02_2005

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2005 • TOM 77 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Henryk Rykowski Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) Prof. dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne A. Wysocki, M. PoŸniczek, A. Zub: Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchy³ków lewej po³owy okrê¿nicy. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Grabowska-Gawe³: Stê¿enie mleczanów we krwi têtniczej podczas operacji têtniaka brzusznego odcinka aorty jako wskaŸnik przewiduj¹cy redukcjê ciœnienia têtniczego krwi. Komentarz: K. Ziaja . . . . . . . .

R. Kêdziora-Bartkowska, J. Szmeja, M. Drews: Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo.

Komentarz: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Szopiñski, A. Kapa³a, S. Prywiñski, W. Stankiewicz, S. D¹browiecki: Naprawa przepuklin pachwinowych metod¹ Desardy – pierwsze polskie doœwiadczenia. Komentarz: Z. Œledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Muszalska: Wstêpna analiza cech osobowoœci chirurgów. Komentarz: A. Kokoszka . . . . . . . . . . . . . . .

121 132 144 159 169

Spostrze¿enia kliniczne B. Zalewski, A. Kukliñski, R. Wilamowski: PóŸne przedziurawienie odbytnicy u chorego z urazem wielonarz¹dowym. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Jab³ecki, A. Kochman: Postrza³ olejowy brzucha. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184 190

Prace pogl¹dowe A. Wiszniewski, A. J. Meissner: Wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX jako nowe czynniki ryzyka ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Tyczyñski, T. Klimkiewicz: Powik³ania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych . . . . . .

197 207

Regulamin przyznawania stypendiów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

Komunikaty CASUS – sympozjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Kurs – Diagnostyka i Leczenie Urazów Narz¹du Ruchu u Dzieci i M³odzie¿y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich .

I Konferencjê „Videochirurgia – Zaawansowane Procedury Laparoskopowe” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Sympozjum Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 183 196 227 228 229 229 230 230

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

CONTENTS Original papers A. Wysocki, M. PoŸniczek, A. Zub: Selected prognostic factors in perforated left colon diverticula. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Grabowska-Gawe³: Arterial blood lactate values during abdominal aortic surgery as a factor determining blood pressure reduction. Commentary: K. Ziaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Kêdziora-Bartkowska, J. Szmeja, M. Drews: Incidentaloma – accidentally discovered adrenal mass.

Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Szopiñski, A. Kapa³a, S. Prywiñski, W. Stankiewicz, S. D¹browiecki: Inguinal hernia repair using Desarda’s technique – first experience in Poland. Commentary: Z. Œledziñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Muszalska: Prelinuary analysis of surgical personality traits. Commentary: A. Kokoszka . . . . . . . . . .

121 132 144 159 169

Case reports B. Zalewski, A. Kukliñski, R. Wilamowski: Delayed perforation of the rectum after polytrauma. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Jab³ecki, A. Kochman: Grease-gun injection injury of the abdomen. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . .

184 190

Review papers A. Wiszniewski, A. J. Meissner: Elevated factor VIII and IX levels, as new risk factors of venous thromboembolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Tyczyñski, T. Klimkiewicz: Abdominal complications after cardiac surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197 207 219

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 121–131

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WYBRANE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W PRZEDZIURAWIENIU UCHYŁKÓW LEWEJ POŁOWY OKRĘŻNICY SELECTED PROGNOSTIC FACTORS IN PERFORATED LEFT COLON DIVERTICULA

ANDRZEJ WYSOCKI2, MAREK POŹNICZEK2, ANNA ZUB1 Z Kliniki Chirurgii Endoskopowej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie1 (2 Department of Endoscopic Surgery, Medical College of Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Kliniki Chirurgii Ogólnej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (2nd Department of General Surgery, Medical College of Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Wysocki nd

Celem pracy była ocena wartości rokowniczej skal Hinchey’a, MPI i PSS. Materiał i metodyka. W latach 1997-2003 w II Katedrze Chirurgii CM UJ z powodu przedziurawienia uchyłków lewej połowy okrężnicy operowano 28 chorych. Proces zapalny w jamie otrzewnej klasyfikowano wg skali Hinchey’a. Każdemu z operowanych przypisano odpowiednią liczbę punktów zgodnie ze skalą Mannheim Peritonitis Index (MPI) oraz Peritonitis Severity Score (PSS).

Wyniki. Porównano chorych z I i II stopniem wg klasyfikacji Hinchey’a z pacjentami z III i IV stopniem zaawansowania. Mimo że wśród chorych z ograniczonymi zmianami ropnymi w jamie otrzewnej siedmiokrotnie częściej wycięto odcinek jelita grubego i doraźnie odtworzono jego ciągłość to śmiertelność w obu grupach była zbliżona (13,3 i 15,4%).

Wśród chorych z liczbą punktów MPI poniżej 20 resekcję jelita z doraźnym zespoleniem wykonano u 43,7% przy śmiertelności 6,2%. Tylko jeden z siedmiu pacjentów z liczbą punktów 20 i więcej przebył resekcję z zespoleniem, a śmiertelność w całej grupie wyniosła 25%.

W grupie z liczbą punktów PSS poniżej 10 resekcję z zespoleniem jelita wykonano u 38,1%, wśród chorych z wartością PSS 10 i więcej punktów nikt nie został w ten sposób zoperowany. Śmiertelność wyniosła odpowiednio 9,5 i 28,6%.

Wniosek. Skale MPI i PSS, oparte na kryteriach określających ogólny stan chorego i zaawansowanie procesu ropnego w jamie otrzewnej, pozwalają lepiej ocenić ryzyko operacyjne niż skala Hinchey’a.

Słowa kluczowe: ropień wewnątrzotrzewnowy, zapalenie otrzewnej, MPI, PSS, klasyfikacja Hinchey’a Aim of the study was to determine the prognostic value of the following scales: Hinchey’s, MPI and PSS. Material and methods. From 1997 to 2003, 28 patients were subject to surgical intervention due to perforation of left colon diverticula, at the II Department of Surgery, Jagellonian University. The peritoneal cavity inflammatory process was assessed on the basis of Hinchey’s classification. Every operated patient was assigned a given number of points, according to Mannheim Peritonitis Index (MPI) or Peritonitis Severity Score (PSS) scales.

Results. Comparison of grade I and II patients with grade III and IV, according to Hinchey’s classification was undertaken. In spite of the fact that patients with limited peritonitis were seven-fold more often subject to colon excision, followed by continuity restoration, the mortality rate considering both groups was similar (13.3 and 15.4%).

Considering patients with a score of less than 20 points (MPI), intestinal resection with concomitant anastomosis was performed in 43.7% of cases, mortality amounting to 6.2%. Only one of seven patients with more than 20 points required resection and anastomosis. Mortality rate in the later group reashed 25%.

122

A. Wysocki i wsp.

Considering patients with a score of less than 10 points (PSS), resection and anastomosis were performed in 38.1% of patients, while in case of more than 10 points, no such procedure was undertaken.

Mortality amounted to 9.5 and 28.6%, respectively.

Conclusion. Both the MPI and PSS scales, based on criteria determining the patients general condition and progression of the inflammatory process enable to better evaluate the operative risk, in comparison Hinchey’s classification.

Key words: intraperitoneal abscess, peritonitis, MPI, PSS, Hinchey’s classification

Uchyłki są najczęstszą patologią spotykaną w okrężnicy. U mieszkańców Europy, Ameryki Północnej i Australii zwykle lokalizują się w jej lewej połowie, zwłaszcza w esicy, natomiast u ludów Dalekiego Wschodu częstym ich umiejscowieniem jest kątnica i okrężnica wstępująca (1). W powstaniu i rozwoju uchyłkowatości jelita grubego uczestniczą liczne czynniki. Szczególnie ważną rolę przypisuje się okresowym, mocnym skurczom błony mięśniowej okrężnej, które dzielą okrężnicę na odcinki. W tak podzielonym na segmenty jelicie przez długi czas może się utrzymywać wzmożone ciśnienie, zwłaszcza wtedy gdy uboga w resztki dieta nie dostarcza dostatecznego impulsu propulsacyjnego. Ostatnio coraz większą wagę przywiązuje się do postępujących z wiekiem zmian inwolucyjnych warstwy mięśniowej oraz do defektu tkanki łącznej w następstwie zaburzenia przemian i wzajemnych proporcji kolagenów I i III, co może nie być bez wpływu na przebieg gojenia szwu jelitowego (2, 3, 4). Uchyłki lewej połowy jelita grubego występują częściej u ludzi starszych, gdyż stwierdza się je u ok. 1/3 osób przed 45 r.ż. i 2/3 w wieku powyżej 85 lat (5, 6). Zazwyczaj nie powodują one większych dolegliwości, a jedynie u części chorych dochodzi do powikłań, wśród których szczególną pozycję mają zmiany zapalne, mogące prowadzić do przedziurawienia uchyłka i powstania ropnia lub rozlanego zapalenia otrzewnej (7, 8). Jest to bardzo poważne powikłanie, obarczone znaczną śmiertelnością, ocenianą w większych zestawieniach na 5 do 36% (6, 9-12).

Celem pracy była ocena rokowniczej wartości klasyfikacji Hinchey’a (tab. 1) oraz skal punktowych MPI (Mannheim Peritonitis Index) (tab.

2) i PSS (Peritonitis Severity Score) (tab. 3) u operowanych z powodu przedziurawienia uchyłka lewej połowy okrężnicy (12, 13, 14).

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1 stycznia 1997 do 31 grudnia 2003 r. w II Katedrze Chirurgii CM UJ leczono

Diverticul constitute the most common pathology of the colon. The populations of Europe, North America and Australia present most frequently with left-sided lesions, particularly of the sigmoid colon, while the far-east countries, more frequently of the cecum and ascending colon (1). There are many factors involved in the development of diverticulosis. A special role can be attributed to periodical strong contractions of the circular muscle layer, which divides the colon into segments with prolonged periods of increased pressure, especially when low-fiber diets do not provide adequate propulsive stimuli. Recently, there is more concern about involutionary changes, which progress with age, as well as to the defect of conjunctive tissue, as a consequence of proportion changes between collagen type I and III. This fact may have an impact on the healing process of intestinal sutures (2, 3, 4). Diverticula of the left part of the colon occur more often in the elderly. They are noted in one third of subjects below the age of 45 years, and in two thirds over the age of 85 years (5, 6). In most cases they do not cause major symptoms.

Only some patients are affected by complications, such as inflammatory changes, which may lead towards perforation, abscess or diffuse peritonitis (7, 8). The latter is a very se-

Tabela 1. Klasyfikacja stopnia zaawansowania procesu zapalnego wg Hinchey’a Table 1. Classification of inflammatory changes according to Hinchey

Stopień zaawansowania / Grade I ropień okołojelitowy / pericolonic abscess II ropień w miednicy mniejszej / minor pelvis abscess III rozlane zapalenie otrzewnej / diffuse peritonitis IV rozlane kałowe zapalenie otrzewnej / diffuse fecal peritonitis

Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchyłków lewej połowy okrężnicy

123

Tabela 2. Skala punktowa Mannheim Peritonitis Index Table 2. Mannheim Peritonitis Index Scale

Czynnik ryzyka / Risk factors Wiek powyżej 50 lat / age above 50 years Płeć żeńska / female sex Niewydolność narządowa / multiorgan insufficiency Nowotwór złośliwy / malignant tumor Zapalenie otrzewnej trwające pow. 24 godzin / peritonitis lasting more than 24 h Pozaokrężnicze źródło stanu septycznego / sepsis away from the colon Rozlane zapalenie otrzewnej / diffuse peritonitis Płyn w jamie otrzewnej: / peritoneal fluid: przejrzysty / clear ropny / purulent kałowy / fecal

Liczba punktów / Score 5 5 7 4 4 4 6 0 6 12

Tabela 3. Peritonitis Severity Score Table 3. Peritonitis Severity Score

Czynnik ryzyka / Risk factors Wiek (lata) / Age (years) Stopień ASA / ASA degree Przedoperacyjna niewydolność narządowa / multiogran insufficiency Obniżona odporność immunologiczna / decreased immunity Niedokrwienie okrężnicy / colon ischemia Skala Hinchey’a / Hinchey’s scale

1 do 70 / below 70 I - II nie / no

Liczba punktów / Score 2 3 ponad 70 / over 70 III IV co najmniej jeden narząd / at least one organ

nie / no

tak / yes

nie / no I - II

tak / yes III - IV

61 chorych z powodu zapalnych powikłań uchyłków lewej połowy jelita grubego.

U 33 osób (średnia wieku = 63,9 lat; SD = 12) było to ostre zapalenie uchyłków jelita. Chorzy ci byli leczeni zachowawczo, a rozpoznanie ustalono w czasie pobytu na oddziale na podstawie wlewu kontrastowego, kolonoskopii lub obu tych badań.

Z powodu ostrych objawów brzusznych doraźnie operowano 28 chorych o średniej wieku 64,2 lat (SD = 13,7). Wśród nich znalazło się 17 mężczyzn i 11 kobiet. We wszystkich tych przypadkach rozpoznanie ustalone podczas operacji potwierdzono badaniem mikroskopowym. Zaawansowanie procesu zapalnego w jamie otrzewnej klasyfikowano według skali Hinchey’a (15, 16). Każdemu z doraźnie operowanych na podstawie dokumentacji lekarskiej przypisano odpowiednią liczbę punktów, zgodnie ze skalą MPI (13) oraz PSS (14).

Sposobem Hartmanna operowano 15 chorych (2 zgony). U ośmiu dalszych wykonano odcinkową resekcję esicy z jednoczasowym zespoleniem jelit (1 zgon), a u pięciu operacje nieresekcyjne takie jak zszycie przedziurawienia, przetoka zewnętrzna jelita grubego i drenaż jamy otrzewnej (1 zgon). O wyborze sposobu leczenia decydował doświadczony chirurg na

rious complication with an elevated mortality rate, ranging between 5 and 36% (6, 9-12).

The aim of this study was to evaluate the prognostic value of Hinchey’s classification (tab. 1), as well as MPI (Mannheim Peritonitis Index) (tab. 2) and PSS (Peritonitis Severity Score) (tab. 3) point scale, in patients subject to surgical intervention due to perforation of the left colon diverticulum(12, 13, 14).

MATERIAL AND METHODS During the period between January 1-st, 1997 and December 31-st, 2003, 61 patients were treated due to inflammatory complications of left colon diverticula. Thirty-three patients (mean age = 63.9 years; SD = 12) were diagnosed with acute diverticulitis. The above-mentioned patients were treated conservatively. Diagnosis was established during the hospitalization, based on barium contrast Xray, colonoscopy or both.

Due to severe abdominal symptoms 28 patients underwent surgery (mean age = 64.2 years; SD = 13.7). The group comprised 17 male and 11 female patients. In all cases intraoperative diagnosis was confirmed by microscopic sample examinations.

124

A. Wysocki i wsp.

podstawie charakteru i rozległości zmian stwierdzonych podczas operacji oraz obecności i rodzaju towarzyszących schorzeń, ocenianych wspólnie z anestezjologiem.

Po operacji zmarło czterech chorych, zatem całkowita śmiertelność wśród 28 doraźnie operowanych wynosiła 14,28%.

Operowanych podzielono na grupy różniące się zaawansowaniem procesów chorobowych.

Opierając się na klasyfikacji Hinchey’a utworzono grupę A obejmującą chorych ze zmianami w jamie otrzewnej I i II stopnia oraz grupę B obejmującą III i IV stopień. Na podstawie skali MPI podzielono chorych na grupę C (poniżej 20 pkt.) i D, w której znaleźli się pacjenci z 20 i więcej pkt. Grupa E objęła chorych o liczbie punktów wg skali PSS poniżej 10, zaś grupa F mających 10 i więcej pkt.

WYNIKI Klasyfikacja Hinchey’a Wśród chorych z grupy A siedmiokrotnie, czyli u 47%, wykonano odcinkową resekcję i zespolenie jelita grubego; w jednym przypadku leczenie zakończyło się zgonem. W grupie B tylko w jednym przypadku wykonano resekcję esicy i doraźne zespolenie.

Wśród 15 chorych, których zmiany w jamie otrzewnej odpowiadały I i II stopniom Hinchey’a (grupa A), zmarły dwie osoby, zatem śmiertelność wynosiła 13,3%. Podobna śmiertelność, wynosząca 15,4%, była wśród 13 chorych (w tym dwa zgony) z rozlanym zapaleniem otrzewnej grupy B odpowiadającej III i IV stopniowi Hinchey’a. Średnia liczba punktów obliczona wg skali MPI wynosiła w grupie A –15,8, a w grupie B – 21. Odpowiednie wartości obliczone w skali PSS to 8,3 pkt. oraz 10 pkt. (tab. 4).

Skala Mannheim Peritonitis Index (MPI) Wśród chorych z grupy C u 37% miało miejsce rozlane zapalenie otrzewnej, odpowiadające III i IV stopniowi według klasyfikacji Hin-

The progression of peritoneal cavity inflammation was based on Hinchey’s classification (15, 16). After the evaluation of medical records each patient was assigned a certain point score, according to the MPI (13) and PSS scales (14).

Hartmann’s procedure was performed in 15 patients (2 deaths). Eight other patients were subject to partial resection of the sigmoid colon with anastomosis (1 death). In case of the five remaining patients non-resective operations were performed, including the suturing of the perforation, external colon fistula and drainage of the peritoneal cavity (1 death). The decision concerning the selection of the procedure was undertaken by an experienced surgeon, based on the character and extensiveness of lesions noted during surgery, as well as accompanying diseases. The above-mentioned decision was undertaken in cooperation with the anesthesiologist. The mortality rate amongst the group of 28 patients amounted to 14.28%.

The operated patients were divided into groups, based on the severity of the disease. According to Hinchey’s classification, groups A and B were formed. Group A comprised patients with grade I and II peritoneal cavity lesions. Group B – patients with grade III and IV lesions. Based on the MPI score patients were divided into groups C (below 20 points) and D (above 20 points). Group E included patients with less than 10 points, according to the PSS score, while group F comprised patients with more than 10 points.

RESULTS Hinchey’s classification 47% of group A patients underwent partial resection with anastomosis of the colon. One patient died. In case of group B, only one patient underwent resection of the sigmoid colon with primary anastomosis. Amongst 15 group A patients that were classified as grade I and

Tabela 4. Śmiertelność wśród operowanych w zależności od zaawansowania choroby (Hinchey’a) Table 4. Mortality amongst operated patients in relation to the severity of the disease (Hinchey’s)

Grupa / Group A B

Skala Hinchey’a / Hinchey’s scale I i II III i IV

Liczba chorych / Number of patients 15 13

Liczba zgonów / Number of deaths 2 2

% 13,3 15,4

Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchyłków lewej połowy okrężnicy

chey’a, gdy w grupie D zmiany takie spostrzegano u 58,3%. Chorym z grupy C, w porównaniu z grupą D, przypisano znamiennie niższą liczbę punktów PSS (8,13 vs 10; p=0,0004).

Resekcje z zespoleniem jelita grubego wykonywano częściej u chorych z grupy C (43,7% vs 8,3%), a ogólna śmiertelność w tej grupie wynosiła 6,2% w porównaniu z 25% śmiertelnością w grupie D (tab. 5).

Skala Peritonitis Severity Score (PPS) Wśród operowanych z liczbą punktów PSS poniżej 10 (grupa E), 33,3% miało rozlane zapalenie otrzewnej (III i IV wg klasyfikacji Hinchey’a), natomiast w grupie F zmiany takie spostrzegano u 85,7% operowanych. Średnia liczba punktów MPI u chorych z grupy E wyniosła 16. Chorym z grupy F przypisano wyższą liczbę punktów MPI, wynoszącą 24,7. Resekcję z jednoczasowym zespoleniem wykonano u 38,1% operowanych z grupy E, przy całkowitej śmiertelności wynoszącej 9,5%. W grupie F u żadnego z operowanych nie zespolono doraźnie jelita, a całkowita śmiertelność była wyższa i wynosiła 28,6% (tab. 6).

OMÓWIENIE Powikłania, które dotyczą 10-25% chorych z uchyłkami to najczęściej stany zapalne, mogące prowadzić do przedziurawienia i powstania ropnia lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

Nieco rzadsze są krwawienia, które występują

125

II, according to Hinchey’s classification two died, the mortality rate amounting to 13.3%.

A similar mortality rate (15.4%) was observed amongst 13 patients with diffuse peritonitis (group B) corresponding to grades III and IV, according to Hinchey’s classification.

Mean MPI score values were as follows: group A – 15.8, group B – 21. Corresponding PSS score values amounted to 8.3 and 10 points (tab.

4).

Mannheim Peritonitis Index (MPI) scale 37% of group C patients presented with diffuse peritonitis corresponding to grades III and IV, according to Hinchey’s classification, while in case of group D, such changes were noted in 58.3% of patients.

Group C patients were assigned a significantly lower number of points in the PSS scale, in comparison to group D (8.13 vs 10; p=0.0004). Resections with anastomoses were performed more often in group C patients (43.7% vs 8.3%). The mortality rate in this group amounted to 6.2%, in comparison to group D-25% (tab. 5).

Peritonitis Severity Score (PSS) scale Amongst patients subject to surgical intervention with PSS values below 10 (group E), 33.3% presented with diffuse peritonitis (III and IV grade, according to Hinchey’s classification). In case of group F, such changes were found in 85.7% of patients.

Tabela 5. Śmiertelność wśród operowanych w zależności od liczby punktów skali MPI Table 5. Mortality amongst operated patients in relation to the MPI score

Grupa / Group C D

MPI poniżej 20 / less than 20 20 i więcej / 20 and over

III i IV stopień wg Hinchey’a / III, IV grade acc. to Hinchey n (%) 6 (37) 7 (58,3)

PSS 8,1 10*

Resekcja z zespoleniem / Śmiertelność / Resection with Mortality anastomosis (%) n (%) 7 (43,7) 6,2 1 (8,3) 25

p<0,001

Table 6. Śmiertelność wśród operowanych w zależności od liczby punktów skali PSS Table 6. Mortality amongst operated patients in relation to the PSS score

Grupa / Group

MPI

E F

poniżej 10 10 i więcej

III i IV stopień wg Hinchey’a / III, IV grade acc. to Hinchey n (%) 7 (33,3%) 6 (85,7%)

PSS 16 24,7

Resekcja z zespoleniem / Śmiertelność / Resection with Mortality anastomosis (%) n (%) 8 (38,1%) 9,5 – 28,6

126

A. Wysocki i wsp.

głównie u starszych osób. Nieczęstym powikłaniem są przetoki wewnętrzne, łączące światło okrężnicy z pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem cienkim (8, 17). Niedrożność obturacyjna jelita grubego, spowodowana guzem zapalnym na podłożu uchyłków, należy w Polsce do bardzo rzadkich przyczyn niedrożności (8, 18, 19).

Leczenie zachowawcze jest skuteczne w stanach zapalnych uchyłków, gdy objawy kliniczne i badania obrazowe (głównie usg i KT) nie wskazują na przejście procesu zapalnego poza ścianę jelita grubego. Cofanie się ostrych objawów pozwala na dalsze, niezbędne badania diagnostyczne, których rodzaj i termin zależą od nasilenia objawów miejscowych i szybkości ich ustępowania.

W ograniczonym procesie ropnym (I i II stopień wg Hinchey’a), coraz częściej podejmuje się próby przezskórnego drenażu ropnia wykorzystując w tym celu obrazowanie usg lub KT. Próbę taką warto podjąć, gdyż nawet przejściowy efekt pozwala odsunąć termin zabiegu, a uzyskany czas wykorzystać na poprawę stanu ogólnego chorego. W rozlanym zapaleniu otrzewnej (III i IV stopień wg klasyfikacji Hinchey’a) niezbędne jest doraźne leczenie operacyjne.

W każdym przedziurawieniu uchyłka podstawowym sposobem leczenia jest jednak operacja pozwalająca na opróżnienie ropnia czy usunięcie ropnej lub kałowej treści z jamy otrzewnej oraz wycięcie jelita w zakresie wyznaczonym obecnością uchyłków. Resekcja odcinkowa jelita może być zakończona dwojako.

Zagłobienie obwodowej części jelita i wykonanie końcowej przetoki jelitowej (operacja Hartmanna) pozwala uniknąć połączenia obu odcinków jelita, które wobec toczącego się w otoczeniu procesu bakteryjnego i ewentualnego defektu kolagenu może być niepewne i zagraża nieszczelnością zespolenia. Poważną wadą takiego postępowania jest kolostomia, uciążliwa i trudna do zaakceptowania przez pacjentów.

Po operacji Hartmanna odtworzenie ciągłości jelita jest możliwe po kilku miesiącach, jednak z ponownym zabiegiem wiążą się dalsze powikłania pooperacyjne i zgony, a także zwiększone koszty leczenia (10, 20, 21). Znacznie korzystniejszym dla chorego rozwiązaniem jest wycięcie jelita z doraźnym jego zespoleniem, dzięki czemu unika się kłopotliwego odbytu sztucznego (22). Pomimo bardzo zachęcających doniesień nie ulega wątpliwości, że nawet w do-

Mean MPI values in group E amounted to 16. Patients from group F were assigned a higher number of MPI points – 24.7. Resections with primary anastomosis were performed in 38.1% of group E patients, the mortality rate amounting to 9.5%. In case of group F, primary anastomoses were not performed, while total mortality amounted to 28.6% (tab. 6) DISCUSSION The most common complications affecting 10 – 25% of patients with diverticula, include inflammatory processes, which may cause perforations, as well as the formation of an abscess or diffuse peritonitis. More rare complications, such as bleeding occur in the elderly.

Internal fistulas connecting the lumen of the colon with the urinary bladder, vagina or small bowel, are uncommon (8, 17). Obstructive ileus caused by inflammatory tumors, which developed on the basis of diverticula are a very rare cause of ileus in Poland (8, 18, 19). Conservative treatment is effective in case of inflammatory conditions of the diverticula, when clinical signs and diagnostic imaging methods (mostly ultrasound and computer tomography) do not indicate that inflammation surpassed the wall of the colon. Regression of acute symptoms enables to perform further diagnostics, depending on the intensity of local signs and time required to regress.

Percutaneous ultrasound or CT guided drainage of an abscess in case of a limited purulent process (I and II grade, according to Hinchey) is being recently more often performed.

It seems beneficial to undertake, since even a temporary effect enables to delay surgery until the improvement of the patients general condition. In case of diffuse peritonitis (III and IV grade, according to Hinchey) immediate surgery is necessary.

In every case of perforation of the diverticulum the mainstay of surgical management consists in the evacuation of the content of an abscess, or purulent or fecal content of the peritoneal cavity together with segmental resection of the colon affected by the diverticulum. Segmental resection can be performed by means of two methods. Hartmann’s technique enables to avoid anastomosis of two parts of the bowel, which may be non-secured due to a bacterial inflammatory process and possible

Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchyłków lewej połowy okrężnicy

branych przypadkach, ryzyko związane z nieszczelnością szwu jelitowego jest większe u doraźnie operowanych niż po zabiegach planowych. Ta, coraz szerzej stosowana operacja, ma też poważne ograniczenia, gdyż należy jej unikać u chorych w stanie septycznym, z obniżoną odpornością, w kałowym zapaleniu otrzewnej, jak i u osób w IV stopniu ASA (American Society of Anesthesiologists) (23, 24).

Badana przez nas pod kątem przydatności rokowniczej skala Hinchey’a określa rozległość zmian zapalnych w obrębie jamy otrzewnej (15, 16). Odnotowana w piśmiennictwie śmiertelność chorych z ropnym zapaleniem otrzewnej (III stopień klasyfikacji Hinchey’a) wynosiła 19% i była wyraźnie choć nieznamiennie niższa w porównaniu z kałowym zapaleniem otrzewnej (IV stopień), po którym było 27% zgonów (12). Podobnie rosnącą śmiertelność, wraz z coraz wyższym stopniem klasyfikacji Hinchey’a, przedstawili Nespoli i wsp. (16).

Nasze obserwacje wskazują jednak na ograniczoną wartość rokowniczą tej skali.

Na punktację Mannheim Peritonitis Index składa się więcej elementów. Bierze ona pod uwagę, poza obecnością w jamie otrzewnej treści ropnej lub kałowej, także czas trwania zapalenia otrzewnej, wiek, płeć oraz niewydolność narządową. W ten sposób uwzględnione zostają zarówno miejscowe zmiany zapalne w otrzewnej wraz z ich ogólnoustrojowymi następstwami, jak i istniejący przed nagłym zachorowaniem stan ważnych dla życia narządów.

Według danych z piśmiennictwa, posługując się tym sposobem oceniania ciężkości zapalenia otrzewnej i zmian narządowych, można było wyodrębnić grupę osób o wysokim ryzyku, także w odniesieniu do chorych z przedziurawieniem uchyłka jelita grubego (13, 16). W materiale Thalera i wsp. po operacji Hartmanna, wśród chorych o średniej liczbie punktów MPI równej 23, śmiertelność wynosiła 35%. W grupie osób, u których doraźnie zespolono jelito (MPI = 18 pkt.) zmarło 20%. Różnice te, choć nieznamienne, wskazują że w przypadku zabiegów resekcyjnych, większy wpływ na śmiertelność ma stan chorego niż fakt zespolenia jelita grubego (25). Z francuskiego badania wieloośrodkowego wynika, że w zapaleniu otrzewnej na tle perforacji uchyłków jelita grubego najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wycięcie zmienionego odcinka jelita, gdyż bez względu czy była to operacja Hartmanna, czy doraźne zespolenie jelita, odsetek utrzymującego się

127

collagen defect. The strong disadvantage of such a procedure can be attributed to the discomfort of colostomy, which is difficult to accept. Following Hartmann’s procedure it is possible to reconstruct the continuity of the colon after several months, which is accompanied by postoperative complications, mortality and increased costs of treatment (10, 20, 21).

Segmental resection with primary anastomosis, avoiding colostomy seems to be a more attractive option, considering the patient’s point of view (22).

In spite of enthusiastic literature data there is no doubt that even in selected cases, the risk related to anastomosis leakage is much higher in patients operated immediately, in comparison to patients operated electively. This more widely applied operation also has restrictions. It should be avoided in patients with septic conditions, decreased immunity, fecal peritonitis, as well as in patients with grade IV according to ASA (American Society of Anesthesiologists) (23, 24).

Hinchey’s classification describes the severity of inflammatory peritoneal changes (15, 16). The mortality rate, considering patients with purulent peritonitis (III) described in literature data (III degree according to Hinchey’s classification) amounted to 19%. It was lower, although not significantly in comparison to fecal peritonitis (IV degree according to Hinchey’s classification) – 27% (12). A similar relationship was described by Nespoli and co-authors (16). Our observations demonstrated that the above-mentioned classification system was of limited prognostic value.

The Mannheim Peritonitis Index scale consists of more elements. The duration of peritonitis, age, gender, and organ dysfunction are considered, besides the presence of pus and feces in the peritoneal cavity. Thus, both local inflammatory alternations during peritonitis and systemic consequences, as well as the patients general condition are considered. According to literature data the selection of highrisk patients was possible, based on the abovementioned (13, 16). According to Thaler et al. the mortality rate in patients after Hartmann’s procedure with a mean MPI score of 23 amounted to 35%. In the group of patients following direct anastomosis (MPI = 18), mortality amounted to 20%. These insignificant differences indicate that in case of resection, mortality is more strongly related to the patient’s

128

A. Wysocki i wsp.

zapalenia otrzewnej i ponownych operacji był niższy w porównaniu z oszczędniejszymi zabiegami. Za wartość graniczną MPI, pozwalającą na bezpieczne doraźne zespolenie jelita, przyjęto 21 punktów (12). W naszym materiale śmiertelność pooperacyjna była wyraźnie większa w grupie o wyższej liczbie punktów MPI, co pozwala przyjąć, że skala ta przedstawia znaczącą wartość rokowniczą.

Z kolei skala PSS (Peritonitis Severity Score) uwzględnia wiek, stopień ASA, niewydolność narządową, stan immunologiczny i zgodne z klasyfikacją Hinchey’a, zaawansowanie zmian w jamie otrzewnej. Na wartość tej skali, określającej ryzyko zgonu, w odniesieniu do zapalenia otrzewnej wywołanego przedziurawieniem uchyłka lewej części jelita grubego zwrócili uwagę Biondo i wsp. (14). W naszym materiale śmiertelność pooperacyjna osób, którym przypisano 10 i więcej punktów PSS, wynosiła 28,6% w porównaniu z 9,5% wśród chorych o mniejszej od 10 liczbie punktów. Ta wyraźna różnica śmiertelności wskazuje, że również skala PSS pozwala ocenić jak duże jest zagrożenie zgonem pooperacyjnym.

Porównanie skali Hinchey’a, MPI i PSS wskazuje, że większą wartość rokowniczą mają skale uwzględniające nie tylko rozległość procesu bakteryjnego w jamie otrzewnej, lecz także zaawansowanie ogólnoustrojowych zmian septycznych oraz utrwalony przed przedziurawieniem uchyłka, ogólny stan chorego wynikający z towarzyszących schorzeń układowych. Z tego powodu w ocenie ryzyka, a więc i wyborze sposobu leczenia operacyjnego, posługiwanie się skalą MPI lub PSS może mieć istotną wartość.

Nie można jednak pominąć istotnej roli zespołu leczącego. Faktu tego nie uwzględnia żaden spośród powyższych sposobów skali oceny.

Nie ulega wątpliwości, że poza czynnikami związanymi ze stanem ogólnym chorego i zaawansowaniem zmian w jamie otrzewnej, przy wyborze zabiegu należy wziąć pod uwagę umiejętności i doświadczenie operatora w zakresie chirurgii jelita grubego, jak i ostrych chorób narządów jamy brzusznej, oraz wiedzę i możliwości zespołu znieczulającego i opiekującego się chorym po zabiegu. Z tego powodu, poza uwzględnieniem związanych ze stanem pacjenta, coraz ściślej obiektywizowanych czynników, decydujące znaczenie ma posłużenie się przez operatora dobrze mu znanym i opanowanym rozwiązaniem.

general condition, in comparison to isolated anastomosis (25). According to a French multicenter investigation it appears that in cases of peritonitis caused by perforation of colon diverticula the best procedure consists in the resection of the involved segment of the colon.

The percentage of peritonitis and reoperations proved to be lower, in comparison to less aggressive procedures. Twenty-one points were found to be the limit value of MPI, enabling safe performance of an anastomosis (12). In our study, postoperative mortality was clearly higher in patients with a higher MPI score, being proof that this system has a significant prognostic value.

The Peritonitis Severity Score (PSS) scale considered patient age, ASA score, organ failure, immune conditions and progression of peritoneal cavity lesions, according to Hinchey’s classification. Biondo and co-authors pointed to the value of this scale describing the death risk in correlation to peritonitis caused by perforation of diverticula of the left colon (14). In our material, postoperative mortality in patients who were assigned 10 and more PSS points amounted to 28.6%, in comparison to 9.5% in patients with low PSS values (<10 points). This clear difference demonstrates that the PSS scale enables to assess the postoperative death risk.

Comparing Hinchey’s classification, MPI and PSS scales, one can come to the conclusion that the above-mentioned, consider not only the extensiveness of bacterial peritoneal cavity infections but also the progression of systemic septic changes, as well as the patients general condition have a higher prognostic value. Thus, when assessing the risk and choosing the method of treatment, MPI and PSS scales may have significant value.

The role of the surgeon should not be neglected. This fact was not analysed by the above-mentioned. There is no doubt that besides factors related to the patients general condition, and severity of peritoneal cavity changes, the treatment method should be based on the skills and experience of the surgeon in the field of colon and acute abdominal diseases.

One should not forget about the anesthesiologist. Therefore, besides objective factors related to the patient’s general condition, the rational choice of well-known methods seems crucial.

Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchyłków lewej połowy okrężnicy

129

WNIOSEK

CONCLUSION

U chorych z przedziurawionym uchyłkiem lewej połowy jelita grubego, ocenę ryzyka operacyjnego ułatwiają skale Mannheim Peritonitis Index lub Peritonitis Severity Score oparte na obiektywnych kryteriach określających ogólny stan chorego i zaawansowanie procesu ropnego w jamie otrzewnej.

In case of patients with perforation of left colon diverticula, the Mannheim Peritonitis Index or Peritonitis Severity Score scales enable to assess the operative risk, based on objective criteria that consider the general condition of the patient and severity of peritoneal cavity involvement.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Law WL, Lo CY, Chu KW: Emergency surgery for colonic diverticulitis: differences between right-sided and left-sided lesions. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 280-84.

2. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg 2002; 89: 546-54.

3. Stumpf M, Cao W, Klinge U i wsp.: Increased distribution of collagen type III and reduced expression of matrix metalloproteinase 1 in patients with diverticular disease. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 271-75.

4. Mimura T, Emanuel A, Kamm MA: Pathophysiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 563-76.

5. Jun S, Stollman N: Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 529-42.

6. Schwesinger WH, Page CP, Gaskill HV 3rd i wsp.: Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000; 135: 55863.

7. Elliott TB, Yego S, Irvin TT: Five-year audit of the acute complications of diverticular disease. Br J Surg 1997; 84: 535-39.

8. Wolff BG, Devine RM: Surgical management of diverticulitis. Am Surg 2000; 66: 153-56.

9. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL i wsp.: Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003; 186: 696-01.

10. Belmonte C, Klas JV, Perez JJ i wsp.: The Hartmann procedure: First choice or last resort in diverticular diseas? Arch Surg 1966; 131: 612-17.

11. Krukowski ZH, Matheson NA: Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984; 71: 921-27.

12. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F i wsp.: Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000; 87: 1366-74.

13. Billing A, Fröhlich D, Schildberg FW and the Peritonitis Study Group: Prediction of outcome Pracę nadesłano: 2.08.2004 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg 1994; 81: 209-13.

14. Biondo S, Ramos E, Deiros M i wsp.: Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system. J Am Coll Surg 2000; 191: 635-42.

15. Farthmann EH, Ruckauer KD, Haring RU: Evidence-based surgery: diverticulitis a surgical disease? Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 143-51.

16. Nespoli A, Ravizzini C, Trivella M i wsp.: The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch Surg 1993; 128: 814-18.

17. Vasilevsky CA, Belliveau P, Trudel JL i wsp.: Fistulas complicating diverticulitis. Int J Colorectal Dis 1998; 13: 57-60.

18. Aguilera PA, Dang C, Hardin E: Diverticulitis and appendicitis in the older population: Current clinical strategies for avoiding misdiagnosis. Topics in Emergency Medicine 2001: 23: 13-16.

19. Wysocki A, Krzywoń J: Przyczyny mechanicznej niedrożności jelit. Przegl Lek 2001; 58: 507-08.

20. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O i wsp.: Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 699-705.

21. Wigmore SJ, Duthie GS, Young IE i wsp.: Restoration of intestinal continuity following Hartmann’s procedure: the Lothian experience 19871992. Br J Surg 1995; 82: 27-30.

22. Umbach TW, Dorazio RA: Primary resection and anastomosis for perforated left colon lesions. Am Surg 1999; 65: 931-93.

23. Bielecki K, Kamiński P, Klukowski M: Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech Coloproctol 2002; 6: 177-82.

24. Biondo S, Jaurrieta E, Marti Rague J i wsp.: Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis. Br J Surg 2000; 87: 1580-84.

25. Thaler K, Neumann F, Gero A i wsp.: Utility of appropriate peritonitis grading in the surgical management of perforated sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis 2000; 2: 359-64.

130

A. Wysocki i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Choroba uchyłkowa jelita grubego jest jednym z większych problemów chirurgicznych wśród społeczeństw wysokouprzemysłowionych regionów Europy, Ameryki Północnej i Azji.

Oprócz czynników dietetycznych podkreśla się też związane z tym zagadnienia, jak: czynnik genetyczny, starzenie się społeczeństw, przewlekłe zaparcia.

Dobrze znane jest również współwystępowanie z chorobą uchyłkową kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przepukliny rozworu przełykowego.

Istotna jest możliwość niezauważenia wśród zmian zapalnych okrężnicy przemiany nowotworowej, choć nie udowodniono zależności pomiędzy chorobą uchyłkową i nowotworzeniem.

Autorzy ograniczyli się do omówienia uchyłków lewej połowy okrężnicy, lecz należy pamiętać że coraz częściej mamy do czynienia z chorobą uchyłkową całej okrężnicy. W omówieniu Autorzy nie podkreślili faktu, że uchyłki nigdy nie dotyczą odbytnicy, co wynika z jej budowy anatomicznej (warstwy silnej mięśniówki).

Dlatego w przedstawieniu technik operacyjnych – oprócz operacji sposobem Hartmanna oraz odcinkowej resekcji esicy z jednoczasowym zespoleniem – należy omówić również totalną kolektomię z zespoleniem iloe-rektalnym za pomocą staplera lub ręcznego zespolenia nad zachyłkiem otrzewnej.

Coraz większą popularność zdobywa również pierwotna resekcja z zespoleniem i odbarczeniem czasową ileostomią. Zespolenie takie jest bezpieczne, a odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego jest stosunkowo proste i nie wymaga pełnej laparotomii i żmudnego preparowania zrostów, np. po operacji Hartmanna.

Zdecydowanie przeciwny jestem metodzie proponowanej przez Autorów „operacji nieresekcyjnych”, jak zszycie przedziurawienia, wytworzenie przetoki jelitowej lub tylko drenażu otrzewnej.

Należy dążyć do usunięcia źródła zapalenia otrzewnej (przedziurawienia, nacieku, ropnia). Powyższe działania są tylko odsunięciem rozwiązania problemu i mogą być przyczyną dalszych powikłań ze zgonem chorego włącznie. Ponowne wkroczenie chirurga celem wykonania resekcji będzie znacznie trudniejsze i niebezpieczne dla chorego.

Diverticular disease of the colon is one of the major surgical problems amongst societies in highly developed regions of Europe, North America and Asia.

Apart from the diet, it is stressed that genetic factors, the aging of the population and chronic constipation may also play a role.

The coexistence of diverticular disease and gallstones accompanied by hiatal hernia is well documented.

It is important to consider the possibility of misdiagnosing the malignant process in the setting of inflammatory changes of the colonic mucosa, although no direct relation between diverticular disease and colonic cancer has been proven.

The Authors limited their study to the diverticular disease of the left side of the colon, but it is worth noticing that the disease more often affects the whole colon. The Authors did not emphasize the fact that diverticula never appear in the rectum, due to its anatomical structure (thick and strong layer of muscularis propria). Therefore, the overview of operative techniques should include not only Hartmann’s procedure and sigmoidectomy with one-stage anastomosis, but also total colectomy with stapled or handsewn ileorectal anastomosis above the peritoneal flexure.

Recently, resection with primary anastomosis, and defunctioning loop ileostomy have become popular. Such anastomosis is secure and restoration of ileal continuity is relatively simple, without the need of „formal” laparotomy and meticulous dissection of the adhesions produced following Hartmann’s procedure.

I am strongly against the concept of ‘non-resection procedures’ proposed by the Authors, which include suturing of the perforation, diverting stoma formation or simple drainage of the peritoneal cavity.

Surgical treatment should be causative, aimed at removing the source of peritonitis (perforated bowel, infiltration or abscess). „Non-resection” procedures only postpone decisive treatment and may cause further complications, including patient death. Relaparotomy with the intention to resect will be more complicated and life-threatening.

I agree with the Authors’ conclusion that the application of proposed indices and scales of diverticular disease severity is useful, although the choice of the operative technique should be ba-

Wybrane czynniki prognostyczne w przedziurawieniu uchyłków lewej połowy okrężnicy

Zgadzam się z wnioskiem Autorów, że posługiwanie się proponowanymi skalami oceny jest istotne, lecz o sposobie postępowania decyduje stan kliniczny chorego i doświadczenie operującego.

131

sed upon the patients clinical condition, and experience of the operating surgeon.

Prof. dr hab. Michał Drews Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 132–143

STĘŻENIE MLECZANÓW WE KRWI TĘTNICZEJ PODCZAS OPERACJI TĘTNIAKA BRZUSZNEGO ODCINKA AORTY JAKO WSKAŹNIK PRZEWIDUJĄCY REDUKCJĘ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI ARTERIAL BLOOD LACTATE VALUES DURING ABDOMINAL AORTIC SURGERY AS A FACTOR DETERMINING BLOOD PRESSURE REDUCTION

ANNA GRABOWSKA-GAWEŁ Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. K. Kusza, prof. nadzw. AM

Celem pracy było określenie zależności pomiędzy stężeniem mleczanów we krwi i stanem równowagi kwasowo-zasadowej w kluczowych momentach operacji aorty brzusznej z powodu tętniaka oraz określenie przydatności oznaczeń stężenia mleczanów we krwi jako nieinwazyjnej metody przewidującej redukcję ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono u 40 chorych w wieku od 56 do 73 lat (śr. 65,9±6,7 lat) operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka aorty brzusznej. U wszystkich chorych operację wykonano w skojarzonym znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym. Badano MAP, HR, pH, HCO3, stężenie mleczanów, Na, Cl we krwi pobranej z tętnicy promieniowej oraz lukę anionową. Pomiary wskaźników wykonywano pięciokrotnie: 5 min przed zaciśnięciem aorty, 5 min po jej zaciśnięciu oraz 5, 10 i 15 min po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Wyniki. Stwierdzono: 1) silną ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami dwuwęglanów (r = –0,438, p<0,001), 2) silną dodatnią korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami luki anionowej (R = +0,526, p<0,01), 3) silną ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami pH krwi tętniczej (R = –0,483, p<0,001), 4) ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów a MAP (R = –0,353, p<0,005).

Wnioski. Wykazano znaczący związek pomiędzy stężeniem mleczanów we krwi a stanem równowagi kwasowo-zasadowej i ciśnieniem tętniczym krwi w kluczowych momentach operacji tętniaka aorty brzusznej. Oznaczanie stężenia mleczanów we krwi może posłużyć jako nieinwazyjna metoda przewidująca stopień zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i stopień redukcji ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Słowa kluczowe: operacja aorty brzusznej, ciśnienie tętnicze krwi, mleczany Aim of the study was to determine the relationship between the blood lactate concentration and acid – base equilibrium during crucial moments of abdominal aortic aneurysm surgery, as well as determine the usefulness of lactate concentration measurements, as a non – invasive method, in order to predict the reduction of arterial blood pressure following aortic declamping.

Material and methods. The study group comprised 40 patients, aged between 56-73 years (mean age65.6±6.7 years), who underwent planned abdominal aortic aneurysm surgery. All patients were operated under combined general and epidural anesthesia. Parameters such as MAP, HR, pH, HCO3, lactate concentrations, Na and Cl levels were collected from the radial artery, as well as the value of the anion gap.

Parameter measurements were performed five times in case of every patient: 5 minutes before aortic clamping, 5 minutes after aortic clamping, as well as 5, 10 and 15 min after aortic declamping.

Results. The following were observed: 1) a strong negative correlation between the concentration of lactates and bicarbonate values (R = –0.438, p<0.001), 2) a strong positive correlation between the concentration of lactates and anion gap values (R = +0.526, p<0.01), 3) a strong negative correlation

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

133

between the concentration of lactates and arterial blood pH (R = –0.483, p<0.001), 4) a negative correlation between the concentration of lactates and MAP (R = –0.353 p<0.005).

Conclusions. The study demonstrated a significant relationship existing between the concentration of lactates, and acid – base equilibrium, as well as arterial blood pressure during crucial moments of abdominal aortic aneurysm surgery. The determination of lactate concentrations may be considered as a non– invasive method, predicting the degree of disruptions of the acid – base equilibrium, and reduction of arterial blood pressure following aortic declamping.

Key words: abdominal aortic surgery, arterial blood pressure, lactates

Zaciśnięcie aorty brzusznej, będące nieodzownym rękoczynem podczas implantacji aortalnej protezy naczyniowej, powoduje niedotlenienie tkanek dystalnie do miejsca założenia zacisku. W następstwie dochodzi do tworzenia się endogennych związków, które po zwolnieniu zacisku aortalnego indukują wazodilitację i hipotensję tętniczą. Jednym z nich są mleczany będące produktem glikolizy beztlenowej, głównie mięśni szkieletowych.

Stężenie mleczanów może posłużyć do pośredniej oceny zaburzeń hemodynamicznych towarzyszących zaciśnięciu aorty i zwolnieniu z niej zacisku. Opisano szereg istotnych związków pomiędzy stężeniem mleczanów a równolegle obserwowanymi zaburzeniami metabolicznymi. Stosunkowo nieliczne są jednak informacje dotyczące przydatności oznaczeń stężenia mleczanów u chorych poddanych wszczepieniu protezy aorty brzusznej do oceny redukcji ciśnienia tętniczego krwi.

Celem pracy było ustalenie zależności pomiędzy: 1) stężeniem mleczanów a wartością luki anionowej, wartością dwuwęglanów i pH krwi tętniczej po zaciśnięciu aorty brzusznej i zwolnieniu zacisku aortalnego, 2) wartościami stężeń mlecznów we krwi obwodowej a wartościami średniego ciśnienia tętniczego podczas implantacji protezy aortalnej.

Abdominal aortic clamping, a necessary manoeuvre during the aortic implantation of a vascular prosthesis, leads towards oxygen deficiency in tissues, distal to the point of clamping. As a result, endogenous compounds are created, which after releasing the aortic clamp induce vasodilatation and aortic hypertension.

Amongst many compounds, one can consider lactates, products of oxygen-free glycolysis, mainly of skeletal muscles.

The concentration of lactates may serve for the average evaluation of hemodynamic imbalances accompanying aortic clamping and pressure release. Several significant connections between the lactate concentration and simultaneously observed metabolic imbalances have been observed. There is considerably little information concerning the usefulness of measuring the lactate concentration in patients with an implanted abdominal aortic prosthesis, in order to evaluate arterial blood pressure reduction.

The aim of the study was to establish the dependency between the following: 1) lactate concentration and anion gap, bicarbonate and pH values after abdominal aortic clamping and declamping, 2) lactate concentration values with average arterial pressure during the implantation of an aortic prosthesis.

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised 40 patients, aged between 56 and 73 years (average age – 65.9±6.7 years) with abdominal aortic aneurysms who were subject to planned aortic prosthesis implantation.

The study protocol was approved by the Bioethics Committee, Medical University in Bydgoszcz.

