ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2003 • TOM 75 • NR 2
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba
Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski
Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr
Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar
Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS
TRE CI
Prace oryginalne M. Szkutnik, J. Bia³kowski, P. Banaszak, J. Kusa, J. Skalski, M. Zembala: Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody miêdzyprzedsionkowej do wiadczenia w³asne. Komentarz: M. A. Karolczak . . . J. Kozak, E. Jaszczuk, M. Hanke: Protezowanie prze³yku i wpustu. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . D. Weissberg, D. Weissberg: Przezskórne s¹czkowanie ropnia p³uca 22-letnie do wiadczenie. Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Kor¿yk, P. Kor¿yk: Poczucie sensu ¿ycia osób po amputacji koñczyn dolnych. Komentarz: A. Kokoszka D. Celiñska-Cedro, M. Teisseyre, M. Woynarowski, P. Socha, J. Socha: Endoskopowe podwi¹zywanie ¿ylaków prze³yku jako metoda zapobiegania nawrotom krwotoków u dzieci i m³odzie¿y z nadci nieniem wrotnym. Komentarz: A. B. Szczepanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Trzaska: Transpozycja chrzêstno-kostna w leczeniu ubytków chrz¹stki stawu kolanowego. Komentarz: K. R¹pa³a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Jarczyk, J. Nussbeutel, P. Marcinkowski, P. Drojecki, W. Jêdrzejczyk: Ró¿nice w obrazie histopatologicznym b³ony luzowej ¿o³¹dka u pacjentów z chorob¹ wrzodow¹ ¿o³¹dka i dwunastnicy. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Dobrowolski, W. Habrat, W. Lipczyñski, P. Jakubik, R. Witkowska, B. Dobrowolska: Algorytm postêpowania powsta³y na podstawie analizy 887 urazów nerek. Komentarz: A. Borkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. G³owiñski, L. Zimnoch, M. Wojtukiewicz, S. G³owiñski, R. Kowalewski, A. P³oñski: Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych w³a ciwo ci ciany ¿ylaków. Komentarze: W. Majewski, A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kielar, P. Myrcha, P. Szopiñski: Zaka¿enia grzybicze jako powik³ania leczenia chirurgicznego. Komentarz: D. Dzier¿anowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105 117 128 134 144 154 164 179 191 204
Spostrze¿enia kliniczne A. Ha³oñ, M. Rabczyñski, D. Patrza³ek: Ogniskowy rozrost guzkowy w¹troby: wyzwanie kliniczne i diagnostyczne opis przypadku. Komentarz: Z. Piotrowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Nowak, D. Murawa jr., W. Nowakowski: Nerwiak os³onkowy nadnercza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
214 218
Prace pogl¹dowe M. Ko³odziejczak, M. Grochowicz: Drena¿ nitkowy w leczeniu operacyjnym przetok odbytniczych . . . . . .
221
Varia Profesjonalizm medyczny w nowym milenium: konstytucja lekarska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
Komunikaty Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiochirurgia dzieciêca zapowied wydawnicza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE
231 231 232 232
CONTENTS Original papers M. Szkutnik, J. Bia³kowski, P. Banaszak, J. Kusa, J. Skalski, M. Zembala: Transcatheter closure of atrial septal defects own experience. Commentary: M. A. Karolczak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Kozak, E. Jaszczuk, M. Hanke: Application of prosthesis to the cardia and oesophagus. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Weissberg, D. Weissberg: Percutaneous drainage of a lung abscess 22-year experience. Commentary: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Kor¿yk, P. Kor¿yk: Purpose in life of persons after lower-limb amputation. Commentary: A. Kokoszka . . D. Celiñska-Cedro, M. Teisseyre, M. Woynarowski, P. Socha, J. Socha: Prospective study on long-term endoscopic ligation results of esophageal varices for prophylaxis of variceal rebleeding in children and adolescents with portal hypertension. Commentary: A. B. Szczepanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Trzaska: Osteochondral transplantation in the treatment of knee joint cartilage defects. Commentary: K. R¹pa³a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Jarczyk, J. Nussbeutel, P. Marcinkowski, P. Drojecki, W. Jêdrzejczyk: Histopathological gastric mucosa differences in patients with gastric or duodenal ulcers. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . Z. Dobrowolski, W. Habrat, W. Lipczyñski, P. Jakubik, R. Witkowska, B. Dobrowolska: Algorithm of management based on the analysis of 887 renal injuries. Commentary: A. Borkowski . . . . . . . . . . . J. G³owiñski , L. Zimnoch, M. Wojtukiewicz, S. G³owiñski, R. Kowalewski, A. P³oñski: Immunohistochemical analysis of prothrombotic properties of the varicose vein wall. Commentary: W. Majewski, A. Cencora . . M. Kielar, P. Myrcha, P. Szopiñski: Fungal infections as a postoperative complication. Commentary: D. Dzier¿anowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105 117 128 134 144 154 164 179 191 204
Case reports A. Ha³oñ, M. Rabczyñski, D. Patrza³ek: Focal nodular hyperplasia of the liver: clinical and diagnostic challenge case report. Commentary: Z. Piotrowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Nowak, D. Murawa jr., W. Nowakowski: Neurilemmoma of adrenal gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
214 218
Review papers M. Ko³odziejczak, M. Grochowicz: Setoning technique in the surgical treatment of anal fistulas . . . . . . . .
„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE
221
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 105–116
P R A C E
O R Y G I N A L N E
PRZEZNACZYNIOWE ZAMYKANIE UBYTKÓW PRZEGRODY MIĘDZYPRZEDSIONKOWEJ – DOŚWIADCZENIA WŁASNE TRANSCATHETER CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECTS – OWN EXPERIENCE
MAŁGORZATA SZKUTNIK1, JACEK BIAŁKOWSKI1, PAWEŁ BANASZAK1, JACEK KUSA1, JANUSZ SKALSKI2, MARIAN ZEMBALA2 Z Klinicznego Oddziału Kardiologii Dziecięcej Śl. AM w Zabrzu1 (Department of Pediatric Cardiology, Silesian Medical University in Zabrze) Kierownik: dr hab. J. Białkowski Z Klinicznego Oddziału Kardiochirurgii Śl. AM Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu2 (Department of Cardiosurgery, Silesian Medical University, Silesian Center for Heart Diseases in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. M. Zembala
Celem pracy była ocena przezcewnikowego zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej typu II (ASD) na podstawie własnego doświadczenia. Materiał i metodyka.W okresie od października 1997 do grudnia 2001 r. cewnikowanie serca z zamiarem zamknięcia komunikacji międzyprzedsionkowej wykonano u 153 chorych. Do zabiegu kwalifikowano chorych, u których na podstawie echokardiografii stwierdzano cechy ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) lub drożny otwór owalny i epizody przejściowego niedokrwienia o.u.n. w wywiadzie. Ich wiek wynosił średnio 19,3 (od 0,4 do 69) lat, a wymiar ASD w echokardiografii 13 (od 4 do 26 ) mm. W celu zamknięcia komunikacji międzyprzedsionkowej stosowano dwudyskowe korki Amplatzer Septal Occluder (ASO) lub układ podwójnych parasolek – zestawy Cardioseal lub Starflex. Implantację ASO lub Cardoseal/Starflex przeprowadzano odżylnie stosując standardową technikę. Przed cewnikowaniem terapeutycznym wykonywano cewnikowanie diagnostyczne, podczas którego dokonywano pomiarów średnicy „rozciągniętego” ASD. Wymiar ten wynosił 18,4 (od 5 do 36) mm. Wyniki. Cewnikowanie terapeutyczne wykonano u 137 chorych – u 134 z ASD oraz u 3 z drożnym otworem owalnym. Od zabiegu odstąpiono u 16 pacjentów z ASD. Przyczyną tego była głównie obecność zbyt dużego ubytku (brak odpowiedniego rozmiaru implantu). Do zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej zastosowano u 128 pacjentów ASO o rozmiarach od 5 do 38 mm (śr. 19 mm), a u 6 pacjentów Starflex lub Cardioseal o rozmiarach 28 i 33 mm (u jednego podwójne ASD zamknięto za pomocą dwóch ASO). U 3 pacjentów z drożnym otworem owalnym zastosowano Cardioseal lub Starflex 23 mm. U 6 chorych zabieg był nieskuteczny z koniecznością wycofania implantu (dotyczyło to pięciu ASO oraz jednego Starflexu). Przyczyną niepowodzenia była niemożność uzyskania optymalnej pozycji implantu. Obserwowano jedno powikłanie – wczesną embolizację ASO do aorty. ASO usunięto podczas zabiegu kardiochirurgicznego zamknięcia ASD. Odsetek pełnego zamknięcia ASD po implantacji ASO wynosił 88% po 24 h, 91% po miesiącu, 95% po 3 mies. i po roku oraz 97% po 2 latach. ASD i drożny otwór owalny zamykane za pomocą Cardioseal/Starflex były szczelnie zamknięte po 24 h. U 2 chorych w pierwszym miesiącu po implantacji ASO wystąpiły przejściowe epizody zaburzeń rytmu. Innych powikłań nie obserwowano. Wnioski. Przezcewnikowe zamykanie wyselekcjonowanych ASD i drożnych otworów owalnych jest skuteczną i bezpieczną metodą i powinno być proponowane chorym jako alternatywa leczenia kardiochirurgicznego. Dobór implantu zależy od anatomii ubytku oraz doświadczenia operatora.
106
M. Szkutnik i wsp.
Słowa kluczowe: kardiologia interwencyjna, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, przezcewnikowe zamknięcie Aim of the study was to evaluate transcatheter closure of ostium secundum atrial septal (ASD) defects. Material and methods. During the period between October, 1997 – December, 2001 153 patients, aged between 0.4-69 years (mean age: 19.3 years) underwent catheterization with the intent of atrial septal defect (ASD) or patent foramen ovale (PFO) closure. Indications towards ASD closure, included significant left to right shunt and for PFO closure – transient CNS ischemic attacks in anamnesis (TIA). Mean patient age was 19.3 years (ranging between 0.4 to 69 years), the mean ASD size during echocardiography–13 mm (between 4-26 mm). In order to close interatrial defects two types of implants were used: the nitinol plug – Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO) and double umbrella device – Cardioseal (CS) or Starflex (SF). Devices were implanted transvenously with the use of standard techniques. Prior to the procedure diagnostic catheterization was performed, with balloon sizing of stretched ASD diameter. Mean stretched diameter was 18.4 mm (between 5-36 mm). Results. Therapeutical catheterization was performed in 137 pts – 134 with ASD and 3 with PFO. The procedure was abandoned in 16 pts with ASD, mainly due to the size of defects and lack of proper size implants. In 128 patients ASO were used, 5 to 38 mm (mean 19 mm) in size, and in 6 pts – SF or CS, 28 and 33 mm in size (in one patient a double defect was closed with 2 ASO). In 3 pts with PFO 23 mm CS/ SF were used. In 6 patients the procedure proved unsuccessful with the need to withdraw the implant (5 ASO and 1 SF) due to incorrect positioning of the implant, despite many repositions. One complication occurred – early embolization of ASO to the aorta. ASO was removed during surgical closure of ASD. The closure rate of ASD after implantation of ASO amounted to 88% after 24 h, 91% after 1 month, 95% after 3 months and one year, and 97% after 2 years. ASD and PFO after CS/SF implantation were completely closed after 24 hours. Two patients presented with transient arrhythmias during the first month after ASO implantation. There were no other complications. Conclusions. Transcatheter closure of selected ASD and PFO is an effective and safe method of treatment and should be offered to patients as an alternative of surgery. The type of implant used for the procedure depends on the size and anatomy of the defect, as well as experience of the operator. Key words: interventional cardiology, Atrial Septal Defect, transcatheter closure
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) jest czwartą według częstości występowania wrodzoną wadą serca i występuje u 3,78 na 10 tys. żywo urodzonych dzieci (1). Stwierdzenie istotnego ASD (z objawami objętościowego przeciążenia prawej komory) jest wskazaniem do jego zamknięcia. Klasyczna metoda chirurgiczna jest bezpieczna i skuteczna, jakkolwiek niesie ze sobą ryzyko związane z koniecznością wykonania sternotomii, nacięcia przedsionka, zastosowania krążenia pozaustrojowego oraz powikłań takich jak zespół po perikardiotomii, krwawienie, zaburzenia rytmu serca i resztkowy przeciek (2, 3). Od czasu pierwszego doniesienia Kinga i Millsa w 1976 r., dotyczącego nieoperacyjnego zamknięcia ASD (4), stosowano do tego celu wiele różnych zestawów zamykających, zwykle w kształcie układu dwóch parasolek lub kwadratów zbudowanych z metalowego rusztowania i poliestrowych łatek (Clamshel, ASDOS, Angel Wings, Sideris device). Choć wstępne wyniki ich stosowania były zachęcające w późniejszej obserwacji stwierdzano niepokojące pęknięcia
Atrial Septal Defect (ASD) is the fourth most common congenital heart defect, being recognized in 3.78 of 10 000 live newborns (1). Diagnosis of significant ASD ( with signs of right ventricle volume overload) is an indication for its closure. Standard surgical treatment is safe and effective, although carries the risk of sternotomy, atriotomy, cardiopulmonary bypass and complications such as postpericardiotomy syndrome, bleeding, cardiac arrhythmias and residual shunt (2, 3). Since the first report published by King and Mills in 1976 concerning transcatheter ASD closure (4) many different devices were used for this purpose, usually double umbrella or double square type, built from metallic frames and polyester patches (Clamshel, ASDOS, Angel Wings, Sideris device). Although initial results were promising, during the follow-up period we observed metallic arm umbrella fractures (5) or damage of atrial walls with the necessity of surgical removal (6). Such problems were a consequence of the structure of the devices – mechanical forces during heart rate were concentrated on the metallic stiff
Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej
metalowych ramion (5) lub uszkodzenia ścian przedsionków, wymagające chirurgicznego usunięcia implantów (6). Problemy te wynikały z ich budowy, bo mechaniczne siły wywierane podczas pracy serca skupiały się na sztywnym rusztowaniu. Z tego powodu wprowadzono kolejne modele parasolek z giętkimi ramionami zaopatrzonymi w przeguby – Cardioseal i Starflex. Od czasu pierwszego doniesienia Masury i wsp. (7) w 1997 r. pojawiły się liczne prace analizujące bardzo dobre wyniki zastosowania nowego samocentrującego się układu o kształcie dwudyskowego nitynolowego korka – Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO). Celem niniejszej pracy było przedstawienie naszego doświadczenia w przeznaczyniowym zamykaniu komunikacji międzyprzedsionkowych. MATERIAŁ I METODYKA Od października 1997 do grudnia 2001 r. cewnikowanie serca z zamiarem przeznaczyniowego zamknięcia ASD II lub drożnego otworu owalnego wykonano u 153 pacjentów w wieku od 0,4 do 69 (śr. 19) lat o masie ciała od 3,5 do 96 (śr. 49) kg. Połowa chorych była w wieku dorosłym (8). Zabiegi wykonywano od 2-3 r.ż. Wyjątek stanowiło niespełna 5-miesięczne niemowlę z masą ciała 3,5 kg, z cechami częściowej hipoplazji lewej komory, ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej i rekorktacją aorty. Sposób leczenia tego dziecka przedstawiono szczegółowo w innej pracy (9). Pacjenci byli wstępnie kwalifikowani do zabiegu na podstawie badania echokardiograficznego transtorakalnego u dzieci, a przezprzełykowego u osób dorosłych, po wykluczeniu nadciśnienia płucnego. U wszystkich chorych z ASD stwierdzono wstępnie właściwą wielkość rąbków oraz istotny lewo-prawy przeciek objawiający się echokardiograficznie objętościowym przeciążeniem prawej komory. Do cewnikowania interwencyjnego zakwalifikowano również 16-letniego chłopca z 6 mm ASD z nieistotnym hemodynamicznie lewo-prawym przeciekiem oraz 3 pacjentów (w średnim wieku 34 lat) z drożnym otworem owalnym. U wszystkich ww. chorych udokumentowano prawo-lewy przeciek podczas próby Valsalvy, a w wywiadzie były dane o incydentach przejściowego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. Do zabiegu nie kwalifikowano chorych z innymi patologiami układu krążenia wymagających lecze-
107
frame. Due to the new generation of umbrellas (Cardioseal – CS) and Starflex – SF), softer arms were constructed. Since the first report published by Masura and co-workers (7) in 1997, many reports analysing very good results of new self-centering double disc nitinol plugs – Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO) have appeared. The aim of this study was to present one centers’ experience in transcatheter closure of interatrial defects. MATERIAL AND METHODS During the period between October, 1997December, 2001 cardiac catheterization with ASD II or PFO closure intention was performed in 153 patients, aged between 0.4-69 years (mean 19 years), body weight ranging between 3.5-96 kg (mean: 49 kg). Half of the patients were adult (8). Procedures were generally performed in patients older than 2-3 years. One exception comprised a 5-month old infant, 3.5 kg of weight, with mild hypoplastic left heart syndrome, ASD and recoarctation of the aorta. Treatment of this child was described separately, as a case report (9). Patients were initially qualified to the procedure on the basis of transthoracic echocardiography (TTE) in children and transesophageal echocardiography (TEE) in adults. In all patients with ASD, but one, significant shunt with volume overload of the right ventricle was initially diagnosed. Transcatheter closure was also performed in a 16-year old boy with a 6 mm ASD and non-significant left to right shunt, as well as 3 other patients (mean age: 34 years) with PFO. In all of these patients right to left shunt was documented by means of the Valsalva manoeuvre during TEE and transient ischemic attacks of the central nervous system (TIA) were present in history. Patients with initially large ASD (exceeding 25-27 mm) or other defects requiring surgical treatment (for example partial anomalous pulmonary venous drainage to the right atrium or ischemic heart disease requiring CABG) were excluded from transcatheter treatment. The Amplatzer Atrial Septal Occluder (AGA Med Corp) (fig. 1) is a self-expandable and selfcentering two disk plug built from nitinol wire mesh. Both disks are connected by a 4mm long connecting waist, which defines the size of the device. ASO are available in sizes increasing by 1 mm from 4 to 19 mm and by 2 mm from
108
M. Szkutnik i wsp.
nia kardiochirurgicznego (np. z nieprawidłowym częściowym spływem żył płucnych do prawego przedsionka, chorobą wieńcową kwalifikującą się do CABG) oraz wyjściowo ze zbyt dużym ASD (wymiar w badaniu echokardiograficznym transtorakalnym powyżej 25-27 mm). Amplatzer Atrial Septal Occluder (AGA Med. Corp.) (ryc. 1) jest samorozprężalnym i samocentrującym się dwudyskowym korkiem zbudowanym ze splotu nitynolowego prowadnika. Oba dyski są połączone 4 mm długości częścią łączącą – talią, której średnica określa rozmiar implantu. ASO dostępne są w rozmiarach wzrastających o 1 mm od 4 do 19 mm i co 2 mm od rozmiaru 20 do 38 mm. Mankiet lewoprzedsionkowego dysku jest większy od części łączącej o 6 mm w implantach o rozmiarach od 4 do 10 mm i o 7 mm w ASO o rozmiarach 11-38. Trzy poliestrowe łatki wszyte w zewnętrzne dyski i część łączącą zwiększają trombogenne własności korka. ASO jest łączony z prowadnikiem transportującym prostym mechanizmem wkrętowym, a następnie wprowadzany do transseptalnej koszulki (6-12 F) w postaci odkształconej – rozciągniętej. Poszczególne części ASO samoistnie przyjmują poprzedni kształt po jego wysunięciu z koszulki, a środkowa część łącząca „rozciąga” ASD stabilizując pozycję korka i równocześnie zamyka ubytek. Unikatową zaletą nitynolowego korka
Ryc. 1. Amplatzer Atrial Septal Occluder w rzucie przegrody międzyprzedsionkowej (strzałka) Fig. 1. Amplatzer Atrial Septal Occluder opened in atrial septal defect (arrow)
20 to 38 mm. The left atrial retention skirt is 6 mm bigger than the waist in implants from 4 to 10 mm and 7 mm bigger in ASO implants from 11 to 38 mm. Three polyester patches sewn in both disks and connecting the waist increase the thrombogenic value of ASO. The device is connected to the delivery wire with a screw mechanism and withdrawn into a short rigid-walled guiding sheath, with the device held under the surface of the fluid during this process. After careful flushing of the transseptal sheath (6 to 12 F) placed in the left atrium, ASO is passed from its guiding sheath into the long sheath and advanced to the top of the left atrium. The long sheath is then gradually withdrawn, enabling sequential opening of both disks on opposite sides of the interatrial septum. The waist opened inside the defect stretches the defect, closing the shunt and stabilizing the whole implant. The unique feature of ASO is its possibility of reposition after releasing both discs. Cardioseal and Starflex devices (Nitinol Med. Technologies Inc.) (fig. 2) consist of two self-expanding umbrellas that are attached to the atrial septum by spring tension following implantation. Four metal arms radiate from the center of the device, supporting each umbrella. These arms are attached to each other in the center and covered by sewn square Dacron patches. There exist two coil joints or hinges in each arm designed to relieve the stress placed upon the implant during the cardiac cycle. The device comes in five nominal sizes that correspond to the diagonal length of each umbrella: 17, 23, 28, 33 and 38 mm. After releasing the distal umbrella the entire device can be repositioned without or after withdrawing the sheath. Meanwhile, opening of the proximal umbrella precludes the possibility of repositioning. The only possibility is to withdraw the device to the sheath with its inevitable damage. All procedures were performed under general anesthesia with TEE guided positioning of the device. After percutaneous entrance through the femoral vein, a complete hemodynamic evaluation was performed (in patients older than 40 years, selective coronarography was also performed to exclude coronary heart disease). The size and location of the atrial septal defect was reviewed by means of TEE. The distance from the rim of the defect to the mitral valve, right pulmonary veins and coronary sinus was estimated. Heparin was administered in doses of 100 u/kg. ASD was than „si-
Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej
jest możliwość jego repozycji po uwolnieniu obu dysków. Implanty Cardioseal oraz Starflex (firmy Nitinol Med. Technologies Inc.) (ryc. 2) mają konstrukcję układu dwóch przeciwstawnych parasolek złożonych z 4 ramion z przegubami na każdym z nich; do końców ramion doszyte są poliestrowe, kwadratowe łatki. Implanatcji dokonuje się poprzez długie koszulki naczyniowe 11-12 F, mechanizm uwalniający jest dosyć złożony i podobny do tego stosowanego w parasolkach Rashkinda. Wielkość układu określa rozpiętość jego ramion (średnica łatek). Starflex ma dodatkowo zamocowane nitki łączące ramiona parasolki proksymalnej z dystalną, co ułatwia uzyskanie centralnej pozycji w obrębie ubytku. Obydwa rodzaje implantów są dostępne w rozmiarach 17, 23, 27, 33, 38 mm. Po otwarciu parasolki dystalnej można dokonać jej repozycji poprzez ponowne wprowadzenie do koszulki naczyniowej. Otwarcie parasolki dystalnej i proksymalnej wyklucza ponowną repozycję, implant można usunąć na zewnątrz, ale ulega on zniszczeniu. Implantację przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą (u pojedynczych osób dorosłych w znieczuleniu miejscowym) w osłonie antybiotykowej (cefazolin), przez nakłucie prawej żyły udowej. Równolegle wykonywano pełne badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (oceniano wielkość ubytku i otaczające rąbki przegrody w różnych projekcjach). Po rutynowym diagnostycznym cewnikowaniu serca (u chorych po 40 r.ż. łącznie z koronarografią) podawano heparynę dożylnie w dawce 100 j/kg m.c. oraz wykonywano pomiar wielkości „rozciągniętego” ubytku za pomocą cewników kalibracyjnych OBW f-my Meditech (20, 27 lub 33 mm) lub AGA Med. (24 i 34 mm). Rozmiar stosowanego implantu korespondował z wielkością „rozciągniętego” ubytku: w przypadku ASO był równy lub 1-4 mm większy przy stosowaniu zestawu Cardioneal / Starflex co najmniej dwukrotnie większy. Implanty transportowano do serca w odpowiednich koszulkach naczyniowych. Kontrola stabilności implantu w przypadku ASO polegała na próbie jego przemieszczenia do prawego lub lewego przedsionka (pociąganie i popychanie układu wprowadzającego, tzw. rękoczyn Minnesota) (7). Przed odłączeniem układu we wszystkich przypadkach wykonywano ponownie szczegółowe badanie echokardiograficzne przezprzełykowe. Osłonę antybiotykową
109
Ryc. 2. Starflex w rzucie przegrody międzyprzedsionkowej. W centrum obrazu widoczna głowica przezprzełykowa. Projekcja wątrobowo-obojczykowa Fig. 2. Implanted Starflex device. TEE probe visible in the middle of the picture Hepatoclevicular projection
zed”, using a balloon catheter (OBW- Meditech or AGA Med). An appropriate device was than chosen corresponding to the assessed stretched diameter: ASO equal or 1-4 mm larger or CS/ SF – at least twice as big. Devices were placed in heparinized saline and withdrawn into a short rigid-walled guiding sheath. After careful flushing of the long transseptal sheath (placed in the left atrium), devices were passed from their guiding sheath and advanced to the top of the left atrium. The long sheath was than gradually withdrawn, while continuing to advance the deployment cable, so that the left atrial disc was open in the left atrium and thereafter, the right atrial disc in the right atrium. Once the entire device had been deployed its position was checked by means of TEE and by gently pushing and pulling the device to assess its stability (Minnesota manoeuvre) (7). If adequate stability and satisfactory positioning were confirmed the cable was unscrewed, releasing the device. The situation was than reassessed with TEE to check for any residual shunt. Antibiotic coverage was continued for 24 hours, heparin (400 u/kg/24 h) for 48 hours, followed by acetylosalicylic acid (2-5 mg/kg daily) for a period of 6 months. Antibiotic prophylaxis was recommended for 6 months (or after closure of an eventual residual shunt) and sport evasion during 1 month after the procedure. Clinical assessment with ECG and TTE was performed after one, six, and 12 months
110
M. Szkutnik i wsp.
kontynuowano przez 24 h. Heparynę 400 j/kg/ 24 h stosowano przez 48 h, a następnie, poczynając od następnego dnia po zabiegu, przez 6 mies. kwas acetylosalicylowy w dawce antyagregacyjnej (2-5 mg/kg m.c.). Zalecano unikanie sportów urazowych przez okres miesiąca oraz profilaktykę zapalenia wsierdzia przez 6 mies. (lub do zamknięcia resztkowego przecieku). W dalszej obserwacji po 1, 3 i 12 mies., a następnie w rocznych odstępach, wykonywano kontrolne badanie przedmiotowe, ekg i badanie echokardiograficzne transtorakalne. Rtg klatki piersiowej wykonywano w odstępach rocznych. WYNIKI Szczegóły dotyczące wieku pacjentów, wielkości ASD i drożnego otworu owalnego oraz implanatacji przedstawiono w tab. 1 i 2. Cewnikowanie terapeutyczne przeprowadzono u 137 chorych – u 128 z zastosowaniem ASO, a zestawów Cardioseal / Starflex u 9. U 17-letniej dziewczyny podwójne ASD zamknięto za pomocą dwóch ASO (tab. 1). U 16 pacjentów po cewnikowaniu diagnostycznym odstąpiono od zabiegu: u 12 po wykonaniu pomiaru rozciągniętego ASD, z powodu braku odpowiedniej wielkość dostępnych zestawów, u 3 z powodu dwóch odległych ubytków, a u jednego z powodu współistnienia częściowego nieprawidłowego spływu żył płucnych (co stwierdzono dopiero podczas cewnikowania serca). Prawidłową implantację ASO uzyskano u 123/128 pacjentów z ASD. U 5 chorych z wyjściowo dużymi ubytkami wycofano ASO i odstąpiono od za-
and every year thereafter, chest X-ray, before discharge and once a year. RESULTS Data regarding patient age, size of ASD and PFO and the procedure are summarized in tables I and II. Therapeutical catheterization was performed in 137 patients, including the use of ASO in 128 patients and CS/SF devices in nine. In a 17-year old girl double ASD was closed with 2 ASO (tab. 1). In 16 patients after diagnostic catheterization the procedure was abandoned: in 12 after the „sizing” procedure, due to lack of proper device sizes, and in three due to two distant defects, and in one because of coexisting sinus venous defect and partial anomalous pulmonary venous drainage (recognized during diagnostic catheterization). The procedure was successful in 123/128 patients with ASD. In 5 patients with initially large defects ASO was withdrawn due to an unsatisfactory position, despite attempts of reposition. In one patient the procedure was successfully repeated with a 4mm larger ASO. The mean diameter of ASD measured during TEE was 13 mm, while mean „stretched” diameter assessed during sizing procedures – 18.4mm (140% of the size of ASD during TEE). In 22 patients multiple defects were recognized, in 3 - ASD coexisted with interatrial septal aneurysms, in 60 with small (or without) aortic rim. In 4 patients ASD proved residual after the surgical closure and in 3 children coexisted with valvular pulmonary stenosis (mean systolic pick-to-pick gradient: 50 mm Hg). In these 3
Tabla 1. Chorzy z ubytkiem międzyprzedsionkowym typu II – dane dotyczące rozmiaru ASD i implantacji Table 1. Patients with Atrial Septal Defect type II – data regarding ASD diameter and procedure Implant / Liczba chorych / Wiek (lata) / Implant No of pts Age (y) 1 ASO
122
2 ASO Cardioseal
1 1
Starflex
4
0,4-69 (śr. / mean 19) 17 12 4-7 (śr. / mean 4,9)
ASD w TEE / Diameter of ASD in TEE (mm) 4,5 – 26 (śr. / mean 13) 13 i 7 tętniak* / aneurysm* 7 -10 (śr. / mean 9,2)
Kalibracja balonem / Stretched diameter (mm) 5-36 (śr. / mean 18,4) 22 i 8 nie oceniano / not done 12 -15 (śr. / mean 15)
Rozmiar implantu / Implant size (mm) 5-38 (śr. / mean 19) 22 i 8 33
2-50 (śr. / mean 15) 38 25
28 i 33 (śr. / mean 29)
15 - 24 (śr. / mean 17)
Czas skopii / Fluoroscoopy time (min)
ASD – ubytek międzyprzedsionkowy typu II / Atrial Septal Defect type II ASO – Amplatzer Septal Occluder / Amplatzer Septal Occluder TEE – echokardiografia przezprzełykowa / tranesophageal echocardiography * mnogie ubytki w tętniakowatej przegrodzie międzyprzedsionkowej / multiple defects in aneurysmatic interatrial septum
Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej
111
Tabela 2. Chorzy z drożnym otworem owalnym – dane dotyczące rozmiarów komunikacji i implantacji Table 2. Patients with persisted foramen ovale – data regarding PFO diameter and procedure Implant / Implant Cardioseal Starflex
Liczba chorych Wiek (lata) / / No of pts Age (y) 1 2
54 13 i 35
PFO w TEE / Diameter of PFO in TEE (mm) 12x4 7x2 i 10x2
Czas skopii / Kalibracja balonem / Fluoroscoopy time Stretched diameter (mm) (min) nie oceniano / not done 39 nie oceniano / not done 11 i 7
PFO – drożny otwór owalny / persisted foramen ovale TEE – echokardiografia przezprzełykowa / tranesophageal echocardiographt
biegu z powodu niemożności poprawnego usytuowania implantu (pomimo kilkukrotnej jego repozycji). U jednego z nich zabieg powtórzono z dobrym rezultatem z zastosowaniem większego o 4 mm ASO, po jego sprowadzeniu od producenta. Wielkość ASD mierzona w echokardiografii przezprzełykowej wynosiła średnio 13 mm, a „rozciągniętego” ubytku – 18,4 mm (czyli 140% wielkości ASD ocenianej w badaniu echokardiografii przezprzełykowej). U 22 pacjentów stwierdzono mnogie ubytki w niewielkim od siebie oddaleniu, u trzech ASD towarzyszył tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, a u 60 chorych stwierdzono szczątkowy aortalny rąbek przegrody. U 4 pacjentów ASD było resztkowym ubytkiem po uprzednim zabiegu chirurgicznym, u trojga dzieci ASD towarzyszyło istotne zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej (skurczowy gradient ciśnień śr. 50 mm Hg) przed zabiegiem implantacji. U dzieci tych podczas tego samego cewnikowania wykonano skuteczną balonową walwuloplastykę zastawki (spadek gradientu średnio z 50 do 15 mm Hg). Rozmiar zastosowanego ASO wynosił śr. 19 (od 5 do 38) mm, a średni czas fluoroskopii 15 (od 2 do 50) min. U 23-letniego mężczyzny z ASD ocenionym na 14 mm w kilka minut po implantacji miała miejsce embolizacja 16 mm ASO do lewej komory, a następnie aorty w odcinku brzusznym. Przez nakłucie lewej tętnicy udowej wprowadzono do aorty koszyczek Dottera, którym przesunięto implant w górę – do aorty zstępującej tuż poniżej łuku (czas skopii 50 min). Pacjenta przewieziono na blok operacyjny, gdzie chirurgicznie zamknięto ASD, a następnie przez nacięcie aorty usunięto ASO. Na oddziale pooperacyjnym usunięto koszyczek Dottera i koszulki naczyniowe. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. U 18letniej kobiety w następnym dniu po zamknięciu ASD 28 mm ASO wystąpił napad częstoskurczu nadkomorowego, który ustąpił po podaniu werapamilu, a u 19-letniego mężczyzny 3 tyg. po zabiegu wystąpiło migotanie przed-
patients successful balloon pulmonary valvuloplasty was performed during the same procedure (decreased gradient from 50 to 15 mm Hg – mean value). The size of the implanted ASO ranged between 5 and 38 mm (mean 19 mm), fluoroscopy time between 2 and 50 minutes (mean: 15 min). In a 23 year-old man with the stretched diameter assessed at 14 mm, we implanted a 16 mm ASO after several minutes of embolization to the descending aorta. Through the left femoral artery access Dotter’s basket was introduced, the device being pushed upwards, towards the descending aorta just beneath the arch (fluoroscopy time-50 min). The patient was then sent to the operating room, where during cardiopulmonary bypass the defect was closed and the device removed through an incision of the aorta. At the ICU Dotter’s basket was withdrawn and vascular sheaths removed. The postoperative period proved uneventful. An 18-year old woman developed supraventricular tachycardia, the next day after ASD closure with a 28 mm ASO, which was successfully treated with intravenous verapamil administration. In a 19-year old man 3 weeks after the procedure atrial flutter with high ventricular rate developed. After unsuccessful pharmacological treatment sinus rhythm was restored after cardioversion. In the majority of patients immediately after implantation leakage through ASO was observed during TEE. The complete closure rate of ASD was confirmed during TTE with color flow mapping in 88% (107/122) of patients after 24 hours, 91% (109/119) after 1 month, 95% (104/ 109) after 3 months, 95% (76/80) after 1 year and 97% (34/35) after 2 years. In one patient with multi-perforated interatrial septal aneurysm a 33 mm CS, and in 4 patients with centrally located ASD (with small additional defect in two) SF 28 and 33 mm were implanted (tab. 1). In all complete closure of the defect was confirmed during TTE after 24 hours, as well as stabilization of the interatrial
112
M. Szkutnik i wsp.
sionków z szybką akcją komór. Po nieskutecznej próbie farmakoterapii rytm zatokowy przywrócono za pomocą kardiowersji. U większości chorych bezpośrednio po zabiegu obserwowano niewielki przeciek przez środkową część ASO. Zamknięcie ASD stwierdzono badaniem echokardiografii transtorakalnej z zastosowaniem kolorowego Dopplera u 88% (107/122) pts po 24 h, 91% (109/119) po miesiącu, 95% (104/109) po 3 mies., 95% (76/ 80) rok po zabiegu i 97% (34/35) po 2 latach. U jednego pacjenta z kilkoma przedziurawieniami w obrębie dużego tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej zastosowano Cardioseal 33 mm, a u kolejnych czterech – z centralnie położonym ASD (u 2 stwierdzono dodatkowo dwa mniejsze ubytki) – Starflex 28 mm oraz 33 mm (tab. 1). U wszystkich uzyskano zamknięcie przecieku 24 h po zabiegu, a u pacjenta z tętniakiem dodatkowo stabilizację przegrody międzyprzedsionkowej. Czas fluoroskopii w przypadku implantacji Starflex / Cardioseal wynosił średnio 19 min (od 15 do 25 min). Jedno niepowodzenie związane z zastosowaniem Starflexu polegało na otwarciu dystalnej i proksymalnej parasolki o średnicy 38 mm w lewym przedsionku, co było powodem usunięcia układu na zewnątrz (brak możliwości repozycji). U 3 pacjentów z drożnym otworem owalnym zastosowano z powodzeniem 23 mm parasolki (2 zestawy Starflex i 1 zestaw Cardioseal – tab. 2). Nie obserwowano późnych powikłań zabiegów przezskórnego zamykania komunikacji międzyprzedsionkowych. OMÓWIENIE W ostatnich latach do przeznaczyniowego zamknięcia ubytków przegrody międzyprzedsionkowej stosowano kilka różnie zbudowanych zestawów zamykających (10). Niedogodnością wielu z nich była trudna technika zabiegu i związane z tym ryzyko powikłań (6, 11). Korek Amplatza (ASO) został zastosowany w Polsce po raz pierwszy w 1997 r. (12). Jego zaletą, co potwierdzają nasze doświadczenia, jest łatwość implantacji, możliwość repozycji również po uwolnieniu proksymalnego dysku (unikatowa cecha ASO), mały odsetek powikłań oraz wysoka skuteczność zamykania ASD (7, 13, 14, 15). Jednakże tak samo, jak w przypadkach innych implantów, konieczna jest dokładna selekcja pacjentów spełniających warunki do tej metody leczenia. Kwalifikuje się do niej więk-
septum in the patient with the aneurysm. Fluoroscopy time during implantation of CS/SF devices ranged between 15 to 25 minutes (mean19 min). During implantation of one 33 mm SF, opening of both umbrellas in the left atrium occurred. The device was withdrawn to the sheath and removed and the procedure suspended. In 3 patients with FOA 23 mm umbrellas (2 SF and 1 CS) were successfully implanted (tab. 2). No late complications after transcatheter closure of interatrial defects were observed. DISCUSSION During the past years many different devices had been used for transcatheter closure of interatrial defects (10). The inconvenience of many, was a difficult implantation technique and risk of possible complications (6, 11). The nitinol plug constructed by professor Amplatz (ASO) was introduced to clinical practice in Poland in 1997 (12). Its advantage, confirmed by our experience is the easy implantation, simple reposition even after releasing proximal disc (unique feature of ASO), low risk of complications and high efficacy of ASD closure (7, 13, 14, 15). However, as in case of other implants precise selection of patients is obligatory. Most patients with ostium secundum type ASD appear to be suitable for this method of treatment. The defect should be located in the central or antero-superior part of the interatrial septum, with sufficient rims from the site of mitral valve, coronary sinus and pulmonary or systemic veins. The size of the stretched diameter should not exceed 38-40 mm, and the size of the left atrial disc, larger than the length of the entire interatrial septum (which is especially important in smaller children with shorter a septum). In the group of initially qualified patients the procedure was performed in 89% (137/153). This percentage could probably be higher, if larger implants were available before 1999 (diameter above 26 mm). The procedure proved successful in 96% of (131/137) patients. In 5 ASO patients, in which the procedure was abandoned, the interatrial septum was floppy with lack of aortic rim, and the implant tended to stabilize in the oblique position inside the defect. Satisfactory positions in such situations can sometimes be achieved with the use of 2-4 mm larger (oversized) devices, as was the case in one of our patients.
Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej
szość pacjentów z ASD II. Ubytek musi znajdować się w środkowej lub przedniogórnej części przegrody międzyprzedsionkowej, z wystarczającymi rąbkami od strony zastawki dwudzielnej zatoki wieńcowej oraz żył płucnych i systemowych. Wymiar „rozciągniętego” ubytku nie może przekraczać 38-40 mm, a wielkość lewoprzedsionkowego dysku – długości samej przegrody, co jest istotne zwłaszcza u mniejszych dzieci. Spośród wstępnie zakwalifikowanych chorych zabieg przeprowadzono u 89% (137/153). Odsetek ten mógłby być większy, gdyby wcześniej dostępne były większe implanty (powyżej 26 mm – od roku 1999). Zabieg zakończono skutecznie u 96% (131/137) pacjentów. W 5 przypadkach, w których odstąpiono od przeznaczyniowego zamknięcia ASD za pomocą ASO, przegroda międzyprzedsionkowa była wiotka i pozbawiona rąbka aortalnego, a implant miał tendencję do skośnego ustawiania się w obrębie ubytku. Skuteczne zamknięcie w takiej sytuacji można uzyskać po zastosowaniu większego o 2-4 mm rozmiaru ASO (ang. oversizing), tak jak to miało miejsce u jednego z naszych pacjentów. Najpoważniejszym powikłaniem nieoperacyjnego zamykania ASD jest embolizacja implantu. Na szczęście powikłanie to występuje rzadko – w naszej serii u jednego chorego. ASO w tym przypadku udało się usunąć podczas zabiegu kardiochirurgicznego zamknięcia ASD (poprzez torakotomię przednią). Doświadczony zespół Bergera i wsp. (13) w podobnej sytuacji usunął embolizowane ASO poprzez dodatkowy zabieg z tętnicy udowej. Przykłady te podkreślają znaczenie ścisłej współpracy kardiologa interwencyjnego z kardiochirurgiem. Przyczyna embolizacji ASO do lewej komory i następnie aorty, która wystąpiła u naszego chorego, nie jest jasna. Wydaje się, że mogło mieć miejsce niedoszacowanie wielkości ubytku (fundamentalne znaczenie badania echokardiograficznego przezprzełykowego i oceny rozmiaru rozciągniętego ubytku) i dokonano doboru zbyt małego ASO. Innym powodem mógł być rękoczyn Minnesota (opisany w protokole zabiegów), kiedy po prawidłowej implantacji proksymalny dysk, podczas jego popychania, mógł się przemieścić przez wiotki rąbek do lewego przedsionka. Jak udowodniły nasze badania istnieje duże prawdopodobieństwo zamknięcia dwóch ASD przy zastosowaniu jednego ASO, jeśli dodatkowy ubytek jest mały, a odległość między nimi
113
The most serious complication of transcatheter ASD closure is probably embolization. Fortunately, the incidence of this complication with the use of ASO is very rare, in our series it occurred once. In this case we managed to remove ASO surgically during the surgical closure of ASD (cardiopulmonary bypass) through a single medial sternotomy. In a similar case Berger and co-workers (13) removed the embolized device through an additional incision from the femoral artery. Such examples emphasize the role of close cooperation between interventional cardiologists and surgeons. The reason for early embolization of ASO to the left ventricle and than the aorta remains unclear. It is possible, that the size of ASD was underestimated (crucial value of TEE examination and sizing procedure) and the device was too small. The other possibility could be attributed to the Minnesota manoeuvre, when after implantation the proximal disc could be translocated to the left atrium. In case of multiple ASD, if the additional defect is small and located close to the main ASD (less than 7 mm) there is the possibility of transcatheter closure with one implant, as documented by our investigation (16). When two distant and significant defects exist, the use of two implants is possible, being twice as expensive (16, 17, 18). The use of Cardioseal/Starflex devices should be limited to small, centrally located defects (smaller than 20 mm, with a sufficient aortic rim). Their role seems to be especially important in cases of multi-perforated interatrial septum aneurysms, where the device can close small defects and stabilize the aneurysm (10), as was the case in one of our patients with such an anatomy of ASD (closed with Cardioseal). In case of small, centrally located ASD the Starflex device should be applied, which (simillary to Cardioseal) has a flatter profile and less content of metal material than ASO (19). In case of complex heart defects – ASD with co-existing valvular pulmonary stenosis, transcatheter treatment is possible during single catheterization (20). We had three such patients in our series. In selected patients with Patent foramen ovale (PFO) and recurrent neurological events caused by paradoxical embolization, surgical closure of PFO was proposed (21). Transcatheter closure in such cases appears to be an attractive alternative of treatment (22), which was confirmed in our study.
114
M. Szkutnik i wsp.
nie duża (najlepiej, gdy nie przekracza 7 mm) (16). W przypadku obecności dwóch odległych istotnych ubytków możliwe, jakkolwiek kosztowne, jest zastosowanie dwóch zestawów zamykających (17, 18). W przypadku implantów Cardioseal / Starflex ich zastosowanie wydaje się być ograniczone do mniejszych, centralnie usytuowanych ubytków (obowiązkowo z rąbkiem aortalnym o średnicy poniżej 20 mm). Ich rola wydaje się szczególnie ważna w multiperforowanej, tętniakowatej przegrodzie, kiedy implant może zamknąć kilka drobnych ubytków i równocześnie ustabilizować przegrodę międzyprzedsionkową (10), co potwierdza nasze skromne doświadczenie jednego chorego z taką anatomią ASD zamykanego implantem Cardioseal. W przypadku mniejszego, centralnie położonego ASD można zastosować zestaw Starflex, który podobnie jak Cardioseal ma płaski profil i zawiera mniej od ASO elementów metalowego rusztowania (19). W wadzie złożonej ASD z towarzyszącym zastawkowym zwężeniem tętnicy płucnej możliwe jest skuteczne leczenie obu wad podczas jednego zabiegu interwencyjnego (20). W naszym materiale miało to miejsce u 3 chorych. W wyselekcjonowanej grupie pacjentów z przetrwałym otworem owalnym i nawrotowymi incydentami neurologicznymi, spowodowanymi paradoksalną zatorowością, zaproponowno ostatnio chirurgiczne zamknięcie drożnego otworu owalnego (21). Przezcewnikowe zamknięcie stanowi w takich przypadkach interesującą opcję terapii (22), co potwierdza również nasze skromne doświadczenie.
CONCLUSION 1. Transcatheter closure of selected Atrial Septal Defects and patent foramen ovale is an effective and safe method of treatment. 2. The possibility of symptomatic interatrial defect closure during interventional catheterization should be offered to patients as an alternative to conventional surgical treatment. 3. The choice of the therapeutical device depends on the size and anatomy of the defect, as well as experience of operators.
WNIOSKI 1. Przezcewnikowe zamykanie wyselekcjonowanych ubytków międzyprzedsionkowych oraz drożnych otworów owalnych jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia. 2. Możliwość przeznaczyniowego zamknięcia objawowej komunikacji międzyprzedsionkowej za pomocą cewnikowania interwencyjnego powinna być przedstawiana pacjentom jako alternatywa tradycyjnego leczenia kardiochirurgicznego. 3. Dobór zestawu zamykającego zależy od wielkości i morfologii ubytku oraz doświadczenia zespołu.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clark EB: Epidemiology of congenital cardiovascular malformations w: Emmanoulides GC, Allen HD, Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesel HP red. Heart disease in infants, children and adolescents, including the fetus and young adults. Williams and Wilkins. A Waverly Comp. Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo 1995; 60-69. 2. Galal MO, Wobst A, Halees Z i wsp.: Peri-operative complications following surgical closure of atrial septal defects type II in 232 patients – a baseline study. Eur Heart J 1994; 15: 1381-84. 3. Pastorek JS, Allen HD, Davis JT: Current outcomes of surgical closure of secundum atrial septal defect. AM J Cardiol 1994; 74: 75-77. 4. King TD, Mills NL: Secundum atrial septal defects: non operative closure during cardiac catheterisation. JAMA 1976; 235: 2506-09.
5. Schlesinger AE, Folz SJ, Beekman RH: Transcatheter atrial septal occlusion devices: normal radiographic appearances and complications. J Vasc Intervent Radiol 1992; 3: 527-33. 6. Agarwal SK, Gosh PK, Mittal PK: Failure of devices used for closure of Atrial Septal Defects: Mechanisms an and management. J Thoracic Cardiovasc Surg 1996; 112: 21-26. 7. Masura J, Gavora P, Holan M: Initial clinical results with the Amplatzer atrial septal occluder. Europ Hear J 1997; 18 Suppl.: 78. 8. Białkowski J, Szkutnik M, Banaszak P i wsp.: Przezcewnikowe zamykanie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej u dorosłych za pomocą korka Amplatzera. Pol Arch Med Wed 2001; 105: 30309. 9. Olszanowski A, Szkutnik M, Białkowski J i wsp.: Angioplastyka balonowa rekoarktacji aorty i za-
Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej
mknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej u niemowlęcia z bardzo małą urodzeniową masą ciała – opis przypadku. Ped Pol 2001; 76: 375-78. 10. Rigby ML: The era of transcatheter closure of atrial septal defects. Heart 1999; 81: 227-28. 11. Bohm J, Bittigau K, Kohler F i wsp.: Surgical removal of atrial septal defect occlusion system-devices. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 869-72. 12. Szkutnik M, Białkowski J, Gavora P i wsp.: Przeznaczyniowe zamykanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej metodą implantacji Amplatzer Septal Occluder – doświadczenia wstępne. Kardiol Pol 1998; 49: 216-21. 13. Berger F, Ewert P, Bjornstad PG i wsp.: Tanscatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with the Amplatzer Septal Occluder. Cardiol Young 1999; 9(5): 468-73. 14. Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS i wsp.: Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results. JACC 1998; 31(5): 1110-16. 15. Fisher G, Masura J, Kramer HH i wsp.: Transcatheter occlusion of secundum atrial septal defects with the self-centering Amplatzer Septal Occluder. Progress in Pediatric Cardiology 1998; 9:119-24. 16. Szkutnik M, Białkowski J, Banaszak P i wsp.: Przeznaczyniowe zamykanie mnogich ubytków przegrody międzyprzedsionkowej. Kardiol Pol 2002; 56: 304-06.
115
17. Cao QL, Radtke W, Berger F i wsp.: Transcatheter closure of multiple atrial septal defects. Initial results and value of two- and three-dimensional transoesophageal echocardiography. Eur Heart J 2000; 21: 941-47. 18. Pedra CA, Fontes-Pedra SR, Esteves CA i wsp.: Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus: successful outcome with two Amplatzer devices and Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 257-59. 19. Hausdorf G, Kaulitz R, Paul T i wsp.: Transcatheter closure of atrial septal defect with a new flexible, self-centering device (the Starflex occluder). Am J Cardiol 1999; 84: 1113-16. 20. Yip WCL, Chan KY, Godman MJ: Simultaneous transcatheter valvuloplasty and Amplatzer Septal Occlusion for pulmonary valvar stenosis and secundum atrial septal defect. Ann Acad Med. Singapore 1998; 27: 578-81. 21. Devuyst G, Bogusslavsky J, Ruchat P i wsp.: Prognosis after stroke followed bu surgical closure of patent foramen ovale: A prospective follow-up study with brain MRI and simultaneous transesophageal and transcranial Doppler ultrasound. Neurology 1996; 47: 1162-66. 22. Windecker S, Wahl A, Chatterjee T i wsp.: Percutaneous closure of Patent Foramen Ovale in patients with paradoxical embolism. Long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation 2000; 101: 893-98.
Pracę nadesłano: 25.03.2002 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2
KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgiczne zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i drożnego otworu owalnego jest procedurą bezpieczną, obciążoną niewielkim odsetkiem powikłań. Postępy kardiologii interwencyjnej sprawiły, że kardiochirurgia przestała być opcją jedyną. Możemy obecnie porównywać skuteczność korekcji operacyjnej z wynikami stosowania różnorodnych zestawów zamykających. Wydaje się, że mijające ćwierćwiecze od pierwszego nieoperacyjnego zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej jest dobrą okazją do przedstawienia czytelnikom jednoośrodkowych doświadczeń polskich ze stosowaniem zestawów Amplatzera. Przeglądając współczesne piśmiennictwo można wywnioskować, że zamykanie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej i drożnego otworu owalnego implantami jest metodą równie skuteczną co chirurgia pozbawioną jednak niedogodnień związanych ze sternotomią i krążeniem pozaustrojowym. Niewielki odsetek powikłań (wykrzepianie, zmiany
Surgical closure of the ostium secundum Atrial Septal Defect (ASD) or Patent Foramen Ovale (PFO) is a safe procedure with few complications. Nevertheless, due to current advances in interventional cardiology cardiac surgery is no longer the only available option. Nowadays, the effectiveness of surgical correction can be judged against results of surgical procedures. It seems that the 25th Anniversary of the first non-surgical closure of ASD is a good occasion to present to Polish Surgical Review readers the Polish single-center experience with an Amplatzer septal occluder. Based upon literature data one can come to conclusions that transcatheter closure of ASD/PFO is as effective as surgery with benefits of avoiding sternotomy and cardiopulmonary bypass. Small amount of complications (thrombus formation, occluder di-
116
M. Szkutnik i wsp.
położenia implantu, przecieki resztkowe, zaburzenia rytmu serca) (1) utwierdza wielu autorów w przekonaniu o alternatywności metody. Kwestia ograniczeń anatomicznych (obecność wydatnych rąbków przegrody, wielkość ubytku, ubytki mnogie) nie mających znaczenia przy korekcji chirurgicznej i brak wyników odległych (stopień endotelizacji, późne arytmie, ryzyko zapalenia wsierdzia) nie zniechęca ich od twierdzenia, że chorzy powinni być informowani o wyborze: chirurg lub kardiolog interwencyjny. Czy jest to twierdzenie uprawnione dowiemy się dopiero za jakiś czas.
splacement, residual shunt, arrhythmias) is sufficient evidence that the true alternative for surgical correction is at hand. Anatomical limitations (small septal rim or dysplastic septal limbus, large or multiple defects) that are of no significance for the surgeon and lack of long-term results (completeness of endothelialization, incidence of late arrhythmias, risk of endocarditis) do not seem to be a deterrent. We need to wait a bit longer in order to find the right choice: surgery or catheter?
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hill SL, Berul CI, Patel HT i wsp.: Early ECG abnormalities associatedwith transcathether closure of atral septal defects using the Amplatzer Septal
Occluder. J Intervent Cardiac Electrophysiol 2000; 4(3): 469-74. Prof. nadzw. Maciej A. Karolczak Kierownik II Katedry i Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 117–127
PROTEZOWANIE PRZEŁYKU I WPUSTU APPLICATION OF PROSTHESIS TO THE CARDIA AND OESOPHAGUS
JÓZEF KOZAK1, ELŻBIETA JASZCZUK2, MAŁGORZATA HANKE3 Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej WSS im. M. Kopernika w Łodzi1 (Department of Thoracic Surgery, Regional Hospital in Łódź) Ordynator: dr hab. J. Kozak Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii WSS im. M. Kopernika w Łodzi2 (Department of Anaesthesia and Intensive Care, Regional Hospital in Łódź) Ordynator: dr M. Graczyk Z Oddziału Radiologii WSS im. M. Kopernika w Łodzi3 (Radiological Department, Regional Hospital in Łódź) Ordynator: dr med. Z. Kaurzel
Celem pracy była ocena zastosowania protez przełykowych w zwalczaniu dysfagii u chorych z nieoperacyjnym rakiem przełyku lub wpustu. Materiał i metodyka. W latach 1997-2001 na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej w Łodzi protezowanie przełyku lub wpustu wykonano u 175 chorych. Protezy Barbina-Mousseau (74 przyp.) i Häringa (34 przyp.) zakładano głównie w zwężeniach wpustu i dolnej części przełyku sposobem ciągnionym (przez wysoką gastrotomię). Protezy Wilsona-Cooka (62 przyp.) oraz samorozprężalne stenty (Polyflex 3 przyp., Gianturco 2 przyp.) zakładano sposobem endoskopowym w zwężeniach górnego odcinka przełyku i w przetokach przełykowo-oskrzelowych/tchawiczych. Wyniki. Po zabiegu chorzy mogli połykać pokarmy płynne i półpłynne. Po założeniu protezy sztywnej w pierwszych dniach odczuwali bóle w okolicy założenia. Powikłania związane bezpośrednio z użyciem protezy wystąpiły u 12,7% chorych, w tym 3 (1,72%) przypadki zgonów. Najczęstszymi powikłaniami były przemieszczenie lub zatkanie protezy, ucisk tchawicy, krwawienie, wytrzewienie rany lub przedziurawienie przełyku. Powikłania leczono głównie poprzez repozycję protezy lub zamianę na inną. Dalszy przebieg zależał głównie od postępu choroby nowotworowej. Obecność przetoki przełykowo-oskrzelowej/tchawiczej pogarszała rokowanie. Wnioski. 1. Protezy przełykowe są dobrym narzędziem znoszenia dysfagii w nowotworowych zwężeniach dolnego odcinka przełyku i wpustu. 2. Samorozprężalne stenty są szczególnie przydatne w leczeniu zwężenia szyjnego odcinka przełyku i w przetokach przełykowo-oskrzelowych/tchawiczych. Słowa kluczowe: rak przełyku i wpustu, dysfagia, protezy przełykowe Aim of the study was to evaluate esophageal prosthesis application in the treatment of inoperable esophagus and cardia neoplastic constrictions. Material and methods. 175 patients underwent esophageal or cardia prosthesis application between 1997-2001 in our Department. Barbin- Mousseau (74 cases) and Häring (34 cases) prosthesis applied by means of the pull-through method (through high gastrotomy) in case of lower esophagus and cardia constriction. Wilson-Cook (62 cases) and self – expandable stents (Polyflex 3 cases, Gianturco 2 cases) were applied by means of the push-through method in case of the upper part of the esophagus, as well as in case of esophago-respiratory fistulas. Results. All patients were relieved from dysphagia and were able to swallow liquids and semi-liquids. After applying stiff prosthesis patients suffered from pain in the vicinity of the prosthesis. Complications connected with the application of prosthesis occurred in 12.7% of cases, including 3 deceased (1.72%). Most frequent complications, included translocation or blockage of the prosthesis, trachea compression, hemorrhage, wound eventration or esophagus perforation. Complications were mostly treated by the
118
J. Kozak i wsp.
reposition or replacement of the prosthesis. Time of survival depends on the development of a malignant disease. The presence of esophago- respiratory fistulas worsened the prognosis. Conclusions. 1. Esophageal prosthesis application in the constriction of the lower part of the esophagus and cardia is an appropriate management instrument of dysphagia. 2. Self- expandable stents are particularly profitable in the management of constriction of the cervical part of the esophagus, as well as in case of esophago-respiratory fistulas. Key words: esophagus and cardia cancer, dysphagia, esophageal prosthesis
Trudności w przyjmowaniu pokarmów są podstawowym objawem raka przełyku i wpustu. Wystąpienie tego objawu, zwłaszcza dla pokarmów płynnych, świadczy w większości przypadków o zaawansowaniu procesu chorobowego i rzadko daje się usunąć radykalnym zabiegiem chirurgicznym. Złagodzenie zaburzeń połykania można osiągnąć stosując radioterapię (tele- lub brachyterapię), chemioterapię, udrażnianie endoskopowe (laser, krio, argon, leczenie fotodynamiczne) lub protezowanie przełyku (1-5). Zabiegi omijające zwężenie stosuje się rzadko. W ostateczności odżywianie chorego odbywa się drogą gastrostomii lub jejunostomii (6). Pierwsze protezy przełykowe opracowane w 1885 r. wykonane były z bukszpanowego drewna i srebra lub kości słoniowej i wymagały zewnętrznego umocowania (7). Gottstein (1901 r.) wprowadził rurki nie wymagające zewnętrznego umocowania. W następnych latach opracowano wiele sztywnych protez przełykowych zakładanych metodą pchaną (od góry przez jamę ustną) lub ciągnioną (przez wysoką gastrotomię) (8, 9). W ostatnich latach stosuje się stenty samorozprężalne zaproponowane po raz pierwszy w 1983 r. przez Frimbergera (3). Celem niniejszej pracy była ocena własnych doświadczeń ze stosowaniem protez przełykowych. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1997-2001 na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej w Łodzi leczono 276 chorych ze zwężeniem przełyku lub wpustu. Radykalnie operowano 75 chorych. U 26 osób w znieczuleniu miejscowym wykonano gastrostomię lub jejunostomię (zły stan ogólny). U 10 osób wykonano brachyterapię, która była przejściowo skuteczna i chorzy ci wymagali następnie protezowania lub założenia gastrostomii. Protezowania przełyku lub wpustu wymagało 175 chorych. Kobiet było 55, mężczyzn 120. Wiek
Dysphagia is the main symptom of oesophageal and cardia cancer. The presence of this symptom, particularly in case of liquid swallowing, indicates that the disease is in its advanced stage and seldomly can be treated by radical surgery. Relief from dysphagia might be achieved by radiotherapy (brachytherapy), chemotherapy, as well as endoscopic recanalization (laser, crio, argon, photodynamic therapy) or application of a prosthesis (1-5). Surgery consisting in constriction is rarely performed. Patients with advanced disease are fed by gastrostomy or jejunostomy (6). The first esophageal prosthesis was formed in 1885, made from box wood, silver and ivory and required external fastening (7). Gottstein (1901) introduced tubes without external fastening. The following years brought about an esophageal push through prostheses applied from the oral side or pull-through bringing elaboration of many rigid prostheses applied from the side of high gastrostomy (8, 9). Recently self-expandable stents, introduced by Frimberger in 1983, have been preferred (3). The aim of this study was to evaluate our own experience in the application of esophageal prostheses. MATERIAL AND METHODS During the period between 1997-2001, 276 patients with oesophageal and cardia constriction underwent treatment at the Department of Thoracic Surgery in Łódz. Seventy- five patient underwent radical surgery. Twenty- six had gastrostomy and jejunostomy performed due to poor general condition under local anesthesia. Ten patients underwent brachytherapy, which was temporarily effective, although patients required the application of a prosthesis or gastrostomy, afterwards. One hundred seventy- five patients needed cardia or esophageal prostheses, including 120 men and 55 women. Patient age ranged between 37 and 90
Protezowanie przełyku i wpustu
chorych wahał się od 37 do 90 lat, średnio 66 lat. Chorzy mieli 3-4 stopień dysfagii wg Mellowa i Pinkasa i znajdowali się w 0-3 stopniu wydolności ogólnej wg Zubroda (WHO). Przyczyny dysfagii ilustruje tab. 1. Zakładano cztery rodzaje protez (wszystkie w znieczuleniu ogólnym) (ryc. 1): 1. Protezy Barbina-Mousseau zakładano sposobem ciągnionym, głównie w zwężeniach dolnego odcinka przełyku i wpustu oraz w przetokach przełykowo-oskrzelowych. Proteza ta została wycofana z produkcji.
