05_2004

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2004 • TOM 76 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr

Constantine P. Karakousis (Buffalo) Waldemar Kozuschek (Bochum) Frank Veith (N. York) Dov Weissberg (Holon) Richard Windle (Leicester)

Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne J. Nadolski, W. Dyszkiewicz, J. Tyczka, M. Skrzypczak: Skuteczno æ ró¿nych sposobów analgezji i ich wp³yw na uk³ad oddechowy po operacjach torakochirurgicznych. Komentarz: Z. Rybicki . . . . . . . . . . . . . . .

K. So nik, H. So nik: Trudno ci diagnostyczne raka pêcherzyka ¿ó³ciowego i wynikaj¹ce z nich wnioski.

Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Banaszkiewicz, A. Jawieñ, K. Tojek, P. Jarmocik: Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego. Komentarz: J. Regu³a i M. Nowacki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Kula, D. Ba³a, J. Piech, A. Weishof, W. Zegarski: Retrospektywna ocena kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego. Komentarz: A. Dziki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Bielecki, P. Kamiñski, A. Kiciak: Odtworzenie ci¹g³o ci jelita grubego po operacji Hartmanna. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, D. Diakowska, J. Wierzbicki, P. Szelachowski, P. Lesiak: Operacja sposobem Frey a w leczeniu nastêpstw przewlek³ego zapalenia trzustki. Komentarz: J. R. £adny . . . . . . . . . .

439 450 462 473 483 498

Spostrze¿enia kliniczne B. Kaczorowska-Haæ, M. I. Pirski, A. Balcerska: Rzadka przyczyna guza o umiejscowieniu nerkowym trudno ci diagnostyczne. Komentarz: A. Borówka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Hubert, J. Rybak, S. Z. Grabowska, J. Szarmach, A. Wincewicz-Pietrzykowska: Rany postrza³owe czê ci twarzowej czaszki. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kopiszka, J. Lasek, Z. Witkowski: Wielomiejscowe masywne uszkodzenie w¹troby powik³ane przetok¹ ¿ó³ciow¹. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Juszkat, F. Pukacki, K. Wachal, S. Zapalski: Przetoka têtniczo-¿ylna po wyciêciu nerki jako problem diagnostyczny i leczniczy. Komentarz: A. Borkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

513 522 535 542 546

Komunikaty Sympozjum Jak stawa³em siê chirurgiem osobowo æ chirurga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konferencja: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . .

Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

472 512 521 552 553

CONTENTS Original papers J. Nadolski, W. Dyszkiewicz, J. Tyczka, M. Skrzypczak: Efficacy of pain management following thoracotomy and its influence on the respiratory system. Commentary: Z. Rybicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. So nik, H. So nik: Diagnostic difficulties in case of patients with gall-bladder cancer and ensuing conclusions. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Banaszkiewicz, A. Jawieñ, K. Tojek, P. Jarmocik: Cost-effectiveness in opportunistic screening towards colorectal cancer. Commentary: J. Regu³a and M. Nowacki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Kula, D. Ba³a, J. Piech, A. Weishof, W. Zegarski: Retrospective colonoscopic evaluation in patients following colorectal carcinoma surgery. Commentary: A. Dziki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Bielecki, P. Kamiñski, A. Kiciak: Reconstruction of large bowel continuity following Hartmann s procedure.

Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, D. Diakowska, J. Wierzbicki, P. Szelachowski, P. Lesiak: Frey s procedure in the treatment of chronic pancreatitis complications. Commentary: J. R. £adny . . . . . . . . . . . . . .

439 450 462 473 483 498

Case reports B. Kaczorowska-Haæ, M. I. Pirski, A. Balcerska: Rare case of kidney tumor-diagnostic difficulties.

Commentary: A. Borówka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Hubert, J. Rybak, S. Z. Grabowska, J. Szarmach, A. Wincewicz-Pietrzykowska: Gunshot wounds to the face. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kopiszka, J. Lasek, Z. Witkowski: Severe multiple liver trauma complicated by biloma. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Juszkat, F. Pukacki, K. Wachal, S. Zapalski: Arteriovenous fistula after the excision of a kidney.

Commentary: A. Borkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

513 522 535 542 546

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 439–449

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

SKUTECZNOŚĆ RÓŻNYCH SPOSOBÓW ANALGEZJI I ICH WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY PO OPERACJACH TORAKOCHIRURGICZNYCH EFFICACY OF PAIN MANAGEMENT FOLLOWING THORACOTOMY AND ITS INFLUENCE ON THE RESPIRATORY SYSTEM

JACEK NADOLSKI1, WOJCIECH DYSZKIEWICZ2, JOANNA TYCZKA1, MARIUSZ SKRZYPCZAK1 Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu1 (Department of Anesthesia and Intensive Care at the Pulmonary Diseases Center in Poznań) Ordynator: dr n. med. J. Nadolski Z Kliniki Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Thoracic Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Celem pracy była ocena porównawcza sposobów zwalczania bólu po torakotomii: ciągłej analgezji zewnątrzoponowej roztworem bupiwakainy wraz z dodatkiem sufenatnylu wykonanej w odcinku piersiowym kręgosłupa, stałego doopłucnowego wlewu bupiwakainy oraz dożylnie podawanej morfiny wraz z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i ich wpływu na wydolność układu oddechowego.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 81 pacjentów, u których wykonano przednio-boczną torakotomię i resekcję miąższu płuca. Chorych podzielono losowo na trzy grupy: znieczulanych zewnątrzoponowo (TEA), doopłucnowo (IPA) oraz dożylnie (IVA). Oceniano stopień sedacji w skali Ramsey’a, natężenie bólu w skali Stromskäga oraz w skali wzrokowo-analogowej (VAS), skuteczność kaszlu. Powyższe wskaźniki oznaczano w odstępach czterogodzinnych. Ponadto codziennie wykonywano badanie spirometryczne, a w dniu zabiegu i w pierwszej dobie po operacji oznaczano gazometrię tętniczą (ABGs).

Wyniki. Każda ze stosowanych metod zwalczania bólu po torakotomii jest skuteczna i bezpieczna, lecz najmniejsze dolegliwości bólowe odczuwali chorzy znieczulani zewnątrzoponowo. Nie stwierdzono znacznych różnic w badaniu spirometrycznym pomiędzy grupami. Osłabienie odruchu kaszlowego obserwowano niezależnie od zastosowanego sposobu zwalczania bólu. Większość niekorzystnych objawów związana była z dożylnie podanym opioidem.

Wniosek. Najskuteczniejszym sposobem znoszenia bólu po operacji w obrębie klatki piersiowej jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Słowa kluczowe: ból po torakotomii, znieczulenie zewnątrzoponowe, doopłucnowe, dożylne, spirometria Aim of the study. Comparative evaluation of post-thoracotomy pain management using continuous thoracic epidural anesthesia by means of a solution of bupivacaine combined with sufentanil, continuous intrapleural bupivacaine, intravenous morphine with non-steroid anti-inflammatory drugs, and the impact of these therapeutical regimens upon respiratory functions.

Material and methods. The study group comprised eighty-one patients who underwent anterolateral thoracotomies with lung parenchymal resections. Patients were randomly assigned to one of three groups: epidural (TEA), intrapleural (IPA) and intravenous (IVA) analgesia. The following parameters were evaluated: sedation (Ramsey’s scale), pain (Stromskäg’s scale and visual analogue scale–VAS) and cough effectiveness. These parameters were evaluated every 4 hours. Additionally, spirometry was perfor-

440

J. Nadolski i wsp.

med every day. Arterial blood gases (ABGs) were evaluated on the day of surgery and on the first postoperative day.

Results. All three techniques were safe and effective, in terms of pain relief and recovery after thoracotomy, although pain relief was significantly higher in case of epidural analgesia treated patients. There were no significant differences in spirometric parameters, between mentioned groups. A weak cough reflex was observed in all groups. Most side-effects were noted following the use of intravenous opioids.

Conclusion. The most effective post-thoracotomy analgesia was achieved following epidural anesthesia.

Key words: post-thoracotomy pain, epidural, intrapleural, intravenous analgesia, spirometry

Powszechnie uważa się, że torakotomia jest zabiegiem powodującym najsilniejszy i długotrwały ból pooperacyjny (1, 2). Ból po operacji jest przyczyną zaburzeń w funkcjonowaniu układu oddechowego, w tym głównie osłabienia odruchu kaszlowego oraz zaburzeń wentylacji. Zmiany te powodują zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym oraz powstawanie ognisk niedodmy i w konsekwencji stają się przyczyną zmian zapalnych (3). Zwalczanie bólu pooperacyjnego stanowi jeden z głównych elementów opieki pooperacyjnej. Obecnie dostępne są następujące metody leczenia bólu: analgezja zewnątrzoponowa zarówno w odcinku piersiowym, jak i lędźwiowym z dodatkiem opioidu, analgezja doopłucnowa oraz opioidy podawane systemowo lub opioidy podawane systemowo w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID), co pozwala zmniejszyć dawkę narkotyku, a tym samym zmniejszyć występowanie objawów ubocznych (4-7).

MATERIAŁ I METODYKA Na przeprowadzenie badań uzyskano aprobatę Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych oraz świadomą zgodę pacjentów. Badaniem objęto 81 chorych, u których w okresie od lutego do listopada 1998 r. wykonano przednio-boczną torakotomię z następujących wskazań: pierwotny lub wtórny nowotwór złośliwy płuca 63 (77,8%) chorych, nowotwór łagodny płuca 4 (4,9%), zmiany zapalne 11 (13,6%) chorych. Ropień płuca był powodem operacji u jednego chorego (1,2%), a w dwóch przypadkach (2,5%) rozpoznano gruźlicę. Z badań wykluczono chorych otrzymujących opioidy w okresie przedoperacyjnym, chorych z rozpoznanymi zmianami zapalnymi w jamie opłucnej, reakcjami uczuleniowymi na środki znieczulenia miejscowego oraz niesteroidowe leki przeciw-

Thoracotomy is considered to be a procedure causing severe and persistent postoperative pain (1, 2). The above-mentioned results in various types of respiratory functional deterioration, including inefficient cough reflex and ventilation impairment. This can cause retention of bronchial sputum resulting in atelectasis and subsequent inflammatory changes (3).

As pain is generated by a complex mechanism, many post-thoracotomy pain management regimens have been used. Currently, the following methods are widely accepted: thoracic or lumbar epidural anesthesia combined with an opioid, intrapleural analgesia and systemic opioids alone or combined with a non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID). The latter reduces the administration of opioids, as well as the risk of side-effects (4-7).

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 81 patients following the approval of the Local Ethical Committee, and after obtaining the patients’ informed consent. Anterolateral thoracotomy with lung parenchymal resection was performed, due to the following pathologies. Primary or secondary lung neoplasms were diagnosed in 63 (77.8%) patients, 4 (4.9%) patients underwent surgery due to a benign tumor, while in 11 (13.6%) cases inflammatory changes were noted. One (1.2%) patient with a lung abscess required surgical intervention, while two patients (2.5%) were diagnosed with tuberculosis, based upon the histopathological examination. Exclusion criteria were as follows: preoperative opioid administration, inflammatory changes in the pleural cavity, allergy to local anesthetics and contraindications towards epidural anesthesia or NSAIDs. General anesthesia was performed by means of the same standard procedure in all patients. Methohe-

Wpływ analgezji na układ oddechowy po operacjach torakochirurgicznych

zapalne stosowane w przeszłości i przeciwwskazaniami do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Wszystkich chorych znieczulano ogólnie według identycznego schematu. Do indukcji znieczulenia używano methoheksitalu, a niezbędne do intubacji zwiotczenie uzyskiwano podając sukcynylocholię. Analgezję śródoperacyjną uzyskiwano za pomocą isofluranu i fentanylu, a zwiotczenie utrzymywano za pomocą pipekuronium. U wszystkich chorych wykonano przednio-boczną torakotomię w piątej przestrzeni międzyżebrowej. Osiemdziesięciu jeden pacjentów losowo podzielono na trzy grupy, liczące po 27 osób, zależnie od zastosowanego sposobu analgezji pooperacyjnej.

Grupa pierwsza – znieczulana zewnątrzoponowo (TEA). Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonywano z dostępu środkowego w piersiowym odcinku kręgosłupa na poziomie Th4-5, Th5-6 lub Th6-7. Cewnik (Perifix – „Braun”) wprowadzano do przestrzeni zewnątrzoponowej w kierunku głowy na głębokość 23 cm. Po podaniu testowej dawki 4 ml 2% lidokainy (bez adrenaliny) podawano 8-12 ml 0,25% bupiwakainy wraz z 0,02-0,03 mg sufentanylu (podana objętość uzależniona od wzrostu chorego). Objętość podawanego roztworu bupiwakainy i sufenatanylu zmniejszano o połowę u chorych powyżej 65 roku życia. Następnie rozpoczynano stały wlew roztworu 0,125% bupiwakainy i sufentanylu (0,001 mg/ml) z prędkością 4-6 ml/h.

W grupie drugiej zastosowano znieczulenie doopłucnowe (IPA). Przed zamknięciem klatki piersiowej chirurg pod kontrolą wzroku wprowadzał przez igłę Tuchy’ego cewnik w okolicę korzeni tylnych rdzenia kręgowego. Przed zakończeniem znieczulenia ogólnego podawano wstępną dawkę 15-20 ml 0,5% bupiwakainy (w zależności od masy ciała chorego), a następnie rozpoczynano stały wlew 0,25% roztworu bupiwakainy z prędkością 5-10 ml/h.

Grupa trzecia – analgezja dożylna (IVA) – bezpośrednio po zakończeniu operacji podawano dożylnie 2-4 mg morfiny (w zależności od masy ciała), następnie dawkę 2-4 mg morfiny powtarzano co 4 godziny.

Na żądanie, we wszystkich trzech grupach, chorzy otrzymywali dodatkowo NSAID – ketoprofen 0,1 i.v. We wszystkich grupach podawano tlen przez maskę 3-4 l/min w ciągu dwóch dni po zabiegu.

W okresie pooperacyjnym, począwszy od dnia zabiegu, oznaczano następujące wskaźni-

441

xital was used for induction and intubation was performed after relaxation achieved by the administration of succinylcholine. Anesthesia was maintained by isoflurane in air with oxygen and supplemental doses of fentanyl. Muscular relaxation was maintained with the use of pipecuronium. All patients underwent a standard anterolateral thoracotomy in the fifth intercostal space. The 81 patients were randomly assigned to one of three groups, each comprising 27 patients, considering postoperative analgesia.

The first group comprised patients with thoracic epidural analgesia (TEA). Upon patient arrival to the operating room, a Perifix 18G catheter (Braun, Germany) was inserted causally 2-3 cm into the epidural space at the Th45, Th5-6 or Th6-7 level. After a 4 ml test dose of 2% lidocaine (without epinephrine), 8-12 ml of 0.25% bupivacaine with 0.02-0.03 mg of sufentanil, half the dose for patients above the age of 65 years, was administered. A continuous infusion of 0.125% bupivacaine solution and sufentanil 0.001 mg/ml at a rate of 4-6 ml/ hour was commenced.

The second study group comprised patients with intrapleural analgesia (IPA). Prior to the closure of the chest the surgeon placed a Tuchy needle with an 18G catheter under direct vision near the posterior roots of the spine.

Before the end of anesthesia an initial 15-20 ml bolus of 0.5% bupivacaine was administered, followed by a continuous infusion of 0.25% bupivacaine at a rate of 5 to 10 ml/ hour.

The third study group comprised patients following intravenous analgesia (IVA), immediately after the surgical procedure, 2-4 mg of morphine was administered intravenously and repeated every four hours.

All 81 patients received NSAID (on demand) – ketoprofen 0.1 i.v., and all received three to four liters of oxygen by mask for at least two postoperative days.

During the postoperative period the following parameters were evaluated: sedation, according to Ramsey’s scale, pain: Stromskäg’s scale (0 – no pain, 1 – pain present during cough but absent during deep breathing, 2 – pain present during deep breathing but absent at rest, 3 – mild pain at rest, 4 – severe pain at rest), and visual analogue scales (VAS 0-10 cm) at rest and during physical therapy, cough efficiency (0 – no effective cough, 1 – cough present but not effective, 2 – effective cough).

442

J. Nadolski i wsp.

ki: stopień sedacji w skali opracowanej przez Ramsey’a, natężenie bólu w skali zaproponowanej przez Stromskäga (0 – brak bólu, 1 – ból odczuwalny podczas kaszlu, lecz nieobecny w czasie wykonywania głębokich oddechów, 2 – ból odczuwalny podczas głębokich oddechów, lecz nieobecny w spoczynku, 3 – ból o niewielkim stopniu natężenia odczuwalny w spoczynku, 4 – ból o znacznym stopniu natężenia odczuwalny w spoczynku) oraz w skali wzrokowo-analogowej (VAS 0-10 cm) w spoczynku oraz podczas fizykoterapii, skuteczność kaszlu (0 – kaszel nieskuteczny, 1 – kaszel mało skuteczny, 2 – chory odkrztusza skutecznie). Każdy z badanych wskaźników oznaczany był pięciokrotnie w ciągu dnia od chwili przyjęcia na oddział (o godzinie 6, 10, 14, 18 i 22). Wykonywano również badanie spirometryczne oceniając pojemność życiową (VC), nasiloną pojemność życiową (FVC), nasiloną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1) oraz szczytowy przepływ wydechowy (PEF). Spirometrię wykonywano po 6-8 godzinach od zakończenia zabiegu i powtarzano przez kolejne trzy dni. Badanie wykonywano za pomocą aparatu Flomate (Jaeger, Germany). Przez kaniulę wprowadzoną do tętnicy promieniowej pobierano próbki krwi celem oznaczania gazometrii tętniczej.

Badanie wykonywano wieczorem w dniu operacji oraz w dniu następnym, po czym usuwano kaniulę z tętnicy. Odnotowywano także objawy niekorzystne związane z zastosowanym sposobem analgezji pooperacyjnej.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Zastosowano testy nieparametryczne Manna-Whitney’a dla zmiennych niepowiązanych oraz test Friedmanna dla zmiennych powiązanych. Procentowy rozkład płci w grupach oceniono stosując test Gaussa. Statystyczną weryfikację przeprowadzono na poziomie istotności p<0,05.

WYNIKI Wiek, wzrost, masa ciała badanych chorych, czas trwania znieczulenia ogólnego oraz rodzaj zabiegu nie wykazywały statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami. Procentowy rozkład płci w poszczególnych grupach był zbliżony (tab. 1). Stopień sedacji był również podobny (±2 punkty w skali Ramsey’a).

Skuteczność analgezji w skali Stromskäga oceniana w dniu operacji oraz w dniach następnych była wyższa w grupie TEA w porówna-

Each parameter was evaluated five times a day (at 6, 10, 14, 18 and 22 hours). The following spirometric parameters were measured: vital capacity (VC), forced expiratory capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV1) and peak expiratory flow (PEF). The first spirometric evaluation was performed within 6-8 hours after the operation, and then on a daily basis until the third postoperative day (POD). These tests were performed using a Flomate® spirometer (Jaeger, Germany). Arterial blood gases (ABGs) were measured in the evening after surgery and on the following day, after which the catheter was removed from the radial artery. The side-effects following each type of analgesia were also observed.

Results obtained were analyzed statistically, the non-parametric Mann-Whitney test for unpaired data and Friedmann’s test for paired data were used. The Gaussian test was used for gender distribution. P<0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS The gender distribution in both groups was similar. Age, height, body weight, duration of anesthesia and type of surgery did not differ between groups (tab. 1). The degree of sedation was also similar (±2 points, according to Ramsey’s scale).

The effectiveness of analgesia, measured by means of Stromskäg’s pain scale on the day of surgery and on the following days, was higher in the TEA group, in comparison to the IPA and IVA groups, although similar between IPA and IVA groups (tab. 2, 3 and 4).

The lowest pain level at rest, measured by means of the visual-analogue scale (VAS) was observed in patients receiving continuous epidural infusion of 0.125% bupivacaine with sufentanil. The highest level of postoperative pain was noted in patients receiving 0.25% bupivacaine directly into the pleural space. A statistically significant difference was observed between the TEA and IPA groups. On the day of surgery, and 1 and 2 days thereafter, the p value was less than 0.001, while on the 3 postoperative day, p<0.002. Considering TEA and IVA groups, POD 0, 1 and 2, the p value was less than 0,001. There were no statistically significant differences between the IPA and IVA groups (tab. 5, 6 and 7). During physical therapy, the lowest pain level was observed in the TEA

Wpływ analgezji na układ oddechowy po operacjach torakochirurgicznych

443

Tabela 1. Dane demograficzne oraz czas trwania i rodzaj zabiegu Table 1. Demographic data, type of procedure and its duration Kobiety / mężczyźni / female / male Wiek / age Wzorst / height Masa ciała / body weight Resekcja pęcherzy rozedmowych / wedge resection Lobektomia / lobectomy Bilobektomia / bilobectomy Czas trwania zabiegu / procedure duration

TEA 6/21 56,67 ± 11,63 170,11 ± 7,76 cm 70,56 ± 12,13 kg 2 24 1 149 ± 41 min

IPA 11/16 54,78 ± 10,11 169,04 ± 9,43 cm 74,52 ± 10,28 kg 1 24 2 148 ± 32 min

IVA 10/17 56,04 ± 11,86 169 ± 888 73,78 ± 14,03 kg 7 20 0 136 ± 44 min

TEA – analgezja zewnątrzoponowa w odcinku piersiowym kręgosłupa / thoracic epidural analgesia, IPA – analgezja doopłucnowa / intrapleural analgesia, IVA – analgezja dożylna / intravenous analgesia

niu do grup IPA i IVA, podobna natomiast w grupach IPA i IVA (tab. 2, 3 i 4).

Najniższe natężenie bólu w spoczynku mierzone w skali VAS obserwowano u chorych otrzymujących bupiwakainę 0,125% wraz z sufentanylem w stałym wlewie do przestrzeni zewnątrzoponowej. Najwyższe natężenie bólu mierzone w skali VAS odnotowano u chorych otrzymujących 0,25% bupiwakainę w stałym wlewie doopłucnowym. Statystycznie istotną różnicę zaobserwowano pomiędzy grupą TEA a grupą IPA. W dniu zabiegu oraz w 1 i 2 dniu po operacji współczynnik istotności p wynosił poniżej 0,001, natomiast w 3 dniu poniżej 0,002 oraz pomiędzy grupami TEA i IVA w dniu zabiegu oraz w 1 i 2 dniu po operacji, współczynnik istotności p<0,001. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami IPA i IVA (tab. 5, 6 i 7). Podczas fizykoterapii najniższe natężenie bólu obserwowano w grupie TEA, a najwyższe odnotowano w grupie Tabela 2. Natężenie bólu oceniane w skali Stromskäga Table 2. Stromskäg’s pain scale – postoperative values Doba / POD 0 1 2 3

TEA 1,82 ± 0,89* 1,57 ± 0,79* 1,32 ± 0,73* 1,08 ± 0,67*

IPA 2,67 ± 0,69* 2,35 ± 0,49* 2,16 ± 0,62* 1,79 ± 0,62*

* p<0,001

Tabela 4. Natężenie bólu oceniane w skali Stromskäga Table 4. Stromskäg’s pain scale– postoperative values Doba / POD 0 1 2 3

IPA 2,67 ± 0,69 2,35 ± 0,49 2,16 ± 0,62 1,79 ± 0,62*

IVA 2,68 ± 0,56 2,20 ± 0,48 1,93 ± 0,56 1,36 ± 0,53*

*p<0,005

Tabela 5. Natężenie bólu oceniane w skali VAS Table 5. Pain VAS scores-postoperative values at rest Doba / POD 0 1 2 3

TEA 1,17 ± 1,38* 0,40 ± 0,64* 0,27 ± 0,71* 0,20 ± 0,48*

IPA 3,11 ± 1,97* 2,12 ± 1,45* 1,67 ± 1,97* 1,01 ± 1,52*

* doba 0, 1 i 2 – p<0,001, doba 3 – p<0,002 / POD 0., 1. and 2. p<0.001, POD 3. p<0.002

Tabela 6. Natężenie bólu oceniane w skali VAS Table 6. Pain VAS scores-postoperative values at rest Doba / POD 0 1 2 3

TEA 1,17 ± 1,38* 0,40 ± 0,64* 0,27 ± 0,71* 0,20 ± 0,48

IVA 2,96 ± 1,90* 1,52 ± 1,30* 0,93 ± 0,95* 0,41 ± 0,59

* p<0,001

Tabela 3. Natężenie bólu oceniane w skali Stromskäga Table 3. Stromskäg’s pain scale – postoperative values Doba / POD 0 1 2 3

TEA 1,82 ± 0,89* 1,57 ± 0,79* 1,32 ± 0,73* 1,08 ± 0,67

IVA 2,68 ± 0,56* 2,20 ± 0,48* 1,93 ± 0,56* 1,36 ± 0,53

* doba 0 – p<0,001, doba 1 – p<0,003 / POD 0 p<0.001, POD 1, 2. p<0.003

Tabela 7. Natężenie bólu oceniane w skali VAS Table 7. Pain VAS scores-postoperative values at rest Doba / POD 0 1 2 3

IPA 3,11 ± 1,97 2,12 ± 1,45 1,67 ± 1,97 1,01 ± 1,52

IVA 2,96 ± 1,90 1,52 ± 1,30 0,93 ± 0,95 0,41 ± 0,59

444

J. Nadolski i wsp.

IPA. Statystycznie istotną różnicę stwierdzono pomiędzy grupami TEA i IPA (p<0,001) w czasie całego okresu prowadzenia obserwacji oraz pomiędzy grupami TEA i IVA (p<0,001) w dniu operacji oraz w pierwszym dniu po zabiegu. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami IVA i IPA (tab. 8, 9 i 10). Znalazło to również potwierdzenie w zapotrzebowaniu na dodatkowy lek przeciwbólowy. Najwyższe zapotrzebowanie na NSAID ketoprofen (średnio 150 mg dziennie) zgłaszali chorzy w grupie IPA. Chorzy otrzymujący morfinę wymagali niższej dawki dobowej ketoprofenu (średnio 111 mg). W grupie TEA dzienna dawka leku wynosiła 100 mg (w dniu operacji). Statystycznie istotną różnicę w zapotrzebowaniu na ketoprofen (p<0,001) stwierdzono pomiędzy grupami TEA i IPA w 1, 2 i 3 dniu po operacji oraz pomiędzy grupami IVA i IPA w drugim dniu po zabiegu p<0,009 (tab. 11, 12 i 13). Najskuteczniej odkrztuszali chorzy w grupie TEA, najmniej skutecznie pacjenci w grupie IVA. Statystycznie istotną różnicę stwierdzono pomiędzy grupami TEA i IVA (w dniu operacji oraz w pierwszej dobie po zabiegu p<0,001) oraz pomiędzy TEA i IPA (w trzecim dniu po zabiegu p<0,03) (tab. 14, 15 i 16).

We wszystkich grupach w okresie pooperacyjnym wartości VC, FVC, FEV1 i PEF uległy znacznemu obniżeniu (tab. 17, 18 i 19). Wartości gazometrii tętniczej mieściły się w granicach normy (tab. 20, 21 i 22).

Mimo że u wszystkich chorych stosowaliśmy rutynowo profilaktykę przeciwzakrzepową nadroparyną, u żadnego z chorych nie stwierdzono objawów krwiaka wewnątrzkanałowego.

Nie stwierdzono również innych powikłań neurologicznych związanych ze stosowanym znieczuleniem. Obniżone ciśnienie tętnicze wymagające podania efedryny wystąpiło u jednego chorego w grupie TEA. Zwolnioną perystaltykę oraz nudności zaobserwowano wyłącznie w grupie chorych otrzymujących morfinę (IVA).

Konieczność wprowadzenia cewnika do pęcheTabela 8. Natężenie bólu oceniane w skali VAS podczas wysiłku Table 8. Pain VAS scores – during physical therapy Doba / POD 0 1 2 3 * p<0,001

TEA 3,49 ± 2,14* 3,35 ± 1,75* 3,13 ± 1,82* 2,13 ± 1,89*

IPA 6,25 ± 2,06* 5,62 ± 1,78* 5,15 ± 1,90* 4,10 ± 1,95*

group, whereas the highest occurred in the IPA group. Statistically significant differences were noted between the TEA and IPA groups (p <0.001), throughout the entire study period,

Tabela 9. Natężenie bólu oceniane w skali VAS podczas wysiłku Table 9. Pain VAS scores – during physical therapy Doba / POD 0 1 2 3

TEA 3,49 ± 2,14* 3,35 ± 1,75* 3,13 ± 1,82 2,13 ± 1,89

IVA 6,28 ± 1,95* 4,94 ± 1,49* 3,93 ± 1,77 3,13 ± 1,75

* p<0,001

Tabela 10. Natężenie bólu oceniane w skali VAS podczas wysiłku Table 10. Pain VAS scores – during physical therapy Doba / POD 0 1 2 3

IPA 6,25 ± 2,06 5,62 ± 1,78 5,15 ± 1,90 4,10 ± 1,95

IVA 6,28 ± 1,95 4,94 ± 1,49 3,93 ± 1,77 3,13 ± 1,75

Tabela 11. Dobowe dawki ketoprofenu Table 11. Ketoprofen use Doba / POD TEA IPA 0 100 ± 91,99 mg 151,85 ± 97,55 mg 1 70,37 ± 91,21 mg* 174,07 ± 98,42 mg* 2 66,67 ± 96,08 mg* 155,56 ± 89,16 mg* 3 33,33 ± 73,38 mg* 118,52 ± 107,55 mg* * p<0,001

Tabela 12. Dobowe dawki ketoprofenu Table 12. Ketoprofen use Doba / POD 0 1 2 3

TEA 100 ± 91,99 mg 70,37 ± 91,21 mg 66,67 ± 96,08 mg 33,33 ± 73,38 mg

IVA 111,11 ± 69,80 mg 114,81 ± 94,89 mg 88,89 ± 97,40 mg 66,67 ± 96,08 mg

Tabela 13. Dobowe dawki ketoprofenu Table 13. Ketoprofen use Doba / POD 0 1 2 3 * p<0,009

IPA IVA 151,85 ± 97,55 mg 111,11 ± 69,80 mg 174,07 ± 98,42 mg 114,81 ± 94,89 mg 155,56 ± 89,16 mg* 88,89 ± 97,40 mg* 118,52 ± 107,55 mg 66,67 ± 96,08 mg

445

Wpływ analgezji na układ oddechowy po operacjach torakochirurgicznych Tabela 14. Zdolność odkrztuszania oceniana w 3-punktowej skali (0-1-2) Table 14. Cough efficiency (0-1-2) Doba / POD 0 1 2 3

TEA 0,65 ± 0,67 0,99 ± 0,65 1,47 ± 0,54 1,65 ± 0,49*

Tabela 15. Zdolność odkrztuszania oceniana w 3-punktowej skali (0-1-2) Table 15. Cough efficiency (0-1-2)

IPA 0,30 ± 0,37 0,73 ± 0,44 1,33 ± 0,57 1,40 ± 0,49*

Doba / POD 0 1 2 3

* p<0,03

IVA 0,19 ± 0,31* 0,53 ± 0,48* 1,31 ± 0,79 1,61 ± 0,67

* p<0,001

Tabela 16. Zdolność odkrztuszania oceniana w 3-punktowej skali (0-1-2) Table 16. Cough efficiency (0-1-2) Doba / POD 0 1 2 3

TEA 0,65 ± 0,67* 0,99 ± 0,65* 1,47 ± 0,54 1,65 ± 0,49

IPA 0,30 ± 0,37 0,73 ± 0,44 1,33 ± 0,57 1,40 ± 0,49

as well as between the TEA and IVA groups (p<0.001) on POD 0 and 1. There were no significant differences between the IVA and IPA groups (tab. 8, 9 and 10). These results are consistent with the demand and consumption of ketoprofen. Patients with IPA required the highest amount of the drug (mean 150 mg/day).

IVA 0,19 ± 0,31 0,53 ± 0,48 1,31 ± 0,79 1,61 ± 0,67

Tabela 17. Wartości badania spirometrycznego w okresie pooperacyjnym Table 17. Spirometric parameters measured postoperatively Doba / POD 0 1 2 3

VC% 52, 24 ± 30,35* 46,34 ± 22,07 50,04 ± 27,23 56,45 ± 31,22

TEA FVC% FEV1% 48,42 39,09 ± 28,74 ± 25,45 47,70 33,79 ± 21,73* ± 18,42 46,59 37 ± 24,80 ± 22,13 53,84 40 ± 29,91 ± 24,27

IPA PEF% 27,53 ± 17,35 26,81 ± 12,83 28,73 ± 16,19 36 ± 31,75

VC% 35,06 ± 15,38* 40,62 ± 15,39 43,46 ± 17,13 47,70 ± 19,10

FVC% 33,87 ± 16,83 37,44 ± 16,30* 40,93 ± 16,64 45,13 ± 18,63

FEV1% 28,15 ± 12,56 31,34 ± 15,30 34,28 ± 15,60 37,73 ± 17,46

PEF% 17,84 ± 10,73 24,87 ± 19,27 24,48 ± 15,82 30,60 ± 26,74

* doba 1 (VC) – p<0,01, doba 2 (FVC) – p<0,03 / POD 0 (VC) p<0.01, POD 1 (FVC) p<0.03

Tabela 18. Wartości badania spirometrycznego w okresie pooperacyjnym Table 18. Spirometric parameters measured postoperatively Doba / POD 0 1 2 3

TEA VC% 52, 24 ± 30,35 46,34 ± 22,07 50,04 ± 27,23 56,45 ± 31,22

FVC% 48,42 ± 28,74 47,70 ± 21,73 46,59 ± 24,80 53,84 ± 29,91

IVA FEV1% 39,09 ± 25,45 33,79 ± 18,42 37 ± 22,13 40 ± 24,27

PEF% 27,53 ± 17,35 26,81 ± 12,83* 28,73 ± 16,19* 36 ± 31,75

VC% 41,11 ± 12,24 43,06 ± 14,08 47,23 ± 15,58 56,50 ± 15,45

FVC% 37,11 ± 11,96 39,50 ± 14,40 42,20 ± 13,40 51,18 ± 17,36

FEV1% 29,82 ± 10,19 29,22 ± 11,22 30,58 ± 10,46 37,46 ± 13,33

PEF% 19,65 ± 11,64 17,04 ± 8,84* 18,92 ± 10,25* 25,90 ± 17,69

* Różnica statystycznie istotna (PEF) w 1 dobie p<0,001 w 2 dobie p<0,007 / POD 1 (PEF p<0.001, POD 2 p<0.007)

rza moczowego zaistniała u 5 (18,5%) chorych w grupie IPA, 4 (14,8%) chorych w grupie TEA oraz aż u 7 (25,9%) chorych w grupie IVA. Żaden z chorych nie zgłaszał świądu skóry po podaniu opioidu do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Wśród chorych otrzymujących bupiwakainę doopłucnowo (IPA) nie zaobserwowano opisy-

In patients receiving morphine, the average use was lower (111 mg/day). In the TEA group, it amounted to 100 mg (POD 0). P< 0.001, was noted between the TEA and IPA groups on POD 1, 2, 3, as well as p< 0.009 between the IVA and IPA groups on POD 2 (tab. 11, 12 and 13). Sputum expectoration was most effective in the TEA group and least effective in the IVA

446

J. Nadolski i wsp.

Tabela 19. Wartości badania spirometrycznego w okresie pooperacyjnym Table 19. Spirometric parameters measured postoperatively

Doba / POD 0 1 2 3

IPA VC% 35,06 ± 15,38 40,62 ± 15,39 43,46 ± 17,13 47,70 ± 19,10

FVC% 33,87 ± 16,83 37,44 ± 16,30* 40,93 ± 16,64 45,13 ± 18,63

IVA FEV1% 28,15 ± 12,56 31,34 ± 15,30 34,28 ± 15,60 37,73 ± 17,46

PEF% 17,84 ± 10,73 24,87 ± 19,27 24,48 ± 15,82 30,60 ± 26,74

VC% 41,11 ± 12,24 43,06 ± 14,08 47,23 ± 15,58 56,50 ± 15,45

FVC% 37,11 ± 11,96 39,50 ± 14,40 42,20 ± 13,40 51,18 ± 17,36

FEV1% 29,82 ± 10,19 29,22 ± 11,22 30,58 ± 10,46 37,46 ± 13,33

PEF% 19,65 ± 11,64 17,04 ± 8,84 18,92 ± 10,25 25,90 ± 17,69

Tabela 20. Wartości gazometrii tętniczej w okresie pooperacyjnym Table 20. Arterial blood gases measured postoperatively Doba / POD 0 1

PO2 mm Hg 139,9 ± 32,7 151,3 ± 27,5

TEA PCO2 mm Hg 43,6 ± 3,8* 42,6 ± 5,3

SaO2% 98,5 ± 1,1 99 ± 0,6

PO2 mm Hg 127,3 ± 34,9 134 ± 26,4

IPA PCO2 mm Hg 40,4 ± 3,2* 38,5 ± 6

SaO2% 98,1 ± 1,4 98,7 ± 0,8

*p<0,003

Tabela 21. Wartości gazometrii tętniczej w okresie pooperacyjnym Table 21. Arterial blood gases measured postoperatively Doba / POD 0 1

TEA PCO2 mm Hg 43,6 ± 3,8 42,6 ± 5,3

PO2 mm Hg 139,9 ± 32,7 151,3 ± 27,5

SaO2% 98,5 ± 1,1 99 ± 0,6

PO2 mm Hg 135,5 ± 40,6 141,2 ± 40,7

IVA PCO2 mm Hg 44,2 ± 3,9 47,3 ± 20,1

SaO2% 98 ± 2 97,9 ± 2,8

Tabela 22. Wartości gazometrii tętniczej w okresie pooperacyjnym Table 22. Arterial blood gases measured postoperatively Doba / POD 0 1

PO2 mm Hg 127,3 ± 34,9 134 ± 26,4

IPA PCO2 mm Hg 40,4 ± 3,2* 38,5 ± 6

SaO2% 98,1 ± 1,4 98,7 ± 0,8

PO2 mm Hg 135,5 ± 40,6 141,2 ± 40,7

IVA PCO2 mm Hg 44,2 ± 3,9* 47,3 ± 20,1

SaO2% 98 ± 2 97,9 ± 2,8

* p<0,004

wanych w piśmiennictwie rzadkich powikłań takich, jak jednostronny kurcz oskrzeli lub porażenie nerwu przeponowego (14).

OMÓWIENIE Coraz częściej do zwalczania bólu pooperacyjnego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe ograniczone do segmentów rdzenia kręgowego odpowiedzialnych za przewodzenie bodźców bólowych wyłącznie z obszaru operowanego. W przypadku torakochirurgii jest to znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym kręgosłupa. Wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej w kierunku do-

group. Statistically significant differences were found between the TEA and IVA groups (POD 0 and 1, p<0.001), and the TEA and IPA groups (POD 3, p<0.03) (tab. 14, 15 and 16).

In all three groups spirometry parameters – VC, FVC, FEV1, PEF were markedly reduced (tab. 17, 18 and 19). ABG values were within the reference range and no respiratory depression effect was observed (tab. 20, 21 and 22).

Routine anti-thrombosis prophylaxis was used (nadroparine) and no spinal haematoma or other neurological complications were observed. In case of one TEA group patient, hypotension was observed, being easily corrected with intravenous ephedrine. Nausea was ob-

Wpływ analgezji na układ oddechowy po operacjach torakochirurgicznych

głowowym poprzez przestrzeń Th5-6 lub Th78 pozwala z reguły uzyskać blokadę czuciową w odcinku od Th2 do Th10, tj. obszaru operowanego.

Korzyści wynikające z blokady piersiowej w chirurgii są następujące: możliwość rozpoczęcia zwalczania bólu od początku operacji – analgezja z wyprzedzeniem oraz jego kontynuowanie w okresie pooperacyjnym, selektywna blokada współczulna oraz segmentarna blokada ruchowa. Wykonując ten rodzaj znieczulenia nie należy zapominać o możliwości powikłań, w tym powikłań neurologicznych, a przede wszystkim o możliwości powstania krwiaka w kanale rdzeniowym. Na szczęście ten rodzaj powikłań występuje bardzo rzadko. Dodanie opioidu pozwala zmniejszyć stężenie podawanego do przestrzeni zewnątrzoponowej analgetyku, poprawiając jednocześnie jakość analgezji (8, 9). Wraz z dodaniem opioidu mogą jednak pojawić się niekorzystne objawy uboczne takie, jak: nadmierna sedacja, późna depresja ośrodka oddechowego, osłabienie odruchu kaszlowego, wysypka, zaleganie moczu w pęcherzu oraz nudności i wymioty (10). Doopłucnowe podanie leku analgetycznego w celu uśmierzenia bólu związanego z operacją na klatce piersiowej ma zarówno swoich zwolenników, jak i przeciwników (11, 12). Podając lek miejscowo znieczulający należy ułożyć chorego na wznak lub na boku zdrowym. Zalecane jest również zmykanie drenów ssania opłucnowego w czasie podawania leku i ponowne ich otwarcie po upływie kilku, a nawet kilkunastu minut, bowiem straty leku wraz z wydzieliną z klatki piersiowej mogą sięgać nawet 50% objętości wyjściowej (13). Środek miejscowo znieczulający podany doopłucnowo ulega rozcieńczeniu krwią oraz znajdującą się w jamie opłucnej wydzieliną. Trudna, zatem do przewidzenia objętość wchłoniętego analgetyku może prowadzić do nieskutecznej analgezji lub wystąpienia powikłań związanych z jego przedawkowaniem.

Najprostszym sposobem zwalczania bólu pooperacyjnego nadal pozostają systemowo stosowane opioidy, będące standardem w jego kontrolowaniu po zabiegach chirurgicznych do chwili wprowadzenia nowszych technik analgezji.

W przedstawionej pracy wykazano, iż najskuteczniejszą analgezję w okresie pooperacyjnym zapewniało znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA). Dwudziestu trzech chorych (85,2%) w dniu operacji oceniło jego natężenie jako łagodne (do 3 cm w skali VAS) lub nie odczuwało

447

served only in IVA group patients. Urinary retention, requiring Foley catheter insertion, was noted in 5 (18.5%) IPA group patients, 4 (14.8%) TEA group and 7 (25.9%) IVA group patients.

Pruritus was not observed after epidural opioid administration.

In the group of patients receiving bupivacaine intrapleuraly (IPA), none of the rare sideeffects were noted, such as unilateral bronchial spasm or phrenic nerve paralysis (14).

DISCUSSION Segmental epidural anesthesia, limited to those segments of the spine conducting pain from the surgical field is being used more and more frequently in the management of postoperative pain. In case of thoracic surgery this usually refers to the thoracic segment of the spine. An epidural catheter placed cephalad at the Th5-6, Th6-7 or Th7-8 level, effectively blocks nociceptive pathways from the Th2-Th 10 level, considered as the area of surgery.

The major advantages of thoracic block are as follows: rapid onset of analgesia with the beginning of surgery, selective sympathetic block and segmental motor block. However, there is always the risk of neurological damage and spinal haematoma development. Fortunately, these complications are very rare. The addition of an opioid to analgesia enhances its action and reduces its administration (8, 9).

The following side effects can occur, when administering an opioid to the epidural space: excessive sedation, delayed respiratory depression, weakening of the cough reflex, pruritus, urinary retention, nausea and vomiting (10).

The intrapleural administration of a local anesthetic has its advantages and drawbacks in thoracic surgery (11, 12). This type of analgesia has none of the systemic or epidural effects, associated with opioid administration. When introducing the anesthetic into the pleural space the patient should be in the supine or contralateral position, thereby facilitating an adequate drug distribution in the area of posterior spinal roots. However, considerable disadvantage consists in the unpredictable loss of the analgesic (up to 50%), due to pleural drainage. Some authors recommend chest tube clamping, in order to avoid this process (13).

This unpredictability in the dose actually absorbed can lead towards inefficient pain control, or overdose, resulting in toxic side- effects. Sys-

448

J. Nadolski i wsp.

bólu, czterech chorych (14,8%) oceniło ból jako silny (powyżej 7 cm). W kolejnych dobach po zabiegu wszyscy chorzy w tej grupie nie odczuwali bólu w spoczynku lub oceniali go jako łagodny. Podczas wykonywania ćwiczeń tylko 3 (11,1%) chorych oceniło ból jako silny (powyżej 7 cm). W grupie chorych otrzymujących analgetyk doopłucnowo (IPA) w dniu operacji ból w spoczynku jako łagodny określiło 11 (40,7%) chorych, w pierwszej dobie po zabiegu 13 (48,1%) chorych, w drugiej dobie 17 (62,9%), chorych, a w trzeciej 22 (81,4%) chorych. Zarówno podawana doopłucnowo bupiwakaina, jak i dożylnie morfina uzupełniona niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, nie zapewniały zadowalającego efektu przeciwbólowego. Dolegliwości bólowe lokalizowały się głównie w obrębie drenów ssania opłucnowego oraz barku.

W przeprowadzonych badaniach najskuteczniejszym sposobem zwalczania bólu po torakotomii okazało się znieczulenie zewnątrzoponowe wykonane w odcinku piersiowym. Niekorzystne objawy związane z tym sposobem znieczulenia wystąpiły bardzo rzadko. We wszystkich trzech grupach chorych zaobserwowano istotne zredukowanie wartości badania spirometrycznego. Tlenoterapia bierna (3-4 litry/ min) była wystarczającym sposobem zapewnienia prawidłowych wskaźników gazometrii tętniczej. Niezależnie od stosowanego sposobu analgezji we wszystkich grupach obserwowano trudności w odkrztuszaniu wydzieliny zalegającej w drzewie tchawiczo-oskrzelowym. Większość objawów ubocznych, przede wszystkim nudności i zaleganie moczu w pęcherzu, związane było z dożylnym stosowaniem opioidów.

temic opioids are considered as the simplest pain management regimen, which was the standard postoperative pain control method before the introduction of newer analgesia techniques.

In this study, TEA was found to be the most efficient type of postoperative analgesia. On the day of surgery, twenty-three (85.2%) patients found pain to be mild (< 3 points – VAS) or felt no pain at all. Only 4 (14.8%) patients evaluated their pain as strong (> 7 points VAS).

During subsequent PODs, all patients felt only mild or no pain. In the same group, during exertion only 3 (11.1%) patients found pain to be strong (>7 points VAS). In the IPA group, on the day of surgery (POD 0), mild or no pain was felt by 11 (40.7%) patients, on POD 1 - 13 (48.1%), POD 2 – 17 (62.9%) and on POD 3 – 22 (81.4%) patients. Neither intrapleural bupivacaine, nor morphine with NSAID provided adequate pain control. Discomfort was mainly localized at the site of the chest tube and ipsilateral arm.

Thus, study result analysis demonstrated that thoracic epidural analgesia was the most effective pain control method, considering postthoracotomy patients. It is accompanied by fewer side-effects. Similar degrees of respiratory impairment were observed in patients from every mentioned group, considering spirometric parameters. Oxygen therapy was sufficient for adequate blood oxygenation. A weak cough reflex was observed in all groups, independent of the type of analgesia used. The majority of side-effects, mainly nausea and urinary retention were found following the use of intravenous opioids.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Najskuteczniejszym sposobem znoszenia bólu po operacji w obrębie klatki piersiowej jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

2. Nie stwierdzono istotnych różnic w badaniu spirometrycznym oraz gazometrii tętniczej pomiędzy badanymi grupami.

1. The most effective post-thoracotomy analgesia was achieved following epidural anesthesia.

2. There were no significant differences in the respiratory function, considering the evaluated groups.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S: Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96100.

2. Salzer GM, Klinger P, Klinger A: Pain treatment after thoracotomy: is it a special problem. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1411-14.

3. Gaeta RR, Macario A, Brodsky JB: Pain outcomes after thoracotomy: lumbar epidural hydromorphone versus intrapleural bupivacaine. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 534-37.

4. Wu CL, Jani ND, Perkins FM i wsp.: Thoracic epidural analgesia versus intravenous patient – con-

Wpływ analgezji na układ oddechowy po operacjach torakochirurgicznych

449

ropivacaine 0,2% wt/vol for postoperative patient – controlled epidural analgesia? Anesth Analg 2000; 90(3): 649-57.

10. Miguel R, Hubbell D: Pain management and spirometry following thoracotomy: a prospective, randomized study of four techniques. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 529-34.

11. Orliaguet G, Carli P: Analgesie intrapleurale.

Ann Fr Reanim 1994; 13: 233-47.

12. Rosenberg PH, Scheinin BM, Lepantalo MJA: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1987; 67: 811-13.

13. Ferrante FM, Chan VWS, Arthur GR: Intrapleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 1991; 72: 105-09.

14. Shantha TR: Unilateral bronchospasm after intrapleural analgesia. Anesth Analg 1992; 74: 29193.

trolled analgesia for the treatment of rib fracture pain after motor vehicle crash. J Trauma 1999; 47(3): 564-67.

5. Miniero E, Sacco R, Grande L i wsp.: Control of postoperative pain with intrapleural analgesia. Minerva Chir 1998; 53: 631-34.

6. Joris J: Efficacy of nonsteroidal antiinflamatory drugs in postoperative pain. Acta Anaesthesiol Belg 1996; 47(3): 115-23.

7. Rhodes M, Conacher I, Morritt G i wsp.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postthoracotomy pain.

A prospective controlled trial after lateral thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103(1): 17-20.

8. Wiebalck A, Brodner G, Van Aken H: The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anesth Analg 1997; 85: 124-29.

9. Brodner G, Mertes N, Van Aken H i wsp.: What concentration of sufentanil should be combined with

Pracę nadesłano: 16.08.2002 r.

Adres autora: 60-569 Poznań, ul. Szamarzewskiego 62

KOMENTARZ / COMMENTARY Ból pooperacyjny stanowi niezwykle istotny element w kompleksowym leczeniu chirurgicznym i jest powodem wielu powikłań poperacyjnych, jak zapalenie płuc czy zaburzenie rytmu serca. W przedstawionej pracy Autorzy porównali dostępne metody zwalczania bólu po operacjach torakochirurgicznych obarczonych największymi dolegliwościami bólowymi w okresie pooperacyjnym. Wyniki są zgodne z większością publikacji na ten temat. Pewnym zaskoczeniem jest fakt, że podanie opioidów nie wpłynęło na wyniki badań gazometrycznych, co można tłumaczyć regulowaniem stężenia tlenu podczas biernej tlenoterapii, ale również na wyniki badań spirometrycznych.

Komentowana praca potwierdza opinię o korzyściach płynących ze znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym na odczuwanie bólu w okresie po operacjach torakochirurgicznych.

Postoperative pain is considered as an important element of surgical management, leading towards numerous postoperative complications, such as pneumonia and arrhythmias. In the above-mentioned study the Authors’ compared methods of pain control following thoracotomies, burdened with the highest likelihood of postoperative pain.

Obtained results are in accordance with literature data. The administration of opioids had no influence upon arterial blood gas parameters, which is suprising. This can probably be attributed to oxygen concentration supply during passive oxygen therapy, as well as spirometric parameter results.

The presented study was thoroughly conducted, demonstrating advantages associated with thoracic epidural anesthesia, considering pain during the postoperative period following thoracotomies.

Prof. dr hab. Zbigniew Rybicki Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MON w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 450–461

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE RAKA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I WYNIKAJĄCE Z NICH WNIOSKI DIAGNOSTIC DIFFICULTIES IN CASE OF PATIENTS WITH GALL-BLADDER CANCER AND ENSUING CONCLUSIONS

KATARZYNA SOŚNIK, HENRYK SOŚNIK Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (Department of Pathomorphology, Regional Specialistic Hospital in Wrocław) Kierownik: dr hab. H. Sośnik

Celem pracy było porównanie rozpoznań klinicznych z badaniami histopatologicznymi w przypadku raka pęcherzyka żółciowego.

Materiał i metodyka. Analizie poddano 72 zrakowaciałe pęcherzyki żółciowe; 84,7% materiału dotyczyło kobiet w wieku 48-92 lat ( = 69,2±8,4 lat), natomiast 15,3% mężczyzn w wieku 41-88 lat ( = 62,5±12,9 lat).

Mikroskopowo oceniano typ histologiczny raka, stopień jego zaawansowania wg klasyfikacji TNM oraz stopień fibroplazji ściany pęcherzyka żółciowego. Wyróżniono przypadki bez zwłóknienia, ze zwłóknieniem skąpym, średnio- i silnie zaawansowanym. Korelowano wykazane zmiany ze sobą, a otrzymane wyniki porównywano z rozpoznaniem klinicznym. Uzyskane dane opracowano statystycznie, a wykazane różnice uważano za istotne na poziomie p<0,05.