The study was performed on patients operated under coordinated general and extradural anesthesia, free of diabetes or obturatory

Badania przeprowadzono u 40 chorych w wieku od 56 do 73 lat (śr. 65,9±6,7 lat) z tętniakiem brzusznego odcinka aorty, u których w trybie planowym wykonano implantację prostej protezy aortalnej.

Protokół pracy uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej przy AM w Bydgoszczy.

Badania prowadzono u chorych operowanych w skojarzonym znieczuleniu ogólnym i

MATERIAL AND METHODS

134

A. Grabowska-Gaweł

zewnątrzoponowym, wolnych od cukrzycy i choroby obturacyjnej płuc oraz bez cech niewydolności wątroby i nerek. Ryzyko znieczulenia określano za pomocą skali ASA i wynosiło ono u badanych chorych od II do III stopni.

Rozpoznanie choroby oraz wskazania do zabiegu ustalano na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów klinicznych i diagnostyki obrazowania (usg, KT) i pozostawało ono zadaniem zespołu chirurgicznego. U badanych chorych wszczepiano prostą protezę aortalną. Rutynowo podwiązywano tętnicę krezkową dolną nie obserwując niedokrwienia jelita grubego.

Obliczona wartość mediany dla średnicy tętniaka wyniosła 65 mm. U 60,6% badanych chorych średnica tętniaka aorty brzusznej była równa lub wyższa od 65 mm, zaś u 39,4% równa bądź niższa od 65 mm.

Przygotowanie do operacji, premedykacja, sposób znieczulenia, nadzór i terapia pooperacyjna były identyczne u wszystkich chorych.

Schematycznie sposób znieczulenia przedstawiał się następująco. Do premedykacji stosowano doustnie dormicum w dawce 0,1 mg / kg m.c. na godzinę przed przywiezieniem chorego na salę operacyjną. W przeddzień operacji wykonywano kaniulację żyły głównej górnej z dostępu szyjnego, a położenie cewnika potwierdzano radiologicznie. Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej zakładano na wysokości L2- L3 w dniu poprzedzającym operację.

Na sali operacyjnej zakładano kaniulę do żyły odłokciowej, lewej tętnicy promieniowej oraz cewnik do pęcherza moczowego.

Znieczulenie ogólne rozpoczynano po ustabilizowaniu się ciśnienia tętniczego krwi po podaniu do przestrzeni zewnątrzoponowej 10 ml 0,5% bupiwakainy bez adrenaliny osiągając wysokość bloku Th10. Do indukcji znieczulenia stosowano thiopental w dawce 3-5 mg/kg m.c., fentanyl w dawce 5 mcg/kg m.c. oraz norcuron w dawce 0,1 mg/kg m.c. Analgezję podtrzymywano ciągłym wlewem fentanylu w dawce 4-6 mcg/kg m.c./h (średnio 4,8 mcg/kg m.c./ h), a zwiotczenie mięśni uzyskiwano podaniem norcuronu w dawce 0,03-0,04 mg/kg m.c.

Wentylację mechaniczną prowadzono objętością 10 ml/kg m.c. z częstością 12 oddechów na minutę z użyciem O2 i N2O w stosunku 1:1 lub 1:2 za pomocą aparatu do znieczulenia ogólnego Julian ARLM 0009 firmy Drager.

Chorym przetaczano średnio 16,6 ml/kg m.c./ h krystaloidów i 6,25 ml/kg m.c./h koloidów.

U 5 chorych, u których wartość hematokrytu

lung diseases, as well as renal or hepatic failure. The anesthetic risk was defined by means of the ASA scale (II and III degree).

Diagnosis and indications towards surgery were established on the basis of generally accepted clinical criteria and imaging diagnostics (USG, CT), and remained within the aim of the surgical staff. The investigated patients were subject to simple aortic prosthesis implantations. The inferior mesenteric artery was routinely ligated, without colon ischemia.

The calculated median value for aneurysm diameter was 65 mm. In 60.6% of investigated patients the abdominal aortic aneurysm diameter exceeded 65 mm, whereas in 39.4% it was smaller or equal to 65 mm.

Preparations towards the surgical procedure, premedication, anesthesia, surveillance and postoperative treatment were identical, considering all patients.

The scheme of anesthesia was as follows: premedication- oral dormicum 0.1 mg/kg/body weight, an hour before delivering the patient to the operating room. The day before the operation, cannulation of the superior caval vein was performed, using the neck approach, the position of the catheter being confirmed radiologically. The catheter to the extradural area was introduced at the L2-L3 level the day before the operation. In the operating room, cannulas were applied to the ulnar vein, and left radial artery, as well as bladder catheter.

General anesthesia was introduced after arterial blood pressure stabilization, following the administration of 10 ml of 0.5% bupivocaine without adrenaline, obtaining Th 10 level blockage. During the induction of anesthesia thiopental was used at a dose of 3-5 mg/kg/body weight, fentanyl at a dose of 5 mcg/kg/body weight, and norcuron at a dose of 0.1 mg/kg/ body weight. Analgesia was maintained by continuous influx of fentanyl at a dose of 4-6 mcg/ kg/body weight/hour (4.8 mcg/kg/body weight/ hr), whereas muscle relaxation was achieved by nurcoron administration at a dose of 0.030.04 mg/kg/body weight.

Mechanical ventilation was conducted at a volume of 10 ml/kg/body weight, with a frequency of 12 breaths per minute. The O2 and N2O concentration was maintained at the 1:1 or 1:2 level with the help of Drager Julian ARLM 0009 anesthesia equipment. Patients received 16.6 ml/kg/body weight/hr of crystalloids and 6.25 ml/kg/body weight/hr of colloids on average. In

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

była niższa od 28% śródoperacyjną utratę krwi wyrównywano podaniem koncentratu krwinek czerwonych. U 7 chorych w celu opanowania hipertensji tętniczej (ciśnienie skurczowe powyżej 150 mm Hg – 20 kPa) towarzyszącej zaciśnięciu aorty brzusznej zastosowano dożylnie urapidyl w postaci preparatu ebrantil w dawkach podzielonych po 12,5 mg (średnio 18,3 mg). Przed założeniem zacisku na aortę stosowano dożylnie heparynę w dawce 0,25 do 0,35 mg/kg m.c. (średnio 0,28 mg/kg m.c.).

Budzenie chorego odbywało się na oddziale intensywnej terapii, a czas pobytu na oddziale uzależniony był od stanu ogólnego chorego, ale nigdy nie był krótszy niż 24 godziny.

U każdego chorego badaniom poddano: 1) średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), 2) liczbę uderzeń serca w ciągu minuty (HR), 3) wskaźniki gazometryczne krwi tętniczej, 4) wartości jonów chloru i sodu we krwi tętniczej, 5) stężenie mleczanów we krwi tętniczej, 6) wartość luki anionowej (LA).

Bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi dokonywano po cewnikowaniu tętnicy promieniowej. Czynność elektryczną serca badano z pięciu odprowadzeń za pomocą systemu monitorującego wchodzącego w skład aparatu do znieczulenia ogólnego Julian ARLM 0009. Krew do badań laboratoryjnych pobierano z linii tętniczej do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Pobrana krew nie miała kontaktu z powietrzem atmosferycznym i natychmiast była oddawana do analizy laboratoryjnej.

Krew do oznaczenia wskaźników gazometrycznych pobierano do strzykawki przepłukanej heparyną. Oznaczenia wartości gazometrycznych krwi tętniczej dokonywano za pomocą aparatu CIBA Corning 248 pracującego na zasadzie elektrody jonoselektywnej.

Krew do oznaczenia poziomu jonów chloru i sodu pobierano do standaryzowanej probówki w celu uzyskania surowicy. Określenia poziomu jonów w surowicy krwi dokonywano za pomocą aparatu AVL 988-3 firmy Roche. Wartość luki anionowej obliczano ze wzoru LA = (Na) – (Cl – HCO3).

Krew do oznaczenia poziomu mleczanów we krwi pobierano do probówki zawierającej wersenian sodu i fluorek sodu i natychmiast oddawano do analizy laboratoryjnej. Stężenia mleczanów we krwi obwodowej dokonywano za pomocą aparatu Roche Hitachi.

135

case of 5 patients, with hematocrit value was under 28%, the intraoperative blood loss was balanced by the administration of red blood cell concentrates. Considering 7 patients, in order to control arterial hypertension (systolic pressure above 150 mm Hg – 20 kPa) accompanying abdominal aorta clamping, ebrantil was administered intravenously, at a partitioned dose of 12.5 mg (18.3 mg- average). Prior to aortic clamping intravenous heparin was administered at a dose of 0.25 to 0.35 mg/kg/body weight (0.28 mg/kg/body weight).

Patient awakening was performed in the intensive care unit, and hospitalization depended on the general condition of the patient, although not shorter than 24 hours.

Every patient was subject to the following measurements: 1) median arterial blood pressure (MAP), 2) heart rate per minute (HR), 3) gasometrical parameters of arterial blood, 4) ionic values of chlorine and sodium, 5) lactate concentration in arterial blood, 6) anion gap value (LA).

Direct arterial blood pressure measurements were performed after radial artery catheterization. The electrical activity of the heart was investigated on the basis of 5 leads with the help of the monitoring system (Julian ARLM 0009). Laboratory parameters were evaluated from blood collected from the arterial line, considering arterial blood pressure measurements. The extracted blood had no contact with atmospheric air and was immediately sent towards analysis.

Blood for the measurement of gasometric parameters was collected from a syringe flushed with heparin. Gasometric arterial blood values were performed with the use of CIBA Corning 248 equipment, on the basis of ionselective electrodes.

Blood for the measurement of chlorine and sodium ion levels was extracted into a standardized vial, in order to obtain serum. The determination of ion levels was performed by means of Roche AVL 988-3 equipment. The anion gap value was calculated using the following formula LA = (Na) – (Cl – HCO3).

Blood for the measurement of lactate levels was collected into a vial with sodium versenate and sodium fluorite, and immediately handed over for analysis. Lactate concentrations were evaluated using Roche Hitachi equipment.

136

A. Grabowska-Gaweł

U każdego chorego pomiary badanych wskaźników wykonywane były pięciokrotnie: 1) 5 min przed założeniem zacisku na aortę brzuszną, 2) 5 min po założeniu zacisku, 3) 5 min po zwolnieniu zacisku z aorty, 4) 10 min po zwolnieniu zacisku, 5) 15 min po zwolnieniu zacisku.

Analizowano: – korelację stężenia mleczanów z wartościami dwuwęglanów, luki anionowej i pH krwi tętniczej, – korelację stężenia mleczanów z wartościami średniego ciśnienia tętniczego.

Do analizy statystycznej zastosowano test t-Studenta i test korelacji Spearmana, przyjmując poziom istotności p<0,05. Wyniki przedstawiono w tab. 2.

In case of every patient measurements of above-mentioned parameters were performed five times: 1) 5 min before abdominal aortic clamping, 2) 5 min after clamping, 3) 5 min after aortic declamping, 4) 10 min after the release of clamping, 5) 15 min after the release of clamping.

The following were analyzed: – correlation of the lactate concentration and bicarbonate, anion gap, and arterial blood pH values, – correlation of the lactate concentration with the median arterial pressure.

Considering statistical analysis the t-Student test and Spearman’s correlation test were used. p < 0.05 was considered as statistically significant. Table 2 presented the results.

WYNIKI

RESULTS

Przed założeniem zacisku na aortę brzuszną średnia wartość HR pozostawała w zakresie wartości prawidłowych i wyniosła 74,5±10,1 uderzeń na minutę. Przez cały okres prowadzenia obserwacji nie odnotowano istotnych statystycznie odchyleń w wartościach HR z wyjątkiem jego wzrostu po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty do 84,1±15,2 uderzeń na minutę na poziomie istotności p<0,005. Podczas kolejnych pomiarów wartości HR uległy normalizacji i były zbliżone do uzyskanych w badaniu pierwszym. Średnie wartości HR z odchyleniem standardowym przedstawiono w tab. 1. Średnia wartość MAP przed założeniem zacisku na aortę wyniosła 12,0±1,3 kPa (90,5± 9,9 mm Hg) i była prawidłowa. Po założeniu zacisku zaobserwowano wzrost wartości tego wskaźnika o 1,4 kPa (11,4 mm Hg) na poziomie istotności p<0,0001. Po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty brzusznej wystąpił znaczny spadek MAP o 3 kPa (23,8 mm Hg) na poziomie istotności p<0,0001. Wartość ta uległa jednak wzrostowi w dwóch kolejnych badaniach (10 i 15 minut od zwolnienia zacisku) i w bada-

Prior to abdominal aortic clamping the average heart rate value remained within normal values, amounting to 74.5±10.1 beats per minute. During the observation period no statistically significant deviations were noticed, considering HR values with the exception of its elevation, 5 min since the release of aortic clamping (84.1±15.2 HR; p<0.005). During consecutive measurements HR values normalized and were similar to initial values. Average blood pressure values were presented in tab.

1.

Average MAP values before aortic clamping amounted to 12.0±1.3 kPa (90.5± 9.9 mm Hg), which proved normal. After clamping an increase in the above-mentioned parameter was observed (by 1.4 kPa-11.4 mm Hg; p<0.0001).

Five minutes after aortic clamp release there was a significant 3.0 kPa (23.8 mm Hg) MAP decrease (p<0.0001). However, the above-mentioned once again increased (10 and 15 min after clamp release), and during the fifth measurement amounted to initial values11.6±0.7 kPa (87.9±5.7 mm Hg). The results were presented in tab. 1.

Tabela 1. Wiek chorych, czas operacji i czas zaciśnięcia aorty Table 1. Patient’s age, duration of operation and aortic clamping

Wiek (lata) / Age (years) Średnio / average 65,9

SD 6,7

Czas operacji / Duration of operation (min) średnio / average SD 111,4 16,1

Czas zaciśnięcia aorty / Duration of aortic clamping (min) średnio / average SD 17,3 4,1

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

137

Tabela 2. Średnie wartości badanych wskaźników z odchyleniem standardowym Tabela 2. Average values of tested parameters with standard deviation

Wskaźnik / Parametr MAP [kPa] HR [l/min] CVP [kPa] Mleczany / lactate [mmol/l] Luka anionowa / anion gap [mmol/l] HCO3 [mmol/l] pH

1 12,0±1,3 74,5±10,1 1,0±0,3 0,71±0,19 12,19±2,08 21,63±1,37 7,39±0,03

MAP [kPa] HR [l/min] CVP [kPa] Mleczany / lactate [mmol/l] Luka anionowa / anion gap [mmol/l] HCO3 [mmol/l] pH

1-2 p<0,001 ns p<0,0004 p<0,002 ns p<0,02 ns

Pomiar / Measurement 2 3 4 13,5±1,2 9,1±1,4 11,0±1,1 75,6±8,7 84,1±15,2 80,1±10,9 1,3±0,4 0,8±0,3 0,9±0,3 0,98±0,21 1,53±0,37 1,70±0,41 12,17±1,98 16,97±2,59 16,53±2,41 20,72±1,29 18,65±1,41 19,62±2,0 7,39±0,02 7,32±0,03 7,32±0,02 Wynik testu t-Studenta / Student test results 2-3 3-4 4-5 p<0,001 p<0,05 p<0,009 p<0,005 ns ns p<0,0001 ns ns p<0,001 p<0,02 ns p<0,001 ns ns p<0,01 ns ns p<0,0001 ns ns

5 11,6±0,7 77,3±7,8 0,9±0,3 1,60±0,32 16,50±2,07 20,26±1,68 7,33±0,03 1-5 ns ns ns p< p<0,05 p<0,001 p<0,0001

MAP – średnie ciśnienie tętnicze / median arterial blood pressure, HR – czynność serca na minutę / heart rate per minute, CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne / central venous pressure, HCO3 – dwuwęglany / bicarbonates

niu piątym zbliżyła się do wartości z pomiaru pierwszego i wyniosła 11,6±0,7 kPa (87,9±5,7 mm Hg).Wyniki przedstawiono w tab. 1. Średnia wartość mleczanów we krwi obwodowej przed założeniem zacisku na aortę pozostawała w pobliżu dolnej granicy wartości fizjologicznej i wyniosła 0,71±0,19 mmol/l (7,39±1,71 mg/dL). Po zaciśnięciu aorty zaobserwowano istotny statystycznie wzrost ich poziomu do 0,98±0,21 mmpl/l (8,75±1,96 mg/ dL) (p<0,002). Po 5 i 10 min od zwolnienia zacisku z aorty zarejestrowano dalszy wzrost poziomu mleczanów do 1,53±0,37 mmol/l (13,73±3,39 mg/dL) i 1,70±0,41 mmol/l (15,28±3,74 mg/dL). Po 15 min od zwolnienia zacisku aortalnego wartości mleczanów uległy istotnemu statystycznie obniżeniu (p<0,0001) do 1,60±0,32 mmol/l (13,82 mg/dL), ale w dalszym ciągu pozostawały wyższe w porównaniu z badaniem pierwszym (p<0,0001). Wyniki badań przedstawiono w tab. 1. Średnia wartość luki anionowej uzyskana przed zaciśnięciem aorty wyniosła 12,13±2,08 mmol/l i pozostawała w zakresie wartości prawidłowych.

Po zaciśnięciu aorty brzusznej nie odnotowano istotnych statystycznie zmian wartości tego wskaźnika, natomiast podczas trzech kolejnych badań przeprowadzonych po zwolnieniu zacisku z aorty wartość luki anionowej ule-

Average peripheral blood lactate values before aortic clamping remained within the lower physiological value and amounted to 0.71±0.19 mmol/l (7.39±1.71 mg/dL). After aortic clamping, a statistically significant increase was observed to the level of 0.98±0.21 mmpl/l (8.75±1.96 mg/dL) (p<0.002). Five and 10 minutes after aortic clamp release, a further increase in the lactate level was registered- 1.53±0.37 mmol/l (13.73±3.39 mg/dL) and 1.70±0.41 mmol/l (15.28±3.74 mg/dL). Fifteen minutes after aortic clamp release lactate values were subject to a statistically significant decrease (p<0.0001- 1.60±0.32 mmol/l (13.82 mg/dL), and remained higher in comparison to the initial test (p<0.0001). The results were presented in tab. 1.

The average anion gap value obtained before aortic clamping amounted to 12.13±2.08 mmol/l, and remained within normal limit values.

After abdominal aortic clamping, no statistically significant changes of the above-mentioned parameter were noticed. However, during the three measurements that followed the release of the aortic clamp, the anion gap value was subject to a significant increase, being the highest after 5 min since aortic clamp release- 16.97±2.59 mmol/l. The results were presented in tab. 1.

138

A. Grabowska-Gaweł

gła znacznemu wzrostowi, przy czym była ona najwyższa po 5 min od zwolnienia zacisku aortalnego i wyniosła 16,97±2,59 mmol/l. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1. Średnia wartość dwuwęglanów uzyskana przed zaciśnięciem aorty wyniosła 21,63±,37 mmol/l i uległa po zaciśnięciu aorty obniżce do 20,72±1,29 mmol/l (p<0,02). Podczas trzech kolejnych badań przeprowadzonych po zwolnieniu zacisku z aorty odnotowano dalszy znamienny statystycznie spadek ich wartości, przy czym był on najwyższy po 5 min od zwolnienia zacisku aortalnego, a wartość wyniosła 18,65±1,41 (p<0,01). Podczas dwóch kolejnych badań zaobserwowano wzrost wartości dwuwęglanów. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1.

Przed zaciśnięciem aorty średnia wartość pH krwi tętniczej wyniosła 7,39±0,03 i po zaciśnięciu aorty nie odnotowano zmian jego wartości. Uległa ona natomiast znamiennemu obniżeniu do 7,32±0,03 (p<0,0001) po 5 min od zwolnienia zacisku aortalnego, które to wartości utrzymywały się podczas dwóch kolejnych pomiarów (tab. 1).

W niniejszej pracy stwierdzono: 1) silną ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami dwuwęglanów (R = – 0,438, p<0,001) – ryc. 1, 2) silną dodatnią korelację pomiędzy luką anionową i stężeniem mleczanów (R = +0,526, p<0,01) – ryc. 2, 3) ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i MAP (R = –0,353, p<0,005) – ryc. 3, 4) silną ujemną korelację stężenia mleczanów z wartościami pH krwi tętniczej (R = –0,483, p<0,001) – ryc. 4.

The average bicarbonate value obtained before aortic clamping was 21.3±1.37 mmol/l, and underwent a decrease after aortic clamping to 20.72±1.29 mmol/l (p<0.02). During the following three measurements performed after the release of the aortic clamp, further statistically significant decrease was observed, being the highest after 5 min since aortic release18.65±1.41 (p<0.01). During two consecutive measurements one observed an increase of bicarbonate values. The results were presented in tab. 1.

Prior to aortic clamping the average arterial blood pH value amounted to 7.39±0.03, without change following aortic clamping. The above-mentioned parameter was subject to a significant decrease (7.32±0.03 (p<0.0001), 5 min since aortic clamping and these values were maintained during two consecutive measurements (tab. 1).

This study demonstrated the following: 1) a strong negative correlation between the lactate concentration and bicarbonate values (R = –0.438, p<0.001) – fig. 1, 2) a strong positive correlation between the anion gap and lactate concentration (R = +0.526, p<0.01) – fig. 2, 3) a negative correlation between the lactate concentration and MAP values (R = –0.353, p<0.005) – fig. 3, 4) a strong negative correlation between the lactate concentration and arterial blood pH values (R = –0.483, p<0.001) – fig. 4.

Ryc. 1. Korelacja pomiędzy stężeniem mleczanów a wartością dwuwęglanów Fig. 1. Correlation between concentration of lactates and bicarbonate values

Ryc. 2. Korelacja pomiędzy stężeniem mleczanów a pH krwi Fig. 2. Correlation between concentration of lactate and blood pH values

DISCUSSION Aortic clamping followed by declamping, considered as necessary maneuvers during ab-

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

Ryc. 3. Korelacja pomiędzy stężeniem mleczanów a wartością MAP Fig. 3. Correlation between concentration of lactates and average arterial blood pressure (MAP)

OMÓWIENIE Zaciśnięcie aorty, a następnie zwolnienie z niej zacisku, będące nieodzownymi rękoczynami podczas zabiegów naprawczych brzusznego odcinka aorty, jest związane z poważnymi zaburzeniami homeostazy w praktycznie wszystkich narządach ustroju.

Nagłe zablokowanie przepływu wewnątrzaortalnego w następstwie założenia zacisku na aortę brzuszną poniżej odejścia tętnic nerkowych nie tylko wywołuje zmiany hemodynamiczne spowodowane wzrostem systemowego oporu naczyniowego i obniżeniem objętości wyrzutowej serca, ale również niedotlenienie tkanek (głównie mięśni szkieletowych kończyn dolnych) położonych dystalnie do założonego zacisku aortalnego.

Andersen i wsp. (1) wykazali istotny wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów oraz znaczną kwasicę metaboliczną w materiale biopsyjnym uzyskanym z mięśni szkieletowych kończyn dolnych po zaciśnięciu aorty brzusznej. Również Whalley i wsp. (2) udowodnili znamienny wzrost stężenia mleczanów i spadek prężności CO2 we krwi pobranej z żyły udowej podczas zaciskania aorty brzusznej, co dowodzi akumulacji mleczanów w mięśniach szkieletowych kończyn dolnych. W obydwu pracach zmiany tych wskaźników były tym większe, im dłuższy był czas zaciśnięcia aorty brzusznej.

Opisano szereg istotnych związków pomiędzy stężeniem mleczanów a równolegle obserwowanymi zaburzeniami metabolicznymi (3-7).

Stosunkowo nieliczne są jednak informacje dotyczące przydatności oznaczeń stężenia mleczanów w przewidywaniu hipotensji tętniczej po zwolnieniu zacisku aortalnego. W niniejszej

139

Ryc. 4. Korelacja pomiędzy stężeniem mleczanów a wartością luki anionowej (LA) Fig. 4. Correlation between concentration of lactates and value anion gape

dominal aortic surgical repair are connected with serious homeostasis imbalances in all organs of the system.

Sudden blockade of the intra-aortic flow, as a result of abdominal aortic clamping, below the branching of the renal arteries, leads towards hemodynamic changes resulting from system tissue resistance and stroke volume, as well as tissue hypoxia (mainly skeletal muscles of the lower limbs) situated distally to the aortic clamp.

Andersen et al. (1) demonstrated a significant increase in the correlation between lactates and pyrogronians, as well as significant metabolic acidosis during the biopsy obtained from the skeletal muscles of the lower limbs after abdominal aortic clamping. Also, Whalley et al. (2) demonstrated a significant increase in lactates and CO2 turgor in blood extracted from the femoral vein during abdominal aortic clamping, which proved the accumulation of lactates in the skeletal muscles of the lower limbs. Both studies showed parameter changes, which proved significant, the longer the time of abdominal aortic clamping.

A significant number of factors between the lactate concentration and observed metabolic imbalances were mentioned (3-7). There is considerably little information as to the usefulness of determining the lactate concentration, considering arterial hypotension prognosis after aortic clamp release. This study attempted to establish a correlation between the lactate concentration, and acid-base balance, as well as the usefulness of the lactate concentration in the evaluation of the degree of arterial hypotension after abdominal aortic declamping.

140

A. Grabowska-Gaweł

pracy podjęto próbę ustalenia zależności pomiędzy stężeniem mleczanów a stanem równowagi kwasowo-zasadowej we krwi oraz określenie przydatności stężeń mleczanów do oceny stopnia hipotensji tętniczej po declampingu aorty brzusznej.

Przystępując do badań wzięto oczywiście pod uwagę fakt, że ocena wskaźników krwi pobranej z tętnicy promieniowej, a więc po przejściu przez płuca, w sposób zasadniczy zaciera obraz zmian zachodzących w ustroju po zaciśnięciu aorty. Nie ulega wątpliwości, że bardziej wiarygodne byłyby wyniki uzyskane z krwi pobranej z żyły głównej dolnej. Jednak ten sposób pobierania krwi do badań wymaga sprowadzenia cewnika poniżej żył nerkowych z nakłucia żyły szyjnej bądź podobojczykowej, co zważywszy na znaczny odcinek cewnika w naczyniu stwarza ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych i zapalnych.

Kierując się względami bezpieczeństwa chorego odstąpiono od cewnikowania żyły głównej dolnej. Założono tym samym, że jeżeli po zwolnieniu aorty brzusznej dojdzie do znamiennego wzrostu stężenia mleczanów we krwi żylnej, to znajdzie to swoje odzwierciedlenie również we krwi z tętnicy promieniowej, pomimo przejścia przez płuca.

We wszystkich 40 próbkach krwi pobranych z tętnicy promieniowej po zaciśnięciu aorty stwierdzono istotny wzrost poziomu mleczanów, który korespondował ze spadkiem wartości dwuwęglanów i wzrostem luki anionowej, ale nie towarzyszyło im obniżenie pH krwi.

Znaczącą obniżkę pH krwi o 0,06±0,003 (p<0,0001) odnotowano zaś po 5 min od zwolnienia zacisku aortalnego. Przebiegała ona ze znacznym wzrostem stężenia mleczanów, obniżką poziomu dwuwęglanów i wzrostem luki anionowej. Podczas dwóch kolejnych badań wykonanych po 5 i 10 min od zwolnienia zacisku aortalnego wartości mleczanów i wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej nie uległy dalszym istotnym zmianom.

Uzyskane wyniki badań dowiodły, że istnieje znamienny związek pomiędzy stężeniem mleczanów a stanem równowagi kwasowo-zasadowej w kluczowych momentach operacji aorty brzusznej. Stwierdzono silną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów a wartościami: dwuwęglanów (korelacja ujemna), luki anionowej (korelacja dodatnia) i wartościami pH krwi (korelacja ujemna). Przyjąć zatem można, że podczas zaciśnięcia aorty brzusznej dochodzi

While performing investigations, we considered the fact that the evaluation of parameters from the radial artery, significantly blurred the nature of changes observed in the system after aortic clamping. There is no doubt that results obtained after the collection of blood from the central inferior vein would be more reliable. However, the above-mentioned requires the insertion of a catheter below the renal veins, puncturing the jugular or inferior clavicle veins, which, considering the presence of a large part of the catheter inside the vessel creates the possibility of thrombus occurrence and inflammatory complications.

With patient safety in mind, the idea of catheterization of the inferior central vein was abandoned. Thus, it was assumed that after abdominal aortic declamping there was a significant lactate concentration increase in venous blood, being also observed in case of the radial artery, despite blood passing through the lungs.

In all 40 blood sample cases collected from the radial artery after aortic clamping there was an increase observed in the levels of lactates, which corresponded to the drop of bicarbonate values and increase in the anion gap, although unaccompanied by the pH level decrease. However, a significant decrease of blood pH by 0.06±0.003 (p<0.0001) was observed 5 min after aortic declamping. It coincided with a significant increase of the lactate concentration, bicarbonate level decrease and anion gap increase. During two consecutive measurements performed 5 and 10 min since aortic declamping, lactate and acid-base equilibrium parameter values did not undergo further significant changes.

The obtained results proved that there was a significant correlation between the lactate concentration and acid-base equilibrium during key moments of abdominal aortic surgery. A strong correlation was observed between the lactate concentration and following values: bicarbonates (negative correlation), anion gap (positive correlation), and blood pH values (negative correlation). Therefore, it should be assumed that during abdominal aortic clamping one can observe significant tissue hypoxia (mainly the skeletal muscles of the lower limbs) situated distally to aortic clamping (8, 9).

An increase in the anion gap was described

by Hernandez Ortega (10), as a screening test for hyperlactatemy, although other reports de-

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

do znacznego niedotlenienia tkanek (głównie mięśni szkieletowych kończyn dolnych) położonych dystalnie do założonego zacisku aortalnego (8, 9).

Podwyższenie luki anionowej jest opisywane przez Hernandeza Ortegę i wsp. (10) jako test skriningowy dla hiperlaktatemii, choć w innych opracowaniach zależność ta jest podważana (11). W przedstawionych badaniach odnotowano znaczącą korelację tych zjawisk, a otrzymane wyniki wydają się tym bardziej wiarygodne, iż w analizowanym materiale nie występowały próbki krwi pochodzące od chorych z głębokim niedotlenieniem, hipotensją, kwasicą metaboliczną oraz cechami niewydolności nerek i wątroby. U badanych chorych nie dokonywano również terapeutycznego buforowania krwi w celu otrzymania fizjologicznego pH krwi.

Zważywszy, iż stopień odpowiedzi metabolicznej ustroju (w tym wzrost stężenia mleczanów) po zaciśnięciu aorty brzusznej jest bezpośrednio związany z niedotlenieniem tkanek położonych dystalnie do założonego zacisku aortalnego przyjęto, że oznaczenie stężenia mleczanów może posłużyć jako nieinwazyjna metoda przewidywania stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz stopnia hipotensji tętniczej po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Mleczany są tylko jednym z czynników mogących determinować stopień wazodilitacji po declampingu aorty brzusznej. Większe znaczenie przypisuje się wolnym rodnikom, prostaglandynom i bradykininie (12), ale oznaczanie ich wartości podczas operacji tętniaka aorty brzusznej związane jest z dużymi kosztami.

Mimo doniesień o zależności stopnia kwasicy metabolicznej od czasu zaciśnięcia aorty (2, 12), w analizowanej grupie chorych nie wykazano korelacji pomiędzy tymi zjawiskami. Wykazano natomiast istnienie silnej ujemnej korelacji (R = –0,526) pomiędzy stężeniem mleczanów a średnim ciśnieniem tętniczym krwi i można sądzić, iż byłaby ona wyraźniejsza przy czasie zaciskania aorty dłuższym od uzyskanego w niniejszej pracy (17,3±4,1 min). Nie można również wykluczyć, że uzyskane wyniki mają związek z niezbyt drastycznie przebiegającymi zaburzeniami hemodynamicznymi i metabolicznymi towarzyszącymi implantacji prostej protezy naczyniowej, ze względnie niewielką utratą krwi krążącej w okresie śródoperacyjnym, która wyniosła 432,6±63,4 ml oraz adekwatnym uzupełnieniem łożyska naczynio-

141

nied the above-mentioned correlation (11). Presented investigations demonstrated a significant correlation of these phenomena, the obtained results seem more reliable, since in the analyzed material there were no blood samples collected from patients with severe hypoxemia, hypotension, metabolic acidosis or renal and hepatic failure. There was no therapeutical buffering of blood, in order to obtain physiological blood pH. Considering the fact that the degree of metabolic system response (including lactate concentration increase) after abdominal aortic clamping is directly related to tissue hypoxemia, situated distally to the aortic clamping, it was assumed that the measurement of lactate concentrations may serve as a non-invasive method of prognosis, considering the acid-base equilibrium, as well as degree of hypotension after declamping.

Lactates are only one of many factors, which can determine the degree of vasodilatation after abdominal aortic declamping. More significance is ascribed to free agents, prostaglandins and bradykinin (12), although their measurements during abdominal aortic aneurysm surgery are connected with high costs.

Despite reports of dependency between the degree of metabolic acidosis and the duration of aortic clamping (2, 12), in the analyzed patient group there was no correlation between the above-mentioned. However, the occurrence of a strong negative correlation (R = –0.526) was noted between the median arterial blood pressure. Thus, one can assume that it would be more significant in case of a longer clamping duration, in comparison to the one observed in this study (17.3±4.1 min). One should not rule out the fact that the obtained results are connected with hemodynamic and metabolic imbalances of insignificant nature, accompanying the implantation of simple vessel prostheses with a considerably low blood loss during the intraoperative period, amounting to 432.6±63.4 ml, and adequate supplementation of the vascular bed after aortic declamping.

Observations confirmed the assumption that lactate accumulation is a primary factor in determining metabolic acidosis in patients after aortic declamping. Lactates seem to be one of the primary factors inducing vasodilatation and arterial hypotension, influencing the degree of hemodynamic imbalances described as the declamping syndrome. It can therefore

142

A. Grabowska-Gaweł

wego przed i po zdjęciu zacisku z aorty brzusznej.

Obserwacje potwierdziły więc założenie, że akumulacja mleczanów jest pierwotnym czynnikiem determinującym kwasicę metaboliczną u chorych po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Mleczany wydają się być jednym z czynników indukującym wazodilitację i hipotensję tętniczą wpływając na stopień zaburzeń hemodynamicznych określanych mianem „declamping syndrom”. Można zatem przyjąć, że oznaczanie stężenia mleczanów po zaciśnięciu aorty może posłużyć jako nieinwazyjna metoda przewidywania stopnia zaburzeń stanu równowagi kwasowo-zasadowej i hipotensji tętniczej po zwolnieniu zacisku aortalnego.

Na podstawie uzyskanych wyników badań można przyjąć również, iż zmiany te będą ulegały modyfikacji podczas implantacji protezy rozwidlonej, jak również przy okluzji tętnic biodrowych, gdy rolę w perfuzji tkanek położonych dystalnie do założonego zacisku odgrywa krążenie oboczne (13).

WNIOSKI 1. Wykazano znaczący związek pomiędzy stężeniem mleczanów we krwi i stanem równowagi kwasowo-zasadowej oraz ciśnieniem tętniczym krwi w kluczowych momentach operacji tętniaka aorty brzusznej.

2. Oznaczanie stężenia mleczanów we krwi po zaciśnięciu aorty brzusznej może posłużyć jako nieinwazyjna metoda przewidująca stopień zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i stopnia hipotensji tętniczej po zwolnienia zacisku aortalnego.

3. Nie ulega wątpliwości, że bardziej wiarygodne byłyby wyniki uzyskane z żyły głównej dolnej, ale ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych i zapalnych wywołanych długością cewnika wewnątrznaczyniowego wpro-

be assumed that the measurement of the lactate concentration after aortic clamping may serve as a non-invasive method of prognosticating the degree of disruptions in the acid-base equilibrium, and aortic hypotension after aortic declamping.

Based on the obtained results, it can also be assumed that these changes will be modified during the implantation of bifurcated prostheses, as well as iliac arteries where the role of tissue perfusion situated distally to the applied clamp is played by collateral circulation (13).

CONCLUSIONS 1. A significant correlation was noted between the lactate concentration and acid-base equilibrium during key moments of abdominal aortic aneurysm operations.

2. Measurement of the lactate concentration after abdominal aortic clamping may serve as a non-invasive method of prognosticating the degree of disruptions in acid-base equilibrium, and aortic hypotension after aortic declamping.

3. There is no doubt that results obtained following the collection of blood from the central inferior vein would be more reliable. However, the risk of thrombus occurrence and development of inflammatory complications caused by the presence of a large part of the catheter inside the vessel through a puncture of the jugular or inferior clavicle veins justified the choice of the radial artery, considering blood extraction..

wadzonego z nakłucia żyły szyjnej bądź podobojczykowej uzasadnia wybór tętnicy promieniowej jako miejsca pobrania krwi.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Andersen J, Eklof B, Neglen P i wsp.: Metabolic changes in blood and skeletal muscle in reconstructive aortic surgery. Ann Surg 1999; 189: 283-89.

2. Whalley DG, Salevsky FC, Ryckman JV: Haemodynamic and metabolic consequences of aortic occlusion during abdominal aortic surgery. Br J Anaesth 1993; 70: 96-98.

3. Aduen J, Bertein WK, Miller J i wsp.: Relationship between blood lactate concentration and ionized calcium, glucose and acid – base status in criti-

cally ill and non critically patients. Critical Care Med 1995; 23: 246-52.

4. Aduen J, Goldsmith W, Khastgir T: A prospective controlled study to determine the specifity of blood lactate values in acutely ill patients. Critical Care Med 1993; 21: S218.

5. Fitzgerald MJ, Goto M, Myers TF i wsp.: Early metabolic effects of sepsis in the preterm infant: lactic acidosis and glucose requirement. J Ped 1992; 121: 951-55.

Stężenie mleczanów we krwi podczas operacji tętniaka odcinka brzusznego aorty

6. Groenveld AB, Kester AD, Nauta JJ i wsp.: Relation of arterial blood lactate to oxygen delivery and hemodynamic variables in human shock states. Circulation & Shock 1987; 22: 35-53.

7. Świetliński J, Urbańska E, Półchłopek E i wsp.: Przydatność seryjnych oznaczeń kwasu mlekowego we krwi noworodków leczonych w oddziale intensywnej terapii. Anest Inten Terapia 1998; 30: 24524.

8. Chlebowski SM: Anesthesia for abdominal aortic surgery, part II: Intraoperative and postoperative management. Progress in Anesth 1999; 13: 13564.

9. Gutierrez G, Hurdato EJ, Gutierrez M: Net uptake of lactate by rabbit hindlimb during hypoxia.

Amer Rev of Respir Diseases 1993; 148: 1204-29.

143

10. Hernandez Ortega H, Angeles-Zepeda R, MaidaClaros R i wsp.: Lactic acidosis in recovered asphyctic newborn infants. Boletin Medico Del Hospital Infantil de Mexico 1998; 46: 649-53.

11. Iberti TH, Leibowitz AB, Papapadakos PJ i wsp.: Low sensivity of the anion-gap as screen to detect hyperlactatemia in critically ill patients. Crit Care Med 1990; 18: 275-79.

12. Gelman S: The pathophisiology of aortic crossclamping and undclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026-60.

13. Johnston WE, Balestrieri FJ, Plonk GD i wsp.: The influence of periaortic collateral vessel on the intraoperative effects of Acute aortic occlusion in patients with aorto-occlusive disease or abdominal Aortic aneurysm. Anesthesiology 1997; 66: 386-89.

Pracę nadesłano: 9.07.2004 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgia tętniaka aorty brzusznej to trudne zadanie dla chirurga, anestezjologa oraz pozostałej części zespołu leczącego, jako że zabieg może okazać się ryzykowny dla chorego.

W czasie operacji dwa momenty są szczególnie trudne dla pacjenta – zakleszczenie i odkleszczenie aorty. Czas zakleszczenia w materiale Autorów był bardzo krótki, bowiem obejmował jedynie 17,3 min. W tym krótkim czasie Autorzy odnotowali szereg zmian w oznaczeniach laboratoryjnych, które zwykle są spostrzegane i odnotowywane w publikacjach poruszających problem niedokrwienia i reperfuzji.

We wnioskach końcowych Autorzy stwierdzają ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami dwuwęglanów, dodatnią korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartością luki anionowej, ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami pH krwi tętniczej oraz ujemną korelację pomiędzy stężeniem mleczanów i wartościami średniego ciśnienia tętniczego i przechodząc do podsumowania to powyższe jest prawdą.

Abdominal aortic aneurysm surgery is a difficult task for the surgeon, anesthesiologist, and the rest of the medical personel, being life-threatening for the patient.

During the operation two manoeuvres are especially difficult, considering the patient: the clamping and declamping of the aorta. Based on data in the above-mentioned study, the time of aortic clamping was very short, lasting only 17.3 minutes. During the mentioned time the Authors noted laboratory changes, usually observed in case of the reperfusion-ischemia syndrome.

Considering the conclusions section, the Authors noted a negative correlation between the lactate concentration and bicarbonate values, a positive correlation between the lactate concentration and anion gap, a negative correlation between the lactate concentration and pH values, as well as negative correlation between the lactate concentration and mean arterial pressure values. The above-mentioned is definitely true.

Prof. dr hab. Krzysztof Ziaja Katedra Kliniki Ogólnej i Naczyń Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 144–158

INCYDENTALOMA – GUZY NADNERCZY WYKRYWANE PRZYPADKOWO INCIDENTALOMA – ACCIDENTALLY DISCOVERED ADRENAL MASS

RENATA KĘDZIORA-BARTKOWSKA, JACEK SZMEJA, MICHAŁ DREWS Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy było ustalenie częstości występowania oraz charakterystyki klinicznej, morfologicznej i histopatologicznej przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy w materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 1978-2000. Ocenie poddano również przydatność badań obrazowych i laboratoryjnych w diagnostyce guzów nadnerczy. Analizowano populację 89 pacjentów.

Materiał i metodyka. W badanej grupie było 68 kobiet (76,4%) oraz 21 mężczyzn (23.6%) w wieku od 18 do 80 lat (śr. 52,9 lat). U wszystkich pacjentów nieczynny hormonalnie guz nadnercza wykryto przypadkowo w badaniu usg jamy brzusznej. Rozpoznanie potwierdzono w badaniu KT. Wyniki. Oceniano częstość występowania incydentaloma w zależności od płci i wieku pacjentów, umiejscowienie w prawym lub lewym nadnerczu oraz ich związek z występowaniem nowotworów złośliwych w lokalizacji pozanadnerczowej. Badano wielkość i obecność cech złośliwości guzów nadnerczy w przedoperacyjnym badaniu KT oraz śródoperacyjnie i w pooperacyjnym badaniu mikroskopowym. Analizowano również profil hormonalny części pacjentów, sposoby leczenia operacyjnego oraz częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych.

Wnioski. Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy najczęściej występowały u kobiet powyżej 40 r.ż. Lokalizowały się w prawym nadnerczu, z wyjątkiem nowotworów złośliwych, które z jednakową częstością spotykano w obu nadnerczach. Najczęściej występującym, przypadkowo wykrytym guzem nadnerczy był gruczolak korowy. W badaniach własnych stwierdzono wysoką przydatność badania tomografii komputerowej w ocenie wielkości i charakteru guzów nadnerczy.

Słowa kluczowe: guzy nadnerczy, incydentaloma, chirurgia nadnerczy Aim of the study was to establish the frequency and clinical, morphological and pathological features of incidentally discovered adrenal lesions in patients operated during the period between 1978 and 2000, at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, University School of Medicine, Poznań. The study evaluated the value of clinical, radiological and hormonal examinations in patients with adrenal tumors.

Material and methods. The study group comprised 89 patients, including 68 women and 21 men aged between 18 and 80 years (mean age – 52.9 years). Considering all patients, a clinically silent adrenal mass was discovered incidentally during abdominal ultrasonography, confirmed by CT scan.

Results. The frequency of incidentaloma was evaluated, depending on patient gender and age, localization of the adrenal tumor (right- or left-sided), and connections with extra-adrenal malignancies. The size and features of adrenal tumor malignancy on CT scan, and intra- or postoperatively (microscopic examinations) were assessed as wea. We were also concerned about the hormonal activity of adrenal tumors in some cases, methods of surgical treatment and frequency of intra- and postoperative complications.

Conclusions. Incidentally discovered adrenal lesions were most commonly observed in female patients, above the age of 40 years. They were mainly localized in the right adrenal gland, except from malignant

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

145

tumors, which were found with the same frequency in both adrenal glands. Adrenocortical adenoma was the most common incidentally discovered adrenal tumor. The high positive value of CT examination in the evaluation of the size and character of the adrenal mass were noted.

Key words: adrenal tumors, incidentaloma, adrenal surgery

Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo w badaniach obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego) wykonywanych z powodu niespecyficznych objawów, nie wskazujących na chorobę nadnerczy lub w czasie laparotomii wykonywanej z powodu innych chorób, określa się terminem incydentaloma (1-6).

Po raz pierwszy problem „niemych” klinicznie guzów nadnerczy określili w 1981 r. Athani i Mulholland (7), a nazwę incydentaloma określającą tę grupę guzów wprowadzili w 1982 r. Geelhoed i Druy (8).

Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy mogą wywodzić się zarówno z kory, jak i z rdzenia nadnerczy (3). Wśród nich można rozpoznać następujące zmiany: gruczolaki (najczęstsze), torbiele, myelolipoma, ganglioneuroma, krwiaki, naczyniaki, raki, chłoniaki i przerzuty nowotworów złośliwych innych narządów, rzadziej – guzy chromochłonne czy aldosteronoma (9-14).

Częstość wykrywania „niemych” klinicznie guzów nadnerczy w badaniach obrazowych wynosi według większości autorów w granicach od 0,35 do 10% (2, 9, 15-18). Wieloletnie badania sekcyjne dużych populacji pacjentów zmarłych z innych przyczyn niż choroby nadnerczy ujawniły, że częstość występowania „niemych” klinicznie i hormonalnie guzów nadnerczy waha się w szerokich granicach od 1,4 do 64,5% (5, 9, 19-22).

Najważniejszym zadaniem diagnostycznym w przypadku incydentaloma jest różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych oraz wyróżnienie guzów czynnych hormonalnie. Zarówno guzy złośliwe, jak i hormonalnie czynne, muszą być leczone chirurgicznie. Dlatego obecnie kładzie się bardzo duży nacisk na dokładną diagnostykę obrazową guzów nadnerczy oraz szerokie stosowanie testów laboratoryjnych badających ewentualną (nawet subkliniczną) nadczynność hormonalną wykrytych zmian (1).

Cel pracy: 1. Ustalenie częstości występowania, charakterystyki klinicznej, morfologicznej i histopatologicznej przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy w materiale Katedry i Kli-

Tumors the adrenal, gland discovered incidentally and unexpectedly during ultrasound, CT, MRI or laparotomy performed due to extraadrenal complaints in patients without symptoms and signs of adrenal gland diseases are defined as incidentalomas (1-6).

The problem of a clinically „silent” adrenal mass was initially mentioned by Athani and Mulholland (7), in 1981. One year later, in 1982 Geelhoed and Druy (8) were the first who introduced the term „incidentaloma”.

Serendipitous adrenal lesions may have their origin in both cortical and medullar cells of the adrenal gland (3). Most of the tumors are adrenocortical adenomas, followed by other types, such as cysts, myelolipomas, ganglioneuromas, hematomas, carcinomas, lymphomas and metastatic lesions. Clinically „silent” pheochromocytomas or aldosteronomas are less common (9-14).

The prevalence of incidentally discovered adrenal masses during abdominal ultrasound examinations or CT scans, according to most of the authors, ranges between 0.35 and 10% (2, 9, 15-18). Large autopsy trials, considering patients who died due to reasons other than adrenal pathology, demonstrated that the incidence of asymptomatic adrenal masses ranged between 1.4 and 64.5% (5, 9, 19-22).

Distinguishing between benign and malignant adrenal lesions, and identifying hormonally active from non-active tumors, seem to be the most important issues considering the diagnostic approach to incidentalomas. Malignant tumors and endocrine hyperactivity must be surgically removed. Therefore, the management of incidentally discovered adrenal masses requires advanced imaging techniques (such as CT scan or MRI), and laboratory investigations detecting eventually the endocrine hyperactivity (even subclinical) of adrenal tumors (1).

The aim of the study was as follows: 1. Establish the frequency and clinical, morphological and pathological features of incidentally discovered adrenal masses in patients operated during the period between

146

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

niki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 1978-2000.

2. Ocena przydatności badań obrazowych i laboratoryjnych w diagnostyce guzów nadnerczy.

1978 and 2000, at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań.

2. Evaluate the value of clinical, radiological and hormonal examinations in patients with adrenal tumors.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniom poddano grupę 89 chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy (incydentaloma) operowanych w okresie od 01.04.1978 do 31.12.2000 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. W badanej grupie było 68 (76,4%) kobiet oraz 21 (23,6%) mężczyzn. Wiek pacjentów z incydentaloma wahał się w granicach od 18 do 80 lat (śr. 52,9 lat). W tym okresie leczono 261 pacjentów z guzami nadnerczy, z czego u 89 (34,1%) operowane zmiany miały charakter przypadkowo wykrytych, nieczynnych hormonalnie guzów.

U żadnego z operowanych nie wystąpiły objawy ani odchylenia w badaniu przedmiotowym i w badaniach laboratoryjnych sugerujące obecność nadczynnego hormonalnie guza nadnerczy. U wszystkich chorych guz nadnercza rozpoznano na podstawie badania usg jamy brzusznej wykonywanego z powodu różnych, niespecyficznych objawów. Rozpoznanie to potwierdzono wykonując badanie KT. U żadnego z chorych nie wykonywano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guza nadnercza.

Stężenie wolnego kortyzolu w surowicy (dwukrotnie w ciągu doby – o godzinie 8.00 i 18.00) oznaczono u 57 (64%) pacjentów, a stężenie kwasu waniliomigdałowego (VMA) w dobowej zbiórce moczu – u 61 (68,5%) pacjentów. Oznaczanie stężenia wolnego kortyzolu i VMA wykonywano w Centralnym Laboratorium Analityczno-Biochemicznym Samodzielnego Publicznego Szpitala nr 2 AM w Poznaniu.

