04_2004

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2004 • TOM 76 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)

Prof. dr Constantine P. Karakousis (N. York) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne W. Nowak, P. Szybiñski, K. Nowak: Analiza grup ryzyka w wysokozró¿nicowanym raku tarczycy w warunkach endemii wola. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Cz. Gni³ka, M. Pufal, A. Gni³ka, S. D¹browiecki: Zapalenie tarczycy w materiale w³asnym chorych operowanych z powodu wola w latach 1998-2002. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dro¿d¿, M. Wilczek, K. Gajdziñska, A. Grochowska: Mechanizmy klinicznej poprawy u chorych z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñczyn dolnych po leczeniu zachowawczym lub rewaskularyzacji.

Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Rychlewski, Z. Krawczyk, W. Bednarz, J. Dawiskiba, P. Domos³awski, R. Olewiñski, K. Sutkowski: Przetoki ¿o³¹dkowo-okrê¿nicze postêpowanie chirurgiczne. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . .

B. Jab³oñska, M. Ciupiñska-Kajor, P. Lampe: £agodne guzy prze³yku analiza kliniczno-morfologiczna.

Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

339 351 359 373 383

Spostrze¿enia kliniczne C. Kaczmarkiewicz, Z. Grzybowski, M. Rzeszutek: Gruczolakorak wyrostka robaczkowego. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. P³atkowski, M. Dobosz , W. Nowobilski: U¿ycie wstawki z jelita cienkiego w leczeniu ³agodnego zwê¿enia prze³yku w przebiegu choroby refluksowej. Komentarz: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Wojciechowicz, M. Dobosz, L. Mionskowska: Synchroniczny rak prze³yku i odbytnicy. Komentarz: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

399 404 412

Prace pogl¹dowe Z. Jodkiewicz, Z. Malinowski, P. Kukawski, W. Ku³akowski: Wspó³czesne pogl¹dy na temat leczenia oszczêdzaj¹cego kobiet chorych na raka piersi we wczesnych stopniach zaawansowania . . . . . . . . . . .

419

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

Komunikaty Konferencja: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . .

II Kongres Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

X Zjazd Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sympozjum Jak stawa³em siê chirurgiem osobowo æ chirurga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V Jubileuszowe Miêdzynarodowe Sympozjum Postêpy w terapii chorób prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

358 372 435 436 436 437 437

CONTENTS Original papers W. Nowak, P. Szybiñski, K. Nowak: Risk group analyses for well differentiated thyroid cancer in the endemic goiter area. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Cz. Gni³ka, M. Pufal, A. Gni³ka, S. D¹browiecki: Thyroiditis in patients undergoing goiter surgery during the period between 1998-2002 own material. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dro¿d¿, M. Wilczek, K. Gajdziñska, A. Grochowska: Mechanisms of symptomatic relief observed after conservative treatment or revascularization in patients with chronic lower limb ischemia. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Rychlewski, Z. Krawczyk, W. Bednarz, J. Dawiskiba, P. Domos³awski, R. Olewiñski, K. Sutkowski: Gastrocolic fistulas surgical approach. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Jab³oñska, M. Ciupiñska-Kajor, P. Lampe: Benign esophageal tumors clinical and morphological analysis.

Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

339 351 359 373 383

Case reports C. Kaczmarkiewicz, Z. Grzybowski, M. Rzeszutek: Adenocarcinoma of the appendix. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. P³atkowski, M. Dobosz , W. Nowobilski: Jejunal interposition during esophageal reconstruction for benign stenosis due to reflux esophagitis. Commentary: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Wojciechowicz, M. Dobosz, L. Mionskowska: Synchronous cancer of the esophagus and rectum. Commentary: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

399 404 412

Review papers Z. Jodkiewicz, Z. Malinowski, P. Kukawski, W. Ku³akowski: Breast conserving therapy in the treatment of patients with early-stage breast cancer current opinions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

419

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 339–350

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ANALIZA GRUP RYZYKA W WYSOKOZRÓŻNICOWANYM RAKU TARCZYCY W WARUNKACH ENDEMII WOLA RISK GROUP ANALYSES FOR WELL DIFFERENTIATED THYROID CANCER IN THE ENDEMIC GOITER AREA

WOJCIECH NOWAK, PIOTR SZYBIŃSKI, KRYSTYNA NOWAK Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie (1st Department of General and Gastrointestinal Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig

Celem pracy była retrospektywna analiza przydatności najczęściej stosowanych na świecie systemów prognostycznych w przebiegu wysokozróżnicowanego raka tarczycy w warunkach populacji zamieszkującej tereny endemii wola.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono w grupie 208 chorych - 98 (47,1%) z rakiem pęcherzykowym i 110 (52,9%) z rakiem brodawczakowatym. Grupę stanowiło 182 kobiety (87,5%) i 26 mężczyzn (12,5%) o średniej wieku 48,8 lat w przedziale od 16 do 80 lat. Średni czas kontroli odległej 11,7 lat przy minimalnym okresie 6 lat i maksymalnym 18 lat. Analizie retrospektywnej poddano przydatność w warunkach edemii wola systemy prognostyczne AMES, MACIS oraz EORTC. Dodatkowo dla systemu AMES porównano retrospektywnie przeżycia odległe w grupie chorych niskiego i wysokiego ryzyka w zależności od rodzaju przeprowadzonego zabiegu (całkowita strumektomia z następową jodoterapią vs lobektomia z subtotalną resekcją płata przeciwległego).

Wyniki. Różnice w przeżyciach odległych pomiędzy grupami niskiego i wysokiego ryzyka we wszystkich stosowanych systemach były znamienne statystycznie. Według systemu AMES w grupie niskiego ryzyka znalazło się158 chorych (75,9% badanej grupy). Przeżycia 10-letnie w grupie niskiego i wysokiego ryzyka wyniosły odpowiednio 97,7% i 62,9%. Stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:11. Przeżycia 10-letnie w kolejnych grupach ryzyka wg systemu MACIS wyniosły: I – 99,19%; II – 91,42%; III – 72,92% oraz IV – 47,39%. Stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:13,6. Przeżycia 10-letnie w kolejnych grupach ryzyka na podstawie systemu EORTC wyniosły odpowiednio: I – 97,68%; II – 96,49%; III – 81,78% oraz IV – 29,2%. Stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:10. W analizie retrospektywnej porównując przeżycia w grupie niskiego ryzyka wg systemu AMES, w zależności od rozległości zabiegu, stwierdzono niewielką przewagę w grupie chorych poddanych zabiegowi całkowitej strumektomii z następową radiojodoterapią w stosunku do pozostałych chorych. Różnica ta nie była jednak znamienna statystycznie (96,57 vs 95,61 – ns).

Wnioski. W przedstawionej analizie systemów prognostycznych w warunkach endemii wola systemy rokownicze MACIS oraz EORCT w sposób najbardziej precyzyjny umożliwiły podział chorych na grupy ryzyka. Wieloczynnikowe systemy prognostyczne w sposób wiarygodny dzielą chorych na grupy ryzyka także w warunkach endemii wola. Wydaje się jednak, że obecnie mogą one być stosowane jedynie w celu indywidualnego doboru programu kontroli odległej. Umożliwi to szczególną ochronę chorych o najwyższym ryzyku.

Słowa kluczowe: wysokozróżnicowany rak tarczycy, systemy prognostyczne, AMES, MACIS, EORTC, czynniki prognostyczne, leczenie operacyjne

340

W. Nowak i wsp.

Aim of the study retrospective study was to evaluate risk groups and possibility of prognostic systems during the course of well-differentiated thyroid cancer in the endemic goiter area.

Material and methods. The study group comprised 208 patients with differentiated thyroid cancer treated at the I Department of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University during the period between1983 and1996. There were 98 patient (47.1%) with follicular cancer, and 110 patients (52.9%) with papillary cancer, including 182 (87.5%) female and 25 (12.5%) male patients, aged between 16 and 80 years (mean age- 48.8 years). The mean follow-up period amounted to 11.7 years with the longest period of observation amounting to18 years and the shortest- 6 years. All patients were inhabitants of an endemic area. Analysis was conducted on a population living in an endemic goiter area, using prognostic systems, such as AMES, MACIS and EORTC. Additionally, in case of the AMES system within the low- risk group, we compared patients after total thyroidectomy together with iodine ablation and patients following less radical surgical procedures.

Results. Long-term survival differences between low and high-risk groups considering all applied systems were statistically significant. According to AMES, the 10-year survival rates were as follows: 97.7% and 62.9% respectively in low and high-risk groups. Using the MACIS system we noted significant differences in the 10-year survival rate, between risk groups (I – 99.19%; II – 91.42%; III – 72.92% and IV – 47.39%), as well as in case of the EORTC system (I – 97.68%; II – 96.49%; III – 81.78% and IV – 29.2%).

Based upon retrospective analysis of the low- risk group, according to the AMES system, patients after total thyroidectomy with additional iodine ablation have slightly better survival rates, in comparison to other patients, although the difference being statistically insignificant (96.57% vs 95.61%- ns).

Conclusions. Considering goiter endemic areas, MACIS and EORCT systems are best for survival prognosis, although all applied systems were useful in case of risk group differentiation. It seems that these systems can be useful for individual follow-up program planning. Thus, protecting high-risk group patients. Further investigations are required for the creation of a system, which will enable to limit iodine ablation in low-risk patients.

Key words: well-differentiated thyroid cancer, follicular cancer, papillary cancer, prognostic systems, AMES, MACIS, EORTC, prognostic factors, surgical treatment

Od roku 1995 w Polsce obowiązują jednolite rekomendacje regulujące zasady diagnostyki, leczenia i kontroli odległych chorych z rakiem tarczycy (1). Zostały one poszerzone w trakcie II Konferencji Naukowej nt. „Raka tarczycy” w 2000 r. (2). Zasady diagnostyki przedoperacyjnej, leczenia uzupełniającego, jak również zasady kontroli odległych, nie budzą zasadniczych wątpliwości i są podobne na całym świecie. Dyskusyjna pozostaje natomiast rozległość zalecanych operacji w grupie chorych z wysokozróżnicowanym rakiem tarczycy. Wiele autorytetów na świecie, szczególnie w Ameryce Północnej, uważa że radykalizacja zabiegów chirurgicznych nie zawsze wpływa na poprawę wyników odległych (3-6) i uzależnia zakres operacji od czynników ryzyka. W tym celu powstały wieloczynnikowe systemy prognostyczne, na podstawie których dzieli się chorych na grupy ryzyka.

Pierwszym takim systemem był EORTC, jako jedyny stworzony zarówno dla raków wysokozróżnicowanych, jak i rdzeniastych oraz anaplastycznych (7). Największą popularność zdobył jednak system AGES stworzony w Kli-

Diagnostics, treatment and follow-up of patients with thyroid cancer in Poland, has been standardized, since the introduction of recommendations elaborated in 1995 (1), and subsequent modifications during the II Conference on Thyroid Cancer”, in 2000 (2). There are no controversies considering preoperative diagnostics, adjuvant therapy, and long-term follow-up that are generally similar, worldwide. However, most discussions focused on the extent of recommended surgical procedures in patients with well differentiated thyroid cancer. Based upon the opinion of many experts, especially from North America, radicalization of surgical procedures does not always improve the long-term treatment outcome (3-6), connecting the extent of surgery with risk prognostic factors.

Thus, multifactor risk prognostic index systems were created, in order to categorize patients to various risk groups.

The first, EORTC risk prognostic index system was generated for well differentiated, medular and anaplastic thyroid cancer (7). However, the most popular systems, include the

Wysokozróżnicowany rak tarczycy

341

nice Mayo w 1988 r. przez Cady’ego i Rosiego (8) oraz AMES (9). Powszechnym systemem klasyfikacji zaawansowania klinicznego raka tarczycy jest klasyfikacja pTNM (10, 11, 12).

Stanowi ona podstawę systemu, który dodatkowo uwzględnia wiek chorego i typ histologiczny jako czynniki istotne rokowniczo stworzone przez UICC (Union Internationale Contre Cancer) oraz AJCC (American Joint Committee on Cancer). W późniejszym okresie stworzono wiele modyfikacji istniejących systemów, jak MACIS (13) czy DAMES (system analogiczny do AMES z dodatkowym czynnikiem w postaci oceny ploidii komórek nowotworowych) (14).We wszystkich przedstawionych systemach różnice w przeżyciach w grupie chorych o dobrym i złym rokowaniu przekraczają 3040%. Systemy te zostały jednak stworzone przez pojedyncze ośrodki dla konkretnych populacji w określonych warunkach, przez co nie są one uniwersalne i nie zawsze sprawdzają się w innych populacjach (15).

Celem pracy była retrospektywna analiza przydatności najczęściej stosowanych na świecie systemów prognostycznych w warunkach populacji zamieszkującej tereny endemii wola.

AGES index system created at the Mayo Clinic in 1988, by Cady and Rosi (8), as well as the AMES system (9). Clinical staging of thyroid cancer is generally assessed, according to the pTNM classification (10, 11, 12). This is based upon a system developed by the UICC (Union Internationale Contre Cancer) and AJCC (American Joint Committee on Cancer), which additionally considers important risk prognostic factors, such as patient age and histological type of cancer. Furthermore, other modifications of existing systems were developed, including MACIS (13) or DAMES (similar to AMES, although considering an additional factor of neoplastic cell ploidy) (14). Differences in survival between good and poor prognostic groups of patients, measured by means of all mentioned systems exceeded 30-40%. The disadvantage of all these systems is the fact that they were created for an individual population and specific environments, and therefore, are not universal and not always suitable for other populations (15).

The study was a retrospective analysis of most popular prognostic index systems applied in endemic goiter populations.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badania o charakterze retrospektywnym objęły kolejnych 208 chorych z rozpoznanym rakiem wysokozróżnicowanym tarczycy operowanych w latach 1983-1996 w naszej klinice.

Wszystkie preparaty zostały powtórnie przebadane przez jednego patologa i ocenione zgodnie z klasyfikacją ICD IX WHO raków tarczycy (16). Wszyscy chorzy pochodzili z terenów endemii karpackiej. Badaną grupę stanowiło 98 (47,1%) chorych z rakiem pęcherzykowym i 110 (52,9%) z rakiem brodawczakowatym – 182 kobiety (87,5%) i 26 mężczyzn (12,5%) o śr. wieku 48,8 lat w przedziale od 16 do 80 lat. Średni czas kontroli odległej 11,7 lat przy minimalnym okresie 6 lat i maksymalnym 18 lat. Badania kontrolne przeprowadzono według jednolitego protokołu kontroli odległej zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami.

Analizie retrospektywnej poddano przydatność w warunkach edemii wola następujących wieloczynnikowych systemów prognostycznych: AMES – Age – wiek; Metastases – przerzuty odległe; Extrathyroidal extention – naciek raka poza torebkę gruczołu; Size – wielkość guza;

Retrospective analysis comprised a series of 208 consecutive patients, inhabitants of the Carpatian endemic area, with established diagnosis of well-differentiated thyroid cancer, who underwent surgery during the period between 1983-1996. All thyroid cancer specimens were reexamined and reclassified by two independent pathologists, according to the ICD IX WHO thyroid cancer classification (16). The study group comprised 182 (87.5%) women and 26 (12.5%) men, aged between 16 and 80 years (mean age – 48.8 years). There were 98 (47.1%) cases of follicular and 110 (52.9%) cases of papillary carcinoma. Abovementioned patients underwent follow-up for a mean duration of 11.7 years. The minimum period was 6 years and maximum 18 years.

The same, long-term follow-up protocol was applied to all cases.

Retrospective analysis comprised the following, multifactor prognostic index systems: AMES – Age, Metastases, Extrathyroid extension, Size of tumor, MACIS – Metastases, Age, Completeness of surgical resection, Invasion, Size of tumor,

342

W. Nowak i wsp.

EORTC – prognostic index system created by the European Organization for Research on Treatment of Cancer.

Patients were divided into risk prognostic groups, according to protocols relevant for each system. These protocols were presented in tables 1-3. Results were presented as 10-year survival curves.

Additionally, in case of the AMES system, long-term survival was retrospectively compared in the low-risk group of 156 patients, depending upon the type of performed surgical

MACIS – Metastases – przerzuty odległe, Age – wiek; Completeness of surgical resection – radykalność, Invasion - naciekanie, Size – wielkości guza; EORTC – system stworzony przez Europejskie Towarzystwo do Badań i Walki z Rakiem (EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer).

Każdorazowo badanych chorych dzielono na grupy ryzyka zgodnie z protokołem należnym każdemu systemowi. Protokoły te przedstawiono w tab. 1-3. Wyniki przedstawiono w

Tabela 1. Zasady przydziału chorych do grup ryzyka Table 1. Patient qualification towards different risk groups System Grupa niskiego ryzyka / Low risk group AMES mężczyźni poniżej 41 r.ż. i kobiety poniżej 51 r.ż. / male patient under the age of 41 years, and female, under the age of 51 years chorzy starsi, u których stwierdzono guz ograniczony do miąższu tarczycy o średnicy poniżej 5 cm bez odległych przerzutów / older patients with a tumor, up to 5 cm in diameter, limited to the thyroid gland, without distant metastases

Grupa wysokiego ryzyka / High risk group wszyscy chorzy z odległymi przerzutami / all patients with distant metastases mężczyźni powyżej 41 r.ż. i kobiety powyżej 51 r.ż., u których stwierdzono naciek raka poza torebkę tarczycy lub znaczny naciek torebki tarczycy, a także guz powyżej 5 cm / male patient, > 41 years, and female> 51 years with extrathyroid infiltration, or tumor larger than 5 cm in diameter

Tabela 2. System MACIS – punktacja i podział na grupy ryzyka Table 2. MACIS system – points and risk group distribution System MACIS

Grupy ryzyka / risk groups

Czynniki / Factors wiek / poniżej lub równy 39 lat / below age or equal 39 years powyżej 39 lat / over 39 years wielkość guza / tumor size

Punktacja / Scoring system 3,1 pkt / points

0,08 pkt za każdy rok życia / point for every next year 0,3 pkt za każdy cm średnicy guza / 0.3 points for each centimeter of the tumor diameter radykalność zabiegu / surgical radicality 1 pkt w przypadku zabiegu nie radykalnego / 1 point for palliative procedures zaawansowanie miejscowe / local involvement 1 pkt w przypadku cechy T4 / 1 point for local infiltration przerzuty odległe / distant metastases 3 pkt przy obecnych przerzutach odległych / 3 points I najlepiej rokująca poniżej 6,6 punktów / low risk < 6.6 points II 6-6,99 III 7-7,99 IV najgorzej rokująca powyżej 8 punktów / high risk >8 points

Tabela 3. System EORTC – punktacja i podział na grupy ryzyka Table 3. EORTC system – points and risk group distribution System EORTC

Grupy ryzyka / risk groups

Czynniki / Factors Punktacja / Scoring system wiek w latach / age 1 pkt za każdy rok życia / 1 point for each year niski stopień zróżnicowania / grading 10 pkt / points cecha T4 / local infiltration 10 pkt / points pojedyncze ognisko przerzutu odległego / single distant 15 pkt / points metastasis I najlepiej rokująca poniżej 50 punktów / low risk < 50 points II 50-65 III 66-83 IV najgorzej rokująca powyżej 83 punktów / high risk >83 points

343

Wysokozróżnicowany rak tarczycy

postaci krzywych przeżycia oraz przeżyć 10letnich.

Dodatkowo dla systemu AMES porównano retrospektywnie przeżycia odległe w grupie chorych niskiego ryzyka w zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu (całkowita strumektomia vs lobektomia z subtotalną resekcją płata przeciwległego) w grupie 156 chorych.

intervention (total strumectomy vs lobectomy with subtotal resection of the opposite lobe).

RESULTS Analyses of prognostic index systems in the prediction of risk groups:

AMES. System dzieli populację chorych na dwie grupy: o niskim i wysokim ryzyku. W badanym materiale do grupy chorych dobrze rokujących włączono 158 chorych (75,9% badanej grupy). W grupie tej w trakcie kontroli odległej zmarło 5 (3,1%) chorych z powodu choroby podstawowej. W grupie o wysokim ryzyku znalazło się 50 (24,1%) chorych, spośród których 17 (35%) zmarło. Przeżycia 10-letnie w grupie niskiego i wysokiego ryzyka wyniosły odpowiednio 97,7% i 62,9% (ryc. 1). Różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,01). Stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:11.

MACIS. System opiera się na skali punktowej przyznawanej w zależności od obecności poszczególnych czynników ryzyka. Suma punktów decyduje o przynależności do jednej z czterech grup ryzyka (tab. 2). Przeżycia 10-letnie w kolejnych grupach ryzyka wyniosły: I – 99,19%; II – 91,42%; III – 72,92% oraz IV – 47.39% (ryc. 2). Różnice pomiędzy poszczególnymi grupami były znamienne statystycznie (p<0,01). Stosunek współczynników umieral-

AMES. The system divided the patient population into two groups of low and high prognostic risk. Of all analysed cases, there were 158 (75.9%) patients with good prognosis. Five (3.1%) of them died during the follow-up period due to the primary disease. The high-prognostic risk group comprised 50 (24.1%) patients, 17 (35%) died. The 10-year survival rates for low and high-risk groups amounted to 97.7%, and 62.9%, respectively (fig. 1). The difference was statistically significant (p<0.01), and the ratio of mortality between high and low- risk groups was 1:11.

MACIS. The system uses a point scale to categorize patients into four risk prognostic groups. The sum of all points decides upon patient affiliation to a given group (tab. 2). The ten-year survival for all groups was as follows: I – 99.19%, II – 91.42%, III – 72.92% and IV – 47.39% (fig. 2). There were statistically significant differences between groups (p<0.01).

The ratio of mortality between high and lowrisk groups was 1:13.6.

EORTC. Similarly, to MACIS, this system uses a point scale to categorize patients into four risk prognostic groups (tab. 3). There were 97 (47.5%) group I , 58 (28.4%) group II, 33 (16.3%) group III, and 16 (7.8%) group IV patients. The ten-year survival for all groups was as follows: I – 97.68%, II – 96.49%, III – 81.78% and IV 29.2% (fig. 3). The difference in long-term survival be-

Ryc. 1. Przeżycia odległe w grupach ryzyka wg systemu AMES Fig. 2. Survival rates for low and high-risk groups according to AMES system

Ryc. 2. Przeżycia odległe w grupach ryzyka wg systemu MACIS Fig. 2. Survival rates for risk groups according to MACIS system

WYNIKI Analiza poszczególnych systemów w przewidywaniu grup ryzyka

344

W. Nowak i wsp.

ności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:13,6.

EORTC. Podobnie jak MACIS system opiera się na skali punktowej, na postawie której chorych dzieli się na cztery grupy ryzyka (tab.

3). Przeżycia 10-letnie w kolejnych grupach ryzyka wyniosły: I – 97,68%; II – 96,49%; III – 81,78% oraz IV – 29,2% (ryc. 3). Liczebność chorych w poszczególnych grupach wyniosła odpowiednio: 97 (47,5%); 58 (28,4%); 33 (16,3%) oraz 16 (7,8%). Różnica w przeżyciach odległych pomiędzy grupami niskiego ryzyka (I i II) a grupami o najgorszym rokowaniu była znamienna statystycznie (p<0,01). Stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupami niskiego a wysokiego ryzyka wynosił 1:10.

Ryc. 3. Przeżycia odległe w grupach ryzyka wg systemu EORTC Fig. 3. Survival rates for risk groups according to EORTC system

Retrospektywna analiza przeżyć odległych w grupie niskiego ryzyka według systemu AMES w zależności od rozległości wykonanego zabiegu W dokonanej retrospektywnie analizie przeżyć odległych grupy niskiego ryzyka podzielono na dwie części w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu (całkowita strumektomia vs lobektomia z subtotalną resekcją płata przeciwległego). Dla każdej podgrupy wykreślono krzywą przeżycia (ryc. 4).

W grupie chorych określonych przez system AMES, jako grupa niskiego ryzyka, znalazło się 158 chorych (5,9% wszystkich badanych chorych). Wśród 70 chorych, u których wykonano całkowitą resekcję tarczycy z następową radiojodoterapią (I), zmarło w trakcie kontroli odległej dwóch chorych. W drugiej podgrupie (II), w której wykonano zabieg mniej rozległy znalazło się 88 chorych, wśród których zmarło dwoje chorych. Porównując obie grupy stwierdzono nieznaczną różnicę w przeżyciach odległych na korzyść grupy I, jednak bez znamienności statystycznej (96,57 vs 95,61 – ns).

Porównanie obu grup pod względem średniej wieku, liczebności, płci i zaawansowania choroby przedstawia tab. 4.

OMÓWIENIE W wielu ośrodkach chirurgicznych na świecie rodzaj zabiegu chirurgicznego, a także leczenie uzupełniające u chorych z wysokozróżnicowanym rakiem tarczycy, planuje się na podstawie wieloczynnikowych systemów prognostycznych. Nie jest jednak pewne czy system stworzony na bazie populacji jednego ośrodka

Ryc. 4. AMES – przeżycia odległe w grupie niskiego ryzyka w zależności od rodzaju zabiegu Fig. 4. AMES system – survival rates in the group of low risk according to the king of surgical procedure performed

tween low-risk groups (I and II), and poorest prognosis groups was statistically significant (p<0.01). The ratio of mortality between low and high- risk groups was 1:10.

Retrospective analysis of long-term survival, based upon the type of performed surgery in the low-risk group, according to the AMES system For the purpose of this retrospective analysis of long-term survival in low-risk groups, patients were divided in two subgroups, depending upon the type of performed surgery (complete strumectomy vs lobectomy with subtotal resection of the opposite lobe). In case of each subgroup a survival curve was elaborated (fig. 4).

There were 158 patients categorized to the low- risk prognostic group, according to the AMES system. Of 70 patients subject to complete thyroidectomy and radioiodine therapy (subgroup I), two died during the long-term follow-up. Two of 88 subgroup II patients also died, where less extensive procedures were performed. The comparison of both groups demonstrated an insignificant difference in long-

345

Wysokozróżnicowany rak tarczycy

Tabela 4. Porównanie chorych z grupy niskiego ryzyka po zabiegu całkowitej strumektomii i zabiegu mniej radykalnym Table 4. Comparison of low risk group patients following total thyriodectomy and less radical surgical intervention Cecha / Factors Liczba chorych / no of patients Wiek / age Kobiety/mężczyźni / female/male Typ histologiczny / histological types (diff/poorly diff) N+ Stadium / stage I Stadium / stage II Stadium / stage III Stadium / stage IV Radiojodoterapia / iodine radiotherapy Wznowa / recurrence Zgon / death

Zabieg całkowitej strumektomii / Total thyroidectomy 70 45,3 (23-73) 58/12 66/4

Zabieg subtotalnej resekcji jednego płata i totalnej drugiego / Lobectomy with subtotal resection of the opposite lobe 88 45,5 (19 – 78) 84/4 83/5

ns p<0,01 ns

5 10 48 10 2 43 4 2

4 15 64 7 1 72 6 2

ns ns ns ns ns ns ns ns

może być powszechnie stosowany w innych populacjach.

Pierwszy system prognostyczny został zaproponowany przez EORTC w 1979 r. przez Byara i wsp. System powstał na podstawie wykonanych badań u 507 osób, a stosunek współczynników umieralności pomiędzy grupą chorych rokujących dobrze i źle wyniósł 1:21 (7). Był to system przeznaczony dla wszystkich typów raka tarczycy, umożliwiający podział chorych na cztery grupy ryzyka. Przez wielu autorów jest on oceniany jako najbardziej uniwersalny dla różnych populacji (17). W przeprowadzonej analizie system precyzyjnie i najdokładniej określił grupę chorych najgorzej rokujących, o 10-letnich przeżyciach w wysokości 29,2%. Różnice pomiędzy pozostałymi grupami ryzyka nie wykazały natomiast istotności statystycznej. Stosunek umieralności w grupach niskiego i wysokiego ryzyka wyniósł 1:10.

W Klinice Mayo na podstawie badań 1779 chorych z rakiem brodawczakowatym tarczycy stworzono system MACIS, dzieląc chorych na cztery grupy ryzyka. Przeżycia 20-letnie w kolejnych grupach wynosiły 99%, 89%, 56% i 24%. W IV grupie, najgorzej rokującej, znalazło się jedynie 4,5% chorych. Mimo że w naszych badaniach system ten okazał się mieć najwyższy stosunek współczynników umieralności (1:13), to w przypadku chorych o wysokim ryzyku nie sprawdził się tak dobrze jak w cytowanych badaniach.

W badaniach przeprowadzonych w Mayo Clinic przez Hay’a i wsp. (9, 18) w populacji

p

term survival, with a higher rate in case of group I patients, although without statistical significance (96.57 vs 95.61). Table 4 presented patient characteristics, depending upon mean age, sex, and stage of the disease.

DISCUSSION The are different multifactor prognostic systems used worldwide, in order to qualify patients with well-differentiated thyroid cancer towards surgery and supplementary therapy.

It is not certain, however, whether prognostic index systems based upon data from a single institution can be applied successfully to other populations.

The first prognostic index system was devised by the EORTC, in 1979, particularly by Byar et al., based upon a population of 507 patients. The mortality ratio between good and poor prognosis groups was 1:27 (7). The system considered all types of thyroid cancer that categorized patients into four risk groups. For many authors the system is considered as the most universal and applicable to various populations (17). During this retrospective analysis the system turned out most accurate in identifying the group of patients with poorest prognosis, the 10-year survival amounting to 29.2%. The differences between remaining risk prognostic groups were statistically insignificant, and the mortality ratio between low and high- risk groups was 1:10.

The MACIS system was created in the Mayo Clinic. It was based upon a series of 1 779 pa-

346

W. Nowak i wsp.

860 chorych z rakiem brodawczakowatym tarczycy zastosowano system prognostyczny AMES. Jego przewagą nad innymi systemami miała być możliwość stosowania go śródoperacyjnie w celu indywidualnego wyboru rodzaju zabiegu w zależności od stopnia ryzyka. Korzystając z takiego systemu chorych retrospektywnie podzielono na cztery grupy ryzyka. Średni okres obserwacji odległej wynosił 18,3 lat przy najdłuższym czasie kontroli 40 lat. W grupie niskiego ryzyka aż 98,2% pozostawało w kontroli odległej, podczas gdy w grupie wysokiego ryzyka 54% chorych. Również i ten system sprawdza się w innych populacjach (17, 18).

Mimo początkowego stosowania systemu jedynie w grupie chorych z rakiem brodawczakowatym jest on obecnie stosowany dla całej grupy raków wysokozróżnicowanych tarczycy. Stosunek współczynników umieralności był jeszcze wyższy i wynosił 1:26. W badanej grupie chorych przeżycia w grupach niskiego i wysokiego ryzyka wynosiły odpowiednio 97,7% oraz 62,9%. Przeprowadzona retrospektywna analiza przeżyć odległych, w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu w grupie chorych niskiego ryzyka, wykazała nieznaczną różnicę w wynikach na korzyść całkowitej strumektomii (96,57 vs 95,61 – ns) jednak bez istotności statystycznej. Należy podkreślić, że w grupie tej znalazła się większość operowanych (77,5%).

W grupie chorych, u których pozostawiono fragment tarczycy dwie chore zmarły w przebiegu choroby podstawowej.

Rodzi się więc pytanie czy w sposób nieomylny i pewny potrafimy w trakcie zabiegu prawidłowo ocenić wszystkie czynniki i prawidłowo zakwalifikować chorych do grup ryzyka.

Wszystkie przedstawione systemy prognostyczne w pewnym stopniu opierają się na danych możliwych do jednoznacznej weryfikacji dopiero po zabiegu chirurgicznym lub w badaniach retrospektywnych. W badanej grupie 208 chorych chirurg na podstawie śródoperacyjnego obrazu makroskopowego 23 razy nieprawidłowo określił zaawansowanie miejscowe nowotworu (u 7 chorych istniejący naciek poza torebką gruczołu był niewidoczny śródoperacyjnie, a u kolejnych 16 chorych naciek oceniony jako nowotworowy w ostatecznym badaniu histologicznym został wykluczony). Wydaje się natomiast, że systemy takie można stosować w celu kwalifikowania chorych do następowej radiojodoterapii. W grupie chorych o niskim ryzyku neguje się bowiem stosowanie takiego

tients with papillary thyroid cancer, categorized into four risk groups. The twelve-year survival considering individual groups was as follows: 99%, 89%, 56%, and 24%, respectively. In the poorest prognosis, group IV, there were only 4.5% patients. In spite of the highest ratio of mortality (1:13) in our series of patients evaluated using MACIS system, we have not confirmed the same accuracy of the scheme, as reported by other authors with regards to highrisk patients in our study.

Hay et al. from the Mayo Clinic (9, 18) applied the AMES prognostic index system in the population of 860 patients with papillary thyroid cancer. The advantage of this system was the fact that it could be used intraoperatively, in order to select the type of surgery related to individual risk. During retrospective analysis patients were classified, according to the AMES system into four risk groups. Mean time of longterm observation amounted to18.3 years, while the longest follow-up period was 40 years.

The survival rate in case of high- risk patients was below 50%. The AMES system was found to be suitable in other populations, as well (17, 18). It was initially applied for papillary thyroid cancer only. However, its use has been extended to all well-differentiated thyroid cancers.

The mortality ratio, being even higher, amounting to 1:26.

The retrospective analysis of long-term survival in low-risk patients, depending upon the type of surgery reflected the slight difference, to the advantage of complete strumectomy (96.57 vs 95.61). However, the difference, being statistically insignificant. There were 158 patients (77.5%) involved in the analysis.

The following question arises, whether we are capable of the most accurate intraoperative assessment of all risk prognostic factors, and adequately qualify patients towards different risk groups? The presented prognostic index systems are based, to some extent, upon data that enable uniform verification after surgery or retrospective analysis. In 23 of 208 analysed patients, the surgeon made an incorrect diagnosis of the local stage of cancer during intraoperative macroscopic evaluation (in 7 patients the infiltration outside the thyroid gland was intraoperatively invisible, and in another 16 cases infiltration identified as cancerous was excluded during final histological examination).

Thus, it seems that all systems can be safely used to qualify patients towards radioiodine the-

347

Wysokozróżnicowany rak tarczycy

leczenia uzupełniającego, jako obciążające, i nie poprawiające wyników odległych.

rapy, especially that its use in low risk prognostic groups does not improve long-term results.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. W przedstawionej analizie systemów prognostycznych w warunkach endemii wola systemy rokownicze MACIS oraz EORCT w sposób najbardziej precyzyjny umożliwiły podział chorych na grupy ryzyka. W grupach najlepiej rokujących przeżycia 10-letnie wyniosły w obu systemach odpowiednio 99,19% i 97,7% podczas gdy odsetek chorych najgorzej rokujących po 10 latach obserwacji odpowiednio 47,9% i 29,2%.

2. Wieloczynnikowe systemy prognostyczne w sposób wiarygodny dzielą chorych na grupy ryzyka, także w warunkach endemii wola.

Wydaje się jednak, że obecnie mogą one być stosowane jedynie w celu indywidualnego doboru programu kontroli odległej. Umożliwi to szczególną ochronę chorych o najwyższym ryzyku. Być może retrospektywna analiza większej grupy chorych z wysokozróżnicowanym rakiem tarczycy umożliwi w przyszłości stworzenie systemu, dzięki któremu chorzy o najniższym ryzyku nie będą wymagać następowej radiojodoterapii.

1. Multifactor prognostic index systems accurately categorize patients with well- differentiated thyroid cancer into risk prognostic groups, even in endemic goiter area conditions. In the above-mentioned retrospective analysis, MACIS and EORTC schemes were most accurate in categorizing patients into risk prognostic groups. Considering good prognosis groups, the 10-year survival rate, estimated by means of both systems amounted to 99.1% and 97.7%, respectively, in comparison to 47.9% and 29.2% for the poor risk prognostic groups after 10-years of follow-up.

2. However, at the moment they are most useful in selecting individual protocols of longterm follow-up. Hopefully, a retrospective analysis of a large series of patients with well- differentiated thyroid cancer will enable in the future, to create most reliable prognostic index systems. Thus, low-risk patients will have a chance to avoid radioiodine therapy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy. Rekomendacje przyjęte przez Komitet Naukowy Sympozjum „Rak tarczycy”, Szczyrk, 26-28.10.1995 r. Endokryn Pol 1995; 3: 257-60.

2. Rekomendacje II – Endokrynol Pol 2000; 51: 693714.

3. Cohn K, Backdal M, Forsslund G i wsp.: Biologic conciderations and operative strategy in papillary thyroid carcinoma: arguments against routine performance of total thyroidectomy. Surgery Dec 1984; 96(6): 957-71.

4. Wanebo H, Coburn M, Teates D i wsp.: Total thyroidectomy does not enhance disease control or survival even in high-risk patients with differentiated thyroid cancer. Ann of Surg 1998; 227(6): 91221.

5. Hay I, Grant C, Taylor W i wsp.: Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987; 102: 1088-95.

6. Shah JP, Loree TR, Dharker D i wsp.: Scientific Papers: Lobectomy Versus Total Thyroidectomy for Differentiated Carcinoma of the Thyroid: A Matched-Pair Analysis. Am J Surg 1993; 166(4): 33135.

7. Byar DP, Green SB, Dor P i wsp.: Prognostic index for thyroid carcinoma: a study of the EORTC Thyroid Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer 1979; 15: 1033-41.

8. Hay I, Grant C, Taylor W i wsp.: Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987: 102: 1088-95.

9. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk –group definition in differentiated thyroid carcinoma.

Surgery 1988; 104: 947-53.

10. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P i wsp.: Atlas TNM. Ilustrowany przewodnik po klasyfikacji TNM/ pTNM nowotworów złośliwych. Sanmedica-Wiedza i Życie, tłumaczenie polskie oparte na wydaniu 3, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg – New York 1992.

11. Loh KC, Greenspan FS, Gee L i wsp.: Pathological tumor-node-metastasis (pTNM) staging for papillary and follicular thyroid carcinomas: a retrospective analysis of 700 patients. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1997; 82(11): 3553-62.

12. Kukkonen ST, Haapiainen RK, Franssila KO i wsp.: Papillary thyroid carcinoma: the new, age-related TNM classification system in a retrospective

348

W. Nowak i wsp.

analysis of 199 patients. World J Surg, Nov/Dec. 1990;.14: 837-42.

13. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR i wsp.: Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: Development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993; Vol 114, nr 6.

14. Pasieka JL, Zedenius J, Auer G i wsp.: Addition of nuclear DNA content to the AMES risk-group classification for papillary thyroid cancer. Surgery 1992; 112: 1154-60.

15. Hanneguin P, Liehn JC, Delisle MJ: Multifactorial analysis of survivle in thyroid cancer: pitfalls of

applying thr results of published studies to another population. Cancer 1986; 58: 1749-55.

16. Hedinger CE: Histological typing of thyroid tumours. International Histological Classification of Tumours. World Health Organization Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York-London-Paris-Tokyo 1988.

17. Davis NL, Bugis SP, McGregor GI: An evaluation of prognostic scoring systems in patients with follicular thyroid cancer. Am J Surg 1995; 170(5): 476-80.

18. Van Nguyen K, Dilawari RA: Predictive value of AMES scoring system in selection of extent of surgery in well differentiated carcinoma of thyroid.

Am Surg 1995; 61(2): 151-55.

Pracę nadesłano: 9.06.2003 r.

Adres autora: 30-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy poddali retrospektywnej analizie przydatność wieloczynnikowych systemów prognostycznych AMES, MACIS i EORTC na podstawie uzyskanych wyników leczenia 208 chorych z wysokozróżnicowanym rakiem tarczycy z populacji zamieszkującej tereny endemii wola.

Z piśmiennictwa znanych jest wiele innych systemów prognostycznych, takich jak PVE, UICC/AJCC, AGES, MSK, NTCTCS, DAMES. Jednak, jak słusznie podkreślają Autorzy pracy, „systemy te zostały stworzone przez pojedyncze ośrodki dla konkretnych populacji w bardzo określonych warunkach, przez co nie są one uniwersalne”. Ponieważ Autorzy uznali, że żaden system nie ma wartości uniwersalnej postanowili dokonać analizy przydatności prognostycznej systemów najczęściej stosowanych na własnym materiale klinicznym.

Autorzy bardzo trafnie sprecyzowali też tak ważne dla chirurgów pytanie: czy w sposób nieomylny i pewny potrafimy w trakcie zabiegu prawidłowo ocenić wszystkie czynniki i prawidłowo zakwalifikować chorych do grup ryzyka”.

W praktyce bowiem systemy prognostyczne dokonujące podziału chorych na grupy ryzyka opierają się na czynnikach, których pewność uzyskuje się dopiero po operacji.

W wyniku retrospektywnej oceny celem pracy było znalezienie optymalnego systemu o najwyższej prognostycznej dokładności, które najlepiej umiejscawiają chorych w poszczególnych grupach ryzyka. Proporcje chorych niskiego ryzyka są odmienne w różnych krajach i regio-

The Authors retrospectively analysed the usefulness of multifactor prognostic systems, such as AMES, MACIS and EORTC, based upon treatment results obtained from 208 patients with well-differentiated thyroid cancer living in an endemic goiter area.

Based upon literature data, numerous other prognostic systems are well-known, including PVE, UICC/AJCC, AGES, MSK, NTCTCS, and DAMES. However, these systems were established for a given population, under specific conditions, thus, they are not universal. Since none of the mentioned systems are of universal value, the Authors analysed the usefulness of most often applied prognostic systems, based upon their own clinical material.

The Authors correctly specified the following important question: can we precisely determine all factors, and qualify patients towards risk groups, during surgical intervention? In most cases, prognostic systems divide patients into risk groups, based upon factors obtained after surgical intervention.

The aim of the above-mentioned study was to find the most optimal prognostic system, which would assign patients to particular risk groups. The proportions of low-risk patients differ, depending upon country and region. Follicular cancer incidence is more significant in areas of low iodine demand, which decreases the number of patients with better prognosis.

This was mentioned in the title of the study. The age factor plays a different prognostic role, considering follicular and papillary carcinoma, as

Wysokozróżnicowany rak tarczycy

nach. Zapadalność na raka pęcherzykowego jest większa w regionach o niskiej podaży jodu, co zmniejsza liczebność grupy o lepszym rokowaniu. Zostało to uwzględnione i uwidocznione w tytule pracy. Różne jednak znaczenie prognostyczne ma czynnik wieku u chorych z rakiem brodawczakowatym niż pęcherzykowym, a inne ma naciek pozatarczycowy w pęcherzykowym i brodawczakowatym. Inne znaczenie ma też obecność przerzutów w obu tych postaciach wysoko zróżnicowanego raka. Ponieważ odmienna może być też zapadalność na raka pęcherzykowego i brodawczakowatego w różnej grupie wiekowej, w różnych populacjach, dlatego nasuwa się pytanie czy uzyskany wynik przeprowadzonego badania nie byłby bardziej precyzyjny, gdyby został obliczony oddzielnie dla raka pęcherzykowego i brodawczakowatego. Zakładam, że bardziej precyzyjny system być może mógłby pozwolić uniknąć niektórym chorym o niskim stopniu ryzyka zarówno powtórnej operacji, jak i leczenia radiojodem.

Nie mając w tej dziedzinie doświadczenia Autorów zastanawiam się jednak czy system AMES (age, metastases, extrathyroid extension, size) nie umieszczałby w grupach wysokiego i niskiego ryzyka chorych jeszcze przed operacją.

Miałoby to znamiennie ważne znaczenie dla chirurga. Tak więc teoretycznie przynajmniej system ten może pozwoliłby na opracowanie metody leczenia operacyjnego, pozwalającej na unikniecie wykonywania zbyt wielu, zbyt radykalnych operacji. Zdaję sobie równocześnie sprawę z faktu, że żaden system nie definiuje wyraźnej granicy między poszczególnymi stopniami ryzyka.

Bardzo intrygująca jest dokonana przez Autorów analiza przeżyć odległych w grupie niskiego ryzyka właśnie wg systemu AMES, w zależności od rozległości wykonanego zabiegu. Osobiście odmiennie jednak od Autorów interpretuję przedstawione dane. Autorzy podali, że „wśród 70 chorych, którym wykonano całkowitą resekcję tarczycy z następową radiojodoterapią (I) zmarło w trakcie kontroli dwóch chorych”. Z tab. 4 wynika, że 70 chorym wykonano całkowitą strumektomię, ale tylko 43 z tych chorych zostało poddanych radiojodoterapii. Autorzy podają dalej, że: „W II podgrupie, w której przeprowadzono zabieg mniej rozległy znalazło się 88 chorych, wśród których zmarło dwoje chorych”. Zabrakło tu bardzo istotnej informacji czy byli to chorzy, którym zastosowano radiojodoterapie, czy nie. Na podstawie tab. 4 wie-

349

well as extrathyroid infiltration. Different significance can also be noted in case of metastasis presence, considering patients with well-differentiated carcinoma. Incidence of follicular and papillary cancer can also vary, depending upon patient age and population. Thus, result analysis would be more precise if evaluated separately, for both types of cancer. I suppose that a more precise system would allow to avoid reoperation and radioiodine therapy in selected low-risk patients.

Without the Authors experience, I wonder whether the AMES system (age, metastases, extrathyroid extension, size) would classify patients into high or low- risk groups, prior to surgical intervention. The above-mentioned, would be of utmost importance for the surgeon.

Thus, theoretically, the system would enable to elaborate a surgical treatment method, allowing to limit the number of radical operations. I am aware of the fact that no system can define a visible border between different degrees of risk.

