03_2001

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2001 • TOM 73 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Witold Rudowski dr Henryk Rykowski

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Infor-Press 05-092 £omianki, ul. Prosta 2, tel.: (022) 751 44 09, fax: 751 09 21 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Wspomnienia poœmiertne P. Szyber: Prof. dr hab. Klemens Skóra (23.11.1926 – 28.09.2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237

Prace oryginalne J. Kruk-Jeromin, K. Lik: Wczesne wyniki estetyczne po zastosowaniu kleju do skóry Dermabond . . . . . .

K. Matysiak, M. Drews, P. Stajgis, P. Majewski, K. S³owiñski: Wykorzystanie zbiorów przybli¿onych do oceny prze¿ycia chorych na raka jelita grubego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dêbek, W. Olañski, P. Konopiñski: Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci do pierwszego roku ¿ycia. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . .

P. Rutkowski, P. Nyckowski, M. Krawczyk: Wewn¹trzw¹trobowe zespolenia przewodowo-jelitowe w nieresekcyjnych nowotworach wnêki w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Jarmoszewicz, L. Anisimowicz, K. Keita, J. Rogowski, D. Jagielak, M. Narkiewicz: Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przês³owania naczyñ wieñcowych. Komentarz: Andrzej Biederman . . . . . . .

240 246 258 269 277

Spostrze¿enia kliniczne R. Kêdra, M. Pelzer , A. Janczyszyn: Postrza³owe obra¿enia brzucha po³¹czone z uszkodzeniem krêgos³upa lêdŸwiowego. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Szostek, M. M. Szostek, R. Pogorzelski, O. Rowiñski: Endowaskularna metoda leczenia têtniaka aorty piersiowej u chorej z rozleg³¹ torbiel¹ w¹troby. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . .

A. Sowula, H. Groele: Zespó³ Mirizziego. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288 291 295

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne I. Pawe³czak: Cholecystektomia laparoskopowa bez klipsowania têtnicy pêcherzykowej. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

299

Prace pogl¹dowe P. Budzyñski, A. Bobrzyñski: Polipy dwunastnicy nie zwi¹zane z zespo³em polipowatoœci rodzinnej . . . . .

303

Refleksje na temat stanu chirurgii polskiej w ostatniej dekadzie XX wieku M. Krawczyk: Chirurgia w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

307

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

324

Komunikaty Kongres Chirurgii Rêki w Miêdzyzdrojach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III Zjazd i XV Miêdzynarodowa Konferencja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 Jubileuszowy Zjazd TCh Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

"Aloplastyka ca³kowita stawu kolanowego" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257 294 298 302

CONTENTS Obituary P. Szyber: Prof. Klemens Skóra (23.11.1926 – 28.09.2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237

Original papers J. Kruk-Jeromin, K. Lik: Early esthetic results following the application of dermal adhesive Dermabond . .

K. Matysiak, M. Drews, P. Stajgis, P. Majewski, K. S³owiñski: Application of approximative sets to survival prognosis of patients with colorectal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dêbek, W. Olañski, P. Konopiñski: Outpctient inguinal hernia treatment under general anesthesia in children below the age of 1 year. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Rutkowski, P. Nyckowski, M. Krawczyk: Intrahepatic cholangiojejunostomy in unresectable advanced liver hilum tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Jarmoszewicz, L. Anisimowicz, K. Keita, J. Rogowski, D. Jagielak, M. Narkiewicz: Rescue reoperations after coronary artery bypass grafting. Commentary: A. Biederman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

240 246 258 269 277

Case reports R. Kêdra, M. Pelzer, A. Janczyszyn: Gunshot injuries to the abdomen combined with the lumbar spine damage. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Szostek, M. M. Szostek, R. Pogorzelski, O. Rowiñski: Endoluminal treatment of thoracic aneurysm in a case of patient with a liver cyst. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Sowula, H. Groele: Mirizzi syndrome. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288 291 295

Operative surgery and technical improvement I. Pawe³czak: Laparoscopic cholecystektomy without cystic artery stapling. Commentary: E. Stanowski . . .

299

Review papers P. Budzyñski, A. Bobrzyñski: Duodenal polyps not anociated with familial poliposis . . . . . . . . . . . . . . . . .

303

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 237–239

WSPOMNIENIA POŚMIERTNE

PROF. DR HAB. KLEMENS SKÓRA (23.11.1926 – 28.09.2000)

W dniu 28 września 2000 r. zmarł w Warszawie prof. dr hab. Klemens Skóra, emerytowany profesor zwyczajny AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, długoletni kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej tej Uczelni.

Urodził się w Husiatynie w woj. tarnopolskim 26 listopada 1926 r. W 1947 r. ukończył Liceum im. St. Konarskiego w Mielcu i rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu i Politechniki we Wrocławiu.

Studia już na Wydziale Lekarskim Wrocławskiej AM ukończył w 1952 r. W czasie studiów

pracował jako asystent i stypendysta naukowy Ministerstwa Oświaty w I Klinice Chirurgii. W latach 1952-1957 był lekarzem wojskowym.

Służbę w różnych jednostkach Wojska Polskiego zakończył w stopniu majora. Od 1957 r. rozpoczął pracę jako starszy asystent I Kliniki Chirurgii AM we Wrocławiu, kierowanej przez prof. Kazimierza Czyżewskiego. To właśnie prof.

Czyżewski wywarł największy wpływ na karierę zawodową i naukową Zmarłego, który był godnym kontynuatorem jego szkoły chirurgicznej. Profesor Skóra doktoryzował się w 1961 r. na podstawie rozprawy pt. „Leczenie opóźnio-

238

Wspomnienia pośmiertne

nego zrostu kości i stawów rzekomych luźnym przeszczepem kości”.

Zainteresowania ortopedyczno-urazowe dość długo dominowały w działalności prof.

Skóry. W zasadzie do momentu, kiedy z inspiracji prof. Czyżewskiego zainteresował się „raczkującą” wówczas w Polsce chirurgią naczyniową. Tej dziedzinie poświęcił całe swoje naukowe i zawodowe życie. Jego późniejsze działania na rzecz stworzenia ośrodka transplantacyjnego we Wrocławiu wywodziły się z tych właśnie zainteresowań. W 1972 r. w ramach Instytutu Chirurgii powołano Klinikę Chirurgii Naczyniowej wyłonioną z I Kliniki Chirurgicznej. Jej kierownikiem został prof.

Tadeusz Dorobisz, a po jego śmierci w 1973 r. kierownictwo przejął ówczesny doc. dr hab.

Klemens Skóra. Profesor Skóra habilitował się w 1972 r. na podstawie rozprawy pt. „Kliniczne zastosowanie inhibitora proteaz w leczeniu następstw ciężkich uszkodzeń tętnic”.

W 1973 r. wyjechał na stypendium DAAD do klinik chirurgicznych uniwersytetów w Bonn i Heidelbergu. W 1974 r. jako stypendysta British Council przebywał w Klinice Uniwersyteckiej w Manchesterze oraz w Royal Postgraduate Medical School Uniwersytetu w Londynie. W 1980 r. uzyskał tytuł profesora nadzwyczajnego, a w 1995 r. został profesorem zwyczajnym Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Bardzo intensywna praca zawodowa nie przeszkadzała prof. Skórze w aktywnym działaniu w różnych prestiżowych towarzystwach naukowych i zawodowych. Był wiceprzewodniczącym Sekcji Polskiej Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego, członkiem Collegium Internationale Angiologie, Societe Internationale de Chirurgie, Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Towarzystwa Chirurgów Polskich, Polskiego Towarzystwa Fizjologicznego, Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, Sekcji Geriatrycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń, Towarzystwa Chirurgów Polskich. Był również przewodniczącym Oddziału Opolskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Zmarły zawsze podkreślał, że jest powołany przede wszystkim do służby ludziom jako lekarz i chirurg. Pod tym względem był bardzo konsekwentny. Niezależnie od ważności innych spraw, kiedy alternatywą była pomoc cierpią-

cemu człowiekowi - to było najważniejsze. Wymagał tego równie bezwzględnie od swoich pracowników. Dla ratowania życia i zdrowia pacjentów wymagał pełnego poświęcenia i oddania niezależnie od okoliczności. Będąc przede wszystkim lekarzem praktykiem, znajdował czas na pracę naukową. Opublikował 247 prac naukowych, był promotorem 14 prac doktorskich i opiekunem 7 przewodów habilitacyjnych. Liczne recenzje prac doktorskich, habilitacyjnych, wniosków o tytuł i stanowiska świadczyły o jego popularności i uznaniu w środowisku lekarskim. Lubił przekazywać swą wiedzę młodszym lekarzom i był dumny z ich osiągnięć. Wykształcił liczne grono specjalistów z zakresu chirurgii ogólnej. Jego wychowankowie to dziś ordynatorzy oddziałów chirurgicznych, kierownicy klinik, tytularni profesorowie.

Głównym kierunkiem zainteresowań Profesora była szeroko pojęta chirurgia naczyniowa.

Liczne Jego publikacje dotyczą leczenia chirurgicznego miażdżycy zarostowej tętnic. Należał do pionierów leczenia tej choroby w Polsce.

Kierowana przez Niego klinika, jako pierwsza na szeroką i powszechną skalę, rozpoczęła zabiegi udrażniające i plastyczne naczyń dogłowowych. Dopracowano się w tym zakresie własnych metod przygotowania chorych i własnej taktyki operacyjnej. Wiele Jego publikacji dotyczyło chirurgicznego leczenia nadciśnienia nerkowo-naczyniowego. W dużej mierze zawdzięczamy prof. Skórze rozwój polskiej flebologii. Kierowany przez Niego zespół dokonał szeregu wdrożeń, w tym anatomicznych zabiegów resekcyjnych wątroby i zabiegów na tętnicach kręgowych.

Jednym z najważniejszych osiągnięć Profesora było powołanie ośrodka transplantacyjnego, którego był wieloletnim kierownikiem. Z Jego to inicjatywy wznowiono i rozwinięto program przeszczepów nerek we Wrocławiu. Za Jego aprobatą przygotowano i wdrożono program przeszczepów wątroby. Dzisiejsza pozycja wrocławskiej transplantologii w dużej mierze jest zasługą prof. Klemensa Skóry. Z Jego inicjatywy w dalszym ciągu prowadzone są w klinice badania doświadczalne nad perfuzją wątroby, przydatnością otrzewnej do zabiegów angioplastycznych. Wdrożono badania scyntygraficzne płuc w chorobie zatorowej oraz następowe zakładanie filtrów endokawalnych.

Niezależnie od wyżej wymienionego dorobku zawodowego prof. Skóra był przede wszyst-

Prof. dr hab. Klemens Skóra (23.11.1926 – 28.09.2000)

kim znakomitym lekarzem i chirurgiem ogólnym. Należał do odchodzącego pokolenia „chirurgów - omnibusów”. Równie skutecznie potrafił operować kości, jak i narządy jamy brzusznej. Starał się wpoić swoim uczniom zasadę, że wszelka wąska specjalizacja jest możliwa dopiero wtedy, gdy osiągnie się wystarczający poziom jako chirurg ogólny, a przede wszystkim jako lekarz, czuły na ludzkie cierpienie i z tym cierpieniem walczący.

Wyrazem uznania za zasługi w działalności naukowej, dydaktycznej i organizacyjnej prof.

Klemensa Skóry były liczne odznaczenia państwowe i resortowe, jak: Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski, Złoty i Srebrny Krzyż Zasługi, Brązowy Medal za Zasługi dla Obronności Kraju, Odznaka za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia, Złota Odznaka za Zasługi dla Dolnego Śląska.

Profesor Skóra miał olbrzymie zacięcie dydaktyczne. Przywiązywał dużą wagę do ćwiczeń i wykładów, które prowadził sam oraz do zajęć, które prowadzili jego asystenci. Wymagał nowoczesnego przekazu wiedzy, ale też był surowym egzekutorem tej wiedzy od studentów i szkolących się lekarzy. Oprócz rutynowych zajęć na Uczelni prowadził społecznie zajęcia na Uniwersytecie Trzeciego Wieku oraz w ramach Fundacji Dobrych Serc.

Był w środowisku wrocławskim postacią bardzo popularną przede wszystkim jako lekarz. Nie był postacią medialną, unikał kontaktów z prasą i telewizją. Uważał, że wizerunek społeczny należy kształtować swoją postawą i posiadanymi umiejętnościami zawodowy-

Nadesłano: 13.11.2000 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

239

mi. Nigdy nie unikał działalności społecznej aktywnie angażując się w pracę organizacji młodzieżowych i związkowych. Był aktywnym działaczem politycznym na wrocławskiej Akademii Medycznej. Mimo absorbującej pracy zawodowej zgodził się pełnić funkcje prodziekana Wydziału Lekarskiego, opiekuna domów studenckich i Studenckiego Koła Naukowego.

Na każdym polu zyskiwał sobie szacunek i aprobatę.

Przy swej pozornej surowości był prof. Skóra człowiekiem niezwykle wrażliwym, o szerokich zainteresowaniach humanistycznych, kolekcjonerem dzieł sztuki. Jego zainteresowanie historią sztuki i malarstwem uznać należy za drugą pasję życiową. Sam również malował, uznając tę sztukę za doskonałą formę rekreacji.

Dorobek naukowy, wybitne osiągnięcia zawodowe i dydaktyczne Zmarłego zasługują na najwyższe uznanie. Bez wahania należy mówić o szkole chirurgicznej prof. Klemensa Skóry, będącej kontynuacją szkoły Jego nauczyciela prof. Kazimierza Czyżewskiego. Potwierdzają to osiągnięcia Jego wychowanków, obecnie samodzielnych pracowników nauki, ordynatorów oddziałów, kierowników klinik, zawsze stawiających sobie swego Mistrza za wzór. Śmierć Profesora przyjęliśmy z wielkim bólem. Nie sposób w takiej sytuacji znaleźć odpowiedni zasób słów wyrażających żal. Pozostawił po sobie pamięć wspaniałego lekarza, chirurga, a przede wszystkim Człowieka.

Prof. dr hab. Piotr Szyber

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 240–245

P R A C E

O R Y G I N A L N E

WCZESNE WYNIKI ESTETYCZNE PO ZASTOSOWANIU KLEJU DO SKÓRY DERMABOND EARLY ESTHETIC RESULTS FOLLOWING THE APPLICATION OF THE DERMAL ADHESIVE DERMABOND

JULIA KRUK-JEROMIN, KRZYSZTOF LIK Z Kliniki Chirurgii Plastycznej AM w Łodzi (Department of Plastic Surgery Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Kruk-Jeromin

Celem pracy jest ocena estetyczna blizn po zastosowaniu kleju Dermabond firmy Ethicon do zespalania ran skórnych.

Materiał i metodyka. Klej zastosowano u 58 pacjentów w wieku 2-70 lat. Wycinane zmiany skórne i podskórne znajdowały się na twarzy, szyi i małżowinach usznych. Do klejenia skóry wybrano zmiany, które nie wymagały skomplikowanych cięć ani nie dawały napięcia po zespoleniu. Gojenie przebiegało bez powikłań. Oceny wyników dokonano po 7 i 30 dniach od operacji. Brano pod uwagę przebieg gojenia rany oraz wygląd blizny (szerokość, grubość, kolor, elastyczność, wpływ na otaczające tkanki).

Wyniki wczesne oceniono jako bardzo dobre. Stwierdzono, że szczególnie korzystne jest stosowanie kleju u dzieci i osób, które chcą uniknąć zdejmowania szwów.

Wniosek. Klej Dermabond może być stosowany do zespalania prostych ran skóry z bardzo dobrym wynikiem estetycznym.

Słowa kluczowe: klej skórny, operacje plastyczne, wynik estetyczny Aim of the study was the esthetic assessment of scars following the application of the dermal adhesive Dermabond - Ethicon (2 Octyl Cyanoacrylate) used for dermal wound closure.

Material and methods. The adhesive was applied in 58 patients, aged between 2 and 70 years, undergoing surgery due to skin lesions located on the face, neck and auricles.

The lesions, which did not require complicated incisions and were not going to cause wound margin tension qualified for this method of treatment. Results were assessed on the 7-th and 30-th postoperative day. The course of wound healing and the appearance of the scar were taken under consideration (width, thickness, colour, general visibility and esthetics).

Results. The wounds healed by first intension. Early results were evaluated as very good. The application of the adhesive is particularly beneficial in children and patients who want to avoid the removal of sutures.

Conclusion. Dermabond can be used for simple dermal wounds closure with very good esthetic results.

Key words: dermal adhesive, plastic surgery, esthetic effect

Celem pracy jest ocena estetyczna blizn po zastosowaniu kleju Dermabond firmy Ethicon (2-oktyl cyjanoakrylanu) do zespalania ran skórnych.

Wynik estetyczny operacji zależy nie tylko od zdolności manualnych, wiedzy i doświadcze-

The aim of this study was the esthetic assessment of scars following the application of dermal adhesive Dermabond - Ethicon (2 Octyl Cyanoacrylate) used for dermal wound closure.

The esthetic result of a surgical procedure is dependent not only on the manual skills,

241

Wczesne wyniki estetyczne po zastosowaniu kleju do skóry Dermabond

nia chirurga, ale także od sprzętu i materiałów jakimi on dysponuje. Celem uzyskania jak najlepszych wyników estetycznych, szczególnie na twarzy, stosowane są szwy ciągłe śródskórne lub węzełkowe pojedyncze, cienkie (5-0, 60). Ideałem byłoby jednak szybkie klejenie skóry, bez potrzeby zdejmowania szwów.

Próby produkcji i zastosowania klejów do skóry rozpoczęły się już w 1949 r. (1). Także w Polsce prowadzono badania doświadczalne i kliniczne z użyciem klejów tkankowych - zagranicznych i polskich - do klejenia skóry i innych tkanek. Najwięcej publikacji na ten temat ukazało się na początku lat siedemdziesiątych (2-10). Mimo ciągłego udoskonalania składu (coraz wyższe homologi cyjanoakrylatu) i zasad stosowania kleju jest on używany głównie do ran powypadkowych (11 - 21). Mniej liczne doniesienia wskazują na stosowanie kleju przy operacjach planowych w zabiegach estetycznych (22 - 27). Warunkiem powodzenia w stosowaniu kleju do skóry jest ścisłe stosowanie się do zaleceń producenta.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 15 stycznia do 15 grudnia 1999 r. w Klinice Chirurgii Plastycznej AM w Łodzi u 58 pacjentów zastosowano klej do skóry Dermabond, produkowany przez firmę Ethicon Johnson and Johnson. Wśród operowanych było 38 dziewcząt i kobiet oraz 20 chłopców i mężczyzn, w wieku od 2 do 70 lat. Wszystkie operacje były planowe oraz dotyczyły twarzy i szyi.

Wskazaniem do operacji były zmiany powierzchowne (znamiona melanocytowe, raki skórne, nabłoniaki podstawnokomórkowe lub blizny), podskórne (torbiele, kaszaki, tłuszczaki, nerwiako-włókniaki) oraz wrodzone skórno-chrzęstne przydatki przeduszne (tab. 1).

knowledge and experience of the surgeon, but also on instruments and materials he has at his disposal. In order to obtain the best possible esthetic result, particularly on the patient’s face, continuous intradermal sutures or thin interrupted knot sutures (5-0, 6-0) have been used. However, an ideal solution would include fast bonding of the skin without the need to remove sutures.

Attempts to develop and use dermal adhesives began as early as 1949 (1). Moreover in Poland, clinical and experimental studies considering the use of tissue glues (foreign and domestic origin) were performed for skin and other tissue dressing applications. Most publications concerning the matter were published in the early 1970 s (2-5).

Despite continuous improvement of compositions and conditions of use, such agents have been used mainly in accident injury cases (11 21). Less numerous reports describe the application of adhesives during planned procedures in the field of esthetic surgery (22 - 27). The prerequisite of success in the application of dermal adhesives is strict compliance with the manufacturer’s instruction.

MATERIAL AND METHODS During the period between January 15 -December 15, 1999, Dermabond dermal adhesives manufactured by Ethicon Johnson & Johnson were applied in 58 patients treated at the Department of Plastic Surgery, Medical University of Łódź. The group comprised 38 female and 20 male patients, aged between 2 and 70 years. All procedures were planned and performed on the face or neck. Indications for surgery included superficial (melanocytic naevi, skin cancers, basal cell epitheliomas, scars) or subscutaneous changes (cysts, sebaceous tumo-

Nabłoniak / Epithelioma

Blizna / Scar

Torbiel / Cyst

Kaszak / Sebaceous tumour

Tłuszczak / Lipoma

Włókniak / Fibroma

Razem / Total

Skóra / skin Tkanka podskórna / subcutaneous tissue

Róg skórny / Cutaneous horn

Rodzaj zmiany / Lesion type

Znamie melanocytowe / Melanocytic naevus

Tabela 1. Wskazania do usunięcia zmiany Table 1. Indications for surgery

11 –

3 –

2 –

14 –

– 12

– 10

– 4

– 2

30 28

242

J. Kruk-Jeromin, K. Lik

Zmiany na twarzy umiejscowione były na: czole (11), powiekach (8), policzkach (17), nosie (6), brodzie (5), pozostałe na małżowinach usznych (3) lub szyi (8) (tab. 2). Unikano zmian, po wycięciu których można było spodziewać się napięcia brzegów rany. Średnica zmian powierzchownych nie przekraczała 2 cm. Cięcia skórne miały przebieg linijny lub soczewkowaty (długości 2-5 cm), tak aby blizna miała nieskomplikowany, prosty przebieg. Na tkankę podskórną zakładano pojedyncze szwy wchłanialne. Wskazaniem głównym do zastosowania kleju, zamiast szwów skórnych, była rezygnacja ze zdejmowania szwów, co jest szczególnie korzystne u dzieci (w naszym materiale 34 pacjentów) i osób, które miały trudności z przyjazdem w odpowiednim czasie na zdjęcie szwów (12 pacjentów). Pozostali chorzy (12 osób) bardzo chętnie wyrazili zgodę na zastosowanie kleju zamiast szwów. Mieliśmy też nadzieję, że brak śladów po nitce i pęczkach korzystnie wpłynie na wynik estetyczny. Wszyscy pacjenci mieli wykonaną dokumentację fotograficzną przed i po leczeniu. Wynik estetyczny ocenialiśmy po 7 i 30 dniach od operacji.

WYNIKI Na badanie kontrolne po 7 dniach od operacji zgłosiło się 48 pacjentów (83%), a po 30 dniach tylko 42 operowanych (72%). W ocenie wyników zastosowania kleju Dermabond brano pod uwagę: wystąpienie powikłań w gojeniu rany, ogólny wygląd blizny - jej szerokość, grubość, kolor, ogólną widoczność i estetykę.

Po 7 dniach od operacji nie stwierdzono żadnych odczynów zapalnych, a brzegi rany były mocno zespolone. Blizny były różowe, płaskie, mało widoczne. Natomiast po 30 dniach wygląd wszystkich blizn oceniono jako bardzo estetyczny. Blizny miały linijny przebieg, były wąskie, jasne i elastyczne (ryc. 1-7). Przypuszczamy, że nie zgłoszenie się na badanie kontrolne części pacjentów jest związane z ich pozytywną oceną wyniku operacji.

urs, lipomas, neurofibromas), as well as congenital dermo-chondrous preauricular appendages (table 1). Within the face skin lesions were located on: the forehead (11), the eyelids (8), the cheeks (17) the nose (6) the chin (5), with the remaining ones on the auricles (3) or neck (8) (tab. 2). Lesions following the removal of which, wound margin tensions were expected did not qualify for assessment. The diameter of superficial skin lesions did not exceed 2 cm. Cutaneous incisions had a linear or lentiform course (2-5 cm in length), as to obtain a scar of simple, uncomplicated shape. Subcutaneous tissues were sutured by plain absorbable sutures. The main indication for the application of dermal adhesives was the possibility to avoid suture removal, which is particularly beneficial in children (34 patients in our material), as well as for patients who would find it difficult to come to the Department at the appropriate time, for suture removal (12 cases). The remaining patients (12) agreed to have dermal adhesives applied, instead of regular sutures. We also hoped that the lack of thread and knot traces would improve the esthetic effect. All patients had photographic documentation taken before and after treatment.

The esthetic effect was assessed on the 7th and 30th post-operative day.

RESULTS 48 patients (83%) turned up for the followup examination 7 days after surgery, and only 42 (72%) for the next visit 30 days after surgery. The following criteria were taken under consideration in the assessment of results obtained with the Dermabond dermal adhesive: the incidence of wound healing complications, the general appearance of the scar - its width, thickness, color, general visibility and esthetics. Ten days following surgery we noted no inflammatory reactions and wound margins were strongly sealed. Scars were pink, flat, scarcely visible. After 30 days, scar appearan-

Tabela 2. Umiejscowienie zmian Table 2. Location of lesions Czoło / Foredead 11

Powieki / Eyelids 8

Nos / Nose 6

Policzek / Cheek 17

Broda / Chin 5

Małżowiny uszne / Auricles 3

Szyja / Neck 8

Razem / Total 58

Wczesne wyniki estetyczne po zastosowaniu kleju do skóry Dermabond A

B

A

243

B

Ryc. 1. Torbiel powieki górnej (A) i stan 7 dni po operacji z użyciem kleju Dermabond (B) Fig. 1. A cyst of the upper eyelid (A) and condition on the 7-th day after surgery with the application of Dermabond (B)

Ryc. 2. Guzek (torbiel) w przyśrodkowym kącie oka (A) i stan 30 dni po usunięciu chirurgicznym (B) Fig. 2. A tumor (cyst) in the medial canthus (A) and condition 30 days after its surgical removal (B)

A

A

B

Ryc. 3. Guzek (kaszak) policzka (A) i 7 dni po operacji (B) Fig. 3. A sebaceous tumour of the cheek (A) and condition 7 days after surgery (B)

A

B

Ryc. 5. Wrodzone przydatki przeduszne (A) i 7 dni po operacji (B) Fig. 5. Congenital preauricular appendages (A) and condition 7 days after surgery (B)

A

B

B

Ryc. 4. Blizna prawego policzka (A) i 30 dni po plastyce (B) Fig. 4. A scar on the right cheek (A) and condition 30 days after plastic surgery (B)

A

B

Ryc. 6. Guzek (kaszak) płatka małżowiny usznej (A) i 30 dni po wyłuszczeniu (B) Fig. 6. A sebaceous tumour of the ear lobe (A) and condition 30 days after its extirpation (B)

ce was evaluated as very esthetic. Their course was linear, being narrow, light in colour and elastic (figs. 1 - 7). We suppose that failure of some patients to report for follow-up examinations was connected with their positive assessment of the surgical result.

DISCUSSION

Ryc. 7. Znamię melanocytowe szyi (A) i 30 dni po wycięciu (B) Fig. 7. A melanocytic naevus of the neck (A) and condition 30 days after surgery (B)

Polish surgeons positively assessed the use of tissue glues in the treatment of skin wounds, but they presented neither precise criteria for

244

J. Kruk-Jeromin, K. Lik

OMÓWIENIE Polscy chirurdzy pozytywnie oceniali zastosowanie klejów tkankowych do zespalania wybranych ran skórnych, ale nie przedstawili precyzyjnych kryteriów ani czasu oceny wyników (4 - 9). Ostatnia publikacja na temat zastosowania polskiego kleju cyjanoakrylowego „Chirurcoll - Polfa” do klejenia skóry ukazała się w 1980 r. i dotyczyła mocowania przeszczepów skóry (10). Obecnie Polfa nie produkuje już tego kleju. W piśmiennictwie z ostatnich lat spotyka się głównie prace oceniające zastosowanie klejów skórnych w przypadkach ran powypadkowych (11, 12, 16 - 29) lub u dzieci (13 - 15, 21). Wiąże się to z chęcią szybkiego zespolenia ran oraz uniknięcia zdejmowania szwów. Mało prac jest natomiast poświęconych planowanym zabiegom z zakresu chirurgii plastycznej lub rekonstrukcyjnej (22 - 27), gdzie najważniejszą sprawą jest uzyskanie bardzo dobrego wyniku estetycznego. Do sprawdzenia wartości kleju Dermabond w operacjach plastycznych wybraliśmy małe zmiany skórne i podskórne, które nie wymagały skompliowanych cięć, przesunięć płatów skórnych oraz nie powodowały napięcia brzegów rany. Podczas klejenia rany stosowaliśmy się bardzo dokładnie do zaleceń producenta, co z pewnością wpłynęło na prawidłowe gojenie ran i uzyskanie oczekiwanych, bardzo dobrych wyników estetycznych u wszystkich kontrolowanych pacjentów. W piśmiennictwie także nie spotkaliśmy negatywnych ocen zastosowania kleju cyjanowodorowego jakim jest Dermabond firmy Ethicon.

WNIOSKI 1. Klej Dermabond może być stosowany do zespalania prostych ran skórnych (z lub bez użycia szwów na tkankę podskórną).

2. Szczególnie korzystne jest stosowanie kleju u dzieci i osób, które chcą uniknąć zdejmowania szwów.

3. Podstawową zasadą używania kleju skórnego jest dokładne stosowanie się do zaleceń producenta.

4. Wyniki estetyczne po zespoleniu skóry klejem Dermabond są bardzo dobre.

5. Zastosowanie kleju skórnego daje oszczędności w materiale opatrunkowym i liczbie wizyt pacjenta u chirurga.

its use, nor period of treatment result evaluation (4 - 9). The last study concerning the application of the Polish cyanoacrylate glue „Chirurcoll - Polfa” in skin surgery was published in 1980 and considered the problem of skin graft stabilization (10). This glue is not produced by Polfa anymore. Recently, literature data mainly contains papers concerned with the assessment of dermal adhesives used in injuries due to accidents (11, 12, 16 - 20) or in children (13 - 15, 21). Their use in such cases is connected with the need for quick wound closure and avoidance of sutures removal. There exist however, few studies concerning planned procedures in the field of plastic or reconstructive surgery (22 - 27), where the most important objective is to obtain a very good esthetic effect. In order to assess the value of the Dermabond adhesive in plastic surgery, we selected small superficial skin or subcutaneous lesions, which did not require complicated incisions, shifting of skin flaps, and caused no wound margin tension. During the application of the adhesive we strictly followed instructions provided by the manufacturer, which certainly contributed to uneventful healing and enabled to obtain the expected, very good esthetic results in all examined patients. Browsing through literature data we encountered no negative result assessments obtained with the Dermabond hydrocyanide adhesive, manufactured

by Ethicon.

CONCLUSIONS 1. Dermabond can be used for simple dermal wound closure (with or without the application of sutures to subcutaneous tissue layers).

2. The application of the adhesive is particularly beneficial in children and patients who want to avoid suture removal.

3. The basic principle to be followed during the application of the adhesive is strict compliance with the manufacturer’s instructions.

4. Esthetic results obtained after skin sealing with the Dermabond adhesive are very good.

5. The application of dermal adhesives enables to save dressing materials and reduce the number of surgical patient visits.

Wczesne wyniki estetyczne po zastosowaniu kleju do skóry Dermabond

245

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Quinn J: Tissue adhesives in wound care. Decker Hamilton, London 1998.

2. Noszczyk W, Szretter-Szmid M, Kulicki M i wsp.: Doświadczalne zespalanie ran za pomocą własnego kleju tkankowego. Pol Przegl Chir 1969; 41: 88287.

3. Noszczyk W, Kulicki M, Wichrzycka E: Własne spostrzeżenia nad doświadczalnym stosowaniem klejów 2 - cyjanoakrylowych w chirurgii. Pol Tyg Lek 1971; 26: 1268-70.

4. Brzozowski T, Dworak Z, Witkowski J: Zastosowanie kleju tkankowego polskiej produkcji w chirurgii. Pol Przegl Chir 1974; 46: 1104-07.

5. Gwóźdź E, Kurnatowski W, Krych J: Zastosowanie chirurgicznych klejów cyjanoakrylowych do zaopatrywania ran skóry powiek i twarzy. Klin Oczna 1974; 44: 249-52.

6. Janicki W: Zastosowanie kleju tkankowego w chirurgii. Pol Tyg Lek 1976; 31: 1387-88.

7. Kurnatowski W, Uszyński H, Brzozowski T: Zastosowanie klejów cyjanoakrylowych do zamykania ran skóry. Pol Przegl Chir 1974; 46: 1227-32.

8. Kuś H: Kliniczne zastosowanie klejów tkankowych. Polim Med 1974; 4: 365-70.

9. Uszyński H, Kurnatowski W: Zastosowanie klejów cyjanoakrylowych w chirurgii plastycznej. Polim Med 1974; 4: 359-63.

10. Magierski M, Kurnatowski W, Kępny A i wsp.: Zastosowanie cyjanoakrylowego kleju chirurgicznego Chirurcoll-Polfa w płynie do mocowania przeszczepów skóry. Pol Tyg Lek 1980; 35: 1101-03.

11. Bruns T, Simon H, Mclario D i wsp.: Laceration repair using a tissue adhesive in a Childrens Emergency. Department Pediatrics 1996; 98: 67375.

12. Elmasalme F, Matbouli S, Zuberi M: Use of tissue adhesive in the closure of small incisions and lacerations. J Ped Surg 1995; 30: 837-38.

13. Osmond M, Klassen T, Quinn J: Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations. J Ped 1995; 126: 892-95.

14. Quinn J, Drzewiecki A, Li M i wsp.: A randomized, controlled trial comparing a tissue adhesive

Pracę nadesłano: 18.07.2000 r.

Adres autorów: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

with suturing in the repair of pediatric facial lacerations. Ann Emer Med 1993; 22: 1130-35.

15. Messi G, Marchi A: Evaluation of skin laceration repair by tissue adhesive in the Pediatric Emergency room. Panminera Med 1992; 34: 77-80.

16. Burchett N: Cyanoacrylate tissue adhesive. Arch Emer Med 1991; 8: 155-56.

17. Singer A, Hollander J, Valentine S i wsp.: Prospective, rondomized, controlled trial of tissue adhesive (2-Octylcyanoacrylate) vs standard wound closure techniques for laceration repair. Acad Emer Med 1998; 5: 94-99.

18. Maw J, Quinn J, Wells G i wsp.: A prospective comparison of octylcyanoacrylate tisse adhesive and suture for the closure of head and neck incisions. J Otolaryng 1997; 26: 26-30.

19. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T i wsp.: A rondomized trial comparing octylcyanoacrylate tisse adhesive and sutures in management of lacerations.

JAMA 1997; 277: 1527-30.

20. Trott A: Cyanoacrylate tissue adhesives. An advance in wound care. JAMA 1997; 277: 1559-60.

21. Liebelt E: Current concepts in laceration repair.

Curr Opin Pediatr 1997; 9: 459-64.

22. Veloudios A, Kratky V, Heathcote J i wsp.: Cyanoacrylate tissue adhesive in blepharoplasty. Ophth Plast Reconstr Surg 1996; 12: 89-97.

23. Zaki I, Scerri L, Millard L: Split skin-grafting on severely damaged skin - a technique using absorbable tissue adhesive. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20: 827-29.

24. Elliott R, Thomas R, True R: Advanced use of tissue adhesive in hair transplantation. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19: 853-58.

25. Vanholder R, Misotten A, Roels H i wsp.: Cyanoacrylate tissue adhesive for closing skin wounds-a double - blind randomized comparison with sutures. Biomaterials 1993; 14: 737-42.

26. Leahey A, Gottsch J: Symblepharon associated with cyanoacrylate tissue adhesive. Arch Ophtal 1993; 111: 168-72.

27. Ellis D, Shaikh A: The ideal tissue adhesive in facial plastic and reconstructive surgery. J Otolaryng 1990; 19: 68-72.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 246–257

WYKORZYSTANIE ZBIORÓW PRZYBLIŻONYCH DO OCENY PRZEŻYCIA CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO APPLICATION OF APPROXIMATIVE SETS TO SURVIVAL PROGNOSIS OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER KONRAD MATYSIAK1, MICHAŁ DREWS1, PAWEŁ STAJGIS1, PRZEMYSŁAW MAJEWSKI3, KRZYSZTOF SŁOWIŃSKI2 Z III Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Poznaniu1 (3 Department of General Surgery Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Poznaniu2 (2nd Department of Traumatic Surgery in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. K. Słowiński Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Department of Pathology Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Salwa-Żurawska rd

Rak jelita grubego jest drugim co do częstości zachorowań nowotworem u obu płci, a także drugą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i kobiet. Prognozowanie przeżycia w tej grupie chorych jest istotne i wiąże się bezpośrednio z planowaniem leczenia uzupełniającego.

Celem pracy była próba hierarchizacji czynników rokowniczych na podstawie metodyki zbiorów przybliżonych w prognozowaniu przeżycia chorych operowanych z powodu raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. Analizie poddano 106 operowanych w latach 1987-1989 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej AM w Poznaniu. Oceniono wpływ na przeżycie takich czynników, jak zaawansowanie choroby nowotworowej w ocenie klasyfikacji Dukesa, Astlera i Collera, Jassa i TNM, typ histologiczny i dojrzałość nowotworu, zatory i nacieki nowotworowe w naczyniach, nacieki nowotworowe wzdłuż nerwów i naczyń.

Wynikiem zastosowania metodyki opartej na teorii zbiorów przybliżonych było uzyskanie zredukowanego zbioru atrybutów. Wyprowadzenie algorytmu decyzyjnego, gdzie atrybutami mogły być tylko atrybuty istotne. Uzyskanie 72 deterministycznych reguł decyzyjnych opisujących wpływ badanych czynników prognostycznych na przeżycie.

Wniosek. Wiek chorych poniżej 40 r.ż. jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w ocenie przeżyć 5-letnich.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, prognozowanie przeżycia, teoria zbiorów przybliżonych, TNM, Dukes, Astler-Coller, Jass Colorectal cancer is the second most common cause of morbidity and death due to malignancies, both in men and in women. Survival prognosis in this group of patients is very important and associated with adjuvant therapy, as well as with a suitable patient”s life quality.

Aim of the study was to grade prognostic factors amongst patients with colorectal cancer based on the approximative set theory.

Material and methods. The study group comprised 106 patients with colorectal cancer, surgically treated at the Department of General and Gastrointestinal Surgery, Karol Marcinkowski University of Medical Science, between 1987 and 1989. They were characterized by thirteen conditions. Twelve conditions described the anamnesis, post operative effects, cancer stage based on TNM, Dukes, AstlerColler and Jass classification scales, cancer infiltration along vessels and nerves, as well as vascular cancer involvement. One condition described the survival of patients during the postoperative period.

Results. Based on the approximative sets theory we noted reduction of information system and presentation of a decision algorithm. The decision algorithm consists of deterministic decision rules, which describe the relationship between prognostic factors and postoperative survival.

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego

247

Conclusion. The patients age (under 40) is an unfavorable prognosis factor in the estimation of the five year survivals period.

Key words: colorectal cancer, prognosis of survival, approximative sets yheory, TNM, Dukes, AstlerColler, Jass

Rak jelita grubego jest drugim co do częstości zachorowań nowotworem u obu płci, a także drugą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i kobiet. Prognozowanie przeżycia w tej grupie chorych jest bardzo istotne i wiąże się bezpośrednio z planowaniem leczenia uzupełniającego oraz oczekiwaną przez chorych jakością życia.

Rokowanie przeżycia dla chorych z rakiem jelita grubego zapoczątkowane zostało w 1926 r. przez Lockharta i Mummeryego (1 ). W 1932 r. Dukes (2 ) wprowadził własną skalę prognostyczną. Klasyfikacja ta była wielokrotnie modyfikowana (3 , 4, 5, 6). Pomimo czasu jaki upłynął od jej powstania i zmian w sposobie leczenia uznawana jest nadal za „złoty standard” (7). Nie uwzględnia ona jednak wielu ważnych dla rokowania czynników, takich jak wiek, płeć chorych. Nie ocenia również wpływu na wynik odległy powikłań śród- i pooperacyjnych oraz przetoczeń krwi. Czynników tych nie zawierają również klasyfikacje Jassa (8) i TNM (9).

Obserwacje kliniczne wskazują ponadto na rolę w rokowaniu niektórych objawów przedoperacyjnych, nacieków nowotworowych wzdłuż nerwów i naczyń, zatorów i nacieków nowotworowych w naczyniach krwionośnych.

Teoria zbiorów przybliżonych wprowadzona przez Pawlaka (10) w 1982 r. pozwoliła na stworzenie metodyki analizy danych opartej na założeniach sztucznej inteligencji. Metoda ta może być wykorzystana do poszukiwania związków przyczynowo skutkowych pomiędzy danymi opisującymi stan chorych wyrażony wynikami badań diagnostycznych i obserwacji klinicznych a wynikiem leczenia. Dane dotyczące badań diagnostycznych i obserwacji klinicznych w teorii zbiorów przybliżonych nazywane są atrybutami warunkowymi, a dane dotyczące wyników leczenia atrybutami decyzyjnymi lub wynikowymi. Obydwie grupy atrybutów stanowią tzw. system informacyjny, który jest zapisem doświadczenia klinicznego, a analiza systemu metodą zbiorów przybliżonych polega na poszukiwaniu związków przyczynowo-skutkowych pomiędzy atrybutami warunkowymi a wynikowymi. Takie działania pozwalają zindywidualizować postępowanie diagno-

Colorectal cancer is the second most common cause of morbidity and death due to malignancies, both in men and in women. Survival prognosis in this group of patients is important and associated with adjuvant therapy, as well as with a suitable life quality expected by patients.

Survival prognosis of patients suffering from rectal cancer was initiated by Lockhart-Mummery (1) in 1926. In 1932, Dukes presented his own staging system (2). This classification was modified several times (3, 4, 5, 6). It is still considered as the „gold standard”, even though tretament methods have changed in the past 70 years (7). However, the classification does not include many important prognostic factors such as age, gender, surgical side effects and blood transfusion. These variables are also not involved in Jass’s (8) and TNMs (9) staging systems. Moreover, clinical observations suggest that the histological type of cancer, cancer differentiation, local vein invasion by cancer and tumour infiltration along nerves and vessels, and surgical side effects are also related with postoperative survival.

The approximative set theory introduced by Pawlak (10) in 1982 created data analysis methodology based on artificial intelligence.

This methodology can be used to discover relationships between data characterizing the patients condition, described by laboratory tests and clinical symptoms, and the treatment outcome. In the approximative sets theory, data concerning laboratory tests and clinical symptoms are named conditional attributes, whereas treatment results- decision attributes.

Thus, one can individualize both diagnostic and therapeutical processes, as well as specify features related with survival. The above mentioned methodology enables both quantity and quality data analysis. The latter, being the most common in medical information systems. The approximative sets theory was used in medical information systems for the first time in 1986 (11). Since then the method was adopted in the field of pharmacology (12), neurology (13), cardiology (14), pulmonology (15), surgery (16, 17, 18, 19, 20).

248

K. Matysiak i wsp.

styczne i terapeutyczne, wyodrębnić cechy mające wpływ na rokowanie przeżycia oraz redukcje cech nadmiarowych bez związku przyczynowo skutkowego. Metoda zbiorów przybliżonych umożliwia zarówno analizę danych ilościowych, jak i jakościowych. Te ostatnie stanowią często większość w medycznych systemach informacyjnych. W przeciwieństwie do metod statystycznych teoria zbiorów przybliżonych zakłada determinizm zdarzeń, a nie przypadkowość zjawisk, dlatego też w analizie wykorzystuje nieuśrednione fakty, a tylko wartości rzeczywiste.

Zastosowanie teorii zbiorów przybliżonych w analizie medycznych systemów informacyjnych po raz pierwszy zostało zaproponowane w 1986 r. (11). Od tego czasu metodę tą zaadaptowano dla potrzeb farmakologii (12), neurologii dziecięcej (13), kardiologii (14), pulmonologii (15), chirurgii (16, 17, 18, 19, 20).

Celem pracy jest próba hierarchizacji czynników rokowniczych u chorych na raka jelita grubego na podstawie metodyki zbiorów przybliżonych MATERIAŁ I METODYKA W latach 1987-1989 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej AM w Poznaniu z powodu raka jelita grubego operowano 167 chorych.