Wszystkich chorych z badanej grupy poddano operacji. Z dostępu pozaotrzewnowego (cięcie tylno-boczne sposobem Israela i Bergmana z usunięciem dwunastego żebra po odpowiedniej stronie) zoperowano łącznie 70 (78,7%) chorych. Z dostępu przez jamę otrzewnej (drogą laparotomii) zoperowano 19 (21,3%) chorych, w tym u czterech z nich wykonano obustronną adrenalektomię.

Wszystkie usunięte guzy nadnerczy oraz wycinki z guzów nieoperacyjnych poddano ba-

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 89 patients with incidentally discovered adrenal masses operated during the period between 1978 and 2000, at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań. During the period between April 1, 1978 and December 31, 2000, 261 patients with adrenal tumors were surgically treated in our Department. 89 (34.1%) of the adrenal masses were clinically „silent” and discovered incidentally. The study group comprised 68 female (76.4%) and 21 male patients (23.6%), the mean age amounted to 52.9 years.

There were no symptoms, signs and laboratory parameter abnormalities related to the endocrine hiperactivity of adrenal tumors. In all patients, the adrenal mass was discovered incidentally during abdominal ultrasound examinations and confirmed by CT scan. None of the patients underwent fine needle aspiration biopsy of the adrenal tumor.

The plasma cortisol level was measured in 57 patients (twice a day at 8.00 a.m. and at 6 p.m.), and the 24-hour urinary excretion of vanilylmandelic acid (VMA) in 61 patients (68.5%).

All patients from the analysed group were subjects to surgical treatment. Seventy patients (78.7%) were operated from the lateral extraperitoneal approach with XII-th rib resection (Israel-Bergman incision). Nineteen (21.3%) patients underwent adrenalectomy via laparotomy, including four cases of bilateral adrenalectomy.

All removed adrenal tumors and material obtained from non-resectable lesions were microscopically investigated at the Chair and Department of Pathology, Poznań University School of Medicine.

Statistical analysis was performed by means of the following computer programs: STATISTICA for Windows and INSTAT. p<0.05 was considered as statistically significant. The size of the polish population, considering pa-

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

147

daniu histopatologicznemu, które wykonano w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii AM w Poznaniu.

Do obliczeń wykorzystano program STATISTICA for Windows oraz INSTAT. Za istotną statystycznie przyjęto wartość p<0,05. Dane dotyczące liczebności populacji kobiet i mężczyzn w wieku od 18 do 80 lat w Polsce w latach 1978-2000 obliczono na podstawie Roczników Statystycznych.

WYNIKI „Nieme” klinicznie guzy nadnerczy istotnie statystycznie częściej przypadkowo wykrywano w populacji kobiet (76,4%) niż mężczyzn (23,6%) w odniesieniu do populacji kobiet i mężczyzn w wieku 18-80 lat w Polsce w latach 1978-2000 (p<0,0001; test F2 z poprawką Yatesa) (ryc. 1).

Wszyscy chorzy zostali podzieleni na dwie grupy wiekowe: od 18 do 40 lat (13 chorych, czyli 14,6%) oraz od 41 do 80 lat (76 chorych, czyli 85,4%). Incydentaloma istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie pacjentów starszych – w wieku od 41 do 80 lat w odniesieniu do całej populacji osób w wieku 18-80 lat w Polsce w latach 1978-2000 (p<0,0001; test F2 z poprawką Yatesa) (ryc. 2). Również częściej guzy te spotykano wśród kobiet w wieku od 41 do 80 lat niż w grupie mężczyzn w tym samym przedziale wiekowym (p<0,0001; test F2 z poprawką Yatesa).

Guzy nadnerczy występowały częściej jednostronnie – u 78 (87,6%) chorych, rzadziej obustronnie – u 11 (12,4%) chorych (ryc. 3).

Spośród 78 pacjentów, u których wykryto zmiany tylko w jednym nadnerczu, w większości były one zlokalizowane po stronie prawej – u 49 (62,8%) chorych, rzadziej po stronie lewej – u 29 (37,2%). Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,0023; test F2 z poprawką Yatesa).

W badaniu KT wykryto guzy nadnerczy wielkości od 1 do 25 cm; średnio 5,3 cm; mediana 4 cm (SD: 3,87; SEM: 0,39) Wielkość guzów stwierdzona śródoperacyjnie wynosiła od 0,2 do 32 cm; średnio 6,1 cm; mediana 5 cm (SD: 5,1; SEM: 0,51). Wielkość guza stwierdzona śródoperacyjnie i zweryfikowana w pooperacyjnym badaniu makro- i mikroskopowym usuniętego nadnercza nie różniła się istotnie statystycznie od wielkości stwierdzonej w badaniu KT (t = 1,180; p = 0,2394; test t-Studenta) (ryc. 4).

Ryc. 1. Płeć operowanych chorych (n=89) Fig. 1. Sex of the patients

tients aged between 18 and 80 years was estimated on the basis of Statistical Yearbooks (1978- 2000).

RESULTS Asymptomatic adrenal tumors were more common in female patients (76.4%), in comparison to male (23.6%) patients, in reference to the population of polish woman and men aged between 18 and 80 years, during the period 1978-2000 (statistically significant difference; p < 0.0001; Chi-square test) (fig. 1).

All patients were divided into two groups, depending upon age: group I – aged between 18 and 40 years (13 patients – 14.6%), and group II-aged between 41 and 80 years (76 patients – 85.4%). Incidentalomas were noted significantly more often in older patients (age: 41 – 80 years), in reference to the whole population of subjects, aged between 18 and 80 years, during the period 1978-2000 (p<0.0001; Chi-square test) (fig. 2). Serendipitous adrenal tumors were more common in female patients, aged

Ryc. 2. Wiek operowanych chorych (n=89) Fig. 2. Age of the patients

148

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

Ryc. 3. Lokalizacja zmiany w nadnerczu (n=89) Fig. 3. Localization of incidentally discovered adrenal tumours (n=89)

W badaniu KT cechy wskazujące na złośliwy charakter guza (niejednorodna struktura, cechy naciekania otoczenia, znacznego stopnia wzmocnienie kontrastowe, ogniska martwicy i zwapnienia) stwierdzono u 15 pacjentów z rozpoznanym w badaniu histopatologicznym nowotworem złośliwym nadnercza (pierwotnym lub przerzutowym). Stanowi to 83,3% wszystkich osiemnastu chorych z nowotworami złośliwymi nadnerczy. U 3 (16,7%) pacjentów z histopatologicznie potwierdzonym nowotworem złośliwym nadnercza wynik badania KT był fałszywie ujemny (nie stwierdzono żadnej z cech wskazujących na złośliwy charakter nowotworu). Natomiast cechy te zaobserwowano u 3 chorych z łagodnymi guzami nadnerczy (u 4,2% wszystkich 71 chorych z łagodnymi guzami nadnerczy wynik badania KT był fałszywie dodatni). Istotnie statystycznie częściej cechy wskazujące na złośliwy charakter guza w badaniu KT spotykano u pacjentów z potwierdzonymi w badaniu histopatologicznym złośliwymi guzami nadnerczy niż w grupie z nowotworami łagodnymi (p<0,0001; dokładny test Fishera) (ryc. 5).

U 10 chorych (11,2% wszystkich badanych) rozpoznano nowotwór złośliwy w lokalizacji pozanadnerczowej. Najczęściej był to rak płuca (u 6 chorych). Spośród 10 pacjentów z nowotworem złośliwym w lokalizacji pozanadnerczowej u 6 (60%) stwierdzono przerzut do nadnercza, u 3 – łagodny guz nadnercza, a u jednego – pierwotnego raka nadnerczy (ryc. 6).

U chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy, statystycznie istotnie częściej niż w całej populacji osób powyżej 18 r.ż. w Polsce, stwierdzono występowanie wola lub guzków tarczycy (p<0,0001), cukrzycy (p=0,0004), ka-

between 41 – 80 years, in comparison to male patients (p<0.0001; Chi-square test).

The majority of adrenal masses were unilateral – 78 patients (87.6%). Bilateral masses were noted in 11 cases (12.4%) (fig. 3). The right-sided adrenal gland was more frequently involved (49 patients – 62.8%), in comparison to the left-sided one (29 patients – 37.2%) (statistically significant difference; p<0.0023; Chisquare test).

The size of adrenal tumors measured on CTscan, ranged between 1 and 25 cm (mean – 5.3 cm; median – 4 cm (SD: 3.87; SEM: 0.39), while the size measured intraoperatively and postoperatively ranged between 0.2 and 32 cm (mean6.1 cm; median – 5 cm (SD: 5.1; SEM: 0.51). There were no statistically significant difference (t = 1.180; p = 0.2394, t-Student test) (fig. 4).

Signs of malignancy on CT scan (dense heterogenity, infiltration of adjacent structures, strong contrast enhancement, necrosis and calcification) were found in 15 patients (83.3%) with malignant adrenal tumors (cancer or metastatic lesions). In case of 3 patients (16.7%) with malignant adrenal tumors, CT scan results were false- negative (no signs of malignancy), while signs of malignancy were visible on CT scan in 3 patients (4.2%) with benign adrenal lesions (false-positive results). Signs of malignancy on CT scan were significantly more frequent in the group of patients with malignant adrenal masses, in comparison to patients with benign adrenal tumors (p<0.0001; Fisher’s exact test) (fig. 5).

Ten patients (11.2%) were diagnosed with extra-adrenal malignancy. The majority (6 patients) of the above-mentioned, were diagnosed with pulmonary cancer. Six of 10 patients (60%) with extra-adrenal malignancies had

Ryc. 4. Porównanie średniej wielkości guza w badaniu KT i stwierdzonej śródoperacyjnie Fig. 4. Mean adrenal tumours size on CT scan and intraoperatively

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

Ryc. 5. Badanie KT a charakter nowotworu nadnerczy Fig. 5. Features of malignancy of the adrenal tumor on CTscan

micy żółciowej (p=0,0123) oraz nadciśnienia tętniczego (p<0,0001).

Nieprawidłowe wydzielanie kortyzolu (wzrost stężenia w surowicy lub/i zaburzenia dobowego rytmu wydzielania) zaobserwowano u 13 (14,6%) chorych. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania nieprawidłowego wydzielania kortyzolu pomiędzy grupą chorych z gruczolakiem korowym a innymi nowotworami nadnerczy (p = 0,5634; dokładny test Fishera). Podwyższone stężenie kwasu waniliomigdałowego (VMA) w dobowej zbiórce moczu zaobserwowano u 17 (19,1%) pacjentów. Różnica w częstości występowania podwyższonego poziomu VMA u chorych z rozpoznanym w badaniu histopatologicznym gruczolakiem chromochłonnym i wśród pozostałych pacjentów nie jest istotna statystycznie (p=0,6799; dokładny test Fishera).

Na podstawie badania usg i KT obustronny guz nadnercza stwierdzono u 11 chorych, z tego u 4 (36,4%) wykonano jednoczasowo obustronną adrenalektomię. U pozostałych 7 chorych wykonano jednostronną adrenalektomię, a guz drugiego nadnercza, z uwagi na małe rozmiary (od 1,5 do 3 cm), pozostawiono do dalszej obserwacji, której okres trwał od 2 mies. do 4 lat (śr. rok i 4 mies.). W tym czasie u pacjentów wykonywano co 3 miesiące badanie usg, a w razie wątpliwości również KT. U żadnego z poddanych takiej kontroli pacjentów nie doszło do powiększenia zmiany w nadnerczu.

U 71 (79,8%) chorych zastosowano w okresie pooperacyjnym substytucję hormonalną.

W tej grupie znaleźli się wszyscy pacjenci, u których wykonano obustronną adrenalektomię oraz wszyscy, u których w badaniach laborato-

149

Ryc. 6. Chorzy z nowotworem złośliwym w lokalizacji pozanadnerczowej (n=10) Fig. 6. Patients with extra-adrenal malignancies (n=10)

metastases to the adrenal glands, three patients – benign adrenal tumors, and one patient – adrenal carcinoma (fig. 6).

The prevalence of such diseases as goitre, diabetes, cholelithiasis and hypertension was statistically significantly higher in the group of patients with incidentalomas, in comparison to the whole population of subjects aged over 18 years (respectively: p<0.0001; p=0.0004; p=0.0123; p<0.0001).

Elevated plasma cortisol levels or alternated diurnal rhythm of cortisol secretion was observed in 13 patients (14.6%). There was no statistically significant difference between the group of patients with adrenocortical adenoma and patients with other types of adrenal masses (p = 0.5634; Fisher’s exact test). Elevated 24-hour excretion of VMA was found in 17 patients (19.1%). There was no statistically significant difference between the group of patients with histologically confirmed pheochromocytoma and other patients (p=0.6799; Fisher’s exact test).

Bilateral adrenal mass was observed in 11 cases on abdominal ultrasound and CT scan.

In four of the above-mentioned (36.4%) bilateral adrenalectomy was performed. Seven patients were operated on one side, while the tumor of the second adrenal gland was only followed- up (due to small size: 1.5-3 cm). The follow-up period ranged between 2 months and 4 years (mean- 1 year and 4 months). All patient were subject to abdominal ultrasonography (additionally CT scan – when needed) every 3 months. No enlargement of the present adrenal mass was observed.

In case of seventy-one patients (79.8%), cortisol replacement therapy was administrated postoperatively. All patients after bilateral adrenalectomy, and all with alternated diurnal

150

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

ryjnych stwierdzono nieprawidłowe wydzielanie kortyzolu. U żadnego z operowanych nie wystąpiła pooperacyjna niedoczynność nadnerczy.

Powikłania śródoperacyjne wystąpiły u 7 (7,9%) pacjentów (tab. 1). Powikłania śródoperacyjne istotnie statystycznie częściej występowały u chorych operowanych drogą laparotomii (u 21,1%) niż z dostępu pozaotrzewnowego (u 4,3%) (p = 0,0366; dokładny test Fishera).

Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 19 (21,4%) chorych. Przedstawiono je w tab. 2.

Zaobserwowano istotnie statystycznie większą częstość występowania powikłań pooperacyjnych u chorych, u których wykonano laparotomię (u 42,1%) w porównaniu z pacjentami operowanymi z dostępu pozaotrzewnowego (u 15,9%) (p = 0,0249; dokładny test Fishera).

U żadnego z badanych nie nastąpił zgon w okresie pooperacyjnym.

Wyniki badań histopatologicznych w badanej grupie pacjentów przedstawiono w tab. 3.

W grupie kobiet stwierdzono istotnie statystycznie częstsze występowanie gruczolaka korowego nadnerczy (u 52,9% pacjentek) niż w grupie mężczyzn (u 23,8% pacjentów) (p = 0008; dokładny test Fishera). Istotnie statystycznie częściej nowotwory złośliwe nadner-

rhythm of cortisol secretion were included in the above-mentioned group. No postoperative adrenal insufficiency was observed.

Intraoperative complications occurred in 7 (7.9%) patients (tab. 1). The rate of intraoperative complications was significantly higher among patients during laparotomy (21.2% cases), in comparison to retroperitoneal adrenalectomy (4.3% cases) (p = 0.0366; Fisher’s exact test).

Postoperative complications occurred in 19 (21.4%) patients (tab. 2). The rate of postoperative complications was significantly higher among patients after laparotomy (42.1% cases), in comparison to retroperitoneal adrenalectomy (15.9% cases) (p = 0.0249; Fisher’s exact test).

Postoperative mortality was not observed.

Pathological examination results of the removed adrenal tumors and biopsies collected from non-resectable tumors were presented in tab. 3.

The adrenocortical adenoma was more common in female patients, in comparison to males (52.9% vs 23.8%) (statistically significant difference; p = 0.0008; Fisher’s exact test).

Malignant adrenal neoplasms (cancer or metastatic tumors) were more frequent in male patients (52.4% vs 10.3%) (statistically significant difference; p = 0.0001; Fisher’s exact test).

Pheochromocytoma (unilateral or bilateral)

Tabela 1. Powikłania śródoperacyjne Table 1. Intraoperative complications

Powikłanie / Complication Wahania ciśnienia krwi / blood pressure alternation Krwawienie / hemorrhage

Uszkodzenie opłucnej / pleural damage Przedziurawienie „torbieli” nadnercza / perforation of the adrenal „cyst”

Liczba / Number Rozpoznanie histopatologiczne / of patients Histological type of tumor 2 gruczolak chromochłonny – dwukrotnie / pheochromocytoma – twice 4 gruczolak korowy – dwukrotnie / adrenocortical adenoma – twice, gruczolak chromochłonny / pheochromocytoma, pierwotny rak nadnercza / adrenal carcinoma 1 gruczolak korowy / adrenocortical adenoma 1 przetokowatość tętniczo-żylna / arterio-venous fistula

Tabela 2. Powikłania pooperacyjne Table 2. Postoperative complications

Powikłanie / Complications Zapalenie płuc / pneumonia Krwiak i zakażenie rany / wound infection and hematoma Zakażenie układu moczowego / infection of the urinary tract Krwawienie z przewodu pokarmowego / bleeding from the gastro-intestinal tract Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Zawał płuca / infarct of the lung Zaburzenia rytmu serca z obrzękiem płuc / arythmia with pulmonary oedema

Liczba / Number of patients 9 6 2 1 1 1 1

151

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo Tabela 3. Wyniki badań histopatologicznych guzów nadnerczy u operowanych chorych Table 3. Pathological examination results

Rozpoznanie histopatologiczne / Type of tumour Razem / total Gruczolak korowy / adrenocortical adenoma Pierwotny rak nadnercza / adrenal carcinoma Przerzut do nadnercza / metastatic tumour Jednostronny gruczolak chromochłonny / unilateral pheochromocytoma Obustronny gruczolak chromochłonny / bilateral pheochromocytoma Torbiel / adrenal cyst Krwiak / hematoma Jednostronny przerost gruczolakowaty / unilateral adrenal hyperplasia Obustronny przerost gruczolakowaty / bilateral adrenal hyperplasia Lymphangioma cavernosum Myelolipoma Ganglioneuroma Jednostronnie przerost gruczolakowaty i tłuszczak / unilateral adrenal hyperplasia and lipoma Jednostronnie gruczolak i hemangioma cavernosum / unilateral adrenocortical adenoma and hemangioma cavernosum Jednostronnie gruczolak i tłuszczak / unilateral adrenocortical adenoma and lipoma Jednostronnie gruczolak i przerost gruczolakowaty / unilateral adrenal hyperplasia and adenoma Przetokowatość tętniczo-żylna / arterio-venous fistula Gruczolak po jednej stronie, przerost gruczolakowaty – po drugiej / right-sided adrenocortical adenoma, left-sided adrenal hyperplasia

Liczba / Number 89 41 12 6 7 2 4 3 1 1 1 1 1 1 1

100 46,1 13,5 6,7 7,9 2,3 4,5 3,4 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1

1 4

1,1 4,5

1 1

1,1 1,1

%

czy (pierwotne lub przerzutowe) występowały w grupie mężczyzn (u 52,4%) niż kobiet (u 10,3%) (p=0001; dokładny test Fishera). Gruczolak chromochłonny nadnerczy (jedno- lub obustronny) występował istotnie statystycznie częściej w grupie pacjentów w wieku od 18 do 40 lat (u 38,5%) niż w wieku od 41 do 80 lat (u 5,3%) (p=0028; dokładny test Fishera).

Nowotwory złośliwe nadnerczy (w tym raki nadnerczy) były istotnie statystycznie większe (średnio 10,8 cm) niż guzy łagodne (śr. 4,9 cm) (t = 4,757; p<0,0001; test t -Studenta) (ryc. 7).

was observed in 38.5% of patients, aged between 18 and 40 years, and in 5.3% of patients, aged between 41 and 80 years (statistically significant difference; p=0.0028; Fisher’s exact test).

Malignant adrenal neoplasms (cancer or metastatic tumors) were significantly larger (mean diameter: 10.8 cm), in comparison to benign tumors (mean diameter: 4.9 cm) (t=4.757; p<0.0001; t-Student test) (fig. 7).

OMÓWIENIE

Before the year 1974, only 178 clinically „silent” adrenal masses were mentioned in lite-

Przed rokiem 1974 opisanych zostało jedynie 178 przypadków występowania „niemych” klinicznie guzów nadnerczy (23). Od wczesnych lat osiemdziesiątych, kiedy to zaczęto na coraz szerszą skalę stosować badania usg i KT, liczba doniesień na temat przypadkowo wykrytych, nieaktywnych hormonalnie guzów nadnerczy systematycznie wzrasta (15). Przedstawione w pracy dane dotyczą 89 pacjentów leczonych w latach 1978-2000. Analizując liczebność grupy badanych kobiet i mężczyzn w stosunku do średniej liczebności populacji kobiet i mężczyzn na terenie Polski w tym samym okresie, stwierdzono znacznie częstsze występowanie incydentaloma w grupie kobiet niż mężczyzn. Potwier-

DISCUSSION

Ryc. 7. Porównanie średniej wielkości guza (w cm) u pacjentów z łagodnym i złośliwym nowotworem nadnercza Fig. 7. Comparison of the mean size (in cm) between bening and malignant adrenal tumours

152

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

dzają to dane z piśmiennictwa (4, 5, 24, 25, 26).

Terzolo i wsp. (27) oraz Mantero i wsp. (16) próbują to zjawisko tłumaczyć większą zgłaszalnością się kobiet niż mężczyzn na diagnostyczne badania usg i KT ze względu na różne, niespecyficzne objawy. Częstszego występowania incydentaloma w populacji kobiet nie zauważają Athani i Mulholland (7), określając proporcję kobiet i mężczyzn z nieaktywnym hormonalnie guzem nadnerczy w opisywanej grupie 18 pacjentów jako 1:1.

W niniejszej pracy zaobserwowano wzrost częstości przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy u pacjentów starszych, powyżej 40 r.ż., ze średnią wieku wynoszącą 52,9 lat. Glazer i wsp. (20) oraz Murai i wsp. (5) podają wzrost częstości incydentaloma wraz z wiekiem pacjentów. Guerrero (25) określa średnią wieku opisywanych przez siebie chorych jako 57 lat, a Fontana i wsp. (4) jako 55,3 lat. Według Terzolo i wsp. (27) największą grupę chorych z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza stanowili pacjenci w wieku od 50 do 70 lat, a Athani i Mulholland (7) obserwują częstsze występowanie tych guzów u pacjentów w czwartej i piątej dekadzie życia. Natomiast bardzo rzadko guzy nadnerczy spotykane są u pacjentów młodszych niż 30 lat (15).

W badanej grupie obustronne guzy nadnerczy stwierdzono u 11 (12,4%) chorych. W piśmiennictwie również określono odsetek obustronnych guzów nadnerczy u pacjentów z incydentaloma jako 10-15% (15, 28-31).

W badanej grupie chorych częściej wykrywano guzy prawego niż lewego nadnercza.

Częstsze występowanie guzów nadnerczy po stronie prawej niż lewej udokumentowali też Angeli i wsp. (59% vs 10%) (1). Terzolo i wsp.

(27) próbują uzasadnić większą częstość występowania prawostronnych guzów nadnerczy tym, że w badaniu usg lepiej uwidocznia się prawe nadnercze niż lewe. Natomiast Lewinsky i wsp. (23) oraz Fontana i wsp. (4) nie zanotowali różnicy w częstości występowania prawo- i lewostronnych guzów nadnerczy. U Guerrery (25) nowotwory prawego nadnercza występowały tylko nieznacznie częściej niż lewego (14 vs 11 przypadków).

U wszystkich chorych guz nadnercza został wykryty w badaniu usg. Badanie KT we wszystkich przypadkach potwierdziło jego obecność i pozwoliło na dokładniejsze zobrazowanie wielkości zmiany i jej charakteru. Cechy wskazujące na złośliwy charakter nowotworu (nieostre

rature data (23). The number of publications considering incidentalomas has apparently increased, since the early eighties of the XX-th century, when such examination methods as ultrasound and computer tomography began to be widely used (15). The presented study demonstrated clinical data of 89 patients operated due to adrenal incidentalomas, during the period between 1978 and 2000. In our study the significantly higher incidence of asymptomatic adrenal tumors was observed in female patients, in reference to the mean number of male and female patients in Poland during the above-mentioned period. The same occurrence was also observed by other authors (4, 5, 24, 25, 26). Terzolo et al. (27) and Mantero et al.

(16) tried to explain that the higher prevalence of incidentalomas in women was attributed to the more frequent use of imaging studies in female patients. Therefore, Athani and Mulholland (7) did not observe the higher incidence of clinically „silent” adrenal masses in women. They noted the female: male ratio as 1:1 in the group of 18 patients with hormonally inactive adrenal tumors.

We observed a significantly higher prevalence of incidentally discovered adrenal masses in older patients, above the age of 40 years (mean age: 52.9 years). Glazer et al. (20) and Murai et al. (5) noted that the prevalence of incidentalomas has been increasing due to patient age. The mean patient age with asymptomatic adrenal masses, according to Guerrero (25) amounted to 57 years, while according to Fontana et al.

(4) – 55.3 years. Terzolo et al. (27) established, that the majority of patients with incidentalomas was aged between 50 and 70 years, while Athani and Mulholland (7) – in the fourth and fifth decades of life. Adrenal tumors are very rare in subjects under the age of 30 years (15).

Bilateral adrenal masses were found in 11 (12.4%) patients from the analysed group. According to most of the authors, the rate of bilateral incidentaloma is regarded as 10-15% (15, 28-31).

Right-sided adrenal tumors were more frequently diagnosed, in comparison to left-sided lesions. The higher prevalence of right-sided incidentalomas was also observed by Angeli et al. (59% vs 10%) (1). According to Terzolo et al. (27), this could be connected with the better visualization of the right adrenal gland on abdominal ultrasonography. However, Lewinsky et al. (23) and Fontana et al. (4) noted no

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

zarysy, naciekanie sąsiednich struktur, znacznego stopnia wzmocnienie kontrastowe, zwapnienia, ogniska krwawienia i martwicy) w badaniu KT istotnie statystycznie częściej spotykano u pacjentów ze złośliwym guzem nadnercza (pierwotnym lub przerzutowym) niż u chorych z nowotworem łagodnym. W piśmiennictwie również podkreśla się dużą wartość badania KT w określaniu złośliwego charakteru guza nadnercza (9, 12, 32-35). W przeprowadzonych badaniach porównawczych wielkości guza, ocenianej na podstawie badania KT oraz mierzonej śródoperacyjnie, w analizowanej grupie pacjentów, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy. Bencsik i wsp. (36) podają, że wielkość guza mierzona w badaniu KT może być nawet o około 2 cm mniejsza niż stwierdzona śródoperacyjnie. Belldegrun i wsp. (37) natomiast twierdzą, że niedoszacowanie wielkości guza na podstawie badań obrazowych (zwłaszcza KT) wynosi ok. 20%.

W badaniu histopatologicznym, w analizowanej grupie pacjentów, najczęściej rozpoznawano gruczolaka korowego nadnercza (52,9%). Nowotwór ten częściej stwierdzano w grupie kobiet niż mężczyzn. W prawie równej liczbie spotykano go w prawym i lewym nadnerczu (53,6% vs 37,9%). Według Kloosa i wsp. (15) większość przypadkowo wykrywanych guzów nadnerczy to łagodne gruczolaki korowe, stanowiące od 36 do 94% wszystkich przypadków guzów nadnerczy u pacjentów bez stwierdzonej choroby nowotworowej o umiejscowieniu pozanadnerczowym. Bencsik i wsp. (36) w badanej grupie 73 pacjentów z incydentaloma odnotowali 58,7% przypadków gruczolaka korowego, a Angeli i wsp. (1) – 53%. Stwierdza się je częściej w grupie kobiet oraz u pacjentów powyżej 40 r.ż. (16, 38, 39).

Pierwotnego raka nadnerczy stwierdzono u 13,5% wszystkich pacjentów. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania tego nowotworu wynosi od 0 do 25%, w zależności od wielkości i charakteru analizowanej populacji (15, 26, 27, 40). W badanej grupie chorych zaobserwowano istotne statystycznie częstsze występowanie tego nowotworu w populacji mężczyzn niż kobiet. Również Copeland (9), Cohn i wsp. (41) oraz Soreide i wsp. (42) stwierdzają większą częstość hormonalnie nieczynnych raków nadnerczy u mężczyzn. Nowotwory te spotyka się dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

153

difference in the occurrence of right-sided and left-sided asymptomatic adrenal masses. Incidentally discovered tumors of the right adrenal gland were only slightly more common than left-sided ones in Guerrero’s research (14 cases vs 11) (25).

Considering all studied group of patients, the adrenal tumor was serendipitously discovered on abdominal ultrasonography. Computer tomography performed in all cases confirmed the diagnosis, as well as evaluated the size of the tumor, and recognized its character. Signs of malignancy on CT scan (density heterogenity, infiltration of adjacent structures, strong contrast enhancement, necrosis and calcification) were significantly more frequent in patients with malignant adrenal tumors (cancer or metastatic lesions), in comparison to benign lesions. The high positive value of CT scan, considering the differentiation between benign and malignant adrenal masses was also reported in literature data (9, 12, 32-35).

There was no statistically significant difference considering the size of the incidentaloma measured on the CT scan and intraoperatively in the group of patients presented in this study. Therefore, Bencsik et al. (36) noted that the size of the adrenal tumor measured on CT scan could be even 2 cm smaller, in comparison to intraoperative measurements. Belldegrun et al.

(37) reported that CT measurements had nearly a 20% underestimation of the maximal diameter of pathological specimens.

Adrenocortical adenoma was the most common type of incidentaloma, evaluated by means of the histopathological evaluation (52.9% of patients). It was more commonly discovered in female patients with almost the same rate of occurrence, considering right and left adrenal glands (53.6% vs 37.9%). According to Kloos et al. (15), the majority of clinically „silent” adrenal masses are adrenocortical adenomas with the prevalence, ranging between 36 and 94% of all cases of incidentalomas in patients without extra-adrenal malignancies. Bencsik et al. (36), who reviewed 73 adrenal incidentalomas, noted 58.7% cases of adrenocortical adenomas, while Angeli et al. (1) – 53%. This type of adrenal tumor is more frequent amongst females, and patients above the age of 40 (16, 38, 39).

The hormonally inactive adrenal carcinoma was noted in 13.5% of patients mentioned in this study. According to other authors, the in-

154

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

W badaniu histopatologicznym u 6,7% wszystkich operowanych chorych rozpoznano przerzuty do nadnerczy. W analizowanej grupie 887 pacjentów Angeli i wsp. (1) określają częstość występowania przerzutów do nadnerczy jako 2,5%, a Gajraj i Young (40) jako 4,1% wśród 171 pacjentów z incydentaloma. Natomiast Kasperlik-Załuska i wsp. (26) stwierdzili występowanie przerzutów do nadnerczy aż u 17% wszystkich pacjentów z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy. U 4 chorych z badanej grupy rozpoznano przerzuty raka płuc.

Bencsik i wsp. (36) oraz Staren i Prinz (14) również podają, że najczęstszym nowotworem złośliwym dającym przerzuty do nadnerczy jest rak płuca. Rozpoznanie w nadnerczu guza przerzutowego, przy braku ewidentnego procesu nowotworowego w innej lokalizacji, wymaga wykonania bardzo skrupulatnych badań diagnostycznych uwzględniających przede wszystkim płuca, gruczoł sutkowy i przewód pokarmowy (14, 32, 43). Przerzuty do nadnerczy zaobserwowano u 60% pacjentów z udokumentowanym nowotworem złośliwym w lokalizacji pozanadnerczowej. Częstość ta wydaje się być wysoka w porównaniu z opinią Khafagiego i wsp. (44), którzy uważają, że częstość ta wynosi tylko 30%. Natomiast Terzolo i wsp. (27) określają odsetek przerzutów do nadnerczy u pacjentów z nowotworem złośliwym w innej lokalizacji jako 32-73%. Katz i wsp. (22) uważają, że ponad 50% przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy u chorych z nowotworami złośliwymi w lokalizacji pozanadnerczowej jest zmianami łagodnymi.

Bezobjawowy gruczolak chromochłonny (jedno- i obustronny) stanowił w badanej grupie chorych 10,1% wszystkich nowotworów nadnerczy. Istotnie statystycznie częściej rozpoznawano go w grupie pacjentów w wieku od 18 do 40 lat niż wśród pacjentów w wieku od 41 do 80 lat. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania tego rodzaju guza wynosi od 3,4 do 10% (1, 15, 21, 27, 45, 46).

U 71 pacjentów z analizowanej grupy zastosowano substytucję hormonalną w okresie pooperacyjnym. U żadnego z pacjentów nie wystąpiła pooperacyjna niedoczynność kory nadnerczy. Tutuncu i Gedic (47) również nie zaobserwowali żadnego przypadku pooperacyjnej niedoczynności kory nadnerczy, pomimo że u żadnego z badanych przez nich chorych nie zastosowano substytucji hormonalnej po operacji. Ze względu na możliwość wystąpienia

cidence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses ranged between 0 and 25%, depending on the size and characteristic of the analysed population (15, 26, 27, 40). In our study, adrenal carcinomas were significantly more frequent in male patients.

Copeland (9), Cohn et al. (41), and Soreide et al. (42), also noted a higher prevalence of clinically „silent” adrenal carcinomas among male patients. These tumors are twice more common in men than in women.

The histopathological examination demonstrated metastatic adrenal tumors in 6.7% of study group patients. According to Angeli et al. (1), who reviewed 887 adrenal incidentalomas, the occurrence of metastatic lesions amounted to 2.5%, while, according to Gajraj and Young (40) – 4.1% in the group of 171 patients with incidentalomas. However, Kasperlik-Załuska et al. (26) observed a much higher prevalence of this type of adrenal tumour – 17% of all incidentalomas. Among patients with known extra-adrenal malignancies, pulmonary metastases occurred in 4 cases. According to Bencsik et al. (36), and Staren and Prinz (14), lung cancer most commonly gives metastasis to the adrenal glands. Diagnosis of metastatic adrenal tumors in patients without previously known extra-adrenal malignances, requires very careful investigations (especially lungs, breasts and gastrointestinal tract), in order to localize the primary lesion (15, 32, 43). In our study, metastases to the adrenal glands occurred in 60% of patients with extra-adrenal malignancies. This incidence seems to be high, in comparison to Khafagi et al. (44), who observed the prevalence of metastatic adrenal tumors in 30% of patients with known extra-adrenal malignancies. Therefore, Terzolo et al.

(27) noted the prevalence, which ranged between 32 and 73%. According to Katz et al. (22) benign adrenal lesions account for more than 50% of incidentalomas in patients with primary extra-adrenal malignancies.

Asymptomatic pheochromocytomas (unilateral or bilateral) were found in 10.1% of study group patients, being significantly more frequent in young patients (between 18 and 40 years). According to literature data, the incidence of pheochromocytomas could range between 3.4 and 10%, depending on the reviewed population (1, 15, 21, 27, 45, 46).

Seventy-one patients from the analysed group received cortisol replacement therapy, po-

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

w okresie pooperacyjnym niedoczynności kory nadnerczy, mogącej nawet spowodować zgon pacjenta, Cohn i wsp. (41) oraz Kloos i wsp. (15) polecają stosowanie substytucji hormonalnej po adrenalektomii u wszystkich pacjentów, a zwłaszcza w przypadku autonomicznego wydzielania kortyzolu powodującego supresję drugiego nadnercza (16, 43).

U operowanych pacjentów wielkość guza nadnercza wahała się od 0,2 do 32 cm (średnio 6,1 cm). Wielkość gruczolaków korowych wynosiła średnio 4,2 cm, a pierwotnych raków nadnerczy średnio 11,3 cm. Według Gajraja i Younga (40) oraz Lewinsky’ego i wsp. (23) prawie wszystkie przypadkowo wykryte guzy nadnerczy mniejsze niż 6 cm są w badaniu histopatologicznym rozpoznawane jako łagodne gruczolaki korowe, natomiast większość raków nadnerczy jest większa niż 6 cm. W badanej przez Belldegruna i wsp. (37) grupie 61 pacjentów, średnia wielkość pierwotnych raków nadnerczy wynosiła 10 cm. Ross i Aron (46) oraz Copeland (9) stwierdzili, w badanych przez nich grupach pacjentów, że ponad 90% gruczolaków kory nadnerczy było mniejszych niż 6 cm. Wykorzystując dane z piśmiennictwa obliczyli oni, że pierwotny rak nadnercza mniejszy niż 6 cm stanowi jeden przypadek na 10 tys. pacjentów z tym nowotworem. Analiza regresji liniowej pokazuje, że dla guzów wielkości od 2 do 8 cm prawdopodobieństwo, że są zmianami złośliwymi rośnie z 0,43 do 0,86 (15).

U żadnego z leczonych pacjentów nie wykonano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Decyzję tę podejmowano wspólnie z anatomopatologami ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań oraz brak możliwości uzyskania we wszystkich przypadkach wiarygodnego wyniku badania cytologicznego uzyskanego z materiału biopsji (48).

Istotnie statystycznie częściej niż w całej populacji osób dorosłych w Polsce, w badanej grupie pacjentów, stwierdzono występowanie wola lub guzków tarczycy, cukrzycy, kamicy żółciowej oraz nadciśnienia tętniczego. Obserwacje te są zbliżone do spostrzeżeń Mantero i wsp. (45). Uważają oni, że u pacjentów z incydentaloma częstość występowania otyłości, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego jest wysoka.

Również Khafagi i wsp. (44) odnotowują wysoki odsetek pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w grupie chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy. Glazer i wsp. (20)

155

stoperatively. None of the patients presented adrenal insufficiency after the operation. This result is similar to that observed by Tutuncu and Gedic (47), although cortisol replacement therapy was not given postoperatively to any of their patients. Due to the high risk of postoperative adrenal insufficiency, including the increasing mortality rate after adrenalectomy, cortisol replacement therapy is strongly recommended by Cohn et al (41) and Kloos et al. (15).

This is very important, especially in patients with autonomous cortisol secretion suppressing the hypothalamic-pituitary–adrenal axis, resulting from adrenal gland insufficiency following adrenalectomy (16, 43).

The size of the adrenal tumor ranged between 0.2 and 32 cm (mean – 6.1 cm) in the presented group of patients. The mean size of adrenocortical adenomas was 4.2 cm, while the mean size of adrenal carcinomas – 11.3 cm.

According to Gajraj and Young (40) and Lewinsky et al. (23), almost all incidentalomas smaller than 6 cm are adrenocortical adenomas, while the majority of adrenal carcinomas are larger than 6cm. Belldegrun et al. (37), analysed 61 patients and observed that the mean size of adrenal carcinomas was 10 cm. Ross and Aron (46), and Copeland (9) noted that more than 90% of adrenocortical adenomas were smaller than 6 cm. Estimations based on the size of the adrenal mass, demonstrated that adrenal carcinomas smaller than 6 cm account for one in over 10 000 patients with this type of tumor. Logistic regression analysis of adrenal tumors, ranging between 2 and 8 cm in diameter demonstrated that the probability of malignancy increased from 0.43 to 0.86 along with the size of the tumor diameter (15).

Fine needle biopsy of the adrenal lesion was not performed in study patients. This decision was undertaken together with the pathologists, due to the risk of complications and difficulties in obtaining reliable cytological results (48).

The occurrence of goitre, diabetes, cholelithiasis and hypertension was significantly higher in the presented group of patients, in comparison to whole adult polish population. These observations are similar to that of Mantero et al. investigations (45). They reported the high prevalence of obesity, diabetes and hypertension in patients with adrenal incidentalomas. Khafagi et al. (44) noted the high rate of hypertension in patients with incidentally di-

156

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

stwierdzają większą częstość gruczolaków korowych lub przerostu gruczolakowatego nadnerczy u chorych z nadczynnością tarczycy, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Hedeland i wsp. (49) odnotowali znacznie większy odsetek gruczolaków kory nadnerczy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, natomiast Gross i wsp. (24) u chorych z otyłością i cukrzycą.

scovered adrenal lesions. Glazer et al. (20) noted the high incidence of adrenocortical adenomas and adrenal hyperplasia among patients with hyperthyroidism, diabetes and hypertension. Hedeland et al. (49) observed the high rate of adrenocortical adenomas in patients with hypertension and diabetes, while Gross et al. (24) – in patients with obesity and diabetes.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy najczęściej występowały u kobiet powyżej 40 r.ż.

Umiejscowiały się w prawym nadnerczu, z wyjątkiem nowotworów złośliwych, które z jednakową częstością spotykano w obu nadnerczach.

2. Najczęściej występującym, przypadkowo wykrytym guzem nadnerczy, był gruczolak korowy.

3. W badaniach własnych stwierdzono wysoką przydatność badania tomografii komputerowej w ocenie wielkości i charakteru guzów nadnerczy.

1. Incidentally discovered adrenal lesions were most commonly observed in female patients, above the age of 40 years. Mainly, they were situated in the right adrenal gland, except for malignant tumors, which were found with the same frequency in both adrenal glands.

2. Adrenocortical adenomas were the most common incidentally discovered adrenal tumors.

3. One observed the high positive value of computer tomography in the evaluation of the size and character of the adrenal lesion.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Angeli A, Osella G, Ali A i wsp.: Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 279-83.

2. Aso Y, Homma Y: A survey on incidental adrenal tumors in Japan. J Urol 1992; 147: 1478-81.

3. Drews M, Stawny B, Stajgis P i wsp.: Incydentaloma jako problem chirurgiczny. Endokrynol Pol 1997; supl. 4; 48: 15.

4. Fontana D, Porpiglia F, Destefanis P i wsp.: What is the role of ultrasonography in the follow-up of adrenal incidentalomas? Urology 1999; 54(4): 61216.

5. Murai M, Baba S, Nakashima J i wsp.: Management of incidentally discovered adrenal masses.

World J Urol 1999; 17: 9-14.

6. Proye C, Jafari Manjili M, Combemale F i wsp.: Experience gained from operation of 103 adrenal incidentalomas. Langenbeck«s Arch Surg 1998; 383: 330-33.

7. Athani VS, Mulholland SG: Primary non-functioning adrenal tumors in adults. Urology 1981; 18: 131-33.

8. Geelhoed G. W, Druy E. M: Management of the adrenal „incidentaloma”. Surgery 1982; 92 (5): 866-74.

9. Copeland PM: The incidentally discovered adrenal mass. Ann Surg 1984; 199(1): 116-22.

10. Francis IR, Gross MD, Shapiro B i wsp.: Integrated imaging of adrenal disease. Radiology 1992; 184: 1-13.

11. Hussain S, Belldegrun A, Seltzer SE i wsp.: Differentation of malignant from benign adrenal masses: predictive indices on computed tomography. Am J Roentgenol 1985; 144: 61-67.

12. Korobkin M, White EA, Kressel MY i wsp.: Computed tomography in the diagnosis of adrenal disease. AJR 1979; 132: 231-38.

13. Reinig JW, Doppmann JL, Dwyer AJ: Adrenal masses differentiated by MRI. Radiology 1986; 158: 81-84.

14. Staren ED, Prinz RA: Selection of patients with adrenal incidentalomas for operation. Surg Clin North Am 1995; 75 (3): 499-509.

15. Kloos RT, Gross MD, Francis IR i wsp.: Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995, 16 (4): 460-84.

16. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G i wsp.: A survey on adrenal incidentaloma in Italy. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85(2): 637-44.

17. Ambrosi B, Peverelli S, Passini E i wsp.: Abnormalities of endocrine function in patients with clinically „silent” adrenal masses. Eur J Endocrinol 1995; 132: 422-28.

18. McGrath PC, Sloan DA, Schwartz RW i wsp.: Advances in the diagnosis and therapy of adrenal tumors. Curr Op Oncol 1998; 10: 52-57.

19. Silverman SG, Mueller PR, Pinkney LP i wsp.: Predictive value of image-guided adrenal biopsy: analysis of results of 101 biopsies. Radiology 1993; 187: 715-18.

Incydentaloma – guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo

20. Glazer HS, Weyman PhJ, Sagel SS i wsp.: Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography. AJR 1982; 139: 81-85.

21. Bondanelli M, Campo M, Trasforini G i wsp.: Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses. Metabol. 1997: 46 (1): 107-13.

22. Katz RL, Shirkhoda A: Diagnostic approach to incidental adrenal nodules in the cancer patient.

Cancer 1985; 55: 1995-2000.

23. Lewinsky BS, Grigor KM, Symington T i wsp.: The clinical and pathological features of non-hormonal adrenocortical tumours. Cancer 1974; 33 (3): 778-90.

24. Gross MD, Wilton GP, Shapiro B i wsp.: Functional and scintigraphic evaluation of the silent adrenal mass. J Nucl Med 1987; 28: 1401-407.

25. Guerrero LA: Diagnostic and therapeutic approach to incidental adrenal mass. Urology 1985; 26 (5): 435-41.

26. Kasperlik-Załuska AA, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J i wsp.: Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clin Endocrinol 1997; 46: 29-37.

27. Terzolo M, Ali A, Osella G i wsp.: Prevalence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 1997; 132: 914-20.

28. Hussain S, Belldegrun A, Seltzer SE i wsp.: CT diagnosis of adrenal abnormalities in patients with primary non-adrenal malignancies. Eur J Radiol 1986; 6: 127-31.

29. Ling D, Korobkin M, Silverman PM i wsp.: CT demonstration of bilateral adrenal hemorrhage.

AJR 1983; 141: 307-08.

30. Moulton JS: CT of the adrenal glands. Semin Roentgenol 1988; 33: 288-303.

31. Yeh. HC: Ultrasonography of the adrenals. Semin Roentgenol 1988; 23: 250-58.

32. Dunnik NR, Korobkin M, Francis I i wsp.: Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses. AJR 1996; 167: 861-67.

33. Korobkin M, Brodeur FJ, Yutzy GG i wsp.: Differentation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values. AJR 1996; 166: 531-36.

34. Korobkin M, Francis IR: Imaging of adrenal masses. Urol Clin North Am 1997; 24 (3): 603-22.

157

35. Lee MJ, Hahn PF, Papanicolaou N i wsp.: Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coefficients, size and observer analysis. Radiology 1991; 179: 415-18.

36. Bencsik Z, Szabolcs I, Goth M i wsp.: Incidentally detected adrenal tumours (incidentalomas): Histological heterogenity and differentiated therapeutic approach. J Intern Med 1995; 237: 585-89.

37. Belldegrun A, Hussain S, Seltzer SE i wsp.: Incidentally discovered mass of the adrenal gland.

Surg Gyn Obstet 1986; 163 (3): 203-08.

38. Prinz R. A, Brooks M. H, Chirchil R i wsp.: Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is operation required? JAMA 1982; 248 (6): 701-04.

39. Peppercorn PD, Grossman AB, Reznek RH: Imaging of incidentally discovered adrenal masses. Clin Endocrinol 1998; 48: 379-88.

40. Gajraj H, Young AE: Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993; 80: 422-26.

41. Cohn K, Gottesman L, Brennan M i wsp.: Adrenocortical carcinoma. Surgery 1986; 100 (6): 1170177.

42. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO: Adrenal cortical carcinoma in Norway 1970-1984. World J Surg 1992; 16: 663-668.

43. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA i wsp.: Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery 1991; 110 (6): 1014-21.

44. Khafagi FA, Gross MD, Shapiro B i wsp.: Clinical significance of the large adrenal mass. Br J Surg 1991; 78: 828-33.

45. Mantero F, Masini AM, Opocher G i wsp.: Adrenal incidentaloma: an overview of hormonal data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 284-89.

46. Ross NS, Aron DC: Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 1990; 323 (20): 1401-06.

47. Tutuncu NB, Gedic O: Adrenal incidentaloma: report of 33 cases. J Surg Oncol 1999; 70: 247-50.

48. Stajgis P, Drews M, Stawny B i wsp.: Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo – czy operować? Pol Przegl Chir 1999; 71 (10): 1003-08.

49. Hedeland H, Oestberg G, Hoekfelt B: On the prevalence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes.

Acta Med Scand 1968; 184: 211-14.

Pracę nadesłano: 6.09.2004 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono bardzo aktualny problem strategii postępowania w przypadkach guzów nadnercza wykrywanych przypadkowo tzw. incydentaloma. Jak słusznie stwierdzają Autorzy liczba guzów nadnerczy znacznie wzrosła, także w naszym kraju, co ma bezpośredni

The above-mentioned study deals with treatment strategies employed in the management of adrenal tumors, the so-called incidentalomas.

As the Authors observed, the increasing incidence of incidentalomas worldwide, and in Poland may be attributed to easier access to dia-

158

R. Kędziora-Bartkowska i wsp.

związek z dostępnością badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej. W Szwecji na podstawie standaryzowanego prospektywnego programu badawczego w okresie 1996-2001 wykryto incydentaloma u 381 chorych (1).

Zasadniczym pytaniem jest czy chorych tych kwalifikować do operacji. Panuje zgodna opinia, że tak, jeśli ich rozmiar przekracza 5-6 cm lub wykazują podejrzenie w kierunku hipersekrecji hormonalnej bądź złośliwości. Udowodniono również, że wielkość guza, płeć męska i starszy wiek w statystycznie znamienny sposób zwiększają ryzyko złośliwości guza (2). To bardzo ważne spostrzeżenie potwierdzają obserwacje Autorów. Jest to szczególnie wiarygodne, że w analizie retrospektywnej Autorzy opierają się na bardzo dużej grupie chorych (89 chorych), pochodzącej z jednego ośrodka. Natomiast w przypadkach mniejszych guzów, bez hipersekrecji i podejrzenia w kierunku raka, zalecana jest stała obserwacja tych chorych (2).

Adrenalektomia wykonywana jest obecnie tak techniką laparoskopową, jak i tradycyjną, tzn. z dojścia pozaotrzewnowego lub przez laparotomię. Podejrzenie procesu złośliwego stanowi wskazanie do szerokiej eksploracji i zabiegu jak najbardziej radykalnego.

Natomiast w przypadku zmian łagodnych wszystkie trzy powyżej wymienione metody adrenalektomii są praktycznie równocenne. Nie ma aktualnie prac, które w randomizowanych badaniach jednoznacznie wykazują przewagę którejś z wymienionych metod. Osobiście jednak uważam, że należy rekomendować zabieg metodą laparoskopową jako bezsprzecznie najmniej traumatyzującą.