Analysis of long-term survival in low-risk patients seems interesting, according to the AMES system, depending upon the extent of surgical intervention. In my opinion, data presented require different interpretation. The Authors mentioned that out of 70 patients following strumectomy, supplemented by radioiodine therapy (I), two patients died. Table 4 presented 70 patients who underwent strumectomy, although only 43 underwent radioiodine therapy. Additionally, in case of 88 group II patients following less radical surgery, two subjects died. The Authors did not mention, whether these two patients underwent radioiodine therapy. Based upon table 4 data, only 72, group II patients were subject to radioiodine therapy.

The Authors compared both groups, considering 70 and 88 patients in total. In my opinion, both groups cannot be compared as a whole, since radioiodine therapy as the causative factor, influencing the final result, was not mentioned. Only 43 group I and 72 group II patients following radioiodine therapy should be analysed, as well as 23 group I and 16 group II patients, who were not subject to the above-mentioned treatment method. We do not know, whether both group II patients were subject to radioiodine therapy. Their is a possibility that only one underwent therapy.

Comparison of both groups demonstrated that mortality in case of group I patients (following strumectomy) amounted to 2 of 70 sub-

350

W. Nowak i wsp.

my, że spośród chorych grupy II tylko 72 miało radiojodoterapię.

Na podstawie sformułowania „porównując obie grupy stwierdzono...” można przypuszczać, że porównywano obie grupy w całości, a więc liczące 70 i 88 chorych. Myślę jednak, że grupy I i II jako całości nie można porównywać, ponieważ nie zostaje uwzględniona wówczas radiojodototerapia jako czynnik sprawczy i wpływający na ostateczny wynik leczenia. Porównywać można by tylko ze sobą 43 chorych z grupy I i 72 z II grupy, którzy mieli zastosowaną radiojodoterapię oraz 23 chorych grupy I oraz 16 z grupy II, którzy nie mieli zastosowanej tej metody leczenia. Nie wiadomym jest jednak czy obaj chorzy grupy II, którzy zmarli, mieli zastosowaną radiojodoterapię czy nie. Istnieje możliwość, że obaj nie mieli wdrożonego tego systemu leczenia albo też, że jeden miał, a drugi nie. „Porównując obie grupy...” w całości, to śmiertelność chorych w grupie I z całkowitą strumektomią wynosiłaby dwa zgony na 70 chorych, tj. 2,86%, a śmiertelność w grupie 88 chorych po mniej rozległym zabiegu wynosiła dwa zgony, tj. 2,28%. Myślę, że w ten sposób w przedstawionej interpretacji wyników pomija się w rozumowaniu leczniczy wpływ radiojodoterapii.

Zakładając, że obaj chorzy z grupy II, którzy zmarli, mieli zastosowaną radiojodoterapię, to porównując śmiertelność tylko chorych, którzy mieli zastosowaną radiojodoterapię w obu grupach okazuje się, że w grupie po całkowitej strumektomii (grupa I) zmarło dwóch chorych na 43 leczonych, tj. 4,65%, a po „subtotalnej resekcji jednego płata i totalnej drugiego”(grupa II) śmiertelność wynosiła 2/72 chorych, tj. 2,78%.

jects (2.86%), while in case of group II patients2.28% (2 of 88 patients). Thus, the Authors omitted the therapeutical effect of radioiodine treatment.

Considering that both group II patients that died underwent radioiodine therapy, the comparison of the mortality rate following radioiodine therapy in both groups was as follows: in case of patients after strumectomy (I), 2 of 43 treated subjects died, which amounted to 4.65%, while in case of patients after subtotal resection of one lobe and total resection of the other (II), mortality amounted to 2.78% (2 of 73 patients).

Thus, differences considering survival, being statistically insignificant, favor patients undergoing less radical treatment. The Authors determined an insignificant difference, considering distant survival, favoring group I patients. However, I am more interested in the correctness of the discussion, than the final conclusion.

Oznaczałoby to, że różnice (statystycznie oczywiście nieistotne) w przeżyciach są raczej na korzyść grupy o mniej radykalnym zabiegu (przy bardzo wysokim stopniu nieistotności). Autorzy na podstawie tych samych danych wyliczyli jednak nieznaczną różnicę w przeżyciach odległych na korzyść grupy I. Bardziej chodzi mi jednak o poprawność toku rozumowania niż o wynik ostatecznego wniosku.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantologii CSK AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 351–358

ZAPALENIE TARCZYCY W MATERIALE WŁASNYM CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU WOLA W LATACH 1998-2002 THYROIDITIS IN PATIENTS UNDERGOING GOITER SURGERY DURING THE PERIOD BETWEEN 1998-2002 – OWN MATERIAL

WŁODZIMIERZ CZ. GNIŁKA, MAŁGORZATA PUFAL, ANDRZEJ GNIŁKA, STANISŁAW DĄBROWIECKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy (Department of General and Endocrine Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. S. Dąbrowiecki

Celem pracy była ocena częstości występowania zapalenia tarczycy wśród chorych leczonych operacyjnie z powodu wola.

Materiał i metodyka. We własnym materiale z lat 1998-2002 chorzy ci stanowili około 3% ogólnej liczby operowanych z powodu chorób tarczycy (56 – spośród 1764 chorych).

Wyniki. Współistnienie wola guzowatego z zapaleniami tarczycy rozpoznano przedoperacyjnie jedynie u 14,3% tych chorych, u pozostałych rozpoznanie ustalono na podstawie pooperacyjnych rozpoznań histopatologicznych. Wole Hashimoto rozpoznano u 48 chorych, wole Riedla u 1 chorej, zapalenie u 5 chorych, zapalenie de Quervaina u 5 chorych, u 2 chorych nawracające ostre zapalenie tarczycy. Wśród operowanych nie odnotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym, a z powikłań dwukrotnie odnotowano jednostronne porażenie nerwu krtaniowego zwrotnego, nie cofające się w okresie 3 miesięcy po operacji.

Wniosek. Uważamy, że stosowane przez nas prawie całkowite wycięcie wola u tych chorych jest uzasadnione, a doraźne wyniki leczenia są dobre.

Słowa kluczowe: wole, zapalenie tarczycy, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to determine the frequency of thyroiditis in patients undergoing goiter surgery.

Material and methods. Based upon material collected between 1998-2002, such patients comprised nearly 3% of all subjects undergoing surgery due to thyroid diseases (56 subjects amongst 1764 patients).

Results. Nodular goiter coexisting with thyroiditis was diagnosed preoperatively in only 14,3% of 56 cases. In remaining cases, diagnosis was based upon postoperative histopathological examinations. Hashimoto’s goiter was diagnosed in 48 patients, Riedel’s goiter in 1 woman, thyroiditis in 5 cases, de Quervain’s thyroiditis in 5 patients, and recurrent thyroiditis in 2 patients. Amongst operated patients there were no deaths during the perioperative period. Postoperative complications, namely unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis, were found in 2 cases within the period of 3 months after surgery.

Conclusion. It has been proven that subtotal excision of the thyroid gland in above-mentioned patients is justified and brings favorable treatment results.

Key words: goiter, thyroiditis, surgery

Czynnikiem etiologicznym zapaleń tarczycy mogą być bakterie i grzyby, które powodują tzw. zapalenia zakaźne (infective thyroiditis).

W zależności od typu bakterii przebieg choro-

Etiological factors of thyroiditis include bacteria and fungi, leading towards so-called „infective thyroiditis”. Depending upon the type of bacteria, the course of the disease varies from

352

W. C. Gniłka i wsp.

by może być różny, od bardzo ostrych form z rozpadem i ropieniem – do przewlekłych. Dotyczy to też różnych postaci zakażeń grzybiczych. Terminem podostrych i przewlekłych zapaleń tarczycy określa się natomiast następstwa działania innych czynników etiologicznych (niebakteryjnych i niegrzybiczych).

Zapalenie tarczycy, jako osobną jednostkę chorobową, zdefiniowano po raz pierwszy ponad 100 lat temu. Bernhard Moritz Riedel opisał w 1896 r. twarde, drewnowate wole jako pierwotne zapalenie tarczycy z następowym przejściem zapalenia na otoczenie. W chorobie tej wysoce inwazyjny proces włóknienia niszczy nie tylko tkankę tarczycy, ale i jej otoczenie. Ponad stuletnie już obserwacje chorych z wolem Riedla pozwoliły stwierdzić współzależność tej choroby z innymi zapalno-włókniejącymi procesami. Z upływem lat zmieniały się koncepcje co do punktu wyjścia procesu zapalnego; zapalenie tarczycy uważano za wywodzące się z tkanki okołotarczycowej bądź za pierwotny proces uznawano vasculitis. Rodzinne występowanie wola Riedla sugerowało genetyczne podłoże tego procesu. Inni autorzy stwierdzali autoimmunizacyjne pochodzenie tej choroby i łączyli je z innymi formami zapaleń gruczołu tarczowego (9, 13).

Fritz de Quervain w 1902 r. opisał ostre i podostre nieropne zapalenia tarczycy. Zapalenia przebiegały z gorączką i bólami szyi; obecnie nazwa choroby de Quervaina stosowana jest dla zapaleń niebakteryjnych, wywołanych przez wirusy, np. świnki, Echo, Coxsackie czy też adenowirusy. Zapalenie tarczycy de Quervaina również łączono z wolem Riedla, jako formę tego samego procesu zapalnego, bądź z wolem typu Hashimoto (4, 7, 9, 15). W 1912 r.

Hakaru Hashimoto przedstawił cztery przypadki chorych kobiet z wolem limfatycznym.

Choroba Hashimoto to, według samego autora, transformacja tkanki tarczycowej w limfatyczną (struma lymphomatosa) (12). Uważana jest obecnie za przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Jest to najczęstsza postać zapaleń tarczycy spotykana i leczona na oddziałach chirurgicznych. Badania histopatologiczne u chorych z wolem Hashimoto wykazują nacieki limfatyczne i destrukcję komórek nabłonkowych w tarczycy oraz włóknienie. Pozostałe komórki nabłonka wykazują charakterystyczne oksyfilne zmiany w cytoplazmie określane jako komórki Askanazego (5, 12, 14).

very severe, acute forms with accompanying suppuration and lysis too milder, chronic forms.

The above-mentioned applies to various forms of fungal infections, as well. The terms „subacute” and „chronic” thyroiditis are reserved for the description of the effects of other (non-bacterial and non-fungal) etiological factors.

Thyroiditis was first defined as a separate disease over 100 years ago. In 1896 Bernhard Moritz Riedel described a hard, wood-like goiter as primary thyroiditis with subsequent spreading of the inflammatory process to surrounding tissues. During the disease, highly invasive fibrosis leads towards the destruction of both the thyroid and neighboring tissues.

During over one hundred years of Riedel’s thyroiditis investigations, its coincidence with other inflammatory and fibrosis processes has been established. As years went by, conceptions changed as to the point of origin of the inflammatory process. Thus, thyroiditis was thought to be derived from perithyroid tissue, with vasculitis as the primary process. Familial occurrence of Riedel’s goiter suggested a genetic background of the disease. Other authors recognized the autoimmune origin of the disease, connecting it with other forms of thyroiditis (9, 13).

In 1902, Fritz de Quervain described acute and subacute, non-suppurative thyroiditis. Patients presented with fever and neck pain. At present, the term „de Quervain’s disease” is reserved for non-bacterial thyroiditis, triggered by a virus infection – mumps, Coxsackie, adenovirus or Echo. De Quervain’s thyroiditis has also been associated with Riedel’s goiter, as a form of a similar inflammation process, or with Hashimoto’s goiter (4, 7, 9, 15). In 1912, Hakaru Hashimoto reported a series of 4 females with lymphatic goiter. According to the author, Hashimoto’s disease represents the transformation of the thyroid parenchyma into lymphatic tissue – „struma lymphomatosa” (12). It is presently considered as chronic autoimmune thyroiditis and represents the most frequent of thyroiditis, diagnosed and treated in surgical wards. Histopathologal sampling in patients with Hashimoto’s goiter demonstrates lymphatic infiltration and destruction of epithelial cells within the thyroid, as well as fibrosis. Remaining epithelial cells display characteristic oxyphilic changes within the cytoplasm, and are known as Askanazy cells (5, 12, 14).

Zapalenie tarczycy w materiale własnym chorych operowanych z powodu wola

353

Wśród leczonych chirurgicznie z powodu wola pewien odsetek operowanych stanowią chorzy z zapaleniami gruczołu tarczowego. W różnych ośrodkach bezwzględne liczby, jak też i odsetki operowanych z powodu zapaleń tarczycy, są różne. Z powodu zapaleń tarczycy operowano od 1,28% (Cichoń) poprzez 1,58% (Narębski), 3,5% (Wolf) – do ponad 10% (Liu) poddanych strumektomii z powodu wola (2, 8, 11, 14). Przeprowadzone badania miały na celu ocenę częstości występowania zapaleń tarczycy w materiale własnym.

Patients with thyroiditis constitute a certain fraction of subjects undergoing goiter surgery. The exact number and fraction vary between centers. Patients with thyroiditis ranged between 1.8% (Cichoń), 1.58% (Narębski), 3.5% (Wolff) and over 10% (Liu) of all patients undergoing strumectomy due to goiter (2, 8, 11, 14). The aim of above-mentioned investigations was to assess the incidence of thyroiditis, based upon own material.

MATERIAŁ I METODYKA Dokonano analizy retrospektywnej materiału własnego. W latach 1998-2002 leczono operacyjnie w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń, a następnie Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej 1764 chorych z powodu chorób tarczycy, w tym 1551 kobiet i 213 mężczyzn.

A retrospective analysis of own material was performed. During the period between 19982002, 1764 patients underwent surgery due to thyroid gland diseases, at the Department of General and Vascular Surgery (Department of General and Endocrine Surgery, in the future). The study group comprised 1551 female and 213 male patients.

WYNIKI

RESULTS

Liczbę operowanych w kolejnych latach przedstawiono na ryc. 1. Stosunek liczby kobiet do mężczyzn wynosił 7,3:1. Chorzy ci mieli od 15 do 87 lat.

W tej grupie ogółem operowano 56 chorych z powodu zapaleń tarczycy, co stanowi 3,2% ogólnej liczby chorych leczonych w klinice w latach 1998-2002 z powodu wola. Prawidłowych przedoperacyjnych rozpoznań zapaleń tarczycy (ze współistniejącym wolem guzowatym)

Figure 1 presented the number of patients undergoing surgery. The female to male ratio amounted to 7.3:1. Patient age ranged between 15-87 years, with a mean age of 38 years.

Fifty-six study group patients underwent surgery due to thyroiditis, which comprised 3.2% of the overall number of patients treated for goiter disease, during the period between 1998-2002. Eight patients (14.3%) had a correct preoperative diagnosis of thyroiditis (with a coexistent nodular goiter), while in the remaining 48 patients diagnosis was established on the basis of postoperative histopathological examinations.

Patients with thyroiditis were referred to the surgeon primarily because of nodular goiter (43 cases) Diagnosis of the referring endocrinologist was predominantly non-toxic nodular or parenchymatous-nodular goiter (43 cases). In 21 cases of parenchymatous-nodular goiter significant enlargement of the thyroid gland was noted (III° in the majority of cases – thyroid volume exceeding 100 cm3). In 5 such cases, the goiter extended approximately 5 cm below the jugular notch of the sternum and compressed the larynx.

Two female patients reported typical symptoms of recurrent thyroiditis with edema, skin redness, fever and pain radiating towards the ear, throat and neck (one of them had been re-

Ryc. 1. Liczba operowanych chorych w klinice w latach 1998-2002 wraz z liczbą zapaleń tarczycy Fig. 1. Number of patients undergoing surgery during the period between 1998-2002, together with the number of thyroiditis cases

MATERIAL AND METHODS

354

W. C. Gniłka i wsp.

odnotowano 8 (14,3%); u pozostałych 48 chorych rozpoznanie ustalono na podstawie pooperacyjnych badań histopatologicznych.

Chorzy z zapaleniem tarczycy kierowani byli do zabiegu głównie z powodu wola guzowatego (43 przypadki). W rozpoznaniach endokrynologów kierujących chorych do kliniki przeważało wole guzowate obojętne i miąższowo-guzowate obojętne (43 przypadki). W 21 przypadkach wola miąższowo-guzowatego stwierdzono znaczne powiększenie tarczycy (w większości przypadków III° – objętość tarczycy przekraczała tu 100 cm3). W pięciu takich przypadkach zamostkowe wole sięgało około 5 cm poniżej wcięcia jarzmowego mostka i zwężało tchawicę. Dwie chore podawały w wywiadzie typowe objawy nawracającego ostrego zapalenia tarczycy z obrzękiem, zaczerwienieniem skóry, gorączką i bólami promieniującymi do uszu, gardła i karku (jedna z nich została skierowana do restrumektomii po 15 latach po pierwszej operacji). Histopatologicznie rozpoznano po operacjach thyreoiditis purulenta w jednym i ropień prawego płata tarczycy w drugim przypadku. W jednym natomiast przypadku chora była skierowana do wycięcia przytarczyc z powodu wtórnej ich nadczynności w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Wobec dużego obojętnego wola zaproponowano chorej równoczesne częściowe wycięcie tarczycy; badanie histopatologiczne wykazało cechy wola Hashimoto.

W czterech przypadkach chorzy byli uprzednio leczeni z powodu nadczynności tarczycy i w okresie eutyreozy kwalifikowani do leczenia operacyjnego. W sześciu przypadkach badanie cytologiczne materiału z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykazało cechy guza pęcherzykowego i z takimi rozpoznaniami chorych tych przyjęto do kliniki (u 4 z nich stwierdzono komórki oksyfilne).

Badania histopatologiczne (pooperacyjne) u wszystkich tych 6 chorych wykazały zapalenie tarczycy typu Hashimoto, a w 4 przypadkach towarzyszące gruczolaki, w tym dwukrotnie gruczolaki oksyfilne.

Wobec przedoperacyjnego rozpoznania wola guzowatego u wszystkich tych 56 chorych wykonano prawie całkowite wycięcie obu płatów tarczycy – w tych przypadkach zabieg rutynowo był wykonywany w klinice.

U 48 chorych rozpoznano wole Hashimoto (2,7% liczby operowanych), u 5 rozpoznano podostre zapalenie typu de Quervaina (0,28%), a

ferred for re-strumectomy 15 years after the initial procedure). Postoperative histopathological evaluation revealed purulent thyroiditis in one and a right thyroid lobe abscess in the other patient. In one case the patient had been referred for parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism during the course of chronic renal failure. Due to the existence of a large non-toxic goiter, simultaneous partial thyroidectomy was proposed, and histopathological evaluation revealed signs of Hashimoto’s goiter.

Four patients had previously received treatment for hyperthyroidism and were staged for surgery having achieved euthyreosis. In 6 cases cytological examination of thin-needle aspiration biopsy material demonstrated signs of follicular tumor and patients were admitted to the Department with the above diagnosis (oxyphilic cells were found in 4 of the above).

Postoperative histopathological evaluation demonstrated signs of Hashimoto type thyroiditis in all of the above 6 patients, with accompanying adenomas in 4 cases, 2 of these, being oxyphilic adenomas.

Due to preoperative diagnosis of nodular goiter in all 56 patients, subtotal resection of both thyroid lobes was performed, being a routine procedure in such cases.

Hashimoto’s goiter was diagnosed in 48 patients (2.7% of all operated patients), de Quervain’s subacute thyroiditis in 5 (0.28%), and Riedel’s goiter in 1 patient (0.056%). There was only one male patient in the study group, being diagnosed with Hashimoto’s goiter.

In the presented series of 1764 cases, no deaths were observed during the postoperative period. Amongst 56 patients with diagnosis of thyroiditis no purulent complications were noted. The female patient undergoing reoperation due to an abscess in the remaining stump of the thyroid lobe, presented with paresis of the right recurrent laryngeal nerve.

Other study group complications included three cases of recurrent laryngeal nerve paresis (two of which were transient with complete restoration of vocal cord function). In 4 cases temporary hypoparathyroidism was noted.

DISCUSSION The incidence of thyroiditis in goiter patients seems low. In our material amounted too

Zapalenie tarczycy w materiale własnym chorych operowanych z powodu wola

wole Riedla u jednego chorego (0,056%). Tylko jeden chory w przedstawionej grupie był mężczyzną, rozpoznano u niego wole Hashimoty.

W całym przedstawionym materiale 1764 chorych nie odnotowano zgonów w okresie pooperacyjnym. Wśród 56 chorych z rozpoznanym zapaleniem tarczycy nie było pooperacyjnych powikłań ropnych. U chorej poddanej powtórnej operacji z powodu ropnia w kikucie płata tarczycy wystąpiło prawostronne porażenie nerwu krtaniowego zwrotnego. Z powikłań w omawianej grupie stwierdzono ponadto trzykrotnie porażenia nerwów krtaniowych wstecznych (dwukrotnie przejściowe z całkowitym powrotem funkcji fałdu głosowego). W czterech przypadkach obserwowano również przejściową niedoczynność przytarczyc.

OMÓWIENIE Częstość zapaleń tarczycy wśród chorych z wolem wydaje się być niewielka. W materiale własnym wynosiła ona ok. 3%. W ośrodkach mających duże doświadczenie w badaniu cytologicznym preparatów uzyskanych podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej przedoperacyjne rozpoznanie choroby Hashimoto przekracza 90% (12). Postępowanie to pozwala ograniczyć rolę chirurga w leczeniu zapaleń tarczycy typu wola Hashimoty czy też choroby de Quervaina, a nawet (rzadkich na szczęście) złośliwych chłoniaków z komórek B typu MALT spotykanych w wolu Hashimoto (6, 12, 14, 15).

Wykonanie biopsji węzłów wartowniczych, następnie mapy tych węzłów, to dalszy krok w prawidłowym różnicowaniu choroby Hashimoto z nowotworami. Różnicowanie obrazu cytologicznego komórek oksyfilnych w wolu Hashimoto z rakiem oksyfilnym może być bardzo trudne (12). Współistnienie raka z zapaleniem limfatycznym tarczycy ocenia się w piśmiennictwie medycznym od 0,5 do 21% (14). Najczęściej jest to rak brodawczakowaty (2, 15).

W materiale Kliniki Chirurgii Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi, opartym na ponad 15 tysiącach zabiegów chirurgicznych z powodu chorób tarczycy, wśród 208 chorych z zapaleniem tarczycy stwierdzono 12 nowotworów złośliwych – głównie raki brodawczakowate i anaplastyczne. Znaleziono jednak również przypadki raka pęcherzykowego i rdzeniastego. Złośliwe chłoniaki wychodzące z limfocytów B typu MALT, choć rzadkie (2-4% nowotworów tarczycy), jednak w 85% wywodzą się

355

approximately 3%. In case of centers with experience, during cytological evaluation of thinneedle aspiration biopsy material, Hashimoto’s goiter can be diagnosed preoperatively in over 90% of cases (12). This course of action enables to reduce the role of surgery in the treatment of Hashimoto type thyroiditis, de Quervain’s thyroiditis, and even of the (fortunately infrequent) malignant B-cell MALT-type lymphomas sometimes noted during Hashimoto’s goiter (6, 12, 14, 15). Biopsy of sentry nodes with subsequent node mapping is the following step during correct differential diagnostics of Hashimoto’s goiter and neoplasms. Differentiation between the cytological appearance of oxyphilic cells seen in Hashimoto’s goiter, and oxyphilic carcinoma may prove difficult (12).

The estimated coexistence rate of carcinoma and lymphatic thyroiditis ranged between 0.5% and 21%, depending upon various reports (14).

Papillary carcinoma is most frequently observed (2, 15).

Based upon material obtained from the Department of Surgery, Institute of Endocrinology, Łódź (15 thousand surgical procedures), out of 208 patients with thyroiditis, 12 cases of malignancy were noted, mainly papillary and anaplastic carcinomas. Cases of follicular and medullary carcinoma have also been noted.

Malignant lymphomas derived from MALTtype B lymphocytes, albeit rare (2-4% of all thyroid malignancies), develop in 85% of Hashimoto’s goiter (12). Three cases of sarcoma (fibrosarcoma, haemangiosarcoma) coexisting with Hashimoto’s goiter have also been reported (11). Treatment of malignant lymphomas, particularly during early disease stages, results in complete remission in 90% of cases, due to combined radio- and chemotherapy. Surgical tumor reduction also yields favorable results and is recommended by other centers (12).

Patient referral to a surgical ward by an endocrinologist due to goiter disease or diagnostic difficulties (particularly, suspicion of thyroid cancer coexisting with Hashimoto’s goiter), as well as spreading of Riedel’s goiter with infiltration of neighboring tissues is presently an indication towards total thyroidectomy (1, 10).

CONCLUSIONS Analysis of the above-mentioned material lead towards the following conclusions:

356

W. C. Gniłka i wsp.

z wola Hashimoto (12). Opisano też trzy mięsaki (fibrosarcoma, haemangiosarcoma) występujące łącznie z wolem Hashimoto (11). Leczenie złośliwych chłoniaków, szczególnie w początkowych stadiach choroby, jedynie dzięki skojarzonemu leczeniu radio- i chemioterapii w ok. 90% przypadków daje całkowitą remisję.

Operacyjne zmniejszenie masy guza daje również dobre wyniki i jest zalecane w innych ośrodkach (12).

Skierowanie chorych przez endokrynologa na oddział chirurgiczny z powodu wola, czy też wątpliwości diagnostyczne (szczególnie podejrzenie współistnienia raka tarczycy z zapaleniem typu Hashimoto), rozprzestrzenianie się włóknienia w wolu Riedla z naciekaniem przyległych tkanek jest obecnie wskazaniem nawet do całkowitego wycięcia tarczycy (1, 10).

WNIOSKI Z analizy własnego materiału chorych wynika, że:

1. Thyroiditis accounted for approximately 3% of thyroid gland diseases treated by means of surgical intervention.

2. Thyroiditis was accurately diagnosed preoperatively, in only approximately 14.3% of all operated patients.

3. Early results after subtotal excision of the thyroid gland in patients with thyroiditis are favorable.

1. We własnym materiale chorych leczonych operacyjnie z powodu chorób tarczycy zapalenia tarczycy stanowiły ok. 3% przypadków.

2. Przedoperacyjnie prawidłowo rozpoznano zapalenie tarczycy jedynie u ok. 14,3% operowanych.

3. Wyniki doraźne po prawie całkowitym wycięciu tarczycy u chorych z zapaleniem tarczycy są dobre.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Malotte MJ, Chonkich GD, Zuppan CW: Riedel’s Thyroiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117(2): 214-17.

2. Redelbach J, Drews M: Wole Riedla. Pol Przegl Chir 1973; 45(12): 1421-26.

3. Heim J, Cornec J, Herry JJ i wsp.: Thyroiditis: aspects diagnostiques et therapeutiques (en dehors du Basedow et du myxodeme): treize observations.

Sem Hop (Paris) 1981; 57(37-38): 1494-98.

4. Katsikas D, Shorthouse AJ, Taylor S: Riedel’s thyroiditis. Br J Surg 1976; 63: 929-31.

5. Volpe R: The pathology of thyroiditis. Hum Pathol 1978; 9: 429-38.

6. Pasieka JL: Hashimoto’s disease and thyroid lymphoma: role of the surgeon. World J Surg 2002; 24(8): 966-70.

7. Jackson I, Cobb WE: Disorders of the thyroid.

Clinical Endocrinology, Eolita Kohler P.O. New York 1986.

8. Wolf G, Kronberger D, Smolle J: Die Thyreoiditis aus Chirurgischer. Sicht Chirurg 1983; 54(5): 331-34.

9. Cichoń W, Frey J, Jamski J i wsp.: Zapalenie tarczycy u chorych operowanych z powodu wola. Przegl Lek 2002; 59(3): 129-31.

10. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 123: 2.

11. Narębski JM, Pomorski L, Czyż W i wsp.: Zapalenie tarczycy a leczenie operacyjne. Pol Przegl Chir 1996; 68(10): 1015-19.

12. Junik R, Koziński M, Dębska K i wsp.: Atypowy przebieg zapalenia tarczycy de Quervaina. Endokrynol Pol 2002; 53(supl.1 do zesz. 2): 405.

13. Carli AF, Lottini M, Testa M i wsp.: Surgical treatment of Hashimoto’s thyroiditis. Personal experience. Minerva Chir 2002; 57(2): 117-22.

14. Marchesi M, Biffoni M, Mastopietro T i wsp.: Riedel’s thyroiditis:clinical, pathological and imaging features. Int J Clin Pract 2002; 56(1): 65-67.

15. Gyory F, Lukacs G, Juhasz F i wsp.: Surgically treated Hashimoto’s thyroiditis. Acta Chir Hung 1999; 38(3-4): 243-47.

Pracę nadesłano: 9.09.2003 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Zapalenie tarczycy spostrzega się stosunkowo rzadko. Problem ten jest też rzadko omawia-

Thyroiditis is rarely diagnosed, the problem rarely mentioned and discussed. Thus, presen-

Zapalenie tarczycy w materiale własnym chorych operowanych z powodu wola

ny i dyskutowany. Dlatego też przedstawienie doświadczenia i wyników własnych Autorów powinno zainteresować Czytelników. Z 15 pozycji piśmiennictwa omawianej pracy wynika, że „zapalenie tarczycy a leczenie operacyjne” przedstawione było po raz ostatni w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” w 1996 r. przez ośrodek łódzki. Ostatnia publikacja polska, na jaką powołali się Autorzy, pochodzi z ośrodka krakowskiego z 2002 r.

W materiale Autorów częstość występowania zapalenia tarczycy (56 chorych) wśród leczonych operacyjnie z powodu wola (1764 chorych) wynosiła 3%. U 48 (86%) chorych było to przewlekle limfocytarne zapalenie tarczycy (wole Hashimoto).

Spośród 56 chorych tylko u 8 (14,3%) z nich rozpoznanie zapalenia tarczycy ze współistniejącym wolem guzkowym zostało ustalone przed operacją. Informacja ta w mojej ocenie ma bardzo duże znaczenie. Żałować jednak należy, że Autorzy tylko na ten problem zwrócili szczególną uwagę, a nie podzielili się jednak z Czytelnikami własną interpretacją uzyskanego wyniku.

Nasuwa się bowiem natychmiast pytanie na podstawie jakich kryteriów zapalenie tarczycy rozpoznano u 8 chorych przed operacją i czy oznacza to, że u pozostałych 48 chorych wyniki wykonanych przedoperacyjnych badań w celu ustalenia zapalenia tarczycy były fałszywie ujemne. Zakładam, że zarówno chorzy z przedoperacyjnym rozpoznaniem zapalenia tarczycy, jak i z nierozpoznanym zapaleniem, mieli wykonany taki sam zestaw badań. W przeciwnym przypadku podane liczby nie byłyby bowiem obiektywne.

Rozumiem też, że wśród chorych z przedoperacyjnym rozpoznaniem zapalenia tarczycy w wyniku pooperacyjnej weryfikacji nie było żadnego wyniku fałszywie dodatniego. U 48 chorych rozpoznano wole Hashimoto. Stanowi to 2,7% liczby wszystkich wykonanych strumektomii i 86% chorych, u których rozpoznano zapalenie tarczycy. Nasuwa się automatycznie następne pytanie, jaki rodzaj zapalenia był najczęściej nierozpoznawalny w grupie 48 chorych i to zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i w odniesieniu do częstości występowania.

W przedoperacyjnym ustalaniu rozpoznania z pewnością Autorzy opierali się na badaniu usg oraz oznaczaniu przeciwciał antyglobulinowych i antymikrosomalnych oraz oznaczeniach T3, T4 i TSH. Byłoby rzeczą niezwykle cenną, gdyby Autorzy na podstawie swojego niewątpliwie

357

ted results should interest readers. Thyroiditis and surgical treatment was last presented in 1996 by surgeons from Łódz. The last Polish publication referenced by the Authors, dated back to 2002-Cracow center.

Based upon the Authors’ material, thyroiditis (56 patients) in patients treated surgically due to goiter (1764 patients) amounted to 3%.

Forty-eight patients (86%) were diagnosed with lymphadenoid thyroiditis- Hashimoto’s goiter.

Out of 56 patients, only 8 (14.3%) were diagnosed with thyroiditis and coexisting goiter, prior to surgery. The above-mentioned is of crucial importance. It is a pity that the Authors of this study did not interpret obtained results, only mentioning such a fact. Based upon what criteria was thyroiditis recognized in 8 patients, preoperatively? In remaining 48 patients preoperative results were thus, falsely negative. I presume that all patients underwent similar laboratory examinations, both those with diagnosed and non-diagnosed thyroiditis. Presented results would thus be non-objective.

I understand that out of patients with preoperatively diagnosed thyroiditis, postoperative verification demonstrated no false positive results. 48 patients were diagnosed with Hashimoto’s goiter, amounting to 2.7% of all performed strumectomies and 86% of patients with thyroiditis. Thus, thyroiditis of what origin was non-diagnosed in the above-mentioned 48 patients, considering absolute values and incidence of occurrence?

Preoperative diagnosis comprised thyroid ultrasonography, as well as antiglobulin and antimicrosomal antibody measurements, and T3, T-4 and TSH values. It would have been extremely valuable, based upon significant own experience, if the Authors’ had mentioned the value of preoperative examinations, considering thyroiditis diagnosis.

The Authors should have mentioned the functional state of the thyroid gland, considering different types of thyroiditis. Literature data demonstrated that Hashimoto’s disease is the most common cause of hypothyroidism in Northern America.

I would like to mention a patient case, demonstrating that Hashimoto’s disease can coexist with autoimmunological changes occurring in other organs. One patient received substitution thyroid therapy, which lead towards subacute adrenal insufficiency, initially nondiagnosed. In case of Hashimoto’s disease au-

358

W. C. Gniłka i wsp.

dużego doświadczenia podali jak oceniają wartość przeprowadzonych przez siebie badań w przedoperacyjnym rozpoznaniu zapalenia tarczycy.

Do bardziej wszechstronnego obrazu operowanych przez Autorów chorych wskazana byłaby też informacja jaki był stan czynnościowy tarczycy w poszczególnych rodzajach zapalenia tarczycy. Istnieją doniesienia świadczące, że choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w Ameryce Północnej.

Do przedstawionego przez Autorów omówienia pozwalam sobie dodać obserwowany przez siebie przypadek ilustrujący fakt, że niekiedy choroba Hashimoto bywa skojarzona z autoimmunologicznymi zmianami w innych narządach. U jednej z leczonych chorych zastosowanie substytucyjnej terapii tarczycowej wywołało (początkowo nierozpoznany) podostry zespół niedoczynności nadnerczy. W przypadku choroby Hashimoto autoimmunologiczne zmiany występować bowiem mogą również w nadner-

toimmunological changes can occur in the adrenal glands leading towards Addison’s disease and thus, substitution thyroid therapy can cause acute adrenal insufficiency. The dramatic clinical course of the disease until hydrocortisone administration has remained in my mind ever since.

czu wywołując chorobę Addisona (jako część choroby Schmidta) i tylko substytucyjna terapia tarczycowa może w takich przypadkach wywołać ostry zespól niedoczynności nadnerczy.

Burzliwy przebieg kliniczny do chwili podania hydrokortyzonu pozostał na stałe w mojej pamięci.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantologii CSK AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 359–372

MECHANIZMY KLINICZNEJ POPRAWY U CHORYCH Z MIAŻDŻYCOWYM NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN DOLNYCH PO LECZENIU ZACHOWAWCZYM LUB REWASKULARYZACJI MECHANISMS OF SYMPTOMATIC RELIEF OBSERVED AFTER CONSERVATIVE TREATMENT OR REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH CHRONIC LOWER LIMB ISCHEMIA

WŁODZIMIERZ DROŻDŻ, MARIUSZ WILCZEK, KINGA GAJDZIŃSKA*, ANNA GROCHOWSKA* Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Przebieg kliniczny u chorych z chromaniem przestankowym zależy od dwóch czynników: spadku przepływu i obniżeniu ciśnienia perfuzyjnego oraz rozwoju niekorzystnych zmian reologicznych.

Celem pracy była ocena wpływu stosowanych metod leczenia na wybrane wskaźniki hemodynamiczne i reologiczne.

Materiał i metodyka. Badania dotyczyły 127 chorych, 83 z nich (średni dystans chromania 400 m i wartość WK/R 0,70) była leczona przez okres 12 tygodni zachowawczo – pentoksyfiliną 400 mg 3 x dz. oraz ćwiczenia marszowe na bieżni z kontrolowaną prędkością, 44 chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych (średni dystans chromania <50 m lub bóle spoczynkowe, wartość WK/R 0,48) leczono operacyjnie – przeszczepy omijające.

W warunkach wyjściowych i po 6 oraz 12 tyg. mierzono wartości: WK/R, maksymalny czas marszu na bieżni, wielkość „pola niedokrwienia”, hematokryt, stężenie fibrynogenu, lepkość osocza i pełnej krwi.

Wyniki. Leczenie zachowawcze doprowadzało do korzystnych zmian reologicznych charakteryzujących się obniżeniem hematokrytu, spadkiem stężenia fibrynogenu oraz lepkości osocza i pełnej krwi. Ta forma leczenia nie zwiększała ciśnienia perfuzyjnego.

U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn rewaskularyzacja zwiększała ciśnienie perfuzyjne, jednak nie prowadziła do normalizacji właściwości reologicznych.

Wnioski. W średnio zaawansowanej miażdżycy i niedokrwieniu kończyn normalizacja wskaźników reologicznych przy utrzymującym się niskim ciśnieniu perfuzyjnym była istotnym elementem obserwowanej poprawy klinicznej.

U chorych z krytycznym niedokrwieniem po rewaskularyzacji poprawa wynikała przede wszystkim ze zwiększenia przepływu w makrokrążeniu, jednak utrzymujące się niekorzystne wskaźniki reologiczne mogą przyczyniać się do braku optymalnych warunków przepływu w mikrokrążeniu.

Słowa kluczowe: miażdżyca, niedokrwienie kończyn, zmiany hemodynamiczne, zmiany reologiczne Two basic factors influence the clinical course in claudicants: decrease of flow and perfusion gradient pressure in the macrocirculation, as well as negative rheological changes.

Aim of the study was to evaluate the impact of various therapeutical methods employed in claudicants on hemodynamic flow parameters and rheological properties.

* członkowie Studenckiego Towarzystwa Naukowego / members of the Student Scientific Society

360

W. Drożdż i wsp.

Material and methods. The study group comprised 127 patients. Eighty-three patients with a mean claudication distance of 400 meters and ABI value of 0.70 were treated conservatively during a period of 12 weeks (pentoxyfilin 400 mg TID, and supervised walking exercice on a treadmill test), 44 patients with acute limb ischemia, mean claudication distance<50 meters or resting pain and ABI value of 0.48 underwent bypass revascularization. On study entry and after 6 and 12 weeks the following parameters were measured: ABI, maximal walking treadmill time, „ischemic window”, hematocrit and fibrinogen concentrations, as well as blood viscosity.

Results. Conservative treatment enabled to obtain positive changes in blood rheology (decreased hematocrit and fibrinogen concentrations, lowering of plasma and whole blood viscosity). The above-mentioned did not lead towards an increase in the perfusion pressure gradient.

In case of patients with advanced atherosclerosis and critical limb ischemia, revascularization increased the perfusion pressure (higher ABI values). Nevertheless, marked negative rheological changes persisted.

Conclusions. There were two mechanisms enabling symptomatic relief in claudicants. In patients with moderate atherosclerosis (conservative treatment) and decreased perfusion pressure the correction of rheological changes seems to be responsible for the observed clinical symptomatic improvement.

On the contrary, in claudicants with advanced atherosclerosis and critical limb ischemia revascularization improves flow and the perfusion pressure gradient, but does not correct adverse rheological changes. This can still impede microcirculatory flow.

Key words: atherosclerosis, lower limb ischemia, hemodynamic and rheological changes

Jedną z najczęstszych przyczyn prowadzących do zaburzeń ukrwienia jest miażdżyca, nie w pełni poznany, przewlekły proces chorobowy o charakterze zapalno-immunologicznym rozwijający się w ścianach dużych i średniej wielkości tętnic. Ocenia się, że w Europie i Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej jej powikłania stanowią najczęstszą przyczynę chorób i zgonów u ludzi, którzy ukończyli 40 r.ż.

(1). Miażdżyca tętnic jest także w 95-98% przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (1, 2).

Miażdżyca zarostowa tętnic, doprowadzając do zwężenia lub zatkania ich światła, zaburza przepływ krwi w makrokrążeniu, czego rezultatem jest obniżenie gradientu ciśnienia perfuzyjnego na granicy makro- i mikrokrążenia.

W patomechanizmie miażdżycowego niedokrwienia, oprócz spadku objętości krwi dopływającej do tkanek, odgrywają ważną rolę również inne czynniki upośledzające przepływ, zwłaszcza w obrębie mikrokrążenia, a są to zmiany reologiczne polegające na wzroście wartości hematokrytu, stężenia fibrynogenu, lepkości osocza i pełnej krwi, oraz obniżeniu elastyczności-odkształcalności elementów morfotycznych, tj. krwinek czerwonych i białych (1-4).

Rozwój miażdżycy i związany z tym spadek ciśnienia perfuzyjnego, oraz jednoczesne nasilenie niekorzystnych zmian reologicznych krwi, doprowadzają w pewnym okresie choroby do

Amongst the most common causes leading towards perfusion disturbances is atherosclerosis, a not fully explained chronic inflammatory-immune process that develops in the walls of large and medium size arteries.It has been estimated that in Europe and the United States,atherosclerotic complications constitute the most common cause of morbidity and mortality in subjects over 40 years of age (1). Arterial atheroslerosis is also the cause of chronic lower limb ischemia in 95-97% of patients (1, 2).

Obliterative arterial atherosclerosis (OAA) can lead towards arterial stenosis or occlusion, thus causing blood flow disturbances flow within the macrocirculatory system, and in consequence a decrease of the perfusion pressure gradient at the macro- and microcirculation border.

In addition to a decreased volume of blood supplied to the tissues, other factors that impair blood flow in OAA, especially within the microcirculatory system, play an important role. These factors include rheological changes consisting in increased values of hematocrit and fibrinogen concentrations,plasma and whole blood viscosity and depressed elasticitydeformability of blood morphotic elements, such as red and white blood cells (1-4).

At some point during the course of the disease, development of atherosclerosis and resulting decrease in perfusion combined with aggravation of negative rheological blood chan-

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

361

dekompensacji przepływu w kończynach, czego klinicznym wyrazem jest pojawienie się bólów spoczynkowych.

Celem pracy było zbadanie jak w różnych okresach zaawansowania miażdżycy zarostowej tętnic i niedokrwienia kończyn zastosowane metody leczenia wpływają na hemodynamikę przepływu i właściwości reologiczne krwi.

ges lead towards flow decompensation in the lower extremities, which is clinically manifested by rest pain.

The aim of this study was to determine the effect of various therapeutical modalities employed in patients with various stages of OAA and limb ischemia on hemodynamic flow parameters and rheological blood properties.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badaniami objęto chorych kierowanych do Przychodni Schorzeń Naczyń Obwodowych II Katedry i Kliniki CM UJ w Krakowie w latach 1999-2002, z rozpoznaniem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic.

Pacjenci mieli wykonywane nieinwazyjne badania za pomocą dopplerowskiego detektora przepływu (Doppler Blood Flow Detector firmy Meda Sonics USA). W czasie badania rejestrowano obecność lub brak sygnału przepływu w tętnicy grzbietowej stopy i/lub piszczelowej tylnej oraz mierzono wielkość ciśnienia skurczowego w wyżej wymienionych tętnicach.

Dodatkowo, po wykonaniu pomiaru ciśnienia skurczowego w tętnicy ramiennej, wyliczano wartość wskaźnika kostkowo/ramiennego (WK/ R). W marszu na bieżni z kontrolowaną prędkością (prędkość przesuwu chodnika bieżni 3 km/h przy wzniesieniu 10 stopni) rejstrowano czas pojawienia się chromania w minutach oraz maksymalny czas marszu w minutach. Był to czas, po upływie którego pacjent przestawał chodzić ze względu na nasilenie dolegliwości bólowych. U pacjentów wykonywano testy wysiłkowe, rejstrując krzywą powysiłkowego spadku ciśnienia w tętnicy grzbietowej stopy lub piszczelowej tylnej i wyliczano wielkość (całkowanie powierzchni pola wykonano za pomocą programu komputerowego WindCad) tzw. pola niedokrwienia (5, 6).

Oznaczano również cholesterol całkowity, związany z lipoproteinami o wysokiej gęstości (HDL-C), o niskiej gęstości (LDL-C) oraz triglicerydy. Oznaczanie cholesterolu całkowitego i związanego z lipoproteinami o wysokiej gęstości oraz triglicerydów wykonywano za pomocą analizatora Technicon RA-1000 używając odczynników firmy Boehringer Mannheim. Cholesterol całkowity oraz HDL-C oznaczano metodą enzymatyczną używając oksydazę cholesterolową. Wartość LDL-C obliczano za pomocą wzoru Friedewalda. Triglicerydy ozna-

The investigation included patients with diagnosed chronic lower limb ischemia resulting from OAA who were referred during the period between 1999-2002, to the Peripheral Vascular Disease Outpatient Clinic of the 2nd Department of General Surgery, CM, Jagiellonian University.

