obejmujące zakażenie stomii, odmę opłucnową i podskórną, krwawienie z rany, a także zwężenie i rozmiękanie tchawicy. W pierwszym opublikowanym (Crit Care Med 2004; 32(8): 1689-94) prospektywnym, randomizowanym badaniu 120 chorych Rumbak MJ i wsp. wykazali, że wczesna (w czasie do 48 godzin wentylacji mechanicznej) przezskórna tracheostomia w porównaniu z chirurgiczną (po 14 dniach intubacji ustno-tchawiczej) powoduje zmniejszenie śmiertelności, częstości występowania zapalenia płuc, uszkodzeń w zakresie jamy ustnej i krtani a także skraca czas stosowania wentylacji mechanicznej i hospitalizacji na OIT. Wynikające z tej i innych prac wskazania do wczesnej tracheostomii u chorych długotrwale wentylowanych mechanicznie uzasadnia wzrastające zainteresowanie przezskórnymi metodami zakładania tracheostomii, które są mało inwazyjne, łatwe w wykonaniu i obarczone niewielką liczbą powikłań. Retrospektywne porównanie dwóch metod tej procedury w dużym, liczącym 114 chorych, materiale klinicznym jest pierwszym takim opracowaniem w Polsce. Autorzy wykazali, że dostępne aktualnie w kraju dwa zestawy do tracheostomii przezskórnej umożliwiają doświadczonemu anestezjologowi bezpieczne, mało inwazyjne i obciążające dla chorego założenie sztucznej drogi oddechowej umożliwiającej wentylację mechaniczną, a powikłania wczesne tej metody nie są częste. Retrospektywny charakter badania nie pozwolił na obiektywną ocenę laryngologiczną lub autopsyjną ewentualnych późnych powikłań, których

Tracheostomy is often performed in case of intensive care unit (ICU) patients with respiratory insufficiency, who need prolonged artificial airway and mechanical ventilation. Prolonged oro-tracheal intubation is burdened with disadvantages and complications, including mouth, larynx and trachea injuries, as well as dangers of self-extubation and malpositioning, parasinusitis, extreme physical discomfort and need for increased sedation. Tracheostomy provides a relatively stable, well-tolerated airway, enables oral nutrition, enhances communication and facilitates pulmonary toilette and oral hygiene. Unfortunately, tracheostomy is associated with such complications as stomal infection, pneumothorax, subcutaneous emphysema, hemorrhage, tracheal stenosis and tracheomalacia. In the first prospective randomized study (Crit Care Med 2004; 32(8): 1689-94) Rumbak MJ et al. demonstrated, that early (within 48 hours) percutaneos tracheostomy, in comparison to delayed conventional tracheostomy (day 14) results in decreased mortality, prolonged ICU hospitalization, incidence of pneumoinia and oral, labial, laryngeal and tracheal damage.

Indications for early tracheostomy in ICU patients are the reason for the growing interest in low-invasive, safe and cost-effective percutaneos techniques, which can be provided by trained physicians with less bleeding, shorter time and without serious complications. The presented study is the first, large, retrospective analysis of 114 cases of percutaneous tracheostomies performed by means of Griggs’ or Fantoni’s techniques, in Poland. The Authors’ reported the safety, usefulness and lack of serious complications of both methods, recommending percutaneous tracheostomy during routine clinical practice. The study demonstrated the need for further, prospective, and well-documented investigations concerning the matter.

ocena byłaby cennym uzupełnieniem prezentowanej analizy. Praca wskazuje na przydatność przezskórnych metod zakładania tracheostomii w praktyce intensywnej terapii oraz inspiruje do podejmowania prospektywnych badań.

Prof. dr hab. Anna Dyaczyńska-Herman Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 47–60

WSTĘPNE WYNIKI LECZENIA WCZESNEGO RAKA PRZEWODU POKARMOWEGO ZA POMOCĄ ENDOSKOPOWEJ MUKOZEKTOMII INITIAL TREATMENT RESULTS OF EARLY GASTROINTESTINAL CANCER

BY MEANS OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

KRZYSZTOF ZINKIEWICZ, TOMASZ SKOCZYLAS, WIT JUŚKIEWICZ, PAWEŁ BURY, WITOLD ZGODZIŃSKI, ANDRZEJ DĄBROWSKI, GRZEGORZ WALLNER Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie (2nd Department of General Surgery, Skubiszewski Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner

Cel pracy. Przedstawiono wstępne wyniki leczenia metodą endoskopowej mukozektomii 5 chorych z wczesnym rakiem żołądka oraz 3 chorych z powierzchowną postacią wczesnego raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. W 3 przypadkach wczesne raki zlokalizowane były w części wpustowej żołądka, w 2 przypadkach w trzonie żołądka, w 2 przypadkach w odbytnicy i u jednego chorego w okrężnicy zstępującej. Zabieg endoskopowej mukozektomii wykonywano w oparciu na doświadczeniach zdobytych podczas pobytu szkoleniowego w National Cancer Center w Tokio w Japonii.

Wyniki. Podczas i po zabiegu nie stwierdzono powikłań. Zabieg w 5 (62,5%) przypadkach uznano za radykalny oraz w 3 (37,5%) przypadkach za potencjalnie radykalny. U jednego pacjenta (12,5) 9 mies. po endoskopowej mukozektomii wczesnego raka żołądka stwierdzono utkanie raka w kontrolnych wycinkach. U chorego wykonano resekcję żołądka. U pozostałych pacjentów w okresie obserwacji od 3 do 24 mies. po endoskopowej mukozektomii nie stwierdzono wznowy raka. Wszyscy chorzy (100%) żyją i pozostają pod okresową kontrolą.

Wnioski. Prezentowane przypadki endoskopowej mukozektomii wykonywanej zgodnie ze standardami stosowanymi w Japonii świadczą o tym, że endoskopowa resekcja również w polskich warunkach może stanowić minimalnie inwazyjną metodę radykalnego leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego.

Słowa kluczowe: wczesny rak, rak żołądka, rak jelita grubego, endoskopowa mukozektomia, leczenie minimalnie inwazyjne Aim of the study was to present initial treatment results by means of endoscopic mucosal resection in 5 patients with early gastric cancer, and in 3 patients with superficial early colorectal cancer.

Material and methods. Early cancer was localized in the following: gastric cardia in 3 patients, gastric body in 2 patients, rectum in 2 patients, and descending colon in one patient. The procedure was performed based on experience acquired during educational training at the Japanese National Cancer Center in Tokyo, Japan.

Results. During the procedure, as well as thereafter no complications were observed. The endoscopic mucosal resection was finally assessed as being curative in 5 (62.5%) patients, and potentially curative in 3 (37.5%) patients. One (12.5%) patient was diagnosed with recurrent adenocarcinoma, 9 months after the endoscopic resection. The patient was subject to subtotal gastrectomy. In the remaining 7 (87.5%) patients no disease recurrence was noted during the follow-up period, ranging between 3 and 24 months. All patients (100%) continue to be alive, being under constant follow-up.

Conclusions. Our preliminary results clearly indicate that endoscopic mucosal resection performed according to standard principles applied in Japan can also be included into the range of minimally invasive techniques used in Poland, during curative treatment of early gastrointestinal cancer.

Key words: early cancer, gastric cancer, colorectal cancer, endoscopic mucosal resection, minimally invasive treatment

48

K. Zinkiewicz i i wsp.

Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego są jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu choroby nowotworowej na świecie. W Polsce w roku 2000 zanotowano 6962 zgony z powodu raka żołądka i 7877 zgonów z powodu raka jelita grubego (1). W populacji mężczyzn rak żołądka stanowił drugą, a rak jelita grubego trzecią co do częstości przyczynę zgonów z powodu choroby nowotworowej (1). Wśród kobiet rak żołądka i rak jelita grubego, pod względem częstości zgonów z powodu choroby nowotworowej, znalazły się odpowiednio na piątym i trzecim miejscu (1). Standaryzowany współczynnik umieralności z powodu raka żołądka w Polsce w roku 2000 wśród mężczyzn i kobiet wynosił odpowiednio 19,2 oraz 7,2 na 100 tys., zaś z powodu raka jelita grubego odpowiednio 16,6 oraz 11,6 na 100 tys. (1). Liczba chorych z pięcioletnim okresem przeżycia leczonych z powodu raka żołądka jest niewystarczająca i sięga 25%, a z powodu raka jelita grubego nie przekracza 33% (2, 3). Odsetek przeżyć pięcioletnich maleje proporcjonalnie do stopnia zaawansowania choroby. Pomimo prób poszerzenia zakresu zabiegu chirurgicznego i postępów w leczeniu skojarzonym, najskuteczniejszym sposobem uzyskania poprawy wyników leczenia pozostaje wykrywanie i leczenie tych nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania. Podstawową metodą leczenia nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego jest operacyjne usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek. W pewnych postaciach wczesnego raka, gdzie prawdopodobieństwo występowania przerzutów do węzłów chłonnych jest minimalne, również resekcja endoskopowa stanowi metodę leczenia radykalnego (4, 5, 6). Endoskopowa mukozektomia, szeroko rozpowszechniona w Japonii, określana w piśmiennictwie anglojęzycznym terminem „endoscopic mucosal resection” (EMR), jest małoinwazyjną techniką resekcji fragmentów powierzchownych warstw ściany przewodu pokarmowego (błony śluzowej i częściowo podśluzowej) (4, 5, 6). Głównym wskazaniem do jej stosowania jest diagnostyka i leczenie powierzchownych zmian patologicznych ściany przełyku, żołądka oraz jelita grubego.

W pracy przedstawiono wstępne wyniki leczenia pięciu chorych z wczesnym rakiem żołądka oraz trzech chorych z powierzchowną postacią wczesnego raka jelita grubego metodą endoskopowej mukozektomii.

Malignant neoplasms of the gastrointestinal tract are one of the most common reasons of cancer-related death in the world. In Poland, 6962 gastric cancer and 7877 colorectal cancer-related deaths were registered in 2000 (1).

Considering male patients, gastric cancer was the second and colorectal cancer the third most common cause of cancer-related deaths (1). In case of female patients, gastric and colorectal cancer, were the fifth and third most frequent cause of cancer-related deaths, respectively (1).

The age-adjusted mortality rate due to gastric cancer in male and female patients in 2000 was 19.2 and 7.2, respectively, while that of colorectal cancer, 16.6 and 11.6, respectively (1).

The 5-year survival rate in patients treated due to gastric and colorectal cancer does not exceed 25% and 33%, respectively (2, 3). In spite of attempts to extend the magnitude of surgery, and advances in treatment methods, the detection and treatment of these neoplasms during their early stages have remained the most efficient way to improve treatment results. The principal method of curative treatment of gastrointestinal cancer consists in the removal of the lesion with disease-free margins. In some forms of early cancer, when the probability of lymph node involvement is minimal, endoscopic resection can prove to be the method of treatment (4, 5, 6). Endoscopic mucosal resection, widely utilized in Japan, is a minimally invasive technique consisting in the resection of large parts of superficial layers (the mucosa and partially the submucosa) of the intestinal wall (4, 5, 6). The major indication for its application is the detailed diagnosis and treatment of superficial lesions of the esophageal, gastric and colorectal wall.

The study presented preliminary treatment results by means of endoscopic mucosal resection (EMR) in 5 patients with early gastric cancer (EGC), and in 3 patients with superficial early colorectal cancer (ECRC).

MATERIAL AND METHODS Early gastric and colorectal carcinomas are defined as malignant lesions originating from the epithelium of the stomach or the large intestine, that do not invade beyond the submucosa, irrespective of lymph node or distant metastases (7, 8, 9).

Endoscopically, early neoplastic lesions of the gastrointestinal tract are classified as pro-

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

MATERIAŁ I METODYKA Wczesny rak żołądka i jelita grubego definiowany jest jako nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego nie przekraczający błony podśluzowej żołądka lub jelita grubego, bez względu na zajęcie węzłów chłonnych i przerzuty narządowe (7, 8, 9).

Makroskopowo wczesne zmiany nowotworowe przewodu pokarmowego klasyfikuje się jako wyniosłe – typ I, powierzchowne – typ II (IIa – powierzchowne uniesione; IIb – płaskie; IIc – powierzchowne obniżone) oraz zapadnięte – typ III (7, 8, 9). Granicę pomiędzy zmianą wyniosłą typu I a zmianą powierzchowną typu II stanowi dwukrotna grubość sąsiadującej ze zmianą prawidłowej błony śluzowej.

Naciekanie ściany żołądka lub jelita grubego ograniczone do błony śluzowej określa się literą m (7, 8, 9). Naciekanie ściany żołądka lub jelita grubego nie przekraczające błony podśluzowej określa się literą sm (7, 8, 9).

Stopień naciekania błony podśluzowej określa się jako sm1, gdy naciekanie nie przekracza 1/3 grubości błony podśluzowej jako sm2, gdy naciekanie przekracza 1/3 i nie przekracza 2/3 grubości błony podśluzowej oraz jako sm3, gdy naciekanie błony podśluzowej przekracza 2/3 jej grubości (7, 8, 9). Stopień sm1 można dalej podzielić w zależności od poziomego zasięgu naciekania błony podśluzowej na podstopnie: sm1a, sm1b oraz sm1c (stosunek poziomego rozmiaru nacieku w błonie podśluzowej do powierzchownego rozmiaru zmiany jest odpowiednio: mniejszy niż 1:4, większy niż 1:4 i mniejszy niż 1:2 oraz większy niż 1:2) (7, 8, 9).

Za endoskopową resekcję radykalną (ER A) uważa się endoskopową resekcję raka gruczołowego ograniczonego do błony śluzowej, o wysokim stopniu zróżnicowania komórkowego, typu IIa o wielkości do 20 mm lub IIc o wielkości do 10 mm, przy negatywnym bocznym brzegu resekcji, negatywnym pionowym brzegu resekcji oraz braku naciekania naczyń w zmianie (7, 8).

Za endoskopową resekcję potencjalnie radykalną (ER B) uważa się endoskopową resekcję przy negatywnym bocznym brzegu resekcji, negatywnym pionowym brzegu resekcji, braku naciekania naczyń w zmianie oraz przy braku spełnienia kryteriów endoskopowej resekcji radykalnej (7, 8).

Za endoskopową resekcję nieradykalną (ER C) uważa się endoskopową resekcję przy

49

truded – type I, superficial – type II (IIa – elevated, IIb – flat, IIc – depressed) and excavated – type III (7, 8, 9). Type I and II lesions can be distinguished, considering the thickness of the normal mucosa. Type I lesions have a thickness of more than twice that of the normal mucosa, while type II lesions have a thickness of up to twice that of the normal mucosa.

The cancerous invasion of the gastric or intestinal wall, limited to the mucosa is described by the letter m (7, 8, 9). The cancerous invasion of the gastric or intestinal wall confined to the submucosa is described by the letter sm (7, 8, 9).

The degree of submucosal invasion is classified into 3 types based on the depth of invasion. Stage sm1 is diagnosed when less then one-third of the submucosa, stage sm2 when more than one-third and less than two-thirds of the submucosa, and stage sm3 when more than two-thirds of the submucosa are invaded by cancer cells (7, 8, 9). Stage sm1 can further be subclassified into a, b, and c, according to the degree of horizontal cancer cell infiltration within the submucosal layer (sm1a - the ratio of submucosal invasion to the diameter of the lesion is less than 1:4; sm1b - the ratio of submucosal invasion to the diameter of the lesion is between 1:4 and 1:2; sm1c - the ratio of submucosal invasion to the diameter of the lesion is more than 1:2) (7, 8, 9).

Curative endoscopic resection (ER A) – is referred to intramucosal, well or moderately differentiated adenocarcinoma, type IIa of 20mm in diameter or type IIc of 10mm in diameter, with negative lateral and vertical margins, without vascular involvement (7, 8).

Potentially curative endoscopic resection (ER B) – is referred to cases with negative lateral and vertical margins of the resected specimen, without vascular involvement, although not fulfilling criteria for curative endoscopic resection (7, 8).

Non-curative endoscopic resection (ER C) – is referred to cases with positive lateral and/or vertical margin of the resected specimen (7, 8).

Five patients with histological confirmation of EGC and three patients with histological confirmation of ECRC were treated by means of endoscopic mucosal resection at the Second Department of General Surgery, Skubiszewski Medical University in Lublin, Poland, during the period between March 2002 and May 2004.

Clinical patient data and details of the endo-

50

K. Zinkiewicz i i wsp.

pozytywnym bocznym brzegu resekcji i/lub pozytywnym pionowym brzegu resekcji (7, 8).

W II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie w okresie od marca 2002 do maja 2004 r. leczono za pomocą endoskopowej mukozektomii 5 chorych z potwierdzonym histopatologicznie wczesnym rakiem żołądka oraz 3 chorych z potwierdzonym histopatologicznie wczesnym rakiem jelita grubego. Dane kliniczne chorych oraz szczegóły obrazu endoskopowego wczesnych raków, ich lokalizację, oraz towarzyszące zmiany błony śluzowej przedstawiono w tab. 1 i 2.

scopic appearance of early cancer lesions, their localization, and concomitant mucosal lesions of the stomach and large intestine were presented in tab. 1 and 2. Concomitant polypoid lesions of the gastric and colorectal mucosa without suspicion of malignancy were removed and assessed histopathologically, prior to endoscopic mucosal resection of early cancer lesions. No findings suggesting infiltration of the muscularis propria were noted during endoscopic ultrasonography (EUS), performed using Pentax FG-32UA with linear scanning at a frequency of 7.5 MHz, or Olympus UMQ130 with

Wiek / Age

SB KZ LC

78 66 70

HJ KW

61 55

PJ BW

58 56

ŻE

71

Płeć / Gender

Pacjent / Patient

Tabela 1. Dane kliniczne chorych z wczesnym rakiem żołądka i jelita grubego leczonych metodą endoskopowej mukozektomii Table 1. Clinical patient data with early gastric and colorectal cancer treated by means of endoscopic mucosal resection Towarzyszące schorzenia / Concomitant disorders

Towarzyszące zmiany błony śluzowej / Concomitant mucosal lesions

Wczesny rak żołądka / Early gastric cancer M / M C II, HA, ChRP brak / not found M / M brak / none nadżerkowe zapalenie żołądka / erosive gastritis M / M ChNS, HA przewlekłe zapalenie żołądka z metaplazją jelitową / chronic gastritis with intestinal metaplasia K / F ChNS, HA dwa polipy gruczolakowe żołądka / two adenomatous polyps M / M ChRP metaplazja jelitowa przełyku / intestinal metaplasia of the esophagus Wczesny rak jelita grubego / Early colorectal cancer K / F brak / none brak / not found M / M brak / none polip gruczolakowy okrężnicy poprzecznej / adenomatous polyp of the transverse colon M / M C II, polip hiperplastyczny esicy; polip hiperplastyczny sztuczna zastawka aortalna, odbytnicy; polip gruczolakowy odbytnicy / hyperplastic niewydolność krążenia / artificial polyp of the sigmoid colon, hyperplastic polyp aortic valve, circulatory failure of the rectum, adenomatous polyp of the rectum

C II – cukrzyca typu II / type II diabetes; HA – nadciśnienie tętnicze / hypertension; ChNS – choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease; ChRP – choroba refluksowa przełyku / gastro-esophageal reflux disease

Tabela 2. Obraz endoskopowy oraz lokalizacja wczesnych raków żołądka i jelita grubego leczonych metodą endoskopowej mukozektomii Table 2. Endoscopic appearance, histological type and localization of early gastric and colorectal cancer treated by means of endoscopic mucosal resection Pacjent / Patient

Typ makroskopowy / Macroscopic type

SB KZ LC HJ KW

IIa I I+IIa IIa+IIc IIa

PJ

IIa

BW ŻE

IIa IIa+IIc

Wielkość / Diameter (mm)

Histologiczne rozpoznanie przed endoskopową mukozektomią / Histological diagnosis before EMR

Wczesny rak żołądka / Early gastric cancer adenocarcinoma G1 10 adenocarcinoma 8 adenoma in carcinoma versum 20 adenoma in carcinoma versum 10 adenocarcinoma G1 8 Wczesny rak jelita grubego / Early colorectal cancer adenocarcinoma G2 8 6 12

adenocarcinoma G1 adenocarcinoma G1

Lokalizacja / Localization

część wpustowa / cardia część wpustowa / cardia część odźwiernikowa / antrum trzon / body część wpustowa / body okrężnica zstępująca / descen ding colon odbytnica / rectum odbytnica / rectum

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

Przed kwalifikacją chorych do zabiegu metodą endoskopowej mukozektomii wczesnego raka, nie budzące podejrzenia o przemianę złośliwą polipowate zmiany błony śluzowej, usunięto metodą endoskopowej polipektomii i następnie zweryfikowano histopatologicznie. U wszystkich chorych podczas endoskopowej ultrasonografii (EUS) wykonanej aparatem Pentax FG32UA z sondą liniową o częstotliwości 7,5 MHz lub aparatem Olympus UMQ130 z sondą rotacyjną o częstotliwości 7,5/20 MHz nie stwierdzono naciekania błony mięśniowej właściwej żołądka i jelita grubego. W badaniu ultrasonograficznym oraz w tomografii komputerowej jamy brzusznej nie stwierdzono obecności powiększonych węzłów chłonnych oraz przerzutów narządowych. Chorych ze zmianą w części wpustowej żołądka zakwalifikowano do zabiegu endoskopowego w znieczuleniu ogólnym. U pozostałych pacjentów zabieg wykonano w warunkach pracowni endoskopowej po rutynowej dożylnej premedykacji z zastosowaniem midazolamu w dawce 5 mg.

TECHNIKA ZABIEGU Zabieg wykonywano wideogastrofiberoskopem Olympus GIF-1T140 lub wideokolonofiberoskopem Olympus CF-TYPE VL na podstawie doświadczenia pierwszego autora niniejszej pracy zdobytego podczas pobytu szkoleniowego w National Cancer Center w Tokio w Japonii. Po wstępnym barwieniu karminem indygo zaznaczano punktową koagulacją z wykorzystaniem noża igłowego obszar resekcji przekraczający o 1 cm średnicę zmiany (ryc. 1). Błonę śluzową i podśluzową odwarstwiono od podłoża roztworem fizjologicznym soli i adrenaliny.

Swobodne i całkowite uniesienie całej zmiany po iniekcji podśluzówkowej decydowało o kontynuacji zabiegu. Następnie przystępowano do usunięcia zaznaczonego obszaru błony śluzowej i podśluzowej wraz ze zmianą. Okrężną elektroresekcję wykonywano za pomocą specjalnie zaprojektowanej igły elektrycznej z izolacyjną, zaokrągloną końcówką, zabezpieczającą przed głębokim uszkodzeniem ściany przewodu pokarmowego. Błonę podśluzową odwarstwiano od podłoża z zastosowaniem elektrycznego cięcia nożem igłowym oraz mechanicznie przy użyciu kleszczyków biopsyjnych (ryc. 2).

Z dna obnażonej błony mięśniowej właściwej pobierano wycinki do badania histopatologicznego. Po makroskopowej ocenie radykalności

51

radial scanning at a frequency of 7.5/20 MHz. No findings suggesting lymph node or distant metastases were found during abdominal ultrasound (US) or computed tomography (CT).

Patients with early gastric cancer of the gastric cardia were referred towards endoscopic mucosal resection under general anesthesia. Endoscopic mucosal resection in remaining patients was performed in the endoscopic unit under sedation with i.v. midazolam at a dose of 5 mg.

THE ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION TECHNIQUE Endoscopic mucosal resection was performed by means of the videogastroscope Olympus GIF-1T140, or videocolonoscope Olympus CF-TYPE VL, based on the experience of the first author (KZ) acquired during his training at the Japanese National Cancer Center, Tokyo, Japan. After indigo carmine staining, the mucosal area exceeding 1cm the size of the lesion was marked by point coagulation using a needle-knife (fig. 1). The mucosa and partially the submucosa with the lesion were separated from the underlying layer of the gastric or intestinal wall using a submucosal injection of a diluted adrenaline and saline solution. Only complete and soft lifting of the lesion after submucosal injection decided upon procedure con-

Ryc. 1. Obraz endoskopowy wczesnego raka odbytnicy, makroskopowo typ IIa+IIc Fig. 1. Endoscopic appearance of early rectal cancer, macroscopic type IIa+IIc

52

K. Zinkiewicz i i wsp.

Ryc. 2. Usuwanie zaznaczonego obszaru błony śluzowej i podśluzowej odbytnicy z wczesnym rakiem.

Odwarstwianie błony podśluzowej od podłoża z zastosowaniem elektrycznego cięcia nożem igłowym oraz mechanicznie przy użyciu kleszczyków biopsyjnych Fig. 2. Removal of early rectal cancer in the marked margins. Dissection of the submucosa from the underlying layer of the intestine electrically using a needle-knife and mechanically using a biopsy forceps

resekcji usunięty fragment ściany żołądka lub jelita grubego mocowano za pomocą igieł do płytki styropianowej błoną śluzową do góry i utrwalano w 10% zbuforowanej formalinie.

Następnie wycinki przeprowadzano rutynowo do bloczków parafinowych, barwiono hematoksyliną i eozyną (H+E) oraz metodą p.a.S + błękit alcjanu i oceniano w mikroskopie świetlnym.

WYNIKI W 2 (25%) przypadkach wczesnego raka żołądka usunięto w dwóch fragmentach. U pozostałych 6 (75%) pacjentów wczesnego raka usunięto w jednym fragmencie. Podczas i po zabiegu nie stwierdzono powikłań. Czas trwania zabiegu wynosił od 35 do 90 min. Pacjenci zostali wypisani do domu w 2, 3 lub 4 dobie po zabiegu. Wyniki oceny histopatologicznej usuniętych fragmentów błony śluzowej i podśluzowej żołądka oraz jelita grubego wraz z wczesnym rakiem przedstawiono w tab. 3. Zabieg w 5 (62,5%) przypadkach uznano za radykalny (ER A) oraz w 3 (37,5%) przypadkach za potencjalnie radykalny (ER B). Kontrolne badania endoskopowe wykonywano po 3, 6 i 12 mies.

tinuation. The mucosa and partially the submucosa with the lesion were removed in the marked margins. A circular incision was performed using an insulated-tip needle-knife protecting from deep injury of the gastric or intestinal wall. Subsequently, the mucosa and partially the submucosa were dissected from the underlying layer of the gastric or intestinal wall, electrically, using a needle-knife, and mechanically using a biopsy forceps (fig. 2).

Biopsy samples from the site of specimen resection were collected for histopathological evaluation. The specimen after the assessment of endoscopic mucosal resection radicality was spread out and pinned to the board with the luminal surface facing up. The specimen was then fixed in 10% buffered formalin, processed routinely to paraffin blocks, stained by means of hematoxylin and eosin (H&E), and p.a.S. + alcian blue method, and evaluated under light microscopy.

RESULTS In case of two (25%) patients with early gastric cancer the lesion was removed in two sections. In the remaining 6 (75%) patients, the lesion was removed in one single fragment. No complications occurred during and after the procedure. The duration of endoscopic mucosal resection ranged between 35 and 90 minutes. Patients were discharged from the hospital 2, 3 or 4 days after the procedure. Table 3 presented histopathological results of resected specimens. Endoscopic mucosal resection was assessed as a curative procedure (ER A) in 5 (62.5%), and as a potentially curative procedure (ER B) in 3 (37.5%) patients. Follow-up endoscopy was performed 3, 6 and 12 months after endoscopic mucosal resection, and every year, thereafter. Three months after the procedure a linear scar and signs of reepithelization with a normally appearing epithelium were found at the site of previous endoscopic resection. In case of one patient (LC) (12.5%) with early gastric cancer, in whom the lesion of 20 mm in diameter was removed in 2 sections, adenocarcinoma recurrence was diagnosed during histopathological evaluation of the biopsy sample collected during the follow-up endoscopy performed 9 months after endoscopic mucosal resection. The patient was referred towards surgical treatment. A subtotal gastrectomy with D1 lymph node dissection was un-

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

53

Tabela 3. Ocena histopatologiczna usuniętych podczas endoskopowej mukozektomii preparatów z wczesnym rakiem żołądka i jelita grubego Table 3. The histopathological evaluation of samples with early gastric and colorectal cancer removed by means of endoscopic mucosal resection Pacjent / Patient

Typ histologiczny / Histological type

SB KZ LC HJ KW

adenocarcinoma G1 adenocarcinoma G1 adenocarcinoma adenocarcinoma adenocarcinoma G2

PJ BW ŻE

adenocarcinoma G2 adenocarcinoma G1 adenocarcinoma G1

Głębokość Naciekanie Margines Margines naciekania / naczyń / boczny / pionowy / Depth of Vascular Lateral Vertical infiltration invasion margin margin Wczesny rak żołądka / Early gastric cancer m (–) (–) (–) m (–) (–) (–) m bd (–) (–) m bd (–) (–) m (–) (–) (–) Wczesny rak jelita grubego / Early colorectal cancer bd bd bd bd m (–) (–) (–) m (–) (–) (–)

Naciekanie dna po endoskopowej mukozektomii / Biopsy from the bed (–) (–) bd bd (–) (–) (–) bd

m – błona śluzowa / mucosa; bd – brak danych / not known

od zabiegu, a następnie w odstępach rocznych.

Podczas pierwszego kontrolnego badania endoskopowego w miejscu po endoskopowej mukozektomii widoczna była linijna blizna, a pozostały ubytek został pokryty prawidłowym nabłonkiem. U jednego pacjenta (LC) (12,5%), u którego wczesny rak żołądka wielkości 20 mm usunięto w dwóch fragmentach, 9 mies. po endoskopowej mukozektomii, w kontrolnych wycinkach stwierdzono utkanie raka. Chorego zakwalifikowano do operacji. Wykonano prawie całkowitą resekcję żołądka z limfadenektomią D1 i chorego bez powikłań w 9 dobie po zabiegu wypisano do domu. W badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego stwierdzono niewielkie ognisko gruczolakoraka ograniczonego do błony śluzowej żołądka oraz brak przerzutów w usuniętych węzłach chłonnych. Chory 12 mies. po endoskopowej mukozektomii i 3 mies. po leczeniu operacyjnym pozostaje bez cech wznowy raka. U pozostałych chorych (87,5%) w okresie obserwacji od 3 do 24 mies. po endoskopowej mukozektomii nie stwierdzono wznowy raka. Wszyscy chorzy (100%) żyją i pozostają pod okresową kontrolą endoskopową.

Wyniki leczenia wczesnego raka żołądka i wczesnego raka jelita grubego metodą endoskopowej mukozektomii przedstawiono w tab. 4.

OMÓWIENIE Endoskopowa mukozektomia, szeroko rozpowszechniona w Japonii, znalazła zastosowanie w diagnostyce i leczeniu powierzchownych zmian patologicznych ściany przełyku, żołądka oraz jelita grubego (4, 5, 6). Zastosowanie

dertaken, and the patient was discharged from the hospital after nine days. The histopathological evaluation of the removed sample was as follows: focal adenocarcinoma confined to the mucosa and negative lymph nodes. No signs of recurrent disease were observed 12 months after endoscopic mucosal resection, as well as 3 months after surgical treatment. In the remaining 7 (87.5%) patients no signs of recurrent disease were found during follow-up, ranging between 3 and 24 months. All patients (100%) continue to be alive, being under constant follow-up. Table 4 presented treatment results, considering early gastric and colorectal cancer following endoscopic mucosal resection.

DISCUSSION Endoscopic mucosal resection, widely utilized in Japan, is a minimally invasive technique of resection of large sections of superficial layers (the mucosa and partially the submucosa) of the intestinal wall (4, 5, 6). Indications for endoscopic mucosal resection in the treatment of early gastrointestinal cancer are limited by technical (size and depth of infiltration) and oncological (minimal risk of lymph node involvement) reasons. The principle of treating gastrointestinal cancer, including its early forms, consists in the removal of the lesion with disease-free margins. Thus, lymph node involvement and massive submucosal infiltration during early cancer have been found to be serious contraindications for curative local treatment.

54

K. Zinkiewicz i i wsp.

KW

PJ BW ŻE

Powikłania EM / Complications

ER A

Wczesny rak żołądka / Early gastric cancer nie / no 4 nie / no nie / no

24

nie / no

90

ER A

nie / no

2

12

nie / no

45

ER B

nie / no

3

12

nie / no

sedacja / sedation ogólne / general

60

ER B

nie / no

4

3

nie / no

90

ER A

nie / no

3

3

nie / no

50

Wczesny rak jelita grubego / Early colorectal cancer ER B nie / no 3 nie / no nie / no

12

nie / no

40

ER A

nie / no

2

nie / no

nie / no

9

nie / no

35

ER A

nie / no

2

nie / no

nie / no

9

nie / no

sedacja / sedation sedacja / sedation sedacja / sedation

nie / no

Operacja (miesiące) / Surgery (months)

75

Wznowa (miesiące) / Recurrence (months)

ogólne / general ogólne / general sedacja / sedation

Hospitalizacja po EM (dni) / Hospitalization (days)

Zgon / Death

HJ

Obserwacja (miesiące) / Follow-up (months)

LC

Radykalność EM / Curability

KZ

Czas EM / Duration (min)

SB

Znieczulenie / Anesthesia

Pacjent / Patient

Tabela 4. Wyniki leczenia metodą endoskopowej mukozektomii pacjentów z wczesnym rakiem żołądka i jelita grubego Table 4. Treatment results following endoscopic mucosal resection, considering early gastric and colorectal cancer patients

nie / no

tak / yes(9) prawie całkowita resekcja żołądka / subtotal gastric resection (9) nie / no nie / no nie / no

nie / no

ER A – endoskopowa resekcja radykalna / curative endoscopic resection; ER B – endoskopowa resekcja potencjalnie radykalna / potentially curative endoscopic resection, EM – endoskopowa mukozektomia / endoscopic mucosal resection

tej metody w leczeniu wczesnego raka przewodu pokarmowego ograniczają czynniki techniczne (rozmiar i głębokość naciekania zmiany) oraz onkologiczne (powinna być ograniczona do przypadków, w których ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych jest minimalne). Zasadą leczenia raka przewodu pokarmowego, w tym również wczesnych jego postaci, jest usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek.