119
years (mean age-66 years). They had dysphagia grade 3-4, according to the Mellow and Pinkas scale and their performance was evaluated between 0 and 3, according to Zubrod’s scale (WHO). The cause of dysphagia is presented in tab. 1. Four different types of prostheses were applied under general anesthesia (fig. 1). 1. Barbin-Mousseau prosthesis applied by means of the pull-through method generally in case of the lower part of the esophagus and cardia constriction or in case of esophago-
Tabela 1. Przyczyny dysfagii Table 1. Cause of dysphagia Rodzaj choroby / Type of lesion Rak przełyku / oesophageal cancer Rak wpustu / cancer of the cardia Rak płuca / lung cancer Przetoka przełykowo-oskrzelowa/tchawicza / oesophago-respiratory fistula Inne / others Razem / total
Liczba przypadków / Number of cases 95 48 3 17 12 175
2. Protezę Häringa zakładano też sposobem ciągnionym w zwężeniach dolnego odcinka przełyku i wpustu (ryc. 2). 3. Protezę Wilsona-Cooka zakładano sposobem pchanym najczęściej w zwężeniach górnego i środkowego odcinka przełyku oraz w przetokach przełykowo-oskrzelowych/tchawiczych (ryc. 3). 4. Samorozprężalne stenty (typu Polyflex lub Gianturco) zakładano metodą endoskopową w zwężeniach szyjnego odcinka przełyku i w przetoce przełykowo-oskrzelowej/tchawiczej.
Ryc. 1. Rodzaje użytych protez Fig. 1. Kind of prothesis application A – Polyflex, B – Gianturco, C – Wilson-Cook, D – Häring, E – Barbin-Mousseau
Ryc. 2. Protezowanie zwężenia dolnego odcinka przełyku protezą Häringa Fig. 2. Häring prosthesis application in lower part of oesophagus stenosis
120
J. Kozak i wsp.
respiratory fistulas. This prosthesis is no longer produced. 2. Haring prosthesis applied by means of the pull-through method in case of the lower part of the esophagus and cardia constriction (fig. 2). 3. Wilson-Cook prostheses, which were applied by means of the push-through method in case of upper and middle part esophageal narrowing, as well as in case of esophagorespiratory fistulas (fig. 3). 4. Self-expandable stents (Polyflex or Gianturco types ) inserted by means of an endoscope in case of cervical esophageal constriction and in case of esophago-respiratory fistulas. The pull- through method consists of upper gastrotomy and the insertion of a probe with a fixed prosthesis from the side of the throat (or from the side of the cardia in case of esophagorespiratory fistulas), which is then pulled to the lesion site. The B-M prosthesis was attached to the stomach by sutures, while the Haring prosthesis was blocked by special blockade, which prevents the prosthesis from moving backwards. The push-through method begins with endoscopic intubation of the esophagus, which is followed by dilatation of the site of constriction and application of the prosthesis or self expandable stent kit, which contains the prosthesis. Prostheses types and esophageal lesions are presented in tab. 2. The application of stents took place at the Radiological Department with fluoroscopy control, while the application of other types of prostheses took place within the Department of Thoracic Surgery, which then underwent fluoroscopic control. Ryc. 3. Protezowanie zwężenia górnego odcinka przełyku protezą Wilsona-Cooka Fig. 3. Wilson-Cook prosthesis application in upper oesophagus stenosis
Sposób ciągniony polegał na wykonaniu wysokiej gastrotomii, wprowadzeniu od strony gardła lub od strony wpustu (w przetokach przełykowo-oskrzelowych/tchawiczych) sondy, do której mocowano protezę i wciągano ją w miejsce zwężenia. Protezę Barbina-Mousseau przyszywano do żołądka nicią, a protezę Häringa blokowano odpowiednią blokadą uniemożliwiającą cofnięcie się protezy.
RESULTS All patients with a stiff (B-M, W-C and Haring) prosthesis suffered from pain in the vicinity of the prosthesis. The mean period of hospitalization after prosthesis implantation by means of the pull-through method (laporotomy) amounted to 7 days, whereas after the push-through tube (endoscopy) it was 2 days. Types and numbers of complications are presented in tab. 3. Complication treatment methods are presented in tab. 4. The reposition of the prosthesis consisted in the dislocation of the prosthesis above the
121
Protezowanie przełyku i wpustu
Sposób pchany polegał na endoskopowej intubacji przełyku, poszerzeniu miejsca zwężenia i wprowadzeniu protezy Wilsona-Cooka lub stentu samorozprężalnego zestawem, w które te protezy są wyposażone. Rodzaj założonych protez i miejsce zwężenia przełyku przedstawia tab. 2.
site of the regrowing lesion or microperforation (fig. 4). Prosthesis exchange consisted in the application of another prosthesis or replacement with the same type, but longer prosthesis and its appropriate attachment. Due to the application of the prosthesis 3 patients suffering from esophago-respiratory
Tabela 2. Miejsce zwężenia przełyku i rodzaj założonej protezy Table 2. Site of esophageal constriction and type of prostheses applied
środkowy / central
dolny / inferior
guz płuca / lung cancer
inne / others
Razem / Total
Barbina-Mousseau Wilsona-Cooka Häringa Stent Razem / total
górny / superior
przetoka przełykowo-oskrzelowa / tchawicza / oesophageo-respiratory fistula
Rodzaj protezy / Type of prosthesis szyjny / cervical
rak wpustu / cardia cancer
Przyczyna protezowania / Reason for prosthesis application rak przełyku / oesophageal cancer piersiowy / thoracic
– 10 – – 10
16 29 – – 45
21 3 10 – 34
20 4 24 – 48
8 8 – 1 17
1 2 – – 3
8 3 – 1 12
74 62 34 5 175
– 3 – 3 6
Stenty zakładano w zakładzie rtg pod kontrolą fluoroskopii. Inne protezy zakładano na oddziale torakochirurgii i następnie kontrolowano poprawność ich położenia pod fluoroskopią. WYNIKI Wszyscy chorzy po założonych protezach Barbina-Mousseau, Wilsona-Cooka i Häringa odczuwali różnego stopnia bóle w okolicy zastosowania protezy. Czas pobytu na oddziale po założeniu protezy sposobem ciągnionym (laparotomia) wyniósł średnio 7 dni, po założeniu sposobem pchanym (endoskopowo) 2 dni. Rodzaj i liczbę powikłań związanych z założeniem protezy przedstawia tab. 3. Sposób leczenia tych powikłań ilustruje tab. 4. Repozycja protezy polegała na endoskopowym przemieszczeniu protezy powyżej miejsca przerastania guza lub mikroprzetoki (ryc. 4). Zamiana protezy na inną polegała na wprowadzeniu protezy innego rodzaju lub ponownym założeniu dłuższej protezy tego samego typu i jej dobrym umocowaniu. W związku z zakładaniem protezy zmarło 3 chorych z przetokami przełykowo-oskrzelowymi/tchawiczymi na skutek wprowadzenia protezy poza miejsce przetoki do śródpiersia i zapalenia śródpiersia.
fistulas died. In these cases the prosthesis was applied to the mediastinum, which caused mediastinal inflammation. Eight of the patients with esophago-respiratory fistulas died during hospitalization due to the development of neoplastic diseases, despite the fact that the prosthesis was applied correctly. Time of survival after prosthesis implantation was difficult to establish as patients did not appear for follow- up visits (relief of symptoms, deceased) and depends on the development of malignant diseases. All patients were relived from dysphagia symptoms and were able to swallow liquids and semi-liquids. After endoscopic intubation of the esophagus we started to feed patients the following day, and in case of gastrotomy after 2 days. DISCUSSION In most cases, dysphagia symptoms are caused by neoplastic diseases of the esophagus and cardia. Only 1/3 of cases can be treated by radical surgery (1, 10, 11). Only 27% of patients underwent radical surgery. In 63.27% of cases dysphagia was relieved by esophagus prosthesis application, 9.45 % of patients were in poor general condition and were disqualified from general anesthesia. They underwent gastrostomy or jejunostomy under local anesthesia. Pal-
122
J. Kozak i wsp. Tabela 3. Powikłania protezowania przełyku lub wpustu Table 3. Complications of esophageal and cardia prosthesis application
ucisk tchawicy / trachea compression
zatkanie protezy guzem / blockage of the protheses by the tu
przedziurawienie przełyku / oesophagus perforation
zgony / deaths
Razem / Total
Barbina-Mousseau Wilsona-Cooka Häringa Stent Razem / total
przemieszczenie się protezy / translocation of the prosthesis
Liczba przypadków / Number of cases
wytrzewienie rany / wound eventration
Rodzaj protezy / Types of prostheses
krwawienie / haemorrhage
Rodzaj powikłań / Types of the complication
2 – – – 2
3 – – – 3
1 4 1 1 7
1 1 – – 2
1 5 – – 6
– 3 – 1 4
– 2 – 1 3
7 15 1 1 24
74 62 34 – 175
Tabela 4. Sposoby leczenia powikłań po protezowaniu przełyku lub wpustu Table 4. Management of esophageal prosthesis complications Rodzaj powikłań / Type of complication Krwawienie / haemorrhage Wytrzewienie rany / wound eventration Przemieszczenie się protezy / prosthesis translocation Ucisk tchawicy / trachea compression Zatkanie protezy / prosthesis blockage Przedziurawienie przełyku / oesophagus perforation Razem / total
Rodzaj leczenia / Management zgon / death leczenie zachowawcze / conservative treatment powtórne zszycie rany / reclosure by suture zamiana na inną / prosthesis replacement repozycja protezy / prosthesis reposition rurka T / T-tube tracheostomia / tracheostomy repozycja protezy / prosthesis reposition gastrostomia / gastrostomy zamiana na inną protezę / prosthesis replacement leczenie zachowawcze / conservative treatment
Dalszych ośmiu chorych z tego rodzaju przetokami zmarło w szpitalu na skutek postępu choroby zasadniczej, pomimo prawidłowego założenia protezy. Czas przeżycia chorych po protezowaniu jest trudny do ustalenia ze względu na niezgłaszanie się ich na badania kontrolne (poprawa, zgon?) i zależał głównie od choroby podstawowej. Wszyscy chorzy mieli zniesioną dysfagię i mogli przyjmować pokarmy płynne i półpłynne. Po założeniu endoskopowym karmienie rozpoczynaliśmy następnego dnia, po gastrotomii po 2 dniach. OMÓWIENIE Dysfagia w większości przypadków wywołana jest chorobami nowotworowymi przełyku i wpustu i tylko ok. 1/3 chorych może być poddana radykalnemu zabiegowi chirurgicznemu (1, 10, 11). W naszym materiale tylko 27% chorych poddano zabiegowi. U 63,27% dysfagię
Liczba przypadków / Number of cases 1 1 3 2 5 1 1 5 1 3 1 24
liative treatment of dysphagia should not lead towards many complications but ought to be efficient, its effects supposed to be long lasting. Although we possess a wide range of treatment methods of esophageal constriction, none of them are perfect concerning side-effects, effectiveness, as well as costs. Palliative procedures by-passing the lesion lead towards a considerable amount of complications and in 20% of patients recurrence of symptoms may take place due to the development of neoplastic diseases, as well as following reconstruction (11). Radiotherapy treatment relieves symptoms in nearly 40% of cases but after 4-6 weeks recurrence of dysphagia due to fibrosis, occurs in about 20% of cases (4). Endoscopic recanalization (laser Nd-YAG, argonic bimer, criotherapy, coagulation) seems to be effective but needs to be repeated every 4-6 weeks and is not effective in case of long constrictions, mediastinal tumors compressing the esophagus,
Protezowanie przełyku i wpustu
usunięto poprzez założenie protezy przełykowej, a 9,45% chorych znajdowało się w tak ciężkim stanie ogólnym, że nie kwalifikowali się do znieczulenia ogólnego i w znieczuleniu miejscowym założono im gastrostomię lub jejunostomię. Leczenie paliatywne dysfagii powinno być tak dobrane, aby zabieg był mało obciążający chorego, skuteczny i trwały. Istnieje wiele metod zwalczania dysfagii, ale biorąc pod uwagę skutki uboczne, skuteczność i koszty żadna z nich nie jest doskonała. Paliatywne zabiegi omijające obciążone są znaczną liczbą powikłań i u 20% chorych dochodzi do nawrotu dysfagii z powodu wznowy nowotworu lub zwężenia zespolenia (11). Radioterapia prowadzi do złagodzenia dysfagii u ok. 40% chorych, jednakże dopiero po 46 tygodniach. Nawroty z powodu włóknienia występują u ok. 20% chorych (4). Udrażnianie przełyku metodami endoskopowymi (laser Nd- YAG, bimer argonowy, krioterapia, koagulacja) jest dość skuteczną metodą łagodzenia dysfagii, wymaga jednak powtarzania co 4-6 tygodni i jest nieskuteczne w długich zwężeniach, nieskuteczna w guzach uciskających przełyk z zewnątrz i w przetokachprzełykowo-oskrzelowych/tchawiczych (12, 13). Brachyterapię można zastosować tylko u chorych, u których możliwe jest założenie aplikatora. Daje ona przejściową poprawę dysfagii, ale może prowadzić do powstania przetoki przełykowo-oskrzelowej/tchawiczej (10, 11). Leczenie fotodynamiczne jest podobne do leczenia laserowego, daje przejściową poprawę i nie zawsze jest możliwe do wykonania (9). Inne metody, jak rozszerzanie mechaniczne, chemioterapia czy odżywianie za pomocą sond odżywczych jest wykonywane rzadko, gdyż nie likwiduje objawów dysfagii (możliwości połykania śliny). Również założenie gastrostomii czy jejunostomii odżywczej nie likwiduje objawów dysfagii (6). Protezy przełykowe stosowane są od dawna (7). Początkowo stosowano głównie protezy sztywne (wykonane z gumy lub silikonu), a ostatnio coraz częściej używne są samorozprężalne stenty (14). Niestety, ich dostępność w Polsce jest ograniczona głównie wysokim kosztem (4,5-5,5 tys. zł) i dlatego na naszym oddziale stosujemy głównie protezy sztywne. Optymalnym sposobem byłoby stosowanie metod mieszanych dobranych indywidualnie
123
Ryc. 4. Mikroperforacja na kołnierzu protezy WilsonaCooka Fig. 4. Microperforation on collar of the Wilson-Cook prosthesis
as well as in case of esophago-respiratory fistulas (12, 13). Brachytherapy can only be used when it is possible to place the applicator inside the esophagus. It enables temporary relief of symptoms but can be complicated by fistula formation (10, 11). Fotodynamic treatment is similar to the laser method, enabling temporary improvement of symptoms, although it is not always possible to perform the procedure (9). Other methods, such as mechanical dilatation, chemotherapy, feeding by probes are performed seldomly, since they do not relieve symptoms of dysphagia (possibility of saliva swallowing). Moreover, gastrostomy and jejunostomy do not eliminate dysphagia symptoms (6). Prostheses of the esophagus have been in use for a long time (7). At the beginning stiff prostheses were used (made from rubber or silicon), recently replaced by self-expandable stents (14). Unfortunately, they are not widely used in Poland due to their high price (4.5-5.5 thousands PLN). Thus, rigid prostheses are used in our ward. The most optimal method of management would be the use of different methods depending on the stage of the disease.
124
J. Kozak i wsp.
dla każego chorego. Założenie protezy ma swoje wady i zalety. W dolnym odcinku przełyku i we wpuście protezowanie wydaje się metodą z wyboru. W naszym materiale założenie protezy w tym miejscu było możliwe w każdym przypadku bez względu na długość i wielkość zwężenia. Protezowanie bliższych odcinków przełyku, a zwłaszcza odcinka szyjnego, wiąże się z większą liczbą powikłań i tutaj powinny być wykorzystane zwłaszcza endoskopowe metody zwalczania dysfagii. W tym odcinku przełyku polecane są stenty samorozprężalne (8, 15). Przetoki przełykowo-oskrzelowo/tchawicze i ucisk przełyku z zewnątrz możliwe są do leczenia tylko metodami protezowania. Idealna proteza zgodnie z założeniami Souttara powinna być giętka, odporna na ściskanie, nietraumatyczna, o litej ścianie, dostatecznie szeroka i trwale powinna przebywać w miejscu zwężenia (7). Pomimo że wiele stosowanych obecnie protez spełnia te warunki, to nadal protezowanie przełyku obarczone jest znaczną liczbą powikłań (16). W naszym materiale powikłania bezpośrednio związane z założeniem protezy wystąpiły u 12,6% chorych, w tym zmarło 1,72% chorych. Dalszych 8 (4,59%) chorych zmarło podczas pobytu na oddziale z powodu postępu choroby zasadniczej, a głównie obecności przetoki przełykowo-oskrzelowej/tchawiczej. Częstość powikłań związanych z zakładaniem protez sztywnych oceniane jest w piśmiennictwie na 40%, a śmiertelność 2-16% (17). Porównanie protez sztywnych i stentów ilustruje tab. 5. Odsetek powikłań po zakładaniu stentów samorozprężalnych jest mniejszy, choć po obu typach protezowania brak jest istotnych różnic pod względem poprawy połykania. Najczęściej obserwowanymi powikłaniami przy zakładaniu protez są: przedziurawienie przełyku, przemieszczenie protezy, zatkanie protezy przez guz lub pokarm. Powikłania te można korygować endoskopowo. Najtrudniejszy problem stanowią przetoki przełykowo-oskrzelowe/tchawicze, które w raku przełyku spotyka się w 4,9-10% przypadków. Śmiertelność wśród tej grupy chorych jest wysoka i sięga 40-50% (18, 19). Bez względu na rodzaj użytej protezy wszyscy chorzy wymagają jedzenia i spania w pozycji półsiedzącej, gdyż istnieje duże ryzyko
The procedure of prosthesis application has its advantages, as well as disadvantages. In case of lower esophageal lesions and cardia constriction, application of the prosthesis seems to be the method of choice. In our group of patients this procedure was possible in each situation no matter how long and bulky the lesion was. Application of the prosthesis to upper oesophageal constriction, particularly its cervical part is connected with an increased number of complications, requiring endoscopic intubation in the management of dysphagia. In such cases self-expandable stents are preferred (8, 15). Tracheo-esohpageal fistulas can only be treated by the application of prostheses. The optimal prosthesis according to H. Souttara should be flexible, sufficiently broad, compression -proof and permanently attached to the esophagus (7). Although many types of prostheses fulfil the following requirements, their application is still connected with many complications (16). In our material complications following prostheses applications occurred in 12.6% of cases, 1.72% of patients died. Eight patients (4.58%) died during hospitalization due to the development of neoplastic diseases, particularly due to esophago-respiratory fistulas. The percentage of failures following prostheses application is estimated at 40% and mortality amounting to 216% (17). The comparison of the number of failures of rigid prostheses application with intubation and stents is presented in tab. 5. The percentage of complications developing after self-expandable stent application is lower, although there is no significant difference in the relief of dysphagia symptoms in both cases. Most often observed complications occurring during prosthesis application, include esophageal perforation, lack of prosthesis patency caused by tumor regrowth or food blockage. This complication can be managed by the endoscopic removal of the obstruction. The most difficult problem is connected with the presence of esophago-respiratory fistulas, which occur in 4.9-10% of esohpageal carcinoma cases. Mortality amongst this group of patients is high, amounting to 40-50% (18-19). Due to the risk of aspiration pneumonia, all patients are required to rest and be fed in the sitting position no matter which prostheses were used.
125
Protezowanie przełyku i wpustu Tabela 5. Odsetek powikłań protezowania przełyku w zależności od rodzaju użytej protezy Table 5. Percentage of complications depending on the type of prosthesis used Rodzaj protezy / Type of prosthesis Rodzaj powikłań / Type of complication sztywna / rigid (%)
stent (%)
5-14 11-20 1-5 5-22
0-1 10-25 0 6-8
5-19 0-25 1-3 2-16
2 0 0 ?
Przedziurawienie przełyku / oesophagus perforation Przemieszczenie się protezy / prosthesis translocation Krwotoki / haemorrhage Wrastanie guza przez końce protezy /stentu / tumor overgrowing the prosthesis ends Zatkanie się pokarmem / blockage by food Zakażenie rany / wound infection Martwica z ucisku / compression necrosis Zgon / death
zachłystowego zapalenia płuc. Średni czas przeżycia zależy głównie od zaawansowania choroby i wynosi od kilku dni do kilku miesięcy.
Mean survival period ranges between several days to several months, being dependent on the extension of the neoplastic disease. CONCLUSIONS
WNIOSKI 1. Protezy przełykowe, zwłaszcza w nowotworowych zwężeniach dolnego odcinka przełyku i wpustu, są dobrym narzędziem znoszącym dysfagię. 2. Samorozprężalne stenty są szczególnie przydatne w leczeniu zwężeń szyjnego odcinka przełyku oraz w przetokach przełykowooskrzelowych/ tchawiczych.
1. Esophageal prostheses application, particularly in case of neoplastic constriction of the lower part of the esophagus and cardia is an appropriate management instrument of dysphagia. 2. Self-expandable stents are particularly profitable in the management of constriction of the cervical part of the esophagus, as well as in case of esophago-respiratory fistulas.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kozak J, Rajczyk B, Kutwin L i wsp.: Intubacja rurką Mousseau- Barbin w leczeniu nieoperacyjnego raka wpustu i dolnego odcinka przełyku. Pol Przegl Chir 1992; 64(8): 707-10. 2. Liakakos T, Dhri S, Townsend F: Palliative intubation for dysphagia in patients with carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1992; 53: 46063. 3. Mehran RJ, Duranceau A: The use of endoprosthesis in the palliation of oesophageal carcinoma. Chest Surg Clin North Am 1994; 4: 331-46. 4. Otto W, Gachowski W, Karwawski A i wsp.: Paliatywne skojarzone leczenie raków przełyku. Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja PPCh 1999; 1: 276-79. 5. Watson A: Self-expanding metal esophageal endoprothesis: with is the best? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10(5): 363-65. 6. Strzelczyk J, Narbutt P, Szymański D: Gastrostomia w znieczuleniu miejscowym. Pol Przegl Chir 2000; 2(5): 471-73.
7. Gollub MJ, Gerdes H, Bains MS: Radiographic apperances of esophageal stents. RadioGraphics 1997; 17: 1169-82. 8. Kozarek RA, Ralt S, Marcon N: Use of the 35mm flanged esophageal Z stent for malignant dysphagia : a prospective multicenter trial. Gastrointest Endosc 1997; 46: 156-60. 9. Maier A, Tomaselli F, Gebhard F i wsp.: Palliation of advanced esophageal carcinoma by photodynamic therapy and irradiation. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1006-09. 10. Karwowski A, Frączak M: Chirurgia przełyku. PZWL, Warszawa 1999. 11. Murawa P: Chirurgiczne leczenie raka przełyku. PZWL, Warszawa 1997. 12. Alderson D, Wright PP: Laser recanalisation versus endoscopic intubation in palliation of malignant dysphagia. Br J Surg 1990; 77: 1151-53. 13. Jastrzębski T, Kopacz A, Świerblewski M i wsp.: Skojarzone leczenie raka przełyku za pomocą lasera Nd: YAG i napromieniania. Wybrane zagad-
126
J. Kozak i wsp.
nienia z Chirurgii. Fundacja PPCh 1999; 1: 25254. 14. Shimi SM: Self- expanding metallic stents in the management of advanced esophageal cancer: a review. Semin Laparosc Surg 2000; 7(1): 9-21. 15. Nevitt AW, Kozarek RA, Kidd R: Expandable esophageal prosthesis: recognition insertion techniques and positioning. AJR 1996; 167: 1009-14. 16. Maier A, Pinter H, Friehs G i wsp.: Self- Expandable Coated Stent After Intraluminal treatment of Esophageal Cancer: A Risky Procedure? Ann Thorac Surg 1999; 67: 776-80.
17. Cusomano A, Rual A, Segalin A: A push trough intubation i effective palliation in 409 patients with cancer of the esophagus and cardia. Ann Thorac Surg 1992; 53(1010): 1014. 18. Tomaselli F, Maier A, Sankin O i wsp. Successful endoscopical sealing of malignant esophageotracheal fistulae by using a covered self-expandable stenting system. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 20: 734-38. 19. Wong K, Goldstrow P: Role of covered esophageal stents in malignant esophagorespiratory fistula. Ann Thorac Surg 1995; 60: 199-200.
Prace nadesłano: 27.06.2002 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62
KOMENTARZ / COMMENTARY Wśród 276 chorych z nowotworową niedrożnością przełyku lub wpustu Autorzy ocenili wyniki intubacji przełyku u 175 chorych operowanych w okresie ostatnich czterech lat. Tak znamiennie duży materiał kliniczny stanowił podstawę oceny różnych stosowanych technik leczenia paliatywnego chorych z nieoperacyjnym nowotworem i ich wpływu na jakość życia tych chorych. Celem pracy była ocena własnych doświadczeń ze stosowaniem protez przełykowych, które pozwalały uniknąć wykonywania gastro- i jejunostomii. Metody te bowiem nie zapobiegają występowaniu wielu powikłań związanych z niedrożnością przełyku, jak aspiracja treści przełykowej do drzewa oskrzelowego. W przypadku nowotworowej niedrożności przełyku paliatywne leczenie ma niezwykłą wartość w poprawie jakości życia chorych, ponieważ przyczynia się do przedłużenia czasu przeżycia dzięki umożliwieniu prawidłowego odżywiania. Endoskopowa intubacja przełyku jest metodą szeroko stosowaną w leczeniu paliatywnym nieoperacyjnego raka przełyku. Metoda ta może być zastosowana nawet w warunkach ambulatoryjnych, bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Panuje powszechne przekonanie, że przedziurawienie przełyku podczas endoskopowej intubacji należy do częstych i najcięższych powikłań, zwłaszcza w przypadku nacieku nowotworowego końcowego jego odcinka. Jednak w materiale Autorów powikłanie to wystąpiło tylko w 4 na 175 przypadków. Na podstawie dawnych doniesień przedziurawienia przełyku po operacyjnej intubacji zdarzały się rzadko.
Amongst 276 patients with esophageal and cardiac neoplastic constriction the Authors analyzed 175 patients who required the application of esophageal prostheses during the past 4 years. This study, based on such remarkable clinical material discusses contemporary surgical techniques employed in case of esophageal and cardiac cancer, as well as different types of palliative treatment in patients with inoperable esophageal cancer who have a poor quality of life. The aim of this study was to investigate aspects of palliative esophageal intubation enabling to avoid gastrostomy and jejunostomy, as well as investigate complications related to this method. The outcome of gastrostomy and jejunostomy remains unsure, since they are unable to avoid complications caused by obstruction and aspiration. In cases of esophageal neoplastic obstruction quality of life improvement is of great importance, as it results in the improvement of survival due to better nutrition. Endoscopic intubation of the esophagus is widely used and safe, being an effective palliation for inoperable esophageal cancers. This method has numerous advantages, such being performed during ambulatory procedures, general anesthesia may not be necessary. The risk of perforation during endoscopic intubations is high, especially in patients with tumors of the distal esophagus and esophago-gastric junction. In the above-mentioned study this complication occurred in 4/175 cases, the rate of perforation after surgical intubation being lower. Thus, surgical intubation is sometimes advised. While esophageal intubation remains the palliative method of choice for inoperable esopha-
Protezowanie przełyku i wpustu
Zdarzają się sytuacje, w których masa nowotworowa przerasta i zamyka światło rurki intubacyjnej. Niekiedy rozległość procesu nowotworowego uniemożliwia zastosowanie tej metody leczenia. W takich sytuacjach drożność przełyku uzyskuje się za pomocą radioterapii, udrażnienia endoskopowego (np. laser, argon). Metody tej nie można jednak zastosować w przypadku przetok przełykowo-oskrzelowych. W przypadku nawrotowej dysfagii po intubacji istnieje możliwość wymiany stentu, aczkolwiek postępowanie takie wiąże się z dużym ryzykiem przedziurawienia. Dobór właściwej metody leczenia paliatywnego nieoperacyjnego raka przełyku sprawia, że powikłania występują rzadziej. Należy się zgodzić z końcowymi wnioskami Autorów, że intubacja przełyku bywa skuteczną metodą leczenia dysfagii pochodzenia nowotworowego, a samorozprężające się stenty znajdują szczególne zastosowanie w przypadku nowotworowych zwężeń szyjnego odcinka przełyku i zwężeń przełyku połączonych z przetoką przełykowo-oskrzelową.
127
geal carcinoma, there exist occasional tumors that overgrow the tubes, or for which this procedure is initially non-suitable. In these circumstances, safe effective palliation can be minimally achieved by tumor ablation using an argon beam coagulator. This method can not be applied in case of esophago-bronchial fistulas. In case of recurrent dysphagia following the insertion of a palliative esophageal stent, there is a possibility to replace the tub. Nevertheless, this procedure, being very traumatic with a high risk of perforation. The number of complications might be decreased by the choice of a suitable method of treatment to the site of the lesion. I agree with the Authors, that the application of a prosthesis is the appropriate management in case of neoplastic dysphagia and that self-expandable stents are particularly beneficial in the management of cervical neoplastic strictures and esophagorespiratory fistulas. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej CSK AM w Warszawie
KOMUNIKAT Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wroc³awiu wraz z Dolno l¹skim Oddzia³em Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii organizuj¹ w Ksi¹¿u ko³o Wa³brzycha w dniach 16-17 maja 2003 r. XXI MIÊDZYNARODOW¥ KONFERENCJÊ POSTÊPY W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII Tematyka Konferencji:
Zaka¿enie - sepsa - niewydolno æ narz¹dowa Znieczulenie chorych z du¿ym ryzykiem Szkolenie w anestezjologii i intensywnej terapii - droga do EU Zg³oszenia uczestnictwa przyjmuje Komitet Organizacyjny Konferencji do dnia 15.04.2003 r. Korespondencjê proszê kierowaæ pod adres sekretariatu: Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wroc³awiu Komitet Organizacyjny Miêdzynarodowej Konferencji Postêpy w Anestezjologii i Intensywnej Terapii 51-368 Wroc³aw, ul. Cha³ubiñskiego 1a Tel. 0-prefiks-71 7842131; 7842132; 7840923 Fax. 0-prefiks-71 7840924 E-mail: congress@anest.am.wroc.pl www.anest.am.wroc.pl Kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wroc³awiu Prof. dr hab. Andrzej Kübler
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 128–133
PRZEZSKÓRNE SĄCZKOWANIE ROPNIA PŁUCA – 22-LETNIE DOŚWIADCZENIE PERCUTANEOUS DRAINAGE OF A LUNG ABSCESS – 22-YEAR EXPERIENCE
DOV WEISSBERG, DORIT WEISSBERG Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Tel Aviv University Sackler School of Medicine, E. Wolfson Medical Center, Holon, Izrael (Department of Thoracic Surgery, Tel Aviv University, Sackler School of Medicine) E. Wolfson Medical Center, Holon, Israel)
Cel pracy. Około 20% chorych na ropień płuca nie reaguje na zachowawcze metody leczenia. Zazwyczaj wykonuje się u nich lobektomię. Nasze poprzednie doświadczenie skłoniło nas do powrotu do metody sączkowania. Materiał i metodyka. W latach 1980-2001 skierowano do naszej kliniki 29 chorych z ropniem płuca, u których zachowawcze metody leczenia nie dały pomyślnych wyników. Zastosowaliśmy u nich sączkowanie ropnia. Wyniki. U 26 (89,7%) chorych osiągnęliśmy całkowite wyleczenie ropnia. Odnotowaliśmy 3 powikłania: 2 przypadki krwawienia i jeden przypadek arytmii. U pozostałych 3 chorych sączkowanie nie dało pożądanych wyników: jeden zmarł z powodu posocznicy i niewydolności wielonarządowej, u drugiego wykonaliśmy później lobektomię, a trzeci nie zgodził się na dalsze leczenie. Wnioski. Przezskórne sączkowanie ropnia płuca jest zabiegiem pewnym wskazanym u chorych, u których leczenie metodami zachowawczymi nie było pomyślne. Prowadzi ono do wyleczenia u 89,7% chorych, a przy tym nie powoduje utraty miąższu płuca. Wycięcie płata powinno być wykonywane tylko w przypadkach ropnia z wielką ilością martwicy (zgorzel płuca) oraz z masywnym, zagrażającym życiu krwawieniem. Słowa kluczowe: ropień płuca, sączkowanie, operacja ropnia Aim of the study. Approximately 20% of patients with lung abscess do not react favorably towards conservative methods of management. They are usually treated by means of lobectomy. Following earlier experience, we returned to draining these abscesses. Material and methods. During the period between 1980 and 2001, 29 patients with lung abscess were referred to our clinic. They were previously treated conservatively, without success. We applied drainage as the main method of treatment. Results. 26 (89.7%) patients recovered completely. There were 3 complications in this group: 2 cases of bleeding and one of arrhythmia. In the remaining 3 patients, drainage of the abscess was a failure. One patient died of sepsis and multiple organ failure, in one, lobectomy was performed during a later date, and one refused further treatment. Conclusions. Percutaneous drainage of lung abscess is a safe method, indicated when conservative measures fail. The recovery rate amounts to 89.7%, pulmonary parenchyma being saved. Lobectomy should be reserved for patients with massive necrosis (pulmonary gangrene) and major, life-threatening bleeding. Key words: lung abscess, drainage, surgery in case of an abscess
Wprowadzenie ponad 50 lat temu antybiotyków wpłynęło na zmianę leczenia ropnia płuca i przekształciło go z choroby chirurgicznej
The introduction of antibiotics over 50 years ago has changed the management of lung abscess and converted it from a surgical to a me-
Przezskórne sączkowanie ropnia płuca
129
w chorobę leczoną metodami zachowawczymi. Leczenie antybiotykami i drenażem ułożeniowym prowadzi do wyleczenia 80% chorych z tym schorzeniem. U pozostałych 20% nie następuje poprawa i poddawani są oni operacji, zazwyczaj wycięciu płata (1, 2). Przezskórne sączkowanie ropnia płuca stosowane przed okresem antybiotyków, związane z uleczalnością 85-90% i śmiertelnością 3% (3, 4), zostało prawie zapomniane. W naszym wcześniejszym doświadczeniu operowaliśmy 7 chorych z ropniem płuca, których stan kliniczny pogarszał się, pomimo leczenia metodami zachowawczymi i nie pozwalał na wycięcie płata. Zastosowaliśmy u nich sączkowanie ropnia. Stan ich uległ natychmiastowej poprawie aż do całkowitego wyzdrowienia (5). W wyniku tego doświadczenia zmieniliśmy nasze podejście terapeutyczne do ropnia płuca, przechodząc do sączkowania ropnia jako leczenia normatywnego, gdy metody zachowawcze leczenia zawodzą.
dical disease. 80% of patients with lung abscess recover after treatment with antibiotics and postural drainage. Only 20% do not respond to antimicrobial therapy, surgery becoming necessary, with lobectomy favored by most authors (1, 2). Percutaneous drainage of lung abscess, once extremely effective and burdened with a 3% mortality and 85-90% recovery rate (3, 4) became nearly forgotten. Previously, we operated 7 patients with lung abscess, whose clinical condition deteriorated while under conservative management. Since the risk of lobectomy in these patients seemed prohibitive, they were treated by means of external abscess drainage. Their condition improved immediately, with complete recovery (5). As a result of this experience, we changed our therapeutical approach to lung abscess, and when conservative treatment methods fail, we apply abscess drainage rather than lobectomy.
MATERIAŁ I METODYKA
During the years 1980-2001, 145 patients with lung abscess were treated at the E. Wolfson Medical Center. The most common microorganisms cultured included, Pseudomonas sp., Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, and anaerobes. All patients were initially treated by postural drainage and antibiotics, of which the most commonly used were penicillin, carbenicillin, gentamicin and other aminoglycosides, cephalosporins, erythromycin and metronidazole. These methods proved satisfactory in 116 patients. In the remaining 29, conservative management failed, and thus, were referred towards surgery. Patient age ranged between 6 months to 78 years, including 20 male and 9 female patients. The abscess was located in the right upper lobe in 7 patients, in the right lower lobe in 12, in the left upper lobe in 3 and in the left lower lobe in 7. Drainage of the abscess was performed under general endotracheal anesthesia, with a double-lumen endotracheal tube used routinely. This assured good respiratory control of each lung, and prevented spillage of pus and bronchial secretions to the uninvolved parts of the bronchial tree. In 23 patients the tube was placed through a small intercostal incision. Prior to tube placement, pus was aspirated through a long needle, thus assuring correct placement
W latach od 1980 do 2001 r. leczono w Centrum im. E. Wolfsona 145 chorych z ropniem płuca. Najczęstszymi organizmami patogenicznymi były Pseudomonas sp., Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis oraz beztlenowce. U wszystkich tych chorych stosowano początkowo fizjoterapię mającą na celu usunięcie ropy i wydalin z płuc oraz antybiotyki, z których najczęściej podawanymi były: penicylina, karbenicylina, gentamycyna i inne aminoglikozydy, cefalosporyny, erytromycyna i metronidazol. Metody te dały zadawalające wyniki u 116 chorych. U pozostałych 29 chorych leczenie zachowawcze nie doprowadziło do pożądanych wyników i zostali skierowani do naszej kliniki na leczenie chirurgiczne. Ich zakres wieku wynosił od 6 mies. do 78 lat. Było 20 chorych płci męskiej (w tym jedno niemowlę) i 9 kobiet. Ropień znajdował się w górnym płacie prawego płuca u 7 chorych, w dolnym płacie prawego płuca u 12, w górnym płacie lewego płuca u 3 i w dolnym płacie lewego płuca u 7 chorych. Sączkowanie ropnia wykonywane było w znieczuleniu ogólnym. Dwuświatłowa rurka dotchawicza używana była rutynowo, aby zapewnić dobrą kontrolę oddechową i zapobiec przelewaniu się ropy i wydalin oskrzelowych do części płuc nie objętych procesem chorobo-
MATERIAL AND METHODS
130
D. Weissberg, D. Weissberg
wym. U 23 chorych sączek rurkowy umieszczony został przez małe nacięcie międzyżebrowe. Przed umieszczeniem sączka odsysano ropę długą igłę, w ten sposób zapewniając prawidłowe umieszczenie sączka. Gdy nie było zrostów, chwytano tkankę płuca dwoma szwami i odsysano ropę przez nakłucie płuca, a następnie umieszczano sączek rurkowy, przyłączając go do butelki z uszczelnieniem podwodnym. U 6 chorych, których ropnie były mniejsze niż 5 cm średnicy i położone centralnie, zabieg wykonywano przez małą torakotomię bez nacięcia mięśni. WYNIKI Poprawę kliniczną zaobserwowano u 26 (89,7%) chorych między pierwszym a piątym dniem po umieszczeniu sączka. Sączkowanie ropnia trwało od 4 do 24 dni. Wchłonięcie ropnia trwało od 7 do 34 dni i było całkowite u 24 chorych; u 2 pozostał nieznaczny naciek widoczny na rentgenogramach, chorzy ci wyzdrowieli jednak całkowicie. U pozostałych 3 chorych leczenie sączkowaniem nie powiodło się. Jeden chory zmarł na posocznicę z niewydolnością wielonarządową, u jednego sączkowanie nie dało pożądanych wyników i w końcu przeszedł on wycięcie dolnego płata lewego płuca, a w jednym przypadku ropień pozostał, ale chory nie zgodził się na lobektomię i opuścił szpital. Były trzy powikłania: dwa przypadki krwawienia z tkanki płucnej wymagające przetoczenia krwi i jeden przypadek arytmii. OMÓWIENIE Zewnętrzne sączkowanie ropnia płuca uważane było za leczenie z wyboru do wczesnych lat czterdziestych. Przy użyciu tej metody Neuhof i Touroff osiągnęli uleczalność ponad 85% w grupie 122 chorych, a śmiertelność nie przekraczała 3% (3). Z wprowadzeniem antybiotyków sączkowanie stało się mniej popularne. Krańcowym tego przykładem jest praca Takary i wsp., którzy stosowali antybiotyki nieprzerwanie aż do 20 tyg., unikając całkowicie leczenia chirurgicznego (6). Czy warto stosować antybiotyki przez tak długi okres? Ujemne strony nadmiernego stosowania antybiotyków zbyt dobrze są znane, aby je trzeba było od nowa tłumaczyć, trudno więc zrozumieć tak krańco-
of the drain. When no pleural adhesions were present, 2 sutures were placed on the lung tissue prior to insertion of the drain, to prevent pus spillage. The end of the drain was attached to a bottle with an underwater seal. In 6 patients whose abscesses were smaller than 5 cm in diameter and located centrally, the drainage was performed by means of a small musclesparing thoracotomy. RESULTS Clinical improvement was observed in 26 patients (89.7%) between the first and fifth day after drainage onset. Drainage of the abscess lasted between 4 and 24 days. Abscess absorption lasted between 7 and 34 days, and was complete in 24 patients. In two, an insignificant residual infiltrate was noted on x-rays but the patients recovered completely. In the remaining 3 patients, treatment by means of drainage was a failure. One patient died of sepsis and multiple organ failure. In one, the drainage did not succeed, and eventually left lower lobectomy was performed; and in one case the abscess remained, but the patient did not consent to a lobectomy and was discharged from hospital against medical advice. There were 3 complications: 2 cases of bleeding from lung parenchyma that required blood transfusion, and one case of arrhythmia. DISCUSSION External drainage of lung abscess was considered as the treatment of choice until the early 1940s. Based upon Neuhof and Touroff’s data comprising a group of 122 patients, the recovery rate exceeded 85% and mortality was under 3% (3). With the introduction of antibiotics, drainage became less popular. An extreme example of this escape from surgery was presented by Takaro and associates who avoided any surgical intervention, administering antibiotics for up to 20 weeks (6). The question arises whether it is advisable to use antibiotics for such a prolonged period of time? The drawbacks of excessive use of antibiotics are too obvious to require explanation, and if surgical drainage can help, it should not be delayed for too long. The condition of selected patients with
131
Przezskórne sączkowanie ropnia płuca
we podejście, gdy można osiągnąć szybkie wyleczenie ropnia sączkowaniem. Stan kliniczny niektórych chorych z ropniem płuca pogarsza się nawet przy najbardziej agresywnym użyciu antybiotyków, nie należy więc zwlekać z operacją. U chorych, którzy nie reagują na antybiotyki, wielu autorów uważa wycięcie płata za właściwą operację (1, 2, 7, 8). Sączkowanie jest rzadko stosowane, zazwyczaj tylko u chorych w ciężkim stanie klinicznym, którzy nie mogą tolerować wycięcia płata (9, 10, 11). Jednak wycięcie płata jest bardziej traumatyczne niż sączkowanie, a dodatkową jego wadą jest utrata miąższa płucnego. Ubi pus ibi evacua. Jedną z podstaw leczenia ropnia, każdego ropnia, jest sączkowanie. W żadnym narządzie, w żadnej innej części ciała nie wycina się ropnia, który można skutecznie wysączkować. Ropień płuca nie powinien więc być wyjątkiem. Leczenie ropnia płuca antybiotykami daje dobre wyniki u 80% chorych i jest w pełni uzasadnione. Nie zawsze jednak można czekać, gdy nie zachodzi poprawa. Choć trudno ustalić normatywne ograniczenie czasu, uważam że nie powinno ono przekraczać miesiąca, a o ile stan chorego w czasie leczenia antybiotykami ulega pogorszeniu należy wysączkować ropień bezzwłocznie. Wskazania do wycięcie płata powinny być ograniczone do masowej martwicy i zagrażającego życiu krwotoku. Powikłania sączkowania są rzadkie. Wprowadzenie sączka przez tkankę płucną może spowodować rozdarcie naczynia krwionośnego i krwawienie. Dwa takie przypadki wystąpiły w naszej grupie chorych. Trzeba być na to przygotowanym i mieć krew gotową na przetoczenie. Aby uniknąć zanieczyszczenia części płuc nie objętych chorobą należy używać rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. W tej samej mierze powinno się unikać zanieczyszczenia opłucnej. W tym celu, o ile nie ma zrostów, należy umieszczać sączek w jamie opłucnej.
lung abscess deteriorates under the most aggressive antibiotic regimen. Therefore, surgical intervention should not be delayed indefinitely. In patients who do not respond to antibiotics, many authors consider lobectomy as the most appropriate ointervention (1, 2, 7, 8). Drainage is rarely used, usually in severely ill patients, unable to tolerate lobectomy (9, 10, 11). However, lobectomy is not only more traumatic than drainage, but has an additional drawback comprising pulmonary parenchymal loss. Drainage is the most elementary part of treatment of an abscess, any abscess. In no organ, no part of the body is resection of an abscess ever considered, if it can be successfully drained. Should lung abscess be an exception? Treatment of lung abscess with antibiotics gives good results in 80% of patients and is fully justified. Waiting indefinitely when no improvement occurs is neither possible, nor medically advisable. Although it is difficult to define the precise limits of time, we believe that it should not exceed one month; and if the patient’s condition deteriorates, treatment with antibiotics should be supplemented by drainage without delay. Indications towards lobectomy should be limited to rare instances of massive necrosis involving an entire lobe, and to bleeding endangering life. Complications of drainage are uncommon. Insertion of the drain through lung tissue may cause a tear of a blood vessel and bleeding. Such complications occurred in two of our patients. It has to be anticipated and blood for transfusion should be ready. In order to avoid spilling of pus into uninvolved parts of the bronchial tree, one should routinely use a double-lumen tracheal tube. Likewise, contamination of the pleural cavity should be avoided. Therefore, use of pleural drains is recommended, unless pleural adhesions are present and prevent drain placement.
WNIOSKI
CONCLUSIONS
Ropień płuca, który nie reaguje na zachowawcze metody leczenia, powinien być sączkowany. Sączkowanie daje bardzo dobre wyniki, zachowując przy tym miąższ płuca. Lobektomia powinna być ograniczona do przypadków ropnia z wielką ilością martwicy oraz do masywnego, zagrażającego życiu krwotoku.
Lung abscess that does not respond to conservative measures should be drained. Drainage results are excellent, and in addition lung parenchyma is saved. Lobectomy should be reserved for rare instances of massive necrosis (pulmonary gangrene) and major bleeding endangering life.
132
D. Weissberg, D. Weissberg
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hagan JL, Hardy JD: Lung abscess revisited. A survey of 184 cases. Ann Surg 1983; 197: 755-62. 2. Ferguson TB: Bacterial infections of the lung. In Shields TW (red). General Thoracic Surgery. Wyd. 2. Philadelphia: Lea & Febiger 1983; s. 575. 3. Neuhof H, Touroff ASW: Acute putrid abscess of the lung. Hyperacute variety. J Thorac Surg 1942; 12: 98-106. 4. Monaldi V: Endocavitary aspiration in the treatment of lung abscess. Chest 1956; 29: 193-201. 5. Weissberg D: Percutaneous drainage of lung abscess. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 308-12. 6. Takaro T, Scott SM, Bridgman AH i wsp.: Suppurative diseases of the lungs, pleurae and pericardium. Curr Probl Surg 1977; 14: 29-30. 7. Chidi CC, Mendelsohn HJ: Lung abscess. A study of the results of treatment based on 90 consecu-
tive cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 68: 16872. 8. Estrera AS, Platt MR, Mills LJ i wsp.: Primary lung abscess. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 275-82. 9. Vainrub B, Musher DM, Guinn GA i wsp.: Percutaneous drainage of lung abscess. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 153-60. 10. Fallahnejad M, Hasan S, Harrel DD i wsp.: The role of surgery in the treatment of lung abscess. 46th Annual Scientific Assembly, Am Coll Chest Physicians, Boston, 26-30 Oct 1980. 11. Hodder RV, Cameron R, Todd TRJ: Bacterial infections. In: Pearson FG, Delauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC Jr (red). Thoracic Surgery, New York: Churchill Livingstone 1995, s. 454-59.
Pracę nadesłano: 29.07.2002 r. Adres autora: E. Wolfson Medical Center Holon 58100, Izrael
KOMENTARZ / COMMENTARY Ropień płuca jest ostatnio rzadko obserwowaną jednostką chorobową powstającą najczęściej w następstwie aspiracji do dróg oddechowych płynnych lub stałych ciał obcych, rzadziej w następstwie uogólnionego zakażenia, w tym na skutek przetoczenia dożylnego zakażonej krwi lub innych płynów dożylnych. W klinicznym przebiegu ropnia płuc wyróżnia się fazę ostrą i przewlekłą, przy czym faza ostra może mieć przebieg dramatyczny i nie rzadko zakończyć się zgonem. W większości przypadków fazę ostra można opanować leczeniem zachowawczym polegającym na stosowaniu właściwych antybiotyków, odsysaniem treści ropnej poprzez wziernikowanie oskrzeli i usunięcie ewentualnego ciała obcego stanowiącego przyczynę powstania ropnia, bądź rozszerzenie zwężonego oskrzela uniemożliwiającego opróżnienie treści ropnej, bądź poprzez opróżnianie ropnia drogą „drenażu ułożeniowego” i intensywnej kinezyterapii. U chorych, u których wspomniane wyżej leczenie zachowawcze nie doprowadziło do opanowania fazy ostrej, zachodzi konieczność zastosowania postępowania chirurgicznego polegającego albo na usunięcia ropnia wraz z płatem płucnym lub całym płucem, albo na dreanżu ropnia płuca drenem wprowadzonym do jego jamy poprzez ścianę klatki piersiowej.
Lung abscess is a rare disease entity that occurs following pulmonary fluid or foreign body aspiration, less commonly in case of general sepsis caused by intravenous blood or fluid transfusions. The clinical course distinguishes the acute and chronic phases. The acute phase can be dramatic leading towards death. In most cases management of the acute phase requires conservative treatment, including pus aspiration, foreign body removal and bronchial tree dilatation by means of intensive kinesitherapy and placement drainage. Patients that do not respond to the abovementioned treatment require surgical intervention, which consists either in the removal of the abscess and pulmonary lobe or whole lung, or abscess drainage by means of a drain introduced through the chest wall. Parenchymal resection during the acute phase of the abscess is burdened with an increased surgical risk exposing the patient towards significant postoperative complications, such as bronchial fistula, pyothorax or general sepsis. Lung abscess drainage during the 1940s was the treatment method of choice in case of the acute phase, being replaced by lung resections. Study results demonstrated the high efficacy of abscess drainage during the acute and chronic phases, enabling complete recovery.
Przezskórne sączkowanie ropnia płuca
Resekcja miąższu płucnego w ostrej fazie ropnia płuc jest zabiegiem związanym z wysokim ryzykiem operacyjnym, jak również naraża chorego na groźne powikłania pooperacyjne w postaci przetoki oskrzelowej, ropniaka opłucnej bądź uogólnionego zakażenia. Drenaż ropnia płuca w latach czterdziestych, a wiec przed okresem upowszechnienia resekcji miąższu płucnego, był niemal metodą z wyboru w leczeniu ostrej fazy ropnia płuc, która w późniejszym okresie została wyparta poprzez resekcję części płuca objętej ropniem. Wyniki uzyskane w komentowanej pracy wskazują na wysoką skuteczność drenażu ropnia płuc w leczeniu zarówno ostrej, jak również przewlekłej fazy tego procesu, dając dużą szansę na pełne wyleczenie bez konieczności uciekania się do bardziej ryzykownej i powodującej obniżenie czynności płuc metody, jaką jest resekcja miąższu płuca objętego procesem chorobowym. Proponowana metoda jest godna polecenia do stosowania w praktyce klinicznej, pozwala na znaczne skrócenie czasu leczenia i zmniejszenie inwalidztwa oddechowego przy jednoczesnym niewielkim ryzyku związanym z proponowaną metodą, znacznie mniejszym niż ewentualna resekcja miąższu płucnego.
133
Parenchymal resections decrease pulmonary activity and are more risky. The proposed method is worth recommending, since it shortens treatment time and decreases pulmonary disability. The risk of this method is very low, in comparison to parenchymal resections. Unfortunately, this method will not be effective in patients with an abscess following foreign body aspiration, whose diameter makes impossible its removal by means of bronchoscopy or thoracoscopy. In such cases resections seem to be the method of choice.
Proponowana metoda nie będzie jednak skuteczna u chorych, u których ropień płuca powstał w wyniku aspiracji stałego ciała obcego o wymiarach, które uniemożliwiają jego usunięcie poprzez bronchoskop lub torakoskop wprowadzony do jamy ropnia. W takich przypadkach resekcja wydaje się być metodą z wyboru. Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj Specjalista torakochirurg
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 134–143
POCZUCIE SENSU ŻYCIA OSÓB PO AMPUTACJI KOŃCZYN DOLNYCH PURPOSE IN LIFE OF PERSONS AFTER LOWER-LIMB AMPUTATION
BOŻENA KORŻYK1, PIOTR KORŻYK2 Z Katedry Pedagogiki Specjalnej, Wydziału Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódźkiego1 (Department of Pedagogy for Special Needs, Faculty of Educational Sciences, University in Łódź) Kierownik: prof. zw. dr hab. n. hum. J. Pańczyk Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Łodzi2 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. zw. dr hab. A. Sołtysiak
Amputacja do dziś jest jedną z uznanych metod leczenia skutków niedokrwienia kończyn dolnych. Metoda ta nazywana często klęską chirurga jest w rzeczywistości przegraną chorego. Cel pracy. Ocena poczucia sensu życia u chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu przewlekłego, krytycznego niedokrwienia. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 62 chorych z niedrożnością aortalno-biodrową operowanych w klinice w latach 1993-1999. Grupę badaną stanowiło 31 chorych po nieudanej operacji rekonstrukcyjnej. Wykonano u nich jednostronną amputację kończyny dolnej powyżej kolana. Grupa kontrolna to chorzy po udanym zabiegu pomostowania aortalno-dwuudowego. Ze względu na dużą rozpiętość wieku badanych i związaną z tym różną aktywność zawodową podzielono ich na dwie podgrupy – do 55 r. ż. i powyżej 55 r. ż. Do badań wykorzystano Test Poczucia Sensu Życia (PIL lub PLT), na podstawie którego zbadano natężenie stopnia poczucia sensu życia i wykryto zróżnicowanie między patologicznym a „normalnym” funkcjonowaniem osób. Badania przeprowadzono od IX 2000 do XII 2000 r. Wyniki. Chorzy po amputacji kończyny dolnej uzyskali istotnie niższy wynik globalny testu PLT. Również częściej zdradzali zaburzenia afirmacji życia i poczucia własnej wartości. Wnioski. Niski ogólny wynik w skali PLT wskazuje na stan frustracji egzystencjalnej w grupie badanej. Z myślą o higienie psychicznej konieczne jest danie ludziom niepełnosprawnym, wyłączonym z codziennego biegu życia, szansy dalszej aktywności, choćby w innej postaci. Terapia zajęciowa budzi w niepełnosprawnym przekonanie, że mimo kalectwa może być przydatnym. Słowa kluczowe: poczucie sensu życia, amputacja Amputation remains one of the accepted methods of ischemic damage treatment of the lower limbs. This method, often named „ surgeon’s failure”, is a lost battle for the patient. Aim of the study. Sense of life assessment in patients after lower limb amputation due to critical, atherosclerotic ischemia. Material and methods. The study comprised 62 patients with aortoiliac occlusive disease who were surgically treated between 1993 and 1999. The target group comprised 31 patients whose unsuccessful reconstructive surgery was followed by unilateral lower limb above the knee amputations. The control group consisted of 31 patients after successful aortobifemoral bypass procedures. Since the range of age in the studied group and professional activity were wide, patients were divided into two subgroups – up to 55 years of age and above 55 years of age. The study was conducted between September and December, 2000. The Purpose in Life Test (PIL or PLT) was used in the study. The test measured the degree of sense of life and demonstrated differences between pathological and „normal” functioning of these subjects. Results. Total scores on the PLT test obtained by target group patients were lower than corresponding control group scores. Target group patients were also more likely to report lack of fulfilment and satisfaction with their lives and exhibited lower self-esteem.
Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych
135
Conclusions. The low total score on the PLT test indicated the condition of existential frustration in target patients. For the psychic hygiene of disabled subjects, excluded from normal every day life, a different choice of activity, even under a different form, should be offered. Occupational therapy convinces a disabled person that despite invalidism he can still be useful. Key words: purpose in life, amputation
Amputacja do dziś jest jedną z uznanych metod leczenia skutków niedokrwienia kończyn dolnych, mająca na celu usunięcie tkanek martwiczych i zlikwidowanie dokuczliwego bólu (1, 2). Metoda ta nazywana często klęską chirurga jest w rzeczywistości przegraną chorego. W piśmiennictwie brak jest konkretnych doniesień dotyczących poczucia sensu życia u inwalidów w wyniku amputacji kończyny dolnej, a przecież stan kalectwa fizycznego powstały w wieku dojrzałej aktywności rodzinnej, zawodowej i społecznej, zaburza dotychczasową rolę społeczną, rodzinną i zawodową danego człowieka (2, 3). Natomiast amputacja w wieku starszym stwarza szczególne problemy w adaptacji do nowych sytuacji życiowych, ze względu na fizjologiczne obniżenie zdolności percepcyjnych, zdolności nabywania nowych wiadomości i umiejętności, upośledzenie funkcji pamięci i krytycyzmu (4). Celem pracy była ocena poczucia sensu życia u chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu przewlekłego, krytycznego niedokrwienia. MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto 31 chorych z niedrożnością aortalno-biodrową operowanych w klinice w latach 1993-1999. Pomimo wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej rozwidlonej nie udało się uratować jednej z kończyn dolnych, ze względu na rozległe zmiany wsteczne. Konieczna była jednostronna amputacja kończyny dolnej powyżej kolana. Wśród badanych było 23 mężczyzn i 8 kobiet w wieku 41-70 lat (śr. 56). Ze względu na dużą rozpiętość wieku badanych i związaną z tym różną aktywność zawodową podzielono ich na dwie podgrupy – do 55 r. ż. i powyżej 55 r. ż. Chorych w przedziale wieku 41-55 lat było 16. Wyniki uzyskane w grupie badanej (I) porównano z wynikami 31 chorych (21 mężczyzn i 10 kobiet), w wieku 40-70 lat (śr. 56), po udanym zabiegu pomostowania aortalno-dwuudowego. Szesnastu z nich miało
Amputation remains one of the accepted methods of treatment of ischemic lower limb damage. It is performed in order to eliminate necrotic tissues and alleviate persistent pain (1, 2). This method, often called „a surgeon’s failure”, is a lost battle by the patient. Literature data lacks specific reports concerning the purpose of life in patients who became disabled, as a result of lower limb amputation, even though physical disability in a formerly active subject destroys the family, social and professional roles of the person (2, 3). Amputation in an elderly subject creates different problems, such as difficulties in adaptation to new situations, due to physiological decrease in perceptive abilities, learning and developing new skills, impaired memory and criticism (4). The aim of this study was to assess the purpose of life in patients after lower limb amputation due to chronic, critical, atherosclerotic ischaemia. METERIAL AND METHODS The study group comprised 31 patients suffering from aortoiliac occlusive disease who were treated surgically, between 1993 and 1999 in our clinic. Despite implantation of aortobifemoral prosthesis one of the lower limbs could not be saved due to extensive necrotic lesions. Unilateral amputation of a lower limb above the knee was performed. Amongst investigated patients there were 23 men and 8 women, aged between 41-70 years (mean age: 56 years). Due to the age span of the studied group and its wide professional activity, patients were divided into two subgroups – those up to 55 years of age and over 55. There were 16 patients comprising the 41-55 age group. Study group results (I) were compared to those of control subjects- 31 patients (21 men and 10 women), aged between 40-70 years (mean age: 56 years), after successful aortobifemoral bypass procedures. 16 subjects were under the age of 56 years. These patients comprised the control group (II). The study was conducted
136
B. Korżyk, P. Korżyk
poniżej 56 lat. Chorzy ci stanowili grupę kontrolną (II). Badania zostały przeprowadzone w ciągu czterech miesięcy (IX-XII 2000 r.). Od zabiegu do chwili badania upłynęło co najmniej 12 miesięcy. Wszyscy badani otrzymali pełne zaopatrzenie ortopedyczne (kule, wózek inwalidzki, proteza kończyny). Rany pooperacyjne były zagojone i nie wymagały jakiegokolwiek postępowania chirurgicznego. Chorych badano indywidualnie w ich mieszkaniach, po uprzednim uzgodnieniu terminu. Do badań wykorzystano „Test Poczucia Sensu Życia” (PLT lub PIL) (5, 6), na podstawie którego zbadano natężenie stopnia poczucia sensu życia i wykryto zróżnicowanie między patologicznym a „normalnym” funkcjonowaniem osób. Inaczej mówiąc, test PLT pozwala zbadać świadomość człowieka i ocenić czy jego życie jest sensowne i celowe. Składa się on z trzech części – A, B i C. Część A wypełniona jest 20 twierdzeniami, do których badany ustosunkowuje się na siedmiopunktowej skali akceptacji. Ta część testu interpretowana jest ilościowo. Punkty z tej części skali sumuje się i to jest podstawą do ilościowej oceny wyników. Im więcej punktów, tym wyższe zaspokojenie dążenia do znalezienia sensu życia. Część A testu można podzielić na poszczególne kategorie, w których obliczamy natężenie poczucia sensu życia (tab. 1). Są to: afirmacja życia (twierdzenia: 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 19), akceptacja siebie (twierdzenia: 1, 12, 13), świadomość celu (twierdzenia: 3, 11, 20), poczucie wolności (twierdzenia: 14, 18), ocena przyszłości (twierdzenia: 7, 17), postawa do śmierci (twierdzenia: 15, 16). Część B składa się z 13 zdań niedokończonych, które należy uzupełnić zgodnie z pierwszą nasuniętą myślą. Część C stanowią swobodne wypowiedzi badanego na temat jego celów życiowych, dążeń, ambicji. Części B i C testu nadają się tylko do interpretacji jakościowej. Polskie normy wynoszą 100 pkt zarówno dla mężczyzn, jak i kobiet. Zostały one opracowane na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim. Trafność została określona na podstawie korelacji z kwestionariuszem do opisu nerwicy noogennej i zgodności z ocenami poczucia sensu życia dokonywanymi przez obserwatorów. Rzetelność mierzona metodą korelacji międzypołówkowej wynosi r=85. Rzetelność polskiej wersji w skali w tłumaczeniu Z. Płużek wyznaczona metodą test-retest w odstępie pół roku wynosi od 64 do 79 dla różnych grup (7). Natomiast wskaźnik rzetelności obliczony dla skali
during four months, between September and December 2000. At least 12 months had elapsed since surgery. All patients received complete orthopaedic equipment (crutches, wheel chair, limb prosthesis). Surgical wounds had healed and did not require treatment. Patients were examined individually in their homes, after making an appointment. The pPurpose in Life Test (PIL or PLT) was used in the study (5, 6). The test measures the degree of purpose in life and demonstrated differences between pathological and „normal” functioning of these subjects. In other words, the PLT test measures subject consciousness and evaluates, whether this person’s life is purposeful and sensible. The test consists of three parts – A, B and C. Part A contains 20 statements, which are evaluated by the tested person using a seven-point scale of acceptation. This part of the test is interpreted quantitatively. Points are added and serve as basis for quantitative result evaluation. The higher the score, the higher the satisfaction from finding ones sense of life. Part A of the test can be divided into categories, where the degree of purpose in life is calculated (tab. 1). These include affirmation of life (statements: 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 19), self-acceptance (statements: 1, 12, 13), consciousness of aim (statements: 3, 11, 20), sense of freedom (statements: 14, 18), evaluation of future (statements: 7, 17), and attitude towards death (statements: 15, 16). Part B consists of 13 unfinished sentences, which are to be completed by the first thought that comes to mind. Part C comprises free statements of the tested person concerning his life goals, aspirations, and ambitions. Parts B and C can only be evaluated qualitatively. Polish norms amount to 100 points both, for men and women. They have been created at the Katolicki Uniwersytet in Lublin. Their accuracy was evaluated by the correlation with the questionnaire describing noogenic neurosis and uniformity with assessment of purpose in life. Reliability assessed by interhalf correlation amounted to r=85. The reliability of the Polish version according to Z. Płużek’s translation, assessed by the test-retest method during 6-month interval ranged between 64 and 79, depending on groups (7). The reliability index calculated for the PLT scale by „r Pearson” amounted to 0.81, and the Spearman – Brown correction between 0.56-0.86. Constructive accuracy is manifested in correlation with
Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych
PLT za pomocą „r Pearsona” wynosi 0,81, a z poprawką Spearmana-Browna wynosi 0,560,86. Trafność konstrukcyjna znajduje swój wyraz między innymi w korelacji ze skalą depresji, depresji MMPI i skalą zrównoważenia afektywnego Barandburna (8). W badaniach na polskiej populacji M. Ledwoch i A. Wierzbowska uzyskały wskaźnik rzetelności 0,84; natomiast stabilność wynosi 0,87 (9). Dla oceny danych parametrycznych korzystano z testu t-Studenta, dla oceny danych nieparametrycznych z testu niezależności chi2. Różnice uważano za statystycznie znamienne przy prawdopodobieństwie błędu p<0,05. WYNIKI Stwierdzono istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupą badaną i kontrolną w zakresie globalnych wyników testu PLT. Istotne statystycznie różnice stwierdzono również porównując wskaźniki afirmacji życia, akceptacji siebie i postawy do śmierci. Istotną różnicę zaobserwowano również w rozkładzie wyników według wzrastającego natężenia poczucia sensu życia. Wyniki przedstawia tab. 2. Porównano również wyniki testu PIL w grupie chorych do 55 r. ż. z chorymi po 55 r. ż. Wyniki przedstawia tab. 3.