Presence or absence of a signal denoting blood flow in the dorsal artery of the foot and/or in the posterior tibial artery was registered and systolic blood pressure was measured in the above arteries. Additionally, following the measurement of systolic blood pressure in the brachial artery, the ankle/brachial index (ABI) was calculated. With patients walking on a treadmill with a controlled rate of 3 km/h the claudication appearing time (CAT in minutes) and the maximal walking time (MWT in minutes) were measured. The latter parameter denoted time after which the patient was unable to march due to intensive pain. Patients were subject to exercise tests, where the curve illustrating the post-exercise drop of blood pressure on the dorsal or the posterior tibial artery was plotted and the area of the so-called ischemic window was determined, integrating the area of the zone by means of the Wind(Cad) software (5, 6).

Determinations were performed for total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and triglycerides (TG). The levels of TC, HDL-C and TG were determined by means of a Technocon RA-1000 analyzer using reagents manufactured by Boehringer Mannheim. TC and LDL-C values were determined enzymatically using cholesterol oxidase. The value of LDL-C was calculated by the equation developed by Friedewald. TG levels were measured enzymatically, using glycerol oxidase and a Peridochrom kit. A rotational viscometer (Carrimed Controlled Stress Rheometer, Great Britain) was employed, when

362

W. Drożdż i wsp.

czano metodą enzymatyczną z oksydazą glicerolu przy użyciu zestawu Peridochroma. Oznaczano również wartości: hematokrytu, białka całkowitego, albumin, fibrynogenu oraz lepkość pełnej krwi i osocza, których pomiary wykonywano w rotacyjnym wiskozymetrze (Carrimed Controlled Stress Rheometer Anglia) w temp.

37°C i kontrolowanym napięciu stycznym.

Do badań zakwalifikowano 127 chorych z miażdżycą zarostową tętnic podzielonych na dwie grupy. Grupę A, leczoną zachowawczo, stanowili chorzy (n=83) ze średnim dystansem chromania 400 m i wartością WK/R między 0,90-0,76. Grupa B, poddana operacyjnej rewaskularyzacji (n=44), składała się z chorych ze średnim dystansem chromania poniżej 50 m i wartością WK/R 0,48 lub bólami spoczynkowymi.

Grupę kontrolną (n=22) stanowili chorzy w porównywalnej grupie wiekowej, bez objawów przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, przyjmowani do kliniki w celu przeprowadzenia planowych zabiegów chirurgicznych (najczęściej cholecystektomii laparoskopowej czy operacji przepuklin). Charakterystykę pacjentów zakwalifikowanych do badań w grupie: kontrolnej, zachowawczej i operacyjnej przedstawiono w tab. 1.

Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Etycznej, a przed rozpoczęciem obserwacji pacjenci byli informowani o metodach i celu prowadzonego badania i w każdym indywidualnym przypadku uzyskiwano zgodę na jego przeprowadzenie.

Leczenie zachowawcze składało się z dwóch elementów, tj. ćwiczeń marszowych (kinezyterapia) i leczenia farmakologicznego. Ćwiczenia marszowe pacjent odbywał po wstępnym in-

determining hematocrit, total protein,albumin, fibrinogen, plasma and whole blood viscosity values. Measurements were performed at 37°C and under controlled contact tension.

The study group comprised 127 patients with OAA, who were divided into two groups.Group A (n=83) consisted of patients treated conservatively, whose moderate claudication distance amounted to 400 m and the ABI index ranged between 0.90-0.75. Group B patients (n=44) with a mean claudication distance below 50 m or rest pain, and mean ABI index 0.48 were subject to surgical revascularization procedures.

Control subjects (n=22) consisted of agematched patients without symptoms of chronic ischemia of the lower extremities admitted for non-emergency procedures, mainly cholecystectomies or herniotomies. Table 1 characterized patients belonging to conservative, surgical and control groups.

The study was accepted by the local University Ethical Committee and prior to the investigation, patients were advised, as to the methods and goals of the study and informed consent was obtained in each individual case.

Conservative management was composed of two elements, walking exercise (kinesitherapy) and pharmacotherapy. Walking exercises on a treadmill followed preliminary instructions and practice. One exercise consisted of three walking units,each of them corresponding to 80% of the MWT, calculated for a given patient. Such controlled walking exercises were supervised by a trained nurse and a physician and performed three times a week for 12 weeks. Patients additionally received oral pentoxiphylline 400 mg (TID). Patients subject to surgical treat-

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych Table 1. Clinical description of patients

Liczba / number Średni wiek (lata) / mean age (years) Średni czas chromania (lata) / mean claudication time (years) Nadciśnienie / hypertension Cukrzyca / diabetes mellitus Niewydolność wieńcowa / coronary insufficiency Palenie tytoniu / smoking M – mężczyźni / male, K/F – kobiety/ female

kontrolna / control (n=22) M K/F 14 8 57 ±4,5 – 54% 7% 48% 66%

Grupy / Groups zachowawcza / rewaskularyzacja / surgical conservative (n=83) revascularization (n=44) M K/F M K/F 64 19 35 9 58 ±7,3 61 ±8,3 2,5 3,9 61% 9% 52% 75%

64% 11% 62% 84%

363

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

ment underwent by-pass procedures. (Dallon, GoreTex vascular grafts). The type and number of procedures were presented in tab. 2.

The investigated parameters were measured at the beginning of the study, after 6 and 12 weeks. Mean values and standard deviations were evaluated. Statistical significance of intergroup differences considering mean values were assessed by means of the t-Student test. p<0.05 was considered as statistically siginficant.

struktażu i praktyce, na bieżni ruchomej przy prędkości przesuwu taśmy 3 km/h i wzniesieniu 10 stopni. Jedno ćwiczenie składało się z trzech jednostek marszowych (każda odpowiadała 80% maksymalnego czasu marszu na bieżni wyliczonego dla każdego chorego). Pacjenci przez okres 12 tyg. odbywali trzy razy w tygodniu takie kontrolowane marsze pod nadzorem przeszkolonej pielęgniarki i lekarza. Przyjmowali oni ponadto doustnie pentoksyfillinę w dawce 400 mg 3 x dziennie.

Chorzy zakwalifikowani do leczenia operacyjnego byli poddani zabiegom rewaskularyzacyjnym polegającym na wszczepieniu protezy omijającej niedrożne odcinki tętnic (protezy Dallon, Goretex). Rodzaj i liczbę wykonanych zabiegów zestawiono w tab. 2.

W stanie wyjściowym oraz po 6 i 12 tyg. wykonywano pomiary obserwowanych wskaźników. Obliczano średnie i odchylenia standardowe mierzonych wskaźników. Istotność statystyczną obserwowanych różnic wartości śred-

RESULTS Mean values of biochemical parameters in control (n=22), conservative (n=83) and surgical (n=44) groups were presented in tab. 3.

In case of conservatively treated patients, total cholesterol and triglyceride levels did not siginficantly differ from values obtained from control subjects, demonstrating no significant changes over the 12 week follow-up period.

Tabela 2. Liczba i rodzaj wykonanych rewaskularyzacji Table 2. Number and types of revascularization Rodzaj przeszczepu / Type of by-pass I. Aortalno-udowy / aorto-femoral

jednostronny / one side obustronny / both sides II. Aortalno-biodrowy / aorto-iliacal jednostronny / one side obustronny / both sides III. Udowo-podkolanowy (supragenikularny) / femoro-popliteal (supragenicular) IV. Udowo-podkolanowy (infragenikularny) / femoro-popliteal (infragenicular)

Liczba chorych / Number of patients 6 14 3 4 5 12 44

Tabela 3. Średnie wartości oraz odchylenia standardowe wskaźników biochemicznych Table 3. Mean values and standard deviations of biochemical parameters Wartości wyjściowe / Initial values Kontrola / control Cholesterol całkowity / total cholesterol (mmol/l) Triglicerydy / triglycerides (mmol/l) LDL/HDL Leczenie zachowawcze / conservative treatment Cholesterol całkowity / total cholesterol (mmol/l) Triglicerydy / triglycerides (mmol/l) LDL / HDL Rewaskularyzacja / surgical revascularization Cholesterol całkowity / total cholesterol (mmol/l) Triglicerydy / triglycerides (mmol/l) LDL / HDL

Po 6 tyg. / After 6 weeks

Po 12 tyg. / After 12 weeks

4,10 ± 0,50 1,97 ± 0,20 3,50 ± 0,30

4,21 ± 0,80 1,94 ± 0,40 3,10 ± 0,40

4,05 ± 0,70 1,89 ± 0,30 3,60 ± 0,20

5,15 ± 0,40* + 2,47 ± 0,40 3,68 ± 0,40**

4,96 ± 0,90 2,48 ± 0,60 3,65 ± 0,40

4,78 ± 1,10 2,54 ± 0,70 3,70 ± 0,40

3,91 ± 0,40* + 1,72 ± 0,10 2,80 ± 0,40**

* różnica znamienna statystycznie / significant difference (p < 0,01) + różnica statystycznie znamienna / significant difference (p < 0,05) ** różnica statystycznie znamienna / significant difference (p < 0,05)

364

W. Drożdż i wsp.

nich weryfikowano za pomocą testu t-Studenta (przy poziomie istotności p<0,05).

WYNIKI Średnie wartości wskaźników biochemicznych w grupach kontrolnej (n=22), zachowawczej (n=83) i operacyjnej (n=44) przedstawia tab. 3. U pacjentów w grupie leczonej zachowawczo poziomy cholesterolu całkowitego i triglicerydów nie różniły się znamiennie od ich wartości stwierdzanych w grupie kontrolnej i nie zmieniały się one istotnie w okresie 12-tygodniowej obserwacji.

U chorych z zaawansowaną miażdżycą (grupa operacyjna) średnie stężenia cholesterolu całkowitego były znamiennie wyższe zarówno w stosunku do grupy kontrolnej, jak i leczonej zachowawczo również poziom triglicerydów w grupie operacyjnej był znamiennie wyższy w porównaniu z grupą kontrolną.

Wartości tych wskaźników nie zmieniały się istotnie w okresie 12-tygodniowej obserwacji po leczeniu operacyjnym. Średnie wartości wskaźników hemodynamicznych w grupie leczonej zachowawczo i operacyjnie przedstawia tab. 4. Prowadzone leczenie zachowawcze nie powodowało wzrostu wartości wskaźników hemodynamicznych.

Ciśnienie skurczowe mierzone na tętnicy grzbietowej stopy lub piszczelowej tylnej nie ulegały zmianie, również wahania wartości

In patients with advanced atherosclerosis (surgical patients), the mean total cholesterol concentration was siginficantly higher, compared to both control and conservative group patients. Also, triglycerides were significantly elevated in the surgical group, compared to controls. These parameters did not significantly change during the 12-week postoperative follow-up period.

Mean values of hemodynamic parameters in patients managed conservatively and surgically were presented in tab. 4. Conservative treatment did not result in elevation of hemodynamic parameters. Systolic pressure measured on the dorsal or posterior tibial artery did not change, as there were no significant fluctuations in the value of the ABI index (fig. 1).

Nevertheless, a significant elevation was observed in parameters (CAT and MWT ) of the functional improvement of walking efficiency in these patients.

CAT was increased, amounting to 152% after 12 weeks.

Similary, a significant increase was noted in case of MWT, values amounting to 140% after 12 weeks. During the same period of treatment, the ischemic window, noted a post-exercise blood pressure decrease, and the time required for blood pressure to return to initial values decreased by 51% (fig. 2).

Surgical treatment resulted in significant elevation of systolic blood pressure measured

Tabela 4. Średnie wartości oraz odchylenia standardowe wskaźników hemodynamicznych Table 4. Mean values and standard deviations of hemodynamic parameters

Leczenie zachowawcze / conservative treatment CS / SP (mm Hg) WK-R / AB – I CPC / CAT (min) MCM/MWT (min) 2 Pole niedokrwienia / ischemic window (mm ) Rewaskularyzacja / surgical revascularization CS/SP (mm Hg) WK-R / AB – I CPC / CAT (min) MCM / MWT (min) 2 Pole niedokrwienia / ischemic window (mm )

Wartości wyjściowe / Initial values

Po 6 tyg. / After 6 weeks

Po 12 tyg. / After 12 weeks

75,00 ± 17,40 0,78 ± 0,04 2,80 ± 0,30 4,90 ± 0,40 1430,0 ± 115,0

80,00 ± 15,00 0,75 ± 0,03 5,10 ± 0,40 9,70 ± 0,80* 985,0 ± 84,0*

78,00 ± 14,00 0,76 ± 0,09 7,30 ± 0,90* 11,80 ± 1,70* 698,0 ± 66,0*

38,00 ± 14,00 0,48 ± 0,04 1,40 ± 0,50 3,70 ± 1,10 1973,0 ± 286,0

105,0 ± 12,0* 0,98 ± 0,09* > 10 min > 15 min 167,9 ± 24,0**

101,0 ± 27,0* 0,94 ± 0,07* > 10 min > 15 min 186 ± 18,0**

* – różnica znamienna p<0,01 (w porównaniu z wartościami wyjściowymi) / significant difference p<0.01 (compared to initial values) ** – różnica znamienna p<0,001 (w porównaniu z wartościami wyjściowymi) / significant difference p<0.001 (compared to initial values) CS/SP – ciśnienie skurczowe / systolic pressure WK-R / AB – I – wskaźnik kostkowo-ramienny / ankle/brachial index CPC / CAT – czas pojawienia sie chromania / claudication appearing time MCM/MWT – maksymalny czas marszu / maximal walking time

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

365

in the dorsal or posterior tibial artery, as well as significant increase of the ABI index, compared to initial values (tab. 4, fig. 1).

Ryc. 1. Średnie wartości WK/R u chorych po leczeniu zachowawczym i rewaskularyzacji Fig. 1. Mean values of the ankle/brachial index in patients following conservative and sugical revascularization

wskaźnika WK/R nie miały cech istotności (ryc.

1). Jednocześnie stwierdzano znamienny wzrost wskaźników świadczących o czynnościowej poprawie wydolności marszowej u tych pacjentów.

Czas pojawienia się chromania wzrastał, osiągając po 12 tyg. przyrost równy 152%. Podobnie obserwowano znamienny wzrost maksymalnego czasu marszu, którego wartość po 12 tyg. osiągała 140%. Pole niedokrwienia, którego powierzchnia jest funkcją powysiłkowego spadku ciśnienia i czasu jego powrotu do wartości wyjściowej, zmniejszyło się po 12 tyg. leczenia o 51% (ryc. 2).

Leczenie operacyjne spowodowało istotną poprawę przepływu w makrokrążeniu kończyny, czego dowodem był znamienny wzrost ciśnienia skurczowego mierzonego w tętnicy grzbietowej lub piszczelowej tylnej oraz znamienny wzrost wartości wskaźnika WK/R w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo (tab.

4, ryc. 1). Po skutecznym zabiegu rewaskularyzacyjnym wydłużał się znamiennie czas chromania i maksymalny czas marszu (tab. 4). Pole niedokrwienia zmniejszyło się u tych chorych aż o 92% (ryc. 3).

Zmiany wartości hematokrytu, białka całkowitego, albumin, fibrynogenu w grupach: kontrolnej, zachowawczej i operacyjnej przedstawiono w tab. 5.

Ryc. 2. Krzywa powysiłkowego spadku ciśnienia skurczowego w tętnicy grzbietowej lub piszczelowej tylnej ograniczająca pole niedokrwienia. Grupa leczona zachowawczo Fig. 2. Post- exercise systolic pressure decrease in the dorsal or posterior tibial artery limiting the ischemic window. Conservative group

Ryc. 3. Krzywa powysiłkowego spadku ciśnienia skurczowego w tętnicy grzbietowej lub piszczelowej tylnej ograniczająca pole niedokrwienia. Grupa poddana rewaskularyzacji Fig. 3. Post- exercise systolic pressure decrease in the dorsal or posterior tibial atrery, limiting the ischemic window. Surgical revascularization

366

W. Drożdż i wsp.

Tabela 5. Zmiany wartości – hematokrytu, stężenia białka całkowitego, albumin i fibrynogenu w grupach: kontrolnej, zachowawczej i rewaskularyzacyjnej Table 5. Hematocrit, total protein, albumin and fibrynogen value changes: controls, conservative and surgical groups

–

–

–

12 tyg. / weeks

–

6 tyg. / weeks

–

wyjściowe / initial

–

12 tyg. / weeks

Fibrynogen / fibrinogen (g/L)

–

6 tyg. / weeks

Albuminy / albumin (g/L)

–

Rewaskularyzacja/ Surgical revascularization n(=44)

wyjściowe / initial

Białko całkowite / total protein (g/L)

41,3 ± 1,0 66,7 ± 12,0 41,3 ± 6,0 3,41 ± 1,2

12 tyg. / weeks

Hematokryt / hematocrit (%)

Leczenie zachowawcze / Conservative (n=83)

6 tyg. / weeks

wyjściowe / initial

Kontrola/ Controls (n=22)

46,3* ± 3,1 63,2 ± 11,0 38,5 ± 9,0 4,3* ± 0,9

45,2 ± 2,3 64,5 ± 9,0 36,6 ± 9,0 4,2 ± 0,9

42,5** ± 1,6 62,3 ± 13,0 32,3 ± 7,0 3,2** ± 1,1

47,8* ± 4,1 61,3 ± 8,0 38,1 ± 6,0 4,6* ± 1,6

48,1 ± 3,2 62,4 ± 10,0 39,3 ± 14,0 4,4 ± 2,1

46,5 ± 5,3 64,5 ± 15,0 39,1 ± 13,0 4,5 ± 1,3

* różnica znamienna (p<0,05) w porównaniu do wartości w grupie kontrolnej / significant difference (p<0.05) compared to control group ** różnica znamienna (p<0,05) w porównaniu do wartości wyjściowych w tej samej grupie / significant difference (p<0.05), compared to initial values within the same group

U chorych z miażdżycą zarostową tętnic zarówno w grupie zachowawczej, jak i operacyjnej obserwowano znamiennie wyższe wartości hematokrytu w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie zachowawczej po 12 tyg. leczenia wystąpił znamienny spadek hematokrytu, wahania jego wartości w grupie operacyjnej nie były znamienne. U chorych z miażdżycą zarostową tętnic stwierdzano znamiennie wyższe stężenie fibrynogenu w porównaniu z grupą kontrolną. Znamiennie statystyczny spadek jego stężenia obserwowano po 12 tyg. leczenia zachowawczego. Nie stwierdzono istotnych różnic wartości wyjściowej białka całkowitego, a w grupach zachowawczej i operacyjnej występowała hipoalbuminemia. Tylko w grupie zachowawczej po 12 tyg. leczenia nastąpił dalszy znamienny spadek stężenia albumin.

Chorych z miażdżycą zarostową tętnic charakteryzowała znamiennie wyższa lepkość pełnej krwi oraz osocza w porównaniu z grupą kontrolną. Tylko w grupie zachowawczej prowadzone leczenie powodowało po 12 tyg. znamienne obniżenie lepkości zarówno pełnej krwi, jak i osocza w stosunku do wartości wyjściowych (ryc. 4).

OMÓWIENIE W grupie leczonej zachowawczo po 12 tyg. obserwowano wyraźną poprawę czynnościową.

Following successful revascularization, CAT and MWT values were markedly increased (tab.

4). In these patients the ischemic window was reduced by as much as 92% (fig. 3).

Table 5 presented changes of hematocrit, total protein,albumin and fibrinogen values in control, conservative and surgical groups. In patients with OAA, both treated conservatively and surgically, significantly higher hematocrit values were noted, compared to control subjects. After 12 weeks of conservative management, a significant decrease in hematocrit values was observed, whereas fluctuations of hematocrit levels in surgical patients were nonsiginficant. Patients with OAA demonstrated significantly higher fibrinogen levels, compared to control subjects. A statistically significant decrease in fibrinogen values was observed after 12 weeks of conservative treatment.

No significant differences were found between initial total protein values. Decreased albumin concentration values after 12 weeks of therapy were noted only in conservatively treated patients.

Patients with OAA were characterized by significantly higher whole blood and plasma viscosity, compared to control subjects. After 12 weeks of therapy only patients treated conservatively demonstrated a siginificant decrease in both plasma and whole blood viscosity, compared to their initial values (fig. 4).

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

367

Ryc. 4. Zmiany lepkości pełnej krwi i osocza w grupach: kontrolnej, leczonej zachowawczo, poddanej rewaskularyzacji Fig. 4. Blood and serum viscosity changes in control, conservative treatment and surgical revascularization groups

U chorych znamiennie wydłużał się czas marszu wolnego od chromania. Wzrósł również maksymalny czas marszu, zmniejszało się pole niedokrwienia. Wykonywane regularnie ćwiczenia marszowe powodowały ponadto korzystne zmiany aktywności życiowej pacjentów, która przed podjęciem leczenia była u większości bardzo niska. Obserwacje nasze potwierdziły jednocześnie doniesienia innych, że leczenie zachowawcze nie wpływa w istotny sposób na warunki hemodynamiczne w makrokrążeniu.

Nie wykazaliśmy u pacjentów tej grupy wzrostu ciśnienia skurczowego w tętnicach obwodowych czy wzrostu wartości wskaźnika WK/R. Powstaje zatem zasadnicze pytanie jaki jest mechanizm obserwowanej u tych chorych poprawy czynnościowej. Zagadnienie to stanowi przedmiot ciągłych dyskusji (3, 7, 8, 9). Nie można wykluczyć możliwości, że wzrost wydolności marszowej może być w jakimś stopniu wyrazem psychologicznej adaptacji na ból, wywołanej powtarzającymi się ćwiczeniami i czasowym pogłębieniem niedokrwienia mięśni, redystrybucją obciążeń, tj. zwiększeniem pracy przez mięśnie lepiej ukrwione i oszczędzanie mięśni najbardziej niedokrwionych, wreszcie poprawą ruchomości stawów i ścięgien będącą efektem prowadzonej kinezyterapii. Niektórzy autorzy wiążą obserwowaną w tej sytuacji poprawę wydolności marszowej ze zmianami dotyczącymi metabolizmu niedokrwionych mięśni (7, 9). Przykładowo u chorych z miażdżycą zarostową tętnic poddanych treningowi marszowemu wykazano wzrost w mięśniach szkieletowych kończyn poziomu karnityny i związaną z tym efektywniejszą ekstrację tlenu z krwi (9).

DISCUSSION After 12 weeks of therapy, patients undergoing conservative treatment manifested clear functional improvement. Their CAT values were siginficantly increased. MWT was also increased and the ischemic field decreased, as well. Additionally, regular walking exercise resulted in a positive change in their activity level, which had been very low in the majority of subjects, prior to the introduction of therapy.

Our observations confirmed reports of other authors’, who stated that conservative treatment did not significantly affect hemodynamic macrocirculation parameters. We demonstrated no increase in the systolic blood pressure of peripheral arteries or in ABI values in these patients.

A fundamental question arises, as to the mechanism underlying the functional improvement observed in these patients. This problem is widely discussed (3, 7, 8, 9).

One cannot rule out the possibility of the increase of walking efficiency resulting to some extent from a psychological adaptation, to pain triggered by repeated exercises and temporary intensification of muscle ischemia, load redistribution (increasing the work load of muscles by means of a higher degree of perfusion and sparing muscles with the greatest degree of ischemia), and finally from improved joint and tendon mobility, as a consequence of kinesitherpy. Some authors’ related the improved walking efficiency to changes in the metabolism of ischemic muscles (7, 9). For example, after walking patients with OAA demonstrated increased levels of carnitine in skeletal

368

W. Drożdż i wsp.

Liczne obserwacje kliniczne przemawiają za tym, że mechanizm występującej u tych chorych poprawy jest jednak bardziej złożony i w dużym stopniu wynika z korzystnych zmian reologicznych będących wynikiem prowadzonego leczenia zachowawczego (7, 8, 10, 11).

Stosowane w przypadku naszych chorych leczenie zachowawcze składało się z dwóch elementów: treningu marszowego na bieżni oraz przyjmowania leku z grupy reologicznej pentoksyfilliny. Wiele badań zarówno doświadczalnych, jak i klinicznych wskazuje na fakt, że wysiłek fizyczny (w tym ćwiczenia marszowe) mogą zmieniać właściwości reologiczne krwi u ludzi zdrowych (1, 7, 12, 13, 14).

Doniesienia na ten temat cechuje jednak rozbieżność wyników na co składa się wiele przyczyn. Rodzaj i intensywność obserwowanych zmian zależy bowiem od takich czynników jak stopień przygotowania organizmu do wykonywania wysiłku, a więc wcześniejsze wytrenowanie, ilość pracy wykonywanej podczas wysiłku (stałe lub wzrastające obciążenia), typ wykonywanego wysiłku (jednorazowy, przewlekły, wytrzymałościowy, maksymalny). Dodatkową trudność w interpretacji wyników stwarza fakt, że znaczna część doniesień na ten temat opiera się na obserwacjach młodych zdrowych mężczyzn, w tym wyczynowych sportowcach. Różne dyscypliny sportu, które uprawiają, różny czas treningu i odnowy po wysiłku, powodują że otrzymane wyniki nie są jednakowe.

Znacznie mniej wiemy na temat wpływu ćwiczeń marszowych na reologię u chorych z miażdżycą zarostową tętnic. Nie określono dotychczas optymalnych wskaźników dotyczących wielkości i rodzaju obciążeń marszowych oraz okresu treningu, który należałoby stosować u tych chorych. Jednak i w tej grupie wykazano ich korzystne oddziaływanie na właściwości reologiczne krwi (7, 12, 13, 14). Przykładem tego typu badań mogą być doniesienia Ernsta i wsp., którzy poddali grupę chorych z miażdżycą zarostową tętnic i średnim dystansem chromania regularnym ćwiczeniom marszowym na bieżni. Po dwóch miesiącach ćwiczeń autorzy obserwowali u chorych tzw. „uwodnienie” krwi (fluidication). Nie znamy w pełni mechanizmu prowadzącego do występowania tego zjawiska. Przyjmuje się, że obserwowany w tych sytuacjach spadek wartości hematokrytu spowodowany jest nieproporcjonalnie dużym przyrostem objętości płynu po-

muscles of the extremities, and thus, more effective oxygen blood extraction (9).

Numerous clinical observations indicate that the mechanism underlying functional improvement in these patients is much more complex and is too a great extent triggered by positive rheological changes resulting from conservative treatment (7, 8, 10, 11).

In our patients, conservative treatment was composed of two elements: walking on a treadmill and administration of the rheological drugpentoxyfilline. Numerous studies, both experimental and clinical, suggest that physical exercise, including walking, can change rheological blood properties in healthy men (1, 7, 12, 13, 14).

However, much less is known concerning the effect of walking on the rheology in patients with OAA. Up-to-date no optimal parameters have been determined that would describe the magnitude of the walking load and duration of training that should be employed in such patients. Nevertheless, in this group their positive effect on rheological blood properties has been demonstrated (7, 12, 13, 14).

As an example, one might quote the publication by Ernst et al. The investigators observed a group of patients with OAA and moderate claudication distance who performed regular treadmill exercises. After two months of such exercise, the authors’ observed a so- called blood „fluidification”. The mechanism underlying this phenomenon has not been fully understood. The observed decline in hematocrit values is assumed to result from a disproportionately large increase of the volume of extracellular fluid ,including plasma, compared to the increase in the number of blood cells.

In consequence, dilution anemia developed (3, 9, 10).

Another change observed in these patients consisted in decreased whole blood viscosity. Its mechanism was explained by a relative decrease in the number and aggregation of red blood cells, an increase in their elasticity,and significant decrease in plasma viscosity, being mostly ascribed to a decrease in fibrinogen values and dilution hypoalbuminemia (3, 7-10).

Such changes were also confirmed by other investigators (3, 8, 9). Apart from kinesitherapy our patients on conservative treatment, additionally received pentoxifylline, the primary pharmacological activity of which, is related to improving red cell elasticity (4, 15, 16, 17).

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

zakomórkowego, w tym osocza w stosunku do przyrostu masy krwinkowej. W wyniku tego dochodzi do powstania „anemii rozcieńczeniowej” (3, 9, 10).

Inną zmianą obserwowaną u tych chorych było zmniejszenie lepkości całej krwi. Mechanizm tego zjawiska tłumaczy się względnym zmniejszeniem liczby oraz agregacji krwinek czerwonych, wzrostem ich elastyczności, a także istotnym obniżeniem lepkości osocza, które przypisuje się przede wszystkim spadkowi stężenia fibrynogenu i rozcieńczeniowej hipoalbuminemii (3, 7-10). Podobne zmiany reologiczne występowały u naszych chorych z chromaniem, a zostały one także potwierdzone w badaniach innych autorów (3, 8, 9). Chorzy w grupie zachowawczej, obok kinezyterapii, otrzymywali dodatkowo pentoksyfillinę, której pierwotne działanie farmakodynamiczne wiąże się z poprawą elastyczności krwinek czerwonych (4, 15, 16, 17). Badania kliniczne wykazały, że lek ten powodował także znamienny spadek lepkości pełnej krwi u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych (6, 17). Efekt ten wynikał z obniżenia stężenia fibrynogenu wywołanego z kolei redukcją jego produkcji, przy jednoczesnym nasileniu aktywności fibrynolitycznej (16, 17).

Obserwacja grupy chorych z miażdżycą zarostową tętnic i średnim dystansem chromania (u których w warunkach spoczynkowych i przy umiarkowanym wysiłku marszowym nie dochodzi do dekompensacji krążenia w kończynach) potwierdziła, że przeprowadzone u nich leczenie zachowawcze przyniosło wymierną poprawę czynnościową. Leczenie to nie spowodowało jednak poprawy przepływu w makrokrążeniu, za czym przemawiał brak wzrostu gradientu ciśnienia perfuzyjnego. Wydaje się, że główną rolę w mechanizmie obserwowanej poprawy klinicznej odgrywały korzystne zmiany reologiczne krwi (spadek hematokrytu, stężenia fibrynogenu, lepkości osocza i pełnej krwi), które przy tym samym ciśnieniu perfuzyjnym na granicy makro- i mikrokrążenia umożliwiły wzrost przepływu w obrębie mikrokrążenia.

Chorzy zakwalifikowani do leczenia operacyjnego stanowili grupę ze znacznie bardziej zaawansowaną miażdżycą tętnic obwodowych, u których dystans chromania był krótki lub występowała dekompensacja krążenia już w czasie spoczynku (bóle spoczynkowe).

Równocześnie u tych chorych występowały niekorzystne zmiany reologiczne, które charak-

369

Clinical studies demonstrated that the agent resulted in a significant decrease of whole blood viscosity in patients with atherosclerosis of peripheral arteries (16, 17). The effect resulted from decreased fibrinogen concentration values, triggered in turn by reduced fibringen production, accompanied by simultaneous intensification of fibrinolytic activity (16, 17).

Patients referred towards surgical treatment constituted a group with more advanced peripheral artery atherosclerosis, in whom the claudication distance was short or circulatory decompensation occurred already at rest (rest pain). At the same time, these patients demonstrated adverse rheological properties with highest values of hematocrit, fibrinogen, plasma and whole blood viscosity, compared to control and conservative group subjects.

Surgical revascularization plays a very important role in the management of such patients, since it enables to achieve prompt local improvement, often saving the limb, alleviating rest pain or increasing the claudication distance through an increase of perfusion pressure. It also reduces the metabolic effect of the ischemia-reperfusion syndrome. Unfortunately, adverse hemorheological changes still persist in patients with OAA following surgical treatment, such as high plasma and blood viscosity, hyperfibrinogenemia, or red blood cell stiffening. Despite an increase of perfusion pressure at the border of macro- and microcirculation, they can still impair blood flow within the microcirculatory system. This was confirmed by a decrease in antioxidative potential, increased lipid peroxidation and high levels of markers of vascular endothelial damage (von Willebrand factor or thrombomoduline) that can still occur in these patients after strenous walking, even in case of previously performed successful revascularization. We observed similar phenomena during our studies, confirmed by other investigators (2, 3, 4, 10, 12, 13, 14, 16).

CONCLUSIONS There were two mechanisms of symptomatic relief in patients with claudication.

1. In patients with moderate atherosclerosis (mean claudication distance 400 m) conservative treatment lead towards normalization of rheological indices considering the low perfusion pressure gradient.

370

W. Drożdż i wsp.

teryzowały się najwyższymi w porównaniu z grupą kontrolną czy leczoną zachowawczo wartościami: hematokrytu, fibrynogenu, a także lepkości zarówno pełnej krwi, jak i osocza.

Rewaskularyzacja na drodze operacyjnej odgrywa w tym leczeniu bardzo ważną rolę, gdyż umożliwia doraźne uzyskanie szybkiej poprawy miejscowej (często ratującej kończynę), doprowadza poprzez zwiększenie ciśnienia perfuzyjnego do zniesienia bólów spoczynkowych czy wydłużenia dystansu chromania.

Osłabia również metaboliczny efekt zespołu niedokrwienie-reperfuzja. Niestety, po tym etapie leczenia u chorych z miażdżycą zarostową tętnic nadal utrzymują się bardzo niekorzystne zmiany hemoreologiczne, np. wysoka lepkość krwi i osocza, hiperfibrynogenemia czy usztywnienie krwinek czerwonych. Mimo wzrostu ciśnienia perfuzyjnego na granicy makro- i mikrokrążenia mogą one nadal upośledzać przepływ przez mikrokrążenie, za czym przemawia występowanie u tych chorych po intensywnym wysiłku marszowym (nawet po skutecznej rewaskularyzacji): spadek potencjału antyoksydacyjnego, nasilenie peroksydacji lipidów oraz wysoki poziom markerów uszkodzenia śródbłonka naczyniowego (czynnika von Willebranda czy trombomoduliny), zjawisko, obserwowane w czasie własnych badań, które

2. In patients with advanced atherosclerosis and critical lower limb ischemia, revascularization improved flow and the perfusion pressure gradient (macrocirculation), but did not correct adverse rheological changes.

zostało potwierdzone także przez innych autorów (2, 3, 4, 9, 10, 12, 13, 14, 16).

WNIOSKI Istnieją różne mechanizmy objawowej poprawy klinicznej u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych.

1. W średnio zaawansowanej miażdżycy (średni dystans chromania przestankowego 400 m), normalizacja wskaźników reologicznych przy utrzymującym się niskim gradiencie ciśnienia perfuzyjnego była istotnym elementem obserwowanej poprawy klinicznej.

2. W krytycznym niedokrwieniu kończyn poprawa po rewaskularyzacji wynikała przede wszystkim ze zwiększenia przepływu w makrokrążeniu, jednak utrzymujące się niekorzystne wskaźniki reologiczne mogą się przyczyniać do braku optymalnych warunków przepływu w obszarze mikrokrążenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Langenfeld J, Machiedo W, Lyons i wsp.: Correlation between red cell deformity and changes in hemodynamic function. Surgery1994;116: 859-64.

2. Lowe G, Fowkes F, Daves J: Blood viscosity, fibrinogen and activation of coagulation and and leukocytes in peripheral arterial disease and normal population in the Edinburgh Artery Study Circulation 1993; 87: 1915-20.

3. Woodburn K, Lowe D: Fibrynogen, fibrin, turnover endothelial products and vascular surgery. Br J Surg 1997; 84: 1059-64.

4. Drożdż W, Panek J, Lejman W: Red cells deformability in the patients with chronic leg ischemia. Med Sci Moni 2001; 7(5): 933-39.

5. Drożdż W, Brzychczy A: Pole niedokrwienia jako ocena leczenia chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1181-90.

6. Feinberg R, Gregory R, Wheeler J i wsp.: The ieschemic Window. A method for the objective quantitation of the training effect in exercise therapy for intermittent claudication. J Vasc Surg 1992;161: 244.

7. Ernst E, Matari A: Intermittent claudication.

Circulation 1987; 76: 1110-16.

8. Robertson J, Manghan R, Walker K i wsp.: Plasma viscosites and the haemodilution following distance running. Clinical Hemorheology 1990; 10: 5159.

9. Brevetti G, Perna, Sabba C i wsp.: Effect of proprionyl-L-Carnitine on quality of life in intermittent claudication. Am J Cardiol 1997; 79: 772-76.

10. Edwards A, Blann G, Suarez-Mendes i wsp.: Systemic response in patients with intermittent claudication after treadmill exercise. Br J Surg 1994; 81: 1139-43.

11. Johanson E, Voyles V, Aherbom H i wsp.: Effects of exercise training on common femoral artery blood flow in patients with intermittent claudication.

Circulation 1989; Suppl. III, 1139-43.

12. Robertson J, Mangham R, Duthie G i wsp.: Increased blood antioxidant systems of runners in response to training load. Clinical Science 1991; 80: 611-15.

13. Szandro G, Golcman L, Cristol W: Study of the factors affecting blood viscosity in patients with

Kliniczna poprawa u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

thrombangitis obliterans. J Vas Surg 1988; 7: 75459.

14. Lundberg C: Exercise and training during graded leg ischemia in healthy man with special reference to effects on skeletal muscle. Acta Physiol Scand 1994; Suppl. 131: 120-28.

15. Seiffge D: Pentoxifylline its influence on the interaction of blood cells with the vessel wall. Atherosclerosis 1997; Suppl. 1: 615-21.

371

16. Woodburn K, Lowe D: Fibrinogen, fibrin, turnover endothelial products and vascular surgery. Br J Surg 1997; 84: 1059-63.

17. Francini E, Sellale H, Babin-Chevaye C: Effects of Pentoxifyline on the adherence of polymorphonuclear neutrophils to oxidant stimulated human endothelial cells, involvement of cyclic AMP. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25: 11.

Pracę nadesłano: 23.06.2003 r.

Adres autora: 31-500 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Objawy miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych zależą od zmian hemodynamicznie istotnych w dużych tętnicach, ale także od zmian w mikrokrążeniu. Zmiany te polegają na nieprawidłowej czynności arterioli i naczyń włosowatych, a więc zaburzeń fal pulsacyjnego przepływu krwi przez mikrokrążenie (vasomotion), zaburzeń wydzielania przez śródbłonek różnych czynników wpływających na krzepliwość krwi i przepływ krwi przez mikrokrążenie, nieprawidłowościach w wykorzystaniu tlenu, a także na możliwości ich zaczopowania przez agregaty komórkowych składników krwi, a nawet przez skrzepliny. Na przepływ krwi przez mikrokrążenie wpływają też zaburzenia reologiczne krwi głównie związane ze wzrostem jej lepkości i osłabieniem elastyczności krwinek czerwonych.

Zmiany w dużych tętnicach można korygować jedynie operacyjnie lub technikami endowaskularnymi. Dlatego wciąż podejmowane są próby poprawy ukrwienia kończyny, a tym samym sprawności chodzenia poprzez poprawę przepływu krwi przez mikrokrążenie. Stosowano w tym celu różne leki: naftydrofuryl, cilostazol, ketanserynę, defibrotyd, prostaglandyny, Largininę. Korzystne działanie tych leków nie znalazło jednak potwierdzenia w wieloośrodkowych badaniach klinicznych.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia zachowawczego okazały się ćwiczenia marszowe i podawanie leków zwiększających elastyczność krwinek czerwonych (pentoksyfilina). Potwierdziły to też badania Autorów pracy, że taki sposób leczenia wydłuża dystans chromania przestankowego poprzez poprawę właściwości reologicznych krwi i zwiększenie przepływu krwi przez mikrokrążenie.

Symptoms of atherosclerotic ischemia of the lower extremities are a consequence of hemodynamic changes occurring in large arteries, as well as in the microcirculation. These changes result from arterioles and capillary dysfunction, including pulsating blood flow disturbances in the microcirculation (vasomotor), endothelial secretion disturbances of different coagulation and vasomotor factors, inappropriate utilization of oxygen, as well as ability of embolization by means of blood cell aggregation or thrombi presence. Microcirculation is also affected by rheological disturbances mainly related to increased adhesion and decreased elasticity of erythrocytes.

Changes in large arteries can only be corrected operatively or by the use of endovascular techniques. Therefore, there are ongoing efforts to improve blood circulation in the limbs, and subsequently the walking ability by means of enhanced microcirculation. Thus, different medications were administered: naftydrofuryl, cilostazol, ketaserin, defibrotyd, prostaglandins, L- arginin. However, multi-center clinical trials did not confirm the effectiveness of these drugs.

Walking exercises and the use of substances that improve red blood cell elasticity (pentoxifilin) proved to be the most effective method of conservative treatment. Analysis conducted by the Authors’ confirmed these findings. The above-mentioned treatment increases the walking distance by improving rheological properties of red blood cells, as well as blood flow in the microcirculation.

An interesting and imperative observation made by the Authors’, is that results suggest that surgical treatment increases blood flow in large and mid-size arteries, but too a much les-

372

W. Drożdż i wsp.

Ciekawym i ważnym spostrzeżeniem Autorów pracy są wyniki badań wskazujące, że leczenie operacyjne zwiększa przepływ krwi przez duże i średnie tętnice, ale w znacznie mniejszym stopniu wpływa na wskaźniki reologiczne krwi.

Wynika stąd ważny wniosek praktyczny, że nawet po najbardziej skutecznym leczeniu operacyjnym chory powinien być nadal leczony zachowawczo, co być może poprawi odległe wyniki leczenia operacyjnego.

Należy jednak zaznaczyć, że poza opisanym w pracy sposobem leczenia zachowawczego, konieczne jest też zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy. Piszę o tym dlatego, ponieważ w charakterystyce klinicznej grup badanych chorych podano, że ponad 54% chorych miało nadciśnienie tętnicze, ponad 7% cukrzycę, ponad 48% chorobę wieńcową, a ponad 66% paliło papierosy. Zwalczanie tych czynników ryzyka miażdżycy nie tylko zapobiega postępowi zmian w tętnicach kończyn, lecz także w innych obszarach naczyniowych, co zmniejsza też prawdopodobieństwo powikłań sercowych lub mózgowych często śmiertelnych. Poprawa wydolności serca, płuc, redukcja nadwagi, właściwe leczenie cukrzycy często poprawia w istotny sposób sprawność chodzenia.

Sądzę, że pominięcie w pracy tych ważnych zaleceń leczniczych wynika z dążenia Autorów pracy do zwięzłego przedstawienia zasadniczego celu jakim był wpływ zastosowanych metod leczniczych na hemodynamikę przepływu i właściwości reologicznych krwi.

ser extent, affects rheological parameters. This results in an important practical conclusion, that even after the most effective operation, the patient must continue to be treated conservatively for the purpose of improving late postoperative results.

However, it is worth mentioning that besides the conservative method of treatment described in this study, it is important to minimize the risk of atherosclerosis. Out of analyzed patients more than 54% had hypertension, 7% diabetes mellitus, more than 48% angina pectoris, and over 66% were smokers. The reduction of these risk factors not only prevents progression of atherosclerotic changes in the extremities, but also in different vascular areas, which decreases the high-risk of heart or brain complications. On the other hand, the increased efficiency of the heart and lungs, weight loss, and proper treatment of diabetes mellitus often improve walking.

I believe that the exclusion of these important indications considering proper conservative treatment results in the Authors’ concise explanation of the major aim of the study, which considered the influence of applied treatment methods on hemodynamic and rheological parameters.

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 373–382

PRZETOKI ŻOŁĄDKOWO-OKRĘŻNICZE – POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE GASTROCOLIC FISTULAS – SURGICAL APPROACH

DARIUSZ RYCHLEWSKI, ZBIGNIEW KRAWCZYK, WIKTOR BEDNARZ, JANUSZ DAWISKIBA, PAWEŁ DOMOSŁAWSKI, ROBERT OLEWIŃSKI, KRZYSZTOF SUTKOWSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu (1st Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Dawiskiba

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu przetok żołądkowo-okrężniczych.

Materiał i metodyka. Przedstawiono materiał dziewięciu chorych w wieku 30-61 lat z przetoką żołądkowo-okrężniczą leczonych operacyjnie w naszej klinice w latach 1998-2002.

Wyniki. U sześciorga chorych przetoka żołądkowo-okrężnicza wystąpiła jako powikłanie po wykonanej w przeszłości operacji częściowego wycięcia żołądka z powodu choroby wrzodowej. U trzech chorych przetoka była następstwem procesu nowotworowego. Po przygotowaniu u wszystkich chorych wykonano różnorodne operacje naprawcze, które we wszystkich przypadkach doprowadziły do zamknięcia przetok i ustąpienia ich objawów.

Wnioski. Stwierdzono, iż w przypadkach pojawienia się biegunki, postępującego spadku masy ciała i wyniszczenia chorego u pacjentów po przebytym częściowym wycięciu żołądka należy jak najszybciej zobrazować przewód pokarmowy badaniami endoskopowymi, a przede wszystkim radiologicznymi dla wykluczenia obecności przetoki żołądkowo-okrężniczej. Dzięki postępom w dożylnej hiperalimentacji przedoperacyjnej można bezpiecznie wykonać naprawczy zabieg chirurgiczny, mimo znacznego czasem wyniszczenia chorego, spowodowanego obecnością przetoki.

Słowa kluczowe: przetoka żołądkowo-okrężnicza, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to present own experiences in treatment of gastrocolic fistulas.

Material and methods. The study group comprised 9 patients, aged between 30 and 61 years, who underwent surgical treatment due to gastrocolic fistulas in our department in the years 1998-2002.

Results. In case of 6 patients, fistulas developed after prior partial gastrectomy due to peptic ulcer disease. In 3 patients fistulas developed during the course of GI malignancy. After intensive preoperative preparations different surgical procedures were performed, in order to remove the gastrocolic fistulas. Results were satisfactory in all patients, fistulas having healed, their symptoms, disappeared.