Zatem obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz masywne, głębokie naciekanie błony podśluzowej dyskwalifikuje endoskopową mukozektomię w tych przypadkach wczesnego raka jako formę leczenia radykalnego.

Koncepcja endoskopowej resekcji w leczeniu wczesnego raka żoładka powstała w 1983 r. w Japonii i obecnie jest tam szeroko akceptowana (10, 11). W roku 2001 Japońskie Towarzystwo Raka Żołądka (Japanese Gastric Cancer Association - JGCA) ustaliło zalecenia do leczenia raka żołądka do przypadków, w których w stopniu IA endoskopowa resekcja jest rekomendowana obok leczenia laparoskopowego (10). Wskazaniami do endoskopowej mukozektomii wg JGCA są: zmiana ograniczona do bło-

The concept of endoscopic mucosal resection in the treatment of early gastric cancer was established in 1983 in Japan, and ever since has been commonly accepted in the country (10, 11). In 2001, the Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) issued guidelines for the treatment of gastric cancer, where endoscopic mucosal resection with laparoscopic gastrectomy are recommended procedures, considering stage I lesions (10). According to the JGCAJapanese Gastric Cancer Association, endoscopic mucosal resection is indicated in case of intestinal type (according to Lauren’s classification), early gastric cancer lesions confined to the mucosa of 20 mm or less in diameter, and technical possibility to remove these lesion in one single fragment (10). Attempts to establish more precise, and extend indications towards endoscopic mucosal resection have been lately undertaken, based on large clinical and pathological analyses (12). In the presented cases, all lesions fulfilled both the established and extended criteria in terms of technical and oncological requirements for endoscopic treatment of early gastric cancer.

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

ny śluzowej, nie przekraczająca 2 cm, o typie jelitowym wg klasyfikacji Laurena; oraz techniczna możliwość usunięcia całej zmiany w jednym fragmencie (10). Na podstawie dużych analiz kliniczno-patologicznych kontynuowane są próby rozszerzenia oraz bardziej precyzyjnego ustalenia wskazań do endoskopowego leczenia wczesnego raka żołądka (12). W prezentowanych przez nas przypadkach wczesnego raka żołądka kwalifikowanych do endoskopowej mukozektomii wszystkie zmiany spełniały zarówno zawężone, jak i rozszerzone kryteria techniczne i onkologiczne leczenia endoskopowego.

Dokładność przedoperacyjnej oceny nacieku wczesnego raka ograniczonego do błony śluzowej żołądka jest oceniana na 67-89,9% (13, 14, 15). Decydujące znaczenie w tej ocenie ma badanie endoskopowe – wielkość zmiany i jej wygląd makroskopowy oraz badanie mikroskopowe pobranych wycinków – stopień zróżnicowania komórek nowotworowych (wg klasyfikacji WHO oraz wg klasyfikacji Laurena) (13). W przedoperacyjnej ocenie głębokości naciekania raka pomocna jest EUS, choć metoda ta posiada również swoje ograniczenia (14, 15). Ostateczna ocena głębokości naciekania raka możliwa jest podczas badania histopatologicznego.

Od oceny mikroskopowej usuniętego fragmentu ściany żołądka z wczesnym rakiem zależy decyzja o dalszym postępowaniu (13, 14, 15).

W opisywanych przypadkach ocena histopatologiczna braku naciekania błony podśluzowej żołądka, brak przenikania raka do światła naczyń oraz wolne od komórek raka brzegi endoskopowej resekcji zdecydowały o uznaniu endoskopowej mukozektomii za zabieg radykalny. Średnie przeżycie chorych z wczesnym rakiem żołądka, leczonych metodą endoskopowej mukozektomii, jest porównywalne do średniego przeżycia chorych leczonych operacyjnie, a odsetek nawrotów po endoskopowej mukozektomii wynosi około 5% (11). W grupie prezentowanych chorych z wczesnym rakiem żoładka leczonych za pomocą endoskopowej mukozektomii u jednego pacjenta (LC), u którego ognisko raka wielkości 20 mm usunięto w dwóch fragmentach, 9 mies. po zabiegu endoskopowym w wycinkach z okolicy blizny stwierdzono utkanie gruczolakoraka. W badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego stwierdzono niewielkie ognisko gruczolakoraka ograniczonego do błony śluzowej żołądka.

Chory 12 mies. po endoskopowej mukozektomii i 3 mies. po operacji pozostaje bez wznowy

55

The accuracy of the preoperative assessment of the depth of invasion, considering early gastric cancer, confined to the mucosa is estimated at 67-89.9% (13, 14, 15). The endoscopic evaluation of the macroscopic appearance of the lesion, its size and microscopic evaluation of biopsy samples (grading and typing, according to WHO and Lauren’s classifications) should be decisive (13). EUS might be helpful in the preoperative assessment of the depth of invasion, although this diagnostic method is not free from limitations (14, 15). The final evaluation of the depth of invasion can be established on the basis of histopathology. The microscopic assessment of the specimen is pivotal in establishing the decision concerning further management of the patient with early gastric cancer (13, 14, 15). In case of our patients, the histopathologically proven lack of submucosal invasion, lack of vascular permeation and cancer-free margins of EMR specimens decided upon the fact that endoscopic mucosal resections were regarded as curative procedures.

The mean survival of patients with early gastric cancer treated by means of endoscopic mucosal resection is comparable to the survival of patients treated by surgical resection, and the recurrence rate after EMR was reported to amount to 5% (11). In case of early gastric cancer patients treated by means of endoscopic mucosal resection, adenocarcinoma recurrence in biopsy samples collected from the site of the removed lesion were diagnosed 9 months after endoscopic treatment in only one patient (LC). In the above-mentioned case early gastric cancer of 20mm in diameter was removed in 2 fragments. Focal adenocarcinoma confined to the mucosa was found on histopathological evaluation of the specimen removed during surgery. No signs of disease recurrence were observed 12 months after endoscopic mucosal resection and 3 months after surgical treatment. Similar phenomena have been reported in literature data dealing with discussed issues (11, 16). In remaining patients, no signs of disease recurrence were found during followup, ranging between 3 and 24 months. All patients continue to be alive, being under constant follow-up. A piece-meal resection of early gastric cancer has been reported to be associated with an increased risk of recurrence (11, 16). No cancer recurrence was found in patients in whom the lesions were removed in a single fragment.

56

K. Zinkiewicz i i wsp.

raka. Podobne przypadki można odnaleźć w piśmiennictwie dotyczącym omawianego tematu (11, 16). U pozostałych prezentowanych przez nas pacjentów z wczesnym rakiem żołądka leczonych metodą endoskopowej mukozektomii w czasie obserwacji od 3 do 24 mies. nie stwierdzono nawrotu raka. Wszyscy chorzy żyją i pozostają pod okresową kontrolą. Usunięcie ogniska wczesnego raka w kilku fragmentach zwiększa ryzyko wznowy (11, 16). U żadnego z chorych, u których ognisko wczesnego raka zostało usunięte w jednym fragmencie, wznowy raka nie obserwowano.

Podobne zasady kwalifikacji do leczenia endoskopowego i postępowania z chorymi z wczesnym rakiem żołądka stosowali Ono i wsp. (16).

Autorzy japońscy kwalifikowali do endoskopowej mukozektomii chorych, u których wielkość wczesnego raka żołądka nie przekraczała 3 cm, zmiana makroskopowo miała charakter uniesiony lub zapadnięty bez cech owrzodzenia i charakteryzowała się wysokim lub średnim stopniem zróżnicowania histologicznego (16).

Gdy w badaniu histopatologicznym stwierdzono naciekanie błony podśluzowej i naciekanie naczyń chłonnych, lub niekompletną resekcję, chorych dodatkowo poddawano operacji. Z 479 zmian o charakterze wczesnego raka żołądka obecnych u 445 chorych, w 405 zmianach rak ograniczony był do błony śluzowej i w 74 zmianach zajmował również błonę podśluzową.

Dodatkowy zabieg wykonano u 33 chorych z rakiem ograniczonym do błony śluzowej oraz u 44 chorych z rakiem naciekającym błonę podśluzową żołądka. W średnim okresie obserwacji 38 mies. po zabiegu u żadnego chorego nie stwierdzono zgonu z powodu raka żołądka.

Wyniki leczenia endoskopowego wczesnego raka żołądka pochodzące z Japońskiego Krajowego Rejestru Raka Żołądka (National Cancer Center Database) z lat 1987-2001, przedstawił w styczniu 2003 r. w Krakowie Maruyama podczas sympozjum Advances in Gastric Cancer Management (17). Na 1101 endoskopowych resekcji wczesnego raka żołądka 793 zabiegi endoskopowe uznano za radykalne i tylko w 5 przypadkach doszło do nawrotu raka, który z powodzeniem leczono operacyjnie. W pozostałych przypadkach leczenie endoskopowe uzupełniono o zabieg chirurgiczny, a w przypadku braku zgody na operację chorzy pozostawali pod okresową kontrolą. W żadnym przypadku nie zanotowano zgonu z powodu raka żołądka.

Stosując podobną taktykę postępowania także

Similar principles qualifying towards endoscopic mucosal resection and management of patients with early gastric cancer were applied

by Ono et al. (16). They qualified lesions that did not exceeded 3 cm in diameter, were macroscopically superficial, elevated or depressed without signs of ulceration and were well or moderately differentiated (16). When submucosal invasion, vascular permeation or incomplete resection were found on histopathology, patients were referred towards additional surgical resection. Out of 479 early gastric cancer lesions in 445 patients, early cancer was confined to the mucosa in 405 lesions, while submucosal infiltration was detected in the remaining 74 lesions. An additional surgical resection was performed in 33 patients with intramucosal cancer, and in 44 patients with submucosal invasion of cancer cells. No gastric cancer-related death during the mean followup of 38 months after endoscopic mucosal resection was noted. Endoscopic treatment results accumulated in the Japanese National Cancer Center Database, during the period between 1987 and 2001 were presented in 2003 in Krakow by Keiichi Maruyama during the symposium on Advances in Gastric Cancer Management (17). Out of 1101 endoscopic mucosal resections in case of early gastric cancer, 793 procedures were regarded as curative, and cancer recurrence was noted in only 5 patients who successfully underwent surgical resection. In the remaining cases endoscopic treatment was supplemented by surgery, and when patients did not accept the recommended surgical treatment they remained under follow-up. No cancer-related death was observed. Applying the similar strategy of management, considering patients with early gastric cancer, we observed no deaths due to gastric cancer during the follow-up period ranging between 3 and 24 months.

Currently established indications for endoscopic mucosal resection, considering curative treatment of early colorectal cancer are as follows: adenocarcinoma confined to the mucosa and well-differentiated adenocarcinoma slightly invading the submucosa (18-21). When a massive submucosal invasion is suspected from the beginning based on endoscopic findings, surgical resection should be the treatment of choice. If the histopathological evaluation of the resected specimen shows slight submucosal invasion during stage sm1a or sm1b, without

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

u prezentowanych przez nas pacjentów z wczesnym rakiem żołądka, leczonych endoskopową mukozektomią we wstępnym okresie obserwacji od 3 do 24 mies., nie stwierdziliśmy zgonu z powodu raka żołądka.

W przypadku powierzchownych postaci wczesnego raka jelita grubego aktualnie za wskazanie do endoskopowej mukozektomii uważa się raki ograniczone naciekiem do błony śluzowej oraz raki o wysokim stopniu zróżnicowania komórkowego minimalnie naciekające błonę podśluzową (18-21). Jeśli badanie histopatologiczne usuniętego fragmentu ściany z rakiem wykazuje masywne naciekanie błony podśluzowej lub przenikanie naczyń dla uniknięcia wznowy, lub przerzutów, wymagane jest leczenie operacyjne. Gdy od początku podejrzane jest masywne naciekanie błony podśluzowej na podstawie obrazu endoskopowego, leczenie operacyjne powinno być zastosowane jako leczenie z wyboru. Jeśli w badaniu histopatologicznym po endoskopowej mukozektomii stwierdza się minimalne naciekanie błony podśluzowej w stopniu sm1a lub sm1b bez inwazji naczyń chory powinien być poddany okresowej kontroli endoskopowej (18-21). Dodatkowego leczenia chirurgicznego wymagają chorzy, u których po endoskopowej mukozektomii w badaniu histopatologicznym stwierdza się naciekanie naczyń przy naciekaniu błony podśluzowej w stopniu sm1b oraz każde naciekanie błony podśluzowej w stopniu sm1c, sm2 oraz sm3 (18-21).

Prezentowane przypadki wczesnego raka jelita grubego zakwalifikowano do endoskopowej mukozektomii na podstawie analizy obrazu endoskopowego, oceny histopatologicznej pobranych wcześniej wycinków oraz braku cech głębokiego naciekania ściany jelita, przerzutów węzłowych i narządowych w dostępnych badaniach obrazowych (EUS, USG, KT). Ostatecznie o leczeniu endoskopowym decydowało swobodne i całkowite uniesienie całej zmiany po iniekcji podśluzówkowej roztworu soli fizjologicznej i adrenaliny (22, 23). We wszystkich 3 przypadkach zabieg endoskopowej mukozektomii wczesnego raka jelita grubego wykonano bez powikłań. W ocenie makroskopowej zmianę usunięto w całości w jednym fragmencie u wszystkich chorych. U 2 z 3 pacjentów zabieg endoskopowej mukozektomii uznano za radykalny. W pozostałym przypadku z powodu braku informacji histopatologa o głębokości naciekania, o naciekaniu brzegów preparatu (margines boczny i pionowy) oraz przy potwierdzo-

57

permeation of vessels the patient should be followed up endoscopically. If the histopathological evaluation of the resected specimen reveals vascular permeation and submucosal invasion during stage sm1b, as well as any submucosal invasion during stage sm1c, sm2 or sm3, additional surgical resection seems indicated.

Early colorectal cancer patients were referred towards endoscopic mucosal resection, based on combined analysis of the endoscopic appearance of the lesion, histopathological evaluation of previously collected biopsy samples, and no findings suggesting deep invasion of the intestinal wall, lymph nodes or distant metastases on available imaging techniques (EUS, US, CT). The final decision concerning endoscopic treatment was only undertaken when the lesion could be smoothly and completely lifted by the submucosal injection of an adrenaline and saline solution (22, 23). No complications occurred during and after endoscopic mucosal resction. The lesion was removed in all cases in a single fragment. In case of early colorectal cancer patients treated by means of endoscopic mucosal resection, the procedure was assessed as curative in 2 of 3 patients. In the remaining patient with a well-differentiated adenocarcinoma and negative biopsy samples collected from the bed following the resected specimen, endoscopic mucosal resection was assessed as potentially curative due to missing histopathological information concerning the depth of invasion, the involvement of lateral and vertical margins of the specimen.

Treatment results in case of early colorectal cancer are comparable to those achieved following surgical resection (18- 21). In 1993, Kudo et al. (19) analysed treatment results of 674 patients with early colorectal cancer. In 404 patients, early colorectal cancer was found to be superficial- type IIa, IIa+IIc, or IIc. All patients were subject to endoscopic mucosal resection, and if deep and massive submucosal invasion were found during the histopathological evaluation, additional surgical resection was performed. The patients treated by means of endoscopic mucosal resection were followedup after 3-, 6- and 12-months. No recurrence occurred during the mean 4-year follow-up period. Similar favorable treatment results of 521 patients with early colorectal cancer invading the submucosa (470 treated by surgical resection, and 51 by EMR) were reported by Tana-

58

K. Zinkiewicz i i wsp.

nym histopatologicznie braku naciekania w dnie po usuniętej zmianie i wysokim stopniu zróżnicowania komórek raka zabieg uznano za potencjalnie radykalny.

Wyniki leczenia wczesnego raka jelita grubego metodą endoskopowej mukozektomii, podobnie jak w przypadku wczesnego raka żołądka, są porównywalne z wynikami leczenia operacyjnego (18-21). Już w 1993 r. Kudo i wsp. przedstawili wyniki leczenia 674 chorych z wczesnym rakiem jelita grubego (19). U 404 pacjentów stwierdzono raka typu IIa, IIa+IIc oraz IIc. Wszystkich chorych poddano leczeniu endoskopowemu oraz w przypadku stwierdzenia głębokiego naciekania błony podśluzowej wycięcie endoskopowe uzupełniono resekcją chirurgiczną. Chorzy leczeni endoskopowo kontrolowani byli co 3, 6 i 12 mies. U żadnego z nich nie stwierdzono wznowy. Podobnie korzystne wyniki leczenia 521 chorych (470 operowanych, 51 leczonych techniką endoskopowej mukozektomii) z wczesnym rakiem jelita grubego naciekającym błonę podśluzową przedstawili Tanaka i wsp. (24). W grupie leczonej endoskopowo żaden z 51 chorych nie zmarł z powodu przerzutów węzłowych czy narządowych, chociaż u 17 (33,3%) pacjentów stwierdzono naciekanie błony podśluzowej w stopniu sm2. Wyniki te wskazują, że nawet postacie wczesnego raka jelita grubego (wysoko zróżnicowany rak bez naciekania naczyń) o średniomasywnym naciekaniu błony podśluzowej mogą być leczone radykalnie techniką endoskopowej resekcji. Wszyscy prezentowani przez nas chorzy z wczesnym rakiem jelita grubego leczeni metodą endoskopowej mukozektomii w okresie obserwacji od 9 do 12 mies. od zabiegu endoskopowego pozostają bez wznowy raka.

Na podstawie pierwszych własnych doświadczeń metoda endoskopowej mukozektomii w wybranych przypadkach okazała się skutecznym sposobem leczenia wczesnego raka żołądka i wczesnego raka jelita grubego. W okresie od 3 do 24 mies. po zabiegu endoskopowym nie stwierdzono zgonu z powodu raka. Właściwa

ka et al. (24). None of the 51 patients treated endoscopically died due to lymph node or distant metastases, although the submucosal invasion during stage sm2 was found in 17 patients (33.3%). These results suggest that even some forms of early colorectal cancer (well-differentiated adenocarcinoma without vascular permeation) with moderately massive submucosal invasion can be treated with curative intent by endoscopic mucosal resection. In case of our patients, disease recurrence was not observed during the follow-up period, ranging between 9 and 12 months.

Our initial experience indicates that endoscopic mucosal resection in selected cases can be an efficient method of removing early gastric and colorectal carcinomas. No cancer-related death was observed during 3 to 24 months following endoscopic treatment. The proper selection for endoscopic mucosal resection, based on the precise interpretation of the endoscopic appearance of the lesion, experience of the endoscopic team, as well as good cooperation with the histopathologist seem pivotal.

Our preliminary results clearly indicate that endoscopic mucosal resection performed according to standard principles applied in Japan can also be included into the vast range of minimally invasive techniques used in Poland, considering the curative treatment of early gastrointestinal cancer.

kwalifikacja do zabiegu, która powinna opierać się na dokładnej interpretacji obrazu endoskopowego, doświadczeniu zespołu i dobrej współpracy z histopatologiem ma znaczenie decydujące. Prezentowane przez nas przypadki endoskopowej mukozektomii wykonywanej zgodnie ze standardami stosowanymi w Japonii świadczą o tym, że endoskopowa resekcja również w polskich warunkach może stanowić minimalnie inwazyjną metodę radykalnego leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM, GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, mortality and prevelance worldwide. IARC Cancerbase No. 5. Lyons: IARC Press, 2001.

2. Popiela T, Berner J, Drews M i wsp.: Nowotwory żołądka. W: Szawłowski AW, Szmidt J, (red.) Zasa-

dy diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 190-94.

3. Nowacki M, Bielecki K, Drews M: Nowotwory jelita grubego. W: Szawłowski AW, Szmidt J, (red.)

Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowo-

Wyniki leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego za pomocą endoskopowej mukozektomii

tworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 226-34.

4. Shim CS: Endoscopic mucosal resection: an overview of the value of different techniques. Endoscopy 2001; 33: 271-75.

5. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T i wsp.: Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001; 33: 70918.

6. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y i wsp.: Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 567-79.

7. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition. Gastric Cancer 1998; 1: 10-24.

8. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus, 5th ed.

Kanehara Shuppan, Tokyo 1997.

9. Schlemper RJ, Hirata I, Dixon MF: The macroscopic classification of early neoplasia of the digestive tract. Endoscopy 2002; 34: 163-68.

10. Nakajima T: Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer 2002; 5: 1-5.

11. Adachi Y, Shiraishi N, Kitano S: Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience. Dig Surg 2002; 19: 333-39.

12. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M i wsp.: Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000; 3: 219-25.

13. Seto Y, Shimoyama S, Kitayama J i wsp.: Lymph node metastasis and preoperative diagnosis of depth of invasion in early gastric cancer. Gastric Cancer 2001; 4: 34-38.

14. Ohashi S, Segawa K, Okamura S i wsp.: The utility of endoscopic ultrasonography and endoscopy in the endoscopic mucosal resection of early gastric cancer. Gut 1999; 45: 599-604.

59

15. Yanai H, Noguchi T, Mizumach S i wsp.: A blind comparison of the effectiveness of endoscopic ultrasonography and endoscopy in staging early gastric cancer. Gut 1999; 44: 361-65.

16. Ono H, Kondo H, Gotoda T i wsp.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001; 48: 225-29.

17. Maruyama K: The latest progress in gastric cancer surgery. Present status in Japan. 5th Symposium in Commemoration of Ludwik Rydygier: Advances in Gastric Cancer Management, Kraków 2003.

18. Kudo S, Kashida H, Nakajima T i wsp.: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J Surg 1997; 21: 694-701.

19. Kudo S: Endoscopic mucosal resection of flat and depressed early colorectal cancer. Endoscopy 1993; 25: 455-61.

20. Kudo S, Kashida H, Tamura T i wsp.: Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24: 1081-90.

21. Tanaka S, Hamura K, Teixeira CR i wsp.: Endoscopic treatment of submucosal invasive colorectal carcinoma with special reference to risk factors for lymph node metastasis. J Gastroenterol 1995; 30: 710-17.

22. Kato H, Haga S, Endo S i wsp.: Lifting of lesions during endoscopic mucosal resection (EMR) of early colorectal cancer: implications for the assessment of resectability. Endoscopy 2001; 33: 568-73.

23. Hizawa K, Suekane H, Aoyagi K i wsp.: Use of endosonographic evaluation of colorectal tumor depth in determining the appropriateness of endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol 1996; 91: 768-71.

24. Tanaka S, Haruma K, Ohe H i wsp.: Conditions of curability after endoscopic resection for colorectal carcinoma with submucosally massive invasion.

Oncol Rep 2000; 7: 783-88.

Pracę nadesłano: 6.09.2004 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul, Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca należy do niezwykle ważnych z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, jest pracą pionierską na ten temat w polskim piśmiennictwie. Po drugie, dokumentuje wagę wczesnego wykrywania nowotworów.

Gdybyśmy potrafili wykrywać raka żołądka, raka jelita grubego, czy inne nowotwory w tak wczesnych postaciach, jak w przytoczonym materiale, to 5-letnie przeżycia byłyby zupełnie inne.

Obecnie jedynie pojedyncze ośrodki w Polsce są w stanie wychwycić chorych z tak wczesnymi nowotworami. Autorzy, co prawda nie podali jak doszło do rozpoznania tych nowotworów w tak wczesnych postaciach, ale z załączonych ta-

The above-mentioned study can be considered as very important, based on two reasons.

First of all, the study is one of initial publications in polish literature, concerning the mentioned problem, as well as documents the importance of early cancer diagnosis. If it was possible to diagnose gastric and colorectal cancer, as well as other neoplasms during their early stages, as presented in the study, the five – year survival would totally differ. Currently, only selected centers in Poland are able to discern patients with early stage neoplasms. The Authors’ did not mention the method of early cancer diagnosis, although based on the tables,

60

K. Zinkiewicz i i wsp.

bel mogę przypuszczać, że dla jelita grubego był to fakt istnienia polipów i konieczność kolonoskopii, a w przypadku chorych z patologią żołądka zmiany w błonie śluzowej przełyku i żołądka wymagające także oceny endoskopowej.

Czyli należy przypuszczać, że endoskopowe badania u tych pacjentów były wykonywane z powodu innych patologii, a w badaniu histopatologicznym rozpoznano wczesne postacie raka.

Istnieje jeden ważny punkt, na który należy zwrócić uwagę po przeczytaniu tej pracy. Jest nim ustalenie, które ośrodki mogłyby wykonywać tego typu operacje. Oczywiście te, które dysponują sprzętem do zabiegów endoskopowych i wyszkolonym zespołem. Ale to tylko jeden aspekt. Kolejny, to doskonała diagnostyka przedoperacyjna z możliwością echoendoskopii.

Następny, to doświadczony patolog, oceniający stopień zaawansowania raka i doszczętność operacji. Wreszcie konieczność zapewnienia pacjentom bardzo szczegółowej kontroli ambulatoryjnej.

Reasumując, pragnę pogratulować Autorom umiejętności i doskonałych wyników świadczących o tym, jak w leczeniu chorych na nowotwory jest istotne wczesne ich wykrywanie. Autorzy potwierdzili, że dla tej, wybranej grupy chorych zabiegi o małej inwazyjności są wystarczająco radykalne dla niektórych, złośliwych nowotworów przewodu pokarmowego.

one can come to the conclusion that in case of colorectal cancer the presence of polyps and necessity to undergo colonoscopy proved decisive.

While in case of gastric cancer, esophageal and gastric mucous membrane lesions requiring endoscopic evaluation were decisive. Thus, I presume that endoscopic examinations were performed due to other pathologies, and the histopathological examination confirmed early cancer diagnosis.

One must not forget about the fact, that only selected centers can perform such operations, possessing endoscopic equipment, as well as an experienced team. Another important aspect was proper and precise preoperative diagnostics with the possibility of echoendoscopy, as well as presence of an experienced pathologist evaluating the stage of the neoplasm and radicality of the operation. One should not forget about continuous and detailed ambulatory control.

In conclusion, I would like to congratulate the Authors on their experience and excellent results, which are evidence of the importance of early cancer diagnosis, considering management. The Authors confirmed that minimally invasive procedures in case of the above-mentioned patients are sufficiently radical, considering selected malignant digestive tract neoplasms.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 61–65

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZERZUT CZERNIAKA SKÓRY DO ŻOŁĄDKA PRZYCZYNĄ KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO CUTANEOUS MELANOMA METASTASES TO THE STOMACH AS THE CAUSE OF ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING

PIOTR MICHAŁ RUD, WIESŁAW TARNOWSKI, LUBOMIR LEMBAS Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP, SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie (Department of General and Gastroenterological Surgery, Orłowski Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Przedstawiono przypadek krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wywołany przerzutem czerniaka skóry do żołądka. Przy braku pierwotnego rozpoznania histopatologicznego podjęto dwie próby leczenia endoskopowego. Jego niepowodzenie zadecydowało o leczeniu chirurgicznym (gastrektomia). Rozpoznanie postawiono na podstawie badania preparatu operacyjnego.

Słowa kluczowe: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, przerzut czerniaka The study presented a case of upper gastrointestinal bleeding caused by metastatic cutaneous melanoma. Without primary histopathological diagnosis the patient was subject to endoscopic treatment, twice. Proving non-effective, surgical intervention was undertaken. Gastrectomy was performed. Diagnosis was established following the examination of the surgical specimen.

Key words: upper gastrointestinal bleeding, metastatic melanoma

Chociaż czerniak jest najczęstszym nowotworem dającym przerzuty do przewodu pokarmowego, przypadki przerzutu czerniaka do żołądka stanowią rzadkość (1, 2, 3). W niniejszej pracy przedstawiono obraz kliniczny, proces diagnostyczny i leczenie przerzutu czerniaka złośliwego do żołądka.

Although malignant melanomas metastasize to the gastrointestinal tract most frequently, considering all neoplasms, cases of gastric melanoma metastases are rarely noted (1, 2, 3). This study presented the clinical picture, diagnostic process and treatment method, considering a gastric metastatic melanoma.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Pacjent A.T., lat 43, przyjęty do kliniki w trybie ostrym z powodu objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (luźne smoliste stolce, wymioty treścią fusowato-krwistą). Czarne stolce i bóle brzucha okresowo występowały od ok. 6 mies. Chory utracił przez ten czas ok. 10 kg masy ciała. Przed 9

A.T., a 43-year old male patient was admitted to our Department with symptoms of acute upper gastrointestinal bleeding (melena, hematemesis). He had a history of black stools and epigastric pain occurring periodically for the past 6 months. During the above-mentioned period the patients’ weight loss amounted

62

P. M. Rud i wsp.

laty przebył operację z powodu czerniaka złośliwego zlokalizowanego na tylnej powierzchni podudzia prawego (zmiana średnicy 1 cm, Clark III). Przed 2 laty przebył laparotomię z powodu przedziurawienia odbytnicy podczas wykonywania lewatywy.

Przy przyjęciu pacjent w stanie średnio ciężkim. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok, skórę pokrytą potem, tętno 120/min, ciśnienie tętnicze 130/80, brzuch miękki, bolesny uciskowo w nadbrzuszu, z wyczuwalnym w tej okolicy patologicznym oporem, per rectum – smolisty stolec. W badaniach laboratoryjnych z nieprawidłowości stwierdzono: erytrocyty – 2,6 mln/mm3, hemoglobina – 6,8 g%, hematokryt – 20,9%. (Leukocytoza, płytki, układ krzepnięcia, badania biochemiczne były w normie). W pilnie wykonanym badaniu endoskopowym stwierdzono owrzodzenie w dnie żołądka oraz cechy niedawno przebytego krwawienia. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono pogrubienie ściany żołądka do 15 mm oraz liczne powiększone węzły chłonne, największy pakiet o średnicy 50 mm w rzucie nadnercza lewego. W badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono cień okrągły w środkowym polu płuca prawego oraz policykliczne poszerzenie wnęki prawej. Podjęto decyzję o wstępnym leczeniu zachowawczym. Przetoczono choremu masę erytrocytarną, osocze, podano dożylnie omeprazol. Po 24 godzinach leczenia stan ogólny chorego poprawił się, objawy krwawienia ustąpiły, a stężenie hemoglobiny wynosiło 9,1 g%. Otrzymano wynik badania histopatologicznego pobranego endoskopowo wycinka, w którym nie stwierdzono utkania nowotworowego.

W badaniu kontrolnym po kolejnych 24 godzinach stwierdzono obniżenie stężenia hemoglobiny do 7,9 g%. Powtórnie wykonano u chorego endoskopię i stwierdzono czynne krwawienie z poprzednio opisywanego owrzodzenia.

Krwawienie zatamowano endoskopowo, ostrzykując owrzodzenie 40% roztworem glukozy z adrenaliną i ponownie pobrano wycinki. Po 24 godzinach otrzymano wynik badania histopatologicznego, w którym również nie znaleziono nowotworu.

Chorego zakwalifikowano do operacji w trybie planowym, przyspieszonym. Wykonano laparotomię, uwolniono zrosty. Stwierdzono guz żołądka rosnący śródściennie, zajmujący 4/5 żołądka od dna do okolicy przedodźwierniko-

to 10 kilograms. Nine years earlier, he underwent surgical excision of a melanoma localized on the back surface of the right crus (lesion1cm in diameter, according to Clark’s classification – stage III). Two years ago he underwent laparotomy due to rectal perforation caused by an enema.

On admission, the patient was in semi-severe condition. The physical examination demonstrated pale, sweating skin, tachycardia120/min, BP 130/80, as well as pathological mass in the upper abdomen, tender to palpation, and black stool during the rectal examination. Laboratory parameters demonstrated anemia (RBC – 2.6 mln/mm3, Hgb – 6.8 g%, Hct – 20.9%). Leukocytosis, coagulation and biochemical parameters proved normal. Emergency endoscopy demonstrated an ulceration in the gastric fundus with symptoms of recent bleeding. Thus, tissue samples considering histopathological examinations were collected.

Abdominal ultrasonography showed thickening of the gastric wall (up to 15 mm), and multiple enlarged lymph nodes (largest group – 50 mm in diameter in the left adrenal area). The patient’s chest X-ray examination demonstrated the presence of focal pulmonary nodules in the middle part of the right lung, and enlargement of the right hilum. Conservative therapy was initiated. The patient received blood and plasma transfusions, and omeprazol was administered intravenously. Following 24 hours of treatment the patient’s condition improved, there were no symptoms of gastrointestinal tract bleeding, and the hemoglobin concentration increased to 9.1 g%. The histopathological examination result of the endoscopically collected specimen demonstrated no neoplastic lesions.

The following blood examination performed after another 24 hours showed a decreased hemoglobin concentration (7.9 g%). A second endoscopy was performed. It revealed active haemorrhage from the ulceration, previously observed. The bleeding was stopped endoscopically following the injection of a 40% glucose solution with epinephrine. Once again tissue samples were collected. The histopathological result obtained after 24 hours was as follows: neoplastic ceels were not found.

The patient was qualified towards surgical treatment. Laparotomy was performed, revealing a gastric tumor growing intramurarly, infiltrating 4/5th of the stomach from the fun-

Przerzut czerniaka skóry do żołądka przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego

wej, a także guz w powłoce brzusznej poniżej pępka oraz liczne przerzutowo zmienione węzły chłonne (okołożołądkowe, wnęki śledziony, krezki jelita cienkiego i okolicy przedaortalnej).

Pobrano pełnościenny fragment żołądka do badania histologicznego śródoperacyjnego, w którym stwierdzono utkanie nowotworu złośliwego. Wykonano całkowite wycięcie żołądka ze śledzioną, siecią większą oraz okolicznymi węzłami chłonnymi (D2). Ciągłość przewodu pokarmowego przywrócono metodą Roux-Y. Dodatkowo wykonano jejunostomię odżywczą.