137
the depression scale, MPPI depression and Barandburn affective balance scale (8). During their studies on the Polish population, M. Ledwoch and A. Wierzbowska obtained the reliability index amounting to 0.84 and stability index – 0.87 (9). Parametric data were evaluated by means of the t-Student test, while non-parametric data by means of the independence chi2 test. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS There was a statistically significant difference between the study and control group within global PLT test results. Statistically significant differences were also found, in comparison of life affirmation indexes, self-acceptance and attitude towards death. Significant differences were also noted in distribution by increasing the degree of purpose in life. Results have been presented in tab. 2. PIL test results were compared between older and younger patients. Table 3 presented data. Younger subjects score significantly higher in the PIL test both in the study and control group.
Tabela 1. Wyniki części A testu PIL Table 1. Results of the PIL test-part A PIL globalny / total PIL 1 PIL 2 PIL 3 PIL 4 PIL 5 PIL 6
Grupa badana / Study group 92,7 (58-118) 36,2 (18-49) 13,8 (6-21) 14,4 (6-21) 10,7 (5-14) 9,26 (4-14) 8,23 (6-13)
Grupa kontrolna / Control group 102,1 (68-135) * 41,3 (29-55) * 15,6 (11-21) * 15,3 (7-21) 9,81 (6-14) 9,68 (4-14) 10,5 (7-13) **
* p<0,05, ** p<0,001
Tabela 2. Rozkład wyników według wzrastającego natężenia poczucia sensu życia Table 2. Distribution of results by increasing degree of purpose in life Przedziały wartości wskaźników / Index value range Do / to 80 81-100 101-110 Powyżej / above 110 Razem / total (chi² = 10,727; p<0,05)
n 9 9 9 4 31
Grupa / Group badana / study frakcja / fraction 0,29 0,29 0,29 0,13 1,00
kontrolna / control n frakcja / fraction 3 0,10 13 0,42 3 0,10 12 0,38 31 1,00
138
B. Korżyk, P. Korżyk
Osoby młodsze uzyskały istotnie wyższe wskaźniki testu PIL zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Przy ocenie części jakościowej testu PLT (część B i C) brano pod uwagę afirmację życia, ocenę własnego życia, stosunek do choroby, cierpienia i pomocy, stosunek do śmierci i samobójstwa, do alkoholizmu i narkomanii oraz akceptację siebie. Wyniki tej analizy przedstawia tab. 4. Ze względu na jakościowy charakter wyników nie analizowano statystycznie.
Evaluation of the qualitative part of the PLT test (part B and C) considered life affirmation, assessment of own life, attitude towards disease, suffering and help, attitude towards death and suicide, drug addiction and alcoholism, and self-acceptance. Results have been presented in tab. 4. Due to the qualitative character of results they were not calculated statistically.
OMÓWIENIE
The purpose in life has always been a problem of homo sapiens. Numerous scientists from many disciplines tried to justify its existence, without success. The acceptance of the purpose of human life is not an easy task. It must be searched for, requiring great effort. Many people suffer, as they cannot find the purpose of their existence. Also, purpose once found undergoes numerous verifications, which
DISCUSSION
Sens życia jest odwiecznym problemem myślącego człowieka. Receptę na znalezienie uzasadnienia istnienia próbowało znaleźć wielu naukowców różnych dziedzin, ale bez wyraźnego rezultatu. Przyjęcie i zaakceptowanie sensu ludzkiego życia nie jest zadaniem łatwym, ponieważ nie jest on dany, trzeba go szukać, a
Tabela 3. Porównanie wskaźników PIL dla osób starszych (S) i młodszych (M) Table 3. Comparison of PIL indexes in older (S) and younger (M) patients
PIL globalny / total PIL 1 PIL 2 PIL 3 PIL 4 PIL 5 PIL 6
Grupa badana / Study group S M 85,4 99,6* 33,1 39,2* 12,5 15,1* 12,5 16,2* 10,2 11,3 8,4 10,1 8,7 7,1
Grupa kontrolna / Control group S M 95,2 108,6* 38,6 43,9* 14,9 16,2 13,7 16,7 9,0 10,6 8,4 10,9* 10,5 10,4
* - p<0,05
Tabela 4. Wyniki części B i C testu PIL Table 4 . Results of the PIL test-part B and C Pytanie / Question Ocena własnego życia / evaluation of one’s own life Postawa do choroby i cierpienia / attitude towards disease and suffering Postawa wobec śmierci i samobójstwa / attitude towards death and suicide Postawa wobec alkoholizmu i narkomanii / attitude towards alcoholism and drug addiction Dążenia i cele / goals
Grupa / Group badana / study kontrolna / control badana / study kontrolna / control
Procent odpowiedzi / Response percentage akceptacja / brak akceptacji / trudno ocenić / acceptance no acceptance difficult to say 38,7 48,3 13 74,6 10 15,4 15,4 58,3 26,3 9,6 83,8 6,6
badana / study kontrolna / control
35,4 0
61,3 86,4
3,3 13,6
badana / study kontrolna / control
6,4 0
87,1 90,3
6,5 9,7
badana / study kontrolna / control
Ocena pomocy / evaluation of help badana / study kontrolna / control
70,6 26,4 3,0 96,7 3,3 0 pomoc niepotrzebna / potrzeba pomocy / trudno ocenić / help not needed help needed difficult to say 0 83,8 16,2 3,2 96,8 0
Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych
szukanie okupione jest wielkim wysiłkiem. Z punktu widzenia psychologii wielu ludzi ma ogromny problem w znalezieniu sensu własnego istnienia. Zdarza się, że odnaleziony sens poddawany jest wielokrotnym weryfikacjom, a mimo to w chwilach kryzysu dochodzi do zwątpienia. Wtedy to człowiek popada niejednokrotnie w stan bezradności. Towarzyszyć temu mogą tendencje samobójcze, próby ucieczki w lekomanię, narkomanię i alkoholizm. Utrata sensu życia bywa często zagrożeniem dla człowieka lub zagrożeniem dla jego zdrowia psychicznego (10). Jedną z pierwszych metod pomiarowych poczucia sensu życia jest Test Celu Życia (PLT lub PIL) (5). Skala Sensu Życia została skonstruowana do badania świadomości sensu własnego życia, czyli dla oceny w jakim stopniu człowiek ma świadomość, że jego życie jest sensowne i ma swój cel. Skala oparta jest o teorię frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej V.E. Frankla i pozwala wykryć zróżnicowanie między patologicznym a „normalnym” funkcjonowaniem osób (11). Autorzy testu zbadali nim 4 grupy osób „normalnych” i 6 grup pacjentów hospitalizowanych z powodu nerwic, chorób psychicznych i alkoholizmu. W Polsce szerokie badania testem PLT prowadzone są na KUL-u, w Wyższej Szkole Pedagogicznej w Rzeszowie, w Akademii Teologii Katolickiej w Warszawie i na Uniwersytecie Łódzkim (6, 12). Niniejsza praca poświęcona była empirycznym badaniom niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu (po amputacji kończyny dolnej). W tej grupie społecznej pojawiają się również pytania dotyczące sensu życia, sensu cierpienia i sensu realizacji nowych i starych celów w tak trudnej sytuacji życiowej. Sens życia tych ludzi podporządkowany jest rehabilitacji i odnalezieniu swego celu w innych, nowych warunkach. Należy podkreślić, że nie inwalidztwo, lecz psychologiczna reakcja na nie powoduje problemy przystosowawcze (13). W pracy przedstawiono wyniki badań testem PLT chorych z przewlekłym, krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu niedrożności aortalno-biodrowej. W grupie badanej znalazły się osoby, które utraciły kończynę z powodu zaawansowania choroby, a w grupie kontrolnej z dobrym wynikiem leczenia. Wyniki przeprowadzonego wśród powyższych osób testu PLT wykazały istotne statystycznie różnice w ocenie sensu życia. Osoby niepełnosprawne (grupa I) osiągają istotnie statystycz-
139
during moments of crisis are doubted. This makes a man helpless, and may be accompanied by suicidal attempts, drug addiction or alcoholism. Loss of purpose in life is often a threat for the human and his psychic well-being (10). One of the first methods used to measure the purpose in life was the Purpose in Life Test (PLT or PIL) (5). The PLT scale was created in order to evaluate the awareness of ones own life, evaluate to what degree a person is conscious that his life is purposeful and sensible. The scale is based on the theory of existential frustration and V.E. Frankl noogenic neurosis theory, and discerns between pathological and „normal” functioning of people (11). The authors of this test evaluated 4 groups of „normal” people and 6 groups of patients hospitalized due to neurosis, psychic disorders and alcoholism. In Poland PLT tests are used during extensive studies conducted at KUL, Wyższa Szkoła Pedagogiczna in Rzeszów, Akademia Teologii Katolickiej in Warsaw and at the University of Łódź (6, 12). This study has been devoted to empirical studies of disabled subjects with motor system dysfunction (after lower limb amputation). In this social group questions concerning the purpose in life, sense of suffering and realisation of new and old goals in difficult new situations are often posed. The purpose of life in these patients centres on rehabilitation and finding new goals in case of different, new conditions. It should be stressed that it is not disability, but the psychological reaction towards disability that causes problems with adaptation (13). The study presented PLT test results in patients with chronic, critical ischemia of the lower limbs (NAB). The study group comprised patients in whom unilateral lower limb amputation was necessary due to advanced disease. The control group consisted of patients after successful treatment. PLT test results demonstrated statistically significant differences in the evaluation of the purpose in life. Disabled subjects (group I) had statistically significantly lower total scores during life assessment (mean result – 92.7 points), in comparison to subjects without disability (mean results – 102.1 points). Group I patients evaluated their affirmation of life lower (PIL1 36.2), than control group subjects (PIL1 41.3). They presented problems with self-acceptance (PIL2 13.8 versus 15.6 in
140
B. Korżyk, P. Korżyk
nie niższe wyniki ogólne poczucia sensu życia (średnia wyników 92,7 pkt w skali PLT) niż osoby sprawne ruchowo (średnie wyniki w skali PLT 102,1 pkt). Poza tym badani z grupy I niżej oceniają afirmację swojego życia (PIL1 36,2) niż osoby z grupy kontrolnej (PIL1 41,3). Mają problemy z akceptacją siebie (PIL2 13,8 w grupie kontrolnej 15,6), a ich postawa do śmierci świadczy o wielu myślach samobójczych, a nawet ich próbach (PIL6 w grupie badanej wynosi 8,23, a w grupie kontrolnej 10,5). Powyższe wyniki są tylko potwierdzeniem wcześniejszych badań, że młodzi niepełnosprawni szybciej adaptują się do trudnej sytuacji, łatwiej im jest zmienić zawód, pracę, a w rezultacie znaleźć nowy cel w życiu, a to dlatego, że ich ogólna sprawność fizyczna i wydolność są wyższe niż u osób starszych (14). W związku z tym ludzie młodzi (do 55 lat) osiągają istotnie wyższe wyniki ogólne w teście PLT- 99,6 pkt niż osoby starsze (od 55 do 70 lat), które osiągnęły 85,4 pkt w skali PLT. Wyniki badań przeprowadzonych przez Bodenheimera i Kerringana na grupie 30 inwalidów amerykańskich z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku 32-79 lat, odbiegają znacznie od naszych spostrzeżeń. Badana grupa nie wykazywała żadnych tendencji depresyjnych i lękowych. Większość badanych podkreślała swoje problemy seksualne (15). Powyższe reakcje inwalidów wynikają z innej kultury społeczeństwa amerykańskiego i lepszego zabezpieczenia finansowego. Z zupełnie innymi problemami borykają się inwalidzi polscy. Ich trudności to kłopoty dnia codziennego związane z barierami architektonicznymi, społecznymi i ekonomicznymi. Kolejnym rozpatrywanym czynnikiem wśród badanych była ocena wartości życia. Osoby z dysfunkcją narządu ruchu tracą zadowolenie z życia w prawie połowie badanych przypadków. Obniżenie się zadowolenia z życia można łączyć z niepokojem badanych o stan własnego zdrowia oraz potrzebą korzystania z pomocy innych ludzi. Badani deklarują w swych wypowiedziach, że pomoc innych ludzi, choć znikoma, jest potrzebna, ale i bardzo krępująca. Niektóre pytania testu dotyczyły stosunku do alkoholu i narkotyków. Odpowiedź badanych nie wskazuje na tendencję do szukania zapomnienia czy wyjścia z sytuacji w tych używkach. Zarówno badani niepełnosprawni, jak i sprawni ruchowo potępiają wyżej wymienione nałogi. Innym aspektem badań nad poczuciem sensu życia są cele życiowe osób z dysfunkcją na-
the control group), and their attitude towards death revealed frequent suicidal thoughts, including suicidal attempts (PIL6 in the study group- 8.23; in the control group- 10.5). These results conform to earlier observations that young disabled subjects adapt faster to new situations, change jobs easier, finding new goals in life, since their general condition and fitness are better than that of older subjects (14). Thus, young people (up to 55 years) score higher on the PLT test – 99.6 points, while older subjects (aged 55 to 70 years)- 85.4 points. Study results conducted by Bodenheimer and Kerringan in a group of 30 disabled Americans with motoric system dysfunction, aged between 32-79 years differ frorm our observations. The investigated group did not manifest any signs of depression and anxiety. The majority of patients stressed their sexual problems (15). Such reactions amongst the disabled reveal differences in culture of the American society and their better financial background. Polish disabled patients have different problems. Their difficulties concern every day problems connected with architectonic, social and economic barriers. Another studied aspect was the value of life. Patients with motor system dysfunction loose their satisfaction from life almost in half of studied cases. Decreased satisfaction from life is connected with concern of ones own health condition and need to help others. The investigated patients claim that help from other people, even minimal is necessary, but at the same time embarrassing. Several questions concerned the attitude towards alcohol and drugs. The response from investigated patients did not reveal any tendency towards the use of these substances, as an escape form reality. Both disabled and fit condemn these addictions. Investigations of the purpose in life also concern life goals in subjects with motor dysfunction. This evaluation is comprised in parts B and C of the PLT test. More than half of the studied demonstrate self-reliance and confidence in their future, even though they are disabled and have low scores in part A of the test. Desires of the studied are limited to their situation in life. The most important aspects include, overcoming psychosocial barriers, resulting from the fact of being a disabled person, and returning to former roles (16). This attitude is represented by 70.64% of group I patients, thanks to the love and acceptance of
Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych
rządu ruchu. Ocena ta wypada pozytywnie w części B i C testu PLT. Ponad połowa badanych wykazuje wiarę w siebie i w swoją przyszłość, pomimo tego że są niepełnosprawni i osiągają niskie wyniki w części A testu. Pragnienia badanych niepełnosprawnych ograniczone są sytuacją życiową w jakiej się znajdują. Najważniejsze dla nich jest pokonanie barier psychospołecznych, jakie wynikają z bycia inwalidą i powrócenie do dawniej pełnionych ról (16). Taką postawę wykazuje 70,64% badanych w I grupie, a to dzięki miłości swoich najbliższych, ich akceptacji oraz wierze, że są im potrzebni, mimo upośledzenia. Brak jakichkolwiek celów życiowych deklaruje 26,45% badanych niepełnosprawnych. Z wielu powodów, takich jak: nieprzystosowanie architektoniczne, bariery społeczne oraz psychiczne nie pozwalają niepełnosprawnym powrócić do normalnego i aktywnego życia, pomimo tego, że jest to ich głównym celem życiowym (1). WNIOSKI Na podstawie uzyskanych wyników można sformułować następujące wnioski: 1. Niski ogólny wynik w skali PLT (92,7 pkt) wskazuje na stan frustracji egzystencjalnej w grupie badanej. 2. Większość badanych niepełnosprawnych ocenia swoje życie jako szare, pozbawione radości. Ocena taka łączy się zatem z trudnością w znalezieniu sensu dalszej egzystencji. 3. Brak afirmacji życia występujący w grupie osób niepełnosprawnych spowodowany jest poczuciem zależności od innych, niepokojem o zabezpieczenie sobie pomocy, której oczekują od innych, głównie od rodziny. 4. Część osób niepełnosprawnych miewała myśli samobójcze, a niektóre z nich próbowały popełnić samobójstwo, tłumacząc to tym, że sytuacja w jakiej się znalazły przerasta ich i nie potrafią pogodzić się ze swym nieszczęściem. 5. Wszystkie osoby badane zarówno w grupie niepełnosprawnych, jak i sprawnych ruchowo osiągają wyższe ogólne wyniki testu PLT w przedziale wiekowym 40-55 lat niż osoby w wieku od 56 do 70 lat. Z myślą o higienie psychicznej konieczne jest danie ludziom niepełnosprawnym, wyłączonym z codziennego biegu życia, szansy dalszej ak-
141
their relatives and their belief that despite disability they are still needed. The lack of goals in life was noted in 26.45% of disabled subjects. Due to many reasons, such as architectonic misadaptation, social and psychic barriers the disabled cannot return to normal active living, even though this is their main life goal (1). CONCLUSIONS Obtained results led towards the following conclusions: 1. Low total PLT scale scores (92.7 points) demonstrated existential frustration in the studied group. 2. The majority of disabled subjects described their life as dull and devoid of joy. This evaluation is connected with difficulties in finding the purpose of future life. 3. Lack of affirmation of life in disabled subjects is caused by the feeling of being dependent on other people, anxieties concerning help, which they require from other people, mainly from their family. 4. Several disabled group patients had suicidal thoughts, and some attempted suicide, claiming that the new situation is too difficult for them to cope with and that they cannot accept their misery. 5. All subjects, both in the disabled and fit groups, have higher PLT test scores in the 40-55 year age group, in comparison to older patients (56 to 70 years). Thus, psychic hygiene of disabled subjects, excluded from normal every day life, should be allowed, in order to change activities. This seems enormously important for their psyche. Occupational therapy convinces a disabled subject that despite invalidism he can still be useful. Elimination of psychic and social barriers, which prevent the disabled from becoming independent, requires the creation of objective favourable conditions. Thus the following should be undertaken: develop proper attitude towards the disabled, increase the social awareness of the needs and capabilities of such people, disseminate information concerning legal regulations on education and vocational guidance, press central and local governments to create conditions for the realisation of these regulations and help the disabled integrate with society. Care of a psychologist would be of great benefit for the patient, both before and after sur-
142
B. Korżyk, P. Korżyk
tywności, choćby w innej postaci. Ma to ogromne znaczenie psychiczne. Terapia zajęciowa budzi w niepełnosprawnym przekonanie, że mimo kalectwa może być przydatnym. Usuwanie psychicznych i społecznych przeszkód na drodze do usamodzielniania osób niepełnosprawnych wymaga stworzenia obiektywnie korzystnych warunków poprzez: kształtowanie właściwych postaw wobec niepełnosprawnych, zwiększanie społecznej świadomości potrzeb i możliwości tych osób, upowszechnianie przepisów prawnych dotyczących kształcenia i poradnictwa zawodowego, wywieranie wpływu na władze centralne i samorządowe, aby stwarzały warunki do realizacji tych przepisów i pomagały osobom niepełnosprawnym w ich inte-
gery and likewise, the co-operation between surgeons and psychologists. Treatment of disabled patients after limb amputation should always take into consideration their future life and social conditions.
gracji ze społeczeństwem. Wartościowa byłaby również współpraca psychologa z chorym zarówno przed, jak i po zabiegu oraz lekarzy z psychologiem. Dlatego lecząc niepełnosprawnych z powodu amputacji kończyny pamiętajmy o ich dalszym losie.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Górski A, Korżyk P: Review of patients after lower-limb amputations for critical atherosclerotic ischaemia. Acta Angiologica 1997; 3: 129-34. 2. Michalik M: Współczesne problemy amputacji w chorobach naczyń. Pol Przegl Chir 1995; 67: 43539. 3. Greg RO: By-pass or amputation? Am J Surg 1985; 149: 397-401. 4. Ossowski R: Teoretyczne i praktyczne podstawy rehabilitacji. Wydawnictwo Uczelniane WSP, Bydgoszcz 1999; 143-51. 5. Crumbaugh JC: Cross-validation of Purpose-inLife test based on Frankl’s concepts. J Individ Psychol 1968; 24: 74-81. 6. Popielski K: Metody badań frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej stosowane w logoterapii. Zdrowie Psychiczne 1982; 23: 72-91. 7. Oleś P: Wartościowanie, a osobowość. Psychologiczne badania empiryczne. KUL, Lublin 1989; 6869. 8. Szymanowska A: Psychologiczne uwarunkowania poczucia sensu życia. W: Ostrowska K (red.) Studia z psychologii. ATK, Warszawa 1992; 4: 72-74. 9. Płużek Z: Osobowościowe uwarunkowania pytania o sens życia. W: Popielski K (red.) Człowiek –
wartość – sens, studia psychologii egzystencjalnej. KUL, Lublin 1996; 335-70. 10. Romanowska-Łakomy H: Problem sensu życia w psychoterapii K. Dąbrowskiego. Zdrowie Psychiczne 1982; 3-4: 20. 11. Crumbaugh JC, Maholick L: An experimental study in existentialism the psychometric to Frankl’s concept of noogenic neurosis. J Clin Psychol 1964; 20: 200-07. 12. Konarska J: Młodzież niepełnosprawna wobec poczucia sensu życia. W: Popielski K (red.) Człowiek – wartość – sens, studia psychologii egzystencjalnej. KUL, Lublin 1996; 425. 13. Geblewiczowa M: Psychologiczne konsekwencje amputacji kończyn dolnych. W: Z zagadnień psychologii rehabilitacji. Wyd. AWF, Warszawa 1987; s. 2431. 14. Jabłoński K: Praca psychologa na oddziale rehabilitacji narządu ruchu. W: Heszen – Niejodek I (red.) Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych. PZWL, Warszawa 1990; 203. 15. Bodenheimer C, Kerrigan AJ, Gerber SL i wsp.: Sexuality in persons with lower extermity amutations. Disabil Rehabil 2000; 22: 409-15. 16. Larkowa H: Człowiek niepełnosprawny, problemy psychologiczne. PWN, Warszawa 1987; 121-45.
Pracę nadesłano: 2.02.2002 r. Adres autora: 91-433 Łódź, ul. Smugowa 10/12
KOMENTARZ / COMMENTARY Sens życia jest przedmiotem zainteresowania filozofii oraz religii. Poczuciem sensu życia zajmuje się psychologia, a jego zaburzeniami psychiatria. Od pewnego czasu poczucie sensu życia uwzględniane jest również przez inne dziedziny medycyny. Przyczyną tego są wyniki ob-
Meaning of life belongs to the domain of philosophy and religion, whereas the feeling of meaning of life is a psychological problem. Psychiatry deals with feeling disturbances of the meaning of life. It is also taken into consideration by physicians of other specialties due to
Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych
serwacji klinicznych i prac empirycznych wskazujące na wpływ poczucia sensu życia na przebieg chorób somatycznych. Prezentowana praca stanowi przykład odpowiedzi na to zapotrzebowanie. Ma ona charakter wstępny i ukazuje problematykę, która wymaga dalszych badań zanim będzie można sformułować praktyczne wnioski dotyczące postępowania terapeutycznego. W zakresie sensu życia jest ono sprawą niezwykle subtelną, ponieważ medycyna nie daje odpowiedzi na pytanie, co jest sensem życia. Co więcej, pozostając w zgodzie z tradycyjną zasadą pomagania wszystkim, którzy tego potrzebują, lekarz powinien zachowywać neutralność w sprawach światopoglądowych. W tej sytuacji postępowanie terapeutyczne powinno dotyczyć pomocy choremu w rozwiązaniu psychicznych problemów, które utrudniają mu odnalezienie sensu życia. Podjęcie oddziaływań na sferę sensu życia niesie ryzyko zastąpienia postawy psychoterapeutycznej ideologizacją - przekazywaniem przez lekarza czy innego terapeutę swoich poglądów na temat sensu życia. Przestrzegam przed takimi wnioskami, które mogą się nasuwać naturalnie z lektury tej pracy. Opowiadanie się przez terapeutę za określoną koncepcją sensu ludzkiego życia jest nie tylko przekraczaniem kompetencji lekarskich, ale zagrożeniem dla zachowania dobrej relacji z pacjentem, który może się czuć odrzucany przez lekarza, jeśli nie podziela jego poglądów. Terapeutyczne oddziaływania powinny koncentrować się na pomocy choremu w ustaleniu psychologicznych przeszkód, które powodują że jego poczucie sensu życia jest osłabione, a następnie w znalezieniu sposobów przezwyciężenia tych trudności. Jest to trudna psychoterapeutyczna praca. Z tego punktu widzenia szkoda, że Autorzy pracy nie poddali bardziej szczegółowej analizie jednego niezwykle interesującego wyniku ich pracy. Stwierdzono w niej istotnie niższy wynik całkowity w poczuciu sensu życia w grupie chorych oraz niemal identyczną liczbę osób z normalnym poczuciem sensu życia w obu grupach. Wyniki powyżej 100 pkt miało 13 z 31 osób w grupie po amputacjach i 15 z 31 osób w grupie kontrolnej. Okazało się, że wśród chorych po amputacji 41,9% miało prawidłowy wynik na skali mierzącej poczucie sensu życia (48,3% w grupie kontrolnej). W tej sytuacji pojawiają się następne pytania badawcze. Po pierwsze - czy jakość życia osób po amputacji z normalnym poczuciem sensu życia jest istotnie wyższa niż osób, które uzyskały wyniki poniżej normy? W przypadku pozytywnej odpowiedzi na to pytanie istotne jest zbadanie psychologicznych różnic pomiędzy tymi grupami chorych. Udzielenie odpowiedzi na te i tego typu pytania badawcze doprowadzić może do praktycznych wniosków terapeutycznych. Pozostaje mieć nadzieję, że niniejsza publikacja zachęci do prowadzenia tego rodzaju badań.
143
investigational results indicating that the feeling of meaning of life has an impact on the course of many diseases. The presented study is such an example. However, it is a preliminary, exploratory study and further investigations are required until clinical implications can be formulated. It should be noted that therapeutical interventions dealing with the meaning of life are a difficult domain, since medicine cannot answer the question – What is the meaning of life? Moreover, due to ethical reasons the physician should tend ideological neutrality in relation to the patient. Therapeutical interventions should focus on psychological patient problems, that make it difficult for him or her to find ones own feeling of meaning of life. The therapist shouldn’t replace those interventions with any kind of patient indoctrination with ones own philosophy of life. The therapists own hierarchy of values can be destructive for his or her relationship with the patient, who can be afraid of rejection, if he or she does not share the therapists views. It is a pity, that the Authors of this study did not analyze details of their interesting finding. The total Purpose in Life Test score was lower amongst patients than control subjects. However, the number of subjects with normal purpose of life feeling was similar in both groups. Scores above 100 points had 13 of 31 (41.9%) subjects in the group after amputation and 15 of 31 (48.3%) controls. It would be very interesting to find answers to such questions as: (1) Is the life-quality of patients with normal feeling higher that in the group with lower Purpose in Life Test scores? (2). If true, what are the psychological differences amongst those groups? Answers to these questions can lead towards therapeutical implications. The presented paper can increase interest in this type of problems.
Prof. nadzw. Andrzej Kokoszka Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 144–153
ENDOSKOPOWE PODWIĄZYWANIE ŻYLAKÓW PRZEŁYKU JAKO METODA ZAPOBIEGANIA NAWROTOM KRWOTOKÓW U DZIECI I MŁODZIEŻY Z NADCIŚNIENIEM WROTNYM* PROSPECTIVE STUDY ON LONG-TERM ENDOSCOPIC LIGATION RESULTS OF ESOPHAGEAL VARICES FOR PROPHYLAXIS OF VARICEAL REBLEEDING IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH PORTAL HYPERTENSION
DANUTA CELIŃSKA-CEDRO, MIKOŁAJ TEISSEYRE, MAREK WOYNAROWSKI, PIOTR SOCHA, JERZY SOCHA Z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Children’s Memorial Health Institute in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Socha
Cel pracy. Prospektywna, długofalowa ocena przydatności endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku u dzieci po przebytym uprzednio krwotoku. Materiał i metodyka. Badania wykonano u 64 dzieci (26 blok wewnątrzwątrobowy, 38 przedwątrobowy) w wieku od 2 do 17 lat (śr. wieku 8,3 lat). Czterdzieścioro dzieci leczono wcześniej sklerotyzacjami żylaków przełyku (15 także chirurgicznie), natomiast u 24 endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku było pierwszym sposobem leczenia. Zabieg podwiązywania wykonywano co 3 mies. do uzyskania całkowitego ustąpienia (eradykacji) żylaków. Wyniki. Eradykację uzyskano u 58 (91%) dzieci po wykonaniu 2-3 zabiegów endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku. Średni czas obserwacji bez nawrotu żylaków wynosi 19,5 mies. Liczba krwawień zmniejszyła się z 2,6 do 0,2/pacjenta, 0,15 do 0,04 krwotoku/ mies. Nawrót żylaków wystąpił u 11 (17%) dzieci po ok. 21 mies. od eradykacji, w tym u dwojga z towarzyszącym krwawieniem. Żadne dziecko nie wymagało leczenia chirurgicznego. Wniosek. Wykazano dużą i długotrwałą skuteczność endoskopowego podwiązywania żylaków u dzieci, także u tych, u których uprzednio stosowane leczenie nie przyniosło oczekiwanego rezultatu terapeutycznego. Słowa kluczowe: żylaki przełyku, nadciśnienie wrotne, endoskopia, podwiązywanie, sklerotyzacja, nawrotowość, dzieci, młodzież Aim of the study was prospective evaluation of the long-term efficacy of endoscopic ligation (EVL) to prevent hemorrhage recurrence from esophageal varices in children. Material and methods. The study group comprised 64 consecutive children with portal hypertension (26 intrahepatic, 38 prehepatic) and history of hemorrhage, aged between 2 and 17 years (M=8.3 years). Forty of these children had undergone previous unsuccessful sclerotherapy. In case of 24 children EVL was applied as first-line treatment. Varices were ligated every 3 months until eradication. Results. Eradication of varices was achieved in 58 (91%) children with 2-3 sessions per child (ranging between 1-9, 149 in total). Rebleeding occurred in 13 cases before eradication, including 5 bleedings from esophageal ulcers and 8 between sessions. The number of bleedings diminished from 2.6 to 0.2/ patient. 47 children are free of varices over a mean follow-up period of 19.9 months. Recurrence of
* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.) zrealizowana w ramach grantu statutowego IP CZD S70/90
Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku
145
varices with 2 bleedings had occurred in 11 children after 21± 11 months, since eradication. None of our patients either required surgery due to EVL failure, or died. There were no differences in treatment results between patient groups, although a tendency towards lower recurrence of varices was observed, when endoscopic scleratherapy (EVS) preceded EVL. Conclusion. Endoscopic ligation is effective for eradication and prophylaxis of rebleeding from esophageal varices in children, regardless of its etiology and previous treatment. Key words: esophageal varices, portal hypertension, endoscopy, ligation, banding, sclerotherapy, longterm, rebleeding, recurrence, children, adolescents
Wystąpienie krwotoku z żylaków przełyku jest wydarzeniem dramatycznym, często przesądzającym o dalszym życiu chorych. Badanie endoskopowe pozwala na potwierdzenie źródła krwawienia, a równoczesne wykonanie obliteracji żylaków lub ich podwiązanie w większości przypadków umożliwia zahamowanie krwawienia. Ogólnie lepszy stan zdrowia z powodu braku chorób towarzyszących i częstsze występowanie bloku przedwątrobowego, jako czynnika etiologicznego nadciśnienia wrotnego u dzieci, sprawia że spodziewany czas przeżycia dziecka z nadciśnieniem wrotnym jest dłuższy niż osoby dorosłej z marskością wątroby. Leczenie endoskopowe powinno zatem skutkować także zapobieganiem nawrotów krwawienia, co można osiągnąć przez wielokrotne powtarzanie zabiegów aż do czasu całkowitego ustąpienia (eradykacji) żylaków. Celem pracy była długofalowa, prospektywna ocena skuteczności endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku w zapobieganiu nawrotom krwawień z żylaków u dzieci i młodzieży z nadciśnieniem wrotnym. MATERIAŁ I METODYKA Poczynając od 1996 r. kolejno zgłaszających się do naszej kliniki chorych po przebytym krwotoku z żylaków przełyku (co najmniej II sopień wg Paqueta) kwalifikowano do leczenia endoskopowym podwiązywaniem żylaków przełyku. Kryteriami wyłączenia były ciężkie nie poddające się leczeniu zaburzenia krzepnięcia oraz niemożność założenia endoskopu z magazynkiem podwiązek (dysproporcja w stosunku do wymiarów dziecka). Ostatni pacjent włączony był do próby w grudniu 2000 r. Badaniem objęto 26 chorych w wieku od 2 do 17 lat (mediana 8,8±4,2) z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym marskością lub włóknieniem wątroby (blok wewnątrzwątrobowy)
The most serious complication of portal hypertension is bleeding from esophageal varices. Endoscopy performed in a patient with variceal bleeding enables to determine the source of bleeding and implement treatment. In many patients, regularly performed procedures reduce the risk of recurrent bleeding. Longer life expectancy in children with portal hypertension, in comparison to adults, and difficult surgical treatment, establish endoscopic therapy as of great value in this particular group of patients. The aim of this therapy is to eradicate varices and reduce the rebleeding rate. The objective of this study was to prospectively evaluate long-term efficacy of EVL in the prophylaxis of recurrent hemorrhage from esophageal varices in children and adolescents with portal hypertension. MATERIAL AND METHODS During the period between 1996 and 2000, 64 consecutive children with portal hypertension (26 intrahepatic, 38 prehepatic) and history of esophageal varices bleeding, classified as at least grade II, according to Paquet, were subsequently treated by means of variceal ligation (EVL). Children were excluded from the study when severe coagulopathy, due to endstage liver insufficiency occurred or when aged under 2 years. Twenty-six patients aged between 2 and 17 years (M=8.8±4.2) with portal hypertension caused by liver cirrhosis or fibrosis and 38 patients aged 3 to 17 years (M=9.3±4.3) with extrahepatic portal venous obstruction, were included in the study. Patient data is presented in tab. 1, 2 and 3. Forty of these children had undergone previous unsuccessful, repeated sclerotherapy, including 15 who also underwent surgery. In this group of patients 126 esophageal bleedings oc-
146
D. Celińska-Cedro i wsp.
oraz 38 chorych w wieku od 3 do 17 lat (mediana 9,3±4,3) z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym niedrożnością żyły wrotnej (blok przedwątrobowy). Szczegóły przedstawiono w tab. 1, 2 i 3. Czterdziestu chorych wcześniej leczono nieskutecznie sklerotyzacjami żylaków przełyku, a 15 także operacyjnie. W tej grupie przed założeniem podwiązek wystąpiło łącznie 126 krwotoków, tj. 3,1/dziecko. U 24 dzieci podwiązanie było pierwszym sposobem leczenia żylaków przełyku. W tej grupie przed rozpoczęciem podwiązywania wystąpiło 38 krwotoków, tj. 1,6/ dziecko. Łączny czas leczenia przed rozpoczęciem stosowania opasek wynosił 1055 mies., podczas których wystąpiły 164 krwotoki z żylaków przełyku, tj. jeden krwotok co 6 mies. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym w odstępach co 3 mies. aż do uzyskania eradykacji żylaków. Używano zestawów „Multi Band Ligator” produkcji Wilson-Cook, zakła-
curred before EVL, which is 3.1 bleedings per child. 24 children were submitted to EVL as first-line treatment, after a mean of 1,6 bleeding/child. In total, during 1055 months of treatment before EVL introduction, 164 bleeding episodes occurred, that is 1 hemorrhage every 6 months. A Multi Band Ligator manufactured by Wilson-Cook was used and 2-6 bands were fixed during one procedure, depending on the number and size of varices. Under general anesthesia, 149 EVL procedures were performed, ranging between 1 to 9 per patient. Follow-up examinations were performed every 3 months, repeating the procedure if necessary. All calculations were performed using commercial software Statistica for Windows ver. 5.0. Variables were compared with Mann-Whitney and chi2 tests. P<0.05 was considered as statistically significant.
Tabela 1. Blok wewnątrzwątrobowy (26 chorych) Table 1. Intrahepatic portal hypertension (26 children) Rozpoznanie / Diagnosis Niedrożność dróg żółciowych / biliary atresia Marskość po przebytym wzw B / post inflammatory cirrhosis Niedobór alfa-1-antytrypsyny / alpha-1-antytripsin deficiency Mukowiscydoza / cystic fibrosis Torbielowatość wątroby i nerek / liver and kidney polycystic disease Autoimmunologiczne zapalenie wątroby / autoimmune hepatitis Marskość o nieustalonej etiologii / ciirrhosis of unknown etiology
Tabela 2. Blok wewnątrzwątrobowy. Klasyfikacja chorych wg skali Childa-Pugha Table 2. Intrahepatic portal hypertension. Classification according to Child-Pugh score A B C
Liczba chorych / Number of patients 18 5 3
Liczba chorych / Number of patients 9 3 3 4 3 2 2
RESULTS Eradication of varices was achieved in 58 children intended to be treated (91%) with 2.3±1.2 EVL sessions per child, over an average period of 6 months (ranging between 1-39). One child remains under treatment, one was referred towards surgery due to lack of impro-
Tabela 3. Blok przedwątrobowy (38 chorych) Table 3. Extrahepatic portal venous obstruction (38 children) Czynniki obciążające wywiad noworodkowy*/ Neonatal events as supposed cause of portal vein obstruction* Transfuzja wymienna / echange transfusion Inne cewnikowanie pępowiny / ubilical vein catheterization Wcześniactwo / pematurity Resuscytacja / rsuscitation Zapalenie pępka / ubilical abscess Prawidłowy okres noworodkowy / normal neonatal period
Liczba chorych / Number of patients 13 4 9 7 3 9 (24%)
* u niektórych chorych występował więcej niż jeden czynnik obciążający / >1 factor was identified in some patients
147
Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku
dając nad wpustem od 2 do 6 podwiązek w trakcie każdego zabiegu. Liczba założonych podwiązek zależała od liczby i wielkości kolumn żylaków. Łącznie wykonano 149 zabiegów, od 1 do 9 u każdego chorego. Po uzyskaniu eradykacji wykonywano kontrolne badania endoskopowe co 3, 6, a następnie 12 mies. W razie stwierdzenia nawrotu żylaków wykonywano powtórnie zabieg podwiązywania. Analizy statystycznej uzyskanych wyników dokonano używając programu Statistica for Windows wersja 5.0. Istotność statystyczną różnic pomiędzy grupami liczono testem MannWhitney’a. Wyniki uznawano za istotne statystycznie przy p<0,05. WYNIKI Eradykację żylaków uzyskano u 58 (91%) z tych chorych, których zakwalifikowano do leczenia. Wynik ten osiągnięto po wykonaniu przeciętnie 2,3 ±1,2 zabiegów/dziecko. U jednego dziecka leczenie jest kontynuowane, jedno operowano z powodu braku poprawy po wykonaniu czterech zabiegów i wyraźnego powiększenia się w tym czasie żylaków podwpustowych. U czworga dzieci wykonano przeszczep wątroby przed zakończeniem leczenia endoskopowego. Nie stwierdzono różnic w wynikach leczenia chorych, u których wcześniej wykonywano sklerotyzację żylaków w porównaniu z leczonymi wyłącznie endoskopowym podwiązaniem (tab. 4). Nie stwierdzono także różnic w wynikach leczenia dzieci z blokiem przedwątrobowym i wewnątrzwątrobowym.
vement after one year and marked enlargement of gastric varices. Four children underwent liver transplantation before eradication of varices. There were no differences in treatment results between children treated by means of endoscopic sclerotherapy (EVS) before EVL (EVS®EVL group) and when banding was applied as first-line treatment (EVL Group). Results are presented in tab. 4. There were no treatment result differences between children with liver cirrhosis and prehepatic portal vein obstruction. No complications occurred when performing ligations. Within the first 24 hours the majority of children experienced retrosternal pain, which usually required the administration of a single dose of analgesic agents. Five children experienced bleeding from esophageal ulcerations during 14 days after banding, which comprised 3.3% of complications ensuing from 149 procedures, as well as 8 spontaneous hemorrhages that occurred between sessions. Altogether, 64 children were treated during 347 months, one bleeding episode observed every 23 months of treatment. This is significantly less (p<0.01), when compared to the ES period (1 bleeding every 6 months). There were no other treatment complications, nor need for urgent or elective surgery in any patient, during the follow-up period of 19.5±10.8 months after eradication of varices. Recurrence of varices with 2 bleedings occurred in 11 children (18%), 21±9.8 months since eradication.
Tabela 4. Wyniki podwiązywania żylaków przełyku Table 4. Results of esophageal varices ligation Sposób leczenia / Treatment Liczba chorych / number of patients Czas leczenia (mies.) / duration of treatment (months) * Liczba zabiegów/dziecko / nb of EVL sessions/child * Eradykacja / eradication (%) Krwotoki/ dziecko przed i po leczeniu / bleedings/ child before and after treatment Obserwacja po eradykacji (mies.) / follow-up after cessation of treatment (months) * Nawrót żylaków / recurrence of varices (%) Nawrót krwotoków / recurrence of bleedings (%) * mean ± standard deviation
Skleroterapia Endoskopowe żylaków → endoskopowe podwiązanie / EVL podwiązanie / ES → EVL 40 24 6 4,9 2,4 2,3 36 (90%) 22 (92%) 3,1→0,2 1,6→0,1
p
n.s. n.s. n.s. <0,01
20
19
n.s.
6 (15%) 1 (3%)
5 (21%) 2 (9%)
n.s. n.s.
148
D. Celińska-Cedro i wsp.
Nie obserwowano powikłań w trakcie zakładania podwiązek. Większość dzieci skarżyła się na krótkotrwałe bóle zamostkowe w ciągu pierwszej doby po zabiegu, wymagające podaży zazwyczaj jednorazowo leków przeciwbólowych. Obserwowano w 5 przypadkach wystąpienie krwawienia z owrzodzeń przełyku w okresie do 14 dni po założeniu podwiązek (w stosunku do 149 zabiegów = 3,3% powikłań związanych z leczeniem) oraz w 8 przypadkach krwawienia samoistne przed uzyskaniem eradykacji. Ponieważ łączny czas leczenia 64 dzieci wynosił 347 mies. oznacza to, że w czasie leczenia krwawienie występowało z częstością jeden krwotok/23 mies., a więc zdecydowanie rzadziej niż przed wprowadzeniem leczenia (jeden krwotok/6 mies., p<0,01). Żadne dziecko nie wymagało z tego powodu leczenia chirurgicznego. Czas obserwacji po zakończonym leczeniu wynosi od 6 do 40 mies., przeciętnie 19,5±10,8 mies. U 11 (18%) dzieci obserwowano nawrót żylaków przełyku po 21±9,8 mies. od wcześniejszej eradykacji. W 2 przypadkach nawrotowi żylaków towarzyszyło krwawienie. Powtórne założenie podwiązek skutkowało ponowną eradykacją żylaków po jednym zabiegu. OMÓWIENIE Endoskopowa sklerotyzacja i podwiązywanie zostały powszechnie zaakceptowane jako metody z wyboru w leczeniu i zapobieganiu krwawienia z żylaków przełyku (1). Badania porównujące wyniki leczenia tymi metodami chorych dorosłych wykazują mniejszy odsetek powikłań, mniejszą nawrotowość krwawień i mniejszą śmiertelność, aczkolwiek większą nawrotowość żylaków po endoskopowym podwiązywaniu niż po sklerotyzacjach (2, 3, 4). Terapia endoskopowa jest szczególnie przydatna u dzieci, u których często inny sposób postępowania jest niemożliwy. Leczenie chirurgiczne często bywa trudne z powodu małego kalibru naczyń lub niedrożności żyły wrotnej (a czasem także śledzionowej i krezkowej górnej), które mogłyby być wykorzystane do zespoleń naczyniowych. Powtarzane sklerotyzacje umożliwiają uzyskanie eradykacji żylaków przełyku u ok. 80% chorych (5, 6, 7). Na podstawie długofalowej obserwacji dzieci leczonych sklerotyzacjami w naszej klinice (8) możemy stwierdzić, że w wyniku stosowania tej metody u ok. 1/3 chorych
DISCUSSION Endoscopic esophageal varices sclerotherapy and ligation were considered the method of choice in the treatment and prevention of esophageal variceal bleeding (1). Studies comparing treatment results in adult patients subject to ES and EVL demonstrate fewer complications after EVL than after sclerotherapy, fewer bleeding recurrences and lower mortality, although some authors observed that there was greater variceal recurrence after endoscopic ligation than after sclerotherapy (2, 3, 4). In children, surgery to control portal hypertension is often difficult to perform, due to the small diameter of vessels and inability to use the portal, and often splenic or superior mesenteric veins for anastomosis, because of obstruction. Regularly performed endoscopic sclerotherapy causes eradication in approximately 80% of patients (5, 6, 7). According to our experience (8), long-term results of sclerotherapy are poor in 1/3 of children, due to recurrence of varices and high rebleeding rate with need for surgical treatment. In our material the complication rate amounted to 18%: one case of esophageal perforation, 8 cases of esophageal stenosis and bleedings of different intensity. Literature data reported a wide spectrum of ES complications. Endoscopic esophageal variceal ligation is a relatively new method of treatment in children and thus far, its use in the pediatric population is very limited (9, 10, 11). Small groups of patients are reported (from 7 to 22 children) and therefore, it is difficult to draw strong conclusions on its efficacy. There is no sufficient data concerning long-term results. As far as we know our study concerned the largest reported group of pediatric patients treated by means of EVL, in order to prevent rebleeding from esophageal varices. Factors that predispose to the occurrence of bleeding include the value of pressure in the portal veins and varices, but first of all, variceal size, tension and morphology of the vascular wall, with the presence of endoscopic signs of high bleeding risk (12). Prophylaxis of rebleeding is possible by reducing portal blood flow or eradication of varices. It is evident, that pharmacotherapy with beta-blockers, such as propranolol, reduces the risk of bleeding in the majority of patients. One should not forget that contraindications towards therapy, side effects
Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku
nie udaje się uzyskać pomyślnego wyniku leczenia z powodu nawracania żylaków, z towarzyszącymi ciężkimi krwotokami, wymagającymi niejednokrotnie leczenia chirurgicznego w trybie pilnym. Istotne powikłania w postaci krwawień, jednego przedziurawienia przełyku i 8 przypadków zwężeń przełyku wystąpiły w 18% zabiegów. Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku jest mało rozpowszechnioną metodą leczenia dzieci (9, 10, 11). Publikowane obserwacje dotyczą nielicznych (od 7 do 22 dzieci) grup chorych, trudno więc na ich podstawie wyciągać jednoznaczne wnioski, co do przydatności metody. Co więcej, w piśmiennictwie brak jest informacji o odległych wynikach jej stosowania. Zgodnie z naszą wiedzą w niniejszej pracy omówiono wyniki leczenia największej grupy dzieci, u których zastosowano endoskopowe podwiązywanie żylaków w celu zapobiegania nawrotu krwawień z żylaków przełyku. Wśród czynników predysponujących do wystąpienia krwotoku wymienia się kierunek przepływu i wysokość ciśnienia w żyle wrotnej oraz bezpośrednio w żylakach, ale przede wszystkim ich wielkość, napięcie, a także stan morfologiczny ścian naczyń, w tym obecność tzw. stygmatów zagrażającego krwawienia (12). Zapobieganie nawrotom krwawienia umożliwia takie postępowanie, które powoduje zmniejszenie napływu krwi do żylaków lub też prowadzi do ich zniszczenia. Wykazano, że przewlekłe zażywanie środków farmakologicznych, takich jak propranolol, zmniejsza ryzyko krwawienia u około połowy leczonych. Jednak istniejące przeciwwskazania do jego stosowania, objawy nietolerancji, a wreszcie brak akceptacji konieczności stałego leczenia powoduje, że nie u wszystkich chorych postępowanie takie jest możliwe (13, 14). Poza leczeniem chirurgicznym jedynie leczenie endoskopowe, skutkujące trwałą eradykacją żylaków, zabezpiecza chorego przed krwotokiem. W naszej pracy wykazaliśmy dużą skuteczność metody endoskopowego podwiązywania uzyskując eradykację żylaków u ponad 90% leczonych dzieci, w tym także u tych, u których inne sposoby leczenia zakończyły się niepowodzeniem. Okazało się to możliwe po wykonaniu zaledwie 2-3 zabiegów u każdego dziecka. Ta liczba jest wyraźnie mniejsza niż liczba zabiegów sklerotyzacji, koniecznych do wykonania, aby uzyskać ten sam wynik. Howard uzyskał eradykację po wykonaniu przeciętnie 4,6 zabie-
149
and lack of therapeutical compliance make this therapy unsuitable for some patients (13, 14). Besides surgery, only endoscopy results in permanent eradication of varices and prevents rebleeding. It is evident that EVL has been an effective method of treatment in our patients. Eradication of varices was achieved in over 90% of children (also in those with poor results of ES or surgery) after performing only 2-3 EVL sessions. This is much less than the number of sessions required in case of sclerotherapy. Howard achieved eradication of varices after 4.6 sessions, Yaccha after 8, and in case of our center 8.6 sessions were necessary to achieve this goal. As EVL in children is usually performed under general anesthesia or in deep sedation, the possibility to diminish the number of procedures is of great value for the general condition of children and overall treatment costs. Control endoscopy revealed the presence of single bands until day 10, and ulcerations until day 14 after EVL. We assumed that performing EVL during this early period could be dangerous and therefore, decided to perform following procedures every 3 months. This approach avoids long-lasting or frequent hospitalizations, adversely affecting children’s mental well being and enables to extend intervals between anesthesia. During the follow-up period of 20 months after eradication, varices reoccurred in 11 patients with 2 episodes of bleeding. There were no differences in treatment results between patient groups, although the tendency towards lower recurrence of varices was observed, when banding was applied in case of patients after previous sclerotherapy. CONCLUSION Prolonged observation revealed that endoscopic variceal ligation is a highly effective procedure for the eradication and prophylaxis of rebleeding from esophageal varices in children with portal hypertension, regardless of its etiology and previous treatment.
gach, Yaccha po 8, u naszych chorych było to możliwe po wykonaniu 8,2 sesji sklerotyzacji. W początkowym okresie stosowania przez nas endoskopowego podwiązywania żylaków wykonywaliśmy kontrolne badania endoskopo-
150
D. Celińska-Cedro i wsp.
we, które wykazywały utrzymywanie się pojedynczych podwiązek do siedmiu i obecność wyraźnych owrzodzeń do czternastu dni po ich założeniu. Uznaliśmy, że ponowne zakładanie opasek przed wygojeniem się przełyku może być niebezpieczne. Odstęp jaki powinien upłynąć pomiędzy kolejnymi zabiegami jest oczywiście dyskusyjny. Przyjęty przez nas system wykonywania zabiegów co 3 mies. okazał się wystarczający. Uniknęliśmy konieczności zbyt długich lub zbyt częstych hospitalizacji, co ma niebagatelne znaczenie psychologiczne, a także wydłużyło odstępy między wykonywaniem znieczuleń ogólnych. W czasie ok. 20 mies. obserwacji po zakończonym leczeniu nawrót żylaków wystąpił u
17% dzieci, czemu towarzyszyło w 2 przypadkach krwawienie. Żadne dziecko nie wymagało z tego powodu leczenia operacyjnego. Wydaje się, że w grupie dzieci leczonych wcześniej sklerotyzacjami występuje mniejsza tendencja do nawracania żylaków po zakończeniu leczenia, ale różnice te nie osiągają znamienności statystycznej. WNIOSEK Długofalowa obserwacja potwierdza wysoką skuteczność endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku w zapobieganiu nawrotom krwotoków z żylaków przełyku u dzieci i młodzieży.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Binmoeller KF, Date S, Soehendra N: Treatment of esophagogastric varices: endoscopic, radiological and pharmacological options. Endoscopy 1998; 30: 105-13. 2. Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-87. 3. Hou MC, Lin HC, Lee FY i wsp.: Recurrence of esophageal varices following endoscopic treatment and its impact on rebleeding: comparison of sclerotherapy and ligation. J Hepatol 2000; 32: 202-08. 4. Dagher L, Borroughs A: Krwawienie z żylaków przełyku i gastropatia wrotna. Eur J Gastr Hepatol (wydanie polskie) 2001; 4: 2-9. 5. Goncalvs ME, Cardoso SR, Maksoud JG: Prophylactic sclerotherapy in children with esophageal varices: long-term results of a controlled prospective randomized trial. J Ped Surg 2000; 35: 40105. 6. Yachha SK, Sharma BC, Kumar M i wsp.: Endoscopic sclerotherapy for esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction: a follow-up study. J Ped Gastr Nutr 1997; 24: 4952. 7. Howard ER, Stringer MD, Mowat AP: Assessment of injection sclerotherapy in the management of 152
Pracę nadesłano: 16.07.2001 r. Adres autora: 04-736 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20
children with oesophageal varices. Br J Surg 1988; 75: 404-08. 8. Celińska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M i wsp.: Leczenie żylaków przełyku u dzieci – metody endoskopowe. Acta Endosc Pol 2000; 10: 11-16. 9. Fox VL, Carr-Locke DL, Connors PJ i wsp.: Endoscopic ligation of esophageal varices in children. J Ped Gastr Nutr 1995; 20: 202-08. 10. Price MR, Sartorelli KH, Karrer FM i wsp.: Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation. J Ped Surg 1996; 31: 1056-59. 11. Sasaki T, Hasegawa T, Nakajima K i wsp.: Endoscopical variceal ligation in the management of gastroesophageal varices in postoperative biliary atresia. J Ped Surg 1998; 33: 1628-32. 12. Seewald S, Seitz U, Yang AM i wsp.: Variceal bleeding and portal hypertension: still a therapeutic challenge? Endoscopy 2001; 33: 126-39. 13. Shashidhar H, Langhans N, Grand RJ: Propranolol in the prevention of portal hypertensive hemorrhage in children: a pilot study. J Ped Gastr Nutr 1999; 29: 10-11. 14. Gournay J, Masliah C, Martin T i wsp.: Isosorbide mononitrate and propranolol compared with propranolol alone for the prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2000; 31: 1239-45.
Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku
151
KOMENTARZ / COMMENTARY Metoda endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku została wprowadzona w 1986 r. jako alternatywne postępowanie w stosunku do skleroterapii w celu wyeliminowania powikłań i zmniejszenia odsetka nawrotowych krwawień. Z założeń technicznych metoda ta jest mniej inwazyjna niż skleroterapia, gdyż nie dochodzi w niej do kontaktu ze światłem naczynia. Żylak wraz z pokrywającą go błoną śluzową i podśluzową zostaje wessany do cylindra i podwiązany, co prowadzi do jego martwicy, powstania w nim zakrzepu, odczynu zapalnego, włóknienia i w rezultacie obliteracji żylaka. Opisywane zmiany są ograniczone tylko do błony śluzowej, co zapobiega większości powikłań spostrzeganych po skleroterapii. Badania kliniczne wykazały także zalety nowo wprowadzonej metody jak bezpieczeństwo, skuteczność i niewielki odsetek powikłań. Autorzy, jako jedni z pierwszych, zastosowali metodę podwiązywania w zapobieganiu nawrotom krwawień z żylaków przełyku u dzieci z nadciśnieniem wrotnym. Uzyskane wyniki oparte na dwuletnim okresie obserwacji świadczą o dużym doświadczeniu Autorów i są zbliżone do osiąganych w najlepszych ośrodkach. Eradykację żylaków przełyku uzyskano u 91% chorych, w tym także u dzieci, u których skleroterapia okazała się nieskuteczna. Do zlikwidowania żylaków przełyku wystarczyło średnio 2 do 3 zabiegów podwiązywania żylaków, a więc znacznie mniej niż w naszych doświadczeniach u osób dorosłych chorych, u których do uzyskania eradykacji żylaków konieczne były średnio cztery zabiegi. Tak mała liczba zabiegów podwiązywania wystarczająca do eradykacji może wynikać również z faktu, że czterdzieścioro dzieci było leczonych uprzednio metodą skleroterapii, a niektórzy również operacyjnie. Leczenie wyłącznie metodą podwiązywania przeprowadzono u 24 dzieci. Autorzy przedstawili wprawdzie wyniki leczenia w tych dwóch grupach chorych, które nie wykazywały statystycznie istotnych różnic. Według naszych doświadczeń jednakże eradykację żylaków uzyskuje się łatwiej u chorych uprzednio leczonych skleroterapią lub operacyjnie. Szkoda, że Autorzy nie podali jakiego typu leczenie chirurgiczne było stosowane i jaka liczba zabiegów skleroterapii była przeprowadzona przed zakwalifikowaniem chorego do leczenia metodą podwiązywania.