Wyniki przedstawiono w pięciu tabelach. Przemawiały one za tym, że operujący rozpoznawał raka pęcherzyka żółciowego wprost lub go jedynie podejrzewał w 42,3%. W 18,1% podejrzewał raka jamy brzusznej, ale nie pęcherzyka. W 20,85% w rozpoznaniu podano jedynie kamicę żółciową, a w pozostałych przypadkach zapalenie pęcherzyka żółciowego, uogólnioną żółtaczkę lub też nie podano żadnego rozpoznania.

Stopień fibroplazji ściany pęcherzyka żółciowego wpływał korzystnie na rozpoznanie raka tego narządu. W przypadkach jej braku raka nie rozpoznano aż w 43,33%, natomiast w przypadkach zaawansowanego włóknienia ściany pęcherzyka trafne rozpoznanie wzrastało do 46,24%.

Na właściwe rozpoznanie kliniczne wywierał również wpływ stopień zaawansowania samego nowotworu. Jeżeli naciek nie był głęboki (pTis-pT1), wówczas aż 53,34% przypadków miało chybioną diagnozę.

Natomiast w przypadkach głębokiego naciekania (pT2-pT4) operator postawił trafne rozpoznanie aż w 78,57%.

Wnioski. 1. Otrzymane wyniki pozwalają zwrócić uwagę na konieczność intensywniejszego szkolenia onkologicznego specjalizujących się chirurgów. 2. Każdy usunięty pęcherzyk żółciowy należy natychmiast rozciąć, opróżnić jego zawartość i dokonać dokładnego badania palpacyjnego błony śluzowej i całej ściany. 3. Badać anatomopatologicznie wszystkie pęcherzyki żółciowe, a w przypadku podejrzenia zmiany nowotworowej, nawet przy wiotkiej ścianie, a zwłaszcza w przypadkach pogrubiałej, dokonać śródoperacyjnych badań w skrawkach mrożonych.

Słowa kluczowe: rak pęcherzyka żółciowego, trudności diagnostyczne, porównanie rozpoznań klinicznych z anatomopatologicznymi Aim of study was comparison of clinical diagnoses with histopathological examinations in case of patients with gall-bladder cancer.

Material and methods. The study group comprised 72 cancerous gall-bladders, including 84.7% of female patients, aged between 48-92 years (mean age 69.2±8.4 years), and 15.3% male patients, aged between 41-88 years (mean age 62.5±12.9 years).

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

451

Microscopically, we evaluated the histopathological type of cancer, degree of differentiation, as well as stage, according to the TNM classification. Additionally, we separately evaluated the development of gall-bladder wall fibroplasia, considering the following: absence of fibroplasia, mild , medium and significant fibroplasia. The above-mentioned lesions correlated, and subgroups were compared, considering gallbladder cancer diagnosis and cancer misdiagnosis.

The Chi square test was used for analysis, with p<0.05 considered as statistically significant.

Results. Results were presented in five tables. Gall-bladder cancer diagnosis or suspicion were only present in 42.3% of cases. In 18.1% of cases the surgeon suspected an abdominal cavity tumor. In 20.85% of patients diagnosis was as follows: cholelithiasis, cholecystitis, jaundice or diagnosis was absent.

The degree of gall-bladder wall fibroplasia influenced correct diagnosis. In case of fibroplasia absence, gallbladder cancer was non-diagnosed in 43.33% of cases, while in case of significant fibroplasia, proper diagnosis amounted to 46.24%.

The stage of cancer also influenced the clinical diagnosis. In case of deep infiltration (pT2-pT4) cancer was diagnoseed in 78.57% of cases, while in case of pTis-pT1, misdiagnosis amounted to 53.34%.

Conclusions. 1. Obtained results demonstrated the need for adequate oncological training. 2. Every removed gall-bladder should undergo examination, following excision and content removal, considering mucous membrane and wall palpation. 3. In case of neoplastic suspicion, intraoperative frozen specimen examinations should be performed, especially in the presence of a thickened gall-bladder wall.

Key words: gall-bladder cancer, diagnostic difficulties, comparison of clinical diagnoses with histopathological examinations

Diagnostyka raka pęcherzyka żółciowego (r.p.ż.) jest trudna (1, 2, 3). Nierzadko choroba ma przebieg bezobjawowy (4, 5) lub kojarzona jest z kamicą albo zapaleniem pęcherzyka (6, 7, 8). Właściwe rozpoznanie stawia się zbyt późno (6, 9-12), a wyniki leczenia są złe (11, 12, 13). W materiale Szpakowicza i wsp. szansę radykalnego zabiegu resekcyjnego stwierdzono jedynie u 7% operowanych (13).

Wykrywalność r.p.ż. metodami klinicznymi wynosiła mniej niż 10% (4), a prawidłowe rozpoznanie ustalono najpewniej w trakcie laparotomii zwiadowczej (6). Rozpoznawalność r.p.ż. była pewniejsza w cholecystektomii otwartej niż w laparoskopowej. Contini i wsp. w cholecystektomii laparoskopowej przeoczyli 0,66% przypadków raka, a w otwartej jedynie 0,28% (14).

Wraz z rozwojem usg i KT rozpoznawalność przedoperacyjna wzrosła, ale nigdy nie osiągnęła 100% (15-18).

Twory brodawczakowate mogą również sprawiać trudności różnicowe w diagnostyce r.p.ż. Przedoperacyjna trafność w ich rozpoznawaniu (90%) należała bezwzględnie do usg (19).

W 1998 r. na łamach „British Journal of Surgery” rozgorzała dyskusja co do celowości badań patologicznych usuwanych pęcherzyków żółciowych (7, 20-23). Taylor i Huang byli w stanie trafnie rozpoznać przedoperacyjnie r.p.ż. u 2 chorych, a śródoperacyjnie na podstawie badania palpacyjnego, u 4 spośród 6 operowa-

Gall-bladder cancer diagnostics prove difficult (1, 2, 3). In many cases the clinical course is asymptomatic (4, 5), or masked by cholelithiasis and cholecystitis symptoms (6, 7, 8).

Proper diagnosis is usually established during advanced stages of the disease (6, 9-12), when treatment results are poor (11, 12, 13). Based upon data presented by Szpakowicz et al. radical resection was possible in only 7% of operated patients (13).

Gall-bladder cancer detection by means of clinical methods amounted to less than 10% (4), and proper diagnosis was established during exploratory laparotomy (6). Gall-bladder cancer diagnosis was more effective in case of open cholecystectomy, in comparison to laparoscopic cholecystectomy. Contini et al. overlooked 0.66% of cancer cases in case of laparoscopic cholecystectomy, and 0.28% of cases considering open cholecystectomy (14).

With the development of ultrasonography and computer tomography, preoperative gallbladder cancer diagnosis increased, although never amounting to 100% (15-18).

Papilli-form lesions can also pose diagnostic difficulties, considering gall-bladder cancer differential diagnosis. Preoperative detection of above-mentioned (90%) was possible to attain following ultrasound examinations (19).

In 1998, the „British Journal of Surgery” published an article considering the purposefulness of pathological examinations of remo-

452

K. Sośnik, H. Sośnik

nych (21, 23). Twierdzą oni, że badanie wszystkich pęcherzyków jest niecelowe. Stanowisko takie jest niezgodne z akademickimi podstawami nauczania, przypominają inni (22), a jeszcze inni twierdzą, że zagadnienie to należałoby ponownie przedyskutować z Królewskim Towarzystwem Patologów (20).

W 18-letniej pracy naszego Zakładu mieliśmy okazję obserwować 72 przypadki r.p.ż. i w związku z wyżej opisanymi dyskrypancjami pragniemy podzielić się własnymi doświadczeniami. Zależało nam szczególnie na tym, aby porównać rozpoznania kliniczne ze stopniem zmian w obrazie makroskopowym pęcherzyka żółciowego oraz ze stopniem przebudowy włóknistej i rozległością zmian nowotworowych w ścianie tegoż pęcherzyka, jak również znaleźć te czynniki, które niewątpliwie ułatwiały bądź utrudniały chirurgowi ustalenie właściwego rozpoznania.

ved gall-bladders (7,20-23). Taylor and Huang were able to preoperatively, diagnose two, and intraoperatively, based upon palpation, four of six operated gall-bladder cancer cases(21, 23).

They concluded that the examination of all gallbladders was futile. Other authors’ noted that the above-mentioned opinion was in disaccordance with all university teaching standards (22). In cooperation with The Royal Society of Pathologists, the above-mentioned issue should be rediscussed (20).

During 18 years of our Department, we noted 72 patients with gall-bladder cancer. The aim of this study was to compare the clinical diagnosis with the histopathological examination, considering fibrous remodelling and neoplastic gall-bladder wall infiltration. We also considered elements facilitating and hindering proper diagnosis.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano 72 usunięte zrakowaciałe pęcherzyki żółciowe u 61 kobiet (84,70%) w wieku 48-92 lat, śr. 69,20±8,40 lat oraz u 11 mężczyzn (15,30%) w wieku, średnio nieistotnie niższym, wynoszącym 62,5±12,9 lat, w przedziale wiekowym 41-88 lat. Podobnie średni wiek chorych z klinicznym rozpoznaniem r.p.ż. był nieistotnie niższy (67,2±10,3 lat) od średniego wieku chorych, u których klinicysta go nie rozpoznał (69,6±12,6 lat). Nadsyłane do Zakładu Patomorfologii pęcherzyki żółciowe były z reguły rozcięte i opróżnione z zawartości, dlatego też jej identyfikacja była niemożliwa. Pęcherzyki rozcinano wzdłuż i pobierano poprzeczne wycinki z dna, trzonu i szyjki.

Sporządzano typowe skrawki parafinowe grubości 5 µm, które barwiono rutynowo hematoksyliną i eozyną, a w razie potrzeby również metodami wybiórczymi.

Mikroskopowo oceniano typ histopatologiczny raka, stopień jego zróżnicowania i stadium rozwoju według klasyfikacji TNM (24). Stadium pTis – rak wewnątrznabłonkowy; pT1a – naciek obejmuje tylko błonę śluzową; pT1b – obejmujący także błonę mięśniową; pT2 – tkankę łączną podsurowicówkową; pT3 – obejmujący również błonę surowiczą; pT4 – otaczające narządy i zmiany przerzutowe. Stadium pT4 w naszych warunkach rozpoznawano wyłącznie wówczas, gdy operujący wyraźnie wskazywał na tak znaczny stopień rozwoju lub wów-

The study group comprised 72 removed gallbladder carcinomas, obtained from 61 female patients (84.70%), aged between 48-92 years (mean age – 69.20±8.40 years), and 11 male patients (15.30%), aged between 41-88 years (mean age – 62.5±12.9 lat). The average age of patients with clinically diagnosed gall-bladder cancer amounted to 67.2±10.3 years, being insignificantly lower than in case of overlooked cases – 69.6±12.6 years. These gall-bladders were in most cases severed, their contents removed. Thus, identification proved impossible.

The gall-bladders were longitudinally excised and transverse specimens were collected fom the fundus, body and neck. Typical paraffin sections amounted to 5 µm in width, stained with hematoxylin and eosine, and if required, by means of selective methods.

Microscopically, we evaluated the histopathological type of cancer, degree of differentiation, as well as stage, according to the TNM classification (24). Stage pTis – intraepithelial cancer; pT1a – infiltration of the mucous membrane; pT1b – infiltration of the mucous and muscular membranes; pT2 – infiltration of the subserous connective tissue; pT3 – infiltration of the serous layer; pT4 – infiltration of surrounding organs and metastases. The pT4 stage was diagnosed during surgery, or when metastatic specimens were obtained. Since there were only few of such cases, a common subgroup comprised patients with pT4 and pT3 car-

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

453

cinomas. There was only one patient with pTis stage cancer, thus, was included into the pT1 subgroup.

Additionally, we separately evaluated the development of gall-bladder wall fibroplasia, considering the following: absence of fibroplasia, mild , medium and significant fibroplasia.

The above-mentioned lesions correlated, and subgroups were compared, considering gallbladder cancer diagnosis and cancer misdiagnosis.

The Chi square test was used for analysis, with p<0.05 considered as statistically significant.

czas, gdy przysyłano dodatkowe wycinki z przerzutów. Przypadków tych było mało, dlatego też łączono je z przypadkami pT3 we wspólną podgrupę. Podobnie postępowano z pojedynczym przypadkiem pTis, który włączono do podgrupy pT1.

Oddzielnie oceniano rozwój fibroplazji ściany pęcherzyka żółciowego wyróżniając następujące jej stopnie: brak, włóknienie skąpe, średnio oraz mocno nasilone. Wyżej opisane zmiany korelowano ze sobą i porównywano otrzymane wartości podgrupy, w której operator rozpoznał r.p.ż. z podgrupą, w której takiego rozpoznania nie było.

Testem chi-kwadrat na poziomie p<0,05 weryfikowano otrzymane różnice na ich istotność.

RESULTS Microscopically, we noted tubular adenocarcinimas in 50% and papillary adenocarcinomas in 40% of cases. Remaining patients were diagnosed with rare types of cancer. The degree of histopathological differentiation correlated with the stage of cancer: 50% of G3 cancer patients comprised the pT3 and pT4 subgroups.

On the other hand, 60% of G1 cancer patients were included in the pT1 stage group (table not included).

Tables 1-5 presented interesting data for the clinician. According to tab. 1, only 20.83% of operated gall-bladders posed no doubts, as to cancer diagnosis. 16.7% of patients were suspected of cancer, while 18.06% were diagnosed with bile duct, pancreas and abdominal cavity carcinomas, without precise diagnosis.

Generally, in 59.8% of cases the macroscopic

WYNIKI Mikroskopowo stwierdziliśmy 50% przypadków gruczolakoraka cewkowego oraz 40% raka brodawczakowatego. Resztę stanowiły inne, rzadkie postacie. Stopień histopatologicznego zróżnicowania raka szedł w parze ze stadium jego zaawansowania; np. 50% raka w stopniu G3 zróżnicowania składało się na stadium pT3 i pT4. Z kolei 60% w stopniu G1 znajdowało się w stadium pT1 (tabel nie przedstawiono).

Najbardziej interesujące klinicystę dane przedstawiono w tab. 1-5. Z tab. 1 wynika, że jedynie 20,83% operowanych pęcherzyków w ręku chirurga nie sprawiało wątpliwości co do właściwego rozpoznania raka. W 16,67% podejrzewano jego istnienie, a w 18,06% rozpozna-

Tabela 1. Rozpoznanie kliniczne wśród 72 przypadków mikroskopowo rozpoznanego raka pęcherzyka żółciowego Table 1. Clinical diagnosis in the 72 histopathologically evaluated gall-bladder cancer patients Lp. / No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis Carcinoma vesicae felleae Carcinoma suspectum vesicae felleae Empyema et carcinoma vesicae felleae Ca hili hepatis Ca viarum biliarum Ca pancreatis Ca abdominis Cholecystolithiasis Empyema et cholecystitis gangraenosa Solum icterus Sine diagnosi Łącznie / total

n

%

15 12 3 4 3 4 2 15 10 2 2 72

20,83 16,67 4,17

42,30

Wiek (lata) / Age (years) min. / maks. / średni / min. max average 59 86 70,71 48 92 64,14 63 73 69

18,06

51

87

66,82

20,83 13,89 2,78 2,78 100

50 41 66 59 41

90 87 78 86 92

69,61 70,45 72 71,21 70,85

Objaśnienia: n - liczna przypadków, min. – wiek minimalny, maks. – wiek maksymalny / n - number of cases, min. – minimum age, max – maximum age

454

K. Sośnik, H. Sośnik

wano raka dróg żółciowych, trzustki i jamy brzusznej, bez bliższego sprecyzowania diagnozy. Uogólniając, w 59,8% stan makroskopowy (wygląd, konsystencja itp.) pozwolił operatorowi podejrzewać lub rozpoznać r.p.ż. wprost (tab.

1).

W naszym zestawieniu aż 40% zoperowanych pęcherzyków żółciowych z obecnym rakiem nie została w opinii operatora nawet podejrzana o jego istnienie.

Nadsyłane do nas pęcherzyki były w stanie utrwalonym, a więc już po zmianie barwy i konsystencji. Porównaliśmy opisy badającego patologa z otrzymanym rozpoznaniem klinicznym. Udało się nam dotrzeć do jeszcze istniejących danych z 34 pęcherzyków żółciowych (tab. 2). W 5,3% rozpoznanego przez klinicystę raka, ściana pęcherzyka żółciowego była cienka i wiotka. Tak w grupie klinicznie rozpoznanego, jak i nie rozpoznanego r.p.ż. ściana była w 1/3 przypadków mocno pogrubiała i sztywna, a w obu porównywanych podgrupach była w 27% pogrubiała i wykazywała lite nacieki.

Po 10,5% przypadków w grupie klinicznie rozpoznanego r.p.ż. ściana była cienka, ale wykazywała twory brodawczakowate i miała charakter zmian zapalnych. W jednym przypadku klinicznie nie rozpoznanego raka ściana pęcherzyka była cienka, ale w dnie sterczał twór polipowaty (tab. 2).

Stopień fibroplazji ściany pęcherzyka żółciowego mógł w rękach operatora pierwotnie su-

picture (appearance, consistency and others) enabled to suspect and diagnose gall-bladder cancer.

Based upon our material, nearly 40% of operated gall-bladders were not even suspected of cancer possibility.

The gall-bladders that we received were already fixed, thus, following staining and consistency changes. We compared pathology reports with the clinical diagnosis. Table 2 presented data, considering 34 existing gall-bladders. In 5.3% of diagnosed cancer cases, the wall of the gall-bladder proved thin and flaccid. Both in the clinically diagnosed and clinically non-diagnosed gall-bladder cancer groups, in 1/3 of cases the wall was thick and rigid. In case of both compared subgroups the wall was thick in 27% of cases, with the presence of infiltrations. In 10.5% of clinically diagnosed gall-bladder cancer cases the wall was thin, although demonstrating papilli-form lesions, AND inflammatory character.

In one case of clinically non-diagnosed gall-bladder cancer, a polypous lesion was observed in the fundus of the gall-bladder.

The degree of fibroplasia could suggest cancer presence, thus, its occurrence was evaluated in both above-mentioned groups. Table 3 presented obtained data. In case of gall-bladder wall fibrosis absence, cancer was non-diagnosed in 43.33% of cases. In case of fibroplasia intensification, the percentage of positive gall-bladder cancer diagnoses amounted to

Tabela 2. Wygląd makroskopowy 34 zrakowaciałych pęcherzyków żółciowych Table 2. Macroscopic picture of 34 cancerous gall-bladders Lp. / No

1 2

3 4 5 6 7 8

Chirurgicznie nie rozpoznano raka pęcherzyka żółciowego / Surgical misdiagnosis of gall-bladder cancer opis ściany pęcherzyka żółciowego / gall-bladder opis ściany pęcherzyka żółciowego / n/% n/% wall description gall-bladder wall description ściana cienka i wiotka / thin and flaccid 1/5,26 w dnie twór polipowaty / 1/6,67 polypous lesion in the fundus ściana cienka, sztywna, liczne brodawki błony 2/10,53 śluzowej / thin wall with numerous mucous membrane papilla pęcherzyk zapalnie zmieniony / cholecystitis 2/10,53 rozległe zmiany zapalno-martwicze / extensive 1/5,26 inflammatory and necrotic lesions ściana biała, bardzo pogrubiała / thickened wall 6/31,58 ściana pogrubiała i sztywna / 5/33,33 thickened and rigid wall ściana gruba ze zmianami guzowatymi 5/26,32 ogniskowo lity naciek / focal 4/26,70 w świetle / thickened wall with nodular lesions infiltration materiał rozkawałkowany o pogrubiałej ścianie / 1/5,26 material in fragments with thickened wall brak opisu / no description 1/5,26 brak opisu / no description 5/33,33 liczba przypadków / number of cases: n = 19/55,88 liczba przypadków / number of cases: n = 15/44,12 Chirurgicznie rozpoznano raka pęcherzyka żółciowego / Surgical diagnosis of gall-bladder cancer

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

gerować obecność raka, dlatego też zbadano jej występowanie w grupie klinicznie rozpoznanego, jak i przeoczonego raka. Uzyskane dane przedstawiono w tab. 3. W przypadku, gdy ściana pęcherzyka nie była zwłókniała, wówczas aż w 43,33% przypadków raka nie rozpoznano. Natomiast gdy stopień fibroplazji wzrastał rozpoznań dodatnich r.p.ż. było aż 45,24%, a ujemnych jedynie 26,67%. Stwierdzone różnice były statystycznie istotne (p<0,01).

Podobnie dodatnio skorelowany był stopień zaawansowania r.p.ż. z odsetkiem klinicznie prawidłowo rozpoznanego r.p.ż. (p<0,02). Wyniki tych badań przedstawiono w tab. 4. Ponownie stwierdzono, że wczesne postacie raka (pTis + pT1) podejrzewano lub rozpoznano jedynie w 21,43%, a nie rozpoznano aż w 55,34% przypadków. W 1/3 przypadków raka rozpoznano jak i przeoczano wówczas, gdy znajdował się w fazie pT2 (do tkanki podsurowiczej). Z kolei raka w stadium znacznego zaawansowania (pT3 i pT4) znacznie częściej rozpoznawano klinicznie (45,24%) aniżeli go przeoczano (16,7%). W tej ostatniej sytuacji trafne rozpoznania przewyższały 2,7 razy rozpoznania chybione.

455

45.24, while negative – 26.67%. These differences were statistically significant (p<0.01).

We noted a positive correlation between the stage of gall-bladder cancer, and percentage of clinically diagnosed gall-bladder cancer cases (p<0.02). Table 4 presented these results. Early forms of cancer (pTis + pT1) were suspected or diagnosed in only 21.43% of cases, while nondiagnosed in 55.34% of cases. Nearly 1/3 of diagnosed and non-diagnosed cancer cases constituted the pT2 group. In case of advanced cancer (pT3 and pT4) clinical diagnosis amounted to 45.24%, while non-diagnosis – 16.7%. Thus, accurate diagnoses exceeded missed diagnoses by 2.7 times.

We wondered, whether the degree of fibrous changes correlated with the depth of cancer infiltration, influencing the propensity of clinical diagnosis. Table 5 presented these results.

The 1-st and 4-th line of tab. 5, indicated that pT1 infiltration, without gall-bladder wall fibroplasia lead towards false diagnoses in 50% of cases. Medium and significant fibrosis increased the tendency towards positive diagnosis, 63% and 50%, respectively, decreasing the percentage of misdiagnoses from 25 to 0%.

Tabela 3. Stopień fibroplazji ściany pęcherzyka żółciowego a klinicznie podejrzewany i rozpoznany lub też nie rozpoznany rak pęcherzyka żółciowego Table 3. Degree of fibroplasia and clinically diagnosed and non-diagnosed gall-bladder cancer Lp. / No 1 2 3

Stopień fibroplazji / Fibroplasia brak / absence 1 stopień / 1 degree 2 i 3 stopień / 2 and 3 degree Łącznie / total

Klinicznie / Clinically rozpoznany rak / diagnosed ca nie rozpoznany rak / non-diagnosed ca n % n % 4 9,52 13 43,33 19 45,24 9 30 19 45,24 8 26,67 42 100 30 100

Tabela 4. Głębokość naciekania raka pęcherzyka żółciowego w grupie pęcherzyków z klinicznie podejrzewanym lub rozpoznanym rakiem oraz w grupie pęcherzyków, w których raka nie rozpoznano Table 4. Depth of gall-bladder cancer infiltration in patients suspected and diagnosed, as well as non-diagnosed with cancer

Lp. / No 1 2 3 4

pT pTis + pT1a pT1b pT2 pT3 + pT4 Łącznie / total

Klinicznie / Clinically rozpoznany lub podejrzewany rak / nie rozpoznany rak / suspected or diagnosed ca non-diagnosed ca n % n % 1 2,38 8 26,67 21,43 8 19,05 8 26,67 14 33,33 9 30 78,57 19 45,24 5 16,67 42 100 30 100

53,34 46,67

Objaśnienia: pT – głębokość naciekania ściany pęcherzyka żółciowego przez nowotwór / pT – depth of neoplasmatic infiltration

456

K. Sośnik, H. Sośnik

W końcu zastanawialiśmy się czy stopień zaawansowania zmian włóknistych ściany pęcherzyka żółciowego idzie w parze z głębokością naciekania nowotworu i czy ten ewentualny związek ma wpływ na trafność postawionych rozpoznań klinicznych. Wyniki owych badań przedstawiono w tab. 5. Wiersze 1 i 4 tejże tabeli wskazują na to, że naciek wczesny raka (pT1) przy braku fibroplazji ściany pęcherzyka, lub przy niewielkim jej stopniu, prowadził w ponad 50% przypadków do fałszywych rozpoznań. Włóknienie średnio i znacznie nasilone (wiersze 9 i 12 tejże tabeli), przy zaawansowanym rozwoju raka, zwiększało trafność postawionego rozpoznania do 63% i 50%, a zmniejszało odsetek rozpoznań błędnych od 25 do 0%.

OMÓWIENIE Rak pęcherzyka żółciowego występuje rzadko. W doniesieniach naukowych stanowił od 0,3 do 1,3% (5, 21, 25, 27), a wyjątkowo rzadko dochodził nawet do 15,54% usuwanych pęcherzyków (11). Z tych powodów łatwo go przeoczyć w rutynowej pracy chirurga, tym bardziej że szybki rozwój cholecystektomii laparoskopowej będzie sprzyjał usuwaniu raka wczesnego, jeszcze klinicznie niepodejrzanego (26).

DISCUSSION Gall-bladder cancer occurrence is rare. Literature data demonstrated gall-bladder cancer presence in 0.3 to 1.3% (5, 21, 25, 27), in selected cases amounting to 15.54% (11). Thus, it is easily overlooked, especially in case of the rapid development of laparoscopic cholecystectomy, which favors early cancer removal, although clinically non-suspected (26). Preoperatively, gall-bladder cancer is difficult to diagnose. In 97% of cases it is difficult to differentiate from inflammatory lesions (7). Typical symptoms are absent, often the clinical course being symptomless (2). Z’graggen et al. (1) demonstrated that in none of the 37 cases, was their suspicion of cancer. During autopsy, gallbladder cancer was noted in 2.67% non suspected (4). Sowula and Fryc (5) noted gall-bladder wall thickening, as the only common macroscopic feature of removed organs. Out of 21 cases of gall-bladder cancer, only one patient presented with a thin gall-bladder wall (4.76%).

Our study results confirmed the above-mentioned. Clinicians, possessing preoperative and intraoperative (appearance and palpation) examination results, suspected or diagnosed gallbladder cancer in only 60% of cases. Based upon the macroscopic description, which demonstra-

Tabela 5. Korelacja między zmianami włóknistymi podścielska ściany pęcherzyka żółciowego a stopniem rozwoju zmian nowotworowych Table 5. Correlation between fibrous changes and stage of cancer

Lp.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

Raka pęcherzyka żółciowego / Gall-bladder cancer podejrzewano lub rozpoznano wprost / suspected or nie rozpoznano / non-diagnosed diagnosed włóknienie / fibrosis pT n/% włóknienie / fibrosis pT brak włóknienia / no fibrosis brak włóknienia / no fibrosis n=4 1 1/25 n=13 1 (9,52%) 2 3/75 (43,33%) 2

3 0/0

3 włóknienie / fibrosis (+) włóknienie / fibrosis (+) n=19 1 4/21,05 n=9 1 (45,24%) 2 6/31,58 (30%) 2

3 9/47,37

3 włóknienie / fibrosis (++) włóknienie / fibrosis (++) n=11 1 2/18,18 n=4 1 (26,19%) 2 2/18,18 (13,33%) 2 3 7/63,64

3 włóknienie / fibrosis (+++) włóknienie / fibrosis (+++) n=8 1 2/25 n=4 1 (19,05%) 2 2/25 (13,33%) 2 3 4/50

3

n/% 8/61,54 3/23,08 2/15,38 5/55,56 2/22,22 2/22,22 1/25 2/50 1/25 2/50 2/50 0/0

Objaśnienie: pT - stopień naciekania nowotworu; włóknienie (+) - słabe, (++) - średnio nasilone, (+++) - mocno wyrażone / pT degree of cancer infiltration; fibrosis (+) - mild, (++) - medium, (+++) - significant

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

Przedoperacyjnie jest on trudno rozpoznawalny. W 97% nie można było go odróżnić od zmian zapalnych (7). Typowych objawów bowiem brak, a nierzadko jego przebieg jest bezobjawowy (2). W żadnym z 37 zbadanych przypadków nie było przedoperacyjnego podejrzenia zmiany nowotworowej, jak informują Z’graggen i wsp. (1). W materiale sekcyjnym nieoczekiwany rak pęcherzyka żółciowego występował aż w 2,67% (4). W badaniach Sowuli i Fryca (5) jedyną wspólną cechą makroskopową usuniętych pęcherzyków zmienionych nowotworowo było pogrubienie jego ściany. Na 21 przypadków r.p.ż. zaledwie tylko w jednym przypadku ściana pęcherzyka była cienka (4,76%).

Wyniki naszych badań potwierdzają w części wyżej przytoczone spostrzeżenia. Klinicysta, dysponujący wynikami badań przed, jak i śródoperacyjnych (oglądanie i palpacja), podejrzewał lub rozpoznał raka jedynie w 60% przypadków. Z opisu makroskopowego usuniętego pęcherzyka żółciowego wynikało, iż mimo że ściana była pogrubiała, a ogniskowo nawet lito nacieczona, to aż w 60% przypadków istnienia raka nie został on rozpoznany. Co ciekawe, mimo istnienia w dnie pęcherzyka tworu brodawczakowatego, operator nie wpadł na myśl, że może to być rak. Należy w tym miejscu przypomnieć, że nawet łagodne polipy lub brodawczaki mogą wykazywać mikroskopowe cechy przemiany złośliwej (28), a złuszczające się do żółci komórki raka – być źródłem inplantacji do kanałów polaparotomijnych (port site metastases). Żółć może być rozlana w sposób niezauważony lub gdy przewód pęcherzykowy jest rozdwojony. Rozsiew komórek raka dochodził do 40% w przypadkach przedziurawienia pęcherzyka oraz w 9% przypadków, gdy takiego uszkodzenia nie było (1). Sugestie więc Taylora i Huanga o nie badaniu wszystkich usuwanych pęcherzyków żółciowych są błędne. Wyłączny opis makroskopowy usuniętego pęcherzyka jest niewystarczający dla rozpoznania raka (21).

Wyżej przez nas opisane niedociągnięcia klinicysty mogły wynikać albo z braku dostatecznej wiedzy onkologicznej, albo też z braku rzetelnego stosunku do zaistniałej sytuacji. Sama grubość ściany pęcherzyka żółciowego w rozpoznawaniu raka może być niewystarczająca, o czym przekonują nas wyniki własnych obserwacji, jak i dane Wysockiego i wsp. (25). W ich materiale rak pojawiał się wprawdzie 4,7 razy częściej w pęcherzyku o ścianie pogrubiałej, ale

457

ted gall-bladder wall thickening and focal infiltration, in 60% of cases, cancer was not diagnosed. Moreover, in case the surgeon noticed a papilli-form lesion in the fundus of the gallbladder, he did not suspect the possibility of cancer occurrence. One should not forget, that benign polyps or papillomas can be of malignant character (28), and desquamative cancer cells, be the source of port site metastases.

Bile can spread by diffusion, or when the cystic duct is bifurcated. Cancer cell dissemination occurred in 40% of gall-bladder perforations, and in 9%, in the absence of perforation (1). Thus, Taylor’s and Huang’s suggestion, considering the non-examination of all removed gall-bladders seems erroneous. The sole macroscopic description of an excised gall-bladder is insufficient for cancer diagnosis (21).

The above-mentioned shortcomings could be attributed to insufficient oncological knowledge, or lack of straightforwardness towards the given situation. Gall-bladder wall thickness might be insufficient for cancer diagnosis, confirmed by our results, as well as data presented by Wysocki et al. (25). In case of the latter, cancer occurred 4.7 times more often in case of a thick gall-bladder wall, as well as in 0.23% of cases (4 of 1831 operated patients), considering thin walls.

Our results demonstrated a significant correlation between the macroscopic diagnosis of gall-blader cancer and fibrous wall development, as well as stage of cancer infiltration.

Moreover, the stage of gall-bladder cancer significantly correlated with the histopathological diferentiation.

The PT2 cancer stage posed most diagnostic difficulties. Considering, both the clinically diagnosed and non-diagnosed groups, the above-mentioned occurred in 1/3 of cases. On the other hand, significant wall fibroplasia and pT3 or pT4 stage cancer favored, in 50% of cases, proper clinical diagnosis, based upon palpation and appearance.

Thus, presented suggestions by Taylor and Huang (21), considering the limitation of histopathological examinations of removed gallbladders seem erroneous. Intraoperative opening of every gall-bladder is recommended, consisting in the evaluation of the mucous membrane. In case of cancer suspicion, intraoperative frozen specimen examinations should be undertaken (16). One must point to the fact that Taylor and Huang did not inform of their

458

K. Sośnik, H. Sośnik

także w 0,23% przypadków, czyli 4 razy częściej wśród 1831 operowanych pęcherzyków o ścianie cienkiej.

Badania własne wykazały istotny związek między makroskopowym rozpoznaniem r.p.ż. a stopniem rozwoju zmian włóknistych ściany pęcherzykowej i stadium nacieczenia raka. Z kolei stadium zaawansowania r.p.ż. korelowało istotnie z jego histopatologicznym zróżnicowaniem.

Największe trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania r.p.ż. w naszym przypadku sprawiał klinicystom nowotwór w stadium pT2.

Wykazaliśmy, że tak w grupie z klinicznym rozpoznaniem raka, jak i w grupie, w której go nie rozpoznano, ten typ guza stwierdzono w 1/3 przypadków. Z kolei znacznego stopnia fibroplazja ściany pęcherzyka żółciowego, współistniejąca z rakiem w fazie pT3 lub pT4, sprzyjała aż w 50% przypadków trafnemu rozpoznaniu klinicznemu (na podstawie jedynie oglądania i palpacji).

Wysunięte przez Taylora i Huanga sugestie co do konieczności ograniczenia liczby badań histopatologicznych usuwanych pęcherzyków tracą grunt w świetle przytoczonych wyżej faktów (21). Należy zgodzić się z zaleceniem śródoperacyjnego otwierania każdego pęcherzyka żółciowego i dokonania dokładnej oceny błony śluzowej, a w przypadku podejrzenia możliwości istnienia raka wykonania badania śródoperacyjnego w skrawkach mrożonych (16). W tym miejscu należy przypomnieć, że Taylor i Huang nie informują o ich podejrzeniach w 6 przypadkach, w których patolog rozpoznał cholecystitis chronica xanthomatosa. Dodać należy, że jedynie 6% r.p.ż. w badaniach Pradeepa i wsp. znajdowało się w stadium pT1 i pT2, a większość już w fazie pT3 i pT4 (12). W materiale Shukli i wsp. (10) w chwili operacji r.p.ż. stwierdzono aż w 85% przypadków już przerzuty w wątrobie. Wprawdzie większość przypadków r.p.ż. w fazie pT2 rokuje dobrze po zabiegu poszerzonym (29), to jednak w tym miejscu należy dodać, że przerzuty do węzłów chłonnych wokół przewodu żółciowego wspólnego wykazano raz na 7 przypadków raka będącego zaledwie w fazie pT1 (16).

W radiologicznym obrazowaniu r.p.ż. wyróżnia się 3 postacie: a) masa wystająca do światła pęcherzyka, b) jednorodne pogrubienie ściany pęcherzyka, c) typ masywny, całkowicie wypełniający światło pęcherzyka. Od 62,3 do 74% guzów objawiało się w postaci guza wy-

suspicion, in the mentioned six cases, although the pathologist diagnosed cholecystitis chronica xanthomatosa. Pradeep et al. (12) demonstrated that only 6% of patients were diagnosed with pT1 and pT2 cancer, most being diagnosed with pT3 and pT4 stage cancer. Based upon data presented by Shukli et al. (10), at the time of the operation, nearly 85% of patients presented with liver metastases. Although most pT2 stage gall-blader carcinomas have a favorable prognosis following radical surgery (29), one must point to the fact that lymph node metastases, surrounding the common bile duct were noted in one of seven cases of pT1 cancer (16).

Considering gall-bladder cancer X-ray examinations, three forms can be distinguished: a) mass protruding into the lumen of the gallbladder, b) gall-bladder wall thickening, c) massive type filling the lumen of the gallbladder.

Nearly 62.3 to 74% of tumors protruded into the lumen of the gall-bladder (15,16). Retrospective analysis of 100 CT images (gall-bladder cancer) demonstrated a 71% compatibility, considering the depth of infiltration and the final pathological diagnosis (17). Best results were obtained in case of patients with pT1 and pT2 stage cancer (79%), while pT3 stage cancer posed most difficulties. In case of focal gallbladder infiltration, proper diagnosis was established in only 22% of cases.

In case of gall-bladder cancer diagnostics, one should always suspect the possibility of its occurrence (11). Therefore, early gall-bladder cancer diagnostics is difficult, although significant considering patient survival (15). Precise evaluation of the depth of cancer infiltration seems indispensable, in order to decide upon the surgical strategy (16).

Gall-bladder cancer often coexists with cholelithiasis, accompanied in 67.7% of cases (11).

Consequences include chronic inflammatory conditions, microscopically present in 94.6% of gall-bladder cancer cases (6). Thus, cholecystectomy seems to be the only prophylactic method.

Treatment of cholelithiasis by means of stomy is burdened with the risk of cancer occurrence, due to inflammatory factors (30).

Thus, as mentioned previously, the increased amount of laparoscopic cholecystectomies will lead towards the increase in gall-bladder cancer occurrence. During laparoscopic cholecystectomy one can observe unintentional can-

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

stającego do światła pęcherzyka (15, 16). Retrospekcja obrazów KT 100 przypadków r.p.ż. wykazała w 71% zgodność oceny głębokości naciekania ściany pęcherzyka żółciowego w konfrontacji z ostatecznym rozpoznaniem patologicznym (17). Najlepszy wynik uzyskano w przypadku istnienia raka w stadium pT1 i pT2 (79%); najtrudniejszą była ocena guzów w fazie pT3. W typie tzw. nacieku płaskiego ściany pęcherzyka żółciowego trafne rozpoznanie postawiono jedynie w 22% przypadków.

Jest rzeczą ważną, aby w diagnostyce r.p.ż. podejrzewać jego istnienie (11). I choć diagnostyka wczesnego r.p.ż. jest trudna, to jednak istotna dla poprawy czasu przeżycia chorego (15). Precyzyjna ocena głębokości nacieku raka pęcherzyka żółciowego jest konieczna dla podjęcia decyzji co do strategii techniki operacyjnej (16).

Rak pęcherzyka żółciowego jest istotnie związany z kamicą, która mu towarzyszy w 67,7% (11). Następstwem jej istnienia są przewlekłe stany zapalne, które mikroskopowo wykazano aż w 94,6% przypadków r.p.ż. (6).

Tak więc usuwanie kamiczego pęcherzyka żółciowego jest jedynym, skutecznym sposobem profilaktyki r.p.ż. Leczenie kamicy wyłącznie odbarczająco, np. stomią, przy zachowaniu patologicznego podłoża zapalnego, grozi w przyszłości wystąpieniem raka tego narządu (30).

Jak już wspomniano, wraz ze zwiększeniem się liczby wykonywanych cholecystektomii laparoskopowych będzie wzrastała również liczba przypadków r.p.ż. Podczas takiego zabiegu może dojść do niezamierzonego wszczepienia komórek raka do kanałów laparoskopowych i jamy otrzewnej (1, 3, 31). Odsetek tych powikłań dochodził w badaniach Z’graggen i wsp. do 14% (1). Dlatego też planując cholecystektomię laparoskopową należy liczyć się z możliwością istnienia nieoczekiwanego raka. Jeżeli ściana pęcherzyka jest pogrubiała należy operować w ochronnym worku plastikowym (3).

459

cer cell implantation into the abdominal cavity (1, 3, 31). Such complications were observed in 14% of cases, according to Z’graggen et al.

(1). Therefore, when planning laparoscopic cholecystectomy, one should consider the possibility of cancer presence. In case of a thickened gall-bladder wall, surgery should include additional protective measures (3).

Based upon presented data one can come to the conclusion that all obtained material should be subject to routine investigations. In case of suspicious gall-bladders, considering patients over the age of 70 years, with a long history of cholelithiasis, those with a thickened wall, as well as calcified gall-bladders (porcelain), all above-mentioned are risk factors of cancer development (14). Such patients should undergo intraoperative evaluation, and if cancer is confirmed open cholecystectomy should ensue.

Their are no differences between the occurrence of complications following laparoscopic and open cholecystectomy, while possibilities considering radical surgery are immense (32).

Przedstawione wyżej dane piśmiennictwa i obserwacji własnych nasuwają nieodparty wniosek, że należy rutynowo badać cały usuwany materiał operacyjny, a podejrzane pęcherzyki żółciowe, to znaczy usuwane osobom z wieloletnim wywiadem kamicy oraz pęcherzyki o ścianach pogrubiałych i zwapniałe (tzw. porcelanowe) po 70 r. ż., stanowiące istotne ryzyko raka (14), badać śródoperacyjnie, a w przypadku jego stwierdzenia zabieg kończyć metodą otwartą. Wykazano bowiem, że nie ma różnic w częstości powikłań między cholecystektomią laparoskopową i otwartą a możliwości poszerzonego zabiegu są znaczne (32).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Z’graggen K, Birrer S, Maurer Chr A i wsp.: Incidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystectomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma. Surgery 1998; 124:831-37.

2. Hohaus Th, Hellmich G, Freitag M i wsp.: Das Gallenblasenkarzinom – ein unerwarteter Befund

nach laparoskopischer Cholecystektomie. Zentralbl Chir 1998; 123(Suppl. 2): 80-83.

3. Ohmura Y, Yokoyama N, Tanada M i wsp.: Port site recurrence of unsuspected gall-bladder carcinoma after a laparoscopic cholecystectomy: report of a case. Surg Today Jnp J Surg 1999; 29: 71-75.

460

K. Sośnik, H. Sośnik

4. Kimura W, Nagai H, Kuroda A i wsp.: Clinicopathologic study of asymptomatic gall-bladder carcinoma found at autopsy. Cancer 1989; 64: 98103.

5. Sowula A, Fryc B: Rak pęcherzyka żółciowego przypadkowo wykryty w badaniach histopatologicznych. Wiad Lek 2001; 54: 51-55.

6. Perpetuo MDCMO, Valdivieso M, Heilbrun LK i wsp.: Natural history study of gall-bladder cancer.

A review of 36 years experience at M D Anderson Hospital and Tumor Institude. Cancer 1978; 42: 33035.

7. Zayyan KS, Sellu DP: „Routine” pathological examination of the gall-bladder is a futile exercise- Letter1. Brit J Surg 1998; 85: 1159.

8. Mori T, Souda S, Hashimoto J i wsp.: Unsuspected gall-bladder cancer diagnosed by laparoscopic cholecystectomy: A clinicopathological study. Surg Today Jpn J Surg 1997; 27: 710- 13.

9. Pardela M: Własne spostrzeżenia dotyczące operacyjnego leczenia raka pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1984; 56: 355- 59.

10. Shukla VK, Khandelwal C, Roy SK i wsp.: Primary carcinoma of the gall-bladder: a review of a 16- years period at the University Hospital. J Surg Oncol 1985; 28: 32-35.

11. Pandey M, Pathak AK, Gautam A i wsp.: Carcinoma of the gall-bladder. A retrospective review of 99 cases. Dig Dis Sci 2001; 46: 1145-51.

12. Pradeep R, Kaushik SP, Sikora SS i wsp.: Predictors of survival in patients with carcinoma of the gall-bladder. Cancer 1995; 76: 1145-49.

13. Szpakowicz J, Wąchol D, Kratochwil M i wsp.: Rak pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1139- 49.

14. Contini S, Dalla Valle R, Zinicola R: Unexpected gall-bladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. An emerging problem? Reflections on four cases. Surg Endosc 1999; 13: 264- 67.

15. Onoyama H, Yamamoto M, Takada M i wsp.: Diagnostic imaging of early gall-bladder cancer: retrospective study of 53 cases. World J Surg 1999; 23: 708-12.

16. Azuma T, Yoshikawa T, Araida T i wsp.: Intraoperative evaluation of the depth of invasion of gallbladder cancer. Am J Surg 1999; 178: 381-84.

17. Kim BS, Ha HK, Lee IJ i wsp.: Accuracy of CT in local staging of gall-bladder carcinoma. Acta Radiol 2002; 43: 71-76.

18. Itai Y, Araki T, Yoshikawa K i wsp.: Computed tomography of gall-bladder carcinoma. Radiology 1980; 137: 713- 18.

19. Yang HL, Suny G, Wang Z: Polypoid lesion of the gall-bladder diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992; 79: 227-29.

20. Ball R Y: Letter 2 Brit J Surg 1998; 85: 1159.

21. Taylor HW, Huang JKC: „Routine” pathological examination of the gall-bladder is a futile exercise. Brit J Surg 1998; 85: 208.

22. Bowrey DJ, Morris-Stiff GJ, Rees BJ: Letter 3 Brit J Surg 1998; 85: 1159-60.

23. Hûang JKC, Taylor HW: Autors´s reply. Brit J Surg 1998; 85: 1160.

24. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P i wsp.: Atlas TNM. Ilustrowany przewodnik po klasyfikacji TNM/ pTNM nowotworów złośliwych. Sanmedica, Warszawa 1994.

25. Wysocki A, Bobrzyński A, Krzywoń J i wsp.: Laparoskopowa cholecystektomia a rak pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1998; 70: 802- 08.

26. Kubota K, Toyoda H, Noie T i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy with full- thickness dissection for potentially cancerous lesions. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 3077-82.

27. Ishibashi T, Nagai H, Yasuda T i wsp.: Two cases of early gall-bladder cancer incidentally discovered by laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 21-26.

28. Łuczak R: Gruczolaki i brodawczaki pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1994; 66: 579-83.

29. Romano F, Franciosi C, Caprotti R i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gall-bladder cancer. EJSO 2001; 27: 225- 28.

30. So CB, Gibney RG, Scudamore ChH: Carcinoma of the gall-bladder: A risk associated with gallbladder – preserving treatment for cholelithiasis.

Radiology 1990; 174: 127-30.

31. Shibata N, Kagotani K, Nogouchi S i wsp.: Portsite and intraabdominal metastases of unsuspected gall-bladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy: report of a case. Surg Today Jpn J Surg 1996; 26: 1014-16.

Pracę nadesłano: 25.07.2003 r.

Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73A

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają bardzo ważny problem jakim jest leczenie chorych na raka pęcherzyka żółciowego. Tym bardziej ważny, że biologia i drogi szerzenia się tego nowotworu dają bardzo złe rokowanie w większości stadiów rozwoju raka. W pełni podzielam opinię Autorów o konieczności oceny śródoperacyjnej przez chi-

The Authors presented a very important problem, considering the treatment of patients with gall-bladder cancer. One should not forget, that biology and neoplastic infiltration lead towards an unfavorable prognosis, during most stages of the disease. I fully agree with the Authors that intraoperative examinations of the wall and

Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski

rurga wyglądu ściany wyciętego pęcherzyka, w tym także błony śluzowej. W przypadkach jakichkolwiek podejrzeń pęcherzyk powinien być poddany doraźnemu badaniu histopatologicznemu.

Musimy jednak zdać sobie sprawę z faktu, że nie w każdej sytuacji jest to możliwe. Cholecystektomie są wykonywane nie tylko w godzinach pracy pracowni histopatologicznych, a ponadto nie wszystkie szpitale (a jest to operacja najczęściej wykonywana na wszystkich oddziałach chirurgicznych) dysponują pracownią histopatologiczną. Dlatego według mnie niezwykle ważna jest ocena badań przedoperacyjnych. Z całą stanowczością podkreślam, że w przypadkach podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego w badaniu ultrasonograficznym, czy w tomografii komputerowej, operacja powinna mieć charakter operacji otwartej i w tych sytuacjach doraźne badanie histopatologiczne jest niezbędne. Zakres operacji u tych chorych należy dopasowywać do oceny makroskopowych i mikroskopowych zmian w pęcherzyku żółciowym.

Natomiast nie wyobrażam sobie, by wycięty pęcherzyk żółciowy nie był poddany badaniu mikroskopowemu. Należy to robić po każdej operacji planowej i ostrodyżurowej. Jest to nasz, chirurgów, obowiązek, by materiał operacyjny dotarł do pracowni histopatologicznej.

Nie bardzo natomiast rozumiem skąd Autorzy pracy wywodzą opinię, że chirurdzy widząc pogrubiałą ścianę pęcherzyka żółciowego nie podejrzewają, że może to być rak. Oczywiście wygląd preparatów bywa bardzo różny, ale nie sądzę, aby ktoś z chirurgów bagatelizował ocenę makroskopową. Właśnie tak wyglądające pęcherzyki żółciowe powinny być poddane doraźnemu badaniu mikroskopowemu.

461

mucous membrane of the removed gall-bladder are required. In case of cancer suspicion the gall-bladder should be subject to histopathological examination. Nevertheless, one must not forget that the above-mentioned is not always possible. Cholecystectomies are often performed during hours, when histopathological laboratories are closed and many hospitals (most often performed surgical intervention) do not possess such laboratories.

Thus, great value of preoperative examinations. In case of cancer suspicion during ultrasound and CT examinations, the patient should undergo open cholecystectomy with direct histopathological evaluation. The extent of surgical intervention should be adjusted to microscopic and macroscopic gall-bladder changes.

I cannot imagine, how a removed gall-bladder, not be subject to histopathological examination. The above-mentioned should be performed after every planned and emergency surgery, being our obligation that the material be sent to the histopathological laboratory.

I do not understand, why the Authors’ of the above-mentioned study established the opinion, that in case of a thickened gall-bladder wall, cancer was not suspected. I am aware of the fact that gall-bladder appearance can differ, although no surgeon will minimize the macroscopic evaluation. In case of suspicion, above-mentioned gall-bladders should be subject to immediate microscopic evaluation.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 462–472

KOSZT PROWADZENIA PRZESIEWU OPORTUNISTYCZNEGO U CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO COST-EFFECTIVENESS IN OPPORTUNISTIC SCREENING TOWARDS COLORECTAL CANCER

ZBIGNIEW BANASZKIEWICZ, ARKADIUSZ JAWIEŃ, KRZYSZTOF TOJEK, PAWEŁ JARMOCIK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy (Department of Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. A. Jawień

Celem pracy była ocena kosztów badania przesiewowego oportunistycznego chorych na raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. Analizie poddano koszt diagnostyki i leczenia dwóch grup chorych leczonych w tym samym ośrodku i czasie z powodu raka jelita grubego diagnozowanych tradycyjnie i za pomocą badania przesiewowego. Badanie przesiewowe oparto na badaniu kału na krew utajoną, a badaniem weryfikacyjnym była kolonoskopia.

Wyniki. W analizie ekonomicznej stwierdzono, że mimo znacznie wyższych kosztów badania przesiewowego, w porównaniu do tradycyjnej diagnostyki, łączny koszt wykrycia i leczenia raka jelita grubego jest nieco niższy w grupie osób z przesiewem. Mniejszy wydatek finansowy wynika przede wszystkim ze znacznie mniejszych nakładów na bardzo kosztowne leczenie uzupełniające w tej grupie.

Wniosek. Badanie przesiewowe u osób objawowych oparte na prostym teście na krew utajoną może być zalecone do stosowania w praktyce lekarza rodzinnego i poradni specjalistycznych. Koszt badania przesiewowego zwraca się dzięki mniejszym kosztom leczenia w porównaniu z kosztem prowadzenia przesiewu oportunistycznego w raku jelita grubego.

Słowa kluczowe: badanie przesiewowe, badanie kału na krew utajoną, rak jelita grubego Aim of this study was to calculate and analyse the total expense concerned with introducing opportunistic screening towards colorectal cancer (CRC).

Material and methods. Overall diagnostic and treatment costs were compared between two groups of patients admitted to the same center during comparable periods, due to colorectal cancer, diagnosed on the basis of traditional symptoms and following screening. Opportunistic screening was scheduled on fecal occult blood (FOB) testing, verified by means of colonoscopy.

Results. Economical analysis demonstrated that despite increased expenses of screening, in comparison to traditional methods, overall diagnostic and therapeutical costs concerned with treatment of colorectal cancer are lower in screened patients. This can be explained by lower costs of adjuvant therapy, particularly elevated in the screening group.

Conclusion. FOB testing should be performed by general practitioners, as well as colorectal outpatient clinics. The cost of screening will be reimbursed due to lower treatment costs.

Key words: screening, fecal occult blood testing, colorectal cancer

Badania przesiewowe u chorych na jelita grubego budzą wiele kontrowersji. Co do jednego nie ma wątpliwości – wczesne wykrycie raka jelita grubego daje lepszy wynik leczenia.