Do analizy zakwalifikowano 106 chorych: 37 (34,9%) kobiet i 69 (65,1%) mężczyzn. Średni wiek operowanych wynosił 59 lat (31-77 lat).

U 11 (10,38%) chorych stwierdzono rodzinne występowanie choroby nowotworowej. Żaden z badanych chorych nie był poddany leczeniu uzupełniającemu. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do zabiegu chirurgicznego wynosił 6 (272) miesięcy. Częstość ich występowania przedstawia tab. 1. W okresie przed operacją 77 (72,64%) chorych paliło tytoń.

Zmiana nowotworowa umiejscowiona była w kątnicy u 7 (6,6%) chorych, w okrężnicy wstępującej u 1 (0,94%) chorego, w okrężnicy poprzecznej u 5 (4,72%) chorych, w okrężnicy zstępującej u 1 (0,94%) chorego, w esicy u 34 (32,07%) chorych, w odbytnicy u 58 (54,72%) chorych. U wszystkich zakwalifikowanych do analizy chorych nowotwór uznano za operacyjny i wszystkie zabiegi wykonano w trybie planowym. Zakres i liczba wykonanych zabiegów przedstawia tab. 2. W czasie operacji u 2

The aim of this study was to grade prognostic factors amongst patients with colorectal cancer, based on the approximative set theory.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 106 patients with colorectal cancer, surgically treated at the Department of General and Gastrointestinal Surgery, between 1987-1989, including 37 (34.9%) women and 69 (65.1%) men. Mean patient age amounted to 59 years (31-77 years) None of them underwent adjuvant therapy during the post- operative course. On average surgery was performed 6 month following the first symptoms. The frequency of their appearance is presented in tab. 1. 77 patients smoked before surgery.

The tumour was located in the cecum in 7 (6.6%) cases , ascending colon in 1 (0.94%)case, transverse colon in 5 (4.72%)patients, descending colon in 1 (0.94%)patient, sigmoid 34 (32.07%) and rectum 58 (54.72%) cases. In all patients the tumour was operable, and all procedures were performed with elective surgery, the scope and number of operations shown in table 2. During surgery left urether was damaged in 2 cases (1.89%). Postoperatively, wound dehiscence appeared in one case, bronchopneumonia in 2 cases, septicaemia in 2 (1.89%), anastomosis fistula in 2 (1.89%) patients, thrombophlebitis in 3 (2.83%) cases, urinary tract infections- 3 (2.83%) cases, and wound infections in 38 (35.85%) cases. 68 (64.15%) patients suffered from fever. We analysed patient temperatures exceeding 37.5°C, which appeared between the first and fourteenth day following surgery. During and after surgery (first 12 days) homologous blood transfusions were performed in 94 (88.68%) cases. 45 (39.62%) patients received 1 unit of blood, 19 (17.92%) patients 2 units, 12 (11.32%) patients 3 units. In 18 cases more than 3 units of blood were administered. The mean time of survival following surgery amounted to 36 (4-127) months. The cancer stage was established, according to the TNM (9) classification. The histological stage was based on Dukes (2), AstlerColler (6) and Jass (8) prognostic scales. Differentiation (21) was estimated, and the histological type of tumour established, according to WHO classifications (22) (tab. 3). Adenocarcinoma was recognized as mucoid adenocarcinoma, based on Symonds and Vickery«s criteria

249

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego Tabela 1. Objawy choroby nowotworowej Table 1. Symptoms of colorectal cancer

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Objawy / Symptoms krew w stolcu / blood in stool ból brzucha / abdominal pain zaparcia / constipation śluz w stolcu / mucus in stool niedokrwistość / anemia luźne stolce / dirrhoea wzdęcia / flatulence wyczuwalny guz / palpable tumour brak łaknienia / lost of appetite utrata masy ciała / lost of weight gorączka / fever subniedrożność / subileus

Liczba chorych / No of patients 82 73 61 52 43 37 29 17 13 13 7 6

(1,89%) chorych uszkodzono lewy moczowód.

W okresie pooperacyjnym u 1 (0,94%) chorego doszło do rozejścia się rany operacyjnej. Odoskrzelowe zapalenie płuc wystąpiło u 3 (2,83%) chorych, posocznica u 2 (1,89%) chorych, przetoka w zespoleniu u 2 (1,89%) chorych, zakrzepowe zapalenie żył głębokich u 3 (2,83%) chorych, zakażenie układu moczowego u 3 (2,83%) chorych, ropienie rany operacyjnej wystąpiło u 38 (35,85%) chorych. Gorączka wystąpiła u 68 (64,15%) chorych. W analizie za gorączkę uznano temperaturę ciała powyżej 37,5°C. Analizowano gorączkę, która wystąpiła w czasie 14 dni po operacji, bez pierwszych 24 godzin po zabiegu. W czasie operacji i w okresie 12 dni po zabiegu u 94 (88,68%) chorych przetoczono krew pełną: u 45 (39,62%) chorych 1 jednostkę, u 19 (17,92%) 2 jednostki, u 12 (11,32%) 3 jednostki, u 18 (16,98%) chorych przetoczono więcej niż 3 jednostki krwi pełnej. Średni czas przeżycia po operacji wyniósł 36 (4-127) miesięcy. W chwili zakończenia okresu obserwacji (01.09.1997) żyło 34 (32%) chorych. Średni czas przeżycia w tej grupie wyniósł 109 miesięcy.

% 77,36 68,87 57,55 49,05 40,57 34,9 27,36 16,03 12,26 12,26 6,6 5,7

(23). The incidence of local vein invasion by the cancer was found in 28 (26.42%) patients and cancer infiltration along nerves and vessels in 47 (41.51%) cases.

According to approximative sets methodology (10) we defined an information system, which comprised the 106 described above patients. In order to characterize the patients we introduced 12 condition attributes (age, gender, Jass, Dukes, Astler-Coller and sTNM classification scales, the histological type of cancer, cancer differentiation, local vein invasion by cancer and tumour infiltration along nerves and vessels, clinical cancer advance, surgical side effects), and one decision attribute, which represented the post-operative survival of patients. Table 4 summarizes all used attributes.

The information system fulfilled the approximative sets data analysis conditions (19).

DATA ANALYSIS We estimated the accuracy and quality of approximation in all classifications for all attributes, which equalled to 1. There exist 7

Tabela 2. Rodzaj operacji Table 2. Type of surgery

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Rodzaj operacji / Procedure hemikolektomia prawostronna / right hemicolectomy resekcja okrężnicy poprzecznej / transverse hemicolectomy hemikolektomia lewostronna / left hemicolectomy odcinkowa resekcja esicy / sigmoid resection przednia resekcja odbytnicy / anterior resection przednia niska resekcja odbytnicy / low anterior resection brzuszno-krzyżowa resekcja odbytnicy / abdominosacral resection brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy / abdominoperineal resection kolektomia / colectomy proktokolektomia / proctolectomy operacja sposobem Hartmanna / operation m. Hartmann's

Liczba zabiegów / No of procedures 8 3 1 25 6 17 6 29 3 3 5

% 7,55 2,83 0,94 23,58 5,66 16,03 5,66 27,36 2,83 2,83 4,72

250

K. Matysiak i wsp.

Zaawansowanie choroby nowotworowej śródoperacyjnie ustalono zgodnie z klasyfikacją TNM (9), w badaniu histologicznym na podstawie klasyfikacji: Dukesa (2), Astlera i Collera (6) oraz Jassa (8) . Oceniono stopień dojrzałości nowotworu (21) (tab. 3). Typ histologiczny określono według klayfikacji WHO (22).

Raka gruczołowego uznano za śluzowego według kryterium przedstawionego przez Symondsa i Vickery’ego (23) (tab. 4). Naciek nowotworowy ściany naczynia krwionośnego oraz zatory z komórek nowotworowych w obrębie tych naczyń stwierdzono u 28 (26,42%) chorych. Nacieki nowotworowe wzdłuż nerwów i naczyń wykazano u 47 (41,51%) chorych.

Wykorzystując metodykę zbiorów przybliżonych (10) powyższą grupę 106 chorych przedstawiono w postaci systemu informacyjnego. W opisie przebiegu choroby wykorzystano 12 atrybutów warunkowych: wiek, płeć, klasyfikacje: sTNM, Dukesa, Jassa, dojrzałość nowotworu, typ histologiczny, zatory i nacieki nowotworowe w naczyniach krwionośnych oraz nacieki wzdłuż naczyń i nerwów. Atrybut opisujący objawy kliniczne zawarto w tab. 1. W opisie chorych użyto również atrybut opisujący przedstawione powyżej powikłania leczenia chirugicznego oraz przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym. W ocenie rokowania wykorzystano jeden atrybut wynikowy opisujący przeżycie chorych po operacji. Sposób utworzenia atrybutów warunkowych przedstawiono w tab.

4. Utworzony w ten sposób system informacyjny spełnia warunki konieczne do przeprowadzenia prawidłowej analizy na podstawie metodyki zbiorów przybliżonych (19).

Wyliczona na podstawie dolnego i górnego przybliżenia dokładność przybliżenia i jakość klasyfikacji dla wszystkich atrybutów badanego systemu informacyjnego wynosi 1. Dokład-

minimal sets and 105 atom sets in the information system. 104 atom sets are one-element sets,( two patients) thus, they were undistinguished in the information system. The high quality of approximation and only one two-element atom sets proved the correctness of attributes« norms. The core of the information system consists of 5 elements (age, gender, cancer differentiation, local vein invasion by cancer, surgical side effects). The core was enlarged by following attributes, adding to conditional attributes, without reducing the accuracy and quality of approximation. Finally we obtained the set of attributes: age, gender, classifications of Jass, and sTNM, type of histological cancer, cancer differentiation, local vein invasion by the cancer, surgical side effects. The accuracy and quality of approximation in all classifications for this set of attributes equalled to 1. This set was used to discover decision rules based on the Lem2 algorithm. Decision rules described deterministic relationships between conditional and decision attributes. As a result of the approximative sets methodology we derived the decision algorithm, which comprised 72 deterministic decision rules and is presented in tab. 5.

DISCUSSION We evaluated the survival prognosis of patients following surgery due to large intestinal cancer, by means of a new method. This method reflects the present endeavour to individualize the diagnostic and prognostic process, as well as the need to estimate the increasing number of accumulated data, including: information related with subjective and objective research; additional investigation results, manner and result of the medical conduct. On ac-

Tabela 3. Zaawansowanie choroby według klasyfikacji TNM, Dukesa, Astlera i Collera, Jassa, dojrzałość oraz typ histologiczny nowotworu Table 3. Pathological tumour details. Percentages in brackets

Klasyfikacja / Classification TNM St-1 38 (35,85) St-2 23 (21,7) Dukes A 6 (5,66) B 51 (48,12) Astler i Coller A 3 (2,83) B1 3 (2,83) Jass Dojrzałość / differentation Typ histologiczny nowotworu / histologic type

I 18 (16,98) G1 38 (35,85) adenocarcinoma (82; 77,36%)

II 22 (20,75) G2 52 (49,06) adenocarcinoma mucinosum (19; 17,93%)

w nawiasach przedstawiono wartości liczbowe w procentach

Chorzy / Patients St-3 29(27,36) St-4 16 (15,0,) C 33 (31,13) D 16 (15,09) B2 51 (48,12) C1 3 (2,83) C2 D III 21 (19,81) IV 45 (42,46) G3 16 (15,09) carcinoma carcinoma nondifferentiatum mucocellulare (3; 2,84%) (2; 1,87%)

30 (28,30) 16 (15,09)

251

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego

Tabela 4. Normy atrybutów (dokładny opis zastosowanych skrótów) Table 4. Conditional attributes (A) a – Adenocarcinoma, am – adenocarcinoma mucinosum, an – carcinoma nondifferentatum, cm – carcinoma mucocellulare, decision attributes (D) Atrybuty / Attributes A1= płeć / sex

man=2

woman=1

A2= wiek / age

1=<30;39>

2=<40;49>

A3= klasyfikacja / classification TNM

1=1 stopień / 2=2 stopień / 3=3 stopień / 4=4 stopień / stage stage stage stage 1=a 2=b1 3=b2 4=c1

A4= klasyfikacja / classification Astlera i Collera A5= klasyfikacja Dukesa / classification (tab. 7) A6= +klasyfikacja / classification Jassa A7= dojrzałość nowotworu / differentation A8= typ histologiczny nowotworu / histologic type A9= zatory i nacieki nowotworowe w naczyniach krwionośnych / vascular cancer involvement A10= nacieki nowotworowe wzdłuż nerwów i naczyń / vascular and nervous cancer involvment A11=objawy kliniczne + palenie tytoniu / clinical symptoms of cancer A12=powikłania śródoperacyjne, pooperacyjne, przetoczenia krwi pełnej / side effects of surgery, blood transfusion D= przeżycie po operacji (w latach) / lifespan after surgery

1=a

2=b

3=<50;59>

3=c

4=<60,69>

5=<70,79>

5=c2

4=d

1=1 stopień / 2=2 stopień / 3=3 stopień / 4=4 stopień / stage stage stage stage 1=G1 2=G2 3=G3 1=a

2=am

1= brak / absent

2=obecne / present

1= brak / absent 1= <0;3>

2=obecne / present 2=<4;6>

3=<7;9>

1= <0;4>

2=<5;8>

3=<9;12>

1=rok

2=<1;3>

3=<3;5>

ność przybliżenia opisuje jak dokładnie opisany jest zbiór badanych obiektów. Jakość klasyfikacji wyraża stosunek poprawnie sklasyfikowanych obiektów do wszystkich obiektów w systemie informacyjnym. Obie zmienne przyjmują wartości z przedziału <0;1>. W badanym systemie informacyjnym znajduje się 7 zbiorów minimalnych oraz 105 zbiorów atomowych (107). 104 atomy są zbiorami jednoelementowymi, jeden atom jest zbiorem dwuelementowym. Dwa obiekty zostały opisane w ten sam sposób, dlatego też są one nie rozróżnialne w systemie informacyjnym. Wysoka jakość klasyfikacji i tylko jeden zbiór dwuelementowy świadczy o prawidłowym zdefiniowaniu norm dla atrybutów (19). Rdzeń systemu jest zbiorem 5-elementowym i tworzą go: płeć, wiek, dojrzałość nowotworu, zatory i naciek w ścianie naczyń, powikłania leczenia chirurgicznego. Do rdzenia dołączano kolejno atrybuty kierując się zasadą nie obniżania jakości klasyfikacji. Uzyskując ostatecznie zredukowany zbiór atrybutów: płeć, wiek, klasyfikacja - sTNM, klasyfikacja Jassa, dojrzałość nowotworu, typ histologiczny, zatory i naciek w ścianie naczyń krwionośnych, powikłania leczenia chirurgicznego. Dokładność i jakość klasyfikacji dla powyższego zbioru atrybutów we wszystkich klasach wynosi 1, zbiór ten stanowił podstawę do dalszej analizy, której celem było uzyskanie

3=an

4=cm

4=<5;7>

powyżej 7 lat / longer than 7 years

count of their number, accessibility and interdependencies these pieces of information remain uncertain and difficult to analyse.

Application of approximative sets introduced by Pawlak (10) enables to reduce excess information. Such activity allows the selection of causality- consecutive relationships between conditional and decision attributes which best serve treatment, diagnostics and prognosis planning.

The analysed decision algorithm introduces 72 causality- consecutive relationships between proposed prognostic factors and survival of patients following large intestinal cancer surgery. The algorithm was constructed on the basis of an information system containing real clinical information describing the stage of colorectal cancer and postoperative survival.

Obviously, this algorithm only introduces a certain portion of information connected with survival amongst patients suffering from colorectal cancer. One should expect that the expansion of the information system by new patients and new conditional attributes will lead towards some decision algorithm changes.

We introduced a series of important causality- consecutive relationships for the decision algorithm including worst survival prognosis of patients younger than 40, confirmed by other authors (25, 26, 27), connected with a more fre-

252

K. Matysiak i wsp.

reguł decyzyjnych. Do ich utworzenia posłużono się algorytmem Lem2. Reguły przedstawiają związki przyczynowo skutkowe pomiędzy atrybutami warunkowymi a atrybutem wynikowym. W wyniku analizy uzyskano 72 deterministyczne reguły decyzyjne. Nie uzyskano reguł niedeterministycznych. Algorytm decyzyjny przedstawiono w tab. 5.

OMÓWIENIE W pracy przedstawiono odmienny od dotychczasowych sposób prognozowania przeżycia dla chorych operowanych z powodu raka jelita grubego. Metoda ta odzwierciedla współczesne dążenie do indywidualizowania procesu diagnostycznego i rokowniczego, oraz konieczność oceny coraz większej liczby zgromadzonych danych obejmujących: informacje z badania podmiotowego i przedmiotowego, wyniki badań dodatkowych, sposób i wynik postępowania medycznego. Informacje te ze względu na swoją liczbę, dostępność, wzajemne zależności są nierozróżnialne i trudne w analizie (24).

Zastosowanie wprowadzonej przez Pawlaka i wsp. (10) teorii zbiorów przybliżonych umożliwia zredukowanie informacji nadmiarowych.

Takie działanie pozwala na wyselekcjonowanie tych związków przyczynowo skutkowych pomiędzy atrybutami warunkowymi a atrybutami wynikowymi, które najlepiej służą planowaniu leczenia, diagnostyce i rokowaniu.

Analizowany algorytm decyzyjny przedstawia 72 związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy zaproponowanymi czynnikami prognostycznymi a przeżyciem chorych po operacji raka jelita grubego. Został on skonstruowany na podstawie systemu informacyjnego zawierającego rzeczywiste informacje kliniczne opisujące zaawansowanie choroby nowotworowej, przebieg pooperacyjny, przeżycie chorych po leczeniu chirurgicznym.

Z pewnością algorytm ten przedstawia tylko pewien wycinek informacji związanej z rokowaniem przeżycia u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego. Należy oczekiwać, że rozszerzenie systemu informacyjnego o nowych chorych i nowe atrybuty warunkowe prowadzić będzie do zmian w algorytmie decyzyjnym.

W algorytmie decyzyjnym przedstawiono wiele ważnych związków przyczynowo-skutkowych: wskazano gorsze rokowanie przeżycia chorych młodszych niż 40 lat, co znajduje potwierdzenie w opracowaniach innych autorów

quent occurrence of poorly differentiated mucinous adenocarcinomas or with late neoplasm prognosis. Considerable disease progression when treatment is undertaken might confirm this statement.

Consecutive relationships pointing towards better prognosis of distant survivals (above 7 years), were more pronounced in women than men. Better prognosis in women may result from: earlier disease diagnosis due to frequent medical inspections (28), better ability to recognize disease symptoms and susceptibilities towards proposed therapy (29). Additionally, women’s prognoses are better because of their anatomical conditions (30). However, the influence of the patient’s sex on survival is ambiguous and differences in prognosis for women and men have not been statistically confirmed.

The sTNM classification used in the estimation of neoplasm progression reflects the intraoperative estimation of the neoplasm by surgeons. It may be used under all conditions and is a very important prognostic factor.

Jass’s classification as a prognostic factor was one of the most often occurring decision rule elements. However, some authors noticed a subjectiveness (7, 31) of neoplasm progress estimation shown by this prognostic scale. This scale turned out to be more useful than Dukes and Astler – Coller’s classifications, due to a division of patient population into two equal groups (8, 32). This scale increases the number of patients with good prognosis. This opinion was also confirmed by other reports (7, 33). Omission in the creation of decision rules (Dukes and Astler-Coller’s classifications, as well as the use of the Jass scale) may result from unequal patient disposition during the following diagnostic degrees of these prognostic systems. We confirmed a slight diagnostic value for the III degree of Jass’s classification (8). It appeared during all proposed survival periods.

We demonstrated a consecutive relationship between the low grade of differentiation grade and erroneous neoplasm prognosis. Unfavourable prognosis towards a long lasting survival of patients with poorly differentiated cancers had been also introduced by other authors (34, 35). We noticed lack of significant differences between survival prognosis of patients with moderately and well differentiated tumours (36) , which may be connected with lack of differences in neoplasm biology or difficulties in estimating its maturity (37). The differentia-

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego

253

Tabela 5. Algorytm decyzyjny. Opis atrybutów w tabeli 4 Table 5. Decision algorithm. Attributes were described in table 4

Reguły od 1 do 16 opisują chorych, którzy przeżyli powyżej 7 lat po operacji (d=5) / Rules from 1 to 16 describes patients, who survival longer then 7 years (d=5) reg.1 a2=2 a7=1 → d= 5 (5) reg.10 a8=2 a1=1 a12=2 a9=1 → d= 5 reg.2 a6=3 a2=4 a1=2 a7=1 a8=1 → d= 5 (2) reg.11 a12=1 a7=1 a6=2 → d= 5 (4) reg.3 a6=1 a2=3 a8=1 → d= 5 (2) reg.12 a3=2 a7=3 a12=2 → d= 5 (2) reg.4 a3=3 a6=2 a7=1 a8=1 → d= 5 (2) reg.13 a1=1 a3=1 a8=1 a9=2 → d=5 reg.5 a6=1 a3=2 a8=1 → d= 5 (4) reg.14 a2=5 a6=3 a9=1 → d= 5 reg.6 a1=1 a7=1 a2=3 → d= 5 (3) reg.15 a7=1 a6=3 a8=2 a3=1 → d=5 reg.9 a3=3 a12=3 a7=2 a9=1 → d= 5 reg.16 a3=1 a1=1 a2=4 a6=2 → d= 5 Reguły od 18 do 26 opisują chorych, którzy przeżyli powyżej 5 lat i zmarli przed 7 rokiem po operacji (d=4) / Rules from 18 to 26 describes patients, who survival from 5th to 7th year after surgery (d=4) reg.18 a1=2 a6=1 a2=4 a3=1 a9=1 → d= 4 reg.23 a2=3 a3=3 a7=1 a12=1 → d= 4 reg.19 a12=2 a1=2 a2=3 a6=2 → d= 4 reg.24 a8=2 a2=2 a3=2 → d= 4 reg.20 a6=2 a3=2 a12=2 a7=2 → d= 4 reg.25 a12=2 a3=2 a8=1 a6=4 → d= 4 reg.21 a3=1 a7=2 a1=2 a2=3 a8=1 → d= 4 reg.26 a6=4 a3=1 a1=1 a2=4 → d= 4 Reguły od 27 do 40 opisują chorych, którzy przeżyli powyżej 4 miesięcy i zmarli w rok po operacji (d=1) / Rules from 27 to 40 describes patients, who survival from 4 months to 1st year after surgery (d=1) reg.27 a7=2 a3=4 a9=1 a1=2 a6=4 → d= 1 reg.34 a6=1 a8=2 a2=3 → d= 1 reg.28 a2=5 a7=3 a1=2 → d=1 (2) reg.35 a8=3 a3=3 → d= 1 reg.29 a8=4 → d= 1 reg.36 a2=5 a6=3 a12=2 → d= 1 reg.30 a7=1 a3=4 a2=4 → d= 1 reg.37 a3=2 a2=2 a6=4 → d= 1 reg.31 a6=3 a1=1 a3=3 a12=1 → d= 1 (2) reg.38 a12=2 a8=1 a6=4 a3=3 → d=1 reg.32 a9=2 a3=4 a7=3 → d= 1 reg.39 a12=2 a3=2 a8=2 → d=1 reg.33 a2=2 a1=1 a3=3 a6=4 → d= 1 reg.40 a12=1 a7=2 a1=1 a2=4 a3=3 → d= 1(2) Reguły od 41 do 60 opisują chorych, którzy przeżyli powyżej roku i zmarli do 3 roku po operacji (d=2) / Rules from 41 to 60 describes patients, who survival from 1st to 3rd year after surgery (d=2) reg.41 a2=1 a6=4 a9=1 → d=2 (2) reg.51 a2=5 a7=1 a12=1 → d= 2 (2) reg.42 a7=2 a3=1 a1=1 a12=1 a9=1 → d= 2 reg.52 a9=2 a8=2 a1=2 → d= 2 (3) reg.43 a2=4 a7=2 a6=4 a1=2 → d= 2 (4) reg.54 a2=5 a3=4 a9=2 → d= 2 reg.44 a2=4 a7=3 a1=2 a9=1 → d= 2 (3) reg.55 a2=1 a8=2 → d= 2 reg.45 a7=2 a2=3 a1=1 → d= 2 (4) reg.56 a3=1 a9=1 a6=3 a7=2 → d= 2 reg.46 a12=3 a6=3 → d= 2 (3) reg.57 a2=2 a3=4 a9=2 → d= 2 reg.48 a7=1 a12=2 a6=4 → d= 2 (2) reg.58 a2=2 a7=3 a3=3 → d= 2 reg.49 a3=3 a9=2 a12=1 a1=2 → d= 2 (3) reg.59 a9=2 a6=1 → d= 2 reg.50 a2=2 a6=3 → d= 2 (2) reg.60 a9=1 a12=2 a3=3 a6=3 → d= 2 (2) Reguły od 61 do 72 opisują chorych, którzy przeżyli powyżej 3 lat i zmarli do 5 roku po operacji (d=3) / Rules from 61 to 72 describes patients, who survival from 3rd to 5th year after surgery (d=3) reg.61 a2=1 a3=1 a7=1 → d= 3 reg.67 a2=4 a3=3 a7=3 → d= 3 reg.62 a2=1 a9=2 a1=2 → d= 3 reg.68 a3=1 a2=2 a7=2 → d= 3 reg.63 a1=1 a6=3 a3=1 → d= 3 reg.69 a6=4 a9=1 a2=2 a7=2 → d= 3 reg.64 a6=1 a2=5 a1=2 → d= 3 reg.70 a6=3 a2=5 a3=1 a12=1 → d=3 reg.65 a2=2 a12=3 a6=4 → d= 3 reg.71 a3=3 a6=2 a12=1 → d= 3 reg.66 a12=3 a2=4 a3=3 → d= 3 reg.72 a1=2 a6=4 a3=1 a2=3 → d= 3 Z algorytmu usunięto reguły (7, 8, 17, 22, 47, 53) nie spełniające deterministycznej zasady wyjaśnialności / The rules (7, 8, 17, 22, 47, 53) were removed because they did not meet deterministric criteria

(25, 26, 27) i związane jest w ich opinii z częstszym występowanie niskodojrzałych nowotworów o typie histologicznym adenocarcinoma mucinosum, lub też zbyt późnym rozpoznaniem choroby nowotworowej na co może wskazywać znaczne zaawansowanie choroby w chwili podjęcia leczenia.

Przedstawiono związki przyczynowo-skutkowe wskazujące na lepsze rokowanie przeżyć odległych, powyżej 7 lat, w grupie kobiet niż mężczyzn. Na korzystniejsze rokowanie u płci żeńskiej może mieć wpływ: wcześniejsze rozpoznanie choroby wynikające z częstszej kon-

tion of the whole neoplasm depends on the lowest mature region. Those who survived more than 7 years demonstrated no causality -consecutive relationships, concerning prognosis of patients with moderately and well differentiated tumours.

Better prognosis was noted in patients with adenocarcinoma tumours, in comparison with mucinous adenocarcinomas. A similar poor (39) prognosis in the case of patients with mucocellulare and non-differentiated cancers, had no algorithmic rules confirming one year survival following surgery.

254

K. Matysiak i wsp.

troli medycznej jakiej poddawane są kobiety (28), lepszej w porównaniu z mężczyznami zdolności rozpoznania objawów choroby oraz podatności na proponowaną terapię (29). Dodatkowo rokowanie poprawiają lepsze w niż u mężczyzn warunki anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej, pozwalające na szeroką resekcje zmiany nowotworowej (30).

Jednakże ocena wpływu płci chorych na przeżycie jest niejednoznaczna i w wielu opracowaniach nie potwierdzono statystycznie różnic w rokowaniu dla kobiet i mężczyzn Klasyfikacja sTNM użyta do oceny zaawansowania choroby nowotworowej w bieżącym opracowaniu jest odzwierciedleniem śródoperacyjnej oceny zaawansowania nowotworu przedstawionej przez chirurga, jest ona możliwa do zastosowania w każdych warunkach, a w opinii autorów śródoperacyjna ocena zaawansowania choroby nowotworowej jest ważnym czynnikiem rokowniczym.

Klasyfikacja Jassa jako czynnik prognostyczny w omawianym algorytmie jest jednym z najczęściej występujących elementów reguł decyzyjnych. Część autorów uznając przydatność skali Jassa w rokowaniu przeżycia zwraca uwagę na subiektywność (7, 31) oceny zaawansowania choroby nowotworowej przez tę skalę prognostyczną. Pomimo tego skala ta okazała się być bardziej przydatna rokowniczo niż klasyfikacja Dukesa oraz Astlera i Collera, co wynika z podziału populacji chorych na równe grupy (8, 32). Ponadto skala ta zwiększa liczbę chorych o dobrym rokowaniu. Pogląd ten potwierdzono również w innych doniesieniach (7, 33). Pominięcie w tworzeniu reguł decyzyjnych klasyfikacji Dukesa i jej modyfikacji klasyfikacji Astlera i Collera, a wykorzystanie skali Jassa wynikać może właśnie z nierównomiernego rozkładu chorych w kolejnych stopniach diagnostycznych tych systemów prognostycznych.

W badaniu potwierdzono słabą wartość rokowniczą dla III stopnia klasyfikacji Jassa (8), występuje on we wszystkich zaproponowanych okresach przeżycia.

Wykazano związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy niską dojrzałością a złym rokowaniem nowotworu. Niekorzystne rokowanie długotrwałego przeżycia chorych z niskodojrzałymi nowotworami przedstawiają również inni autorzy (34, 35). Zwrócono uwagę na brak znaczących różnic pomiędzy rokowaniem przeżycia u chorych ze średnio i wysokodojrzałym nowotworem (36), co w opinii autorów może

Invasion of local veins by the colorectal cancer is often considered as an unfavourable prognostic factor (40, 41). In the current analysis, we evaluated the relationship between presence of local veins invasion and poor prognosis.

The decision algorithm comprises rules describing the influence of surgical side effects on survival. These rules occur during all periods of survival. Surgical treatment complications are an unfavourable factor in patients who died within five years following surgery, their occurrence diminishing positive prognosis. However, the occurrence of this attribute, longer than 5 years demonstrates a favourable prognosis.

Surgical side effects determine the patients (42) condition, influencing the postoperative course and recovery. Thus, we resigned from the search for complications more or less influencing the survival of patients, developing a common attribute for them.

Opelz and Tarasaki considered the relationship between an increase in immunosuppression and the amount of transfused blood, as well as adverse relationships between blood transfusions and patient survival (44). In the group of patients subject to analysis we noted a considerable number of postoperative septic complications. These included serious surgical injuries (46), preoperative malnutrition (47), and blood transfusion during and after surgery. These complications prolonged the period of recovery and had an influence on the unfavourable prognosis (45).

Approximative set methodology is used in prognosis establishment of patients with colorectal cancer. The application of this method in the survival prognosis of patients following surgery due to large intestinal neoplasms, enabled the reduction of the original information system, obtaining the attribute collection, essential for prognosis.

CONCLUSION 1. The patient’s age under 40, is an unfavourable prognostic factor in the estimation of the five- year survival period.

2. A survival rate that exceeds 7 years indicates better prognosis for women, based on the collection theory analysis.

3. Jass’s classification defines the survival prognosis most precisely.

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego

być związane z brakiem różnic w biologii nowotworu lub trudnością w ocenie dojrzałości (37). W opracowaniu kierowano się zasadą, że o dojrzałości całego nowotworu decyduje obszar o najniższej dojrzałości. Pomimo tego poza grupą chorych, którzy przeżyli dłużej niż 7 lat, nie wykazano związków przyczynowo-skutkowych pozwalających na odróżnienie w rokowaniu chorych ze średnio- i wysokodojrzałym typem nowotworu.

Potwierdzono lepsze rokowanie dla chorych z nowotworem o typie histologicznym adenocarcinoma oraz złe o typie adenocarcinoma mucinosum (38). Jednoznacznie złe rokowanie dla chorych z typem histologicznym guza carcinoma mucocellulare i carcinoma nondifferentiatum (39), w algorytmie nie ma reguł potwierdzających przeżycie dłuższe niż rok po operacji dla chorych z takim rozpoznaniem histologicznym.

Zajęcie naczyń krwionośnych przez proces nowotworowy jest często prezentowanym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym (40, 41). W bieżącej analizie potwierdzono występowanie związku pomiędzy obecnością zatorów nowotworowych w naczyniach a złym rokowaniem.

W algorytmie decyzyjnym znajdują się reguły opisujące wpływ powikłań na przeżycie.

Reguły te występują we wszystkich okresach przeżycia. Powikłania leczenia chirurgicznego są czynnikiem niekorzystnym dla operowanych i wystąpienie ich w grupie chorych zmarłych w okresie do 5 lat po operacji pogarsza rokowanie. Jednakże wystąpienie tego atrybutu w regułach dla przeżyć dłuższych niż 5 lat oznacza, że pomimo ich wystąpienia rokowanie dla chorych jest pomyślne.

Powikłania śród- i pooperacyjne pogłębiające uraz chirurgiczny stanowią wspólne obciążenie dla chorego rzutując na przebieg pooperacyjny i powrót do zdrowia (42). Dlatego zrezygnowano z poszukiwania powikłań bardziej lub mniej wpływających na przeżycie chorych i utworzono dla nich wspólny atrybut. W jego konstrukcji wzięto pod uwagę wykazany przez Opelza i Terasakiego (43) związek pomiędzy wzrostem immunosupresji a ilością przetoczonej krwi oraz niekorzystnym dla przeżyć odległych wpływem przetoczeń krwi (44). W grupie chorych poddanych analizie stwierdzono znaczną liczbę powikłań septycznych w okre-

255

4. Poor 5 year survival prognosis is connected with mucinous adenocarcinoma tumors, while the one year survival period with mucoid and non-differentiated cancers.

sie pooperacyjnym. Powikłania te przedłużyły okres powrotu chorych do zdrowia i mogły mieć wpływ na niepomyślne rokowanie (45). Wystąpienie powikłań septycznych związane było z ciężkim urazem operacyjnym (46), niedożywieniem w okresie przedoperacyjnym (47), okołooperacyjnymi przetoczeniami krwi (48).

W naszej opinii metodyka zbiorów przybliżonych znajduje zastosowanie w ustalaniu rokowania u chorych z rakiem jelita grubego.

Wykorzystanie tej metodyki w prognozowaniu przeżycia chorych operowanych z powodu raka jelita grubego pozwoliło na: redukcję oryginalnego systemu informacyjnego i uzyskanie zbioru atrybutów istotnych z punktu widzenia rokowania. Wyprowadzenie algorytmu decyzyjnego, gdzie atrybutami mogły być tylko atrybuty istotne, oraz przedstawienie związków przyczynowo-skutkowych wskazujących na to, że: 1. Wiek chorych poniżej 40 r. ż. jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w ocenie przeżyć 5-letnich.

2. Przeżywalność powyżej 7 lat w analizie wykorzystującej metodykę teorii zbiorów przybliżonych wskazuje na lepsze rokowanie u kobiet.

3. Klasyfikacja Jassa w sposób najbardziej precyzyjny określa rokowanie co do przeżycia.

4. Złe rokowanie co do przeżyć 5-letnich związane jest z nowotworem o typie adenocarcinoma mucinosum, a co do przeżycia dłuższego niż jeden rok z nowotworem o typie carcinoma mucocellulare i carcinoma nondifferentiatum.

5. Istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zatorami i naciekiem nowotworowym w naczyniach krwionośnych wokół guza a krótkotrwałym przeżyciem chorych po operacji.

6. Powikłania śród- i pooperacyjne oraz przetoczenia krwi pogarszają przeżywalność chorych operowanych z powodu raka jelita grubego.

256

K. Matysiak i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lokhart-Mummery JP: Two hundred cases of cancer of the rectum treated by perineal excision. Br J Surg 1926;14: 110-15.

2. Dukes CE: The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932; 35: 323-32.

3. Dukes CE, Bussey HJR: The spread of the cancer and its effect on prognosis Br J Cancer 1958; 12; 309-20.

4. Kirklin JW, Dockerty MB, Waugh JM: The role of the periteal reflection in the prognosis of carcinoma of the rectum and sigmoid colon. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 326.

5. Turbull RB Jr, Watson KK, Sprat J: Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann Surg 1967; 166: 42027.

6. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extention of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 1954; 139: 846-52.

7. Deans G, Park B, Rowlands B, Spence J: Prognostic factors in colorectal cancer. Br J Surg 1992;79: 608-13.

8. Jass JR, Love SB, Northover JM: A new classification of rectal cancer. Lancet 1987; 6: 1303-06.

9. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P: Atlas TNM Sanmedica, Warszawa 1994.

10. Pawlak Z: Rough sets. Int J Information and Computer Science, 1982; 11(5): 341-56.

11. Pawlak Z, Słowiński K, Słowiński R: Rough classification of patients after higly selective vagotomy for duodenal ulcer. Int J Man Machine Studies 1986; 24: 413.

12. Krysiński J: Rough set in the analysis of the structure-activity relationship of antifungal imidazolium comounds. J Pharm Sci Feb 1995; 84(2): 24348.

13. Wakulicz-Deja A, Paszek P: Diagnose progressive encephalopathy applaing the rough set theory.

Int J Med Inf 1997;46(2): 119-27.

14. Ohrn A, Vinterbo S, Szymański P i wsp.: Modelling cardiac patient set residuals using rough sets.

Proc AMIA Annu Fall Symp 1997; 203-07.

15. Paterson GI: A rough set approach to patient classification in medical records. Medinfo 1995; Poster sesion Pt 2: 910.

16. Słowiński K, Słowiński R: Rough set approach to analysis of data from peritoneal lavage in acute pancreatitis. Med Inform 1988; 13(3): 143-59.

17. Kandulski M, Marciniec J, Tukałło K: Surgical wound infection-conductive factors and their mutual dependecies in: R. Słowiński (ed.),Intelligent Decision Support. Handbook of Applications and Advances of the Rough Set Theory, Kluwer Academic Publishers, Boston, London, Dordrecht, 1995; 95-111.

18. Słowiński K, Stefanowski J, Antczak A i wsp.: Rough sets approach to the verification of indication for treatment of urinary stones by extracorporeal shock wave litothrypsy (ESWL). in: T.Y. Lin and A.M. Wildberger (ed.), The third International

Workshop on Rough Sets and Soft Computing Proceedings (RSSC«94) San Jose State University, San Jose, California, USA, November 1995; 93-96.

19. Słowiński K, Stefanowski J: On limitations of using rough set approach to to analyse non-trivial medical information systems. in: Tsumoto S. at all (eds.) The Fourth International Workshop on Rough Sets, Fuzzy Sets, and Machine Discovery. The University of Tokyo November,1996; 176-83.

20. Słowiński K, Stefanowski J, Twardosz W: Rough set theory and rule induction techniques for discovery of attribute dependecies in experience with multiple injured patients. ICS Research Report 6/97. Warszawa 1997.

21. Jass JR, Sobin LH: Histological typing of intestinal tumours. WHO, Springer Verlag, Heidelberg 1989.

22. Jass JR, Sobin LH, Wanatabe H: The World Health Organization’s Histologic Classification of Gastrointestinal. Tumors Cancer 1990; Nov. 15: 2162-67.

23. Symonds DA, Vickery AL Jr: Mucinous carcinoma of the colon and rectum. Cancer 1976; 37: 18911900.

24. Mason JR: The reduction of uncertainly. Br J Surg 1998; 85: 115-16.

25. Cozart D, T, Lang N, Hauer-Jensen M. and CWSC: Colorectal cancer in patients under 30 years of age. Am J Surg 1993; 166: 764-67.

26. Okuno M, Ikehara T, Nagayama M i wsp.: Colorecta carcinoma in young adults. Am J Surg 1987; 154: 264-68.

27. Pitluk H, Poticha SM: Carcinoma of the colon and rectum in patients less than 40 years of age.

Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 135-37.

28. Petrek J, Sandberg W, Bean P: The role of gender and other factors in the prognosis of young patients with colorectal cancer. Cancer 1985; 56: 95255.

29. Marshall JR,Gregorio DI, Walsh D: Sex differences in illness behavior: care seeking among cancer patients. Journal of Health and Social Behaviour 1982; 23: 197-204.

30. Slitzer P, Seow-Choen F, Ho H i wsp: Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancer. An Analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1472-76.

31. Cianchi F, Messerini L, Palomba A i wsp.: Character of the invasive margin in colorectal cancer.

Does it improve prognostic information of Dukes Staging? Dis Colon Rectum 1997; 40: 1170-76.

32. Jass JR, Atkin SW, Cuzick J i wsp.:The grading of rectal cancer: historical perspectives and multivariante analysis of 447 cases. Histopatology 1986; 10: 437-59.

33. Nasierowska-Guttmejer A, Roszkowska-Purska K, Maryniak R i wsp.: Porównanie wartości klasyfikacji Dukesa, Astler-Collera, Jass«a i typu lokalizacji CEA w tkance raka odbytnicy metodą analizy wieloczynnikowej. Nowotwory 1994; 44: 114.

Wykorzystanie zbiorów przybliżonych do oceny przeżycia chorych na raka jelita grubego

34. Teixeira CR, Tanaka S, Hanamura K i wsp.: The clinical significance of the histologic subclassificaction of colorectal carcinoma. Oncology 1993; 50: 49599.

35. Coverlizza S, Risi M, Ferrari A i wsp.: Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Cancer 1989; 64: 1937-47.

36. Phillips RKS, Hittinger R, Blesovsky L i wsp.: Large bowel cancer: surgical pathology and its relationship to survival. Br J Surg 1984; 71: 604-10.

37. Blenkinsopp WK, Stewart-Brown S, Blesowsky L i wsp.: Histopatology reporting in large bowel cancer. J Clin Pathol 1981; 34: 509-13.

38. Shepherd NA, Saraga EP, Love SB i wsp.: Prognostic factors in colonic cacer. Histopathology 1989; 14: 613-20.

39. Giacchero A, Aste H, Baracchini P i wsp.: Primary signet ring carcinoma of the large large bowel. Cancer 1985; 56: 2723-26.

40. Heys S, Sherif A, Bagley J i wsp.: Prognostic factors and survival of patients aged less than 45 years with colorectal cancer. Br J Surg 1994; 81: 685-88.

41. Chapuis PH, Dent OF, Fisher R i wsp.: A multivariate analysis of clinical and pthological prognosis after resection of largre bowel cancer. Br J Surg 1985; 72: 698-702.

42. Lennard TWJ, Shenton BK, Borzotta A i wsp.: The influence of surgical operations on components of the human immune system. Br J Surg 1986; 72: 771-76.

43. Opelz G, Terasaki PL: Improvement of kidney graft survival with incraesed numbers of transfusions. New Engl J Med 1978; 299: 799-803.

44. Foster RS, Costanza CC, Foster JC i wsp.: Adverse relationship between blood trasfusions and survival after colectomy for colon cancer. Cancer 1985; 55: 1195-1201.

45. Nowacki MP, Szymandera JJ: The strongest prognostic factors in colorectal carcinoma: surgicopathologic stage of disease and postoperative fever.

Dis Colon Rectum 1983;26: 263-68.

46. Wakefield CH, Carey PD, Foulds S i wsp.: Changes in major histocompatibility complex class II expresion in monocytes and T cells of patients developing infection after surgery. Br J Surg 1993; 80: 295-309.

47. Villa ML, Ferrario E, Bergamasco E i wsp.: Reduced natural killer activity and IL-2 production in malnourished cancer patients. Br J Surg 1991; 63: 1010-14.

48. Tartter PI: Blood transfusion and infectious complications following colorectal cancer surgery. Br J Surg 1988; 75: 789-92.

Pracę nadesłano: 07.07.2000 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMUNIKAT 2 Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Rêki po³¹czony z 33 Sympozjum Sekcji Chirurgii Rêki PTOiTr odbêdzie siê w Miêdzyzdrojach w dniach 4-6.10.2001 r.