Conclusions. Thorough data analysis suggested that in case of diarrhea, fatigue and progressive body weight loss, appearing in patients who previously underwent gastric resection, diagnostics including upper GI endoscopy and X-ray studies should be performed, in order to exclude the presence of gastrocolic fistulas. Recent advances in perioperative care including vigorous preoperative hyperalimentation enable safe surgical removal of gastrocolic fistulas, even in case of severe patient cachexia.

Key words: gastrocolic fistula, surgical treatment

Przetoki pomiędzy żołądkiem a innymi odcinkami przewodu pokarmowego spotykane są stosunkowo rzadko. Do najczęstszych przyczyn

Fistulas between the stomach and other parts of the gastrointestinal tract are relatively rare conditions. Their most common cause

374

D. Rychlewski i wsp.

przetok należą: nowotwór żołądka lub okrężnicy, choroba wrzodowa lub przebyte leczenie operacyjne choroby wrzodowej z zespoleniem żołądkowo-jelitowym. Rzadko spotykane przyczyny przetok to: choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica jelita, przedziurawienie uchyłka jelita, kiła, zapalenie wyrostka robaczkowego, ropień lub rak trzustki, mięsak zaotrzewnowy, karcynoid, rak nerki, martwica popromienna, uszkodzenia jatrogenne (1-5).

Pierwszy przypadek nowotworowej przetoki żołądkowo-jelitowej opisał Haller w roku 1755 (wg 3). Następnie o pojedynczych przypadkach takich patologii donosili: Murchison w 1857 r., Bec w 1897 r., Voorhoeve w 1912 r., Verbrugge w 1925 r. oraz Marshall i Knud-Hansen w 1957 r. (wg 6). Allison (4) analizując do 1973 r. 201 przypadków przetok żołądkowookrężniczych stwierdził, że 50% z nich spowodowanych było rakiem żołądka, a 28% rakiem okrężnicy. Matsuo (7) uważa, że rak okrężnicy jest nowotworem, który najczęściej powoduje powstanie przetoki żołądkowo-okrężniczej w populacji Zachodu, natomiast rak żołądka jest dominującą przyczyną tejże przetoki w odniesieniu do populacji Japonii (7).

Klasyczna triada objawów świadcząca o obecności przetoki żołądkowo-okrężniczej obejmuje: biegunkę, utratę masy ciała i kałowy odór wydobywający się z jamy ustnej lub wymioty kałowe (7). Do innych objawów przetok należą: dolegliwości bólowe brzucha lub zlokalizowane w okolicy lędźwiowej, niedokrwistość z towarzyszącymi smolistymi stolcami (3, 5, 8), zmęczenie, ostre niedobory żywieniowe, rzadko wyczuwalny jest guz w obrębie brzucha, sporadycznie występują objawy zapalenia otrzewnej (1, 9).

Biegunka i zaburzenia odżywiania, które towarzyszą przetoce żołądkowo-okrężniczej, są głównie skutkiem zakażenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, a nie wynikiem skróconej drogi pasażu treści pokarmowej lub drażniącego wpływu treści jelita grubego na jelito cienkie. Duże niedobory soli żółciowych spowodowane ich „ucieczką” przez przetokę większych rozmiarów mogą powodować zaburzenia odżywiania i obecność stolców tłuszczowych (10, 11).

Ostateczne rozpoznanie przetoki żołądkowo-okrężniczej opiera się w ogromnej większości przypadków na badaniach radiologicznych: badanie kontrastowe górnego odcinka przewo-

include, stomach or colon malignancy, peptic ulcer disease and/or its surgical treatment by means of gastroenteric anastomosis. Other rare causes of gastrocolic fistulas are as follows: Crohn’s disease, ulcerative colitis, intestinal tuberculosis, perforation of large bowel diverticula, syphilis, acute appendicitis, pancreatic abscess or malignancy, retroperitoneal sarcoma, carcinoid, renal malignancy, necrosis following irradiation, as well as iatrogenic injuries (1-5).

The first case of gastrocolic fistula during the course of malignancy was described by Haller, in 1755 (3). Sporadic cases were later mentioned by Murchinson, in 1857, Bec in 1897, Voorhoeve in 1912, Verbrugge in 1925 and Marshall and Knud-Hansen in 1957 (6).

In 1973, Allison (4) and co-workers analyzed 201 reported cases of gastrocolic fistulas and noted that 50% of them were caused by stomach cancer, while 28% due to colon carcinoma. According to Matsuo and co-workers (7), gastrocolic fistulas in the Western population are most often caused by colon cancer, whereas in the Japanese population the most common etiology is stomach malignancy (7).

The classical triad of gastrocolic fistula symptoms comprise diarrhea, loss of body weight and fecal mouth odor, or fecal vomitus (7).

Other less common symptoms include, abdominal or lumbar pain, anemia with melaena (3, 5, 8), fatigue, deficiency of different alimentary substances. Rarely, an abdominal mass can be palpated or symptoms of peritonitis develop (1, 9).

Diarrhea and alimentary deficiencies accompanying gastrocolic fistulas are mainly caused by shortened passage of intestinal contents and/or irritation of small bowel mucosa caused by large bowel content excess. Deficiency of bile salts resulting from its loss through larger fistulas can lead towards serious absorption disturbances with presence of fatty stools (10, 11).

Final gastrocolic fistula diagnosis in the majority of cases was based upon radiographic studies: upper gastrointestinal tract passage and barium enema. According to some authors oral administration of barium contrast is less effective, since the higher pressure inside the colon during barium enema facilitates better penetration of barium into the fistula canal resulting in better visualization (5, 9, 10, 12).

Upper GI tract endoscopy is not a first line dia-

Przetoki żołądkowo-okrężnicze

du pokarmowego i wlew cieniujący jelita grubego. Według niektórych autorów podawanie papki barytowej doustnie jest mniej skuteczną metodą diagnostyczną, gdyż zwiększone ciśnienie wewnątrz światła okrężnicy, panujące w czasie wlewu doodbytniczego, pozwala na łatwiejsze przedostanie się środka cieniującego do kanału przetoki (5, 9, 10, 12). Gastroskopia nie należy do metod diagnostycznych pierwszego rzutu, ponieważ możliwe jest przeoczenie niewielkiego otworu kanału małej przetoki, przesłoniętego przez fałdy błony śluzowej. Badanie to może jednak potwierdzić obecność treści kałowej w żołądku, świadczącą pośrednio o komunikacji żołądka z jelitem grubym. Endoskopia jest także konieczna w celu uzyskania materiału do oceny histopatologicznej, powinna być więc wykonana w każdym przypadku, nawet po potwierdzeniu badaniem radiologicznym obecności i umiejscowienia przetoki. Rzadziej stosowaną metodą pomocną w rozpoznaniu przetoki jest kolonoskopia (5, 10, 12, 13).

Istnieją pojedyncze doniesienia na temat wizualizacji przetoki żołądkowo-okrężniczej za pomocą tomografii komputerowej (19).

Chory z przetoką żołądkowo-okrężniczą wymaga intensywnego leczenia zachowawczego polegającego na wyrównywaniu niedoborów żywieniowych z hiperalimentacją dożylną, zwalczaniu niedokrwistości, stosowaniu H2blokerów lub blokerów pompy protonowej. Postępowanie to może być elementem przygotowania przedoperacyjnego pacjenta lub w sporadycznych przypadkach może spowodować samoistne wygojenie przetoki będącej powikłaniem łagodnej choroby wrzodowej (1, 3, 10, 11).

Przetoki żołądkowo-okrężnicze wywołane procesem nowotworowym powinny być leczone operacyjnie. Niestety, tylko w części przypadków możliwe jest wykonanie radykalnego zabiegu. W zaawansowanych przypadkach stosowane są operacje mające na celu wyłączenie z pasażu części jelita grubego objętej schorzeniem w celu minimalizowania kolonizacji bakterii górnego odcinka przewodu pokarmowego, a tym samym zapobieganiu biegunce wywoływanej solami żółciowymi (11). Podobny cel ma kolostomia wykonywana proksymalnie do przetoki żołądkowo-okrężniczej, jako pierwszy etap leczenia operacyjnego u chorych znacznie wyniszczonych (1, 5, 10, 12). W celu uzyskania radykalnego wyleczenia wykonywane są różne rodzaje zabiegów chirurgicznych mające na celu usunięcie en bloc zmiany: wycięcie przeto-

375

gnostic method, as the small opening of the fistula obscured by stomach mucosal folds can be easily missed. However, endoscopy can reveal the presence of feces in the stomach, which indirectly confirms communication between the stomach and large bowel. Endoscopy also enables to collect material for pathological examination and should always be performed, even if the presence and localization of the fistula have been previously diagnosed by means of X-ray studies. Colonoscopy is a less popular diagnostic method, sometimes used in the evaluation of gastrocolic fistulas (5, 10, 12, 13).

There have been limited reports of fistula visualization by means of CT scanning (19).

Patients with gastrocolic fistulas require vigorous conservative treatment, in order to supplement dietary deficiencies by means of intravenous hyperalimentation, control of anemia, limiting stomach acid secretion by H2blockers or protein pump inhibitors. The above-mentioned can be part of a preoperative regime, or in some cases can even lead towards spontaneous healing of the fistula, when caused by peptic ulcer disease (1, 3, 10, 11). All cases of gastrocolic fistulas caused by malignancy should be treated surgically. However, a radical surgical procedure can be performed only in selected cases. In advanced cases surgical interventions, which aim at excluding the bowel with the fistula from the intestinal passage, are performed. This reduces colonization of the upper GI tract by fecal bacteria and prevents fatty diarrhea caused by bile salts (11).

In severely deceased patients this can be achieved by colostomy constructed proximally to the fistula, as the first part of surgical treatment (1, 5, 10, 12). Radical surgical treatment comprises numerous different surgical procedures, such as the removal of the fistula canal with suturing of the stomach and large bowel wall, removal of the transverse colon and distal part of the stomach with the fistula, hemigastrectomy with fistula removal and closure of the colonic wall, partial resection of the large bowel with the fistula and closure of the stomach wall (5, 10). Hemigastrectomy is usually performed by means of Billroth II anastomosis.

However, gastroduodenostomy can be performed whenever it is technically possible (3). In cases of pancreas invasion by gastric cancer pancreatoduodenostomy with right hemicolectomy should be performed (6). Reported perioperative mortality rates ranged between 7.4%

376

D. Rychlewski i wsp.

ki i zamknięcie ubytków w ścianie żołądka i okrężnicy, usunięcie części okrężnicy poprzecznej oraz dalszej części żołądka łącznie z przetoką, hemigastrektomia z wycięciem przetoki i zamknięciem ubytku w okrężnicy, odcinkowa resekcja okrężnicy z przetoką i zamknięcie ubytku w ścianie żołądka (5, 10). Hemigastrektomia wykonywana jest częściej z zespoleniem sposobem Billrotha II, w przypadku możliwości technicznych wykonywana jest również gastroduodenostomia (3). W przypadku naciekania głowy trzustki przez raka żołądka polecana jest pankreatoduodenektomia z prawostronną hemikolektomią (6). Śmiertelność okołooperacyjna wynosi od 7,4 do 24% (3, 6, 10). Rokowanie w przypadkach raka żołądka lub okrężnicy poprzecznej jest złe.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1998-200 w naszej klinice leczono operacyjnie 9 chorych z rozpoznanymi przetokami żołądkowo-okrężniczymi. W grupie leczonych było 8 mężczyzn i jedna kobieta w wieku od 30 do 61 lat, średnia wieku – 49,4 lat. U sześciorga chorych przetoka wystąpiła jako powikłanie po wykonanej w przeszłości, poza kliniką, operacji częściowego wycięcia żołądka. W czterech przypadkach była to resekcja żołądka z zespoleniem sposobem Rouxa-en-Y, a w pozostałych 2 przypadkach – z zespoleniem sposobem Billrotha II. Dwóch pacjentów operowanych sposobem Rouxa przebyło uprzednio operacje plastyki odźwiernika lub zszycia pękniętego wrzodu. U pozostałych trzech pacjentów przetoka żołądkowo-poprzecznicza wystąpiła w przebiegu procesu nowotworowego. U dwóch chorych był to rak okrężnicy poprzecznej, w jednym przypadku przetoka wystąpiła w przebiegu raka żołądka.

Obserwowane objawy były u wszystkich pacjentów podobne i typowe. Należały do nich przewlekłe biegunki (10- 12 wypróżnień dziennie) z domieszką niestrawionych resztek pokarmowych, prowadzące do postępującego ubytku masy ciała (od 2 do10 kg miesięcznie), często przy dobrym łaknieniu, szczególnie u chorych po resekcji żołądka. W niektórych skrajnych przypadkach u pacjentów stwierdzono znacznego stopnia wyniszczenie, poważne niedobory białkowo-elektrolitowe i wymagali oni wielodniowej hiperalimentacji dożylnej przed planowanym zabiegiem. U pięciu chorych po resekcji żołądka dolegliwości te wystąpiły w okre-

and 24%. Overall prognosis in case of stomach or colon cancer is bad.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1998 and 2000 nine patients with diagnosis of gastrocolic fistula underwent surgical treatment, at the 1st Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery, Medical University in Wrocław. The study group comprised 8 men and 1 woman, aged between 30 and 61 years (mean age: 49.4 years). Six of the patients developed fistulas after partial gastrectomy, which was performed outside our Department. Four patients had Roux-en-Y anastomosis and two – Billroth II anastomosis. Two patients with previously performed Roux anastomoses underwent pyloroplasty or suturing of the perforated peptic ulcer. Three remaining patients developed gastrocolic fistulas during the course of malignant disease. Two of them suffered from cancer of the transverse colon and one presented with gastric cancer.

All patients presented with typical and generally similar symptoms. These included chronic diarrhea (10-12 stools per day) with undigested nutritional remnants, which ultimately led towards progressive body weight loss (2 – 10 kg per month). This was usually accompanied by a relatively good appetite, especially in patients who underwent gastrectomy due to peptic ulcer disease. Some patients presented with severe cachexia and significant protein and electrolyte deficiencies, which required prolonged parenteral hyperalimentation, prior to elective surgical treatment. In five patients who underwent gastrectomy, all above-mentioned symptoms developed between 22 and 36 months after initial surgery (mean time: 26 months after surgery). In these cases, the period between development of first fistula symptoms, and proper diagnosis ranged between 3 and 18 months. In one patient with ZollingerEllison’s syndrome diagnosed after Roux-en-Y gastrectomy, fistula symptoms developed 5 years after the operation.

Three patients with malignant disease had no significant history of stomach or large bowel problems and developed symptoms of gastrocolic fistula between 3 and 5 months, prior to surgical treatment at the Department.

In all cases final diagnosis of gastrocolic fistula was based upon X-ray studies (upper

Przetoki żołądkowo-okrężnicze

sie od 22 do 36 mies. po operacji, średnio po 26 mies. W przypadkach tych okres od początku pojawienia się dolegliwości do ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia wahał się od 3 mies. do 1,5 roku. U jednego chorego, u którego po resekcji żołądka metodą Rouxa rozpoznano zespół Zollingera i Ellisona, objawy przetoki żołądkowo-okrężniczej wystąpiły po pięciu latach od pierwotnej operacji.

Pacjenci z rozpoznaniem przetok żołądkowo-okrężniczych w przebiegu złośliwego procesu nowotworowego, wszyscy bez istotnej przeszłości chorobowej, mieli objawy przetoki w czasie od 3 do 5 mies. przed operacją naprawczą.

W przedstawionej grupie chorych ostateczne rozpoznanie przetoki ustalono na podstawie wyników badań radiologicznych, głównie górnego odcinka przewodu pokarmowego, i badań endoskopowych (ryc. 1, 2, 3).

Wszyscy pacjenci byli leczeni operacyjnie. U trzech chorych z przetoką żołądkowo-okrężniczą po przebytych resekcjach żołądka sposobem Rouxa operacja polegała na odcięciu przetoki żołądkowo-poprzeczniczej od żołądka, odcinkowej resekcji okrężnicy poprzecznej po obu stronach przetoki, odcinkowej resekcji początkowej dożołądkowej pętli jelita cienkiego i ponownym zespoleniu dalszej pozostałej pętli Rouxa z ki-

Ryc. 1. Pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stan po resekcji żołądka sposobem Billrotha II. Widoczny kanał przetoki żołądkowo-okrężniczej (strzałka), przez który kontrast przedostaje się do okrężnicy poprzecznej. Dodatkowo poniżej kanału przetoki widoczny naddatek cienia odpowiadający niszy wrzodowej w zespoleniu żołądkowo-jelitowym Fig. 1. Upper GI tract barium passage. Patient with Billroth II gastrectomy. Well visible narrow canal of gastrocolic fistula (arrow) with contrast entering the transverse colon. Below the fistula an ulcer in the line of gastroenteric anastomosis is also visible

377

GI tract passage – fig. 1, 2 and 3) and endoscopy.

All patients underwent surgical treatment.

In case of three patients with gastrocolic fistulas after Roux gastrectomy, the surgical procedure consisted in complete fistula removal, partial resection of the adjacent transverse colon and proximal part of the loop of the small bowel anastomosed to the stomach. The remaining distal part of the small bowel loop was anastomosed to the gastric stump, and an end-

Ryc. 2. Pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stan po resekcji żołądka sposobem Billrotha II. Widoczny kanał przetoki żołądkowo-poprzeczniczej (strzałka) i zakontrastowana przez nią okrężnica poprzeczna Fig. 2. Upper GI tract barium passage. Patient with Billroth II gastrectomy. Well visible narrow canal of gastrocolic fistula (arrow) with contrast in the transverse colon

Ryc. 3. Pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stan po resekcji żołądka sposobem Billrotha II. Widoczny kanał przetoki żołądkowo-poprzeczniczej przed zakontrastowaniem okrężnicy poprzecznej Fig. 3. Upper GI tract barium passage. Patient with Billroth II gastrectomy. Early part of the contrast study. Fistula canal well visible (arrow). No contrast in the large bowel

378

D. Rychlewski i wsp.

kutem żołądka, a następnie zespoleniu poprzeczniczo-poprzeczniczym „koniec do końca”. Podobnie postąpiono u jednego chorego po resekcji żołądka sposobem Billrotha II, u którego po odcięciu przetoki żołądkowo-poprzeczniczej od żołądka i odcinkowej resekcji okrężnicy poprzecznej otwór w tylnej ścianie żołądka zszyto, a okrężnicę zespolono sposobem „koniec do końca”.

W drugim przypadku pacjenta po resekcji żołądka sposobem Billrotha II, u którego stwierdzono skręcenie (jatrogenne) krezki pierwszej pętli jelita cienkiego zespolonej z żołądkiem, po odcięciu przetoki żołądkowo-poprzeczniczej od żołądka i resekcji okrężnicy poprzecznej, odcięto dożołądkową część pętli jelita cienkiego, odkręcono ją i zespolono ponownie z kikutem żołądka sposobem Rouxa.

Okrężnicę poprzeczną zespolono „koniec do końca”. U jednego z chorych po resekcji żołądka sposobem Rouxa, u którego stwierdzono obecność przetoki jelitowo-poprzeczniczej (między pętlą Rouxa a okrężnicą poprzeczną) odcięto ją od okrężnicy poprzecznej, otwór w pętli Rouxa zszyto poprzecznie, wykonano odcinkową resekcję okrężnicy, a następnie jej kikuty zespolono sposobem „koniec do końca”.

U dwóch pacjentów z przetoką żołądkowopoprzeczniczą w przebiegu złośliwego guza nowotworowego wykonano subtotalne wycięcie żołądka i części okrężnicy poprzecznej wraz z guzem, siecią większą i okolicznymi węzłami chłonnymi. Następnie odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego zespalając kikut żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego sposobem Billrotha II, a kikuty okrężnicy poprzecznej zespolono sposobem „koniec do końca”. W jednym przypadku pacjenta z przetoką żołądkowo-okrężniczą w przebiegu raka okrężnicy poprzecznej konieczne było poszerzenie zabiegu o lewostronną hemikolektomię z zespoleniem poprzeczniczo-esiczym.

to-end anastomosis was performed, in order to restore transverse colon continuity. A similar procedure was performed in one of the patients following Billroth II gastrectomy. After removal of the fistula and partial resection of the transverse colon, the hole in the posterior wall of the stomach was sutured and the transverse colon anastomosed by means of the „end-toend” method.

In case of the second patient following Billroth II gastrectomy the first loop of the small bowel, anastomosed to the stomach appeared to be twisted around at 180o, which apparently happened during initial surgery. In this case the fistula was removed and transverse colon resected and anastomosed in a way described previously. The twisted loop of the small bowel was dissected from the stomach, twisted back and placed in the correct direction. The whole procedure was finished by means of Roux-en-Y anastomosis.

In one of the patients with Roux gastrectomy a gastrocolic fistula developed between the small bowel loop and transverse colon. This case was dealt by the removal of the fistula, followed by suturing of the hole in the small bowel loop and finally, partial resection and anastomosis of the transverse colon.

Two patients with fistulas during the course of malignancy underwent subtotal gastrectomy and „en-bloc” resection of the transverse colon and neoplastic lesion, greater omentum and adjacent lymph nodes. The procedure was finished by means of Billroth II gastroenteroanastomosis, and „end-to-end” anastomosis of the transverse colon. In one case of a patient with transverse colon cancer the described procedure had to be completed by left hemicolectomy with anastomosis between the proximal transverse and sigmoid colon.

WYNIKI

In all described cases symptoms and signs of gastrocolic fistulas disappeared after surgical treatment. The above-mentioned, also applied to patients with malignancies. However, in these cases the follow-up period was relatively short, ranging between 6 and 12 months.

One of the patients with Roux-en-Y gastrectomy, originally performed as surgical treatment of peptic ulcer disease, developed serious postoperative complications: severe bilateral pneumonia with acute respiratory and circu-

Wykonane zabiegi likwidacji przetok żołądkowo-okrężniczych spowodowały całkowite ustąpienie objawów przetok u wszystkich operowanych. Dotyczyło to zarówno pacjentów po przebytych uprzednio resekcjach żołądka, jak i tych u których przetoka wystąpiła jako powikłanie choroby nowotworowej, choć okres obserwacji tych ostatnich wynosi od 6 do 12 mies.

RESULTS

379

Przetoki żołądkowo-okrężnicze

U jednego pacjenta, po przebytej uprzednio resekcji żołądka sposobem Rouxa z powodu choroby wrzodowej, znacznie wyniszczonego przed operacją naprawczą przetoki żołądkowookrężniczej, w piątej dobie po operacji obserwowano powikłanie w postaci masywnego obustronnego zapalenia płuc z ostrą niewydolnością oddechową i krążeniową, wymagającego leczenia w Katedrze i Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu. Po 23 dobach intensywnego leczenia pacjent powrócił do kliniki w pełni wydolny krążeniowo i oddechowo i po kilku dniach pobytu na oddziale, w stanie dobrym, został wypisany do domu. U pozostałych pacjentów nie obserwowano powikłań pooperacyjnych; po wygojeniu rany pooperacyjnej zostali wypisani do domu w stanie dobrym, bez dolegliwości.

OMÓWIENIE Przetoki pomiędzy żołądkiem a innymi odcinkami przewodu pokarmowego występują przeważnie w 4. i 5. dekadzie życia (6, 12), co potwierdzają również nasze obserwacje, chociaż według niektórych autorów mogą one być także notowane u noworodków i osób w wieku podeszłym (3, 7, 12, 14, 15). Częstość występowania schorzenia, w zależności od płci chorego, według niektórych autorów jest różna: jedni podają, że przetoki żołądkowo-okrężnicze spotyka się z jednakową częstością u obu płci (10), inni dokumentują prawie dwukrotną przewagę występowania u mężczyzn (3, 7), co jest zgodne z naszymi spostrzeżeniami. Częstość występowania przetok, jako powikłania raka żołądka lub okrężnicy, oceniana jest na 0,3-0,4% (5, 7). W naszym materiale chorzy z rakiem okrężnicy poprzecznej, operowani z powodu przetoki żołądkowo-poprzeczniczej, stanowili 1,85% wszystkich przypadków raków jelita grubego leczonych w tym czasie w klinice. Owrzodzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego po przebytym leczeniu operacyjnym choroby wrzodowej jest najczęstszą przyczyną powstania przetoki żołądkowo-jelitowo-okrężniczej. Za główną przyczynę takiego powikłania uważa się nieodpowiednio wykonany pierwotny zabieg (4, 10). Wśród analizowanych przez nas przypadków pacjenci po przebytej resekcji żołądka stanowili 2/3 wszystkich chorych operowanych w tym czasie z powodu przetoki żołądkowo-okrężniczej.

Przetoka żołądkowo-poprzecznicza w przebiegu choroby wrzodowej, bez wcześniejszego

latory insufficiency. One should mention that this patient was severely cachectic, prior to fistula repair surgery. The patient was hospitalized at the Department of Anaestesiology and Intensive Therapy, Medical University in Wrocław. After 23 days of vigorous conservative treatment he was discharged from the ITU and returned to the Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery. Several days later he was discharged in satisfactory physical condition. In remaining patients recovery proved uneventful. All patients were discharged following laparotomy incision healing and removal of skin sutures.

DISCUSSION Fistulas between the stomach and other parts of the gastrointestinal tract are most commonly noted during the 4th and 5th decade of life (6, 12), which was confirmed in our material. Nevertheless, according to some authors they may also develop in neonates and elderly subjects (3, 7, 12, 14, 15). There is no obvious relation between the development of gastrocolic fistulas and patient sex. Some authors reported an equal incidence in both sexes (10), whereas others claimed a 2:1 men to women ratio (3, 7), being is also present in our material. The overall incidence of gastrocolic fistulas, as a complication of gastric or colon cancer amounted to 0.3-0.4% (5, 7). In our material the total number of patients with colon cancer operated due to gastrocolic fistulas amounted to 1.85% of all cases of large bowel neoplasms.

Ulceration of gastroenteric anastomosis after surgical treatment of peptic ulcer disease is the most common cause of gastrocolic fistula development. It is currently believed that the main cause of the above-mentioned complication can be attributed to technical mistakes during primary surgical procedures (4, 10). In our material patients who underwent stomach resection accounted for 2/3 of the total number of patients treated due to gastrocolic fistulas.

Gastrocolic fistulas during the course of conservatively treated peptic ulcer disease are a very rare complication. Karakousis and co-workers (3), prior to 1979, reported 43 such cases, whereas Soybel et all (5) ten years later, reported 108 cases of gatrocolic fistulas occurring as a complication of peptic ulcer disease. In our Department, no single case of fistula develop-

380

D. Rychlewski i wsp.

leczenia operacyjnego, stanowi nieczęsto spotykane powikłanie choroby. Karakousis i wsp.

(3) w zestawieniu zebranym do 1979 r. podali opis 43 takich przypadków, natomiast Soybel i wsp. (5) dziesięć lat później zebrali materiał 108 przypadków przetok żołądkowo-okrężniczych w przebiegu choroby wrzodowej. We własnym materiale z okresu ostatnich dziesięciu lat nie obserwowaliśmy ani jednego przypadku przetoki żołądkowo-okrężniczej w przebiegu choroby wrzodowej, bez wcześniejszego leczenia operacyjnego.

W ostatnim czasie znamienny jest wzrost liczby zachorowań na chorobę wrzodową, co jak się wydaje, spowodowane jest powszechniejszym stosowaniem sterydów, niesterydowych leków przeciwzapalnych i aspiryny (3, 4, 8, 9).

Wzrost liczby przypadków przetok w ostatnich latach obserwowaliśmy również w naszym materiale, gdyż na 12 przypadków zanotowanych w ostatnim 10-leciu aż 9 z nich dotyczyło analizowanego okresu 1998-2002; pięć przypadków obserwowano w ciągu ostatnich dwóch lat.

Trzeba podkreślić, iż analiza zebranych danych pozwoliła na stwierdzenie zaskakująco długiego przedziału czasowego, jaki mijał od wystąpienia pierwszych objawów przetok do chwili ustalenia rozpoznania. W naszym materiale okres ten wahał się od 3 do 18 mies. u pacjentów po przebytej resekcji żołądka i od 3 do 5 mies. u pacjentów z chorobą nowotworową.

Trwał więc w obu grupach chorych co najmniej 3 mies., przy czym objawy choroby były u wszystkich pacjentów podobne, typowe i dość jednoznaczne. Wszyscy pacjenci cierpieli z powodu uporczywych biegunek, obserwowano znaczną utratę masy ciała, u niektórych chorych występowały wymioty kałowe lub kałowy odór z ust, u innych notowano obecność niestrawionych resztek pokarmowych w stolcu.

Sądzimy, że przedłużanie się procesu diagnostycznego u tych pacjentów było spowodowane przeoczeniem możliwości zaistnienia takiego powikłania przez lekarzy pierwszego kontaktu lub zbyt późnym wzięciem go pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Pacjenci ci niejednokrotnie byli leczeni i diagnozowani w szpitalach rejonowych, gdzie wykonywano im wiele badań, takich jak gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia itp., na podstawie których nie zdołano ustalić prawidłowego rozpoznania, m. in. dlatego iż zupełnie nie brano go pod uwagę.

Niektórzy autorzy twierdzą jednak, że poszcze-

ment during the course of conservatively treated peptic ulcer disease was diagnosed for the past ten years.

During recent years a significant increase in the prevalence of peptic ulcer disease and its complications has been reported. This is most probably caused by excessive intake of widely available non-steroid anti-inflammatory drugs and aspirin (3, 4, 8, 9). This tendency can also be seen in our material, as for the overall number of 12 cases of gastrocolic fistulas during the last decade, 9 were diagnosed between 1998 and 2002, while 5 during the past two years. Analysis of collected data including patient medical data revealed a strikingly long, time interval between first symptoms of gastrocolic fistula and final diagnosis. In our material the above-mentioned period ranged between 3 and 18 months considering patients after gastrectomy, and 3 to 5 months in case of stomach or colon cancer. In both groups the minimal interval was 3 months, while in all patients symptoms were generally similar and rather typical for gastrocolic fistulas. All patients suffered from excessive diarrhea and significant body weight loss. In some patients fecal vomitus or fecal oral odor was present, whereas in others remnants of undigested food were found in stools.

In our opinion, delayed diagnostics was mainly caused by family doctors who had not considered this complication, considering differential diagnosis. Patients were often treated in district hospitals undergoing numerous diagnostic procedures such as: upper GI endoscopy, rectoscopy, colonoscopy, which failed to confirm proper diagnosis mainly because it had not been even taken under consideration. However, some authors reported that above-mentioned symptoms of gastrocolic fistulas can be present in only 30 – 80% of all cases, which can cause serious diagnostic problems even in specialized medical centers (5, 9).

CONCLUSIONS 1. In case of diarrhea, fatigue and progressive body weight loss appearing in patients who previously underwent gastric resection, diagnostic examinations including upper GI endoscopy and X-ray studies should be performed, in order to exclude the presence of gastrocolic fistulas.

Przetoki żołądkowo-okrężnicze

gólne objawy przetoki żołądkowo-okrężniczej mogą występować w około 30-80% przypadków, co może czasem stwarzać trudności w klinicznym rozpoznaniu choroby (5, 9).

381

2. Recent advances in perioperative care including vigorous preoperative hyperalimentation enables safe surgical removal of gastrocolic fistulas even in case of severe patient cachexia.

WNIOSKI 1. W przypadku pojawienia się takich objawów, jak biegunki, postępujące wyniszczenie i spadek masy ciała u pacjentów po przebytej resekcji żołądka należy zobrazować przewód pokarmowy badaniami endoskopowymi, a przede wszystkim radiologicznymi, dla wykluczenia obecności przetok żołądkowo-jelitowych.

2. Dzięki postępom w przedoperacyjnym uzupełnianiu ubytków (hiperalimentacji przedoperacyjnej) można bezpiecznie wykonać naprawczy zabieg chirurgiczny, mimo istniejących cech znacznego niedożywienia chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Singh V, Wadleigh R: Gastrocolic fistula as a complication of colon carcinoma. Acta Oncol 1997; 24: 1085-89.

2. Nair Patel R, Monypenny IJ: Tuberculous peritonitis presenting as coloenteric fistula. Br J Clin Pract 1993; 47: 214-15.

3. Soybel DI, Kestenberg A, Brunt EM i wsp.: Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer. Report of four cases and update of the literature. Br J Surg 1989; 76: 1298-1300.

4. Mc Cullough KM,Gregson R: Spontaneous healingh of gastro-colic fistula due to a benign gastric ulcer. CM Ilin Radiol 1987; 38: 431-33.

5. Karakousis CP, Greenberg PH: Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer. Arch Surg 1979; 114: 1426-28.

6. Smith DL, Dockery MB, Black BM: Gastrocolic fistulas of malignant origin. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 829-32.

7. Matsuo S, Eto T, Ohara O i wsp.: Gastrocolic fistula originating from transverse colon cancer: report of a case and review of the Japanese literature.

Surg Today 1994; 24: 1085-89.

8. Laufer I, Thornley GD, Stolberg H: Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer.

Radiology 1976; 119: 7-11.

9. Lee WJ, Horton KM, Fishman EK: Gastrocolic fistula due to adenocarcinoma of the colon: simulation of primary gastric leiomyosarcoma on CT. Clin Imaging 1999; 23: 295-97.

10. Akwari OD, Edis AJ, Wollaeger EE: Gastrocolic fistula complicating benign unoperated gastric ulcer.

Report of four cases and review of the literature.

Mayo Clin Proc 1976; 51: 223-30.

11. Steer ML, Glotzer DJ: Colonic exclusion bypass principle: its use in the palliative treatment of malignant duodenocolic and gastrocolic fistulas. Arch Surg 1980; 115: 87-89.

12. Kumar GK, Razzaque MA, Naidu VG i wsp.: Gastrocolic fistulae in benign peptic ulcer disease.

Ann Surg 1976; 184: 236-40.

13. Odes HS, Shelef I: Gastrocolic fistula. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 258-59.

14. Mahnovski V, Mahour GH, Rowland JM: Gastric duplication – colonic fistula with colonic ulceration and bleeding. J Pediatr Surg 1998; 33: 181516.

15. Filkov AP, Kozlov MI: A primary restorative operation with a favorable outcome in cancer of the transverse colon complicated by penetration into the body of the stomach with the formation of an internal fistula. Vestn Khir 1999; 158: 67.

Pracę nadełano: 27.06.2003 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy poruszono problem rzadki, ale niewątpliwie istotny z klinicznego punktu widzenia. Autorzy wyczerpująco omawiają przyczy-

The above-mentioned study touched a rare subject, although clinically significant. The Authors thoroughly described the cause, diagno-

382

D. Rychlewski i wsp.

ny, postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, podkreślając istotne z praktycznego punktu widzenia aspekty w skutecznym leczeniu przetok żołądkowo-okrężniczych. Omawiają na podstawie własnych doświadczeń wydolność poszczególnych badań diagnostycznych, całość postępowania przedzabiegowego i zasady leczenia operacyjnego. Podkreślają znaczenie właściwego przygotowania chorych do zabiegu, z uwzględnieniem całkowitego żywienia pozajelitowego, co z uwagi na głębokie zaburzenia stanu odżywienia, gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej ma istotne znaczenie dla powodzenia leczenia. Zwracają uwagę na ograniczenia badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego i endoskopii przy dużej trafności diagnostycznej wlewu jelita grubego, aczkolwiek endoskopia powinna być wykonana w każdym przypadku przetoki żołądkowo-okrężniczej – nawet niemożność identyfikacji ujścia małej przetoki tą metodą nie umniejsza znaczenia innych cennych danych, jakich badanie to dostarcza, włącznie z możliwością pobrania reprezentatywnego materiału do badania histopatologicznego. Ma to szczególne znaczenie w przypadku przetok spowodowanych nowotworem, u których z onkologicznego punktu widzenia zabieg nawet radykalny jest możliwy pod warunkiem resekcji en bloc, tj. wycięcia objętych naciekiem raka sąsiadujących narządów.

Zwraca uwagę stosunkowo duża grupa chorych leczonych przez Autorów w dość krótkim czasie, co zwiększa wartość publikacji, chociaż trudno na tej podstawie wnioskować o zwiększającej się liczbie chorych z tym powikłaniem.

Całość została przedstawiona na tle dobrze dobranego piśmiennictwa, aczkolwiek nie uwzględniono ważnych publikacji polskich dotyczących przetok żołądkowo-czczo-okrężniczych (1, 2).

Prawdą jest, że liczba chorych z przetoką żołądkowo-okrężniczą nie jest duża. Postępowanie w takich przypadkach jest jednak na tyle odrębnym problemem, że zasługuje na przypomnienie. Chorzy z przetoką żołądkowo-okrężniczą powinni być właściwie diagnozowani i le-

stics, as well as effective management of gastrocolic fistulas. The Authors mentioned, based upon their own experience, the efficacy of diagnostic imaging methods, preoperative care, as well as surgical intervention principles. One should not forget proper patient preparation, considering complete parenteral nutrition, which seems to be an important factor, based upon acid-base and water-electrolyte disturbances, and general malnutrition, deciding upon successful treatment. Upper digestive tract contrast examinations and endoscopy demonstrate limitations, in case of a positive enema. Nevertheless, endoscopy should be performed in every case of gastrocolic fistula, even if small fistulas cannot be identified, the above-mentioned method enabling histopathological examination. This is of great value, especially in case of fistulas caused by cancer, where radical surgery is possible, using the „en bloc” technique, with excision of surrounding tissues infiltrated by the neoplasm.

One should note the significant number of patients treated during a short period of time, increasing the value of the study. Nevertheless, we cannot conclude that the incidence of the above-mentioned complication is on the rise.

Literature data proved to be well chosen, in spite of lack of important Polish publications concerning gastrocolic fistulas (1, 2).

Material comprising the number of patients with gastrocolic fistulas is scarce. Nevertheless, management in above-mentioned cases is an individual problem, deserving attention. Patients with gastrocolic fistulas should be properly diagnosed and treated. Delay in diagnosis is caused by lack of possible gastrocolic fistula occurrence during differential diagnostics.

czeni, a jak stwierdzają Autorzy, największe opóźnienia w tym względzie są spowodowane nieuwzględnianiem tego rodzaju powikłania w diagnostyce różnicowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noszczyk W, Maliński B, Andziak P, Zawadzki A: Jednoczasowe operacje wycięcia przetok żołądkowoczczo-okrężniczych. Pol Przegl Chir 1986; 58: 21014.

2. Andziak P: Przetoki żołądkowo-czczo-okrężnicze.

Rozpoznawanie i leczenie. Pol Przegl Chir 1986; 58: 249-53.

Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 383–398

ŁAGODNE GUZY PRZEŁYKU – ANALIZA KLINICZNO-MORFOLOGICZNA BENIGN ESOPHAGEAL TUMORS – CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS

BEATA JABŁOŃSKA1, MONIKA CIUPIŃSKA-KAJOR2, PAWEŁ LAMPE1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice) p.o. Kierownika: dr med. M. Kajor

Celem pracy była analiza kliniczno-morfologiczna łagodnych guzów przełyku pacjentów hospitalizowanych w klinice oraz porównanie własnych obserwacji dotyczących diagnostyki i leczenia z danymi zawartymi w piśmiennictwie.

Materiał i metodyka. W latach 1989-2002 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego w Katowicach-Ligocie hospitalizowano 330 chorych z nowotworami przełyku. U 12 (3,6%) chorych: 6 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 37 do 78 lat (śr. wiek 46,3 lat), rozpoznano guzy łagodne. Pozostałą część (318 osób, tj. 96,4%) stanowili pacjenci z nowotworem złośliwym (rak płaskonabłonkowy – 266 przyp., gruczolakorak – 34 przyp., inne – 8). Rozpoznanie ustalano na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych: radiologicznego badania przełyku ze środkiem kontrastowym, panendoskopii, zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, tomografii komputerowej śródpiersia, badania ultrasonograficznego jamy brzusznej oraz badania histopatologicznego.

W kwalifikacji do leczenia uwzględniano umiejscowienie, wielkość i charakter guza oraz stan ogólny pacjenta. W 7 przypadkach guz usunięto endoskopowo: u 6 pacjentów wykonano polipektomię endoskopową, u jednego pacjenta – usunięto za pomocą kleszczyków biopsyjnych. Pięciu chorych operowano; guz usunięto: u 2 pacjentów przez prawostronną torakotomię, u jednego pacjenta przez lewostronną torakotomię i u 2 pacjentów przez laparotomię.

Wyniki. U 4 pacjentów rozpoznano leiomyoma, u 4 – myoblastoma granulocellulare, u 2 – papilloma planoepitheliale, u 1 – fibroma, u 1 – guz stromalny GIST (gastrointestinal stromal tumor). We wszystkich przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany i u wszystkich uzyskano pełne wyleczenie.

Wniosek. Leczenie operacyjne łagodnych guzów przełyku jest bezpieczną metodą leczenia prowadzącą do trwałego wyleczenia.

Słowa kluczowe: guzy łagodne przełyku, diagnostyka, leczenie Aim of the study. Clinical and morphological analysis of benign esophageal tumors treated in our hospital, as well as comparison of own observations with literature data, concerning diagnosis and treatment.

Materials and methods. During the period between 1989 and 2002, 330 patients with esophageal neoplasms were treated at the Department of Gastrointestinal Surgery, Katowice-Ligota. Benign tumors were diagnosed in 12 patients, including 6 men and 6 women, aged between 37 and 78 years (mean age – 46.3 years). Remaining 318 (96.4%) patients were diagnosed with malignant neoplasms, including squamous cell carcinoma – 266 pts., adenocarcinoma – 34 pts., and other – 8 pts.

Diagnosis was based upon anamnesis, barium swallow, chest X-ray examinations, esophagoscopy, computer tomography of the thorax, abdominal ultrasound and histopathological examinations. Patients were considered towards treatment on the basis of the localization, size and character of the lesion, as

384

B. Jabłońska i wsp.

well as general condition. Seven patients were treated endoscopically: 6 patients underwent conventional snare polypectomy, while one required endoscopic forceps biopsy. Five patients were treated surgically. Enucleation of the tumor was performed as follows: in 2 patients the tumor was enucleated via right thoracotomy, in 1 patient – via left thoracotomy, in 2 patients – via laparotomy.

Results. Leiomyoma of the esophagus was recognized in 4 patients, granular cell tumor – in 4, squamous cell papilloma – in 2, fibroma – in 1, GIST – in 1. Complications did not occur during the postoperative period. All above-mentioned patients fully recovered.

Conclusion. Surgical treatment of benign esophageal tumors is the safest treatment method, enabling complete recovery.

Key words: esophageal benign tumors, diagnosis, treatment

Nowotwory przełyku różnicujemy na łagodne i złośliwe. Łagodne guzy przełyku (benign esophageal tumors) występują rzadko i stanowią poniżej 10% wszystkich nowotworów przełyku. W obrębie tego narządu zdecydowanie przeważają nowotwory złośliwe (ponad 90% wszystkich nowotworów przełyku) (1, 2).

W zależności od pochodzenia nowotwory łagodne przełyku dzielimy na mezenchymalne i nabłonkowe, natomiast w zależności od miejsca ich powstania na guzy rosnące do światła przełyku i guzy rozrastające się śródściennie (1, 2). Punktem wyjścia guzów łagodnych przełyku są struktury anatomiczne tworzące poszczególne warstwy ściany przełyku. Do guzów śródściennych zalicza się przede wszystkim nowotwory mezenchymalne, takie jak: mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma), guz ziarnistokomórkowy (myoblastoma granullocellulare), włókniak (fibroma), tłuszczak (lipoma), nerwiak (neurinoma), nerwiakowłókniak (neurofibroma), naczyniak krwionośny (haemangioma), naczyniak limfatyczny (lymphangioma), potworniak dojrzały (teratoma adultum) oraz łagodna postać guza stromalnego (GIST – gastrointestinal stromal tumor). Guzy rosnące do światła przełyku to głównie polipy, torbiele, hamartoma, brodawczaki (papilloma) (1-6). Łagodne nowotwory przełyku rosną wolno, często zupełnie bezobjawowo, są przypadkowo wykrywane podczas badań diagnostycznych (radiologiczne kontrastowe badanie przełyku, panendoskopia, czasami zdjęcie radiologiczne lub tomografia komputerowa klatki piersiowej) wykonywanych z innych powodów (1-6).

Do najczęściej spotykanych objawów klinicznych (występujących w przypadku guzów większych rozmiarów) należy dysfagia, odynofagia, bóle zamostkowe lub bóle nadbrzusza (w za-

Esophageal neoplasms are divided into benign and malignant lesions. Benign esophageal tumors occur rarely and account for less than 10% of all tumors of the esophagus. Most esophageal tumors are malignant (more than 90% of all esophageal neoplasms) (1, 2).

According to their origin, benign esophageal tumors can be divided into mesenchymal and epithelial. However, according to their localization: tumors growing into the esophageal lumen and intramural tumors (1, 2). Esophageal tumors originate from anatomical structures forming particular layers of the esophageal wall. Intramural tumors comprise mesenchymal lesions, such as leiomyomas, granular cell tumors, fibromas, lipomas, neurinomas, neurofibromas, haemangiomas, lymphangiomas, adult teratomas and benign gastrointestinal stromal tumors (GIST). Tumors growing into the esophageal lumen include polyps, cysts, hamartomas, and papillomas (1-6).

Benign esophageal tumors grow slowly, being frequently asymptomatic and discovered incidentally during radiological imaging and endoscopic procedures performed due too other indications (1-6).