Screening towards colorectal cancer might be controversial, but beyond doubt early colorectal cancer diagnosis leads towards favourable treatment results. Furthermore, removal

Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego

Wykrycie i usunięcie zmiany przedrakowej, jaką jest gruczolak jelita grubego, często zabezpiecza chorego przed późniejszym kosztownym i uciążliwym leczeniem. Pięcioletnie przeżycie u osób z polipami złośliwymi jelita grubego wynosi prawie 100% i jest odwrotnie proporcjonalne do stopnia zaawansowania raka (wg klasyfikacji Dukesa A – 80%, B – 45%, C – 30%) (1). Wśród chorych na raka jelita grubego bez objawów klinicznych aż 90% przeżywa 15 lat, natomiast u chorych z objawami klinicznymi 5-letnie przeżycie notuje się jedynie u około 40% (2). Najczęściej zalecane schematy badania przesiewowego oparte są na corocznym badaniu na krew utajoną w kale, sigmoidoskopii co 5 lat, corocznym badaniu na krew utajoną razem z sigmoidoskopią, wlewie doodbytniczym z podwójnym kontrastem co 5-10 lat lub kolonoskopi co 10 lat (3). Metody badań przesiewowych różnią się pod względem skuteczności, odsetka powikłań, stopnia akceptacji przez pacjentów oraz kosztów.

Niewątpliwie kolonoskopia wykonywana raz w życiu w wieku 50 lat lub co 10 lat od 50 r. ż. zdobywa coraz więcej zwolenników z powodu wysokiej skuteczności i stosunkowo niskich kosztów badania, pomimo że dotychczas nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania potwierdzającego czułość i swoistość tej metody (4). Dodatkowe wątpliwości w stosowaniu kolonoskopii do badań przesiewowych stwarza uciążliwość przygotowania do badania endoskopowego oraz możliwość wystąpienia powikłań. Pojawiają się problemy związane z akceptacją badania przez pacjentów. Istnieje grupa osób, które prawdopodobnie nigdy nie wyrażą zgody na to inwazyjne badanie (5). Zgłaszalność na badania przesiewowe waha się od 23 do 70% (3, 6, 7).

W klinice w roku 1993 podjęliśmy próbę wykonania badania przesiewowego opartego na badaniu na krew utajoną w kale u osób bezobjawowych. Ze względów ekonomicznych badanie to w naszych warunkach okazało się niewykonalne.

Od roku 1994 rozpoczęliśmy badania przesiewowe u osób objawowych. Spodziewano się większej zgłaszalności na badania, większej liczby prawdziwie dodatnich wyników przy niższych nakładach finansowych. Badanie oparto na teście wykrywającym krew w stolcu HemCheck-1 (8). Jest to immunochrmatograficzny test wykrywający ludzką hemoglobinę w stężeniu większym od 0,04 mg/g próbki (9). Po 8

463

of precancerous conditions, such as large bowel adenomas is often curative and may protect against colorectal malignancy. Since the 5-year survival rate following malignant polyp resection amounts to nearly 100%, being inversely proportional to the stage of cancer: 80%, 45% and 30%, respectively, according to Dukes’ A, B and C stages (1). Nearly 90% of asymptomatic patients with CRC survive 15 years after surgery, while in symptomatic subjects this ratio amounts to only 40% (2). The most popular screening schedules establish annual fecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy every 5 years (or both methods during annual interstice), double contrast barium enema every 5-10 years or colonoscopy every 10 years (3). Suggested methods vary, in respect of effectiveness, complication rates, compliance and costs.

Undoubtedly, colonoscopy based screening strategies gain more and more advocates, on account of its high effectiveness and relatively low costs. Nevertheless, randomized trials considering the sensitivity and specificity of this method are absent (4). Arduous preparation towards large bowel cleansing and possible complications, relevant with the endoscopic examination, rise additional doubts and might have an impact upon the compliance rate. It is believed that some people will never undergo such an examination, regardless the circumstance (5). The compliance rate during screening projects varies between 23% and 70% (3, 6, 7).

In 1993, we tried to perform a FOB based, colorectal cancer screening program, but failed due to economic reasons, shortly thereafter.

Since 1994, we resumed screening confined to distinctly symptomatic subjects. This limitation was supposed to boost the compliance rate and true positive records at a lower expense. FOB testing was based upon the HemCheck-1 test (8). This immunochromatographic test detected the human hemoglobin exceeding 0.04 mg/g per sample (9). After 8 years of screening colorectal cancer treatment results improved in case of screened patients. This study analysed screening expenses and treatment costs in patients with colorectal cancer.

MATERIAL AND METHODS Analysis enfolded surgical procedures performed in CRC patients between 1994 and

464

Z. Banaszkiewicz i wsp.

latach wykonywania przesiewu stwierdzono poprawę wyników leczenia raka jelita grubego w grupie osób poddanych przesiewowi. Przeanalizowano koszt wykonywanych badań przesiewowych i koszt leczenia chorych na raka jelita grubego.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano procedury wykonywane u chorych z rozpoznanym rakiem jelita grubego przez sześć lat (1994-1999) w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy i Wojewódzkiej Poradni Chorób Jelita Grubego.

Wśród operowanych chorych były dwie grupy osób. Grupę pierwszą stanowiły osoby, u których wykryto raka jelita grubego za pomocą badania przesiewowego, natomiast grupę drugą osoby z rozpoznanym rakiem poza programem badań przesiewowych. Badanie przesiewowe wykonywano u osób z niejasnymi objawami z przewodu pokarmowego i było oparte na badaniu kału na krew utajoną. Wszyscy chorzy z rozpoznanym rakiem jelita grubego byli leczeni w klinice. Koszty badania przesiewowego i koszty procedur medycznych obliczono na podstawie cen przedstawionych przez Regionalną Kasę Chorych. Porównano koszt diagnostyki i leczenia osób z rakiem jelita grubego w obu grupach chorych.

WYNIKI W latach 1994-1999 w klinice leczono 333 chorych z pierwszorazowo rozpoznanym rakiem jelita grubego. Chorzy byli diagnozowani w programie badań przesiewowych (grupa 1) i metodami tradycyjnymi (grupa 2). W grupie pierwszej było 101 osób. Badaniu przesiewowemu poddano 7320 osób z niejasnymi objawami z przewodu pokarmowego. Wyłączono z badania osoby z rozpoznanym nowotworem

1999, at the Department of General Surgery, Medical University School and Outpatients Clinic for Colorectal Diseases in Bydgoszcz.

Patients were divided into two groups: group I comprised screened patients with diagnosed colorectal cancer, while group II, those with colorectal cancer, who had not been screened.

Screening was aimed at subjects with indistinct abdominal symptoms that might relate to gastrointestinal disorders, and was based upon FOB testing. Overall screening expenses and surgical procedure costs were based upon National Health Insurance specifications, and compared between groups.

RESULTS During the period between 1994 and 1999, 333 subjects with newly diagnosed colorectal cancer underwent surgery in our Department.

Group one (screened patients) comprised 101 subjects. The screening program included 7320 subjects presenting with non-specific gastrointestinal symptoms. All subjects with previously diagnosed CRC, those belonging to HNPCC or FAP families were excluded from screening. Group two (non-screened patients) comprised 232 subjects. Colorectal cancer staging was evaluated, according to Astler- Coller Dukes’ classification (tab. 1 and 2). The treatment schedule was CRC – stage dependent.

Specification of diagnostic procedures with calculated costs presented in tab. 3.

Diagnostic procedures varied between groups. Table 4 presented the full specification of all diagnostic tests and procedures performed in screened and non-screened patients.

Overall diagnostic costs in both groups were as follows: 1. Group one: 101 colorectal cancer subjects = (7 320 x 17) + (258 x 200) + (203 x 230) + (171 x 1 000) + (14 x 207) = 396 628 PLN

Tabela 1. Stopień zaawansowania raka jelita grubego wg Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera Table 1. Colorectal cancer staging, according to Astler-Coller-Dukes’ classification Rak jelita grubego / CRC A B-1 B-2 C-1 C-2 D Razem / total

Grupa / Group 1 17 44 15 10 3 12 101

% 16,8 43,6 14,9 9,9 3,0 11,8 100

% całości / % total 5,11 13,21 4,50 3,00 0,90 3,60 30,33

Grupa / Group 2 15 43 39 16 26 93 232

% 6,50 18,60 16,80 6,80 11,30 40 100

% całości / % total 4,50 12,91 11,71 4,80 7,81 27,93 69,67

465

Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego

jelita grubego, osoby z rodzin z dziedzicznym nie związanym z polipowatością rakiem jelita grubego i polipowatością rodzinną. W drugiej grupie były 232 osoby. Stopień zaawansowania klinicznego raka określono wg Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera. Wyniki w obu grupach przedstawiono w tab. 1 i 2. Sposób leczenia chorych na raka jelita grubego był zależny tylko od stopnia zaawansowania nowotworu.

Koszty wykonywanych procedur diagnostycznych przedstawiono w tab. 3.

W obu grupach badanych w celu wykrycia raka jelita grubego wykonano różne procedury diagnostyczne (tab. 4).

Policzono koszt wykonanych procedur diagnostycznych w każdej grupie: 1. Grupa z przesiewem (+) 101 osób z rakiem jelita grubego = (7320 x 17) + (258 x 200) + (203 x 230) + (171 x 1000) + (14 x 207) = 396 628 PLN

Mean cost per colorectal cancer = 396 628 / 101 = 3 927.00 PLN 2. Group two: 232 colorectal cancer subjects = (180 x 230) + (36 x 1000) + (26 x 207) + (16 x 100) = 84 382 PLN Mean cost per colorectal cancer = 84 382 / 232 = 363.72 PLN In group one, the mean cost per one colorectal cancer amounted to (3927.00-363.72), 3 563.28 PLN superior than in group two.

Treatment expenses covering pre-operative care, anesthesia, surgery, postoperative and ambulatory care were more or less the same in both groups. A certain number of patients received adjuvant therapy, according to CRC staging. Appropriate cost specifications are presented in tab. 5.

Adjuvant procedures undertaken in group two patients (not screened patients), significantly outnumbered those from group one (scre-

Tabela 2. Stopień zaawansowania raka odbytnicy wg Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera Table 2. Rectal cancer staging, according to Astler-Coller-Dukes’ classification Rak odbytnicy / Rectal cancer (n= 143) A B-1 B-2 C-1 C-2 D Razem / total

Grupa / Group 1 10 21 4 3 2 4 44

% 22,72 47,73 9,09 6,82 4,55 9,09 100

Grupa / Group 2 9 20 15 7 11 37 99

% 9,09 20,20 15,16 7,07 11,11 37,37 100

Tabela 3. Koszt procedur diagnostycznych Table 3. Diagnostic procedural costs Rodzaj procedury / Procedure Test Hem-Check-1 / Hem- Check-1 test Kolonoskopia / colonoscopy Kolonoskopia + wycinek / colonoscopy + biopsy Kolonoskopia + polipektomia / colonoscopy polypectomy Wlew kontrastowy / barium enema Rektoskopia + wycinek / rectoscopy + biopsy

Koszt jednej procedury PLN / Cost per unit (PLN) 17 200 200 + 30 1000 207 100

Tabela 4 Table 4 Rodzaj procedury / Procedure Test Hem-Check-1 / Hem- Check-1 test Kolonoskopia / colonoscopy Kolonoskopia + wycinek / colonoscopy + biopsy Kolonoskopia + polipektomia / endoscopic polypectomy Wlew kontrastowy / barium enema Rektoskopia + wycinek / rectoscopy / biopsy

Przesiew (+) 101 przyp. raka jelita grubego / Screened (n=101) 7320 258 203 171 14 0

Przesiew (-) 232 przyp. raka jelita grubego / Not screened (n=232) 0 0 180 36 26 16

466

Z. Banaszkiewicz i wsp.

średnia cena wykrycia jednego przypadku raka jelita grubego = 396 628 / 101 = 3927,00 PLN 2. Grupa z przesiewem (-) 232 osób z rakiem jelita grubego = (180 x 230) + (36 x 1000) + (26 x 207) + (16 x 100) = 84 382 PLN średnia cena wykrycia jednego przypadku raka jelita grubego = 84 382 / 232 = 363,72 PLN Koszt wykrycia jednego przypadku raka jelita grubego w grupie przesiewu wyniósł (3927,00 – 363,72) o 3563,28 PLN więcej niż w grupie osób bez przesiewu.

Koszt przygotowania do leczenia operacyjnego, znieczulenie, zabieg chirurgiczny, leczenie pooperacyjne, opieka pooperacyjna i kontrola ambulatoryjna u każdego chorego były takie same. Natomiast u części chorych, w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego, stosowano leczenie uzupełniające. Tabela 5 przedstawia koszt tych procedur.

W grupie osób spoza badań przesiewowych wykonano znacznie więcej procedur radioterapii i chemioterapii w związku z większym stopniem zaawansowania raka. Obliczono koszt tych procedur (tab. 6 i 7).

ened patients), which undoubtedly, is a sad staging derivative. Adjuvant and palliative therapy costs are presented in tab. 6 and 7, respectively.

Thus, adjuvant and palliative costs were as follows: 1. Group one: 101 colorectal cancer subjects = 385 500 PLN + 153 200 PLN = 538 700 PLN 2. Group two: 232 colorectal cancer subjects = 1 153 500 PLN + 1 201 100 PLN = 2 354 600 PLN Per one colorectal cancer subject: 1. Group one: 538 700 PLN/ 101 = 5 333.66 PLN 2. Group two: 2 354 600 PLN/ 232 = 10 149.14 PLN These results indicate that the overall cost per unit, considering colorectal cancer treatment is almost twice as low in screened patients, in comparison to non-screened subjects.

Finally, a cumulative cost, covering diagnostics and overall treatment procedures was calculated per one colorectal cancer subject: 1. Group one: 5 333.66 + 3 927.00 = 9 260.66 PLN

Tabela 5. Koszt chemioterapii i radioterapii Table 5. Adjuvant therapy costs Rak jelita grubego / Colorectal cancer Leczenie uzupełniające / adjuvant therapy Leczenie paliatywne / palliative therapy

Radioterapia w PLN / Radiotherapy (PLN) 5500 2300

Chemioterapia w PLN / Chemiotherapy (PLN) 2000 x 6 kursów / 2000 x 6 courses 2000 x 6 kursów / 2000 x 6 courses

Tabela 6. Koszty leczenia adiuwantowego u chorych z grup przesiewowej i nieprzesiewowej Table 6. Adjuvant therapy expenses in screened and non-screened patients (PLN) Leczenie uzupełniające / Adjuvant therapy

Chemioterapia / Chemiotherapy

Grupa z przesiewem (+) n=101 / group one (n=101) Grupa z przesiewem (-) n= 232 / group two (n= 232)

28 81

Wartość Wartość Wartość Radioterapia / w PLN / PLN / Cost w PLN razem / Radiotherapy Cost per patient per patient Overall cost 12 000 9 5 500 336 000 + 49 500 = 385 500 12 000 33 5 500 972 000 + 181 500 = 1 153 500

Tabela 7. Koszty leczenia paliatywnego u chorych z grup przesiewowej i nieprzesiewowej Table 7. Palliative therapy expenses in screened and non-screened patients (PLN) Leczenie paliatywne / Palliative therapy

Chemioterapia / Chemiotherapy

Grupa z przesiewem (+) n=101 / group one (n=101) Grupa z przesiewem (-) n= 232 / group two (n= 232)

12 93

Wartość Wartość Wartość Radioterapia / w PLN / PLN / Cost w PLN razem / Radiotherapy Cost per patient per patient Overall cost 12 000 4 2 300 144 000 + 9 200 = 153 200 12 000 37 2 300 1 116 000 + 85 100 = 1 201 100

Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego

Zsumowano koszt wykonanych procedur leczenia uzupełniającego i paliatywnego w obu grupach: 1. Grupa z przesiewem (+) 101 chorych na raka jelita grubego – 385 500 PLN + 153 200 PLN = 538 700 PLN 2. Grupa z przesiewem (-) 232 chorych na raka jelita grubego – 1 153 500 PLN + 1 201 100 PLN = 2 354 600 PLN Koszt wykonanych procedur podzielono przez liczbę osób z wykrytym rakiem i uzyskano średni koszt leczenia uzupełniającego lub palitywnego jednej osoby w obu grupach: 1. Grupa z przesiewem (+) 538 700 PLN / 101 = 5 333,66 PLN 2. Grupa z przesiewem (-) 2 354 600 PLN / 232 = 10 149,14 PLN Stwierdzono, że leczenie raka jelita grubego wykrytego w badaniach przesiewowych jest prawie dwukrotnie tańsze.

Obliczono łączny koszt diagnostyki i leczenia jednego przyp. raka jelita grubego w obu grupach: 1. Grupa z przesiewem (+) 5 333,66 + 3 927,00 = 9 260,66 PLN 2. Grupa z przesiewem (-) 10 149,14 + 363,72 = 10 512,86 PLN OMÓWIENIE Wprowadzenie badań przesiewowych jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania i wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Pierwsze dowody na zmniejszenie śmiertelności w jego wykryciu przedstawiono w badaniu „Minnesota” w 1993 r. (6). Od tej pory wielu autorów udokumentowało bezsprzecznie celowość badań przesiewowych, a najskuteczniejszym okazała się kolonoskopia. Badania oparte na badaniu kału na krew utajoną o dużej czułości i specyficzności u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania mogą uzupełnić lukę powstałą do momentu wprowadzenia i wykonania badań przesiewowych populacyjnych (1016). Często wprowadzenie badań przesiewowych opartych na kolonoskopii jest niemożliwe ze względów ekonomicznych, niedostatecznej dostępności do sprzętu endoskopowego oraz problemów z akceptacją badania przez pacjentów. Całkowity koszt wprowadzenia przesiewu opartego na kolonoskopii jest pięciokrotnie wyższy od corocznego badania kału na krew utajoną. Jest on jednak bardziej skuteczny i w odległym czasie koszt zapobiegania jednemu

467

2. Group two: 10 149.14 + 363.72 = 10 512.86 PLN DISCUSSION Introduction of screening in case of colorectal cancer subjects is the most effective method of prophylaxis and diagnostics during early stages of the disease. First reliable data considering reduced CRC mortality related to screening date back to 1993- Minnesota trial (6).

Since 1993, there is good evidence indicating the need for CRC screening, especially favouring colonoscopy based programs. Data concerning fecal occult blood tests applied during diagnosis of subjects with increased risk of CRC demonstrates, that FOB might be of help before national, population based screening programs begin (10-16). Enforcement of colonoscopy based screening is not always possible, mainly on account of economic limitations, inadequate equipment or poor compliance rate.

Overall, the cost of colonoscopy based screening is fivefold as high, in comparison to annual FOB testing. Nevertheless, colonoscopy is more effective and the unit cost during CRC prevention using this method is the lowest considering the long run (17). Poor compliance derives from time-consuming and unpleasant large bowel cleansing, long-lasting and undesirable endoscopic examination, or finally the patient’s apprehension of any complication, that may occur during the examination and/ or anesthesia.

Almost 8 million subjects, aged between 5069 years, and an additional 120 000, aged between 40-49 years, belong to Hereditary NonPolypomatous Colorectal Cancer families (nearly every fifth HNPCC family member) in Poland, being candidates for screening by means of colonoscopy. Furthermore, there is an estimated number of 600 000 people who will turn 50 years of age during the nearest decade, amounting to more than 8,6 million requiring eventual colonoscopy. Assuming a 60% compliance rate, there is still 433 993 colonoscopic examinations to be performed every year, in order to screen the whole polish population within the following 10 years. Thus far, there have been less than 12 300 screening colonoscopies performed in Poland during the past two years (18, 19).

In the United States, the compliance rate considering screening programs is rather low.

468

Z. Banaszkiewicz i wsp.

zgonowi z powodu raka jelita grubego jest najniższy (17). Złą akceptację badania powoduje czasochłonne i nieprzyjemne przygotowanie, długotrwałość i uciążliwość badania endoskopowego oraz możliwości wystąpienia powikłań zarówno po badaniu, jak i ewentualnym znieczuleniu.

Obecnie żyje w Polsce 7 959 862 osób w wieku 50-69 lat i 120 tys. osób w wieku 40-49 lat (20% z rodzin z HNPCC), u których należy wykonać kolonoskopię w ramach programu badań przesiewowych. Ponadto corocznie w ciągu najbliższych 10 lat 50 r. ż. osiągnie około 600 tys. osób (od 544 277 do 649 322), co daje łączną liczbę 8 679 862 osób wymagających wykonania kolonoskopii. Zakładając 60% zgłaszalność na badania przesiewowe należałoby wykonać 433 993 badań rocznie, aby po 10 latach przebadać populację Polski. W ciągu ostatnich dwóch lat prowadzonych badań przesiewowych w Polsce wykonano 12 280 kolonoskopii (18, 19).

Zgłaszalność na proponowane badania przesiewowe w Stanach Zjednoczonych jest niewielka. Z danych przedstawionych przez Fraziera wynika, że tylko ok. 20% Amerykanów wykonało badanie kału na krew utajoną i ok. 30% sigmoidoskopię lub proktoskopię.

Badania przesiewowe w raku jelita grubego mają porównywalne koszty do programów badań przesiewowych w kierunku innych typów nowotworów (3). W badaniach przedstawionych przez różne ośrodki koszty badania przesiewowego raka jelita grubego wynoszą od 328 do 973 dolarów na rok, w badaniu kału na krew utajoną jeden raz w roku od 921 do 1651 dolarów na rok, w schemacie badanie kału na krew utajoną z sigmoidoskopią co 5 lat. Koszt kolonoskopii wykonywanej jednorazowo w wieku 50 lat oceniany jest na 510 dolarów (3, 20).

Koszt opieki medycznej chorych na raka jelita grubego sięga od 25 tys. do 45 tys. dolarów na jednego chorego (18, 22, 23).

W naszej analizie ekonomicznej, opartej na procedurach Regionalnej Kasy Chorych województwa Kujawsko-Pomorskiego stwierdzono, że mimo znacznie wyższych kosztów badania przesiewowego, w porównaniu do tradycyjnej diagnostyki jednego chorego na rak jelita grubego (3 927 vs 364 PLN), łączny koszt wykrycia i leczenia jednego przypadku jest nieco niższy (9 260 vs 10 512 PLN). Mniejszy wydatek finansowy wynika ze znacznie mniejszych nakładów na bardzo kosztowne leczenie uzupeł-

Frazier and co-workers indicated a 20% compliance rate following FOB testing and a 30% rate after sigmoidocopy or proctoscopy.

Total costs of screening for CRC are quite comparable too other neoplasms (3). Screening costs vary between 328- 973 $ per year for FOB testing, and between 921-1651 $ per year for annual FOB testing combined with sigmoidoscopy every 5 years. A single colonoscopy performed in patients over the age of 50 years, cost 510 $ (3, 20).

Total costs of CRC treatment range between 25 000 and 45 000 $ per patient (18, 22, 23).

Our analysis, based upon the regional branch of the National Health Insurance cost and procedure specifications demonstrated significantly higher costs per unit, in comparison to traditional CRC diagnostics (3 927 vs 364 PLN). Thus, the screening program proved it’s superiority considering cost-effectiveness of the whole diagnostic and treatment process (9 260 vs 10 512 PLN). Lowering overall costs in screened patients results in retrenching from cost-consuming adjuvant therapy (20, 21, 23). Certain aberrations, in calculations, present in this study were unavoidable, since precise estimation of diagnostics and CRC treatment is not always possible. Amongst CRC patients there is still a portion where adjuvant therapy is not performed due to various reasons (lack of consent, contraindications and presence of exclusion criteria). Also, other expenses such as morbid absence and shorter life span are incalculable. Moreover, it’s hardly possible to estimate savings that come from economizing costs of diagnostics and CRC treatment after endoscopic polypectomy, considered as an adenocarcinoma preventive procedure (21, 24).

Detection of CRC during early stages of the disease enables the surgeon to provide sphincter- sparing procedures more frequently. Patients with their sphincters spared after an operation due to CRC regain professional activity more often than stoma patients, and do not have to use costly stoma bags. Finally, the additional screening benefit, consisting in the detection of benign colorectal disorders, must be pointed out.

CONCLUSIONS 1. Opportunistic screening based upon simple FOB testing should be recommended by ge-

Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego

niające, dzięki wczesnemu wykryciu raka w tej grupie. Wprowadzenie programu badań przesiewowych jest kosztowne, ale dzięki wczesnemu wykryciu raka jelita grubego znacznie się obniża lub rekompensuje koszty leczenia chorych (20, 21, 23).

Dane przedstawione w pracy są przybliżone. Precyzyjna kalkulacja kosztów diagnostyki i leczenia w przypadku raka jelita grubego jest niemożliwa. Część osób po leczeniu operacyjnym nie ma wykonanego leczenia uzupełniającego z różnych powodów (brak zgody, nie zakwalifikowanie do leczenia). Niemożliwe do oszacowania są zarówno koszty absencji chorobowej, jak i koszt utraconych lat życia. Trudno obliczyć uniknięte koszty diagnostyki i leczenia dzięki wykonanej polipektomii endoskopowej, bowiem wczesne wykrycie i usunięcie gruczolaka jelita grubego zapobiega powstaniu raka, a tym samym obniża koszty wydawane na leczenie (21, 24). Ponadto dzięki wykrywaniu wczesnych postaci raka u coraz większej liczby osób można oszczędzić zwieracze odbytu. Osoby te znacznie częściej wracają do pracy w porównaniu z osobami ze stomią i nie muszą stosować kosztownego sprzętu stomijnego. Nie należy zapominać również, że w czasie wykonywanej kolonoskopii w programie badań przesiewowych wykrywane są inne nienowotworowe choroby jelita grubego, których

469

neral practitioners and colorectal outpatient clinics.

2. The proposed method is cheap, safe and an effective method of colorectal cancer diagnosis, until colonoscopy based screening programs begin.

3. Screening costs should reimburse following savings during treatment of less advanced stages of colorectal cancer.

diagnostyka również obciąża finansowo regionalną kasę chorych.

WNIOSKI 1. Badanie przesiewowe u osób objawowych oparte na prostym teście na krew utajoną może być polecone do stosowania w praktyce lekarza rodzinnego i poradni specjalistycznych.

2. Jest to tania, bezpieczna i skuteczna metoda wczesnego wykrywania raka jelita grubego do czasu wprowadzenia i wykonania przesiewu kolonoskopowego.

3. Koszt badania przesiewowego zwraca się dzięki mniejszym kosztom leczenia mniej zaawansowanych postaci raka jelita grubego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Morson BC: Gastrointestinal Pathology. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1979.

2. Foley D, Dunne P, Dervan PJ i wsp.: Left sided colonoscopy and haemoccult screening for colorectal neoplasia. Europen J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: 925.

3. Frazier A, Coliditz GA, Fusc CS i wsp.: Cost-effectiveness of Screening for Colorectal Cancer in the General Population. JAMA 2000; 284: 1954-61.

4. Demols A, Van Laethem JL, Gay F i wsp.: Individual screening for colorectal cancer: which strategy for which patient? Ann Intern Med 2002; 137(7): 603-12.

5. Detsky A: Screening for colon cancer—can we afford colonoscopy? N Engl J Med 2001; 345: 607-08.

6. Mandel JS, Bond JH, Church TR i wsp.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. J of Med 1993; 19: 1365.

7. Collett JA, Olynyk JK, Platell CF: Flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer in average-risk people: update of a community-based project. Med J 2000; 173(9): 463-66.

8. Jawień A, Banaszkiewicz Z, Jarmocik P: Role of Screening in Early Detection of Colorectal Cancer.

8-th Biennal Congress – European Council of Coloproctology Prague 2001 Monduzzi Editore Sp A. Inc 273-278.

9. Jawień A, Banaszkiewicz Z, Kuliński W i wsp.: Wpływ badań przesiewowych na wczesne wykrywanie nowotworów jelita grubego” Lek Wojsk 1996; supl. II: 87.

10. Harris MA, Byles JE: A survey of screening compliance among first degree relatives of people with colon cancer in New South Wales. J Med Screen 1997; 4(1): 29-34.

11. Ajam M, Ramanujam LS, Gandhi VC i wsp.: Colon-cancer screening in dialysis patients. ArtifOrgans 1990; 14(2): 95-97.

12. Hunt LM, Rooney PS, Bostock K i wsp.: Chemical and immunological testing for faecal occult blood in screening subjects at risk of familial colorectal cancer. Gut 1997; 40(1): 110-12.

13. Murata I, Yoshikawa I, Abe S i wsp.: Significance of a mass survey for colorectal cancer at the workplace. – Sangyo-Ika-Daigaku-Zasshi 1994; 16(1): 5359.

14. Niv Y, Sperber AD: Sensitivity, specificity, and predictive value of fecal occult blood testing (He-

470

Z. Banaszkiewicz i wsp.

moccult II) for colorectal neoplasia in symptomatic patients: a prospective study with total colonoscopy. Am JGastroenterol 1995; 90(11): 1974-77.

15. Zhang B Fattah A, Nakama H: Characteristics and survival rate of elderly patients with colorectal cancer detected by immunochemical occult blood screening. Hepatogastroenterology 2000; 47(32): 414-18.

16. Khullar SK, DiSario JA: Colon cancer screening.

Sigmoidoscopy or colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7(3): 365-86.

17. Sonnenberg A, Delco F, Inadoni JM: Cost-Effectiveness of Colonoscopy in Screening for Colorectal Cancer. Annals of Internal Med 2000; 133(8): 573-84.

18. Reguła J, Nowacki M, Butruk E: Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. Zwalcz Nowot 2002; 1(2): 52-56.

19. Butruk E, Reguła J, Polakowski M: National colorectal cancer screening in Poland. Endoscopy 2002; 34: 939-40.

20. Sorrentino D, Paduano R, Bernardis V i wsp.: Badania przesiewowe raka jelita grubego we Włoszech: skuteczność, koszty I możliwość przeprowadzenia w wybranej populacji. Eur J of Gastroenterology & Hepatology. Wydanie Polskie; 2000 Tom 3(4) 1-7.

21. Whynes DK, Walker AR, Hardcastle JD: Cost savings in mass population screening for colorectal cancer resulting from the early detection and excision of adenomas. Health Econ 1992; 1(1): 53-60.

22. Lieberman DA: Cost-effectiveness model for colon cancer screening. Gastroenterology 1995; 109(6): 1781-90.

23. Loeve F, Brown ML, Boer R i wsp.: Endoscopic colorectal cancer screening: a cost-saving analysis (see comments). J Natl Cancer Inst 2000; 92(7): 55763.

24. Whynes DK, Walker AR, Chamberlain JO i wsp.: Screening and the costs of treating colorectal cancer. Br J Cancer 1993; 68(5): 965-68.

Pracę nadesłano: 22.08.2003 r.

Adres autora: 85-856 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75

KOMENTARZ / COMMENTARY Tematyka pracy jest bardzo ważna. Wynika to z narastającej częstości występowania raka jelita grubego (zajmuje on drugie miejsce wśród wszystkich nowotworów; u kobiet po raku sutka i u mężczyzn po raku płuc). W Europie zaobserwowano ostatnio, że rak jelita grubego zajmuje już nawet pierwsze miejsce wśród wszystkich nowotworów u obu płci. Wyniki leczenia w Polsce (mierzone odsetkiem 5-letnich przeżyć) są bardzo złe – należą do najgorszych w Europie.

Ponieważ wyniki leczenia zależą głównie od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania wydaje się, że podejmowanie tematyki badań przesiewowych może przynieść korzyści nie tylko zdrowotne, ale także ekonomiczne.

W polskim piśmiennictwie nie ma wielu prac porównujących koszty różnych sposobów postępowania lekarskiego. Wynika to z dużych trudności metodologicznych i niedostępności danych koniecznych do uzyskania wiarygodnych wyników. Autorzy niniejszej pracy zdając sobie z tego sprawę piszą w omówieniu, że przeprowadzili najprostszą analizę kosztów i nie uwzględnili takich aspektów, jak: uniknięte koszty diagnostyki i leczenia, korzyści wynikające z usuwania gruczolaków, koszty absencji chorobowej czy koszt utraconych lat życia. Mimo tego braku, ze względu na nieliczne publikacje na temat kosztów, praca zasługuje na uwagę, aby zachęcić

The subject of the above-mentioned study is very important. Colorectal cancer is the second leading cancer, considering both sexes (after lung cancer in men and breast cancer in women), its frequency increasing in most countries.

Recently, it has been noted that colorectal cancer is the most frequent cancer considering both sexes. Treatment results in Poland (measured by means of the 5-year survival rate) are very poor, one of the worst in Europe. Since treatment results depend mainly upon the stage of cancer at the moment of diagnosis, it is important to undertake the subject of screening, which may provide not only health, but also economical profits in the future.

There are few studies dealing with costs of medical strategies, found in Polish literature.

This is probably due to methodological difficulties and unavailability of necessary data. The authors’ of the above-mentioned study are aware of these drawbacks and admitted that they had performed the simplest analysis of costs possible. They have not taken into consideration, such aspects as: inevitable costs of diagnosis and treatment, benefits resulting from adenoma removal, costs of absence from work, as well as others.

Despite these drawbacks, the study is worth publishing due to lack of other studies. This additionally may stimulate other authors to prepare more professional calculations.

Koszt prowadzenia przesiewu oportunistycznego u chorych na raka jelita grubego

innych do podjęcia podobnego wysiłku i przygotowania w pełni profesjonalnych wyliczeń.

W pracy porównano koszty diagnozowania i leczenia dwóch grup chorych z objawami jelitowymi: jedną grupę diagnozowano i leczono tradycyjnie, a drugą Autorzy nazwali grupą poddaną badaniom przesiewowym (test na krew utajoną w stolcu plus kolonoskopia, jeśli wynik testu wypadł dodatnio). I tu pojawia się poważna wątpliwość metodologiczna, nie do końca wyjaśniona przez Autorów. Z definicji badania przesiewowe to takie, które wykonuje się u osób bez objawów choroby, której się poszukuje. Naszym zdaniem Autorzy nie powinni stosować pojęcia – „badanie przesiewowe, grupa przesiewowa” gdyż mogą wprowadzić czytelnika w błąd. Nazwa tej grupy powinna brzmieć na przykład: grupa diagnozowana (a nie poddawana przesiewowi) za pomocą testu na krew utajoną. Sami Autorzy zresztą we wstępie pracy piszą, że w roku 1993 prowadzili prawdziwe badania przesiewowe u osób bezobjawowych, ale potem je przerwali. Dlatego staje się niejasne, dlaczego powrócili do nazwy „badania przesiewowe”. Definicja objawów w tej grupie chorych nie została jednak w pracy dokładnie podana – mówi się tylko o niejasnych objawach. Z kolei jeśliby tak było, iż objawy nie sugerowały dalszych badań w kierunku raka jelita grubego (nie stwierdzano krwi w stolcu, zmiany rytmu wypróżnień, chudnięcia, niedokrwistości), to z kolei istnienie innych niecharakterystycznych objawów takich, jak bóle brzucha jest dopuszczalne w grupach osób poddawanych badaniom przesiewowym (bo nie sugerują raka) i wówczas termin „badania przesiewowe” byłby dopuszczalny.

Termin „grupa przesiewowa” nie powinien być stosowany z jeszcze jednego powodu. Aby miał sens, prawidłowe badania przesiewowe za pomocą badań kału na krew utajoną muszą być powtarzane co rok, a już na pewno nie rzadziej niż co 2 lata. Tymczasem Autorzy zastosowali jednorazowo test. Jednorazowość testu nie spełnia podstawowego kryterium badań przesiewowych tą metodą. O tym, że badania przesiewowe tym testem muszą być powtarzane wielokrotnie zapomina – niestety – wielu Autorów.

Mimo wymienionych wad (z istnienia tych wad Autorzy zdają sobie doskonale sprawę, o czym piszą w omówieniu) praca wykazuje bardzo ważną, często nieuświadamianą przez decydentów prawdę, że badania przesiewowe wprawdzie droższe na wstępie, to jednak w dłuż-

471

The cost of diagnosis and therapy of two groups of symptomatic patients were compared in this study. One group was diagnosed and treated by means of the traditional method, while the other was named the screening group (fecal occult blood testing, supplemented by colonoscopy when the test was positive). Thus, methodological problems, which were not clarified by the Authors. By definition, screening is performed on a group of subjects who do not have symptoms suggesting the disease that is screened. In this study, the Authors’ should not have used the term „screening”, in order to avoid misunderstanding. This group should rather be named: diagnosed group (not screened) with fecal occult blood testing. The Authors wrote that in 1993, they performed actual „screening” in fully asymptomatic subjects, which was then stopped. Therefore, it is unclear, why the Authors returned back to the term „ screening”.

The definition of symptoms in this group was not given. However, let’s assume that symptoms in this group were not suggestive of colorectal cancer (there was no blood in stools, there was no change in bowel habits, weight loss or anemia). If such symptoms were absent, suggesting colorectal cancer, then, in our opinion, the authors could be allowed to use the term „screening”.

The term „screening” should not be used for another reason, as well. Fecal occult blood testing (FOBT), in order to be of value, must be repeated every one or two years. The authors of this study performed only a single FOBT. Thus, the basic condition of screening was not fulfilled. Many authors forget about this aspect.

Despite drawbacks presented in the study (the Authors are aware of these drawbacks), it demonstrates the universal truth that screening can lead towards economical benefits, despite necessary investments in the beginning. Diagnosis of cancer was much more expensive using FOBT, in comparison to the traditional method.

However, when costs of therapy were also included, cancers diagnosed by „screening” methodology lead towards lower costs (radiotherapy, chemotherapy), since less advanced cases were more prevalent. As far as we know, such calculations concerning colorectal cancer are the first, described in Polish literature.

The above-mentioned study can provide other conclusions, as well. Currently, comparison of costs and effectiveness between FOBT and colonoscopy every 10 years (after 50 years of age)

472

Z. Banaszkiewicz i wsp.

szej perspektywie dają poważne oszczędności finansowe. W niniejszej pracy samo rozpoznanie raka było wielokrotnie droższe przy zastosowaniu badań kału na krew utajoną. Kiedy jednak uwzględniono także koszty dalszego leczenia (radioterapię, chemioterapię) to okazało się, że ponieważ raki wykryte testem na krew utajoną były mniej zaawansowane, to koszty ich leczenia były znacznie mniejsze. O ile nam wiadomo jest to pierwsze tego typu opracowanie dotyczące raka jelita grubego w polskim piśmiennictwie.

Z niniejszej pracy można wyciągnąć jeszcze i dalsze wnioski. Otóż, aktualnie trwa dyskusja w pracach na temat porównania kosztów i skuteczności badań przesiewowych za pomocą badań kału na krew utajona z kolonoskopią wykonywaną co 10 lat od 50 r.ż. Bardzo dobra analiza Sonnenberga (1) wykazała, że w perspektywie 28,5 lat koszt uratowania jednego roku życia za pomocą powtarzanych badań kału na obecność krwi utajonej jest ok. 3 razy wyższy niż wykonywanie kolonoskopii raz na dziesięć lat.

are now being discussed in literature data. A very good study presented by Sonnenberg (1) has shown that considering a 28.5 year perspective, the cost of one year saved is three times lower when screening colonoscopy is performed, in comparison to yearly FOBT. Assuming that these calculations are also true in case of Polish conditions (it is most probable because the cost of colonoscopy is nearly 5 times lower than in the USA), one may suggest that screening, especially by means of colonoscopy, every 10 years, may be the most optimal strategy, also from the economical point of view.

Zakładając, że jest to również słuszne w odniesieniu do warunków polskich (jest to bardzo prawdopodobne, gdyż koszt kolonoskopii w Polsce jest ok. 5 razy mniejszy niż w USA), należy uznać na podstawie niniejszej pracy oraz analizy Sonnenberga, że prowadzenie badań przesiewowych, szczególnie za pomocą kolonoskopii w szczególności, jest postępowaniem najbardziej optymalnym także z ekonomicznego punktu widzenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES Sonnenberg A. i wsp.: Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Int Med 2000; 133: 573-84.

Dr hab. Jarosław Reguła1 Prof. dr hab. Marek Nowacki2 Klinika Gastroenterologii1, Klinika Nowotworów Jelita Grubego2, Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie

KOMUNIKAT W dniu 21.05.2004 r. (pi¹tek) w Nowej Sarzynie ko³o Le¿ajska Oddzia³ Podkarpacki Towarzystwa Chirurgów Polskich organizuje sympozjum ogólnopolskie na temat: JAK STAWA£EM SIÊ CHIRURGIEM OSOBOWO Æ CHIRURGA Zaprosili my wybitnych polskich chirurgów, którzy przedstawi¹ swoj¹ osobist¹ drogê stawania siê chirurgiem. Chcemy w ten sposób daæ szansê m³odym chirurgom na bezpo redni kontakt z autorytetami zawodowymi i moralnymi naszej specjalno ci.

Patronat merytoryczny nad sympozjum sprawuje prof. dr Krzysztof Bielecki.

Wszystkich zainteresowanych zapraszamy. Udzia³ w sympozjum jest bezp³atny.

Zg³oszenia na kartkach pocztowych prosimy kierowaæ pod adres Komitetu Organizacyjnego: Oddzia³ Podkarpacki Towarzystwa Chirurgów Polskich ul. Reformacka 1, 35-026 Rzeszów Bli¿sze informacje: dr n. med. Andrzej Rzeszutek tel. 0 (prefiks) 17 242 11 13 (wew. 300, 303) 242 71 13

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 473–482

RETROSPEKTYWNA OCENA KOLONOSKOPII U CHORYCH PO OPERACJI RAKA JELITA GRUBEGO RETROSPECTIVE COLONOSCOPIC EVALUATION IN PATIENTS FOLLOWING COLORECTAL CARCINOMA SURGERY

ZBIGNIEW KULA1, DARIUSZ BAŁA2, JANUSZ PIECH2, ALICJA WEISHOF3, WOJCIECH ZEGARSKI2 Z Poradni Gastroenterologicznej z Pracownią Endoskopową1 (Gastroenterological Outpatients Department with Endoscopic Laboratory) Kierownik: dr med. Z. Kula Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej2 (Department of Oncological Surgery) Kierownik: dr hab. W. Zegarski Z Zakładu Patologii Nowotworów3 (Department of Oncological Pathology) Kierownik: lek. J. Sir Centrum Onkologii Szpital im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy (Oncology Center – F. Łukaszczyk Hospital in Bydgoszcz)

Celem pracy była retrospektywna ocena wyników kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. W latach 1993-2003 wykonano 1662 kolonoskopie u 904 chorych po operacji raka jelita grubego. Badania endoskopowe wykonywano od 3 do 12 mies. od leczenia chirurgicznego, a następnie powtarzano co rok. Wycinki z jelita grubego pobierano u 578 (63,9%) chorych, ogółem z 1224 podejrzanych miejsc.

Wyniki. U 72 (8%) osób w nadzorze kolonoskopowym rozpoznano gruczolakoraka. U 55 (6%) chorych była to wznowa miejscowa, u 20 (2,2%) chorych rak metachroniczny, u 3 (0,3%) chorych obie zmiany jednocześnie. U 365 (40,3%) osób stwierdzono jeden lub większą liczbę polipów. Gruczolaki stwierdzono u 192 (21,2%) osób.

Wnioski. Kolonoskopia nadzorcza u osób po operacji raka jelita grubego pozwala wykryć wznowy miejscowe, nowotwory synchroniczne i metachroniczne oraz umożliwia diagnostykę i leczenie polipów jelita grubego. Ustalenie optymalnych zasad nadzoru kolonoskopowego wymaga dalszych badań.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, nadzór pooperacyjny, kolonoskopia, wznowa miejscowa, zmiany metachroniczne Aim of the study. Retrospective colonoscopic result evaluation in patients following colorectal carcinoma surgery.

Material and methods. During the period between 1993-2003, 1662 colonoscopic examinations were performed in 904 patients following colorectal carcinoma surgery. Endoscopic examinations were performed 3-12 months after colorectal carcinoma surgery, repeated every year, thereafter. Colon samples were collected from 578 patients (63.9%), and 1224 suspicious localizations.

Results. Seventy-two patients (8%) were diagnosed with adenocarcinomas during colonoscopic surveillance. Fifty-five (6%) patients presented with local recurrence, 20 (2.2%) with metachronous cancer, while 3 (0.3%) with both above-mentioned lesions. 365 (40.3%) patients were diagnosed with one or more polyps. Adenomas were noted in 192 (21.2%) patients.

Conclusions. Colonoscopic surveillance in patients following colorectal carcinoma surgery allows to detect local recurrences, metachronous and synchronous colorectal cancer, as well as enables diagno-

474

Z. Kula i wsp.

stics and treatment of colon polyps. Most favourable colonoscopic surveillance guidelines remain to be elaborated during further investigations.

Key words: colorectal carcinoma, postoperative surveillance, colonoscopy, local recurrence, metachronous lesions

Rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów i znajduje się wśród głównych przyczyn zachorowań i zgonów w krajach wysoko uprzemysłowionych. W Polsce zajmuje drugie miejsce zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet (1). Wyniki leczenia raka jelita grubego w Polsce, mierzone odsetkiem pięcioletnich przeżyć, należą do najgorszych w Europie. Nawroty choroby dotyczą średnio 30% chorych, w tym 50% nawrotów stwierdza się do roku od podjęcia leczenia operacyjnego. W Polsce systematycznie wzrasta liczba chorych operowanych z powodu raka jelita grubego, co jednocześnie oznacza większą liczbę osób wymagających badań kontrolnych. Wśród tych badań ważne miejsce zajmują badania endoskopowe.

Rola kolonoskopii nadzorczej polega na wykryciu w okresie bezobjawowym wznowy miejscowej nowotworu oraz polipów i guzów metachronicznych. W przypadku wystąpienia objawów lub nieprawidłowych badań dodatkowych kolonoskopia nie jest badaniem kontrolnym, a badaniem diagnostycznym. Większość organizacji lekarskich zaleca wykonanie kolonoskopii nadzorczej w okresie roku od leczenia operacyjnego, a następnie powtarzanie badania co 3-5 lat (2, 3). Opinie co do częstości wykonywania kolonoskopii oraz korzyści z niej wynikających są jednak podzielone (4-12).

Celem pracy była retrospektywna ocena roli kolonoskopii u chorych po potencjalnie radykalnym wycięciu raka jelita grubego w materiale własnym.

Colorectal carcinoma is one of the most common neoplasms, considered to be one of the major reasons of incidence and mortality in highly developed countries. In Poland, colorectal carcinoma is the second most common neoplasm, considering both men and women (1).

Colorectal carcinoma treatment results in Poland, considering the five-year survival percentage are one of the worst in Europe. Disease recurrence can be noted in nearly 30% of patients, including 50% during the first year after surgical treatment. In Poland, the number of patients undergoing surgery due to colorectal carcinoma is systematically increasing. Thus, the need for an increased number of control examinations. Out of many diagnostic methods, endoscopy is considered to be important. The role of colonoscopic surveillance consists in the detection of local recurrences, polyps and metachronous tumors in asymptomatic patients.

In case patients present with symptoms, or additional examinations demonstrate abnormalities, colonoscopy is considered as a diagnostic method, no longer a control examination.

Most medical associations recommend to perform colonoscopy within the first year after surgery, repeated every 3-5 years (2, 3). Nevertheless, opinions concerning the frequency of colonoscopic examinations, as well as benefits gained from there performance vary (4-12).

The aim of this study was the retrospective evaluation of colonoscopic results in patients following radical colorectal carcinoma surgery, based upon own material.

MATERIAŁ I METODYKA Od sierpnia 1993 do stycznia 2003 r. w Pracowni Endoskopowej Centrum Onkologii w Bydgoszczy wykonano 1662 kolonoskopie u 904 chorych po przebytej radykalnej operacji raka jelita grubego, 488 (54%) mężczyzn i 416 (46%) kobiet. 342 (37,8%) osoby przebyły wycięcie odbytnicy, 211 (23,3%) osób wycięcie esicy, 97 (10,7%) osoby hemikolektomię lewostronną, 194 (21,5%) hemikolektomię prawostronną, a pozostałych 60 (6,6%) chorych inne zabiegi resekcyjne. W naszym ośrodku było leczonych 462

MATERIAL AND METHODS During the period between August 1993 and January 2003 roku, 1662 colonoscopic examinations were performed in 904 patients following colorectal carcinoma surgery, at the Endoscopic Laboratory, Oncological Center, Bydgoszcz, including 488 (54%) men and 416 (46%) women. The following surgical procedures were performed: 342 (37.8%) patients underwent rectal excision, 211 (23.3%) sigmoid colon excision, 97 (10.7%) left-sided hemicolectomy, 194

Retrospektywna ocena kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego

(51,1%) chorych, pozostali w innych szpitalach województwa kujawsko-pomorskiego. Wiek chorych wynosił od 32 do 88 lat, średnio u kobiet 59,6 lat, u mężczyzn 59,6 lat. Badania wykonywano wideokolonoskopami firmy Olympus i Pentax. W przypadku zmian endoskopowych pobierano materiał do badania histopatologicznego. U 773 (85,5%) chorych wykonano co najmniej jedną kolonoskopię nadzorczą mającą na celu wykrycie nawrotu choroby w okresie bezobjawowym, u pozostałych 131 (14,5%) chorych kolonoskopię diagnostyczną z powodu objawów klinicznych i/lub podwyższonego stężenie antygenu karcynoembrionalnego (CEA). W kolejnych latach wykonano od 50 do 420 kolonoskopii rocznie. Kolonoskopię nadzorczą wykonywano od 3 do 12 mies. od wykonanej resekcji i następnie powtarzano co rok. Jedną kolonoskopię wykonano u 315 (34,8%) chorych. U pozostałych osób badanie endoskopowe wykonano od 2 do 10 razy, w tym dwa razy u 303, trzy razy u 187, cztery razy u 50 chorych. U pozostałych 49 osób wykonano od 5 do 10 badań endoskopowych. Przed leczeniem operacyjnym pełna kolonoskopia była wykonana u 537 (51,2%) osób. Pozostali chorzy mieli wykonaną rektoskopię, niepełną kolonoskopię, kolografię lub byli leczeni w trybie pilnym. Czas od zabiegu do wykonania ostatniej kolonoskopii wynosił do 9 lat (średnio 4,8 lat). Wycinki z jelita grubego pobierano u 578 (63,9%) chorych, ogółem z 1224 podejrzanych miejsc.

WYNIKI Na podstawie kolonoskopii z pobraniem materiału do badania histopatologicznego u 72 (8%) osób rozpoznano gruczolakoraka. U 55 (6%) chorych była to wznowa miejscowa, u 20 (2,2%) chorych rak metachroniczny, natomiast u 3 (0,3%) chorych stwierdzono jednocześnie wznowę miejscową i raka metachronicznego (tab. 1). Wznowa w miejscu zespolenia dotyczyła 36 (3,9%) chorych po leczeniu operacyjnym raka odbytnicy. U pozostałych 19 (2,1%) osób po leczeniu operacyjnym raka okrężnicy.

W 2 przypadkach raka stwierdzono w rutynowo pobranych endoskopowo wycinkach z jedynie przekrwionego zespolenia. U jednej osoby stwierdzono raka w polipie, którego radykalnie usunięto endoskopowo. U 2 osób rozpoznano raka metachronicznego, a u 5 osób wznowę miejscową o średnicy mniejszej od 2

475

(21.5%) right-sided hemicolectomy, and remaining 60 (6.6%) patients, other resective procedures. In our center, 462 (51.1%) patients underwent surgical treatment, while remaining subjects underwent treatment in other kujawsko-pomorski province hospitals. Patient age ranged between 32 and 88 years (mean age in women – 59.6 years, men – 59.6 years). Colonoscopic examinations were performed by means of equipment manufactured by Olympus and Pentax. In case of endoscopically visible lesions, histopathological samples were collected. 773 (85.5%) patients underwent at least one colonoscopic surveillance examination, in order to detect disease recurrence in asymptomatic patients. The remaining 131 (14.5%) patients underwent diagnostic colonoscopy due to clinical symptoms or increased carcinoembryonic antigen values. During the following years, 50 to 420 colonoscopies were performed every year. Colonoscopic surveillance was performed 3 to 12 months after colorectal carcinoma surgery, repeated every year, thereafter.

One colonoscopic examination was performed in 315 (34.8%) patients. Remaining patients underwent between 2 and 10 endoscopies, including two in 303, three in 187, and four in 50 patients. The remaining 49 patients underwent 5 to 10 endoscopic examinations. Prior to surgical treatment, colonoscopy was performed in 537 (51.2%) patients, while remaining patients underwent rectoscopy, incomplete colonoscopy, colography or emergency surgery. The time elapsed between surgery and last colonoscopic examination amounted to 9 years (average – 4.8 years). Colon samples were collected from 578 (63.9%) patients, including 1224 suspicious localizations.