Usunięto także guz z powłoki brzusznej. Okres pooperacyjny bez powikłań. W szóstej dobie po operacji pacjent został wypisany do domu na własną prośbę.

W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym preparatu stwierdzono melanoma malignum metastaticum żołądka, szerzący się podśluzówkowo. Utkanie nowotworu znaleziono także w węzłach chłonnych i guzie powłok.

63

dus to the antrum pyloricum, and a tumor localized in the parictal peritoneum below the umbilicus, as well as multiple metastatic lymph nodes (perigastric, in the hilum of the spleen, mesenterial, preaortic). Full-thickness samples of the gastric wall were collected intraoperatively, demonstrating the presence of neoplastic cells. Total gastrectomy with splenectomy, omentectomy and lymphadenectomy (D2) was performed. The continuity of the gastrointestinal tract was restored by means of the Roux-en-Y anastomosis. Feeding jejunostomy was additionally performed. The peritoneal tumor was also excised. The patient was discharged home upon his request, six days after the operation. The postoperative period proved uneventful.

The postoperative histopathological examination result was as follows: melanoma malignum metastaticum, mainly infiltrating the submucosa. Neoplastic cells were also found in lymph nodes, and the abdominal integument tumor.

OMÓWIENIE Przerzut czerniaka do żołądka stanowi bardzo rzadką patologię. Czerniak jest zarazem najczęstszym nowotworem dającym przerzuty do przewodu pokarmowego (1, 2, 3). Przerzuty czerniaka do żołądka stanowią od 7 do 26% przerzutów tego nowotworu do przewodu pokarmowego (3, 4). Opisywane są również przerzuty czerniaka do raka żołądka (5). Najczęstszymi objawami choroby są: przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego z następową niedokrwistością, jadłowstręt, spadek masy ciała, rzadziej ostre krwawienie (2, 6). Objawy te są wskazaniem do wykonania endoskopii i pobrania wycinków. Postępowanie takie prowadzi zwykle do postawienia ostatecznego rozpoznania (2, 7, 8).

Chory leczony w naszej klinice miał objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jednakże badanie histopatologiczne dwukrotnie pobranych endoskopowo wycinków nie doprowadziło do postawienia rozpoznania. Fakt ten może tłumaczyć naciek podśluzówkowy czerniaka o typie amelanotycznym (przerzuty pigmentowane występują w połowie przypadków) (9). Ostateczne rozpoznanie postawiono dopiero na podstawie wyniku pooperacyjnego badania histopatologicznego preparatu. U chorego stwierdzono w badaniu radiologicznym okrągły cień w płucu i poszerzenie śródpiersia, co jest zgodne z faktem, że u poło-

DISCUSSION Melanoma metastasis to the stomach is a very rare pathology. Nevertheless, melanomas are the most common neoplasms metastasizing to the gastrointestinal tract (1, 2, 3). The gastric localization occurs in 7 to 26% of gastrointestinal tract metastases (3, 4). Cases of melanomas metastasizing to gastric cancer have also been reported (5). The most common clinical manifestations of the above-mentioned disease are as follows: chronic gastrointestinal bleeding leading towards anemia, anorexia, weight-loss, and less frequently acute hemorrhage (2, 6). These symptoms are an indication to perform endoscopic examinations with the collection of tissue samples. Such management usually leads to establishing the final diagnosis (2, 7, 8).

The above-mentioned patient presented with gastrointestinal tract bleeding. However, the histopathological examination of tissue samples collected twice by means of endoscopy lead towards no final diagnosis. This can be explained by the fact of submucosal infiltration of amelanotic melanoma (pigmented metastases occur in 50% of cases)(9). Final diagnosis was established on the basis of the microscopic examination result, considering the postoperative specimen. The chest X-ray examination revealed a solitary pulmonary lesion

64

P. M. Rud i wsp.

wy pacjentów z przerzutami czerniaka do przewodu pokarmowego stwierdza się również przerzuty w innych narządach (3).

Agresywne leczenie chirurgiczne chorych z przerzutami czerniaka do przewodu pokarmowego, ze współistnieniem zmian przerzutowych w innych narządach, jest uzasadnione w przypadkach o ostrych objawach klinicznych (krwotok, niedrożność, przedziurawienie). Postępowanie takie pozwala na paliację objawów, również nieco wydłuża przeżycie (z 2-4 do 4-8 mies.)

(3, 10-13). Leczenie chirurgiczne z intencją wyleczenia rekomendowane jest u pacjentów z przerzutami pojedynczymi, z najlepszymi wynikami w przerzutach poza trzewnych (do skóry, tkanki podskórnej, węzłów chłonnych, płuc).

W takich przypadkach 5-letnie przeżycie uzyskuje się u 5-22% chorych (9, 11, 14).

and enlargement of the mediastinum, which corresponds to the fact, that in 50% of patients with melanoma metastases to the gastrointestinal tract, other organs are also affected (3).

Aggressive surgical treatment of patients with gastrointestinal tract melanoma metastases with confirmed metastases in other organs seems justified during the acute clinical manifestation of the disease (bleeding, ileus or perforation). Surgery enables to palliate symptoms and slightly prolong survival (4-8 vs 2-4 months) (3, 10-13). Surgical treatment with the curative intent can be recommended in patients with solitary metastases, with best results observed in case of the non-visceral localization, such as the skin, subcutaneous tissue, lymph nodes, and lungs (5-year survival in 5-20% of patients) (9, 11, 14).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beckley DE: Alimentary tract metastases from malignant melanoma. Clin Radiol 1974; 25: 385-89.

2. Kadakia SC, Parker A,Canales L: Metastatic tumors of upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gastroenter 1992; 87: 1418-23.

3. Reintgen DS,Thompson W,Garbutt J i wsp.: Radiologic,endoscopic and surgical considerations of melanoma metastatic to the gastrointestinal tract.

Surgery 1984; 95: 635-39.

4. Das Gupta TK,Brasfield RD: Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 1964; 88: 969.

5. Fukumoto M, Yoshimura N, Kurohara A i wsp.: Ga-67 visualizing metastases of malignant melanoma to gastric cancer. Clin Nuclear Med 1997; 22: 415-16.

6. Shen MT, Hwang SJ, Hsieh RK i wsp.: Metastatic malignant melanoma of upper gastrointestinal tract. Chinese Med J 1990; 45: 276-79.

7. Morini S, Bassi O, Colavolpe V: Malignant melanoma metatstatic to the stomach: endoscopic diagnosis end findings. Endoscopy 1980; 12: 8689.

8. Pokora J, Radwan P, Czarnecki J i wsp.: Przypadek przerzutowego czerniaka złośliwego żołądka rozpoznany endoskopowo. Wiad Lek 1986; 39: 26568.

9. Balch CM, Houghton AN, Sober AJ i wsp.: Cutaneous melanoma; Quality Medical Publishing, Inc., 1998.

10. Pector IC, Crokaert F, Lejeune F i wsp.: Prolonged survival after resection of a malignant melanoma metastatic to the stomach. Cancer 1988; 61: 2134-35.

11. Wong JH, Skinner KA, Kim KA i wsp.: The role of surgery in treatment of nonregionally recurent melanoma. Surgery 1993; 113: 389-94.

12. Overett TK, Shiu MH: Surgical treatment of distant metastatic melanoma: Indications and results.

Cancer 1985; 56: 1222.

13. Goodman PL,Karakousis CP: Symptomatic gastrointestinal metastases from malignant melanoma. Cancer 1981; 48: 1058-59.

14. Karakousis CP, Velez A, Driscoll DL i wsp.: Metastatectomy in malignant melanoma. Surgery 1994; 115: 295-302.

Pracę nadesłano: 6.07.2004 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy opisali przypadek krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u 43-letniego mężczyzny. Przerzuty czerniaka skóry w przewodzie pokarmowym występują rzadko, zazwyczaj w jelicie cienkim (71-75%), w jelicie grubym (22-25%) oraz żołądku (7-27%) (1-4). Obja-

The Authors described a case of gastrointestinal bleeding in a 43-year-old patient. Malignant melanoma metastases to the gastrointestinal tract are rare, mainly to the small bowel (71-75%), colon (22-25%) and stomach (7-27%) (1-4). Symptoms of melanoma meta-

Przerzut czerniaka skóry do żołądka przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego

wy przerzutów czerniaka do przewodu pokarmowego są zazwyczaj niespecyficzne (5, 6) i podobnie jak w przedstawianym przypadku występują pod postacią krwawienia, niedokrwistości lub objawów niedrożności. Diagnostyka opiera się głównie na badaniach obrazowych: KT, usg oraz endoskopii. Aczkolwiek przerzuty nowotworów do przewodu pokarmowego można rozpoznać drogą endoskopii w ponad 90% przypadków (7), to jednak przerzuty czerniaka wykrywane są w ten sposób tylko w 15% przypadków (8). Chociaż rokowanie u chorych z przerzutami czerniaka do przewodu pokarmowego jest złe, wykonanie resekcji doszczętnej przy obecności przerzutów tylko w układzie pokarmowym pozwala uzyskać medianę przeżycia wynoszącą nawet 2-3 lata (1, 9) przy niskim odsetku powikłań i śmiertelności.

W opisywanym przypadku zabieg miał założenia paliatywne. Przerzuty czerniaka w przewodzie pokarmowym są wykrywane zazwyczaj w trakcie laparotomii (80%) (8) – jednak co podkreślają Autorzy tej pracy konieczna jest dokładna diagnostyka obrazowa u pacjentów, u których wcześniej usunięto ognisko pierwotne czerniaka. Średni okres wolny od choroby przed wystąpieniem przerzutów czerniaka do przewodu pokarmowego wynosi – jak podaje wielu autorów – około 2 lat (9).

Jednak opisywano też wystąpienie przerzutów po 6, a nawet po 13 latach (10, 11).

65

stases are usually non-specific (5, 6), and similarly to the described case consist of bleeding, anemia and ileus symptoms. Diagnosis is based on computer tomography, ultrasonography and endoscopy. However, gastrointestinal tract metastases during endoscopy can be confirmed in over 90% of cases (7), while melanoma metastases are confirmed in only 15% of cases (8). Prognosis in patients with melanoma metastases is poor, although total excision of metastases only present in the gastrointestinal tract enables the median survival of up to 2-3 years (1, 9), with low morbidity and mortality.

In the described case surgery proved to be palliative. Melanoma metastases are usually diagnosed during laparotomy (80%) (8), although mentioned by the Authors, accurate preoperative imaging evaluation is necessary in patients after the resection of the primary tumor. Mean disease-free survival, as reported by many authors, prior to diagnosis of melanoma metastases in the gastrointestinal tract is approximately 2 years (9). Reappearance of metastases after 6 and even 13 years was also reported (10, 11).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ricaniadis N, Konstadoulakis MM, Walsh D i wsp.: Gastrointestinal metastases from malignant melanoma. Surg Oncol 1995; 4(2): 105-10.

2. Caputy GG, Donohue JH, Goellner JR i wsp.:Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Results of surgical management. Arch Surg 1991; 126(11): 1353-58.

3. Reintgen DS, Thompson W, Garbutt J i wsp.: Radiologic, endoscopic and surgical considerations of melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Surgery 1984; 95: 635-39.

4. Das Gupta TK, Brasfield RD: Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 1964; 88: 969.

5. Ihde JK, Coit DG: Melanoma metastatic to stomach, small bowel, or colon. J Surg 1991; 162(3): 208-11.

6. Menuck LS, Amberg JR: Metastatic disease involving the stomach. Am J Dig Dis 1975; 20(10): 903-13.

7. Oda, Kondo H, Yamao T i wsp.: Metastatic tumors to the stomach: analysis of 54 patients diagnosed at

endoscopy and 347 autopsy casus. Endoscopy 2001; 33(6): 507-10.

8. Capizzi PJ, Donohue JH: Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract: a review of the literature. Compr Ther 1994; 20(1): 20-23.

9. Ollila DW, Essner R, Wanek LA i wsp.: Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Arch Surg 1996; 131(9): 97579; 979-80.

10. Montresor E, Orcalli F, Modena S i wsp.: Gastric metastasis of melanoma (report of a clinical case). Chir Ital 1986; 38(2): 170-75.

11. Vettoretto N, De Cesare V, Cervi E i wsp.:Gastric metastasis from melanoma. Report of 2 surgically treated casus. Minerva Chir 2000; 55(11): 787-91.

Prof. dr hab. Andrzej Kopacz lek. Kamil Drucis Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 66–71

KRWAWIENIE DO PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO WYWOŁANE PIERWOTNYM OWRZODZENIEM BŁONY ŚLUZOWEJ HEMOCHOLECYST CAUSED BY PRIMARY GALL-BLADDER MUCOUS MEMBRANE ULCERATION – CASE REPORT

STANISŁAW HAĆ1, TOMASZ STEFANIAK1, ALEKSANDER STANEK1, ROBERT RZEPKO2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General Endocrine Surgery and Transplantology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Zakładu Patomorfologii AM w Gdańsku2 (Department of Pathology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. K. Jaśkiewicz

Opisano przypadek 75-letniej kobiety z krwawieniem do światła pęcherzyka żółciowego z pierwotnego owrzodzenia błony śluzowej. Objawy kliniczne przypominały ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Pacjentce usunięto pęcherzyk żółciowy, a w badaniu histopatologicznym stwierdzono owrzodzenie z martwicą błony mięśniowej. Przedstawiony przypadek stanowi rzadką patologię wymagającą postępowania operacyjnego.

Słowa kluczowe: hemocholecyst, krwawienie do pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego The study presented a case report of a 75 year-old patient with bleeding into the lumen of the gall-bladder, due to primary mucous membrane ulceration. Clinical symptoms lead towards the diagnosis of acute cholecystitis. The patient underwent successful cholecystectomy. The histopathological examination result was as follows: ulceration with muscular membrane necrosis. The above-mentioned is a rare case of gall-bladder pathology, requiring surgical intervention.

Key words: hemocholecyst, gall-bladder hemorrhage, cholecystitis

Krwawienie z przewodu pokarmowego, mające źródło w obrębie dróg żółciowych, często stanowi problem diagnostyczny. Najczęściej jest to konsekwencja urazu wątroby. W nielicznych doniesieniach można spotkać opisy raka pęcherzyka żółciowego dającego wyłącznie objawy krwawienia z dróg żółciowych. Dla odróżnienia krwawienia z pęcherzyka żółciowego od krwawienia do innych pięter dróg żółciowych wprowadzono termin hemocholecyst. Zazwyczaj krwawieniu do pęcherzyka towarzyszą typowe objawy krwawienia z przewodu pokarmo-

Hemobilia occurs quite rarely during surgery. It is always a diagnostic dilemma, especially in case of patients following liver injuries. Some authors described hemobilia as the only feature of early gall-bladder cancer. In order to distinguish hemobilia from gall-bladder bleeding the term hemocholecyst was introduced. Hemocholecyst itself usually causes upper gastrointestinal bleeding signs. In case of hemobilia it is always necessary to establish the source of bleeding. However, most patients have to undergo surgical treatment.

Krwawienie do pęcherzyka żółciowego wywołane pierwotnym owrzodzeniem błony śluzowej

wego. W każdym przypadku należy dążyć do ustalenia miejsca krwawienia. W większości przypadków niezbędne jest leczenie operacyjne.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 75-letnia chora (J.M., nr hist. chor. 3390) przyjęta do kliniki z powodu bólu w prawym nadbrzuszu. Ból kolkowy o nagłym początku promieniował do prawego barku i okolicy lędźwiowej. Pacjentka nie odczuwała podobnych dolegliwości w przeszłości. Z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca chora przyjmowała przewlekle nitraty.

W badaniu klinicznym stwierdzono bolesność w nadbrzuszu, bez „obrony mięśniowej.”

Wątroba była niepowiększona. Objaw Murphy’ego był zaznaczony – dodatni, stwierdzono również wyczuwalny opór w jamie brzusznej poniżej prawego łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej. W badaniach biochemicznych zanotowano podwyższoną aktywność amylazy w surowicy 2718 IU/l (zakres normy = 0-82 IU/l) oraz w moczu 1416 IU/l (zakres normy = 0-380 IU/l). Aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej w surowicy były także podwyższone i wynosiły odpowiednio 142 U/l i 126 U/l, podczas gdy poziom bilirubiny całkowitej był w granicach normy.

Leukocytoza krwi obwodowej wynosiła 16,1 K/ µl, z granulocytozą 84,6%. Pozostałe wskaźniki morfotyczne krwi nie odbiegały od wartości referencyjnych. Nie wykazano innych laboratoryjnych wykładników zaburzeń w układzie krzepnięcia. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono pęcherzyk żółciowy o pogrubiałej ścianie bez złogów, przewód żółciowy wspólny szerokości 10 mm, grubość głowy trzustki 45 mm z widocznym wąskim płaszczem płynu wokół. W związku z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki wykonano doraźne badanie tomograficzne jamy brzusznej.

Stwierdzono w nim: homogenną wątrobę i nieposzerzone drogi żółciowe oraz 12 cm długości pęcherzyk żółciowy o pogrubiałej ścianie (do 8 mm) wypełniony treścią o wysokiej gęstości (4060 jednostek Housfielda) bez złogów (ryc. 1).

Uwidoczniono także niewielką torbiel prawej nerki. W związku z podejrzeniem ropniaka pęcherzyka żółciowego pacjentkę zakwalifikowano do operacji.

Podczas zabiegu stwierdzono cienkościenny, wodniakowato poszerzony pęcherzyk żółciowy

67

CASE REPORT A 75 year-old (J.M., No 3390) woman was admitted to the hospital with biliary colic. The main complaint was pain that occurred suddenly, being localized in the right upper abdominal quadrant. The pain radiated to the right shoulder and lumbar region, and was of recurrent character. Symptoms were successfully managed by means of analgesics and relaxing drugs. The patient presented neither fever, nor vomiting. There had been no previous episode of biliary colic. The patient had a history of ischemic heart disease, being on continuous nitrate therapy.

The physical examination demonstrated a painful abdomen without muscular defence.

The liver was not enlarged, while Murphy’s sign was vividly present. There was a pathological resistance, palpable beneath the edge of the liver, in the median clavicular line. Biochemical parameters revealed increased amylase activity in the serum (2718 IU/l normal values = 0-82 IU/l) and urine 1416 IU/l (normal values = 0-380 IU/l). Aminotransferase levels were also increased (Alat = 142 U/l, and Aspat = 126 U/l), while the serum bilirubin level remained normal. Morphology showed elevated WBC (16.1 K/µl) and granulocytosis (84.6% of all leukocytes), while all other parameters were within normal range. There were no other coagulation disturbances detected. The blood pressure proved normal. Abdominal ultrasonography revealed a thickened gall-bladder wall, without stone presence. The width of the common bile duct did not exceed 10 mm, and the head of the pancreas had a diameter of 4.5 cm, with a visible thin fluid lining surrounding it.

Due to suspicion of acute pancreatitis, abdominal computer tomography with contrast medium was performed. The above-mentioned showed a homogenous liver and proved that the bile ducts were not widened. Moreover, one could observe a 12 cm long gall-bladder with the thickened wall (up to 8 mm), filled with high density (40-60 Hausfield units) content (fig. 1).

There was also a right kidney cyst, which was clinically irrelevant. Based on the CT scan, we established the diagnosis of acute cholecystitis and empyema of the gall-bladder, and therefore, despite limited clinical manifestations, the patient was qualified towards surgery.

During laparotomy a thin-walled, 14 cmlong, hydroptic gall-bladder was visualized.

68

S. Hać i wsp.

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej pęcherzyka żółciowego. Strzałka wskazuje powiększony pęcherzyk o pogrubiałej ścianie wypełniony homogenną treścią o wysokiej gęstości Fig. 1. Homogenous filling of the gall-bladder – abdominal CT scan. The arrow shows the enlarged gall-blader with the thickened wall, filled with a high density content

(14 cm w osi długiej). Natrafiono także na powiększony węzeł chłonny więzadła wątrobowodwunastniczego oraz niewielką torbiel średnicy 5 mm na powierzchni prawego płata wątroby. Wykonano wsteczne usunięcie pęcherzyka żółciowego, usunięto powiększony węzeł chłonny oraz zmianę z prawego płata wątroby. Po rozcięciu pęcherzyka wewnątrz niego natrafiono na skrzep, bez obecności złogów. Badaniem palpacyjnym nie wykazano obecności złogów w pozawątrobowych drogach żółciowych. Błona śluzowa pęcherzyka żółciowego zawierała liczne wylewy krwawe. Stwierdzono polipowate wyniesienie błony śluzowej pęcherzyka od strony powierzchni wątrobowej średnicy 4 mm pokryte skrzepem (ryc. 2). Materiał wysłano do badania patologicznego. Okres pooperacyjny

There was also an enlarged lymph node identified in the hepatoduodenal ligament and flat, whitish, 5 mm in diameter cystic lesion on the surface of the right liver lobe. Therefore, cholecystectomy was performed, and the suspicious hepatic lesion and enlarged lymph node were also excised. Following gall-bladder incision a clot was found, without deposit presence. Specimens were sent for pathological examination.

The homogenous clot filled the whole lumen of the enlarged gall-bladder. There were no bile stones detected, neither inside the gall-bladder, nor inside the extrahepatic biliary tract.

The mucous membrane of the gall-bladder was hemorrhagically changed. Considering the internal layer of the hepatic surface of the gallbladder a polypous mucous membrane elevation was identified. The diameter of the lesion did not exceed 4 mm and was covered by a clot firmly attached to it (fig. 2).

The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital 14 days after the surgical intervention.

The histopathological examination result (specimen nb: 809-106-109) was as follows: ulceration of the gall-bladder wall with muscular layer necrosis (fig. 3). The lesion macroscopically identified as a polyp turned out to be a clot during the course of organization on the surface of the ulceration. The gall-bladder was generally described as „hemorrhagic cholecystitis”. There were no neoplastic cells identified inside the gall-bladder wall. The lymph node microscopic examination demonstrated a non-specific inflammatory reaction, and the hepatic lesion turned out to be a benign hepatic cyst.

DISCUSSION

Ryc. 2. Preparat śródoperacyjny – strzałka wskazuje polipowatą zmianę pokrytą skrzepem Fig. 2. Specimen of the gall-bladder – the polypous lesion, described as a clot, pointed by the arrow

Spontaneous bile duct hemorrhage is rarely reported in literature data. Moreover, reports concerning gall-bladder bleeding comprise no more than 6% of all hemobilia cases, being mostly presented of malignant origin (1). Other, infrequent reasons of hemocholecyst include the following: anomalies of gall-bladder wall vessels or cystic artery, iatrogenic, anticoagulation treatment, lupus erythromatosus or blunt trauma (2, 3, 4). The term hemocholecyst was first introduced in 1928, in order to differentiate the filling of the gall-bladder with blood, and bleeding from bile ducts (5). There was no publication in literature data, conside-

Krwawienie do pęcherzyka żółciowego wywołane pierwotnym owrzodzeniem błony śluzowej

był niepowikłany, pacjentka opuściła szpital po 14 dniach od zabiegu.

W badaniu histopatologicznym (nr badania 809106-109) stwierdzono owrzodzenie ściany pęcherzyka żółciowego z martwicą błony mięśniowej (ryc. 3). Polipowata zmiana okazała się być skrzepem w trakcie organizacji zlokalizowanym na powierzchni owrzodzenia. Rozpoznano krwotoczne zapalenie błony śluzowej pęcherzyka żółciowego. Nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych w ścianie pęcherzyka. W obrazie mikroskopowym węzła chłonnego stwierdzono cechy nieswoistego zapalenia. Zmiana usunięta z prawego płata wątroby okazała się torbielą surowiczą.

69

OMÓWIENIE

Ryc. 3. Zmieniona zapalnie błona śluzowa z ogniskami świeżych wylewów (barwienie hematoksyliną-eozyną, pow. 100x) Fig. 3. Hemorrhagic inflammation of the gall-bladder wall (hematoxyline-eosine staining, x100)

Samoistne krwawienia do dróg żółciowych są stosunkowo rzadko opisywaną patologią.

Krwawienia do pęcherzyka żółciowego stanowią niecałe 6% takich przypadków i w większości związane są z nowotworami tego narządu (1). Innymi rzadkimi przyczynami krwawień do pęcherzyka są anomalie naczyń krwionośnych w jego ścianie lub tętnicy pęcherzykowej, uszkodzenia śródoperacyjne, skazy krwotoczne w wyniku leczenia antykoagulantami, toczeń układowy lub tępy uraz (2, 3, 4). Określenie hemocholecyst po raz pierwszy wprowadzono w roku 1928 do opisu krwawienia z pęcherzyka przez drogi żółciowe do przewodu pokarmowego (5). Autorzy nie odnaleźli doniesienia o pierwotnym owrzodzeniu pęcherzyka żółciowego jako przyczyny krwawienia z tego narządu.

W przedstawionym przypadku nie odnaleziono cech kamicy pęcherzykowej. Powstaje więc pytanie o przyczynę powstania głębokiego owrzodzenia. Ponieważ w obrębie pęcherzyka nie stwierdzono obecności złogów wykluczono możliwość powstania odleżyny. Wśród innych prawdopodobnych przyczyn brano pod uwagę obecność małego polipa zapalnego lub zmiany nowotworowej, która uległa całkowitej martwicy. W ten sposób można by wytłumaczyć brak utkania nowotworowego w dnie owrzodzenia.

Rozpoznanie krwawienia do dróg żółciowych jest możliwe jedynie jeśli manifestuje się ono jako krwawienie do przewodu pokarmowego.

Zasadne jest wówczas wykonanie wstecznej cholangiopankreatografii endoskopowej lub arteriografii tętnicy wątrobowej (3). Badanie

ring hemocholecyst due to isolated ulceration of the gall-bladder wall.

In the presented case there were no detectable cholelithiasis symptoms. There is the question of the cause of deep ulceration of the gall-bladder wall. Pathologists suggest that this type of lesion is a classical decubitus ulcer, the only reasonable cause being attributed to cholelithiasis. On the other hand, there were no gallstones detected. The lesion could be caused by a small inflammatory polyp or neoplastic mass, which was subject to necrosis. Therefore, necrosis of the entire tumor may explain the absence of neoplastic cells in the specimen.

If symptoms of gastrointestinal tract bleeding occur during the course of hemobilia, it is sometimes possible to localize the source of bleeding by means of endoscopic retrograde cholangiography, or selective hepatic arteriography (3). The ultrasound examination may be suitable for the differentiation of thrombi and stones in the lumen of the gall-bladder.

Doppler techniques enable to identify anomalies of the cystic or hepatic artery, as the potential cause of bleeding. CT examinations can differentiate gall-bladder bleeding, only if the thrombi are presented as multidense lesions (3, 5). In our case, computer tomography proved irrelevant, since the clot was homogenous, and therefore, was not presented as a multidense mass. Considering similar cases without gallstones, and no signs of digestive tract bleeding, there are no indications towards en-

70

S. Hać i wsp.

ultrasonograficzne może być pomocne do odróżnienia skrzepu od kamicy. Ultrasonografia dopplerowska pozwala stwierdzić anomalie unaczynienia tętnic więzadła wątrobowo-dwunastniczego jako potencjalną przyczynę krwawienia. W badaniu tomograficznym rozpoznanie skrzepu w świetle pęcherzyka żółciowego jest możliwe jedynie jeśli stwierdzimy zmianę o nierównomiernej gęstości (3, 5). W prezentowanym przypadku skrzep był homogenny i wypełniał ściśle światło pęcherzyka żółciowego. Wydaje się, że w podobnych do opisanego przypadkach nie ma możliwości przedoperacyjnego postawienia właściwego rozpoznania, a wobec zgromadzonych danych diagnostyka endoskopowa nie była celowa.

Rozpoznanie hemocholecyst, mimo wdrożenia wielu technik diagnostycznych, może spra-

doscopic diagnostics. Therefore, in our case, no diagnostic procedure of this type was attempted. Homogenous clots filling the gall-bladder practically render impossible preoperative hemocholecyst diagnosis.

The presented case demonstrated that preoperative hemocholecyst diagnosis remains a difficult task. Moreover, when surgical findings reveal hemocholecyst presence in the absence of injury, malignancy should be suspected.

wiać trudności. W każdym przypadku nieurazowego krwawienia do pęcherzyka żółciowego powinno być brane pod uwagę tło onkologiczne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kichiro U, Narutaka A, Tetsuo S i wsp.: Early carcinoma of the gall-bladder accompanied by hemobilia: Raport of a case. Surg Today 1998; 28: 76367.

2. Kubota H, Kageoka M, Iwasaki H i wsp.: A patient with undifferentiated carcinoma of gall-bladder presenting with hemobilia. J Gastroenterol 2000; 35: 63-68.

3. England RE, Marsh PJ, Ashleigh R i wsp.: Case report: Pseudoaneurysm of cystic artery: a rare cause of hemobilia. Clin Radiol 1998; 53: 72-75.

4. Heise CP, Giswold M, Eckhoff D i wsp.: Cholecytitis caused by hemocholecyst from underlying malignancy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 805-08.

5. Kaman L, Kumar S, Behera A i wsp.: Pseudoaneurysm of the cystic artery: a rare cause of hemobilia.

Am J Gastroenterol 1998; 93: 1535-37.

Pracę nadesłano: 31.05.2004 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Kazuistyka, mimo że nie może stanowić tła do uogólnień, jest ważną publikacją. Podaje bardzo rzadką, a raczej sporadyczną sytuację z samoistnym krwawieniem do pęcherzyka żółciowego. Zwykle krwawienie powstaje po urazach, lub w wyniku hemofilii, z dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych. Autorzy nie wyjaśnili w badaniu mikroskopowym czy pierwotnie błona śluzowa była zdrowa, a może zakrzepicy uległa tętniczka pęcherzykowa. Decyzja Autorów o kwalifikacji do leczenia operacyjnego była bardzo słuszna. U 75-letniego chorego każde pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego powinno być rozpatrywane jako zagrożenie rakiem pęcherzyka i dlatego chorych takich należy kierować do leczenia operacyjnego

Casuistry, in spite of common facts should be considered as an important publication. The above-mentioned presented a rare, or rather sporadic case of spontaneous hemocholecyst (gall-bladder bleeding). In most cases bleeding can occur following trauma, or as a result of intrahepatic gall-bladder hemobilia. The Authors did not mention, whether the initial mucous membrane was healthy, or the vesicular arteriole was subject to thrombosis. The decision concerning the qualification of the patient towards surgery was just.

Considering a 75-year old patient, every gall-bladder wall thickening should be suspected of carcinoma presence. Thus, such patients should be qualified towards surgical intervention-open cholecystectomy. Classic cholecystectomy should be the

Krwawienie do pęcherzyka żółciowego wywołane pierwotnym owrzodzeniem błony śluzowej

i to do operacji otwartej. Bowiem tylko operacja otwarta powinna być operacją z wyboru dla raka pęcherzyka żółciowego. Ustalenie ostatecznego rozpoznania powinno także zapaść podczas tej operacji, gdyż taktyka operacyjna dla raka pęcherzyka jest inna niż dla patologii łagodnych.

71

method of choice, considering patients with gallbladder cancer. Final diagnosis should thus, be established intraoperatively, since management differs in case of cancer and benign lesions.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 72–81

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

IMMUNOGENOTERAPIA ANTY-IGF-I W LECZENIU PIERWOTNEGO RAKA WĄTROBY* ANTY-IGF-I IMMUNOGENOTHERAPY IN THE TREATMENT OF PRIMARY HEPATIC CANCER

JERZY TROJAN1,2, JAN KULIG1, PIOTR KOPIŃSKI2 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (1 Department of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Kraków) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig Z Katedry Genoterapii AM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy2 (Department of Gene Therapy, L. Rydygier Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. J. Trojan, prof. nadzw. AMB st

Pierwotny rak wątroby jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych człowieka, powoduje śmierć około pół miliona ludzi rocznie (1). Chemio- i radioterapia są zwykle nieskuteczne. Radykalny zabieg chirurgiczny, o ile jest możliwy do wykonania, prowadzi do remisji w 15-20% przypadków. Dzięki jego połączeniu ze zmodyfikowaną chemioterapią udaje się uzyskać długoterminowe przeżycie u ok. 40% chorych (2). Jednak w skali globalnej 5-letnie przeżycie od chwili rozpoznania choroby wynosi tylko 2% (3).

Ważną rolę w karcynogenezie pełnią białka z grupy czynników wzrostu. Działają one endokrynnie, stymulując inicjację i progresję procesu nowotworowego. Mogą być też wydzielane miejscowo przez komórki nowotworowe, działając w mechanizmie auto- i parakrynnym (4, 5). Receptory dla czynników wzrostu obecne na powierzchni komórek nowotworu umożliwiają odbiór i transdukcję sygnału odpowiedzialnego za wystąpienie efektu biologicznego typowego dla danego czynnika (6, 7).

Do czynników wzrostowych pełniących ważną rolę w patogenezie chorób nowotworowych należy insulinopodobny czynnik wzrostu I (in-

Primary hepatic cancer (PHC) is one of the most common human malignancies, leading towards nearly half a million deaths, every year, worldwide (1). Chemotherapy and radiotherapy are usually inefficient. Radical surgery, if possible to perform, leads towards remission in 15-20% of cases. Thanks to combined treatment (surgery with modified chemotherapy), long-term survival was achieved in nearly 40% of patients (2). However, the 5-year worldwide survival rate assessed since the day of diagnosis amounted to 2% (3).

The proteins that belong to the group of growth factors seem to play a significant role in the process of carcinogenesis. They are active in the endocrine mode by stimulating tumor initiation and progression. They can also be secreted locally by tumor cells, functioning as auto- and paracrine mediators (4, 5). Growth factor receptors, present in tumor cell membranes enable signal reception and transduction, a phenomenon, which is responsible for biological effect characteristics of a given factor (6, 7).