Endoscopic variceal ligation was introduced in 1986 as an alternative treatment method to sclerotherapy, in order to eliminate complications and reduce the recurrent bleeding rate. Technically, this method is less invasive than sclerotherapy as it does not involve contact with the lumen of the vessel. The varicose vein together with its mucous and submucous membrane coverings is drawn into a cylinder and ligated, which leads towards its necrosis, thrombus formation, inflammatory reaction, fibrosis and finally obliteration of the varicose vein. Changes referred to are limited solely to the mucous membrane, which prevents the majority of complications observed after sclerotherapy. Clinical investigations point out to such advantages of the newly introduced method as safety, effectiveness and relatively low complication rate. The Authors were amongst the first to introduce the method of banding, in the prevention of rebleeding from esophageal varices in children with portal hypertension. Results obtained on the basis of a two-year observation period testify to the Authors’ great experience and are similar to results obtained in leading centres. Eradication of esophageal varices was obtained in 91% of patients, including children, in which sclerotherapy proved ineffective. On average, 2,3 procedures of variceal banding proved sufficient, being significantly less than in our studies on adult patients, where an average of 4 procedures were necessary to eradicate varices. Such a small number of banding procedures sufficient for eradication may also result from the fact that forty children had been previously treated with sclerotherapy, several by means of surgery. Twenty- four children were treated by means of the banding method only. The Authors, however, demonstrate that treatment results in these two groups of patients did not reveal any statistically significant differences. On the other hand, our experience seems to indicate that the eradication of varices is obtained more easily in patients previously treated by means of sclerotherapy or surgery. Unfortunately, the Authors fail to mention what kind of surgical treatment was applied and how many sclerotherapy procedures had been conducted before the patient was qualified for treatment by means of banding. During the course of treatment, i.e. between banding procedures performed by the Authors
152
D. Celińska-Cedro i wsp.
W czasie trwania leczenia, tzn. między zabiegami podwiązywania wykonywanymi przez Autorów co 3 miesiące, krwawienie z żylaków przełyku spostrzegano u 12,5% chorych. Jest to stosunkowo duży odsetek krwawień, którego teoretycznie można uniknąć stosując bardziej agresywny schemat leczenia. Im szybciej bowiem żylaki przełyku zostaną zlikwidowane, tym mniejsze jest ryzyko nawrotów krwawień. Częstsze wykonywanie zabiegów podwiązywania żylaków np. co 3-4 tyg., jak sugerują niektórzy autorzy i co osobiście stosuję, pozwoliłoby na zmniejszenie odsetka nawrotów krwawień. Okres 3-4 tyg. pomiędzy zabiegami z reguły wystarcza na zagojenie ewentualnych powikłań, jak głębokich owrzodzeń przełyku mogących prowadzić do jego zwężenia czy też groźnych krwawień. Wadą metody podwiązywania żylaków przełyku jest częstszy niż po skleroterapii nawrót żylaków, którzy Autorzy spostrzegali u 17% dzieci w ciągu 2 lat obserwacji. Wiele badań wskazuje, iż jedną z jego przyczyn jest pozostawienie podczas zabiegu małych żylaków nie podatnych na podwiązywanie. Być może połączenie metody podwiązywania dużych żylaków i skleroterapii małych, stosowane już w wielu ośrodkach, wpłynie na zmniejszenie odsetka nawrotów żylaków przełyku. U 8% chorych stwierdzono krwawienie z owrzodzenia przełyku pojawiające się do 14 dni po wykonanym zabiegu podwiązywania. Niestety, Autorzy nie podali sposobu leczenia tego powikłania. Wiadomo, że większość krwawień przebiega łagodnie i zatrzymuje się samoistnie. Niekiedy jednak krwawienie może być bardzo groźne, zwłaszcza gdy pochodzi z owrzodzenia umiejscowionego nad żyłą przeszywającą przełyku lub nad żylakiem niecałkowicie zakrzepniętym. W tych przypadkach zachodzi konieczność leczenia metodą endoskopowej terapii iniekcyjnej z zastosowaniem epinefryny lub polidokanolu, często uzupełnionej podawaniem somatostatyny. W podsumowaniu należy podkreślić, że metoda podwiązywania żylaków przełyku ma szczególne zastosowanie w leczeniu dzieci z nadciśnieniem wrotnym. U ponad połowy z nich żylaki przełyku rozwijają się bowiem w przebiegu bloku przedwątrobowego, w którym możliwości leczenia operacyjnego są znacznie ograniczone. Dzięki wprowadzeniu nowych typów aparatów z kilkoma ładunkami metoda ta jest stosunkowo prosta, powtarzalna, co wykazały badania
every three months, bleeding from oesophageal varices was observed in 12.5% of patients. This seems to be a relatively high bleeding rate, which could have been theoretically avoided by applying a more aggressive treatment. Thus, the sooner the esophageal varices eradication, the lower the risk of rebleeding. A more frequent performance of variceal ligation, for instance every 3-4 weeks, as some authors suggest and I, personally comply with, would enable to reduce recurrent bleeding rates. The period of 3-4 weeks between procedures is, as a rule, long enough to ensure the healing of any possible banding-related complications, such as deep ulcerations of the esophagus, which may lead towards its stricture or dangerous bleeding. The disadvantage of esophageal varices ligation is their more frequent recurrence than after sclerotherapy, which the Authors reported in 17% of children during the course of a 2-year observation period. Numerous studies indicate that one of the reasons may be the fact that banding leaves out small varices, which cannot be ligated. The combination of large varices ligation with sclerotherapy of small varices already applied in a lot of centres may contribute to a reduction in the recurrence of esophageal varices. Bleeding from esophageal ulcerations appearing up to 14 days after banding was reported in 8% of patients. Unfortunately, the Authors did not mention how they managed this complication. It is known that most bleedings are mild and stop spontaneously. Sporadically, bleeding may be dangerous, especially when it arises from an ulceration located over the perforating vein of the oesophagous or over a varix which is not fully clotted. In such cases endoscopic injection therapy with the application of epinephrine or polydocanole, often supplemented by the administration of somatostatine seems necessary. In conclusion, it should be emphasized that esophageal varices banding has a particular application in the treatment of children with portal hypertension, since esophageal varices in over a half of these patients develop during the course of prehepatic block in which possibilities of surgical management are significantly limited. Owing to the introduction of new types of equipment with a few loads, this method is relatively simple and repeatable, as the Authors’ study confirms, as well as extremely effective in preventing recurrent bleeding. In over 90% of patients it is possible to eradicate esophageal
Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku
Autorów, niezwykle skuteczna w zapobieganiu nawrotom krwotoku. U ponad 90% chorych po zastosowaniu kilku zabiegów możliwe jest zlikwidowanie żylaków przełyku bez groźnych powikłań spostrzeganych po skleroterapii czy leczeniu chirurgicznym. Komentowana praca zasługuje na szczególną uwagę. Jest bowiem jedną z pierwszych publikacji w polskim piśmiennictwie na temat endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku wzbogacającą arsenał metod stosowanych w leczeniu nadciśnienia wrotnego.
varices after a few procedures without serious complications observed after sclerotherapy or surgical treatment. The Authors’ study deserves particular notice, as it is one of the first publications in Polish literature concerning endoscopic ligation of esophageal varices enriching the arsenal of methods applied in the treatment of portal hypertension. Doc. dr hab. Andrzej B. Szczepanik Klinika Chirurgiczna Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
KOMUNIKAT Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie serdecznie zaprasza na I KONFERENCJÊ NAUKOWO-SZKOLENIOW¥ Z CYKLU "PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI DIAGNOSTYKA I LECZENIE" której tematem wiod¹cym bêdzie: "Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn i jamy brzusznej" Konferencja odbêdzie siê w Sali Wyk³adowej Centrum Onkologii - Instytutu ul. W.K. Roentgena 5 w Warszawie w dniach 24-25 pa dziernika 2003 r. Patronat: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej 1. 2. 3. 4.
153
Tematy:
Miêsaki tkanek miêkkich koñczyn i pow³ok Miêsaki jamy brzusznej Rzadkie miêsaki tkanek miêkkich Posiedzenie polskiego rejestru GIST
Termin nadsy³ania zg³oszeñ: 30 czerwca 2003 roku Op³ata uczestnictwa: 60 PLN Informacyjna strona internetowa zjazdu: http://www.coi.waw.pl/miesaki http://www.ptcho.org.pl Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut Ul. W. K. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. 0-prefiks-22 6439375, Fax +48 22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 154–163
TRANSPOZYCJA CHRZĘSTNO-KOSTNA W LECZENIU UBYTKÓW CHRZĄSTKI STAWU KOLANOWEGO OSTEOCHONDRAL TRANSPLANTATION IN THE TREATMENT OF KNEE JOINT CARTILAGE DEFECTS
TADEUSZ TRZASKA Z Wielkopolskiego Ośrodka Chirurgii Kolana i Artroskopii w Puszczykowie k/Poznania (Regional Center for Knee Surgery and Arthroscopy, Puszczykowo, Poznań) Kierownik Ośrodka i Ordynator Oddziału: dr hab. T. Trzaska
Celem pracy była ocena wartości metody transpozycji chrzęstno-kostnej w leczeniu ubytków chrząstki stawowej rzepki i kłykci udowych. Materiał i metodyka. Materiał obejmował 100 chorych (69 mężczyzn i 31 kobiet), u których operowano 104 kolana (u 3 mężczyzn operowano oba kolana – łącznie 72 i u jednej kobiety operowano oba kolana – łącznie 32 kolana). Uszkodzenia chrząstki kłykci udowych, a w szczególności uszkodzenia przyśrodkowego, stanowiły 84,6% operowanych kolan (78 kłykieć przyśrodkowy i 10 kłykieć udowy boczny). Zmiany chorobowe chrząstki stawowej stawu rzepkowo-udowego stanowiły 15,4% operowanych kolan (8 rzepka i 8 okolica rzepkowa uda – wcięcie międzykłykciowe). Transpozycję chrzęstno-kostną wykonywano z dojścia przedniego lub przednio-przyśrodkowego. Metoda polega na przeniesieniu klocka chrzęstno-kostnego ze strefy nie obciążonej na zwykle uszkodzoną strefę obciążaną. Przeszczepiony fragment stabilizowano zwykle skoblem wykonanym z drutu Kirschnera. Po 3 mies. od zasadniczej operacji usuwano skobel lub inny metalowy materiał stabilizujący za pomocą artroskopu bez otwierania stawu kolanowego, dokonując równocześnie oględzin i dokumentacji chrząstki stawowej. Wyniki. Uzyskano 65% wyników bardzo dobrych i dobrych, 31% dostatecznych i 4% złych. W ocenie subiektywnej uzyskano 84% wyników pozytywnych, 13% bez poprawy i 3% stanowiły pogorszenie. Wniosek. Ze względu na uzyskane wyniki transpozycja chrzęstno-kostna jest metodą prostą technicznie, tanią i dającą dobre wyniki w leczeniu ubytków chrząstki stawowej kolana. Słowa kluczowe: artroskopia, martwica chrzęstno-kostna, transpozycja chrzęstno-kostna, plastyka mozaikowa Aim of the study was evaluation of osteochondral transplantation in the treatment of cartilage defects of the femur condylus and patellae. Material and methods. The study group comprised 100 patients, including 69 men and 31 women, who underwent 104 knee surgeries (3 male and 1 female patient underwent surgery of both knees). Cartilage damage of the femur condyle amounted to 84.6% of operated knees (78-medial condyle and 10lateral condyle). Pathology of the cartilage of the patella amounted to 15.4% of operated knees (8-patella and 8-intercondyle incisure). Osteochondral transplantation was performed by means of the anterior or antero-medial incision. The method consists in the transposition of the osteochondral block with normal cartilage. The transposed block is stabilized by means of a staple formed from Kirchner’s wire. Three months following surgery the staple was removed by means of arthroscopy, without knee joint opening. We analysed the articular cartilage, as well. Results. We obtained 65% of very good and good results, 31% were satisfactory and 4% proved poor. Subjectively, there were 84% of positive results, 13% remained unchanged and 3% deteriorated. Conclusion. Osteochondral transplantation is a simple, cheap method with an elevated percentage of good results during treatment of cartilage defects. Key words: arthroscopy, osteochondronecrosis, osteochondral transplantation, mosaic plasty
Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego
Jednym z zasadniczych zagadnień chorób struktur wewnątrzstawowych kolana w ostatnich latach są choroby chrząstki stawowej (15). Rozwój artroskopii w ostatnim dwudziestoleciu przyczynił się do uaktualnienia zagadnienia patologii chrząstki stawowej i dzięki temu poznaliśmy dokładnie patologię jej uszkodzeń, różnorodność zmian, najczęstsze umiejscowienia oraz wielkości uszkodzeń. Artroskopia spełnia tak ważną rolę, ponieważ dotychczas stosowane, rutynowe badania nie ujawniają znacznej większości istniejących zmian, bowiem prawidłowa funkcja stawu kolanowego zależy między innymi od jakości chrząstki stawowej, która w „normalnych” warunkach jest dostosowana do przenoszenia dużych obciążeń. Zachwianie tych „normalnych” właściwości chrząstki, jak jej sprężystość, gładkość powierzchni stawowych, twardość, odporność na ścieranie na skutek różnych przyczyn chorobowych czy urazowych, doprowadza do ograniczenia sprawności ruchowej stawu kolanowego. Jednym ze skutków działania ww. przyczyn są obszary chorobowo zmienionej chrząstki lub wręcz jej brak (ryc. 1). Rozległość tych zmian i ubytków może być różna. Małe ubytki o średnicy do 3 mm zazwyczaj regenerują się całkowicie po 3 mies., co potwierdzają spostrzeżenia i doświadczenia wielu autorów (6, 7, 8). Tak małe ubytki po 9 mies. są trudne do identyfikacji. Natomiast w przypadku większych stwierdzano brak całkowitej naprawy (9). Ubytki mogą być skutkiem wydzielenia się ciała wolnego, np. w osteochondritis dissecans, czy też mogą być skutkiem urazów. Ubytki powstałe po wydzieleniu ciała wolnego w przebiegu jałowych martwic zazwyczaj są wyściełane białą tkanką łączną imitującą tkankę włóknisto-chrzęstną. Natomiast ubytki pourazowe świeże mają ostre brzegi, dno stanowi tkanka kostna. W przypadku urazów zastarzałych (już po kilku miesiącach) zarówno w obrazach artroskopowych, jak i w czasie operacji na otwartym kolanie, spostrzegamy ubytki podobne do widocznych w przypadku osteochondritis dissecans. Celem leczenia uszkodzeń chrząstki stawowej jest odtworzenie powierzchni stawowych i zapewnienie pełnej funkcji stawu bez dolegliwości bólowych. Uszkodzenia chrząstki stanowią od 50 do 75% wszystkich uszkodzeń struktur stawu kolanowego. Jedną z metod leczenia ubytków chrząstki stawowej jest transpozycja chrzęstno-kostna, której zasada polega na przeniesieniu klocka chrzęstno-kostnego z po-
155
One of the most recent problems of internal knee structures is therapy of articular cartilage diseases (1-5). Development of arthroscopy during the past two decades has contributed to the updating of articular cartilage pathology. Arthroscopy enabled to determine certain cartilage pathologies, variability of changes and most often the localization and size of cartilage injury. Thus, arthroscopy is an important examination, since currently used techniques underestimated cartilage changes of the knee joint. The normal cartilage is suited to heavy weight-bearing pressure. Loss of cartilage parameters, such as elasticity, smoothness, hardness and resistance to abrasion lead towards impaired function of the hyaline cartilage. Cartilage damage consists in its pathological changes, or even complete loss (fig. 1). The size of pathological cartilage changes can vary. Spontaneous healing occurs after 3 months, if the diameter of the lesion does not exceed 3 mm, which was noted by many authors (6, 7, 8). Such small defects are very hard to notice after a period of 9 months. In case of greater cartilage loss, there was no complete recovery (9). Defects can be caused by the disconnection of free parts, including osteochondritis dissecans or trauma. Defects in case of cartilage disconnection of free parts heal by means of white fibrous tissue, which can mimic hyaline cartilage. Recent traumatic cartilage loss possess sharp borders, the bone being its base. In case of old traumatic cartilage loss (several months after
Ryc. 1. Obraz artroskopowy kłykcia udowego przyśrodkowego z dużym ubytkiem chrząstki, z kraterowatymi brzegami. W dnie ubytku widoczna kość Fig. 1. Arthroscopy of the medial femoral condyle with large cartilage defect, volcano-like borders. Visible bone
156
T. Trzaska
wierzchni nieobciążanej na obciążaną (10, 11) (ryc. 2). Przy większych ubytkach tych klocków może być więcej. Ważne jest to, że są to przeszczepy autogenne i przenoszone z miejsca na miejsce w obrębie jednego stawu. Stabilizacja przeszczepów może być między innymi skoblami wykonanymi z cienkiego drutu Kirschnera. Nieco innym problemem są przeszczepy w obrębie rzepki. Również pobiera się z miejsc nieobciążanych na kłykciach udowych i przenosi się je na rzepkę, ale stabilizacja jest inna. Najodpowiedniejsze są szwy długowchłanialne przeprowadzone poprzez wywiercone kanały przez rzepkę. Ten wariant transpozycji jest moim pomysłem i stosuję go od 1983 r. MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowili chorzy, u których w latach 1983-1997 wykonałem wraz z zespołem operację transpozycji chrzęstno-kostnej w obrębie stawu kolanowego z powodu dolegliwości bólowych oraz ograniczenia sprawności ruchowej. Ogólna liczba operowanych chorych wynosiła 100, a liczba operowanych kolan 104. U 69 mężczyzn operowane były 72 kolana (u 3 oba) oraz u 31 kobiet 32 kolana (u jednej osoby oba kolana). Wiek operowanych chorych wahał się od 17 do 67 lat z przewagą między 20 a 50 r. ż., co stanowiło ponad 80%. Analizując przyczyny spostrzeganych zmian chorobowych chrząstki u naszych chorych uzyskaliśmy następujące dane: – uraz sportowy 45%, – uraz komunikacyjny 9%, – inne (praca, przeciążenia) 38%, – choroby układowe 8%. Najliczniejszą grupę ze wskazaniami do leczenia transpozycji chrzęstno-kostnej stanowili chorzy, u których stwierdziliśmy zmiany patologiczne chrząstki w obrębie kłykci udowych, a szczególnie na powierzchni obciążania kłykcia udowego przyśrodkowego (ryc. 3). Jest to 78 kolan z tego rodzaju zmianami, co stanowi 75% oraz 10 kolan ze zmianami w obrębie kłykcia udowego bocznego, co stanowi 9,6%. Jeśli dodamy do tego 8 kolan ze zmianami na powierzchni rzepkowej wcięcia międzykłykciowego, co stanowi 10,6%, to zmiany w obrębie powierzchni stawowej nasady dalszej uda zostały stwierdzone w 96 kolanach, co stanowi 92,3%. Zmiany chorobowe powierzchni stawowej rzepki były stwierdzone w 8 kolanach, co stanowi 7,6%. Okres obserwacji waha się od 2
onset), both during arthroscopy and surgery the image mimics osteochondritis dissecans. The aim of articular cartilage injury treatment is articular surface repair without loss of function and pain. Injuries of the articular surface of the knee amount for 50-75% of all knee injuries. One of the most recent treatment methods of articular knee injuries is osteochondral transposition. Part of the normal bone with the articular surface osteochondral bloc from non weight-bearing joint surfaces is moved to the destroyed articular cartilage on weight-bearing joint surfaces (10, 11) (fig. 2). In case more surface is destroyed the number of osteochondral blocs can be expanded. Autologous transposition within the same joint seems an important factor. Bloc fixing can be performed by means of thin Kirschner wires. Transplantations within the patella pose a different problem. The osteochondral bloc is collected from non weight-bearing joint surfaces and moved to the destroyed articular cartilage of weight-bearing joint surfaces fixed by means of long-absorbable surgical sutures through a drilled canal within the patella. I invented this method in 1983 and have ever since used it.
Ryc. 2. Schematyczne przedstawienie najprostszych wariantów transpozycji chrzęstno-kostnej: a) umiejscowienie najczęściej spotykanych uszkodzeń chrząstki stawowej kolana, b) linia kropkowana zaznacza obszary strefy nie obciążanej, z której pobierane są przeszczepy chrzęstno-kostne: 1 – przeszczepiony fragment chrzęstno-kostny na kłykciu udowym przyśrodkowym ze stabilizacją skoblem, 2 – przeszczep w okolicy rzepkowej uda ze stabilizacją drutami Kirschnera wprowadzonymi od strony przyśrodkowej Fig. 2. Simple OCT technique: a) Localization of most often seen cartilage injuries within the knee, b) dotted line indicated the area, which normal cartilage from non weight-bearing joint surfaces is harvested. 1 – OCT graft on medial femoral condyle with staple fixing, 2 – OCT graft on patella, near the condylar surface, fixed by Kirschner wires to the medial side
Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego
do 15 lat. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z okresem obserwacji od 4 do 10 lat. Cięcie skórne prowadzone jest w zależności od potrzeb, tzn. w zależności od konieczności wykonania transpozycji po uprzednim określeniu zmian badaniem artroskopowym, bądź to przednio-boczne w przypadku transpozycji na kłykciu udowym bocznym, bądź przednio-przyśrodkowe w przypadku zmian na kłykciu udowym przyśrodkowym. Ostatnio wykonuję cięcie skórne proste przednie, a staw kolanowy otwieram albo od strony przednio-bocznej, albo od strony przednio-przyśrodkowej. Po otwarciu stawu uwidoczniam istniejące zmiany patologiczne oraz miejsce pobrania przeszczepów chrzęstno-kostnych. W pierwszej kolejności przystępuję do określenia wielkości obszaru zmienionej chrząstki wymagającej transpozycji. Po określeniu ww. wskaźnika nacinam granice przeszczepu piłą oscylacyjną lub cienkim osteotomem. Nacięcia prowadzę na głębokość do 1 cm, minimum 0,5 cm. Następnie za pomocą odpowiedniego dłuta wycinam klocek ze zmienioną chrząstką wraz z kością gąbczastą. Zazwyczaj zmieniona patologicznie chrząstka znajduje się na powierzchni obciążania kłykci udowych lub na powierzchni rzepkowej wcięcia międzykłykciowego. Po wycięciu klocka chrzęstno-kostnego z chorobowo zmienioną chrząstką przystępuję do wyznaczenia granic dokładnie takich samych z chrząstką zdrową, która ma być przeniesiona w miejsce patologicznej. Zazwyczaj jest to okolica wcięcia mię-
Ryc. 4. Obraz śródoperacyjny transpozycji chrzęstnokostnej. Przeszczepiony klocek chrzęstno-kostny z okolicy wcięcia (po stronie lewej) na okolicę obciążania patologicznie zmienioną. Oba klocki ustabilizowane skobelkami wykonanymi z drutu Kirschnera Fig. 4. Intraoperative image. OCT graft from intracondylar space on the left side moved to the location of cartilage damage located on weight-bearing joint surfaces. Both grafts fixed by Kirschner wires
157
Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne kłykcia udowego przyśrodkowego z dużym ubytkiem chrząstki stawowej na całej powierzchni obciążania Fig. 3. Intraoperative image of the medial condylar defect involving all weight-bearing joint surfaces
MATERIAL AND METHODS The study group comprised 100 patients who underwent 104 knee surgeries by means of osteochondral transposition due to pain and movement deterioration. There were 69 male (72 knees) and 31 female patients (32 knees). Patient age ranged between 17 and 67 years with 80% of subjects aged between 20 and 50 years. Analysing data of the cause of cartilage damage we concluded the following: – sport injuries 45%, – motor accidents 9%, – other (work and stress overload) 38%, – systemic disease 8%. Most often indications towards osteochondral transposition (OCT) comprised patients with medial femoral bone articular cartilage condyle injuries on weight-bearing joint surfaces (fig. 3). There were 78 knees (75%) and only 10 (9.6%) with lateral femoral bone articular cartilage condyle injuries. Additionally, there were 8 knees (7.7%) with intercondylar surface articular cartilage injury. Patellar articular cartilages injuries were only seen in 8 cases (7.6%). The observation period ranged between 2 and 15 years with a median of 4 to 10 years. The skin incision was verified in each case due to the location of articular surface involvement followed by arthroscopy, being either antero-medial during medial condyle involvement or antero-lateral during lateral condyle involvement. Currently, all OCT were performed using a simple anterior incision, opening the knee from the lateral or medial approach. The following step is to assess the location and size of articular injury, as well as the location
158
T. Trzaska
dzykłykciowego lub brzeżne krawędzie kłykci udowych (ryc. 4). Najczęściej do stabilizacji klocków chrzęstno-kostnych stosuję skoble wykonane z drutów Kirschnera. W leczeniu chrząstki stawowej nie stosuję unieruchomienia w opatrunku gipsowym. Obowiązuje zasada szybkiego uruchomienia stawu. Operowaną kończynę zaopatruję w ortezę z zawiasem o regulowanym zakresie ruchu. Po trzech miesiącach wyjmuję skobelki przez artroskop dokonując jednocześnie oceny stanu chrząstki w miejscu przeszczepu. Oceniałem jej twardość oraz granice przeszczepionego klocka chrzęstno-kostnego (ryc. 5). W końcowym badaniu klinicznym oceniałem obrys stawu kolanowego, badałem ewentualną obecność płynu, oceniałem oś kończyny na poziomie stawu kolanowego oraz jego ruchomość. W badaniu czynnościowym oceniałem chodzenie po schodach, klękanie oraz wykonywanie przysiadów. Powikłania podzieliłem na: 1) wczesne – przewlekłe wysięki wymagające częstych nakłuć stawu kolanowego, krwiaki pooperacyjne stawu kolanowego, zapalenia nieswoiste, 2) późne – wtórne ograniczenie ruchu, zapalenia gronkowcowe, 3) inne. Ocenę subiektywną oparłem na wynikach ankiety, w której operowani chorzy oceniali ustąpienie dolegliwości bólowych lub zmniejszenie ich w stopniu umożliwiającym chodzenie bez kul, zwiększenie zakresu ruchu stawu kolanowego w porównaniu z zakresem przedoperacyjnym, uzyskania możliwości powrotu do pracy oraz do uprawiania sportu. WYNIKI Na podstawie opracowanej skali ocen badania klinicznego (11) od 1 do 40 uzyskałem następujące wyniki: bardzo dobry u 42 operowanych chorych, dobry u 31 chorych, dostateczny u 23 chorych, a zły u 4 chorych. W przedstawionym materiale 104 stawów kolanowych operowanych u 100 chorych stwierdzone powikłania przedstawiały się następująco: powikłania wczesne – wysięk (zapalenia jałowe) 21%, zapalenia bakteryjne niegronkowcowe 3,1%; powikłania późne – ograniczenie sprawności ruchowej 9,3%; zapalenia gronkowcowe 1%; powikłania inne – zgon 1% (udar mózgu). Wyniki subiektywne uzyskane po ocenie nadesłanych ankiet przestawiają się następująco: 84% ankietowanych chorych oceniło wykonaną operację pozytywnie, 13% nie stwierdziło popra-
Ryc. 5. Obraz artroskopowy przeszczepionego klocka chrzęstno-kostnego 3 mies. po operacji. Widoczny skobel stabilizujący. Granice przeszczepu praktycznie niewidoczne. Chrząstka gładka, powierzchnia stawowa równa, bez ubytku Fig. 5. Arthroscopy of the OCT graft after 3 months. Staple fixing. The borderline of the graft, almost nonvisible. The cartilage being smooth, even, without defects
of healthy cartilage to be transposed. The initial step consists in the dissection on the borderline of the involved cartilage by means of an oscillating saw or thin osteotome. The incision is no more than 1 cm deep, minimum 0.5 cm. Using a special chisel the cartilage bloc and trabecular bone are removed. The pathologically changed cartilage is located on both condyle and inter-condylar space of weight-bearing joint surfaces. The following step consists in healthy cartilage bloc incision, usually on the anterior surface of the intercondylar space or border zone of weight-bearing joint surfaces of both condyles (fig. 4). OCT fixation is performed by means of staplers formed from Kirschner wires. All patients following surgery presented without a cast, early knee movement being a rule. The operated knee is fixed with an orthesis with limited movement range. After three months all staples are removed during arthroscopy with evaluation of OCT, which consists in borderline and hardness estimation (fig. 5). During the final clinical examination the patient undergoes fluid presence within the joint, limb axis and knee movement evaluation. A functional examination was performed in every patient, which consisted in the following: stairway gait, kneeling, and knee bending evaluation. Complications were divided into 3 separate groups, as follows: early – persistent effusion within the joint, treated by means of punctu-
Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego
wy, a 3% zaobserwowało pogorszenie. 76% ankietowanych chorych powróciło do pracy. OMÓWIENIE Wzrost liczby uszkodzeń urazowych, przeciążeń zawodowych i sportowych powoduje zwiększenie uszkodzeń chrząstki stawowej w formie pęknięć, odwarstwień czy ubytków, które w znacznym stopniu stanowią przyczynę ograniczenia sprawności ruchowej. Stąd konieczne stało się poszukiwanie nowych, skutecznych metod leczenia chirurgicznego, które mogą być stosowane powszechnie. Najlepsze metody oparte są na wypełnianiu ubytków chrząstki przeszczepami chrzęstno-kostnymi. Na tej samej zasadzie oparta jest metoda transpozycji chrzęstno-kostnej. Nowością tej metody jest wykonanie całej operacji z jednego dojścia operacyjnego i w obrębie jednego przedziału stawu kolanowego. Metodę tę stosuję od 1983 r. Pierwsze doniesienia dotyczące transpozycji chrzęstno-kostnej przedstawiłem w 1993 r., a odległe wyniki opublikowałem w 1995 r. (10). Operacja transpozycji oparta jest na zasadzie zamiany fragmentów chrzęstno-kostnych z miejsc nieobciążanych w miejsca podlegające szczególnym naciskom w czasie prawidłowej funkcji stawu. Metodę operacyjną nazwaną plastyką mozaikową, podobną do transpozycji chrzęstno-kostnej i opartą na tych samych zasadach, opisali Hangody i Karpati (12, 13) w 1994 r., a dalsze doniesienia opublikowali w 1996 r. Dotyczy ona wyłącznie operacji w obrębie kłykci udowych i wykonywana jest za pomocą artroskopu. Zasada obu tych metod jest ta sama. Różnica dotyczy kształtu przeszczepów chrzęstno-kostnych i ich stabilizowania. W metodzie plastyki mozaikowej przeszczepy mają kształt walca, są pobierane specjalnymi sztancami tulejowymi i mocowane metodą press fit. W metodzie transpozycji chrzęstnokostnej przeszczepy mają kształt klocka i są pobierane prostymi cienkimi dłutami. Najczęściej i najchętniej stabilizowałem przeszczepy skoblami wykonanymi z drutów Kirschnera, które usuwałem artroskopowo po 3 mies. Ponadto widoczna jest wyraźna przewaga pacjentów między 20 a 50 r. ż., a więc w okresie największej aktywności życiowej. Najwięcej chorych było operowanych w trzeciej dekadzie życia (29%). Niepokojącym zjawiskiem była dość duża liczba chorych operowanych do 20 r. ż. Stanowią oni 13%. Jedynie 5% chorych
159
re, surgical hematoma and non-specific inflammations. Secondary (distant) complications consisted in movement deterioration and staphylococcal infections. The third group of complications comprised all other not mentioned previously. Subjective improvement was assessed in each case, based upon questionnaire results, in which patients responded to subjective pain removal, or decrease of pain enabling the patient to walk without crutches, as well as improvement of knee mobility compared to the period before surgery, return to work and sports. RESULTS Based upon a clinical examination scale (11) ranging between 1-40, results were as follows: very good in 42 patients, good in 31 patients, satisfactory in 23 patients and poor in 4 patients. Surgical complications in these patients presented as follows: early complications – 21% (effusion – aseptic inflammation), bacterial infection – 3.1% (non-staphylococcal). Late complications were as follows: movement knee deterioration – 9.3%, staphylococcal inflammation – 1% and death –1% (stroke). Subjective results of quality questionnaires presented as follows: 84% of patients felt good after surgery, 13% noted no improvement, and only 3% presented worse pain and movement deterioration. 76% of study patients returned to work. DISCUSSION Increased number of traumatic, professional stress and sport injures triggered an increase in the number of cartilage injuries due to rupture, stratification and defects, which lead towards movement deterioration. Cartilage injuries stimulated surgical repair interventions, which could be widely used. Best results consider osteochondral autologous graft transposition within the affected joint. The abovementioned method was presented in this study. A new variation of the surgical exploration of the affected joint was described using a single incision within the same compartment of the joint. It has been used since 1983 and initial follow-up results were published in 1995 (10). OCT is based upon osteochondral graft transposition from normal parts of the articular cartilage, usually form non weight-bearing surfaces, transferred to damaged parts of the
160
T. Trzaska
z tej grupy było operowanych z powodu jałowej młodzieńczej oddzielającej martwicy w obrębie kłykci udowych. Pozostali byli operowani z powodu zmian przeciążeniowych lub ostrych urazów. Znajduje to potwierdzenie w pracach Bentleya (14) i Reichera (15), którzy analizowali zmiany spostrzegane w rezonansie magnetycznym. Obu autorów niepokoi zwiększająca się liczba młodzieży ze zmianami urazowymi widocznymi w tym badaniu. Przyczyną uszkodzeń chrząstki stawowej w 45% były urazy sportowe, przy czym 27% dotyczyło sportowców profesjonalnych, a aż 73% to urazy jakich doznali pacjenci uprawiający sport niesystematycznie i rekreacyjnie. Równie liczną grupę (38%) stanowili chorzy ze zmianami chorobowymi chrząstki związanymi z wykonywanym zawodem i przeciążeniami. Zmiany patologiczne chrząstki stawowej w przebiegu chorób układowych (choroby reumatyczne, choroby zwyrodnieniowe) stanowiły 8%, a 9% to uszkodzenia chrząstki stawowej na skutek wypadków komunikacyjnych. Martwice chrzęstno-kostne to również ważny i coraz częściej spotykany rodzaj patologii chrząstki. Aglietti i wsp. (16) zwracają uwagę na coraz częstsze występowanie martwic chrzęstno-kostnych o charakterze idiopatycznym. Lattour, Bouvin i wsp. (17) opisują przypadki spontanicznej osteonekrozy po wykonaniu wycięcia łąkotek u chorych po 50 r. ż. Rola artroskopii w diagnostyce krwiaka jest coraz bardziej podkreślana (18-25). Na podstawie danych z piśmiennictwa zmiany chorobowe chrząstki spostrzegane w artroskopowej ocenie wnętrza stawu kolanowego wynoszą 50 do 70% (2, 3, 25-27). Ten wysoki odsetek zmian chorobowych chrząstki wymusza niejako szukanie nowoczesnych metod leczenia, które miałyby dwa zasadnicze cele: 1 – zapobieganie zbyt wczesnemu powstawaniu zmian zwyrodnieniowych poprzez stosowanie drobnych operacji profilaktycznych (głównie artroskopowych), 2 – leczenie zaawansowanych zmian chorobowych ograniczających sprawność ruchową. Wyniki łączne uzyskane po transpozycji chrzęstno-kostnej oceniałem według własnej skali punktowej obejmującej badanie kliniczne, czynnościowe i ocenę radiologiczną powierzchni stawowej. Uzyskałem: 42% wyników bardzo dobrych, 31% dobrych, 23% dostateczne i 4% złe. Przy 15-letniej obserwacji stwierdziłem, że zadowalający wynik utrzymywał się przez okres ok. 5 lat w 52%. W następnych la-
articular surface. Hangody and Karpati (12, 13) originally described a similar method in 1994, which they named mosaic plasty, further decribed in 1996. This method uses arthroscopy and is only performed within the femoral condylar cartilage. Both methods applied similar principals, the difference consisting in graft shapes, as well as their fixation. In case of mosaic plasty, grafts are cylinder-like and harvested using special stapled sleeves and fixed by means of the press fit method. Grafts in case of OCT are cuboid-like and harvested by means of a thin simple chisel. All grafts are fixed using thin Kirschner wires, which are removed after 3 months during arthroscopy. There is a preponderance of patients aged between 20 and 50 years, that is during their greatest activity. The majority of patients underwent surgery during the third decade of life (29%). What made us worry was the high percentage of patients under the age of 20 years, undergoing surgery (13%). In this group of patient only 5% had juvenile osteochondritis dissecans within both condyles. Others underwent surgery due to stress and trauma injuries, confirmed by Bantley (14) and Reichera (15) who analysed MR images. They pointed to the increasing number of trauma in young adults. The cause of cartilage joint injury was sports (45%), including 25% of professional players and an elevated 73% of patients who took to sports occasionally. The second most common group of patients consisted of professional stress injuries. Only 8% of patients had rheumatoid or degenerative diseases, 9% motor accidents. Osteochondral necrosis is an increasing problem of cartilage pathology. Aglietti et al. (16) demonstrated an increased number of patients with idiopathic osteochondral necrosis. Lattour, Bouvin et al. (17) described spontaneous osteochondral necrosis following meniscus removal in patients over 50 years. The role of arthroscopy during hematoma diagnosis seems crucial (18-25). Cartilage pathologies noted during arthroscopy amounted to 50-70% of all changes, based upon Medline data (2, 3, 25-27). This elevated percentage of cartilage involvement lead towards the search for modern treatment methods, which could focus on two main goals: 1 – prevention of early degenerative changes on the surface of the joint using small prophylactic surgery (arthroscopy), 2 – treatment of advanced degenerative changes, which deteriorate knee movement.
Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego
tach wartość wykonanego zabiegu powoli maleje. U 9% chorych w przedziale wiekowym 30 do 45 lat utrzymywał się wynik bardzo dobry ponad 5 lat (nawet do 10 lat). Średnio po 7 latach u tych chorych następowało pogorszenie, co było powodem obniżenia zakwalifikowania ich do wyników dobrych w 6% i dostatecznych w 3%. Zbliżone wyniki podają jedynie Hangody i wsp. (28), którzy stosowali podobną metodę plastyki mozaikowej. Najlepsze wyniki uzyskiwali oni w okresie do 4 lat po operacji. Wysoki odsetek wyników dobrych i bardzo dobrych w 65% po transpozycji chrzęstno-kostnej został poparty oceną subiektywną uzyskaną na podstawie rozesłanej ankiety. Odsetek operowanych, ankietowanych chorych, którzy uzyskali po leczeniu chirurgicznym poprawę wynosi 84%. Brak zdecydowanej poprawy podawali chorzy operowani ok. 50 r. ż. Uzyskane wyniki upoważniają do stosowania transpozycji chrzęstno-kostnej w leczeniu ubytków chrząstki stawowej. Operacja transpozycji ze względu na swoją prostą technikę może być stosowana w warunkach każdego oddziału ortopedii i chirurgii urazowej. Metoda ta nie wymaga stosowania wysoko specjalistycznego sprzętu jak w metodzie plastyki mozaikowej proponowanej przez Hangody’ego i wsp. (13, 28). Dla dalszej obiektywizacji metody wydaje się celowe prowadzenie badań struktury chrząstki w obszarach granicznych przeszczepów na podstawie obrazu artroskopowego i rezonansu magnetycznego. WNIOSKI 1. Transpozycja chrzęstno-kostna jest skuteczną metodą w leczeniu ubytków chrząstki stawowej kolana. 2. Największa skuteczność transpozycji chrzęstno-kostnej dotyczy leczenia ubytków chrząstki w obrębie kłykci udowych, mniej skuteczna jest w leczeniu ubytków powierzchni stawowej rzepki. 3. Transpozycja chrzęstno-kostna jest godna polecenia, ponieważ uzyskano poprawę w 65% na podstawie oceny obiektywnej i aż 83% w ocenie subiektywnej. 4. Transpozycja chrzęstno-kostna daje najlepsze wyniki u chorych w wieku od 20 do 45 lat. 5. Transpozycja chrzęstno-kostna jest metodą prostą, tanią i może być stosowana w każdym oddziale urazowym i ortopedycznym.
161
OCT results were assessed by means of my persona grading score, which comprised the clinical examination, functional and radiological evaluation of cartilage surfaces. OCT surgical results demonstrated excellent improvement in 42% of patients, 31% of patients with good improvement, 23% with satisfactory and only 4% with deterioration. Clinical follow-up (period of 15 years) indicated that 52% of patients had good response within the first 5years after surgery. There was a significant decrease in the percentage of good response to OCT after 5 years. 9% of patients, aged between 30-45 years presented with excellent results after surgery (even 10 years). During a mean period of 7 years these patients developed deterioration, which transferred them to patients with good (6%) and satisfactory (3%) results. Similar results were presented by Hangody et al. (28), which used mosaic plasty. Best results were achieved during the former 4 years after surgery (28). The high percentage of excellent and good results following OCT surgery (65%) was based upon subjective questionnaire results. The majority of patients, based upon questionnaire results presented good results after surgery (84%). Lack of improvement and deterioration of symptoms was noted in older patients, over fifty. Presented results indicated the rational use of osteochondral transposition during treatment of cartilage knee joint damage. OCT, which is a simple surgical technique, can be used in any orthopedic and trauma clinic. There is no need for special device, such as that suggested by Hangody et al used during mosaic plasty (13, 28). Other methods, such as MRI and arthroscopy should be performed, in order to assess late OCT results in cartilage border zone grafts. CONCLUSIONS 1. OCT is an effective method of treatment during cartilage knee joint damage. 2. There is a higher efficacy of treating lesions located on the condylar cartilage surface, in comparison to the patellar surface. 3. There is 65% objective and 83% subjective improvement following surgery. 4. Best results were achieved in patients, aged between 20 and 45 years. 5. OCT is a simple and cheap technique that can be used in any orthopedic or trauma center.
162
T. Trzaska
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kuś WM, Górecki A, Benke G: Uzupełnianie ubytków chrząstki stawowej kolanawłókniną węglową w badaniach doświadczalnych. Kolano 1991; 1: 9597. 2. Trzaska T, Czarnota J, Chrempiński A: Patologia chrząstki stawowej kolana w obrazie artroskopowym. Kolano 1989; 1: 44-46. 3. Widuchowski J, Jasiński A, Faltus R i wsp.: Artroskopia stawu kolanowego – analiza wyników własnych. Medicina Sportiva 1998; 2: 289-94. 4. Trzaska T, Widuchowski J: Pourazowwe uszkodzenia chrząstki stawowej kolana. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1992; 57 (Supl. 2): 19-21. 5. Widuchowski J, Smolik M, Chrobok A: Uszkodzenia chrząstki stawowej w obrazie artroskopowym. Kolano 1994; 5: 25-27. 6. Olejniczak A: Badania nad regeneracją chrząstki stawowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1980; 45: 43742. 7. Wei X, Gao J, Messner K: Maturation-dependent repair of unterated osteochondral defects in the rabbit knee joint. J Biomed Mater Res 1997; 34: 63-72. 8. O’Driscoll SW: Cartilage regeneration: basic scientific and clinic studies. 64th Annual Meeting of the AAOS, San Francisco, 13-17 February 1997, San Francisco 1997. 9. Gaździk T: Głębokie uszkodzenia chrząstki stawowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1987; 52: 9499. 10. Trzaska T: Odległe wyniki transpozycji chrzęstno-kostnej w leczeniu patologii chrząstki stawowej kolana. Kolano 1995; 6: 71-74. 11. Trzaska T: Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego. Praca habilitacyjna, AM w Poznaniu 1999. 12. Hangody L, Karpati Z: A new surgical treatment of localized cartilaginous defects of the Knee. Hung J Orthop Trauma 1994; 6: 237-42. 13. Hangody L, Karpati Z, Sukosd L: Autgenus osteochondral mosaic technique. Review of Osteology 1996; 4: 32-36. 14. Bentley G: Articular cartilage changes in chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg 1985; 67-B: 769-74.
15. Reicher MA: The Spectrum of Knee Joint Disorders, Magnetic Resonans Imaging of the Knee, 1993; 331-400. 16. Aglietti P, Insall JN, Buzzi R i wsp.: Idiopathic osteonecrosis of the knee. Etiology, prognosis and treatment. J Bone Joint Surg 1983; 65-B: 588-97. 17. Preus-Latour V, Bonvin JC, Fritschy D: Nine cases of osteonecrosis in elderly following arthroscopic meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6: 142-47. 18. Casteleyn PP, Handelberg F, Opdecam P: Traumatic haemarthrosis of the Knee. J Bone Joint Surg 1998; 70-B: 404-06. 19. De Haven KE: Diagnosis of acute knee injuries with haemarthrosis. Am. J Sports Med 1980; 8: 914. 20. Kuś WM: Artroskopia kolana. Kolano 1997; 5680: 104-05. 21. Kuś WM, Strzelczyk P: Współczesne metody naprawy ogniskowych uszkodzeń chrząstki stawowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63 (Supl. 1): 6271. 22. Mazurkiewicz S: Współczesne możliwości rozpoznawania i leczenia obrażeń stawu kolanowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1992; 57 (Supl. 2): 3-6. 23. Trzaska T: Krwiak i uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego. Kolano 1993; 3: 48-50. 24. Trzaska T: Krwiak stawu kolanowego jako problem szczególnie ważny dla sportowców. Medicina Sportiva 1998; 2: 301-05. 25. Trzaska T: Niebezpieczeństwa związane z niewłaściwym leczeniem krwiaka stawu kolanowego. Kolano 1994; 5: 70-71. 26. Nakanishi K, Inoue M, Harada K i wsp.: Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992; 65: 662-67. 27. Trillat A, Derjour H, Couette A: Diagnostic and treatment des subluxations recidivatntes de la rotule. Rev Chir Orthop 1964; 50: 813-24. 28. Hangody L, Sukosd L, Szigeti I i wsp.: Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty. Hungarien J Orthop Trauma 1996; 39: 49-54.
Pracę nadesłano: 3.04.2002 r. Adres autora: 62-041 Puszczykowo, ul. Kraszewskiego 11
KOMENTARZ / COMMENTARY Staw kolanowy ze swoją skomplikowaną budową i funkcją należy do stawów poddawanych dużym obciążeniom, szczególnie podczas uprawiania sportu wyczynowego, przeciążeń w pracy zawodowej i rekreacji. Przeciążenia sportowe i zawodowe doprowadzają do uszkodzeń chrząstki stawowej, wyrażającej się jej pęknię-
The knee joint, with its complicated anatomy and function, belongs to joints which bear particularly high loads, especially during sport training, recreation and occupational overloads. Sports and occupational overloads lead towards articular cartilage lesion manifested by: fissures, detachments, and cartilage lesion.
Transpozycja chrzęstno-kostna w leczeniu ubytków chrząstki stawu kolanowego
ciami, odwarstwieniami lub ubytkami. Trudności w rozpoznawaniu tych uszkodzeń i niewłaściwe leczenie są przyczyną powstania zmian zwyrodnieniowych kolana. Rozwój artroskopii w diagnostyce i chirurgii kolana przyczynił się w sposób zasadniczy do poprawy wyników leczenia. Od wielu lat stosowane są metody oparte na wypełnianiu ubytków zniszczonej chrząstki przeszczepami chrzęstno-kostnymi. Nowością w recenzowanej pracy jest wykonanie całej operacji z jednego dojścia operacyjnego i w obrębie jednego przedziału kolanowego. Operacja ta oparta jest na założeniu, że zamiana fragmentu zniszczonej chrząstki przeszczepem chrzęstno-kostny z nieuszkodzonej chrząstki z nie obciążanej okolicy stawu kolanowego doprowadzi do wygojenia ubytku. Wycięcie cienkimi dłutami zniszczonej tkanki i wypełnienie ubytku zdrowym przeszczepem chrzęstno-kostnym jest operacją prostą technicznie, a stabilizacja przeszczepu drutami Kirschnera, które usuwa się artoskopowo po 3 mies. sprawia, że metoda ta może być stosowana również w ośrodkach posiadających doświadczenie w atroskopii diagnostycznej. Przedstawione wyniki oparte są na analizie 100 chorych, u których operowano 104 kolana są wiarygodne zarówno w ocenie obiektywnej, jak i subiektywnej. Autor uzyskał 65% wyników bardzo dobrych i dobrych w ocenie obiektywnej, natomiast wyniki w ocenie subiektywnej (zniesienie bólu) były nawet lepsze – 84%. Publikowane są prace nad wypełnianiem ubytków chrząstki za pomocą kołków chrzęstno-kostnych tworzących mozaikę, które kotwiczy się metodą press fit. Dalszych postępów należy się spodziewać, kiedy opanuje się metodę przeszczepiania autogennych komórek chrzęstnych hodowanych i namnażanych w warunkach laboratoryjnych. Metoda ta jest dopiero w początkowej fazie doświadczeń klinicznych, może jednak w przyszłości zastąpić dotychczasowe inwazyjne metody operacyjne. W Polsce prowadzone były badania dotyczące wypełniania ubytków chrzęstno-kostnych włókniną węglową. Odległe obserwacje nie potwierdziły zdolności włókniny węglowej do jej przemiany w chrząstkę stawową. Chrząstka stawowa odżywia się droga dyfuzji płynu maziowego podczas ruchów stawu i dlatego też w leczeniu chorób chrząstki nie wolno stosować unieruchomienia w opatrunku gipsowym.
163
Difficulties in diagnosis and improper treatment cause degenerative cartilage disorders of the knee. Development of arthroscopy in the diagnosis and surgery of knee damage contributed to the improvement of the treatment results. Methods based on reconstruction of the destroyed cartilage lesion by osteochondral autografts have been used for several years. The new idea presented in the paper is an operation performed from one approach and within one knee partition. This operation is based on the principle that replacement of the destroyed part of the cartilage by osteochondral autografts removed from the part of knee that does not bear the weight will lead towards healing process. Resection of degenerative tissue using a thin chisel and filling the loss with healthy osteochondral autografts is a technically easy operation, and stabilization with a Kirschner wire, which is removed after three months, makes this method available in centres which are experienced in diagnostic arthroscopy. The presented results are based on an analysis of 100 patients, following 104 knees operations. Results are reliable both during objective and subjective evaluation. The Author obtained 65% of very good and good results, during objective evaluation, while results during subjective evaluation (decrease of pain) were even better, i.e. 84%. Articles published concerning reconstruction of destroyed cartilage lesions with the use of osteochondral pegs forming a mosaic, which are fixed by means of the press fit method. Further progress is expected when the method of autogenic chondrocytes cultured and reproduced in laboratories is fully developed. This method is still at an early stage of clinical experiments. It might replace contemporary invasive methods in the future. In Poland there has been extensive research in filling cartilages losses by carbon fibre pads. Long-term observations did not confirm the ability of carbon fibre pads to transform into cartilage. Maintaining full or allowed range of motion is of great importance, since it leads to intra-articular pressure changes that are needed for proper cartilage nutrition. Thus during treatment of cartilage diseases, plaster immobilisation must not be used. Prof. dr hab. Kazimierz Rąpała Kierownik Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 164–178
RÓŻNICE W OBRAZIE HISTOPATOLOGICZNYM BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ WRZODOWĄ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY* HISTOPATHOLOGICAL GASTRIC MUCOSA DIFFERENCES IN PATIENTS WITH GASTRIC OR DUODENAL ULCERS
GRZEGORZ JARCZYK, JOANNA NUSSBEUTEL, PIOTR MARCINKOWSKI, PAWEŁ DROJECKI, WALDEMAR JĘDRZEJCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu (Department of General Surgery, Oncology and Gastroenterology, Medical University in Bydgoszcz, Toruń) Kierownik: prof. dr hab. W. Jędrzejczyk
Celem pracy było porównanie zmian histopatologicznych błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy. Materiał i metodyka. Ocenie poddano 179 pacjentów z chorobą wrzodową leczonych zachowawczo w latach 1970-1995, w tym 66 osób z wrzodem żołądka i 113 osób z wrzodem dwunastnicy. Podczas badania endoskopowego pobierano wycinki z części odźwiernikowej i trzonu żołądka. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną, błękitem alcjanu i metodą p.a.S oraz zmodyfikowaną metodą Giemsy na obecność Helicobacter pylori. Oceniano częstość, rozległość oraz stopień nasilenia: przewlekłego, przewlekłego aktywnego, przewlekłego zanikowego zapalenia, rozrostu dołeczkowego, metaplazji jelitowej, dysplazji i zakażenia Helicobacter pylori. Wyniki. Wśród pacjentów z wrzodem żołądka znamiennie częściej niż w grupie osób z wrzodem dwunastnicy obserwowano przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej (37,9% vs 13,3%; p<0,001) oraz metaplazję jelitową, w tym mieszaną lub niekompletną (50% i 33,3% vs 16,8% i 13,3%; p<0,001 i p<0,02). Umiarkowane (II°) i znaczne (III°) przewlekłe zanikowe zapalenie rozpoznano odpowiednio u 22,7% i 15,2% badanych z wrzodem żołądka oraz u 9,7% i 3,5% badanych z wrzodem dwunastnicy (pII°<0,02, pIII°<0,02). W przypadku metaplazji jelitowej umiarkowane i znaczne nasilenie zmian stwierdzono odpowiednio u 31,8% i 18,2% pacjentów z wrzodem żołądka i 11,5% i 5,3% pacjentów z wrzodem dwunastnicy (pII°<0,001, pIII°<0,02). W chorobie wrzodowej żołądka przewlekłe zanikowe zapalenie i metaplazja jelitowa obejmowały większy obszar żołądka niż w przypadku wrzodu dwunastnicy. Wniosek. U osób z chorobą wrzodową żołądka znamiennie częściej obserwuje się przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i metaplazję jelitową oraz większe nasilenie i rozległość tych zmian w stosunku do osób z wrzodem dwunastnicy. Słowa kluczowe: wrzód trawienny, przewlekłe zanikowe zapalenie, metaplazja jelitowa Aim of the study was to determine histopathological gastric mucosa differences in patients with duodenal or gastric ulcers. Material and methods. The study group comprised a total of 179 patients with peptic ulcer disease (66 gastric ulcers, 113 duodenal ulcers) treated during the period between 1970-1995. Endoscopy with two biopsies, from the antrum and body was performed. Biopsies were examined histologically, according to the updated Sydney System, after staining with hematoxylin-eosin, p.a.S/Alcian blue and Giem-
* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
165
sa. Prevalence, extent and severity of chronic gastritis, chronic active gastritis, chronic atrophic gastritis, foveolar hyperplasia, intestinal metaplasia, dysplasia, Helicobacter pylori infections were evaluated. Results. Chronic atrophic gastritis was noted in 37.9% of gastric ulcer and 13.3% of duodenal ulcer patients (p<0.001), while intestinal metaplasia (incomplete type) in 50% (33.3%) and in 16.8% (13.3%), p<0.001 (p<0.02) respectively. Moderate and severe chronic atrophic gastritis occurred in 22.7% and 15.2% of gastric ulcer patients and 9.7% and 3.5% of duodenal ulcer patients (pmod<0.02, psev<0.02). Moderate and severe intestinal metaplasia was identified in 31.8% and 18.2% of gastric ulcer patients and in 11.5% and 5.3% of duodenal ulcer patients (pmod<0.001, psev<0.02). In cases with duodenal ulcer, chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia were limited mostly to the antrum, while in patients with gastric ulcers they also occurred in the body. Conclusion. Prevalence, extent and severity of chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia are significantly higher in patients with gastric ulcers, in comparison to duodenal ulcer patients. Key words: peptic ulcer, atrophic gastritis, intestinal metaplasia
Dotychczasowe badania nie potwierdziły zwiększonego ryzyka zachorowania na raka żołądka w grupie osób z wrzodem żołądka. Współistnienie raka obserwowano u 2% pacjentów z wrzodem żołądka (1). Jednak wnioski z ostatnich doniesień są odmienne. Hansson kontrolując przez średni okres dziewięciu lat 58 tys. pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, stwierdził dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na raka żołądka wśród pacjentów z chorobą wrzodową żołądka oraz 40% zmniejszenie ryzyka u pacjentów z wrzodem dwunastnicy (2). Podobnie większe ryzyko rozwoju raka u osób z wrzodem żołądka odnotowano w innych badaniach (3). Po wprowadzeniu do leczenia choroby wrzodowej blokerów receptorów histaminowych H2 liczba operacji z powodu wrzodu trawiennego znacznie zmalała. Występują jednak wrzody oporne na leczenie i nawracające, a liczba pacjentów poddawanych długotrwałej terapii H2-blokerami i inhibitorami pompy protonowej wzrasta. Okazało się, że w warunkach przewlekłej hiposekrecji może dochodzić do rozwoju zmian i stanów przedrakowych i w końcu do raka żołądka (4). Aoki i wsp. rozpoznali raka żołądka u 22 pacjentów z chorobą wrzodową leczonych H2-blokerami w co najmniej 3-letnim okresie. Zmiany neoplazmatyczne dokonują się w większości przypadków w brzegu owrzodzenia i zwykle reprezentują wczesne stadium zaawansowania. Autorzy nie sugerują karcynogenezy w samym wrzodzie żołądka, ale wskazują, jako przyczynę, znaczny zanik i metaplazję jelitową współistniejące w otaczającej błonie śluzowej (5). Lamberts i wsp. obserwowali 74 pacjentów z wrzodem trawiennym opornym na ranitydynę, leczonych przez 4 lata omeprazolem. Poza hipergastrynemią i rozrostem ko-
Hitherto existing investigations have not confirmed the increased risk of gastric cancer occurrence, in patients with gastric ulcers. Cancer coexistence was observed in 2% of patients with gastric ulcer disease (1). Nevertheless, recent literature data results differ. Hansson and co-workers analysed a group of 58 000 patients during an average period of nine years with duodenal and gastric ulcers. He noted a two-fold higher risk of gastric cancer occurrence in patients with gastric ulcer disease, as well as a 40% risk decrease in patients with duodenal ulcers (2). A similar increased risk of cancer development in patients with gastric ulcer disease was also observed during many other investigations (3). After the introduction of H2 histamine receptor inhibitors into the treatment of gastric ulcer disease the amount of operations decreased. Nevertheless, their exist ulcers resistant to treatment, with risk of recurrence. During chronic hyposecretion we can observe precancerous lesions, as well as gastric cancer development (4). Aoki and co-workers diagnosed gastric cancer in 22 patients with gastric ulcers, treated by means of H2-blockers for a period of at least three years. Neoplastic changes mostly occur on the edge of the ulceration, usually during the early phase of the disease. The authors do not mention carcinogenesis in the center of the gastric ulcer, merely point to atrophy and intestinal metaplasia as causative agents (5). Lamberts and co-workers observed 74 patients with digestive ulcers resistant to ranitidine, treated by means of omeprazole during a period of 4 years. Apart from hypergastrinemia and argentaffin cell development they noted increased chronic atrophic gastritis in the vicinity of the body (1.8% to 20.8%)
166
G. Jarczyk i wsp.
mórek srebrochłonych stwierdzili wzrost częstości przewlekłego zanikowego zapalenia w obrębie trzonu z 1,8 do 20,8% (6). Podobnie u osób z refluksem przełykowym, leczonych w okresie 5-letnim omeprazolem, zanotowano znamiennie częściej rozwój przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka u pacjentów Helicobacter pylori pozytywnych (Hp+) w stosunku do Hp negatywnych (Hp-) (7). Zatem zakażenie Hp i hipochlorhydria są czynnikami sprzyjającymi w powstaniu przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej. Celem pracy była ocena stopnia zagrożenia rozwojem stanów i zmian przedrakowych w błonie śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy leczonych zachowawczo. MATERIAŁ I METODYKA Ocenie poddano 179 pacjentów z chorobą wrzodową leczonych zachowawczo w latach 1970-1995, w tym 66 osób z wrzodem żołądka i 113 osób z wrzodem dwunastnicy, u których rozpoznanie ustalono na podstawie badania gastrofiberoskopowego. W tym okresie pacjenci otrzymywali: leki zobojętniające, blokery receptorów histaminowych H2, inhibitory pompy protonowej i inne. Wśród badanych nie było osoby, u której przeprowadzono pełną eradykację zakażenia Hp, a także osób stosujących przewlekle lub w bezpośrednim okresie przed badaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W grupie z wrzodem żołądka były 32 kobiety i 34 mężczyzn ze średnią wieku odpowiednio 55 (34-81) i 51 (28-88) lat. W grupie z wrzodem dwunastnicy: 52 kobiety i 61 mężczyzn ze średnią wieku odpowiednio 48 (20-81) i 45 (1395) lat. Wśród pacjentów z wrzodem żołądka 59,4% kobiet i 91,2% mężczyzn (p<0,01) paliło nałogowo papierosy, w przypadku wrzodu dwunastnicy: 53,8% kobiet i 85,2% mężczyzn (p<0,001). Badanie endoskopowe wykonywał ten sam doświadczony endoskopista. Pobierano po dwa wycinki z części odźwiernikowej i trzonu żołądka oraz dodatkowe z brzegów owrzodzenia żołądka. Materiał utrwalano w 10% formalinie, poddawano rutynowej obróbce histologicznej i zatapiano w bloczki parafinowe. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną, w celu wykrycia metaplazji jelitowej błękitem alcjanu i metodą p.a.S (odczynnik Schiffa), oraz zmodyfikowaną metodą Giemsy na obecność Hp. Oce-
(6). Patients with esophageal reflux treated during a period of 5-years with omeprazole presented with an increased occurrence risk of chronic atrophic gastritis, being Helicobacter pylori positive (Hp+), in comparison to Hp negative patients (Hp–) (7). Thus, Hp infections and hypochlorhydria are factors that can lead towards the development of chronic atrophic gastritis. The aim of this study was to determine the risk of precancer and cancer mucosal changes development in patients with gastric and duodenal ulcers after conservative treatment. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 179 patients with gastric ulcers treated conservatively, during the period between 1970-1995, including 66 patients with gastric and 113 with duodenal ulcers. Diagnosis was based upon endoscopy. Patients received the following drugs: neutralizing agents, H2 -histamine receptor blockers, proton pump inhibitors, as well as others. None of the patients underwent complete Helicobacter pylori eradication, nor received nonsteroid anti-inflammatory drugs. The gastric ulcer group comprised 32 female and 34 male patients, aged between 34 and 81 years (mean age – 55 years) and 28-88 years (mean age – 51 years), respectively. The duodenal ulcer group comprised 52 women, aged between 20-81 years (mean age – 48 years) and 61 men, aged between 13 and 95 years (mean age – 45 years). Out of patients with gastric ulcers, 59.4% women and 91.2% men (p<0.01) smoked cigarettes, while in case of duodenal ulcers 53.8% and 85.2%, respectively (p<0.001). Endoscopy was performed by the same experienced physician. Two samples were collected from the body and pylorus, as well as from the edge of the gastric ulceration. Samples were fixed in a 10% solution of formaldehyde, embedded in paraffin blocks, being stained in eosine and hematoxylin. We also used alcine blue and the p.a.S method (Schiff), in order to detect intestinal metaplasia, as well as Giemsa staining for the presence of Helicobacter pylori. Histopathological analysis was performed by the same anatomopathologist, based on Sydney-Houston’s classification. We determined the prevalence, extent and severity of the following: chronic, chronic active, chronic atrophic gastritis, foveolar hyperplasia, complete
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
ny histopatologicznej dokonywał ten sam anatomopatolog, posługując się klasyfikacją Sydney-Houston. Określano częstość, rozległość oraz stopień nasilenia: przewlekłego, przewlekłego aktywnego, przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej, rozrostu dołeczkowego, metaplazji jelitowej kompletnej i niekompletnej, dysplazji i zakażenia Hp. Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie testu chi2, przy małych liczebnościach wprowadzając korekcję Yatesa. Różnice uznawano za istotne statystycznie przy p<0,05. WYNIKI Obraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka spostrzegano w podobnym odsetku przypadków w grupie osób z wrzodem żołądka i dwunastnicy (63,6% i 63,7%). Równie często w obu grupach rozpoznawano przewlekłe aktywne zapalenie (68,2% vs 70,8%). Z kolei przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej znamiennie częściej dotyczyło osób z wrzodem żołądka (37,9% vs 13,3%; p<0,001). Podobnie metaplazję jelitową, w tym postać mieszaną lub niekompletną, częściej rozpoznawano u osób z wrzodem żołądka (WŻ) w stosunku do osób z wrzodem dwunastnicy (WD) (WŻ: 50% i 33,3% vs WD: 16,8% i 13,3%; p<0,001 i p<0,02). Nieznaczne nasilenie zaniku i metaplazji jelitowej (I°) diagnozowano, zgodnie z zaleceniami systemu Sydney-Houston, jako przewlekłe zapalenie z ogniskowym zanikiem i metaplazją, nie kwalifikując tych zmian jako przewlekłe zanikowe zapalenie lub metaplazja jelitowa błony śluzowej (8, 9, 10). U pacjentów z wrzodem dwunastnicy częściej notowano obecność rozrostu dołeczkowego (71,7% vs 59,1%), ale różnice te nie były istotne statystycznie. Dysplazję obserwowano w nieco większym odsetku u osób z wrzodem żołądka (13,6% vs 6,2%; ns). Podobnie nie było istotnych różnic w częstości zakażenia Hp w obu badanych grupach (WŻ: 66,7% i WD: 70,8%) (tab. 1). Nasilenie zmian histopatologicznych w przypadku przewlekłego, przewlekłego aktywnego zapalenia, dysplazji czy zakażenia Hp w obu badanych grupach było porównywalne. Natomiast przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej o umiarkowanym i znacznym stopniu nasilenia (II° i III°) zdecydowanie częściej dotyczyło osób z wrzodem żołądka (WŻ: 22,7% II° i 15,2% - III° vs WD: 9,7% - II° i 3,5% - III°;
167
and incomplete intestinal metaplasia, dysplasia and Hp infections. Statistical analysis was performed by means of the chi2 test, introducing Yate’s correction. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Chronic gastritis was observed in the same percentage of patients, independently of whether they presented with gastric (GU) or duodenal ulcers (DU) (63.6% and 63.7%). Chronic active gastritis was also present in a considerable number of these patients (68.2% vs 70.8%). Chronic atrophic gastritis occurred significantly more often in patients with gastric ulcers (37.9% vs 13.3%; p<0.001). Intestinal metaplasia, including complete or incomplete was also more often diagnosed in patients with gastric ulcers (GU) (GU: 50.0% and 33.3% vs DU: 16.8% and 13.3%; p<0.001 and p<0.02). Insignificant atrophy and intestinal metaplasia (I°) was diagnosed, according to SydneyHouston’s classification as chronic gastritis with focal atrophy and metaplasia (8, 9, 10). Patients with duodenal ulcers presented more often with foveolar hyperplasia (71.7% vs 59.1%), being statistically insignificant. Dysplasia was noted more often in patients with gastric ulcers (13.6% vs 6.2%; ns). Similar observations were noted in case of Hp infections (GU: 66.7% and DU: 70.8%) (tab. 1). Increased histopathological changes in case of chronic, chronic active gastritis, dysplasia and Hp infections were similar in both patient groups. Chronic atrophic gastritis (II° and III°) was more often noted in patients with gastric ulcers (GU: 22.7% – II° and 15.2% – III° vs DU: 9.7% – II° and 3.5% – III°; pII°<0.02, pIII°<0.02). Intestinal metaplasia was also more often observed in patients with gastric ulcers (GU: 31.8% – II°, 18.2% – III° vs DU: 11.5% – II° i 5.3% – III°; pII°<0.001, pIII°<0.02) (tab. 2). The extent of histopathological changes concerned the pyloric part, pylorus and body, or only the body of the stomach. Significant group differences concerned chronic active, chronic atrophic gastritis, foveolar hyperplasia, intestinal metaplasia (complete or incomplete) and Hp infections. Chronic active gastritis occurred more often in the pyloric part, in patients with duodenal ulcers (50.4% vs 22.7%; p<0.001). In the pyloric part and body we more often observed chronic active gastri-