Autorzy jednoznacznie zalecają KT diagnostyczną guzów nadnerczy zwracając uwagę na jej dużą przydatność w ocenie wielkości i charakteru guza. Osobiście sądzę, że już coraz szerzej rozpowszechnione techniki badania ultrasonograficznego (Doppler, color Doppler, 3D) również w znaczący sposób pozwalają określić charakter guzów nadnerczy przy jednoczesnej mniejszej inwazyjności tych badań.

gnostic ultrasonographic examinations and computer tomography. For example, a standardized diagnostic program in the Swedish prospective study conducted between 1996-2001 diagnosed 381 cases of incidentalomas (1).

Out of available treatment options, surgical excision is recommended for lesions greater than 5-6cm in diameter, those with imaging characteristics indicative of malignancy or suspected of hormonal hypersecretion.

Malignant adrenal tumors occur more frequently in men. Other prognostic factors include tumor size, and patient age (2). These observations were confirmed during the retrospective analysis conducted by the Authors, considering a series of 89 patients from a single institution with incidentalomas, although without hormonal hypersecretion and suspected malignancy. Patients with smaller lesions, although without hormonal hypersecretion and suspected malignancy are generally monitored (2).

The resection of an adrenal lesion can be performed by laparoscopic or open adrenalectomy by means of the retroperitoneal approach, or during laparotomy. The suspected malignancy is always an indication to perform explorative and radical surgery.

In case the incidentaloma is benign all above-mentioned treatment methods are equally valuable. The lack of randomized studies concerning the treatment of incidentalomas, renders impossible to indicate the superiority of a given treatment modality. However, in my opinion the laparoscopic approach should be recommended, being least traumatic.

The Authors recommended diagnostic CT of adrenal tumors as a valuable method providing accurate information concerning tumor size and type. Personally, experience demonstrates that equally efficient ultrasonographic examinations, such as Doppler, color Doppler, 3D have gained notice, being at the same time less invasive.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bulow B, Ahren B: Swedish Research Council Study Group of Endocrine Abdominal Tumours. Adrenal incidentaloma – experience of a standardized diagnostic programme in the Swedish prospective study. J Urol 2003 Jun; 169(6): 2423-24.

2. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD i wsp.: Management of the clinically inapparent adrenal mass („incidentaloma”). Ann Intern Med 2003 Mar 4; 138(5): 424-29.

Prof. dr hab. Wojciech Nowak I Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 159–168

NAPRAWA PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH METODĄ DESARDY – PIERWSZE POLSKIE DOŚWIADCZENIA INGUINAL HERNIA REPAIR USING DESARDA’S TECHNIQUE – FIRST EXPERIENCE IN POLAND

JACEK SZOPIŃSKI1, ANDRZEJ KAPAŁA1, STANISŁAW PRYWIŃSKI1, WOJCIECH STANKIEWICZ2, STANISŁAW DĄBROWIECKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu1 Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. UMK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu2 Kierownik: dr hab. S. Molski, prof. UMK

Cel pracy. Oceniono przebieg wczesnego i pierwszorocznego okresu pooperacyjnego chorych operowanych nową metodą naprawy przepuklin pachwinowych według techniki opisanej przez Desardę.

Materiał i metodyka. Od 1 stycznia 2002 do 30 czerwca 2003 r. badaną metodą operowano 86 chorych (81 mężczyzn, 5 kobiet) w średnim wieku 43,7 lat. Chorych obserwowano w okresie okołooperacyjnym oraz kontrolowano w 7, 30 dobie, 3 i 12 miesięcy po operacji.

Wyniki. Stwierdzono nieliczne, typowe powikłania, takie jak obrzęk rany, surowiczaki i krwiaki podskórne. Rany zagoiły się przez rychłozrost z dobrym efektem kosmetycznym. Powrót do normalnej aktywności życiowej następował średnio po 30 dniach. Dolegliwości bólowe w odległym okresie pooperacyjnym wynosiły średnio 3 punkty w skali VAS, jedynie u jednego chorego były silne, o charakterze neuropatii miejscowej. W średnio rocznej obserwacji nie stwierdzono w badanej grupie chorych nawrotu przepukliny.

Wniosek. Metoda Desardy jest tanią, prostą, nie wymagającą stosowania materiałów syntetycznych techniką naprawy przepuklin pachwinowych. Może stanowić nową propozycję leczenia przepuklin szczególnie dla osób młodych.

Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, metoda Desardy, metody beznapięciowe Aim of the study was to evaluate the early postoperative period and first year of follow-up, considering patients following inguinal hernia repair, according to the technique described by Desarda.

Material and methods. Eighty- six patients (mean age: 43.7 years; 81 males, 5 females) underwent hernia repair by means of the investigated technique, during the period between January 1-st, 2002 and June 30-th, 2003. The above-mentioned patients were under observation during the early postoperative period, and called in for follow-up assessment 7 days, 30 days, 3 months and 12 months after the procedure.

Results. Only several typical complications were observed, such as wound edema, seroma, and subcutaneous hematoma. All wounds healed through primary healing with a favorable cosmetic effect. Return to normal activity was usually noted 30 days after surgery. Pain during the late postoperative period amounted to three points on the VAS scale. Only one patient experienced severe, local neuropathy-type pain. During the mean follow-up time of one year, no recurrence was observed, considering the study group.

Conclusion. Desarda’s hernia repair technique is a cost-efficient, relatively simple method of inguinal hernia treatment, not requiring the use of synthetic materials. It can be considered as a new treatment option, especially in younger patients.

Key words: inguinal hernia, Desarda technique, tension free technique

160

J. Szopiński i wsp.

Operacje przepuklin pachwinowych należą do najczęstszych operacji wykonywanych w trybie planowym w Polsce. Obecnie na świecie znanych jest ponad 200 różnych metod i modyfikacji naprawy przepuklin. Praktycznie wykorzystywanych jest kilkanaście: klasyczne, beznapięciowe oraz endo/laparoskopowe. Mnogość stosowanych metod oraz liczne nowe badania świadczą o braku tej jedynej, powszechnie uznanej metody znajdującej zastosowanie we wszystkich krajach i u wszystkich chorych.

Idealna metoda naprawy przepuklin pachwinowych, zgodnie ze współcześnie obowiązującymi wymaganiami, powinna wiązać się nie tylko z brakiem nawrotów, ale także niskim odsetkiem innych powikłań, niskim kosztem oraz prostotą wykonania. Dolegliwości pooperacyjne powinny być jak najmniejsze, tak aby możliwy był szybki powrót chorych do normalnej aktywności życiowej i zawodowej.

Powszechnie stosowanym sposobem operacyjnym w krajach europejskich, także w Polsce, stała się metoda Lichtensteina, polegająca na wzmocnieniu tylnej ściany kanału pachwinowego paskiem materiału syntetycznego. Użycie implantatów nie powinno być jednak bezkrytyczne. Nie znane jest jednoznaczne następstwo długiego, rozciągającego się na dziesięciolecia, przebywania materiału sztucznego w ciele ludzkim. Powoduje to, że wielu chirurgów ma wątpliwości przy zastosowaniu siatki u 2030-letniej osoby.

W badaniach własnych zastosowaliśmy metodę opisaną po raz pierwszy przez Mohana P. Desardę z Bharati Vidyapeeth Medical College w Indiach (1, 2). Istotą nowej techniki operacyjnej jest wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego paskiem rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

Wykorzystanie rozcięgna do plastyki kanału pachwinowego nie jest pomysłem nowym, gdyż takie próby były już podejmowane. Wyniki tych operacji w dłuższej obserwacji nie były jednak satysfakcjonujące. Sposób wykorzystania rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha w metodzie opisanej przez Desardę jest oryginalny i różni się od rozwiązań dotychczasowych. Zastosowana idea przypomina metodę Lichtensteina. Według naszych obserwacji technika ta może być nową propozycją operacyjnego zaopatrywania przepuklin pachwinowych bez użycia implantatów.

Celem pracy była ocena przebiegu wczesnego i pierwszorocznego okresu pooperacyjnego

Inguinal hernia repair is amongst the most frequently performed elective operations in Poland. More than 200 methods and modifications of the operative technique have been described in literature data. Only several are used in everyday practice, including the following: classical, tension-free and endo/laparoscopic repair. The multitude of methods in use and constant research indicate the lack of one, universally accepted repair method, which could be applied in every patient and country.

According to modern standards, the ideal hernia repair method should have a low recurrence and complication rate, be cost-effective and easy to perform. Postoperative pain and discomfort should be minimal, enabling quick return to preoperative activities.

The Lichtenstein method, based on the reinforcement of the posterior wall of the inguinal canal by means of a synthetic mesh implant, has become the golden standard in many European countries, including Poland. However, the use of implants should not be abused. Long-term effects of the presence of foreign material in human tissues have not been sufficiently researched. Thus, many surgeons refrain from mesh implantation in 20 – or 30-year-old patients.

Considering our research, we used the method first described by Mohan P. Desarda of the Bharati Vidyapeeth Medical College, India (1, 2).

The technique relies on the reinforcement of the posterior inguinal canal wall by means of a strip of the external oblique aponeurosis (EOA).

The use of the external oblique aponeurosis for inguinal wall reinforcement is not a new concept, however, results of previous attempts have not yielded satisfactory long-term results. Desarda proposed a unique method of external oblique aponeurosis reinforcement of the inguinal wall, different from previously reported techniques. The concept is similar to that of Lichtenstein’s repair and, according to our experience, may prove to be a new alternative method of surgical hernioplasty without the use of synthetic material.

The aim of the study was to evaluate the early postoperative period and first year of follow-up, considering patients following inguinal hernia repair, according to the technique described by Desarda.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised consecutive patients admitted to the Department of General

Naprawa przepuklin pachwinowych metodą Desardy

chorych operowanych nową metodą naprawy przepuklin pachwinowych według techniki opisanej przez Desardę.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto grupę kolejnych chorych zgłaszających się do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy celem wykonania planowej operacji pierwotnej przepukliny pachwinowej. Poza brakiem świadomej zgody chorego z badania wykluczały: przepuklina nawrotowa, przepuklina udowa oraz stwierdzany śródoperacyjnie zły stan rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Nie dyskwalifikowano pacjentów ze względu na wiek, wielkość ani rodzaj przepukliny. Zgodę na badanie wyraziła Komisja Bioetyczna AM w Bydgoszczy. Operowanych obserwowano podczas hospitalizacji oraz kontrolowano w 7 i 30 dobie, po 3 miesiącach oraz roku po zabiegu.

Wizyty kontrolne w 7 dobie odbywały się w Poradni Chirurgicznej Przyklinicznej i wiązały się ze zdjęciem szwów skórnych. Pozostałe badania kontrolne prowadzono w klinice, gdzie pacjenci zgłaszali się po telefonicznym lub listownym powiadomieniu. Dane kliniczne odnotowywano na bieżąco w „Karcie obserwacji pacjenta”. Badania w każdym przypadku przeprowadzał chirurg, który nie operował kontrolowanego chorego.

We wczesnym okresie pooperacyjnym oceniano gojenie rany operacyjnej, obecność krwiaka, obrzęku, surowiczaka, obrzęku jądra i zakażenia rany operacyjnej. Odnotowywano czas powrotu do normalnej aktywności życiowej i zawodowej. W rok po zabiegu ponownie poszukiwano nawrotu, zmian jądra, oceniano wynik kosmetyczny operacji i występowanie przewlekłych dolegliwości bólowych (3). Podczas tego badania kontrolnego chorzy przekazywali opinię o przeprowadzonej operacji.

Przepukliny oceniano wg klasyfikacji Nyhusa. Bóle pooperacyjne oceniano w skali VAS (visual analog scale). Całość 10 cm skali przeliczano na 100 punktów (1 mm=1 punkt). Wynik podawano w punktach.

TECHNIKA OPERACYJNA Operacje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym (3 osoby), podpajęczynówkowym (79 osób) lub miejscowym (4 osoby). Wszyscy chorzy otrzymywali zapobiegawczo antybiotyki

161

and Endocrine Surgery, Ludwik Rydygier University of Medical Sciences, for elective repair of primary inguinal hernias. Apart from the lack of informed consent, exclusion criteria were as follows: recurrent hernia, femoral hernia and intraoperative diagnosis of a weak external oblique aponeurosis. Patient age, hernia size and type were not taken into consideration during patient qualification. The study was approved by the Bioethics Committee of the L. Rydygier University of Medical Sciences. Follow-up included hospitalization and control visits 7 and 30 days, as well as 3 and 12 months, postoperatively. The assessment on the 7th day after surgery took place in the outpatient department and coincided with suture removal. Following control visits took place at the Department, after patient notification by phone or mail. Clinical data were recorded in patient observation charts. The follow-up assessment was always conducted by a surgeon, other than the one performing the surgical procedure.

During the early postoperative period assessment included wound healing, presence of a hematoma, seroma, testicular edema or wound infection. The time required to return to preoperative professional and everyday activity was also registered. The one-year follow-up included recurrence evaluation, testicular abnormalities, evaluation of the cosmetic result, and inquiries concerning chronic pain at the site of the operation (3). The patient’s opinion concerning the operation was requested at that time.

Hernias were graded, according to Nyhus’s classification. The Visual Analogue Score (VAS) was used for postoperative pain assessment – the whole 10 cm segment was assigned 100 points (1 mm=1 point), and the point score was recorded.

SURGICAL TECHNIQUE Surgical procedures were performed under general (3 pts.), spinal (79 pts.) or topical (4 pts.) anesthesia. Additionally, every patient received a „one shot” preoperative antibiotic prophylaxis, according to the Department’s antibiotic policy (1.5 g cefuroxime i.v., 30 min preoperatively). The operation was performed exactly as described by Mohan P. Desarda (1, 2, 4).

After the incision of the skin along the upper arm of the triangle, formed by the anterior

162

J. Szopiński i wsp.

typu „one shot” – zgodnie ze schematem profilaktyki antybiotykowej okołooperacyjnej przyjętym w klinice (cefuroksym 1,5 g dożylnie, 30 min przed operacją). Postępowano dokładnie z opisem podanym przez Desardę (1, 2, 4).

Po nacięciu skóry w górnym ramieniu trójkąta, wyznaczonego przez kolec biodrowy przedni górny, guzek łonowy i tętnicę udową badaną na wysokości więzadła pachwinowego, równolegle do jego przebiegu przecinano tkankę podskórną – koagulując i podwiązując krwawiące naczynia. Następnie odsłaniano rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (m.s.z.b.) postępując na tyle delikatnie, by go nie uszkodzić. Oceniano stan rozcięgna m.s.z.b., jego grubość, ewentualne rozwłóknienie i istniejące pęknięcia. Gdy stan rozcięgna był niezadowalający stosowano inną metodę operacyjną, zwykle Lichtensteina. Uwidoczniano pierścień pachwinowy powierzchowny, a następnie w jego szczycie nacinano rozcięgno m.s.z.b. wzdłuż przebiegu włókien (ryc. 1).

Scieńczałe, rozwłóknione elementy rozcięgna, zazwyczaj występujące w szczycie pierścienia pachwinowego powierzchownego, pozostawiano z paskiem bocznym naciętego rozcięgna. W kolejnym etapie oddzielano oba płaty przeciętego rozcięgna od mięśni, elementów powrózka nasiennego i worka przepuklinowego. Wypreparowywano worek przepuklinowy, oddzielając go od elementów powrózka i tylnej ściany kanału pachwinowego. Uwolniony worek, o ile nie został otwarty, odprowadzano do jamy otrzewnej. Gdy worek był duży, otwierano go celem kontroli zawartości, podkłuwano u podstawy, podwiązywano, a nadmiar otrzewnej odcinano. W kolejnym etapie górno-przyśrodkowy płat rozcięgna m.s.z.b. przyszywano szwem ciągłym niewchłanialnym jednowłóknowym 2-0 do więzadła pachwinowego pod powrózkiem nasiennym. Odtwarzano w ten sposób pierścień pachwinowy głęboki, powstający między więzadłem pachwinowym a płatem rozcięgna m.s.z.b.(ryc. 2). Konstruowano go tak, by przepuszczał opuszkę małego palca. Następnie wzdłuż linii szwów, równolegle do więzadła pachwinowego, nacinano rozcięgno m.s.z.b. wytwarzając pasek rozcięgnowy szerokości odpowiadającej odległości między więzadłem pachwinowym a łukiem mięśniowym (zwykle około 2-2,5 cm). Pasek ten na obu końcach pozostawał złączony z rozcięgnem.

Po przecięciu rozcięgna ponownie pokazywał się leżący głębiej mięsień skośny wewnętrz-

superior iliac spine, the pubic tubercle and femoral artery palpated along the inguinal ligament and parallel to it, the subcutaneous tissue was dissected, with concomitant coagulation and ligation of transected blood vessels.

Thus, the external oblique aponeurosis was exposed, and care was taken not to damage its integrity. The external oblique aponeurosis was assessed for thickness, presence of any splits and longitudinal dehiscences. If the external oblique aponeurosis was found to be unsatisfactory, a different repair method was selected, usually Lichtenstein’s. The superior inguinal ring was exposed and the external oblique aponeurosis incised longitudinally at its apex (fig. 1). The thin, longitudinally divided parts of the external oblique aponeurosis, usually observed in and around the apex of the superficial inguinal ring, were left in place with the lateral flap of the incised external EOA. During the following stage, both flaps of the external oblique aponeurosis were separated from the underlying muscles, elements of the spermatic cord and the hernial sac. The hernial sac was dissected and separated from the posterior wall of the inguinal canal and elements of the spermatic cord. The liberated sac, if unopened, was reduced back into the abdominal cavity. If the hernial sac was large, it was opened for content inspection, subsequently underpinned at its neck, and the excess peritoneal tissue was excised. During the following stage, the antero-medial, external oblique aponeurosis flap was sutured to the inguinal ligament below the spermatic cord, using a monofilament non-absorbable running suture (2-0).

Thus, the deep inguinal ring was restored between the inguinal ligament and the EOA flap (fig. 2). It was constructed to be the size of a fingertip. Next, the external oblique aponeurosis was incised along the suture line, parallel to the inguinal ligament. Thus, an external oblique aponeurosis strip was created the width thereof, matching the distance between the inguinal ligament and the muscle arch (usually about 2-2.5 cm).

Both ends of the strip remained attached to the external oblique aponeurosis. After the EOA was incised, the underlying interior oblique muscle was visualized, once again. The medial edge of the EOA strip was sutured to the above-mentioned and the underlying transverse muscle using interrupted monofilament non-absorbable 2-0 sutures. 7-8 sutures were

Naprawa przepuklin pachwinowych metodą Desardy

Ryc. 1. Otwarcie kanału pachwinowego w szczycie pierścienia pachwinowego powierzchownego: 1 – płat górno-przyśrodkowy rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; 2 – płat dolno-boczny rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha Fig. 1. Opening of the inguinal canal. Incision line in the apex of the superficial inguinal ring: 1 – superiormedial leaf of the EOA (aponeurosis of the external abdominal muscle); 2 – inferior-lateral leaf of the EOA

ny. Z tym mięśniem oraz leżącym pod nim mięśniem poprzecznym zszywano przyśrodkowy brzeg wytworzonego paska szwami pojedynczymi niewchłanialnymi jednowłóknowymi 2-0. Zwykle zakładano 7-8 szwów (ryc. 3). W ten sposób pasek rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego przymocowany był bocznie do więzadła pachwinowego, przyśrodkowo do mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego, u dołu poprzez elementy rozcięgnowe łączył się z okostną okolicy ramienia górnego kości łonowej, u góry zaś przechodził w dalszą część rozcięgna (ryc. 2). Tak skonstruowane wzmocnienie stanowi istotę metody Desardy. Kanał pachwinowy zamykano poprzez zszycie płatów przyśrodkowego i bocznego rozcięgna m.s.z.b. nad powrózkiem, podobnie jak to wykonuje się w metodzie Lichtensteina. Odtwarzany był w ten sposób pierścień pachwinowy powierzchowny. Ponownie jego szerokość ustalano tak, by przepuszczał opuszkę małego palca, co zabezpieczało powrózek nasienny przed uciskiem.

Zszycie rany szwem ciągłym wchłanialnym kończyło zabieg.

163

Ryc. 2. Pierwszy etap operacji metodą Desardy: 1 – płat górno-przyśrodkowy rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i linia nacięcia rozcięgna w celu wytworzenia paska; 2 – wytworzony pierścień pachwinowy głeboki; 3 – powrózek nasienny; 4 – odsunięty płat dolno-boczny rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; 5 – więzadło pachwinowe i pierwsza linia szwów (płat górno-przyśrodkowy rozcięgna – więzadło pachwinowe) Fig. 2. The first step of the operation: 1 – the superiormedial leaf of the EOA and the incision line for creating a strip; 2 – newly created deep inguinal ring; 3 – spermatic cord; 4 – inferior-lateral leaf of the EOA; 5 – inguinal ligament and the first line of sutures (the superior-medial leaf of EOA – inguinal ligament)

Ryc. 3. Drugi etap operacji – wytworzenie paska rozcięgnowego: 1 – mięsień skośny wewnętrzny brzucha; 2 – druga linia szwów (pasek rozcięgnowy – mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha); 3 – wytworzony pasek rozcięgnowy Fig. 3. The second step of the operation: 1 – the internal oblique abdominal muscle; 2 – sutures between the EOA strip and muscles: internal oblique and transverse; 3 – the created aponeurotic strip

WYNIKI W okresie od 1 stycznia 2002 do 30 czerwca 2003 r. operowano 86 chorych, w tym 81 mężczyzn (94,2%) i 5 kobiet (5,8%). Średnia

usually placed (fig. 3). Thus, the EOA strip was fastened laterally to the inguinal ligament, medially to the internal oblique and transver-

164

J. Szopiński i wsp.

wieku wynosiła 43,7 lat (17-87 lat). Stwierdzono 92 przepukliny pachwinowe; u 6 chorych przepukliny były obustronne. Trzech chorych wyłączono z badania z powodu zbyt scieńczałego rozcięgna m.s.z.b. U operowanych dominowały przepukliny skośne (tab. 1), typu II i IIIa wg Nyhusa (tab. 2). Średni czas trwania operacji jednostronnej przepukliny pachwinowej wynosił 42 min (30-62 min). Czas hospitalizacji pooperacyjnej wynosił średnio 3,2 dnia (1-5 dnia). U pierwszych kilkunastu chorych hospitalizacja została wydłużona w celu oceny rekonwalescencji. Zgłaszalność na badania kontrolne przedstawia tab. 3, stwierdzone powikłania tab. 4.

Wszyscy operowani zaczęli chodzić z oszczędzaniem okolicy operowanej w pierwszej dobie po operacji. Pełen powrót do normalnej aktywności życiowej lub zawodowej, według oceny pacjentów, nastąpił średnio po 30 dniach (1545 dni).

Dolegliwości bólowe („ciągnięcie, kłucie, gniecenie, palenie”) po roku od operacji zgłaszało 13 (14%) chorych. Oceniano je w skali VAS na śr. 3 punkty (0 – 60). U jednego chorego ból utrudniał codzienne funkcjonowanie (tab. 5).

Tabela 1. Podział operowanych przepuklin ze względu na rodzaj Table. 1. Types of hernia encountered in the study group

Rodzaj przepukliny / Hernia Skośne / indirect Proste / direct Jednocześnie skośna i prosta („pantaloon”) / simultaneous indirect and direct („pantaloon”)

Liczba chorych / Number of patients (%) 71 (77) 19 (20,5) 2 (2,5)

Tabela 2. Podział operowanych przepuklin według klasyfikacji Nyhusa Table. 2. Nyhus classification in the study group

Typ wg klasyfikacji Nyhusa / Nyhus class I II IIIa IIIb

Liczba chorych / Number of patients (%) 9 (9,8) 62 (67,5) 19 (20,5) 2 (2,2)

se muscles, inferiorly, through the aponeurotic elements, to the periosteum of the superior branch of the pubic bone, and superiorly continued into the EOA (fig. 2). This reinforcement is the essence of Desarda’s method. The inguinal canal was closed by suturing together the medial and lateral external oblique aponeurotic flap, similar to Lichtenstein’s technique.

Thus, the superior inguinal ring was restored.

Its width was again set to be the size of a fingertip, thus protecting the spermatic cord from excess pressure. The operation was concluded by skin closure with a continuous absorbable suture.

RESULTS During the period between January 1-st, 2002 and June 30-th, 2003, 86 patients (81 male (94.2%) and 5 female (5.8%)) were subject to surgical intervention. The mean age, considering study group patients amounted to 43.7 years (ranging between 17-87 years). Ninetytwo inguinal hernias were found, bilateral hernias were present in 6 patients. Three patients were excluded from the study due to extremely thin external oblique aponeuroses. Oblique hernias dominated the study group (tab. 1), Nyhus type II and IIIa (tab. 2). The mean duration of unilateral inguinal hernia repair was 42 min (ranging between 30-62 min). Postoperative hospitalization averaged 3.2 days (1-5).

Hospitalization was prolonged, in order to assess convalescence, considering several of the initial patients. Tables 3 and 4 demonstrated follow - up compliance rates, and observed complications.

All patients were subject to movement on the 1-st postoperative day. Return to everyday activities was reported by patients, after a

Tabela 3. Zgłaszalność na badania kontrolne w badanej grupie chorych Table 3. Follow-up compliance in the study group

Okres od operacji / Time from surgery 7 doba / 7th day 30 doba / 30th day 3 miesiące / 3 months rok / 1 year

Zgłaszalność, liczba operowanych / Compliance rate (%) 86 (100) 86 (100) 82 (95,4 ) 79 ( 91,9)

165

Naprawa przepuklin pachwinowych metodą Desardy

Tabela 4. Powikłania pooperacyjne stwierdzone w ciągu roku po operacji metodą Desardy w badanej grupie chorych Table 4. Postoperative complications found within the first year following Desarda’s hernioplasty in the study group

Powikłanie pooperacyjne / Complication Obrzęk jądra / testicular edema Obrzęk rany / wound edema Krwiak podskórny / subcutaneous hematoma Surowiczak / seroma Rumień wokół rany / wound erythema Miejscowe zaburzenia czucia / local numbness Zakażenie miejsca operowanego / operation site infection Wczesny nawrót / early recurrence Nawrót po roku / recurrence after one year

Liczba chorych / Patients (%) 2 (2,2) 3 (3,3) 4 (4,3) 2 (2,2) 4 (4,3) 1 (1,1) 0 0 0

Tabela 5. Dolegliwości bólowe po operacji metodą Desardy w skali VAS Table. 5. VAS assessment of pain following Desarda’s hernioplasty

Czas po operacji / Time from surgery Średnia liczba punktów w skali VAS (zakres) / mean VAS score (range)

1 doba / 1st day 56 (20-80)

Efekt kosmetyczny zabiegu po roku oceniono jako bardzo dobry (rychłozrost z linijną, prawie niewidoczną blizną) u 72 chorych; dobry (rychłozrost, blizna <3 mm, widoczna) u 7 chorych i zły (blizna >3 mm, bliznowiec) u jednego chorego na 79 operowanych. Po roku wszyscy chorzy wyrazili zadowolenie z przeprowadzonej operacji.

OMÓWIENIE Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego było wykorzystywane w wielu historycznych metodach naprawy przepuklin, takich jak metoda Andrewsa (5, 6), Zimmermana (7), Rugego (8). Żadna z tych metod nie została powszechnie zaakceptowana, gdyż wyniki odległe były złe.

Desarda zaproponował nowe rozwiązanie.

Istotą jego techniki operacyjnej jest wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego materiałem własnym pacjenta – paskiem rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Autor metody podkreśla czynnościowy charakter operacji (4). Pasek rozcięgnowy pozostaje umocowany w dolnej części w okolicy ramienia górnego kości łonowej, w górnej zaś przechodzi w rozciegno mięśnia skośnego zewnętrznego. W czasie pracy mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, z chwilą wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, przeciwstawia się mu pasek napinany przez mięsień skośny zewnętrzny w osi podłużnej oraz mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny horyzontalnie. Wytwarza to napię-

2 doba / 2nd day 43 (10-80)

7 doba / 7th day 34 (10-60)

30 doba / 30th day 18 (0-60)

1 rok / 1 year 3 (0-60)

mean period of 30 days (15-45). Table 5 demonstrated postoperative pain.

One year after the surgical intervention, 13 patients (14%) reported mild discomfort in the operation area expressed as: „local itching”, „pulling”, „burning” with a mean VAS score of 3 (0-60) points. One patient reported severe pain, impeding everyday activities.

The cosmetic result, one year postoperatively was assessed as very good (thin, linear scar) by 72 patients; as good (visible scar <3 mm) by 7 patients, and as bad (>3 mm scar, keloid) in one of the 79 patients subject to surgery. Every patient expressed general satisfaction with the surgical procedure, one year postoperatively.

DISCUSSION Over the years, many surgical hernia repair techniques with the use of external oblique aponeuroses have been described by Andrews (5, 6), Zimmerman (7), Ruge (8) and others. None of these methods has gained widespread acceptance due to unfavorable long-term results.

Desarda proposed a new solution. The essence of his technique is the reinforcement of the posterior wall of the inguinal canal with the patient’s own tissue – a strip of the exterior oblique muscle aponeurosis. The author stressed the dynamic character of the operation (4). The external oblique aponeurosis strip remains attached inferiorly near the superior pubic brachium, and its superior aspect conti-

166

J. Szopiński i wsp.

cie w pasku zapobiegające występowaniu przepukliny. Według Desardy jest to próba odtworzenia naturalnego mechanizmu zasłonowego, zapobiegającego wydostawaniu się przepukliny, gdy własne mechanizmy (powięź poprzeczna wspomagana pracą mięśnia poprzecznego oraz pozostałe mięśnie i rozcięgna) są już uszkodzone. Śródoperacyjnie przy znieczuleniu miejscowym lub podpajęczynówkowym, podczas próby Valsalvy, można zobaczyć efekt działania tego mechanizmu.

Technika naprawy przepuklin pachwinowych wg Desardy, w ocenie operatorów, jest łatwa do opanowania. Średni czas operacji, pomimo że mierzony w okresie uczenia się metody, nie odbiegał od średniego czasu tego typu zabiegów wykonywanych innymi metodami (912). Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego jest położone powierzchownie, przez co jest łatwo dostępne. Desarda twierdzi, że można z powodzeniem zastosować rozcięgno m.s.z.b. w każdym przypadku, także w przepuklinach dużych i wieloletnich, kiedy rozcięgno to bywa scieńczałe i rozwłóknione. W naszych badaniach rozwłóknione i cienkie rozcięgno m.s.z. wykluczało zastosowanie metody. W omawianym czasie zdyskwalifikowano trzech chorych ze względu na zły stan rozcięgna m.s.z.b., u których pierwotnie planowano zastosowanie metody Desardy. Ważnym momentem operacji, w naszej ocenie, jest założenie szwu łączącego brzeg górno-przyśrodkowy paska rozcięgnowego z mięśniami skośnym wewnętrznym i poprzecznym przy guzku łonowym. Szew ten powinien być szeroki, przyśrodkowo obejmujący brzeg pochewki mięśnia prostego. Miejsce to jest ważne, gdyż właśnie tutaj, koło guzka kości łonowej, najczęściej powstają nawroty przepuklin (13). Nacięcie rozcięgna powinno sięgać 1-2 cm powyżej szczytu pierścienia głębokiego. Zszycie obu płatów rozcięgna nad powrózkiem (po przymocowaniu paska) wytwarza kanał dla ruszającego się paska. Ważne jest uchwycenie szwem tylko brzegów zszywanych płatów rozcięgna m.s.z. tak, aby ruchomość paska nie była niczym ograniczona i by dobrze funkcjonował mechanizm czynnościowy.

Obserwowane przez nas powikłania były typowe dla operacji przepuklin i relatywnie niegroźne (9, 11, 12, 13). Obrzęki wokół rany operacyjnej ustępowały w 3-6 dobie. Zaobserwowano niewielkie krwiaki podskórne, nie wymagające drenażu. Obrzęk jądra, zaobserwowany u 2 chorych, związany był prawdopo-

nues into the EOA. Contraction of the external oblique muscle creates lateral tension in this strip, while contraction of the internal oblique/conjoined muscle pulls this strip upwards and laterally against the ligament, creating tension above and laterally, turning the strip into a shield to prevent herniation.

According to Desarda, this is an attempt to reconstruct the natural obturator mechanism, preventing from hernia extraction, in case own mechanisms (the transverse fascia supported by the transverse muscle and other muscles and aponeuroses) are damaged. This can be observed intraoperatively, during topical or spinal anesthesia by asking the patient to cough.

The Desarda hernioplasty technique has been judged by operating surgeons as easy to learn. In our trial the mean surgical time was comparable with other hernia repair techniques, despite the fact of being measured shortly after its implementation, when surgeons were still learning it (9-12). The external oblique aponeurosis is superficially located, making it readily accessible.

Desarda reported that the strip of the external oblique aponeurosis can and should also be considered in cases of magnified, long-lasting and recurrent hernias when EOA is extremely weakened and thinned. In our series, the intraoperatively discovered weak external oblique aponeurosis proved to be a criterion, disqualifying patients from surgery by means of the above-mentioned method. We disqualified 3 patients, due to our intraoperative assessment of the external oblique aponeurosis. We noticed that the most crucial moment of the operation was the application of initial sutures between the external oblique aponeurosis strip and internal oblique muscle near the pubic tubercle. This suture should be wide, and its medial arm should incorporate the edge of the rectus muscle sheath. This area is of special importance, due to the possibility of hernia recurrence. The incision of the external oblique aponeurosis should continue 1-2 cm past the apex of the deep inguinal ring. By suturing both EOA flaps over the spermatic cord (after the strip has been fastened in place), a canal for the moving strip is formed. It is important to suture together only the edges of the EOA flaps, so that the mobility of the strip and the functional mechanism remain unimpeded.

Naprawa przepuklin pachwinowych metodą Desardy

167

dobnie ze zbyt ciasnym wytworzonym pierścieniem głębokim.

Wszyscy pacjenci chodzili z oszczędzaniem okolicy operowanej od pierwszej doby pooperacyjnej, przy czym do 12 godziny po operacji większości zalecano leżenie ze względu na zastosowane znieczulenie podpajęczynówkowe.

Przebieg pooperacyjny pod względem powrotu do normalnej aktywności był zbliżony do innych rodzajów operacji (9, 10, 11).

Wnioskowanie o dolegliwościach występujących bezpośrednio po operacji, na podstawie uzyskanych wyników, jest niemożliwe ze względu na brak standaryzacji stosowanego znieczulenia i leków przeciwbólowych w okresie okołooperacyjnym. W 30 dobie obserwacji nie występowały dolegliwości utrudniające wykonywanie codziennych czynności ani wysiłku fizycznego. Występujące okresowo dolegliwości pacjenci określali jako „uczucie pociągania”, „lekkie kłucie” lub „pieczenie” w okolicy operowanej i oceniali je średnio na 18 punktów w 100-punktowej skali VAS. Tylko u jednego operowanego dolegliwości były tak silne, że wymagały leków przeciwbólowych.

Po roku od operacji nie stwierdzono nawrotu u żadnego z pacjentów. Nie stwierdzono także takich powikłań późnych, jak zanik jądra, parestezje lub zakażenia przewlekłe. Wynik kosmetyczny u zdecydowanej większości pacjentów był bardzo dobry i dobry. Wszystkie rany zagoiły się per primam. Jakiekolwiek dolegliwości w miejscu operowanym rok po operacji zgłaszało 13% chorych, średnio w skali VAS dolegliwości te oceniono na 3 punkty. Chorzy swoje dolegliwości określali jako uczucie pociągania lub palenia. Związane były one głównie z wysiłkiem angażującym tłocznię brzuszną. U jednego chorego w czasie wysiłków występował ból oceniony na 60 punktów VAS o charakterze neuropatii miejscowej (kłujący, przeszywający). Wszyscy operowani określili dolegliwości bólowe jako mniejsze niż przed zabiegiem. Po roku od operacji wszyscy leczeni metodą Desardy wyrazili zadowolenie z uzyskanego wyniku.

Our patients presented with relatively mild, typical complications of hernia repair (9, 11, 12, 13). Postoperative edema typically disappeared 3-6 days after surgery. There were six cases of subcutaneous hematomas, which did not require drainage. There were also two cases of testicular swelling, which were probably associated with the tightness of the newly created deep inguinal ring.

All patients were mobilized on the first postoperative day, being advised to stay in bed for the first 12 hours due to spinal anesthesia.

Patients returned to normal everyday activities following a period, comparable to other hernia repair methods (9, 10, 11).

No conclusions can be drawn concerning postoperative pain due to different types of anesthesia, as well as different pain control medications administered to each patient.

Thirty days after the surgical intervention none of the patients reported discomfort or pain impeding everyday activities. Patients reported transient mild discomfort, typical after IH surgery in the operative area expressed as: „local itching”, „pulling”, „burning”, assessed at a mean of 18 points in the 100point VAS scale. Only one patient required pain control medication.

No recurrence was noted, one year postoperatively. No late complications, such as testicular atrophy, parestesia or chronic infection were observed. The majority of patients assessed the cosmetic result as good or very good.

All wounds healed through primary healing.

Pain, or discomfort at the site of the intervention were reported by 13% of patients, with a mean VAS score of 3 points. Patients described the discomfort as pulling or burning sensations, associated with increased intra-abdominal pressure. One patient experienced a 60 VAS local neuropathy-type pain during exercise (piercing pain). All patients judged their discomfort as less pronounced, in comparison to presurgery. Every patient expressed general satisfaction, considering the surgical procedure, after one year.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Technika operacyjna Desardy stanowi nową, interesującą propozycję zaopatrywania pierwotnych przepuklin pachwinowych. Jest to metoda tania, łatwa w stosowaniu i nie wymaga specjalnego oprzyrządowania.

1. Desarda’s operative technique is a new, interesting method of primary inguinal hernia repair. It is a cost – efficient, simple method, which does not require special equipment.

168

J. Szopiński i wsp.

2. Powikłania wczesne występujące po operacji Desardy są podobne jak po operacjach innymi metodami. Nie zaobserwowano nawrotu przepukliny w rocznym okresie obserwacji.

3. Metoda Desardy może stanowić nową propozycję zaopatrywania przepuklin pachwinowych, szczególnie u osób młodych.

2. Early complications following Desarda’s hernioplasty are similar to those observed in case of other methods. No recurrence was observed after one-year follow – up.

3. Desarda’s method can be considered as a new treatment alternative in case of inguinal hernia’s, particularly in young patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Desarda MP.: New method of inguinal hernia repair. ANZ J Sur 2001; 71: 241-44.

2. Desarda MP: Inguinal herniorrhaphy with an undetached strip of external oblique aponeurosis: a new approach used in 400 patients. Eur J Sur 2001; 167: 443-48.

3. Śmietański M: Ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny – przegląd piśmiennictwa i protokół gdański. Pol Przegl Chir 2002; 74: 548-53.

4. Desarda MP: Surgical physiology of inguinal hernia repair – a study of 200 cases. BMC Surg 2003; 3: 2.

5. Nano M: Technique for inguinal hernia repair in the elderly patient. Am J Sur 1983; 146: 373-75.

6. Andrews EW: Imbrication or lap joint method; a plastic operation for hernia. Chicago Med Rec 1895; 9: 67-77.

7. Zimmerman LM: Recent advances in surgery of inguinal hernia. Surg Clin North Am 1952; 32: 13554.

8. Karoń H: Leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej sposobem Rugego. Pol Przegl Chir 1966; 6: 571.

9. Barrat C, Seriser F, Arnoud R i wsp.: Inguinal hernia repair with beta glucan-coated mesh: Prospective multicenter study (115 cases) – Preliminary results. Hernia 2004; 8: 33-38.

10. Amid PK, Lichtenstein IL: Current assessment of Lichtenstein tension-free hernia repair Chirurg 1997; 68: 959-64.

11. Perrakis E, Velimezis G, Vezakis A i wsp.: A new tension-free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene Hernia System — early results from 48 cases. Hernia 2003; 7: 178-80.

12. De Vooght A, Droissart R, Staudt J i wsp.: Open mesh plug hernioplasty in ambulatory surgery: a study of feasibility based on our experience in 413 procedures. Hernia 2002; 6: 108-12.

13. Amid PK: How to avoid reccurence in Lichtnstein tension-free hernioplasty. Am J Surg 2002; 184: 259-60.

Pracę nadesłano: 15.09.2004 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest bardzo interesującym doniesieniem o zastosowaniu nowej metody, mogącej stanowić alternatywę dla implantacji siatek syntetycznych. Podawane wyniki są porównywalne z uzyskiwanymi w innych, uznanych metodach. Należy jednak podkreślić, że nie porównano jak dotąd wyników np. z metodą Lichtensteina (uznawaną jako „złoty standard”) w prospektywnym, randomizowanym badaniu wieloośrodkowym. Dlatego w moim odczuciu szerokie propagowanie tej metody powinno być poprzedzone tego typu trialem, stanowi to wyzwanie dla ośrodków akademickich i organizacji takich jak Polski Klub Przepuklinowy.

The above-mentioned study is a very interesting publication, considering the use of a novel hernia repair technique, which can be considered as an alternative to the implantation of synthetic material.

Presented results are comparable to results obtained following surgical procedures by means of other methods. However, one must underline the absence of results, in comparison to Lichtenstein’s method („golden standard”), obtained following a prospective, multicenter randomized trial. Thus, in my opinion the propagation of the above-mentioned method should be preceded by a multicenter investigation, being a challenge for academic centers, and organisations, such as the Polish Hernia Club.

Prof. dr hab. Zbigniew Śledziński Kierownik Katedry i Klinik Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 169–183

WSTĘPNA ANALIZA CECH OSOBOWOŚCI CHIRURGÓW PRELIMINARY ANALYSIS OF SURGICAL PERSONALITY TRAITS

MAGDALENA MUSZALSKA Z Instytutu Psychologii, Akademia Bydgoska im. Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy (Institute of Psychology, Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz) Dyrektor: prof. dr hab. R. Ossowski

Celem pracy była wstępna analiza zmiennych dyspozycyjnych lekarzy specjalizacji chirurgicznych, zweryfikowanie zasadności stosowania pojęcia „osobowość chirurga” i scharakteryzowanie poszczególnych cech, które ją definiują.

Materiał i metodyka. Badaniom poddano dwie grupy lekarzy: chirurgów (n = 30) oraz lekarzy rodzinnych (n = 30), których poproszono o wypełnienie ankiety oraz testu osobowości NEO-FFI, który różnicuje jednostki na podstawie pięciu głównych skal. Każda z nich odpowiada jednemu czynnikowi Wielkiej Piątki: neurotyczności (N – neuroticism), ekstrawersji (E – extraversion), otwartości (O – openness to experience), ugodowości (A – agreeableness) oraz sumienności (C – conscientiousness).

Wyniki. Wykazano, iż na obraz „osobowości chirurga” składają się istotnie wyższe od norm poziomy ekstrawersji (E), otwartości na doświadczenia (O) i sumienności (C) oraz niższe wyniki na skali neurotyzmu (N). Wykazano też znaczące zróżnicowanie w poziomach ekstrawersji (E), neurotyzmu (N) i ugodowości (A) w porównaniu chirurgów z lekarzami rodzinnymi.

Wnioski. Uzyskane rezultaty przybliżają do poznania specyfiki biologicznie uwarunkowanych i względnie stałych cech osobowościowych badanych chirurgów. Zgodnie z wynikami wcześniejszych badań została potwierdzona hipoteza o istnieniu specyficznego profilu osobowości lekarzy wybierających karierę chirurga.

Słowa kluczowe: cechy osobowości, osobowość chirurga, NEO-FFI Aim of the study: Preliminary analysis of disposition variables, considering surgeons, as well as verify the validity of the use of the term „surgical personality”, and characterize personality traits defining it.

Material and methods. The study group comprised two groups of doctors: surgeons (n = 30) and family physicians (N = 30) who were asked to fill in a questionnaire and the NEO-FFI personality test, which differentiates individuals according to five main scales. Each scale corresponds to one factor of the Big Five: N – neuroticism, E – extraversion, O – openness to experience, A – agreeableness, and C – conscientiousness.

Results. The surgical personality comprises the following: considerably higher than normal levels of extraversion (E), openness to experience (O) and agreeableness (C), as well as lower results considering the scale of neuroticism (N). Significant differences, considering levels of extraversion (E), neuroticism (N) and agreeableness (A) were demonstrated, in a comparison between surgeons and family doctors.

Conclusions. The obtained results enable the familiarization to understand the specifics of biologically determined and relatively stable personality traits of examined surgeons. In accordance with previous results, the hypothesis stating the existence of a specific personality profile amongst physicians choosing a surgical career was confirmed.

Key words: personality traits, surgical personality, NEO-FFI

Badacze zakładają (1, 2), że prawidłowo ukształtowana osobowość jest w dużej mierze odpowiedzialna za poziom osiągnięć zawodo-

The investigators (1, 2) assumed that a properly developed personality is to a great extent, responsible for the level of professional achie-

170

M. Muszalska

wych oraz satysfakcję z pracy i sukcesy w życiu osobistym. Wpływa także na jakość relacji interpersonalnych, przebieg reakcji na stres oraz wybór strategii radzenia sobie z codziennym obciążeniem psychicznym i fizycznym (3).

W ostatniej dekadzie zanotowano zwiększone zainteresowanie analizą relacji pomiędzy poszczególnymi wymiarami cech osobowości a wyznacznikami wyboru zawodu, powodzenia czy satysfakcji z pracy (4, 5, 6).

Sugeruje się, iż „zwłaszcza w medycynie, gdzie psychodynamiczne relacje: lekarz-pacjent, nauczyciel-student oraz pomiędzy współpracownikami są tak istotne, osobowość lekarza odgrywa główną rolę w jego efektywnym funkcjonowaniu jako lekarz, nauczyciel, menadżer czy wzorzec do naśladowania.” (7). Dopiero połączenie nabytej wiedzy i umiejętności oraz danych czynników osobowości medyka może stanowić o jego naukowym i profesjonalnym sukcesie.

Autorzy, którzy podejmują w swych pracach tę problematykę, najczęściej wychodzą z założenia, iż nie inteligencja i zdolności poznawcze, ale temperament i osobowość w sposób zasadniczy decydują o akademickich osiągnięciach, wyborze specjalizacji medycznej, powodzeniu w późniejszej karierze zawodowej oraz o jakości relacji ze współpracownikami i kontaktu z pacjentem. Co więcej, badacze ci sugerują, iż testy diagnozujące wymiary osobowości i temperamentu przyszłych lekarzy mogą stanowić bardzo przydatne narzędzie wykorzystywane w selekcji, edukacji czy w późniejszej decyzji o wyborze kariery przez młodych medyków (8, 9).

Firth-Cozens (10) mówiąc o zasadności analiz profilu osobowościowego personelu medycznego podkreśla jeszcze inny aspekt – stale rosnącą liczbę alarmujących doniesień o nadmiernym obciążeniu studentów medycyny oraz lekarzy stresem i jego negatywnymi skutkami.

Autorka kładzie nacisk na konieczność przeprowadzenia badań podłużnych, które pozwolą zidentyfikować w obrębie indywidualnych różnic osób badanych czynniki – predyktory.

Mogłoby to pomóc we wczesnym zapobieganiu skutkom zawodowych obciążeń czy konstruowaniu programów interwencyjnych.

Wśród wyników badań zwracają uwagę te, których autorzy próbowali odpowiedzieć na pytanie: „czy można określić specyficzne cechy osobowości chirurgów?” (8, 9, 11). Ich zdaniem, o specyfice chirurgicznej profesji decyduje przede wszystkim stresogenny i wyczerpujący

vements, as well as for job satisfaction and successful personal life. It also affects the quality of interpersonal relationships, the course of stress reaction and the choice of strategy while dealing with the everyday mental and physical load (3). During the past decade one observed an increased interest in the analysis of relationships between individual levels of personality traits and factors determining future career choices, professional success or job satisfaction (4, 5, 6).

It is suggested that „especially in medicine, where the psychodynamics of relations: physician-patient, teacher-student and peer-peer are so important, physicians’ personalities play a central role in their effectiveness as doctors, teachers, managers, and role models” (7). Only a combination of acquired knowledge, skills and certain factors of a physician’s personality can determine his/her scientific or professional success.

The authors’, who mentioned these problems in their studies, most commonly assumed that these were not intelligence and cognitive abilities, but temperament and personality that profoundly influenced academic achievements, choice of medical specialization, further professional career success and the quality of relations with co-workers, as well as patient contact.

What’s more, the investigators suggest that tests diagnosing the dimensions of personality and temperament of future doctors can be a highly useful tool, while selecting and educating young physicians, and eventually for physicians when deciding upon their future career (8, 9).

While discussing the rationale for analyses of the personality profile of medical personnel, Firth-Cozens (10) emphasized another aspect, namely the constantly increasing number of reports drawing attention to excessive stress, which medical students and doctors are subject to, as well as its negative effects. The author emphasized the need to perform a longitudinal study, which would enable the identification of factors-predictors, in regards to individual differences between examined subjects.

This could be helpful in the early prevention of occupational workload effects, and designing intervention programs.

Considering study results, the authors’ attempted to answer the following question: „Is it possible to define specific surgical personality traits?” (8, 9, 11). In their opinion the individual character of a surgeon’s job is above all

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

osobiste zasoby charakter pracy lekarza, który codziennie dokonuje skomplikowanych zabiegów, podejmując często decyzje rozstrzygające o życiu pacjenta. Wyzwaniem dla współczesnej chirurgii (w obrębie każdej z jej węższych specjalizacji) są też szybko zmieniające się, znacznie poszerzające swój zakres i stopień wymagań, realia praktyki klinicznej. Wśród kluczowych wymagań stawianych chirurgom, obok tradycyjnych zadań związanych z praktyką kliniczną, wymienia się również: ciągłe samodokształcanie, zdolności organizacyjne i przywódcze oraz umiejętności z zakresu komunikacji interpersonalnej i radzenia sobie ze stresem.

Nie ulega wątpliwości, iż wypełnianiu tak złożonej roli sprzyjają nie tylko zdolności poznawcze i psychomotoryczne, ale również takie indywidualne cechy, jak: stabilność emocjonalna, zorganizowanie, pozytywne nastawienie wobec pracy i współpracowników (8, 9). Istnieje także ogólne przekonanie (zarówno wśród społeczeństwa, jak i w gronie samych lekarzy), iż chirurdzy (niezależnie od specjalizacji) cechują się specyficznymi rysami charakteru (8).