One of the growth proteins playing an important part in tumor pathogenesis is the in-

* Praca finansowana częściowo ze środków Komitetu Badań Naukowych, projekt nr 3P05D 15322 oraz 6P05C 01620

Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka wątroby

73

sulin-like growth factor I, IGF-I) (2). IGF-I jest obecny w komórkach we wczesnym stadium rozwoju embrionalnego (8). Od lat uważa się go za zasadniczy czynnik wzrostowy prowadzący do różnicowania i dojrzewania tkanek, podczas gdy inne czynniki działają często poprzez regulację ekspresji IGF-I (9, 10).

Obecność IGF-I (a także IGF-II) stwierdzono w komórkach blisko 20 typów różnych nowotworów. IGF-I wydaje się pełnić kluczową rolę w karcynogenezie wielu narządów (11-18).

W niektórych nowotworach stężenie IGF-I w surowicy może służyć jako marker rozwijającego się procesu nowotworowego lub świadczyć o zagrożeniu takim procesem; wśród nich wymienia się pierwotnego raka wątroby (5, 19, 20).

sulin-like growth factor (IGF-I) (2). IGF-I is found during the early stages of embryonic cell development (8). It is regarded as an essential growth factor leading towards tissue differentiation and maturation, whereas other factors act mainly by regulation of IGF-I expression (9, 10).

The presence of IGF-I (as well as IGF-II) was observed in cells, considering nearly 20 types of tumors. IGF-I seems to play an important role in the carcinogenesis of many organs (1118). In some tumors its serum concentration may serve as a marker of neoplasia progression, or as a risk factor of the above-mentioned. The primary hepatic cancer is also listed among others (5, 19, 20).

Mechanizmy działania IGF-I w karcynogenezie

Mechanisms of IGF-I activity considering carcinogenesis

IGF-I jest 70-aminokwasowym polipeptydem kodowanym przez gen IGF-I, obejmującym 6 eksonów i 2 promotory. Występuje w dużych ilościach w młodych komórkach i różnicujących się tkankach (21). W komórkach wrażliwych na jego działanie zachodzi ekspresja składników systemu IGF-I, obejmująca: a) IGF-I, b) receptory dla IGF, zwłaszcza IGFR-1, receptor błonowy o aktywności kinazy tyrozynowej oraz c) białka wiążące IGF, tj. IGF Binding Proteins 1-6, czyli IGFBP 1-6 (22, 23).

IGF-I – poprzez receptor IGFR-1, ale także w mechanizmie pozareceptorowym – oddziałuje w zasadzie na wszystkie stadia wzrostu i cyklu komórkowego (24). Działanie IGF-I na komórki docelowe prowadzi do sekwencji zmian wewnątrzkomórkowych, w skład których wchodzi m.in.: a) dimeryzacja podjednostek beta (przezbłonowych) receptora z następczym dołączeniem odpowiednich białek adaptorowych; b) aktywacja ekspresji białka erb-B (receptora komórkowego dla naskórkowego czynnika wzrostu); c) fosforylacja p23-RAS i kinazy MAP (mitogen-activated protein kinase); d) transdukcja sygnału przebiegająca poprzez kaskadową fosforylację białek serii RAS i kinaz RAF1, MEK i ERK; e) aktywacja (w efekcie c i d) czynników transkrypcyjnych, w tym białek c-Jun i c-Fos, a zwłaszcza wskutek oddzielenia od swoistego inhibitora, białka Nf kappa B; f) dołączenie czynników transkrypcyjnych do docelowych miejsc genomu; g) aktywacja promotorów niektórych onkogenów oraz cyklin, tj. białek uczestniczących w podziałach komórkowych; h) wzrost i proliferacja komórek. Rów-

IGF-I is a 70-aminoacid polypeptide chain encoded by the IGF-I gene, containing 6 exons and 2 promoters. It is found in large amounts in young cells, and differentiating tissues (21).

Cells susceptible towards its action express components of the IGF-I system consisting of the following: a) IGF-I, b) receptors for IGF, especially IGFR-1, membrane receptor with tyrosine kinase activity, and c) IGF binding proteins, such as IGFBP 1-6 (22, 23).

IGF-I, via its IGFR-1 receptor, as well as by extrareceptor mechanism, affects generally all stages of cellular growth and the cell cycle (24).

Target- cells stimulated by IGF-I, present the sequence of eminent intrinsic changes, including the following: a) dimerization of beta (transmembrane) receptor subunits with subsequent linkage of respective adaptor proteins; b) activation of erb-B protein expression (erbb is the cellular receptor for epidermal growth factor); c) phosphorylation of p23-RAS and MAP (mitogen-activated protein) kinase; d) signal tranduction by means of cascade phosphorylation of the RAS protein family, as well as RAF1, MEK and ERK kinases; e) activation (as a result of c and d) of transcription factors, including c-Jun and c-Fos and especially Nf kappa B, by dissociation from its specific inhibitor; f) attachment of transcription factors to their target sites in the genome; g) activation of selected oncogene promoters, as well as cyclines- proteins controlling the cell division; h) cell growth and proliferation. However, the parallel phenomenon is the phosphorylation of the p53 anti-oncogene (7, 21, 24, 25).

74

J. Trojan i wsp.

nolegle zachodzi jednak fosforylacja antyonkogenu p53 (7, 21, 24, 25).

Wśród białek wiążących IGF zwraca uwagę IGFBP-3, które działa regulacyjnie, hamując działanie czynnika wzrostu na komórki docelowe, w tym na hepatocyty (22). Ekspresja tego czynnika jest zahamowana w większości przypadków raka wątroby (26).

Ważnym skutkiem ekspresji IGF-I zarówno w komórkach prawidłowych, jak i nowotworowych, jest zapobieganie apoptozie. IGF-I chroni przed nią m.in. fibroblasty, komórki nerwowe, układu krwiotwórczego i jajnika (7). Proces apoptozy można uruchomić przez blokowanie efektu biologicznego IGF-I, np. stosując rozpuszczalną postać receptora dla IGF, czyli IGFR-1 (22). Ponadto, blokada ekspresji IGF-I w modelach doświadczalnych hamuje zdolność nowotworów złośliwych do przerzutowania (27).

As IGF binding proteins, attention should turn towards IGFBP-3, being considered as a regulatory factor, inhibiting the IGF-I activity on target cells, including hepatocytes (22). The IGFBP-3 expression is down-regulated in most cases of hepatic cancer (26).

The important consequence of IGF-I expression, both in normal and tumor cells is the prevention of apoptosis. IGF-I protects many cells, including fibroblasts, neural, hematopoietic and ovarian cells (7). The process of apoptosis should be initiated by blocking the biological effects of IGF-I, for example, by the use of the soluble form of the IGF receptor, IGFR-1 (22).

Furthermore, the inhibition of IGF-I expression blocks the metastatic potential of tumor cells, considering experimental models (27).

Strategie terapii genowej w eksperymentalnym leczeniu PHC

Techniques of gene therapy have recently raised hope in the treatment of tumors, including primary hepatic cancer (28). Typical experimental investigations involve the following: intracellular tumor activation of chemotherapeutics (the so-called „prodrug strategy”, because the gene of the respective enzyme is introduced into the cell together with the substrate needed for proper drug generation), tumor transfection with „suicide” genes, neoplastic cell correction achieved by oncogene inhibition or transfer of suppressor genes, tumor cell transfection by means of the oncolytic virus, angiogenesis blockade, as well as immunogenotherapy (29).

A special form of anti-tumor strategy constitutes gene engineering, widely known as anti-sensory techniques. They can be employed as two distinct types:

Nowe nadzieje w leczeniu chorób nowotworowych, w tym pierwotnego raka wątroby, wzbudzają techniki terapii genowej (28). Typowe strategie doświadczalne stosowane w raku wątroby obejmują aktywację chemioterapeutyków wewnątrz komórek raka (tzw. „prodrug therapy”, gdyż do komórek, oprócz genu odpowiedniego enzymu, wprowadza się substrat leku), transfekcję nowotworu genami „samobójczymi”, korekcję komórek nowotworowych osiąganą poprzez inhibicję onkogenów lub transfer genów supresorowych, transfekcję komórek wirusami onkolitycznymi, blokowanie angiogenezy oraz immunogenoterapię (29).

Szczególną odmianę strategii przeciwnowotworowej stanowią szeroko rozumiane tzw. techniki antysensowe. Zastosowano je w dwóch postaciach: (1) Kwasy nukleinowe o orientacji antysensowej Wiążą one swoiście RNA, dając początek hybrydom typu DNA-RNA lub RNA-RNA. Ekspresja białka docelowego zostaje zatrzymana w fazie translacji (30). W doświadczeniach in vitro wykazano, że przy użyciu technik antysensowych można zablokować ekspresję antygenów związanych z nowotworem (Tumor Associated Antigens – TAA) i klasycznych onkogenów (31). Na przykład hamowanie antysensem ekspresji czynnika wzrostu FGF-2 prowa-

Strategies of gene therapy during the experimental treatment of primary hepatic cancer

(1) Nucleic acids with anti-sensory orientation They specifically bind RNA, giving the origin to RNA-DNA or RNA-RNA hybrids. The target protein expression is inhibited during the phase of translation (30). With the use of these conventional anti-sensory techniques, tumor associated antigens (TAA), as well as classic oncogenes can be blocked, as demonstrated experimentally in vitro (31). Therefore, the anti-sensory inhibition of fibroblast growth factor-2 (FGF-2) expression lead towards loss of growth potential in vivo by hepatic tumor cells (32). In turn, the specific anti-sensory oligomer

Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka wątroby

dziło do utraty zdolności przez komórki nowotworowe wywołania wzrostu raka wątroby in vivo (32). Z kolei swoisty oligomer antysensowy, z wiązaniami fosfodiestrowymi stabilizowanymi m.in. przez podstawienie atomów siarki w miejsce tlenu (fosfotioat oligonukleotydu), blokował miejsce inicjacji translacji, hamując w 70% ekspresję alfa-fetoproteiny (30). Oligonukleotydy antysensowe wypróbowano w wielu modelach doświadczalnych nowotworów takich, jak chłoniak Burkitta, przewlekła białaczka szpikowa i czerniak. Zmniejszały one złośliwość transfekowanych komórek i hamowały wzrost nowotworu (33, 34).

(2) Oligonukleotydy tworzące trójhelisę (triple-helix), czyli TFOs (triple-helix forming oligonucleotides) Jest to inny typ swoistych oligonukleotydów, które nie wykazują typowej orientacji antysensowej. Prawdopodobnie blokują one ekspresję odpowiednich genów przyłączając się do odpowiedniego odcinka helisy DNA i tworząc z nim potrójną nić. Metodami biologii molekularnej można konstruować takie TFOs, by łączyły się one swoiście z wybranym odcinkiem promotorowym odpowiedniego onkogenu. Powstają w ten sposób czynniki przeciwnowotworowe działające na poziomie transkrypcji (35). Przykładowe onkogeny, które udało się zablokować przy użyciu TFOs, to m.in.: a) receptory dla czynników wzrostów, np. EGF-R lub HER2, b) onkogeny uczestniczące w transdukcji sygnału, jak białka serii ras oraz c) czynniki transkrypcyjne, jak c-myc (36, 37). TFOs mogą stanowić w przyszłości skuteczne narzędzie w leczeniu wybranych typów nowotworów.

Eksperymentalna immunogenoterapia raka wątroby trypleksem anty-IGF-I Trojan i wsp. udowodnili, że obecny w komórkach glejowych IGF-I bierze udział w karcynogenezie ośrodkowego układu nerwowego (38). Badając model potworniaka (teratokarcinoma) wykazali ekspresję IGF-I w komórkach raka wątroby, podczas gdy w komórkach linii neuroblastycznej tego samego guza przeważała ekspresja IGF-II. Obserwacja ta dała początek odrębnym badaniom: użyto IGF-I i IGF-II jako markerów służących do wyodrębnienia różnych grup chorób nowotworowych, w zależności od przewagi odpowiedniego czynnika wzrostu (9). W dalszych pracach Trojan i wsp.

75

with phosphodiester linkages stabilized by oxygen atom replacement by sulfur (phosphorothioate oligonucleotide) inhibited alpha-fetoprotein expression in 70% of cases (30). Antisensory oligonucleotides have been tested in many tumor experimental models, as Burkitt’s lymphoma, chronic myeloid leukemia and melanoma. They reduced the malignancy of transfected cells, and inhibited tumor progression (33, 34).

(2) Triple-helix forming oligonucleotides (TFOs) The above-mentioned is another type of specific anti-sensory oligonucleotides, which do not demonstrate typical anti-sensory orientation.

They probably block the expression of respective genes by binding the proper region of the DNA helix, and developing the structure of a triple strand (triple-helix, triplex). The TFO’s target specifically the promoter region of respective oncogenes, developed by means of molecular biology methods. In this manner one can create anti-tumor factors, active at the transcription level (35). The example of oncogenes, that were managed to be blocked by TFOs, are as follows: a) growth factor receptors, such as EGFR and HER2; b) oncogenes partcipating in signal transduction, as the rasprotein family and c) transcription factors, such as c-myc (36, 37). Thus, in the future TFO’s will be considered as an efficient tool in the treatment of selected tumors.

Experimental immunogenotherapy of primary hepatic cancer by means of triplex anti-IGF-I Trojan et al. demonstrated that IGF-I, present in glial cells, participate in the carcinogenesis of the central nervous system (38). They revealed the expression of IGF-I in hepatic cancer cells by investigating a teratocarcinoma.

However, IGF-II predominated in the neuroblastic line cells of the same tumor. This observation lead towards individual studies: IGF-I and IGF-II were used as markers, in order to distinguish different tumor groups, depending on the prevelance of respective growth factors (9). Considering subsequent studies, Trojan et al. experimentally blocked the expression of IGF-I in hepatic cancer cells (2, 30). The consequence of these achievements, include the perspectives of primary hepatic cancer treat-

76

J. Trojan i wsp.

zablokowali doświadczalnie ekspresję czynnika wzrostu IGF-I w komórkach raka wątroby (2, 30). Następstwem tych odkryć są przedstawione tu perspektywy leczenia raka wątroby metodami terapii genowej.

Wyjściowo posłużono się komórkami nowotworowymi AT1 F1, pobranymi od szczepu transgenicznych myszy, ATIII TB6. Stanowią one dogodny model badawczy ludzkiego hepatokarcinoma, zwłaszcza zaawansowanego stanu klinicznego choroby. Pierwotny rak wątroby, zaprogramowany genetycznie, rozwija się u około 2-miesięcznych osobników szczepu ATIII TB6 spontanicznie.

Komórki nowotworowe AT1 F1 transfekowano alternatywnie ex vivo: a) wektorem typu antysens anty-IGF-I, b) oligonukleotydem (TFO) anty-IGF-I, w dalszej części pracy zwanym w skrócie trypleksem anty-IGF-I. Transfekowane autologiczne komórki raka podano dootrzewnowo myszom chorym na raka wątroby uzyskując w 100% przypadków zahamowanie rozwoju nowotworu i przeżycie ponad 10 miesięcy. Myszy nieszczepione, szczepione komórkami nietransfekowanymi albo komórkami poddanymi transfekcji wektorem zawierającym gen dla b-galaktozydazy (służący jako ujemna kontrola) nie przeżywały dłużej niż 6,5 miesiąca.

Mechanizm działania obu typów „szczepionek” udało się częściowo ustalić, stosując następujące techniki badawcze: 1. Barwieniem immunocytochemicznym z użyciem swoistego przeciwciała monoklonalnego anty-IGF-I wykazano pozytywny odczyn (obecność IGF-I) w linii macierzystej linii AT1F1 z równoczesnym ujemnym barwieniem w komórkach linii transfekowanej obu technikami (zarówno antysensem dla IGFI, jak i trypleksem anty-IGF-I).

2. Badaniem Northern blot w macierzystych komórkach linii AT1F1 stwierdzono obecność mRNA, odpowiadającego transkryptowi genu dla IGF-I. W komórkach transfekowanych wektorem typu antysens anty-IGFI, odpowiedni prążek mRNA również był obecny, ale nie stwierdzono go w komórkach, w których do transfekcji użyto wektora typu trypleks anty-IGF. 3. Stosując swoiste przeciwciała i cytometrię przepływową stwierdzono na powierzchni obu typów transfekowanych komórek ekspresję powierzchniową antygenów układu zgodności tkankowej (MHC) klasy I. Jednak w linii komórek macierzystych nie udało się

ment by means of gene therapy methods, presented in this study.

Initially, AT1 F1 tumor cells, collected from ATIII TB6 transgenic mice were used. They constituted the suitable model of human primary hepatic cancer, especially the advanced stage of the disease. The genetically programmed primary hepatic cancer developed spontaneously in two-month old, ATIII TB6 mice.

AT1F1 were alternatively transfected ex vivo by means of: a) anti-IGF-I anti-sensory type vector; b) containing the triple-helix forming (TFO) oligonucleotide, anti-IGF-I (so-called „triplex”). The transfected autologous tumor cells were administered intraperitonously to mice suffering from hepatic cancer. Inhibition of tumor development was obtained in 100% of mice, and all survived more than 10 months. Animals, which were non-vaccinated, vaccinated with non-transfected cells, or with cells transfected before with vectors containing the b-galactosidase gene (negative control) did not survive for a period of more than 6.5 months.

The mechanism of both „vaccines” was partly established with use of the following investigative techniques: 1. The positive reaction (IGF-I appearance) was detected during immunocytochemical staining with the use of specific monoclonal anti-IGF-I antibodies, from the maternal (non-transfected) AT1 F1 line with parallel negative staining in both transfected cell lines (with anti-sense against IGF-I, as well as with triplex anti-IGF-I).

2. The appearance of mRNA, adequate for IGFI gene transcript was found in maternal AT1 F1 cell line by means of the Northern-blot method. In cells transfected by the anti-sensory anti-IGF-I vector the proper mRNA stripe was also present, in contrary to cells transfected by the triplex anti-IGF-I vector.

3. With use of specific monoclonal antibodies and flow cytometry, the superficial expression of major histocompatibility complex (MHC) class I antigens was found in both transfected cell types. However, the MHC expression was not detected in the maternal cell line. The observation was confirmed by means of Western blot.

4. Unlike maternal cells, the lack of interleukine-10 (IL-10) and tumor necrosis factor-= (TNF-=) expression was found in cells transfected by means of both methods, as demonstrated by reverse transcriptase-polimera-

Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka wątroby

wykazać obecności antygenów MHC. Obserwację tę potwierdzono metodą Western blot.

4. W reakcji odwrotnej transkrypcji (RT-PCR) w komórkach transfekowanych obu technikami, przeciwnie niż w linii komórek macierzystych, wykazano brak ekspresji interleukiny 10 (IL-10) i czynnika martwicy nowotworu-= (Tumor Necrosis Factor-=, TNF=). Ekspresję interleukiny 6 (IL-6) stwierdzono we wszystkich liniach komórek AT1 F1 zarówno przed, jak i po transfekcji.

5. Co charakterystyczne, metodą TUNEL wykazano apoptozę w ok. 70% komórek transfekowanych linii. Równoległe wyniki otrzymano barwiąc komórki raka jodkiem propydyny (propidium jodide, PI), łączący się stechiometrycznie z DNA w komórkach z uprzednio permeabilizowaną (a więc przepuszczającą barwnik) błoną komórkową.

Natomiast w komórkach macierzystych linii AT1 F1 odsetek komórek apoptotycznych wynosił zaledwie 3-5%.

6. Należy podkreślić, że w równolegle prowadzonych badaniach kontrolnych w hodowlach komórek raka transfekowanych wektorem kodującym antysens RNA dla IGF-II lub gen dla b-galaktozydazy (dodatnia kontrola) nie stwierdzono zmian ekspresji IGFI, mRNA dla IGF-I, ekspresji powierzchniowej MHC I ani apoptozy.

Podsumowując, techniki terapii genowej służące ex vivo do hamowania ekspresji komórkowej IGF-I prowadziły do zatrzymania rozwoju raka wątroby i znamiennego wydłużenia życia zwierząt doświadczalnych. Wynik ten był ściśle powiązany z zablokowaniem ekspresji IGFI w komórkach docelowych, przy czym antysens genu dla IGF-I hamował translację, podczas gdy trypleks anty-IGF-I działał w mechanizmie blokowania transkrypcji tego genu.

Efektami biologicznymi transfekcji komórek raka były: a) znamienny wzrost ekspresji cząsteczek powierzchniowych MHC klasy I, ułatwiający rozpoznanie komórek raka przez układ immunologiczny, b) zmiany profilu wydzielniczego cytokin oraz c) wybitna podatność komórek raka na apoptozę.

Wydaje się, że zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami dotyczącymi glejaka, potencjalny mechanizm działania szczepionki anty-IGF-I polega na stymulacji lub nasileniu odpowiedzi immunologicznej. Uczestniczą w niej limfocyty cytotoksyczne CD8+, rozpoznające antygeny MHC klasy I na powierzchni komórek do-

77

se chain reaction (RT-PCR). Interleukine-6 (IL-6) expression was detected before and after transfection in all cells.

5. Characteristically, in nearly 70% of transfected cell lines, apoptosis was noted by means of the TUNEL method. Similar results were obtained, when cells were previously permeabilised (enabling dye to penetrate), and stained with propidium jodide (PI), which bind in stechiometric fashion the DNA of tested cells. However, the AT1 F1 maternal cell line was apoptotic in 3-5% only.

6. It should be emphasized, that parallel control examinations performed in cultures of cancer cells transfected with vectors encoding anti-sensory RNA for IGF-II or b-galactosidase gene did not demonstrate changes, considering apoptosis results, IGF-I protein, mRNA for IGF-I or superficial MHC I expression.

In conclusion, gene therapy techniques performed ex vivo, in order to inhibit cellular IGFI expression, blocked hepatic cancer development, and significantly prolonged the survival of experimental animals. The results were closely related to IGF-I expression blockade in target cells; antisense against IGF-I gene inhibited translation, whereas triplex anti-IGF-I was active by blocking the gene transcription. The biological effects of tumor cell transfection were as follows: a) significant increase in MHC I superficial molecule expression, which facilities tumor cell recognition by the immune system, b) changes in cytokine secretion profile, c) eminent susceptibility of tumor cells towards apoptosis.

According to previous findings concerning gliomas, it seems that the potential mechanism of anti-IGF-I vaccine action consists in immune response stimulation or enhancement. Cytotoxic CD8+ lymphocytes, which recognize MHC class I antigens on the surface of target cells, participate in this reaction (39, 40). Furthermore, the alterations in cytokine profile, secreted by transfected tumor cells may cause local immune system activation and/or tumor cell apoptosis (2).

Vaccine preparation Part of the tumor (histopathological verification required), 1cm in diameter, on average, collected during surgery, is transported within one hour (PBS buffer) to the laboratory responsible for cell cultures. IGF-I expression is proven by means of immunocytological methods.

78

J. Trojan i wsp.

celowych (39, 40). Co więcej, zmiany profilu wydzielanych cytokin w transfekowanych komórkach raka, zwłaszcza względna przewaga IL-6 nad działającą immunosupresyjnie IL-10, może prowadzić do miejscowej aktywacji układu immunologicznego i/lub apoptozy komórek nowotworowych (2).

Przygotowanie szczepionki Fragment guza nowotworowego (konieczna jest weryfikacja histopatologiczna) o średnicy ok. 1 cm pobiera się w czasie zabiegu chirurgicznego, umieszcza w zbuforowanym roztworze fizjologicznym soli (PBS) i w ciągu godziny przesyła do laboratorium, prowadzącego hodowlę komórkową. Ekspresję IGF-I w komórkach nowotworowych ocenia się metodami imunocytochemicznymi. W razie dodatniego wyniku materiał kwalifikuje się do dalszej hodowli.

Komórki nowotworowe izoluje się z nadesłanego fragmentu guza, łącząc metody mechaniczne i degradację enzymatyczną (kolagenaza I, pronaza). Hodowlę prowadzi się przy użyciu odpowiednich podłoży (np. DMEM, Gibco, z dodatkiem 10-20% płodowej surowicy cielęcej) i antybiotyków. Jednoczasowo prowadzi się do 5 linii komórkowych wywodzących się z tego samego guza. Po uzyskaniu wzrostu konfluentnego w 50-70% komórek linii pierwotnej, wykonuje się transfekcję komórek wektorami kodującymi: a) antysens anty-IGF-I b) trypleks anty-IGF-I. Wydajność transfekcji ocenia się badając ekspresję genu LacZ (b-Gal, Roche).

Dalszą hodowlę prowadzi się wyłącznie w liniach, w których wydajność transfekcji wyniosła co najmniej 5%. Selekcję transfekowanych komórek prowadzi się przez ok. 3 tygodnie na podłożu selekcyjnym zawierającym higromycynę; wektory używane do transfekcji zawierają bowiem m.in. gen oporności na ten antybiotyk.

Do przygotowania szczepionki używa się linii z potwierdzonym ujemnym odczynem immunocytochemicznym w kierunku IGF-I i dodatnim w barwieniu na MHC klasy I. Na 24-48 godzin przed podaniem szczepionki choremu, komórki naświetla się w celu zahamowania podziałów dawką 5000 radów w czasie 30 minut.

Podanie szczepionki Transfekowane i naświetlone komórki nowotworowe przenosi się do buforowanego roztworu fizjologicznego soli PBS. Szczepionkę, przeciętnie 2-5 milionów komórek w 1 ml PBS, podaje się choremu głęboko podskórnie w oko-

Positive materials are qualified for subsequent culture.

The tumor cells from the obtained material are isolated by combination of mechanical methods and enzymatic degradation (colagenase I, pronase). The culture is undertaken using appropriate medium (DMEM, Gibco, with supplemtation of 10-20% fetal calf serum) and antibiotics. Up to 5 cell lines originating from the same tumor are cultured simultaneously. When 50-70% of primary line cells attain confluent growth, transfection with following vectors is performed: a) encoding anti-sensory anti-IGFI; b) encoding triplex anti-IGF-I. The efficiency of transfection is assessed by LacZ gene (bGal, Roche) expression. Only lines with transfection efficiency of at least 5% are subject towards further culture. Since vectors used for transfection carry amongst others the gene of hygromycin resistance, the transfected cells are selected for a period of 3 weeks in the medium containing this antibiotic. Considering vaccine preparation, only cell lines with confirmed negative immunocytochemical staining against IGF-I, and positive for MHC I, are used. Cells are irradiated with a dose of 5000 rad, in order to stop cell divisions, 24-48 hours before patient vaccination.

Vaccine administration Transfected and irradiated tumor cells are suspended in PBS. The vaccine, 2-5x106 cells in 1 ml PBS is administered subcutaneously in the brachial region of the non-dominating upper extremity. The procedure is repeated once or twice every 3 to 4 weeks. If the patient is treated at the same time with chemotherapy, a three-week break, before and after the subsequent therapy cycle is recommended.

Patient follow-up should be continued for up to 48 hours, at the hospital, if possible.

It should be emphasized, that immunogenotherapy is a supplementary procedure and does not change the principal treatment strategy, actual for the current stage of the tumor. Thus, surgery, radio- and chemotherapy are performed, according to generally accepted protocols, independantly of the performed vaccinations.

licę ramieniową po stronie niedominującej.

Zabieg powtarza się 1-2 razy w odstępach 3-4 tygodni. W razie równoległej chemioterapii za-

Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka wątroby

leca się odstęp trzytygodniowy po poprzedniej i przed początkiem kolejnej serii terapii. Obserwacja chorego po szczepieniu powinna trwać 48 godzin, najlepiej w warunkach szpitalnych.

Należy podkreślić, że immunogenoterapia ma charakter uzupełniający i nie zmienia zasadniczego leczenia, właściwego dla aktualnego stadium choroby nowotworowej. Tak więc zabieg chirurgiczny, radio- i chemioterapię podejmuje się zgodnie z ogólnie przyjętymi protokołami, niezależnie od wykonanych szczepień.

Immunoterapia anty-IGF-I pierwotnego raka wątroby w warunkach klinicznych – podsumowanie Immunogenoterapię nowotworów opartą na technikach anty-IGF-I zastosowano jak do-

79

tychczas w warunkach klinicznych w przypadkach glejaka mózgu i zaawansowanego raka wątroby, odpowiednio w Cleveland i w Szanghaju (2, 40). Należy podkreślić, że wstępne wyniki były obiecujące, m.in. przeżywalność chorych z glejakiem, leczonych immunogenoterapią, wynosi obecnie do 18 miesięcy od postawienia rozpoznania, podczas gdy średni okres przeżycia u osób leczonych standardowo nie przekraczał roku (41). Technikę „trypleksu” zastosowaliśmy też jako pierwsi w Polsce w roku 2001 w terapii nowotworów przewodu pokarmowego w I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej CM UJ (42). Celowe wydaje się więc rozważenie dalszych prób klinicznych nad pierwotnym rakiem wątroby jako celem terapii genowej przy użyciu trypleksu anty-IGF-I.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bosch X, Ribes J, Borras J: Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999; 19: 27185.

2. Upegui-Gonzalez LC, Ly A, Sierzega M i wsp.: IGF-I triple helix strategy in hepatoma treatment.

Hepatogastroenterology 2001; 48(39): 660-66.

3. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2000; 32: 225-37.

4. Baserga R: Oncogenes and the strategy of growth factors. Cell 1994; 79: 927-30.

5. Grimberg A, Cohen P: Role of insulin-like growth factors and their binding proteins in growth control and carcinogenesis. J Cell Physiol 2000; 183(1): 1-9.

6. Roberts CT Jr: Control of insulin-like growth factor (IGF) action by regulation of IGF-I receptor expression. Endocr J 1996; 43 Suppl. S49-55.

7. Rubin R, Baserga R: Insulin-like growth factor-I receptor. Its role in cell proliferation, apoptosis, and tumorigenicity. Lab Invest 1995; 73: 311-31.

8. Bondy CA, Werner H, Roberts CT Jr i wsp.: Cellular pattern of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and type I IGF receptor gene expression in early organogenesis: comparison with IGF-II gene expression. Mol Endocrinol 1990; 4(9): 1386-98.

9. Trojan J, Johnson TR, Rudin SD i wsp.: Gene therapy of murine teratocarcinoma: separate functions for insulin-like growth factors I and II in immunogenicity and differentiation. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91(13): 6088-92.

10. Zapf J, Froesch CS: Pathophysiological and clinical aspects of the insulin-like growth factors. Horm Res 1986; 24(2-3): 160-65.

11. Glick RP, Gettleman R, Patel K i wsp.: Insulin and insulin-like growth factor I in brain tumors: binding and in vitro effects. Neurosurgery 1989; 24(6): 791-97.

12. Harman SM, Metter EJ, Blackman MR i wsp.: Serum levels of insulin-like growth factor I (IGF-I), IGF-II, IGF-binding protein-3, and prostate-specific antigen as predictors of clinical prostate cancer.

J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(11): 4258-65.

13. Karasik A, Menczer J, Pariente C i wsp.: Kanety H.: Insulin-like growth factor-I (IGF-I) and IGF-binding protein-2 are increased in cyst fluids of epithelial ovarian cancer. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78(2): 271-76.

14. Pollak M, Costantino J, Polychronakos C i wsp.: Effect of tamoxifen on serum insulinlike growth factor I levels in stage I breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 1990; 82(21): 1693-97.

15. Praseuth D, Guieysse AL, Helene C: Triple helix formation and the antigene strategy for sequencespecific control of gene expression. Biochim Biophys Acta 1999; 1489(1): 181-206.

16. Reeve JG, Brinkman A, Hughes S i wsp.: Expression of insulinlike growth factor (IGF) and IGF-binding protein genes in human lung tumor cell lines.

J Natl Cancer Inst 1992; 84(8): 628-34.

17. Shim M, Cohen P: IGFs and human cancer: implications regarding the risk of growth hormone therapy Horm Res 1999; 51 Suppl. 3: 42-51.

18. Trojan J, Drewa A, Kopinski P i wsp.: Therapy of prostate adenocarcinoma and IGF-I antisense and triple helix approach. Urol Pol 2003, 56(2): 7-11.

19. Unterman TG, Glick RP, Waites GT i wsp.: Production of insulin-like growth factor-binding proteins by human central nervous system tumors. Cancer Res 1991; 51: 3030-36.

20. Renehan AG, Painter JE, Atkin WS i wsp.: Highrisk colorectal adenomas and serum insulin-like growth factors. Br J Surg 2001; 88(1): 107-13.

21. Han VKM., Hill DJ: The Insulin-like growth factors: Structure and biological functions. Oxford

80

J. Trojan i wsp.

1992. Oxford University Press, Ed. Shofield PN: 178219.

22. Baserga R, Resnicoff M, D’Ambrosio C i wsp.: The role of the IGF-I receptor in apoptosis. Vitam Horm 1997; 53: 65-98.

23. Quinn KA, Treston AM, Unsworth EJ i wsp.: Insulin-like growth factor expression in human cancer cell lines. J Biol Chem 1996; 271(19): 11477-83.

24. Yau L, Lukes H, McDiarmid H i wsp.: Insulinlike growth factor-I (IGF-I)-dependent activation of pp42/44 mitogen-activated protein kinase occurs independently of IGF-I receptor kinase activation and IRS-1 tyrosine phosphorylation. Eur J Biochem 1999; 266: 1147-57.

25. Bostedt KT, Schmid C, Ghirlanda-Keller C i wsp.: Insulin-like Growth Factor (IGF) I Down-Regulates Type 1 IGF Receptor (IGF 1R) and Reduces the IGF I Response in A549 Non-Small-Cell Lung Cancer and Saos-2/B-10 Osteoblastic Osteosarcoma Cells. Exp Cell Res 2001; 271(2): 368-77.