• • • • • • • •

257

G³ówne tematy Kongresu:

z³amania przedramienia rêka reumatoidalna mikrochirurgia zespo³y uciskowe nerwów p³aty wolne i uszypu³owane algodystrofia mikrochirurgia tematy wolne

Wszelkich informacji zwi¹zanych z udzia³em w Kongresie udziela Komitet Organizacyjny 2 Kongresu PTChR Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki PAM ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel./fax (0-91) 77 501 Internet: www.pam.szczecin.pl/~surgery/ E-mail: azyluk@hotmail.com Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego dr hab. med. Andrzej Żyluk

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 258–268

AMBULATORYJNE LECZENIE CHIRURGICZNE PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ W ZNIECZULENIU OGÓLNYM U DZIECI DO PIERWSZEGO ROKU ŻYCIA OUTPACTIENT INGUINAL HERNIA TREATMENT UNDER GENERAL ANESTHESIA IN CHILDREN BELOW THE AGE OF 1 YEAR

WOJCIECH DĘBEK1, WITOLD OLAŃSKI1, PIOTR KONOPIŃSKI2 Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM w Białymstoku1 (Department of Pediatric Surgery, Medical University in Białystok) p.o. Kierownika: dr n. med. W. Dębek Z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcego Szpitala Klinicznego AM w Białymstoku2 (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Children’s Hospital Medical University in Białystok) Kierownik: dr med. P. Konopiński

Coraz powszechnej stosowane w Polsce chirurgiczne leczenie dzieci w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych (AS) ma za zadanie zmniejszenie urazu związanego z hospitalizacją oraz obniżenie kosztów leczenia. Poglądy na bezpieczeństwo tej metody u najmłodszych dzieci nie są jednak jednolite.

Celem pracy była próba wykazania przydatności i bezpieczeństwa AS w leczeniu przepukliny pachwinowej u dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Materiał i metodyka. Do wyników otrzymanych w grupie 100 noworodków i niemowląt leczonych operacyjnie z powodu przepukliny pachwinowej w warunkach hospitalizacji (grupa 1), odniesiono wyniki leczenia 132 noworodków i niemowląt w systemie AS (grupa 2), oceniając rodzaj i częstość powikłań, orientacyjne koszty leczenia oraz subiektywną ocenę rodziców.

Wyniki. Częstość powikłań miejscowych i ogólnych oraz koszty leczenia w grupie AS były znacznie niższe niż w grupie 1. Zadowolenie rodziców dzieci leczonych w systemie AS była wyższa niż w grupie dzieci hospitalizowanych.

Wniosek. Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym w grupie najmłodszych dzieci jest metodą bezpieczną i skuteczną, choć wymaga szczególnie starannej kwalifikacji pacjentów oraz bardzo dobrego przygotowania i pracy zespołu.

Słowa kluczowe: ambulatoryjna chirurgia, dzieci, niemowlęta, noworodki The more and more used in Poland ambulatory surgical treatment under general anesthesia (AS) in children should lower the stress attributed to hospitalization and reduce the costs. However, the literature data concerning the safety of AS in the youngest children are not uniform.

Aim of the study was to evaluate the usefulness and safety of this method in the children aged below 1 year.

Material and methods. The results obtained in 132 neonates and infants with inguinal hernia treated in AS system (group 2) were compared to those noted in the hospitalized group (group 1) concerning the type and frequency of complications, subjective parental opinion, and estimated costs.

Results.The rate of local and general complications as well as the costs of treatment were significantly lower in AS group,as compared to group 2. Parents’ satisfaction in AS group was higher than those in the hospitalized group.

Conclusion. The ambulatory surgery under general anesthesia in the youngest children is safe and effective, however, the extremely careful qualification of the patients as well as the proficiency of the team are necessary.

Key words: ambulatory surgery, children, infants, neonates

Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci

259

American College of Surgeons (1) definiuje chirurgię ambulatoryjną (AS) jako zabiegi przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym, po których pacjent nie musi pozostać w szpitalu. Stąd też chirurgię ambulatoryjną określa się „chirurgią jednego dnia”.

Od około 30 lat chirurgia ambulatoryjna stosowana jest coraz powszechniej u dzieci. Główne zalety AS to minimalizacja negatywnego wpływu hospitalizacji na życie rodzinne, zmniejszenie stresu psychologicznego dziecka hospitalizowanego, obniżenie częstości zakażeń i zwiększenie zasobu łóżek szpitalnych przeznaczonych dla ciężko chorych.

W USA ok. 50-60% dzieci operuje się w warunkach ambulatoryjnych, podczas gdy w Europie odpowiedni odsetek nie przekracza 35 (2).

Zakres zabiegów wykonywanych u dzieci w systemie AS wyraźnie się poszerza. W niektórych ośrodkach ambulatoryjnie wykonuje się nawet takie zabiegi, jak jednoetapowa operacja spodziectwa kroczowego, cewnikowanie serca, splenektomia i nefrektomia. Techniki endoskopowe w zasadniczy sposób zwiększają możliwości ambulatoryjnej chirurgii dziecięcej.

Ambulatoryjne zabiegi przeprowadzane metodami tradycyjnymi są jednak tańsze niż wideochirurgia i inne nowoczesne metody (3-6).

Także w Polsce notuje się w ostatnich latach znaczny wzrost liczby dzieci operowanych w znieczuleniu ogólnym w systemie ambulatoryjnym (7-10). Skuteczność i bezpieczeństwo ambulatoryjnych zabiegów w znieczuleniu miejscowym i regionalnym są bezsporne. W przypadku najmłodszych dzieci jest jednak niezbędna staranna ocena wyników leczenia, by zabiegi wykonywane w znieczuleniu ogólnym uznać za bezpieczne i efektywne.

Celem niniejszej pracy jest analiza wyników leczenia dzieci do pierwszego r.ż., operowanych z powodu przepukliny pachwinowej w systemie chirurgii jednego dnia, w porównaniu do wyników uzyskanych w tej samej grupie wiekowej u dzieci hospitalizowanych.

As defined by the American College of Surgeons (1), ambulatory surgery is performed under local, regional or general anesthesia without the need for overnight hospitalization.

Therefore, another name for ambulatory surgery is „day-case surgery”.

During the past 30 years, ambulatory surgery has been more and more widely used in children. Main advantages of outpatient surgery include a significant decrease of trauma to family life, decreased psychological child stress associated with hospitalization, decreased susceptibility towards nosocomial infections, and increased hospital bed availability for seriously ill patients.

In the USA, nearly 50-60% of children undergo surgery on an outpatient basis, while in Europe the respective percentage does not exceed 35 (2).

The range of procedures suitable for outpatient surgery in children is evidently growing.

In some centers, even one-step perineal hypospadiasis repair, cardiac cathetering, splenectomy, or nephrectomy are performed on an outpatient basis. Ambulatory pediatric surgery is essentially supported by endoscopic techniques. On the other hand, outpatient procedures, traditionally performed, are much cheaper, compared to video-surgery and other modern methods (3-6).

During the past years in Poland, we noted a significant increase in the number of children operated on an out-patient basis under general anesthesia (7-10). The efficacy and safety of ambulatory procedures performed under local and regional anesthesia are unquestionable. However, in youngest children, careful result estimation is required, in order to recognize ambulatory surgery under general anesthesia as safe and effective.

The aim of this study was to appraise results obtained from children aged below the age of 1 year, following surgery on a “day-surgery” case basis, due to inguinal hernia, in comparison with hospitalized group patient results.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badania objęły dzieci do pierwszego r.ż., leczone z powodu przepukliny pachwinowej, które podzielono na dwie grupy.

Grupę porównawczą (grupa 1) stanowiło 100 losowo wybranych noworodków i niemowląt, hospitalizowanych i operowanych z powodu

The study group comprised two groups of children below the age of 1 year, treated because of inguinal hernias.

Out of children hospitalized at the Department of Pediatric Surgery, Białystok Medical Academy, and electively operated on due to an

260

W. Dębek i wsp.

przepukliny pachwinowej skośnej w Klinice Chirurgii Dziecięcej AM w Białymstoku w okresie 6 lat (1994-1999). W grupie 1 znajdowało się 10 noworodków, 26 niemowląt w wieku 2 do 4 miesięcy oraz 64 niemowlęta w wieku 412 miesięcy (86 chłopców i 14 dziewczynek) (tab. 1).

Grupę 2 (n=132) stanowiły dzieci operowane ambulatoryjnie w znieczuleniu ogólnym w tym samym okresie (1994-1999) w Poradni Chirurgicznej Dziecięcego Szpitala Klinicznego AM w Białymstoku. Operację przepukliny pachwinowej przeprowadzono u 114 chłopców i 18 dziewczynek (24 noworodki, 34 niemowlęta w wieku 2-4 miesięcy i 74 niemowlęta w wieku 4-12 miesięcy) (tab. 2).

Wykonano badania retrospektywne oparte na analizie historii choroby, dotyczące 59 dzieci z grupy 1 oraz 58 dzieci z grupy 2, obejmujące lata 1994-1996. W latach 1997-1999 przeprowadzono badania prospektywne, uwzględniające dodatkowo subiektywną ocenę rodzi-

inguinal indirect hernia during a period of 6 years (1994-1999), a group of 100 infants were randomly chosen as the control group (group 1). Group 1 comprised 10 neonates, 26 infants between 2 and 4 months, and 64 infants between 4 months and 1 year of age (86 boys and 14 girls) (tab. 1).

Group 2 (n=132), comprised children following surgery on an outpatient basis under general anesthesia, at the Children’s Hospital, Białystok Medical Academy, during the same period (1994-1999). Inguinal hernia repair was performed in 114 boys and 18 girls (24 neonates, 34 infants between 2 and 4 months, and 74 infants between 4 months and 1 year of age) (tab. 2). There were 130 cases of inguinal indirect hernia and 2 cases of direct inguinal hernia in this group.

We performed a retrospective analysis based on patient records of children from group 1, and 58 children of gr. 2 treated between 19941996. During the prospective study, we analy-

Tabela 1. Wyniki leczenia noworodków i niemowląt hospitalizowanych i operowanych w znieczuleniu ogólnym z powodu przepukliny pachwinowej (grupa 1) Table 1. Neonates and infants hospitalized following surgery under general anesthesia (group 1)

Liczba chorych / Number of patients noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Jednostronna operacja przepukliny pachwinowej / one sided 9 15 40 inguinal hernia repair Dwustronna operacja przepukliny pachwinowej / bilateral 1 11 24 inguinal hernia repair Razem / total 10 26 64 Średni czas hospitalizacji (doby) / Average duration of hospitalization (days) noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Operacja przepukliny pachwinowej / inguinal hernia repair 10,6 + 2,1 8,1 + 1,1 6,1 + 0,9 Szacunkowy koszt hospitalizacji (PLN) / Estimated cost of hospitalization (PLN) noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Operacja przepukliny pachwinowej / inguinal hernia repair 1705+336 1296+176 976+144 Powikłania miejscowe / Local complications noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / neonates 2-4 m.

5-12 m.

Zakażenie rany pooperacyjnej / wound infection 1 1 2 Rozejście się rany pooperacyjnej / wound dehiscence 0 0 1 Nawrót przepukliny / hernia recurrence 0 0 2 Powikłania ogólne / General complications noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / neonates 2-4 m.

5-12 m.

Zakażenie układu oddechowego / respiratory infection 2 4 4 Zakażenie układu moczowego / urinary infection 0 3 8 Gorączka o niewyjaśnionej etiologii / fever of unclear ethiology 0 3 11 Konieczność antybiotykoterapii / need of antibiotics 2 9 18 Wymioty / vomiting 0 7 7 Zatrzymanie moczu, potrzeba cewnikowania / urine retention, 0 0 1 need of catherization

razem / total 64 36 100 razem / total 6,7 + 1,5 razem / total 1326+229 razem / total 4 1 2 razem / total 10 (10%) 11 (11%) 14 (14%) 29 (29%) 14 (14%) 1 (1%)

261

Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci

Tabela 2. Wyniki leczenia noworodków i niemowląt operowanych w znieczuleniu ogólnym z powodu przepukliny pachwinowej w warunkach ambulatoryjnych (grupa 2) Table 2. Neonates and infants following surgery under general anesthesia on an outpatient basis (group 2)

Liczba chorych / Number of patients noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Jednostronna operacja przepukliny pachwinowej / one sided 22 26 64 inguinal hernia repair Dwustronna operacja przepukliny pachwinowej / bilateral 2 8 10 inguinal hernia repair Razem / total 24 34 74 Średni czas hospitalizacji (doby) / Average duration of hospitalization (days) noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Jednostronna operacja przepukliny pachwinowej / one sided 0.20 0,20 0,20 inguinal hernia repair Dwustronna operacja przepukliny pachwinowej / bilateral 0,25 0,25 0,25 inguinal hernia repair Razem / total 0,45 0,45 0,45 Szacunkowy koszt hospitalizacji (PLN) / Estimated cost of hospitalization (PLN) noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / Zabieg chirurgiczny / procedure neonates 2-4 m.

5-12 m.

Jednostronna operacja przepukliny pachwinowej / one sided 150 150 150 inguinal hernia repair Dwustronna operacja przepukliny pachwinowej / bilateral 200 200 200 inguinal hernia repair Powikłania miejscowe / Local complications noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / neonates 2-4 m.

5-12 m.

Zakażenie rany pooperacyjnej / wound infection 0 0 1 Rozejście się rany pooperacyjnej / wound dehiscence 0 0 0 Nawrót przepukliny / hernia recurrence 0 0 0 Powikłania ogólne / General complications noworodki / 2-4 m.ż. / 5-12 m.ż. / neonates 2-4 m.

5-12 m.

Zakażenie układu oddechowego / respiratory infection 0 0 0 Zakażenie układu moczowego / urinary infection 0 0 0 Gorączka o niewyjaśnionej etiologii / fever of unclear ethiology 0 0 2 Konieczność antybiotykoterapii / need of antibiotics 0 0 0 Wymioty / vomiting 0 3 15 Zatrzymanie moczu, potrzeba cewnikowania / urine retention, 0 0 1 need of catherization

ców, dotyczącą wczesnego i późnego okresu pooperacyjnego.

Dzieci kwalifikowano do leczenia operacyjnego w momencie rozpoznania przepukliny.

Kwalifikację do grupy 2 (chirurgii ambulatoryjnej) oparto o kryteria przyjęte przez American College of Surgeons i zaadaptowane do polskich warunków, uwzględniające czynniki związane ze stanem pacjenta, znieczuleniem oraz zabiegiem chirurgicznym. Dzieci nie mogły wykazywać objawów wcześniactwa, ostrej infekcji, niedokrwistości, ciężkich wad układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i moczowego (takie przypadki leczono w warunkach hospitalizacji i wyłączono je z badań). Ważnym czynnikiem w podjęciu decyzji przeprowadze-

razem / total 112 20 132 razem / total 0,20 0,25 0,45 razem / total 150 200

razem / total 1 0 0 razem / total 0 2 0 18 1

zed additional data, including subjective parental remarks during the pre- and early postoperative periods.

Children were qualified for surgical treatment at the moment of inguinal hernia diagnosis.

Group 2 qualification (ambulatory surgery) was based on criteria accepted by the American College of Surgeons, adopted to Polish conditions and concerning factors relating to the patient, surgical procedure, and anesthesia.

Children could not present with acute infections, severe respiratory system anomalies, immaturity, and anemia (such children were operated on an in-patient basis and were excluded from the study). Also, parental aware-

262

W. Dębek i wsp.

nia zabiegu AS był też poziom świadomości rodziców w wymiarze gwarantującym odpowiednią opiekę pooperacyjną w warunkach domowych.

U wszystkich chorych leczonych ambulatoryjnie (grupa 2) wykonywano elektrokardiogram i badanie ultrasonograficzne brzucha jako uzupełnienie rutynowych badań przeprowadzanych u dzieci hospitalizowanych (grupa 1), obejmujących morfologię krwi, całkowite stężenie białka w surowicy, podstawowe wskaźniki układu krzepnięcia oraz badanie ogólne moczu. Troje niemowląt, u których wykazano zaburzenia rytmu serca, hospitalizowano po zabiegu przez dwie doby i wyłączono z niniejszych badań. W 12 przypadkach zwiększonej leukocytozy zaszła konieczność przesunięcia terminu leczenia operacyjnego w trybie ambulatoryjnym.

Dzieci z obu grup operowało dwóch doświadczonych chirurgów dziecięcych, stosując tę samą, standardową technikę, narzędzia i rodzaj szwów. Znieczulenie ogólne dzieci hospitalizowanych przeprowadzało siedmiu anestezjologów, specjalistów II i I stopnia. Dzieci leczone ambulatoryjnie znieczulane były przez 6 innych anestezjologów o podobnym poziomie wyszkolenia. Prawie 50% dzieci z grupy 2 znieczulał jeden specjalista anestezjolog. Stosowano premedykację dolantyną i atropiną u większości dzieci z obu grup. Wszystkie dzieci hospitalizowane intubowano dotchawiczo. Znaczna większość dzieci z grupy 2 (ok. 85%) nie otrzymywała blokerów nerwowo-mięśniowych oraz nie była intubowana. W trakcie zabiegu prowadzono znieczulenie halotanem, nie stosując miejscowo działających środków przeciwbólowych. Jedynym anelgetykiem po zabiegu był paracetamol stosowany doodbytniczo w dawce ok. 10 mg/kg.

Uzyskano informacje na temat 4-12-miesięcznego przebiegu pooperacyjnego u 72 dzieci z grupy 1 oraz 108 dzieci z grupy 2. Rodzice tych pacjentów subiektywnie ocenili swoje obawy i satysfakcję, oraz zachowanie dzieci w skali od 1 do 10.

Dla oszacowania kosztów leczenia wykorzystano dane dotyczące średnich wydatków na jednego pacjenta/dobę, wyliczone w 1999 r. dla dzieci hospitalizowanych w oddziałach chirurgii dziecięcej w Białymstoku.

Dane liczbowe dotyczące czasu i kosztów leczenia oraz subiektywnej oceny rodziców przedstawiono w postaci średniej arytmetycz-

ness concerning appropriate postoperative child- care at home, was the key factor for the decision to perform one-day surgery.

All outpatients (group 2) underwent additional electrocardiography and abdominal ultrasound examinations, apart from standard blood examinations, including morphology, total protein level, and coagulation parameters, as well as urine performed in hospitalized infants (group 1). Three infants with arrhythmia were hospitalized postoperatively for two days, being excluded from the study. Due to WBC elevation, twelve other children underwent ambulatory surgery at a later date.

Children from both groups were operated by two experienced pediatric surgeons, using the same standard technique, instruments and suture materials. General anesthesia in hospitalized children was performed by 7 anesthesiologists and residents. Outpatients were anesthetized by 6 other anesthesiologists, which were similarly trained. However, nearly 50% of group 2 children were anesthetized by one anesthesiologist. Pre-medication with dolantine and atropine was used in most cases. All hospitalized children were intubated intratracheally. The majority of group 2 children (85%) did not receive neuromuscular inhibitors and did not require intubation. Halothane anesthesia was conducted during the procedure, requiring no local anesthetic agents. The per rectum application of paracetamol at a dose of 10 mg/kg b.w. was the only postoperative analgetic.

The 4-12 months follow-up observation period of 72 group 1 children, and 108 group 2 children was available. Parents subjectively assessed their fears, satisfaction, and children’s behavior using a scale from 1 to 10.

We determined the average patient/day costs calculated in 1999, by pediatric hospitals in Białystok.

Numerical data concerning treatment duration and subjective parental assessments were presented as means ± SD. Statistical group difference significance was evaluated by means of appropriate tests using Excel 5.0 (Microsoft) and Statgraphics plus 2.1 (Statistical Graphics Corp.).

RESULTS We observed no serious complication during anesthesia and surgery in both groups.

Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci

nej ± odchylenie standardowe (SD). Znamienność statystyczną różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi w obu grupach badano za pomocą odpowiednich testów statystycznych, posiłkując się programami Excel 5.0 (Microsoft) i Statgraphics plus 2.1 (Statistical Graphics Corp.).

WYNIKI Wśród operowanych dzieci z obu badanych grup nie obserwowano istotnych powikłań związanych ze znieczuleniem lub zabiegiem chirurgicznym.

Tabela 1 ilustruje wyniki otrzymane u dzieci operowanych w warunkach hospitalizacji (grupa 1).

Częstość powikłań pooperacyjnych w grupie dzieci hospitalizowanych była znacznie wyższa w porównaniu do wyników otrzymanych u dzieci z grupy 2 (p<0,001). Objawami powikłań najczęściej obserwowanymi w grupie 1 były objawy zakażenia układu oddechowego (10%) i/lub układu moczowego (11%). Zakażenie układu moczowego potwierdzano na podstawie dodatniego posiewu lub badania ogólnego moczu.

W 14 przypadkach z grupy 1 (14%) obserwowano gorączkę niejasnego pochodzenia. U 14% dzieci zanotowano wymioty po zabiegu. Jedno niemowlę wymagało cewnikowania pęcherza moczowego z powodu zatrzymania moczu w czasie 12 godzin po zabiegu. W 4 przypadkach miało miejsce zakażenie i w 1 przypadku rozejście się rany operacyjnej.

W 1 grupie 29 dzieci (29%) z objawami powikłań infekcyjnych leczono antybiotykami przez 3-10 dni (średni czas antybiotykoterapii wyniósł 6,65 ± 3 dni).

U dwojga niemowląt (2%) w grupe 1, operowanych z powodu obustronnej olbrzymiej przepukliny pachwinowej, obserwowano jednostronny nawrót przepukliny. Średni koszt leczenia dzieci grupy 1 zależny był od czasu pobytu w szpitalu.

U 17 dzieci (12,9%) z grupy 2 obserwowano w trakcie zabiegu objawy skurczu krtani lub oskrzeli; dzieci te zaintubowano, dalszy przebieg leczenia nie był powikłany. Siedmiu pacjentów operowanych ambulatoryjnie pozostało w szpitalu na 8 do 11 godzin po zabiegu. Wypisani zostali do domu tego samego dnia.

Wśród noworodków i niemowląt z grupy 2 nie obserwowano poważnych powikłań ogólnych. Dwoje niemowląt miało po zabiegu stan podgorączkowy, utrzymujący się przez 1 do 2

263

Table 1 presents results obtained from operated and hospitalized children (group 1).

Generally, post-operative complication rates were significantly higher in the hospitalized group, in comparison with group 2 children (p<0.001). Clinical signs of respiratory (10%) or/and urinary tract infections (11%) were the most frequently observed complications in group 1. Urinary infection was confirmed by a positive culture and physical urine examination. In 14 group 1 cases (14%), we observed fever of unknown etiology. Postoperative vomiting was noted in 14% of children. One infant required bladder catheterization. In 4 cases, wound infections and in 1 wound dehiscence, were observed.

In group 1, 29 children (29%) presenting signs of infection required antibiotics for 3-10 days (the mean time of antibiotic application was 6.65 ± 3 days).

Two cases (2%) of inguinal hernia demonstrated one-sided recurrence in patients with a huge bilateral hernia (group 1).

The average cost of treatment in group 1 was correlated with the hospitalization.

In 17 outpatients (12.9%), signs of laryngeal or bronchial spasms during anesthesia required tracheal intubation, without further complications. Only seven outpatients were left in the hospital for 8-11 hours following surgery, being discharged on the same day.

We observed no serious general complications in group 2 neonates and infants. Only 3 infants presented with an increased body temperature 1-2 hours postoperatively, without other signs of infection. Group 2 patients did not require antibiotics. Fifteen children vomited postoperatively, and 1 infant needed bladder catheterization.

One case of hernia recurrence was noted in an outpatient (a case of direct hernia in a 4 year- old girl with pertussis onset on the 2nd postoperative day).

The average hospital costs of inguinal hernia treatment in out-patients were nearly 8 times smaller then those of hospitalized patients(cost ratio of groups 1 and 2 was 8:1). Taking antibiotic treatment into consideration, the cost ratio was 10:1 – 14:1.

Table 3 presents relative parental opinions.

Parental assessments in the hospitalized group were significantly unfavorable, compared with those from the outpatient group. The observed differences were statistically signifi-

264

W. Dębek i wsp.

godzin. Nie obserwowano innych objawów zakażenia u tych dzieci. Żaden z pacjentów grupy 2 nie wymagał leczenia antybiotykami. Piętnaścioro dzieci miało wymioty, jedno dziecko wymagało cewnikowania pęcherza moczowego z powodu zatrzymania moczu w czasie 12 godzin po zabiegu.

Zanotowano jeden przypadek nawrotowej przepukliny pachwinowej u dziecka operowanego w systemie ambulatoryjnym. Dotyczył on przepukliny prostej u 4-letniej dziewczynki, u której stwierdzono objawy kokluszu w drugiej dobie po zabiegu. Średnie koszty poniesione przez szpital, związane z ambulatoryjnym leczeniem przepukliny pachwinowej, były około 8 razy niższe w porównaniu do kosztów leczenia w grupie dzieci hospitalizowanych (stosunek kosztów w grupie 1 i 2 wynosił 8:1). Po uwzględnieniu antybiotykoterapii stosunek kosztów wyniósł 10:1 – 14:1.

Subiektywne opinie rodziców zebrano w tab.

3. Oceny rodziców hospitalizowanych dzieci były znacznie mniej korzystne w porównaniu do ocen rodziców dzieci operowanych ambulatoryjnie. Obserwowane różnice miały charakter znamienności statystycznej. W grupie 1 rodzice najgorzej ocenili stosunek personelu do

cant. In group 1, medical staff treatment and the feeling of safety were judged as the worst (4.4 ± 1.5 and 4.1 ± 0.8, respectively).

Parents of 112 infants (84.8%) from the outpatient group were fully satisfied and the grade of satisfaction was estimated at 10, using a scale of 1 to 10. Parents of 20 infants claimed reservations concerning nursing staff treatment (average 8.4 ± 0.9), and those of 31 patients had a decreased feeling of safety (8.5 ± 0.5). Cumulated assessments of staff treatment and safety feeling in the outpatient group were 9.5 ± 1.6 and 9.5 ± 1.7, respectively.

Similarly, relative parental opinions 3-12 months following surgery, concerning the condition and development of children in the “oneday surgery” group were significantly better, compared to the hospitalized group, but differences were statistically insignificant.

All parameter result in groups 1 and 2 were statistically significantly different (p<0.001).

We noted no clear correlation between parental education and their subjective opinion concerning treatment effects. We noted a positive correlation between subjective parental opinions concerning staff treatment and information supported by physicians in the outpatient group (r=0.88).

Tabela 3. Subiektywne opinie rodziców dotyczących dzieci hospitalizowanych (grupa 1) i dzieci operowanych w warunkach ambulatoryjnych (grupa 2) Table 3. Subjective parental opinions concerning hospitalized children (group 1) and children following surgery as outpatients (group 2) (means ± SD)

Subiektywna ocena ocena rodziców w skali 1 do 10 we wczesnym okresie pooperacyjnym (5-8 doba po zabiegu) / Subjectibve parental assessment in the scale from 1 to 10 in the early postoperative period (5-8 days) Grupa 1 (chorzy operowani w Grupa 2 (chorzy operowani w warunkach hospitalizacji) / warunkach ambulatoryjnych) group 1 (in-patient surgery) / group 2 (out-patient surgery) Sposób informowania przez personel medyczny / 5,5 ±0,8 9,7 ± 0,6 information obtained from the staff Jakość opieki personelu medycznego nad chorym / 7,5 ±0,5 9,7 ± 0,6 proficiency of the staff concerning the care about children Stosunek personelu do rodziców / staff attitude 4,4 ±1,5 9,5 ± 1,6 to the parents Poczucie bezpieczeństwa / feeling of safety 4,1 ± 0,8 9,5 ± 1,7 Ogólna ocena / general opinion 5,4 ± 0,6 9,6 ± 0,6 Subiektywna ocena rodziców w skali 1 do 10 w późnym okresie pooperacyjnym (3-8 miesiąc po zabiegu) / Subjective parental assessment in the scale from 1 to 10 in teh late postoperative period (3-8 months) Grupa 1 (chorzy operowani w Grupa 2 (chorzy operowani w warunkach hospitalizacji) / warunkach ambulatoryjnych) group 1 (in-patient surgery) / group 2 (out-patient surgery) Stan zdrowia dziecka / status of child's health 8,6 ± 0,7 9,5 ± 0,7 Rozwój dziecka / development of the child 8,1 ± 1,6 9,9 ± 0,4 Zaufanie do służby zdrowia / confidence 7,3 ± 1,4 9,9 ± 0,4 to the health service Ogólna ocena / general opinion 8,0 ± 1,4 9,8 ± 0,5

Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci

opiekunów i swoje poczucie bezpieczeństwa (odpowiednio 4,4 ± 1,5 i 4,1 ± 0,8).

Rodzice 112 niemowląt i noworodków (84,8%) z grupy leczonej ambulatoryjnie byli w pełni usatysfakcjonowani i stopień zadowolenia ocenili ogólnie na 10 w skali od 1 do 10.

Rodzice 20 niemowląt zgłaszali zastrzeżenia dotyczące opieki pielęgniarskiej (średnia ocena 8,4 + 0,9), natomiast rodzice 31 pacjentów podawali zmniejszone poczucie bezpieczeństwa (8,5 + 0,5). Subiektywne oceny stosunku personelu do rodziców i poczucia bezpieczeństwa rodziców w grupie dzieci leczonych ambulatoryjnie wyniosły odpowiednio 9,5 ± 1,6 i 9,5 ± 1,7.

Opinie rodziców dotyczące stanu zdrowia i rozwoju dzieci po 3-12 miesiącach po zabiegu w grupie „chirurgii jednego dnia” były nieznacznie lepsze w porównaniu do grupy dzieci hospitalizowanych, lecz różnice nie były statystycznie znamienne.

Wyniki oceny rodziców dotyczącej wszystkich ocenianych parametrów dla grup 1 i 2 różniły się statystycznie znamiennie (p<0,001).

Nie stwierdzono wyraźnej zależności między poziomem wykształcenia rodziców i subiektywnymi opiniami na temat wyników leczenia. W przypadku dzieci operowanych ambulatoryjnie stwierdzono natomiast dodatnią korelację między subiektywnymi opiniami rodziców na temat zastosowanego leczenia oraz sposobu informowania przez lekarza (r=0,88).

Rodzice operowanych dzieci telefonowali po zabiegu do szpitala (97% rodziców dzieci hospitalizowanych, 3% rodziców dzieci z grupy 2), jak też bezpośrednio do chirurgów i anestezjologów (13% rodziców dzieci grupy 1 oraz 10% rodziców dzieci z grupy 2).

OMÓWIENIE Operacja przepukliny pachwinowej w naszym materiale jest najczęściej wykonywanym ambulatoryjnie zabiegiem w grupie wiekowej do pierwszego r.ż., co jest zgodne z chorobowością pacjentów wymagających pomocy chirurga dziecięcego.

Audry i wsp. (11) wykazali niższą częstość zakażeń przyrannych u dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu przepukliny pachwinowej w porównaniu z grupami dzieci hospitalizowanych (odpowiednio 1% i 4%). Podobne zjawisko obserwowaliśmy również wśród naszych pacjentów (odpowiednio 0,7% i 5%).

265

Postoperatively, phone calls were performed by parents to the hospital (97% of parents in the hospitalized group, 3% of parents in group 2), as well as to the surgeon and anesthesiologist (13% of parents of group 1, and 10% of parents of group 2).

DISCUSSION Hernioraphy is the most frequently ambulatory performed procedure in the age group below 1 year, which reflects the typical morbidity distribution of pediatric surgical patients.

Audry et al. (11) reported a decreased rate of wound infection in outpatients with inguinal hernias, compared with hospitalized groups (1% and 4%, respectively). A similar phenomenon could be observed in our material.

Surgically treated neonates and infants are at an elevated risk, which is related to anesthesia. Therefore, all the youngest children, as is the case in our department, should be additionally screened for possible inborn anomalies, especially of the urinary tract and heart. This opinion was also supported by other authors (12).

Parental opinions related to the effects of treatment are to a large extent subjective and can result from personality, previous experiences, educational and social levels. In our material, we observed no clear correlation between parental education and subjective opinions concerning treatment results.

The importance of postoperative phone connections not only to the hospital, but also to the surgeon and anesthesiologist for parental safety feeling (group 2) should be stressed, in spite of the very exceptional use of phone communications. It seems to be essential for parental safety feeling. Although parents of hospitalized children called the hospital significantly more frequently, their feeling of safety was considerably inferior, then that of group 2 patients.

Appropriate conclusions based on subjective parental opinions are very difficult and additional studies using psychological methods are necessary. Such studies are under way in our center.

It is accepted, that children should be hospitalized 3.5-4 hours postoperatively, which is sufficiently long enough for a full wake-up and safe delivery. However, there exist different opinions concerning detailed organization of

266

W. Dębek i wsp.

Chirurgicznie leczone noworodki i niemowlęta stanowią grupę zwiększonego ryzyka, związanego m.in. ze znieczuleniem ogólnym. Dlatego też wszystkie najmłodsze dzieci, jak w naszej klinice, powinny być dodatkowo badane w kierunku wad wrodzonych, szczególnie dotyczących układu moczowego i układu krążenia. Opinię tę podzielają także inni autorzy (12).

Opinie rodziców odnoszące się do wyników leczenia są obciążone znacznym subiektywizmem i mogą zależeć od rodzaju osobowości, wcześniejszych doświadczeń, poziomu wykształcenia i pozycji społecznej. W naszym materiale nie obserwowaliśmy jednak wyraźnej zależności pomiędzy wykształceniem rodziców i subiektywnymi opiniami na temat wyników leczenia.

Mimo w istocie wyjątkowo rzadkiego wykorzystywania po zabiegu łączności telefonicznej przez rodziców dzieci z grupy 2, należy podkreślić wagę możliwości komunikacji z chirurgiem i anestezjologiem. Wydaje się, że ma ona zasadnicze znaczenie dla poczucia bezpieczeństwa rodziców operowanych dzieci. Rodzice dzieci hospitalizowanych znacznie częściej telefonowali zarówno do szpitala, jak też bezpośrednio do lekarzy, ich poczucie bezpieczeństwa było jednak znacznie niższe niż rodziców dzieci z grupy 2.

Wyciąganie właściwych wniosków na podstawie subiektywnych opinii rodziców jest trudne i wymaga dodatkowych badań z wykorzystaniem metod psychologicznych. Takie badania są w toku w naszym ośrodku.

Przyjmuje się, że dzieci powinny pozostawać w szpitalu przez 3,5 - 4 godziny po zabiegu.

Okres ten jest wystarczająco długi dla pełnego wybudzenia i bezpiecznego wypisania ze szpitala. Różnią się jednak opinie dotyczące szczegółów organizacji wczesnej opieki pooperacyjnej. Nie jest np. jasne, czy dziecku towarzyszyć muszą oboje rodziców i jak długo dziecko po zabiegu powinno spać. Wydaje się, że jest to ważne raczej dla opiekunów niż dla dzieci (13).

Rolę rodziców w efektywności ambulatoryjnej chirurgii dziecięcej porównuje się z rolą chirurgów i anestezjologów. Podstawą dobrej współpracy z rodziną dziecka jest odpowiednia informacja na temat istoty choroby, metody leczenia, możliwych powikłań i zagrożeń. Dobrze przygotowani rodzice są doskonałymi sprzymierzeńcami personelu medycznego, jako najczulsze pielęgniarki i pośrednicy między dzieckiem a personelem. Pomoc rodziców po-

early postoperative care. It is unclear, whether both parents should accompany the infant, and how long should the child sleep after surgery.

It seems to be of importance for the parents, rather then for children (13).

In the effectiveness of outpatient pediatric surgery one can compare the role of parents to the roles of the surgeon and anesthesiologist.

Appropriate information concerning the illness, treatment, possible complications, and hazards is essential for good cooperation with the family. Well prepared parents, can be best medical staff allies, as the most sensitive nurses and mediators. Parental help should be widely used, especially during anesthesia preparation and early postoperative care (14).

Successful ambulatory surgery depends to a large extent on the anesthesiological team.

Selection of the best method and performance of anesthesia in youngest infants can be especially difficult. For effective ambulatory infant surgery under general anesthesia, careful patient qualifications should be performed together by the surgeon and anesthesiologist. Schemes used in hospitalized children have to be more flexible, and major involvement of surgeons, nurses, and parents is necessary (15-17).

Technically perfect surgical procedure performance is also essential.

CONCLUSION Despite good results obtained in our Department, illustrating the superiority of „day-case surgery” over „in-patient surgery”, the surgical treatment of youngest infants under general anesthesia on an outpatient basis should not be used in every case of inguinal hernia.

However, if well organized and carefully performed, this might be the treatment method of choice in many newborns and infants.

winna być wykorzystywana jak najszerzej, zwłaszcza w przygotowaniu do znieczulenia i w trakcie opieki pooperacyjnej (14).

Skuteczna chirurgia ambulatoryjna w dużym stopniu zależy od zespołu anestezjologicznego. Wybór i przeprowadzenie optymalnego znieczulenia u najmłodszych dzieci może być trudne. Dla efektywnego wykonywania zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym u niemowląt, kwalifikację pacjentów do zabiegu

Ambulatoryjne leczenie chirurgiczne przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym u dzieci

powinien przeprowadzać wspólnie chirurg i anestezjolog. Schematy stosowane u dzieci hospitalizowanych muszą być traktowane elastycznie, konieczne jest też stosunkowo większe zaangażowanie chirurgów, pielęgniarek i rodziców (15-17).

Równie ważne jest także bezbłędne technicznie przeprowadzenie zabiegu.

WNIOSKI Mimo dobrych wyników uzyskiwanych w naszej klinice, dokumentujących przewagę

267

„chirurgii jednego dnia” nad leczeniem chirurgicznym w warunkach hospitalizacji, ambulatoryjne operacje najmłodszych dzieci w znieczuleniu ogólnym nie powinny być rutynową metodą w każdym przypadku przepukliny pachwinowej. Przy odpowiedniej organizacji i starannym przeprowadzeniu ta metoda leczenia może być jednak optymalnym rozwiązaniem w postępowaniu z wieloma noworodkami i niemowlętami.

Część wyników zawartych w pracy przedstawiono w trakcie Czeskiego Zjazdu Chirurgów Dziecięcych w Pradze (28-30.05.1998 r.).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. American College of Surgeons. Ambulatory Surgery. 1988. Chicago, ACS Press.

2. O’Neill JrJA, Templeton JJ: Ambulatory surgery. Adv Surg 1990; 23: 211-38.

3. Aktug T, Akgür FM, Olguner M i wsp.: Outpatient catheterless Mathieu repair: how to cover ventral penile skin defect. Eur J Pediatr Surg 1992; 2: 99-101.

4. Elder JS, Hladky D, Selzman AA: Outpatient nephrectomy for nonfunctioning kidneys. J Urol 1995; 154:712-15.

5. Gerdes JE: An ambulatory approach to outpatient pediatric cardiac catheterization. J Post Anesth Nurs 1990; 5: 407-10.

6. Yaster M, Sola JE, Pegoli WJr i wsp.: The night after surgery. Postoperative management of the pediatric outpatient—surgical and anesthetic aspects. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 199-220.

7. Bysiek A, Grochowski J, Wieczorek M: Chirurgia jednego dnia w leczeniu wnętrostwa u dzieci. Pol Przegl Chir 1993; 65: 1036–39.

8. Bysiek A, Wilk R, Zieliński S i wsp.: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych w warunkach chirurgii jednego dnia. Pol Przegl Chir 1992; 64: 658-61.

9. Dzielicki J, Korlacki W, Skrzypiec W i wsp.: Przydatność tzw. chirurgii jednego dnia w leczeniu cho-

rób chirurgicznych u dzieci. Pol Przegl Chir 1998; 70: 739-44.

10. Dzielicki J, Korlacki W, Skrzypiec W i wsp.: Korzyści ekonomiczne leczenia niektórych schorzeń chirurgicznych w oddziale chirurgii jednego dnia – 10 lat doświadczeń. Wiad Lek 1998; 51: 474-79.

11. Audry G, Johanet S, Achrafi H i wsp.: The risk of wound infection after inguinal incision in pediatric outpatient surgery. Eur J Pediatr Surg 1994; 4: 87-89.

12. Baum VC, Barton DM, Gutgesell HP: Influence of congenital heart disease on mortality after noncardiac surgery in hospitalized children. Pediatrics 2000; 105: 332-35.

13. Sikich N, Carr AS, Lerman J: Parental perceptions, expectations and preferences for the postanaesthetic recovery of children. Paediatr Anaesth 1997; 7: 139-42.

14. Hannallah RS: Pediatric ambulatory anesthesia: role of parents. J Clin Anesth 1995; 7: 597-99.

15. Hannallah RS: Pediatric outpatient anesthesia.

Urol Clin North Am 1987; 14: 51-62.

16. Hitchcock M, Ogg TW: Anaesthesia for day-case surgery. Br J Hosp Med 1995; 54: 202-6.

17. Wong AP, Jahr JS: Outpatient anesthesia in the pediatric patient: a review. J La State Med Soc 1993; 145: 271-73.

Pracę nadesłano: 8.09.2000 r.

Adres autora: 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca uzupełnia piśmiennictwo polskie poświęcone tym zagadnieniom o wybraną grupę pacjentów – noworodków i niemowląt operowanych w trybie chirurgii jednego dnia z powodu przepukliny pachwinowej. Wyniki porównano

This study supplements Polish literature concerning the subject, introducing a selected group of patients including newborns and infants with inguinal hernias in whom „same day” procedures were performed. Results were com-

268

W. Dębek i wsp.

z pacjentami w tym samym wieku, operowanych z następową kilkudniową hospitalizacją.

Autorzy słusznie zwracają uwagę na zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgicznego określające warunki dopuszczające do tego rodzaju postępowania w operacjach ambulatoryjnych.

Budzi wątpliwość zastosowanie u dzieci leczonych ambulatoryjnie wykonywanie obligatoryjnie elektrokardiogramu i badania ultrasonograficzne brzucha, które nie wynika z powoływanych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgicznego i nie stosowano tych badań u dzieci hospitalizowanych we własnym materiale.

Wydaje się, że badania lekarza rodzinnego oraz chirurga dziecięcego i anestezjologa w szpitalu przed ustaleniem operacji jest wystarczające.

Wykrycie jakichkolwiek oznak nieprawidłowości powinno skutkować wykonaniem tych badań.

Nie wchodząc w zalety operacji w warunkach ambulatoryjnych, co Autorzy podkreślają, budzi zdziwienie tak duża liczba rodziców oceniających negatywnie opiekę szpitalną, zmniejszenie poczucia bezpieczeństwa o los dzieci pozostawionych w szpitalu i poziom opieki pielęgniarskiej. Również prawie 30% powikłań infekcyjnych zmuszających do leczenia antybiotykami przez 3-10 dni (średnio 6,65 ± 3 dni) jest zaskakująca. Musiało to oczywiście spowodować tak dużą różnicę kosztów leczenia.

Zwracanie uwagi na wiele korzystnych skutków leczenia operacyjnego noworodków i niemowląt w ramach chirurgii jednego dnia jest dużą wartością prezentowanej pracy. Wydaje się celowe wyjaśnić przyczynę 0,7% zakażeń przyrannych u dzieci leczonych ambulatoryjnie w stosunku do 5% u dzieci hospitalizowanych. To samo dotyczy powikłań infekcyjnych, które są bardzo częste u dzieci pozostawionych po operacji w szpitalu co w pracy nie zostało wytłumaczone. Nieuzasadnione jest porównanie telefonów do szpitala o stan dziecka aż 97% rodziców, którzy pozostawili dziecko w szpitalu w stosunku do 3% rodziców, którzy telefonowali o poradę odnośnie do dzieci będących pod ich opieką.

pared with patients belonging to the same age group, whose surgical procedures were followed by a several day hospitalization period.