Common clinical symptoms (in tumors of greater sizes) include dysphagia, odynophagia, retrosternal or abdominal pain (according to the localization of the tumor), dyspeptic complaints (heartburn, nausea, vomiting), very rarely- gastrointestinal bleeding (described in cases of haemangioma, leiomyoma, GIST), and loss of weight (most frequently in GIST). Pedunculated polyps localized in the cervical part of the esophagus (most frequently fibrovascular polyps) may regurgitate into the pharynx or mouth and cause asphyxiation due to occlusion of the larynx (3, 7, 8).

385

Łagodne guzy przełyku

leżności od umiejscowienia guza), dolegliwości dyspeptyczne (zgaga, nudności, wymioty), sporadycznie krwawienia z przewodu pokarmowego (opisywane w przypadkach haemangioma, leiomyoma, GIST) i spadek masy ciała (najczęściej w przypadkach guzów stromalnych). Uszypułowane polipy zlokalizowane w części szyjnej przełyku (najczęściej polipy włóknistonaczyniowe) mogą okresowo przemieszczać się do gardła stając się przyczyną regurgitacji, dławienia się, duszności, a nawet asfiksji, jeżeli guz zamknie krtań (3, 7, 8).

Przedmiotem pracy było zaprezentowanie własnego materiału guzów łagodnych przełyku, ich analiza kliniczno-morfologiczna, jak również porównanie własnych spostrzeżeń dotyczących epidemiologii, diagnostyki i leczenia z danymi zawartymi w piśmiennictwie.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1989-2002 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w KatowicachLigocie hospitalizowano 330 chorych z rozpoznanymi nowotworami przełyku, w tym 12 pacjentów z guzami o charakterze łagodnym (3,6%). Pozostałą część (318 osób, tj. 96,4%) stanowili pacjenci z nowotworem złośliwym (rak płaskonabłonkowy – 266, gruczolakorak – 34, inne – 8). W analizowanej grupie chorych z łagodnymi guzami przełyku było 6 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 37 do 78 lat (śr. wiek 46,3 lat).

Rozpoznanie ustalano na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych: radiologicznego badania przełyku ze środkiem kontrastowym, panendoskopii, zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, tomografii komputerowej śródpiersia, badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. W kwalifikacji do leczenia uwzględniano umiejscowienie, wielkość i charakter guza oraz stan ogólny pacjenta.

U 7 chorych zmianę usunięto endoskopowo: u 6 pacjentów zmianę usunięto za pomocą pętli diatermicznej (polipektomia endoskopowa), a u jednej chorej (M.R.) z bardzo małą zmianą (średnicy 3 mm) wykonano tzw. hot biopsy, czyli usunięcie guza za pomocą kleszczyków biopsyjnych. U pozostałych chorych usunięto zmianę przełyku z dostępu przez klatkę piersiową (3 przyp.) lub jamę brzuszną (2 przyp.). W przypadku torakotomii (dwóch prawostronnych i jednej lewostronnej) otwarto klatkę piersiową przez V przestrzeń międzyżebrową, po czym

The aim of this study was to present own cases of benign esophageal tumors and compare observations concerning epidemiology, diagnosis and treatment with literature data.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1989-2002, 330 patients with recognized neoplasms of the esophagus, including 12 with benign tumors (3.6%) were treated at the Department of Gastrointestinal Surgery in Katowice-Ligota. Remaining (318 or 96.4%) patients were diagnosed with malignant neoplasms (squamous cell cancer – 266, adenocarcinoma – 34, others – 8). The study group comprised 6 men and 6 women, aged between 37 and 78 years (average age: 46.3 years).

Diagnosis was estabished on the basis of anamnesis, barium swallow, esophagoscopy, chest X-ray, computed tomography (CT) of the thoracic cavity and abdominal ultrasound. Patients were considered for treatment on the basis of localization, size, character of lesion and general condition.

In 7 patients the lesion was removed endoscopically: 6 patients underwent conventional snare polypectomy, in one case (M.R.) with a very small lesion (diameter 3 mm) endoscopic forceps biopsy (hot biopsy) was performed. In remaining 5 patients lesions were removed surgically by thoracotomy (3 pts.) or laparotomy (2 pts.). In case of thoracotomy (2 right and 1 left) the thoracic cavity was opened by means of the 5th intercostal space, the tumor was prepared and removed by a longitudinal incision of the muscularis propria of the esophagus without opening the esophageal lumen and damage to the tunica mucosa. The muscularis propria was sutured. After pleural cavity drainage the thorax was closed. In patient E.B., the esophageal diverticulum comprising the tumor was prepared and removed. In F.Ż., during laparotomy the tumor was removed transhiatally. After opening the abdominal cavity the left liver lobe was mobilized, abdominal and distal thoracic part of the esophagus being prepared. The tumor was dissected and removed by incision of the tunica muscularis. The abdominal cavity was closed after suturing the tunica muscularis and drainage of the esophageal hiatus. In patient Z.D., Nissen’s fundoplication was also performed due to coexisting hernia of the esophageal hiatus.

386

B. Jabłońska i wsp.

wypreparowano i usunięto guz od strony warstwy mięśniowej przełyku (którą podłużnie nacięto), nie otwierając światła przełyku i nie naruszając błony śluzowej. Następnie zszyto warstwę mięśniową przełyku. Po zdrenowaniu opłucnej zamknięto klatkę piersiową. U chorej E.B. wypreparowano i usunięto uchyłek wraz ze znajdującym się w jego obrębie guzem. U chorej F.Ż. guz usunięto przezrozworowo drogą laparotomii. Po otwarciu jamy brzusznej uwolniono lewy płat wątroby i wypreparowano część brzuszną przełyku, a następnie część dystalną przełyku w tylnym śródpiersiu. Guz wypreparowano i usunięto również od strony warstwy mięśniowej, którą następnie zszyto.

Po założeniu drenu w okolicę rozworu przełykowego zamknięto jamę brzuszną. U chorego Z.D., w związku ze współistniejącą przepukliną rozworu przełykowego, podobnie wypreparowano i usunięto guz części brzusznej przełyku drogą laparotomii i wykonano fundoplikację sposobem Nissena.

Uzyskany endoskopowo lub operacyjnie materiał badano w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl. AM w Katowicach-Ligocie.

WYNIKI W badanej grupie chorych guzy łagodne przełyku stanowiły 3,6% wszystkich stwierdzonych w obrębie tego narządu nowotworów. Pozostałe 96,4% stanowiły nowotwory złośliwe.

W grupie chorych z łagodnymi guzami znalazło się 6 mężczyzn (50%) i 6 kobiet (50%), czyli stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosił 1:1. W grupie chorych z rakiem przełyku zaznaczyła się zdecydowana przewaga mężczyzn: wśród 318 chorych było 274 mężczyzn (86,2%) i 44 kobiety (13,8%), czyli stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosił 6:1.

Najczęściej stwierdzanymi objawami klinicznymi wśród badanych chorych były: bóle nadbrzusza (u 4, tj. 33,3% chorych), dysfagia (u 3, tj. 25% pacjentów) oraz dolegliwości dyspeptyczne, nudności i wymioty (u 3, tj. 25% pacjentów).

Inne objawy kliniczne występowały rzadziej: bóle zamostkowe, odynofagia, krwawienie z przewodu pokarmowego (1 przypadek – 8,3%), spadek masy ciała (u 2 chorych – 16,6%). Czas trwania dolegliwości wahał się od kilku miesięcy do kilku lat. Średni czas trwania objawów wynosił 2 lata. U 3 (25%) pacjentów przebieg choroby był bezobjawowy, a guz został wykryty przypadkowo podczas panendoskopii.

All pathological specimens were examined at the Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice-Ligota.

RESULTS There were 3.6% of benign esophageal tumors and 96.4% malignant neoplasms in the analysed group. The group with benign neoplasms comprised 6 men (50%) and 6 women (50%), the male:female ratio was 1:1. In the group with esophageal cancer male predominance was obvious: amongst 318 patients, 274 were men (86.2%) and 44- women (13.8%) (male:female ratio was 6:1).

Most common clinical symptoms amongst examined patients were as follows: epigastric pain (in 4 – 33.3% patients), dysphagia (in 3 – 25% patients) and dyspeptic complaints, such as nausea and vomiting (in 3-25% patients).

Other clinical symptoms appeared rarely: retrosternal pain, odynophagia, gastrointestinal bleeding (1 case – 8.3%), loss of weight (in 2 patients – 16.6%). The duration of clinical symptoms differed, ranging between several months to several years. Mean disease duration amounted to 2 years. In 3 patients (25%) the course of the disease proved asymptomatic and the tumor was discovered accidentally during endoscopy.

Barium swallow of the esophagus demonstrated regular filling defects, in the area of the lesion (11 patients). In one case (patient E.B.) of tumor coexistence with an esophageal diverticulum (preoperative diagnosis – esophageal diverticulum), a barium filled crater (niche) in the diverticulum site was disclosed by X-ray examination. In one patient (Z.D.) a sliding hiatal hernia was noted.

During endoscopy, presence of regular, round (spherical) or oval tumors, 2-3 mm (most frequently: 3-5 mm) in diameter, covered with unchanged (intact) smooth mucosa was disclosed in all cases. All reported tumors were localized in the middle and lower third part of the esophagus, 25 – 40 cm from the incisors. Four tumors (33.3%) were localized in the middle third of the esophagus, while others (66.7%), in the lower third of the esophagus, most frequently 35 cm from the incisor. Moreover, endoscopy demonstrated the following: in 1 patient (B.Z.) – esophagitis, in 1 patient (M.R.) – gastritis erosiva, in 1 patient (J.S.) – active linear duodenal ulcer. In one case (A.W.), pre-

387

Łagodne guzy przełyku

W badaniu rtg kontrastowym przełyku u 11 chorych stwierdzono ubytek wypełnienia kontrastem (ubytek zacienienia) o regularnych obrysach w miejscu występowania zmiany. W jednym przypadku (chora E.B.) współwystępowania guza z uchyłkiem (rozpoznanie przedoperacyjne – diverticulum oesophagi) w rtg kontrastowym przełyku stwierdzono naddatek cienia w miejscu uchyłku. U pacjenta Z.D. stwierdzono obraz przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego. Endoskopowo wykazano we wszystkich przypadkach obecność regularnego kulistego lub owalnego guza średnicy od 2 do 30 mm (najczęściej 3-5 mm) pokrytego niezmienioną gładką błoną śluzową. Wszystkie stwierdzone guzy lokalizowały się w 1/3 środkowej i dolnej części przełyku na wysokości od 25 do 40 cm od linii siekaczy. Cztery guzy (33,3%) były umiejscowione w 1/3 środkowej części przełyku, pozostałe (66,7%) – w 1/3 dolnej części przełyku, najczęściej na wysokości 35 cm od linii siekaczy. Endoskopowo ponadto stwierdzono: u chorego B.Z. zmiany o charakterze zapalnym przełyku (oesophagitis), u chorej M.R. zmiany w części odźwiernikowej żołądka typu gastritis erosiva, u chorego J.S. aktywną postać choroby wrzodowej dwunastnicy (linijny wrzód w opuszce dwunastnicy). W jednym przypadku (A.W.) w tomografii komputerowej klatki piersiowej wykazano obecność guza śródpiersia tylnego. Pozostałe badania obrazowe (rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej) nie wykazały patologii.

Najczęściej stwierdzanymi w badanym materiale guzami łagodnymi były: mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) i guz ziarnistokomórkowy (myoblastoma granulocellulare, granular cell tumor). Leiomyoma rozpoznano u 4 pacjentów (2 mężczyzn i 2 kobiety), co stanowiło 33,3% łagodnych i 1,2% wszystkich nowotworów przełyku. Guz ziarnistokomórkowy rozpoznano również u 4 chorych (2 mężczyzn i 2 kobiety), co stanowiło 33,3% łagodnych i 1,2% wszystkich nowotworów przełyku. Kolejnym co do częstości rozpoznawanym guzem łagodnym był brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma planoepitheliale, squamous cell papilloma) stwierdzony u 2 pacjentów (1 mężczyzna i 1 kobieta), co stanowiło 16,6% łagodnych i 0,6% wszystkich nowotworów przełyku. Ponadto pojedynczo stwierdzono: włókniak (fibroma) u jednego mężczyzny i GIST (gastrointestinal stromal tumor) u jednej kobiety (każdy z nich stanowił 8,3% łagod-

sence of a posterior mediastinal tumor was disclosed on CT. Other imaging examination results (chest X-ray, ultrasound examination of the abdominal cavity) demonstrated no abnormalities.

Most common tumors were as follows: leiomyomas and granular cell tumors. Leiomyomas were diagnosed in 4 patients (2 men and 2 women), amounting to 33.3% of benign, and 1.2% of all esophageal neoplasms. Granular cell tumors were also diagnosed in 4 patients (in 2 men and 2 women), accounting for 33.3% of benign, and 1.2% of all esophageal neoplasms.

Squamous cell papilloma was disclosed in 2 patients (1 man and 1 woman), which represented 16.6% of benign and 0.6% of all esophageal neoplasms. Moreover, the following were observed: fibroma – in 1 man, and GIST – in 1 woman (each of them represented 8.3% of benign and 0.3% of all esophageal neoplasms).

The postoperative course proved uneventful and complete recovery was achieved in all cases, which was confirmed by regression of preoperative complaints and correct control barium swallow of the esophagus after tumor removal (tab. 1).

DISCUSSION Benign esophageal tumors are uncommon neoplasms of the organ, occurring in a wide age range (average: 45 years), which was confirmed by analysis of the presented group (9, 10, 11). A more frequent occurence of benign esophageal tumors in men (2) was noted in literature data. The equal number of men and women, found in the analysed group, demonstrated that there was no sex predominance considering the frequency of benign esophageal tumors. Most benign tumors, described in literature data, were localized in the lower part of the esophagus, which was confirmed by study group analysis (4, 5, 10).

Dysphagia is the most common clinical symptom of benign esophageal tumors (7, 8).

In our material it occurred in 33.3% patients.

In case of tumors localized in the thoracic part of the esophagus dyspnoea, cough (7, 8, 9), as well as arrhythmias (for example paroxysmal tachycardia) under the form of palpitations, can also occur (12). In such cases they are frequenly misdiagnosed as ischaemic heart disease. In case of retrosternal pain, accompanied by arrhythmia it is important to remember about the

388

B. Jabłońska i wsp.

nych i 0,3% wszystkich nowotworów przełyku).

We wszystkich przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany i uzyskano całkowite wyleczenie, co potwierdziło wycofanie się występujących przed zabiegiem dolegliwości oraz prawidłowy kontrolny obraz przełyku w badaniu kontrastowym wykonanym po usunięciu guza (tab. 1).

OMÓWIENIE Guzy łagodne przełyku należą do rzadkich nowotworów tego narządu, występujących w szerokim przedziale wiekowym (mediana wieku 45 lat), co potwierdziła analiza badanej grupy (9, 10, 11). Na podstawie piśmiennictwa stwierdza się częstsze występowanie łagodnych guzów przełyku wśród mężczyzn (2). W analizowanej grupie chorych znalazła się taka sama liczba mężczyzn i kobiet, nie stwierdzono więc zależności od płci ogólnej częstości występowania nowotworów łagodnych przełyku. Większość opisywanych w piśmiennictwie guzów łagodnych lokalizuje się w obrębie 1/3 dolnej części przełyku, co znalazło potwierdzenie w poddanej rozbiorowi grupie (4, 5, 10).

possibility of esophageal pathology after exclusion of ischaemic heart disease. Cases of secondary achalasia due to benign esophageal tumor presence were described in literature data. Leiomyomas of the distal part of the esophagus were described as the cause of achalasia. This phenomenon is more typical in case of malignant neoplasms, infiltrating the nervous plexus (Auerbach’s plexus of the muscularis propria) of the esophagus (15, 16). The presence and intensity of clinical symptoms of benign esophageal tumors depends upon their size. In the investigated group, in accordance with literature data, small tumors, less than 3 mm in diameter, were practically asymptomatic. In case of medium tumors, 5-10 mm in size, mild dyspeptic complaints and epigastic pain were present. Dysphagia appeared in tumors greater than 10 mm in diameter (17).

Diagnosis of benign esophageal tumors comprises anamnesis, physical, as well as additional examinations. During the physical examination deviations from the normal condition due to lesion presence are absent. The basic role in the diagnosis of benign esophageal tumors can be attributed to barium swallow (filling defect is visible) and panendoscopy with

Lp. / No

Inicjały / Initials

Wiek / Age

Płeć / Sex

Nr hist. chor. / Number of case history

Umiejscowienie guza w cm / Localization

Średnica w mm / Diameter

Tabela 1. Zestawienie chorych z łagodnymi guzami przełyku Table 1. Patients with benign esophageal tumors

1 2

K.M. E.B.

38 40

K K

5922/90 2399/91

30 39-40

8 10

myoblastoma granulocellulare leiomyoma

3

B.S.

45

M

239/92

25

30

leiomyoma

4 5 6 7 8 9

M.K. E.S. J.S. B.Z. M.R. F.Ż.

50 37 41 39 52 78

M K M M K K

2812/92 686/94 2744/95 7446/96 2280/98 5030/02

35 35 25 35 35 34-38

30 5 3 5 3 40

myoblastoma granulocellulare myoblastoma granulocellulare papilloma planoepitheliale myoblastoma granulocellulare papilloma planoepitheliale GIST

10

A.W.

41

M

7117/02

25

10

leiomyoma

11 12

E.Ś.

Z.D.

48 47

K M

8965/02 11598/02

35 39-40

4 10

leiomyoma fibroma

Postać hist.-pat. / Histopathological diagnosis

Leczenie / Treatment

polipektomia endoskopowa torakotomia lewostronna.

Excisio diverticuli et tumoris loco diverticuli torakotomia prawostronna.

Excisio tumoris polipektomia endoskopowa polipektomia endoskopowa polipektomia endoskopowa polipektomia endoskopowa hot biopsy laparotomia. Excisio tumoris transhiatalis torakotomia prawostronna.

Excisio tumoris polipektomia endoskopowa laparotomia. Enucleatio tumoris. Fundoplikacja

Łagodne guzy przełyku

Najczęstszym objawem klinicznym łagodnych guzów przełyku, według danych z piśmiennictwa, jest dysfagia (7, 8). W naszym materiale wystąpiła u 33,3% chorych. W przypadku guzów umiejscowionych w części piersiowej przełyku może wystąpić duszność i kaszel (3, 7, 8) oraz zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz napadowy) odczuwane przez pacjentów pod postacią kołatań (12). W tych przypadkach nierzadko są one początkowo rozpoznawane jako choroba niedokrwienna serca. W przypadku występowania bólów zamostkowych, kołatania serca, nawet z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca, należy po wykluczeniu choroby wieńcowej pamiętać o możliwości występowania patologii przełyku. W piśmiennictwie są opisywane przypadki wtórnej achalazji będącej skutkiem obecności guza łagodnego przełyku. Opisano leiomyoma dystalnej części przełyku jako przyczyny achalazji. Zjawisko to jest bardziej typowe dla nowotworów złośliwych naciekających sploty nerwowe (splot Auerbacha warstwy mięśniowej) przełyku (15, 16).

Obecność i intensywność objawów klinicznych wywoływanych przez łagodne guzy przełyku zależy od ich rozmiarów. W badanej grupie, zgodnie z danymi zawartymi w piśmiennictwie, guzy małe o średnicy poniżej lub równej 3 mm nie dawały ze swej strony praktycznie żadnych objawów. W przypadku guzów średnich rozmiarów (5-10 mm) pojawiały się nieznaczne dolegliwości dyspeptyczne i pobolewania nadbrzusza. Dysfagia pojawiała się przy większej średnicy (powyżej 10 mm) (17).

Diagnostyka guzów łagodnych przełyku obejmuje wywiad, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe. W badaniu fizykalnym nie stwierdza się wynikających z obecności zmiany odchyleń od stanu prawidłowego. Podstawową rolę w diagnostyce guzów łagodnych przełyku odgrywa kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przełyku (widoczny ubytek zacienienia) oraz panendoskopia z biopsją lub bez (widoczne regularne, pokryte niezmienioną błoną śluzową guzy lub zmiany polipowate) (11).

Według większości autorów biopsja jest przeciwwskazana w guzach śródściennych, ponieważ może nastąpić uszkodzenie błony śluzowej przełyku, a tym samym utrudniać leczenie chirurgiczne i być przyczyną występowania powikłań pooperacyjnych (1, 8, 12).

Obok wymienionych badań rtg i TK istotną rolę w diagnostyce odgrywa niedawno wprowadzona ultrasonografia wewnątrzprzełykowa

389

or wihout biopsy (regular, covered with intact mucosa tumors or polypoid lesions) (11). According to most authors, biopsies are contraindicated in case of intramural tumors, being associated with the possibility of mucosal injury, rendering surgical treatment difficult, leading towards frequent postoperative complications (1, 8, 12).

The recently introduced examination, endoscopic ultrasonography (EUS), also plays an important role in the diagnosis (3, 8, 19, 20, 21). EUS enables to demonstrate particular layers of the esophageal wall. It allows too assess the size of the tumor and its relationship to surrounding structures. It is helpful in differentiating tumors originating from particular layers of the esophageal wall, and extrinsic compression, such as mediastinal structures.

EUS enables to differentiate leiomyomas from granular cell tumors. According to Kojima and co-workers (19), EUS and histopathological findings are concurrent in 74.1%. EUS is not a 100% effective examination in assessing the type of the esophageal tumor. EUS was performed in 1 patient (Z.D.).

According to most authors, leiomyomas (6080%) are most common benign esophageal tumors (1-4% of all esophageal neoplasms) (1, 2, 22, 23, 24). In the analysed group leiomyomas were recognized in 33.3% of patients, being predominant, although not as considerable as described in literature data. Leiomyomas develop from smooth muscle layers of the esophageal wall: mainly from the muscularis propria, rarely from the muscularis mucosa. According to literature data, they occur most frequently between 30 and 59 years of age (similar to our observations), with male predominance (in the studied group the male: female ratio was 1:1) (1, 9, 18, 26, 27).

Frequent occurrence of Abricossoff’s tumor (myoblastoma granulocellulare) attracts attention – 33.3%. The above-mentioned neoplasm appeared as frequently as leiomyomas. Abricossoff’s tumor or granular cell tumor (GCT), first described in 1926 by Abricossoff, is commonly located in the oral cavity, mainly the tongue (35-40%), in the skin and subcutaneous tissue (20%), breast gland (15%), and respiratory tract (10%). The localization of GCT in the digestive tract is relatively uncommon (5-11%), from which 30% is localized in the esophagus (most frequently, 1-2 cm in diameter).

Considering the gastrointestinal tract it is also

390

B. Jabłońska i wsp.

(endosonografia, EUS) (3, 8, 19, 20, 21). Badanie to pozwala odzwierciedlić poszczególne warstwy ściany przełyku, umożliwia ocenę wielkości guza i jego stosunek do struktur otaczających. Jest pomocne w odróżnieniu guzów wywodzących się z poszczególnych warstw ściany przełyku od zmian zewnątrzprzełykowych, np. guzów pochodzących z innych struktur śródpiersia wpuklających się do światła przełyku (kompresja z zewnątrz). Ultrasonografia wewnątrzprzełykowa pozwala np. odróżnić leiomyoma od myoblastoma granulocellulare.

Według badań Kojimy i wsp. (19) zbieżność wyników EUS z badaniem histopatologicznym wynosi 74,1%. Nie jest więc ono 100% skutecznym badaniem w określaniu typu guza przełyku. Badanie EUS wykonano u jednego chorego (Z.D.).

Według większości autorów najczęstszym łagodnym guzem przełyku (60-80%) jest mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) stanowiący od 1 do 4% wszystkich nowotworów (1, 2, 22, 23, 24). W poddanej rozbiorowi grupie leiomyoma rozpoznano u 33,3% pacjentów, co stanowiło przewagę, ale nie aż tak znaczną, jak opisywana w piśmiennictwie. Wywodzi się z błony mięśniowej gładkiej ściany przełyku, głównie z błony mięśniowej właściwej (muscularis propria) lub rzadziej z blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae). Według piśmiennictwa najczęściej występuje w przedziale wiekowym od 30 do 59 lat (co znalazło potwierdzenie w naszym materiale) z przewagą mężczyzn (w badanej grupie stwierdzono jednakową liczbę mężczyzn i kobiet) (1, 9, 18, 26, 27).

Zwraca uwagę fakt częstego występowania w naszym materiale guza Abrikosowa (myoblastoma granulocellulare) – 33,3%. Nowotwór ten występował więc z taką samą częstością jak leiomyoma. Guz Abrikosowa, czyli tzw. guz ziarnistokomórkowy (GCT), po raz pierwszy opisany przez Abrikosowa w 1926 r., umiejscowia się najczęściej w jamie ustnej, głównie w języku (35-40%), w skórze i tkance podskórnej (20%), gruczole piersiowym (15%), w drogach oddechowych (10%). Lokalizacja GCT w przewodzie pokarmowym jest stosunkowo rzadka (5-11%), z czego 30% umiejscowia się w przełyku, osiągając najczęściej średnicę 1-2 cm. W układzie pokarmowym spotykany jest również w obrębie żołądka, wyrostka robaczkowego, kątnicy, okrężnicy, odbytnicy, trzustki, zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (11, 28-34).

found in the stomach, appendix, cecum, colon, rectum, pancreas and extrahepatic biliary ducts (11, 28-34). GCT belongs to benign neoplasms.

Malignant forms occur in 2-4%. Malignant transformation of GCT is under discussion. It has been established, that a diameter greater than 4cm, rapid lesion enlargement and recurrence after removal are potential markers of malignancy. GCT is composed of large eosinophilic cells, originating from Schwann or neurolemma cells, confirmed by newest ultrastructural and immunocytochemic examinations (positive reaction with S-100 protein and NSE-neuron specific enolase). Formerly, it was described as leiomyoneuroblastoma granulocellulare due to the similarity of tumor and muscle cells. Previously, it was difficult to differentiate from a leiomyoma, thus, relatively infrequent earlier reports. Only the newest generation of ultrastructural and immunocytochemic examinations enabled complete diagnosis of this tumor.

During earlier classifications of benign esophageal tumors, GCT was usually not considered (while the published frequency of leiomyoma amounted to 70% (60-80%). In our material the total frequency of leiomyoma and GCT (66.6%) was similar to literature data values.

Another type of benign tumor occurring in the presented group was squamous cell papilloma. It is an uncommon benign neoplasm, first described by Adler and co-workers in 1959 (10, 34). It is predominantly asymptomatic due to its small size (most frequently less than 5 mm in diameter), diagnosed incidentally during upper endoscopy (prevalence of 0.01-0.04%) (10, 35). In the analysed group both reported lesions proved asymptomatic (diameter – 3 mm). Their exist two hypotheses concerning the pathogenesis of these tumors (10, 35). According to the first, chronic mucosal irritation by gastroesophageal reflux is the cause of their occurrence, frequently localized in the third lower part of the esophagus (most observed tumors are localized in the lower part of the esophagus), as well as coexistence of reflux disease. Another possible mechanism can be attributed to human papilloma virus (HPV) infection, confirmed by the presence of HPV in squamous cell papilloma and squamous cell cancer tissues. Ratoosh and co-workers described the presence of HPV type 45 in papilloma tissue. HPV, as a pathogenetic factor of squamous cell papilloma was suggested by Syrjanen et al. (36). The etiology was confirmed following

Łagodne guzy przełyku

Guz ziarnistokomórkowy jest zaliczany do guzów łagodnych. W 2-4% występują postacie złośliwe. Zezłośliwienie guza z komórek ziarnistych jest wciąż dyskutowane. Przyjmuje się, że średnica powyżej 4 cm, gwałtowne powiększenie się zmiany i wznowa po resekcji, są wskaźnikami złośliwienia (11, 30). Guz jest zbudowany z dużych kwasochłonnych komórek. Wywodzi się z komórek Schwanna, czyli komórek osłonek włókien nerwów obwodowych, co potwierdzają najnowsze badania ultrastrukturalne i immunocytochemiczne (pozytywna reakcja z białkami S-100 i NSE – neuron specific enolase). Dawniej nowotwór ten z powodu podobieństwa komórek guza do komórek mięśniowych leiomyoma był określany jako leiomyoneuroblastoma granulocellulare. Wcześniej był więc trudny do odróżnienia od leiomyoma, co mogłoby być powodem stosunkowo rzadkich wcześniejszych doniesień na jego temat. Dopiero najnowszej generacji badania ultrastrukturalne i immunocytochemiczne pozwoliły na pełną diagnostykę tego guza. W podawanych we wcześniejszym piśmiennictwie klasyfikacjach guzów łagodnych przełyku GCT nie był zazwyczaj uwzględniany, podczas gdy podawana częstość leiomyoma wynosiła około 70% (60-80%). W naszym materiale łączna częstość leiomyoma i myoblastoma granulocellulare (66,6%) odpowiada tym danym.

Innym rodzajem guza łagodnego, występującym w poddanej rozbiorowi grupie, jest brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma planoepitheliale). Jest to rzadko występujący nowotwór łagodny, opisany po raz pierwszy przez Adlera i wsp. w 1959 r. (10, 34). Z powodu bardzo małych rozmiarów (najczęściej poniżej 5 mm średnicy) jest przeważnie bezobjawowy i wykrywany przypadkowo podczas panendoskopii (z częstością 0,01-0,04%) (10, 35). W analizowanej grupie obydwie stwierdzone zmiany były również bezobjawowe (obydwie miały 3 mm średnicy). Istnieją dwie hipotezy dotyczące etiopatogenezy tych guzów (10, 35). Według jednej z nich przyczyną ich powstawania jest przewlekłe drażnienie błony śluzowej przełyku przez zarzucaną wstecznie treść żołądkową, na co ma wskazywać częstsze jego występowanie w 1/3 dolnej części przełyku (ale zdecydowana większość zaobserwowanych przez nas guzów znajdowała się w dolnej części przełyku) oraz współwystępowanie choroby refluksowej. Inny możliwy mechanizm związany jest z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkie-

391

examinations: PCR-polymerase chain reaction and molecular hybridization. The above-mentioned pathogenesis was confirmed by literature data, characteristic histological features, such as koilocytosis, acantosis, dyskeratosis, basilar cell hyperplasia and others (10, 34).

Their exist hypotheses concerning the potential possibility of malignant transformation of infected HPV tissues. Cases of squamous cell cancer coexisting with HPV infections and dysplasia in squamous cell papilloma are such evidence (10).

Another reported tumor was GIST. This mesenchymal tumor, besides the esophagus, can also be found in the stomach (most common localization), small and large bowel. GISTs can be benign, potentially malignant, as well as malignant, 0.9-22 cm (average: 7.8 cm) in diameter. The most common clinical symptom being acute gastrointestinal bleeding (65%), rarely abdominal pain (45%), and weakness (37, 38). In the presented case GIST caused epigastric pain, odynophagia and weight loss. It was 4 cm in diameter, with the mitotic index (IM) of 1/50 HPF (high power fields), which enabled to classify it as a benign tumor (criteria of malignancy: diameter >5 cm, IM >5/50).

Different methods of management in case of benign esophageal tumors have been described in literature. According to some authors, asymptomatic tumors do not require treatment, only observation. However, most authors recommend to remove the tumor. The esophageal lesion may be removed endoscopically or surgically (1, 5).

The basic method of endoscopic treatment consists in electroresection by means of diathermic snare (endoscopic polypectomy). Submucosal, polypoid, less than 2 cm in diameter lesions qualify towards this procedure (39).

Small lesions, less than 4 cm in diameter can be removed easily by means of biopsy forceps with electrocoagulation, the so-called „hot biopsy” (11). Alternative treatment methods, which are possible during endoscopy, described in literature data are as follows: ethyl alcohol injection and removal of the lesion (necrosis production) with CO2 or YAG laser therapy after accessing the character of the lesion (size, infiltration) with EUS (11, 28, 40). Nevertheless, above-mentioned treatment methods can lead towards tumor tissue damage, rendering impossible histopathological evaluation (100%

392

B. Jabłońska i wsp.

go (HPV – Human Papilloma Virus), co potwierdzają opisy obecności HPV w tkance brodawczaka płaskonabłonkowego, jak również raka płaskonabłonkowego przełyku. Ratoosh i wsp. opisali przypadki obecności typu HPV 45 w tkance papilloma. HPV jako czynnik patogenetyczny papilloma planoepitheliale został zasugerowany przez Syrjanena i wsp. (36). Na tę etiologię mogą wskazywać wyniki badań: polimerazowej reakcji łańcuchowej – PCR oraz hybrydyzacji molekularnej. Opisywane w piśmiennictwie charakterystyczne cechy histologiczne – koilocytoza, akantoza, dyskeratoza, hiperplazja komórek podstawnych i inne – potwierdzają tę patogenezę (10, 34). Istnieją hipotezy dotyczące potencjalnej możliwości transformacji złośliwej tkanki zakażonej HPV. Dowodem tego są przypadki raka płaskonabłonkowego przełyku współistniejące z zakażeniem wirusem oraz zaobserwowane przypadki dysplazji w brodawczaku płaskonabłonkowym (10).

Innym odnotowanym guzem jest guz stromalny (GIST – gastrointestinal stromal tumor).

Jest to guz mezenchymalny, który poza lokalizacją w przełyku jest spotykany w żołądku (najczęściej tam się umiejscawia), jelicie cienkim i grubym. Guzy stromalne przewodu pokarmowego mogą mieć charakter łagodny, potencjalnie złośliwy lub złośliwy, osiągając średnicę od 0,9 do 22 cm (średnio 7,8 cm). Najczęstszym objawem klinicznym jest ostre krwawienie z przewodu pokarmowego (65%), rzadziej bóle brzucha (45%), osłabienie (37, 38). W prezentowanym przez nas przypadku GIST powodował bóle nadbrzusza, odynofagię i spadek masy ciała. Miał średnicę 4 cm, liczbę IM (indeks mitotyczny) 1/50 HPF (high power fields), co pozwoliło zakwalifikować go do guzów łagodnych (kryteria złośliwości: średnica >5 cm, IM >5/50).

W piśmiennictwie opisywane są różne sposoby postępowania z guzami łagodnymi przełyku. Według niektórych autorów bezobjawowe guzy nie wymagają leczenia, jedynie obserwacji. Większość autorów zaleca jednak usunięcie guza. Zmianę w przełyku można usunąć endoskopowo lub operacyjnie (1, 5).

Podstawowym sposobem usunięcia endoskopowego zmiany jest elektroresekcja za pomocą pętli diatermicznej (polipektomia endoskopowa). Do tego zabiegu kwalifikują się zmiany podśluzówkowe, polipowate, o średnicy nie przekraczającej 2 cm (39). Małe zmiany o średnicy poniżej 4 mm łatwiej usunąć specjalnymi

diagnostic accuracy). However, EUS recognized lesions in 74.1% of cases.

Surgical excision remains the basic treatment method in case of intramural tumors (1, 12, 22). Most frequently it consists in the enucleation of the tumor from the side of the muscular layer of the esophageal wall without opening the esophageal lumen and injuring the mucosa, by thoracotomy (higher located lesions) or laparotomy (tumors in the distal part of the esophagus) (1, 22). Marmuse et al. (22) emphasized the value of transhiatal enucleation of tumors (case of leiomyoma) localized in the third lower part of the esophagus. Transhiatal enucleation during laparotomy is the procedure of choice, particularly in case of coexisting, gastroesophageal reflux. After enucleation of the tumor the previously incised is sutured (1). Fujita et al. (41) described a case of enucleation of a giant leiomyoma (11.5 x 5 cm in size), occupying half of the esophageal circumference. It was enucleated, a large muscular defect maintained, covered by a latissimus dorsi muscle flap, introduced into the thoracic cavity through the space where the second rib was resected. In some cases (a giant ring tumor at the esogastric junction) enucleation is impossible and partial resection of the esophagus with following gastroesophagostomy (25) should be considered. Many authors recommend thoracoscopy and laparoscopy instead of traditional thoracotomy and laparotomy on account of similar efficacy and lower patient burden (decreased postoperative trauma and risk of complications, as well as faster complete recovery (21, 31, 42-45)).

The possibility of benign tumor and esophageal diverticulum coexistence deserves special attention. Similar cases were described in literature data. Suzuki et al. (46), also described a case of leiomyoma coexisting with a true esophageal diverticulum. The leiomyoma was diagnosed preoperatively, while the diverticulum was disclosed during the operation. The authors explained the occurrence of the tumor, as a secondary phenomenon due to retraction of the esophageal wall by tumor mass. Similarly, the coexistence of the esophageal tumor with a hiatal hernia has been described in literature data (45).

The possibility of benign esophageal tumors and early forms of squamous cell cancer coexistence is worth mentioning (16, 47, 48). Foci of squamous cell cancer have been revealed in the

393

Łagodne guzy przełyku

kleszczykami biopsyjnymi z elektrokoagulacją, tzw. hot biopsy (11). Alternatywnymi metodami leczenia, możliwymi do stosowania podczas endoskopii, są opisywane w piśmiennictwie ostrzykiwanie roztworem alkoholu etylowego oraz usuwanie zmiany (przez wywołanie martwicy) za pomocą lasera CO 2 lub YAG po uprzednim określeniu charakteru zmiany (wielkości, głównie naciekania) za pomocą EUS (11, 28, 40). Jednakże podczas stosowania tych sposobów dochodzi do zniszczenia tkanki guza, która nie może być poddana badaniu histopatologicznemu dającemu możliwość 100% rozpoznania charakteru guza, natomiast badanie EUS daje właściwie rozpoznaje zmiany w 74,1% przypadków.

Podstawowym sposobem leczenia guzów śródściennych nadal pozostaje chirurgiczne ich usunięcie (1, 12, 22). Najczęściej jest to wyłuszczenie guza od strony warstwy mięśniowej ściany przełyku bez otwierania jego światła i naruszania błony śluzowej – z dostępu przez klatkę piersiową (w wyżej położonych zmianach) lub jamę brzuszną (w guzach dystalnej części przełyku) (1, 22). Marmuse i wsp. (22) podkreślają wartość przezrozworowej enukleacji guzów (opisywany przypadek dotyczy leiomyoma) zlokalizowanych w 1/3 dolnej części przełyku.

Przezrozworowa enukleacja z dostępu przez jamę brzuszną jest metodą z wyboru, szczególnie z współwystępującym refluksem żołądkowo-przełykowym. Po usunięciu guza dokonuje się zszycia uprzednio przeciętej warstwy mięśniowej (1). Fujita i wsp. (41) opisali przypadek usunięcia olbrzymiego leiomyoma (11,5 x 5 cm średnicy) zajmującego 1/2 obwodu przełyku. Został on wyłuszczony z pozostawieniem dużego ubytku warstwy mięśniowej, który został zrekonstruowany za pomocą łaty pochodzącej z mięśnia najszerszego grzbietu (musculus latissimus dorsi) wprowadzonej do jamy klatki piersiowej przez lożę po usunięciu II żebra. W niektórych przypadkach (olbrzymi guz, okrężnie rosnący na granicy przełyku i żołądka) wyłuszczenie jest jednak niemożliwe i należy rozważyć częściową resekcję przełyku z następowym zespoleniem przełykowo-żołądkowym (25). Wielu autorów zaleca wykonywanie torakoskopii i laparoskopii zamiast tradycyjnej torakotomii i laparotomii ze względu na podobną skuteczność i mniejsze obciążenie dla operowanych (mniejszy tzw. uraz pooperacyjny, mniejsze ryzyko powikłań i szybszy powrót do całkowitego zdrowia) (21, 31, 42-45).

mucous membrane, over the intramural benign tumor during histopathological examination.

In the described case the tumor protruded from the esophageal surface. Thus, the hypothesis, that primary stimulation of the epithelium over the benign tumor might have induced the carcinoma. The epithelium, except the portion around the tumor, proved intact (47).

All observed tumors were isolated. However, cases of multiple benign esophageal tumors were described in literature data. For example: multiple GCTs or multiple leiomyomata occurring in patients with X-linked Alport’s syndrome, as well as hereditary disease – type IV collagen (49, 50).

Benign esophageal tumors are uncommon, frequently asymptomatic, although larger lesions, exceeding 1 cm can cause dysphagia. The method of treatment is based upon size, localization, character, growth dynamics, clinical symptoms and patient’s general condition. Prognosis in case of benign esophageal tumors is favorable. Radical tumor removal guarantees complete recovery.

CONCLUSION Surgical treatment of benign esophageal tumors is a safe treatment method leading towards complete recovery.

Na uwagę zasługuje fakt możliwości współwystępowania guza łagodnego z uchyłkiem przełyku, co obserwowano u jednego chorego.

W piśmiennictwie są opisywane podobne przypadki. Suzuki i wsp. (46) opisali również przypadek leiomyoma współwystępującego z uchyłkiem prawdziwym przełyku. W opisanym przypadku rozpoznano przedoperacyjnie leiomyoma, natomiast uchyłek stwierdzono śródoperacyjnie. Autorzy tłumaczą powstanie tego uchyłku jako zjawisko wtórne – z pociągania ściany przełyku przez masę guza (diverticulum ex tractione). Podobnie współwystępowanie guza przełyku z przepukliną rozworu przełykowego jest opisywane w piśmiennictwie (45).

Podkreślenia wymaga opisywana w piśmiennictwie możliwość jednoczesnego występowania z guzem łagodnym przełyku wczesnej postaci raka płaskonabłonkowego (16, 47, 48). W błonie śluzowej, ponad śródściennym guzem

394

B. Jabłońska i wsp.

łagodnym, na jego powierzchni w badaniu histopatologicznym stwierdzono ogniska raka płaskonabłonkowego. W opisanym przypadku guz uwypuklał powierzchnię błony śluzowej przełyku, stąd hipotezy że pierwotna stymulacja nabłonka ponad guzem była przyczyną powstania ogniska raka płaskonabłonkowego.

Nabłonek pozostałej części przełyku (z wyjątkiem nabłonka ponad zmianą śródścienną) pozostawał bez zmian (47).

Wszystkie zaobserwowane w naszej klinice guzy występowały pojedynczo, jakkolwiek w piśmiennictwie są opisywane przypadki mnogich guzów łagodnych przełyku, np. mnogie GCT lub mnogie leiomyomata, występujące w genetycznie uwarunkowanym, związanym z defektem kolagenu typu IV zespołem Alporta (49, 50).

Reasumując, guzy łagodne przełyku należą do rzadko spotykanych nowotworów tego narządu, często przebiegających bezobjawowo, ale guzy o większej średnicy (powyżej 1 cm) powodują dysfagię. Właściwy sposób leczenia ustala się na podstawie wielkości, umiejscowienia, charakteru, dynamiki wzrostu i objawów klinicznych guza oraz stanu ogólnego pacjenta.

Rokowanie w guzach łagodnych przełyku jest dobre. Radykalne usunięcie guza gwarantuje całkowite wyleczenie.

WNIOSEK Leczenie operacyjne łagodnych guzów przełyku jest bezpieczną metodą prowadzącą do trwałego wyleczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Boyce H, Worth Jr: Tumors (Part III: The esophagus: Anatomy, physiology and disease). W: Gastrointestinal Disease. Pathophysiology. Diagnosis.

Management. (Sleisenger/ Fordtran). W.B. Sounders Company. Philadelphia 1989; 619-30.

2. Aurea P, Grazia M, Petrella F i wsp.: Giant leiomyoma of the esophagus. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(6): 1008-10.

3. Hasik J, Góral R: Gastroenterologia kliniczna.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997; 146: 166-67.

4. Utkin VV, Ambalov GA: Benign tumors of the esophagus. Grud Serdechnososudistaia Khir 1991; (12): 45-48.

5. Bernat M, Strutyńska-Karpińska M, Lewandowski A i wsp.: Łagodne guzy przełyku. Wiad Lek 1993; 1-2(46): 24-27.

6. Lewandowski A, Bernat M, Strutyńska-Karpińska M i wsp.: Potworniak dojrzały (teratoma adultum) przełyku. Pol Przegl Chir 1994; 66(2): 163-65.

7. Rendina EA, Venuta F, Pescarmona EO i wsp.: Leiomyoma of the esophagus. Scand J Thorax Cardiovasc Surg 1990; 24(1): 79-82.

8. Gutierrez MT, Bascuas S, Trigo JE i wsp.: Benign tumors of the esophagus. Esophageal leiomyoma. Rev Esp Oncol 1985; 32(2): 307-14.

9. Hatch GF, Wetheimer-Hatch L, Hatch KF i wsp.: Tumors of the esophagus. World J Surg 2000; 24(4): 401-11.

10. Świątczak C, Bartuzi Z, Olejarz A i wsp.: Brodawczak płaskonabłonkowy przełyku. Acta Endoscop Pol 1998; 8(4): 159-63.

11. Baniukiewicz A, Zaremba-Woroniecka A, Kemona A i wsp.: Guz Abrikosowa przełyku – opis dwóch przypadków. Gastroenterol Pol 1999; 6(4): 319-22.

12. Jesic R, Randjelovic T, Gerzic Z i wsp.: Leiomyoma of the esophagus. Case report. Srp Arch Celoc Lek 1997; 125(3-4): 113-15.

13. Weiand G, Knipping L, Mangold G: Fibrovascular esophageal polyp – diagnosis and therapy. Chirurg 2001; 72(7): 847-52.

14. Schuhmacher C, Becker K, Dittler HJ i wsp.: Fibrovascular esophageal polyp as a diagnostic challenge. Dis Esophagus 2000; 13(4): 324-27.