RESULTS Based upon colonoscopic examinations and histopathological samples, 72 (8%) patients were diagnosed with adenocarcinomas. Fifty-five (6%) patients presented local recurrence, 20 (2.2%) metachronous cancer, while 3 (0.3%) were diagnosed with both, above-mentioned (tab. 1). Recurrence at the site of anastomosis was noted in 36 (3.9%) patients following surgical treatment of rectal carcinoma, and in 19 (2.1%) after colon cancer excision. In two cases, carcinoma was diagnosed during routine endoscopic sample evaluation of a congested anastomosis. One patient was diagnosed with polyp cancer, which

476

Z. Kula i wsp.

cm. U 47 (65,2%) osób rozpoznanie raka nie było poprzedzone wystąpieniem objawów klinicznych i zwyżką stężenia CEA. W pierwszych 2 latach od operacji 26 (47,2%) chorych miało rozpoznaną wznowę w okolicy zespolenia, 7 (35%) chorych zaś raka metachronicznego.

U 365 (40,3%) osób stwierdzono jeden lub większą liczbę polipów. W grupie tej usunięto łącznie 664 polipy. Do badania mikroskopowego odzyskano 631 polipów. Pętlą diatermiczną usunięto 378 polipów, kleszczykami „jumbo” 89 polipów, kleszczykami do „hot biopsy” 14 polipów, a 150 pobrano w całości kleszczykami biopsyjnymi. Pojedyncze polipy stwierdzono u 181 chorych. Wśród 184 osób z mnogimi polipami dwa polipy usunięto u 57 chorych, trzy u 33 chorych, cztery u 14 chorych, pięć u 9 chorych, a od 6 do 12 polipów u 30 osób. Analiza wielkości polipów wykazała, że u 337 (37,2%) osób należały do polipów małych (<10 mm), a u 28 (7,6%) osób do dużych (>10 mm). U 44 (4,8%) osób stwierdzono zarówno małe, jak i duże polipy. W kolejnym badaniu kolonoskopowym u osób z usuniętymi polipami wykonanym po roku od pierwszej polipektomii ponownie stwierdzono polipy u 99 (10,9%) osób. Stanowiło to 27,1% wszystkich osób z polipami.

Badanie histopatologiczne usuniętych polipów wykazało: 323 gruczolaki, 152 polipy hiperplastyczne, 150 polipów zapalnych i 6 innych. Polipy zapalne stwierdzono u 86 (9,5%) osób, hiperplastyczne u 95 (10,7%) osób, gruczolaki cewkowe u 130 (14,4%) osób, gruczolaki cewkowo-kosmkowe u 64 (7,1%) osób, gruczolaki kosmkowe u 9 (0,99%) osób (tab. 1).

Ogółem gruczolaki stwierdzono u 192 (21,2%) osób. Wśród usuniętych 323 gruczolaków stwierdzono 216 (66,9%) cewkowych, 97 (30%) cewkowo-kosmkowych i 10 (3,1%) kosmkowych (tab. 2). W obrębie utkania gruczolaków stwierdzono różnego stopnia dysplazję: w 246 (76,2%) polipach wykazano dysplazję małego stopnia, w 63 (19,5%) polipach dysplazję średniego stop-

Tabela 1. Rodzaje stwierdzanych zmian w kolonoskopii u 904 chorych po operacji raka jelita grubego Table 1. Different lesions observed during colonoscopy performed in 904 patients following colorectal carcinoma surgery Rodzaj zmiany / Type of lesion Gruczolakorak / adenocarcinoma Gruczolakorak metachroniczny / metachronous adenoma Wznowa miejscowa gruczolakoraka / local recurrence adenocarcinoma Wznowa miejscowa i rak metachroniczny / local recurrence and metahronous adenocarcinoma Polip / polyp Polip zapalny / inflammantory polyp Polip hiperplastyczny / hyperplastic polyp Polip gruczolakowy / adenomatous polyp Gruczolak cewkowy / tubular adenoma Gruczolak cewkowo-kosmkowy / tubulo-villous adenoma Gruczolak kosmkowy / villous adenoma

Liczba chorych / Number of pts 72 (8%) 55 (6%) 20 (2,2%) 3 (0,3%)

365 (40,3%) 86 (9,5%) 95 (10,7%) 192 (21,2%) 130 (14,4%) 64 (7,1%) 9 (0,99%)

was removed by means of endoscopy. Two patients were diagnosed with metachronous cancer, and 5 with local recurrence, less than 2 cm in diameter. In 47 (65.2%) patients cancer diagnosis was not preceded by the occurrence of clinical symptoms, nor CEA level increase. During the first two years after surgery, 26 (47.2%) patients were diagnosed with local recurrence at the site of the anastomosis, while 7 (35%) with metachronous cancer.

365 (40.3%) patients were diagnosed with one or more polyps. Thus, 664 polyps were removed in the above-mentioned group. 631 polyps underwent microscopic evaluation. 378 polyps were removed by means of loop diathermy, 89 by means of „jumbo” forceps, 14 by means of „hot biopsy” forceps and 150 using biopsy forceps. Single polyps were noted in 181 patients. Out of 184 patients with multiple polyps, two were removed in 57 patients, three in 33 patients, four in 14 patients, five in 9 patients

Tabela 2. Budowa histologiczna usuniętych gruczolaków u 904 chorych po operacji raka jelita grubego Table 2. Histological structure of excised adenomas in 904 patients following colorectal cancer surgery Budowa histologiczna / Histological structure Gruczolak cewkowy / tubular adenoma n (%) Gruczolak cewkowo-kosmkowy / tubulo-villous adenoma n (%) Gurczolak kosmkowy / villous adenoma n (%) Razem / total n (%)

Liczba polipów / Number of polyps 216 (66,9%) 97 (30%) 10 (3,1%) 323 (100%)

Retrospektywna ocena kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego

nia i w 14 (3,2%) polipach dysplazję dużego stopnia.

Analiza wielkości 323 gruczolaków wykazała, że u 288 (89,2%) należała do gruczolaków małych (<10 mm), a pozostałe 35 (10,8%) gruczolaków do dużych (>10 mm).

OMÓWIENIE Okresowe badania chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego należą do powszechnie przyjętych zasad postępowania. W różnych schematach znajduje zastosowanie: wywiad, badanie przedmiotowe, badanie kału na krew utajoną, badanie krwi z uwzględnieniem morfologii krwi, aminotransferaz, CEA, badanie radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej, badania endoskopowe jelita grubego, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, emisyjna tomografia pozytronowa (1, 12, 13, 14). Jednak zdania co do rodzaju badań kontrolnych, częstości ich wykonywania, a także ich skuteczności i celowości, są podzielone. Metaanaliza badań nierandomizowanych dotycząca 3283 chorych wykazała, że intensywny nadzór chorych po operacji raka jelita grubego zwiększa odsetek 5letnich przeżyć o 9% (5). Odmienne wnioski dostarczają randomizowane badania kliniczne (7, 9, 10).

Schoemaker i wsp. (10) w randomizowanych prospektywnych badaniach podzielili 325 chorych po wycięciu raka jelita grubego na dwie podgrupy. W pierwszej podgrupie wykonywano: badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania biochemiczne krwi, oznaczanie CEA oraz badanie kału na krew utajoną. W drugiej podgrupie dodatkowo raz do roku wykonywano kolonoskopię, tomografię komputerową i badanie radiologiczne klatki piersiowej. Tylko jeden pacjent ze 157 poddanych corocznie kolonoskopii miał wykrytego raka w okresie bezobjawowym. Autorzy stwierdzili, że intensywny nadzór nie daje korzyści, gdyż nie uzyskuje się poprawy 5-letnich przeżyć.

Należy jednak zwrócić uwagę, że w podgrupie nie objętej intensywnym nadzorem znamienna liczba kolonoskopii była wykonana wcześniej niż po 5 latach od zabiegu i była poprzedzona badaniami kału na krew utajoną.

Również liczba chorych uczestniczących w tych badaniach była zbyt mała, aby wyciągnąć ostateczne wnioski. W naszym materiale u 8% osób stwierdziliśmy raka jelita grubego, w tym w

477

and 6-12 in 30 patients. Polyp size analysis demonstrated that 337 (37.2%) patients presented with small polyps (<10 mm), while 28 (7.6%) had large polyps (>10 mm). Forty-four (4.8%) patients had both small and large polyps. Consecutive colonoscopic examinations performed in patients following one year since their first polypectomy demonstrated polyp recurrence in 99 (10.9%) patients, which amounted to 27.1% of all patients with polyps.

Histopathological polyp samples demonstrated the following: 323 adenomas, 152 hyperplastic polyps, 150 inflammatory polyps and 6 others. Inflammatory polyps were noted in 86 (9.5%) patients, hyperplastic in 95 (10.7%), tubular adenomas in 130 (14.4%), tubulo-villous adenomas in 64 (7.1%), and villous adenomas in 9 (0.99%) patients (tab. 1). In total, adenomas were noted in 192 (21.2%) patients. Out of 323 excised adenomas, 216 (66.9%) were tubular, 97 (30%) tubulo-villous and 10 (3.1%) villous (tab. 2). Considering the texture of adenomas, different degrees of dysplasia were noted. There were 246 (76.2%) polyps with mild dysplasia, 63 (19.5%) with medium dysplasia and 14 (3.2%) with significant dysplasia.

Adenoma analysis demonstrated 288 (89.2%) small adenomas (<10 mm), and 35 (10.8%) large adenomas (>10 mm).

DISCUSSION Screening of patients following colorectal carcinoma surgical treatment is considered as standard management. Different management guidelines are based upon the following: history, physical examination, occult blood test, complete blood count, aminotransferases levels, CEA, chest X-ray, abdominal ultrasound, colon endoscopy, computer tomography, magnetic resonance imaging, as well as positron emission tomography (1, 12, 13, 14). Nevertheless, opinions concerning control examinations, their frequency and efficacy vary, depending upon the author. Metaanalysis of non-randomized investigations comprising 3283 patients, demonstrated that surveillance following colorectal carcinoma increased the five-year survival rate by 9% (5). On the contrary, randomized investigations demonstrated different conclusions (7, 9, 10).

Schoemaker and co-workers (10), based upon prospective, randomized investigations divided 325 patients following colorectal carcinoma excision into two subgroups. In case of

478

Z. Kula i wsp.

okresie bezobjawowym w 65,2% przypadków.

Wznowy miejscowe stwierdziliśmy u 6% osób i najczęściej dotyczyły chorych po operacji raka odbytnicy (3,9%). Inni autorzy wykazali większy odsetek wznów miejscowych. Drews i wsp.

(15) u 501 chorych operowanych (310 przypadków raka odbytnicy, 191 raka okrężnicy) wznowy miejscowe stwierdzili w 115 przypadkach (po operacji raka odbytnicy – 68, po operacji raka okrężnicy – 47). Stigliano i wsp. (16) u 322 chorych w nadzorze wznowy miejscowe wykazali u 22 z 253 osób po wycięciu raka odbytnicy lub esicy (6,8%).

Z badań tych oraz własnych wynika, że prawdopodobieństwo nawrotu w miejscu zespolenia jest stosunkowo duże, zwłaszcza po leczeniu operacyjnym raka odbytnicy. Z tego powodu u chorych po wycięciu raka jelita grubego nadal może być uzasadnione wykonywanie kolonoskopii corocznie przez pierwsze 5 lat od zabiegu w przypadku lokalizacji odbytniczej nowotworu rektoskopii lub sigmoidoskopii, zaś co 6 mies. przez pierwsze 2 lata od zabiegu, a następnie co rok przez 3 lata. Intensywny nadzór endoskopowy może być uzasadniony, zwłaszcza w przypadku obecności czynników zwiększających ryzyko wznowy miejscowej lub raka metachronicznego takich, jak: stwierdzenie synchronicznych raków i polipów w kolonoskopii wykonanej w okresie okołooperacyjnym, w przypadku dużego zaawansowania choroby i wysokiego stopnia złośliwości raka, zabiegu wykonanego ze wskazań nagłych oraz w przypadku operacji wykonywanej przez chirurga o mniejszym doświadczeniu operacyjnym.

W ostatnio opublikowanej pracy Greena i wsp. (17) autorzy dokonali analizy występowania wtórnego raka jelita grubego u 3278 chorych, którzy byli poddani kolonoskopii 6, 12 i 18 mies. od leczenia operacyjnego, a następnie corocznie. W badaniach tych wykazano, że wtórny rak jelita grubego występuje 1,6 razy częściej niż u pacjentów w ogólnej populacji. Wiele wcześniejszych badań również wskazuje, że chorzy po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego przez całe swoje życie obarczeni są zwiększonym ryzykiem rozwoju raka metachronicznego. Szacuje się, że na tę postać nowotworu zachoruje od 0,6 do 9% osób (18).

Zapadalność z każdym rokiem obserwacji pooperacyjnej zwiększa się o ok. 0,35% (19), a po 41 latach obserwacji nawet do 30% (20). W naszym materiale stwierdzaliśmy u 20 (2,2%)

first subgroup patients the following were performed: history and physical examination, biochemical parameter analysis, CEA and occult blood tests. In case of second subgroup patients, apart from the above-mentioned, colonoscopy, computer tomography and chest X-rays were additionally performed, every year. Only one of 157 patients who underwent annual colonoscopy was diagnosed with cancer during the asymptomatic period. The authors concluded that colorectal carcinoma surveillance had no beneficial effect upon the 5-year survival rate.

However, one should mention the fact that in case of the subgroup lacking surveillance, colonoscopy was performed before five years had elapsed, since surgical treatment, being preceded by occult blood testing. The number of patients participating in the above-mentioned investigation was to small to draw final conclusions. In our study, 8% of patients were diagnosed with colorectal carcinoma, including 65.2% during the asymptomatic period. Local recurrence was noted in 6% of patients, mostly concerning patients after rectal cancer surgery (3.9%). Other authors demonstrated a higher percentage of local recurrence. Drews and co-workers (15) noted local recurrence in 115 cases (after rectal cancer – 68 patients, after colon cancer – 47 patients) out of 501 operated patients (310 cases of rectal cancer and 191 – colon cancer). Stigliano and co-workers (16) demonstrated local recurrence in 22 of 253 patients following sigmoid colon or rectal cancer excision (6.8%).

Thus, the possibility of recurrence at the site of the anastomosis is significant, especially after rectal cancer surgery. Thus, the need to perform colonoscopic examinations every year, for the first five years after colon carcinoma removal. In case of rectal cancer, rectoscopy or sigmoidoscopy should be performed every 6 months during the first two years, every year thereafter, for three years. Endoscopic surveillance can be justified, especially in the presence of local recurrence or metachronous cancer risk factors, such as: presence of synchronous cancers and polyps noted during perioperative colonoscopy, advanced cancer stage and highly differentiated cancer, in case of emergency surgery, as well as surgery performed by an inexperienced surgeon.

Green and co-workers (17) analyzed the occurrence of secondary colon cancer in 3278 patients who underwent colonoscopic exami-

Retrospektywna ocena kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego

osób gruczolakoraka metachronicznego, w tym u 43% badanych w pierwszych dwóch latach po operacji. Również Green i wsp. (17) stwierdzili w ponad 50% przypadków (24 z 42 raków) wtórnego raka jelita grubego w pierwszych dwóch latach po zabiegu. Nie można wykluczyć, że rozpoznane nowotwory w badaniach własnych oraz Greena i wsp. (17) mogły być guzami synchronicznymi nierozpoznanymi podczas pierwszej kolonoskopii. Gorski i wsp. (21) podają, że spośród 557 chorych operowanych z powodu nowotworu jelita grubego w ok. 6% przypadków nie wykryto raka podczas pierwszej kolonoskopii wykonanej od 1 do 60 mies. (średnio 23 mies.) przed operacją. Przyjmując udokumentowany czas podwojenia masy raka jelita grubego postaci niezróżnicowanej na 636,5 dni wskazują na duży odsetek fałszywie ujemnych wyników kolonoskopii wykonanych w przeszłości. Ponieważ wynik kolonoskopii zależy od doświadczenia lekarza wykonującego badanie, przygotowania jelita grubego i zastosowanego sprzętu endoskopowego należy przyjąć, że badanie to może nie wykryć wszystkich raków i polipów jelita grubego. Chociaż krytycznie odnosimy się do naszych wyników kolonoskopii uważamy jednak, że wiele zmian stwierdzanych przez nas w odstępach rocznych może przemawiać za szybszym wzrostem gruczolaków i raków niż się powszechnie przyjmuje. Czas wzrostu zmian nowotworowych w jelicie grubym wymaga dalszych badań. W tym celu u osób podlegających nadzorowi kolonoskopowemu proponuje się wykonywanie dokumentacji fotograficznej kątnicy, która jest najlepszym punktem orientacyjnym jelita grubego (17).

Togashi i wsp. (22) analizowali 341 chorych po operacji raka jelita grubego, którzy mieli wykonaną kolonoskopię co najmniej 2 razy (średnio 4,6) w okresie trzech lat (średnio 6,2 lata). Stwierdzili 22 raki metachroniczne u 19 chorych. 77% rozpoznanych raków miało średnicę 10 mm lub mniejszą. Autorzy nie dają jednoznacznych zaleceń dotyczących częstości wykonywania kolonoskopii, ale proponują aby badanie to wykonywać drobiazgowo i regularnie. Stwierdzone w naszym materiale guzy o niewielkich rozmiarach mogą to potwierdzać i uzasadniać intensywny nadzór endoskopowy.

Aktualnie diagnostyka kolonoskopowa uważana jest za podstawowe postępowanie w okresie okołooperacyjnym. Wszyscy chorzy z

479

nations 6, 12 and 18 months after surgical treatment, followed once a year, thereafter. These studies demonstrated that secondary colon cancer occurred 1.6 times more often, in comparison to the general population. Previous investigations demonstrated that patients following colon cancer surgery are burdened with an increased risk of metachronous cancer development. It has been estimated that 0.6-9% of patients will develop metachronous cancer (18). The incidence during every postoperative year increases by 0.35% (19), amounting to 30% after 41 years (20). In our material, we noted metachronous cancer in 20 (2.2%) patients, including 43% during the first two years after surgery. Green and co-workers (17) also noted metachronous colorectal cancer in more than 50% of cases (24 from 42 cancers) during the first two years after surgery. One cannot exclude the fact that the diagnosed neoplasms were synchronous tumors omitted during the first colonoscopic examination. Gorski and coworkers (21) demonstrated that out of 557 patients operated due to colon cancer, 6% of cancer cases were missed during the first colonoscopy performed 1 to 60 months, prior to the surgical intervention (mean – 23 months).

Thus, the high percentage of falsely negative colonoscopic results, based upon the doubling of the mass of the neoplasm, which amounted to 636,5 days. One must remember that the colonoscopic result depends upon the experience of the person performing the examination, colon preparation, as well as endoscopic equipment used. Thus, colonoscopy might not detect all present intestinal neoplasms and polyps. In spite of the critical judgement, in reference to colonoscopic results, many lesions noted during one-year examination intervals, can speak of the rapid growth of adenomas and carcinomas. The time of growth of colon neoplasms requires further investigations. Thus, patients under colonoscopic surveillance should undergo photographic cecum documentation, due to its topographic significance (17).

Togashi and co-workers (22) analyzed a group of 341 patients following colorectal carcinoma surgery, who underwent colonoscopic examinations, at least twice (average – 4.6) during a period of three years (average – 6.2 years).

They noted 22 metachronous carcinomas in 19 patients. 77% of diagnosed cancers were less than 10 mm in diameter. The authors proposed to perform colonoscopic examinations re-

480

Z. Kula i wsp.

rakiem jelita grubego powinni mieć wykonaną pełną kolonoskopię przed operacją, a jeśli nie jest to możliwe to po leczeniu operacyjnym w okresie 6 mies. od zabiegu. Postępowanie takie zwiększa liczbę wykrytych zmian synchronicznych, daje możliwość poszerzonych resekcji jelita grubego oraz pozwala na dokładniejsze ustalenie zasad nadzoru po operacji. Z naszego materiału wynika, że badanie to nie było rutynowo wykonywane, zwłaszcza w latach 1994-1999. Z tego powodu mogliśmy obserwować większą liczbę polipów i raków, które mogły być zmianami synchronicznymi.

Częsty nadzór endoskopowy związany jest z akceptacją badania przez pacjentów. Kolonoskopia nadzorcza powinna być tak wykonywana, aby nie obniżać jakości życia badanych osób.

Również nie bez znaczenia jest ocena tej metody kontroli w aspekcie efektywności kosztów z wykorzystaniem miernika oceny ekonomicznej, np. średniego kosztu wykrycia jednego przypadku raka metachronicznego.

Ponieważ wraz z postępem chirurgii zwiększają się szanse na skuteczne leczenie operacyjne wznów miejscowych i przerzutów, oraz wprowadzane są nowe i skuteczniejsze sposoby chemioterapii, badania kontrolne u chorych po leczeniu raka jelita grubego zyskują na znaczeniu. Kolonoskopia wykonywana w odstępach częstszych niż propozycje American Society of Clinical Oncology (ASCO) może przynieść korzyści (2). Należy brać pod uwagę taki sposób postępowania, zwłaszcza u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wznowy miejscowej i nowotworów metachronicznych.

Gorsze wyniki leczenia raka jelita grubego w naszym kraju dodatkowo uzasadniają takie postępowanie.

gularly and in detail. Neoplasms, small in size confirm the above-mentioned, justifying endoscopic surveillance.

Nowadays, diagnostic colonoscopy is considered as the standard method of management during the perioperative period. All patients with confirmed colorectal carcinoma should undergo colonoscopy, prior to surgical treatment. If not possible, colonoscopy should be performed within 6 months after surgery. Such procedures increase the number of diagnosed synchronous lesions, allowing extended colon resections, as well as postoperative surveillance. Based upon our material, colonoscopy was not routinely performed, especially during the period between 1994-1999. Thus, the increased number of polyps and carcinomas, which could have been synchronous lesions.

Frequent endoscopic surveillance is connected with patient acceptation of the examination. Colonoscopic surveillance should be performed in such a way, as not to decrease the patients quality of life. One should also remember about the cost-effectiveness of the method, considering the average cost of metachronous cancer detection.

Due to progress in surgery, one can observe an increased likelihood of surgical treatment, considering local recurrences or metastases, as well as introduction of modern and effective chemotherapy regimens. Thus, control examinations following colorectal carcinoma surgery gained value. Colonoscopy performed more often than proposed by the American Society of Clinical Oncology (ASCO) can be beneficial (2). The above-mentioned should especially be considered in case of patients at risk of local recurrence and metachronous cancer. Poor colorectal cancer treatment results in our country, confirm such management.

WNIOSKI 1. Kolonoskopia nadzorcza u osób po operacji raka jelita grubego pozwala wykryć bezobjawowe wznowy miejscowe, nierozpoznane wcześniej nowotwory synchroniczne, nowotwory metachroniczne jelita grubego oraz umożliwia diagnostykę i leczenie polipów jelita grubego.

2. Ustalenie optymalnych zasad nadzoru kolonoskopowego u osób po operacji raka jelita grubego wymaga prospektywnych i randomizowanych badań klinicznych na dużej grupie chorych.

CONCLUSIONS 1. Colonoscopic surveillance in patients following colorectal carcinoma surgery allows to detect symptomless local recurrences, nondiagnosed synchronous neoplasms, metachronous lesions, as well as enables diagnostics and treatment of colon polyps.

2. Most favourable colonoscopic surveillance guidelines remain to be elaborated during further prospective and randomized clinical investigations, considering a significant number of patients.

Retrospektywna ocena kolonoskopii u chorych po operacji raka jelita grubego

481

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Reguła J, Nowacki M, Butruk E: Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. Zwalczanie nowotworów. 2002; 1(2): 52-56.

2. Desch ChE, Benson AB, Smith TJ i wsp.: Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncology 1999; 17: 1312-21.

3. Schoen RE, Papachristou GI: Screening intervals for colonic neoplasia. Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 51-56.

4. Anthony T, Fleming JB, Bieligk SC i wsp.: Postoperative colorectal cancer surveillance. J Am Coll Surg 2000; 190: 737-49.

5. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J i wsp.: Follow-up of patients with colorectal cancer: A metaanalysis. Ann Surg 1994; 219: 174-82.

6. Cooper GS, Yuan Z, Chak A: Geographic and patient variation among Madicare bemeficiaries in the use of fellow-up testing after surgery for nonmetastatic colorectal cancer. Cancer 1999; 85: 2124-31.

7. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C i wsp.: A prospective randomised study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surgery 1997; 84: 666-69.

8. Knopf KB, Warren JL, Feuer EJ i wsp.: Bowel surveillance patterns after a diagnosis of colorectal cancer in Medicare beneficiaries. Gastrointest Endosc 2001; 54: 563-71.

9. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI: Fiveyear follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of prospective randomized trial. Arch Surg 1995; 130: 1062-67.

10. Schoemaker D, Black R, Giles L i wsp.: Yerly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patnients. Gastroenetrology 1998; 114: 7-14.

11. Stigliano V, Fracasso P, Grassi A i wsp.: Endoscopic follow-up in resected colorectal cancer patients. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 145-48.

12. Szmeja J: Monitorowanie chorych po operacjach raka jelita grubego. Za i przeciw. Proktologia 2001; 2: 7-20.

13. Flemen P, Hoekstra OS, Homans F i wsp.: Unexplained rising carcinoembryonic antigen (CEA) in the postoperative survillance of cororetcal cancer: the utility of positron emission tomograhhy (PET).

E J Cancer 2000; 37: 862-69.

14. Reguła J: Badania kontrolne po operacji raka jelita grubego. W: Habior A, Polkowski M, Przytulski K, (red.).VIII Warszawskie Spotkania Gastroenterologiczne; Warszawa, 22-23 wrzesień 2001; s.23-28.

15. Drews M, Szmeja J, Paszkowski J i wsp.: 45 lat doświadczeń w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego. Wiad Lek 1997: 50(supl. 1): 111-13.

16. Stigliano V, Fracasso P, Grassi A i wsp.: Endoscopic follow-up in resected colorectal cancer patients. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 145-48.

17. Green RJ, Metlay JP, Propert K i wsp.: Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant chemioterapy: analysis of intergroup 0089.

Ann Intern Med 2002; 136: 261-69.

18. Fajobi O, Yiu CY, Sen-Gupta SB i wsp.: Metachronous colorectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 897-901.

19. Cali RL, Pitsch RM, Thorson AG i wsp.: Cumulative incidence of metachronous colorectal cancer.

Dis Colon Rectum 1993; 36: 388-93.

20. Bulow S, Svendsen LB, Mellemgaard A: Metachronous colorectal carcinoma. Br J Surg 1990; 77: 502-05.

21. Gorski TF, Rosen L, Riether R i wsp.: Colorectal cancer after surveillance colonoscopy: False-negative examination or fast growth. Dis Colon Rectum 1999; 42: 877-80.

22.Togashi K, Konishi F, Ozawa A i wsp.: Predictive factors for detecting colorectal carcinomas in surveillance colonoscopy after colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2000, 43(suppl. 10): 47-53.

Pracę nadesłano: 30.09.2003 r.

Adres autora: 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr Izabeli Romanowskiej 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Raki synchroniczne i metachroniczne można wykryć za pomocą badań endoskopowych. W naszym kraju dostępność tych badań jest coraz większa, jednak nadal nie jest wystarczająca.

Czas oczekiwania na to badanie w grupie osób z objawami sugerującymi chorobę jelita grubego wynosi czasem kilka miesięcy. Trudno zatem zdecydować czy kolonoskopia powinna być wykonana w grupie osób z prawidłowym poziomem CEA i bez klinicznych objawów choroby,

Synchronous and metachronous colorectal carcinomas can be detected by means of colonoscopy. In our country, these examinations are more and more available, although remain insufficient. In the group of patients with symptoms suggesting colorectal diseases the period to perform endoscopic procedure amounts to several months. Sometimes, it is difficult to decide if colonoscopy should be performed in the group of patients with normal CEA values, and

482

Z. Kula i wsp.

czy u wszystkich chorych po wykonanych zabiegach. Niewątpliwie u osób operowanych z powodu raka jelita grubego stwierdza się częściej polipy, które w przyszłości mogą doprowadzić do powstania nowotworu, z drugiej strony trzeba myśleć o tym żeby czas oczekiwania na to badanie zdecydowanie skrócić, zwłaszcza u osób jeszcze nie zdiagnozowanych.

Innym problemem jest konieczność przedoperacyjnego wykonania endoskopii całego jelita grubego u chorych z rakiem tego narządu. Trzeba stwierdzić, że znaczna część pacjentów nie ma wykonanej wtedy kolonoskopii z powodu: zbyt trudnego dostępu do badania, operacji wykonanej w trybie nagłym czy rozpoznania raka już w zaawansowanym stadium, kiedy jego rozrost uniemożliwia wprowadzenia końcówki kolonoskopu. W tym przypadku chory powinien mieć wykonane badanie śródoperacyjnie, ale praktycznie w Polsce tego się nie wykonuje. Trzeba zatem podkreślić, że liczba chorych wymagających kolonoskopii po operacji jest bardzo duża. Czy można więc ograniczyć wskazania do endoskopii pooperacyjnej, aby zwiększyć dostępność tego badania dla chorych jeszcze nie operowanych? W styczniowym numerze „Colorectal Disease” ukazała się praca Skaife’a i wsp. sugerująca wykonywanie po operacji immunologicznego testu na krew utajoną w kale i zlecanie kolonoskopii tylko chorym z dodatnim wynikiem tego testu. Może to na pewno zmniejszyć grupę osób, u których kolonoskopia będzie badaniem koniecznym. Sytuacja ekonomiczna w naszej służbie zdrowia stawia nas wobec dylematów, którym chorym powinniśmy pomóc najpierw, czy można zrezygnować z kolonoskopii pooperacyjnej u jednego chorego na korzyść innego, u którego podejrzewamy też chorobę nowotworową.

Czekam z niecierpliwością na czas, kiedy takich pytań nie będziemy musieli sobie stawiać.

without clinical symptoms in all patients after colorectal surgery.

Undoubtedly, patients after surgery reveal polyps, which can lead towards cancer more often. On the other hand, we should perform colonoscopy earlier, especially in patients without diagnosis.The necessity to perform complete preoperative colonoscopy in patients with diagnosed colorectal cancer seems to be another essential problem. Colonoscopic examinations are not performed in a significant number of patients due to the following reasons: low availability of endoscopic equipment, emergency surgery, advanced tumor stage that renders impossible the passage of the probe. In such cases colonoscopy should be performed intraoperatively. Unfortunately, in Poland it is rarely performed. The number of patients requiring postoperative colonoscopy during followup studies is significant. Is it possible to limit indications towards endoscopy after surgery, in order to increase the availability of the examination for patients who remain to be operated. In January, Skaife and co-workers (Colorectal disease) suggested performing immunological laboratory tests, based upon fecal blood, and recommended colonoscopy only in patients with positive results. This will help to decrease the number of patients, where colonoscopy will really be necessary. The economic situation in our health service forces us to decide upon the following dilemma: which patient should undergo colonoscopy? The one following surgical treatment or the one suspected of colorectal cancer?

I’m looking forward towards the time when such questions will not be asked.

Prof. dr hab. Adam Dziki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 483–497

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI JELITA GRUBEGO PO OPERACJI HARTMANNA RECONSTRUCTION OF LARGE BOWEL CONTINUITY FOLLOWING HARTMANN’S PROCEDURE

KRZYSZTOF BIELECKI, PIOTR KAMIŃSKI, ADAM KICIAK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital im. W. Orłowskiego w Warszawie (Department of General and Gastroenterological Surgery, Postgraduate Medical Education Centre, W. Orłowski Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Celem pracy była analiza 15-letniego doświadczenia w odwracaniu operacji Hartmanna ze szczególnym zwróceniem uwagi na okres między obu etapami leczenia chorych, trudności śródoperacyjne i powikłania.

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1988 do grudnia 2002 r. odtworzyliśmy ciągłość przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna u 41 chorych – u 19 (46,4%) w okresie do 6 mies. i u 22 (53,6%) chorych w dłuższym okresie od operacji pierwotnej.

Wyniki. Trudności śródoperacyjne były większe u chorych operowanych wcześniej. Przypadkowe przedziurawienia jelita cienkiego z powodu licznych, grubych zrostów miały miejsce znamiennie częściej wśród chorych operowanych przed upływem 6 mies. od operacji Hartmanna (p<0,05). Powikłania wystąpiły u 15 (36,6%) chorych – u 6 (31,6%) spośród 19 chorych operowanych w okresie do 6 mies. po operacji Hartmanna i u 9 (40,9%) spośród 22 chorych operowanych po upływie co najmniej 6,5 mies.

Różnica nie jest istotna statystycznie. Powikłania znamiennie częściej występowały u chorych, którzy mieli wykonane dodatkowe zabiegi (częściowa resekcja, zszycie przedziurawienia lub szynowanie wewnętrzne) na jelicie cienkim (64,7%) niż u chorych, którzy nie mieli takich zabiegów (16,6%) (p<0,002).

Nie było znamiennej statystycznie różnicy częstości występowania powikłań pooperacyjnych zależnej od czasu odtworzenia ciągłości jelita. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany – 10 (24,4%) chorych.

W naszej grupie chorych nie było zgonów.

Wnioski. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna jest wykonywane częściej u ludzi młodszych spośród chorych operowanych z powodu raka, jak i chorób nienowotworowych.

Powikłania występowały znamiennie częściej u chorych, którzy przebyli dodatkowe zabiegi na jelicie cienkim podczas operacji odtworzenia ciągłości jelita grubego (p<0,002).

Słowa kluczowe: operacja Hartmanna, odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna, powikłania po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego, okres odwrócenia operacji Hartmanna Aim of the study was to analyze the 15-year experience of Hartmann’s reversal, paying particular attention to the timing of reversal, surgical difficulties and postoperative complications.

Material and methods. The study group comprised 41 patients who underwent reversal of Hartmann’s procedure during the period between 1988 and 2002. 19 (46.4%) underwent early surgery- up to 6 months, and 22 (53.6%) after 6 months following primary surgery.

Results. Operative difficulties were more significant in patients after early surgery. Accidental enterotomies due to large, dense adhesions were significantly more common in patients operated on, before 6 months had elapsed following Hartmann’s procedure (p<0.05). Postoperative complications occurred in 15 (36.6%) patients. Complications were observed in 6 (31.6%) of 19 patients operated on, up to 6 months following Hartmann’s procedure, and in 9 (40.9%) of 22 patients, operated on after at least 6.5 months. The difference was statistically insignificant. Complications occurred in 11 (64.7%) of 19 pa-

484

K. Bielecki i wsp.

tients who underwent additional interventions on the small intestine, and in 4 (16.6%) of 22 patients without additional procedures (p<0.002). There was no significant difference in the morbidity rate, in relation to the time of reversal. Wound infections were the most common complications, occurring in 10 (24.4%) patients. There was no mortality case in our series.

Conclusions. Gastrointestinal tract continuity restoration following Hartmann’s procedure is performed more often in younger patients, both in the cancer and benign disease groups. Postoperative complications occurred significantly more often in patients who underwent additional operations of the small intestine (p<0.002).

Key words: Hartmann’s procedure, Hartmann’s reversal, timing of Hartmann’s reversal, complications following Hartmann’s reversal.

Operacja opisana przez Hartmanna w 1923 r. polegająca na wycięciu górnego odcinka odbytnicy i obwodowej części esicy, zamknięciu kikuta odbytnicy i założeniu kolostomii końcowej na bliższym odcinku okrężnicy esowatej, była stosowana w leczeniu raka odbytnicy jako postępowanie alternatywne dla brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy. Od lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku wskazania do niej uległy rozszerzeniu na inne stany chorobowe odbytnicy i esicy w przypadkach, kiedy wykonanie zespolenia wiąże się z dużym niebezpieczeństwem wystąpienia powikłań, szczególnie nieszczelności zespolenia. Obecnie zabieg ten wykonuje się najczęściej u chorych wymagających nagłej operacji z powodu powikłanego raka odbytnicy lub esicy, urazów lewej połowy jelita grubego oraz powikłań choroby uchyłkowej esicy (1-6). Do odtworzenia ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna dochodzi u ok. 9,534,7% chorych operowanych z powodu raka i u ok. 21-75,3% chorych operowanych z powodu chorób nienowotworowych (2, 3, 7-13).

Ocenia się, iż wykonanie zespolenia okrężniczo-odbytniczego u chorych po operacji Hartmanna jest zabiegiem trudnym z powodu często stwierdzanych rozległych zrostów śródotrzewnowych, krótkiego kikuta odbytnicy oraz trudności w odszukaniu i uruchomieniu kikuta odbytnicy. Niektórzy zalecają, aby podczas pierwotnej operacji zaznaczać kikut odbytnicy długimi, niewchłanialnymi nićmi lub przyszywać kikut odbytnicy do powięzi u wejścia do miednicy w celu ułatwienia odszukania go w czasie operacji rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego (2, 8, 10, 12). Dyskusyjnym jest problem okresu po jakim operacja odtworzenia ciągłości jelita grubego jest najbardziej bezpieczna, ale nie ma w piśmiennictwie jednolitego poglądu w tej sprawie. Wydaje się, że im później wykonuje się operację, tym lepsze są warunki miejscowe do jej przeprowadzenia.

The surgical procedure described by Hartmann in 1923, concerning the resection of the proximal part of the rectum and distal part of the sigmoid colon, followed by rectal stump closure and final colostomy installment on the proximal part of the sigmoid colon, was used in the treatment of rectal cancer, as an alternative procedure to the abdomino-perineal excision. Since the 1950’s, indications for its use spread towards other diseases of the rectum and sigmoid colon, in cases when anastomosis involved danger of complications, especially anastomosis leakage. Currently, the operation is performed in patients requiring emergency intervention, due to complicated rectal or sigmoid colon cancer, traumatic lesions of the left half of the colon, as well as complications following sigmoid diverticulosis (1-5, 6).

Nearly 9.5–34.7% of patients operated due to cancer, and 21–75.3% of patients operated due to benign lesions undergo colon continuity restoration following Hartmann’s procedure (2, 3, 7-13).

It is estimated, that colorectal anastomosis in patients following Hartmann’s procedure is difficult, due to significant intraperitoneal adhesions, short rectal stump, as well as problems in localizing and mobilizing the rectal stump. Some authors, advise to mark the rectal stump during primary surgery by means of long, non-absorbable sutures, or suture the rectal stump to the fascia at the entrance of the pelvis, in order to easily localize the stump during gastrointestinal tract continuity reconstruction (2, 8, 10, 12). Controversial is the issue concerning the period after which, gastrointestinal tract continuity restoration is safest to perform. Literature data does not present an uniform view concerning the matter. It seems that the later the surgical procedure is performed, the better the local conditions.

485

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

W pracy oceniono retrospektywnie wyniki zespolenia okrężniczo-odbytniczego po operacji Hartmanna.

The study, retrospectively evaluated results of colorectal anastomosis following Hartmann’s procedure.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIALS AND METHODS

W latach 1988-2002 zakwalifikowaliśmy 43 chorych do odtworzenia ciągłości jelita grubego po przebytej operacji Hartmanna. Przejrzano historie chorób zbierając dane dotyczące płci i wieku, przyczyny wykonania operacji Hartmanna, okresu między operacją Hartmanna a odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego, trudności śródoperacyjnych związanych ze zrostami, powikłań pooperacyjnych i czasu pobytu w szpitalu po operacji. Porównywane wskaźniki oceniliśmy za pomocą testu znamienności statystycznej różnicy średnich arytmetycznych, testu znamienności różnicy proporcji oraz rozkładu chi2. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom znamienności 0,05.

Dwie chore wyłączono z badania, ponieważ śródoperacyjnie stwierdzono rozsiew procesu nowotworowego w jamie otrzewnej i nie wykonano zespolenia jelitowego. Ciągłość jelita przywrócono u 41 chorych (18 kobiet i 23 mężczyzn) w wieku od 19 do 84 lat, średnio 52,7 lat. Operację Hartmanna wykonano u tych chorych najczęściej z powodu powikłań zapalenia uchyłków jelita grubego – 13 chorych oraz raka jelita grubego – 12 chorych (tab. 1). W grupie badanej było 27 chorych, którzy mieli wykonaną operację Hartmanna w naszej klinice. W tym samym okresie wykonaliśmy operację Hartmanna u 111 chorych. Odtworzyliśmy ciągłość jelita grubego u 6 (11,1%) spośród 54 chorych, którzy przeżyli operację Hartmanna z powodu

During the period between1988-2002, we qualified 43 patients towards colon continuity reconstruction, following Hartmann’s procedure. The medical data collected, presented patient age, gender, reasons for undergoing Hartmann’s procedure, time elapsed between Hartmann’s procedure and gastrointestinal tract continuity reconstruction, surgical difficulties related to adhesions, postoperative complications, as well as hospitalization period. Compared parameters were evaluated by means of Chi-square analysis, as well as tests considering statistical significance of means and proportions. P values less than 0.05 were considered as statistically significant.

Two patients were excluded from the study due to neoplastic process dissemination of the peritoneal cavity, diagnosed during laparotomy. Thus, intestinal anastomosis was not performed. Colon continuity was restored in 41 patients (18 women and 23 men), their age ranging between 19 and 84 years (mean age – 52.7 years). Hartmann’s procedure was mostly performed due to diverticulitis complications – 13 patients, and colorectal cancer – 12 patients (tab. 1). Considering the study group, 27 patients underwent Hartmann’s procedure out of a total of 111 patients, who underwent Hartmann’s procedure during the above-mentioned period, at the Department of General and Gastrointestinal Surgery. Restoration of colon

Tabela 1. Wskazania do wykonania operacji Hartmanna Table 1. Indications towards Hartmann’s procedure Przyczyna operacji Hartmanna / Indication towards Hartmann’s procedure Zapalenie uchyłka esicy / sigmoid diverticulitis Nowotwór esicy lub odbytnicy / rectal or sigmoid cancer Uraz* / trauma* Zaburzenia ukrwienia** / vascular disorders** Guz zapalny zwężający połączenie esiczo-odbytnicze / inflammatory lesion occluding the sigmorectal junction Przetoka esiczo-pochwowa / sigmovaginal fistula Naczyniak odbytnicy / rectal hemangioma Choroba Crohna / Crohn’s disease

Liczba chorych / Number of patients 13 12 5 5 3 1 1 1

* w tym 2 urazy jatrogenne / including 2 iatrogenic injuries ** uwięźnięcie przepukliny z zadzierzgnięciem jelita u 3 chorych, colitis ischaemica – 2 chorych / strangulated hernia – 3 patients; ischemic colitis – 2 patients

486

K. Bielecki i wsp.

raka oraz u 21 (55,3%) spośród 38 chorych, którzy przeżyli operację z powodu chorób nienowotworowych. Średni wiek operowanych z powodu raka, u których odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego był niższy niż u chorych, u których nie zamykano przetoki (58,6±9,3 lat vs 67,4±12,7 lat). Różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,05). Średni wiek operowanych z powodu chorób nienowotworowych również był niższy u chorych, którym odtworzono ciągłość jelita (49,9±14,1 lat) niż u chorych, którzy pozostali ze stomią (62,8±17,6 lat). Różnica ta również jest znamienna statystycznie (p<0,05).

Przed operacją chorzy mieli wykonaną rektoskopię w celu oceny długości kikuta obwodowego oraz stanu błony śluzowej odbytnicy.

Wszyscy mieli przygotowany bliższy odcinek jelita do operacji; w ostatnim okresie stosowaliśmy płukanie jelita za pomocą preparatu Fortrans. Operacje odbywały się w osłonie antybiotyków podawanych w czasie indukcji do znieczulenia. W przypadkach dużego śródoperacyjnego skażenia otrzewnej podawaliśmy antybiotyki przez 3 dni. Ranę laparotomijną zszywaliśmy warstwowo. Ranę po wyciętej stomii zszyliśmy warstwowo u 27 chorych, a u 14 chorych szycie zakończyliśmy założeniem sytuacyjnych szwów na skórę.

WYNIKI Operowaliśmy 40 chorych po upływie od 6 tyg. do 21 mies. (średnio 7,7 mies., mediana 6,5) od operacji Hartmanna. Jeden chory był operowany po upływie 7 lat od pierwszej operacji wykonanej w innym szpitalu z powodu niedokrwiennego zapalenia okrężnicy (colitis ischaemica). Dziewiętnastu (46,4%) chorych operowanych było w okresie 1,5-6 mies., średnio po 4,5 mies. od pierwszej operacji, a u 21 chorych odtworzyliśmy ciągłość przewodu pokarmowego po upływie 6,5-21 mies. (średnio 11,2 mies.).

Czas operacji wahał się w granicach od 120 do 270 min, wynosił średnio 166 min. U 3 chorych podczas operacji przetoczyliśmy po dwie jednostki krwi.

U wszystkich operowanych stwierdzono zrosty otrzewnowe; tylko u 4 chorych zrosty były pojedyncze, a u 8 chorych były to umiarkowane, łatwe do rozdzielenia zrosty między pętlami jelit i otrzewną. U 29 chorych zrosty były liczne, płaszczyznowe, twarde, trudne do rozdzielenia, zwłaszcza w miednicy mniejszej.

continuity was achieved in 6 (11.1%) of 54 patients who survived Hartmann’s procedure due to cancer, and in 21 (55.3%) of 38 patients who survived, due to benign diseases. The average patient age, operated on due to cancer, who underwent gastrointestinal tract continuity reconstruction was lower, in comparison to patients without colostomy closure (58±9.3 years vs 67.4±12.7 years). The difference was statistically significant (p<0.05). The average patient age, operated on due to benign diseases was also lower amongst patients with colon continuity reconstruction (49.9±14.1 years), in comparison to patients with stomy (62.8±17.6 years). The difference was statistically significant (p<0.05).

Prior to surgery, all patients underwent rectoscopy, in order to assess the length of the distal stump, and condition of the rectal mucous membrane. All patients had the proximal part of the intestine prepared for surgery. During the final period we rinsed the intestine with Fortrans. Operations were performed under antibiotic prophylaxis, administered during anesthesia. In case of significant intraoperative peritoneal contamination, antibiotics were administered for a period of 3 days. The wound was sutured, layer by layer. The colostomy wound was completely closed in 27 patients, while in 14 patients, suturing was performed by means of loose approximation of the skin.

RESULTS Forty patients underwent surgery during a period of 6 weeks to 21 months (average – 7.7 months, median 6.5 months) following Hartmann’s procedure. One patient underwent surgery, 7 years after the first operation, performed in another hospital due to ischemic colitis. Nineteen (46.4%) patients underwent surgery during the course of 1.5-6 months (average- 4.5 months), since the first surgical intervention, while in 21 cases gastrointestinal tract continuity reconstruction was performed after 6.5-21 months (average – 11.2 months).

The duration of surgery varied between 120 and 270 minutes (average – 166 minutes).

Three patients required the transfusion of two blood units, each.

Peritoneal adhesions were noted in all patients, only 4 presented with single adhesions, while 8 had mild and easily separable adhesions, between the intestinal loops and perito-

487

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

Stwierdziliśmy je u 14 (73,7%) spośród 19 chorych operowanych w okresie do 6 mies. od operacji Hartmanna i u 15 (68,2%) spośród 22 chorych operowanych po upływie co najmniej 6,5 mies. od pierwszej operacji.

Trudności w rozdzieleniu zrostów były przyczyną przypadkowych przedziurawień jelita cienkiego u 11 (26,8%) chorych. Obserwowaliśmy je u 8 (42,1%) spośród 19 chorych operowanych w czasie do 6 mies. oraz u 3 (13,6%) spośród 22 chorych operowanych po upływie co najmniej 6,5 mies. od operacji Hartmanna.

Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05).

U 5 chorych resekowano uszkodzony fragment jelita cienkiego i wykonano zespolenie, a u 6 chorych zszyto dwuwarstwowo pojedyncze przedziurawienia. Ponadto u 4 chorych doszło do licznych uszkodzeń błony surowiczej i mięśniowej jelita cienkiego bez przerwania ciągłości ściany. U tych chorych wykonaliśmy szynowanie wewnętrzne jelita cienkiego na sondzie Millera-Abotta. U 2 chorych operowanych po 7,5 oraz 9 mies. po operacji z powodu niedrożności nowotworowej okrężnicy esowatej wykonaliśmy częściową resekcję jelita cienkiego usuwając pojedyncze przerzuty raka. U 20 (48,8%) chorych wykonaliśmy dodatkowe zabiegi poza rozdzieleniem zrostów i odtworzeniem ciągłości jelita grubego (tab. 2).

Zabiegi na jelicie cienkim (wycięcie, zszycie przedziurawienia lub szynowanie) wykonaliśmy u 9 (47,9%) spośród 19 chorych operowanych w czasie do 6 mies. od operacji Hartmanna i u 8 (36,4%) spośród 22 chorych operowanych po dłuższym okresie. U jednego chorego operowanego w 6 tyg. po zabiegu Hartmanna z powodu zmian niedokrwiennych musieliśmy usunąć również bliższy odcinek okrężnicy i wykonaliśmy zespolenie krętniczo-odbytnicze.

neum. In 29 patients, adhesions were numerous, plane, hard and difficult to separate, especially considering the small pelvis. We confirmed their existence in 14 (73.7%) of 19 patients who underwent surgery, before 6 months had elapsed since the first operation, and in 15 (68.2%) out of 22 patients operated on, at least 6.5 months following Hartmann’s procedure.

Difficulties in the separation of adhesions were the cause of accidental small intestine enterotomies in 11 patients (26.8%). The above-mentioned were observed in 8 (42.1%) of 19 patients operated on, up to 6 months and in 3 (13.6%) of 22 patients operated on after 6.5 months following Hartmann’s procedure. The difference was statistically significant (p<0.05).

The damaged part of the small intestine was resected, followed by anastomosis in 5 patients, while single perforation of the small bowel was sutured by means of two-layers in 6 patients.

Moreover, 4 patients were subject to numerous injuries of the serous membrane and muscular layer of the small intestine, without wall discontinuity. These patients underwent intrinsic splinting of the small intestine using the Miller-Abott probe. In case of two patients operated on 7.5 and 9 months after surgery due to malignant sigmoid colon obstruction, we performed partial resection of the small intestine, removing isolated metastatic tumors. Apart from the dissection of adhesions and large bowel continuity restoration, we performed additional operations in 20 patients (48.8%) (tab. 2).

Operations on the small intestine (resection, suturing or splinting) were performed in 9 (47.4%) of 19 patients, operated on 6 months following Hartmann’s procedure, and in 8 (36.4%) of 22 patients operated after a longer

Tabela 2. Dodatkowe zabiegi poza uwolnieniem zrostów i wykonaniem zespolenia okrężniczo-odbytniczego Table 2. Additional procedures apart from the dissection of adhesions and colorectal anastomosis

Częściowa resekcja jelita cienkiego / partial resection of small bowel Zszycie jelita w miejscu uszkodzenia / suturing of accidental enterotomy Szynowanie wewnętrzne jelita cienkiego / intrinsic splinting of small bowel Wycięcie wyrostka robaczkowego / appendectomy Szew pęcherza moczowego w miejscu uszkodzenia / suturing of urinary bladder at the site of the lesion Prawostronna hemikolektomia / right hemicolectomy Wycięcie sieci większej / omentectomy Wycięcie pęcherzyka żółciowego / cholecystectomy Wycięcie guza żołądka / gastric tumor resection

Liczba chorych / Number of patients 7 6 4 3 1 1 1 1 1

488

K. Bielecki i wsp.

Ciągłość jelita grubego przywróciliśmy wykonując zespolenie ręcznie u 31 chorych i za pomocą staplera EEA u 10 chorych.

W okresie pooperacyjnym u 15 (36,6%) chorych wystąpiły powikłania (tab. 3). Obserwowaliśmy je najczęściej u chorych, którzy mieli wykonywane dodatkowe zabiegi na jelicie cienkim. Wystąpiły one u 11 (64,7%) spośród 17 takich chorych oraz u 4 (16,6%) spośród 24 chorych bez zabiegów na jelicie cienkim. Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,002).

Powikłania wystąpiły u 6 (31,6%) spośród 19 chorych operowanych w czasie do 6 mies. od pierwotnego zabiegu i u 9 (40,9%) spośród 22 chorych operowanych po upływie co najmniej 6,5 mies. Różnica ta nie jest istotna statystycznie (p<0,1). Zaburzenia drożności przewodu pokarmowego wystąpiły u 3 chorych – ustąpiły po leczeniu zachowawczym.

