03_2004

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2004 • TOM 76 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)

Prof. dr Constantine P. Karakousis (N. York) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne M. £ysakowski, J. Tazbir, K. Kuzdak, K. Ko³omecki: Ocena stê¿eñ cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem koñczyn dolnych. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Kielar: Zmiany stê¿eñ wybranych cytokin angiogennych w okresie oko³ooperacyjnym u chorych z przewlek³ym niedokrwieniem koñczyn dolnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Popiela, W. Kawiorski, P. Richter, J. Legutko: Analiza pó nych powik³añ pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. M. Harris, R. Peer, M. Dryjski, J. J. Ricotta: Angioplastyka têtnicy biodrowej skojarzona z pozaanatomicznym przeszczepem udowo-udowym wyniki odleg³e. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska, P. Andziak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Borowik, J. Popko, R. £adny: Rola zewnêtrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych z³amañ miednicy z towarzysz¹cymi obra¿eniami innych narz¹dów. Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kudela, K. Plutowska-Hoffmann, T. Koszutski, E. Musialik- wietliñska, J. Bohosiewicz, J. wietliñski: Przedziurawienia ¿o³¹dka u noworodków do wiadczenia w³asne. Komentarz: J. Grochowski . . . . .

243 253 263 275 285 296

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne S. Nazarewski, Z. Ga³¹zka, T. Grochowiecki, T. Grzela, J. Wyzga³, J. Szmidt: Wideoskopowe pobranie nerki od ¿ywego dawcy. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

Spostrze¿enia kliniczne E. Matuszczak, T. Lenkiewicz, H. Skobudziñska-Ja wiñska: Urazy spowodowane pasami bezpieczeñstwa.

Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

315

Prace pogl¹dowe Z. Wójcik, T. Guzel: Wp³yw sposobu zaopatrzenia rany po laparotomii na rodzaj i czêsto æ powik³añ pooperacyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

322

Z dziejów chirurgii J. Sobieñ, B. Sobieñ: 100-lecie Oddzia³u Chirurgicznego Szpitala w Jaros³awiu 1902-2002 . . . . . . . . . . . .

330

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

339

Komunikaty Konferencja: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . .

V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Kongres Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

X Zjazd Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sympozjum Jak stawa³em siê chirurgiem osobowo æ chirurga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

262 274 284 345 346 346

CONTENTS Original papers M. £ysakowski, J. Tazbir, K. Kuzdak, K. Ko³omecki: Evaluation of serum angiogenic cytokine concentrations in patients with lower limb ischemia. Commentary: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Kielar: Angiogenic cytokine concentration differences during the perioperative period in patients with chronic lower limb ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Popiela, W. Kawiorski, P. Richter, J. Legutko: Late compilcations of antireflux procedures own experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. M. Harris, R. Peer, M. Dryjski, J. J. Ricotta: Donor iliac angioplasty and cross-over femorofemoral by-pass long-term outcome. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska, P. Andziak . . . . . . . . . . . . . . .

S. Borowik, J. Popko, R. £adny: External stabilization in the treatment of unstable pelvis fractures combined with additional injuries of internal organs. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kudela, K. Plutowska-Hoffmann, T. Koszutski, E. Musialik- wietliñska, J. Bohosiewicz, J. wietliñski: Gastric perforations in neonates own experience. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243 253 263 275 285 296

Surgical treatment and technical improvements S. Nazarewski, Z. Ga³¹zka, T. Grochowiecki, T. Grzela, J. Wyzga³, J. Szmidt: Hand-assisted videoscopic live donor nephrectomy. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

Case reports E. Matuszczak, T. Lenkiewicz, H. Skobudziñska-Ja wiñska: Seat belt injuries. Commentary: K. S³owiñski . .

315

Review papers Z. Wójcik, T. Guzel: Wound closure after laparotomy kind and frequency of postoperative complications . . .

322

From history of surgery J. Sobieñ, B. Sobieñ: Century of the department of surgery, Jaros³aw hospital 1902-2002 . . . . . . . . . . . . .

330

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

339

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 243–252

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

OCENA STĘŻEŃ CYTOKIN ANGIOGENNYCH WE KRWI CHORYCH Z NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN DOLNYCH* EVALUATION OF SERUM ANGIOGENIC CYTOKINE CONCENTRATIONS IN PATIENTS WITH LOWER LIMB ISCHEMIA

MAREK ŁYSAKOWSKI1, JÓZEF TAZBIR1, KRZYSZTOF KUZDAK2, KRZYSZTOF KOŁOMECKI2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Medycyny Ratunkowej Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi1 (Department of General and Vascular Surgery, and Emergency Medicine, Copernicus Memory Hospital in Łódź) Ordynator: dr n. med. J. Tazbir Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Endocrinology and General Surgery, Medical Uniwersity in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak

Cel pracy. Ocena stężeń cytokin angiogennych (VEGF i bFGF) w osoczu chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w stosunku do osób zdrowych, określenie ewentualnego związku pomiędzy wartością stężeń a nasileniem niedokrwienia kończyn dolnych oraz ocena stężeń cytokin angiogennych po wykonaniu operacji naczyniowej.

Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono u 35 chorych leczonych operacyjnie z powodu niedokrwienia kończyn dolnych. Grupę kontrolną stanowiło 10 zdrowych osób. Chorych podzielono zależnie od nasilenia objawów klinicznych wg skali Fontaine’a na trzy grupy. Oznaczenia stężeń VEGF i bFGF w osoczu wykonano przed operacją oraz 2 tyg. i 3 mies. po operacji.

Wyniki. Stwierdzono wyższe wartości stężeń obu cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w porównaniu do osób zdrowych, a w przypadku stężeń VEGF wyższe wartości u chorych z bardziej zaawansowanym klinicznie niedokrwieniem. W zakresie stężeń VEGF uzyskano obniżenie wartości tego czynnika we wszystkich grupach chorych po 3 mies. od operacji naczyniowej. Stwierdzono wyższe wartości stężeń VEGF u chorych, u których konieczne było wykonanie amputacji kończyny. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi u chorych zależnie od umiejscowienia zmian miażdżycowych.

Wnioski. Oznaczanie stężeń cytokin angiogennych, szczególnie VEGF we krwi, może okazać się pomocne w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych, ocenie konieczności wykonania operacji naczyniowej czy nawet określeniu ryzyka niepowodzenia operacji. Ocena stężeń VEGF uzyskanych po wykonaniu operacji, zwłaszcza po 3 mies., może być pomocna do określenia stopnia poprawy ukrwienia operowanej kończyny.

Słowa kluczowe: angiogeneza, cytokiny angiogenne – VEGF i bFGF, niedokrwienie kończyn dolnych, operacja naczyniowa Aim of the study. Evaluation of plasma angiogenic cytokine concentrations (VEGF and bFGF) in patients with lower limb ischemia, as compared to healthy individuals, determination of the possible correlation between the concentration and intensity of lower limb ischaemia, as well as the assessment of angiogenic cytokine concentrations after vascular surgery. * Praca badawcza wykonana ze środków Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi

244

M. Łysakowski i wsp.

Material and methods. The study group comprised 35 patients treated by means of surgery due to lower limb ischemia. The control group comprised 10 healthy subjects. Patients were divided into 3 groups depending on the intensity of symptoms, according to Fontaine’s scale. The blood concentration of VEGF and bFGF was performed before surgery, 2 weeks and 3 months after the operation.

Results. The concentration of both angiogenic cytokines was higher in patients with lower limb ischemia, as compared to normal subjects. In case of VEGF values were higher in patients with clinically more advanced ischemia. The concentration of VEGF decreased in all studied groups, 3 months after vascular surgery. VEGF values were higher in patients who required limb amputation. There were no significant differences between patient results, depending on the localization of atherosclerotic lesions.

Conclusions. Determination of angiogenic cytokine concentrations, particularly VEGF, may prove useful in the diagnostics of lower limb ischemia, determination of the necessity of vascular surgery and evaluation of the risk of failure. Determination of the VEGF concentration following surgery, especially after 3 months, may be useful in the evaluation of blood supply to the lower limbs.

Key words: angiogenesis, angiogenic cytokines – VEGF and bFGF, lower limb ischaemia, vascular surgery

Angiogeneza, czyli tworzenie i rozrost nowych naczyń krwionośnych na bazie dojrzałych komórek śródbłonka naczyń, pełni podstawową rolę w rozwoju prawidłowych i patologicznych tkanek. W procesie tym uczestniczą liczne rodzaje komórek i substancji chemicznych (1-4). Kluczową rolę w zapoczątkowaniu i regulacji procesu angiogenezy odgrywają cytokiny angiogenne: czynnik wzrostu komórek śródbłonka naczyń – VEGF i czynnik zasadowy wzrostu fibroblastów – bFGF oraz w mniejszym stopniu czynnik przemiany wzrostu – TGF, czynnik wzrostu hepatocytów – HGF, łożyskowy czynnik wzrostu – PIGF, czynnik aktywujący płytki krwi – PAF, prostaglandyna E (5, 6). Cytokiny angiogenne pobudzają przemianę plazminogenu do plazminy i w efekcie aktywują enzymy proteolityczne, szczególnie metaloproteinazy, które doprowadzają do rozkładu błony podstawnej i macierzy zewnątrzkomórkowej (7-10). Jednocześnie działają bezpośrednio na komórki śródbłonka naczyń (endothelial cells – ECs) powodując zmianę ich programu genetycznego i w rezultacie doprowadzają do aktywacji, migracji przez błonę podstawną i podziałów komórkowych. Skutkiem tych wszystkich działań jest tworzenie struktur różnicujących się w kierunku nowych naczyń krwionośnych (11, 12).

VEGF (vascular endothelial growth factor) został po raz pierwszy opisany w 1983 r. przez Sengera jako czynnik zwiększający przepuszczalność naczyń – VPF (vascular permeability factor), a pod obecną nazwą w 1989 r. przez Ferrarę i Henzela jako podstawowy czynnik aktywujący komórki śródbłonka naczyń. W produkcji i wydzielaniu VEGF bierze udział

Angiogenesis – the formation and growth of new blood vessels from mature vascular epithelial cells, plays a key role in the development of normal and pathological tissues. Numerous cells and chemical substances take part in vascular network formation, growth and remodeling (1-4). The essential role in the initiation and regulation of angiogenesis is played by angiogenic cytokines, such as vascular endothelial growth factor – VEGF and basic fibroblast growth factor – bFGF, and to a lesser degree transformation growth factor – TGF, hepatocytes growth factor – HGF, placental growth factor – PIGF, platelet activating factor – PAF, and prostaglandin E (5, 6). Angiogenic cytokines stimulate the transformation of plasminogen to plasmin and as a result, activate proteolytic enzymes, especially metalloproteinases, which cause disintegration of the basal membrane and extra-cellular matrix (710). At the same time, they directly affect vascular endothelium cells (endothelial cells – ECs) causing a change in their genetic program, leading towards the activation, migration through the basal membrane and cellular divisions.

As a result, structures, which differentiate into new blood vessels, are formed (11, 12).

VEGF (vascular endothelial growth factor) was first described in 1983, by Senger, as a factor increasing the permeability of blood vessels – VPF (vascular permeability factor), and under the current name in 1989, by Ferrara and Henzel, as the main factor activating vascular endothelial cells. Numerous cells take part in the production and release of VEGF, such as fibroblasts, keratinocytes, platelets and endothelial cells. Increased VEGF concentra-

Ocena stężeń cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych

wiele rodzajów komórek, np. fibroblasty, keratynocyty, płytki krwi czy też same komórki śródbłonka naczyń. Wzrost stężenia VEGF stwierdzono w licznych nowotworach, szczególnie w guzach litych wykazujących aktywny wzrost, jak również u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, retinopatią proliferacyjną, łuszczycą, zapaleniem opon mózgowordzeniowych, a także w przypadku choroby wieńcowej i niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (13-19).

FGF (fibroblast growth factor) występuje w dwóch postaciach: kwaśnej (acidic FGF) i zasadowej (basic FGF). Wpływ bFGF na komórki śródbłonka naczyń i na tworzenie złożonych struktur z żelu fibrynowego opisał Montesano w 1986 r. W badaniach in vivo stwierdzono zwiększoną ekspresję bFGF w komórkach śródbłonka naczyń przylegających do wielu typów komórek nowotworowych (naczyniaki, mięsak Kaposiego i liczne guzy lite) i naczyń uczestniczących w procesie zapalnym (20-23).

Podstawowym czynnikiem aktywującym ekspresję genów odpowiedzialnych za syntezę cytokin angiogennych jest niedotlenienie tkanek (24-27). Odbywa się to za pośrednictwem hypoxia inducible factor 1a (HIF-1a) (28, 29, 30).

Do niedotlenienia znacznych obszarów tkanek dochodzi w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych na tle zmian miażdżycowych tętnic. Obecnie istnieją precyzyjne metody określające umiejscowienie i zaawansowanie zmian miażdżycowych w dużych i średnich tętnicach, tj. procent zwężenia lub pełną niedrożność (usgDoppler, arteriografia). Nie ma natomiast jednoznacznej laboratoryjnej oceny stopnia nasilenia niedokrwienia, czyli w efekcie niedotlenienia na poziomie komórkowym.

Praca miała na celu ocenę stężeń cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w stosunku do osób zdrowych oraz próbę określenia czy istnieje związek pomiędzy wartością stężeń a nasileniem klinicznym niedokrwienia kończyn dolnych. Ewentualne wykazanie takiego związku mogłoby okazać się pomocne w diagnostyce chorób tętnic i kwalifikowaniu chorych do leczenia operacyjnego.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniu poddano 35 chorych, w tym 28 mężczyzn (80%) i 7 kobiet (20%), w wieku od 39 do 75 lat (śr. 58 lat), leczonych operacyjnie wszczepieniem protezy naczyniowej z powodu

245

tions were found in many neoplasms, particularly in solid tumors with active growth, as well as in patients with rheumatoid arthritis, proliferative retinopathy, psoriasis, meningitis, coronary heart disease and CNS ischemia (13-19).

FGF (fibroblast growth factor) is present in two forms: acidic FGF and basic FGF. The effect of bFGF on endothelial cells and formation of complex structures from fibrin gel was described by Montesano in 1986. In vivo studies demonstrated an increased expression of bFGF in vascular endothelial cells adhering to neoplastic cells (angiomas, Kaposi sarcoma and numerous solid tumours) and vessels involved in inflammatory processes (20-23).

The main factor activating gene expression, responsible for the synthesis of angiogenic cytokines is tissue hypoxia (24-27), by means of the hypoxia inducible factor 1a (HIF-1a) (28, 29, 30).

Ischemia affecting large tissue areas may be caused by lower limb ischemia during the course of atherosclerotic processes. Currently available diagnostic methods enable precise determination of the localization and progression of atherosclerotic lesions in large and medium arteries (degree of narrowing or total occlusion: USG-Doppler, arteriography). However, there exists no single laboratory parameter evaluating the degree of ischemia, and thus, hypoxia at the cellular level.

The aim of this study was evaluation of plasma angiogenic cytokine concentrations in patients with lower limb ischemia, compared to healthy individuals, and determination of the possible correlation between the concentration and intensity of lower limb ischemia. Demonstration of such a correlation may prove useful in the diagnostics of vascular diseases and qualification of patients towards vascular surgery.

MATERIAL AND METHODS The study comprised 35 patients: 28 men (80%) and 7 women (20%), aged between 39 and 75 years (mean age: 58 years) treated by means of an implantation of a vascular prosthesis due to lower limb ischemia, at the Department of Vascular and General Surgery, Copernicus Hospital in Łódź, during the period between 2001-2002.

The control group comprised 10 healthy volunteers, without signs of lower limb or cardiac ischemia, or neoplastic diseases.

246

M. Łysakowski i wsp.

niedokrwienia kończyn dolnych na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala im.

Kopernika w Łodzi w latach 2001-2002.

Grupę kontrolną stanowiło 10 zdrowych ochotników, u których nie stwierdzono niedokrwienia kończyn dolnych, mięśnia sercowego i nie podejrzewano choroby nowotworowej.

Pomiary stężeń VEGF i bFGF w osoczu zostały wykonane metodą enzymatyczną ELISA przy użyciu zestawów Quantikine firmy R&D w Zakładzie Diagnostyki Hormonalnej Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Chorych podzielono na trzy grupy zależnie od nasilenia objawów klinicznych niedokrwienia kończyn dolnych wg skali Fontaine’a: grupa 1: II stopień – bóle kończyn dolnych podczas chodzenia (19 chorych – 54%), grupa 2: III stopień – bóle spoczynkowe (1029%), grupa 3: IV stopień – zmiany martwicze (617%).

Oznaczenia stężeń VEGF i bFGF w osoczu chorych wykonano w trzech punktach czasowych: A – przed operacją wszczepienia protezy naczyniowej, B – 2 tygodnie po operacji, C – 3 miesiące po operacji.

U 32 chorych wykonana operacja przyniosła znaczącą klinicznie poprawę ukrwienia kończyn dolnych, natomiast u 3 chorych z powodu pogorszenia ukrwienia w ciągu 2 tyg. wykonano amputację kończyny.

Do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano parametryczny test o równości dwóch średnich. Wybrano model oparty na teście t-Studenta, za istotny statystycznie przyjęto poziom <0,05.

WYNIKI Wartości stężeń cytokin angiogennych w osoczu podane zostaną w pg/ml.

W grupie kontrolnej uzyskano następujące wartości stężeń w osoczu: VEGF – 10,57 (SD – 3,41), bFGF – 1,75 (SD – 1,96).

U chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych przed wykonaniem operacji naczyniowej uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 1.

Stwierdzono istotnie statystycznie (p<0,01) wyższe wartości stężeń zarówno VEGF, jak i bFGF we wszystkich grupach chorych z niedo-

VEGF and bFGF plasma concentrations were evaluated by means of the enzymatic ELISA method, using Quantikine R&D kits, performed at the Department of Hormonal Diagnostics, Institute of Endocrinology, Medical University in Łódź.

Patients were divided into 3 groups depending on the intensity of symptoms, according to Fontaine’s scale: group 1: II degree – lower limb pain during walking (19 patients – 54%), group 2: III degree – pain at rest (10 patients – 29%), group 3: IV degree – necrotic changes (6 patients – 17%).

Plasma VEGF and bFGF concentrations were evaluated as follows: A – before surgery (implantation of vascular prosthesis), B – 2 weeks after the operation, C – 3 months after the operation.

In 32 patients the operation caused a clinically significant improvement in lower limbs blood supply, while in 3 cases due to the deterioration of blood supply, limb amputation was necessary.

Statistical result analysis was performed using the parametric test of quality, considering two averages. The t-Student test was used.

P<0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS Angiogenic cytokine plasma concentrations were presented pg/ml.

In case of control subjects, following plasma concentrations were obtained: VEGF – 10.57 (SD – 3.41), bFGF – 1.75 (SD – 1.96).

Results obtained in patients with lower limb ischemia, prior to vascular surgery were presented in tab. 1.

The concentration of VEGF and bFGF was statistically significantly higher (p<0.01) in all patients with lower limb ischemia, as compared to healthy subjects.

There were statistically significant differences (p<0.01) in VEGF concentrations between particular studied groups. A higher degree of ischemia was connected with higher mean plasma VEGF concentrations. There were no significant differences in mean bFGF concentrations between the studied groups.

Ocena stężeń cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych

247

Tabela 1. Średnie wartości stężeń cytokin angiogennych w osoczu w pg/ml uzyskane w grupie kontrolnej, łącznie u wszystkich chorych, a także w poszczególnych grupach chorych przed wykonaniem operacji naczyniowej Table 1. Mean angiogenic cytokine plasma concentration values (pg/ml) in the control group, in all patients and in particular studied groups before vascular surgery

VEGF bFGF

Grupa kontrolna / Control group 10,57 (3,41) 1,75 (1,96)

Wszyscy chorzy / All patients 55,79* (34,17) 15,21* (16,09)

Grupa / Group 1 Grupa / Group 2 Grupa / Group 3 37,09* (21,33) 16,84 (21,02)

63,57* (31,65) 12,04 (7,60)

98,93* (27,23) 15,33 (5,99)

W nawiasach podano odchylenia standardowe. Gwiazdkami oznaczono wartości różniące się statystycznie / Standard deviation presented in brackets. Asterix – values statistically different.

krwieniem kończyn dolnych w porównaniu do osób zdrowych.

Wykazano istotne statystycznie (p<0,01) różnice w zakresie stężeń VEGF pomiędzy poszczególnymi grupami chorych, tj. wyższy stopień niedokrwienia związany był z wyższym średnim stężeniem VEGF w osoczu. Nie stwierdzono istotnych różnic w przypadku średnich stężeń bFGF pomiędzy badanymi grupami chorych.

W kolejnym etapie badań porównano średnie wartości stężeń cytokin angiogennych uzyskane u chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych przed i po wykonaniu operacji wszczepienia protezy naczyniowej. Otrzymane wyniki przedstawiono kolejno dla VEGF i bFGF w tab.

2 i 3.

We wszystkich grupach chorych operowanych z dobrym wynikiem stwierdzono istotne

Furthermore, mean angiogenic cytokine concentrations were compared in patients with lower limb ischemia, before and after vascular prosthesis implantation. Results were presented in tab. 2 and 3, respectively.

In all patients operated with a good result there was a significant (p<0.01) decrease in plasma VEGF concentrations, 3 months after the operation.

However, 2 weeks after the operation a significant decrease in the VEGF concentration was also noted in groups 3 (p<0.01) and 1 (p<0.05).

Mean plasma bFGF concentrations significantly decreased (p<0.01) 3 months after surgery in group 1 and no decrease was seen in both groups, 2 weeks after surgery.

Three patients in whom following vascular surgery, lower limb ischemia intensified requ-

Tabela 2. Średnie wartości stężeń VEGF w osoczu w pg/ml uzyskane w poszczególnych grupach chorych odpowiednio: przed wykonaniem operacji naczyniowej, 2 tyg. i 3 mies. po operacji Table 2. Mean plasma VEGF concentrations (pg/ml) in particular studied groups: before surgery, 2 weeks and 3 months after the operation

Grupa / group 1 Grupa / group 2 Grupa / group 3

Przed wykonaniem operacji / Before surgery 37,09 (21,33) 63,57 (31,65) 98,93 (27,23)

2 tyg. po operacji / 2 weeks after the operation 24,89* (9,78) 50,47 (33,86) 49,15* (17,23)

3 mies. po operacji / 3 months after the operation 14,82* (6,42) 23,63* (10,96) 30,35* (8,40)

W nawiasach podano odchylenia standardowe. Gwiazdkami oznaczono wartości różniące się statystycznie / Standard deviation presented in brackets. Asterix-values statistically different

Tabela 3. Średnie wartości stężeń bFGF w osoczu w pg/ml uzyskane w poszczególnych grupach chorych odpowiednio: przed wykonaniem operacji naczyniowej, 2 tyg. i 3 mies. po operacji Table 3. Mean plasma bFGF concentration (pg/ml) in particular studied groups: before surgery, 2 weeks and 3 months after the operation

Grupa / group 1 Grupa / group 2 Grupa / group 3

Przed wykonaniem operacji / Before surgery 16,84 (21,02) 12,04 (7,60) 15,33 (5,99)

2 tyg. po operacji / 2 weeks after the operation 9,52 (6,91) 15,26 (12,95) 11,07 (5,17)

3 mies. po operacji / 3 months after the operation 3,58* (2,11) 7,54 (5,02) 9,15 (4,91)

W nawiasach podano odchylenia standardowe. Gwiazdką oznaczono wartość istotnie różną / Standard deviation presented in brackets. Asterix – values statistically different

248

M. Łysakowski i wsp.

(p<0,01) obniżenie wartości stężeń VEGF w osoczu po 3 mies. od operacji. Natomiast po 2 tyg. od operacji istotne obniżenie wartości stężeń VEGF wykazano w grupie 3 (p<0,01) i w grupie 1 (p<0,05).

W zakresie średnich stężeń bFGF w osoczu istotne obniżenie wartości (p<0,01) uzyskano wyłącznie po 3 mies. od operacji w grupie 1 i w żadnej z grup po 2 tyg.

W grupie chorych (3 osoby), u których po wykonanej operacji naczyniowej doszło do nasilenia objawów niedokrwienia kończyn dolnych, i w rezultacie wykonano amputacje kończyn, uzyskano następujące średnie wartości stężeń w osoczu: VEGF – 92,6 (SD – 17,25), bFGF – 18,43 (SD – 6,60).

Stwierdzono istotnie statystycznie (p<0,05) wyższą wartość stężenia VEGF w osoczu u chorych poddanych amputacji w stosunku do średniej wartości stężenia VEGF uzyskanego u wszystkich operowanych chorych. Nie odnotowano natomiast istotnej różnicy w zakresie średnich stężeń bFGF pomiędzy grupą chorych poddanych amputacji kończyny a wszystkimi operowanymi chorymi.

Ze względu na dominujące umiejscowienie zmian miażdżycowych, badanych chorych podzielono na dwie grupy: chorzy ze zmianami (niedrożnością lub zwężeniem) tętnic biodrowych wspólnych i/lub zewnętrznych (26 chorych – 74%) oraz chorzy ze zmianami w obrębie tętnic udowych powierzchownych (9 chorych – 26%).

Uzyskano następujące średnie wartości stężeń cytokin angiogennych w osoczu: – chorzy ze zmianami w tętnicach biodrowych: VEGF – 54,15 (SD – 38,89), bFGF – 15,99 (SD – 18,05), – chorzy ze zmianami w tętnicach udowych: VEGF – 71,58 (SD – 32,17), bFGF – 12,97 (SD – 8,63).

Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w średnich stężeniach VEGF i bFGF zależnie od poziomu umiejscowienia głównych zmian miażdżycowych.

OMÓWIENIE Choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest powszechnym problemem klinicznym. Radykalnym leczeniem tego schorzenia jest wszczepienie protezy naczyniowej lub przezskórna angioplastyka. Naszym badaniem objęliśmy chorych, u których wykonano klasyczne ope-

ired limb amputation. Following mean plasma values were obtained: – VEGF – 92.6 (SD – 17.25), – bFGF – 18.43 (SD – 6.60).

There was a statistically significant (p<0.05) higher VEGF plasma concentration in patients after limb amputation, as compared to mean VEGF concentrations in all operated patients.

There was no significant difference in mean bFGF plasma concentrations in patients after limb amputation, as compared to all operated patients.

Patients were divided into two groups, depending on the localization of atherosclerotic lesions: common iliac and/or external iliac artery (26 patients – 74%) and superficial femoral artery (9 patients – 26%) changes (occlusion or narrowing).

We obtained following mean, plasma angiogenic cytokine concentrations: – patients with iliac artery lesions: VEGF – 54.15 (SD – 38.89), bFGF – 15.99 (SD – 18.05), – patients with femoral artery lesions: VEGF – 71.58 (SD – 32.17), bFGF – 12.97 (SD – 8.63).

There were no statistically significant differences in mean VEGF and bFGF plasma concentrations, depending on the localization of atherosclerotic lesions.

DISCUSSION Lower limb ischemia is a common medical problem. Radical treatment of this disease consists in the implantation of a vascular prosthesis or transcutaneous angioplasty. Our study comprised patients in whom classical vascular operations were performed due to the advanced degree of lower limb ischemia.

Literature data presented numerous studies evaluating the blood concentration of selected angiogenic cytokines in patients with myocardial or lower limb ischemia, or neoplastic diseases (31, 32, 33). There also exist reports concerning currently conducted trials using the effect of VEGF and bFGF on angiogenesis during therapeutical treatment of lower limb or myocardial ischemia (42, 43, 44).

Results obtained in this study confirmed the hypothesis of significantly higher VEGF and bFGF blood concentrations in patients with lower limb ischemia, as compared to healthy subjects.

Ocena stężeń cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych

racje naczyniowe z uwagi na bardziej zaawansowany stopień niedokrwienia kończyn dolnych.

W piśmiennictwie światowym wielokrotnie publikowano wyniki badań, w których oceniano wartości stężeń wybranych cytokin angiogennych we krwi u chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych lub mięśnia sercowego, czy też w przypadkach różnych chorób nowotworowych (31, 32, 33). Należy również wspomnieć o licznych doniesieniach dotyczących prowadzonych obecnie prac badawczych próbujących wykorzystać efekt naczyniotwórczy zarówno VEGF, jak i bFGF do leczenia zachowawczego niedokrwienia kończyn dolnych lub niedokrwienia mięśnia sercowego (42, 43, 44).

Uzyskane przez nas rezultaty pozwalają potwierdzić tezę o znamiennie wyższych wartościach stężeń VEGF i bFGF we krwi u chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w porównaniu z osobami zdrowymi.

W praktyce klinicznej chirurg naczyniowy często staje przed pytaniem: operować czy stosować leczenie zachowawcze, zwłaszcza w przypadkach chorych bez dolegliwości spoczynkowych czy zmian martwiczych kończyn dolnych.

Szczególnie trudne decyzje dotyczą chorych, u których współistnieją schorzenia mogące zwiększać dolegliwości bólowe kończyn dolnych (np. zwyrodnienie kręgosłupa lędźwiowego) lub je osłabiać (np. neuropatia cukrzycowa) (34-37).

W takich przypadkach określenie faktycznego stopnia niedokrwienia kończyn dolnych ułatwiłoby podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu leczniczym. Dotychczas nie podjęto próby określenia związku pomiędzy stopniem nasilenia objawów niedokrwienia kończyn dolnych a stężeniem cytokin angiogennych we krwi. W naszym badaniu w zakresie VEGF uzyskaliśmy dodatnią korelację, tzn. wyższe stężenie cytokiny we krwi związane było z bardziej zaawansowanym klinicznie niedokrwieniem kończyn dolnych. Można zatem przypuszczać, że oznaczanie stężeń VEGF może okazać się pomocne przy kwalifikowaniu chorych do leczenia operacyjnego, szczególnie w przypadkach wątpliwych.

Dotychczasowa ocena wyniku operacji naczyniowej opiera się przede wszystkim na objawach klinicznych zgłaszanych przez chorego, ocenie tętna na tętnicach kończyn dolnych, a także na wykonaniu badań naczyniowych (usg-Doppler, angiografia) (38-41). Uzyskane przez nas wyniki wskazują na istotne obniże-

249

During clinical practice a vascular surgeon often needs to decide, whether to operate or implement therapeutical treatment, especially in patients without symptoms at rest or necrotic lower limb lesions. In patients with coexisting pathologies, which may increase pain in the lower limbs (lumbar spine degeneration) or soothe it (diabetic neuropathy) this decision is in particular difficult (34-37). In such cases determination of the real degree of lower limb ischemia would make the decision easier. Thus far, the correlation between the degree of lower limb ischemia and concentration of angiogenic cytokines has not been studied. In our study we noted a positive correlation, that is higher serum VEGF concentration connected with more clinically advanced lower limb ischemia. Thus, the determination of VEGF concentrations may be useful during patient qualification towards surgical treatment, especially in doubtful cases.

Thus far, the evaluation of the vascular surgical effect was based upon clinical symptoms presented by the patient, lower limb arterial pulse and vascular examinations (USG-Doppler, angiography) (38-41). These results suggest the significant decrease in VEGF concentrations resulting from the improvement of blood supply 3 months after vascular surgery, and also in the majority of patients 2 weeks after the operation. Thus, the determination of VEGF concentrations in patients after vascular surgery may be useful, in order to evaluate the improvement of blood supply to the limb.

Risk of surgical failure (implantation of a vascular prosthesis) thus far, has been determined on the basis of localization and progression of atherosclerotic lesions and patient complaints. Our results indicate that high VEGF concentrations, before surgery may be connected with a higher risk of failure, and in effect require limb amputation.

It seems that the evaluation of angiogenic cytokine concentrations may be useful in the diagnostics of lower limb ischemia and determination of the necessity of vascular surgery, as well as risk of surgical failure, and in effect, risk of limb amputation.

VEGF concentration values, particularly 3 months after surgery, may be useful to assess the degree of lower limb blood supply improvement and risk of limb amputation in the future.

250

M. Łysakowski i wsp.

nie wartości stężeń VEGF we krwi wynikające z poprawy ukrwienia kończyn dolnych po wykonaniu operacji naczyniowej, co zaobserwowano we wszystkich grupach chorych po 3 mies. od operacji i u większości chorych po 2 tyg.

Wydaje się zatem, że oznaczanie stężenia VEGF we krwi chorego po wykonaniu operacji naczyniowej może być pomocne w ocenie stopnia poprawy ukrwienia kończyny.

Ryzyko niepowodzenia operacji wszczepienia protezy naczyniowej określane jest dotychczas na podstawie umiejscowienia i zaawansowania zmian miażdżycowych oraz dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Uzyskane przez nas wyniki mogą wskazywać, że wysoka wartość stężenia VEGF we krwi oznaczona przed zabiegiem może przemawiać za wyższym ryzykiem niepowodzenia operacji i w rezultacie koniecznością wykonania amputacji kończyny.

Wydaje się zatem, że oznaczanie stężeń cytokin angiogennych we krwi, szczególnie VEGF, może okazać się pomocne w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych, oceny konieczności wykonania operacji naczyniowej czy nawet określenia stopnia ryzyka niepowodzenia zabiegu i amputacji kończyny.

Natomiast wartości stężeń VEGF we krwi uzyskane po wykonaniu operacji naczyniowej, szczególnie po 3 mies., mogą okazać się użyteczne przy ocenie stopnia poprawy ukrwienia kończyn dolnych oraz zagrożenia ewentualną amputacją kończyny w przyszłości.

WNIOSKI 1. Na podstawie wykonanych badań stwierdzono istotnie wyższe wartości stężeń cytokin angiogennych we krwi u chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w porównaniu do osób zdrowych.

CONCLUSIONS 1. The conducted study revealed that the blood concentration of both angiogenic cytokines was significantly higher in patients with lower limb ischemia, as compared to healthy subjects.

2. There is a positive statistical correlation between the concentration of VEGF and degree of lower limb ischemia. There were no significant differences in bFGF concentrations, between the studied groups.

3. During the postoperative period (2 weeks after surgery) there was a significant decrease of the VEGF concentration in the majority of patients, but no decrease in the bFGF concentration.

4. The concentration of VEGF decreased in all studied groups 3 months after vascular surgery. The concentration of bFGF decreased only in patients with II grade, lower limb ischemia.

2. Występuje statystycznie dodatnia korelacja pomiędzy wartością stężenia VEGF we krwi a stopniem niedokrwienia kończyn dolnych.

W przypadku stężeń bFGF we krwi nie uzyskano istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami chorych.

3. W okresie pooperacyjnym (2 tyg. od operacji) stwierdzono istotne obniżenie stężeń VEGF u większości chorych. W żadnej grupie badanych chorych nie stwierdzono obniżenia stężeń bFGF. 4. Po 3 mies. od operacji uzyskano istotne obniżenie stężeń VEGF u wszystkich chorych.

Obniżenie stężeń bFGF obserwowano tylko u chorych z II stopniem niedokrwienia kończyn dolnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Folkman J, Shing Y: Angiogenesis. J Biol Chem 1992; 267: 10931-34.

2. Patan S: Vasculogenesis and angiogenesis as mechanism of vascular network formation, growth and remodeling. J Neurooncol 2000; 50: 1-15.

3. Tonnesen M, Feng X, Clark R: Angiogenesis in wound healing. J Invest Dermatol Symp Proc 2000; 5: 40-46.

4. Szala S, Radzikowski C: Podłoże molekularne angiogenezy nowotworów. Nowotwory 1997; 47: 119.

5. Bussolino F, Albini A, Carnussi G i wsp.: Role of soluble mediators in angiogenesis. Eur J Cancer 1996; 14: 2401-12.

6. Gustafsson T, Kraus W: Exercise-induced angiogenesis – related growth and transcription factors

Ocena stężeń cytokin angiogennych we krwi chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych

in skeletal muscle, and their modification in muscle pathology. Front Biosci 2001; 1: 75-89.

7. Pepper M, Ferrara N, Orci L i wsp.: Vascular endothelial growth factor induces plasminogen activators and plasminogen activator inhibitor type 1 in microvascular endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun 1991; 181: 902-08.

8. Mandriota S, Montesano R, Orci L i wsp.: Vascular endothelial growth factor increases urokinase receptor expression in vascular endothelial cells. J Biol Chem 1995; 270: 9709-16.

9. Rifkin D, Moscatelli D, Bizik J i wsp.: Growth factor control of extracellular proteolysis. Cell Differ Devel 1990; 32: 313-18.

10. Bussolino F, Albini A, Camussi G i wsp.: Role of soluble mediators in angiogenesis. E J Canc 1996; 32A: 2401-12.

11. Risau W: Differentiation of endothelium. FASEB J 1995; 9: 926-33.

12. Carmeliet P: Mechanism of angiogenesis et arteriogenesis. Nat Med 2000; 6: 389-95.

13. Brown L, Detmar M, Claffey K i wsp.: VEGF: a multifuctional angiogenic cytokine. EXS 1997; 79: 233-69.

14. Dvorak H, Brown L, Detmar M, Dvorak A: Vascular Permeability Factor, microvascular hiperpermeability, and angiogenesis. Am J Pathol 1995, 146, 1029-39.

15. Ferrara N: Vascular Endothelial Growth Factor.

E J Canc 1996; 32A: 2413-22.

16. Pettersson A, Nagy J, Brown L i wsp.: Heterogencity of the angiogenic response induced in different normal adult tissues by VEGF. Lab Invest 2000; 80: 99-115.

17. Ferrara N, Gerber M: The role of vascular endothelial growth factor in angiogenesis. Acta Haematol 2001; 106(4): 148-56.

18. Roberts W, Palade G: Increased microvascular permeability and endothelial fenestration induced by vascular endothelial growth factor. J Cell Sci 1995; 108: 2369-79.

19. Becit N, Ceviz M, Kocak H i wsp.: The effect of vascular endothelial growth factor on angiogenesis: an experimental study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 310-16.

20. Pepper M, Ferrara N, Orci i wsp.: Potent synergism between vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in the induction of angiogenesis in vitro. Biochem Biophys Res Commun 1992; 189: 824-31.

21. Lazarous D, Shou M, Scheinowitz M i wsp.: Comparative effects of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor on coronary collateral development and the arterial response to injury. Circulation 1996; 94: 1074-82.

22. Montesano R, Vassalli J, Baird A i wsp.: Basic fibroblast growth factor induces angiogenesis in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1986; 83: 7297-301.

23. Schweigerer L, Neufeld G, Friedman J i wsp.: Cappilary endothelial cells express basic fibroblast growth factor, a mitogen that promotes their own growth. Nature 1987; 325: 257-59.

251

24. Brogi E, Schatteman G, Wu i wsp.: Hypoxia-induced paracrine regulation of VEGF receptor expression. J Clin Invest 1997; 97: 469-76.

25. Wagner P: Skeletal muscle angiogenesis. A possible role for hypoxia. Adv Exp Med Biol 2001; 502: 21-38.

26. Shweioki D, Itin A, Soffer D i wsp.: Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. Nature 1992; 359: 843-45.

27. Liu Y, Cox S, Morita T i wsp.: Hypoxia regulates vascular endothelial growth factor gene expression in endothelial cells. Cir Res 1995; 77: 638-43.

28. Schipani E, Ryan H, Didrickson S i wsp.: Hypoxia in cartilage: HIF – 1 alpha is essential for chondrocyte growth arrest and survival. Genes Dev 2002; 15(21): 2865-76.

29. Forsythe J, Jiang B, Iyer N i wsp.: Activation of vascular endothelial growth factor gene transcription by hypoxia-inducible factor 1. Moll Cell Biol 1996; 16: 4604-13.

30. Semenza G: HIF-1: using two hands to flip the angiogenic switch. Cancer Metastasis Rev 2000; 19: 59-65.

31. Blann A, Belgore F, McCollum Ch i wsp.: VEGF and its receptor, Flt-1, in the plasma of patients with coronary or peripheral atherosclerosis, or type II diabetes. Clin Scie 2002; 102: 187-94.

32. Kołomecki K, Stępień H, Narębski J: Vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor evaluation in blood serum of patients with hormonally active and inactive adrenal tumours. Cytobios 2000; 101: 55-64.

33. Belgore F, Blann A, Li-Saw-Hee F i wsp.: Plasma levels of vascular endothelial growth factor and its soluble receptor (sFlt-1) in essential hypertension. Am J Cardiol 2001; 87: 805-07.

34. Schainfeld R, Isner J: Critical limb ischemia: nothing to give at the office? Ann Intern Med 1999; 130: 442-44.

35. Bernstein E: Vascular diagnosis. C. V. Mosby Co., St. Louis 1993.

36. Hiatt W: Clinical trials for claudication. Assesment of exercise performance functional status and clinical end points. Circulation 1995; 92: 614-16.

37. Stansby G: Intermittent cludication due to spinal stenosis in a vascular surgical practice. J R Coll Surg Edinb 1994; 39: 83-92.

38. Jarrett F, Hirsch S: Vascular surgery of the lower extremity. C. V. Mosby Co., St. Louis 1985.

39. Van der Akker P: Aortoiliac and aortofemoral reconstruction of obstructive disease. Am J Surg 1994; 167: 379-83.

40. Brewster D: Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of surgical treatment. Circulation 1991; 83: 1-5.

41. Noszczyk W i wsp.: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1998.

42. Isner J, Pieczek A, Schainfeld R i wsp.: Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGF in patient with ischaemic limb. Lancet 1996; 348: 370-74.

252

M. Łysakowski i wsp.

43. Vale P, Isner J, Rosenfield K: Therapeutic angiogenesis in critical limb and myocardial ischemia.

J Interv Cardiol 2001; 14(5): 511-28.

44. Silvestre J, Levy B: Angiogenesis therapy in ischemic disease. Arch Mal Coeur Vaiss 2002; 95(3): 189-96.

Pracę nadesłano: 24.04.2003 r.

Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMENTARZ / COMMENTARY Pracę przeczytałem z dużym zainteresowaniem i jestem przekonany, że otwiera ona nowe aspekty w problematyce chirurgii naczyń.

Decyzję kiedy operować chorych z chromaniem jak do tej pory opieramy wyłącznie na dystansie chromania, a jeśli są wątpliwości decydują poglądy chirurga, a bywa niekiedy, że wręcz nieracjonalne nalegania chorego, który – co zrozumiałe – chce „chodzić lepiej”.

Ocena stężenia cytokin angiogennych pozwala z jednej strony ocenić stopień niedokrwienia kończyn, a z drugiej strony po operacji rewaskularyzacyjnej ocenić stopień poprawy – co więcej, zagrożenie ewentualną amputacją. Najistotniejsze jest to, że oznaczanie stężeń VEGF może okazać się pomocne przy kwalifikowaniu chorych do operacji. Istnieje zatem oczywista potrzeba kooperacji chirurga z biochemikiem. Łatwo przewidzieć, że taki pogląd na kwalifikowanie chorych do operacji część chirurgów w pierwszej fazie przyjmie z oporami.

Omawiana metoda oznaczania stężenia amin biogennych dla weryfikacji stopnia niedokrwienia i wynikających stąd szkód jest zdecydowanie szybka i łatwiejsza (tańsza?) niż próba przedoperacyjnego oznaczania wzrostu liczby neutrofili i mikroalbuminurii po wysiłku na bieżni (1).

Jestem przekonany, iż praca ta stwarza nową płaszczyznę myślenia klinicznego i zapewne jako pionierska będzie wielokrotnie cytowana.

I have read the study with great interest and remain convinced that this topic opens up new vistas in the field of vascular surgery. The decision concerning when to operate patients with claudication has depended solely, until today on the claudication distance, and if there exist doubts it is the surgeons point of view, which proves decisive or, sometimes, quite irrationally the patients insistence who understandably desires „ to walk better”.

Evaluation of angiogenic cytokine concentrations enables, on one hand, to determine the degree of limb ischaemia and on the other, following revascularization to estimate the level of improvement or even the threat of possible amputation.

However, most significant is the fact that the determination of VEGF concentration values may prove useful in qualifying patients towards surgery. It is evident, that the co-operation of surgeons and biochemists become absolutely necessary. It is not hard to foresee that this type of approach towards surgical qualification will be opposed by some surgeons, at least during the first phase.

The discussed method of biogenic amine concentrations for the verification of the degree of ischaemia, and consequent harmful effects is more rapid, easier and cheaper than attempts of preoperative estimation of the neutrophil count and microalbuminuria increase following the treadmill test (1).

I am persuaded that this study will create a new working basis for clinical research, and as such will undoubtedly be referred to as pioneering.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES Cencora A: Czy oznaczanie liczby neutrofili i mikroalbuminurii przed i po wysiłku na bieżni u chorych z chromaniem może mieć praktyczną wartość dla chirurga? Pol Przegl Chir 2001; 73: 964.

Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 253–262

ZMIANY STĘŻEŃ WYBRANYCH CYTOKIN ANGIOGENNYCH W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM U CHORYCH Z PRZEWLEKŁYM NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN DOLNYCH ANGIOGENIC CYTOKINE CONCENTRATION DIFFERENCES DURING THE PERIOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH CHRONIC LOWER LIMB ISCHEMIA

MACIEJ KIELAR Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie (I Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Cel pracy. Oznaczenie stężeń cytokin o bezpośrednim działaniu angiogennym (VEGF i bFGF) u osób zdrowych i porównanie ich z wartościami określonymi u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych po operacjach wykonywanych z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych oraz ocena dynamiki tych zmian.

Materiał i metodyka. Grupę kontrolną stanowiło 10 osób, u których nie stwierdzano chorób mogących mieć wpływ na zmiany stężeń badanych cytokin. Grupę badaną stanowiło 40 kolejnych chorych, 37 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 46 do 71 lat (śr. 66 lat), kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych z rozpoznaną arteriograficznie niedrożnością aortalno-biodrową (zespół Leriche’a). W zależności od oceny klinicznej stopnia niedokrwienia wg Fontaine’a chorych podzielono na dwie grupy A i B. Od chorych z obu grup pobierano próbki osocza w okresie przedoperacyjnym, a następnie w 1, 5, 7, 14 i 90 dobie po operacji wszczepienia protezy Y. Poziomy stężeń VEGF i bFGF oznaczano metodą immunoenzymatyczną.