15. Idenburg FJ, Akkermans LM, Smout AJ i wsp.: Leiomyoma of the distal oesophagus mimicking achalasia. Neth J Surg 1991; 43(3): 79-81.

16. Yaita A, Tohgi K, Kanamori H i wsp.: Early esophageal cancer concomitans with leiomyoma of the esophagus – a case report. Gan No Rinsho 1984; 30(5): 510-14.

17. Voskuil JH, van Dijk MM, Wagenaar SS i wsp.: Occurrence of esophageal granular cell tumors in The Netherlands between 1988 and 1994. Dig Dis Sci 2001; 46(8): 1610-14.

18. Samaiya A, Chumber S, Vashishth S i wsp.: Oesophageal leiomyoma presenting as mediastinal mass. Trop Gastroenterol 2000; 21(4): 204-06.

19. Kojima T, Takahashi H, Parra-Blanco A i wsp.: Diagnosis of submucosal tumor of the upper GI tract by endoscopic resection. Gastrointest-Endosc 1999; 50(4): 516-22.

20. Grandval P, Picon M, Coste P i wsp.: Infection of submucosal tumor after endosonography-guided

Łagodne guzy przełyku

needle biopsy. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23(5): 566-68.

21. Massari M, De-Simone M, Cioffi U i wsp.: Endoscopic ultrasonography in the evaluation of leiomyoma and extramucosal cysts of the esophagus.

Hepatogastroenterology 1998; 45(22): 938-43.

22. Marmuse JP, Johanet H, Louvent F i wsp.: Leiomyomas of the lower third of the esophagus. Value of transhiatal enucleation. Ann Chir 1994; 48(5): 446-51.

23. Ben-Temime L, Trabelsi O, Uolsi K i wsp.: Benign esophageal tumors, review of 8 cases. TunisMed 1996; 75(11): 842-47.

24. Lee R, Williamson WA: Neurofibroma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1997; 64(4): 1173-74.

25. Sabbach F, Oudanane M, Echirchiou A i wsp.: Leiomyoma of the esophagus. Presse Med 2001; 30(23): 1148-50.

26. Zucchetti F, Negro F, Bock E i wsp.: Leiomyoma of the esophagus. Ann-Ital-Chir 1997; 68(4): 54145.

27. Wenger FA, Jacobi CA, Zieren HU: Diagnosis and therapy of leiomyoma of the upper gastrointestinal tract. Langenbecks-Arch-Chir 1996; 381(4): 221-24.

28. Mocny G, Kędra B, Zając A i wsp.: Guz Abrikosowa przełyku. Przegl Lek 2001; 58(10): 940-42.

29. Pianzola HM, Ottino A, Corrons FJ i wsp.: Granullar cell tumor of the esophagus. Morphological and immunohistohemical study. Acta-GastroenterolLatinoam 2001; 31(3): 131-36.

30. Voskuil JH, van Dijk MM, Wagenaar SS i wsp.: Occurence of esophageal granullar tumors in the Netherlands between 1988 and 1994. Dig Dis Sci 2001; 46(8): 1610-14.

31. Pross M, Manger T, Wolff S i wsp.: Thoracoscopic enucleation of benign tumors of the esophagus under simultaneous flexible esophagoscopy. Surg Endosc 2000; 14(12): 1146-48.

32. David O, Jakate S: Multifocal granular cell tumor of the esophagus and proximal stomach with infiltrative pattern: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1999; 123(10): 96773.

33. Domagk D, Seidel M, Ullerich H i wsp.: Abrikossoff’s tumor–a rare differential diagnosis in neoplastic lesions of the esophagus. Z-Gastroenterol 1999; 37(11): 1101-04.

34. Gomez NA, Arevalo CA, Rojas JE i wsp.: Esophageal squamous papilloma: a case report and review of the literature. Acta Gastroenterol Latinoam 1997; 27(3): 131-33.

35. Vandeborre K, Rutgeerts L, Ghillebert G i wsp.: Sguamous esophageal papillomas. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(18): 987-90.

36. Syrjanen K i wsp.: Squamous cell papilloma of the esophagus: a tumour probably caused by hu-

Pracę nadesłano: 30.07.2003 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

395

man papilloma virus (HPV). Diagn Histopathol 1982; 5: 291.

37. Wiener Y, Gold R, Zehavy S i wsp.: Primary gastrointestinal stromal tumors. Harefuah 2001; 140(5): 377-80, 455-56.

38. Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M i wsp.: Mutations in exon 11 of c-Kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas. Am J Pathol 1999; 154(1): 53-60.

39. Jesic R, Radjelovic T, Gerzic Z i wsp.: Leiomyoma of the esophagus. Case report. Srp Arh Celok Lek 1997; 125(3-4): 113-15.

40. Norberto L, Urso E, Angriman I i wsp.: Yttrium aluminium garnet laser therapy of esophageal granular cell tumor. Surg Endosc 2002; 16(2): 361-62.

41. Fujita H, Yoshimura Y, Yamana H i wsp.: A latissimus dorsi muscle flap used for repair of the esophagus after enucleation og giant leiomyoma – a case report. Jpn J Surg 1988; 18(4): 460-64.

42. Redan JA, Gardner JC, Tylutki FJ: Hand-assisted laparoscopy for removal of an esophageal leiomyoma. JSLS 2001; 5(2): 167-69.

43. Kondoh K, Mitsui A, Kasugai T i wsp.: Thoracoscopic surgery for benign esophageal diseases.

Koybu-Geka 1997; 50(10): 838-43.

44. Bardini R, Segalin A, Asolati M i wsp.: Thoracoscopic removal of benign tumours of the oesophagus. Endosc Surg Allied Technol 1993; 1(5-6): 27779.

45. Mainprize KS, Dehn TC: Laparoscopic management of pseudoachalasia, esophageal diverticulum and benign esophageal stromal tumor. Dis Esophagus 2001; 14(1): 73-75.

46. Suzuki I, Oho K, Ariizumi K i wsp.: A case report of giant esophageal leiomyoma associated with epiphrenic esophageal diverticulum. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1994; 42(6): 931-35.

47. Kuwano H, Sadanaga N, Watanabe M i wsp.: Esophageal squamous cell carcinoma occuring in the surface epithelium over a benign tumor. J Surg Oncol 1995; 59(4): 268-72.

48. Iizuka T, Kato H, Watanabe H i wsp.: Superficial carcinoma of the esophagus coexisting with esophageal leiomyoma: a case report and review of the Japanese literature. Jpn J Clin Oncol 1984; 14(1): 115-22.

49. Szumilo J, Skomra D, Zinkiewicz K i wsp.: Multiple synchronous granular cell tumors of the esophagus: a case report. Ann UMCS Sect D 2001; 56: 253-56.

50. Heidet L, Cai Y, Sado Y i wsp.: Diffuse leiomyomatosis associated with X-linked Alport syndrome: extracellular matrix study using immunochistochemistry and in situ hybridization. Lab Invest 1997; 76(2): 233-43.

396

B. Jabłońska i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Gwałtowny rozwój metod diagnostycznych spowodował również znaczne poszerzenie naszej wiedzy na temat podstaw etiopatogenezy chorób przełyku, w tym łagodnych guzów przełyku. W porównaniu na przykład z chorobą refluksową częstotliwość występowania łagodnych guzów przełyku jest zdecydowanie mniejsza. W zależności od metod monitorowania dotyczy to około 1% wszystkich nowotworów przełyku. W przypadkach rejestracji chirurgicznych łagodne guzy przełyku dotyczą poniżej 10% chorych, u których dokonano wycięcia przełyku. Obserwacje danych z piśmiennictwa z okresu ostatniej dekady wskazują na stale wzrastającą liczbę publikacji na temat łagodnych guzów przełyku. Stąd istnieje uzasadniona potrzeba kompleksowego opracowania przedstawiającego aktualny stan wiedzy na ten temat.

Komentowana publikacja wychodzi naprzeciw tym oczekiwaniom. Nie mniej jednak chciałbym zwrócić uwagę na niektóre elementy, które się w niej nie znalazły.

Choroby przełyku reprezentują zdecydowanie mniejszy problem diagnostyczny niż jakikolwiek inny odcinek przewodu pokarmowego.

Wynika to z wielu przyczyn.

Przede wszystkim przełyk jest stosunkowo prostą rurą mięśniową o długości około 23-25 cm, rozciągającą się pomiędzy gardłem i żołądkiem, ograniczoną z obu końców zwieraczami.

Po drugie, jego czynność jest relatywnie prosta – pasaż treści pokarmowej pomiędzy jamą ustną a żołądkiem przy wykorzystaniu aktywnej perystaltyki, a jednocześnie zabezpieczanie przed wstecznym cofaniem się treści pokarmowej czy soku żołądkowego. Po trzecie, występujące objawy są z reguły na tyle charakterystyczne, że łatwo są wiązane z chorobami przełyku. Najczęściej zgłaszane objawy to – trudności w połykaniu i intensywne, nieprzyjemne zamostkowe dolegliwości bólowe o charakterze piekącym, rozpierającym, często przypominające dolegliwości towarzyszące chorobie wieńcowej serca.

W większości przypadków wynikają one z rozciągania ściany, nadmiernego kurczenia się przełyku, czy drażnienia zakończeń chemo- i mechanoreceptorów błony śluzowej przełyku przez zarzucaną lub zalegającą treść pokarmową. Po czwarte, dysponujemy obecnie szeroką gamą metod diagnostycznych, które pozwalają na precyzyjne określenie patologii przełykowej.

Są to tzw. badania standardowe – dobrze ze-

Development of diagnostic techniques has resulted in marked widening of our knowledge considering basic etiopathogenesis of esophageal diseases, including benign tumors of the esophagus. Nevertheless, the incidence of benign esophageal tumors is lower, in comparison to reflux disease, for example. Depending upon the monitoring method, this incidence amounted to 1% of all esophageal neoplasms. In case of surgical interventions, benign esophageal tumors were found in 10% of patients who underwent esophagectomy. A literature survey of the past decade indicated the constantly increasing number of studies, regarding benign tumors of the esophagus. Thus, there is justified need for a comprehensive elaboration presenting the updated condition of the knowledge, concerning the issue.

The above-mentioned study meets such expectations. Nevertheless, I would like to point out some issues, which are missing in the study.

Diseases of the esophagus represent a much lower diagnostic problem, in comparison to other parts of the gastrointestinal tract. This can be attributed to many reasons.

First of all, the esophagus is a relatively straight muscular tube, 23-25 cm in length, extended between the pharynx and stomach, separated on both of its ends by sphincters. Secondly, its function is simple – passage of food from the oral cavity to the stomach by active peristalsis, and simultaneous prevention of regurgitation of gastric content. Thirdly, symptoms are so characteristic, that they are easily linked to esophageal pathology. Most common symptoms include difficulty in swallowing and intensive, retrosternal, burning pain resembling symptoms associated with coronary heart disease. In the majority of cases they result from distention of the esophageal wall, extensive contraction of the esophagus or stimulation of chemoand mechanoreceptors of the esophageal mucous membrane by gastric content refluxed into, and retained in the esophageal lumen. Fourthly, a wide range of diagnostic methods enabling accurate determination of esophageal pathology is currently available. The above-mentioned include standard techniques, such as properly collected history with the application of different symptom assessment scales, X-ray barium swallow (upper GI series), esophagoscopy with biopsy, as well as so-called advanced diagno-

Łagodne guzy przełyku

brany wywiad z zastosowaniem różnych skal oceniających objawy, rentgenoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, ezofagoskopia z biopsją, oraz tzw. zaawansowane techniki diagnostyczne – różne odmiany tomografii komputerowej, ultrasonografia endoskopowa, rezonans magnetyczny, dalej cała grupa badań czynnościowych, takich jak: 24-godzinne monitorowanie pH, manometria przełykowa, spektrofotometria (Bilitec), scyntygrafia, pomiary impedancji, testy farmakologiczne, metody badania progu wrażliwości bólowej itp.

Przełyk charakteryzuje się dużymi możliwościami przystosowania się do stopniowego wzrostu guza przełyku. Dlatego też pacjenci zgłaszają się do lekarza późno, z reguły w okresie znacznego zaawansowania choroby. U chorych z łagodnymi guzami przełyku dominują objawy dysfagii i uczucie dyskomfortu w śródpiersiu, którym mogą towarzyszyć różnego rodzaju zaburzenia perystaltyki przełyku. U części chorych dolegliwości te mogą imitować objawy sercowe tym bardziej, że często ustępują po podaniu nitratów.

W żadnym przypadku nie wolno ignorować jakichkolwiek trudności w połykaniu. Niezależnie od wieku pacjentów zawsze należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową pod kątem wykluczenia zwężenia organicznego, złośliwego charakteru zwężenia, czy wykluczenia sercowej etiologii zgłaszanych dolegliwości.

Większość łagodnych guzów przełyku charakteryzuje się powolnym wzrostem o typie miejscowej ekspansji. Efekt wzrostu łagodnego guza przełyku można przyrównać do balonu uciskającego na sąsiednie tkanki i narządy. Łagodne guzy przełyku rzadko dają przerzuty. Cechą charakterystyczną łagodnych guzów przełyku w obrazie ezofagoskopowym jest rzadkie występowanie krwawień czy owrzodzenia. Z reguły błona śluzowa przełyku pozostaje niezmieniona. W obrazie EUS często stwierdza się ogniska kalcyfikacji. W odróżnieniu od tego raki przełyku najczęściej szerzą się naciekająco i już we wczesnej fazie rozwoju dają przerzuty do węzłów chłonnych.

Ponadto należy pamiętać, że w części przypadków stwierdza się współwystępowanie łagodnych guzów przełyku z innymi chorobami przełyku, które mogą zdominować obraz kliniczny. Może to prowadzić do opóźnienia prawidłowego rozpoznania. Notowano przypadki występowania łagodnych guzów przełyku u chorych z uchyłkiem przełyku, przepukliną przeponową, chorobą re-

397

stic techniques – different variations of computed tomography, endoscopic ultrasound, magnetic resonanse imaging, and eventually functional tests, such as 24-hour pH-monitoring, esophageal manometry, spectrophotometry (Bilitec), scintigraphy, impedance measurements, pharmacological tests, pain-threshold assessment tests.

The esophagus has great potential in adjusting its capacity to a gradually growing esophageal tumor. Thus, patients seek medical advice late, mainly during advanced stages of the disease. Dysphagia, a feeling of discomfort in the mediastinum with concomitant different esophageal motility disorders are predominant symptoms in patients with benign esophageal tumors. These symptoms, in some patients, may imitate heart-originating symptoms, especially when they disappear after nitrates administration. In any case, difficulties in swallowing should not be ignored. Irrespective of the patient’s age, detailed differential diagnosis always has to be undertaken, in order to rule out the malignant nature of a stricture or heart-originating etiology of presented symptoms.

The majority of benign esophageal tumors are featured by slow growth of a local distending expansion. The effect of this growth can be compared to a balloon compressing surrounding tissues and organs. Benign esophageal tumors extremely, rarely metastasize. Rare occurrence of bleeding or ulcer presence during endoscopy is a characteristic feature of these tumors. The esophageal mucosa remains intact. Calcification foci are frequent findings on EUS. Contrary to benign tumors, carcinoma of the esophagus most frequently spreads by infiltration and during its early stages, leads towards lymph node metastases.

Moreover, one must remember that in some cases benign esophageal tumors may coexist with another esophageal pathology that predominates during clinical presentation. It may result in delayed diagnosis. Benign esophageal tumors coexisting with diverticulum of the esophagus, diaphragmatic hernia, reflux disease, achalasia, and eventually with carcinoma of the esopghagus have been reported in medical literature.

In a patient with a benign esophageal tumor, presenting symptoms appear as a result of the following pathway mechanisms:

398

B. Jabłońska i wsp.

fluksową, kurczem wpustu czy wreszcie z rakiem przełyku.

U chorego z łagodnym guzem przełyku dolegliwości subiektywne pojawiają się w następujących mechanizmach patofizjologicznych: 1. Trudności w połykaniu – spowodowane obrączkowatym przewężeniem światła przełyku lub niesymetryczne przewężenie spowodowane ekscentrycznym przyrostem masy guza, z reguły o średnicy powyżej 5 cm.

2. Objawy zarzucania czy obstrukcji dróg oddechowych – spowodowane wstecznym cofaniem się treści zalegającej powyżej przeszkody lub przemieszczeniem do górnych dróg oddechowych uszypułowanego guza (częsta przyczyna groźnych dla życia ostrych asfiksji). W guzach nadwpustowych mogą wystąpić objawy zarzucania ze zgagą, spowodowane niedomogą mechanizmu antyrefluksowego.

3. Objawy dyskomfortu, rozpierania w śródpiersiu – są efektem ucisku na tkanki i narządy sąsiednie, otaczające przełyk z łagodnym guzem. Rzadkim objawem z ucisku mogą być: zespół żyły głównej górnej, niedodma miąższu płuca, objaw tzw. masy w śródpiersiu z przemieszczeniem tchawicy czy serca.

4. Owrzodzenie lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – objawy wyjątkowo rzadkie, w guzach o dużej średnicy spowodowane martwicą błony śluzowej nad guzem lub mechanicznym uszkodzeniem błony śluzowej.

5. W części przypadków łagodne guzy nowotworowe przełyku przez wiele lat mogą nie dawać żadnych dolegliwości, mimo osiągania czasem dużych rozmiarów.

1. Difficulties in swallowing result from an annular narrowing of the esophageal lumen or from an asymetrical narrowing, in consequence to the excentric growth of the tumor (mainly more than 5 cm in diameter).

2. Aspiration or obstruction of the respiratoty tract, result from nutritional content regurgitation retained above the obstacle or from a translocation of a pedunculated tumor to the upper respiratory tree (frequent cause of life-threatening severe asphyxia). Regurgitation with heartburn can occur in some epicardiac tumors affecting the competence of antireflux mechanisms.

3. Feeling of discomfort or distention in the mediastinum, result from compression of the tumor on neigbouring tissues and organs surrounding the esophagus. Compression of a benign tumor of the esophagus can very rarely be manifested by the superior vena cava syndrome, atelectasis, presence of a mass in the mediastinum with dislocation of the trachea or heart.

4. Presence of an ulcer or upper GI tract bleeding, being infrequent signs, mainly in tumors of large diameter, result from necrosis or mechanical injury of the mucosa covering the lesion.

5. In some cases benign esophageal tumors can be asymptomatic for many years, despite the fact that they can attain a relatively large size.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 399–403

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

GRUCZOLAKORAK WYROSTKA ROBACZKOWEGO ADENOCARCINOMA OF THE APPENDIX

CEZARY KACZMARKIEWICZ, ZBIGNIEW GRZYBOWSKI, MAREK RZESZUTEK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku (Department of General and Vascular Surgery, Provincial Hospital in Słupsk) Ordynator: dr n. med. Z. Grzybowski

Pierwotny gruczolakorak wyrostka robaczkowego jest rzadkim schorzeniem. W pracy przedstawiono przypadek raka wyrostka robaczkowego u 41-letniego mężczyzny, operowanego pierwotnie z powodu objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonano appendektomię. Pooperacyjne rozpoznanie raka wyrostka robaczkowego, na podstawie badania histopatologicznego, narzuciło konieczność reoperacji i wykonania prawostronnej hemikolektomii. Pacjent pozostaje w dalszej obserwacji.

Słowa kluczowe: gruczolakorak wyrostka robaczkowego, appendektomia, hemikolektomia Primary adenocarcinoma of the appendix is a rare disease. The study presented a case of appendix cancer in a 41 year-old male patient, who originally underwent surgery due to symptoms of acute appendicitis. Simple appendectomy was performed. Postoperative diagnosis of adenocarcinoma, established during the histopathological examination required reoperation, which consisted in right hemicolectomy and lymphadenectomy. The patient is currently under observation.

Key words: adenocarcinoma of the appendix, appendectomy, hemicolectomy

Pierwotny rak wyrostka robaczkowego występuje bardzo rzadko i stanowi 0,2-0,5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego (1). Według danych z piśmiennictwa stwierdzano go w 0,01-0,06% chorych operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (2). Do roku 2002 w piśmiennictwie opisano mniej niż 250 przypadków pierwotnego raka wyrostka robaczkowego (3).

Według amerykańskiego National Cancer Institute wyróżnia się następujące typy histologiczne nowotworów złośliwych wyrostka: 1) typ jelitowy gruczolakoraka, 2) gruczolakorak śluzotwórczy, 3) signet ring cell carcionoma (typ linitis plastica), 4) goblet cell carcinoid, 5) złośliwy rakowiak (4, 5). Najczęstszym złośliwym guzem wyrostka robaczkowego jest rakowiak (90%), pierwotny rak gruczołowy stanowi pozostałe 10% (5). Rak wyrostka robaczkowego

Primary carcinoma of the appendix is a very rare neoplasm of the gastrointestinal tract with an incidence rate of 0.2-0.5% (1). According to literature data the above-mentioned was noted in 0.01-0.06% of patients operated due to acute appendicitis (2). As of 2002, less than 250 cases were described in literature data (2).

According to the National Cancer Institute, malignant neoplasms of the appendix are classified as follows: 1) colonic type adenocarcinoma, 2) mucinous adenocarcinoma, 3) signet ring cell carcinoma, 4) goblet cell carcinoid, 5) malignant carcinoid (4, 5). Carcinoid is the most common malignant tumor of the appendix (90%), while primary adenocarcinoma comprises the remaining 10% (5). Adenocarcinoma of the appendix tends to produce pseudomyxoma peritonei, without metastatic dissemination until late during the disease. On the con-

400

C. Kaczmarkiewicz i wsp.

ma zdolność do wytwarzania śluzu, co w następstwie może prowadzić do powstania pseudomyxoma peritonei oraz nie wykazuje tendencji do przerzutowania aż do późnego stadium miejscowego zaawansowania choroby (6). Raki kolorektalne (nawet w przypadkach raków śluzotwórczych i dobrze zróżnicowanych) rzadko dają obraz pseudomyxoma peritonei i często, w krótkim czasie, dają przerzuty. Różnice te mają odzwierciedlenie na poziomie molekularnym: niższy potencjał proliferacyjny oraz aktywność mechanizmów apoptozy, mniejsza ekspresja standardowego CD44 w rakach wyrostka robaczkowego koreluje z łagodniejszym przebiegiem tych nowotworów w porównaniu z rakami okrężnicy i odbytnicy (6). Z wyjątkiem raka sygnetowatokomórkowego (typ linitis plastica) i złośliwego rakowiaka zaawansowanie choroby (wg klasyfikacji Dukesa) w okresie jej rozpoznania jest bardziej istotnym czynnikiem mającym wpływ na przeżycie niż typ histologiczny nowotworu (4). Przeżycie chorych z rakiem sygnetowatokomórkowym jest znamiennie gorsze w porównaniu z innymi typami gruczolakoraka. Natomiast odsetek przeżycia jest wyższy u chorych, u których stwierdzano rakowiaka (4).

Ze względu na brak objawów charakterystycznych dla pierwotnego raka wyrostka robaczkowego, chorzy są kwalifikowani do operacji ze wstępnym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia otrzewnej, guza w prawym dole biodrowym lub niedrożności jelit (7). Przedoperacyjne rozpoznanie tej choroby nie jest możliwe. Zwykle właściwe i ostateczne rozpoznanie uzyskuje się na podstawie badania histopatologicznego amputowanego wyrostka robaczkowego. Makroskopowo nie można odróżnić nacieku nowotworowego od zapalnego. Dlatego powinno się badać wszystkie wycięte wyrostki robaczkowe (7).

Leczeniem z wyboru w przypadkach pierwotnego raka wyrostka robaczkowego jest wycięcie końcowego odcinka jelita krętego i prawej połowy okrężnicy, z wycięciem okolicznych węzłów chłonnych. Spływ chłonki z wyrostka robaczkowego jest taki sam jak z kątnicy. Budowa anatomiczna wyrostka robaczkowego powoduje, że ujawnione klinicznie przypadki raka operuje się w zaawansowanych stopniach według Dukesa. W takich przypadkach sama operacja nie jest wystarczająca, konieczne jest napromienianie i pooperacyjna chemioterapia (7). W jednym z doniesień japońskich (27 przy-

trary, colorectal carcinomas (even if mucinous and well differentiated) rarely result in pseudomyxoma peritonei, and frequently metastasize (6). These differences in behavior can be reflected by molecular level differences: the lower the proliferative and apoptotic activity, as well as CD 44 expression of appendical carcinomas correlates with their more mild course, in comparison colorectal carcinomas. With the exception of signet ring cell carcinoma and malignant carcinoid, the extent of the disease (according to Dukes’ classification) at the time of diagnosis is a more important predictive factor of survival, in comparison to the histopathological examination (4). The overall survival rate is significantly worse considering patients with signet ring cell carcinoma, in comparison to those with others types of tumors.

Additionally, overall survival rates are better in case of patients with malignant carcinoid (4).

There are no pathognomonic symptoms and signs of appendical carcinoma. Surgery is performed following suspicion of acute appendicitis, or due to peritonitis, palpable abdominal tumor or intestinal occlusion (7). Preoperative diagnosis of this disease is impossible. Usually we can obtain an adequate diagnosis, based upon the pathological examination of surgical specimens. It is impossible to differentiate neoplastic and inflammatory infiltrations, macroscopically. Thus, it is necessary to investigate all excised appendixes, even if inflammatory changes or perforation seem unquestionable (7).

In case of adenocarcinoma of the appendix, right hemicolectomy with local lymphadenectomy is the treatment method of choice. Lymph flow from the appendix is similar to that observed in case of the cecum. The anatomy of the appendix is such, often leading towards surgery in case of patients with advanced stages of the disease. In such cases surgery is insufficient and postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy are required. According to Japanese data (27 cases of early adenocarcinoma of the appendix), the authors mentioned simple appendectomy, as being sufficient in case of patients with well-differentiated adenocarcinomas, invading the submucous membrane, or adenocarcinomas regardless the differentiation, confined to the mucous membrane (8).

Accurate diagnostics of the colon and rectum (in order to determine other synchronous tumors), as well as investigations, which could reveal a second abdominal tumor, apart from

401

Gruczolakorak wyrostka robaczkowego

padków wczesnego raka wyrostka) wskazuje się na prostą appendektomię jako wystarczającą w przypadkach wczesnego raka wyrostka robaczkowego, ograniczonego do błony śluzowej lub wysoko zróżnicowanego raka naciekającego warstwę podśluzową (8).

Wszyscy pacjenci z rozpoznanym rakiem wyrostka robaczkowego powinni mieć wykonaną dokładną diagnostykę jelita grubego w poszukiwaniu ognisk synchronicznych oraz badania umożliwiające wykrycie drugiego nowotworu w jamie brzusznej poza jelitem. Takie nowotwory wykrywane są u 15% chorych. U 30% kobiet chorych na raka wyrostka robaczkowego zmiany nowotworowe dotyczą również jajnika (7).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory Z. P., lat 41 (nr hist. chor. 37/03), został przyjęty na oddział z powodu dolegliwości bólowych brzucha zlokalizowanych w okolicy pępka, które wystąpiły nagle przed dwoma godzinami. W chwili przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzano jedynie bolesność palpacyjną w śródbrzuszu. Badania dodatkowe: leukocyty – 9,5 tys./ml, rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, gastrofiberoskopia – bez zmian. W trakcie kilkunastogodzinnej obserwacji bóle brzucha umiejscowiły się w prawym podbrzuszu, w badaniu przedmiotowym pojawiły się objawy otrzewnowe ograniczone do prawego dołu biodrowego. Rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, pacjenta operowano. Cięciem przyprostnym prawym dolnym otworzono jamę otrzewnej. Stwierdzono obecność płynu surowiczego w jamie otrzewnej, wyrostek robaczkowy położony międzypętlowo, o pogrubiałej, zmienionej gruzełkowato ścianie (zmiany ograniczone do 3/4 dystalnych wyrostka, podstawa wyrostka niezmieniona), nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego. Wykonano appendektomię. Wyrostek posłano do badania hist.pat. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chory wypisany do domu w trzeciej dobie po operacji. Uzyskany wynik badania histologicznego (nr 153-159/03, Zakład Patomorfologii WSZ w Słupsku, lek. med. W. Golian): adenocarcinoma mucinosum processus vermiformis. Pacjentowi zaproponowano hemikolektomię prawostronną. Reoperację wykonano w trzy tygodnie po appendektomii (nr hist. chor. 142/03), po badaniu kolonoskopowym (kolonoskop

the colon and rectum should be performed in all patients with adenocarcinoma of appendix.

Such tumor foci can be detected in nearly 15% of these patients. Amongst 30% of women with adenocarcinoma of the appendix, involvement of the ovaries is often observed (7).

CASE REPORT Z.P, a 41-year old patient (case history- 37/ 03) was admitted to the hospital due to pain localized in the mid-abdomen (naval area), which began two hours earlier. On admission, the patient presented with mid-abdominal tenderness. Additional investigations were as follows: WBC- 9.5, chest X-ray examination, abdominal ultrasound and upper GI-tract endoscopy were normal. After several hours of observation, pain was localized in the right lower abdomen, and symptoms of local peritonitis developed. The patient was diagnosed with acute appendicitis and underwent surgery. Following abdominal cavity opening by means of the midline incision we noted a serous fluid in the peritoneal cavity, with a thick, tubercular wall appendix (changes limited to ¾ distal part). Simple appendectomy was performed.

The postoperative period proved uneventful.

The patient was discharged from the hospital on the third day after the operation. The pathological examination (153-159/03) was as follows: mucinous adenocarcinoma of the appendix. Right hemicolectomy was proposed, to which the patient consented. The reoperation was performed three weeks after the appendectomy (case history – 142/03), and colonoscopy (without pathological changes), CEA values amounted to 1.93. During surgery only single adhesions were noted. Right hemicolectomy was performed. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital on the fifth day after the operation. The pathological examination (1107-1129/03) was as follows: cecum, ileum and ascending colon free of tumor, 15 lymph nodes were discovered, all without metastases. In the remaining part of the colon three additional lymph nodes were found, all without metastases. The patient is currently under oncological control.

CONCLUSION Carcinoma of the appendix is a very rare disease entity. Histopathological examination

402

C. Kaczmarkiewicz i wsp.

wprowadzono do kątnicy, uwidoczniając wpuklony kikut wyrostka robaczkowego z nieco obrzękniętą błoną śluzową, innych zmian w jelicie grubym nie stwierdzono), CEA 1.93.

Jamę brzuszną otworzono z cięcia przezprostnego prawego, nie stwierdzając zmian poza pojedynczymi zrostami. Wykonano prawostronną hemikolektomię. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Pacjent opuścił oddział w piątej dobie po operacji. Uzyskany wynik badania histologicznego (nr 1107-1129/03, Zakład Patomorfologii WSZ w Słupsku, lek. med. W. Golian): wycinki z kątnicy, okrężnicy i jelita cienkiego wolne od nowotworu, w wycinkach odnaleziono 15 węzłów chłonnych, przerzutów nie stwierdzono, w wycinkach z okolic dalszej części okrężnicy odnaleziono trzy węzły chłonne – przerzutów nie stwierdzono. Pacjent pozostaje pod kontrolą Poradni Onkologicznej.

PODSUMOWANIE Rak wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadką jednostką chorobową. Badanie histopatologiczne wyciętych wyrostków robaczkowych powinno być rutynowo wykonywane po appen-

of excised specimens should be routinely performed, since the above-mentioned examination is the only method enabling diagnosis. In case of adenocarcinoma of the appendix, the patient should undergo reoperation, including right hemicolectomy and lymphadenopathy.

Based upon literature data survival following the above-mentioned is prolonged, in comparison to appendectomy alone (1, 2, 9). Diagnosis of adenocarcinoma of the appendix should prompt the search for synchronous neoplastic foci localized in the abdominal cavity.

dektomiach, ponieważ jedynie w ten sposób można rozpoznać tę chorobę. Stwierdzenie gruczolakoraka wyrostka upoważnia do reoperacji i wykonania prawostronnej hemikolektomii z limfadenektomią. Jak wynika z doniesień czas przeżycia chorych po rozszerzonej operacji jest znacznie dłuższy niż w grupie chorych tylko po appendektomii (1, 2, 9). Rozpoznanie choroby powinno zmusić do poszukiwania synchronicznych ognisk nowotworu w jamie brzusznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Marszał M, Gągała C, Kielecki K: Gruczolakorak wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1993; 65: 927-28.

2. Osiniak J, Staszczyk S, Wakowicz B: Gruczolakorak wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1999; 71: 925-29.

3. Lassu PC, Cassinelli G, Ronzitti F i wsp.: Primary adenocarcinoma of the appendix. Case raport and review of the literature. Minerva Chir 2002; 57(5): 695-98.

4. McCusker ME, Cote TR, Clegg LH i wsp.: Primary malignant neoplasms of the appendix: a population-based study from surveillance, epidemiology and end-result program. Cancer 2002; 94(12): 330712.

5. Krasnodębski IW, Słodkowski M: Rak wyrostka robaczkowego z przerzutami do jajników – guzy

Krukenberga. Pol Przegl Chir 1989; 61(8): 66265.

6. Carr NJ, Emory TS, Sobin LH: Epithelial neoplasms of the appendix and colorectum : an analysis of cell proliferation, apoptosis and expression of p-53, CD44, bcl-2. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(7): 837-41.

7. Karwowski A: Komentarz do artykułu „Gruczolakorak wyrostka robaczkowego”. Pol Przegl Chir 1999; 71(9): 925-29.

8. Hata K, Tanaka N, Nomura Y wsp.: Early appendiceal adenocarcinoma. A review of the literature with special reference to optimal surgical procedures. J Gastroenterol 2002; 37(3): 210-14.

9. Umińska H, Wojmir-Złotorowicz W, Olędzki J i wsp.: Pierwotny gruczolakorak wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1984; 56(10): 1135-37.

Pracę nadesłano: 23.07.2003 r.

Adres autora: 76-200 Słupsk, ul. Obrońców Wybrzeża 4

KOMENTARZ / COMMENTARY Pierwotne, złośliwe nowotwory wyrostka robaczkowego, w dużych seriach chorych po appendektomii, występują w ok. 1,4% przypadków.

Primary, malignant neoplasms of the appendix in patients following appendectomy occur in 1.4% of cases. Most often one can observe car-

Gruczolakorak wyrostka robaczkowego

Głównie, bo w 90% przypadków, są to rakowiaki wyrostka robaczkowego.

Gruczolakorak wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadko występującym nowotworem. Według Sabistona (1997 r.) na 5000 wyciętych wyrostków robaczkowych w 41 przypadkach stwierdzono gruczolakoraka (<1%). W materiale Mayo Clinic (Ann Surg 1994; 219: 51) w 94 przypadkach gruczolakoraka wyrostka robaczkowego w 52 przyp. (55%) stwierdzono raka wydzielającego śluz, a w 22 przyp. obserwowano już stan określany jako pseudomyxoma peritonei. W 10% przypadków chorych z gruczolakorakiem wyrostka robaczkowego obserwuje się przerzuty do węzłów chłonnych, jajników lub otrzewnej już podczas pierwszej prezentacji choroby.

Objawy gruczolakoraka są niespecyficzne i nieswoiste. W ogromnej większości chorych rozpoznanie ustala się w czasie operacji i podczas badania histopatologicznego.

U 50% chorych z gruczolakorakiem wstępne rozpoznanie to ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, a w 15% przypadków rozpoznaje się naciek lub ropień okołowyrostkowy.

Rokowanie zależy od: 1) stopnia zaawansowania i głębokości penetracji przez ścianę wyrostka robaczkowego, 2) zakresu i lokalizacji przerzutów do węzłów chłonnych lub okolicznych narządów, 3) rozległości operacji.

Pięcioletnie przeżycia po prostej appendektomii w przypadku gruczolakoraka wyrostka robaczkowego wynoszą 20%, zaś po prawostronnej hemikolektomii z limfodenektomią – przeżycia 5-letnie wynoszą ok. 60-68%.

Głębokość naciekania raka, lokalizacja guza w wyrostku robaczkowym, nie mają wpływu na zakres operacji.

Rozpoznanie gruczolakoraka wyrostka robaczkowego, a w szczególności postaci wydzielającej śluz, powinno być wskazaniem do odcinkowego wycięcia końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej lub prawostronnej hemikolektomii z jednoczesnym usunięciem okolicznych węzłów chłonnych.

403

cinoid of the appendix, amounting to 90% of cases.

Adenocarcinoma of the appendix is a rare neoplasm. According to Sabiston and co-workers (1997) who excised 5000 appendixes, adenocarcinoma was diagnosed in 41 cases (<1%).

Based upon data obtained from the Mayo Clinic (Ann Surg 1994; 219: 51), out of 94 adenocarcinomas, 52 (55%) were mucous secreting carcinomas, while 22 were considered as pseudomyxoma peritonei. Lymph nodes, ovarian and peritoneal metastases were observed in 10% of cases diagnosed with adenocarcinoma of the appendix during the first presentation of the disease.

Adenocarcinoma symptoms are non-specific.

In most cases diagnosis is established during surgery and histopathological examinations.

50% of patients with adenocarcinoma are primarily diagnosed with acute appendicitis, while 15% with infiltration or periappendicular abscesses.

Prognosis depends upon the following: 1) stage of the neoplasm and depth of penetration, 2) localization of lymph node and surrounding organ metastases, 3) extent of surgery.

Five-year survival following simple appendectomy considering patients with adenocarcinomas amounted to 20% of cases, and 60-80% after right-sided hemicolectomy with concomitant lymphadenectomy.

The depth of cancer infiltration and tumor localization within the appendix have no influence upon the extent of surgery.

Diagnosis of an appendicular adenocarcinoma, especially the mucous secreting form, should lead towards segmental ileum, cecum and ascending colon excision, or right-sided hemicolectomy with concomitant excision of surrounding lymph nodes.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 404–411

UŻYCIE WSTAWKI Z JELITA CIENKIEGO W LECZENIU ŁAGODNEGO ZWĘŻENIA PRZEŁYKU W PRZEBIEGU CHOROBY REFLUKSOWEJ JEJUNAL INTERPOSITION DURING ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION FOR BENIGN STENOSIS DUE TO REFLUX ESOPHAGITIS

CEZARY PŁATKOWSKI, MAREK DOBOSZ, WIESŁAW NOWOBILSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni (Department of General and Gastroenterological Surgery, Municipal Hospital in Gdynia) Ordynator: dr hab. M. Dobosz

Użycie wstawki z jelita cienkiego w leczeniu rekonstrukcyjnym po resekcji przełyku z powodu jego łagodnego zwężenia bywa stosowane dosyć rzadko. Autorzy przedstawiają przypadek 21-letniego mężczyzny leczonego na oddziale chirurgicznym naszego szpitala z powodu łagodnego zwężenia przełyku w przebiegu choroby refluksowej.

Słowa kluczowe: zwężenie przełyku, resekcja przełyku, transpozycja jelita cienkiego Jejunal pedicle-graft interposition during esophageal reconstruction in case of benign stricture is a relatively rare surgical procedure. The authors’ presented a case of a 21- year old male treated at the surgical department due to esophageal stricture during the course of gastroesophageal reflux disease.

Key words: esophageal stricture, esophageal resection, jejunal interposition

Próby rekonstrukcji przełyku po jego całkowitym bądź częściowym wycięciu sięgają końca XIX wieku, kiedy Bircher wytworzył pierwszy zastępczy przełyk (1). W 1904 r. Cesar Roux użył wstawki z jelita cienkiego w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku powstałego po spożyciu żrącej substancji przez 12-letniego chorego (2). W 1907 r. Herzen w Moskwie dokonał pierwszego całkowitego wycięcia przełyku i zastąpił go wstawką z jelita cienkiego u dwudziestoletniej chorej, u której doszło do zwężenia przełyku na skutek spożycia kwasu siarkowego (3). Yudin w 1944 r. opublikował opis 80 przypadków wycięcia przełyku z następowym leczeniem rekonstrukcyjnym, do którego w 16 przypadkach użył jelita cienkiego (4). Kontynuatorzy jego pracy z tego samego ośrodka przedstawili opis 58 chorych leczonych od 1949 do 1953 r. z powodu zwężenia przełyku. Petrov opisał 55 pacjentów leczonych z wytworzeniem zastępczego przełyku z jelita cienkiego lub grubego leczonych w jego ośrodku w latach 1952-

The first reconstructions of the esophagus following partial or total esophagectomy date back to the end of the nineteenth century, when Bircher developed a substitutive esophagus (1).

In 1904, Cesar Roux translocated part of the jejunum, managing a mild esophageal stricture in a twelve-year-old patient, who had drank a caustic liquid (2). In 1907, in Moscow, Herzen performed the first total esophagectomy substituting the esophagus by translocating part of the jejunum in a twenty-year-old patient, who drank sulphuric acid (3). In 1944, Yudin published a study describing 80 cases of esophagectomy using reconstruction as the method of treatment, in 16 of which the jejunum had been used (4). His followers, from the same hospital, described another 58 cases of esophagectomy caused by mild esophageal stricture, during the period between 1949-1953.

Petrov described 55 cases following esophageal substitution treatment with the use of the jejunum, or colon translocation during the pe-

Wstawka z jelita cienkiego w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku

1958 (8). Śmiertelność w omawianych pracach wahała się w granicach 6-7% (3, 5, 6). Opisy te jednak były niedokładne, bez szczegółów dotyczących wieku dzieci, powikłań pooperacyjnych i oceny typu „follow-up” w funkcjonalnym działaniu zastępczego przełyku (6).

Pierwszy dokładny opis replantacji jelita cienkiego w zastępstwie przełyku u dzieci pochodzi z Polski z 1958 r., w którym Jezioro i Kuś przedstawili na łamach „Surgery” wyniki leczenia zastępczego po resekcji przełyku.

Przedstawiono 23 przypadki translokacji jelita czczego w miejsce przełyku, z jednym zgonem okołooperacyjnym i jednym późnym zgonem wywołanym powikłaniami płucnymi (7).

Praca ta jest cytowana w wielu późniejszych pracach autorów zajmujących się tym problemem (6, 8).

405

riod between 1952-1958 (5). The mortality of mentioned cases amounted to 6-7% (3, 5, 6).

However, descriptions were imprecise: children’s age, postoperative complications, and follow-up estimation of the functioning of the substitutive esophagus, were not mentioned (6).

The first thorough description of jejunal replantation in place of the esophagus, in children was performed by Polish surgeons, Z. Jezioro and H. Kuś, in 1958. They published their substitution treatment results following esophageal resection in the journal „Surgery”.

They presented 23 cases of jejunal translocation, with one perioperative and one distant mortality case due to pulmonary complications (7). There study has been frequently referred by many authors dealing with the above-mentioned problem (6, 8).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory J.P., lat 21 (hist. chor. nr 17320/02), został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni celem leczenia operacyjnego z powodu łagodnego zwężenia przełyku w przebiegu choroby refluksowej powikłanej przełykiem Barreta.

Pierwsze objawy dysfagii wystąpiły u chorego w wieku 6 lat. W wykonanym badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono znacznego stopnia skrócenie przełyku oraz jego zwężenie. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Wykonano u dziecka hiatoplastykę, gastropeksię, pyloroplastykę sposobem Heinego i Mikulicza oraz gastrostomię. Jednocześnie przez gastrostomię przeprowadzono nitkę wyprowadzoną przez przewód nosowy, służącą do poszerzania przełyku. W 6 tyg. od zabiegu usunięto dren gastrostomijny i nitkę z żołądka do poszerzania przełyku. Ze względu na utrzymujące się zaburzenia połykania, oraz znacznego stopnia niedożywienie, rok później dziecko zostało ponownie zakwalifikowane do zabiegu chirurgicznego polegającego na wykonaniu plastyki rozworu przełykowego, odtworzeniu kąta Hisa, gastrostomii, gastropeksii oraz ponownie przeciągnięto nitkę przez przełyk do żołądka celem poszerzania zwężenia. Ze względu na brak istotnej poprawy w następnych latach u pacjenta kilkakrotnie wykonywano zabiegi endoskopowego poszerzania przełyku. W roku 2001 podczas kontrolnej gastroskopii stwierdzono w

CASE REPORT J.P, a twenty-one year-old male patient (history disease number: 17320/02) was admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery, Municipal Hospital in Gdynia, towards surgical treatment of mild esophageal constriction, which was caused by GERD complicated by Barret’s esophagus.

The first symptoms of dysphagia appeared when the patient was 6 years old. The X-ray examination of the upper digestive tract demonstrated serious esophageal shortening, as well as stricture. The patient was qualified towards surgical treatment. The child underwent hiatoplasty, gastropexy, Heine-Mikulicz pyloroplasty, and gastrostomy. At the same time, in order to widen the esophagus a thread was introduced through the gastrostomy, into the nasal meatus. Six weeks after treatment the thread and gastrostomic tube were removed.

One year later, the child was qualified towards surgical treatment, once again due to swallowing disturbances and considerable malnutrition. The child underwent another hiatoplasty, His angle reconstruction, gastrostomy, and gastropexy. A thread was introduced through the esophagus into the stomach, in order to widen the esophageal stricture. During the following years, significant improvement in the patients condition was not observed and he underwent several endoscopic dilatations of the esophagus. In 2001, during follow-up gastroscopy, constriction of the lower part of the eso-

406

C. Płatkowski i wsp.

dolnej części przełyku ok. 5 cm nad wpustem zwężenie przepuszczające endoskop o średnicy 5,2 mm oraz owrzodzenie w okolicy zwężenia z nalotami włóknika (w wycinkach histopatologicznych - metaplazja jelitowa). U chorego od 1990 r. stosowano dodatkowo w leczeniu inhibitory pompy protonowej, H2 blokery, cysapryd oraz sukralfat.