Kliniczną nieszczelność zespolenia okrężniczo-odbytniczego obserwowaliśmy u 3 (7,3%) chorych – objawy ustąpiły po leczeniu zachowawczym trwającym 32-35 dni. Nieszczelność wystąpiła u 2 (10,5%) spośród chorych operowanych przed upływem 6 mies. i u 1 (4,55%) spośród 22 chorych operowanych po dłuższym okresie od zabiegu Hartmanna. Różnica ta nie jest istotna statystycznie. U dwojga chorych wystąpiły objawy rozlanego zapalenia otrzewnej – podczas reoperacji stwierdzono przedziurawienie jelita cienkiego, które zszyto. Jeden z nich podczas operacji odtworzenia ciągłości jelita grubego miał wykonaną częściową resekcję jelita cienkiego, a drugi miał szynowanie wewnętrzne jelita. U innego chorego objawy niewielkiej przetoki jelita cienkiego ustąpiły po leczeniu zachowawczym. U jednego chorego pod kontrolą usg opróżniliśmy ropień śródotrzewnowy przez kanał po usuniętym z

period. One patient, operated on 6 weeks following Hartmann’s procedure due to ischemic lesions required the removal of the proximal part of the colon, as well as ileorectal anastomosis. Restoration of colon continuity was performed manually in 27 patients, and by means of the EEA stapler in10 patients.

During the postoperative period, 15 (36.6%) patients developed complications (tab. 3). We observed complications more often amongst patients who underwent additional interventions on the small intestine. Eleven (64.7%) of 17 patients presented such complications, while only 4 (16.6%) of 24 patients without additional interventions demonstrated the abovementioned. The difference was statistically significant (p<0.002). The incidence of complications was noted in 6 (31.6%) of 19 patients, operated on, up to 6 months after the initial operation and in 9 (40.9%) of 22 patients operated on after 6.5 months. The difference was statistically insignificant (p<0.1). Disorders of gastrointestinal tract patency were observed in 3 patients, withdrawing after conservative treatment.

Clinically symptomatic leakage of the colorectal anastomosis was observed in 3 (7.3%) patients, symptoms receded after 32-35 days of conservative treatment. Leakage occurred in 2 (10.5%) patients operated on, prior to 6 months, and in 1 (4.5%) amongst 22 patients operated on after more than 6.5 months following Hartmann’s procedure. The difference was statistically insignificant. Two patients presented with symptoms of diffuse peritonitis. During reoperation they were diagnosed with small bowel perforation, which required suturing. During large bowel continuity reconstruction, one of these patients underwent par-

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications Powikłanie / Complication Zakażenie rany / wound infection Zaburzenia drożności przewodu pokarmowego / disorders of gastrointestinal tract patency Nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage Przedziurawienie jelita cienkiego (zapalenie otrzewnej) / small bowel perforation (peritonitis) Zapalenie płuc / pneumonitis Przetoka jelita cienkiego / small bowel fistula Ropień śródotrzewnowy / intraperitoneal abscess Zgon / mortality

Liczba chorych / Number of patients 10 3

Odsetek / Percentage 24,4 7,3

3 2

7,3 4,8

2 1 1 0

4,8 2,4 2,4 0

489

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

otrzewnej sączku. Nie było zgonów w okresie okołooperacyjnym.

Czas pobytu w szpitalu po odtworzeniu ciągłości jelita grubego wahał się w granicach 463 dni i wynosił średnio 15,3 dni. Chorzy o niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym przebywali w szpitalu średnio 8,1 dni (4-12 dni). Powikłania znacznie wydłużyły pobyt chorych, który wynosił średnio 24,6 (8-63) dni. Chorzy, którzy mieli wykonane dodatkowe zabiegi na jelicie cienkim przebywali w szpitalu po operacji od 7 do 63 dni, średnio 20,6 dni. Średni czas pobytu chorych operowanych w okresie od 6 tyg. do 6 mies. wynosił 15,4±14,1 dni, a średni czas pobytu operowanych po upływie okresu dłuższego niż 6 mies. od operacji Hartmanna wynosił 13,4±10,2 dni. Różnica ta nie jest znamienna statystycznie. Różnice przebiegu choroby w zależności od okresu między pierwotną a odtwórczą operacją przedstawia tab. 4.

Trzy chore musiały być ponownie operowane z powodu powikłań późnych: przetoka odbytniczo-pochwowa – 1 chora, niedrożność jelita grubego spowodowana zwężeniem zespolenia okrężniczo-odbytniczego wykonanego staplerem EEA – 1 chora oraz nawrót choroby Crohna w odcinku odbytniczo-odbytowym – 1 chora.

OMÓWIENIE Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego jest operacją planową, która powinna być

tial resection of the small intestine, while the other, intrinsic intestinal splinting. Another patient demonstrated small intestinal fistula symptoms, which regressed after conservative treatment. One patient underwent intraperitoneal abscess evacuation under ultrasound control, using the canal after the removal of the peritoneal drain. The mortality rate during the perioperative period amounted to 0.

Hospitalization after large bowel continuity restoration ranged between 4 and 63 days (average – 15.2 days). Patients without postoperative complications remained at the hospital for an average of 8.1 days (4-12 days). Complications significantly prolonged hospitalization to 24.6 days, on average (ranging between 8 – 63 days). Patients who were subject to additional small intestinal interventions remained in the hospital for a period of 7 to 63 days (average- 20.6 days). The average hospitalization period of patients operated on between 6 weeks and 6 months following Hartmann’s procedure amounted to 15.4±14.1 days. The average hospitalization period of patients operated on 6 months after Hartmann’s procedure amounted to 13,4±10,2 days. The difference was statistically insignificant. Table 4 presented these differences.

Three female patients required reoperation due to distant complications: rectovaginal fistula – 1 patient, large bowel obstruction due to stricture of the anastomosis performed by means of an EEA stapler, before 2 years – 1

Tabela 4. Przebieg kliniczny odtworzenia ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna w zależności od okresu między pierwotną a odtwórczą operacją Table 4. Clinical course of Hartmann’s reversal, in relation to the interval between primary and reconstructive operations

„Trudne” zrosty otrzewnowe / „difficult” intraperitoneal adhesions Śródoperacyjne przedziurawienie jelita / accidental enterotomy Zabiegi na jelicie cienkim (wycięcie, szynowanie, zszycie) / surgical procedures on small bowel (resection, suturing, intrinsic splinting) Powikłania pooperacyjne / postoperative complications Przeciek w zespoleniu / anastomotic leakage Średni czas pobytu po operacji (dni) / average hospitalization (days)

Okres między operacją pierwotną a odtwórczą / Interval powyżej 6 mies. / do 6 mies. / less more than than 6 months 6 months (n= 19) (n = 22) n % n % 14 73,7 16 72,7 8 9

42,1 47,4

6 31,6 2 10,5 15,4 ± 14,1

3 8

13,6 36,4

9 40,9 1 4,5 13,4 ± 10,2

Znamienność statystyczna / Significance

ns p < 0,05 ns

ns ns ns

490

K. Bielecki i wsp.

wykonana wtedy, kiedy pacjent jest w możliwie najlepszym stanie ogólnym, a nie w ściśle określonym terminie po operacji pierwotnej.

Zaleca się odroczenie operacji odtwórczej do czasu powrotu wskaźników oceniających stan odżywienia do wartości prawidłowych, np. poziomu albumin w surowicy krwi (14). Wyłączenie odbytnicy z pasażu sprzyja powstawaniu w niej zmian zapalnych określanych jako diversion colitis. W pracy Szczepkowskiego, dotyczącej patologii klinicznej jelita grubego, wyłączonego z pasażu jelitowego, wykazano że u 70% badanych chorych obserwuje się objawy kliniczne diversion colitis w kolejności co do częstości występowania: bóli kurczowych w podbrzuszu, uczucie parcia na odbyt, wycieku wydzieliny z kanału odbytniczego; w obrazie endoskopowym dominują: zatarcie rysunku naczyniowego błony śluzowej (ok. 90% chorych), krwawienie kontaktowe (ok. 78% chorych), obrzęk błony śluzowej (54% chorych) (15).

Z badań tych wynika, że przyczyną zmian morfologicznych błony śluzowej w wyłączonym odcinku jelita grubego są prawdopodobnie mechanizmy naczyniowe, a zmiany morfologiczne polegają głównie na zaniku z odczynem zapalnym typu alergicznego. W badaniach nie stwierdzono w błonie śluzowej jelita grubego wyłączonego z pasażu jelitowego hiperproliferacji i występowania dysplazji. Świadczy to o odwracalnym charakterze stwierdzanych zmian morfologicznych w obrębie błony śluzowej. Patologia kliniczna diversion colitis nie zależy od płci, wieku chorego, chorób współistniejących, wskazań do operacji i trybu wykonania operacji (15).

Ocena endoskopowa wykazała w kikucie odbytnicy obecność łagodnych zmian zapalnych (kruchość i zaczerwienienie błony śluzowej, wybroczyny, płytkie owrzodzenia) u 51,2% oraz objawy ciężkiego zapalenia (duże owrzodzenia i tkanka ziarninowa) u dalszych 36,6% spośród badanych chorych. Zmiany o łagodnym i średnim nasileniu ustępują samoistnie po przywróceniu pasażu przez kikut odbytnicy. Ciężki stan zapalny błony śluzowej odbytnicy jest przeciwwskazaniem do odtworzenia ciągłości jelita (9).

Zmiany te towarzyszą obkurczaniu się kikuta jelita i zmniejszeniu jego pojemności o 35% w czasie trzech miesięcy od operacji (12). Przed zamknięciem kolostomii konieczne jest badanie endoskopowe lub radiologiczne bliższego i wyłączonego odcinka jelita, aby wykluczyć resztkową chorobę uchyłkową, nowotwory lub

patient, and recurrent Crohn’s disease of the rectoanal area with multiple perianal fistulas and inflammation – 1 patient.

DISCUSSION Reconstruction of gastrointestinal tract continuity is considered as elective surgery that should be performed when the patient is in his best possible general condition, without a specified period following primary intervention. It seems advisable to postpone restorative surgery, until nutrition parameters return to normal (level of serum albumin) (14). The exclusion of the rectum from passage is conductive of inflammatory changes, characterized as diversion colitis. Szczepkowski presented a study concerning the clinical pathology of the colon, being excluded from the intestinal passage, demonstrating in 70% of examined patients, clinical symptoms of diversion colitis. The following symptoms were noted: colic pain in the hypogastrium, sensation of rectal tenesmus, and anal canal secretion. In case of endoscopy, the following were observed: blurred vascular image of the mucous membrane (nearly 90% of patients), contact bleeding (nearly 78% of patients), mucous membrane oedema (54% of patients) (15).

These investigations demonstrated the cause of morphological mucous membrane changes in the excluded part of the colon, being attributed to vascular mechanisms. Morphological changes consist in atrophy and allergic type, inflammatory reactions. Mucosal hyperproliferation of the excluded intestinal colon, as well as occurrence of dysplasia were absent. Thus, confirmed morphological changes within the mucous membrane are reversible. The clinical pathology of diversion colitis does not depend upon gender, patient age, coexisting diseases, indications towards surgery, and operation performed (15).

The endoscopic assessment demonstrated the presence of mild inflammatory changes of the rectal stump (fragility and mucosal reddening, ecchymosis, superficial ulcerations) in 51.2%, and symptoms of severe inflammation (large ulcerative and granulation tissue) in 36.6% of examined patients. Mild and medium intensity changes subside spontaneously after reconstruction of the passage through the rectal stump. Severe inflammation of the rectal mucous membrane is a contraindication towards intestinal continuity reconstruction (9).

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

niedrożność obwodowego kikuta jelita (2, 3, 6, 16).

Rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się tylko u części chorych, u ok. 9,5-34,7% chorych operowanych z powodu raka oraz u ok. 64,6-75,3% chorych operowanych z powodu chorób nienowotworowych (2, 10, 17, 18). W grupie chorych operowanych z powodu raka nie zaleca się odtworzenia ciągłości jelita, kiedy stwierdza się obecność resztkowego guza w odbytnicy, wznowę lub odległe przerzuty. U operowanych z powodu chorób nienowotworowych nie dochodzi do przywrócenia ciągłości jelita u chorych z zaawansowanymi chorobami układu oddechowego i krążenia, w złym stanie ogólnym oraz u tych, którzy mieli objawy nietrzymania kału przed operacją (17, 18). Ponadto część chorych, kwalifikujących się do drugiej operacji, odmawia jej wykonania z powodu ciężkiego przebiegu po operacji Hartmanna albo akceptacji życia z kolostomią (3). Obserwowano, iż do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego dochodzi częściej u ludzi młodszych. W jednej z prac średni wiek był o 7 lat wyższy u chorych, którzy pozostali z kolostomią. Różnica ta była znamienna statystycznie (18). Również w naszej grupie chorych średni wiek operowanych z powodu chorób nienowotworowych, u których nie odtworzyliśmy ciągłości jelita, był o 12,9 lat większy, a wśród operowanych z powodu raka był o 8,9 lat większy niż u pacjentów, którym zamknięto kolostomię. Różnice te są znamienne statystycznie (p<0,05).

W piśmiennictwie dyskutowany jest problem optymalnego okresu jaki powinien upłynąć między obu etapami leczenia chorego. Odnotowywany średni okres między operacjami waha się od 3 do 7,5 mies. (2, 3, 8, 10, 11, 12, 17, 18).

Opóźnienie operacji odtworzenia ciągłości jelita wydłuża czas, w którym może poprawić się stan ogólny i stan odżywienia chorego oraz mogą ustąpić procesy zapalne w otrzewnej przez co zrosty mogą być mniej liczne i twarde, co może ułatwić operację (10, 11, 18). Keck i wsp. obserwowali większe nasilenie i grubość zrostów u chorych operowanych w okresie do 3,5 mies. od operacji Hartmanna, co przyczyniło się do znamiennie częstszego uszkodzenia jelita cienkiego w tej grupie w porównaniu z operowanymi później, ale nie było różnic między tymi grupami co do śmiertelności, częstości powikłań i nieszczelności zespolenia (10).

Adams i wsp. u chorych operowanych z powo-

491

These changes accompany contraction of the intestinal stump, decreasing its capacity by 35%, three months after the operation (12).

Prior to colostomy closure, endoscopic or radiological examinations of the proximal and disconnected part of the intestine should be performed, in order to exclude residual diverticulosis, tumors, or obstruction of the distal intestinal stump (2, 3, 6, 16).

The reconstruction of gastrointestinal tract continuity is performed in selected patients: 9.5-34.7% of operated patients due to cancer, and nearly 64.6-73.3% operated on due to benign lesions (2, 10, 17, 18). In the group of patients operated on due to cancer, intestinal continuity reconstruction is not advised, when presence of residual rectal tumor is noted, recurrence, as well as distal metastases. In patients operated on due to benign lesions, intestinal continuity reconstruction is not possible, especially in patients with advanced respiratory and circulatory disorders, patients in poor general condition, and those with symptoms of fecal incontinence, prior to surgery (17, 18). Moreover, some patients qualified towards the second intervention, refuse to be operated on due to complications following Hartmann’s procedure, or because of the acceptance of life with colostomy (3). The restoration of gastrointestinal tract continuity occurred more often amongst younger patients. One study demonstrated patients with an average age of more than 7 years, following colostomy. The difference was statistically significant (18). In case of our study, the average age of patients operated on due to benign diseases, without intestinal continuity reconstruction amounted to 12.9 years, and amongst those operated on due to cancer- 8.9 years, being higher, in comparison to patients with closed colostomy. These differences were statistically significant (p<0.05).

Literature data discussed the problem, concerning the optimal period that should elapse between both stages of treatment. The mentioned average period between operations varied between 3 and 7.5 months (2, 3, 8, 10, 11, 12, 17, 18). Delayed intestinal continuity reconstruction, prolongs the period in which the general condition, as well as nutritional level may improve, and peritoneal inflammation subside. Thus, fewer and less hard adhesions facilitating surgery (10, 11, 18). Keck and coauthors observed a greater intensity and density of adhesions in patients operated on up to

492

K. Bielecki i wsp.

du raka zalecali odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po 6 mies. od operacji Hartmanna jeśli była ona wykonana z powodu przedziurawienia jelita, aby umożliwić ustąpienie objawów zapalenia w jamie otrzewnej. Zdaniem tego autora w innych przypadkach wystarcza okres 3 mies. między operacjami (17). Pearce i wsp. porównali dwie grupy chorych operowanych przed i po upływie 6 mies. i stwierdzili, że wydłużenie przerwy między operacjami powyżej tego czasu było jedynym czynnikiem związanym z niskim odsetkiem występowania powikłań w obrębie zespolenia. Zauważyli oni również, że przedłużający się powyżej 28 dni pobyt w szpitalu po pierwszej operacji był znamiennie związany z częstszym występowaniem powikłań zespolenia wykonanego podczas drugiej operacji (11). Z kolei Geoghegan i wsp. uważają, że w dobranych przypadkach operacja może być wykonana wcześnie, już po upływie 11-26 dni od pierwszej. Zrosty wówczas są miękkie i dające się łatwo rozdzielić, a po upływie 3-6 mies. jama otrzewnej często jest zarośnięta grubymi, płaszczyznowymi zrostami, co sprzyja częstszym przypadkowym uszkodzeniom jelita cienkiego oraz większe jest prawdopodobieństwo, że kikut odbytnicy jest obkurczony i trudniejszy do uruchomienia. Powikłania pooperacyjne występowały jednakowo często w obu grupach prezentowanych chorych (8).

Również Roe i wsp. nie stwierdzili częstszego występowania powikłań u chorych operowanych po upływie 3-4 mies. od operacji Hartmanna i zalecają wczesne odtworzenie ciągłości jelita uważając, że dostęp do kikuta odbytnicy jest wtedy łatwiejszy i obkurczenie kikuta jest mniejsze (12).

Nasi chorzy operowani byli po upływie średnio 7,7 mies. od operacji Hartmanna – 22 (53,6%) po upływie 6 mies. i 19 (46,4%) w okresie 1,5-6 mies. Grube, twarde, płaszczyznowe zrosty znajdowaliśmy jednakowo często w obu grupach chorych, ale przypadkowe przedziurawienia jelita cienkiego występowały znamiennie statystycznie częściej u chorych operowanych wcześniej. Powikłania pooperacyjne występowały podobnie często w obu grupach, u 6 (31,6%) spośród 19 chorych operowanych przed upływem 6 mies. i u 9 (40,9%) spośród 22 chorych operowanych później.

Autorzy dzielą trudności śródoperacyjne na trzy grupy: rozdzielenie zrostów, odszukanie kikuta odbytnicy, wykonanie zespolenia (10, 16, 19). Rozdzielenie zrostów między pętlami je-

3.5 months following Hartmann’s procedure, which contributed to more often occurring small intestinal injuries, in comparison to those after delayed surgery. There were no differences between groups, considering mortality, frequency of complications and anastomosis leakage (10). In case of patients operated on due to cancer, Adams and al. suggested to restore gastrointestinal tract continuity after 6 months following Hartmann’s procedure, if performed due to large bowel perforation, in order to enable peritoneal cavity inflammation regression. Thus, a three- month interval between operations is sufficient (17).

Pearce et al. compared 2 groups of patients operated on, before and after 6 months, demonstrating that the prolonged interval between operations, to more than 6 months was the only factor connected to the low complication rate within the anastomosis. He also noticed that prolonged hospitalization (more than 28 days) after initial surgery, was closely related to the more frequent occurrence of anastomoses complications performed during the second operation (11). Geoghegan et al. demonstrated that surgery could be performed earlier, in selected cases, even 11-26 days since the initial procedure. In such cases, adhesions are soft and easily separated, while after 3-6 months the peritoneal cavity is filled with dense, plane adhesions, and the probability of the stump being shrunken and more difficult to mobilize, is higher, which in turn may cause more frequent accidental small intestinal injuries. Postoperative complications occurred in similar number, considering both patient groups (8). Roe et al. did not observe the more frequent occurrence of complications amongst patients operated on 3-4 months following Hartmann’s procedure.

The author advised, early intestinal continuity restoration, due to easier rectal stump determination, shrinkage being smaller (12).

Our patients were operated on average 7.7 months following Hartmann’s procedure – 22 (53.6%) after 6 months, and 19 (46.4%) between 1.5-6 months. Dense, hard and plane adhesions were found in both groups, although accidental enterotomies occurred more often amongst patients undergoing early surgery.

The above-mentioned was statistically significant. Postoperative complications were similar in both groups: in 6 (31.6%) of 19 patients operated on up to 6 months, and in 9 (40.9%) of 22 patients operated on after 6 months.

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

lit, między jelitami a otrzewną i w miednicy mniejszej, często zajmuje większość czasu operacji. Mimo ostrożnego preparowania dochodzi do przypadkowych uszkodzeń jelita cienkiego u 7,6-38% chorych operowanych wcześnie i u ok. 8-26,% chorych operowanych po upływie 67 mies. (6, 8, 10). W naszym materiale odsetki te wynosiły odpowiednio 42,1% oraz 13,6%.

Opisywane są różne manewry mające ułatwić odszukanie kikuta odbytnicy. Wydaje się, iż najlepszym sposobem jest śródoperacyjna transluminacja za pomocą sigmoideoskopu wprowadzonego do kikuta, co umożliwia odszukanie końca jelita i ułatwia jego wydzielenie spośród otaczających tkanek i narządów, a zwłaszcza oddzielenie od pochwy (2, 8, 10, 12, 20). Większość zespoleń okrężniczo-odbytniczych (31, tj.75,3%), wykonanych było ręcznie.

Nieszczelność zespolenia występuje w 8-14% przypadków (10, 11, 12). W naszej grupie nieszczelność zespolenia wystąpiła u 3 (9,71%) spośród 31 chorych. Wprowadzenie okrężnych staplerów ułatwiło odtworzenie ciągłości jelita grubego, zwłaszcza u chorych z krótkim kikutem odbytnicy. Zmniejszyło to częstość występowania nieszczelności zespolenia do ok. 0-3,4% (10-13, 16, 21).

Wigmore i wsp. zauważyli, że wszystkie nieszczelności zespolenia wystąpiły u chorych z relatywnie długim kikutem odbytnicy, a nie było tego powikłania u chorych z niskim zespoleniem okrężniczo-odbytniczym. Tłumaczy to różnicą w ukrwieniu jelita. Krótki kikut odbytnicy jest na ogół dobrze ukrwiony, ponieważ zaopatrujące go tętnice odbytnicze środkowe (odgałęzienia tętnic biodrowych wewnętrznych) zazwyczaj nie są podwiązane w czasie operacji Hartmanna. Natomiast ukrwienie dłuższego kikuta jest upośledzone, ponieważ w dużym stopniu zależy ono od tętnicy odbytniczej górnej, która często jest zamknięta w czasie pierwszej operacji (18).

Nie obserwowaliśmy nieszczelności zespolenia u 10 naszych chorych, u których odtworzono ciągłość jelita za pomocą staplera EEA. Natomiast zwężenie zespolenia występuje częściej po jego wykonaniu za pomocą staplera.

Częstość występowania zwężenia zespolenia wynosi ok. 3,4-13% po operacjach wykonanych staplerem i ok. 0-4% po zespoleniach wykonanych ręcznie (2, 10, 11, 18). Odnotowaliśmy zwężenie zespolenia u jednej osoby (10%) spośród 10 naszych chorych. Podkreśla się konieczność dokładnego oddzielenia kikuta odbytnicy

493

The authors divide operative difficulties into 3 groups: dissection of adhesions, search for the rectal stump, and anastomosis performance (10, 16, 19). Dissection of adhesions between intestinal loops, between the intestine and peritoneum, and in the minor pelvis often occupy most of the surgical time. Despite careful preparation, accidental small intestinal injuries occur in 7.6-38% of patients operated on early, and in 8-26% of patients operated on after 6-7 months (6, 8, 10). Based upon our data these percentages amounted to 42.1% and 13.6%, respectively. Various manoeuvres are described, in order to facilitate the finding of the rectal stump. It seems that the best method, consists in the intraoperative translumination, by means of a sigmoideoscope inserted into the stump, which helps to detect the end of the intestine, enabling easier separation from surrounding tissues and organs, especially from the vagina (2, 8, 10, 12, 20).

Most colorectal anastomoses (31-75.3%) were performed manually. Leakage occurred in 8-14% of anastomoses, performed manually (10-12). In our group, the anastomotic leakage occurred in 3 (9.7%) of 31 patients. The introduction of circular staplers, facilitated colon continuity restoration, especially in patients with short rectal stumps, decreasing the frequency of anastomotic leakage to 0-3.4% (1013, 16, 21).

Wigmore et al. noticed that all leakages appeared in patients with a relatively long rectal stump. This complication did not appear amongst patients with low colorectal anastomoses. The difference was attributed to intestinal blood perfusion. The short rectal stump is usually well perfused, since middle rectal arteries supplying blood (branches of the internal iliac arteries) are not ligated during Hartmann’s procedure. However, the blood supply of a longer stump may be impaired, because it mostly depends upon the superior rectal artery that is often closed during the first operation (18). We did not observe anastomosis leakage in 10 of our patients, following intestinal continuity restoration by means of the EEA stapler. On the other hand, stricture of the anastomosis occurs more often when performed by means of a stapler, in comparison to manual anastomosis. The frequency of anastomotic stricture ranges between 3.4% and 13% after surgery performed by means of a stapler, and 0-4% after manual anastomosis (2, 10, 11,

494

K. Bielecki i wsp.

od pochwy. Pearce i wsp. stwierdzili wystąpienie przetoki odbytniczo-pochwowej u 3 (10,3%) spośród 29 chorych, u których zespolenie wykonano za pomocą staplera. Uważają oni, że używanie staplera może predysponować do uchwycenia tylnej ściany pochwy w linię szwów, zwłaszcza u pacjentek po przebytym procesie zapalnym w miednicy mniejszej (11). O trudnościach spotykanych w czasie tej operacji pośrednio może świadczyć czas potrzebny do jej wykonania. Podawany w piśmiennictwie średni czas operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego waha się w granicach od 141 do 252 min (zakres 45-570 min) (8, 12, 16).

Czas operacji odtworzenia ciągłości jelita grubego w naszej klinice wynosił średnio 166 min i wahał się w granicach 120-270 min. Wprowadzenie techniki laparoskopowej do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna stwarza dla części chorych szansę na zamknięcie staplerem kolostomii drogą zabiegu mniej inwazyjnego niż laparotomia (5, 20).

Przegląd piśmiennictwa wykazuje, że po odwróceniu operacji Hartmanna powikłania występują u ok. 47% (16,1-65%) chorych (tab.

5). Nieszczelność zespolenia występuje u ok.

5,7% (0-16%) chorych. Najczęstszym powikłaniem jest zakażenie rany, które obserwuje się u ok. 13,2% (9-38,5%) chorych. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 1,9% (0-3,7%) (3, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 18, 22). Obserwowana wśród naszych chorych częstość występowania powikłań (36,6%), częstość nieszczelności zespolenia (7,3%), odsetek zakażenia rany pooperacyj-

18). We observed stricture of the anastomosis in 1 (10%) of 10 patients. Careful separation of the rectal stump from the vagina is emphasized. Pearce et al. noticed the occurrence of rectovaginal fistulas in 3 (10.3%) of 29 patients following stapler anastomosis. Thus, stapler use can predispose towards posterior wall seizure of the vagina (suture line), especially in patients suffering from inflammatory processes of the minor pelvis (11). The time required towards complete surgery indirectly demonstrates the level of difficulties encountered during the operation. Average duration of gastrointestinal tract continuity reconstruction mentioned in literature data varies between 141 and 252 minutes (ranging between 45 and 570 minutes) (8, 12, 16). In our Department, the average time of colon continuity restoration amounted to 166 minutes, varying between 120 and 270 minutes. The introduction of laparoscopy into gastrointestinal tract continuity restoration following Hartmann’s procedure, enables colostomy closure by means of a stapler, which is less invasive than laparotomy (5, 20).

Literature data demonstrated that following Hartmann’s reversal, complications occurred in about 47% (16.1-65.0%) of patients (tab. 5).

Anastomotic leakage occurred in nearly 5.7% (0-16%) of patients. Wound infections were the most often occurring complications, which were observed in 13.2% (9-38.5%) of patients. Perioperative mortality amounted to 1.9% (0-3.7%) (3, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 18, 22). The complication rate (36.6%), anastomotic leakage rate

Tabela 5. Powikłania pooperacyjne po odwróceniu operacji Hartmanna (przegląd piśmiennictwa) Table 5. Postoperative complications after Hartmann’s reversal (literature review)

Autor / Author

Chua (3) Geoghegan (8) Keck (10) Mileski (14) Pearce (11) Riesener (22) Roe (12) Trzciński (6) Wigmore (18) Razem Badanie obecne

n

35 55 50 31 80 42 69 13 178 553 41

Powikłania / Complication n ?

21 13 5 52 15 ?

6 52 212 15

% ?

38,2 26 16,1 65 35,7 ?

46,1 29 47,2 36,6

Nieszczelność Zakażenie zespolenia / rany / Wound Anastomotic infection leakage n % n % 0 0 7 20 4 7,3 8 14,5 2 4 10 20 0 0 4 12,9 13 16 ? ? ? ? ? ?

3 4 7 10 0 0 5 38,5 7 4 16 9 29 5,7 57 13,2 3 7,3 10 24,4

Zgon / Mortality n 1 1 1 1 3 ?

2 0 1 10 0

% 2,8 1,8 2 3,2 3,7 ?

3 0 0,6 1,9 0

Średni czas pobytu / Average hospitalization dni / days ?

14,3 12 13,2 13 ?

14 22 16,8 15,2

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

nej (24,4%) odpowiadają danym z piśmiennictwa. Wśród naszych chorych po odwróceniu operacji Hartmanna nie było zgonów.

495

(7.3%), and postoperative wound infection rate (24.4%) corresponded to literature data. There was no death amongst our patients following Hartmann’s reversal.

WNIOSKI 1. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna częściej jest wykonywane u pacjentów młodszych i to zarówno w grupie chorych z nowotworem, jak i z nienowotworowymi chorobami jelita grubego.

2. Przypadkowe przedziurawienie jelita cienkiego podczas rozdzielania zrostów występowało znamiennie częściej u chorych operowanych w okresie krótszym niż 6 mies. od wykonania operacji Hartmanna.

3. Powikłania pooperacyjne występowały znamiennie częściej u chorych, u których dodatkowo wykonano operacje na jelicie cienkim (wycięcie, zszycie przedziurawienia, szynowanie wewnętrzne).

4. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna jest zabiegiem trudnym, obciążonym powikłaniami okołooperacyjnymi.

CONCLUSIONS 1. Gastrointestinal tract continuity restoration following Hartmann’s procedure is performed more often in younger patients, both in the cancer and benign disease groups.

2. Accidental damage to the small intestine during dissection of adhesions occurred significantly more often in patients operated on, up to 6 months following Hartmann’s procedure.

3. Postoperative complications occurred significantly more often in patients who underwent additional operations of the small intestine (resection, enterotomy suturing, intrinsic splinting).

4. Gastrointestinal tract continuity restoration following Hartmann’s procedure is a difficult operation, burdened with perioperative complications, requiring an experienced surgeon.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K, Kamiński P: Hartmann procedure: place in surgery and what after? Int J Colorect Dis 1995; 10: 49-52.

2. Bielecki K, Kamiński P: Wczesne wyniki leczenia chorób jelita grubego operacją Hartmanna. Pol Przegl Chir 1997; 69: 922-28.

3. Chua CL: Surgical considerations in the Hartmann’s procedure. Aust N Z J Surg 1996; 66: 67679.

4. Ghorra SG, Rzeczycki TP, Natarajan R i wsp.: Colostomy closure: impact of preoperative risk factors on morbidity. Am Surg 1999; 65: 266-69.

5. Szczepkowski M, Waśkiewicz W, Górnicki K i wsp.: Laparoskopowe odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna. Pol Przegl Chir 1995; 67: 703-07.

6. Trzciński R, Dziki A, Ziemniak P i wsp.: Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna. Gastroenterol Pol 1996; 6: 143-47.

7. Bakker FC, Hoitsma HFW, Den Otter G: The Hartmann’s procedure. Br J Surg 1982; 69: 580-83.

8. Geoghegan JG, Rosenberg IL: Experience with early anastomosis after the Hartmann’s procedure. Ann Roy Coll Surg Engl 1991; 73: 80-82.

9. Haas PA, Haas GP: A critical evaluation of the Hartmann’s procedure. Am Surg 1988; 54: 380-85.

10. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ i wsp.: Reversal of Hartmann’s procedure: effect of timing and technique on ease and safety. Dis Colon Rectum 1994; 37: 243-48.

11. Pearce NW, Scott SD, Karran SJ: Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br J Surg 1992; 79: 839-41.

12. Roe AM, Prabhu S, Ali A i wsp.: Reversal of Hartmann’s procedure: timing and operative technique. Br J Surg 1991; 78: 1167-70.

13. Viamonte M, McCarthy B: New technique for Hartmann’s reconstruction. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1141-43.

14. Mileski WJ, Rege RV, Joehl RJ i. wsp.: Rates of morbidity and mortality after closure of loop and end colostomy. Surg Gynec Obstetr 1990; 171: 17-21.

15. Szczepkowski M: Patologia kliniczna jelita grubego wyłączonego z pasażu jelitowego (rozprawa).

CMKP Warszawa 2002.

16. Khoury DA., Beck DA, Opelka FG i wsp.: Colostomy closure. Ochsner Clinic experience. Dis Colon Rectum 1996; 39: 605-09.

496

K. Bielecki i wsp.

17. Adams WJ, Mann LJ, Bokey EL i wsp.: Hartmann’s procedure for carcinoma of the rectum and sigmoid colon. Aust N Z J Surg 1992; 62: 200-03.

18. Wigmore SJ, Duthie GS, Young IE i wsp.: Restoration of intestinal continuity following Hartmann’s procedure: the Lothian experience 19871992. Br J Surg 1995; 82: 27-30.

19. Wong RW, Rappaport WD, Witzke DB i wsp.: Factors influencing the safety of colostomy closure in the elderly. J Surg Research 1994; 57: 289-92.

20. Navarra G, Occhionorelli S, Marcello D i wsp.: Gasless video-assisted reversal of Hartmann’s procedure. Surg Endosc 1995; 9: 687-89.

21. Detry R, Kartheuser A, Delriviere L i wsp.: Stapled colorectal anastomosis after primary Hartmann’s procedure. Br J Surg 1992; 79(Suppl. Jan.): 25.

22. Riesener KP, Lehnen W, Hõfer M i wsp.: Morbidity of ileostomy and colostomy closure: impact of surgical technique and perioparative treatment.

World J Surg 1997; 21: 103-08.

Pracę nadesłano: 29.10.2003 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

KOMENTARZ / COMMENTARY W przedstawionej praca dokonano analizy chorych po operacji wycięcia odbytnicy i odcinka esicy z wytworzeniem kolostomii na końcowej, zachowanej części okrężnicy z następowym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. Autorzy przedstawiają dyskusję nad możliwymi powikłaniami, w kontekście odsetka możliwych operacji odtwórczych, zależnych od pierwotnej przyczyny chorobowej.

Należy podkreślić, że w pracy poruszono istotny chirurgicznie problem, jako że operacja Hartmanna jest częstym rozwiązaniem chirurgicznym w leczeniu niedrożności lub przedziurawienia dystalnego odcinka przewodu pokarmowego, a problem stomii brzusznej jest dla każdego chorego psychologicznym urazem i formą kalectwa, której chciałby uniknąć. Dlatego też szansa na rekonstrukcję z przywróceniem fizjologicznej drogi pasażu treści jelitowej jest oczekiwaniem chorego, które jednakże musi być jednoznacznie ocenione pod względem możliwych, niekorzystnych następstw w trakcie lub po reoperacji.

Autorzy oceniają wyniki leczenia 43 chorych, których poddano próbie odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy leczeni z powodu powikłań choroby uchyłkowatej jelit, a w następnej kolejności z powodu raka jelita grubego. Należy podkreślić istotny wskaźnik, jaki wynika z pracy Autorów, tj. tylko 11,1% możliwych operacji rekonstrukcji w przypadku operowanego metodą Hartmanna raka jelita grubego w porównaniu z 55% w przypadku chorób nienowotworowych.

Ważną informacją, ukazującą rangę problemu, jest również odsetek powikłań okołooperacyjnych. Autorzy rzetelnie wykazują wysoki odse-

The Authors’ of the above-mentioned study analyzed a group of patients who underwent colorectal resection by means of colostomy, followed by subsequent restoration of intestinal continuity. They discussed potential complications, considering the percentage of possible restorative procedures, in relation to the primary disease.

This is an important surgical problem, as Hartmann’s operation is frequently performed in the treatment of colorectal cancer, inflammatory bowel stenosis or colonic perforation.

Abdominal stomy always leads towards psychological stress and disability that every patient would like to avoid. The decision, whether to perform restorative procedures with physiological passage of intestinal contents has to be carefully analyzed. It seems necessary to consider all unfavorable intra- or postoperative complications.

The study group comprised 43 patients subject to secondary anastomoses of the digestive tract. The largest group was composed of patients treated due to complications of perforated diverticulitis, while the smaller group, of those treated for colorectal cancer. The Authors presented only 11.1% of patients eligible for restorative procedures, amongst those previously subject to Hartmann’s operations, due to colorectal cancer, as opposed to 55% of cases with benign colorectal diseases. Another important information was the percentage of perioperative complications, amongst which the Authors reported surgical wound infections (24.4%), anastomotic dehiscence (7.3%), or small intestinal perforations (4.8%). They also reported an elevated percentage of necessary small inte-

Odtworzenie ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna

tek zakażeń ran w przebiegu pooperacyjnym (24,4%), nieszczelności zespoleń (7,3%) czy przedziurawień jelita cienkiego (4,8%). Wykazano wysoki odsetek koniecznych resekcji jelita cienkiego lub zszycia uszkodzonego odcinka jelita, powstałych w wyniku preparowania zrostów wewnątrzbrzusznych. Jest to istotna informacja, jako że chory musi być uświadomiony o możliwych powikłaniach i jatrogennych uszkodzeniach innych narządów podczas operacji i związanych z tym następstwach.

Do ważnych punktów, podkreślonych przez Autorów, należą problemy czasu wykonania reoperacji oraz trudności techniczne związane z występowaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych.

Wyniki analizy wykazują, że nie istnieją różnice w jakości przeprowadzonej operacji zależne od czasu, tj. powyżej lub poniżej 6 mies. od zabiegu pierwotnego. Niemniej kilkumiesięczny interwał czasowy pomiędzy operacjami jest konieczny dla rehabilitacji zdrowotnej chorego. Zrosty wewnątrzbrzuszne stanowią największy problem techniczny dla chirurga, będąc przyczyną większości bliskich powikłań okołooperacyjnych. Jest oczywiście dyskusyjnym czy operacja w czasie odleglejszym niż 6 mies. jest bezpieczniejsza dla chorego i czy preparowanie tkanek jest wówczas łatwiejsze. Autorzy wykazują znamiennie niższy odsetek śródoperacyjnych uszkodzeń jelit przy dłuższym interwale czasowym pomiędzy operacjami, niemniej pozostałe wskaźniki przebiegu klinicznego nie wykazują różnic statystycznych.

Należy podkreślić, że Autorzy pracy zgromadzili duży materiał chorych, który umożliwia analizę zależności wyników rekonstrukcji przewodu pokarmowego od czynników śródoperacyjnych. Oceniając tę analizę warto zwrócić uwagę, że zasadnym byłoby dołączenie dodatkowych szczegółowych informacji o stanie otrzewnej podczas pierwotnej operacji, tj. obecności zapalenia otrzewnej, ropni wewnątrzbrzusznych, nacieku zapalnego narządów sąsiadujących itp., jako niezależnych czynników mogących wpływać na operację naprawczą.

497

stinal resections, or suturing caused by intraabdominal adhesiolysis. It is very important that the patient be informed about the risk of complications and iatrogenic injuries of other organs, as well as potential morbidity.

Other relevant problems underlined by the Authors include the timing of the second stage of the operation, and encountered technical difficulties due to intraabdominal adhesions. Obtained results demonstrated that there are no time–related differences, considering the quality of performed operations, either exceeding, or less than 6 months, since primary surgery. An interval of several months between the procedures could be required for the patients’ rehabilitation. Intraabdominal adhesions pose a serious problem, being responsible for the majority of immediate postoperative complications. It is disputable, whether surgery performed less than 6 months after the first stage of the operation is safe for the patient and preparation of tissues much easier. The authors reported a significantly lower rate of intraoperative intestinal injuries in patients operated after a longer time interval between the first and second stage of surgery. However, other determinants considering the clinical course do not show statistical significance.

The Authors collected a substantial group of patients that enabled to analyze the relationship between digestive tract restoration and intraoperative factors. It would be worth mentioning additional information, concerning the condition of the peritoneum during the primary procedures (presence of peritonitis, intraabdominal abscesses, inflammatory infiltrations to adjacent organs, and others), as independent variables potentially influencing the course and success of restorative procedures.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 498–512

OPERACJA SPOSOBEM FREY’A W LECZENIU NASTĘPSTW PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA TRZUSTKI FREY’S PROCEDURE IN THE TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATIONS

WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, DOROTA DIAKOWSKA, JAROSŁAW WIERZBICKI, PIOTR SZELACHOWSKI, PAWEŁ LESIAK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy było przedstawienie założeń i techniki operacji sposobem Frey’a, a także zastosowanie jej u chorych z zaawansowanymi postaciami przewlekłego zapalenia trzustki oraz wstępna ocena wyników leczenia.

Materiał i metodyka. W latach 2001-2002 operowano 15 chorych (14 mężczyzn i 1 kobietę, średnia wieku 41,7 lat) sposobem Frey’a z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. Celem oceny pooperacyjnych wyników u 12 spośród 15 operowanych analizowano wskaźniki kliniczne (natężenie dolegliwości bólowych, wymioty, liczbę i rodzaj oddawanych stolców oraz masę ciała) i przeprowadzono badania obejmujące oznaczenie metodą sulfowanilinową ilości lipidów wydalanych z kałem w ciągu doby i oznaczenie metodą immunoenzymatyczną stężenia elastazy 1 w kale.

Wyniki. U operowanych chorych nie obserwowano poważniejszych powikłań. Czas leczenia pooperacyjnego wynosił średnio 14,5 dnia. Po operacji u wszystkich chorych ustąpiły dokuczliwe bóle odczuwane przed operacją oraz nudności i wymioty. Tylko 4 chorych zgłaszało miernego stopnia okresowo występujące bóle. Nastąpiła normalizacja wypróżnień i zmniejszenie ich częstotliwości. Obserwowany wcześniej spadek masy ciała, któremu towarzyszyło osłabienie fizyczne i depresja psychiczna, po operacji ulegał systematycznej poprawie. Ilość lipidów całkowitych wydalanych w ciągu doby u chorych 2-3 tygodnie po operacji spadła do wartości średnich 4,47±1,83 g/24 h wykazując różnicę istotną statystycznie (p<0,001) w stosunku do wyników przedoperacyjnych (wartość średnia 9,05±2,97 g/24 h), natomiast pooperacyjny wzrost średniego stężenia elastazy 1 nie wykazywał różnicy znamiennej statystycznie.

Wnioski. 1. Operacja Frey’a łącząc w sobie elementy resekcyjne i drenażowe umożliwia usunięcie zmian patologicznych będących przyczyną bólu i zagrożenie przemianą nowotworową, a jednocześnie ułatwia spływ enzymów trzustkowych do przewodu pokarmowego. 2. U badanych chorych stwierdzono po operacji wyraźną poprawę czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, która w szczególności wykazywała się lepszym trawieniem tłuszczów. 3. Uległa wyraźnej poprawie jakość życia operowanych chorych dzięki unormowaniu stolców, ustąpieniu bólów, poprawie apetytu i wzroście masy ciała.

Słowa kluczowe: przewlekłe zapalenie trzustki, operacja sposobem Frey’a, jakość życia, wydalanie lipidów z kałem, stężenie elastazy 1 w kale Aim of the study was to present guidelines and Frey’s procedure technique, its application in the treatment of advanced forms of chronic pancreatitis, as well as the assessment of preliminary results.

Material and methods. During the period between 2001-2002, 15 patients (14 men and 1 woman, mean age – 41.7 years), with chronic pancreatitis underwent surgery by means of Frey’s method. In order to evaluate postoperative results, in 12 of 15 subjects, clinical parameters (intensity of pain, vomiting, number and type of stools, body weight) were analyzed. Tests, including the estimation of daily amount of lipids in stool by means of the sulpho-vanillin method, as well as determination of elastase 1 activity in stool, were performed.

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

499

Results. There were no serious complications observed in operated patients. The average period of postoperative treatment amounted to 14.5 days. After the operation continuous pain, vomiting and nausea subsided in all patients. Only 4 patients reported poorly intensified grinding pain. Defecations became regular and their frequency decreased. Previously observed weight loss with concomitant feebleness and reactive depression, also regressed. Total, daily amount of lipids in stool reached normal levels (4.47±1.83 g/24 h), 2-3 weeks after the operation, demonstrating a statistically significant difference (p<0,001), as compared to preoperative examinations (9.05±2.97 g/24 h). However, the difference in elastase 1 activity before and after the operation was statistically insignificant.

Conclusions. 1. Frey’s procedure, being composed of resection and drainage elements enables to remove pathological lesions, which cause pain and may possibly lead towards the development of cancer, and at the same time enabling easier pancreatic enzymes flow to the digestive tract. 2. In the examined patients significant improvement of pancreatic exocrine activity, particularly manifested by better digestion of lipids, was noticed. 3. The quality of life in patients following Frey’s operation also improved due to the normalization of defecations, subsidence of pain, increased appetite and body mass.

Key words: chronic pancreatitis, Frey’s procedure, quality of life, excretion of lipids with stool, activity of elastase 1 in stool

Długotrwały proces przewlekłego zapalenia trzustki doprowadza do stopniowego zaniku miąższu gruczołu i następowego rozwoju zmian włóknisto-torbielowatych oraz powstawania licznych zwapnień w miąższu i w przewodach trzustkowych. Rozwojowi tych zmian towarzyszy stopniowo nasilający się ból, postępująca niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza oraz powikłania miejscowe. Początkowo skuteczne leczenie farmakologiczne, dietetyczne oraz zabiegi endoskopowe, w miarę rozwoju choroby, nie przynoszą poprawy i chorzy z zaawansowanymi postaciami przewlekłego zapalenia trzustki wymagają interwencji chirurgicznej. W takich przypadkach stosowane są zabiegi resekcyjne lub drenażowe. W zmianach o charakterze przewlekłego zapalenia trzustki, obejmujących cały gruczoł, największe uzasadnienie mają operacje drenażowe – wśród nich najczęściej stosowana bywa operacja sposobem Puestova i Mercardiera (1), zapewniająca przywrócenie spływu soku trzustkowego do przewodu pokarmowego (2). W postaci przewlekłego zapalenia prowadzącego do powstania guzów zlokalizowanych w głowie trzustki (co zdarza się w ok. 30% przypadków) wskazane są operacje resekcyjne, często bowiem trudno odróżnić te zmiany od guzów nowotworowych, a ponadto istnieje zagrożenie przemiany złośliwej (3, 4). Najczęściej wykonywanymi operacjami resekcyjnymi trzustki są zabiegi przeprowadzane sposobem Whipple’a lub Traverso i Longmire’a (5, 6). Obecnie są one wypierane przez mniej radykalne metody, jak np. operacja sposobem Begera z zachowaniem dwu-

The long-lasting process of chronic pancreatitis leads towards gradual atrophy of pancreatic gland parenchyma, followed by the development of fibrocystoid lesions with concomitant calcifications in the pancreatic parenchyma, as well as pancreatic ducts. Development of these lesions is accompanied by increasing pain, progressive endocrine and exocrine insufficiency and local complications. Initially effective pharmacological and dietary treatment, as well as endoscopic management becomes inefficacious, with disease progression, and patients with advanced forms of chronic pancreatitis often require surgical intervention. In such cases, resection procedures or pancreatic ductal drainage are performed. When the whole pancreas is pathologically changed during the course of chronic pancreatitis, drainage procedures seem to be most accepted. The most common, being Puestov-Mercardier’s procedure (1), which provides restoration of pancreatic fluid flow to the digestive tract (2). In case of chronic pancreatitis with pancreatic head tumors (in 30% of cases) resection procedures are advisable, since it is often very difficult to distinguish malignant from non-malignant tumors. Furthermore, there is always risk of malignant transformation (3, 4). Thus far, Whipple and Traverso-Longmire (5, 6) procedures are the most common resection operations, although recently, have been replaced by newer, less radical methods, such as duodenumpreserving Beger’s procedure (7-10). However, when the inflammatory infiltration also includes the surroundings of the pancreas, particu-

500

W. Knast i wsp.

nastnicy (7-10). Gdy jednak naciek zapalny obejmuje również otoczenie trzustki, a zwłaszcza duże naczynia krwionośne leżące poza gruczołem, to tego typu operacje resekcyjne nie mogą być zastosowane. W tych warunkach można natomiast wykonać operację sposobem Frey’a, która łączy w sobie elementy zabiegu resekcyjnego i drenażowego, stwarzając możliwość efektywnego leczenia zmian chorobowych powstałych na tle przewlekłego zapalenia trzustki (8, 11-18).

Celem pracy było przedstawienie założeń i techniki operacji sposobem Frey’a, zastosowanie jej u chorych z zaawansowanymi postaciami przewlekłego zapalenia trzustki oraz wstępna ocena wyników leczenia.

MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu w latach 1979-2003 wykonano z powodu przewlekłego zapalenia trzustki 98 operacji resekcyjnych i drenażowych. Wśród operacji resekcyjnych przeważały operacje wykonane według założeń Whipple’a, natomiast wśród zabiegów drenażowych – według Puestova i Mercadiera (ryc. 1). W ostatnich dwu latach (2001-2002) przeprowadzono ponadto 15 operacji sposobem Frey’a u 14 mężczyzn i jednej kobiety. Wiek chorych wahał się od 34 do 50 lat, a średnia wieku wynosiła 41,7 lat. Głównymi skargami zgłaszanymi przez tych chorych były bóle zlokalizowane w nadbrzuszu, opasujące, o różnym nasileniu, często występujące również w nocy.

Dolegliwości bólowe zwykle wzrastały po błędach dietetycznych, niekiedy ustępowały po sprowokowaniu wymiotów, częściej wymagały stosowania leków przeciwbólowych. Dwóch chorych z powodu bardzo silnych i nie ustępujących bólów otrzymywało nawet narkotyki.

Codziennie występujące wymioty zgłaszało 5, a okresowe 4 chorych. Pacjenci ci oddawali cuchnące, biegunkowe stolce od 2 do 8 na dobę.

Przed operacją 4 osoby miały rozpoznaną i leczoną substytucyjnie cukrzycę. Cechą charakterystyczną był spadek masy ciała sięgający od 2 do 11 kg, który przy większych ubytkach sugerował rozwój choroby nowotworowej (tab. 1).

Zwykle jednak długotrwały wywiad, przebyte incydenty ostrego zapalenia trzustki lub leczenie chorób dróg żółciowych, niekiedy operacyjne oraz nadużywanie alkoholu, wskazywały na przewlekłe zapalenie trzustki. Przedoperacyj-

larly large blood vessels, these procedures cannot be performed. In such conditions, Frey’s procedure seems to be an ideal method. Performing Frey’s procedure, which includes elements of resection, as well as drainage, enables effective treatment of pathological lesions caused by long-lasting chronic pancreatitis (8, 11-18).

The aim of this study was to present guidelines and Frey’s procedure technique, its application in the treatment of advanced forms of chronic pancreatitis, as well as the assessment of preliminary results.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1979 and 2003, there were 98 resection and drainage operations performed due to chronic pancreatitis, at the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław.

Whipple’s procedure was most often performed amongst resection operations, and PuestovMercadier’s amongst drainage interventions (fig. 1). Furthermore, there were 15 patients (14 men and 1 woman) who underwent surgery by means of Frey’s procedure. Patient age ranged between 34 and 50 years, mean age amounting to 41.7 years. The main complaint reported by these patients, included epigastric, girdle pain of different intensity, also occurring at night. The pain usually increased after nu-

Jelito / intestine

Trzustka / pancreas

Przewód Wirsunga / Wirsung duct

Ryc. 1. Zespolenie trzustkowo-jelitowe sposobem Puestova i Mercadiera Fig. 1. The pancreatico-intestinalis anastomosis m.