Wobec tych faktów coraz częściej zaczęło się pojawiać wśród naukowców pytanie czy na drodze empirycznej analizy można wyróżnić zestaw dyspozycyjnych cech, które posłużyłyby do zdefiniowania pojęcia „surgical personality”? (8, 9, 12). Wyniki przeprowadzonych dotychczas zagranicznych badań wydają się dość wyraźnie i twierdząco odpowiadać na tak postawione pytanie.

Schwartz i wsp. (8) przeprowadzili szeroko zakrojone badania, w których dokonali porównania cech temperamentu i osobowości w trzech grupach lekarzy: chirurgów, lekarzy podstawowej opieki medycznej (lekarzy rodzinnych, internistów i pediatrów) oraz lekarzy innych specjalizacji, takich jak: psychiatria, neurologia, dermatologia czy anestezjologia.

Analiza uzyskanych wyników wykazała, że najbardziej odróżniającą się grupą lekarzy, pod względem badanych dyspozycyjnych cech, byli chirurdzy. Co istotne, wykazywali oni też najmniejsze zróżnicowanie tych cech wewnątrz grupy (podobieństwo profilu grupy oscylowało w okolicach 60%). Chirurdzy osiągnęli wyższe wyniki od pozostałych lekarzy w poziomie następujących cech: ekstrawersja, zdolności adaptacyjne, praktyczność, towarzyskość, skłonność do rywalizacji oraz stosunek pobudzenie/ hamowanie, gdzie pobudzenie było dominującą cechą ich temperamentu. Natomiast naj-

171

determined by the stressogenic character of a doctor’s job, which exploits individual resources, with the doctor performing complicated operations on a daily basis, and frequently undertaking decisions about one patient’s life.

Current surgery is also faced with a challenge (within all its narrower specializations), namely conditions of clinical practice, which are rapidly changing, expanding their range and increasing requirement levels. Apart from traditional requirements connected with clinical practice, surgeons are also expected to meet other requirements, such as constant self-education, organization and managing skills, interpersonal communication skills and ability to cope with stress. There is no doubt that in order to perform such a role surgeons need to possess not only cognitive and psychomotor abilities, but also individual characteristics, such as emotional stability, good organization, positive attitude towards work and their colleagues (8, 9). There is also the general conviction (both in the society and doctors’ circles) that surgeons (regardless of specialization) are characterized by specific personality traits (8).

Given these facts, more and more frequently the following question was being asked by scientists: whether it is possible to determine through an empirical analysis the set of dispositional traits, which could help define the term of surgical personality? (8, 9, 12). Study results obtained from literature data clearly and positively answer the above-mentioned.

Schwartz et al. (8) performed large-scale studies in which they compared temperament and personality traits in three groups of doctors: surgeons, primary care physicians (family doctors, internists and pediatrician), and doctors of other specializations, such as psychiatry, neurology, dermatology or anesthesiology. Analysis of obtained results demonstrated that the most distinguishable group of doctors in terms of examined dispositional traits was attributed to surgeons. What seems important, they demonstrated least differences considering these traits within the group (the group’s profile similarity fluctuated around 60%). Surgeons yielded higher figures then other doctors in the following traits: extraversion, adaptability, practicality, sociability, competitiveness, and the ratio of inhibition to excitation where the excitation score was a dominant trait of their temperament. Whereas, the lowest number of points was obtained on the

172

M. Muszalska

mniej punktów chirurdzy uzyskali na skalach: kreatywności, ogólnego stresu, tendencji do zamykania się w sobie czy nieposłuszeństwa.

Istotnym potwierdzeniem powyższych wniosków są badania, które zainspirowały mój projekt. Przeprowadzone przez McGreevy’ego i Wiebe’a (9) analizowały cechy osobowościowe rezydentów oddziałów chirurgicznych jednego z amerykańskich szpitali. Profil osobowości badanych za pomocą kwestionariusza NEO PI -R Costy i McCrae’a rezydentów obu płci różnił się od ogólnej populacji w obrębie tych samych cech (i w tym samym kierunku), ze szczególną dominacją rysu ekstrawersji i sumienności.

Kolejny dowód na istnienie „surgical personality” dostarczyli Zeldow i Daugherty (wg 8), którzy porównali profile osobowościowe lekarzy odmiennych specjalizacji, jakie uzyskano w kolejnych dekadach (badania z lat pięćdziesiątych, sześćdziesiątych i współczesne). Okazało się, iż największą konsekwencją i spójnością cech osobowości wykazali się chirurdzy, charakteryzując się przede wszystkim: agresywnością, nieustępliwością, rywalizacyjną postawą, potrzebą niezależności i dominacji oraz wewnętrznym umiejscowieniem kontroli. Dla kontrastu – najmniej specyficzne profile zanotowano w przypadku internistów i lekarzy rodzinnych. Badania Gilligana i wsp. (11) również wykazały znaczące różnice w profilu osobowości rozpoczynających szkolenie specjalizacyjne chirurgów i geriatrów, przy jednoczesnym braku różnic pomiędzy tymi grupami w poziomie ich uzdolnień.

Mając na uwadze powyższe wyniki badań, często postulowaną przez autorów konieczność dokonania ich replik czy uzupełnień oraz brak podobnych doniesień w rodzimej literaturze fachowej, stworzono niniejszy projekt badawczy, mający charakter badań pilotażowych. Jego głównym celem było dokonanie wstępnej identyfikacji profilu osobowościowego lekarzy chirurgów i próba odpowiedzi na pytanie czy można mówić o specyfice „osobowości chirurga”, potwierdzając doniesienia podobnych analiz z zagranicy (8, 9).

following scales: creative, total stress, withdrawn or rebellious.

A vital confirmation of the above conclusions is the study that inspired my project. Performed by McGreevy and Wiebe (9), the study analyzed personality traits of surgical residents in one of American hospitals. The personality profile of residents of both genders, examined by means of the NEO PI -R questionnaire (Costa and McCrae), differed from the general population tested for the same traits (same respect), with extraversion and conscientiousness prevailing.

Another proof for the existence of surgical personality was provided by Zeldow and Daugherty (8), who compared personality profiles of doctors of different specializations obtained during subsequent decades (studies from the 1950s, 1960s and present). It turned out that the greatest consistency and cohesion of personality traits were demonstrated amongst surgeons who were characterized primarily by the following: aggressiveness, tough-mindedness, competitiveness, independence, dominance and internal locus of control. By contrast, the least specific profiles were observed in case of internists and family practitioners. Investigations undertaken by Gilligan et al. (11) also demonstrated significant differences in the personality profile of surgeons and geriatricians beginning their specialization training, with no differences between these groups in terms of ability.

Bearing in mind the results of the abovementioned studies, as well as the frequently postulated by the authors, need to make replications or additional experiments, and lack of similar reports in our native professional literature, the present research project developed.

Its main objective was to identify the personality profile of surgeons, and attempt to answer the question, whether it is possible to speak about a specific character of the surgical personality (8, 9).

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto dwie grupy lekarzy, które łącznie liczyły 60 osób. Pierwsza grupa to 30 „chirurgów”, do której włączono lekarzy posiadających przynajmniej I stopień specjalizacji w zakresie: chirurgii ogólnej (40%), neurochirurgii (23%), urologii (20%), ortopedii, chirurgii

The study group comprised two groups of physicians, 60 subjects in total. The first group of 30 „surgeons”, comprised physicians possessing at least first grade specializations in the following fields: general surgery (40%), neurosurgery (23%), urology (20%), orthopedics, trauma surgery (10%) and oncology sur-

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

urazowej (10%) i onkologicznej (6%). Druga grupa (porównawcza) to 30 lekarzy o specjalizacji medycyny rodzinnej (70%) oraz lekarzy medycyny, którzy są w trakcie zdobywania tej specjalizacji (30%). Decydującym kryterium doboru właśnie tych dwóch grup specjalności medycznych był odmienny zakres kompetencji oraz ról zawodowych wśród badanych lekarzy.

Grupy były zróżnicowane pod względem płci. Grupa chirurgów w 100% składała się z mężczyzn (co nie jest zaskakującym wynikiem w świetle danych o „męskim” charakterze tego zawodu), natomiast wśród lekarzy rodzinnych, to kobiety stanowiły większość – 67%. Kryterium stanu cywilnego nie różnicowało lekarzy obu specjalizacji – zanotowano znaczącą przewagę osób pozostających w związkach małżeńskich (90% w przypadku lekarzy rodzinnych oraz 100% chirurgów). Biorąc pod uwagę wymiar godzin pracy można uznać obie grupy za jednolite wewnętrznie i homogeniczne – w obu przypadkach wszyscy badani pracowali na cały etat. Badania grupy eksperymentalnej i kontrolno-porównawczej zostały przeprowadzone na przełomie lat 2002 i 2003 w kilku miastach Polski: Bydgoszczy, Krakowie, Opolu, Inowrocławiu i Płocku.

W badaniu wykorzystano ankietę, za pomocą której zebrano dane socjodemograficzne oraz informacje dotyczące charakterystyki pracy zawodowej badanego lekarza.

Za teoretyczną strukturę tego badania przyjęto obowiązujący od ponad 30 lat paradygmat badań różnic indywidualnych, czyli Pięcioczynnikowy Model Osobowości (PMO) (4, 5, 6).

Wyróżnia się w nim pięć podstawowych, ogólnych wymiarów osobowości: neurotyczność (N), ekstrawersję (E), otwartość (O), ugodowość (A) oraz sumienność (C). Tzw. „Wielka Piątka” ceniona jest powszechnie za całościowe i wszechstronne ujecie różnorodnych sfer funkcjonowania jednostki, również i tej związanej z osiągnięciami naukowymi i pracą zawodową (3).

Równie często podkreślane zalety podstawowych wymiarów PMO to ich: realność, niezmienność, uniwersalność oraz biologiczne pochodzenie (13). Pozwalają one na adekwatne i całościowe definiowanie w kategoriach niepatologicznych badanej osobowości, w pełni odzwierciedlając jej złożoną strukturę.

Wchodzące w skład Wielkiej Piątki cechy osobowości badanych lekarzy mierzono polską wersją Inwentarza Osobowości NEO–FFI autorstwa Costy i McCare’a (13).

173

gery (6%). The second (comparative) group comprised 30 physicians with specialization in family medicine (70%), and medical doctors just acquiring such specializations (30%). The decisive criterion for choosing these two groups of medical specializations was the diverse range of competence and professional roles, considering physicians under examination.

The above-mentioned groups differed in terms of gender. The group of surgeons comprised 100% male physicians (which is not surprising in light of data concerning the „male” character of the profession), whereas the group of family doctors consisted mostly of women – 67%. The criterion of marital status had no influence on differences between physicians of both specializations, the majority being married (90% of family doctors and 100% surgeons). Considering the number of working hours one can treat both groups as internally uniform and homogeneous. In both cases the examined subjects were employed on a full-time basis. Experimental and control (comparative) group investigations were performed in 2002 and 2003, in selected Polish towns: Bydgoszcz, Kraków, Opole, Inowrocław and Płock.

During the survey, a self-designed questionnaire was used, which collected sociodemographic data, as well as information pertaining to the professional profile of the examined physician: type of specialization, number of years worked, number of working hours.

The theoretical structure for this examination was a paradigm based on the study of individual differences, present for the past 30 years, the Five-Factor Model (FFM) (4, 5, 6).

The above-mentioned consists of five basic general dimensions of personality: neuroticism (N), extraversion (E), openness to experience (O), agreeableness (A) and conscientiousness (C). The so-called „Big Five” is generally valued for the complete and versatile framework of various spheres of functioning of an individual, including the one connected with scientific achievements and the professional career (3).

Other equally popular advantages of FFM dimensions are as follows: genuineness, stability, universality and biological etiology (13). They enable to define adequately and completely the examined personality in non-pathological terms, fully reflecting its complex nature.

The personality traits of examined physicians included in the Big Five were measured by means of the Polish version of the Persona-

174

M. Muszalska

WYNIKI Pierwsza część statystycznej analizy danych polegała na porównaniu poziomów cech osobowości zarejestrowanych wśród badanych chirurgów z normami odpowiednimi dla ich płci i wieku (tab. 1).

Wstępna analiza wyników wskazuje na zróżnicowanie w obrębie większości skal kwestionariusza NEO-FFI. W porównaniu z odpowiednimi normami, chirurdzy uzyskali wyższe średnie wyniki w skalach: ekstrawersji (E) (średnia chirurgów = 30,67, norma = 26,37), otwartości na doświadczenia (O) (średnia chirurgów = 28,77, norma = 25,33) oraz sumienności (C) (średnia chirurgów = 34,23, norma = 30,53).

Najniższe wyniki wśród chirurgów zanotowano na skali neurotyzmu (N), natomiast najmniejsza różnica dotyczy poziomu ugodowości (A) (średnia chirurgów = 28,5, norma = 29,75). Średnie wyniki w poszczególnych skalach testu dla grupy badanych chirurgów i uśrednione normy przedstawia ryc. 1.

Kolejny etap analizy profilu osobowości lekarzy o specjalizacji chirurgicznej to rozpatrzenie wartości wskaźników istotności różnic (t) pomiędzy wynikami średnimi w skalach NEOFFI (tab.1).

Istotne statystycznie różnice ujawniły się aż w czterech z pięciu skal kwestionariusza NEOFFI, w tym w skali neurotyzmu (N) i ekstrawersji (E) na bardzo wysokim poziomie istotności (p<0,001). Można więc stwierdzić, iż poziom neurotyzmu chirurgów jest istotnie niższy niż od tego jaki wskazują ustalone dla ogó-

Ryc. 1. Średnie wartości dla skal NEO-FFI uzyskane w grupie chirurgów w porównaniu z normami Fig. 1. Average values considering the NEO-FFI scales obtained by surgeons in relationship to normal values N – neurotyzm, E – ekstrawersja, O – otwartość na doświadczenia, A – ugodowość, C – sumienność / N – neuroticism, E – extraversion, O – openness to experience, A – agreeableness, C – conscientiousness

lity Inventory NEO–FFI designed by Costa and McCrae (13).

RESULTS The first part of the statistical data analysis was based on the comparison of levels of personality traits registered in examined surgeons with norms appropriate for their gender and age groups (tab. 1).

Initial result analysis indicated differences in most scales of the NEO-FFI questionnaire.

When compared with appropriate norms, surgeons obtained higher average levels on the following scales: extraversion (E) (surgeons’ average = 30.67, norm = 26.37), openness to experience (O) (surgeons’ average = 28.77, norm = 25.33) and conscientiousness (C) (surgeon’s average = 34.23, norm = 30.53). The lowest figures for surgeons were observed on the scale of neuroticism (N), whereas the smallest difference was in the level of agreeableness (A) (surgeons’ average = 28.5, norm = 29.75). Fig. 1 presented average individual test scale results, considering the group of examined surgeons, and average norms.

The following stage of personality profile analysis of surgical doctors was to discuss the values of indexes for the significance of the difference (t) between average results on the NEO-FFI scales (tab. 1).

Statistically significant differences were demonstrated in four of five NEO-FFI questionnaire scales, including the scale of neuroticism (N) and extraversion (E) with a very high level of significance (p<0.001). Thus, it can be concluded that the level of neuroticism in surgeons is significantly lower than the norms established for the majority of the population (t = –5.81; p<0.001). Whereas, their extraversion substantially exceeds all norms (t = 3.97; p<0.001).

Further statistically significant differences were observed in the openness to experience (O, t = 2.38; p<0.05) and conscientiousness scales (C, t = 3.2; p<0.01), such differences being considerably higher in examined surgeons if compared with the general population.

However, agreeableness (A) amongst doctors under examination was the only trait whose level was close to normal.

Considering the second part of the examination profile, comparisons registered on five scales of the NEO-FFI questionnaire concer-

175

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

Tabela 1. Wartości średnie i t-Studenta uzyskane w skalach NEO-FFI przez chirurgów w porównaniu z normami Table 1. Average values and t-Student values obtained on NEO-FFI scales by surgeons in relationship to normal values

Średnie NEO-FFI N E O A C

chirurdzy / surgeons n = 30 15,23 30,67 28,77 28,5 34,23

Test t norma / normal

t

p

22,02 26,37 25,53 29,75 30,53

-5,81*** 3,97*** 2,38* -1,44 3,2**

0,000003 0,0004 0,02 0,16 0,003

*p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001

łu populacji normy (t = –5,81; p<0,001). Natomiast ich ekstrawersja znacząco normy te przewyższa (t = 3,97; p<0,001).

Kolejne istotne statystycznie różnice zanotowano w skalach otwartości na doświadczenia (O, t = 2,38; p<0,05) oraz sumienności (C, t = 3,2; p<0,01), które są znacząco wyższe u badanych chirurgów w porównaniu z populacją ogólną. Natomiast ugodowość (A) badanych lekarzy jest jedyną cechą, która osiąga poziom zbliżony do norm.

W drugiej części badania dokonano porównań profili, jakie zarejestrowano w pięciu skalach testu NEO-FFI wśród badanych chirurgów i lekarzy rodzinnych (tab. 2).

Powyższe zestawienie pokazuje, że w niektórych ze skal zmiennych osobowościowych występują znaczne różnice średnich wyników pomiędzy badanymi grupami. Analiza istotności różnic w zakresie nasilenia tych cech potwierdza powyżej zarejestrowane w obu grupach różnice. W trzech przypadkach można uznać te różnice jako statystycznie bardzo znaczące, gdyż w każdym z nich poziom istotności ma wartość p<0,001. Stwierdzono, że badani chirurdzy znacznie przewyższają lekarzy rodzinnych wynikami na skali ekstrawersji (E, t = 3, 69). Uzyskali także znacząco niższe wyniki od lekarzy rodzinnych w skali neurotyzmu (N, t = –4,65) i ugodowości (A, t = -3,97).

ning the examined surgeons and family doctors were undertaken (tab. 2).

The above-mentioned demonstrates that in case of selected scales of personality variables there are significant differences between average figures for examined groups. Analysis of the significance of differences in terms of intensification of such traits confirms the above differences registered in both groups. In three cases these differences can be regarded as statistically significant, as in each of them the significance level equaled to p<0.001. Thus, surgeons under examination obtained considerably higher figures on the scale of extraversion (E, t = 3.69), in comparison to family physicians. They also produced considerably lower results on the scales of neuroticism (N, t = 4.65) and agreeableness (A, t = –3.97), in comparison to family physicians.

Both conscientiousness (C) and openness to experience (O) do not differentiate the examined doctors. However, it must be noted that in both groups conscientiousness takes on the highest levels of all traits.

DISCUSSION During comparative analyses of the level of personality traits in the examined surgeons when compared with normal values, statisti-

Tabela 2. Wartości średnie i t-Studenta uzyskane przez chirurgów i lekarzy rodzinnych w skali NEO-FFI Table 2. Average values and t-Student values obtained by surgeons and family physicians on the NEO-FFI scale

NEO-FFI N E O A C *** p < 0,001

chirurdzy / surgeons n = 30 15,23 30,67 28,77 28,5 34,23

Średnie lekarze rodzinni / general practicioners n = 30 23,63 23,97 29,67 33,33 34,07

Test t t

p

-4,65*** 3,69*** -0,5 -3,97*** 0,10

0,00002 0,0005 0,618 0,0002 0,916

176

M. Muszalska

Zarówno czynnik sumienności (C), jak i otwartości na doświadczenia (O), nie różnicuje badanych lekarzy, jednak trzeba zauważyć, że w obu badanych grupach sumienność przyjmuje najwyższe spośród wszystkich cech poziomy.

OMÓWIENIE W trakcie analiz porównawczych poziomów cech osobowości badanych chirurgów z normami istotne statystycznie różnice ujawniły się aż w czterech z pięciu skal kwestionariusza NEOFFI. Okazało się, iż chirurdzy osiągnęli znacząco niższy poziom neurotyzmu (N) oraz wyraźnie podwyższone wyniki ekstrawersji (E), otwartości na doświadczenia (O) i sumienności (C). Jedynie ugodowość (A) lekarzy tej specjalizacji osiąga zbliżony poziom do przeciętnych wyników norm.

Można więc stwierdzić, iż poziom neurotyzmu (N) chirurgów jest dużo niższy od poziomu w populacji ogólnej, natomiast ich ekstrawersja w równie znaczący sposób przewyższa przeciętny poziom norm. Obie te cechy „Wielkiej Piątki” (N i E) wydają się mieć znaczący wpływ na poczucie satysfakcji z życia osobistego, zadowolenie z osiągnięć naukowych oraz aktywności zawodowej jednostki (1). Stanowią one też podstawę indywidualnych czynników, które decydują o przebiegu i efektach procesu radzenia sobie ze stresem (2, 3). Można więc stwierdzić, że lekarze o specjalizacji chirurgicznej są wyposażeni w zasoby, które pozwalają na skuteczną konfrontację z problemami i ich pokonanie. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych przez Shawa i wsp. (14). Sugerują one, iż czynnikami wpływającymi pozytywnie na przebieg kariery zawodowej lekarza są: odporność psychiczna, uczuciowa stabilność oraz emocjonalna inteligencja, związane właśnie z wysokim E i niskim N. Taki układ cech wskazuje też na dużo większą od przeciętnej stabilność emocjonalną i odporność na stres psychologiczny, co stanowi podstawę właściwego funkcjonowania lekarzy w sytuacji podejmowania ważkich dla życia pacjenta decyzji i działań. Brak tendencji do zniechęcenia czy reagowania lękiem w trudnych sytuacjach, opanowanie i pewność siebie, to równie niezbędne cechy w obciążającej psychikę chirurga pracy. Pozytywną rolę (nie tylko w zawodowym funkcjonowaniu lekarza) mogą odgrywać znacznie wyższe od przeciętnej poziomy ekstrawertywnej aktywności i zaangażowania, opty-

cally significant differences were observed in four of five scales of the NEO-FFI questionnaire. This proved that surgeons obtained considerably lower levels of neuroticism (N), and clearly increased results for extraversion (E), openness to experience (O) and conscientiousness (C). Only the agreeableness (A) of these doctors was on a comparable level with average normal results.

Thus, it can be concluded that the level of neuroticism (N) in surgeons is considerably lower than the average for the general population, whereas their extraversion exceeds the average normal level in an equal manner. Both these traits of the Big Five (N and E) seem to have a considerable influence on the sense of life, as well as satisfaction with scientific achievements and professional activity (1). They also form the basis for individual factors that decide upon the course and effects of the process of coping with stress (2, 3). It can thus be concluded that doctors with surgical specialization are equipped with resources enabling successful confrontation with problems, as well as their overcoming. This was confirmed by study results performed by Shaw et al. (14). They suggested that factors that positively affect the course of a doctor’s professional career were as follows: mental resistance, emotional stability and emotional intelligence that are related to a high E, and low N. Such a configuration of traits indicates a considerably higher than average emotional stability and psychological stress resistance, which forms the basis for proper functioning of doctors in situations in which they need to make decisions and take actions important for the patient’s life. Lack of tendency to become discouraged or to react with fear during difficult situations, as well as control and self-confidence are also necessary traits of a surgeon’s burdened mind. The positive role (not only during professional functioning) can be played by much higher than average levels of extravert activity and involvement, life optimism and satisfaction. It can be presumed that due to these traits and high resistance, being characteristic of extraverts, as well as the need for stimulation, this challenging and highly demanding job in the surgical department provides the subject who chose this profession with a high level of satisfaction.

The high level of extraversion in the examined surgeons may also decide upon the tenden-

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

mizmu życiowego i zadowolenia. Można przypuszczać, że dzięki tym cechom oraz charakterystycznej dla ekstrawertyków wysokiej odporności oraz potrzebie stymulacji, będąca wyzwaniem i stawiająca duże wymagania praca na oddziale chirurgii, przynosi osobie wybierającej ten zawód ogromną satysfakcję.

Wysoki poziom ekstrawersji może decydować również o tendencji badanych chirurgów do dominacji w kontaktach społecznych, przewadze potrzeby rywalizacji nad chęcią współpracy i dużej pewności co do swoich kompetencji (2). Są to cechy, które zapewne wspomagają efektywne działanie lekarza w stresujących warunkach na sali operacyjnej, ale jednocześnie mogą wpływać na mniej korzystny przebieg kontaktów ze współpracownikami czy relacji z pacjentem.

Należy podkreślić, iż powyższe wyniki są zgodne z cytowanymi wcześniej badaniami, które poruszały problem specyfiki profilu osobowości lekarzy ze specjalizacją chirurgiczną (8, 9). Powyższe dane, oraz oparte na nich konkluzje związane z obrazem surgical personality, są niezwykle zbieżne z wnioskami jakie płyną z prezentowanych badań.

W prezentowanym badaniu uzyskiwano dane mówiące o znacząco niższych wśród chirurgów poziomach neurotyzmu i ugodowości oraz wyższej ekstrawersji w porównaniu z lekarzami rodzinnymi. Różnice w poziomie neurotyzmu wskazują, iż lekarze rodzinni w porównaniu z chirurgami, mogą być mniej pewni siebie, bardziej podatni na zachwianie stabilności emocjonalnej, doświadczanie obaw, napięć czy rozdrażnienia wobec trudności lub stresu.

Podobne wyniki uzyskali dużo wcześniej w badaniach Mowbray’a i Dawiesa (15). W ich badaniach najwyższe wyniki na skali neurotyzmu zarejestrowano wśród internistów, a najniższe wśród chirurgów. Ci ostatni najwyżej uplasowali się na skali ekstrawersji, znacznie przewyższając tą cechą psychiatrów i introwertywnych internistów. Kiedy natomiast inni badacze dokonali porównania lekarzy różnych specjalizacji w kontekście związku ich dyspozycyjnych cech z różnymi aspektami odczuwanego stresu (16) i satysfakcji w praktyce zawodowej (17) okazało się, że psychiatrzy są o wiele bardziej neurotyczni i ugodowi od chirurgów oraz wykazują się od nich niższą sumiennością.

Inne uzyskane w prezentowanych badaniach istotne wyniki to zanotowane wśród obu grup lekarzy wysokie poziomy otwartości na

177

cy to dominate during social contacts, the dominance of the need to compete over the willingness to cooperate, and high confidence in one’s competences (2). These are traits that undoubtedly help the doctor act effectively under stress in the operating room, but also can adversely affect contacts with co-workers, or patients.

It should be stressed that the above-mentioned results correspond to studies already quoted, which mentioned the problem of the specific character of the personality profile of surgical doctors (8, 9). The above data and conclusions based on them concerning the framework of the surgical personality are closely similar to conclusions emerging from the examination presented here.

In the present study the obtained data demonstrated that, if compared with family physicians, significantly lower levels of neuroticism and agreeableness, as well as higher levels of extraversion characterized surgeons. The differences in the level of neuroticism indicate that family physicians, if compared with surgeons, can be characterized by lower self-confidence, higher susceptibility towards losing emotional stability, and experiencing fear, tension or irritation in face of difficulties and stress. Similar results were obtained during a former study conducted by Mowbray and Dawies (15). In their studies the highest figures on the neuroticism scale were recorded for internists and the lowest for surgeons. The latter ranked highest on the extraversion scale surpassing psychiatrists and introvert internists. When other investigators compared doctors of different specializations, considering the relation of their dispositional traits with various aspects of experienced stress (16), and professional practice satisfaction (17), it turned out that psychiatrists are far more neurotic and agreeable than surgeons, and demonstrate lower conscientiousness levels.

Other significant results obtained in the presented study included high levels of openness to experience (O) and conscientiousness (C) recorded for both groups of physicians. This corresponded with other study results that mentioned these two traits, as characteristic of the population of surgeons only (8, 16), physicians in general (10) or medical students (14, 18). It can therefore be concluded that conscientiousness, which facilitates achievement and professional ambitions (6), and openness (O)

178

M. Muszalska

doświadczenia (O) oraz sumienności (C). Zgodne jest to z wynikami innych badań, które wymieniają właśnie te dwie cechy, jako rys charakteryzujący populację samych chirurgów (8, 16), lekarzy w ogóle (10) czy studentów medycyny (14, 18). Można więc stwierdzić, iż sumienność sprzyjająca potrzebie osiągnięć i ambicjom zawodowym (4), oraz towarzysząca zdolnościom intelektualnym i kreatywności jednostki otwartość (O), to wymiary ogólnie charakteryzujące osoby wybierające zawód lekarza. Stanowią one pozytywne podłoże dla zdobywania sukcesów na polu nauki i pracy zawodowej (2).

Na podstawie prezentowanych tu badań i wcześniejszych doniesień można także stwierdzić, że badanych lekarzy – ogólnie, jako grupę – obok pewnej stabilności emocjonalnej (niskie lub przeciętne poziomy N), charakteryzują wysoki poziom kompetencji, samodyscypliny i ambicji, a także tendencja do perfekcjonizmu, czy nawet pracoholizmu (dużo wyższe od norm wyniki na skali O i C).

Można przedstawić następujący zarys charakterystyki „osobowości chirurga”: brak uległości i nadwrażliwości, stabilność emocjonalna i przystosowanie do radzenia sobie w trudnych sytuacjach, stanowczość oraz tendencja do dominacji i współzawodnictwa, silna motywacja do ciężkiej pracy i osiągnięć, której pomaga samodyscyplina, odpowiedzialność i wewnętrzne umiejscowienie kontroli; aktywność, zaangażowanie i szybkie tempo życia, którym często towarzyszy chęć dominacji i tendencje rywalizacyjne. Przekładając to na wymiary Pięcioczynnikowego Modelu Osobowości (PMO) można stwierdzić, iż strukturę osobowości chirurga charakteryzują przede wszystkim: wysokie wyniki na skali ekstrawersji (E), sumienności (C) i otwartości na doświadczenia (O) oraz niski poziom wyników na skali neurotyzmu (N), a przeciętny na ugodowości (A).

Cytowane wyniki badań potwierdzają teorię specyficznego zestawu cech osobowościowych i temperamentalnych, które (obok zdolności poznawczych) mogą przesądzać o wyborze medycznej specjalizacji oraz decydować o osiąganych sukcesach i poziomie satysfakcji w danej profesji. Wykazanie istotnych różnic osobowościowych cech lekarzy ze specjalizacją chirurgiczną od poziomu cech rejestrowanych w populacji ogólnej, czy lekarzy innych specjalizacji, stanowią kolejny dowód popierający zasadność analiz prowadzących do stworzenia pojęcia „osobowości chirurga”.

accompanying intellectual abilities and creativity of an individual, are general measured traits characterizing subjects choosing the job of a doctor. They constitute a positive basis for achieving success in the scientific and professional field (2).

On the basis of the presented study and previous reports it can be noted that, apart from certain emotional stability (low or average levels of N), doctors in general, are characterized by a high level of competence, self-discipline and ambition, as well as the tendency towards perfectionism or even workaholism (much higher than normal results on the O and C scales).

The following characterization outline of „surgical personality” can be presented: lack of agreeableness and hypersensitivity, emotional stability and adaptation to cope with difficult situations, firmness and tendency to dominate and compete, strong motivation to work and achieve success, which is helped by selfdiscipline, responsibility and internal locus of control. Activity, involvement and rapid lifepace, which are often accompanied by the willingness to dominate and the tendency to compete. Thus, the surgical personality structure is mainly characterized by: high scores on the scale of extraversion (E), conscientiousness (C) and openness to experience (O) and low level figures on the scale of neuroticism (N), and average result considering agreeableness (A).

Quoted study results confirm the theory of a specific set of personality and temperament traits, which (apart from cognitive ability) can decide upon the choice of medical specialization and determine the achieved success and level of job satisfaction. Proving significant differences in personality traits between surgical doctors and the general population, or physicians of other specializations foster support for the term of „ surgical personality”.

Obtained results confirmed reports concerning the great significance of personality correlates for being selected for medical studies, the course of education of future doctors, and individual choice of specialization (8, 9). On one hand, it is an indication for similar future analyses in the population of medical students. On the other hand, it is a proposal to change empirical data into practical action, enabling personality traits, apart from cognitive functions and technical abilities, during the course of a long-lasting process of medical education.

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

Uzyskane rezultaty potwierdzają też doniesienia o dużym znaczeniu osobowościowych korelatów dla samej selekcji na studia medyczne, przebiegu nauki przyszłych lekarzy oraz wyboru przez nich specjalizacji (8, 9). Z jednej strony jest to wskazanie do podobnych analiz badawczych już na poziomie populacji studentów medycyny, z drugiej zaś, propozycja przełożenia empirycznych danych na praktyczne działanie, czyli uwzględnienie cech osobowościowych, obok funkcji poznawczych i zdolności technicznych, w przebiegu długiego procesu kształcenia medycznego.

Za słusznością przeprowadzania podobnych badań przemawiają głosy badaczy, którzy podejmują się analiz osobowościowych determinantów lekarzy, w różnych aspektach ich funkcjonowania (9, 17). Autorzy ci potwierdzają wartość uzyskanych dzięki kwestionariuszom NEO danych, zaznaczając stabilność i spójność ich wymiarów w dorosłym życiu człowieka czy rzetelność wyników w kolejnych pomiarach (7, 9). Jest to też odpowiedź na mogący pojawić się dylemat (17, 19), czy uzyskane wyniki mogą rzeczywiście świadczyć o tym, iż młodzi lekarze posiadający konkretne predyspozycje osobowościowe wybierają dany rodzaj specjalizacji, czy też może specyficzne warunki pracy lekarza przyczyniają się do rozwinięcia u nich tych specyficznych cech. Wnioski, do jakich doszli wspomniani tu autorzy, opierając się na teoretycznych założeniach PMO (13, 20), skłaniają do przyjęcia za prawdziwą, pierwszą z tych hipotez.

WNIOSKI Lekarzy specjalizacji chirurgicznych (zabiegowych) charakteryzuje specyficzny układ cech osobowości, który ujawnia się zarówno w odniesieniu do norm ustalonych dla ogółu populacji, jak i lekarzy innych specjalizacji (w tym przypadku – lekarzy rodzinnych): 1. W porównaniu z normami skal NEO-FFI, chirurgów cechuje znacząco niższy poziom neurotyzmu (N) oraz wyraźnie podwyższone wyniki: ekstrawersji (E), otwartości na doświadczenia (O) i sumienności (C). Jedynie ugodowość (A) lekarzy tej specjalizacji osiąga poziom zbliżony do wyników populacji ogólnej.

2. Porównując cechy osobowości chirurgów i lekarzy rodzinnych wykazano znaczące zróżnicowanie w poziomach ekstrawersji (E)

179

The legitimacy of conducting similar studies was supported by voices of investigators who undertook the study of physicians’ personality traits, in respect to different aspects of their functioning (9, 17). These authors’ confirmed the value of data obtained from the NEO-FFI questionnaire emphasizing the stability and coherence of its dimensions during adulthood or the reliability of results during subsequent measurements (7, 9). It is also an answer to the possible dilemma (17, 19), namely, whether the obtained results may really indicate that young physicians with certain personality predispositions choose a particular specialization, or whether specific work conditions contribute to developing such specific features. Conclusions obtained by the authors, based on theoretical FFM (13,20) assumptions induced us to assume the former hypothesis as true.

CONCLUSIONS Surgical doctors (conducting operations) are characterized by a specific configuration of personality traits, which disclose in relation to norms set for both the general population and doctors of other specializations (in this case – family physicians): 1. In comparison to NEO-FFI scale norms, surgeons are characterized by a considerably lower level of neuroticism (N), and clearly increased values considering extraversion (E), openness to experience (O) and conscientiousness (C). Only the level of agreeableness (A) in doctors of this specialization was similar to general population results.

2. Comparing the personality traits of surgeons and family physicians, it was demonstrated that there exist significant differences in the levels of extraversion (E) (higher in case of doctors with operational specializations) and neuroticism (N) and agreeableness (A), which dominate to a greater degree in the personality structure of family physicians.

Placing results of both comparisons at the level of effective functioning of the surgeon during his job, it should be concluded that the demonstrated set of personality traits favors resistance to difficult, stress-causing situations and the ability to maintain distance and selfcontrol, and act rationally under considerable stress and mental pressure. The traits being characteristic of an extravert such as life optimism, optimistic mood, a weaker tendency to

180

M. Muszalska

(wyższej wśród lekarzy specjalizacji zabiegowych) oraz neurotyzmu (N) i ugodowości (A), które w większym stopniu dominują w strukturze osobowości lekarzy pierwszego kontaktu.

Przekładając wyniki obydwu porównań na poziom efektywności funkcjonowania chirurga w roli zawodowej należy stwierdzić, iż wykazana konfiguracja cech sprzyja odporności na trudne, stresorodne sytuacje oraz umiejętności zachowania dystansu, opanowania i racjonalnego działania w sytuacji dużego napięcia i obciążenia psychicznego. Naturalny dla ekstrawertyka optymizm życiowy i pogodny nastrój, mniejsze tendencje do samoobwiniania i poczucia nieskuteczności, pozwalają chirurgom na pozytywne spostrzeganie siebie i otoczenia oraz efektywne pokonywanie trudności. Zasobem może stać się również uświadomione i odpowiednio wykorzystane przez chirurga: duża potrzeba aktywności i zaangażowania w działalność praktyczną, zdolności przywódcze oraz asertywność (9, 13, 20) 3. Dodatkowo zaobserwowano, iż lekarze – ogólnie jako grupa – osiągają dużo wyższe od przeciętnych wyników norm poziomy otwartości na doświadczenia (O) oraz sumienności (C), czyli na skalach związanych z osiągnięciami naukowymi i zawodowymi.

Cechy te wspomagają zdobywanie sukcesów naukowych oraz osiąganie wysokiego poziomu kompetencji. Będąc oznaką pozytywnych tendencji do samodyscypliny i perfekcjonizmu, oraz wytrwałości i konsekwencji w dążeniu do ambitnych celów, mogą stanowić predyktor efektywnego funkcjonowania w roli chirurga. Trzeba jednak podkreślić, że takiej kombinacji cech powinna towarzyszyć zwiększona świadomość konieczności optymalnego zarządzania poziomem zaangażowania (obciążenia pracą) oraz zachowania dystansu wobec problemowych sytuacji zawodowych.

Zaprezentowane badania mają charakter pilotażowy – pozwoliło to na wstępną weryfikację postawionych hipotez, a jednocześnie wskazało wiele nowych obszarów, które warto uczynić przedmiotem dalszych badań. Ich punktem wyjścia powinna być pełniejsza metaanaliza indywidualnych dyspozycji lekarzy odmiennych specjalizacji. Wskazane jest wykorzystanie większej liczby kwestionariuszy mierzących różne osobowościowo i temperamentalnie uwarunkowane sfery funkcjonowania

blame oneself and feel ineffective enable surgeons to see themselves and others positively, and effectively cope with difficulties. Surgical features, if realized and put to proper use, such as the strong need for activity and involvement in practical actions, leadership skills, assertiveness (9, 13, 20) may also become a significant resource.

3. Additionally, one observed that doctors in general attained much higher levels of openness to experience (O) and conscientiousness (C) than average. The above-mentioned being attributed to scales concerning scientific and professional achievements, influencing the achievement of scientific success or the quality of performed work. Being a sign of positive tendency to gain self-discipline and perfectionism, as well as persistence in pursuing ambitious goals, they may be a predictor of effective functioning of a surgeon. However, one has to emphasize that such a combination of features should be accompanied by an increased awareness of the need for optimal management of the workload, keeping distance from work-related situations.

The presented study is of pilot character, it enabled initial verification of the formed hypotheses and also pointed to numerous new areas deserving further investigation. The starting point should include a wider meta-analysis of individual dispositions amongst doctors of different specialties. It is advisable to use a larger number of questionnaires measuring various personality- and temperament-determined spheres of functioning of a professional, considering a particular professional role. In order to increase the reliability of obtained data, future projects are intended to include a greater number of physicians of different medical specialties. It is necessary to introduce control of additional variables (age, length of service, and, above all, gender), in order to counterbalance their harmful influence on study results. A source of valuable information would be a similar analysis performed amongst specialists who (according to subjectively and objectively determined indicators) are characterized by outstanding achievements in the field of surgery, the feeling of fulfillment and great satisfaction with professional duties performed. Thus, it would be possible to determine a configuration of personality traits, which apart from other necessary competences may constitute potential predispositions, resources

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

profesjonalisty w konkretnej roli zawodowej.

Dla zwiększenia rzetelności uzyskiwanych danych, w przyszłych projektach zamierza się poddać badaniom znacznie liczniejsze grupy badanych lekarzy, z uwzględnieniem wielu specjalności medycznych. Konieczne jest wprowadzenie kontroli dodatkowych zmiennych (wieku, stażu pracy, a przede wszystkim płci badanych) tak, by przeciwdziałać ich zakłócającym wpływom na uzyskane wyniki badań. Cennych informacji dostarczyłaby również podobna analiza dokonana wśród specjalistów, których (według obiektywnie i subiektywnie wyznaczonych wskaźników) charakteryzują wybitne osiągnięcia w dziedzinie chirurgii, poczucie spełnienia i dużej satysfakcji z wypełniania obowiązków roli zawodowej. W ten sposób można wyodrębnić konfigurację cech osobowości, które – obok innych niezbędnych kompetencji – mogą stanowić potencjalne predyspozycje, zasoby niezbędne do pokonywania kolejnych etapów trudnej drogi kariery zawodowej chirurga.

Dodatkowo, w celu ustalenia związków przyczynowo skutkowych w obrębie omawianych zmiennych, istnieje konieczność zaprojektowania szeroko zakrojonych badań długoterminowych. Dopiero wówczas będzie można prześledzić proces ewentualnych przemian w obszarze badanych cech. Badania podłużne pozwolą też ustalić zakres wpływu osobowościowych predyspozycji na wybór konkretnej specjalizacji przez medyka oraz zweryfikować ewentualny wpływ pracy w roli chirurga na ostateczną charakterystykę profilu osobowości specjalisty.

Dopiero w świetle tak uzyskanych wyników, i z uwzględnieniem powyższych uwag, można będzie osądzić czy kwestionariusze osobowościowe (w tym NEO-FFI) mogłyby mieć zastosowanie już w momencie naboru kandydatów na studia medyczne. Niekoniecznie jako metody przesiewowe, ale jako narzędzia, dzięki którym student pozna swoje indywidualne zasoby zwalczania sytuacji trudnych, które w niedalekiej przyszłości staną się ważnym elementem jego zawodowej działalności. Można by je trak-

181

necessary to pass further stages on the difficult path of a surgeon’s career.

Additionally, in order to establish the cause-effect relations regarding the discussed variables, it seems necessary to design far-reaching longitudinal studies. It will then be possible to trace the process of possible changes, considering the examined traits. The longitudinal studies will also enable to establish the range of influence of personality predispositions, considering the choice of a particular specialty by a medical student, and verifying the possible impact of work as a surgeon on the final shape of a specialist’s personality profile.

In light of data obtained by such measures and after considering the above-mentioned, it will be possible to judge whether personality questionnaires (including the NEO-FFI) could be used as early as during recruitment of candidates for medical studies. These could serve not only as a screening method, but also as tools, thanks to which a student could learn about his/her individual resources to cope during difficult situations, which, in the near future, may become a significant element of their professional activity. These could be treated as an additional indicator of predispositions necessary to begin work in a given specialty, or as a suggestion as to which area of personality functioning should be paid special attention, in order to effectively function during the school years, as well as in the future.

tować jako dodatkowy wskaźnik predyspozycji potrzebnych do podjęcia pracy w ramach danej specjalizacji, czy też podpowiedź, na jaką sferę osobowościowego funkcjonowania należy zwrócić szczególną uwagę, by efektywnie funkcjonować na uczelni, a później osiągać sukcesy w przynoszącej satysfakcję pracy zawodowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Judge TA, Heller D, Mount MK: Five-Factor Model of Personality and Job Satisfaction. A Meta-Analysis. JAP 2002; 87(3): 530-41.

2. Judge TA, Higgins CA, Thoresen CJ i wsp.: The big five personality traits, general mental ability,

and career success across the life span. Personnel Psycholog 1999; 52: 621-53.

3. Piedmont RL: A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: the role of personal dispositions. J Pers Assess 1993; 61(3): 457-73.

182

M. Muszalska

4. Barrick MR, Mount MK, Judge TA: The FFM personality dimensions and Job performance: MetaAnalysis of Meta-Analyses. Int J Select Assess 2001; 9: 9-30.

5. Salgado JF: The Five Factor Model of Personality and Job Performance in the European Community. J Applied Psychology 1997; 82(1): 30-43.

6. Seibert SE, Kraimer ML: The five-factor model of personality and career success. J Voc Behav 2001; 58: 1-21.

7. Hojat M, Nasca TJ, Magee M i wsp.: A comparison of the personality profiles of internal medicine residents, physician role models, and the general population. Acad Med 1999; 74(12): 1327-33.

8. Schwartz RW, Barclay JR, Harrell PL i wsp.: Defining the surgical personality: a preliminary study. Surgery 1994; 115(1): 62-68.

9. McGreevy J, Wiebe D: A preliminary measurement of the surgical personality. Am J Surg 2002; 1842: 121-25.

10. Firth-Cozens J. Predicting stress in general practitioners: 10 year follow-up postal survey. BMJ 1997; 315: 34-35.

11. Gilligan JH, Welsh FK, Watts C i wsp.: Square pegs in round holes: has psychometric testing a place in choosing a surgical career? A preliminary report of work in progress. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 73-79.

12. Thomas JH: The Surgical Personality: Fact or Fiction. Am J Surg 1997; 174: 573-77.

13. Zawadzki B, Strelau J, Szczepaniak P i wsp.: Inwentarz osobowości NEO-FFI Costy i McCrae (polska adaptacja). Podręcznik. Pracownia Testów PTP, Warszawa 1998.

14. Shaw DL, Wedding D, Zeldow PB i wsp.: Special Problems of Medical Students. W: Wedding D (red.) Behavior and Medicine. Wyd. 3. Göttingen, Germany: Hogrefe & Huber; 2001; s. 67-84.

15. Mowbray RM, Davies B: Personality factors in choice of medical speciality. Br J Med Educat 1971; 5: 110-17.

16. Deary IJ, Agius RM, Sadler A: Personality and stress in consultant psychiatrists. Int J Soc Psychiatry 1996; 42: 112-23.

17. Garfinkel PE, Bagby RM, Schuller DR i wsp.: Predictors of Success and Satisfaction in the Practice of Psychiatry: A Preliminary Follow-up Study.

Can J Psych 2001; 46: 835-40.

18. Miller MN, Mcgowen KR: The Painful Truth: Physicians Are Not Invincible. South Med J 2000; 93(10): 966-72.

19. Winnicka A, Giec L: Osobowość lekarza według badań Kwestionariuszem Kontroli Emocjonalnej.

Pol Tyg Lek 1980; 43: 1659-61.

20. Pervin LA: Psychologia osobowości. Wyd. 1, GWP Gdańsk 2002.

Pracę nadesłano: 14.09.2004 r.

Adres autora: 85-867 Bydgoszcz, ul. Staffa 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Pojęcie „osobowość chirurga” stosowane w omawianej pracy brzmi intrygująco, ponieważ nasuwa sugestię, że istnieje specyficzny zestaw cech, jakimi charakteryzują się lekarze tej specjalności. Temat psychiki lekarza stanowi niewątpliwie zagadnienie zaniedbane przez badaczy. Jednak „pojęcie osobowości chirurga” może być inspiracją do głębszej refleksji nad psychicznymi predyspozycjami do tej specjalizacji.

Wykorzystywany w pracy konstrukt teoretyczny, określany jako „osobowość chirurga”, jest mało precyzyjny. Pojęcie to stosowane jest zamiennie w sensie opisowym (wyniki badań porównawczych) oraz normatywnym (jako pożądany zestaw cech). Wydaje się, że przeceniane jest praktyczne znaczenie danych na temat cech osobowości mierzonych kilkoma testami osobowości, występujących z odmiennym nasileniem wśród chirurgów. Po pierwsze, nie ma podstaw, że jest to układ cech specyficznych dla chirurgów w stosunku do innych grup zawodowych.

Po drugie, nawet w przypadku doradztwa w

The term „surgical personality” used in the above-mentioned study sounds intriguing, as it suggests, that their exists a specific set of features distinctive for doctors with this specialty. The topic of doctors’ psyche has undoubtedly been neglected by investigators. Nevertheless, the „concept of surgical personality” can be an inspiration for more profound reflection concerning the mental predispositions towards this specialty.

The theoretical construct, defined in the study as „the surgeon’s personality”, is all but precise. This term is used interchangeably, both in a descriptive (the results of comparative studies) and normative manner (as a desirable set of features). It seems that the practical meaning of data, concerning personality features measured by several personality questionnaires and occurring amongst surgeons with different intensity, is overrated. First of all, there is no ground for thinking that this is an arrangement of features characteristic of surgeons, in comparison to other professional groups. Secondly, even

Wstępna analiza cech osobowości chirurgów

wyborze specjalności należy uwzględniać więcej cech danej jednostki. W realizacji zadań istotny wpływ ma również m.in. motywacja, czy umiejętność organizacji pracy, czy też szybkiego podejmowania decyzji. Po trzecie, nie znamy relacji przyczynowo-skutkowych pomiędzy stwierdzanymi cechami osobowości a wykonywaniem zawodu chirurga. Nie ma podstaw, aby rozstrzygnąć czy są one przyczyną wyboru tej specjalności, czy też konsekwencją jej wykonywania.

Propagowanie pojęcia „osobowości chirurga” niesie ryzyko jego nadużyć w praktyce. Dysponujemy do tej pory przede wszystkim doniesieniami o istotnych różnicach w średnim nasileniu tych cech wśród chirurgów. Znacznie mniej wiemy na temat cech osobowości wybitnych chirurgów, ale i nawet takie ustalenia mogą mieć ograniczone zastosowanie w doborze kadr, ponieważ budując zespół dobrze mieć w nim osoby o zróżnicowanych predyspozycjach.

Oczywiście, lepiej jest prowadzić badania i uzyskiwać więcej obiektywnej wiedzy na temat psychologicznych predyspozycji do wykonywania określonych specjalności medycznych. Pamiętać jednak należy, że w obecnym stanie wiedzy na ten temat, dotychczasowe ustalenia są pomocne głównie w doradztwie personalnym dla lekarzy dokonujących wyboru kierunku specjalizacji. Natomiast nie powinny one być podstawą selekcji osób pracujących w tym zawodzie.