The authors emphasized American Surgical Association recommendations that define criteria enabling „same day” surgery. Nevertheless, the use of obligatory ECG and abdominal ultrasound in these outpatients seems to be unwarranted. Such obligatory examinations are not included in American Surgical Association criteria and were not performed in hospitalized patients. It seems that an examination by a primary care physician followed by one performed by a pediatric surgeon and anesthesiologist, prior to surgery are quite sufficient. Any abnormality detection should result in scheduling the above mentioned diagnostic examinations.

Without evaluating the advantages of „same day” surgery, which are emphasized by the authors, the reader is taken aback by the large number of parents who negatively assessed hospital care, a decreased sense of safety with respect to their hospitalized children, and nursing care. Nearly a 30% rate of infectious complications requiring 3-10 days of antibiotic treatment (mean, 6.65±3 days) is also astonishing.

Obviously, this must have resulted in a considerable treatment cost difference.

Great merit is placed on numerous beneficial effects of performing „same day” surgical procedures in newborns and infants. It seems worthwhile to mention the cause of a 0.7% rate of wound infections in children treated as outpatients, as compared to 5% of inpatients. The same holds true for infectious complications, which are very common amongst children hospitalized following surgery. The authors have not explained this phenomenon. A comparison of the frequency of phone calls to the hospital, with 97% of parents asking about their children’s health in case of inpatients, as opposed to 3% calling to inquire about a care aspect of the child staying at home, seems to be unwarranted.

Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 269–276

WEWNĄTRZWĄTROBOWE ZESPOLENIA PRZEWODOWO-JELITOWE W NIERESEKCYJNYCH NOWOTWORACH WNĘKI WĄTROBY INTRAHEPATIC CHOLANGIOJEJUNOSTOMY IN UNRESECTABLE ADVANCED LIVER HILUM TUMORS

PIOTR RUTKOWSKI1, 2, PAWEŁ NYCKOWSKI1, MAREK KRAWCZYK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie1 (Department of General and Liver Surgery; Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie2 (Soft Tissue/Bone Sarcomas Department; M. Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center-Institute in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. W. Ruka

Postępowanie paliatywne u chorych z zaawansowanymi nowotworami złośliwymi zajmującymi wnękę wątroby powinno spowodować odbarczenie żółtaczki mechanicznej.

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie, gdzie od roku 1993 jest stosowane wewnątrzwątrobowe zespolenie omijające między przewodem żółciowym III lub V segmentu wątroby a jelitem cienkim na izolowanej pętli Rouxa.

Materiał i metodyka. Analizie poddano dane 32 chorych (17 mężczyzn, 15 kobiet; średni wiek 59 lat) operowanych z powodu nieresekcyjnych nowotworów złośliwych zajmujących wnękę wątroby. Wskazania do operacji obejmowały: w 18 przypadkach (56%) rak pęcherzyka żółciowego, w 12 przypadkach (37, 5%) rak wywodzący się z nabłonka przewodów żółciowych (w 10 – guz Klatskina, w 2 – rak bliższej części przewodu żółciowego wspólnego) i w 2 przypadkach (6, 5%) zmiany przerzutowe w okolicy wnęki wątroby. Główne dolegliwości w analizowanej grupie chorych to: żółtaczka (100%), świąd (85%), spadek masy ciała (81%), ból w jamie brzusznej lub pod prawym łukiem żebrowym (59%), objawy zapalenia dróg żółciowych (28%). U wszystkich chorych wykonano wewnątrzwątrobowe zespolenie przewodowo-jelitowe w obrębie III (29 chorych) lub V (3 chorych) segmentu wątroby.

Wyniki. Powikłania po operacji wystąpiły u 28% chorych. Najczęściej był to wyciek żółci z zespolenia przewodowo-jelitowego (6 przypadków – 19%). W 2 przypadkach (6, 3%) we wczesnym okresie pooperacyjnym nastąpił zgon chorych. U obu chorych był on spowodowany niewydolnością wątroby. Średni okres przeżycia chorych po wypisaniu ze szpitala wynosił 7 ± 1,5 miesiąca.

Wniosek. Wewnątrzwątrobowe zespolenie żółciowo-jelitowe w obrębie III lub V segmentu wątroby wykonywane u chorych z nieresekcyjnym nowotworem obejmującym wnękę wątroby i znaczną żółtaczką jest efektywnym i bezpiecznym chirurgicznym postępowaniem paliatywnym, zapewniającym dekompresję dróg żółciowych.

Słowa kluczowe: nowotwory wnęki wątroby, operacje paliatywne, wewnątrzwątrobowe zespolenie przewodowo-jelitowe Jaundice in patients with advanced liver hilum malignancies requires palliative treatment.

Aim of the study was to evaluate the experience with intrahepatic cholangiointestinal liver segment III or V anastomosis in a group of patients treated at the Department of General and Liver Surgery, between 1993-1999.

Material and methods. The study group comprised 32 patients (17 male, 15 female; mean age: 59 years) with unresectable, advanced liver hilum malignant obstruction, including: 18 (56%) patients with gallbladder carcinoma, 12 - cholangiocarcinoma (37.5% - 10 Klatskin tumor cases and 2 with mali-

270

P. Rutkowski i wsp.

gnant common bile duct stenosis), and 2 (6. 5%) – with metastatic lesions. The main clinical symptoms were as follows: jaundice (100%), pruritus (85), weight loss (82), abdominal and right hypochondrial pain (59%) and cholangitis (28%). All patients underwent surgery: cholangiojejunostomy in the III (29 patients) or V (3 patients) liver segment.

Results. The morbidity rate amounted to 28%. The most common complication was anastomotic bile leakage (6 cases – 19%). The mortality rate amounted to 6.3% (2 cases) – death was caused by liver insufficiency. The mean follow-up period for surviving patients amounted to 7 ± 1.5 months.

Conclusion. Intrahepatic cholangiojejunostomy in the III or V liver segment is an effective and safe procedure during palliative surgical management of patients with unresectable hilar malignancies.

Key words: intrahepatic cholangiojejunostomy, palliative treatment

Żółtaczka mechaniczna pojawiająca się nagle i bezbólowo, której zwykle towarzyszy niezwykle uciążliwy dla chorego świąd, jest złym objawem prognostycznym choroby. U tych pacjentów bardzo często przyczyną utrudnienia odpływu żółci jest nowotwór złośliwy umiejscowiony we wnęce wątroby. Do nowotworów tych należą zróżnicowane grupy guzów, m.in. rak pęcherzyka żółciowego, rak bliższej części przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych, tzw. guz Klatskina, czy zmiany przerzutowe w wątrobie, wiążące się od kilkudziesięciu lat niezmiennie ze złym rokowaniem (1, 2, 3). Często jedynym możliwym postępowaniem leczniczym w chwili rozpoznania jest postępowanie paliatywne, które ma za zadanie zmniejszyć szybko narastającą żółtaczkę mechaniczną. Podstawową metodą jest endoskopowe protezowanie dróg żółciowych, które jednak w guzach rozlegle naciekających wnękę wątroby może być technicznie niewykonalne bądź nieskuteczne.

Alternatywnym postępowaniem jest chirurgiczne zespolenie omijające żółciowo-jelitowe. Technika ta polega na wykonaniu wewnątrzwątrobowego zespolenia między przewodem żółciowym III lub V segmentu wątroby a jelitem cienkim na izolowanej pętli Rouxa. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie doświadczeń Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie, w której technika ta jest stosowana od 1993 r.

MATERIAŁ I METODYKA Retrospektywnej analizie poddano dane 32 kolejnych chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie w latach 1993-1999 z powodu zaawansowanych, nieresekcyjnych nowotworów złośliwych zajmujących wnękę wątroby. W analizowanej grupie chorych było 17 mężczyzn i 15 kobiet (średni wiek 59±10 lat).

The sudden presence of painless obstructive jaundice, often accompanied by pruritus, is considered as a very unfavourable prognostic symptom of the disease. This might be caused by a malignant tumor located in the liver hilum. This kind of malignancy comprises a diverse group of tumors including: gallbladder carcinoma, proximal biliary duct cancer, the “Klatskin tumor” or secondary malignant lesions. Diagnosis of a hilar malignancy is connected with a disadvantageous prognosis (1, 2, 3). Following such diagnosis it is often possible only to undertake palliative treatment, which should relieve the increasing obstructive jaundice. The method of choice is the endoscopic approach, which unfortunately in advanced hilar malignancies, remains technically difficult. An alternative procedure is a surgical cholangiointestinal anastomosis by-passing the hilar obstruction. This term includes the intrahepatic anastomosis between the bile duct (liver segment III or V) and the Roux-en-Y jejunal loop (intrahepatic cholangiojejunostomy).

The aim of this study was to present surgical results in patients treated at the Department of General and Liver Surgery; Medical University of Warsaw, where this operation had been introduced in 1993.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 32 consecutive patients with advanced liver hilum malignancies, who were treated at the Department of General and Liver Surgery (Medical University of Warsaw), between 1993 and 1999. There were 17 male and 15 female patients; mean age – 59 ± 10 years. Eighteen patients (56%) presented with gallbladder cancer, twelve (37.5%) with hilar cholangiocarcinoma and two (6.5%) with metastatic tumours involving the liver hilum (tab. 1). All diagnoses were confirmed

271

Wewnątrzwątrobowe zespolenia przewodowo-jelitowe

Wskazania do operacji to: w 18 przypadkach (56%) rak pęcherzyka żółciowego, w 12 przypadkach (37, 5%) rak wywodzący się z nabłonka przewodów żółciowych (w tym 10 przypadkach guz spływu przewodów wątrobowych – tzw. guz Klatskina oraz w 2 rak bliższej części przewodu żółciowego wspólnego) oraz w 2 przypadkach (6,5%) zmiany przerzutowe w okolicy wnęki wątroby – 1 nowotworu złośliwego języka i 1 raka jelita grubego (tab. 1).

Główne dolegliwości obejmowały: żółtaczkę (100%), świąd (85%), spadek masy ciała (81%), ból zlokalizowany w jamie brzusznej lub pod prawym łukiem żebrowym (59%) oraz objawy zapalenia dróg żółciowych (28%) (tab. 2). Średni poziom bilirubiny w surowicy w analizowanej grupie pacjentów wynosił: 17,5 ± 4,2 mg/dl.

U wszystkich chorych przedoperacyjna ocena obejmowała tomografię komputerową oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. U części chorych wykonano cholangiografię rezonansu magnetycznego (n = 15), a także śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne (n = 19) i cholangiograficzne (n = 27).

Zabiegiem chirurgicznym jaki przeprowadzono we wszystkich przypadkach było: wewnątrzwątrobowe zespolenie omijające wnękę pomiędzy przewodem wątrobowym w obrębie III lub V segmentu a 70 cm pętlą jelita czczego sposobem Roux-en-Y (ryc. 1, 2). Przez wykonane zespolenie przeprowadzono dren silastikowy tunelizowany w ścianie jelita. Zespolenie było wykonywane ręcznie za pomocą pojedynczych szwów PDS 5/0 techniką „bok do boku”.

Miąższ wątroby był przecinany przy użyciu noża ultradźwiękowego (Selector®). W 29 przypadkach (91%) zespolono przewód wątrobowy III segmentu wątroby, a w 3 (9%) przewód wątrobowy V segmentu wątroby.

Tabela 1. Wskazania do operacji w analizowanej grupie chorych Table 1. Patients underwent palliative bypass surgery

Jednostka histopatologiczna / Pathologic findings Rak pęcherzyka żółciowego / carcinoma of the gallbladder Guz Klatskina / Katskin tumor Rak bliższej części przewodu żółciowego wspólnego / cancer of the proximal part of bile duct Zmiany przerzutowe we wnęce wątroby / metastatic tumors in the liver hilum

Liczba chorych / Number of patients 18 (56%) 10 (31%) 2 (6, 5%)

2 (6, 5%)

by pathological examination of intraoperative biopsy material.

All patients presented with jaundice on admission, 85% of patients had pruritus, 81% weight loss, 58% - upper abdominal quadrant pain, 28% - cholangitis (tab. 2). The mean serum bilirubin concentration level in the analysed group of patients amounted to: 17.5 ± 4.2 mg/dl.

During preoperative assessment all patients underwent ultrasonography and computer tomography (CT) of the abdominal cavity. Magnetic resonance cholangiography in 15 patients, intraoperative ultrasonography in 19 and intraoperative cholangiography in 27 were used, in order to further assess the stage of obstruction.

Intrahepatic cholangiojejunostomy in segment III or V (fig. 1, 2) was the surgical procedure of choice. The bile duct was anastomosed side- to- side with a 70 cm Roux-en-Y jejunal loop, using a transanastomotic silastic stent.

Anastomosis was performed manually with 5/ 0 PDS interrupted sutures. An Ultrasonic kni-

Ryc. 1. Schemat zespolenia przewodowo-jelitowego na pętli Rouxa w obrębie III segmentu wątroby; A – guz nowotworowy, B – zespolenie przewodowo-jelitowe w III segmencie wątroby Fig. 1. Scheme of cholangiojejunostomy in the III liver segment. A – tumor at the liver hilum, B – cholangiojejunostomy in the III liver segment Tabela 2. Dolegliwości przedoperacyjne Table 2. Preoperative clinical symptoms

Objaw / Clinical feature Żółtaczka / jaundice Świąd / pruritus Spadek masy ciała / weight loss Ból / pain Objawy cholangitis / cholangitis

Liczba chorych / Number of patients 32 (100%) 27 (85%) 26 (81%) 19 (59%) 9 (28%)

272

P. Rutkowski i wsp.

Pięciu chorych miało przed operacją endoskopowo wprowadzoną protezę do dróg żółciowych. W 2 przypadkach po wykonaniu zespolenia z przewodem w III segmencie wątroby zachowano protezę do prawych dróg żółciowych. Rutynowo podczas zabiegu pobierano wycinek z guza do badania histopatologicznego.

W dwóch przypadkach wykonano jednocześnie paliatywne zespolenie żołądkowo-jelitowe.

Dren silastikowy umiejscowiony w zespoleniu usuwano po 10-14 dniach od operacji po uprzedniej kontroli po wykonaniu cholangiografii przez dren (ryc. 3, 4).

WYNIKI Powikłania pooperacyjne wystąpiły w 28% przypadków (tab. 3). Najczęściej był to pooperacyjny przeciek żółci z zespolenia przewodowo-jelitowego (6 przypadków – 19%), który w 5 przypadkach był skutecznie leczony zachowawczo, a w 1 wymagał ponownej operacji z założeniem dodatkowego szwu na zespolenie oraz drenażem zbiornika żółci. W 3 (9,4%) przypadkach problemem było pooperacyjne zakażenie rany. Dwóch chorych zmarło (6,3%) we wczesnym okresie pooperacyjnym (30-dniowym). W obu przypadkach było to spowodowane niewydolnością wątroby z następową niewydolnością wielonarządową. U chorych tych przed zabiegiem występowała długotrwała cholestaza.

W 29 przypadkach (91%) uzyskano znaczące zmniejszenie dolegliwości i poprawę samopoczucia chorych. Obiektywnie u 30 (94%) chorych uzyskano przed wypisaniem z kliniki spadek wartości bilirubiny w surowicy o średnio ok. 60% w stosunku od wartości wyjściowej i u 29 z tych chorych zredukowano znacząco świąd skóry. Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu wynosił 15 dni. Średni okres przeżycia chorych wypisanych z kliniki wynosił 7 ± 1,5 miesięcy.

Ryc. 2. Schemat zespolenia przewodowo-jelitowego na pętli Rouxa w V segmencie wątroby; A – guz nowotworowy, B – zespolenie przewodowo-jelitowe w V segmencie Fig. 2. Scheme of cholangiojejunostomy in the V liver segment; A – tumor at the liver hilum, B – cholangiojejunostomy in the V liver segment

fe (Selector®) divided the liver parenchyma.

In 29 cases (91%) we performed biliary-enteric anastomosis in the III liver segment and in 3 (9%) cases, in the V liver segment.

Preoperatively, 5 patients underwent endoscopic biliary stenting. In 2 cases a stent to the right bile duct was left following segment III cholangiojeunostomy.

In two cases we performed additional palliative gastrointestinal anastomosis. The transanastomotic silastic stent was removed 10-14 days following surgery, preceded by a control cholangiography, in order to confirm anastomotic patency (fig. 3, 4).

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications

Rodzaj powikłania / Complication Przeciek żółci z zespolenia / anastomotic bile leakage Zakażenie rany / wound infection Zgon / early postoperative death

Liczba chorych / Number of patients 6 (19%) 3 (9, 4%) 2 (6, 3%)

Ryc. 3. Cholangiografia przez dren silastikowy pokazująca obraz dróg żółciowych po zespoleniu przewodowo-jelitowym w III segmencie wątroby Fig. 3. Cholangiogram showing intrahepatic bile ducts after cholangiojejunostomy in the III liver segment

Wewnątrzwątrobowe zespolenia przewodowo-jelitowe

273

RESULTS

Ryc. 4. Cholangiografia przez dren ukazująca obraz dróg żółciowych po zespoleniu przewodowo-jelitowym w V segmencie wątroby Fig. 4. Cholangiogram showing intrahepatic bile ducts after cholangiojejunostomy in the V liver segment

OMÓWIENIE Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą leczenia u chorych na raka dróg żółciowych. Niestety, u znacznej liczby pacjentów już w chwili pierwotnej operacji nie jest możliwe leczenie radykalne (4, 5). Interesującą techniką paliatywnego zapewnienia odpływu żółci jest opisane niezależnie przez Dubouchera i wsp. (6) oraz Soupalta i Coinauda (7), a następnie szczegółowo przeanalizowane przez Bismutha (8, 9), zespolenie żółciowo-jelitowe wewnątrzwątrobowe w obrębie III lub V segmentu. Ten ostatni autor zwrócił uwagę, że stosunkowo niewielki fragment odbarczonego miąższu wątroby może zmniejszać znacząco powikłania i dolegliwości cholestazy, mimo że barwa skóry może pozostać nie zmieniona.

Postępowanie paliatywne w nowotworach złośliwych okolicy wnęki wątroby musi obejmować zapewnianie dwóch celów – odbarczenie narastającej żółtaczki mechanicznej, która jest związana z uciążliwym świądem i możliwością zapaleń dróg żółciowych oraz zachowanie drożności przewodu pokarmowego (w tym przypadku zalecanym postępowaniem jest zespolenie żołądkowo-jelitowe). Najbardziej trwałym odbarczeniem żółtaczki wydaje się być zespolenie przewodu wątrobowego przed przeszkodą z pętlą jelitową. W przypadku zajęcia przez nowotwór bliższej części przewodu żółciowego wspólnego i/lub przewodów wątrobowych możliwym do wykonania jest opisywane wewnątrzwątrobowe zespolenie w III lub V segmencie wątroby. Jak wykazały prace innych autorów metoda ta powoduje zmniejszenie żół-

9 patients (28%) demonstrated postoperative complications (tab. 3). The most frequent complication was postoperative anastomotic biliary leakage (6 patients – 19%) – 5 cases were successfully managed by means of conservative treatment, 1 patient required a reoperation.

Other postoperative complications included: wound infections in 3 patients (9.6%).

Two patients (6.3%) died within 30 days following surgery: both from liver failure, followed by multiorgan failure. These patients were characterized by long-lasting cholestasis, prior to treatment.

Following treatment of 29 (91%) patient’s complaints regressed significantly. In 30 (94%) patients at the end of hospitalization serum bilirubin levels decreased <60% of preoperative values. In 29 patients pruritus was also significantly reduced.

The mean hospitalization period following surgery amounted to 15 days.

The median survival of all patients discharged from hospital amounted to: 7 ± 1.5 month.

DISCUSSION Surgical treatment is the most effective method of biliary tract carcinoma patient treatment. However, a significant number of patients require palliative treatment (4, 5). Intrahepatic segment III or V cholangiojejunostomy is an interesting technique of palliative obstruction bypassing, preserving the bile outlet. This procedure was originally described by Doboucher et al. (6) and Soupault and Couinaud (7), and analysed in detail by Bismuth (8, 9). This last author suggested, that even a relatively small amount of drained liver parenchyma might relieve jaundice complications, although the skin colour can remain unchanged.

Palliative management of liver hilum neoplasms should enable to relieve obstructive jaundice, often connected with pruritus and cholangitis, and to prevent intestinal obstruction (gastrojejunostomy is the method of choice). The most effective palliation of jaundice seems to be surgical anastomosis between the bile duct and jejunal loop. If jaundice is caused by a block of the proximal part of the common bile duct or hepatic ducts, only the described intrahepatic cholangiojejunostomy in III or V segment are possible to perform. According to

274

P. Rutkowski i wsp.

taczki i świądu nawet w sytuacjach, gdy istnieje całkowite zamknięcie dróg żółciowych we wnęce i rozdzielenie układu prawych i lewych przewodów żółciowych wątroby (pod warunkiem, iż drenowana połowa wątroby nie jest atroficzna) (10, 11). Według większości autorów drenaż żółci z ok. 30% miąższu wątroby jest wystarczający do ustąpienia dolegliwości związanych z żółtaczką (12).

Omawiana technika jest zabiegiem stosunkowo mało obciążającym dla chorego. Śmiertelność okołooperacyjna na poziomie 7% w analizowanej grupie chorych jest porównywalna z danymi innych autorów, w których pracach wahała się od 0 do 31,5% (13, 14, 15, 16, 17).

Trzeba też pamiętać, że również radykalne leczenie chirurgiczne guzów wnęki wątroby jest związane ze stosunkowo znaczną śmiertelnością okołooperacyjną (18). Wiąże się także z zaawansowanym wiekiem (>70 lat), w jakim występują tego typu nowotwory. Wypreparowanie przewodu wątrobowego w III segmencie wątroby nie jest związane ze znaczną utratą krwi lub możliwością uszkodzenia dużych struktur wewnątrzwątrobowych. Przewód ten jest położony płytko w miąższu wątroby i łatwy do umiejscowienia (szczególnie, gdy jest poszerzony w związku z zaburzonym odpływem żółci). Nieco trudniejszy jest dostęp do przewodu żółciowego w V segmencie wątroby, który może być konieczny w przypadku masywnego nacieku przez nowotwór wnęki wątroby i lewych przewodów wątrobowych. Niezwykle pomocna w identyfikacji przewodu wątrobowego jest ultrasonografia śródoperacyjna.

Zaletą wewnątrzwątrobowych zespoleń paliatywnych przewodowo-jelitowych w III lub V segmencie wątroby jest obwodowe, odległe umiejscowienie zespolenia od zmiany nowotworowej we wnęce wątroby, co zapewnia długą efektywność leczenia paliatywnego i poprawę jakości życia (5, 12, 13, 19, 20).

Kontrowersyjnym problemem pozostaje przedoperacyjne endoskopowe protezowanie dróg żółciowych u chorych z żółtaczką mechaniczną i naciekiem w okolicy wnęki wątroby.

W wielu przypadkach tego typu nowotworów nie jest ono możliwe technicznie do wykonania, a nawet wprowadzony endoskopowo stent często nie rozwiązuje problemu żółtaczki. Ponadto protezowanie dróg żółciowych zwiększa częstość zakażeń w drogach żółciowych i pooperacyjnych powikłań infekcyjnych (21). Należy również podkreślić, że co 2-3 miesiące ko-

other papers, segment III or V intrahepatic cholangiojejunostomy relieves jaundice and pruritus, even in case of complete hilar occlusion and separation of the right and left bile ducts (provided that the drained part of the liver is not atrophic) (10, 11). Drainage of more than 30% of the liver parenchyma can be sufficient for effective jaundice palliation (12).

The analysed technique has an acceptable operative mortality and morbidity rate. The surgical mortality rate amounting to 7% in the presented group of patients is comparable to that of other authors (0%-31.5%) (13, 14, 15, 16, 17). It is worth to mention, that also radical surgical treatment of malignant liver hilum tumors is associated with significant postoperative mortality (18), which might be caused by the patients advanced age (>70) affected by this type of neoplasm. Liver segment III bile duct entry is not associated with significant blood loss or damage of major intrahepatic structures. The bile duct in the III liver segment is located superficially, being easily identified (especially when it is dilated due to cholestasis). On the right side the approach to the bile duct in segment V is more difficult, but necessary in case of massive infiltration of left bile ducts by the hilar tumor. In order to locate the bile duct one should use intraoperative ultrasonography and fine needle biopsy aspiration.

The main advantage of the described procedure is peripheral, distant from the obstructed hilum anastomosis localization, which enables long-effective palliation and quality of life improvement (5, 12, 13, 19, 20).

Preoperative endoscopic biliary stenting remains a controversial problem in patients with obstructive jaundice and hilar tumors. In many cases it technically impossible to perform, and biliary stents do not manage the problem of jaundice. Moreover, preoperative endoscopic stenting increases the risk of cholangitis and postoperative infectious complications (21).

Endoscopic stents need to be replaced every 23 months in most cases. In two cases the biliary stent was left in right biliary ducts following segment III cholangiojejunostomy. Another non-operative procedure proposed for jaundice palliation and used in our Department was percutaneous transhepatic biliary stenting (22). Due to unsatisfactory results this method has been abandoned.

Another issue concerns initial imaging methods, which evaluate the obstructive lesion in

Wewnątrzwątrobowe zespolenia przewodowo-jelitowe

nieczna jest wymiana protez. W analizowanej grupie chorych w 2 przypadkach pozostawiono protezę w drogach żółciowych po wykonaniu zespolenia w III segmencie w celu dodatkowego drenażu prawej połowy wątroby. Innym nieoperacyjnym postępowaniem stosowanym w przeszłości w klinice było przezskórne przezwątrobowe protezowanie dróg żółciowych (22), jednak ze względu na mniejszą efektywność metoda ta została zaniechana.

Kolejnym problemem jest zakres badań obrazowych przed operacją u chorych ze zmianą we wnęce wątroby. Zalecanym przez nas postępowaniem była przedoperacyjna ocena przy zastosowaniu tomografii komputerowej i ultrasonografii jamy brzusznej. Nie stosowaliśmy w większości przypadków endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii jako metody, która może zwiększyć częstość zakażeń wewnątrz dróg żółciowych, a rzadko uwidocznić drogi wewnątrzwątrobowe powyżej zwężenia (12, 14). Stosowaliśmy raczej w sposób rutynowy cholangiografię śródoperacyjną. Pomocnym badaniem może być także rekonstrukcja komputerowa obrazu dróg żółciowych w cholangiografii rezonansu magnetycznego (ryc. 5).

Ponad 90% z analizowanych chorych, którzy nie zmarli w okresie okołooperacyjnym, odniosło korzyści z wykonanego zabiegu. W większości przypadków uzyskano ustąpienie świądu skóry i obniżenie wartości bilirubiny w surowicy.

Trzeba także dodać, że opisywana metoda umożliwia także następową paliatywną radioterapię, co u niektórych chorych może przynieść znaczące efekty (23).

WNIOSEK Na podstawie naszych doświadczeń i analizy wyników innych autorów można stwierdzić, że wewnątrzwątrobowe zespolenie żółciowojelitowe w przypadkach nieresekcyjnego nowotworu obejmującego wnękę wątroby i powodującego znaczną żółtaczkę jest efektywnym i bezpiecznym postępowaniem paliatywnym, zapewniającym dekompresję dróg żółciowych oraz poprawę komfortu przeżycia chorych.

275

Ryc. 5. Cholangiografia rezonansu magnetycznego pokazująca obraz poszerzonych dróg żółciowych z zajęciem rozwidlenia dróg żółciowych we wnęce wątroby przez nowotwór w ocenie przedoperacyjnej Fig. 5. Dilated intrahepatic bile ducts during preoperative assessment of advanced liver hilum tumors (Magnetic Resonance cholangiography imaging)

the liver hilum. We prefer the use of ultrasound and CT scanning, preoperatively. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography was not used in our patients, since this method hardly ever demonstrates the bile duct proximally to the block and is often responsible for bile duct system contamination (12, 14). We definitely prefer intraoperative cholangiography. MR cholangiography imaging can be a very helpful non-invasive technique (fig. 5).

Segment III or V cholangiojejunostomy relieved symptoms in over 90% of surviving patients in the analysed group. In most cases it relieved pruritus and significantly reduced bilirubin serum levels.

The analysed procedure may also facilitate adjuvant radiotherapy, which can give promising results in some patient’s (23).

CONCLUSION Based on the authors experience intrahepatic segment III or V cholangiojejunostomy provides good relief from jaundice, and is an effective and safe means of palliation for patients with unresectable malignant hilar obstruction.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zatoński W, Tyczyński J: Epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce w piętnastoleciu 1980-1994.

Centrum Onkologii-Instytut im. M. SkłodowskiejCurie. Warszawa 1987; 29-31.

276

P. Rutkowski i wsp.

2. Jones RS: Carcinoma of the gallbladder Surg Clin North Am 1990; 70: 1419-28.

3. Pitt HA, Dolley WC, Yeo CJ i wsp.: Malignancies of the biliary tree Curr Probl Surg 1995; 32: 1.

4. Cubertafond P, Mathonnet M, Gainant A i wsp.: Radical surgery for gallbladder cancer. Results of French Surgical Association Survey. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1567-71.

5. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN i wsp.: Hilar cholangiocarcinoma. Patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998; 228, 3: 385-94.

6. Duboucher, Seror, Stoppa: Hepatico-jejunostomie intrahepatique pour stenose cancereuse des voies biliires intra-hilaires. Afrique francaise Chirurgical 1954; 12: 255-57.

7. Soupalt R, Coinaud C: Sur un procede nouveau de derivation biliare intra-hepatique: les cholangiojejunostomies gauches sans sacrifice hepatique.

Presse Med 1957; 65: 1157-59.

8. Bismuth H, Corlette MB: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstetr 1975; 140: 17074.

9. Bismuth H, Lechaux JP: Les anastomoses biliodigestives intra-hepatiques. W: Encyclopedie Medico-Chirurgicale: Traite de Techniques Chirurgicales. Paris, 1970; 3 (Chirurgie Digestive): 1-16.

10. Blumgart LH, Kelley CJ: Hepaticojejunostomy in benign and malignant high bile duct stricture: approaches to the left hepatic ducts. Br J Surg 1984; 71: 257-61.

11. Baer HU, Stain S, Dennison AR i wsp.: The effect of communication between the right and left liver on the outcome of surgical drainage for jaundice due to malignant obstruction at the hilus of the liver. HPB Surg 1994; 8: 27-31.

12. Baxter I, Garden OJ: Surgical palliation of carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1572-77.

Pracę nadesłano: 15.09.2000 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

13. Guthrie CM, Banting SW, Garden OJ i wsp.: Segment III cholangiojejunostomy for palliation of malignant hilar obstruction. Br J Surg 1994; 81: 1639-41.

14. Launois B, Catheline J-M, Maddern G: Intrahepatic Anastomoses for Malignant and benign biliary obstruction. Arch Surg 1995; 130: 137-42.

15. Taschieri AM, Elli M, Danelli PG i wsp.: Third segment cholangio-jejunostomy in the treatment of unresectable Klatskin tumors. Hepatogastroenterology 1995; 42, 5: 597-600.

16. Lai ECS, Tompkins RK, Mann LI i wsp.: Proximal dust cancer. Quality of survival. Am J Surg 1987; 205: 111-18.

17. Ottow RT, August DA, Sugarbaker PH: Treatment of proximal biliary tract carcinoma: an overview of techniques and results. Surgery 1985; 97: 251-62.

18. Kama N., Coskun T, Yuksek YN i wsp.: Factors affecting post-operative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepatogastroenterology 1999; 46, 25: 103-07.

19. Kapoor VK, Pradeep R, Haribhakti SP i wsp.: Intrahepatic segement III cholangiojejunostomy in advanced carcinoma of the gallbladder. Br J Surg 1996; 83, 1709-11.

20. Chaudhary A, Dhar P, Tomey S i wsp.: Segment III Cholangiojejunostomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg 1997; 21: 866-71.

21. Hochwald SN, Burke EC, Jarangin WR i wsp.: Association of preoperative biliary stenting with increased postoperative infectious complications in proximal cholangiocarcinoma. Arch Surg 1999; 134, 3: 261-66.

22. Krawczyk M, Zieniewicz K, Szczerbań J: Odbarczający przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1983, 55: 921-26.

23. Boerma EJ, van der Heyde MN, Brandt KH i wsp.: Nine-year survival after paliative surgery and radiotherapy for bile-duct cancer. Netherlands Journal of Surgery 1984; 36: 119-21.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 277–287

POWTÓRNE OPERACJE RATUNKOWE PO ZABIEGACH PRZĘSŁOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH RESCUE REOPERATIONS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

KRZYSZTOF JARMOSZEWICZ, LECH ANISIMOWICZ, KASPER KEITA, JAN ROGOWSKI, DARIUSZ JAGIELAK, MIROSŁAWA NARKIEWICZ Z Kliniki Kardiochirurgii AM W Gdańsku (Department of Cardiac Surgery, Institute of Cardiology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Narkiewicz

Rzadkim powikłaniem operacji na naczyniach wieńcowych często o dramatycznym przebiegu jest wczesna nieprawidłowa czynność przęseł. Natychmiastowa ponowna operacja ratunkowa, jako postępowanie z wyboru, może ograniczyć nieuchronne uszkodzenie lewej komory.

Cel pracy. 1. Analiza przyczyn ostrego niedokrwienia i świeżego zawału serca przebiegającego z niewydolnością lewokomorową w okresie okołooperacyjnym zabiegów przęsłowania wieńcowego. 2. Ocena wyników leczenia chorych, u których wykonano natychmiastową powtórną operację ratunkową.

Materiał i metodyka. W okresie od 01.1996 do 06.2000 r. w Klinice Kardiochirurgii w Gdańsku operowano z powodu choroby wieńcowej 3065 chorych. U 18 chorych (0,59%) w krótkim czasie od zabiegu wystąpiły objawy zawału okołooperacyjnego lub ostrego niedokrwienia powikłane ostrą niewydolnością lewej komory. Chorych poddano natychmiastowej powtórnej operacji.

Wyniki. 12 pacjentów (66,7%) zmarło w czasie lub wkrótce po ponownej operacji. W oddziale pooperacyjnym stan chorych określano jako ciężki, wszyscy wymagali stosowania amin presyjnych, 14 chorych (77,8%) wymagało wspomagania krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP), a u 5 chorych ze skrajną niewydolnością serca stosowano dodatkowo wspomaganie lewej komory pompą centryfugalną (LVAD).

Wnioski. 1. Przyczyną ciężkich powikłań hemodynamicznych spowodowanych zawałem czy ostrym niedokrwieniem serca w okresie okołooperacyjnym jest w większości przypadków wczesna zaburzona czynność przęsła do GPZ (LAD). 2. Ponowna operacja ratunkowa u chorych w stanie wstrząsu kardiogennego obarczona jest w 66,7% śmiertelnością. Pomimo to, natychmiastowa powtórna operacja ratunkowa powinna być w takich przypadkach postępowaniem z wyboru, gdyż według piśmiennictwa wyniki leczenia zachowawczego są znacznie gorsze.

Słowa kluczowe: przęsłowanie naczyń wieńcowych, powtórna operacja, zawał okołooperacyjny Early graft failure is rare, but an often dramatic complication following coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. Only immediate rescue reoperations can prevent consecutive myocardial damage of the left ventricle.

Aims of the study. 1. Analysis of factors influencing acute ischemia and myocardial infarction with left ventricular insufficiency, occurring early after CABG operations. 2. Clinical evaluation of patients following immediate rescue reoperations .

Material and methods. The study group comprised 3065 patients who underwent CABG between January,1996 and June, 2000. Perioperative acute myocardial infarction or ischemia, shortly after surgery were diagnosed in 18 cases (0.59%). These patients underwent immediate reoperation .

Results. 12 patients (66.7%) died during reoperation or the perioperative period. In the ICU all patients presented with circulatory instability, requiring catecholamines. Intra aortic baloon counterpulsation (IABP) was used in 14 patients (77.8%), and 5 patients required additional left ventricular assist device (LVAD) using a centrifugal pump.

278

K. Jarmoszewicz i wsp.

Conclusions. 1. Severe hemodynamic complications accompanying myocardial ischemia or infarction during the perioperative period are mostly caused by early graft failure supplying the left anterior descending branch (LAD). 2. The rescue reoperation in cardiogenic shock patients has a high mortality rate amounting to 66.7%. Nevertheless, immediate reoperation should be considered as the treatment of choice, since conservative treatment results, according to literature data, are much worse.

Key words: coronary artery bypass grafting, reoperation, perioperative myocardial infarction

W okresie od 01.1996 r. do 06.2000 r. w Klinice Kardiochirurgii AM w Gdańsku operowano z powodu choroby wieńcowej 3065 chorych.

U 18 (0,59%) chorych w bardzo krótkim czasie po operacji wystąpiły objawy niedostateczności wieńcowej przebiegające z cechami niewydolności lewokomorowej. Podjęliśmy próbę ratowania tych chorych wykonując natychmiastowy powtórny zabieg mający na celu poprawę ukrwienia serca. Wyniki tych dramatycznych zabiegów przedstawiamy w tej pracy.

During the period between January 1996 and June 2000, at the Department of Cardiac Surgery, Medical University of Gdańsk, 3065 patients were submitted to surgical treatment of ischemic heart disease. In 18 patients (0.59%) we noted symptoms of coronary insufficiency with left ventricular failure during the early postoperative period. In order to reverse myocardial ischemia, the decision to perform immediate rescue reoperation was undertaken.

Results of these dramatic operations are presented in our publication.

CEL PRACY 1. Analiza przyczyn ostrego niedokrwienia i świeżego zawału serca przebiegającego z niewydolnością lewokomorową w okresie okołooperacyjnym zabiegów przęsłowania wieńcowego.

2. Ocena wyników leczenia chorych, u których wykonano natychmiastowa powtórną operację ratunkową.

OBJECTIVES 1. Analysis of factors influencing acute ischemia and myocardial infarction with left ventricular insufficiency, occurring early after CABG operations.

2. Clinical evaluation of patients after immediate rescue reoperations.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowiło 16 mężczyzn i 2 kobiety w wieku 44–74 lata. Do zabiegu pierwotnego kierowani byli z niezbyt licznymi obciążeniami. Zawał serca w wywiadzie występował u 10 chorych (55,5%), 3 pacjentów (16,7%) miało obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 50%, u 1 chorego (5,5%) stwierdzano cechy zastoinowej niewydolności krążenia (tab. 1).

Wskazaniami do zabiegu pierwotnego była w 8 przypadkach (44,4%) stabilna choroba wieńcowa, w 8 niestabilna jej postać (44,4%), a stan 2 chorych (11,1%) określano jako zawał zagrażający (wlewy z NG i.v. i Heparyny i.v.).

W badaniu angiograficznym stwierdzono w 6 przypadkach (33,3%) zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, u 12 chorobę trójnaczyniową (66,7%), u 3 chorobę dwunaczyniową (16,7%) i u 3 chorobę jednonaczyniową (16,7%) dotyczącą gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) (tab. 2).

The study group comprised 16 male and 2 female patients, aged between 44 and 74 years.

Findings prior to the primary operation did not demonstrate a large number of poor outcome predictors,including: History of myocardial infarction - in 10 patients (55.5%), left ventricular ejection fraction below 50% - in 3 patients (16.7%), congestive heart failure – in one patient (5.5%). Data are summarized in tab. 1.

Indications for primary surgery include: Stable coronary disease – in 8 cases (44.4%), unstable coronary disease – in 8 (44.4%), and impending infarction with preoperative infusion of Nitroglycerine and Heparin – in 2 cases (11,1%). Preoperative assessment of coronary angiograms revealed stenosis of the left main coronary artery – in 6 patients (33.3%), three vessel disease – in 12 (66.7%), two vessel disease – in 3 (16.7%), and one vessel disease located in the left anterior descending branch

279

Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych

Metodyka zabiegu pierwotnego Chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub z chorobą trójnaczyniową operowano metodą klasyczną w krążeniu pozaustrojowym i w kardioplegii używając w większości tętnicy piersiowej wewnętrznej (TPW) do zespolenia z gałęzią przednią zstępującą (GPZ) oraz żył odpiszczelowych wielkich na pozostałe naczynia. W przypadku choroby jedno- i dwunaczyniowej, jeśli nie było przeciwwskazań, stosowano procedurę małoinwazyjną operując bez krążenia pozaustrojowego z dostępu przez sternotomię pośrodkową lub minitorakotomię.

U wszystkich chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym doszło do objawów niedostateczności wieńcowej z ciężkimi powikłaniami hemodynamicznymi co było wskazaniem do szybkiej ponownej operacji ratunkowej. Większość chorych znajdowała się wówczas w bardzo ciężkim stanie.

Metodyka zabiegu ratunkowego Wszystkie zabiegi wykonano z dostępu przez sternotomię pośrodkową z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. U chorych ze znacznie upośledzoną EF nie stosowano kardioplegii operując na migoczącym odbarczonym sercu, u pozostałych zatrzymywano serce kardioplegią. W przypadku niedrożności wykonanych przęseł dokładano nowy bypass dystalnie od miejsca uprzedniej arteriotomii używając tylko materiału żylnego. Stwierdzany skurcz użytej t. piersiowej wewnętrznej likwidowano okładem z ciepłej Papaveryny. U chorych z wyjściowo niską EF z założenia wspomagano serce IABP i aminami podczas wyprowadzenia z KPU, u pozostałych natomiast IABP stosowano po nieudanym pierwszym wyprowadzeniu.

Przy nieudanej próbie zejścia na IABP i ami-

Tabela 2. Wskazania do zabiegu pierwotnego Table 2. The indications of primary operation

Choroba wieńcowa stabilna / 8 (44,4%) stable coronary disease Choroba wieńcowa niestabilna / unstable 8 (44,4%) coronary disease Zawał zagrażający / impending infarction 2 (11,1%) Zwężenie pnia lewej t. wieńcowej / 6 (33,3%) stenosis of left main coronary artery Choroba trzynaczyniowa / three vessel 13 (72,2%) disease Choroba dwunaczyniowa / two vessel disease 2 (11,1%) Choroba jednonaczyniowa / one vessel disease 3 (16,7%)

Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy przed pierwotnym zabiegiem CABG Table 1. Clinical profile of the patients before the primary operation CABG

Czynnik obciążający / Clinical profile EF poniżej 50% / EF below 50% Przebyty zawał serca / history of myocardial infarction Nadciśnienie tętnicze / hypertension Cukrzyca / diabetes Rozedma płuc / emphysema Przewlekła niewydolność nerek / chronic renal failure Zwężenie tętnic szyjnych / stenosis of carotid arteries Niedokrwienie kończyn dolnych / lower extremity ischemia Tętniak aorty brzusznej / aortic abdominal aneurism Zastoinowa niewydolność krążenia / congestive heart failure Częstoskurcz komorowy w wywiadzie / history of ventricular tachycardia

Grupa / Group n= 18 3 (16,7%) 10 (55,5%) 9 (50%) 1 (5,5%) 1 (5,5%) 3 (16,7%) 1 (5,5%) 3 (16,7%) 1 (5,5%) 1 (5,5%) 1 (5,5%)

(LAD) – also in 3 patients (16.7%). Data are presented in tab. 2.

Methods of the primary operation Conventional surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) and cold crystalloid cardioplegia was applied in patient’s with left main artery stenosis and three vessel disease. LAD was grafted in the majority of patients to the left internal mammary artery (LIMA), and other coronary branches - with saphenous vein grafts (SVG). In patients with one, or two vessel disease, a less invasive technique without CPB was frequently chosen, using median sternotomy or the small anterolateral thoracotomy approach.

Severe myocardial ischemia during the early postoperative period, with hemodynamic complications was an indication for immediate rescue reoperation in all patients. The clinical condition was very critical in the majority of cases.