26. Huynh H, Chow PK, Ooi LL i wsp.: A possible role for insulin-like growth factor-binding protein3 autocrine/paracrine loops in controlling hepatocellular carcinoma cell proliferation. Cell Growth Differ 2002; 13(3): 115-22.

27. Long L, Rubin R, Baserga R i wsp.: Loss of the metastatic phenotype in murine carcinoma cells expressing an antisense RNA to the insulin-like growth factor receptor. Cancer Res 1995; 55(5): 1006-09.

28. Sangro B, Qian C, Schmitz V i wsp.: Gene therapy of hepatocellular carcinoma and gastrointestinal tumors. Ann NY Acad Sci 2002; 963: 6-12.

29. Ruiz J, Mazzolini G, Sangro B i wsp.: Gene therapy of hepatocellular carcinoma. Dig Dis 2001; 19(4): 324-32.

30. Upegui-Gonzales LC, Duc HT i wsp.: Use of the IGF-I antisense strategy in the treatment of the hepatocarcinoma. Adv Exp Med Biol 1998; 451: 35-42.

31. Izant JG, Weintraub H: Constitutive and conditional suppression of exogenous and endogenous genes by anti-sense RNA. Science 1985; 229(4711): 345-52.

32. Maret A, Galy B, Arnaud E i wsp.: Inhibition of fibroblast growth factor 2 expression by antisense

RNA induced a loss of the transformed phenotype in a human hepatoma cell line. Cancer Res 1995; 55(21): 5075-79.

33. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2000; 32: 225-37.

34. Pavlick AC, Adams S, Fink MA i wsp.: Novel therapeutic agents under investigation for malignant melanoma. Expert Opin Investig Drugs 2003; 12(9): 1545-58.

35. Scaggiante B, Morassutti C i wsp.: Human cancer cell lines growth inhibition by GTn oligodeoxyribonucleotides recognizing single-stranded DNAbinding proteins. Eur J Biochem 1998; 252(2): 20715.

36. Catapano CV, McGuffie EM, Pacheco D i wsp.: Inhibition of gene expression and cell proliferation by triple helix-forming oligonucleotides directed to the c-myc gene. Biochemistry 2000; 39(17): 512638.

37. Cox AD, Der CJ: Ras family signaling: therapeutic targeting. Cancer Biol Ther 2002; 1(6): 599-606.

38. Trojan J, Johnson TR, Rudin SD i wsp.: Treatment and prevention of rat glioblastoma by immunogenic C6 cells expressing antisense insulin-like growth factor I RNA. Science 1993; 259(5091): 9497.

39. Trojan J, Johnson TR, Rudin SD i wsp.: Gene therapy of murine teratocarcinoma: separate functions for insulin-like growth factors I and II in immunogenicity and differentiation. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91(13): 6088-92.

40. Lafarge-Frayssinet C, Duc HT i wsp.: Antisense insulin-like growth factor I transferred into a rat hepatoma cell line inhibits tumorigenesis by modulating major histocompatibility complex I cell surface expression. Cancer Gene Ther 1997; 4(5): 27685.

41. Ly A, Francois JC, Upegui-Gonzalez LC i wsp.: Alterations in tumorigenicity of embryonal carcinoma cells by IGF-I triple-helix induced changes in immunogenicity and apoptosis. Life Sci 2000; 68(3): 307-19.

42. Trojan LA, Kopinski P, Wei MX i wsp.: IGF-I: from diagnostic to triple-helix gene therapy of solid tumors. Acta Biochim Pol 2002; 49(4): 979-90.

Pracę nadesłano: 22.01.2004 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Nawrotowość raka wątrobowokomórkowego, jak również ograniczenia w leczeniu operacyjnym, wynikające z małej rezerwy tkanki wątrobowej u chorych z marskością, uzasadniają podejmowanie innych form terapii.

Omówiona przez Autorów pracy immunogenoterapia jest jedną z tych form. Postępowanie

The recurrence of hepatocellular carcinoma, as well as limitations connected with surgical treatment due to the small hepatic tissue reserve in patients with liver cirrhosis, justify the need to search for other forms of therapy. The above-mentioned study, concerning immunogenotherapy is one of such methods. Management presented by the

Immunogenoterapia anty-IGF-I w leczeniu pierwotnego raka wątroby

opisane przez Autorów jest bardzo ważne i chętnie się pod nim podpisuję. Jest jeden element, który należy rozważyć. Immunogenoterapia jest wspomagającym leczeniem do resekcji wątroby. Ale nie może zapobiegać tworzeniu się nowych ognisk w wątrobie. Wynika to z faktu, że rak wątrobowokomórkowy rozwija się na podłożu wątroby marskiej lub z przewlekłym innym uszkodzeniem. Tak więc po resekcji wątroby i immunogenoterapii pozostaje miąższ wątroby, w którym aktualnie nie ma utkania raka, ale tkanka, która usposabia pozostaje. Zapewne dzisiaj nie ma rozwiązań jak zapobiec rozwojowi nowych ognisk w pozostałej części wątroby. Najskuteczniejszą metodą wydaje się być transplantacja wątroby, gdyż usuwa nie tylko guz, ale i całą potencjalnie zagrożoną wątrobę.

81

Authors is of great importance, and I fully agree with its use. Nevertheless, their is one element requiring explanation. Immunogenotherapy is considered as additional therapy, apart from liver resection. This method does not prevent from the development of new liver cancerous foci. This can be attributed to the fact that hepatocellular carcinoma develops on the basis of liver cirrhosis,or chronic insufficiency. Thus, following liver resection and immunogenotherapy, the liver parenchyma is free of cancer, although possible recurrence exists.

As of today, their are no solutions, as to the prevention of the development of new cancerous foci. Liver transplantation seems to be the most effective method, since it not only removes the tumor, but also the whole potential hepatic parenchyma.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 82–91

KLATKA PIERSIOWA LEJKOWATA – PATOMORFOLOGIA, OBJAWY, DIAGNOSTYKA, WSKAZANIA DO OPERACJI FUNNEL CHEST – PATHOMORPHOLOGY, CLINICAL SYMPTOMS, DIAGNOSTICS, SURGICAL INDICATIONS

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM (Wrocław Thoracic Surgery Centre: Department of Thoracic Surgery of Lower Silesian Centre of Lung Diseases, Department of Thoracic Surgery, Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Morfologiczny obraz zniekształcenia Lejkowata klatka piersiowa (pectus excavatum), w starszych opracowaniach nazywana szewską klatką piersiową, jest zniekształceniem przedniej ściany klatki piersiowej, które polega na łukowatym przemieszczeniu mostka wraz z przylegającymi częściami żeber w kierunku kręgosłupa. Zapadnięcie mostka może być rozleglejsze i łagodniejsze, gdy zaczyna się na poziomie odejścia II lub III pary żeber, albo ograniczone i głębsze, gdy zaczyna się od III-IV pary żeber. Gdy szczyt zapadnięcia mostka przypada w linii środkowej ciała zniekształcenie jest symetryczne, natomiast gdy odchyla się w lewo lub w prawo zapadnięcie jest asymetryczne. Ponieważ tkanki miękkie w pewnym stopniu łagodzą zarys zniekształcenia, obraz zewnętrzny lejkowatej klatki piersiowej nie odzwierciedla rzeczywistych zmian kostnych. Lejkowata klatka piersiowa występuje u 0,4% dzieci. Bezpośrednio po urodzeniu się dziecka stwierdzano nieraz prawidłową budowę klatki piersiowej, mostek zaś przemieszcza się stopniowo ku tyłowi, w okresie wzrostu doprowadzając do wykształcenia typowej klatki piersiowej typu lejkowatego. Charakterystyczne dla tej deformacji zmiany postawy obejmują: wysuniętą do przodu głowę, barki i nadbrzusze, boczne skrzywienie piersiowej części kręgosłupa, wystające łopatki i słaby rozwój mię-

Morphological features in case of pectus excavatum Funnel chest (pectus excavatum) is a deformation of the front wall of the thorax, which occurs when the sternum and adjacent parts of the ribs shift towards the backbone. The caving of the sternum may be wider and moderate, when beginning at the level of the second and third pair of ribs. It is deeper and more limited when beginning at the level of the II-IV pair of ribs. When the top of the cavity is in the middle of the body, the deformation is symmetric. When it moves to the left or right side, it is asymmetric. Postural defects in pectus excavatum patients are often difficult to observe, because soft tissues can moderate sharp irregularities of the bone. Funnel chest is diagnosed in 0.4% of children in Poland. Incorrect shape of the chest is often diagnosed in newborn children. During development, the sternum moves gradually, posteriorly, and the chest becomes funnel-like. Several changes in body posture are characteristic of the disease: the head, and upper part of the corpus move forward, one can observe an exaggerated curvature of the thoracic vertebrae towards both sides, shoulder blades become more prominent, and there is a deficiency in muscle development. Subjects with the above-mentioned are featured by an asthenic type of body. The most

Klatka piersiowa lejkowata – patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji

śni. Właściwy dla tej wady jest asteniczny typ budowy ciała. Najbardziej istotną cechą budowy klatki piersiowej, łączącą się z lejkowatym zniekształceniem, jest jej spłaszczenie (1-7).

Etiologia Wielu badaczy próbowało wyjaśnić etiologię lejkowatej klatki piersiowej. Większość „starych” teorii w świetle dzisiejszej wiedzy jest bezpodstawna. Niektórzy autorzy doszukiwali się przyczyn lejkowatej klatki piersiowej w zaburzeniach odżywczych, dających tak silne „zmiękczenie” mostka, że w rezultacie pod wpływem ciśnienia atmosferycznego ulega on zapadnięciu (Eggel). Jako ciekawostkę można przytoczyć teorię Vetlessena o wgłębieniu się mostka spowodowanym prowadzeniem sztucznego oddychania u noworodka. Inne teorie wskazywały na ściąganie się przepony (Woillez), kiłę wrodzoną (Gaucher), wrodzone skrócenie obojczyków (Harvey), upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych (Eichhorst, Osler), ucisk żuchwy na mostek przy małowodziu (Zuckerkandel), przetrwanie embrionalnego klinowatego kształtu klatki piersiowej (Bien), nadmierny wzrost mostka (Verse), nadmierną długość żeber (Sciffer), krzywicę i wiele innych. Klatkę lejkowatą jako wadę wrodzoną uznał Brown. Jej przyczyną miały być włókniste zmiany przepony w odcinku pozamostkowym oraz skrócone i nieprawidłowe więzadło pozamostkowe.

Lata pięćdziesiąte przyniosły nowe teorie poszukujące zaburzeń rozwojowych w przeponie (Ochsner, DeBakey, Mahoney, Emmerson, Brodkin, Chin) lub w nieprawidłowym i nadmiernym wzroście chrząstek żebrowych, jak uważają Hausmann, Clayton i Berlay. Zdaniem Lestera i Kordysa klatka lejkowata może występować rodzinnie i może być dziedziczona. U podstaw tego zniekształcenia leży nieprawidłowy rozwój przepony, co prowadzi do powstania zbyt krótkiego ośrodka ścięgnistego. W rezultacie następuje mechaniczne ściąganie dolnej części mostka. Deformacja częściej występuje u płci męskiej. Wooler uważa, że przyczyną powstawania lejkowatej klatki piersiowej jest za duży worek osierdziowy u noworodka. W związku z tym serce siłą ciężkości przesuwa się ku tyłowi i w lewo, a w śródpiersiu powstaje ujemne ciśnienie, które pociąga mostek. Ravitch zauważa, że lejkowata klatka piersiowa nie jest związana z innymi wadami wrodzonymi, z wyjątkiem rozwojowych wad serca. W dalszym cią-

83

characteristic feature of a funnel chest is that it is flat (1-7).

Etiology Many scientists tried to unravel the etiology of funnel chest. Most old theories are nowadays, considered to be unrealistic. Some authors sought the origins of the disease in nutritional problems that lead towards softening of the sternum. Such a soft bone may easily collapse under air pressure (Eggel). More anecdotally: Vetlessen suggested that the injury is caused by resuscitation in newborn children.

Other theories concerning the origin of funnel chest included diaphragm (Woilez), syphilis (Gaucher), shortening of the collar bones (Harvey), partially closed airways (Eichorst, Osler), mandible pushing on the bridge at the jaws ( Zuckerlandel), persistence of embryonal shape of the chest (Bien), overgrowth of the sternum (Verse), excessively long ribs (Sciffer), rickets and many others. Brown described pectus excavatum as a congenital disease, which is caused by fibrotic changes in the diaphragm behind the sternum, and by an incorrectly developed retrosternal ligament.

The 1950-ties brought new theories, which tried to link the funnel chest with developmental defects of the diaphragm (Ochsner, DeBakey, Mahoney, Emmerson, Brodkin, Chin), or as incorrect overgrowth of the cartilage of the ribs (Hausmann, Clayton, Berlay). According to Lester and Kordys, funnel chest can be both familial and hereditary. They suggested that the deformation could be attributed to the malformation of the diaphragm, which lead towards a short centrum tendineum, as a result of which the bottom part of the sternum was pulled down. The funnel chest occurs more often in male patients. Wooler searched for the source of its development in an excessive pericardium in neonates, in this case the heart was moved back and to the left by gravity, creating low tension in the mediastinum, pulling the sternum to the back. Ravitch noted that the funnel chest is not connected to other congenital diseases, except for heart anomalies. He also pointed out that many doctors agreed with Flash’s theory which mentioned, that the deformation was promoted by uncontrolled growth of ribs, in case the lower ribs grow faster. Thus, the sternum is usually shifted back and generates the funnel chest. Another theory was established by Hecker, which conside-

84

G. Kacprzak, J. Kołodziej

gu zwraca on uwagę, że wielu współczesnych mu badaczy zgadza się z teorią Flascha mówiącą, iż powstanie deformacji związane jest z niekontrolowanym wzrostem żeber. W ten sposób, że dolne żebra rosną szybciej niż górne. W rezultacie powoduje to przemieszczenie mostka, zwykle ku tyłowi, dając klatkę lejkowatą. Jedna z późniejszych teorii opisana przez Heckera definiuje etiologię klatki lejkowatej jako dziedziczne zaburzenie metabolizmu w postaci osłabienia ściany chrząstki żebrowej, w efekcie powodujące wtórne zniekształcenia poprzez uszkodzenia mechaniczne przy wzroście i oddychaniu (1-4, 7, 8).

Objawy i odchylenia w badaniach Jak podano wyżej najistotniejszą cechą budowy lejkowatej klatki piersiowej jest jej spłaszczenie, które właśnie wpływa na upośledzenie oddychania i krążenia. Głębokość i szerokość lejkowatego wgłębienia jest mało istotna, jeśli klatka piersiowa jest dobrze rozwinięta w kierunku strzałkowym. Natomiast w przypadku płaskiej klatki piersiowej każde zagłębienie wywołuje zaburzenia. Lejkowata klatka piersiowa powoduje często upośledzenie czynności serca, bowiem zagłębienie mostka przesuwa serce w lewo i zmienia jego oś. Wgłębiona klatka piersiowa ogranicza rozkurcz serca i uciska przedsionki. Natomiast pojemność życiowa płuc, zgodnie z wynikami badań spirometrycznych, jest tylko nieznacznie obniżona. Wynika to z faktu, iż zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej jest kompensowane przez zwiększony zakres ruchów przepony. Jak już zaznaczono zaburzenia są zależne od stopnia zapadnięcia mostka i również od postaci wady, które są różne w różnych okresach wieku. Niezauważalne w okresie noworodkowym, u niemowlęcia objawia się wciąganiem okolicy wyrostka mieczykowatego przy płaczu lub krzyku. W następnym okresie pojawia się nieznaczne zagłębienie, które w fazie wdechu powiększa się lub znika. W pewnych przypadkach zagłębienie nie powiększa się, pozostaje w postaci niewielkiego wklęśnięcia, które nie ma wpływu na czynności sercowo-płucne, nie wywołuje żadnych dolegliwości. Bardzo rzadko pectus excavatum może wywołać u niemowlęcia duszność, sinicę i trudności w połykaniu. Wtedy wymagana jest wczesna interwencja chirurgiczna (1, 4, 5, 6, 9, 10).

Oprócz wyżej wymienionych zaburzeń, lejkowatej klatce piersiowej towarzyszą częste

red hereditary metabolic anomalies, resulting in the weakening of the cartilage wall. Secondary deformations are formed as an effect of mechanical injuries, due to breathing and growing (1-4, 7, 8).

Symptoms and deviations As previously mentioned the most important feature of pectus excavatum is a flat chest. This greatly influences breathing and blood circulation. Generally, the depth and width of the chest cavity is of small importance if the chest is well developed in the sagittal direction. However, considering subjects with a flat chest, each cavity may cause problems. Pectus excavatum often causes heart failure, because the heart is moved to the left side of the body and its axis is changed. The hollow chest decreases cardiac diastole, compressing the atria. The lung volume is slightly decreased, due to the decreased mobility of the chest, compensated by diaphragm movements. As mentioned previously, the severity of symptoms depends on the size of the cavity. The defects may differ depending on patient age, being unrecognizable in neonates, the first symptoms observed in newborns, with pulling down of the xiphoid process during the process of crying. As they grow up a small well appears on the chest, which changes size during breathing. In some cases, this hollow does not change: it remains a small cavity, does not influence the function of the lungs or heart, causing no abnormalities. Rarely, in newborn children the pectus excavatum may cause trouble with breathing, cyanosis and swallowing. Under those circumstances, early surgery treatment is necessary (1, 4, 5, 6, 9, 10).

Apart from the above-mentioned symptoms, pectus excavatum is often accompanied with pneumonia, and upper respiratory infections. In principle, children with this defect show slower psychosomatic development. At the age of 3-4 years they may develop a systolic murmur along the left wedge of the sternum, and accentuated second tone of the aorta. In most cases (with the exception of extreme sternum excavation) the ECG examination does not differ from that of healthy subjects.

In more complicated cases, the ECG curve resembles constrictive pericarditis (Tourniatre, Dayrieux, Tartulier). When the heart is moved towards the left, the electric axis of the heart shifts to the right, sometimes partially

Klatka piersiowa lejkowata – patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji

zapalenia płuc i nieżyty górnych dróg oddechowych. Ogólnie dzieci z tą wadą wykazują słabszy rozwój psychofizyczny. W wieku 3-4 lat u dzieci z klatką lejkowatą stwierdzamy osłuchowo szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka i zaakcentowanie II tonu nad tętnicą płucną. Elektrokardiogram serca w większości przypadków (oprócz ekstremalnego zagłębienia mostka) nie wykazuje zmian. W cięższych przypadkach deformacji, gdy serce zostaje mocno uciśnięte przez mostek, krzywa ekg przypomina krzywą w zaciskającym zapaleniu osierdzia (Tourniatre, Dayrieux i Tartulier). W przypadku przesunięcia serca w lewą stronę, w ekg odczytuje się skręcenie osi elektrycznej serca w prawo, a czasem także częściowy blok prawej gałązki pęczka przedsionkowo-komorowego (4, 9).

Podsumowując można stwierdzić, iż objawy kliniczne tego schorzenia są różne w zależności od stopnia zagłębienia mostka przy jednoczesnym spłaszczeniu klatki piersiowej.

Gaenster rozróżnił cztery typy objawów klinicznych. Typ kosmetyczny i typ ortopedyczny, gdzie występuje tylko deformacja klatki piersiowej bez żadnych zaburzeń ze strony układu krążenia czy oddechowego. W tych przypadkach przeprowadza się zabieg chirurgiczny tylko ze wskazań psychologicznych. Typ sercowy, przy którym występują objawy subiektywne, takie jak: łatwe męczenie się, duszność, bóle w okolicy serca, kołatanie serca, których przyczyną jest przesunięcie serca i skręcenie oraz zgięcie dużych naczyń. Przy czym nasilenie zauważalnych objawów klinicznych jest proporcjonalne do stopnia zniekształcenia klatki piersiowej. Typ oddechowy, przy którym badania czynnościowe układu oddechowego wykazują odchylenia od normy tylko w niektórych przypadkach. Niewielkiemu wzrostowi może ulec objętość zalegająca. Pozostałe wartości spirometryczne płuc pozostają w normie. Może dojść do obniżenia maksymalnej wentylacji dowolnej. Obniżone wskaźniki wentylacyjne (wg Gaenstera) nie ulegają poprawie po zabiegu chirurgicznym, mogą nawet ulec obniżeniu do dwóch lat po operacji (1).

Diagnostyka Nie ulega wątpliwości, iż bardzo istotnym momentem w kwalifikacji pacjentów z deformacją klatki piersiowej jest dokładne zdiagnozowanie zniekształcenia i ustalenie na podstawie wyników stopnia deformacji i związanych

85

blocking the right atrioventricular bundle branch (4, 9).

In conclusion, clinical symptoms differ depending on the size of sternal excavation, accompanied by the flattening of the chest.

Geanster introduced the differentiation of 4 types of clinical symptoms: cosmetic, orthopedic, cardiac and respiratory. Considering the cosmetic and orthopedic types, no defects of the airway tract or blood circulation can be observed. In these cases surgery is performed when there are psychological indications. Considering the cardiac type, subjective changes are observed, such as breathing difficulties, chest pain and heart palpitations. The source of these symptoms lies in repositioning of the heart, as well as squeezing and bending of large blood vessels. The intensity of symptoms depends on the degree of deformation. Considering the respiratory type, clinical tests performed on the airway tract may show some defects. While the extended volume may only be slightly increased, other spirometric measurement results remain unchanged. The maximum variable ventilation may be decreased. According to Gaenster, decreased ventilation indicators, which do not improve after surgery can even decrease, 1-2 years after the operation (1).

Diagnostics There is no doubt, that proper recognition of the degree of the deformation and its severity, as well as recognition of disturbances in ventilation and blood circulation associated with pectus excavatum are an important factor. The following three common methods of diagnosis can be used: X-ray, spirometric examinations and ECG (1, 2, 6, 7, 11-15).

Radiological examination. Considering the chest X-ray, one can observe the shift in the position of the heart and mediastinum. The heart and mediastinum are usually shifted towards the upper left and twisted. The left side of the heart may be smoothed. In some cases the heart and mediastinum are in the middle axis of the body. Situations, when the heart is shifted to the left, render better prognosis, because the hollow sternum does not press too hard on the heart. Such a situation occurs when the heart is held by adhesions in the middle axis, when tightening often occurs in the angle diaphragm and mediastinum on the right side, caused by fat tissue surrounding the pericardium, as well as by the aorta and pulmo-

86

G. Kacprzak, J. Kołodziej

z nim zaburzeń ze strony układu krążenia i oddechowego. Do tego celu służą: badania radiologiczne, badania spirometryczne, badania elektrokardiograficzne (1, 2, 6, 7, 11-15).

Badania radiologiczne. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej serce i śródpiersie jest zazwyczaj przesunięte w lewo i ku górze oraz skręcone. Lewy zarys sylwetki serca może być wygładzony. W niektórych przypadkach serce i śródpiersie znajduje się w linii środkowej ciała. Przesunięcie serca w lewo stwarza sytuację korzystniejszą, ponieważ wgłębiony mostek nie wywiera takiego wielkiego ucisku na serce, jak to obserwuje się, gdy serce wskutek przytrzymania przez zrosty znajduje się w linii środkowej. Występuje często zacienienie w kącie przeponowo-śródpiersiowym po stronie prawej wywołane obecnością tłuszczu okołoosierdziowego oraz przez tętnice i żyły płucne środkowe i dolne. Przednie odcinki żeber mają przebieg skośny od góry do dołu, przez co klatka piersiowa jest wydłużona i zwężona.

Wymiar przednio-tylny i boczny w dolnej części ulega skróceniu (1, 2, 15, 16).

Najbardziej znanym wskaźnikiem jest ten, którego autorami są Kopera i Król (ryc. 1). Podzielili oni chorych z lejkowatą klatką piersiową na trzy grupy. Na bocznym rtg klatki piersiowej mierzyli największy wymiar między kręgosłupem a mostkiem powyżej zagłębienia, który następnie dzielili przez odległość przedniej powierzchni kręgosłupa od tylnej powierzchni najbardziej wpuklonego punktu mostka. Iloraz ten w prawidłowej klatce piersiowej jest mniejszy od 1, a w lejkowatej klatce piersiowej większy od 1. Jest on tym wyższy im cięższa jest wada.

I stopień – gdy iloraz wynosi 1-1,1 II stopień – gdy iloraz wynosi 1,1-1,3 III stopień – gdy iloraz wynosi powyżej 1,3 (8, 11).

Garcia z George Washington University School of Medicine Children Hospital na podstawie badań rentgenowskich wyznacza odległość mostkowo-kręgową. W zależności od jej wielkości określa stopień deformacji, i tak: – ciężkie zniekształcenie, gdy odległość jest mniejsza niż 5 cm, – średnie, gdy wynosi od 5 do 7 cm, – łagodne, gdy jest większa niż 7 cm (11, 17).

Giżycka w swojej pracy pt. „Ocena wskazań i metod leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej u dzieci oraz analiza uzyskanych wyników” postarała się znaleźć na podstawie

nary vessels. The chest is elongated and narrow, since the front part of the ribs run obliquely from the top to the bottom. The anteriorposterior dimension in the lower part of the chest is decreased (1, 2, 15, 16).

The best known parameter of a funnel chest is the one created by Kopera and Krol (fig. 1), who divided funnel chest patients into 3 groups. Considering the X-ray of the chest (side), they measured the longest distance between the backbone and the sternum above the cavity. They subsequently divided this distance by that obtained from the front part of the backbone to the backside of the lowest point of the sternum. In healthy subjects this quotient is lower then 1, while in funnel chest patients>1.

The higher the quotient, the greater the deformation: I grade- when quotient is 1-1.1 II grade- when quotient is 1.1-1.3 III grade- when quotient is higher than 1.3 (8, 11).

Ryc. 1. Wskaźnik Kopery i Króla; iloraz największego wymiaru pomiędzy kręgosłupem a mostkiem powyżej zagłębienia i odległości przedniej powierzchni kręgosłupa od tylnej powierzchni najbardziej wpuklonego punktu mostka Fig. 1. Kopera and Król index; the quotient of the biggest distance between the backbone and the sternum above the cavity, and the distance from the front part of the backbone to the back side of the lowest point of the sternum

Klatka piersiowa lejkowata – patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji

badania radiologicznego obiektywny wskaźnik stopnia wady. Poniższe informacje zostały zaczerpnięte z jej pracy. Autorka korzystała ze zdjęć rentgenowskich przednio-tylnych i bocznych, wykonanych na szczycie wdechu. W swoich pomiarach klatki piersiowej jako całości wzięła pod uwagę: – szerokość klatki piersiowej (najszerszy wymiar na zdjęciu przednio-tylnym), – wysokość klatki piersiowej (pośredni pomiar długości klatki od kopuł przepony do szczytów), – głębokość (odległość od tylnej powierzchni mostka w miejscu zespolenia trzonu z wyrostkiem mieczykowatym do tylnej powierzchni kręgów) (ryc. 2).

W swoich pomiarach śródpiersia (ryc. 3) ze zdjęć bocznych uwzględniła: – ściśnięcie śródpiersia (odległość od tylnej powierzchni mostka w miejscu zespolenia trzonu z wyrostkiem mieczykowatym a przednią powierzchnią kręgosłupa), – wysklepienie klatki piersiowej (odległość od tylnej powierzchni mostka do przedniej powierzchni kręgów piersiowych w miejscu najszerszym).

Na podstawie pomiarów klatek piersiowych z rentgenogramów autorka wprowadziła następujące współczynniki: a) stosunek szerokości do wysklepienia – WSO – współczynnik spłaszczenia ogólnego, b) stosunek szerokości do głębokości – WSP – współczynnik spłaszczenia patologicznego, c) stosunek wysokości do głębokości – WR – współczynnik rozwojowy,

szerokość / width

87

Garcia (George Washington University School of Medicine, Children’s Hospital) also applied the X-ray examination, in order to determine the distance between the sternum and backbone. Depending on the size of this distance he determined the severity of the deformation: – severe deformation when the distance was lower than 5 cm, – medium deformation when the distance was 5-7 cm, – mild when the distance was more then 7 cm (11, 17).

Giżycka in her study: „Evaluation of indications and surgical treatment of funnel chest in children and analysis of results” tried to establish an objective scale for evaluating the deformation on the basis of the X-ray examination. The information presented below was quoted after her publication. Giżycka performed X-ray images of the front, back and side of the chest, during peak inhalation. She considered the following: – width of the chest (widest point), – height of the chest (from cupola of diaphragm to the top), – depth (distance from the back side of the sternum at the junction of the body and xiphoid process, and front of the backbone) (fig. 2).

Considering mediastinum dimensions she acknowledged the following (fig. 3): – compression of the mediastinum (distance from the back of the sternum to the front of the backbone),

wysokość / height

głębokość / depth

Ryc. 2. Pomiary klatki piersiowej dokonywane przez Giżycką Fig. 2. Measurements performed by Giżycka: width, height, and depth of the chest

88

G. Kacprzak, J. Kołodziej

d) iloczyn szerokości przez wysokość i przez głębokość – WP – współczynnik pojemnościowy, e) stosunek ścieśnienia do wysklepienia – WZ – współczynnik zniekształcenia.

Z badań wynika, iż klatki piersiowe u dzieci z deformacją są niezwykle płaskie. WSP jest u nich bardzo wysoki i proporcjonalny do stopnia zniekształcenia. Kolejny wskaźnik WR potwierdził spostrzeżenia, że wszystkie dzieci mają klatki bardzo spłaszczone przy stosunkowo znacznej ich wysokości. WZ zaś im jest niższy, tym wada jest cięższa (8, 16).

Abrażmanow wprowadził inną metodę określania stopnia deformacji, którą nazwał wielkością kątową (ryc. 4). Na bocznym rentgenogramie nakreślił dwie poziome linie na górnym i dolnym skraju deformacji. Stycznie do dna zagłębienia wykreślił trzecią pionową linię, która przecina linie poziome w punktach A i B. Na przedniej powierzchni kręgosłupa na wysokości szczytu zagłębienia znajduje się punkt C. Połączył go prostymi liniami z punktami A i B. W powstałym trójkącie ABC mierzył wielkość kąta C, która określa stopień deformacji.

Wielkość kąta C zależy od rozciągłości zniekształcenia (odległość między punktami A i B) i jego głębokości (odległości między punktem

Ryc. 4. Wielkość kątowa stopnia deformacji wprowadzona przez Abrażmanowa Fig. 4. Size of the angle of the deformation introduced

by Abrażmanow

wysklepienie / fornix

ścieśnienie / compression

Ryc. 3. Pomiary klatki piersiowej dokonywane przez Giżycką: ściśnięcie śródpiersia, wysklepienie klatki piersiowej Fig. 3. Measurements performed by Giżycka: compression of the mediastinum, fornix of the chest

– fornix of the chest (distance from back of the sternum to the front of the widest point of thoracic vertebrae).

On the basis of these measurements the author established the following diagnostic indices: a) proportion of the width to the relief- general flatness factor (G.F.F), b) proportion of the width to depth- pathological flatness factor (P.F.F), c) proportion of the height to depth- development factor (D.F.), d) product of the width to the height and depth – volume factor (V.F.), e) proportion of compression to the relief- deformation factor (D.F.).

Studies demonstrated that chests in case of children with deformation are unusually flat.

P.F.F is very high and proportional to the degree of deformation. The Developmental Factor is also affected in these children, confirming the observation that all these children have a chest that is both very flat and high. In such cases the deformation factor is lower, as deformation is more severe (8, 16).

Abrażmanow introduced a new method for determining the degree of deformation, which he called the size of the angle (fig. 4). Considering the chest X-ray (side view) he drew two horizontal lines at the top and bottom part of the deformation. Contiguous to the bottom of

Klatka piersiowa lejkowata – patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji

C i dnem zagłębienia). Stopień deformacji teoretycznie może się zmieniać od 0 (brak deformacji) do 180 stopni (dno lejka styka się z kręgosłupem).Wprowadził trzystopniową klasyfikację w zależności od kąta C: – I° – 0° – 60°, – II° – 60° – 120°, – III° – powyżej 120°.

Badania spirometryczne. Wszyscy autorzy zajmujący się lejkowatą klatką piersiową stwierdzają, iż trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski z przeprowadzanych u dzieci badań spirometrycznych. Poddawane im są dzieci zbyt małe, by zrozumiały wagę badania i prawidłowo wykonywały polecenia badającego. Z przeprowadzonych pomiarów pomimo trudności wynika, iż w większości przypadków wyniki są prawidłowe, a jeżeli niższe to o niewielki procent. Zakłada się, że jest to wynik rekompensowania zmniejszonej ruchomości klatki piersiowej, większym zakresem ruchów przepony (1, 2, 9, 12-16, 18).

Badania elektrokardiograficzne. Elektrokardiogramy chorych z klatką lejkowatą wykazują zmiany zależne od przemieszczenia serca wywołanego deformacją mostka lub od ucisku na serce. Giżycka u swoich chorych zaobserwowała, iż przemieszczenie serca było powodem zmiany ustawienia osi elektrycznej serca na poziomie lub półpoziomie. Ucisk spowodował przeciążenie przedsionków, czy też blok prawej gałązki pęczka przedsionkowo-komorowego, także może wystąpić spłaszczenie załamka T raz wydłużenie czasu Q-T, skrócenie czasu P-Q, znaczna różnica osi elektrycznej załamka QRS i T. Wszystkie te zmiany były niewielkie (1, 9, 14, 15, 16, 18).

Wskazania do operacji Uznano powszechny pogląd, że wskazaniem do operacji lejkowatej klatki piersiowej jest samo zniekształcenie. Deformacja o typie klatki lejkowatej może powodować zaburzenia ze strony układu krążenia i oddechowego. W tych przypadkach operacja jest podejmowana w celu poprawy wydolności obu układów. Jednakże w wielu przypadkach symptomy podawane przez pacjentów są poważniejsze niż na to wskazuje stopień zniekształcenia, a także wyniki przeprowadzonych badań. Wchodzi tu w grę wskazanie kosmetyczno-psychologiczne.