168
G. Jarczyk i wsp.
pII°<0,02, pIII°<0,02). Podobnie metaplazję jelitową umiarkowanego i znacznego stopnia częściej obserwowano u pacjentów z wrzodem żołądka niż dwunastnicy (WŻ: 31,8% - II°, 18,2% - III° vs WD: 11,5% - II° i 5,3% - III°; pII°<0,001, pIII°<0,02) (tab. 2). Rozległość zmian histopatologicznych błony śluzowej oceniano analizując czy dotyczą one jedynie części odźwiernikowej, części odźwiernikowej i trzonu łącznie, czy jedynie trzonu. Istotne różnice w obu grupach badanych dotyczyły przewlekłego aktywnego, przewlekłego
tis, pertaining to patients with gastric ulcers (33.3% vs 15.0%; p<0.01). Chronic atrophic gastritis of the pyloric part and body, or body alone was more often observed in patients with gastric ulcers, differences being only significant in case of the pyloric part (21.2% vs 9.7%; p<0.05, 12.1% vs 3.5%, 4.5% vs 0%). Foveolar hyperplasia was most often present in the pyloric part of patients with duodenal ulcers (42.5% vs 27.3%; p<0.05). Intestinal metaplasia occurred significantly more often in patients with duodenal ulcers, independen-
Tabela 1. Częstość zmian histopatologicznych błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy Table 1. Histopathological mucous membrane differences in patients with gastric and duodenal ulcers
Typ zmian błony śluzowej żołądka / gastric mucosa changes Przewlekłe zapalenie / chronic gastritis Przewlekłe aktywne zapalenie / chronic active gastritis Przewlekłe zanikowe zapalenie / chronic atrophic gastritis Rozrost dołeczkowy / foveolar hyperplasia Metaplazja jelitowa / intestinal metaplasia – mieszana lub niekompletna / mixed or uncomplete – kompletna / complete Dysplazja / dysplasia Zakażenie / infection Helicobacter pylori Czynny wrzód / active ulcer
Pacjenci z wrzodem Pacjenci z wrzodem żołądka / patients dwunastnicy / patients with gastric ulcer with duodenal ulcer n=66 n=113 liczba (%) / number (%) liczba (%) / number (%) 42 (63,6) 72 (63,7) 45 (68,2) 80 (70,8) 25 (37,9) 15 (13,3) 39 (59,1) 81 (71,7) 33 (50,0) 19 (16,8) 22 (33,3) 15 (13,3) 11 (16,7) 4 (3,5) 9 (13,6) 7 (6,2) 44 (66.7) 80 (70.8) 24 (36,4) 48 (42,5)
p
ns ns <0,001 ns <0,001 <0,02 <0,01 ns ns ns
Tabela 2. Nasilenie zmian histopatologicznych błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy Table 2. Intensification of histopathological changes in patients with gastric and duodenal ulcers
Typ zmian błony śluzowej żołądka / gastric mucosa changes
Przewlekłe zapalenie / chronic gastritis Przewlekłe aktywne zapalenie / chronic active gastritis Przewlekłe zanikowe zapalenie / chronic atrophic gastritis Metaplazja jelitowa / intestinal metaplasia Dysplazja / dysplasia Zakażenie / infection Helicobacter pylori
Pacjenci z wrzodem żołądka / patients with gastric ulcer n=66 nasilenie zmian / intensity of changes I° II° III° liczba / liczba / liczba / number number number (%) (%) (%) 20 (30,3) 19 (28,8) 3 (4,5)
Pacjenci z wrzodem dwunastnicy / patients with duodenal ulcer n=113 nasilenie zmian / intensity of changes I° II° III° liczba / liczba / liczba / number number number (%) (%) (%) 41 (36,3) 20 (17,7) 11 (9,7)
9 (13,6) 20 (30,3) 16 (24,2)
10 (8,8)
11 (16,7) 15 (22,7) 10 (15,2) 18 (15,9)
p1
p2
p3
ns
ns
ns
40 (35,4) 30 (26,5)
ns
ns
ns
11 (9,7)
4 (3,5)
ns
<0,02 <0,02
6 (5,3)
ns
<0,001 <0,02
19 (28,8) 21 (31,8) 12 (18,2) 39 (34,5) 13 (11,5) 7 (10,6) 2 (3,0) 18 (27,3) 17 (25,7)
0 9 (13,6)
p
6 (5,3) 0 1 (0,9) 25 (22,1) 40 (35,4) 15 (13,3)
ns ns
ns ns
ns ns
p1 – porównanie częstości zmian nieznacznych (I°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of insignificant changes (I°) in patients with gastric and duodenal ulcers p2 – porównanie częstości zmian umiarkowanych (II°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of mild changes (II°) in patients with gastric and duodenal ulcers p3 – porównanie częstości zmian znacznych (III°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of significant changes (III°) in patients with gastric and duodenal ulcers
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
zanikowego zapalenia, rozrostu dołeczkowego, metaplazji jelitowej (w tym mieszanej lub niekompletnej) oraz zakażenia Hp. Przewlekłe aktywne zapalenie znamiennie częściej występowało w części odźwiernikowej u osób z wrzodem dwunastnicy (50,4% vs 22,7%; p<0,001). Z kolei w części odźwiernikowej i trzonie częściej u osób z wrzodem żołądka (33,3% vs 15%; p<0,01). Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej zarówno części odźwiernikowej, jak i części odźwiernikowej i trzonu łącznie oraz jedynie trzonu dotyczyło częściej osób z wrzodem żołądka, jednak różnice były istotne jedynie dla części odźwiernikowej (21,2% vs 9,7%; p<0,05, 12,1% vs 3,5%, 4,5% vs 0%). Rozrost dołeczkowy występował najczęściej w części odźwiernikowej u pacjentów z wrzodem dwunastnicy (42,5% vs 27,3%; p<0,05). Metaplazję jelitową obserwowano znamiennie częściej u osób z wrzodem żołądka niż dwunastnicy zarówno w części odźwiernikowej, w części odźwiernikowej i trzonie łącznie, jak i w samym trzonie (31,8%, 12,1%, 6,1% vs 14,2%, 2,7%, 0%; p<0,01, p<0,05, p<0,05). Metaplazję mieszaną i niekompletną najczęściej obserwowano w części odźwiernikowej u pacjentów z wrzodem żołądka (22,7% vs 10,6%; p<0,05). Zakażenie Hp zdecydowanie częściej spostrzegano w części odźwiernikowej u osób z wrzodem dwunastnicy (38,1% vs 16,7%; p<0,01) (tab. 3). Biorąc pod uwagę zakażenie Hp zarówno w grupie z wrzodem żołądka, jak i dwunastnicy, znamiennie częściej rozpoznawano przewlekłe aktywne zapalenie u osób z zakażeniem w stosunku do pacjentów z nie potwierdzoną infekcją (WŻ: 79,5% vs 45,5%; p<0,02 i WD: 83,8% vs 39,4%; p<0,001). Występowanie innych zmian histopatologicznych nie było zależne od obecności zakażenia Hp w preparacie histologicznym. U pacjentów z wrzodem żołądka przewlekłe zanikowe zapalenie rozpoznano u 34% Hp(+) i 45,5% Hp(-) osób (ns), a metaplazję jelitową u 45,5% Hp(+) i 59,1% Hp(-) (ns). W przypadku wrzodu dwunastnicy przewlekłe zanikowe zapalenie obserwowano u 15% Hp(+) i 9,1% Hp(-) (ns) oraz metaplazję jelitową u 15% Hp(+) i 21,2% Hp(-) pacjentów (ns) (tab. 4). Analizowano zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka w dwóch grupach wiekowych, poniżej i powyżej 50 r. ż. U osób powyżej 50 r. ż. częściej niż w grupie pacjentów poniżej 50 r. ż. obserwowano zanik błony śluzowej zarówno w przypadku wrzodu dwunastnicy, jak i żołądka, chociaż różnice istotne dotyczą jedy-
169
tly of its localization (31.8%, 12.1%, 6.1% vs 14.2%, 2.7%, 0%; p<0.01, p<0.05, p<0.05). Mixed and incomplete metaplasia was most often observed in the pyloric part of patients with gastric ulcers (22.7% vs 10.6%; p<0.05). Hp infections occurred more often in the pyloric part of patients with duodenal ulcers (38.1% vs 16.7%; p<0.01) (tab. 3). Considering Hp infections in both groups, chronic active gastritis was significantly more often diagnosed in patients with confirmed infection (GU: 79.5% vs 45.5%; p<0.02 and DU: 83.8% vs 39.4%; p<0.001). Other histopathological changes occurred independently of Hp infections. In gastric ulcer patients, chronic atrophic gastritis was diagnosed in 34% Hp(+) and 45.5% Hp(–) cases (ns), while intestinal metaplasia in 45.5% Hp(+) and 59.1% Hp(–), respectively (ns). In case of duodenal ulcers, chronic atrophic gastritis was observed in 15% Hp(+) and 9.1% Hp(–) cases (ns), while intestinal metaplasia in 15% Hp(+) and 21.2% Hp(–) patients (ns) (tab. 4). Histopathological changes were analysed in two age groups, below and over the age of 50 years. In patients over the age of 50 years, we noted more often mucous membrane atrophy, both in case of duodenal and gastric ulcers. Significance only considered patients with duodenal ulcers (GU: 46.9% vs 29.4% and DU: 27.3% vs 7.5%; p<0.01). Foveolar hyperplasia was diagnosed more often in gastric ulcer patients, over the age of 50 years (75% vs 44.1%; p<0.05). Foveolar hyperplasia in patients with duodenal ulcers comprised the younger aged (78.8% vs 54.5%; p<0.01). Intestinal metaplasia, both complete and incomplete was noted more often in older patients, independently of gastric or duodenal ulcers (GU: 59.4% vs 41.2% and DU: 27.3% vs 12.5%). Considering both groups, dysplasia was noted more often in older patients, values being stastistically significant in case of duodenal ulcers (GU: 21.9% vs 5.9% and DU: 15.2% vs 2.5%; p<0.05). Histopathological differences between women and men, independently of gastric or duodenal ulcers demonstrated prevalence of chronic gastritis in female patients. In case of duodenal ulcers these differences were significant (GU: 75% vs 52.9%; ns and DU: 76.9% vs 52.5%; p<0.01). Intestinal metaplasia was more often diagnosed in women, differences being statistically insignificant (GU: 59.4% vs 41.2% and DU: 23.1% vs 11.5%).
170
G. Jarczyk i wsp.
Tabela 3. Umiejscowienie zmian histopatologicznych błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy Table 3. Localization of histopathological changes in patients with gastric and duodenal ulcers Pacjenci z wrzodem żołądka / patients with gastric ulcer n=66 Typ zmian błony lokalizacja zmiany / śluzowej żołądka / localization of changes gastric mucosa changes A AT T liczba / liczba / liczba / number number number (%) (%) (%) Przewlekłe zapalenie / chronic gastritis 12 (18,2) 15 (22,7) 15 (22,7) Przewlekłe aktywne zapalenie / 15 (22,7) 22 (33,3) 8 (12,1) chronic active gastritis Przewlekłe zanikowe zapalenie / 14 (21,2) 8 (12,1) 3 (4,5) chronic atrophic gastritis Rozrost dołeczkowy / foveolar 18 (27,3) 16 (24,2) 5 (7,6) hyperplasia Metaplazja jelitowa / intestinal 21 (31,8) 8 (12,1) 4 (6,1) metaplasia – mieszana lub niekompletna / 15 (22,7) 5 (7,6) 2 (3,0) mixed or uncomplete – kompletna / complete 6 (9,1) 3 (4,5) 2 (3,0) Dysplazja / dysplasia 6 (9,1) 3 (4,5) 0 Zakażenie / infection Helicobacter 11 (16,7) 27 (40,9) 6 (9,1) pylori
Pacjenci z wrzodem dwunastnicy / patients with duodenal ulcer p n=113 lokalizacja zmiany / localization of changes A AT T liczba / liczba / liczba / p1 p2 number number number (%) (%) (%) 19 (16,8) 23 (20,4) 30 (26,5) ns ns 57 (50,4) 17 (15,0) 6 (5,3) <0,001 <0,01 11 (9,7)
4 (3,5)
0
p3 ns ns
<0,05
ns
ns
48 (42,5) 26 (23,0) 7 (6,2)
<0,05
ns
ns
16 (14,2) 3 (2,7)
0
<0,01 <0,05 <0,05
12 (10,6) 3 (2,7)
0
<0,05
ns
ns
ns ns <0,01
ns ns ns
ns ns
4 (3,5) 0 0 7 (6,2) 0 0 43 (38,1) 35 (30,9) 2 (1,8)
p1 – porównanie częstości zmian nieznacznych (I°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of insignificant changes (I°) in patients with gastric and duodenal ulcers p2 – porównanie częstości zmian umiarkowanych (II°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of mild changes (II°) in patients with gastric and duodenal ulcers p3 – porównanie częstości zmian znacznych (III°) w grupach pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy / comparison of significant changes (III°) in patients with gastric and duodenal ulcers
Tabela 4. Częstość zmian histopatologicznych błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy Hp pozytywnych i Hp negatywnych Table 4. Frequency of histopathological changes in patients with gastric and duodenal ulcers, both Hp positive and Hp negative Pacjenci z wrzodem żołądka / Patients with Typ zmian błony śluzowej żołądka / gastric ulcer Gastric mucosa changes Hp(+) Hp(–) pż n= 44 (%) n=22 (%) Przewlekłe zapalenie / chronic gastritis 25 (56,8) 17 (77,3) ns Przewlekłe aktywne zapalenie / chronic active gastritis 35 (79,5) 10 (45,5) <0,02 Przewlekłe zanikowe zapalenie / chronic atrophic gastritis 15 (34,0) 10 (45,5) ns Rozrost dołeczkowy / foveolar hyperplasia 25 (56.8) 14 (63,6) ns Metaplazja jelitowa / intestinal metaplasia 20 (45,5) 13 (59,1) ns – mieszana lub niekompletna / mixed or uncomplete 15 (34,0) 7 (31,8) ns – kompletna / complete 5 (11,4) 6 (27,3) ns Dysplazja / dysplasia 5 (11,4) 4 (18,2) ns
Pacjenci z wrzodem dwunastnicy / Patients with duodenal ulcer Hp(+) Hp(–) pd n=80 (%) n=33 (%) 47 (58,8) 25 (75,8) ns 67 (83,8) 13 (39,4) <0,001 12 (15,0) 3 (9,1) ns 61 (76,3) 20 (60,6) ns 12 (15,0) 7 (21,2) ns 12 (15,0) 3 (9,1) ns 0 4 (12,1) <0,01 7 (8,8) 0 ns
pż – porównanie częstości zmian w grupach pacjentów Hp(+) i Hp(-) z wrzodem żołądka / pż - comparison of changes in Hp(+) and Hp(-) gastric ulcer patients pd – porównanie częstości zmian w grupach pacjentów Hp(+) i Hp(-) z wrzodem dwunastnicy / comparison of changes in Hp(+) and Hp(-) duodenal ulcer patients
nie pacjentów z wrzodem dwunastnicy (WŻ: 46,9% vs 29,4% i WD: 27,3% vs 7,5%; p<0,01). Rozrost dołeczkowy reprezentowany był w grupie z wrzodem żołądka znamiennie częściej u osób powyżej 50 r. ż. (75% vs 44,1%; p<0,05),
DISCUSSION Presented material demonstrated significant differences between the histopathological picture of gastric mucosa in patients with gastric and duodenal ulcers. Differences concer-
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
odmiennie u pacjentów z wrzodem dwunastnicy rozrost dołeczkowy dotyczył w większości osób młodszych (78,8% vs 54,5%; p<0,01). Metaplazję jelitową zarówno niekompletną, jak i kompletną, znajdowano częściej wśród starszych pacjentów zarówno z chorobą wrzodową żołądka, jak i dwunastnicy, jednak różnice w stosunku do osób poniżej 50 r. ż. nie były istotne (WŻ: 59,4% vs 41,2% i WD: 27,3% vs 12,5%). W obu grupach u osób powyżej 50 r. ż. częściej stwierdzano dysplazję, w przypadku wrzodu dwunastnicy różnice te były istotne statystycznie (WŻ: 21,9% vs 5,9% i WD: 15,2% vs 2,5%; p<0,05). Różnice w obrazie histopatologicznym błony śluzowej żołądka pomiędzy kobietami i mężczyznami, w obu grupach z wrzodem żołądka i dwunastnicy, ograniczyły się do częstszego występowania przewlekłego zapalenia u kobiet, w przypadku wrzodu dwunastnicy różnice te były znamienne (WŻ: 75,0% vs 52,9%; ns i WD: 76,9% vs 52,5%; p<0,01). Metaplazję jelitową częściej stwierdzano u kobiet, jednak różnice nie były istotne statystycznie (WŻ: 59,4% vs 41,2% i WD: 23,1% vs 11,5%). OMÓWIENIE W przedstawionym badaniu potwierdzono znaczące różnice pomiędzy obrazem histopatologicznym błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy. Dotyczyły one przede wszystkim częstości występowania, nasilenia i rozległości przewlekłego zanikowego zapalenia i metaplazji jelitowej, w tym mieszanej lub niekompletnej, a także odmiennej charakterystyki zakażenia Hp i aktywności przewlekłego zapalenia u osób z wrzodem żołądka i dwunastnicy. U pacjentów z wrzodem żołądka znamiennie częściej niż u osób z wrzodem dwunastnicy obserwowano przewlekłe zanikowe zapalenie (37,9% vs 13,3%; p<0,001). Podobnie metaplazję jelitową, w tym postać mieszaną lub niekompletną, częściej rozpoznawano u osób z wrzodem żołądka w stosunku do osób z wrzodem dwunastnicy (WŻ: 50,0% i 33,3% vs WD: 16,8% i 13,3%; p<0,001 i p<0,02). U pacjentów z wrzodem żołądka zmiany te występowały nie tylko częściej, ale charakteryzowały się większym stopniem nasilenia i większą rozległością. Te same zależności cytują inni autorzy (11, 12). Xia i wsp. podają u badanych z wrzodem żołądka występowanie przewlekłego zanikowego zapalenia i metapla-
171
ned the prevalence, extent and severity of chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia, including complete and incomplete, as well as different Hp infection characteristics and chronic gastritis activity. Patients with gastric ulcers demonstrated prevalence towards chronic atrophic gastritis, in comparison to those with duodenal ulcers (37.9% vs 13.3%; p<0.001). Similar observations concerned patients with intestinal metaplasia, being more often diagnosed in patients with gastric ulcers (GU: 50% and 33.3% vs DU: 16.8% and 13.3%; p<0.001 and p<0.02). In patients with gastric ulcers these changes occurred not only more often, but were characterized by increased severity and extent. Similar data were presented by other authors (11, 12). Xia and co-workers demonstrated that in patients with gastric ulcer disease the occurrence of chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia amounted to 22.2% and 33.3%, respectively. In patients with duodenal ulcers the percentage amounted to 14.3% and 7.1%, respectively (13). According to Kim and co-workers the prevalence of metaplasia was the lowest in patients with duodenal ulcers (antrum – 17%, body – 7%), slightly increased in case of gastric ulcers (antrum – 40%, body – 37%), and highest in case of gastric cancer (antrum – 58%, body – 37%) (11). Risk of gastric cancer development is increased in case of severe mucous membrane atrophy (14, 15). Diagnosis of mild atrophy can pose a problem, especially in the area of the pylorus, where one can find increased amounts of connective tissue, the localization of foveola and glands being irregular (16). During a conference in Houston (1998), the authors arrived to conclusions that chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia should be diagnosed when one can observe median or severe gland depletion and metaplasia in at least half of the investigated mucous membrane biopsy material. When atrophy and metaplasia are more limited one should diagnose chronic gastritis with focal atrophy and metaplasia. In case of difficulties with atrophy evaluation and presence of severe gastritis, one should diagnose the lesion as „indefinite for atrophy”. Following analysis should ensue after Hp eradication (8, 9, 10, 17, 18). Thus, the authors of this study did not classify atrophy and mild intestinal metaplasia (I°) as chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia.
172
G. Jarczyk i wsp.
zji jelitowej w 22,2% i 33,3%. Z kolei u osób z wrzodem dwunastnicy zmiany te obserwowali odpowiednio u 14,3% i 7,1% badanych (13). Według Kima i wsp. częstość metaplazji była najniższa u pacjentów z wrzodem dwunastnicy (antrum - 17%, trzon - 7%), wyższa we wrzodzie żołądka (antrum - 40%, trzon - 37%) i najwyższa w raku żołądka (antrum - 58%, trzon 37%) (11). Ryzyko rozwoju raka żołądka jest tym wyższe, im wyższy jest stopień zaniku błony śluzowej i im większy jest jego zakres (14, 15). Rozpoznanie zaniku o niewielkim stopniu nasilenia może być trudne, szczególnie w części odźwiernikowej, gdzie występuje więcej tkanki łącznej i rozkład dołeczków i gruczołów jest bardziej nieregularny (16). Na konferencji w Houston, w 1998 r. ustalono, że przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej i metaplazję jelitową należy rozpoznawać, gdy dochodzi do umiarkowanej bądź znacznej utraty gruczołów z umiarkowaną lub znacznego stopnia metaplazją i to przynajmniej na obszarze połowy, ocenianej w materiale biopsyjnym, błony śluzowej. Kiedy zanik i metaplazja są bardziej ograniczone powinno się rozpoznawać przewlekłe zapalenie z ogniskową metaplazją i zanikiem. W przypadku gdy zanik trudno jest ocenić, w obecności umiarkowanego lub znacznego zapalenia błony śluzowej, należy zmianę rozpoznać jako nieokreśloną – „indefinite for atrophy” i przeanalizować ponownie po eradykacji Hp (8, 9, 10, 17, 18). Zgodnie z tymi zaleceniami autorzy pracy nie klasyfikowali zaniku i metaplazji jelitowej o nieznacznym stopniu nasilenia (I°) jako przewlekłego zanikowego zapalenia i metaplazji jelitowej. Badania epidemiologiczne wskazują na związek metaplazji jelitowej z rakiem żołądka typu jelitowego: jej częstość wzrasta wraz z wiekiem, zwykle współistnieje u osób z rakiem żołądka oraz występuje w znacznym odsetku w krajach o wysokim wskaźniku zachorowania na raka żołądka (19, 20). W Japonii – kraju o najwyższym wskaźniku zachorowalności na raka żołądka (80/100 tys. osób) – metaplazja jelitowa występuje u 59,2% badanych (niekompletna - 25,1%). W Szwecji – kraju z umiarkowaną częstością zachorowań (24/100 tys. osób) u 32,3% (niekompletna - 23,3%), z kolei w Meksyku – w populacji o niskiej zachorowalności na raka żołądka (4/100 tys. osób) u 17,4% osób (niekompletna – 0,8%) (19, 21, 22). W prowincji Shandong, w Chinach, ze wskaźnikiem za-
Epidemiological data point to the relationship between intestinal metaplasia and gastric cancer: its incidence increases with age, coexists with gastric cancer, prevalence being increased in countries with a high gastric cancer incidence index (19, 20). In Japan- country with the highest gastric cancer incidence index (80/ 100 000 patients), intestinal metaplasia was present in 59.2% of investigated patients (incomplete – 25.1%). Sweden – 24/100 000 cancer patients in (32.3%) (incomplete – 23.3%), while in Mexico – 4/100 000 cancer patients in (17.4%) (incomplete – 0.8%) (19, 21, 22). Shandong province data, with the gastric cancer incidence index amounting to 70/100 000 demonstrated that chronic atrophic gastritis practically concerned the whole group (3400 patients), intestinal metaplasia occurring in 33% and dysplasia in 20% of patients (23, 24). Intestinal metaplasia, frequently observed in gastric mucosa is in relation with gastric cancer, chronic gastritis and peptic ulcer disease (25, 26). This entity can be defined by the presence of absorption, goblet and Paneth cells at the site of the gastric mucous membrane (16, 20). Based upon the morphological picture intestinal metaplasia can be divided into complete and incomplete. The morphological classification and type of excreted mucins enables to differentiate between small bowel and large bowel metaplasia (26). Filipe and co-workers described three types of intestinal metaplasia (27). Type I – complete metaplasia with goblet cells comprising sialomucins, dispersed between non-secreting enterocytes. Type II – goblet cells comprising sialomucins, dispersed between typical gastric membrane cells storing neutral mucin or sialomucin. Type III is characterized by the presence of tortuous crypts lined with cylindric cells, comprising sialomucins, where goblet cells are less frequent and store sialo- or sulfomucins (9, 16, 26). Investigations undertaken in Slovenia demonstrated a 4-6 times higher risk of gastric cancer development in patients with type III metaplasia, in comparison to type I and II (28). In case of Hp positive gastritis, atrophic and metaplastic changes appear in the area of the gastric angle spreading distally and proximally towards the pylorus and gastric body (13, 15, 20, 29). Incomplete intestinal metaplasia occurs more often in case of diffuse metaplastic changes. Cassaro and co-workers demonstrated that incomplete metaplasia constituted 6.6% of focal intestinal
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
chorowalności na raka żołądka 70/100 tys., stwierdzono, na podstawie badania ok. 3400 mieszkańców, że przewlekłe zanikowe zapalenie dotyczy prawie całej analizowanej grupy, metaplazja jelitowa występuje u 33%, a dysplazja u 20% osób (23, 24). Metaplazja jelitowa, często obserwowana w błonie śluzowej żołądka, jest związana zarówno z rakiem żołądka, jak i przewlekłym zapaleniem błony śluzowej i wrzodem trawiennym (25, 26). Określa się ją jako stan, w którym w miejscu błony śluzowej żołądka pojawiają się typowe dla błony śluzowej jelita komórki absorpcyjne, kubkowe i Panetha (16, 20). Powszechnie na podstawie obrazu morfologicznego dzieli się metaplazję na kompletną i niekompletną. Klasyfikacja oparta na morfologii i na rodzaju wydzielanych mucyn pozwala różnicować metaplazję na typ jelita cienkiego i typ jelita grubego (26). Z kolei Filipe i wsp. opisują 3 typy metaplazji jelitowej (27). Typ I to metaplazja kompletna z komórkami kubkowymi, zawierającymi sialomucyny, rozproszonymi pomiędzy nie wydzielającymi enterocytami z rąbkiem szczoteczkowym. W typie II komórki kubkowe zawierające sialomucyny rozproszone są między komórkami typowymi dla błony śluzowej żołądka magazynującymi albo obojętną mucynę, albo sialomucyny. Z kolei typ III charakteryzuje się obecnością krętych, rozgałęzionych krypt wyścielonych wysokimi komórkami walcowatymi z dość dużą ilością sialomucyn, gdzie komórki kubkowe są mniej liczne i magazynują sialo bądź sulfomucyny (9, 16, 26). Badania w Słowenii wskazały na 4-6-krotnie większe ryzyko rozwoju raka żołądka w obecności III typu metaplazji, w porównaniu z typem I i II (28). W zapaleniu błony śluzowej Hp zależnym zmiany zanikowo-metaplastyczne pojawiają się najpierw w okolicy kąta żołądka i rozprzestrzeniają się zarówno dystalnie, jak i proksymalnie obejmując zarówno część odźwiernikową, jak i trzon (13, 15, 20, 29). Im większa rozległość zmian metaplastycznych, tym częściej występuje typ metaplazji jelitowej niekompletnej. W badaniu Cassary i wsp. u osób z metaplazją ogniskową metaplazja niekompletna stanowiła 6,6%, z kolei u pacjentów z metaplazją wieloogniskową i rozlaną odpowiednio: 60,6% i 84% (29). Potwierdza to teorię, że metaplazja postępuje od postaci kompletnej do mniej zróżnicowanej niekompletnej (9). Typ metaplazji niekompletnej jest dominujący u pacjentów z
173
metaplasia, 60.6% of multifocal metaplasia and 84% of diffuse metaplasia (29). Thus, metaplasia progresses from its complete to incomplete form (9). Incomplete metaplasia is dominant in patients with gastric cancer, while complete metaplasia occurs more often in patients with chronic gastritis, as well as gastric and duodenal ulcers (29). Only diffuse gastric cancer is not linked to intestinal metaplasia. Thus, each patient with atrophy and diffuse gastric mucous membrane metaplasia should undergo screening due to an increased risk of gastric cancer development (15). The extent of intestinal metaplasia is probably more important than its type (14, 20). Recent prospective investigations demonstrated a 3-5 fold increased risk of gastric cancer development in patients with chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia. All Hp positive patients will demonstrate chronic gastritis, which in due time will lead towards gastric gland depletion in half of them. 40% of these patients will develop intestinal metaplasia. 8% will develop type III metaplasia or mild dysplasia. Intestinal type cancer will occur in 0.8 –1.6% of Hp positive patients (9). Hp infections are the main cause of gastritis (16, 30). The infection, at the beginning being non-atrophic will eventually proceed into its atrophic form, spreading proximally beyond the pylorus (31). In case of pyloric bacterial, chronic active or atrophic gastritis predominance, duodenal ulcers will develop (32). Such patients present gastric hypersecretion, the area of the body being resistant to Hp infections (15, 33). In case of patients with gastric ulcers, gastritis is usually more diffuse, applying to the pyloric part, as well as body and fundus of the stomach (34). Intestinal metaplasia and mucous membrane atrophy quite often coexist with hypochlorhydria. This type of change resembles the mucous membrane of patients with gastric cancer (9, 11, 15, 18). Considering Hp infections in patients with gastric and duodenal ulcers mentioned in this study (66.7% and 70.8%, respectively) results differ, in comparison to literature data where infections in case of patients with duodenal ulcers amount to 8090% (12, 35). Nevertheless, bacterial presence reflects the activity of chronic gastritis. Prevalence of chronic active gastritis in patients with gastric ulcers amounted to 68.2%, while in case of duodenal ulcers – 70.8%. Chronic gastritis was diagnosed significantly more often in
174
G. Jarczyk i wsp.
rakiem żołądka, podczas gdy metaplazja kompletna częściej występuje u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej, wrzodem żołądka czy dwunastnicy (29). Jedynie rozlany rak żołądka nie jest związany z występowaniem metaplazji jelitowej. Przyjmuje się, że każda osoba z zanikiem i rozległą metaplazją błony śluzowej żołądka powinna być poddawana badaniom przesiewowym z uwagi na duże ryzyko zachorowania na raka żołądka (15). Rozległość metaplazji jelitowej jest prawdopodobnie ważniejsza niż jej typ (14, 20). Ostatnie badania prospektywne wskazują na 3-5-krotnie większe ryzyko rozwoju raka żołądka u osób z przewlekłym zanikowym zapaleniem i metaplazją jelitową. Przyjmuje się, że u wszystkich zakażonych Hp rozwinie się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, które w miarę upływu czasu doprowadzi do utraty gruczołów żołądkowych u połowy z nich, a u ok. 40% pojawi się metaplazja jelitowa. U 8% rozwinie się typ III metaplazji bądź łagodna dysplazja. Rak typu jelitowego dotknie 0,8-1,6% zakażonych Hp (9). Głównym powodem zmian zapalnych błony śluzowej żołądka jest zakażenie Hp (16, 30). Zapalenie początkowo niezanikowe na przestrzeni czasu przechodzi w zanikowe, stopniowo szerząc się poza część odźwiernikową w kierunku proksymalnym (31). Jeżeli zakażenie bakteryjne, przewlekłe aktywne zapalenie i zanik błony śluzowej dominują w części odźwiernikowej powstaje wrzód dwunastnicy (32). Zwykle pacjenci mają wysokie wydzielanie żołądkowe, a okolica trzonu pozostaje odporna na zakażenie Hp (15, 33). W przypadku choroby wrzodowej żołądka zmiany zapalne błony śluzowej są bardziej rozlane, dotyczą poza częścią odźwiernikową także trzonu i dna żołądka (34). Często wieloogniskowo występuje metaplazja jelitowa i zanik błony śluzowej, z towarzyszącą hipochlorhydrią. Ten typ zmian błony śluzowej, chociaż o mniejszym nasileniu i rozległości, przypomina błonę śluzową u pacjentów z rakiem żołądka (9, 11, 15, 18). Biorąc pod uwagę zakażenie Hp w prezentowanym badaniu, częstość infekcji u osób z wrzodem żołądka (66,7%) i dwunastnicy (70,8%) była nieco niższa u tych ostatnich w porównaniu z danymi z piśmiennictwa, gdzie odsetek zakażonych z wrzodem dwunastnicy sięga 80-90% (12, 35). Tym niemniej obecność bakterii dokładnie odzwierciedla aktywność przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka. Częstość przewlekłego aktywnego zapalenia błony ślu-
Hp(+) patients, in comparison to Hp(–), both in patients with gastric and duodenal ulcers (GU: 79.5% vs 45.5%; p<0.02 and DU: 83.8% vs 39.4%; p<0.001). In the area of the pyloric part chronic active gastritis occurred significantly more often in patients with duodenal ulcers (50.4% vs 22.7%; p<0.001). On the other hand, when confined to the pyloric part and body of the stomach, it occurred more often in patients with gastric ulcers (33.3% vs 15%; p<0.01). This corresponds to a significantly increased Hp infection occurrence (antrum) in patients with duodenal (38.1% vs 16.7%; p<0.001) and gastric ulcers (antrum and body) (40.9% vs 30.9%; ns). In case of Hp gastritis general neutrophil activity, both in the antrum and body of the stomach had been confirmed by other authors. (11, 12, 16, 24, 35, 36). Contradictory information concerning the relationship between Hp infections and chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia, as well as gastric cancer are due to infection evanescence during the development of abovementioned conditions (12, 15, 19, 20, 33, 37). Only studies documenting the presence of antiHp antibodies demonstrate atrophy and intestinal metaplasia predominance in Hp(+) patients (9, 13, 37, 38). Intestinal metaplasia was noted in 35% of Hp(+) and 2% of Hp(–) patients, atrophy in 45% Hp(+) and 9% Hp(–) patients. Infection was confirmed by means of urease, cytological, histological and serological tests (39). Xia and co-workers noted the occurrence of chronic atrophic gastritis in 20% of Hp(+) and 6.5% of Hp(–) patients, as well as intestinal metaplasia in 22% Hp(+) and 11.6% Hp(–) patients (13). Kim and co-workers on the other hand, demonstrated that intestinal metaplasia occurrence was increased in the body of Hp(–), in comparison to Hp(+) patients (53% vs 28%; p<0.05). Thus, Hp does not colonize the intestinal epithelium (11). Bacterial presence was confirmed only histologically. In a study comprising 1300 male patients with advanced gastric body atrophy, nearly 2/3 of histological samples did not confirm Hp infection, in spite of anti-Hp antibody presence (15). The more advanced atrophy or metaplasia, the harder it is to localize bacteria by means of histological methods. In such cases the antibody level decreases following Hp eradication, indicating the presence of active inflammation (38). At our work both chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia had been diagnosed by me-
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
zowej u pacjentów z wrzodem żołądka wynosiła 68,2%, a z wrzodem dwunastnicy 70,8%. Aktywność przewlekłego zapalenia rozpoznawano znamiennie częściej u osób z Hp(+) w stosunku do Hp(-) zarówno w grupie z wrzodem żołądka, jak i dwunastnicy (WŻ: 79,5% vs 45,5%; p<0,02 i WD: 83,8% vs 39,4%; p<0,001). W części odźwiernikowej przewlekłe aktywne zapalenie znamiennie częściej występowało u osób z wrzodem dwunastnicy (50,4% vs 22,7%; p<0,001). Z kolei gdy obejmowało łącznie część odźwiernikową i trzon częściej u osób z wrzodem żołądka (33,3% vs 15%; p<0,01). Odpowiada to znamiennie większej częstości zakażenia Hp w części antralnej u osób z wrzodem dwunastnicy (38,1% vs 16,7%; p<0,001) i większej częstości zakażenia obejmującego jednocześnie antrum i trzon u osób z wrzodem żołądka (40,9% vs 30,9%; ns). W przypadku zapalenia błony śluzowej związanego z Hp niemal powszechną aktywność neutrofilową zarówno w antrum, jak i trzonie potwierdzają inni autorzy. Aktywność przewlekłego zapalenia jest uznaną i użyteczną miarą wskazującą na obecność i nasilenie zakażenia Hp (11, 12, 16, 24, 35, 36). Sprzeczne doniesienia dotyczące powiązania zakażenia Hp z przewlekłym zanikowym zapaleniem, metaplazją jelitową i rakiem żołądka powodowane są stopniowym zanikaniem infekcji w miarę rozwoju tych zmian (12, 15, 19, 20, 33, 37). Jedynie w pracach, gdzie zakażenie potwierdza się badaniem na obecność przeciwciał anty-Hp w surowicy, zanik i metaplazję jelitową stwierdza się częściej u osób Hp(+) (9, 13, 37, 38). Metaplazję jelitową obserwowano u 35% pacjentów Hp(+) i 2% Hp(-), zanik u 45% Hp(+) i 9% Hp(-), gdy obecność zakażenia potwierdzono: testem ureazowym, cytologicznie, histologicznie i serologicznie (39). Podobnie Xia i wsp. podają występowanie przewlekłego zanikowego zapalenia u 20% Hp(+) i 6,5% Hp(-) oraz metaplazji jelitowej u 22% Hp(+) i 11,6% Hp(-) (13). Z kolei Kim i wsp. podają, że częstość występowania metaplazji jelitowej była większa w trzonie u Hp(-) niż Hp(+) pacjentów (53% vs 28%; p<0,05), co wiąże się z faktem, że Hp nie kolonizuje nabłonka typu jelitowego (11). Obecność bakterii potwierdzał jedynie metodą histologiczną. W badaniu dotyczącym 1300 mężczyzn z zaawansowanym zanikiem trzonu żołądka aż u 2/3 w obrazie histologicznym nie potwierdzono zakażenia Hp, pomimo obecności przeciwciał anty-
175
ans of histological methods, independently of Hp(+) or Hp(–) patient percentages. Similar to literature data we observed an increased number of cases with chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia and dysplasia, in patients over the age of 50 years (>50 years) (9, 12, 13, 23, 33, 40). Significant differences only concerned increased atrophy and dysplasia occurrence in older patients with duodenal ulcers. We confirmed the absence of significant differences between male and female patients, concerning gastric mucous membrane histological changes (13, 23). Intestinal metaplasia was more often observed in women, differences being insignificant. Study results demonstrated no influence of smoking on the histological mucous membrane picture in both groups (with gastric and duodenal ulcers), although men smoked significantly more. CONCLUSIONS In patients with gastric ulcers one can observe significantly more often chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia, as well as their greater prevalence and severity, in comparison to patients with duodenal ulcers. Thus, patients with gastric ulcers should be considered at high risk of cancer development. Histological evaluation should consider the edge of the ulceration, post-ulcerative scar, as well as the whole gastric mucous membrane.
Hp w surowicy (15). Im większe nasilenie zaniku i metaplazji, tym trudniej jest wykryć bakterię metodą histologiczną. W tych przypadkach poziom przeciwciał spada po eradykacji Hp, co wskazuje na obecność czynnego zakażenia (38). W prezentowanej pracy zarówno przewlekłe zanikowe zapalenie, jak i metaplazję jelitową rozpoznano metodą histologiczną, w podobnym odsetku u Hp(+) i Hp(-) pacjentów. Zgodnie z innymi doniesieniami w badaniu częściej obserwowano przewlekłe zanikowe zapalenie, metaplazję jelitową i dysplazję w grupie osób starszych (>50 r. ż.) (9, 12, 13, 23, 33, 40). Przy czym różnice istotne odnosiły się jedynie do częściej występującego zaniku i dys-
176
G. Jarczyk i wsp.
plazji u pacjentów starszych z wrzodem dwunastnicy. Potwierdzono brak zasadniczych różnic w częstości zmian histopatologicznych w błonie śluzowej żołądka u kobiet i mężczyzn (13, 23). Nieco częściej obserwowano metaplazję jelitową u kobiet, jednak różnice te nie były istotne. W badaniu nie ujawniono, aby długotrwałe palenie tytoniu wpływało w sposób istotny na obraz błony śluzowej, mimo że w obu grupach, z wrzodem żołądka i dwunastnicy, mężczyźni zdecydowanie częściej nałogowo palili papierosy.
WNIOSKI U osób z chorobą wrzodową żołądka znamiennie częściej obserwuje się przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i metaplazję jelitową oraz większe nasilenie i rozległość tych zmian w stosunku do osób z wrzodem dwunastnicy. Zatem pacjentów z wrzodem żołądka należy uznać za grupę o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka żołądka. Ocena histologiczna powinna dotyczyć nie tylko brzegów owrzodzenia i blizny powrzodowej, ale także błony śluzowej na obszarze całego żołądka.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yamagata S, Hisamichi S: Precancerous lesions of the stomach. World J Surg 1979; 3: 671-73. 2. Hansson LE, Nyren O, Hsing AW i wsp.: The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 1996; 335: 24249. 3. La Vecchia C, Braga C, Negri E i wsp.: Risk of stomach cancer in patients with gastric and duodenal ulcer. Eur J Cancer Prev 1997; 6: 20-23. 4. Bramble MG, Suvakovic Z, Hungin APS: Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy. Gut 2000; 46: 464-67. 5. Aoki T, Takayama S, Nimura H i wsp.: Effects of medical treatment on gastric mucosal abnormalities in gastroduodenal ulcer disease. World J Surg 2000; 24: 321-27. 6. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG i wsp.: Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin endocrine cell growth and gastritis. Gastroenterology 1993; 104: 1356-70. 7. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC i wsp.: Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996; 334: 1018-22. 8. Genta RM: Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 273-75. 9. Kuipers EJ: Review article: relationship between Helicobacter pylori, atrophic gastritis and gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 25-36. 10. Genta RM, Rugge M: Gastric precancerous lesions: heading for an international consensus. Gut 1999; 45: 15-18. 11. Kim DY, Baek JY: The comparison of histologic gastritis in patients with duodenal ulcer, chronic gastritis, gastric ulcer and gastric cancer. Yonsei Med J 1999; 40: 14-19. 12. Zaitoun AM: Histological study of chronic gastritis from the United Arab Emirates using the Sydney system of classification. J Clin Pathol 1994; 47: 810-15.
13. Xia HHX, Kalantar JS, Talley NJ i wsp.: Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia. Am J Gastroenterol 2000; 95: 114-21. 14. Sipponen P, Hyvärinen H, Seppälä K i wsp.: Review article: pathogenesis of the transformation from gastritis to malignancy. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 61-71. 15. Sipponen P, Stolte M: Clinical impact of routine biopsies of the gastric antrum and body. Endoscopy 1997; 29: 671-78. 16. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH i wsp.: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161-81. 17. Genta RM: Review article: gastric atrophy and atrophic gastritis – nebulous concepts in search of a definition. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1723. 18. Stachura J, Heitzman J, Urbańczyk K: Adenocarcinoma developes in the „cirrhotic” not just atrophic gastric mucosa. Pol J Pathol 1999; 50: 177-81. 19. Guarner J, Mohar A, Parsonnet J i wsp.: The association of Helicobacter pylori with gastric cancer and preneoplastic gastric lesions in Chiapas, Mexico. Cancer 1993; 71: 297-301. 20. Stemmermann GN: Intestinal metaplasia of the stomach. Cancer 1994; 74: 556-63. 21. Al-Knawy B, Morad N, Jamal A i wsp.: Helicobacter pylori and intestinal metaplasia with its subtypes in the gastric antrum in a Saudi population. Scand J Gastoenterol 1999; 34: 562-65. 22. Rubio CA, Jessurum J: Low frequency of intestinal metaplasia in gastric biopsies from Mexican patients. A comparison with Japanese and Swedish patients. Jpn J Cancer Res 1992; 83: 491-94. 23. You WC, Li JY, Blot WJ i wsp.: Evolution of precancerous lesions in a rural Chinese population at high risk of gastric cancer. Int J Cancer 1999; 83: 615-19. 24. You WC, Blot WJ, Li JY i wsp.: Precancerous gastric lesions in a population at high risk of stomach cancer. Cancer Res 1993; 53: 1317-21.
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka u pacjentów z wrzodem żołądka i dwunastnicy
25. Lin BR, Shun CT, Wang TH i wsp.: Endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia of stomach – accuracy judged by histology. Hepato-Gastroenerology 1999; 46: 162-66. 26. Inada KI, Nakanishi H, Fujimitsu Y i wsp.: Gastric and intestinal mixed and solely intestinal types of intestinal metaplasia in the human stomach. Pathol Int 1997; 47: 831-41. 27. Filipe MI, Jass JR: Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk. W: Filipe MI, Jass JR, Gastric carcinoma. Wyd. Edinburh: Churchill Livingstone; 1986, s.97-115. 28. Filipe MI, Munoz N, Matko I i wsp.: Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort study. Int J Cancer 1994; 57: 324-29. 29. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O i wsp.: Topographic patterns of intestinal metaplasia and gastric cancer. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431-38. 30. Sipponen P, Hyvarinen H: Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Scand J Gastroenterol (Suppl.) 1993; 196: 3-6. 31. Maaroos HI, Vorobjova T, Sipponen P i wsp.: An 18-year follow-up study of chronic gastritis and Helicobacter pylori: association of CagA positivity with development of atrophy and activity of gastritis. Scand J Gastoenterol 1999; 34: 864-69. 32. El-Zimaity HMT, Gutierrez O, Kim JG i wsp.: Geographic differences in the distribution of intestinal metaplasia in duodenal ulcer patients. Am J Gastroenterol 2001; 96: 666-72. 33. Satoh K, Kimura K, Taniguchi Y i wsp.: Distribution of inflammation and atrophy in the stomach of Helicobacter pylori-positive and -negative patients
177
with chronic gastritis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 963-69. 34. Stolte M, Meining A: Helicobacter pylori gastritis of the gastric carcinoma phenotype: is histology capable of identifying high-risk gastritis? J Gastroenterol 2000; 35: 98-101. 35. Jonkers D, Houben G, de Bruine A i wsp.: Prevalence of gastric metaplasia in the duodenal bulb and distribution of Helicobacter pylori in the gastric mucosa. A clinical and histopathological study in 96 consecutive patients. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 481-83. 36. Raczyńska A, Jarczyk G, Jarczyk J i wsp.: Obraz morfologiczny błony śluzowej żołądka w zakażeniu Helicobacter pylori u chorych na chorobę wrzodową i przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Pol Merk Lek 1996; 2: 165-68. 37. Oksanen A, Sipponen P, Karttunen R i wsp.: Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in outpatients referred for gastroscopy. Gut 2000; 46: 460-63. 38. Kokkola A, Rautelin P, Puolakkainen P i wsp.: Diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with atrophic gastritis: Comparison of histology, 13Curea breath test, and serology. Scand J Gastoenterol 2000; 35: 138-41. 39. Debongnie JC, Burette A, Glupczynski Y i wsp.: Stomach ulcers and Helicobacter pylori. Clinical, endoscopic and histological characteristics. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20: 15-19. 40. Chen XY, Hulst RWM, Shi Y i wsp.: Comparison of precancerous conditions: atrophy and intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis among Chinese and Dutch patients. J Clin Pathol 2001; 54: 367-70.
Pracę nadesłano: 15.08.2001 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59
KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy omówiono ważny i ciekawy temat z punktu widzenia rozpoznawania wczesnych postaci zaawansowania raka żołądka. Współczesne leczenie choroby wrzodowej polega na podawaniu leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, nawet przez wiele lat. Autorzy pracy zwracają uwagę na konieczność oceny zmian histologicznych w błonie śluzowej żołądka. Obniżenie wydzielania kwasu solnego i zakażenie Helicobacter pylori sprzyjają rozwojowi przewlekłego, zanikowego nieżytu błony śluzowej żołądka (gastritis chronica atrophica). Zanikowy nieżyt i metaplazja jelitowa to dwa stany wyprzedzające rozwój dysplazji. A dyspla-
This study seems important and interesting considering diagnosis of early gastric cancer. The contemporary method of peptic ulcer disease treatment is accomplished through the administration of drugs inhibiting gastric secretion for many years. The Authors of this study emphasized the need for histological evaluation of gastric mucosal changes. The reduction of acid secretion and Helicobacter pylori infection supports the development and progress of chronic atrophic gastritis. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia are followed by dysplasia, and advanced dysplasia can be considered as early gastric cancer.
178
G. Jarczyk i wsp.
zja ciężkiego stopnia to już wczesny rak żołądka. Chorzy ze zmianami histologicznymi typu przewlekły, zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka, metaplazji jelitowej mieszanej, niekompletnej wymagają ciągłej obserwacji endoskopowej i histologicznej. Szczególnie dokładne programy przesiewowe u chorych z gastritis atrophica i metaplazją jelitową przynoszą korzyść chorym w aspekcie wczesnego wykrywania raka żołądka (1). Autorzy obserwowali i leczyli zachowawczo 179 chorych z chorobą wrzodową przez okres 25 lat. U ilu chorych stwierdzono raka żołądka? Jaka jest korelacja pomiędzy stwierdzonymi zmianami histologicznymi w błonie śluzowej a okresem obserwacji? Na te pytania nie znalazłem odpowiedzi w tekście pracy. I ostatnia moja wątpliwość i pytanie do Autorów czy na podstawie swoich badań rekomendują jakąś formę badań przesiewowych i prospektywnego endoskopowo-histologicznego nadzoru, szczególnie w grupie chorych z wrzodem żołądka? Odpowiedź na to pytanie uznałbym za bardzo ważny, praktyczny aspekt przeprowadzonych badań.
Patients with histologically determined chronic atrophic gastritis or mixed intestinal metaplasia should be under continuous endoscopic and histological observation. Particularly, accurate screenning programs amongst patients with atrophic gastritis or intestinal metaplasia are advantageous for patients, in view of early gastric cancer recognition (1). 179 patients with peptic ulcers were observed and medically treated by the Authors during a period of 25 years. How many of these patients were diagnosed with gastric cancer? What is the correlation between noted histological changes in the gastric mucosa and the period of observation? Considering these questions I have not found an answer in the study text. My last question to the Authors is whether, on the basis of their study could any kind of screening and endoscopy be recommended - histological patient surveillance particularly, in groups with gastric ulcer? The answer to this question would be considered as important, especially from the practical point of view.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Whiting JL i wsp.: The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut 2002; 50: 378-81. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 179–190
ALGORYTM POSTĘPOWANIA POWSTAŁY NA PODSTAWIE ANALIZY 887 URAZÓW NEREK ALGORITHM OF MANAGEMENT BASED ON THE ANALYSIS OF 887 RENAL INJURIES
ZYGMUNT DOBROWOLSKI, WOJCIECH HABRAT, WACŁAW LIPCZYŃSKI, PIOTR JAKUBIK, RENATA WITKOWSKA, BARBARA DOBROWOLSKA Z Katedry i Kliniki Urologii CM UJ w Krakowie (Department and Clinic of Urology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. Z. Dobrowolski
Celem pracy było przedstawienie i uaktualnienie danych dotyczących sposobu postępowania w przypadkach podejrzenia urazu nerki. Materiał i metodyka. Przygotowano i przesłano do wszystkich oddziałów urologii, chirurgii ogólnej i traumatologii ankietę dotyczącą traumatologii urologicznej. Odpowiedzi uzyskano od 62/102, co stanowi 61% oddziałów urologii oraz od 25/520 oddziałów chirurgii i traumatologii, co stanowi 4,8%. W związku z powyższym poddano analizie wyniki ankiety uzyskane z oddziałów urologii, traktując grupę 4,8% zgłoszeń z oddziałów chirurgii jako niemiarodajną. Wyniki. W latach 1995-1999 na 62 oddziałach urologii leczono z powodu urazu nerek 887 chorych. Urazy tępe stwierdzono u 862 chorych, co stanowi 97% przypadków, a urazy otwarte u 25 (3%). Najczęściej stosowaną metodą diagnozowania u 805 chorych była urografia, tylko u 20% chorych wykonano KT z kontrastem. Leczono zachowawczo urazy nerki u 657 (74%) chorych, a operacyjnie u 230 (26%) chorych. Najczęściej stosowaną operacją była nefrektomia u 170 chorych, co stanowi 73%. Wyniki z 62 oddziałów urologii w Polsce porównano z wynikami z oddziałów urologii General Hospital w San Francisco – USA. Stwierdzono, że w Polsce usuwano co piątą uszkodzoną nerkę, gdy w USA jedną na 100. Wnioski. Proponujemy powołanie interdyscyplinarnych oddziałów traumatologicznych, stosowanie KT z kontrastem w wielonarządowych urazach podejrzanych o uraz nerek. Sugerujemy strategię postępowania wyrażaną poprzez algorytmy postępowania w otwartych i zamkniętych urazach nerek, jak również proponujemy wskazówki techniczne mające na celu mniej inwazyjne leczenie chorych z urazem nerek. Słowa kluczowe: nerka, urazy nerek, algorytm postępowania Aim of the study was a retrospective kidney trauma analysis, in order to optimize diagnostic methods and strategy of treatment, which depend on the extent and type of injury. Material and methods. A special questionnaire concerning renal traumas had been prepared and sent to the heads of all urological departments in Poland. Data analysis comprised 62 urological departments in Poland (61% of all urological departments in our country). 887 kidney injury cases were analysed. The questionnaire was also sent to surgical departments in Poland, data only received from 25 of 520 surgical departments, which amounted to 4.8%. Thus, this rate not being representative, data was not analysed. Results. During the period between 1995 and 1999, from 62 Urological Departments in Poland, 887 kidney injury cases were analysed. There were 862 (97%) cases of blunt trauma, and 25 (3%) cases of penetrating trauma. IVU turned to be the most often used diagnostic method, being performed in 805 (80%) cases. CT was only performed in 20% of cases. Conservative treatment was undertaken in 657
* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)
180
Z. Dobrowolski i wsp.
cases, surgery being performed in 230 (26%) cases. Nephrectomy turned to be the most often surgical treatment method in Poland. It was performed in 170 cases, which amounted to 73% of operated patients. Results from 62 urological departments in Poland were compared with data obtained from the General Hospital in San Fransisco, USA. Data comparison demonstrated that 1/5 of injured kidneys in Poland were removed, while in the USA 1/ 100 injured kidneys were removed. Conclusions. We suggested the creation of multi-traumatology medical centers in Poland, performing contrast CT examinations in all cases where kidney trauma is suspected. We also proposed a management algorithm of blunt and penetrating renal injuries. Key words: kidney, kidney injuries, management algorithm
W związku z rozwojem motoryzacji i coraz powszechniejszym dostępem do broni rośnie liczba urazów wielonarządowych – w tym urazów nerek. Większość urazów tego narządu jest zaopatrywana przez chirurgów urazowych lub ogólnych. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie, przybliżenie i uaktualnienie danych dotyczących sposobu postępowania w przypadku podejrzenia obecności urazu nerki. Urazy nerek ze względu na rodzaj uszkodzenia dzielimy na urazy zamknięte i otwarte, czyli penetrujące. Pośród uszkodzeń zamkniętych rozróżniamy przyczynę bezpośrednią, oddziałującą na ścianę jamy brzusznej poprzez uderzenie (kopnięcie, przysypanie itd.) lub pośrednią, działającą poprzez nagłe przyspieszenie bądź zahamowanie nerki (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości itd.) prowadzące do uszkodzenia nerki na skutek uderzenia np. o żebra, kręgosłup, z możliwością rozerwania miąższu nerki, układu kielichowo-miedniczkowego, oderwania moczowodu lub szypuły naczyniowej. Proponujemy własną 11-stopniową skalę urazów nerki (3): 1. Stłuczenie nerki. 2. Pęknięcie miąższu bez uszkodzenia torebki nerkowej – krwiak podtorebkowy. 3. Pęknięcie miąższu komunikujące się z układem kielichowo-miedniczkowym, bez uszkodzenia torebki włóknistej nerki, tzw. rzekome wodonercze. 4. Pęknięcie torebki włóknistej nerki, bez zacieku moczu. 5. Pojedyncze pęknięcie nerki z uszkodzeniem kielichów i zaciekiem do przestrzeni okołonerkowej. 6. Mnogie pęknięcie nerki z uszkodzeniem kielichów i zaciekiem do przestrzeni okołonerkowej. 7. Oderwanie bieguna nerki. 8. Fragmentacja nerki zwykle z towarzyszącymi uszkodzeniami sąsiednich narządów.
With development of the motor industry and growing access to firearms, the number of multiorgan injuries, including kidney injuries has increased. Most renal injuries are managed by general or traumatology surgeons. This aim of this study was to demonstrate the strategy of treatment in case of suspected renal trauma. Depending on the type of trauma we differentiated blunt and open or penetrating renal injuries. In case of blunt trauma we differentiated between direct cause, which affected the abdominal wall by a blow (kicking, burying etc.), or the indirect cause acting by sudden acceleration or bringing the kidney to a stop (traffic accident, fall from heights etc.). This caused the kidney to be hit/on the ribs or vertebral column. In such cases their is increased risk of tearing apart the renal parenchyma or collecting system, as well as the ureter or vascular pedicle. We proposed our own 11-degree scale of kidney injury (3): 1. Renal contusion. 2. Rupture of parenchyma without lesion of renal capsule-subcapsular hematoma. 3. Rupture of parenchyma, being in contact with the collecting system without lesions of the renal fibrous capsule – so called „alleged hydronephrosis”. 4. Rupture of renal fibrous capsule without urine stain. 5. Single renal rupture with injury of renal calyces and staining into the perirenal space. 6. Multifocal kidney rupture with lesions of calyces and perirenal staining. 7. Rupture off the renal pole. 8. Fragmentation of the kidney usually with lesions of adjacent organs. 9. Lesion of renal pelvis or ureter. 10. Lesion of renal vein or artery. 11. Mixed injury of the collecting system, renal parenchyma and vascular pedicle.
Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek
9. Uraz miedniczki lub moczowodu. 10. Uszkodzenie żyły lub tętnicy nerkowej. 11. Mieszane uszkodzenie układu kielichowomiedniczkowego, miąższu nerki i szypuły nerkowej. W wywiadzie zbieranym od chorego lub jego rodziny należy uzyskać informacje dotyczące rodzaju urazu, dolegliwości, takich jak: ból, rozpieranie w okolicy lędźwiowej, obecność krwiomoczu, ewentualny brak możliwości oddawania moczu oraz informacje na temat przebytych chorób układu dróg moczowych i stanu nerki przeciwnej. Najczęściej spotykane objawy kliniczne towarzyszące urazowi nerki to: ból, krwiomocz, asymetria okolic lędźwiowych z uwypukleniem po stronie urazu, obrona mięśniowa, krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej, zaciek moczowy. Krwiomocz makroskopowy jest możliwy wtedy, gdy czynność nerki jest zachowana, moczowód jest drożny, a uszkodzenie penetruje do układu kielichowo-miedniczkowego. W przypadku uszkodzenia np. szypuły naczyniowej w dość w krótkim czasie może dojść do objawów wstrząsu oligowolemicznego. Chorzy ci zwykle mają niewielkie szanse na uzyskanie pomocy w odpowiednim czasie. Badaniem fizykalnym należy ocenić symetrię okolic lędźwiowych, obecność krwiaków w okolicach lędźwiowych oraz tkliwość nerek na wstrząsanie. Już na zdjęciu przeglądowym u 25% chorych z urazem narządów układu moczowego można zauważyć powiększenie cienia obwodu nerki, zatarcie obrysów nerki i mięśnia biodrowo-lędźwiowego, uniesienie przepony po stronie urazu i wygięcie kręgosłupa wklęsłością na stronę uszkodzonej nerki. Objawami urograficznymi uszkodzenia nerki są: wynaczynienie kontrastu podtorebkowo lub do przestrzeni okołonerkowej, ubytki cieniowe w układzie kielichowo-miedniczkowym spowodowane przez skrzepy, amputacja części kielicha lub modelowanie układu kielichowo-miedniczkowego, odsunięcie nerki i moczowodu od kręgosłupa świadczące o krwiaku zaotrzewnowym, opóźnienie lub brak wydzielania kontrastu. Leczenie zamkniętych urazów nerki zależy od następujących czynników: stanu ogólnego chorego, stabilizacji lub narastania krwawienia, wielkości zacieku moczowego, rodzaju uszkodzenia nerki, uszkodzenia innych narządów, stanu drugiej nerki. Zasady chirurgiczne zaopatrywania uszkodzeń układu moczowego są następujące: odpro-
181
Medical history obtained from the patient or his family has to comprise information concerning the type of injury, and such symptoms as feeling of bursting pain in the lumbar area, presence of hematuria, difficulties in urination, as well as information about past diseases of the urinary tract and condition of the opposite kidney. The most common symptoms, which accompany renal trauma, include pain, hematuria, muscular guarding, asymmetry of lumbar areas with prominence on the injured side, hematoma of the retroperitoneal space and urine staining. Hematuria may occur when renal function and continuity of the ureter are preserved, and if injury penetrates into the collecting system. In case of vascular pedicle injuries hypovolemic shock can develop and such patients usually have little chance to get help in time. During the physical examination the physician has to assess the symmetry of the lumbar area, presence of possible hematoma in the lumbar area and local tenderness of the kidney during shaking. In 25% of patients, it is already visible during simple X-rays, including the enlargement of renal shadow circumference, seizing of renal circumference and iliopsoas muscle, elevation of the diaphragm on the injured side and vertebral column curve with concavity on the side of the injured kidney. Signs visible on IVP films include, contrast extravasations into the subcapsular or perirenal space, filling defects in the collecting system caused by hematomas, partial amputation of the calyx or modeling of the collecting system, as well as displacement of the kidney and ureter from the vertebral column due to retroperitoneal space hematomas, and delay or lack of contrast secretion. Treatment of blunt renal trauma depends on such factors as, general patient’s condition, stabilization or intensification of bleeding, magnitude of urine staining, type of renal and other organ injuries, condition of the opposite kidney. Principles of treatment in case of urinary system trauma are as follows: urinary diversion above the injured area, drainage in the injured area, hemostasis and reconstruction of injured structures with use of absorbable surgical sutures, being tied without tension.
182
Z. Dobrowolski i wsp.
wadzenie moczu powyżej miejsca uszkodzenia, drenaż okolicy uszkodzenia, hemostaza i rekonstrukcja miejsca uszkodzenia z użyciem wchłanialnych nici, wiązanych bez napięcia. MATERIAŁ I METODYKA Materiał przygotowano na podstawie analizy 887 urazów nerek, jaką przeprowadzono opierając się na wynikach ankiety, którą rozesłano do 102 oddziałów urologii w Polsce. Odpowiedzi uzyskano od ordynatorów 62 oddziałów urologii. WYNIKI Spośród 887 urazów nerek urazy otwarte stanowiły 3% (27 przyp.), a zamknięte 97% (860 przyp.) (ryc. 1). Wśród urazów zamkniętych większość to stłuczenia nerki oraz małe uszkodzenia miąższu – 687 przypadków. Rozległe uszkodzenie miąższu wystąpiło w 86 przypadkach, a mnogie w 26 przypadkach. Uszkodzenie naczyń i miąższu nerek wystąpiło u 40 chorych, a oderwanie moczowodu u 4. Uszkodzeniom nerek u 272 (30%) chorych towarzyszyły urazy innych narządów. Urazom nerek najczęściej towarzyszyły uszkodzenia: śledziony u 69 chorych, co stanowi 29%; wątroby u 45 (19%) chorych; jelita cienkiego u 28 (11%) chorych; jelita grubego u 14 (6%) chorych; kręgosłupa u 37 (15%) chorych; dużych naczyń u 6 (2%) chorych. Uszkodzenie innych narządów towarzyszyło urazom nerek u 43 (18%) chorych. Urografie wykonano u 710 chorych, co stanowi ok. 80% chorych w omawianej grupie. Tomografię komputerową wykonano u 170 chorych, co stanowi 20%. Ponadto stosowano ultrasonografię przezbrzuszną zarówno w celach diagnostycznych, jak i dla oceny dynamiki procesu chorobowego. Leczenie zachowawcze zastosowano u 657 chorych, co stanowi 74%. 230 chorych leczono operacyjnie, co stanowi ok. 26% chorych (ryc. 2). Najczęściej wykonywaną operacją była nefrektomia, którą wykonano u 170 chorych, co stanowi 73% operowanych, a zabiegi rekonstrukcyjne wykonano u 67 chorych, co stanowi 27% operowanych. OMÓWIENIE Wyniki uzyskane z analizy ankiet z zakresu uro-traumatologii za lata 1995-1999, które zo-
MATERIAL AND METHODS The study group comprised data analysis of 887 cases of kidney trauma obtained from the questionnaire sent to 102 urological departments in Poland. Results were received from 62 departments. RESULTS Amongst 887 cases of kidney trauma 3% (27) were open and 97% (860) were blunt (fig. 1). Blunt trauma mostly included bruising and small parenchymal lesions – 687 cases. Significant trauma of the renal parenchyma occurred in 86 cases and multiple lesions in 26. Vessel and parenchymal injuries occurred in 40 patients, while ureter disruption in 4 patients. In 272 (30%) patients kidney injuries were accompanied by trauma of other organs, including spleen injuries in 69 (29%), liver trauma in 45 (19%, small intestine in 28 (11%), large intestine in 14 (6%), vertebral column in 37 (15%); large vessels in 6 (2%) and other organs in 43 patients (18%). IVP was performed in 710 (80%) patients, while computer tomography in 170 cases (20%). Abdominal ultrasonography was used as a diagnostic procedure, as well as to assess dynamics of the pathological process. Conservative treatment was undertaken in 657 patients, amounting to 74%, while 230 (26%) patients underwent surgery (fig. 2). Nephrectomy was the most common surgical procedure, being performed in 170 (73%) patients, whereas reconstructive surgery was applied in 67 (27%) patients.
Polskie oddzia³y urologiczne / Polish urological departments
urazy zamkniête / blunt
1000
urazy otwarte / penetrating
500 0
97%
3%
Ryc. 1. Podział urazów nerek Fig. 1. Classification of renal trauma
Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek Polskie oddzia³y urologiczne / Polish urological departments
1000 500 0
26%
74% leczenie chirurgiczne / surgical leczenie zachowawcze / conservative
Ryc. 2. Metody leczenia Fig. 2. Methods of the treatment
stały nadesłane z 62 oddziałów urologii w Polsce porównano z wynikami uzyskanymi w Oddziale Urologii General Hospital w San Francisco prezentowanymi przez J. McAnincha i wynikami A. Sagalowskiego pochodzącymi z oddziałów urologii szpitali wojskowych w USA (1, 2). W materiałach McAnincha najczęściej urazom nerek towarzyszyły urazy narządów miąższowych, w kolejności śledziony i wątroby, co jest zgodne z naszymi wynikami (4). W jego wynikach częściej urazom ulegało jelito grube niż cienkie, odwrotnie niż w materiale polskim (4). U dużego odsetka chorych stwierdzono współistniejące urazy kręgosłupa. W materiale McAnincha było 170 urazów otwartych, co stanowi 12,5%, w materiale naszym było 25 urazów otwartych, co stanowi 3% (1). W materiale McAnincha u 1363 chorych z urazem nerki operowano 127 chorych, co stanowi 9,3%; w materiale polskim na ogólną liczbę 887 chorych z urazami nerek operowano 234, co stanowi 26,3% (4). Świadczy to, że u chorych w Polsce około trzykrotnie częściej stwierdzono wskazania do leczenia chirurgicznego (4). W materiale polskim poddano analizie wyniki uzyskane jedynie z oddziałów urologii. Nie analizowano danych z oddziałów chirurgii i traumatologii, w których najczęściej są hospitalizowani chorzy z urazami wielonarządowymi w tym i z urazami nerek , gdyż na ogólną liczbę 520 oddziałów chirurgii i traumatologii, do których wysłano ankietę uro-traumatologiczną I za lata 1995-1999, odpowiedź uzyskano jedynie z 25 oddziałów. Autorzy uznali tę liczbę za niereprezentatywną i wyłączyli z dalszej analizy materiał wyżej wymienionych 25 oddziałów chirurgii (1).
183
DISCUSSION Results obtained from the analysis of urotraumatology questionnaires during the period between 1995-1999, received from 62 urological departments in Poland, were compared to results from San Francisco, General Hospital (presented by J.McAninch and A.Sagalowski’sdata from Urological Military Hospital Departments in the USA) (1, 2). According to McAninch, renal injuries were most often accompanied by trauma of the spleen and liver, which is compatible with our results (4). Based upon American data the large intestine is more often injured than the small intestine, contrary to polish results (4). Many patients were diagnosed with vertebral column injuries. According to McAninch, 170 cases of trauma were open, amounting to 12.5%, while our data demonstrated 25 cases – 3% (1). According to McAninch, out of 1363 cases of renal injuries 127 patients underwent surgery amounting to 9.3%, whereas polish data demonstrated 887 patients with renal injuries, 234 underwent surgery – 26.3% (4). This demonstrates that there were three times as many indications towards surgery in Poland (4). Data obtained from urological departments were only analyzed. Data from surgical and traumatic departments, where patients with multiorgan and renal injuries are most often hospitalized, were not analyzed, since from the total number of 520 surgical and traumatic departments, which received the questionnaire between 1995-1999, only 25 answered. The authors judged this amount to be unreliable thus, excluding them from analysis (1). We compared the frequency of nephrectomies from polish and american data. At San Francisco General Hospital, 127 patients underwent surgery with 14 cases of nephrectomy, which amounted to 11.3% (1). According to Sagalowski and co-workers, data obtained from Military Urological Departments (USA) demonstrated that nephrectomy was performed in 44 of 185 operated patients, which amounted to 26.56% (2). In Poland 170 (74%) of 234 patients, operated at urological departments, underwent nephrectomy (4) (fig. 3). One should remember that the percentage of open renal injuries, such as gunshot wounds and stab wounds, which usually are an indication towards surgery, amounted to 3% and 26% in
184
Z. Dobrowolski i wsp.
Poddano analizie częstość wykonywania nefrektomii w Polsce i USA. W materiale z General Hospital w San Francisco na ogólną liczbę 127 operowanych nefrektomię wykonano u 14 chorych, co stanowi 11,3% (1). U Sagalowskiego z wojskowych oddziałów urologii w USA na ogólną liczbę operowanych 185 chorych nefrektomię wykonano u 44, co stanowi 26,56% (2). Wśród chorych w Polsce na ogólną liczbę 234 operowanych na oddziałach urologii z powodu urazu nerki nefrektomię wykonano u 170 chorych, co stanowi 74% (4) (ryc. 3). Należy dodać, że odsetek urazów otwartych nerek, a więc ran kłutych bądź postrzałowych, po których zwykle istnieją wskazania do rewizji operacyjnej, wynosił 3% w materiale polskim, a w materiale McAnincha 26% (1, 4). Jak wynika z danych McAnincha na ogólną liczbę 1363 chorych z urazem nerki nefrektomię wykonano u 14 chorych, co stanowi ok. 1%; w grupie polskich chorych na 887 urazów nerek wykonano 170 nefrektomii, co stanowi 19,12% (1, 4) (ryc. 4). Reasumując, na 100 chorych z urazem nerki w USA tylko jeden stracił nerkę pourazową w wyniku nefrektomii, podczas gdy w Polsce na 100 urazowych nerek 19 było usuniętych. Jest to zbyt wielka dysproporcja dotycząca efektywności diagnozowania i leczenia. Diagnostyka w przypadku uszkodzenia nerek powinna przyczynić się do odpowiedzi na następujące pytania: – jaki jest stan ogólny chorego i jego wskaźniki życiowe, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, liczba oddechów, równocześnie należy ocenić symetrię okolic lędźwiowych, obecność
american and polish material, respectively (1, 4). According to McAninch and co-workers nephrectomy was performed in 14 of 1363 patients with renal injuries, which accounted for 1%. Out of 887 patients with renal injuries (polish data) 170 (19.12%) underwent nephrectomy. In order to recapitulate these data we can conclude that from 100 patients with renal injuries in USA only one lost his post-traumatic kidney as a result of nephrectomy, whereas 19 of 100 injured kidneys were removed in Poland. This large disproportion concerns the diagnostic process and treatment. The diagnostic process of renal trauma has to answer the following questions: – what is the patients general condition and vital parameters, such as blood pressure, pulse, breath frequency. One should also assess the symmetry of lumbar areas, presence of lumbar area hematoma or kidney tenderness during shaking examination. – is it multiorgan trauma? – which renal structures are injured? – what is the degree of renal lesion? – what is the condition of the opposite kidney? When the patient arrives to the admission room he should receive contrast fluids if systolic pressure exceeeds 70 mmHg, the vascular volume being supplemented. This enables immediate introduction of imaging methods- preferably CT. If it is impossible to perform CT,
250 200 150
234 170 127
100 50
14
0 w Polsce / in Poland
w USA
Liczba operacji / operation frequency Liczba nefrektomii / nephrectomis frequency Ryc. 3. Częstość pourazowych nefrektomii w Polsce Fig. 3. The number of posttraumatic nephrectomy in Poland
Ryc. 4. Częstość wykonywania nefrektomii pourazowych w porównaniu do liczby urazów nerek w Polsce i w USA Fig. 4. The number of posttraumatic nephrectomy in Poland compared with USA
Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek
krwiaków w okolicach lędźwiowych oraz tkliwość nerek na wstrząsanie, – czy uraz jest wielonarządowy? – jakie struktury nerki są uszkodzone? – jaki jest stopień uszkodzenia nerki? – jaki jest stan drugiej nerki? Już na etapie izby przyjęć, gdy ciśnienie skurczowe jest powyżej 70 mm Hg, należy podać środek kontrastowy wraz z uzupełnianiem łożyska naczyniowego. Pozwoli to na natychmiastowe wdrożenie obrazowych metod diagnostycznych, najlepiej tomografii komputerowej. Gdy nie można wykonać tomografii komputerowej należy wykonać urografię dożylną, zwłaszcza gdy planowane jest leczenie operacyjne. Kontrast, najlepiej nieoleisty, należy podać w ilości 2 ml/kg masy ciała, a zdjęcia należy wykonać po 1, 2 i 5 minutach. Arteriografię tętnicy nerkowej można wykonać, gdy stan pacjenta pozwala na zwłokę w podjęciu decyzji co do metody leczenia. Badanie to należy wykonać, gdy mimo stabilnego stanu pacjenta podejrzane jest ciężkie uszkodzenie nerki, np. brak wydzielania nerki w tomografii komputerowej lub urografii. Arteriografię należy również wykonać, gdy krwiomocz utrzymuje się ponad 48 godzin. Metoda ta pozwala w pewnych przypadkach na jednoczasowe postępowanie terapeutyczne polegające na embolizacji uszkodzonego naczynia, zwłaszcza w urazach pochodzenia jatrogennego. Tomografia komputerowa oraz arteriografia pomocne są w ustaleniu rozpoznania przy podejrzeniu guza nerki w sytuacji, gdy niewielki uraz powoduje nieadekwatnie duże uszkodzenie nerki. Podstawową zasadą leczenia chirurgicznego jest zaopatrzenie naczyń nerkowych przed odsłonięciem nerki. Dlatego zalecamy dostęp przezotrzewnowy. Przestrzeganie tej zasady zmniejsza odsetek pourazowych nefrektomii, zmniejsza utratę krwi i liczbę powikłań, co zwłaszcza w przypadku urazów wielonarządowych ma duże znaczenie. Reasumując, wyniki leczenia urazów nerek nie są zadowalające, a zatem jakie są przyczyny powyższego stanu? W przypadku urazu wielonarządowego najczęstsze objawy wynikające z uszkodzenia innych narządów jamy brzusznej lub klatki piersiowej przesłaniają objawy wynikające z uszkodzenia dróg moczowych. Po drugie, brak interdyscyplinarnych centrów traumatologii w Polsce.
185
IVP should be performed, especially when surgery is planned. The contrast dose (2 ml/kg), preferably non-oily, should be administered and films should be taken after 1, 2 and 5 minutes. Arteriography of the renal artery can be performed only if the patients general condition allows the delay in making the decision as the method of treatment. This procedure should be performed when we suspect serious kidney lesions, lack of contrast excretion by the kidney during CT or IVP, despite the patient’s good general condition. Arteriography should also be performed in case hematuria is present for over 48 hours. This method, in selected cases allows to perform curative procedures consisting in the embolization of damaged vessels, especially when the lesion is of iatrogenic origin. Computer tomography and arteriography are helpful in the diagnosis of injured kidney’s suspected of tumor, which is possible in case of serious lesions, as a result of a small injury. Renal vessel protection is the basis of surgical treatment. Thus, we recommend the approach through the peritoneal cavity. When one obey’s this rule we can decrease the number of nephrectomies, blood loss and number of complications, which is of great importance in case of multiorgan trauma. Results concerning treatment of renal injuries remain unsatisfactory. What are the reasons for such a poor situation? Symptoms resulting from damage of other abdominal cavity or thorax organs in case of multiorgan trauma, conceal signs of urinary tract injury. Secondly, there is lack of interdisciplinary traumatology centers in Poland. Contrast CT is rarely used during diagnosis of renal trauma, especially in cases of renal injuries accompanied by multiorgan trauma. This method enables to assess simultaneously, renal and other organ function. It also enables to confirm the presence of both kidneys and blood flow through renal parenchyma. It also renders possible the assessment of renal excretory function and urine staining. Open-penetrating injuries underwent surgery, whereas blunt injuries were, in 85% of cases, treated conservatively. Strict indications for surgery are as follows: continuous kidney bleeding, extraperitoneal hematoma growth, disruption of the renal lobe or ureter or tearing apart of the renal pelvis and renal vessel pedicle lesions.
186
Z. Dobrowolski i wsp.
Zbyt rzadko w diagnozowaniu urazów nerek, a zwłaszcza urazów nerek, którym towarzyszą uszkodzenia wielonarządowe, jest stosowane badanie tomografii komputerowej z kontrastem. Metoda ta umożliwia jednoczasową ocenę czynności i obecności obu nerek oraz ocenę innych narządów, stwierdzenie przepływu miąższowego, ocenę wydzielania nerkowego, ocenę zacieku moczowego. Urazy otwarte – penetrujące – były leczone operacyjnie, a urazy zamknięte (tępe) były w 85% leczone zachowawczo. Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego to: utrzymujące się krwawienie z nerki, narastający krwiak zaotrzewnowy, oderwanie bieguna nerki, oderwanie moczowodu lub rozerwanie miedniczki nerkowej, uszkodzenia szypuły nerkowej. Względne wskazania do leczenia operacyjnego to: zaciek moczowy, brak nerki w badaniach obrazowych, brak możliwości oceny rozległości uszkodzenia. WNIOSKI 1. Podstawową metodą diagnostyczną w komunikacyjnych urazach nerek powinna być tomografia komputerowa z kontrastem. 2. W przypadkach wymagających natychmiastowego zaopatrzenia podanie środka kontrastowego powinno nastąpić już w izbie przyjęć. 3. Przeważająca większość urazów zamkniętych może być leczona zachowawczo, natomiast urazy otwarte powinny być zaopatrzone chirurgicznie. 4. W przypadku podjęcia decyzji o konieczności leczenia operacyjnego obowiązuje dostęp do nerki na drodze przezotrzewnowej. 5. Nie należy zapominać o możliwościach arteriografii z embolizacją. 6. Śródoperacyjnie należy stosować procedury operacyjne oszczędzające nefrony. 7. Usunięcie nerki należy traktować jako ostateczność.
Relative indications for surgery include: urine staining, lack of kidney confirmed by imaging diagnostic methods or if it is impossible to assess the size of damage. CONCLUSIONS 1. Contrast CT should be the basic diagnostic method in traffic renal injuries 2. In emergency cases, it is necessary to infuse contrast immediately on admission 3. Most cases of blunt trauma may be treated conservatively, whereas open injuries should be resolved by means of surgery 4. Approach through the peritoneal cavity during surgery is obligatory 5. Possible arteriography with embolization shouldn’t be forgotten 6. Nephron sparing procedures should be applied intraoperatively 7. Nephrectomy should be regarded as an extremity 8. The future of renal injuries belongs to procedure,s which least burden the patient, such as: laparoscopy, arteriography and embolization of renal vessels, introduction and usage of tissue adhesives, collagen mesh application. Thus, the proposed algorithm of management in case of blunt and open renal injuries, according to enclosed diagrams.
8. Przyszłość w postępowaniu z urazami nerek zależeć będzie od stosowania procedur jak najmniej obciążających chorego, takich jak: laparoskopia, arteriografia i embolizacja naczyń nerkowych, wprowadzenie i stosowanie klejów tkankowych, zastosowanie siatek kolagenowych. Na zakończenie proponujemy algorytm postępowania w zamkniętych i otwartych urazach nerek według załączonych schematów.
Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek
Schemat 1. Algorytm postępowania w zamkniętych urazach nerek Diagram 1. Management algorythm in closed renal trauma
187
188
Z. Dobrowolski i wsp.
Schemat 2. Algorytm postępowania w otwartych urazach nerek Diagram 2. Management algorythm in open renal trauma
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. McAninch J, Carrol PR, Closterman P i wsp.: Renal Reconstruction after Injury. J Urology 1991; 932-34. 2. Sagalowsky A, McConnel J, Peters P.: Renal Trauma Requiring Surgery Analysis of 185 Cases. J Trauma 1983; 23(2): 128-31.
3. Dobrowolski Z: Renal Trauma. Wytyczne Europejskiej Szkoły Urologicznej dot. Traumatologii Urologicznej. Kraków (listopad) 2000. 4. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T i wsp.: Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU 2002; 89: 1-9 in press.
Pracę nadesłano: 17.09.2001 r. Adres autora: 31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 18
KOMENTARZ / COMMENTARY Analiza przebiegu leczenia 887 urazów nerek na oddziałach urologii na terenie całego kraju jest pierwszym opracowaniem opartym na tak dużym materiale, dlatego dobrze się stało, iż została zamieszczona w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”. To że opracowanie to powstało na podstawie materiału zebranego na oddziałach urologii ma swoje słabe i mocne strony. Za słaby punkt uznać należy niewątpliwie fakt, iż daje ono obraz fragmentaryczny, gdyż na oddziały urologii nie trafiają na ogół chorzy z urazami kłutymi (3% – średnia światowa 10%) i z urazami wielonarządowymi (30% – średnia
Data analysis concerning the treatment of 887 renal injuries in Urological Departments in Poland, is the largest material thus far gathered. Its presentation in the Journal of Polish Surgery was a significant measure. Analysis was based upon material collected from urological departments, which has its weak and strong points. The weak point consists in the fact that urological departments do not admit patients following stab wounds (3% – average world values – 10%) and multiorgan injuries (30% – average world values – 80%). Thus, this elaboration concerns isolated, closed renal in-
Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek
światowa 80%). Dlatego tak naprawdę opracowanie to dotyczy izolowanych urazów zamkniętych nerek, co znalazło zresztą swój wyraz w proponowanym algorytmie postępowania w urazach zamkniętych Mocną stroną zaś jest to, że operacje dokonywane były przez urologów, nawykłych do resekcji częściowych nerek, operacji organooszczędzających, prawdopodobnie łatwiej decydujących się na operację naprawczą niż wycięcie nerki. Obraz jaki wyłania się z analizy zgromadzonego materiału wymaga komentarza. Jeszcze 1015 lat temu postępowaniem przyjętym przez większość oddziałów urologii w przypadku urazów nerek była operacja i najczęściej nefrektomia. Obecnie już prawie 75% chorych jest obserwowanych i to stanowi niewątpliwy postęp. Ciągle niestety wykonuje się niepokojąco dużo nefrektomii, bo u 74% chorych operowanych, mimo że operacje były wykonywane przez urologów, dla których resekcje częściowe, rozległe nefrotomie czy operacje rekonstrukcyjne nerki są rutynowym postępowaniem oraz mimo iż odsetek urazów wielonarządowych i urazów otwartych był w tym materiale bardzo mały. Chirurg i urolog w Polsce ma oczywiście znacznie mniejsze możliwości diagnostyczne (w ilu szpitalach można na dyżurze wykonać tomografię komputerową), nie dysponuje zazwyczaj wystarczającą ilością krwi dla bezpiecznego postępowania zachowawczego, z pewnością dlatego trzeba częściej decydować się na postępowanie operacyjne i wycięcie nerki. Należy jednak ciągle pamiętać o tym, że w czołowych oddziałach traumatologicznych na świecie nerki wycina się u 1% chorych z urazem i u około 1015% chorych operowanych. To cel do którego powinniśmy zmierzać i liczby o których nie powinniśmy zapominać. Podstawą leczenia organooszczędzającego jest dobre rozpoznanie, które pozwala obecnie prowadzić zachowawczo 50% chorych z urazami kłutymi i które w urazach wielonarządowych pozwala na postępowanie z nerką, tak jak gdyby był to uraz izolowany. Innymi słowy, uszkodzenie innych narządów (nawet jelita grubego) nie powinno wymuszać wycięcia nerki jeżeli taki sam uraz w uszkodzeniu izolowanym tego nie wymagał. Uważam, iż wprowadzenie 11-stopniowej skali urazów jest niepotrzebne. Na świecie wszyscy korzystają z ogólnie znanego 5-stopniowego podziału urazów wprowadzonego przez American Association for Surgery of Trauma, który
189
juries, presented in the form of an algorythm. Its strong point consisted in the fact that surgery was performed by experienced urologists, considering partial kidney resections and sparing operations, who decided to perform reconstructive surgery, rather than kidney resections. 1015 years ago most urological departments performed a nephrectomy in case of kidney injuries. Nowadays, as many as 75% of patients remain under observation, which is a significant number. Nevertheless, 74% of operated patients undergo a nephrectomy, in spite of the fact that interventions were performed by urologists who perform many sparing operations, as well as reconstructive and extensive surgery. The percentage of multiorgan and open injuries in the presented material was very low. In Poland, a surgeon, as well as an urologist possess less diagnostic possibilities (in many hospitals computer tomography-CT is impossible to perform), do not have enough blood to treat conservatively thus, perform many kidney resections. One should have in mind that in leading traumatology centers 1% of patients following injury and 10-15% after surgery undergo kidney resections. We should well remember these numbers. Sparing operations are based upon proper diagnosis, which enables conservative treatment in 50% of patients after stab wounds, and in case of multiorgan injuries manages the kidney as if it was an isolated injury. Thus, injury of other organs (even large bowel) does not necessarily lead towards kidney resection. I think that the introduction of the 11-point trauma scale is useless. All leading centers use the 5point scale, introduced by the American Association for Surgery of Trauma, which is sufficient for the qualification of patients towards treatment, as well as result comparison between centers. In spite of the author, I think that modern endourological methods (percutaneous renal fistula, ureteral catheter) enable conservative treatment in many patients with renal pelvis injuries. Based upon literature data nearly 50% of patients with stab wounds can be managed conservatively (only 3.5% require nephrectomy). This is in disagreement with the algorythm proposed by the Authors in case of open injuries.
190
Z. Dobrowolski i wsp.
jest całkowicie wystarczający do prawidłowej kwalifikacji chorych do leczenia, jak i do porównywania wyników pomiędzy różnymi ośrodkami. Wbrew Autorom uważam również, iż przy obecnych metodach endourologicznych (przezskórna przetoka nerkowa, cewniki moczowodowe podwójnie zagięte) znaczny odsetek chorych z rozerwaniem miedniczki nerkowej może
być leczony zachowawczo. Z piśmiennictwa wynika również, iż około 50% chorych z ranami kłutymi może być prowadzonych zachowawczo (tylko 3,5% chorych wymaga nefrektomii), co pozostaje w sprzeczności z zaproponowanym przez Autorów algorytmem postępowania w urazach otwartych. Prof. dr hab. Andrzej Borkowski Kierownik Kliniki Urologii PSK nr 1 w Warszawie
KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi oraz Stowarzyszenie Popierania Rozwoju Proktologii uprzejmie zapraszaj¹ na V MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE Udzia³ w Sympozjum zapowiedzieli przedstawiciele proktologii z USA, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Japonii Wstêpne zg³oszenie udzia³u w Sympozjum pod adresem internetowym http://www.ics.en.pl lub przes³anie danych personalnych pod adres: Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi pl. Hallera 1, 90-647 £ód tel. 0-prefiks-42 639 30 75, fax 0-prefiks-42 639 30 76 Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego Prof. dr hab. n. med Adam Dziki
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 191–203
ANALIZA IMMUNOHISTOCHEMICZNA PROZAKRZEPOWYCH WŁAŚCIWOŚCI ŚCIANY ŻYLAKÓW* IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS OF PROTHROMBOTIC PROPERTIES OF THE VARICOSE VEIN WALL
JERZY GŁOWIŃSKI1 , LECH ZIMNOCH2, MAREK WOJTUKIEWICZ3, STANISŁAW GŁOWIŃSKI1, RADOSŁAW KOWALEWSKI1, ADAM PŁOŃSKI1 Z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji AM w Białymstoku1 (Department of Vascular Surgery and Transplantology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. S. Głowiński Z Zakładu Patomorfologii AM w Białymstoku2 (Department of Pathology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. S. Sulkowski Z Zakładu Onkologii AM w Białymstoku3 (Department of Oncology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. M. Wojtukiewicz
Celem pracy była analiza immunohistochemiczna ekspresji składników układu hemostazy w ścianie żyły prawidłowej, żylakowo zmienionej oraz żylakowo zmienionej w stanie zakrzepowego zapalenia. Materiał i metodyka. Materiał do badań stanowiły fragmenty żył, żylaków i żylaków w stanie zakrzepowego zapalenia pobrane w czasie operacji żylaków kończyn dolnych. Skrawki materiału utrwalono metodą AMeX. Wykonano barwienia immunohistochemiczne oparte na tworzeniu kompleksów awidyna-biotyna z użyciem diaminobenzydyny. Badano następujące antygeny: czynnik tkankowy (TF), protrombinę (PT), fragment aktywacji protrombiny (F1+2), kompleksy trombina-antytrombina (TAT), tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) oraz D-dimery (DD). Wyniki. W śródbłonku żyły prawidłowej stwierdzono silną ekspresję tPA, a słabą TF, PT oraz F1+2, ograniczoną do nielicznych komórek. Ponadto wyraźna reakcja na tPA wystąpiła w naczyniach odżywczych przydanki żyły prawidłowej. W komórkach śródbłonka żylaków wykazano obecność TF, PT, F1+2, TAT i DD. Czynnik tkankowy, F1+2 i TAT były obecne zarówno w śródbłonku, jak i warstwie podśródbłonkowej, ponadto w naczyniach odżywczych była obecna protrombina. Znacznie silniejszą reakcję na badane antygeny stwierdzono w ścianie żylaków z zakrzepowym zapaleniem. Odczyn na TF, PT, F1+2, TAT i DD był dodatni w komórkach śródbłonka, warstwie podśródbłonkowej oraz vasa vasorum. Ponadto, obecność F1+2 i TAT stwierdzono w zakrzepie przyściennym. Natomiast ekspresja tPA zanikła. Wnioski. Z wykonanych badań wynika, że w żylakach dochodzi do aktywacji krzepnięcia na powierzchni komórek śróbłonka oraz w głębszych warstwach ściany naczynia. Proces ten jest intensywniejszy w żylakach z zakrzepowym zapaleniem. Wzrost trombogenności ściany żylaka, zwłaszcza w stanie zakrzepowego zapalenia, sprzyja powikłaniom zakrzepowym. Słowa kluczowe: żylaki kończyn, śródbłonek, hemostaza, badania immunohistochemiczne Aim of the study was immunohistochemical analysis of the expression of haemostasis components in the normal and varicose saphenous vein wall, as well as varicose veins complicated with superficial thrombophlebitis. Material and methods. Normal veins, varicose veins and varicose veins with thrombophlebitis were obtained during varicose vein surgery. Tissue specimens were fixed according to AMeX method. Immu-
* Badania zostały wykonane w roku 2000 w ramach pracy statutowej AMB Nr 39 3 628
192
J. Głowiński i wsp.
nohistochemical staining was based on the avidin-biotin complex formation. The following antigens were evaluated: tissue factor (TF), prothrombin (PT), prothrombin fragment 1+2 (F1+2), thrombin antithrombin III complexes (TAT), tissue plasminogen activator (tPA) and D-dimers (DD). Results. Endothelium of normal vein revealed strong expression of tPA, and weak of TF, PT as well as F1+2. In addition, evident reaction for tPA antigen occurred in vasa vasorum. Varicose vein endothelium showed the presence of TF, PT, F1+2, TAT and DD. Tissue factor, F1+2 and TAT were detected in endothelium and subendothelial layer. Prothrombin was found also in vasa vasorum. Stronger reaction for studied antigens was found in varicose veins with thrombophlebitis. Positive staining for TF, PT, F1+2, TAT and DD was detected in endothelial cells, subendothelial layer and vasa vasorum. In addition, F1+2 and TAT were present in mural thrombus. Conversely, expression of tPA disappeared. Conclusions. It appears from the study that activation of coagulation on the endothelial cell surface and other vessel layers takes place in varicose veins. This is much more enhanced in varicose veins with superficial thrombophlebitis. Increased thrombogenicity of varicose vein wall, specially that complicated with superficial thrombophlebitis favours thrombotic complications. Key words: varicose veins, endothelium, hemostasis, immunohistochemistry
Żylaki kończyn dolnych i ich powikłania należą do najbardziej rozpowszechnionych chorób. Wśród osób z żylakami kończyn dolnych do ich zakrzepowego zapalenia dochodzi u ok. 20%. Rozszerzanie się procesu zakrzepowego na układ żył głębokich występuje nawet u 30% (1). W etiopatogenezie zakrzepów żylnych nadal aktualna jest triada Virchowa, tj. zwolnienie przepływu, zmiany składu krwi oraz uszkodzenie ściany żyły. Stan nadkrzepliwości i zastój krwi są dobrze poznanymi czynnikami przyczyniającymi się do powstawania i rozwoju zakrzepicy w układzie żylnym po operacjach. Dotychczas mniej uwagi poświęcono trzeciej składowej triady Virchowa – uszkodzeniu ściany naczyń. Jednakże ten czynnik wydaje się szczególnie istotny w żylakach, których rozszerzone ściany daleko odbiegają od fizjologii (2, 3). Wynikiem istniejącej niewydolności zastawek żylnych pni głównych, oraz żył przeszywających i wywołanego tym zastoju żylnego, jest niedotlenienie ściany żylnej i zaburzenie jej metabolizmu (4, 5). W badaniach homogenatów ścian żylaków wykazano, że w żylakach – a zwłaszcza żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem – występuje wzrost aktywności układu krzepnięcia. Wzrasta stężenie czynnika tkankowego i substancji neutralizujących heparynę. Jednocześnie obniża się aktywność aktywatora plazminogenu (6). W badaniach nadkrzepliwości wykorzystywany jest pomiar markerów aktywacji krzepnięcia. Markery te odzwierciedlają stan czynnościowy komórek śródbłonka naczyniowego i wskazują na wewnątrznaczyniową generację trombiny oraz tworzenie fibryny przed wystąpieniem
Varicose veins of the lower limbs and their complications are one of the most common diseases. The incidence of thrombophlebitis amongst patients with varicose veins is estimated at nearly 20%, whereas the extension of thrombosis into the deep vein system can even amount to 30% (1). During the etiopathogenesis of venous thrombosis Virchow’s triad remains actual. It enhances the role of decreased blood flow, changes blood composition and damages the venous wall. The hypercoagulation condition and blood stasis, are well-known factors contributing to the formation and development of venous thrombosis during postoperative follow-up. As of today not enough attention had been paid to the third component of Virchow’s traid–vessel wall damage. However, this factor seems to be very important in the pathology of varicose veins, its dilated walls being far from physiological conditions (2, 3). As a consequence of valvular incompetence within major superficial and perforating veins, ischemia and metabolism vein wall disturbances develop (4, 5). During studies of varicose vein homogenates, particularly those complicated by thrombophlebitis, increased coagulation activity was detected with an enhanced concentration of tissue factor and heparin neutralizing factors, whereas the activity of tissue plasminogen activator was decreased (6). Several markers are used in the assessment of the hypercoagulation condition. They reflect the function of endothelial cells, as well as intravascular thrombin and fibrin generation, prior to the appearance of clinical thrombophlebitis symptoms (7). Recently, immunohisto-
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
193
klinicznych objawów zakrzepicy (7). Ostatnio coraz częściej wykorzystuje się metody immunohistochemiczne, które umożliwiają wyznakowanie ściany, nawet najdrobniejszych naczyń oraz określenie ekspresji poszczególnych antygenów, zwłaszcza w komórkach śródbłonka. Celem badań była analiza immunohistochemiczna ekspresji składników układu hemostazy w ścianie żyły prawidłowej, żylakowo zmienionej oraz żylakowo zmienionej w stanie zakrzepowego zapalenia.
chemical methods are used more often to mark the wall, even of smallest vessels and to define the expression of single antigens, particularly in endothelial cells. The aim of this study was to analyze the immunohistochemical expression of coagulation system components in the wall of normal, varicose and varicose veins complicated by thromophlebitis.
MATERIAŁ I METODYKA
The study material consisted of varicose saphenous veins, veins complicated by thrombophlebitis and normal saphenous veins collected from the same patients. Specimens were obtained from 36 patients, 21 women and 15 men, aged between 42 and 63 years, collected during varicose lower limb veins surgery. Harvested veins were washed with a 0.15 M NaCl solution. Surrounding tissues, as well as blood and clots were carefully removed. In order, to further investigate the material 10x12 mm sections from collected specimens were used, processed according to the AMeX method (8). They were fixed in ice-cold acetone (HPLC-grade Sigma, USA) and embedded in paraffin of low- grade fusibility. Paraffin sections were stained with hematoxilin and eosin, in order to select most representative specimens. Immunohistochemical staining was performed based upon avidin-biotin complex formation with the use of diaminobenzidine as the substrate (9). Detailed description of this technique was previously mentioned (10). The following antibodies were used: 1) polyclonal antibodies, specific towards tissue factor (TF) manufactured by American Diagnostica, USA, 2) polyclonal antibodies, specific towards prothrombin (PT) obtained from prof. Walter Kisiel (University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA), 3) polyclonal antibodies, specific towards prothrombin fragments (F1+2) obtained from prof. Walter Kisiel (University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA), 4) monoclonal antibodies, specific towards the thrombin-antithrombin III complex, manufactured by American Diagnostica, USA, 5) monoclonal antibodies, specific towards tissue plasminogen activator (tPA) obtained from prof. Walter Kisiel (University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA),
Materiał do badań stanowiły odcinki żył odpiszczelowych żylakowych i żylakowych w stanie ich zakrzepowego zapalenia oraz niezmienione odcinki żył odpiszczelowych, pochodzące od tych samych pacjentów. Materiał ten pobrano od 36 chorych (21 kobiet i 15 mężczyzn), w wieku 42-63 lata, operowanych z powodu żylaków kończyn. Wycięte żyły były przemywane 0,15 M roztworem NaCl, tkanki otaczające, krew i skrzepliny starannie usuwano. Do dalszych badań użyto skrawków materiału o wymiarach 10x12 mm, z których przygotowano preparaty wg metody AMeX (8). Barwienia immunohistochemiczne oparto na tworzeniu kompleksów awidyna-biotyna (zestaw Vectastain ABC kit, Vector Laboratories, USA), z użyciem diaminobenzydyny (DABA, Sigma, USA) jako substratu (9). Szczegółowy opis zastosowanej techniki jest zawarty w uprzednich publikacjach (10). Użyto następujące przeciwciała: 1) przeciwciało poliklonalne przeciwko czynnnikowi tkankowemu (TF), producent American Diagnostica (USA), 2) przeciwciało poliklonalne przeciwko protrombinie (PT), otrzymane w ramach współpracy od prof. Waltera Kisiela (University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA), 3) przeciwciało poliklonalne przeciwko fragmentowi protrombiny (F1+2), otrzymane w ramach współpracy od prof. Waltera Kisiela (University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA), 4) przeciwciało monoklonalne przeciwko kompleksom trombina-antytrombina III (TAT), producent American Diagnostica (USA), 5) przeciwciało monoklonalne przeciwko tkankowemu aktywatorowi plazminogenu (tPA), otrzymane od prof. Waltera Kisiela (Univer-
MATERIAL AND METHODS
194
J. Głowiński i wsp.
sity of New Mexico, Albuquerque, NM, USA), 6) przeciwciało monoklonalne przeciwko D-dimerom (DD), producent American Diagnostica (USA).
6) monoclonal antibodies, specific towards Ddimers (DD) manufactured by American Diagnostica, USA.
WYNIKI Odczyn na czynnik tkankowy w preparatach żyły prawidłowej był widoczny jedynie w nielicznych komórkach śródbłonka (ryc. 1). W ścianie żylaków dodatni odczyn dotyczył zarówno w komórkach śródbłonka, jak i warstwy podśródbłonkowej (ryc. 2). W żylakach z procesem zapalnym stwierdzono wyraźny odczyn w całej ścianie zmienionego naczynia (ryc. 3). Odczyn na protrombinę w żyle prawidłowej był ogniskowy, słabo widoczny, ograniczony do komórek śródbłonka. W ścianie żylaków wyraźny dodatni odczyn dotyczył komórek śródbłonka, ogniskowo był widoczny w warstwie podśródbłonkowej ściany żylaków oraz naczyniach odżywczych przydanki (ryc. 4). W ścianie żylaków z procesem zapalnym szczególnie silny odczyn był w naczyniach odżywczych. W komórkach śródbłonka żyły prawidłowej nie stwierdzono kompleksów TAT. W żylakach widoczny był słabo nasilony odczyn w komórkach śródbłonka oraz w warstwie podśródbłonkowej. W żylakach z zakrzepowym zapaleniem ekspresja kompleksów TAT była bardzo wyraźna w miejscu przylegającej skrzepliny, w postaci silnie wybarwionych pól skrzepliny oraz tych komórek śródbłonka, do których skrzeplina przylegała.
Tissue factor staining in normal veins was only present in selected endothelial cells (fig. 1). In the wall of varicose veins positive staining was noted in endothelial cells, as well as in the subendothelial layer (fig. 2). In case of varices complicated by thrombophlebitis, significant TF expression was noted in the whole vessel wall (fig. 3). Prothrombin expression in the wall of normal veins was focal, hardly visible and limited only to the endothelial layer. Staining in varicose vein walls was more distinct within all endothelial cells and focal in the subendothelial layer, as well as vasa vasorum (fig. 4). In the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis a particularly strong reaction was noted in the vasa vasorum. The expression of TAT complexes was not present in endothelial cells of normal veins. Whereas, in varicose veins there was mild inflammatory expression in endothelial cells and subendothelial layer. Furthermore, in the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis the expression of TAT complexes was very distinct in place of adjacent thrombi. It presented as strongly stained parts of the mural thrombus with adjacent endothelial cells.
Ryc. 1. Ekspresja czynnika tkankowego w komórkach śródbłonka żyły prawidłowej. Dodatnia reakcja przedstawiona jest czarnym kolorem Fig. 1. Expression of tissue factor in endothelial cells of normal vein. Positive reaction is shown in black
Ryc. 2. Ekspresja czynnika tkankowego w komórkach śródbłonka i warstwie podśródbłonkowej żylaka Fig. 2. Expression of tissue factor in endothelial cells and subendothelial layer of varicose vein
RESULTS
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
195
Ryc. 3. Ekspresja czynnika tkankowego w ścianie żylaka z zakrzepowym zapaleniem Fig. 3. Expression of tissue factor in the wall of varicose vein with superficial thrombophlebitis
Ryc. 4. Ekspresja trombiny w naczyniach odżywczych przydanki ściany żylaka Fig. 4. Expression of prothrombin in vasa vasorum of varicose vein
W śródbłonku żyły prawidłowej ekspresja F1+2 była słaba i ograniczona tylko do pojedynczych komórek śródbłonka. W żylakach odczyn był wyraźniejszy; dotyczył komórek śródbłonka i warstwy podśróbłonkowej. W ścianie żylaków zmienionych procesem zapalnym obecność F1+2 stwierdzono zarówno w komórkach śródbłonka, warstwie podśróbłonkowej, jak i w naczyniach odżywczych. Szczególnie silna reakcja była widoczna w miejscu przyściennego zakrzepu (ryc. 5). Stwierdzono silną ekspresję tPA w śródbłonku żył prawidłowych oraz w vasa vasorum. W komórkach śródbłonka żylaków odczyn stawał się nierównomierny, a w miejscach zmienionego śródbłonka zupełnie zanikał. W ścianie żylaka z zakrzepowym zapaleniem tylko pojedyncze komórki śródbłonka wykazywały odczyn słabo dodatni, a w miejscach przylegania skrzepliny odczyn był ujemny. Nie wykazano obecności D-dimeru w komórkach śródbłonka żyły prawidłowej. Dość wyraźna ekspresja występowała w komórkach śródbłonka ściany żylaka. Natomiast w ścianie ży-
The expression of F1+2 was insignificant and limited only to single endothelial cells of the normal venous endothelium. In varicose veins staining was more distinct in endothelial cells, as well as the subendothelial layer. F1+2 was also found in the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis, present in endothelial cells, subendothelial layer, as well as the vasa vasorum. A particularly strong reaction was noted in place of the mural thrombus (fig. 5). Strong expression of tPA was noted in the endothelium of normal veins, as well as the vasa vasorum. In case of endothelial varicose vein cells staining was getting irregular and completely disappeared in places of the changed endothelium. In the wall of varicose veins with thrombophlebitis tPA endothelial cell expression was weak and completely negative in the vicinity of an adjacent thrombus. D-dimers were not found in endothelial cells of normal veins. Their quite distinct expression was noted in endothelial cells of varicose
196
J. Głowiński i wsp.
Ryc. 5. Ekspresja F1+2 w miejscu zakrzepu przyściennego żylaka powikłanego zakrzepowym zapaleniem Fig. 5. Expression of F1+2 in the region of mural thrombus of varicose vein with superficial thrombophlebitis
Ryc. 6. Ekspresja D-dimeru w naczyniach odżywczych żylaka powikłanego zakrzepowym zapaleniem Fig. 6. Ekspression of D-dimer in vasa vasorum of varicose vein with superficial thrombophlebitis
laka powikłanego zakrzepowym zapaleniem odczyn stawał się bardzo wyraźny i dotyczył zarówno komórek śródbłonka, zakrzepu przyściennego jak też naczyń odżywczych (ryc. 6).
veins. However, in the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis staining was getting very distinct within endothelial cells and mural thrombus, as well as the vasa vasorum (fig. 6).
OMÓWIENIE Degradacja włókien elastynowych, macierzy pozakomórkowej i zmiany komórek mięśniowych prowadzą do osłabienia ściany i sprzyjają powstawaniu żylaków (2, 3). Przebudowie ulega cała ściana naczynia żylnego. Szczególnie istotna dla zaburzeń hemostazy jest utrata integralności i właściwości przeciwzakrzepowych aktywowanych komórek śródbłonka warstwy wewnętrznej. W badaniach immunohistochemicznych ściany żylaków stwierdzono nacieki z leukocytów, zwłaszcza makrofagów. Zidentyfikowano również mediatory zapalne, zwłaszcza interleukiny (IL-1a i IL-1b). Potwierdza to istnienie stanu zapalnego, aktywację komórek śródbłonka oraz sprzyja trombogenezie (11). W prawidłowych komórkach śródbłonka tętnic i żył czynnik tkankowy nie występuje, jego pojawienie się wymaga syntezy nowego mRNA (12). Śladowa obecność TF w śródbłonku ściany żyły niezmienionej u chorych na żylaki nasuwa przypuszczenie o istniejącej patologii całego układu żylnego pacjentów z chorobą żylakową i zmianach w komórkach śródbłonka już na poziomie molekularnym. W żyle odpiszczelowej, przeszczepionej do układu tętniczego, pod wpływem zwiększonego ciśnienia i zmienionych warunków hemo-
DISCUSSION Elastin fibers and extracellular matrix components degradation, as well as smooth muscle cell changes leads towards wall weakening, that favors varicose veins formation (2, 3). In such cases remodeling of the whole vein wall takes place. What seems to be particularly important in case of hemostatic disturbances is the loss of integrity and antithrombotic properties by activated endothelial cells. Immunohistochemical varicose veins wall examinations revealed the presence of leukocytes, especially macrophages infiltrations. Inflammatory mediators were also identified, particularly interleukins (IL-1a and IL-1b). This confirmed the existence of inflammation, endothelial cell activation and favored thrombus generation of varicose veins (11). The tissue factor is absent in normal arterial and venous endothelial cells and its expression requires de novo synthesis of mRNA (12). Weak TF presence in the endothelium of an unchanged venous wall amongst patients with varicose veins may determine the existence of a pathology of the whole venous system, as well as changes in endothelial cells at the molecular level in patients with varicose vein diseases.
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
dynamicznych, dochodzi do ekspresji czynnika tkankowego (13). W niewydolności żylnej ciśnienie krwi w żyle jest znacznie wyższe niż w warunkach normalnych. Być może jedną z przyczyn zwiększonej ekspresji TF i właściwości trombogennych żyły jest właśnie wysokie ciśnienie. Inną z przyczyn wyraźnej ekspresji TF w śróbłonku żylaków, jak i w ścianie z zakrzepowym zapaleniem może być dowiedziona zwiększona synteza i uwalnianie TF z komórek śródbłonka pod wpływem czynników zapalnych (14). Czynnik tkankowy odgrywa ważną rolę w interakcji pomiędzy EC a leukocytami (15). Kolejnym źródłem TF mogą być monocyty/ makrofagi, które odgrywają ważną rolę w patogenezie żylaków (16-18). Znajdowano ich wielką liczbę w płatkach zastawek i w ścianie żyły. Uwolnienie przez monocyty toksycznych substancji może wyjaśniać osłabienie ściany żyły i destrukcję zastawek (19). Ponadto monocyty, będąc źródłem TF, mogą przyczyniać się do powikłań zakrzepowych. Synteza TF przez monocyty, a także komórki śródbłonka, może być hamowana przez pentoksyfilinę (20). Wykazana w badaniach własnych ekspresja TF na komórkach śródbłonka w ścianie żylaka, zwłaszcza zapalnie zmienionej, umożliwia tworzenie kompleksów z osoczowym czynnikiem VII i aktywację zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia. Ciekawym jest, że w ścianie żylaka dochodzi do zwiększonej ekspresji nie tylko F1+2, ale również samej protrombiny. Protrombina, zymogen najważniejszego enzymu krzepnięcia – trombiny, wytwarzana w wątrobie, jest obecna głównie w osoczu (21). Prawidłowy śródbłonek ma zdolność wiązania rozpuszczalnej protrombiny (22). Natomiast w przypadku uszkodzenia śródbłonka protrombina, antytrombina III, a także fibrynogen, mogą być adsorbowane przez warstwę wewnętrzną i środkową (23). Można więc sądzić, że u pacjentów z żylakami, nawet w odcinkach żył niezmienionych, dochodzi do zaburzeń hemostazy. Co więcej, do aktywacji protrombiny w ścianie żylnej dochodzić może poprzez śródbłonkowy mechanizm, niezależny od czynnika Xa, a indukowany czynnikami zapalnymi, np. interleukiną 1 (24). F1+2 oraz TAT są markerami aktywacji krzepnięcia i ich występowanie świadczy o tworzeniu trombiny jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów zakrzepicy (25-27). Oznaczanie poziomu markerów krzepnięcia stosuje
197
In case of the saphenous vein, which was transplanted to the arterial system, tissue factor expression takes place under the influence of hypertension and changed hemodynamic conditions (13). Venous insufficiency is characterized by a considerably higher blood pressure, in comparison to normal conditions. Thus, that might be one of the reasons of increased TF expression and vein thrombotic properties. Another reason for strong TF expression in the endothelium of varicose veins, as well as varicose veins complicated by thrombophlebitis is increased synthesis and release of TF from endothelial cells under the influence of inflammatory factors (14). The tissue factor is of great importance in EC-leukocytes interactions (15). Monocytes/macrophages, which are of great importance during varicose vein pathogenesis, can be the following source of TF (16-18). They were found in great numbers in valvular cusps and venous walls. The release of toxic substances by monocytes can explain the weakening of the venous wall and cusp destruction (19). Moreover, monocytes as a source of TF may lead towards thrombotic complications. TF synthesis by monocytes, as well as endothelial cells can be inhibited by pentoxifyllin (20). TF expression of endothelial varicose vein wall cells, particularly changed by thrombophlebitis, enables the formation of complexes with factor VII and extrinsic coagulation pathway activation. Thus, in the wall of varicose veins there exists increased expression not only of F1+2, but also of prothrombin. Prothrombin, a zymogen of the most important coagulation enzyme –thrombin, is synthesized in the liver and present mainly in plasma (21). The normal endothelium is capable of binding soluble prothrombin (22). However, in case of endothelial lesions, prothrombin, antithrombin III and fibrinogen can be adsorbed by the intima and media (23). Thus, amongst patients with varicose veins, even in unchanged vein segments, hemostasis disturbances are noted. In addition, prothrombin can be activated in the venous wall by means of the endothelial mechanism, which is independent of factor Xa and induced by inflammatory factors, such as interleukin 1 (24). F1+2 and TAT are coagulation activation markers and their occurrence confirms thrombin generation, prior to the presence of clini-
198
J. Głowiński i wsp.
się zarówno w diagnozowaniu zakrzepicy żył głębokich, jak i monitorowaniu leczenia (27, 28). Stwierdzono podwyższony poziom TAT w osoczu pacjentów z żylakami, zwłaszcza z zakrzepowym zapaleniem (29) oraz znaczny wzrost obu markerów po operacji żylaków (30). O zwiększonej gotowości zakrzepowej świadczy również, wykazana w prezentowanych badaniach, ekspresja F1+2 i TAT w ścianie żylaków, szczególnie w komórkach śródbłonka. Koreluje to z obecnością TF. Jednoczesne występowanie markerów krzepnięcia i czynnika tkankowego jest typowe dla nadkrzepliwości (7). Otrzymane wyniki w bezpośredni sposób potwierdzają więc tezę o trombogenności ściany żylaków. Wyraźna ekspresja TAT, a zwłaszcza F1+2, w ścianie żylaków jest dowodem generacji trombiny, co sprzyja tworzeniu zakrzepów w świetle naczynia. W zaburzeniach krzepnięcia wykazano, że ilość powstających F1+2 znacznie przewyższa ilość TAT (26). W omawianych badaniach ekspresja F1+2 w preparatach tych samych próbek była również wyraźniejsza niż TAT. Ekspresja F1+2 stwierdzona dodatkowo w śródbłonku żyły niezmienionej pacjentów z żylakami, chociaż słaba, może świadczyć o podwyższonym ryzyku zakrzepowym (7). Poziom DD odzwierciedla przede wszystkim aktywność fibrynolityczną w odpowiedzi na tworzenie zakrzepów wewnątrznaczyniowych (31). Brak D-dimerów w ścianie żyły niezmienionej może wynikać z braku fibryny. Ekspresja tego markera w ścianie żylaka świadczy o pojawieniu się fibryny i koreluje z obecnością F1+2 oraz TAT. Można przepuszczać, że podwyższone pogotowie zakrzepowe istnieje już w ścianie żylaka niepowikłanego. Wyraźna ekspresja DD w ścianie żylaków z zakrzepowym zapaleniem potwierdza z jednej strony aktywację krzepnięcia i istnienie zakrzepów przyściennych, z drugiej zaś wtórną aktywację fibrynolizy utworzonych zakrzepów. Wobec braku tPA w ścianie żylaka powikłanego, w tych warunkach, aktywatorem fibrynolizy może być uPA lub osocze. Wykazano zwiększone stężenie DD w osoczu pacjentów z żylakami kończyn przy obniżonej aktywności fibrynolitycznej krwi (29, 32). Na podstawie tych badań oraz własnych obserwacji można przyjąć, że zachodzi wzmożona fibrynoliza jedynie zakrzepów. Obecność uPA w ścianie żył prawidłowych stwierdzono w badaniach innych autorów, a także w ścianie żylaków w badaniach własnych (dane niepublikowane). Urokinazowy aktywa-
cal thrombosis symptoms (25-27). Determination of coagulation markers is helpful during diagnosis and treatment monitoring of deep vein thrombosis (27, 28). An increased plasma TAT level was noted in patients with varicose veins, particularly those complicated by thrombophlebitis (29). Furthermore, a significant increase of both markers was present following varicose vein surgery (30). F1+2 and TAT expression in the wall of varicose veins, particularly of endothelial cells, indicated the condition of an increased prothrombotic risk. This correlates with TF expression. Simultaneous presence of coagulation markers and tissue factor is typical of the hypercoagulability condition (7). Thus, obtained results directly confirm the hypothesis of varicose veins wall thrombogenicity. Significant TAT and particularly, F1+2 expression in varicose vein walls proved thrombin generation, favoring thrombi vessel lumen formation. In case of coagulation disorders, the amount of generated F1+2 is considerably higher, than that of TAT (26). In our studies the expression of F1+2 proved also more significant than TAT expression in sections of the same vein specimen. Furthermore, F1+2 expression present in the unchanged venous endothelium amongst patients with varicose veins, although slight, may confirm the increased prothrombotic risk (7). The DD level reflects the fibrinolytic activity, in response to endoluminal thrombi formation (31). D-dimers absence in an unchanged venous wall may result from lack of fibrin. DD marker expression in the varicose vein wall gives evidence of fibrin generation and correlates with F1+2 and TAT presence. Thus, one can assume that a state of prothrombotic readiness already exists in an uncomplicated varicose vein wall. Significant DD expression in the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis confirmed coagulation activation and the existence of mural thrombi. On the other hand, secondary fibrinolysis activation of generated thrombi. UPA or plasma can act as fibrinolysis activators, in case of tPA absence in the wall of complicated varicose veins. An increased DD plasma level together with decreased blood fibrinolytic activity was noted in patients with varicose veins (29, 32). According to these investigations and our own studies one can assume, that increased fibrinolysis takes place only in mural thrombi.
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
tor plazminogenu, po połączeniu ze swoistym receptorem uPAR wykazuje przede wszystkim aktywność proteolityczną (33). Może to mieć znaczenie nie tylko w usuwaniu skrzeplin przyściennych, ale przede wszystkim w przebudowie struktur białkowych ściany naczynia. Na podstawie pomiarów stereologicznych dowiedziono, że w żyłach odpiszczelowych żylakowych dochodzi do powiększenia frakcji przydanki (34). W obecnych badaniach wykazano, że nie jest to jedynie zmiana strukturalna, ale również funkcjonalna. W przydance żylaków dochodzi do zwiększonej ekspresji markerów krzepnięcia, świadczącej o jej udziale w zaburzeniach hemostazy. Większość badanych antygenów występuje zwłaszcza w śródbłonku nadmiernie rozwiniętych naczyń odżywczych. Ściana żylaka, a szczególnie warstwa śródbłonkowa, jest zniszczona i na tym tle antygeny w śródbłonku vasa vasorum są wyraźnie widoczne. Aktywność fibrynolityczna ściany żylnej pochodzi głównie ze śródbłonka naczyń odżywczych przydanki, a także z komórek śródbłonka warstwy wewnętrznej. Ściana żylaka ma upośledzoną aktywność fibrynolityczną, co zostało potwierdzone zmniejszoną zdolnością do rozpuszczania fibryny (35). W naszych badaniach wykazano, że przyczyną tego może być zniknięcie tPA, początkowo tylko z komórek śródbłonka, a w zaawansowanych stadiach choroby również z vasa vasorum. Komórki śródbłonka ludzkiej żyły odpiszczelowej narażone na obniżone ciśnienie tlenu (symulowaną hipoksję) wykazywały obniżenie tkankowego aktywatora plazminogenu (36). Aktywowane komórki śródbłonka mają również zdolność zwiększonej syntezy i uwalniania PAI-1, co obniża aktywację fibrynolizy przez tPA. Przyczyną może być udział leukocytów w patogenezie żylaków, IL-1 zmniejsza ekspresję tPA i zwiększa PAI-1 w hodowlach komórek śródbłonka (37). Z przedstawionych badań wynika, że na powierzchni komórek śródbłonka jak też w głębszych warstwach ściany żylaka dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia, najbardziej wyrażonej w ścianie żylaków objętych procesem zapalnym.