Przy przyjęciu na oddział u chorego występowały zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów stałych oraz zgaga ustępująca po lekach zobojętniających. W badaniu fizykalnym oraz w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego.

W wykonanym badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono koncentryczne przewężenie światła przełyku na głębokości ok. 38 cm od siekaczy, pokryte prawidłową błoną śluzową, uniemożliwiające dalsze wprowadzanie aparatu. W badaniu kontrastowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono w odległości ok. 10 cm nad wpustem zwężenie światła przełyku do 7 mm na odcinku ok. 2 cm, z zachowanym rysunkiem błony śluzowej (ryc. 1). Opisano również podciągnięcie dna żołądka ku górze, jak i zniekształcenie okolicy wpustu, jako efekt poprzedniego leczenia operacyjnego.

Chorego zakwalifikowano do operacji. Zabieg wykonano z dojścia przez laparotomię oraz

Ryc. 1. Radiologiczny obraz zwężenia przełyku przed leczeniem operacyjnym Fig. 1. X-ray of the esophageal stricture, prior to surgery

phagus and an ulcer covered with fibrin were observed 5 cm above the cardia (histopathological specimen- intestinal metaplasia). It was possible to pass a 5.2 mm diameter endoscope through the stricture. In 1990, PPI, H2-blockers, cysaprid, and sucralfat were additionally used during treatment.

On admission, in 2002, the patient had problems with swallowing solid foods and heartburn, alleviating after neutralizing drugs. The physical examination and laboratory parameters demonstrated no abnormalities. Endoscopy of the upper gastrointestinal tract showed a concentric stricture of the esophagus, localized 38 cm from the incisors, covered with normal mucous. The stricture rendered impossible the insertion of the endoscope into the stomach. The contrast X-ray examination of the upper digestive tract demonstrated a 2 cm long stricture of the esophagus (up to 7 mm), with a normal mucous outline, localized 10 cm above the cardia (fig. 1). This examination also showed a pulled-up fundus of the stomach, and deformation of the cardia, considered as a sideeffect of the previous operation.

The patient was qualified towards surgical treatment. The operation was performed by means of laparotomy and right-sided thoracotomy. After opening the abdominal cavity, by means of the middle incision, numerous adhesions were released. The esophageal hiatus of the diaphragm was reached and the esophagus was prepared up to the cicatrical stricture, nearly 10 cm above the diaphragm. A free, 30 cm jejunal loop was separated, in order to anastomose it to the esophagus. The cardia was incised using the GIA 55 stapler. The chest was opened on the right side, the seventh rib was removed and the esophagus prepared. The strictured part of the esophagus was resected.

The separated jejunal loop was joined to the esophagus by means of the EEA 25 stapler, while the distal part of the separated jejunum was anastomosed to the posterior wall of the stomach. Surgery lasted 5 hours and 15 minutes. Blood loss amounted to 750 ml. The patient’s condition during surgery was satisfactory. Following the operation the patient was moved to the Intensive Care Unit, where he spent the next 5 postoperative days. Enteral feeding was started on the second day after the operation by means of the nasogastric tube, which was inserted into the stomach during surgery. On the fifth postoperative day the ri-

Wstawka z jelita cienkiego w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku

torakotomię prawostronną. Po otworzeniu jamy brzusznej z cięcia pośrodkowego uwolniono liczne zrosty, dotarto do rozworu przełykowego przepony oraz wypreparowano przełyk do bliznowatego zwężenia znajdującego się ok. 10 cm powyżej przepony. Wyosobniono drugą pętlę jelita czczego do zespolenia z przełykiem oraz odcięto wpust za pomocą staplera GIA 55.

Następnie otwarto klatkę piersiową po stronie prawej z usunięciem siódmego żebra, wypreparowano przełyk, resekowano zmieniony odcinek, następnie za pomocą staplera EEA 25 zespolono podciągniętą, wyosobnioną pętlę jelita czczego o długości 30 cm z pozostałą częścią przełyku, jej dystalny koniec zaś zespolono z tylną ścianą żołądka. Czas zabiegu wyniósł 5 godzin i 15 minut, utrata krwi 750 ml. Chory zabieg zniósł dobrze, po zabiegu został przeniesiony na OIOM, gdzie przebywał do 5 doby pooperacyjnej. Żywienie dojelitowe rozpoczęto od drugiej doby pooperacyjnej przez założony w trakcie zabiegu zgłębnik umieszczony w żołądku. W piątej dobie pooperacyjnej usunięto drenaż prawej jamy opłucnej. Również w piątej dobie pooperacyjnej wykonano kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, które wykazało prawidłowy akt połykania środka kontrastowego oraz szczelne zespolenie przełykowo-jelitowe i jelitowo-żołądkowe (ryc. 2). Usunięto zgłębnik do karmienia i rozpoczęto karmienie doustne, które chory znosił dobrze bez objawów dysfagii.

Powikłań w okresie pooperacyjnym nie obserwowano. Chory został wypisany do domu w dziewiątej dobie pooperacyjnej.

407

ght pleural cavity drain was removed. The contrast X-ray examination of the upper digestive tract, which took place on the same day, showed proper swallowing of contrast liquid, as well as absence of esophago-jejunal and gastrojejunal anastomoses leakage (fig. 2). The nasogastric tube was removed. Thus, the patient was able to consume food normally, without symptoms of dysphagia. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital on the ninth day after the operation.

DISCUSSION Although the jejunum has been used for esophageal reconstruction for nearly one hundred years, the above-mentioned method is rarely used in the treatment of mild esophageal stricture. This is probably caused by the fact that it is more difficult to translocate the jejunum, in comparison to colon translocation or stomach

OMÓWIENIE Pomimo faktu, że historia użycia jelita cienkiego do rekonstrukcji przełyku liczy blisko 100 lat, nie jest ono często wykorzystywane w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku. Leczenie resekcyjne przełyku z użyciem wstawki z jelita cienkiego jest zabiegiem trudniejszym technicznie od operacji z użyciem jelita grubego czy tuby wytworzonej z żołądka (9). Śmiertelność pooperacyjna we wszystkich tych przypadkach jest porównywalna i wynosi od 3 do 7% (6).

Powikłania okołooperacyjne dotyczą przetok, zwężeń, martwicy translokowanego fragmentu jelita oraz owrzodzeń (3, 6, 8, 10, 11). Te ostatnie nie są opisywane w przypadku, gdy w leczeniu użyto wstawki z jelita cienkiego (6, 7, 10). Ring i wsp. przedstawili wyniki odległe u

Ryc. 2. Swobodne przechodzenie środka kontrastowego przez wstawkę jelitową z przełyku do żołądka po leczeniu operacyjnym Fig. 2. Free passage of contrast fluid through the translocated part of the jejunum, from the esophagus to the stomach after the operation

408

C. Płatkowski i wsp.

chorych leczonych zabiegami resekcyjnymi przełyku i następowym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego z użyciem wstawki jelitowej. Okres obserwacji wynosił od 18 do 33 lat. Kontrola obejmowała ocenę kontrastowego badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego. U wszystkich przebadanych stwierdzono prawidłowy obraz rzeźby błony śluzowej oraz prawidłową perystaltykę. Dwunastu na trzynastu przebadanych chorych nie zgłaszało dolegliwości związanych z przyjmowaniem pokarmów. Jedynie w jednym przypadku występowały objawy dysfagii. Wszyscy pacjenci stosowali normalną dietę (6).

W leczeniu rekonstrukcyjnym przełyku częściej używa się wstawki z jelita grubego bądź tuby wytworzonej z żołądka (8). Transpozycja fragmentu jelita grubego w miejsce wyciętego segmentu przełyku nie zastępuje jego czynnościowej funkcji, a stanowi jedynie przedłużenie cewy pokarmowej. Dzieje się tak ze względu na słabą aktywną perystaltykę jelita grubego. Wstawka jelita grubego pomiędzy pozostawioną częścią przełyku a żołądkiem nie zabezpiecza przed refluksem kwaśnej treści z żołądka, co skutkuje uszkodzeniem błony śluzowej jelita grubego. Ponadto ze względu na gorsze ukrwienie, zwłaszcza w obrębie proksymalnego zespolenia, dochodzi w 6-67% do zwężenia miejsca zespolenia (12). Opisywane są również przypadki owrzodzeń w miejscu zespolenia, jak i powikłania płucne na skutek regurgitacji i zarzucania treści pokarmowej do dróg oddechowych (6). Podobne powikłania opisywane są w przypadku użycia żołądka w leczeniu operacyjnym zwężeń przełyku. Nieszczelność miejsc zespolenia opisywana jest w około 13-20% przypadków, zaś zwężenia miejsca zespolenia to około 9% przypadków. Opisywane były również zaburzenia w opróżnianiu żołądka (13) czy powikłania płucne (14).

Wstawka jelita cienkiego, jako narząd zastępczy w leczeniu resekcyjnym przełyku, bywa używana rzadko ze względu na krótką krezkę jelita (6, 8). W przypadku długiej wstawki jelitowej, zwłaszcza przy całkowitych resekcjach przełyku, konieczne może być wykonanie dodatkowego przeszczepu naczyniowego z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej odchodzącej od dolnego obwodu części wstępującej tętnicy podobojczykowej, celem polepszenia ukrwienia przeszczepionego fragmentu jelita (3). Umiejętne preparowanie, jak również wykorzystanie faktu girlandowego układania się

tube formation (9). The postoperative mortality in above-mentioned cases is comparable, ranging between 3-7% (6). Perioperative complications are as follows: fistulas, strictures, necrosis of the translocated bowel segment, and ulcers (3, 6, 8, 10, 11). Ulcers are not observed, in case jejunal loops are used during esophageal replacement (6, 7, 10). When reconstructing the esophagus, the colon or stomach tube, are used more often than the jejunum. Ring and co-authors presented distant results in patients following esophageal reconstruction using the jejunal graft. The observation period ranged between 18 and 33 years. Follow-up comprised contrast X-ray examinations of the upper digestive tract. All above-mentioned patients presented with normal, stomach mucous membranes, and peristalsis. Twelve of 13 patients were symptomless, considering nutrition intake.

Only one patient demonstrated symptoms of dysphagia. All patients were on a normal diet (6).

During esophageal reconstruction, colon translocation or stomach tubes are most often used. Colon translocation, in place of the resected esophageal segment does not replace the functional activity of the esophagus, being only a passive extension of the gastrointestinal tube.

Parts of the colon, translocated between the esophagus and stomach, do not prevent from gastric stomach acid content reflux, which causes damage to the mucous membrane of the colon. Due to poor vascularization, especially in place of the proximal anastomosis, one can observe anastomosis stricture, in 6-67% of cases (12). Also, cases of anastomosis ulceration, and pulmonary complications, caused by regurgitation of gastric contents into the bronchi, were described (6). Similar complications refer to the use of the stomach during reconstructive treatment of esophageal strictures. Anastamotic leakage occurs in 13-20% of cases, whereas its stricture takes place in 9% of cases. Dysfunction in gastric emptying (13) and pulmonary complications (14), were also described.

The transposition of the jejunum, as substitution material, during resection of the esophagus, is rarely used because of the short mesentery of the jejunum (6, 8). Translocating the long part of the jejunum, especially in case of esophagectomy, one must not forget to improve the blood supply of transplanted intestinal segments (8) by performing an additional ar-

Wstawka z jelita cienkiego w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku

naczyń jelita cienkiego w jego krezce, w wielu przypadkach umożliwia wykonanie prawidłowej szypuły naczyniowej (8), bez konieczności wykonywania dodatkowych zespoleń naczyniowych. Według niektórych autorów optymalna długość jelita cienkiego użytego jako wstawka łącząca pozostałość przełyku z żołądkiem wynosi od 30 do 40 cm (10).

Jelito cienkie, jako łącznik pomiędzy pozostawioną częścią przełyku a żołądkiem, wydaje się być najlepszym rozwiązaniem ze względu na jego anatomiczne i czynnościowe właściwości. Średnica jelita cienkiego jest podobna do średnicy przełyku. Ponadto własna fala perystaltyczna czynnie ułatwia akt połykania oraz zapobiega wtórnemu zarzucaniu treści żołądkowej, co ma duże znaczenie lecznicze, zwłaszcza w łagodnych zwężeniach wywołanych chorobą refluksową. Ważnym czynnikiem jest fakt, że jelito cienkie znacznie rzadziej od jelita grubego czy żołądka dotknięte jest pierwotnymi zmianami chorobowymi (8). Błona śluzowa jelita cienkiego jest co prawda wrażliwa na działanie kwasu solnego, niemniej w publikacjach autorzy zwracają uwagę na brak występowania owrzodzeń w błonie śluzowej jelita cienkiego użytego jako wstawka po leczeniu resekcyjnym przełyku (6, 7, 10). Fakt ten można tłumaczyć protekcyjnym działaniem fali perystaltycznej uniemożliwiające cofanie się treści kwaśnej do translokowanego fragmentu jelita cienkiego.

Użycie wstawki z jelita cienkiego w zabiegu resekcyjnym przełyku u chorych z łagodnym jego zwężeniem w przebiegu choroby refluksowej wydaje się być optymalnym sposobem leczenia chirurgicznego.

409

terial graft of the thoracic internal artery with the subclavian artery (8). In many cases, careful preparation, according to the garland position of small bowel blood vessels, enables to perform a proper vessel pedicle (8), without the need for additional vascular anastomoses. According to some authors, the optimal length of the translocated part of the jejunum, used for joining the esophagus and the stomach, should range between 30-40 cm (10).

The use of the jejunum, in order to connect the esophagus and the stomach seems to be the best solution, due to its anatomical and functional features. The jejunal diameter is similar to the diameter of the esophagus, while its own peristaltic waves enable easier swallowing of food, preventing from regurgitation of stomach contents. The above-mentioned is of great significance, especially in case of mild strictures caused by GERD. In case of small bowel repositioning primary pathological lesions are less frequent, in comparison to colon or stomach lesions (8). Although it is a well known that the mucous membrane of the jejunum is sensitive towards hydrochloric acid, the authors’ do not mention the presence of ulcers, in case of esophageal substitution (6, 7, 10).

This fact can be explained by the protective effect of the peristaltic wave, rendering impossible stomach acid content regurgitation to the translocated part of the jejunum.

Translocation of the jejunum following esophageal resection should be recommended as the method of choice, during surgical treatment of mild esophageal strictures caused by gastroesophageal reflux disease.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bircher E: A contribution to the surgical or plastic reconstruction of a new esophagus. Zentralbl Chir 1907; 34: 1479-82.

2. Roux C: Esophagojejunogastrostomy:a new operation for inctractable obstruction of the esophagus. Sem Med 1907; 27: 34-40.

3. Herzen P: A modification of the Roux esophagojejunogastrostomy. Zentralbl Surg 1908; 35: 219-22.

4. Yudin SS: The surgical construction of eighty cases of artificial esophagus. Surg Gynecol Obstet 1944; 78: 561-83.

5. Petrov BA: Retrosternal artificial esophagus from jejunum and colon. Surg 1958; 44: 1112-15.

6. Ring S, Verco R, L’Heureux P i wsp.: Esophageal replacment with jejunum in children. An 18 to 33 year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 918-27.

7. Jezioro Z, Kuś H: Experiences with the retrosternal esophageal replacment employing jejunum or ileum. Surg 1958; 44: 275-86.

8. Cusick E, Batchelor A, Spicer R: Development of a technique for jejunal interposition in long-

410

C. Płatkowski i wsp.

gap esophageal atresia. J Ped Surg 1993; 28: 99094.

9. Young M, Deschamps C, Trastek V i wsp.: Esophageal reconstruction for benign diesease: early morbidity, mortality, and functional results. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1651-55.

10. Bax N, Rovekamp M, Pullter Gune A i wsp.: Early one-stage orthotopic jejunal pedicle-graft interposition in long-gap esophageal atresia. Pediatr Surg Int 1994; 9: 483-85.

11. Davis E, Heitmiller R: Esophagectomy for benign disease: trends in surgical results and

management. Ann Thorac Surg 1996; 62: 36972.

12. Gros RE, Firestone FN: Colonic reconstruction of the esophagus in infants and children. Surg 1967; 61: 955-64.

13. Young M, Deschamps C, Allen M i wsp.: Esophageal Reconstruction for benign disease: self-assessment of functional outcome and quality of life.

Ann Thorac Surg 2000; 70: 1799-1802.

14. Spitz L, Kelley E, Berryton RJ: Esophageal artesian: Five year experience with 148 cases. J Pediatr Surg 1987; 22: 103-08.

Pracę nadesłano: 4.10.2003 r.

Adres autora: 81-348 Gdynia, ul. Radtkego 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Wytworzenie zastępczego przełyku z jelita czczego po resekcji całego piersiowego odcinka przełyku jest operacją stosunkowo rzadko wykonywaną. Warunkiem sine qua non wykorzystania jelita cienkiego w tych przypadkach jest istnienie odpowiedniej konfiguracji naczyniowej w obrębie krezki jelita. Tętnice jelita czczego rozgałęziają się palczasto na kilka mniejszych gałęzi, tworząc pod względem unaczynienia układ kolejnych anatomicznych segmentów.

Niestałość i ograniczona wydolność połączeń pomiędzy segmentami limituje długość użytego jelita cienkiego. To ograniczenie dotyczy zatem długich odcinków jelita wykorzystywanego do zastąpienia całego przełyku piersiowego, ale z reguły nie stanowi przeszkody dla odtworzenia dolnego odcinka przełyku, najczęściej albo w postaci wstawki jelitowej stanowiącej pomost pomiędzy pozostawionym piersiowym odcinkiem przełyku i żołądkiem, albo w postaci pętli Rouxa-Y, po wycięciu dolnego odcinka przełyku i żołądka. Zaletą jelita czczego w odniesieniu do jego wykorzystania do rekonstrukcji przełyku są ruchy perystaltyczne, czynnie przemieszczające pokarm do żołądka, oraz oporność błony śluzowej jelita na działanie kwasu solnego.

W związku z nasilającą się zapadalnością na chorobę refluksową należy domniemywać o rosnącej liczbie chorych z łagodnym zwężeniem dolnego odcinka przełyku. Ważnym jest zatem wypracowanie odpowiedniej taktyki leczenia chirurgicznego u chorych, u których nie uzyskano odpowiedniego efektu po leczeniu rozszerzaniem przełyku. W pełni zgadzam się z opinią Autorów, iż użycie wstawki z jelita cienkiego u wybranej grupy chorych z łagodnym zwężeniem

Esophageal substitution by means of jejunal interposition, following resection of the thoracic part of the esophagus is an operation, rarely performed. In order the small bowel be used for reconstruction, jejunal vascularization should be properly configurated. Jejunal vessels ramify into smaller branches, leading towards the formation of consecutive anatomical vascular segments. Instability and restricted efficiency of the anastomoses between the above-mentioned segments limits the length of the used jejunal segment. This restriction comprises long intestinal segments, used in the substitution of the whole thoracic esophagus. The lower part of the esophagus is reconstructed using a jejunal interposition, being a bridge between the lower esophagus and stomach, or by means of the RouxY loop after the excision of the stomach and lower part of the esophagus. Advantages of the jejunum, include the presence of peristaltic waves, enabling food passage, as well as mucous membrane resistance against hydrochloric acid.

Due to the increased incidence of GERD (gastrointestinal reflux disease), one must not forget about the possibility of a greater number of patients with mild esophageal strictures. Thus, surgical treatment methods should be elaborated in patients following inadequate esophageal dilatation methods. I fully agree with the Authors of the above-mentioned study that jejunal interposition in selected patients with benign esophageal strictures is the treatment method of choice. Gastrointestinal continuity reconstruction after lower esophageal removal, by means of a stomach tube is the easiest method available, although burdened with complica-

Wstawka z jelita cienkiego w leczeniu łagodnego zwężenia przełyku

dolnego odcinka przełyku jest optymalnym sposobem leczenia chirurgicznego. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wycięciu dolnego odcinka przełyku za pomocą żołądka jest co prawda najprostszym technicznie rozwiązaniem, ale obarczonym dużą częstością występowania zapaleń przełyku i późniejszych zwężeń. Możliwość powstania refluksu i zwężenia jest znacznie większa przy niskich zespoleniach z przełykiem w porównaniu z zespoleniami żołądkowo-przełykowymi wykonywanymi w odcinku szyjnym.

Doświadczenia wynikające z wieloletniej obserwacji chorych leczonych, zgodnie z taktyką przedstawioną przez Autorów w klinice, w której mam zaszczyt pracować, wskazują że długość izoperystaltycznie ułożonej wstawki z jelita cienkiego przekraczająca 25 cm skutecznie zabezpiecza przed refluksem odżołądkowym. Podobnie jak Autorzy pracy, żywienie doustne rozpoczynamy w piątej dobie po operacji, po kontroli radiologicznej drożności i szczelności wykonanych zespoleń. Nieco zastrzeżeń budzi fakt żywienia przez zgłębnik założony do żołądka (przy istniejącym zespoleniu żołądkowo-jelitowym) w drugiej dobie po operacji. Wydaje się, że założenie w tym celu np. mikrojejunostomii byłoby bardziej właści-

411

tions, such as esophagitis, and ensuing strictures. Possibility of reflux and stricture occurrence is increased in case of lower anastomoses, in comparison to gastro-esophageal anastomoses (cervical segment).

Experience gained following years of observations, considering the above-mentioned method of treatment, demonstrate that jejunal interpositions (isoperistaltic placement), exceeding 25 cm, effectively protect from gastric reflux.

Similar to data mentioned by the Authors, in our department,oral nutrition is initiated on the fifth postoperative day, following radiological control of the anastomosis, considering patency and leakage. Feeding by means of a nasal tube, beginning on the second postoperative day rouses controversy. Microjejunostomy would be more rational in such cases. Thus, the value of this study, considering the treatment method.

we. To drobne zastrzeżenie nie umniejsza jednak wartości pracy i poprawności przyjętej metody leczenia.

Dr hab. n. med. Mariusz Frączek Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 412–418

SYNCHRONICZNY RAK PRZEŁYKU I ODBYTNICY SYNCHRONOUS CANCER OF THE ESOPHAGUS AND RECTUM

TOMASZ WOJCIECHOWICZ, MAREK DOBOSZ, LUCJANNA MIONSKOWSKA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni (Department of General and Gastroenterological Surgery, Municipal Hospital in Gdynia) Ordynator: dr hab. M. Dobosz

W pracy przedstawiono rzadki przypadek podwójnego raka przełyku i odbytnicy u mężczyny. Ognisko raka przełyku zostało przypadkowo wykryte w trakcie przygotowań do operacyjnego leczenia guza odbytnicy. Obydwa ogniska nowotworowe operowano jednoczasowo. Autorzy podkreślają znaczenie szybkiego pooperacyjnego żywienia dojelitowego u chorych po rozległych zabiegach w obrębie jamy brzusznej.

Kluczowe słowa: rak synchroniczny, rak przełyku, rak odbytnicy, pooperacyjne żywienie dojelitowe The paper presents a rare occurrence of double cancer of the oesophagus and the rectum in a male patient. The oesophagal cancer was diagnosed accidentally during preparation for surgical treatment of rectal tumor. Both foci was treated surgically simultaneously. The authors emphasized immediate postoperative enteral feeding following major abdominal operations.

Key words: synchronous carcinomas, carcinoma of the esophagus, carcinoma of the rectum, postoperative enteral feeding

Pojęcie mnogich nowotworów jest w chirurgii powszechnie znane. Częstość ich występowania, szacowana dla różnych populacji, wynosi od 1 do 12% (1, 2, 3) wszystkich chorych na nowotwory złośliwe (w Polsce od 0,02 do 3,5%) (2, 10). Już w początkach XX wieku Warren i Gates (5) sprecyzowali kryteria, według których współczesna medycyna kwalifikuje guzy złośliwe do kategorii nowotworów mnogich: 1) każdy z guzów ma określony obraz histologicznej złośliwości, 2) guzy są oddzielone od siebie histologicznie niezmienioną tkanką, 3) żaden z guzów nie jest przerzutem drugiego.

Pierwotnie mnogie nowotwory mogą występować jednoczasowo – mówimy wówczas o nowotworach synchronicznych, ale również mogą pojawiać się w pewnym odstępie czasowym, wówczas definiujemy je jako nowotwory metachroniczne (aby zasadne było użycie tego okre-

The occurrence of multiple tumors amongst malignant neoplasms is estimated to range, depending upon the population, between 1 and 12% (1, 2, 3). In Poland values range between 0.02 and 3.5% (2, 10). At the beginning of the XXth century, Warren and Gates (5) elaborated criteria, according to which malignant tumors are classified to a category of multiple neoplasms: 1) every tumor has a definite individual histological malignancy, 2) tumors are separated one fom another by histologically non-transformed tissues, 3) none of the tumors are metastatic.

Primary multiple tumors are called synchronous or metachronous, depending upon the time of diagnosis (same time or 6-month interval). Multifocal tumors are defined as multiple neoplasms diagnosed in the same organ, system, or binate organs. Multifocal tumors of the digestive system occur relatively often, according to literature data, ranging between

413

Synchroniczny rak przełyku i odbytnicy

ślenia odstęp czasu pomiędzy ich wystąpieniem musi przekraczać 6 miesięcy). Podkreślenia wymaga także pojęcie nowotworów wieloogniskowych, czyli nowotworów mnogich, występujących w tym samym narządzie, układzie bądź narządach parzystych. O ile częstość występowania zmian wieloogniskowych w przewodzie pokarmowym jest stosunkowo duża, według światowych danych stanowią one od 0,5 do 4% wszystkich raków jelita grubego i odbytnicy, to doniesienia o współistnieniu synchronicznych guzów różnych odcinków przewodu pokarmowego są sporadyczne. W tym doniesieniu przedstawiono przypadek chorego z rzadkim synchronicznym rakiem odbytnicy i przełyku.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S. N., lat 68 (nr hist. chor. 11793/02), został przyjęty na oddział w sierpniu 2002 r. celem operacyjnego leczenia raka odbytnicy usytuowanego 16 cm od zwieraczy odbytu. Pacjent zgłaszał utrzymujące się od miesiąca bóle podbrzusza środkowego, z towarzyszącą biegunką (do kilkunastu wypróżnień na dobę).

Okresowo w stolcu pojawiała się świeża krew.

Chory podawał również znaczącą utratę masy ciała (10 kg w ciągu 2 mies.). Rozpoznanie postawiono na podstawie ambulatoryjnie wykonanej kolonoskopii z lipca 2002 r. Wynik badania anatomopatologicznego: adenocarcinoma tubulare infiltrativum. Uwagę zwracały jednak niecharakterystyczne objawy narastającej dysfagii, z utrzymującymi się od około 6 mies. tępymi bólami w śródpiersiu, zwłaszcza po prawej stronie. Bóle początkowo pojawiały się raz w miesiącu, bez związku z przyjmowanymi pokarmami, a w ostatnich kilku tygodniach z narastającą częstością. W chwili przyjęcia do szpitala pacjent zgłaszał objawy odynofagii.

Dolegliwości umożliwiały mu przyjmowanie jedynie diety płynnej. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy. Wywiad rodzinny był obciążający. Ojciec pacjenta zmarł w wieku 65 lat z powodu raka żołądka. W celu zdiagnozowania zaburzeń połykania wykonano badanie gastroskopowe stwierdzając w przełyku, 35 cm od siekaczy, owrzodzenie obejmujące ok. 1/2 ściany. W centrum owrzodzenia widoczny był kanał mogący świadczyć o przechodzeniu procesu poza ścianę przełyku. Z brzegu owrzodzenia pobrano wycinki, w których histopatolog rozpoznał komórki ca planoepiteliale. W wykonanych badaniach obrazo-

0.5% and 4% of all carcinomas of the colon and rectum. Reports concerning cancer coexistence of different parts of the digestive tract are sporadic. In this study the authors presented a rare case of esophageal and rectal synchronous carcinoma occurrence.

CASE REPORT S.N., a 68 year-old patient (history disease number-11793/02), was admitted to the Department of General and Gastroenterological Surgery, in August 2002, with diagnosis of rectal cancer situated 16cm from the anal sphincter.

The patient complained of mid-abdominal pain, lasting for the past month, diarrhoa (several stools a day) and fresh blood in the stool. The patient noticed weight loss, amounting to 10 kg, within a period of 2 months. Diagnosis was established on the basis of ambulatory colonoscopy, performed in July, 2002. The histopathological examination result was as follows: adenocarcinoma tubulare infiltrativum.

The patient complained of non-characteristic symptoms, such as increasing period of dysphagia, blunt chest pain for the past 6 months, especially on the right side. Initially, pain appeared once a month, without connection to meals, with increasing frequency during the past weeks. On admission to hospital the patient complained of symptoms of odynophagia. Only a fluid diet was acceptable. The physical examination demonstrated no abnormalities. Family history proved decisive. The patient’s father died at the age of 65 years due to stomach cancer. In order to diagnose swallowing disorders, gastroscopy was performed.

The examination demonstrated an ulceration infiltrating nearly half of the esophagal wall, localized 35 cm from the incisors. Presence of a channel in the center of the ulceration suggested neoplastic infiltration of adjacent tissues. Biopsy specimens were collected from the ulceration, and the histopathological examination confirmed squamous carcinoma presence.

Computer tomography demonstrated neither periesophagal neoplasmatic infiltration, nor enlarged mediastinal lymph nodes. Nodular calcifications and esophageal stricture were noted at the level of the tracheal carina. Intrapulmonary lesions were not found. Except for mild anemia, all other laboratory parameters were within normal limits. The patient was qualified towards simultaneous resection of the

414

T. Wojciechowicz i wsp.

wych (rtg i tomografia komputerowa klatki piersiowej) nie wykazano cech nacieczenia okołoprzełykowego ani powiększonych węzłów okołoprzełykowych. Na wysokości ostrogi tchawicy stwierdzono zwapnienia w węzłach chłonnych i zwężenie światła przełyku. Nie uwidoczniono zmian ogniskowych w miąższu płuc. W badaniach laboratoryjnych, poza niewielką anemizacją chorego, nie znaleziono odchyleń od normy. Wobec powyższego obrazu klinicznego chorego zakwalifikowano do operacji jednoczasowej resekcji odbytnicy oraz transhiatalnego wycięcia przełyku.

Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym stwierdzając w odbytnicy, na pograniczu załamka otrzewnej, ruchomy guz średnicy 6-7 cm. Wykonano niską przednią resekcję odbytnicy z zespoleniem jelita „koniec do końca” staplerem EEA31. Następnie wypreparowano rozwór przełykowy przepony. Poszerzając go przez przednie nacięcie przepony stwierdzono w śródpiersiu guz przełyku o średnicy ok. 4 cm. Przez rozwór przełykowy zmobilizowano guz wraz z przełykiem. W drugim etapie zabiegu przez cięcie na szyi po stronie lewej wypreparowano szyjny odcinek przełyku i przecięto go. Przełyk sprowadzono przez śródpiersie do jamy brzusznej i tam odcięto go wraz z wpustem żołądka. Następnie za pomocą staplerów liniowych wytworzono z żołądka zastępczy przełyk, który przeprowadzono w tylnym śródpiersiu na szyję, gdzie wykonano zespolenie „koniec do końca” z pozostawionym proksymalnym, szyjnym odcinkiem przełyku. Czas zabiegu wyniósł 6 godzin; utratę krwi oceniono na 550 ml. Po operacji chorego przeniesiono na oddział intensywnej terapii, gdzie przebywał trzy doby do czasu wyrównania pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Od pierwszej doby pooperacyjnej włączono żywienie dojelitowe w postaci preparatu Peptisorb (Nutricia) w stałym wlewie kroplowym, początkowo 20 ml/h, a następnie zwiększano szybkość podawania o 10 ml/h co 12 godzin. W przebiegu pooperacyjnym zanotowano przejściowe zaburzenia hemodynamiczne oraz infekcję dróg moczowych. Pacjenta wypisano do domu w 14 dobie po zabiegu w dobrym stanie ogólnym, bez dolegliwości, z zaleceniem kontynuacji leczenia w Poradni Onkologicznej.

Wynik badania histopatologicznego preparatu przełyku nr 218380 – 218382: w odległości 5,5 cm od linii odcięcia przełyku, a 4,5 cm od linii odcięcia wpustu, znajduje się nieregu-

rectum and transhiatal resection of the esophagus.

Laparotomy was performed by means of the midline incision. A mobile rectal tumor, 6-7 cm in diameter, was confirmed on the border of the rectovesical excavation. The low anterior resection of the rectum was performed with colorectal end-to-end anastomosis using the intraluminal stapler No 31. Following rectal resection, the hiatus was prepared by means of a frontal diaphragmatic incision. An esophagal tumor, 4 cm in diameter was localized in the lower mediastinum. Both the esophagus and tumor were mobilized, through the hiatus.

Using the incision on the left side of the neck, the cervical part of the esophagus was prepared and excised. The esophagus and tumor were removed through the hiatus, to the abdominal cavity and excised with the cardia from the stomach. Using linear staplers a substitute esophagus was formed from the stomach, which was passed through the mediastinum to the neck. End-to-end anastomosis with the proximal part of the esophagus was performed. The duration of the procedure amounted to 6 hours, while blood loss was estimated at 550 ml.

Postoperatively, the patient was transferred to the Intensive Care Unit (ICU), where he spent 3 days compensating respiratory failure. Enteral feeding by nasogastric tube was ordinated during the first postoperative day. Peptisorb (Nutricia) preparations were used during constant infusion, initially 20 ml/hour, increased by 10 ml/hour, every 12 hours. Mild hemodynamic disturbances and urinary tract infection were noticed during the postoperative course. The patient was discharged from the hospital on the 14th day after the operation, in good general condition with recommendations to continue treatment at the oncological outpatient clinic.

The histopathological examination of the preparation – Nb: 218380 – 218382 revealed the following: 5.5 cm from the upper esophagus, and 4.5 cm from the cardia, an irregular, deep, hard ulceration, 5x3 cm in diameter. Neoplastic infiltration crossed the gastroesophagal junction, reaching the mucous membrane of the stomach.

During sample section, neoplastic tissue occupied the whole thickness of the esophageal wall.

The excised margins were free of cancer. Tumor metastases was confirmed in 5 of 22 lymphatic glands of periesophageal adipose tissue.

The microscopic examination was as follows:

415

Synchroniczny rak przełyku i odbytnicy

larne, głębokie, twarde owrzodzenie o wymiarach 5x3 cm. Naciek prawdopodobnie przekracza połączenie przełykowo-żołądkowe i zajmuje błonę śluzową żołądka. Na przekroju tkanka nowotworowa zajmuje całą grubość ściany.

W miejscu odcięcia przełyku i części podwpustowej żołądka nowotworu nie ma. Przerzuty raka stwierdzono w pięciu z 22 znalezionych węzłów chłonnych okołoprzełykowej tkanki tłuszczowej. Mikroskopowo: carcinoma planoepiteliale male differentiatum oesophagi. Infiltratio transmuralis. Preparat odbytnicy nr 218383 – 218386: w odległości 4,5 cm od jednego i 9 cm od drugiego końca preparatu znajduje się nieregularny, owrzodziały, okrężnie rosnący guz wymiarów 6x5,5 cm. Na przekroju ściana w dnie owrzodzenia ścieńczała, miejscami do 0,3 cm, nacieczona przez tkankę nowotworową, która wnika do otaczającej tkanki tłuszczowej. W marginesie radialnym oraz końcach wyciętego jelita nowotworu nie ma. Znaleziono przerzuty nowotworowe w jednym z 16 węzłów chłonnych tkanki tłuszczowej okołojelitowej. Mikroskopowo: adenocarcinoma tubulare recti mediocriter differentiatum (ryc. 1).

OMÓWIENIE Omawiany przypadek synchronicznego raka odbytnicy i przełyku należy do wyjątkowej rzadkości. W dostępnym piśmiennictwie są opisywane jedynie dwa przypadki współwystępowania nowotworów o tym umiejscowieniu, przy czym jedno z tych doniesień odnosi się do nowotworów synchronicznych o czterech ogniskach (1, 6, 10).

Decyzja o jednoczasowym zabiegu, pomimo znacznego zaawansowania procesu nowotworowego w obydwu ogniskach chorobowych, wydaje się być słuszna, zwłaszcza przy potencjalnym zagrożeniu niedrożnością górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Doniesienia innych autorów są na ten temat zbieżne (3, 5, 7, 9). Szybkie, jednoczasowe zabiegi chirurgiczne, w przypadku rozpoznania nowotworów synchronicznych, pozwalają ograniczyć postęp choroby nowotworowej, nieuchronny w przypadku wieloetapowego postępowania operacyjnego. Zabiegi jednoczasowe zmniejszają sumaryczny stres okołooperacyjny związany z kolejnymi operacjami i mogą mieć wpływ na ograniczenie ryzyka powikłań, nawet pomimo wykonania bardzo rozległych operacji. W opisywanym przypadku autorzy podjęli decyzję o

carcinoma planoepitheliale male differentiatum oesophagi. Infiltratio transmuralis. Rectal samples (Nb: 218383 – 218386) were as follows: 4.5 cm from the distal, and 9cm from the proximal part of the preparation, an irregular, ulcerated, circuitously growing tumor, 6x5.5 cm in diamter was noticed. During sample section, the wall in the ground of the ulceration was thin (0.3 cm), infiltrated by neoplastic tissue, penetrating adjacent adipose tissue. Considering the radial margin, as well as excised fragments, carcinoma was not detected. Neoplastic metastases were found in 1 of 16 lymphatic adipose tissue glands. The microscopic examination was as follows: adenocarcinoma tubulare recti mediocriter differentiatum (fig. 1).

DISCUSSION The presence of synchronous carcinoma of the rectum and esophagus is unusually rare.

Considering literature data, only two cases of coexisting, above-mentioned tumors were presented. One of these reports referred to synchronous tumors with 4 foci (1, 6, 10).

The decision concerning simultaneous surgery, in spite of the highly advanced neoplastic process of both foci, seems to be justified, especially in case of the increased risk of obstruction in the upper and lower part of the digestive tract. The above-mentioned is in accordance with other authors’ opinions (3, 5, 7, 9). In case of synchronous tumors, rapid, simultaneous surgery can limit neoplastic progression, inevitable in case of multiple operations. Simultaneous interventions reduce the total perioperati-

Ryc. 1 Fig. 1

416

T. Wojciechowicz i wsp.

transhiatalnym wycięciu przełyku. Uniknięcie torakotomii pozwoliło w ten sposób na zmniejszenie urazu operacyjnego. Należy także podkreślić ważną rolę włączenia żywienia dojelitowego przez zgłębnik żołądkowy założony śródoperacyjnie już od pierwszej doby po zabiegu. Postępowanie to pozwala na zapewnienie pacjentowi odpowiedniej ilości substancji odżywczych oraz przyspiesza pooperacyjną rehabilitację chorego. Liczne badania podkreślają znaczenie wczesnego karmienia dojelitowego u chorych po rozległych zabiegach resekcyjnych przewodu pokarmowego (11, 12).

Opisywany w pracy przypadek chorego z mnogim, synchronicznym rakiem przewodu pokarmowego, potwierdza konieczność zachowania czujności diagnostycznej w postępowaniu z chorymi z pozornie pewnym rozpoznaniem jednego ogniska choroby nowotworowej.

Dokładna diagnostyka pozwala na przedoperacyjne ustalenie taktyki postępowania i uniknięcie przypadkowego wykrycia drugiego nowotworu śródoperacyjnie. Badania przedoperacyjne powinny być poparte szczegółowo zebranym wywiadem, w tym także rodzinnym, ponieważ tło genetyczne ma niebagatelne znaczenie w występowaniu nowotworów mnogich. Udokumentowane podłoże genetyczne ma wieloogniskowy rak jelita grubego występujący w przebiegu jego polipowatości, mnogie nowotwory jelita grubego w zespole Lynch I, a także rak jelita grubego oraz endometrium i piersi w zespole Lynch II (3, 8).

W przypadku podejrzenia o genetyczne podłoże choroby nowotworowej celowe wydaje się również przebadanie rodziny chorego w ramach profilaktyki onkologicznej.

ve stress and can limit the risk of complications, even during extensive surgical procedures.

In the presented case the decision concerning transhiatal oesophagectomy was undertaken. The avoidance of thoracotomy enabled to decrease surgical trauma. Fast enteral nutrition during the first days after the intervention, by means of the nasogastric tube, should be emphasized. This procedure allows to secure the adequate quantity of nutritional substances for the patient, improving postoperative rehabilitation. Numerous studies underlined the meaning of fast enteral feeding after major gastrointestinal surgery (11, 12).

The presented case of multiple, synchronous carcinomas confirmed the necessity of keeping diagnostic vigilance, in spite of an established diagnosis, prior to admission. Precise in-hospital examinations enabled to plan the surgical strategy before the operation, and to avoid accidental intraoperative detection of a second tumor, or even overlook synchronous carcinomas. Preoperative examinations should be carefully collected, including history and family data, since genetic background has essential implication upon the occurrence of multiple carcinomas. Genetic implications considering multifocal carcinoma of the colon occurring during the course of colon polyposis, multiple colon tumors in case of Lynch I syndrome, and carcinomas of the colon, endometrium and breast in case of Lynch II syndrome are well documented (3, 8).

When suspecting the genetic genesis of the neoplastic disease, examination of the patient’s family, as well as oncological prophylaxis are indicated.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Toth A, Harsanyi L, Szecseny A: Multiple primary malignant tumours of patients treated for colorectal carcinoma (clinical analysis of 61 cases). Art Chir Hung 1989; 30: 163-66.

2. Berak K, Peterkiewicz M, Górnicka B: Mnogi rak przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 1996; 68(3): 294-96.

3. Malczewski M: Rak synchroniczny jelita grubego i pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1999; 71(4): 399-402.

4. McKeown K: Multiple primary malignant neoplasms. Eur J Of Surg Oncol 1991; 17: 429-32.

5. Warren S, Gates O: Multiple primary malignant tumors. Am J Of Cancer 1932; 16: 1358-65.

6. Banawa K i wsp.: Surgical case simultaneous cancer of the oesophagus, stomach and colon. Gan No Risho 1983; 29: 1001-03.

7. Mafone K i wsp.: Synchronous cancer of the oesophagus and the ampulla of Vater after distal gastrectomy: successful removal of the oesophagus, gastric remnant, duodenum and pancreatic head. J Surg Oncol 1995; 60: 277-80.

8. Lynch HT, Lynch JF: The Lynch syndromes. Current Opinion in Oncology 1993; 3: 687-93.

Synchroniczny rak przełyku i odbytnicy

9. Swolecki R, Czupryna A: Synchroniczny wyspiak trzustki i rak kątnicy leczone jednoczasowo. Pol Przegl Chir 2000; 72(7): 637-39.

10. Słomska J: Przypadek mnogich nowotworów złośliwych. Nowotwory 1967; 1: 59-60.

417

11. Buzby GP: Perioperative nutritional support.

JPEN 1990; 14: 197-205.

12. Bounous G: The use of elemental diets during cancer therapy. Anticancer Res 1983; 3: 299302.

Pracę nadesłano: 16.04.2003 r.

Adres autora: 81-348 Gdynia, ul. Radtego 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Synchroniczne występowanie nowotworów jest zjawiskiem obserwowanym w chirurgii onkologicznej coraz częściej, jakkolwiek mnogie pierwotne nowotwory obserwowane są rzadko.

Przegląd piśmiennictwa ostatnich lat wskazuje, że najczęściej występują w górnym odcinku przewodu pokarmowego, układzie oddechowym, w okolicy głowy i szyi oraz układzie moczowym z częstością 2-10% (1, 2, 3). W innych umiejscowieniach występują znacznie rzadziej (4, 5).

Autorzy komentowanej pracy przedstawili w sposób przejrzysty kryteria kwalifikacji jakim odpowiadają nowotwory złośliwe, które można określić jako mnogie. Szczególnie częste synchroniczne występowanie ma miejsce w jelicie grubym i piersi. Liczną grupę stanowią mnogie nowotwory jelita grubego i endometrium oraz piersi i narządów rodnych w różnych odmianach.

Poszukiwania w sieci Medline pozwalają na stwierdzenie dużej rzadkości jednoczasowego występowania raka przełyku i odbytnicy. Spotkałem jednak dwa tytuły prac, niestety, opublikowanych w języku japońskim (6, 7). Inne publikacje dotyczyły synchronicznego występowania raka przełyku z nowotworami umiejscowionymi w pęcherzu moczowym, wątrobie, gruczole tarczowym, tchawicy i w żołądku. Wiele prac poświęconych jest rakowi wieloogniskowemu przełyku o różnym utkaniu histopatologicznym (8, 9, 10).

Decyzję o jednoczasowym zabiegu, zwłaszcza po osiągniętym powodzeniu leczniczym i braku powikłań, należy ocenić jako słuszną, aczkolwiek dość odważną, zważywszy na znaczne zaawansowanie raka przełyku i podejrzenie przechodzenia nowotworu poza ścianę przełyku.