Puestov-Mercadier

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

501

Tabela. 1. Wybrane wskaźniki kliniczne u badanych chorych Table. 1. Selected clinical parameters in examined patients

Wybrane wskaźniki kliniczne / Selected clinical parameters Bóle / pain

Wymioty / vomiting

Liczba stolców na dobę / number of defecations per 24 h Charakter wypróżnień / character of defecations Masa ciała / body weight (kg)

bardzo silne / very strong silne / strong mierne / poor nie występujące / not present codziennie / every day okresowo / periodically nie występowały / did not occur 8-6 5-3 1-2 biegunka / diarrhoea prawidłowy / regular ubytek / loss > 10 10 – 8 7-5 <5 wzrost / gain >5 5–3 2-1

Cukrzyca / diabetes

na diagnostyka (usg, KT i ERCP) przeprowadzona u tych chorych również przemawiała za rozpoznaniem przewlekłego zapalenia trzustki (ryc. 2, 3). Jednak całkowitej pewności przed

Ryc. 2. Guz głowy trzustki z licznymi zwapnieniami i zmianami torbielowatymi (KT) Fig. 2. Tumor of the head of pancreas with multiple calcifications (CT)

Grupa badanych chorych / Group of examined patients n=12 przed operacją / po operacji / before the operation after the operation 7 3 2 4 8 5 4 3 12 6 5 1 1 11 11 1 12 3 5 3 1 4 3 5 4 4

tritional mistakes, in selected cases disappearing after provocation of vomiting. Nevertheless, in most cases patients required analgesic drugs. Two patients, due to agonizing, insufferable pain required narcotic analgesics. Daily vomiting was reported by 5 and periodic vomiting by 4 patients. They also reported fetid, fatty, loose stools, and 2 to 8 defecations per day. Before the operation 4 subjects suffered

Ryc. 3. Przewód Wirsunga z torbielowatymi poszerzeniami przedzielonymi zwężeniami pozapalnymi (ERCP) Fig. 3. The Wirsung duct with cystoid dilations divided by postinflammatory stenoses (ERCP)

502

W. Knast i wsp.

operacją nie można było uzyskać, nawet po włączeniu do rutynowych badań stężenia markerów nowotworowych czy biopsji cienkoigłowej. Dopiero śródoperacyjne badanie histopatologiczne wycinków pobieranych grubą igłą tnącą pozwalało z całą pewnością ustalić rodzaj schorzenia.

Niezależnie od umiejscowienia zmian zapalnych (tab. 2) zarówno obejmujących cały gru-

Tabela 2. Umiejscowienie zmian przewlekłego zapalenia w trzustce Table 2. The localization of transformations in chronic pancreatitis

from previously diagnosed diabetes and were treated with insulin. Loss of weight, which ranged between 2 to 11 kilograms was characteristic, and in some cases could suggest the possibility of a neoplasm (tab. 1). Long-lasting history, as well as previous incidents of acute pancreatitis, excessive consumption of alcohol and previously treated (in some cases surgically) biliary tract diseases confirmed the diagnosis of chronic pancreatitis, as well as preoperative diagnostics (USG, CT and ERCP) (fig. 2, 3). Nevertheless, there was no certainty before the operation, despite tumor marker level measurements and thin-needle biopsies during routine preoperative examinations. Only intraope-

Umiejscowienie zmian / Localization of transformations Liczba chorych / głowa / ogon / cały gruczoł / number of patients caput cauda whole gland 5 1 9 Razem / total 15

czoł, jak i ograniczonych do guzów głowy lub ogona, dostęp do trzustki stwarzano zawsze przez szerokie otwarcie torby sieciowej. Była ona zwykle zamknięta przez rozległe i lite zrosty pozapalne między trzustką, żołądkiem i okrężnicą poprzeczną. Uwolnienie ich było niekiedy bardzo trudne, jednak koniecznie, aby odsłonić szeroko przednią ścianę trzustki. W zmianach chorobowych, obejmujących cały gruczoł z towarzyszącym poszerzeniem głównego przewodu trzustkowego, odszukiwano ten przewód wkłuwając igłę w miejsce prawdopodobnego jego przebiegu, a w niektórych wątpliwych przypadkach wykonywano wirsungografię. Po nakłuciu przewodu Wirsunga wypływał pod ciśnieniem sok trzustkowy. W miejscu wkłucia igły nacinano nożem elektrycznym przednią ścianę trzustki od głowy do ogona wzdłuż otwieranego przewodu. Usuwano tkwiące w nim kamienie (ryc. 4), a następnie wycinano wszystkie patologiczne masy włóknisto-torbielowate, często również inkrustowane uwapnionymi konkrementami, czyli wykonywano przednią resekcję gruczołu (ryc. 5). Gdy przewód trzustkowy był zarośnięty, na co wskazywała przedoperacyjna endoskopowa wsteczna pankreatografia i ocena śródoperacyjna, to po nacięciu przedniej ściany gruczołu wycinano przy użyciu noża elektrycznego i argonowej koagulacji plazmowej wszystkie patologiczne, twarde masy (ryc. 6). Resekcja wykonywana z pewnym

Ryc. 4. Konkrementy usunięte w czasie operacji z przewodu Wirsunga Fig. 4. The concrements removed from Wirsung duct during the operation

Jelito / intestine

Trzustka / pancreas

Przewód Wirsunga / Wirsung duct

Ryc. 5. Resekcja przednia trzustki i zespolenie trzustkowo-jelitowe Fig. 5. The anterior resection of pancreas and the pancreatico-jejunalis anastomosis

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

Ryc. 6. Fragmenty włóknistych tkanek wyciętych z trzustki Fig. 6. Fragments of fibrous tissues exsected from the pancreas

marginesem na ścianie tylnej obejmowała wszystkie patologiczne zmiany na prawie całą szerokość i głębokość gruczołu – była w zasadzie subtotalną resekcją (ryc. 7). Po wycięciu patologicznych mas zwracano baczną uwagę na dokładną hemostazę brzegów i dna głębokiej loży, którą wykonywano zwykle przy użyciu argonowej koagulacji plazmowej. Czynność tę wykonywano bardzo ostrożnie, tak by nie przebić torebki trzustki na tylnej ścianie i nie uszkodzić leżących poza nią dużych naczyń krwio-

Jelito / intestine

Trzustka / pancreas

Ryc. 7. Resekcja subtotalna trzustki i zespolenie trzustkowo-jelitowe Fig. 7. Subtotal resection of pancreas and the pancreatico-intestinalis anastomosis

503

rative histological examination of segments collected by means of a big aspirating knife needle enabled to establish the unquestionable, ultimate diagnosis.

Regardless the localization of pathological lesions (tab. 2), including the whole gland or limited to the head or tail, access was always obtained by means of a wide opening of the omental bursa. The bursa was usually occluded by extensive and solid inflammatory adhesions between the pancreas, stomach and transverse colon. The release of these adhesions proved to be difficult in some cases, although necessary, in order to expose the anterior wall of the pancreas. In case of pathological lesions, including the whole pancreas with accompanying widening of the main pancreatic duct, we usually searched for this duct by puncturing the points of its probable course and performed wirsungography in questionable cases.

Following puncture, pancreatic fluid flowed out under high pressure. In place of the puncture the anterior wall was cut with an electrical knife, from the head to the tail, along the main pancreatic duct. Concrements residing in Wirsung’s duct were removed (fig. 4) and all pathological fibrocystic lesions were excised – an anterior resection of the pancreas was performed (fig. 5). When preoperative ERCP and intraoperative examinations demonstrated an obstructed pancreatic duct, the anterior wall of the pancreas was incised, and all pathological solid lesions were resected by means of argon plasma coagulation (APC) and electrical knife (fig. 6). The resection included the whole width and depth of the gland and was performed with a margin on the posterior wall of the pancreas, being in fact of subtotal character (fig. 7). After the excision of pathological lesions, attention was paid, as to when precise hemostasis of the resected area was obtained by means of APC. This procedure had to be performed very carefully, as not to perforate the capsule of the pancreas on the posterior wall and large vessels, which are situated behind the gland (portal vein, splenic vessels). Injuries of above-mentioned vessels could cause critical hemorrhage or even patient mortality.

After the resection of pathological lesions the pancreas was connected to the jejunum by means of the Roux-en-Y loop, which was pulled through retrocolically. The whole section of the pancreas was anastomosed to the side of the bowel by means of two layers of continu-

504

W. Knast i wsp.

nośnych (żyły wrotnej lub naczyń śledzionowych), uszkodzenie których mogłoby spowodować trudny do opanowanie krwotok, a nawet zgon chorego.

Po wykonaniu resekcji pozapalnych patologicznych mas łączono trzustkę z pętlą jelita czczego wytworzoną sposobem Roux-Y i przeprowadzoną pozaokrężniczo. Zespalano cały przekrój trzustki z bokiem jelita czczego przy użyciu dwuwarstwowych ciągłych szwów, tak by umożliwić swobodny spływ fermentów trzustkowych do przewodu pokarmowego i zapewnić stałą drożność zespolenia trzustkowojelitowego, nawet w przypadku częściowego jego zwężenia w przebiegu dalszego procesu zapalnego. Sposób zespolenia jelita czczego z przekrojem trzustki uzależniony był od warunków anatomicznych istniejących w otoczeniu, jak również od kierunku układania się pętli jelitowej. Jednak w guzach zapalnych zlokalizowanych w głowie trzustki koniec wszywanego jelita był skierowany zazwyczaj w kierunku głowy, a w guzach ogona w kierunku przeciwnym.

W celu oceny pooperacyjnych wyników analizowano wskaźniki kliniczne (natężenie dolegliwości bólowych, wymioty, liczbę i rodzaj oddawanych stolców oraz masę ciała) i u 12 spośród 15 operowanych wykonano badania biochemiczne kału. Obejmowały one oznaczenia ilości lipidów wydalanych z kałem w ciągu doby i oznaczenie w kale stężenia elastazy 1. Badania wykonywano trzykrotnie – przed zabiegiem, 2-3 tygodnie po operacji oraz po zastosowaniu przynajmniej 14-dniowego leczenia substytucyjnego. Grupę kontrolną stanowiło 8 zdrowych osób. Oznaczenie lipidów całkowitych przeprowadzono standardową metodą sulfowanilinową, natomiast elastazę 1 oznaczano metodą immunoenzymatyczną (ELISA) testem Pancreatic Elastase 1 Stool Test firmy ScheBo (Niemcy) (19).

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta, przyjmując poziom istotności p<0,05.

WYNIKI U operowanych nie obserwowano poważniejszych powikłań, w szczególności niebezpiecznych dla życia krwotoków i nieszczelności zespoleń. Tylko u 2 chorych wystąpiły niewielkie krwiaki w ranie pooperacyjnej. Czas leczenia pooperacyjnego wynosił od 12 do 21 dni (śred-

ous sutures, so that the easy flow of pancreatic enzymes to the alimentary tract would be, the anastomosis being patent even during further obstructing inflammatory processes. The method of anastomosing the jejunum to the section of the pancreas depended upon anatomical conditions, as well as direction of bowel shaping. However, in case of tumors localized in the head of the pancreas the end of the anastomosed intestine was usually directed to the pancreatic head, while in tumors of the tail it headed towards the opposite direction.

In order to evaluate postoperative results, clinical parameters (intensity of pain, vomiting, amount and type of stools per 24 h, body mass) were analyzed. In 12 of 15 patients who underwent surgery biochemical stool examinations were performed, including the estimation of lipids and concentration of elastase 1 in daily stool. These tests were performed three times: before the operation, 2-3 weeks after the operation, and after at least 14 days of substitutive treatment. The control group comprised 8 healthy subjects. The evaluation of total lipids was performed by means of the standard sulpho-vanilic method. However, elastase 1 was estimated by means of the immunoenzymatic method (ELISA), using with Pancreatic Elastase 1 Stool Test manufactured by ScheBo (Germany) (19).

Statistical analysis was performed by means of the t-Student test (p<0.05).

RESULTS Significant complications, such as critical bleeding or anastomotic fistulawere not observed. Only 2 patients presented with a small hematoma of the postoperative wound. Postoperative treatment ranged between 12 - 21 days (mean time- 14.5 days). During this period all preoperative complaints, such as vomiting, nausea and continuous pain subsided. Only 4 patients reported poorly intensified grinding pain, which did not require analgesic drugs.

Defecations became regular and their frequency decreased. Previously observed weight loss with concomitant cachexy, feebleness and reactive depression systematically receded after the operation. Based upon patients’ own feelings, their general condition and physical fitness improved. Development of diabetes was not observed, unless it occurred before the operation (tab. 1). The improvement of the clini-

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

nio 14,5 dnia).W okresie pooperacyjnym u wszystkich chorych ustąpiły dokuczliwe bóle odczuwalne przed operacją oraz nudności i wymioty i tylko 4 chorych zgłaszało miernego stopnia okresowo występujące bóle, nie wymagające jednak stosowania leków przeciwbólowych. Nastąpiła normalizacja wypróżnień i zmniejszenie ich częstotliwości. Obserwowany wcześniej spadek masy ciała, któremu towarzyszyło znaczne wyniszczenie ustroju, osłabienie fizyczne i depresja psychiczna ulegały po operacji systematycznej poprawie. W ocenie chorych wyraźnie poprawiło się ich samopoczucie i sprawność fizyczna. Nie obserwowano rozwoju cukrzycy u pacjentów, którzy nie mieli jej przed operacją (tab. 1).

Poprawa stanu klinicznego operowanych chorych znalazła potwierdzenie w badaniach biochemicznych (tab. 3). Uzyskane w grupie kontrolnej wartości średnie ilości wydalanych lipidów całkowitych w kale w ciągu doby (5,79±2,68 g/24 h) i stężenie elastazy 1 w kale (325,0±109,64 µg/g kału) mieściły się w granicach przyjętych norm, które wynoszą odpowiednio do 7 g wydalanych dobowo lipidów i powyżej 200 µg E1/g kału. W grupie badanych chorych przed zabiegiem średnia ilość wydalanych z kałem lipidów wynosiła 9,05±2,97 g/24 h i była istotnie statystycznie wyższa w stosunku do oznaczeń w grupie kontrolnej. Stężenie elastazy 1 wynoszące 22,67±33,4 µg/g kału było natomiast istotnie niższe w stosunku do wartości uzyskanych w grupie kontrolnej. Ilość lipidów całkowitych wydalanych w ciągu doby u chorych 2-3 tygodni po operacji Frey’a spadła do wartości średniej 4,47±1,83 g/24 h różniąc

505

cal condition was confirmed by biochemical examinations (tab. 3). The mean amount of fecal total lipids (5.79±2.68 g/24 h) and fecal elastase 1 concentrations (325.0±109.64 µg/g stool) obtained in the control group were within normal limits: up to 7 g of total lipids per 24 h and over 200 µg E1/1 g of stool. In the examined patients before the operation, the mean amount of total fecal lipids amounted to 9.05±2.97 g/24 h, being statistically higher, in comparison to the control group. Elastase 1 concentrations amounting to 22.67±33.4 µg/g of stool were significantly lower, in comparison to the control group. The amount of total fecal lipids decreased to 4.47±1.83 g/24 h and was statistically different, compared to preoperative values. However, the mean amount of fecal elastase 1 was not significantly different from initial values. Amounts obtained after the operation and substitution treatment demonstrated a progressive decline of lipids excretion with stool (3.22±1.62 g/24 h), and increase of fecal elastase 1 concentrations (36.17 ±45.75 µg/g of stool) (fig. 8, 9) DISCUSSION Chronic pancreatitis is a progressive disease, which leads towards gradual destruction of active pancreatic parenchyma and ensuing development of fibrocystoid lesions. This process is caused by secretory insufficiency, which is directly proportional to the extensiveness and degree of pancreatic destruction. The exocrine insufficiency under the form of diabetes develops, as well as endocrine insufficiency with

Tabela 3. Wyniki badań biochemicznych Table 3. The results of biochemical tests

9,05 ±2,97 22,67 ±33,4

4,47 ±1,83 6,5 ±38,3

3,22 ±1,62 36,17 ±45,75

Seria 3 vs grupa kontrolna / series 3 vs control group

seria / series 3 po operacji i leczeniu substytucyjnym / after the operation and substitution therapy

5,79 ±2,68 325,0 ±109,64

Seria 2 vs grupa kontrolna / series 2 vs control group

seria/ series 2 po operacji / after the operation

Lipidy całkowite (g/24 h) / total lipids (g per 24 h) ±SD Elastaza 1 (µg/g kału) / total fecal elastase 1 (µg/g of stool) ±SD

Seria 1 vs grupa kontrolna / series 1 vs control group

Badany wskaźnik / Tested parameter

Grupa kontrolna / Control group n=8

seria/series 1 / przed operacją /before the operation

Grupa badana / Study group n=12

t =2,5 t =4,54 t =5,96 p<0,05 p<0,001 p<0,001 t =9,05 ns ns p<0,001

506

W. Knast i wsp.

się istotnie statystycznie od wyniku przedoperacyjnego. Natomiast średnie stężenie elastazy 1 po zabiegu (26,5±38,3 µg/g kału) nie wykazywało istotnej różnicy w stosunku do wartości wyjściowych. Wyniki uzyskane po operacji i zastosowaniu leczenia substytucyjnego wykazywały dalszy spadek wydalania lipidów z kałem (3,22±1,62 g/24 h) i wzrost stężenia elastazy 1 (36,17±45,75 µg/g kału) (ryc. 8, 9).

ensuing deterioration of proteins, lipids and carbohydrates digestion. Clinically one can observe fetid, loose stools, frequent defecations, weight loss and abdominal pain. Progressive destruction causes stenosis and cystoid widening of pancreatic ducts. Concrements accumulating inside those ducts restrict, or even totally prevent the flow of pancreatic enzymes, which are still produced, although in small amounts by residual pancreatic parenchyma.

OMÓWIENIE Przewlekłe zapalenie trzustki jest chorobą postępującą, która doprowadza do stopniowego zniszczenia czynnego miąższu gruczołu i następowego rozwoju w tym miejscu mas włóknisto-torbielowatych. Proces ten jest przyczyną wystąpienia niewydolności wydzielniczej, której nasilenie jest zwykle proporcjonalne do rozległości i stopnia uszkodzenia trzustki. Rozwija się niewydolność wewnątrzwydzielnicza pod postacią cukrzycy oraz niewydolność zewnątrzwydzielnicza, której następstwem jest gorsze trawienie białek, tłuszczów i węglowodanów. Klinicznie objawia się ona częstym oddawaniem cuchnących, biegunkowych stolców, chudnięciem i bólami brzucha. Postępujący proces destrukcyjny powoduje zwężenia i torbielowate poszerzenia przewodów trzustkowych. Odkładające się w nich konkrementy wapienne ograniczają lub całkowicie uniemożliwiają spływ enzymów trzustkowych do przewodu pokarmowego, które są jeszcze produkowane, chociaż zwykle w bardzo ograniczonej ilości przez resztkowy i chory gruczoł trzustkowy. Pogłębia to jeszcze bardziej niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki. Ten niszczący proces chorobowy może rozwijać się równomiernie w całym gruczole, czyli może mieć charakter uogólniony lub może być ograniczony do pewnych odcinków. Szczególnie częstym miejscem nawarstwiania się patologicznych zmian pozapalnych pod postacią guzów jest głowa, znacznie rzadziej ogon trzustki. Guzy zapalne głowy trzustki trudno jest odróżnić przed operacją od guzów nowotworowych, a z drugiej strony często one same ulegają przemianie złośliwej (3, 4).

O ile w przypadkach nowotworów złośliwych trzustki zasadniczym postępowaniem leczniczym jest operacja Whipple’a czy TraversoLongmire’a, poszerzone o rozległą limfadenektomię, a niekiedy także resekcję i rekonstrukcję naczyń wrotnych, to w guzach zapalnych

Pacjenci / Patients grupa kontrolna / control group

przed operacj¹ / before the operation

po operacji / after the operation

po operacji i leczeniu substytucyjnym / after the operation and substitution therapy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

g lipidów/24 h / g lipids/day

Ryc. 8. Ilość lipidów całkowitych wydalanych w kale dobowym u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki przed i po operacji sposobem Frey’a w porównaniu z grupą kontrolną Fig. 8. Total lipids excretion in stool per day in patients with CP before and after the operations m.

Frey in comparisons with control group

Pacjenci / Patients grupa kontrolna / control group przed operacj¹ / before the operation po operacji/ after the operation po operacji i leczeniu substytucyjnym / after the operation and substitution therapy

0

100

200

300

400

µg /g ka³u / mg /g stool

Ryc. 9. Stężenie elastazy 1 w kale u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki przed i po operacji sposobem Frey’a w porównaniu z grupą kontrolną Fig. 9. Fecal elastase 1 concentration in patients with CP before and after the operations m. Frey in comparisons with control group

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

dąży się do wykonywania oszczędnych resekcji, ograniczonych tylko do resekcji samego gruczołu trzustkowego bez usuwania dwunastnicy (20). Taką możliwość stwarza operacja sposobem Begera (21). Kiedy jednak proces zapalny przechodzi z trzustki na okoliczne tkanki i narządy, a zwłaszcza gdy nacieka żyły krążenia wrotnego (ryc. 10), tworząc niemożliwy do oddzielenia konglomerat, wówczas najbezpieczniejszym postępowaniem operacyjnym jest zabieg Frey’a łączący w sobie elementy zabiegu resekcyjnego i drenażowego. Do wykonania tej operacji nie jest konieczne wypreparowanie całej trzustki, lecz wystarcza odsłonięcie przedniej jej powierzchni. Z podłużnego nacięcia trzustki wzdłuż przewodu Wirsunga można dokładnie wyciąć patologiczne tkanki z obu stron przewodu trzustkowego, czyli wykonać przednią resekcję trzustki. Gdy przewód trzustkowy jest zarośnięty i nieczynny wówczas subtotalną resekcję trzustki wykonujemy przez szerokie i głębokie wycięcie wszystkich zmienionych tkanek aż do torebki trzustki na jej

Ryc. 10. Znaczne zwężenie ujścia żyły krezkowej górnej i początkowego odcinka żyły wrotnej (portografia śródoperacyjna) Fig. 10. Significant stenosis of the mesenteric superior vein and initial part of portal vein (intraoperative portography)

507

The above-mentioned intensifies the existing excretory inefficiency. This destructive, pathological process may occur in the whole pancreatic gland, being generalized, or may be limited to certain segments. The most common area of developing such pathological lesions is the head of the pancreas, rarely present in the tail.

Inflammatory tumors of the pancreatic head are preoperatively difficult to differentiate from neoplastic tumors. On the other hand they often transform into malignant tumors (3, 4).

If Whipple or Traverso–Longmire procedures with extensive lymphadenectomy and sometimes the reconstruction of portal vessels is the fundamental treatment of malignant pancreatic tumors, then in case of inflammatory tumors, limited, duodenum-preserving resections of the pancreas (Beger’s procedure) are rather performed (20, 21). In case the inflammatory process includes surrounding tissues and organs, especially infiltrating portal circulation vessels, forming a conglomerate, which is very difficult to prepare, then the safest surgical procedure is Frey’s operation joining elements of resection and drainage procedures.

Preparing the whole pancreas is not necessary during Frey’s procedure, the anterior surface is sufficient. Using the longitudinal incision along Wirsung’s duct, resection of pathological lesions from both sides of the pancreatic duct (anterior resection of pancreas) is possible. When the pancreatic duct is obliterated and occluded, one can perform the subtotal resection of the pancreas by wide and deep excision of all pathological tissues, as far as the pancreatic capsule on the posterior surface of the pancreas (22). This must be performed very carefully and precisely (by means of APC if possible), in order to prevent perforation of the pancreatic capsule, as well as damage to large vessels, situated beyond the pancreas (23). Precise hemostasis of the area of resection is always performed. Resection is followed by drainage, considering Frey’s procedure. Performing a wide anastomosis by connecting the whole section of the pancreas to the side of the jejunum enables proper flow of pancreatic fluid to the alimentary tract and sufficient fluid functioning during digestion. The above-mentioned anastomosis must be very tight, in order to eliminate the possibility of extremely dangerous pancreatic fistula formation. Therefore, anastomosis is performed using two layers of continuous sutures. After the operation we admi-

508

W. Knast i wsp.

tylnej powierzchni (22). Czynność tę należy wykonywać bardzo ostrożnie i precyzyjnie, najlepiej przy użyciu argonowej koagulacji plazmowej, tak by nie przebić torebki trzustki i nie uszkodzić leżących z tyłu dużych naczyń krążenia wrotnego (23). Obowiązuje zawsze dokładna hemostaza loży powstałej po wycięciu patologicznych tkanek. Po wykonaniu części resekcyjnej operacji sposobem Frey’a, następnym etapem jest zabieg drenażowy. Stworzenie szerokiego zespolenia trzustkowo-jelitowego przez połączenie całego przekroju trzustki z bokiem jelita czczego zapewnia dobry spływ soku trzustkowego do przewodu pokarmowego i stały jego udział w trawieniu pokarmów.

Połączenia te muszą być bardzo szczelne, aby wyeliminować niebezpieczeństwo niezwykle groźnych przetok trzustkowych. Dlatego wykonujemy je dwuwarstwowo, szwami ciągłymi.

Po operacji stosujemy przez 3-5 dni somatostatynę i żywienie pozajelitowe, by w okresie tworzenia się zrostu ograniczyć maksymalnie czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki.

Toczący się w głowie trzustki proces zapalny powoduje zwykle również zwężenie śródtrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Konieczne jest wówczas stworzenie odpowiedniego drenażu tych przewodów, by wyeliminować niebezpieczeństwo powstania żółtaczki mechanicznej i wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego.

Dlatego niezbędne jest zwykle odbarczenie przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy drugą pętlą jelita czczego wytworzoną sposobem Roux-Y i poprowadzoną pozaokrężniczo i pozażołądkowo. Koniec jelita zostaje połączony z bokiem przewodu żółciowego po jego szerokim nacięciu (2 cm), a następnie bok tego jelita zespolony zostaje z naciętą poprzecznie tylną ścianą żołądka (ryc. 11). W przypadku litych zrostów żołądka z otoczeniem, pętlę jelita czczego prowadzimy pozaokrężniczo, ale przedżołądkowo i wytwarzamy połączenie z przednią ścianą żołądka, również naciętą poprzecznie.

W przypadkach guzów zapalnych umiejscowionych w ogonie trzustki leczeniem z wyboru jest lewostronna resekcja bez splenektomii.

Pozostawienie śledziony ma duże znaczenie ze względu na jej rolę w procesach immunologicznych ustroju. Gdy jednak naciek zapalny przechodzi na otoczenie, a zwłaszcza naczynia śledzionowe przylegające bezpośrednio do trzustki, wtedy wykonanie lewostronnej resekcji bez splenektomii staje się niemożliwe. Dobrym roz-

nister somatostatine for 3-5 days, as well as parenteral nutrition, in order to limit the exocrine activity of the pancreas during adhesion.

The persistent inflammatory process in the pancreatic head leads towards occlusion of the duodenum and intrapancreatic part of the choledochus. In such cases, sufficient drainage of those ducts should be undertaken, in order to eliminate the danger of cholestasis and proximal ileus. Therefore, decompression of the choledochus and duodenum with the jejunum Roux-en-Y loop, which is pulled through retrocolically and retrogastricly is necessary. The end of the intestine is connected to the side of the widely incised (2 cm) choledochus, and then the side of the same loop is connected to the transversally incised posterior wall of the stomach (fig. 11). When there are solid adhesions surrounding the stomach, the jejunal loop is pulled through retrocolically, although connected to the anterior wall of the stomach, which is also incised transversally.

In case of inflammatory tumors, which are located in the tail of the pancreas, elective treatment consists in left-sided pancreatectomy without splenectomy. Maintaining the spleen is very important, since it plays a significant role in the immunological process of the organism. However, if the spleen or bordering splenic vessels are infiltrated then the previously

Ryc. 11. Zespolenie trzustkowo-jelitowe oraz przewodowo-żołądkowo-jelitowe Fig. 11. The pancreatico-intestinalis anastomosis and the choledocho-gastro-intestinalis anastomosis

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

wiązaniem w tych przypadkach jest operacja sposobem Frey’a. Po podłużnym nacięciu ogona i części trzonu trzustki można dokonać bardzo radykalnie śródtorebkowej resekcji zmian patologicznych i zespolić przekrój trzustki z bokiem jelita czczego sposobem Roux-Y. Postępowanie takie zapewnia skuteczny wsteczny drenaż enzymów trzustkowych do przewodu pokarmowego i ich udział w trawieniu białek, tłuszczów i węglowodanów. Wprowadzenie operacji Frey’a jest dużym postępem w leczeniu rozległych zmian patologicznych powstałych w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki. Resekcja wewnątrztrzustkowa tych patologicznych tkanek eliminuje niebezpieczeństwo rozwoju raka, a skuteczny drenaż przyczynia się do odblokowania zastoju soku trzustkowego i umożliwia swobodny jego spływ do przewodu pokarmowego. Z biegiem czasu prowadzi to do poprawy stanu morfologicznego i czynności pozostałych, zdrowych jeszcze fragmentów gruczołu trzustkowego, które nie zostały całkowicie i nieodwracalnie zniszczone przez toczący się przewlekle proces zapalny. Potwierdziły to kontrolne badania operowanych chorych. Badania biochemiczne po leczeniu operacyjnym wykazały wyraźną poprawę trawienia, zwłaszcza tłuszczów i dalszą poprawę po zastosowaniu leków substytucyjnych. Znalazło to odbicie w obrazie klinicznym i jakości życia tych chorych, umożliwiło im wykonywanie wszystkich zajęć domowych, a nawet podjęcia przez nich pracy zawodowej. Obserwacje te są zgodne z oceną chirurgów z innych ośrodków (2, 9, 12, 24, 25, 26).

509

mentioned procedure is impossible. A reasonable solution in such cases is Frey’s procedure.

After longitudinal incision of the tail, and partially the body of the pancreas, radical intracapsular resection of the pathologic lesion and pancreatojejunal Roux-en-Y anastomosis can be performed. This procedure enables sufficient reverse drainage of pancreatic fluid to the alimentary tract and its participation in lipid, protein and carbohydrate digestion. Introduction of Frey’s procedure is a significant progress in the treatment of extensive pathological lesions, which are the result of chronic pancreatitis. Intrapancreatic resection of those pathological lesions eliminates the danger of developing cancer, while efficient drainage eliminates the retention of pancreatic fluid and enables its sufficient flow to the alimentary tract. This leads to the improvement of the morphological condition and function of remaining regular fragments of the pancreatic gland, which are not totally and irreparably destructed by persistent inflammatory processes. It was confirmed by means of postoperative examinations in patients who underwent surgery. Biochemical tests after surgical treatment demonstrated the improvement in the digestion of lipids and further improvement after substitution treatment. The above-mentioned was observed during clinical practice, with improvement in the quality of life of subjects who underwent surgery. Such patients could return to work, as well as perform all household chores. These observations are consistent with data obtained from other centers (2, 9, 12, 24, 25, 26).

WNIOSKI 1. Operacja sposobem Frey’a łącząc w sobie elementy resekcyjne i drenażowe umożliwia usunięcie zmian patologicznych będących przyczyną bólu i zagrożenie przemianą nowotworową, a jednocześnie ułatwia spływ enzymów trzustkowych do przewodu pokarmowego.

2. U badanych chorych stwierdzono po operacji wyraźną poprawę czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, która w szczególności manifestowała się lepszym trawieniem tłuszczów.

3. Jakość życia operowanych chorych uległa wyraźnej poprawie, dzięki unormowaniu stolców, ustąpieniu bólów, poprawie łaknienia i wzroście masy ciała.

CONCLUSIONS 1. Frey’s operation, joining elements of resection and drainage procedures enables the excision of pathological lesions, which cause pain and may possibly lead towards the development of cancer, and at the same time facilitating pancreatic enzyme flow to the alimentary tract.

2. In examined patients significant improvement of pancreatic exocrine activity, which particularly manifested itself in better digestion of lipids, was noted.

3. The quality of life in patients following Frey’s operation also improved due to the normalization of defecations, subsidence of pain, increased appetite body weight.

510

W. Knast i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Puestov CB, Gillesby WJ: Pancreatojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis: an evaluation.

Surgery 1961; 50: 859-63.

2. Kalady MF, Broome AH, Meyers WC i wsp.: Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Am Surg 2001; 67: 478-83.

3. Sakofas GH, Sarr MG: Pancreatic cancer after surgery for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2003; 35: 482-85.

4. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S i wsp.: Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 159-65.

5. Whipple AO: Present day surgery of the pancreas. N Engl J Med 1942; 226: 515-21 6. Traverso LW, Longmire WP Jr: Preservation of the pylorus in pancreatico-duodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 959-62.

7. Beger HG, Krauttzberger W, Bittner R i wsp.: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-73.

8. Bell RH Jr: Surgical options in the patient with chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 146-51.

9. Hartel M, Tempia-Caliera AA, Wente MN i wsp.: Evidence-based surgery in chronic pancreatitis.

Langenbecks Arch Surg 2003; 388:132-39.

10. Schwarz A, Schlosser W, Schoenberg MH i wsp.: Is a Whipple operation in chronic pancreatitis still a current procedure? Z Gastroenterol 1999; 37: 24148.

11. Frey CF, Child CG, Fry W: Pancreatectomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1976; 184: 403-14.

12. Amikura K, Arai K, Kobari M i wsp.: Surgery for chronic pancreatitis – extended pancreaticojejunostomy. Hepatogastroenterology 1997; 44: 154753.

13. Duffy JP, Reber HA: Surgical treatment of chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 659-68.

14. Farkas G, Leindler L, Daróczi M i wsp.: Organpreserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 29-32.

15. Friess H, Berberat PO, Wirtz M i wsp.: Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 97177.

Pracę nadesłano: 20.10.2003 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

16. Ho HS, Frey CF: The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy. Arch Surg 2001; 136: 135358.

17. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT i wsp.: Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: a randomized study. Chirurg 1997; 68: 369-77.

18. Keleman D, Horvath OP: Clinical experience with different techniques of pancreatic head resection for chronic pancreatitis. Dig Surg 2002; 19: 2834.

19. Löser C, Möllgaard A, Fölsch UR: Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39: 580-86.

20. Witzigmann H, Max D, Uhlmann D i wsp.: Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery 2003; 134: 53-62.

21. Izbicki JR, Bloechle C: Drainage operation as therapeutic principle of surgical organ saving treatment of chronic pancreatitis. Chirurg 1997; 68: 865-73.

22. Regimbeau JM, Watrin T, Sauvanet A: Pancreatic head resection (Frey technique) and Wirsungojejunal anastomosis in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Chir 2002; 127: 647-53.

23. Gloor B, Friess H, Uhl W i wsp.: A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001; 18: 2125.

24. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC i wsp.: Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy.

Ann Surg 1998; 228: 771-79.

25. Puchalski Z, Zimnoch L, Pałka J i wsp.: Chronic pancreatitis – biochemical, morphological, diagnostic and surgical aspects. Quality of life after surgery. Przegl Lek 2000; 57 supl. 5: 32-34.

26. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y i wsp.: Clinical study of chronic pancreatitis with focal irregular narrowing of the main pancreatic duct and mass formation: comparison with chronic pancreatitis showing diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct. Pancreas 2002; 25: 283-89.

Operacja sposobem Frey’a w leczeniu następstw przewlekłego zapalenia trzustki

511

KOMENTARZ / COMMENTARY Spośród operacji w przewlekłym zapaleniu trzustki obecnie wykonuje się dwa podstawowe zabiegi: resekcję zmienionego gruczołu i/lub operacje zespoleniowe. W opinii niektórych autorów dotychczasowa ocena chirurgicznego leczenia wymienionymi powyżej metodami jest niezadowalająca. Dlatego też każda nowa metoda, jak również modyfikacje własne dotychczas stosowanych metod, budzą zrozumiałe zainteresowanie, jak też nadzieję na poprawę wyników odległych.

Operacja sposobem Frey’a ma już, co prawda od 27 lat, swoje miejsce w chirurgicznym leczeniu, jednak w przedstawionej pracy dokonano oceny jej skuteczności z uwzględnieniem nowocześniejszych kryteriów, uwzględniających ilości lipidów wydalanych z kałem i oznaczanie stężenia elastazy 1 w stolcu.

Następstwami przewlekłego zapalenia trzustki może być wiele różnych patologii obejmujących zakrzepicę żyły śledzionowej, odcinkowe lewostronne nadciśnienie wrotne, rzekome tętniaki tętnic okołotrzustkowych, zwężenia przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie dwunastnicy i/lub okrężnicy, przetoki wewnętrzne (wodobrzusze i/lub wysięk opłucnowy pochodzenia trzustkowego itp.). Tych następstw, jak również i innych Autorzy nie leczyli. Jednak temat pracy jest solidnie opracowanym materiałem klinicznym, dotyczącym 12 spośród 15 chorych na przewlekłe zapalenie trzustki, leczonych chirurgicznie sposobem Frey’a.

Praca jest ciekawa, z bogatą szatą ikonograficzną, uzyskane zaś wyniki poddano analizie statystycznej. Szkoda tylko, że danych statystycznych nie uwzględniono na ryc. 8 i 9. Nasuwają mi się jeszcze dwa pytania po przeczytaniu opracowania. Po pierwsze, jakie były kryteria kwalifikacji chorych na przewlekłe zapalenie trzustki do leczenia operacyjnego sposobem Frey’a czy też w ośrodku Autorów wybrano już na stałe tę metodę leczenia? Po drugie, kiedy decydowano o leczeniu chirurgicznym (tzw. timing of operation)? W wielu bowiem publikacjach podkreśla się, iż chorobę tę należy leczyć tak długo zachowawczo, jak tylko jest to możliwe.

Ocena wyników leczenia przewlekłego zapalenia trzustki w tej pracy jest rzeczywiście wstępna, jak zaznaczają to Autorzy. Kilkutygodniowy okres obserwacji to stanowczo zbyt mało. Wyniki chirurgicznego leczenia powinno się oceniać według danych z piśmiennictwa minimum 10 lat. Większej precyzji wymaga stosowanie przez Autorów pracy

Amongst operations in case of chronic pancreatitis, only two types of surgical intervention are performed: resection of the changed gland and (or) anastomotic surgery. According to some authors, the above-mentioned methods proved unsatisfactory in case of surgical treatment of chronic pancreatitis. Thus, every new method or modification of existing methods leads towards increased interest amongst surgeons, with hope of improving treatment results. Frey’s method has been used for the past 27 years, it’s place confirmed in the surgical treatment of chronic pancreatitis. The above-mentioned study evaluated the effectiveness of the method, considering latest criteria, such as the amount of lipids excreted in stool, as well as the concentration of elastase 1.

Chronic pancreatitis complications are as follows: splenic vein thrombosis, duodenal stenosis, common bile duct stenosis, left-sided segmental portal hypertension, internal fistulas (ascites and pleural effusion). The abovementioned, as well as other chronic pancreatitis complications were not treated by the Authors. Nevertheless, the presented clinical material seems solid, considering 12 of 15 patients with chronic pancreatitis, treated by means of Frey’s method.

The presented study is interesting, results being statistically analysed. Unfortunately, statistical data is missing in fig. 8 and 9. The following two questions are missing: What were the qualification criteria of patients with chronic pancreatitis towards surgical treatment by means of Frey’s method or was the above-mentioned method the only method used? Secondly, when to decide upon surgical treatment (timing of operation)? Many publications mention that chronic pancreatitis should be treated conservatively (non-surgically) for as long as possible.

Evaluation of treatment results in the presented study is preliminary, as mentioned by the Authors. Several weeks of observation is definitely insufficient. Surgical treatment results of chronic pancreatitis should be evaluated on the basis of data collected from a minimum of 10 years. More accuracy is required from the Authors’, considering the terminology of „quality of life”. The department, in which I have been working since 1993, eva-

512

W. Knast i wsp.

terminu „jakość życia”. W klinice, w której mam zaszczyt pracować, od 1993 r. prowadzimy badania mające na celu ocenę jakości życia chorych po chirurgicznym leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki. Nasz materiał, przedstawiany ostatnio podczas 61. Zjazdu TChP w Gdańsku, obejmuje 127 chorych. Wszyscy oni byli badani w aspekcie jakości życia przy zastosowaniu kwestionariusza City of Hope Medical Center, QOL (Quality of Life) specjalnie opracowanego dla chorych na tę chorobę, uważanego powszechnie za podstawowe przy prowadzeniu tego typu badań.

Powszechnie uważa się, iż chirurgiczne leczenie zaawansowanych postaci przewlekłego zapalenia trzustki wymaga okołooperacyjnego współdziałania chirurgów, gastrologów, radiologów i psychologów, przy czym od chirurga wymaga się znajomości naturalnego przebiegu choroby, jej powikłań i umiejętności przeprowadzenia stosownej operacji. Deklarowany przez Autorów znikomy odsetek powikłań i oceniany jako dobre wstępne wyniki leczenia skłaniają do poparcia idei popularyzacji operacji sposobem Frey’a jako metody chirurgicznego leczenia zaawansowanych postaci przewlekłego zapalenia trzustki, z tym jednakże zastrzeżeniem, że operacje tego typu powinny być jednak wykonywane w odpowiednio przygotowanych ośrodkach, dysponujących stosownym zapleczem diagnostycznym, gdyż tylko pewne rozpoznanie jest podstawą wyboru właściwego postępowania.

luated the quality of life of patients following surgical treatment of chronic pancreatitis.

Our material was referred during the 61st Congress of The Association of Polish Surgeons, comprising 127 patients. All patients were diagnosed, considering the quality of life, by means of the City of Hope Medical Center questionnaire (QOL-Quality of Life), especially prepared for patients with chronic pancreatitis (standard in such types of diagnosis).

It is universally accepted that the surgical treatment of advanced chronic pancreatitis requires perioperative coordination of surgeons, gastroenterologists, radiologists, and psychiatrists. The surgeon is expected to be prepared, considering the clinical knowledge of the disease, possible complications and ability to provide surgical treatment. The Authors’ demonstrated that this method has fewer complications, and good preliminary results.

Thus, Frey’s method is the method of choice in case of chronic pancreatitis. Nevertheless, surgery should be performed in specialized centers, with the ability to provide proper diagnosis. Proper diagnosis is considered as the main factor in choosing the best method of treatment.

Prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 513–521

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

RZADKA PRZYCZYNA GUZA O UMIEJSCOWIENIU NERKOWYM – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE RARE CASE OF KIDNEY TUMOR – DIAGNOSTIC DIFFICULTIES

BARBARA KACZOROWSKA-HAĆ1, MARIA IGNACY PIRSKI2, ANNA BALCERSKA1 Z Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdańsku1 (Department of Pediatry, Haematology, Oncolology and Endocrinology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. A. Balcerska Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Gdańsku2 (Department of General Surgery and Transplantology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AMG

Guz jamy brzusznej w każdym wieku budzi niepokój onkologiczny. W pracy przedstawiono przypadek 17-letniego pacjenta z guzem nerki prawej. Badania diagnostyczne nie pozwoliły na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Chory wymagał operacyjnej weryfikacji zmiany.

Słowa kluczowe: guz nerki, uraz Kidney tumors, regardless the age, arouse oncological suspicion. The study presented a case of a 17 year-old patient with right kidney tumor. Diagnostic investigations rendered impossible equivocal diagnosis. The patient required surgical verification.

Key words: kidney tumor, injury

Guz nerki w każdym wieku budzi niepokój onkologiczny. U dzieci do 6 r. ż. jest nim najczęściej nerczak płodowy, w wieku dorosłym – rak jasnokomórkowy nerki (1, 2). Rzadziej guzem nerki okazuje się nowotwór łagodny lub torbiel, która może mieć charakter torbieli prawdziwej – wysłanej nabłonkiem lub rzekomej. W przestrzeni zaotrzewnowej torbiele rzekome najczęściej towarzyszą ostremu zapaleniu trzustki (3). Inną, znacznie rzadszą przyczyną, jest zejście krwiaka pourazowego, jak w opisanym przypadku.

Kidney tumors, regardless the age, arouse oncological suspicion. In children up to the age of 6 years, nephroblastomas are most frequent, while in the adult population – clear cell carcinoma of kidney (1, 2). Benign tumors or cysts are rarely diagnosed. The latter can be a true cyst, being lined by epithelium, or a pseudocyst. Pseudocysts localized in the retroperitoneal space usually accompany acute pancreatitis (3). Another, more rare cause can be attributed to posttraumatic hematoma.

CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE P. G., 17-letni pacjent (Nr Ks. Głównej 14990) wśród pełnego zdrowia zwrócił uwagę na wyczuwalny u siebie guz w prawym podże-

P. G. (history number – 14990), a 17 yearold patient, previously without a medical history noticed a palpable tumor in the right epigastrium. Six months previously the patient

514

B. Kaczorowska-Hać i wsp.

brzu. Pierwotnie diagnozowany w szpitalu rejonowym, następnie przekazany do Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdańsku.

W wywiadzie pacjent zgłosił przypadkowy tępy uraz okolicy śródbrzusza prawego 6 miesięcy wcześniej. Nie zaobserwował wówczas żadnych niepokojących objawów. Podczas badania fizykalnego, pacjent budowy prawidłowej odpowiedniej do wieku. Stan ogólny dobry bez dolegliwości. Akcja serca 70/min, ciśnienie tętnicze krwi 140/90 mm Hg, częstotliwość oddechów 16/min, temperatura ciała 36,6°C. Stwierdzono następujące odchylenia od stanu prawidłowego: wyczuwalny opór patologiczny w prawym podżebrzu wielkości 20x10 cm, niebolesny podczas palpacji, twardy, o gładkiej powierzchni, nieprzesuwalny względem podłoża, ruchomy oddechowo.

W wykonanych badaniach obrazowych (tomografia komputerowa, urografia, ultrasonografia) jamy brzusznej i klatki piersiowej uwidoczniono guz lity z licznymi zmianami torbielowatymi zajmujący przestrzeń zaotrzewnową po stronie prawej wielkości 200x150 mm (ryc.

1). Guz związany z nerką prawą, którą przesuwa na stronę lewą. Nie stwierdzono, aby naciekał narządy sąsiednie ani też towarzyszące węzły chłonne. Nie wykazano zmian ogniskowych w wątrobie i płucach (ryc. 1, 2).

Na podstawie badania holterowskiego (24godzinny pomiar) ciśnienia tętniczego krwi rozpoznano nadciśnienie tętnicze średniego

Ryc. 1. Obraz tomograficzny jamy brzusznej Fig. 1. Abdominal computed tomography

was subject to accidental blunt trauma of the epigastrium. The first diagnosis of an intraabdominal tumor was established at the emergency department, followed by patient transfer to the Department of Pediatrics, Oncology, Hematology and Endocrinology, Medical University, Gdańsk.

During the physical examination, the patient presented a correct build, proportional to his age. The general condition was good, without other complaints. Heart rate – 70/min, blood pressure – 140/90 mm Hg, respiratory rate-16/min, temperature – 36.6°C. In the right epigastrium there was a hard, smooth, painless, mobile tumor, 20x10 cm in diameter.

Computed tomography, urography, abdominal ultrasound and chest x-ray demonstrated the presence of a solid tumor with numerous cysts in the right retroperitoneal space, 200 x 150 mm in diameter (fig. 1). The tumor was bound to the right kidney, shifting it towards the left side. There were no signs of neoplastic dissemination towards the lungs and liver, nor abdominal lymph nodes (fig. 1, 2).

The 24-hour holter blood pressure monitoring demonstrated mild hypertension. Echocardiography showed left ventricular, borderline thickness with a normal ejection fraction (EF).

Laboratory parameters demonstrated an increased erythrocyte sedimentation rate (45 mm after 1 hour), without other abnormalities.

Serum CEA, AFP and urine VMA levels were within normal limits. Renal parameters were within reference range.

Kidney tumor diagnosis of unknown origin was established and the patient was qualified

Ryc. 2. Obraz ultrasonograficzny guza wielotorbielowatego nerki prawej Fig. 2. Policystic mass ultrasound image

Rzadka przyczyna guza o umiejscowieniu nerkowym – trudności diagnostyczne

stopnia, a w badaniu echokardiograficznym wykazano: grubość ścian komory lewej na granicy przerostu przy prawidłowej frakcji wyrzutowej. W badaniach laboratoryjnych, poza podwyższonym odczynem Biernackiego (45 mm po 1 godzinie), nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Wartości markerów nowotworowych (CEA, AFP) oraz poziom VMA w dobowej zbiórce moczu mieściły się w granicach przyjętych za normalne. Wartości wskaźników laboratoryjnych wydolności nerek pozostawały w zakresie wartości referencyjnych.

Wobec wątpliwości diagnostycznych chorego zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Jamę brzuszną otwarto z cięcia pośrodkowego. Stwierdzono obecność guza średnicy 20 cm łączącego się grzbietowo z nerką prawą.

Zmiana modelowała i przemieszczała okrężnicę poprzeczną ku górze. Śródoperacyjnie guz odpowiadał staremu, zorganizowanemu krwiakowi pourazowemu, co zostało potwierdzone po otwarciu jego torebki. Wobec takiego rozpoznania (nie stwierdzono litej zmiany) wycięto w całości włóknistą torebkę do granicy zdrowego miąższu nerki (ryc. 3, 4). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W badaniu kontrolnym usg nie stwierdzono patologicznych zbiorników płynu.

Badanie histopatologiczne (nr badania 783417–8, badanie wykonał dr hab. med.

K. Jaśkiewicz z Katedry i Zakładu Patomorfologii AMG) wykazało torbiel wypełnioną homogenną treścią bezkomórkową ze skupieniami erytrocytów, bez złogów hemosyderyny o ścianach utworzonych ze zbitej tkanki włóknistej.

OMÓWIENIE Każdy opór w jamie brzusznej, bez względu na wiek chorego, zawsze zmusza lekarza prowadzącego do rozstrzygnięcia etiologii zmiany.

Możliwych rozpoznań jest wiele, począwszy od guzów zapalnych, torbieli, nowotworów łagodnych i złośliwych, anomalii anatomicznych do chorób dających obraz rzekomego „guza” (np. wgłobienie jelita). Różnicowanie kliniczne opiera się na charakterze przedmiotowym zmiany, badaniach obrazowych i laboratoryjnych oraz danych epidemiologicznych (4). Zdarza się jednak, że rozpoznanie jest stawiane dopiero na stole operacyjnym, jak w opisywanym przypadku, lub w trakcie autopsji.

Wśród guzów nowotworowych nerek wyróżnia się zmiany łagodne (włókniak, mięśniak,

515

towards laparotomy. The abdominal cavity was opened by means of the midline incision, and a tumor localized in the dorsal part of the right kidney was found. The lesion displaced and modelled the transverse colon. Intraoperative microscopic examinations demonstrated the presence of an old hematoma with a fibrous capsule. Both the tumor and capsule were removed. The right kidney was not injured (fig.

3, 4). The postoperative period proved uneventful. The control abdominal ultrasound examination demonstrated no abnormalities in the right retroperitoneal space.

The histopathological examination (No: 783417–8, described by Prof. K. Jaśkiewicz from the Department of Pathomorphology, Medical University of Gdańsk) showed a cyst filled with a homogenous, acellular content, with erythrocyte, and without deposits of he-

Ryc. 3. Guz przestrzeni zaotrzewnowej wyłoniony ponad powłoki w trakcie zabiegu Fig. 3. Retroperitoneal mass exposed during surgery

Ryc. 4. Przekrój guza przestrzeni zaotrzewnowej Fig. 4. Retroperitoneal mass transection

516

B. Kaczorowska-Hać i wsp.

naczyniak, gruczolak, potworniak, hamartoma, mesoblastic nephroma) oraz zmiany złośliwe (nerczak zarodkowy - guz Wilmsa, rak jasnokomórkowy nerki) (2, 5). Guz Wilmsa rozpoznawany jest najczęściej między 1 a 5 r. ż., natomiast rak jasnokomórkowy nerki głównie u dorosłych po 40 r. ż. (2). Opisano jednakże odstępstwa od tej reguły (1, 6). Wadami nerek (wrodzonymi i nabytymi) są torbiele: dysplazja torbielowata, zwyrodnienie torbielowate – postać noworodkowa oraz dorosłych, torbielowatość rdzenia – nerka gąbczasta, pojedyncze torbiele nerki, wielokomorowe torbiele nerek, torbiele pochodzenia nerkowego położone poza nerkami, torbiele okolicy nerek pochodzenia pozanerkowego, wodonercze, kielichonercze, zdwojenie (7, 8). Zmianami zapalnymi spotykanymi najczęściej, dającymi obraz kliniczny guza nerki, są ropień nerki oraz pyelonephritis xantogranulomatosus (9, 10).

Oprócz wyżej opisanych patologii obraz guza nerki mogą imitować zmiany pourazowe. Elementem układu moczowego, który najczęściej ulega uszkodzeniu urazowemu jest nerka. Obrażenia tego typu dotyczą przeważnie chłopców w wieku szkolnym. Zazwyczaj spowodowane są tępym urazem tułowia. Czasami dochodzi do uszkodzenia nerki podczas niewspółmiernego urazu, który zadziałał na nerkę zmienioną chorobowo (guz nowotworowy, kamica, zapalenie). Wśród opisanych uszkodzeń nerek można spotkać: krwiak podtorebkowy, stłuczenie nerki, pęknięcie nerki, krwiak okołonerkowy, uszkodzenie układu kielichowo-miedniczkowego (11).

Badania obrazowe (usg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) pozwalają określić precyzyjnie umiejscowienie i wielkość guza nerki, można często na ich podstawie wnioskować co do ewentualnego naciekania narządów sąsiednich lub powiększenia węzłów chłonnych. W przypadku niektórych zmian obraz jest charakterystyczny i pozwala postawić rozpoznanie (np. torbielowatość nerek).