Methods of rescue operations All rescue operations were performed via median sternotomy, with use of CPB. In cases with severely impaired left ventricular function, we tried to avoid ischemic arrest , by operating on the perfused, beating or fibrillating heart with left ventricular venting, while in the remaining patients cardioplegic arrest was used. In cases of primary graft closure, an ad-

280

K. Jarmoszewicz i wsp.

nach stosowano dodatkową reperfuzję. Jako ostateczność podłączano chorego do pompy centryfugalnej (Left Ventricular Assist Device LVAD) wspomagającej pracę lewej komory serca. W przypadku spadku ciśnienia i/lub wzrostu centralnego ciśnienia żylnego pow. 20 mm H2O podczas zwierania mostka rozpoznawano zespół ciasnoty wewnątrzosierdziowej i pozostawiano mostek otwarty.

WYNIKI Podczas zabiegu pierwotnego wykonano 14 procedur z użyciem krążenia pozaustrojowego i kardioplegii (CABG) oraz 4 operacje na bijącym sercu – 2 z dostępu przez sternotomię (OPCABG) i 2 z dostępu przez minitorakotomię (MIDCABG). Wykonano łącznie 57 zespoleń na sercu (śr. 3,2 u pacjenta). U 17 chorych (94,4%) przęsłowano GPZ z czego w większości, bo w 11 przypadkach (61,1%), używano do tego zespolenia tętnicy piersiowej wewnętrznej (TPW). Pozostałe zespolenia z GPZ oraz innymi naczyniami wieńcowymi zaopatrzono materiałem żylnym wykonując 24 przęsła żylne pojedyncze oraz 9 przęseł żylnych sekwencyjnych. Osiągnięto tym samym u 14 chorych (77,8%) pełną rewaskularyzację serca (tab. 3).

U 5 chorych z 14 operowanych w krążeniu pozaustrojowym (KPU) już podczas zabiegu pierwotnego wystąpiły problemy. Podczas schodzenia z KPU obserwowano postępującą niewydolność lewokomorową ze spadkiem ciśnienia. U 3 z tych chorych dopiero po dodatkowej reperfuzji i zastosowaniu amin presyjnych udało się zakończyć KPU, u pozostałych 2 natomiast dodatkowo konieczne było wspomaganie krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP). Natomiast wszyscy chorzy operowani na bijącym sercu przeszli zabieg pierwotny bez jakichkolwiek komplikacji.

W okresie pooperacyjnym w czasie od 1 godziny do 8 dni od zabiegu, przy czym w większości, bo w 13 przypadkach (72,2%) w pierwszej dobie pooperacyjnej, doszło do objawów ostrej niedostateczności wieńcowej co było powodem podjęcia decyzji o natychmiastowej ponownej operacji. Na podstawie obrazu ekg, oceny echokardiograficznej oraz badania enzymatycznego u 15 chorych (83,3%) rozpoznawano rozwijający się świeży zawał okołooperacyjny, u 3 natomiast (16,7%) ostre niedokrwienie serca (tab. 4).

ditional venous graft was located distally from the previous anastomosis. LIMA graft spasm was usually treated with topical warm Papaverine. All patients with an initial low left ventricular ejection fraction received catecholamine and IABP support on CPB termination, and in other cases IABP was used when the first attempt of CPB termination was unsuccessful.

When the heart was unable to function properly even with catecholamine and IABP support, additional reperfusion was added. In most difficult situations we used the centrifugal pump (LVAD), to provide a longer period of functional recovery with bedside support. In cases of low systemic pressure and (or) central venous pressure increase above 20 cm H2O during sternal closure, the sternum was left open.

RESULTS 14 primary operations were performed with CPB and cardioplegia (CABG), 4 off-pump operations by means of median sternotomy (OPCABG), and 2 using small thoracotomy (MIDCAB). We performed a total number of 57 coronary anastomoses (mean 3.2 per patient).

LAD was grafted in 17 patients (94.4%) , the majority using LIMA (11 patients-61.1%). The rest of LAD and other coronary branches were grafted with 24 single, and 9 sequential venous conduits. This resulted in complete revascularization in case of 14 patients (77.8%). Data are summarized in tab. 3.

In 5 out of 14 operated patients by means of CPB some intraoperative problems were present. The discontinuation of extracorporeal circulation was accompanied by the development of left ventricular failure and systemic pressure drop. In 3 of these patients extended reperfusion and catecholamine support were necesTabela 3. Dane z zabiegu pierwotnego Table 3. Operative data of primary CABG

Liczba zespoleń na sercu w grupie 57 (śr. 3,2/chorego) / Total number of anastomoses in 57 (mean 3,2/patient group) Przęsła żylne pojedyncze / single 24 venous conduits Przęsła żylne sekwencyjne / 9 sequential venous conduits Przęsło typu TPW-GPZ / 11 LIMA-LAD conduit Efekt pełnej rewaskularyzacji / 14 (77,8%) complet revascularization

Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych

W chwili podejmowania decyzji o powtórnej operacji 16 chorych (88,9%) znajdowało się w rozwiniętym wstrząsie kardiogennym z cechami zespołu małego rzutu, 2 chorych natomiast (11,1%) miało objawy niewydolności lewokomorowej - przyspieszona akcja serca, cechy znacznego zastoju w płucach, zła wymiana gazowa.

Wszyscy chorzy mieli obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory, a u 12 z nich (66,7%) była ona skrajnie niska (EF poniżej 30%). U 10 chorych (55,5%) doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór i konieczności reanimacji krążeniowo-oddechowej bezpośrednio przed powtórną operacją (tab. 5).

Podczas ponownej operacji stwierdzono, że w większości – bo w 16 przypadkach (88,9%) – przyczyną ostrych objawów było bardzo wczesne zaburzenie czynności przęseł. Problem dotyczył z reguły 14 chorych (77,8%) – przęseł do GPZ, przy czym w większości 11 chorych (61,1%) – zespolenia typu TPW – GPZ. Natomiast u 2 chorych (11,1%) stwierdzono prawidłowe działanie przęseł.

W tab. 6 przedstawiono analizę procentową zaburzeń czynności poszczególnych rodzajów wykonanych graftów. Wynika z niej, że najrzadziej mieliśmy do czynienia z nieprawidłowo działającymi przęsłami żylnymi zespalanymi z jednym naczyniem wieńcowym (29,7%), natomiast odsetek dysfunkcji przęsła TPW – GPZ był największy sięgając 81,8% wykonanych zespoleń. W 3 przypadkach stwierdzono obkurczoną słabo tętniącą t. piersiową wewnętrzną, w 1 przypadku t. piersiowa była rozwarstwiona na całym odcinku, w pozostałych 5 przypadkach doszło do zakrzepu przęsła tętniczego.

Wszystkie powtórne operacje wykonano w KPU, w większości – 14 chorych - bez kardioplegii. Do zespoleń użyto tylko materiału żylnego. Wykonano łącznie 27 zespoleń na sercu (śr. 1,5/chorego). Zejście z krążenia pozaustrojowego prawie we wszystkich przypadkach wiązało się z problemami. U 12 chorych (66,7%) konieczna była dodatkowa reperfuzja, stąd średni czas KPU w grupie wyniósł aż 169,7 min.

Również przeważająca większość chorych wymagała stosowania amin presyjnych i kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) - odpowiednio 17 (94,4%) i 15 (83,3%). W 5 przypadkach (27,8%) dopiero zastosowanie pompy centryfugalnej (LVAD) pozwoliło na zakończenie krążenia pozaustrojowego. W 4 przypadkach (22,2%) konieczne było pozostawienie otwartego mostka z powodu zespołu ciasnoty we-

281

sary to terminate CPB, and in two other cases IABP was installed additionally. All patients undergoing surgery on the beating heart presented an uneventful operative period.

Acute myocardial ischemia, leading towards immediate reoperation, was diagnosed during the postoperative period, between the first hour and eighth day following initial surgery. In 13 cases (72.2%), during the first postoperative day. Acute myocardial infarction was diagnosed in 15 patients (83.3%), based on ECG, echocardiography and biochemical parameters, and acute ischemia - in 3patients (16.7%). Data are presented in tab. 4.

At the moment when reoperation was necessary 16 patients (88,9%) presented with symptoms of cardiogenic shock, signs of low cardiac output, and in 2 patients signs of left ventricular failure were present, especially tachycardia, and pulmonary congestion with a depressed gas exchange. Echocardiography demonstrated a decreased left ventricular ejection fraction in all patients. Low values, below 30%, were found in 12 patients (66.7%). 10 patients (55,5%) presented with ventricular fibrillation and required cardiopulmonary resuscitation prior to reoperation. Findings before reoperation are summarized in tab. 5.

During 18 reoperations early graft failure diagnosis was noted in 16 cases (88.9%). The malfunctioning graft was nearly always (14 patients - 77.8%) caused by the LAD graft, LIMA-LAD construction in the majority of cases(11-61.1%). In 2 patients (11.1%) all grafts were patent and properly functioning. Table 6 demonstrates the analysis of graft malfunction,

Tabela 4. Wskazania do ponownej operacji ratunkowej Table 4. The indications of rescue reoperation

Świeży zawał okołooperacyjny / acute perioperative myocardial infarction Ostre niedokrwienie serca / acute myocardial ischemia

15 (83,3%) 3 (16,7%)

Tabela 5. Stan kliniczny chorych przed ponowną operacją ratunkową Table 5. Clinical profile before rescue reoperation

EF poniżej 50% / EF below 50% EF poniżej 30% / EF below 30% Wstrząs kardiogenny / cardiogenic shock Niewydolność lewokomorowa / the signs of left ventricular failure Stan po reanimacji (VF) / cardiopulmonary resuscitation prior to reoperation

18 (100%) 12 (66,7%) 16 (88,9%) 2 (11,1%) 10 (55,5%)

282

K. Jarmoszewicz i wsp.

Tabela 6. Analiza nieprawidłowej czynności poszczególnych rodzajów przęseł Table 6. The analysis of graft malfunction

Liczba wykonanych przęseł / The number of grafts Żylne pojedyncze / single venous grafts - 24 Żylne sekwencyjne / sequential venous grafts - 9 TPW – GPZ / LIMA-LAD - 11

Liczba przęseł z dysfunkcją / Rodzaj dysfunkcji / The number of grafts malfunction The kind of graft malfunction 7 (29,2%) wszystkie zakrzepnięte / all grafts were cloting 6 (66,7%)

wszystkie zakrzepnięte / all graft were cloting

9 (81,8%)

5 zakrzepniętych / cloting 3 spastyczne / spastic 1 rozwarstwiona / dissected

wnątrzosierdziowej. Odnotowaliśmy 1 zgon (5,5%) na stole operacyjnym (tab. 7).

Na oddziale pooperacyjnym stan chorych, którzy przeżyli zabieg był w większości zły. U wszystkich chorych utrzymywały się cechy niewydolności lewokomorowej z koniecznością stosowania amin presyjnych i to w większości w dużych dawkach. W 14 przypadkach (77,8%) rozpoznawano zespół małego rzutu i stosowano IABP. Spośród tych chorych stan 5 (27,8%) był skrajnie zły. Utrzymywanie ich przy życiu możliwe było tylko dzięki stosowaniu bardzo dużych dawek amin, IABP oraz LVAD. U 7 chorych mieliśmy problemy z nadmiernym krwawieniem pooperacyjnym, co wiązaliśmy z zaburzeniami hemostazy w wyniku długiej perfuzji pozaustrojowej, trombocytopenii oraz kontynuacji stosowania Heparyny ze względu na stan wstrząsu i LVAD. U 4 chorych konieczna była retorakotomia i kontrola hemostazy (tab. 8).

Niewydolność krążenia była również powodem dość licznie występujących powikłań narządowych. U 11 chorych (61,1%) występowała niewydolność nerek przyjmując u 6 (38,9%) postać anurii. U 4 z tych chorych stosowaliśmy hemofiltrację żylno-żylną.

found during emergency reoperations. Single venous grafts, which were anastomosed to one coronary branch demonstrated an incidence of malfunction amounting to 29.7%. LIMA-LAD graft percentage failure was the highest amounting to 81.8% of all performed anastomoses.

In 3 cases LIMA was spastic, with weak pulsation, in one patient the entire length being dissected, and in 5 we noted arterial conduit thrombosis. All reoperations were performed using CPB, in the majority (14 patients) without cardioplegic arrest. All grafts were venous. There were 27 distal anastomoses (mean 1.5 per patient). The termination of CPB was always connected with complications. In 12 patients (66.7%) additional reperfusion was necessary. This influenced the long mean CPB time, which amounted to 169.7 min. The majority of patients required catecholamine support (n = 17, i.e. 94.4%), or IABP (n = 15, i.e.

83.3%). In five cases the use of LVAD under the form of a bedside centrifugal pump allowed to conclude the reoperation. In four patients the sternum had to be left open because of heart compression during closure. One patient died on the operating table (intraoperative mortality rate 5.5%)(tab. 7). In the ICU the

Tabela 7. Dane z powtórnych operacji Table 7. Operative data of rescue reoperations

Liczba wykonanych zespoleń na sercu / The number of distal anastomoses Czas KPU / CPB time Dodatkowa reperfuzja / the need of additional reperfusion Konieczność stosowania amin przy zejściu z KPU / the catecholamine support Konieczność stosowania IABP przy zejściu z KPU / the need of IABP support Konieczność stosowania LVAD przy zejściu z KPU / the need of LVAD / centrifugal pump / support Zespół ciasnoty wewnątrzosierdziowej / the signs of heart compression during sternum closure Zgon na stole / intraoperative mortality

śr. 1,5 / chorego / 27 mean 1,5 per patient śr. 169,7 min / mean 169,7 min 12 (66,7%) 17 (94,4%) 15 (83,3%) 5 (27,8%) 4 (22,2%) 1 (5,5%)

Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych

283

Tabela 8. Dane z wczesnego okresu po powtórnej operacji Table 8. Postoperative data

Pobyt w oddziale POP / ICU stay Konieczność stosowania amin (niewydolność LK) / Catecholamine support (left ventr icular insufficiency) Konieczność stosowania IABP (zespół małego rzutu) / IABP support (low cardiac output) Konieczność stosowania LVAD (skrajna postać niewydolności lewokomorowej) / LVAD suppurt (critical left ventricular insufficiency) Nadmierne krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding Retorakotomia / resternotomy for hemostasis control / Konieczność stosowania prearatów krwiopochodnych / bleed transfusion

U 8 chorych (44,4%) występowała niewydolność oddechowa ze złą wymianą gazową oraz koniecznością przedłużonej intubacji.

U 8 pacjentów (44,4%) badania biochemiczne wskazywały na cechy uszkodzenia wątroby z transaminazami powyżej 500 j. i obniżonym wskaźnikiem protrombinowym.

U 2 chorych (11,1%) dłużej leżących w oddziale pooperacyjnym rozwinął się pełnoobjawowy obraz sepsy z dodatnimi posiewami krwi (MRSA).

W dwóch przypadkach stwierdziliśmy rozległe uszkodzenie CUM. Byli to chorzy reanimowani zarówno przed, jak i po reoperacji.

Problemy stwarzały również występujące w przebiegu pooperacyjnym zaburzenia rytmu i przewodzenia. U 7 chorych (38,9%) mieliśmy do czynienia z migotaniem przedsionków, które w 3 przypadkach wymagało pilnej kardiowersji, gdyż powodowało dekompensację krążenia. U 5 chorych (27,8%) duże problemy stwarzało nawracające w pierwszej dobie pooperacyjnej migotanie komór słabo reagujące na farmakoterapię. Liczba defibrylacji w ciągu doby wynosiła od kilku do kilkunastu u pojedynczego chorego.

Natomiast 3 chorych (16,7%) w wyniku przejściowego bloku przedsionkowo-komorowego wymagało sztucznej stymulacji serca (tab. 9).

W wyniku ww. powikłań w przebiegu pooperacyjnym zmarło kolejnych 11 chorych, z czego 5 w pierwszej dobie. Łącznie ze zgonem śródoperacyjnym śmiertelność w naszej grupie wyniosła 12 chorych, czyli 66,7%. Uratowaliśmy zatem 6 chorych (33,3%), w tym również dwóch, u których stosowano LVAD, a których stan po zabiegu był krytyczny.

OMÓWIENIE Częstość występowania zawału okołooperacyjnego po zabiegach na naczyniach wieńco-

1-18 dni (śr. 6,2) / 1-18 days (mean 6,2) 18 (100%) 14 (77,8%) 5 (27,8%) 6 (38,9%) 4 (22,2%) 15 (83,3%)

condition of all patients was considered as generally bad. All patients demonstrated signs of left ventricular insufficiency, requiring high doses of catecholamines. In 14 cases (77.8%) the low cardiac output was treated by means of IABP. In this group, five patients (27.8%) were in critical condition, being totally dependent of high catecholamine support together with IABP and LVAD. Excessive postoperative bleeding, probably due to extended CPB time, thrombocytopenia and prolonged heparinization, were present in 7 patients. This was the reason of reoperation for hemostasis control in 4 cases. Data are displayed in tab.

8. The circulatory insufficiency had caused secondary complications. Renal insufficiency was present in 11 patients (61.1%), leading towards anuria in 6 (38.9%). Four of these patients were treated using veno-venous hemofiltration. Eight patients (44.4%) required prolonged intubation due to persistent respiratory failure. The liver lesion was confirmed biochemically by high transaminase levels and lowered prothrombine index. Two patients following prolonged ICU hospitalization developed a septic state, proved by methicillineTabela 9. Powikłania po powtórnej operacji Table 9. Postoperative complications

Niewydolność oddechowa / respiratory 8 (44,4%) failure Niewydolność nerek / renal insufficiency 11 (61,1%) Rozległe uszkodzenie CUN (śpiączka) / 2 (11,1%) brain lesion (coma) Cechy uszkodzenia wątroby / liver lesion 8 (44,4%) Posocznica (MRSA) / septic (MRSA) 2 (11,1%) Migotanie przedsionków / atrial 7 (38,9%) fibrillation Migotanie komór / ventricular fibrillation 7 (38,9%) Konieczność stymulacji serca (blok przed 3 (16,7%) sionkowo-komorowy) / electric stimulation (transient atrio-ventricular conduction block)

284

K. Jarmoszewicz i wsp.

wych według piśmiennictwa waha się w granicach od 3 do 7% (1, 2). W części tych przypadków powikłanie to wywołuje stan ciężkiej niewydolności lewokomorowej, co znacznie pogarsza rokowanie. Wśród chorych operowanych w naszym ośrodku z powodu choroby wieńcowej zawał okołooperacyjny przebiegający z powikłaniami hemodynamicznymi występował w 0,56% przypadkach. Wśród czynników usposabiających do wystąpienia zawału okołooperacyjnego najczęściej wymienia się: podeszły wiek, upośledzoną czynność lewej komory, rozsiane zmiany w naczyniach wieńcowych oraz długi czas niedokrwienia (klemu na aorcie) podczas zabiegu (1, 2).

Jedną z przyczyn zawału okołooperacyjnego jest wczesna nieprawidłowa czynność wykonanych przęseł. Według niektórych źródeł powikłanie to jest tylko w ok. 20% przypadków przyczyną zawału, natomiast w większości jest on spowodowany złą protekcją mięśnia sercowego podczas zabiegu, zapowietrzeniem czy zatkaniem naczynia wieńcowego przez fragmenty tkanek, niepełną rewaskularyzacją serca czy uszkodzeniem reperfuzyjnym serca (3, 4, 5, 6).

Wydaje się natomiast, na podstawie naszego materiału, że w przypadkach rozległych zawałów przebiegających z cechami niewydolności krążenia problem w większości leży jednak w nieprawidłowym działaniu wytworzonych przęseł.

Najczęściej wczesna zaburzona czynność przęsła spowodowana jest przez zakrzep, którego przyczyną może być zarówno uszkodzenie śródbłonka podczas pobierania materiału, jak i zwolniony przepływ krwi w wyniku np. zwężenia zespolenia, złego odbioru przez słabszej jakości naczynie wieńcowe, niestabilności hemodynamicznej w okresie okołooperacyjnym.

Następstwa wczesnej nieprawidłowej czynności przęseł zależą w dużej mierze od tego jakiego obszaru w sercu pozbawi to ukrwienie.

Wiadomo, że GPZ (LAD) spełnia najważniejszą rolę jeśli chodzi o czynność lewej komory, toteż nieprawidłowa czynność przęsła do tej tętnicy najczęściej odpowiedzialna jest za ciężkie powikłania, co potwierdziło się również w naszym materiale. Do zespoleń z GPZ używa się obecnie najczęściej tętnicy piersiowej wewnętrznej. Przęsło tętnicze w odróżnieniu od żylnego ma potencjalną możliwość skurczu, który tak samo jak zakrzep może spowodować niedokrwienie obszaru GPZ (2, 7). W grupie naszych chorych mieliśmy trzy takie przypadki.

resistant streptococcus aureus growth obtained from blood cultures. Postoperative cardiac rhythm disorders also caused additional problems.

Atrial fibrillation was present in 7 (38.9%) patients requiring emergency cardioversion in 3 cases. Five patients had serious problems due to recurrent ventricular fibrillation, requiring multiple defibrillations, ranging between 4 to more than 15 per day, per single patient. The transient atrio-ventricular conduction block was treated by electrical stimulation in 3 patients (16.7%) (tab. 9).

All the above mentioned complications lead towards death in 11 patients, five of them died during the first postoperative day. Together with one intraoperative death, 12 patients died, reaching the mortality rate of 66.7%. Six patients (33.3%) had been rescued, including two patients requiring LVAD, due to their critical postoperative circulatory condition.

DISCUSSION The incidence rate of perioperative myocardial infarction after CABG ranges between 3 and 7% in literature data (1, 2). In some of these patients one observed the development of serious left ventricular insufficiency. This is the main factor of poor prognosis.

In our institution perioperative myocardial infarctions, accompanied by hemodynamic complications occurred in 0.56% of heart operations.

Advanced age, impaired left ventricular function, multiple disseminated coronary lesions, and long period of ischemic arrest are quoted as main risk factors of perioperative infarction (1, 2). One reason of this complication is early graft failure. According to some authors, it is responsible for only about 20% of cases, while the majority of perioperative infarctions are caused by insufficient heart protection, air- or tissue- embolization of the coronaries, incomplete revascularization, or reperfusion lesions (3, 4, 5, 6). Our material provides data suggesting, that in cases of perioperative myocardial infarction leading towards serious complications the problem lies mainly in graft failure. Graft thrombosis usually caused by endothelial lesions, sometimes flow obstruction, which may be caused by narrow anastomosis or poor run-off, and finally hemodynamic instability are the most common reasons of early graft failure.

Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych

Zawał serca przebiegający ze wstrząsem kardiogennym cechuje się bardzo złym rokowaniem ze śmiertelnością w przypadku leczenia zachowawczego powyżej 90%. Nieco lepsze wyniki uzyskuje się stosując wspomaganie krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP) czy pompą centryfugalną odbarczającą lewą komorę serca (LVAD) (8, 9, 10). Wydaje się jednak, że najwłaściwszym postępowaniem jest nie leczenie objawowe, ale jak najszybsze przywrócenie ukrwienia serca. Wyniki operacji wykonywanych w takich przypadkach obarczone są śmiertelnością okołooperacyjną powyżej 50% (8, 9, 10, 11). Według niektórych źródeł dowieńcowa fibrynoliza (r-tPA) podczas zabiegu ratunkowego ogranicza obszar zawału i poprawia wyniki wczesne (11).

Natomiast w ponownych operacjach z powodu zawału okołooperacyjnego, przebiegającego bez powikłań hemodynamicznych, notuje się znacznie lepsze wyniki ze śmiertelnością okołooperacyjną nie przekraczającą 20%. Niestety, w obserwacji odległej nawrót dusznicy bolesnej po 2 latach od zabiegu występuje aż w 70% przypadków (12).

Z grupy naszych 18 chorych decyzją o natychmiastowej powtórnej operacji uratowaliśmy życie 6 z nich, co i tak zważywszy na ich krytyczny stan wyjściowy uważamy za sukces.

Jesteśmy przekonani, że w przypadkach zawału pooperacyjnego czy cech ostrego niedokrwienia z powikłaniami hemodynamicznymi właśnie takie postępowanie daje najwięcej szans na uratowanie choremu życia.

WNIOSKI 1. Przyczyną ciężkich powikłań hemodynamicznych spowodowanych zawałem czy ostrym niedokrwieniem serca w okresie okołooperacyjnym jest w większości przypadków wczesna nieprawidłowa czynność przęsła do GPZ (LAD).

2. Powtórna operacja ratunkowa u chorych w stanie wtrząsu kardiogennego obarczona jest 66,7% śmiertelnością. Pomimo to, natychmiastowa powtórna operacja ratunkowa powinna być w takich przypadkach postępowaniem z wyboru, gdyż według piśmiennictwa wyniki leczenia zachowawczego są znacznie gorsze.

285

Consequences depend on the extent and area of myocardial ischemia. The crucial role of LAD lesions in the development of important left ventricular function disorders is well known.

This was clearly seen in our series. The LIMA graft, most commonly used for LAD grafting, has in contrary to venous conduits an important potential of spasm development, with consequences similar to graft thrombosis (2, 7).

Resulting ischemia in the LAD area was seen in three of our patients.

The myocardial infarction complicated by cardiogenic shock usually accompanies poor prognosis, with the mortality rate exceeding 90%. Mechanical support with IABP or LVAD may help in such dramatic situations (8, 9, 10).

It seems however, that urgent improvement in the blood supply is more important than symptomatic oriented treatment. Operations performed under such circumstances are connected with a perioperative mortality rate exceeding 50% (8, 9, 10, 11). According to some authors, intracoronary fibrinolysis, limiting the extent of infarction, may improve early results (11).

Reoperations, performed in the presence of uncomplicated myocardial infarctions, are connected with a mortality rate of less than 20%.

Unfortunately, long- term follow-up of these cases demonstrated the angina reoccurrence rate amounting to 70% within two years (12).

From the group of our 18 reoperated patients, we were able to save the lives of six.

Taking into consideration their severe condition, this proved to be a success. We believe, that in cases of postoperative hemodynamic complications, caused by infarction or ischemia, prompt reoperations enable the best chance of survival.

CONCLUSIONS 1. The graft, which supplies the LAD area, is in case of its failure, the most important reason of ischemia or infarction leading towards severe hemodynamic disorders.

2. The rescue reoperation in patients presenting with cardiogenic shock carries a mortality risk of 66.7%. Nevertheless, immediate reoperation remains the treatment of choice in such cases, since according to literature data medical therapy is less efficient.

286

K. Jarmoszewicz i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Baur HR, Peterson TA, Arnar O i wsp.: Predictors of perioperative myocardial infarction in coronary artery operation. Ann Thorac Surg 1981; 31(1): 36-42.

2. Force T, Hibberd P, Weeks G i wsp.: Perioperative myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. Clinical significance and approach to risk stratification. Circulation 1990; 82: 903-10.

3. Jain U: Myocardial ischemia after cardiopulmonary bypass. J Card Surg 1995; 10: 520-28.

4. Leone BJ, Huggins CP, Johns J i wsp.: Acute regional myocardial ischemia and recovery after cardiopulmonary bypass: Effects of intensity of antecedent ischemia. J Card Surg 1995; 10: 396-402.

5. Phillips DF, Proudfit W, Lim J i wsp.: Perioperative myocardial infarction: Angiographic correlations. Am J Cardiol 1977; 39: 269-375.

6. Brindis RG, Brundage BH, Ullyot DJ i wsp.: Graft patency in patients with coronary artery operation complicated by perioperative myocardial infarction.

J Am Coll Cardiol 1984 Jan; 3(1): 55-62.

7. Raabe DS., Morise A, Sbarbaro JA: Diagnostic criteria for acute myocardial infarction in patients

undergoing coronary artery bypass surgery. Circulation 1980; 62: 869-75.

8. Aksnes J, Abdelnoor M, Berge V i wsp.: Risk factors of septicemia and perioperative myocardial infarction in a cohort of patients supported with intraaortic balloon pump (IABP) in the course of open heart surgery. J Cardio Thorac Surg 1993; 7: 153-160.

9. Pae WE Jr, Pierce WS, Pennock JL i wsp.: Long term results of ventricular assist pumping in postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 434-40.

10. Mehta SM, Aufiero TX, Pae WE Jr i wsp.: Results of mechanical ventricular assistance for the treatment of post cardiotomy cardiogenic shock.

ASAIO 1996; 42: 211-19.

11. Breuer M, Schutz A, Gansera B i wsp.: Intraoperative local fibrinolysis as emergency therapy after early coronary artery bypass thrombosis. Eur J Cardiothorac Surg 1999 Mar; 15(3): 266-70.

12. Lemmer JH, Ferguson DW, Rakel BA i wsp.: Clinical outcome of emergency repeat coronary artery bypass surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1990 Jul-Aug; 31(4): 492-97.

Pracę nadesłano: 24.07.2000 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY

Pomostowanie tętnic wieńcowych jest najczęściej wykonywaną operacją kardiochirurgiczną.

Prawie u wszystkich chorych przynosi ono znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych, a u wielu wydłuża życie. Postępujący charakter choroby, jak i degeneracyjne zmiany we wszczepionych pomostach, są nierzadko powodem kolejnych operacji. W niektórych ośrodkach ponowne operacje stanowią do 30% wszystkich wykonanych operacji. Powtórne operacje tętnic wieńcowych są często przedmiotem publikacji i prezentowanych opracowań. Prace te omawiają na ogół częstość i przyczyny nieprawidłowej czynności pomostów aortalno-wieńcowych.

Bardzo rzadko natomiast przedstawiane są wyniki reoperacji wykonanych w pierwszych godzinach czy dniach po pierwotnej operacji.

Przedstawione przez Autorów zagadnienie dotyczy raczej leczenia dramatycznych powikłań pooperacyjnych niż powtórnych operacji w potocznie przyjętym rozumieniu.

Coronary artery bytass grafting is one of the most common cardiosurgical operations improving the patients condition, suppressing pain and prolonging life. The progressive course of the disease, as well as degenerative bypass graft changes are the cause of subsequent reoperations. Some centers noted a reoperation rate amounting to 30%. This issue has dominated many studies and publications, concerning the frequency and reasons for coronary artery bypass graft dysfunction. Scarce literature data concern reoperations undertaken during the first hours or days following primary surgery.

The authors from Gdansk demonstrated material concerning reoperations following acute complications. A perioperative myocardial infarct is a serious complication following CABG , being present in 3 to 6% of cases. In most cases the myocardial infarct can be diagnosed on the basis of an ECG and biochemical blood markers, without hemodynamic instabi-

Powtórne operacje ratunkowe po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych

Zawał okołooperacyjny jest groźnym i nierzadko występującym powikłaniem operacji pomostowania tętnic wieńcowych i występuje u 3 do 6% chorych. U większości operowanych zawał okołooperacyjny jest rozpoznawany jedynie na podstawie ekg i badań enzymatycznych i nie powoduje poważniejszych zaburzeń hemodynamicznych. Przyczyną tego powikłania jest prawdopodobnie szeroko rozumiana nieprawidłowa ochrona serca w czasie operacji. U tych chorych w okresie późniejszym obserwuje się częściej nawrót dolegliwości niż u chorych bez powikłań sercowych po operacji.

Znacznie rzadziej w przebiegu pooperacyjnym obserwujemy dramatycznie przebiegający zawał z poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi i wstrząsem kardiogennym. Na ponad 3000 operacji Autorzy obserwowali to groźne powikłanie zaledwie u 18 (0,59%) chorych.

Jako przyczynę powikłania uznano u większości złe funkcjonowanie pomostu – zakrzep lub kurcz, najczęściej dotyczyło to tętnicy piersiowej wewnętrznej. Rzadkość tego groźnego powikłania nie pozwala na uniknięcie niektórych przyczyn jego występowania. Jedną z częstszych przyczyn był kurcz lub zakrzep tętnicy piersiowej wewnętrznej – jednak zastosowanie tego pomostu do gałęzi przedniej zstępującej jest gwarancją dobrego wyniku odległego. Przy tak rzadkim powikłaniu trudno jest ustalić zarówno czynniki prognostyczne jego występowania, jak i optymalny sposób leczenia. Ze znanych wskaźników jedynie wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, szczególnie w okresie po krążeniu, jest wskaźnikiem prognostycznym zawału serca, nie wiadomo jednak czy modyfikacja tego czynnika może zapobiec powstaniu zawału.

Wiadomo, że zawał serca przebiegający ze wstrząsem kardiogennym leczony zachowawczo obarczony jest ponad 80% śmiertelnością. Jedynie natychmiastowa reperfuzja może przerwać błędne koło niedostatecznej perfuzji tkanek, spowodowanej niedokrwienną czynnością serca. Stosowane u tych chorych leczenie trombolityczne, u operowanych we wczesnym okresie pooperacyjnym, grozi powikłaniami krwotocznymi. Brak jest również danych o skuteczności przezskórnej plastyki tętnic wieńcowych (PTCA) w okresie okołooperacyjnym.

W obliczu nieuchronnie złego wyniku Autorzy podjęli bardzo dramatyczną decyzję przywrócenia perfuzji wieńcowej przez natychmiastową reoperację. Takie postępowanie pozwoli-

287

lity. This is most likely caused by inappropriate cardiac protection during surgery. These patients demonstrate symptom recurrence during the following days, in comparison to patients without surgical complications. We rarely note a myocardial infarct , hemodynamically unstable with symptoms of cardiogenic shock during surgery. Out of 3000 such operations the authors noted this complication in 18 cases (0.59%). The most common cause, being bypass malfunctioning due to spasm or thrombus of the internal mammary artery. This complication seems inevitable due to its rare occurrence.

One of the most common reasons is either spasm or thrombus of the internal mammary artery.

This bypass is usually sutured to the left anterior descending branch guarantying positive late results. Due to its rare occurrence it seems difficult to establish prognostic factors and the optimum method of treatment. Out of known risk factors an increased pulmonary pressure might be the cause of a myocardial infarction.

We do not know if the modification of this factor can prevent myocardial infarct formation.

We are aware of the fact that a myocardial infarction followed by cardiogenic shock, treated conservatively is burdened with a 80% mortality rate. Immediate reperfusion might solve the problem. Patients that received thrombolytic treatment during the early postoperative period are at increased risk of bleeding. There exist no data concerning the effectiveness of PTCA during the postoperative period.

Due to an unfavorable prognosis the authors tried to restore coronary perfusion by means of reoperation. Such action enabled the survival of 33% of patients. One may consider whether coronarography influences the method of treatment, especially in life-threatening situations requiring immediate surgical intervention.

ło na uratowanie ponad 33% chorych. Można rozważać czy wykonanie koronarografii mogłoby zmienić sposób postępowania (np. PTCA). U większości chorych jednak stan zagrożenia życia nie pozwala na opóźnienie operacji i wykonanie badań.

Doc. dr Andrzej Biederman I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 288–290

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

POSTRZAŁOWE OBRAŻENIA BRZUCHA POŁĄCZONE Z USZKODZENIEM KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO

RYSZARD KĘDRA, MICHAŁ PELZER, ANDRZEJ JANCZYSZYN Z Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej Szpitala Wojewódzkiego w Jeleniej Górze, I Oddziału Chirurgicznego Ordynator: dr hab. M. Pelzer

Przedstawiono chorego z postrzałowym obrażeniem brzucha połączonym z uszkodzeniem kręgosłupa lędźwiowego. Chorego operowano w trybie pilnym z powodu masywnego krwotoku do jamy otrzewnej. Śródoperacyjnie stwierdzono uszkodzenie naczyń krezki esicy oraz pocisk w odcinku lędźwiowym kręgosłupa pomiędzy kręgami L4-L5. Zaopatrzono naczynia krezki oraz usunięto pocisk z krążka międzykręgowego wraz z odłamkami. Okres pooperacyjny bez powikłań.

Słowa kluczowe: rany postrzałowe brzucha i kręgosłupa GUNSHOT INJURIES TO THE ABDOMEN COMBINED WITH THE LUMBAR SPINE DAMAGE. We presented a case of a patient with gunshot injuries of the abdomen combined with lumbar spine damage. The patient underwent emergency surgery due to massive peritoneal hemorrhage . During the operation we noted mesentery sigmoid vessel injury and a bullet in the lumbar spine, between L4 and L5. Mesenteric vessels were supplied and the bullet with its fragments removed from the intervertebral disc. The postoperative period proved to be uneventful.

Key words: gunshot injuries of the abdomen and spine

Postrzałowe obrażenia ciała w okresie pokoju należały do rzadkości, ale obecnie w dobie brutalizacji życia zdarzają się coraz częściej.

Zwykle obrażenia spowodowane przez pocisk dotyczą kilku narządów, nawet jeśli jest to postrzał pojedynczy. Zranienia postrzałowe różnią się od innych zranień przede wszystkim niewspółmiernie rozległym obszarem uszkodzenia tkanek w stosunku do małych rozmiarów pocisku oraz dużym stopniem uszkodzenia tych tkanek (1, 2, 3). Są to uszkodzenia pierwotnie zakażone. Rozległość uszkodzeń wywołanych przez pocisk zależy od jego energii kinetycznej oraz rodzaju tkanki uszkodzonej.

Rany postrzałowe możemy podzielić na spowodowane pociskami o małej prędkości oraz rany zadane pociskami o dużej prędkości powyżej 900 m/s (2, 3, 4). W urazach wojennych prze-

ważają obrażenia pociskami o dużej prędkości, natomiast w warunkach pokojowych uszkodzenia pociskami o małej prędkości (4, 5, 6). Obrażenia postrzałowe stanowią specyficzną grupę uszkodzeń ciała. Po przejściu pocisku przez tkanki powstają trzy strefy jej uszkodzenia.

Pierwszą strefę tworzy kanał postrzałowy z pierwotną martwicą tkanek, skrzepami krwi oraz ciałami obcymi przeniesionymi przez pocisk. Druga strefa to wtórna martwica tkanek z cechami przekrwienia biernego, niedokrwienia oraz krwawymi wylewami. Trzecią strefę stanowią tkanki leżące najbardziej obwodowo od kanału rany. Uległy one wstrząśnieniu po przejściu pocisku i są uszkodzone w różnym stopniu. Tkanki te mogą ulegać także martwicy lub powolnemu obumieraniu (1, 2, 7). Obrażenia postrzałowe brzucha z uszkodzeniem

Postrzałowe obrażenia brzucha połączone z uszkodzeniem kręgosłupa lędźwiowego

kręgosłupa należą do rzadkich urazów, dlatego chcieliśmy przedstawić poniżej własne spostrzeżenia.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA Chory R.T., lat 37 (nr hist. chor. 10980/98), został przyjęty do szpitala w ramach ostrego dyżuru z raną postrzałową jamy brzusznej i objawami wstrząsu krwotocznego. Pacjent był pod wpływem alkoholu. Został postrzelony z broni myśliwskiej. Skarżył się na bóle brzucha, klatki piersiowej oraz drętwienia obydwu kończyn dolnych. Ciśnienie tętnicze 80/60, tętno 105/min. Chory blady, spocony. Na bocznej powierzchni tułowia w linii środkowo-pachowej lewej, w okolicy jedenastego żebra, stwierdzono otwór wlotowy pocisku. W badaniu przedmiotowym brzuch bardzo tkliwy z wyraźnymi objawami otrzewnowymi. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej uwidoczniono pocisk na wysokości L4-L5 oraz dwa odłamki po stronie lewej kręgosłupa (ryc. 1). Po wykonaniu niezbędnych badań i przygotowaniu krwi przystąpiono do zabiegu. Jamę brzuszną otworzono z cięcia przezprostnego lewego stwierdzając dużą ilość świeżej krwi i skrzepów między pętlami jelit oraz w zagłębieniu pęcherzowo-odbytniczym. Przyczyną krwotoku były rozerwane naczynia krezki esicy. Po zaopatrzeniu naczyń krezki nie zauważono zaburzeń ukrwienia jelita. Następnie wypreparowano przestrzeń zaotrzewnową, gdzie na mięśniu lędźwiowym większym odnaleziono dwa odłamki pocisku.

Ze względu na trudności w odnalezieniu głównego pocisku użyto śródoperacyjnie monitor rtg, który wykazał pocisk w kręgosłupie lę-

Ryc. 1. 1 – aorta, 2 – esica, 3 – uszkodzona krezka, 4 – odłamki, 5 – pocisk, 6 – piąty kręg lędźwiowy

289

dźwiowym pomiędzy kręgami L4-L5. Po odsunięciu aorty brzusznej usunięto pocisk z krążka międzykręgowego. Następnie skontrolowano pozostałe narządy jamy brzusznej oraz hemostazę. Dokładnie wypłukano jamę otrzewnej i zszyto warstwowo. Chory otrzymał antybiotyk, anatoksynę przeciwtężcową, surowicę przeciwtężcową, heparynę drobnocząsteczkową, krew. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Drętwienia obydwu kończyn ustąpiły. Chory wypisany w trzeciej dobie na własną prośbę w stanie ogólnym bardzo dobrym. W kontroli poszpitalnej bez dolegliwości.

OMÓWIENIE W ostatnich latach obserwuje się zwiększającą liczbę chorych z obrażeniami postrzałowymi. W Oddziale Chirurgicznym Szpitala Wojewódzkiego w Jeleniej Górze w latach 1990-2000 operowano 11 chorych z powodu ran postrzałowych. Obrażenia postrzałowe jamy brzusznej połączone z uszkodzeniem kręgosłupa w okresie pokoju należą do rzadkości, o wiele częściej występują w okresie działań wojennych (3, 4, 5, 6, 8-10). Obrażenia postrzałowe brzucha dzielimy na przenikające i nieprzenikające (1, 11). Obrażenia postrzałowe przenikające brzucha wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Diagnostyka przedoperacyjna w tych przypadkach powinna być ograniczona do minimum (7). Zazwyczaj obrażenia, nawet przy pojedynczym postrzale brzucha, dotyczą kilku narządów, prawie zawsze narządów przewodu pokarmowego, a utrata krwi przekracza zwykle 2-3 litry. Przy uszkodzeniach naczyń krezki jelita należy pamiętać o możliwości zaburzeń ukrwienia jelita i ewentualnej konieczności resekowania jego fragmentu (1, 3, 11). W opisywanym powyżej przypadku nie było takiej konieczności. Głównym problemem obrażeń postrzałowych brzucha z towarzyszącym uszkodzeniem kręgosłupa są powikłania infekcyjne oraz neurologiczne (4, 7, 8, 10), które występują częściej w ranach postrzałowych kręgosłupa niż w innych ranach penetrujących kręgosłupa (8).W przypadkach izolowanych uszkodzeń kręgosłupa wskazania do leczenia operacyjnego są bardziej ograniczone i dotyczą postępujących objawów neurologicznych, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (8). Powikłania infekcyjne występują częściej w wyniku ran postrzałowych kręgosłupa lędźwiowego niż piersiowego czy szyjnego, zwłaszcza gdy towa-

290

R. Kędra i wsp.

rzyszą im uszkodzenia jelit, zwłaszcza jelita grubego (4, 12). W badaniach nie stwierdzono zależności występowania powikłań septycznych w przypadku usunięcia pocisku bądź jego pozostawienia (12). Trudne do opanowania krwa-

wienia mogą dać rany postrzałowe części krzyżowej kręgosłupa (13). Przy dużej energii kinetycznej pocisku może dojść do znacznego uszkodzenia kręgosłupa powodujące jego niestabilność wymagającą stabilizacji (4).

PIŚMIENNICTWO 1. Przystasz T: Postrzałowe obrażenia brzucha. Płachta H. (red.): Urazy brzucha. Biblioteka chirurga i anestezjologa. PZWL, Warszawa 1996; 110-25.

2. Piecuch T: Patomechanizm uszkodzeń w zranieniach postrzałowych. Wroński J., Abraszko R., Chodorski J. (red.): Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Fundacja - Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997; 75-77.

3. Piecuch T: Rany postrzałowe leczone operacyjnie. Pol Przegl Chir 199; 63: 31-39.

4. Isiklar Z, Lindsey R: Low-velocity civilian gunshot wounds of spine. Orthopedics 1997; 20: 967-72.

5. Hardaway R: Vietnam Wound Analysis. J Trauma 1978; 18 : 635-42.

6. Scott R: British Military Surgery 1945-1985 . J Trauma 1988, suppl. I: 83-98.

7. Golec E, Piątkowski M: Wyniki odległe leczenia obrażeń postrzałowych i eksplozyjnych narządu ruchu. Kwart Ortop 2000; 2: 67-73.