Wyniki. Zanotowano znamiennie wyższe stężenia badanych cytokin u chorych z niedokrwieniem kończyn w stosunku do grupy kontrolnej. Wielkość stężeń, a szczególnie VEGF, korelowała ze stopniem niedokrwienia kończyn. W okresie pooperacyjnym obserwowano spadki stężeń badanych cytokin, szczególnie wyraźne po 14 i 90 dniach od operacji.

Wnioski. 1. Stężenia bFGF i VEGF u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn są znacząco wyższe od wartości referencyjnych. 2. Wysokie wartości stężeń VEGF korelują ze stopniem niedokrwienia masy mięśniowej kończyny. 3. W przypadkach dobrego wyniku operacji odtwarzającej przepływ krwi w dużych pniach tętniczych w okresie pooperacyjnym obserwuje się spadki stężeń cytokin angiogennych we krwi obwodowej.

Słowa kluczowe: niedokrwienie kończyn, cytokiny angiogenne, VEGF, bFGF Aim of the study. Measurement of angiogenic cytokine (VEGF and bFGF) concentrations in healthy subjects, in comparison to angiogenic cytokine values in patients with chronic lower limb ischemia following surgery, as well as the determination of the dynamics of obtained differences.

Material and methods. The control group comprised 10 patients without diseases influencing angiogenic cytokine concentration changes. The study group comprised 40 patients with chronic lower limb ischemia qualified towards surgical treatment. Lower limb ischemia was diagnosed by means of arteriography, demonstrating aorto-iliac occlusion (Leriche syndrome). The study group comprised 37 male and 3 female patients, aged between 46 and 71 years (mean age – 66 years). Based upon the clinical evaluation of ischemia, according to Fontaine’s scale, patients were divided into groups, A and B. Blood samples were collected before surgery, as well as 1, 5, 7, 14 and 90 days after prosthesis Y implantation.

VEGF and bFGF concentrations were measured by means of the immunoenzymatic method (ELISA).

254

M. Kielar

Results. We noted significantly higher concentrations of measured angiogenic cytokines in patients with lower limb ischemia, in comparison to the control group. The value of above-mentioned cytokines (especially VEGF) correlated with the degree of ischemia. During the postoperative period we noted a decrease in the concentration of measured cytokines, especially 14 and 90 days after surgery.

Conclusions. 1. bFGF and VEGF concentrations in patients with critical lower limb ischemia are significantly higher, in comparison to reference values. 2. Elevated VEGF concentrations correlate with the degree of ischemia 3. In case of satisfactory surgical results, one can observe a decrease in the concentration of angiogenic cytokines during the postoperative period.

Key words: lower limb ischemia, angiogenic cytokines, VEGF, bFGF.

W krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą przyczyną chorób i zgonów osób po 40 r.ż. jest miażdżyca. Koszty leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych stanowią poważne obciążenie nie tylko budżetu służby zdrowia, ale również znaczący problem społeczny (1). W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat obserwuje się wzrost zapadalności na choroby związane z rozwojem miażdżycy. W Polsce corocznie po pierwszą poradę w związku z niedokrwieniem kończyn zgłasza się około 30 tys. chorych (2). Leczenie zachowawcze jest skuteczne tylko w części przypadków, krytyczne zaś niedokrwienie kończyn (III i IV stopień wg Fontaine’a), nie poddające się leczeniu zachowawczemu, wymaga interwencji chirurgicznej.

Klasyczna chirurgia naczyniowa, która pod koniec XX wieku osiągnęła szczyt rozwoju, w wielu przypadkach oferuje skuteczne operacje naprawcze, pozwalające uzyskać długotrwały dobry wynik kliniczny (3).

W tym samym czasie rozwój nauk podstawowych, a szczególnie wyodrębnionej w ostatnim dziesięcioleciu biologii waskularnej, przyniósł nowe dane o podstawowym znaczeniu dla zrozumienia mechanizmów patofizjologii układu naczyniowego (3). Przełomem w badaniach nad etiopatogenezą miażdżycy stało się odkrycie aktywności humoralnej śródbłonka. Ze względu na zachodzące w jego obrębie procesy syntezy licznych czynników, mających aktywność biologiczną, śródbłonek uznawany jest obecnie za największy organ wydzielania dokrewnego. W komórkach endotelialnych syntetyzowane są liczne substancje wpływające na powstawanie nowych naczyń krążenia obocznego i biorące udział w licznych procesach fizjologicznych, mających na celu przywrócenie homeostazy układu naczyniowego. Wśród tych substancji szczególne znaczenie mają cytokiny o bezpośrednim działaniu angiogennym: naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF) i

In highly developed countries the main cause of disease, as well as death in patients over the age of 40 years can be attributed to atherosclerosis. Management costs of patients with lower limb ischemia are significant, considering the health care system budget, as well as social problem (1). During the past fifty years, one could observe an increased incidence of diseases caused by atherosclerosis. In Poland, every year, nearly 30 thousand patients show up for consultation due to lower limb ischemia (2). Conservative treatment is only effective in selected cases, while critical lower limb ischemia (III and IV degree, according to Fontaine’s scale), requires surgical intervention. Classical vascular surgery, which reached its peak at the end of the 20-th century, offers effective reconstructive operations leading towards successful long-term results (3).

Development of basic science, especially vascular biology provided new data concerning the pathophysiological mechanism of the vascular system (3). The turning point of investigations concerning the etiopathogenesis of atherosclerosis can be attributed to the disclosure of the humoral activity of the endothelium. Due to the synthesis of numerous biologically active factors, the endothelium is considered as the most significant organ of endocrine secretion. Endothelial cells synthesize numerous substances influencing the development of new collateral system vessels, and take part in physiological processes, which restore vascular system homeostasis. Out of mentioned substances, angiogenic cytokines seem especially important: vascular endothelial growth factor (VEGF) and basic fibroblast growth factor ( bFGF) (4).

Surgical intervention restores blood flow to major vessels, influencing endothelial activity changes, which leads towards the development of not fully investigated numerous biochemi-

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w okresie okołooperacyjnym

zasadowy fibroblastyczny czynnik wzrostu (bFGF) (4).

Operacja na układzie tętniczym przywracająca napływ krwi do dużych pni naczyniowych gwałtownie zmienia aktywność śródbłonka, wpływając tym samym na przebieg licznych, nie do końca zbadanych procesów biochemicznych, w których biorą udział związki syntetyzowane w jego obrębie.

Celem pracy była ocena dynamiki zmian stężeń cytokin o bezpośrednim działaniu angiogennym (VEGF i bFGF) po operacjach wykonywanych z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych.

MATERIAŁ I METODYKA Do badania włączono kolejnych 40 chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych z rozpoznaną arteriograficznie niedrożnością aortalno-biodrową (zespół Leriche’a). W grupie tej było 37 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 46 do 71 lat (śr. 66 lat). W zależności od oceny klinicznej stopnia niedokrwienia wg Fontaine’a chorych podzielono na dwie grupy. Do grupy A włączono 21 chorych z krótkim dystansem chromania, bez bólów spoczynkowych (II° Fontaine’a), do grupy B zaszeregowano 19 chorych z bólami spoczynkowymi i zmianami troficznymi (III/IV° Fontaine’a).

Grupę kontrolną stanowiło 10 chorych kwalifikowanych do leczenia przepuklin pachwinowych (10 mężczyzn w wieku 45-74 lata, śr. 64).

Ze względu na udział badanych cytokin w procesach angiogenezy związanych z pewnymi procesami chorobowymi kryteriami wyłączającymi z grupy kontrolnej były: niedokrwienie mięśnia sercowego potwierdzone w ekg lub choroba wieńcowa w wywiadzie, przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (chromanie przestankowe, ABI<1, deficyt tętna na tętnicach obwodowych), inne choroby tętnic (zwężenie tętnic szyjnych, tętniak aorty brzusznej itp.), choroby nowotworowe w wywiadzie, choroby układu odpornościowego oraz operacje, urazy i złamania w okresie do 12 mies. przed planowanym badaniem.

U wszystkich chorych pobierano próbki krwi obwodowej przed operacją. U chorych z obu grup badanych pobierano następne próbki w 1, 3, 5 dobie po operacji. Kolejne pobrania dokonywano w 7 i 14 dobie po zabiegu, ostatnie badanie wykonywano w 3 mies. po operacji. Po-

255

cal processes, synthesizing different substances.

The aim of this study was to determine angiogenic cytokine concentration changes (VEGF and bFGF) following surgery, in patients with chronic lower limb ischemia.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 40 patients with chronic lower limb ischemia qualified towards surgical treatment, at the Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw. Lower limb ischemia was diagnosed by means of arteriography, demonstrating aorto-iliac occlusion (Leriche syndrome).

The study group comprised 37 male and 3 female patients, aged between 46 and 71 years (mean age-66 years). Based upon the clinical evaluation of ischemia, according to Fontaine’s scale, patients were divided into groups, A and B. Group A comprised 21 patients with a short claudication distance, without rest pain (II°, according to Fontaine’s scale), while group B comprised 19 patients with rest pain and trophic lesions (III/IV°, according to Fontaine’s scale).

The control group was composed of 10 patients qualified towards inguinal hernia treatment. All control subjects were male patients, aged between 45 and 74 years (mean age – 64 years). Due to the angiogenic activity of investigated cytokines, the following conditions excluded patients from the study: myocardial ischemia, confirmed by ECG, or history of angina, chronic lower limb ischemia (intermittent claudication, ABI<1, peripheral vessel pulse deficit), other arterial diseases (occlusion of carotid arteries, abdominal aortic aneurysm), history of neoplastic disease, immunodeficiency conditions, as well as surgical interventions, injuries and fractures sustained during a period of 12 months, prior to planned surgery.

Blood samples were collected in all patients, prior to surgery. Study group patients underwent blood sample collections 1, 3, 5, 7, 14 and 90 days after surgery. These samples were centrifuged, marked by a lettered code, and frozen.

Sample examinations were performed at the laboratory of immunology, Institute of Dermatology and Venerology in Warsaw.

Angiogenic cytokine concentration measurements were performed by means of the im-

256

M. Kielar

brane próbki niezwłocznie odwirowywano dla pozyskania osocza, oznaczano kodem literowym, a następnie zamrażano celem zgromadzenia odpowiedniej ilości próbek do badań.

Badania próbek przeprowadzano w Pracowni Immunologii Instytutu Dermatologii i Wenerologii w Warszawie.

Do oznaczenia stężeń badanych cytokin wykorzystano gotowe zestawy wykorzystujące metodę immunoenzymatyczną (ELISA) (R&D System, Minneapolis, USA), wykorzystujące przeciwciała monoklonalne specyficzne dla bFGF i VEGF. Badania immunoenzymatyczne przeprowadzano zgodnie z protokołem badań załączonym do zestawów badawczych. Wartości stężeń odczytywano w pg/ml. Pozyskane dane wprowadzono do arkuszy kalkulacyjnych celem dalszych obliczeń. W analizie statystycznej dla oceny istotności zastosowano test t-Studenta, przyjmując poziom £ 0,05.

WYNIKI Wartości stężeń badanych cytokin angiogennych w grupie kontrolnej, przyjętych jako fizjologiczne, wyniosły odpowiednio dla VEGF i bFGF – 12,44 (SD 4,11) i 2,11 (SD 1,87).

Stężenia przedoperacyjne obu badanych cytokin w grupie badanej były statystycznie znacząco wyższe niż w grupie kontrolnej (p<0,02).

Porównując stężenia VEGF i bFGF w okresie przedoperacyjnym w grupach A i B stwierdzono statystycznie istotną zależność pomiędzy wysokością stężeń VEGF a stopniem niedokrwienia, które były znacząco wyższe w grupie B. W przypadku bFGF obserwowano również odpowiednio wyższe stężenia tej cytokiny, nie były jednak one statystycznie istotne. U chorych leczonych z powodu niedokrwienia kończyn dolnych w kolejnych oznaczeniach uzyskano wartości stężeń VEGF przedstawione w tab. 1. Uzyskane wyniki dotyczące zmian

munoenzymatic method (ELISA), kits being manufactured by R&D System, Minneapolis, USA, with the use of specific monoclonal bFGF and VEGF antibodies. Immunoenzymatic examinations were performed in compliance with clinical trial protocols, enclosed with abovementioned kits. Concentration values were measured in pg/ml. Data obtained underwent further analysis. The t-Students test was used.

P £ 0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS Concentration values of examined angiogenic cytokines in the control group, which was considered as physiological, amounted to 12.44 (SD – 4.11) in case of VEGF, and 2,11 (SD – 1.87) in case of bFGF. Preoperative concentrations of both examined cytokines were statistically, significantly higher in the study group, in comparison to control subjects (p<0.02). When comparing VEGF and bFGF concentration values during the preoperative period, considering both groups, we noted a statistically significant dependence between the concentration of VEGF, and degree of ischemia, being more pronounced in case of group B patients. A similar concentration increase was noted in case of bFGF, although without statistical significance. Table 1 presented VEGF concentration values in patients treated due to lower limb ischemia, while tab. 2 presented bFGF concentration changes. During the postoperative period, we observed a decrease in concentration values of bFGF, beginning on day 5 and a decrease in VEGF values, beginning on the 7-th day. During the final measurement of above-mentioned angiogenic cytokines, concentration values were lower, in comparison to the preoperative period, although higher than values obta-

Tabela 1. Zmiany stężeń VEGF we krwi obwodowej w poszczególnych grupach w kolejnych oznaczeniach Table 1. VEGF concentration value differences, considering all patient groups during consecutive measurements Pobranie próbki / Sample collection Grupa kontrolna / control group Grupa badana A / group A Grupa badana B / group B

Przedoperacyjne / Preoperatively 12,44 (4,11) 44,12 (21,54) 112,6 (31,33)

1 doba / day –

3 doba / day –

5 doba / day –

7 doba / day –

14 doba / day –

90 doba / day –

46,67 (18,21) 118,78 (27,89)

51,32 (19,32) 121,89 (25,25)

47,81 (13,56) 116,76 (27,45)

33,76 (10,45) 87,56 (16,12)*

22,78 (9,12)* 57,78 (13,25)*

11,75 (5,22)* 27,84 (8,12)*

W nawiasach podano SD / standard deviation presented in brackets, * p<0,05

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w okresie okołooperacyjnym

stężeń bFGF przedstawiono w tab. 2. W okresie pooperacyjnym obserwowano spadki stężeń obu cytokin w kolejnych oznaczeniach, poczynając od piątej doby w przypadku bFGF i siódmej w przypadku VEGF. W ostatnim oznaczeniu wartości badanych substancji były znacząco niższe niż we wczesnym okresie pooperacyjnym, jednak pozostawały podwyższone w stosunku do grupy kontrolnej. Dynamikę zmian stężeń badanych cytokin przedstawia ryc. 1. U jednego chorego z grupy B w przebiegu poope-

257

ined from control subjects. Figure 1 presented concentration differences of examined cytokines. In case of one group B patient, we observed early prosthesis branch thrombosis during the postoperative period, requiring extremity amputation on the 10-th day. In the abovementioned case, VEGF concentration values increased until the day of amputation. During further observation the patient presented cytokine values similar to those of other group patients.

Tabela 2. Zmiany stężeń bFGF we krwi obwodowej w poszczególnych grupach w kolejnych oznaczeniach Table 2. bFGF concentration value differences, considering all patient groups during consecutive measurements Pobranie próbki / Sample collection Grupa kontrolna / control group Grupa badana A / group A Grupa badana B / group B

Przedoperacyjne / Preoperatively 2,11 (1,87) 18,67 (19,45) 25,87 (11,54)

1 doba / day –

3 doba / day –

5 doba / day –

7 doba / day –

14 doba / day –

90 doba / day –

19,89 (16,55) 28,34 (9,32)

21,65 (15,34) 24,89 (16,78)

14,67 (11,67) 18,33 (7,45)

12,67 (10,22) 15,78 (9,76)

7,85 (5,87) 8,45 (6,23)

4,11 (2,78)* 5,76 (3,24)*

W nawiasach podano SD / standard deviation presented in brackets, * p<0,05

racyjnym wystąpił wczesny zakrzep ramienia protezy z następczą amputacją kończyny w dziesiątej dobie. W przypadku tym obserwowano w kolejnych oznaczeniach wzrost stężeń VEGF do momentu amputacji. W okresie późniejszym występowały obniżenia mian cytokin, podobne jak u pozostałych chorych z tej grupy.

OMÓWIENIE Na przełomie XX i XXI wieku klasyczna chirurgia naczyniowa osiągnęła prawdopodobnie szczyt swoich możliwości w leczeniu niedokrwienia kończyn. Dalszej poprawy w wynikach leczenia upatruje się w postępach nowych technologii, syntezie doskonalszych materiałów do produkcji protez naczyniowych i w rozwoju metod chirurgii wewnątrznaczyniowej. Gwałtowny rozwój biologii naczyniowej również może dostarczyć nowych danych, które zmienią oblicze chirurgii naczyniowej. Szczególne nadzieje wiąże się z pracami wyjaśniającymi procesy nowotworzenia naczyń krwionośnych (angiogenezy naprawczej). W latach 80. i 90.

XX wieku wyodrębniono szereg angiogennych cytokin, których czynność ma szczególne znaczenie w rozwoju naczyń krwionośnych zarówno w okresie płodowym, jak i u dojrzałych organizmów (5, 6). Pierwszą cytokiną o uznanym

Ryc. 1. Dynamika zmian stężeń badanych cytokin w okresie pooperacyjnym Fig. 1. Concentration differences of examined cytokines during the postoperative period

258

M. Kielar

bezpośrednim potencjale angiogennym był wyizolowany przez Gospodarowicza w 1974 r. zasadowy fibroblastyczny czynnik wzrostu (bFGF) (7). Jest on zdolny do pobudzania proliferacji komórek fibroblastycznych, mięśni gładkich i śródbłonka tętnic (8, 9). Ponieważ jest pozbawiony elementów typowych dla białek sekrecyjnych, jego uwalnianie z komórek jest związane z ich uszkodzeniem (10).

Drugą z ważnych, bezpośrednich cytokin angiogennych jest naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF). Do syntezy VEGF zdolnych jest wiele linii komórkowych, jednak szczególnie aktywna jest ona w błonie mięśniowej gładkiej ściany naczynia (VSMS). W okresie tworzenia de novo struktur naczyniowych w początkowych stadiach zarodkowych VEGF pobudza dojrzewanie angioblastów do postaci funkcjonalnych komórek endotelialnych (3, 11).

W okresie postembrionalnym aktywuje endotelialne komórki prekursorowe wpływając na rozwój nowych naczyń krwionośnych (12).

VEGF wiąże się z komórkami endotelialnymi przez specyficzne receptory kinazy tyrozynowej (VEGFR-1 i VEGFR-2) obecne wyłączenie w obrębie śródbłonka (13). Pobudzenie receptorów poprzez ich fosforylację prowadzi do uaktywnienia śródbłonkowej syntazy tlenku azotu i w końcu do wzmożonego uwalniania w komórkach endotelialnych wolnego tlenku azotu (14).

Tlenek azotu uważany jest za kluczowy czynnik aktywujący proliferację komórek endotelialnych i tworzenie nowych naczyń krwionośnych (14, 15). Wpływa on na liczne procesy związane z postępem zmian zapalnych w obrębie ściany naczynia odpowiedzialnych za rozwój blaszki miażdżycowej: hamuje adhezję leukocytów i powstawanie nacieków monocytarnych, wpływa na aktywność molekuł adhezyjnych (ICAM 1, VICA 1, MCP1), wpływa na zmiany ciśnienia ścinającego (shear stress) (16, 17).

Czynnikiem szczególnie pobudzającym syntezę cytokin angiogennych jest niedokrwienie tkanek (18). Niskie stężenie O2 w tkankach pobudza transkrypcję mRNA przy udziale HIF1 (hypoxia inducible factor). W regulacji syntezy VEGF biorą również udział liczne cytokiny (IL-1b, IL-6), czynniki wzrostowe (TNF, bFGF, PDGF), cykliczny AMP, wolne rodniki.

Wszystkie te substancje pojawiają się w niedokrwionych tkankach, uszkodzonych miażdżycowo naczyniach lub w następstwie manipulacji mechanicznych w obrębie tętnic (operacja, zabiegi wewnątrznaczyniowe)(4, 19, 20). W

DISCUSSION On the turn of the 20-th century, classical vascular surgery probably reached its peak possibilities in treating patients with lower limb ischemia. Further improvement in treatment results can be attributed to progress of modern technologies, synthesis of better materials used in the production of vascular prostheses, as well as development of intravascular surgical methods. Likewise, development of vascular biology can provide new data, changing the aspect of vascular surgery. Special hope is connected with studies explaining neoplasia vascular processes (reconstructive angiogenesis). During the eighties and nineties of the previous century, several angiogenic cytokines were isolated, their activity influencing the vascular development, both during the fetal period, as well as in the mature organism (5, 6). The first cytokine exerting a direct angiogenic effect was the basic fibroblast growth factor (bFGF), isolated by Gospodarowicz, in1974 (7). BFGF is capable of stimulating fibroblastic cell, smooth muscle and arterial endothelium proliferation (8, 9). Since bFGF lacks typical elements of secretory proteins, cellular release is connected with their damage (10).

The second, important, direct angiogenic cytokine is the vascular endothelial growth factor (VEGF). Numerous cell lines can synthesize VEGF, however, VSMS (vascular smooth muscle sythesis) is especially active. During initial stages of embryonal de novo formation of vascular structures, VEGF stimulates the development of angioblasts to functional endothelial cells (EC) (3, 11). During the postembryonal period, VEGF activates precursor endothelial cells, influencing the vascular development (12). VEGF connects to EC by means of specific tyrosine kinase receptors (VEGFR1 and VEGFR-2), localized solely in the endothelium (13). Stimulation of above-mentioned receptors by means of their phosphorylation leads towards the activation of endothelial nitrogen oxide synthase (eNOS), followed by increased endothelial cell release of free nitrogen oxide (NO)(14). NO is considered as the key factor activating EC proliferation and vascular development (14, 15). NO influences numerous processes connected with the progression of inflammation within the vascular wall, responsible for atheromatous plaque formation: inhibits the adhesion of leucocytes and

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w okresie okołooperacyjnym

warunkach niedokrwienia kończyn dolnych, uwalniane do krwiobiegu cytokiny mogą aktywować procesy angiogenezy naprawczej, mające na celu przywrócenie zadowalającego ukrwienia masy mięśniowej.

Z nieznanych powodów w wielu przypadkach ekspresja substancji proangiogennych jest niewystarczająca. Od kilku lat prowadzone są badania nad możliwościami egzogennej stymulacji rozwoju krążenia obocznego w niedokrwionych kończynach. Liczne doniesienia na temat terapii genowej, z zastosowaniem transferu materiału kodującego syntezę substancji proangiogennych, sugerują potencjalną skuteczność takich metod leczenia (21, 22). Przeprowadzane są wstępne próby kliniczne z obiecującymi rezultatami, jak dotąd jednak metody te nie znalazły jeszcze rutynowego zastosowania w codziennej praktyce klinicznej.

Obserwowane w naszych badaniach wysokie stężenie cytokin angiogennych u leczonych operacyjnie z powodu niedokrwienia kończyn dolnych potwierdzają doniesienia z piśmiennictwa na temat wzmożonej ekspresji tych substancji u takich chorych. Szczególne znaczenie może mieć wykrycie statystycznie znamiennej zależności pomiędzy wielkością stężeń VEGF a stopniem niedokrwienia kończyny. Może mieć to praktyczne zastosowanie kliniczne.

Ocena stopnia niedokrwienia opiera się zazwyczaj na ocenie klinicznej oraz badaniach obrazowych (usg, arteriografia). Proponowane są inne metody pośredniej weryfikacji stopni niedokrwienia, takie jak oznaczanie wzrostu liczby neutrofili czy wielkości mikroalbuminurii po wysiłku marszowym (23). Są one jednak dość skomplikowane i ich stosowanie ma ograniczone zastosowanie. Możliwość wykonywania szybkich testów oceniających stężenia VEGF we krwi obwodowej może być cennym badaniem uzupełniającym ocenę stanu niedokrwienia. Współistnienie chorób upośledzających percepcję bólu (polineuropatia cukrzycowa, inne neuropatie obwodowe, niedowłady kończyn po udarze itp.), lub wywołujących bóle zbliżone do bólów niedokrwiennych (neuralgie, kauzalgie, zmiany zwyrodnieniowe stawów), często utrudnia obiektywną ocenę rzeczywistego stopnia niedokrwienia kończyn. Proponowana metoda immunoenzymatycznej oceny stopnia niedokrwienia może ułatwiać ocenę wyników leczenia oraz być szczególnie przydatna w przypadkach niepewności czy bóle zgłaszane przez chorego są związane z niedokrwieniem.

259

monocytic infiltration development, influences the activity of adhesive molecules (ICAM 1, VICA 1, MCP1), as well as shear stress pressure (16, 17).

Tissue ischemia is an important factor stimulating angiogenic cytokine synthesis (18).

Low tissue O2 concentrations stimulate mRNA transcription, in the presence of HIF1(hypoxia inducible factor). VEGF synthesis regulation is controlled by numerous cytokines (IL1b, IL-6), growth factors (TNF, bFGF, PDGF), cyclic AMP, and free radicals. All above-mentioned substances appear in ischemic tissues, atheromatous vessels, or following vascular mechanical manipulation (surgery, intravascular interventions) (4, 19, 20). In case of lower limb ischemia, released cytokines can activate reconstructive angiogenesis processes, restoring adequate muscular vascularization.

For unknown reasons, expression of proangiogenic substances is insufficient. Numerous investigations are under way, considering the exogenous stimulation of collateral circulation in patients with lower limb ischemia. Literature data concerning gene therapy with the transfer of the genetic material, coding proangiogenic substance synthesis, suggests potential benefits of the mentioned treatment method (21, 22). Preliminary clinical trials demonstrated promising results. However, these methods have not found use during everyday clinical practice.

The observed elevated angiogenic cytokine concentration values in patients following surgical intervention due to lower limb ischemia are in accordance with literature data, concerning increased expression of above-mentioned cytokines. The statistically significant dependence between the concentration of VEGF, and degree of limb ischemia, seems especially important. The above-mentioned can be of practical, clinical value. The evaluation of the degree of ischemia is based upon the clinical picture, and imaging examinations (ultrasound, arteriography). Other methods of ischemia verification have been proposed, such as neutrophil count and microalbuminuria presence following exercice (23). These methods are very complicated, their application being limited.

The possibility to perform rapid tests determining the concentration of VEGF, can be a valuable, additional examination method evaluating ischemia. The coexistence of diseases, which impair the perception of pain (diabetic

260

M. Kielar

Wobec niewydolności naturalnych mechanizmów zapobiegających niedokrwieniu masy mięśniowej, jak również ograniczonej skuteczności leczenia farmakologicznego, w wielu przypadkach postępowaniem z wybory pozostaje leczenie operacyjne. Zrówno klasyczne operacje naczyniowe, jak i zabiegi endowaskularne przywracają zadowalający przepływ krwi w makrokrążeniu, wywołując tym samym szereg zmian biochemicznych i wydzielniczych na poziomie mikrokrążenia.

Monitorowanie zmian stężeń cytokin angiogennych w okresie pooperacyjnym może umożliwiać obiektywizację oceny wyników leczenia operacyjnego, pozwalając ocenić dynamikę ustępowania zmian niedokrwiennych w obrębie kończyny. Może być również przydatna w przypadkach niepowodzeń w leczeniu operacyjnym, a w przypadkach wątpliwych może ułatwiać decyzję o amputacji kończyny. W naszym materiale zanotowaliśmy przypadek wczesnego zakrzepu ramienia protezy, które zakończyło się amputacją. Stężenia badanych cytokin utrzymywały się na wysokim poziomie z tendencją zwyżkową. W przypadkach, kiedy mimo zachowanego przepływu przez protezę utrzymuje się niedokrwienie obowodowe, monitorowanie dynamiki stężeń cytokin angiogennych być może ułatwi podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych.

Obserwowane podczas naszych badań spadki stężeń cytokin angiogennych w okresie pooperacyjnym wywołują wątpliwości co do znaczenia tych procesów. Czy są one tylko wykładnikiem ustępowania niedokrwienia i zmniejszeniem aktywności wydzielniczej śródbłonka?

Drożdż (24) uważa, że zabiegi rewaskularyzacyjne wpływają wyłącznie na poprawę przepływu w makrokrążeniu, zaś niekorzystne zjawiska reologiczne, utrudniające przepływ w mikrokrążeniu, nie ulegają korekcji. Podobne opinie podnoszą również inni autorzy (25, 26). Czy wobec tego spadki stężenia cytokin angiogennych występujące w okresie pooperacyjnym nie mają odległego, niekorzystnego wpływu na utrzymywanie się zjawisk angiogenezy naprawczej? Postępujący charakter miażdżycy, zamykanie się przeszczepów naczyniowych, często niezadowalające odległe wyniki przęsłowania, zachęcają do podejmowania dalszych badań nad znaczeniem udziału cytokin angiogennych w etiopatogenezie przewlekłego niedokrwienia kończyn.

polyneuropathy, other peripheral neuropathies, and limb paresis following cerebral stroke), or cause pain similar to that following ischemia (neuralgies, causalgies, degenerative changes), often renders difficult the subjective evaluation of the degree of ischemia. The immunoenzymatic method can facilitate treatment result evaluation, as well as be useful in cases when pain might not necessarily be connected to ischemia.

Due to failure of natural mechanisms preventing from muscular ischemia, as well as limited pharmacological efficiency, in many cases, surgery is considered as the treatment method of choice. Both, classical vascular procedures, as well as endovascular interventions restore satisfactory macrocirculation, leading towards many biochemical and secretory changes at the mirocirculatory level.

Monitoring of angiogenic cytokine concentrations during the postoperative period enables surgical treatment result objectivization, determining regression of limb ischemic changes. The above-mentioned can also be useful in case of surgical treatment failure, enabling to undertake decisions concerning limb amputations in doubtful cases. In the presented study we noted one patient with early branch prosthesis thrombosis, requiring amputation. Cytokine concentrations remained at an elevated level. In spite of preserved blood flow through the prosthesis, and continuous peripheral ischemia, angiogenic cytokine monitoring enabled therapeutical decisions to be undertaken.

The observed angiogenic cytokine concentration decrease during the postoperative period creates doubts concerning the value of above-mentioned processes. Are they expressive of ischemia regression and decreased endothelial secretory activity? Drożdż (24) considers, that revascularization procedures, solely influence the improvement of macrocirculatory blood flow, while unfavorable rheological phenomena remain to be corrected. Other authors share similar opinions (25, 26). Thus, is it possible that angiogenic cytokine decrease during the postoperative period can negatively influence distant reconstructive angiogenesis results? Progressive atherosclerosis, closure of vascular transplants, unsatisfactory distant graft results encourage further investigations on the role of angiogenic cytokines in the etiopathogenesis of chronic limb ischemia.

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w okresie okołooperacyjnym

261

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Stężenia bFGF i VEGF u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn są znacząco wyższe od wartości referencyjnych.

2. Wysokie wartości stężeń VEGF korelują ze stopniem niedokrwienia masy mięśniowej kończyny.

3. W przypadkach dobrego wyniku operacji odtwarzającej przepływ krwi w dużych pniach tętniczych w okresie pooperacyjnym obserwuje się spadki stężeń cytokin angiogennych we krwi obwodowej.

1. bFGF and VEGF concentrations in patients with critical lower limb ischemia are significantly higher, in comparison to reference values.

2. Elevated VEGF concentrations correlate with the degree of ischemia.

3. In case of satisfactory surgical results, one can observe a decrease in the concentration of angiogenic cytokines during the postoperative period.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Fowkes E, Housley E, Prescott R: Edinburgh artery study. Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991; 20: 384-89.

2. Witkiewicz W i wsp.: Amputacje kończyn w przebiegu niedokrwienia kończyn na tle naczyniowym.

Pol Przegl Chir 1996; 68: 1222-28.

3. Kielar M: Możliwości i ograniczenia terapii genowej w leczeniu chorób naczyń. Pol Przegl Chir 2003; 4: 415-21.

4. Carmeliet P: Mechanism of angiogenesis and arteriogenesis. Nat Med 2000; 6: 389-95.

5. Baumgartner I, Isner I: Stimulation of peripheral angiogenesis by vascular endothelial growth factor. Vasa 1998; 7: 201-06.

6. Rochovsky S, Kearney M, Pieczek A i wsp.: Elevated levels of basic fibroblast growth factor in patients with limb ischaemia. Am Heart J 1996; 132(5): 1015-19.

7. Gospodarowicz D: Localization of a fibroblast growith factor and its effect alone and with hydrocortisone and T cell growth. Nature 1974; 123; 249-12.

8. Ferrara N, Houck K Jakman L i wsp.: Molecular and biological properties of the vascular endothelial growth factor family of proteins. Endo Rev 1992; 13: 18-32.

9. Burges W, Maciąg T: the heparine binding (fibroblast) growth factor family of proteins. Ann Rev Biochem 1989; 58: 575-606.

10. Fu X, Yang Y, Li X i wsp.: Ischaemia and reperfusion impair the gene expression of endogenous basic fibroblast growth factor (bFGF) in rat skeletal muscle. J of Surg Res 1998; 80: 88-93.

11. Hopkins S, Bulgrin J, Sims R i wsp.: controlled delivery of vascular endothelial growth factor promotes neovascularisation and mantains limb function in a rabbit model of ischaemia. J Vasc Surg 1998; 27: 886-94.

12. Rissanen T, Vajanto I, Yla-Herttuala S: Gene therapy for therapeutic angiogenesis in critically ischaemic lower limb-on the way to the clinic. Eur J Clin Invest 2001; 3: 651-66.

13. Springer M, Chen A, Kraft P i wsp.: VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adult. Molecular Cell 1998; 2: 549-58.

14. Józkowicz A, Cooke J, Guevara I i wsp.: Genetic augmentation of nitric oxide synthase increases the vascular generation of VEGF. Cardiovasc Res 2001; 51: 773-83.

15. Springer M, Chen A, Kraft P i wsp.: VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adults. Molecular Cell 1998; 2: 549-58.

16. Celletti F, Waugh J, Amabile P i wsp.: Vascular endotelial growth factor enhances arteriosclerotic plaque progression. Nat Med 2001; 7: 425-29.

17. Davies P: Spatial hemodynamics, the endothelium and focal atherogenesis:a cell cycle link. Circ Res 2000; 86: 114-6.

18. Dulak J, Partyka L, Józkowicz A i wsp.: Gene transfer of naked VEGF plasmid induces formation of microvessel but not mature collaterals in ischaemic limb muscles. Eur Surg 2002; 34: 105-10.

19. Tzeng E, Yoneyama T, Hatakeyama K i wsp.: Vascular inductoble nitric oxide syntaze gene therapy.; requrement for guanozine triphosphorate cyklohydrolase I. Surgery 1995; 120: 315-21.

20. Epstain S, Kornowski R, Fusch S i wsp; Angiogenesis therapy. Amidst the hype, the neglected potential side effects. Circulation 2001; 104: 115-19.

21. Baumgartner I, Pieczek A, Manor M i wsp.: Constitutive expression of phVEGF165, after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel developement in patient with critical limb ischaemia.

Circulation 1998; 31: 1114-23.

22. Isner J, Baumgartner I, Rauh G i wsp.: Treatment of trombangitis abliterans (Burger’s disaease)

262

M. Kielar

by intramuscular gene transfer of vascular endothelial growth factor: preliminary clinical results. J Vasc Surg 1998; 28: 964-73.

23. Cencora A: Czy oznaczanie liczby neutrofili i mikroalbuminurii przed i po wysiłku na bieżni u chorych z chromaniem może mieć praktyczną wartość dla chirurga? Pol Przegl Chir 2001; 73: 964-69.

24. Drożdż W: Badania właściwości reologicznych krwi i reaktywności śródbłonka naczyniowego u Pracę nadesłano: 12.07.2003 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, poddanych leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu. Rozprawa habilitacyjna, Kraków 2000.

25. Stuart J: Rheological measurements in clinical studies. Clin Hemorheol 1991; 11: 663-73.

26. Taraka H, Ogura J, Lugimoto H: Acceleration of superoxide production from leukocytes in trauma patients. Ann Surg 1991; 214: 187-92.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 263–274

ANALIZA PÓŹNYCH POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH U CHORYCH PO ZABIEGACH ANTYREFLUKSOWYCH LATE COMPILCATIONS OF ANTIREFLUX PROCEDURES – OWN EXPERIENCE

TADEUSZ POPIELA, WOJCIECH KAWIORSKI, PIOTR RICHTER, JANUSZ LEGUTKO Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie (1st Department of General and GI Surgery, CM Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela

Celem pracy była analiza późnych powikłań u chorych z chorobą refluksową przełyku (GERD) po operacjach antyrefluksowych z jednoczesnym ciągłym śródoperacyjnym monitorowaniem strefy zwężonego odcinka „połączenia przełykowo-żołądkowego”.

Materiał i metodyka. Analizą objęto 107 chorych (69 mężczyzn i 38 kobiet, w zakresie wiekowym 1866 lat, średni wiek: 39 lat), u których wykonano zabiegi antyrefluksowe ze śródoperacyjną oceną ciśnień zwężonej strefy mankietu fundoplikacji. U 61 (57%) chorych wykonano pełną 360° fundoplikację sposobem Nissena, u 15 (14%) fundoplikację typu „luźnego”, u 16 (15%) hemifundoplikację sposobem Dora i u 15 (14%) hemifundoplikację sposobem Toupeta. Oceniano częstość występowania późnych powikłań: dysfagii i nawrotów objawów GERD. Wyniki. Dysfagię zaobserwowano u 6 (5,6%) chorych, natomiast nawrót objawów GERD wystąpił u kolejnych 9 (8,4%) chorych. Żaden z chorych nie wymagał powtórnego zabiegu chirurgicznego.

Wnioski. 1. Rodzaj antyrefluksowej operacji powinien być dobierany indywidualnie z uwzględnieniem badań motorycznych. 2. Zbyt wysokie ciśnienie w strefie mankietu fundoplikacji, nieprawidłowa ocena przedoperacyjna aktywności motorycznej trzonu przełyku i żołądka, są najczęstszymi przyczynami pooperacyjnej dysfagii. 3. Przed podjeciem leczenia operacyjnego konieczna jest prawidłowa ocena motoryki żołądka i przełyku. 4. Właściwe śródoperacyjne umocowanie mankietu fundoplikacji jest istotnym czynnikiem poprawiającym wyniki.

Słowa kluczowe: refluksowe zapalenie przełyku, laparoskopowa fundoplikacja sposobem Nissena, Dora i Toupeta, śródperacyjna manometria przełykowo-żołądkowa, powikłania pooperacyjne Aim of the study was to evaluate and analyse late complications in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) after antireflux operations.

Material and methods. The study group comprised 107 patients (69 males and 38 females, aged between 18 and 66 years (average: 39 years), who underwent antireflux operations with simultaneous intraoperative manometry of the fundoplication wrap. 61 (57%) patients underwent 360° Nissen fundoplication, 15 (14%) „floppy” Nissen procedure, 16 (15%) Dor and 15 (14%) Toupet hemifundoplication.

The occurrence of late complications was investigated.

Results. Amongst 107 patients, 6 (5.6%) cases of dysphagia were noted. Recurrent reflux symptoms occurred in 9 (8.4%) patients. There was no need for surgical treatment in all cases.

Conclusions. 1. GERD with multifactor etiology requires individually tailored surgical technique based on the results of motility studies. 2. Too high pressure in the antireflux wrap and incorrect preoperative evaluation of the oesophageal and stomach motility are the most frequent causes of the postoperative dysphagia. 3. Preoperative motility examinations should be performed before surgery is undertaken. 4. Appropriate fixing of the fundoplication wrap to the diaphragm may lower the rate of GERD recurrences due to its dislocation.

Key words: gastroesophageal reflux disease, laparoscopic Nissen, Dor and Toupet fundoplication methods, intraoperative continuous manometry, late postoperative complications

264

T. Popiela i wsp.

Choroba refluksowa przełyku (GastroEsophageal Reflux Disease – GERD) jest schorzeniem, którego podłoże stanowi nadmierna ekspozycja błony śluzowej przełyku na działanie zarzucanej treści żołądkowej. Proces ten wywołuje objawy kliniczne bez makroskopowego uszkodzenia błony śluzowej przełyku w odróżnieniu od refluksowego zapalenie przełyku, gdzie obserwuje się zapalenie błony śluzowej.

GERD należy do najczęstszych nienowotworowych schorzeń przełyku – dotyczy 7-20% populacji. Objawem uznawanym za podstawowy jest pieczenie zamostkowe – około 7% populacji podaje codzienne występowanie zgagi, a 30% chorych co najmniej raz w miesiącu. Inne dolegliwości podawane przez chorych to: bóle zamostkowe, bóle nadbrzusza, nudności i ulewanie w pozycji leżącej. GERD jest obecnie jednoznacznie określany jako czynnik patogenetyczny astmy, porannej chrypki, nawracających stanów zapalnych krtani i oskrzeli, a nawet zwłóknienia płuc oraz prawdopodobnie raka krtani (1-5). Objawy te prawdopodobnie stanowią wierzchołek „góry lodowej”, której podstawę stanowi refluksowe zapalenie przełyku (6).

W latach 40. i 50. chorobę refluksową wiązano z obecnością przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego oraz obniżeniu spoczynkowego ciśnienia strefy dolnego zwieracza przełyku (Lower Esophageal Sphincter – LES).

Obecnie, za podstawową przyczynę schorzenia uważa się obecność przejściowych relaksacji LES (Transient Lower Oesophageal Sphincter Relaxation – TLESR). W przypadku przedłużenia czasu relaksacji przedskurczowej LES dochodzi do odwrócenia gradientu ciśnień: jama brzuszna/klatka piersiowa i rozwoju GERD (7).

Korzyści wynikające z obecnie powszechnie stosowanych technik laparoskopowych w przeciwieństwie do długotrwałego i kosztownego leczenia farmakologicznego oraz często brak trwałych efektów spowodowały, iż również w Polsce coraz więcej chorych kwalifikowanych jest do leczenia zabiegowego. Dlatego tak ważne stają się: prawidłowa przedoperacyjna kwalifikacja chorych do leczenia (farmakoterapia/ leczenie operacyjne), odpowiedni dobór rodzaju zabiegu (zabieg konwencjonalny/laparoskopowy), wybór techniki operacyjnej oraz szczególnie ważne – śródoperacyjne wyznaczenie zakresu ciśnień w modyfikowanej strefie LES. Te ostatnie znacząco wpływają na prawidłowy przebieg pooperacyjny, decydując o częstości

GastroEsophageal Reflux Disease (GERD) is a significant pathological condition responsible for damage to the esophageal mucosa. It is one of the most co mmon non-malignant gastrointestinal conditions occurring in 7-20% of the population. Heartburn, a typical symptom of GERD occurs daily in nearly 7% of patients, and once in a month, in nearly 30%. Other reported manifestations include chest pain, epigastric pain, nausea and regurgitation. GERD plays a relevant role in the pathogenesis of asthma, morning hoarseness, recurrent bronchitis, and even pulmonary fibrosis or presumably cancer of the larynx (1-5). All these symptoms are on top of an „iceberg”, at the bottom of which is reflux esophagitis (6).

In the 40s and 50s, reflux disease was related to the presence of a sliding esophageal hiatal hernia, which as it was assumed, anatomically predisposed towards pathological reflux.

Furthermore, GERD was attributed to lowered basal pressure in the lower esophageal sphincter (LES), and currently, transient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR) is considered the main cause of GERD. TLESR leads towards reversed pressure gradient: abdomen/chest with the resulting pathological reflux of gastric contents, and finally to reflux of gastrointestinal contents (7).

Benefits of widely applied laparoscopic antireflux procedures compared to long-term and costly pharmacotherapy, decided about the increasing number of patients with GERD qualified for surgical treatment in Poland. In order to obtain the most successful result, attention focused on accurate preoperative patient qualification towards surgery (or pharmacotherapy), choice of the most accurate surgical technique (traditional/laparoscopic), and an extremely important factor – intraoperative control of LES pressure in the newly created fundoplication area. All these parameters decide inevitably about the postoperative course, and development of late postoperative complications.

Amongst surgical techniques applied in the treatment of GERD, Nissen’s fundoplication (open or laparoscopic) is most co mmonly performed.

This method has been shown to bring about most successful results (8-12). The indication for this procedure, includes well-documented mechanical dysfunction of LES resulting from lowered LES pressure>6 mm Hg, length of LES >2 cm, and that of the esophageal subphrenic segment -1 cm.

Analiza późnych powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych

powikłań późnych. Spośród wielu technik operacyjnych, fundoplikacja Nissena (sposobem otwartym oraz laparoskopowym) jest obecnie najczęściej wykonywana i stanowi skuteczną metodę operacyjnego leczenia GERD (8-12).

Rycina 1 przedstawia graficzny zapis pH przełykowego u chorego z mechaniczną niewydolnością LES. Zwraca uwagę silne zarzucanie treści kwaśnej w okresie zarówno aktywności dziennej, jak i spoczynku nocnego. Tego typu wynik pH-metrii stanowi podstawowe wskazanie do leczenia operacyjnego. Rycina 2 ilustruje badanie pH-metryczne tego samego chorego wykonane 12 mies. po zabiegu fundoplikacji Nissena.

Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chorych z GERD, u których wykonano zabiegi antyrefluksowe z jednoczesnym ciągłym śródoperacyjnym monitorowaniem strefy zwężanego odcinka „połączenia przełykowożołądkowego”.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał analizy stanowiło 107 chorych (69 mężczyzn, 38 kobiet, średni wiek: 39 lat, za-

265

Figure 1 demonstrated the graphic representation of esophageal pH in a patient with mechanical dysfunction of LES. Attention should be paid to the excessive reflux of acid at night, being the basic indication for surgery.

Figure 2 demonstrated pH-metry records in the same patient, 12 months after Nissen’s fundoplication.

The aim of this study was to demonstrate clinical results of patients following Nissen’s procedures and to assess the value of continuous intraoperative LES pressure monitoring by means of computer-video visualization.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 107 patients, including 69 men and 38 women, aged between 18 and 66 years (mean age: 49 years), subject to antireflux surgery by means of continuous intraoperative video-assisted pressure manometry in the newly created gastroesophageal junction (fundoplication wrap).