O ile pierwsze z omówionych wskazań nie budzi wątpliwości co do swej wagi, o tyle drugie (kosmetyczno-psychologiczne) jest trakto-

89

the hollow, he drew a third vertical line, which bisected the other two lines at point A and B. Point C was localized on the front side of the backbone at the level of the top of the hollow.

Abrażmanow connected the three points with straight lines. In the ABC triangle he measured the size of angle C, which described the degree of deformation. The size of angle C depended on the length of the deformation (distance between points A and B), and its depth (distance between point C and the bottom of the hollow). Theoretically, the degree of the deformation can change from 0 (no deformation) to 180 (the bottom of the hollow touching the backbone). Abrazmanow introduced a three-point scale based on the size of angle C: – I° – 0°-60°, – II° – 60°-120°, – III° – more than 120°.

Spirometric examinations. All the author’s who investigated funnel chest deformations, concluded that it was difficult to draw synonymous conclusions from spirometric examinations in children. Children who are subject to these tests are often too small to understand the purpose of the test, and to correctly fulfill instructions of their doctors. In spite of difficulties some measurements were made and these proved to be normal or slightly decreased (1% difference). Thus, decreased chest movements were compensated by increased diaphragm mobility (1, 2, 9, 12-16, 18).

ECG. The ECG of patients with a funnel chest shows changes, depending on the shift in the position of the heart, attributed to sternal deformation or heart compression. Giżycka noted that the shift in the position of the heart was caused by changes in the electrical axis of the heart. This caused overloading of the atria or right atrioventricular bundle branch block. It can also cause flattening of the T wave, Q-T elongation, P-Q shortening, and a large change in electrical axis waves – QRS and T. However, none of these changes were significant (1, 9, 14, 15, 16, 18).

Indications towards surgery According to the common opinion, the only indication for operating a funnel chest is the presence of a deformation that causes lung ventilation and blood circulation disturbances. In these cases surgery is performed to improve the efficiency of both systems. However, in many cases symptoms observed by patients are

90

G. Kacprzak, J. Kołodziej

wane nieufnie. Mimo to większość autorów zauważa, że: – u pacjentów z lejkowatą klatką piersiową występuje obniżona samoocena, – unikają oni wysiłku fizycznego, uprawiania sportu, przebywania na plaży (tego wszystkiego, co ujawnia ich deformację), – w wywiadzie prezentują objawy niewspółmierne do stopnia deformacji, przy czym po operacji wszystkie one zanikają.

Biorąc to pod uwagę należy (m.in. za Ravitchem) stwierdzić, iż wskazania kosmetycznopsychologiczne mają bardzo dużą wagę i powinny być zawsze brane pod uwagę (1, 2, 4, 6, 10).

W leczeniu operacyjnym należy jeszcze zwrócić uwagę na wiek pacjenta. Większość autorów skłania się ku uznaniu okresu 3-5 lat za najlepszy. Dziecko jest już dość duże, by znieść rozległy zabieg, a jego klatka piersiowa jest jeszcze wystarczająco elastyczna. Jednakże są tacy, którzy największe powodzenie uzyskują operując chorych powyżej 12 roku życia (Milovic) i dorosłych. Natomiast Kowalewski, Barcikowski i Żołtyński z Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi nie stwierdzili zależności między wiekiem chorego a uzyskanym kosmetycznym wynikiem operacji (4, 19, 20).

Podsumowanie Lejkowata klatka piersiowa jest zniekształceniem, którego etiologia nie jest do końca wyjaśniona. W większości przypadków pacjenci nie podają żadnych objawów klinicznych. Deformacja klatki piersiowej stanowi jednak dla pacjentów poważny problem psychologiczny i dlatego są oni operowani głównie ze względów kosmetycznych. Znaczne zniekształcenia powodujące przemieszczenie narządów klatki piersiowej i wystąpienie objawów uciskowych wymagają bezwzględnie zabiegów korekcyjnych.

more serious than those suggested by the degree of the deformation, and examination results. In this case psycho-cosmetic indications should be considered. The above-mentioned does not always meet the understanding amongst doctors. Nevertheless, many authors have noted the following: – patients with a funnel chest have lower selfesteem, – patients avoid physical exertion, sports, the beach (things that may reveal their deformation), – during the interview of patients symptoms reported are inadequate to the degree of the deformation, and disappear after surgery.

Thus, psycho-cosmetic issues are very important and should be always taken into consideration (1, 2, 4, 6, 10).

An important issue in surgery is the age of the patient. Most authors suggest the age of 3-5 years as best for such treatment. The child is old enough to endure such an extensive operation, his/her chest being elastic. However, there are also doctors who are most successful, when operating on adults or older children (Milovich).

Kowalewski, Barcikowski, and Żoltynski from the Army Surgical Intsitute in Lodz confirmed no dependence between the age of the patient, and the cosmetic result of surgery (4, 19, 20).

Conclusion The funnel chest is a deformation, its etiology remains to be understood. In most cases patients do not report clinical symptoms. Thus, the deformation of the chest becomes a great psychological problem and patients undergo surgery mostly due to cosmetic reasons. Surgical intervention is necessary in case of significant deformations, which cause a shift in the position of some organs, and cause compression symptoms.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Oklek K: Wady rozwojowe klatki piersiowej i narządu oddechowego. W: Delof L (red.). Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1971; 111-15.

2. Łukasiewicz M: Lejkowata i kurza klatka piersiowa. W: Rzepecki W, Langer J (red.). Chirurgia układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1979; 130-37.

3. Ellis DG: Chest wall deformities. Pediatr Rev 1989; 11(5): 147-51.

4. Ravitch MM: Chest Wall Deformities. W: Shields TW (red.). General Thoracic Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia 1954; 403-37.

5. Haller AJ, Scherer LR, Turner ChS i wsp.: Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience pf 664 patients. Ann Surg 1989; 209: 578-83.

6. Fibak J: Wady wrodzone kształtu klatki piersiowej. W: Góral R (red.). Zarys chirurgii. T. II. PZWL, Warszawa 1987; 69-72.

Klatka piersiowa lejkowata – patomorfologia, objawy, diagnostyka, wskazania do operacji

7. Pawlicka L: Wady wrodzone układu oddechowego ściany klatki piersiowej. W: Krakówka P, Rowińska-Zakrzewska E (red.). Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; 116-30.

8. Serafin J, Swiątkowski J, Majkusiak R i wsp.: 40-year experience in surgical treatment of congenital chest deformations-ethiopathogenesis, operative techniques and clinical results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2003; 70(4): 207-13.

9. Fonkalsrud EW: Current management of pectus excavatum. World J Surg 2003; 27(5): 502-08.

10. Mansour KA, Thourani VH, Odessey EA i wsp.: Thirty-year experience with repair of pectus deformities in adults. Ann Thorac Surg 2003; 76(2): 39195.

11. Ohno K, Nakahira M, Takeuchi S i wsp.: Indications for surgical treatment of funnel chest by chest radiograph. Pediatr Surg Int 2001; 17(8): 591-95.

12. Jiang X, Hu T, Liu W i wsp.: Pulmonary function changes following surgical correction for pectus excavatum. Chin Med J 2000; 113(3): 206-09.

13. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB: Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in

Pracę nadesłano: 23.09.2004 r.

Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

91

patients with pectus excavatum. Chest 2003; 124(3): 870-82.

14. Sigalet DL, Montgomery M, Harder J: Cardiopulmonary effects of closed repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2003; 38(3): 380-85.

15. Suita S, Taguchi T, Masumoto K i wsp.: Funnel chest: treatment strategy and follow-up.

Pediatr Surg Int 2001; 17(5-6): 344-50.

16. Giżycka I: Ocena wskazań i metod leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej u dzieci oraz analiza wyników. PZWL, Warszawa 1962.

17. Garcia VF, Seyfer AE, Graebner GM: Reconstructio of congenital chest wall deformities. Surg Chir North Am 1989; 69(5): 1103-18.

18. Haecker FM, Bielek J, von Schweinitz D: Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE)— the Basel experience. Swiss Surg 2003; 9(6): 289-95.

19. Kowalewski J, Barcikowski S, Zolynski K: Effect of correcting funnel chest on respiratory function. Pneumonol Alergol Pol 1993; 61(1-2): 35-39.

20. Barcikowski S, Żoltynski K, Kowalewski J i wsp.: Modified Ravitch operation in the treatment of patients with funnel chest. Chir Narządów Ruchu Ortop Pol 1989; 54(4-6): 329-334.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 92–106

Z D Z I E J Ó W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

LAPAROTOMIJA W NIEDROŻNOŚCI WEWNĘTRZNEJ JELIT LAPAROTOMY IN INTERNAL INTESTINAL OBSTRUCTION

WŁADYSŁAW LEJMAN1, WŁODZIMIERZ DROŻDŻ2 Z Katedry Historii Medycyny CM UJ w Krakowie1 (Department of the History of Medicine, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Śródka Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (2nd Department of Surgery, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Ludwik Rydygier, będąc już we Lwowie, omawiając wkład, jaki polscy chirurdzy wnieśli w rozwój nowoczesnej chirurgii przewodu pokarmowego, w 1900 r. napisał, że: „Obaliński główne swe zasługi jako badacz i pisarz położył właśnie na polu chirurgii jelit, a specyalnie licznemi klinicznemi rozprawami o niedrożności jelit przyczynił się do postępu nauki na tem polu. Rozporządzał on w tym dziale doświadczeniem klinicznem tak rozległem, jak może żaden z chirurgów ani polskich, ani obcych.(...) on pierwszy wskazał z naciskiem na ważność i znaczenie rozpoznawcze silnie występujących i wzmożonych ruchów robaczkowych w mechanicznej niedrożności jelit. Stanowczo później od niego zwrócił na ten sam objaw uwagę Schlange, asystent Bergmanna, mimo to nieraz znajdujemy jego jako autora.

Obaliński już 13. paźdz. 1888 r.(...) powiada dosłownie: Wybitne cieniowanie się rozdętych jelit przez powłoki brzuszne powinno zwracać uwagę na to, że jest to jakaś mechaniczna przeszkoda; objawu tego nie spostrzegamy najczęściej, jeżeli niedrożność jest funkcyonalna. (...)

Z większym jeszcze naciskiem o tymże objawie jako objawie patognomicznym mówi w pracy (...) ( Przegl. Lek. 1889. 16. lutego). (...) Schlange zaś dopiero na Zjeździe chir. niem. w Berlinie (23-27. kwietnia 1899 r.) mówił o tym obja-

Having already moved to Lvov, in 1900, Ludwik Rydygier, while discussing a contribution which the Polish surgeons had made to contemporary development of the surgery of alimentary tract, wrote that: „Obaliński his chief merits as a researcher and writer had laid precisely in the scope of the intestinal surgery, and specially with his numerous clinical treatises on ileus contributed to progress of science in this field. In this field he also offered his clinical experience so vast as perhaps none of the surgeons either in Poland or abroad did. (...) he was the first one to indicate and stress the importance and role of strong and intense peristaltic movements in diagnosis of the mechanical intestinal obstruction. Schlange – Bergmann’s assistant – also drew attention to this symptom, but definitely much later than Rydygier. In spite of this fact, it is Schlange who is often considered author of this finding. As early as on the 13th of October 1888 (...) Obaliński said verbatim: A visible contrasting of the distended bowels against abdominal integuments should be an indication that there must be a mechanical obstruction; this symptom we rather do not observe if the ileus is of a functional character (...). He put still more emphasis on this symptom as a pathognomonic one in his study (...) ( Przegl. Lek. 1889, 16

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

93

wie (...). Nie ulega więc najmniejszej wątpliwości, że Obalińskiemu naszemu należy się pierwszeństwo, jak tego datami historycznemi niezbicie dowiodłem”1 .

Osiągnięciom Obalińskiego – nie tylko na tym polu – poświęcił Rydygier w powyższym opracowaniu więcej uwagi niż jakiemukolwiek innemu chirurgowi polskiemu2 . Czytając ten tekst odnosi się nieodparte wrażenie, że ci dwaj wielcy polscy chirurdzy, pomimo że przez dziesięć lat rywalizowali ze sobą, w pewnym sensie, na ul. Kopernika w Krakowie, darzyli się wzajemną sympatią. Co więcej, mając w pamięci (nie przytaczane tu) ich różne wypowiedzi można stwierdzić, że poglądy na temat ówczesnej chirurgii mieli jednakie.

Pierwsze polskie doniesienia dotyczące mechanicznej niedrożności jelit pochodzą z połowy XIX wieku3 . Z oczywistych względów nie wywarły one jednak wpływu na rozwój rodzimej chirurgii w tym zakresie. W znaczącym polskim podręczniku chirurgii z 1874 r. nie ma jeszcze ten temat żadnych wiadomości, jeśli nie liczyć rozdziału odnoszącego się do powikłań po operacji przepuklin uwięźniętych. Napisano tam, że po tejże operacji może nastąpić (cyt.): „C) Zwężénie kiszki w miejscu zaciśnięcia w skutek zmian zapalnych. Przeciwko temu nie daje się niestety nic zrobić, i zazwyczaj kończy się śmiercią; jedynym środkiem uratowania życia byłoby enterotomia i założenie sztucznego odbytu. @) Wewnętrzne zaciśnięcia wskutek następczego zapalenia otrzewnej. Nie bywają one zwy-

February) (...), while Schlange mentioned it much later, that is, during a Symposium of German Surgeons in Berlin (23-27. April 1899) (...). So, it leaves no doubt that the priority should be given to our Obaliński, as through these historical data I have irrefutably brought to evidence”1 .

To Obaliński’s achievements – and not only in this field – Rydygier devoted in the above mentioned study more attention than to any other Polish surgeon2 . Reading his text one cannot resist an impression that these two great Polish surgeons, though for ten years in a sense competing with each other at the Kopernika Street in Krakow, had nevertheless a liking for each other. What more, confronting their numerous (though not quoted here) statements, one can say that their opinions on contemporary surgery were very much the same.

The first statements on mechanical intestinal obstruction appeared in mid-fifties of the 19th century3 . For some obvious reasons, however, they had no greater impact on further development of this branch of the domestic surgery. An important Polish handbook of surgery written in 1874 still holds no mention of this subject, save for a chapter referring to some complications after the surgical treatment of incarcerated hernias. It was written that after this operation the following might happen (quote): „C) A narrowing of bowel in the place of clamping due to inflammatory changes. Unfor-

1

1

2 3

L. Rydygier: Krótki pogląd na udział chirurgów polskich w rozwoju nowoczesnej chirurgii przewodu pokarmowego.W: Księga Pamiątkowa Uniwersytetu Lwowskiego ku uczczeniu Pięćsetnej Rocznicy Fundacyi Jagiellońskiej Uniwersytetu Krakowskiego.

Lwów, nakładem Senatu Uniwersytetu Lwowskiego, 1900, s. 12-13 Ibidem J. Chlebowski: Ileus czyli miserere. Tyg. Lek. 1848, R. II. Nr 20, s. 155 O. Oettingen: Dwa spostrzeżenia zacieśnienia kiszek (ileus). Tyg. Lek. 1850. R.IV. Nr 36. str. 281-282 i Nr 37. str. 289-291. [Zatwardzenie] Uporczywe zatwardzenie mające podobieństwo do miserere. Tyg. Lek. 1852. R. VI. Nr 31. str. 242-243. Cyt. za: S. Konopka: Polska bibliografia lekarska dziewiętnastego wieku (1801-1900). PZWL, W-wa 1977,T. IV, s. 157-158.

J. Chlebowski: Zapalenie kiszki ślepej (perityphlitis v. ileus). Pam. Tow. Lek. Warsz. 1858, T. XXXIX, Nr 1, s. 148-151

2 3

L. Rydygier: Krótki pogląd na udział chirurgów polskich w rozwoju nowoczesnej chirurgii przewodu pokarmowego.In: Księga Pamiątkowa Uniwersytetu Lwowskiego ku uczczeniu Pięćsetnej Rocznicy Fundacyi Jagiellońskiej Uniwersytetu Krakowskiego.

Lwów, published by Senat Uniwersytetu Lwowskiego, 1900, s. 12-13 Ibidem J. Chlebowski: Ileus czyli miserere. Tyg. Lek. 1848, R. II. Nr 20, s. 155 O. Oettingen: Dwa spostrzeżenia zacieśnienia kiszek (ileus). Tyg. Lek. 1850. R.IV. Nr 36. str. 281-282 and Nr 37. str. 289-291. [Zatwardzenie] Uporczywe zatwardzenie mające podobieństwo do miserere. Tyg. Lek. 1852.R. VI. Nr 31. str. 242-243. Quote from: S. Konopka: Polska bibliografia lekarska dziewiętnastego wieku (1801-1900). PZWL, W-wa 1977,T. IV, s. 157158. J. Chlebowski: Zapalenie kiszki ślepej (perityphlitis v. ileus). Pam. Tow. Lek. Warsz. 1858, T. XXXIX, Nr 1, s. 148-151

94

W. Lejman, W. Drożdż

kle przedmiotem léczenia. I tu także mogłaby enterotomia znaleźć zastosowanie”4 .

Istotny postęp, gdy idzie o chirurgię niedrożności jelit, dotyczący tak polskiej jak i europejskiej chirurgii, dokonał się za sprawą Karla von Rokitansky’ego5 . Dobitnie potwierdza to Obaliński, który w 1888 r. opublikował na łamach „Przeglądu Lekarskiego” swój wykład: „(...) miany na V. Zjeździe lekarzy i przyrodników polskich we Lwowie”. Pisze tam, że: „Dopiero należyty rozwój anatomii patologicznéj poucza lekarzy o właściwych przyczynach owych strasznych przypadów objętych ogólną nazwą „ileus”, przeto téż odtąd możemy dopiero mówić o laparotomii wykonywanéj w celu usunięcia niedrożności jelit jako o operacyi ściśle naukowo uzasadnionéj. Słusznie téż uważają Rokitańsky’ego jako duchowego sprawcę rozszerzenia się tej operacyi”6 . Stanowisko to w większości podzielali przypuszczalnie wszyscy współcześni. Nie odmawiając Rokitansky’emu pierwszeństwa w tym względzie, zajmowano jednak również stanowiska polemiczne.

Kilka lat wcześniej niż cytowany powyżej art. Obalińskiego, bo w 1882 r., na łamach „Przeglądu Lekarskiego” ukazała się praca J. Szeparowicza, w której stwierdzono, że: „Przez inkarceracyję kiszek w ogólności rozumie się ściśnienie pewnéj części kiszek przez przyczynę położoną poza światłem kiszki i odosobnienie jéj od góry i dołu takie, że następstwem jest przerwa komunikacyi treści części odosobnionéj od reszty przewodu pokarmowego, tudzież zboczenia większe lub mniejsze w zakresie krążenia i odżywienia części odosobionéj (...)”7 . W dalszym ciągu tejże pracy przedsta4

5

6

7

J. Kwaśnicki, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Lekarskiéj, 1874, T. II, s.

270 Karl von Rokitansky (1804-1878) Cyt. za: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien.

1931, Tom IV, s. 855-856.

Był on wybitnym wiedeńskim anatomopatologiem, współtwórcą, a w zasadzie głównym przedstawicielem tzw. „Młodszej Szkoły Wiedeńskiej” A. Obaliński: O laparotomii jako środku leczniczym w niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1888, XXVII, s. 501. Obaliński mógł mieć na myśli takie prace tego znakomitego uczonego jak: „Ueber innere Darmeinschnürung”, czy „Ueber Stricturen des Darmcanals und andere der Obstipation und dem Ileus zu Grunde liegende Krankheitszustände”. Tytuły tych prac cyt. za: Biographisches (...) Op. cit. Tom IV, s. 856 Szeparowicz: O inkarceracyjach wewnętrznych. Przegląd Lekarski, 1882, Rok XXI, Nr 22, s. 285-286.

tunately nothing can be done against it, and it usually ends in death; the only means to save patient’s life would be through enterotomy and making artifcial anus. @) Internal constrictions due to the resulting peritonitis. They are usually not suitable for any treatment. And also in this case, the enterotomy might prove to be of some use”4 .

A great progress in the surgical treatment of mechanical intestinal obstruction, both in Poland and in Europe, was due to Karl von Rokitansky5 . This fact was strongly emphasized by Obaliński, who in 1888 published in the columns of „Przegląd Lekarski” his lecture: „(...) delivered during the 5th Conference of Polish Physicians and Scientists in Lvov”. He wrote there the following text: „It is through proper development of pathological anatomy only that the doctors can learn about the inherent causes of those terrible cases by a general name of „ileus” covered, and therefore only from this time onwards we can speak about the laparotomy performed in order to remove the intestinal obstruction and regarded as an operation fully justified from the scientific point of view. It is also right to consider Rokitansky a spiritual „father” of further dissemination of the use of this operation”6 . Probably this viewpoint was shared by the majority of his contemporaries. Not denying Rokitansky a priority in this respect, some voices of polemics could be heard here and there, too.

Several years back before the above mentioned article written by Obaliński was published, that is in 1882, in the columns of „Przegląd Lekarski”, a study made by J. Szeparo-

4

5

6

J. Kwaśnicki, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna. Warszawa, w Drukarni Gazety Lekarskiéj, 1874, T. II, s.

270 Karl von Rokitansky (1804-1878) Quote from: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Vol. IV, p. 855-856 He was an eminent anatomicopathologist in Wien, co-founder and in principle chief representative of the, so called, „Younger School of Vienna” A. Obaliński: O laparotomii jako środku leczniczym w niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1888, XXVII, s. 501. Obaliński could have meant such works of this excellent scientist as: „Ueber innere Darmeinschnürung”, or „Ueber Stricturen des Darmcanals und andere der Obstipation und dem Ileus zu Grunde liegende Krankheitszustände”. The titles of these works are quoted from: Biographisches (...) Op. cit.

Vol. IV, p. 856

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

wił autor podział niedrożności wg Rokitansky’ego. Pisze tam, że: „On (Rokitansky- przyp. aut.) dzieli inkarceracyje wewnętrzne na: 1) Inkarceracyje skutkiem ucisku pewnéj części kiszek przez napełnione kiszki z góry i ich krézkę. Rubrykę tę można przyjąć atoli z zastrzeżenia: a) że ucisk nie może ograniczać się do saméj kiszki, lecz ma się rozciągać i na przynależną część krezki (...); b) następnie ucisk ma obejmować pewną część kiszki nie zaś tylko jakiś mniejszy lub większy punkt na jéj powierzchni (...); c) wreszcie ucisk ma nietylko wstrzymywać posuwanie się treści kiszek, lecz także sprawiać przeszkodę w krążeniu soków (...).

2) Skręt kiszek (volvulus, Axendrehung). Téj rubryki zapewne nikt się nie zawaha umieścić w dziale inkarceracyj wewnętrznych (...)8 3) Strangulatio. Ta rubryka należy także z największém prawem do inkarceracyi wewnętrznéj”9 .

Ustosunkowując się zwięźle do cytowanego powyżej tekstu można jedynie stwierdzić, że dziś nie znamy takiej przyczyny niedrożności mechanicznej jak typ 1 wg Rokitansky’ego. Z tego względu odnoszące się do niej uwagi autora należy uznać za chybione. Kolejne jednak poczynione spostrzeżenia są już w pełni uzasadnione. Pisze on dalej, że: „Na tém Rokitansky kończy dział inkarceracyj wewnętrznych.

Wgłobienia zaś kiszek (intussusceptio, invaginatio) nie zalicza do inkarceracyj wewnętrznych, lecz traktuje je odrębnie, i zamieszcza pod rubryką zmian w położeniu kiszek (Lageveränderung des Darms). Ze stanowiska klinicznego zgodzić się na to nie można (...)”10 .

Rodząca się chirurgia mechanicznej niedrożności jelit czerpała więc swe pierwsze doświad-

wicz had been described. It included, among others, also a statement of the following contents: „By incarceration of bowels in general one means narrowing of a section of the intestine, caused by factors which occur outside the intestinal lumen and close it both from the top and from the bottom in a way such that the consequence is breaking of communication between the contents in the isolated part of the bowel and the rest of the alimentary tract, as well as major or minor irregularities of circulation and alimentation in the isolated portion of the bowel (...)”7 . In continuation of this study, the author presented a division of the types of obstruction according to Rokitansky. He states there the following: „He (Rokitansky- author’s note) divides the internal incarcerations into: 1) Incarcerations due to pressure exerted on some parts of the bowels from the top by bowels filled with the contents and their mesentery. This cause is acceptable though not without some reservations: a) the pressure cannot be restricted to a part of the bowel only, but it has to cover an accompanying part of the mesentery as well (...); b) next, the pressure has to be exerted on the bowel along its certain length, and not only on a smaller or larger point on its surface (...); c) and finally, the pressure not only has to arrest the movement of the contents inside the bowel, but also produce obstruction in free circulation of the juices (...).

2) Intestinal volvulus (volvulus, Axendrehung). This phenomenon for sure no one will hesitate to place under the heading of internal incarcerations (...)8

7

8

9 10

Jan Szeparowicz (1843-1882), który nie dostąpił godności akademickich, w latach 1875-1882 samodzielnie prowadził we Lwowie największy w Galicji, liczący 100 łóżek Oddział Chirurgiczny Szpitala Krajowego Powszechnego. Zdobył uznanie jako utalentowany operator i dociekliwy autor dość licznych publikacji. Z uwagi na trudne do wymówienia nazwisko był znany wśród chirurgów wiedeńskich jako tzw. „operator lwowski”. Po śmierci prof. A. Bryka był jednym z kandydatów na katedrę chirurgii UJ. Cyt. za: P. Szarejko: Słownik Lekarzy Polskich XIX wieku, Tom II, Wydawnictwo Naukowe „Semper”, Warszawa 1994, s. 290-291 W tym kontekście należy to rozumieć głównie jako „torsio coli sigmoidei” Ibidem Ibidem

95

8

Szeparowicz: O inkarceracyjach wewnętrznych. Przegląd Lekarski, 1882, Rok XXI, Nr 22, s. 285-286.

Jan Szeparowicz (1843-1882), who was not granted academic distinctions, in years 1875-1882 was managing by himself in Lvov the greatest in Galicia, for counting 100 beds, Surgical Department of the Public National Hospital. He was recognised as a talented operator and clear-sighted author of quite a number of publications. Because of his name difficult to pronounce, he was known among the surgeons in Wien as an „operator from Lvov”. After Professor A. Bryk’s death he was one of the candidates to a post at the Department of Surgery of the Jagellonian University. Quote from: P. Szarejko: Słownik Lekarzy Polskich XIX wieku, Tom II, Wydawnictwo Naukowe Semper, Warszawa 1994, s. 290-291 In this context it should be understood mainly as „torsio coli sigmoidei”

96

W. Lejman, W. Drożdż

czenia głównie z obserwacji sekcyjnych. Znajduje to potwierdzenie w ówczesnym polskim piśmiennictwie lekarskim, w którym każde tego typu doniesienie miało istotną kazuistyczną wartość. Takim jest podany przez Kosińskiego przypadek: „(...) uwięzienia wewnętrznego, które w następujący rzadki powstało sposób: od dolnej części krézek (mesenterium) do wierzchołka pęcherza moczowego rozciągał się sznurek włóknisty (...).W około tego sznurka zakręcona była dwa razy pętlica kiszki cienkiej (ileum) mająca długości około 6-ciu cali”11 . Świadczy o tym również cytowany niniejszym, skądinąd niecodzienny również i dziś przypadek wgłobienia jelita, opublikowany w 1878 r.12 .

Podobnie dowodzi tego artykuł z tego samego roku, który ukazał się na łamach „Przeglądu Lekarskiego”, a w którym „Prosektor szpitala powszechnego lwowskiego” dr Longin Feigel opublikował dwa przypadki obdukcji zmarłych z powodu niedrożności mechanicznej jelit 13 .

Oba z nich poddał niezwykle drobiazgowej morfologicznej analizie i zilustrował rysunkami, co świadczy o tym jak wielką wagę przywiązywali ówcześni autorzy do całkowicie dziś mało istotnych szczegółów patologicznych. W pierwszym z tych przypadków (kobieta lat 53, sekcja 18 marca 1873), stwierdził autor: „Splątanie dwóch pętli jelita biodrowego ze sobą i zawęźlenie takowych przy okręceniu jelita w 2 miejscach około połowy swéj osi”. Komentując to pisze: „Przypadki podobne do opisanego były do roku 1860 zupełnie nieznane, a dotychczas są téż bardzo rzadkie; wedle dokładnéj statystyki Leichtensterna bowiem liczba ogłoszonych dotychczas przypadków tego rodzaju i podobnych dochodzi do sześciu”14 .

Współczesny stan wiedzy chirurgicznej sprawia, że czasami trudno w racjonalny sposób pojąć sposób myślenia chirurgów XIX wieku.

11

12

13

14

J. Kosiński: Uwięzienie kiszek wewnętrzne. Pam. Tow. Lek. Warsz., 1873, Tom I, s. 37-39 Stanisław Ponikło: Przypadek podwójnego wgłobienia jelita (Z oddziału chorób wewnętrznych szpitala św Łazarza Docenta Dra Pareńskiego). Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, s. 525-527 Longin Feigel: O uwięzgnieniach wewnętrznych w skutek zawęźlenia jelit (nodus intestinalis) powstałych. Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, s. 201-204, 216-218. Oba te przypadki dotyczą typowej zrostowej niedrożności jelit i z punktu widzenia współczesnej chirurgii nie są oczywiście niczym szczególnym.

Ibidem, s. 216. Jako pierwszy, z powyższych sześciu, wymieniony jest tu przypadek ogłoszony przez Rokitańsky’ego

3) Strangulatio. This phenomenon also by an undeniable right deserves to be included in the group of internal incarcerations”9 .

Commenting shortly upon the above quoted text, it is only to be said that until the present days, no reason of the mechanical obstruction like that of type I according to Rokitansky has been heard of. Therefore, the author’s remarks related with this phenomenon are to be considered pointless. Further observations are, however, fully justified. He continues writing the following: „With this Rokitansky closes the chapter on internal incarcerations. On the other hand, the phenomenon of intestinal intussusception/invagination (intussusceptio, invaginatio) he does not include into the group of internal incarcerations but discusses it separately, placing it under the heading of changes in the position of bowels (Lageveränderung des Darms). In terms of the clinical procedure this is not to be accepted (...)”10 .

So, the emerging art of a surgical treatment of the mechanical intestinal obstruction was deriving its first roots mainly from observations made during obduction. Some pieces of evidence to prove this statement can be found in the contemporary Polish medical literature, where every news of this type was of an important casuistic value. Of this nature precisely is the, described by Kosiński, „(...) case study of an internal incarceration which in the following and rarely encountered way was formed: from the lower part of mesentery (mesenterium) up to an apex of the urinary bladder there was running a fibrous string (...).Around this string, a loop of ileum about 6 inches long was twisted twice”11 . Another proof is the, hereby quoted and quite extraordinary even today, case of intestinal intussusception published in 187812 .

Some information on this subject is also found in an article which appeared the same year in the columns of „Przegląd Lekarski”, and where „Prosector of the Public Hospital in Lvov ”, dr Longin Feigel, published two reports on obduction of the patients who died of mechanical

9 10 11

12

Ibidem Ibidem J. Kosiński: Uwięzienie kiszek wewnętrzne. Pam. Tow. Lek. Warsz., 1873, Tom I, s. 37-39 Stanisław Ponikło: Przypadek podwójnego wgłobienia jelita (Z oddziału chorób wewnętrznych szpitala św Łazarza Docenta Dra Pareńskiego). Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, s. 525-527

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

Wnioski wypływające z oczywistych danych sekcyjnych nie były dla nich na tyle wystarczające, aby zrozumieć, na czym zasadzała się istota „inkarceracyj wewnętrznych”. Zagadnienie to stało się polem różnych dociekań i badań eksperymentalnych, mających na celu wyjaśnienie na czym ów mechanizm polega. W cytowanym już powyżej artykule Szeparowicza można wyczytać, że: „Mamy więc przed sobą 4 zasadnicze teoryje o mechanizmie inkarceracyi”: 1. „Fałdów poprzecznych z błony śluzowéj, które zamykają światło pętli na wysokości pierścienia inkarcerującego” (Rosera), 2. „Odgięcia najprzód części występującéj a następnie wstępującéj na wysokości pierścienia, i w skutek tego przerwa komunikacyi” (Buscha), 3. Hydrostatycznego ucisku „jaki wywiera część wstępująca, najprzód się napełniająca, na część występującą na wysokość pierścienia” (Lossena), 4. Nagłego rozdęcia „kiszki nad miejscem ścieśnioném” (Kochera).

Autor cytowanego artykułu uznał, że tę ostatnią teorię „wypada przyjąć przynajmniéj na razie, za podstawę nauki o inkarceracyjach” i przytacza rozróżniane przez Kochera „3 stopnie uwięznienia”. Pierwszym najniższym miała być zastoina kałowa (Kothstauung, engouement), drugim – „inkarceracyja kałowa” (incarceratio stercoralis), trzecim – „inkarceracyja sprężysta” (incarceratio elastica)15 .

Jak wiadomo żadna z powyższych mniej lub bardziej teoretycznych i z dzisiejszego punktu widzenia bezużytecznych dywagacji nie wytrzymała w zasadzie próby czasu.