183

in case of consulting the matter of specialty choice, more features of a given individual are required. In case of implementing tasks, motivation, skills of work-organizing and quick decision making, are also relevant. Thirdly, the cause – effect relations between ascertained features and performing the surgeon’s profession remain unknown. There are no warrants, whether the features are a cause of choosing this specialty, or a consequence of its practice.

Popularizing the concept of „surgeon’s personality” is burdened with the risk of misuse during practice. Hitherto, we have at our disposal mainly information about relevant differences in the average intensity of these features amongst surgeons. However, even these findings may have limited application during staff selection. Building a team, it is desirable to have individuals with differentiated predispositions.

It is of course better to conduct research and gain further impartial acquirements concerning psychological predispositions, in order to practice certain medical specialties. It should be remembered though that during the present state of knowledge, the described findings are helpful mainly during personal consultancy for doctors making specialty choices. They should not be the basis of selecting individuals for working as surgeons.

Prof. nadzw. dr hab. Andrzej Kokoszka Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 184–189

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PÓŹNE PRZEDZIURAWIENIE ODBYTNICY U CHOREGO Z URAZEM WIELONARZĄDOWYM DELAYED PERFORATION OF THE RECTUM AFTER POLYTRAUMA

BOGDAN ZALEWSKI, ADAM KUKLIŃSKI, ROBERT WILAMOWSKI Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej AM w Białymstoku (2nd Department of General and Gastroenteral Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. Z. Piotrowski

Autorzy opisują dość rzadki przypadek wystąpienia późnego przedziurawienia odbytnicy u chorego z urazem wielonarządowym. Uszkodzenie powstało prawdopodobnie z powodu niedokrwienia ściany jelita spowodowanego uciskiem na naczynia odbytnicze przez krwiak zaotrzewnowy i śródścienny odbytnicy.

Słowa kluczowe: tępy uraz brzucha, uraz wielonarządowy, późne przedziurawienie odbytnicy The Authors presented a rare case of delayed perforation of the rectum in a patient following polytrauma. The perforation was probably caused by ischemia of the rectal wall, as an effect of interrupted blood flow of the rectal arteries, due to a retroperitoneal hematoma and intramural hematoma of the rectum.

Key words: blunt abdominal trauma, polytrauma, perforation of the rectum

W wyniku tępych urazów jamy brzusznej uszkodzeniu ulegają najczęściej: śledziona, wątroba, nerki, trzustka i jelito cienkie (13 razy częściej niż jelito grube). Do uszkodzeń jelita grubego dochodzi bardzo rzadko (3-5%), zwykle tylko w silnych urazach wielonarządowych ze złamaniem miednicy (1). Jeżeli chodzi o częstości uszkodzeń różnych części okrężnicy po zadziałaniu tępego urazu to wymienia się kolejno: esicę, kątnicę, okrężnicę wstępującą, poprzeczną, zstępującą i oba zagięcia poprzecznicze (2). Perforacja odbytnicy zdarza się rzadziej niż w 1% przypadków (3). Współistniejące obrażenia innych narządów, oraz często odroczona w czasie perforacja, maskują obraz choroby i są przyczyną opóźnienia rozpoznania, czego skutkiem jest duża śmiertelność (4, 5). Dlatego też wszyscy pacjenci po tępych urazach brzucha powinni być hospitalizowani i ob-

The most common site of injury following blunt abdominal trauma, include the spleen, liver, kidneys, pancreas and small intestine.

Colon injury occurs in only 3-5% of cases, usually in patients with severe trauma associated with pelvic fractures (1). The parts of the colon most commonly affected are the sigmoid, caecum, ascending, transverse and descending colon (2). Rectal injuries are rarely observed (3). Concomitant injuries due to blunt abdominal trauma and delayed perforation of the bowel hinder the diagnosis, leading towards a high mortality rate (4, 5). Therefore, every patient after blunt abdominal trauma should be hospitalized, even when the physical examination, as well as other investigations (ultrasound) prove unremarkable (6). Lacerations of the rectum are the most common cause of perforation.

Późne przedziurawienie odbytnicy u chorego z urazem wielonarządowym

serwowani, nawet wtedy gdy ani w badaniu fizykalnym, ani w przeprowadzonych badaniach dodatkowych (np. usg), nie znaleziono odchyleń od stanu prawidłowego (6). Najczęstszą przyczyną przedziurawienia odbytnicy jest mechaniczne rozerwanie, rzadziej jej niedokrwienie (5).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 45-letni pacjent kierujący samochodem osobowym zderzył się czołowo z samochodem ciężarowym. Chory był zapięty pasami bezpieczeństwa i doznał urazów brzucha, klatki piersiowej ze złamaniem żeber IV-VII i stłuczeniem płuca po stronie lewej oraz licznych uszkodzeń narządu ruchu: zwichnięcie tylne główki kości udowej lewej w stawie biodrowym ze złamaniem panewki stawowej, złamanie bliższej nasady kości piszczelowej lewej, złamanie nad- i przezkłykciowe kości udowej prawej, zwichnięcie przodostopia prawego ze złamaniem I i II kości śródstopia. Stwierdzono niewydolność oddechową i objawy wstrząsu hipowolemicznego (ciśnienie tętnicze 60/40 mm Hg, tętno 140/ min).

Badaniem przedmiotowym jamy brzusznej stwierdzono znaczną bolesność całego brzucha, wzmożone napięcie powłok jamy brzusznej, ujemny objaw Blumberga, leniwą perystaltykę jelit. Badanie usg nie wykazało pęknięcia narządów miąższowych oraz wolnego płynu w jamie otrzewnej. Po podaniu dożylnym płynów krwiozastępczych i przetoczeniu 6 j. koncentratu krwinek czerwonych, 9 j. świeżo mrożonego osocza nastąpił stopniowy wzrost ciśnienia tętniczego do 120/80 mm Hg, tętno zwolniło się do 80/min. Zwichnięcie stawu biodrowego i złamanie panewki zaopatrzono stosując wyciąg bezpośredni przezkłykciowy za kość udową lewą. Repozycję złamania kości piszczelowej lewej wykonano stosując bezpośredni wyciąg za kość piętową, a kości udowej prawej wykonując wyciąg za guzowatość kości piszczelowej, zreponowano zwichnięcie przodostopia prawego, stosując stabilizację złamania kości śródstopia przezskórnym wprowadzeniem drutu Kirschnera.

W drugiej dobie od przyjęcia bóle brzucha nasiliły się, znacznie wzrosło napięcie powłok brzusznych, badaniem przedmiotowym i usg stwierdzono cechy wolnego płynu w jamie brzusznej. Chorego zakwalifikowano do laparotomii. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzo-

185

CASE REPORT A 45-year old patient was involved in a highspeed head-on collision. He was wearing a shoulder and lap seat belt. He sustained concomitant injuries, including abdominal and lung contusion with fractures of the left IV-VII ribs, and injuries to the movement system. The latter included the following: posterior dislocation of the capitulum of the femoral bone in the hip joint with fracture of the acetabulum, proximal epiphyseal fracture of the left tibial bone, supra- and transcondylar fractures of the right femoral bone, luxation of the right metatarsus with fracture of the first and second right metatarsal bones. The patient had respiratory failure and developed symptoms of hypovolemic shock (blood pressure 70/40 mmHg, pulse rate 140 beats/min).

The physical examination revealed abdominal pain, distension, diminished bowel sounds, although there was no evidence of rebound tenderness. Ultrasonography was negative without fractures of the parenchymatous organs or fluid in the peritoneum. His condition improved after intravenous administration of isotonic solutions and transfusion of 6 U of red blood cell concentrate, and 9 U of freshly frozen plasma (blood pressure – 120/80 mm Hg, pulse rate – 80 beats/min). The hip joint luxation and acetabulum fracture were treated by means of direct transcondylar traction of the femoral bone. Direct traction of the calcaneum was applied to manage the reposition of the fracture of the left tibial bone, while reposition of the right femoral bone was treated by means of traction of the tibial bone protuberance.

Reposition of the right metatarsus luxation was performed by stabilizing the fracture of the metatarsal bone by means of Kirschner’s wire, inserted transcutaneously.

On the second day following admission the patient complained of intensified abdominal pain and increased distension. The physical examination and ultrasonography revealed the presence of peritoneal fluid. Laparotomy was performed, revealing 1500 ml of hemolyzed blood and lacerations of the ileal mesentery and of the lower part of the mesosigmoid, which were sutured without bleeding. There was a large retroperitoneal hematoma in the pelvis minor, which perforated to the peritoneum. The area was drained. Postoperatively, the patient was transferred to the intensive care unit, due

186

B. Zalewski i wsp.

no 1500 ml zhemolizowanej krwi, rozerwanie krezki jelita cienkiego i krezki dolnego odcinka esicy, które zszyto uzyskując hemostazę oraz duży krwiak zaotrzewnowy w miednicy mniejszej, zwłaszcza po stronie lewej, który przebił się do jamy otrzewnej. Miejsce to zadrenowano. Z uwagi na ciężki stan ogólny chory był leczony na Oddziale Intensywnej Terapii. Po operacji chory gorączkował – tor gorączki septyczny. W 12 dobie po operacji wystąpiła znaczna bolesność powłok jamy brzusznej, dodatni objaw Blumberga oraz nastąpił wyciek treści kałowej z drenu założonego do jamy otrzewnej.

Dodatkowo wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroskopowo stwierdzono krwawienie z wrzodu żołądka, które zatrzymano.

W 13 dobie po operacji powtórnie otwarto jamę brzuszną. W otrzewnej stwierdzono około 2000 ml treści ropno-kałowej. Na tylnej ścianie odbytnicy w jej górnej części stwierdzono otwór o średnicy 1,5 cm. Wypreparowano i zresekowano około 10 cm jelita z miejscem przedziurawienia. Kikut odbytnicy zamknięto na głucho dwoma piętrami pojedynczych szwów.

Esicę wyłoniono w lewym śródbrzuszu jako sztuczny odbyt.

Podwiązano lewą tętnicę żołądkową. Jamę otrzewnej przepłukano 0,9% NaCl i zadrenowano. Powłoki brzuszne zszyto jednowarstwowo, en masse, dodatkowo założono szwy asekuracyjne. W czwartej dobie po relaparotomii pojawiło się znaczne ropienie rany pooperacyjnej, a w kolejnych dobach doszło do rozejścia się brzegów rany. W 29 dobie, po relaparotomii, po oczyszczeniu się rany, wykonano wtórne zszycia powłok brzusznych. Rana zagoiła się, pozostało tylko niewielkie ropienie w jej dolnym biegunie. Po uzyskaniu zrostu załamań kości i po usunięciu w 62 dobie wyciągów bezpośrednich rozpoczęto ćwiczenia rehabilitacyjne. W 118 dobie po wypadku chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Przetokę jelitową przewiduje się zamknąć w późniejszym okresie po całkowitym usprawnieniu pacjenta.

OMÓWIENIE Jelito grube rzadziej ulega uszkodzeniu w wyniku tępego urazu jamy brzusznej niż urazów penetrujących. Powstanie przedziurawienia po tego typu urazie w istotny sposób wpływa na możliwość wystąpienia licznych powikłań ogólnoustrojowych (posocznica, niewydol-

to the development of septic fever. Twelve days after admission, his condition deteriorated rapidly. He complained of abdominal pain, rebound tenderness, and one could observe intraperitoneal drain leakage. He also demonstrated gastric hemorrhage, which was stopped during gastroscopy.

On the thirteenth day, relaparotomy was performed showing approximately 2000 ml of mixed fecal and pus contents within the peritoneum, and perforation of the back wall of the upper part of the rectum (1.5 cm hole). The perforated part of the colon was resected, and an end-colostomy was formed in the left midabdomen. The rectal stump was closed using double sutures.

The left gastric artery was ligated. The peritoneal cavity was rinsed with a 0.9% NaCl solution and drained. The abdominal integument was closed by means of monolayer sutures, „en masse”, and additionally protective sutures were applied. On the fourth day after relaparotomy, severe suppuration of the surgical wound was noted, followed by wound dehiscence during the ensuing days. On the 29-th day after relaparotomy, following wound purification, secondary sutures were applied. The wound healed, with only a small area of suppuration in its lower part. On the 62-nd day, the fractured bones healed, and traction appliances were removed, which enabled the patient to begin rehabilitation. On the 118-th day after the accident, the patient was discharged from the hospital in good general condition.

Colostomy is scheduled for the future, after complete improvement of the patient’s mobility.

DISCUSSION Blunt colon injuries occur less frequently, in comparison to penetrating injuries. The morbidity and mortality rates are higher, in comparison to patients following penetrating injuries, due to the possibility of systemic complications, such as sepsis, respiratory and multiorgan failure (1, 4). Blunt colon trauma is usually associated with other organ and body injuries caused by severe and extensive trauma, which hinder immediate and accurate diagnosis of digestive tract perforation. Late diagnosis can be attributed to delayed perforation, resulting from the slow process of bowel wall necrosis due to ischemia induced by pressure

Późne przedziurawienie odbytnicy u chorego z urazem wielonarządowym

ność układu oddechowego i niewydolność wielonarządową) oraz większą śmiertelność (1, 4).

Aby doszło do przerwania ciągłości okrężnicy musi zadziałać silny i rozległy uraz, który zwykle powoduje również uszkodzenia wielu innych okolic ciała. Utrudniają one szybkie i trafne rozpoznanie przedziurawienia przewodu pokarmowego. Innym powodem późniejszego rozpoznania uszkodzenia jest jej odroczone w czasie powstanie, za które odpowiada powolny proces martwicy ściany jelita wywołany jej niedokrwieniem. Niedokrwienie jelita grubego powstaje na drodze ucisku naczyń ściany jelita przez krwiak podsurowicówkowy jelita lub naczyń krezkowych przez krwiak krezki po jej rozerwaniu czy naciągnięciu (4, 7).

Powstały liczne hipotezy na temat mechanizmu przebicia okrężnicy. Jedna z nich zwana „blow out” zakłada, że ruchome części jelita grubego (okrężnica poprzeczna, esica) pękają podczas uciśnięcia pomiędzy powłokami brzusznymi a częścią lędźwiową kręgosłupa (1, 3). Część autorów uważa, że wypełniona okrężnica może się rozerwać tylko pod wpływem wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (2, 4).

Według innej teorii, podczas akceleracji lub deceleracji, dochodzi do pociągania i rozerwania jelita grubego, które powstaje w miejscu połączenia części ruchomych i ufiksowanych.

Pociągnięcie może doprowadzić niekiedy również do rozerwania krezki jelita lub pęknięcia naczyń krezkowych i powstania krwiaka, co upośledza ukrwienie ściany jelita w stopniu prowadzącym w niektórych przypadkach do powstania przedziurawienia (2, 8).

Najrzadziej ulegającym uszkodzeniu w wyniku tępego urazu jamy brzusznej odcinkiem jelita grubego jest odbytnica. Do jej przebicia dochodzi wskutek rozerwania ścian przez odłamy kostne w przebiegu złamania miednicy, rzadziej w skutek nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Niedokrwienie ściany odbytnicy występuje bardzo rzadko ze względu na bogatą sieć zaopatrujących ją naczyń.

Tompkins i wsp. po raz pierwszy opisali pacjenta, u którego po złamaniu miednicy doszło do martwicy odbytnicy od załamka otrzewnej do kanału odbytniczego. Stwierdzono wtedy badaniem angiograficznym brak przepływu krwi przez tętnice biodrowe wewnętrzne, został odcięty dopływ krwi z tętnic odbytniczych środkowych i dolnych. Krwiak w miednicy mniejszej według autorów wyłączył również krążenie oboczne przekazujące krew do niż-

187

that a subserous intestinal hematoma exerts on transmural arteries, or the mesenteric hematoma on mesenteric arteries after mesentery rupture or tensioning (4, 7).

Several theories have been proposed to explain how blunt intestinal trauma occurs.

The so- called „blow-out” theory assumes that the mobile parts of the colon (transverse and sigmoid colon) rupture when pressed between the abdominal integument and spinal cord (1, 3). Some authors believe that rupture of the full colon can be attributed to increased abdominal pressure (2, 4).

According to another theory, increased intraluminal pressure and the usually „fixed points” play a dominant role in intestinal continuity rupture, especially during deceleration when shearing forces are involved, generally resulting in torsion and avulsion. Mesenteric avulsion and hematoma formation with subsequent ischemia are associated with torsion injuries, which can be responsible for intestinal perforation (2, 8).

The rectum is least frequently affected by blunt trauma. Rectal injuries are rather associated with lacerations, than with barotrauma.

Necrosis of the rectum due to ischemia is rare because of rich collateral circulation.

Tompkins and co-authors were the first to describe a patient with rectal necrosis after blunt abdominal trauma. Abdominal arteriograms showed bilateral occlusion of the internal iliac arteries. Laparotomy demonstrated pelvic hematoma, which ruptured the collateral circulation from the superior rectal artery.

Presumably, this resulted in ischemic rectal infarction (5).

Hughes and co-authors described potential factors contributing to infarction, such as prolonged hypotension and the use of powerful vasoconstrictors (3).

In our case, laparotomy demonstrated a retroperitoneal hematoma of the pelvis minor, posteriorly and to the left of the rectum. The hematoma could diminish the rectal blood supply from the internal iliac arteries, probably pressing on the superior rectal artery, thus, interrupting blood flow and leading towards ischemia. Perforation was detected at the site of the previous localization of the intramural rectal hematoma, being a potential cause of ischemia.

The patient was wearing a shoulder and lap seat belt during the accident. The injuries to

188

B. Zalewski i wsp.

szych części odbytnicy z tętnicy odbytniczej górnej (5).

Hughes i wsp. uważają, że może mieć znaczenie obniżone ciśnienie z powodu wstrząsu hipowolemicznego i stosowanie leków obkurczających naczynia krwionośne podczas leczenia wstrząsu (3).

W opisywanym przez nas przypadku podczas laparotomii stwierdzono krwiak w miednicy mniejszej od tyłu i po lewej stronie odbytnicy. Można przypuszczać, że w tym przypadku przedziurawienie powstało na drodze niedokrwienia ściany odbytnicy. Krwiak zaotrzewnowy w miednicy mniejszej mógł ograniczyć ukrwienie odbytnicy z dorzecza tętnic biodrowych wewnętrznych oraz prawdopodobnie uciskał tętnicę odbytniczą górną, w której zmniejszył przepływ krwi. Przebicie odbytnicy stwierdzono w miejscu uprzedniej lokalizacji krwiaka śródściennego, który to prawdopodobnie był główną przyczyną niedokrwienia ściany. W grę może także wchodzić możliwość wystąpienia miejscowych zmian zakrzepowych w ścianie odbytnicy w przebiegu posocznicy.

Chory podczas wypadku był zapięty pasami bezpieczeństwa. Uszkodzenia narządów miednicy mniejszej oraz klatki piersiowej, jakich doznał, mogą odpowiadać objawom zespołu „pasów bezpieczeństwa” („seat belt syndrom”), który często występuje u chorych biorących udział w zderzeniach czołowych. Uszkodzenia jelita grubego w przebiegu tego zespołu zwykle występują w kilka lub kilkanaście dni po

the pelvic and thoracic organs resembled those described as the „seat belt syndrome”, frequently observed in patients involved in headon collisions. Damage to the colon in this syndrome usually appears several days after trauma (1, 4, 8). Therefore, constant observation of the patient and accurate interpretation of clinical symptoms is of utmost importance.

Ultrasonography is very useful. Abdominal paracentesis may be necessary in unconscious patients, as well as in those who require controlled respiration (2, 9, 10).

The above-mentioned case is an example that early diagnosis and immediate surgical intervention during blunt abdominal trauma are of utmost significance.

urazie (1, 4, 8), jak to miało miejsce w przypadku opisywanego pacjenta. Stąd istotnie ważne znaczenie ma ścisła obserwacja chorego i właściwa interpretacja stwierdzanych objawawów klinicznych. Bardzo pomocne w takich przypadkach jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, a u chorych nieprzytomnych lub osób, u których stosowany jest oddech kontrolowany, może być konieczne wykonanie punkcji jamy otrzewnej (2, 9, 10).

Opisany przypadek jest przykładem jak ważnym jest wczesne rozpoznanie pęknięcia jelita i szybka interwencja chirurgiczna.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Doersch KB, Dozier WE: The seat belt syndrome.

The seat belt sign, intestinal and mesenteric injuries. Am J Surg 1968; 116: 831-33.

2. Bielicki K: Urazy jelita grubego. Post Nauk Med 1995; 8: 83-86.

3. Hughes T, Perez JV: A case of rectal infarction after sigmoid colectomy for traumatic perforation in a patient with major pelvic fracture. J Trauma 1996; 40: 302-03.

4. Beubenik O, Meakins JL, McLean APH i wsp.: Delayed perforation of the colon in blunt abdominal trauma. Can J Surg 1980; 23: 473-75.

5. Tompkins RG, McCabe CJ, Burke JF i wsp.: Rectal necrosis after pelvic crush injury. J Trauma 1988; 28: 697.

6. Brongel L: Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 2001; 73: 866-71.

7. Morton JH, Hinshaw RJ, Phil D i wsp.: Blunt trauma to the abdomen. Am Surg 1957; 45: 699.

8. Blumenberg RM: The seat belt syndrome. Ann Surg 1967; 165: 637.

9. Prowans P, Deskur Z, Brzeziński W i wsp.: Niebezpieczeństwa pozornie błahych zamkniętych urazów jamy brzusznej. Wiad Lek 1999; 52: 8184.

10. Cope A, Stabings W: ABC of Major Trauma.

Abdominal Trauma. BMJ 1990; 21; 301: 17276.

Pracę nadesłano: 3.10.2004 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

Późne przedziurawienie odbytnicy u chorego z urazem wielonarządowym

189

KOMENTARZ / COMMENTARY W omówieniu opisanego przypadku Autorzy przedstawili mechanizmy uszkodzenia jelita grubego w następstwie urazu tępego brzucha.

Zwrócili uwagę zwłaszcza na opóźnienie momentu wystąpienia objawów przedziurawienia, podkreślili fakt częstego zbyt późnego rozpoznania z konsekwencją w postaci powikłań układowych (posocznica, niewydolność narządowa, najczęściej oddechowa). Nie należy zapominać o prostej i taniej metodzie, jaką jest diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, które pozwala na szybkie podjęcie decyzji o laparotomii.

Przebicie odbytnicy w następstwie urazu tępego, nie związanego z obrażeniami kości obręczy miednicy, zdarza się rzadko. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że do wystąpienia tego powikłania dochodzi pod wpływem czynników lokalnych, upośledzających ukrwienie i naruszających w pewnym stopniu integralność ściany jelita (jak np. krwiak) oraz czynników ogólnych, których wspólnym mianownikiem jest zmniejszenie perfuzji narządowej (wstrząs, DIC). Dotyczy to szczególnie uszkodzeń występujących po pewnym czasie od urazu. Tak więc w przypadku ofiar urazów tępych brzucha, z objawami wstrząsu lub posocznicy, baczna obserwacja kliniczna powinna uwzględniać taką ewolucję zmian pourazowych (krwiak podsurowicówkowy, przestrzeni zaotrzewnowej, rozerwanie/rozciągnięcie krezki), czy to potwierdzo-

The Authors presented a case of delayed rectal perforation following blunt abdominal trauma pointing to the possible mechanisms of bowel injury. The delay in diagnosis is common and may result in septic complications with organ failure, particularly respiratory dysfunction. The surgeon should not forget about a simple and inexpensive method, diagnostic peritoneal lavage (DPL), which can justify emergency laparotomy in many cases.

Rectal perforation in the setting of blunt abdominal trauma, without pelvic bone fractures is quite rare. Based on literature data, both local factors (compromising local blood flow and bowel wall integrity, such as hematoma) and systemic factors (circulation failure due to shock, DIC, etc) contribute to the above-mentioned. Consequently, careful monitoring and evaluation should consider such an evolution of intraabdominal posttraumatic lesions, considering blunt abdominal trauma patients developing shock or sepsis. These lesions, including subserous and retroperitoneal hematomas, mesenteric rupture and shears may be confirmed intraoperatively (on admission), or suspected, based on the mechanism of injury.

nych śródoperacyjnie, czy też podejrzewanych na podstawie mechanizmu i siły urazu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brunner RG, Shatney CH: Diagnostic and therapeutic aspects of rectal trauma. Blunt versus penetrating. Am Surg 1987; 53: 215-19.

2. Barden BE, Mauli KI: Perforation of the colon after blunt trauma. South Med J 2000; 93: 33-35.

Prof. dr hab. Jan Kulig Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 190–196

POSTRZAŁ OLEJOWY BRZUCHA GREASE-GUN INJECTION INJURY OF THE ABDOMEN

JERZY JABŁECKI1, 2, AGATA KOCHMAN3 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy1 (Department of General Surgery Św. Jadwiga Śląska Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr hab. n. med. J. Jabłecki Z Instytutu Pielęgniarstwa Wyższej Medycznej Szkoły Zawodowej w Opolu2 (Institute of Nursery, Higher Medical School in Opole) Kierownik Instytutu: dr n. med. R. Kwieciński Z Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu3 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Przedstawiono przypadek pomyślnie leczonego urazu brzucha spowodowanego strumieniem oleju „wystrzelonego” pod ciśnieniem 20 atmosfer. Chorego operowano z powodu objawów krwotoku do jamy otrzewnej. Stwierdzone obrażenia jelita i krezki zaopatrzono w sposób typowy. Wypłukano starannie jamę otrzewnej roztworem fizjologicznym soli i dekstranu, pozostawiając drenaż płuczący. Przebieg pooperacyjny był powikłany utrzymującą się przez 14 dni wysoką gorączką, oporną na leczenie antybiotykami o szerokim spektrum, oraz gromadzeniem się oleistego płynu w zbiornikach podskórnych. Przedstawiono patomechanizm przewlekłego zapalenia tkanek miękkich wywołanego działaniem oleju. W pracy podkreślono dysproporcję pomiędzy niewielką raną wlotową i masywnymi obrażeniami narządów wewnętrznych.

Słowa kluczowe: wysokociśnieniowe nastrzyknięcia tkanek, postrzał olejowy, uszkodzenia trzewi, zapalenie poolejowe The study presented a case of successfully treated abdominal injury caused by a stream of oil injected under pressure of 20 atmospheres. The patient was subject to surgical intervention due to symptoms of internal bleeding. Bowel and mesenteric injuries were managed in a typical way. The peritoneal cavity was thoroughly washed with saline solution and dextran, in addition to drainage. The postoperative period was complicated by high fever, persisting for 14 days, being resistant to broad –spectrum antibiotics, as well as subcutaneous accumulation of oily fluid. The study presented the pathology of oil-caused inflammation. The significant extent of abdominal viscera injuries with only slight injury to the abdominal wall was stressed.

Key words: high-pressure injection injuries, grease-gun injuries, visceral trauma, oil-caused inflammation

W urządzeniach typu pras i pomp hydraulicznych, armatek wodnych, znajdujących zastosowanie do oczyszczania kadłubów statków z wodorostów oraz różnego typu wtryskarek ciśnienie robocze płynu waha się od kilkudziesięciu do kilkuset atmosfer (1). Wydobywający się na zewnątrz pod dużym ciśnieniem strumień płynu, napotykając określone fragmenty

In many devices such as hydraulic press and pumps, water guns used for stripping ship hulls of sea plants, and injection moulding machines, the effective pressure of working liquid ranges between tens and hundreds of atmospheres (1). The stream of liquid leaking out under high pressure, encountering different parts of the human body can cause serious

191

Postrzał olejowy brzucha

ciała, prowadzi do niezwykle groźnych ich uszkodzeń. Większość opisywanych tego typu obrażeń dotyczy rąk (2, 3). Takie też uszkodzenie (high pressure injection injury – ang.) zostało po raz pierwszy opisane w 1937 r. przez Reesa (2). Przypadek dotyczył wstrzyknięcia oleju napędowego z pracującego silnika Diesla.

Najczęściej opisywane są przypadki, w których wstrzykiwana była farba malarska, olej, silikon, woda, piasek, powietrze, rozpuszczalnik (1-6).

Wysokociśnieniowe nastrzyknięcia penetrujące jamę brzuszną i/lub klatkę piersiową, połączone z uszkodzeniami narządów wewnętrznych, stanowią odrębny problem leczniczy (7).

Postępowanie w tego typu przypadkach utrudnia zarówno brak jednolitej doktryny, jak również niewielka liczba doniesień w piśmiennictwie medycznym, które także ograniczają się do kazuistyki. W świetle powyższego zdecydowaliśmy się przedstawić przypadek leczonego przez nas chorego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory K.M., lat 51, pracownik rolny (nr hist. chor. 1534/03), został przyjęty z powodu doznanego przed około 90 min obrażenia brzucha spowodowanego przez strumień oleju „wystrzelonego” pod ciśnieniem ok. 20 atmosfer z uszkodzonego siłownika wieloskibowego pługa PHX –5. Przy przyjęciu chory znajdował się w stanie wstrząsu (RR 90/50, tętno słabo wyczuwalne 110/min). Skarżył się na silne, opasujące bóle brzucha, wymiotował kilkakrotnie treścią pokarmową. Badaniem fizykalnym stwierdzono wzmożone napięcie powłok brzusznych, ok. 5 cm bocznie, poniżej pępka uwidoczniała się kolista rana średnicy ok. 10 mm, o powierzchni pozbawionej naskórka (przypominająca oparzenie 2 stopnia), z centralnie położonym otworem średnicy ok. 3-4 mm stanowiącym ujście kanału penetrującego do jamy brzusznej. Badaniem usg stwierdzono znaczną ilość płynu, mogącego odpowiadać krwi, wypełniającą równomiernie całą jamę otrzewnej. Badania laboratoryjne: HGB 11,1 g/dL, HCT 34,2%, WBC 14,6 K/mL, RBC 3,20 M/mL, MCV 84,4 f /L, PLT 160 K/mL. Na podstawie przeprowadzonych badań zakwalifikowano chorego do laparotomii zwiadowczej, którą wykonano po wyprowadzeniu go ze wstrząsu, tj. po upływie ok. 50 min od przyjęcia. Jamę brzuszną otwarto z cięcia pośrodkowego w śródbrzuszu. Stwierdzono: świeżą

mutilations. Most of such injuries concern the hands (2, 3). Such type of injury – „high pressure injection injury”, was first described in 1937 by Ress (2). The mentioned case concerned the injection of motor oil leaking from the Diesel engine. The most commonly reported cases were those with the following injected substances: paint, silicon, water, sand, air, paint solvent (1-6). High-pressure injection injuries penetrating the abdomen and/or thorax accompanied by mutilations of internal organs constitute a different medical problem (7). The choice of treatment in such cases was hindered by the absence of comprehensive doctrines, as well as the small number of cases presented in literature data. In view of these facts we decided to present a case treated in our surgical department.

CASE REPORT A 51-year old man, farmer (K.M., ref/n1534/03) was admitted to the surgical department, 90 minutes after he had sustained abdominal injuries, caused by a stream of oil injected at a pressure of 20 atmospheres from a hydraulic system of a multi-ridge plough, type PHX-5. On admission, the patient was in shock (BP 90/50 mm Hg, weak pulse 110-120) complaining of significant, girding abdominal pain, nausea and vomiting several times. The physical examination demonstrated a distended abdomen with muscle guarding and rebound tenderness, 5 cm laterally, below the umbilicus a small spherical wound, 1cm in diameter was noted. It looked like an abrasion or second grade combustion wound with a centrally localized hole (3-4 mm in diameter). The ending of the canal penetrated the abdominal wall. The ultrasound examination demonstrated the presence of a large amount of liquid, probably blood, amongst bowel loops and in Douglas’s space.

Laboratory findings were as follows: HGB – 11.1 g/dL, HCT – 34.2%, WBC – 14.6 K/mL, RBC – 3.2 M/mL, MCV – 84.4 f /L, PLT – 160 K/mL. Based upon the clinical picture and imaging examinations the diagnosis of internal bleeding was established, which resulted in emergency surgical intervention. Surgery was performed some 50 min after admittance, and following the control of shock treatment was implemented. The abdominal cavity was opened by means of the right paramedial incision. Intraoperatively, the following were observed: signifi-

192

J. Jabłecki. K. Kochman

krew, wypełniającą jamę otrzewnej wraz z oddzielającym się w postaci charakterystycznych „oczek” płynem oleistym (po odessaniu ilość tę oceniono na ok. 1400 ml). Kontrola narządów jamy otrzewnej wykazała: wzdłużne (3 cm) rozerwanie ściany jelita w odległości ok. 80 cm od zastawki Bauchina, poprzeczne względem pętli jelitowych, wielkości 8 cm, rozerwanie krezki jelita biodrowego, rozerwanie otrzewnej ściennej oraz mięśni na przestrzeni 6 cm w dole biodrowym, poniżej kątnicy. Lokalizacja opisywanych uszkodzeń wydawała się odpowiadać torowi wysokociśnieniowego strumienia cieczy.

Ranę jelita czczego po jej odświeżeniu zaopatrzono szwem dwuwarstwowym, rozerwaną krezkę jelita cienkiego zszyto zbliżającymi szwami. Rozerwaną przestrzeń zaotrzewnową zamknięto częściowo, z pozostawieniem grubego drenu. Wypłukano jamę otrzewnej (1500 ml roztwór fizjologiczny soli, 500 ml dekstran 40 000). Jamę brzuszną zamknięto warstwowo, z dodaniem szwów antywytrzewieniowych oraz pozostawieniem drenażu płuczącego, drenu w zachyłku pęcherzowo-odbytniczym, drenów Penrosa w ranie operacyjnej i „ranie wlotowej”.

W trakcie zabiegu chory otrzymał 2 j. zgodnego grupowo koncentratu krwinek czerwonych.

Drenaż płuczący (2000 ml fizjologicznego roztworu soli / dobowo) utrzymano przez 5 dni, drenaż ssący w zachyłku pęcherzowo-odbytniczym oraz drenaż przestrzeni zaotrzewnowej usunięto odpowiednio po 5 i 10 dniach. Po usunięciu drenażu płuczącego nadal obserwowano ewakuujący się wysięk krwisto-surowiczy w ilości 300-150 ml /dziennie.

Chory otrzymywał po operacji antybiotyki (biotrakson 2 g/dobowo, garamycinę 0, 24 g/dobowo) metronidazol 3x200 ml/dobowo, fraksiparynę 5700 j.m./dobowo. Przebieg pooperacyjny był powikłany utrzymującą się przez 15 dni gorączką o torze hektycznym, a następnie długotrwale utrzymującymi się stanami podgorączkowymi. Z wykonywanych kilkakrotnie posiewów krwi i wydzielin jamy otrzewnej nie udało się wyhodować flory bakteryjnej. Kontrolne badanie usg jamy brzusznej wykonane w dniu wypisu, tj. po 4 tyg. hospitalizacji, nie wykazało obecności zachyłków płynowych. W okresie czterech tygodni po opuszczeniu oddziału dwukrotnie opróżniano zbiornik surowiczooleistego płynu (w ilości 100-150 ml), zlokalizowany w powłokach brzusznych w okolicy „rany wlotowej”. W okresie 2 mies. od opera-

cant amount of fluid (1400 ml) consisting of blood and clots, intestinal biliary fluid, and oil, which separated in the form of rings of fat; 3 cm large open injury of the intestinal wall, localized 80 cm from Bauchin’s valve, 8 cm mesenteric rupture localized 50 cm from Bauchin’s valve, as well as 6cm rupture of the peritoneum below the cecum, penetrating the retoperitoneal space. The localization of lesions resembling gun-shot injuries, seemed to be the result of the high-pressure oil gunshot.

The intestinal wound was, after it’s debridement, closed with two layers of stitches, bleeding vessels of the ruptured mesenteric and retropertoneal space were secured, the ruptured mesentery being sutured by means of a single suture (no signs of intestinal ischemia were to be found), the ruptured minor pelvic peritoneum was partly closed with single stitches, aspiration drainage of large diameter was placed in the retroperitoneal space, additionally to the aspiration drainage of Douglas’s cavity, and an inflow – outflow drainage localized in the lower part of the peritoneal cavity. The peritoneal cavity was rinsed with 1500 ml of saline solution and 500 ml of dextran 40 000. The abdominal wall was closed by standard means with supplementation of anti-dehiscentive sutures and Penrose drains localized in the operative wound and „entry wound”. During the operation the patient received two units of phenotype – matched, packed red blood cells.

The inflow-outflow drainage (2000 ml of saline solution daily) was maintained in place for 5 days, the aspiration drainage of Douglas’s cavity and retroperitoneal space for 6 and 10 days, respectively. Some 300-150 ml of serous – bloody exudate was evacuated from the retroperitoneal space after the inflow- outflow drainage had been removed.

During postoperative therapy the patient received antibiotics (biotraxon – 2 g/daily, garamycin – 0.24 mg/daily, metronidasol – 0.8 g/ daily), and fraxiparine – 5700 units daily. The postoperative course was complicated by hectic fever, which after 15 days continued to be present under the form of persistent subfebrile condition. No bacterial cultures were isolated from the peritoneal fluid and blood samples. The follow-up ultrasound examination performed upon discharge, after 4 weeks of hospitalization, demonstrated no abnormal fluid collection. During the following 4 weeks of ambulatory treatment, a reservoir of 150-100 ml

193

Postrzał olejowy brzucha

cji, pomimo prawidłowej czynności przewodu pokarmowego, chory stracił 13 kg masy ciała.

Badanie kontrolne przeprowadzone 12 mies. od urazu nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Chory pracuje na poprzednim stanowisku, powrócił do wyjściowej wagi 86 kg.

OMÓWIENIE Terminologia obrażeń tkanek miękkich, powstałych w wyniku ich nastrzyknięcia pod wysokim ciśnieniem ciałami obcymi, pozostaje w naszym piśmiennictwie nadal sprawą otwartą. W 1974 r. Dąbrowski i wsp. przedstawili uszkodzenie narządów jamy brzusznej strumieniem wody pod ciśnieniem 550 atmosfer używając określenia „postrzał wodny” (1). Lipiński i wsp. w 1989 r. w odniesieniu do obrażeń rąk zaproponował termin „wysokociśnieniowe nastrzyknięcie tkanek” (3). W piśmiennictwie anglojęzycznym przyjęło się określenie „highpressure injection injury” (wprowadzone także przez Lipińskiego do piśmiennictwa krajowego), a w odniesieniu do uszkodzeń olejem i smarami „grease-gun injuries” (8). W tym kontekście użyte przez autorów określenie „postrzał olejowy” wydaje się w pełni uzasadnione.

Charakterystycznym dla tego typu obrażeń jest, podobnie jak w przypadku pocisków o wysokiej energii, niewielki otwór rany wlotowej, kontrastujący z bardzo rozległymi uszkodzeniami głębiej zlokalizowanych tkanek i narządów, tak jak miało to miejsce u przedstawianego przez nas chorego. Dodatkowym czynnikiem uszkadzającym jest drażnienie tkanek przez niejałowe i oddziaływujące chemicznie ciało obce (9). W przypadku, gdy substancją taką jest olej dokonujące się zmiany patomorfologiczne są względnie charakterystyczne, opisywane na podstawie modelu zwierzęcego (myszy) ziarniniakowego przewlekłego zapalenia.

Obraz patomorfologiczny ulega zmianom w czasie, co pozwala na wyróżnienie fazy ostrej, pośredniej oraz przewlekłej (10). W ciągu pierwszego tygodnia wstrzyknięty olej powoduje narastające zmiany zapalne z przewagą neutrofilnych nacieków zapalnych w obrębie nastrzykniętych tkanek, co z kolei wywołuje przeciwzapalną reakcję z udziałem aneksyny 1 (ANAXA 1; endogenny mediator przeciwzapalny) wykrywanej w wynaczynionych granulocytach. Tworzenie się tkanki ziarninowej obserwuje się od trzeciej doby, a intensywność tego

of sero-fatty fluid localized in the vicinity of „the entrance wound” was evacuated. In spite of a normally functioning digestive tract, the patient lost 13 kg during 8 weeks of treatment.

The follow –up examination performed one year after the accident demonstrated no abnormalities. The patient continues to work at his previous post, being a farmer. He regained his weight of 84 kg.

DISCUSSION The terminology of soft tissue lesions caused by high-pressure injection of different substances encountered in literature data remains to be established. In 1974, Dąbrowski and co-authors presented a case of injuries of abdominal organs caused by a stream of water under pressure of 550 atmospheres, using the term „water shot” (1). Lipiński and co-authors (1989), in reference to this type of hand lesions coined the term „high-pressure injection injuries”, which was the polish version of the original English term implemented later by the same author (3). Thus, lesions caused by oil and grease are named „grease-gun injuries” (8).

The term „oil-shot” used by the authors of this publication seems to be fully justified.

The small „entry wound” in contrast with significant mutilations of internal organs (encountered in our patient) , as in case of high – speed gun –shot wounds, characterized the above- mentioned type of injury. An additional mutilating factor is the alien substance, which far from being sterile irritates tissues chemically (9).

In case of injected oil the tissue response to this chemical and toxic injury seems relatively characteristic, described on the basis of laboratory animal findings (murine model), corresponding with chronic granulomatous inflammation. The pathomorphological picture changes with time and the acute, intermediate and chronic stages can be distinguished (10).

During the first week the injected oil can lead towards the development of an inflammatory process of increasing intensity, with abundant mainly neutrophilic infiltration of inflammatory tissue, resulting in an anti-inflammatory response, including annexin 1 (ANXA1; an endogenous anti-inflammatory mediator) expression, in extravasated neutropohils. Granulomatous tissue formation can be observed after three days, intensifying with time (10).

194

J. Jabłecki. K. Kochman

procesu zwiększa się z upływem czasu (10).

Fazę pośrednią charakteryzują powikłania będące wynikiem wtórnego zakażenia, często o charakterze zgorzelinowym (8). Począwszy od pierwszego do czwartego tygodnia liczba komórek wielojądrzastych, jak również jednojądrzastych, ulega zmniejszeniu, ciągle jednak ich liczba pozostaje powyżej poziomu wyjściowego (tj. przed powstaniem zapalenia). Obie fazy znajdują odzwierciedlenie w poziomie aneksyny 1 w surowicy krwi, który zmienia się istotnie w ciągu omawianego okresu, osiągając początkowy szczyt ok. 7 doby oraz kolejny ok. 28 doby. Aktywność neutrofili i ich liczba jest również skorelowana z poziomem wspomnianego powyżej mediatora (10). W okresie fazy pośredniej występuje powiększenie lokalnych węzłów chłonnych, które zawierają wewnątrz cysty wypełnione oleistą substancją, na zewnątrz natomiast otacza je tkanka ziarninowa. Fazę przewlekłą charakteryzuje obecność ziarniniaków zawierających histiocyty przekształcone w komórki epiteloidalne. Przemiana ta stymulowana jest przez działanie kwasów tłuszczowych o długim łańcuchu (8). Kolejnym etapem jest poszerzenie obszaru zwłóknienia, po którym następuje uwapnienie nekrotycznych włókien kolagenowych. Uwapnione ziarniniaki tłuszczowe stanowią trwałą zmianę pouszkodzeniową i znajduje się je nawet 60 lat po nastrzyknięciu oleju (11). Zazwyczaj zewnątrzpochodne powstawanie ziarniniaków tłuszczowych jest ograniczone do obszaru wstrzyknięcia oraz okolicznych węzłów chłonnych. Kilka zaledwie doniesień z piśmiennictwa przedstawia oddziaływanie ogólne wstrzykniętego oleju, w tym także będący jego następstwem nagły obrzęk płuc i zejście śmiertelne (12).

Usunięcie w szerokim zakresie uszkadzającej substancji poprzez długotrwałe płukanie jamy otrzewnej stanowiło postępowanie z wyboru u leczonego przez nas chorego. Niemniej jednak, pozostałości olejowe leżały u podłoża ponawiających się podskórnych zbiorników płynowych. Jako sposób poprawy warunków gojenia powierzchownych uszkodzeń olejowych Hohaus i wsp. polecają stosowanie miejscowo wysokich stężeń dwutlenku węgla (8).

Zawsze jednak pierwszorzędne znaczenie w leczeniu takich chorych ma doszczętne usunięcie wstrzykniętej substancji, np. oleju i smarów, co zapobiega powstaniu przewlekłego ziarniniakowatego procesu zapalnego tkanek miękkich oraz powstawaniu ich zblizno-

The intermediate phase is characterized by complications due to secondary infection, usually by gangrene (8). After the first week the number of polymorphonuclear cells and mononuclear cells declines until the 28-th day, although remaining considerably above day 0 (no inflammation).

Both phases correspond with ANXA1 protein levels, which change significantly during the first four weeks following injection, with an initial peak at day 7 and future elevation on day 28.

The neutrophil activity and cell number at day 7 and 28, coincide with peaks of ANXA1 expression (2). At this moment, nodules begin to form and histologically one can observe cysts filled with oily material, surrounded by granulomatous tissue.

The chronic phase is typically characterized by the presence of granulomas with histiocytes transformed into epitheloid cells, the metamorphosis being based on the action of long-chain fatty acids (8). Thus, extended, intensive fibrosis development and calcification of necrotic collagen fibers ensue. The calcified lipogranuloma are a permanent lesion, and can be found even after more than 60 years, since the oil injection (11). Usually, exogenous lipogranuloma formation is limited to the area of injection and regional lymph nodes, few studies have documented systemic manifestations and even severe acute pulmonary edema resulting in sudden unexpected death (12).

Thorough surgical removal of the injected oil, as well as continuous drainage of the peritoneal cavity proved to be the treatment of choice. Nevertheless, oil remnants within the skin gave rise to subcutaneously localized fluid reservoirs. Temporary impairment of superficial wound healing might be overcome by the application of topical carbon dioxide gas, as recommended by Hohaus et al. (9).

In order to avoid fatal complications it is crucial to remove the entire oil or grease, as to avoid chronically granulating inflammation of the soft parts, as well as the formation of scar tissue (13, 14). Therefore, it is obvious, that irrespective of coexisting visceral lesions, the injured subject should undergo emergency surgical treatment.

Postrzał olejowy brzucha

wacenia (13, 14). Jest oczywistym, że niezależnie od współistniejących obrażeń narządo-

195

wych, chorzy ci muszą być operowani w trybie nagłym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dąbrowski Z, Nagay B, Szaciłło A: Postrzał wodny brzucha. Pol Przegl Chir 1974; 46 (2): 16768.

2. Ress CE: Penetration of tissue by fuel oil under high pressure from diesel engine. JAMA 1937; 109: 866-69.

3. Lipiński J, Prajs J, Lasek J i wsp.: Obrażenia rąk u malarzy okrętowych typu „high -pressure injection injuries”. Pol Hand Surg 1989; 1-2/13: 2126.

4. Kawecka A, Lipiński J: „High-pressure injection injuries” powłok klatki piersiowej. Pol Przegl Chir 1991, 63(10): 935-38.

5. Hayes CV, Pan HC: High-pressure injection injuries to the hand. Southern Med J 1982; 75(12): 149198.

6. Peters W: High-pressure injection injuries. Can J Surg 1991; 34(5): 511-13.

7. Printo MR, Turkula-Pinto LD, Cooney WP: Highpressure injection injury of the hand: review of 25 patients managed of open wound technique. J Hand Surg 1993; 18(1): 125-28.

8. Hohaus K, Bley B, Kostler E i wsp.: Mineral oil granuloma of the penis J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003; 17(5): 585-87.

9. Gibbs L, Carollo MG, Damazo AS i wsp.: Timedependent expression of annexin 1 in a model of chronic granulomatous inflammation. Inflamm Res 2002; 51(6): 300-06.

10. Rollins CE, Reiber G, Guinee DG Jr i wsp.: Disseminated lipogranulomas and sudden death from self-administered mineral oil injection. Am J Forensic Med Pathol 1997; 18(1): 100-03.

11. Galland MC, Cohen M, Aquaron R i wsp.: (Calcified lipogranuloma after gomenoleo oil injection: „paraffinoma” 60 years later). Therapie 1990; 45(1): 27-32.

12. Kleinfeld F, Bassler R: Clinical picture and pathomorphology of traumatic high-pressure oil injections, the so called „grease gun injury”. Chirurg 1975; 46(8): 362-67.

13. Webb AJ: Oleogranulomata and grease gun injuries. Trans Soc Occup Med 1969; 19(4): 118-23.

14. Kaufmann HD: Clinicopathological correlation of high- pressure injection injuries. Br J Surg 1968; 55: 214-18.

Pracę nadesłano: 2.09.2004 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca zawiera bardzo interesujące omówienie przypadku „postrzału olejowego” brzucha – zarówno przebiegu procesu leczenia, jak i patofizjologicznych podstaw reakcji na wstrzyknięte ciało obce, prowadzących do przewlekania się procesu gojenia. W piśmiennictwie podkreśla się, że takie przypadki stanowią wyzwanie dla chirurga z co najmniej dwóch powodów: penetracji narządów jamy brzusznej, jak w przypadku klasycznego postrzału oraz drażniącego i toksycznego charakteru substancji wywierającej wpływ miejscowy i ogólny na organizm. Dla dobra pacjenta przypadki takie powinny być leczone przez doświadczonych chirurgów i wymagają często rozległych zabiegów z usunięciem wszystkich uszkodzonych (nastrzykniętych) tkanek, optymalnie podczas pierwotnego zabiegu.

Jeśli bezpośrednie zagrożenie życia minie, pacjent najcześciej wymaga jeszcze długotrwałego i wielodyscyplinarnego leczenia. Jak słusznie stwierdzają Autorzy, powstające w fazie prze-

The Authors of the above-mentioned study presented an interesting case of grease-gun injection injury to the abdomen, with both the therapeutical process and pathophysiology of secondary granulomatous inflammation, as well as impaired healing. Literature data underlined the challenge for the surgeon, considering the above-mentioned, due to the penetrating injury, as well as local and systemic efffects of toxic irritants. Professional experience and extended primary procedures with the excision of all involved tissues are prerequisite for the therapeutical success. It is not uncommon for therapy to extend over a longer duration with the need for interdisciplinary cooperation. The Authors underlined the possibility of sclerosing and calcifying lipogranulomas, as possible lasting posttraumatic lesions with disfiguring complications, and loss of function (many reports refer to grease-gun injections of the hand and bony face). Due to scarce data, case reports and case

196

J. Jabłecki. K. Kochman

wlekłej zwłókniałe i uwapnione ziarniniaki tłuszczowe są trwałą zmianą pouszkodzeniową.