Surgical procedures were individually tailored in all patients, depending upon motility parameters and GERD etiology. 61 (57%) pa-

Ryc. 1. Graficzny zapis pH przełykowego u chorego z czynnościową niewydolnością LES; silny refluks treści kwaśnej zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej Fig. 1. Postoperative 24-hour pH-metry study; strong reflux of acid contents in the supine and upright positions

Ryc. 2. Badanie pH-metryczne tego samego chorego wykonane 12 mies. po zabiegu fundoplikacji Nissena; nieobecność epizodów refluksowych świadczy o prawidłowości wykonanego zabiegu antyrefluksowego Fig. 2. Postoperative 24-hour pH metry study (12 months after surgery); absence of reflux episodes defines successful outcome of the antireflux procedure

266

T. Popiela i wsp.

kres wiekowy: 18-66 lat), u których wykonano zabiegi antyrefluksowe ze śródoperacyjną ciągłą manometryczną oceną ciśnień zwężanej strefy mankietu fundoplikacji.

Zgodnie z koncepcją indywidualnego doboru rodzaju i typu zabiegu chirurgicznego, zależną od motorycznych aspektów i czynników etiologicznych GERD, u 61 (57%) chorych wykonano pełną 360° fundoplikację sposobem Nissena, u pozostałych chorych: fundoplikację typu „luźnego” – 15 (14%) chorych, hemifundoplikację sposobem Dora – 16 (15%) chorych oraz hemifundoplikację sposobem Toupeta – 15 (14%) chorych. Ponadto, we wszystkich przypadkach śródoperacyjnie potwierdzonego znacznego osłabienia odnóg mięśniowych rozworu przełykowego lub ich niedorozwoju dodatkowo, każdorazowo, wykonywano plastykę odnóg.

Kwalifikacja do zabiegu pełnej 360° fundoplikacji sposobem Nissena opierała się na kryteriach przedoperacyjnego potwierdzenia obecności prawidłowej i propulsywnej perystaltyki trzonu przełyku oraz prawidłowych czynnościach motorycznych żołądka. W przypadkach zaburzeń powyższych czynności wykonywano pozostałe zabiegi, opierając rodzaj wykonanego zabiegu na przedoperacyjnych wartościach kompleksowych badań przedstawionych poniżej: 1) badanie endoskopowe, 2) 24-godzinna pH-metria, 3) stacjonarna manometria, 4) wideoradiografia, 5) Bilitec 2000 – w przypadkach podejrzenia refluksu alkalicznego, 6) opróżnianie żołądka (usg, elektrogastrografia, scyntygrafia) – stosowane jako rutynowe badanie przedoperacyjne u operowanych w ostatnich 2 latach, 7) dynamiczna 24-godzinna manometria z pHmetrią – badanie wykonywano tylko u chorych z niejasnym obrazem manometrycznym.

Metodyka śródoperacyjnego badania manometrycznego Sondę manometryczną wprowadzano choremu do żołądka w bezpośrednim okresie poprzedzającym premedykację farmakologiczną.

W okresie 20-30 minut po premedykacji obserwowano nieznaczny (ok. 6-8 mm Hg) spadek ciśnienia podstawowego LES. Wartość tego spadku ma istotne znaczenie w późniejszej kal-

tients underwent 360° Nissen fundoplications, 15 (14%), „floppy” Nissen procedures 16 (15%) Dor hemifundoplications and 15 (14%) Toupet hemifundoplications. Additionally, hiatoplasty of the diaphragmatic crural sling was performed in all patients with intraoperatively confirmed fatigue of diaphragm hiatus muscle crures, or its dystrophy.

Indications for 360° Nissen’s fundoplication included, preoperatively established normal and propulsive peristalsis of the esophageal body and normal gastric motility parameters.

Patients with abnormalities of above-mentioned functions were qualified towards remaining procedures („floppy” Nissen, Dor or Toupet), based in each case on complex preoperative examination results: 1) upper gastrointestinal endoscopy, 2) 24 h pH-metry, 3) manometry, 4) video-radiography, 5) spectrophotometric analysis of bilirubin concentration in the prepyloric region (suspected duodenogastric, alkaline reflux) – Bilitec 2000, 6) gastric emptying (scintigraphy, USG, electrogastrography) – used routinely before surgery for the past 2 years, 7) dynamic 24 h pH-metry with continuous oesophageal manometry – performed only in patients with unclear manometry results.

Intraoperative manometry The manometric probe was introduced into the stomach, i mmediately before pharmacological premedication. Distal pressure sensor of the four-channel Castello solid state catheter (the same as used for preoperative manometry) reached the stomach, while three proximal sensors were positioned in the LES zone. Synectics PC Polygram, PC Computer, and special hardware (VideoPolygram, Synectics Medical, Sweden) were used for continuous pressure monitoring and on-time display of laparoscopic images (fig. 3 and 4). After 2030 minutes the LES basic pressure slightly decreased by 6-8 mm Hg, and this value was used during further final pressure level calculations.

General anesthesia had no significant effect on recorded pressure profiles. During laparoscopic procedures LES pressure in the prepyloric area usually increased by about 8 mm Hg after peritoneal insufflation with CO2.

Analiza późnych powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych

kulacji ciśnienia ostatecznego. Znieczulenie ogólne nie ma większego wpływu na wartości rejestrowanych ciśnień. Z chwilą wypełnienia jamy otrzewnej CO2, obserwowano wzrost ciśnienia w części podprzeponowej LES (o wartość ok. 8 mm Hg). W trakcie mobilizacji przełyku obserwowano stopniowy wzrost ciśnienia aż do wartości ok. 8-10 mm Hg, po jego całkowitym uwolnieniu. Kalkulując należne wartości ciśnień, opierano się na wynikach badań porównawczych stwierdzających spadek ciśnienia spoczynkowego LES w okresie pooperacyjnym – sięgający 50-60% wartości rejestrowanych w trakcie zabiegu (13, 14). Graficzny, komputerowy obraz manometrii śródzabiegowej z równoczesną i bezpośrednią rejestracją obrazu pola operacyjnego przedstawiają ryc. 3 i 4 – strzałkami wskazano wzrost ciśnienia w strefie nowo tworzonego „połączenia przełykowożołądkowego”, odpowiadający wiązaniu kolejnych szwów fundoplikacji.

WYNIKI

267

Pressure levels in the supradiaphragmatic part of LES remained unchanged and all observed differences were insignificant. Gradually increasing pressure correlated with mobilization of the „gastroesophageal junction” until reaching 8-10 mm Hg after complete LES release. Calculations of optimal pressures were based upon comparative examination results, according to which the optimal postoperative LES resting pressure ranged between 50-60% of levels recorded intraoperatively (13, 14). Intraoperative manometry enabled direct continuous pressure control over the tightness of the fundoplication wrap during the laparoscopic antireflux procedure. All pressure changes accompanying surgical manoeuvres over the newly created sphincter mechanism were simultaneously presented on the same monitor providing feedback information on the length and tightness of the antireflux wrap. The antireflux procedure was completed after obtaining the pressure profile calculated individually for each patient (fig. 3, 4).

Jak wcześniej zaznaczono, śródoperacyjne rozpoznanie osłabienia odnóg mięśniowych rozworu przepony było każdorazowo wskazaniem do wykonania ich plastyki. Zabieg ten wykonano u 71 (66%) chorych.

Ponadto, u sześciu chorych w trakcie zabiegu operacyjnego zmieniono pierwotną kwalifi-

As mentioned earlier, intraoperatively confirmed fatigue or dystrophy of diaphragmatic hiatus muscle crures was always an indication for hiatoplasty. This procedure was performed in 71 (66%) patients.

Ryc. 3. Graficzny, komputerowy obraz manometrii śródoperacyjnej z równoczesną i bezpośrednią rejestracją obrazu pola operacyjnego. Strzałką wskazano wzrost ciśnienia wewnątrzprzełykowego po zaklipsowaniu pierwszego szwu Fig. 3. Intraoperative manometric image with simultaneous direct graphic recording from the operating field. Arrow indicates elevated oesophageal pressure after clipsing first suture

Ryc. 4. Obraz manometrii śródoperacyjnej wraz z jednoczesną rejestracją pola operacyjnego. Strzałki wskazują „końcowe” ciśnienie strefy mankietu fundoplikacyjnego (49,7 mm Hg) Fig. 4. Intraoperative manometric image with simultaneous direct graphic recording from the operating field. Arrows indicate „final” intraoperative antireflux wrap pressure (49.7 mm Hg)

RESULTS

268

T. Popiela i wsp.

kację zabiegową i zrezygnowano z wykonania pełnej 360° fundoplikacji na rzecz plastyki sposobem Dora (2 chorych) lub Toupeta (4 chorych). Przyczyną takiej decyzji było uzyskanie śródoperacyjnie zbyt wysokich wartości ciśnień w strefie zwężanego odcinka przełyku po wykonanej wcześniej plastyce odnóg rozworu przeponowego, co budziło obawy wystąpienia pooperacyjnej dysfagii.

Moreover, in 6 patients 360° Nissen’s fundoplication was abandoned intraoperatively and Dor (2 patients) and Toupet (4 patients) procedures were performed. The reason for changing the decision was diagnosis of intraoperative, excessive pressure levels in the „gastroesophageal junction” region after diaphragmatic crural sling repair, which can be the cause of postoperative dysphagia.

Dysfagia

Dysphagia

Spośród 107 operowanych chorych w okresie 7-letniej obserwacji dysfagię obserwowano jedynie u 6 (5,6%) chorych – we wszystkich przypadkach dotyczyła ona wyłącznie posiłków stałych. Należy podkreślić, iż stopień tego powikłania nigdy nie był na tyle nasilony, aby zachodziła konieczność dilatacji lub relaparotomii. W tab.1 przedstawiono charakterystykę chorych z pozabiegową dysfagią.

Analiza danych wskazuje, iż u większości chorych z dysfagią, u których wykonano zabieg pełnej 360° fundoplikacji, jej przyczynę upatruje się w zbyt ciasnym mankiecie fundoplikacyjnym. Śródoperacyjnie, maksymalne ciśnienie wewnątprzełykowe osiągnęło wartość 58 mm Hg (chory nr 1) i 62 mm Hg (chory nr 2) z późniejszym pooperacyjnym spadkiem do wartości odpowiednio: 25 i 29 mm Hg. Wartości te są powszechnie uznawane za zbyt wysokie i mają

Out of 107 patients following surgery, dysphagia occurred in only 6 (5.6%) during the 7year observation period. Dysphagia was only observed during solid swallowing.

As shown in tab. 1, postoperative dysphagia occurred in 3 patients after 360° Nissen’s fundoplication. In 2 cases, being caused by an excessively tight fundoplication wrap. Their maximal intraesophageal pressure was 58 mm Hg (patient no 1) and 62 mm Hg (patient no 2), decreasing during the postoperative period, respectively to 25 and 29 mm Hg. These pressure levels were generally excessive and as such, responsible for impaired food passage.

In case of the third patient the value of postoperative antireflux wrap pressure (21 mm Hg), maintained at the normal level and propulsive peristalsis of the esophageal body

Tabela 1. Charakterystyka chorych z pooperacyjną dysfagią Table 1. Cause of dysphagia and types of surgical procedures

Chory / Patient

Wykonany zabieg antyrefluksowy / Surgical procedure

1

pełna 360° fundoplikacja sposobem Nissena / 360° Nissen fundoplication

2

pełna 360° fundoplikacja sposobem Nissena / 360° Nissen fundoplication

3

pełna 360° fundoplikacja sposobem Nissena / 360° Nissen fundoplication hemifundoplikacja sposobem Dora / Dor hemifundoplication

4

5

6

pełna 360° fundoplikacja sposobem Nissena typu „luźnego” / „floppy” 360° Nissen fundoplication hemifundoplikacja sposobem Toupeta / Toupet hemifundoplication

Przyczyna dysfagii / Cause of dysphagia zbyt wysokie ciśnienie mankietu antyrefluksowego / excessively tight fundoplication wrap zbyt wysokie ciśnienie mankietu antyrefluksowego / excessively tight fundoplication wrap zbyt długi mankiet antyrefluksowy / excessively long fundoplication wrap skręcenie i kątowe ustawienie mankietu fundoplikacji / rotation and angulation of gastroesophageal junction przyczyna nieznana / cause unknown przyczyna nieznana / cause unknown

Średnie pooperacyjne ciśnienie mankietu fundoplikacji / Mean postoperative pressure (mm Hg) 25

29

21 19

16

12

Analiza późnych powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych

decydujące znaczenie w opisywanych zaburzeniach pasażu pokarmowego.

W przypadku kolejnego chorego tej grupy (chory nr 3) pooperacyjna wartość strefy mankietu fundoplikacji (21 mm Hg), przy zachowanej prawidłowej amplitudzie i propulsywności perystaltycznej trzonu przełyku, nie tłumaczyłaby występujących pooperacyjnie objawów dysfagii gdyby nie fakt, iż długość mankietu fundoplikacji osiągnęła pooperacyjnie wartość 41 mm. Analiza śródoperacyjnego zapisu manometrycznego oraz analiza techniki zabiegowej jednoznacznie potwierdziła, iż tak długi mankiet musiał być wytworzony ze względu na trudności w uzyskaniu optymalnej wartości ciśnienia w czasie operacji. Oczekiwaną śródoperacyjnie wartość u tego chorego (52 mm Hg) uzyskano dopiero po zaklipsowaniu kolejno sześciu szwów (pooperacyjna redukcja ciśnienia do wartości 21 mm Hg).

Chory nr 4 po przebytym zabiegu hemifundoplikacji sposobem Dora (klinicznie dysfagia o największym nasileniu) w badaniach manometrycznych nie wykazywał zbyt wysokiego średniego ciśnienia strefy „połączenia przełykowo-żołądkowego” (19 mm Hg). Chory został zakwalifikowany do fundoplikacji przedniej z powodu bardzo niskiej wartości amplitudy i słabej propulsywności fal perystaltycznych trzonu przełyku. Śródoperacyjnie uzyskano wartość 41 mm Hg w strefie mankietu fundoplikacji i na takim etapie zakończono zabieg antyrefluksowy. Przyczynę dysfagii wyjaśniono dopiero w badaniu radiologicznym wykonanym 3 mies. po zabiegu chirurgicznym. Na skutek najprawdopodobniej pociągania przez pozostałą poza mankietem fundoplikacyjnym części dna żołądka, doszło do skręcenia i kątowego ustawienia „połączenia przełykowo-żołądkowego”, co doprowadziło do utrudnienia pasażu treści pokarmowej. Rycina 5 przedstawia radiologiczny prawidłowy obraz mankietu fundoplikacji. Rycina 6 ilustruje radiologiczny obraz analizowanego powyżej chorego, gdzie stwierdza się skręcenia i kątowe przesunięcie mankietu fundoplikacji.

U pozostałych chorych (pacjenci nr 5 i 6) nie stwierdzono obiektywnych przyczyn analizowanych zaburzeń połykania. Średnie ciśnienia mankietu fundoplikacyjnego wynosiły odpowiednio 16 i 12 mm Hg. W pozabiegowych badaniach obrazowych nie ujawniono zaburzeń pasażu pokarmowego. W tej sytuacji przyjęto hipotezę zaburzeń perystaltycznych trzonu

269

Ryc. 5. Pooperacyjne, radiologiczne kontrastowe badanie przełyku. Strzałkami wskazano klipsy mocujące mankiet fundoplikacji – obraz prawidłowy Fig. 5. Postoperative radiological esophageal examination. Arrows indicate clips of the antireflux wrap – correct view

Ryc. 6. Skręcenia i kątowe przesunięcie mankietu fundoplikacji powodujące dysfagię Fig. 6. Rotation and angulation of the antireflux wrap causing dysphagia

270

T. Popiela i wsp.

przełyku (stąd odpowiednia kwalifikacja przedzabiegowa wykluczająca możliwość wykonania pełnej fundoplikacji Nissena). Zaburzenia te uniemożliwiają prawidłową efektywną i propulsywną czynność motoryczną przełyku. Czynnik ten stanowi podstawowy element wyzwalający subiektywnie stwierdzaną dysfagię.

Nawrót objawów GERD Powikłanie to wystąpiło pooperacyjnie u 9 (8,4%) chorych w okresie od 2 mies. do 4 lat po wykonanym zabiegu chirurgicznym (nawrotu nie obserwowano u żadnego z chorych po okresie 4 lat). Czterech chorych do dnia dzisiejszego nie stosuje środków farmakologicznych blokujących wydzielanie żołądkowe – zmiana trybu i stylu życia okazała się wystarczająca do opanowania objawów refluksowych. U kolejnych chorych podobny klinicznie rezultat uzyskano stosując maksymalnie 150 mg ranitydyny. Żaden z chorych nie wymagał stosowania kosztownych blokerów pompy protonowej.

Wszyscy chorzy mieścili się pomiędzy II a III stopniem powszechnie używanej zmodyfikowanej kliniczno-subiektywnej oceny Visicka. Żaden chory nie wymagał powtórnego zabiegu chirurgicznego. Charakterystykę chorych z nawrotem objawów refluksowych przedstawiono w tab. 2.

Pooperacyjna analiza manometryczna wykazała, iż u trzech chorych (hemifundoplikacja) wytworzono zbyt niskie ciśnienie bariery antyrefluksowej. Wskazaniem u tych chorych do przeprowadzenia zabiegu fundoplikacji było przedoperacyjnie stwierdzone upośledzenie procesu oczyszczania przełykowego (chory nr

could not alone justify postoperative dysphagia. Its symptoms were caused by an excessively long (41 mm), fundoplication wrap due to intraoperative difficulties with reaching optimal intraoperative pressure levels. Manometry records and analysis of the applied surgical method confirmed the necessity of creating a long fundoplication wrap due to difficulties in reaching optimal pressure, intraoperatively.

The desired level of 52 mm Hg was achieved after clipsing 6 sutures (postoperatively reduced to 21 mm Hg).

In one patient (number 4 – with most severe dysphagia) after Dor’s fundoplication, manometric studies did not reveal excessive pressure in the gastroesophageal junction (19 mm Hg), and anterior fundoplication was performed due to very low amplitude and weak propulsive peristalsis waves in the esophageal body. After reaching the obtained intraoperative pressure of 41 mm Hg in the fundoplication wrap the antireflux procedure was terminated. The cause of dysphagia in this patient was diagnosed 3 months after surgery by means of radiological examinations. As a result of pulling the stomach fundus outside the fundoplication wrap, the gastroesophageal junction was rotated and angulated, which impaired food passage. Figure 5 presented the radiological picture of a normal fundoplication wrap, while fig. 6 the rotated and angulated fundoplication wrap in the analysed patient.

No objective causes of dysphagia were found in the remaining 2 patients (no 5 and no 6). Mean pressures in the fundoplication wrap amounted to 16 and 12 mm Hg, respectively.

Tabela 2. Charakterystyka chorych z nawrotem objawów refluksowych Table 2. Recurrent symptoms in operated patients Chory / Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Wartość ciśnienia Wartość ciśnienia śródoperacyjnego / pooperacyjnego / Intraoperative Postoperative pressure level pressure level (mm Hg) (mm Hg) 33 11 31 14 34 13 56 24 46 22 51 20 34 17 49 29

24 13

Rodzaj zabiegu chirurgicznego / Surgical procedure

hemifundoplikacja sposobem Dora / Dor hemifundoplication hemifundoplikacja sposobem Dora / Dor hemifundoplication hemifundoplikacja sposobem Toupeta / Toupet hemifundoplication pełna fundoplikacja sposobem Nissena / Nissen fundoplication pełna fundoplikacja sposobem Nissena / Nissen fundoplication pełna fundoplikacja sposobem Nissena / Nissen fundoplication „luźna” fundoplikacja sposobem Nissena / „floppy” Nissen fundoplication pełna fundoplikacja sposobem Nissena / Nissen fundoplication hemifundoplikacja sposobem Dora / Dor hemifundoplication

Analiza późnych powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych

1, 2, 3). W trzech przypadkach nawrotu objawów u chorych po zabiegu pełnej fundoplikacji Nissena (chorzy nr 4, 5, 6) przyczyną było przemieszczenie mankietu fundoplikacji ponad przeponę (u chorych tych nie wykonywano plastyki odnóg przepony, jak również nie wykonano zabiegu stabilizującego mankiet i trwale utrzymującego go w jamie brzusznej).

W przypadkach chorych nr 7, 8 i 9 (po zabiegach przedstawionych w tab. 3) badania manometryczne nie wykazały patologii, mimo klinicznych objawów refluksowych. Średnie ciśnienie mankietu fundoplikacji wahało się w granicach norm powszechnie przyjętych za wystarczające do utrzymania odpowiedniego gradientu ciśnieniowego i zabezpieczające chorego przed refluksem. Badania wideo-radiograficzne nie wykazały patologicznego przemieszczenia mankietu poza jamę brzuszną.

Poszukując przyczyn zaistniałego stanu wykonano u tych chorych pozabiegowo przezskórną elektrogastrografię. Wykazała ona w dwóch przypadkach znacznego stopnia bradygastrię, co pośrednio świadczyłoby o zaburzonym opróżnianiu żołądkowym (chorzy nr 7 i 9). W tej sytuacji konsekwentnie wykonano test oddechowy, który w pełni potwierdził wcześniejsze podejrzenie znacznego opóźnienia opróżniania żołądkowego. Stąd przyjęto hipotezę, że może to decydować o zwrotnym refluksie żołądkowoprzełykowym, mimo manometrycznie potwierdzonej wydolności bariery antyrefluksowej.

OMÓWIENIE W okresie ostatnich kilku lat koncepcja indywidualnego doboru rodzaju zabiegu antyrefluksowego jest coraz szerzej stosowana przez część chirurgów poszukujących najefektywniejszej metody leczenia operacyjnego GERD. Przyczyny niepowodzeń w chirurgii antyrefluksowej można podzielić na dwie grupy: 1. Błędna diagnoza przedoperacyjna.

2. Błędy techniczne: – nieodpowiedni dobór metody dostępu operacyjnego, – przemieszczenie mankietu fundoplikacji, – przerwanie mankietu, – zbyt ciasny mankiet, – zbyt długi lub krótki mankiet.

Przykładem błędów związanych z nieprawidłową diagnostyką przedoperacyjną są chorzy z dysfagią, u których nieprawidłowo oceniono manometrycznie aktywność perystaltyczną

271

Postoperative visualization examinations did not reveal impaired food passage. Dysphagia in these patients was probably caused by impaired esophageal body peristalsis, disqualifying them from 360° full Nissen’s fundoplication. Impaired peristalsis had influence on the esophageal activity, playing a significant role in the induction of dysphagia reported by patients.

Recurrent symptoms GERD Recurrent reflux symptoms occurred in 9 (8.4%) patients, two months to four years after surgery (no recurrences developed after the 4year follow up period). Four patients had not used H2blockers, and change in life-style was sufficient to control reflux symptoms.

In other patients a similar effect was obtained by using maximum 150 mg of Ranitidin, and none of them required costly proton pump blockers. All scored between II and III grade on the modified Visick’s scale, and did not require reoperation. Table 2 presented characteristics of patients with recurrent reflux symptoms.

Postoperative manometry records demonstrated too low pressure of the antireflux barrier in 3 patients, who underwent hemifundoplications due to impaired esophageal motility (patients 1, 2, and 3).

In three patients the cause of recurrent symptoms after 360° Nissen’s fundoplication (patients 4, 5, 6) was displacement of the fundoplication wrap over the diaphragm (in these cases, neither crural diaphragm repair, nor fundoplication wrap stabilization procedures were performed). In patients 7, 8, 9 following „floppy”, full Nissen’s fundoplication or Dor’s hemifundoplication, visualization examinations did not detect pathologies, in spite of clinical reflux symptoms. Mean pressure in the fundoplication wrap ranged within accepted levels, in order to maintain an adequate pressure gradient and prevent reflux symptoms. Videoradiographic examinations did not detect displacement of the wrap through the abdominal cavity and percutaneous electrogastrography performed after surgery in 2 patients (7 and 9) revealed bradygastria that might potentially explain the delay in gastric emptying. Breath tests performed consequently confirmed the diagnosis. Thus, the above-mentioned condition can determine the occurring gastroesophageal reflux, despite normal antireflux barriers.

272

T. Popiela i wsp.

trzonu przełyku. W tych przypadkach należy chorych kwalifikować do zabiegu hemifundoplikacji lub pełnej fundoplikacji typu „luźnego”. Podobnie, przypadki chorych z zaburzeniami opróżniania żołądka należą do tej samej kategorii błędów. Wykonanie w okresie przedoperacyjnym prostego testu oddechowego, zapewne zmieniłoby kwalifikację zabiegową i śródoperacyjnie bez przeszkód można by uzyskać wyższe ciśnienia mankietu fundoplikacyjnego zakładając dodatkowo jeden lub dwa szwy.

Wszystkie te, niestety, niekorzystne dla chorego wyniki leczenia antyrefluksowego, stanowią ogromne źródło doświadczeń dla zespołu leczącego. Konsekwencją jest fakt, iż obecnie u każdego chorego obligatoryjnie należy dokonać przedoperacyjnej oceny stopnia opróżniania żołądkowego. Wynik tego badania (poza innymi równie istotnymi) ma niebagatelny wpływ na wybór rodzaju i techniki operacyjnej.

Druga kategoria błędów odnosi się do nieprawidłowej techniki zabiegowej. Przykładem tego typu błędów, które w następstwie doprowadziły do przemieszczenia mankietu fundoplikacji i w konsekwencji do nawrotu objawów refluksu, jest brak stabilizacji wytworzonego mankietu z odnogami przepony. Wydaje się, iż to proste postępowanie w zupełności mogłoby zabezpieczyć naszych chorych przed nawrotem objawów refluksowych. Obecnie w tutejszej klinice stabilizację mankietu fundoplikacyjnego uznano za rutynowe uzupełnienie zabiegu antyrefluksowego. Ponadto postępowanie takie powinno skutecznie zabezpieczyć mankiet fundoplikacyjny przed jego ewentualnym przemieszczeniem do klatki piersiowej, ale również przed wewnątrzbrzusznym skręceniem czy też rotacją.

Kolejnym elementem tej kategorii błędów, szczególnie często spotykanym w chirurgii antyrefluksowej, jest wytworzenie zbyt ciasnego mankietu fundoplikacji. Według autorów pracy zastosowanie ciągłego pomiaru manometrycznego zwężanej strefy w znacznym stopniu zabezpiecza chorego przed takimi następstwami. Analizując przypadki pooperacyjnej dysfagii, utrudnienie pasażu, wynika nie tyle z utworzenia nadmiernie wysokiej strefy ciśnieniowej mankietu fundoplikacyjnego, lecz przede wszystkim z nieprawidłowej, przedoperacyjnej oceny czynności motorycznej trzonu przełyku oraz żołądka, co w konsekwencji prowadzi do błędnej kwalifikacji chorego.

Inne przyczyny błędów tej kategorii to wytworzenie zbyt długiego lub zbyt krótkiego

DISCUSSION During the past few years, tailored concept of antireflux procedures has been adopted by some surgeons searching for „most accurate”, and „most efficient” antireflux procedures.

Complications of antireflux surgery have been divided into the following two categories: 1. Erroneous preoperative diagnosis.

2. Technical mistakes: – inappropriate approach method, – dislocation of the fundoplication wrap, – disruption of the fundoplication wrap, – excessively tight fundoplication wrap, – excessively long or short wrap.

Postoperative dysphagia that occurred in our patients can be attributed to incorrect preoperative diagnosis, and particulary to erroneously interpreted esophageal body peristalsis.

These patients would rather benefit from hemifundoplication or „floppy” Nissen’s procedure. Delayed gastric emptying can be placed in the same category. A sample of preoperative breath tests would certainly influence the decision concerning the type of surgery, and a higher pressure in the fundoplication wrap might be obtained intraoperatively, by placing one or two additional sutures. All these shortcomings and unsuccessful treatment results certainly increase surgical experience, and currently every patient qualified towards antireflux procedures undergoes gastric emptying tests. Results (besides other relevant examinations) have substantial influence on the type of surgical method and technique.

The second category of complications, such as dislocations of the fundoplication wrap, can lead in consequence towards recurrent reflux symptoms, due to lack of stability of the newly created fundoplication wrap with the diaphragm. Stabilization might efficiently prevent rotation of the wrap. Currently the procedure has been used routinely in all our patients undergoing antireflux procedures. One of the most frequently challenged problems during antireflux procedures is an excessively tight fundoplication wrap. Our experience demonstrated that continuous video-assisted intraoperative manometry in the newly created area of the gastroesophageal junction, entirely prevented dysphagia. Impaired food passage was caused by incorrect interpretation of preoperative motility functions in the esophageal body and stomach, rather than excessive pressure

Analiza późnych powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach antyrefluksowych

273

mankietu fundoplikacji. Według opinii wielu autorów optymalna długość to około 1-2 cm.

Mankiet taki skutecznie zabezpiecza chorego przed nawrotem objawów GERD (przy jednocześnie prawidłowo wyznaczonym śródoperacyjnie ciśnieniu wewnątrzprzełykowym) nie powodując jednocześnie dysfagii. I znów należy podkreślić kolosalne znaczenie pomiarów ciśnieniowych prowadzonych śródoperacyjnie – tylko w ten sposób można obiektywnie i jednoznacznie określić zarówno długość mankietu, jak i jego wewnątrzprzełykowe ciśnienie.

Pomiary te wpływają na znaczne zmniejszenie późnych powikłań pooperacyjnych, szczególnie w trakcie zabiegów wykonywanych sposobem laparoskopowym, gdzie operator nie ma możliwości bezpośredniej, manualnej kontroli zakresu wykonywanego zabiegu. Technika ta staje się powoli kolejnym ważnym narzędziem w ręku chirurga, warunkującym powodzenie jego pracy, a co najważniejsze warunkującym satysfakcję chorego z prawidłowo przeprowadzonego leczenia operacyjnego.

in the area of the fundoplication wrap. Thus, erroneous patient qualification towards surgery. There also exist problems with the most accurate length of the fundoplication wrap. The optimal length, according to various surgeons ranged between 1-2 cm, should effectively prevent the patient from recurrent GERD symptoms (simultaneously estimated intraoperative esophageal pressure) and dysphagia.

Thus, intraoperative manometric pressure control is so important. It enables objective estimation of the length of the fundoplication wrap and its optimal intraesophageal pressure. It substantially reduces the number of late postoperative complications, especially following laparoscopy, where the operating surgeon has no control over the newly created area.

Intraoperative manometric pressure control is becoming a very useful measure that determines the success of the surgical procedure and patient satisfaction.

WNIOSKI

1. GERD, regardless the multifactor etiology requires individually tailored surgical techniques based upon motility study results.

2. Analysed complications, based upon the presented material point to most frequent causes of postoperative dysphagia, such as excessively high pressure in the antireflux wrap and incorrect preoperative evaluation of esophageal and stomach motility.

3. Hence, correct preoperative motility examinations are of great importance.

4. Appropriate fixing of the fundoplication wrap to the diaphragm is a very important factor lowering the rate of GERD recurrences due to dislocation.

1. Pamiętając o wieloczynnikowej etiologii GERD należy wielostronnie diagnostycznie przygotować chorego do zabiegu chirurgicznego, dobierając odpowiednią procedurę antyrefluksową każdorazowo indywidualnie i zależnie od wyników kompleksowych badań motorycznych.

2. Powikłania analizowane na podstawie przedstawionego materiału wskazują na najczęstsze przyczyny pooperacyjnej dysfagii – zbyt wysokie ciśnienie w strefie mankietu fundoplikacji, nieprawidłową ocenę przedoperacyjną aktywności motorycznej trzonu przełyku lub nieodpowiednią przedoperacyjną ocenę aktywności motorycznej żołądka.

3. Niezwykle istotnym czynnikiem jest prawidłowa przedoperacyjna ocena motoryki żołądka i trzonu przełyku.

CONCLUSIONS

4. Równie istotnym czynnikiem jest odpowiednie śródoperacyjne umocowanie mankietu fundoplikacji względem otaczających tkanek.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL i wsp.: Prevelence and clinical spectrum of gastroesophageal re-

flux: A population-based study on Olmsted Country. Gastroenterol 1997; 112: 1148-56.

274

T. Popiela i wsp.

2. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL i wsp.: Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med 1999; 106: 642-49.

3. Irwin RS, Richter JE: Gastroesophageal Reflux and Chronic Cough. Am J Gastroenterol 2000; 95 (8 suppl.): S9-S14.

4. Wong RK, Hanson DG, Waring PJ: ENT Manifestations of Gastroesophageal Reflux. Am J Gastroenterol 2000; 95 (8 Suppl.): S15-S22.

5. Harding SM, Sontag SJ. Asthma and Gastroesophageal Reflux. Am J Gastroenterol 2000; 95: (8 suppl.) S23-S32.

6. Richter JE: Extraesophageal presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: An overview. Am J Gastroenterol 2000; 95 (8 Suppl.): S1-S3.

7. Ireland AC, Dent J, Holloway RH: Preservation of postural control of transient lower oesophageal sphincter relaxations in patients with reflux oesophagitis. Gut 1999; 44: 313-16.

8. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C i wsp.: Laparoscopic Nissen fundoplication. Preliminary report.

Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 138-43.

Pracę nadesłano: 2.10.2002 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

9. El-Serag HB, Sonnenberg A: Outcome of erosive Reflux Esophagitis after Nissen Fundoplication. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1771-76.

10. Geageat T: Laparoscopic Nissen fundoplication: Preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5: 170-73.

11. Johansson J, Johnsson F, Joelsson B i wsp.: Outcome five years after 360° fundoplication for Gastroesophageal Reflux Disease. Br J Surg 1993; 80: 46-69.

12. DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG i wsp.: Biology of gastroesophageal reflux disease: pathophysiology relating to medical and surgical treatment. Ann Rev Med 1999; 50: 469-506.

13. Hill LD: Intraoperative measurement of lower oesophageal sphincter pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 378-81.

14. Johnsson F, Ireland AC, Jamieson GG i wsp.: Effect of intraoperative manipulation and anaesthesia on lower oesophageal sphincter function during fundoplication. Br J Surg 1994; 81: 866-69.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 275–284

ANGIOPLASTYKA TĘTNICY BIODROWEJ SKOJARZONA Z POZAANATOMICZNYM PRZESZCZEPEM UDOWO-UDOWYM – WYNIKI ODLEGŁE DONOR ILIAC ANGIOPLASTY AND CROSS-OVER FEMOROFEMORAL BY-PASS – LONG-TERM OUTCOME

LINDA M. HARRIS1, RICHARD PEER1, MACIEJ DRYJSKI1, JOHN J. RICOTTA2 SUNY Buffalo, Department of Surgery 1 SUNY Stonybrook, Department of Surgery2

Celem pracy była ocena wyników odległych drożności przeszczepu udowo-udowego u chorych leczonych angioplastyką tętnicy biodrowej dostarczającej krew w porównaniu z leczonymi metodą konwencjonalnego, izolowanego przeszczepu udowo-udowego.

Materiał i metodyka. Oceniono wyniki wszystkich operacji przeszczepu udowo-udowego w okresie poprzedzających 10 lat. Czas obserwacji w badanej grupie 99 chorych wynosił do 16 lat. Chorych zakwalifikowano do jednej z dwóch grup: izolowany przeszczep udowo-udowy oraz przeszczep udowo-udowy w połączeniu z angioplastyką zwężonej tętnicy biodrowej doprowadzającej krew do przeszczepu. Ocenie poddano związek chorób współistniejących i innych czynników ryzyka z odległą drożnością przeszczepu.

Wyniki. W czasie obserwacji do 99 mies. skuteczność leczenia, oceniana za pomocą tabel przeżycia, nie różniła się znamiennie pomiędzy grupami. W grupie angioplastyki i przeszczepu udowo-udowego wynosiła 82%, a w grupie izolowanego przeszczepu udowo-udowego wynosiła ona 54% (SE [błąd standardowy standard error]<10%). Nie stwierdzono znaczącego wpływu na drożność przeszczepu następujących chorób i czynników współistniejących: choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, płci, obecność wskazań do naczyniowej rekonstrukcji obwodowej lub innych wskazań do leczenia chirurgicznego. Po 90 mies. w grupie chorych z cukrzycą obserwowano większy odsetek drożności przeszczepów w porównaniu do pacjentów normoglikemicznych (90% w porównaniu do 63%, p<0,05).

Wnioski. Angioplastyka zwężonej tętnicy biodrowej dostarczającej krew do pozaanatomicznego przeszczepu udowo-udowego jest skutecznym, alternatywnym sposobem leczenia chorych z zaawansowaną miażdżycą tętnic kończyn dolnych, u których operacja na aorcie jest przeciwwskazana. Angioplastyka tętnicy biodrowej nie upośledza odległych wyników takiego sposobu leczenia.

Słowa kluczowe: angioplastyka, przeszczep udowo-udowy, tętnica biodrowa, przeszczep pozaanatomiczny Aim of the study was to evaluate the long-term outcome of donor iliac angioplasty and crossover femorofemoral by-pass.

Material and methods. We reviewed all patients over a 10-year period undergoing femorofemoral bypass surgery. The study group comprised 99 patients who were followed for a period of 16 years.

Patients were divided into 2 groups: standard femorofemoral by-pass, and donor angioplasty with femorofemoral by-pass. Comorbidities were evaluated considering the impact on graft patency.

Results. Success by lifetable analysis was non-significantly different between groups, up to 99 months with 82% patency for donor angioplasty and cross-femoral by-pass and 54% for patients undergoing standard b-ypass surgery (SE <10%). No significant patency difference was found considering the presence or absence of comorbidities including: coronary artery disease, hypertension, smoking, gender, need for distal by-pass or indication for surgery. Diabetics had a higher patency after 90 months than non-diabetics (90% vs 63%, p<0.05).

276

L. M. Harris i wsp.

Conclusions. Donor iliac angioplasty with cross-over femorofemoral by-pass is a good option for patients with severe occlusive disease of one iliac artery, and contra-lateral disease amenable to angioplasty who are not ideal candidates for aortic procedures. Long-term results are not effected by angioplasty of the donor limb.

Key words: angioplasty, femorofemoral by-pass, iliac artery, extraanatomic by-pass

Pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy jest sprawdzonym sposobem leczenia jednostronnej niedrożności tętnicy biodrowej w grupie chorych o zwiększonym ryzyku. Niestety, u wielu pacjentów stwierdza się obustronne zmiany miażdżycowe tętnic biodrowych. Ze względu na narastanie zmian miażdżycowych w tętnicy doprowadzającej krew do przeszczepu nasuwają się wątpliwości dotyczące odległej drożności przeszczepu udowo-udowego. Oczywiście największe obawy budzą pacjenci z grupy z zaawansowaną miażdżycą tętnicy doprowadzającej krew do przeszczepu. Ostatnio, w przypadkach jednostronnej niedrożności i przeciwstronnego zwężenia, kwalifikującego się do wewnątrznaczyniowej angioplastyki, wykonuje się angioplastykę zwężeń tętnicy biodrowej doprowadzającej krew do przeszczepu udowo-udowego. Wyniki wczesne są korzystne, jednak wyniki odległe nie są znane (1-5).

Celem pracy było porównanie odległej drożności przeszczepu udowo-udowego u chorych leczonych angioplastyką tętnicy biodrowej dostarczającej krew w porównaniu z leczonymi metodą konwencjonalnego, izolowanego przeszczepu udowo-udowego.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie retrospektywnej poddano dokumentację wszystkich chorych, u których na przestrzeni 10 lat – od 1980 do 1989 r. – w naszym ośrodku wykonano przeszczep udowo-udowy. Dane pochodziły z dokumentacji wewnątrzszpitalnej, ambulatoryjnej, korespondencji z lekarzami opieki podstawowej, a także z wyników badań angiograficznych i nieinwazyjnych badań naczyniowych. Zanalizowano podstawowe dane demograficzne, wskazania do leczenia operacyjnego, wskazania do naczyniowej rekonstrukcji na obwodzie kończyny oraz obecność chorób współistniejących: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej oraz palenia tytoniu.

Pacjentów podzielono na dwie grupy: u których wykonano izolowany przeszczep udowo-

Femorofemoral by-pass is a well-accepted treatment method considering high-risk patients with unilateral iliac occlusive disease.

Unfortunately, many patients have a tendency to develop bilateral iliac occlusive disease and concern has been raised regarding long-term patency of the femorofemoral by-pass due to disease progression in the donor iliac artery.

Logically, one would be most concerned about patency in the patient with a preexisting significant contralateral disease. Donor iliac angioplasty with cross-over femorofemoral bypass has recently been utilized in patients with unilateral severe stenosis or occlusion, and contralateral iliac stenosis amenable to angioplasty.

Early results have been favorable (1-5). However, long-term outcome remains a question.

The aim of this study was to evaluate donor iliac angioplasty with cross-over femorofemoral bypass, as compared to conventional femorofemoral by-pass surgery, considering longterm patency.

MATERIAL AND METHODS We retrospectively reviewed patients in a single institution, over a 10-year period, between 1980-1989, undergoing femorofemoral bypass surgery. Data was gathered from hospital charts, office charts, correspondence with primary physicians, angiograms and non-invasive vascular studies. Data gathered included demographics, indication for surgery, need for distal bypass, and comorbidities including: diabetes mellitus, hypertension, coronary artery disease, and smoking.

Patients were then divided into 2 groups: standard femorofemoral by-pass surgery (group I), and donor iliac angioplasty with femorofemoral by-pass surgery (group II). Patients were evaluated preoperatively by physical examination and angiography. If a significant stenosis of the potential donor iliac artery was identified during diagnostic angiography in a patient considered to be a candidate for crossfemoral by-pass for the treatment of a contra-

Angioplastyka i pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy

udowy (grupa I) oraz u których jednoczasowo wykonano angioplastykę wewnątrznaczyniową tętnicy biodrowej doprowadzającej krew do przeszczepu (grupa II).

Pacjenci byli kwalifikowani do leczenia na podstawie badania przedmiotowego oraz wyniku arteriografii. Jeżeli arteriografia wykazała znaczące zwężenie tętnicy biodrowej dostarczającej krew do planowanego przeszczepu udowo-udowego u chorego, kwalifikującego się do takiej operacji, angioplastykę wykonywano w czasie diagnostycznej arteriografii. Angioplastykę wykonywał doświadczony radiolog. Przeszczep udowo-udowy wykonywano w czasie 48 godzin od angioplastyki.

Wyniki odległe oceniano na podstawie badania przedmiotowego, badania inwazyjnego lub nieinwazyjnego układu tętniczego, na podstawie informacji uzyskanych od lekarza prowadzącego, a w sporadycznych przypadkach na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta przez telefon. Wynik niekorzystny rozpoznawano na podstawie zaniku tętna w pachwinie lub udokumentowanej w badaniu niedrożności przeszczepu. Usunięcie przeszczepu z powodu zakażenia było również oceniane jako wynik niekorzystny.

Różnice we wskaźnikach demograficznych pomiędzy grupami poddano analizie chi2. Wczesne zamknięcie przeszczepu rozpoznawano jeśli wystąpiło ono w czasie 30 dni od operacji.

Pierwotną drożność przeszczepu obliczono na podstawie tabel przeżycia ze skumulowanym współczynnikiem drożności i porównywano metodą analizy log-rang. Analizy nie wykonywano jeżeli błąd standardowy przekraczał 10%.

Badano zależność drożności przeszczepu od płci, wskazań do rekonstrukcji obwodowej, wskazań do interwencji chirurgicznej oraz chorób współistniejących. Poziom istotności statystycznej ustalono na p<0,05.

WYNIKI Dziewięćdziesięciu dziewięciu chorych obserwowano przez okres do 16 lat. Średni czas obserwacji wynosił 57,5 mies. (1-201 mies.). U 76 chorych wykonano izolowaną operację przeszczepu udowo-udowego, u 23 operację poprzedzono angioplastyką tętnicy biodrowej doprowadzającej krew do przeszczepu. W grupie I wczesna śmiertelność wyniosła 3,9% (3/76), a w grupie II 4,3% (1/23) (różnica nie jest znamienna statystycznie). W grupie I odległa

277

lateral iliac occlusion, donor angioplasty was performed at the time of diagnostic angiography. Angioplasty was performed by experienced interventional radiologists. Standard femorofemoral by-pass was then performed within 48 hours of donor iliac angioplasty.

Follow-up was obtained by direct patient examination, based upon invasive or non-invasive studies, from referring physicians or in rare cases by telephone conversation with the patient. Success was defined as documented graft patency either by physical examination, non-invasive evaluation by duplex, or angiography. Failure was defined as loss of femoral pulse or documented graft occlusion. Graft removal due to infection was also considered as a failure.

Demographic differences between the groups were evaluated by chi-squared analysis.

Early mortality or graft failure was defined, as occurring within 30 days of implantation. Primary graft patency was evaluated by life-table analysis with cumulative success rates compared by log-rang analysis. Analysis was discontinued when standard error exceeded 10%.

Patency was also evaluated in regards to gender, need for distal by-pass, indication for surgical intervention, and comorbidities. p<0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS Ninety-nine patients were followed, for up to 16 years. Mean follow-up period amounted to 57.5 months (ranging between 1-201 months). Seventy-six patients underwent conventional femorofemoral by-pass surgery, and 23 underwent donor iliac angioplasty, prior to cross-femoral by-pass surgery. Early mortality amounted to 3.9% (3/76) in case of group I, and 4.3% (1/23) in case of group II (p=ns). Late mortality amounted to 45.5% (10/22) for group I, and 38.4% (28/73) – group II (p=ns). Demographics for patients in Group I and II were non-significant (tab. 1). Indications towards intervention were also non-significant. Patients undergoing conventional by-pass were operated due to disabling claudication – 59%, rest pain or tissue loss – 38%, and graft infection – 3%. Patients undergoing donor iliac angioplasty with cross-over by-pass were operated due to disabling claudication – 82%, rest pain or tissue loss – 18% (p=ns). Graft material utilized was also similar between groups, with

278

L. M. Harris i wsp.

śmiertelność wyniosła 45,5% (10/22) w porównaniu do 38,4% (28/73) w grupie II (różnica nie jest znamienna statystycznie). Wskaźniki demograficzne chorych z obu grup nie różniły się znamiennie (tab. 1). Wskazania do interwencji również nie różniły się istotnie. Wskazaniami do izolowanego przeszczepu udowo-udowego były: krótki dystans chromania przestankowego u 59%, bóle spoczynkowe, martwica tkanek u 38%, zakażenie przeszczepu u 3%. W grupie angioplastyki wskazaniami do operacji były: chromanie przestankowe o krótkim dystansie 82%, bóle spoczynkowe i zmiany martwicze 18% (różnica nie jest znamienna statystycznie).