Badanie fizykalne, na którym również obecnie opiera się rozpoznanie mechanicznej niedrożności jelit, było podówczas o tyle ułomne, że nie znano podstawowego objawu jakim jest stwierdzana osłuchiwaniem podwyższona metaliczna perystaltyka. Badanie per rectum było natomiast skrupulatnie wykonywane, czasami nawet w sposób absurdalny, przekraczający współczesne lekarskie wyobrażenia. Ilustruje to poniższy tekst cyt. z pracy Hilarego Schram-

15 16

Szeparowicz... Op. cit., s. 269-270 Hilary Schramm (1857-1940), był podówczas asystentem prof. Mikulicza w Krakowie, w latach 1920-1932 był kierownikiem Katedry i Kliniki Chir. Uniw. Jana Kazimierza we Lwowie. Cyt za: P. Szarejko... Op. cit. s. 270-272

97

intestinal obstruction13 . Both those cases he subjected to a very detailed morphological analysis and provided them with illustrations, which proves how great importance the contemporary authors were attaching to pathological details nowadays considered to be of little value. In the first of those two cases (a female age 53, obduction conducted on 18 March 1873), the author states the following: „Twisting of two ileum loops on each other and incarceration of the same on coiling of the intestine in two places around a half of its axis”.

Commenting upon this case he writes: „Cases similar to the one herein described have been until the year 1860 quite unknown, and even nowadays they are very rare as, according to a very exact statistics offered by Leichtenstern, the number of such cases reported so far and of other similar ones has reached the total of six”14 .

With the advanced modern knowledge of surgery it is sometimes very difficult to grasp the reasoning of the surgeons living in the 19th century and see any sense in it. The conclusions drawn from some obvious data obtained during obduction were not for them sufficiently clear to understand in what the essence of an „internal incarceration” consisted. This issue became later the subject of various researches and experiments, conducted mainly with a view to explaining a mechanism of this phenomenon. In the previously quoted article written by Szeparowicz we can find the following statement: „So, we are offered 4 basic theories about the essence of a mechanism of incarceration”: 1. „Transverse mucosal folds which lock the lumen of an intestinal loop at the level of the incarcerating ring” (Roser), 2. „Forward deflection of the ascending part first, and of the descending one next, at the level of the ring, followed by interruption of communication” (Busch),

13

14

Longin Feigel: O uwięzgnieniach wewnętrznych w skutek zawęźlenia jelit (nodus intestinalis) powstałych. Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, s. 201-204, 216-218. Both these cases refer to a typical adhesive intestinal obstruction, and from the standpoint of modern surgical art are obviously nothing extraordinary.

Ibidem, s. 216. As a first from among the above mentioned six cases, the one reported by Rokitansky was described.

98

W. Lejman, W. Drożdż

ma16 : „W każdym przypadku należy oczywiście badać odbytnicę najpierw jednym palcem, a gdy to nie wystarcza nawet czterema, które według powszechnéj zgody autorów można bez żadnego niebezpieczeństwa dla chorego wprowadzić do wysokości 8-10 cmt. Co do wprowadzenia całéj ręki sposobem Simona17 , to zdania autorów są bardzo podzielone” 18 . Przeciwko tej metodzie wypowiadać się mieli chirurdzy francuscy z uwagi na notowane przez nich przypadki rozdarcia jelita. Przytoczono zdanie jednego z nich: „nie chcemy potępiać bezwzględnie we wszystkich przypadkach téj metody, która nas przeraża, lecz kładziemy nacisk na nasz wstręt do niéj”19 . W dalszej części tejże pracy napisano: „ Z ust prof. Mikulicza dowiaduje się, że kilkakrotnie badał jamę brzuszną metodą Simona, jednak zawsze przekonał się, że ręka naciśnięta mocno, zwłaszcza przy silniejszém wzdęciu kiszek, traci już po kilku minutach czucie w palcach: wynik badania był już z tego powodu ujemny, pomijając to, że do posunięcia ręki ku górze musiałby użyć większéj siły, zagrażającéj pęknięciem kiszki. Prof. M. ma rękę małą, jeżeli więc on nie osiągnął metodą Simona dobrych wyników, to tém mniéj może się tego spodziewać chirurg nie mający tak korzystnych warunków”20 .

Zanim uznano, że jedynym racjonalnym postępowaniem w mechanicznej niedrożności jelit jest leczenie chirurgiczne, próbowano różnych i uznawano za skuteczne, przynajmniej w niektórych przypadkach, takie metody jak np. podawanie morfiny21 czy użycie prądu galwanicznego22 . Wracając do wspomnianej powy17

18

19 20 21

22

Gustav Simon (1824-1876) był słynnym chirurgiem niemieckim, w latach 1861-1867 profesorem chirurgii w Rostocku, a następnie w Heidelbergu. W 1872 roku opublikował odnoszący się do tego badania cykl prac, z których ostatnia to: „Ueber manuale RectalPalpation der Becken und Unterleibsorgane” (Deutsche Klinik, 1872), co uznano, że:” gab damit werthvolle neue diagnost. Hilfsmittel an die Hand”. Cyt. za: Biographisches...Op. cit.Tom V, s. 279-281 H. Schramm: Laparotmia przy niedrożności jelit.

Pam. Tow. Lek. Warsz., 1884, T. LXXX, s. 15-16 Ibidem, s. 16 Ibidem, s. 17 S. Schützer: Zagłoba wyleczona makowcem. Przegląd Lekarski, 1870, Ner 39, s. 318 T. Kaczorowski: O użyciu prądu galwanicznego w przypadku zagłoby jelita (ileus). Przegląd Lekarski, 1874, Rok XIII, Nr. 10, s. 77-79. Korczyński: Przypadek niedrożności jelit. Użycie prądu indukcyjnego.

Wyleczenie. Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, Nr 39, s. 469-473

3. Hydrostatic pressure „which is exerted by the descending part getting filled first onto the ascending one at the level of the ring” (Lossen), 4. Sudden distention of „ bowel above the constricted part” (Kocher).

The author of the above mentioned article decided that the last theory „should be at least provisionally accepted as a basis of our science about incarcerations”, and he quoted the „3 degrees of incarceration” distinguished by Kocher. The first and the lowest degree was a „stercoral stagnation” (Kothstauung, engouement), the second – „stercoral incarceration” (incarceratio stercoralis), and the third one – „elastic incarceration” (incarceratio elastica)15 .

As it is well known nowadays, none of the above mentioned, more or less theoretical and from the modern point of view equally useless, statements could stand the trial of the time.

The physical examination, on which also nowadays the diagnosis of mechanical intestinal obstruction is based, lacked at that time the knowledge of the main symptom of this phenomenon, i.e. the, recognised by auscultation, intense characteristic peristalsis. On the other hand, the examination „per rectum” was performed with great care, sometimes even in quite an absurd way, surpassing everything that the modern medical art can possibly imagine.

This is well illustrated by a text quoted from the study written by Hilary Schramm16 : „In every case it is, of course, necessary to examine the rectum, first using one finger, and if this is not enough – using even four fingers which, according to the authors’ opinion prevailing at that time, can be done without any risk for the patient along a distance of 8-10 cm. As regards the technique of introducing the whole hand

by Simon’s method17 , the authors’ opinions 15 16

17

Szeparowicz... Op. cit., s. 269-270 Hilary Schramm (1857-1940) was at that time Professor Mikulicz’s assistant in Cracow; in the period of 1920-1932 he was Head of the Department and Clinic of Surgery of the Ian Casimirus University in Lvov. Quote from: P. Szarejko... Op. cit. s. 270-272 Gustav Simon (1824-1876) was famous German surgeon; in years 1861-1867 professor of surgery in Rostock, and next in Heidelberg. In 1872 he published a series of studies related with this investigation; the last one was entitled: „Ueber manuale Rectal-Palpation der Becken und Unterleibsorgane” (Deutsche Klinik, 1872), which was recognised as:” gab damit werthvolle neue diagnost. Hilfsmittel an die Hand”. Quote from: Biographisches... Op. cit.Vol. V, p. 279-281

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

żej metody Simona można również przytoczyć kuriozalne zachowawcze postępowanie zastosowane w przypadku wprowadzonego do odbytnicy ciała obcego (co jak pisze Schramm przypuszczalnie opisał Corrodi23 ), a w którym: „Zamiast otworzyć jamę brzuszną i wydobyć ciało obce tą drogą, wezwano małego chłopca, który wprowadził całe ramię do odbytnicy chorego i z tryumfującą miną wydobył flaszeczkę”24 .W tejże pracy podano tabelaryczne zestawienie 190 przypadków laparotomii wykonanych z powodu niedrożności jelit od czasów najdawniejszych, czyli jeszcze w XVIII i na początku XIX wieku 25 , w tym dwa pierwsze operowane (bez powodzenia) przez Mikulicza w 1883 r., które uprzednio przedstawione zostały na posiedzeniu „Tow. lek. krak. z d. 23 stycznia 1884 r.”26 . W zestawieniu tym, poza Mikuliczem, pod nr. 167 uwzględniono przypadek zrostowej niedrożności jelit, pomyślnie operowany przez Szumana27 w 1880 r., co odnotowane zostało m.in. na łamach „Przeglądu Lekarskiego”28 .

Należy pamiętać, że w owych latach postępowanie w mechanicznej niedrożności jelit było ciągle jeszcze kwestią otwartą i aktualne były takie metody, jak nakłucie jamy brzusznej29 , czy też minimalne rozcięcie powłok i założenie „na 23

24

25

26

27

28

29

Schramm najprawdopodobniej pomylił się, gdy idzie o pisownię tego nazwiska. Przypuszczalnie miał na myśli Giuseppe Corradiego (1830-?), prof. chirurgii pracującego w Rzymie. Cyt. za: Biographisches...Op. cit. Tom II, s. 114 H. Schramm...Op. cit. s. 16. Komentując ten przypadek autor pisze: “Szkoda tylko, że mało takich chłopców, którzyby się chcieli podjąć podobnéj operacyi, a tém mniéj byli w stanie rozpoznać lub usunąć przeszkodę w drożności jelita” Ibidem, s. 25. Wiarygodność niektórych, a zwłaszcza pierwszych czterech przytoczonych tu przypadków (z lat 1700-1772) budzi spore wątpliwości co do ich autentycznej natury H. Schramm: „O laparotomii w niedrożności jelit”, Przegląd Lekarski, 1884, T. XXIII, Nr 5, s.77-78 Leon Szuman (1852-1920). Był wybitnym toruńskim chirurgiem. Operację tę wykonał w prywatnym zakładzie s. Diakonisek, gdzie zatrudnił się, nie uzyskawszy pracy na stanowisku asystenta w szpitalu miejskim. Cyt. za: P. Szarejko... Op. cit. s. 293-294 Walne zebranie sekcyi lekarskiéj Tow. Przyj. Nauk Poznańskiego z dnia 20go grudnia 1880 r. Przegląd Lekarski, 1881, Rok XX, Nr 9, s.110-111. Jest w zasadzie pewne, że jest to pierwszy, udokumentowany polski przypadek wyleczenia mechanicznej niedrożności jelit na drodze laparotomii Władysław Matlakowski: Occlusio tractus intestini.

Nakłócie kiszki. Wlewania Hegarowskie. Wyzdrowienie. Gazeta Lekarska, 1883, Rok XVIII, Serja II. Tom III, s. 24-25

99

vary to a great extent”18 . This method was said to be greatly opposed by the French surgeons, mainly in view of the recorded cases of bowel laceration. An opinion of one of them was quoted: „we do not want to absolutely condemn the use of this method in every single case, though it terrifies us, but to emphasize the repugnance that we feel towards it”19 . In further part of this study it was written that: „ From Professor Mikulicz himself we know that he several times examined the abdominal cavity

by Simon’s method, but he always learned that the hand pressed strongly, specially in bowels heavily distended, loses after the time of a few minutes only the sense of touch in its fingers, thus making the result of the examination negative, not to mention the fact that to move the hand any deeper inside he would have to use greater force with the imminent threat of bowel laceration. Prof. M. has got a small hand, so if he could not obtain good results by Simon’s method, the less can be expected from a surgeon whose natural predispositions are not so good”20 .

Before it was recognised that the only rational procedure in mechanical intestinal obstruction is surgical treatment, various methods were tried, and some of them, like administering morphine21 , or application of galvanic current22 , were considered to be efficient, at least in some cases. Coming back to above mentioned Simon’s method, one can also quote a curious preservative behaviour applied in the case of an alien body introduced to the rectum (the case which, according to Schramm, had probably been reported by Corrodi23 ), and according to which: „Instead of opening the abdominal cavity and removing the alien body by this way, they called a little boy who inser18

19 20 21

22

23

H. Schramm: Laparotomia przy niedrożności jelit.

Pam. Tow. Lek. Warsz., 1884, T. LXXX, s.15-16 Ibidem, s. 16 Ibidem, s. 17 S. Schützer: Zagłoba wyleczona makowcem. Przegląd Lekarski, 1870, Ner 39, s.318 T. Kaczorowski: O użyciu prądu galwanicznego w przypadku zagłoby jelita (ileus). Przegląd Lekarski, 1874, Rok XIII, Nr. 10, s. 77-79. Korczyński: Przypadek niedrożności jelit. Użucie prądu indukcyjnego.

Wyleczenie. Przegląd Lekarski, 1878, Rok XVII, Nr 39, s. 469-473 Schramm probably made a mistake in spelling of this name, and he might have meant Giuseppe Corradi (1830-?), professor of surgery working in Rome. Quote from: Biographisches... Op. cit. Vol II, p.114

100

W. Lejman, W. Drożdż

ślepo” enterostomii, na pierwszej, wstawiającej się do rany, rozdętej pętli jelitowej. Schramm przytacza opinię Moslera, pochodzącą z wydanej w 1864 r. rozprawy „Der Ileus”: „używaną dawniéj metodą laparotomii, przyczem należy rozciąć powłoki brzuszne i wykonać długą i mozolną operacyję, połączoną z wprowadzeniem ręki do jamy brzusznéj, potępiają najrozsądniejsi i najzręczniejsi chirurgowie nowszych czasów”30 . W miejsce laparotomii wykonywana była „prawie powszechnie zalecana przez Maisonneuv’a31 enterotomia t.j. otwarcie jelita i utworzenie rzyci sztucznéj”32 . Schramm, i jak z tego wynika również Mikulicz byli już wówczas innego zdania, nie bacząc na to, że operowani w klinice zmarli: „a chociaż obydwa zakończyły się z przyczyn nie stojących w bezpośrednim związku z operacyją niepomyślnie, to jednak oba przemawiają stanowczo za operacyją”33 .

Obaliński swoją pierwszą operację niedrożności na drodze laparotomii wykonał w sierpniu 1881 r. w szpitalu garnizonowym, gdzie został wezwany na konsultację i był to pierwszy taki przypadek w Krakowie34 . Opublikował go wraz z pięcioma innymi, trzy lata później, jako pierwsze swoje obserwacje w tym zakresie. Z wyjątkiem jednego operowanego w1884 r. chorego, wszyscy pozostali chorzy zmarli35 .

O tym jak znakomitym klinicystą był Obaliński świadczą jego wnioski i uwagi, które poczynił analizując ten bardzo skromny jeszcze materiał. Mając na uwadze ówczesne, niezwykle skrupulatne (aczkolwiek z dzisiejszego punktu widzenia niepełne) badanie fizykalne, formułuje wniosek, że: „zbytecznie podjęta laparotomija rzadko wydarzyć się może. I rzeczywiście dotąd nieznanym jest w literaturze tego rodzaju przypadek, a gdyby się kiedyś taki wydarzył, to przecież laparotomija taka dyjagnostyczna, ściśle antyseptycznie wykonana,

ted his whole arm into the rectum and with triumphant look on his face drew out a small bottle”24 .In this study, 190 cases of laparotomy made on account of the obstruction of bowels starting with the earliest cases, i.e. made still back in the 18th century and at the beginning of the 19th century25 , were compiled in the form of tables. The contents of the book also included the first two cases operated (unsuccessfully) by Mikulicz in 1833 and discussed previously at a meeting of the Warsaw Medical Society which took place on 23rd of January 1884”26 . In this compilation, besides Mikulicz’s work placed under item no. 167, the case of adhesive obstruction of bowels successfully operated by Szuman27 in 1880 and reported in the columns of, among others, „Przegląd Lekarski”28 was also described.

It has to be remembered that in those days the procedure which should be adopted in the case of mechanical intestinal obstruction was still an open question, and in current use were methods such as paracentesis of the abdominal cavity29 , or minimal cutting of the integuments and making enterostomy „at random” on the first distended intestinal loop that presented itself in the wound. Schramm quotes Mosle’s opinion expressed in his treatise „Der Ileus”, published in 1864: „the formerly used method of laparotomy, which requires cutting

24

25

26

27

30 31

32 33 34

35

H. Schramm... Op. cit., s. 2 Jacques-Gilles Maisonneuve (1809-1897) był znanym paryskim chirurgiem, m.in. uczniem Dupuytrena.

Schramm mógł mieć na myśli jego pracę: „De l’entérotomie de l’intestin grele” (1844). Cyt. za Biographiches...Op. cit., Tom s. 39-40 H. Schramm... Op. cit. s. 2 Ibidem, s. 3 A. Obaliński: Sześć laparotomij wykonanych z powodu niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1884, Rok XXIII, Nr 50, s. 653 A. Obaliński... Op. cit., Nr 49, s. 641-643 i Nr 50, s.

653-655

28

29

H. Schramm...Op. cit. p. 16. Commenting upon this case the author writes: „Pity there are not many of such boys who would be willing to undertake a similar operation, and still less of those who would be able to recognise or remove the cause of intestinal obstruction” Ibidem, s. 25. Some of them, mainly first four cases, coming from 1700-1772, arouse doubts about their reality H. Schramm: „O laparotomii w niedrożności jelit”, Przegląd Lekarski, 1884, T. XXIII, Nr 5, s. 77-78 Leon Szuman (1852-1920) was an eminent surgeon in Toruń. The said operation was performed in a private clinic of Sisters Deaconesses, where he was employed not being granted a job on the post of assistant in a municipal hospital. Quote from: P. Szarejko... Op. cit. s. 293-294 General meeting of medical section of the Poznań Society of the Friends of Science held on the 20th of December 1880 r. Przegląd Lekarski, 1881, Rok XX, Nr 9, s.110-111. It is rather certain that this is the first documented Polish case of treating the mechanical intestinal obstruction by way of laparotomy..

Władysław Matlakowski: Occlusio tractus intestini.

Nakłócie kiszki. Wlewania Hegarowskie. Wyzdrowienie. Gazeta Lekarska, 1883, Rok XVIII, Serja II. Tom III, s. 24-25

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

101

wobec nie zadrażnionéj otrzewny dałaby bardzo mały a może żaden odsetek śmiertelności”36 . Przenikliwość i proroczą przyszłość tego stwierdzenia można ocenić dopiero współcześnie, mając na uwadze, że aż do upowszechnienia się nowoczesnych instrumentalnych i obrazowych metod diagnostycznych, tzw. laparotomia zwiadowcza (laparotomia explorativa), miała w chirurgii pełną rację bytu. Rozwijając swą myśl Obaliński pisze dalej: „Tak więc śmiało twierdzić można, że niebezpieczeństwo wynikające z przedsięwziętéj laparotomii w niedrożności jelit zawcześnie jest bardzo nieznaczném wobec niebezpieczeństwa, które wynika z opóźnienia téjże a tém bardziéj z zupełnego zaniechania”37 . Następnie zwraca uwagę, że uznana przez niego za jedynie racjonalną operacja: ”liczy nieprzyjaciół nietylko między lekarzami trudniącymi się leczeniem chorób wewnętrznych; ma ona ich także pomiędzy chirurgami”38 . Na potwierdzenie tego przytacza pogląd, z którym: „wystąpił w ostatnich czasach Krönlein (Ueber die chirurgische Behandlung des Ileus. Correspondenzblatt f.

Schweiz. Aerste, 1883, Nr. 15) przeciw laparotomii a za entrotomiją, wychodząc z tego stanowiska, że częstokroć trudno jest odszukać po rozcięciu brzucha właściwéj przyczyny niedrożności”39 . Obaliński, odwołując się do swoich przypadków usiłuje zbić ten pogląd, argumentując że: „(...) we wszystkich sześciu z łatwością i prędko dała się odszukać a w pięciu i usunąć przeszkoda; w jednym tylko nie mogła być wcale usuniętą”40 . Kolejny przytoczony argument przemawiający za laparotomią, to odnoszący się do przeszkody w pasażu jelitowym fakt, że: „(...) gdzie ona albo odszukaną albo usuniętą być nie może, natenczas pozostaje nam jeszcze enterotomija, któréj już nie wykonywamy na ślepo ale z całym spokojem, wygodą i pewnością”41 .

Odnośnie cytowanego powyżej przypadku Obalińskiego, w którym „przeszkoda nie mogła być wcale usuniętą”, należy się komentarz dotyczący meandrów ówczesnej chirurgii. Chi-

through the abdominal integuments and performing a long and laborious operation, including operator’s hand introduced into the abdominal cavity, condemn the wisest and most skillful surgeons of modern times”30 . Instead of laparotomy they made „recommended almost everywhere by Maisonneuve31 enterotomy, i.e. opening of the bowel and making artificial anus”32 . Schramm and, as follows from the quoted text, also Mikulicz had already had at that time a different opinion, disregarding the fact that patients operated in the clinic died: ”and although the two cases ended unsuccessfully for reasons not remaining in direct relation with the operation itself, both in spite of this fact speak firmly in favour of the operation”33 .

Obaliński operated for the first time obstruction by laparotomy in August 1881 in a garrison hospital where he was asked for consultation, and it was the first such case in Cracow34 .

Three years later he published it along with five other cases as his first observations made in this field. With exception of one patient operated in 1884, all other patients died35 .

What an excellent clinician Obaliński was testify his conclusions and observations which he made analysing this, still very modest, material. Keeping in mind the contemporary, very scrupulous (though incomplete from the modern point of view), physical examinations, he formulated the conclusions that: ”unnecessarily undertaken laparotomy rarely can occur.

And indeed, until now the literature knows nothing about a case like this, and even if it did happen once in the past, a laparotomy of a diagnostic nature, performed under strictly antiseptic conditions and with the peritoneum non-irritated, would result in a very small, or maybe even zero, percent of mortality”36 . The wisdom and prophetic vision of this statement

36

32

37 38 39 40 41

A. Obaliński... Op. cit. s. 654-655 Ibidem, s. 655 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem. W świetle ówczesnej wiedzy chirurgicznej należy docenić takie stanowisko, które jest całkowicie zgodne ze współczesną logiką operacyjną

30 31

33 34

35

36

H. Schramm... Op.cit., s. 2 Jacques-Gilles Maisonneuve (1809-1897) was famous surgeon in Paris, disciple of, among others, Dupuytren. Schramm could have had in mind his work: „De l’entérotomie de l’intestin grele” (1844). Quote from: Biographiches... Op. cit., Vol p. 39-40 H. Schramm... Op. cit. s. 2 Ibidem, s. 3 A. Obaliński: Sześć laparotomij wykonanych z powodu niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1884, Rok XXIII, Nr 50, s. 653 A. Obaliński... Op. cit., Nr 49, s. 641-643 i Nr 50, s.

653-655 A. Obaliński... Op. cit. s. 654-655

102

W. Lejman, W. Drożdż

rurdzy tych lat, operujący w zasadzie wyłącznie bardzo zaawansowane, mówiąc dzisiejszym językiem – „zaniedbane” przypadki – nie rozróżniali zbyt precyzyjnie mechanicznej niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej. Kryteria rozpoznawcze, jak i interpretacja znalezisk śródoperacyjnych, tych zasadniczo różnych stanów chorobowych, były dość płynne. Przypadek, o którym mowa (w zestawieniu Obalińskiego nr 4) dotyczył 19-letniego chorego, zakwalifikowanego do operacji z powodu niedrożności, u którego po otwarciu, z jamy brzusznej zaczęła się wylewać gęsta wydzielina ropna. W tej sytuacji Obaliński natychmiast przystąpił do zszycia rany powłok, gdyż, jak pisze: „sądziłem i sądzę, że tylko w razie wolnéj wypociny ropnéj można próbować jamę brzuszną oczyścić, wydrenować i tym sposobem dobry skutek osiągnąć”42 . Na sekcji okazało się, że: „w wyrostku robaczkowym znajdowało się ciało obce (koprolit), które sprowadziło najprzód chroniczne zlepne zapalenie otrzewny, następnie owrzodzenie wyrostka i ropne zapalenie, którego początek przypadł zapewne na owo gwałtowne wystąpienie bólów z równoczesnemi objawami niedrożności jelit”43 . Taka była ówczesna interpretacja wyniku obdukcji i Obaliński uznał, że przypadek ten można również zaliczyć do niedrożności.

Do pierwszej serii wykonanych przez siebie laparotomii z powodu niedrożności jelit zaliczył Obaliński jeszcze dwa dalsze przypadki, które opublikował w osobnych doniesieniach w 1885 roku44 . W kolejnej pracy na ten temat („Druga seryja laparotomij”) podał dane dotyczące następnych czterech, w tym dwóch pomyślnie, operowanych przez siebie chorych45 . Do tej drugiej serii zaliczył też kolejny przypadek46 , po czym w tym samym roku ogłosił serię trzecią, liczącą siedmiu pacjentów47 . Cały jego materiał

42 43 44

45

46

Ibidem, s. 643 Ibidem A. Obaliński: Rzadki przypadek powtórnéj laparotomii z powodu niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 5, s. 67-69 A. Obaliński: Szkice herniologiczne. Medycyna, 1885, Tom XIII, No 16, s. 301 (chodzi tu o obs. nr XVI) A. Obaliński: Druga seryja laparotomij wykonanych z powodu niedrożności jelit. Gazeta Lekarska, 1885, Tom V. Seryja II. Rok XX, s. 525-530 A. Obaliński: Laparotomija z powodu przypadów niedrożności jelit, wywołanych pęknięciem jaja płodowego. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 25, s. 345347

can be evaluated only nowadays, when we know that until modern instrumental and pictorial diagnostic methods have appeared, the – so called – explorative laparotomy (laparotomia explorativa) had every reason to exist in surgery. Developing further his conception, Obaliński continues writing: „So, one can firmly state that the risk resulting from the laparotomy undertaken in intestinal obstruction too early is very insignificant compared with the risk that follows a delay in the said operation, and the more giving it up completely”37 . He next points out to the fact that the operation which he claims to be the only rational way of treatment: ”finds its opponents not only among the doctors whose occupation is curing of internal maladies, but also among the surgeons”38 . To prove this statement he quotes an opinion which: „has recently been pronounced

by Krönlein (Ueber die chirurgische Behandlung des Ileus. Correspondenzblatt f. Schweiz. Aerste, 1883, No. 15) against laparotomy and in favour of enterotomy, following a belief that very often it is difficult upon cutting the abdomen open to find the true cause of obstruction”39 . Obaliński, referring to his own cases, tries to refute this opinion, arguing that: „(...) in all six cases the cause of obstruction could be found readily and easily, and in five it could also be removed, and in one case only it could not be removed at all”40 . The next cited argument speaking in favour of laparotomy is related to an obstruction of intestinal passage and the fact that: „(...) where the obstruction cannot be either found or removed, then the last recourse we have is to make enterotomy, which is no longer made at random but with all the tranquility, peace and certainty”41 .

To the above mentioned case reported by Obaliński in which „the cause of obstruction could not be removed at all”, a comment should be made on meanders of the contemporary art of surgery. The surgeons in those years operating usually only the cases already very advanced, speaking in modern language – „neglected” – were not able to distinguish suffi37 38 39 40 41

Ibidem, s. 655 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem. In the light of the contemporary knowledge of surgery, this attitude should be duly appreciated as being fully consistent with modern operational logic

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

wyniósł w tym momencie 20 przypadków, z czego wyleczenie uzyskał w sześciu. W 1888 r.

Obaliński dysponował już 38 przypadkami.

Uważając, że zdobył na tym polu znaczne doświadczenie, pisał: „Śmiało to powiedzieć mogę, jeśli zważę, że (...) w Berlinie na kongresie chirurgicznym najwyższą cyfrę własnych przypadków mógł wykazać Schede, a ta wynosiła tylko 26”48 . Oceniając śmiertelność, która wyniosła u niego 60,5%, a w zbiorczym zestawieniu Schramma (dla przypadków, gdzie już stosowano antyseptykę) – 58%, słusznie zauważał iż: „Między temi cyframi zachodzi tylko ta różnica, że moja daje z pewnością obraz pracy jednego zakładu i jednego operatora, z czego dalsze wnioski są zupełnie usprawiedliwione, podczas gdy tamte przypadki nie dają téj pewności, gdyż zebrane są z literatury, do któréj niejednokrotnie dostają się tylko przypadki dodatnie, tak że mój odsetek śmiertelności uważać należy stanowczo za postęp osiągnięty na téj drodze”49 .

W 1889 r. Obaliński opublikował kolejną znaczącą pracę dotyczącą „wtórorzędnéj”, tj. występującej już w przebiegu pooperacyjnym, lub krótko po laparotomii, zrostowej niedrożności mechanicznej jelit. W pracy tej opartej na trzech własnych obserwacjach zawarł również wyniki swoich badań doświadczalnych (wykonanych na królikach) i sformułował tezę, że: „ nie we wprowadzaniu jakichkolwiek środków do jamy otrzewnowéj a raczéj w tychże unikaniu szukać należy sposobów do zmniejszenia zrostów”50 .

W 1893 r. oddział chirurgiczny szpitala pod wezwaniem Św. Łazarza, gdzie prof. Obaliński był od 1870 r. prymariuszem, został przeniesiony do okazałego, zbudowanego z licowanej cegły gmachu (dziś mieści się tu II Katedra Chirurgii), od lat znanego w Krakowie jako tzw. „Czerwona Chirurgia”. Z tej okazji wydany został „Pamiętnik”, w którym Obaliński zamieścił rozdział: „O laparotomii w niedrożności

ciently well between the mechanical intestinal obstruction and peritonitis. The recognising criteria as well as an interpretation of intraoperational findings were not explicitly determined for these two, basically different, pathological states. The case under discussion (no. 4 in Obaliński’s file) referred to a 19 years old patient qualified for operation on account of obstruction, and in whose case after opening of the abdominal cavity a dense purulent secretion started to flow out. In this situation, Obaliński immediately proceeded to sewing of the wound on integuments, because – as he wrote down: „I was and I am still convinced that only in the case of free purulent secretion an attempt can be made at cleaning and draining of the abdominal cavity with good results obtained by this method”42 . During obduction it turned out that: „there was an alien body (coprolith) in the appendix, which caused chronic adhesive inflammation of peritoneum first, followed by ulceration of the appendix and purulent inflammation, the beginning of which had probably fallen to the occurrence of those acute pains with simultaneous symptoms of intestinal obstruction”43 . That was the contemporary interpretation of the result of obduction, and Obaliński decided that this case should also be included into the group of obstructions.

Into the first series of laparotomies performed by Obaliński on account of the intestinal obstruction he included still two more cases and described them in separate reports published in 1885 44 . In the next study on this subject („Druga seryja laparotomij” – The second series of laparotomies) he disclosed some data concerning the next four patients operated by himself (two with success)45 . To this second series he also included the next case46 , to pu42 43 44

47

48 49 50

A. Obaliński: Trzecia seryja laparotomij dokonanych z powodu niedrożności jelt. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 50, s. 637-639 i 651-652 A. Obaliński: O laparotomii... Op. cit. s. 502 Ibidem, s. 517 A. Obaliński: O wtórorzędnéj t.j. skutkiem zabiegów na otrzewny powstającéj niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1889, Rok XXVIII, Nr 6, s. 65-67 i Nr 7, s.

77-79

103

45

46

Ibidem, s. 643 Ibidem A. Obaliński: Rzadki przypadek powtórnéj laparotomii z powodu niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 5, s. 67-69 A.. Obaliński: Szkice herniologiczne. Medycyna, 1885, Tom XIII, No 16, s. 301 (observation no. XVI is meant here) A. Obaliński: Druga seryja laparotomij wykonanych z powodu niedrożności jelit. Gazeta Lekarska, 1885, Tom V. Seryja II. Rok XX, s. 525-530 A. Obaliński: Laparotomija z powodu przypadów niedrożności jelit, wywołanych pęknięciem jaja płodowego. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 25, s. 345347

104

W. Lejman, W. Drożdż

jelit wewnętrznej”, oparty o obserwacje 110 własnych przypadków51 . Materiał ten został podzielony: „ na 14 grup według zmian znalezionych przy operacyi lub przy sekcyi” i poddany dogłębnej klinicznej analizie. Śmiertelność pozostawała nadal bardzo wysoka (65,5%), bowiem przeżyło zaledwie 38 chorych. Pomimo tego Obaliński konsekwentnie broni swojego stanowiska, że jedynym racjonalnym postępowaniem jest w tych przypadkach leczenie chirurgiczne i polemizuje z poglądem, jakoby podobne rezultaty można było uzyskać nie narażając chorego na ciężką operację. Podstawą dla tej krytycznej polemiki jest tu, zdaniem Obalińskiego, jedna z najważniejszych w ówczesnych latach: „praca Goltdammera ogłoszona w r. 1889 w Berl. klin. Woch. pod tytułem: „Ueber Ileus” w której tenże wykazuje, że na 50 przypadków postrzeganych w szpitalu berlińskim Bethanien 15 uratował używając do tego jedynie wysokich dawek makowca i wyczekiwania”. Krytyce tej trudno odmówić logiki, gdy uwzględni się, że w tym zestawieniu: „cała przewaga wyleczonych (9-ciu) znajduje się pod rubryką bez pewnego rozpoznania”. Szczególną uwagę zwraca autor na aspekty rozpoznawcze, a zwłaszcza wzmożony ruch jelit, co podkreśla we wstępie, pisząc: „(...) celem lepszego pobudzenia do obserwacyi w tym kierunku ułożyłem przy końcu tej rozprawki (l.c.) kwestyonariusz, w którym zestawiłem najważniejsze pytania dotyczące dyagnostyki niedrożności jelit”52 .