W zależności od okolicy ciała mogą one stanowić poważny problem dla chorego: powodują zniekształcenia (wiele pozycji piśmiennictwa dotyczy postrzałów olejowych rąk oraz części twarzowej czaszki) i znaczne ubytki czynności ze wszystkimi tego konsekwencjami. Kazuistyczne opisy oraz opisy serii przypadków znajdywane w piśmiennictwie są dla chirurga tym cenniejsze, że temat ten jest rzadko poruszany w

series found in medical literature may help clinicians develop individual management strategies.

podręcznikach, a leczenie wymaga wielokrotnie bardzo indywidualnego podejścia.

Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 197–206

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

WYSOKIE POZIOMY W OSOCZU CZYNNIKA VIII I IX JAKO NOWE CZYNNIKI RYZYKA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ ELEVATED FACTOR VIII AND IX LEVELS, AS NEW RISK FACTORS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM

ADAM WISZNIEWSKI, ALFRED JERZY MEISSNER Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery Institute of Hematology and Transfusiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i związane z nią powikłania stanowią poważny i istotny problem współczesnej medycyny. Mimo coraz większych postępów w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu zakrzepicy żylnej, częstość jej występowania stale wzrasta. Częstotliwość incydentów zakrzepicy żył głębokich w ogólnej populacji naszego globu wynosi średnio 1:1000 mieszkańców rocznie (1, 2). O prawidłowym i szybkim rozpoznaniu choroby decyduje między innymi rozpowszechnienie już znanych, jak także poznawanie nowych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zwiększona aktywność czynników krzepnięcia, obniżona aktywność mechanizmów antykoagulacyjnych lub obniżona aktywność fibrynolizy mogą być przyczyną zakrzepicy żył głębokich (3, 4, 5). Do powstania zakrzepu, zgodnie ze znaną 100-letnią triadą Virchowa, usposabia: uszkodzenie ściany żyły, zwolnienie przepływu krwi i zaburzenia krzepnięcia krwi. Powstaniu tych stanów sprzyjają różne czynniki i stany chorobowe.

W ciągu ostatnich 20 lat powstały liczne prace, mające na celu ukazanie czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a następnie w zależności od stopnia zagrożenia zastosowanie odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Na podstawie klasyfikacji badań Thrombosis Risk Factors (THRIFT) Consensus Group z 1992 r. (6), oświadczenia International Consensus Statement z 1995 r. (7), kon-

Venous thromboembolism and complications connected with it constitute an important and essential problem of contemporary medicine. In spite of greater progress, considering prevention, diagnosis and treatment of venous thrombosis, its incidence continues to increase. The frequency of occurrence of deep vein thrombosis in the general population in global terms averages 1:1000 inhabitants anually (1, 2). Rapid and correct diagnosis of the disease depends, amongst others, on the popularisation of already known and recognition of new risk factors of venous thromboembolism.

The increased activity of coagulation factors, decreased activity of anticoagulation mechanisms or lower activity of fibrinolysis can be responsible for deep vein thrombosis (3, 4, 5). The development of a thrombus is prompted, in accordance with the commonly known, 100year old Vichrov triad, by damage to venous walls, slowed blood flow and blood coagulation disturbances. There is also an array of different other factors and diseases, which favor the development of this condition.

The past 20 years have witnessed the publication of numerous studies designed to present risk factors associated with venous thromboembolism, and the application of proper antithrombotic prophylaxis, depending on the degree of risk involved. On the basis of the classification of the Thrombosis Risk Factors (THRIFT) Consensus Group 1992 (6), the In-

198

A. Wiszniewski, A. J. Meissner

ferencji American College of Chest Phisicians z 1995, 1998, 2001 r. (8, 9), badań Paris Public Assistance Hospital RAM z 1995 r. (10), wyróżniono 42 podstawowe czynniki ryzyka zakrzepowego, związane i mogące ujawnić się podczas hospitalizacji chorego na oddziale internistycznym lub chirurgicznym, a także w trakcie codziennego życia (11-15), i zależne od: 1. Czynników związanych z indywidualnymi cechami chorego – wiek chorego, wskaźnik masy ciała (BMI – Body Max Index), ruchomość pooperacyjna, czas hospitalizacji i czas unieruchomienia w łóżku, stopień nawodnienia, leczenie hormonalne (hormonalna terapia zastępcza).

2. Rodzaju operacji i znieczulenia – duża operacja (trwająca >45 min), mała operacja (trwająca <45 min), operacja planowa, ponowna operacja, znieczulenie ogólne, przewodowe.

3. Chorób podstawowych – obecność lub nie zakażenia lub stanu zapalnego, choroba nowotworowa (guzy lite) lub rozrostowa krwi, lub układu chłonnego.

4. Chorób przebytych i współistniejących – choroby nowotworowe i rozrostowe (chorzy w okresie remisji, przed lub po pięciu latach od usunięcia zmiany), przewlekła niewydolność nerek, niewydolność mięśnia sercowego, żylaki kończyn dolnych, przewlekła niewydolność żylna, choroba zakrzepowo-zatorowa, zatorowość płucna, miażdżyca zarostowa tętnic, cukrzyca.

5. Czynników hematologicznych, genetycznych, metabolicznych – ciąża, połóg, niedobór białka C i S oraz AT III, mutacja genu protrombiny G20210 A i czynnika V Leiden, przeciwciała antykardiolipidowe, antykoagulant tocznia, hiperhomocysteinemia, hipercholesterolemia, nocna napadowa hemoglobinuria, disfibrynogenemia.

Z innych czynników powodujących i zwiększających ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich należy wymienić: podwyższony poziom czynnika XI (16) i czynnika X w osoczu u kobiet, które nie używały doustnych środków antykoncepcyjnych (17). Zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej występuje także u osób z grupą krwi nie 0 i wysokim poziomem w osoczu czynnika von Willebranda. Od kilku ostatnich lat coraz większą uwagę zwraca się na rolę wysokich poziomów w osoczu czynnika VIII i IX w powstawaniu, rozwoju i nawrotach zakrzepicy żył głębokich (18).

ternational Consensus Statement of 1995 (7), the American College of Chest Physicians Conferences of 1995, 1998, 2001 (8, 9) and studies by the Paris Public Assistance Hospital RAM of 1995 (10), forty- two basic thrombotic risk factors were distinguished. The above-mentioned can appear during the patient’s hospitalisation at the medical or surgical ward, or during the course of everyday life (11-15), being dependent on the following: 1. Factors connected with the patient’s individual features, namely age, body mass index, postoperative mobility, duration of hospitalisation and complete bedrest, degree of hydration, hormonal treatment (hormonal replacement therapy).

2. Type of operation and anesthesia – large operation (lasting > 45 min), small operation (lasting < 45 min), pre-arranged operation, general anesthesia, ductal anesthesia.

3. Primary disease – presence or absence of an infection or inflammation, neoplastic disease (solid tumor) or hyperplastic blood or lymphatic system disease.

4. Past or coexisting disease – neoplastic or hyperplastic diseases (patients during remission, before or five years after the removal of the lesion), chronic renal insufficiency, myocardial insufficiency, varices of the lower extremities, chronic venous insufficiency, thromboembolism, pulmonary embolism, obliterative venous atheromatosis, diabetes.

5. Hematological, genetic, metabolic factors – pregnancy, puerperium, protein C and S, as well as AT III deficiency, prothrombin G20210A gene and factor V Leiden mutation, anticardiolipid antibodies, lupus anticoagulant, hyperhomocysteinemia, hypercholesterolemia, nocturnal paroxysmal hemoglobinuria, defibrinogenemia.

Other causative and risk-increasing factors considering deep-vein thrombosis to be mentioned, include an elevated level of factor XI (16) and factor X in the plasma of women with no history of oral contraceptive administration (17). An increased risk of venous thrombosis is also present in patients with a blood group other than 0, and a high plasma level of von Willebrand’s factor. Over the past few years, more and more attention has been connected to the role of high plasma levels of factors VIII and IX in the development, progression and recurrence of deep vein thrombosis (18).

Wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

199

Rola i znaczenie większości wyżej wymienionych czynników w powstawaniu zakrzepicy żylnej została już dobrze poznana i opisana, a większość lekarzy pamięta o ich znaczeniu w powstawaniu lub nawrotach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Natomiast ze względu na nieznaną do końca rolę wysokich poziomów w osoczu czynnika VIII i IX w rozwoju i nawrotach zakrzepicy żył głębokich lub/i zatorowości płucnej, oraz nie zawsze możliwość wykonywania w wielu polskich laboratoriach badań oznaczenia w osoczu poziomów czynnika VIII i IX, chcielibyśmy przedstawić i przybliżyć rolę oraz znaczenie czynnika VIII i IX w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. To może właśnie w niektórych przypadkach wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX są przyczyną rozwoju pierwotnej lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich u chorych, u których często rozpoznajemy idiopatyczną żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.

The role and importance of factors referred to in the development of venous thrombosis have already been well recognised and documented. The majority of doctors are aware of their importance in the development and recurrence of venous thromboembolism. However, this is not the case with factors VIII and IX, considering their elevated plasma levels in the development and recurrence of deep vein thrombosis or/and pulmonary embolism. Moreover, the determination of plasma levels of factors VIII and IX cannot always be performed in polish laboratories. We would, therefore, like to underline and present the role and significance of factors VIII and IX in case of venous thromboembolism. It may well be the elevated plasma levels of factors VIII and IX that are, in some cases, responsible for the development of primary or recurrent deep-vein thrombosis in patients with diagnosed idiopathic venous thromboembolism or deep vein thrombosis.

Fizjologia czynnika VIII i IX

Physiology of factors VIII and IX

Czynnik VIII i czynnik IX odgrywają ważną i znaczącą rolę w procesie hemostazy. Czynnik VIII, podobnie jak wielkocząsteczkowy kininogen, czynnik V i białko S jest kofaktorem przyspieszającym poszczególne etapy aktywacji krzepnięcia. Dla uzyskania aktywności czynnik VIII musi być przekształcony w postać czynną VIII-VIIIa przez trombinę, należy więc do tzw. czynników wrażliwych na trombinę.

Czynnik VIII krąży w krwiobiegu. Związany jest w kompleksie z czynnikiem von Willebranda, który pełni funkcję ochronną wobec czynnika VIII. Czynnik VIII określany jest także jako czynnik przeciwhemofilowy A, globulina przeciwhemofilowa, kofaktor płytkowy. Posiada masę cząsteczkową 330 000, budowę dwułańcuchową, 12-godzinny biologiczny czas półtrwania oraz osiąga stężenie w osoczu u osobników zdrowych 0,1 mg/L. Wrodzony niedobór czynnika VIII u osobników płci męskiej prowadzi do rozwoju hemofilii A. Niedobór czynnika VIII jest także spotykany w niektórych typach choroby von Willebranda. Przewlekły wzrost czynnika VIII może powodować i zwiększać ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej. Czynnik VIII jest składnikiem reakcji chemicznej ostrej fazy, tak więc okresowe, samodzielne jego wzrosty poziomów w osoczu, bez obecności innych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowozatorowej, mogą nie powodować zwiększenia zagrożenia wystąpienia zakrzepicy żylnej. Nie-

Factors VIII and IX play a significant role in the process of hemostasis. Like multimolecular kininogene, factor V and protein S, factor VIII is a co-factor accelerating individual phases of coagulation activation. In order to become active, factor VIII must be converted into its active form – VIIIa – by thrombin. Thus, it belongs to the so-called thrombin-sensitive factors. Factor VIII circulates in blood. It operates in complex with von Willebrand’s factor, which performs a protective function towards factor VIII. Factor VIII is also referred to as the antihemophilia A factor, antihemophilia globulin, platelet co-factor. It has a molecular mass of 330 000, double-chain structure, 12hour half-life. Its plasma concentration in healthy patients amounts to 0.1 mg/L. Congenital deficiency of factor VIII in male patients leads towards the development of hemophilia A. Factor VIII deficiency is also encountered in certain types of von Willebrand’s disease.

Chronic elevation of factor VIII can cause and increase the risk of venous thrombosis development. Factor VIII is a component of the chemical reaction of the acute phase. Thus, periodic, spontaneous plasma level increase, in the absence of other risk factors of venous thromboembolism cannot cause an increased risk of the development of venous thrombosis. Factor VIII deficiencies result in hemostasis and bleeding disturbances.

200

A. Wiszniewski, A. J. Meissner

dobory czynnika VIII prowadzą do zaburzeń hemostazy i krwawień.

Czynnik IX to wraz z czynnikiem II, VII i X czynnik zespołu protrombiny, który syntetyzowany jest w komórkach miąższu wątroby przy udziale witaminy K. Czynnik IX określany jest także jako czynnik Christmasa, czynnik przeciwhemofilowy B, plasma thromboplastin component (PTC), kofaktor płytkowy II, autoprotrombina II. Posiada masę cząsteczkową 56 000, budowę jednołańcuchową, 20-30-godzinny czas półtrwania i osiąga stężenie w osoczu u zdrowych osobników 5 mg/L. Czynnik IX występuje w osoczu w postaci zymogenu proteaz serynowych. Przekształcenie w aktywną proteazę odbywa się na drodze proteolizy. Czynnik IX odgrywa kluczową rolę w hemostazie.

Jest witaminą K-zależną aktywowaną przez wewnątrz- i zewnątrzpochodny tor krzepnięcia. W reakcjach układu wewnątrzpochodnego czynnik XIa powoduje zamianę czynnika IX w postać czynną IXa, a następnie ten ostatni działa na czynnik X. Aktywacja czynnika X następuje w kompleksie fosfolipidy – czynnik X – czynnik IXa – czynnik VIII – jony wapnia.

Uważa się, że w kompleksie z czynnikiem VIII i fosfolipidem, czynnik X i czynnik IXa przybierają optymalną konformację, dostosowującą substrat i enzym do szybkiego przebiegu reakcji. Wrodzony niedobór czynnika IX u osobników płci męskiej prowadzi do rozwoju hemofilii B. Nabyty niedobór czynnika IX spotykamy w chorobach wątroby, niedoborach witaminy K i po długotrwałej i nieprawidłowej terapii kumaryną i jej pochodnymi. Niedobory czynnika IX prowadzą do zaburzeń hemostazy i krwawień.

Poziomy w osoczu czynnika VIII i IX a ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej Na podstawie uzyskanych w Holandii na Uniwersytetach w Amsterdamie i w Leiden wyników badań nad trombofilią, znane pod nazwą LETS (The Leiden Thrombophilia Study) oraz rolą i funkcją czynnika VIII i IX, wykazano i przedstawiono poziomy obu czynników w osoczu, przy których ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich jest niskie i wysokie (18, 19, 20). Wartością progową dla czynnika VIII jest poziom w osoczu 150 j./dl, dla czynnika IX 129 j./dl. Podwyższone poziomy w osoczu czynnika VIII powyżej 150 j./dl i czynnika IX powyżej 129 j./dl są ważnymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej. Każde podwyższenie

Together with factors II, VII and X, factor IX is a prothrombin complex factor, which is synthesised in hepatic parenchymal cells with the help of vitamin K. Factor IX is also referred to as the Christmas factor, antihemophilia B factor, plasma thromboplastin component (PTC), platelet co-factor II, autoprothrombin II. It has a molecular mass of 56 000, a singlechain structure, 20 to 30-hour half-life, its plasma concentration in healthy patients amounts to 5 mg/L. Factor IX is present in the plasma under the form of zymogen serine protease.

Transformation into active protease takes place through proteolysis. Factor IX plays a key role during hemolysis. It is vitamin K dependent, activated by an endogenous and exogenous coagulation path. Considering the endogenous pathway, factor XIa causes a conversion of factor IX into its active form – IXa, and then the latter acts upon factor X. The activation of factor X takes place in the phospholipids – factor X – factor IXa – factor VIII – calcium ions complex. It is believed that in complex with factor VIII and phospholipid, factor X and factor Ixa, attain optimum conformation, adjusting the substrate and the enzyme to the fast reaction course. Congenital factor IX deficiency in male patients leads towards the development of hemophilia B. An acquired factor IX deficiency can be found in liver diseases, vitamin K deficiency and after long and incorrect coumarin or coumarin-derivatives therapy. Deficiencies of factor IX lead towards hemostasis and bleeding disturbances.

Plasma levels of factors VIII and IX and the risk of venous thrombosis Study results concerning thrombophilia and the role and function of factors VIII and IX performed at Universities in Amsterdam and Leiden in the Netherlands, known as the Leiden Thrombophilia Study (LETS), presented plasma levels of both factors, during which the risk of deep vein thrombosis occurrence is low and high (18, 19, 20). The threshold plasma level value for factor VIII is 150 u/dl and for factor IX – 129 u/dl. Elevated plasma levels of factor VIII exceeding 150 u/dl and of factor IX>129 u/dl are important risk factors of venous thrombosis. An increase in plasma levels of factor VIII, as well as factor IX by 10 u/dl generates an elevated risk of venous thrombosis by 10% (20). In case of recurrent deep vein thrombosis this risk increases by even as much as 24% (20).

Wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

poziomu czynnika VIII, jak i IX w osoczu o 10 j./dl, powoduje zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej o 10% (20). W przypadku nawrotowej zakrzepicy żył głębokich ryzyko to zwiększa się nawet do 24% (20).

Badania van Hylckama Vliega i wsp. (19) wykazały, że osobnicy, którzy posiadają poziom czynnika IX w osoczu pomiędzy 100-125 j./dl mają 1,3-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głebokich w porównaniu z osobnikami, u których poziom czynnika IX w osoczu wynosi poniżej 100 j./dl. Gdy poziom czynnika IX w osoczu kształtuje się pomiędzy 125-150 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwiększa się 2,1-krotnie w porównaniu z osobnikami z poziomem czynnika IX w osoczu poniżej 100 j./dl. Natomiast u osobników z poziomem czynnika IX w osoczu powyżej 150 j./ dl ryzyko zakrzepicy żylnej jest 3,2-krotnie większe w porównaniu z osobnikami z poziomem czynnika IX w osoczu poniżej 100 j./dl (19).

Badania Kraaijenhagena i wsp. (20) nad rolą czynnika VIII w zakrzepicy żylnej oraz Kyrle’a i wsp. (21) nad powstaniem nawrotowej zakrzepicy żył głębokich zależnej od poziomu w osoczu czynnika VIII wykazują, że u osobników z poziomem czynnika VIII w osoczu pomiędzy 100-150 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej jest 2,2-krotnie większe, a nawrotowej zakrzepicy żył głębokich 1,3-krotnie większe niż u osobników z poziomem czynnika VIII w osoczu poniżej 100 j./dl. Gdy poziom czynnika VIII w osoczu kształtuje się pomiędzy 150-175 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej wzrasta 1,2-krotnie, nawrotowej zakrzepicy żylnej zaś 3,85-krotnie w porównaniu z osobnikami, u których poziom czynnika VIII w osoczu jest poniżej 100 j./dl. Gdy poziom czynnika VIII w osoczu oscyluje pomiędzy 175-200 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej jest 1,3-krotnie większe, nawrotowej zakrzepicy żylnej zaś 3,2krotnie większe niż u osobników, z poziomem czynnika VIII w osoczu poniżej 100 j./dl. Natomiast gdy poziom czynnika VIII w osoczu wynosi powyżej 200 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej jest 2,7-krotnie większe, a nawrotowej zakrzepicy żył głębokich 6,4-krotnie większe w porównaniu z osobnikami z poziomem czynnika VIII w osoczu poniżej 100 j./dl (20, 21, 22).

Van Hylckam Vlieg i wsp. (19) porównali jak jednoczasowo łącznie różne poziomy obu czynników VIII i IX w osoczu wpływają na ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich. Gdy po-

201

Studies undertaken by van Hycklam Vlieg et al. (19) showed that patients with a factor IX plasma level of 100-125 u/dl have a 1.3 times increased risk of deep vein thrombosis development, in comparison to patients with a factor IX plasma level of less than 100 u/dl.

When the plasma level of factor IX ranges between 125-150 u/dl, the risk of occurrence of venous thrombosis increases 2.1 times, in comparison to patients with a factor IX plasma level of less than 100 u/dl. On the other hand, in patients with a factor IX plasma level exceeding 150 u/dl, the risk of venous thrombosis is 3.2 times higher, in comparison to patients with a factor IX plasma level of less than 100 u/dl (19).

Studies performed by Kraaijenhagen et al (20) concerning the role of factor VIII during venous thrombosis, as well as studies by Kyrle et al. (21) on the development of recurrent deep vein thrombosis dependent on the plasma level of factor VIII, indicated that in patients with a factor VIII plasma level of 100-150 u/dl the risk of venous thrombosis occurrence was 2.2 times higher, and its recurrence 1.3 times higher, in comparison to patients with a factor VIII plasma level of less than 100 u/dl. When the factor VIII plasma level ranges between 150-175 u/dl, the risk of venous thrombosis increases by 1.2 times, while that of recurrent venous thrombosis 3.85 times, in comparison to patients whose factor VIII plasma level is below 100 u/dl. When the factor VIII plasma level oscillates between 175 and 200 u/dl, the risk of venous thrombosis is 1.3 times higher, while that of recurrent venous thrombosis 3.2 times higher, in comparison to patients with a factor VIII plasma level of below 100 u/dl. On the other hand, when the factor VIII plasma level is above 200 u/dl, the risk of developing venous thrombosis is 2.7 times higher, while that of recurrent venous thrombosis 6.4 times higher, in comparison to patients whose factor VIII plasma level is below 100 u/dl (20, 21, 22).

Van Hycklam et al (19) compared how combinations of different plasma levels of factors VIII and IX affect the risk of deep vein thrombosis occurrence. When the plasma level of factor VIII exceeded 150 u/dl, and the factor IX level was below 129 u/dl, the risk venous thrombosis increased 2.2 times, in comparison to patients with a factor VIII plasma level of less than 150 u/dl, and a factor IX plasma level of less than 129 u/dl. When the factor VIII plasma level was below 150 u/dl, and the factor IX

202

A. Wiszniewski, A. J. Meissner

ziom czynnika VIII w osoczu kształtuje się powyżej 150 j./dl, a czynnika IX poniżej 129 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwiększa się 2,2-krotnie w porównaniu z osobnikami, u których poziom czynnika VIII w osoczu jest poniżej 150 j./dl, a czynnika IX poniżej 129 j./ dl. Gdy poziom czynnika VIII w osoczu jest poniżej 150 j./dl, a czynnika IX powyżej 129 j./ dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwiększa się 1,6-krotnie w porównaniu z osobnikami, u których poziom w osoczu czynnika VIII jest poniżej 150 j./dl, a czynnika IX poniżej 129 j./dl. Gdy zaś poziom czynnika VIII w osoczu wynosi powyżej 150 j./dl, a czynnika IX powyżej 129 j./dl ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwiększa się 7-krotnie w porównaniu z osobnikami, u których poziom w osoczu czynnika VIII jest poniżej 150 j./dl, a czynnika IX poniżej 129 j./dl (19).

Przyczyny wzrostu poziomów czynnika VIII i IX w osoczu Znając rolę czynnika VIII i IX w zakrzepicy żył głębokich powstaje pytanie – jakie są możliwe powody i przyczyny wzrostu poziomów czynników VIII i IX w osoczu?

Poziom czynnika VIII w osoczu zwiększa się u osobników ze stanami zapalnymi, chorobami nowotworowymi lub ciążą (20, 21, 23). Kamphuisen i wsp. (23), Kraaijenhagen i wsp. (20) oraz O’Donnell i wsp. (24) badali, niezależnie od siebie, poziom w osoczu białka C-reaktywnego (CRP), jako wrażliwego markera reakcji ostrej fazy, u osobników z zakrzepicą żył głębokich oraz odnosili uzyskane wyniki do wielkości poziomów w osoczu czynnika VIII i fibrynogenu. Wykonane badania wykazały, że w przypadku czynnika VIII i fibrynogenu nie znaleziono żadnych korelacji pomiędzy ich poziomami a poziomami białka C-reaktywnego.

Rezultaty badań dowiodły, że chociaż stan zapalny jest obecny u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich, to podwyższone poziomy czynnika VIII w osoczu powyżej 150 j./dl i fibrynogenu powyżej 5 g/l są w głównej mierze nie spowodowane przez reakcje ostrej fazy. Tak więc, za Kamphuisenem, Kraaijenhagenem i O’Donnellem można stwierdzić, że wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i fibrynogenu są raczej powodem niż konsekwencją zakrzepicy żylnej, chociaż zarówno czynnik VIII, jak i fibrynogen, są składnikami reakcji ostrej fazy (18, 20, 23, 24). Pojedyncze wzrosty w osoczu poziomu czynnika VIII, jak to ma miejsce w stanach za-

plasma level below 129 u/dl, the risk of venous thrombosis increased by 1.6 times, in comparison to patients with a factor VIII plasma level of less than 150 u/dl, and a factor IX plasma level of less than 129 u/dl. On the other hand, when the factor VIII plasma level exceeded 150 u/dl and the factor IX plasma level-129 u/dl, the risk of venous thrombosis increased sevenfold, in comparison to patients with a factor VIII plasma level of less than 150 u/dl and a factor IX plasma level of less than 129 u/dl (19).

The reason for factors VIII and IX plasma level increase Knowledge of the role of factors VIII and IX in deep vein thrombosis raises the question of possible causes and reasons responsible for the increase in the level of factors VIII and IX. The plasma factor VIII level increases in patients with inflammatory conditions, neoplastic diseases or pregnancy (20, 21, 23). Kamphuisen et al. (23), Kraaijenhagen et al (20), as well as O’Donnell et al. (24) investigated, independently of each other the level of C reactive protein (CRP), as a sensitive marker of the reaction of the acute phase in patients with deep vein thrombosis. They also related the obtained results to values of factor VIII and fibrinogen plasma levels. Research demonstrated that considering factor VIII and fibrinogen, there was no correlation between their levels and C reactive protein values. The results seem to confirm that while an inflammatory condition is present in patients with deep vein thrombosis, elevated plasma levels of factor VIII exceeding 150 u/dl and fibrinogen of over 5 g/l are largely indifferent to the reactions of the acute phase. Following Kamphuisen, Kraaijenhagen and O’Donnell, one can conclude that elevated plasma factor VIII levels are a reason, rather than a consequence of venous thrombosis, although both factor VIII and fibringogen are components of the acute phase reaction (18, 20, 23, 24). A single rise of the plasma level of factor VIII, which can be seen during inflammatory conditions in the absence of additional venous thrombosis risk factors cannot and need not always lead towards the development of primary or recurrent thromboembolism. An increase of the plasma factor VIII level during venous thrombosis can be caused by chronic inflammation precipitated by a residual thrombus in the lumen of the vein (25).

Wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

palnych, bez obecności dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej, nie zawsze mogą i muszą prowadzić do wystąpienia pierwotnej lub nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Podwyższenie poziomu czynnika VIII w osoczu w zakrzepicy żylnej może być spowodowane przewlekłym stanem zapalnym wywołanym resztkową skrzepliną pozostającą w świetle żyły (25).

Z innych czynników, które mogą wpływać na podwyższenie poziomu czynnika VIII w osoczu, należy wymienić: czynnik von Willebranda i grupy krwi w układzie ABO (18). Typ grupy krwi w układzie ABO jest związany z poziomem czynnika von Willebranda w osoczu, którego poziomy w osoczu są wyższe u osobników z grupą krwi nie 0, w porównaniu z osobnikami z grupami krwi 0. Niski zaś poziom czynnika von Willebranda w osoczu, jak to ma miejsce na przykład w chorobie von Willebranda, powoduje krótki czas półtrwania czynnika VIII i niski poziom tego czynnika w osoczu, zmniejszając ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej (18, 20).

Innym czynnikiem, mającym wpływ na wysokość poziomu czynnika VIII w osoczu, jest rola czynnika genetycznego. Badania Kraijenhagena i wsp. (20) ukazują zgodność pomiędzy wzrastającym poziomem czynnika VIII w osoczu powyżej 150 j./dl u dorosłych osobników w pierwszym stopniu pokrewieństwa a ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żylnej (20, 26, 27).

W przypadku czynnika IX, badania van Hylckama Vliega i wsp. (19) oraz Vandenbroucke’a i wsp. (28) wykazały zwiększanie się poziomów czynnika IX w osoczu z wiekiem i ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych. Poziom czynnika IX w osoczu zwiększał się z wiekiem tylko po 55 r.ż. (19). Badania korelacji pomiędzy czynnikiem IX a stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych na rozwój zakrzepicy żylnej wykazały, iż u kobiet, które miały już podwyższony poziom czynnika IX, zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie przyczyniało się do dalszego ryzyka rozwoju zakrzepicy żylnej, związanego ze wzrostem poziomu czynnika IX w osoczu. Porównując kobiety, które używały doustnych środków antykoncepcyjnych i miały niski poziom czynnika IX w osoczu z kobietami, które miały wysoki poziom czynnika IX w osoczu i nie używały doustnych środków antykoncepcyjnych ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwiększało się 12-krotnie, a porównując

203

Other factors, which may contribute to the increasing plasma level of factor VIII include von Willebrand’s factor and blood groups in the ABO system (18) The blood type in the ABO system is connected with the plasma level of von Willebrand’s factor. Plasma levels of this factor are higher in patients with a blood group other than 0, as compared to 0 blood group patients. On the other hand, a low plasma level of von Willebrand’s factor, which is, for instance, the case in von Willebrand’s disease results in a short half-life of factor VIII and a low level of the above-mentioned, decreasing the risk of venous thrombosis occurrence (18, 20).

The genetic factor also affects the plasma level of factor VIII. Studies by Kraaijenhagen et al (20) demonstrated a correlation between the elevated plasma level of factor VIII exceeding 150 u/dl in adult patients of direct kin, and the risk of venous thrombosis occurrence (20, 26, 27).

With respect to factor IX, studies by van Hylckam Vlieg et al. (19), as well as Vandenbroucke et al. (28), showed that plasma levels of factor IX increase with age and following oral contraception. The plasma level of factor IX increased with age- over 55 years (19). Studies concerning the correlation between factor IX, and the use of oral contraceptives and their influence on the development of venous thrombosis revealed that in women with an already present elevated level of factor IX the use of oral contraceptives did not contribute to the increased risk of venous thrombosis occurrence connected with the increased level of factor IX. The comparison of women who used oral contraceptives and presented with a low plasma level of factor IX, and women who had a high plasma level of factor IX and did not use oral contraceptives demonstrated a 12-fold increase of the risk of venous thrombosis occurrence. On the other hand, in case of women who had a high plasma level of factor IX and used oral contraceptives, there was a 3.3-fold increase of risk (19, 28).

Antithrombotic prophylaxis in patients with an elevated plasma level of factors VIII and IX Being aware of the fact that elevated plasma levels of factors VII and IX increase the risk of primary or/and recurrent venous thrombosis occurrence, and knowing some of the factors responsible for the increase of factor VIII and IX levels, one should attempt to determi-

204

A. Wiszniewski, A. J. Meissner

zaś do kobiet, które używały doustnych środków antykoncepcyjnych i miały wysoki poziom czynnika IX w osoczu ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich zwiększało się 3,3-krotnie (19, 28).

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych z podwyższonym poziomem czynnika VIII i IX w osoczu Wiedząc, że podwyższone poziomy czynnika VIII i IX w osoczu zwiększają ryzyko wystąpienia pierwotnej lub/i nawrotowej zakrzepicy żylnej, znając niektóre czynniki powodujące wzrost poziomów czynnika VIII i IX w osoczu, należy spróbować odpowiedzieć na pytanie – jak długo należy stosować wtórną profilaktykę doustnymi antykoagulantami w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nawrotowej zakrzepicy żył głębokich lub/i zatorowości płucnej?

Badania Kyrle’a i wsp. (21) sugerują, że czas trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej poprzez stosowanie doustnych antykoagulantów u osobników, u których rozwinęła się zakrzepica żył głębokich, spowodowana wzrostami poziomów czynnika VIII i IX w osoczu, powinna wynosić od 3 mies. do kilku lat, średnio 8 mies. Czas stosowania doustnych antykoagulantów jest podobny u osobników z, jak i u osobników bez nawrotów zakrzepicy żył głębokich i wynosi średnio 7-8 mies., z okresowym oznaczaniem poziomów czynnika VIII i IX w osoczu (w początkowym okresie przez pierwsze 3 mies. raz w miesiącu, a następnie co 3 mies.).

Chorzy, którzy mają dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej, poza wysokim poziomem czynnika VIII i IX w osoczu, wymagają wydłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej, co najmniej 12-miesięcznej (21).

Podsumowanie Wyniki badań opublikowanych przez kilka niezależnych ośrodków w ciągu ostatnich 10 lat dowodzą, że wysoki poziom czynnika VIII w osoczu powyżej 150 j./dl i czynnika IX powyżej 129 j./dl jest powszechnym i już uznanym czynnikiem ryzyka wystąpienia pierwotnej, jak i nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Badania nad trombofilią, rolą czynników VIII i IX wykonywane w Holandii na Uniwersytecie w Leiden i w Amsterdamie udowodniły, że wysokie poziomy w osoczu obu czynników VIII i IX przyczyniają się do ryzyka wystąpienia pierwotnych epizodów zakrzepicy żył głębokich, jak i nawrotów zakrzepicy żylnej. Kiedy oba czynniki są

ne the time necessary for secondary prophylaxis using oral anticoagulants, in order to reduce the risk of deep vein thrombosis recurrence, and pulmonary embolism.

Studies undertaken by Kyrle et al. (21) suggest that the duration of antithrombotic prophylaxis with oral anticoagulants in patients with developed deep vein thrombosis due to increased plasma levels of factors VIII and IX should last between 3 months and several years (average- 8 months). The duration of oral anticoagulants is similar in patients with and without recurrences of deep-vein thrombosis, averaging 7-8 months, with a periodic determination of plasma levels of factors VIII and IX (during the initial period of the first 3 months, once a month and subsequently every 3 months). Patients with other risk factors in addition to an elevated plasma level of factors VIII and IX require extended antithrombotic prophylaxis for at least 12 months (21).

Conclusion Study results published by several independent centers over the past 10 years seem to prove that a high plasma level of factor VIII, exceeding 150 u/dl and of factor IX > 129 u/dl is a common and already acknowledged risk factor, considering the development of both primary and secondary deep vein thrombosis.

Studies concerning thrombophilia and the role of factors VIII and IX undertaken at the University of Leiden and the University of Amsterdam in the Netherlands proved that high plasma levels of both factor VIII and factor IX contribute to the risk of development of episodes of primary deep-vein thrombosis, as well as recurrences of venous thrombosis. When both factors are elevated, the risk of venous thrombosis is the highest. The molecular grounds for the elevation of plasma levels of factors VIII and IX remain unclear, and are being investigated during the course of studies concerning the role of genetic and acquired factors, as well as their combination (29,30). Further studies are required, in order to determine the origin of high or low plasma levels of factors VIII and IX. Kamphuisen et al (23) suggested that genetic studies should proceed towards the analysis of interdependences between the elevated plasma levels of factor VIII and familial thrombophilia, as well as of the inheritance of the high level of factor VIII, and its influence on the occurrence of family thrombosis. Kyrle

Wysokie poziomy w osoczu czynnika VIII i IX w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

podwyższone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej jest najwyższe. Molekularne podstawy wzrostu poziomów czynników VIII i IX w osoczu są niejasne i znajdują się w trakcie badań nad rolą czynników genetycznych, nabytych lub kombinacji obydwu (29, 30). Potrzebne są dalsze prace, które całkowicie odpowiedzą na pytanie – co jest powodem wysokich lub niskich poziomów czynników VIII i IX w osoczu? Kamphuisen i wsp. (23) sugerują, że następnym krokiem w badaniach genetycznych będzie analiza zależności pomiędzy podwyższonym poziomem czynnika VIII w osoczu a rodzinną trombofilią oraz dziedziczenie wysokiego poziomu czynnika VIII w osoczu i wpływ na ryzyko występowania zakrzepicy w rodzinie. Kyrle i wsp.

(21) są przekonani, a my chcielibyśmy uczynić to razem z nimi, że poprzez rozpowszechnienie znaczenia i roli wysokiego poziomu czynnika VIII i IX w osoczu na rozwój i występowanie pierwotnych epizodów zakrzepicy żylnej, jak także na pojawianie się nawrotów zakrzepicy żylnej, będzie możliwe wykonanie oznaczenia poziomu czynnika VIII i IX w osoczu podczas rutynowych badań skriningowych na trombofilię w każdym laboratorium przyszpitalnym.

Poza rolą wysokich poziomów czynnika VIII i IX w osoczu na rozwój i występowanie pierwotnych epizodów, jak i nawrotów zakrzepicy żył głębokich, co zostało już udowodnione, prowadzone są w chwili obecnej przez holenderskie i amerykańskie ośrodki naukowe prace nad rolą innych czynników krzepnięcia m.in. VII i XI w patogenezie rozwoju zakrzepicy żył głębokich (31).

Uważamy, że przedstawione przez nas informacje, dotyczące roli i znaczenia czynnika VIII i IX w rozwoju zakrzepicy żył głębokich, pozwoliły przybliżyć i zapoznać się z kolejnymi czynnikami ryzyka, mogącymi doprowadzić do rozwoju pierwotnej lub nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wierzymy, że w najbliższym czasie oznaczanie białka C, S,

205

et al. (21) believed, and we would like to share this belief, that the propagation of the importance and role of the high plasma level of factors VIII and IX in the development and occurrence of primary episodes of venous thrombosis, as well as recurrences of venous thrombosis will enable to determine the plasma levels of factors VIII and IX during the course of routine screening tests for thrombophilia in any hospital laboratory.

Apart from research on the role of high plasma levels of factors VIII and IX in the development and occurrence of primary episodes, as well as recurrence of deep-vein thrombosis, which have already been confirmed, Dutch and American scientific centers are now conducting studies on the role of other coagulation factors, such as factors VII and XI, in the pathogenesis of deep-vein thrombosis (31).

We believe that the information we have presented on the role and importance of factors VIII and IX in the development of deepvein thrombosis has contributed to better and more extensive knowledge of further risk factors, which might be responsible for the development of primary and recurrent venous thrombosis. Thus, the determination of proteins C, S, antithrombin III, factor V Leiden mutations, as well as levels of factors VIII and IX will soon become a routine procedure in patients with suspicion of thrombophilia, as well as in patients with an unclear etiology of the development of primary and/or recurrent deep vein thrombosis.

antytrombiny III, czynnika V Leiden, jak również poziomów czynnika VIII i IX w osoczu, stanie się rutynowym postępowaniem u chorych, u których podejrzewamy trombofilię, a także u osób z niejasną etiologią wystąpienia pierwotnej i/lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ i wsp.: A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study.

Arch Intern Med 1991; 151: 933-38.

2. Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D i wsp.: A prospective study of the incidence of deep-vein

thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992; 232: 155-60.

3. Miletich JP, Prescott SM, White R i wsp.: Inherited predisposition to thrombosis. Coll 1993; 72: 477-80.

4. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA i wsp.: Inherited thrombophilia, part 1. Thromb Haemost 1996; 76: 651-62.

206

A. Wiszniewski, A. J. Meissner

5. Rosendaal FR:Venous thrombosis: a multicasual disease. Lancet 1999: 353: 1167-73.

6. Thrombosis Risk Factor (THRIFT) Consensus Group. Risk and prophylaxis for thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: 567-74.

7. Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compliled in accordanmce with the scientific evidence. Int Angiol 2001; 20(1): 1-37.

8. Clagett GP, Anderson FA, Heit J i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995; 108 (Suppl.): 312S-34S. 9. Clagett GP i wsp.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114 (Suppl.): 531S-60S. 10. Chapuis Y, Augereau B i wsp.: Prophylaxie des thromboses veineuses postoperatoies: recommandations de 1 Assistance publique – hopitaux de Paris.

Sang Thromb Vaiss 1995; 7: 119-20.

11. Seligsohn U, Zivelin A: Thrombophilia as a multigenic disorder. Thromb Haemost 1997; 78: 297301.

12. Carter CJ: The natural history and epidemiology of venous thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36: 423-38.

13. Falcon CR, Cattaneo M, Panzeri D i wsp.: High prevalence of hyperhomocysteinemia in patiens with juvenile venous thrombosis.Arterioscler Thromb 1994; 14: 1080-83.

14. den Heijen M, Koster T, Blom HJ i wsp.: Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 759-62.

15. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH i wsp.: A common genetic variation in 3-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698-3703.

16. Meijers JC, Tekelenburg WLH, Bouma BN i wsp.: High levels of factor XI as a risk factor for venous thrombosis. N Engl J Med 2000; 342: 696-701.

17. de Visser MCH, Poort SR, Vos HL i wsp.: Factor X promoter polymorphisms, factor X levels and the risk of venous thrombosis. Thromb Haemost 2001; 85: 1011-17.

18. Koster T, Blann AD, Briet E i wsp.: Role of clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurrence of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 152-55.

19. van Hylckama Vlieg A, van der Linden IK, Bertina RM i wsp.: High levels of factor IX increase the Pracę nadesłano: 31.05.2004 r.

Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

risk of venous thrombosis. Blood 2000; 95(12): 367882.

20. Kraaijenhagen RA, Anker PS, Koopman MMW i wsp.: High plasma concentration of factor VIII c is a major risk factor for venous thromboembolism.

Thromb and Haemost 2000; 83; 1: 5-9.

21. Kyrle AP, Minar E, Hirschl M i wsp.: High plasma levels of factor VIII and the risk of reccurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 343(7): 457-62.

22. Kamphuisen PW, Eikenboom JCJ, Bertina RM. Elevated factor VIII levels and the risk of thrombosis. Arterioscler. Thromb Vasc Biol May 1, 2001: 21(5): 731-38.

23. Kamphuisen PW, Eikenboom JCJ, Vos HL i wsp.: Increased levels of factor VIII and fibrinogen in patiens with venous thrombosis are not caused by acute phase reactions. Thromb and Haemost 1999; 81(5): 680-83.

24. O’Donnell J, Manning RA, Tuddenham EG i wsp.: High prevalence of elevated factor VIII levels in patiens referred for thrombophilia screening: role of increased sythesis and relationship to the acute phase reaction. Thromb Haemost 1997; 77: 825-28.

25. Bombelli T, de Conno E, Jutzi M, Fehr J: In patients symptomatic for DVT factor VIII elevation in found twice as frequent as in patients symptomatic for pulmonary embolism. Thrombosis. Hemostasis 2003; 89: 198-99.

26. Balleisen L, Bailey J, Epping PH i wsp.: Epidemiological study on factor VII, factor VIII and fibrinogen in an industrial population. Thromb Haemost 1985; 54: 475-79.

27. Kamphuisen PW, Houwelingen HC, Eikenboom JC i wsp.: Familial clustering of factor VIII and von Willebrand factor levels. Thromb Haemost 1998; 79: 323-27.

28. Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E i wsp.: Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344: 1453-57.

29. Furie B, Furie BC: The molecular basis of blood coagulation. Cell 1988; 53: 505-18.

30. Lowe GD, Rumley A, Woodward M i wsp.: Epidemiology of coagulation factors, inhibitors and activation markers. Br J Haematol 1997; 97: 775-84 31. Meijers JCM, Winnie Tekelenburg, Bouma BN i wsp.: High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous thrombosis. N Engl J Med 2000; 342; 10: 696-701.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 2, 207–218

POWIKŁANIA BRZUSZNE U CHORYCH PO OPERACJACH KARDIOCHIRURGICZNYCH ABDOMINAL COMPLICATIONS AFTER CARDIAC SURGERY

ANDRZEJ TYCZYŃSKI, TOMASZ KLIMKIEWICZ Z I Oddziału Chirurgii Ogólnej Zespolonego Szpitala Rejonowego w Zabrzu (1st Department of General Surgery, District Hospital in Zabrze) Ordynator: dr n. med. A. Tyczyński

Wzrastająca liczba oddziałów kardiochirurgicznych w Polsce stwarza konieczność dostosowywania się innych specjalności medycznych, w tym chirurgii ogólnej, do potrzeb chorych leczonych kardiochirurgicznie. Liczba obserwowanych powikłań brzusznych po zabiegach kardiochirurgicznych jest stosunkowo niewielka, wahając się w doniesieniach z różnych ośrodków w granicach 0,3-2%, jednakże są one obarczone wysoką śmiertelnością sięgającą wg niektórych autorów nawet 80% (1). Pomimo stałego postępu technologicznego i technik operacyjnych liczba powikłań brzusznych na przestrzeni ostatnich dwóch dekad nie uległa zmniejszeniu.

Przyczyny tego zjawiska upatruje się w tym, że operuje się coraz więcej osób w wieku starszym, bardziej obciążonych, a także częściej poddaje się ich wielokrotnym operacjom (2, 3).

U podstaw występowania powikłań brzusznych leżą dwa niezależne mechanizmy, prowadzące do wystąpienia niedokrwienia narządów jamy brzusznej. Pierwszym z nich jest zatorowość obwodowa, dotycząca zarówno drobnych naczyń krezkowych, jak również tętnicy krezkowej. Mechanizm ten pozostaje w związku z rodzajem wykonanego zabiegu kardiochirurgicznego i częściej dotyczy pacjentów poddanych kardiotomii (4). Pozostawione w świetle komory różnego pochodzenia wolne fragmenty tkankowe, niecałkowite odpowietrzenie jam serca czy przeprowadzenie szwów poza endokardium predysponujące do agregacji płytek może być przyczyną powstawania materiału zatorowego (5, 6). Jednakże większość powi-

The growing number of cardiosurgical departments in Poland creates the necessity of adjusting other specializations including general surgery, to the requirements of cardiosurgical patients. The number of abdominal complications is relatively low and varies between 0.3 and 2% although, according to some authors these complications are connected with a high mortality rate amounting to 80% (1). In spite of continuous progress in operating techniques and medical technology the number of abdominal complications has remained on the same level during the past two decades. It is possible that the reason of this phenomenon is that all recent improvements have been offset by the increasing complexity of cardiac surgery with older and more diseased patients undergoing surgery, as well as the large number of reoperations performed (2, 3).

Two independent mechanisms seem to lie at the bottom of the incidence of abdominal complications, both leading towards ischemia of abdominal cavity organs. Peripheral embolization caused by microthrombi dislodged during the operation, as well as solid debris left in heart chambers, which can act as emboli for the mesenteric artery or its branches is the first mechanism (5, 6). This type of ischemia is strictly connected with the type of operative procedure and is considerably increased after cardiotomy and cardiac transplantation (4). However, in most cases abdominal complications seem to be non-occlusive in origin (NOMI – non-occlusive mesenteric ischemia). Transient episodes of intestinal ischemia, according to

208

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

kłań niedokrwiennych po zabiegach kardiochirurgicznych wydaje się mieć charakter nieokluzyjny (NOMI – nonocclusive mesenteric ischemia). Przyczyny występowania powikłań brzusznych upatruje się w zmniejszonej perfuzji trzewnej podczas krążenia pozaustrojowego, co staje się punktem wyjścia dla procesów patologicznych prowadzących do powstania rozległych uszkodzeń w obrębie układu krążenia i wielu innych narządów i układów. Według niektórych autorów, nawet u połowy pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, występuje przejściowe niedokrwienie jelit (7).Wskutek tego krążąca endotoksyna zwiększając swoje stężenie powoduje szereg reakcji zaburzających homeostazę ustroju, jak np. aktywację układu dopełniacza, aktywację układu krzepnięcia oraz pobudzenie komórek immunoreaktywnych do produkcji cytokin zapalnych. Odpowiedzią na te zjawiska jest zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) prowadzący do uszkodzeń na poziomie mikrokrążenia zarówno w obrębie narządów jamy brzusznej, jak również w narządach odległych, prowadząc do ciężkich, często śmiertelnych powikłań. Byhahn i wsp. (1) w materiale 1116 operowanych wykazali wskaźnik śmiertelności wynoszący 2,7% u chorych bez powikłań brzusznych i aż 87% (20/23) u chorych z rozpoznanym niedokrwieniem jelit. Przeżycie zależy od szybkiej diagnozy i interwencji, co wymaga czujności od kardiochirurgów i personelu OIOM (8), oraz ścisłej współpracy kardiochirurgów i chirurgów ogólnych (9).

Wystąpienie powikłań brzusznych u pacjentów kardiochirurgicznych istotnie wydłuża okres hospitalizacji (średnio czterokrotnie) (2, 10) oraz znacząco wpływa na koszty leczenia.

Poszczególne powikłania brzuszne Krwawienia z przewodu pokarmowego – częstość 0,35 do 3% (4, 11, 12), chociaż niektórzy autorzy sugeruję nawet 18% (13), co wydaje się wielkością zawyżoną. Śmiertelność w krwawieniach z przewodu pokarmowego wynosi 7-75%. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są podeszły wiek i wywiad wrzodowy (11).

Najczęstszą przyczyną jest wrzód dwunastnicy lub nadżerki żołądka (11, 14). Zwykle objawy pojawiają się pod koniec pierwszego tygodnia po zabiegu.

Profilaktyka powinna obejmować rutynowe podawanie H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej w okresie pooperacyjnym. Su-

cardiopulmonary by-pass seem to be the point of entry for the pathological processes leading towards extensive damages of blood vessels and internal organs. There are publications describing the incidence of transient intestinal ischemia, even in half of cardiosurgical patients (7).

Intestinal mucous ischemia induces the impairment of the intestinal barrier, and the increase of plasma endotoxin level. The increasing endotoxemia becomes a trigger for a number of pathological reactions disturbing homeostasis, such as complement and hemostasis activation or activation of immunoreactive cells producing large amounts of inflammatory cytokines, resulting in the development of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). The latter, leading towards microcirculatory impairment of either abdominal or other organs, and often lethal complications.

Byhahn et al. (1), considering 1116 cases demonstrated the mortality rate amounting to 2.7% in patients without abdominal complications, and as many as 87% (20/23) in patients with diagnosed intestinal ischemia. The survival of patients with ischemic complications depends on quick diagnosis and intervention, which requires a high vigilance of ICU and cardiac surgery department personnel (8), as well as the close cooperation of cardiac and general surgeons (9).

The occurrence of abdominal complications leads towards prolonged (near fourfold) hospitalization (2, 10), and shows the essential influence on the cost of therapy.

Specific abdominal complications Gastrointestinal hemorrhage – the incidence of gastrointestinal bleeding ranges between 0.35 and 3% (4, 11, 12), though there are studies showing even 18%, although this seems to be exagerated. Advanced age and previous history of bleeding are main risk factors of postoperative hemorrhage. Duodenal ulceration followed by gastric erosions is the most common cause of bleeding (11, 14). It usually occurs on the seventh day after the operation.

Prevention of gastrointestinal bleeding should include routinely administered H2 blockers or proton pump inhibitors during the perioperative period. There are also suggestions about the advantage of using sucralfate as prophylaxis, since the above-mentioned does not increase the gastric pH, thereby reducing the risk of nosocomial pneumonia (15). The manage-

Powikłania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych

geruje się również przydatność sukralfatu jako jedynego środka nie wpływającego na kwaśność soku żołądkowego, co zmniejsza ryzyko nadmiernego rozwoju flory bakteryjnej i redukuje ryzyko wystąpienia zapalenia płuc (15). Początkowo leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego powinno być zachowawcze (z endoskopową obliteracją włącznie). Jeśli krwawienie utrzymuje się należy wkroczyć operacyjnie. Dla krwawień z dwunastnicy leczeniem z wyboru jest duodenotomia i podkłucie krwawiącego naczynia. Rozszerzenie zabiegu o inne procedury uzależnione jest od stanu pacjenta. Przy krwotokach z żołądka leczeniem z wyboru jest resekcja z wagotomią, ale należy rozważać mniejsze procedury jeśli stan chorego jest ciężki (10).

Przedziurawienie wrzodu – częstość 0,02 do 0,08%. Wolny gaz w jamie otrzewnej (zdjęcie rtg na boku) widoczny jest w połowie przypadków. Przebicie jest bezwzględnym wskazaniem do operacji, każde opóźnienie może tylko pogorszyć stan chorego. Leczeniem z wyboru jest zszycie miejsca uszkodzonego i uszczelnienie szwu siecią (laparoskopowe lub otwarte) (10). Śmiertelność wynosi 30-50%, głównie z powodu późnego rozpoznania i ciężkiego stanu ogólnego (4, 11, 16).

Zapalenie trzustki i hiperamylazemia – częstość występowania hiperamylazemii po operacjach kardiochirurgicznych ocenia się na 25 do 35%, a objawowego zapalenia trzustki na 12%, choć może się zdarzyć, że część przypadków uchodzi uwadze (2, 17). W badaniach sekcyjnych u 16 do 25% zmarłych po zabiegach kardiochirurgicznych wykazano objawy uszkodzenia trzustki (10, 17). Zapalenie trzustki rozwija się w kilka dni po zabiegu i towarzyszy mu ból brzucha, nudności i wymioty, leukocytoza i podwyższone poziomy diastaz i lipazy (9). Zaleca się rutynowe monitorowanie poziomów enzymów i kiedy narastają należy odstawić żywienie doustne do momentu ich normalizacji. Wskazania do leczenia operacyjnego w zapaleniu trzustki nie odbiegają od ogólnie przyjętych dla pacjentów, którzy nie przechodzili zabiegu kardiochirurgicznego (2, 10). Wysoka śmiertelność w ostrym zapaleniu trzustki u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, przekraczająca 50%, jest wynikiem opóźnienia diagnozy spowodowanego stosowaną sedacją i lekami analgetycznymi maskującymi istotny objaw, jakim jest ból brzucha (10).

209

ment of gastric hemorrhage should initially be conservative (including endoscopic obliteration), but if it continues despite medical treatment, immediate surgery should ensue. In case of bleeding from a duodenal ulcer, duodenotomy with oversewing of bleeding vessel is the treatment of choice. In case of gastric bleeding, gastrectomy with vagotomy is the method of choice, although considering the patients severe condition, minor procedures are preferred (10).

Perforated ulcer – perforations occur in 0.02 to 0.08% of patients after cardiosurgical procedures. Free air in the abdominal cavity is observed on radiograms in nearly 50% of patients. Diagnosis of perforation is an absolute indication for surgical intervention. Delay can lead towards the deterioration of the patient’s condition. The treatment of choice consists in the closure of the perforation by an omental patch, either open or laparoscopic (10). The mortality rate is high amounting to 30-50%, mainly due to late diagnosis and poor general patient condition (4, 11, 16).

Acute pancreatitis and hyperamylasemia – hyperamylasemia after cardiopulmonary bypass surgery is a common symptom, being observed in 25-35% of patients. Symptomatic pancreatitis is observed in 1-2% of patients, although it is possible that some cases are unnoticed (2, 17). During autopsy signs of pancreatic injury were present in 16-25% of patients who died after cardiac surgery (10, 17). Acute pancreatitis with typical symptoms, such as epigastric pain, nausea, fever, leucocytosis and an increased serum amylase level develop several days after the operation (9). Routine monitoring of serum amylase and lipase levels is recommended, and enteral feeding should be postponed when they are considerably increased. Patients should be followed clinically and biochemically, until amylase activity returns to normal levels (10). Indications for the surgical treatment of patients with acute necrotising pancreatitis are the same as in other cases of necrotising pancreatitis in general (2, 10). The high mortality rate due to acute pancreatitis in patients after cardiac surgery can mainly be attributed to delayed diagnosis, with abdominal pain, being one of the earliest symptoms, masked by analgesics (10).

Acute cholecystitis – the incidence of acute cholecystitis ranges between 0.2-0.5%, and correlates with the patients’ age (>70 years), va-

210

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – częstość 0,2 do 0,5%, koreluje z wiekiem >70 lat, operacją zastawek i przedłużonym czasem krążenia pozaustrojowego (14, 18, 19). Rozwija się w 5-15 dobie. Około 35% to zapalenie bezkamicze (10). Biorąc pod uwagę stosunkowo duże różnice w czasie wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego można sądzić, że etiologia tego powikłania jest niejednorodna. Obok przyczyn związanych ze śródoperacyjnym niedokrwieniem, powodujących wystąpienie stanu zapalnego w pierwszym tygodniu po zabiegu kardiochirurgicznym, należy brać pod uwagę także stan zapalny spowodowany długim pobytem na oddziale intensywnego nadzoru. Zwiększona lepkość żółci z powodu gorączki lub przedłużonego żywienia pozajelitowgo prowadzi do zastoju żółci i obturacji przewodu pęcherzykowgo. Ponadto stosowanie niektórych leków, powodując skurcz brodawki Vatera, może prowadzić do wzrostu ciśnienia w drogach żółciowych i utrudnione opróżnianie pęcherzyka (10, 20, 21). Leczeniem z wyboru jest cholecystektomia, jednak u chorych w ciężkim stanie czasowym rozwiązaniem może być przezskórna cholecystostomia. Śmiertelność jest wysoka, sięga 65-100%, i podobnie jak w przypadku zapalenia trzustki, spowodowana jest zbyt późnym rozpoznaniem (10, 11, 22).

Niedokrwienie jelit / niedokrwienne zapalenie jelita grubego – częstość występowania nie przekracza 1% operowanych, jednakże śmiertelność jest bardzo wysoka (8, 9). Rozpoznanie niedokrwienia jelit stanowi trudny problem z powodu braku wczesnych objawów (23). Wysoka leukocytoza, kwasica bez innej przyczyny, ból brzucha czy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być wskazówką, nie są jednak specyficzne (24), natomiast ich wystąpienie często świadczy o dokonanej już martwicy jelita. Jeśli podejrzewa się niedokrwienie jelit, badaniem z wyboru jest angiografia tętnicy krezkowej górnej. Może ona ujawnić zator lub skurcz naczyń krezkowych (4, 10, 24, 25), dając jednocześnie możliwość leczenia trombolitycznego lub wazodylatacyjnego poprzez bezpośredni wlew papaweryny (26) lub alprostadilu (27). Niedoskonałością tej metody jest możliwość uzyskania prawidłowego obrazu w przypadku dokonanego już zawału jelit na tle hipotensji śródoperacyjnej (28). Powinno się ją także wykonać, gdy istnieje podejrzenia niedokrwienia, a brak na to ewidentnych dowodów (4). Resekcję niedokrwionych odcin-

lve replacement and prolonged duration of cardiopulmonary bypass surgery (14, 18, 19). The above-mentioned usually develops between the 5 and 15th day after the operation. Approximately, one third (35%) of incidents are acalculous (10). Considering the time discrepancy of developing first symptoms, it seems that the etiology of acute cholecystitis is heterogeneous.

Cases that develop during the first postoperative week are probably connected with intraoperative ischemia, while subsequent cases are rather caused by prolonged intensive care unit hospitalization. Increased bile viscosity, due to parenteral nutrition and fever, together with ampullary constriction caused by opioids leads towards bile stasis and impaired emptying of the gallbladder (10, 20, 21). Cholecystectomy is the surgical method of choice, although in case of high-risk patients cholecystostomy can be considered as a temporary solution. The mortality rate ranges between 65 and 100%, and as in acute pancreatitis, is connected with delayed diagnosis (10, 11, 22).

Intestinal ischemia – intestinal ischemia is not a frequent complication, not exceeding 1%, although mortality being very high (8 9). The difficulty in diagnosis can be attributed to the absence of early symptoms (23). High leucocytosis, unexplained acidosis, abdominal pain and rapid deterioration can suggest intestinal necrosis, but they are non-specific (24). On the other hand, the presence of above- mentioned symptoms is diagnosed, when gangrene develops. When bowel ischemia is suspected, superior mesenteric artery angiography is the method of choice. It can show either occlusion or vasospasm (4, 10, 24, 25) enabling opportunity for thrombolytic treatment or local infusion of papaverine (26) or alprostadil (27). The possibility of obtaining a normal image when necrosis has already been diagnosed is the imperfection of this method (28). Laparotomy should be performed when there is no clear evidence for mesenteric ischemia, but there are reasonable suspicions for its occurrence (4).

During surgery the infarcted gut is typically patchy, or large segments of the bowel can be ischemic. The necrotic bowel must be resected, and as much viable intestine as possible should be preserved (10). After extensive resection, when some segments of the remaining intestine are of questionable viability, it is prudent to leave them and reassess them during planned reexploration (second -look operation) (10, 29).

Powikłania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych

ków jelita należy przeprowadzić jak najoszczędniej, a w przypadku wątpliwości co do żywotności pozostawionych fragmentów, ocenić ją następnego dnia podczas ponownej laparotomii (second look) (29).

Pseudoniedrożność jelita grubego, objawiająca się wzdęciem, może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej i nie leczona może powodować przedziurawienie jelita ślepego.

Maksymalna dopuszczalna średnica kątnicy na powtarzanych zdjęciach jamy brzusznej wynosi 10 cm, większa wymaga interwencji, a postępowaniem z wyboru jest kolonoskopia (10, 11, 30). W przypadku znacznego rozdęcia jelita grubego postępowaniem ułatwiającym ustalenie strategii postępowania leczniczego może być pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego (31).

Zapalenie uchyłków – częstość występowania 0,13 do 0,25% , przy czym większość chorych ma wcześniejszy wywiad w tym kierunku. Obok objawów klinicznych tomografia komputerowa potwierdza rozpoznanie. Prawie połowa chorych ma wolny gaz w jamie brzusznej, co często powoduje mylne rozpoznanie przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy (10, 32). Leczenie polega na ograniczonej kolektomii lub kolostomii odbarczającej. Przy braku perforacji leczenie ogranicza się do ścisłej diety i dożylnym podawaniu antybiotyków. Śmiertelność w przypadkach z przedziurawieniem wynosi ok. 25% (10, 32).

Patomechanizmy prowadzące do nieokluzyjnego niedokrwienia trzewii Podczas zabiegów kardiochirurgicznych dochodzi do wielu sytuacji mogących spowodować przejściowe niedokrwienie narządów jamy brzusznej. Stosowanie krążenia pozaustrojowego, krwotoki, spadki ciśnienia tętniczego, użycie leków presyjnych, pooperacyjna niemiarowość akcji serca, składają się na sytuację, w której zapotrzebowanie tkanek obwodowych na tlen przewyższa możliwości jego dostarczenia.

Większość interwencji leczniczych ma na celu przywrócenie krążenia krwi w niedokrwionej tkance, jednak paradoksalnie może to wywołać skutki zarówno miejscowe, jak i ogólne, które mogą być bardziej niebezpieczne niż pierwotne niedokrwienie (33). Z chwilą gdy lepiej poznano biochemię metabolizmu komórkowego, powstało określenie uszkodzenia tkanek wywołane niedokrwieniem i reperfuzją (ischaemia-reperfusion injury – I-RI). Nie jest to wyłącznie proces miejscowy, gdyż uczestniczą

211

Pseudo-obstruction of the colon is another intestinal complication, manifested by significant abdominal distension. It can cause hemodynamic instability, or cecum perforation. The maximum permissible cecum diameter on subsequent radiograms is 10 cm, and when exceeded, colonoscopy should be performed, being the standard method of treatment (10, 11, 30).

In case of significant colon distention, intraabdominal pressure measurements can be useful, in order to determine further treatment strategies (31).

Diverticulitis occurs in 0.13-0.25% of cases.

The majority of patients with such postoperative complications have a previous history of the disease. Besides typical clinical symptoms, computer tomography confirms the diagnosis.

Nearly half of patients with diverticulitis present with intraabdominal free air, being misdiagnosed as perforated ulceration (10, 32). In case of perforation limited colectomy or colostomy is required, although diverticulitis management without perforation can be restricted to intravenous antibiotic therapy and strict diet. The mortality rate, considering patients with a perforation amounted to 25% (10, 32).

Pathomechanisms leading towards nonocclusive mesenteric ischemia Numerous situations that can lead towards transient ischemia of abdominal organs occur during cardiac operations. The use of cardiopulmonary bypass, intraoperative hemorrhage, incidence of hypotonia, inotropic support and postoperative arrhythmias are factors that can induce blood supply, insufficient of the actual demand. The above-mentioned is especially true when the low cardiac output results in shunting blood away from the splanchnic area towards areas of higher priority, such as the brain or kidneys. Most interventions in such cases aim at restoring adequate perfusion of the ischemic region, although paradoxically can cause more damage than prior ischemia itself (33). When biochemical mechanisms of cell metabolism were explored in more detail, the mechanism of ischemia-reperfusion injury (IRI) was introduced. This phenomenon, not only of local importance considering ischemic tissue, involves many system mediators leading towards damage of distant tissues and organs.

In reference to mesenteric ischemia the IRI has additional aspects of great importance, since the intestine is the natural reservoir of

212

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

w nim również mediatory układowe, co powoduje uszkodzenia i zaburzenia czynności odległych narządów.

W odniesieniu do niedokrwienia przewodu pokarmowego znaczenia nabiera dodatkowo fakt, iż jelito jest naturalnym rezerwuarem bakterii oraz endotoksyn bakteryjnych (34).

Niedokrwienne uszkodzenie bariery jelitowej ułatwia ich przedostawanie się do krążenia systemowego, gdzie poprzez aktywację układu dopełniacza, układu krzepnięcia, pobudzenie granulocytów i produkcji cytokin prowadzą do uogólnionej reakcji zapalnej (34-37). Ponadto uszkodzenia wywołane niedokrwieniem stanowią punkt wyjścia dla procesów patofizjologicznych pojawiających się z chwilą przywrócenia prawidłowej perfuzji tkankowej. Przewód pokarmowy stanowi bogate źródło wolnych rodników, wytwarzanych przez bakterie, leukocyty czy oksygenazę zawartą w ślinie. Niedokrwienie tkanek prowadzi do narastających zaburzeń energetycznych wskutek utrudnienia fosforylacji oksydatywnej, a rozpad ATP w konsekwencji powoduje dalsze tworzenie rodników wysokoenergetycznych.

Masywne uwalnianie dużych ilości nadtlenku wodoru powoduje peroksydację błon komórkowych i zaburzenia ich przepuszczalności, co może prowadzić do śmierci komórki. Rozpad komórek z uwalnianiem wielu aktywnych biologicznie czynników (enzymów, cytokin) prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i w konsekwencji do zaburzeń mikrokrążenia. Dodatkowymi czynnikami, które w sposób istotny wpływają na zaburzenia mikrokrążenia w obrębie przewodu pokarmowego w mechanizmie I-RI są procesy związane z aktywacją dopełniacza, wzrost produkcji tlenku azotu oraz wzrost aktywności fosfolipazy A2, prowadzący do nasilonej syntezy prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów.

Opisane procesy, poza zmianami w mikrokrążeniu narządów jamy brzusznej wiodącymi do ich uszkodzenia i martwicy, powodują także rozległe uszkodzenia w obrębie tkanek i narządów odległych (płuca, serce, nerki, ośrodkowy układ nerwowy), powodując pogłębienie zaburzeń homeostazy ustrojowej wywołanej pierwotnym niedokrwieniem w obrębie łożyska naczyniowego jamy brzusznej (35).

Pomimo licznych analiz statystycznych prowadzonych przez różnych autorów (1, 2, 37, 38, 39) nie udało się wyłonić czynników jedno-

bacterial flora and endotoxins (34). Ischemic injury of the intestinal barrier increases intestinal permeability, resulting in the rise of circulating endotoxins, which contribute to cytokine activation, as well as the activation of leucocytes and the complement resulting in a systemic inflammatory response (34-37). Moreover, ischemic injury becomes the point of entry for pathological processes appearing when sufficient perfusion has been restored. The digestive system is a significant source of free radicals produced by bacterial flora, leukocytes and saline, includingd oxygenase. Tissue ischemia leads towards increasing energy balance disorders, due to oxidative phosphorylation impairment. Adenosine triphosphate (ATP) degradation results in further production of free radicals.

Massive release of considerable amounts of hydrogen peroxide leads towards cell membrane peroxidation, resulting in an increase of their permeability with the possibility of significant disorders and cell death. Cytolysis with the release of considerable amounts of biologically active factors (enzymes, cytokines) leads towards endothelium damage, and in consequence, to microcirculation disorders. Moreover, complement activation, increase of NO production, and increase of phospholipase A2 activity resulting in the intensification of prostaglandins, thromboxanes and leucotrienes production, are additional aspects of the I-RI mechanism of intestinal cell impairment.

The above-mentioned mechanisms, besides the impairment of microcirculation leading towards abdominal cavity organ damage and necrosis, trigger pathological changes in distant tissues and organs (lungs, heart, kidneys, central nervous system), causing intensification of homeostasis disorders induced primarily by mesenteric ischemia (35).

Risk factors considering mesenteric ischemia incidence.

In spite of numerous statistical analyses performed by different authors (1, 2, 37, 38, 39) there are no specific factors predisposing the occurrence of abdominal complications.

The most often described preoperative risk factors are as follows: patient age (> 70 years), digestive tract diseases, history of alcohol abuse, smoking, diabetes mellitus and cerebrovascular diseases, poor general condition, chronic renal failure, and cardiovascular diseases,

Powikłania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych

znacznie odpowiedzialnych za wystąpienie powikłań brzusznych.

Do najczęściej wymienianych przedoperacyjnych czynników ryzyka zaliczyć należy wiek powyżej 70 lat, choroby przewodu pokarmowego i nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, cukrzycę, choroby ośrodkowego układu nerwowego, zły stan ogólny, przewlekłą niewydolność nerek, nadciśnienie i co najważniejsze niewydolność serca (NYHA III-IV), niestabilność hemodynamiczną oraz niską frakcję wyrzutową lewej komory (1, 2, 8, 10).

Wśród śródoperacyjnych czynników ryzyka wymienia się: przedłużający się czas w krążeniu pozaustrojowym oraz przedłużający się czas zaklemowania aorty, operacje na zastawkach z lub bez jednoczesnych przęsłowań naczyń wieńcowych, jak również reoperacje i kombinowane procedury operacyjne. Reoperacje i procedury kombinowane wymagają dłuższego czasu utrzymania chorego w krążeniu pozaustrojowym, wiążą się częstszymi incydentami zespołu niskiego rzutu i potrzebą stosowania presorów lub balonu aortalnego (1, 2, 3, 10, 39).

Za pooperacyjne czynniki ryzyka uważa się: zespół małego rzutu po zabiegu, utratę rytmu zatokowego po zabiegu (przedoperacyjne zaburzenia rytmu nie są znamiennym statystycznie czynnikiem ryzyka), pooperacyjną konieczność stosowania adrenaliny i/lub noradrenaliny, stosowanie balonu aortalnego, reoperacje w pierwszej dobie oraz wzrost poziomu kwasu mlekowego w surowicy – dotyczył 100% chorych z niedokrwieniem jelit i niewydolnością wątroby, nie był natomiast podwyższony u chorych bez powikłań brzusznych (1). Znamienny wpływ wywierała ostra niewydolność nerek, a także udary mózgowe i niedokrwienie kończyn dolnych (8). W świetle obecnego stanu wiedzy innego znaczenia nabiera stwierdzenie Otta i wsp., którzy stwierdzili, że pooperacyjne wystąpienie powikłań brzusznych w okresie zależności od respiratora zwiększa 60-krotnie prawdopodobieństwo zgonu. Jeżeli przyjąć reperfuzyjne tło powikłań brzusznych, to należy sądzić, że przedłużająca się zależność od respiratora jest skutkiem rozwijającego się zespołu ARDS w przebiegu I-RI, co potwierdzałoby ogólnoustrojowy charakter zmian wywołanych przez niedokrwienie jelit. Poparciem tej tezy mogą być wyniki badań na zwierzętach, gdzie zamknięcie tętnicy krezkowej górnej z następczą reperfuzją, obok wyraźnych zaburzeń hemodynamicznych, wywołało także znamienne

213

especially hypertension and advanced congestive heart failure (NYHA III-IV) (1, 2, 8, 10).

In case of intraoperative risk factors, different authors specify prolonged cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamping, reoperations and combined procedures, being connected with more frequent incidents of low cardiac output and requiring a longer bypass time.

The type of operation also seems to have an influence on the incidence of abdominal complications. Thus, valve replacement irrespective of whether connected with coronary bypass or not, predisposes towards the occurrence of abdominal complications. Reoperations during the first postoperative day, as well as emergency operations are also confirmed risk factors (1, 2, 3, 10, 39).

The most often mentioned postoperative risk factors include hemodynamic disorders, such as low cardiac output, loss of sinus rhythm after the operation (in contrast to preoperative rhythm disorders, which are statistically insignificant risk factors), and postoperative need of intra-aortic balloon pumping. The increased serum lactate level seems to be an independent risk factor, observed in 100% of patients who developed bowel ischemia and liver failure, while being non-elevated in patients without abdominal complications (1).

Significant influence of acute renal dysfunction, brain stroke and limb ischemia was also observed (8). According to Ott et al., mechanical ventilation dependence increases by 60fold the risk of death due to preoperative abdominal complications. If the I-RI mechanism of abdominal complications is assumed, prolonged respirator dependence is not a risk factor itself, but rather a sign of general reperfusion expressed as acute respiratory distress syndrome (ARDS). Animal study results with the clamping of the mesenteric artery and subsequent reperfusion resulted not only in hemodynamic instability, but also in significant oxygenation disorders, prior to pulmonary alveolar injury (40).

Reperfusion as the cause of homeostasis disorders was also confirmed in other animal models. Animal models (dogs) demonstrated that cardiopulmonary by-pass induced a significant decrease of blood pressure with mesenteric flow deficit, being, according to the authors’ opinion the cause of endothelial regulatory activity dysfunction, as well as shift into anaerobic metabolism resulting in intestinal

214

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

zaburzenia oksygenacji z powodu zmian w obrębie pęcherzyków płucnych (40).

Reperfuzyjne tło zaburzeń homeostazy zostało także potwierdzone w innych badaniach na modelach zwierzęcych. W badaniach na psach wykazano, że krążenie pozaustrojowe wywołało znamienny spadek tętniczego ciśnienia krwi i przepływu przez naczynia krezkowe, co według autorów było przyczyną zaburzeń czynności regulacyjnej śródbłonka, przejścia na metabolizm beztlenowy i skutkowało martwicą komórek jelitowych (41). Andrasi i wsp. (42) wykazali, że krążenie pozaustrojowe może powodować zmiany reperfuzyjne z następczym upośledzeniem metabolizmu śródbłonka i następczym zniesieniem reaktywności naczyń krwionośnych na regulację autonomiczną wiodącą do niekontrolowanego spazmu w okresie reperfuzji.

Wysoka śmiertelność w powikłaniach brzusznych jest faktem potwierdzanym praktycznie przez wszystkich autorów. Świadczy to z jednej strony o istotności problemu, z drugiej jednakże przekonuje o niewielkiej skuteczności obecnie stosowanych metod diagnostycznoleczniczych. Dlatego też wydaje się, że poprawy sytuacji należy raczej szukać w profilaktyce wystąpienia powikłań brzusznych.

Zapobieganie występowania powikłań brzusznych opiera się głównie na wczesnym wychwyceniu pacjentów o wysokim ryzyku, ich właściwe przygotowanie oraz monitorowanie umożliwiające wczesną diagnozę i interwencję.

Pomimo istnienia wielu opracowań mających na celu wskazanie czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia powikłań brzusznych, wnioski wyciągane przez autorów często różnią się dość znacznie (1, 2, 8, 10, 43, 44). Na podstawie doniesień z różnych ośrodków można podjąć próbę stworzenia sylwetki pacjenta, u którego wystąpienie powikłań brzusznych jest bardziej prawdopodobne, a co za tym idzie, jego przygotowanie i prowadzenie po zabiegu powinno uwzględniać ryzyko powikłań niedokrwiennych. Byłby to chory starszy (powyżej 70 r.ż.), nadużywający alkoholu, palący papierosy, który ma przed operacją powyżej trzech problemów zdrowotnych, w tym głównie choruje na choroby przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego, cukrzycę, przewlekłą niewydolność nerek, nadciśnienie. Ważnym kryterium jest przedoperacyjna niewydolność serca (NYHA III-IV) oraz niestabilność hemodynamiczna i niska frakcja

cell necrosis. Andrasi et al. (42) proved that cardiopulmonary by-pass may produce the reperfusion effect with endothelium metabolism disorders resulting in the loss of reactivity of blood vessels towards autonomic regulation, and in consequence towards uncontrolled vasospasm during reperfusion.

Many authors’ confirmed the high morbidity and mortality considering abdominal complications after cardiac surgery. Thus, the importance of the problem, and the insufficiency of present diagnostic and treatment methods.

This suggests that maybe, better prevention would decrease the incidence of abdominal complications.

Such prophylaxis is based on the finding of high- risk patients, their proper preoperative preparation and monitoring enabling early diagnosis and intervention.

In spite of many studies aiming at finding main risk factors responsible for abdominal complication occurrence, the authors’ conclusions often differ (1, 2, 8, 10, 43, 44). Based on literature data it is tempting to create the profile of a patient who is more susceptible to develop abdominal complications after cardiac operations. Thus, his preparation towards surgery, as well as postoperative care should consider the possibility of ischemic complications.

The patient appropriate for this profile is over the age of 70 years, with more than three health problems, especially suffering from digestive tract diseases, diabetes, chronic renal failure or has a history of cerebrovascular disease. Smoking and alcohol abuse should also be considered as additional risk factors. Congestive heart failure with poor cardiac performance or hemodynamic instability is another important criterion. The expectation of the surgical procedure requiring long cardiopulmonary bypass (over 2 hours) or aortic cross-clamping longer than 70 min also should be taken under consideration, especially in case of valve replacement. Additional risk factors include mechanical ventilation dependence, and emergency interventions, especially after failed hemodynamic procedures.

Considering patients who meet the abovementioned profile, cardiac output and tissue oxygenation should be optimalized by the more liberal preoperative use of aortic balloon pumping (10). It is also supposed that the infusion of energetic compounds can minimize the postoperative low cardiac output and influence

Powikłania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych

wyrzutowa lewej komory. Dodatkowym obciążeniem jest operacja w krążeniu pozaustrojowym przedłużającym się ponad 2 godziny z przedłużającym się ponad 70 min czasem zaklemowania aorty, operacja zaś dotyczyła zastawek, względnie zachodziła potrzeba wykonania reoperacji lub procedur kombinowanych.

Po operacji chory uzależniony jest od respiratora dłużej niż 24 godziny. Dodatkowymi okolicznościami wpływającymi na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań brzusznych jest wykonanie zabiegu ze wskazań nagłych (np. po nieudanym udrażnianiu naczynia wieńcowego) oraz konieczność użycia balonu aortalnego po zabiegu.

Proponuje się, aby przygotowanie przedoperacyjne obejmowało optymalizację rzutu serca i oksygenacji tkanek obwodowych poprzez przedoperacyjne użycie balonu aortalnego w sposób bardziej liberalny (10). Przypuszcza się, że infuzja bogatych energetycznie związków może zredukować pooperacyjny zespół niskiego rzutu, a tym samym ryzyko powikłań brzusznych (45). Pojawiły się także doniesienia próbujące wykazać, że śródoperacyjna hipoperfuzja może zostać zmniejszona poprzez stosowanie pulsacyjnego, zamiast stałego przepływu przez krążenie ustrojowe, podłoże tego zjawiska nie jest jeszcze w pełni wyjaśnione, ale wydaje się, że dokładniejsze naśladowanie naturalnego krążenia pozwala lepiej wypełnić kapilary trzewne (10).

Pewne nadzieje wiązano z koncepcją prowadzenia profilaktycznej dekontaminacji przewodu pokarmowego przed zabiegiem kardiochirurgicznym w celu zminimalizowania skutków uszkodzenia bariery jelitowej jako czynnika wyzwalającego kaskadę ogólnoustrojowych reakcji zapalnych. Jednakże próby kliniczne nie potwierdziły skuteczności takiego postępowania (46).

Jeżeli pomimo stosowania szeroko pojętej profilaktyki dojdzie do wystąpienia powikłań brzusznych, jedyną szansą na ich opanowanie jest jak najszybsze rozpoznanie oraz zdecydowana interwencja. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego oraz wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych ze znacznym spadkiem ciśnienia onkotycznego wskutek utraty albumin (47, 48) leżą u podstaw wczesnego okresu zespołu reperfuzji. Zjawisko to prowadzi do utraty płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz powoduje rozwijający się wstrząs hipowolemiczny z pogłębieniem deficytu tleno-

215

the occurrence of ischemic complications (45).

There are also suggestions that the use of pulsating instead of continuous blood flow during cardiopulmonary by-pass could increase the intraoperative hypoperfusion, though the mechanism of this phenomenon remains to be explained. It is supposed that the more accurate imitation of natural circulation enables better filling of mesenteric capillaries (10).

There is also hope connected with the idea of intestinal contamination, prior to surgical intervention, in order to minimize the consequences of intestinal barrier impairment as the trigger mechanism for the systemic inflammatory response. However, clinical trials did not confirm the effectiveness of this theory (46).

In case abdominal ischemia develops, despite wide prophylaxis the only chance to overcome it consists in rapid diagnosis and aggressive treatment. Endothelium damage and the increase of permeability of the capillaries with significant loss of albumin content results in a significant decrease of the oncotic pressure (47, 48), which is considered as the first stage of the I-RI syndrome. This phenomenon leads towards massive loss of intravascular space fluids leading towards subsequent hypovolemic shock with an increasing oxygenation deficit and low cardiac output (49). Thus, the best way to control the above-mentioned pathology is to supplement the fluid deficit by an adequate infusion of 2-4% albumin solutions or other colloids (50).

Considering the pathophysiology of the reperfusion syndrome with the key role of xanthine oxygenase, animal study results with the use of allopurinol (xanthine oxygenase inhibitor) seem interesting, as they can stop the harmful chain of processes leading towards intestinal ischemia and necrosis (51, 52). Promising animal study results and good tolerance of treatment with practically no adverse effects create the opportunity to use this substance in patients meeting the above-mentioned profile. However, this theory must be verified during clinical studies.

The treatment of patients with abdominal complications after cardiac surgery should not differ from that of patients who recently had no cardiac operation (10). When initial conservative treatment appears insufficient, surgical intervention should be considered. Nevertheless, the qualification of patients after cardiological procedures towards abdominal sur-

216

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

wego i spadkiem frakcji wyrzutowej serca (49).

Dlatego też podstawowym sposobem minimalizacji skutków zespołu I-RI winna być adekwatna suplementacja płynów, realizowana z użyciem 2-4% roztworu albumin lub płynów koloidowych (50).

Biorąc pod uwagę patomechanizm rozwoju zespołu reperfuzyjnego wraz z kluczową rolą, jaką odgrywa w nim oksygenaza ksantynowa, na szczególną uwagę zasługują wyniki badań na zwierzętach przy użyciu allopurinolu, będącego inhibitoerm oksygenazy ksantynowej, a tym samym mogącego przerwać już na początku łańcuch niekorzystnych zjawisk prowadzących do powstania martwicy jelita (51, 52).

Pozytywne wyniki badań na zwierzętach, oraz stosunkowo niewielka toksyczność allopurinolu, stwarzają możliwość stosowania go u chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań brzusznych. Teoria ta wymaga jednak weryfikacji w badaniach klinicznych.

Leczenie chorych kardiochirurgicznych z powikłaniami brzusznymi nie powinno być inne niż tych, którzy nie byli poddani operacjom kardiochirurgicznym. Jeśli początkowe leczenie zachowawcze nie daje korzystnego efektu należy rozważyć leczenie operacyjne. Kwalifikowanie chorych po operacjach kardiochirurgicznych do dużych zabiegów brzusznych napotyka często na barierę psychologiczną. Jednakże udowodniono, że interwencja chirurgiczna sama w sobie (nawet negatywna laparotomia zwiadowcza) nie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością (10, 11). Natomiast efektywna i na czas przeprowadzona operacja może uratować życie pacjenta, który ze względu na stan nie może skompensować nie leczonej patologii w obrębie jamy brzusznej (4, 10, 11, 16). Wczesna interwencja jest nie do przecenienia, jeśli diagnoza jest stosunkowo prawdopodobna, a leczenie zachowawcze nieefektywne (8). W przypadku podejrzenia niedokrwienia jelit lub innej patologii w obrębie jamy brzusznej u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, przydatną metodą diagnostyczną wydaje się być laparoskopia zwiadowcza, cechująca się wysoką skutecznością diagnostyczną przy stosunkowo niewielkim obciążeniu dla chorego (53).

Należy pamiętać, że istotne znaczenie ma umiejscowienie cięcia brzusznego. Rana klatki piersiowej nie powinna łączyć się z cięciem brzusznym, aby uniknąć kontaminacji i ryzyka infekcji rany mostka i/lub śródpiersia (10).

gery might pose a psychological barrier. On the other hand, it was proved that the surgical intervention (even negative diagnostic laparotomy) was not connected with increased mortality (10, 11). Therefore, effective and non-delayed laparotomy can be life-saving in patient who are in poor general condition, being unable to compensate the untreated abdominal cavity pathology (4, 10, 11, 16). Early intervention cannot be underestimated in case diagnosis is difficult to confirm, conservative treatment being ineffective (8). In case the diagnosis of intestinal ischemia or other abdominal cavity pathology after cardiac surgery is highly probable, diagnostic laparoscopy seems to be a very useful method, burdened with a relatively low risk, and high dose of diagnostic accuracy (53).

During open surgery one must not forget about the area of the abdominal incision, as it should have no contact with the sternal incision, in order to prevent the infection of the wound after thoracotomy by the content of the abdominal cavity (10).

Conclusion Abdominal organ ischemia, despite the continuous development of operating techniques and technology remains a cardiac surgery complication, and its incidence has not changed for the past twenty years. Though the incidence seems not to be high, one can expect one patient with abdominal complications every month, considering a department of average size. Thus, early diagnosis seems crucial, considering survival, although difficult, since it concerns a specific group of patients. The awareness of this fact and high dose of suspicion in high-risk patients, as well as close cooperation between the cardiac and general surgeons are the best methods to avoid delay in diagnosis and appropriate treatment before the pathological change becomes irreversable and crucial for the patient’s survival.

Podsumowanie Niedokrwienie narządów jamy brzusznej, pomimo stałego rozwoju technik i technologii medycznych, jest powikłaniem towarzyszącym zabiegom kardiochirurgicznym ze stałą częstotliwością od ponad dwudziestu lat. Z pozoru niewielka częstotliwość jego występowania pozwa-

Powikłania brzuszne u chorych po operacjach kardiochirurgicznych

la spodziewać się w ośrodkach średniej wielkości jednego pacjenta w miesiącu, u którego wystąpią zagrażające życiu powikłania niedokrwienne trzewi brzusznych. Rozpoznanie we wczesnym okresie, kluczowe dla rokowania, jest znacznie utrudnione ze względu na specyficzną grupę pacjentów, których dotyczy. Świa-

217

domość tego faktu, czujność w stosunku do pacjentów potencjalnie zagrożonych oraz ścisła współpraca kardiochirurgów z chirurgiem ogólnym są jedynym sposobem na uniknięcie opóźnienia we wdrożeniu leczenia przed okresem, kiedy zmiany stają się nieodwracalne i przesądzają o losie chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Byhahn C, Strouhal U, Martens S i wsp.: Incidence of gastrointestinal complications in cardiopulmonary by-pass patients. World J Surg 2001; 25:1140-44.

2. Tsiotos GG, Mullany CJ, Zietlow S i wsp.: Abdominal complications following cardiac surgery. Am J Surg 1994; 167: 553-57.

3. Rosemurgy AS, McAllister E, Karl RC: The acute surgical abdomen after cardiac surgery involving extracorporeal circulation. Ann Surg 1988; 207: 32326.

4. Huddy SPJ, Joyce WP, Pepper JR: Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary by-pass surgery. Br J Surg 1991; 78: 293-96.

5. Aberg T, Kihlgren M: Cerebral protection during open heart surgery. Thorax 1977; 32: 525-33.

6. Patterson RH, Wasser JS, Parro RS: The effect of various filters o microembolic cerebrovascular blockade following cardiopulmonary by-pass. Ann Thorac Surg 1974; 17: 464-73.

7. Fiddian-Green RG: Studies in splanchnic ischemia and multiple organ failure. W: Marston A, Bulkley GB, Fiddian-Green RG, Haglund UH (red.)

Splanchnic ischemia and multiple organ failure.

Wyd. 1. Londyn: Edward Arnold, 1989; s. 349-63.

8. Ott JM, Buchman TG, Baumgartner WA: Postoperative abdominal complications in cardiopulmonary bypass patients: a case-controlled study. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1210-13.

9. Simic O, Strathausen S, Geidel S: Abdominal complications after cardiac surgery. Zentralbl Chir 1997; 122: 893-97.

10. Sakorafas GH, Tsiotos GG: Intra-abdominal complications after cardiac surgery. Eur J Surg 1999; 165: 820-27.

11. Egleston CV, Gorey TF, Wood AE i wsp.: Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 52-56.

12. Heikkinen LO, Ala Kulju KV: Abdominal complications following cardiopulmonary by-pass in open heart surgery. Scand J Cardiovasc Surg 1987; 21: 1-7.

13. Simic O, Strathausen S, Hess W i wsp.: Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiopulmonary by-pass. Cardiovasc Surg 1999; 7: 419-24.

14. Metha SM, Pae Jr WE: Complications of cardiac surgery. W: Cardiac surgery in adults. Wyd. 1. Nowy Jork: McGraw-Hill, 1997; s. 369-402.

15. Marino P: Nososomial pneumonia. W: The ICU book. Wyd. 2, Nowy Jork: Marino, 1998; s. 516-30.

16. Wallwork J, Davidson KG: The acute abdomen following cardiopulmoary by-pass surgery. Br J Surg 1980; 67: 410-12.

17. Haas GS, Warshaw AL, Daggett WM i wsp.: Acute pancreatitis after cardiopulmonary by-pass.

Am J Surg 1985; 149: 508-14.

18. Moneta GL, Misbach GA, Ivrey TD: Hypoperfusion as a possible factor in the development of gastrointestinal complications aftercardiac surgery.

Am J Surg 1985; 149: 648-50.

19. Pinson CW, Alberty RE: General surgical complications after cardiopulmonary by-pass surgery.

Am J Surg 1983; 146: 133-37.

20. Frazee RL, Nagorney D, Mucha P: Acute acalculous cholecystitis. Mayo Clin Proc 1989; 64: 163-67.

21. Orlando R, Gleason E, Drezner AD: Acute acalculous cholecystitis in the critically ill patients. Am J Surg 1983; 145: 472-76.

22. Long TN, Helmbach DM, Carrico CJ: Acalculous cholecystitis in critically il patients. Am J Surg 1976; 136: 31-36.

23. Hokamura N, Kato H, Watanabe H i wsp.: Fulminant nonocclusive mesenteric ischemia developing just after esophagostomy. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 2865-67.

24. Montgomery RA, Venbrux AC, Bulkley GB: Mesenteric vascular insufficiency. Curr Probl Surg 1997; 34: 941-1028.

25. Caleb MG: Acute bowel ischemia after coronary by-pass surgery – a catastrophic event. Singapore Med J 2001; 42: 33-37.

26. Klotz S, Vestring T, Rotker J i wsp.: Diagnosis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia after open heart surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1583-86.

27. Wilke R, Luther B, Grabitz K i wsp.: Nonocclusive mesenteric ischemia after vascular surgical reconstruction of an infected ischemic extremity. Gefasschirurgie 2002; 7: 74-81.

28. Eustace S, Connolly B, Egleston C i wsp.: Imaging of abdominal complications following cardiac surgery. Abdom Imaging 1994; 19: 405-09.

29. Vagianos CE, Kehagias JG: Mesenteric ischemia. Therapeutic options. Arch Hell Med 1999; 16: 119-26.

30. MacManus Q, Krippaelne WW: Diastatic perforation of the caecum without distal obstruction.

Arch Surg 1977; 112: 122 7-30.

218

A. Tyczyński, T. Klimkiewicz

31. Pukacki F, Oszkinis G, Balcerkiewicz K: Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Pol Przegl Chir 2002; 5: 440-44.

32. Aranha GU, Pickelman J, Piffare M i wsp.: The reasons for gastrointestinal consultation after cardiac surgery. Am Surg 1984; 50: 301-04.

33. Tisi PC, Shearman CP: Ishaemia-reperfusion injury in surgery. Current practice in surgery 1995; 7: 176-81.

34. Moore FA, Moore EE, Pogetti R i wsp.: Gut bacterial translocation via portal vein: a clinical perspective in patients with major torso trauma. J Trauma 1991; 31: 629-38.

35. Zapalski S, Chęciński P: Kliniczne aspekty niedokrwienia i reperfuzji. Bielsko-Biała 1998; Alfa medica press. Wyd. I. 36. Bolke E, Jehle PM, Orth K i wsp.: Changes of gut barier function during anaesthesia and cardiac surgery. Angiology 2001; 52: 477-82.

37. Gibbs SAL, Weiser MR, Kobzik L i wsp.: P-selectin mediates intestinal ischemic injury by enhancing complement deposition. Surgery 1996; 119: 652-656.

38. McCord JM: Oxygen derived free radicals in postischemic tissue injury. N Eng J Med 1985; 312: 159-63.

39. Leitman IM, Paull DE, Barie PS i wsp.: Intraabdominal complications after cardiopulmonary by-pass operations. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 251-54.

40. Carter MB, Wilson MA, Wead WB i wsp.: Pentoxyfylline attenuates pulmonary macromolecular leakage after intestinal ischemia-reperfusion. Arch Surg 1995; 130: 1337-44.

41. Andrasi TB, Buchmann V, Soos P i wsp.: Mesenteric complications after hypothermic cardiopulmonary by-pass with cardiac arrest: Underlying mechanisms. Artif Organs 2002; 26: 943-46.

42. Andrasi TB, Soos P, Bakos G i wsp.: L-Arginine protects the mesenteric vascular circulation against cardiopulmonary by-pass-induced vascular dysfunction. Surgery 2003;134: 72-79.

43. Christerson JT, Schmuzinger M, Maurice J i wsp.: Gastrointestinal complications after coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 899-906.

Pracę nadesłano: 22.09.2004 r.

Adres autora: 41-803 Zabrze, ul. Zamkowa 4

44. Allen KB, Salam AA, Lumsden AB: Acute mesenteric ischemia after cardiopulmonary by-pass. J Vasc Surg 1992; 16: 391-96.

45. Christerson JT, Schmuzinger M, Maurice J i wsp.: Postoperative visceral hypotension, the common cause for gastrointestinal complications after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 152-57.

46. Bouter H, Schippers EF, Luelmo SAC i wsp.: No effect of preoperative selective gut decontamination on endotoxemia and cytokine activation during cardiopulmonary by-pass: a randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 2002; 30: 38-43.

47. Dawidson I, Gelin LE, Hedman L i wsp: Hemodilution and recovery from experimental intestinal shock in rats: a comparison of the efficacy of three colloids and electrolyte solutio. Crit Care Med 1981; 9: 42-46.

48. Dawidson I, Gelin LE, Hedman L: Plasma volume, intravascular protein content, hemodynamic and oxygen transport changes during intestinal shock in dogs: comparison of relative effectivness of various plasma expanders. Crit Care Med 1980; 8: 75-79.

49. Rybicki Z: Intensywna terapia dorosłych.

Gdańsk 1994. Novus Orbis. Wyd. I 50. Dawidson L, Ottosson J, Reisch J: Infusion volumes of Ringer’s lactate and 3% albumin solutions as they relate to survival after resuscitation of a lethal intestinal ischemic shock. Crit Shock 1986; 18: 277-81.

51. Qayumi AK, Janusz MT, Dorovini Zis K i wsp.: Additive effect of allopurinol and deferoxamine in the prevention of spinal cord injury caused by aortic crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1203-07.

52. Qayumi AK, Janusz MT, Jamieson WR i wsp.: Pharmacologic interventions for prevention of spinal cord injury caused by aortic crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 256-61.

53. Heckert T, Kienle P, Weitz J i wsp.: Accuracy of diagnostic laparoscopy for early diagnosis of abdominal complications after cardiac surgery. Surg Endosc 2003; 17: 1671-74.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 219–125

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAUKOWYCH STYPENDIÓW ZAGRANICZNYCH FUNDACJI „POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY”

1. Fundacja „Polski Przegląd Chirurgiczny” przyznaje corocznie stypendia dla młodych chirurgów (do 35 roku życia) na staże w czołowych ośrodkach zagranicznych. Czas trwania stypendium nie może być krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy. Celem szkolenia w ośrodkach zagranicznych jest podnoszenie kwalifikacji i wiedzy chirurgicznej oraz umożliwienie stypendyście gromadzenia materiałów i doświadczeń do habilitacji.

2. Kandydaci ubiegający się o stypendium powinni złożyć podanie uzasadniające celowość wyjazdu oraz dołączyć następujące dokumenty: a) życiorys i wykaz opublikowanych prac, b) opinię kierownika kliniki i jego oświadczenie, że bierze on pełną odpowiedzialność za kwalifikacje kandydata, c) wykaz dotychczasowych staży zagranicznych, d) zgodę rektora uczelni, prorektora ds. nauki, dyrektora szpitala (w przypadku lekarzy zatrudnionych poza uczelnią) na odbycie stażu zagranicznego i wskazanie kierunku szkolenia, e) zaświadczenie o biegłej znajomości języka kraju, w którym ma odbywać się staż lub języka angielskiego. Honorowane będą świadectwa wydane przez British Council i podobne instytucje uprawnione do przeprowadzania egzaminów z języków obcych. Fundacja może przeprowadzić odrębny egzamin z języka obcego, f) imienne oświadczenie kierownika ośrodka zagranicznego o zgodzie na przyjęcie na staż kandydata, g) uzgodniony z kierownikiem ośrodka zagranicznego program merytoryczny.

3. O przyznanie stypendium mogą ubiegać się wyłącznie członkowie Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wymagane jest odnośne zaświadczenie przewodniczącego regionalnego TChP. 4. Podania kandydatów wraz z wymaganymi dokumentami powinny być nadsyłane pod adresem Fundacji.

5. Podania rozpatrywane będą dwa razy w roku: w pierwszym terminie do 30 czerwca, w drugim do 31 grudnia każdego roku.

6. Podania rozpatruje komisja stypendialna powołana przez Prezesa Zarządu Fundacji, w skład której wchodzą: Przewodniczący Rady Fundacji, Prezes Zarządu Fundacji, sekretarz Zarządu Fundacji, dwaj profesorowie chirurgii wybierani na początku każdego roku przez Radę Fundacji na okres roku.

7. Wysokość przyznanego stypendium określa komisja indywidualnie dla każdego kandydata. Przyznane środki mają pokryć koszty podróży do i z ośrodka zagranicznego oraz pobyt w tym ośrodku. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za niedociągnięcia organizacyjne w ośrodku zagranicznym oraz nie organizuje podróży do i z ośrodka zagranicznego.

8. Decyzje o przyznaniu stypendiów i ich wysokości zapadają w głosowaniu tajnym zwykłą większością głosów. Kandydat nie może uczestniczyć w obradach komisji.

9. Od decyzji komisji nie przysługuje odwołanie. Kandydat, któremu nie przyznano stypendium może ubiegać się o jego przyznanie w następnym roku. Decyzję komisji przekazuje się kandydatowi na piśmie wraz z uzasadnieniem. Dokumenty nadesłane przez kandydata, niezależnie od decyzji ko-

220

Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych

misji stypendialnej, pozostają w archiwum Fundacji.

10. W przypadku rezygnacji kandydata z przyznanego stypendium fundusze przeznaczone na to stypendium podlegają zwrotowi.

11. Po zakończeniu stypendium stypendysta składa pisemne sprawozdanie z pobytu w ośrodku zagranicznym w ciągu 30 dni od daty jego zakończenia. Konieczna jest opinia kierownika ośrodka potwierdzająca wykonanie programu merytorycznego. Stypendysta zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia finansowego. Nie wywiązanie się z obowiązku złożenia sprawozdania lub negatywna opinia kierownika

ośrodka szkolącego stypendystę może spowodować decyzję o zwrocie przyznanych funduszy. Decyzję taką podejmuje komisja stypendialna, o której mowa w pkt. 6.

12. Przerwanie pobytu na stypendium spowodowane wypadkami losowymi powoduje konieczność zwrotu przyznanych funduszy proporcjonalnie do czasu pobytu za granicą.

13. Fundacja zwraca koszty ubezpieczenia stypendysty w okresie jego szkolenia w ośrodku zagranicznym od następstw choroby i nieszczęśliwych wypadków.

14. Regulamin przyznawania stypendiów zostanie ogłoszony w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”.