199
We determined the presence of uPA in the wall of normal veins (other studies), as well as that of varicose veins in our own investigations (unpublished data). Urokinase plasminogen activator, when bound to its receptor (uPAR) presents a proteolytic activity, above all (33). It can be important not only in the removal of parietal thrombi, but first of all in protein structure vessel wall remodeling. According to stereological measurements we noted an increased adventitial fraction of varicose saphenous veins (34). Present investigations demonstrated that this was not only structural, but also functional. In the adventitia of varicose veins there is increased coagulation marker expression, contributing to hemostasis disturbances. The majority of evaluated antigens are present particularly in the endothelium of the over-developed vasa vasorum. The varicose vein wall and especially, endothelial layer are damaged, providing interesting background to strong antigen expression in the endothelium of the vasa vasorum. The fibrinolytic activity of the venous wall is derived mainly from endothelial vasa vasorum, as well as luminal cells. The varicose vein wall has an impaired fibrinolytic activity, which was proved by a decreased ability to lyse fibrin films (35). This was caused by tPA disappearance, primarily from luminal endothelial cells, followed by endothelial vasa vasorum cells in case of advanced disease stages. Endothelial human saphenous vein cells exposed to decreased oxygen pressure (simulated hypoxia) revealed a decreased level of tissue plasminogen activator (36). Activated endothelial cells are also capable of increased PAI-1 synthesis and release, decreasing fibrinolysis tPA activation. It may be caused by leukocyte contribution to varicose vein pathogenesis. IL-1 decreases tPA and increases PAI-1 expression in endothelial cell cultures (37). According to presented results there exists coagulation activation on the surface of endothelial cells, as well as in the deeper layers of the varicose vein wall, being most expressed in the wall of varicose veins complicated by thrombophlebitis.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hanson JN, Ascher E, DePippo P i wsp.: Saphenous vein thrombophlebitis (SVT): a deceptively benign disease. J Vasc Surg 1998; 27: 677-80.
2. Kockx MM, Knaapen MW, Bortier HE i wsp.: Vascular remodeling in varicose veins. Angiology 1998; 49: 871-77.
200
J. Głowiński i wsp.
3. Travers JP, Brookes CE, Evans J i wsp.: Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 230-37. 4. Michiels C, Arnould T, Remacle J: Hypoxia-induced activation of endothelial cells as a possible cause of venous diseases: hypothesis. Angiology 1993; 44: 639-46. 5. Nabel EG: Biology of the impaired endothelium. Am J Cardiol 1991; 22: 257-62. 6. Głowiński S, Worowski K, Głowiński J: Porównanie aktywności tromboplastycznej, antyheparynowej, aktywatora plazminogenu i katepsyny D ściany żylaków niepowikłanych i powikłanych zakrzepowym zapaleniem. W: 56 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Lublin 1993; s. 183. 7. Fareed J, Bick RL, Hoppensteadt DA i wsp.: Molecular markers of hemostatic activation. Implications in the diagnosis of thrombosis, vascular, and cardiovascular disorders. Clin Lab Med 1995; 15: 39-61. 8. Sato Y, Mukai K, Watanabe S i wsp.: The AMeX method. A simplified technique of tissue processing and paraffin embedding with improved preservation of antigens for immunostaining. Am J Pathol 1986; 125: 431-35. 9. Hsu SM, Raine L, Fanger H: Use of avidin-biotin-peroxidase complex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a comparison between ABC and unlabeled antibody (PAP) procedures. J Histochem Cytochem 1981; 29: 577-80. 10. Wojtukiewicz MZ, Zacharski LR, Memoli VA i wsp.: Malignant melanoma. Interaction with coagulation and fibrinolysis pathways in situ. Am J Clin Pathol 1990; 93: 516-21. 11. Wilkinson LS, Bunker C, Edwards JCW i wsp.: Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage in venous disease. J Vasc Surg 1993; 17: 669-75. 12. Fleck RA, Rao LMR, Rapaport SI i wsp.: Localization of human factor antigen by immunostaining with monospecific, polyclonal anti-human tissue factor antibody. Thromb Res 1990; 59: 421-37. 13. Muluk SC, Vorp DA, Severyn DA i wsp.: Enhancement of tissue factor expression by vein segments exposed to coronary arterial hemodynamics. J Vasc Surg 1998; 27: 521-27. 14. Levi M, ten Cate H, van der Poll T i wsp.: Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA 1993; 270: 975-79. 15. Kirchhofer D, Sakariassen KS, Clozel M i wsp.: Relationship between tissue factor expression and deposition of fibrin, platelets, and leukocytes on cultured endothelial cells under venous blood flow conditions. Blood 1993; 81: 2050-58. 16. Carson SD, Johnson DR, Tracy SM: Tissue factor and the extrinsic pathway of coagulation during infection and vascular inflammation. Eur Heart J 1993; 14 Suppl. K: 98-104. 17. Lewis JC, Jones NL, Hermanns MI i wsp.: Tissue factor expression during coculture of endothe-
lial cells and monocytes. Exp Mol Pathol 1995; 62: 207-18. 18. Lo SK, Cheung A, Zheng Q i wsp.: Induction of tissue factor on monocytes by adhesion to endothelial cells. J Immunol 1995; 154: 4768-77. 19. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW i wsp.: Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg 1998; 27: 158-66. 20. de Prost D: Pentoxifylline: a potential treatment for thrombosis associated with abnormal tissue factor expression by monocytes and endothelial cells. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25 Suppl. 2: 114-18. 21. Esmon CT: Cell mediated events that control blood coagulation and vascular injury. Annu Rev Cell Biol 1993; 9: 1-26. 22. Byzova TV, Plow EF: Activation of alphaVbeta3 on vascular cells controls recognition of prothrombin. J Cell Biol 1998; 143: 2081-92. 23. Hatton MW, Southward SM, Ross-Ouellet B i wsp.: An increased uptake of prothrombin, antithrombin, and fibrinogen by the rabbit balloon-deendothelialized aorta surface in vivo is maintained until reendothelialization is complete. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 1147-55. 24. Liu L, Rodgers GM: Characterization of an inducible endothelial cell prothrombin activator. Blood 1996; 88: 2989-94. 25. Bauer KA, Rosenberg RD: The pathophysiology of the prethrombotic state in humans: insights gained from studies using markers of hemostatic system activation. Blood 1987; 70: 343-50. 26. Boisclair MD, Ireland H, Lane DA: Assessment of hypercoagulable states by measurement of activation fragments and peptides. Blood Rev 1990; 4: 25-40. 27. Meissner MH, Zierler BK, Bergelin RO i wsp.: Markers of plasma coagulation and fibrinolysis after acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2000; 32: 870-80. 28. Speiser W, Mallek R, Koppensteiner R i wsp.: Ddimer and TAT measurement in patients with deep venous thrombosis: utility in diagnosis and judgement of anticoagulant treatment effectiveness. Thromb Haemost 1990; 64: 196-201. 29. Ikeda M, Kambayashi J, Iwamoto S i wsp.: The coagulofibrinolytic state of patients with primary varicose veins of the lower legs. Surg Today 1996; 26: 985-89. 30. Böhler K, Hinterhuber G, Binder M i wsp.: Systemic activation of coagulation and fibrinolysis during varicose vein stripping. Dermatol Surg 1997; 23: 46-50. 31. Wells PS, Anderson DR: Diagnosis of deep-vein thrombosis in the year 2000. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 309-13. 32. Guzowski A, Kłoczko J, Głowiński S i wsp.: Comparison of fibrinolytic activity after varicose vein surgery of one and both limbs. Acta Angiol 1997; 3: 25-31. 33. Kroon ME, Koolwijk P, van Goor H i wsp.: Role and localization of urokinase receptor in the formation of new microvascular structures in fibrin matrices. Am J Pathol 1999; 154: 1731-42.
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
34. Krasiński Z, Kotwicka M, Oszkinis G i wsp.: Badania nad patogenezą pierwotnych żylaków kończyn dolnych. Wiad Lek 1997; 50: 275-80. 35. Hach V, Fink M, Blees N i wsp.: Tissue fibrinolytic activity in different types of varicose veins. Angiology 1986; 37: 718-24.
201
36. Gertler JP, Perry L, L’Italien G i wsp.: Ambient oxygen tension modulates endothelial fibrinolysis. J Vasc Surg 1993; 18: 939-45. 37. Bevilacqua MP, Gimbrone MA: Inducible endothelial functions in inflammation and coagulation. Semin Thromb Hemost 1987; 13: 425-53.
Pracę nadesłano: 15.02.2002 r. Adres autora: 15-276 Białystok ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
KOMENTARZ / COMMENTARY W pierwotnych żylakach, na skutek wadliwej funkcji zastawek pni żylnych i perforatorów oraz wysokiego ciśnienia w układzie żylnym, rozwija się refluks żylny z jednoczesnym zwolnieniem i zakłóceniem warstwowego przepływu krwi, który sprzyja wewnątrznaczyniowej aktywacji mechanizmu hemostazy. Zwolnienie przepływu krwi przyczynia się do nagromadzenia się w naczyniach zaktywowanych czynników krzepnięcia, których unieczynnienie przez inhibitory ulega osłabieniu. Autorzy komentowanej pracy dokonali analizy immunohistochemicznej ekspresji składników hemostazy u chorych z żylakami w prawidłowych żyłach odpiszczelowych, zmienionych żylakowato oraz z ich zakrzepowym zapaleniu. Przeprowadzone badania wykazały w śródbłonku żyły prawidłowej silną ekspresję tPA oraz słabą TF, PT oraz F1+2. Wyniki tych badań mogą świadczyć o podwyższonym ryzyku zakrzepowym w prawidłowych żyłach u chorych z żylakami. Otrzymane rezultaty są dyskusyjne z ogólnie panującym poglądem, że prawidłowy śródbłonek naczyń nie aktywuje płytek krwi i osoczowego mechanizmu krzepnięcia. Wyjaśnienie ogniskowego występowania TF, PT i F1+2 w śródbłonku w odcinkach żył niezmienionych u chorych z żylakami wymaga dalszych badań. Zastój krwi u chorych z żylakami nie jest wystarczającym czynnikiem do rozwoju zakrzepicy żylnej. Do jej wystąpienia konieczne jest współistnienie innych czynników, jak zmian w składzie krwi lub uszkodzenie naczyń żylnych, np. wskutek zapalenia. Przeprowadzone badania immunohistochemiczne wykazały w ścianie żylaków nacieki składających się z leukocytów oraz makrofagów, a także stwierdzono obecność interleukiny. W omówieniu wyników Autorzy podkreślają, że zmiany zapalne sprzyjają aktywacji krzepnięcia na powierzchni komórek śródbłonka oraz w głębszych częściach ściany na-
Due to the dysfunction of venous trunk valves, as well as perforators and elevated venous system pressure, primary varicose veins are breeding ground for venous reflux with simultaneous laminar blood flow decrease and disturbance, which promotes intravascular hemostasis activation. Decreased blood flow enables to collect activated coagulation vessel factors thus, their deactivation by inhibitors is weakened. The Authors of this study analysed the immunohistochemical expression of hemostatic components in patients with varicose veins in normal saphenous veins, varicose saphenous veins, and varicose veins with thrombophleblitis. The study demonstrated a strong tPA and weak TF, PT and F1+2 expression in the normal vein endothelium. Results may suggest an increased risk of normal vein thrombosis in patients with varicose veins. Results are controversial with the common opinion that a normal vessel endothelium does not activate platelets and plasma coagulation factors. Focal TF, PT and F1+2 appearances in the endothelium of unaltered vein segments in patients with varicose veins requires further investigations. Blood stasis in patients with varicose veins is insufficient for venous thrombosis development. It must be accompanied by other co-existing factors, such as blood component changes, or venous vessel impairment due to inflammation. Immunohistochemical studies revealed varicose veins wall infiltrations, consisting of leukocytes, macrophages, as well as interleukins. The Authors underlined that inflammatory changes are subject to the activation of coagulation on endothelium cell surfaces and inner parts of the vessel wall. This process is particularly intense in varicose veins with thrombophlebitis, where the positive reaction towards TF, F1+2 and DD was observed in endothelial cells, parietal thrombus and the vasa vasorum.
202
J. Głowiński i wsp.
czynia. Proces ten szczególnie był nasilony w żylakach z zakrzepowym zapaleniem, gdzie dodatni odczyn na TF, F1+2 i DD występował w komórkach śródbłonka, zakrzepie przyściennym oraz vasa vasorum. Praca ta wnosi nie tylko ważne informacje do patologii żylaków, ale również wynikają z niej aspekty praktyczne, zwłaszcza odnośnie do profilaktyki przeciwzakrzepowej.
This study is abundant in new information concerning varicose vein pathology, which converts into practical aspects of venous thrombosis prophylactics.
W licznych badaniach patogenezy żylaków i powikłań zakrzepowo-zatorowych najmniej uwagi dotychczas poświęcono jednej składowej powszechnie znanej od ponad 100 lat triady Virchowa- uszkodzeniu ściany naczynia, a szczególnie komórkom śródbłonka. Powszechnie wiadomo, że udział ściany naczyniowej w zachowaniu drożności lub powstaniu zakrzepu zależy głównie od wewnętrznej powierzchni, która bezpośrednio styka się z przepływającą krwią. Prawidłowe komórki śródbłonka utrzymują chwiejną równowagę między aktywnością składników prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych oraz profibrynolitycznych i antyfibrynolitycznych. Uszkodzenie lub aktywacja komórek śródbłonka jest jednym z prawdopodobnych czynników odgrywających rolę w rozwoju żylaków, aktywacji krzepnięcia i powstawaniu zakrzepicy. Jednakże dotychczasowe metody badawcze, np. homogenatów ścian, nie pozwalały na określenie właściwości i funkcji samych komórek śródbłonka. Wprowadzone w ostatnich latach metody immunohistochemiczne umożliwiają dokładne wyznakowanie ściany nawet najdrobniejszych naczyń i zbadanie uprzednio niewidocznych nawet drobnych elementów komórek i tkanek. Dzięki tym metodom stało się możliwe określenie ekspresji antygenów charakterystycznych dla komórek śródbłonka oraz składników hemostatycznych w nich zawartych. Komentowana praca dotyczy nowoczesnych badań immunohistochemicznych z użyciem unikatowych, wysoce specyficznych przeciwciał mono- i poliklonalnych. Przeprowadzone badania umożliwiły dokładne poznanie właściwości i funkcji komórek śródbłonka żył niezmienionych, żylaków i żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Oceny dokonano na podstawie analizy ekspresji niektórych składników układu krzepnięcia i fibrynolizy oraz markerów aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy. Występująca ekspre-
Many studies concerning the pathogenesis of varicose veins and thromboembolic complications have paid little attention to one of three, Virchow’s triad components – vessel wall damage, especially of endothelial cells. It is wellknown, that the role of blood vessel walls in the maintenance of patency or thrombus formation depends, mainly on the luminal surface, which directly communicates with flowing blood. Normal endothelial cells maintain a labile balance between pro- and anticoagulants, as well as pro- and antifibrinolytic compounds. Damage or activation of endothelial cells is one probable factor of varicose vein development, coagulation activation and thrombosis. However, previous investigations, such as homogenate studies, did not determine properties and function of endothelial cells. Immunohistochemistry introduced recently, enables detailed wall tracing of the smallest vessel, investigating even fine elements of endothelial cells and tissues invisible thus far. This method enables to determine antigen expression, characteristic of endothelial cells and their hemostasis components. The study concerned modern immunohistochemical examinations, with the use of unique, highly specific mono- and polyclonal antibodies. Performed analysis enabled detailed recognition of endothelial cell properties and function in normal veins, varicose veins and varicose veins complicated by superficial thrombophlebitis. Assessment was based upon the analysis of the expression of selected coagulation and fibrinolysis compounds, as well as markers of coagulation and fibrinolysis activation. Marker expression reflects the functional condition of endothelial cells and estimates current sub-clinical, latent, local clotting activation. It confirms intravascular thrombin generation on the endothelial surfa-
Prof. dr hab. Wacław Majewski Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Analiza immunohistochemiczna prozakrzepowych właściwości ściany żylaków
sja tych markerów odzwierciedla stan czynnościowy komórek śródbłonka i ocenia aktualny stan subklinicznej, utajonej, lokalnej aktywacji krzepnięcia. Świadczy, że na powierzchni komórek śródbłonka dokonuje się wewnątrznaczyniowa generacja trombiny, tworzenie włóknika wraz z wtórną jego fibrynolizą. Badania te w sposób istotny poszerzają naszą dotychczasową wiedzę i obiektywnie wykazują, że stan czynnościowy komórek śródbłonka świadczy o istniejącym zwiększonym potencjale trombogennym już w ścianie żylaków niepowikłanych. Z tych interesujących badań wynika, że u chorych na żylaki główną przyczyną nawrotowego zapalenia żylaków jest brak tkankowego aktywatora plazminogenu po przebytym procesie zapalnym żylaków. Praca zawiera ciekawe wyniki o dużym znaczeniu poznawczym i praktycznym i udowodnia, że właściwości prozakrzepowe ściany żylaków zależą głównie od zmienionych patologicznie komórek śródbłonka.
203
ce, fibrin formation with its secondary fibrinolysis. This study widened our knowledge significantly, and revealed that the functional condition of endothelial cells demonstrated an increased thrombogenic potential of even uncomplicated varices. This interesting study implied that lack of tissue plasminogen activator is the main reason of recurrent varicophlebitis in varicose veins with superficial thrombophlebitis. The paper contains interesting results of high cognitional and practical value, and proves that prothrombotic properties of varicose vein wall depend mainly on pathological endothelial cells.
Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 204–213
ZAKAŻENIA GRZYBICZE JAKO POWIKŁANIA LECZENIA CHIRURGICZNEGO FUNGAL INFECTIONS AS A POSTOPERATIVE COMPLICATION
MACIEJ KIELAR, PIOTR MYRCHA, PIOTR SZOPIŃSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie (I Chair and Clinic of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk
Cel pracy. Ocena częstości występowania, etiologii, przebiegu i wyników leczenia grzybiczych zakażeń pooperacyjnych oraz ocena znaczenia czynników ryzyka takich zakażeń. Materiał i metodyka. Wśród 10826 chorych leczonych chirurgicznie w latach 1997-2001 w naszej klinice wyodrębniono tych, u których zanotowano cechy zakażeń pooperacyjnych. Wykonano badania mikrobiologiczne i epidemiologiczne celem oceny etiologii zakażeń. W przypadkach z potwierdzonym zakażeniem grzybiczym obserwowano przebieg choroby, sposób i wyniki leczenia. Notowano również występowanie czynników ryzyka takich zakażeń. Wyniki. Zakażenie grzybicze stwierdzono w 51 przypadkach, co stanowiło 0,47% wszystkich operowanych chorych. W 43 przypadkach (84,3%) dodatni posiew w kierunku grzybów uzyskano z zakażonych wydzielin z rany operacyjnej lub drenów wewnątrzbrzusznych. Uogólnione zakażenie grzybicze (fungemia) potwierdzono u 8 (15,7%) chorych. W grupie chorych z rozpoznanym zakażeniem grzybiczym zanotowano 11 (21,57%) zgonów; przy zakażeniach miejscowych śmiertelność wyniosła 13,95% (6 chorych), wśród objawów fungemii zmarło 62,5% chorych (5 przypadków). Najczęściej izolowano szczepy Candida sp. (60,78%). Wnioski. 1. Liczba zakażeń grzybiczych w ciągu ostatnich 5 lat wzrasta. 2. Zakażenia grzybicze, szczególnie uogólnione, wiążą się z wysokim ryzykiem zgonu chorego. 3. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych u chorych operowanych pozostaje Candida albicans. 4. Czynnikami ryzyka o największym znaczeniu są: stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, rozległy zabieg chirurgiczny, długotrwałe cewnikowanie naczyń, pobyt na OIOM-ie oraz żywienie pozajelitowe. Słowa kluczowe: zakażenie, grzybica, powikłania, czynniki ryzyka Aim of the study. Evaluation of frequency, aetiology, course and effectiveness of treatment of postoperative fungal infections, as well as the establishing of risk factors. Material and methods. 10826 operations were performed in I Chair and Clinic of General and Vascular Surgery from January 01 1997 to December 31 2001. All these cases were evaluated in the postoperative period to reveal any symptoms of surgical wound infections and/or sepsis. To establish the etiologic factor of infections, collected samples of contaminated material were tested microbiologically in order to find possible bacterial and/or fungal infections. The presence of generally known risk factors of fungal infections, such as cancer, diabetes, long lasting wide-spectral antibiotic therapy, extensive surgery, prolonged hospital stay (>30 days), ICU treatment, long-lasting vein catheterisation, parenteral alimentation were observed Results. The symptoms of postoperative infections were noticed in 504 (6.2%) cases. In the scheduled operations the percentage of postoperative infections (POI) was 2.09% (170 cases). In emergency surgeries performed in contaminated conditions, POI occurred in 12.4% (334 cases). In 43 (84.3%) cases positive fungal inoculation in culture medium were obtained from wounds exudations or abdominaldrained fluids. Fungal infections (FI) were microbiologically confirmed in 51 cases, which corresponds to 10.1% of all infected patients, and 0.47% of all operated patients. In all such cases, bacterial infections coexisted with fungal infections. Fungal septicaemia was confirmed in 8 (15.7%) cases. In POI group, 33
Zakażenia grzybicze jako powikłania leczenia chirurgicznego
205
(6.54%) persons died as a result of the infections. Candida sp. was isolated most frequently (60.78%). The evaluation of FI risk factors confirmed the presence of three to seven such factors in the cases of local infections and in the group with fungal sepsis - from six to eight of them. Hospital stay after the confirmation of infection was form 10 to 112 days (on the average 36 days). Conclusions. 1. The number of fungal infections has been increasing during the last five years. 2. Mycotic infection, especially fungemia, is linked with high death-risk. 3. Candida albicans was the most common ethiological factor of fungal infections after surgery. 4. The most impotrant risk factors included: long-lasting application of broad-spectrum antibiotics, extensive, long-lasting surgery, prolonged cannulation of blood vessels, ICU stay and total parenteral nutrition. Key words: surgery, fungal infections, complications, risk factors
Podczas leczenia chirurgicznego powstała rana operacyjna oraz uraz okołooperacyjny powodują zwiększone ryzyko wystąpienia zakażeń. Mimo postępów farmakologii w zwalczeniu mikroorganizmów chorobotwórczych zakażenia pozostają jednym z głównych powikłań pooperacyjnych, których najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie. W ostatnich latach notuje się wzrastającą liczbę zakażeń grzybiczych, których rozpoznawanie i leczenie jest często trudne. Celem pracy była ocena częstości występowania, etiologii, przebiegu i wyników leczenia grzybiczych zakażeń pooperacyjnych oraz ocena znaczenia czynników ryzyka takich zakażeń.
Surgical treatment is connected with trauma and operation wound, what is likely to increase the risk of an infection. Progress in pharmacology cannot eradicate all possible pathogens, hence infections are still very common postoperative complications. In most cases bacteria were an etiological factor. In the last decade an increase in the number of fungal infections has been noted. Diagnosis and treatment in such infections could be difficult. Aim of the study. Evaluation of frequency, aetiology, course and effectiveness of treatment of postoperative fungal infections, as well as the establishing of risk factors.
MATERIAŁ I METODYKA
10 826 operations were performed in I Chair and Clinic of General and Vascular Surgery from January 01 1997 to December 31 2001. In this group 2697 patients were operated as an urgent cases because of septic aetiology of the basic disease (intra-abdominal abscesses, perforations of the digestive tract, severe contaminant traumas, etc.). 8129 cases were operated according to schedule. All these cases were evaluated in the postoperative period to reveal any symptoms of surgical wound infections and/or sepsis. Such symptoms included: inflammatory infiltration, wound suppuration, intra-abdominal abscess formation confirmed by USG or CT, hectic fever of unknown aetiology. To establish the etiologic factor of infections, collected samples of contaminated material were tested microbiologically in order to find possible bacterial and/or fungal infections. Microbiological evaluations are shown in fig. 1. According to the clinical course of infections, the following samples were taken for examination: wound fluids, abdomen-drained fluids, blood (during the peek of fever), urine, bron-
Od 1.01.1997 do 31.12.2001 r. w naszej klinice wykonano 10 826 operacji. W grupie tej 2697 chorych było operowanych w trybie pilnym, w warunkach pierwotnie zakażonego pola operacyjnego (ropnie, przedziurawienie przewodu pokarmowego, urazy przenikające itp.). U pozostałych 8129 chorych wykonano operacje planowe. W okresie pooperacyjnym oceniano przypadki występowania objawów sugerujących możliwość zakażenia w obrębie pola operacyjnego i/lub zakażenia uogólnionego (posocznica). Za objawy takie przyjęto: naciek zapalny i ropienie rany, obecność ropni wewnątrzbrzusznych potwierdzonych badaniami obrazowymi (usg lub KT), stany gorączkowe o hektycznym przebiegu i niejasnej etiologii (np. przy wykluczeniu w badanym moczu zakażenia układu moczowego i braku radiologicznych i osłuchowych cech zapalenia płuc). W celu ustalenia etiologii zakażeń wykonano badania mikrobiologiczne pobranych próbek potencjalnie zakażonego materiału zarów-
MATERIAL AND METHODS
206
M. Kielar i wsp.
no w kierunku zakażeń bakteryjnych, jak i grzybiczych. Sposób opracowania mikrobiologicznego próbek przedstawia ryc. 1. W zależności od przebiegu klinicznego pobierano do badania treść z drenów pozostawionych w jamie otrzewnej, wyciek z ran operacyjnych, krew na szczycie gorączki oraz mocz i treść odksztuszaną z oskrzeli. Badano również możliwość kolonizacji kateterów pozostawianych w żyłach. U chorych oceniano również obecność uznanych czynników ryzyka zakażeń grzybiczych, takich jak: choroba nowotworowa, cukrzyca, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, rozległy zabieg chirurgiczny, hospitalizacja powyżej 30 dni, pobyt na OIOM-ie, długotrwałe cewnikowanie naczyń oraz żywienie pozajelitowe. W przypadkach potwierdzonych zakażeń grzybiczych notowano przebieg i wynik leczenia. WYNIKI U 504 (6.2%) chorych stwierdzono wystąpienie objawów zakażenia w okresie pooperacyjnym. Notowano następujące rodzaje zakażeń i ich liczbę: ropienie rany operacyjnej u 416 (82,54%) chorych, ropnie wewnątrzbrzuszne u 53 (10,51%) chorych, cechy zakażenia uogólnionego w 31 (6,15%) przypadkach. W 4 (0,8%) przypadkach zanotowano inne rodzaje zakażenia (np. zakażenie protezy naczyniowej).
chial secretions and, if possible, the tips of venous and arterial catheters. The presence of generally known risk factors of fungal infections, such as cancer, diabetes, long lasting wide-spectral antibiotic therapy, extensive surgery, prolonged hospital stay (>30 days), ICU treatment, long-lasting vein catheterisation, parenteral alimentation were observed. In the case of confirmed fungal infections the course of the disease and effect of treatment were noted. RESULTS The symptoms of postoperative infections were noticed in 504 (6.2%) cases. The following kinds and number of infections were recorded: wounds suppurations in 416 (82.54%) cases, intra-abdominal abscess in 53 (10.51%), septic symptoms in 31 (6.15%). In 4 cases (0.8%) other kinds of infections (e.g. vascular graft infection) were noted. In the scheduled operations the percentage of postoperative infections (POI) was 2.09% (170 cases). In emergency surgeries performed in contaminated conditions, POI occurred in 12.4% (334 cases). In POI group, 33 (6.54%) persons died as a result of the infections. Fungal infections (FI) were microbiologically confirmed in 51 cases, which corresponds to 10.1% of all infected patients, and 0.47% of all
Ryc. 1. Schemat badania mikrobiologicznego pobieranego materiału Fig. 1. Microbiological evaluation of the samples
207
Zakażenia grzybicze jako powikłania leczenia chirurgicznego
U chorych operowanych planowo odsetek zakażeń pooperacyjnych wyniósł 2,09% (170 przypadków). Po operacjach wykonanych w trybie pilnym, w warunkach „brudnego” pola operacyjnego, zakażenie stwierdzono w 12,4% przypadków (334 chorych). W grupie chorych, u których zanotowano zakażenia pooperacyjne zmarły 33 (6,54%) osoby. Wśród ogółu chorych z potwierdzonym, objawowym zakażeniem potwierdzenie mikrobiologiczne zakażenia grzybiczego uzyskano w 51 przypadkach, co stanowiło odpowiednio 10,1% zakażonych i 0,47% wszystkich operowanych chorych. We wszystkich przypadkach zakażenie grzybicze towarzyszyło mieszanym zakażeniom bakteryjnym. W 43 (84,3%) przypadkach dodatni posiew w kierunku grzybów uzyskano z zakażonych wydzielin z rany operacyjnej lub drenów wewnątrzbrzusznych. Uogólnione zakażenie grzybicze (fungemia) potwierdzono w 8 (15,7%) przypadkach. Liczbę i rodzaj zakażeń grzybiczych w poszczególnych latach przedstawia tab. 1. W grupie chorych z rozpoznanym zakażeniem grzybiczym zanotowano 11 (21,57%) zgonów; przy zakażeniach miejscowych śmiertelność wyniosła 13,95% (6 chorych), wśród objawów fungemii zmarło 62,5% chorych (5 przypadków). Najczęściej izolowano szczepy Candida sp. (60,78%). Rodzaje izolowanych grzybów pato-
operated patients. In all such cases, bacterial infections coexisted with fungal infections. In 43 (84.3%) cases positive fungal inoculation in culture medium were obtained from wounds exudations or abdominal-drained fluids. Fungal septicaemia was confirmed in 8 (15.7%) cases (tab. 1). In the group with confirmed FI, 11 (21.57%) patients died. In the group of local FI, the death ratio was 13.95% (6 cases), in the group of general FI this ratio was 62.5% (5 cases). Candida sp. was isolated most frequently (60.78%). Table 2 shows types and frequency of FI. No difference between aetiology of local and general infections was noted. There are no resistnace of the isolated fungi to flukoconazol. The evaluation of FI risk factors confirmed the presence of three to seven such factors in the cases of local infections and in the group with fungal sepsis - from six to eight of them. In all FI cases we noticed the presence of the following risk factors: long-lasting antibiotic therapy with cephalosporines, extensive surgery and long-lasting catheterisation (venous and/or arterial). In all patients with fungal sepsis we confirmed additional two risk factors: the treatment in an Intensive Care Unit and total parenteral alimentation. The types and frequencies of all these risk factors are shown in tab. 3. Hospital stay after the confirmation of infection was form 10 to 112 days (on the average 36 days).
Tabela 1. Liczba i rodzaj zakażeń grzybiczych w kolejnych latach Table 1. Number and type of fungal infection Lata / Age Miejscowe zakażenia grzybicze / local mycotic infections Uogólnione zakażenie grzybicze / fungemia
1997 4
1998 7
1999 9
2000 11
2001 12
Razem / Total 43
0
1
2
2
3
8
Tabela 2. Etiologia zakażeń grzybiczych Table 2. Fundal infection aetiology Candida sp.: albicans non-albicans Aspergillus sp Trichosporon sp Inne / other a – chorzy z zakażeniem miejscowym / b – chorzy z fungemią /
Ogółem / Total (%) 31 (60,78%) 26 (83,87%) 5 (16,13%) 14 (27,45%) 4 (7,84%) 2 (3,92%)
a 18
b 13
6 2 2
8 2 0
208
M. Kielar i wsp. Tabela 3. czynniki ryzyka wśród chorych z zakażeniami grzybiczymi Table 3. Risk factors in patients with mycotic infections Czynnik / Risk factor
Choroba nowotworowa / malignant tumours Cukrzyca / diabetes Antybiotykoterapia o szerokim spektrum / wide specturm antybiotic therapy Rozległa operacja / extensive surgery Hospitalizacja>30 dni / hospital stay > 30 days Leczenie na OIOM-ie / ICU treatment Długotrwałe cewnikowanie naczyń / long-lasting vein artery cannulation Żywienie pozajelitowe / total parenteral alimentation Izolacja drożdżaków z innych okolic ciała / candidia isolation from other body regions
gennych i częstotliwość występowania przedstawia tab. 2. Nie zanotowano znaczącej różnicy w etiologii zakażeń miejscowych i uogólnionych. Nie notowano odporności izolowanych szczepów na flukonazol. Oceniając obecność czynników ryzyka występowania zakażeń grzybiczych stwierdzono, że u chorych z zakażeniem miejscowym występowało od 3 do 7 czynników ryzyka, w grupie chorych z fungemią stwierdzano od 6 do 8 czynników ryzyka. U wszystkich zakażonych stwierdzano obecność czynników ryzyka takich, jak: stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, rozległy zabieg chirurgiczny, długotrwałe cewnikowanie naczyń. U chorych z fungemią we wszystkich przypadkach stwierdzano dwa dodatkowe czynniki ryzyka: pobyt na OIOM-ie oraz żywienie pozajelitowe. Rodzaj i częstość występowania czynników ryzyka przedstawia tab. 3. Czas leczenia chorych od momentu stwierdzenia zakażenia grzybiczego wynosił od 10 do 112 dni (średnio 36 dni). OMÓWIENIE Zakażenia pozostają jednym z najważniejszych powikłań w leczeniu chirurgicznym. Przełomowe odkrycia Pasteura oraz pionierskie prace Listera i Semmelweisa z zakresie aseptyki i antyseptyki pozwolily poznać przyczyny powstawania zakażeń oraz opracować pierwsze sposoby zapobiegania i leczenia takich powikłań (1). Wprowadzenie do leczenia antybiotyków w latach czterdziestych ubiegłego wieku pozwoliło na znaczące zmniejszenia liczby powikłań bakteryjnych, walnie przyczyniając się do ogromnego rozwoju chirurgii. O ile problem zakażeń bakteryjnych jest szeroko znany od
Liczba chorych (%) / No of patients (%) 8 (15,68%) 12 (23,53%) 51 (100%) 51 (100%) 43 (84,31%) 40 (78,43%) 51(100%) 28(54,9%) 10 (19,61%)
DISCUSSION Infections are still one of the most dangerous complications during surgical treatment. Pasteur’s, Lister’s and Semmelveis’s discoveries were landmarks in the history of struggle against these life-threatening situations. They enabled to trace the origin of infections and to find effective ways of prophylaxis and treatment of such diseases (1). The introduction of antibiotic treatment in the 1940-s led to a dramatic decrease in the number of bacterial infections, what contributed to great progress in surgery. The origin of bacterial infections has been known for many years. Until quite lately, infections of different aethiology (e.g. fungal) were noted but incidentally because of diagnostic difficulties, and they seemed to be minor clinical problems. The progress in surgery and intensive care, an increasing number of longlasting operations, a frequent use of broad-spectrum antibiotics and availability of surgery to patients from high-risk groups, all these factors led to an increase in the number of postoperative fungal infections. This kind of infections has become a significant issue in surgical practice (2, 3). In our study, we confirmed FI diagnosis in 51 cases, which was 10.1% of infected patients and respectively 0.47% all the patients undergoing surgery. Other authors estimate this percentage to be 0.3% to over 10% (1, 2, 3). This discrepancy between the data obtained could be attributed to a different approach to this issue: some authors considered fungal infection and colonisation to be one entity; but it is generally known that only few colonised patients develop full-blown infections (4). There is full consent that the number of fungal infection has been steadily increasing. Na-
Zakażenia grzybicze jako powikłania leczenia chirurgicznego
wielu lat, o tyle zakażenia o innej etiologii, np grzybiczej, ze względu na trudności diagnostyczne i względnie rzadkie ich stwierdzanie, nie wydawały się w przeszłości znaczącym problemem klinicznym (1, 2). Postęp w chirurgii, możliwość wykonywania rozległych, wielogodzinnych operacji, masowe stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum oraz rozwój intensywnej opieki medycznej, pozwolily na leczenie wielu ciężkich schorzeń oraz kwalifikowanie do leczenia chirurgicznego chorych z licznymi obciążeniami ogólnymi. Czynniki te spowodowały również wzrost liczby zakażeń grzybiczych, które w ostatnich latach stały się znaczącym problemem w codziennej praktyce chirurgicznej (2, 3). W zgromadzonym przez nas materiale zakażenie grzybicze potwierdzono w 51 przypadkach, co stanowiło odpowiednio 10,1% zakażonych i 0,47% wszystkich operowanych chorych. Odsetek ten jest oceniany w różnych źródłach od 0,3 do ponad 10% (1, 2, 3). Wydaje się, że taka rozbieżność związana jest z tym, iż w raportach dotyczących zakażeń grzybiczych opisywani są nie tylko chorzy zakażeni, ale również skolonizowani. Nie wszystkie zaś kolonizacje są równoznaczne z zakażeniem (4). Autorzy są jednak zgodni, że liczba zakażeń grzybiczych stale wzrasta. Badania National Nosocomial Infectious Surveilance (5) w latach 1980-1990 przeprowadzone w 180 ośrodkach w USA wykazały 1% przypadków fungemii na 1000 chorych w roku 1980, natomiast 10 lat później odsetek ten wynosił już 4,9/1000. Udział infekcji grzybiczych w ogólnej liczbie zakażeń zwiększył się w tym okresie z 6 do 10,4%. Nasze obserwacje pokrywają się z tymi obserwacjami: w 1997 r. zakażenia grzybicze potwierdzono w 5 przypadkach, w 2001 r. było ich już 15. Wzrosła również liczba ciężkich zakażeń układowych. Potwierdzają to obserwacje innych autorów (3, 6, 7). Rzeczywisty odsetek zakażeń grzybiczych może być znacznie wyższy. Zaledwie 50% chorych ujawnia fungemię przeżyciowo (8). Często właściwą diagnozę zakażenia można postawić po badaniu sekcyjnym. Podczas badań notowaliśmy przypadki, w których przy braku wzrostu mikroorganizmów chorobotwórczych obserwowano objawy sugerujące istnienie zakażenia. Brak możliwości diagnostyki serologicznej i molekularnej ograniczył w tych przypadkach możliwości postawienia właściwego rozpoznania. Istnienie nierozpoznawanych za-
209
tional Nosocomial Infectious Surveillance (5), conducted in 180 clinics in US, in the period 1980-1990, noted 1/1000 fungemia ratio in 1980, and 4.9/1000 ten years later. In this period, the percentage of FI in the total number of infections increased from 6% to 10.4%. Our data confirm this trend: we noted five FI cases in 1997 and as many as 15 cases in 2001. The number of severe fungemia also increased. Other authors confirm our observations (3, 6, 7). A real fungal infection ratio seems to be higher than that confirmed by microbiological tests. Only in 50% of infected patients fungemia was established during their lifetime. In many cases a proper diagnosis was made during autopsy. During the study we observed symptoms of possible fungal infection in spite of the absence of mycotic growth in the inoculation on culture medium. The existence of occult infection was confirmed by Kielar (1). In a microscopic evaluation of infected samples taken from suppurated wounds he observed small particles of mycelia in certain cases with no other kind of fungal infection confirmation. The sensitivity of typical microbiological tests is estimated to be about 50%. The progress in diagnosing mycoses is linked with novel techniques, e.g. serological identification of fungal cells, molecular tests (PCR, ribosomal DNA tests) etc. (9, 11). Fungemia is a life-threatening infectious complication in surgery. We confirmed it in eight cases. Its number decreased in subsequent years of the study (tab. 1). The death rate in similar cases is extremely high (over 50%) (12, 13). In our study, 62.5% of fungemic patients died, compared to 13.95% deaths in the cases of local fungal infection. NISS data (5) suggest that death risk in the presence of fungemia is considerably higher than in other cases of sepsis (29% vs 17%). Candida sp. are the most common etiologic factors of fungemia (4, 6, 8, 14). They are isolated in over 50% of infected patients. In our study Candida was a causative pathogen in 60.78% of cases. Aspergillus sp. was isolated as the next (27%) common cause of fungal infection. Other authors describe similar microbiological content of fungal pathogenic flora. We noticed no difference in the aethiology of fungemia and local fungal infections (tab. 2). The analysis of risk factors in the study group provided some interesting data. The eva-
210
M. Kielar i wsp.
każeń grzybiczych potwierdzają obserwacje Kielara (1). W badaniu preparatów bezpośrednich zakażonych wydzielin obserwował obecność strzępek grzybiczych przy braku mikrobiologicznego potwierdzenia etiologii zakażenia. Czułość klasycznych badań mikrobiologiczych szacowana jest na 50% (9, 10). Poprawę skuteczności badań laboratoryjnych upatruje się w nowoczesnych technikach diagnostycznych, np. serologicznej identyfikacji składników ścian komórkowych grzybów (RIA, ELISA) czy badań molekularnych (PCR, sekwencyjne badanie rybosomalnego DNA) (9, 11). Szczególnym problemem są ciężkie postacie krwiopochodnych zakażeń grzybiczych (fungemia). Potwierdziliśmy je w ośmiu przypadkach. Liczba ich wzrasta w kolejnych latach obserwacji (tab. 1). Ryzyko zgonu w tej grupie chorych jest szczególnie duże i przekracza 50% (12, 13). W naszej badanej grupie zmarło 62,5% chorych z potwierdzoną fungemią, podczas gdy śmiertelność w grupie z potwierdzonym miejscowym zakażeniem grzybiczym wynioslo tylko 13,95%. Dane NNIS (5) potwierdzają, że ryzyko zgonu chorych z fungemią jest znacząco wyższe niż z zakażeniami krwi o innej etiologii (29% vs 17%). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych według większości autorów są szczepy drożdżaków (Candida) (4, 6, 8, 14). Są one izolowane u ponad 50% zakażonych. Wśród badanych przez nas chorych kandidiaza występowała u 60,78% chorych. Drugim co do częstości izolowanym grzybem był kropidlak (27%). Podobny skład flory grzybiczej występował w innych badaniach (2, 9). Nie zanotowaliśmy istotnych różnic w etiologii fungemii i zakażeń miejscowych (tab. 2). Interesujących danych dostarczyła analiza czynników ryzyka u chorych. Badając występowanie uznanych przez licznych autorów (2, 3, 6, 9) czynników stwierdziliśmy, że u wszystkich chorych ze stwierdzonym zakażeniem grzybiczym stosowano antybiotyki o szerokim spektrum, wykonano rozległy zabieg chirurgiczny oraz długotrwale cewnikowano naczynia krwionośne. Uważa się, że długotrwała antybiotykoterapia poprzez eradykację endogennej flory bakteryjnej tworzy niszę ekologiczną dla rozwoju grzybów chorobotwórczych (9, 13). Nasze obserwacje potwierdzają ten pogląd. U chorych z fungemią we wszystkich przypadkach stwierdziliśmy dwa dodatkowe czynniki ryzyka: pobyt na OIOM-ie oraz żywienie
luation of generally known risk factors, described by many authors (2, 3, 6, 9), confirmed their presence in all cases. These included: long-lasting application of broad-spectrum antibiotics, extensive, long-lasting surgery and prolonged cannulation of blood vessels. It is known that a prolonged application of antibiotics leads to the eradication of physiological bacterial flora. In the absence of such micro-organisms, their place could be invaded by pathogenic fungi. Our observation confirmed this theory. In the cases of fungal sepsis, we established two important additional risk factors: hospitalisation in Intensive Care Unit (ICU) and parenteral nutrition. The stay in ICU is linked with many risk factors mentioned above; moreover, the ICU patients are usually in a poor general condition and recovery prognosis in this group is rather low. Some authors emphasise a possibility of pathogens transmission by medical staff (6, 9, 13, 14). In some studies (6, 9) the incidence ratio of hand colonisation of ICU staff by pathogens was 40%; another study (9) described fungal endemia directly linked with hand-transferred fungi in ICU. There are no available data on the epidemiological status in Polish ICU, but we believe that this phenomenon applies to Polish hospitals. It is an open question whether anti-fungal antibiotic prophylaxy is really needed. In our ICU flukonazol was administered as a prophylaxy in the group of high risk patients. Wey (4) suggests that there no data justifying similar therapy in the cases of candidial colonisation in ICU patients. On the other hand, there are some new publications confirming efficiency of anti-fungal prophylaxy (7, 16, 17, 18). Egimann (16) found that such therapy decreased the number of fungal infections in patients with jejunal fistulas from 35 to 4%. Winstin (15) noted considerably lower percentage of mycoses after liver transplantation when flukonazol was administered as a prophylaxy. When choosing antimycotic drugs we must take into account the cost-effectiveness ratio and side effects. In our study we did not notice drug-resistance of Candida to amphotericin, but nephro- and hepatotoxicity of this drug limits its application in the cases of multi-organ failures (7, 9). Moreover some authors (19) claimed that certain types of Candida are resistant to this drug. In such infections we administered flukonazol as a drug of choice. Buijik et al.
Zakażenia grzybicze jako powikłania leczenia chirurgicznego
pozajelitowe. Pobyt na OIOM-ie wiąże się z występowaniem większości rozpatrywanych wcześniej czynników ryzyka, ponadto trafiają tam najciężej chorzy, u których rokowanie bywa niepomyślne z innych powodów. Liczni autorzy uważają jednak, że w tym przypadku szczególne znaczenie ma możliwość przenoszenia zakażenia przez personel medyczny (6, 9, 13, 14). Niektóre szacunki mówią o 40% kolonizacji rąk personelu OIOM-u (6, 9). Obserwowano przypadki epidemii fungemii mający bezpośredni związek z kolonizacją rąk pracowników OIOM-u (9). W polskim piśmiennictwie nie odnaleźliśmy danych na temat stanu sanitarnego OIOM-ów w tym względzie, ale należy domniemywać, że problem ten dotyczy również naszych szpitali. Otwartym zagadnieniem pozostaje skuteczność profilaktycznego podawania leków przeciwgrzybiczych. W naszym materiale chorym z grupy wysokiego ryzyka, leczonych w warunkach OIOM-u, podawano profilaktycznie flukonazol. Wey (4) uważa jednak, że skuteczność profilaktycznego stosowania preparatów przeciwgrzybiczych u chorych kolonizowanych przez drożdżaki Candida, wymagających długotrwałego leczenia na oddziałach intensywnej terapii, nie została jednoznacznie udokumentowana. W ostatnich latach pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o skuteczności profilaktyki przeciwgrzybiczej. Liczni autorzy sugerują takie postępowanie (7, 16, 17, 18). Eggimann i wsp. (16) stwierdzili zmniejszenie liczby zakażeń grzybiczych u chorych z przetokami jelitowymi z 35 do 4%, również Winston i wsp. (15) zanotowali znacząco mniejszy odsetek takich zakażeń u chorych po przeszczepach wątroby przy profilaktycznym podawaniu flukonazolu. Dobór leków przeciwgrzybiczych powinien uwzględniać ich skuteczność, występowanie działań ubocznych oraz kryteria ekonomiczne. W naszym materiale nie obserwowaliśmy lekooporności szczepów Candida na amfoterycynę, jednak znane działania uboczne w tym nefro- i hepatotoksyczność ogranicza jego stosowanie u chorych z cechami niewydolności wielonarządowej (7, 9). Ponadto pojawiają się doniesienia (19) o występowaniu szczepów Candida odpornych na ten preparat. W zakażeniach Candida za lek z wyboru stosowaliśmy flukonazol. Podobnie postępuje wielu autorów. Buijik i wsp. (17) uważają, że flukonazol jest równie skuteczny przy podawaniu dożylnym,
211
(17) suggest that flukonazol is effective when administered intravenously and enterally (by a gastric tube), yet the latter technique is much cheaper. We did not notice Candida resistance to flukonazol or any side effects of such treatment. Fungal infections as postoperative complications pose a serious economic problem. The cost of treatment is very high because the price of drugs and a prolonged stay in ICU and a surgery ward (2, 3, 14). The average time spent in hospital by patients with mycotic infection was 36 days, including five days in ICU. The longest hospitalisation period in this group was 112 days. In the year of 2002, each day spent in a surgery ward of our hospital costs 220 zl, and it is five times higher at ICU. If the number of such complications decreases, the effect of treatment will be much higher and its costs will be reduced considerably. CONCLUSIONS 1. The number of fungal infections has been increasing during the last five years. 2. Mycotic infection, especially fungemia, is linked with high death-risk. 3. Candida albicans was the most common ethiological factor of fungal infections after surgery. 4. The most impotrant risk factors included: long-lasting application of broad-spectrum antibiotics, extensive, long-lasting surgery, prolonged cannulation of blood vessels, ECU stay and total parenteral nutrition.
jak i dojelitowym przez zgłębnik, jednak druga droga podawania leków pozwala znacząco obniżyć koszty leczenia. Nie stwierdziliśmy oporności szczepów Candida na ten lek, nie notowano również działań niepożądanych. Występowanie zakażeń grzybiczych, jako powikłań pooperacyjnych, stanowi również znaczący problem ekonomiczny. Koszt ich leczenia jest bardzo wysoki zarówno ze względu na wartość stosowanych leków, jak i długotrwały pobyt chorych na OIOM-ach i chirurgii (2, 3, 14). Średni czas pobytu chorego z zakażeniem grzybiczym wyniósł w badanej grupie 36 dni, w tym na OIOM-ie 5 dni. Najdłuższy notowany czas hospitalizacji wyniósł 112 dni. W
212
M. Kielar i wsp.
naszej klinic średni koszt jedodniowej hospitalizacji na oddziale chirurgii przekracza 220 zł, na OIOM-ie jest pięciokrotnie wyższy. Zmniejszenie liczby takich powikłań może mieć znaczący wpływ na poprawę zarówno wyników leczenia chirurgicznego, jak i na zmniejszenie jego kosztów. WNIOSKI 1. Liczba zakażeń grzybiczych w ciągu ostatnich pięciu lat wzrasta.
2. Zakażenia grzybicze, szczególnie uogólnione, wiążą się z wysokim ryzykiem zgonu chorego. 3. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych u chorych operowanych pozostaje Candida albicans. 4. Czynnikami ryzyka o największym znaczeniu są: stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum, rozległy zabieg chirurgiczny, długotrwałe cewnikowanie naczyń, pobyt na OIOM-ie oraz żywienie pozajelitowe
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kielar M: Przydatność mikroskopowej oceny preparatów bezpośrednich dla wstępnej diagnostyki mikrobiologicznej zakażeń w chirurgii. Rozprawa doktorska. Warszawa 1994 2. Richardson M, Warnock D: Grzybice. Rozpoznawanie i leczenie. Spronger. PWN, Warszawa 1995. 3. Taylor G, Buchnan-Chell M, Kirkland T i wsp.: trends and sources of nosocomial fungemia. Mycoses 1994; 37: 187-90. 4. Wey B: Grzyby. W: Kontrola zakażeń szpitalnych.Vademecum. wyd. Alfamedipress 1999; 164. 5. Beck-Sague C, Jarvis R and the National Nosocomial Infection Surveillance System: Secular trends in in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States 1980-1990. J Infect Dis 1993; 167, 1247-51. 6. Franklin C, Metry M: Life threatening Candida infection in the intensive care unit. J of Int care Med 1992; 7: 127-37. 7. Dąbkowska M, Garczewska B: Chemioterapia uogólnionych zakażeń grzybiczych. Klinika 1996; 12, 615-19. 8. Meunier F: Mortality from fungemia are mains high. Cambridge Medical Publ (UK) 1995; 7, 1. 9. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K, Fangrat A i wsp.: Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych. W: Zakażenia szpitalne (red: Dzierżanowska D, Jeliaszewicz J). Alfamedipress 1999; 101. 10. Nawrot U: Diagnostyka mikrobiologiczna grzybic systemowych. Mikol Lek 1997; 4: 119-26. 11. Piodux O, Argenson J, Jacomo J: Molecular identification of a Dietzia maris hip prosthesis infection isolate. J Clin Mikrobiol 2001; 39: 2634-36.
12. Henderson V, Hirvela E: Emergening and reemergering microbial threats: nosocomial fungal infection. Arch Surg 1996; 131: 330-37. 13. Odds F: Pathogenesis of Candida infections. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 2-5. 14. Martin A: Nosocomial infection in intensive care units: an overview of their epidemiology, outcome, and prevention. New Horizons 1993; 1: 16271. 15. Winston D, Pakrasi A, Bausuttil R: Prophylactic fluconasole in liver transplant recipiens. A randomised double-blind, placebocontroled trail. Ann Intern Med 1999; 131. 16. Eggiman P, Francisoli P, Bille J i wsp.: Fluconasole prophylaxis prevents intraabdominal candidiasis in high-risc surgicalpatients. Crit Care Med 1996; 27: 729-37. 17. Buijik L, Gyssens I, Mouton J i wsp.: Pharmacocinetics of seguential intravenous and enteral fluconasole in critically ill patients with invasive mycoses and compromised gastrointestinal function. Intensive Care Med 2001; 27: 11521. 18. Van Wout J: Fungal infection and antifungal drugs: has the age of antifungal resistence dawned?. Current opinion in Infect Dis 1996; 9: 6366. 19. Kovacisowa G, Hanzen J, Pisarcikova T i wsp.: Nocomial fungemia due to amphotericin B resistant Candida spp.in three pediatric patients after previous neurosurgery for brain tumors. J Jnf Chemioter 2001; 7: 45-48.
Pracę nadesłano: 6.05.2002 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
KOMENTARZ / COMMENTARY Wzrost liczby zakażeń grzybiczych u chorychleczonych chirurgicznie jest zjawiskiem często sygnalizowanym w licznych publikacjach zagranicznych. Zaprezentowana praca jest pierwszą
Numerous foreign authors have confirmed an increase in the number of mycotic infections in surgically treated patients. This treatise is the first important Polish publication on this
Zakażenia grzybicze jako powikłania leczenia chirurgicznego
w skali kraju publikacją zawierającą rzetelne informacje na temat częstości i etiologii zakażeń grzybiczych. Oceniono częstość zakażeń grzybiczych u wszystkich pacjentów leczonych chirurgicznie w okresie 5 lat oraz częstość etiologii grzybiczych wśród pacjentów zakażonych. Przedstawione wyniki badań wskazują, że problem zakażeń grzybiczych dotyczy także pacjentów leczonych chirurgicznie w naszym kraju. Jestem przekonana, że we wszystkich opracowaniach dotyczących problemów grzybiczych zakażeń szpitalnych u pacjentów leczonych chirurgicznie będziemy mogli posługiwać się danymi notowanymi w naszym kraju, a nie korzystać z danych epidemiologicznych pochodzących z obcojęzycznych publikacji. W pracy także zawarte są rzetelne dane na temat skali problemu zakażeń szpitalnych wśród pacjentów chirurgicznych. Podana częstość zakażeń jest zbliżona do danych prezentowanych w piśmiennictwie światowym. Jestem przekonana, że praca ta będzie klasyką w zakresie badań nad zakażeniami szpitalnymi u pacjentów leczonych chirurgicznie w Polsce.
213
subject, containing reliable information about the impact of fungal postoperative infections. The frequency and aetiology of such infections was monitored in all patients undergoing surgery for five years. The data obtained show that mycotic infections after surgery are a real problem in Polish surgical wards too. I believe that other authors preparing papers connected with this issue will benefit by the data collected in this treatise, alongside relevant foreign publications. The treatise presents valuable data pointing to the extent of similar infections in surgical patients in Poland. The frequency of mycotic infections confirmed by the authors is similar to that shown in foreign publications. In my opinion this treatise will serve as a model for other authors dealing with the issue of nosocomial fungal infections in Poland. Prof. dr med. Danuta Dzierzanowska Kierownik Zakładu Mikrobiologii Klinicznej Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 214–217
SPOSTRZEŻENIA
KLINICZNE
OGNISKOWY ROZROST GUZKOWY WĄTROBY: WYZWANIE KLINICZNE I DIAGNOSTYCZNE – OPIS PRZYPADKU
AGNIESZKA HAŁOŃ1, MACIEJ RABCZYŃSKI1, DARIUSZ PATRZAŁEK2 Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu1 Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński Z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber
Łagodne guzy wątroby nadal stanowią wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Podstawą rozważań klinicznych była analiza przypadku zmiany ogniskowej wątroby u 46-letniej pacjentki, gdzie posługując się badaniami obrazowymi usg i tomografią komputerową nie uzyskano rozstrzygnięcia diagnostycznego. U pacjentki wykonano resekcję guza wątroby. Badanie histopatologiczne usuniętej zmiany wykazało ogniskowy rozrost guzkowy wątroby. Słowa kluczowe: wątroba, guzy łagodne, ogniskowy rozrost guzkowy FOCAL NODULAR HYPERPLASIA OF THE LIVER: CLINICAL AND DIAGNOSTIC CHALLENGE CASE REPORT. Benign hepatic tumors continue to represent a diagnostic and therapeutical challenge. Clinical difficulties were discussed in case of a focal liver lesion in a 46-year-old patient, whereas diagnosis was not reached by imaging examinations, including USG and CT. The patient underwent a liver tumor resection. The histopathological examination disclosed focal nodular hyperplasia of the liver. Key words: liver, benign tumors, focal nodular hyperplasia
Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby jest niezwykle rzadkim schorzeniem wątroby o charakterze nowotworu łagodnego, jakkolwiek przez większość znawców problematyki chirurgii wątroby nie jest do tej kategorii zmian zaliczana (1). Obecnie terminem ogniskowy rozrost guzkowy określa się łagodne, rzekomonowotworowe, guzkowate, zazwyczaj pojedyncze zmiany, umiejscowione zwłaszcza w prawym płacie wątroby (2). Guzki mnogie częściej obserwuje się u dzieci (80% przypadków) niż u dorosłych, u których stanowią zaledwie 20% przypadków (2, 3). U 90% pacjentów ogniskowy rozrost guzkowy jest schorzeniem o przebiegu bezobjawowym, rzadko dającym jakiekolwiek powikłania (4, 5). Choroba rozwija się w różnym wieku, choć najczęściej zmiany obserwuje się w 3-5 dekadzie życia (2, 3). Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby występuje głów-
nie u kobiet w czwartej dekadzie życia (średnia wieku 38 lat) (3). Najnowsze badania wskazują na znacznie wyższy stosunek liczby zachorowań kobiet do mężczyzn (8:1) w porównaniu z danymi publikowanymi wcześniej (stosunek 2:1) (2, 3). Przedstawiamy przypadek zmiany ogniskowej wątroby u 46-letniej pacjentki, u której z powodu trudności diagnostycznych i niejednoznacznych wyników badań obrazowych wykonano resekcję guza. Jego charakter wyjaśniło dopiero badanie histopatologiczne. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora S.C., lat 46, została przyjęta do Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej z powodu wykrytego przypadkowo, w
215
Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby
dodatkowych badaniach obrazowych, guza wątroby. Początkowo zmiana miała charakter bezobjawowy, później pojawiły się dolegliwości bólowe i uciskowe w okolicy podżebrowej prawej, promieniujące do kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym guz był niewyczuwalny palpacyjnie. W badaniu usg jamy brzusznej, na pograniczu płata prawego i lewego wątroby, uwidoczniono hipoechogenną zmianę ogniskową o wymiarach 62x50 mm, odgraniczoną wyraźnie od otoczenia i modelującą pęcherzyk żółciowy z uciskiem na jego ścianę i przewód żółciowy wspólny. Zmiana modelowała także zewnętrzny zarys wątroby i wykazywała bogate unaczynienie ze zmiennym wzmocnieniem po podaniu kontrastu. Badanie tomografii komputerowej potwierdziło obecność litego guza wątroby o ustalonych wcześniej wymiarach i lokalizacji (ryc. 1). Koagulogram, próby wątrobowe i pozostałe badania laboratoryjne nie wykazywały odchyleń od normy. W surowicy nie stwierdzono obecności alfafetoproteiny. Radiologiczny obraz płuc i serca był w normie. Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego, ponieważ na podstawie zastosowanych dostępnych badań diagnostycznych nie można było jednoznacznie określić charakteru zmiany i wykluczyć raka wątrobowokomórkowego. Z cięcia pod oboma łukami żebrowymi odsłonięto otorebkowany guz segmentu IVa wątroby o średnicy 7 cm, nierównej powierzchni, barwy nieco jaśniejszej od otaczającej wątroby,
Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej i guza wątroby przed zabiegiem
z wyraźnymi granicami, bez cech naciekania okolicznych tkanek (ryc. 2). Wykonano resekcję segmentu IVa wątroby. Doraźnego badania histopatologicznego nie wykonano. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, rana zagojona przez rychłozrost. Do badania histopatologicznego przesłano pojedynczy, otorebkowany guz barwy szaroczerwonej, o nierównych, guzkowatych obrysach, z widoczną na przekroju centralną blizną i odchodzącymi od niej promieniście pasmami włóknistymi (ryc. 3). Rozpoznanie histopatologiczne (badanie histologiczne nr 197 860): hyperplasia nodularis focalis. Nadto w obrębie guza stwierdzono hepatitis chronica agressiva. OMÓWIENIE Guzkowy rozrost ogniskowy wątroby został opisany po raz pierwszy w 1885 r. prez Simmondsa (5). Obecna nazwa została zaproponowana przez Edmundsona (6). Do lat siedemdziesiątych zmiana ta była rozpoznawana głównie w badaniach sekcyjnych (1, 5). Obecnie diagnozowana jest najczęściej przypadkowo w badaniach obrazowych: usg, KT i NMR. Badania te jednak nie zawsze pozwalają na zróżnicowanie z gruczolakiem i rakiem wątrobowokomórkowym, z którymi ogniskowy guzkowy wzrost najczęściej jest mylony (2, 7). Rekomendowana i stosowana przez niektórych biopsja cienkoigłowa wątroby także nie jest pewnym narzędziem diagnostycznym; dodatkowo może być myląca i nieść za sobą powikłania pod po-
Ryc. 2. Otorebkowany, wyraźnie odgraniczony guz wątroby odsłonięty w czasie zabiegu
216
A. Hałoń i wsp.
Ryc. 3. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby – obraz makroskopowy oraz wymiary guza. Na przekroju guza wyraźnie widoczna centralna blizna
stacią krwawienia z bogato unaczynionego guza lub ryzyka rozsiewu komórek rakowych do jamy otrzewnej (w przypadku zmian złośliwych) (6). Etiologia guzkowego ogniskowego rozrostu wątroby jest nie do końca poznana. Sugeruje się, że rozwój zmiany następuje w odpowiedzi na wrodzone malformacje naczyniowe wątroby (3-5, 8-10). Brana jest pod uwagę również możliwość uznania ogniskowego rozrostu guzkowego za hamartomę – nowotwór powstający na skutek nieprawidłowo zestawionych komórek różnych tkanek, m. in. komórek BrowiczaKupffera, komórek Ito (gwiaździstych) czy komórek BDEs (cholangiocytów) (2). Do innych czynników odpowiedzialnych za powstawanie ogniskowego guzkowego rozrostu zalicza się przewlekłe nadużywanie alkoholu (zwłaszcza u mężczyzn) (4). Największe kontrowersje budzi udział i wpływ stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Część autorów uważa za udowodniony związek zapadalności na ogniskowy guzkowy rozrost wątroby ze stosowaniem doustnej antykoncepcji, o czym ma świadczyć samoistna regresja zmian po jej odstawieniu (1, 3, 4, 7, 11, 12). Anatomopatolodzy szacują, że ogniskowy rozrost wątroby pojawia się aż u 41% kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne (7, 13). Inni autorzy twierdzą, że stosowanie tych środków nie ma związku ani z rozwojem guzkowego rozwoju ogniskowego, ani z jej przebiegiem (10, 14-15).