Prof. Alfred Obaliński w 1897 r. został mianowany na kierownika kliniki chirurgicznej UJ. Po przejściu na to stanowisko pragnieniem jego było opracowanie całego swojego dorobku operacyjnego uzyskanego w szpitalu Św. Łazarza.

Nie doczekał tego zamiaru, bowiem 18 lipca 1898 r., przedwcześnie zmarł. Wolę jego spełnili wierni asystenci, którzy w 1899 r. wydali zbiór prac dla uczczenia jego pamięci. W zbiorze tym zamieszczony jest rozdział autorstwa Maksymiliana Rutkowskiego uwzględniający, obok już opublikowanych, kolejne operowane przez Obalińskiego przypadki mechanicznej niedrożności jelit53 . Materiał ten, w stosunku

blish the same year a third series covering seven patients47 . By that time, the whole material numbered 20 cases, of which he was successful in six. In 1888 Obaliński had already had as many as 38 cases. Thinking that he had acquired sufficiently great experience in this field, he was writing: „I can safely say it, specially if we consider that (...) in Berlin, during a congress of surgery, the highest number of own cases could present Schede, and even those amounted to 26 only”48 . In estimating the mortality rate, which in his case amounted to 60.5%, while in Schramm’s – according to his own review (for cases in which the rules of antisepsis had already been applied)- to 58 %, he aptly observed that: „Between these numbers there is only this difference that mine certainly depict the work of one single department and of one single operator, thus making all the drawn conclusions valid in extenso, while other this certainty do not give, as they have been compiled from literature where quite often only successful cases are reported, and therefore my percent of mortal cases still proves some progress achieved in this field”49 .

In 1889 Obaliński published the next important study on the „secondary”, i.e. occurring already during the postoperative course or shortly after the laparotomy, adhesive mechanical intestinal obstruction. In this study, based on the three own observations, he also comprised the results of his own experimental studies (made on rabbits) and formulated a thesis that: „not in introducing any agents into the peritoneal cavity, but rather in avoiding introducing them therein one should look for means to reduce adhesions”50 .

In 1893, the surgical department at St. Lasarus Hospital, where Professor Obaliński had been performing the function of Head Physician since 1870, was transferred to an impressive red face brick-made edifice (today in this building there is the Department II of Surgery), since years known in Cracow as a „Red

47

48 51

52

Pamiętnik oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego i sp. Nakładem Wydziału Krajowego król.

Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 69-121 Ibidem, s. 70-77

49 50

A. Obaliński: Trzecia seryja laparotomij dokonanych z powodu niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1885, Rok XXIV, Nr 50, s.637-639 i 651-652 A. Obaliński: O laparotomii... Op. cit. s. 502 Ibidem, s. 517 A. Obaliński: O wtórorzędnéj t.j. skutkiem zabiegów na otrzewny powstającéj niedrożności jelit. Przegląd Lekarski, 1889, Rok XXVIII, Nr 6, s. 65-67 and Nr 7, s. 77-79

Laparotomija w niedrożności wewnętrznej jelit

do ogłoszonego w 1893 r. został pomniejszony, gdyż jak pisze autor: „Obaliński rozpatrywał w swej pracy wszystkie przypadki, które operował z powodu objawów niedrożności (”ileus”); w mojem zaś zestawieniu odpowiednio do życzenia Obalińskiego pomieściłem tylko przypadki niedrożności na tle mechanicznem”54 . Świadczy to o tym, że kryteria odróżniające zapalenie otrzewnej i niedrożność mechaniczną jelit były już wówczas dla Obalińskiego istotne i dość jasne. Cały okrojony tym sposobem materiał liczył niemniej 156 przypadków, co było imponujące nie tylko w skali polskiej, ale i ówczesnej europejskiej chirurgii.

53

54

M. Rutkowski: Niedrożność mechaniczna jelit na podstawie 156 przypadków. W: Zbiór prac wydany ku uczczeniu pamięci Prof. Dra Alfreda Obalińskiego przez grono ostatnich jego i współpracowników. Kraków. Czcionkami Drukarni Uniwersytetu Jagiellońskiego. 1899, s. 187-253 Ibidem, 187-188

105

Surgery”. On that occasion, a „Pamiętnik” – Diary was published in which Obaliński included a chapter entitled: „On the laparotomy in internal intestinal obstruction”, based on observations of 110 own cases51 . The material was divided : „into 14 groups according to changes found during operation or during obduction” and was subjected to a profound clinical analysis. The death rate still remained at a very high level (65.5%), as only 38 patients survived. In spite of this, Obaliński persisted in defense of his opinion that surgery was the only rational procedure in such cases, and he argued with other opinions as if similar results could be obtained without exposing patient to a risk of major operation. As a background to this critical polemics served here, according to Obaliński’s statement, one of the most important at that time: „Goltdammer’s study published in 1889 in Berl. klin. Woch. under the title: „Ueber Ileus”, where the author had been proving that out of the 50 cases observed at Bethanien Hospital in Berlin, 15 were saved only by application of high doses of opium and waiting”. It would be difficult to deny some logic to this critical attitude, specially if we take into account the fact that in this comparison: „the majority of the cured patients (9 persons) are in the column entitled: diagnosis uncertain”. The author emphasizes the importance of some aspects of the diagnosis, specially an intense peristaltic movement, which he underlines in introduction, making the following statement: „(...) to better stimulate further observations in this field, at the end of this small treatise (l.c.) I prepared a questionnaire in which I included the most important questions referring to a diagnosis of the intestinal obstruction”52 .

In 1897 Professor Alfred Obaliński was nominated Head of the Clinic of Surgery of the Jagellonian University. Upon taking this post, his wish and intention was to write down the whole output of his surgical activity during the work at St. Lasarus Hospital. He did not manage to realize this intention, because on the 18th of July 1898 he died prematurely. His will was fulfilled by his faithful assistants, who in 1899 edited a collective work to keep his me-

51

52

Pamiętnik oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego i sp. Nakładem Wydziału Krajowego król.

Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 69-121 Ibidem, s. 70-77

106

W. Lejman, W. Drożdż

mory alive. In this collection there is a chapter written by Maksymilian Rutkowski in which he describes, besides the cases already published, also the next, operated by Obaliński, cases of mechanical intestinal obstruction53 . The material, comparing Obaliński’s cases from before 1893, was compressed somewhat because, according to the author: „In his work Obaliński was considering all cases which he operated on account of the symptoms of obstruction („ileus”), while in my compilation, follo-

53

M. Rutkowski: Niedrożność mechaniczna jelit na podstawie 156 przypadków. In: Zbiór prac wydany ku uczczeniu pamięci Prof. Dra Alfreda Obalińskiego przez grono ostatnich jego uczniów i współpracowników. Kraków. Czcionkami Drukarni Uniwersytetu Jagiellońskiego. 1899, p. 187-253

wing Obaliński’s wish, I quoted only the cases of obstruction caused by mechanical factors”54 .

This proves that the criteria which enable a differentiation to be made between the peritonitis and mechanical intestinal obstruction had already been at that time for Obaliński important and sufficiently clear. The whole material, though shortened, counted nevertheless at least 156 cases, which was quite impressive not only in the scale of Poland but also in the whole contemporary European surgery.

54

Ibidem, 187-188

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 1, 107–113

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

PRZEPUKLINY PACHWINOWE – CZY RZECZYWIŚCIE ISTNIEJE PROBLEM IMPLANTACJI SIATKI, CZYLI PRZYSZŁOŚĆ JUŻ SIĘ ZACZĘŁA (POLEMIKA Z ARTYKUŁEM DR WOJCIECHA SZCZĘSNEGO) INGUINAL HERNIAS – DOES THE PROBLEM OF MESH IMPLANTATION REALLY EXIST? THE FUTURE HAS JUST BEGUN (POLEMICS WITH THE ARTICLE BY DR WOJCIECH SZCZĘSNY)

MACIEJ ŚMIETAŃSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku (Department of General, Endocrine Surgery and Transplantation, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński

Z pewnym zdumieniem przeczytałem pracę Wojciecha Szczęsnego i Stanisława Dąbrowieckiego zamieszczoną w PPCh 2004; nr 7: str. 740 pt: „Anatomia i biomechanika okolicy pachwinowej, czy nowe dane zmieniają sposób leczenia?” Autorzy moim zdaniem słusznie przypominają budowę kanału pachwinowego i złożoność działających w nim mechanizmów fizjologicznych. Znajomość tych faktów powinna prowadzić do zrozumienia istotnych szczegółów techniki zabiegu i poprawnego jego wykonania. Trudno jednak zgodzić się z wyprowadzonymi z tych rozważań wnioskami dotyczącymi współczesnych metod leczenia. Dlatego pozwalam sobie na skomentowanie opublikowanych tez w sposób krytyczny. Sądzę bowiem, że tezy te jakkolwiek poparte piśmiennictwem w części rozmijają się z aktualnym stanem wiedzy z zakresu herniologii.

Polemika Praca w dużej mierze opiera się na poglądach Schumpelicka i jego współpracowników z Aachen. Wiele z wypowiedzi Autorów dotyczących implantacji siatek jest ukrytym cytatem pracy profesora opublikowanej w „Hernii” w roku 2001 (1). Cytaty te prezentują wątpli-

I was slightly surprised by the article written by Wojciech Szczęsny and Stanisław Dąbrowski, titled: Anatomy and biomechanics of the inguinal area, are new data changing the method of treatment? published in the June issue of the Journal of Polish Surgery. In my opinion, the authors are right to recall the structure of the inguinal canal and the complexity of physiological mechanisms working within it.

Knowledge of these facts should lead towards the understanding of essential details of operative techniques, as well as its proper conduction. However, it is difficult to agree with the conclusions concerning the contemporary methods of treatment drawn from these observations. Thus, my commentary, considering the established arguments, as I believe that these arguments, despite being supported by literature data, partly fail to coincide with the current knowledge in the field of herniology.

The polemics The study was largely based on the views of Schumpelick and his co-workers from Aachen.

Many of the Authors’ comments concerning mesh implantation were ‘hidden’ quotes of the professor’s study, published in 2001-Hernia (1).

108

Listy do Redakcji

wość dotyczącą bezpieczeństwa stosowania polipropylenu. Należy jednak zważyć, że pisząc prawie 4 lata temu autor nie znał wielu randomizowanych prac, które w latach 2001-2004 zmieniły oblicze herniologii. Wyrażając pogląd, że operacje beznapięciowe przynoszą dobre rezultaty w małych grupach chorych i nie są znane wyniki odległe, liczył na pojawienie się tego typu badań, które rozwiałyby jego wątpliwości. Podobnie należy traktować cytowaną przez Szczęsnego prywatną wypowiedź Klingego.

Jednak opublikowane w okresie późniejszym prace przynoszą wystarczające dowody naukowe pozwalające traktować operacje beznapięciowe jako „złoty standard”. Badania EU Hernia Trialists Collaboration – największe jak dotąd prospektywne studia w tym zakresie – wykazały jednoznacznie wyższość technik beznapięciowych, głównie techniki Lichtensteina (2). Liczne badania randomizowane, także te prowadzone w Polsce, świadczą o powtarzalności tych wyników również przy niewielkiej liczbie operowanych w ośrodku przepuklin (<500/rok) (3, 4, 5). Nie można tego powiedzieć o wynikach uzyskiwanych w metodzie Schouldice’a, którą Autorzy widzą jako podstawową. Metoda bowiem jest bardzo trudna, o długiej krzywej uczenia, a wyniki porównywalne do podawanych przez ośrodek kanadyjski nie były publikowane. Pytanie, którą metodę zastosować wydaje się rozstrzygać ostatni z opublikowanych w tym zakresie artykuł autorów szwajcarskich, jednoznacznie na korzyść metody Lichtensteina (6). Szybszy powrót do codziennej sprawności i mniejszy odsetek dolegliwości bólowych potwierdziły też prace koherentne (2).

Schumpelicka należy bez wątpienia uznać za niekwestionowany autorytet, a jego wątpliwości opierały się głównie na odpowiedzialności przed chorym za wszczepienie znacznej ilości materiału syntetycznego, który pozostaje w organizmie na wiele lat. U podstaw tych wątpliwości leżały nieznane w tamtych czasach (2000 r.) losy tego materiału, potencjalna możliwość transformacji blastycznej toczącego się wokół siatki procesu zapalnego („promocja siatek, niezależna od sytuacji indywidualnej (pacjenta – autor), powinna uwzględniać efekty uboczne wszczepienia znacznej ilości materiału” – Schumpelick – 2001 r., podobnie Szczęsny – 2004 r.). Jak dotychczas nie zanotowano powikłań związanych z samym materiałem.

Obserwacje dokonane przez Lichtensteina i

These quotations present doubts concerning the safe use of polypropylene. One should not forget, that when the Author wrote the study, four years ago, he was not aware of the many randomized trials, which during the period between 2001 – 2004 changed the face of herniology. By expressing the view that tension-free operations are successful in a small group of patients, and that long-term results were unknown, he hoped for research, which would dispel his doubts.

We should treat the private opinion of Klinge, quoted in the article, in a similar fashion.

However, studies published during the future years demonstrated sufficient scientific evidence, allowing too regard tension-free operations as the „golden standard”. Research by the EU Hernia Trialists Collaboration – so far the largest prospective study in this field, has shown unequivocally the superiority of tension-free techniques, mainly Lichtenstein’s method (2).

Numerous randomized studies including those conducted in Poland, prove the repeatability of these results, also in case of the small number of treated hernias in the center (<500/a year) (3, 4, 5). This cannot be said in case of results acquired by means of Schouldice’s method, which the authors consider as basic. Such a method is very difficult, one with a long learning curve. Moreover, no results comparable to those presented by the Canadian center were published. It seems that the question concerning the method of choice was solved by the latest article, published by Swiss authors. It univocally demonstrated the advantage of Lichtenstein’s method (6). Quick recovery and lower percentage of suffering due to pain have also been proved by a coherent study (2).

Schumpelick should be undoubtedly regarded as a non-questionnable authority. His doubts were mainly based on the responsibility towards the patient for implanting a considerate amount of synthetic material, remaining in the organism for many years. The ground for these doubts was attributed to the fate of the material, unknown at that time (2000), and potential possibility of a blastic transformation of the inflammatory process around the mesh (mesh promotion independent of the patientauthor situation should consider the side effects of implanting a considerate amount of material) (Schumpelick – 2001, similarly Szczęsny – 2004). Thus far, no complications related to the material itself have been noted. Observations performed by Lichtenstein and Amid, during the

Listy do Redakcji

Amida z lat 1966-1998 na grupie ponad 5600 chorych nie wykazały komplikacji mogących sugerować konieczność wycofania siatki w pierwotnym zaopatrzeniu przepukliny (3). Autorzy anglosascy postulują wręcz zwiększanie ilości tego materiału celem obniżenia odsetka nawrotów do zera i zapewnienia szybkiego powrotu do pełnej sprawności fizycznej. Swoją przydatność wykazały już nie tylko siatki płaskie, lecz także zestawy takie jak: meshplug, PHS czy 3D mesh (7, 8). Podobnie zakładane bazy danych, np. w Danii czy Niemczech, pokazują jakim problemem jest operowanie nawrotów z epoki operacji napięciowych, stanowiących do dziś kilkanaście procent wszystkich operacji przepuklin w tych krajach (9, 10). O wadze tego problemu świadczy poświęcenie mu całego kongresu Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego w roku 2004 w Pradze.

Ciągłym problemem czekającym na rozwiązanie jest jednak występujący po operacji ból, czas jego trwania i ewentualna konwersja w ból przewlekły. Wprowadzenie siatek bez wątpienia zmniejszyło jego odsetek, w dalszym ciągu jednak z tego powodu cierpi kilkanaście procent pacjentów (11, 12). Badania nad bólem doprowadziły już do wypracowania standardów jego opisywania (13), dotychczas bowiem nieścisłość definicji i brak narzędzi oceniających utrudniały prowadzenie wieloośrodkowych badań. Podobnie w ostatnich miesiącach krystalizuje się pogląd badaczy na temat istoty bólu. Następuje wycofywanie się z opisywania bólu z uwagi na czynnik etiologiczny, na rzecz powrotu do odczuć chorego (skale opisowe) (13, 14). Jest to wyrazem odwrotu od instrumentalnego technokratycznego podejścia medycyny lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku do humanistycznego indywidualizowania potrzeb chorych. Nie bez znaczenia jest tu pogląd, że w etiologii bólu znaczną rolę może odgrywać sama siatka. Pogląd ten leży u podstaw badań nad materiałami o mniejszej zawartości polipropylenu przy zachowaniu wskaźników wytrzymałościowych. Osiągnąć to można na kilka sposobów: poprzez modyfikację polipropylenu (prasowanie termiczne jak w siatkach WN® – Aspide Medical- Francja), rozrzedzanie utkania jak w siatkach lekkich („soft polypropylene”) lub zastępowaniu części włókien przez materiał rozpuszczalny (np. Vypro®, Vypro II® – Ethicon ). Można też łączyć te sposoby, tj. rozrze-

109

period between 1966 and 1998, on a group of over 5600 patients showed no complications that might suggest the necessity of withdrawing the mesh during primary hernia management (3).

Anglo-Saxon authors postulated to increase the amount of this material, in order to reduce the percentage of recurrence to zero, and provide quick and full recovery. Flat mesh, as well as devices, such as mesh-plugs, PHS or 3D meshes have already proved their usefulness (7, 8). Similarly, database development, for instance in Denmark or Germany demonstrate how big a problem recurrence operations were, during the era of tension operations. The above-mentioned account for a dozen or so percent of all hernia operations in these countries (9, 10). The fact that the whole congress of the European Hernia Society in 2004 in Prague was devoted to this problem only proves the importance of the matter.

The constant problem requiring a solution is connected with postoperative pain - its duration and potential conversion into chronic pain.

Introduction of the mesh has undoubtedly reduced the percentage of severe pain cases. However, a dozen or so percent of patients continue to suffer from pain (11, 12). Research devoted to pain has already resulted in setting the standards of its description (13). Thus far, the inaccuracy of the definition and lack of evaluating tools have hindered conducting multicenter investigations. Similarly, during recent months researchers’ views concerning the essence of pain have changed. There has been a retreat from describing pain in regards to etiological factors, in favor of patient feelings (description scale) (13, 14). It is the reflection of the withdrawal from the instrumental and technocratic attitude of medicine during the 80’s and 90’s of the 20-th century, towards the humanistic individualization of patient needs. The view that the mesh itself might play a considerable role in the etiology of pain is also important, considering the matter. This opinion is based on research materials containing less polypropylene, but at the same time maintaining the endurance parameters. This can be achieved by means of the following: polypropylene modification (thermal pressing as in WN® mesh – Aspide Medical- France), texture rarefaction as in the light mesh (‘soft polypropylene’), or replacing parts of fiber with absorbable material (e.g.

Vypro®, Vypro II® – Ethicon). It is also possible to combine these methods, through rarefaction

110

Listy do Redakcji

dzając i jednocześnie wplatając do siatki materiały rozpuszczalne (Ultrapro® – Ethicon).

Od lat korporacja Gore&Asc. propaguje siatki z ePTFE jako zamiennik polipropylenu, jednak wysoka cena materiału skutecznie blokuje ich zastosowanie, mimo obiecujących wyników badań klinicznych (15). Pierwsze badania kliniczne nad siatkami częściowo absorbowalnymi wykazują znaczne korzyści płynące z zastosowania takich siatek (16) przy ich niewielkiej cenie. Również cytowany Schumpelick pracuje obecnie w zespole badawczym firmy Ethicon i jest gorącym orędownikiem siatek lekkich.

Powyżej przytoczone w mojej ocenie świadczy o tym, że droga rozwoju herniologii prowadzi nie do restytucji metod napięciowych („niskonapięciowych”), lecz do doskonalenia materiału użytego do alloplastyki.

McGreevy w swoim artykule podsumowującym 30 lat pracy o znamiennym tytule: „Groin hernia and surgical truth” podaje kilka źródeł informacji medycznych (17). Zaczynając od swojego nauczyciela (ważnego w początkowym okresie nauki) przechodzi do doświadczeń jednostkowych tak własnych, jak i opisywanych w piśmiennictwie. Kolejnym ważnym źródłem są prace naukowe od tych drobnych aż po wieloośrodkowe, randomizowane, prospektywne triale. Według autora waga tych ostatnich jest nie do przecenienia. W roku 1998 McGreevy pisał: „Nie ma absolutnej prawdy w leczeniu przepuklin. Są tylko najlepsze metody w danej chwili. Szukanie prawdy wymaga elastyczności, otwartości, uczciwości, krytycznego myślenia i zdrowego sceptycyzmu (...). Chirurdzy muszą być przygotowani na zmiany, otwarci na nowe idee, uczciwi w ocenie własnych doświadczeń i krytycznie myślący. W mojej opinii laparoskopia nie jest lepsza od metod otwartych z użyciem siatki, siatka powinna być używana do prawie wszystkich zabiegów na przepuklinie z wyjątkiem przypadków pediatrycznych; metody beznapięciowe są lepsze od wszystkich metod napięciowych”.

McGreevy, jak wykazały liczne prace z ostatnich pięciu lat, miał rację. Schumpelick, aby do tego dojść potrzebował sześciu lat więcej. Być może Niemcy są bardziej krytyczni od spontanicznych Amerykanów? Jak bardzo sceptyczni są Polacy?

and mixture of some absorbable materials with the mesh (Ultrapro® – Ethicon). The Gore&Asc. corporation has been popularizing ePTFE mesh as the polypropylene substitute for many years.

However, high material prices have effectively blocked its use despite the promising results of clinical research (15). The first clinical research of the partly absorbed mesh demonstrated considerable benefits of using such a mesh (16), with the additional benefit of its low price. Schumpelick, who was quoted in the above-mentioned study, is currently working in the Ethicon research team, being a strong supporter and advocate of light mesh.

In my opinion, these facts prove that the development of herniology leads not to the restitution of tension methods («low tension»), but to the improvement of material used during alloplasty.

McGreevy, summarized thirty years of work, in his study titled: „Groin hernia and surgical truth”, mentioning several sources of medical information (17). Beginning with his teacher (important during the early stage of education) he goes on to mention individual experiences, both of his own, as well as those described in literature data. The next important source, includes scientific papers ranging from minor to multicenter, randomized and prospective trials. According to the author the importance of the latter is highly valuable. In 1998, McGreevy wrote: „There is no absolute truth in managing hernias. There are only the best methods at the time. Seeking the truth requires flexibility, frankness, honesty, critical thinking and healthy scepticism (...). Surgeons must be prepared for changes, new ideas, honest in evaluating their own experience and must think critically. In my opinion, laparoscopy is no better than open methods using the mesh.

The mesh should be used in almost all hernia operations with the exclusion of pediatric cases.

Tension-free methods are better, in comparison to all tension techniques”.

McGreevy, as numerous studies from the past five years have proved, was right. Schumpelick needed six more years to come to this conclusion. Perhaps the Germans are more critical than the spontaneous Americans? How sceptical are the Polish?

Wizja

What about the future? Szczęsny asks at the end of his study. He is right about one thing: tension-free methods will probably be superior in

Co w przyszłości? Pyta Szczęsny na zakończenie swojego artykułu. W jednym ma rację:

The vision

Listy do Redakcji

techniki beznapięciowe będą prawdopodobnie przeważały w herniologii... i całe szczęście.

Jednak przyszłość tej jak i wielu innych dziedzin medycyny dyktowana będzie, moim zdaniem, przez kilka czynników: Preferencje chorych. W ostatnich latach media kreują obraz człowieka sprawnego fizycznie i aktywnego zawodowo. Wzrasta wartość pracy i zatrudnienia. Dla wielu (np. sportowcy) aktywność i praca są znacznym źródłem dochodu. Dlatego lekarze i korporacje farmaceutyczne poddawane są stałej presji celem stworzenia metod i materiałów pozwalających na szybki powrót do pełnego zdrowia. Leży to u podstaw odejścia od nawrotu jako wyznacznika jakości procedury. Podobnie jak w stomatologii chory zaakceptuje nawrót po kilku latach jeśli procedura leczenia będzie mało uciążliwa, a czas między procedurami pozbawiony dolegliwości. Duże znaczenie ma też profesjonalny serwis, muszą powstać grupy tematyczne oferujące nie tylko operację, ale też właściwe znieczulenie, opiekę pooperacyjną i rehabilitację. Prowadzi to do powstania wyspecjalizowanych ośrodków przepuklinowych; trend ten obserwuje się już w krajach anglosaskich.

Producenci materiału syntetycznego będą tworzyć materiały coraz doskonalsze. Nie dlatego, że podchodzą z humanizmem do chorego, rosnąca konkurencja wymusi nadążanie za postępem. Nie ma w tym rozwoju miejsca dla metod napięciowych. Jak pisał Stanisław Lem („Bomba megabitowa” 2002) „nie powstanie sztuczna inteligencja, sfinansować bowiem tak zaawansowaną technologię mogłyby tylko wielkie korporacje. Nie leży to w ich interesie, bowiem sztuczna inteligencja nic nie kupuje”.

Podobnie przy kryzysie finansowania nauki przez instytucje centralne trudno liczyć, że główny sponsor postępu zainwestuje w coś co pozbawi go zysku. Dlatego rynek materiałów będzie rozwijał się bardzo szybko i będziemy świadkami całkowitego wyparcia klasycznego ciężkiego polipropylenu w ciągu najbliższych kilku – kilkunastu lat. Nawet jeśli znajdziemy wreszcie guz nowotworowy w obrębie siatki dla korporacji będzie to sygnałem do jeszcze intensywniejszej pracy. Pierwsze materiały biologiczne wytworzone w oparciu o techniki inżynierii genetycznej są już w stanie prób, a ich zastosowaniu będziemy się przyglądać jeszcze za naszego życia.

Grupy badawcze i myśl akademicka. Wartość prac wieloośrodkowych zmusi naukowców

111

herniology, … luckily. However, the future of this field of knowledge, as well as many others, will be, in my opinion, dictated by several factors: Patient preferences. During recent years the media have been creating an image of a physically fit man who is at the same time professionally active. The value of work and employment is increasing. For many (sportsmen) physical activity and work are a considerable source of income. That is the reason why doctors and pharmaceutical corporations are submitted to constant pressure, in order to create methods and materials enabling full and quick recovery.

That is the reason for diverting from recurrence, as the measure of procedural quality. Similarly, as in stomatology, the patient will accept recurrence even after several years, providing the treatment procedure is not too arduous and the time between procedures, painless. A professional service is also essential. There is need for groups offering not only surgical intervention, but also appropriate anesthesia, postoperative care and rehabilitation. This leads towards the foundation of specialized hernia centers. Such trends are already being observed in Anglo-Saxon countries.

Manufacturers of synthetic materials will create more and more perfect equipment. Not because of their humanistic approach towards the patient, but due to the growing competition that will force them to catch up with progress. There is no space for tension methods, considering progress. As Stanisław Lem wrote (‘Megabite bomb’2002): „No artificial intelligence will be created, as such an advanced technology could only be financed by large corporations. It would not prove profitable for them, as the artificial intelligence does not buy anything”. Similarly, during the crisis of financing science by central institutions, it is difficult to count upon the main sponsor to invest in something that will deprive him of profits. That is the reason why the market of these materials will develop very rapidly, and we will witness a total discard of traditional heavy polypropylene in the following years. Should we eventually find a neoplastic tumor in the vicinity of the mesh, the corporation will continue to work even more intensively. The first biological materials created on the basis of genetic engineering are being already tested, and we will watch them be used during our life.

Research groups and the academic thought.

The value of multicenter studies will force scien-

112

Listy do Redakcji

do konsolidacji. Pojedynczy naukowiec pracujący wiele lat w zaciszu jest już historią. Organizacje takie jak Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe na ostatnim zjeździe za jeden z głównych celów postawiło sobie stworzenie grup badawczych o dużym potencjale klinicznym, podobnie dzieje się też w Polsce. Nowe pomysły dzięki temu potencjałowi będzie można weryfikować kilkukrotnie szybciej i dokładniej. Wartościowe dla partnera (korporacji przemysłowej) staną się grupy nie o zapleczu akademickim, ale o dużej sprawności organizacji i elastyczności struktury. Publikowane prace będą (już są) orężem sprawności marketingowej korporacji zamykając koło postępu.

Synteza nauki. Gdzie wtedy będą lekarze?

Postęp i oczekiwania chorego zmuszą nas do tworzenia zespołów zajmujących się wyłącznie leczeniem przepuklin. Nastąpi postulowana przez Jan Pawła II (Spotkanie ze światem nauki – Aula UMK, Toruń 2003) synteza nauki, żyjemy już w jej złotym wieku. Na stan chorego wpływać będzie nie tylko zabieg (chirurg), swoją rolę odzyskają anestezjolodzy, rehabilitanci, pielęgniarki i wreszcie psycholodzy. Ta gałąź wiedzy dopiero rozwija się w klinikach, ale już widać, że możemy sięgać do czynników psycho-socjologicznych jako zmniejszających negatywne doznania chorego. W przyszłości nauka o zwalczaniu lęku w procesie leczenia i wykorzystywaniu psychologii bólu będzie determinowała nasze zachowania i nasz stosunek do chorego; ten styl pracy będzie wymagał od chirurgów większej dyscypliny i ciągłego kształcenia. Ciekawe jest kiedy uczelnie medyczne wprowadzą tego typu kształcenie do swoich programów i czy nadążą za tak prężnym rynkiem?

tists to consolidate. A single scientist working in isolation is history. At the last conference, such organizations as the European Hernia Society decided that creating research groups of high clinical potential must be the main goal.

There is a similar situation in Poland. It will be possible to verify new ideas several times faster and in much more detail thanks to this potential. It will be the groups of high structural flexibility and organizational efficiency, not the ones with the academic feedback, that will become valuable for the partner (industrial corporation). Published studies will be (already are) an effective tool increasing the marketing ability of the corporation.

The synthesis of science. Where will doctors be? Progress and patient expectations will force us to form teams dealing solely with treating hernias. The synthesis of science postulated by John Paul II (Meeting with the World of Science – the Hall of UMK, Toruń 2003) will come about, we already live in its golden era. The patient’s condition will be influenced not only by the operation (surgeon); anesthesiologists, rehabilitation specialists, nurses and psychologists will regain their role. This branch of knowledge is only beginning to develop in clinics, but it is already visible that we may use the psychosociological factors, as those reducing negative patient feelings. In the future, science concerning fighting pain during the process of treatment and using the psychology of pain will determine our attitude towards the patient. This work style will demand more discipline and constant surgical training. It is interesting, when medical schools will introduce this type of training in their syllabus, and whether they will be able to keep pace with such a dynamic market.

Konkluzja

Conclusion

Należy zgodzić się z McGreevy’m, jego słowa są cały czas aktualne, lecz w ciągu kilku lat postęp doprowadzi do zmian na rynku materiałów syntetycznych. Dobrze stałoby się gdybyśmy jako Polska mogli wziąć udział w tworzeniu tego postępu podobnie jak nasi nauczyciele, tradycja ludzi takich jak Rydygier powinna motywować nas do pracy.

One should agree with McGreevy. His words remain valid. However, within the next several years progress will lead towards changes in the market of synthetic materials. It would be good if we, as Poland, could participate in creating this progress like our teachers did. The tradition of people, such as Rydrygier should motivate us to work.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schumpelick V: Does every hernia demand a mesh repair? Critical review. Hernia 2001; 5: 5-8.

2. The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh (Meta analysis of

Listy do Redakcji

randomized controlled trials). Ann Surg 2002; 233(3): 322-32.

3. Amid PK, Lichtenstein IL: Long-therm results and current status of the Lichtenstein open tensionfree hernioplasty. Hernia 1998; 2: 89-94.

4. Współczesne metody leczenia przepuklin pachwiny. Ann Acad Med (Gedan) 2000; 30 Suppl. 6.

5. Cheek CM, Black NA, Devlin HB i wsp.: Groin hernia repair: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80 Suppl. 1.

6. Hetzer FH, Hotz T, Steinke W i wsp.: Gold standard for inguinal hernia repair: Schouldice or Lichtenstein? Hernia 1999; 3: 117-20.

7. Kingsnorth A, Porter C Benetti D: Lichtenstein patch or Perfix plug and patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized trial of shortterm outcome. Surgery 2000; 127(3)3: 276-83.

8. Rutkow I, Robbins AW: The Marlex mesh Per Fix Plug groin hernioplasty. Eur J Surg 1998; 164: 54952.

9. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L i wsp.: Quality assessement of 26304 herniorraphies in Denemark: a prospective nationwide study. Lancet 2001; 358: 1124-28.

10. Waleczek H, Wenning M: Ergebnisse der chirurgischen Qualitatssicherung in Westfallen-Lippe Recidivquoten der Leistenhernienoperationen. Ein Pracę nadesłano: 27.07.2004 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

113

Vergleich von Literatur und Realitat.: Zentralbl Chir 2000; 125; Suppl. 2: 205-07.

11. Schrenk P, Woistchleger R, Rieger R: Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shuldice technique for inguinal hernia repair. Br J Surg 1996; 83: 1563-66.

12. Callesen T, Bech K,Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-31.

13. Kehlet H, Bay-Nielsen M, Kingsnorth A: Chronic postherniorraphy pain – a call for uniform assessment. Hernia 2002; 6: 178-81.

14. Śmietański M, Bigda J: Polski standard leczenia przepuklin pachwiny. Biblioteka Polskiego Klubu Przepuklinowego. Gdańsk 2003.

15. Śmietański M, Olejarz A, Kontny T i wsp.: Polypropylene vs. ePTFE vs. WN mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair - a prospective, randomised, double blind study of short-term outcome. Congres EHS Praga 2004, abstract book.

16. Post S, Weiss B, Willer M i wsp.: Randomized clinical trial of lightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 2004; 91: 44-48.

17. McGreevy JM: Groin hernia and surgical truth: Am J Surg 1998; 176: 301-04.