Wykluczenie guza złośliwego na podstawie badania obrazowego jest niemożliwe, podobnie jak w opisanym przypadku. Urograficzne badanie czynności nerek jest przydatne w określeniu wydzielania nerkowego oraz kształtu układu kielichowo-miedniczkowego. Można w ten sposób ocenić jedynie stopień uszkodzenia nerki przez guz. Zestawienie wyników kilku badań obrazowych daje większe szanse na rozpoznanie procesu rozrostowego.

mosiderin. The walls of the cyst were formed by fibrous tissue.

DISCUSSION Every abdominal cavity mass, regardless the patient’s age has to be etiologically diagnosed.

There are many possibilities, including benign and malignant lesions, inflammatory tumors, cysts, as well as anatomical anomalies and tumor- like disease entities (intestinal invagination). Differentiation is based upon the physical examination, laboratory findings, imaging methods and epidemiological data (4). In selected cases, diagnosis is established during surgery or autopsy.

Kidney tumors can be divided into benign (fibromas, myomas, angiomas, adenomas, teratomas, hamartomas, mesoblastic nephromas), and malignant lesions (nephroblastoma – Wilms’ tumor, clear cell cancer) (2, 5). During the period between one and 5 years, Wilms’ tumor is most often diagnosed, while in the adult population (>40 years), clear cell cancer is predominant (2). However, deviations from the above-mentioned rule have been described (1). Kidney anomalies (congenital and acquired) are as follows: renal dysplasia, polycystic renal degeneration – new-born and adult, core formation of cysts – spongy kidney, single renal cysts, cysts of renal origin situated outside the kidneys, hydronephrosis, hydrocalix, and double kidney (7, 8). Most often diagnosed inflammatory lesions, which resemble the clinical picture of a renal tumor, include kidney abscess and pyelonephritis xanthogranulomatosus (9, 10).

Posttraumatic lesions can also imitate a renal tumor. The kidneys are the most often, injured urinary tract organs in school-age boys.

The above-mentioned are usually caused by blunt trauma. Sometimes, injury is inappropriate to the force of trauma, especially in case of pathologically changed kidneys (neoplasm, stones, inflammatory process). Traumatic kidney lesions are as follows: subcapsular hematoma, bruised and ruptured kidney, perirenal hematoma, and pyelocalyceal damage (11).

Imaging methods (USG, computed tomography, magnetic resonance imaging) enable to precisely localize the tumor, as well as determine its size, which can be of help in determining infiltration of surrounding organs, as well as lymphadenopathy. In selected cases the picture is characteristic, enabling prompt diagno-

Rzadka przyczyna guza o umiejscowieniu nerkowym – trudności diagnostyczne

Uzyskanie potwierdzenia możliwej etiologii guza nerki daje możliwość określenia strategii leczenia. W przypadku niektórych nowotworów złośliwych (nephroblastoma) celowe jest zastosowanie przedoperacyjnej chemioterapii (1, 12, 13). Wady wrodzone, torbiele lub nowotwory łagodne nie dające objawów nie stanowią przeważnie wskazania do leczenia operacyjnego – wymagają obserwacji (9). Ponadto, pozaotrzewnowa lokalizacja nerek daje chirurgowi możliwość zaplanowania różnych dróg dostępu operacyjnego do tego narządu (14).

W opisanym przypadku okazały się mylące następujące elementy wywiadu chorobowego: długi czas (sześć miesięcy) od przebytego urazu do spostrzeżenia przez pacjenta guza oraz brak jakichkolwiek dolegliwości. Badanie fizykalne (wielkość, spoistość i lokalizacja guza), podwyższony odczyn Biernackiego oraz nadciśnienie tętnicze mogły sugerować rozwój nowotworu w nerce. Wiadomo także, iż u pacjenta z guzem Wilmsa istnieje duże prawdopodobieństwo wytworzenia lokalnego krwiaka, nawet przy niewielkich urazach. Ponadto chorzy z tym rozpoznaniem pozostają długo w dobrym stanie klinicznym.

Na podstawie badań obrazowych określono lokalizację guza, lecz nie stwierdzono charakterystycznych cech dla jakiejkolwiek etiologii.

Wobec braku przekonujących przesłanek do wdrożenia chemioterapii przeciwnowotworowej chorego zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Histopatologiczna ocena preparatu, jako torbieli rzekomej z cechami krwiaka w okresie resorpcji, pozwoliła przypuszczać, że na skutek doznanego pół roku wcześniej urazu nastąpiło wynaczynienie krwi do przestrzeni zaotrzewnowej.

Ponieważ obraz kliniczny schorzenia nie był jednoznaczny, a więc nie można było rozpoznać bądź wykluczyć nowotworowego charakteru guza, leczenie rozpoczęto od zabiegu, traktując go także jako badanie diagnostyczne.

Dlatego też, mimo zastosowania nowoczesnych technik obrazowania i badań dodatkowych w przypadkach podobnych do opisanego, weryfikacja operacyjna wydaje się być uzasadniona.

517

sis (polycystic renal degeneration). Exclusion of a malignant tumor, based upon imaging examinations is impossible- similarly to the described case. Urography is useful in the estimation of renal secretion.

Thus, confirmation of the etiology of the tumor enables to qualify the patient towards management. In selected cases, such as nephroblastomas, preoperative chemotherapy is recommended (1, 12, 13). Asymptomatic congenital anomalies, cysts or benign lesions are not considered as an indication towards surgical treatment. They require further observation (9). The retroperitoneal localization of kidneys enables the surgeon to elaborate different operating strategies (14).

In the presented case the following elements proved misleading: long period (six months) from injury to tumor presence. The physical examination (size and tumor localization), increased erythrocyte sedimentation rate and arterial hypertension suggested the possibility of renal tumor. It is well known that in case of a patient with Wilms’ tumor, the probability of local hematoma occurrence is significant, even during mild injuries. Furthermore, patients with a nephroblastoma remain in good clinical condition for a long period of time.

On the basis of imaging examinations, the localization of the tumor was determined, although characteristic features of a given etiology were not ascertained. Thus, the patient was qualified towards surgery, since premises for chemotherapy were absent. The histopathological examination, which demonstrated the presence of a pseudocyst with signs of hematoma during resorption, suggested the possibility of hemorrhagic extravasation to the retroperitoneal space, due to trauma (6 months earlier).

Since the clinical picture was equivocal, one could not diagnose or exclude tumor presence, the patient underwent diagnostic surgical intervention.

Thus, in spite of modern imaging methods and additional examinations, surgical verification seems to be the method of choice, in above-mentioned cases.

518

B. Kaczorowska-Hać i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lanzkowsky P: Hematologia i onkologia dziecięca. PZWL, Warszawa 1994; 289-99.

2. Manitius A: Nowotwory układu moczowego. W: Nauka o chorobach wewnętrznych. PZWL, Warszawa 1990; 231.

3. Baranyai Z, Jakab F: Pancreatic pseudocyst propagating into the retroperitoneum and mediastinum. Acta Chir Hung 1997; 36: 16-17.

4. Dyczek S, Kołodziejski L, Ryś J: Olbrzymia torbiel rzekoma wątroby. Pol Przegl Chir 1997; 69: 197200.

5. Królak M i wsp.: Trzy przypadki nerczaka torbielowatego wielokomorowego (Nephroma cysticum multiloculare) u dzieci. W: Wady rozwojowe nerek; Postępy w urologii. XV Sympozjum PTCHD 1990; 103-08.

6. Cieśla E, Okoń K: Mięsak jasnokomórkowy nerki u dorosłego – opis przypadku. Nowotwory 1997; 47: 805-09.

7. Kruś S, Skrzypek-Fakhoury E: Patomorfologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1996; 142-43.

8. Wiebke EA, Kittur DS: Pseudocyst of a transplanted kidney. Transplantation 1992; 53: 943-44.

9. Wolski JK, Szymkiewicz C, Gidian-Jopa D: Postępowanie w torbielach pojedynczych nerki u dzieci. W: Wady rozwojowe nerek. Postępy w urologii XV Sympozjum PTCHD 1990; 95-98.

10. Huang JJ, Tseng CC: Emphysematosus pyelonephritis: Clinicoradiological classification, management, prognosis and pathogenesis. Arch Intern Med 2000; 160: 797-805.

11. Stawarz B: Urazowe uszkodzenia narządów układu moczowo-płciowego. W: Urazy brzucha pod red. Płachty H. PZWL, Warszawa 1996; 82-87.

12. Sawicz-Birkowska K: Leczenie nerczaka u dzieci. Zalecenia Polskiej Grupa Pediatrycznej ds. Leczenia guzów litych (Protokół 92 - 01) Wrocław 1995.

13. Skotnicka-Klonowicz G: Nerczak płodowy u dzieci. Nowotwory 1998; 48: 483-92.

14. Ekici S i wsp.: Marsupialization for bilateral pararenal lymphatic cysts. J Urol Nephrol 2000; 34: 77-78.

Pracę nadesłano: 15.12.2003 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Temat komentowanej pracy dowodzi, że określenie istoty guza nerki przed operacją bywa trudne i może budzić wątpliwości. Niemniej, urolodzy dysponują wieloma badaniami, na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem ocenić charakter guza rozpoznanego klinicznie i tym samym podjąć odpowiednie postępowanie chirurgiczne tak, aby nie miało ono cech działania diagnostycznego.

Podstawą rozpoznania charakteru guza nerki przed operacją jest znajomość wszelkich zmian „guzowatych”, które mogą dotyczyć nerki (masa nerkowa – renal mass). Klasyfikację guzów nerki zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, wykorzystywaną również obecnie, opracowali Deming i Harvard w 1970 r. (1). Później sporządzono kilka innych, prostszych klasyfikacji, ograniczonych jednak do zmian typu renal mass, występujących najczęściej (2).

Przytoczona klasyfikacja, uznawana nadal za przydatną w praktyce klinicznej, jest jednak niepełna – nie zawiera bowiem kilku zmian, wśród nich niektórych tzw. guzów rzekomych nerki. Pojęcie „guz rzekomy nerki” (renal pseudotumor), wprowadzone w roku 1968 (4), ozna-

The above-mentioned study is evidence, that diagnosis of the nature of a renal tumor, prior to surgical intervention can pose difficulties, being doubtful in selected cases. However, urologists dispose of numerous diagnostic methods, which enable to determine the character of the tumor, diagnosed clinically, and thus, initiate appropriate surgical treatment.

Renal tumor character diagnosis, prior to surgery is based upon the knowledge of all present nodular lesions (renal mass). The classification of renal tumors, both primary and secondary,was elaborated by Deming and Harvard, in 1970 (1). Other classifications followed, although, only limited to renal mass lesions, which occur most often (2).

The above-mentioned classification used during clinical practice, is nonetheless incomplete. It does not mention several lesions, including renal pseudotumors. The term renal pseudotumor, introduced in 1968 (4) denotes a nonneoplastic lesion, which appears to be of malignant character, based upon imaging methods.

The above-mentioned can refer to numerous pathological lesions of the kidney, such as cy-

Rzadka przyczyna guza o umiejscowieniu nerkowym – trudności diagnostyczne

cza zmianę nie będącą nowotworem, lecz objawiającą się w badaniach obrazowych cechami nowotworowego guza nerki. Tak zdefiniowane pojęcie można odnosić do wielu zmian patologicznych nerki, również takich jak torbiel, ognisko zapalenia (ropień, zapalenie gruźlicze, zapalenie żółtakowe) lub krwiak (5).

Przeczytawszy pracę należy zastanowić się czy przed operacją istniała możliwość stwierdzenia, że guz rozpoznany u 17-letniego młodzieńca był krwiakiem, a nie guzem tkankowym.

Guz wykryto badaniem fizykalnym. Chory podał, że przed około 6 miesiącami doznał urazu okolicy lędźwiowej po stronie guza (nie wiadomo czy po urazie wystąpił krwiomocz). Tomografia sugeruje obecność nieunaczynionego lub słabo unaczynionego guza, modelującego miąższ nerkowy. Zasadnicze znaczenie dla ostatecznego rozpoznania charakteru guza miałoby badanie rozstrzygające czy guz jest unaczyniony, czy jest masą pozbawioną naczyń krwionośnych. Badaniem takim jest ultrasonografia dopplerowska. Jeśli jej wynik sugerowałby beznaczyniowy charakter masy należałoby go potwierdzić badaniem scyntygraficznym. Oczywiście, w sytuacji opisanej przez Autorów, nie stwierdzono by unaczynienia guza, co mogłoby sugerować wystąpienie rozległej martwicy guza pierwotnie litego (zbudowanego z tkanek) lub pierwotnie istnienie guza o charakterze rozległej torbieli wypełnionej gęstą treścią.

Autorzy piszą, że ultrasonografia przezpowłokowa (TAUS), tomografia komputerowa i urografia wykazały „lity guz z licznymi zmianami torbielowymi”. Nawiasem mówiąc, urografia nie jest w stanie ujawnić opisanej morfologii guza. Badanie to może jedynie wykazać istnienie masy modelującej nerkę i jej układ kielichowo-miedniczkowy, jednak nie może informować o istnieniu „licznych torbieli” w guzie. Jedno zdjęcie KT, dołączone do pracy, również nie świadczy o obecności takich zmian w obrębie guza. TAUS (jakość reprodukcji tego badania, dołączonej do pracy, jest niezadowalająca) mogła sugerować obecność wielu ognisk o charakterze torbielowym – zmiany tego rodzaju stwierdza się w obrębie „starego” krwiaka i są one wyrazem niejednorodnej gęstości jego masy, ale mogą one również świadczyć o istnieniu ognisk martwicy lub wylewów krwawych w obrębie guza „tkankowego”.

Nadzwyczaj użyteczną do określenia ryzyka istnienia nowotworu w zmianach o charakterze torbielowym, uwidocznionych przez KT w

519

sts, inflammatory foci (abscess, tuberculous and xanthomatous infections-pyelonephritis xanthogranulomatosis), as well as hematomas (5).

Following the lecture of this study, one must ponder over the question, whether, prior to surgery, their was a possibility to differentiate the lesion diagnosed in the 17 year-old adolescent, as a solid tumor, which in fact proved to be a hematoma.

The tumor was diagnosed during the physical examination. The patient mentioned that he had sustained injuries to the lumbar area (6 months previously), where the tumor was localized (absence of history of hematuria). Computer tomography suggested a non-vascularized or insignificantly vascularized tumor, modelling the renal parenchyma. Final diagnosis should be based upon examinations, such as doppler ultrasonography, determining tumor vascularization. If the result suggests a nonvascular character of the lesion, scintigraphy should follow. In the above-mentioned case the tumor was non-vascularized, which could suggest the presence of diffuse solid primary tumor necrosis, or primary cyst filled with dense fluid.

The Authors mentioned that transabdominal ultrasonography (TAUS), computer tomography and urography showed a solid tumor with numerous cysts. Thus, urography is not able to evaluate the morphology of the tumor.

The above-mentioned can only determine the presence of a mass, modelling the kidney and its pyelocalyceal system. One additional, CT picture seems insufficient as well.. TAUS (poor quality) suggested the possibility of numerous cysts, which could correspond to lesions observed in case of an old hematoma, as well as necrotic foci and extravasation within the tissue tumor.

Bosniak’s classification seems to be useful in determining the risk of tumor presence within cystic lesions, based upon renal CT examinations (6). The above-mentioned classification can also be based upon TAUS and magnetic resonance imaging results (7). Bosniak distinguished 4 types of renal cysts. The presented case can be attributed to class III or IV. Final diagnosis of the character of the renal tumor proved impossible, based upon methods mentioned by the Authors. If the Authors suspected malignancy, percutaneous tumor biopsy should have been performed (without neoplastic cells), which would enable to obtain hi-

520

B. Kaczorowska-Hać i wsp.

nerce, jest klasyfikacja Bosniaka (6). Można jej również użyć do ocen dokonywanych na podstawie TAUS lub/i obrazowania metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego (7). Bosniak odróżnia cztery kategorie zmian torbielowych nerki. U przedstawionego chorego należałoby uznać, że masa wykryta u niego w nerce należy do co najmniej III lub nawet IV kategorii torbieli.

Ostateczne rozstrzygnięcie rzeczywistego charakteru guza, opisanego przez Autorów, przy użyciu metod przez nich zastosowanych nie było możliwe. Jeśli zatem Autorzy podejrzewali możliwość istnienia guza złośliwego można było zastosować kolejną metodę diagnostyczną, jaką jest przezskórna biopsja guza. Dzięki niej uzyskano by jedynie nieco bezpostaciowej treści krwistej bez komórek nowotworowych. Jeśli udałoby się pobrać tkankę torebki guza, wynik badania histopatologicznego świadczyłby o jej łagodnym charakterze. W tej sytuacji nadal nie można by stwierdzić z pewnością, że u chorego nie występuje guz złośliwy, bowiem czułość i swoistość przezskórnej biopsji guzów nerki są ograniczone (8).

Biorąc pod uwagę młody wiek przedstawionego chorego należałoby uznać, że prawdopodobieństwo istnienia u niego raka nerkowokomórkowego (rak jasnokomórkowy, guz Grawitza, hypernephroma), dominującego wśród guzów nerki u dorosłych, jest niewielka. Mało prawdopodobne byłoby również domniemanie, że Autorzy mają do czynienia z guzem Wilmsa (nephroblastoma), bowiem guz ten, powstający z resztek niedojrzałych elementów nerki (przetrwałych z okresu życia płodowego) i charakteryzujący się dużą złośliwością, dotyczy głównie małych dzieci – średni wiek chłopców oraz dziewcząt, u których rozpoznaje się guz Wilmsa wynosi odpowiednio 41,5 oraz 46,9 miesięcy, 80% guzów Wilmsa zaś rozpoznaje się u dzieci w wieku poniżej 5 lat (9). Niemniej guz ten występuje również okazjonalnie u młodzieży i u dorosłych (10). Niemniej, mimo małego prawdopodobieństwa, że guz omawiany przez Autorów ma charakter złośliwy, nie można było wyłączyć takiej możliwości.

Jakkolwiek, wprawdzie obecnie, dzięki dysponowaniu przez urologów wieloma możliwościami określenia charakteru guza nerki przed operacją, bardzo rzadko zdarza się, że istotę guza rozpoznaje się w czasie operacji. Jednak w takiej sytuacji, gdy przed operacją nie wyłą-

stopathological diagnosis. In case the tumor capsule was collected, benign lesions would be diagnosed. Nevertheless, final diagnosis would be missing due to the limited specificity and sensitivity of the percutaneous renal biopsy (8).

Considering the young age of the patient, the probability of clear cell carcinoma, hypernephroma or Grawtiz’s tumor seems insignificant.

The presence of a nephroblastoma, characterized by significant malignancy is even less probable. The average age of patients with diagnosed Wilms’ tumor is 41.5 months in case of boys and 46.9 in case of girls, with 80% of tumors diagnosed under the age of 5 years (9). However, the above-mentioned can occasionally occur in adolescents and adults (10). Thus, such a possibility could not have been excluded.

Nowadays, due to numerous examination methods enabling diagnosis of the character of the tumor, intraoperative determination is rare.

Thus, in case one is not sure about the character of the tumor, the lesion should not be incised, in order to limit the risk of contamination of surrounding organs and tissues. In doubtful cases, specimens should be collected with great care, as not to disseminate neoplastic cells.

Based upon above-mentioned data, diagnosis of posttraumatic renal hematoma was possible, considering previously sustained injuries (patient history-6 months), as well as use of all available examination methods.

czono jednoznacznie, że guz może być złośliwy, nie należy rozcinać go w polu operacyjnym, aby nie stwarzać ryzyka kontaminacji otoczenia guza komórkami nowotworowymi, jeśli okazało by się że guz jest złośliwy. W razie wątpliwości trzeba pobrać wycinek z guza do badania doraźnego (badanie preparatu mrożonego), przy czym biopsję tego rodzaju trzeba również wykonać tak, aby nie doszło do rozsiewu komórek nowotworu w polu operacyjnym.

Wydaje się, że w przedstawionym przez Autorów przypadku istniała możliwość rozpoznania pourazowego krwiaka nerki, jeśli wzięto by pod uwagę uraz przebyty przez chorego przed 6 miesiącami poprzedzającymi rozpoznanie guza oraz jeśli w pełni wykorzystano by dostępne obecnie metody oceny istoty guza przed operacją.

Rzadka przyczyna guza o umiejscowieniu nerkowym – trudności diagnostyczne

521

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Deming CL, Harvard BM: Tumors of the kidney.

W: Urology pod red. MF Campbella i JH Harrisona, wyd. 3, t. 2 WB Saunders, Philadelphia 1970.

2. Glenn JF: Renal tumors. W: Campbell’s Urology pod red. JH Harrisona i wsp., wyd. 4, WB Saunders, Philadelphia 1980; str. 967-1003.

3. Barbaric ZL: Principles of genitourinary radiology; wyd. 2, Thieme Medical, New York 1994; str.

154.

4. King M i wsp.: Normal renal parenchyma simulating tumor. Radiology 1968; 91: 217-20.

5. Borówka A i wsp.: Guzy rzekome nerki. Pol Tyg Lek 1986; 41: 355-58.

6. Bosniak MA: The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158: 1-7.

7. Bosniak MA: The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic and cystic tumors. J Urol 1997; 157: 1852-57.

8. Szcześniak C i wsp.: Ocena dokładności diagnostycznej biopsji aspiracyjnej i biopsji rdzeniowej guza nerki oraz badania drobnowidowego wycinków mrożonych pobranych z guza. Badanie doświadczalne.

Urol Pol 2001; 54 (2A), 128.

9. Breslow N i wsp.: Epidemiology of Wilms’ tumor.

Med Pediatr Oncol 1993; 21: 172-81.

10. Arrigo S i wsp.: Better survival after combined modality care for adults with Wilms’ tumor: A report from National Wilms’Tumor Study. Cancer 1990; 66: 827-30.

11. Katta J i wsp.: Adult Wilms’ tumor: Review of 22 cases. Eur J Cancer 1994; 30A: 1778-82.

Prof. dr hab. Andrzej Borówka Klinika Urologii CMKP, I Zespół Dydaktyki Urologicznej w Centralnym Szpitalu Kolejowym w Warszawie

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo!

Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w dniach 24-25 wrze nia 2004 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków ko ci Bêdzie to III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie Jej tematem wiod¹cym bêdzie: Leczenie skojarzone miêsaków ko ci

1.

2.

3.

4.

Program naukowy Konferencji obejmuje: Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków ko ci Leczenie chirurgiczne amputacje, leczenie oszczêdzaj¹ce Leczenie uzupe³niaj¹ce wyniki, problemy Wspó³czesne kierunki badañ w miêsakach ko ci

Koszt uczestnictwa w konferencji: 100 PLN Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat konferencji mo¿na znale æ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl/miesakiKomitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 6439375 Fax +48 22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii Instytutu ul. Roentgena 5, Warszawa

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 522–534

RANY POSTRZAŁOWE CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI GUNSHOT WOUNDS TO THE FACE

EWA HUBERT, JÓZEF RYBAK, STANISŁAWA Z. GRABOWSKA, JANUSZ SZARMACH, ANNA WINCEWICZ-PIETRZYKOWSKA Z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Białymstoku (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Medical Univeristy in Białystok) Kierownik: dr hab. S. Z. Grabowska

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki uważa się za jedne z najcięższych i najniebezpieczniejszych obrażeń ciała. Związane jest to z zagęszczeniem na tym obszarze ważnych funkcjonalnie struktur anatomicznych.

W pracy przedstawiono sześć przypadków ran postrzałowych spowodowanych różną odmianą broni.

Zwrócono uwagę na różnorodny charakter tych obrażeń i indywidualny sposób postępowania terapeutycznego.

Słowa kluczowe: postrzał części twarzowej czaszki, ciało obce, leczenie rekonstrukcyjne Gunshot wounds to the face are considered as one of the most significant and dangerous injuries inflicted to the body. The above-mentioned is caused by the concentration of functionally important anatomical structures.

The study presented 6 cases of gunshot wounds caused by different weapons. The authors mentioned the diverse character of injuries and individual therapeutical management methods.

Key words: craniofacial gunshot wound, foreign body, reconstructive treatment

W Polsce rany postrzałowe części twarzowej czaszki w warunkach pokoju spotyka się rzadko (1-4). Najczęściej spowodowane są one nieumiejętnym lub nieostrożnym posługiwaniem się bronią. Zdarzają się także postrzały zamierzone, w tym samobójcze (1, 3-7). Stopień obrażeń zależy głównie od rodzaju broni, odległości z jakiej został oddany strzał, toru pocisku, jego energii kinetycznej oraz rodzaju rażonego celu (1, 2, 3, 8-12).

W zakresie tkanek części twarzowej czaszki skala uszkodzeń postrzałowych może być różna, od powierzchownych ran tkanek miękkich poprzez obrażenia ważnych funkcjonalnie struktur anatomicznych aż do rozległych uszkodzeń z ubytkami tkanek i narządów oraz groźnych dla życia krwawień z dużych naczyń (1, 4, 5, 7).

Leczenie ran postrzałowych może stwarzać duże trudności zarówno bezpośrednio po ura-

In Poland, gunshot wounds to the face, during peace are quite rarely noted (1-4). In most cases they are caused by inadequate or careless use of weapons. One can note in selected cases intentional, suicidal gunshot wounds (1, 3-7). The degree of injury depends upon the weapon used, distance from which the shot was taken, bullet trajectory, kinetic energy and targeted object (1, 2, 3, 8-12).

Considering gunshot wounds to the face, the extent of tissue damage can vary, ranging between superficial soft tissue injuries to functionally important anatomical structure damage, as well as extensive tissue and organ depletion leading towards life-threatening hemorrhage from large vessels (1, 4, 5, 7).

The treatment of gunshot wounds can pose difficulties, both immediately after the incident due to the patients severe general condition, as well as in the future due to multi-stage re-

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

523

zie, z uwagi na ciężki stan ogólny pacjenta, jak i w okresie późniejszym, które wymagają wieloetapowych zabiegów odtwórczych z długotrwałą rehabilitacją.

Celem pracy było przedstawienie własnego materiału klinicznego ran postrzałowych spowodowanych różną odmianą broni palnej.

W latach 1971-2002 w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Białymstoku leczono 6490 pacjentów z powodu urazów części twarzowej czaszki. W grupie tej u sześciu chorych przyczyną urazu były postrzały z broni palnej. Obrażenia postrzałowe dotyczyły 4 mężczyzn i 2 kobiet w wieku od 11 do 47 lat. U 4 chorych postrzał był przypadkowy, a u 2 zamierzony w celach samobójczych. Rany postrzałowe naszych pacjentów były spowodowane bronią myśliwską śrutową u 2 osób, bronią kulową u jednej, pistoletem u 2 oraz bronią typu kbks u jednej osoby (tab. 1).

constructive procedures and long-term rehabilitation.

The aim of this study was to present our own clinical material considering gunshot wounds caused by different types of weapons.

During the period between 1971-2002, 6490 patients underwent treatment due to facial injuries, at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Medical University in Białystok.

Out of the above-mentioned group, 6 patients presented with injuries inflicted by gunshots.

The study group comprised 4 male and 2 female subjects, aged between 11 and 47 years.

In four cases, the gunshot was accidental, while in two- suicidal. Gunshot wounds were caused by the following types of weapons: buckshot rifle in two, bullet rifle in one, gun in two, and kbks type rifle in one case (tab. 1).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA

1. Patient B.M., 20 years of age, was admitted to the Department on the day of the incident due to an accidental gunshot wound by means of a buck-shot rifle. The physical examination demonstrated the presence of numerous, small wounds in the vicinity of the body

1. Pacjent B.M., lat 20, przyjęty do kliniki w dniu wypadku z powodu postrzału przypadkowego bronią myśliwską śrutową. Badaniem klinicznym stwierdzono obecność licznych, drobnych ran okolicy trzonu żuchwy i podżuchwowej prawej. Wewnątrzustnie widoczna była rana długości ok. 4 cm na części zębodołowej żuchwy po tej samej stronie. Zdjęcia rtg p-a czaszki i skośne żuchwy wykazały obecność mnogich złamań trzonu żuchwy strony prawej z obecnymi licznymi cieniami kulistymi odpowiadającymi śrutowi w kości i jej najbliższym sąsiedztwie (ryc. 1). W znieczuleniu ogólnym, po dokonaniu rewizji ran, ocenie stopnia obrażeń tkanek, dostępne ciała obce usunięto, a drobnoodłamkowe fragmenty kości mające łączność z okostną zespolono szwami kostnymi. Wykorzystując obecność zębów założono szyny nazębne i wiązanie stałe. Rany tkanek miękkich po opracowaniu zaopatrzono chirurgicznie pozostawiając drenaż. Podano surowicę przeciwtężcową i włączono osłonę antybiotykową. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Po 6 tygodniach uzyskano całkowite przywrócenie funkcji żucia.

2. Pacjent G.W., lat 19, przywieziony do kliniki następnego dnia po przypadkowym postrzeleniu z pistoletu. Badaniem przedmiotowym stwierdzono deformację twarzy spowodowaną obrzękami policzków schodzącymi na szyję. W obrębie policzka prawego widoczny był

CASE REPORT

Ryc. 1. Zdjęcie rtg skośne żuchwy strony prawej z wieloodłamowym złamaniem trzonu żuchwy oraz dobrze wysyconymi, licznymi kulistymi ciałami obcymi Fig. 1. Oblique X-ray of the right side of the mandibula with comminuted fracture of the body of the mandible and numerous saturated, spherical foreign bodies

524

E. Hubert i wsp.

wlot rany postrzałowej średnicy ok. 0,6 cm z osmoloną wokół skórą. Rana wylotowa średnicy ok. 1,2 cm zlokalizowana była po stronie przeciwnej – w policzku lewym (ryc. 2, 3). Wewnątrzustnie stwierdzono rany błony śluzowej policzków, podniebienia twardego penetrujące

of the mandibula and right submandibular area. Inside the oral cavity, one could observe a 4 cm long wound, projecting onto the alveolar process of the mandibula. Cranial and mandibular (oblique) X-rays demonstrated the presence of multiple fractures of the body of

Ryc. 2 i 3. Fotografie profilu lewego i prawego twarzy pacjenta z widocznymi ranami: wlotową i wylotową Fig. 2 and 3. Left and right profile of the face with visible entry and exit wounds

do nosa. Ponadto obserwowano porażenia dolnej gałęzi nerwu twarzowego po stronie lewej.

Zdjęcie rtg p-a czaszki, pantomogram i skośne żuchwy i zatok przynosowych wykazały wieloodłamowe złamanie obu gałęzi żuchwy z niewielkim przemieszczeniem odłamów (ryc. 4).

Z uwagi na objawy niedrożności oddechowej, spowodowanej znacznego stopnia obrzękami tkanek miękkich policzków i podniebienia, pacjentowi wykonano tracheostomię. W znieczuleniu ogólnym dokonano dokładnej oceny powłok twarzy i jamy ustnej usuwając strzępy tkanek martwiczych z ran. Żuchwę unieruchomiono szynami nazębnymi oraz wyciągiem ela-

Ryc. 4. Pantomogram z wieloodłamowym złamaniem obu gałęzi żuchwy Fig. 4. Comminuted fracture pantomogram of both mandibular branches

the mandibula on the right side, as well as numerous spherical shadows, corresponding to buck-shot inside the bone and near vicinity (fig.

1). Under general anesthesia, following wound verification and tissue damage evaluation, foreign bodies were removed and comminuted bone fragments anastomosed by means of osteorrhaphy. Intraoral splints and fixed ligation of teeth were performed. Soft tissue injuries were surgically supplied, drainage was maintained. The patient received antitetanus serum and antibiotic prophylaxis. The postoperative period proved uneventful. After 6 weeks, complete mastication was restored.

2. Patient G.W., 19 years of age, was admitted to the hospital the day after the incident due to an accidental gunshot inflicted by means of a gun. The physical examination demonstrated facial deformation caused by cheek edema, descending onto the neck. Within the limits of the right cheek one could observe the entry wound, 0.6 cm in diameter with seared surrounding skin. The exit wound, 1.2 cm in diameter was localized on the left cheek (fig. 2 and 3). Inside the oral cavity, one could observe mucous membrane and hard palate wounds, penetrating towards the nose. Inferior branch facial nerve paralysis was also noted on the left side. Cranial, mandibular (oblique)

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

stycznym międzyszczękowym a następnie wiązaniem stałym. W leczeniu pacjent otrzymał surowicę przeciwtężcową, antybiotyki, wit. B1, B12, nivalinę. Objawy porażenia nerwu VII pozostały. Powikłań zapalnych nie obserwowano.

3. Chora L.M., lat 20, przyjęta do kliniki w drugiej dobie po nieszczęśliwym wypadku jakiemu uległa w czasie zajęć zawodowych. W wywiadzie podawała krótkotrwałą utratę przytomności. Badaniem stwierdzono obecność dwóch ran. Jedna wlotowa w dolnej części policzka lewego długości ok. 1,5 cm, druga wylotowa w okolicy przykręgosłupowej szyi średnicy ok. 2 cm po tej samej stronie. Wokół ran tkanki miękkie znacznie obrzęknięte. Ponadto stwierdzono niedowład dolnej gałęzi nerwu VII. Wewnątrzustnie – rozwieranie szczęk ograniczone. Pacjentka zgłaszała bolesność i osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej lewej. Zdjęcia rtg p-a czaszki, pantomogram i skośne żuchwy wykazały oderwanie dolnej części trzonu żuchwy z rozfragmentowaniem wolnego odłamu (ryc. 5). Radiogram kręgosłupa szyjnego – nie wykazywał zmian. Pacjentce bezpośrednio po przyjęciu opracowano chirurgicznie rany. Żuchwę unieruchomiono szynami nazębnymi.

Chorej podano surowicę przeciwtężcową, włą-

Ryc. 5. Zdjęcie rtg skośne żuchwy z oderwaniem dolnej krawędzi trzonu żuchwy i jej rozfragmentowaniem Fig. 5. Oblique X-ray of the mandibula with rupture of the lower edge of the body of the mandible and its fragmentation

525

and paranasal X-ray examinations, as well as the pantomogram demonstrated comminuted fracture of both branches of the mandibula, with insignificant displacement of bone fragments (fig. 4). Due to respiratory insufficiency caused by soft tissue edema of the cheeks and palate, tracheostomy was performed. Under general anesthesia, facial integument and oral cavity evaluation were performed, removing necrotic tissues. The mandibula was immobilized by means of intraoral splints and elastic intermaxillary traction, followed by fixed ligation. The patient received antitetanus serum, antibiotics, B1 and B12 vitamins, as well as Nivalin. Facial nerve paralysis symptoms did not disappear. Inflammatory complications were not observed.

3. Patient L.M., 20 years of age, was admitted to the Department, two days after an accidental gunshot inflicted during professional service. The patients history proved uneventful, except for short-term loss of consciousness.

The physical examination demonstrated the presence of two wounds. The entry wound was localized in the inferior part of the left cheek, 1.5 cm in diameter. The exit wound was localized in the paravertebral area of the neck, 2 cm in diameter. Soft tissues surrounding both wounds were edematous. Inferior branch facial nerve paralysis was also observed. Inside the oral cavity, one could observe limited maxillar retraction. The patient presented with muscular weakness of the upper left extremity. Cranial, mandibular (oblique) X-ray examinations, as well as the pantomogram demonstrated rupture of the inferior part of the body of the mandible, followed by fragmentation of the fractured bone (fig. 5). The cervical spine x-ray examination proved normal. Following admission the patient underwent wound debridement.

The maxilla was immobilized by means of intraoral splints. The patient received antitetanus serum, antibiotics, vitamins B1 and B12, as well as Nivalin. After the neurological consultation, functional exercices and massages were introduced, which lead towards symptom regression, both of the face and upper extremity.

4. Patient Ł.M., 41 years of age, was admitted to the hospital after a suicidal gunshot by means of a bullet rifle. The physical examination demonstrated soft tissue depletion, 6 x 7 cm in diameter, in the inferior part of the left cheek (fig. 6). Inside the oral cavity, one could observe a large wound of the vestibular fornix

526

E. Hubert i wsp.

czono osłonę antybiotykową, wit. B1, B12, nivalinę. Po konsultacji neurologicznej rozpoczęto ćwiczenia czynnościowe i masaże. Zastosowane leczenie wpłynęło na cofnięcie się objawów neurologicznych w obrębie twarzy i kończyny górnej.

4. Pacjent Ł.M., lat 41, przyjęty do kliniki bezpośrednio po postrzale samobójczym z kulowej broni myśliwskiej. Badanie wykazało ubytek tkanek miękkich o wymiarach ok. 6x7 cm w dolnej części policzka lewego (ryc. 6).

Wewnątrzustnie stwierdzono rozległą ranę w sklepieniu przedsionka po stronie lewej, przechodzącą na stronę przeciwną. Zdjęcie rtg p-a czaszki i skośne żuchwy wykazało wieloodłamowe złamanie trzonu żuchwy po stronie lewej z ubytkiem fragmentu środkowego. W znieczuleniu ogólnym po rewizji ran usunięto drobne, luźne fragmenty kości. Ubytek żuchwy uzupełniono autoprzeszczepem kości z talerza biodrowego. Kikuty kostne zespolono z przeszczepem minipłytkami tytanowymi (ryc. 7). Dodatkowo żuchwę unieruchomiono szynami standardowymi i wiązaniem międzyszczękowym.

Ubytek tkanek miękkich zamknięto płatami przesuniętymi z sąsiedztwa. Pacjentowi podano surowicę przeciwtężcową i włączono osłonę antybiotykową. Efekt końcowy zastosowanego leczenia był dobry pod względem czynnościowym i estetycznym.

5. Pacjent B. W., lat 47, przywieziony bezpośrednio po samobójczym postrzale z przyłożenia w okolicę podbródkową do Zespolonego Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku. Pacjent był pierwotnie zaopatrzony przez zespół specjalistów z Kliniki Chirurgii Szczękowo-

Ryc. 6. Fotografia dolnej, lewej części twarzy – rozległa rana szarpana z ubytkiem tkanek Fig. 6. Left inferior photography of the face- extensive lacerated wound with tissue defect

(left side), penetrating towards the opposite side. The cranial and oblique mandibular X-ray examinations demonstrated comminuted fracture of the body of the mandible on the left side, with depletion of the middle fragment.

Under general anesthesia, free bone fragments were removed. The mandibular defect was supplemented by a bone autotransplantation, collected from the iliac ala. The stump of the bone was anastomosed to the autotransplant by means of titanic miniplates (fig. 7). Additionally, the mandible was immobilized by means of standard splints and intermaxillary ligation.

The soft tissue defect was closed, using surrounding flaps. The patient received antitetanus serum and antibiotic prophylaxis. The final effect of treatment proved satisfactory, considering the functional and esthetic factors.

5. Patient B.W., 47 years of age, was admitted to the provincial hospital in Białystok, directly after a suicidal gunshot to the submandibular area. Primarily, debridement of the wound was undertaken by specialists from the Department of Maxillo-Facial Surgery, Medical University in Białystok, consulted by a neurologist, ophtalmologist and laryngologist. The physical examination demonstrated a significant defect of facial tissues, including the body and left branch of the mandible, the lower and upper lip, nose, paranasal area, left cheek bone and eyeball, as well as the eyelids with part of the orbital cavity (fig. 8).

One could note rupture of the cerebral dura mater with liquorrhea. Inside the oral cavity, one could observe the absence of the alveolar

Ryc. 7. Fotografia rany po jej opracowaniu. Kikuty trzonu żuchwy zespolone z przeszczepem kości minipłytką Fig. 7. Wound debridement. Stump of the body of the mandible anastomosed to the transplanted bone by means of a mini-plate

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

Twarzowej AMB oraz konsultowany przez neurologa, okulistę i laryngologa. Badaniem przedmiotowym stwierdzono bardzo rozległy ubytek tkanek części twarzowej czaszki z powodu ich odstrzelenia. Ubytek obejmował: trzon i gałąź żuchwy po stronie lewej, górną i dolną wargę, nos, okolicę przynosową i części kości jarzmowej po tej samej stronie oraz lewą gałkę oczną wraz z powiekami i częścią oczodołu (ryc. 8).

Przez kostne ubytki stropu oczodołu widoczne były rozdarcia opony twardej z płynotokiem.

Wewnątrzustnie stwierdzono brak części zębodołowej żuchwy od okolicy prawego kła, większej części języka, szczęki po stronie lewej oraz fragmentu podstawy czaszki. W ranie tkwiły drobne, luźne fragmenty kości, ciała obce (śrut) oraz korzenie zębów. Wykonane zdjęcie rtg zatok przynosowych wykazało ubytek kości dolnej ściany oczodołu, kości jarzmowej i szczęki po stronie lewej z licznymi ciałami obcymi (ryc. 9).

Z uwagi na intensywne krwawienie z ran, narastające obrzęki tkanek miękkich oraz objawy niewydolności oddechowej, choremu wykonano tracheostomię. W znieczuleniu ogólnym wykonano hemostazę, usunięto dostępne ciała obce i zmiażdżone fragmenty kości, zespolono odłamy kostne na zewnętrznym obrzeżu oczodołu lewego oraz wykonano doraźne zamknięcie ubytku tkanek miękkich płatami z sąsiedztwa. Pacjent pozostał na OIOM-ie Szpitala Wojewódzkiego. Przebieg pooperacyjny powikłany był procesem zapalnym i martwicą tkanek miękkich okolicy przynosowej lewej oraz ropniem wewnątrzczaszkowym zlokalizowanym w płacie czołowym lewym (ryc. 10).

Ewakuację ropnia wykonano w Klinice Neurochirurgii SPSK. Po ustąpieniu objawów zapalnych pacjent został przeniesiony do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej celem rekonstrukcji tkanek. W podjętym wieloetapowym leczeniu dotychczas wykonano: rekonstrukcję dolno-przyśrodkowej części oczodołu lewego, wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy przeszczepem kości z talerza kości biodrowej, natomiast odbudowę kości jarzmowej przeszczepem z żebra. Ubytki tkanek miękkich okolicy przynosowej odtworzono płatem czołowym, podniebienie, wargi i część policzka zaś płatem rurowatym uformowanym na bocznej powierzchni szyi. Wewnętrzną warstwę tkanek nosa wypodszewkowano wolnym przeszczepem skóry pobranym z uda. W zastosowanym leczeniu odtwórczym nie obserwowaliśmy powikłań.

Pacjentowi wykonano epitezę w Poradni Pro-

527

Ryc. 8. Fotografia twarzy pacjenta po postrzale samobójczym Fig. 8. Patient’s face after suicidal gunshot

part of the mandible, most of the tongue, part of the left maxilla, as well as fragments of the base of the skull. The wound was filled with free bone fragments, foreign bodies-buck-shot,

Ryc. 9. Zdjęcie rtg zatok przynosowych z widocznym brakiem zarysów dolnej ściany oczodołu po stronie lewej, kości jarzmowej i szczęki oraz licznymi drobnymi dobrze wysyconymi ciałami obcymi Fig. 9. Paranasal sinus X-ray with visible absence of the inferior wall of the orbital cavity, cheek bone and maxilla, and numerous saturated foreign bodies

528

E. Hubert i wsp.

Ryc. 10. Tomografia komputerowa głowy z widocznym rozległym przejaśnieniem w okolicy czołowej odpowiadającym zbiornikowi treści ropnej Fig. 10. Computer tomography of the head with visible frontal transparency- pus reservoir

tez Twarzy w Łodzi. Zastosowane leczenie wpłynęło na przywrócenie utraconych czynności: połykania i mowy, wygląd twarzy oraz poprawę stanu psychicznego chorego (ryc. 11).

Dotychczasowe leczenie pacjenta, trwające 1,5 roku jest nadal kontynuowane.

6. Pacjentka R. S., lat 11, przyjęta do kliniki bezpośrednio po postrzeleniu z pistoletu podczas zabawy. Badaniem stwierdzono ranę wargi górnej po stronie lewej o wymiarach 0,5x0,5 cm. W promieniu 10 cm wokół rany widoczne były dość liczne, niewielkie uszkodzenia skóry z tkwiącymi w nich drobnymi fragmentami prochu. Tkanki miękkie w otoczeniu rany były obrzęknięte. Kanał rany przebiegał przez wyrostek zębodołowy szczęki i podniebienie po stronie lewej. W obrębie tych ran widoczne były małe fragmenty kości oraz złamane korony zębów 11, 12, 13 na poziomie szyjek. Zdjęcie rtg zatok przynosowych nosa wykazało obecność nieregularnego kształtu dobrze wysyconych ciał obcych w rzucie wyrostka zębodołowego szczęki po tej samej stronie (ryc. 12). W znieczuleniu ogólnym wykonano rewizję ran, usunięto ciała obce oraz drobne, luźno tkwiące fragmenty kości pozostawiając wszystkie związane z okostną. Rany opracowano chirurgicznie. Miazgę korzeni złamanych zębów zaopatrzono doraźnie. Przebieg leczenia był niepowikłany. Pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem leczenia endodontycznego korzeni złamanych zębów.

as well as dental roots. The paranasal sinus X-ray examination demonstrated the depletion of bone from the inferior wall of the orbital cavity, cheek bone and maxilla with numerous foreign bodies (fig. 9).

Due to severe hemorrhage from the wounds, increasing soft tissue edema, as well as respiratory insufficiency, tracheostomy was performed. Under general anesthesia, we performed hemostasis, removed all accessible foreign bodies and crushed bone fragments, as well as anastomosed fragments of the fractured bone of the left orbital cavity, and closed soft tissue defects, using surrounding flaps. The patient remained at the Intensive Care Unit (ICU). The postoperative period was complicated by inflammation and soft tissue necrosis of the left paranasal area, as well as intracerebral abscess formation, localized in the left frontal lobe (fig. 10).

Abscess drainage was performed at the Department of Neurosurgery, Central Clinical Hospital. After the withdrawl of inflammatory symptoms the patient was transferred to the Department of Maxillo-Facial Surgery, for tissue reconstruction. The patient underwent multistage surgery. The following have been performed, as of today: reconstruction of the inferior and medial part of the left orbital cavity, alveolar process of the maxilla and mandible, using bone collected from the iliac ala.

The cheek bone was replaced by a costal transplantation. Soft tissue defects of the paranasal area were reconstructed by means of the fron-

Ryc. 11. Fotografia twarzy pacjenta po zastosowanym leczeniu Fig. 11. Patient’s face after treatment

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

Ryc. 12. Zdjęcie rtg zatok przynosowych z widocznymi kulistymi przejaśnieniami w rzucie wyrostka zębodołowego szczęki po stronie lewej Fig. 12. Paranasal sinus X-ray with visible spherical transparency in the projection of the alveolar processleft side

OMÓWIENIE Postrzały części twarzowej czaszki stanowią ok. 0,1-2% przyczyn wszystkich urazów tego regionu (5, 13). W naszym materiale odsetek ten wynosił 0,09%. Uszkodzenia te jako wielonarządowe należą do skomplikowanych i ciężkich z uwagi na zagęszczenie na tak małym obszarze anatomicznym ważnych narządów.

Najczęściej opisują je chirurdzy szczękowi i laryngolodzy. W piśmiennictwie zagranicznym Dolin i wsp. (8) i Kihtir i wsp. (10) przedstawili duży i dość różnorodny materiał obejmujący 54 i 100 pacjentów z postrzałowymi obrażeniami twarzy, proponując oddzielnie omawiać postrzały śrutowe. Z autorów polskich Górski (14) opisał bogaty materiał obejmujący 680 pacjentów z okresu II wojny światowej. Obecnie większość autorów przedstawia pojedyncze przypadki ran postrzałowych twarzy (1, 13, 15-21). Jedynie doniesienia Bartkowskiego i wsp. (5), Kowalika (7), Raka i wsp. (4) omawiają liczniejsze grupy: 17, 10 i 7 pacjentów z tego typu urazami. Własny materiał obejmuje sześciu pacjentów w wieku od 11 do 47 lat (tab. 1). U każdego z opisanych chorych stwierdzono inny rodzaj obrażeń wymagających indywidualnego postępowania. Najbardziej rozległe następstwa postrzałów stwierdzono w wyniku postrzału oddanego z bliskiej odległości w celach samobójczych. Uszkodzenia dotyczyły układu stomatognatycznego, podstawy czaszki, narządu

529

tal flap, while the palate, lips and part of the cheek, by the flap formed on the lateral side of the neck. The internal layer of nose tissues was covered by the free skin flap collected from the thigh. During reconstructive procedures complications were not observed. Above-mentioned treatment restored the following: speech, swallowing, the external look of the face, as well as improved the patient’s psychological condition (fig. 11). Therapy, which lasted for a period of 1.5 years, thus far, is being continued.

6. Patient R. S., 11 years of age, was admitted to the hospital after an accidental gunshot, while playing. The physical examination demonstrated a wound, localized on the left of the upper lip, 0.5 x 0.5 cm in diameter. Within a radius of 10cm from the wound, one could observe skin abrasions with visible fragments of gun-powder. Soft tissues surrounding the wound were edematous. The canal of the wound penetrated the alveolar process of the maxilla and palate on the left side. One could note small bone fragments, and fractured dental crowns (teeth 11, 12, and 13). The paranasal sinus X-ray examination demonstrated irregular, saturated foreign bodies projecting the alveolar process of the maxilla (fig. 12). Under general anesthesia, debridement of the wound, as well as foreign body and free bone fragments removal were performed. The radicular pulp of fractured teeth was supplied. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged home with recommendation of endodontic treatment of fractured teeth.

DISCUSSION Gunshot wounds to the face comprise 0.12.0% of all injuries registered in the region (5, 13). In our material the percentage amounted to 0.09. Above-mentioned injuries are considered as complicated and severe, due to the presence of important anatomical structures in the area. Most often, above-mentioned injuries were described by maxillar surgeons and laryngologists. Dolin and co-authors (8), as well as Kihtir and co-authors (10) presented a large material comprising 54 and 100 patients, respectively, following gunshot wounds to the face. Buck-shot wounds were described separately. Considering polish authors, Górski (14) presented significant data, comprising 680 patients during world war II. Currently, most authors describe isolated cases of gunshot wo-

Pacjent / Patient

B.M.

G.W.

L.M.

Ł.M.

B.M.

R.S.

Lp. / No

1

2

3

4

5

6

Wiek / Age

11

47

41

21

19

20

Okoliczności / Circumstances

próba samobójstwa / suicidal attempt

K / F postrzał przypadkowy / accidental gunshot

M

postrzał przypadkowy / accidental gunshot M postrzał przypadkowy / accidental gunshot K / F zajęcia zawodowe / professional service M próba samobójstwa / suicidal attempt

Płeć / Gender

M

Rodzaj broni / Type of weapon pistolet / pistol

myśliwska śrutowa / bird-shot

myśliwska kulowa / buck-shot

kbks / kbks

myśliwska śrutowa / bird-shot pistolet / pistol

Charakter ran postrzałowych / Character of gunshot wounds postrzał ślepy / infiltrating wound przestrzał / perforating wound przestrzał / perforating wound przestrzał z ubytkiem tkanek / perforating wound with tissue depletion postrzał ślepy i przestrzał z ubytkiem tkanek / infiltrating wound with perforation and tissue depletion postrzał ślepy / infiltrating wound +

+

warga górna / upper lip

policzek / cheek +

+

+

+

+

okolica podbródkowa / submental area +

+

+

podniebienie / palate +

+

szyja / neck +

gałka oczna / eyeball +

nerwy / nerves VII

VII

VII

VII

żuchwa / mandibula +

+

+

+

+

szczęka / maxilla +

+

kość jarzmowa / cheek bone +

oczodół / orbital cavity +

+

nos / nose

Rodzaj obrażeń / Type of injury tkanki miękkie / soft tissue tkanki twarde / solid tissue

Tabela 1. Opis przypadków Table 1. Types of injuries following gunshot wounds

podstawa czaszki / base of the skull +

530 E. Hubert i wsp.

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

wzroku, powonienia, ośrodkowego układu nerwowego, czynności mowy i połykania. Podobne spostrzeżenia dotyczące ciężkości obrażeń spowodowanych postrzałami samobójczymi przedstawiają również inni autorzy (4-7). Niektórzy nich z uwagi na charakter obrażeń proponują nawet oddzielne ich omawianie (8, 10).

Leczenie pacjentów z ranami postrzałowymi twarzy i szczęk nie odbiegało od ogólnie przyjętych zasad. Uwzględniało ono swoistość obrażeń oraz uwarunkowania anatomiczne tej okolicy ciała. U każdego pacjenta oceniano drożność dróg oddechowych. Jeden pacjent wymagał wykonania tracheostomii bezpośrednio po urazie, a u drugiego zabieg ten wykonano w drugiej dobie po przyjęciu z powodu narastającego obrzęku tkanek miękkich dna jamy ustnej i szyi. Na zachowanie drożności dróg oddechowych po urazach postrzałowych opisywanych okolic zwraca uwagę wielu autorów określając to postępowanie jako priorytetowe (4, 8, 10). Z uwagi na pierwotne zakażenia ran postrzałowych, obecność złamań kości szczęk kontaktujących z naturalnymi jamami ciała oraz zębów, wszyscy pacjenci otrzymywali osłonę antybiotykową i surowicę przeciwtężcową.