W obu grupach stosowano zbliżone protezy naczyniowe – przede wszystkim PTFE (odpowiednio 90 i 95%).

Analizę drożności przeszczepów metodą tabel przeżycia przedstawiono na ryc. 1. Przerywaną kreską zaznaczono wartości, dla których błąd standardowy przekracza 10%. Wskaźniki drożności nie różniły się znamiennie pomiędzy grupami aż do 99 miesięcy obserwacji (82% w grupie angioplastyki tętnicy doprowadzającej w porównaniu do 54% dla izolowanego przeszczepu udowo-udowego p = 0,125; tab. 2). Nie

PTFE being used predominantly (90% and 95%).

Lifetable analysis of graft patency is displayed in fig. 1 with broken lines beyond the point at which, the standard error exceeds 10%. Patency rates were not significantly different up to 99 months between patients undergoing donor iliac angioplasty (82%) and those undergoing standard by-pass surgery (54%, p=0.125; tab. 2). There was also no significant difference considering the patency of the femorofemo-

Ryc. 1. Tabela przeżycia drożności przeszczepu Fig. 1. Lifetable analysis of graft patency

Tabela 1. Wskaźniki demograficzne Table 1. Demographics Izolowany przeszczep / Routine by-pass (n = 76) Średni wiek operowanych / mean age at operation Płeć (% mężczyzn) / gender (% male) Palenie tytoniu / smoking Nadciśnienie tętnicze / hypertension Choroba wieńcowa / coronary artery disease Cukrzyca / diabetes mellitus

64±11,8 67% 89% 59% 53% 20%

Przeszczep skojarzony z angioplastyką / Donor iliac angioplasty (n=23) 62±8,6 61% 83% 61% 65% 30%

p ns ns ns ns ns ns

Tabela 2. Analiza przeżycia dla drożności izolowanego przeszczepu udowo-udowego w porównaniu do przeszczepu skojarzonego z angioplastyką tętnicy biodrowej Table 2. Lifetable analysis of femorofemoral by-pass and iliac angioplasty with crossfemoral by-pass

Czas / Time Rok / 1 year 3 lata / 3 years 5 lat / 5 years 7 lat / 7 years 8 lat / 8 years 10 lat / 10 years 12 lat / 12 years 15 lat / 15 years

Izolowany przeszczep udowo-udowy / Standard femorofemoral by-pass (n = 76) 89% 81% 72% 67% 54% 49% 49% 37%

Błąd standardowy / SE 0,0375 0,0490 0,0591 0,0666 0,0844 0,0917 0,0917 0,1260

Angioplastyka tętnicy biodrowej doprowadzającej krew do przeszczepu / Donor iliac angioplasty (n= 23) 91% 91% 82% 82% 82% 55%

Błąd standardowy / SE 0,0613 0,0613 0,0993 0,0993 0,0993 0,2334

Angioplastyka i pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy

stwierdzano również znaczącej różnicy w drożności przeszczepów udowo-udowych w stosunku do płci, wieku, wskazań do interwencji, wskazań do rekonstrukcji obwodowej, palenia tytoniu, współistnienia choroby wieńcowej ani nadciśnienia. Co ciekawe, w grupie chorych z cukrzycą odsetek drożności po upływie 90 miesięcy był większy w porównaniu do pacjentów normoglikemicznych (90% w porównaniu do 63%, p<0,05).

OMÓWIENIE Przeszczep pozaanatomiczny jest uznanym sposobem leczenia chorych z jednostronną miażdżycą tętnicy biodrowej zarówno w grupie o przeciętnym, jak i zwiększonym ryzyku operacyjnym. Od pewnego czasu niektórzy autorzy zalecają rozszerzenie wskazań do takich operacji o grupę chorych z miażdżycą obustronną tętnic biodrowych, u których można wykonać angioplastykę tętnicy doprowadzającej krew do przeszczepu (4, 6). W 1964 r. Dotter i Judkins (7) jako pierwsi opisali zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki.

Procedura upowszechniła się po wprowadzeniu w roku 1976 przez Gruntziga i Hopffa (8) ulepszonych cewników z balonem. Wczesne wyniki angioplastyki tętnicy biodrowej wskazywały na 92% skuteczność, podczas gdy po 5 latach, na podstawie metaanalizy 3000 przypadków (9), obserwowano drożność w 72% przypadków.

Wewnątrznaczyniowa angioplastyka jest obecnie uznanym sposobem leczenia izolowanych, krótkich odcinków zwężeń jednej tętnicy biodrowej.

Tradycyjnie chorzy z miażdżycą obustronną tętnic biodrowych byli kwalifikowani do przeszczepów aortalno-dwuudowych lub – w grupie zwiększonego ryzyka – do przeszczepu pachowo-dwuudowego (10). Jako pierwszy angioplastykę zwężonej tętnicy biodrowej, dostarczającej krew do przeszczepu udowo-udowego, opisał w 1973 r. Porter i wsp. (11). W kolejnych latach oceniono wczesne wyniki angioplastyki naczynia doprowadzającego krew do przeszczepu udowo-udowego i wykazano zadowalające wyniki wczesne w porównaniu do tradycyjnie wykonywanego, izolowanego przeszczepu udowo-udowego (1-5) (tab. 3). Pomimo że Criado obawiał się, że angioplastyka może pogorszyć wyniki leczenia, nawet dane z jego własnej pracy nie potwierdziły tego poglądu (5).

279

ral bypass with regards to age, gender, indication for intervention, need for distal by-pass, smoking, presence of coronary artery disease or hypertension. Interestingly, diabetics had a higher patency after 90 months, in comparison to non-diabetics (90% vs 63%, p<0.05).

DISCUSSION Extraanatomical bypass is a well-established treatment method in case of patients with unilateral iliac disease, considering both good and high-risk individuals. Recently, proponents have advocated expanding the indication for femorofemoral by-pass surgery to individuals with bilateral iliac disease amenable to donor angioplasty (4, 6).Dotter and Judkins (7) reported the first percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in 1964. The popularity of the procedure increased greatly in 1974 with the advent of improved balloon catheters, introduced by Gruntzig and Hopff (8). Short-term and long-term patency for iliac PTA documented a 92% initial success rate with a 72% 5-year patency by metaanalysis of 3000 cases (9). PTA is now well accepted for the treatment of isolated, short segment unilateral iliac disease.

Traditionally, patients with bilateral disease have undergone reconstruction with aorto-bifemoral by-pass or axillo-bifemoral by-pass in case of high-risk patients (10). The first report of donor iliac angioplasty with cross-over femorofemoral by-pass surgery was presented in 1973 by Porter et al. (11). Subsequently, several studies have examined the early outcome of donor angioplasty on femorofemoral bypass and found satisfactory early patency rates when compared to conventional femorofemoral by-pass (1-5) (tab. 3). Although Criado suggested that donor angioplasty may be associated with decreased patency of cross-femoral bypass, his own data did not support this conclusion (5).

Although theoretical concern may exist, depending upon the vessel requiring endovascular intervention for patency of an outflow graft, data do not seem to support this concern. Alternatively, the creation of a femorofemoral bypass, or additional outflow, may actually improve the patency of the proximal angioplasty. Donor iliac vasodilation (12) and increased flow (13) has been reported after the creation of femorofemoral by-pass grafts, which may in part account for the improved patency noted

280

L. M. Harris i wsp.

Tabela 3. Wyniki zachowanej drożności izolowanego przeszczepu udowo-udowego w porównaniu do przeszczepu skojarzonego z angioplastyką tętnicy biodrowej wg autorów Table 3. Reported results of donor iliac pta with crossfemoral by-pass versus standard femorofemoral by-pass Izolowany przeszczep / Przeszczep i angioplastyka tętnicy Standard by-pass biodrowej / Donor (n=) angioplasty (n=) 1 Shah (1992) 79% (77) 91% (22) 2 Walker (1991) 83% (31) 3 Peterkin (1990) 82% (20) 4 Perler (1996) 87% (44) 81% (26) 5 Criado (1993) 93% (82) 78% (24) Przedstawiana praca / present study 54% (76) 82% (23)

Teoretyczne wątpliwości, dotyczące wpływu naczynia poddanego wewnątrznaczyniowej interwencji na drożność przeszczepu, nie potwierdziły się w praktyce. Poszerzenie tętnicy doprowadzającej krew do przeszczepu (12) i zwiększony przepływ (13) obserwowano po wytworzeniu przeszczepu udowo-udowego, co w części może tłumaczyć korzystniejsze wyniki odległe po 8 latach (82%) w porównaniu do klasycznych danych dotyczących izolowanej angioplastyki tętnicy biodrowej (72% po 5 latach) (9). Jak wykazano w badaniach na zwierzętach, zwiększenie przepływu oraz zmiana sił napięcia ścinającego zmniejsza częstość hiperplazji błony wewnętrznej (14, 15, 16).

WNIOSKI Angioplastyka tętnicy biodrowej dostarczającej krew do pozaanatomicznego przeszczepu udowo-udowego jest bardzo dobrym sposobem leczenia chorych z zaawansowanym zwężeniem lub niedrożnością tętnicy biodrowej oraz miażdżycą przeciwstronnej tętnicy biodrowej kwalifikującej się do angioplastyki. Jakkolwiek przeszczep aortalno-dwuudowy pozostaje leczeniem z wyboru w grupie chorych o przeciętnym ryzyku okołooperacyjnym, angioplastyka skojarzona z przeszczepem pozaanatomicznym

Okres obserwacji (lata) / Follow-up (years) 3 3 3 2 1 8,25

after 8 years (82%), as compared to classical data concerning angioplasty of the iliac artery, alone (9) (72%- 5 year). Increased flow and shear stress has been demonstrated to decrease the rate of development of intimal hyperplasia in animals (14, 15, 16).

CONCLUSIONS Donor iliac angioplasty with cross-over femorofemoral by-pass remains a very good option for patients with unilateral severe stenosis or occlusion and contralateral disease amenable to angioplasty. While aorto-bifemoral by-pass may remain the procedure of choice in good risk patients, donor angioplasty and cross-femoral bypass should be the primary choice in high-risk patients. Even in good risk patients, donor angioplasty with cross-femoral by-pass is a reasonable option considering good long-term patency.

powinna być leczeniem z wyboru u chorych ze zwiększonym ryzykiem. Biorąc pod uwagę zadowalające wyniki odległe ten sposób leczenia może być rozsądną alternatywą w grupie chorych z przeciętnym ryzykiem operacyjnym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shah RM, Peer RM, Upson JF i wsp.: Donor iliac angioplasty and crossover femorofemoral by-pass.

Am J Surg 1992; 164: 295-98.

2. Walker PJ, Harris JP, May J: Combined percutaneous transluminal angioplasty and extraanatomic by-pass for symptomatic unilateral iliac artery occlusion with contralateral iliac artery stenosis. Ann Vasc Surg 1991; 5: 209-17.

3. Peterkin GA, Belkin M, Cantelmo NL i wsp.: Combined transluminal angioplasty and infrainguinal reconstruction in multilevel atherosclerotic disease.

Am J Surg 1990; 160: 277-79.

4. Perler BA, Williams GM: Does donor iliac artery percutaneous transluminal angioplasty or stent placement influence the results of femorofemoral by-pass? Analysis of 70 consecutive cases with

Angioplastyka i pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy

long-term follow-up. J Vasc Surg 1996; 24: 36370.

5. Criado E, Burnham SJ, Tinsley EA i wsp.: Femorofemoral by-pass graft: Analysis of patency and factors influencing long-term outcome. J Vasc Surg 1993; 18: 495-505.

6. Fahal AH, McDonald AM, Marston A: Femorofemoral by-pass in unilateral iliac occlusion. Br J Surg 1989; 76: 22-25.

7. Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation 1964; 30: 654-70.

8. Gruntzig A, Hepff H: Perkutane rekanalization chronischer Arterieller: verschlusse mit einem nellen dilation-skatheter Modification der Dottertechnik. Dtsch Med Wochenschr 1974; 9: 2502-10.

9. Beck GJ, Katzen BT, Dake MD: Non-coronary angioplasty. Radiology 1989; 170: 921-40.

10. Brewster DC, Darling RC: Optimal methods of aortoiliac reconstruction. Surgery 1978; 84: 739-48.

281

11. Porter JM, Eidemiller LR, Dotter CT i wsp.: Combined arterial dilatation and femorofemoral bypass for limb salvage. Surg Gynecol Obstet 1973; 137: 409-12.

12. DaGama AD: The fate of the donor artery in extraanatomic revascularization. J Vasc Surg 1988; 8: 106-11.

13. Ehrenfeld WK, Harris JD, Wylie EJ: Vascular steal phenomenon. An experimental study. Am J Surg 1968; 116: 192-97.

14. Berguer R, Higgins RF, Reddy DJ: Intimal hyperplasia. An experimental study. Arch Surg 1980; 115: 332-35.

15. Faulkner SL, Fisher RD, Conkel DM i wsp.: Effect of blood flow rate on subendothelial proliferation in venous autografts used as arterial substitutes. Circulation 1975; 1 (Suppl): 163-72.

16. Rittgers SE, Karayannocos PE, Guy JR: Velocity distribution and intimal proliferation in autologous vein grafts in dogs. Circ Res 1978; 42: 792-800.

Pracę nadesłano: 25.07.2003 r.

Adres autora: Department of Surgery, Kaleida Health, Millard Fillmore Hospital, 3 Gates Circle, Buffalo, NY 14209

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawili rzadko opisywane w piśmiennictwie możliwości skojarzonego, chirurgicznego i śródnaczyniowego leczenia chorych z chorobą niedokrwienną kończyn dolnych. Z wyników zawartych w pracy można wnioskować, że wykorzystanie u tego samego chorego obu metod poszerza możliwości ich leczenia i powinno być zawsze rozważane. Podobnie zachęcające wyniki dotyczą innych, niż opisują Autorzy, skojarzonych zabiegów, jak np. angioplastyki tętnic biodrowych i operacji rekonstrukcyjnych poniżej więzadła pachwinowego. Tętnice biodrowe należą do naczyń, w których zabiegi angioplastyki pozwalają osiągnąć największą skuteczność.

Według Transatlantyckiego Porozumienia Towarzystw (TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC) chorzy ze zwężeniami tętnicy biodrowej do 10 cm, lub dwupoziomowym zwężeniem nie przekraczającym 5 cm każde, powinni być w pierwszej kolejności kierowani do leczenia śródnaczyniowego.

Amerykańskie Towarzystwo Radiologii Zabiegowej (SIR) sklasyfikowało zmiany miażdżycowe w tętnicach biodrowych w czterech kategoriach: 1) zwężenia pojedyncze, koncentryczne, bez zwapnień <3 cm, 2) zwężenia 3-5 cm lub zwężenia <3 cm eksentryczne ze zwapnieniami, 3) zwężenia 5-10 cm lub niedrożność do 10 cm, 4)

The Authors’ presented combined surgical and endovascular treatment of patients with iliac occlusive disease. Based upon obtained results one can conclude that combined treatment extends therapeutical possibilities and should be always taken into consideration.

Good results were also reported following other, then presented by the Authors’, concomitant therapeutical modalities, such as iliac artery stenting and reconstructive surgery of the infrainguinal region. Patients with iliac occlusive disease are very good candidates for angioplasty.

According to the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) patients with iliac artery stenosis no longer than 10 cm, or multilevel stenosis, less then 5 cm each should be first referred towards angioplasty. The American Society of Interventional Radiology (SIR) classified atherosclerotic iliac artery lesions into four categories: 1) concentric single stenosis < 3 cm without calcification, 2) stenosis 3-5 cm or exentric calcified stenosis < 3 cm, 3) stenosis 5-10 cm or occlusion of up to 10 cm, 4) extensive bilateral aortoiliac occlusive disease with involvement of the distal part of the abdominal aorta.

This classification was published by the Society of Interventional Radiology in 1990 (Ra-

282

L. M. Harris i wsp.

obustronne rozległe zwężenia i niedrożności z zajęciem obwodowego odcinka aorty brzusznej.

Ten podział dokonany pod kątem zabiegów śródnaczyniowych został opublikowany przez SIR w 1990 r. w „Radiology”. Nie odbiega on zasadniczo od klasyfikacji zaproponowanej przez Transatlantyckie Porozumienie (TASC), które ukazało się w „European Journal of Vascular and Endovascular Surgery” w 2000 r.

Chorzy z grupy 1 są bezwzględnie kierowani do zabiegów angioplastyki. Wyniki leczenia w tej grupie są bardzo dobre. Chorzy z grupy 2 i 3 też coraz powszechniej są poddawani angioplastyce, zwykle wymagają implantacji stentów. Chorzy z grupy 4 są kandydatami do zabiegów chirurgicznych. Techniczne powodzenie leczenia śródnaczyniowego sięga obecnie 95-100%, powikłania nie przekraczają 1%, a śmiertelność 0,2%. Analiza wieloośrodkowych badań opublikowana przez Boscha w 1997 r. w „Radiology” wykazała u 1300 chorych powodzenie PTA w 91% przypadków, a przy wykorzystaniu stentów w 96%. Odległe wyniki po PTA wskazują na zachowania drożności tętnicy biodrowej po 1, 3 i 4 latach w 79%, 68% i 65% przypadków, a przy wykorzystaniu stentów odpowiednio w 91%, 80% i 77% przypadków.

Szkoda, że Autorzy dość oszczędnie przedstawili metodykę badań, zwłaszcza w zakresie kwalifikacji do zabiegów angioplastyki. Nie wiemy jak rozległe były zmiany miażdżycowe w tętnicach biodrowych, nie znamy również stanu tętnic poniżej więzadła pachwinowego, co również wpływa na wynik leczenia śródnaczyniowego. Byłoby to szczególnie interesujące, zwłaszcza że uzyskano bardzo dobre wyniki odległe. Można pogratulować Autorom zarówno takich wyników, jak i możliwości zebrania danych po 10 latach od wykonanej angioplastyki.

diology). The TransAtlantic Inter Society Consensus Document (TASC) also divided aortoiliac lesions into four similar categories and was published in the European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (2000).

Considering patients with category 1, lesions respond very well to angioplasty. In case of category 2 and 3, lesions yield less favorable results, although with the use of stents, can improve. Surgery is indicated in case of patients with category 4 lesions. The technical success of iliac artery angioplasty amounted to 95-100%, the complication rate below 1% and mortality – 0,2%. Meta-analysis published

by Bosch in 1997 (Radiology), including data obtained from 1300 patients demonstrated that stenting was more successful than angioplasty, 96% and 91%, respectively. Patency of iliac arteries treated by means of angioplasty after 1, 3 and 4 years amounted to 79%, 68% and 65%, respectively, while following stenting 91%, 80% and 77%, respectively.

In the presented study, data concerning qualification of patients towards angioplasty is scarce. We do not know about the extent of atherosclerotic iliac artery lesions and nothing about the run-off, which would also influence results of angioplasty. The above-mentioned would be interesting, especially since very good results were achieved. The Authors should be congratulated for their good results, as well as data collection of patients, 10 years after angioplasty.

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Kierownik Katedry Radiologii i Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Lublinie

KOMENTARZ / COMMENTARY Pomost udowo-udowy jest najczęściej wykonywanym pomostem pozaanatomicznym w obrębie kończyn dolnych. Wykonuje się go szczególnie u chorych, u których z powodu znacznych obciążeń, głównie kardiologicznych, nie można wykonać pomostów aortalno-biodrowo-udowych jedno- lub obustronnych. Innymi uznanymi wskazaniami do tego rodzaju operacji są: konieczność ominięcia zakażonego pola operacyjnego, np. po usunięciu zakażonego pomostu aortalno-udowego jednostronnego, ostre niedokrwienie kończyny wywołane zakrzepem tętnicy biodrowej, gdy nie ma

Femorofemoral bypass is the most commonly performed extra-anatomical bypass of the lower extremities. Most often in patients, in whom we cannot perform aorto-ilio-femoral bypass surgery, either on one or both sides, especially due to cardiological problems.

Other indications were as follows: evasion of the infected operative field due to removal of an infected, one-sided aortofemoral bypass, acute lower limb ischemia due to iliac artery thrombosis, in case of lack of possibility to perform arteriography or begin thrombolytic

Angioplastyka i pozaanatomiczny przeszczep udowo-udowy

możliwości wykonania arteriografii lub zastosowania np. leczenia trombolitycznego, u chorych otyłych, u chorych ze stomiami na skórze brzucha, u osób po licznych operacjach brzusznych i w przestrzeni zaotrzewnowej, w tym także po operacjach naczyniowych, u chorych z niedrożnością pomostów aortalno/biodrowo-udowych lub jednego z ramion protezy Y czy wreszcie jako uzupełnienie zakładania jednostronnego stentgraftu u chorych z tętniakami aorty brzusznej. Należy podkreślić, że wskazania wynikające z dolegliwości, zależnych od niedokrwienia kończyny, są takie same jak przy kwalifikacji chorych do operacji anatomicznych.

Omawiając wskazania do operacji Autorzy pracy nie podali szczegółowych danych dotyczących dolegliwości. Stwierdzenie „krótki dystans chromania przestankowego” jest nieprecyzyjne.

Jest to ważne, gdyż obecność chromania o dystansie dłuższym niż 200 metrów, a u wielu chorych także dłuższym niż 100 metrów, zwykle nie jest wskazaniem do operacji odtwórczej tętnic.

Zwraca uwagę także to, że jedynie 18% chorych z grupy leczonych angioplastką z pomostem udowo-udowym operowano z powodu bólów spoczynkowych i zmian martwiczych. Z pracy nie wynika również dlaczego chorych kwalifikowano do pomostów pozaanatomicznych. Autorzy nie podali przyczyn, które spowodowały dyskwalifikację od wykonania pomostów aortalno- lub biodrowoudowych jedno- lub obustronnych. Należy się domyślać, że zdecydowała o tym obecność zaawansowanych chorób serca i układu krążenia. Analiza tych danych mogłaby być interesująca, zwłaszcza że grupa badana liczy prawie 100 osób.

Uzupełnienie i rozszerzenie pomostowania udowo-udowego o plastykę balonową tętnicy biodrowej będącej „dawcą” krwi jest cenne i obiecujące. Umożliwia bowiem wykorzystanie jako „dawcy” krwi tętnicy, która bez poszerzenia balonem nie nadawałaby się do tej roli. Bez wykonania plastyki balonowej chory prawdopodobnie zostałby zdyskwalifikowany od leczenia operacyjnego zarówno anatomicznego, jak i pozaanatomicznego, co mogłoby być przyczyną utraty kończyny. W najnowszych doniesieniach podkreśla się, że poprawę wyników w tym postępowaniu można uzyskać uzupełniając plastykę balonową założeniem stentu.

Pomostowanie udowo-udowe nadłonowe nie sprawia zwykle trudności technicznych, co może zachęcać chirurgów do częstszego stosowania tego rodzaju operacji. Jednak stosowanie leczenia skojarzonego z plastyką balonową wymaga ścisłej

283

treatment, obese patients, presence of abdominal cutaneous stomy, after numerous abdominal and retroperitoneal space surgical interventions, including vascular surgery, aortoilio-femoral by-pass impatency (or one arm of the Y prosthesis), as well as in patients with one-sided stentgrafts due to abdominal aortic aneurysms. It is worthwhile mentioning that indications towards surgery due to acute lower limb ischemia are similar to those, considering patients qualified for anatomical operations.

Analysing indications towards surgery the Authors’ of the above-mentioned study presented no detailed description of possible symptoms. The statement: „short claudication distance” seems inaccurate. The claudication distance exceeding 200 meters, and in case of many patients, 100 meters is not an indication towards surgical intervention. One should also mention that only 18% of patients following angioplasty and femorofemoral by-pass underwent surgery due to rest pain and necrotic lesions. Data considering patients qualified towards extra-anatomical bypass surgery was also missing. The Authors forgot to mention the cause of one and both-sided aortic and iliofemoral by-pass surgery disqualification. One must assume that this was caused by heart and circulatory system diseases.

Analysis of above-mentioned data would have been interesting due to the number of patients (nearly 100).

Femorofemoral by-pass surgery, in addition to iliac artery angioplasty seems valuable and promising. It enables to use an artery, which, without balloon angioplasty would be useless.

In case of balloon angioplasty absence the patient would probably be disqualified from anatomical, as well as extra-anatomical surgery, leading towards lower extremity loss. Literature data demonstrated favorable results obtained following balloon angioplasty, supplemented by stent implantation.

Suprapubic femorofemoral by-pass surgery does not pose technical problems. Thus, surgeons should perform more, of such operations.

Nevertheless, balloon angioplasty and bypass surgery require close co-operation between the surgeon and radiologist. Thus, treatment can only be performed in selected, specialistic centers.

Distant femorofemoral results, in addition to balloon angioplasty are the principle sub-

284

L. M. Harris i wsp.

współpracy z radiologiem zabiegowym dysponującym dobrze wyposażoną pracownią. Stąd rodzi się obawa, że leczenie to będzie mogło być stosowane jedynie w nielicznych ośrodkach w kraju.

Odległe wyniki pomostowania udowo-udowego i plastyki balonowej są głównym tematem komentowanej pracy. Autorzy ograniczyli je do podania śmiertelności oraz odsetka drożnych przeszczepów po 5 latach. Szkoda, że tylko tyle danych zdołano uzyskać, zwłaszcza że okres obserwacji jest bardzo długi, sięga bowiem 16 lat.

Mimo że odległe wyniki pomostowania udowoudowego są bardzo dobre, gdyż odsetek drożności po 5 latach wynosi przeciętnie 85%, panuje zgodna opinia, poparta wynikami odległych obserwacji o przewadze operacji anatomicznych.

Wartość pracy jest tym większa, że grupa badana jest duża (99 chorych), a okres obserwacji bardzo długi (16 lat).

ject of the above-mentioned study. The Authors only mentioned mortality and percentage of patent grafts, five years after surgery. It is unfortunate that so little data was gathered, considering the observation period amounting to 16 years. In spite of good femorofemoral bypass surgery results (the percentage of patency amounted to 85% after 5 years), anatomical operations have an advantage over extra-anatomical interventions.

The value of this study is considerable due to the number of patients (99) and long observation period (16 years).

Prof. dr hab. Piotr Andziak Klinika Chirurgii Ogólnej CSK MSWiA w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 285–295

ROLA ZEWNĘTRZNEJ STABILIZACJI W LECZENIU NIESTABILNYCH ZŁAMAŃ MIEDNICY Z TOWARZYSZĄCYMI OBRAŻENIAMI INNYCH NARZĄDÓW EXTERNAL STABILIZATION IN THE TREATMENT OF UNSTABLE PELVIS FRACTURES COMBINED WITH ADDITIONAL INJURIES OF INTERNAL ORGANS

SŁAWOMIR BOROWIK1, JANUSZ POPKO2, ROBERT ŁADNY3 Z Oddziału Ortopedyczno-Urazowego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku1 (Department of Orthopaedics and Traumatology, Regional Hospital in Białystok Ordynator: lek. T. Szostakowski Z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej AM w Białymstoku2 (Department of Children Orthopaedics and Traumatology, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. J. Popko Z I Kliniki Chirurgi Ogólnej AM w Białymstoku3 (1st Surgery Department, Medical University in Białystok Kierownik: prof. dr hab. Z. Puchalski

Celem pracy była ocena przydatności wczesnej zewnętrznej stabilizacji niestabilnych złamań miednicy u chorych z wielonarządowymi obrażeniami w walce z objawami wstrząsu urazowego.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono na podstawie dokumentacji 85 leczonych klamrowym stabilizatorem zewnętrznym w latach 1979-1998. Złamaniom miednicy towarzyszyły obrażenia innych narządów i układów: w 26 przypadkach złamania w innych odcinkach narządu ruchu, w 21 urazy czaszkowo-mózgowe i w 19 przypadkach urazy klatki piersiowej. Obrażenia układu nerwowego odnotowano u 15, układu moczowego u 14 i narządów jamy brzusznej u 8 leczonych. U 30 chorych z objawami wstrząsu, po wykonaniu niezbędnych badań diagnostycznych (w tym obrazowych usg, rtg, KT), dokonano wczesnej stabilizacji zewnętrznej miednicy. Przeanalizowano przydatność zastosowania klamry Molskiego jako stabilizatora przeciwwstrząsowego w leczeniu niestabilnych złamań miednicy. Dysponując wartościami ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca przed i po stabilizacji miednicy wyznaczono wskaźnik Allgoewera (odpowiada on w przybliżeniu odsetkowi utraconej krwi: wartość prawidłowa wynosi 0,5, wartość 1 odpowiada utracie 25%, a powyżej 2 utracie 50%).

Wyniki. Śmiertelność w analizowanej grupie chorych wyniosła 20%. Po ustabilizowaniu miednicy obserwowano normalizację wartości ciśnienia, częstości pracy serca i zmniejszenie się wskaźnika Allgoewera. Średnia jego wartość przed stabilizacją wynosiła 1,11, a po stabilizacji 0,7. Wykazano, że wczesna stabilizacja złamań miednicy jest ważnym postępowaniem w złożonym procesie leczenia chorych z obrażeniami wielonarządowymi.

Wnioski. 1. Śmiertelność wśród chorych ze złamaniami miednicy i współistniejącymi obrażeniami innych narządów jest duża i wynosi 20%. 2. Wczesna stabilizacja zewnętrzna miednicy jest ważnym postępowaniem w złożonym procesie leczenia chorych z obrażeniami wielonarządowymi. 3. Klamra Molskiego spełnia wszystkie wymagania typowe dla tymczasowego stabilizatora przeciwwstrząsowego miednicy.

Słowa kluczowe: złamania miednicy, zewnętrzna stabilizacja, urazy wielonarządowe, wstrząs Aim of the study. Evaluation of early external stabilization of unstable fractures of the pelvis in patients with multiorgan injuries and shock syndrome symptoms.

Material and methods. The study group comprised data obtained from eighty-five patients with unstable pelvis fractures, treated by means of external clamp stabilization during the period between 1979 and 1998. The following additional injuries were observed in above-mentioned patients: fractures in 26,

286

S. Borowik i wsp.

craniocerebral injuries in 21, thoracic injuries in 19, peripheral neural lesions in 15, bladder and urethra in 14, and abdominal injuries in 8 patients. Thirty patients were diagnosed with shock syndrome and external stabilization using Molski’s clamp was applied on the day of admission to the hospital, after controlling shock and implementing initial diagnostic and laboratory tests, ultrasonography, X-ray and CT. The Allgoewer shock index was calculated from blood pressure and heart rate values, obtained before and after pelvis stabilization. The value of the shock index in healthy men amounts to approximately 0.5 and increases with the deterioration of the patient’s condition. A value of 1 corresponds to 25% of blood loss, while 2 – corresponds to a blood loss of approximately 50%. The effectiveness of Molski’s clamp, as an anti-shock stabilization device, was analysed.

Results. The mortality rate of treated patients amounted to 20%. After pelvis stabilization, normalization of blood pressure and heart rate, as well as decreased Allgoewer index were observed in 24 patients.

The average values of the shock index, before and after stabilization amounted to 1.11 and 0.7, respectively. Thus, early stabilization of pelvis fractures is an important part of the complex treatment of patient with multi-organ injuries.

Conclusions. 1. The mortality rate in patients with fractures of the pelvis and additional injuries is high, amounting to 20% in our material. 2. Early external stabilization of pelvis fractures is an important aspect of the complex treatment of patients with multiorgan injuries. 3. Molski’s clamp complies with all specifications typical of temporary anti-shock pelvis stabilizers.

Keywords: pelvic fractures, external stabilization, multi-trauma, shock

Niestabilne złamania miednicy stanowią złożony problem kliniczny, odnoszący się zarówno do diagnostyki, jak i sposobów leczenia.

Współistnienie obrażeń innych narządów i ciężki stan ogólny chorych, którzy wymagają skoordynowanego współdziałania diagnostycznoleczniczego lekarzy kilku specjalności, świadczy o doniosłości zagadnienia (1).

Wskazaniem do wczesnej zewnętrznej stabilizacji wszystkich typów niestabilnych złamań miednicy jest ciężki stan ogólny chorych.

Poprawne nastawienie i unieruchomienie złamań stabilizatorem zewnętrznym nie jest możliwe we wszystkich przypadkach. Unieruchomienie pierścienia miednicy pomaga natomiast skutecznie leczyć wstrząs poprzez zmniejszenie krwawienia do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej i złagodzenie dolegliwości bólowych (2, 3, 4).

MATERIAŁ I METODYKA Badania zostały wykonane na podstawie dokumentacji lekarskiej 85 chorych (65 mężczyzn i 20 kobiet) z niestabilnymi złamaniami miednicy, leczonych w latach 1979-1998 klamrowym stabilizatorem zewnętrznym (do 1991 r. funkcję ordynatora Oddziału Ortopedyczno-Urazowego Wojewódzkiego Szpitala w Białymstoku pełnił dr n. med. Kazimierz Molski). Średni wiek tych chorych wynosił 34,5 lat, a najczęstszą przyczyną złamań miednicy były wypadki komunikacyjne (67,5%). Często stwier-

Unstable fractures of the pelvis are a very complex clinical problem in terms of diagnosis and chosen treatment. Severe trauma patients, often with concomitant multiorgan injuries require the involvement of different medical specialists during the diagnostic and therapeutical process, which explains the importance of this subject (1).

The first indication towards stabilization of unstable fractures of the pelvis is the severe general condition of the patient. Anatomical reposition and stabilization by means of external stabilization is not always possible. Pelvic girdle stabilization helps control shock syndrome symptms by decreasing extra-peritoneal bleeding and pain (2, 3, 4).

MATERIAL AND METHODS The study group comprised data obtained eighty-five patients (65 men and 20 women) with unstable pelvis fractures, treated by means of Molski’s external clamp stabilization method during the period between 1979 and 1998 (until 1991, Dr Kazimierz Molski was Head of the Orthopedic and Traumatology Department, Regional Hospital in Białystok). Average patient age amounted to 34.5 years, motor accidents being the most common cause of pelvis fractures (67.5%). Often additional injuries were observed: other bone fractures in 26, craniocerebral injuries in 21, and thoracic injuries in 19 patients. We also observed spinal cord and peri-

287

Rola zewnętrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych złamań miednicy

dzano u nich obrażenia współistniejące, wśród których dominowały złamania w innych odcinkach narządu ruchu (26 chorych), obrażenia czaszkowo-mózgowe (21 chorych) i klatki piersiowej (19 chorych). Uszkodzenia układu nerwowego (rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych) spowodowały porażenie kończyn dolnych u jednej osoby, niedowład splotu ramiennego u dwóch osób i porażenie tego splotu u jednego chorego, niedowład nerwu kulszowego odnotowano w 11 przypadkach. Obrażenia układu moczowego stwierdzono u 14 leczonych, a narządów jamy brzusznej u 8 chorych: w 6 przypadkach była pęknięta śledziona, w 2 przypadkach uszkodzone były jelita i krezka. Odnotowano również pojedyncze przypadki obrażenia gałki ocznej i układu rozrodczego, poparzenia oraz złamanie kręgosłupa (4 leczonych).

U 30 chorych rozpoznano objawy wstrząsu (tab. 1). Stabilizacji zewnętrznej miednicy klamrą dokonano w dniu przyjęcia po wykonaniu niezbędnych badań diagnostycznych, w tym obrazowych: usg, rtg, KT. Dysponując wartościami ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca przed i po stabilizacji miednicy zostały wyznaczone wartości wskaźnika Allgoewera (shock index), który pozwala w miarę ściśle określić stan wykrwawienia chorych i odpowiada w przybliżeniu odsetkowi utraconej krwi. Jest to stosunek częstości tętna do ciśnienia skurczowego krwi. Przyjmuje się, że u zdrowego człowieka wynosi on ok. 0,5 i wzrasta w miarę pogarszania się stanu chorego. Gdy jest równy 1 to utrata krwi wynosi

pheral nerve injuries, which caused paraplegia in one, brachial plexus paresis and paralysis in two and one patient, respectively. Eleven patients demonstrated sciatic nerve paresis. Urinary tract injuries were noted in 14 and abdominal cavity injuries in 8 patients: ruptured spleen in 6 cases, ruptured mesentery and intestine in two. Fractures of the spinal column were noted in 4 patients, as well as single cases of injuries to the eyeball, reproductive organs, and burns. Thirty patients presented with shocksyndrome symptoms (tab. 1). External stabilization by means of Molski’s clamp was applied on the day of admission to the hospital, after implementing initial diagnostic and laboratory tests, as well as ultrasonography, X-ray and CT examinations.

The Allgoewer shock index was calculated from blood pressure and heart rate values, obtained before and after stabilization of the pelvis. This enabled the assessment of internal bleeding, as well as evaluated the heart rate to systolic pressure ratio. The value of the shock index in healthy men amounts to approximately 0.5 and increases with the deterioration of the patient’s condition. A value of 1 corresponds to 25% of blood loss, while a value of 2– blood loss of approximately 50% (5, 6).

RESULTS After pelvis stabilization, normalization of blood pressure and heart rate, as well as a decreased Allgoewer index were observed in 24

Tabela 1. Obrażenia towarzyszące i liczba chorych we wstrząsie odnotowane wśród leczonych z niestabilnymi złamaniami miednicy Table. 1 Number of additional injuries and shock syndrome cases in patients treated due too of unstable pelvic fractures Obrażenia towarzyszące / Additional injuries Złamania dodatkowe / concomitant fractures Obrażenia czaszkowo-mózgowe / craniocerebral injuries Obrażenia klatki piersiowej / thoracic injuries Obrażenia rdzenia kręgowego i obwodowego układu nerwowego, które spowodowały / spinal and peripheral neural system injuries: – porażenie kończyn dolnych / paraplegia – porażenie splotu barkowego / brachial plexus paralysis – niedowład splotu barkowego / brachial plexus paresis – niedowład nerwu kulszowego / sciatic nerve paresis Obrażenia układu moczowego / bladder and urethra injuries Obrażenia narządów jamy brzusznej / abdominal cavity injuries: – pęknięcie śledziony / spleen rupture – uszkodzenie jelit i krezki / mesenteric and intestinal injuries Inne obrażenia / others Wstrząs urazowy / shock syndrome

Liczba chorych / Number of patients 26 21 19

1 1 2 11 14 6 2 4 30

288

S. Borowik i wsp.

patients (tab. 2). Average shock index values, before and after stabilization amounted to 1.11 (standard deviation 0.16) and 0.7 (standard deviation 0.08), respectively.

Shock-syndrome multi-therapy was implemented simultaneously. Intravenous blood replacement and pharmacological therapy were

ok. 25%, a wartość wskaźnika powyżej 2 odpowiada utracie krwi ponad 50% (5, 6).

WYNIKI Po ustabilizowaniu miednicy obserwowano normalizację wartości ciśnienia, częstości pra-

Tabela 2. Wartości częstości tętna, ciśnienia skurczowego krwi i wskaźnika Allgoewera przed i po stabilizacji miednicy Table. 2 Heart rate, blood pressure, and Allgoewer shock index, before and after pelvis stabilization

Lp.

Chory / Patients

po stabilizacji / after stabilization

przed stabilizacją / before stabilization

po stabilizacji / after stabilization

przed stabilizacją / before stabilization

po stabilizacji / after stabilization

Ciśnienie Wskaźnik skurczowe / Allgoewera / Systolic blood Allgower pressure shock index

przed stabilizacją / before stabilization

Częstość tętna / Heart rate

1

H.D∗.

100

80

80

120

1,25

0,7

2 3 4 5 6 7

B.E. O.M. W.M R.Z. S.R. K.G.∗

90 100 96 110 100 110

90 80 88 84 90 86

90 100 110 100 110 90

115 115 120 120 140 110

1 1 0,88 1,1 0,9 1,2

8 9 10 11

S.K. B.G. P.K. K.M.∗

90 95 104 110

76 68 92 72

100 100 90 80

120 125 110 110

0,9 0,95 1,15 1,37

12 13 14 15 16

M.S∗.

P.W N.J. D.L. K.A.∗

100 110 90 105 110

8 78 80 80 84

90 85 100 95 90

110 110 120 120 120

1,1 1,3 0,9 1,1 1.1

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

M.J.∗ Ż.A. B.W∗.

O.C.∗ P.A. I.J. I.J.∗ K.H. Z.R.∗ N.N.∗ F.C.∗ H.J.∗

110 100 105 110 100 100 105 100 zgon / death zgon / death zgon / death zgon / death

88 84 88 92 80 84 88 80

80 90 90 80 100 90 80 100

115 110 110 110 120 110 100 120

1.37 1,1 1,2 1,37 1,0 1,1 1,3 1,0

29 30

B.K.∗ Z.J.∗

zgon / death zgon / death

Rodzaj zabiegu / Surgery

laparotomia, drenaż jamy opłucnej / laparotomy, drainage of pleural cavity

0,75 0,7 0,7 0,7 0,6 0,8 szwy cewki, pęcherza, krezki i jelit / sutures of urethra, bladder, mesentery, intestines 0,6 0,5 0,8 0,65 trepanacja, usunięcie gałki ocznej / trepanation, removal of eyeball 0,8 szwy cewki moczowej / sutures of urethra 0,7 0,6 0,6 0,7 szwy cewki i pęcherza, osteosynteza kości udowej / sutures of urethra, bladder, femur ostheosynthesis 0.8 laparotomia, splenektomia / laparotomy, splenectomy 0,7 0,8 laparotomia / laparotomy 0,8 szwy pęcherza i cewki / sutures of urethra, bladder 0,65 0,7 0,88 laparotomia, splenektomia / laparotomy, splenectomy 0,65 trepanacja / trepanation trepanacja / trepanation trepanacja / trepanation splenektomia, szwy jelit i krezki, drenaż jamy opłucnej / splenectomy, sutures of intestines mesentery, drainage of pleural cavity szwy pęcherza i cewki / sutures of urethra, bladder szwy pęcherza i cewki / sutures of urethra, bladder

* chorzy operowani w dniu przyjęcia do szpitala / patients operated at the day of admission to the hospital

Rola zewnętrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych złamań miednicy

cy serca i zmniejszenie wartości wskaźnika Allgoewera u 24 chorych (tab. 2). Średnia wartość tego wskaźnika przed stabilizacją wynosiła 1,11 (odchylenie standardowe 0,16), a po stabilizacji zaobserwowano jego istotne obniżenie do średniej wartości 0,7 (odchylenie standardowe 0,08).

Postępowanie przeciwwstrząsowe było wielokierunkowe. Równolegle przetaczano płyny infuzyjne, preparaty krwi, podawano środki farmakologiczne i tlen do oddychania oraz wykonano zabiegi chirurgiczne i urologiczne (tab. 2). Mimo wdrożonego postępowania przeciwwstrząsowego, leczenia chirurgicznego i stabilizacji zewnętrznej miednicy zmarło 6 (20%) chorych. Wśród zmarłych stwierdzono w dwóch przypadkach rozległe uszkodzenie powłok brzusznych, z otwartym rozejściem spojenia łonowego, uszkodzeniem cewki moczowej i pęcherza moczowego, w jednym przypadku uszkodzona była śledziona, krezka i jelita oraz płuca, a w trzech przypadkach odnotowano obrażenia mózgowo-czaszkowe.

OMÓWIENIE Wykonane badania przez innych autorów (2, 7, 8) dowodzą, że najczęstszą przyczyną wstrząsu w złamaniach miednicy są krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej powstałe na skutek uszkodzenia bogato unaczynionej tkanki kostnej miednicy oraz licznych splotów żylnych zlokalizowanych wokół pierścienia. Z własnych obserwacji oraz doniesień innych autorów (2, 3, 4, 9-22) wynika, że bardzo dużą rolę w zapobieganiu powiększania się krwiaka odgrywa wczesna stabilizacja pierścienia miednicy. Jej rola polega na: – unieruchomieniu odłamów i stworzeniu dogodnych warunków do powstania skrzepów między odłamami kostnymi z zahamowaniem krwawienia z powierzchni kostnych, – stworzeniu dobrych warunków do wytworzenia się skrzepów w tkankach miękkich i zapobieganiu ponownemu ich uszkodzeniu, – zapobieganiu wzrostowi objętości przestrzeni pozaotrzewnowej, co powoduje tamponadę krwawień, – zmniejszeniu dolegliwości bólowych, co stwarza poczucie bezpieczeństwa i redukuje jeden z ważniejszych czynników wstrząsorodnych jakim jest ból.

289

implemented, along with oxygen therapy and necessary surgical and urological procedures (tab. 2). Despite all above-mentioned procedures and external pelvis stabilization, six (20%) patients died. Two of them had extensive abdominal injuries with open separation of the pubic diastases, as well as urinary tract and bladder lesions. In one case severe injuries of the spleen, mesentery, intestine and lungs were noted, while three others sustained craniocerebral injuries.

DISCUSSION Literature data (2, 7, 8) demonstrated that the most common cause of shock syndrome in patients with pelvis fractures can be attributed too internal extra-peritoneal bleeding, due to extensive vascularization of pelvic bones and numerous pelvic venous plexuses. Thus, the important role of early stabilization of the pelvic girdle, preventing from internal bleeding, noted in our own observations, and those of other authors (2, 3, 4, 9-22). The application of an external clamp leads towards the following: – stabilization of bone fragments, promoting clotting on bone surfaces, as well as inhibition of bleeding, – promotion of clotting in soft tissues, – prevention of further volume increase in the extra-peritoneal cavity, – decreased pain, one of the main causes of shock syndrome.

Early pelvis stabilization my be accomplished by means of the following: – Medical Anti Shock Trousers (MAST) (1, 5), used mostly during transportation to the hospital, not recommended in case of additional abdominal injuries. The above-mentioned render difficult diagnostic and therapeutical procedures, and can cause acute compartment syndromes in the lower extremities (7, 14).

– An external anterior frame stabilizer (3, 10, 11), whose rigid construction may hinder surgical intervention of the abdominal cavity. Fixation of this device requires TV-Xray monitoring and should be performed in the operating room.

– An anti-shock Ganz clamp (2, 4), which enables rapid stabilization without the necessity of an operating room, assuring effective pelvic stabilization. One very important advantage of this device is the possibility of

290

S. Borowik i wsp.

Do wczesnej zewnętrznej stabilizacji miednicy używa się: – pneumatyczne spodnie przeciwwstrząsowe (MAST) – medical anti shock trousers (1, 5), które powinny być stosowane przede wszystkim podczas transportu chorego do szpitala. Stosując ten rodzaj unieruchomienia, jako wstępne leczenie przeciwwstrząsowe, należy pamiętać że nie jest ono pożądane przy obrażeniach narządów jamy brzusznej, gdyż utrudnia dostęp i diagnostykę tych narządów. Może również spowodować rozwój ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych w kończynach dolnych (7, 14); – zewnętrzną przednią stabilizację za pomocą ramowego stabilizatora (3, 10, 11), który z powodu „sztywnej” ramy może utrudniać chirurgiczną interwencję w obrębie jamy brzusznej, a jego założenie wymaga toru wizyjnego rtg i powinno być wykonane w warunkach bloku operacyjnego; – przeciwwstrząsową klamrę Ganza (2, 4), która pozwala w sposób bardzo szybki, często w warunkach tylko sali opatrunkowej, dokonać skutecznej (działa na stawy krzyżowo-biodrowe) stabilizacji miednicy. Jedną z zalet tej klamry jest możliwość obrotu jej ramion, dzięki czemu nie ogranicza ona pola operacyjnego.

U 30 chorych ze świeżymi złamaniami miednicy i objawami wstrząsu dokonano wczesnej zewnętrznej stabilizacji klamrą Molskiego, a ponadto 15 pacjentów operowano ze względu na współistniejące i zagrażające życiu uszkodzenia narządów wewnętrznych. W pierwszych godzinach pooperacyjnych zmarło 6 chorych, wszyscy byli w bardzo ciężkim stanie ogólnym. Śmiertelność w badanej przez nas grupie chorych wyniosła 20%.

Flint i wsp. (12) uważają, że duża utrata krwi w krótkim czasie jest przyczyną bardzo wysokiej śmiertelności w tej grupie chorych i może sięgać nawet 40%. Autorzy ci stoją na stanowisku, że podstawą zmniejszenia wysokiej śmiertelności jest skoordynowane działanie lekarzy kilku specjalności w celu szybkiej i precyzyjnej diagnostyki towarzyszących obrażeń innych narządów oraz skoordynowanego, wielospecjalistycznego postępowania. Podkreślają, że bardzo ważną rolę w leczeniu takich chorych odgrywa wczesna zewnętrzna stabilizacja miednicy.

Również Ganz i wsp. (2) uważają, że 25% chorych ze złamaniami miednicy umiera w

arms rotation, which enables better surgical approach to the abdominal cavity.

Based upon our material, 30 patients with pelvic fractures and accompanying shock-syndrome symptoms had early stabilization implemented by means of Molski’s clamp. Fifteen underwent surgery due to concomitant injuries of internal organs. During the first hours after the operation, 6 patients died. All of them were in very severe general condition. The mortality rate in the study group amounted to 20%.

Flint et al. (12) noted that significant blood loss during a short period of time, was the main cause of increased mortality, amounting to 40%.

They also noted that this rate could be decreased following the coordination of many medical specialists, in order to perform diagnostic and therapeutical procedures faster and more accurate. They also stressed the importance of early pelvis stabilization in above-mentioned patients.

Ganz et al. (2) demonstrated that 25% of patients with pelvic fractures died shortly after the accident due to massive blood loss. The main bleeding, according to these authors occurred from fractured sacral and iliac bones and pelvic venous plexuses. Aortic bleeding was noted in only 1/5 of cases.

In available literature data, emphasis has been laid upon the elevated mortality rate (1020%) accompanying pelvis fractures, which during open fractures can amount to 50% (3, 8, 13, 14, 25, 26, 27). It is generally accepted that the main cause of elevated mortality can be attributed to hemorrhagic shock, resulting from internal organ injuries and severe pelvic girdle fractures with massive bleeding from the bone and surrounding soft tissues. When internal organ injuries are present, parenchymatous tissue bleeding is the main cause of the patient’s severe condition and therefore, should receive priority treatment (18).

Turen et al. (1) considered patients with unstable pelvic fractures, as a challenge for physicians in terms of the need for quick and accurate diagnosis and multi-disciplinary surgical procedures. According to these authors, early external stabilization has a very significant impact on the outcome of required surgery.

The patients presented in our study were treated by means of Molski’s clamp (10, 14, 15, 16), which demonstrates features of an antishock stabilizer. It has a simple design, doesn’t require an operating room, and may be fixed

Rola zewnętrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych złamań miednicy

pierwszych godzinach z powodu masywnych krwawień. Głównym źródłem utraty krwi jest ich zdaniem krwawienie ze złamanej kości krzyżowej i biodrowej oraz z żylnych splotów, natomiast krwawienia z naczyń tętniczych występuje tylko w 1/5 przypadków.

W piśmiennictwie podkreśla się, że złamaniom miednicy towarzyszy wysoka śmiertelność sięgająca 10-20%, a przy złamaniach otwartych nawet 50% (3, 8, 13, 14, 25, 26, 27).

Przyjmuje się, że główną przyczyną śmierci jest wstrząs krwotoczny, którego źródłem są uszkodzenia narządów wewnętrznych oraz rozległe złamania pierścienia z uszkodzeniami sąsiadujących bogato ukrwionych tkanek miękkich. W przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych krwawienie miąższowe jest podstawową przyczyną ciężkiego stanu ogólnego chorego i jest traktowane priorytetowo (18).

Turen i wsp. (1) uważają, że chorzy z niestabilnymi złamaniami miednicy stanowią wyzwanie dla praktykujących lekarzy ze względu na specyfikę diagnostyki, która musi być szybka i skuteczna, jak również ze względu na wielospecjalistyczne postępowanie chirurgiczne.

Według ich opinii właśnie w postępowaniu chirurgicznym bardzo dużą rolę odgrywa doraźna stabilizacja zewnętrzna miednicy.

Przedstawiona grupa chorych była leczona klamrowym stabilizatorem zewnętrznym Molskiego (10, 14, 15, 16), który posiada cechy stabilizatora przeciwwstrząsowego. Ma on prostą budowę, może być zakładany w warunkach sali opatrunkowej, nawet w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności używania toru wizyjnego rtg. Mimo że nie możemy za jego pomocą dokonać prawidłowego nastawienia odłamów we wszystkich typach złamań miednicy, to jednak w krótkim czasie możemy jej pierścień unieruchomić. Na wymagany krótki czas montażu stabilizatora przeciwwstrząsowego zwracają uwagę Ganz i wsp. (2), Heini i wsp. (13) i Lindhal i wsp. (24). Poza tym klamra Molskiego, podobnie jak klamra Ganza, może być obracana wokół wszczepów mocujących ją do miednicy, dzięki czemu nie ogranicza dostępu operacyjnego w zabiegach chirurgicznych i urologicznych. Różnica zasadnicza w działaniu klamry Molskiego w porównaniu z klamrą Ganza polega na tym, że pierwsza bezpośrednio działa na przednią część miednicy, a pośrednio na stawy krzyżowo-biodrowe, podczas gdy druga stabilizuje w pierwszym rzędzie stawy krzyżowo-biodrowe, co w efekcie może dawać

291

during local anesthesia without X-ray monitoring. Although we were not able to accomplish anatomical reduction of the fractured pelvis in every patient, quick and satisfactory stabilization was obtained. Quick set-up of the antishock device was highlighted by Ganz et al. (2), Heini et al. (13), and Lindhal et al. (24). Molski’s clamp, similarly to Ganz’s clamp, can be rotated round its implants, and therefore, enables an easier surgical approach to the abdominal cavity.

The main difference between a Molski and a Ganz clamp is the different pelvic girdle point, to which force is applied. The former stabilizes the anterior part of the pelvis and applies indirect stress onto the sacroiliac joints.

The latter’s main force is directed onto the sacroiliac joints, which may give better temporary stabilization.

CONCLUSIONS 1. The mortality rate in patients with fractures of the pelvis and additional injuries is elevated, amounting to 20% in our material.

Thus, special multidisciplinary approach to treatment is required.

2. Early external stabilization of the pelvic fracture is an important aspect of the complex treatment of patients with multiorgan injuries.

3. Molski’s clamp complies with all specifications typical of temporary anti-shock pelvis stabilizers.

lepszą tymczasową stabilizację całego pierścienia miednicy.

WNIOSKI 1. Śmiertelność wśród chorych ze złamaniami miednicy i współistniejącymi obrażeniami innych narządów jest duża i wynosi 20%. Z tego powodu chorzy ci wymagają szczególnej wielospecjalistycznej opieki medycznej.

2. Wczesna stabilizacja zewnętrzna miednicy jest ważnym postępowaniem w złożonym procesie leczenia chorych z obrażeniami wielonarządowymi.

3. Klamra Molskiego spełnia wszystkie wymagania typowe dla tymczasowego stabilizatora przeciwwstrząsowego miednicy.

292

S. Borowik i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Turen C, Dube M, LeCroy M: Approach to the polytraumaized patient with musculosceletal injuries. J Am Othop Surg 1999; 7(3): 154-65.

2. Ganz R, Krushell R, Jakob R i wsp.: The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 1991; 267(6): 71-78.

3. Ghanayem A, Stover M, Goldstein J i wsp.: Emergent treatment of pelvic fractures. Clin Orthop 1985; 318; 75-80.

4. Gylling S, Ward R, Holcroft J i wsp.: Immediate external fixation of unstable pelvic fractures. Am J Surg 1985; 150: 721-24.

5. Jastrzębski J: Chory we wstrząsie. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 1983; s. 9-27.

6. Zienkiewicz K: Objętość krwi krążącej. Wyd. 1.

PZWL, Warszawa 1976; s. 64-90.

7. Connolly B, Gerlinger T, Pitcher D: Complete masking of a severe open – book pelvic fracture by a pneumatic antishock garment. J Trauma 1999; 46(2): 340-42.

8. Cryer H, Miller F, Evers M i wsp.: Pelvic fracture classification: correlation with hemorrhage. J Trauma 1999; 28: 973-80.

9. Bassam D, Cephas G, Ferguson K i wsp.: A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures. Am Surgeon 1998; 64(9): 862-67.

10. Borowik S, Mazurkiewicz Z, Szostakowski T i wsp.: Stabilizacja zewnętrzna wybranych typów uszkodzeń pierścienia miednicy klamrą Molskiego.

Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; 61(4A): 277-80.

11. Dalal S, Burgess A, Siegel J i wsp.: Pelvic fracture in multiple trauma: clasification by mechanism is key to pattern of organ injuri, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma 1989; 29(7): 9811002.

12. Flint L, Babikian G, Anders M i wsp.: Definitive control of mortality from severe pelvic fracture. Ann Surg 1990; 1211(6): 703-07.

13 Heini P, Witt J, Ganz R: The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases.

Injury 1996; 27(1): 38-45.

14. Mazurkiewicz Z, Borowik S, Szostakowski T: Niestabilne złamanie miednicy z towarzyszącym przemieszczeniem narządu rodnego – prezentacja

przypadku. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1994; 59: 223-25.

15. Molski K: Zewnętrzna stabilizacja wielomiejscowych uszkodzeń urazowych pierścienia miednicy przy pomocy klamry metalowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1982; 47: 139-43.

16. Molski K, Borowik S, Mazurkiewicz Z: Zewnętrzna stabilizacja klamrą metalową w leczeniu niestabilnych uszkodzeń miednicy z towarzyszącymi obrażeniami narządów wewnętrznych. Pol Przegl Chir 1995, 67 (6): 597-601.

17. Olszewski G, Chabros Z, Karski J: Postępowanie w urazach miednicy u chorych z towarzyszącymi mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999; 1: 131-35.

18. Palmer S, Fairbank A, Bricher M: Surgical complications and implications of external fixations of pelvic fractures. Injury 1997; 28(9-10): 649-53.

19. Vrahas M, Wilson S, Cummings P i wsp.: Comparsion of fixation methods for preventing pelvic ring expansion. Orthopedics 1998; 21(3): 285-89.

20. Peltier L: Complicationes associated with fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg 1965; 47A(5): 1060-69.

21. Simonian P, Routt M, Harrington R: Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis. Clin Orthop 1995; 310: 245-51.

22. Bricher M.D: Indications and techniques of external fixation of the injured pelvis. Injury 1996; 27(2): 3-19.

23. Cole J, Blum D, Ansel L: Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries. Clin Orthop 1996; 329: 160-79.

24. Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O: Failure of reduction with an external fixator in the management of pelvic ring injuries. J Bone Joint Surg 1999; 81B(6): 955-62.

25. Looser K, Cromble H: Pelvic Fractures: An anatomic guide to severity of injury. Am J Surg 1976; 132(11): 638 – 64.

26. Meighan A, Gregori A, Kelly M: Pelvic fracture: the golden hour. Injury 1998; 29(3): 211-13.

27. Miranda M, Riemer B, Butterfield S: Pelvic ring injuries. Clin Orthop 1996; 329: 152-59.

Pracę nadesłano: 21.11.2003 r.

Adres autora: 15-950 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 26

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy odnoszą się do wczesnej zewnętrznej stabilizacji niestabilnych złamań miednicy w zespole mnogich obrażeń ciała.

Określenie stabilności, czy niestabilności jakiegoś układu w obrębie narządów ruchu, próbuje się precyzować według wielu powszechnie znanych skal czy podziałów. Dotyczy to także

In the above-mentioned study the Authors’ evaluated early external stabilization of unstable fractures of the pelvis in patients with multiorgan injuries.

The term stability or instability of a given system is determined, according to well known classifications and scales, the pelvis included.

Rola zewnętrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych złamań miednicy

miednicy. Najbardziej przekonuje mnie podział zaproponowany przez Tile’a w 1988 r., który chyba najprościej widzi biomechanikę w obrębie pierścienia miednicy. W tym podziale jest też wiele miejsca na kliniczną interpretację tego co ogląda się na sumacyjnych radiogramach czy w tomografii komputerowej. Podział ten więc pozwala na ocenę intuicyjną i angażuje nasze dotychczasowe doświadczenie, a przedstawia się następująco: – złamania typu A – stabilne, – złamania typu B – obrotowo niestabilne a pionowo (wertykalnie) stabilne, – złamania typu C – obrotowo i wertykalnie niestabilne.

Niestety, w pracy Autorzy nie podają jakie przyjęli kryterium stabilności i niestabilności leczonych złamań.

Złamania niestabilne miednicy stanowią prawdziwe wyzwanie dla zespołów ratunkowych i pracujących w trybie tradycyjnego ostrego dyżuru. Bez względu na to, czy są to złamania izolowane, czy w zespole mnogich obrażeń ciała, należy je traktować jako główne zagrożenie życia. Śmiertelność w tych przypadkach mieści się w granicach 8-30%. Przyczyną jest najczęściej wstrząs krwotoczny z powodu krwawienia z dużych naczyń, splotów żylnych, rozerwanych mięśni, kości gąbczastych, uszkodzonych narządów miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Czynnikiem współistniejącym, zwiększającym ryzyko wczesnej śmierci, jest w takich przypadkach trudny do opanowania wstrząs urazowy. W związku z tym należy zdać sobie sprawę z kilku powodów, dla których chory z obrażeniami miednicy wymaga szczególnej troski i intensywnych, ale przemyślanych działań.

1. Niepewność co do stanu i rozmiarów uszkodzeń narządowych. Dotyczy to przede wszystkim części miednicznej układu moczowego (przypęcherzowe odcinki moczowodów, pęcherz moczowy, cewka moczowa) i nerwów splotu lędźwiowo-krzyżowego. Diagnostyka tych uszkodzeń jest trudna, ale wykonalna i nie ma powodu jej odsuwać w nieskończoność.

2. W grupie „zgonów do uniknięcia” (preventable death) wśród chorych z niestabilnymi złamaniami miednicy jest najwięcej błędów diagnostyczno-leczniczych; wynikają one najczęściej ze spóźnienia w działaniu lub z przeoczenia.

3. Trudności diagnostyczne we wczesnym rozpoznaniu i właściwej ocenie złamań kości

293

The classification proposed by Tile, in 1998 seems to be most convincing, considering the biomechanics of the pelvis. The classification considers the clinical interpretation of X-ray and CT examinations. Thus, enabling intuitive evaluation and own experience. The classification is as follows: – type A fractures – stable, – type B fractures- rotational non-stable, and vertical stable – type C fractures- rotational and vertical nonstable.

Unfortunately, the Authors did not mention the criteria of stability or instability in case of treated patients.

Non-stable fractures of the pelvis pose a significant challenge to emergency rescuers, and emergency room staff. Independently of isolated or multiorgan fractures, they should be considered as life-threatening conditions.

The mortality rate in such cases ranges between 8-30%. The most common cause of death can be attributed to hemorrhagic shock due to bleeding from large vessels, venous plexuses, ruptured muscles, cancellous bones, minor pelvis and abdominal cavity injuries.

Shock syndrome can be considered as an unfavorable factor, increasing the risk of death.

Thus, patients with multiorgan pelvic injuries require special care, and intensive management due to the following: 1. Uncertainty, as to the extent and condition of injured organs. The above-mentioned concerns the pelvic part of the urinary tract (bladder, urethra), and sacro-lumbar plexus nerves. Diagnostics in such cases is difficult, although possible, and thus, should not be postponed endlessly.

2. In the „preventable death” group, considering patients with non-stable fractures, one can find most diagnostic-therapeutical mistakes. The above-mentioned are caused by delayed intervention or omitted diagnosis.

3. Diagnostic difficulties during early diagnosis and evaluation of sacral fractures, in most cases omitted or underestimated. Most severe bleeding can be attributed to this area.

Thus, based upon the above-mentioned the need to comply with diagnostic and therapeutical recommendations, during the shortest period of time seems most important, since time is scarce in such patients.

External stabilization and immediate reposition of fractured fragments within the pelvic

294

S. Borowik i wsp.

krzyżowej – najczęściej przeoczone lub niedocenione w swych rozmiarach. Uważa się, że najcięższe krwawienie w obrażeniach miednicy pochodzi z uszkodzeń tej okolicy.

Dla tych trzech powodów konieczne jest pilne przestrzeganie zaleceń diagnostycznych i leczniczych realizowanych w określonym porządku, skupionych w możliwie najkrótszym czasie, którego u chorych z zagrożeniem życia jest zawsze zbyt mało.

Wprowadzenie stabilizacji zewnętrznej i doraźnej repozycji złamań w obrębie pierścienia miednicy stanowi ogromny postęp w działaniach ratunkowych w tej grupie obrażeń. Repozycja odłamów złamań i ich stabilizacja, nawet w ustawieniu nieanatomicznym, ogranicza przestrzeń dla narastającego krwiaka zaotrzewnowego, wywiera ciśnienie zewnętrzne, które przeciwstawia się ciśnieniu z uszkodzonych naczyń – w ten sposób dochodzi do ograniczenia lub opanowania krwawienia, co pozwala na spokojniejszą i bardziej wnikliwą diagnostykę innych uszkodzeń.

Stosując stabilizację doraźną pierścienia miednicy udało się w ostatnich latach w niektórych ośrodkach zmniejszyć śmiertelność z 22 do 8%, a także w znacznym stopniu ograniczyć powikłania neurologiczne prowadzące do zaburzeń mikcji i impotencji (Poka i Libby, Clin Orthop Related Research, 1996). Sądzę, że upowszechnienie takiego podejścia do złożonych złamań miednicy byłoby jednym z największych osiągnięć w medycynie ratunkowej i chirurgii urazowej.

Prezentowane w pracy stabilizatory zewnętrzne – klamra Molskiego czy klamra Ganza – spełniają podstawowe założenia wczesnej stabilizacji złamań miednicy. Natomiast pneumatyczne spodnie przeciwwstrząsowe (PASG), wymienione przez Autorów niefortunnie na pierwszym miejscu wśród sposobów wczesnej zewnętrznej stabilizacji miednicy (jako MAST), takiego przeznaczenia mieć nie mogą.

Dokonując repozycji i stabilizacji złamań w obrębie miednicy przenosi się przez ramiona klamer bardzo duże siły, gdyż tylko takie są w stanie utrzymać pierścień miednicy w zwarciu.

Jak więc duże powinno być ciśnienie w komorach PASG wypełnionych powietrzem, aby sprostać takiemu zadaniu. Kilkanaście lat temu entuzjazm wokół spodni przeciwwstrząsowych spowodowany był przekonaniem, że wysokie ciśnienie zewnętrzne wywierane na kończyny i miednicę, przez zwiększenie obwodowego opo-

ring demonstrate progress in the above-mentioned group of patients. Reposition of fractured fragments and there stabilization, even if nonanatomical, limits the space for extraperitoneal hematoma formation, exerting an external pressure, which is opposed to the pressure of damaged vessels. Thus, bleeding is inhibited enabling diagnostics of concomitant injuries.

Due to the introduction of immediate stabilization, the mortality rate in selected centers decreased from 22 to 8%, limiting neurological complications, which lead towards urination disturbances and impotence (Poka and Libby, Clin. Orthop. Related Research, 1996). In my opinion, the generalization of the above-mentioned procedure in case of complex pelvic fractures would be considered as one of the greatest accomplishments in emergency medicine and trauma surgery.

The presented external stabilizers, Molsky’s and Ganz’s clamps, comply with basic requirements of early stabilization in case of pelvic fractures. The Authors’ mentioned PASG-MAST as the most common method of early stabilization, which seems unfortunate, since they are not destined for such management.

During reposition and stabilization of pelvic fractures, significant forces are exerted by means of mentioned clamps, since only such, can maintain the pelvic ring occluded. Thus, the pressure in PASG compartments should be significant. Several years ago, enthusiasm concerning PASG was caused by the conviction that increased external pressure, influencing the lower extremities and pelvis by means of increased vascular peripheral resistance was an important factor during shock.

However, at the end of the nineties several unfavorable phenomena were noted in case of PASG use, considering patients in shock: – installment of PASG requires time, – in case of cardiac tamponade, increased vascular peripheral resistance intensifies the ejection fraction volume deficit, – threat of narrow fascia compartment syndrome development, – circulatory centralization can lead towards internal bleeding, beyond surgical control.

There exist few prospective investigations considering the usefulness of PASG. Allgoewer’s shock index is proof of the need to perform pelvic reposition procedures by means of external stabilizers. One has to agree with the above-mentioned, although not without re-

Rola zewnętrznej stabilizacji w leczeniu niestabilnych złamań miednicy

ru naczyniowego, jest czynnikiem wspomagającym centralizację krążenia we wstrząsie. Jednak pod koniec lat dziewięćdziesiątych zwrócono uwagę na wiele niekorzystnych zjawisk towarzyszących stosowaniu PASG w leczeniu wstrząsu: – założenie PASG na miejscu wypadku wymaga zbyt wiele czasu, – w tamponadzie serca wzrost obwodowego oporu naczyniowego pogłębia deficyt pojemności wyrzutowej serca, – realne zagrożenie zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych kończyn, – gwałtowna centralizacja krążenia może uaktywnić krwawienie wewnętrzne – w tej fazie leczenia mnogich obrażeń ciała poza kontrolą chirurgiczną.

W końcu przekonywano, że jest zbyt mała liczba badań prospektywnych oceniających istotnie przydatność pneumatycznych spodni przeciwwstrząsowych.

Dowodem na celowość pilnej repozycji pierścienia miednicy za pomocą stabilizatorów zewnętrznych jest u Autorów wskaźnik Allgoewera (shock index). Trzeba się z tym zgodzić, choć nie bez zastrzeżeń. Iloraz częstości tętna do war-

295

servations. The heart rate to systolic blood pressure quotient can determine the posttraumatic blood deficit. One should not forget that estimated parameters vary, due to blood loss, as well as hemostasis. Other factors also determine the patients general condition following multiple organ injuries, including blood pressure and heart rate. Thus, Allgoewer’s index should be considered with some distance.

tości ciśnienia skurczowego krwi może być miarą pourazowego deficytu krwi krążącej. Należy jednak pamiętać, że badane wskaźniki ulegają zmianom nie tylko z powodu utraty krwi czy z powodu uzyskanej hemostazy. W zespole mnogich obrażeń ciała o stanie ogólnym chorego, w tym o wartości tętna i ciśnienia krwi, decyduje zbyt wiele innych czynników, by wskaźnikowi Allgoewera przypisywać znaczenie, którego mieć nie może.

Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 296–304

PRZEDZIURAWIENIA ŻOŁĄDKA U NOWORODKÓW – DOŚWIADCZENIA WŁASNE GASTRIC PERFORATIONS IN NEONATES – OWN EXPERIENCE

GRZEGORZ KUDELA1, KALINA PLUTOWSKA-HOFFMANN2, TOMASZ KOSZUTSKI1, EWA MUSIALIK-ŚWIETLIŃSKA2, JANUSZ BOHOSIEWICZ1, JANUSZ ŚWIETLIŃSKI2 Z Katedry i Kliniki Dziecięcej1 (Department of Paediatric Surgery) Kierownik: prof. dr hab. J. Bohosiewicz Z Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka2 (Department of Intensive Therapy and Pathology Child) Kierownik: dr hab. J. Świetliński Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki Śl. AM w Katowicach (Uppersilesian Child and Mother’s Health Centre, Silesian Medical University in Katowice)

Cel pracy. Analiza przyczyn, objawów i wyników leczenia przedziurawienia żołądka u noworodków oraz dyskusja nad możliwością wystąpienia tzw. spontanicznego przedziurawienia żołądka.

Materiał i metodyka. W latach 2000-2002 w naszym ośrodku leczono 5 noworodków z powodu uszkodzenia żołądka. U 3 dzieci przyczyną było martwicze zapalenie żołądka, u 2 wystąpiło ono na tle jatrogennym. Rozpoznanie stawiano na podstawie objawów klinicznych oraz badania radiologicznego. Wszystkie dzieci leczono operacyjnie.

Wyniki. Dwoje dzieci zmarło. Pozostałe pozostają pod kontrolą poradni specjalistycznych i nie stwierdza się u nich większych problemów ze strony przewodu pokarmowego.

Wnioski. Stwierdzenie przedziurawienia żołądka zobowiązuje do poszukiwania jej przyczyny, gdyż wystąpienie tzw. spontanicznego przedziurawienia jest niezmiernie rzadkie. Prawidłowym postępowaniem leczniczym jest niezwłoczna laparotomia.

Słowa kluczowe: przedziurawienie żołądka, noworodek, spontaniczne przedziurawienie żołądka, martwicze zapalenie żołądka Aim of the study. Analysis of the cause, symptoms and treatment results of neonatal gastric perforations and discussion concerning the possibility of spontaneous gastric perforation.

Material and methods. During the period between 2000-2002, five neonates with gastric perforations were treated in our Department. The causes of perforation were as follows: necrotizing gastritis in three and iatrogenic in two patients. Diagnosis was based upon clinical symptoms and X-ray examinations. All children underwent surgery.

Results. Two children died. Remaining children are followed-up in specialistic clinics and no child has major gastrointestinal symptoms.

Conclusions. Diagnosis of gastric perforation obliges to search for the cause of the disease, since spontaneous gastric perforation is extremely rare. Proper treatment consists in laparotomy.

Key words: gastric perforation, neonate, spontaneous gastric perforation, gastric necrosis

Przedziurawienie żołądka jest patologią rzadko występującą w okresie noworodkowym.

Od czasu pierwszego opisu tej jednostki choro-

Gastric perforation is a rare pathology during the neonatal period. Opinions concerning its etiology have changed, since the first de-

Przedziurawienia żołądka u noworodków – doświadczenia własne

bowej, opublikowanego w roku 1825 przez Van Siebolda, zmianie uległy głównie poglądy dotyczące przyczyny choroby. Obok przeważających wcześniej tzw. spontanicznych przedziurawień żołądka o niejasnej etiologii, coraz częściej podkreśla się obecność innych, dobrze udokumentowanych ich przyczyn.

W niniejszym opracowaniu przedstawiono analizę grupy noworodków, u których w trakcie pobytu na oddziale stwierdzono przedziurawienie żołądka. Dokładne określenie przyczyn, objawów i wyników leczenia może pozwolić na wcześniejsze postawienie właściwej diagnozy, a także w pewnych przypadkach zapobiec wystąpieniu tej patologii.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano wszystkie noworodki leczone w Klinice Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Śl. AM w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach w latach 2000-2002. Z grupy tej wyodrębniono 18 noworodków operowanych w Klinice Chirurgii Dziecięcej z powodu przedziurawienia przewodu pokarmowego. Z analizy wykluczono noworodki, u których wystąpiło ono jako powikłanie pooperacyjne.

Przedziurawienie żołądka stwierdzono u pięciorga dzieci, co stanowiło 27,8% wszystkich noworodków z uszkodzeniem przewodu pokarmowego. Pęknięcie jelita czczego wystąpiło u 2 (11,1%), jelita krętego u 9 (50%), a jelita grubego u 2 (11,1%) noworodków.

Rozpoznanie stawiano na podstawie objawów klinicznych, badania fizykalnego oraz badania radiologicznego. Decydujące znaczenie w wykryciu przedziurawienia przewodu pokarmowego miały zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej, wykonane w projekcji A-P i bocznej poziomym promieniem u leżących noworodków.

Typowym objawem radiologicznym, stwierdzanym w większości przypadków, był tzw. objaw „piłki nożnej”, wywołany dużą ilością wolnego powietrza w jamie otrzewnej, tworzącego w śródbrzuszu przestrzeń w kształcie kopuły nad poziomem wolnego płynu (ryc. 1, 2). Wśród najczęściej występujących objawów klinicznych stwierdzano wzdęcie brzucha, narastanie jego obwodu, brak perystaltyki oraz brunatne lub fusowate zaleganie w żołądku. Opisanym zmianom towarzyszył zwykle bardzo ciężki stan kliniczny noworodka.

297

scription of the condition in 1825, by Van Siebold. More and more often, well-documented etiological factors of the condition are recognized, besides dominating earlier spontaneous gastric perforations of unclear etiology.

Study analysis was conducted on a group of newborns in whom gastric perforation was recognized during hospitalization. The precise definition of etiological factors, symptoms and treatment results might enable to make prompt proper diagnosis and prevent the above-mentioned pathology in selected cases.

MATERIAL AND METHODS All newborns treated at the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Upper Silesian Child and Mother’s Health Centre, Silesian Medical University in Katowice, during the period between 2000-2002 were reviewed. Out of the group, 18 newborns who underwent surgery at the Department of Pediatric Surgery, due to gastrointestinal perforation were selected. Perforation cases complicating the postoperative period were excluded from the study.

Thus, the study group comprised 5 patients (27.8%) with gastrointestinal perforation. Perforation of the jejunum was found in 2 (11.1%), ileum in 9 (50%) and colon in 2 (11.1%) newborns.

Diagnosis was based upon clinical symptoms, physical and X-ray examinations. X-ray examinations performed both, in the anteroposterior and cross table lateral position were crucial for gastrointestinal perforation diagnosis. The typical radiological sign was the „football sign” caused by massive pneumoperitoneum. Free air above the fluid level in the midabdomen, resembled in shape a football (fig.

1, 2). Amongst most common clinical symptoms, one could find abdominal distension, absence of peristalsis and brown or „coffee-ground” gastric secretion. These symptoms were usually accompanied by severe general condition of the newborn.

The exact localization of the gastrointestinal perforation was defined during laparotomy. Analysis of newborns with gastric perforation included demographics, diagnosis on admission to NICU, risk factors, treatment and nutrition, prior to perforation, treatment outcome and follow-up.

298

G. Kudela i wsp.

Ryc. 2. Rentgenogram boczny jamy brzusznej – wolne powietrze w jamie brzusznej Fig. 2. Cross table lateral X-ray – free air in peritoneum

RESULTS

Ryc. 1. Rentgenogram brzucha w projekcji A-P – duża ilość wolnego powietrza w jamie otrzewnej i objaw „piłki nożnej” Fig. 1. Plain abdominal X-ray – massive pneumoperitoneum and „footblall” sign

Dokładne miejsce przedziurawienia przewodu pokarmowego określano podczas laparotomii. W analizie grupy noworodków z uszkodzeniem żołądka uwzględniono charakterystykę demograficzną, rozpoznanie przy przyjęciu do Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, czynniki ryzyka, sposób leczenia i żywienia poprzedzający wystąpienie powikłania, wyniki leczenia oraz dalsze losy dzieci po wypisaniu ze szpitala.

WYNIKI Tabela 1 zawiera charakterystykę opisywanych pacjentów z przedziurawieniem żołądka.

Jedno dziecko było noworodkiem donoszonym (40 tydz. życia płodowego), wiek płodowy pozostałych wahał się w granicach 27-31 tydzień. Najniższa masa ciała wynosiła 950 g, najwyższa 3000 g.

Czynniki ryzyka i sposób leczenia Wszystkie dzieci obarczone były zmianami chorobowymi prowadzącymi do niewydolności

Table 1 demonstrated gastric perforation patient characteristics. One child was a term baby (40 weeks). Gestational age of other newborns, ranged between 27-31 weeks. The lowest weight of the child was 950 g, highest – 3000 g.

Risk factors and treatment method All children were burdened with a condition leading towards respiratory distress and required intubation and mechanical ventilation during the period prior to gastric perforation.

All were diagnosed with infection requiring antibiotic therapy.

Nutrition method Two patients did not receive enteral nutrition, prior to the manifestation of gastric perforation. Three children were fed by means of a catheter, inserted into the stomach. One patient received most of his fluid and caloric requirements, while the other two received minimal feeding (0.5 to 4 ml every 3 hours).

Time of perforation and cause Symptoms of gastrointestinal perforation presented during the second week of life in four children, while in one, during the first day of life. The cause of perforation, was necrotizing gastritis in three children. In the remaining two patients perforation was caused by iatrogenic injuries. One of them (P „boy” E), born in severe asphyxia, resuscitated immediately after birth was incorrectly intubated and ven-

Pacjent / Patient

D „s / boy” M

S „s / boy” K bl. I

H „s / boy” B

D „c / girl” E

Wiek płodowy (tyg.) / Fetal age

29

27

31

28

40

Data urodzenia / Date of birth

22.01.00

14.08.00

18.07.01

31.01.02

20.05.02

Masa ciała (g) / Weight (g)

Ocena w pkt. Apgar / Apgar score

950 wcześniactwo, ZZO I/II, zakażenie wewnątrzmaciczne, wstrząs septyczny, odma opłucnowa lewostronna / prematurity, RDS I/II, intrauterine infection, septic shock, pneumothorax sin.

2055 wcześniactwo, uogólniony obrzęk płodu, obustronny wysięk opłucnowy, niedotlenienie okołoporodowe, zapalenie płuc, wodogłowie, encefalomalacja / prematurity, RDS IV, intrauterine infection, PDA, IVH IV/IV, hydrocephalus, encephalomalacia

0/1/1/ 3000 niedotlenienie okołoporodowe, uraz okołoporodowy, posocznica, 2 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, IVH IV, leukomalacja, wodogłowie, DMOC, skrzeplina w świetle prawego przedsionka / perinatal hypoxia, perinatal injury, sepsis, cerebrospinal meningitis, IVH IV, encephalomalacia, hydrocephalus, thrombosis in the left atrium

6

2

2/3/4 1280 wcześniactwo, ZZO II, niedotlenienie okołoporodowe, zakażenie wewnątrzmaciczne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs septyczny, NEC, PDA, IVH III/IV, wodogłowie, cholestaza / prematurity, RDS II, perinatal hypoxia, intrauterine infection, cerebrospinal meningitis, septic shock, NEC, PDA, IVH III/IV, hydrocephalus, cholestatic jaundice 6/8 1200 wcześniactwo, ZZO IV, zakażenie wewnątrzmaciczne, PDA, IVH IV/IV, wodogłowie, encefalomalacja / prematurity, RDS II, perinatal hypoxia, intrauterine infection, cerebrospinal meningitis, septic shock, NEC, PDA, IVH III/IV, hydrocephalus, cholestatic jaundice

Inne schorzenia / Other complications

1

9

23

8

8

perforatio krzywizna mniejsza iatrogenes (0,5 cm) / smaller curvature (0.5 cm)

zszycie tak / przedziurawienia / yes perforation suture

zszycie tak / przedziurawienia / yes perforation suture

zszycie nie / przedziurawienia / no perforation suture

gastritis krzywizna większa necroticans (6 cm) / greater curvature (6 cm)

perforatio punktowe przedziuraiatrogenes wienia – 2 na przedniej ścianie żołądka i 1 na tylnej / small perforations – 2 on anterior wall and 1 – posterior wall gastritis 2 punktowe przedziuranecroticans wienia na przedniej ścianie żołądka / 2 small perforations on anterior wall

Rodzaj operacji / Repair of perforation

częściowa resekcja tak / żołądka, yes gastrostomia / partial gastrectomy, gastrostomy zszycie nie / przedziurawienia / no perforation suture

Przyczyna przedziurawienia / Etiological factor gastritis krzywizna większa necroticans (4 cm), dno żołądka / greater curvature (4 cm), gastric fundus

Miejsce przedziurawienia / Localization of gastric perforation

Przeżycie / Survival

ZZO – zespół zaburzeń oddychania, NEC – martwicze zapalenie jelit, PDA – przetrwały przewód tętniczy Botalla, IVH – krwawienie śródczaszkowe, DMOC – zaburzenie ośrodkowej koordynacji nerwowej / PDA – patent ductus arteriosus, RDS – respiratory distress syndrome, IVH – intraventricular hemorrhage, NEC – necrotizing enterocolitis, DMOC – nasal continuous positive airway pressure

P „s / boy” E

Doba życia, w której rozpoznano przedziurawienie / Day of perforation

Tabela 1. Charakterystyka pacjentów Table 1. Characteristic patients

Przedziurawienia żołądka u noworodków – doświadczenia własne

299

300

G. Kudela i wsp.

oddechowej i wymagały intubacji oraz wentylacji mechanicznej w okresie poprzedzającym wystąpienie uszkodzenia żołądka. U wszystkich dzieci rozpoznano zakażenie wymagające leczenia antybiotykami.

tilated into the esophagus. In the other newborn (H „boy” B), gastric perforation was found after fluid evacuation from the left pleura.

Sposób żywienia

Above-mentioned newborns underwent emergency laparotomy. Rupture of the gastric wall near the greater curvature was found in two patients, in one, involving the gastric fundus, as well. In the third patient perforation was noted near the smaller curvature. Several small perforations on the front or back wall of the stomach were found in the other two children. Partial gastrectomy and gastrostomy was performed in one newborn with significant gastric necrosis. In the other children two-layer closure was performed, in order to repair the perforation.

Dwóch pacjentów nie było żywionych doustnie przed wystąpieniem objawów. U trojga dzieci stosowano karmienie dożołądkowe podając pokarm przez zgłębnik. U jednego pacjenta podaż pokrywała większość dobowego zapotrzebowania płynowego i kalorycznego, u pozostałych dwojga były to minimalne ilości (od 0,5 do 4 ml pokarmu na jeden posiłek, podawane co 3 godziny).

Czas wystąpienia przedziurawienia i przyczyny Objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego wystąpiły u czworga dzieci w 2 tygodniu hospitalizacji, u jednego pacjenta stwierdzono je już w pierwszej dobie życia. U trojga dzieci podłożem przedziurawienia było martwicze zapalenie żołądka (gastritis necroticans). U pozostałych dwóch noworodków wykazano związek z działaniami jatrogennymi. Jeden z nich (P „s” E), urodzony w ciężkiej zamartwicy, reanimowany tuż po porodzie, został nieprawidłowo zaintubowany i wentylowany do przełyku. U drugiego noworodka (H „s” B) objawy uszkodzenia wystąpiły po odbarczeniu płynu z lewej jamy opłucnej.

Umiejscowienie zmian w żołądku Opisywane noworodki zostały poddane natychmiastowej laparotomii. Przerwanie ciągłości ściany żołądka w okolicy krzywizny większej stwierdzono u 2 pacjentów, u jednego z nich zmiana obejmowała dodatkowo dno żołądka. U kolejnego, trzeciego pacjenta, stwierdzono przedziurawienie w okolicy krzywizny mniejszej, a u pozostałych dwojga – kilka punktowych zmian na przedniej lub tylnej ścianie żołądka.

U jednego noworodka z rozległymi zmianami martwiczymi wykonano częściową resekcję żołądka i gastrostomię. U pozostałych dzieci uszkodzenia zszyto szczelnie szwami pojedynczymi, dwuwarstwowo.

Ostateczne wyniki leczenia Dwoje dzieci zmarło. Pozostałe dzieci są pod kontrolą specjalistycznych poradni.

Jedna dziewczynka wymagała powtórnej laparotomii wykonanej w wieku 6 miesięcy z

Surgical treatment

Outcome Two children died. Remaining children are followed-up in specialistic clinics. One girl required relaparotomy at the age of 6 months due to ileus. During the operation numerous adhesions were deliberated. The child was discharged 7 days later in good general condition with a body weight between the 10th and 25th centile. At the age of 12 months the girl’s psychomotor development is assessed as that of a 7-month child. She has no gastrointestinal symptoms. The oldest patient (33 months) has a body weight, ranging between the 10th and 25th centile. He is on a normal diet and the parents complain of no nutritional problems. Clinical symptoms of gastroesophageal reflux are manifested in the youngest (7 months) patient. These symptoms decrease after antireflux formulas. His body weight is below the 3rd centile.

DISCUSSION The stomach is a rare site of gastrointestinal rupture in the newborn (1, 2). Until recently, gastric perforations were found in full term babies and were described as „spontaneous”.

Congenital absence of gastric musculature was postulated to be the cause of the condition (3, 4). In the presented series no case can be qualified as spontaneous. Shaw and Holgerson’s (5) studies proved that changes in the gastric musculature are a consequence of gastric distension, prior to its perforation without con-

Przedziurawienia żołądka u noworodków – doświadczenia własne

powodu objawów niedrożności przewodu pokarmowego. W czasie zabiegu uwolniono liczne zrosty. Siedem dni później dziecko z masą ciała pomiędzy 10 a 25 percentylem, w stanie ogólnym dobrym, zostało wypisane do domu. Obecnie dziewczynka ma 12 miesięcy, jej rozwój psychoruchowy oceniany jest na siódmy miesiąc.

Nie ma żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Najstarszy pacjent ma 33 miesiące i jego masa ciała mieści się pomiędzy 10 a 25 percentylem, rodzice stosują dietę małego dziecka i nie zgłaszają problemów żywieniowych.

U najmłodszego, 7-miesięcznego pacjenta, stwierdzono kliniczne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, które ustępują po zastosowaniu specjalistycznych mieszanek antyrefluksowych. Jego masa ciała utrzymuje się poniżej 3 percentyla.

OMÓWIENIE U noworodka żołądek jest rzadkim miejscem przerwania ciągłości przewodu pokarmowego (1, 2). Do niedawna przedziurawienia żołądka dotyczyły głównie noworodków donoszonych i były określane jako tzw. „spontaniczne”. U ich podłoża postulowano wrodzony ubytek błony mięśniowej żołądka (3, 4). W przedstawionym materiale nie było jednak ani jednego przedziurawienia, który można by zakwalifikować jako samoistne. Badania Shawa, a następnie Holgersona (5), dowodzą że zmiany błony mięśniowej żołądka są wynikiem mechanicznego rozciągnięcia jego światła poprzedzającego uszkodzenie, a nie wrodzonej nieprawidłowości jej budowy. Jednak Ohshiro i wsp. (6) twierdzą, że do tzw. spontanicznego przedziurawienia żołądka dochodzi w przypadku jego zmniejszonej motoryki na skutek braku komórek śródściennych Cajala. Obecnie jednak wśród najczęstszych przyczyn wymienia się czynniki mechaniczne, często jatrogenne, które prowadzą do nadmiernego rozdęcia żołądka bądź bezpośredniego uszkodzenia jego ściany oraz miejscowe zmiany niedokrwienne (3, 7, 8). W opisywanej grupie stwierdzono występowanie obu przyczyn.

W trojga dzieci stwierdzono śródoperacyjnie zmiany niedokrwienne ściany żołądka z ogniskami uszkodzenia. U jednego dziecka martwica była bardzo rozległa i dotyczyła znacznego odcinka krzywizny większej i dna żołądka. U tego pacjenta wykonano częściowe wycięcie

301

genital abnormal morphology. Ohshiro et al.

(6), suggested that gastric hypomotility due to lack of interstitial cells of Cajal lead towards „idiopathic” gastric perforation. Nowadays, mechanical and iatrogenic factors that lead towards excessive distension of the stomach or direct injury of the gastric wall and local ischemia are most common causes of perforation (3, 7, 8). In the presented group both factors were found.

Ischemic changes of the gastric wall with perforations were found during surgery in 3 children. Massive necrosis involving most of the greater curvature and gastric fundus was identified in one child. In this case partial gastrectomy and gastrostomy was performed, the latter cured spontaneously. The other two newborns presented with minor necrosis, surrounding perforations that were repaired by means of a 2-layer, single suture.

Necrotizing gastritis has multifactor etiology. It is suggested that possible factors include low blood supply and ischemia of the gastric wall, as a consequence of blood flow impairment during shock or venous thrombosis. Both factors cause that the gastric mucosa is less resistant against hydrochloric acid (7, 8). Impaired gastric motility and worse protection of the gastric wall can also contribute to the bacterial colonization of the gastric wall, leading towards gastritis followed by gastric perforation (6). These changes are similar to necrotizing enterocolitis (NEC) but are recognized as a separate entity (9). All our patients who had gastric perforation due to necrotizing gastritis were in septic shock.

Most gastric perforations are diagnosed in premature babies with a low birth weight, both in our study, as well as in literature data (3, 7, 10). Gastric feeding is also postulated as a negative factor (3).

Perforation of iatrogenic etiology was found in two of the presented patients. Avoiding this etiology seems to be the only real method of reducing the incidence of perforation (1). One of the disputing iatrogenic factors is nCPAP (nasal continuous positive airway pressure) without gastric decompression (1). Considering NICU data, no relation between nCPAP ventilation and gastric perforation was found. Only one newborn was ventilated by means of the above-mentioned system, discontinued four days prior to perforation (tracheal intubation and mechanical ventilation was introduced). In

302

G. Kudela i wsp.

żołądka z wyłonieniem gastrostomii, która w toku dalszego leczenia uległa samoistnemu zamknięciu. U dwojga dzieci pozostałych zmiany martwicze dotyczyły niewielkich obszarów wokół miejsc przedziurawienia, które zaopatrzono szczelnie szwami pojedynczymi, dwuwarstwowo.