8. Heary R, Vaccaro A, Mesa J i wsp.: Thoracolumbar infections in penetrating injuries to the spine.

Orthop Clin North Am 1996; 27: 69-81.

9. Miodoński W: Postrzałowe zranienie części lędźwiowej kręgosłupa. Chir Narz Ruchu 1990; 55: 325-27.

10. Splavski B, Vrankovic D, Saric G i wsp.: Early management of war missile spine and spinal cord injuries : experience with 21 cases. Injury 1996; 27: 699-702.

11. Przystasz T: Postępowanie w przenikających postrzałowych obrażeniach brzucha. Lek Wojsk 1987; 1-2: 68-72.

12. Velmahos G, Demetriades D: Gunshot wounds of the spine : should retained bullets be removed to prevent infection? Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 85-87.

13. Naude G, Bongard F: Gunshot injuries of the sacrum. J Trauma 1996; 40: 656-59.

Pracę nadesłano: 31.08.2000 r.

Adres autora: 58-508 Jelenia Góra, ul. Ogińskiego 6

KOMENTARZ Autorzy przedstawiają opis chorego postrzelonego z broni myśliwskiej. Krótko opisują patomechanizm obrażeń postrzałowych w zależności od szybkości pocisku. Szkoda, że nie wspominają o tak zwanej „jamie czasowej”, która w zależności od prędkości pocisku decyduje o rozległości uszkodzeń. Zwykle są one znacznie większe niż wynikało by to z wielkości pocisku i rany wlotowej. W postrzałach pociskami szybkimi rana wylotowa jest znacznie większa od wlotowej. Drugim istotnym elementem przed przystąpieniem do opracowania zranień jest próba odzwierciedlenia przebiegu toru pocisku - może to (poza badaniami obrazowymi, jeżeli stan rannego pozwala na ich wykonanie) wskazać ope-

rującemu na możliwość uszkodzenia narządów.

Autorzy słusznie podkreślają, że w zranieniach postrzałowych poszkodowani wymagają operacji w trybie pilnym. W przypadku zranień brzucha cięcie musi być rozległe umożliwiające wgląd w różne regiony tak, aby nie przeoczyć uszkodzenia żadnego narządu.

Wzrost liczby poszkodowanych z różnego typu ranami postrzałowymi wymaga od każdego chirurga zapoznania się z patomechaniką i patofizjologią zranień postrzałowych oraz specyfiką leczenia tych poszkodowanych.

Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik I Kliniki Chirurgicznej Instytutu WAM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 291–294

ENDOWASKULARNA METODA LECZENIA TĘTNIAKA AORTY PIERSIOWEJ U CHOREJ Z ROZLEGŁĄ TORBIELĄ WĄTROBY

MIECZYSŁAW SZOSTEK1, MAŁGORZATA M. SZOSTEK1, RYSZARD POGORZELSKI1, OLGIERD ROWIŃSKI2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. M. Szostek Z Kliniki Radiologii AM w Warszawie2 Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński

Przedstawiono nową metodę skojarzonego leczenia endowaskularnego przy użyciu stent-graftu naczyniowego, tętniaka aorty piersiowej u 70-letniej chorej z olbrzymią torbielą wątroby. Ze względu na duże zwężenie w tętnicach biodrowych, stent-graft został założony przez mankiet techniczy wszyty poniżej tętnic nerkowych. Po rozprężeniu nie stwierdzono przecieku krwi do worka tętniaka. W 3-miesięcznym okresie obserwacji nie stwierdzono ani dyslokacji stent-garftu, ani przecieku krwi.

Słowa kluczowe: tętniak aorty piersiowej, stent-graft ENDOLUMINAL TREATMENT OF THORACIC ANEURYSM IN A CASE OF PATIENT WITH A LIVER CYST. Endoluminal treatment of thoracic aneurysm was attempted in a case of 70 years old woman with a liver cyst. Two straight Talent thoracic stent-grafts were used .The stents were introduced via PTFE abdominal conduit provided below renal arteires due to iliac arteries stenosis. No early endoleaks were notified. No endoleaks or migration occured during a 3 months follow-up period.

Key words: thoracic aneurysm, stent-graft

Leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaków aorty piersiowej jest nową metodą alternatywną dla tradycyjnych operacji, zwłaszcza u chorych z grupy wysokiego ryzyka. Jak wynika z licznych publikacji postępowanie wewnątrznaczyniowe obarczone jest niską śmiertelnością, mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z leczeniem operacyjnym. Kwalifikacja chorych do zabiegu wewnątrznaczyniowego odbywa się na podstawie badania obrazowego i hemodynamicznego oraz oceny stanu klinicznego. Badania dodatkowe służą dokładnej ocenie wymiarów tętniaka, jego umiejscowieniu oraz analizie aorty w odcinku proksymalnym i dystalnym tętniaka, tam gdzie będą wszczepione zaczepy stent-graftu. Najbardziej przydatna okazała się spiralna tomografia komputerowa umożliwiająca trójwymiarową rekonstrukcję obrazu. Alternatywnie oceny tej można dokonać za pomocą rezonansu magnetycznego, angiografii cewnikiem kalibrowanym, czy też ultrasono-

grafii klasycznej lub wewnątrznaczyniowej, jednakże jest ona mniej dokładna.

Najczęściej stent-grafty wprowadza się przez tętnicę udową, rzadziej przez konduit wszyty do aorty brzusznej poniżej tętnic nerkowych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora A.K., 70-letnia (nr 24655/2000), została przyjęta do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej w ramach ostrego dyżuru z powodu ostrych bólów w jamie brzusznej, nudności, uporczywych wymiotów, utraty wagi ciała. W badaniu usg stwierdzono torbiel w prawym płacie wątroby, w segmencie 4 144x138x127 mm, oraz drugą w dolnej części płata o wymiarach ok. 16 mm. Pozostały miąższ wątroby bez zmian. Aorta brzuszna poniżej tętnic nerkowych poszerzona do 38 mm na całej długości aż do tętnic biodrowych. W badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono poszerze-

292

M. Szostek i wsp.

Ryc. 1. KT jamy brzusznej - widoczna olbrzymia torbiel wątroby

Ryc. 2. KT jamy brzusznej - tętniak aorty piersiowej

nie aorty zstępującej. Wykonana tomografia komputerowa wykazała obecność tętniaka aorty piersiowej w odcinku zstępującym rozpoczynającego się poniżej lewej tętnicy podobojczykowej i kończącego się tuż nad rozworem przepony. Średnica tętniaka wynosiła 9 cm, wymiar podłużny 9 cm, kanał przepływu 4,5 cm, średnica aorty wstępującej 46 mm, zstępującej powyżej tętniaka 41 mm, aorty brzusznej poniżej tętniaka 25 mm. Niewielkie poszerzenie aorty poniżej tętnic nerkowych do 35 mm. Na wykonanej arteriografii stwierdzono wąskie kręte tętnice biodrowe o wymiarze poprzecznym 6-7 mm, z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. Echo serca wykazało zmiany zwyrodnieniowe zastawek: mitralnej, aortalnej i trójdzielnej z niedomykalnością odpowiednio 1/4, 2/4, 1/4. Spirometria wykazała średniego stopnia obturację. Badanie krwi bez zmian. Od kilku lat leczona jest z powodu astmy oskrzelowej lekami steroidowymi wziewnymi, kilkakrotnie

hospitalizowana z powodu zaostrzenia choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Przed laty operowana z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ze względu na duże ryzyko operacji klasycznej, chorą zakwalifikowano do wewnątrznaczyniowej implantacji stent-graftu. Wybrano stentgraft piersiowy typu Talent (TSG). Jest to samorozprężająca się endoproteza, składająca się z nitinowego stentu pokrytego dakronową protezą o bardzo niskiej porowatości (1, 2). Dzięki wcześniej wykonanym badaniom NMR i KT dokładnie wymierzono rozmiary tętniaka; zamówiono dwa stent-grafty o wymiarach 38/36 mm o długości 150 mm i drugi 36/ 34 mm o długości 135 mm.

Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym. Odsłonięto obie tętnice udowe wspólne.

Ze względu na ich mały wymiar i kręty przebieg nie udało się wprowadzić przez nie stentgraftu. Zdecydowano się na minilaparotomię i wszycie do aorty konduitu z PTFE- 10 mm poniżej tętnic nerkowych, przez który wprowadzono stent-graft. Pod kontrolą rtg pierwszy

Ryc. 3. Arteriografia - widoczny klepsydrowaty tętniak aorty piersiowej

Ryc. 4. Arteriografia - w trakcie wszczepienia stentgraftu

Endowaskularna metoda leczenia tętniaka aorty piersiowej u chorej z rozległą torbielą wątroby

293

Bóle brzucha ustąpiły całkowicie co oznacza, że były one spowodowane raczej przez ucisk tętniaka niż przez torbiel wątroby.

OMÓWIENIE

Ryc. 5. Kontrolna arteriografia - prawidłowo założony stent-graft

stent-graft został rozprężony tuż poniżej lewej tętnicy podobojczykowej. Następnie wprowadzono drugi stent-graft, którym zamknięto dystalną cześć tętniaka nad przeponą. Po rozprężeniu wykonano kontrolną arteriografię bezpośrednio po wszczepieniu stent-graftów nie stwierdzając przecieku do worka tętniaka.

Przepływ przez aortę był prawidłowy. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chora od 3 doby zaczęła się normalnie odżywiać i chodzić.

W 14 dobie wypisana do domu w stanie ogólnym bardzo dobrym. Badanie kontrolne po 3 miesiącach nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Położenie obu stent-graftów niezmienione.

Opisany przypadek potwierdza skuteczność nowej metody wewnątrznaczyniowej w leczeniu tętniaków aorty piersiowej. Szczególnie ma to duże znaczenie u chorych z grupy wysokiego ryzyka operacyjnego, obarczonych współistniejącymi chorobami (1, 2). Niepowikłany przebieg pooperacyjny, szybka rekonwalescencja i rehabilitacja umożliwiła chorej pełny powrót do zdrowia. Postępowanie takie jest szczególnie uzasadnione w leczeniu tętniaków aorty zstępującej, gdyż ryzyko paraplegii po operacji klasycznej sięga ponad 10-15% (1, 2).

U chorych ze zwężeniami miażdżycowymi tętnic biodrowych należy liczyć się z koniecznością laparotomii i wszycia do aorty konduitu celem wprowadzenia stent-graftu, jak to miało miejsce w naszym przypadku. Z tego powodu zabiegi tego rodzaju muszą być wykonywane w sali operacyjnej przez wykwalifikowany zespół specjalistów chirurgów naczyniowych i radiologów.

Pomimo wysokich kosztów stent-graftów metoda ta warta jest rekomendacji, szczególnie u chorych z tętniakami aorty obciążonymi chorobami współistniejącymi.

PIŚMIENNICTWO 1. Hausegger K: Endoluminal Treatment of Infrarenal AAA: Clinical Experience with the Talent stentgraft System. J of Vasc and Int Radiol 1999; 10: 3.

2. Nienaber Ch.: Nonsurgical reconstruction of Thoracic Aortic Dissection by Stent -graft PlacementNew England. J of Med 1999; 340: 1539-45.

Pracę nadesłano: 24.10.2000 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Z przyjemnością przeczytałam pierwsze doniesienie w polskim piśmiennictwie o leczeniu chorej z tętniakiem aorty piersiowej metodą przeznaczyniową przy użyciu stent-graftu. Tętniaki aorty piersiowej występują zdecydowanie rzadziej niż brzusznej (6 przypadków na 100 000), jednak liczba chorych z tętniakami aorty piersiowej w ostatnich latach stale wzrasta, co wynika z większej dostępności do lepszych me-

tod diagnostycznych. Można się spodziewać, że również liczba chorych kwalifikujących się do przeznaczyniowej metody leczenia będzie coraz większa. Obecnie metodą przeznaczyniową są leczeni chorzy z grupy wysokiego ryzyka operacyjnego. Metoda ta w porównaniu z leczeniem chirurgicznym ma podobne ryzyko powikłań i obciążona jest podobną śmiertelnością. Przy wszczepianiu stent-graftu unika się torakotomii

294

M. Szostek i wsp.

i zaciskania aorty, ale wprowadzanie do łuku aorty cewników prowadzących zawierających protezę wewnątrznaczyniową zwiększa ryzyko powikłań mózgowych, a wszczepianie stentu na wysokości Th6 – Th12 powikłań związanych z zamknięciem tętnicy Adamkiewicza. Dlatego też istnieje wielu zwolenników przeprowadzania zabiegów przeznaczyniowych przy monitorowaniu funkcji rdzenia kręgowego. Doświadczenia z nową metodą leczenia tętniaków aorty piersiowej są nieliczne. Wyniki ośrodka w Stanford dotyczą jednej z najliczniejszych grup chorych (102) z tętniakami aorty piersiowej leczonych przy użyciu stent-graftów. W tej grupie śmiertelność okołozabiegowa (w 35 dni) wynosiła 11,8%, a porażenie kończyn dolnych wystąpiło u 3,9% chorych. Autorzy obecnego doniesienia słusznie podkreślają, że przeznaczyniowe zabiegi powinny być wykonywane przez ze-

spół chirurgów naczyniowych i radiologów zabiegowych. Nie znajduje natomiast uzasadnienia stwierdzenie, że zabiegi takie muszą być wykonywane w sali operacyjnej. W ośrodkach, które mają największe doświadczenie we wprowadzaniu przeznaczyniowej metody leczenia tętniaków aorty piersiowej (Stanford, Tuluza), zabiegi te przeprowadzane są w pracowniach radiologii zabiegowej. Ważne jest wyposażenie sali radiologii zabiegowej lub chirurgicznej, gdzie prowadzi się zabiegi przeznaczyniowe, w wysokiej jakości aparaturę rentgenowską. Konieczne jest też zapewnienie możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przypadku wystąpienia powikłań przy implantacji stentu drogą przeznaczyniową.

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii, Zakład Radiologii Zabiegowej i Neurochirurgii AM w Lublinie

KOMUNIKAT Zarz¹d G³ówny Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego uprzejmie zawiadamia, ¿e w dniach 31maja-2 czerwca 2001 r. odbêdzie siê w Jachrance k/Serocka III Zjazd i XV Miêdzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa • • • •

G³ówne tematy Konferencji:

ostre zapalenie trzustki ostra niewydolnoœæ przewodu pokarmowego leczenie oty³oœci zespó³ krótkiego jelita i przeszczepianie jelit

Opócz tego odbêd¹ siê sesje szkoleniowe dla lekarzy i pielêgniarek poœwiêcone praktycznym zagadnieniom zwi¹zanym z ¿ywieniem pozajelitowym oraz sesja poœwiêcona dietetyce Wszelkich informacji zwi¹zanych z udzia³em w ZjeŸdzie udziela Sekretariat Zjazdu w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i ¯ywienia tel. (0-22) 823 59 77 Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. Ireneusz W. Krasnodębski

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. Bruno Szczygieł

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 295–298

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO

ALEKSANDER SOWULA, HENRYK GROELE Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach Ordynator: lek. H. Groele

W pracy przedstawiono 83-letnią chorą z przetoką żółciowo-żółciową będącą powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego, u której w skutek sześciotygodniowego drenażu głównego przewodu żółciowego drenem T doszło do autorekonstrukcji przewodu wątrobowego wspólnego i zamknięcia przetoki.

Słowa kluczowe: autorekonstrukcja przewodu wątrobowego wspólnego, przetoka żółciowo-żółciowa MIRIZZI SYNDROME. In the paper the authors present a case of 83-year old patient with the biliobiliary fistula – a complication of the cholelithiasis. In the presented case autoreconstruction of the common hapatic duct and fistula closure was obtained as a result of six-week T-tube drainage.

Key words: autoreconstruction common hepatic duct, biliobiliary fistula

W 1942 r. Puestow po raz pierwszy opisał chorego z przetoką żółciowo-żółciową (PŻŻ) będącą powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego. W 1975 r. Corlette i Bismuth ustalili definicję PŻŻ jako nieprawidłowego połączenia pomiędzy pęcherzykiem żółciowym lub jego przewodem a głównym przewodem żółciowym (GPŻ) (1).

W 1982 r. McSherry udowodnił w endoskopowej pankreatocholangiografii wstecznej, że PŻŻ jest zaawansowaną postacią zespołu Mirizziego (2).

Leczenie PŻŻ zależy od szerokości ubytku GPŻ i jego umiejscowienia. Najczęściej występują one w przewodzie wątrobowym wspólnym (PWW). Większość autorów przedstawia pięć następujących sposobów leczenia PŻŻ: zszycie przetoki na drenie T wprowadzonym przez jej światło, zszycie przetoki z drenażem powyżej lub poniżej, choledochoplastyka z wykorzystaniem fragmentu pęcherzyka żółciowego lub jego przewodu, wykonanie zespolenia PWW z jelitem czczym przygotowanym sposobem Rouxa- Y i wykonanie zespolenia PWW z dwunastnicą (1, 2, 3, 4, 5).

SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Chora, H.L. lat 83 (nr hist. chor 467/00), przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach z powodu utrzymujących się od siedmiu dni bólów w prawym podżebrzu oraz cech żółtaczki mechanicznej. Podobne ataki w okresie ostatnich pięciu lat występowały kilkakrotnie i samoistnie ustępowały. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych: białe krwinki 10,6 Gpt/l, stężenie bilirubiny całkowitej 10,3 mg/dl, AlAt – 639 IU/l, AspAt 357 IU/l, fosfataza zasadowa 870 IU/l, kreatynina – 1,78 mg/dl.

W wykonanej ultrasonografii jamy brzusznej stwierdzono duży kamień żółciowy zaklinowany w szyjce obkurczonego na nim pęcherzyka żółciowego, nieznaczne poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych i prawidłowe zewnątrzwątrobowe. Wobec utrzymywania się dolegliwości bólowych oraz żółtaczki mechanicznej chorą operowano. Śródoperacyjnie stwierdzono 3 cm kamień zaklinowany w małym obkurczonym na nim pęcherzyku żółciowym. Lity naciek zapalny obejmujący wnękę

296

A. Sowula, H. Groele

wątroby i trójkąt Calota utrudniał umiejscowienie znajdujących się tam struktur anatomicznych. Po nacięciu w dnie pęcherzyka usunięto z niego kamień uzyskując wypływ pod ciśnieniem ropy i żółci z GPŻ do światła pęcherzyka.

Posiew ropy: Escherichia coli +++. Podejrzewając obecność PŻŻ pomiędzy pęcherzykiem a PWW stopniowo, od dna, preparowano ścianę pęcherzyka. Wśród nacieku zapalnego obejmującego początkowy odcinek zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych oraz przewód i szyjkę pęcherzyka nie można było umiejscowić PWW, miejsca wypływu pojawiającej się w polu operacyjnym żółci, prawego i lewego przewodu wątrobowego, tętnicy wątrobowej prawej.

Wobec tego uwidoczniono dystalny odcinek GPŻ, nacięto go, założono dren T i wykonano śródoperacyjną cholangiografię, która potwierdziła obecność przetoki pomiędzy światłem pęcherzyka a PWW (ryc. 1). Grubość nacieku zapalnego, kruchość tkanek, obecność mikroropni, brak rozeznania w anatomii oraz obawa przed podkłuciem tętnicy prawej wątrobowej i przewodu wątrobowego uniemożliwiały zszycie przetoki lub choledochoplastykę. Wobec tego dłuższe ramię drenu T przemieszczono w okolicę otworu przetoki, a do prawej okolicy podwątrobowej założono dodatkowy dren, który usunięto w piątej dobie po operacji. W okresie tym wyciekało z niego na dobę od 5 do 50 ml treści surowiczo-krwistej, bez śladu żółci. Z drenu T w ciągu doby uzyskiwano od 300 do 650 ml żółci. W 21 dobie rozpoczęto stopniowo zaciskanie drenu T. W 28 dobie wykonano kontrolną cholangiografię przez dren T stwierdzając niewielki wyciek żółci z miejsca wprowadzenia drenu do GPŻ (ryc. 2). Utrzy-

Ryc. 1. Śródoperacyjna cholangiografia przez dren T. Widoczny wypływ środka cieniującego przez otwór przetoki pomiędzy PWW a pęcherzykiem żółciowym

mano go w GPŻ do 42 doby po operacji, kiedy powtórzono cholangiografię uzyskując prawidłowy obraz dróg żółciowych i swobodny spływ środka cieniującego do dwunastnicy (ryc. 3).

Dren T usunięto, a chorą w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. W ciągu 6 miesięcy po operacji chora pozostaje bez dolegliwości i cech klinicznych zwężenia GPŻ.

OMÓWIENIE Długotrwały ucisk ściany PWW przez złóg zaklinowany w pęcherzyku żółciowym może prowadzić do jej martwicy i powstania PŻŻ.

Towarzyszy temu duży odczyn zapalny, często obejmujący pęcherzyk, a szczególnie jego szyjkę i przewód oraz początkowy odcinek zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (1, 3, 4). Podczas cholecystektomii prowadzi to do trudności w umiejscowieniu elementów trójkąta Calota. Przetokę pomiędzy pęcherzykiem a PWW

Ryc. 2. Cholangiografia przez dren T w 28 dobie po operacji. Widoczny wyciek środka cieniującego obok drenu

Zespół Mirizziego

Ryc. 3. Cholangiografia przez dren T w 42 dobie po operacji. Brak wycieku środka cieniującego, prawidłowe drogi wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe, swobodny spływ do dwunastnicy

297

najczęściej rozpoznaje się dopiero śródoperacyjnie po jego otwarciu i usunięciu zaklinowanego w świetle kamienia. W takich warunkach próby wypreparowania otworu przetoki celem jej zaopatrzenia mogą prowadzić do poważnego uszkodzenia przewodów żółciowych. Próba wykonania zespolenia żółciowo-pokarmowego, wobec toczącego się procesu zapalnego, obarczona jest dużym ryzykiem.

W 1964 r. Michie i Gunn, w 1965 r. Balzer i wsp., a w 1980 r. Starling i Matallana przedstawili chorych z PŻŻ, u których zamknęły się one wskutek długotrwałego drenażu GPŻ drenem T (5).

Prezentowany sposób autorekonstrukcji PWW po sześciu tygodniach drenażu T może być alternatywą w leczeniu PŻŻ. Szczególnie dotyczy to chorych w podeszłym wieku, dla których przedłużanie się operacji jest dodatkowym obciążeniem lub w sytuacji, gdy odczyn zapalny we wnęce wątroby uniemożliwia inne sposoby postępowania. Sądzimy, że prezentowana chora wymaga dalszej uważnej kontroli, w tym endoskopowej pankreatocholangiografii wstecznej, celem wykluczenia ewentualnych zwężeń GPŻ po zastosowanym leczeniu.

PIŚMIENNICTWO 1. Corlette M, Bismuth H: Biliobiliary fistula. Trap in the surgery of cholelithiasis. Arch Surg 1975; 110: 377-83.

2. Pemberton M, Wells A: The Mirizzi syndrome.

Postgrad Med J 1997; 73: 487-90.

3. Csendes J, Diaz C, Burdiles P i wsp.: Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a uni-

fying classification. Br J Surg 1989; 76: 113943.

4. Lubbers E: Mirizzi syndrome. World J Surg 1983; 7: 780-85.

5. Starling J, Matallana R: Benign mechanical obstruction of the common hepatic duct. (Mirizzi syndrome). Surgery 1980; 88: 737-40.

Pracę nadesłano: 3.07.2000 r.

Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radeckiego 224/6

KOMENTARZ Era cholecystektomii laparoskopowej i łatwość wykrycia kamicy żółciowej w badaniach usg spowodowały, że powikłane obrazy kliniczne kamicy żółciowej są rzadsze niż dawniej, w tym również zespół Mirizziego. Ponadto w piśmiennictwie pojawiły się publikacje o leczeniu laparoskopowo-endoskopowym zespołu Miriz-

ziego. Osobiście uważam, że to powikłanie kamicy żółciowej jest wskazaniem do zabiegów przez laparotomię. U chorych w młodszym wieku zalecamy zabieg radykalny, tzn. wycięcie pęcherzyka z jednoczasową operacją, zapewniającą dobry i trwały odpływ żółci. Z metod wymienionych przez Autora z zasady odrzucamy ze-

298 spolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą jako dające dużo nawracających zapaleń dróg żółciowych. Także nie zalecamy naprawy w uszkodzeniu ściany przewodu poprzez naszycie ściany pęcherzyka, gdyż z reguły jest to niewykonalne – nacieczona ściana dróg żółciowych i pęcherzyka. Dążymy do wykonania zespolenia przewodu wątrobowego z pętlą jelitową Rouxa-Y. Oczywiście u osób w ciężkim sta-

nie i w starszym wieku, drenaż drenem Kehra ma w pełni swoje uzasadnienie, a należy go wykonać w tej części przewodu, gdzie ściana jest najmniej zmieniona. Dlatego też należy w pełni zaakceptować sposób rozwiązania zaproponowany przez Autorów jako dobry i skuteczny.

Prof. dr hab. med. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

KOMUNIKAT

W dniach 12–15 wrzeœnia 2001 r. odbêdzie siê w Warszawie

60 JUBILEUSZOWY ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH KONGRES CHIRURGÓW POLSKICH WA¯NE DATY W 2001 ROKU 31 marca Decyzja Komitetu Naukowego o zakwalifikowaniu streszczenia 30 kwietnia Termin wczesnej rejestracji i wniesienia ni¿szej op³aty zjazdowej, obligatoryjny dla autorów zakwalifikowanych streszczeñ 30 czerwca Termin przesy³ania pe³nej pracy zakwalifikowanej do wyg³oszenia 30 czerwca Termin rejestracji i rezerwacji hoteli G³ówne Tematy Zjazdu CHIRURGIA MA£OINWAZYJNA MNOGIE OBRA¯ENIA CIA£A PRZESZCZEPIANIE NARZ¥DÓW HISTORIA CHIRURGII I ANESTEZJOLOGII TEMATY WOLNE Termin wniesienia op³at Op³ata podstawowa Lekarze do 35 r.¿.

Osoby towarzysz¹ce Emeryci i studenci

kierownik prof. Mieczys³aw Szostek kierownik prof. Krzysztof Bielecki kierownik prof. Wojciech Rowiñski kierownik prof. Andrzej Œródka kierownik prof. Jacek Szmidt

Op³ata zjazdowa Do 30.04.2001 1.05.–30.06.2001 350 PLN 400 PLN 200 PLN 300 PLN 150 PLN 170 PLN 100 PLN 100 PLN

W czasie zjazdu 450 PLN 350 PLN 200 PLN 150 PLN

Informacje: Komitet Naukowy 60 Jubileuszowego Zjazdu TChP Towarzystwo Chirurgów Polskich, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, 00-235 Warszawa tel/fax 635 45 31, 831 75 24 e-mail: tchp@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/tchp/ Informacje dotycz¹ce zg³oszeñ na Zjazd i rezerwacji hoteli: Biuro Podró¿y First Class ul. Nowowiejska 5, 00-643 Warszawa fax: (22) 825 95 81 tel: (22) 825 60 54 e-mail: kongres@firstclass.com.pl http://www.firstclass.com.pl Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 299–302

I

CHIRURGIA OPERACYJNA USPRAWNIENIA TECHNICZNE

CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA BEZ KLIPSOWANIA TĘTNICY PĘCHERZYKOWEJ

IRENEUSZ PAWEŁCZAK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Samodzielnego Publicznego ZOZ MSWiA w Opolu Ordynator: dr I. Pawełczak

Przedstawiono technikę laparoskopowej cholecystektomii bez klipsowania tętnicy pęcherzykowej, podkreślając jej zalety w porównaniu z techniką „flagową” z powodu zmniejszenia ryzyka powikłań śródoperacyjnych.

Słowa kluczowe: laparoskopia, tętnica pęcherzykowa, klipsowanie LAPAROSCOPIC CHOLECYSTEKTOMY WITHOUT CYSTIC ARTERY STAPLING. The author presented laparoscopic cholecystektomy without cystic artery stapling , emphasizing its benefits compared to the standard technique, due to the reduction of intraoperative complications.

Key words: laparoscopy, arteria cystica, stapling

Cholecystektomia laparoskopowa należąca obecnie do metod powszechnie stosowanych jest uznawana za „złoty standard” w leczeniu operacyjnym niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego. W klasycznej cholecystektomii laparoskopowej tzw: „flagowej” po zidentyfikowaniu pęcherzyka żółciowego, uwolnieniu zrostów i podciągnięciu go grasperem następuje uwidocznienie trójkąta Callota. Następnym etapem jest identyfikacja i wypreparowanie tętnicy i przewodu pęcherzykowego celem zaklipsowania i przecięcia ich. Następnie haczykiem wypreparowuje się pęcherzyk żółciowy z loży.

W metodzie tej najtrudniejszym i nadal niebezpiecznym momentem jest preparowanie okolicy trójkąta Callota. Niebezpieczeństwo polega na występujących tu różnych odmianach położenia względem siebie tętnicy, przewodu pęcherzykowego i przewodu żółciowego, co stwarza potencjalne ryzyko ich uszkodzenia, doprowadzając w konsekwencji do zmiany metody na otwartą, bądź też w przypadku uszkodzenia dróg żółciowych, nawet do ich kalectwa (1, 2, 3). Doniesienia wskazują na możliwość i występowanie takich powikłań (4, 5, 6).

Znacznie prostszą, a jednocześnie bezpieczniejszą metodą jest laparoskopowe usuwanie pęcherzyka żółciowego z założeniem, że zawsze należy odnaleźć, zaklipsować i przeciąć przewód pęcherzykowy. Tętnicę pęcherzykową natomiast pozostawia się w miejscu jej położenia, bez preparowania, koagulując jedynie jej cienkie bocznice. Możliwość takiego postępowania istnieje wówczas, gdy położenie tętnicy pęcherzykowej jest poza przewodem pęcherzykowym, co jest często spotykaną sytuacją anatomiczną (2, 3).

Klipsuje się i przecina jedynie tętnice pęcherzykowe leżące na przewodzie pęcherzykowym oraz w innych nietypowych odmianach anatomicznych, gdzie klipsowanie jest niezbędne, a nieprzecięcie tętnicy pęcherzykowej nie pozwoliło by na usunięcie pęcherzyka żółciowego.

Opis techniki operacyjnej (opisywane kierunki dotyczą obrazu widzianego na ekranie monitora). Insuflację, wprowadzenie trokarów i uwidocznienie pęcherzyka żółciowego wykonujemy metodą tradycyjną. Pęcherzyk żółciowy uchwycony w okolicy dna i nieco ponad tzw. „lejkiem” zostaje podniesiony ku górze i nieco w prawo odsłaniając w ten sposób jego lewą

300

I. Pawełczak

Ryc. 1. Uwidoczniona, odpreparowana część okołolejkowa lewej ściany pęcherzyka żółciowego; haczykiem pokazano odsłonięty przewód pęcherzykowy.

ścianę (obraz ekranowy). Haczykiem delikatnie oddzielamy błonę surowiczą pęcherzyka w okolicy „lejka”, następnie preparujemy ją wzdłuż osi długiej pęcherzyka żółciowego i nieco ku górze skośnie w prawo dochodząc w ten sposób do miejsca przejścia lejka pęcherzyka żółciowego w przewód pęcherzykowy (ryc. 1).

Dalsze preparowanie odbywa się na przedniej i przednio-lewej powierzchni ściany przewodu pęcherzykowego aż do uzyskania długości niezbędnej do zaklipsowania i przecięcia.

Po przecięciu przewodu pęcherzykowego jego kikut wraz z lejkiem pęcherzyka unosimy ku górze i w prawo, preparując w ten sposób lewą ścianę pęcherzyka żółciowego od kikuta przewodu pęcherzykowego do około jednej trzeciej jego długości wypreparowując jednocześnie pęcherzyk żółciowy od strony lewej i od strony lejka. Należy przestrzegać zasady preparowania blisko ściany pęcherzyka żółciowego. Następnie cały pęcherzyk żółciowy opuszczamy w lewo i w dół, preparując prawą ścianę pęcherzyka żółciowego. Drobne naczynia tętnicze i żylne koagulujemy. W ten sposób preparując pęcherzyk żółciowy oddalony od tętnicy pęcherzykowej unikamy możliwego jej zranienia.

Preparowanie zaś pęcherzyka żółciowego od lejka pozwala uniknąć może i rzadkich, lecz w konsekwencji bardzo przykrych dla chorych powikłań ze strony dróg żółciowych (zaklipsowania, przecięcia).

MATERIAŁ WŁASNY W Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowe Samodzielnego Publicznego ZOZ MSWiA w

Opolu od marca 1997 r. do maja 2000 r. wykonano 325 cholecystektomii laparoskopowych.

Do siedemdziesiątego zabiegu chirurgicznego cholecystektomię laparoskopową wykonywano w sposób klasyczny. W tym czasie wystąpiły dwa przypadki krwawienia pooperacyjnego w kilka godzin po zabiegu wskutek ześliźnięcia się klipsów z tętnicy pęcherzykowej. Zmieniono taktykę operacyjną na sposób opisany powyżej.

U 255 chorych opisywaną procedurę udało się zastosować w 214 przypadkach. W pozostałych 31 przypadkach wystąpiły: 1 – u 26 chorych tętnica pęcherzykowa „leżała” ponad przewodem pęcherzykowym i warunkiem dotarcia do niego było zaklipsowanie i przecięcie tętnicy pęcherzykowej; 2 – u 1 chorego brak było przewodu pęcherzykowego; pęcherzyk żółciowy bezpośrednio i szeroko uchodził do przewodu żółciowego; wykonano zmianę metody na otwartą; 3 – u 2 chorych nie było możliwości prawidłowej identyfikacji stosunków anatomicznych (przewód pęcherzykowy-tętnica pęcherzykowadrogi żółciowe z powodu olbrzymiego nacieku zapalnego tej okolicy) dokonano zmiany zabiegu na metodę otwartą; 4 – u 2 chorych po wprowadzeniu optyki laparoskopowej stwierdzono zmiany nowotworowe wymagające rozszerzenia zabiegu, które stanowiły przeszkodę nie pozwalającą na wykonanie cholecystektomii laparoskopowej.

WNIOSKI Opisana metoda znacznie upraszcza zabieg cholecystektomii laparoskopowej poprzez ułatwienie dojścia do newralgicznego miejsca w tej procedurze operacyjnej, tj. okolicy trójkąta Callota, co w konsekwencji może powodować zmniejszenie powikłań groźnych dla chorego.

Preparowanie pęcherzyka żółciowego od lewej ściany (obraz ekranowy) znacznie też przyspiesza uwidocznienie przewodu pęcherzykowego, co jest podstawą do jego zaklipsowania, przecięcia i w konsekwencji usunięcia pęcherzyka żółciowego. Tętnica pęcherzykowa w tej metodzie, o ile nie przeszkadza w procesie „wyłuskiwania” pęcherzyka, jest pomijana w procedurze operacyjnej, niemniej nie należy o niej zapominać, zwłaszcza o jej nietypowych przebiegach, gdyż są one przyczyną większości śródoperacyjnych krwawień.

Cholecystektomia laparoskopowa bez klipsowania tętnicy pęcherzykowej

301

PIŚMIENNICTWO 1. Głuszek S, Stanowski E, Herjan L: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce – wyniki, powikłania. Pol Przegl Chir 1995; 67: 386-94.

2. Stanek A,Orzelski J, Wajda Z i wsp.: Cholecystektomia laparoskopowa. Pol Przegl Chir 1993; 65: 98691.

3. Sosada K, Marniok B, Stańkowski A i wsp.: Odmiany anatomiczne przewodu i tętnicy pęcherzykowej w obrazie laparoskopowym. Pol Przegl Chir 1996; 68: 676-83.

4. Kosiński B, Umiński M, Jagielski G: Kalectwo dróg żółciowych i zabiegi rekonstrukcyjne. Pol Przegl Chir 1995; 67: 141-44.

5. Matuszczak W, Gondarz W, Gryz M i wsp.: Obrażenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir.1995; 67: 54-59.

6. Modrzejewski A, Borowski M: Technika cholecystektomii laparoskopowej a uszkodzenie dróg żółciowych. Pol Przeg l Chir 1994; 66: 689-94.

Pracę nadesłano: 14.07.2000 r.

Adres autora: 44-051 Opole, ul. Krakowska 44

KOMENTARZ Przedstawiona do oceny praca stanowi cenny przyczynek do laparoskopowej techniki preparowania pęcherzyka żółciowego bez klipsowania tętnicy pęcherzykowej. Autor zaleca ten sposób postępowania jako zapobiegający powikłaniom związanymi z preparowaniem tej okolicy.

Zgadzam się ze stwierdzeniem Autora, że preparowanie w tej okolicy może być trudne ze względu na dużą odmienność anatomiczną, co wykazano w polskim piśmiennictwie. Zwłaszcza operowanie w stanie nacieku zapalnego może stanowić szczególne niebezpieczeństwo, a używanie koagulacji jednobiegunowej w pobliżu dróg żółciowych może doprowadzić do bezpośredniego lub późnego ich uszkodzenia. Opisane dwa przypadki krwotoku z tętnicy pęcherzykowej spowodowane zsunięciem się klipsa, świadczą – w mojej ocenie – o błędzie technicznym podczas jego zakładania.

Z własnego doświadczenia ponad 6000 laparoskopowych cholecystektomii mogę stwierdzić, że zasada preparowania przewodu pęcherzykowego – schodząc z szyi pęcherzyka żółciowego na przewód pęcherzykowy z uwidocznieniem kąta wejścia przewodu pęcherzykowego do wspólnej drogi żółciowej – jest bardzo ważnym etapem operacji. Delikatne i dokładne preparowanie w tej okolicy zapobiega powikłaniom, z których najgroźniejsze to uszkodzenie zewnątrzwątrobowej drogi żółciowej. Natomiast odmienność przebiegu i anatomii tętnicy pęcherzykowej skłoniła mnie do indywidualnego podejścia u każdego chorego. Zasada postępowania jest taka, że jeżeli pień tętnicy pęcherzykowej jest widoczny to ważne jest jednoczesne wypreparowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej. Prze-

wód pęcherzykowy klipsuję dwoma klipsami od strony drogi żółciowej i jednym od strony pęcherzyka żółciowego. Tętnicę pęcherzykową klipsuję jednym klipsem od strony tętnicy wątrobowej, a od strony pęcherzyka żółciowego przecinam koagulacją jednobiegunową. W tym etapie operacji upewnić się należy czy naczynie, które uważamy za tętnicę pęcherzykową nie jest wspólną lub prawą tętnicą wątrobową, których podwiązanie jest błędem. Jeżeli pień tętnicy pęcherzykowej jest niewidoczny, to po upewnieniu się, że został wypreparowany przewód pęcherzykowy, klipsuję i przecinam go w wyżej opisany sposób. Następnie chwytam pęcherzyk żółciowy za kikut przewodu pęcherzykowego pociągając go ku górze oraz naprzemiennie na prawo i lewo, haczykiem preparuję pęcherzyk żółciowy w warstwie z jego loży. Preparując we właściwej warstwie i koagulując tkanki dowątrobowo, a przecinając przy ścianie pęcherzyka bezkrwawo, wypreparowuję pęcherzyk żółciowy. Jednak duża odmienność anatomiczna tętnicy pęcherzykowej powoduje, że niejednokrotnie jej pień główny lub jedna z gałęzi uwidaczniają się w łożysku pęcherzyka (lub na jednym z jego brzegów) po jego częściowym wypreparowaniu. Wtedy w zależności od jej średnicy zaopatruję ją klipsem lub koagulacją. Trzeba jednak pamiętać, że u chorych z nadciśnieniem wrotnym, przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, bezpieczniej jest założyć klips na pień główny lub gałęzie tętnicy pęcherzykowej, a do preparowania używać nożyczek ultradźwiękowych. Uważam, że sposób zaopatrywania tętnicy pęcherzykowej lub jej gałęzi elektrokoagulacją może być wykorzystany w laparoskopowym wycięciu pęcherzyka żółciowego.

302

I. Pawełczak

W tym miejscu trzeba wspomnieć, że postęp w cięciu tkanek z jednoczesnym tamowaniem krwawienia jest duży i poza pewnością hemostazy stwarza mniejsze ryzyko oparzeń elektrycznych dróg żółciowych. Takimi możliwościami są: koagulacja dwubiegunowa, haczyk lub nożyczki ultradźwiękowe i są one szczególnie przydatne u chorych z nadciśnieniem wrotnym lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Na krwawiącą lożę pęcherzyka żółciowego można także

wykorzystać elektrokoagulację, koagulację argonową bezdotykową (spray) lub koagulację w podczerwieni. Najprostszą metodą jest ucisk wprowadzonym przez trokar zwykłym gazikiem. Niekiedy na łożysko trzeba nałożyć siatkę Surgical lub gąbkę Tachocomb.

Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik I Kliniki Chirurgicznej Instytutu WAM w Warszawie

KOMUNIKAT Miêdzynarodowe Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe ALOPLASTYKA CA£KOWITA STAWU KOLANOWEGO odbêdzie siê w Krakowie w dniach 4-6.10.2001 r.

G³ównymi tematami sympozjum bêd¹:

• • • • •

biomechanika i rodzaje implantów wskazania i wybór implantu technika operacyjna wynik leczenia, powik³ania rehabilitacja, koszty leczenia

Jêzyk: referaty – angielski, dyskusja – angielski i polski (t³umaczenie) Termin nadsy³ania zg³oszeñ up³ywa 31.03.2001 r.

Termin nadsy³ania streszczeñ up³ywa 30.04.2001 r.

Termin wysy³ania II komunikatu 15.06.2001 r.

Op³ata 200 PLN Wszelkich informacji udziela: Komitet Organizacyjny Miêdzynarodowego Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego "Alloplastyka ca³kowita stawu kolanowego", Oddzia³ Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej Szpitala Specjalistycznego im. St. ¯eromskiego oraz Fundacja Leczenia Urazów i Schorzeñ Narz¹dów Ruchu os. Na Skarpie 66, 31-913 Kraków tel. +48 (12) 644 47 58, fax +48 (12) 644 76 54, e-mail: oddz.ortop.uraz@interia.pl Konto bankowe: BWR S.A. O/Kraków, ul. Starego 2 "Sympozjum" 19101048-10298-27015-11

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 303–307

P R A C E

P O G L Ą D O W E

POLIPY DWUNASTNICY NIE ZWIĄZANE Z ZESPOŁEM POLIPOWATOŚCI RODZINNEJ

PIOTR BUDZYŃSKI, ANDRZEJ BOBRZYŃSKI Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CMUJ Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Wyniosłe zmiany błony śluzowej dwunastnicy są niezwykle rzadkie (stanowią tylko 12% wszystkich guzów wywodzących się z przewodu pokarmowego i mniej niż jedną piątą guzów jelita cienkiego), choć w ostatnich latach notuje się wzrost ich wykrywalności, najprawdopodobniej wskutek coraz powszechniej stosowanej diagnostyki endoskopowej.

Pierwszego opisu polipa dwunastnicy dokonał Perry w 1893 r. - był to kalafiorowaty guz na szerokiej podstawie określony przez autora jako brodawczak dwunastnicy. Halstead w 1899 r. jako pierwszy zaproponował miejscowe wycięcie guza okolicy brodawki Vatera, a najwcześniejsze doniesienie kliniczne 2 przypadków kosmkowych guzów dwunastnicy autorstwa Goldena pochodzi z 1928 r. Opis „niewielkich rozmiarów nieznacznie wyniosłych plamek” zlokalizowanych w opuszce dwunastnicy przedstawił Taylor w 1927 r. – dotyczył on jednak ektopowo występującej błony śluzowej żołądka. O szczupłości literatury na ten temat może świadczyć fakt, że w 1981 r. Komorowski (1) przedstawiając ośmiu własnych chorych z polipami dwunastnicy znalazł w piśmiennictwie jedynie 65 udokumentowanych przypadków kosmkowych guzów dwunastnicy.

EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania gruczolaków dwunastnicy w badaniach retrospektywnych różni autorzy oceniają na 0,3-1,5% pacjentów zgłaszających się do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedynie w przeprowa-

dzonych przez Jepsena (2) prospektywnych badaniach występowały one częściej – u 4,6% chorych poddanych z różnych powodów endoskopii.

W piśmiennictwie można także spotkać znaczne różnice w epidemiologii polipów gruczolakowych dwunastnicy. Średnia wieku chorych waha się od 53 poprzez 62 lata (2, 3, 4) aż do 64 lat (5). Nie ma też zgodności w różnicach zapadalności u poszczególnych płci. Jepsen i wsp. (2) obserwowali tylko nieco większą częstość występowania gruczolaków dwunastnicy u mężczyzn (M/F=16:11), podobnie jak Matsui i Kitagawa (6) (68% przypadków to mężczyźni) oraz Bjork (4) (M/F=19:17). Galandiuk (7) z kolei nie obserwowała żadnych różnic zapadalności u poszczególnych płci, a Chappuis (8) oraz Komorowski (1) zanotowali nieco większą częstość występowania ww. zmian u kobiet (odpowiednio 3:2 i 5:3). W pracy Ryana (3) przewaga zapadalności u kobiet jest już bardzo wyraźna - 13:6.

KLASYFIKACJA POLIPÓW Większość autorów jest zgodna co do makroskopowego obrazu polipów dwunastnicy są one zazwyczaj nieuszypułowane. Istnieje natomiast pewna rozbieżność co do ich wielkości - autorzy podają średnie wartości od 0,3 (6) do 3,7 cm (7) (ryc. 1). Równocześnie we wszystkich pozycjach piśmiennictwa podkreślany jest fakt braku związku wielkości zmiany i częstości występowania utkania złośliwego.

304

P. Budzyński, A. Bobrzyński

Ryc. 1. Zdjęcie preparatu operacyjnego ukazujące wielkość polipa – materiał własny

Najczęstsze zmiany spośród zlokalizowanych w dwunastnicy stanowią: polipy zapalne (często z towarzyszeniem zmian zapalnych innych odcinków przewodu pokarmowego), ektopowo występująca błona śluzowa żołądka i przerost gruczołów Brunnera. Nie jest to jednoznacznie przyjęty pogląd, np. Matsui i Kitagawa (6) podają jako najczęściej spotykane endoskopowo zmiany w opuszce dwunastnicy: ektopowo występującą błonę śluzową żołądka (69,2%), zmiany torbielowate (19,4%) i gruczolaki cewkowe (5,3%). Polipy o charakterze gruczolaka kosmkowego lub cewkowo-kosmkowego występują niezwykle rzadko, stanowiąc tylko ok. 1% wszystkich nowotworów dwunastnicy (choć np. według badań Jepsena i wsp. (2) aż 7% polipów, podobnie Matsui i Kitagawa (6) – 5,3% polipów opuszki dwunastnicy), przy czym zdecydowana większość z nich występuje w części zstępującej dwunastnicy, najczęściej w okolicy brodawki Vatera. Makroskopowo i histologicznie przypominają one zmiany rozwijające się na podłożu błony śluzowej jelita grubego.

Histologicznie, wg klasyfikacji WHO, gruczolaki dwunastnicy można podzielić na 3 grupy: cewkowe (występujące najczęściej wg Ikedy (9) stanowią 70-80% wszystkich gruczolaków), cewkowo-kosmkowe i kosmkowe (te dwie ostatnie grupy obarczone znacznie większym ryzykiem ogniskowego występowania utkania złośliwego - 35-53%, wg Perzina i Bridge (10) nawet 85%). Gruczolaki cewkowe dwunastnicy w swej mikroskopowej strukturze przypominają gruczolaki cewkowe występujące w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Zbudowane są one z wysokich walcowatych komórek nabłonkowych (o charakterystycznym „pa-

lisadowym” układzie jąder) wyścielających nowotworowe cewki, pomiędzy którymi w niewielkich ilościach można spotkać niedojrzałe komórki „kielichowate”. Figury podziałowe występują na każdym poziomie cewki. Gruczolaki kosmkowe zbudowane są z palczastych lub brodawkowatych wyrostków zawierających cienki rdzeń blaszki właściwej wysłany nowotworowym nabłonkiem podobnym do spotykanego w zmianach cewkowych, przy czym nabłonek gruczolakowy może rozprzestrzeniać się zarówno „poziomo”, jak i „pionowo” wzdłuż kosmka jelitowego, zastępując normalny nabłonek bez zmiany ogólnej architektury błony śluzowej. Gruczolaki cewkowo-kosmkowe zawierają utkanie mieszane, w różnych proporcjach (ryc. 2). Atypia jąder komórkowych spotykana jest we wszystkich typach gruczolaków, dodatkowo w każdym z nich występować mogą ogniskowo pojedyncze komórki wewnątrzwydzielnicze, Panetha lub utkanie płaskonabłonkowe.

Gruczolaki dwunastnicy są zazwyczaj niewielkimi polipami o charakterze nieuszypułowanym (w 70-80%) i mają w znacznym odsetku (według większości autorów 35-55%, według Perzina i Bridge nawet 70%) przypadków komponentę utkania nowotworu złośliwego. Jedynie wyniki badań Farnella i wsp. (5) odbiegają od reszty – oceniają oni częstość występowania inwazyjnego raka na 22% gruczolaków, a zmiany typu carcinoma in situ na 4%. Przeważająca liczba polipów gruczolakowych stwierdzana jest jako część zespołu rodzinnej polipowatości (najczęstsze umiejscowienie zmian, poza jelitem grubym, to właśnie okolica brodawki Vatera). Pozostaje kwestią otwartą, czy podlegają z czasem – tak jak gruczolaki okrężnicy – zezłośliwieniu, a zatem czy można je traktować jak stany przedrakowe.

Ryc. 2. Gruczolak cewkowo-kosmkowy, widoczne oba typy utkania nowotworu. Barw. H+E, pow. 100 x, materiał własny

Polipy dwunastnicy nie związane z zespołem polipowatości rodzinnej

UMIEJSCOWIENIE POLIPÓW Najczęstszym umiejscowieniem polipów o histologii gruczolaka jest część zstępująca dwunastnicy, szczególnie okolica brodawki Vatera – w piśmiennictwie szeroko poruszana jest kwestia ewentualnego wpływu ekspozycji błony śluzowej na żółć, jako czynnika mogącego nasilać dysplazję. W badaniach Jepsena i wsp.

(2) oraz Chappuisa i wsp. (8) wszystkie gruczolaki występowały w tej lokalizacji, wg Galandiuk i wsp. (7) 88% zmian umiejscowionych było w II części dwunastnicy, wg Ryana i wsp.

(3) 84%, a wg Bjorka i wsp. (4) 82% polipów zlokalizowanych było okołobrodawkowo (w pracy tej zwraca też uwagę wysoki odsetek zmian zawierających utkanie złośliwe - 63%).

Komorowski i wsp. (1) przedstawili w swojej pracy najniższą spośród innych autorów predylekcję do zajmowania II części dwunastnicy, ale i tak była to najczęstsza lokalizacja – 62,5% zmian występowało w tej okolicy.

OBJAWY W dostępnym piśmiennictwie istnieją pewne różnice dotyczące objawów, z którymi chorzy zgłaszają się do lekarza. W badaniach Jepsena i wsp. (2) najczęstsze skargi chorych dotyczyły bólu umiejscowionego w nadbrzuszu, nudności i wymiotów (głównie u pacjentów z polipami o znacznych rozmiarach). Drugą co do liczebności grupę objawów stanowiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, występujące zwykle w przypadkach gruczolaków. W pracy Matsuiego i Kitagawy (6) spośród 230 pacjentów z polipami opuszki dwunastnicy o niewielkich wymiarach tylko 17 przejawiało dolegliwości związane z niewrzodową dyspepsją, natomiast 22 spośród 33 (67%) pacjentów ze zmianami dużych rozmiarów skarżyło się na utratę łaknienia i uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Inne, nieco rzadziej spotykane objawy, to żółtaczka mechaniczna związana z lokalizacją okołobrodawkową, a także nieco częściej występująca w zmianach zawierających utkanie złośliwe (3, 7, 11), utrata masy ciała, nudności i utrata łaknienia (6) oraz zapalenie trzustki. Nieco inne objawy prezentowali chorzy opisani w retrospektywnych badaniach Pezeta (11) – u niemal połowy występował ból w nadbrzuszu, a u około jednej trzeciej spadek masy ciała. Niemal jedna piąta pacjentów pozostawała bezobjawowa w ogóle lub

305

do czasu znacznego zaawansowania procesu, a polipy stwierdzane były przypadkowo, co może niepokoić w kontekście wysokiego odsetka obecności utkania złośliwego wśród polipów o tym umiejscowieniu.

DIAGNOSTYKA Większość autorów jest zgodna co do metod diagnostycznych stosowanych do wykrywania wyniosłych zmian błony śluzowej dwunastnicy. Powszechny jest pogląd, że endoskopia wyparła obecnie badania radiologiczne w identyfikowaniu zmian dwunastniczych. Według Matsuiego i Kitagawy (6) badanie radiologiczne było skuteczne jako metoda wykrywania tylko w 52% przypadków wyłącznie polipów o znacznych rozmiarach, natomiast w przypadku zmian niewielkich okazało się całkowicie nieskuteczne. Jedynie duodenografia hipotensyjna może mieć znaczenie w rozpoznawaniu zmian, głównie umiejscowionych w dalszym odcinku części zstępującej oraz w częściach poziomej i wstępującej dwunastnicy, gdzie dostęp endoskopowy może być ograniczony.

Oczywiście dodatkową zaletą badania endoskopowego jest możliwość pobrania ze zmiany wycinków, pozwalając czasem na przedoperacyjną ocenę jej charakteru, a co za tym idzie, skutkując wyborem metody leczenia operacyjnego. Niestety, czułość biopsji endoskopowej w wykrywaniu utkania złośliwego jest przez wielu autorów uznawana za niewystarczającą (Galandiuk podaje w swej pracy 25% wyników fałszywie ujemnych, w badaniach Farnella odsetek ten był jeszcze wyższy – 47%, podobnie w pracy Pezeta – 52% i w badaniach Ryana – 56%).

Jako powód tak znacznej rozbieżności histopatologicznej oceny wycinka i preparatu pooperacyjnego autorzy podają skąpość materiału możliwego do uzyskania w czasie badania endoskopowego w porównaniu z wielkością zmiany.

Tio i wsp. (12) przedstawili w swojej pracy endosonografię jako metodę pozwalającą – jego zdaniem – na szczegółowe zobrazowanie architektury ściany przewodu pokarmowego i struktur otaczających. W tym konkretnym przypadku pozwoliło to na odróżnienie okołobrodawkowej zmiany łagodnej od inwazyjnego raka.

Znaczna większość autorów nowszych prac podkreśla dużą przydatność diagnostyczną endosonografii, jednak nie pokłada aż takiego zaufania w jej wynikach jak Tio (12).

306

P. Budzyński, A. Bobrzyński

LECZENIE Taktyka postępowania leczniczego pozostaje najbardziej kontrowersyjną kwestią. W przypadku polipów dwunastnicy standardem wciąż pozostaje „klasyczny” zabieg chirurgiczny. W przypadkach gruczolaków zawierających już utkanie raka, a zlokalizowanych w I lub II części dwunastnicy, zabiegiem z wyboru według wszystkich autorów pozostaje operacja sposobem Whipple’a. Pewną alternatywą przy zmianach III i IV części dwunastnicy zawierających utkanie złośliwe, ale bez naciekania wyrostka haczykowatego trzustki, może być odcinkowe wycięcie dwunastnicy.

Nieco dalej w swych poglądach poszedł Chappuis i wsp. (8) - wobec wysokiej częstości obecności utkania złośliwego w kosmkowych guzach dwunastnicy, trudności w uzyskaniu pewnej diagnozy przedoperacyjnej (znaczny odsetek fałszywie ujemnych wyników biopsji endoskopowej) oraz wysokiej częstości nawrotów po endoskopowym (33% wg Galandiuk, 32% wg Farnella) czy miejscowym wycięciu (100% w badaniach Chappuisa, 46% wg Galandiuk) – proponuje on pankreatoduodenektomię, jako zabieg z wyboru w każdym przypadku.

Ostatnio dzięki ciągłemu rozwojowi endoskopii, która z metody czysto diagnostycznej przekształciła się w pełnoprawną metodę terapeutyczną, alternatywą dla zabiegu chirurgicznego w wybranych przypadkach stało się endoskopowe usunięcie zmiany. Jepsen (2) na podstawie własnych badań i przeglądu piśmiennictwa sugeruje w przypadku objawowych polipów o znacznych rozmiarach polipektomię endoskopową lub przy użyciu lasera YAG. Także Matsui i Kitagawa (6) zalecają, nawet w przypadku polipów o znacznych rozmiarach, taką taktykę postępowania. W ostatnich latach pojawiły się także próby endoskopowego „kęsowego” wycinania polipów o szerokiej podstawie z użyciem plastikowych nasadek z małą pętlą układającą się w rowku nasadki. Metoda ta może budzić jednak pewne kontrowersje co do doszczętności usunięcia polipa, a także utrudniać histologiczną ocenę marginesów, co wciąż znacznie ogranicza jej przydatność.

Zdaniem Pezeta i wsp. (11) natomiast – wobec technicznych problemów, jakie zazwyczaj niesie ze sobą endoskopowe usunięcie kruche-

go polipa bez jego rozkawałkowania (co utrudnia lub wręcz uniemożliwia jego ocenę histopatologiczną, a zwłaszcza ocenę doszczętności zabiegu) – postępowanie takie powinno być ograniczone do polipów uszypułowanych lub zmian występujących u pacjentów z obciążeniami internistycznymi uniemożliwiającymi zabieg. Jako najlepszą metodę sugeruje on jednak nie operację sposobem Whipple’a, tylko szerokie miejscowe wycięcie z badaniem śródoperacyjnym. Bjork i wsp. (4) z kolei proponują miejscowe przezdwunastnicze podśluzówkowe wycięcie przy zmianach łagodnych, zwłaszcza w polipach zlokalizowanych okołobrodawkowo, jako metodę najbezpieczniejszą, pozwalającą dodatkowo na dokładną ocenę miejscowego zaawansowania zmiany. Dla zredukowania ryzyka nawrotów (ocenianego na 17% we własnych badaniach) autor sugeruje przy takim postępowaniu wycięcie zmiany z 3-5 mm marginesem zdrowej błony śluzowej. Również Farnell i wsp. (5), mimo 32-procentowej częstości nawrotów (często mających charakter złośliwy), preferują miejscowe przezdwunastnicze wycięcie zmiany, która przedoperacyjnie nie została sklasyfikowana jako złośliwa. Podobnie Ryan i wsp. (3) – według których endoskopowa polipektomia wobec nieuszypułowanego charakteru zmian jest trudna technicznie i obarczona ryzykiem wystąpienia miejscowych powikłań (krwawienie, przedziurawienie, zapalenie trzustki w przypadkach guzów okołobrodawkowych) – proponują miejscowe wycięcie, przy którym często wymagana jest plastyka zwieracza Oddiego.

Ostateczne postępowanie u chorych, u których biopsja nie wykazała obecności utkania złośliwego, Perzin i Bridge (10) uzależniają od śródoperacyjnego badania guza. W zmianach miękkich, nieowrzodziałych, ruchomych względem otaczających tkanek proponują miejscowe wycięcie podśluzówkowe, w innych przypadkach – usunięcie całego guza i badanie śródoperacyjne.

Niezależnie od sposobu usunięcia zmiany, wszyscy autorzy są zgodni w jednej kwestii – wobec dużej częstości nawrotów oraz niepewności przedoperacyjnego badania histopatologicznego u pacjentów cierpiących na gruczolaki dwunastnicy konieczne jest okresowe kontrolne badanie endoskopowe.

Polipy dwunastnicy nie związane z zespołem polipowatości rodzinnej

307

PIŚMIENNICTWO 1. Komorowski RA, Cohen EB: Villous tumors of the duodenum a clinicopathologic study. Cancer 1981; 47: 1377-86.

2. Jepsen JM, Persson M, Jakobsen NO i wsp.: Prospective study of prevalence and endoscopic and histopathologic characteristics of duodenal polyps in patients submitted to upper endoscopy. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 483-87.

3. Ryan DP, Shapiro RH, Warshaw AL: Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 1986; 203: 301-06.

4. Bjork KJ, Davis CJ, Nagorney DM i wsp.: Duodenal villous tumors. Arch Surg 1990; 125: 961-65.

5. Farnell MB, Sakorafas GH, Sarr MG i wsp.: Villous tumors of the duodenum: reappraisal of local vs. extended resection. Gastrointest-Surg 2000; 4(1): 13-21.

6. Matsui K, Kitagawa M: Biopsy study of polyps in the duodenal bulb. Am J Gastroenterol 1993; 88: 253-57.

7. Galandiuk S, Hermann RE, Jagelman DG i wsp.: Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 1988; 207: 234-39.

8. Chappuis CW, Divincenti FC, Cohn I: Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 1989; 209: 59399.

9. Ikeda K, Miyauchi K, Fujimoto A i wsp.: A case of pedunculated tubulovillous adenoma of the duodenum. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1159-62.

10. Perzin KH, Bridge MF: Adenomas of the small intestine. Cancer 1981; 48: 799-819.

Pracę nadesłano: 3.04.2000 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

11. Pezet D, Rotman N, Slim K i wsp.: Villous tumors of the duodenum a retrospective study of 47 cases by the French associations for surgical research. J Am Coll Surg 1995; 180: 541-44.

12. Tio TL, Sie LH, Verbeek PCM i wsp.: Endosonography in diagnosing and staging duodenal villous adenoma. Gut 1992; 33: 567-68.

13. Bar-Natan M, Phillips E, Dale R i wsp.: Villous adenoma of the duodenal bulb. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1120-25.

14. Cappel MS: Profound spatial clustering of polyps in individuals with multiple nonmalignant polyps of the stomach and duodenal bulb a combined endoscopic and radiographic study; Am J Gastroenterol 1990; 85: 953-58.

15. Haglund U, Fork F-T, Genell S i wsp.: Villous adenomas in the duodenum. Br J Surg 1985; 72: 2627.

16. Krukowski ZH, Ewen SWB, Davidson AI i wsp.: Operative management of tubulovillous. Br J Surg 1988; 75: 150-53.

17. Wada M, Jin H, Kinugasa A i wsp.: Simultaneous occurence of adenomas in stomach, duodenal bulb and colon disappearance of gastric and duodenal adenomas during oral administration of 5'-deoxy-5-fluorouridine. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2076-79.

18. Weiss JB, Semerdjian GG: Recurrent villous adenoma of the duodenum. Gastroenterology 1986; 90: 440-42.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 308–320

REFLEKSJE NA TEMAT STANU CHIRURGII POLSKIEJ W OSTATNIEJ DEKADZIE XX WIEKU

CHIRURGIA WĄTROBY

Prof. dr hab. MAREK KRAWCZYK* RYS HISTORYCZNY Na podstawie danych zawartych w „Słowniku chronologicznym dziejów medycyny i farmacji” (1) pierwszą w Polsce resekcję wątroby z powodu bąblowca wątroby wykonał Bronisław Kader w 1898 r.

Nieliczne informacje z okresu międzywojennego podają o udanej resekcji wątroby wykonanej w 1931 r. przez Kossakowskiego (2) u dziecka, u którego lewy płat wątroby uległ martwicy wskutek uwięźnięcia we wrotach przepukliny brzusznej. W tamtych latach praktycznie nie było możliwości diagnostycznych i dopiero podczas lub raczej po operacji, jak to było w przypadku chorego operowanego z powodu guza wątroby w 1937 r. przez Jasieńskiego (3) ustalano rozpoznanie. Chirurg ten operował chorego z rozpoznaniem pierwotnego raka wątroby, który w ostatecznym badaniu histopatologicznym okazał się kilakiem.

Pierwsze prace dotyczące chirurgii wątroby po II wojnie światowej pochodzą z końca lat czterdziestych i początku lat pięćdziesiątych.

W 1949 r. Piskorz (4) opisał leczenie chirurgiczne z dobrym wynikiem chorego z ropniem wątroby. W 1950 r. Rudowski (5) podjął próbę, która zakończyła się laparotomią operacyjnego leczenia chorego z pierwotnym rakiem wątroby. W tym samym roku Loth (6) podał, że operował z dobrym wynikiem doraźnym chorego z pierwotnym rakiem wątroby.

Również z początku lat pięćdziesiątych pochodzą pierwsze doniesienia na temat udanego leczenia operacyjnego urazowego uszkodzenia wątroby (7, 8), które wówczas opierało się na tamponowaniu lub szyciu wątroby (9).

W tych samych latach ukazała pierwsza praca na temat leczenia wtórnych zmian w wątrobie. Była to praca Cegielskiego i wsp. (10) na temat jednoczasowej resekcji żołądka i lewego płata wątroby z powodu naciekania guza na wątrobę przez ciągłość. Prawie pół wieku później, w 2000 r. uznaje się, że jest to jedyne uzasadnione podjęcie resekcji wątroby w przypadku zmian wtórnych powstałych w wyniku raka żołądka.

Ważne, historyczne prace w piśmiennictwie polskim dotyczące chirurgii wątroby zostały przedstawione przez Jesipowicza, który w 1966 r. opisał resekcje wątroby z powodu urazu tego narządu (11). Była to jedna z pierwszych prac, w której opisano szczegóły postępowania w obrażeniach wątroby. Ten sam autor przedstawił w 1967 r. anatomiczne wycięcie bocznych lewych segmentów wątroby (12), a rok później anatomiczne wycięcie segmentu IV (13), nazwanego przyśrodkowym segmentem lewego płata wątroby. Także w 1968 r. została opublikowana przez Paplińskiego (14) praca o anatomicznych wycięciach wątroby. Mimo że nie była to anatomia porównywalna z obecnymi opisami Couinauda, to zgodnie z przebiegiem naczyń wyznaczony został podział wątroby na prawy i lewy płat. Obecnie większość chirurgów nie stosuje tego podziału, gdyż jest on niejednoznaczny. Autor natomiast podjął ważne stwierdzenie, że segmenty wątroby są jednostkami posiadającymi własne unaczynienie.

Również w latach sześćdziesiątych zaczęto publikować pierwsze prace na temat prób leczenia ostrej niewydolności wątroby. Były to prace doświadczalne, przedstawiane przez Alichniewicza (15) oraz kliniczne Paliwody

* Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

Chirurgia wątroby

(16), który opublikował pracę na temat perfuzji pozaustrojowej przez wątrobę cielęcą, krwi chorego będącego w śpiączce wątrobowej. Nie uzyskano jednak korzystnego efektu. Prace doświadczalne na ten temat od 1966 r. prowadził zespół Nielubowicza (17), stosując je z zachęcającymi wynikami w praktyce klinicznej (18).

W połowie lat sześćdziesiątych ukazały się prace Tłomińskiej (19) i Martuli (20) dotyczące leczenia torbieli niepasożytniczych wątroby, które miały charakter kazuistyczny. Był to okres, kiedy istotę tego typu zmian ustalano najczęściej dopiero po otwarciu jamy brzusznej, rozpoznając często przed operacją guzy nowotworowe. Inna niż obecnie była taktyka operacyjna - dążono do wyłuszczenia torbieli w całości, co jak dzisiaj wiemy jest na ogół niepotrzebne.

W 1974 r. Karoń (21) podał wskazania do resekcji wątroby, które niewiele różniły się od obecnych kwalifikacji. Jedynie nazwy niektórych zmian ogniskowych odbiegały od stosowanych aktualnie.

Przykładem, że jeszcze przed 20 laty nasza wiedza i możliwości diagnostyczne guzów wątroby były mierne, są prace z 1980 r. Naczyniaki rozpoznawano przypadkowo podczas innych operacji w jamie brzusznej, np. przy okazji resekcji żołądka (22). Podobne trudności dotyczyły rozpoznania innych guzów, np. rozrostu guzkowego wątroby, którego istotę ustalano dopiero podczas badań histopatologicznych wyciętych zmian (23).

CHIRURGIA WĄTROBY W POLSCE W OSTATNIEJ DEKADZIE XX WIEKU Analiza prac na temat chirurgii wątroby z poprzednich dekad przedstawia, jakie zabiegi chirurgiczne i kiedy były wykonywane w Polsce. Wiedza chirurgów polskich w ostatniej dekadzie zasadniczo zmieniła się i nie odbiega od wiedzy światowej.

Możliwości diagnostyczne Postęp jaki się dokonał w tej dziedzinie pozwala obecnie na niemal jednoznaczne ustalenie rodzaju zmiany ogniskowej przed operacją.

Pierwszoplanowym badaniem jest oczywiście badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, które dzięki nowoczesnej generacji aparatów pozwala z ok. 80% dokładnością ustalić rozpoznanie zmiany ogniskowej w wątrobie. Wartość przedoperacyjnej ultrasonografii w diagnosty-

309

ce guzów wątroby udokumentowana została szczególnie w pracach Nyckowskiego (24) i Popieli (25), którzy wskazali cechy szczególnie istotne podczas analizy obrazów ultrasonograficznych. Przede wszystkim należy ocenić rodzaj echogeniczności zmian ogniskowych i ich jednorodność, występowanie otoczki, wzmocnienie echa poniżej zmiany, ewentualne zmiany wsteczne, zwapnienia i martwicę.

Kolejnym badaniem, którym dysponujemy w diagnostyce zmian ogniskowych, jest tomografia komputerowa. W pracach Nowaka (26), Szybera (27) i Pacho (28) wykazano, że w małych zmianach ogniskowych czułość tomografii komputerowej dla rozpoznawania np. naczyniaków jest niższa niż ultrasonografii. Współczesne badanie tomograficzne powinno być wykonywane za pomocą aparatów wykonujących tomografię komputerową spiralną, z podaniem środka kontrastowego. Bez użycia środka kontrastowego można wykryć jedynie 30– 40% przerzutów. Po dożylnym podaniu środka cieniującego badaniem tym można wykryć zmiany przerzutowe w ponad 60% przypadków.

Badanie przeprowadzone techniką tomografii spiralnej pozwala na wykrycie ok. 80% zmian o średnicy większej od 1 cm. Metodą pozwalającą na wykrycie do 100% zmian, nawet o średnicy poniżej 1 cm, jest KT po podaniu środka cieniującego wybiórczo do układu żyły wrotnej (28).

W ostatnich latach ukazały się także prace wykazujące znaczenie rezonansu magnetycznego w diagnostyce guzów wątroby (28, 29). W publikacjach tych zwrócono uwagę na zasadnicze wartości tomografii rezonansu magnetycznego. Badanie to charakteryzuje się, podobnie jak w tomografii komputerowej, dużą różnorodnością obrazów. Obrazy w sekwencji T2 zależnej pozwalają zwykle na lepsze uwidocznienie ognisk. Zastosowanie nowych technik skraca czas ekspozycji, eliminuje artefakty wynikające z ruchów oddechowych, tętnienia serca i dużych naczyń. Wprowadzenie nowych środków kontrastowych zawierających związki żelaza wpłynęło na znaczną poprawę skuteczności tego badania w diagnostyce zmian ogniskowych.

Dla niektórych zmian ogniskowych istotnym badaniem diagnostycznym jest scyntygrafia.

Nie jest to jednak scyntygrafia w dawnym rozumieniu, kiedy obrazy pokazywały jedynie brak wychwytywania izotopu. Współczesna scyntygrafia pozwala przede wszystkim różni-

310

M. Krawczyk

cować w przypadkach wątpliwych naczyniaki, z użyciem krwinek czerwonych znakowanych technetem 99 (29).

W pracach z ostatnich lat zdefiniowano rolę angiografii w diagnostyce guzów wątroby. Rowiński (30) wykazał, że badanie naczyniowe nie ma obecnie praktycznego znaczenia w rozpoznawaniu zmian ogniskowych, chyba że chodzi o ocenę topograficzną drzewa tętniczego w stosunku do guza.

Wobec tych wszystkich możliwości i ograniczeń poszczególnych technik obrazowania dla chirurga zajmującego się chirurgią wątroby w ostatniej dekadzie XX wieku niezbędne jest zrozumienie, czemu te wszystkie badania mają służyć. Przytoczę opinię, obowiązującą w naszej klinice (29, 31): celem licznych badań wizualizacyjnych jest uzyskanie precyzyjnych i użytecznych dla chirurga informacji. Przede wszystkim należy odpowiedzieć na następujące pytania: – czy są zmiany ogniskowe w wątrobie?

– czy są to przerzuty?

– czy przerzuty te są operacyjne?

Odpowiedź na dwa pierwsze pytania jest raczej prosta. Uzyskanie odpowiedzi na trzecie pytanie wymaga jednak długotrwałej współpracy radiologa z chirurgiem, wspólnej analizy przypadków klinicznych i wspólnej interpretacji badań obrazowych. Konieczna jest głęboka znajomość chirurgicznej anatomii wątroby oraz znajomość możliwości i ograniczeń leczenia chirurgicznego. Dwa ostatnie zagadnienia sprowadzają się do znajomości zakresów resekcji opierając się o anatomię narządu. Na podstawie danych uzyskanych z badań obrazowych, radiolog wraz z chirurgiem muszą wspólnie ustalić następujące informacje: – liczbę, wielkość i umiejscowienie ognisk przerzutowych, – możliwość zachowania co najmniej jednocentymetrowego marginesu tkanki zdrowej, – określenie stosunku zmian do spływu żył wątrobowych i podziału pnia żyły wrotnej, – objętość i stan tkanki wątrobowej pozostawianej po resekcji, – wykluczenie modelowania, naciekania głównych struktur naczyniowych i żółciowych, – wykluczenie nacieku przepony lub nerki, – wykluczenie przerzutów pozawątrobowych i zmian węzłowych.

Omawiając diagnostykę zmian ogniskowych w wątrobie nie można nie zająć stanowiska na temat roli biopsji cienkoigłowej. Jest to opinia

wypracowana w naszej klinice i podzielana przez inne ośrodki chirurgii wątroby w Polsce (32). Uważa się, że biopsję cienkoigłową należy wykonywać tylko w przypadkach, w których leczenie chirurgiczne nie jest możliwe lub jest przeciwwskazane. Jednak również w takich przypadkach, ze względu na duże ryzyko krwawienia, nie powinno się wykonywać nakłuć zmian położonych powierzchownie. Biopsja powinna być wykonywana pod kontrolą ultrasonografii lub tomografi komputerowej.

W chirurgii wątroby ostatniej dekady trzeba korzystać z ultrasonografii śródoperacyjnej (33, 34, 35). Badanie to pozwala na precyzyjne określenie guza w stosunku do naczyń i dróg żółciowych, a ponadto na wykrycie ok. 30% nowych ognisk. U części chorych na podstawie badania ultrasonografii śródoperacyjnej zmienia się taktykę postępowania operacyjnego. W tym miejscu – niestety – należy obiektywnie stwierdzić, że niewiele ośrodków w Polsce wykonujących zabiegi chirurgiczne na wątrobie ma możliwość wykonania śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego. Brak odpowiedniego urządzenia nie przekreśla możliwości wykonania operacji, ale aparat do śródoperacyjnej ultrasonografii powinien być zalecany.

Technika operacyjna Ostatnie dekady kończącego się stulecia zmieniały w istotny sposób technikę operacyjną. W zarysie historycznym wspomniałem, że współczesna chirurgia wątroby to operacje anatomiczne. Podstawy anatomii chirurgicznej wątroby opracował przede wszystkim francuski chirurg Clouda Couinaud, ale nie można pominąć znaczenia prac polskiego badacza Aleksandrowicza (36).

Wspominałem już o pracach autorów polskch w poprzednich dekadach na temat resekcji anatomicznych wątroby (12, 13, 14). Był to okres, kiedy dopiero zgłębiano anatomię chirurgiczną wątroby i ówczesne rozumienie anatomicznych wycięć wątroby nie zawsze odpowiada współczesnej wiedzy. W ostatniej dekadzie o tego typu resekcjach pisali Polański (37) i Krawczyk (31). Współcześnie przez resekcje anatomiczne wątroby rozumie się resekcje przebiegające zgodnie z podziałem anatomicznym wątroby wg Couinauda. Zaletami takich operacji jest mniejsze krwawienie podczas przecinania miąższu wątroby, gdyż linie cięć przebiegają między obszarami unaczynienia sąsiednich segmentów. Ponadto dane z piśmiennic-

Chirurgia wątroby

twa wskazują jednoznacznie, że większość ognisk nowotworowych zarówno pierwotnych, jak wtórnych szerzy się układem naczyniowym, a więc po wykonaniu resekcji anatomicznych wyniki onkologiczne są lepsze.

Ostatnia dekada przyniosła również zmiany w technice przecinania i zaopatrywania miąższu wątroby. Co prawda technika rozdzielania miąższu wątroby za pomocą palców chirurga została w 1999 r. w piśmiennictwie polskim przypomniana przez zespół Mackiewicza (38), który opisał resekcje u 34 chorych wykonywane w ten właśnie sposób, to wprowadzone do użycia nowe urządzenia rozdzielające miąższ wątroby umożliwiają to w sposób prawie bezkrwawy. Należy do nich przede wszystkim nóż ultradźwiękowy (39, 40), za pomocą którego można wypreparowywać naczynia i przewody wątrobowe z miąższu wątroby, tak aby wybiórczo zabezpieczyć naczynia. Nie spełnił oczekiwań stosowany w pewnym okresie nóż laserowy (39). W ostatnich latach zaproponowano nowy instrument do chirurgii tzw. nóż harmoniczny. W naszej klinice ocenialiśmy to urządzenie i nasze stanowisko o jego zastosowaniu w chirurgii wątroby jest sceptyczne, chociaż w piśmiennictwie ukazały się także prace bardzo pozytywne (41).

Pamiętając o tych wszystkich nowoczesnych instrumentach w ostatniej dekadzie XX wieku należy podkreślić, że nie ma żadnych podstaw by rozdzielanie miąższu wątroby podczas resekcji uznawać za błędne jeśli nie jest ono wykonywane za pomocą noża ultradźwiękowego.

Inne wymienione techniki są również skuteczne i powinny być uznawane, ale nie ma wątpliwości, że urządzenie to ułatwia pracę podczas wykonywania chirurgii wątroby.

Resekcja miąższu wątroby dzięki znajomości jej anatomii, noża ultradźwiękowego i operacjom z zastosowaniem manewru Pringle’a stała się operacją z kontrolowanym krwawieniem. Manewr Pringle’a jest stosowany przez większość polskich ośrodków chirurgii wątroby. Wyraźnie podniesione jest to w wymienionych już pracach (26, 27, 31, 42-49). Jeśli operacja jest wykonywana na miąższu zdrowym, czas stosowania manewru Pringle’a może wynosić także 60 min. W przypadku operacji chorych po chemioterapii, a przede wszystkim chorych na marskość, zasada stosowania manewru Pringle’a powinna być nieco inna. Powinien to być manewr Pringle’a przerywany, tzn. zamknięcie napływu przez więzadło wątrobowo-

311

dwunastnicze przez 15 min, a następnie przywrócenie krążenia przez 5 min, aby ewentualnie ponownie zamknąć napływ przez kolejne 15 min.

Jeśli istnieją wskazania niekiedy wykonuje się resekcje wątroby z pełnym wyłączeniem wątroby z krążenia (42). Taka operacja wymaga bardzo dobrej współpracy chirurga i anestezjologia, gdyż zamknięcie przepływu przez żyłę główną dolną powoduje duże zaburzenia hemodynamiczne. Alternatywą jest czasowe użycie pomostu żylno-żylnego, co jest możliwe tylko w wybranych ośrodkach w Polsce.

W pracach publikowanych w ostatniej dekadzie (37, 39, 42, 46-48, 51) wypracowano sposoby zaopatrywania przekroju wątroby podczas resekcji. Zdecydowanie odstąpiono od stosowania materacowych szwów, zakładanych głęboko przez miąższ wątroby, które powodowały powikłania, gdyż dochodziło do martwicy brzeżnej i ropni. Współczesna technika polega na zaopatrywaniu miejsc krwawiących na przekroju. Sposób zaopatrywania miejsc krwawiących zależy od średnicy naczynia. Używa się zarówno klipsów metalowych, wchłanialnych, szwów naczyniowych, koagulacji argonowej, bi- i monopolarnej. Niemniej zasada jest jedna - hemostaza miejscowa, a nie szwy głębokie przez miąższ wątroby.

Resekcja wątroby wykonywana w wiodących ośrodkach w Polsce, a jest ich kilka, jest tak jak w świecie operacją bezpieczną. Liczba powikłań przytaczanych w pracach publikowanych przez wiele klinik (26, 27, 37, 44-47, 49, 50, 52) czy przez naszą klinikę (31, 42, 43, 48, 51, 53) wynosi 10-30%. Śmiertelność zależy od wskazań do operacji. Wyższa jest w przypadku resekcji u chorych na marskość, niższa dla resekcji z powodu guzów przerzutowych i bliska zeru w przypadku resekcji z powodu zmian łagodnych.

Szczególnie trudna jest resekcja wątroby z wycięciem I segmentu. Najczęściej zabieg ten wykonuje się z powodu guza wnęki wątroby.

Poszerza to radykalność operacji. W 1999 r. przedstawiliśmy nasz materiał 48 chorych operowanych z powodu guza Klatskina. Radykalne zabiegi chirurgiczne wykonaliśmy u 28 chorych, z tego u 7 chorych z wycięciem segmentu I (48).

Postęp współczesnej chirurgii wątroby pozwala na wykonywanie bardzo rozległych operacji. Podejmowane są już resekcje nawet 75% masy wątroby - taka operacja wymaga przygo-

312

M. Krawczyk

towania wątroby do zabiegu. Biejat i wsp. (54) w tej sytuacji proponują tzw. resekcje dwuetapowe, które po pierwszym etapie powodują hipertrofię pozostałego miąższu wątroby. Resekcja staje się wówczas bezpieczna, a chory po operacji nie ma niewydolności miąższu wątroby.

Chirurgia torbieli wątroby Leczenie chirurgiczne w przypadkach torbieli wątroby w pierwszej połowie ostatniej dekady było klasyczną operacją z otwarciem jamy brzusznej. Istota operacji sprowadzała się do wycięcia przedniej ściany torbieli (ang. unroofing, deroofing) (50, 55). W ostatnich latach taka operacja jest wykonywana z dostępu laparoskopowego (56), a jej istota jest prawie taka sama jak operacji otwartych, tzn. wycięcie jednej ściany torbieli. Oczywiście jeśli są wskazania (ułożenie torbieli, wielkość, rodzaj) nadal wykonuje się operacje przez laparotomię (50, 57).

Należy podkreślić, że nie wszystkie torbiele nadają się do resekcji ściany i niekiedy wykonuje się nieanatomiczne resekcje lub wyłuszczenia.

GUZY ŁAGODNE WĄTROBY Naczyniak wątroby Obecne zasady leczenia operacyjnego naczyniaków wątroby zostały w ostatnim dziesięcioleciu w piśmiennictwie polskim dość jednoznacznie zdefiniowane (43, 53, 58-61). Z prac tych wynika, że w zdecydowanej większości przypadków chorzy na naczyniaki wątroby, które nie ulegają powiększaniu, nie wymagają leczenia chirurgicznego, a jedynie obserwacji ambulatoryjnej. Wskazane jest wykonywanie co 6 miesięcy kontroli wielkości zmiany za pomocą ultrasonografii. Ponadto chorzy ze zmianami powyżej 4-5 cm średnicy powinni mieć okresowo kontrolę wskaźników układu krzepnięcia.

Leczenie chirurgiczne należy rozpatrywać u chorych ze zmianami dużymi (średnica >10 cm), z objawami klinicznymi (objawy uciskowe, bóle, gorączka) lub u których występują cechy koagulopatii. Wskazania do leczenia operacyjnego powinny być rozpatrywane również w przypadku istotnych wątpliwości diagnostycznych i u chorych z naczyniakami ulegającymi szybkiemu powiększaniu.

Rozrost guzkowy wątroby W opublikowanych pracach (26, 43, 53) rozrost guzkowy wątroby nie jest jednoznacznym

wskazaniem do resekcji. Niemniej w niektórych sytuacjach klinicznych w tego rodzaju guzach są wskazania do operacji. I tak wskazana jest resekcja wątroby w przypadkach krwawienia do guza lub z guza. W przypadku operacji doraźnej zaleca się tamponadę serwetami lub podwiązanie tętnicy wątrobowej. Innym wskazaniem do operacji są trudności diagnostyczne i podejrzenie zmiany złośliwej. Resekcję wątroby zaleca się także przy planowanej w przyszłości ciąży oraz przy zmianach większych niż 10 cm.

Gruczolak wątroby W nielicznych polskich pracach (43, 47) pojawiają się dane dotyczące leczenia chorych na gruczolaka wątroby. Należy pamiętać, że gruczolak wątroby ze względu na możliwą przemianę złośliwą i dość duże ryzyko pęknięcia, a również trudności w przedoperacyjnej diagnostyce różnicowej, jest wskazaniem do resekcji tkanki wątrobowej. Ponieważ jest to guz rzadko spotykany, to liczba resekcji z jego powodu nie jest duża, np. Ziaja (47) na 43 resekcje wątroby z powodu różnych zmian tylko u 1 chorego wykonał operację z powodu gruczolaka.

W przypadku resekcji zakres planowanej operacji należy, tak jak dla guzów łagodnych, ograniczać do wycięć segmentarnych.

RAK WĄTROBOWO-KOMÓRKOWY Rak wątrobowo-komórkowy rozwija się przede wszystkim w wątrobie marskiej. Rzadko spotyka się go w wątrobie zdrowej. Z prac innych autorów (27, 44, 47) i z naszej kliniki (62, 63) wynika, że istnieje ograniczona możliwość resekcji przede wszystkim ze względu na ograniczoną wydolność wątroby marskiej. I tak w zestawieniach obejmujących kilkanaście resekcji wątroby przedstawionych przez Szybera zabiegi wykonywane z tych wskazań dotyczyły ok. 25% chorych (27). W zestawieniu Nowaka (44) na 26 resekcji z powodu nowotworu ponad 50% chorych było operowanych z przyczyny raka pierwotnego. Ziaja (47) na 43 resekcje podaje 4 zabiegi wykonane z powodu raka wątrobowo–komórkowego. W naszym materiale (62) na 134 chorych na raka wątrobowo-komórkowego resekcję wątroby można było wykonać tylko u 37 chorych (27,6%). Wszystkie te publikacje potwierdziły, że u chorych z przewlekłym, miąższowym uszkodzeniem wątroby wybór zakresu resekcji musi uwzględniać wy-

Chirurgia wątroby

dolność miąższu wątroby przed operacją. Istnieje wiele klasyfikacji pozwalających na taką ocenę. Najczęściej jest stosowana klasyfikacja Childa, określająca wydolność wątroby na podstawie stanu odżywienia, wodobrzusza, obrzęków, poziomu bilirubiny i albuminy. Teoretycznie zakłada się, że chorym zaliczanym do grupy A wg tej klasyfikacji można bezpiecznie wykonać rozległe wycięcie wątroby (np. hemihepatektomię). Należy jednak pamietać, że może to być postępowanie ryzykowne, a niebezpieczeństwo pooperacyjnej niewydolności wątroby jest wysokie.

Podsumowując powyższe rozważania można stwierdzić, że marskość wątroby nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do resekcji z powodu nowotworu. Jak to jednak wynikła z przytaczanych prac występuje wówczas wyższa liczba powikłań i wyższa śmiertelność pooperacyjna w porównaniu z grupą chorych bez miąższowego uszkodzenia narządu.

RAK Z NABŁONKA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH (CHOLANGIOKARCINOMA) Guz ten stanowi ok. 20% nowotworów wątroby. Należy do nowotworów umiejscowiających się w spływie dróg żółciowych i powoduje żółtaczkę (48). Oprócz tej lokalizacji guz ten występuje w miąższu wątroby przypominając swoim przebiegiem klinicznym raka wątrobowo-komórkowego. Zasadniczą różnicą jest fakt, że cholangiokarcinoma jako guz lity rozwija się przede wszystkim w wątrobie zdrowej. Potwierdzają to także nasze obserwacje (51), gdyż na 345 resekcji ok. 10% było z powodu raka wątrobowo-komórkowego, ale tylko 5% z powodu śródmiąższowego cholangiokarcinoma. Z kolei w opracowaniu Ziaji (47) występuje on równie często jak rak z komórek wątrobowych.

W przypadku cholangiokarcinoma resekcja wątroby jest jedynym sposobem postępowania stwarzającym szansę na uzyskanie odległego przeżycia. Należy podkreślić, że nawet przy stosunkowo niewielkich, obwodowo położonych zmianach wskazane jest wykonanie resekcji z dużym marginesem.

PRZERZUTY DO WĄTROBY Wątroba jest najczęstszym umiejscowieniem guzów przerzutowych. W badaniach autopsyjnych częstość występowania przerzutów w wątrobie u chorych zmarłych na raka sięga

313

40%. Najczęściej, bo w prawie 50%, są to przerzuty z nowotworów narządów, z których krew spływa drogą układu wrotnego. W tej grupie nowotworem dającym najczęściej przerzuty do wątroby jest rak okrężnicy i odbytnicy (25 - 30% chorych). Częstość występowania przerzutów do wątroby wzrasta wraz ze wzrostem inwazyjności i zaawansowaniem raka jelita grubego i odbytnicy.

Także w zestawieniach polskich (44, 45, 47, 51, 52, 64, 65) jest to najczęstsze wskazanie do resekcji wątroby. W naszym materiale (51) na 274 resekcje z powodu raka wątroby 80% chorych było operowanych z powodu przerzutów, w większości metachronicznych. We wszystkich przytoczonych pracach przedstawiany jest pogląd, że ogniska metachroniczne powinny być resekowane bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania. O wiele trudniejsza jest decyzja, gdy ognisko przerzutowe jest synchroniczne ze zmianą pierwotną w jelicie grubym. Wybór sposobu postępowania w takiej sytuacji należy uzależnić od zakresu koniecznej do wykonania resekcji wątroby oraz dostępu operacyjnego, z jakiego wykonywana jest operacja ogniska pierwotnego. Dla przykładu, małe ognisko w IV segmencie może być z powodzeniem usunięte podczas prawostronnej hemikolektomii. W naszym materiale z 1999 r. (51) jednoczasowe wycięcie raka jelita i wątroby dotyczyło zaledwie 7,3% chorych. Wśród tych chorych powikłania wynosiły 18,3%, a śmiertelność 3,3% i nie różniła się od śmiertelności po resekcjach metachronicznych. Resekcje bardziej złożone lub rozległe, wykonywane z powodu dużych przerzutów, zwłaszcza podczas operacji wykonywanych z powodu raka odbytnicy, powinny być przedmiotem osobnej interwencji, wykonywanej po 2-3 miesiącach (44, 65).

U chorych z przerzutami nowotworowymi z innych narządów trzewnych rokowanie jest o wiele gorsze. Przerzuty zarówno synchroniczne, jak i metachroniczne (te drugie są niestety na ogół wczesne) ujawniają się w postaci rozsiewu nowotworowego, co przekreśla możliwość leczenia. Wynika to także z naszych zestawień, w których przerzuty z innych narządów są operowane w niewielkim odsetku w stosunku do przerzutów z raka jelita grubego (45, 47, 51). Niemniej późno pojawiający się, pojedynczy przerzut do wątroby z raka każdego narządu powinien być zawsze oceniony pod kątem możliwości usunięcia operacyjnego.

314

M. Krawczyk

Analiza publikacji i wystąpień na różnorodnych zjazdach w Polsce wskazuje, że liczba resekcji wątroby z powodu przerzutu z raka jelita grubego jest zdecydowanie za mała w stosunku do potrzeb. Jednocześnie bardzo trudno jest podać liczbę chorych, którzy powinni w ciągu każdego roku mieć wykonaną resekcje wątroby z powodu przerzutu. Szacując na podstawie liczby chorych na raka jelita grubego w Polsce rocznie powinno być wykonywanych ok.

500 resekcji wątroby z tego powodu. Opierając się na publikacjach można przypuszczać, że wykonywanych jest ich nie więcej niż 100. Składa się na to małe uświadomienie środowiska medycznego o możliwościach leczenia operacyjnego, a przede wszystkim brak właściwego nadzoru nad chorymi po resekcji jelita grubego z powodu raka.

Pojawił się i drugi problem. W wielu ośrodkach wykonuje się zaledwie po kilka resekcji wątroby rocznie, co nasuwa pytanie czy ci chorzy nie powinni być skierowani do ośrodka referencyjnego. Wykonywanie resekcji wątroby w każdym oddziale chirurgicznym w Polsce jest po prostu niepotrzebne i ze szkodą dla chorych.

Wypracowanie konsensusu w tak ważnym zagadnieniu powinno nastąpić w najbliższym czasie.

WYNIKI LECZENIA CHORYCH Z GUZAMI WĄTROBY Na podstawie publikacji (26, 43, 53, 59, 61) można stwierdzić, że wyniki leczenia chirurgicznego łagodnych guzów wątroby są bardzo dobre. Powikłania pooperacyjne zależą nie tyle od samej patologii będącej wskazaniem do operacji, a od zakresu resekcji wątroby i powikłań występujących podczas operacji i bezpośrednio po jej zakończeniu. W przypadkach resekcji rozległych (hemihepatektomie) powikłania pooperacyjne dotyczą 3,5–12% chorych, a najczęściej obserwowany jest masywny wysięk w prawej jamie opłucnej.

Wyniki resekcji wątroby z powodu pierwotnego raka wątrobowo-komórkowego u chorych na marskość są w różnych doniesieniach bardzo zróżnicowane. Powikłania w grupie chorych poddanych rozległym resekcjom występują w 18–25% przypadków, śmiertelność wynosi ok.

15% (27, 47, 63).

Najlepsze wyniki resekcji wątroby osiągane są u chorych z przerzutami do wątroby z raka okrężnicy i odbytnicy. Wyniki wczesne zależą

od śmiertelności w ciągu pierwszych 30 dni od operacji, która jest oczywiście następstwem samego zabiegu i nie ma na ogół związku z chorobą podstawową. W publikacjach krajowych szacuje się ją na 3-10% (44, 47, 51, 65).

Na ogół wysoki jest odsetek miejscowych nawrotów choroby nowotworowej w wątrobie u chorych poddanych uprzednio resekcji z powodu przerzutu. Wynosi on ponad 60%. U tych chorych podejmuje się kolejne resekcje. Dotyczy to ok. 10% chorych poprzednio operowanych (51).

Mimo tych wszystkich zastrzeżeń resekcja wątroby jest uznana za najlepszy sposób leczenia chorych z przerzutami do wątroby. Przeżycia 3-letnie w polskich zestawieniach wynoszą 20-50% (44, 51, 65).

Oceniając wyniki resekcji wątroby w Polsce należy wymienić zestawienie z 1999 r. Lampego (66), w którym przeanalizował on 60 resekcji z powodu różnych rodzajów guzów. Słusznie podkreślił on, że w większości zakres operacji zależy od decyzji śródoperacyjnych. Śmiertelność dla wszystkich resekcji w jego materiale wynosi 5%, a powikłania wystąpiły u 30% chorych.

U chorych operowanych z powodu przerzutów nowotworowych, mających miejsce wyjścia w innych niż jelito grube narządach, osiągane wyniki są dużo gorsze. Na tym dość niekorzystnym tle wyróżniają się chorzy z przerzutami guzów neuroendokrynnych, przerzutami z raka nerki i czerniaka gałki ocznej. Istotnym czynnikiem rokowniczym jest także czas i liczba ognisk. Nieco korzystniejszych wyników można oczekiwać jedynie w przypadkach późno występujących, pojedynczych ognisk przerzutowych (27, 44, 51).

Nieoperacyjne leczenie guzów wątroby Leczenie chorych z guzami wątroby w przypadkach, w których nie można wykonywać resekcji może być różnorodne. W 1999 r. takie paliatywne leczenie 95 chorych na raka wątrobowo-komórkowego przedstawił zespół naszej kliniki (62). Najczęściej stosowaną metodą była chemioembolizacja, która daje poprawę stanu chorego u 52% chorych, a u 35% obserwowano zatrzymanie postępu choroby. Drugą stosowaną metodą jest także opisana w tej pracy alkoholizacja guzów.

Z kolei zespół Szczeklika (wg 67) przedstawił zachęcające wyniki leczenia 27 chorych z nieoperacyjnymi guzami także przerzutowymi

Chirurgia wątroby

do wątroby przez podanie dotętnicze cytostatyków. Wyniki przedstawione w tej pracy są zachęcające. Dotętniczą chemioterapię u mniejszej liczby chorych, bo u 6 chorych z nieresekcyjnymi guzami wątroby przedstawił zespół Lampego (68). Z kolei wyniki tej pracy są bardzo sceptyczne.

Inną propozycję nieoperacyjnego leczenia guzów wątroby zaproponował zespół Drewsa (69). W przytaczanej pracy zawarto wyniki leczenia 7 chorych, którym podawano doguzowo czynnik martwiczy guzów (tumor necrosis factor). Wnioski z tej pracy są bardzo ostrożne, ale jest to jeszcze jedna metoda paliatywnego leczenia chorych z guzami wątroby.

PRZESZCZEPIANIE WĄTROBY W piśmiennictwie polskim w 1972 r., ukazała się praca doświadczalna Olszewskiego (70) dotycząca pobierania i przeszczepu ortotopowego wątroby u psa. Było to tylko w 4 lata po publikacji Starzla, który mimo że pierwsze przeszczepy wątroby w warunkach klinicznych wykonał w 1963 r., to dobre wyniki uzyskał dopiero w 1968 r.

Pierwszy przeszczep wątroby w Polsce został wykonany przez Zielińskiego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Szczecinie 3 grudnia 1987 r. (71). Wskazaniem do operacji był nowotwór wątroby. Chory zmarł bezpośrednio po operacji. Ośrodek ten, podobnie jak inne w następnych latach nie wykonywał z dobrymi wynikami przeszczepu wątroby, ale jego aktywność znacznie wzrosła w ostatnich trzech latach, a obecnie pierwszoplanową rolę odgrywa dr Kostyrko. Technika przeszczepiania wątroby w tej klinice opiera się o zasady operacji piggy-back, podczas której w czasie hepatektomii nie wycina się zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Czasowo jest wykonywane zespolenie portokawalne. Podczas przeszczepu wykonuje się zespolenie żyły głównej biorcy i dawcy „bok do boku” lub ujścia żył wątrobowych dawcy z ujściem żył wątrobowych biorcy. Następnie zespala się żyłę wrotną dawcy i biorcy „koniec do końca” i wykonuje się zespolenie tętnicze. Ostatnim zespoleniem jest zespolenie na drogach żółciowych.

Do sierpnia 2000 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM wykonano 33 przeszczepy wątroby (3 retransplantacje, w tym 2 z dobrym wynikiem) u 30 chorych. W zespole tym

315

przeżycia 30-dniowe dotyczą 23 chorych (77,7%), a jednoroczne 15 chorych (50%).

Drugie przeszczepienie wątroby w Polsce zostało wykonane przez Pardelę z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Katowicach 10 grudnia 1987 r. także z powodu nowotworu wątroby (72). 45-letni chory przeżył 8 dni.

Zmarł z powodu posocznicy.

W ciągu kilkuletniej aktywności zespół w Śl.

AM wykonał 9 przeszczepień wątroby (73).

Spośród tej grupy 3 chorych (33,3%) przeżyło ponad 30 dni. Najdłuższe przeżycie wynosiło 185 dni. Od kilku lat w tej klinice nie podejmuje się przeszczepiania wątroby.

Trzecie przeszczepienie wątroby w Polsce wykonano 8 grudnia 1989 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie. Wskazaniem do operacji było hepatitis fulminans u 35-letniej kobiety. Chora zmarła po operacji z powodu krwotoku wskutek skazy krwotocznej.

Po tym pierwszym niepowodzeniu zespół kliniki kierowany kolejno przez Szczerbania, Karwowskiego (w tym okresie został wykonany pierwszy przeszczep) i Krawczyka przez kilka lat szkolił się w wielu ośrodkach europejskich, aby od 30 grudnia 1994 r., gdy wykonano w naszej klinice trzecie, tym razem w pełni udane przeszczepienie, rozpocząć program transplantacji wątroby. Chora, u której wykonano przeszczepienie 30 grudnia 1994 r. jest najdłużej żyjącą chorą w Polsce z osób dorosłych, które miały wykonane przeszczepy wątroby.

Aktywność zespołu Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie wzrosła szczególnie w ostatnich latach. Liczba przeszczepień rosła rocznie z 10 do ponad 20 (tyle zamierzamy wykonać przeszczepów w tym roku). Przeszczepianie wątroby wykonujemy w naszej klinice dwoma technikami. W 80% przypadków hepatektomię wykonujemy wycinając także zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej. W okresie bezwątrobowym stosujemy czasowy pomost żylno-żylny pomiędzy układem żyły głównej dolnej i wrotnej, a żyłą główną górną (74). Podczas przeszczepu wykonujemy kolejno zespolenia żyły głównej w odcinku nadi podwątrobowym, następnie żyły wrotnej, zespolenie tętnicze i na drogach żółciowych. U pozostałych chorych operacja jest wykonywana techniką piggy-back jak podano to powyżej, ale bez czasowego zespolenia portokawalnego

316

M. Krawczyk

wykonywanego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń PAM. Do sierpnia 2000 r. wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie 61 przeszczepów (w tym 4 retransplantacje (6,7%), dwie z wynikiem dobrym) u 57 chorych. Przeżycia 30-dniowe w grupie przeszczepionych chorych wynoszą 75,4%, a jednoroczne 58,0% (75, 76).

1 marca 1990 r. został wykonany pierwszy udany przeszczep wątroby w Klinice Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Centrum Zdrowia Dziecka, kierowanej przez Kalicińskiego (77). Zabieg chirurgiczny został wykonany wspólnie z zespołem chirurgicznym Pilchmayra z Hanoweru. Zespół tej kliniki przygotowując się we współpracy z wieloma ośrodkami przez kilka lat od początku rozpoczął przeszczepianie wątroby z dobrymi wynikami.

Do sierpnia 2000 r. w Centrum Zdrowia Dziecka wykonano 62 przeszczepy wątroby, w tym 7 retransplantacji u 6 dzieci (u 1 dwie retransplantacje), u 55 dzieci. W grupie 62 przeszczepień wątroby 56 przeszczepów wykonanych było od osób zmarłych i 6 od dawców żywych.

Przeżycia 30-dniowe wynoszą 85,5%, jednoroczne 65,8%.

29 listopada 1991 r. został wykonany pierwszy przeszczep wątroby przez zespół Polańskiego. Łącznie w okresie aktywności transplantacyjnej, która zakończyła się przed kilku laty, w III Klinice Chirurgicznej II Wydziału Lekarskiego AMw Warszawie wykonano 7 przeszczepów wątroby (78, 79). Przeżycia 30-dniowe dotyczyły 2 chorych (28,5%).

W Klinice Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu, kierowanej przez Szybera (80), pierwszy przeszczep wątroby wykonano 9 maja 1993 r. Łącznie wykonano 8 przeszczepów wątroby. Przeżycia 30-dniowe wynoszą 25%. Jednoroczne przeżycia dotyczą także 25% chorych.

Klinika ta w obecnym roku zadeklarowała zwiększenie liczby przeszczepień wątroby.

Jeden przeszczep wątroby w lipcu 2000 r. wykonał zespół w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie kierowanej przez Rowińskiego (81). Wskazaniem była marskość pozapalna wątroby. Łącznie w Polsce do sierpnia 2000 r. wykonano 181 przeszczepień wątroby, w tym 13 retransplantacji (7,7%) i u 1 chorej 2 retransplantacje (tab. 1). Operacje te wykonano u 167 chorych. Zabiegi chirurgiczne na większą skalę są

wykonywane w trzech Klinikach – Klinice Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Centrum Zdrowia Dziecka, w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie i w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Szczecinie. Dwa pozostałe ośrodki, które mają również akredytacje Ministerstwa Zdrowia, tzn. Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM we Wrocławiu oraz Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie są w okresie wstępnych działań.

Najczęstszym wskazaniem do przeszczepiania wątroby w Polsce są: marskość pozapalna wątroby, pierwotna żółciowa marskość wątroby i artrezja dróg żółciowych. Pełne zestawienie zawiera tab. 2.

Przeszczepianie wątroby od dawców żywych (przeszczepy spokrewnione) Przygotowania do rozpoczęcia programu przeszczepiania wątroby od dawców żywych w Polsce prowadzono od 1997 r. Powstał on we współpracy Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Centrum Zdrowia Dziecka kierowanej przez Kalicińskiego i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie kierowanej przez Krawczyka. Obydwa zespoły szkoliły się w ośrodku francuskim w Szpitalu Beaujon w Paryżu. Pierwsze operacje w Polsce wykonane ze współudziałem Revillona i Fargesa z Paryża 12 października 1999 r. zakończyły się pełnym powodzeniem. Dotychczas wykonano 6 przeszczepów, 2 w 1999 r. i 4 do sierpnia 2000 r. U żadnego z dawców (we wszystkich przypadkach rodzice - 3 ojców i 3 matki) nie było powikłań śród- i pooperacyjnych.

U 5 dzieci wskazaniem do przeszczepu była atrezja dróg żółciowych z żółtaczką mechaniczną i wtórną marskością wątroby, u 1 chłopca nieodwracalne uszkodzenie wątroby rozwinęło się w wyniku zespołu Alagille’a. Spośród 6 dzieci, którym przeszczepiano II i III segment wątroby, bezpośredni wynik operacji u wszystkich był bardzo dobry. U 1 chłopca z zespołem Alagille’a z zaawansowaną niewydolnością nie tylko wątroby, ale i układu oddechowego w 3 dobie po operacji doszło do powikłań oddechowych, a następnie zaburzeń w czynności wątroby. Dziecko zmarło. U pozostałych 5 dotychczasowy przebieg jest bez żadnych powikłań.

Program ten jest kontynuowany. Do końca 2000 r. planujemy wykonanie jeszcze co najmniej 4 przeszczepów. Ponieważ są to operacje plano-

317

Chirurgia wątroby

Przeżycia jednoroczne %

75,4

58,0

33 156 9 8 7

30 140 9 8 7

3 14 0 0 0

77,7 80,7 33,3 25,0 28,6

50,0 60,0 0 25,0 0

1

1

0

181

167

14 (7,7)

1 Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacyjnej CZD

62

55

2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie 3 Klinika Chirurgii Naczyniowej PAM Razem dla 3 ośrodków 4 Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Katowicach 5 Klinika Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu 6 III Klinika Chirurgiczna II Wydz. Lek. AM w Warszawie 7 Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii AM w Warszawie

61

Lp.

Ośrodek

Razem

we, więc ich realizacja nie powinna stwarzać problemów.

Podsumowując problem przeszczepiania wątroby w Polsce należy podkreślić, że na opóźnienia w stosunku do chirurgii światowej złożyło się kilka czynników. Pierwszy ekonomiczny. Do 1998 r. wszystkie przeszczepy były praktycznie finansowane przez ośrodek, który je wykonywał. Przyjmując średni koszt przeszczepu w wiodących ośrodkach europejskich 100 000 USD, możemy sobie wyobrazić jak wpływało to na zadłużenie naszych szpitali.

Dopiero od 1999 r. finansowanie przeszczepiania wątroby odbywa się z budżetu Ministerstwa Zdrowia i choć nie jest ono porównywalne z kosztami w innych krajach Europy, to przyjmując niższe koszty osobowe pozwala na pokrycie wydatków.

Drugi czynnik jest merytoryczny. Jeśli spojrzymy wstecz, to pierwsze operacje zostały wykonane przed 13 laty, a dopiero od 3 lat trzy ośrodki przeszczepiają wątrobę z wynikami porównywalnymi ze światowymi. Na opóźnienie niewątpliwie wpływały pierwsze wyniki, które były związane z kwalifikacją chorych.

Liczba retransplantacji

65,8

Liczba chorych

85,5

57

7 (1 retransplantacja 2 x) 4

Liczba przeszczepów

Przeżycia 30-dniowe %

Tabela 1. Przeszczepianie wątroby w Polsce

100,0 zbyt dane dotyczą wcześnie 1 chorego na ocenę 2 mies. po przeszczepie średnich średnich wartości nie wartości liczono, gdyż nie liczono, powstałyby gdyż sztuczne powstałyby wyniki sztuczne wyniki

Obowiązywało przekonanie, że do przeszczepu należy skierować chorego w śpiączce wątrobowej, często z niewydolnością wielu narządów.

Chorzy ci umierali, gdyż nie mieli szans na przeżycie nie tylko w Polsce. Wydaje się, że techniczne i instrumentalne przygotowanie zespołów także nie było pełne. Nie popełniliśmy tego błędu wprowadzając program transplantacji od dawców żywych. Jestem przekonany, że dalszy rozwój przeszczepów wątroby w naszym kraju będzie postępował.

Powstaje pytanie, czy potrzeba w Polsce nowych ośrodków przeszczepiania wątroby i ilu ?

Przede wszystkim należy oszacować potrzeby.

Z jedynego naukowego opracowania, jakim jest praca doktorska Rawy (82) wynika, że w Polsce rocznie ok. 1100 chorych z powodu niewydolności wątroby byłoby kandydatami do przeszczepienia wątroby. Te dane, które zostały obliczone na podstawie liczącego ok. 5 mln województwa mazowieckiego, jeśli potwierdziłyby się w skali kraju powinny być punktem wyjścia do zabezpieczenia finansowego i tworzenia nowych ośrodków. Obecnie jednak pojawia się i drugi dylemat - liczba dawców. Mimo sprawnie dzia-

318

M. Krawczyk Tabela 2. Wskazania do przeszczepienia wątroby w Polsce

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Rozpoznanie marskość wątroby pozapalna pierwotna żółciowa marskość wątroby atrezja dróg żółciowych marskość alkoholowa stwardniejące zapalenie dróg żółciowych rak pierwotny wątroby i dróg żółciowych marskość kryptogenna choroba Wilsona ostra niewydolność wątroby autoimmunologiczna marskość wątroby marskość toksyczna wątroby tyrosinemia niedobór alfa -1 - antytrypsyny wtórna żółciowa marskość wątroby inne Razem

łającej jednostki jaką jest „Poltransplant”, liczba zgłaszanych dawców, zwłaszcza tych, którzy mogą być dawcami wątroby jest mała. Tworzenie nowych ośrodków będzie uzasadnione jeśli w istniejących będzie się przeszczepiać przynaj-

Liczba chorych 32 22 21 13 12 11 10 9 8 7 5 4 3 2 8 167

% 19,1 13,1 12,6 7,8 7,2 6,6 6,0 5,4 4,8 4,2 3,0 2,4 1,8 1,2 4,8 100,0

mniej 25 wątrób rocznie. Taka liczba jest uznana na świecie, dla ośrodka który ma doświadczenie w przeszczepach wątroby. Z tego podsumowania wyraźnie wynika, jak wiele w tej dziedzinie jest do zrobienia.

PIŚMIENNICTWO 1. Dzierżanowski R: Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji. PZWL, Warszawa 1983.

2. Kossakowski J: Resekcja 2/3 płata wątroby wskutek uwięźnięcia w przepuklinie pępkowej. Pol Przegl Chir 1964; 36: 1248.

3. Jasieński J: Przypadek resekcji prawego płata wątroby. Pol Gaz Lek 1937; 16: 25.

4. Piskorz A: Przypadek przebicia pourazowego ropnia wątroby do wolnej jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1949; 21: 1000.

5. Rudowski W, Winer J: Pierwotny rak wątroby przebiegający klinicznie wśród objawów ropnia. Pol Przegl Chir 1950; 22: 535.

6. Loth F: Przypadek pierwotnego raka wątroby, leczony operacyjnie z dobrym wynikiem doraźnym.

Pol Przegl Chir 1950; 22: 535.

7. Kozłowski K: Przypadek rozległego pęknięcia wątroby. Pol Przegl Chir 1950; 22: 914.

8. Sokół S: Przyczynek do powikłań pourazowego pęknięcia wątroby. Pol Przegl Chir 1950; 22: 407.

9. Rachwał P: Cztery spostrzeżenia zamkniętego uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1954; 26: 551-52.

10. Cegielski M, Jasieński S, Socha W: Cztery przypadki raka żołądka resekowanego wraz z częścią lewego płata wątroby. Pol Przegl Chir 1956; 28: 1266-67.

11. Jesipowicz M, Jabłonka S: Leczenie rozległych uszkodzeń tkanki wątrobowej przy pomocy resekcji. Pam. 42 Zjazdu Chir. Pol. we Wrocławiu. Wrocław 1966; 438-41.

12. Jesipowicz M: Uproszczona metoda anatomicznego wycięcia bocznego segmentu lewego płata wą-

troby. Pol Przegl Chir 1967; 39: 920-24.

13. Jesipowicz M: Uproszczona metoda anatomicznego wycięcia przyśrodkowego segmentu lewego płata wątroby. Pol Przegl Chir 1968; 40: 1019-29.

14. Papliński Z: Anatomiczne wycięcie tkanki wątrobowej. Pol Przegl Chir 1968; 40: 600-09.

15. Alichniewicz A, Martin J, Zalech H i wsp.: Porównanie niektórych wskaźników podczas pozaustrojowego krążenia z zastosowaniem bliźniopochodnej i obcopochodnej wątroby. Pol Przegl Chir 1967; 39: 225-31.

16. Paliwoda T, Romański A, Romańska A i wsp.: Perfuzja wątroby u chorego w śpiączce wątrobowej.

Pol Przegl Chir 1967; 39: 1282-89.

17. Nielubowicz J, Olszewski W, Rowiński W i wsp.: Badania doświadczalne pozaustrojowej perfuzji wątroby. Pol Przegl Chir 1969; 41: 1-9.

18. Nielubowicz J, Kassur B, Orłowski T i wsp.: Pozaustrojowa perfuzja obcogatunkowej wątroby u człowieka. Pol Przegl Chir 1971; 43: 193-203.

19. Tłomińska H: Pojedyncza niepasożytnicza torbiel wątroby u dzieci. Pol Przegl Chir 1965; 37: 597600.

20. Martula M, Gruk M: Olbrzymia niepasożytnicza torbiel wątroby. Pol Przegl Chir 1967; 39: 53233.

21. Karoń H: Wskazania do częściowego wycięcia wątroby. Pol Przegl Chir 1974; 46: 677-83.

22. Ruciński Z, Misiewicz Cz, Kita R: Haemangioma cavernosum hepatis. Pol Przegl Chir 1980; 52: 905-07.

23. Piecuch T: Marskość prawego płata wątroby pod postacią guza. Pol Przegl Chir 1979; 51: 523-24.

Chirurgia wątroby

24. Nyckowski P, Leowska E: Przedoperacyjna diagnostyka ultradźwiękowa w chirurgicznych chorobach wątroby. W: Resekcja wątroby (red. M. Krawczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; 50-58.

25. Popiela T, Kulig J: Ultrasonografia w chirurgii gastroenterologicznej. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1998.

26. Nowak W, Kędra B, Kulig J i wsp.: Leczenie chirurgiczne guzów wątroby. Część I. Odległe wyniki leczenia guzów łagodnych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 669-74.

27. Szyber P, Skóra K, Szydłowski Z i wsp.: Leczenie chirurgiczne guzów wątroby. Pol Przegl Chir 1992; 64: 907-10.

28. Pacho R, Królicki L, Rowiński O: Znaczenie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w ocenie operacyjności guzów wątroby. W: Resekcja wątroby (red. M. Krawczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; 67 - 77.

29. Nyckowski P, Krawczyk M: Nowotwory wątroby.

W: Nowotwory przewodu pokarmowego (red. M. Krawczyk). PZWL, Warszawa 2000 (w druku).

30. Rowiński O, Pacho R: Badania naczyniowe wątroby. W: Resekcja wątroby (red. M. Krawczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; 59-66.

31. Krawczyk M, Szczerbań J, Pawlak J i wsp.: Resekcja wątroby. Pol Przegl Chir 1992; 64: 689-98.

32. Polański JA: Kontakty osobiste. Warszawa 1998.

33. Kulig J, Gryglewski A, Nowak W: Ultradźwięki w rozpoznawaniu i leczeniu chirurgicznym schorzeń jamy brzusznej. Kraków 1993.

34. Nyckowski P: Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa guzów wątroby. W: Zastosowanie ultrasonografii śródoperacyjnej w chirurgii wątroby i dróg żółciowych. Praca habilitacyjna. AM Warszawa 1997; 11.

35. Nyckowski P, Krawczyk M, Leowska E i wsp.: Zastosowanie ultrasonografii śródoperacyjnej w chirurgii wątroby. Pol Przegl Chir 1995; 67: 199-205.

36. Aleksandrowicz R: On the vascular segments of the liver. Folia Morphologica 1964; 23: 25–40.

37. Polański J, Gałązka Z, Kisiel M i wsp: Resekcje anatomiczne wątroby. Pol Przegl Chir 1991; 63: 49599.

38. Słupski M, Szczęsny W, Dąbrowiecki S i wsp.: Wczesne wyniki resekcji anatomicznej tkanki wątrobowej u chorych ze zmianami ogniskowymi. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: str. 326–28.

39. Popiela T, Kulig J, Nowak A i wsp.: Skojarzone zastosowanie noża ultradźwiękowego i laserowego w resekcji guzów wątroby. Pamiętnik Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, Tom II, Kraków 1989; 532-38.

40. Najnigier B: Nowoczesne instrumentarium w resekcji tkanki wątrobowej. W: Resekcja wątroby (red. M. Krawczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; 85-90.

41. Michalik M, Orłowski M, Budziński R i wsp.: Resekcja wątroby z użyciem skalpela harmoniczne-

319

go - ULTRACISION. Pol Przegl Chir 1998; 70: 126871 42. Krawczyk M: Technika resekcji wątroby. W: Resekcja wątroby (red. M. Krawczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; 113-39.

43. Krawczyk M, Zieniewicz K, Nyckowski P i wsp.: Wskazania do resekcji wątroby w chorobach nienowotworowych. Pol Przegl Chir 1996; 68: 771-76.

44. Nowak W, Kędra B, Kulig J i wsp.: Leczenie chirurgiczne guzów wątroby. Część II: Odległe wyniki leczenia guzów złośliwych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 675-81.

45. Szyber P, Patrzałek D, Pawłowski S i wsp.: Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do wątroby. Pol Przegl Chir 1996; 68: 662-70.

46. Puchalski Z, Snarska J, Sokołowski Z: Chirurgia zmian guzowatych w wątrobie. Post Nauk Med 1995; 8: 76-79.

47. Ziaja K, Tochowicz M, Długaj M i wsp.: Wczesne wyniki chirurgicznego leczenia guzów wątroby.

Pol Przegl Chir 1997; 69: 260-66.

48. Zieniewicz K, Krawczyk M, Nyckowski P i wsp.: Resekcja wątroby poszerzona o segment I w nowotworach wnęki wątroby. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 331-35.

49. Polański J, Szubert A, Borowicz K: Naczyniak jamisty wątroby. Pol Przegl Chir 1992; 64: 100406.

50. Snarska J, Dzienis H, Puchalski Z i wsp.: Chirurgiczne leczenie torbieli wątroby. Pol Przegl Chir 1998; 70: 1229-36.

51. Krawczyk M, Zieniewicz , Nyckowski P: Guzy przerzutowe wątroby – resekcje synchroniczne i metachroniczne . W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 291-96.

52. Czechowicz W: Kontakty osobiste. Bydgoszcz 2000.

53. Pawlak J, Nyckowski P, Małkowski P i wsp.: Wyniki leczenia guzów naczyniopochodnych wątroby. Pol Przegl Chir 1996; 68: 11-16.

54. Biejat Z, Białek P, Polański JA: Dwuetapowa hepatektomia w rozległych guzach wątroby. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 260–64.

55. Szczerbań J, Krawczyk M, Frączek M i wsp.: Leczenie chirurgiczne torbieli wątroby. Pol Przegl Chir 1990; 62: 103-106.

56. Krawczyk M, Patkowski W, Najnigier B i wsp.: Laparoskopowe leczenie torbieli wątroby. Pol Przegl Chir 1996; 68: 671-75.

57. Krawczyk M, Ashegh EH, Gackowski W i wsp.: Torbiele bąblowcowe wątroby. Pol Przegl Chir 1991; 63: 638-42.

58. Kostyrka R, Zieliński S: Naczyniak olbrzymi wątroby leczony wycięciem prawego płata wątroby.

Pol Przegl Chir 1997; 69: 959-63.

59. Łazarkiewicz B, Kibler J: Naczyniak jamisty wątroby leczony wycięciem lewego płata. Pol Przegl Chir 1995; 67: 68-71.

320

M. Krawczyk

60. Milik J, Staniak J, Mączka Z: Hemobilia w przebiegu naczyniaka wątroby. Pol Przegl Chir 1990; 62: 382-84.

61. Białek P, Biejat Z, Zając L i wsp.: Leczenie operacyjne łagodnych guzów wątroby. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 256-60.

62. Alsharabi A, Michałowicz B, Pawlak J i wsp.: Paliatywne leczenie nieoperacyjnych przypadków raka wątrobowo-komórkowego. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 25364.

63. Pawlak J, Nyckowski P, Małkowski P i wsp.: Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. W: Proceedings of 8th World Congress of The International Gastro-Surgical Club, Strasbourg, France, 15-18 April, 1998, Editors: H. Bismuth, J.P. Galmiche, M. Huguier, D. Jaeck Monduzzi Editore, International Proceedings Division, Bologna, Italy, s.

429-31.

64. Krawczyk M, Nyckowski P, Frączek M i wsp.: Resekcja wątroby z powodu guza przerzutowego z jelita grubego. Pol Przegl Chir 1991; 63: 342-46.

65. Krawczyk M, Nyckowski P, Zieniewicz K i wsp.: Risk of complications following liver resection for colorectal metastases. Proceedings of 8th World Congress of The International Gastro-Surgical Club, Strasbourg, France, 15-18 April, 1998, Editors : H. Bismuth, J.P. Galmiche, M. Huguier, D. Jaeck Monduzzi Editore, International Proceedings Division, Bologna, Italy, s. 401- 04.

66. Lampe P, Olakowski M, Drenda P i wsp.: Rozpoznanie śródoperacyjne a sposób resekcji guza wątroby. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 296-301.

67. Korniluk J, Wcisło-Szarlej K, Brzozowski K i wsp.: Bezpośrednia przeztętnicza chemioterapia przerzutów do wątroby w przebiegu raka jelita grubego. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz) Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 336–42.

Pracę nadesłano: 22.09.2000 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

68. Lampe P, Stefański L, Drenda P i wsp.: Dotętnicza chemioterapia guzów wątroby. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz)/ Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 329-31.

69. Drews M, Paszkowski J, Banasiewicz T i wsp.: Doguzowe podawanie hrec TNF-alfa jako próba leczenia guzów nowotworowych wątroby – doniesienie wstępne. W: Wybrane Zagadnienia z Chirurgii (red. Z. Mackiewicz) Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: 273-77.

70. Olszewski W, Polański JA, Zawadzki A i wsp.: Technika pobierania i ortotopowego przeszczepiania wątroby u psów. Pol Przegl Chir 1972; 44: 95101.

71. Kostyrka R: Kontakty osobiste. Szczecin 2000 72. Pardela M, Żmudziński J, Piecuch J i wsp.: Ortotopowy przeszczep wątroby z powodu hepatoma.

Pol Przegl Chir 1988; 60: 583-86.

73. Pardela M: Kontakty osobiste, Zabrze 2000.

74. Krawczyk M, Nyckowski P, Zieniewicz K i wsp.: Pozaustrojowe czasowe pomostowanie żylno–żylne w ortotopowym przeszczepianiu wątroby. Technika i wybrane aspekty hemodynamiczne. Pol Przegl Chir 1998; 70: 125–33.

75. Nyckowski P, Pawlak J, Zieniewicz K i wsp.: Ortotopowy przeszczep wątroby – wskazania i wyniki.

W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: str. 307–11.

76. Pawlak J, Nyckowski P, Małkowski P i wsp.: Wczesne i odległe powikłania po przeszczepianiu wątroby – materiał własny. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii (red. Z. Mackiewicz). Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999; 3: str. 316–20.

77. Kaliciński P: Kontakty osobiste, Warszawa 2000.

78. Polański J.A: Przeszczepianie wątroby. Pol Przegl Chir 1995; 67: 761-64.

79. Polański JA: Kontakty osobiste. Warszawa 2000.

80. Szyber P, Patrzałek D: Kontakty osobiste. Wrocław 2000.

81. Rowiński W: Kontakty osobiste. Warszawa 2000.

82. Rawa T: Praca doktorska. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Warszawa 2000.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 321–322

L I S T Y

D O

Szanowny Panie Redaktorze, opublikowana w numerze 4/2000 Polskiego Przeglądu Chirurgicznego praca T. Rawy i wsp. pt. „Zapotrzebowanie na przeszczep wątroby w Polsce” wymaga dodatkowych komentarzy, poza zamieszczonymi uwagami Pana prof. M. Krawczyka i Pana doc. P. Kalicińskiego.

Nie ulega wątpliwości, że istnieje potrzeba poznania rzeczywistego zapotrzebowania na przeszczepianie wątroby (LTx) w naszym kraju.

Niestety, informacja jaką przynosi omawiana praca jest całkowicie niekompletna. Tytuł nie odpowiada przebadanemu materiałowi i powinien mieć postać: Zapotrzebowanie na przeszczep wątroby w trzech województwach. Autorzy wybrali województwa ciechanowskie, siedleckie i ostrołęckie, ale nie wiadomo czym się kierowali przy tym wyborze. Jeśli mieli zamiar pozostać wierni deklarowanemu celowi pracy, czyli „zbadaniu zapotrzebowania na przeszczep wątroby na reprezentatywnej części populacji” to celu tego nie osiągnęli. Brak jest w tych województwach choćby jednego ośrodka akademickiego czy choćby jednego ośrodka transplantacyjnego! Nie jest przekonujące założenie, że chory z przewlekłą, schyłkową chorobą wątroby znajdzie się w badanym okresie 2 lat chociaż raz na oddziale chorób wewnętrznych lub obserwacyjno-zakaźnym. Praktycznie często tak bywa, że chory z marskością wątroby po przebytym krwotoku trafia z oddziału chirurgicznego do dalszego leczenia w poradni, ponieważ jest „spisany na straty”. Wyłączenie chorych z ostrymi schorzeniami wątroby jest także poważnym błędem metody zastosowanej w omawianej pracy. Bez uwzględnienia takiej kategorii kandydatów nie można z definicji osiągnąć zakładanego celu pracy. Tacy chorzy znajdują się na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach ostrych zatruć, gdzie Autorzy nie prowadzili badań. Podany przez Autorów argument w omówieniu wyników, że ośrodki chirurgiczne i system pozyskiwania dawców nie są przygotowane do leczenia stanów ostrej niewydolności wątroby nie może być uwzględniany. Jeśli wyko-

R E D A K C J I

nuje się zabiegi planowe, to brak jest uzasadnienia merytorycznego dla odmawiania leczenia w stanach ostrych. Poza tym tematem pracy była ocena zapotrzebowania na przeszczepy wątroby, a nie możliwości praktycznych ich wykonania dla wszystkich bądź części chorych.

Nie uwzględniono także zapotrzebowania na LTx u dzieci – brak badań w oddziałach pediatrycznych. Wykluczenie chorych z marskością alkoholową kłóci się z aktualnie obowiązującymi kryteriami kwalifikacyjnymi. Możliwe, że niestaranne tłumaczenie z angielskiego kryteriów wg Modana było tu przyczyną błędu. Active alcoholism to nie jest alkoholizm, lecz czynny alkoholizm – różny zakres pojęcia. Sam alkoholizm nie jest przeciwwskazaniem do LTx, ale czynny alkoholizm jak najbardziej nim jest.

Inne błędy tłumaczenia to: Severe psychiatric disorder unrelated to hepatic encephalopathy – to nie oznacza choroby psychicznej.

Severe mental retardation – to nie ograniczenie umysłowe – różny zakres pojęcia.

Borderline mental retardation – to nie znaczy „zły stan psychiczny”.

W tabeli 2 nie określono o jaki alkoholizm chodzi. Zespół wątrobowo-nerkowy jest skutkiem choroby wątroby i najczęściej jest odwracalny po udanym przeszczepie dokonanym we właściwym czasie. Nie sprecyzowano jakie przeciwwskazania dotyczyły 7 chorych w tabeli 2.

Praca nie jest pierwszą publikacją zajmującą się oceną zapotrzebowania na LTx w polskich warunkach. Znam co najmniej dwie wcześniejsze prace podejmujące ten temat.

Istnieją jeszcze dwa dodatkowe aspekty dotyczące omawianej pracy. Pierwszy dotyczy prezentacji identycznego materiału i wniosków na forum międzynarodowym w czasie konferencji organizowanej przed dwoma laty w Warszawie przez Pana prof. Krawczyka i Jego Zespół. Padły wówczas głosy krytyczne ze strony zagranicznych i polskich uczestników, których Autorzy nie wzięli pod uwagę przygotowując prace do publikacji. Drugim aspektem jest wysokość środków przeznaczonych z grantu KBN nr 4PO

322

Listy do redakcji

5C027 12 na wykonanie badania spełniającego cele zawarte w tytule pracy. Celu tego nie osiągnięto po wydaniu ponad 700 tys. złotych.

Prawdą jest konstatacja Autorów, że w Polsce brak jest krajowego programu przeszczepia-

nia wątroby, ale pierwszym krokiem musi być prawdziwe rozeznanie potrzeb. Są one zdecydowanie większe niż wynika z analizy i wyników pracy. Trudno obecnie powiedzieć kiedy takie pełne dane otrzymamy.

PISMIENNICTWO 1. Berlakowich GA, Langer F, Freundorfer E i wsp.: General compliance after liver transplantation for alcoholic cirrhosis. Transpl Int 2000; 13: 129-35.

2. Rudkowski Z, Czernik J, Gruszka J i wsp.: Potencjalni kandydaci pediatryczni do przeszczepu wątroby w ośrodku wrocławskim. Hepatologia Polska, 1996; 3, 2: 97-101.

3. Paradowski L, Simon K, Gładysz A i wsp.: Potencjalni kandydaci do przeszczepu wątroby u dorosłych - analiza zgonów w okresie 10 lat. I Sympozjum Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.

Streszczenia. Wrocław 26-28.05.1994; 81.

Dr hab.n.med. Dariusz Patrzałek Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 3, 323–326

323

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS 1. W Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. The Polish Journal of Surgery (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł pracy, imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują oraz ich podpisy, pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i oryginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

4. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/ 98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

a) b)

c) d)

e) f)

324

Regulamin ogłaszania prac

5. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim nie może przekraczać 150 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, opracowane najwyżej przez 3 autorów, mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 100 słów w języku polskim i angielskim. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej 2 autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny.

6. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

7. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”: Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

5. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should not exceed 150 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English.

Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 310 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

6. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

7. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Regulamin ogłaszania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832 4.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, s. 1561 5.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

325

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-4.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke.

In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-5.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

8. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

8. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in the Polish Journal of Surgery, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper.

Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by the Polish Journal of Surgery.

9. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 cm do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy

9. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be lar-

326

Regulamin ogłaszania prac

zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

10. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego oraz prace doświadczalne na zwierzętach muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

11. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

ge enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures.

The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

10. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

11. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

12. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

12. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2 - 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

13. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

13. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

14. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag, może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

14. The papers published in the Polish Journal of Surgery will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

15. Honorarium autorskiego za prace drukowane w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

15. The Polish Journal of Surgery will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.