Umiejscowienie raka odbytnicy 16 cm od zwieracza odbytu można było ocenić jako czynnik korzystny dla zaplanowania zabiegu jednocza-

The synchronous occurrence of neoplasms is observed more often nowadays, considering oncological surgery. On the other hand, primary, multiple tumors are rarely observed. Literature data demonstrated that the above-mentioned occur most often in the upper part of the digestive tract, respiratory and urinary systems, as well as in the head and neck. The occurrence rate ranging between 2% and 10% (1, 2, 3).

Other localizations are rarely noted (4, 5).

The Authors of the above-mentioned study presented simple qualification criteria, based upon which malignant neoplasms are considered as multiple tumors. Synchronous tumors occur most often in the colon and breasts. Often, one can find multiple colon and endometrium tumors, as well as breast and reproductive organ neoplasms.

Medline database research demonstrated the rare, simultaneous occurrence of esophageal and rectal cancer. I stumbled upon two such studies, unfortunately published in Japanese (6, 7).

Other studies concerned the synchronous occurrence of esophageal cancer, with neoplasms localized in the urinary bladder, liver, thyroid gland, trachea and stomach. Numerous studies concerned multifocal esophageal cancer of different histopathological texture (8, 9, 10).

The decision concerning simultaneous intervention, seems justifiable, especially after successful treatment. On the other hand, brave, considering the advanced stage of esophageal cancer with suspicion of infiltration of surrounding tissues.

The localization of the rectal carcinoma (16cm from the rectal sphincter) can be considered as a favourable factor, when simultaneous surgery is concerned. I have reservations concerning the order of performed operations. Personally, I would primarily remove the esophagus, followed by the excision of the rectum. Esophagectomy without

418

T. Wojciechowicz i wsp.

sowego. Mam pewne zastrzeżenia do wyboru kolejności wykonanych operacji. Osobiście wykonałbym najpierw wycięcie przełyku, a w drugim etapie resekcję odbytnicy. Wybór metody ezofagektomii bez otwierania klatki piersiowej, tłumacząc jedynie mniejszą czasochłonnością, przy podejrzeniu obecności krateru w owrzodzeniu nowotworowym, mogącym świadczyć o przechodzeniu nacieku nowotworowego i możliwość natrafienia na trudności przy uruchamianiu „na ślepo”, również uważam za śmiały. Czas, w którym wykonano zabieg uważam za wynik doskonały. Zyskać na czasie można było przy wykonaniu tej operacji przez dwa zespoły równocześnie, ale zwycięzców nie należy sądzić zgodnie ze znanym porzekadłem.

Składam więc zespołowi Autorów gratulacje z trzech powodów: niezwykłej rzadkości

thoracotomy, when suspecting an ulcerative crater, which can possibly correspond to infiltration of surrounding tissues, also seems brave. The duration of the procedure is excellent. Two operating teams would be more profitable, although one should not judge „winners”.

Thus, I would like to congratulate the Authors on the following: rare occurrence of the presented case, undertaken decision concerning simultaneous intervention, as well as uneventful postoperatve period.

przedstawionego przypadku, podjętej decyzji o jednoczasowej operacji oraz niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Poon R, Law S, Chu K i wsp: Multiple primary cancers in oesophageal squamosus cell carcinoma; incidence and imlications. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1520-34.

2. Knast W, Wierzbicki J, Woźniak S: Podwójny rak przewodu pokarmowego i zespolenia przełykowo-żołądkowego. Gastroenterol Pol 1996; 3: 391-95.

3. Shibuya H, Wakita T, Nakagawa T i wsp.: The relation between an oesophageal cancer and associated cancers in adjacent organs. Cancer 1995; 76: 101-05.

4. Nagawa M, Shibui S, Nishikawa R i wsp.: Triple primary neoplasms including a malignant brain tumor; report of two cases and review of the literature. Surg Neurol 1996; 45: 219-29.

5. Habel L, Moe R, Daling J i wsp.: Risk of contraleral breast cancer among women with carcinoma in situ of the breast. Ann Surg 1997; 225: 69-75.

6. Oku T, Kimura T, Okuda S i wsp.: Synchronous double cancer of the esophagus and the rectum. Gam No Rinsho 1967; 13/2: 115-71.

7. Sugano C, Koyama S, Matsui H i wsp.: A case of synchronous rectum cancer and primary oat cell cancer of the oesophagus. Nippon Shokakibyo Gakkai Zassi 1988; 85/5: 1103-09.

8. Bitiutskii P, Volchenko N, Boguslawski V: Primary multiple synchroneus cancer of the thyroid gland trachea and oesophagus. Sov Med 1986; 5: 108-10.

9. Jager R, Max H: Association of squamous carcinoma of the oesophagus with a synchronous primary hepatocellular carcinoma. J Clin Gastroenterol 1981; 3/1: 73-77.

10. Gullotta R, Ferraris L, Bernasconi G i wsp.: Double synchronous squamous carcinoma of the oesphageus. Endoscopy 1993; 25/8: 544-45.

Prof. dr hab. Andrzej Kopacz Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 4, 419–428

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA TEMAT LECZENIA OSZCZĘDZAJĄCEGO KOBIET CHORYCH NA RAKA PIERSI WE WCZESNYCH STOPNIACH ZAAWANSOWANIA BREAST CONSERVING THERAPY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH EARLY-STAGE BREAST CANCER – CURRENT OPINIONS

ZBIGNIEW JODKIEWICZ1, ZBIGNIEW MALINOWSKI1, PAWEŁ KUKAWSKI2, WOJCIECH KUŁAKOWSKI2 Z Zakładu Teleradioterapii1 (Department of Teleradiotherapy) Kierownik: doc. dr hab. A. Skowrońska-Gardas Z Oddziału Chirurgicznego Kliniki Onkologii2 (Surgical Ward of the Department of Oncology) Kierownik: dr med. P. Kukawski Centrum Onkologii – Instytutu im M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie (Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw)

Leczenie oszczędzające jest obecnie podstawowym i alternatywnym sposobem postępowania, w stosunku do mastektomii, w małych inwazyjnych rakach piersi. Polega ono na usunięciu guza z piersi z marginesem tkanek zdrowych, z jednoczasowym lub następowym usunięciem węzłów chłonnych pachowych i uzupełniającej radioterapii. Z punktu widzenia onkologicznego jest to postępowanie radykalne, stwarzające szansę na całkowite wyleczenie, a jednocześnie pozwalające zachować pierś.

Obecnie dane szacunkowe wskazują, że w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej około 50-70% kobiet z rakiem piersi jest leczonych w sposób oszczędzający. W Polsce skojarzone leczenie oszczędzające piersi wykonuje się jedynie u około 600 (5%) kobiet rocznie.

Opublikowane w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych wyniki badań randomizowanych, porównujących przeżycie chorych poddanych mastektomii lub leczeniu oszczędzającemu, udowodniły ponad wszelką wątpliwość, że przy właściwym doborze chorych wyniki leczenia oszczędzającego są identyczne z uzyskiwanymi po amputacji (1-9).

Breast-preserving treatment is currently considered as the main alternative to mastectomy in case of early invasive breast cancer. The above-mentioned consists in the resection of the primary tumor, together with healthy tissue margins, as well as concomitant or subsequent resection of axillary lymph nodes, followed by adjuvant radiotherapy. Such treatment is considered as radical from the oncological point of view, since it enables patient cure, being cosmetically satisfactory, allowing breast preservation.

Recently published data demonstrated that in Western Europe and North America, nearly 5070% of women with breast cancer underwent treatment, according to the above-mentioned schedule. In Poland, the multidisciplinary breast-preserving treatment regimen is performed in only about 600 (5%) women every year. Randomized study results published in the 80-ties and 90-ties, comparing the survival of patients after classical mastectomy or conservative treatment demonstrated undeniably, that in case of proper patient selection, results of breast-preserving treatment are identical to results achieved following whole breast amputation (1-9).

420

Z. Jodkiewicz i wsp.

Rezultaty tych badań zostały potwierdzone w dwukrotnej metaanalizie przeprowadzonej przez Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) i opublikowanej w latach 1995 i 2000 (10, 11). Interesującym dopełnieniem tych badań są opublikowane w 2002 r.

20-letnie wyniki leczenia oszczędzającego przez zespoły Veronesiego i Fishera, które są zbieżne z wynikami uzyskanymi po amputacji (12, 13).

Obowiązujące obecnie standardy postępowania oszczędzającego zostały szczegółowo opisane w pracach Winchestera i wsp. (14, 15). Znalazły się tam elementy jednolitego postępowania dotyczące leczenia chirurgicznego (sposobu wycięcia guza pierwotnego oraz zakresu resekcji węzłów chłonnych pachy) i leczenia napromienianiem (czasu trwania radioterapii, dawki frakcyjnej i całkowitej, problemu dodatkowego napromieniania na lożę po usuniętym guzie oraz napromieniania obwodowych węzłów chłonnych). Wskazania i przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego zostały uwzględnione w poniższych zestawieniach.

Wskazania do leczenia oszczędzającego: – motywacja chorej – wczesny rak piersi – guz <3 cm – N01 – bez przerzutów odległych – jeden „ośrodek” nowotworu – możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego A. Bezwzględne: – ciąża – obustronny synchroniczny rak piersi – wieloośrodkowy rak piersi – rozległe mikrozwapnienia – wznowa miejscowa w uprzednio leczonym raku piersi B. Względne: – przewidywany zły wynik kosmetyczny – kolagenozy w wywiadzie – choroby współistniejące utrudniające lub uniemożliwiające pełne leczenie Leczenie chirurgiczne Leczenie chirurgiczne oszczędzające polega na usunięciu guza wraz z marginesem tkanek zdrowych (tumorektomia) lub usunięciu całego kwadrantu sutka, w którym znajdował się nowotwór wraz z powięzią mięśnia piersiowego i skóry nad guzem (kwadrantektomia) z

Results of these trials were confirmed by two meta-analyses, performed by the Early Breast Cancer Trial Collaborative Group (EBCTCG), published in 1995 and 2000 (10, 11). Veronesi and Fisher presented results obtained following 20 years of experience, published in 2002, which demonstrated similar results after conservative treatment, as well as after mastectomy (12, 13). Current conservative treatment standards were meticulously described by Winchester and co-workers (14, 15). Both surgical techniques (methods of primary tumor resection and extent of axillary lymphadenectomy) and radiotherapy (time of administration, fraction dose and total dose, boost radiotherapy at the site of the primary tumor and radiotherapy of peripheral lymph nodes) were defined. Indications and contraindications to conservative treatment are as follows: Indications towards breast-preserving treatment: – patient preference – early breast cancer – tumor diameter < 3 cm – N0-1 – no distant metastases – single primary site of the tumor – possible good cosmetic effect Contraindications towards breast-preserving treatment: A. Absolute: – pregnancy – bilateral synchronous breast cancer – multifocal breast cancer – massive microcalcification – recurrence after previously treated breast cancer B. relative: – anticipated poor cosmetic effect – history of colagenosis – concomitant diseases, which render conservative treatment, either difficult or impossible Surgical treatment Surgical resection consists in the removal of the primary tumor, together with adjacent healthy tissues (tumorectomy), or removal of one-quarter of the breast, together with the fascia of the pectoral major muscle and skin attached to the tumor (quadrantectomy), followed by subsequent pathological examination of resected margins. The cutaneous incision should be performed right above the tumor

Leczenie oszczędzające kobiet chorych na raka piersi

następowym badaniem histopatologicznym wraz z oceną marginesów. Cięcie skórne powinno być poprowadzone bezpośrednio nad guzem (poprzeczne lub półkoliste w kwadrantach górnych, promieniste w kwadrantach dolnych).

W przypadku zmian niewyczuwalnych klinicznie należy wykonać lokalizację mammograficzną lub ultrasonograficzną guza i założyć „kotwicę”. Po wycięciu zmiany trzeba wykonać badanie radiologiczne usuniętego fragmentu piersi celem potwierdzenia całkowitego jej usunięcia. W tych przypadkach należy również oznaczyć klipsami „lożę” po usuniętym guzie.

Jest to istotna informacja dla lekarza radioterapeuty, gdyż w czasie umiejscowienia cięcie skórne nie zawsze przebiega ponad zmianą.

Następnie należy wykonać limfangiektomię pachową, czyli usunięcie węzłów chłonnych ze wszystkich trzech pięter pachy. Pozwala to ograniczyć wskazania do pooperacyjnej radioterapii dołu pachowego.

Opublikowane obecnie zalecenia Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej, dotyczące diagnostyki i leczenia raka piersi, muszą być bezwzględnie przestrzegane i w przyszłości leczenie to powinno być prowadzone przez zespół narządowy.

Faverly i wsp. próbowali zidentyfikować grupę chorych z rakami piersi o ograniczonym zasięgu tzw. „breast carcinoma of limited extent” (BCLE) jako nie mające satelitarnych ognisk nowotworu (ca, CDIS, zatory limfatyczne) poza granicą 1 cm od brzegu głównej masy guza (16).

Chore z tej grupy byłyby idealnymi kandydatkami do klasycznego leczenia oszczędzającego, a wyizolowana podgrupa mogłaby być leczona jedynie chirurgicznie bez uzupełniającej radioterapii. Selekcja powinna być dokonana przez użycie nowoczesnych technik diagnostycznych, aby wykluczyć wieloogniskowość nowotworu.

W badanej grupie wszystkie chore miały margines wycięcia nowotworu co najmniej 2 cm potwierdzony w badaniu radiologicznym i mikroskopowym. Pomimo spełnienia wszystkich powyższych kryteriów aż u 11% pacjentek stwierdzono rezydualne ogniska nowotworu poza 1 cm marginesem tkanek zdrowych. Zdaniem autora identyfikacja tej grupy chorych jest bardzo trudna i wymaga ścisłej współpracy chirurga, radiologa i patologa.

Rola chirurga w leczeniu oszczędzającym polega przede wszystkim na miejscowym usunięciu nowotworu, ale w wielu przypadkach oznacza to całkowite wyleczenie z nowotworu.

421

(transverse or semicircular incisions in the upper quadrants, while radial in the lower quadrants of the breast).

In case of clinically non-palpable masses, mammography or ultrasound localization should be performed and a radio-opaque „anchor” dropped into the tumor. After surgical excision, complete removal of the „anchor” should be confirmed radiologically. In such cases metal clips should be left at the resection margins. They provide important information for radiotherapist, since the surgical incision does not necessarily run exactly above the tumor site.

The above-mentioned is followed by axillary lymphadenectomy, removal of lymphatic nodes from all three levels of the armpit. This technique reduces the need for adjuvant radiotherapy of the axillary area.

Currently published recommendations of the UICC (Union Internationale Contre Cancer) concerning diagnosis, staging and treatment of breast cancer must be closely followed.

It is recommended that in the future, treatment of breast cancer should be conducted by a breast disease team.

Faverly and co-workers attempted to identify a group of patients with limited breast cancer (breast carcinoma of limited extent-BCLE), without satellite cancer foci (without overt metastases, and ductal carcinoma in situ (DCIS), as well as lymphatic vessel emboli), exceeding 1 cm from the border of the primary tumor (16). These patients would be most suitable for classical conservative treatment, and a highly selected group could be distinguished, which would undergo surgery alone, without subsequent radiotherapy. Selection of patients should be performed by means of modern diagnostic techniques, in order to exclude multifocal forms of the disease. In the investigated group all patients had a resection margin of at least 2cm from the peripheral border of the tumor, confirmed radiologically and pathologically. Despite such strict conditions, 11% of patients presented with residual foci of the tumor, more than 1 cm from the border of the tumor. The authors suggested that the identification of these patients is very difficult and must involve close co-operation of the surgeon, radiologist and pathologist.

The role of the surgeon during conservative treatment is to radically remove the primary site of the tumor, which in many cases leads

422

Z. Jodkiewicz i wsp.

Istnieje wiele czynników ryzyka wznowy miejscowej. Część z nich znana jest przed zabiegiem chirurgicznym: wiek chorej, wielkość guza, obecność lub brak wielu ognisk raka, wygląd mammograficzny, badanie cytologiczne lub histologiczne nowotworu. Te informacje często decydują o szerokości wycięcia guza w celu osiągnięcia dostatecznego marginesu tkanek zdrowych. Wielkość marginesu wycięcia stanowi jeden z najważniejszych czynników rokowniczych.

Leczenie chirurgiczne nie ma żadnego wpływu na czynniki biologiczne raka. Voogd i wsp. wykonali badanie kontrolowane próbując zweryfikować, które czynniki histologiczne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wznowy po leczeniu oszczędzającym. Stwierdzili oni, że ryzyko nawrotu wzrastało znacząco w przypadku obecności rozlanego komponentu wewnątrzprzewodowego (EIC) przylegającego do guza pierwotnego i obecności zatorów w naczyniach (17). Niestety, czynniki te są nieznane przed planowanym zabiegiem.

Paterson i wsp. dokonali oceny znaczenia końcowego marginesu resekcji u 1021 chorych z wczesnym rakiem piersi leczonych w sposób oszczędzający. Stwierdzili oni, że w wyselekcjonowanych przypadkach chorych z ogniskowopozytywnym lub brzeżnym marginesem 8-letnia miejscowa kontrola nowotworu była podobna jak u chorych z negatywnym lub nieznanym marginesem (18).

Z technicznego punktu widzenia chirurg powinien wybrać najlepszy sposób leczenia w celu uzyskania wolnego marginesu wycięcia i bardzo dobrego efektu kosmetycznego.

Jakość leczenia chirurgicznego zapewniają: – pewność całkowitego wycięcia zmiany, – minimalna liczba operacji z przyczyn terapeutycznych (ok. 90% operacji powinno zakończyć się całkowitym wycięciem zmiany), – uniknięcie „przeleczenia” u kobiet z korzystnymi czynnikami rokowniczymi (zbyt szerokie wycięcie zmiany), – uzyskanie wszystkich niezbędnych danych do podjęcia decyzji co do konieczności wdrożenia uzupełniającej radioterapii lub chemioterapii.

Wycięcie węzłów chłonnych pachy jest integralną częścią leczenia raka piersi od wielu lat.

Stan węzłów chłonnych stanowi najważniejszy czynnik rokowniczy i decyzyjny co do uzupełniającego leczenia. Jednak wycięcie węzłów chłonnych pachy nie jest pozbawione nieko-

towards complete recovery. Risk factors for the development of local recurrence are numerous. Some of them are known, prior to surgery: age, tumor diameter, multifocal type of the tumor, characteristic mammography, cytology and histology of the tumor. This is often crucial information for the surgeon, who undertakes the decision concerning the extent of resection, in order to achieve an adequate resection margin. The extent of the resection margin of healthy tissue is one of the most important risk factors.

The surgical resection does not influence biological properties of the tumor. Voogd and co-workers performed a controlled study, in order to verify, which pathological characteristics were risk factors of recurrence after conservative treatment. They noted that the risk of recurrence significantly increased if the extensive intraductal component (EIC) near the primary tumor and cancer vessel emboli were present (17). Unfortunately, these factors remain unknown before surgery.

Patterson and co-workers assessed the impact of the final resection margin in 1021 patients with early breast carcinoma treated by means of the conservative method. They demonstrated that in selected cases, which proved positive due to satellite nodules or surgical margins, an eight-year local control of the disease was similar, as in patients with negative or unknown surgical margins (18).

Considering the technical point of view, the surgeon should choose the best method of treatment, in order to achieve a free surgical margin and good cosmetic effect.

The quality of surgical treatment is assured in case of the following: – radical resection, – minimal number of operations with curative intent (90% of operations should be radical), – avoidance of over-treatment of women with good prognosis (too wide resection), – obtaining all necessary data, which would be helpful considering adjuvant radiotherapy or chemotherapy.

For many years, surgical resection of axillary lymph nodes is an integral part of breast cancer treatment. The axillary node condition is the most important risk factor, influencing further treatment. However, resection of axillary nodes can cause unfavourable effects and has no therapeutical benefit, if lymph node

Leczenie oszczędzające kobiet chorych na raka piersi

rzystnych następstw i nie ma znaczenia terapeutycznego jeśli węzły chłonne nie są zajęte przez nowotwór. Mała masa guza związana jest z mniejszą częstością przerzutów w węzłach chłonnych pachy. Według danych Cady’ego i wsp. badanie immnohistochemiczne wyciętych węzłów chłonnych pachy doprowadziło do zwiększenia wykrywalności przerzutów u chorych z guzem T1a i T1b (z 10 do 24%) (19). Ta większa częstość pozytywnych węzłów chłonnych spowodowana jest najczęściej obecnością mikroprzerzutów, których wpływ na rokowanie jest niepewny.

Usunięcie węzłów chłonnych pachy ma znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale również terapeutyczne w przypadku obecności przerzutów. W opublikowanej w 1998 r. przez Orra i wsp. metaanalizie na podstawie czterech badań wykazano większy odsetek przeżycia o 4,7% u chorych poddanych profilaktycznemu wycięciu węzłów chłonnych pachy (20). Obecnie wciąż aktualnym pozostaje pytanie czy u wszystkich chorych powinno się usuwać węzły chłonne pachy? Kliniczna ocena węzłów chłonnych pachy przed zabiegiem jest niewystarczająca, a wyniki fałszywie ujemne sięgają 39 do 45% (21, 22). Mammografia, która może ujawnić powiększone węzły chłonne charakteryzuje się małą swoistością (23). Większą czułość i swoistość wykazuje badanie ultrasonograficzne, które wynosi odpowiednio od 56 do 73% i od 70 do 100% (24, 25).

Wyniki uzyskane przy użyciu pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) są bardzo interesujące, lecz mają charakter wstępny. Lindhal i wsp. uznali, że żaden z dodatkowych czynników obecnie znanych nie może być czynnikiem predykcyjnym w odniesieniu do zajęcia węzłów chłonnych (26). Silverstein i wsp. sugerują, że można odstąpić od wykonania limfangiektomii pachowej w stopniu zaawansowania T1a, gdyż prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych pachy wynosi 3% (27).

Wprowadzenie biopsji węzła wartowniczego ograniczyło limfangiektomię pachową tylko do chorych z przerzutami do węzłów chłonnych pachy. W metodzie tej zakłada się, że pierwszą stacją przerzutu nowotworu jest węzeł chłonny zlokalizowany na końcu naczynia chłonnego odprowadzającego chłonkę z obszaru guza pierwotnego. Zgodnie z tą koncepcją rozsiew do innych węzłów dokonuje się z węzła „wartownika”, jako wtórnego źródła, lub ze zmiany pierwotnej, jeśli węzeł „wartownik” jest ma-

423

metastases are absent. The small mass of the primary tumor is accompanied by a lower rate of metastases to axillary lymph nodes. According to data obtained by Cady and co-workers, immunohistochemical staining of the excised lymph nodes results in higher rate of detection of metastases, changing the stage of the disease from T1a to T1b (10-24% of patients) (19).

The higher rate of lymph node metastases achieved following immunohistochemical staining is usually caused by the presence of micrometastases, which do not necessarily influence prognosis.

Resection of axillary lymph nodes is not only a staging procedure, but if metastases are present, it also improves survival. In a meta-analysis published by Orr and co-workers in 1998, based upon 4 trials, the rate of survival in patients after axillary lymphadenectomy was higher by 4.7%, in comparison to patients without axillary lymphadenectomy (20). The question, whether all patients with breast cancer should undergo lymphadenectomy remains to be answered. The clinical assessment of these nodes, prior to surgery is unsatisfactory, and false-positive results are observed in 39-45% of patients (21, 22). Mammography can show enlarged lymph nodes, although being of low specificity (23). Better sensitivity and specificity were achieved with the use of an ultrasound examination, amounting to 56-73% and 70100%, respectively (24, 25).

Results achieved following positive emission tomography (PET) are highly interesting, although preliminary. Lindhal and co-workers concluded, that none of currently known additional factors can be of predictive value in the diagnosis of lymph node metastases (26). Silverstein and co-workers suggested that lymphadenectomy should not be performed in case of T1a patients, due to the risk of metastases to axillary lymph nodes amounting to 3% (27).

Introduction of sentinel node biopsy enabled to limit axillary lymphadenectomy, only to patients with confirmed node metastases. This method is based upon the assumption that the first site of metastases is the single lymph node, localized at the end of the lymphatic vessel, which drains the area of the primary tumor.

According to this theory, further metastases derive, either from the sentinel node, or from the primary tumor in case the sentinel node is massively invaded by the tumor. The sentinel node technique requires cooperation of specia-

424

Z. Jodkiewicz i wsp.

sywnie zajęty przez naciek nowotworowy. Przeprowadzenie tego zabiegu wymaga współdziałania pomiędzy specjalistami z zakresu medycyny nuklearnej, chirurgii i patologii. Zabieg polega na podaniu radioznacznika do gruczołu piersiowego oraz wykonaniu badania limfoscyntygraficznego. Śródoperacyjne odszukanie węzła wartowniczego wymaga zastosowania zarówno radioznacznika, jak i błękitnego barwnika oraz użycia gamma-kamery. Dzięki tej metodzie istnieje możliwość ograniczenia usunięcia węzłów chłonnych pachy tylko do grupy chorych z przerzutami. Pierwszym, który zastosował tę metodę w praktyce klinicznej, był Donald Morton w odniesieniu do chorych na czerniaka złośliwego (28). Wartość tej techniki była i jest obecnie przedmiotem wielu badań klinicznych.

W opublikowanej w roku 2002 przez Keshtgara i wsp. metaanalizie obejmującej 6855 chorych z rakiem piersi, u których wycięto węzeł wartowniczy, wykazano że u około 84 do 88% udało się prawidłowo zidentyfikować i wyciąć węzeł wartowniczy, czułość opisanej metody wahała się od 93 do 95%, a swoistość wyniosła 100%. Odsetek wyników fałszywie ujemnych wahał się od 5,1 do 7,6% (29). W chwili obecnej na podstawie analizy dostępnych danych należy sądzić, że węzeł wartowniczy powinno się wycinać u chorych z DCIS dużego ryzyka, DCIS z mikroinwazją, rakami inwazyjnymi T1a i T1b, oraz rakami o dobrym rokowaniu. W przypadku raka w stopniu zaawansowania T1c i T2 wycinanie węzła wartowniczego powinno się odbywać jedynie w ramach kontrolowanych badań klinicznych (29).

Radioterapia Napromienianie jest obecnie integralną częścią leczenia oszczędzającego i pozwala w skojarzeniu z oszczędzającym leczeniem chirurgicznym osiągnąć podobną miejscową kontrolę nowotworu i całkowity czas przeżycia, jak w przypadku amputacji. Udział radioterapii w uzyskaniu miejscowego wyleczenia jest zasadniczy, niezależnie od typu zastosowanej techniki chirurgicznej. Został on potwierdzony w wynikach siedmiu opublikowanych randomizowanych badaniach klinicznych (30-36). Wykazały one 5-7-krotne zmniejszenie odsetka wznów miejscowych w grupie chorych napromienianych w porównaniu z chorymi leczonymi wyłącznie chirurgicznie. Radioterapia polega na napromienianiu wiązką gamma-Co-60

lists from different fields of medicine, including nuclear medicine, surgery and pathology. It consists of administration of radiolabelled substances to the mammary gland, and subsequent lymphoscintigraphy. Intraoperative localization of the sentinel node consists in the administration of radiolabelled substances and blue dye, and the use of a gamma camera. This method enables axillary lymph node removal in patients with metastases. Donald Morton was the first person who applied the sentinel node technique in patients with malignant melanomas (28). The value of this method is being currently assessed during a number of clinical trials.

Based upon a meta-analysis, published in 2002, by Keshtgar and co-workers, comprising 6855 patients with breast cancer who underwent sentinel node technique treatment, in nearly 84-88% of patients the sentinel node was successfully identified and excised. The sensitivity of this method amounted to 93-95% and specificity was 100%. The rate of false-negative results ranged between 5.1-7.6% (29). According to analysis of currently available data, the sentinel node technique should be applied in patients with high-risk DCIS, DCIS with microinvasion, invasive T1a and T1b cancer, as well as cancer with good prognosis. Considering patients with T1c and T2 stages, the sentinel node technique should be applied only within controlled clinical trials (29).

Radiotherapy Radiation is currently an integral part of conservative treatment and enables, together with the breast-preserving surgical technique, to achieve full local control of the neoplasm and an overall survival, comparable to that following mastectomy. The value of radiotherapy in achieving full local control seems fundamental, regardless the surgical technique applied.

It was confirmed by results obtained from seven published randomized clinical trials (3036). They demonstrated a five to seven- fold decrease of the local recurrence rate in patients treated by means of irradiation, in comparison to patients treated by means of surgery alone.

Radiotherapy consists in the irradiation of the whole mammary gland with the use of gamma Co-60, or X photon rays, 4-6 MeV in energy.

Radiotherapy is administered from two opposite oblique fields, with the patient in the supine position, placed on a specially designed

Leczenie oszczędzające kobiet chorych na raka piersi

lub fotonami X o energii 4-6 MeV całego gruczołu sutkowego.

Stosuje się technikę dwóch pól przeciwległych skośnych, w ułożeniu chorej na plecach na specjalnej podstawce, z ramieniem odwiedzionym, aby umożliwić wejście wiązki od boku.

Dawka całkowita wynosi 50 Gy w 25 frakcjach w czasie 5 tygodni i jest obliczana w punkcie referencyjnym zgodnie z protokołem IRCU 50.

Dodatkowo podwyższa się dawkę na lożę po usuniętym guzie (tzw. „boost”), stosując wiązkę elektronów o energii 9-15 MeV, w dawce frakcyjnej 2 lub 2,5 Gy obliczanej w izodozie 85% do dawki całkowitej 10-20 Gy przez 5 do 10 kolejnych dni. Można zastosować również brachyterapię śródtkankową w jednorazowej dawce 10 Gy za pomocą Irydu 192 o wysokiej aktywności. Węzły chłonne nadobojczykowo-pachowe i zamostkowe napromieniamy wówczas, gdy w badaniu histopatologicznym stwierdzono przerzuty w co najmniej czterech węzłach chłonnych.

Standardem, w wielu krajach europejskich i USA, jest dodatkowe napromienianie loży po usuniętym guzie. Postępowanie to jest oparte na teorii, że obniżenie częstości wznów miejscowych można osiągnąć poprzez podwyższenie dawki napromieniania w obszarze po usuniętym guzie. Z doświadczenia wynika, że podwyższona dawka na ograniczony obszar może nieznacznie zwiększać ryzyko miejscowych powikłań. Końcowy wynik leczenia w postaci miejscowej kontroli nowotworu i efektu kosmetycznego jest kompromisem pomiędzy chirurgicznym marginesem wycięcia a dawką całkowitą i objętością tkanek dodatkowo napromienianych.

Podstawowym pytaniem pozostaje czy wszystkie chore powinny być poddane napromienianiu na lożę po usuniętym guzie? Kwestia ta była przedmiotem dwóch randomizowanych badań klinicznych.

W badaniu francuskim z Lyonu na ponad 1000 chorych wstępne wyniki wykazały redukcję wznów miejscowych o 25% w grupie chorych napromienianych dodatkowo na lożę po usuniętym guzie w ciągu pięciu lat od zakończenia leczenia (4,5% w stosunku do 3,6%). Nie stwierdzono natomiast wpływu dodatkowego napromieniania na całkowite przeżycie (37).

Podobne wyniki uzyskano w badaniu EORTC w grupie 5569 chorych. Wstępne rezultaty wskazują na znaczącą różnicę w miejscowej kontroli nowotworu (6,8% w stosunku do 4,3%)

425

base, with the arm abducted, in order to facilitate penetration from the lateral field. The total administered dose amounted to 50 Gy in 25 fractions during 5 weeks, estimated in the reference center, according to the IRCU 50 protocol. Additionally, a boost dose on the tumor bed, amounting to 9-15 MeV, with a fraction dose of 2 or 2.5 Gy, estimated by means of an isodose, amounting to 85% of the total dose of 10-20 Gy for 5-10 consecutive days was administered. Brachytherapy with a single dose of 10 Gy with the use of highly active Iridium 192 can also be administered. Supraclavicular, axillary and retrosternal lymph nodes are irradiated, if the pathological examination of the specimen reveals metastases in at least 4 lymph nodes excised.

Additional irradiation of the tumor bed is standard treatment in Europe and in the USA. This reasoning is based upon the theory that elevation of the dose administered to the tumor bed would result in local recurrence rate decrease. However, an increased dose to the localized area can remarkably increase the risk of local complications. The final result of conservative treatment, consisting in local control and good cosmetic effect, is a consequence of compromise between the surgical resection margin and a total dose and a volume of adjuvant irradiation.

The basic question remains, whether all patients should be treated by means of postoperative irradiation to the tumor bed? Two randomized clinical trials tried to answer the question.

During a French study performed in Lyon, comprising more than 1000 patients, preliminary data demonstrated a reduction of local recurrence by 25% in patients treated by means of adjuvant radiotherapy to the tumor bed, when compared 5 years after the completion of treatment (4.5% and 3.6%, respectively). No influence of adjuvant radiotherapy on overall survival was observed (37). Similar results were obtained in the EORTC study performed on 5569 patients. Preliminary results demonstrated a significant difference in local control of the tumor (6.8% vs 4.3%), 5 years after the completion of treatment. However, no influence upon overall survival was noted (38).

A more detailed analysis performed by an EORTC group demonstrated that the influence of postoperative irradiation to the tumor bed was more evident in young patients, under the

426

Z. Jodkiewicz i wsp.

w ciągu 5 lat na korzyść chorych otrzymujących dodatkowe napromienianie, lecz bez wpływu na całkowite przeżycie (38).

Bardziej szczegółowa analiza dokonana przez grupę EORTC wykazała, że największy wpływ na miejscową kontrolę nowotworu ma dodatkowe napromienianie na lożę po usuniętym guzie u młodych chorych poniżej 40 roku życia. U kobiet powyżej 50 roku życia nie stwierdzono różnic w przeżyciu bez nowotworu pomiędzy grupami. Wydaje się więc, że dodatkowe napromienianie na lożę po usuniętym guzie powinno być przeprowadzone szczególnie u młodych chorych. Podejmując decyzję o dodatkowym napromienianiu należy wziąć pod uwagę końcowy wynik kosmetyczny. Był on również poddany ocenie w badaniu EORTC i stwierdzono, że dodatkowa dawka 16 Gy podana na lożę po usuniętym guzie ma negatywny, ale niewielki wpływ na efekt kosmetyczny.

Kolejnym problemem w leczeniu oszczędzającym pozostaje wielkość dawki całkowitej i dawki frakcyjnej. Stosując dawki konwencjonalne (dawka frakcyjna 1,8-2 Gy/t, dawka całkowita 45-50 Gy/t) można osiągnąć w 80 do 90% przypadków miejscową kontrolę nowotworu z minimalnymi zmianami popromiennymi w obrębie tkanek zdrowych.

W ostatnich latach obserwuje się stale zwiększającą liczbę kobiet, które decydują się na leczenie oszczędzające. Wymaga to zwiększenia liczby aparatów do napromieniania lub skrócenia całkowitego czasu leczenia, aby zaspokoić wszystkie potrzeby. W Kanadzie i Wielkiej Brytanii od kilku lat stosuje się skrócony system napromieniania, polegający na podaniu dawki całkowitej 42,5 Gy w 17 frakcjach w ciągu 22 dni leczenia, co jest porównywalne z dawką 50 Gy podaną w 25 frakcjach w ciągu 35 dni leczenia. Wstępne wyniki leczenia, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo radioterapii w odniesieniu do czasu jej trwania, zostały przedstawione po raz pierwszy przez grupę onkologów z Kanady w czasie dorocznego zjazdu ASCO w roku 2000. Do badania kwalifikowano kobiety z rozpoznaniem raka piersi o średnicy mniejszej niż 5 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych. Po wycięciu zmiany, pacjentki przydzielano losowo do jednej z dwóch grup i poddano napromienianiu według przedstawionych powyżej schematów. Między dwiema badanymi grupami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania wznów miejscowych, czasu przeżycia bez

age of 40 years. In patients exceeding 50 years of age, no difference in disease free survival were observed between the groups. Thus, additional irradiation to the tumor bed should be performed, especially in young patients. During the decision-making process regarding postoperative radiotherapy, the final cosmetic effect should be taken into account. The cosmetic effect was also assessed in the EORTC study, demonstrating that an additional dose of 16 Gy to the tumor bed had a minor negative cosmetic effect.

Following questions regarding planning of conservative treatment, concern total and fraction dosed radiotherapy. In case of conventional doses (fraction dose- 1.8-2.0 Gy, and total dose- 45-50 Gy/tumor), an 80-90% local control rate can be achieved, with minor changes in surrounding tissues.

Recently, an increasing number of women decide upon conservative treatment. In order to meet these expectations, the number of radiotherapy devices should be increased, or the duration of treatment decreased. For several years, an accelerated regime of radiotherapy has been introduced in Canada and UK, consisting of 42.5 Gy administered in 17 fractions within 22 days of treatment, which is equal to 50 Gy administered in 25 fractions during 35 days of treatment. Preliminary results, assessing the effectiveness and safety of radiation, according to the total time of administration, were presented by a group of oncologists from Canada during the ASCO Annual Conference, in 2000. The study was conducted in women with breast cancer (<5 cm), without lymph node metastses. After surgery, patients were randomized to receive one of two above-mentioned schedules of irradiation. No significant differences were noted between the two treatment groups, according to the rate of local recurrence, time to relapse and overall survival, as well as cosmetic effect (39). However, the observation period was too short. It must be also mentioned that this study included patients with a limited (small or medium) breast size, without postoperative complications, who did receive postoperative radiotherapy to regional lymph nodes, nor adjuvant chemotherapy.

Another study, also from Canada, demonstrated increased mortality due to cardiac complications, in women with left-sided breast cancer who received more than 2.5 Gy, in compa-

Leczenie oszczędzające kobiet chorych na raka piersi

nawrotu choroby i przeżycia całkowitego oraz efekcie kosmetycznym (39). Czas obserwacji jest jednak nadal zbyt krótki. Należy również zauważyć, że do badania włączono chore z ograniczonym (małym lub średnim) wymiarem piersi, bez komplikacji pooperacyjnych, u których nie napromieniano regionalnych węzłów chłonnych i nie stosowano uzupełniającej chemioterapii.

Osobno opublikowane badanie, również z Kanady, wykazało zwiększoną śmiertelność kardiologiczną wśród kobiet z rakiem lewej piersi napromienianych dawką powyżej 2,5 Gy w porównaniu z dawką konwencjonalną (40).

W ostatnim czasie pojawiło się kilka doniesień na temat napromieniania jedynie loży po usuniętym guzie jedną frakcją podaną okołooperacyjnie lub napromieniania wysokimi frak-

427

rison to patients who received a standard dose of radiation (40).

Recently, several studies were published concerning postoperative irradiation of only the tumor bed, consisting in either one dose administered perioperatively, or with high doses, over 4 Gy, given within a period of 5-10 days of treatment. Despite the fact that preliminary study results are encouraging, further longterm clinical investigations are required (4144).

cjami powyżej 4 Gy w czasie 5-10 dni leczenia.

Chociaż wstępne wyniki tych badań są zachęcające, wymagają jednak prowadzenia dalszych wieloletnich obserwacji klinicznych (41-44).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sarrazin D, Le MG, Arriagada i wsp.: Ten-years results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radioth Oncol 1989; 14; 177-84.

2. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B i wsp.: Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomized trial.

Eur J Cancer 1990; 26: 668-70.

3. Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA i wsp.: Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. J Natl Cancer Inst Monogr 1992; 11: 19-25.

4. Clark RM, McCulloch PB, Levine MN i wsp.: Randomised clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992; 84; 683-89.

5. van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS i wsp.: Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. J Natl Cancer Inst Monogr 1992; 11: 15-18.

6. Veronesi U, Luini A, Galimbreti V i wsp.: Conservation approaches for management of stage I/II carcinoma of the breast: Milan Cancer Institute Trials. World J Surg 1994; 18: 70-75.

7. Fisher B, Anderson S, Redmond CK i wsp.: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333: 1456-61.

8. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH i wsp.: Ten-years results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995; 332: 907-11.

9. Morris AD, Morris RD, Wilson JF i wsp.: Breastconserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival.

Cancer J Sci Am 1997; 11: 1-5.

10. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An ooverview of the randomised trials.

N Engl J Med 1995; 333: 1444-55.

11. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on longterm survival of radiotherapy for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1757-70.

12. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L i wsp.: Twenty-year follow up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227-32.

13. Fisher B, Anderson S, Bryant J i wsp.: Twentyyear follow-up a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Eng J Med 2002; 347: 1233-41.

14. Winchester DP: Standards of care in breast cancer diagnosis and treatment. Surg Oncol Clin North Am 1994; 3: 85-99.

15. Winchester DJ, Menck HR, Winchester DP: The national cancer data base raport on the results of a large nonrandomized comparison of breast preservation and modified radical mastectomy. Cancer 1997; 80: 162-67.

16. Faverly DRG, Hendriks JHCL, Holland R: Breast carcinoma of limited extent. Frequency, radiologic-pathologic characteristics and surgical margin requirements. Cancer 2001; 91: 647-59.

17. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA i wsp.: Histological determinants for diffrent types of local

428

Z. Jodkiewicz i wsp.

recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Eur J Cancer 1999; 35: 1828-37.

18. Peterson ME, Schultz DJ, Reynolds C i wsp.: Outcomes in breast cancer patients relative to margin status after treatment with breast conserving surgery and radiation therapy; the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 1029-35.

19. Cady B, Stone MD, Schuler JG i wsp.: The new era in breast cancer : invasion, size and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening. Arch Surg 1996; 131: 301-08.

20. Orr R: The impact of prophylactic axillary nodes dissection on breast cancer survival. A Boyesian meta-analysis. Proc 51-st SSO Annual Cancer Symposium and 1-st World Congress of Surgical Oncology. 1998, March 26-29.

21. Davies GC, Millis RR, Path MRC i wsp.: Assessment of axillary lymph node status. Ann Surg 1980: 148-51.

22. Sacre RA: Clinical eevaluation of axillary lymph nodes compared to surgical and pathological findings. Eur J Surg Oncol 1985; 12: 169-73.

23. Dershaw DD, Panicek DM, Osborne MP: Significance of lymph nodes visualised by the mammographic axillary view. Breast Dis 1991; 4: 271-80.

24. De Kanter AY, Van Eijck CHJ, Van Geel AN i wsp.: Multicentre study of ultrasonographically guided axillary node biopsy in patients with breast cancer. Br J Surg 1999; 86: 1459-62.

25. Motomura K, Inaji H, Komoike Y i wsp.: Gamma probe and ultrasonographically guided fine needle aspiration biopsy of sentinel lymph nodes in breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 141-45.

26. Lindhal T, Engel G, Ahlgren J i wsp.: Can axillary dissection be avoided by improved molecular biological diagnosis? Acta Oncol 2000; 39: 319-26.

27. Silverstein MJ, Gerson ED, Waisman JR i wsp.: Axillary lymph nodes dissection for T1a breast carcinomas. Is it indicated? Cancer 1994; 73: 664-67.

28. Morton D, Wen D, Wong J i wsp.: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-99.

29. Keshtgar MRS, Ell PJ: Clinical role of sentinel – lymph-node biopsy in breast cancer. Lancet Oncol 2002; 3: 105-10.

30. Fisher ER, Anderson S, Tan-Chiu E i wsp.: Fifteen-year prognostic discriminants for invasive breast carcinoma. Cancer 2001; 91: 1679-87.

31. Veronesi U, Marubini E, Mariani L i wsp.: Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long –term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001; 12: 997-1003.

32. Liljegren G, Holmberg L, Bergh J i wsp.: 10-year results after sector resection with or without postoPracę nadesłano: 14.05.2003 r.

Adres autora: 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 15

perative radiotherapy for stage I breast cancer. A randomized trial. J Clin Oncol 1999; 17: 2326-33.

33. Forrest AP, Stewart HJ, Everington D i wsp.: Randomized controlled trial of consrevation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial – Scottish Cancer Trials Breast Group. Lancet 1996; 348: 708-13.

34. Clark RM, Whelan T, Levine M i wsp.: Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: An update – Ontario Clinical Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1659-64.

35. Holli K, Saaristo R, Isola J i wsp.: Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features: Results of a randomized study. Br J Cancer 2001; 84: 164-69.

36. Renton SC, Gazet JC, Ford HT i wsp.: The importance of the resection margin in conservative surgery for breast cancer. Eur J Surg Cancer 1996; 22: 17-22.

37. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C i wsp.: Role of a 10 Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: Results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15: 963-68.

38. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM i wsp.: Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Eng J Med 2001; 345: 1378-87.

39. Whelan TJ, McKenzie RG, Levine M i wsp.: A randomized trial comparing two fractionation schedules for breast irradiation postlumpectomy in node negative breast cancer (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 119: 2A. 40. Paszat LF, Mackillop WJ, Groome PA i wsp.: Mortality from myocardial infarction following postlumpectomy radiotherapy for breast cancer: a population –based study in Ontario. Canada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 755-62.

41. Shelley W, Brundage M, Hayter C i wsp.: A shorter fractionation schedule for postlumpectomy breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 1219-28.

42. Baglan KL, Martinez AA, Frazier RC i wsp.: The use of high-dose-rate brachytherapy alone after lumpectomy in patients with early stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 1003-11.

43. Vicini FA, Baglan Kl, Kestin LL i wsp.: Accelerated treatment of breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 1993-2001.

44. Formenti SC, Rosenstein B, Skinner KA i wsp.: T1 stage breast cancer: adjuvant hypofractionated conformal radiation therapy to tumor bed in selected postmenopausal breast cancer patients: Pilot feasibility study. Radiology 2002; 222: 171-78.