Przyczyna martwiczego zapalenia żołądka jest wieloczynnikowa. Pod uwagę bierze się zaburzenia ukrwienia i niedotlenienie ściany żołądka, następstwo zmniejszonego dopływu krwi, np. w stanie wstrząsu, oraz tworzenia zatorów w jego naczyniach. Oba powyższe mechanizmy powodują zmniejszenie odporności błony śluzowej żołądka na działanie kwasu solnego (7, 8). Zaburzona motoryka żołądka oraz osłabiona odporność ściany żołądka także przyczyniają się do kolonizacji ściany żołądka bakteriami, co w rezultacie prowadzi do zapalenia narządu i jego uszkodzenia (6). Zmiany te przypominają martwicze zapalenie jelit, ale są uznawane za odrębną jednostkę chorobową (9).

Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono pęknięcie żołądka na tle jego martwiczego zapalenia, znajdowali się w stanie wstrząsu septycznego.

Zarówno w prezentowanym materiale, jak i w światowym piśmiennictwie podobne przedziurawienia dotyczą najczęściej wcześniaków z niską masą ciała (3, 7, 10). Postuluje się również negatywny wpływ żywienia dożołądkowego (3).

U dwóch opisywanych pacjentów przedziurawienie powstało na tle jatrogennym. Wydaje się, że unikanie tej etiologii jest obecnie jedynym realnym sposobem zmniejszenia ich ogólnej liczby (1). Jednym z rozważanych czynników jatrogennych jest wsparcie oddechowe w systemie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ang. nCPAP – nasal continuous positive airway pressure), stosowanego bez dekompresji żołądka (1). W materiale Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka nie stwierdzono jednak bezpośredniego związku pomiędzy wentylacją w układzie nCPAP a wystąpieniem uszkodzenia żołądka. Tylko u jednego noworodka stosowano tę metodę wsparcia oddechowego, jednak zakończono ją cztery dni przed wystąpieniem objawów przedziurawienia (dziecko zostało zaintubowane i wentylowane mechanicznie).

case of our NICU, this system of ventilation support is essential, being the method of choice in the treatment of respiratory distress in all newborns fulfilling nCPAP criteria. Continuous tube decompression of the stomach is necessary.

CONCLUSIONS 1. In case of any symptoms suggesting gastric perforation the patient should be precisely supervised. Radiological examinations should be repeated at least four times daily.

Once perforation is diagnosed, laparotomy is the only proper management method.

2. Considering development of neonatal intensive care, every case of gastric perforation diagnosis obliges to search for its etiology, since „spontaneous” perforations are extremely rare.

Należy zaznaczyć, że wspomniany sposób wentylacji jest zasadniczym, zalecanym w klinice sposobem leczenia niewydolności oddechowej u wszystkich noworodków spełniających kryteria wentylacji nCPAP. Konieczne przy tym jest stałe utrzymywanie sondy żołądkowej celem jego dekompresji.

WNIOSKI 1. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z objawów mogących sugerować przedziurawienie przewodu pokarmowego konieczny jest ścisły kliniczny nadzór pacjenta oraz badanie radiologiczne powtarzane co najmniej cztery razy dziennie, a jedynym prawidłowym postępowaniem jest niezwłoczna laparotomia.

2. Przy obecnym rozwoju intensywnej terapii i opieki nad noworodkiem stwierdzenie przedziurawienia żołądka zobowiązuje do poszukiwania jego przyczyny, gdyż występowanie tzw. „spontanicznych przedziurawień” jest niezmiernie rzadkie.

Przedziurawienia żołądka u noworodków – doświadczenia własne

303

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Grosfeld J, Molinari F, Cheat M i wsp.: Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: Experience with 179 cases over ten years.

Surgery 1996; 120: 650-55.

2. Mothes W: Magenperforationen im Neugeborenen- und Kindesalter. Zentralbl Chir 1990; 115: 14347.

3. Leone R, Krasna I: Spontaneous neonatal gastric perforation: Is it really spontaneous? J Pediatr Surg 2000; 35: 1066-69.

4. Bayatpour M, Bernard L, McCune R i wsp.: Spontaneous gastric rupture in the newborn. Am J Surg 1979; 137: 267-69.

5. Holgerson LO: The etiology of spontaneous perforation of the newborn: A reevaluation. J Pediatr Surg 1981; 15: 608-12.

6. Ohshiro K, Yamataka A, Kobayashi H i wsp.: Idiopathic gastric perforation in neonates and abnormal distribution of intestinal pacemaker cells. J Pediatr Surg 2000; 35: 673-76.

7. Pelizzo G, Dubois R, Lapillonne A i wsp.: Gastric necrosis in newborns: a report of 11 cases. Pediatr Surg Int 1998; 13: 346-49.

8. Bilik R, Freud N, Sheinfeld T i wsp.: Subtotal gastrectomy in infancy for perforating necrotizing gastritis. J Pediatr Surg 1990; 25: 1244-45.

9. Lapillonne A, Claris O, Lachaux A i wsp.: Les necroses gastriques neonatales. Arch Fr Pediatr 1992; 49: 891-93.

10. Tan C, Kier E, Agrawal M i wsp.: Neonatal gastrointestinal perforation. J Pediatr Surg 1989; 24: 888-92.

Pracę nadesłano: 18.03.2003 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Opisane rzadkie powikłania u noworodków, tj. martwicze zapalenie żołądka pod postacią przedziurawienia jego ściany oraz jatrogenne przebicie żołądka podczas karmienia sondą, są pierwszą od kilkunastu lat publikacją w polskim piśmiennictwie chirurgii dziecięcej.

Z opisu jednego noworodka wynika, że zmiany martwicze w żołądku były tak rozległe, że musiano wykonać wycięcie części żołądka, co w przebiciu tego narządu jest ostateczną operacją.

Autorzy nie podali przyczyny założenia gastrostomii u tego pacjenta. U innych noworodków Autorzy z powodzeniem zastosowali zszycie przedziurawienia dwuwarstwowymi szwami.

W uzupełnieniu przyczyn mogących sprzyjać powstaniu tego powikłania należy wymienić bardzo rzadką wadę rozwojową – niedrożność odźwiernika kompletną lub błoniastą oraz przegrodę błoniastą przed odźwiernikiem (jama odźwiernika – antrum pyloricum) rozpoznana z opóźnieniem po urodzeniu (1). Powoduje to bardzo znaczne rozciągnięcie ściany żołądka przez zaleganie żołądkowe i powietrze, prowadzi do pęknięcia błony surowiczej i błony mięśniowej żołądka lub przebicie cienkiej ściany przez założoną sondę.

Dwa spostrzeżenia z kliniki krakowskiej tej wady zostały opisane (2, 3). W jednym z nich najprawdopodobnie w czasie porodu doszło do pęknięcia ściany żołądka, inny nieopisany noworodek z niedrożnością odźwiernika został przyjęty po przebiciu sondą bardzo cieniutkiej

In view of the rare occurrence of the disease when situated within the stomach, as compared to the small intestine and colon, reminding readers about symptoms, diagnostic and therapeutical management of this very serious necrotic complication – neonatal gastritis, enriches the body of pediatric literature.

As it follows from the description of one newborn, necrotic lesions were so extensive that partial gastrectomy was performed, which is an ultimate procedure in case of gastric perforation. The Authors did not report the reason this patient had had a gastrostomy. In other neonates the Authors’ were successful in suturing the perforation using two-layer sutures.

In order to extend the list of causes that may trigger this complication we should mention very rare developmental defects, such as complete or web-like pyloric stenosis, as well as an antral pyloric web, when diagnosis is delayed after birth (1). These defects result in considerable stretching of the gastric wall by gastric content retention and air, leading towards rupture of the gastric serosa and muscular coat, or perforation of the thin wall by a gastric tube.

Two reports, concerning this rare anomaly were published by the Faculty of the Cracow Department (2, 3). In the first case the gastric wall ruptured, most likely during the course of delivery. Another non-reported neonate with pyloric stenosis was admitted following puncture of his very thin gastric wall by a gastric tube

304

G. Kudela i wsp.

ściany żołądka przy próbie odbarczenia zalegania żołądkowego.

during the attempt of relieving gastric retention.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Welch KJ i wsp.: Pediatric Surgery. Year Book Med. Publ. Chicago1986; t. II: 821-22.

2. Hasan MA: Wrodzona niedrożność odźwiernika.

Pol Przegl Chir 1981; 53: 561-63.

3. Hasan MA: Drugie spostrzeżenie wrodzonej niedrożności odźwiernika. Pol Przegl Chir 1983; 55: 585-86.

Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 305–314

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

WIDEOSKOPOWE POBRANIE NERKI OD ŻYWEGO DAWCY HAND-ASSISTED VIDEOSCOPIC LIVE DONOR NEPHRECTOMY

SŁAWOMIR NAZAREWSKI1, ZBIGNIEW GAŁĄZKA1, TADEUSZ GROCHOWIECKI1, TOMASZ GRZELA1, JANUSZ WYZGAŁ2, JACEK SZMIDT1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z Kliniki Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii AM w Warszawie2 (Department of Immunology, Transplantology and Internal Medicine, Institute of Transplantology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. L. Pączek

Laparoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy jest coraz częściej stosowanym sposobem pobrania na całym świecie. Metoda ta jest mniej obciążająca, daje mniej powikłań niż klasyczny, otwarty dostęp oraz stwarza szansę zwiększenia liczby żywych dawców. Autorzy pracy przedstawiają przypadek pierwszego w Polsce wideoskopowego pobrania nerki od żywego dawcy i przeszczepienia pobranego narządu.

Słowa kluczowe: żywy dawca nerki, wideoskopowa nefrektomia, rodzinne przeszczepienie nerki Laparoscopic live donor nephrectomy is rapidly gaining worldwide acceptance. It has the advantage of less donor morbidity and the potential to increase the pool of voluntary kidney donors. The authors report a case of kidney transplantation following the first hand-assisted videoscopic live donor nephrectomy in Poland.

Key words: live donor nephrectomy, hand-assisted videoscopic nephrectomy, kidney transplantation

W ciągu ostatniego dziesięciolecia większość operacji brzusznych stała się możliwa do wykonania małoinwazyjną metodą laparoskopową (1-4). Już w roku 1991 zastosowano metodę laparoskopowego usunięcia zmienionej chorobowo nerki. Jak wszystkie laparoskopie, także laparoskopowa nefrektomia charakteryzowała się mniejszą liczbą powikłań, mniejszym bólem pooperacyjnym, szybszą rekonwalescencją, skróceniem okresu hospitalizacji, skróceniem czasu niezdolności do podjęcia

During the past decade, most intra-abdominal surgical procedures have been shown to be technically feasible using the laparoscopic approach (1-4). Laparoscopic nephrectomy for diseased kidneys was introduced in 1991. As with other laparoscopic procedures, main advantages included minimal donor morbidity, decreased pain, reduced convalescence time, shorter hospitalization, shorter period required to return to work and social activities, as well as increased patient satisfaction (1, 5). Since

306

S. Nazarewski i wsp.

pracy oraz pozytywną opinią chorych (1, 5).

Od czasu wykonania przez Ratnera i wsp. w 1995 r. pierwszego laparoskopowego pobrania nerki od żywego dawcy metoda ta staje się coraz powszechniejszą alternatywą dla otwartego, klasycznego dostępu operacyjnego (6). Do chwili obecnej już w ponad 100 ośrodkach na całym świecie pobiera się nerki od żywych dawców wykorzystując do tego celu metody wideoskopowe (laparoskopię lub retroperitoneoskopię). Wszyscy autorzy publikowanych prac donoszą o wyraźnie mniejszej liczbie powikłań pooperacyjnych tej metody, o szybszej i łatwiejszej rekonwalescencji oraz o lepszym wyniku kosmetycznym. Co więcej, w wielu krajach wprowadzenie technik małoinwazyjnych spowodowało szerszą akceptację społeczną dla tej metody pozyskiwania narządów i zwiększenie liczby żywych dawców. Niejako naturalną konsekwencją tych zachęcających wyników było wprowadzenie wideoskopowego pobrania nerki od żywego dawcy w naszej klinice, które po raz pierwszy zostało wykonane 18 czerwca 2003 r.

OPIS PRZYPADKU 59-letni mężczyzna (nr hist. chor. 24 987/03) został przyjęty do kliniki jako dawca nerki dla brata. Badania dodatkowe nie wykazały istotnych odchyleń od stanu prawidłowego poza znaczną otyłością (współczynnik masy ciała wynosił 32,45 kg/m2) oraz anomalią anatomiczną w postaci zdwojonego moczowodu w lewej nerce. Pomimo tego zakwalifikowano pacjenta jako żywego dawcę i podjęto decyzję o wykonaniu lewostronnej nefrektomii z zastosowaniem techniki wideoskopowej z asystą ręczną.

Opis operacji dawcy Pacjenta operowano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, w ułożeniu na prawym boku, w pozycji łamanej. Przed operacją założono cewnik do pęcherza moczowego oraz sondę do żołądka. Zastosowano profilaktycznie antybiotyki oraz elastyczne pończochy na kończyny dolne jako profilaktykę przeciwzakrzepową. Zainstalowano dwa monitory. Operator, kamerzysta oraz instrumentariuszka znajdowali się po prawej, a asysta po lewej stronie chorego.

Z siedmiocentymetrowego cięcia w linii pośrodkowej ciała, nieco poniżej pępka, po odwarstwieniu otrzewnej, wprowadzono port dla lewej ręki operatora (Omniport ENDC 5, Advan-

the first report by Ratner et al. in 1995, laparoscopic live donor nephrectomy, as an alternative approach to open surgery, has gained worldwide acceptance (6). As of today, more than 100 centers worldwide have adopted laparoscopic or retroperitoneoscopic procedures, reporting lower morbidity rates, significant improvement in donor recovery and cosmetic effects. Furthermore, these advantages resulted in increased worldwide acceptance of the donor operation with consequent, donor pool expansion (1). As a rational consequence of reported satisfactory results, videoscopic donor nephrectomy was proposed as an alternative approach to open surgery for living donors in our Department. The first successful videoscopic live kidney donor procurement was performed on June 18th, 2003.

CASE REPORT A 59-year-old Caucasian male patient was admitted to our Department, being a living kidney donor to his brother. The patient was evaluated preoperatively by the Transplant Service and deemed to be a suitable candidate for kidney donation, despite his morbid obesity (body mass index was 32.45 kg/m2), and anatomical variation – double collecting system, which was revealed during left kidney urography. Nevertheless, he was accepted for live donor hand-assisted videoscopic nephrectomy.

Donor operation The procedure was performed under general endotracheal anesthesia. The patient was positioned on the operating table in the 45° modified lateral decubitus position, right side down. An urethral catheter and nasogastric tube were placed, in order to decompress the urinary bladder and stomach, respectively.

Antibiotic prophylaxis and antithrombotic compression devices were used. Two monitors were placed at the head of the table. The operating surgeon stood at the patient’s right with the camera operator cephalad and the scrub nurse caudad. The first assistant stood across the table on the patient’s left side.

A 7-cm infraumbilical midline incision was performed, the peritoneum was left intact, and a preperitoneal space was created through blind manual dissection. Then, a hand port (Omniport ENDC 5, Advanced Surgical Concept Ltd., Dublin, Ireland) was introduced into

Wideoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy

ced Surgical Concept Ltd., Dublin, Irlandia).

Na tępo odwarstwiono otrzewną od ściany brzucha od poziomu lewego dołu biodrowego do lewego łuku żebrowego. Wprowadzono trzy trokary o średnicy 12 mm – jeden roboczy nieco bocznie od portu dla ręki, pozostałe dwa poniżej lewego łuku żebrowego w linii pachowej przedniej (port dla toru wizyjnego – skośnej 30° kamery) oraz w linii pachowej tylnej (drugi port roboczy) (ryc. 1). Rozpoczęto insuflację CO2.

Utrzymywano ciśnienie 12 mm Hg. Wydzielono lewy moczowód od dolnego bieguna lewej nerki do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi (na tym odcinku moczowód był pojedynczy).

Potwierdzono anomalię anatomiczną w postaci zdwojonego moczowodu, który na wysokości dolnego bieguna nerki łączył się w jeden moczowód. Po otwarciu powięzi Gerota, wypreparowano nerkę oraz jej wnękę. Do preparowania stosowano zestaw LigaSure (Tyco Helathcare, Valleylab). Wydzielono pojedynczą żyłę nerkową. Po założeniu klipsów naczyniowych odcięto lewą żyłę nadnerczową, lędźwiową oraz żyłę jądrową. Wydzielono tętnicę nerkową do miejsca odejścia od aorty. Przed założeniem klipsów na naczynia nerkowe podano pacjentowi dożylnie 30 mg heparyny. Następnie zaklipsowano tętnicę nerkową i żyłę nerkową.

Stosowano zestaw ENDO-GIA Universal 30 mm/2,5 mm (Tyco Helathcare, Auto Suture).

Moczowód podwiązano i odcięto po wyłonieniu nerki przez port ręczny. Pobraną nerkę płukano w ochłodzeniu przez 15 min płynem Ringera o temp. +4°C (czas ciepłego niedokrwienia wyniósł 300 sekund). W tym czasie skontrolowano lożę po usuniętej nerce oraz miejsca wprowadzenia trokarów. Szacunkowa utrata krwi w czasie operacji wyniosła 350 ml. W lewej przestrzeni zaotrzewnowej pozostawiono dren Redona, który wyprowadzono przez powłoki przez otwór po usuniętym trokarze pod łukiem żebrowym w linii pachowej tylnej. Wykonano desuflację. Usunięto pozostałe trokary i zszyto warstwowo powłoki. W przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań chirurgicznych u dawcy. W pierwszej dobie po operacji usunięto cewnik Foleya oraz rozpoczęto doustne odżywianie pacjenta.

307

the wound, through which the surgeon’s left hand was inserted into the preperitoneal space. The peritoneum was loosened from the abdominal wall in the cranial direction, to a level of left subcostal margin. A total of three 12mm laparoscopic ports were utilized. The first port was placed immediately to the left of the Omniport, through which the pre- and postperitoneal space was inflated with carbon dioxide. The pneumoretroperitoneum was then established and electronically maintained at a pressure of 12 mm Hg. The peritoneum was then moved further medially by manual dissection. The second port, for the 30° videoendoscope, was introduced high on the subcostal margin at the anterior axillary line, under visual control. The third port was placed in the flank below the costal margin in the posterior axillary line (fig. 1). The left ureter was identified and then freed distally to the iliac vessels (using finger dissection) with special care taken to preserve periureteral tissue. The junction of doubled ureters was found at the level of the lower left kidney pole. The anteromedial portion of Gerota’s fascia was opened and the anterior, lateral and posterior kidney attachments were separated. We used the LigaSure – vessel sealing system (Valleylab) for tissue dissection, followed by preparation of the vascular pedicle, beginning with the renal vein.

The gonadal, lumbar, and adrenal veins were divided between double clips, and the renal artery was freed down to the aorta. Finally, after heparinization of the donor (Heparin bo-

Opis operacji biorcy Pobraną nerkę przeszczepiono 54-letniemu bratu dawcy (nr hist. chor. 24 985/03). Biorca był leczony z powodu nefropatii cukrzycowej przewlekłymi hemodializami od dwóch lat.

Ryc. 1. Rozmieszczenie trokarów w czasie wideoskopowego (z ręczną asystą) pobrania nerki od żywego dawcy Fig. 1. The port placement during hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy

308

S. Nazarewski i wsp.

Nerkę przeszczepiono w sposób typowy zaotrzewnowo na prawy talerz biodrowy. Wykonano zespolenie żyły nerkowej z żyłą biodrową zewnętrzną sposobem „koniec do boku”, a następnie zespolenie tętnicy nerkowej do tętnicy biodrowej wewnętrznej sposobem „koniec do końca”. Po zdjęciu zacisków naczyniowych stwierdzono prawidłowe ukrwienie nerki, która zaczęła wydzielać mocz. Całkowity czas niedokrwienia alloprzeszczepu wyniósł 115 min.

W dalszej kolejności wykonano ureteroneocystostomię bez postępowania antyrefluksowego.

W przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań chirurgicznych u biorcy nerki. Chory otrzymywał standardową immunosupresję opartą na cyklosporynie.

OMÓWIENIE Od 1954 r., kiedy przeszczepiono po raz pierwszy nerkę pobraną od żywego spokrewnionego dawcy, przeszczepianie nerek stało się najlepszym sposobem leczenia przewlekłej schyłkowej niewydolności nerek (7). Niestety, liczba chorych oczekujących na przeszczep nerki stale rośnie, podczas gdy liczba dawców zmarłych utrzymuje się na względnie stałym poziomie. Wyraźny niedobór nerek do przeszczepienia spowodował, iż większą niż dotąd nadzieję zaczęto pokładać we wzroście dawstwa od osób żyjących (8, 9). W szczególności, iż wyniki przeszczepiania nerek pobranych od żywych dawców są wyraźnie lepsze od wyników przeszczepiania nerek pobranych od osób zmarłych. Dotyczy to wyższych wskaźników przeżycia chorych i przeżycia przeszczepów, niższego odsetka występowania opóźnionej czynności przeszczepu oraz skrócenia czasu oczekiwania na przeszczep (10). Rejestr United Network for Organ Sharing podaje roczne wskaźniki przeżycia przeszczepu oraz przeżycia chorych po transplantacji nerki pobranej od żywego dawcy wynoszące odpowiednio 91,2% oraz 97,2% w porównaniu z wynikami przeszczepiania nerek pobranych od osób zmarłych, które wynosiły odpowiednio 80,6% i 93,3% (10). Podobne wyniki uzyskano po 3 latach – wskaźnik przeżycia przeszczepu nerki pobranej od żywego dawcy osiąga 80%, a dla przeszczepu uzyskanego od dawcy zmarłego – 57,7% (7). W 1995 r. podano, iż czas półtrwania dla przeszczepów nerek pobranych od żywych dawców wynosi 21,6 lat, a dla przeszczepów pobranych od osoby zmarłej – 13,8 lat (11). Zwykle elektywne,

lus 3000 UI i.v.), the artery and vein were then divided by means of an ENDO-GIA stapler 30/ 2.5 mm (Auto Suture). The kidney was then manually removed through the hand-assist port and the ureter divided under direct vision.

At a back table, the extracted kidney was then perfused for fifteen minutes with cold Ringer’s solution in preparation for standard recipient transplantation. Warm ischemia time (300 s) was measured as the time from arterial clipping to the beginning of cold kidney perfusion.

At the same time, left retroperitoneal space and port sites were inspected for bleeding. Estimated intraoperative blood loss was 350 ml. The retroperitoneal space was drained by Redon’s system. Closure of the hand-assist device incision was performed by means of two layers with a running suture. There were no postoperative surgical complications. The patient began a regular diet and Foley’s catheter was removed during the first postoperative day.

Recipient operation The kidney was transplanted to a 54-yearold diabetic donor’s brother, who had been hemodialysed for two years. The recipient operation was performed in the standard fashion using the right retroperitoneal approach. The kidney was positioned in the iliac fossa. The renal vein was anastomosed „end-to side” to the external iliac vein, and the renal artery „end-to-end” to the internal iliac artery. Total ischemia time amounted to 115 minutes. The transplanted kidney demonstrated immediate onset of function. Extravesical ureteroneocystostomy was created without use of the double-J ureteric stent. There were no postoperative surgical complications. The recipient received cyclosporine-based immunosuppression.

DISCUSSION Since 1954, when the first live related renal transplant was performed, renal transplantation has become recognized as the optimal treatment modality for end-stage renal disease (7).

Tragically, their exist an increasing number of patients on the waiting list for renal transplants, while the number of cadaveric donor organs remains relatively unchanged (7). The shortage of donor organs has led to increased reliance on live donor transplantation (8, 9).

Particularly, since the outcome of transplanta-

Wideoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy

możliwe do zaplanowania pobranie nerki od żywego dawcy pozwala na odpowiednie przygotowanie zarówno dawcy, jak i biorcy narządu. Pozwala także znacznie częściej na wykonanie transplantacji jeszcze w okresie przedhemodializacyjnym (pre-emptive transplantation). Dodatkowo, przynajmniej z teoretycznego punktu widzenia, przeszczepienie nerki od żywego dawcy „zwalnia” miejsce dla następnego kandydata z listy oczekujących na przeszczep od dawcy zmarłego (10, 17). Niestety, liczba żywych dawców w Polsce jest bardzo mała i waha się na poziomie 2-4% rocznej liczby wykonywanych transplantacji nerki (12).

Dla porównania w Stanach Zjednoczonych odsetek ten wzrósł z 25 do 40%, a w Norwegii osiąga 60% (10). W roku 2002 przeszczepiono w Polsce 25 nerek pochodzących od żywych dawców, co stanowi 2,7% wszystkich przeszczepień. Jest to najmniejsza liczba przeszczepów nerek od żywych dawców od 1999 r. (12).

Nie należy zapominać, iż pobranie nerki od żywego dawcy jest dosyć dużą operacją, która nie przynosi dawcy wymiernych korzyści. Pobranie przeprowadzone metodą otwartą przezotrzewnową jest przyczyną większego bólu pooperacyjnego, dłuższego okresu rekonwalescencji dawcy oraz większego ryzyka wystąpienia odległych powikłań takich, jak przepuklina w bliźnie pooperacyjnej, która występuje w 3,6% przypadków, niedrożność zrostowa jelita cienkiego – 2%, odległe powikłania w ranie – 4,4% (7). Chociaż boczne cięcie pozaotrzewnowe niesie ze sobą mniejszą liczbę powikłań, to jednak powikłania związane z raną operacyjną (zakażenie, przepuklina) występują w ok. 9%, a odma opłucnowa wymagająca drenażu w ok.

8% przypadków. Uwypuklanie się okolicy blizny („bulging”) oraz przewlekłe bóle (neuralgia związana z uszkodzeniem nerwu podżebrowego) mogą wystąpić u ok. 25% dawców, a powrót do normalnej aktywności trwa zwykle 68 tygodni (13).

Wprowadzenie techniki laparoskopowej miało uczynić operację pobrania nerki bardziej atrakcyjną dla potencjalnych dawców (1, 10).

Należy jednak pamiętać o tym, by korzyści dla dawcy płynące z tej metody pobrania narządu nie miały jednocześnie negatywnego wpływu na przebieg pooperacyjny i rokowanie u biorcy. Dotyczy to m. in. technicznych powikłań wynikających z pobrania nerki ze zbyt krótką żyłą nerkową i/lub zbyt krótkim moczowodem, a także opóźnionego podjęcia czynności przez

309

tion using living donor kidneys has been shown to be consistently superior to that of cadaver donor kidney transplantations, in terms of improved patient and graft survival, lower incidence of delayed function, and shorter waiting period (10). The United Network for Organ Sharing (UNOS) Scientific Registry reports living-donor one-year graft and patient survival rates of 91.2% and 97.2%, respectively, compared with one-year cadaveric donor graft and patient survival rates of 80.6% and 93.3%, respectively (10). Also, living donation has demonstrated superior results three years after transplantation with graft survival rates amounting to 80% for live donor renal transplants, as compared to 57.7% for primary cadaveric renal transplants (7). The half-life of kidney allografts transplanted from live donors in 1995 was 21.6 years, compared to 13.8 years following cadaveric donor transplantations (11).

The elective nature of the live donor operation enables the recipient’s medical condition to be optimized, prior to surgery, and more often to be used as the pre-emptive kidney transplantation. Additionally, this valuable source of donor organs not only provides a graft for the individual recipient but, theoretically, also exempts a cadaveric kidney for another patient on the waiting list (10). Unfortunately live donor renal transplantation only accounts for 2% to 4% of all renal transplants performed in Poland, compared to 25% performed in the United States, and approximately 60% in Norway (10, 12). A total of 25 live kidney donor transplants were performed in Poland in 2002.

This comprised 2.7% of all renal transplants performed, being the smallest number since 1999 (12).

It is particulary important to remember that live donor nephrectomy is a major operation performed with no direct health benefit to the donor. In addition, open transperitoneal nephrectomy is associated with significant postoperative pain, longer convalescence and more long-term complications, such as incisional hernia (3.6%), small bowel obstruction (2%), scarring and suture granulomas (4.4% of the cases) (7). Although the extraperitoneal flank incision results in lower morbidity, in comparison to the midline transperitoneal approach, wound complications including infection and hernia formation occur approximately in 9% of patients following the flank approach. Pneumothorax requiring pleural space drainage oc-

310

S. Nazarewski i wsp.

przeszczepioną nerkę będącego konsekwencją odmy otrzewnowej i podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (11).

Początkowo odnoszono się do laparoskopowego pobierania nerki z dużym sceptycyzmem, zwłaszcza po opublikowaniu pierwszych odległych wyników (14). Wykazano w nich częstsze występowanie zwężenia moczowodu przeszczepionej nerki (4,5%) w przeciwieństwie do 1% zwężeń w nerkach pobranych od żywych dawców metodą otwartą oraz częstszym występowaniem opóźnionej czynności przeszczepu, która w nerkach pobranych laparoskopowo występowała w 7,6% przypadków, a w nerkach pobranych metodą otwartą w 2% przypadków (14). Niektórzy autorzy wprost zarzucali, iż nerki pobierane techniką laparoskopową mają gorszą „jakość” niż nerki pobierane metodami otwartymi. Rzeczywiście, pobranie laparoskopowe może zagrozić „jakości” nerki przeszczepionej poprzez zaburzenie odpływu żylnego z nerki w czasie utrzymywania odmy otrzewnowej lub poprzez niedokrwienie nerki, do którego może dojść w czasie niekontrolowanego skręcenia się szypuły naczyniowej nerki (9). Ze względu na to, iż prawa żyła nerkowa jest zbyt krótka, zdecydowana większość chirurgów pobiera techniką laparoskopową jedynie nerkę lewą, co nie zawsze jest korzystne dla dawcy. Wykazano jednak, iż prawostronna nefrektomia laparoskopowa jest operacją bezpieczną, a wyniki przeszczepiania nerek pobranych po prawej i lewej stronie nie różnią się (9).

Laparoskopia (dostęp przezotrzewnowy) niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia jelita lub innych narządów jamy brzusznej. Do uszkodzenia może dojść w czasie wprowadzania igły Verresa, trokarów lub podczas pracy narzędziami laparoskopowymi. Uszkodzenie trzewi jest drugim, co do częstości, po uszkodzeniach naczyń, powikłaniem w czasie operacji laparoskopowych. Powikłania te mogą być trudne do rozpoznania w trakcie odmy otrzewnowej i zwykle są rozpoznawane dopiero w okresie pooperacyjnym. Często są one początkiem zagrażających życiu innych powikłań (4, 15).

Mimo tych zastrzeżeń, laparoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy staje się coraz bardziej popularne na całym świecie w związku z niewielkim odsetkiem powikłań, skróceniem czasu hospitalizacji, zmniejszeniem bólu pooperacyjnego i co za tym idzie ze zmniejszeniem ilości podanych leków przeciwbólowych,

curs in approximately 8% of patients. „Bulging” and chronic incisional pain (subcostal neuralgia) have been reported in up to 25% of patients, and return to normal activity may not occur for as long as 6 to 8 weeks after surgery (13).

Laparoscopic live donor nephrectomy was performed in an attempt to make live donation more attractive to potential donors (1, 10).

However, donor benefits must be weighed against the potential impact of the laparoscopic operation on the recipient’s outcome. Some of the concerns include the potential for increased incidence of technical complications from inadequate length of vessels and/or ureter, and increased incidence of delayed graft function related to increased intra-abdominal pressure associated with pneumoperitoneum (11). Initially laparoscopic live donor nephrectomy was approached with skepticism, especially after the first long-term follow-up report from the University of Maryland, which noted a higher than expected incidence of ureteral strictures (4.5% vs. 1%), and delayed graft function (7.6% vs. 2%), in comparison to open nephrectomy (14). Some authors even claim that these allografts are of lower quality. Laparoscopic harvesting may indeed harm the kidney in many ways: the pneumoperitoneum could impair the venous outflow, the kidney may twist and arterial inflow could therefore, be compromised (9).

The vast majority of surgeons perform left nephrectomies only (because the right renal vein is short), which may not always be in the best interest of the donor. As revealed, right laparoscopic donor nephrectomy is also feasible and results in good allograft function (9).

There remain hazards with transperitoneal laparoscopy, such as the risk of injuring the bowel or other visceral organs, during Verres’ needle and trochar placement or with laparoscopic instruments during the operation. Visceral injuries are in fact the second most frequent complication encountered in laparoscopy, second only to vascular injuries. These injuries can be difficult to detect during pneumoperitoneum and are often discovered postoperatively. They can progress into life-threatening complications (4, 15).

Nevertheless, laparoscopic live donor nephrectomy is becoming increasingly popular, as it has been shown to minimize donor and incisional morbidity, hospitalization, decrease postoperative pain (reduction in postoperative analgesic use), more rapid convalescence time

Wideoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy

skróceniem czasu rekonwalescencji i wczesnym powrotem do normalnej aktywności i pracy zawodowej oraz ze zdecydowanie lepszym efektem kosmetycznym. Największą zaletą laparoskopowego pobrania nerki jest stałe zwiększanie się liczby potencjalnych żywych dawców nerki (4, 5, 11, 13). Najważniejszym zadaniem jest maksymalne zmniejszanie ryzyka wystąpienia powikłań u dawcy nerki. Temu służyło wprowadzenie technik małoinwazyjnych, mimo iż wiązało się to z wydłużeniem czasu operacji, koniecznością wyposażenia w specjalistyczny sprzęt, z podwyższeniem kosztów oraz z podniesieniem kwalifikacji chirurga (1, 4).

Większość nefrektomii u żywych dawców wykonuje się obecnie laparoskopowo – przezotrzewnowo (z ręczną asystą lub bez asysty) albo otwartą metodą zaotrzewnową z wideoasystą lub bez niej (4). Stosunkowo nową koncepcją w wideoskopii jest asysta ręczna, która pozwala m. in. na rezygnację z konieczności stosowania igły Verresa. Pierwsze kliniczne zastosowanie ręcznej asysty z użyciem specjalnego mankietu w jednym z portów w czasie nefrektomii laparoskopowej opisał Nakada i wsp. w 1997 r.

(16). Port ręczny używany w czasie laparoskopowego pobrania nerki od żywego dawcy, wprowadzany jest w miejscu wykonywanego cięcia niezbędnego do usunięcia nerki. Znakomicie ułatwia przeprowadzenie operacji jednocześnie nie dając żadnych skutków ubocznych (17, 18).

U szczupłych dawców, którzy uzależniają oddanie nerki od dobrego efektu kosmetycznego operacji, możliwe jest wykonanie laparoskopii z asystą ręczną poprzez wykonanie cięcia Pfannenstiela (17). Wyniki odległe przeszczepiania nerek pobranych w ten sposób, częstość występowania opóźnionej czynności nerki przeszczepionej, częstość odrzuceń nerki oraz częstość innych powikłań nie różnią się od tych, jakie uzyskuje się po przeszczepieniu nerek pobranych metodami otwartymi (4, 18). Połączenie techniki laparoskopowej z asystą ręczną pozwala na palpacyjną ocenę preparowanych tkanek przez chirurga oraz ułatwia orientację przestrzenną (3-D), pomimo tego iż obraz pola operacyjnego na monitorze jest dwuwymiarowy.

Wprowadzona do pola operacyjnego lewa ręka chirurga, przez specjalnie zabezpieczony port, pozwala na bezpieczne założenie pozostałych trokarów (pod kontrolą wzroku lub dotyku, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej lub przekłucia opłucnej), na odsunięcie trzewi, odpowiednią ekspozycję nerki oraz

311

(return to normal activity and work), and more desirable cosmetic results (fewer scars) (4, 5, 11, 13). However, the biggest potential advantage of the laparoscopic approach is that the sum of these improvements in patient recovery may result in increased acceptance of the donor operation and expand the pool of potential kidney donors (13). It is of great importance to maintain the morbidity of live kidney donors as low as possible. This is the motive for introducing the laparoscopic technique in case of live donor nephrectomy, despite the fact that the technique increases surgical duration, requires special equipment, increases costs, and sets high demands for experienced and skilled laparoscopic surgeons (1, 4).

Most living-donor nephrectomies are performed either by transperitoneal laparoscopy, with or without assistance, or by retroperitoneal open surgery, with or without video-assistance (4). Hand-assisted laparoscopy is a relatively new concept, which prevents the use of Verres’ needle, with the first clinical case of laparoscopic nephrectomy with the Pneumo Sleeve being reported by Nakada and associates in 1997 (16). Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy, by taking advantage of the incision necessary for kidney removal, may facilitate the laparoscopic procedure without adding negative effects (17, 18). In case of patients desiring a more cosmetic incision, the videoscopic approach with a Pfannenstiel incision remains an acceptable offer (17). Kidneys procured via hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy perform as well as those procured by open surgical techniques, with equivalent delayed graft function, rejection, and complication rates (4, 18). The hand–assisted technique restores the surgeon’s tactile sensation and three-dimensional spatial orientation, despite the fact that the operation is performed under videoscopy. The operating surgeon’s left hand is inserted through the hand-assisting device and is used for safe trochar placement (guided by visual or tactile control, which should lower the risk of injuring organs or perforating the pleural cavity), medial retraction of the viscera, exposure of attachments surrounding the kidney and vascular pedicle, tissue palpation, as well as blunt dissection. It enables safe, more controlled and gentler, than laparoscopic instruments, retraction of the kidney laterally during vessel dissection, prevention of kidney torsion, and feasible kidney removal from the

312

S. Nazarewski i wsp.

jej wnęki, badanie dotykiem i preparowanie tkanek na tępo. Pozwala na lepszą kontrolę, bezpieczniejszą i delikatniejszą niż przy użyciu narzędzi laparoskopowych, trakcję nerki w czasie zakładania klipsów naczyniowych na naczynia nerki, zapobiega skręceniu szypuły naczyniowej pobieranej nerki i wreszcie pozwala na łatwiejsze usunięcie nerki z jamy brzusznej (3, 15, 19). Preparowanie wnęki nerki oraz gałęzi żyły nerkowej – żyły nadnerczowej, lędźwiowej i gonadalnej, potencjalnie stwarzające duże ryzyko krwotoku, jest łatwiejsze i pewniejsze w momencie wprowadzenia do pola operacyjnego ręki chirurga (17). Obwodowy odcinek moczowodu może zostać uruchomiony i odcięty metodą otwartą, pod kontrolą wzroku, przez cięcie służące do wprowadzenia portu ręcznego (14). Podstawową korzyścią wprowadzenia zmysłu dotyku do pola operacyjnego jest zarówno zmniejszenie ryzyka popełnienia błędu, jak i łatwiejsze opanowanie powikłań. W przypadku krwotoku, natychmiastowe uciśnięcie palcami krwawiącego miejsca, stwarza możliwość wykonania szybkiej, skutecznej hemostazy i w ten sposób chroni przed wystąpieniem innych powikłań (3, 17, 19). Połączenie laparoskopii z techniką ręcznej asysty jest stosowane w najbardziej zaawansowanych technologiach chirurgicznych, jaką jest np. robot chirurgiczny da Vinci. Jest on m. in. wykorzystywany do pobierania nerek od żywych dawców (1).

Nefrektomia wideoskopowa z zastosowaniem asysty ręcznej (przezotrzewnowa lub zaotrzewnowa) skraca czas ciepłego niedokrwienia nerki, całkowity czas operacji, a w ten sposób obniża także koszty (3, 4, 5, 15, 20). Niewątpliwą zaletą dostępu zaotrzewnowego jest możliwość wykonania operacji, niezależnie od przebytych w przeszłości laparotomii i powstałych po nich zrostów. Najważniejszą jednak zaletą tej metody wydaje się zwiększenie marginesu bezpieczeństwa dla dawcy w porównaniu z klasyczną laparoskopią (4, 5, 15). Wszystkie te zalety stanowią poważny bodziec i zachętę dla potencjalnych żywych dawców nerki.

W niektórych ośrodkach włączenie technik małoinwazyjnych do pobrania narządów (nerka, fragment trzustki) spowodowały wzrost liczby żywych dawców nawet o 200% (1). Z tych powodów w naszej klinice wprowadziliśmy technikę, którą proponują autorzy z Uniwersytetu w Uppsali w Szwecji (4, 5, 15). Łączy

abdomen (3, 15, 19). The renal hilum and dangerous renal vein branches (lumbar, gonadal, and adrenal) can be approached with greater confidence when the surgeon’s hand is in the operative field (17). The distal ureter could be mobilized and dissected free using an open method by means of the hand-assisted incision (14). The benefit of adding tactile control may both prevent technical errors and remedy complications when they occur. In the event of bleeding, digital compression can provide prompt and secure hemostasis, potentially decreasing operative morbidity (3, 17, 19). Even most advanced surgical technologies, such as da Vinci’s robotic surgical system, introduced minimally invasive nephrectomy with hand-assistance (1).

Hand-assisted techniques (transperitoneal and retroperitoneal) shorten warm ischemia and surgical duration, and hence lower costs (3, 4, 5, 15, 20). The undoubted benefit of the retroperitoneal approach is that it can be used in cases of dense intra-abdominal adhesions.

The most important benefit of the method is the increase of confidence and safety margin of the procedure, as compared to traditional laparoscopic procedures (4, 5, 15). These advantages have a great impact on the motivation of healthy individuals who intend to donate, and several centers have observed an increase in the number of living-donor kidney transplants, by as much as 200% (1). Thus, in our Department we began to combine the benefits of the techniques mentioned by the Uppsala Transplant Service (4, 5, 15): hand-assistance to increase safety and control of the laparoscopic technique, and the retroperitoneal approach to minimize the risk of complications associated with the transabdominal approach.

ona w sobie zalety dwóch metod operacyjnych – techniki wideoskopowej z ręczną asystą (w celu zapewnienia większej kontroli i bezpieczeństwa w czasie pobrania nerki) z dostępem zaotrzewnowym (w celu zmniejszenia powikłań, do jakich może dojść w czasie dostępu przezotrzewnowego).

Wideoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy

313

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Horgan S, Vanuno D, Sileri P i wsp.: Robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy for kidney transplantation. Transplantation 2002; 73: 1474-79.

2. Jabłonkowski Z, Miękoś E, Różański W: Wyniki i rodzaje powikłań po 520 urologicznych zabiegach laparoskopowych. Videochir 2003; 7: 41-43.

3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M i wsp.: Hand-assisted laparoscopic surgery. Arch Surg 2003; 138: 133-41.

4. Wadström J, Lindström P: Hand-assisted retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy: initial 10 cases. Transplantation 2002; 73: 1839-40.

5. Lindström P, Häggman M, Wadström J: Handassisted laparoscopic surgery (HALS) for live donor nephrectomy is more time- and cost-effective than standard laparoscopic nephrectomy. Surg Endosc 2002; 16: 422-25.

6. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG i wsp.: Laparoscopic living donor nephrectomy. Transplantation 1995; 60: 1047-49.

7. Schulam PG, Kavoussi LR, Cheriff AD i wsp.: Laparoscopic live donor nephrectomy: the initial 3 cases. J Urol 1996; 155: 1857-59.

8. Velidedeoglu E, Williams N, Brayman KL i wsp.: Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted approaches to live-donor nephrectomy. Transplantation 2002; 74: 169-72.

9. Bettschart V, Boubaker A, Martinet O i wsp.: Laparoscopic right nephrectomy for live kidney donation: functional results. Transpl Int 2003; 16: 41924.

10. Ratner LE, Kavoussi LR, Sroka M i wsp.: Laparoscopic assisted live donor nephrectomy – a comparison with the open approach. Transplantation 1997; 63: 229-33.

11. Reddy KS, Mastrangelo M, Johnston TD i wsp.: Recipient outcome following living donor kidney

transplantation using kidneys procured laparoscopically. Clin Transplant 2003; 17 (Suppl. 9): 44-47.

12. Czerwiński J, Łągiewska B, Pliszczyński J i wsp.: Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2002 roku. Poltransplant. Biuletyn Informacyjny 2003; 11: 3-12.

13. Flowers JL, Jacobs S, Cho E i wsp.: Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 1997; 226: 483-90.

14. Buell JF, Hanaway MJ, Potter SR i wsp.: Handassisted laparoscopic living-donor nephrectomy as an alternative to traditional laparoscopic living-donor nephrectomy. Am J Transplant 2002; 2: 983-88.

15. Wadström J, Lindström P, Engström B-M: Handassisted retroperitoneoscopic living donor nephrectomy superior to laparoscopic nephrectomy. Transplant Proc 2003; 35: 782-83.

16. Nakada SY, Moon TD, Gist M i wsp.: Use of the Pneumo Sleeve as an adjunct in laparoscopic nephrectomy. Urology 1997; 46: 612-15.

17. Gershbein AB, Fuchs GJ: Hand-assisted and conventional laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison of two contemporary techniques. J Endourol 2002; 16: 509-13.

18. Rudich SM, Marcovich R, Magee JC i wsp.: Handassisted laparoscopic donor nephrectomy: comparable donor/recipient outcomes, costs, and decreased convalescence as compared to open donor nephrectomy. Transplant Proc 2001; 33: 1106-07.

19. Slakey DP, Wood JC, Hender D i wsp.: Laparoscopic living donor nephrectomy: advantages of the hand-assisted method. Transplantation 1999; 68: 581-83.

20. Buzdon MM, Cho E, Jacobs S.C. i wsp.: Warm ischemia time does not correlate with recipient graft function in laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc 2003; 17: 746-49.

Pracę nadesłano: 3.10.2003 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Liczba chorych oczekujących na przeszczep nerki stale wzrasta. Pobranie nerki od żywego dawcy jest dużą operacją o specyficznym charakterze, nie leczącą i nie przynoszącą dawcy korzyści. A zatem winna być możliwie najmniej bolesna i obciążająca, co do potencjalnych powikłań z nią związanych.

W dużej mierze takie warunki spełnia proponowany przez Autorów sposób małoinwazyjnego pobrania nerki do transplantacji. W celu uniknięcia potencjalnych trudności i sprawnego oraz bezpiecznego przeprowadzenia opera-

The number of patients awaiting kidney transplantation is continuously increasing. Live donor nephrectomy is an extensive operation, of specific character that does not treat the recipient, nor lead towards improvement. Thus, it should be least painful with low risk of complication development.

The above-mentioned method proposed by the Authors of this study fulfils such conditions. In order to avoid potential difficulties, as well as perform safe and competent surgery, the Authors proposed the union of both the hand –assisted

314

S. Nazarewski i wsp.

cji, Autorzy zaproponowali połączenie techniki laparoskopowej z asystą ręczną. Stanowi to znaczny postęp w porównaniu ze sposobem operacji wyłącznie laparoskopowym lub pobraniem nerki z dostępu otwartego zaotrzewnowego. Asysta ręczna pozwala na bardziej dokładne technicznie wypreparowanie nerki i uniknięcie powikłań śródoperacyjnych.

Należy mieć nadzieję, że stosunkowo niewielki odsetek powikłań i niewątpliwe zalety tego sposobu pobrania nerki, przyczynią się do zwiększenia liczby żywych dawców, dając szansę oczekującym biorcom na poprawę jakości życia.

Doniesienie Autorów traktuję przede wszystkim jako zwiastun dalszego sukcesywnego rozwoju tej gałęzi chirurgii transplantacyjnej w Polsce, dla poprawy sytuacji chorych oczekujących na przeszczep nerki, poprzez wzrost liczby dawców żywych.

method and laparoscopic technique. The abovementioned method is evidence of significant progress, in comparison to conventional laparoscopic live donor nephrectomy alone, or open retroperitoneal donor nephrectomy. The hand-assisted technique enables accurate kidney dissection, avoiding unnecessary intraoperative complications.

One must hope that the relatively low percentage of complications, as well as advantages of the method will lead towards an increase of live donor nephrectomies, rendering possible improvement of the recipients quality of life.

The Authors’ report might lead towards successive development of transplantation surgery (given branch), improving the recipients situation, by means of an increase in live donor nephrectomies.

Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 315–321

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

URAZY SPOWODOWANE PASAMI BEZPIECZEŃSTWA SEAT BELT INJURIES

EWA MATUSZCZAK, TOMASZ LENKIEWICZ, HALINA SKOBUDZIŃSKA-JAŹWIŃSKA Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM w Białymstoku (Department of Paediatric Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. T. Lenkiewicz

Autorzy opisują trzy przypadki dzieci, które w wyniku wypadku samochodowego doznały urazów spowodowanych pasami bezpieczeństwa. U 10-letniej dziewczynki śródoperacyjnie stwierdzono oderwanie krezki od ściany jelita cienkiego. Chłopiec, rok i 4 mies., doznał uszkodzenia prawego splotu barkowego.

U drugiego chłopca, 3 lata i 9 mies., stwierdzono niewielki krwiak nadtwardówkowy odcinka C7-Th2 rdzenia kręgowego oraz uszkodzenie prawego splotu barkowego. Wszystkie dzieci miały klasyczny ślad na powłokach od pasów bezpieczeństwa, co skłoniło do przeprowadzenia dalszej diagnostyki w poszukiwaniu obrażeń narządów wewnętrznych.

Słowa kluczowe: obrażenia, uraz, pasy bezpieczeństwa, dzieci The study presented passengers who took part in motor accidents, suffering from injuries caused by two- or three-point seat belt fixation. A 10-year-old girl suffered mesenteric rupture. A 1.4-year-old boy suffered from a right brachial plexus injury. A 3.9-year-old boy suffered spinal epidural hematoma of the C7-Th2 region, as well as right brachial plexus injury. All children had classical seat belt signs. These cases demonstrated the complexity of seat belt injuries. The seat belt sign should prompt the diligent search for related injuries.

Key words: trauma, injury, seat belt, children

Obrażenia skóry – otarcia i podbiegnięcia krwawe okolicy szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej – spowodowane pasami bezpieczeństwa w 30% przypadków wskazują na obecność obrażeń wewnętrznych. Podbiegnięcia krwawe okolicy szyi wiążą się z urazami tętnicy szyjnej, urazami krtani i kręgosłupa szyjnego. Ślady na klatce piersiowej – ze złamaniami mostka, żeber, obojczyków, urazami serca i aorty piersiowej. Ślady na powłokach jamy brzusznej wiążą się z uszkodzeniami krezki jelita cienkiego, uszkodzeniem jelit, krwawieniem do jamy brzusznej, urazami aorty brzusznej (1).

W Klinice Chirurgii Dziecięcej AM w Białymstoku w okresie od czerwca 2000 do paź-

Skin abrasions of the neck, chest and abdomen, classical seat-belt signs, indicate internal injury in 30% of cases. Neck abrasions are associated with injuries to the carotid artery, larynx and cervical spine, while chest abrasions with fractures of the sternum, ribs, clavicles and injuries to the heart and thoracic aorta.

Abdominal abrasions are connected with mesenteric rupture, bowel perforation, hematoma and injuries to the abdominal aorta (1).

During the period between June 2000 and October 2002, three children, passengers, injured during motor accidents with typical seatbelt signs were treated at the Pediatric Department of Surgery, Medical University in Biały-

316

E. Matuszczak i wsp.

dziernika 2002 r. hospitalizowano troje dzieci, uczestników wypadków samochodowych z typowymi śladami od pasów bezpieczeństwa na powłokach. We wszystkich przypadkach doszło do uszkodzeń struktur wewnętrznych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Dziewczynka 10-letnia brała udział w wypadku samochodowym (jechała w zapiętych pasach). Doznała ciężkich obrażeń klatki piersiowej z dusznością, zaburzeniami oddychania i utratą przytomności. Została zaintubowana na miejscu wypadku. Przy przyjęciu do kliniki stwierdzono tachykardię, dobrze wypełnione tętno, napięte powłoki z objawami otrzewnowymi, podbiegnięcia krwawe w okolicy prawego dołu biodrowego – ślad po pasach bezpieczeństwa. Badanie KT jamy brzusznej nie wykazało zmian urazowych. W badaniu usg stwierdzono wolny płyn w jamie brzusznej.

Ciężki stan dziecka, narastanie objawów otrzewnowych oraz zwiększanie się ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej wpłynął na decyzję leczenia operacyjnego. W jamie otrzewnej stwierdzono 300 ml krwi, oderwanie krezki od jelita cienkiego tuż przy ścianie jelita na długości 10 cm, w odległości 60 cm od zastawki Bauhina. Pomimo oderwania krezki, ściana jelita nie wykazywała cech niedokrwienia. Zaopatrzono krwawiące naczynia krezki, krezkę przyszyto szwami pojedynczymi do ściany jelita. W przebiegu pooperacyjnym nadal obserwowano objawy „mokrego” lewego płuca spowodowane uciskiem piersiowej części pasa bezpieczeństwa (dziewczynka przebywała na OIOM-ie). Od pierwszych dni po operacji nie obserwowano objawów wskazujących na zaburzenia ukrwienia ściany jelita. Po czterech tygodniach wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. Pozostaje pod kontrolą Poradni Chirurgicznej SP DSK – 2 lata po wypadku zdrowa.

2. Chłopiec, rok i 4 mies. (uczestnik wypadku samochodowego – jechał zapięty w pasach), został przyjęty do kliniki z objawami wstrząśnienia mózgu, obrzękiem i niewielkim podbiegnięciem krwawym okolicy prawego obojczyka. Badanie neurologiczne wykazało prawostronny objaw Babińskiego i niedowład kończyny górnej prawej – stwierdzono uszkodzenie prawego splotu barkowego. Badania: tomografia komputerowa głowy, rtg kończyny górnej prawej i płuc, usg jamy brzusznej oraz badania

stok. In every case internal structure injuries were present.

CASE REPORTS 1. The 10-year-old girl was a victim of a motor accident (she used a two-point fixation seat belt). She suffered severe chest injuries with dyspnoea, difficulties in breathing and loss of consciousness. She was intubated at the site of the accident. On admission, tachycardia, tense pulse, generalized abdominal tenderness, abrasions of the abdomen, typical seat-belt signs were present. CT of the abdomen proved negative. Abdominal ultrasound demonstrated the presence of intraabdominal fluid. Poor general patient condition, growing abdominal tenderness and increasing amount of intraabdominal free fluid resulted in emergency surgical intervention. During the operation the following findings were observed: 300 ml of blood in the intraabdominal cavity, 10cm mesenteric rupture, close to the intestinal wall, localized 60 cm from the Bauhin valve. In spite of the mesenteric rupture, the intestinal wall presented no signs of ischemia. Bleeding mesenteric vessels were secured, the mesentery being sutured with single stitches, to the intestinal wall. During the postoperative period symptoms of left lung contusion caused by the seatbelt were present (patient remained at the Intensive Care Unit). Since the operation, signs of small bowel ischemia were absent. After 4weeks of therapy the girl was discharged home, remaining under ambulatory care. After 2 years of follow-up she is in good general condition.

2. On admission the 1.4 year-old boy (passenger – victim of a car accident) demonstrated symptoms of cerebral contussion, bruises and swelling of the right clavicle area (seat-belt sign). The neurological examination demonstrated a positive Babiński sign on the right side and paresis of the right upper extremity– right brachial plexus injury. CT of the head, Xrays of the upper right extremity and chest, abdominal ultrasound and laboratory tests were negative. The boy underwent conservative treatment with Dexamethasone, Augmentin, Nootropil, and a vitamin complex. After one-week of hospitalization he was discharged home with a discreet Babiński sign on the right side and withdrawal of right upper extremity paresis. He underwent rehabilitation at home. After one-year of follow-up the patient

Urazy spowodowane pasami bezpieczeństwa

laboratoryjne nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. Leczony zachowawczo – otrzymywał deksametazon, augumentin, nootropil, witaminy. Po tygodniowej obserwacji wypisany do domu z dyskretnym objawem Babińskiego po stronie prawej, w trakcie cofania się niedowładu kończyny górnej prawej. Rehabilitowany ambulatoryjnie. Rok po wypadku – bez objawów uszkodzenia prawego splotu barkowego. Pozostaje pod kontrolą Poradni Chirurgicznej SP DSK. 3. Chłopiec, 3 lata i 9 mies., został przyjęty do Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM w Białymstoku w drugiej dobie po urazie (uczestnik wypadku samochodowego, jechał zapięty w pasach) ze szpitala terenowego. Przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym, przytomny, bez ruchów czynnych w kończynach górnych, kilkakrotnie wymiotował. Stwierdzono podbiegnięcia krwawe i ranę ciętą na szyi oraz podbiegnięcia krwawe na powłokach jamy brzusznej – ślady od pasów bezpieczeństwa. W badaniu NMR kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego uwidoczniono niewielki krwiak nadtwardówkowy odcinka C7-Th2, rdzeń kręgowy i struktury kostne zachowane prawidłowo (ryc.

1). W badaniu KT głowy stwierdzono ognisko stłuczenia w płacie skroniowym prawym. W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono niewielką ilość płynu w miednicy mniejszej. Badanie usg dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem tętnic górnej połowy ciała, kontrolne badanie KT głowy, usg jamy brzusznej, rtg klatki piersiowej i kończyn górnych bez zmian patologicznych. Badaniem neurologicznym stwierdzono w kończynie dolnej prawej zespół piramidowy (wygórowany odruch kolanowy, dodatni objaw Babińskiego). Badanie EMG wykazało niewielkiego stopnia uszkodzenie włókien ruchowych nerwów łokciowych, szczególnie po stronie prawej, bez przerwania ciągłości nerwów. Leczony zachowawczo: mannitol, nootropil, witaminy z grupy B. Po upływie 17 dni w stanie ogólnym dobrym z częściowym niedowładem kończyny górnej lewej wypisany do domu. Rehabilitowany ambulatoryjnie. Rok po wypadku zdrowy. Pozostaje pod kontrolą Poradni Chirurgicznej SP DSK. OMÓWIENIE Urazy krezki jelita cienkiego to bardzo rzadkie uszkodzenia będące wynikiem tępego urazu jamy brzusznej. Tylko u 5% pacjentów pod-

317

is without symptoms of right brachial plexus injury, remaining under ambulatory control.

3. A three year and nine months old boy (passenger of a car accident) was admitted to our Department from a regional hospital, 2 days after injury. On admission: good clinical condition, conscious, without active movements of both upper extremities, vomiting several times.

The examination demonstrated abrasions and an incised wound of the neck, as well as bruises of the abdominal wall, typical seat-belt signs. NMR of the cervical, thoracic and lumbar spine demonstrated a small epidural hematoma (C7-Th2), spinal cord and bone structures without signs of injury (fig. 1). CT of the head demonstrated a focal contusion of the right temple lobe. Abdominal ultrasound showed a small amount of free fluid in the minor pelvis.

Doppler USG of upper body vessels, control CT of the head, control abdominal ultrasound, Xrays of the chest and upper extremities were negative. The neurological examination demonstrated pyramidal syndrome symptoms in the

Ryc. 1. Na odcinku C7-Th12 przy tylnych powierzchniach trzonów kręgowych widoczny wrzecionowaty twór o pośredniej intensywności sygnału z poszerzeniem przestrzeni płynowej – krwiak nadtwardówkowy Fig. 1. NMR demonstrated a small epidural hematoma (C7-Th12)

318

E. Matuszczak i wsp.

danych laparotomii z powodu tępego urazu brzucha stwierdza się uszkodzenie jelita cienkiego lub jego krezki (2). W 71% dochodzi do nich u pasażerów uczestniczących w wypadku samochodowym zapiętych w pasy bezpieczeństwa (3). Wczesne objawy uszkodzenia krezki jelita cienkiego to: tachykardia, objawy wstrząsu hemodynamicznego, narastające objawy otrzewnowe, często stwierdza się wybroczyny krwawe na powłokach jamy brzusznej – ślad po pasach bezpieczeństwa. Uszkodzenie jelit i krezki wiąże się często z uszkodzeniami wątroby, rzadziej z uszkodzeniami śledziony. Podobny mechanizm urazu może spowodować krwiak śródścienny lub uszkodzenie jelita. Izolowany uraz krezki jelita cienkiego jest bardzo trudny do zdiagnozowania, nawet za pomocą nowoczesnych metod obrazowania. Badanie usg jamy brzusznej jest pozytywne tylko w 52% takich przypadków. Badanie TK jamy brzusznej – jest pozytywne w 41% przypadków izolowanego urazu krezki jelita cienkiego (4). Przy ujemnych wynikach powyższych badań pomocne jest wykonanie diagnostycznej punkcji jamy otrzewnej (5). Przy objawach upośledzenia ukrwienia ściany jelita po oderwaniu jego krezki konieczna jest resekcja niedokrwionego odcinka. Fakt braku zaburzeń ukrwienia ściany jelita, mimo oderwania jego krezki, jest cytowany w piśmiennictwie. Pikoulis i wsp. opisali 42 urazy krezki u pasażerów-uczestników wypadków samochodowych, w 35 przypadkach nie stwierdzili niedokrwienia ściany jelita (4).

Zwłoka w rozpoznaniu urazu krezki jelita cienkiego pogarsza rokowanie i zwiększa śmiertelność. Wczesna laparotomia zmniejsza ryzyko powikłań i umożliwia zachowanie dobrego ukrwienia jelita. Pourazowe zwężenia jelita, będące następstwem oderwania krezki i niedokrwienia, należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej dzieci z tępym urazem brzucha w wywiadzie (6).

Przyczyną urazów splotu barkowego jest nagłe przemieszczenie głowy, szyi i ramion.

Często dochodzi do nich u pasażerów podczas wypadków samochodowych. Objawy dotyczą ubytków w przewodnictwie nerwowym w zakresie C5-C6, C5-C7 lub C5-Th1 korzeni nerwowych (7). Często towarzyszą im poważne uszkodzenia narządów wewnętrznych. W ciągu ostatnich lat wzrosła liczba tego typu urazów oraz liczba wskazań do hospitalizacji i ich operacyjnego leczenia. Operacja z użyciem wszczepu lub neurotyzacja odgrywają ważną rolę

right lower extremity. EMG showed abnormality of motor ulnar nerve roots, especially on the right side without loss of nerve continuity.

The patient received Mannitol, Nootropil, and vitamin B complex. After 17 days he was released home with partial paresis of the left upper extremity and underwent rehabilitation at home. After one-year of follow-up he has fully recovered, remaining under ambulatory control.

DISCUSSION Mesenteric injuries are rare complications following blunt abdominal trauma. Injuries to the bowel and mesentery are noted in approximately 5% of all patients undergoing laparotomy due to blunt abdominal trauma (2), motor accidents accounting for 71% of above-mentioned (3). Early symptoms of mesenteric injury include tachycardia, hemodynamic shock, and generalized abdominal tenderness. Abrasions of the skin and abdominal wall bruises are often present, being typical seat-belt signs. Damage to the bowel is significantly associated with liver injuries, as opposed to spleen injuries. The same mechanism of injury may cause hematoma and bowel perforation. Isolated mesenteric injuries are difficult to diagnose using currently available diagnostic tools. Emergency room ultrasound is positive for blood in 52% of cases, while CT in 41% (4). In case of negative USG and CT of the abdomen it seems useful to apply diagnostic peritoneal lavage (5). When symptoms of intestinal wall ischemia following mesenteric rupture are present, resection of the necrotic part of the bowel is required. Adequate blood supply to the intestinal wall, in spite of mesenteric injuries can be found in literature data. Pikoulis and co-workers described 42 mesenteric injuries in car accident victims wearing seat-belts, 35 cases presented without a devascularized bowel segment (4). Delayed diagnosis results in increased morbidity and prolonged hospitalization. Early laparotomy correlates with the decreased morbidity rate, preserving good blood supply to the bowels. Posttraumatic intestinal stenosis, subsequent to mesenteric rupture should be included in the differential diagnosis of a patient with a history of blunt abdominal trauma (6).

Brachial plexus injuries can be caused by sudden displacement of the head, neck and shoulder, being often recognized in car accident victims. Loss of nerve conductivity is exhibi-

Urazy spowodowane pasami bezpieczeństwa

w procesie leczenia tych pacjentów. Pozwalają one na powrót przewodnictwa nerwowego w przypadkach całkowitego przerwania ciągłości nerwu. W przypadkach lżejszych uszkodzeń splotu barkowego wystarczające jest leczenie zachowawcze – rehabilitacja za pomocą ćwiczeń czynno-biernych (8).

Urazy kręgosłupa u dzieci i młodzieży spowodowane pasami bezpieczeństwa najczęściej dotyczą odcinka L2-L4 (9). Przeważnie wystarczające jest leczenie zachowawcze. Krwiaki nadtwardówkowe rdzenia są rzadkim następstwem urazowego uszkodzenia rdzenia. Powszechnym postępowaniem jest chirurgiczna ewakuacja krwiaka. W piśmiennictwie opisane są przypadki z pomyślnym wynikiem po leczeniu zachowawczym pacjentów z krwiakiem nadtwardówkowym rdzenia z minimalnymi objawami klinicznymi.

Omówione przypadki potwierdzają złożoność urazów spowodowanych przez pasy bezpieczeństwa. Obecność typowego śladu na powłokach ciała powinna skłaniać do przeprowadzenia dokładnej diagnostyki w poszukiwaniu urazów narządów wewnętrznych. Należy podkreślić, że zapięte pasy bezpieczeństwa zabezpieczają jednak dzieci przed znacznie poważniejszymi urazami.

319

ted at the C5-C6, C5-C7 or C5-Th1 spinal root level (7). Associated significant trauma of internal organs is often present. The incidence of brachial plexus injuries and indications towards surgery have increased during recent years. Graft repair and neurotization procedures play an important role in the treatment of patients with such injuries. These procedures enable recovery of nerve conductivity in cases of nerve disconnection. In cases of mild brachial plexus injuries patients benefit from conservative treatment – rehabilitation (8).

Seat-belt injuries of the spine in children are most common at the L2 to L4 level (9). In most cases treatment is conservative. Spinal epidural hematomas are uncommon complications observed following traumatic spinal injuries.

Emergency surgical evacuation is the standard treatment. The possibility of non-surgical treatment of traumatic spinal epidural hematomas in minimally symptomatic patients is recognized in literature data.

The above-mentioned cases demonstrated the complexity of seat-belt injuries. A typical seat-belt sign should prompt diligent search for related injuries. We should stress the fact that the use of seat belts protects children against more severe injuries.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hayes CW, Conway WF, Walsh JW i wsp.: Seat belt injuries: radiologic findings and clinical correlation. Radiographics 1991; 11(1): 23-36.

2. Nghiem HV, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE: CT of blunt trauma to the bowel and mesentery. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16(2): 82-90.

3. Holland AJ, Cass DT, Glasson MJ i wsp.: Small bowel injuries in children. J Paediatr Child Health 2000; 36(3): 265-69.

4. Pikoulis E, Delis S, Psalidas N i wsp.: Presentation of blunt small intestinal and mesenteric injuries Ann R Coll Surg Engl 2000; 82(2): 103-06.

5. Smith MD, Camp E, James H i wsp.: Pediatric seat belt injuries. Am Surg 1997; 63(3): 294-98.

6. De Baker AI, De Schepper AM, Vaneerdeweg W i wsp.: Intestinal stenosis from mesenteric injury after blunt abdominal trauma. Eur Radiol 1999; 9(7): 1429-31.

7. Ubuisson AS, Kline DG: Brachial plexus injury: a survey of 100 consecutive cases from a single service. Neurosurgery 2002; 51(3): 673-82.

8. Rumball K, Jarvis J: Seat-belt injuries of the spine in young children. J Bone Joint Surg Br 1992; 74(4): 571-74.

9. La Rosa G, d’Avella D, Conti A i wsp.: Magnetic resonance imaging-monitored conservative management of traumatic spinal epidural hematomas. Report of four cases. J Neurosurg 1999; 91(1 Suppl.): 128-32.

Pracę nadesłano: 28.04.2003 r.

Adres autora: 15-274 Białystok, ul. J. Waszyngtona 17

KOMENTARZ / COMMENTARY Małe dzieci, współpasażerowie w podróżach samochodem, powinny być otoczone szczególną troską. Ta grupa pasażerów, która nie ma do-

Small children, co-passengers during travelling should be considered with care. The above-mentioned group has no experience in dia-

320

E. Matuszczak i wsp.

świadczeń w doznawaniu zagrożeń, nie uruchamia właściwych mechanizmów obronnych, które mimo różnych zabezpieczeń w znacznym stopniu mogą dodatkowo ochronić dorosłych przed obrażeniami w chwili wypadku. Różnego rodzaju foteliki właściwie zamocowane i umieszczone w zalecanych miejscach, oraz pasy bezpieczeństwa, mają za zadanie jedynie utrzymać dziecko w pozycji siedzącej i chronić je przed obrażeniami wynikającymi z bezładnego przemieszczania się w kabinie samochodu w sytuacjach wypadkowych. W czasie zderzeń, utraty sterowności i przewracania się samochodu, działają znaczne siły w różnych kierunkach. Na dziecko umieszczone w foteliku i przypięte pasami bezpieczeństwa w takich sytuacjach działają już siły w sposób uporządkowany, które są wypadkową, ciągle o dużej wartości, tych zewnętrznych. Przenoszą się na nie przez oparcie i siedzenie fotelika, a przede wszystkim przez napięte i zablokowane pasy bezpieczeństwa. Te siły są tak duże, gdyż muszą sprostać tym nieuporządkowanym, o kierunku przeciwnym, które działają opróżniająco na zawartość samochodu. Dlatego na poszkodowanych w wypadkach samochodowych unieruchomionych w pasach bezpieczeństwa należy zwrócić szczególna uwagę zdając sobie sprawę z traumatyzującego działania tych zabezpieczeń. Powodują one dość typowe obrażenia, o których należy pamiętać stwierdzając zewnętrzne, powłokowe ślady ich zadziałania.

W wyniku działania pasów bezpieczeństwa mogą wystąpić obrażenia w dwóch mechanizmach urazowych – trakcyjnym i ciśnieniowym.

W wyniku urazu trakcyjnego uszkodzeniom ulegają naczynia i mięśnie szyi, kręgosłup i rdzeń kręgowy, korzenie nerwów rdzeniowych, splot ramienny i pnie nerwowe. W wyniku zwiększonego ciśnienia w śródpiersiu i opłucnej oraz w jamie otrzewnej mogą wystąpić uszkodzenia serca, głównych naczyń, tkanki płucnej, przepony i wszystkich narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Gdy obrażenia są znaczne, to objawy kliniczne są wyraźniejsze, a wyniki badań obrazowych bardziej jednoznaczne.

Problem pojawia się w tych przypadkach, w których uszkodzenia są niewielkie, a objawy pojawiają się z upływem czasu. Nie oznacza to, niestety, że „mały uraz”, dość często nie stwierdzany „od razu” w badaniach obrazowych, powoduje znikome konsekwencje odległe. Najczęściej są to jednak obrażenia poważne w skutkach. Myślę tu przede wszystkim o rozerwaniu

gnosing dangerous situations, lacking defense mechanisms, which in the adult population can protect from injuries during accidents. Different types of car chairs, as well as seat belts maintain the child in the sedantery position and protect from injuries, resulting from disorderly movement inside the car. During accidents different forces are exerted upon the compartment in which, one can find the passenger. In case of the child, protected by seat belts and a car seat the above-mentioned force is the resultant of external forces. These are transferred through the car seat and head support, and especially by means of blocked and tense seat belts. The above-mentioned forces are significant, since they have to match those that are irregular.

Thus, patients following seat belt injuries should be considered with attention, considering all possible complications. Seat belt injuries lead towards internal organ injuries, which should be considered in case of external signs of trauma, such as skin abrasions.

In case of injuries inflicted by seat belts the following trauma mechanisms are responsible: traction and tension. In case of traction injuries the following are damaged: vessels and muscles of the neck, the spinal cord and vertebral column, brachial plexus and neural trunk.

Due to increased mediastinal, pleural and peritoneal pressure the following complications can be present: damage to the heart and major vessels, pulmonary tissue, diaphragm, as well as all abdominal cavity and minor pelvis organs. In case of significant injuries, clinical symptoms are more prominent, and imaging method results univocal.

Problems arise in case of mild injuries, when symptoms develop with time. Unfortunately, a „small injury” does not always lead towards minor consequences. In most cases, above-mentioned injuries lead towards significant complications. The following should be considered: internal membrane rupture of major vessels, damage to heart valves, mesenteric vascular bleeding, lung contusion, diaphragm, urinary bladder neck, as well as retroperitoneal duodenal rupture. In such cases risk of death increases with time. Brachial plexus injuries, regardless the level, pose a specific problem, where mortality is not considered. Thus, in children, brachial plexus injuries can be treated properly, and complete recovery- upper extremity motility, is possible. On the contrary, in the adult

Urazy spowodowane pasami bezpieczeństwa

błony wewnętrznej tętnic głównych, uszkodzeniu zastawek serca, złamaniu oskrzela, stłuczeniu płuca, pęknięciu przykręgosłupowym przepony, podstępnym krwawieniu z naczyń rozerwanej krezki jelitowej, pęknięciu szyi pęcherza moczowego, zaotrzewnowym pęknięciu dwunastnicy. W tych przypadkach także istnieje zagrożenie życia i zwiększa się z upływem czasu.

Szczególnym przypadkiem, w którym z tego powodu nie ma zagrożenia życia, jest w różnym stopniu i na różnych poziomach uszkodzenie splotu ramiennego. Być może u dzieci te uszkodzenia we właściwym czasie i miejscu mogą być skutecznie naprawione, a odzyskanie pełnej sprawności kończyn górnych jest możliwe. U ludzi dorosłych, niestety, wyniki leczenia tych obrażeń są złe.

Podejrzenie uszkodzeń wewnętrznych w wyniku zadziałania pasów bezpieczeństwa należy weryfikować przez częste badania obrazowe, laboratoryjne i pilną obserwację kliniczną.

Autorzy pracy problem ten doceniają, ilustrują go trzema przypadkami małych dzieci, które szczęśliwie przeżyły wypadek samochodowy.

Pilnie diagnozowane i właściwie leczone miały większą szansę przeżycia i odzyskania sprawności. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na znaczenie i dużą wartość diagnostyczną punkcji czy płukania jamy otrzewnej. W przypadku krwawień podstępnych, narastających, w których usg czy KT daje obrazy złudne, uspokajające, a stan ogólny pacjenta, mimo intensywnych działań nie poprawia się, należy bezwzględnie to badanie wykonać. Sądzę, że płukanie otrzewnej, nawet wielokrotne, przez pozostawiony na 24 godziny cienki cewnik dializacyjny jest bezpiecznym i cennym sposobem monitorowania przypadków niepewnych diagnostycznie. Wartość tego badania polega też na tym, że daje możliwość kontroli laboratoryjnej płynu z płukania nie tylko na obecność upostaciowanych elementów krwi, ale enzymów (transaminaz, amylazy, dehydrogenazy kwasu mlekowego, fosfatazy alkalicznej) i bilirubiny świadczących o uszkodzeniach narządowych.

321

population above-mentioned injuries lead towards disability.

Internal organ injuries caused by seat belts should be verified by means of imaging methods and laboratory examinations, as well as careful clinical observation.

The Authors’ of the above-mentioned study considered the problem, presenting three cases of children, motor accident survivors. Properly diagnosed and treated, their chance of survival increased, followed by complete recovery. One has to mention the importance of peritoneal lavage and diagnostic puncture, which should immediately be performed in case of insidious bleeding, ultrasound and computer tomography giving deceitful images, the patients general condition, in spite of intensive treatment, remaining unchanged. Peritoneal lavage by means of a dialysing catheter (24 hours) is a safe and effective method of monitoring uncertain diagnostic cases. Peritoneal lavage enables laboratory fluid control of the following: blood elements, enzymes (transaminases, amylase, lactate dehydrogenase, and alkaline phosphatase), as well as bilirubin, which are evidence of internal organ damage.

In spite of the mentioned possible complications that can occur following seat belt injuries, one should stress the importance of the abovementioned. Lack of seat belts can lead towards significant injuries in case of motor accidents.

Mimo przedstawionych w pracy i w komentarzu możliwych urazowych konsekwencji jazdy w pasach bezpieczeństwa należy z całą mocą podkreślić, że jazda bez tych zabezpieczeń może powodować znacznie poważniejsze i liczniejsze obrażenia w sytuacjach wypadkowych.

Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 322–329

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

WPŁYW SPOSOBU ZAOPATRZENIA RANY PO LAPAROTOMII NA RODZAJ I CZĘSTOŚĆ POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH WOUND CLOSURE AFTER LAPAROTOMY – KIND AND FREQUENCY OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

ZDZISŁAW WÓJCIK, TOMASZ GUZEL Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Centralnego Szpitala Klinicznego AM w Warszawie (Chair and Department of General and Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski

Tematem pracy była próba określenia optymalnego sposobu zaopatrzenia rany powłok po laparotomii uwzględniająca skuteczność, dostępność i łatwość stosowania, na podstawie dostępnego piśmiennictwa. Za skuteczne zamknięcie rany operacyjnej przyjmuje się z jednej strony minimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań takich, jak zakażenie rany, krwawienie, maceracja naskórka czy rozejście się rany, a z drugiej strony – stworzenie warunków do szybkiego gojenia się rany pooperacyjnej.

W ostatnich latach ukazało się wiele prac dotyczących problemu optymalnej metody zaopatrzenia powłok po laparotomii zarówno od strony chirurgicznej, jak i biotechnologicznej.

Różnorodność proponowanych metod oznacza, że nie opracowano dotychczas sposobu idealnego, a preferencje poszczególnych ośrodków wynikają z ich własnego doświadczenia. W większości doniesień uważa się, że jednym z groźniejszych powikłań po operacji brzusznej, związanym ze sposobem „zamknięcia” powłok, jest wytrzewienie (ewentracja) całkowite lub podskórne.

Wytrzewienie to sytuacja, w której narządy jamy brzusznej częściowo lub całkowicie przemieszczają się poza obręb jamy otrzewnej.

The aim of the study was to define the optimal method of wound closure, comparing efficiency, accessibility and ability, according referenced articles. The optimal method of wound closure should slow down complications, such as infection, bleeding, epithelial maceration or even wound dehiscence. On the other hand, it should guarantee good conditions for wound healing.

During the past few years many studies concerning optimal surgical and biotechnological methods of wound healing were published. The presence of many methods demonstrates that there is no ideal technique. The method of intervention depends upon own experience of each surgical center. It is well known that one of the most dangerous complications after laparotomy, include wound dehiscence, as well as evisceration (subcutaneous or completed).

Evisceration defines the situation when intra-abdominal organs (such as bowels or omentum) are localized, either partially or completely beyond the abdominal cavity. This situation can be caused by congenital decrease of the abdominal wall, such as difficulties in wall evolution, or general disorders caused by trauma, chronic diseases, and organism weakness.

Wpływ sposobu zaopatrzenia rany po laparotomii na rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych

Ewentracja może nastąpić w skutek wrodzonego ubytku w powłokach jamy brzusznej, będącego wynikiem zaburzeń rozwojowych ścian jamy brzusznej, narządów wewnętrznych albo zaburzeń ogólnoustrojowych będących wynikiem urazów, chorób przewlekłych, wyniszczenia czy osłabienia organizmu. Odsetek występowania wytrzewienia, jako groźnego powikłania pooperacyjnego, na ogół nie przekracza 0,5%, jednakże śmiertelność osiąga 10-44% (3, 12, 16).

Według większości autorów przyczyną niepowodzeń w chirurgii powłok jamy brzusznej jest zły stan ogólny chorego, co wiąże się zwykle z chorobą podstawową (1, 8, 12, 13, 16).

Uznanym jest fakt, że chorzy operowani w trybie pilnym po rozległych urazach lub chorzy wyniszczeni przewlekłym schorzeniem ponoszą większe ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Dlatego przy wyborze optymalnej metody zamknięcia rany po laparotomii szczególną uwagę należy zwrócić na tryb wykonywania zabiegu chirurgicznego, wiek chorego, chorobę zasadniczą oraz podstawowe wskaźniki biochemiczne świadczące o stanie ogólnym chorego (8, 13, 16). Nie bez znaczenia pozostaje również rodzaj zastosowanego szwu (monofilament – polifilament, wchłanialny – niewchłanialny) oraz technika szycia (szew ciągły – szwy pojedyncze, pionowy – płaski), jak również grubość nici, siła wiązania węzłów oraz indywidualne doświadczenie chirurga (3-7, 9, 10, 17, 23).

Pomimo stałego postępu technik chirurgicznych nie ustalono jednoznacznie jakie metody zamknięcia powłok brzusznych po operacjach stanowią najmniejsze ryzyko powikłań w gojeniu rany w postaci wytrzewienia podskórnego czy całkowitego. Część autorów uważa, że najlepsze wyniki można osiągnąć przy stosowaniu do zamknięcia powięzi szwu ciągłego z użyciem materiału niewchłanialnego (2, 3). Stwierdzono jednak, że odczuwanie bardziej nasilonego bólu przez chorych, u których użyto niewchłanialnych nici o dużej grubości, powoduje większą niechęć do jakichkolwiek ruchów oraz wzrost zapotrzebowania na środki przeciwbólowe. Może to zwiększać częstość zakażenia układu moczowego i dróg oddechowych, co w konsekwencji wydłuża pobyt chorego w szpitalu, zwiększając ogólne koszty leczenia.

Weiland i wsp. na podstawie metaanalizy obejmującej 12 249 przypadków próbowali określić jaki sposób zamknięcia rany po operacji brzusznej jest najbardziej korzystny z punk-

323

Wound dehiscence as a postoperative complication is present in no more than 0.5% of cases, the mortality rate ranging between 1044% (3,12,16).

According to most authors, the main cause of surgical failure of the abdominal wall can be attributed to poor patient condition, which is correlated to the main disease of the patient (1, 8, 12, 13, 16). In fact, diseased subjects who undergo emergency surgery, following serious accidents, or weak people with serious chronic diseases are at higher risk of developing postoperative complications. Considering the best method of abdominal wound closure, one should note patient age, presence of basic disease, type of surgery (emergency or planned) and basic biochemical parameters (8, 13, 16). It also seems important what type of sutures are used (monofilament – polyfilament, absorbable – non-absorbable), the technique of suturing (continuous – interrupted, mass -layered), suture size, strength of knots and individual experience of the surgeon (3-7, 9, 10, 17, 23).

Despite progress in surgical techniques there are no positive arguments, as to which methods of wound closure, after laparotomy cause less risk of wound dehiscence. Some authors demonstrated that best results were reached following the use (fascia layer closure) of continuous non-absorbable sutures (2, 3). Unfortunately, non-absorbable, high-sized sutures cause significantly greater patient pain. Patients don’t want to perform movements, as well as require more painless narcotic drugs.

This situation can cause an elevated frequency of urinary and respiratory infections. Hospitalization is prolonged, which influences global treatment costs.

Weiland and co-workers have performed a meta-analysis of 12 249 patients. They tried to find the best method of abdominal wound closure, considering patient comfort and possibility of early and distant complications (2). The authors recommend using non-absorbable continuous suture in case of fascia closure. However, if infection is anticipated, interrupted absorbable sutures are recommended. Mass closure is superior to layered closure.

Hodgson and co-workers also proved the advantage of non-absorbable continuous sutures in case of fascia closure (3).

Niggebrugge and co-workers compared the advantages and disadvantages of continuous sutures or double-loop sutures after midline

324

Z. Wójcik, T. Guzel

tu widzenia komfortu chorego oraz możliwości wczesnych i odległych powikłań (2). Polecany przez autorów sposób polega na szyciu warstwy powięziowej niewchłanialnym szwem ciągłym, a w przypadku rany zanieczyszczonej szwami pojedynczymi. Szew pionowy, ich zdaniem, wykazuje ponadto przewagę nad szwem płaskim.

Podobne są wyniki badań Hodgsona i wsp., którzy uważają, że idealnym rodzajem szwu powięziowego jest szew niewchłanialny, a idealną techniką jest szew ciągły (3).

Niggebrugge i wsp. porównali korzyści i niedogodności wynikające z zamknięcia powłok po cięciu pośrodkowym szwem ciągłym lub techniką ciągłej podwójnej pętli (4). Powłoki były szyte „przez wszystkie warstwy”, oprócz skóry. Zamykanie otrzewnej nie było zalecane. W 204 przypadkach do zamknięcia powłok użyto szwu ciągłego postępującego, a w 186 techniki ciągłej podwójnej pętli. Wyniki badań wykazały, iż podwójna pętla powodowała bardzo szczelne i sztywne zamknięcie ścian jamy brzusznej, co wpływało na zwiększenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego i pogłębiało dyskomfort chorego prowadząc do wzrostu częstości powikłań płucnych w stosunku do grupy kontrolnej (17,2% vs 5,4%). W grupie badanej zanotowano również znacznie więcej zgonów chorych (21% vs 8,3%). Czynnikami, które w opinii autorów znacząco zwiększyły ryzyko zgonu były: podeszły wiek, otyłość, przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, niedokrwistość, niedożywienie, niewydolność nerek, doraźny tryb wykonania operacji brzusznej. Częstość miejscowych powikłań w gojeniu rany pooperacyjnej była podobna w obu grupach. Zdaniem autorów nie ma uzasadnienia dla stosowania przy zamykaniu powłok szwu typu „podwójna pętla”.

Tomihata i Suzuki porównali właściwości standardowych szwów wchłanianych (SSW) z nowym kopolimerem (L-lactid-caprolacton kopolimer) występującym w formie monofilamentowej (6). Podstawowymi, w opinii autorów, kryteriami szwów wchłanialnych, pozwalającymi porównać przydatność w codziennej praktyce różnych ich rodzajów, jest charakterystyka ich biodegradacji i resorpcji oraz wytrzymałość przy wiązaniu węzłów. Jak wynika z badań siła wiązania węzłów była podobna dla kopolimeru oraz SSW, jednak wytrzymałość na rozciąganie była nieco mniejsza w przypadku kopolimeru. Szybkość i stopień wchłaniania był

laparotomy (4). The suture was passed through all layers of the abdominal wall, except for the skin. Closure of the peritoneum was not advocated. In conclusion, the authors confirmed that double loop sutures caused very thick closure of abdominal layers. The main result was an increased intra-abdominal pressure.

This influenced the patient’s well being, and caused more respiratory complications, in comparison to the control group (17.2% vs 5.4%).

The examined group presented a significantly higher mortality rate (21% vs 8.3%). Based upon the authors’ opinion the main cause of this situation was as follows: age, obesity, chronic cardiovascular diseases, anemia, malnutrition, renal insufficiency, and emergency surgery. The possibility of mild complications during wound healing was similar in both groups. There was no reason to use double-loop sutures.

Tomihata and Suzuki compared properties of standard absorbable sutures (SAS) and the new copolimer (L-lactid-caprolacton copolimer), which is a monofilament (6). The most basic properties of absorbable sutures during daily practice is there characteristic of biodegradation, absorption and knot-pull strength.

According to the study, the knot-pull strength was similar in both cases, although the tensile strength was slightly lower in case of copolimer. Biodegradation and absorption were the same for SAS and LLCC, while the copolimer suture elicited a very mild foreign-body reaction, similar to SAS. Makela and Pohjonen compared a self-reinforced poly-L-lactide suture with SAS (7). Both sutures were investigated by immersion, in phosphate-buffered distilled water (pH 7.4), at 37°C for a period of 40 weeks. The breaking force of straight sutures and suture knots was measured. The tensile strength and percentage of elongation were calculated. All measurements were compared, before and after immersion. Thus, SAS lost their breaking force strength after 12-20 weeks, compared to 40 weeks for the investigated suture. In conclusion, the self-reinforced poly-L-lactide suture has the most prolonged strength retention and lowest elasticity. On the other hand, knots had lower tensile strength and elongation values.

This type of suture can be applied in case of wound closure that requires prolonged support.

Bezwada and Jamiolkowski during their study concerning biochemical suture properties,

Wpływ sposobu zaopatrzenia rany po laparotomii na rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych

podobny, a nić kopolimerowa wywoływała równie niewielką jak SSW miejscową reakcję tkanek na ciało obce.

Makela i Pohjonen porównywali nić nazwaną self-reinforced poly-L-lactide z SSW (7).

Wszystkie nici zanurzono w wodzie destylowanej (pH 7,4) w temp. 37°C na 40 tygodni. Oceniano wytrzymałość na przerwanie szwu prostego oraz podczas wiązania węzłów, wytrzymałość na rozciąganie, procentowe wydłużanie pod wpływem napięcia. Wszystkie wartości były mierzone na początku badania, przed zanurzeniem w cieczy, a następnie oceniane na bieżąco względem wartości wyjściowych. W otrzymanych wynikach SSW straciły swoją wytrzymałość na rozciąganie po 12-20 tygodniach, a badana nić dopiero po 40 tygodniach. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że poly-L-lactide charakteryzuje się najdłużej trwającą wytrzymałością na rozciąganie oraz najmniejszym przyrostem długości (najmniejszą elastycznością) zarówno przy napięciu liniowym, jak i przy wiązaniu pętli. Dlatego też ten rodzaj szwu powinien być zalecany do stosowania w przypadku tkanek wymagających przedłużonego utrzymywania ich w odpowiednim położeniu.

Bezwada i Jamiołkowski prowadząc badania właściwości fizyko-chemicznych nici na podstawie badań modelu zwierzęcego stwierdzili, że wchłanialny szew monofilamentowy (poliglecaprone 25) jest bardziej korzystny dla gojenia rany niż szew pleciony zarówno w przypadku zamykania powłok (warstwy powięziowej), jak i wytwarzaniu zespoleń jelitowych, gastrostomii czy urocystostomii (9).

Mayer i wsp. przeprowadzili na przykładzie 302 dużych laparotomii badanie dotyczące porównania gojenia ran, w których warstwa mięśniowo-powięziowa była szyta z użyciem normalnego napięcia (tak aby zbliżyć tkanki) lub z użyciem siły 5 kg (10). Istotą badania było ustalenie jak bardzo i w jakim czasie rozciąga się nić, jaki ma to wpływ na samopoczucie chorego oraz jak wpływa na proces gojenia i możliwość ewentualnych powikłań. Używano monofilamentowych nici nylonowych. Podczas testów obciążania nici ciężarem 5 kg wydłużenie nici wynosiło 22,5%, z czego 6,9% było wydłużeniem nieodwracalnym. Podczas badania nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w nasileniu bólu pooperacyjnego w obu grupach (szycie pod napięciem vs szycie zwykłe), nie stwierdzono również wpływu sposobu szycia w grupie pierwszej na wystąpienie powikłań płuc-

325

performed on an animal model concluded that the monofilament absorbable suture (poliglecaprone 25) is more advantageous considering good wound healing, in order to close the fascia layer or even for intestinal anastomosis, gastrotomy or urocystotomy (9).

Meyer and co-workers undertook a study, which comprised 302 patients following major laparotomies, where abdominal musculo-aponeurotic layers were sutured by means of continuous nylon, either to approximate or compress deep layers. Nylon was tested by applying a force of 5 kg in a specially designed tensometer (10). The total elongation produced amounted to 22.5%, 6.9% being irreversible.

There was no significant difference in the amount of pain between both groups. Compression suturing had no adverse influence on chest complications.

Although the rate of major wound infections was insignificantly different, that of minor infections was more than twice as great in the compression-sutured group. In case of wound infections, one observed isolated intestinal organisms (85%), as well as Staphylococcus aureus (8.6%) and Staphylococcus epidermidis (6.5%). During 6 months of follow-up, six cases of incisional hernia (5.5%) were found in the group of 110 patients whose wounds had been sutured with compression, and 12 (10%) in the 120 in whom normal tension had been used. There was no difference between groups, when wound closure was performed by an experienced surgeon, but a difference was found in favor of compression suturing in those closed by surgeons during training. As a result of this trial the authors adopted a policy of approximating deep layers under tension, although further studies are required. This method is being used with no evident side- effects in departments with great experience of suturing tightly deep layers.

Wound closure can be supported by fibrin sealants, which used in addition to sutures, exert a direct effect on hemostasis and blood loss. Kjaergard and co-workers demonstrated that the use of fibrin sealants reduces hospitalization (11).

Some authors recommend retention sutures in preventing wound healing (2, 5). Rink and Goldsmidt compared parameters of patients with and without retention sutures. Postoperative pain was similar in both groups (12). Both groups required equivalent doses of

326

Z. Wójcik, T. Guzel

nych. Stwierdzono natomiast większą liczbę zakażeń rany pooperacyjnej nie mających wpływu na opóźnienie wypisu ze szpitala chorych grupy pierwszej. W hodowlach materiału pobranego z zakażonej rany przeważały bakterie flory jelitowej (85% przypadków) oraz Staphylococcus aureus (8,6%) i Staphylococcus epidermidis (6,5%). W okresie do 6 mies. po zabiegu w grupie chorych, u których powłoki zostały zamknięte przy użyciu nici o standardowym stopniu napięcia, zanotowano większą częstość przepuklin (10% vs 5,5%). Znaczące dla wyników badań okazało się doświadczenie chirurga: wśród chorych operowanych przez specjalistów konsultantów nie było różnic w liczbie przepuklin w obu grupach, natomiast wśród pacjentów operowanych przez młodszych chirurgów odsetek tego powikłania był większy w grupie ze standardowym szyciem rany. Autorzy postulują szycie warstwy mięśniowo-rozcięgnowej pod napięciem, choć jak zaznaczają odległe rezultaty tej metody powinny być przedmiotem dalszych badań. Jest ona jednak z powodzeniem stosowana we wszystkich tych ośrodkach, w których podstawową rolę w utrzymaniu prawidłowej mechaniki ścian brzucha przypisuje się mocno zszytej warstwie rozcięgnowej.

Gojenie rany pooperacyjnej, poza wymienionymi wyżej metodami, można wspomóc stosowaniem substancji zmniejszających krwawienie z wkłuć igły podczas szycia tkanek, a także „uszczelniających” szew, co ma istotne znaczenie również w torakochirurgii i chirurgii naczyniowej. W przypadkach gdy podczas standardowego szycia rany nie udaje się osiągnąć dostatecznej hemostazy Kjaergard rozważa znaczenie tzw. „fibrin sealants” i dowodzi, że ich stosowanie, poprzez poprawę warunków gojenia, skraca okres leczenia szpitalnego redukując koszty terapii (11).

Znaczna część autorów duże znaczenie w zapobieganiu rozejściu rany pooperacyjnej przypisuje szwom antyewentracyjnym (2, 5). Z pracy Rink i Goldsmidt wynika, że natężenie bólu pooperacyjnego w badanych grupach chorych ze szwami i bez szwów antyewentracyjnych było porównywalne (12). Sumaryczna liczba leków przeciwbólowych, których podania wymagali pacjenci, była podobna (różnice nieistotne statystycznie), a subiektywne odczuwanie bólu było większe w szóstej dobie po operacji u chorych ze szwami antyewentracyjnymi.

W dziewiątej dobie różnice te już nie były istot-

opiates and non- narcotic analgesics. Only during the 6th day after surgery the intensity of pain was higher in the group with retention sutures. The amount of evisceration was similar in both groups. The most common complication after retention suture, included local complications, such as skin maceration. The use of retention sutures should thus, be recommended in patients with a higher risk of evisceration.

It seems important to define, which patients are at higher risk of evisceration (13, 14, 15).

Makela and co-workers presented factors significantly associated with wound dehiscence: hypoalbuminemia, anemia, malnutrition, chronic lung disease and emergency procedures.

Additional postoperative factors include vomiting, prolonged intestinal paralysis, repeated urinary retention and increased coughing (8, 16). These authors did not include obesity, chronic heart diseases, diabetes, alcoholism, infections, preoperative intestinal obstruction, steroid therapy, duration of surgery, and method of wound closure. They recommended using retention sutures when 3 or more factors were present.

Another great problem in surgery is how to close abdominal musculo-aponeurotic layers after laparotomy in obese patients. Obesity is a risk factor of wound infection, wound dehiscence or postoperative hernia. Many authors suggest using compression, subcutaneous and even retention sutures in these cases (17, 18, 19).

Brolin and co-workers compared two methods of closure of the linea alba after gastric resection operations (17). They used non-absorbable, monofilament interrupted sutures in 109 cases and monofilament, absorbable, continuous sutures in 120 cases. There was no evisceration in the second group (vs 2 cases in the first group). The use of absorbable continuous sutures is more secure and cost-effective (even when the suture is more expensive per pack). It seems to be a faster and more sparing method.

The problem of wound closure also concerns gynecology (18-21).

Soisson in his study, demonstrated that the use of non-absorbable subcutaneous sutures in case of obese women after gynecological surgery could reduce the risk of wound dehiscence (18). Naumann and co-workers suggested using subcutaneous sutures in case of women

Wpływ sposobu zaopatrzenia rany po laparotomii na rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych

ne statystycznie, w dwunastej odczuwanie bólu było podobne w obu grupach chorych. W badaniu tym odsetek wytrzewień był podobny w obu grupach chorych, a podstawowym powikłaniem stosowania szwów antyewentracyjnych była maceracja skóry nie wymagająca zaopatrzenia chirurgicznego (poza opatrunkiem jałowym w miejscu zranienia). Zdaniem autorów stosowanie szwów antyewentracyjnych jeśli nie zmniejsza ryzyka wytrzewienia, to na pewno go nie zwiększa. Wskazane jest zatem ich stosowanie w niektórych przypadkach chorych o zwiększonym ryzyku wystąpienia takiego powikłania.

Wielu autorów wyróżnia grupy czynników zwiększonego ryzyka rozejścia się brzegów rany i postuluje określanie ich obecności przy przyjęciu chorego do szpitala (13, 14, 15). Makela i wsp. rozróżniają pierwszorzędowe (hipoalbuminemia, anemia, niedożywienie, przewlekłe choroby płucne, przyjęcie ostrodyżurowe i operacja doraźna) oraz drugorzędowe (wymioty, przedłużony okres pooperacyjnej atonii jelit, retencja moczu i infekcje układu moczowego, nasilony kaszel) czynniki ryzyka rozejścia się brzegów rany (8, 16). Interesującym jest fakt, że do żadnej z tych grup nie zaliczają otyłości, przewlekłych chorób serca, cukrzycy, alkoholizmu, infekcji uogólnionych i miejscowych, przedoperacyjnych zaburzeń motoryki jelit (zaparcia), żółtaczki. Za nieobciążające uznają również przyjmowanie steroidów, czas trwania operacji oraz sposób zamknięcia rany. Zakładanie szwów antyewentracyjnych sugerują w przypadku wystąpienia trzech lub więcej czynników ryzyka.

Istotnym problemem jest technika zamknięcia powłok po dużych operacjach brzusznych u chorych chorobliwie otyłych. Dane kliniczne wykazują, że szczególnie po tego typu zabiegach, otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka infekcji rany, rozejścia się brzegów rany oraz powstawania przepukliny pooperacyjnej. Wielu autorów podnosi problem otyłości w chirurgii i zaleca zwrócenie szczególnej uwagi na sposób zamknięcia powłok zalecając „silne” zszycie warstwy powięziowej, użycie szwów na tkankę podskórną i rozważenie zastosowania szwów antyewentracyjnych w niektórych przypadkach (17, 18, 19).

Brolin i wsp. porównali dwie metody zamknięcia kresy białej po operacjach resekcyjnych na żołądku (17). U 109 chorych zastosowano do zamknięcia powłok pojedynczą, plecioną nić niewchłanialną z techniką szwów

327

with at least 2 cm of subcutaneous adipose tissue (19). They used subcutaneous sutures in 117 cases of obese women after laparotomy (47.8%), while in 128 cases (52.2%) these were not used. There was no significant difference in the incidence of wound infections. Overall, there was a significant difference in the incidence of wound disruption between both groups: 14.5% in the subcutaneous closure group, as compared to 26.6% in the second group.

The economical aspect of treatment is becoming more important these days as well (treat well, fast and cheap).

The main target consists in efficient treatment and patient comfort. Recently, new types of simulators, in order to train surgical procedures in vitro have become popular. Yoshida and co-workers established a surgical simulation system of skin sutures using a three-dimensional finite element method (22).

The problem of abdominal wound closure after laparotomy remains to be solved (5). Important factors include surgical experience, method of closure, patient condition, type of operation suture (24, 25), as well as type of surgical cut (by some authors) due to possible nerve and vessel destruction (26).

Overall, minimal risk of wound dehiscence is noted when non-absorbable, high-tension continuous sutures, and retention sutures in case of high- risk patients are used. In case of infected wounds we should use interrupted absorbable sutures. There were more postoperative hernias after continuous absorbable and interrupted non-absorbable sutures. Continuous sutures may cause postoperative complications due to the patient’s discomfort.

It is recommended to use subcutaneous sutures and compress suturing in obese patients.

In conclusion, we should decide upon the method of wound closure preferred, considering patient safety and comfort.

pojedynczych, a u 120 pozostałych użyto monofilamentowej nici wchłanialnej w postaci pętli i szew ciągły. U dwóch chorych z pierwszej grupy zanotowano wytrzewienie, w drugiej grupie (pętla wchłanialna) nie stwierdzono tego rodzaju powikłań. Ponadto, stwierdzono że szycie z użyciem pętli jest tańsze ze względu na bardziej oszczędną i szybszą (9,1 min vs 13,3 min) metodę szycia.

328

Z. Wójcik, T. Guzel

Problem odpowiedniego zamknięcia powłok po laparotomii jest też poruszany w piśmiennictwie dotyczącym chirurgii ginekologicznej (18-21). Praca Soissona wykazała, że stosowanie niewchłanialnych szwów podskórnych u otyłych kobiet poddanych operacjom ginekologicznym zmniejsza ryzyko powierzchownego rozejścia brzegów rany (18). Z doświadczeń Naumanna i wsp. wynika, że w przypadku grubości tkanki podskórnej powyżej 2 cm zszycie tkanki znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia tego powikłania (19). Spośród 245 chorych, u 117 zszyto tkankę podskórną (47,8%), a u pozostałych 128 (52,2%) nie zakładano szwów podskórnych. Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w obu grupach w częstości zakażeń ran, zanotowano jednak znacznie wyższy odsetek rozejścia rany pooperacyjnej w grupie chorych bez szwów podskórnych (26,6% vs 14,5%).

Aspekt ekonomiczny nabiera coraz większego znaczenia przy planowaniu i wykonywaniu zabiegów chirurgicznych oraz opiece pooperacyjnej (leczyć dobrze, tanio i szybko).

Podstawowym jednak celem, jak już wspomniano wcześniej, jest skuteczność leczenia oraz komfort chorego i dlatego zapewne coraz powszechniejsze staje się użycie symulatorów, z pomocą których chirurg może sprawdzić i wybrać najkorzystniejszą dla chorego metodę operacyjną. Yoshida i wsp. opracowali laboratoryjny trójwymiarowy model dla symulacji najkorzystniejszego w danej sytuacji sposobu szycia rany (problem wydaje się być istotny nie tylko w przypadku chirurgii plastycznej). Dzięki temu modelowi chirurg przed operacją może wybrać najkorzystniejszą metodę szycia (22).

Problem najlepszego sposobu szycia rany pozostaje nadal otwarty (5). Istotne jest zarówno doświadczenie chirurga, jak i dobór metody, stan ogólny chorego, rodzaj operacji, a także rodzaj materiału z którego wykonano nici chirurgiczne (24, 25). Część autorów podnosi

również duże znaczenie rodzaju cięcia chirurgicznego (26). Prawidłowe gojenie rany uzależnia od stopnia uszkodzenia naczyń i nerwów podczas cięcia oraz zaburzeń toru oddychania po operacji.

Wydaje się, że przy dokładnej kwalifikacji chorych do poszczególnych grup ryzyka i stosowaniu wśród osób o zwiększonym ryzyku szwów antyewentracyjnych oraz szyciu powięzi z większym napięciem nici niewchłanialnych szwem ciągłym, minimalizujemy prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania w gojeniu rany pod postacią krwiaka lub zakażenia, co może prowadzić do wytrzewienia. Oczywiście należy pamiętać o sytuacjach, w których szwy pojedyncze wykazują przewagę nad szwami ciągłymi, np. w przypadku rany zanieczyszczonej pod warunkiem jednak, że są to nici wchłanialne. Zanotowano większą liczbę przepuklin w przypadku stosowania szwu ciągłego wchłanialnego oraz szwów pojedynczych z materiału niewchłanialnego. Szwy ciągłe, zależnie od techniki, mogą wywoływać u chorego dyskomfort mający wpływ na powodzenie całego procesu terapeutycznego.

Zalecane jest stosowanie szwów podskórnych po laparotomiach u osób otyłych (grubość tkanki podskórnej powyżej 2 cm) oraz „silnego” zszycia warstwy powięziowej (z użyciem pętli), niekiedy rozważenie zastosowania szwów antyewentracyjnych, co w dużym stopniu zmniejsza ryzyko komplikacji w gojeniu prowadzących do rozejścia się rany pooperacyjnej.

Większość autorów wskazuje wyniki swoich badań jako wnioski wstępne, wymagające jeszcze potwierdzenia. Tak więc, w każdej konkretnej sytuacji należy się kierować własnymi doświadczeniami, aktualnym stanem chorego i znając zalety i wady poszczególnych rozwiązań zdecydować o wyborze optymalnej w danym przypadku metody, metody najbezpieczniejszej dla chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pettigrew R: Dalayed primary wound closure in gangrenous and perforated appendicitis. Br J Surg 1981; 68: 635-38.

2. Weiland D, Bay C, Sordi S: Choosing the best abdominal closure by meta-analisys. Am J Surg 1998; 176: 666-70.

3. Hodgson N, Malthaner R, Ostbye T: The search for an ideal method of abdominal Fascial closure. A meta-analisys. Annals of Surg 2000; 231(3): 43642.

4. Niggebrugge A, Trimbos J, Hermans J i wsp.: Influence of abdominal-wound closure technique on

Wpływ sposobu zaopatrzenia rany po laparotomii na rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych

complications after surgery: a randomised study.

Lancet 1999; 353: 1563-67.

5. Fagniez P, Hay J, Lacaine F i wsp.: Abdominal midline incision closure. Arch Surg 1985; 120: 135153.

6. Tomihata K, Suzuki M, Oka T i wsp.: A new resorbable monofilament suture. Polymer Degradation and Stability 1998; 59: 13-18.

7. Makela P, Pohjonen T, Tormala P i wsp.: Strength retention properties of self-reinforced poly L-lactide (SR-PLLA) sutures compared with polyglyconate (Maxon) and polydioxanone (PDS) sutures. An in vitro study. Biomaterials 2002; 23: 2587-92.

8. Stadelmann W, Digenis A, Tobin G i wsp.: Impediments to Wound Healing. Am J Surg 1998; 176: 39S-46S. 9. Bezwada R, Jamiołkowski D, Lee I i wsp.: Monocryl suture, a new ultra-paliable absorbable monofilament suture. Biomaterials 1995; 16: 1141-48.

10. Mayer A, Ausobsky J, Evans M i wsp.: Compression suture of the abdominal wall: a controlled trial in 302 major laparotomies. Br J Surg 1981; 68: 63234.

11. Kjaergard H: Suture support: Is it advantageous? Am J Surg 2001; 182: 15S-20S. 12. Rink A, Goldsmidt D, Dietrich J i wsp.: Negative side-effects of retention sutures for abdominal wound closure. A prospective randomised study. Eur J Surg 2000; 166: 932-37.

13. Pavlidis T, Galatianos I, Papaziogas B i wsp: Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating factors. Eur J Surg 2001; 167: 351-54.

14. Carlson M: Acute wound failure. Surg Clin North Am 1997; 77: 607-36.

15. Banerjee S, Daoud I, Russel J i wsp.: Abdominal wound evisceration. Curr Surg 1983; 40: 432-34.

Pracę nadesłano: 23.04.2003 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

329

16. Makela J, Kivinemi H, Juvonen T i wsp.: Factors Influencing wound dehiscence after midline laparotomy. Am J Surg 1995; 170: 387-90.

17. Brolin R: Prospective, randomized evaluation of midline Fascial Closure in Gastric Bariatric Operations. Am J Surg 1996; 172: 328-31.

18.Soisson A, Olt G, Soper J i wsp.: Prevention of superficial wound separation with subcutaneous retention sutures. Gin Onc 1993; 1299: 330-34.

19. Naumann R, Hauth J, Owen J i wsp.: Subcutaneous Tissue Approximation in Relation to Wound Disruption After Cesarean Delivery in Obese Women. Obstetrics&Gynecology 1995; 85: 412-16.

20. Hussain S: Closure of subcutaneous fat: A prospective randomized trial. Br J Surg 1990; 77: 107.

21. Del Valle G: Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80: 1013-16.

22. Yoshida H, Tsutsumi S, Mizunuma M i wsp.: A surgical simulation system of skin sutures using a three-dimensional finite element method. Clinical Biomechanics 2001; 16: 621-26.

23. Harrah J, Gates R, Carl J i wsp.: A Simpler, Less Expensive Technique for Delayed Primary Closure of Fasciotomies. Am J Surg 2000; 180: 55-57.

24. Molea G, Schonauer F, Bifulco G i wsp.: Comparative study on biocompability and absorption times of three absorbable monofilament susure materials (Polydioxanone, Poliglecaprone, 25, Glycomer 631). Br J Plast Surg 1999; 3247: 137-41.

25. Urschel J: Laparotomy closure reinforced with buried polyglyconate retention sutures. Am J Surg 1991; 161: 687-89.

26. Sowula A, Wermiński K,Groele H: Wytrzewienie a technika chirurgiczna. Pol Przegl Chir 2001; 73(5): 417-29.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 3, 330–338

Z D Z I E J Ó W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

100-LECIE ODDZIAŁU CHIRURGICZNEGO SZPITALA W JAROSŁAWIU 1902-2002 CENTURY OF THE DEPARTMENT OF SURGERY, JAROSŁAW HOSPITAL 1902-2002

JERZY SOBIEŃ, BARTOSZ SOBIEŃ* Z Oddziału Chirurgicznego Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu (Department of Surgery, Medical Care Center in Jarosław) Ordynator: lek. J. Sobień Dyrektor: lek. U. Słychań-Wysocka

Rok 1867 był rokiem, który w Galicji zasadniczo zmienił stosunki polityczno-społeczne panujące pod zaborem austriackim. W grudniu tego roku wydano konstytucję gwarantującą Polakom szerokie swobody w szkołach, urzędach i w życiu publicznym, a językowi polskiemu równouprawnienie. Konstytucja ta, której nadanie przyjęto z zadowoleniem na terenie całego zaboru, spowodowała również duże zmiany w życiu Jarosławia. Miasto odzyskało wówczas autonomię, a zarząd i nadzór nad nim przeszedł w ręce polskie. Rozwój miasta postępował w szybkim tempie, następowała jego rozbudowa, a liczba ludności prawie się podwoiła (1). W tych sprzyjających warunkach, działając na podstawie Ustawy Krajowej z 13 marca 1889 r., przeprowadzono w roku 1890 wybory do Rady Miejskiej. Burmistrzem miasta został wybrany dr Adolf Dietzius, a jego zastępcą dr Władysław Jahl. Pierwszy z nich położył olbrzymie zasługi dla podniesienia stanu zdrowotnego miasta. Niezapomnianym dziełem dr Dietziusa, jako burmistrza, było wzniesienie budynku szpitala powszechnego. Myśl jego założenia poddał na posiedzeniu Rady Miejskiej 24 lutego 1898 r. dr Władysław Jahl zaznaczając, że budowa tego rodzaju instytucji humani-

1867 was the year that the political-social relations changed under austrian annexation in Galicia. In December of 1867, a constitution was issued, which guaranteed liberty in schools, offices, public life for the polish people, as well as equal rights for the polish language. The constitution, which went down well throughout the whole annexation area, caused significant life changes of Jarosław citizens, as well.

The city regained its autonomy and administration was passed down into polish hands. Development of the city was very fast and amount of citizens doubled (1). Under such friendly conditions, election to the city council took place, based upon the national law from March 13th, 1889. Adolf Dietzius M.D., became the major of the city and Władysław Jahl M.D., his assistant. The former, made significant contribution to increase the health level in the city.

His unforgettable work, as city mayor, consisted in the development of the city hospital.

The idea of a hospital foundation was proposed by Władysław Jahl during the city council session on February 24th, 1898. The foundation of this type of humanitarian institution was destined, as a celebration of the 50th anniversary of the domination of the emperor – Franz

* Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie/ Students’ Scientific Organization, II Surgery Clinic, CM Jagiellonian University in Cracow

100-lecie Oddziału Chirurgicznego Szpitala w Jarosławiu 1902-2002

tarnej będzie najlepszym sposobem uczczenia 50-letniej rocznicy panowania cesarza Franciszka Józefa I (2). Magistrat uchwałą powziętą na posiedzeniu w dniu 6 sierpnia 1898 r. ustanowił, na „wskutek” reskryptu z dnia 3 sierpnia 1898 r. (1.25481) w sprawie powziętej przez Radę Miejską na posiedzeniu w dniu 24 lutego 1898 r. uchwały, „co do fundowania przez Gminę Szpitala Powszechnego w Jarosławiu, celem uczczenia 50-letniego jubileuszu panowania Najmiłościwszego Cesarza i Króla naszego Franciszka Józefa I”. Decyzję budowy szpitala podjęto zgodnie z Ustawą Krajową nr 47 z 28 lipca 1897 r. 21 stycznia 1902 r. Magistrat m.

Jarosławia poinformował Wydział Krajowy we Lwowie o wybudowaniu Szpitala: „Stanął już cały kompleks budynków obejmujący oprócz gmachu szpitalnego głównego i pawilonu dla chorób zakaźnych i inne dla zakładu potrzebne budowle rozłożone swobodnie na blisko 3 morgowej przestrzeni. Zakład ten zbudowano według planów wzorowych przez Wydział Krajowy reskryptami z 13.II.1900 r., L 10249 i 6.VII.1900 r., L 43600 zatwierdzonych i obliczonych na 110 łóżek normalnych” (ryc. 1).

331

Josef I (2). The city council decided upon the erection of the hospital by an act from August 6th 1898. This decision was based upon national law no 47, from July 28th, 1897. The city council informed the authorities in Lwów about the construction of the hospital: „the whole building complex was already structured including the main building, as well as building for the Department of Infectious Diseases, and other necessary structures. The hospital was built according to the national law from February 13 th 1900 (L10249) and July 6 th 1900 (L43600), approved for 110” (fig. 1).

The hospital was turned over to the national authorities by the commune of Jarosław on May 1-st, 1903, which the copy of the first page of the book of hospital committee session protocols informed us about (3) (fig. 2). The first hospital director was Tadeusz Fechter M.D. and his assistants, Bernard Goldstaub M.D. and Roman Puzon. These doctors constituted the hospital personnel. Since 1902, Seraphite sisters from Oświęcim cared for patients. In the new hospital the surgical department predominated. The head physician and

Ryc. 1. Obecni na uroczystościach poświęcenia Szpitala Powszechnego w Jarosławiu w 1902 r.: 1 – burmistrz miasta – Adolf Dietzius, 2 – wiceburmistrz – dr Władysław Jahl, 3 – bł. ks. bp. Józef S. Pelczar (został kanonizowany 18 maja 2003 r. przez Jana Pawła II w Rzymie), 4 – starosta – August Szczurowski, 5 – greko-katolicki Proboszcz – Jan Chotyniecki, 6 – wikary – ks. Stefan Fus, 7 – inż. Piotr Kopystyński, 8 – właściciel folwarku Jarosław – Stanisław Weiss, 9 – prof. Wiktor Romański, 10 – urzędnik miasta Jarosławia w służbie, 11 – mjr Mieczysław Demkowicz-Dobrzański, 12 – policjant w służbie, 13 – Zosia Nowakówna, 14 – gimnazjaliści, 15 – kierownik sądu Fig. 1. Present during the sanctification of the hospital in1902: 1 – city mayor – Adolf Dietzius, 2 – mayors assistant – doctor Władysław Jahl, 3 – bishop – Józef. S. Pelczar, 4 – foreman – August Szczurkowski, 5 – greekcatholic parson – Jan Chotyniecki, 6 – curate – Stefan Fus, 7 – engineer – Piotr Kopystyński, 8 – owner of the grange – Jarosław Stanisław Weiss, 9 – professor Wiktor Romański, 10 – city official, 11 – major Mieczysław Demkowicz-Dobrzański, 12 – policeman, 13 – Zosia Nowakówna, 14 – grammar-school pupils, 15 – court principal

332

J. Sobień, B. Sobień

Do publicznego użytku Gmina miasta Jarosław oddała szpital Wydziałowi Krajowemu w dniu l maja 1903 r., o czym informację zawiera poniżej przedstawiona kserokopia z pierwszej stronnicy Księgi Protokołów Posiedzeń Komitetu Szpitala (3) (ryc. 2). Na stanowisko dyrektora szpitala został powołany dr Tadeusz Fechter, jego pomocnikami zaś byli dr Bernard Goldstaub i dr Roman Puzon. Lekarze ci stanowili pełną kadrę szpitalną. W 1902 r. pielęgnowanie i obsługiwanie chorych powierzono siostrom Serafitkom z Oświęcimia. W nowo wybudowanym szpitalu prym wiedzie oddział chirurgiczny. Prymariuszem szpitala i równocześnie ordynatorem tego oddziału zostaje dr Tadeusz

department head was Tadeusz Fechter M.D. He was, as mentioned earlier, the first hospital director and held this office for 20 years until his death in 1923. His assisstants were as follows: Emil Müller M.D., Sikorski*, Zawadzki*, and since 1920, Maria Hajdukiewicz M.D. – future director of the hospital. The extent of performed surgical and obstetric-gynecological operations evidenced the high level of local surgery. Operated patients came not only from Jarosław, but also from Przeworsk, Łańcut, Rzeszów, Leżajsk and Lubaczów (fig. 3). Based

* names unavailable

Ryc. 2. Kserokopia aktu erekcyjnego Szpitala Powszechnego w Jarosławiu Fig. 2. Copy of the act of erection of the Public Hospital in Jarosław

100-lecie Oddziału Chirurgicznego Szpitala w Jarosławiu 1902-2002

Fechter, który był jak już wspomniano, pierwszym dyrektorem Szpitala Powszechnego w Jarosławiu i pełnił te obowiązki przez 20 lat aż do śmierci w roku 1923. Współpracowali z nim dr dr Emil Müller, Sikorski* i Zawadzki*, a od roku 1920 dr Maria Hajdukiewicz – późniejszy I sekundariusz szpitala. Zakres wykonywanych tu zabiegów chirurgicznych, jak i położniczoginekologicznych, świadczy o wysokim poziomie tutejszej chirurgii. Byli tu operowani chorzy nie tylko z Jarosławia i jego okolic, ale również z Przeworska, Łańcuta, Rzeszowa, Leżajska i Lubaczowa (ryc. 3). W księgach operacyjnych z tego okresu znajdujemy opisy dużych operacji takich, jakie w tym czasie wykonywano na oddziałach klinicznych: resekcje żołądka, radykalne amputacje piersi z powodu raka wraz z wyłuszczeniem węzłów chłonnych pachowych, leczenie operacyjne płaskostopia, amputacje macicy wraz z przydatkami, trepanacje czaszki, operacje tarczycy i operacje laryngologiczne. Liczba wykonywanych zabiegów chirurgicznych średnich i dużych wynosiła około 350. Nieustannie jednak wzrastała i w roku 1920 osiągnęła liczbę 584, w roku 1921– 527, a w 1922 r. – 553. Pisząc o dziejach jarosławskiego szpitala nie można nie wspomnieć o działalności lekarzy jarosławskich zrzeszonych w Sekcji Jarosławskiej Towarzystwa Lekarzy Gali-

* brak imion w dostępnej kwerendzie

333

upon operation book data, we can find descripitons of large operations, which were performed in clinical departments: gastrectomy, radical breast operations due to cancer with lymphadenectomy, operations on flat-feet, amputations of the uterus with appendages, skull trepanations, thyroid gland and laryngological operations. The amount of performed medium and large operations amounted to 350. It increased gradually, amounting to 547 in 1921 and 553 in 1922. We cannot overlook the activity of doctors from Jarosław in Galician Doctors’ Society. The society was founded in Lwów, in 1867. In 1906, it began to edit its own periodical „Lwowski tygodnik lekarski”. Doctor Fechter held office of scientific secretary and subsequently, office of president. Based upon book protocols of the local section of Galician Doctors’ Society we can see that the purpose of meetings not only consisted in discussing single medical cases, but also performed operations.

Topics discussed during following years: – 1906: „Formalin as a strong disinfectant.

Action of alcohol on human organism”.

– 1907: „Newest anestethics in surgery. Doctor Müller: demonstration of patients – 3 cases of skull damage – operated by himself.

Uterus and appendage amputations. Trachoma. Addison’s disease (adrenectomy).

Facial nerve paresis. Presentation of patients after performed operations on flatfeet, modo Mikulicz”.

Ryc. 3. Budynek Szpitala Powszechnego w Jarosławiu w 1902 roku Fig. 3. Public Hospital Building in Jarosław, 1902

334

J. Sobień, B. Sobień

cyjskich. Stowarzyszenie to zostało założone we Lwowie w 1867 r. W 1906 r. Towarzystwo zaczęło redagować własny organ prasowy „Lwowski Tygodnik Lekarski”. Dr Tadeusz Fechter aktywnie uczestniczył w sekcji jarosławskiego Towarzstwa Lekarzy Galicyjskich, pełniąc funkcję sekretarza naukowego, a potem stanowisko przewodniczącego. Na podstawie księgi protokołów z zebrań „Sekcya Jarosławska Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich” widzimy, że treścią zebrań było nie tylko omawianie różnych przypadków chorobowych, ale również wykonywanych tu zabiegów chirurgicznych.

Tematy omawiane w poszczególnych latach: – Rok 1906: „Formalina jako środek silnie odkażający. Działania alkoholu na organizm ludzki”.

– Rok 1907: „Najnowsze środki znieczulające w chirurgii. Dr Müller – demonstracja leczonych chorych: 3 przypadki uszkodzenia czaszki operowane przez niego. Amputacja macicy wraz z przydatkami. Jaglica. Choroba Addisona (usunięcie nadnerczy). Porażenie nerwu twarzowego. Prezentacja chorych po dokonanych operacjach płaskostopia sposobem Mikulicza”.

– Rok 1908: „Nowotwory (demonstracja przypadków raka prącia i wargi górnej). Demonstracja pacjenta po czterokrotnym przechorowaniu szkarlatyny. Rozmiękczenie kości.

Zapalenie otrzewnej po perforacji wyrostka robaczkowego (wyleczone). Znaczenie rozpoznawcze odczynu skórnego po szczepieniu tuberkuliną Kocha. Niedrożność jelit. Leczenie operacyjne żylaków. Rwa kulszowa. Tężec przyranny. Nabłoniak kosmówkowy.

Toczeń gruźlicy twarzy. Ropniak opłucnej.

Rak powieki – leczone operacyjnie. Problemy pielęgnowania chorych”.

– Rok 1909: „Rany postrzałowe. Leczenie krwawiącego wrzodu żołądka. Przerost gruczołu krokowego. Zgorzel kończyny dolnej po ranie postrzałowej (leczenie operacyjne)”.

– Rok 1910: „Zwichnięcie biodra. Zapalenie kości. Powikłania po leczeniu operacyjnym wyrostka robaczkowego. Klimatyczne stacje i zakłady kąpielowe w Szwajcarii. Wypadnięcie odbytu. Omówienie 10 przypadków ciąży pozamacicznej”.

– Rok 1911: „Znaczenie Związku Krajowego Lekarzy Galicyjskich i jego działalności.

Demonstracja chorego operowanego z powodu wola tarczycy. Leczenie rzeżączki u kobiet. Roznosiciele chorób zakaźnych. Lecze-

– 1908: „Neoplasms (demonstration of carcinoma of the penis and upper lip). Demonstration of a patient after being sick with scarlet fever, four times. Osteomalacia. Peritionitis after perforated appendicitis (cured). Meaning of skin reaction after vaccination with Koch’s tuberculin. Ileus. Operations on varicose veins. Neuralgia sciatica. Tetanus. Choriocarcinoma. Lupus of the face tuberculosis. Pleural empyema. Carcinoma of the eyelid – operations. Problems of nursing”.

– 1909: „Gunshot wounds. Treatment of bleeding gastric ulcer. Benign prostatic hyperplasia. Lower limb gangrene after gunshot wound (operations)”.

– 1910: „Hip dislocation. Ostitis. Complications following appendectomy. Health resorts in Switzerland. Anus prolapse. Ten cases of extrauterine pregnancy”.

– 1911: „Meaning of Galician Doctors Society and its activity. Demonstration of a patient operated due to thyroid goitre. Treatment of gonorrhoea in women. Carriers of infectious diseases. Treatment with salvarsan.

Trepanation of the skull by means of Kader’s method. Treatment of purulent otitis media. Artificial nourishing of sucklings.

Epilepsy”.

– 1912: „Perinatal uterus infection. Breast carcinoma. Case of policythemia treated by means of phlebotomy. Balneotherapy versus current medical science. Demonstration of operated cases of thyroid goitre. Treatment of spinal curvature. Scelrosis multiplex”.

– 1913: „Dressing wounds including war surgery. Gunshot wounds. Newest methods concerning syphilis treatment. Venereal diseases in Jaroslaw and methods of treatment. Scarlet fever epidemic in Jarosław”.

– 1914: „Case of chest gunshot wound with pericardial wound (surgical treatment). Failure considering infectious disease suppression in Galicia. Gastric disturbances in sucklings”.

– 1916: „Malignant neoplasms of the genital tract”.

– 1917: „Cholecystitis. Treatment of venereal disorders” (4).

The community of Jarosław memorialized doctor Tadeusz Fechter with a commemorating plate in the hall of the main hospital building on the first anniversary of his death:

100-lecie Oddziału Chirurgicznego Szpitala w Jarosławiu 1902-2002

nie salwarsanem. Trepanacja czaszki sposobem Kadera. Leczenie ropnego zapalenia ucha środkowego. Sztuczne odżywianie osesków. Padaczka”.

– Rok 1912: „Gorączka połogowa. Rak sutka.

Przypadek czerwienicy leczony upustem krwi. Balneoterapia w świetle obecnej nauki lekarskiej. Demonstracja operowanych przypadków wola tarczycy. Leczenie skrzywienia kręgosłupa. Stwardnienie rozsiane”.

– Rok 1913: „Opatrywanie ran z uwzględnieniem chirurgii wojennej. Rany postrzałowe.

Najnowsze sposoby leczenia kiły. Szerzenie chorób wenerycznych w Jarosławiu i sposoby ich leczenia. Epidemia płonicy w Jarosławiu”.

– Rok 1914: „Omówienie przypadku rany postrzałowej klatki piersiowej ze zranieniem osierdzia (chory leczony operacyjnie). Braki i niedomogi w tłumieniu chorób zakaźnych w Galicji. Zaburzenia żołądkowe u osesków”.

– Rok 1916: „Nowotwory złośliwe narządu rodnego”.

– Rok 1917: „Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Leczenie chorób wenerycznych” (4).

Społeczeństwo Jarosławia uczciło pamięć dr Tadeusza Fechtera tablicą pamiątkową wmurowaną w hallu budynku głównego szpitala w pierwszą rocznicę jego śmierci: „Pamięci Ś.P. Dr Tadeusza Fechtera długoletniego Dyrektora Szpitala Prawdziwego przyjaciela cierpiącej ludzkości gorącego patrioty i wzorowego obywatela koledzy i Gmina miasta ofiaruję tą tablicę w pierwszą rocznicę Jego zgonu w Jarosławiu dnia 9 grudnia 1924 r.”

Z dniem 1 czerwca 1924 r. stanowisko dyrektora Szpitala Powszechnego obejmuje dr med. Jan Zasowski ur. 7 lutego 1886 r. we Lwowie. Dyplom doktora wszechnauk lekarskich uzyskał 9 kwietnia 1911 r. na Uniwersytecie Jana Kazimierza we Lwowie. Po ukończeniu studiów i uzyskaniu dyplomu pracował w szpitalach lwowskich, a następnie w klinice prof.

Hilarego Schramma. Jego zasługą było nadanie szpitalowi jarosławskiemu imienia tego wybitnego chirurga polskiego, jakim był prof.

H. Schramm (5). W czasie I wojny światowej pracował jako lekarz chirurg. Specjalizację chirurgiczną uzupełniał w Wiedniu i Lipsku. Do

335

„In memory of Doctor Tadeusz Fechter Director of this hospital for many years Real friend of suffering humanity warm patriot and an exemplary citizen Friends and community of the city dedicate this plate on the first anniversary of his death Jarosław, December 9th, 1924” On June 1st, 1924 Jan Zasowski M.D., born July 7th, 1886 in Lwow, becomes director of the hospital. He graduated from the University of Jan Kazimierz in Lwów, on April 9th, 1911. He then worked in hospitals in Lwów and Hilary Schramm’s clinic. His contribution consisted in naming the hospital after this famous surgeon. During World War I he worked as a surgeon. He specialized in surgery in Wien and Lepizig. Until 1924, he was director of the community hospital in Brzeżany. At the hospital in Jarosław, he became head of the surgical department (we cannot oversee his cooperation with the surgical department, military hospital in Jarosław). He was a brilliant diagnostician and terrific surgeon. He mastered surgical technics perfectly. During World War II, doctor Jan Zasowski cooperated with the commander of the military hospital for war prisoners, in Jarosław – Lieutenant, Colonel Stanisław Konopka M.D., future professor and founder of medical bibliography.

During occupation, Stanisław and Barbara Duhl M.D worked in the above-mentioned department. They participated in helping and treating wounded partisans and members of the resistance movement. They cooperated with the „clinic” of doctor Stanisław Bylina, in which frequent guests operated, such as the founder of polish thorax and cardiosurgery, professor Wiktor Bross, and his assistant professor Stefan Koczorowski (fig. 4).

After war, at dr Zasowski’s suggestion the hospital expanded. New rooms (operating rooms) were added to the main building. During the period between 1949 and 1954, the number of beds increased from 150 to 280, and amount of doctors, from 4 to 13. The team under his guidance extended the range of operations adding thoracic surgery, urology and children surgical procedures. They performed joint resections due to tuberculosis, cleft palate operations and surgical treatment of broken bones. Doctor Zasowski’s assistants were as follows: Maria Hajdukiewicz M.D., Jan Dyszyń-

336

J. Sobień, B. Sobień

roku 1924 był dyrektorem Szpitala Powszechnego w Brzeżanach. W Szpitalu Powszechnym w Jarosławiu został prymariuszem oddziału chirurgicznego (odnotować tu należy współpracę tego oddziału z oddziałem chirurgicznym Garnizonowego Szpitala Wojskowego w Jarosławiu). Był trafnym diagnostą i wspaniałym chirurgiem. Technikę operacyjną opanował w sposób perfekcyjny. Podczas II wojny światowej dr Jan Zasowski współpracował z Komendantem Szpitala dla jeńców wojennych w Jarosławiu ppłk. dr Stanisławem Konopką, późniejszym profesorem i twórcą bibliografii lekarskiej.

W okresie okupacji na oddziale pracowali dr Stanisław i Barbara Duhl, biorąc czynny udział w udzielaniu pomocy i leczeniu rannych partyzantów oraz członków ruchu oporu. Nie do przecenienia jest fakt wzajemnych kontaktów i pomocy z „kliniką” dr Stanisława Byliny, u którego częstym gościem i operatorem był twórca polskiej torako- i kardiochirurgii prof. Wiktor Bross ze swoim współpracownikiem prof.

Stefanem Koczorowskim (ryc. 4).

W latach powojennych z inicjatywy dr Zasowskiego rozbudowano szpital, poszerzając budynek główny o dodatkowe pomieszczenia, a przede wszystkim blok operacyjny. W latach 1949-1954 dzięki jego staraniom szpital powiększył liczbę łóżek ze 150 do 280, powiększyła się

ski and Eugeniusz Litwin.The doctors working in the hospital trained at the surgical clinic in Lwów (fig. 5).

On the turn of the fifties and sixties, doctor Józef Małek began work in Jarosław. With doctor Klemens Tchórzewski he supervised the male surgical department, and created the first traumatic and orthopedic department in the region. After doctor Małek left in 1953, doctor Alexander Michalski became head of department. Many new coming doctors began work: Stanisław Sobocki, Tedusz Knapik, Janusz Bober, Kazimierz Mrozowicz, Antoni Ziętek.

Doctor Zbigniew Rymkiewicz was his successor – assistant from the Military Hospital in Lublin.

Doctor Jan Zasowski was head of the female and children’s department during all of the above-mentioned period. He worked as hospital director, and head of surgery until April 1st, 1958. He died on July 5th, 1972.

After Doctor Zasowski’s retirement, doctor Zbigniew Rymkiewicz became hospital director and head of the department. New doctors arrived: Eugeniusz Cyganik, Emil Maciałek, Romualda Święcicka, Stanisław Trojnar, Jerzy Słota, Urszula Słychań and others. Doctor Rymkiewicz developed the surgical department and modernized the operating rooms. The number of beds increased to 90.

Ryc. 4. W „klinice” dr Byliny w Jarosławiu. Stoją od lewej prof. Stefan Koczorowski, dr Jadwiga Bylina, prof.

Wiktor Bross, lek. Eugeniusz Batiuk, dr Stanisław Bylina Fig. 4. Doctors Bylina „clinic” in Jarosław (from left): professor Stefan Koczorowski, doctor Jadwiga Bylina, professor Wiktor Bross, Eugeniusz Batiuk M.D., doctor Stanisław Bylina

100-lecie Oddziału Chirurgicznego Szpitala w Jarosławiu 1902-2002

również liczba lekarzy z 4 do 13. Poszerzył się także zakres zabiegów chirurgicznych wykonywanych przez zespół pod jego kierownictwem o zabiegi z dziedziny torakochirurgii, urologii, chirurgii dziecięcej. Wykonywało się resekcje stawów z powodu gruźlicy, operowano rozszczepy podniebienia i operacyjnie nastawiano złamania kości. Z dr J. Zasowskim współpracowali dr, dr Maria Hajdukiewicz, Jan Dyszyński i Eugeniusz Litwin. Lekarze pracujący na oddziale szkolili się w Klinice Chirurgicznej we Lwowie (ryc. 5).

Na przełomie lat 40. i 50. do pracy w jarosławskim szpitalu przybył dr Józef Małek. Wraz

337

Following his sudden death in 1973, doctor Bolesław Wiercioch from Kraków took over the department for a short period of time. Since 1974, doctor Kazimierz Mrozowicz supervised the surgical department, retiring in 1994. Nowadays, the surgical department comprises 81 beds, doctor Jerzy Sobień being the head of the department, with an additional 8 assistants.

After the wide modernization of operating rooms, nearly 1500 operations take place every year. Videosurgical and endoscopic procedures were introduced.

1

2

3

4

Ryc. 5. Ordynatorzy Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powszechnego: 1 – Tadeusz Fechter (1902-1924), 2 – Jan Zasowski (1924-1957), 3 – Zbigniew Rymkiewicz (1957-1973), 4 – Kazimierz Mrozowicz (1974-1994) Fig. 5. Head of Surgical Department: 1 – Tadeusz Fechter (1902-1924), 2 – Jan Zasowski (1924-1957), 3 – Zbigniew Rymkiewicz (1957-1973), 4 – Kazimierz Mrozowicz (1974-1994)

338

J. Sobień, B. Sobień

z dr Klemensem Tchórzewskim objął on kierownictwo na oddziale chirurgii męskiej, tworząc pierwszy na Rzeszowszczyźnie oddział urazowo-ortopedyczny. Po odejściu dr Małka w sierpniu 1953 r. ordynaturę chirurgii męskiej obejmuje dr Aleksander Michalski. Do pracy z nim przystąpili nowo przybyli lekarze: Stanisław Sobocki, Tadeusz Kapik, Janusz Bober, Kazimierz Mrozowicz, Antoni Ziętek. Po wyjeździe dr Michalskiego z Jarosławia oddział męski prowadził dr Zbigniew Rymkiewicz – asystent Szpitala Wojskowego w Lublinie.

Dr Jan Zasowski prowadził przez cały ten okres oddział chirurgii żeńskiej i dziecięcej. Pracował on w jarosławskim szpitalu na stanowisku dyrektora i ordynatora oddziału chirurgicznego do 1 kwietnia 1958 r. Zmarł 5 lipca 1972 r.

Po odejściu na emeryturę dr Jana Zasowskiego ordynatorem całego oddziału chirurgicznego, a następnie dyrektorem szpitala, zostaje

dr Zbigniew Rymkiewicz. Do pracy przyszli nowi lekarze: Eugeniusz Cyganik, Emil Maciałek, Romualda Święcicka, Stanisław Trojnar, Jerzy Słota, Urszula Słychań i inni. Dr Rymkiewicz rozbudował oddział chirurgiczny, modernizując blok operacyjny. Liczba łóżek na oddziale powiększa się do 90.

Po tragicznej śmierci dr Zbigniewa Rymkiewicza w 1973 r. na krótki okres ordynatorem oddziału został dr hab. n. med. Bolesław Wiercioch z Krakowa, a od 1974 r. ordynaturę przejął dr Kazimierz Mrozowicz, pełniąc ją nieprzerwanie aż do przejścia na emeryturę w 1994 r.

Na oddziale liczącym obecnie 81 łóżek ordynatorem jest lek. Jerzy Sobień z zespołem ośmiu asystentów. Po przeprowadzonym gruntownym remoncie bloku operacyjnego na oddziale wykonuje się rocznie około 1500 zabiegów. Wprowadzono zabiegi z zakresu endoskopii operacyjnej, jak i wideochirurgii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Orłowicz M: Jarosław – jego przeszłość i zabytki.

1921; 69-70.

2. Wondaś A: Szkice do dziejów Jarosławia. 1934; 1: 38-39.

3. Księga protokołów posiedzeń Komitetu Szpitalnego Szpitala Powszechnego w Jarosławiu.

Pracę nadesłano: 12.05.2003 r.

Adres autora: 37-500 Jarosław, ul. 3 Maja 70

4. Protokoły posiedzeń Sekcyi Jarosławskiej Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich.

5. Sobocki S: Etymologia nazewnictwa szpitali.

Rocznik Stowarzyszenia Miłośników Jarosławia 2000; 13: 116-17.

6. Sobocki S: Pięć Wieków Szpitalnictwa w Jarosławiu. 1977; 130-33.