O konieczności takiego postępowania donoszą również inni autorzy (1, 4, 7, 22). Rany tkanek miękkich po przeprowadzeniu hemostazy zostały opracowane chirurgicznie, z usunięciem tkanek martwiczych, dostępnych ciał obcych oraz drobnych, luźnych fragmentów kostnych.

Nawet niewielkie, ale związane z okostną fragmenty kości pozostawiano. Wszystkie rany drenowano. U dwóch pacjentów nie udało się usunąć wszystkich ciał obcych w postaci śrutu.

Niektórzy autorzy donoszą również o trudnościach w usuwaniu głęboko położonych ciał obcych podkreślając jednocześnie ostrożność w ich poszukiwaniu, jak również możliwość rozwoju powikłań zapalnych w przypadku ich pozostawienia (3, 5, 13, 16, 20, 23, 24). Szawłowski obserwował tego typu powikłania po upływie 11 lat od wypadku (25). We własnym materiale u jednego chorego obserwowano wczesne rozległe i groźne dla życia powikłania w postaci martwicy tkanek miękkich i ropnia mózgu.

Odsetek powikłań wewnątrzczaszkowych u chorych z ranami postrzałowymi omawianej okolicy ciała według danych z piśmiennictwa jest dość wysoki i wynosi od 17 do 22% przypadków (20). W leczeniu złamań żuchwy u dwóch pacjentów zastosowano metody ortopedyczne, u jednego pacjenta metodę chirurgicz-

531

unds to the face (1, 13, 15-21). Data published

by Bartkowski and co-authors (5), Kowalik (7), as well as Rak and co-authors (4) presented a larger study group: 17, 10 and 7 patients, respectively. Our own material comprised 6 patients, aged between 11 and 47 years. In every mentioned case, one could observe different injuries, requiring individual management.

The most significant injuries were noted following suicidal gunshots from close distance.

Injuries comprised the stomatognathic system, base of the skull, the eye, olfaction, central nervous system, as well as speech and swallowing functions. Different authors presented similar observations concerning the degree of damage after suicidal gunshots (4-7). Some of the authors proposed to separately discuss, above-mentioned injuries, due to their character (8, 10).

Management of patients with gunshot wounds to the face and maxilla did not differ from generally accepted standards, considering the specificity of injuries and anatomical conditions. Respiratory patency was evaluated in case of all patients. One of the patients required tracheostomy, immediately after the accident, while one, on the second day after the gunshot, due to increasing soft tissue edema of the oral cavity fundus and neck. Respiratory patency is considered as one of the most important factors following gunshot wounds of above-mentioned areas (4, 8, 10). Due to the primary inflammation of gunshot wounds, presence of maxillar bone fractures communicating with natural body cavities and teeth, all patients received antibiotics and antitetanus serum. Other authors mentioned similar management procedures (1, 4, 7, 22). Soft tissue injuries were surgically supplied, following hemostasis, with the removal of necrotic tissues, foreign bodies and free bone fragments.

Even small bone fragments linked to the periosteum were left intact. All wounds were drained. In case of two patients, complete foreign body (buck-shot) removal was not possible.

Some of the authors mentioned difficulties connected with the removal of deeply localized foreign bodies, underlining precautions required when searching for them, as well as possibility of inflammation, if leftover (3, 5, 13, 16, 20, 23, 24). Szawłowski and co-authors demonstrated the above-mentioned complication, which occurred 11 years after the accident (25).

In our material, we observed early, extensive

532

E. Hubert i wsp.

no-ortopedyczną. Stwierdzone u dwóch chorych ubytki żuchwy uzupełniono autogennymi przeszczepami kości z talerza biodrowego. Rekonstrukcję kości u jednego pacjenta wykonano w trakcie zaopatrzenia pierwotnego, co jest zgodne z obecnymi zasadami postępowania (6). U drugiego chorego, z uwagi na bardzo ciężki stan ogólny, uzupełnienie żuchwy wykonano w terminie odroczonym. Przeszczepy kości z kikutami żuchwy i kości jarzmowej zespalano minipłytkami i fiksowano wkrętami. Do uzupełnienia ubytku kości jarzmowej zastosowano przeszczep z żebra. Ubytki tkanek miękkich uzupełniano płatami z sąsiedztwa i rurowatymi.

Wyniki leczenia przedstawionych pacjentów należy uznać za zadowalające. U pięciu pacjentów uzyskano dobre rezultaty morfologicznoczynnościowe. Jeden pacjent z najcięższymi obrażeniami i powikłaniami zapalnymi nadal pozostaje w leczeniu. Odtworzenie brakujących tkanek wpłynęło na przywrócenie utraconej czynności mowy i połykania, poprawę wyglądu twarzy pacjenta oraz znacząco polepszyło jego stan psychiczny.

Wydaje się, że ważnym czynnikiem w uzyskaniu efektów leczenia przedstawionych pacjentów była dobra współpraca z odpowiednimi specjalistami na poszczególnych etapach postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, co podkreślają również inni autorzy (2, 3).

W podsumowaniu naszego materiału należy podkreślić, że rodzaj i rozległość postrzałowych obrażeń części twarzowej czaszki były zróżnicowane. Na stopień uszkodzeń wpływ miały zarówno rodzaj broni i odległość z jakiej został oddany strzał, jak również miejsce wlotu i tor pocisku. Leczenie pacjentów było indywidualne i złożone. W postępowaniu tym dążono do uzyskania jak najlepszego wyniku czynnościowego i estetycznego.

and life-threatening complications, such as soft tissue necrosis and cerebral abscess formation.

The percentage of intracerebral complications in patients after gunshot wounds to the face, ranged between 17 and 22%, based upon literature data (20). In case of mandibular fractures, two patients required orthopedic treatment, while one, surgical and orthopedic management. Mandibular defects, which were noted in two patients required autogenous bone transplantations, collected from the iliac ala.

In case of one patient, bone reconstruction was performed during initial surgery, being in accordance with current management standards (6). In case of another patient, mandibular reconstruction was delayed, due to the patients’ severe general condition. Bone transplantations were anastomosed using miniplates and fixed ligation. The cheek bone defect was reconstructed by means of a costal transplantation. Soft tissue defects were reconstructed using surrounding and tubular flaps.

Management results of presented patients are satisfactory. In case of five patients the morphological and functional effects proved good, one patient remaining under treatment.

Reconstruction of depleted tissues influenced the patients speech, swallowing, the look of the face, as well as improved his psychological condition.

It seems that the cooperation of different specialists during diagnostics and management, significantly influenced the therapeutical effects, also mentioned by other authors (2, 3).

In conclusion, the type and extent of gunshot wounds to the face, varied. The degree of damage was influenced by the type of weapon used, distance from which the gunshot was taken, as well as place of the entry wound, and its course. Patient management was individual and complex, striving to obtain most favorable functional and esthetic results.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Flieger S, Osmola K: Niektóre problemy postrzałów okolicy szczękowo-twarzowej. Poznańska Stomatologia 1979: 167-73.

2. Kafar K, Żołyński K, Perner T: Wybrane problemy leczenia postrzałowych obrażeń narządu ruchu.

Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1986; LI: 374-78.

3. Kukwa A, Pietniczka M, Dudziec K: Urazy postrzałowe głowy i twarzoczaszki. Wybrane problemy urazów wielonarządowych pod red. J. Wrońskie-

go, R. Abraszko, J. Chodorskiego. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997: 226-229.

4. Rak G, Korzon T, Kotowicz-Kadyszewska J i wsp.: Rany postrzałowe twarzy w materiale Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Gdańsku. Czas Stomat 1993; XLVI: 448-62.

5. Bartkowski S, Strona M: Uszkodzenia postrzałowe twarzoczaszki w czasie pokoju. Lek Wojsk 1965; 1: 18-23.

Rany postrzałowe części twarzowej czaszki

6. Gruss JS, Antonyshyn O, Phillips J: Early definitive bone and soft-tissue reconstruction of major gunshot of the face. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 436-50.

7. Kowalik S: Rany postrzałowe twarzy. Wiad Lek 1970; XXIII: 1273-77.

8. Dolin J, Scalea T, Mannor i wsp.: The management of gunshot wounds to the face. J Trauma 1992; 33: 508-15.

9. Dudkiewicz Z, Żołyński K, Majewski A: W sprawie podziału obrażeń postrzałowych. Podział obrażeń postrzałowych według klasyfikacji Oddziału Medycznego Międzynarodowego Komitetu Czerwonego Krzyża. Kwart Ortop 1997; 3: 7-11.

10. Kihtir T, Ivatury R, Simon R i wsp.: Early management of civilian gunshot wounds to the face. J Trauma 1993; 35: 569-75.

11. Piecuch T: Patomechanizm uszkodzeń w zranieniach postrzałowych. Wybrane problemy urazów wielonarządowych pod red. J. Wrońskiego, R. Abraszko, J. Chodorskiego. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997: 75-77.

12. Piecuch T: Rany postrzałowe leczone operacyjnie. Pol Przegl Chir 1991; 63: 31-39.

13. Bętkowski A, Drozd M, Szuber K: Przypadek postrzału twarzoczaszki. Otolaryng Pol 1989; XLIII: 147-51.

14. Górski M: Chirurgia postrzałowych zranień szczęk. PZWL, Warszawa 1951.

15. Bojarska D, Cieśla M: Postrzał zatok przynosowych i jamy nosowej. Wiad Lek 1984; XXXVII: 544-46.

533

16. Cieszyński T, Pawela T: Ciała obce wprowadzone przez oczodół do zatoki szczękowej i jej okolicy w następstwie wybuchu. Czas. Stomat 1961; XIV; 54546.

17. Drugacz JS, Drugacz J: Rana postrzałowa twarzy. Opis przypadku. Czas Stomat 2001; LIV: 18588.

18. Grotowski M, Witkowski W: Przypadek postrzału z broni sygnałowej. Lek Wojsk 1993; 1-2: 98-102.

19. Kulesza H, Rowińska J: Przypadek rany postrzałowej twarzoczaszki. Lek Wojsk 1971; 5: 478-80.

20. Ostapowicz R, Berger Z, Janaszkiewicz J: Przypadek niecodziennego ciała obcego oczodołu i błędnika sitowego u 14-letniego chłopca. Otolaryng Pol 1976; XXX: 631-34.

21. Kloc W, Jende P, Imieliński B i wsp.: Cztery przypadki postrzałów głowy z uszkodzeniem mózgowia.

Lek Wojsk 1995; 5-6: 329-35.

22. Hutowska-Łukasiewicz M: Rany postrzałowe twarzoczaszki jako wynik zabaw młodzieży wiejskiej. Med Wiejska 1980; XV: 11-14.

23. Kucfir D, Adamczyk H, Koisar J i wsp.: Ciała obce w obrębie twarzoczaszki w materiale Kliniki Chirurgii Stomatologicznej w Katowicach. Czas Stomat 1971; XXIV: 757-62.

24. Ostrowski L: Rzadki przypadek ciała obcego okolicy podżuchwowej. Czas Stomat 1962; XV: 20711.

25. Szawłowski L: Przypadek postrzału zatoki czołowej z zaleganiem pocisku przez 11 lat w przedniej jamie czaszkowej. Otolaryng Pol 1957; 11: 433-35.

Pracę nadesłano: 23.07.2003 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A

KOMENTARZ / COMMENTARY Rany postrzałowe części twarzowej czaszki należą do bardziej skomplikowanych obrażeń.

Spowodowane jest to z jednej strony rodzajem użytej broni i odległości z jakiej został oddany strzał, z drugiej warunkami anatomicznymi tej okolicy - duża liczba ważnych dla życia narządów z bezpośrednią stycznością z jamą czaszki, jamą ustną i drogami oddechowymi.

Autorzy przedstawiają sześciu chorych z obrażeniami postrzałowymi części twarzowej czaszki. Jest to jeden z większych zbiorów chorych w piśmiennictwie polskim.

Praca jest godna uwagi ze względu na liczbę chorych, różnorodność obrażeń i indywidualne postępowanie rozpoznawcze i lecznicze w zależności od stanu rannego i możliwości specjalistycznego leczenia.

Autorzy słusznie podkreślają, że postępowanie w pierwszym etapie musi zapewnić podsta-

Gunshot wounds to the face are considered as one of the most complicated injuries. The above-mentioned can be attributed to the type of weapon used, distance from which the gunshot was taken, as well as anatomical conditions.

The Authors presented 6 patients following gunshot wounds to the face. This, being one of the largest publications in literature data.

The study is worth mentioning due to the number of patients, diversity of injuries, as well as individual diagnostics and management procedures, depending upon the patients condition and specialistic treatment possibilities.

The Authors underlined the importance of basic life support during the early stage of management. Due to oral cavity injuries, respiratory patency is required, either intubation or tracheostomy. In case of gunshot wounds to the

534

E. Hubert i wsp.

wowe czynności życiowe. Ze względu na obrażenia jamy ustnej konieczne jest zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych z intubacją lub tracheostomią. W obrażeniach postrzałowych tej okolicy, jak słusznie uważają Autorzy, konieczne jest postępowanie wielospecjalistyczne (chirurg szczękowy, laryngolog, neurochirurg, anestezjolog, chirurg ogólny, chirurg plastyk).

Problemem jest na jaki oddział szpitalny trafi poszkodowany. Jeśli jest to oddział ogólnochirurgiczny ranny powinien mieć wykonane zabiegi ratujące życie (drożność dróg oddechowych, zatamowanie krwawienia i jeżeli transport nie jest przeciwwskazany ranny powinien być przetransportowany do ośrodka wielospecjalitycznego). Jeżeli transport rannego nie jest możliwy należy wezwać odpowiednich specjalistów do definitywnego lub etapowego opatrzenia obrażeń.

Jak wynika z materiału Autorów niektórzy chorzy mogą być opatrzeni w jednym etapie (przy mniej skomplikowanych obrażeniach) lub wymagają leczenia etapowego, także zabiegów rekonstrukcyjnych. W obrażeniach postrzałowych części twarzowej czaszki bardzo istotne jest pierwotne opracowanie rany. Trudności polegają m.in. na tym, że nie można sobie pozwolić na rozległe wycięcie tkanek kanału rany postrzałowej, należy się ograniczyć do usunięcia tkanek martwiczych i ciał obcych. Rana ma często kontakt z jamą ustną, jamą nosową, gardłem, zatokami, co sprzyja jej zakażeniu. Dobre ukrwienie tkanek sprzyja gojeniu i zmniejsza ryzyko powikłań ropnych. Nie dotyczy to jamy czaszki, zakażenie której jest jednym z częstszych i groźniejszych powikłań tych zranień.

Praca zasługuje na uwagę także z tego powodu, że obecnie mimo pokoju liczba obrażeń postrzałowych jest coraz większa i chorzy ci mogą trafić na każdy oddział chirurgiczny.

Różnorodność broni dotycząca kalibru pocisku, jego budowy, szybkości początkowej, warunkuje różny stopień uszkodzenia tkanek od niewielkich ran powierzchownych do ciężkich obrażeń ze złamaniem kości i rozległymi ubytkami wymagającymi długiego, wieloetapowego leczenia.

Wyniki tego leczenia nie zawsze przynoszą zadowalający wynik czynnościowy i kosmetyczny.

Opis rany postrzałowej wymaga dokładnego opisu rany: jej wielkości, kształtu, charakteru brzegów rany, zmian w skórze otaczających ranę (otarcie naskórka, ślady prochu). Opis ten

face, multispecialist treatment is required (general surgeon, laryngologist, maxillar surgeon, neurosurgeon, anesthesiologist, and plastic surgeon).

Where should such patients be hospitalized?

In case of general surgery, these patients require basic life support, respiratory patency, hemmorhage control, and transportation to a specialistic center. If transportation is not possible, specialists should be summoned.

Based upon the study, some patients underwent one-stage surgery (insignificant injuries), while others required multi-stage operations, including reconstruction. Primary wound debridement is essential in case of gunshot wounds to the face. Necrotic tissues and foreign bodies should be removed. In most cases the wound is exposed towards inflammation, thus antibiotic and antitetanus serum prophylaxis.

Proper vascularization favors healing, decreasing the risk of suppurative complications. The above-mentioned does not concern the cranial cavity, where inflammation is one of the most severe complications.

The study is worth publishing due to the fact, that in spite of peace, the number of gunshot wounds to the face is increasing. The diversity of weapons, considering the caliber of the bullet, its structure, and initial velocity condition the degree of tissue damage, ranging between insignificant superficial wounds to severe injuries with comminuted bone fractures and extensive defects, requiring multi-stage, longterm treatment. Functional and esthetic results are not always satisfactory.

The description of a gunshot wound should include the following: size, shape, character, and surrounding skin changes (epidermal abrasion, gun-powder presence). The above-mentioned description enables to differentiate, entry and exit wounds, which seems essential in case of judicial-medical evaluation.

pozwala na odróżnienie rany wlotowej od wylotowej, co może mieć istotne znaczenie w ocenie sądowo-lekarskiej.

Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii CSK WAM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 535–541

WIELOMIEJSCOWE MASYWNE USZKODZENIE WĄTROBY POWIKŁANE PRZETOKĄ ŻÓŁCIOWĄ SEVERE MULTIPLE LIVER TRAUMA COMPLICATED BY BILOMA

KRZYSZTOF KOPISZKA, JERZY LASEK, ZBIGNIEW WITKOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku (Department of Trauma Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. J. Lasek

Przedstawiono przebieg wieloetapowego chirurgicznego leczenia 20-letniej kobiety, ofiary wypadku komunikacyjnego, u której doszło do ciężkiego uszkodzenia wątroby z masywnym krwotokiem (IVo AAST).

Doraźnie zastosowano tamponowanie (packing) wątroby. Po 24 godzinach zaopatrzono obrażenia wątroby z użyciem koagulacji argonowej, gąbki hemostatycznej oraz szwów. W 10 dobie dokonano ponownego otwarcia jamy brzusznej ewakuując zbiornik żółci i krwi spod prawej kopuły przepony. Miejsce przecieku żółci zdrenowano sposobem Redona i drogą wstecznej cholangiopankreatografii endoskopowej poprzez prawy przewód wewnątrzwątrobowy. Ostatecznie uzyskano zamknięcie przecieku żółci i wygojenie się przetoki. W kontrolnym badaniu usg i KT wątroba nie wykazuje istotnych zmian, a chora powróciła do normalnej aktywności życiowej.

Słowa kluczowe: nieprzenikające obrażenia jamy brzusznej, obrażenia wątroby, „packing”, pourazowa przetoka żółciowa The study presented staged treatment of a 20- year old female patient, victim of a motor-vehicle car accident, who sustained severe injuries of the liver (IVo according to AAST). „Packing“ of the liver was performed as a life-saving emergency procedure. After 24 hours the patient was reoperated and hemostasis of the injured liver was achieved by means of argon coagulation, application of haemostatic sponges and sutures. After 10-days she was reoperated once again due to biloma. Perihepatic Redon drainage and endoscopic retrograde placing of a drain into the intrahepatic bile duct were performed leading towards biloma regression. Ultrasonography and CT did not reveal significant liver pathologies. The patient returned to normal life.

Key words: blunt abdominal trauma, liver injuries, „packing”, posttraumatic biloma

Ciężkie wielomiejscowe uszkodzenia wątroby z masywnym krwotokiem mogą nastręczać znacznych trudności, nawet doświadczonemu chirurgowi (1-4). Duża śmiertelność po doraźnej resekcji wątroby tuż po urazie, sięgająca nawet 50%, nie zachęca do jej szerokiego stosowania (5). W licznych publikacjach autorzy zalecają postępowanie wieloetapowe, z zastosowaniem tamponowania (packing), w pierwszym etapie leczenia chirurgicznego (1, 6-9).

Severe liver injuries with massive hemorrhage may provide serious problems, even to an experienced surgeon (1-4). The high mortality following liver resection, performed as a life- saving emergency procedure, immediately after trauma, amounting to 50% discourages its widespread application (5). Based upon numerous publications the authors recommend staged management, including the application of „packing” as the first stage of surgical treatment (1, 6-9).

536

K. Kopiszka i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora D.Z., lat 20, przyjęta do Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku w dniu 13.11.2001 r. z powodu obrażeń jamy brzusznej i klatki piersiowej, jakich doznała w wypadku drogowym. Była ona pasażerką na przednim siedzeniu samochodu osobowego, który „dachował”, a w chwili urazu miała zapięte pasy bezpieczeństwa. Chora z objawami wstrząsu hipowolemicznego pierwotnie trafiła do szpitala terenowego, gdzie po wykonaniu diagnostycznego płukania otrzewnej podjęto decyzję o otwarciu jamy brzusznej. W trakcie zabiegu stwierdzono masywny krwotok do jamy otrzewnej (odessano ok. 2000 ml krwi), na górnej i przedniej powierzchni wątroby uwidoczniono kilka ran o głębokości do kilku centymetrów, oraz jedną ranę w której swobodnie mieściła się ręka operatora. Zakres obrażeń odpowiadał IVo uszkodzenia wątroby wg skali AAST (10). Z powodu masywnego krwotoku z uszkodzonej wątroby wykonano tamponadę okołowątrobową (packing) za pomocą 8 serwet i 6 setonów, uzyskując względną hemostazę. Kontrola pozostałych narządów, w tym zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, nie wykazała innych obrażeń. W trakcie zabiegu przetoczono chorej 4 j. masy erytrocytarnej i 2 j. osocza. Po ok. 2 godzinach pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii z powodu narastającego krwotoku chorą ponownie operowano. Dokonano powtórnej tamponady okołowątrobowej. Wobec utrzymującego się krwawienia chorą przekazano do dalszego leczenia do naszej kliniki.

W chwili przyjęcia chora była zaintubowana, na własnym wydolnym oddechu, z ograniczonym kontaktem RR 100/80, AS-140/min, ciepłota 34oC. Po pobraniu krwi na badania, wykonaniu zdjęć radiologicznych, chorą przyjęto do Kliniki Intensywnej Terapii AMG (kierownik: prof. dr hab. J. Suchorzewska). W pierwszej dobie ustabilizowano układ krążenia na poziomie RR 110/80, AS 80/min, ciepłota 36,7oC. Po upływie ok. 24 godzin od przyjęcia u chorej dokonano ponownego otwarcia jamy brzusznej. Stopniowo usunięto tamponujące serwety i setony oraz zaopatrzono obrażenia wątroby za pomocą koagulacji argonowej, gąbki hemostatycznej „Tachocomb” oraz szwów, którymi podkłuto krwawiące naczynia tętnicze i żylne oraz widoczne uszkodzone przewody żółciowe. Uzyskano pełną hemostazę. Utratę śródoperacyjną krwi oceniono na ok. 1000 ml.

Patient D.Z., aged 20 was admitted to the Department of Trauma Surgery, Medical University in Gdańsk, on November 13th, 2001 due to abdominal cavity and chest injuries, sustained following a car accident. The patient was a passenger on the front seat of the car, which sustained a roll over crash, seat belts being fastened at the time of trauma. The patient with symptoms of hypovolemic shock was initially sent to a local hospital, where following diagnostic peritoneal lavage (DPL), opening of the abdominal cavity was undertaken. During the procedure massive hemorrhage to the peritoneal cavity was noted (2000 ml of blood was evacuated), several smaller wounds, several cm deep, and one large laceration easily accommodating the operator’s hand were revealed on the upper and anterior surface of the liver. The severity of injuries corresponded to IV° liver injuries, according to the AAST scale (10). Due to massive hemorrhage from the traumatized liver, the perihepatic „packing” procedure was performed by means of 8 surgical towels and gauze strips obtaining relative hemostasis. Intraoperative control of other organs, including extrahepatic biliary ducts did not reveal any other injuries. During the procedure 4 units of blood and 2 units of plasma were transfused.

After approximately 2 hours at the Intensive Care Unit the patient was reoperated due to increasing hemorrhage. Perihepatic „re-packing” was applied, once again. Due to continuous hemorrhage the patient was transferred to our department for further treatment.

On admission to the hospital the patient was intubated, with own efficient respiration, with limited contact, arterial blood pressure (ABP) 100/80 mm Hg, heart rate (HR) – 140/min, temperature 34°C. Blood was collected for testing, X-ray examinations were performed and the patient was admitted to the Intensive Care Department of the Medical University of Gdańsk (Head: Prof. J. Suchorzewska). The circulatory system was stabilized at a level of ABP 110/80, HR 80/min, body temperature 36.7°C. After approximately 24 hours since admission the patient’s abdominal cavity was reopened. The „packing” towels and gauze strips were gradually removed and liver bleeding injuries were treated by means of argon coagulation. „Tachocomb” hemostatic sponge and oversewing of the bleeding vessels and bile

Wielomiejscowe masywne uszkodzenie wątroby powikłane przetoką żółciową

W 10 dobie pooperacyjnej wystąpiła gorączka do 39oC, nasiliły się rozlane bóle brzucha, wystąpiły wymioty treścią zastoinową i zaznaczyły się objawy otrzewnowe. Podjęto decyzję o ponownym otwarciu jamy otrzewnej. W trakcie zabiegu ewakuowano zbiornik żółtawobrunatnej treści, zlokalizowany pod prawą kopułą przepony. Stwierdzono, że miejscem przecieku żółci była górna powierzchnia prawego płata wątroby, która była uprzednio zaopatrywana koagulacją argonową i gąbką hemostatyczną. Miejsce przecieku żółci okłuto pojedynczymi szwami oraz obłożono płatkami gąbki hemostatycznej. Stwierdzono postępujące gojenie się uszkodzonych i uprzednio zaopatrywanych miejsc w wątrobie. Z okolicy nadwątrobowej (miejsca przecieku żółci) wyprowadzono dren Redona. Po upływie 5 dni wykonano badanie KT jamy brzusznej, które jednak nie wniosło istotnych informacji dotyczących przecieku żółci. W okresie pooperacyjnym drenaż z okolicy nadwątrobowej wahał się dobowo od 120 do 640 ml. Posiewy bakteriologiczne wykazywały obecność w drenowanej treści bakterii Escherichia coli oraz grzyba Candida Krusei.

W 11 dobie w celu uwidocznienia ewentualnego miejsca przecieku żółci wykonano cholangioscyntygrafię (kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej prof. dr hab. P. Lass). Badanie to nie wykazało cech znacznego uszkodzenia miąższu wątroby. W górnej części prawego płata wątroby (ryc. 1) obecne było pole „chłodne”, odpowiadające zbiornikowi żółci. Komunikacja prawego przewodu wewnątrzwątrobowego z przewodem żółciowym wspólnym była zachowana. Uwidoczniono także pęcherzyk żółciowy i prawidłowy odpływ żółci do dwunastnicy. W następnej dobie drogą wstecznej cholangiopankreafografii endoskopowej poprzez prawy przewód wewnątrzwątrobowy zdrenowano zbiornik żółci, wyprowadzając dren poprzez nos. Przez następne dni zmniejszała się systematycznie objętość żółci drenowanej z okolicy nadwątrobowej, a zwiększała się objętość żółci odsysanej poprzez dren wyprowadzony z prawego przewodu wątrobowego. Posiewy ewakuowanej żółci wykazywały obecność bakterii: Escherichia coli, Enterococcus faecium oraz grzybów Candida albicans i Candida Krusei.

Chora była leczona antybiotykami z uwzględnieniem wyników antybiotykogramu.

Dren w prawym przewodzie wątrobowym utrzymano przez okres 30 dni. W trakcie kon-

537

ducts were performed. Full hemostasis was achieved. Surgical blood loss amounted to nearly 1000 ml. On the 10th day after the operation the patient presented with fever of up to 39°C, extensive abdominal pain, stasis content vomiting, as well as peritoneal symptoms.

Thus, the peritoneal cavity was reopened. During the procedure a cistern with yellowish and brownish contents localized under the right diaphragmatic dome was evacuated. It was established that the place of bile leakage was localized in the upper lacerated surface of the right liver lobe, where argon coagulation and hemostatic sponge had been applied previously.

Bile leakage was stopped by means of single oversewing of the lacerated bile duct, covered by a hemostatic sponge. The injured and previously treated places in the liver were healing.

Redon drainage was performed from the subphrenic space (bile leakage spot). After 5 days CT of the abdominal cavity was performed.

However, it did not provide important information concerning bile leakage. During the post-operative period, drainage in the subphrenic space ranged between 120 ml to 640 ml.

Bacteriological cultures demonstrated the presence of Escherichia coli and Candida Krusei in the drained content.

On the 11th day, cholangioscintigraphy was performed, in order to visualize the possible place of bile leakage (Head of the Nuclear Medicine Department, Prof. P. Lass). The examination did not reveal considerable damage to the liver parenchyma. In the upper section of the right liver lobe (fig. 1) a „cold” field, corresponding to bile collection could be seen. Communication of the right intrahepatic duct with the common biliary duct was maintained.

The gall-bladder and normal outflow of bile to the duodenum were shown. During the following day bile collection was additionally drained by endoscopic retrograde placing of a drain across Vater’s papilla into the right intrahepatic bile duct inserted through the nose. During consecutive days the amount of bile drained from the suprahepatic area systematically decreased, while the amount of bile drained by the drain inserted from the right hepatic duct increased. The bacteriological cultures of evacuated bile revealed the following: Escherichia coli, Enterococcus faecium, fungi- Candida albicans and Candida Krusei.

Antibiotics were administered, according to the antibiogram results. The drain in the ri-

538

K. Kopiszka i wsp.

Ryc. 1. Obraz cholangioscyntygrafii wątroby, w górnej części prawego płata pole „chłodne” odpowiadające zbiornikowi żółci, komunikacja prawego przewodu wewnątrzwątrobowego z przewodem wspólnym wątrobowym zachowana, pęcherzyk żółciowy z prawidłowym odpływem żółci do dwunastnicy Fig. 1. Cholangioscintigraphy of the injured liver – in the upper part of the right lobe, „a cold field” indicating a bile cistern, normal communication of the right intrahepatic duct with the common intrahepatic duct, gall-bladder with normal bile outflow to the duodenum

trolnej fiberoskopii usunięto dren po stwierdzeniu, że jego końcówka uległa przemieszczeniu do dwunastnicy. W trakcie następnych dni obserwowano stałe zmniejszanie się objętości uzyskiwanej treści znad wątroby. Kolejne trzy posiewy treści uzyskanej z okolicy nadwątrobowej nie wykazywały obecności bakterii. Wykonana endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca uwidoczniła prawidłowe drogi żółciowe zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe. Nie stwierdzano obecności uprzednio opisywanej przetoki. Rozpoczęto podawanie do drenu doksycykliny uzyskując zmniejszanie patologicznej przestrzeni nadwątrobowej. W 104 dobie po urazie usunięto dren. Wykonane kolejne badanie usg jamy brzusznej wykazało w segmencie VII wątroby podprzeponowo obszar dyskretnie hipoechogenny o wymiarach 28x38 mm, który nie miał charakteru zbiornika płynu lub ropnia. Pozostały miąższ wątroby był jednorodny, pęcherzyk żółciowy obkurczony, a

ght hepatic duct was maintained for a period of 30 days. During follow-up fiberoscopy the drain was removed after having been established that its ending had been relocated to the duodenum. During the following days a constant decrease of content volume drained from the suphrenic area was observed. Three consecutive bacteriological content cultures collected from the suprahepatic area did not reveal presence of bacteria. The performed endoscope cholangiocholecystography showed regular intra- and extrahepatic biliary ducts.

No biloma was detected. Doxycycline was administered through the drain leading towards a decrease of the pathological suprahepatic space. On the 104th day the drain was removed. Ultrasonography of the abdominal cavity revealed a slightly hypoechogenic area in liver segment VII, 28x38 mm in size, which did not present as a liquid cistern or an abscess. The remaining hepatic parenchyma was homoge-

Wielomiejscowe masywne uszkodzenie wątroby powikłane przetoką żółciową

drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Kontrolne badanie KT jamy brzusznej potwierdziło obraz usg, uwidoczniając dodatkowo zlepy i zrosty wątroby z przeponą.

W 122 dniu od wypadku chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Po 6 tygodniach od wypisu w Poradni Przyklinicznej wykonano kolejne kontrolne badanie ultrasonograficzne. Badanie to wykazało niepowiększoną wątrobę, bez zmian ogniskowych, nie uwidoczniono żadnych zbiorników płynowych, a obrys wątroby w obrębie płata prawego w odcinku tylno-górnym był nieco nierówny. Chora aktualnie skarg nie zgłasza, podjęła uprzednio wykonywaną pracę.

539

neous, the gall-bladder was contracted and the intra- and extrahepatic biliary ducts were nondilated. Follow-up CT of the abdominal cavity confirmed the USG examination, additionally revealing clumps and adhesions of the liver and diaphragm.

On the 122nd day after the accident the patient was discharged from the hospital in good general condition. Six weeks after discharge another follow-up USG examination was performed in the Outpatient Clinic. The examination demonstrated a non-enlarged liver, without focal changes, no liquid cisterns were revealed and the liver image was slightly uneven in the right lobe on the back-upper section. Currently, the patient reports no complaints, having resumed her previous occupation.

OMÓWIENIE Ciężkie obrażenia wątroby stanowią istotne zagrożenie życia chorych po urazie. Dzięki wprowadzeniu taktyki leczenia tych uszkodzeń w postaci wieloetapowych zabiegów chirurgicznych z zastosowaniem tamponady okołowątrobowej (packing), nowych technik koagulacji, a także odpowiednio dobranych zabiegów resekcyjnych, zaobserwowano znaczną poprawę wyników leczenia (1, 5). Zabieg tamponady okołowątrobowej jest procedurą ratującą życie chorego w stanie wstrząsu krwotocznego. W piśmiennictwie traumatologicznym podkreśla się konieczność „mobilizacji” uszkodzonego płata wątroby w celu założenia skutecznej tamponady okołowątrobowej, nigdy wewnątrzwątrobowej (6).

Większość autorów krytycznie wypowiada się na temat stosowania szwów na miąższ wątroby, które są dopuszczalne jedynie w celu podkłucia uwidocznionych krwawiących naczyń bądź uszkodzonych przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych (3). Przecieki żółci występują u ok. 5-10% chorych po tępych urazach wątroby i większość przecieków goi się samoistnie. Długotrwały przeciek (powyżej 3 tyg. od urazu) dowodzi zwykle uszkodzenia dużego przewodu wewnątrzwątrobowego.

Większość autorów w takich sytuacjach poleca endoskopowe zabiegi drenujące z zastosowaniem czasowego protezowania uszkodzonego przewodu, które skutecznie zmniejszają ryzyko ciężkich powikłań infekcyjnych (2, 8).

DISCUSSION Severe liver injuries constitute a significant posttraumatic life threat. Due to the introduced tactics of treatment of such damage, under the form of staged operations with the application of perihepatic „packing”, new coagulation techniques, and also appropriately selected resection procedures, significant improvement of treatment results has been observed (1, 5). Perihepatic „packing” is a life-saving procedure in case of a hemorrhage shock. Based upon trauma literature data, it is emphasized that „mobilization” of the damaged liver lobe is required, in order to apply effective perihepatic „packing”. Intrahepatic packing should not be the choice (6).

Most authors criticize the use of large hepatic parenchyma sutures. The only recommendable suture technique of the ruptured liver, consists in the oversewing of the identified bleeding vessels or intrahepatic biliary ducts, under good vision (3). Bile leakage occurs in approximately 5-10% of patients following blunt liver trauma and most heal spontaneously. Long-lasting leakage (more than 3 weeks after the trauma) is usually proof that a large intrahepatic duct was damaged. In such situations most authors recommend endoscopic draining procedures with the application of temporary prosthesis of the damaged duct, which effectively decrease the risk of serious infectious complications (2, 8).

540

K. Kopiszka i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wemyss-Holden SA, Bruening M, Launois B i wsp.: Management of liver trauma with implications for the rural surgeon. ANZ J Surg 2002; 72: 400-04.

2. Brammer RD, Bramhallm SR, Mirza DF i wsp.: A 10-year experience of complex liver trauma. Br J Surg 2002; 89: 1532-37.

3. Bartels M, Raab R: Possibilities, problems, and pitfalls in surgical management of severe liver trauma illustrated by the report o an exemplary case. J Trauma 2003; 54: 366-68.

4. Urbański A, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Obrażenia wątroby u chorych z mnogimi obrażeniami ciała w 20-letnim materiale klinicznym. Bibl Pol Przegl Chir1999; 1: 152-56.

5. Strong RW, Lynch SV, Wall DR i wsp.: Anatomic resection for severe liver trauma. Surgery 1998; 123: 251-57.

6. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J: Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma. Br J Surg 1992; 79: 43-46.

7. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL: Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1981; 21: 285-90.

8. Strong RW: Continuing medical education the management of bunt liver injuries. ANZ J Surg 1999; 69: 609-16.

9. Parks RW, Chrysos E, Diamond T: Management of liver trauma. Br J Surg 1999; 86: 1121-35.

10. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ i wsp.: Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-24.

Pracę nadesłano: 30.04.2003 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Ciężkie urazy wątroby z głębokimi, krwawiącymi ranami stanowią duże zagrożenie utraty życia. Dlatego stosowanie packingu jest w pełni uzasadnionym postępowaniem. Skutecznie założony packing zatrzymuje krwotok.

Tak było i w opisanym przypadku. Natomiast osobiście nieco inaczej postępowałbym podczas operacji w ośrodku referencyjnym. W chwili reoperacji chora nie miała zaburzeń hemodynamicznych – prawidłową czynność serca, dobre ciśnienie krwi tętniczej itp. U takich chorych przed kolejną operacją wykonujemy ocenę rozległości obrażeń na podstawie tomografii komputerowej. Staramy się wykazać czy nie ma uszkodzenia żył wątrobowych, żyły głównej dolnej lub żyły wrotnej. Po ustaleniu rozległości obrażeń często wykonujemy resekcję miąższu. Oczywiście, jest to możliwe jedynie u chorych ze stabilnym układem krążenia. Wydaje mi się, że także w opisanym przypadku było możliwe wykonanie prawostronnej hemihepatektomii, przecinające miąższ przez zdrową tkankę wątrobową. Przy tak wykonanej resekcji zaopatrzenie naczyń krwionośnych i dróg żółciowych zapobiega ponownemu krwawieniu i przetoce żółciowej.

Chciałbym także skomentować wartość scyntygrafii do oceny dróg żółciowych. W tym

Severe liver trauma, with deep hemorrhaging injuries pose a significant problem, leading towards life-threatening situations. Thus, the use of packing is the treatment method of choice. Properly placed, it can stop bleeding. The above-mentioned case was proof that packing was justily used. Personally, I would perform other procedures during surgery at a reference center. During reoperation the patient presented without hemodynamic disturbances: normal heart rate, good blood pressure. In such patients, prior to reoperation we should perform a CT, in order to assess the extent of injuries. One should try to determine, whether their is damage to hepatic veins, as well as inferior caval and portal veins. After injury extent assessment, parenchymal resection is performed. The above-mentioned is only possible in case of hemodynamically stable patients. In my opinion, right-sided hemihepatotectomy was possible in the above-mentioned patient. In case of such a resection, vascular and bile duct supplementation prevent from recurrent bleeding and biliary fistula development.

I would also like to mention the value of scinitigraphy during bile duct evaluation. In the above-mentioned case, retrograde cholangiopancreatography or magnetic resonance cholangiography proved to be more efficient. These enable pre-

Wielomiejscowe masywne uszkodzenie wątroby powikłane przetoką żółciową

celu zdecydowanie lepiej jest wykonać wsteczną cholangiopankreatografię albo cholangiografię rezonansu magnetycznego. Pozwala to na precyzyjną ocenę stopnia uszkodzenia dróg żółciowych i odpowiednie leczenie. W moim odczuciu scyntygrafia jest dla oceny dróg żółciowych zbyt mało dokładnym badaniem.

541

cise evaluation of the degree of bile duct damage, as well as adequate treatment. In my opinion, scintigraphy is less accurate in case of bile duct evaluation.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 5, 542–545

PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA PO WYCIĘCIU NERKI JAKO PROBLEM DIAGNOSTYCZNY I LECZNICZY ARTERIOVENOUS FISTULA AFTER THE EXCISION OF A KIDNEY

ROBERT JUSZKAT1, FRYDERYK PUKACKI2, KRZYSZTOF WACHAL2, STANISŁAW ZAPALSKI2 Z Katedry Radiologii Klinicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Sosnowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. St. Zapalski

Przedstawiono przypadek 73-letniej kobiety z przetoką tętniczo-żylną na poziomie naczyń nerkowych, powstałej po usunięciu lewej nerki przed 47 latami. Długotrwała przetoka pomiędzy tętnicą i żyłą nerkową doprowadziła do niewydolności krążenia. Właściwa diagnostyka za pomocą badań ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym obrazowaniem oraz angiografii subtrakcyjnej cyfrowej (DSA) pozwoliła na wybór optymalnej metody leczenia operacyjnego.

Słowa kluczowe: przetoka tętniczo-żylna, nefrektomia, cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) The study presented a case of a 73-year old woman with a renal arteriovenous fistula following nephrectomy, responsible for heart failure. In case of the above-mentioned patient color-coded Doppler ultrasonography followed by DSA provided necessary information, required for successful surgery.

Key words: arteriovenus fistula, nephrectomy, digital subtraction angiography (DSA)

Przetoka tętniczo-żylna w obrębie podwiązanej szypuły naczyń po wycięciu nerki jest powikłaniem rzadkim (1). Pierwszy opis takiego powikłania przedstawiono w roku 1934 i od tego czasu ukazało się zaledwie 68 podobnych publikacji (2, 3, 4).

Następstwem połączenia dużych naczyń jest hiperkinetyczne krążenie. Utrzymywanie się tego stanu z reguły prowadzi do wystąpienia niewydolności krążenia prawo- i lewokomorowej („high output cardiac failure”) (5). Niekiedy przetoka tętniczo-żylna przez wiele lat pozostaje „niemym” powikłaniem urazu naczyń, dając w końcu burzliwe objawy kliniczne (6, 7).

Wstępne rozpoznanie polega na dokładnym zebraniu wywiadu chorobowego i badaniu przedmiotowym. Z radiologicznych badań obrazowych za najbardziej przydatne w potwier-

An arteriovenous fistula in the vicinity of ligated vessels after the excision of a kidney holds an insignificant number of side-effects (1). In 1934, the first article was published, considering such side-effects following kidney excision. Since then, 68 similar articles have been published (2, 3, 4).

As a consequence of joining large vessels together one can observe hyperkinetic circulation. Maintenance of this condition usually leads towards high-output cardiac failure (5). In selected cases an arteriovenous fistula remains dormant for many years following vascular trauma complications, resulting in the development of dangerous clinical symptoms at the end (6, 7). Initial diagnosis depends upon precise medical history and physical examination.

Considering radiological imaging studies Dop-

Przetoka tętniczo-żylna po wycięciu nerki jako problem diagnostyczny i leczniczy

543

dzeniu podejrzenia przetoki tętniczo-żylnej uważa się ultrasonografię dopplerowską oraz wybiórczą angiografię pozwalającą ustalić precyzyjnie warunki anatomiczne powstałej patologii (1).

pler ultrasonography proved to be most useful in the confirmation of a suspected arteriovenous fistula. Selected angiography enabled to determine precise conditions that originated from anatomical pathologies (1).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora G. T., lat 73, przyjęta do kliniki z powodu postępujących objawów niewydolności krążenia (duszności spoczynkowej i obrzęków obwodowych, NYHA II/III). W wywiadzie podawała wycięcie lewej nerki w 1954 r. z powodu gruźlicy. Przy przyjęciu, w badaniu przedmiotowym, stwierdzono: niemiarową czynność serca ok. 100/min, trzeszczenia u podstawy obu płuc, brzeg wątroby wyczuwalny 4 cm poniżej prawego łuku żebrowego oraz obrzęki obu kończyn dolnych. W lewej okolicy lędźwiowej widoczna była blizna po wyciętej nerce. Lewe śródbrzusze było bolesne przy ucisku z wyczuwalnym mrukiem i słyszalnym ciągłym szmerem sugerującym obecność przetoki tętniczożylnej.

W ekg stwierdzono migotanie przedsionków QRS ok. 100/min, lewogram oraz cechy przerostu lewej komory. Natomiast w echokardiografii: powiększone lewe serce (LK-LP), nieznaczne pogrubienie ścian lewej komory i lewego przedsionka, przy prawidłowo zachowanej funkcji wyrzutowej. Wzmożony powrót żylny powodował wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym (wzmożone ciśnienie końcowo-skurczowe prawej komory) Zdjęcie rtg płuc wykazało wzmożenie rysunku naczyniowego płuc oraz powiększenie sylwetki serca w całości. Wykonano badania usgdopplerowskie i angiografię DSA (ryc. 1 i 2), które wykazały przetokę pomiędzy tętnicą i żyłą nerkową, w długim kikucie pozostawionym po wycięciu nerki lewej.

Chorą operowano z cięcia pośrodkowego. Śródoperacyjnie stwierdzono tętniącą żyłę nerkową o średnicy ponad 6 cm. Dochodziły do niej poszerzone do średnicy ok. 2 cm żyły: nadnerczowa oraz jajnikowa. Wypreparowano i podwiązano długi kikut tętnicy nerkowej. Wycięto poszerzoną lewą żyłę nerkową, podwiązując i zszywając jej kikut. Podwiązano również lewą żyłę nadnerczową oraz jajnikową. W przebiegu pooperacyjnym nie zanotowano powikłań.

Chorą wypisano z kliniki w stanie ogólnym dobrym.

G. T., a 73 year-old female patient was admitted to the Department due to symptoms of progressive heart failure (orthopnoe and peripheral edema, NYHA II/III). Medical history revealed that the patient had had her left kidney excised in 1954 due to tuberculosis. Physical examination demonstrated the following: irregular heart rate (approx. 100 bpm), crepitations in the bases of both lungs, edge of the liver palpated 4 cm below the right rib arch and lower extremity edema. In the vicinity of the left lumbar vertebra one could note a visible scar after the excised left kidney.

The left intraabdominal area was painful on palpation, with an audible noise and a continuous murmur, suggestive of an arteriovenous fistula. ECG demonstrated atrial fibrillation, QRS complex approx. 100 bpm, sinistrogram and signs of left ventricular overgrowth. ECHO

Ryc. 1 Fig. 1

544

R. Juszkat i wsp.

Ryc. 2 Fig. 2

OMÓWIENIE Technika obrazowania jatrogennej przetoki nerkowej jest dobrze poznana. Standardem w rozpoznaniu jest ultrasonografia dopplerowska kodowana kolorem, która jest wstępem do wykonania badań obrazowych wykazujących miejscowe warunki anatomiczne połączenia tętniczo-żylnego (1). Przykładem tego jest przedstawiony przez nas przypadek późnego, jatrogennego powikłania, związanego z wycięciem nerki.

Powstanie dużego przecieku krwi z układu tętniczego do układu żylnego doprowadziło do krążenia hiperkinetycznego. Momentem dekompensującym układ krążenia było prawdopodobnie migotanie przedsionków. Zmniejszona rezerwa wieńcowa wraz z migotaniem przedsionków doprowadziły do wystąpienia objawów niewydolności krążenia w przebiegu trwającej od wielu lat przetoki tętniczo-żylnej (5, 7).

Po chirurgicznym zamknięciu przetoki i wdrożeniu intensywnego leczenia farmakologicznego uzyskano poprawę wydolności krążenia (NYHA I/II). Badanie echokardiograficzne wykazało: zmniejszenie wymiarów lewej komory oraz wartości ciśnienia końcowo-skurczowego prawej komory. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdzono: normalizację przepływu płucnego i zmniejszenie wartości wskaźnika sercowego. W badaniu ekg odnotowano utrwalone, dobrze tolerowane migotanie

was as follows: enlarged left heart (LK-LP), insignificant thickening of left ventricular walls and atrium, during properly preserved ejection fraction. Heightened venous return resulted in elevated pulmonary circulation pressure (elevated terminal-systolic pressure of the right ventricle).

Chest X-rays demonstrated elevated lung vessel markings and enlarged heart silhouette. Doppler ultrasonography and angiography (DSA) were performed (fig. 1, 2), both demonstrating a fistula between the renal artery and vein, in the area of the long stump left after left kidney excision.

The patient underwent surgery by means of the medial incision. During the operation we determined that the pulsating renal vein had a diameter, exceeding 6 cm. Expanded suprarenal and ovarian veins that were connected to the pulsating renal vein had diameters of approximately 2 cm. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital in good general condition.

DISCUSSION The iatrogenic imaging technique of a renal fistula is well known. Doppler ultrasonography is the standard method for recognizing this condition, containing a coded color scheme, being an introduction to performing imaging studies indicating specific anatomical regions for arteriovenous ligation (1). The mentioned case illustrates late iatrogenic complications connected with the excision of a kidney.

Due to significant shunting of blood from the arterial circulation to the venous circulation, conveyed hyperkinetic circulation. Atrial fibrillation probably lead towards heart insufficiency decompensation. Decreased coronary reserve together with atrial fibrillation lead towards symptoms of heart failure during many years of arteriovenous fistula presence (5, 7).

Following the surgical closure of the arteriovenous fistula and intensive pharmaceutical follow-up treatment, improvement in heart failure was achieved (NYHA I/II). Followup echocardiography demonstrated decreased left ventricular dimensions, along with endsystolic right ventricular pressure values. Chest X-rays demonstrated the following: normalization of pulmonary blood flow and decreased

Przetoka tętniczo-żylna po wycięciu nerki jako problem diagnostyczny i leczniczy

przedsionków o kontrolowanej częstości zespołów QRS 80-90/min.

Opisany przez nas przypadek sugeruje, iż w przypadku pogłębiania się niewydolności krążenia, nawet jeżeli od pierwotnie wykonanej operacji mija okres pięćdziesięciu lat, należy rozważyć u chorego istnienie jatrogennej przetoki tętniczo-żylnej.

545

cardiac index value. ECG results presented well-tolerated atrial fibrillation with a controlled QRS complex frequency of 80-90 per/min.

The above-mentioned case suggests that one should consider the possibility of an arteriovenous fistula in case of progressive heart insufficiency, even if a period of 50 years has passed since the last operation.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hollingsworth EH: Arteriovenus fistula of the renal vessels. Am J Med Sci 1934; 188: 399-401.

2. Lacombe M: Renal arteriovenus fistula following nephrectomy. Urology 1985; 25: 13-16.

3. Ferrari M, Bonamoni G, Catolano G i wsp.: Combined percutaneous and surgical approach to a postnephrectomy arterionenous fistula. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001; 42: 393-95.

4. Marcaggi X, Boyer L, Lusson JR i wsp.: Arteriovenous fistulaa of the renalpedicle following nephrectomy responsible for heart failure. Raport of 2 cases. Arch Mal Coer Vaiss 1990; 83: 1721-24.

5. Amitani S, Miyahara K, Miyanohara H i wsp.: Postnephrectomy arteriovenous fistula; a case raport. Int Med 1992; 31: 98-101.

6. Braunwald E, Grossman W: Hight-output cardiac failure. W: Braunwald E.: Heart disease, Fourth Edition, Philadelphia 1992; s. 459-460.

7. Develing L, Leiner T, Kitslaar PJEHM: Magnetic Resonance Angiography for Postnephrectomy Arteriovenous Fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 178-79.

Pracę nadesłano: 20.10.2003 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Przetoka tętniczo-żylna po wycięciu nerki jest powikłaniem rzadkim. Występuje na ogół wtedy jeżeli szypuła naczyniowa nerki została podwiązana łącznie „en masse”, zwłaszcza jeżeli naczynia zostały przekłute szwem, aby zapobiec spadnięciu podwiązki. Czynnikiem usposobniającym jest również stan zapalny, wiele przetok tętniczo-żylnych powstało po usunięciu nerek gruźliczych.

Obecnie w większości przypadków podczas wycinania nerki tętnicę i żyłę podwiązuje się oddzielnie, co powinno ograniczyć występowanie tego powikłania w przyszłości.

Leczenie chirurgiczne jest proste i prawie u wszystkich chorych doprowadza do poprawy stany wydolności krążenia.

An arteriovenous fistula following kidney excision is a rare complication. The above-mentioned can occur in case the vascular pedicle was ligated „en masse”, especially if vessels had been perforated by means of a suture, in order to prevent ligature slip. Inflammation is another factor responsible for arteriovenous fistula development, especially after the removal of tuberculous kidneys.

Nowadays, in most cases during kidney removal, the artery and vein are separately ligated, which should limit the above-mentioned complication.

Surgical treatment is simple, leading in most cases towards complete heart insufficiency recovery.

Prof. dr hab. Andrzej Borkowski Kierownik Kliniki Urologii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie