06_2003

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2003 • TOM 75 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna K. Kobus: Rozwa¿ania o chirurgii plastycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

519

Prace oryginalne W. Dyszkiewicz, M. Jemielity, B. Perek, C. Piwkowski: Równoczesne operacje pomostowania naczyñ wieñcowych metod¹ off-pump i resekcji nowotworów p³uc u chorych we wczesnym okresie po zawale serca. Komentarz: S. Wo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Lorenc, J. Starzewski, D. Kokociñska, J. Paj¹k, I. Pawe³czyk, M. Jachymczyk: Przydatno æ ródoperacyjnej identyfikacji wêz³a wartowniczego z jednoczesnym oznaczaniem markerów TPS i CEA w surowicy krwi do oceny stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy. Komentarz: R. Herman . . . . . . . . . . . . .

R. Chrzan, T. Popiela Jr, B. Podsiad³o-Kleinrok, J. Tabor, W. Nowak, J. Stachura: Warto æ stereotaktycznej biopsji mammotomicznej w ocenie skupisk mikrozwapnieñ gruczo³u piersiowego bez towarzysz¹cych zmian guzkowych. Komentarz: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. A. Ku nierz, M. Leidgens, S. Mrowiec, P. Lampe, A. Alli-Balogun: Ocena zmian mikrokr¹¿enia w trzustce szczura z ostrym do wiadczalnym zapaleniem trzustki badana metod¹ laser-Doppler. Komentarz: S. G³uszek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, S. Mrowiec, J. Ciosek: Do wiadczenia w³asne w leczeniu ³agodnych guzów w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. Pukacki, M. Gabriel, P. Chêciñski, G. Oszkinis, £. Dzieciuchowicz, S. Zapalski: Sze cioletnie do wiadczenia w zastosowaniu mro¿onych têtniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zaka¿eniem du¿ych protez naczyniowych. Komentarz: K. Ziaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

525 534 546 557 572 579

Spostrze¿enia kliniczne J. Pucha³a, J. Jutkiewicz, T. Grzechnik, P. Gajewski: Ró¿ny przebieg kliniczny oraz postêpowanie w z³amaniach nadk³ykciowych powik³anych uszkodzeniem têtnicy ramiennej u dzieci. Komentarz: F. Szyber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kozio³kiewicz, M. Rudko, W. To³wiñski: Izolowane uwiê niêcie wyrostka robaczkowego w prawostronnej przepuklinie udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

596 604

Prace pogl¹dowe H. Goworek: Czterdziestolecie stosowania laserów w chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. A. Ku nierz, M. Musiewicz: Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego kiedy i jak leczymy chirurgicznie?

606 615

Komunikaty Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej . . . . . . . . . . . . . . .

61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

524 545 578 603 623

CONTENTS Editorial article K. Kobus: About plastic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

519

Original papers W. Dyszkiewicz, M. Jemielity, B. Perek, C. Piwkowski: Simultaneous early OPCAB operations and lung cancers resections on patients after myocardial infarction. Commentary: S. Wo . . . . . . . . . . . . . . . .

Z. Lorenc, J. Starzewski, D. Kokociñska, J. Paj¹k, I. Pawe³czyk, M. Jachymczyk: Usefulness of intraoperative sentinel node identification and synchronous serum assay of TPS and CEA markers during rectal cancer staging. Commentary: R. Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Chrzan, T. Popiela Jr, B. Podsiad³o-Kleinrok, J. Tabor, W. Nowak, J. Stachura: Value of stereotactic mammotome biopsy in the evaluation of breast microcalcification clusters without an accompanying mass. Commentary: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. A. Ku nierz, M. Leidgens, S. Mrowiec, P. Lampe, A. Alli-Balogun: Analysis of pancreatic microcirculatory perfusion following experimental pancreatitis measured by laser Doppler velocimetry in rats.

Commentary: S. G³uszek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, S. Mrowiec, J. Ciosek: Own experience in the surgical treatment of benign hepatic neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. Pukacki, M. Gabriel, P. Chêciñski, G. Oszkinis, £. Dzieciuchowicz, S. Zapalski: Six-year experience in frozen arterial allografts used in the treatment of infected aortic prosthetic grafts. Commentary: K. Ziaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

525 534 546 557 572 579

Case reports J. Pucha³a, J. Jutkiewicz, T. Grzechnik, P. Gajewski: Different clinical course and treatment of supracondylar fractures in children, complicated by brachial artery injury. Commentary: F. Szyber . . . . . . . . . . . . .

K. Kozio³kiewicz, M. Rudko, W. To³wiñski: Isolated incarceration of the appendix in the right femoral hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

596 604

Review paper H. Goworek: Fourty years of laser treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. A. Ku nierz, M. Musiewicz: Ulcerative colitis-how and when to treat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

606 615

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 519–524

P R A C A

R E D A K C Y J N A

ROZWAŻANIA O CHIRURGII PLASTYCZNEJ

KAZIMIERZ KOBUS

Jak określić specjalność bez przypisanego jej obszaru działania, przynależnych struktur anatomicznych oraz określonego limitu wieku, płci oraz rodzaju schorzeń i zniekształceń? Specjalność kojarzoną ponadto nieomal wyłącznie z jednym tylko spośród jej licznych działów – usuwaniem oznak starzenia się i naprawianiem urody? Jak określić jej miejsce w szeregu szacownych, uznanych specjalności chlubiących się często wielowiekową tradycją i akademickim, ściśle opisanym rodowodem? Jak wreszcie traktować chirurgów – omnibusów zajmujących się po trosze wszystkimi nieomal specjalnościami zabiegowymi.

Określenie dla chirurgii plastycznej przysłowiowego miejsca na ziemi nie jest bynajmniej łatwe, gdyż zależy w dużej mierze od tradycji, a ponadto jakości działania, wiedzy i przydatności zawodowej jej przedstawicieli. W pewnej mierze zależy też od kondycji i zakresu działania pokrewnych specjalności zabiegowych, takich jak chirurgia urazowa, dziecięca, laryngologia, onkologia czy okulistyka.

Za jeszcze trudniejsze uchodzi przewidywanie jej przyszłości, o ile rzecz jasna nie ma to być science fiction, ale prognozowanie oparte na realnych i logicznych przesłankach.

Przyjęcie, iż dla lepszego opisania status quo i prognozowania przyszłości powinno być przydatne odniesienie do przeszłości może wydawać się co prawda przewrotne i niezbyt zasadne, ale chyba nie pozbawione głębszego sensu.

Ostatecznie, wędrówki w czasie są dziś en vogue i „na topie”, będąc częstym tematem rozważań i dyskusji. Naukowe podstawy medycyny narodziły się co prawda dopiero w XIX wieku, ale nie pojawiły się przecież na zasadzie deus ex machina, tylko wyrosły na glebie upra-

wianej całe wieki przez magów, kapłanów, cyrulików i innych antenatów dzisiejszych PT lekarzy. Janus – staroitalskie bóstwo posiadające dwie twarze zwrócone od siebie w przeciwnych kierunkach – symbolizuje nie tylko związek pomiędzy historią a przyszłością, ale uosabia również zagadkowość, zmienność i dwuznaczność. Oczywista niedoskonałość – i bywa że delficka wręcz niejasność wywodów typowa dla ojców i pionierów medycyny – dały asumpt nie tyle może do lekceważącego, co z pewnością pobłażliwego traktowania dawnych lekarzy i zrębów, na których wyrosła sztuka medyczna. Dla zafascynowanych techniką oraz cierpiących na zespół niedoboru wrażliwości za mało niestety liczy się to, że nasi poprzednicy działali w diametralnie innych warunkach ani też to, że byli twórcami metod i koncepcji, z których wiele przetrwało aż do naszych czasów.

Wykoncypowane przez kapłanów hinduskich odtwarzanie nosów płatami z czoła przetrwało 3000 lat (!!!) i uchodzi dotąd za najlepszą metodę operacyjną. A ile spośród dzisiejszych sposobów leczenia przetrzyma tak długą próbę czasu? Francuskie „qui vivra verra”, zakrawa w tym względzie na nienajlepszego lotu żarcik.

Szczycimy się osiągnięciami liczącej zaledwie 40 lat chirurgii czaszkowo-twarzowej, a przecież na długo przed Kolumbem południowo-amerykańscy Indianie nie tylko wykonywali trepanacje czaszki, podobnie zresztą jak Egipcjanie – ale potrafili je też modelować. Zgodnie z ówczesnym przekonaniem, że stożkowaty kształt czaszki i cofnięcie górnej części czoła są najbardziej atrakcyjne, wywierano u małych dzieci stopniowy i regulowany ucisk głowy deseczkami aż do uzyskania pożądanego wyglą-

520

K. Kobus

du. Wyglądu lub jak kto woli deformacji przypominającej jako żywo oksycefalię wywołaną przedwczesnym zarośnięciem szwu strzałkowego i wieńcowego. Ponieważ czasy i kanony urody się zmieniają, obecnie zniekształcenia tego typu operujemy zarówno ze względów czynnościowych, jak i estetycznych, ale ostatecznie de gustibus non est disputandum.

O przeszczepianiu skóry można przeczytać już u Susruty (VI wieku p.n.e), a trzeba przecież pamiętać, że „Ayur Weda” powstała na podstawie przekazów o kilka wieków starszych!

Pierwsze w Europie doniesienie Reverdina (1868 r.) o zagojeniu rany ziarninującej kciuka za pomocą drobnych wysepek skórno-naskórkowych może wydawać się dzisiaj mało istotne i przeceniane. Dotyczy to zwłaszcza młodych chirurgów, którzy wyposażeni w dermatomy i inne precyzyjne urządzenia opanowali już tą jedną z najprostszych nota bene technik operacyjnych i uważają się za lepszych oraz mądrzejszych. Ale Reverdin był pierwszy! Był wreszcie tym, który wyłamał się z przyjętych kanonów postępowania zabraniających „nierozważnego” operowania z obawy przed panującą powszechnie w szpitalach różą przyranną.

Gwoli prawdzie wspomniany Reverdin stracił nieco na reputacji po opublikowaniu kolejnej pracy, w której utrzymywał, że przeszczepy bliźniopodobne (alogenne) wgajają się trwale, tak jak własnopochodne. Błędu tego nie ustrzegł się – zresztą już znacznie później – J. Davis, który utrzymywał ponadto, że na stałe wgajają się również przeszczepy odzwierzęce. Wymienione błędy były zapewne wynikiem niedostatecznych obserwacji, ale nie można też wykluczyć wpływu zakorzenionych, nieprawdziwych przekazów, jak chociażby rzekomego przeszczepienia przez Kosmę i Damiana nogi niewolnika swemu panu.

Na wyjaśnienie zjawisk odpornościowych przyszło poczekać do lat czterdziestych XX wieku, kiedy to przeszczepiając skórę oparzonym żołnierzom alianckim poznano przyczyny odrzucania obcych przeszczepów. Między innymi, za opisanie przyspieszonego odrzucania powtórnie stosowanych przeszczepów od tego samego dawcy (second-set phenomenon), Medawar otrzymał nagrodę Nobla.

Skoro już mowa o braku pokory, i nie zawsze uzasadnionym poczuciu wyższości adeptów chirurgii plastycznej, to warto przypomnieć, że wyniki leczenia niektórych spośród pionierów tej specjalności były niewiarygodnie

wręcz doskonałe. Podczas wykładów powtarzam często, iż daj Boże, aby współcześni chirurdzy potrafili tak przeszczepiać skórę pełnej grubości, jak to czynił Krause, operować rozszczepy nie gorzej od V. Blaira, czy mieć tyle inwencji i umiejętności w wykonywaniu tzw. plastyk miejscowych, jak zniemczony Polak von Szymanowski.

A przecież to nie wszyscy spośród największych. Koncepcje Wiktora Veau ze szpitala St. Vincent de Paul przetrwały ponad 70 lat i nadal obowiązują w leczeniu wad rozszczepowych. W zapomnienie odeszły wprawdzie płaty rurowate Fiłatowa i Gilliesa, ale idea wielospecjalistycznego leczenia urazów zapoczątkowana przez tego ostatniego i jego kolegów podczas pierwszej wojny światowej nie straciła na swej aktualności, została tylko ulepszona i rozbudowana.

Podobnie było z oparzeniami. Zapoczątkowane przez Jacksona i Ariewa wczesne wycinanie tkanek martwiczych przynosiło co prawda złe wyniki, ale sam pomysł leczenia okazał się doskonały. Wystarczyło go wzbogacić o tzw. styczne wycinanie z bezpośrednim pokrywa¡ po niem ran przeszczepami skóry (Janżekowic) to, aby zwiększyć szanse na przeżycie najciężej oparzonych. A że wobec niedostatku własnej skóry z konieczności sięgano po tkanki obce, przyspieszyło to rozwój chirurgii doświadczalnej i transplantacyjnej, której pierwszy, spektakularny sukces związany był z isogennym przeszczepem nerki przez Murray’a i Merilla w Bostonie. Operacją, która nie tylko przyniosła nagrodę Nobla, ale zapoczątkowała nową erę w chirurgii.

Aby nie nabrać przesadnego przekonania o wiedzy i zdolnościach naszych poprzedników wypada również wspomnieć o dokonaniach, które zostały wymyślone bądź stymulowane przez nielekarzy.

O ile wierzyć niezbyt ścisłym przekazom, na wiele lat przed Reverdinem, pierwsze w Europie operacje przeszczepiania skóry u ludzi były dziełem florenckiej przekupki. Ażeby przekonać nabywców o gojących właściwościach sprzedawanego przez siebie balsamu Gambacurta wycinała sobie na przedramieniu kawałki skóry, a następnie po przyłożeniu z powrotem na ranę smarowała je reklamowanym specyfikiem. Po kilku dniach demonstrowała niedowiarkom wgojone przeszczepy, co przyczyniało się znakomicie do wzrostu obrotów jej „firmy”.

Rozważania o chirurgii plastycznej

Popularne w chirurgii estetycznej fenolowe złuszczanie naskórka, czyli tzw. peeling, zostało z kolei zapożyczone w USA od kosmetyczek, a w każdym bądź razie od ludzi parających się tym zawodem. I wreszcie tak bardzo przydatne w chirurgii odtwórczej rozciąganie skóry za pomocą ekspanderów. Zasługą Radovana i innych było zastosowanie rozwiązań technicznych i unaocznienie korzyści z takiego leczenia, natomiast sama idea ginie – bez przesady – w pomroce dziejów. W wielu szczepach afrykańskich i azjatyckich dekorowanie ciała poprzez rozciąganie małżowin i warg (zwłaszcza dolnej) oraz wydłużanie szyi poprzez nakładanie kolejnych pierścieni było i zdarza się, że jest praktykowane po dzień dzisiejszy. Dzięki temu, jak również na podstawie najprostszych skojarzeń związanych ze zmianami powłok brzusznych zachodzącymi w czasie ciąży, pojawiła się technika i możliwość szerszego niż dotąd wykorzystywania jednorodnych lub zbliżonych pod względem właściwości tkanek z sąsiedztwa ubytków i deformacji.

Jeśli już mowa o przełomowych dokonaniach, to nie sposób pominąć Paula Tessiera, który sprawił, że chirurgia plastyczna przestała być działalnością ograniczoną do powierzchni, czyli powłok ciała. Wypracowanie metod operacyjnych, pozwalających na skuteczne i zarazem bezpieczne przemieszczanie kości czaszki i twarzy z oczodołami włącznie, pozwoliło na niemożliwe dotąd skuteczne leczenie najcięższych wad rozwojowych oraz urazów i nowotworów części twarzowej czaszki. Tym samym dla wielu pacjentów, głównie zaś dzieci, z mnogą kraniostenozą, niedorozwojem środkowej części twarzy i „rzadkimi” rozszczepami (rare clefts) obejmującymi mnogie struktury anatomiczne (w tym oczodoły), pojawiła się szansa na prawidłowy rozwój psychiczny i fizyczny. Wykonywanie złożonych, mnogich osteotomii kości sklepienia czaszki szczęk i oczodołów wpłynęło z kolei na zwiększenie aktywności chirurgów plastyków w naprawianiu kości kończyn. Istotnym czynnikiem, który dodatkowo zwiększył to zainteresowanie, było nie tak dawne zresztą rozpowszechnienie mikrochirurgii, a zwłaszcza bezpośredniego przenoszenia kości i kompleksów tkankowych.

Zarówno chirurgia czaszkowo-twarzowa, jak i mikrochirurgia w swej zaawansowanej i wysokospecjalistycznej postaci, należą nie tyle do przeszłości, ile już do teraźniejszości i trudno byłoby wyobrazić sobie bez nich współczesną

521

chirurgię rekonstrukcyjną. Pomimo niezwykłej skuteczności, wymienione techniki chirurgiczne należą niestety do szczególnie trudnych i pracochłonnych, co sprawia że zainteresowanie nimi jest u nas mocno ograniczone. A że nowoczesna chirurgia plastyczna bez nich się prawie nie liczy, to – parafrazując księdza Chmielowskiego – stan specjalności jest taki jak każdy widzi.

Na daleką od ideału pozycję rodzimej chirurgii plastycznej wpływa ponadto wiele innych czynników. Jednym z zasadniczych jest ułomne szkolenie związane z kurczeniem się warsztatów pracy, zbyt często zmieniającymi się zasadami specjalizacji oraz skracaniem czasu i liczby wyjazdów szkoleniowych. Z uwagi na wymóg pełnej, 6-letniej specjalizacji z chirurgii ogólnej, szkolenie w chirurgii plastycznej rozpoczyna się zbyt późno i trwa za krótko (2 lata), aby opanować rzetelnie niezbędny zakres zabiegów. Ponadto zakorzeniona tendencja do „urawniłowki”, oraz brak rzetelnego rankingu ośrodków chirurgicznych, sprawiają że świadectwa specjalizacyjne są takie same. Zarówno dla tych, którzy ciężko na nie zapracowali i opanowali w pełnym zakresie wiedzę potrzebną do samodzielnego uprawiania chirurgii plastycznej, jak i dla... pozostałych. A szkoda, bo przecież na świecie liczy się firma i nauczyciel ponoszący moralną odpowiedzialność za wyszkolenie rezydenta lub interna. „Studiowałem w Oxfordzie, moim szefem był Ortiz-Monasterio” itp. itd. We Francji wzbogacenie tytułu dopiskiem „Ancien Interne des Hôpiteaux de Paris”, czy np. Montpellier nobilituje, daje gwarancję wiedzy i najwyższych kwalifikacji zawodowych.

Wyróżnianie najlepszych nie posiada jednak – jak sądzę – zasadniczego znaczenia, gdyż pomimo „życzliwości” środowiska zazwyczaj i tak dają sobie radę. Czasami trwa to co prawda zbyt długo, ale wbrew opinii wolterowskiego Panglossa, ostatecznie nie wszystko dzieje się dobrze na tym najlepszym ze światów.

Nieporównywalnie większe skutki i problemy związane są z lukami w wykształceniu części PT specjalistów. Zaprzestano wprawdzie rozgrzeszania miernych umiejętności faktem, że klinika lub oddział nie zajmuje się np. chirurgią ręki czy leczeniem oparzeń, ale zdarzające się uznawanie przez komisje egzaminacyjne samych tylko wiadomości teoretycznych jest naprawdę trudne do przyjęcia. W końcu jest to przecież chirurgia, której z samego patrzenia i czytania nikt się jeszcze nie nauczył.

522

K. Kobus

Wymagane staże, których liczba zależy od spectrum działania szkolącego ośrodka, stają się coraz bardziej symboliczne. Wynika to z postępującego skracania kursów oraz zaprzestania ich refundacji. W rezultacie rośnie tendencja do minimalistycznego traktowania specjalizacji, którą w krańcowych przypadkach należy zdać, otworzyć prywatną praktykę i.... zapomnieć o balaście w postaci żmudnych i trudnych operacji rekonstrukcyjnych.

Sytuacja tych, którzy pomimo ewidentnych pokus natury finansowej uprawiają nadal chirurgię odtwórczą, staje się coraz trudniejsza.

Dyrekcje szpitali na ogół nie są zainteresowane złożonymi i kosztownymi operacjami. Podobnie zresztą płatnicy, czyli kasy chorych i będący in statu nascendi Narodowy Fundusz Zdrowia. O źle nazwanych, przypadkowo zestawianych i niedoszacowanych procedurach szkoda wręcz mówić i pisać, bo jak dotąd niewiele z tego wynika.

Ponadto, omnibusy nie są zazwyczaj mile postrzegane, a chirurgów plastyków zajmujących się po trosze wszystkimi nieomal specjalnościami zabiegowymi traktuje się różnie. W zależności od prezentowanej wiedzy i przydatności zawodowej, wielostronność zainteresowań i szerokie spektrum działania odbierane są na ogół pozytywnie, ale bywa też że ze sporą dozą sceptycyzmu, a nawet krytyki. Tym ostatnim trudno się dziwić, gdyż „uniwersalni dyletanci” zawłaszczający cudze terytoria są przecież w jakimś stopniu intruzami. Pół biedy o ile wypełniają ewidentną lukę wynikającą z braku zainteresowania, spowodowanego najczęściej wysokim stopniem trudności i dalekimi od ideału wynikami leczenia. Tak więc, leczenie obrzęku limfatycznego, naczyniaków jamistych czy rozległych uszkodzeń nerwowych nie budzi na ogół sprzeciwu, ale gorzej z obszarami działania na których ścierają się interesy kilku specjalności. Do niedawna były to głównie problemy natury ambicjonalnej oraz słuszne zazwyczaj zresztą przekonanie, że laryngolog posiada większą wiedzę na temat nosa czy ucha, a chirurg urazowy lepiej zna się na leczeniu złamań kości podudzia niż najlepiej nawet wyszkolony chirurg plastyk.

W ostatnim czasie, po wprowadzeniu reformy służby zdrowia, pojawiły się dodatkowo problemy natury ekonomicznej. Niejako z konieczności zwiększyło się zainteresowanie operowaniem przypadków trudnych i niewdzięcznych, jak chociażby leczeniem odleżyn, opa-

rzeń, przewlekłych ran czy nocno-dyżurowych urazów rąk, uznawanych dotąd przez niektórych za klasyczny nieomal materiał do tzw. spychoterapii. Ponadto, zwiększyła się gwałtownie wiedza i wykonywanie operacji par excellence rekonstrukcyjnych, a niektóre ośrodki chirurgii urazowej i onkologicznej osiągnęły w tej dziedzinie prawdziwe mistrzostwo.

Pomimo oczywistych pozytywów, nieznane dotąd współzawodnictwo szpitali w pozyskiwaniu pacjentów przyniosło również ujemne zjawiska. Do najbardziej rażących należy nieuczciwa reklama oraz rezygnacja ze standardów, wymogów i sprawdzonych metod postępowania.

Dla przykładu, dzieje się tak w leczeniu rozszczepów, gdzie niepokojąco wczesne jednoetapowe operowanie wargi i podniebienia bywa odbierane głównie jako zachęta dla rodziców marzących o jak najszybszym usunięciu wady u dziecka. Tylko co będzie później? Let’s hope for the best, but...

Największe zmiany pojawiły się jednak na obrzeżach chirurgii plastycznej, związanych w mniejszym lub większym stopniu z chirurgią estetyczną. Poza pojawieniem się tzw. dermatochirurgów, okuliści przystąpili do operowania powiek, laryngolodzy – nosów i uszu, a chirurdzy wykonują plastyki powłok brzusznych, co jest zresztą logiczne i zrozumiałe. Jedyny problem, to jakość wykonania, która w mojej ocenie nie budzi zresztą na ogół zastrzeżeń, gdyż przyswajanie sobie technik właściwych dotąd wyłącznie chirurgii plastycznej przez specjalistów z innych dziedzin zabiegowych jest raczej zadowalające.

Istotne i niepokojące zjawisko dotyczy natomiast działalności słabo wyszkolonych i nie posiadających formalnych uprawnień lekarzy, którzy powodowani wyłącznie chęcią zarobku decydują się na operacje przerastające ich wiedzę, siły i możliwości. Pół biedy o ile dotyczy to prostych operacji, takich chociażby jak odsysanie tłuszczu, chociaż i w tych przypadkach notuje się zgony (1:5000) spowodowane błędami operatorów.

Powiększanie piersi to również wydawałoby się prosty zabieg chirurgiczny, ale pomimo to wyniki leczenia pozostają jednak w ścisłej zależności od kwalifikacji chirurga – od znakomitych po znajdujące swój finał podczas rozpraw sądowych.

Najczęstszym przedmiotem skarg i procesów są źle wykonane operacje redukcyjne piersi i

Rozważania o chirurgii plastycznej

nosa, które z pozoru tylko wydają się proste i łatwe. Do pewnego stopnia sprzyja temu mnogość metod operacyjnych i błędne przekonanie, że np. operowanie nosa pod kontrolą wzroku (open method) zabezpiecza przed niepowodzeniem. Wiele błędów można co prawda naprawić, ale wtórne operacje rzadko przynoszą w pełni satysfakcjonujące rezultaty.

Odrębne zagadnienie stanowią operacje powiek i czoła oraz policzków i szyi (face-lifting), w wyniku których ectropion, przejściowe lub nawet całkowite niedowłady gałązek nerwu twarzowego, szpecące blizny i źle ukierunkowane napięcie tkanek wynikające m.in. z niewykonywania plastyki mięśniowo-powięziowej (SMAS) są zbyt często spotykane.

Skoro więc zarówno chirurgia rekonstrukcyjna, jak i estetyczna wykazują tak wiele słabości, powstaje pytanie o przyszłość i perspektywy. Quo vadis? Pytanie jest o tyle zasadne, że dzięki wprowadzaniu nowych technik operacyjnych, takich jak dystrakcja kośćca twarzy i czaszki, czy np. stosowanie robotów umożliwiających zespalanie naczyń na niewiarygodnym wręcz poziomie 0,1-0,2 mm, postęp w chirurgii plastycznej na świecie jest niezwykle dynamiczny. A przecież dochodzą do tego zdobycze w dziedzinie stale ulepszanych hodowli tkankowych, wytwarzania tzw. sztucznej skóry czy np. stymulowania procesu gojenia ran i zwiększania ukrwienia tkanek.

Najgorszy scenariusz to stagnacja i postępujący rozziew pomiędzy – jak to określali swego czasu Francuzi – „plasticiens” i „estheticiens”. Znacznie lepszy, to zazębianie się i współistnienie, tym bardziej że u podstawy najcięższych nawet operacji rekonstrukcyjnych leży nieomal zawsze poprawa estetyki. Pacjent z hiperteloryzmem nie zdecyduje się na 8-10godzinne przemieszczanie oczodołów w nadziei, że być może uzyska zdolność obuocznego widzenia, natomiast zgodzi się prawie zawsze na operację przywracającą normalny wygląd.

A co z pokrewnymi specjalnościami zabiegowymi? Wykrojenie dla siebie niszy i pokojowa koegzystencja „jak doktor z doktorem” jest jak się wydaje w pełni możliwa, a pacjentów wystarczy dla wszystkich potrafiących operować. Potrzeba tylko obopólnych chęci, dobrych obyczajów i odrzucenia złośliwego przekonania że „common sense is not so common”. Gdyby jeszcze dodać do tego znośne warunki i normalne zasady funkcjonowania ochrony zdrowia, oraz możliwość szerokiego prowadzenia wspól-

523

nych prac badawczych, mogłoby być całkiem nieźle.

W najbliższej, dającej się przewidzieć przyszłości, największe nadzieje wiąże się z profilaktyką tych wad rozwojowych, w których dziedziczność odgrywa istotną rolę. W wielu ośrodkach (w tym również w Polsce), trwają badania zmierzające do poznania istoty zaburzeń genetycznych, w zespole Treachera-Collinsa, w rozszczepach wargi i podniebienia oraz w zespołach I i II łuku skrzelowego i innych. Czy inżynieria genetyczna doprowadzi do redukcji bądź wyeliminowania tzw. wewnętrznych czynników intrinsic factors, czas pokaże – i jak należy sądzić – stanie się to stosunkowo szybko.

Byłoby to niezwykle istotne, gdyż nadzieje na skuteczne bezbliznowe operowanie wad rozwojowych jeszcze w okresie życia płodowego nie są jak dotąd zbyt zachęcające. Duże ryzyko powikłań (głównie poronień) oraz niemożność precyzyjnej naprawy takich struktur anatomicznych, jak rozszczepione nosy i wargi, są trudne do pokonania, a ponadto warto pamiętać, że zawsze lepiej jest zapobiegać niż leczyć.

Pierwsze spektakularne sukcesy w wytwarzaniu małżowin usznych z alogennej chrząstki budzą wprawdzie niekłamany podziw, ale trzeba mieć na uwadze, że wytworzono je u pozbawionych grasicy myszy. Innymi słowy, u zwierząt pozbawionych bariery immunologicznej. A bariera ta, pomimo osłabiania i drobnych szczelin, trzyma się nadal mocno, niwecząc próby przeszczepiania tkanek w układzie alogennym. Nowe sposoby preparowania skóry właściwej, kości, powięzi i chrząstki, przynoszą wprawdzie pewne sukcesy, ale daleko jeszcze do bezpiecznego, prawdziwie skutecznego i uzasadnionego ekonomicznie leczenia tym sposobem.

Tymczasem, w pogoni za rozgłosem i sensacją, pojawiają się niezbyt odpowiedzialne próby przeszczepiania rąk oraz zapowiedzi przeszczepiania prącia, twarzy (?) itp. Technicznie jest to w pełni możliwe, gdyż np. przeszczepienie ręki jest w zasadzie łatwiejsze od jej replantacji. Długotrwałe wgojenie też można osiągnąć stosując leczenie immunosupresyjne. Tylko z jakim skutkiem i jak długo?

Powoływanie się w tym względzie na przeszczepianie nerek czy np. serca jest o tyle niewłaściwe, że wskazania nie mają tu charakteru życiowego, a duża antygenność tkanek ręki nastręcza znacznie więcej problemów. W sumie, zważywszy na niewielką przydatność czynno-

524

K. Kobus

ściową związaną z przewlekłym procesem odrzucania oraz znane zagrożenia związane z immunosupresją, operacje tego typu nie znajdują jeszcze obecnie uzasadnienia.

Ulubiona przez futurologów nadzieja na likwidację wad wrodzonych i nowotworów oraz programowanie genetyczne nosów, uszu i innych części ciała przypomina jako żywo biblijny Eden, w którym rolę żebra Adama miałyby

przejąć komórki toti-i multipotencjalne lub macierzyste. O ile dodać do tego stymulowanie wzrostu tkanek i regenerację części ciała, zamiast ich rekonstrukcji, chirurgiczne dolce far, niente rysuje się dość wyraziście. Czy tak byłoby lepiej? Kto wie, chociaż dla chirurgów wychowanych na marszu krasnoludków z „Królewny Śnieżki” brzmi to – przyznaję – trochę nieswojo.

Pracę nadesłano: 18.03.2003 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMUNIKAT Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie serdecznie zaprasza na I KONFERENCJÊ NAUKOWO-SZKOLENIOW¥ Z CYKLU PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI DIAGNOSTYKA I LECZENIE której tematem wiod¹cym bêdzie: Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn i jamy brzusznej Konferencja odbêdzie siê w Sali Wyk³adowej Centrum Onkologii - Instytutu ul. W.K. Roentgena 5 w Warszawie w dniach 24-25 pa dziernika 2003 r.

Patronat: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

Tematy:

Miêsaki tkanek miêkkich koñczyn i pow³ok Miêsaki jamy brzusznej Rzadkie miêsaki tkanek miêkkich Posiedzenie polskiego rejestru GIST

Termin nadsy³ania zg³oszeñ: 30 czerwca 2003 r.

Op³ata uczestnictwa: 60 PLN Informacyjna strona internetowa zjazdu: http://www.coi.waw.pl/miesaki http://www.ptcho.org.pl Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut Ul. W. K. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. 0-prefiks-22 6439375, Fax 0-prefiks-22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 525–533

P R A C E

O R Y G I N A L N E

RÓWNOCZESNE OPERACJE POMOSTOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH METODĄ OFF-PUMP I RESEKCJI NOWOTWORÓW PŁUC U CHORYCH WE WCZESNYM OKRESIE PO ZAWALE SERCA SIMULTANEOUS EARLY OPCAB OPERATIONS AND LUNG CANCERS RESECTIONS ON PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION

WOJCIECH DYSZKIEWICZ1, 2, MAREK JEMIELITY1, BARTŁOMIEJ PEREK1, CEZARY PIWKOWSKI2 Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii1 i Kliniki Torakochirurgii2 AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of Cardiac Surgery Institute of Cardiology1 and Department of Thoracic Surgery2 K. Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznań) Kierownik Kliniki Torakochirurgii i p.o. Kierownika Kliniki Kardiochirurgii: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Cel pracy. Przedstawienie wczesnych wyników jednoczasowego leczenia operacyjnego raka płuc i rewaskularyzacji mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego we wczesnym okresie po zawale serca.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 7 chorych w wieku od 49 do 72 lat (śr. 58,4±8,6 lat). Wszyscy chorzy podawali w wywiadzie zawał serca w ostatnich trzech miesiącach. U jednego chorego stwierdzono chorobę trzech naczyń, u 2 chorych dwóch naczyń, u 4 chorych jednego naczynia wieńcowego. Guz płuca lokalizowano po stronie prawej u 4 chorych, po lewej u 3 pozostałych. Chorych operowano ze sternotomii pośrodkowej (5 chorych) lub lewostronnej torakotomii (2 chorych). Zabiegi resekcyjne płuc obejmowały pulmunektomię (2 chorych), lobektomię (4 chorych) i resekcję brzeżną (1 chory). Pomosty aortalno-wieńcowe (od 1 do 3, śr. 1,3±0,8) wszczepiano na bijącym sercu.

Wyniki. Wszyscy chorzy przeżyli zabieg i wczesny okres pooperacyjny. Jednego chorego operowano ponownie z powodu nadmiernego drenażu, u jednego stwierdzano przedłużony przeciek powietrza, jeden rozwinął niewydolność oddechową. Dwóch chorych miało przemijające zaburzenia rytmu serca. U żadnego chorego nie stwierdzono cech świeżego zawału okołooperacyjnego w ekg i badaniach enzymatycznych.

Wniosek. Jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego i resekcja miąższu płucnego u chorych z rakiem płuca we wczesnych okresie pozawałowym jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia.

Słowa kluczowe: guz płuca, rak płaskonabłonkowy, choroba wieńcowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc Aim of the study was to present simultaneous resection of lung cancer and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) results early after myocardial infarction.

Material and methods. The study group comprised 7 patients (pts), aged between 49 and 72 years (mean age: 58,4±8,6 years). All patients had a myocardial infarction, less than three months prior to surgery. Coronary angiography revealed triple-vessel disease in 1 patient, double-vessel disease in 2 patients and single-vessel disease in 4 patients. Lung cancer was noted in the right (4 pts) or left lung (3 pts). Patients underwent surgery by means of median sternotomy (5 pts) or left thoracotomy (2 pts).

Pulmonary procedures included pneumonectomy in 2 cases, lobectomy in 4 or wedge excision in 1.

Aorto-coronary grafts (1- 3, mean 1.3±0.8 grafts/pt) were implanted on the beating heart.

526

W. Dyszkiewicz i wsp.

Results. All patients survived surgery, as well as the early postoperative period. One patient required reoperation due to excessive bleeding, one patient had prolonged air leakage, while another -respiratory failure. Two other patients developed rhythm disturbances. None of the patients had myocardial infarction confirmed by ECG or biochemical parameters.

Conclusion. Simultaneous OPCAB operations and pulmonary resections due to lung cancer in patients after myocardial infarction are safe and effective.

Key words: lung tumor, squamous cell carcinoma, coronary artery disease, OPCAB

Współistnienie choroby wieńcowej wymagającej bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego i pierwotnych złośliwych nowotworów płuc zdarza się rzadko (0,4%), chociaż palenie tytoniu jest jednym z głównych czynników patogenetycznych w powstawaniu zarówno złośliwych nowotworów płuc, jak i rozwoju choroby niedokrwiennej serca (1). Nowotwór płuca jest uważany za końcowe stadium wieloetapowego procesu karcynogenezy sterowanego przez uszkodzony aparat genetyczny na skutek wieloletniej ekspozycji na związki toksyczne zawarte w dymie tytoniowym (2). Z drugiej strony palenie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, tym istotniejszym im więcej wypala się papierosów dziennie i im dłużej trwa nałóg (3). Chorzy, u których stwierdza się raka płuc we wczesnym okresie po zawale serca, chociaż nieliczni, stanowią istotny problem kliniczny. Do dnia dzisiejszego nie rozstrzygnięto bowiem czy operacje guzów płuca i pomostowania naczyń wieńcowych wykonywać jedno- czy dwuetapowo (4). Większość autorów uważała, że jednoczasowe zabiegi rewaskularyzacji z użyciem krążenia pozaustrojowego (CPB) i operacyjnych nowotworów płuc są obarczone zbyt wysokim ryzykiem wczesnych powikłań i uogólnieniem procesu rozrostowego (5, 6). Eliminacja CPB w operacyjnym leczeniu choroby wieńcowym stworzyła realne możliwości bezpieczniejszego leczenia tej szczególnej grupy chorych (7).

Celem pracy było przedstawienie wczesnych wyników leczenia operacyjnego u chorych z rakiem płuca i we wczesnym okresie po zawale serca, u których resekcje płucne wykonywano równocześnie z rewaskularyzacją mięśnia sercowego bez stosowania krążenia pozaustrojowego.

Coexistence of severe coronary artery disease requiring surgical revascularization and primary lung malignancies is uncommon (0.4%), although cigarette smoking is one of the most important etiological contributors to the development of lung cancer and coronary disease (1). Pulmonary carcinoma is considered as the final stage of carcinogenesis controlled by impaired genetics, as a result of long exposure to the number of carcinogens found in cigarette smoke (2). On the other hand, smoking is an important risk factor of atherosclerosis- coronary artery disease, stronger when more cigarettes are consumed per day and duration of this addiction is longer (3). Patients with primary lung cancer during the early period after myocardial infarction are scarce, but pose a therapeutical dilemma to cardiothoracic surgeons. Previously, nobody had definitely stated if operations due to lung cancer and cardiac disease should be performed simultaneously or double-staged (4). Most authors claimed that concomitant procedures performed with the use of cardiopulmonary bypass (CPB) were at too high a risk for early complications and cancer proliferation to be performed routinely (5, 6). Introduction of beating heart coronary artery bypass grafing (OPCAB) created new horizins for the surgical management of this particular group of patients (7).

The aim of this study was to assess early simultaneous pulmonary resection and OPCAB procedure results in patients during the early period following myocardial infarction.

MATERIAL AND METHODS Patients

MATERIAŁ I METODYKA Chorzy Badaniem objęto 7 chorych (5 mężczyzn i 2 kobiety) w wieku od 49 do 72 lat (śr. 58,4±8,6 lat), u których od grudnia 2000 do stycznia

The study group comprised 7 patients (5 male and 2 female), aged between 49 and 72 years (mean age: 58.4±8.6 years), who underwent simultaneous OPCAB operations and lung cancer resections during the period between December 2000–January 2002.

Równoczesne pomostowanie naczyń wieńcowych i resekcja nowotworów płuc

2002 r. wykonano jednoczasowe operacje pomostowania naczyń wieńcowych i resekcji płuc.

U wszystkich objętych badaniem zawał serca wystąpił w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed operacją i w każdym przypadku przed rozpoznaniem guza płuca. W czterech przypadkach dotyczył ściany dolnej, w dwóch – przedniej, w jednym obejmował ścianę przednią i boczną. W wywiadzie wszyscy chorzy podawali wieloletni nikotynizm, 5 (71,4%) – hiperlipidemię, 4 (57,1%) – nadciśnienie tętnicze, 2 (28,6%) – cukrzycę leczoną insuliną i jeden chory (14,3%) przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Badania przedoperacyjne U wszystkich chorych rutynowo wykonywano cewnikowanie serca. W koronarografii u jednego chorego stwierdzano chorobę trzech naczyń [niedrożność tętnicy zstępującej przedniej (LAD), krytyczne zwężenie okalającej (Cx) i prawej tętnicy wieńcowej (RCA)], u 2 chorych dwóch naczyń (niedrożność LAD + stan po PTCA niedrożnej RCA, niedrożność LAD + zwężenie Cx), u 4 chorych jednego naczynia wieńcowego (niedrożność RCA w trzech przypadkach, niedrożność LAD w jednym). W każdym przypadku rozpoznanie raka płuca stawiano na podstawie badania tomografii komputerowej klatki piersiowej i biopsji płuc w czasie bronchoskopii lub nakłucia przezklatkowego.

Guz płuca lokalizowano po stronie prawej u 4 chorych (w obrębie płata dolnego u 2 chorych, płata górnego u jednego chorego i wnęki u jednego chorego), po lewej u 3 pozostałych (płat górny dwóch chorych, wnęka i płat górny jeden chory). Histopatologicznie zdiagnozowano raka płaskonabłonkowego w 6 przypadkach, gruczolakoraka zaś w jednym przypadku.

Zabieg chirurgiczny Chorych operowano ze sternotomii pośrodkowej (5 przyp.) lub lewostronnej torakotomii (2 przyp.). W pierwszej kolejności po pobraniu tętnic piersiowych wewnętrznych i/lub żył odpiszczelowych wszczepiano pomosty aortalnowieńcowe (od 1 do 3, średnio 1,3±0,8) (tab. 1).

Serce wyłaniano za pomocą głębokiego szwu worka osierdziowego (z wyjątkiem chorych operowanych z lewostronnej torakotomii), a miejsce zespolenia dystalnego na sercu unieruchamiano stabilizatorem Octopus® 3 (Medtronic Inc., Stany Zjednoczone). Każdorazowo stosowano shunty dowieńcowe ClerView o średnicy od 1,5 do 2,5 mm (Medtronic Inc., Stany Zjed-

527

All patients underwent myocardial infarction less than three months prior to surgery, and were before diagnosis of a pulmonary disease. Inferior wall MI (myocardial infarction) was involved in four cases, anterior MI in two and anterolateral MI in one case. All patients were heavy smokers, 5 (71.4%) had hiperlipidemia, 4 (57.1%) – arterial hypertension, 2 (28,6%) – diabetes mellitus treated with insulin and 1 (14.3%) – chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Preoperative examinations Cardiac catheterization was performed routinely in all patients. Coronary angiography revealed triple-vessel disease in 1 patient [left anterior descending artery – (LAD) occlusion accompanied by critical stenosis of the circumflex (Cx) and right coronary artery (RCA)], double-vessel disease in 2 patients (LAD occlusion + RCA after successful PTCA, LAD occlusion and Cx stenosis) and single-vessel disease in 4 patients (involving occluded RCA in three cases and occluded LAD in one case).

Lung cancer was diagnosed by means of chest computed tomography, as well as biopsies collected during bronchoscopy or fine-needle transthoracic puncture. Tumors were localized in the right lung in 4 patients [in the lower lobe (2 patients), in the upper lobe (1 patient) and in the hilus (1)] or in the left lung (3 patients), including the upper lobe (2 patients) and both the hilus and the upper lobe (1 patient). Squamous cell carcinoma in 6 cases and adenocarcinoma in one case were diagnosed following histological examinations.

Surgery Patients underwent surgery by means of median sternotomy (5 patients) or left thoracotomy (2 patients). Arterial (internal thoracic artery – LIMA) or venous (saphenous veins) conduits were harvested, followed by aorto-coronary graft implantation (from 1 to 3, mean 1.3±0.8 grafts/pt) (tab. 1). Deep pericardial stitch was used in case of heart exposure (except for patients operated by means of thoracotomy), and an Octopus® 3 stabilizer (Medtronic Inc., USA) in order to immobilize sites of distal anastomoses on the beating heart. Intra-coronary shunts (ClearView, Medtronic Inc., USA), ranging between 1.5-2.5 mm in diameter were used routinely. After myocardial revascularization, the position and size of pul-

528

W. Dyszkiewicz i wsp.

Tabela 1. Sposoby leczenia chirurgicznego guzów płuc i rodzaj wszczepionych pomostów aortalno-weińcowych Table 1. Types of pulmonary procedures and implanted aorto-coronary grafts Lp. / No 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

Zabiegi resekcji płuc / Pulmonary resections resekcja brzeżna górna lewa / upper left wedge excision lobektomia górna lewa / left upper lobectomy prawa pulmonektomia / right pneumonectomy lobektomia dolna prawa / right lower lobectomy lewa pulmonektomia / left pneumonectomy lobektomia dolna prawa / right lower lobectomy lobektomia górna prawa / right upper lobectomy

Rodzaje pomostów / Implanted grafts 1

1

SVBG do RCA / SVBG to RCA 2

2

LIMA do LAD / LIMA to LAD LIMA do LAD / LIMA to LAD 3

4

3

4

RIMA do PDA / RIMA to PDA LIMA do LAD / LIMA to LAD

LIMA do LAD, SVBG do Cx i PDA / LIMA to LAD, SVBG to Cx and PDA SVBG do RCA / SVBG to RCA

Dostęp chirurgiczny / Surgical access sternotomia pośrodkowa / median sternotomy torakotomia lewostronna / left thoracotomy sternotomia pośrodkowa / median sternotomy sternotomia pośrodkowa / median sternotomy torakotomia lewostronna / left thoracotomy sternotomia pośrodkowa / median sternotomy sternotomia pośrodkowa / median sternotomy

pomost żylny aortalno-wieńcowy / saphenous vein bypass graft lewa tętnica piersiowa wewnętrzna / left internal mammary artery prawa tętnica piersiowa wewnętrzna użyta jako pomost wolny / right internal mammary artery used as a free graft tętnica zstępująca tylna / posterior descending artery

noczone). Po zakończeniu rewaskularyzacji oceniano palpacyjnie położenie i wielkość guza, po czym przystępowano do odpreparowywania struktur wnęki płuca. Najpierw podwiązywano i przecinano żyły, po nich tętnice i na końcu oskrzela przy użyciu staplerów. Rutynowo pobierano węzły chłonne ze wszystkich stacji układu chłonnego płuc oraz śródpiersia i przesyłano do badania histopatologicznego. Zabiegi resekcyjne płuc obejmowały pulmonektomię (2 chorych), lobektomię (4 chorych) i resekcję brzeżną (1 chory).

Przedstawienie danych Zmienne ciągłe (wiek chorych) i kategoryczne (liczba wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych) przedstawiono jako średnią arytmetyczną z odchyleniem standardowym (średnia ±SD).

WYNIKI Wszyscy chorzy przeżyli zabieg i wczesny okres pooperacyjny. Jednego chorego ponownie operowano w kilka godzin po pierwszym zabiegu z powodu nadmiernego drenażu. Po zaopatrzeniu krwawienia tętnicy międzyżebrowej dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany i w dziewiątej dobie chorego wypisano ze szpitala w dobrym stanie ogólnym. Średni drenaż pooperacyjny wyniósł 725±250 ml (od 450 do 1200 ml u chorego reoperowanego). Spośród innych powikłań chirurgicznych obserwowano przedłużony przeciek powietrza u jednego cho-

monary tumors were assessed, followed by the dissection of all anatomical structures in the hilus of the lung. First the veins, then the arteries were ligated and incised, followed by bronchi with the use of staplers. Lymph nodes underwent routine histological examinations collected from the lung and bronchi. Lung procedures comprised pneumonectomy in 2 cases, lobectomy in 4 or wedge excision in 1.

Data management Continuous (age) and category variables (number of implanted aorto-coronary grafts) were expressed, as arithmetical mean- plus minus standard deviation (mean ± SD).

RESULTS All patients survived the operation and early postoperative period. One patient was reoperated due to excessive bleeding. After bleeding from the intercostal artery had been localized and fixed, the postoperative course proved uneventful and 9 days later the patient was discharged from the hospital in satisfactory clinical condition. Mean postoperative drainage amounted to 725±250 ml (ranging between 450-1200 ml in the above-mentioned reoperated patient). One patient presented with prolonged air leakage and two with subcutaneous emphysema. Amongst organ complications following surgery two patients developed transient rhythm disturbances comprising atrial fibrillation (1 patient) or ventricular extrasy-

Równoczesne pomostowanie naczyń wieńcowych i resekcja nowotworów płuc

rego i rozedmę podskórną u dwóch chorych. Z powikłań narządowych u dwóch chorych wystąpiły przemijające zaburzenia rytmu serca pod postacią migotania przedsionków i dodatkowych skurczów komorowych. Zaburzenia ustąpiły po dożylnym wlewie amiodaronu w dawce 600 mg/dobę. U operowanych chorych nie zanotowano cech świeżego zawału pooperacyjnego w ekg i badaniach enzymatycznych.

Wydłużonego oddechu wspomaganego spowodowanego niewydolnością oddechową wymagał jeden chory. U dwóch chorych zaistniała konieczność bronchoskopowego odessania wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Średni czas intubacji wynosił 15,4±13,2 godzin (od 6 do 44 godzin), pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej 42,3±8,9 godzin (od 34 do 58 godzin), w szpitalu po zabiegu 8,6±1,5 dni (od 7 do 11 dni).

OMÓWIENIE Choroba wieńcowa serca i nowotwory płuc należą do podobnej etiologicznie grupy schorzeń tytoniozależnych (2, 3). U chorych, u których współistnieją obie te patologie objawy dławicy wyprzedzają dolegliwości związane z nowotworem płuca (1, 8). W grupie opisywanej przez Millera i wsp. aż 93% chorych zgłaszało objawy ze strony układu krążenia (8). I tak było również w objętej badaniem naszej grupie chorych. W każdym przypadku powodem pierwszej hospitalizacji była niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca, a choroba nowotworowa była na tym etapie bezobjawowa. Z wyjątkiem jednego chorego, cierpiącego od wielu lat na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, nikt nie podawał w wywiadzie objawów sugerujących proces chorobowy w płucach.

Decyzja czy jednoczasowo wykonywać operacje serca i zabiegi resekcyjne guzów płuc nie jest łatwa. Zwolennicy podkreślają, że choroba wieńcowa istotnie zwiększa ryzyko operacji płuc, a postępowanie dwuetapowe wiąże się z dwukrotnym znieczulaniem chorego, najczęściej dwoma dostępami chirurgicznymi, dłuższym pobytem w szpitalu i odroczeniem radykalnego zabiegu (1, 9). Większe jest także narażenie chorego na ból i stres oraz wyższe są koszty leczenia. Dowodzą oni, że wykonanie obu zabiegów z dojścia przez sternotomię jest możliwe, a wczesne wyniki zachęcające (10).

Oponenci nie wykonują rutynowo obu zabiegów równocześnie, gdyż obawiają się krwawie-

529

stolic beats (1 patient). They were successfully treated with intravenous infusions of amiodarone at a dose of 600 mg/day. None of the patients developed myocardial infarction confirmed by ECG or biochemical parameters. Respiratory failure requiring prolonged mechanical ventilation developed in one case. Two patients required bronchoscopic aspiration of bronchial secretion.

Mean intubation time amounted to 15.4±13.2 hours (ranging between 6 and 44 hours), intensive care unit hospitalization 42.3±8.9 hours (ranging between 34 and 58 hours) and total hospitalization 8.6±1.5 days (ranging between 7 and 11 days), respectively.

DISCUSSION Coronary artery disease and lung cancer belong to the same group of tobacco-dependent disorders (2, 3). Symptoms of angina often precede signs of lung neoplasms in the majority of patients with concomitant heart and pulmonary diseases (1, 8). In the study group described by Miller and co-workers 93% of patients with cardiac disease presented an incidentally found pulmonary mass (8). Similar findings were noted in our patients. In each case the reason for primary hospitalization was unstable angina or myocardial infarction, lung cancers being asymptomatic. Except for one of our patients suffering from COPD, many years prior to surgery, nobody presented any clinical symptoms suggesting pulmonary carcinoma.

There is currently no definite agreement if cardiac operations and lung resections should be performed simultaneously. Followers of onestage procedures stressed that coronary disease markedly increases the risk of pulmonary resection, while two-staged methods are related to double anesthesia, most often two surgical approaches (including median sternotomy and thoracotomy), longer overall hospitalization, as well as delay in radical lung operations (1, 9). Patients are twice exposed to stress and postoperative pain. Hospital treatrment costs are also much higher. Followers of simultaneous interventions proved combined cardiac and pulmonary procedures by means of median sternotomy were possible, early results being encouraging (10). On the other hand, some surgeons are reluctant to perform routine simultaneous procedures because of potential increased bleeding due to heparinization ne-

530

W. Dyszkiewicz i wsp.

nia spowodowanego heparynizacją niezbędną do wykonywania pomostów aortalno-wieńcowych (11). Znane są przypadki zgonów na skutek masywnego krwawienia z pozostałego po resekcji miąższu płuca (10). W naszej grupie tylko w jednym przypadku krwawienie pooperacyjne wymusiło powtórną interwencję chirurgiczną, lecz powodem jej nie było krwawienie miąższowe, ale uszkodzenie naczyń międzyżebrowych. Przeciwnicy podkreślają również istotne trudności techniczne dla dobrej ekspozycji obu płuc i oceny węzłów chłonnych z dojścia przez sternotomię pośrodkową (12). Ich zdaniem zabiegi jednoczasowe powinno się wykonywać jedynie u chorych, których stan ogólny nie pozwala na wykonanie dwóch rozległych zabiegów chirurgicznych (10).

Uważa się, że zabiegi jednoczasowe są możliwe w przypadku guzów znajdujących się w prawym płucu, ewentualnie w płacie górnym płuca lewego (13). Inne umiejscowienie bardzo utrudnia, a praktycznie eliminuje możliwość operacji jednoetapowych ze sternotomii pośrodkowej. W badanej grupie wszystkie zabiegi resekcyjne guzów znajdujących się w prawym płucu wykonywano ze sternotomii pośrodkowej, natomiast tych obejmujących lewe płuco z bocznej torakotomii z jednym wyjątkiem, kiedy mały gruczolakorak umiejscowiony w górnym płacie płuca lewego wycięto klinowo z dojścia przez sternotomię. We wszystkich przypadkach guzów prawostronnych pobrano próbki lub wycięto wszystkie węzły chłonne w podobny sposób jak z dojścia przez torakotomię. Natomiast u chorych z umiejscowieniem guza po stronie lewej, dostęp przez sternotomię znacznie utrudniał pobranie węzłów i wówczas ograniczano się tylko do biopsji.

Badania nasze dowiodły, że zabiegi jednoczasowe są bezpieczne. Nikt nie zmarł we wczesnym okresie pooperacyjnym, w odróżnieniu od doniesień innych autorów, którzy podają śmiertelność nawet do 6,7% (8). Wcześniejsze dane dotyczą chorych, u których resekcję guza płuca wykonywano równocześnie z rewaskularyzacją z użyciem krążenia pozaustrojowego. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono jeszcze większej liczby operacji wykonywanych równoczasowo techniką bez CPB i resekcji płuca. Z pojedynczych publikacji wynika, że śmiertelność pooperacyjna jest mała, co potwierdzono w naszych badaniach (14). Częstość występowania powikłań narządowych (w tym kardiologicznych) i chirurgicznych w naszej gru-

cessary for aorto-coronary graft implantation (11). Single cases of death have been reported caused by massive bleeding from pulmonary tissue remnants following resection (10). In our group only one patient required reoperation due to postoperative bleeding, not caused by parenchymatous pulmonary bleeding, but damage to intercostal vessels. Opponents stress technical difficulties in case of appropiate exposure of both lungs and comprised possibilites for lymph node assessment by means of median sternotomy (12). According to their opinion one-staged interventions should be only reserved for patients who do not tolerate a second procedure (10).

It is thought that combined operations are technically possible when tumors are found in the right lung or in the left upper lobe (13).

Other localizations pratically make impossible simultaneous procedures undertaken by means of median sternotomy. In our group all pulmonary right tumor resections were performed by means of sternotomy, whereas those confined to the left lung by means of left thoracotomy, except for one case when small and well-confined adenocarcinoma of the left upper lobe was excised (wedge resection) from the median approach. In all cases of right tumors lymph node biopsies were collected during thoracotomy. In case of left lung tumors, surgical access by means of sternotomy markedly impeded the excision of lymph nodes. Thus, only biopsies were considered.

We demonstrated that simultaneous heart and lung operations are safe. Nobody died during surgery, nor early postoperative period, being in opposition to earlier reports (in-hospital mortality amounting to 6.7%) (8). It must be stressed, that such data concerned patients who underwent pulmonary resection performed simultaneously with myocardial revascularization (CPB). Thus far, publications concerning the high number of combined off-pump CABG and pulmonary resections are absent. Few preliminary studies reported low perioperative mortality, confirmed in our study (14). The rate of both organ (including cardiac) and surgical complications in our group of patients does not differ from other heart procedures (14).

The use of CPB may influence the clinical course of malignant neoplasms. In result of direct contact of blood cells with the large foreign body surface area, neutrophils and platelets are affected, the complement complex is

Równoczesne pomostowanie naczyń wieńcowych i resekcja nowotworów płuc

pie chorych nie odbiegała istotnie od innych zabiegów kardiochirurgicznych (14).

Zastosowanie krążenia pozaustrojowego może mieć wpływ na przebieg kliniczny złośliwego procesu nowotworowego. Na skutek kontaktu krwi z ciałem obcym o dużej powierzchni uszkodzeniu ulegają neutrofile i płytki, w rezultacie mamy do czynienia z aktywacją układu dopełniacza i wzrostem przepuszczalności naczyń (15). W ten sposób dochodzi początkowo do pobudzenia procesu zapalnego, który może korzystnie wpływać na odporność chorych (1), ale później na skutek zużycia i zniszczenia granulocytów odporność ulega zdecydowanemu osłabieniu (16). Co więcej, usuwanie guzów złośliwych z jednoczesnym zastosowaniem CPB ułatwia rozsiew komórek nowotworowych (1). Ponadto wśród możliwych powikłań CPB wymienia się niewydolność oddechową (16). Jednocześnie zabieg samej pulmonektomii jest obarczony blisko 6% ryzykiem zgonu okołooperacyjnego, a u części chorych w okresie pooperacyjnym dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego i niewydolności oddechowej (17). Aby uniknąć negatywnego wpływu CPB na układ odpornościowy (zmniejszenie ryzyka wzrostu guza i rozsiania procesu nowotworowego) i wydolność ważnych dla życia narządów w ostatnich latach zaproponowano zabiegi na bijącym sercu jako element operacji jednoczasowej (13). Ryzyko wystąpienia powikłań narządowych (kardiologicznych, oddechowych, neurologicznych) po tych operacjach jest mniejsze niż po zabiegach z użyciem CPB (18). Stosowane obecnie techniki wyłaniania serca (w tym głęboki szew worka osierdziowego) i stabilizacji dystalnego miejsca zespolenia umożliwiają pełną rewaskularyzację miokardium (19, 20), co dowiedziono naszymi badaniami. W 6 na 7 przypadków przeprowadzono pełną rewaskularyzację, a niemożność jej wykonania u jednego chorego spowodowana była słabą jakością naczynia (światło o średnicy poniżej 1 mm).

Kolejnym, dotychczas nie do końca rozstrzygniętym zagadnieniem pozostaje kolejność wykonywania zabiegów podczas operacji jednoczasowych. W materiale zebranym przez Millera i wsp. u 43,3% chorych guzy płuc usuwano po zabiegach na sercu (tj. po zatrzymaniu CPB), u 40% przed jego rozpoczęciem i u pozostałych (jedynie 6,7%) podczas CPB (5). Inaczej Rao i wsp. zdecydowanie zalecali resekcje tkanki płucnej, gdy chory był na całkowitym krążeniu pozaustrojowym(1). Jednak przytoczone powy-

531

activated and permeability of the endothelium increases markedly (15). Thus, at the beginning activated inflammatory response to tissue damage may positively influence the patients immunity (1), although afterwards due to granulocyte depletion and destruction, overall immunity is impaired (16). Moreover, removal of malignant tumors with the simultaneous use of CPB enables dissemination of neoplastic cells (1). Additionally, respiratory failure is reported as one of the most common complications of CPB (16). Pneumonectomy itself has a 6% risk of perioperative death, and selected patients during the early postoperative period may develop pulmonary hypertension and respiratory insufficiency (17). In order to avoid adverse effects of CPB on the immune system (decrease the risk of tumor growth and dissemination of malignant cells) and function of life importance organs, OPCAB procedures were proposed as part of one-staged operations (13). The risk of organ complications (e.g. cardiological, respiratory, neurological) after these procedures is less than after CABG with the use of CPB (18). Exposure techniques used nowadays (including adopted by the authors deep pericardial stitch) and appropiate stabilization of the site of distal anastomosis enables complete surgical revascularization (19, 20), confirmed by our study. In six out of seven patients complete direct revascularization was achieved and failure in one case was caused by unacceptable quality of the recipient coronary artery.

The next issue awaiting for its final decision is the sequence of procedures during combined operations. In material collected by Miller et al. 43.3% of patients had lung tumors resected after completion of cardiac procedures (e.i. after winning from CPB) and 40% before CPB, while only 6.7% during extracorporeal circulation (5). On the other hand, Rao et al. preferred pulmonary resections when patients were under complete CPB (1). Abovementioned reports regarded heart interventions performed with the use of CPB. The authors’ of this study demonstrated that during combined procedures, including off-pump myocardial revascularization, coronary artery bypass grafting should be first, followed by protamine administration and pulmonary resection. This protects the heart from ischemic trauma during tumor resection and decreases the risk of postoperative bleeding.

532

W. Dyszkiewicz i wsp.

żej doniesienia dotyczyły zabiegów wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym. Autorzy tego badania uważają ze logicznym schematem postępowania podczas zabiegów jednoczasowych bez CPB jest najpierw rewaskularyzacja mięśnia sercowego, a potem po podaniu protaminy resekcja guzów tkanki płucnej. Takie postępowanie z jednej strony chroni serce przed niedokrwieniem podczas usuwania guza, a z drugiej zmniejsza ryzyko krwawienia pooperacyjnego.

WNIOSEK Na podstawie badań uważamy, że jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez

CONCLUSION On the basis of our experience we may conclude that simultaneous OPCAB operations and pulmonary resections due to lung cancer in patients during the early period after myocardial infarction are safe and effective in this particular group.

użycia krążenia pozaustrojowego i resekcja miąższu płucnego u chorych z rakiem płuca we wczesnych okresie pozawałowym jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia w tej szczególnej grupie chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rao V, Todd TRJ, Weisel RD i wsp.: Results of combined pulmonary resection and cardiac operation. Ann Thorac Surg 1996; 62: 342-46.

2. Fong KM, Sekido Y, Minna JD: Molecular pathogenesis of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1136-52.

3. Kannel WB, Higgins M: Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk in population studies. J Hypertens 1990 (Suppl.); 8: 3-9.

4. Canver CC, Mazzin CAS, Plume SK i wsp.: Should a patient with treated cancer be offered an open heart operation? Ann Thorac Surg 1993; 53: 120204.

5. Johnson JA, Landreneau RJ, Boley TM i wsp.: Should pulmonary lesions be resected at the time of open heart surgery? Am Surg 1996; 62: 300-03.

6. Voets AJ, Joesoef KS, van Teeffelen ME: Synchroneously occuring lung cancer (stage I-II) and coronary artery disease: concomitant versus staged surgical approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1997; 12: 713-17.

7. Gu YJ, Mariani MA, van Oeveren W i wsp.: Reduction of the inflammatory response in patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998; 65: 420-24.

8. Miller DL, Orszulak TA, Pairolero PC i wsp.: Combined operation for lung cancer and cardiac disease. Ann Thorac Surg 1994; 58: 989-94.

9. Thomas P, Giudicelli R, Guillen JC i wsp.: Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur J Cardio-thorac Surg 1994; 8: 287-92.

10. Brutel de la Riviere A, Knaepen P, Van Swieten H i wsp.: Concomitant open heart surgery and pulmonary resection for lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 1995; 9: 310-14.

11. Ulicny KS Jr, Schmelzer V, Flege JB Jr i wsp.: Concomitant cardiac and pulmonary operation: the Pracę nadesłano: 26.07.2002 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

role of cardiopulmonary by-pass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 289-95.

12. Asaph JW, Keppel JF: Midline sternotomy for the treatment of primary pulmonary neoplasms. Am J Surg 1984; 147: 589-92.

13. Mariani MA, van Boven WJ, Duurkens VMA i wsp.: Combined off-pump coronary surgery and right lung resection through midline sternotomy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1343-44.

14. Al-Attar N, Salvi S, Sebbag U i wsp.: Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass through left thoracotomy. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 19: 226-28.

15. Moore FD, Warner KG, Assousa S i wsp.: The effect of complement activation during cardiopulmonary by-pass. Ann Surg 1988; 208: 95-103.

16. Patrick DA, Moore EE, Fullerton DA i wsp.: Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J Surg Res 1999; 86: 42-49.

17. Kadri MA, Dussek JE: Survival and prognosis following resection of primary non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5: 132-36.

18. Bergsland J, Schmid S, Yanulevich J i wsp.: Coronary artery by-pass grafting (CABG) without cardiopulmonary by-pass (CPB): A strategy for improving results in surgical revascularization. Heart Surgery Forum 1998; 1: 107-10.

19. Cartier R: Systemic off-pump coronary artery revascularization: Experience of 275 cases. Ann Thorac Surg 1999; 69: 1494-97.

20. Borst C, Jansen EWL, Tulleken CAF i wsp.: Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary by-pass and without interruption of native coronary flow using a novel anastomosis site restraining device „Octopus”. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1356-64.

Równoczesne pomostowanie naczyń wieńcowych i resekcja nowotworów płuc

533

KOMENTARZ / COMMENTARY Współistnienie choroby wieńcowej serca i guzów złośliwych płuc należy do rzadkości, stanowi jednakże istotny problem kliniczny. Operacje torakochirurgiczne u chorych z chorobą niedokrwienną serca stwarzają ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Z kolei operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych ze złośliwymi nowotworami płuc (szczególnie w krążeniu pozaustrojowym), mogą być przyczyną rozprzestrzenienia procesu nowotworowego. Najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta wydaje się być operacja usunięcia guza płuca poprzedzona zabiegiem przezskórnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W przypadku zmian w naczyniach wieńcowych uniemożliwiających wykonanie PTCA, bardzo cenną alternatywą jest próba równoczesnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (najlepiej bez użycia krążenia pozaustrojowego) i resekcji tkanki płucnej, którą proponują Autorzy pracy. Opisano siedmiu chorych, u których wykonano jednoczasowe operacje poprzez sternotomię pośrodkową lub torakotomię lewostronną. Wybór dojścia operacyjnego jest niezwykle istotny i decyduje o nim zarówno umiejscowienie guza (dolny płat płuca lewego praktycznie niedostępny przez sternotomię pośrodkową), jak i choroby wieńcowej (prawa tętnica wieńcowa niedostępna przez lewą torakotomię). Dzięki postępom w operacjach kardichirurgicznych bez użycia krążenia pozaustrojowego (stabilizatory) oraz umiejętnemu zaplanowaniu zabiegu chirurgicznego, w badanej grupie chorych udało się uzyskać pełną rewaskularyzację mięśnia sercowego u 6 z 7 chorych. Może to mieć istotny wpływ na przeżycie odległe chorych. Na uwagę zasługuje mała śmiertelność szpitalna oraz chorobowość w tak trudnej grupie pacjentów.

Przedstawiona praca jest cennym uzupełnieniem ograniczonego piśmiennictwa medycznego zajmującego się współistnieniem choroby wieńcowej i nowotworów płuc.

Chciałbym pogratulować Autorom znakomitych wyników i podkreślić wartość i znaczenie zaprezentowanej pracy.

Presence of concomitant coronary artery disease and malignant lung tumors is rare.

However, it represents an important clinical problem. Thoracic surgery in patients with ischemic heart disease is burdened with risk of myocardial infarction. Myocardial revascularization in patients with lung tumors (especially with the use of cardiopulmonary bypass) may lead in turn to metastases. Percutaneous coronary angioplasty followed by surgical resection of the lung tumor seems to be the best possible option for such patients.

However, in case of coronary lesions unsuitable for PTCA, simultaneous coronary artery bypass grafting (preferably without cardiopulmonary bypass) and surgical resection of lung tissue seem to be the vital option, proposed by the Authors of this study. Seven patients in whom simultaneous operations were performed through either median sternotomy or left thoracotomy, are presented.

The choice of access is extremely important and depends both on the location of the lung tumor (left lower lobe of the lung inaccessible through median sternotomy), and coronary disease (right coronary artery disease inaccessible through left thoracotomy).

Owing to the advances in off-pump coronary surgery (stabilizers) and careful planning of the operation in selected patients, full myocardial revascularization was achieved in six out of seven patients. This may have important influence on late survival of operated patients. Worth mentioning is the low morbidity and mortality of these patients.

The study submitted for publication makes an important contribution to limited medical literature dealing with concomitant coronary disease and lung tumors.

I would like to congratulate the Authors’ on their excellent results and underline the value and importance of the presented paper.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ciriaco P, Carretta A, Calori G i wsp.: Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short term results. Eur J Cardiothoracic Surg 2002; 22: 35-40.

2. Buszman P, Gruszka A, Białkowska B i wsp.: Chorzy z niestabilną dusznicą bolesną i chorobą nowotworową, Rewaskularyzacja ze wskazań pilnych. Kardiol Pol 1997; 47: 406.

3. Alsir A, Ahmed M, Sarsam MIS: Off-Pump Combined Coronary Artery Bypass Grafting and Left Upper Lobectomy Through Left Posterolateral Thoracotomy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 2016-18.

Prof. dr. hab. Stanisław Woś Kierownik II Kliniki Kardiochirurgii Śl. AM w Katowicach-Ochojcu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 534–545

PRZYDATNOŚĆ ŚRÓDOPERACYJNEJ IDENTYFIKACJI WĘZŁA WARTOWNICZEGO Z JEDNOCZESNYM OZNACZANIEM MARKERÓW TPS I CEA W SUROWICY KRWI DO OCENY STANU ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO RAKA ODBYTNICY USEFULNESS OF INTRAOPERATIVE SENTINEL NODE IDENTIFICATION AND SYNCHRONOUS SERUM ASSAY OF TPS AND CEA MARKERS DURING RECTAL CANCER STAGING

ZBIGNIEW LORENC1, JACEK STARZEWSKI1, DANUTA KOKOCIŃSKA1, JACEK PAJĄK2, IWONA PAWEŁCZYK1, MONIKA JACHYMCZYK1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Koloproktologicznej Śl. AM w Katowicach1 (Department of General and Colorectal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. J. Starzewski Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice) Kurator: prof. dr hab. M. Kamiński

Celem pracy było określenie trafności diagnostycznej śródoperacyjnego wybarwiania oraz badania histopatologicznego węzłów chłonnych wartowniczych i oznaczania markerów nowotworowych TPS i CEA w ocenie stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy.

Materiał i metodyka. Śródoperacyjne wybarwianie węzłów chłonnych błękitem patentowym z badaniem histopatologicznym oraz jednoczesne oznaczanie w dniu operacji markerów: proliferacji (TPS) i antygenu karcynoembrionalnego (CEA) w surowicy krwi metodą MEIA oraz porównanie ich wyników z wynikami badań histopatologicznych węzłów chłonnych okołojelitowych pobranych z materiału operacyjnego. Badania wykonano u 36 chorych w różnych stadiach zaawansowania klinicznego raka. Z analizy wyłączono chorych z przerzutami odległymi. Analizę uzyskanych wyników oparto na metodach statystycznych: test Mc Namary i test dokładny Fishera.

Wyniki. Stwierdzono korelację pomiędzy stanem węzłów chłonnych wartowniczych, stężeniem markerów nowotworowych TPS i CEA a wynikami badań histopatologicznych węzłów chłonnych okołojelitowych. Najwyższą skuteczność miało badanie węzłów wartowniczych (81,0%), wyraźnie niższą CEA (59,3%) i TPS (48,1%).

Wnioski. 1. W ustaleniu stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy w zakresie oceny węzłów chłonnych histopatologiczne badanie tzw. „węzła wartowniczego” ma dużą wartość diagnostyczną. 2.

Stężenia TPS i CEA w znacznie mniejszym stopniu korelują ze stanem węzłów chłonnych okołojelitowych i nie mogą być stosowane w tej ocenie jako badania samodzielne, ale są cennymi badaniami uzupełniającymi. 3. Łączne wykonywanie badań histopatologicznych węzłów wartowniczych oraz oznaczanie stężeń CEA i TPS zwiększa skuteczność prawidłowej oceny stanu zaawansowania raka odbytnicy.

Słowa kluczowe: zaawansowanie raka odbytnicy, węzeł wartowniczy, immunodiagnostyka Aim of the study was to evaluate the usefulness of histopathological lymph node examinations, as well as simultaneous TPS and CEA neoplastic marker assays during clinical staging of rectal cancer.

Material and methods. Intraoperative lymph node staining with patent blue dye, histopathological examinations and synchronous TPS and CEA marker assays by means of the MEIA method, on the day of surgery. Comparison of results with the exact histopathological examination of pericolonic lymph nodes collected from resected specimens. The study group comprised 36 patients with different clinical

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

535

rectal cancer stages. Patients with distant metastases were excluded from the study. Results were analyzed using statistical tests: Mc Namara and Fisher exact tests, using commercial software.

Results. Correlation between sentinel lymph node condition, TPS and CEA assay results, as well as results of histopathological lymph node examinations. Sentinel lymph node examinations had the highest diagnostic efficacy (81.0%), before CEA (59.3%) and TPS (48.1%) assays.

Conclusions. 1. When assessing the clinical stage of rectal cancer, histopathological evaluation of the sentinel lymph node is of high diagnostic efficacy. 2. TPS and CEA levels do not correlate with the condition of pericolonic lymph nodes to such a degree, and cannot be applied as independent tests.

Nevertheless, they are valuable as complementary examinations. 3. The combined histopathological examination of sentinel lymph nodes, CEA and TPS assays enables to increase correct evaluation of the nodal condition in rectal cancer patients.

Key words: staging of rectal cancer, sentinel lymph nodes, immunodiagnostics

W ostatnich latach występuje stały wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego, w tym raka odbytnicy sięgający 3% rocznie (1). Jednocześnie obserwuje się poprawę wyników leczenia tej choroby w wielu krajach europejskich, w Stanach Zjednoczonych i Japonii, gdzie odsetek 5-letnich przeżyć sięga 5570% (2). Wyniki leczenia raka odbytnicy w Polsce są – niestety – wciąż niezadowalające, a odsetek 5-letnich przeżyć nie przekraczał w poprzednim okresie 28% i był jednym z niższych w Europie (3). Przyczyn tego stanu jest wiele. Jedną z bardziej istotnych jest zbyt późne rozpoznawanie choroby lub rozpoznawanie jej w stadium, kiedy leczenie radykalne jest często niemożliwe i niejednokrotnie kończy się nieresekcyjnym zabiegiem paliatywnym. Istotne dla przeżycia chorych jest wykonanie dokładnych badań histopatologicznych całego materiału pooperacyjnego, skrupulatne poszukiwanie węzłów chłonnych i ich zbadanie celem zakwalifikowania pacjenta do właściwej grupy zaawansowania klinicznego i wdrożenie w związku z tym właściwego leczenia (4). Stosuje się odpowiednie techniki „oczyszczania”, tak aby ocena węzłów chłonnych była dokładniejsza (5). Duże nadzieje w diagnostyce wiąże się z rozwojem immunodiagnostyki, w tym z oznaczaniem markerów nowotworowych: masy guza – antygenu karcynoembrionalnego (CEA) i markera proliferacji – TPS (stosowanych dotychczas rutynowo w prowadzeniu pooperacyjnego follow-up). Antygen karcynoembrionalny jest od 30 lat uznanym markerem masy guza, natomiast w ostatnim czasie obserwuje się wzrost zainteresowania przydatnością oznaczeń markerów proliferacji komórkowej – TPS i TPA. Do rutynowego postępowania włączono ultrasonografię, w tym przede wszystkim prze-

During the past years the incidence of colorectal cancer has risen systematically, rectal cancer alone amounting to 3% a year (1). At the same time, in many European countries, the United States of America and Japan disease treatment results are improving. However, in Poland results remain unsatisfactory. The 5-year survival rate in the above-mentioned countries amounted to 55-70%. In our country it did not surpass 21-22% and was one of the lowest in Europe (2, 3). There exist many reasons for this condition, one of the most important being delayed disease diagnosis, causing radical treatment impossible.

Patient survival is influenced by the histological examination of the whole resected specimen with meticulous search for lymph nodes, which is important for correct staging and therefore, proper therapy. There is a minimal amount of lymph nodes requiring histological examination to qualify the patient properly to the clinical stage and to apply adequate treatment (4). Clearing techniques may be used, in order to make the histological evaluation of lymph nodes more accurate (5). The development of immunodiagnostics is connected with great expectations, especially regarding tumor markers: the mass of the tumor – carcinoembryonic antigen (CEA) and the proliferation marker – TPS, thus far routinely used during the postoperative follow-up. Carcinoembryonic antigen has been the standard tumor mass marker for 30 years, although recently interest in tumor proliferation markers – TPS and TPA has grown. Ultrasound techniques, especially transrectal are also routinely used. The limited accessibility of routine application of these techniques requires search for new diagnostic methods. High-risk patients certainly

536

Z. Lorenc i wsp.

zodbytniczą. Jednakże niepełna dostępność takich badań i wobec tego brak możliwości rutynowego ich wykorzystania na szeroką skalę, a także zwykle niepełna ich skuteczność w praktyce, nakazuje poszukiwanie nowych metod diagnostycznych. Pacjenci z grupy „wysokiego ryzyka” wystąpienia wznowy wymagają rozszerzonej terapii zarówno operacyjnej, jak i uzupełniającej, co może poprawić wyniki leczenia. Wydaje się, iż dokładne badanie śródoperacyjne uzupełnione wynikami badań histopatologicznych i immunodiagnostycznych pozwoli na bardziej precyzyjne określenie stanu klinicznego choroby. Poszukiwanie kombinacji kilku badań pozwoli być może zmniejszyć liczbę błędów popełnianych przy kwalifikacji pacjentów do właściwej grupy chorobowej, wymagającej odpowiedniej terapii i prawdopodobnie przyniesie poprawę uzyskiwanych wyników leczenia raka odbytnicy.

Celem pracy była ocena trafności diagnostycznej histopatologicznego badania węzłów wartowniczych oraz oznaczania markerów nowotworowych: markera proliferacji komórkowej (TPS) i markera masy guza – antygenu karcynoembrionalnego (CEA) w surowicy krwi chorych w kwalifikacji do właściwej grupy stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto grupę 36 chorych (18 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 43 do 84 lat, śr.

62,8 lat) operowanych z powodu raka odbytnicy w Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej i Koloproktologicznej Śl. AM w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym św. Barbary w Sosnowcu w 2001 r. Rozkład wiekowy chorych przedstawia ryc. 1.

Zmiana chorobowa potwierdzona histopatologicznie znajdowała się w odległości od 2 do 12 cm od odbytu. Stopień złośliwości histologicznej G1 obserwowano u 5 chorych (13,9%), G2 u 30 (83,3%), G3 u jednej pacjentki (2,8%). Z analizy wyłączono chorych z przerzutami odległymi. Wszyscy chorzy mieli wykonaną przezodbytniczą ultrasonografię przed rozpoczęciem leczenia oraz tuż przed operacją jako badanie kontrolne. 31 chorych poddano przedoperacyjnej radioterapii, napromieniano zmianę chorobową i okoliczne węzły chłonne hiperfrakcjonowaną dawką 1,5 Gy dwa razy dziennie do dawki całkowitej 42 Gy. Następnie w czasie do 7 dni od zakończenia radioterapii chorych poddawano

require extended therapy, both surgical and oncological, which may improve the outcome.

It seems that the exact intraoperative examination along with the histological examination and immunodiagnostics enable more precise disease staging. The combination of several diagnostic methods may result in better patient qualification towards the correct clinical stage, which would improve treatment results.

The aim of this study was to determine the usefulness of sentinel node identification and synchronous assay of TPS and CEA markers in the serum of patients with rectal cancer during clinical stage assessment.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 36 consecutive patients with rectal cancer operated at the Department of General and Colorectal Surgery, Silesian Medical University in St. Barbara’s Hospital, Sosnowiec in 2001. There were 18 female and 18 male patients, aged between 4384 years (mean age 62.8 years). Age and gender distribution in the studied group is presented in fig. 1.

Neoplastic lesions, confirmed during pathology, were located between 2 and 12 cm from the anal verge. The G1 grade was observed in 5 patients (13.9%), G2 in 30 (83.3%) and G3 in one female patient (2.8%). Patients with distant metastases were excluded from the study. In 32 patients hyperfractionated preoperative radiotherapy of the tumor and regional lymph nodes was applied, with a fractionated dose of 1.5 Gy, twice a day, up to a total dose of 42 Gy. Seven days after radiotherapy patients underwent surgical treatment. On the day of the operation blood samples for immunodiagnostics were collected and TPS and CEA serum

Ryc. 1. Rozkład grup wiekowych w zależności od płci Fig. 1. Age distribution, according to gender

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

leczeniu chirurgicznemu. W dniu operacji pacjentom pobierano krew do badań immunodiagnostycznych, oznaczano w surowicy stężenie markera proliferacji (TPS) i antygenu karcynoembrionalnego (CEA) metodą MEIA przy użyciu komercyjnych zestawów firmy ABBOTT (USA) na aparacie IMx. Do identyfikacji węzłów wartowniczych używano barwnika – błękitu patentowego występującego pod nazwą handlową Patentblau (Guerbet, Niemcy). Po znieczuleniu ogólnym chorego w ułożeniu w pozycji z rozsuniętymi na boki kończynami dolnymi we wzierniku anoskopowym ostrzykiwano guz błękitnym barwnikiem w ilości 1 do 1,5 ml. Następnie przeprowadzano operację. Rodzaj wykonanych zabiegów przedstawia ryc. 2.

We wszystkich przypadkach radykalnie usuwano mezorektum (total mesorectal excision – TME), także w jedynym przypadku operacji sposobem Hartmanna, gdzie nie zdecydowano się jednak na pierwotne zespolenie przewodu pokarmowego ze względu na stan ściany jelita.

Po wycięciu zmiany chorobowej preparat poddawano dokładnym badaniom makroskopowym i histopatologicznym osobno identyfikując węzły chłonne wybarwione śródoperacyjnie jako węzły chłonne wartownicze. Analizę uzyskanych wyników oparto na metodach statystycznych: test Mc Namary i test dokładny Fishera. Oceny trafności diagnostycznej węzłów wartowniczych oraz markerów TPS i CEA dokonano przy użyciu takich wskaźników, jak: czułość (odsetek chorych z potwierdzonymi przerzutowo węzłami wartowniczymi lub podwyższonymi stężeniami markerów w stosunku do liczby chorych z węzłami okołojelitowymi zmienionymi przerzutowo), swoistość (odsetek chorych z ujemnymi węzłami wartowniczymi lub prawidłowymi stężeniami markerów w stosunku do liczby chorych z niezmienionymi węzłami okołojelitowymi), przewidywanie wyników ujemnych (odsetek chorych z węzłami okołojelitowymi wolnymi od przerzutów w stosunku do ogółu okołojelitowych w przypadku prawidłowego wyniku węzłów wartowniczych lub stężeń markerów), przewidywanie wyników dodatnich (odsetek chorych z węzłami okołojelitowymi zmienionymi przerzutowo w stosunku do ogółu okołojelitowych w przypadku „przerzutowego” wyniku węzłów wartowniczych lub podwyższonych stężeń markerów) oraz wskaźnik Youdena mierzony w skali od -1 do +1, który im wyższy, tym lepiej określa właściwość doboru testu badawczego.

537

levels were determined by means of the MEIA method (Abbott – USA commercial set)-IMx appliance. Sentinel lymph nodes were identified using patent blue dye – Patentblau (Guerbet, Germany). After the administration of anesthesia, the patient was placed in a position with spread legs and the tumor area was injected with patent blue dye. This was followed by surgery. Types of surgical interventions are presented in fig. 2.

In all cases, total mesorectal excision (TME) was performed. After surgery the specimen was examined macroscopically and histopathologically, identifying lymph nodes stained intraoperatively as sentinel lymph nodes (SLN). Results were analyzed by means of statistical tests: Mc Namara and Fisher exact tests, using commercial software. The diagnostic correctness of sentinel nodes and TPS and CEA markers were evaluated with parameters such as: sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value and Youden index, which ranged between –1 to +1, describing the right selection of the diagnostic test. All procedures were approved by the local ethical committee on human experimentation.

RESULTS There were no deaths during the early postoperative period. In the group of 36 patients, there were 746 pericolonic lymph nodes – PLN

Ryc. 2. Rodzaje przeprowadzonych zabiegów w grupie 36 chorych Fig. 2. Operations performed in the study group of 36 patients I – amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy / abdomino-perineal resection, II – przednia resekcja z zespoleniem mechanicznym (double stapling) / stapled anterior resection (double stapling), III – przednia resekcja z zespoleniem ręcznym / anterior resection, IV – operacja sposobem Hartmanna / Hartmann’s procedure, V – resekcja odbytnicy z zespoleniem koloanalnym / resection with colo-anal anastomosis

538

Z. Lorenc i wsp.

WYNIKI Wszyscy chorzy przeżyli okres okołooperacyjny. W grupie 36 chorych na ogólną liczbę zidentyfikowanych 746 węzłów chłonnych okołojelitowych – (średnio 21 węzłów w jednym przypadku) przerzuty stwierdzono w 86 węzłach (11,5%) u 14 chorych (39% ogółu). Barwienie węzłów chłonnych przeprowadzono w 30 przypadkach, w 21 wybarwiona tkanka wykazała utkanie chłonne. Średnia skuteczność diagnostyczna wyniosła 70%, ale różniła się w trzech grupach 10-osobowych i wahała od 50% w grupie pierwszej, 70% w drugiej do 90% w trzeciej. W miarę zdobywania doświadczenia odsetek potwierdzeń zwiększał się. W całej grupie dokonano analizy porównawczej zgodności węzłów chłonnych wartowniczych ze stanem węzłów chłonnych okołojelitowych w badaniu histopatologicznym (tab. 1).

W 4 przypadkach stwierdzono, że węzły chłonne wartownicze są zmienione przerzutowo (czułość 50%), ponadto w jednym przypadku zmieniony przerzutowo węzeł wartowniczy był jedynym węzłem z potwierdzonym przerzutem. W kolejnych 13 ujemny wynik badania histopatologicznego węzłów chłonnych wartowniczych odpowiadał ujemnemu wynikowi badania histopatologicznego wszystkich węzłów chłonnych okołojelitowych (swoistość = 100%).

W 4 przypadkach węzły chłonne wartownicze były niezmienione, pomimo stwierdzenia przerzutów w innych węzłach (wyniki fałszywie ujemne). Predykcja wyników dodatnich (prawdopodobieństwo potwierdzenia wyniku dodatniego) wynosi 100%, predykcja wyników ujemnych = 76,5%. Skuteczność badania węzłów chłonnych wartowniczych oceniono pozytywnie w 17 na 21 przypadków wybarwionych węzłów (zgodność = 81%). Wskaźnik Youdena dla tego testu jest przekonywujący i wynosi J=0,5 (oznacza, że jest to dobry test do oceny zmian przerzutowych w węzłach chłonnych).

– identified (mean 21 lymph nodes per patient), while metastases were present in 86 lymph nodes (11.5%) in 14 patients (39%). Lymph node staining was performed in 30 cases, in 21 lymph nodes lymphatic texture was noted. The mean effectiveness was 70% but differed in 3 groups of 10 persons, between 50% in the first group, 70% in the second group, and 90% in the third group. With the surgeon’s experience the confirmation percentage increased. In the whole group comparative analysis of the accordance of sentinel and pericolonic lymph nodes histopathological examination was performed (tab. 1).

In 4 cases we noted metastatic SLN (sensitivity 50%), and in one patient the metastatic sentinel lymph node was the only metastatic lymph node. In 13 patients negative histopathological examination of SLN corresponded to the negative examination of all PLN (specificity = 100%). In 4 cases SLN contained no metastases, in spite of PLN metastases (false negative results). The prediction of positive results (the probability of the confirmation of the positive result) amounted to 100%, the prediction of negative results = 76.5%. The efficacy of the SLN examination proved positive in 17 of 21 cases with stained lymph nodes (percentage of accordance = 81.0%). The Youden index for this test is convincing, J = 0.5 (good test to evaluate metastases in lymph nodes).

TPS and CEA markers assay was performed in 27 patients. Comparison of TPS results and histopathological examinations of PLN are presented in tab. 2, and comparison of CEA results in tab. 3.

TPS serum assay has a high sensitivity (90%), but low specificity (23.5%), and the prediction of positive results- 40.9% with high prediction of negative results (80.0%). The percentage of accordance amounted to 48.1% pointscorrelation of the TPS serum level with the cli-

Tabela 1. Porównanie wyników badań histopatologicznych węzłów chłonnych wartowniczych w porównaniu do wyników badań wszystkich węzłów chłonnych okołojelitowych Table 1. Results of the histopathological examination of sentinel lymph nodes compared to all pericolonic lymph nodes Węzły chłonne / Lymph nodes Okołojelitowe / pericolonic (PLN)

przerzutowe / metastatic wolne od przerzutów / non-metastatic

Węzły wartownicze / Sentinel (SLN) przerzutowe / wolne od przerzutów / metastatic non-metastatic 4 4 0 13

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

Oznaczenia stężeń TPS i CEA w surowicy wykonano u 27 chorych. Uzyskane wyniki badań stężeń TPS w porównaniu do wyników badań histopatologicznych węzłów chłonnych okołojelitowych przedstawia tab. 2, a stężeń CEA tab. 3.

Badanie TPS ma dużą czułość (90%), ale małą swoistość (23,5%) i predykcję wyników dodatnich (40,9%) przy wysokiej predykcji wyników ujemnych (80%). Odsetek zgodności 48,1% wskazuje na korelację stężenia TPS ze stanem zaawansowania klinicznego, ale wskaźnik Youdena J=0,14 świadczy, iż poziom TPS w surowicy oznaczany samodzielnie nie jest wystarczającym testem do oceny stanu zaawansowania raka odbytnicy.

Badanie CEA cechuje się niską czułością (30%) przy umiarkowanej swoistości (76,5%), przewidywanie wyników dodatnich = 42,9%, ujemnych = 65%, odsetek zgodności (59,3%) wyższy niż w badaniu TPS wskazuje na korelację stężenia CEA ze stanem zaawansowania klinicznego raka odbytnicy, ale niski wskaźnik Youdena (J=0,065) również nie pozwala zakwalifikować tego badania jako samodzielnego w ocenie stanu zaawansowania zmian przerzutowych w węzłach chłonnych.

Dokonano oceny trafności badań histopatologicznych węzłów chłonnych wartowniczych oraz oznaczania stężeń TPS i CEA w porównaniu do wyników badań histopatologicznych węzłów chłonnych okołojelitowych. Analizy wykonano dla wszystkich czynników oddzielnie oraz łącznie.

539

nical stage, but Youden index- J = 0.14 evidenced that the TPS serum level alone is non-sufficient for the evaluation of the clinical stage of rectal cancer.

The CEA serum assay has a low sensitivity (30.0%) and moderate specificity (76.5%), the prediction of positive results = 42.9% and negative results = 65.0%. The percentage of accordance- 59.3%, higher than in case of TPS, points to the correlation of the CEA serum level with the clinical rectal cancer stage. The low Youden index- J = 0.065 does not permit to use this assay as the sole method of evaluating lymph node metastases.

The efficacy of the histopathological examination of SLN, as well as TPS and CEA assay results were compared to the condition of pericolonic lymph nodes. Analysis was performed for all factors, both separately and as a whole.

In 17 from 21 patients positive SLN correlated with the positive result for pericolonic lymph nodes (effectiveness 81.0%), in 4 patients (19.0%) proving false negative. In 13 of 27 patients (48.1%) the TPS result correlated with changes in pericolonic lymph nodes, in 13 (48.1%), being false positive, in 1 (3.7%)- false negative. In 16 patients the condition of pericolonic lymph nodes was conformable with normal CEA serum levels (59.3%), in 4 patients CEA results were false positive (15%) and in 7 (26%)- false negative. The diagnostic efficacy of the SLN examination and TPS and CEA assay results in assessing the clinical stage of

Tabela 2. Porównanie wyników stężeń TPS w porównaniu do wyników badań histopatologicznych węzłów okołojelitowych Table 2. Comparison of TPS results and histopathological examination of PLN Węzły chłonne / Lymph nodes Okołojelitowe / pericolonic (PLN)

przerzutowe / metastatic wolne od przerzutów / non-metastatic

Stężenie TPS (norma: do 90 U/l) / TPS level (normal range: up to 90 U/l) podwyższone / elevated prawidłowe / normal 9 1 13 4

Tabela 3. Porównanie wyników stężeń CEA w porównaniu do wyników badań histopatologicznych węzłów okołojelitowych Table 3. Comparison of CEA results and histopathological examination of PLN Węzły chłonne / Lymph nodes Okołojelitowe / pericolonic (PLN)

przerzutowe / metastatic wolne od przerzutów / non-metastatic

Stężenie CEA (norma: do 3 ng/ml) / CEA level (normal range: up to 3 ng/ml) podwyższone / elevated prawidłowe / normal 3 7 4 13

540

Z. Lorenc i wsp.

U 17 z 21 chorych dodatni wynik węzłów chłonnych wartowniczych korelował z wynikiem badania węzłów chłonnych okołojelitowych (skuteczność 81%), u 4 (19%) był fałszywie ujemny. U 13 na 27 chorych (48,1%) badanie TPS korelowało ze stanem klinicznym węzłów chłonnych okołojelitowych, w 13 przypadkach wynik był fałszywie dodatni (48,1%), w jednym fałszywie ujemny (3,7%). U 16 chorych stwierdzono zgodność wyników węzłów chłonnych okołojelitowych ze stężeniem CEA (59,3%), w 4 przypadkach wynik CEA był fałszywie dodatni (15%), w 7 fałszywie ujemny (26%). Trafność diagnostyczną badań węzłów chłonnych wartowniczych, TPS i CEA w ocenie stanu zaawansowania raka odbytnicy (w zakresie przerzutów do węzłów chłonnych) przedstawia ryc. 3.

W 4 przypadkach fałszywie ujemnego wyniku badania histopatologicznego węzłów chłonnych wartowniczych przeprowadzono analizę wyników TPS i CEA. U dwóch chorych w tej grupie stwierdzono podwyższony zarówno poziom TPS, jak i CEA. Łączną przydatność powyższych trzech badań stwierdzono u 19 z 21 chorych, czyli w 90% przypadków (ryc. 4).

W pozostałych dwóch przypadkach, poza ujemnym wynikiem badania węzłów chłonnych wartowniczych, nie stwierdzono podwyższonego stężenia CEA w żadnym przypadku, natomiast u jednego chorego stwierdzono podwyższone stężenie TPS. U obu tych chorych (mężczyzn w wieku odpowiednio 64 i 72 lata), ze zmianą w stopniu złośliwości histologicznej G2, stwierdzono dodatni wynik badania histopatologicznego węzłów chłonnych okołojelitowych, ale u jednego z nich tylko w jednym węźle chłonnym okołojelitowym na 19 zbadanych (5,3%), a u drugiego w dwóch węzłach na 20 zidentyfikowanych (10%).

rectal cancer (lymph nodes metastases) are presented in fig. 3.

In 4 cases with false negative results of the histopathological SLN examination analysis of TPS and CEA assay results was performed. In 2 of these patients we observed both elevated levels of TPS and CEA. The diagnostic efficacy of the above- mentioned factors combined was confirmed in 19 of 21 patients- 90% (fig.4).

In the remaining two cases with negative SLN no elevation of CEA serum levels was observed. However, in one patient elevation of the TPS level was noted. In both patients (men aged 64 and 72, respectively) with G2 rectal cancer, positive pericolonic lymph nodes were present (metastases), but in only one lymph node out of 19 (5.3%) examined, and in 2 of 20 identified (10.0%).

DISCUSSION Staging is crucial for determining the proper therapeutical strategy in rectal cancer patients (6). Hitherto existing diagnostic methods seem insufficient for accurate staging in every case. The application of new diagnostic tools may improve unsatisfactory treatment results.

Intraoperative lymph node staining facilitates their localization, while their histopathological evaluation enables with great probability to determine the condition of remaining lymph nodes (7, 8, 9). In our study the effectiveness of the above-mentioned study amounted to 81%, although the study group was not large.

In one case the sentinel lymph node was the only metastatic lymph node found. In our stu-

OMÓWIENIE Określenie stadium zaawansowania klinicznego jest podstawą do ustalenia właściwego postępowania terapeutycznego u chorych na raka odbytnicy (6). Stosowane aktualnie metody diagnostyczne nie pozwalają na pewne określenie stadium choroby w każdym przypadku. Poszukiwanie nowych może przyczynić się do poprawy niezadowalających wyników leczenia. Zastosowanie śródoperacyjnego barwienia węzłów chłonnych ułatwia ich umiejscowienie, a badanie histopatologiczne tych węzłów pozwala z

Ryc. 3. Porównanie trafności diagnostycznej oddzielnego badania węzłów chłonnych wartowniczych i oznaczania markerów TPS i CEA w ocenie stanu zaawansowania raka odbytnicy Fig. 3. Comparison of the diagnostic efficacy of the SLN examination and TPS and CEA assay results in assessing the clinical stage of rectal cancer

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

dużym prawdopodobieństwem określić stan pozostałych węzłów chłonnych (7, 8, 9). We własnym materiale klinicznym stwierdzono 81% skuteczność takiego postępowania, choć na niezbyt dużej liczbie badanych przypadków, ponadto w jednym przypadku wybarwiony węzeł chłonny wartowniczy był jedynym odnalezionym węzłem zmienionym przerzutowo. W tej grupie 31 chorych poddano przedoperacyjnej radioterapii, co również może mieć wpływ na uzyskane wyniki. Ludwig wykazał, że istnieją dwa zasadnicze typy stosunków anatomicznych pomiędzy naczyniami chłonnymi a węzłami. Pierwszy gdy chłonka z naczynia doprowadzającego przedostaje się do węzła chłonnego, a z niego po przefiltrowaniu do naczynia odprowadzającego, drugi gdy naczynie chłonne biegnie po powierzchni lub przez węzeł nie opróżniając jednak do niego swej zawartości (10).

Wynika z tego, że nie zawsze pierwszy węzeł na drodze spływu chłonki jest obarczony największym ryzykiem przerzutów komórek nowotworowych i może to być wytłumaczeniem faktu fałszywie ujemnych wyników badań histopatologicznych węzłów wartowniczych, który w badaniu własnym wyniósł 19% (11). Rozwój immunodiagnostyki onkologicznej wprowadził do diagnostyki klinicznej antygeny nowotworowe przydatne głównie w kontroli chorych po leczeniu chirurgicznym. W raku jelita grubego markerem z wyboru jest CEA, jednak czułość oznaczeń tego antygenu jest wciąż niezadowalająca głównie ze względu na możliwość „nienowotworowego” podwyższenia stężenia tego antygenu w surowicy krwi.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania klinicystów oznaczeniami rozpuszczalnych fragmentów cytokeratyn, głównie cytokeratyny 18. Wiadomo, że właśnie cytokeratyna 18 związana jest z proliferacją komórek. Bombardieri i wsp. oraz Lindmark i wsp. wykazali, że dołączenie TPS do oznaczeń antygenu karcynoembrionalnego koreluje ze stopniem zaawansowania raka wg Dukesa (12).

Stwierdzono, że włączenie do oznaczeń TPS zwiększa o ok. 25% czułość wykrywania raka głównie w stadiach B i C wg Dukesa. Już pierwsze prace poświęcone oznaczaniu TPS w pooperacyjnym monitorowaniu chorych wykazały wysoką wartość diagnostyczną tego markera (13). Zdaniem van Dalena komplementarne w stosunku do CEA oznaczenia TPS pozwalają wykryć wznowę procesu chorobowego wcze-

541

Ryc. 4. Skuteczność diagnostyczna łącznego oznaczania TPS, CEA i węzłów chłonnych wartowniczych w ocenie stanu zaawansowania choroby Fig. 4. Diagnostic efficacy of combined TPS, CEA and SLN evaluation in assessing the clinical stage

dy group 31 patients were treated by means of preoperative neo-adjuvant radiotherapy, which might have also affected results. Ludwig and co-workers demonstrated that there exist two fundamental patterns of lymphatic drainage.

In case lymph from afferent vessels drains through the lymph node to efferent vessels, as well when the lymphatic vessel passes over the lymph node or runs through the lymph node, without draining (10). Thus, the first lymph node is burdened with the highest risk of metastases, which may explain the false negative results of sentinel lymph nodes evaluation, amounting in our study to 19% (11). Development of oncological immunodiagnostics introduced neoplastic antigens into clinical diagnostics, mainly useful in the control of patients after surgical treatment. In case of colorectal cancer CEA is the marker of first choice, although its sensitivity remains unsatisfactory, mostly because of the possibility of „non-neoplastic” serum level elevation. During recent years increase of interest amongst clinicians, regarding soluble cytokeratin fragment assays, especially cytokeratin 18 was observed. It is well known that cytokeratin 18 is involved in cell proliferation. Bombardieri et al. and Lindmark and al. demonstrated that the addition of TPS to CEA was correlated with Dukes cancer stage (12). TPS improves by nearly 25% the sensitivity of cancer detection, mostly in stages B and C, according to Dukes. First studies concerning TPS assay application during postoperative monitoring of patients have poin-

542

Z. Lorenc i wsp.

śniej niż jest to możliwe różnymi technikami obrazowania (14).

Wyniki naszych badań wskazują na korelację stężeń CEA i TPS ze stopniem zaawansowania klinicznego wg Dukesa i choć ich skuteczność jest mniejsza od skuteczności diagnostycznej węzłów chłonnych wartowniczych, to są dobrym uzupełnieniem w ocenie stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy. Analiza wyników fałszywie ujemnych węzłów chłonnych wartowniczych u 4 chorych wykazała u dwóch z nich jednoczesne podwyższenie CEA i TPS, a u jednego tylko TPS. Zatem dla oceny stanu zaawansowania i ewentualnie prognozowania dalszego przebiegu choroby istotne jest zwrócenie uwagi na podwyższenie stężenia CEA lub TPS. Podwyższenie obu markerów potwierdza w badaniu własnym obecność przerzutów w węzłach okołojelitowych.

ted to the high diagnostic value of this marker (13). According to van Dalen and co-workers the complementary assay of TPS and CEA enables to detect recurrence earlier, in comparison to various imaging techniques (14). Our results demonstrated that TPS and CEA assays are correlated with Dukes clinical stage, and although their diagnostic efficacy is lower than that of SLN their results being supplementary during staging of rectal cancer.

Analysis of false negative results after sentinel lymph node examinations in 4 patients has shown in 2 cases, presence of synchronous CEA and TPS elevation and in one only that of TPS. Therefore, during staging and disease prognosis one should consider elevated levels of TPS and CEA as substantial. The elevation of these markers in our study confirmed the presence of pericolonic lymph node metastases.

WNIOSKI 1. W ustaleniu stanu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy w zakresie oceny węzłów chłonnych histopatologiczne badanie węzła wartowniczego ma dużą wartość diagnostyczną.

2. Stężenia TPS i CEA w znacznie mniejszym stopniu korelują ze stanem węzłów chłonnych okołojelitowych i nie mogą być stosowane w tej ocenie jako badania samodzielne, ale są cennymi badaniami uzupełniającymi.

3. Łączne wykonywanie badań histopatologicznych węzłów wartowniczych oraz oznaczanie stężeń CEA i TPS zwiększa trafność prawidłowej oceny stanu zaawansowania raka odbytnicy.

CONCLUSIONS 1. When assessing the clinical stage of rectal cancer histopathological evaluation of the sentinel lymph node is of high diagnostic efficacy.

2. TPS and CEA levels do not correlate with the condition of pericolonic lymph nodes to such a degree, and cannot be applied as independent tests. Nevertheless, they are valuable as complementary examinations.

3. The combined histopathological examination of sentinel lymph nodes, CEA and TPS assays enables to increase correct evaluation of the nodal condition in rectal cancer patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Parkin DM, Laara E, Muir CS: Estimates of the world wide frequency of sixteen major cancers in 1990. Int J Cancer 1988; 41: 184-92.

2. Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R i wsp.: Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1998; 227: 800-10.

3. Nowacki MP: Nowotwory jelita grubego. Wiedza i Życie. Warszawa 1996.

4. Wong JH, Severino R, Honnebier MB i wsp.: Number of nodes examined and staging accuracy in colorectal carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17(9): 2896-2900.

5. Herrera L, Villarreal JR: Incidence of metastases from rectal adenocarcinoma in small lymph no-

des detected by a clearing technique. Dis Colon Rectum 1992; 35(8): 783-88.

6. Bruch HP, Schwandner O, Schiedeck TH i wsp.: Actual standards and controversies on operative technique and lymph-node dissection in colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg 1999; 384(2): 167-75.

7. Paramo JC, Summerall J, Wilson C i wsp.: Intraoperative sentinel lymph node mapping in patients with colon cancer. Am J Surg 2001; 182(1): 40-43.

8. Saha S, Wiese D, Badin J i wsp.: Technical details of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer and its impact on staging. Ann Surg Oncol 2000; 7(2): 120-24.

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

9. Cserni G, Vajda K, Tarjan M i wsp.: Nodal staging of colorectal carcinomas from quantitative and qualitative aspects. Can lymphatic mapping help staging? Pathol Oncol Res 1999; 5(4): 291-96.

10. Ludwig J: Ueber Kurschlusswege der Lymphbahnen und ihre Beziehungen zur lymphogen Krebsmetastasierung. Pathol Microbiol 1962; 25: 329-34.

11. Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA i wsp.: Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 2001; 192: 399-409.

543

12. Lindmark G, Bergensrom R, Pahlman L i wsp.: The association of preoperative serum tumour markers with Dukes stage and survival in colorectal cancer. Br J of Cancer 1995; 71: 1090-94.

13. Mishaeli M, Klein B, Sadikov E: Initial TPS serum level as an indicator of relapse and survival in colorectal cancer. Anticancer Research 1998; 18: 2101-06.

14. van Dalen A: Clinical value of tumour markers with special attention of TPS. Diag Lab 1998; 34: 239-47.

Pracę nadesłano: 28.06.2002 r.

Adres autora: 41-200 Sosnowiec, Pl. Medyków 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Koncepcja szerzenia się przerzutów z guza pierwotnego poprzez naczynia limfatyczne do specyficznych węzłów chłonnych, tzw. węzłów wartowniczych, oceniana już była w wieloośrodkowych badaniach klinicznych i skoncentrowana głównie na czerniaku i raku piersi. Wartość prognostyczna oceny węzłów chłonnych wartowniczych w raku piersi wynosi ponad 95% (U.Veronesi. Lancet 1997; 349: 1864). Jednakże wykonalność i diagnostyczna wiarygodność oceny wartowniczych węzłów chłonnych w rakach przewodu pokarmowego nie jest nadal potwierdzona i pozostaje przedmiotem kontrowersyjnych ocen. Wykazano bowiem iż występowanie przerzutów jest procesem przypadkowym, a przerzuty do drugiej i trzeciej stacji węzłów chłonnych mogą się pojawić bez zajęcia węzłów chłonnych w bezpośredniej bliskości guza pierwotnego. Większość chirurgów-gastroentrologów wyraża się sceptycznie o przydatności zastosowania biopsji węzłów wartowniczych w selektywnym leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego. Chociaż można niekiedy uniknąć radykalnej limfadenektomi we wczesnych stadiach czerniaka lub raka piersi poprzez wyselekcjonowanie węzłów zawierających komórki nowotworowe, to postęp ten nie może być wprost zastosowany w leczeniu raka okrężnicy, ponieważ usunięcie węzłów chłonnych wymagane jest przed stwierdzeniem ich zajęcia. Stosując czułe metody immunohistochemiczne i molekularne komórki nowotworowe są często znajdywane przedoperacyjnie lub w wyciętych węzłach

The concept of metastasis from a primary tumor to a specific lymph node, the so-called sentenial lymph node (LN) biopsy by virtue of its pathway through the lymphatic channels, has been validated in multicenter studies focusing on melanoma and breast cancer. The accuracy of nodal prediction by sentenial node (SN) navigation, in case of breast cancer exceeds 95% (Veronesi. Lancet 1997, 349, 1864). However, the feasibility and diagnostic reliability of SN gastrointestinal cancer mapping remain unproved and controversial. It has been shown that nodal metastases occur randomly and that second and third compartments of LN are likely to be involved without involvement of LN close to the primary tumor. Most GI surgeons are skeptical about the application of SN biopsy during selective treatment of GI cancers. Therefore, since radical lymphadenectomy may be avoided during early stages of melanoma and breast cancer by selecting the most likely LN to harbor cancer cells, this advantage is not transferable to colorectal cancer (CRC) as lymphatic clearance remains a prerequisite, regardless of the findings. Using sensitive immunohistochemical and molecular techniques, tumor cells are frequently found preoperatively and in resected lymph nodes. Its development in lymph nodes potentially up –stages disease classification.

However, the biological significance of micrometastatic disease in CRC is uncertain (Tsavellas G Br J Surg 2001; 88: 1307). It has been postulated that lymphatic micrometastases in

544

Z. Lorenc i wsp.

chłonnych. Ich wykrycie w węzłach chłonnych potencjalnie podwyższa stopień zaawansowania według przyjętej klasyfikacji, jednakże biologiczne znaczenie mikroprzerzutów w rakach jelita grubego jest niepotwierdzone (Tsavellas. Br J Surg 2001; 88: 1307). Postuluje się, iż występowanie mikroprzerzutów do węzłów w raku jelita grubego odzwierciedla raczej istotę guza niż jego skłonność do przerzutowania. Niewątpliwie znaczenie istnienia mikroprzerzutów oraz wartość biopsji węzłów wartowniczych wymaga dalszych badań.

W prezentowanej pracy omówiono wartość śródoperacyjnej oceny węzłów wartowniczych i ich relacje do markerów TPS i CEA w raku odbytnicy. Na podstawie wyników badań węzłów wartowniczych i surowicy krwi 36 chorych Autorzy starali się zdefiniować efektywność diagnostyczną badania węzłów wartowniczych oraz CEA i TPS w ocenie stopnia zaawansowania raka odbytnicy. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką wartość diagnostyczną badania węzłów wartowniczych (81%) w ocenie klinicznego zaawansowania raka odbytnicy i na brak ewidentnej korelacji pomiędzy poziomem TPS i CEA ze stanem okołojelitowych węzłów chłonnych. W konkluzji Autorzy stwierdzają, iż łączne zastosowanie badań histopatologicznych węzłów wartowniczych oraz CEA i TPS umożliwia poprawę oceny stopnia zaawansowania raka odbytnicy.

Należy pogratulować Autorom przeprowadzenia tak interesujących i wartościowych badań. Ponieważ jednak liczba chorych jest ograniczona (36 osób), a częstość zajęcia węzłów chłonnych niewielka (11,5%), uzyskane wyniki traktowane powinny być z ostrożnością. Jednakże koncepcja łącznego badania histopatologicznego węzłów wartowniczych i oceny markerów proliferacji – TPS i CEA w dokładnej ocenie stopnia zaawansowania lokalnego i ogólnego raka odbytnicy – wydaje się obiecująca. Chociaż radykalna resekcja odbytnicy (przednia lub brzuszno-kroczowa wraz całkowitym usunięciem mezorektum – TME) pozostaje nadal powszechnym leczeniem w raku odbytnicy, koncepcja ograniczonych, lokalnych zabiegów z lub bez dodatkowej radioterapii jest obecnie szeroko dyskutowana, szczególnie w przypadkach nisko zlokalizowanych raków odbytnicy, gdzie konwencjonalne zabiegi oszczędzające zwieracze nie znajdują zastosowania. Dokładna przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania raka odbytnicy i szczegółowa ocena czynników pro-

CRC reflect tumor burden rather than metastatic propensity. There is no doubt that presence of tumor micrometastases and value of SN biopsy in CRC requires further evaluation. The presented study discuses the value of intraoperative SN evaluation and its relation to TPS and CEA in rectal cancer, based on results of SN obtained from 36 patients. The authors tried to define diagnostic efficacy of SN biopsy, CEA and TPS during colorectal cancer staging. Results demonstrated highest diagnostic efficacy of LN examination (81%) in assessing the clinical stage of rectal cancer, and lack of correlation of TPS and CEA level with pericolonic lymph nodes involvement. In conclusion, the authors stated that combined histopathological studies of SN, CEA and TPS enables to increase the correct evaluation of rectal cancer staging.

The Authors are to be congratulated for performing such an interesting and valuable study. Since the number of patients is limited (36), and percentage of lymph node involvement is low (11.5%) obtained results should be considered with caution. However, the concept of combined evaluation of lymph nodes and proliferation markers – TPS and CEA during detailed evaluation of local and regional rectal cancer progression appeared promising. Although radical proctectomy (anterior or abdomino-perineal) with total mesorectal excision (TME) remains the standard treatment of rectal cancer. The concept of limited surgery (local excision, tem) with or without radiotherapy is currently widely discussed, especially in patients with deeply located rectal cancer where conventional sphincter saving procedures can not be applied.

Detailed preoperative staging of rectal tumor and the precise evaluation of prognostic factors seems essential for appropriate patient selection, considering local treatment.

It has been shown that lymph node metastases may also appear even in case of T1 rectal tumors (up to 12%), being closely related to submucosal infiltration (sm 3), tumor grading (G III/IV), its location (lower 1/3 of the rectum),as well as tumor lymphatic infiltration. Moreover, molecular and genetic tumor condition may also predict local recurrence, lymph node or distant metastases.

Sentenial node biopsy combined with proliferation marker evaluation may appear to be a valuable tool in the process of individual patient selection for local treatment, limited or extended lymphadenectomy.

Śródoperacyjna identyfikacja węzła wartowniczego z oznaczaniem markerów TPS i CEA

gnostycznych jest niezbędna dla prawidłowej selekcji chorych do zabiegów miejscowych. Wykazano, iż wystąpienie przerzutów do węzłów chłonnych może także wystąpić w raku wczesnym (T1) (nawet do 12%) i jest ściśle skorelowane ze stopniem naciekania błony podśluzowej (sm 3), stopniem zróżnicowania nowotworu (G III-IV), jego lokalizacją (dolna 1/3) oraz obecnością naciekania naczyń limfatycznych w obrębie guza. Także stan molekularny i genetyczny guza ma znaczenie prognostyczne w występowaniu nawrotów miejscowych oraz przerzutów odległych i do węzłów chłonnych. Biopsja węzłów wartowniczych wraz z oceną markerów proliferacji guza (CEA,TPS) może okazać się wartościowym narzędziem w indywidualnej kwalifikacji chorych z rakiem odbytnicy do zabiegów miejscowego leczenia, ograniczonej czy poszerzonej limfadenektomii.

Jeżeli istnieje pojęcie korzyści onkologicznej to takim jest raczej uniknięcie laparotomii niż stosowanie metod minimalnie inwazyjnych (TEM, laparoskopia). Jednakże w przypadku

545

If oncological benefit exists it may be related more to the avoidance of laparotomy than to use of minimally invasive methods (TME, laparoscopy). If rectal cancer is considered one should remember about the value of local treatment, in order to avoid abdominal stoma. However, proposed treatment should be the result of objective scientific evaluation rather than patientsurgeon compromise.

raka odbytnicy zalety leczenia miejscowego z uniknięciem odbytu sztucznego wydają się nie do przecenienia, pod warunkiem iż postępowanie to nie jest wynikiem kompromisu w stosunku do oczekiwań pacjenta, a jest ściśle poparte obiektywnymi naukowymi przesłankami.

Doc. dr Roman Herman III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

KOMUNIKAT w dniach 9-11 pa dziernika 2003 r. w Krakowie odbêdzie siê XII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA OSTEOARTROLOGII I POLSKIEJ FUNDACJI OSTEOPOROZY pod auspicjami International Osteoporosis Foundation Tematy 1. Osteoporoza: patogeneza, epidemiologia diagnostyka, leczenie osteoporoza u dzieci osteoporozy wtórne z³amania w osteoporozie 2. Choroba zwyrodnieniowa stawów leczenie farmakologiczne 3. Tematy wolne

Terminy Nadsy³anie streszczeñ Wczesna rejestracja Wstêpna lista uczestników Potwierdzenie uczestnictwa Rezerwacja hoteli

Informacje Komitet Organizacyjny XII Zjazdu PTOA i PFO Krakowskie Centrum Osteoporozy ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (+12) 423 2080, 430 3220; fax. (+) 4303153 e-mail: krakow@osteoporosis.org.pl www.osteoporosis.org.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr hab. med. Edward Czerwiñski

31.03.03 30.05.03 30.06.03 31.08.03 31.08.03

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 546–556

WARTOŚĆ STEREOTAKTYCZNEJ BIOPSJI MAMMOTOMICZNEJ W OCENIE SKUPISK MIKROZWAPNIEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO BEZ TOWARZYSZĄCYCH ZMIAN GUZKOWYCH VALUE OF STEREOTACTIC MAMMOTOME BIOPSY IN THE EVALUATION OF BREAST MICROCALCIFICATION CLUSTERS WITHOUT AN ACCOMPANYING MASS

ROBERT CHRZAN1, TADEUSZ POPIELA JR1, BEATA PODSIADŁO-KLEINROK1, JACEK TABOR1, WOJCIECH NOWAK1, JERZY STACHURA2 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie1 (1 Department of General and Gastrointestinal Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela Z Katedry Patomorfologii CM UJ w Krakowie 2 (Department of Pathology, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Stachura st

Celem pracy było określenie przydatności stereotaktycznej biopsji mammotomicznej (SBM) pod kontrolą mammografii cyfrowej w weryfikacji skupisk mikrozwapnień gruczołu piersiowego kategorii BIRADS 3-5 bez towarzyszących zmian guzkowych.

Materiał i metodyka. Materiał obejmował 86 pacjentek (wiek 37-77 lata) ze skupiskami mikrozwapnień gruczołu piersiowego kategorii BI-RADS 3-5, bez towarzyszących zmian guzkowych. U każdej pacjentki oprócz mammografii konwencjonalnej wykonano mammografię cyfrową skupiska mikrozwapnień. U wszystkich pacjentek zlecono weryfikację histopatologiczną poprzez SBM. Zabieg ten przeprowadzono u 80 pacjentek. U 6 pacjentek wykonanie SBM nie było możliwe i z tego powodu wykonano u nich biopsję chirurgiczną.

Wyniki. Spośród 80 kobiet, u których wykonano SBM, badanie histopatologiczne potwierdziło u 72 kobiet zmiany wyłącznie łagodne, u jednej kobiety zmianę atypową, a u 7 kobiet zmiany złośliwe. U 6 spośród kobiet ze zmianami złośliwymi rak został zdiagnozowany w fazie przedinwazyjnej. Większość (98,5%) skupisk mikrozwapnień, zaklasyfikowanych jako BI-RADS 3, odpowiadała zmianom łagodnym.

W grupie BI-RADS 4 zmiany łagodne stanowiły 60%, zmiany atypowe 10%, zmiany złośliwe 30%. W grupie BI-RADS 5 we wszystkich przypadkach stwierdzono zmiany złośliwe.

Wnioski. Stwierdzono, że SBM może być stosowana jako bezpieczna i wiarygodna metoda weryfikacji charakteru skupisk mikrozwapnień gruczołu piersiowego bez towarzyszącej zmiany guzkowej we wszystkich przypadkach kategorii BI-RADS 4 i 5 i w wybranych zmianach kategorii BI-RADS 3. Stereotaktyczna biopsja mammotomiczna umożliwia uniknięcie zabiegu chirurgicznego u znacznej liczby pacjentek z mikrozwapnieniami kategorii BI-RADS 4.

Słowa kluczowe: mammografia, mikrozwapnienia, biopsja mammotomiczna Aim of the study was to determine the usefulness of stereotactic mammotome biopsy (SMB) under digital mammography guidance in the verification of breast microcalcification clusters, without an accompanying mass.

Material and methods. The study group comprised 86 women (aged between 37-77 years) with clusters of breast microcalcifications (BI-RADS category 3-5), without an accompanying mass. In every patient we performed conventional mammography and digital mammography of microcalcification clusters. In all women subsequent SMB was ordered. This procedure was performed in 80 patients. In 6 patients SMB was impossible to perform and these patients underwent a surgical biopsy.

Wartość stereotaktycznej biopsji mammotomicznej

547

Results. In 80 patients who had a SMB performed, the pathological examination demonstrated the presence of benign lesions in 72 women, an atypical lesion in 1 woman, and malignant lesions in 7 women. In 6 out of the 7 women with malignant lesions cancer was diagnosed in the preinvasive stage.

Most (98.5%) microcalcification clusters, classified as BI-RADS 3 corresponded to benign lesions. In the BI-RADS 4 group lesions were benign in 60%, atypical in 10%, and malignant in 30%. In the BI-RADS 5 group we noted malignant lesions in all cases.

Conclusions. Thus, SMB can be used as a safe and reliable method of verification of the nature of breast microcalcification clusters, without an accompanying mass in all cases of BI-RADS 4 and 5 categories and in selected cases of BI-RADS 3 category. SMB enables to avoid surgery in a considerable number of patients with BI-RADS 4 category microcalcifications.

Key words: mammography, microcalcifications, mammotome biopsy

Mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym definiowane są jako złogi wapnia o wymiarach poniżej 1 mm. Ich obecność w obrębie masy guza o charakterze raka piersi na zdjęciu rentgenowskim preparatu pooperacyjnego została stwierdzona już w 1913 r. przez niemieckiego chirurga Salomona (1). Przełomem w radiologicznej diagnostyce raka piersi okazało się w roku 1949 spostrzeżenie urugwajskiego radiologa Leborgne’a (2) dowodzące, że mikrozwapnienia mogą być jedynym uchwytnym mammograficznie objawem tego nowotworu.

Kolejne obserwacje wykazały, że od 30 do 50% raków piersi, niewykrywalnych palpacyjnie, uwidocznia się w badaniu mammograficznym wyłącznie pod postacią mikrozwapnień. Szczególnie duże znaczenie ma występowanie mikrozwapnień we wczesnych etapach rozwoju tego nowotworu. Znajduje się je w ponad 80% wszystkich przypadków raka przewodowego in situ (DCIS), w tym w ponad 70% są one jego jedynym mammograficznym objawem (3). W inwazyjnym raku przewodowym mikrozwapnienia występują w ok. 50% przypadków, inwazyjnym raku zrazikowym w ok. 30% przypadków, raku śluzowym w ok. 20% przypadków, raku rdzeniastym w ok. 20% przypadków.

Mikrozwapnienia występują jednak również w zmianach łagodnych, najczęściej w łagodnej dysplazji, w związku z czym nie ma podstawy do weryfikacji histopatologicznej każdego przypadku ich występowania (4). Konieczna jest natomiast analiza cech mikrozwapnień (wielkość, kształt, gęstość, liczba i rozprzestrzenienie), pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa złośliwości i w zależności od tego dalsze postępowanie. Opierając się na powyższych cechach, zgodnie z podziałem BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (5),

Microcalcifications observed during mammographic images are defined as calcium deposits, under 1mm in size. Their presence in a breast cancer mass seen during x-ray images of surgery was reported as early as in 1913 by a German surgeon, Salomon (1). In 1949, the observation of an Uruguayan radiologist Leborgne (2) that microcalcifications may be the only mammographic manifestation of breast cancer was a breakthrough in radiological diagnostics of this neoplasm. Following observations proved that 30-50% of non-palpable breast carcinomas are visible during mammography on the basis of microcalcifications alone.

Presence of microcalcifications during early stages of breast cancer development is of particular importance. They are found in more than 80% of all cases of ductal carcinoma in situ (DCIS), being its only mammographic symptom in more than 70% of cases (3). Microcalcifications are visible in nearly 50% of cases of invasive ductal carcinoma, 30% of invasive lobular carcinoma, 20% of mucinous carcinoma and 20% of medullary carcinoma.

However, microcalcifications appear also in benign lesions, most frequently in benign dysplasia. Thus, there is no basis for the pathological verification of every case (4). Hence, it is necessary to analyze features of microcalcifications (size, shape, density, number and distribution) enabling to evaluate the probability of malignancy and adequate management.

According to BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (5), on the basis of above-mentioned features, clusters of microcalcifications are classified into four categories: category 2 – benign, category 3 – probably benign (fig. 1), category 4 – suspicious (fig. 2),

548

R. Chrzan i wsp.

klasyfikuje się skupiska mikrozwapnień do jednej z czterech kategorii: kategoria 2 – zmiana łagodna, kategoria 3 – zmiana prawdopodobnie łagodna (ryc. 1), kategoria 4 – zmiana podejrzana o proces złośliwy (ryc. 2), kategoria 5 – zmiana o wysokim prawdopodobieństwie procesu złośliwego (ryc. 3).

W przypadku obecności w badaniu mammograficznym skupiska mikrozwapnień z towarzyszącą zmianą guzkową, zmiana taka w większości przypadków jest również widoczna w badaniu usg i może być weryfikowana w biopsji cienkoigłowej pod kontrolą usg. W przypadku natomiast skupiska mikrozwapnień bez towarzyszącej zmiany guzkowej dalsze postępowanie może być sporym problemem diagnostycznym. Wykonywanie w takich przypadkach stereotaktycznej biopsji cienkoigłowej za pomocą specjalnych przystawek do mammografów wiąże się z możliwością oceny jedynie cytologicznej oraz dość dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych. Z drugiej strony, wykonywanie biopsji chirurgicznej po oznaczeniu skupiska igłą lokalizacyjną łączy się z ryzykiem zabiegu chirurgicznego, wykonywanego często w znieczuleniu ogólnym, blizną pooperacyjną i wysokimi kosztami. Dlatego też w przypadku skupisk mikrozwapnień, wymagających precy-

category 5 – highly suggestive of malignancy (fig. 3).

In case of a cluster of microcalcifications with an accompanying mass observed during mammography, such a lesion is usually visible also under US and may be verified by means of fine needle aspiration biopsy under ultrasound guidance. However, in case of a cluster witho-

Ryc. 1. Mammografia cyfrowa – mikrozwapnienia BI-RADS 3 Fig. 1. Digital mammography – microcalcifications (BI-RADS 3)

Ryc. 3. Mammografia cyfrowa – mikrozwapnienia BI-RADS 5 Fig. 3. Digital mammography – microcalcifications (BI-RADS 5)

Ryc. 2. Mammografia cyfrowa – mikrozwapnienia BI-RADS 4 Fig. 2. Digital mammography – microcalcifications (BI-RADS 4)

Wartość stereotaktycznej biopsji mammotomicznej

zyjnej oceny mikroskopowej, w ostatnich latach coraz częściej wykonuje się stereotaktyczną biopsję mammotomiczną (SBM) – biopsję gruboigłową wspomaganą próżnią (6).

Celem pracy było określenie przydatności SBM pod kontrolą mammografii cyfrowej w weryfikacji skupisk mikrozwapnień gruczołu piersiowego kategorii BI-RADS 3-5 bez towarzyszących zmian guzkowych.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano grupę 86 pacjentek w wieku 37-77 lat, wyłonioną spośród kobiet zgłaszających się do Regionalnej Pracowni Wczesnej Diagnostyki Schorzeń Sutka I Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w latach 2000-2001, u których w wykonanym badaniu mammograficznym stwierdzone zostały skupiska mikrozwapnień kategorii BI-RADS 3-5, bez obecności w ich lokalizacji podejrzanych zmian guzkowych. Pacjentki te kierowane były do diagnostyki przez lekarzy pierwszego kontaktu lub miały wykonywaną mammografię w ramach badań przesiewowych.

Skupiska mikrozwapnień były oceniane na podstawie konwencjonalnego badania mammograficznego wykonanego za pomocą aparatu Bennett Trex Medical (projekcje kraniokaudalna i skośna oraz zdjęcia powiększone) oraz na podstawie obrazu mammografii cyfrowej z wykorzystaniem cyfrowego toru wizyjnego aparatu do biopsji stereotaktycznej firmy Fisher Corporation (ryc. 4). Wszystkie pacjentki zo-

Ryc. 4. Monitor mammografii cyfrowej Fig. 4. Monitor of digital mammography

549

ut an accompanying mass further management may be a substantial diagnostic problem. Stereotactic fine needle biopsy using special accessories for mammographs enables cytological assessment and has a rather high percentage of false negative results. On the other hand, performing a surgical biopsy after needle localization is associated with risk of surgery, performed frequently under general anesthesia, presence of postoperative scars and high expenses. Therefore, in case of microcalcification clusters demanding precise microscopic assessment, stereotactic mammotome biopsy (SMB) – core, vacuum-assisted biopsy is more and more frequently performed during recent years (6).

The aim of this study was to determine the usefulness of SMB under digital mammography guidance in the verification of clusters of breast microcalcifications (BI-RADS 3-5 categories), without an accompanying mass.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 86 patients (aged between 37-77 years) selected from women reporting to the Regional Center of Early Diagnostics of Breast Diseases, at the 1-st Department of General Surgery, CMJU during the period between 2000-2001. These patients presented with clusters of microcalcifications (BIRADS 3-5 categories) detected during mammography, without suspected masses in their localization.

Patients were referred towards diagnostics by general practitioners or underwent screening mammography.

Clusters of microcalcifications were assessed on the basis of conventional mammography by means of the Bennett Trex Medical system (cranio-caudal, oblique projections and enlarged views) and digital mammography video system using stereotactic biopsy Fisher Corporation equipment (fig. 4).

All patients were referred towards the procedure of microcalcification removal by SMB with subsequent pathological assessment of obtained material and further management, depending on the result of microscopic examination.

A system consisting of two parts was used when performing this procedure: table for stereotactic biopsy functioning in compliance with the digital mammography video system by Fi-

550

R. Chrzan i wsp.

stały zakwalifikowane do zabiegu usunięcia mikrozwapnień poprzez SBM z następową oceną histopatologiczną materiału i dalszym postępowaniem w zależności od wyniku badania mikroskopowego.

Do wykonania powyższej procedury używany był aparat składający się z dwóch części: stołu do biopsji stereotaktycznej współpracującego z cyfrowym mammograficznym torem wizyjnym firmy Fisher Corporation oraz noża biopsyjnego (mammotom) zaopatrzonego w igłę biopsyjną połączoną z systemem próżni firmy Biopsys Medical (ryc. 5).

W trakcie zabiegu pacjentki leżały na brzuchu z badanym gruczołem piersiowym przemieszczonym poniżej blatu stołu poprzez specjalny otwór. Poniżej stołu na ruchomym ramieniu umocowane były: kamera CCD (Charged Coupled Device), uciskadło z wyciętym okienkiem odpowiadającym obrazowanemu fragmentowi piersi oraz uchwyt służący do zamontowania noża biopsyjnego wraz ze sterowaną komputerowo przystawką do stereotaksji. Obraz wybranego obszaru piersi widoczny na monitorze komputerowym mógł podlegać wtórnej obróbce (post-processing) pod postacią płynnej regulacji kontrastu, ostrości, negatywu-pozytywu, dodatkowego wzmocnienia konturów, pomiarów, powiększania wybranych fragmentów, jak też można go było archiwizować na dysku magneto-optycznym.

W przypadku biopsji stereotaktycznej wykonywano trzy zdjęcia: jedno wzdłuż osi ramienia oraz dwa tzw. zdjęcia stereo, przy odchyleniu ramienia z układem wizyjnym o ten sam kąt 15° w dwóch przeciwnych kierunkach. Na otrzymanych w ten sposób na monitorze komputera obrazach, za pomocą ruchomego znacznika wybierano ten sam punkt celowania. Na podstawie powyższych danych system komputerowy obliczał następnie wskaźniki przestrzennej lokalizacji bioptowanej zmiany. W przypadku położenia ogniska w piersi, stwarzającego możliwość przekłucia skóry gruczołu z drugiej strony lub uszkodzenia detektora, system automatycznie sygnalizował ewentualne niebezpieczeństwo i tym samym blokował możliwość kontynuowania biopsji. Jeżeli natomiast obliczone współrzędne spełniały kryteria bezpieczeństwa, były automatycznie przekazywane do przystawki stereotaktycznej z nożem biopsyjnym, która następnie naprowadzała się na cel. Skóra w osi igły była odkażana i nacinana na odcinku ok. 0,5 cm. Igła mammotomu

Ryc. 5. Aparat do stereotaktycznej biopsji mammotomicznej Fig. 5. System for stereotactic mammotome biopsy

sher Corporation and a biopsy knife (mammotome) equipped with a biopsy needle connected to the vacuum system by Biopsy Medical (fig. 5).

During the procedure patients were lying prone with the examined breast moved under the table top through a special opening. A CCD (Charged Coupled Device) camera, pressing paddle with a window for the examined part of the breast and handle for biopsy knife with computer controlled stereotactic accessory were mounted under the table on a special movable arm. An image of selected breast regions, visible on computer monitors, could be post-processed in the form of smooth regulation of contrast, sharpness, negative-positive, additional border enhancement, measurements, enlargement of selected fragments, with the possibility to archive it on magneto-optical discs.

In case of stereotactic biopsy three images were obtained: one in the axis of the arm and two so-called stereo images, with deviation of the video system arm at the same angle (15 °) in opposite directions. From the obtained images, using a movable marker on the computer monitor, the same point of aiming was chosen.

On the basis of above-mentioned data, the computer system calculated parameters of the spatial lesion position. In case of focus breast localization, creating the possibility of piercing the skin of the breast on the other side or damage of a detector, the system automatically

Wartość stereotaktycznej biopsji mammotomicznej

wprowadzana była następnie automatycznie na zadaną głębokość w miąższ gruczołu. W czasie trwania zabiegu, w dowolnym momencie zarówno przed, jak i po wprowadzeniu igły do piersi, można było kontrolować jej pozycję na kolejnych zdjęciach stereo. Igła mammotomu wyposażona była w ruchomy rdzeń z odcinkiem tnącym przystosowanym do seryjnego pobierania wycinków tkankowych do badania histopatologicznego. Kolejne fragmenty tkanki były „zasysane” do wnętrza igły dzięki automatycznie wytwarzanemu przez ssak próżniowy ujemnemu ciśnieniu, a następnie odcinane przez wewnętrzną część igły. Pobrane wycinki w formie walców zabezpieczane były w specjalnych plastykowych kasetkach „przepuszczalnych” dla promieni rentgenowskich, co umożliwiało następnie kontrolę obecności mikrozwapnień w bioptatach na zdjęciach rtg kasetek. Po zakończeniu zabiegu w loży po biopsji umieszczano mikroznacznik tytanowy, umożliwiający lokalizację miejsca biopsji podczas badań kontrolnych. Po wycofaniu igły biopsyjnej wykonywano kontrolny podgląd cyfrowy z oceną usunięcia całego obszaru mikrozwapnień.

Uzyskany materiał histologiczny oceniano w Katedrze Patomorfologii CM UJ. Do materiału tkankowego dołączano zdjęcie dokumentujące obecność i rozmieszczenie mikrozwapnień w bioptacie.

Po przeprowadzonej biopsji pacjentki pozostawały w obserwacji przez około 4 h. Następnie w badaniu usg oceniano obecność ewentualnego krwiaka śródmiąższowego. Po 7 dniach od wykonania biopsji w kolejnym badaniu usg oceniano przebieg resorpcji krwiaka. W przypadku wyniku badania histopatologicznego, weryfikującego zmianę jako łagodną, po 3 mies. wykonywano kontrolną mammografię cyfrową i badanie usg. W badaniach tych oceniano rozległość blizny śródtkankowej, resorpcję krwiaka i ewentualne pojawianie się nowych zmian wymagających weryfikacji.

Powyższy zabieg przeprowadzono u 80 (93%) spośród zakwalifikowanych do biopsji mammotomicznej pacjentek. U 6 (7%) kobiet nie wykonano SBM z powodu zbyt powierzchownej lub zbyt głębokiej lokalizacji skupiska (ujemny margines bezpieczeństwa) – przeprowadzono u nich biopsję chirurgiczną, po uprzednim oznaczeniu zmiany igłą lokalizacyjną założoną pod kontrolą mammografii cyfrowej.

551

indicated possible danger and thereby, blocked the possibility of biopsy continuation. However, if calculated coordinates met the criteria of safety, they were automatically transferred to stereotactic accessory with the biopsy knife, which then directed the aim. The skin in the axis of the needle was disinfected and incised0.5 cm. The needle of the mammotome was then automatically inserted at calculated depth into breast tissue. During the procedure, at every moment, both before and after insertion of the needle into the breast, we were able to control its position during following stereo images. The needle of the mammotome was equipped with a movable core, the cutting part adapted for serial tissue sample collection. Tissue fragments were then „sucked” into the needle thanks to negative pressure automatically generated by the vacuum device, and then cut by the internal part of the needle. Obtained specimens in the form of cylinders were protected in special plastic cassettes, X-ray „transparent”, which enabled control of microcalcification presence. At the end of the procedure a titanium micromarker was placed in the site of the biopsy, enabling its localization during control examinations. After biopsy needle withdrawal a control digital image was obtained, assessing the removal of the whole region of microcalcifications.

Obtained pathological material was examined at the Department of Pathology, CMJU. Images documenting presence and distribution of microcalcifications from biopsy material were enclosed in tissue material.

After biopsy patients remained under observation for about 4 hours. Presence of a possible interstitial hematoma was assessed by means of ultrasonography. Seven days after the biopsy, an ultrasound was performed, in order to assess the process of hematoma resorption. In case of benign pathological verification of a lesion we performed a control digital mammography and US after 3 months.

The size of the interstitial scar, hematoma resorption and possible new lesions required assessment.

The above-mentioned procedure was performed in 80 (93%) patients referred towards mammotome biopsy. In 6 (7%) women SMB was not performed because of too superficial or too deep cluster positioning (negative safety margin) – they underwent a surgical biopsy.

552

R. Chrzan i wsp.

WYNIKI

RESULTS

Spośród 80 kobiet, u których przeprowadzono SBM, badanie histopatologiczne potwierdziło obecność: – u 72 kobiet zmiany wyłącznie łagodne (mastopathia fibrosa et cystica, mastopathia fibrosa, hyperplasia intraductalis, metaplasia apocrinalis, adenosis, hyperplasia intralobularis, mastitis chronica, papillomatosis intraductalis, fibroadenoma), – u jednej kobiety zmiany atypowe (hyperplasia intraductalis atypica) towarzyszące zmianom łagodnym, – u 7 kobiet zmiany złośliwe (w tym u 2 kobiet zmianom złośliwym towarzyszyły zmiany atypowe). U 6 spośród kobiet ze zmianami złośliwymi rak został zdiagnozowany w fazie przedinwazyjnej (5 przypadków carcinoma ductale in situ i jeden przypadek jednoczesnego wystąpienia carcinoma ductale in situ i carcinoma lobulare in situ), u jednej zaś rak został wykryty jako zmiana inwazyjna (carcinoma ductale invasivum) średnicy ok. 1 cm.

U 7 pacjentek ze zmianami zweryfikowanymi w SBM jako złośliwe, badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego potwierdziło obecność procesu złośliwego u 6 kobiet, z zachowaniem pełnej zgodności co do stopnia zaawansowania (5 zmian przedinwazyjnych i jedna inwazyjna). W jednym przypadku natomiast stwierdzono całkowite usunięcie ogniska carcinoma ductale in situ podczas SBM, bez obecności zmiany złośliwej w materiale pooperacyjnym.

U 3 (3,8%) kobiet konieczne było powtórzenie zabiegu SBM, ze względu na poruszenie się pacjentki pomiędzy wykonaniem zdjęć stereo (służących do obliczenia pozycji ogniska w piersi) a wprowadzeniem igły biopsyjnej. Kontrolne zdjęcia stereo z igłą uwidoczniały zbyt dużą odległość pomiędzy okienkiem igły a skupiskiem mikrozwapnień, uniemożliwiającą wykonanie zabiegu.

W jednym przypadku (1,3%) podczas SBM zanotowano powikłanie pod postacią krwawienia tuż po rozpoczęciu biopsji, które opanowano skutecznie uciskiem. U 5 (6,3%) pacjentek wystąpił po zabiegu dyskomfort szyjny o typie przejściowego pobolewania, związany z odgięciem głowy przy pozycji zajmowanej na stole stereotaktycznym.

W grupie 72 pacjentek ze zmianami łagodnymi, w badaniach kontrolnych po 3 miesią-

In 80 patients who underwent SMB the pathological examination demonstrated the following: – in 72 women only benign lesions (mastopathia fibrosa et cystica, mastopathia fibrosa, hyperplasia intraductalis, metaplasia apocrinalis, adenosis, hyperplasia intralobularis, mastitis chronica, papillomatosis intraductalis, fibroadenoma), – in 1 woman an atypical lesion (hyperplasia intraductalis atypica), accompanying benign lesions, – in 7 women malignant lesions (in 2 women malignant lesions were accompanied by atypical lesions). In 6 of these patients cancer was diagnosed in the preinvasive stage (5 cases of carcinoma ductale in situ and 1 case of simultaneous carcinoma ductale in situ and carcinoma lobulare in situ), in 1 woman cancer was diagnosed as an invasive lesion (carcinoma ductale invasivum), 1 cm in diameter.

In 7 patients with lesions verified during SMB as malignant, the pathological examination of material obtained during surgery confirmed the presence of a malignant process in 6 women, with preservation of full conformity in staging (5 preinvasive and 1 invasive lesions). In one case we noted complete removal of carcinoma ductale in situ, without presence of malignant lesions in material obtained during surgery.

In 3 (3.8%) women it was necessary to repeat SMB due to patient movement between stereo images (serving for calculation of focus position) and insertion of the biopsy needle. Control stereo images demonstrated too great a distance between the window of the needle and cluster of microcalcifications, which disabled procedure performance.

In one case (1.3%) a complication during SMB was noted in the form of bleeding just after the beginning of the biopsy, which was effectively controlled by compression. In 5 patients (6.3%) a cervical discomfort under transitory pain appeared after the procedure, associated with head retroflexion during the procedure.

In the group of 72 patients with benign lesions, control examinations 3 months after SMB demonstrated complete hematoma resorption at the site of the biopsy in 65 (90%)

553

Wartość stereotaktycznej biopsji mammotomicznej

cach od SBM, u 65 (90%) stwierdzono całkowitą resorpcję krwiaka w loży po biopsji, natomiast u pozostałych 7 (10%) resztkowe krwiaki średnicy do ok. 1 cm.

Rozkład zmian łagodnych, atypowych i złośliwych, w zależności od klasyfikacji BI-RADS, przedstawia tab. 1.

Większość (98,5%) skupisk mikrozwapnień, zaklasyfikowanych jako BI-RADS 3, odpowiadała zmianom łagodnym – w tej grupie stwierdzono tylko jeden przypadek zmiany złośliwej.

W grupie BI-RADS 4 zmiany łagodne stanowiły 60%, zmiany atypowe 10%, zmiany złośliwe 30%.

W grupie BI-RADS 5 we wszystkich przypadkach w badaniu histopatologicznym stwierdzono zmiany złośliwe.

OMÓWIENIE Większość skupisk mikrozwapnień, zaklasyfikowanych jako BI-RADS 3, reprezentowała zmiany łagodne. Zgodne z zaleceniami samych twórców systemu BI-RADS, racjonalnym postępowaniem w tej grupie powinna być jedynie kontrola mammograficzna w krótkim odstępie czasu (zwykle 6 mies.). Pamiętać jednak należy, że zmiany należące do tej grupy, czyli ocenione na podstawie mammografii jako prawdopodobnie łagodne, mogą w niewielkim odsetku przypadków okazać się zmianami złośliwymi (w materiale własnym 1,5%). Większość doniesień określa powyższe ryzyko na kilka procent (7), można jednakże znaleźć doniesienia o ryzyku ok. 10% (8), a nawet 27% (9). Dlatego też, pomimo że większość autorów poleca jedynie kontrolną mammografię w krótkim odstępie czasu (10), to część sugeruje jednak wykonanie biopsji (9, 11). Fondrinier i wsp. (9) zalecają wręcz weryfikację biopsyjną każdego skupiska mikrozwapnień BI-RADS 3 u pacjentek powyżej 60 r. ż. oraz skupiska kształtu trójkątnego niezależnie od wieku; tak wysoki odsetek zmian złośliwych może jednak budzić

cases and in remaining 7 (10%) cases, remnants of hematomas (up to 1 cm in diameter).

Distribution of benign, atypical and malignant lesions, depending on the BI-RADS classification was as follows (tab. 1).

Most (98.5%) microcalcification clusters, classified as BI-RADS 3 corresponded to benign lesions – in that group only one case of malignant lesion was found.

In the BI-RADS 4 group lesions were benign in 60%, atypical in 10%, malignant in 30%.

In the BI-RADS 5 group all cases proved malignant.

DISCUSSION Most clusters of microcalcifications, classified as BI-RADS 3, represented benign lesions.

According to BI-RADS recommendations, rational management in that group should only include a short-interval (usually 6 months) mammographic follow-up. However, one should remember, that lesions in that group, assessed during mammography as probably benign may turn out to be malignant in a small percentage (1.5%). Most reports specify this risk at a level of several% (7). However, one may find reports with the risk amounting to 10% (8), or even 27% (9). Thus, even though most authors recommend only short-interval mammographic follow-up (10), several authors suggest performing a biopsy (9, 11). Fondrinier (9) recommends biopsy verification of just about every cluster of microcalcifications (BIRADS 3) in patients over the age of 60years or a cluster triangular in shape, independently of age. However, such a high percentage of malignant lesions may create doubt about proper classification of clusters as „probably benign”.

On the basis of our own material it is suggested to perform SMB in patients with BI-RADS 3 microcalcifications in cases of: progression of microcalcifications during control mammography, non-acceptance of the awaiting period

Tabela 1. Rozkład zmian łagodnych, atypowych i złośliwych w zależności od klasyfikacji BI-RADS Table 1. Distribution of benign, atypical and malignant lesions depending on the BI-RADS classification Kategoria BI-RADS / BI-RADS category 3 4 5

Liczba pacjentek / Number of patients 67 10 3

Zmiany łagodne / Benign lesions 66 (98,5%) 6 (60%) 0

Zmiany atypowe / Atypical lesions 0 1 (10%) 0

Zmiany złośliwe / Malignant lesions 1 (1,5%) 3 (30%) 3 (100%)

554

R. Chrzan i wsp.

wątpliwości co do poprawnej klasyfikacji skupisk jako „prawdopodobnie łagodnych”. Na podstawie własnego materiału proponuje się wykonywanie SBM u pacjentek z mikrozwapnieniami BI-RADS 3 w przypadkach: stwierdzenia progresji ilości mikrozwapnień w kontrolnych mammografiach, braku akceptacji przez pacjentkę okresu oczekiwania na badanie kontrolne oraz podejrzenia co do braku zgłoszenia się na badanie kontrolne w wymaganym terminie.

Skupiska mikrozwapnień BI-RADS 4 są powszechnie przyjętym wskazaniem do weryfikacji biopsyjnej (5, 6). Jako metoda z wyboru, powszechnie uznawana za „złoty standard”, stosowana jest biopsja chirurgiczna po uprzednim oznaczeniu zmiany igłą lokalizacyjną.

Wykorzystanie w takich przypadkach SBM umożliwia wiarygodne ustalenie rozpoznania histopatologicznego. Ponadto u tych pacjentek, u których badanie histopatologiczne materiału uzyskanego poprzez SBM wykazało obecność wyłącznie zmian łagodnych (w materiale własnym 60%), zastosowanie SBM umożliwiło uniknięcie związanego z biopsją chirurgiczną znieczulenia ogólnego, blizny pooperacyjnej i wysokich kosztów procedury.

Skupiska mikrozwapnień BI-RADS 5 pozwalają z wysokim prawdopodobieństwem podejrzewać proces złośliwy na podstawie obrazu mammograficznego (5, 7, 9) (w materiale własnym 100%). Stereotaktyczna biopsja mammotomiczna daje w takich przypadkach możliwość nie tylko weryfikacji procesu złośliwego, ale i otrzymania dokładnego wyniku histopatologicznego (w tym oceny histopatologicznych czynników rokowniczych) przed zabiegiem chirurgicznym.

Stwierdzone w jednym przypadku całkowite usunięcie ogniska carcinoma ductale in situ podczas SBM, bez obecności zmiany złośliwej w materiale pooperacyjnym, potwierdziło doniesienia o możliwości całkowitego usunięcia przedinwazyjnej postaci raka (12), natomiast nie daje oczywiście żadnych podstaw do traktowania SBM jako metody terapeutycznej.

Liczba i charakter powikłań, jakie wystąpiły podczas przeprowadzania SBM, potwierdziły że procedura ta, w odróżnieniu od biopsji chirurgicznej, jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym, z niskim ryzykiem powikłań.

Stwierdzonym ograniczeniem wykorzystania SBM może być brak możliwości jej przeprowadzenia w przypadku zbyt obwodowego

for control examinations by the patient and suspicion of unreporting to follow-up on required dates.

Clusters of microcalcifications (BI-RADS 4) are commonly established indications for verification during biopsy (5, 6). Surgical biopsy after needle localization is used as the method of choice, commonly considered as „the gold standard”. Taking advantage of SMB in such cases, enables reliable pathological diagnosis. Moreover, in patients with pathological assessment of material obtained from SMB, proving the presence of only benign lesions (in own material 60%), enabled to avoid general anesthesia, postoperative scars and high procedural costs, associated with surgical biopsy.

Clusters of microcalcifications (BI-RADS 5) enable to suspect a malignancy on the basis of mammographic image (5, 7, 9) (in own material 100%). SMB enables not only the verification of malignancy but also the accurate pathological diagnosis (including pathological prognostic factors) before surgery.

Total removal of carcinoma ductale in situ during SMB, found in one case, without presence of malignant lesions in material obtained during surgery confirmed reports about the possibility of total preinvasive forms of cancer removal by means of SMB (12). However, it creates no grounds for treating SMB as a therapeutical method.

Number and character of complications, observed during SMB proved that this procedure, distinct from surgical biopsy, is minimally invasive, with low risk of complications.

Impossibility to perform SMB in case of peripheral foci (negative stereotactic margin) may be considered as its limitation. However, in such cases a stereotactic digital mammography system may be used.

CONCLUSIONS 1. SMB can be used as a method verifying the nature of breast microcalcification clusters, without an accompanying mass in all cases of BI-RADS 4 and 5 categories, and in selected cases of BI-RADS 3 category.

2. SMB is a procedure performed under ambulatory conditions, not associated with risk of significant complications. It does not leave a scar, nor deforms the breast.

Wartość stereotaktycznej biopsji mammotomicznej

umiejscowienia ogniska (ujemny margines stereotaktyczny). Cyfrowy mammograficzny system stereotaktyczny może być jednak wówczas wykorzystany do założenia igły lokalizacyjnej przed weryfikacją zmiany w biopsji chirurgicznej.

555

3. SMB enables to avoid surgery in a considerable number of patients with microcalcifications (BI-RADS 4 category).

4. SBM is characterized by perfect correlation with results of pathological examinations of material obtained during surgery.

WNIOSKI 1. Stereotaktyczna biopsja mammotomiczna może być stosowana jako metoda weryfikacji charakteru skupisk mikrozwapnień gruczołu piersiowego bez towarzyszącej zmiany guzkowej we wszystkich przypadkach kategorii BI-RADS 4 i 5 i w wybranych zmianach kategorii BI-RADS 3.

2. Zabieg jest wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, nie związany z ryzykiem

wystąpienia istotnych powikłań, nie zniekształca piersi i nie pozostawia blizny.

3. Umożliwia uniknięcie zabiegu chirurgicznego u znacznej liczby pacjentek z mikrozwapnieniami kategorii BI-RADS 4.

4. Badanie SBM cechuje się doskonałą korelacją z wynikami badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Salomon A: Beitrage zur pathologie und klinik der mammakarzinome. Arch Klin Chir 1913; 101: 573-668.

2. Leborgne R: Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography: calcifications in carcinoma. AJR 1951; 65: 1-11.

3. Stomper PC, Connolly JL, Mayer JE i wsp.: Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammography: analysis of 100 cases with radiologic-pathologic correlation. Radiology 1989; 172: 23541.

4. Sickles EA: Breast calcifications: mammographic evaluation. Radiology 1986; 160: 289-93.

5. Liberman L, Abramson A, Squires F i wsp.: The Breast Imaging Reporting and Data System: Positive Predictive Value of Mamographic Features and Final Assessment Categories. Am J Roentgenol 1998; 171: 35-40.

6. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD i wsp.: Calcification retrieval to stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum assisted beast biopsy. Radiology 1998; 208: 251-60.

7. Lacquement M, Mitchell D, Hollingsworth A: Positive Predictive Value of the Breast Imaging Reporting and Data System. J Am Coll Surg 1999; 189: 34-40.

8. De Lafontan B, Daures JP, Salicru B i wsp.: Isolated clustered microcalcifications: diagnostic value of mammography – series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994; 190: 479-83.

9. Fondrinier E, Lorimier G, Guerin-Boblet V i wsp.: Breast Microcalcifications: Multivariate Analysis of Radiologic and Clinical Factors for Carcinoma.

World J Surg 2002; 26: 290-96.

10. Sickles EA: Management of probably benign breast lesions. Radiol Clin. North Am 1995; 33: 1123-30.

11. Nguyen M, McCombs MM, Ghandehari S i wsp.: An update on core needle biopsy for radiographically detected lesions. Cancer 1996; 78: 2340-45.

12. Gajdos C, Levy M, Herman Z i wsp.: Complete Removal of Nonpalpable Breast Malignancies with a Sterotactic Percutaneous Vacuum-Assisted Biopsy Instrument. J Am Coll Surg 1999; 189: 237-40.

Pracę nadesłano: 24.07.2002 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Przełom wieków charakteryzuje ogromny postęp w rozwoju nowych technik diagnostyki i leczenia raka piersi. Precyzyjne metody obrazowania i pobierania materiału do badania histopatologicznego oraz coraz szerzej stosowany skrining raka piersi pozwoliły na rozpoznawanie i leczenie bardzo wczesnych postaci tego no-

Progress in diagnostic and treatment modalities of breast cancer characterized the end of the century. Precise visualization systems, biopsy methods and popularization of breast screening enabled diagnosis and treatment of early forms of breast cancer. Diagnosis of microcalcifications in glandular breast tissue

556

R. Chrzan i wsp.

wotworu. Wykrycie mikrozwapnień w gruczole piersiowym, bez żadnych zmian guzkowych, jest wskazaniem do histopatologicznej weryfikacji, czy są to zmiany złośliwe, czy łagodne. Pobranie materiału do badania histopatologicznego z właściwych zmian wymaga oznakowania ich „kotwiczką” i wycięcia w całości. Stereotaktyczna biopsja mammotomiczna (SBM) stała się alternatywą dla takiego postępowania. Dzięki specjalnej aparaturze można pobrać ze zmian gruczołu piersiowego „wałeczki” tkanki różnej średnicy, a niekiedy całą zmianę do badania histopatologicznego.

Urządzenia umożliwiające taką procedurę są bardzo drogie i powinny się znajdować jedynie w dobrze zorganizowanych ośrodkach, prowadzących szeroko zaprogramowane badania skriningowe raka piersi.

Autorzy słusznie przyjęli wskazania do SBM, zgodnie z Breast Imaging Reporting and Data System w kategoriach 3, 4 i 5 bez zmiany guzkowej (którą można weryfikować biopsją cienkoigłową pod kontrolą usg). Wyniki pracy są dobrze umotywowane badaniami Autorów.

Podobne prace zostały już w naszym kraju wykonane w Centrum Onkologii w Warszawie (J. Jaśkiewicz, Z. Mentrak) oraz w Wielkopolskim Centrum Onkologii (P. Murawa).

without a tumor, is an indication for the histopathological verification of benign or malignant lesions. The lesion should be marked by an „anchor” and excised by means of open biopsy for examination. Stereotactic mammographic biopsy (SBM) is an alternative to open biopsy.

Thanks to very sophisticated devices, fragments of various breast tissue diameters may be obtained for histopathological diagnosis.

Such devices, which are very expensive, should be installed only in well- organized and busy breast screening units.

Indications towards this procedure should follow BIRDS categories 3, 4 and 5, without an accompanying mass.

The Authors’ results are well documented and presented. Similar studies have already been performed in Warsaw (J. Jaśkiewicz, Z. Mentrak) and Poznań (P. Murawa).

Prof. dr hab. Andrzej Kułakowski chirurg onkolog

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 557–571

OCENA ZMIAN MIKROKRĄŻENIA W TRZUSTCE SZCZURA Z OSTRYM DOŚWIADCZALNYM ZAPALENIEM TRZUSTKI BADANA METODĄ LASER-DOPPLER ANALYSIS OF PANCREATIC MICROCIRCULATORY PERFUSION FOLLOWING EXPERIMENTAL PANCREATITIS MEASURED BY LASER DOPPLER VELOCIMETRY IN RATS

KATARZYNA A. KUŚNIERZ, MARCIN LEIDGENS, SŁAWOMIR MROWIEC, PAWEŁ LAMPE, ALEXANDER ALLI-BALOGUN Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University Central Teaching Hospital in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Cel pracy. 1) określenie zmian w mikrokrążeniu trzustki z ostrym doświadczalnym zapaleniem i ich analiza w czasie kolejnych etapów choroby; 2) porównanie zmian w perfuzji trzustki wywołanych naruszeniem struktury przewodu trzustkowo-żółciowego przez podanie do niego soli fizjologicznej ze zmianami wywołanymi przez podanie taurocholanu sodu.

Materiał i metodyka. Dwie grupy szczurów: grupa K (kontrolna), która otrzymywała 0,9% sól fizjologiczną do przewodu trzustkowo-żółciowego (n=8) i grupa Z (n=8), w której wywołano ostre zapalenie trzustki (OZT) przez podanie taurocholanu sodu do przewodu trzustkowo-żółciowego. Do pomiaru mikrokrążenia zastosowano laser Dopplera. Okres 3-godzinnej obserwacji podzielono na trzy jednogodzinne przedziały, w których wielkość mikrokrążenia porównano w obrębie każdej grupy oraz między grupami.

Wyniki. Wykazano statystycznie znamienne różnice między wielkością mikrokrążenia w grupach K i Z oraz statystycznie znamienne różnice w poszczególnych przedziałach w obrębie każdej z grup.

Wnioski. 1. W OZT następuje spadek perfuzji narządu – najbardziej zaznaczony w okresie między 1 a 2 godziną przebiegu OZT. 2. Spadek perfuzji po podaniu do przewodu trzustkowego taurocholanu sodu jest znamiennie większy od spadku wywołanego podażą soli fizjologicznej, co dowodzi o silnym działaniu uszkadzającym taurocholanu i potwierdza fakt, że zapalenie taurocholanowe należy do grupy ciężkich.

Słowa kluczowe: ostre zapalenia trzustki, mikrokrążenie, laser Dopplera, szczur Aim of the study. 1) define changes in pancreatic microcirculatory perfusion following experimentally induced acute pancreatitis and inflammatory process analysis during consecutive stages; 2) compare changes in pancreatic perfusion following the effect of normal saline administration into the pancreatobilary duct (which seems to be one of the factors causing inflammation), as well as changes caused by the administration of sodium taurocholate.

Material and methods.16 rats were divided into the following 2 groups: group K – control group, which received 09.% normal saline solution into the pancreato-biliary duct (n=8) and group Z – rat group, in which acute pancreatitis was induced through the administration of 5% sodium taurocholate into the pancreato- biliary duct (n=8). Microcirculatory perfusion analysis was performed using laser Doppler. The observation period in both groups amounted to 3 hours, being sub-divided into 3 one-hour intervals.

Results. Statistically significant perfusion variations were observed between time intervals 1 and 2, 1 and 3, 2 and 3 in each group and between time intervals 1 and 2, 1 and 3, 2 and 3 in groups K and Z.

558

K. A. Kuśnierz i wsp.

Conclusions. 1. Acute pancreatitis leads towards gradual decrease in organ perfusion – most significantly observed between the 1st and 2nd hour following the onset of acute pancreatitis. 2. The decrease in perfusion involved with the administration of sodium taurocholate into the pancreato-biliary duct is significantly greater than the decrease following the administration of normal saline, which proved the strong destructive effect of taurocholan and underlined the fact that taurocholan-induced pancreatitis is one of it’s most severe cases.

Key words: pancreatitis, microcirculation, rats, laser Doppler

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest nadal chorobą charakteryzująca się dużą liczbą powikłań oraz wysoką śmiertelnością, jest chorobą, której patogeneza nie jest całkowicie wyjaśniona (1, 2). W większości przypadków za rozwój choroby odpowiedzialna jest kamica żółciowa (3-6). Niedrożność przewodu trzustkowego powodują również: pancreas divisum, rak trzustki lub brodawki Vatera, glistnica oraz zespół pętli doprowadzającej (5, 7). Inne przyczyny OZT to upośledzenie mikrokrążenia trzustki, zwiększenie poziomu triglicerydów w surowicy krwi oraz niedokrwienie po operacjach kardiochirurgicznych, w guzkowym zapaleniu tętnic i miażdżycy (5, 8, 9-11). Infekcje, leki, uraz oraz zaburzenia metaboliczne to rzadsze przyczyny OZT (5, 12). W patogenezie ostrego zapalenia trzustki należy podkreślić rolę mechanizmów zarówno wewnątrzkomórkowych, jak i zewnątrzkomórkowych. Zaproponowana przez Chiariego w 1886 r. koncepcja powstania OZT, opierająca się na wewnątrzkomórkowej aktywacji proenzymów trawiennych, doprowadzających do autostrawienia narządu, jest aktualna do dziś (3, 13).

Wielu autorów podkreśla rolę niedokrwienia i zmiany w mikrokrążeniu w przebiegu OZT. Jakkolwiek niedokrwienie trzustki jest rzadko jedyną bezpośrednią przyczyną jej zapalenia, to prawdopodobnym jest, że może być odpowiedzialne za postęp choroby szczególnie w momencie przejścia postaci obrzękowej w krwotoczno-martwiczą (11, 14, 15). Zaburzenie mikrokrążenia wynikać może z hipowolemii, zmniejszenia rzutu serca, aktywacji układu współczulnego, uwolnienia endoteliny i mediatorów zapalenia, zmiany właściwości reologicznych krwi, zaburzeń w układzie krzepnięcia i hemostazy (8, 16).

Mikrokrążenie z anatomicznego punktu widzenia to drobne naczynia zaczynające się od poziomu tętniczek i małych tętnic (tzw. arterioli), a więc naczyń o średnicy poniżej 50 mikrometrów.

Acute pancreatitis is characterized as a disease, which present’s itself with numerous complications and a high mortality rate. However, its pathogenesis remains unclear (1, 2).

In most cases, cholelithiasis is responsible for the development of acute pancreatitis (3, 4, 5, 6). Other causes include, pancreas divisum, cancer of the pancreas or Vater’s papilla, ascaridosis and afferent loop syndrome (5, 7). Pancreatitis can also be caused by impaired pancreatic microcirculatory perfusion, hypertriglyceridemia, ischemia following cardiac surgery, arteritis nodosa and arteriosclerosis (5, 8-11).

Infection, drugs, injury and other metabolic processes may also lead towards pancreatitis development (5, 12). In the pathogenesis of acute pancreatitis, one must underline both the intracellular and extracellular mechanisms involved in the process. The concept of acute pancreatitis development described by Chiary in 1886, which was based on the intracellular activation of digestive pro-enzymes, leading towards organ auto-digestion remains widely accepted (3, 13).

Other authors described the role of ischemia and microcirculatory perfusion changes.

However, ischemia is believed to be a rare direct cause of the inflammation process. Nevertheless, it may be responsible for the development of the hemorrhagic necrotizing stage of the disease (11, 14, 15). Microcirculatory perfusion disorders may follow hypovolemia, decreased cardiac output, sympathetic system activation, endothelin and other inflammatory mediator release, changes in blood rheological properties, in addition to coagulation and hemostasis disorders (8, 16). Microcirculatory perfusion comprises small blood vessels – arterioles, as well as blood vessels with a diameter less than 50 micrometers.

There exist few methods, which enable microcirculatory perfusion analysis, most being invasive methods leading towards complications. The methods used in diagnostics, inclu-

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

Niewiele jest metod pomiaru mikrokrążenia krwi, a większość z nich jest inwazyjna i ma działania uboczne. W diagnostyce stosuje się metody termiczne, ocenę wysycenia tkanek tlenem, pozytronową tomografię emisyjną, kapilaroskopię oraz metody radioizotopowe (17-23).

Nową metodą wykorzystywaną początkowo do pomiaru mikrokrążenia skóry i coraz częściej stosowaną również do pomiaru ukrwienia narządów wewnętrznych jest metoda, w której wykorzystuje się laser Dopplera. Cechą odróżniającą tę metodę od innych jest możliwość ciągłego pomiaru ukrwienia w czasie rzeczywistym, w bardzo małych objętościach tkanki, rzędu dziesiątych części milimetra sześciennego (20, 24).

Zastosowany model wywoływania doświadczalnego zapalenia trzustki przy użyciu taurocholanu sodu (TA) jest odpowiednikiem zapalenia żółciopochodnego, czyli najczęściej występującego w warunkach klinicznych (25-28).

Jednocześnie potwierdzono, że ten model zapalenia powoduje najbardziej znamienne zmiany histopatologiczne dotyczące naczyń krwionośnych trzustki, co powinno przejawiać się zmianami w mikrokrążeniu (26, 29, 30). Według niektórych autorów najbardziej istotne zmiany histopatologiczne w taurocholanowym zapaleniu trzustki powstają w pierwszej, trzeciej oraz szóstej godzinie choroby (26, 29, 31).

Ponieważ prawdopodobne jest, że towarzyszą im równie duże zmiany w perfuzji trzustki celowe wydaje się badanie mikrokrążenia w tych okresach. Wykorzystanie lasera Dopplera pozwala na bezpośredni, nieinwazyjny pomiar przepływu, dzięki czemu doświadczenie w przyszłości może znaleźć swój odpowiednik w warunkach klinicznych Celem pracy było: – określenie zmian w mikrokrążeniu trzustki po wywołaniu jej ostrego doświadczalnego zapalenia oraz ich analiza w czasie kolejnych etapów choroby; – porównanie zmian w perfuzji trzustki wywołanych naruszeniem struktury przewodu trzustkowo-żółciowego przez podaż do niego soli fizjologicznej (co wydaje się być jednym z czynników sprawczych zapalenia) ze zmianami wywołanymi przez podanie taurocholanu sodu.

MATERIAŁ I METODYKA Doświadczenie wykonano na 16 samcach szczurzych rasy Sprague-Dowley o masie ciała

559

de thermal methods, tissue oxygenation analysis, positron emission tomography, capillaroscopy and other radioactive isotopic methods (17-23). An innovative method of analysis, which at first was used in case of microcirculatory skin perfusion analysis, being later implimented in the analysis of visceral perfusion is laser Doppler velocimetry. Its main characteristic, compared with other methods is the possibility of constant measurements during actual time, in very minimal tissue volumes, of up to 1/10 of a mm3 (20, 24).

The model of experimentally induced acute pancreatitis using sodium taurocholate (TA) is an analogue for biliary pancreatitis, which is the most common clinical cause (25-28). It has been proved that the model causes similar characteristic histopathological changes in pancreatic blood vessels, which in turn, can be observed during microcirculatory perfusion (26, 29, 30). According to selected authors, most significant histopathological changes following taurocholate-induced pancreatitis appear after the 1st, 3rd and 6th hour (26, 29, 31). Since these periods determine most dynamic changes in pancreatic perfusion, it seems logical for the measurement of microcirulatory perfusion to be made during these time intervals. Laser Doppler flowmetry enables direct, non-invasive measurement of perfusion, which allows the experiment to be implimented in future clinical studies.

Main objectives of this study were as follows: – define changes in pancreatic microcirculatory perfusion following experimentally induced acute pancreatitis and inflammatory process analysis during following disease stages; – compare changes in pancreatic perfusion following the effect of normal saline administration into the pancreato-bilary duct (which seems to be one of the factors causing inflammation) and changes caused by the administration of sodium taurocholate.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 16 male Sprague-Dowley rats, weighing between 280-320 g.

Rats underwent general anesthesia following the administeration of 10 mg/100 g body mass of Ketamine (Calypsol, Ritcher H, 500 mg/ 10 ml), intraperitoneally, after which the peritoneal cavity was opened by means of the mid-

560

K. A. Kuśnierz i wsp.

280-320 g. Szczury znieczulane były ogólnie podaniem dootrzewnowym ketaminy w dawce 10 mg/100 g m.c. (Calypsol, Richter H, 500 mg/10 ml). Jamę brzuszną otwierano cięciem pośrodkowym. Szczury podzielono na 2 grupy: – grupa K – kontrolna grupa szczurów, która otrzymywała 0,1 ml/100 g m.c. 0,9% soli fizjologicznej do przewodu trzustkowo-żółciowego (n=8); – grupa Z – grupa szczurów, w której wywołano ostre zapalenie trzustki przez podanie 0,1 ml/100 g m.c. 5% taurocholanu sodu do przewodu trzustkowo-żółciowego (n=8) Ostre zapalenie trzustki wywoływano 5% taurocholanem sodu (TA) (Taurocholic Acid Sodium, Sigma Aldrich USA nr kat. T4009) wg zmodyfikowanej metody Heinkela (25-29, 31).

5% taurocholan w ilości 0,1 ml/100 g m.c. podawano do przewodu trzustkowo-żółciowego przez jego nakłucie w odległości jak najbliższej dwunastnicy (ryc. 1). Użyto do tego igłostrzykawki insulinowej (U40 Becton Dickinson, 29G, 33x12,7 mm). Obwodowy odcinek przewodu wątrobowego, we wnęce wątroby na okres podawania taurocholanu, zamykano małym klemem naczyniowym zapobiegając tym samym przedostaniu się TA do wątroby. Taurocholan podawano w czasie 1 min. Za początek OZT uważano czas zakończenia podawania TA i zwolnienie klemu. Równocześnie pierwszą z sond laser Dopplera przykładano do powierzchni prawego płata wątroby, drugą – taką samą – do powierzchni trzustki w okolicy głowy. W grupie K zamiast taurocholanu sodu podawano 0,9% sól fizjologiczną. Powłoki brzuszne zwierząt zbliżano z zastosowaniem narzędzi chirurgicznych (dwóch peanów). Do pomiaru mikrokrążenia zastosowano laser Dopplera PeriFlux 4001 produkcji szwedzkiej firmy Perimed AB. Od momentu przyłożenia sond na ekranie laser Dopplera monitorowana była wielkość przepływu przez mikrokrążenie wyrażona w jednostkach perfuzji PU (Perfusion Unit). Dzięki podłączeniu komputera PC i zainstalowaniu programu „PeriSoft for Windows” uzyskano możliwy do odtworzenia i przeanalizowania graficzny zapis zmian w mikrokrążeniu. Po podaniu 0,1 ml/100 g m.c. 0,9% soli fizjologicznej (grupa K) lub 0,1 ml/100 g m.c. 5% taurocholanu sodu (grupa Z) do przewodu trzustkowo-żółciowego i zdjęciu klemu z obwodowego odcinka przewodu wątrobowego rozpoczynano pomiar. Czas obserwacji w obu grupach wynosił 3 godziny. Okres 3-godzinnej ob-

line incision. Rats were divided into the following 2 groups: – group K – control rat group, in which 0.1 ml/ 100 g body mass of 0.9% normal saline solution administered into the pancreato-biliary duct (n=8).

– group Z – rat group, in which acute pancreatitis was induced through the administration of 0.1 ml/100 body mass 5% sodium taurocholate into the pancreato- biliary duct (n=8).

Acute pancreatitis was induced by 5% sodium taurocholate (Taurocholic Acid Sodium, Sigma Aldrich USA cat. nr T4009), according to Heinkel’s modified method (25-29, 31). A dose of 0.1 ml/100 g body mass of 5% sodium taurocholate was administered into the pancreato-biliary duct via injection at a site nearest the duodenum (fig. 1). An insulin needle-syringe (U40 Becton Dickson, 29G, 33x12.7 mm) was used for administration. The distal part of the hepatic duct was closed during the administra-

Ryc. 1. Widoczny wyizolowany przewód trzustkowożółciowy szczura, do którego podawano taurocholan sodu Fig. 1. Sodium taurocholate was administered to the pancreato-biliary duct (isolated)

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

serwacji podzielono na trzy jednogodzinne przedziały. Dzięki programowi „PeriSoft for Windows” uzyskano dla każdego przedziału wartość średnią wyrażoną w PU, a następnie poprzez porównanie wartości bezwzględnych, między poszczególnymi przedziałami (porównano przedziały 1-2, 1-3, 2-3), obliczono zmiany odsetkowe. Uzyskiwano komputerowe graficzne zapisy zmian mikrokrążenia. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Dla porównań dynamiki trzech przedziałów w obrębie jednej grupy stosowano test Anova-Friedmana, w wewnątrzgrupowym porównywaniu dwóch przedziałów wykorzystano test kolejności par Wilcoxona. Dla międzygrupowego porównania przedziału stosowano test U Manna-Whitney’a.

WYNIKI Dla każdego szczura oznaczonego numerem i przyporządkowanego danej grupie podano średnią wartość perfuzji w każdym z przedziałów oraz obliczone zmiany perfuzji pomiędzy przedziałami wyrażone w odsetkach, które poddano analizie statystycznej. Pozwoliło to na określenie dynamiki zmian mikrokrążenia w obu grupach.

Charakterystyka grupy K (grupa kontrolna szczurów, która otrzymywała 0,1 ml/100 g m.c.

0,9% soli fizjologicznej do przewodu trzustkowo-żółciowego): wykazano znamienną statystycznie różnicę między perfuzją przedziału 1 i 2, 1 i 3, 2 i 3 (tab. 1, ryc. 2).

561

tion of taurocholate using a small clamp forceps, which prevented the passage of TA to the liver. Taurocholate was administered for a period of one minute. The onset of acute pancreatitis was accepted as the end of taurocholate administration and the moment of clamp forceps release. At the same time, the first laser Doppler probe was placed to the surface of the right lobe of the liver, the second to the surface of the head of the pancreas. In the K group, 0.9% normal saline was administered instead of sodium taurocholate. The abdominal integuentum was closed using surgical instruments (2 Pean forceps). Microcirculatory perfusion analysis was performed using laser Doppler Periflux 4001, manufactured by Perimed AB, Sweden. Perfusion analysis was displayed on the laser Doppler monitor as perfusion units (PU), since the moment of placing the probes to organ surfaces. Through the connection of a computer with installed software „Perisoft for Windows”, it was able to replay and analyze graphic recorded microcirculatory perfusion changes. After the administration of 0.1 ml/100 g of 0.9% normal saline (group K), or 0.1 ml/ 100 g 5% sodium taurocholate (group Z) into the pancreato-bialiary duct, as well as forceps release in the distal part of the hepatic duct, measurements of microcirculatory perfusion began using the laser Doppler probe placed to the surface of the pancreas. The observation period in both groups was 3 hours, which was sub-divided into 3 one-hour intervals. An average result in PU was obtained for each time interval using „Perisoft for Windows” software and after comparing absolute results in each

Tabela 1. Analiza statystyczna wielkości perfuzji w PU w przedziałach grupy K Table 1. Statistical analysis of perfusion in PU during following time intervals – group K Grupa / Group K 1 2 Przedział / Interval Mediana / median 166,68 145,33 PU Test Anova-Friedmana: p=0,0015

3 99,235

Tabela 2. Szczegółowa analiza statystyczna przedziałów grupy K Table 2. Precise statistical analysis of intervals for group K p (test Wilcoxona) Przedział / interval 1 Przedział / interval 2

Przedział / Interval 2 p=0,0357 –

Przedział / Interval 3 p=0,0117 p=0,0117

Ryc. 2. Wykres median w jednostkach PU dla poszczególnych przedziałów w grupie K Fig. 2. Median in PU for each time interval for group K

562

K. A. Kuśnierz i wsp.

Charakterystyka grupy Z (grupa szczurów, w której wywołano ostre zapalenie trzustki przez podanie 0,1 ml/100 g m.c. 5% taurocholanu sodu do przewodu trzustkowo-żółciowego): wykazano znamienną statystycznie różnicę między perfuzją przedziału 1 i 2, 1 i 3, 2 i 3 (tab. 3, ryc. 3).

Tabela 3. Analiza statystyczna wielkości perfuzji w PU w przedziałach grupy Z Table 3. Statistical analysis of perfusion in PU during following time intervals for group Z Grupa / Group Z 1 2 przedział / interval Mediana / median 136,74 90,08 PU Test Anova-Friedmana: p=0,00081

3 59,22

Tabela 4. Szczegółowa analiza statystyczna przedziałów grupy Z Table 4. Precise statistical analysis of intervals for group Z p (test Wilcoxona) Przedział / interval 1 Przedział / interval 2

Przedział / Interval 2 p=0,0117 –

time interval (comparison of 1-2, 1-3, 2-3), the percentage variation was calculated. Computer graphic recordings of microcirculatory perfusion changes were obtained. The obtained results underwent statistical analysis. In order to compare the dynamics during the 3 time intervals in each group the Anova Friedman’s test was used. In case of intragroup comparison of intervals the Wilcox on test was used. The U Mann-Whitney test was used for inter-group comparison.

Przedział / Interval 3 p=0,0117 p=0,0357

RESULTS Each rat was numbered and in accordance to the group, received the average value of perfusion during each time interval and had the percentage (%) variation of perfusion between different intervals calculated. Average perfusion values and percentage variations between the following intervals in each group underwent statistical analysis. This lead to the determination of dynamic variations in microcirculatory perfusion in both study groups.

Characteristics of group K – rat control group, in which 0.1/100 g body mass of 0.9% normal saline was administered into the pancreato-biliary duct.

Statistically significant perfusion variations were observed between time intervals 1 and 2, 1 and 3, 2 and 3.

Characteristics of group Z – rat group, in which acute pancreatitis was induced after the administration of 0.1/100 g body mass 5% sodium taurocholate into the pancreato-biliary duct.

Ryc. 3. Wykres median w jednostkach PU dla poszczególnych przedziałów w grupie Z Fig. 3. Median in PU for each time interval for group Z

Różnica perfuzji między przedziałami 1 i 2 (R% 1-2) – porównanie różnicy wyrażonej w % pomiędzy grupami K i Z: wykazano statystycznie znamienną różnicę pomiędzy zmianami perfuzji między przedziałami 1 i 2 grup K i Z (tab. 5, ryc. 4).

Różnica perfuzji między przedziałami 1 i 3 (R% 1-3) – porównanie różnicy wyrażonej w % pomiędzy grupami K i Z: wykazano statystycznie znamienną różnicę pomiędzy zmianami

Ryc. 4. Porównanie różnicy perfuzji (%) między przedziałem 1 – 2 grup K i Z Fig. 4. Comparison of perfusion variations (%) between intervals 1 and 2 in groups K and Z

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

563

Tabela 5. Statystyczna charakterystyka różnicy perfuzji (%) między przedziałem 1 i 2 w grupach K i Z Table 5. Statistical characteristics of perfusion variations (%) between interval 1 and 2 in groups K and Z R% 1-2 Grupa / Group Z Grupa / Group K Mediana / -41,5 -13 median Test U Manna-Whitney’a: p=0,0357

Tabela 6. Statystyczna charakterystyka różnicy perfuzji (%) między przedziałem 1 i 3 w grupach K i Z Table 6. Statistical characteristics of perfusion variations (%) between interval 1 and 3 in groups K and Z R% 1-3 Grupa / Group Z Grupa / Group K Mediana / -62 -42,5 median Test U Manna-Whitney’a: p=0,0063

perfuzji między przedziałami 1 i 3 grup K i Z (tab. 6, ryc. 5).

Różnica perfuzji między przedziałami 2 i 3 (R% 2-3) – porównanie różnicy wyrażonej w % pomiędzy grupami K i Z: nie wykazano statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy zmianami perfuzji między przedziałami 2 i 3 grup K i Z (tab. 7, ryc. 6).

Tabela 7. Statystyczna charakterystyka różnicy perfuzji (%) między przedziałem 2 i 3 w grupach K i Z Table 7. Statistical characteristics of perfusion variations (%) between interval 2 and 3 in groups K and Z R% 2-3 Grupa / Group Z Grupa / Group K Mediana / -34,5 -24,5 median Test U Manna-Whitney’a: p=0,1152

Ryc. 5. Porównanie różnicy perfuzji (%) między przedziałem 1 i 3 grup K i Z Fig.5. Comparison of perfusion variations (%) between intervals 1 and 3 in groups K and Z

Statistically significant perfusion variations were observed between time intervals 1 and 2, 1 and 3, 2 and 3.

Perfusion variations between time intervals 1 and 2 (R% 1-2) – % comparison of variation between groups K and Z. A statistically significant variation was observed in perfusion changes between time intervals 1 and 2 in groups K and Z. Perfusion variations between time intervals 1 and 3 (R% 1-3) – % comparison of variation between groups, K and Z. A statistically significant variation was observed in perfusion changes between time intervals 1 and 3 in groups K and Z. Perfusion variations between time intervals 2 and 3 (R% 2-3) – % comparison of variation between groups K and Z. No statistically significant variation was observed between perfusion changes in the 2 and 3 time interval- groups K and Z. Comparison of perfusion variation (%) in the following time intervals-groups K and Z. DISCUSSION

Ryc. 6. Porównanie różnicy perfuzji (%) między przedziałem 2 i 3 grup K i Z Fig. 6. Comparison of perfusion variations (%) between intervals 2 and 3 in groups K and Z

The classification of experimentally induced pancreatitis is as follows: mild, moderate and severe (28). Watanabe described cerulein-induced pancreatitis, which belongs to the first group, while etionino-cholin pancreatitis described in 1975 and pancreatitis following pancreatic duct damage described by Zelander are regarded as moderate. Acute pancreatitis in-

564

K. A. Kuśnierz i wsp.

Zestawienie porównawcze zmian wielkości perfuzji (%) w przedziałach dla grup K i Z (tab.

8, ryc. 7).

OMÓWIENIE W modelach doświadczalnych zapalenie trzustki klasyfikuje się według przebiegu na:

Tabela 8. Zestawienie zmian wielkości perfuzji (%) w przedziałach grup K i Z Table 8. Comparison of perfusion variations (%) during time intervals groups K and Z Przedział / Interval Grupa / group Z Grupa / group K

1 100% 100%

2 58,5% 87%

3 38% 57,5%

łagodne, średnio-ciężkie oraz ciężkie (28). Do grupy pierwszej należy zapalenie ceruleinowe opisane przez Watanabe. Zapalenie etioninowocholinowe opisane w 1975 r. oraz wywołane przez uszkodzenie przewodu trzustkowego opisane przez Zelandera należą do grupy średniociężkich. Do grupy zapaleń ciężkich zalicza się OZT wywołane przez podanie do przewodu trzustkowego taurocholanu sodu (opisane przez Aho w 1980 r.) lub innych środków stymulujących oraz powstałe na skutek niedokrwienia trzustki (28). Ponieważ w warunkach klinicznych ostre zapalenie trzustki ma najczęściej podłoże żółciopochodne, poszukiwania takiego modelu doświadczalnego trwają od dawna. Stosowany taurocholan sodu jest solą żółciową i wywołuje ostrą krwotoczno-martwiczą postać zapalenia trzustki (25-28). Zmiany patomorfologiczne, które wywołuje TA w trzustkach zwierzęcych, są najbardziej zbliżone do zmian powstających w ludzkiej trzustce (1, 25, 28). Oprócz wymienionych powyżej powodów, do decyzji o wyborze taurocholanowego zapalenia w badaniach nad mikrokrążeniem skłaniać może również fakt, że według niektórych autorów w tym rodzaju zapalenia przeważają zmiany histopatologiczne powstające właśnie na skutek zaburzeń perfuzji (30).

Niewątpliwą zaletą zastosowania taurocholanu jest szybkość z jaką wywołuje on powstanie zmian zapalnych, co w przypadku przedstawionego doświadczenia wiązało się z krótkim czasem doświadczenia (1). W zależności od stężenia i podanej objętości taurocholanu zmiany w trzustce mają różne nasilenie. W doświad-

Ryc. 7. Graficzne przedstawienie zmian wielkości perfuzji w przedziałach grup K i Z (grupa K – kolor biały, grupa Z – kolor czarny) Fig. 7. Graphic presentation of perfusion variations in groups K and Z (group K – white, group Z – black)

duced by the administration of sodium taurocholate (described by Aho in 1980) or other stimulating substances and pancreatitis due to pancreatic ischemia belong to severe cases (28).

Since the most common cause of acute pancreatitis is of a biliary background, various studies have sought out such an experimental model. Sodium taurocholate is biliary salt, which causes the hemorrhagic necrotizing form of pancreatitis (25-28). Pathomorphological changes caused by TA in animal pancreas are most comparable to those occurring in humans (1, 25, 28). Apart from these reasons, taurocholate was chosen for inducing pancreatitis and for microcirculatory perfusion analysis because several authors described histopathological changes caused by pancreatic perfusion disorders (30).

A great advantage of taurocholan-induced pancreatitis is that it is characterized by quick histological changes leading towards the inflammatory process, which enables one to carry out the described experiment during a short period of time (1). The concentration and volume of administered taurocholan was directly proportional to the degree of changes in the pancreas. During different experiments by different authors, volumes of 0.1-0.4 ml of 2-5% concentration of taurocholate were administered (4, 30, 32, 33, 34, 35). In the described experiment, a volume of 0.1/100 mg body mass was administered, which according to Aho is most optimal as it takes into consideration the volume and pressure of the pancreatic ducts. An increase in volume is only justified in obtaining

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

czeniach prowadzonych przez różnych autorów stosowano taurocholan w ilości od 0,1 do 0,4 ml i stężeniach 2-5% (4, 30, 32-35). W przedstawianym doświadczeniu użyto objętości 0,1 ml/100 g m.c., która wg Aho jest optymalna, ponieważ uwzględnia objętość i ciśnienie w przewodach trzustkowych, a jej zwiększanie jest celowe jedynie dla osiągnięcia wzrostu śmiertelności grupy badanej (25, 27). Wskaźnik śmiertelności w taurocholanowym OZT wynosi 100% w ciągu 36 godzin (36). Po podaniu do przewodu trzustkowo-żółciowego taurocholanu sodu zmiany mikroskopowe w trzustce pojawiają się już w pierwszej minucie (25, 29, 30).

Wykazano statystycznie znamienne różnice pomiędzy ocenianym mikroskopowo obszarem martwiczym trzustki pojawiającym się w czasie 15 min od podania TA a obszarem martwicy po upływie 3 godzin (26). Aho i wsp. stwierdzili, że po upływie 15 min od podania 5% TA w ilości 0,1 ml obszar martwicy obejmuje 3,3%, natomiast po 3 godzinach ok. 5,3% komórek pęcherzykowych. Różnice wykazano również oceniając w tym czasie obszar niedokrwienia. Ocena obszaru niedokrwienia przez podanie błękitu toluidyny i określenie jego koncentracji w preparacie wykazała, że po 15 min zawartość barwnika w zmienionej zapalnie trzustce wynosiła 85,4% zawartości barwnika w trzustce zdrowej. Po 3 godzinach zawartość spadała do 68,9% (26). W innym doświadczeniu Aho i wsp. potwierdzili, że wczesne zmiany martwicze pojawiają się już w pierwszych minutach zapalenia, nie obejmują jednak całego narządu, nawet w czasie 24 godzin trwania choroby (29). Stwierdzono natomiast, że zmiany krwotoczne i obrzęk pojawiające się prawie natychmiast po podaniu TA obejmują większą część gruczołu już po 15 min, co przejawia się czerwono-brunatnym zabarwieniem i powiększeniem trzustki (25).

Zmiany w naczyniach krwionośnych (przekrwienie, obrzęk ścian, wynaczynienie erytrocytów do tkanki śródmiąższowej) pojawiają się w pierwszej godzinie zapalenia, a ich nasilenie obserwuje się w kolejnych godzinach (25, 26, 29, 30). Kusterer i wsp. badając zmiany zachodzące w mikrokrążeniu podczas ostrego zapalenia trzustki opisali stopień zwężenia naczyń, przyleganie leukocytów do ich ścian oraz perfuzję płacików trzustkowych (30). Podanie taurocholanu wywołało maksymalne zwężenie tętnic międzypłatowych w czasie 103±19, natomiast nie wywołało znaczniejszej zmiany śred-

565

an increase in the death rate of the group (25, 27). The death rate of taurocholan-induced pancreatitis is 100% leading towards death within 36 hours (36). The administration of sodium taurocholate into the pancreato-biliary duct shows histological changes during the first minute after administration under microscopy (25, 29, 30).

Statistically significant microscopic changes were observed between the necrotic areas (percentage of the whole pancreas) during the first 15 minutes and the area of necrosis after 3 hours (26). Aho and co-workers, as well as others noted that after 15 minutes following the administration of 0.1 ml 5% sodium taurocholate the necrotic area covered 3.3%, whereas after 3 hours it comprised 5.3% of acinar cells. Differences were also noted in the degree of ischemia. Ischemic areas were analyzed by administering toluidine blue and measuring its concentration in the specimen. Analysis demonstrated that after 15 minutes the dye had covered 85.4% of the inflamed pancreas compared to the healthy pancreas, which decreased to 68.9% after 3 hours (26). In another study, Aho et al, proved that early necrotic changes were observed during the first minute but did not cover the entire pancreas even 24 hours after (29). However, they described edematous and hemorrhagic changes immediately after the administration of TA, which covered most of the pancreas within 15 minutes, presenting as a reddish-brown color, as well as enlargement of the pancreas (25).

Changes in blood vessels (hyperemia, wall edema, erythrocyte extravasation to extracelluar tissue) were observed within the first hour of inflammation and intensified during following hours (25, 26, 29, 30). Microcirculatory perfusion changes during acute pancreatitis were studied by Kusterer et al. describing blood vessel stenosis, leucocyte adhesion to vessel walls and pancreatic lobular perfusion (30). The administration of taurocholan caused maximum interlobular artery stenosis after 103±19s but showed no significant effect on the diameter of interlobular veins. However, it demonstrated an increase in leucocyte adhesion to vessel walls. The following steps, according to different authors are involved in microcirculatory perfusion changes following taurocholan-induced pancreatitis: interlobular pancreatic artery stenosis leading towards lobular ischemia, impaired capillary perfusion,

566

K. A. Kuśnierz i wsp.

nicy żył międzypłatowych. Kolejność zmian w mikrokrążeniu zmienionej zapalnie (przez podanie taurocholanu) trzustki jest według autorów następująca: zwężenie międzypłatowych tętnic trzustkowych powodujące niedokrwienie płacików, utrudnienie perfuzji przez kapilary, reperfuzja z przyleganiem leukocytów do endotelium żył międzypłatowych (30). Oprócz badań nad histopatologicznymi zmianami w tkankach objętych zapaleniem, będących m.in. wynikiem zaburzeń ukrwienia, prowadzi się pomiary samego mikrokrążenia. Wśród metod wykorzystywanych do jego oceny najczęściej wymienia się metody termiczne, ocenę wysycenia tkanek tlenem za pomocą przezskórnego pomiaru pO2, tradycyjną kapilaroskopię, wideokapilaroskopię fluoroscencyjną oraz metody radioizotopowe (17-23).

Połączenie kapilaroskopii z technikami komputerowymi i fluoroscencyjnymi stworzyło wideokapilaroskopię, która pozwala na ocenę naczyń włosowatych, przestrzeni pozanaczyniowych oraz analizę filtracji osocza (19). Metodą optyczną jest pletyzmografia fotoelektryczna, w której dokonuje się pomiaru intensywności światła odbitego i rozpraszanego lub przepuszczanego przez badaną tkankę, co związane jest z jej globalnym ukrwieniem. Perfuzja trzustki zmienionej zapalnie była przedmiotem badań wielu autorów. Aho i wsp. potwierdzili spadek perfuzji i niedokrwienie narządu, określając w preparacie trzustki szczura odsetkową zawartość podanego przyżyciowo dożylnie błękitu toluidyny. Japońscy naukowcy przepływ krwi w trzustce oceniali na podstawie metody przenikania gazowego wodoru (HGCM), porównali oni zmiany mikrokrążenia w zapaleniu trzustki wywołanym stresem oraz w zapaleniu ceruleinowym (37). W obu grupach największy spadek perfuzji wystąpił w czasie pierwszej godziny obserwacji.

Nową metodą wykorzystywaną do określenia perfuzji trzustki jest użycie lasera Dopplera. Warunkiem precyzji badania jest porównywanie wyników z wartościami wyjściowymi.

Jest to spowodowane dużą zmiennością osobniczą i szerokimi granicami wartości prawidłowych u osób zdrowych (20, 38). Nie wyklucza to jednak dokładności badania, ponieważ najważniejsze są różnice pomiędzy wartością wyjściową i końcową (38). Dlatego też część autorów określa tę różnicę jako odsetki spadku lub wzrostu perfuzji w stosunku do pomiaru wyjściowego (39, 40). Znane są również, prowadzo-

reperfusion of adhered leucocytes to the interlobular vein endothelium (30).

Apart from studies concerning histopathological changes of inflamed pancreatic tissue caused by impaired perfusion, the method of microcirculatory perfusion measurement was also subject in a number of studies. Methods most commonly used included thermal methods, transcutaneous pO2 saturation, traditional capillaroscopy, fluorescent videocapillaroscopy and radioactive isotopic methods (17-23). Abovementioned capillaroscopy enables to visualize the movement of a blood cell in the capillary and also measure the actual perfusion velocity.

The addition of computerization and fluorescent methods lead towards vidocapillaroscopy, which enabled capillary, extracellular space and plasma filtration analysis (19). An optical method of analysis is photoelectric plethysmography in which the measurement of the intensity of refracted and divergent light rays or those passing through an analyzed tissue express the degree of perfusion. The perfusion of the inflamed pancreas was subject of numerous studies.

Aho et al. described the decrease in perfusion and ischemia of the pancreas by noting the percentage concentration of administered toluidine blue in rat pancreas specimens. Japanese scientists analyzed pancreatic blood perfusion based on the method of hydrogen penetration (HGCM). They compared microcirculatory perfusion changes in stress-induced pancreatitis and cerulein-induced pancreatitis (37).

A new method of pancreatic microcirculatory perfusion analysis is laser Doppler velocimetry. The condition for accuracy in the study is the need for comparison with initial values.

This was brought about by significant individual variations and a wide range of physiological values in healthy patients (20, 38). This however, does not prevent an accurate study as the most important factor is the difference between initial and final values (38). Thus, several authors noted the difference as the percentage decrease or increase of perfusion, in comparison to initial values (39, 40). There is also a study by Han-Ming and co-workers in which the effect of cat-scan contrast medium (Hypaque) on pancreatic perfusion in rats following cerulein-induced pancreatitis was investigated (41). Kusterer et al., on the other hand, used the laser Doppler method of perfusion change analysis following pancreatitis induced by 4% taurocholate. They showed that tauro-

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

ne przez Han-Minga, badania wpływu stosowanego w tomografii komputerowej środka kontrastowego (Hypaque) na perfuzję w trzustce szczura po wywołaniu ostrego ceruleinowego zapalenia (41). Cytowany już Kusterer i wsp. używając laser Dopplera rejestrowali zmiany przepływu w trzustce z ostrym zapaleniem wywołanym 4% taurocholanem. Wykazali oni, że taurocholan spowodował znaczne zmniejszenie przepływu przez mikrokrążenie.

Podane przez autorów wartości w jednostkach perfuzji PU są następujące: wartość początkowa 300±69, wartość końcowa po 30 min trwania OZT 201±51. Podanie do przewodu 0,9% soli fizjologicznej nie spowodowało zmian perfuzji (wartość wyjściowa 291±38, wartość końcowa 313±35) (30). Spadek przepływu wyniósł w grupie z zapaleniem ok. 30%.

W wykonanym przeze mnie doświadczeniu spadek w czasie pierwszej godziny zapalenia wynosi ok. 38% (średnia wartość w pierwszej godzinie zapalenia 154 PU, w drugiej 133 PU, w trzeciej 100 PU). Analizując zmiany perfuzji w zapaleniach trzustki wywołanych przez różne czynniki etiologiczne należy przytoczyć pracę Furukawy i wsp., którzy analizowali mikrokrążenie trzustki w czasie OZT wywołanego stresem (zanurzenie szczura w wodzie) oraz ceruleiną (37). Do pomiarów używali metody przenikania gazowego wodoru wykonując badania w odstępach godzinnych. Zmiany odsetkowe podano porównując jedynie wartość wyjściową z wartością odpowiadającą wielkości perfuzji po 5 godzinach trwania OZT. Wyniki przedstawiały się następująco: po 5 godzinach trwania ceruleinowego zapalenia perfuzja spadła o 40%, w zapaleniu wywołanym stresem o 70%. Podobne dane dla okresu 1 i 3 godzin określone na podstawie zamieszczonego wykresu przedstawiają się następująco: w zapaleniu ceruleinowym spadek wynosił 50%, w zapaleniu wywołanym stresem (zanurzenie szczura w wodzie) 70%. Inni autorzy podają, że perfuzja po 4 godzinach trwania ceruleinowego OZT obniża się o 87±16% (41). W naszym doświadczeniu spadek w zapaleniu taurocholanowym między 1 i 3 godziną trwania zapalenia wyniósł 60%. Ponieważ każda z przedstawionych prac różni się od pozostałych metodyką badań (rodzaj, dawka i stężenie podawanych związków, okresy i metody pomiaru mikrokrążenia), otrzymane wyniki nie mogą być porównywane ze sobą, stanowią one jednak dokumentację,

567

cholan caused a significant decrease in microcirculatory perfusion. The values presented by the author in perfusion units (PU) are as follows: initial value 300±69, final value after 30 minutes of acute pancreatitis 201±51.The administration of 0.9% normal saline did not lead to any changes in perfusion (initial value 291±38, final value 313±35) (30).The decrease in perfusion in the group with pancreatitis was approx. 30%.

In my experiment, I noted a decrease of approx. 38% during the first hour following the onset of the inflammatory process (average value in the first hour of pancreatitis was 154 PU, in the second 133 PU, in the third 100 PU).

During perfusion analysis following substance-induced pancreatitis one most mention the study of Furukawa et al. who analyzed microcirculatory perfusion in stress-induced pancreatitis (submerging a rat in water) and following the administration of cerulein (37). They used an hourly hydrogen penetration method of measurement. Results in absolute values (ml/min/ 100 g) were obtained for each hourly interval and plotted on a graph. Percentage variations were determined comparing initial values and values of perfusion after a 5-hour period of acute pancreatitis. Results were as follows: after 5 hours of cerulein-induced pancreatitis perfusion decreased to 40%, while in case of stressinduced pancreatitis 70%. Comparably the period after the 1st and 3rd hour was as follows: in case of cerulein-induced pancreatitis- 50%, while stress-induced pancreatitis- 70%. Other authors noted an 87±16% decrease in perfusion after 4 hours following cerulein-induced pancreatitis (41). In my experiment, the decrease in perfusion between the 1st and 3rd hour of taurocholan-induced pancreatitis was 60%.

Different study results are non-comparable as different analysis and measurement techniques (type, substance dosage and concentration, time periods, method of microcirculatory measurement) are used. There exist data which propose a view on microcirculatory perfusion in acute pancreatitis.

CONCLUSIONS 1. Acute pancreatitis leads towards gradual decrease in organ perfusion – most significantly observed between the 1st and 2nd hour following the onset of acute pancreatitis.

568

K. A. Kuśnierz i wsp.

która tworzy obraz zmian mikrokrążenia w ostrym zapaleniu trzustki.

WNIOSKI 1. W ostrym zapaleniu trzustki następuje stopniowy spadek perfuzji narządu – najbardziej zaznaczony w okresie między 1 a 2 godziną przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

2. Spadek perfuzji po podaniu do przewodu trzustkowego taurocholanu sodu jest znamiennie większy od spadku wywołanego podażą soli fizjologicznej, co dowodzi o silnym działaniu uszkadzającym taurochola-

2. The decrease in perfusion involved with the administration of sodium taurocholate into the pancreato-biliary duct is significantly greater than the decrease following the administration of normal saline, which proved the strong destructive effect of taurocholan and underlined the fact that taurocholaninduced pancreatitis was one of it’s most severe cases.

nu i potwierdza fakt, że zapalenie taurocholanowe należy do grupy ciężkich.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Niederau C, Niederau M, Luthen R i wsp.: Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology 1990; 99: 1120-27.

2. Reinheckel T, Nedelev B, Prause J i wsp.: Occurrence of oxidatively modified proteins: an early event in experimental acute pancreatitis. Free Radic Biol Med 1998; 24: 393-400.

3. Eryani S, Payer J, Huorka M i wsp.: Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis. Bratisl Lek Listy 1998; 99: 303-11.

4. Farkas G, Marton J, Nagy Z i wsp.: Experimental acute pancreatitis results in increased blood-brain barrier permeability in the rat: a potential role for tumor necrosis factor and interleukin 6. Neurosci Lett 1998; 242: 147-50.

5. Jastrzębski J: Ostre zapalenie trzustki. a-medica press, Bielsko-Biała 1998.

6. Liu CL, Lo CM, Fans T: Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management. Worl J Surg 1997; 21: 149-54.

7. Ranson JHC: Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 136-42.

8. Bassi DG, Foitzik T, Rattner DW i wsp.: Failure of pentoxifylline to ameliorate severe acute pancreatitis in the rat: results of a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1994; 22: 1960-63.

9. Kao JT, Hsiao WH, Yu CJ i wsp.: Newly identified misseense mutation reduced lipoprotein lipase activity in Taiwanese patients with hypertriglyceridemia. J Formos Med Assoc 1999; 98: 606-12.

10. Kyogoku T, Manabe T, Tobe T: Role of ischemia in acute pancreatitis.Hemorrhagic shock converts edematous pancreatitis to hemorrhagic pancreatitis in rats. Dig Dis Sci 1992; 37: 1409-17.

11. Sakorafas GH, Tsiotos GG, Bower Tc i wsp.: Ischemic necrotizing pacreatitis. Two case reports and review of the literature. In J Pancreatol 1998; 24: 117-21.

12. Novaes G, de-Queiroz AC, das-Neves MM i wsp.: Induction of acute and chronic pancreatitis with use of the toxin of the scorpion Tityus serrulatus: experimental model in rat. Arq Gastroenterol 1998; 35: 216-22.

13. Gabryelewicz A, Rydzewska G: Wybrane zagadnienia z patofizjologii chorób trzustki. Red. Kozuschek W: Chirurgia trzustki. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1999, s.49-63.

14. Klar E, Messmer K, Warshaw AL i wsp.: Pancreatic ischaemia in experimental acute pancreatitis: mechanism, significance and therapy. Br J Surg 1990; 77: 1205-10.

15. Vollmar B, Preissler G, Menger MD: Small-volume resuscitation restores hemorrhage-induced microcirculatory disorders in rat pancreas. Crit Care Med 1996; 24: 445-50.

16. Dobosz M, Hać S, Mionkowska L i wsp.: Zaburzenia mikrokrążenia w trzustce w ceruleinowym ostrym zapaleniu trzustki u szczurów z uwzględnieniem wpływu tlenku azotu i heparyny. Wiad Lek 1997; L, supl. 1, cz. 2: 108-13.

17. Fagrell B: Microcirculatory methods for the clinical assessment of hypertension, hypotension, and ischemia. Ann Biomed Eng 1986; 14: 163-73.

18. Fagrell B: Peripheral vascular diseases. W: Laser-Doppler blood flowmetry. Red. Shepherd AP, Oberg PA. Stochkolm, Sweden: Kluwer Academic Publishers. Norwell, MA, 1990; s. 201-13.

19. Jawień A: Mikrokrążenie. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Red. Noszczyk W. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1998; s. 40-52.

20. Maniewski R: Wykorzystanie metody LaserowoDopplerowskiej w badaniach mikrokrążenia krwi.

W: Zastosowanie laserów w medycynie. Lasery nisko i wysokoenergetyczne w medycynie. Zegrze k/ Warszawy: X Krajowa Szkoła Optoelektroniki, 2426 kwietnia 1995. Sekcja A, s. 179-87.

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

21. Niinikoski J, Kuttila K: Adequacy of tissue oxygenation in cardiac surgery: regional measurements.

Crit Care Med 1993; 21(2 Suppl.): S77-83.

22. Pruszyński B, Graban W, Królicki L i wsp.: Rozpoznawanie chorób naczyń. W: Choroby naczyń.

Red. Rykowski H.Wyd. 2. PZWL, Warszawa 1990; s.79-106.

23. Saumet JL, Fabry R, Girard P i wsp.: LaserDoppler flowmetry, transcutaneous oxygen pressure and thermal clearance in patients with vascular intermittent claudication. Int J Microcirc Clin Exp 1993; 12: 1173-83.

24. Kvernebo K, Slagsvold CE, Gjolberg T: LaserDoppler flux reappearance time (FRT) in patients with lower limb atherosclerosis and healthy controls. Eur J Vasc Surg 1988; 2: 171-76.

25. Aho HJ, Koskensalo SM.-L, Nevalainen TJ: Experimental pancreatitis in the rat. Sodium taurocholate–induced acute haemorrhagic pancreatitis.

Scand J Gastroenterol 1980; 15: 411-16.

26. Aho HJ, Nevalainen TJ, Aho AJ: Experimental pancreatitis in the rat. Development of pancreatic necrosis, ischemia and edema after intraductal sodium taurocholate injection. Eur Surg Res 1983; 15: 28-36.

27. Aho HJ, Suonpaa K, Ahola RA: Experimental pancreatitis in rat- ductal factors in sodium taurocholate-induced acute pancreatitis. Exp Pathol 1984; 25: 73-79.

28. Rueda JC, Ortega L, Arguello JM: Acute experimental pancreatitis in rat induced by sodium taurocholic acid: objective quantification of pancreatic necrosis. Virchows Arch a Pathol Anat Histopathol 1992; 420: 117-20.

29. Aho HJ, Nevalainen TJ: Experimental pancreatitis in the rat. Ultrastructure of sodium taurocholate–induced pancreatic lesions. Scand J Gastroenterol 1980; 15: 4174-24.

30. Kusterer K, Poschmann T, Friedemann A: Arterial constriction, ischemia-reperfusion and leukocyte adherence in acute pancreatitis. Am J Physiol 1993; 265(1Pt1): G165-G171.

31. Andrzejewska A, Długosz JW, Jurkowska G: The effect of antecedent acute ethanol ingestion on the

569

pancreas ultrastructure in taurocholate pancreatitis in rats. Exp Mol Pathol 1998; 65: 64-77.

32. Fric P, Slaby J, Kasafirek E: Effective peritoneal therapy of acute pancreatitis in the rat with glutaryl-trialanin-ethylamide: a novel inhibitor of pancreatic elastase. Gut 1992; 33: 701-06.

33. Iovanna JL, Keim V, Michel R: Pancreatic gene expression is altered during acute experimental pancreatitis in the rat. Am J Physiol 1991; 261(3Pt1): G485-G489.

34. Morisset J, Iovanna J, Grondin G: Localisation of rat Pancreatitis-Associated Protein during bile salt-induced pancreatitis. Gasrtoenterology 1997; 112: 543-50.

35. Ziaja K, Nowakowski P, Zaniewski M i wsp.: Śródoperacyjna ocena ukrwienia esicy metodą Laser-Doppler u chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 1996; 68: 1250-555.

36. Dryka T, Radwańska-Korzeniowska U, Jesipowicz M i wsp.: Wpływ heparyny na przebieg niektórych powikłań narządowych w doświadczalnym ostrym zapaleniu trzustki u szczurów. Wiad Lek 1997; L, supl. 1, cz. 2: 89-94.

37. Furukawa M, Kimura T, Sumii T i wsp.: Role of local pancreatic blood flow in development of hemorrhagic pancreatitis induced by stress in rats.

Pancreas 1993; 8: 499-505.

38. Zaniewski M: Dynamika zmian przepływu krwi w mikrokrążeniu wybranych narządów jamy brzusznej u chorych leczonych operacyjnie z powodu niedrożności dystalnego odcinka aorty. Rozprawa habilitacyjna 1998. Śl. AM w Katowicach.

39. Dobosz M, Wajda Z, Hać S i wsp.: Nitric oxide, heparin and procaine treatment in experimental ceruleine – induced acute pancreatitis in rats. Arch Immunol Ther Exp 1999; 47: 155-60.

40. Beger HG, Rau B, Mayer J i wsp.: Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-135.

41. Chen HM, Shyr MH, Chi CP i wsp.: Effects of timing of diatrizoate (water-soluble contrast medium) administration on pancreatic microcirculatory derangement in cerulein pancreatitis in rats. J Trauma 2000; 48: 689-94.

Pracę nadesłano: 28.08.2002 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy wykorzystali w pracy znany model doświadczalny polegający na wywołaniu ostrego zapalenia trzustki (OZT) podaniem taurocholanu sodu do przewodu trzustkowo-żółciowego szczura. Interesującą nowością tej pracy jest wprowadzenie do oceny mikrokrążenia trzustki metody laser-Doppler.

Ostre zapalenie trzustki wywołane jest wewnątrzkomórkową aktywacją proenzymów tra-

In this study the Authors applied a known experimental model in which acute pancreatitis (AP) was induced in rats, following the administration of sodium taurocholate into the pancreato-biliary duct.

Introduction of the laser Doppler method into pancreatic microcirculatory perfusion analysis should be considered as an interesting novelty.

570

K. A. Kuśnierz i wsp.

wiennych, spowodowanych kolokalizacją ziarnistości zymogenu oraz enzymów lizosomalnych, w tym kotepsyny B. Teorię kolokalizacji uznaje się powszechnie za wstępny wewnątrzkomórkowy etap OZT. Prawidłowo funkcjonujące wydzielanie powoduje uwalnianie do światła przewodów trzustkowych proenzymów z ziarnistości zymogenowych, które pozostają nieaktywne. We wczesnej fazie OZT nadal syntetyzowane są enzymy i gromadzone w komórkach pęcherzykowych, gdyż zablokowana jest egzocytoza. Dochodzi do nieprawidłowej segregacji enzymów i ziarnistości zymogenowych oraz lizosomów, a następnie połączenia obu wakuoli, co powoduje wewnątrzkomórkową aktywację trypsynogenu przez lizosomalną katepsynę B i dalszą aktywację proteaz i fosfolipaz odpowiedzialnych za uszkodzenie miąższu. Zachodzi także zjawisko tzw. wydzielania bazolateralnego (czyli do miąższu trzustki) aktywnych enzymów, co rozpoczyna obraz uszkodzenia i martwicy komórek oraz pogorszenia perfuzji trzustki. Ten mechanizm wykazano nie tylko w doświadczalnym zapaleniu trzustki wywołanym ceruleiną, ale także w zapaleniu wywołanym zamknięciem przewodu trzustkowego, a więc w podobnym mechanizmie jak u ludzi.

Wszystkie przyczyny OZT, które wymieniają Autorzy, najprawdopodobniej prowadzą do upośledzenia przepływu w trzustce, a więc takich zmian w mikrokrążeniu, które ostatecznie najpewniej odpowiedzialne są za obraz morfologiczny postaci martwiczo-krwotocznej ostrego zapalenia trzustki. Stąd też prace, które oceniają mikrokrążenie trzustki w ostrym zapaleniu tego narządu są ważne, ponieważ mikrokrążenie ogniskuje większość, a może wszystkie możliwe punkty patomechanizmów OZT. W mikrokrążeniu przecież rozgrywa się reakcja zapalna, tutaj również działają mechanizmy obronne. W przypadkach przewagi zjawisk agresji nad czynnikami ochrony (SIRS, CARS, MARS) dochodzi do nasilenia reakcji zapalnej i w konsekwencji może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Niewydolność mikrokrążenia, czyli definitywne pogorszenie przepływu krwi w trzustce, jest najczęściej skutkiem, ale istnieje również możliwość, że pogorszenie przepływu krwi w mikrokrążeniu może być pierwotnym czynnikiem sprawczym OZT (hipowolemia!).

Acute pancreatitis is caused by the intracellular activation of digestive proenzymes following the colocalization of zymogene gels and lysosomal enzymes, catepsine B inclusive. The co-localization theory has been widely recognized as the preliminary intracellular stage of AP. A properly functioning secretion starts the release of proenzymes, which remain inactive, from zymogene gels into pancreatic ducts. During the early stage of AP, enzymes continue to be synthesized and collected by acinar cells due to blockage of exocytosis. Abnormal segregation of enzymes and zymogene gels, as well as lysosomes followed by the connection of both vacuoles occurs, which leads towards the intracellular activation of trypsinogene by means of lysosomal catepsine B, and proceeds with the activation of proteases and phospholipases responsible for pancreatic tissue lesions. Moreover, one can observe a factor recognized as the so-called basolateral secretion (into the pancreatic tissue) of active enzymes, which begins the picture of cellular lesions and necrosis, as well as exacerbation of pancreatic perfusion. The foregoing mechanism was recorded not only in experimental cerulein-induced AP but also in that induced by the closure of the pancreatic duct.

Thus, being a similar mechanism as in humans.

All causes of AP specified by the authors are very likely to result in the handicap of pancreatic perfusion. One should not forget about microcirculation changes that are certain to be ultimately responsible for the morphological picture of the hemorrhagic necrotizing form of AP. Therefore, any scientific investigation aimed to examine the pancreatic microcirculatory perfusion in AP is of vital importance, as microcirculation concentrates the majority or presumably all the existing points of AP pathomechanisms. This is where inflammatory reactions occur and moreover, where protective mechanisms are active. In cases of aggressive factors outnumbering protective ones (SIRS, CARS, MARS), the intensification of inflammatory reactions occurs and may consequently lead towards multiorganic dysfunctions (MODs).

Microcirculatory perfusion insufficiency, namely the definite deterioration of pancreatic blood perfusion, is most frequently a final effect, but it is also likely that the deterioration of microcirculatory blood perfusion can be a primary factor in contributing to AP (hypovolemia).

Experimental scientific studies concerning the subject of pancreatic perfusion deterioration have indicated that the following should be searched for: 1) evaluative methods of pancreatic microcirculatory perfusion in AP patients,

Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki

Z prac doświadczalnych poruszających tematykę pogorszenia perfuzji trzustki wynika ukierunkowanie do poszukiwania: 1) metod oceny mikrokrążenia trzustki u chorych z OZT, 2) metod zapobiegania zaburzeniom mikrokrążenia, 3) możliwości leczniczych zaistniałych zaburzeń.

Niestety, dotychczasowe osiągnięcia naukowe w tym zakresie są niezadowalające, a więc dokładna ocena perfuzji w trzustce w warunkach klinicznych jest praktycznie rzadko możliwa do oceny, skuteczne metody zapobiegania i leczenia właściwie są nieznane, próby stosowania leków takich jak heparyna, wymiatacze wolnych rodników (ACC, wit. A, C, E, pentoksyfilina, mannitol), znieczulenie zewnątrzoponowe nie spełniają wszystkich pokładanych nadziei. Dlatego też ciężka postać OZT pozostaje nadal dla chirurgii poważnym wyzwaniem.

Wyniki prezentowanej pracy wykazują pogorszenie perfuzji trzustki u zwierząt w ostrym zapaleniu wywołanym taurocholanem sodu.

Oceny perfuzji dokonano z użyciem lasera Dopplera. Chociaż wyników pracy nie można przenieść bezpośrednio na trzustkę ludzką, to jednak wnosi ona wiele poznawczych elementów do patogenezy OZT.

571

2) preventive methods resolving microcirculatory disorders, 3) possibilities to cure existing disorders.

Unfortunately, latest scientific achievements within this field remain unsatisfactory. Exact evaluation of pancreatic perfusion under clinical conditions is hardly ever possible; effective methods of prevention and treatment are practically unknown. Neither attempts to apply drugs such as heparin, free radical scavengers (ACC, vit. A, C, E, pentoxyfilin, mannitol), nor epidural anesthesia fulfill all expectations. Therefore, the severe form of AP remains an immediate challenge for surgery.

Results included in this study proved the exacerbation of pancreatic perfusion in animals with sodium taurocholate-induced AP. Perfusion was evaluated by means of the laser Doppler flowmetry method. Though results cannot directly relate to the human pancreas, the study itself contributes a number of informative elements to AP pathogenesis. The study is methodologically correct; the presentation of the problem discussed is clear and instructive. Thus, merits publication in the Polish Surgical Review.

Dr hab. med. Stanisław Głuszek prof. nadzw. Akademii Świętokrzyskiej

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 572–578

DOŚWIADCZENIA WŁASNE W LECZENIU ŁAGODNYCH GUZÓW WĄTROBY* OWN EXPERIENCE IN THE SURGICAL TREATMENT OF BENIGN HEPATIC NEOPLASMS

PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, SŁAWOMIR MROWIEC, JAKUB CIOSEK Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe, do roku 1997 prof. dr hab. Z. Górka

Cel pracy. Przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego łagodnych guzów wątroby.

Materiał i metodyka. Od stycznia 1990 do grudnia 2000 r. w naszej klinice operowano 239 chorych z rozpoznaniem guza wątroby. U 106 (44%) chorych rozpoznano łagodny guz wątroby, średnia wieku chorych 52 lata (26-72 lata). Wykonano następujące rodzaje zabiegów: resekcje duże (hemihepatektomia) – 9 (8%), resekcje małe (segmentektomia, resekcja klinowa) – 42 (40%), wyłuszczenie guza – 36 (34%), drenaż – 12 (11%), inne – 7 (7%) chorych. Trzech chorych z torbielami wątroby leczono laparoskopowo.

Wyniki. Utrata krwi podczas zabiegu chirurgicznego średnio 500 ml (100- 2400 ml). Manewr Pringle’a (śr. 25 min) zastosowano u 34 chorych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 27 chorych (25%). Powikłania obserwowano u 4 z 9 chorych (44%) po resekcji dużej i 23 z 78 chorych (29%) po resekcji małej lub wyłuszczeniu guza. Śmiertelność szpitalna 4% (4 chorych). Średni czas hospitalizacji 24 dni (5-65 dni).

Nie obserwowano nawrotów torbieli po jej całkowitym wyłuszczeniu.

Wnioski. 1. Ograniczone resekcje wątroby u chorych z łagodnym guzem wątroby są zabiegami z niskim wskaźnikiem powikłań i śmiertelności. 2. Laparoskopia jest skuteczną metodą w leczeniu torbieli komunikujących się z powierzchnią wątroby.

Słowa kluczowe: guz wątroby, resekcja wątroby, powikłania Aim of the study was to present surgical treatment results in case of benign hepatic neoplasms.

Material and methods. During the period between January 1990 – December 2000, 239 patients underwent surgery in our Department due to neoplastic liver diseases. Benign liver diseases were noted in 106 patients. The study group comprised 57 women and 39 men, aged between 26-72 years (mean age: 52 years). Only symptomatic lesions were selected for surgical management. The following surgical procedure modifications were performed: major resection (hemihepatectomy) – 9 (8%)patients, minor resection (segmentectomy, wedge resection) – 42 (40%) patients, tumor enucleation – 36 (34%) patients, drainage – 12 (11%) patients, other procedures – 7 (7%) patients. Laparoscopic management was used in three patients with liver cysts.

Results. Mean intraoperative blood loss amounted to 500 ml (100-2400 ml). Pringle’s manoeuvre (on average – 25 minutes) was performed in 34 patients. Postoperative complications were observed in 27(25%) patients. Complications were observed in 4 (44%) of 9 patients after major resection and in 23 (29%) of 78 patients, in whom minor resections or tumor enucleation had been performed. The hospital mortality rate amounted 4% (4 patients). Mean hospitalization amounted to 24 days (5-65 days). There were no cases of hepatic cyst recurrence.

Conclusions. 1. Limited resection in case of benign hepatic neoplasms is a procedure characterized by low morbidity and mortality rates. 2. Laparoscopy is effective in the management of cysts communicating with the surface of the liver.

Key words: benign hepatic neoplasm, liver resection, complications * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Doświadczenia własne w leczeniu łagodnych guzów wątroby

W ostatnich latach obserwujemy stały wzrost liczby rozpoznawanych guzów wątroby. Większość z nich jest bezobjawowa i wykrywana przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej jamy brzusznej. Duża część zmian ogniskowych wątroby jest łagodna i nie wymaga leczenia operacyjnego. Dlatego dokładna diagnostyka ma szczególnie istotne znaczenie dla właściwego postępowania terapeutycznego.

Czasami ustalenie prawidłowego rozpoznania, nawet w przypadku „olbrzymich” guzów wątroby, jest możliwe tylko podczas operacji (1). Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest metodą kontrowersyjną, przez wielu uważaną za niecelową i niebezpieczną (2). Dlatego stale wzrasta liczba wskazań do resekcji wątroby na oddziałach chirurgicznych. Zabieg ten w doświadczonych ośrodkach stał się bezpieczny i ma niski wskaźnik powikłań oraz śmiertelności pooperacyjnej (3).

Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego łagodnych guzów wątroby.

573

The amount of diagnosed hepatic neoplasms has increased during recent years. Most, are asymptomatic and found incidentally during ultrasound examinations or abdominal computer tomography. Most focal hepatic lesions are benign and do not require surgical intervention. An accurate diagnostic process is therefore essential, since it enables to establish the best therapeutical option available.

Sometimes accurate diagnosis can only be established intraoperatively, even in case of giant hepatic tumors (1). Fine-needle aspiration biopsy is a controversial diagnostic tool, often deemed hazardous, yielding inadequate results (2). Therefore, the range of indications towards surgery, and number of liver resections have grown. When performed by an experienced team, resection is a valid therapeutical option, characterized by low complication and mortality rates (3).

The aim of this study was to present surgical treatment results in case benign hepatic neoplasms.

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1990 do grudnia 2000 r.w naszej klinice operowano 239 chorych z rozpoznaniem guza wątroby. U 106 chorych z tej grupy stwierdzono łagodny guz wątroby (67 kobiet, 39 mężczyzn). Średnia wieku chorych wynosiła 52 lata (26-72 lata). Chorych kwalifikowano do operacji na podstawie badań obrazowych, głównie usg, KT i w wybranych przypadkach angiografii tętnicy wątrobowej. W trakcie diagnostyki przedoperacyjnej nie wykonywano biopsji cienkoigłowej. Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych z łagodnymi guzami wątroby, które były: – objawowe, – podejrzane o przemianę złośliwą, – większe niż 5 cm, – powodujące krwawienie, – zagrażające pęknięciem.

Podczas zabiegu jamę brzuszną otwierano cięciem pośrodkowym górnym lub pod prawym łukiem żebrowym. Przed podjęciem decyzji o zakresie resekcji rutynowo wykonywano śródoperacyjną ultrasonografię. Podczas rozległych resekcji stosowano manewr Pringle’a. Miąższ wątroby przecinano za pomocą elektrokoagulacji, noża oraz dyssektora ultradźwiękowego.

Widoczne na przekroju wątroby naczynia tętnicze, żylne i drogi żółciowe podwiązywano

MATERIAL AND METHODS During the period between January 1990December 2000, 239 patients underwent surgery in our Department due to neoplastic liver diseases. Benign liver diseases were found in 106 patients. The study group comprised 67 women and 39 men, aged between 26-72 years (mean age: 52 years). Selection towards surgery was based upon imaging examinations, mainly ultrasound (US), computer tomography (CT), and in selected cases, hepatic arteriography. Fine-needle aspiration biopsy was not included in the preoperative diagnostic process.

Patients with benign liver tumors underwent surgical interventions when these lesions were as follows: – symptomatic, – suspected of malignant transformation, – exceeding 5 cm, – causing hemorrhage, – threatening to rupture.

The abdomen was opened by means of an upper midline or right infracostal incision.

Before the extent of resection was determined, intraoperative ultrasound was routinely performed. If extensive resection was anticipated, Pringle’s manoeuvre was performed.

Liver parenchyma was dissected using elec-

574

P. Lampe i wsp.

szwami katgutowymi lub PDS. Przekrój mniejszych odgałęzień naczyniowych zamykano koagulacją argonową. U wszystkich chorych zakładano dreny.

Przyczyny operacji chorych (n=106) z łagodnymi guzami wątroby były następujące: torbiel – 45 (42%), naczyniak – 22 (21%), ropień – 21 (20%), gruczolak wątroby – 8 (7%), ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) – 5 (5%), inne – 5 (5%). Średnia wielkość operowanych guzów wątroby wynosiła 7,5 cm (4-22 cm).

Wykonano następujące rodzaje zabiegów: resekcja duża (hemihepatektomia) – 9 (8%), resekcja mała (wycięcie klinowe, segmentektomia) – 42 (40%), wyłuszczenie guza – 36 (34%), drenaż – 12 (11%), inne – 7 (7%) chorych. Rodzaj zabiegu chirurgicznego w zależności od patologii wątroby przedstawiono w tab. 1.

Najczęstszą przyczyną operacji w grupie łagodnych guzów wątroby były torbiele niepasożytnicze. Podczas klasycznej operacji zwykle starano się je wyłuszczać w całości. Trzech chorych w tej grupie leczono laparoskopowo, wycinając fragment ściany torbieli (tzw. deroofing).

WYNIKI Utrata krwi podczas zabiegu wyniosła średnio 500 ml (100-2400 ml). Manewr Pringle’a zastosowano u 34 (32%) chorych. Średni czas niedokrwienia wątroby wyniósł 25 min (od 12 do 45 min). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 27 (25%) chorych (tab. 2). Powikłania obserwowano u 4 z 9 chorych (44%) po resekcji dużej i 23 z 78 chorych (29%) po resekcji małej lub wyłuszczeniu guza. Wczesną relaparotomię wykonano u jednego chorego z powodu krwawienia z przekroju wątroby. Nawrót ropnia wątroby po drenażu był przyczyną relaparotomii u 5 (24%) chorych. Śmiertelność szpitalna

trocoagulation, scalpel and an ultrasound dissector.

Arteries, veins and bile ducts noted on liver cross-section were ligated using catgut sutures or PDS. Smaller blood vessel branches were closed using argon beam coagulation.

Downward drainage was inserted in all patients.

Most significant indications towards surgical treatment of benign hepatic neoplasms (106 patients) were as follows: liver cyst – 45 patients (42%), angioma – 22 patients (21%), hepatic abscess – 21 patients (20%), adenoma – 8 patients (7%), focal nodular hyperplasia (FNH) – 5 patients (5%), other forms of benign neoplasm – 5 patients (5%). Mean diameter of the operated tumor was 7.5 cm (ranging between 4-22 cm).

The following surgical procedure modifications were performed: major resection (hemihepatectomy) – 9 patients (8%), minor resection (segmentectomy, wedge resection) – 42 patients (40%), tumor enucleation – 36 patients (34%), drainage – 12 patients (11%), other procedures – 7 patients (7%). Table 1 presents surgical interventions, dependent on the diagnosed liver pathology.

The most frequent type of benign hepatic neoplasm observed in our patients was cystic disease. During the classical procedure we tried to achieve complete cyst enucleation. In three of these patients laparoscopy was performed with excision of a cystic wall fragment (de-roofing).

RESULTS Mean intraoperative blood loss amounted to 500ml (100-2400 ml). Pringle’s manoeuvre was performed in 34 patients (32%). Mean duration of normothermic ischemia, induced for the

Tabela 1. Rodzaj operacji w zależności od patologii wątroby Table 1.Type of surgery as depending on liver pathology Patologia wątroby / Liver disease Torbiel / cyst – 45 Naczyniak / angioma – 22 Ropień / abscess – 21 Gruczolak / adenoma – 8 FNH – 5 Potworniak / teratoma – 2 Inne / others – 3 Razem / total (n=106)

Resekcja duża / Major resection 6 2 1

9

Resekcja mała / Minor resection 8 14 5 7 3 2 3 42

Wyłuszczenie guza / Enucleation of tumour 30

Drenaż / Drainage 4

6

8

Inne / Others 3 2 1 1

36

12

7

Doświadczenia własne w leczeniu łagodnych guzów wątroby

575

Tabela 2. Powikłania pooperacyjne po resekcji wątroby z powodu łagodnych guzów wątroby (27 chorych – 25%) Table 2. Post-hepatectomy complications in patients operated on for benign hepatic neoplasm (27 patients – 25%) Powikłania / Complications Wysięk opłucnowy / pleural effusion Podprzeponowy zbiornik płynu / subphrenic fluid collection Zakażenie rany pooperacyjnej / wound infection Ropień podprzeponowy / subphrenic abscess Przetoka żółciowa zewnętrzna / external biliary fistula Krwotok śródoperacyjny / intraoperative haemorrhage

wyniosła 4% (4 chorych). Dwóch chorych zmarło z powodu posocznicy po drenażu ropnia wątroby. Jeden z powodu niewydolności wątroby po hemihepatektomii prawostronnej. Kolejna chora zmarła po klinowej resekcji wątroby z powodu zawału mięśnia sercowego. Nie obserwowano nawrotów torbieli po jej całkowitym wyłuszczeniu. Średni czas hospitalizacji wyniósł 24 dni (5-65 dni).

OMÓWIENIE W ostatnich latach obserwujemy istotne zmiany w chirurgii wątroby, które od zabiegów bardzo ryzykownych stały się operacjami wykonywanymi rutynowo. Nowoczesne metody obrazowania łącznie z postępem w chirurgii przyczyniły się do opracowania bezpiecznej i potencjalnie leczniczej techniki resekcji guzów wątroby (4). Dodatkowo wykazano, że już w krótkim czasie, nawet po rozległym zabiegu resekcyjnym, następuje szybka regeneracja wątroby (5). Nowej generacji aparaty ultrasonograficzne z Power Doppler i wykonywanie badań z kontrastem przyczynia się do coraz lepszego, nieinwazyjnego obrazowania i różnicowania zmian ogniskowych w wątrobie (6). Aktualnie oprócz usg niezbędne w wykrywaniu i określaniu charakteru zmian guzowatych w wątrobie są spiralna KT oraz rezonans magnetyczny (MR) (7). Diagnostyka różnicowa patologii wątroby przy użyciu markerów nowotworowych, tj. CEA i CA 19-9, okazała się niemiarodajna (8).

Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że resekcja wątroby z powodu łagodnych guzów może być wykonana z niskim wskaźnikiem powikłań i śmiertelności. Podobne rezultaty uzyskało wielu autorów prezentujących swoje doświadczenia własne w chirurgii łagodnych guzów wątroby (2, 9, 10, 11).

Podobnie jak inni autorzy uważamy, że śródoperacyjne badanie usg stanowi niezbędne uzupełnienie diagnostyki przedoperacyjnej

Liczba chorych / Number of patients 11 8 6 3 2 1

manoeuvre was 25 minutes (12-45 minutes).

Postoperative complications were observed in 27 patients (25%). Complications were observed in 4 (44%) of 9 patients after major resection and in 23 (29%) of 78 patients, in whom minor resection or tumor enucleation had been performed. Relaparotomy was performed in one patient during the early postoperative period, due to bleeding from liver cross-sections, and subsequently, in another 5 patients due to hepatic abscess recurrence after initial surgical drainage. The hospital mortality rate amounted to 4% (4 patients). The cause, being as follows: sepsis after surgical drainage – 2 patients, liver failure following right hemihepatectomy – 1 patient, myocardial infarction following wedge resection – 1 patient. There were no cases of hepatic cyst recurrence. Mean hospitalization amounted to 24 days (5-65 days).

DISCUSSION During recent years significant changes have been observed, concerning liver surgery from hazardous types of surgery to a routinely accepted therapeutical option. Modern imaging techniques and vast improvement in technical aspects of liver surgery have contributed to the development of safe and potentially curative methods of hepatic neoplasm resection (4).

Additionally, prompt regeneration of liver parenchyma has been documented, following extensive resections as well (5). The use of new generation ultrasound equipment (Power Doppler) and contrast media for better visualization are steps towards more advanced, non-invasive imaging and differentiation of focal lesions within the liver (6). Apart from ultrasonography, spiral computer tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are indispensable for the detection and detailed description of a hepatic neoplasm (7). Differential diagnosis of neoplastic liver diseases using tumor markers, such as Ca 19-9 and carcino-

576

P. Lampe i wsp.

i umożliwia podjęcie właściwej decyzji o zakresie resekcji (12). Może ono zmienić postępowanie operacyjne w stosunku do założeń przedoperacyjnych nawet u 1/3 chorych. Dlatego metoda ta jest aktualnie polecana jako rutynowa procedura podczas resekcji wątroby (13).

Stosowane są różne sposoby mające na celu zmniejszenie utraty krwi i liczby transfuzji po operacji. Wymienić tutaj należy częściowe lub całkowite zamknięcie napływu krwi do wątroby oraz hemodylucję. Z wielkością ubytku krwi podczas resekcji bezpośrednio związane są powikłania i śmiertelność pooperacyjna (14). W badaniach doświadczalnych potwierdzono dobry wynik w tamowaniu krwawienia z wątroby po zastosowaniu koagulacji argonowej (15).

W przeprowadzonym badaniu największą grupę stanowili chorzy z torbielami wątroby. Postępowanie terapeutyczne w przypadku niepasożytniczych torbieli wątroby jest nadal problematyczne. Podobnie jak inni autorzy polecamy szeroki deroofing lub wyłuszczenie w pojedynczych torbielach objawowych. Z kolei mnogie torbiele objawowe powinny być leczone przez zastosowanie oszczędnych resekcji (16, 17).

Laparoskopowa operacja wątroby może być bezpiecznie przeprowadzana u wybranej grupy chorych z małymi, łagodnymi, litymi guzami lub olbrzymimi torbielami prostymi zlokalizowanymi w segmentach przednich lub bocznych wątroby. W przypadku torbielowatości wątroby laparoskopia powinna być wykorzystana u chorych z ograniczoną liczbą dużych torbieli (18). Istotne znaczenie w tej metodzie leczenia ma umiejscowienie zmiany, staranne ustalenie wskazań do zabiegu oraz obecność co najmniej dwóch doświadczonych operatorów (19).

Niepowodzenia w chirurgii laparoskopowej torbieli wątroby są związane ze zbyt małym wycięciem powierzchni ściany (deroofing), zmianami znajdującymi się w prawych tylnych segmentach lub głęboko w miąższu wątroby oraz ich mnogością (20).

Diagnostyka łagodnych guzów wątroby, tj. gruczolak i FNH, pozostaje problemem dla klinicystów i chirurgów. Biopsja cienkoigłowa jest najlepszym sposobem różnicowania pomiędzy tymi patologiami i musi być wykonana we wszystkich wątpliwych przypadkach. U chorych z gruczolakiem wątroby resekcja jest leczeniem z wyboru (21).

embryonic antigen (CEA) have proved inadequate (8).

Our results are in accordance with reports of numerous authors (2, 9, 10, 11), and suggest that liver resection in case of benign hepatic neoplasms can be characterized by low mortality and complication rates. Similarly to other authors (12), we also believe that intraoperative ultrasound completes the preoperative diagnostic process and facilitates the decision on the extent of resection. Based on its results, the ultimate surgical technique may differ from preoperative assumptions in up to 1/3 of patients. Routine intraoperative ultrasound has therefore, been recommended during the course of each and every liver resection (13).

As postoperative morbidity and mortality are directly affected by intraoperative blood loss (14), various methods are used to control bleeding, and, consequently, the number of postoperative transfusions. Methods include total vascular exclusion of the liver and hemodilution. Experimental studies confirmed the role of argon beam coagulation in the prevention of resection-related bleeding (15).

The most frequent type of benign hepatic neoplasm observed in our patients was cystic disease. Therapy for non-parasitic liver cysts remains a problem. Similarly to other authors, we recommend broad deroofing or enucleation, the latter in case of single symptomatic cysts.

Multiple symptomatic cysts should be removed during the course of parenchyma-sparing resections (16, 17).

Laparoscopic liver surgery can be performed in a carefuly selected patient population with small, benign liver tumors and in those with giant simple cysts located in anterior or lateral liver segments. In case of liver cysts, laparoscopic management should be undertaken in patients with a limited number of large cysts (18). Indications towards surgery and lesion location are primary considerations before laparoscopic resections can be performed, and, at best, by at least two experienced surgeons (19).

The diagnostic process of benign hepatic neoplasms continues to pose problems for both, clinicians and surgeons. Surgical biopsy remains to be the best method of tumor differentiation and must be performed in all questionable cases. In patients with hepatic adenoma, resection is the procedure of choice (21).

Doświadczenia własne w leczeniu łagodnych guzów wątroby

Rozwój technik chirurgicznych umożliwia aktualnie bezpieczne przeprowadzanie operacji wątroby. Utrata krwi podczas zabiegu została zredukowana i obecnie transfuzja jest niezbędna u ok. 60% chorych po tzw. dużych resekcjach wątroby (4).

Przypuszcza się, że głównym czynnikiem wpływającym na częstość powikłań po resekcji wątroby może być niewydolność tego narządu (22). Pomimo niskiego wskaźnika śmiertelności możliwość wystąpienia groźnych powikłań w okresie pooperacyjnym wskazuje na konieczność starannej selekcji chorych do resekcji wątroby, a zabiegi powinny być wykonywane w ośrodkach specjalistycznych.

577

Improvements in surgical techniques and reduction of intraoperative blood loss have made liver surgery a safe and valid therapy in case of benign hepatic neoplasms. At present, blood transfusion is required in nearly 60% of patients who undergo radical hepatectomy (4).

Post-hepatectomy complication occurrence is mainly determined by the development of liver failure (22). Despite the fact of liver resection being presently associated with rather low mortality rates, the extent of life-threatening postoperative complications that the patient may develop suggests that meticulous selection of the patient population undergoing surgery, should precede the procedure performed in a highly specialist center.

WNIOSKI 1. Ograniczone resekcje wątroby u chorych z łagodnymi guzami wątroby są zabiegami z niskim wskaźnikiem powikłań i śmiertelności.

2. Laparoskopia jest skuteczną metodą w leczeniu torbieli komunikujących się z powierzchnią wątroby.

CONCLUSIONS 1. Limited resection in case of benign hepatic neoplasms is a procedure characterized by low morbidity and mortality rates.

2. Laparoscopy is effective in the management of cysts communicating with the surface of the liver.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Michałowicz B, Pawlak J, Małkowski P i wsp.: Postępowanie z chorymi z dużymi guzami w nadbrzuszu ocenianymi jako „olbrzymi guz wątroby”.

Pol Przegl Chir 2001; 73: 269-76.

2. Białek P, Biejat Z, Zając L i wsp.: Leczenie operacyjne łagodnych guzów wątroby. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999, tom III: 256-60.

3. Nyckowski P, Krawczyk M, Zieniewicz K i wsp.: Analiza ryzyka powikłań po resekcjach wątroby.

Wiad Lek 1997; L(supl. 1, cz. 2): 277-79.

4. Beckingham IJ, Krige JEJ: Liver tumours. Br J Surg 2001; 322: 477-80.

5. Kulig J, Nowak W, Popiela T i wsp.: Ultrasonograficzna i czynnościowa ocena procesu regeneracji miąższu wątroby po zabiegach resekcyjnych. Pol Przegl Chir 2000; 72: 881-89.

6. Ramnarine KV, Kyriakopoulou K, Gordon P i wsp.: Improved characterisation of focal liver tumours: dynamic power Doppler imaging using NC100100 echo-enhancer. Eur J Ultrasound 2000; 11: 95-104.

7. Horton KM, Bluemke DA, Hruban RH i wsp.: CT and MR imaging of benign hepatic and biliary tumors. Radiographics 1999; 19: 431-51.

8. Maestranzi S, Przemioslo R, Mitchell H i wsp.: The effect of benign and malignant liver disease on the tumour markers CA19-9 and CEA. Ann Clin Biochem 1998; 35: 99-103.

9. Habib N, Koh M, Zografos G i wsp.: Elective hepatic resection for benign and malignant liver disease: early results. Br J Surg 1993; 80: 1039-41.

10. Krawczyk M, Nyckowski P, Zieniewicz K i wsp.: Powikłania po resekcjach wątroby z powodu łagodnych zmian ogniskowych. Wiad Lek 1997; L (supl.

1, cz. 2): 289-92.

11. Nowak W, Kędra B, Kulig J i wsp.: Leczenie chirurgiczne guzów wątroby. Część I. Odległe wyniki leczenia guzów łagodnych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 669-74.

12. Nyckowski P, Krawczyk M, Leowska E i wsp.: Zastosowanie ultrasonografii śródoperacyjnej w chirurgii wątroby. Pol Przegl Chir 1995; 67: 199-205.

13. Ozsunar Y, Skjoldbye B, Court-Payen M i wsp.: Impact of intraoperative ultrasonography on surgical treatment of liver tumours. Acta Radiol 200; 41: 97-101.

14. Gozzetti G, Mazzoiotti A, Grazi GL i wsp.: Liver resection without blood transfusion. Br J Surg 1995; 82: 1105-10.

15. Postema RR, Plaisier PW, ten Kate FJW i wsp.: Haemostasis after partial hepatectomy using argon beam coagulation. Br J Surg 1993; 80: 1563-68.

16. Henne-Bruns D, Klomp HJ, Kremer B: Non-parasitic liver cysts and polycystic liver disease: results of surgical treatment. Hepatogastroenterology 1993; 40: 1-5.

578

P. Lampe i wsp.

17. Sanchez H, Gagner M, Rossi RL i wsp.: Surgical management of nonparasitic cystic liver disease.

Am J Surg 1991; 161: 113-18.

18. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J i wsp.: Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999; 229: 46066.

19. Mouiel J, Katkhouda N, Gugenheim J i wsp.: Possibilites of laparoscopic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 1-8.

20. Gigot JF, Legrand M, Hubens G i wsp.: Laparoscopic treatment of nonparasitic liver cysts: adequate selection of patients and surgical technique.

World J Surg 1996; 20: 556-61.

21. Herman P, Pugliese V, Machado MA i wsp.: Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: differential diagnosis and treatment. World J Surg 2000; 24: 372-76.

22. Belghiti J, Pateron D, Panis Y i wsp.: Resection of presumed benign liver tumours. Br J Surg 1993; 80: 380-83.

Pracę nadesłano: 15.02.2002 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi oraz Stowarzyszenie Popierania Rozwoju Proktologii uprzejmie zapraszaj¹ na V MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE Udzia³ w Sympozjum zapowiedzieli przedstawiciele proktologii z USA, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Japonii Wstêpne zg³oszenie udzia³u w Sympozjum pod adresem internetowym http://www.ics.en.pl lub przes³anie danych personalnych pod adres: Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi pl. Hallera 1, 90-647 £ód tel. 0-prefiks-42 639 30 75, fax 0-prefiks-42 639 30 76 Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 579–595

SZEŚCIOLETNIE DOŚWIADCZENIA W ZASTOSOWANIU MROŻONYCH TĘTNICZYCH PRZESZCZEPÓW ALOGENICZNYCH W LECZENIU CHORYCH Z ZAKAŻENIEM DUŻYCH PROTEZ NACZYNIOWYCH SIX-YEAR EXPERIENCE IN FROZEN ARTERIAL ALLOGRAFTS USED IN THE TREATMENT OF INFECTED AORTIC PROSTHETIC GRAFTS

FRYDERYK PUKACKI, MARCIN GABRIEL, PAWEŁ CHĘCIŃSKI, GRZEGORZ OSZKINIS, ŁUKASZ DZIECIUCHOWICZ, STANISŁAW ZAPALSKI Z II Katedry Chirurgii, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu (II Chair of Surgery, Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski

Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia chirurgicznego zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-udowym z wykorzystaniem krioprezerwowanych przeszczepów tętniczych pochodzących od dawców wielonarządowych.

Materiał i metodyka. W okresie od 1996 do 2001 r. leczono 63 chorych z powodu późnych, objawowych zakażeń protez naczyniowych. U 50 (79,4%) chorych zakażenie dotyczyło protezy aortalno-dwuudowej, u 7 (11,1%) protezy biodrowo-udowej, u 5 (7,9%) protezy nadłonowej oraz u jednego chorego zakażeniu uległa proteza odcinka pachowo-udowego. Przyjętą zasadą w leczeniu chorych było całkowite usunięcie zropiałej protezy i odtworzenie krążenia krwi tętniczej przez wszycie in situ krioprezerwowanego, alogenicznego przeszczepu tętniczego przechowywanego we własnym banku tkanek. Okres obserwacji odległej wyniósł 72 mies.

Wyniki. We wczesnym okresie, do 30 dni od operacji, zmarło 9 (14,3%) chorych. Z pozostałych 14 (22,2%) wymagało reoperacji. Wszyscy chorzy utrzymali jednak drożność przeszczepów alogenicznych. W dalszej obserwacji stracono czterech chorych. Trzech kolejnych chorych zmarło z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z wszytym przeszczepem. U 10 chorych wystąpiły późne powikłania: zwężenie zespolenia przeszczepu z tętnicą udową u pięciu chorych, pogorszenie stanu ukrwienia kończyny u trzech chorych, z czego dwóch wymagało przeszczepu udowo-podkolanowego i jeden amputacji kończyny poniżej stawu kolanowego, zwężenie zespolenia aorty z przeszczepem alogenicznym u jednego chorego oraz zewnętrzna przetoka jelitowa u kolejnego chorego. Łącznie wykonano 88 operacji, zmarło 12 (19%) chorych, amputowano 3 (4,8%) kończyny.

Wnioski. Krioprezerwowane, tętnicze przeszczepy alogeniczne można uważać za przydatny materiał rekonstrukcyjny w leczeniu późnych zakażeń protez naczyniowych, a wynik leczenia zależy od czasu trwania zakażenia.

Słowa kluczowe: zakażenia protez naczyniowych, tętnicze przeszczepy alogeniczne Aim of the study was to present surgical treatment results of prosthetic vascular graft infections in the aorto-femoral region with cryopreserved arterial allografts.

Material and methods. During the period between 1996-2001, sixty-three patients underwent surgery due to late, symptomatic infections of prosthetic vascular grafts. There were 50 (79.4%) patients with infected aorto-bifemoral grafts, seven (11.1%) with infected ilio-femoral grafts, five (7.9%) with infected femoro-femora,l cross-over grafts, and one patient with an infected axillo-femoral graft. Treatment in every case consisted in the removal of infected grafts and restoration of blood flow with in situ cryopreserved arterial allografts from our own tissue bank. Follow- up period was 72 months.

580

F. Pukacki i wsp.

Results. During the early postoperative period, first 30 days after surgery, nine (14.3%) patients died.

Out of remaining patients 14 (22.2%) required re-operation. However, all patients had patent allografts.

Four patients were lost to long-term follow-up. Three patients died from unrelated causes. Ten patients developed late complications: femoral stenosis of the allograft in five patients, deterioration of blood flow in three patients, two of them required a femoro-popliteal bypass and one, below the knee amputation, stenosis of the proximal anastomosis in one patient and external intestinal fistula in another.

Altogether, 88 operations were performed, 12 (19%) patients died and 3 (4.8%) patients lost their lower limb.

Conclusions. Cryopreserved arterial allografts are very useful for arterial reconstruction in the treatment of late infections of prosthetic vascular grafts, and treatment results depend on the duration of infection.

Keywords: infected vascular grafts, arterial allografts

Zakażenia po wszyciu protez naczyniowych dotyczą niewielkiej grupy chorych (ok. 0,5 do 6%). Następstwa tego powikłania są jednak niezwykle groźne, prowadzą do wyniszczenia chorego, utraty kończyn, a nawet śmierci (14).

Zakażenia protez powszechnie dzieli się na wczesne, ujawniające się przed upływem 4 mies. od pierwotnej operacji oraz późne występujące powyżej 4 mies. (5). Zakażenia wczesne zwykle mają szybki przebieg, cechują się typowymi objawami infekcji miejscowej i ogólnej.

Rozpoznanie oraz konieczność agresywnego leczenia spostrzeganych zmian nie budzą wątpliwości. Bardziej złożonym problemem stają się zakażenia późne. Początkowo mało typowe objawy kliniczne lekceważone są przez samego chorego, jak również lekarza pierwszego kontaktu. Podejmowane często bezskuteczne próby leczenia zachowawczego są stratą cennego czasu i prowadzą do pogorszenia się kondycji chorego. Narastają szczepy bakterii i ich toksyny, które przedostają się do krwi, co współcześnie określa się zespołem ogólnej reakcji zapalnej (ang. SIRS – Systemic Inflamatory Response Syndrome) (6). Spóźnione wykonanie operacji radykalnej u takich chorych wiąże się często z najwyższym ryzykiem – zgonem chorego w wyniku rozwinięcia się zespołu niewydolności wielonarządowej (ang. MODS – Multiple Organ Dysfunctions Syndrome) (7).

O trudnościach leczenia zakażeń protez naczyniowych świadczyć może mnogość stosowanych metod operacyjnych oraz różne odsetki cytowanych wyników końcowych (1, 2, 4, 8-11).

Usunięcie zakażonej protezy, jako ciała obcego, jest powszechnie zaakceptowanym postępowaniem chirurgicznym (3, 4, 8, 9). Problemem dyskusyjnym pozostaje jednak sposób

Infections following implantation of prosthetic vascular grafts affect a relatively small number of patients (0.5-6%). However, complication consequences are tremendously dangerous, leading towards destruction, limb loss and very often, patient death (1-4).

Infections of prosthetic vascular grafts are commonly divided into early, which present within the first four months after the primary procedure, and late that occur after that time (5). Early infections usually have a rapid course with typical general and local signs of infection. In this case there is no doubt about the diagnosis and necessity of aggressive treatment. Late infections appear to be a more complex problem. Primary symptoms, usually atypical, are sometimes neglected, both by the patient and family physician. Attempts of conservative treatment, most often unsuccessful, lead towards deterioration of the patients condition, growth of resistant strains of bacteria and release of toxins, which penetrate into the bloodstream and cause systemic inflammatory response syndrome (SIRS)(6). Delayed radical surgery is often associated with the highest risk of patient death due to development of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) (7).

The multiplicity of surgical methods of treatment and diversity of end results reported in literature reflect difficulties in the treatment of infected prosthetic vascular grafts (1, 2, 4, 8-11). Removal of the infected graft is a commonly accepted surgical method (3, 4, 8, 9).

However, restoration of blood supply to the lower limbs remains disputable. Supporters of conventional treatment after removal of the infected graft and ligation of the abdominal aorta perform extra-anatomical bypasses (8, 9,

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

ponownego odtworzenia przepływu krwi w kończynach. Zwolennicy leczenia konwencjonalnego, po usunięciu protezy i podwiązaniu aorty, wszywają przeszczepy omijające drogą pozaanatomiczną (8, 9, 12). Osiągane wyniki takiego leczenia są jednak niezadowalające, co skłania do poszukiwania innych metod operacyjnych.

Analizując wyniki badań doświadczalnych nad procesami gojenia się protez w środowisku zakażonym zwrócono uwagę, że przeszczep biologiczny goi się lepiej niż proteza (13, 14). Zaobserwowano również, że w powyższych warunkach można uzyskać pełną eradykację patogennej flory bakteryjnej. Spostrzeżenia te wykorzystano w leczeniu zakażonych protez tętniczych. Protezę usuwa się wszywając w to miejsce (in situ) przeszczep biologiczny (3, 4, 10, 11, 15).

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu stworzono własny bank tętnic pochodzących od dawców wielonarządowych. Zgromadzone tętnice stosowano następnie w leczeniu zakażeń protez naczyniowych. Posiadanie własnego banku tkanek umożliwiło nam stały dostęp do odpowiedniego przeszczepu alogenicznego, dobrego pod względem jakości oraz zgodnego z grupą krwi biorcy.

W pracy przedstawiono wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-udowym u 63 chorych z okresem obserwacji 72 mies.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1996 do 2001 r. leczono 63 chorych z powodu późnych, objawowych zakażeń protez naczyniowych. Wiek chorych wahał się od 40 do 80 lat, średnio 59,2±7 lat. Kobiet było 9, mężczyzn 54. Grupę tę stanowiło 61 chorych pierwotnie operowanych z powodu miażdżycowej niedrożności tętnic kończyn dolnych oraz dwóch chorych operowanych było z powodu tętniaka aorty (tab. 1). Operacje pierwotne wykonane w naszej klinice, jak również na in-

Tabela 1. Przyczyna operacji pierwotnej Table 1. Cause of primary surgery Przyczyna operacji / Cause of surgery Miażdżycowa niedrożność tętnic kończyn dolnych / peripheral arterial disease Tętniak aorty / aortic aneurysm

Liczba / Number 61 2

581

12). However, treatment results are unsatisfactory. Thus, the need to search for other methods.

Data from experimental studies show that biological grafts achieve better healing in the infected environment, in comparison to prosthetic grafts (13, 14). It has also been noted that with biological grafts, full eradication of pathogenic bacteria can be obtained. These observations were used in the treatment of infected prosthetic vascular grafts. These grafts were removed and replaced with in situ biological grafts (3, 4, 10, 11, 15) The local bank of arteries from cadaver donors was established at the Department of General and Vascular Surgery in Poznań. The stocked arteries were then used in the treatment of prosthetic vascular graft infections.

Our own bank enabled us constant access to suitable allografts of good quality and matching AB0 recipients.

This study presented treatment results of infected prosthetic vascular grafts in the aorto-iliac segment in 63 patients with the followup period, ranging between 72 and 4 months.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1996-2001, sixtythree patients underwent treatment due to late, symptomatic infections of prosthetic vascular grafts. Patient age ranged between 40 and 80 years (mean age: 59.2±7 years). The study group comprised 54 men and 9 women.

Sixty-one patients were primarily operated because of peripheral arterial disease, while remaining two due to an abdominal aortic aneurysm (tab. 1). Primary operations that were performed in our Department and also in other departments of vascular surgery in Poland are presented in tab. 2.

Presenting signs of prosthetic vascular graft infections, included abscesses and purulent cutaneous groin fistulas, aorto-enteric fistulas, signs of generalized infection with septic fever and leucocytosis, anastomotic aneurysm and progressing hydronephrosis (tab. 3).

Diagnosis of infection was established on the grounds of clinical examinations, laboratory results, bacteriological tests, imaging studies (ultrasonography, computed tomography, digital subtraction angiography and fistulography) and endoscopy of the gastrointestinal tract when aorto-enteric fistulas were suspected.

582

F. Pukacki i wsp.

nych oddziałach chirurgii naczyniowej w Polsce, zestawiono w tab. 2.

Głównym objawem zakażenia i powikłań związanych z wszytą protezą naczyniową były: ropnie i przetoki skórne okolic pachwinowych, przetoki protezowo-jelitowe, objawy ogólnego zakażenia z septyczną gorączką i podwyższonym poziomem leukocytów, tętniaki rzekome zespoleń protezowo-naczyniowych, zakrzepica ramion protezy oraz postępujące wodonercze (tab. 3).

Rozpoznanie zakażenia ustalono na podstawie oceny klinicznej w połączeniu z badaniami laboratoryjnymi, bakteriologicznymi oraz badaniami obrazowymi (ultrasonografia, tomografia komputerowa, DSA – w przypadku objawów niedokrwienia obwodowego, fistulografia) i endoskopią przewodu pokarmowego przy podejrzeniu przetoki protezowo-jelitowej. Objawy zakażenia protez naczyniowych ujawniły się w okresie od 4 do 144 mies. po pierwotnej operacji, średnio 43±6 mies.

U wszystkich leczonych chorych stwierdzono zakażenie odpowiadające III stopniowi wg Shilagyiego (16) lub III – V stopniowi wg Samsona i Veitha (17).

Przyjętą zasadą leczenia zakażeń było całkowite usunięcie protezy, oczyszczenie pola z tkanek martwiczych oraz wszycie in situ przeszczepu alogenicznego (tab. 4). Krioprezerwowany, tętniczy przeszczep alogeniczny pochodził z własnego banku tkanek i był zgodny z grupą krwi biorcy. Sposób przygotowania, zamrażania, przechowywania i rozmrażania przeszczepów przedstawiono w poprzedniej pracy (3).

U pięciu (7,9%) chorych wskazaniem do pilnej operacji było krwawienie do przewodu pokarmowego oraz objawy stanu septycznego, natomiast 58 (92,1%) kolejnych chorych operowano w sposób planowy w związku z istniejącymi objawami późnego zakażenia przeszczepu naczyniowego.

Tabela 2. Rodzaj pierwotnie wykonanych operacji Table 2. Type of primary surgery Miejsce wszycia protezy / Site of graft implantation Okolica aortalno-dwuudowa / aorto-bifemoral region Okolica biodrowo-udowa / ilio-femoral region Okolica nadłonowa / suprapubic region Okolica pachowo-udowa / axillo-femoral region

Liczba / Number 50

79,4

7

11,1

5

7,9

1

1,6

%

Signs of prosthetic vascular graft infections presented within four to 144 months after primary procedures, 43±6 months on average. In all patients infection corresponded with grade III, according to Shilagyi (16) or grade III-V, according to Samson and Veith (17).

The general rule accepted in the treatment of infected grafts was prosthesis removal, debridement of the field and in situ implantation of the allogenic graft (tab. 4). Cryopreserved arterial allografts were obtained from our own bank and matched AB0 recipients. Methods of preparation, freezing, storage and thawing were described previously (3).

Five patients (7.9%) underwent emergency surgery due to gastrointestinal tract hemorrhage and symptoms of sepsis, while remaining 58 patients underwent elective surgery due to symptoms of late prosthetic vascular graft infections.

Infection of the graft was confirmed intraoperatively, followed by graft excision together with suture line zone to achieve healthy arterial borders, removed from the field and replaced with an in situ allograft. When patent internal iliac arteries were present a proximal anastomosis was performed by means of endto-side manner, in order to preserve blood supply to the colon. In case of coexisting aorto-enteric fistula the involved intestinal loop was

Tabela 3. Objawy zakażenia protezy naczyniowej Table 3. Signs of infection of vascular prosthetic graft Objawy późnego zakażenia / Signs of late infection Przetoka ropna okolicy pachwinowej lub blizny pooperacyjnej powłok brzusznych / purulent fistula in the groin or in the abdominal wall Podwyższony poziom leukocytów / leukocytosis Septyczna gorączka / septic fever Tętniak rzekomy / pseudoaneurysm Bóle brzucha / abdominal pain Zakrzepica ramienia protezy / thrombosis of the arm of the graft Krwawienie do przewodu pokarmowego / gastrointestinal haemorrhage Wodonercze / hydronephrosis

Liczba / Number 45 30 28 16 8 8 5 4

583

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych Tabela 4. Rodzaj operacji naprawczych Table 4. Types of reconstructive procedures Sposób operacji / Procedure Usunięcie protezy aortalno-dwuudowej, wszycie in situ przeszczepu / removal of aorto-bifemoral graft and in situ implantation of allograft Usunięcie protezy aortalno-dwuudowej, zaopatrzenie przetoki, wszycie in situ przeszczepu / removal of aorto-bifemoral graft, closing of the fistula and in situ implantation of allograft Usunięcie protezy aortalno-dwuudowej, zaopatrzenie przetoki, wszycie in situ przeszczepu, drenaż dróg żółciowych / removal of aorto-bifemoral graft, closing of the fistula, in situ implantation of allograft and drainage of the common bile duct Usunięcie protezy aortalno-dwuudowej, podwiązanie aorty, wszycie protezy pachowo-udowej, przeszczep alogeniczny pomiędzy protezą i tętnicą udową strony przeciwnej (zakażoną)* / removal of aorto-bifemoral graft, ligation of aorta, implantation of axillo-femoral graft and implantation of allograft between axillo-femoral graft and contralateral (infected) femoral artery* Usunięcie protezy biodrowo-udowej, wszycie in situ przeszczepu / removal of ilio-femoral graft, in situ implantation of allograft Usunięcie protezy biodrowo-udowej, łata poszerzająca w tętnicę pachową, przeszczep aortalnodwuudowy / removal of ilio-femoral graft, patch, implantation of aorto-bifemoral allograft Usunięcie protezy udowo-udowej, wszycie in situ przeszczepu / removal of femoro-femoral graft, in situ allograft implantation

Liczba / Number 39

61,9

9

14,3

1

1,6

1

1,6

7

11,1

1

1,6

5

7,9

%

* chorego operowano z powodu niedrożnego ramienia protezy. Śródoperacyjnie stwierdzono zbiornik treści ropnej w otoczeniu protezy oraz tętniak aorty – dogłowowo od zespolenia / patient operated on because occluded arm of the bifurcated graft, intraoperatively collection of pus surounding the graft and aortic aneurysm cephalad to the proximal anastomosis were found

Potwierdzając śródoperacyjnie zakażenie protezy, odcinano ją w obrębie zdrowej ściany tętnicy, usuwano i wszywano in situ przeszczep alogeniczny. Przy drożnych tętnicach biodrowych wewnętrznych zespolenie bliższe starano się wykonać sposobem „koniec do boku” celem zapewnienia lepszego ukrwienia jelita grubego. W przypadku stwierdzenia współistniejącej przetoki protezowo-jelitowej, wydzielano pętlę jelita z nacieku zapalnego, odświeżano brzegi rany, a ubytek ściany jelita zszywano dwuwarstwowym szwem wchłanialnym. Celem odbarczenia pętli jelita z drażniącego działania treści żółciowej wykonano w jednym przypadku wycięcie pęcherzyka żółciowego z drenażem zewnętrznym przewodu żółciowego wspólnego drenem Kehra. Łoże po usuniętej protezie i przeszczepie alogenicznym w odcinku aortalno-biodrowym pokrywano uszypułowanym fragmentem sieci większej. Takie postępowanie pozwalało odizolować zakażoną przestrzeń pozaotrzewnową od przylegających pętli jelita. Rodzaje przeprowadzonych operacji wtórnych przedstawia tab. 4.

Badania bakteriologiczne wykonano w chwili przyjęcia chorego na oddział (o ile występowały przetoki ropne) oraz śródoperacyjnie.

Materiał pobierano z przetok ropnych, fragmentów tkanek otaczających protezę oraz ściany samej protezy.

Wszyscy chorzy otrzymywali antybiotyk zgodnie z antybiogramem przez okres 4-6 tyg.

isolated from the inflammatory infiltration, edges of the fistula excised and intestinal wall defect closed with double-layered absorbable sutures. In one patient cholecystectomy together with T-drainage of the common bile duct, in order to decompress the small bowel was performed. The bed after the removal of the infected graft and implanted allograft were covered with a pedunculated omental flap. This procedure enabled to isolate the infected retroperitoneal space from adjacent loops of the bowel. Types of secondary operations performed are presented in tab. 4.

Bacteriological tests were performed on admission, if purulent fistulas were present, and intraoperatively. Material was obtained from purulent fistulas, tissue surrounding the graft and wall of the graft itself. All patients received culture-guided antibiotics for a period of 4 to 6 weeks after surgery.

All survivors are under regular clinical and ultrasonographic follow-up.

RESULTS Most frequently cultured bacterial strain, included Staphylococci, followed by Gram- negative intestinal bacteria, Streptococci and fungi (tab. 5 and 6).

There were nine postoperative deaths (14.3%) (tab. 7). Two of these patients died

584

F. Pukacki i wsp.

po wykonanej operacji. Żyjący chorzy podlegają stałej ocenie klinicznej oraz rutynowym badaniom ultrasonograficznym.

WYNIKI Najczęściej hodowanym szczepem bakterii były gronkowce, następnie Gram- ujemne bakterie jelitowe, paciorkowce i grzyby (tab. 5 i 6).

W przebiegu pooperacyjnym zmarło dziewięciu (14,3%) chorych (tab. 7). Dwóch z nich zmarło w kilka godzin po zakończonej operacji. U chorych tych już przed zabiegiem występowały objawy rozpoczynającej się niewydolności wielonarządowej, której nie udało się opanować. Pięciu kolejnych chorych, operowanych z powodu objawów krwawienia do przewodu pokarmowego z przetoki jelitowo-protezowej oraz jeden operowany z powodu tętniaka rzekomego w zespoleniu protezy z aortą, zmarło z powodu powikłań septycznych oraz rozejścia się zespolenia bliższego w wyniku zakażenia pałeczkami z grupy Enterobacteriaceae, gronkow-

within several hours after surgery. These two patients, prior to surgery presented symptoms and signs of MODS, which could not be controlled. The following five patients who underwent surgery due to gastrointestinal hemorrhage from aorto-enteric fistulas, and one operated because of a pseudoaneurysm in the anastomosis between the aorta and prosthesis died due to septic complications and disruption of proximal anastomosis that resulted from infection with Enterobacteriacae, coagulase-negative Staphylococci and fungi. One of these patients underwent during the months preceding surgery, multiple operations because of cancer of the colon that resulted in stomy creation.

Culture from the intraoperatively obtained material revealed E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA) and Candida intermediae. One patient died on the 21st postoperative day because of myocardial infarction, confirmed during autopsy.

Fourteen (22.2%) out of 54 early survivors developed complications that required surgi-

Tabela 5. Posiew z przetoki zewnętrznej i otoczenia protezy Table 5. Culture from the external fistula and neighbourhood of the graft Rodzaj bakterii dominujących / Type of dominant bacteria Staphylococcus koagulazo-dodatni / koagulase positive Staphyloccocus MRSA MSSA Staphylococcus koagulazo-ujemny / koagulase negative Staphyloccocus Staphylococcus epidermidis Enerobacteriaceae Escherichia coli Ps. aeruginosa Ps. maltophilia Klebsiella pneumoniae Pr. mirabilis (ESBL+) Serratia marcescens Candida Streptococcus pyogenes Streptococcus faecalis Posiew ujemny / negative culture

cami koagulazoujemnymi oraz grzybami. Jeden z tych pacjentów przebył w miesiącach poprzedzających zakażenie protezy naczyniowej wielokrotne operacje z powodu raka jelita grubego zakończone wytworzeniem sztucznego odbytu. Wykonane badania bakteriologiczne z materiału pobranego śródoperacyjnie wykazały szczepy: E. coli, Ps. aeruginosa, Saphylococcus aureus (MRSA) oraz Candida intermediae.

U jednego chorego nastąpił zgon w 21 dobie

Liczba chorych / Number of patients 21 10 11 16 19 5 5 2 2 3 2 5 1 1 5

Tabela 6. Posiew z okolicy przetoki protezowo-jelitowej Table 6. Culture from the aorto-enteric graft Rodzaj bakterii dominujących / Type of dominant bacteria Escherichia coli Proteus mirabilis (ESBL+) Ps. aeruginosa Candida Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus faecalis

Liczba chorych / Number of patients 6 3 2 2 1 1 1

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

585

Tabela 7. Wyniki wczesne £ 1 miesiąc Table 7. Early results £ 1 month I

Razem / together II

Razem / together I + II

Powikłania zakończone zgonem / Fatal complication MODS wstrząs krwotoczny / haemorrhagic shock zawał serca / myocardial infarction

Inne powikłania / Other complications tętniak rzekomy okolicy pachwinowej / inguinal pseudoaneurysm zakrzepica przeszczepu / thrombosis of the graft zgorzel jelita grubego / colon necrosis amputacje / amputations tętniak rzekomy okolicy zaotrzewnowej / retroperitoneal pseudoaneurysm

łącznie powikłania / all complications bez powikłań / without complications

leczenia w następstwie zawału mięśnia sercowego, co potwierdzono badaniem sekcyjnym.

W grupie 54 żyjących chorych 14 (22,2%) z nich miało powikłania, które wymagały ponownej operacji. U ośmiu chorych wystąpił tętniak rzekomy okolicy pachwinowej z objawami krwawienia, wymagający doraźnej operacji. Śródoperacyjnie rozpoznano pęknięcie ściany przeszczepu. Powikłania te obserwowano głównie w pierwszych dziesięciu dniach po wykonanym zabiegu. Dwukrotnie wystąpiła zakrzepica ramienia przeszczepu alogenicznego z objawami ostrego niedokrwienia kończyny oraz w dwóch przypadkach konieczna była amputacja kończyny, pomimo sprawnie działającego zespolenia przeszczepu z tętnicą głęboką uda.

U jednego chorego powstał tętniak rzekomy w zespoleniu przeszczepu z aortą, co zmusiło do jego wymiany. Kolejny chory wymagał wycięcia częściowego jelita grubego z powodu zgorzeli esicy. Wszyscy przedstawieni chorzy, pomimo wielokrotnych operacji, utrzymali drożność przeszczepu alogenicznego.

Okres obserwacji chorych wynosił od 1 do 72 mies. (tab. 8). Czterech chorych stracono z obserwacji. Jednocześnie, trzech kolejnych chorych zmarło. U jednego chorego przyczyną zgonu był zawał mięśnia sercowego, u drugiego udar mózgu. Trzeci chory zmarł z przyczyn trudnych do ustalenia. Powikłania późne wystąpiły u dziesięciu (18,5%) chorych z grupy 47 żyjących. Zwężenie w zespoleniu przeszczepu alogenicznego z tętnicą udową wystąpiło u pięciu chorych. U jednego w piątym miesiącu obserwacji, u następnego w siódmym oraz u kolejnych trzech chorych w okresie przekracza-

Liczba / Number 2 6 1 9

% 3,2 9,5 1,6 14,3

8 2 1 2 1 14

12,7 3,2 1,6 3,2 1,6 22,2

23 40

36,5 63,5

cal treatment. Eight patients had a pseudoaneurysm in the groin presenting with bleeding and requiring emergency intervention. Intraoperatively, we noted rupture of the wall of the allograft. These complications were observed mainly within the first 10 days following allograft implantation. There were two cases of thrombosis of the arm of the allograft presenting with signs of acute limb ischemia, and two patients required major amputations, in spite of well functioning anastomosis of the allograftdeep femoral artery. One patient developed a pseudoaneurysm at the aortic anastomosis and required implantation of a new allograft. Another patient required partial resection of the colon due to necrosis of the sigmoid colon. Despite multiple operations all these patients had patent allografts.

Follow-up period ranged between 72 and 1 months (tab. 8). Four patients were lost to follow-up. Another three patients died. The first one died because of a myocardial infarction, the second due to stroke, while in case of the third, the cause of death was unknown.

Late complications were observed in ten (18.5%) out of 47 long-term survivors. Stenosis at the anastomosis of the allograft with the femoral artery occurred in five patients. In one patient after five months, in another after seven, and in remaining three after 12 months of follow-up. Two of them required femoro-popliteal bypass grafts due to occlusion of the femoro-popliteal segment and signs of severe limb ischemia. An autogeneous vein was implanted between the arm of the allograft and popliteal artery.

586

F. Pukacki i wsp.

Tabela 8. Wyniki odległe (³ 2 miesiące) Table 8. Long-term results (³ 2 months) I

Razem / together II

Razem / together I + II

Powikłania zakończone zgonem / Fatal complication udar mózgu / stroke zakażenie / infection zawał serca / myocardial infarction

Liczba / Number 1 1 1 3

% 1,8 1,8 1,8 5,6

5 2 1 1 1

9,3 3,7 1,8 1,8 1,8

10

18,5

13 4 37

24,0 7,4 68,5

Inne powikłania / Other complications zwężenie zespolenia tętniczego okolicy pachwinowej / stenosis of inguinal anastomosis niedrożność udowo-podkolanowa / occlusion of femoro-popliteal segment amputacja kończyny / amputations zwężenie zespolenia górnego (aorta-przeszczep) / stenosis of proximal anastomosis przetoka jelitowa / intestinal fistula

łącznie powikłania / all complications brak obserwacji / lost to follow-up bez powikłań / without complications

jącym 12 mies. od wszycia przeszczepu. Dwóch chorych wymagało przeszczepu udowo-podkolanowego z powodu niedrożności udowo-podkolanowej i objawów znacznego niedokrwienia kończyny. Operacja rekonstrukcyjna polegała na wytworzeniu przeszczepu z żyły własnej pomiędzy ramieniem allograftu a tętnicą podkolanową.

Zwężenie zespolenia bliższego (przeszczepaorta) o dużej istotności hemodynamicznej obserwowano u jednego chorego. Zwężenie poszerzono przy użyciu cewnika ciśnieniowego, który wprowadzono przez tętnicę ramienną. Uzyskano dobry wynik. U jednego chorego wystąpiła nawrotowa przetoka jelitowa (zewnętrzna). Chorego operowano, stwierdzono przetokę pomiędzy jelitem krętym a lożą po usuniętym, zropiałym ramieniu protezy rozwidlonej.

U kolejnego chorego wykonano amputację poniżej stawu kolanowego z powodu postępującej miażdżycy i zmian niedokrwiennych stopy. Łącznie wykonano 88 operacji, zmarło 12 (19%) chorych, amputowano trzy (4,8%) kończyny.

OMÓWIENIE Dominującymi szczepami bakterii w uzyskanych posiewach były gronkowce koagulazododatnie. W grupie tej prawie 50% bakterii stanowiły szczepy metycylinooporne. Wynika to prawdopodobnie z faktu leczenia chorych wyniszczonych, obecności protez naczyniowych

Hemodynamically significant stenosis of the proximal anastomosis was observed only in one patient. The stenosis was dilated with a balloon catheter introduced through the brachial artery with good effect. One patient developed recurrent intestinal fistula (external). The patient underwent surgery and we noted a fistula between the ileum and the bed after the removed infected arm of the bifurcated graft.

Another patient required a peripheral amputation due to progression of peripheral arterial disease and necrotic lesions of the foot.

Altogether, 88 operations were performed, 12 (19%) patients died and three (4.8%) limbs were amputated.

DISCUSSION Coagulase-positive Staphylococci were the most frequently cultured bacteria. Almost 50% of strains proved to be methicilin-resistant.

Probably this is the result of administered antibiotic therapy without previous antibiogram and microbiological consultations (18, 19).

Practically, this means resistance to beta-lactam antibiotics such as penicillins, penicillins with inhibitors, all generations of cephalosporins and carbapenems.

Methicillin-resistance results from synthesis by resistant strains of a new penicillin binding protein (PBP 2a) in a situation when naturally occurring PBPs are inhibited by the antibiotic. Protein PBP 2a is a product of mec

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

oraz prowadzonej uprzednio antybiotykoterapii bez dokładnej oceny bakteriologicznej i konsultacji mikrobiologicznych (18, 19). W praktyce oznacza to oporność na antybiotyki betalaktamowe, tzn. penicyliny, penicyliny z inhibitorami, cefalosporyny wszystkich generacji i karbapenemy.

Metycylinooporność jest wynikiem syntezy przez oporne szczepy bakterii nowego białka wiążącego penicylinę (tzw. Penicillin Binding Protein (PBP 2a), w sytuacji gdy naturalnie występujące PBPs są zahamowane przez antybiotyk. Białko PBP 2a jest produktem genu mec A, zlokalizowanego na chromosomie i obecnego w szczepach bakterii opornych na metycylinę (20). Szczepy MRSA (ang. Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) dysponują zatem dwoma mechanizmami oporności na beta-laktamy.

Charakterystyczną cechą bakterii w oznaczonych posiewach była wielooporność. Eradykacja gronkowców metycylinoopornych jest niezwykle trudna i kosztowna. Wielokrotnie antybiotykiem z wyboru pozostają glikopeptydy – wankomycyna i teikoplamina. W Anglii wykazano, że chorzy u których stwierdzono MRSA pozostają w szpitalu średnio o 12 dni dłużej, a koszt ich leczenia zwiększa się o 3200 £ w porównaniu do grupy chorych z gronkowcem metycylinowrażliwym (21).

Duże trudności w prowadzeniu antybiotykoterapii sprawiali również chorzy z ciężkim zakażeniem protez gronkowcami koagulazoujemnymi, opornymi na metycylinę – MRCNS (ang. Methicillin Resistant Coagulase Negative Staphylococci). Wymagali oni terapii skojarzonej zgodnie z badaniem bakteriologicznym, często trójlekowej (wankomycyna, gentamycyna i rifampicyna), co dodatkowo zwiększało koszty leczenia.

U chorych z współistniejącą przetoką protezowo-jelitową odnotowano przewagę bakterii z grupy Enterobacteriaceae. Najczęściej w posiewach hodowano Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, rzadziej Staphylococcus aureus i drożdżaki z gatunku Candida intermedia czy albicans. Niepokojące jest również coraz częstsze pojawianie się pałeczek Gramujemnych wytwarzających beta-laktamazy o rozszerzonym profilu substratowym (ESBL dodatnie, ang. Expanded Spektrum Beta-Lactamases), powstających w wyniku kolejnych mutacji w genach kodujących.

Obecne badania bakteriologiczne ukierunkowane są na wczesne ustalenie flory bakte-

587

A gene, which is localized on a chromosome and present in methicillin- resistant bacteria (20).

Thus, MRSA strains have two mechanisms of resistance against beta-lactam antibiotics.

Multiresistance proved to be the characteristic feature of cultured bacteria. Eradication of MRSA is very difficult and expensive. In many cases glycopeptides, such as vancomycin and teicoplanin remain the drug of choice. It has been shown in England that patients that were positive for MRSA remain in the hospital 12 days longer and treatment-cost is 3200 £ higher, in comparison to patients with methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) (21).

Patients with severe vascular graft infections with methicillin- resistant coagulase negative Staphylococci (MRCNS) also posed great difficulties concerning antibioticotherapy.

They required cultured guided combined therapy, very often with three antibiotics: vancomycin, gentamycin and rifampicin, which added to treatment-costs.

The domination of Enterobacteriacae was noted in patients with aorto-enteric fistulas.

The most frequently cultured bacteria were E. coli and Pseudomonas aeruginosa, less frequently Staphylococcus aureus and Candida intermediae. More and more frequent occurence of Gram- negative rods producing expanded spectrum beta-lactamases (ESBL), as a result of subsequent mutations in the encoding genes seems to be an important problem.

Currently, bacteriological tests are pointed towards early recognition of bacteria, which significantly enhances the efficacy of antibioticotherapy. However, isolation of bacteria responsible for late, deep infections may be difficult or even impossible. According to some authors this may be the case in up to 25% of infections (22). In the examined material only leucocytes were found. This can be explained by development of fibrous polysaccharide matrix protecting the bacteria. It is believed, that only changes in the method of sampling with mechanical disruptions of the protective layer or its breakage with ultrasound waves will give positive diagnosis.

During the past decade many studies discussing infection treatment results, as a serious complication following prosthetic vascular graft implantation had been published. Both supporters of conventional treatment and proponents of alternative solutions report decreasing num-

588

F. Pukacki i wsp.

ryjnej, co znacznie ułatwia skuteczność prowadzonej antybiotykoterapii. Jednakże wyizolowanie bakterii odpowiedzialnych za późne, głębokie zakażenie może być trudne lub wręcz niemożliwe. Według niektórych autorów sytuacja taka może mieć miejsce nawet w 25% przypadków (22), a w pobranym materiale stwierdza się jedynie leukocyty. Wytłumaczeniem takiej sytuacji może być powstanie włóknistej matrycy polisacharydowej chroniącej bakterie.

Uważa się, że dopiero zmiana techniki pobrania materiału na drodze mechanicznego przerwania powłoki lub jej rozbicia z użyciem fal dźwiękowych o niskiej częstotliwości daje pozytywne rozpoznania.

W ostatnim dziesięcioleciu ukazało się wiele prac omawiających wyniki leczenia ciężkiego powikłania chirurgicznego po wszczepieniu protezy naczyniowej, jakim jest zakażenie. Zarówno zwolennicy leczenia konwencjonalnego, jak również entuzjaści rozwiązań alternatywnych, donoszą o zmniejszaniu się odsetka śmiertelnych powikłań pooperacyjnych oraz kalectwa związanego z koniecznością amputacji kończyn. Seeger i wsp. (8), Yeager i wsp. (9) oraz Bandyk i wsp.(12) omówili wyniki całkowitego usunięcia zakażonej protezy z wytworzeniem przeszczepów pozaanatomicznych, jako metody z wyboru. Śmiertelność w ich badaniach wynosiła odpowiednio 13, 11, i 21%, a odsetek amputowanych kończyn 6,6, 0, i 9%.

Doniesienia te, jakkolwiek często obejmują wyselekcjonowaną grupę chorych, budzą wiele nadziei w leczeniu tej ciężkiej choroby.

Zbliżone dane przedstawili również Nevelsteen i wsp. (15) oraz Claget i wsp. (23), którzy po usunięciu zakażonej protezy odtworzyli krążenie obwodowe stosując autogenne przeszczepy żylne pobrane z układu głębokiego. Pooperacyjna śmiertelność i wczesne amputacje kończyn wg wymienionych autorów mieszczą się w granicach 7-10%. Jednakże operacje te są bardzo długotrwałe i cechują się dużym (49%) odsetkiem powikłań pooperacyjnych.

Kieffer i wsp. (10) natomiast wykorzystali świeże przeszczepy tętnicze pobrane od dawców wielonarządowych i wszywali je in situ (43 chorych) w miejsce zakażonej protezy. Pooperacyjna śmiertelność wyniosła 12%, bez konieczności wykonania wczesnych amputacji kończyn. Autorzy sygnalizowali również znaczny odsetek powikłań pooperacyjnych. W kolejnej publikacji ci sami autorzy i wsp. (11) przedstawili 100 chorych, których obserwowali przez

bers of fatal postoperative complications and major amputations. Yeager and co-workers (9), Seeger and co-workers (8), as well as Bandyk and co-workers (12) reported results of total removal of the infected graft followed by extraanatomical reconstruction as the method of choice. The mortality rate was 13, 11 and 21%, respectively, while the major amputation rate 6.6 and 9%, respectively. Results were obtained in selected patients, nonetheless, they bring hope into the treatment of this severe disease.

Similar results were presented by Nevelsteen and co-workers (15), as well as Claget and co-workers (20). They used autogeneous deep veins to restore blood flow to the lower limbs after removal of the infected graft. Postoperative mortality rates and early amputation rates did not exceed 7-10%. These procedures are however, very time consuming and have an increased (49%) rate of postoperative complications.

Kieffer and co-workers (10) used fresh arterial allografts obtained from cadaver donors to replace the in situ infected graft. The postoperative mortality rate amounted to 12% and there were no early amputations. However, a substantial number of postoperative complications were present. During their later publications the authors from the same center presented 100 patients followed-up for a period of eight years (11). The overall mortality rate was 24%, amounting to 38% in patients with aorto-enteric fistulas. The authors stressed the influence of the mode of presentation of the patient on treatment results (elective surgery – 16% mortality, emergency surgery – 46% mortality).

Similar results have been obtained by the authors of this study in 63 patients with grade III infection, according to Shilagyi, treated in one center during a period of 72 months. With the average prosthetic graft infection rate of 4% this number seems to be quite high. However, this was caused by the fact that many patients operated at the Dept. of General and Vascular Surgery in Poznań, were referred from other vascular centers in the country.

Often these patients had undergone unsuccessful attempts of local treatment or replacement of the infected graft with another prosthetic graft and were biologically devastated with long-lasting signs of SIRS. In these patients purulent groin fistulae and bleeding from vascular anastomoses were dominant signs of late prosthetic graft infections. In the majority of

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

osiem lat. Odsetek zgonów wyniósł już 24%, natomiast w grupie chorych z współistniejącą przetoką jelitowo-protezową wzrósł do 38%.

Cytowani autorzy wyraźnie podkreślili jednak wpływ objawów klinicznych zakażenia na osiągany wynik leczenia (operacja planowa – 6%, nagła – 46% śmiertelności).

Zbliżone wyniki uzyskali autorzy obecnego opracowania. Przedstawiono 63 chorych z III stopniem zakażenia protez wg Shilagyiego leczonych w jednym ośrodku w okresie 72 mies. Przy średnim odsetku zakażeń po rekonstrukcjach tętnic wynoszącym ok. 4% operowanych jest to duża liczba chorych jak na warunki polskie. Wynika ona jednak z napływu do kliniki dodatkowych pacjentów operowanych w innych częściach kraju. Często byli to chorzy po próbach bezskutecznego leczenia miejscowego lub wymianie zakażonej protezy na inną protezę. Chorzy ci byli biologicznie wyniszczeni z objawami długotrwale utrzymującego się zespołu ogólnej reakcji zapalnej. U tych chorych dominującymi objawami późnego zakażenia były ropne przetoki okolicy pachwinowej i krwawienia z zespoleń naczyniowych. W większości przypadków, poza zmianami ropnymi, stwierdzało się jeszcze towarzyszącą niedrożność tętnic w odcinku udowopodkolanowym, a niekiedy obwodowym.

Utrudniało to w sposób oczywisty przeprowadzenie leczenia rekonstrukcyjnego i pogarszało uzyskane wyniki.

Zastosowanie w takich przypadkach syntetycznej protezy tętniczej, zalecane przez zwolenników leczenia konwencjonalnego (8, 9), dla odtworzenia krążenia krwi w kończynach (przed lub po usunięciu protezy) i przeprowadzenie jej przez ropiejące tkanki okolicy pachwinowej z próbą zespolenia z tętnicą głęboką uda, wydaje się z góry skazane na niepowodzenie i wczesny nawrót zakażenia (3, 4, 10). Obserwowano też, że nie tylko w przypadku przetoki ropnej w okolicy pachwinowej, lecz u wszystkich leczonych chorych, cała proteza otoczona była ropnym płynem bez zrostu z otaczającą tkanką łączną. Potwierdzeniem obserwacji była łatwość jej usunięcia (proteza pływała w treści ropnej). Uważamy, podobnie jak większość autorów, że zakażona proteza jako ciało obce nie pozwoli na eradykację zakażenia, czyli należy ją w całości usunąć. Nie można czekać aż zakażenie doprowadzi do powikłań zagrażających życiu (krwotok, posocznica), lecz chorych takich należy operować wcześnie.

589

patients, apart from septic lesions, occlusive arterial disease in femoro-popliteal or peripheral segments were present. This of course rendered reconstructive treatment more difficult and negatively influenced treatment results.

Restoration of blood flow to the lower extremities with the prosthetic graft that runs through infected tissues of the groin and is anastomosed with the deep femoral artery, as advocated by the supporters of conventional treatment (8, 9), must end in failure and infection recurrence (3, 4, 10). It has been also observed, not only in patients with purulent groin fistulas but in all treated patients, that entire grafts were surrounded by purulent fluid without connective tissue ingrowth. It was confirmed by the easy removal of the graft. We believe, together with the majority of authors, that infected prosthetic grafts, as a foreign body will never allow for the eradication of the infection and thus, should be totally removed. One should not wait until life-threatening complications, such as hemorrhage or sepsis, develop. These patients should be operated immediately.

The authors of this study observed as many as four cases of hydronephrosis, as a complication of aorto-bifemoral graft implantation.

Hydronephrosis as a sign of late prosthetic graft infection is often neglected and insufficiently associated with latent local inflammatory response syndrome (LIRS).

Nine patients (14.3%) died during the postoperative period. Eight out of them had documented positive blood cultures. They fulfilled all criteria of severe sepsis in which impaired tissue perfusion leads towards disorders of consciousness, oliguria and elevated blood levels of lactic acid (21). In the early mortality group five patients underwent emergency surgery due to gastrointestinal tract hemorrhage from the aorto-enteric fistula. Hemorrhage was the first sign of graft infection. One of these patients was admitted to our department from the internal medicine department, where he had been treated for many days with antibiotics due to fever. Cultures of intraoperatively obtained material revealed numerous strains of fungi, which can be explained by a long and unnecessary period of antibiotic therapy. The general condition of the patient on admission was the main factor influencing treatment results. Patients with active bleeding from aorto-enteric fistulas have the worse prognosis. All five patients with such mode of presentation

590

F. Pukacki i wsp.

Autorzy odnotowali aż cztery przypadki postępującego wodonercza jako powikłania po pierwotnym wszyciu protezy rozwidlonej i toczącym się zakażeniu. Wodonercze, jako późny objaw zakażenia protezy, jest często pomijany i niedostatecznie kojarzony z możliwością przebiegających skrycie ropnych powikłań miejscowych (ang. LIRS – Local Inflamatory Response Syndrome).

We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło dziewięciu (14,3%) chorych. Ośmiu z tych chorych miało udokumentowane, dodatnie posiewy bakteriologiczne krwi z obecnością ogniska zakażenia. Chorzy spełniali wszystkie wykładniki tzw. ciężkiej posocznicy (severe sepsis), w której z powodu zaburzeń hemodynamicznych występują: zła perfuzja tkanek, zaburzenia świadomości, oliguria i wzrost stężenia kwasu mlekowego we krwi (24). W grupie wczesnych zgonów znalazło się pięciu pacjentów, którzy byli operowani w trybie nagłym z powodu krwawienia do przewodu pokarmowego z przetoki protezowo-jelitowej. Jeden z tych chorych trafił do kliniki z oddziału internistycznego, gdzie przez wiele dni był leczony antybiotykami z powodu podwyższonej temperatury ciała. Wynik badania bakteriologicznego materiału pobranego śródoperacyjnie wykazał liczne szczepy grzybów, co należy tłumaczyć długotrwałym i nieskutecznym okresem podawania antybiotyków. Głównym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia był stan ogólny chorego w chwili przyjęcia. Najgorzej rokują chorzy z czynnym krwawieniem z przetok aortalno-jelitowych. Operowanych pięciu chorych w tym stanie zmarło. Zmarli także chorzy (dwóch) przyjęci w stanie posocznicy. U dwóch (3,6%) chorych konieczna była amputacja kończyny dolnej z powodu braku możliwości rekonstrukcyjnych tętnic obwodowych, pomimo sprawnie działającego zespolenia wszczepu alogenicznego z tętnicą głęboką uda.

Niepokojący jest w naszych badaniach (22,2%), jak również u innych autorów (10, 15), stosujących krioprezerwowane przeszczepy alogeniczne, znaczny odsetek powikłań pooperacyjnych związanych z wczesnym występowaniem tętniaków rzekomych i krwotoków. Jednak szybkie, ponowne interwencje chirurgiczne, nawet z koniecznością wymiany przeszczepu, doprowadziły ostatecznie do końcowego sukcesu.

Odległe wyniki ujawniły kolejne trzy zgony.

Niejasne okoliczności śmierci jednego z tych

died. Patients with sepsis on admission also died. In two patients (3.6%) major amputation of the lower limb was necessary because of lack of possibility of peripheral reconstruction, in spite of functioning anastomosis between the allograft and deep femoral artery.

The relatively high rate of postoperative complications, such as pseudoaneurysms and hemorrhage noted by the authors’ of this study and others (10, 15) using cryopreserved arterial allografts is worrisome. However, fast surgical reintervention, even with the replacement of the allograft, eventually led to success.

Long- term follow-up revealed three more deaths. Unclear circumstances of death of one of these patients may point to suspicion of infection recurrence and proximal anastomosis insufficiency. All deaths constituted 19% of 63 treated patients during a period of 72 months.

The limb amputation rate was 4.8%.

Are we, by replacing infected prosthetic vascular grafts by in situ allografts, able to fully eradicate infection? Or does the infection persist, in order to manifest in the future. It seems that not only the method of treatment but also virulence of bacteria and general patient condition, as well as development of ongoing infection complications influence the final result.

Obtained results confirmed experimental studies increased resistance of allografts to bacterial colonization (13, 14). Implanted allografts into the infected field enabled fast resolution of preoperative inflammatory infiltrates and operative wounds after excised purulent fistulas healed by primary intention. Intraoperative assessment in reoperated patients also demonstrated adequate healing of the allograft and good mechanical properties of the wall of the allograft (22). This was confirmed by microscopic examination and the possibility of dilatation of the stenosed anastomosis between the allograft and artery by means of a balloon catheter. Additional anastomosis between the allograft and autogeneous vein, during femoro-popliteal bypasses did not pose any technical difficulties.

By implantation of in situ allografts one avoids ligation of the abdominal aorta and danger of infection of extra-anatomical bypasses.

Ligation of the aorta in the infected field is associated with a 1.6-22% risk of rupture and leads towards ischemia of the pelvic zone and gluteus muscle, which significantly influences the final treatment result (9, 26).

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

chorych nasuwają jednak podejrzenie możliwości nawrotu zakażenia i niewydolności zespolenia bliższego – przeszczepu z aortą.

Wszystkie zgony stanowiły 19% w grupie 63 operowanych chorych w okresie 72 mies. Odsetek amputowanych kończyn wyniósł 4,8%.

Usuwając zakażoną protezę i wszywając in situ przeszczep alogeniczny powstaje pytanie, czy takie postępowanie doprowadzi ostatecznie do pełnej eradykacji zakażenia, czy zakażenie utrzymuje się nadal, aby po pewnym czasie ponownie się ujawnić. Wydaje się, że na końcowy wynik wpływa nie tyle zastosowana metoda leczenia, ile duża szybkość wzrostu flory bakteryjnej (patogenność) oraz stan ogólny chorego ze wszystkimi powikłaniami toczącego się zakażenia, łącznie z najcięższymi, tj. krwawieniem do przewodu pokarmowego.

Uzyskane wyniki potwierdzają spostrzeżenia poczynione w badaniach doświadczalnych nad zwiększoną odpornością przeszczepu alogenicznego na kolonizację szczepów bakteryjnych (13, 14). Przeprowadzane w środowisku zakażonym przeszczepy alogeniczne pozwoliły szybko uzyskać ustąpienie przedoperacyjnych nacieków zapalnych, a rany operacyjne po wyciętych przetokach wygoiły się przez rychłozrost. Ocena śródoperacyjna reoperowanych chorych wykazała również prawidłowe wgojenie się przeszczepu oraz dobre właściwości mechaniczne samej ściany przeszczepu (25).