Powstające w przebiegu ogniskowego guzkowego rozrostu wątroby guzki mają średnicę od jednego do kilkunastu centymetrów (przeciętnie ok. 4-8 cm), rzadko powyżej 20 cm (5). Obserwuje się zależność pomiędzy wielkością guzków a występowaniem objawów. Guzki nie dające objawów mają najczęściej średnicę poniżej 4,5 cm, objawy zaś pojawiają się zazwyczaj, gdy średnica guzka przekroczy 7 cm. Objawy zależą przede wszystkim od ucisku guza na okoliczne narządy (5, 6). Guzkowy ogniskowy rozrost wątroby może współistnieć z innymi patologiami wątroby, takimi jak: hepatoma, przewlekłe czynne zapalenie wątroby, ziarniniakowe zapalenie wątroby, sarkoidoza (5). Opisano także przypadki synchronicznego występowania ogniskowego guzkowego rozrostu z innymi zespołami chorób i wad wrodzonych (1), np. zespołem Alagille’a (arteriohepatica dysplasia) (16) czy zespołem Klippela-Trenaunay’a (angio-osteohypertrophy) (17). W zależności od biologicznego zachowania zmiany, leczenie ogniskowego guzkowego rozrostu wątroby jest zachowawcze (uważna obserwacja i okresowe kontrolne badania obrazowe usg i KT) lub operacyjne (5, 6, 18, 19). Przedstawiono przypadek bezobjawowej chorej, u której wykonano segmentektomię wątroby z powodu braku pewnego rozpoznania rodzaju i charakteru guza. Podobieństwo ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby, gruczolaka wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego nie pozwoliły na przedoperacyjne zróżnicowanie zmiany. Autorzy zgadzają się z poglądami, że jedynymi wskazaniami do operacyjnego leczenia tego schorzenia są: trudności i wątpliwości diagnostyczne, brak jednoznacznej charakterystyki histopatologicznej guza, przewlekłe dolegliwości bólowe oraz objawy uciskowe (18). Natomiast w pozostałych przypadkach (bezobjawowe guzy wątroby o znanej histopatologii niezależnie od ich rozmiarów i lokalizacji, zmiana nieinwazyjna) nie ma wskazań do leczenia chirurgicznego, ponieważ powikłania w postaci pęknięcia zmiany i krwotoku do jamy brzusznej bądź przemiany nowotworowej i rozsiewu komórek złośliwych są bardzo rzadkie i statystycznie nie większe niż w zdrowym miąższu wątroby (19, 20).
Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby
217
PIŚMIENNICTWO 1. Mikołajczyk K, Umiński M, Lubikowski J: Resekcja guza wątroby z powodu ogniskowego rozrostu guzkowego. Pol Przegl Chir 1999; 71: 604-08. 2. Marszałek M: Nowy nurt badań wątroby człowieka - komórki owalne. Część II. Komórki owalne w różnych stanach chorobowych wątroby. Hepatol Pol 2000; 7(2): 133-43. 3. Nguyen BN, Flejou JF, Terris B i wsp.: Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic form. Am J Surg Pathol 1999; 23(12): 1441-54. 4. Żurek W, Płoski M, Okonek M: Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby przyczyną laparotomii u młodej kobiety. Pol Przegl Chir 1994; 71(2): 188-90. 5. Dobroński P, Otto M, Jędrasik M i wsp.: Wycięcie lewego płata wątroby z powodu ogniskowego rozrostu guzkowego. Pol Przegl Chir 1994; 66(9): 947-51. 6. Charny CK, Jarnagin WR, Schwartz LH i wsp.: Management of 155 patients with benign liver tumours. Br J Surg 2001; 88: 808-13. 7. Ścieszka J, Górka Z, Kajor M i wsp.: Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby w ultrasonografii dopplerowskiej. Opis przypadku. Pol Arch Med Wewn 1993; 89(3): 240-44. 8. Grazioli L, Federle MP, Ichikawa T i wsp.: Liver Adenomatosis: Clinical, Histopathologic, and Imaging Findings in 15 Patients. Radiology 2000; 216(2): 395-402. 9. Kondo F: Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: Etiological analysis and introduction of a new concept. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16(12): 1319-28. 10. Mathieu D, Kobeiter H, Cherqui D i wsp.: Oral contraceptive intake in women with focal nodular hyperplasia of the liver. Lancet 1998; 352: 1679-80.
11. Dourakis SP, Tolis G: Sex hormonal preparations and the liver. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3(1): 7-16. 12. Heinemann LA, Weimann A, Gerken G i wsp.: Modern oral contraceptive use and benign liver tumors: the German Benign Liver Tumor Case-Control Study. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3(4): 194-200. 13. Kruś S: Patomorfologia wątroby. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 1986. 14. D’Halluin V, Vilgrain V, Pelletier G i wsp.: Natural history of focal nodular hyperplasia. A retrospective study of 44 cases. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25(11): 1008-10. 15. Kubota T, Shimizu K, Sonoyama T i wsp: Enlarged focal nodular hyperplasia of the liver under the influence of oral contraceptives. Hepatogastroenterology 2001;48(42): 1736-39. 16. Tajima T, Honda H, Yanaga K i wsp: Hepatic nodular hyperplasia in a boy with Alagille syndrome: CT and MR appearances. Pediatr Radiol 2001; 31(8): 584-88. 17. Haber M, Reuben A, Burrell M i wsp.: Multiple focal nodular hyperplasia of the liver associated with hemihypertrophy and vascular malformations. Gastroenterology 1995; 108: 1256-62. 18. Closset J, Veys I, Peny MO i wsp.: Retrospective analysis of 29 patients surgically treated for hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia. Hepato-Gastroenterology 2000; 47(35): 1382-84. 19. Cherqui D: Benign liver tumors. Journal de Chirurgie 2001; 138(1): 19-26. 20. Reddy KR, Kligerman S, Levi J i wsp.: Benign and solid tumors of the liver: relationship to sex, age, size of tumors, and outcome. American Surgeon 2001; 67(2): 173-78.
Pracę nadesłano: 26.06.2002 r. Adres autora: 50-368 Wrocław, ul. Marcinkowskiego 1
KOMENTARZ Pojedyncze, nieduże guzowate zmiany o charakterze ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby nie powodują występowania objawów chorobowych. Dopiero przy guzach dużych pojawiają się objawy najczęściej zależne od ucisku na sąsiadujące narządy. Pierwsze zmiany wykrywane są najczęściej przypadkowo, ale jedne i drugie mogą sprawiać trudności diagnostyczne. Zróżnicowanie z gruczolakiem lub rakiem wątrobowokomórkowym jest zazwyczaj utrudnione i aby postawić jednoznaczne rozpoznanie rozrostu guzkowego należy przeprowadzić różnorodne badania obrazowe jak usg, KT, MRI. W badaniu usg kolor Doppler użytecznym w rozpoznaniu tej choroby może być stwierdzenie ob-
jawu „ogona komety” w związku z hiperwaskularyzacją zmiany, zaś w badaniu KT centralnej blizny. Angiografia jest rzadko stosowana. Skuteczność przezskórnej biopsji cienkoigłowej nie została potwierdzona i stosowanie jej nadal jest dyskusyjne. Leczenie tej choroby jest w zasadzie zachowawcze, jedynie wątpliwości diagnostyczne i dolegliwości związane z dużymi rozmiarami guza są wskazaniami do leczenia chirurgicznego. Przedstawione postępowanie nie odbiega od powszechnie przyjętych zasad w innych ośrodkach chirurgicznych. Prof. dr hab. Zdzisław Piotrowski II Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 218–220
NERWIAK OSŁONKOWY NADNERCZA
JOANNA NOWAK, DAWID MURAWA JR., WOJCIECH NOWAKOWSKI Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa
Klinicznie nieme zmiany patologiczne w obrębie nadnerczy nazywane są incidentaloma. Wykrywane są przypadkowo w badaniach obrazowych. Przedstawiamy 23-letnią pacjentkę, u której stwierdzono obecność nerwiaka osłonkowego (neurilemmoma) w nadnerczu lewym, który imitował guz trzustki. Neurilemmoma jest nowotworem rzadko występującym w przestrzeni pozaotrzewnowej. Metodą leczenia z wyboru jest wycięcie zmiany. Słowa kluczowe: nerwiak osłonkowy, incidentaloma, nadnercze, nowotwory łagodne NEURILEMMOMA OF ADRENAL GLAND. Clinically unapparent adrenal masses are called incidentalomas. They are usually discovered inadvertently during the course of imaging procedures. We presented a case of a 23-year-old woman with a schwannoma (neurinoma) discovered in the left adrenal gland. The adrenal mass imitated a pancreatic tumor. Neurinomas rarely occur in the retroperitoneal region. The treatment of choice in case of a neurinoma is its surgical excision. Key words: neurilemmoma, incidentaloma, adrenal gland, benign tumors
Istnieje grupa zmian patologicznych nadnerczy nazywanych adrenal incidentalomas. Są to klinicznie nieme masy tkankowe w obrębie gruczołów nadnerczowych, znajdowane przypadkowo podczas działań diagnostycznych i terapeutycznych związanych z innym procesem chorobowym, co do którego nie ma podejrzenia, iż związany jest z patologią nadnerczy (1, 2). Incidentaloma wykrywany jest najczęściej podczas badań obrazowych. Częstość jego wykrywania za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej szacuje się na 0,35-4,36% przeprowadzanych badań, natomiast za pomocą usg jamy brzusznej – w 0,6% (2, 3, 4). Badania sekcyjne wskazują, że klinicznie nieme zmiany patologiczne w obrębie nadnerczy występują w 1,4 - 8,7% (4, 5). Wśród incidentalomas ponad połowę stanowią gruczolaki – 53%, rzadziej występujące zmiany to pierwotny rak nadnercza – 12%, guz chromochłonny – 10%, myelolipoma – 8%, torbiele – 5,5%, guzy wywodzące się z tkanki nerwowej – 3%, przerzuty do nadnerczy – 4% oraz inne (4, 6, 7).
Nerwiak osłonkowy jest nowotworem nerwów lub korzeni nerwowych wywodzącym się z komórek Schwanna. Prawie zawsze jest nowotworem łagodnym, jego postać złośliwa nosi nazwę sarcoma neurogenes. Występuje jako guz pojedynczy lub mnogi. Najczęściej lokalizuje się w obrębie głowy i szyi (zwłaszcza nerw VIII) oraz na powierzchni grzbietowej kończyn górnych (flexor surface). Niezwykle rzadko nowotwór ten pojawia się w przestrzeni pozaotrzewnowej (8, 9, 10). W pracy przedstawiamy pacjentkę, u której stwierdzono występowanie nerwiaka osłonkowego o umiejscowieniu nadnerczowym. SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Chora A.F., 23-letnia (nr hist. chor. 04046/ 01), zgłosiła się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych utrzymujących się od około miesiąca, które ulegały nasileniu w pozycji półsiedzącej, sporadycznie towarzyszyły im nudności i wymioty. Ból zlokalizowany był w okoli-
219
Nerwiak osłonkowy nadnercza
gę guz lity, torbiel z gęstą zawartością, odgraniczony zmieniony zapalnie miąższ. Po przeanalizowaniu wyników powyższych badań wykonano laparotomię zwiadowczą z cięcia podżebrowego lewego. Po otwarciu torby sieciowej stwierdzono guz powyżej górnego brzegu trzustki wychodzący z nadnercza lewego. Guz nie naciekał otrzewnej i został usunięty wraz z częścią nadnercza. Na podstawie badania histopatologicznego, potwierdzonego badaniami immunohistochemicznymi, postawiono ostateczne rozpoznanie: łagodny nerwiak osłonkowy (neurilemmoma). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, po wykonanej operacji opisane wcześniej dolegliwości ustąpiły. Chora jest pod stałą kontrolą ambulatoryjną i do chwili obecnej nie zgłasza objawów nawrotu choroby.
cy podżebrowej lewej oraz lędźwiowej lewej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono brzuch miękki z zaznaczoną nieznaczną bolesnością okolicy podżebrowej lewej. W przeszłości pacjentka była operowana z powodu wrodzonego przemieszczenia ujść żył płucnych (1994 r. – całkowita korekcja częściowego nieprawidłowego spływu żył płucnych łatą z osierdzia). Badaniem usg narządów jamy brzusznej stwierdzono: wątroba jednorodna, niepowiększona. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe bez zmian. Przestrzeń wokół wielkich naczyń prawidłowa. W rzucie trzonu trzustki (pogranicze trzonu i ogona), ku przodowi od naczyń nerkowych, obecność hipoechogennego ogniska o średnicy 32 mm. Nerki i śledziona obustronnie prawidłowe. Badanie KT jamy brzusznej wykazało w rzucie ogona trzustki na granicy z trzonem w jego części grzbietowej dobrze odgraniczone ognisko o gęstości ok. 20 j.H., o wymiarach poprzecznych 32x25 mm (ryc. 1). Po podaniu środka cieniującego uległo istotnemu, niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu do 40 j.H. (ryc. 2). Nie stwierdzono naciekania na struktury sąsiednie. Wątroba, śledziona, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, nerki i nadnercza morfologicznie bez zmian. Węzły chłonne zaotrzewnowe do poziomu dolnego bieguna nerek niepowiększone. Na podstawie wykonanych badań radiologicznych wyciągnięto następujący wniosek: obraz usg jak i KT może odpowiadać torbieli z gęstą treścią, ale nie można wykluczyć litego charakteru zmiany. W różnicowaniu należy brać pod uwa-
Nerwiak osłonkowy jest nowotworem rzadko występującym w przestrzeni pozaotrzewnowej i dlatego trudno jest odnieść przedstawioną sytuację kliniczną do konkretnych doświadczeń diagnostyczno-terapeutycznych, jak i obserwacji pacjentów po podjętym leczeniu. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę były podobne do tych, które zostały przedstawione w pracach poświęconych przypadkom nerwiaka okolicy zaotrzewnowej. Pacjenci zgłaszali niespecyficzne dolegliwości bólowe o charakterze rozpierającym, obejmujące okolicę podże-
Ryc. 1. KT jamy brzusznej przed podaniem kontrastu
Ryc. 2. KT jamy brzusznej po podaniu kontrastu
OMÓWIENIE
220
J. Nowak i wsp.
brową strony, po której podczas laparotomii stwierdzono obecność guza (9-12). Obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych nie wskazywały na nadnercze jako lokalizację procesu chorobowego i dlatego wykrytą u pacjentki zmianę łagodną można uznać za incidentaloma. Częstość występowania niemych klinicznie mas tkankowych w obrębie nadnerczy u osób poniżej 30 r. ż., określona na podstawie badań sekcyjnych, wynosi mniej niż 1%, co jeszcze bardziej podkreśla wyjątkowość opisywanego przez nas przypadku klinicznego (1, 6, 12). Opracowania dotyczące diagnostyki i leczenia klinicznie niemych zmian w obrębie nadnerczy wskazują na konieczność przeprowadzenia badań diagnostycznych mających na celu określenie czy wykryta w obrębie nadnerczy zmiana jest hormonalnie czynna (30% incidentalomas jest hormonalnie czynna) (1, 2, 4). W opisywanym przez nas przypadku badania radiologiczne wskazywały na trzustkę jako narząd objęty procesem chorobowym, w związ-
ku z czym nie oceniono funkcji wydzielniczej nadnerczy. Incidentalomas nadnerczy o wymiarach mniejszych niż 5 cm są w 60% zmianami łagodnymi. Istnieje tendencja do obserwacji tych zmian bez interwencji chirurgicznej, jeśli na podstawie badań radiologicznych będzie możliwe potwierdzenie łagodnego charakteru wykrytej zmiany (1, 3, 5, 7). Wybór metody chirurgicznej można uzależnić od wymiarów wykrytego guza i w przypadku guzów o wymiarach 3-6 cm zaleca się wykonanie adrenalektomii laparoskopowej przezbrzusznej z dostępu bocznego. Laparotomię wykonuje się w przypadku guzów nadnercza większych od 6 cm (2, 13). Należy podkreślić, że badania obrazowe w przedstawionym przypadku wskazywały ogon trzustki jako źródło guza i dopiero podczas laparotomii stwierdzono, że zmiana umiejscowiona była w obrębie nadnerczy. Potwierdza to słuszność wyboru metody leczenia w opisanym przypadku.
PIŚMIENNICTWO 1. Bertherat J, Mosnier-Pudar H, Bertagna X: Adrenal incidentalomas. Curr Opin Oncol 2002 Jan; 14(1): 58-63. 2. Corson JD, Williamson RCN: Surgery. W: Le HN, Norton JA, (red.) Adrenal Surgery. Wyd. 1. London: Mosby International Limited 2001; s. 14.1-14.12 3. Prinz RA, Brooks MH, Churchill R i wsp.: Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is an operation required? JAMA 1982; 248: 701-04. 4. Corson JD, Williamson RCN: Surgery. W: Arca MJ, Gagner M, (red.) Adrenal incidentaloma: treat or ignore? Wyd. 1. London: Mosby International Limited 2001: s. 16.1-16.2. 5. Candel AG, Gattuso P, Reyes CV i wsp.: Fine needle aspiration biopsy of adrenal masses in patients with extra-adrenal malignancy. Surgery 1993; 114: 1132-36. 6. Angeli A, Osella G, Ali A i wsp.: Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Hormone Res 1997; 47: 276-83.
Pracę nadesłano: 26.04.2002 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15
7. Terzolo M, Ali A, Osella G i wsp.: Prevalence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 1997; 143: 914-19. 8. Kruś S, Skrzypek-Fakhoury E: Patomorfologia kliniczna. Podręcznik dla studentów. W: Kruś S (red.) Podłoże morfologiczne chorób układu nerwowego. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996; s. 810. 9. Hurley L, Smith JJ 3rd, Larsen CR i wsp.: Multiple retroperitoneal schwannomas: case report and review of the literature. J Urol 1994; 151: 413-16. 10. Pittasch D, Klose S, Schmitt J i wsp.: Retroperitoneal schwannoma presenting as an adrenal tumor. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 318-21. 11. Jow W, Satchidanand S, Spinazze E i wsp.: Malignant juxtadrenal schwannoma. Urology 1991; 38: 383-86. 12. Nazli O, Cal C, Hekimgil M i wsp.: Juxtadrenal schwannoma. Int Urol Nephrol 1998; 30: 25-29. 13. Wells SA Jr, Merke DP, Cutler GB Jr i wsp.: The role of laparoscopic surgery in adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3041-49.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 221–225
P R A C E
P O G L Ą D O W E
DRENAŻ NITKOWY W LECZENIU OPERACYJNYM PRZETOK ODBYTNICZYCH
MAŁGORZATA KOŁODZIEJCZAK, MACIEJ GROCHOWICZ Z Oddziału Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie Ordynator: dr M. Grochowicz
Metoda wycięcia przetoki ze stopniowym przecinaniem zwieraczy za pomocą gumki lub niewchłanialnej nici znana jest od lat. Zasada tej operacji po raz pierwszy została opisana w starożytności przez Hipokratesa i z pewnymi modyfikacjami przetrwała do dzisiaj. W przygotowaniu do operacji przetoki odbytniczej istotnych jest kilka elementów. Przede wszystkim ważna jest przedoperacyjna ocena wydolności mięśni zwieraczy. Na taką ocenę składa się wywiad, przedmiotowe badanie pacjenta i badania dodatkowe. W wywiadzie dobrze jest zastosować ujednoliconą skalę inkontynencji, np. skalę Wexnera lub Millera. Proktologicznym badaniem przedmiotowym można ocenić bierne i czynne napięcie mięśni zwieraczy. Pomocne są również obiektywne badania dodatkowe, takie jak anorektomanometria oraz ultrasonografia przezodbytnicza. Badanie manometryczne pozwala na podstawie ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w bańce odbytnicy określić kurczliwość mięśnia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego, ultrasonografia przezodbytnicza zaś pokazuje przebieg przetoki w stosunku do mięśni zwieraczy (typ przetoki), obraz zwieraczy statyczny i dynamiczny oraz ewentualne zacieki i ropnie. Jak wiadomo, w leczeniu przetok odbytniczych stosowanych jest kilka technik operacyjnych. Najczęściej stosowane techniki to: rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki wraz z otworem wewnętrznym i odgałęzieniami, wycięcie przetoki z rozcięciem mięśni zwieraczy i następnie ich zszycie, wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego za pomocą przesuniętego płata śluzówkowo-mięśniowego
odbytnicy oraz omawiana w niniejszej pracy technika wycięcia przetoki ze stopniowym przecinaniem zwieraczy za pomocą gumki lub niewchłanialnej nici. Do rzadziej stosowanych technik należy wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego uruchomionym płatem anodermy oraz wycięcie przetoki z zamknięciem otworu wewnętrznego szwem. Wskazania do zastosowania poszczególnych technik operacyjnych są złożone i zależą od wielu czynników. Do najważniejszych z nich należy wspomniana już przedoperacyjna wydolność zwieraczy u pacjenta oraz typ przetoki, tzn. jej przebieg względem zwieracza zewnętrznego. Typ przetoki określany jest zwykle wg klasyfikacji Parksa (1), na podstawie której dzielimy przetoki na międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. Z wymienionych sposobów operacji do technik „oszczędzających” aparat zwieraczowy należy operacja z zamknięciem otworu wewnętrznego przesuniętym płatem ściany odbytnicy lub płatem anodermy oraz technika z zastosowaniem setonu. Operacje „oszczędzające zwieracze” powinny być brane pod uwagę w przetokach wysokich, nadzwieraczowych, nawrotowych oraz w przetokach przednich u kobiet, gdzie masa zwieracza zewnętrznego jest mała i nie ma osłony mięśnia łonowo-odbytniczego, który ma podstawowe znaczenie w mechanizmie trzymania stolca. Każda z wymienionych technik operacyjnych ma swoje wady i zalety. Na przykład po zastosowaniu operacji „z flapem” przebieg pooperacyjny jest krótszy niż po zabiegu z setonem. Zabieg ten z reguły nie daje powikłań w postaci inkontynencji i deformacji
222
M. Kołodziejczak, M. Grochowicz
odbytu typu „dziurka od klucza”. Należy jednak pamiętać, że nie jest to zabieg łatwy i powinien być wykonywany tylko przez chirurgów doświadczonych w tej dziedzinie. Wypreparowany płat powinien mieć szeroką podstawę, być dobrze ukrwiony i wszyty bez napięcia. Źle wszyty i niedokrwiony płat może doprowadzić nie tylko do nawrotu przetoki, ale też do martwicy ściany odbytnicy i powikłań groźnych nawet dla życia pacjenta. Technika operacji przetoki odbytniczej z drenażem nitkowym jest łatwiejsza do wykonania. Operacja taka składa się z dwóch etapów. W pierwszym etapie należy wyciąć przetokę wraz ze wszystkimi odgałęzieniami oraz z otworem wewnętrznym oszczędzając zwieracz zewnętrzny i zakładając na niego niewchłanialną nić. Nitka powinna obejmować tylko mięsień zwieracz zewnętrzny. Należy przeciąć zwieracz wewnętrzny oraz zwrócić uwagę, aby wyciąć w miejscu założenia nitki płat skórny, gdyż ucisk nitki na unerwioną czuciowo anodermę może powodować u pacjenta silne dolegliwości bólowe. Drugi etap operacji polega na przecięciu po kilku tygodniach zwieracza zewnętrznego, w momencie kiedy na obwodzie rany wytworzy się blizna fiksująca zwieracz. Wówczas po przecięciu dośrodkowej części mięśnia, fragmenty mięśnia nie ulegną retrakcji, „nie uciekną na boki” skutkując pooperacyjną niewydolnością zwieraczy. Powyższy opis operacji jest schematyczny i może mieć wiele modyfikacji. Istnieją dwa sposoby zakładania nitek. Nitka może być założona luźno, jako „marker”, i wtedy po kilku tygodniach wskazuje ona „drogę” przecięcia zwieracza zewnętrznego. Część zwieracza zewnętrznego pozostawiona na nitce przecinana jest w tych przypadkach od razu. Drugi sposób zakładania nitki to tzw. „nitki przecinające”, założone ściśle na zwieracz, który jest przecinany stopniowo (2-6). Można w tej metodzie założyć kilka nitek i stopniowo kolejne nitki zaciskać, a także można założyć jedną nitkę i polecić pacjentowi, żeby sam za nią pociągał. Skraca się wtedy czas przecinania tkanek, ale ucisk nitki może być bolesny dla pacjenta. Trzeci sposób, który stosują często autorzy, to założenie luźnej nitki jako „markera” i stopniowe przecinanie nożem mięśnia zwieracza w czasie opatrunków. Jeśli nitka obejmuje tylko mięsień, bez skóry, jest to zabieg niebolesny.
Modyfikacją operacji z użyciem setonu, odbiegającą od schematu, jest oszczędzenie zwieracza wewnętrznego i założenie nitki na oba zwieracze. Metoda ta jest polecana w wysokich przetokach, gdzie istnieje duże niebezpieczeństwo inkontynencji. Biorąc pod uwagę klasyfikację Parksa (1, 7), dwuetapową operację z użyciem setonu stosujemy w następujących typach przetok (8): – w przetokach nadzwieraczowych, wysokich przezzwieraczowych i pozazwieraczowych (9-16). O wysokich przetokach przezzwieraczowych mówimy, gdy przetoka obejmuje powyżej 50% zwieracza zewnętrznego z tyłu i bocznie lub powyżej 30% z przodu; – w przednich wysokich przezzwieraczowych przetokach u kobiet, gdzie zwieracz zewnętrzny jest cienki, często osłabiony po porodach, a brak jest protekcji mięśnia łonowo-odbytniczego. Jak wiadomo, mięsień łonowo-odbytniczy „obejmuje” odbytnicę od tyłu i spełnia zasadniczą rolę w mechanizmie trzymania stolca; – w większości przypadków przetok spowodowanych chorobą Crohna (17-20) oraz u pacjentów z przetokami odbytniczymi w przebiegu choroby AIDS, kiedy gojenie jest niepewne i często dłuższe niż u pacjentów z prawidłową odpornością. W tych przypadkach drenaż jest często wielomiesięczny; – w niektórych przetokach podkowiastych (przednich lub tylnych obejmujących dużą masę zwieracza zewnętrznego) (21, 22, 23); – we wszystkich tych przypadkach, kiedy operujący chirurg ocenia, że jednoczasowa operacja przetoki może grozić nietrzymaniem stolca. Występuje to często u pacjentów z przetokami nawrotowymi, którzy już kilkakrotnie byli operowani, niekoniecznie z powodu przetoki wysokiej. Setony stosujemy również u pacjentów w podeszłym wieku, którzy już przed operacją mają objawy nietrzymania stolca, często z komponentą neurogenną. Opisana metoda oprócz zalet ma również pewne wady. Do wczesnych powikłań po tego typu zabiegu należy nie zamierzone zerwanie nitki, którą potem często trudno jest powtórnie założyć w to samo miejsce. Ponadto próba ponownego założenia nitki może być bolesna dla pacjenta. We wczesnym okresie pooperacyjnym może utrzymywać się spora ilość wydzieliny ropnej i pacjent powinien mieć często zmieniane opatrunki. Ujemne strony metody to
Drenaż nitkowy w leczeniu operacyjnym przetok odbytniczych
dyskomfort związany z utrzymaniem higieny intymnej w trakcie „noszenia nitki” oraz mogąca się pojawiać bolesność spowodowana uciskiem nitki na unerwioną anodermę. Pacjent może mieć też przejściowe pogorszenie trzymania stolca. Odległe powikłania pooperacyjne objawiają się głównie przedłużonym okresem leczenia oraz mogącą wytworzyć się deformacją kanału odbytniczego. Deformacja ta może spowodować, mimo oszczędzenia mięśni zwieraczy, objaw brudzenia bielizny i trudności z utrzymaniem higieny intymnej. Nie stosujemy też tej metody u pacjentów, jeśli nie mamy pewności, że będą przychodzić na kontrolne wizyty ambulatoryjne. Przy zastosowaniu dwuetapowej metody operacji przetok odbytniczych istotne jest określenie czasu, w jakim po pierwszym etapie operacji możemy bezpiecznie usunąć seton. Ogólnie uważa się, że czas ten nie powinien być krótszy niż 6 tygodni, gdyż taki okres potrzebny jest do wytworzenia blizny podtrzymującej na obwodzie i do częściowego wygojenia kanału odbytniczego. Jeśli całkowicie przecinamy zwieracz po 2-4 tygodniach, znaczy to że ten typ zabiegu zastosowaliśmy niepotrzebnie i tak naprawdę mogliśmy przetokę zoperować całkowicie za pierwszym razem, skracając okres gojenia i rekonwalescencji pacjenta. Przy zastosowaniu tej techniki operacyjnej ważne jest prowadzenie pooperacyjne chorego. Pacjent powinien być oglądany przez chirurga co najmniej raz w tygodniu i moment całkowitego przecięcia zwieracza powinien być uzależniony od stopnia regeneracji mięśnia na obwodzie oraz stopnia trzymania stolca. W niektórych przypadkach nitka utrzymywana jest kilka miesięcy (przetoki Crohna). Rana na obwodzie powinna być zostawiona do gojenia „na otwarto” i codziennie płukana. Ważne jest, aby skóra nie zagoiła się wcześniej niż dno rany, ponieważ może to doprowadzić do powstania ropnia i w konsekwencji do nawrotu przetoki. Operacje przetok odbytniczych są obarczone dużą liczbą powikłań, głównie w postaci nawrotów i różnego stopnia inkontynencji. Zdania na temat skuteczości powikłań omawianej metody operacyjnej są podzielone. Kari-Pekka, Hamaleinen i Sainio (3) nie zalecają metody setonu. Autorzy opisują 44 przypadki wysokich przetok, gdzie został zastosowany seton przecinający. W badanym materiale podają 6% nawrotów i 63% małego stopnia inkontynencji.W przytaczanym materiale wszyscy pacjen-
223
ci mieli wykonaną manometrię, w której nieprawidłowe wartości ciśnień w bańce odbytnicy autorzy wykazali aż w 22 przypadkach. W wysokich przetokach przezzwieraczowych polecają operację z wszyciem śluzówkowo-mięśniowego płata odbytnicy, jako bardziej oszczędzającą zwieracz. Z kolei Van Tets i Kuijpers (24) podają bardzo dobre wyniki przy zastosowaniu dwuetapowej techniki z setonem u 34 pacjentów (16 z przetokami nadzwieraczowymi i 18 z przezzwieraczowymi). Autorzy zanotowali tylko dwa nawroty. 31 pacjentów miało normalne trzymanie stolca. Osobnym problemem jest stosowanie setonów u pacjentów z chorobą Crohna. W ostatnich latach zwiększyła się liczba przetok spowodowanych tą chorobą. Keighley (17) podaje, że w jego materiale przesunięcie płata błony śluzowej rzadko jest skuteczne w tych przypadkach i u 30-40% pacjentów leczonych wyłącznie przez założenie luźnego setonu uzyskano wygojenie. Uważa on, że fistulotomia w leczeniu przetok Crohna jest niebezpieczna, nawet w leczeniu przetok międzyzwieraczowych, kiedy przecinamy jedynie zwieracz wewnętrzny, a zwieracz zewnętrzny oszczędzamy. White i wsp. (18) opisują 10 przypadków przetok u pacjentów z chorobą Crohna, u których zastosowano seton jako „marker”. Seton był trzymany średnio ok. 6 mies. Wszystkie przetoki uległy wyleczeniu. Na temat stosowania techniki setonowej w leczeniu przetok spowodowanych chorobą Crohna piszą m.in. Faucheron i wsp. (23) oraz Marks, Ritchie i Lockhart- Mummery (25). Faucheron i wsp. podają dużą liczbę nawrotów po zastosowaniu techniki setonowej (39%). Autorzy piszą jednak o dobrych skutkach operacji setonowej w ograniczeniu stanu zapalnego oraz o rzadkich przypadkach zaburzeń trzymania stolca. Tamelis i wsp. (26), na podstawie materiału 54 operowanych przetok, porównując wyniki różnych metod operacyjnych stwierdzili, że leczenie przetoki metodą założenia setonu i fistulotomii po 2 tygodniach stanowiło czynnik ryzyka wystąpienia nietrzymania stolca. W przeciwieństwie do tego, po założeniu setonu tnącego nie zaobserwowano zaburzeń zwieracza ani nawrotu. Komentując te wyniki wydaje się, że dwa tygodnie jest zbyt krótkim czasem, aby nastąpiło zwłóknienie fiksujące zwieracz. Wexner i wsp. (27) w pracy poglądowej dotyczącej leczenia przetok odbytniczych zalecają technikę setonową m.in. u kobiet z przednimi przetoka-
224
M. Kołodziejczak, M. Grochowicz
mi, u pacjentów z chorobą zapalną jelit i hivpozytywnych, u pacjentów z przetokami mnogimi, z przetokami obejmującymi znaczną część zwieracza zewnętrznego, z przetokami nawrotowymi i u ludzi starszych z obniżoną czynnością zwieraczy. Mimo że, jak wspomniano na wstępie, metoda leczenia przetok z zastosowaniem setonu sięga starożytności, poszczególni chirurdzy wciąż starają się wprowadzać nowe elementy techniczne. Seow-Choen i Leong (4) opisują swój sposób zakładania tnącego setonu i polecają go w leczeniu wysokich przetok odbytniczych. Walfisch i wsp. (28) opisują modyfikację techniki setonowej w leczeniu wysokich przetok przezzwieraczowych. Z kolei Kuypers (9) przedstawia zastosowanie dwuetapowej techniki setonowej w leczeniu 10 przetok pozazwieraczowych, gdzie nie zanotował żadnego nawrotu. Lentner i wsp. (29) dzielą się swoimi doświadczeniami z zastosowaniem operacji przy użyciu setonu w leczeniu przetok niskich przezzwieraczowych i międzyzwieraczowych. Na 108 pacjentów zoperowanych tą metodą autorzy stwierdzili tylko jeden przypadek pooperacyjnej niewydolności zwieraczy (0,9%), liczba nawrotów w ich materiale wyniosła 3,7%. Marks i Ritchie (25) ze Szpitala Św. Marka, w grupie 793 przetok odbytu, seton zastosowali u 53 chorych (28 w przetokach przezzwieraczowych, 22 w nadzwieraczowych i 3 w pozazwieraczowych). Porównując wyniki pooperacyjne z wynikami 136 chorych leczonych metodą „lay open” nie zanotowali różnic ani w długości czasu hospitalizacji, ani też w pooperacyjnym wyniku funkcjonalnym. Cirocco i wsp. (30) opisują dobre rezultaty operacji złożonych przetok leczonych techniką setonową. Autorzy nie zaobserwowali zaburzeń kontynencji po tej technice operacyjnej. Garcia-Aguilar i wsp. (31) pisząc o czynnikach wpływających na pooperacyjną inkontynencję podkreślają, że porównując wyniki leczenia wysokich przetok przy zastosowaniu luźnego setonu i następowej fistulotomii z metodą z setonem tnącym nie było istot-
nych różnic. Autorzy pracy uważają, że stopień inkontynencji pooperacyjnej jest zależny od płci, wysokości przetoki i typu przetoki. Porównanie z innymi technikami operacyjnymi (flap, fistulotomia) było niemożliwe z powodu zbyt małej liczby pacjentów w każdej grupie. Ramanujam i wsp. (32, 33) również piszą o roli setonu w operacjach przetok. W 4-letnim materiale obejmującym 530 pacjentów z przetokami odbytniczymi zastosowali seton w 45 przypadkach. Stosowana była dwuetapowa technika luźnego setonu. Autorzy podają tylko jeden przypadek nawrotu (2,2%), co w porównaniu z innymi pracami jest liczbą znikomą. Również tylko w jednym przypadku wystąpiły objawy nieprawidłowej czynności zwieraczy w postaci nietrzymania gazów. Hanley (34) zastosował elastyczny seton w leczeniu 35 pacjentów z przednimi ropniami i przetokami oraz w przednio-bocznych przetokach u kobiet uzyskując dobry rezultat funkcjonalny. Na podstawie analizy materiału 231 pacjentów zoperowanych z powodu przetoki odbytniczej na Oddziale Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie stwierdzono, że dwuetapowa operacja z użyciem setonu jest operacją z wyboru w przetokach nadzwieraczowych (35, 36). W badanym materiale powyższą metodę zastosowano w 25% przypadków wszystkich przetok operowanych na oddziale. Autorzy pracy uważają, że drenaż nitkowy jest dobrym postępowaniem zapobiegawczym w operacjach wysokich przetok odbytniczych, szczególnie przednich nadzwieraczowych, w sytuacjach, gdzie jednoczasowe przecięcie zwieracza grozi nietrzymaniem stolca. Ponadto powyższa metoda operacyjna sprzyja odprowadzeniu wydzieliny z rany pooperacyjnej. Wyniki operacji z zastosowaniem setonu odnoszące się zarówno do skuteczności, jak i do pooperacyjnej wydolności zwieraczy, zależą od właściwej kwalifikacji chorych do zabiegu oraz dokładnej opieki pooperacyjnej i systematycznej kontroli ambulatoryjnej do czasu zagojenia rany pooperacyjnej.
PIŚMIENNICTWO 1. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1-12. 2. McCourtney JS, Finlay IG: Cutting seton without preliminary internal sphincterotomy in management of complex high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1996; 39: 55-58.
3. Kari-Pekka J, Hamalainen KPJ, Sainio AP: Cutting seton for anal fistulas:high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1443-47. 4. Seow Choen F, Leong AFPK: Simple method of tightening cutting setons. Br J Surg 1994; 81: 1214.
Drenaż nitkowy w leczeniu operacyjnym przetok odbytniczych
5. Hamalainen KP, Sainio AP: Cutting seton for anal fistulas:high risk of minor control defects. Dis Colon and Rectum 1997; 40(12): 1443-46; discussion 1447. 6. Ibister WH, AL: The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001; 44: 722-27. 7. Parks AG, Stitz RW: The treatment of high fistula-in –ano. Dis Colon Rectum 1976; 19: 487-99. 8. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP: Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993; 36: 573-79. 9. Kuypers JHC: Use of seton in treatment of extrasphincteric anal fistula. Dis Colon Rectum 1984; 27: 109-110. 10. Fasth SB, Nordgren S, Hulten L: Clinical course and management of suprasphincteric and extrasphincteric fistula-in-ano. Acta Chir Scand 1990; 156: 397-402. 11. Williams JG, MacLeod CA, Rothenberg DA i wsp.: Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 1159-61. 12. Christensen A, Nilas L, Christensen J: Treatment of transsphincteric fistulas by the seton technique. Dis Colon Rectum 1986; 29: 454-55. 13. Balogh G: Tube loop (seton) drainage treatment of recurrent extrasphincteric perianal fistulae. Am J Surg 1999; 177: 147-49. 14. Graf W, Pahlman L, Ejerblad S: Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas. Eur J Surg 1995; 161: 289-91. 15. Mann CV, Clifton MA: Rerouting the track for the treatment of high anal and anorectal fistulae. Br J Surg 1985; 72: 134-37. 16. McLeod Robin MD: Management of fistula-inano. CJS 1991; 34: 581-85. 17. Keighley MRB: Choroba Crohna obejmująca okolicę odbytu. IV Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne. Proktologia 2001; 2(3): 159-61. 18. White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ i wsp.: Seton management of complex anorectal fistulas in patients with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1990; 33: 587-89. 19. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L i wsp.: Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn«s disease- a sphincter-saving operation? Dis Colon Rectum 1996; 39: 208-11. 20. Marks CG, Ritchie JK: Anal fistulas at St. Mark’s Hospital. Br J Surg 1977; 64: 84-91. 21. Ustynoski K, Rosen L, Stasik J: Horseshoe abscess fistula:seton treatment. Dis Colon Rectum 1990; 33: 602-05. Pracę nadesłano: 03.09.2001 r. Adres autora: 00-382 Warszawa, ul. Solec 93
225
22. Hamilton CH: Anorectal problems: the deep postanal space-surgical significance in horseshoe fistula and abscess. Dis Colon Rectum 1975; 18: 64245. 23. Held D, Khubchandani I, Sheets J: Management of anorectal horseshoe abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1986; 29: 793-97. 24. Van Tests WF, Kuijpers JHC: Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surgery 1995; 82: 895-97 25. Marks CG, Ritchie JK, Lockhart-Mummery HE: Anal fistulae in Crohn’s disease. Br J Surg 1981; 68: 525-27. 26. Tamelis A, Saladzinskas Z, Tokeris I i wsp.: Leczenie operacyjne złożonych przetok odbytu. Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne. Proktologia 2(2001); 2(3): 190-93. 27. Wexner SD, PD Rosen L, Roberts PL i wsp.: Practice parameters for treatment of fistula-in-ano – supporting documentation. Dis Colon Rectum 1996; 1363-72. 28. Walfisch S, MenachemY, Koretz M: Double seton- a new modified approach to high transsphincteric anal fistula. Dis Colon Rectum 1997; 40: 73132. 29. Lentner A, Wienert V: Long-term, inwelling setons for low transsphincteric and interssphincteric anal fistulas: experience with 108 cases. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1097-1101. 30. Cirocco WC, Rusin LC: Simplified seton management for complex anal fistulas: a novel use for the rubber band ligator. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1135-37. 31. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD i wsp.: Anal fistula surgery:factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723-29. 32. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H: The role of seton in fistulotomy of the anus. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 412-22. 33. Ramanujam PS, Prasad M, Abcarian H: Perianal abscesses and fistulas A study 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593-97. 34. Oh C: Management of high recurent anal fistula. Surgery 1983; 93: 330-32. 35. Kołodziejczak M: Kliniczna ocena odległych wyników chirurgicznego leczenia przetok odbytu Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1996. 36. Bielecki K, Dziki A: Proktologia; rozdział „Ropnie i przetoki odbytu” Kołodziejczak M. PZWL, Warszawa 2000: str. 156-78.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 2, 226–230
V A R I A
PROFESJONALIZM MEDYCZNY W NOWYM MILENIUM: KONSTYTUCJA LEKARSKA
Lekarze w dzisiejszej dobie narażeni są na frustracje, ponieważ zmiany w systemach opieki zdrowotnej właściwie we wszystkich państwach uprzemysłowionych zagrażają samej istocie i wartościom profesjonalizmu lekarskiego. Spotkania z udziałem przedstawicieli European Federation of Internal Medicine, American College of Physicians i American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) oraz American Board of Internal Medicine (ABIM) potwierdziły, że poglądy lekarzy na sprawy profesjonalizmu są podobne w zupełnie różnych systemach opieki zdrowotnej. Podzielamy pogląd, że zobowiązania medycyny wobec pacjenta stają dziś wobec wyzwań zewnętrznych sił przemian zachodzących w społeczeństwach. Opinie dobiegające z wielu krajów poczynają wzywać do odnowy pojęcia profesjonalizmu medycyny, tak aby jego aktywnym elementem stało się reformowanie systemów opieki zdrowotnej. W odpowiedzi na to wyzwanie zespolone wysiłki European Federation of Internal Medicine, Fundacja ACP-ASIM i Fundacja ABIM doprowadziły w końcu 1999 roku do ogłoszenia Projektu Profesjonalizmu Zawodu Medycznego (Medical Professionalism Project (www.professionalism.org). Wymienione trzy organizacje delegowały swych członków do opracowania „konstytucji” mającej zawierać zestaw zasad, do których mogą i powinni aspirować wszyscy parający się profesjonalnie zawodem lekarza. Konstytucja wspiera wysiłki lekarzy zmierzające do zapewnienia czynnego zaangażowania systemów opieki zdrowotnej i samych lekarzy w działaniach dla dobra pacjenta i respektowania podstawowych zasad sprawiedliwości społecznej. W zamierzeniu konstytucja ta ma ponadto być dostosowana do różnych kultur i systemów politycznych.
PREAMBUŁA Profesjonalizm jest podstawą umowy między lekarzem a społeczeństwem. Wymaga on umiejscowienia interesów pacjenta ponad interesem lekarza, stanowienia i utrzymywania norm kompetencji i prawości oraz zapewniania społeczeństwu specjalistycznego poradnictwa w sprawach zdrowia. Zasady i odpowiedzialność zawodu lekarskiego muszą być jasno rozumiane zarówno przez trudniących się tym zawodem, jak i przez społeczeństwo. Podstawą takiego kontraktu jest publiczne zaufanie do lekarzy, które zależy od prawości zarówno pojedynczych lekarzy, jak i całej grupy zawodowej. Profesja medyczna staje dziś wobec eksplozji technologii, zmieniających się sił rynkowych, problematyki świadczenia usług medycznych, bioterroryzmu i globalizacji. W wyniku tego lekarze natrafiają na narastające trudności, aby sprostać wymogom odpowiedzialności wobec pacjentów i społeczeństwa. Tym większego znaczenia nabiera w obecnych warunkach ponowne potwierdzenie podstawowych i uniwersalnych zasad oraz wartości zawodu lekarskiego jako ideałów, do których mają podążać wszyscy lekarze. Zawód lekarski jest wszędzie zakorzeniony w różnych kulturach i tradycjach narodowych, ale praktykujący go dzielą wspólnie rolę uzdrowiciela, wywodzącą się od Hipokratesa. Zawód lekarski musi borykać się, w rzeczy samej, ze złożonymi siłami w polityce, prawie i na rynku. Wielka różnorodność w świadczeniu usług i praktyce medycznej powoduje ponadto, że wszelkie ogólne zasady mogą być wyrażane zarówno w złożony, jak i subtelny sposób. Pomimo tych różnic udało się wyłonić wspólne
VARIA
227
wątki tworzące podstawę omawianej konstytucji. Przyjęły one postać trzech zasad fundamentalnych oraz zbioru niezbywalnych zasad odpowiedzialności zawodowej.
zapewnić lekarzom dostępność odpowiednich mechanizmów służących osiągnięciu tego celu.
ZASADY PODSTAWOWE
Lekarze muszą zadbać o to, by pacjenci byli w pełni i rzetelnie informowani zarówno zanim wyrażą zgodę na leczenie, jak i po leczeniu. Nie oznacza to oczekiwania, że pacjenci mają brać udział w podejmowaniu wszelkich pomniejszych decyzji co do postępowania medycznego, lecz raczej że powinni oni mieć możliwość podejmowania decyzji o kierunku całego leczenia. Lekarze muszą też przyjąć do wiadomości fakt, że w opiece zdrowotnej czasami zdarzają się błędy lekarskie ze szkodą dla pacjenta. Kiedykolwiek pacjent dozna szkody w następstwie opieki medycznej, musi być o tym bezzwłocznie powiadomiony; niedopełnienie tego wymogu poważnie naraża na szwank zaufanie pacjentów i społeczeństwa. Raportowanie i analizowanie błędów medycznych umożliwia wdrożenie stosownych strategii zapobiegawczych i ulepszeń oraz dokonanie stosownego zadośćuczynienia stronie poszkodowanej.
Zasada nadrzędności dobra pacjenta Zasada ta jest oparta na oddaniu się służbie w interesie pacjenta. Altruizm przyczynia się do zaufania, które jest głównym elementem związku istniejącego pomiędzy lekarzem a pacjentem. Siły rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie mogą tej zasady narażać na szwank. Zasada autonomii pacjenta Lekarze muszą respektować niezależność pacjenta. Lekarze muszą być uczciwi (prawi) wobec pacjentów i muszą umożliwiać im podjęcie świadomej decyzji co do sposobu leczenia. Decyzje pacjentów co do ich traktowania medycznego muszą być najważniejsze, tak długo, jak decyzje te pozostają w zgodzie z zasadami etyki obowiązującymi w danej praktyce i nie prowadzą do żądania nieprawidłowego postępowania medycznego. Zasada sprawiedliwości społecznej Zawód medyczny musi promować sprawiedliwość w systemie opieki zdrowotnej, włączając w to rzetelny rozdział środków na opiekę zdrowotną. Lekarze muszą czynnie starać się o eliminowanie z opieki zdrowotnej dyskryminacji o podłożu rasowym, z powodu płci, położenia ekonomicznego, pochodzenia, wyznawanej wiary lub jakichkolwiek innych kategorii społecznych. ZESTAW ZASAD ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ Zobowiązanie do kompetencji zawodowej Lekarze muszą być zobowiązani do zgłębiania wiedzy przez całe życie i do odpowiedzialności za utrzymywanie wiedzy medycznej, umiejętności klinicznych i pracy zespołowej niezbędnych dla zapewniania wykwalifikowanej opieki medycznej. Najogólniej biorąc, profesja lekarska jako całość musi dążyć do kompetencji wszystkich swoich członków. Musi też
Zobowiązanie prawości w stosunku do pacjentów
Zobowiązanie poufności Zawierzenie i zaufanie lekarzowi przez pacjenta wymaga odpowiedniej ochrony poufności w ujawnianiu informacji o pacjencie. Zobowiązanie to rozciąga się na dyskusje z osobami działającymi w imieniu pacjenta, gdy przyzwolenie samego pacjenta nie jest możliwe do uzyskania. Wypełnienie wobec pacjenta zobowiązania poufności jest szczególnie ważne obecnie, jeśli weźmiemy pod uwagę powszechność elektronicznych systemów przetwarzania danych oraz wzrastającą dostępność do informacji genetycznej. Lekarze muszą mieć jednakże rozeznanie (świadomość), że zobowiązanie do poufności musi czasem ustępować niezbędnemu interesowi publicznemu (dla przykładu, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla innych). Zobowiązanie do zachowania należytego stosunku do pacjentów Biorąc pod uwagę narażenie pacjenta i jego uzależnienie od lekarza, ten ostatni musi unikać niektórych rodzajów powiązań z pacjentem. W szczególności lekarze nigdy nie mogą wykorzystywać pacjentów z jakichkolwiek pobudek seksualnych, osiągania zysku finansowego lub innych prywatnych celów.
228
VARIA
Zobowiązanie do polepszania jakości opieki zdrowotnej Lekarze muszą poświęcić się do stałego podnoszenia jakości usług medycznych. To zobowiązanie obejmuje nie tylko utrzymanie kompetencji klinicznej, ale także pracę w kooperacji z innymi przedstawicielami tego zawodu w taki sposób, aby pomniejszać ryzyko błędów medycznych, zwiększać bezpieczeństwo pacjentów, minimalizować nadużywanie środków na opiekę medyczną i optymalizować wyniki leczenia (opieki). Lekarze muszą czynnie uczestniczyć w ulepszaniu kryteriów oceny jakości opieki zdrowotnej i stosowaniu tych kryteriów oceny jakości do rutynowego szacowania działania wszystkich osób, instytucji i systemów odpowiedzialnych za zapewnianie opieki zdrowotnej. Lekarze, zarówno indywidualnie, jak i poprzez swoje organizacje zawodowe, muszą podjąć odpowiedzialność za wspomaganie tworzenia i wdrażania mechanizmów mających zachęcać do stałego polepszania jakości opieki zdrowotnej.
niu wytycznych ekonomicznej opieki zdrowotnej. Zawodowa odpowiedzialność lekarska za odpowiednią alokację środków wymaga skrupulatnego unikania nadmiernej liczby testów i procedur. Świadczenie pacjentowi zbędnych usług, nie tylko naraża pacjenta na zbyteczny uszczerbek na zdrowiu i wydatki, lecz także zmniejsza dostępne środki dla innych. Zobowiązanie do pogłębiania wiedzy naukowej Wiele kontraktów medycznych ze społeczeństwem bazuje na prawości i należytym posługiwaniu się wiedzą i technologią medyczną. Lekarze mają obowiązek utrzymywania standardów naukowych, promowania badań i tworzenia nowej wiedzy, aby zapewnić jej właściwe użytkowanie. Lekarze są odpowiedzialni za integralność tej wiedzy, opierającej się na dowodach naukowych i doświadczeniu lekarskim. Zobowiązanie do utrzymania zaufania przez kontrolę konfliktu interesów
Profesjonalizm lekarski wymaga, aby celem wszelkich systemów opieki zdrowotnej była dostępność jednolitego (i na odpowiednim poziomie) standardu opieki medycznej. Indywidualnie i zbiorowo, lekarze muszą dążyć do redukowania barier dostępu do godziwej opieki medycznej. W obrębie każdego systemu lekarz musi działać tak, aby wykluczać bariery bazujące na dyskryminacji z racji wykształcenia, systemu praw, finansów, lokalizacji geograficznej i pozycji społecznej. Zobowiązanie do zapewniania godziwej i sprawiedliwej opieki zdrowotnej wymaga promowania kwestii zdrowia publicznego i profilaktyki medycznej, jak również orędownictwa publicznego każdego lekarza, bez względu na jego własny interes lub interes całej grupy zawodowej.
Ludzie zawodu medycznego i ich organizacje mają wiele sposobności, aby sprzeniewierzyć się zawodowym zobowiązaniom przez dążenie do osiągania prywatnych zysków i korzyści. Takie wstydliwe kompromisy stanowią szczególne zagrożenie w obszarze kontaktów osobistych lub organizacyjnych z nastawionym na dochód przemysłem, zwłaszcza wytwórcami sprzętu medycznego, z zakładami ubezpieczeń i firmami farmaceutycznymi. Lekarze są zobowiązani rozpoznawać, ujawniać opinii publicznej oraz radzić sobie z konfliktami interesów, które powstają w trakcie wykonywania obowiązków i czynności zawodowych. Ujawniane powinny być stosunki pomiędzy przemysłem i opiniotwórcą, zwłaszcza jeśli ten ostatni określa kryteria prowadzenia i publikowania wyników doświadczeń klinicznych, pisze artykuły redakcyjne lub tworzy wytyczne postępowania terapeutycznego, lub zajmuje się wydawnictwem czasopism naukowych.
Zobowiązanie do sprawiedliwego rozdziału ograniczonych zasobów
Zobowiązanie do odpowiedzialności zawodowej
Oprócz zaspokajania potrzeb indywidualnego pacjenta, wymaga się od lekarza jednocześnie zapewnienia opieki medycznej opartej na rozsądnym i wydajnym zarządzaniu ograniczonymi zasobami klinicznymi. Lekarze powinni być zobowiązani współdziałać z innymi lekarzami, szpitalami i płatnikami w opracowywa-
Oczekuje się, że lekarze, jako przedstawiciele profesji, będą pracować wspólnie nad zapewnieniem pacjentowi możliwie najlepszej opieki, że będą w stosunku do siebie odnosić się z szacunkiem oraz uczestniczyć w procesach samoregulacji, włączając w to środki zaradcze i dyscyplinowanie członków, którzy nie zdołali
Zobowiązanie do poprawiania dostępu do opieki zdrowotnej
VARIA
229
PODSUMOWANIE
rzędność interesu pacjenta. Wierzymy, że lekarze, aby móc dotrzymać wierności społecznemu kontraktowi medycyny w czasach pełnych zawirowań, muszą potwierdzić zasady profesjonalizmu, obejmujące zarówno zobowiązanie osobistego działania na rzecz dobra pacjenta, jak i zbiorowy wysiłek grupy zawodowej dla polepszenia systemu opieki zdrowotnej i społecznego dobrobytu. Intencją Konstytucji Medycznego Profesjonalizmu jest zachęcenie do takiej dedykacji i promowanie uniwersalnego w zasięgu i celu programu działań dla dobra zawodu medycznego.
W chwili obecnej prawie we wszystkich kulturach i społeczeństwach praktyka medyczna jest narażona na bezprecendensowe wyzwania. Ogniskują się one na narastających różnicach między uzasadnionymi potrzebami pacjentów, dostępnością zasobów potrzebnych dla zaspokojenia tych potrzeb, wzrastającym uzależnieniem zmian systemów opieki zdrowotnej od sił rynkowych oraz pokusą lekarzy zaniechania tradycyjnego zobowiązania do dbania o nad-
Tytuł oryginału: „Medical professionalism in the new millenium: a physicians’ charter” (The Lancet 2002; 359: 520-522). Tłumaczenia z oryginału dokonali Mieczysław Chorąży i Aleksander Sochanik, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach, za zgodą wydawcy „The Lancet Ltd”. Jednoczesna publikacja w Ann Rev Intrn Med 2002; 136: 243-246.
utrzymać standardów zawodowych. Lekarze powinni określać i współorganizować zarówno procedury kształcenia, jak i tryb określania standardów zawodowych dla nich samych, jak i przyszłych adeptów zawodu. Lekarze mają zarówno osobisty, jak i organizacyjny obowiązek uczestnictwa w tych procesach. Zobowiązania te obejmują udział w ocenach wewnętrznych oraz akceptację rozpatrywania wszystkich aspektów ich działalności zawodowej przez czynniki zewnętrzne.
POSTĘPOWAĆ GODNIE (KOMENTARZ DO „KONSTYTUCJI LEKARSKIEJ”) Działalność lekarza dotyczy najbardziej cennych dla człowieka spraw, lekarz ma dostęp do najgłębszych osobistych pokładów człowieczeństwa i często rozstrzyga o losie żywej ludzkiej istoty. Zdrowie uważane jest we wszystkich społeczeństwach i kulturach za najcenniejsze dobro własne i podstawowy warunek egzystencji osobniczej i wspólnot narodowych. W opinii publicznej zawód lekarza jest uważany za jeden z najbardziej prestiżowych zawodów, cieszących się dużym autorytetem społecznym. Lekarze w chwili nadania stopnia doktora składają uroczyste ślubowanie, że zawodu tego nie splamią „złym obyczajem lub życiem niesławnym” i dalej, że prowadzić będą badania naukowe „nie dla marnej korzyści materialnej i nie dla zdobycia czczej sławy”. Tymczasem świat nastawia się na taki styl życia, w którym dominuje żądza posiadania i używania, świat w którym wszyst-
ko staje się towarem, świat zmienionych wartości. „Konstytucja lekarska” odwołuje się do podstawowych wartości i etosu zawodu lekarskiego, przypomina, że nadrzędną sprawą w relacji lekarz–pacjent jest interes pacjenta, nakazuje szanować osobowość pacjenta, zobowiązuje lekarza do podnoszenia profesjonalizmu i prawego stosunku do pacjenta, a także wskazuje jak ma się zachować lekarz w dobie zewnętrznej presji sił rynkowych i pokus materialnych. W swoim komentarzu do „Konstytucji lekarskiej” Richard Horton (The Lancet 2002, 359, str. 458) napisał: „Z chwilą gwałtownego wzrostu kosztów opieka zdrowotna została przesiąknięta ideologią biznesu (...). Podczas gdy profesorów zastępowano dyrektorami, zaś żargon urzędniczy przysłonił brak głębszych przemyśleń, miernota stała się cechą zarządzania opieką zdrowotną”.
230
VARIA
W Polsce po rozpoczęciu transformacji do medycyny wkroczyli szerokim frontem „menadżerowie” ze sztandarowym hasłem ludzi sukcesu : „Złam wszelkie zasady!” Zamęt językowy i pomieszanie pojęć jest charakterystyczną cechą współczesnych zarządzających medycyną. Stąd wiodącym zadaniem instytucji medycznych staje się „efekt ekonomiczny” a nie efekt leczniczy, stąd instytut medyczny nazywany jest „firmą”. W gąszczu frazeologii zapożyczonej z przedsiębiorstw handlowo-produkcyjnych i euforii reklamy sukcesu ginie pacjent ze swoimi problemami.
„Jednakże - pisze Horton - medycyną rządzi pewien etos, nie zaś zestawienia finansowe. Lekarze ponownie zaczynają eksponować wartości, które politycy, dyrektorzy, księgowi i prawnicy odrzucili, lub którymi manipulowali zgodnie ze swoim interesem grupowym”. Wypada życzyć nowym pokoleniom lekarzy, aby w wykonywaniu zobowiązań w stosunku do chorego, w pokonywaniu codziennych trudności było też miejsce i czas na refleksję nad „Konstytucją lekarską”. Są tam wskazania jak postępować godnie, a to zawsze popłaca i powinno być naczelnym przykazaniem lekarza. Prof. dr hab. Mieczysław Chorąży, Gliwice