Potwierdzono to badaniem drobnowidowym oraz możliwością poszerzenia zwężających się zespoleń przeszczep-tętnica z użyciem cewnika ciśnieniowego. Wykonane natomiast dodatkowe zespolenia przeszczepu z żyłą własną chorego nie przedstawiały żadnych trudności technicznych.

Wszywając przeszczep alogeniczny in situ unika się podwiązania aorty oraz niebezpieczeństwa zakażenia przeszczepów pozaanatomicznych. Podwiązanie aorty w środowisku zakażonym prowadzi wg różnych autorów od 1,6% nawet do 22% pęknięć oraz niedokrwienia całego pasa miednicy mniejszej z martwicą mięśni pośladkowych, co istotnie wpływa na wynik końcowego leczenia (9, 26).

Prowadzone obserwacje odległe wszczepionych przeszczepów alogenicznych ujawniły na podstawie badań klinicznych oraz oceny ultrasonograficznej postępujące, morfologiczne zmiany w ścianie przeszczepu (4, 11). Zmiany te niewątpliwie prowadzą do zwężenia zespoleń i późnych objawów niedokrwienia, co potwierdziły

591

Long- term clinical and ultrasonographic observations of allografts showed progressive morphological changes in the wall of the grafts (4, 11). These lesions undoubtedly lead towards stenosis of the anastomosis and late signs of ischemia, also confirmed by our study.

Thus, regular follow-up of these patients is required. All hemodynamically significant stenoses should be immediately an indication for either percutaneous angioplasty or surgical reconstruction. This approach yielded good results in our patients.

Cryopreserved arterial allografts should not be considered an ideal material for arterial reconstruction in the infected field. However, despite some disadvantages this biological material is a useful alternative enabling to save patient limbs and in selected cases, life (4, 10, 15).

CONCLUSIONS 1. Cryopreserved arterial allografts can be considered an useful reconstructive material in the treatment of late prosthetic vascular graft infections.

2. Treatment results depend on the duration of infection and presence of local and general complications 3. Progressing stenosis at the site of the anastomosis of the recipient artery with the allograft is an indication for either percutaneous angioplasty or surgical reconstruction.

również nasze badania. Wymagane są zatem dalsze systematyczne kontrole chorych po tego typu operacjach. Stwierdzone natomiast hemodynamicznie istotne zwężenia powinny być wskazaniem do szybkiej, ponownej operacji rekonstrukcyjnej lub plastyki przezskórnej, czego dowodem są leczeni przez nas chorzy.

Krioprezerwowanych przeszczepów alogenicznych nie należy uważać za doskonały materiał w rekonstrukcjach tętnic w środowisku zakażonym. Pomimo licznych zastrzeżeń tego rodzaju materiał biologiczny stanowi jednak alternatywę w ratowaniu kończyn, a nawet życia chorego (4, 10, 15).

WNIOSKI 1. Krioprezerwowane, tętnicze przeszczepy alogeniczne można uważać za przydatny

592

F. Pukacki i wsp.

materiał rekonstrukcyjny w leczeniu późnych zakażeń protez naczyniowych.

2. Wynik leczenia zależy od czasu trwania zakażenia, powstałych następstw miejscowych i ogólnych.

3. Postępujące zwężenia w miejscu zespolenia tętnicy biorcy z przeszczepem alogenicznym kwalifikują się do ponownego leczenia rekonstrukcyjnego lub angioplastyki przezskórnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gutowski P: Wyniki leczenia chorych z zakażeniem protezy w odcinku aortalno-biodrowym. Pol Przegl Chir 1998; 70(6): 619-26.

2. Kielar M: Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 2001; 73(9): 83043.

3. Zapalski S, Pukacki F, Gabriel M: Zastosowanie tętniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zakażonymi protezami aortalnymi. Pol Przegl Chir 1998; 70(5): 488-95.

4. Pukacki F, Gabriel M, Zapalski S: Ocena różnych sposobów operacyjnego leczenia zakażonych protez aortalnych. Acta Angiol 1998; 4, (1/2): 37-42.

5. Hicks RCJ, Greenhalgh RM: Pathogenesis of vascular grafts infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 5-9.

6. Bone RC: Immunologic dissonance a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-85.

7. Bone RC: Sir Izaak Newton: Sepsis, SIRS and Cards. Crit Care Med 1996; 24: 1125.

8. Seeger JM, Pertus HA, Welborn MB i wsp.: Longterm outcom after treatement of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic removal. J Vasc Surg 2000; 32: 451-61.

9. Yeager RA, Taylor LM, Moneta GL i wsp.: Improved results in conventional management of infrarenal aortic infection. J Vasc Surg 1999; 30: 76-83.

10. Kieffer E, Bahnini A, Koskas F i wsp.: In situ allograft replacement of infected infrarenal aortic prosthetic grafts: Results in forty-three patients. J Vasc Surg 1993; 17: 349-56.

11. Routolo C, Plissonier D, Bahnini A i wsp.: In situ arterial allografts: A new treatement for aortic prosthetic infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Suppl. A): 102-07.

12. Bandyk DF, Navotney ML, Back MR i wsp.: Expanded aplication of in situ replacement for prosthetic graft infection. J Vasc Surg 2001; 34: 41120.

13. Knossala Ch, Goëau-Brissonniere O, Leflon V i wsp.: Treatment of vascular graft infection by in situ replacement with cryopreserved aortic allograrts: An experimental study. J Vasc Surg 1998: 27: 689-98.

Pracę nadesłano: 15.01.2003 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

14. Koskas F, Goëau-Brissonniere O, Nicolas MH i wsp.: Arteries from human beings are less infectible by Staphylococcus aureus than polytetrafluoroethylene in an aortic dog model. J Vasc Surg 1996; 23: 472-76.

15. Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R: Infrarenal aortic graft infection: in situ aortoiliofemoral reconstruction with the lower extremity deep veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Suppl. A): 88-92.

16. Shilagyi D, Smith D, Eliot J: Infection in arterial reconstruction with prosthetic graft. Ann Surg 1972; 176: 321-33.

17. Samson R, Veith F, Janko GS i wsp.: A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthesis grafts. J Vasc Surg 1988; 8: 147-53.

18. Nasim A, Thompson MM, Naylor AR i wsp.: The impact of MRSA on Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 211-14.

19. Santini C, Baiocchi P, Serra P: perioperative antibiotic prophilaxis in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Suppl. A): 13-14.

20. Kayne KS, Frainow HS, Abrutyn E: Pathogens resistant to antimicrobial agents. Epidemiology, molecular mechanisms and clinical menanement.

Infect Dis Clin North Amer 2000; 14: 293-99.

21. Rubin NJ, Harrington CA, Poon A i wsp.: The economic impact of staphylococcus aureus infection in New York City Hospitals. Emerg Inf Dis 1999; 5: 9-17.

22. Nasim A, Thompson MM, Naylor AR i wsp.: The impact of MRSA on vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 211-14.

23. Clagett GP, Bowers BL, Lopez-Veigo MA: Creation of a neo-aortoiliacsystem for lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993; 218: 239-49.

24. Scuds KE, Botes DW, Lanken PN: Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. J Am Med Assoc 1997; 278: 384-19.

25. Pukacki F, Jankowski T, Gabriel M i wsp.: The mechanical properties of fresh and cryopreserved arterial homografts. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 21-24.

26. O’Hara PJ, Hertzer NR, Bever EG i wsp.: Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of 25-years experience. J Vasc Surg 1986; 3: 725-31.

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

593

KOMENTARZ / COMMENTARY W komentowanej pracy omówiono doświadczenia kilkuletniego stosowania alogenicznych przeszczepów tętniczych w leczeniu powikłań infekcyjnych po operacjach rekonstrukcyjnych tętnic. W chwili obecnej w Polsce istnieją dwa ośrodki o największym doświadczeniu w stosowaniu homograftu w leczeniu infekcji protez naczyniowych. Po raz pierwszy mrożony przeszczep tętniczy w leczeniu infekcji protez naczyniowych zastosowano w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Katowicach. Największym materiałem chorych zoperowanych z wykorzystaniem tej metody dysponuje ośrodek poznański.

Jak podkreślają Autorzy jest to jedna z możliwości leczenia chorego z infekcją protezy naczyniową, a jak widać z uzyskanych wyników w wielu przypadkach skuteczna. Proponowane inne sposoby postępowania (przeszep pozaanatomiczny, żyły układu głębokiego, protezy nasączane antybiotykami) dowodzą jednak, że tak naprawdę nie dysponujemy do dnia dzisiejszego metodą zapewniającą 100% wyleczalność, a skuteczność leczenia zależy zarówno od doświadczenia ośrodka w opanowaniu danej metody, jak i stanu ogólnego chorego. W każdym jednak przypadku powinniśmy bezwzględnie dążyć do usunięcia zainfekowanej protezy, z drugiej strony możliwość rewaskularyzacji in situ w miejscu po ewakuowanej protezie wydaje się być dla chorego najbezpieczniejszym sposobem postępowania. Oczywiście, każdy chory po wszczepieniu allograftu tętniczego będzie wymagał wnikliwej obserwacji mającej na celu odpowiednio wczesne zdiagnozowanie odległych zmian zwyrodnieniowych w obrębie przeszczepu – pojawiających się jednak zwykle w okresie po wyleczeniu infekcji. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym wyniki odległe jest dalszy postęp zmian miażdżycowych – zdecydowana większość operowanych chorych była leczona uprzednio z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn.

Jednym z najistotniejszych czynników decydujących o uzyskiwanych wynikach w leczeniu powikłań infekcyjnych w chirurgii naczyń jest stan ogólny chorego w momencie rozpoczęcia leczenia operacyjnego. I tak na przykład w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Katowicach chorych z infekcją protezy naczyniowej w przebiegu przetoki protezowo-dwunastniczej podzielono na 3 grupy: – nadżerka – owrzodzenie – proteza widoczna w dwunastnicy bez ropnego zacieku,

Amongst many vascular surgical centers in our country there exist two with significant experience concerning homograft implementation in the treatment of vascular prosthesis infections.

Human cryopreserved allografts for the treatment of prosthesis infections were first introduced in Poland at the Department of General and Vascular Surgery in Katowice. However, according to data the biggest number of arterial allograft implantations was performed in Poznań. The study presented Authors’ experience concerning the use of cryopreserved allografts in patients with infected vascular prostheses.

According to the discussion, homograft is one of possible and very often successful methods of vascular prosthesis infection treatment. Other possible solutions (extra-anantomical by–pass, veins of the deep venous system, antibiotic impregnated prosthesis) confirm the fact that until today there has been no 100% successful way to cure such patients, and results are related to the patients general condition and experience with the treatment method. Obviously, in all cases evacuation of the infected graft should be performed, and in situ revascularization seems to be safest and most advantageous for the patient. Nevertheless, due to the possibility of late degenerative changes occurrence (usually during the late period after infection cure), each patient should be followed-up after arterial allograft implantation. Another factor influencing poor late results is the continuous progress of atherosclerosis (the majority of patients underwent previous surgery due to peripheral ischemia).

One of the most important factors, usually corresponding with infection treatment results, is the patient’s general condition at the beginning of treatment. Another factor emphasized is the progression of the purulent infection. At the Department of General and Vascular Surgery in Katowice, patients were divided into 3 groups: – erosion – ulceration – prosthesis present in the duodenum but without purulent infiltration of the surrounding field, – purulent infiltration into the retroperitoneal field with involvement of proximal by – pass anastomosis, – wide purulent infiltration with purulent fistulas (abscess) in the groin region.

594

F. Pukacki i wsp.

– zaciek ropny do przestrzeni zaotrzewnowej z zajęciem proksymalnego zespolenia, – zaciek ropny j.w. z zajęciem pachwin.

Autorzy nie dzielą operowanych w swoim ośrodku na poszczególne grupy odzwierciedlające stopień rozprzestrzenienia procesu ropnego. W doświadczeniu własnym oraz doniesieniach innych autorów stopień rozprzestrzenienia procesu ropnego ma bardzo duże znaczenie rokownicze. Nie można bowiem porównać leczenia chorego z nadżerką dwunastnicy z chorym, u którego proces ropny obejmuje całą przestrzeń zaotrzewnową, ich stan ogólny jest zwykle zasadniczo różny.

Jak podają Autorzy u 7,9% chorych wskazaniem do pilnej operacji było krwawienie z przewodu pokarmowego oraz objawy stanu septycznego. Pozostała grupa 92,1% chorych operowana była planowo, co znalazło odzwierciedlenie w wynikach uzyskiwanych w tak różnych grupach chorych. Jest to zgodne także z doniesieniami piśmiennictwa oraz naszymi własnymi obserwacjami dowodzącymi, że także w przypadku stosowania przeszczepu tętniczego wynik współistnienia przetoki protezowo-dwunastniczej są jednak zdecydowanie gorsze.

Wśród omawianych przez Autorów przyczyn zgonów w okresie wczesnej obserwacji w 6 przypadkach potwierdzono wstrząs krwotoczny – wg Autorów „w wyniku rozejścia się zespolenia bliższego w wyniku reinfekcji”. Zaskakujący jest jednak w tak dużej liczbie operowanych brak wczesnych pooperacyjnych pęknięć mrożonego przeszczepu alogenicznego, co opisywane jest w niewielkim odsetku we wczesnym okresie pooperacyjnym w większości publikowanych serii chorych leczonych z wykorzystaniem tej metody (early graft related death). Z drugiej strony w okresie obserwacji wczesnej aż u 8 chorych doszło do powstania tętniaka rzekomego w pachwinie z objawami krwawienia wymagającymi reoperacji. Autorzy nie opisują jednak co było przyczyną tego tak częstego w ich materiale powikłania: pęknięcie przeszczepu, nieszczelność zespolenia, reinfekcja? Zwracając uwagę na ryzyko reinfekcji chciałbym także zwrócić uwagę, że w ośrodku Autorów (pozycja 3 piśmiennictwa) mrożone przeszczepy tętnicze w czasie preparowania nie są poddawane sterylizacji antybiotykowej, a jedynie badaniu bakteriologicznemu. Wydaje się to być o tyle ryzykowne, że niejednokrotnie możemy mieć do czynienia z przetrwałą infekcją w obrębie opracowywanej tkanki, której jedynie wycinek pobieramy do bada-

This study mentioned no such specifications.

According to literature data and own experience infection progression (loco – regional advancement) is one of very important factors – a patient with erosion only in the duodenum cannot be compared to a patient with huge wide retroperitoneal field infections. Also, the general condition of both these patients can be totally different.

Based upon the Authors’ material, digestive tract bleeding and sepsis were an indication for surgery in 7.9% of cases. Remaining patients (92.1%) underwent elective surgery, which was also related to results in such different groups of patients. This fact was also confirmed by available literature data. Results in case of graft– enteric fistula coexistence are usually, significantly worse.

Amongst discussed death reasons during the early observation period, hemorrhagic shock was present in 6 cases (due to proximal anastomosis dehiscence because of re-infection). In the majority of reported human cryopreserved allograft implantations only a small number of early graft ruptures was reported. Surprisingly, in such a large number of patients there was no graft rupture observed. On the other hand, during the early observation period, 8 cases of false aneurysm in the groin region with bleeding requiring surgery were recognized (there exist no data concerning the reason for such a frequent complication: either allograft rupture or anastomosis dehiscence or re-infection). Concerning re-infection based upon the Authors’ material (reference – no. 3), no antibiotic sterilization before allograft cryopreservation was used (only bacteriological investigation performed). Such management can be a little risky, since often, positive cultures can be obtained from a persistent infection within the tissue (and only small specimens are collected for investigation). On the other hand, in the majority of Tissue Banks during vessel preparation, before allograft cryopreservation, an antibiotic solution bath is used (according to Standards for Tissue Banking).

At the Department of General and Vascular Surgery in Katowice (in cooperation with the Tissue Bank of the Regional Blood Center, Katowice), a significant reduction of the mortality rate in patients with advanced vascular prosthesis infections was achieved after homograft implementation. Total 30-day mortality until 2001 amounted to 25.9%. The mortality rate during several years in patients treated by means of allografts, ranged between 55% and

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w leczeniu dużych protez naczyniowych

nia. Z drugiej strony jak podaje większość Banków Alogenicznych Naczyń kąpiel antybiotykowa przed zamrożeniem jest niezbędną fazą przygotowania przeszczepu do zamrożenia, a następnie wszczepienia (w oparciu na „Standards for tissue banking”).

Stosując od kilku lat mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl. AM (we współpracy z Bankiem Tkanek Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwioleczenictwa w Katowicach) udało się nam istotnie obniżyć śmiertelność w grupie chorych z rozległą infekcją protezy naczyniowej (w poszczególnych latach śmiertelność okołooperacyjna u chorych leczonych z zastosowaniemprzeszczepu alogenicznego od 55 do 12,5%, całkowita śmiertelność do 30 dnia po zabiegu za okres do roku 2001 – 25,9%). Nadal jednak problem stanowią chorzy trafiający do kliniki w stanie wstrząsu septycznego, posocznicy, często ze współistniejącym krwawieniem z przewodu pokarmowego lub protezy – w tej grupie chorych rokowanie pozostaje nadal bardzo poważne, niezależnie od sposobu proponowanego leczenia, co podkreślają także Autorzy cytowanych w dyskusji prac.

Tak jak podkreślają Autorzy w pracy, wszystkich chorych poddajemy obserwacji odległej, u żadnego z nich pomimo stopniowych postępujących zmian zwyrodnieniowych nie zanotowaliśmy reinfekcji w okresie obserwacji odległej, co daje szansę na ponowną rekonstrukcję w przypadku takiej konieczności.

Mrożone tętnicze przeszczepy alogeniczne są jednym ze skutecznych sposobów walki z zakażeniem mogącym zapewnić wyleczenie. Powinny być jednak stosowane w ośrodku dysponującym doświadczeniem w leczeniu infekcji, a jednocześnie ośrodku wykonującym dużą liczbę tego typu zabiegów. O sukcesie leczenia decyduje jednak przede wszystkim stan chorego w momencie rozpoczęcia leczenia wynikający zarówno z rozległości infekcji, jej powikłań ogólnych (posocznica, powikłania krwotoczne), jak i schorzeń współistniejących.

Na zakończenie chciałbym zaproponować Autorom niewielką korektę tytułu pracy oraz podawanych w pracy dat. Zgodnie z piśmiennictwem, które jest mi znane i na które powołują się Autorzy pracy (pozycja nr 3) pierwsze implantacje mrożonego przeszczepu tętniczego w ośrodku Autorów wykonano w roku 1997 (Zapalski S, Pukacki F, Gabriel M.: Zastosowanie tętniczych przeszczepów alogenicznych w lecze-

595

12.5%). However, there remains a relatively high mortality rate in patients with sepsis, septic shock, and very often with concomitant bleeding from the digestive tract. In this group, results are still poor using any available method (data confirmed by literature).

As mentioned in this study, all patients after allograft implantation should remain under observation. In our material, despite progressing degenerative changes, no late re-infections were recognized (patient possibility of further reconstruction, if necessary).

Cryopreserved allografts are one of successful options of infection treatment. However, they should be used in an experienced center performing many such interventions, and results depend mostly on the patients’ general condition at the beginning of treatment (related to infection progression and its complications – sepsis, hemorrhage and also the presence of concomitant diseases).

In conclusion, I would also like to propose a change in the title of this study (according to the quoted reference, the first implantation of the cryopreserved allograft in the Authors’ center was performed in 1997, instead of 1996) (Zapalski S et al.: „Zastosowanie tętniczych przeszczepów allogennicznych w leczeniu chorych z zakażonymi protezami aortalnymi”, Pol Przegl Chir 1998: 70; 5: 488 – 495).

I also think that absence of reports concerning the described technique from the Department of General and Vascular Surgery in Katowice, that was not taken into consideration, makes this discussion less useful, especially in the field of homografts application under Polish conditions, that we discussed many times with the Authors.

niu chorych z zakażonymi protezami aortalnymi. Polski Przegląd Chirurgiczny 1998; 70, 5: 488-495).

Sądzę również, że pominięcie doniesień z ośrodka którego mam zaszczyt być kierownikiem, zubaża dyskusje prowadzoną przez Autorów w zakresie stosowania powyższej metody w naszych polskich warunkach o czym niejednokrotnie dyskutowaliśmy wymieniając i weryfikując nasze poglądy z Kolegami z Poznania.

Prof. dr hab. Krzysztof Ziaja Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 596–603

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

RÓŻNY PRZEBIEG KLINICZNY ORAZ POSTĘPOWANIE W ZŁAMANIACH NADKŁYKCIOWYCH POWIKŁANYCH USZKODZENIEM TĘTNICY RAMIENNEJ U DZIECI JACEK PUCHAŁA1, JOANNA JUTKIEWICZ2, TOMASZ GRZECHNIK2, PIOTR GAJEWSKI2 Z Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Oparzeń Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie1 Ordynator: dr hab. J. Puchała Z Oddziału Chirurgii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp.2 Ordynator: dr med. P. Gajewski

Złamania nadkłykciowe kości ramiennej u dzieci często współistnieją z uszkodzeniem tętnicy ramiennej. W momencie wystąpienia powikłań ze strony układu naczyniowego opinie co do wyboru metody postępowania są często rozbieżne.

Przedstawiono czworo dzieci leczonych na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Gorzowie Wlkp. z powodu złamań nadkłykciowych kości ramiennej, u których wystąpiły zaburzenia przepływu krwi przez tętnicę ramienną. Przebieg kliniczny i związane z tym leczenie były w każdym przypadku inne. Zastosowane metody ilustrują pełny zakres możliwości działania lekarskiego: od zachowawczych po złożoną rekonstrukcję mikrochirurgiczną.

Schemat postępowania w złamaniach nadkłykciowych u dzieci przyjęty na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Gorzowie Wlkp. pozwala uniknąć w wybranych przypadkach długich i trudnych operacji naczyniowych. Z drugiej strony odległe wyniki kompleksowych operacji rekonstrukcyjnych są bardzo dobre.

Słowa kluczowe: złamanie nadkłykciowe, zespół cieśni podpowięziowej, przykurcz Volkmanna, uszkodzenie tętnicy ramiennej, zabieg mikrochirurgiczny, wstawka żylna DIFFERENT CLINICAL COURSE AND TREATMENT OF SUPRACONDYLAR FRACTURES IN CHILDREN, COMPLICATED BY BRACHIAL ARTERY INJURY. Supracondylar fractures of the humeral bone in children often coexist with brachial artery injuries. If complications within the vascular system occur, opinions concerning methods of treatment, differ significantly.

The study group comprised four children treated at the Department of Pediatric Surgery, Gorzów Wlkp. due to humeral bone fractures and concomitant brachial artery flow disorders. Clinical course and treatment were different in each case. The methods applied illustrate the full range of medical treatment possibilities, including conservative methods, as well as complex microsurgical reconstruction.

The scheme of supracondylar fracture treatment, performed in our Department enabled, in selected clinical situations, to avoid a long and difficult vascular operation. On the other hand, long-term results in case of children who underwent complex reconstructive surgery were very good.

Key words: supracondylar fracture, compartment syndrome, Volkmann’s syndrome, brachial artery injury, microsurgery, vein graft

Złamania nadkłykciowe kości ramiennej u dzieci często współistnieją z uszkodzeniem tętnicy ramiennej. Zanik tętna na tętnicy promieniowej w tego typu złamaniu występuje według

różnych autorów w od 2,9 do 13% przypadków (1). Urazy z towarzyszącym uszkodzeniem tętnicy ramiennej i związanymi z tym powikłaniami mogą mieć bardzo różny przebieg klinicz-

Złamania nadkłykciowe powikłane uszkodzeniem tętnicy ramiennej u dzieci

ny: od przejściowego skurczu tętnicy, bez żadnych objawów niewydolności krążenia w zaopatrywanym przez nią obszarze, do całkowitego przerwania ciągłości naczynia lub zamknięcia jego światła, z objawami ostrego niedokrwienia kończyny. Jednym z najcięższych powikłań jest wystąpienie zespołu ciasnoty wewnątrzpowięziowej i rozwinięcie się pełnoobjawowego zespołu Volkmanna. Zespół ten może powstawać w wyniku dwojakiego mechanizmu patofizjologicznego. Pierwszy to zgniecenie lub uszkodzenie mas mięśniowych, które doporowadza do wzrostu ciśnienia wewnątrzpowięziowego powyżej 30 mm Hg. Rezultatem tego jest ciężka anemizacja mięśni, zaciśnięcia naczyń żylnych, a następnie tętniczych, oraz naczyń odżywczych pni nerwowych. Trzeba jednak podkreślić, że w tym przypadku przez długi okres nie stwierdza się zaniku tętna na obwodzie i braku gry kapilarnej w łożysku paznokcia. Drugi mechanizm patofizjologiczny to zablokowanie lub przerwanie dopływu krwi tętniczej na poziomie ramienia, które doprowadza do ciężkiego niedokrwienia mięśni. Późne przywrócenie prawidłowego przepływu przez uszkodzone naczynie (zwykle po 4 godzinach) może spowodować powstanie fazy przekrwienia i następującego po nim wzrostu ciśnienia w przestrzeniach międzypowięziowych.

W leczeniu złamań nasady dalszej kości ramiennej ze znacznym przemieszczeniem odłamów obserwuje się stopniowe odejście od metod zachowawczych w kierunku technik operacyjnych. Spowodowane jest to zarówno poprawą jakości instrumentarium, jak i możliwością skrócenia okresu hospitalizacji i zmniejszeniem kosztów. W zgodnej opinii wielu autorów pierwszym etapem leczenia jest ręczna repozycja złamania, a następnie stabilizacja przezskórna drutami Kirschnera (2, 3, 4). W momencie wystąpienia powikłań ze strony układu naczyniowego opinie co do wyboru metody postępowania są często rozbieżne.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chłopiec K.O., lat 9 (nr hist. chor. 9601/ 1024), został przyjęty na oddział z powodu złamania nadkłykciowego kości ramiennej lewej z przemieszczeniem. Stwierdzono słabiej wypełnione tętno na tętnicy promieniowej. Założono wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy. W trakcie stosowania wyciągu tętno było słabiej wypełnione w porównaniu z kończyną

597

zdrową, saturacja mierzona na opuszkach palców prawidłowa. Po 24 godzinach stwierdzono dalsze osłabienie tętna, pogorszenie saturacji, porażenie ruchowe ręki i palców, silny ból przy ruchach biernych. W trybie pilnym chłopca zakwalifikowano do operacji. Zrewidowano dół łokciowy i 1/4 bliższą przedramienia. Uwolniono tętnicę ramienną zaciśniętą między odłamami. Uzyskano prawidłowy przepływ krwi przez naczynie i powrót tętna na tętnicy promieniowej. Zrewidowano nerw pośrodkowy na jego przebiegu do 1/4 bliższej przedramienia. Nie stwierdzono zmian makroskopowych. Po zabiegu tętno i saturacja prawidłowe. Rozpoczęto intensywną rehabilitację. Mimo to czynne ruchy zginania palców i ręki nie powróciły i wraz z upływem czasu nasilały się objawy zespołu Volkmanna. Cztery miesiące po urazie wykonano neurolizę nerwów pośrodkowego, łokciowego i promieniowego, w wyniku której doszło do powrotu czucia na dłoniowej powierzchni ręki i palców. Mimo dalszej intensywnej rehabilitacji nie stwierdzano powrotu czynnych ruchów zginania, a przykurcz zgięciowy w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych oraz przeprost w stawach śródręcznopaliczkowych nasilał się. Szesnaście miesięcy po urazie wykonano operację wycięcia zwłókniałego mięśnia zginacza palców powierzchownego. Czynność zginania palców zrekonstruowano z zastosowaniem mikrochirurgicznego, funkcjonalnego przeszczepu mięśnia smukłego uda z odtworzeniem unerwienia ruchowego oraz przeniesienia ścięgna mięśnia prostownika nadgarstka powierzchownego na ściegno zginacza nadgarstka powierzchownego. Przebieg poperacyjny był niepowikłany. Stopniowo obserwowano zwiększający się zakres ruchów chorej kończyny. Dwa lata po operacji stwierdzono czynne zginanie nadgarstka i wszystkich palców ręki w zakresie umożliwiającym wykonywanie czynności precyzyjnych.

2. Chłopiec Ł.K., lat 10 (nr hist. chor. 8126/ 762), został przyjęty na oddział z powodu złamania nadkłykciowego kości ramiennej lewej z przemieszczeniem. Przy przyjęciu stwierdzono brak tętna na lewej tętnicy promieniowej i wyraźnie gorsze ucieplenie kończyny w porównaniu ze zdrową. Został zakwalifikowany do otwartej rewizji w trybie pilnym. Śródoperacyjnie stwierdzono skurcz tętnicy ramiennej na odcinku ok. 5 cm w miejscu jej przebiegu w dole łokciowym. Po repozycji odłamów i ich ustabilizowaniu drutami Kirschnera zastosowano

598

J. Puchała i wsp.

miejscowo ciepłą sól i roztwory lignokainy.

Ucieplenie ręki poprawiło się, ale tętno na tętnicy promieniowej nie powróciło. Makroskopowo nie znaleziono miejsca uszkodzenia tętnicy. Po zabiegu nadal utrzymywał się brak tętna na tętnicy promieniowej, natomiast ucieplenie ręki i saturacja były prawidłowe. Nie stwierdzano zaburzeń neurologicznych w obrębie chorej kończyny. Wykonane usg dopplerowskie w 3 dobie wykazało brak przepływu krwi przez obwodowy odcinek tętnicy ramiennej z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym. Ze względu na brak powrotu tętna na tętnicy promieniowej i niezmieniający się obraz w badaniu usg dopplerowskim po 3 miesiącach od urazu chłopca zakwalifikowano do operacyjnej rekonstrukcji tętnicy ramiennej. W trakcie operacji wycięto niedrożny odcinek tętnicy i wszyto odwróconą wstawkę pobraną z żyły odpiszczelowej prawej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, tętno na tętnicy promieniowej i łokciowej lewej prawidłowe. Po wypisie ze szpitala nie zgłosił się na badania kontrolne.

3. Dziewczynka M.M., lat 14 (nr hist. chor.

5126/434), przyjęta na oddział z powodu złamania przezkłykciowego kości ramiennej lewej z przemieszczeniem. Przy przyjęciu stwierdzono gorsze ucieplenie lewego przedramienia i ręki oraz brak tętna na tętnicy promieniowej lewej. Nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych. W trybie pilnym wykonano operacyjną rewizję dołu łokciowego z repozycją i stabilizacją złamania drutami Kirschnera. Uwolniono napiętą na odłamie i silnie obkurczoną tętnicę ramienną. Zastosowano okłady z ciepłej soli i lignokainy. Po operacji nadal utrzymywał się brak tętna na tętnicy promieniowej, mimo dobrego ucieplenia i prawidłowej saturacji ręki.

Wykonane usg dopplerowskie wykazało brak przepływu przez tętnicę ramienną tuż przed jej podziałem na tętnicę łokciową i promieniową. W 12 dobie hospitalizacji dziewczynkę wypisano do domu. Po 7 tygodniach od urazu stwierdzono powrót tętna na tętnicy promieniowej lewej. Kontrolne usg Dopplera wykazało prawidłowe przepływy przez tętnice ramienną, promieniową i łokciową lewą.

4. Chłopiec F.C., lat 9 (nr hist. chor. 10934/ 896), został przyjety z powodu złamania nadkłykciowego kości ramiennej lewej z przemieszczeniem. Podczas ręcznej repozycji stwierdzono zanik tętna na tętnicy promieniowej. Podjęto decyzję o zabiegu chirurgicznym. Odłamy nastawiono i ustabilizowano drutami Kirschne-

ra. W trakcie rewizji dołu łokciowego uwolniono tętnicę ramienną napiętą na odłamach, uzyskując widoczne i wyczuwalne jej tętnienie w operowanej okolicy. Po operacji utrzymywał się masywny obrzęk łokcia i przedramienia, tętno na tętnicy promieniowej nadal było niewyczuwalne, ucieplenie i saturacja kończyny prawidłowe. W badaniu usg dopplerowskim stwierdzono prawidłowy przepływ przez tętnicę ramienną i łokciową oraz miernego stopnia upośledzenie przepływu przez tętnicę promieniową. W 4 dobie po zabiegu pojawiły się objawy niedowładu nerwu pośrodkowego. Chłopiec nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Poza ograniczeniem zginania kciuka i II palca, ruchy czynne były zachowane. Po 4 tygodniach usunięto zespolenie i rozpoczęto rehabilitację. Dwa miesiące po urazie stwierdzono powrót słabo wypełnionego tętna na tętnicy promieniowej lewej. Około 3 miesiące od urazu stwierdzono nasilającą się tendencję do zgięciowego ustawienia palców w stawach bliższych i dalszych międzypaliczkowych i przeprostu w stawach śródręczno-paliczkowych. Obraz ten przypominał ułożenie kończyny w zespole Volkmanna.

U chłopca jednak były zachowane ruchy czynne ręki, a niewielkiego stopnia zaburzenia czucia dotyczyły tylko obszaru zaopatrywanego przez nerw pośrodkowy.

Ze względu na niejednoznaczność obrazu usg dopplerowskiego wykonano badanie angiograficzne. Wykazało ono niedrożność dystalnego fragmentu tętnicy ramiennej na długości ok. 5 cm z dość dobrze wykształconym krążeniem obocznym. Chłopca zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. W trakcie zabiegu wycięto niedrożny odcinek tętnicy ramiennej kończący się ok. 1 cm przed jej podziałem na tętnicę promieniową i łokciową. W ubytek wszyto wstawkę z żyły odpiszczelowej.

Stwierdzono znaczne zaciśnięcie nerwu pośrodkowego w obfitej kostninie, w miejscu wygojonego złamania. Po uwolnieniu nerwu usunięto jego zniszczone fragmenty, a w miejsce ubytku wszyto przeszczepy kablowe z nerwu łydkowego. Po operacji tętno na tętnicy promieniowej było prawidłowe. W drugiej dobie pooperacyjnej ustąpiło obserwowane wcześniej zgięciowe ułożenie palców. Po 10 miesięcach od operacji stwierdzono prawidłowe ukrwienie kończyny, pełen zakres ruchów czynnych i biernych. Utrzymują się niewielkie zaburzenia czucia na dłoniowej powierzchni palca II i kciuka (tab. 1).

599

Złamania nadkłykciowe powikłane uszkodzeniem tętnicy ramiennej u dzieci Tabela1. Postępowanie lecznicze i przebieg kliniczny przedstawionych przypadków

1

Tętno na tętnicy promieniowej po urazie osłabione

Zastosowane leczenie pierwotne wyciąg Zeno, a następnie rewizja dołu łokciowego

Powrót tętna na tętnicy promieniowej bezpośrednio po zabiegu

2

brak

brak

3

brak

4

zanik tętna po próbie repozycji

rewizja dołu łokciowego rewizja dołu łokciowego rewizja dołu łokciowego

Pacjent

samoistny po 7 tyg. od urazu brak

OMÓWIENIE Pourazowe zaburzenia ukrwienia kończyny górnej, występujące szczególnie często po złamaniach nadkłykciowych, mogą być spowodowane: – zagięciem kątowym tętnicy ramiennej (najczęściej przez uwięzienie między odłamami), – uciskiem naczyń przez narastający obrzęk i krwiak, – stłuczeniem tętnicy ramiennej i następującym po nim urazowym skurczem tętnicy, – zamknięciem światła naczynia przez zakrzep tworzący się na uszkodzonej błonie wewnętrznej, – częściowym lub całkowitym rozerwaniem ściany naczynia.

W ustaleniu postępowania przy tego typu powikłaniach niezbędna jest właściwa ocena stanu ukrwienia kończyny. Stan wypełnienia tętna na tętnicy promieniowej lub jego brak, zabarwienie i ucieplenie kończyny, obecność zaburzeń neurologicznych oraz sprawność naczyniową należy oceniać w porównaniu ze zdrową ręką zarówno przed, jak i po repozycji złamania. Pomocna może być ocena saturacji w obrębie złamanej kończyny za pomocą pulsoksymetru, choć nie musi ona odzwierciedlać w pełni stanu przepływu krwi przez mięśnie i ich utlenowania. Niezwykle pomocne i dające najwięcej informacji w monitorowaniu ukrwienia kończyny zarówno przed, jak i po repozycji, jest dopplerowskie badanie usg, niestety, nie zawsze dostępne w warunkach ostrego dyżuru.

Zabieg rekonstrukcyjny

Wyniki odległe

– neuroliza nerwów pośrodkowego, promieniowego i łokciowego – funkcjonalny, mikrochirurgiczny przeszczep mięśnia smukłego wstawka żylna

po 2 latach czynne ruchy zgięciowe wszystkich palców i kciuka

leczenie zachowawcze

po 6 mies. bez odchyleń od normy po 10 mies. niewielkie zaburzenia czucia na dłoniowej powierzchni kciuka i drugiego palca

wstawka żylna; przeszczep kablowy do nerwu pośrodkowego

Wybór metody leczenia jest uzależniony od stopnia zaburzeń ukrwienia kończyny. Wystąpienie objawów świadczących o niedokrwieniu kończyny grożącym upośledzeniem jej czynności (brak tętna na tętnicy promieniowej, blade zabarwienie skóry, słaba drożność naczyniowa, ochłodzenie kończyny, ból, zaburzenia czucia, ograniczenie ruchów czynnych) jest wskazaniem do operacyjnej repozycji złamania i rewizji tętnicy ramiennej w trybie pilnym. Objawy rozwijającego się zespołu nadciśnienia wewnątrzpowięziowego (silny ból, porażenie ruchowe, zgięciowe ustawienie w stawach międzypaliczkowych i ból przy próbie biernego ich prostowania) jest również wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej – rewizji tętnicy (chociaż może ona być nieuszkodzona) i wykonania fasciotomii. Opóźnienie interwencji może doprowadzić do rozwinięcia się pełnoobjawowego zespołu Volkmanna (5).

Rozbieżności w wyborze metody leczenia pojawiają się w momencie wystąpienia braku tętna na tętnicy promieniowej przy dobrej perfuzji i saturacji tkanek przedramienia. Postępowaniem z wyboru w pierwszym etapie leczenia, zgodnie przyjętym przez wszystkich autorów, jest ręczna repozycja przemieszczonych odłamów i ich zespolenie przezskórne drutami Kirschnera. Według doniesień różnych autorów rzadko bezpośrednio po nastawieniu ręcznym dochodzi do powrotu tętna na tętnicy promieniowej. Jest to zgodne z doświadczeniem Schoeneckera i wsp., którzy opisali siedmiu pacjentów, u których złamanie nadkłykciowe kości

600

J. Puchała i wsp.

ramiennej było powikłane brakiem tętna na tętnicy promieniowej. U wszystkich w około pół godziny po repozycji ręcznej nie stwierdzono powrotu tętna (6). Sposoby dalszego postępowania terapeutycznego różnią się według różnych autorów dość znacznie. W naszym ośrodku przyjęliśmy zasadę przeprowadzania operacyjnej rewizji tętnicy ramiennej, jeśli bezpośrednio po ręcznej repozycji tętno na tętnicy promieniowej jest niewyczuwalne, nawet wtedy gdy kończyna jest ciepła i saturacja na niej prawidłowa (ryc. 1). Pozwala nam to na ocenę makroskopową naczynia w miejscu jego przebiegu w dole łokciowym, uwolnienia go z odłamów kostnych, ewakuacji krwiaka uciskającego naczynie i nasilającego jego pourazowy skurcz. Stosowane miejscowo okłady z soli i lignokainy przyczyniają się do szybszego ustępowania skurczu tętnicy ramiennej i powrotu prawidłowego przepływu przez nią krwi. W większości przypadków powrót tętna na tętnicy promieniowej obserwowany jest jeszcze w trakcie zabiegu lub do drugiej doby od operacji

(7, 8, 9, 10). Wykonanie wycięcia fragmentu tętnicy i wszycia wstawki żylnej u dzieci, czy też usunięcie zakrzepu z naczynia, jest zabiegiem wymagającym dobrego opanowania technik mikrochirurgicznych i w naszej ocenie, przy braku bezwzględnych wskazań, nie musi być wykonywane w trybie doraźnym.

W piśmiennictwie autorzy podają powrót tętna na tętnicy promieniowej w 14, 18 czy 28 dobie od urazu (7, 9). W przedstawionym przez nas przypadku 3 stwierdzono powrót tętna (potwierdzony prawidłowym obrazem przepływu w badaniu usg dopplerowskim) w 7 tygodniu od operacji. Opinie autorów co do sposobów postępowania w takich sytuacjach różnią się dość znacznie. Preis opisuje siedmioro dzieci, u których doszło do całkowitego zamknięcia światła tęnicy ramiennej w wyniku złamania nadkłykciowego kości ramiennej, które były leczone zachowawczo (nastawienie ręczne, unieruchomienie, leczenie przeciwobrzękowe).

Przy dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym, braku objawów niewystarczającego ukrwienia

Ryc. 1. Schemat postępowania w przypadkach złamań nadkłykciowych powikłanych zaburzeniami tętna na tętnicy promieniowej przyjęty na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Gorzowie Wlkp.

Złamania nadkłykciowe powikłane uszkodzeniem tętnicy ramiennej u dzieci

kończyny, nie przeprowadzono operacyjnej rekonstrukcji zablokowanego naczynia. U żadnego z tych dzieci nie stwierdzono wystąpienia zespołu Volkmanna. Takie postępowanie ma jednak coraz mniej zwolenników. Większość autorów jest bowiem zdania, że długotrwały brak przepływu przez duże naczynie, jakim jest tętnica ramienna, nawet przy dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym, nie zapewnia dostatecznej perfuzji chrząstce wzrostowej, co może powodować zaburzenia wzrostu dotkniętej urazem kończyny.

Istnieją również doniesienia, w których autorzy zalecają przeprowadzenie operacji naczyniowych (wstawki żylne, trombektomie, rozszerzanie cewnikiem Fogarty’ego) już w dniu urazu, jeśli tylko stwierdzano brak przepływu przez dystalny odcinek tętnicy ramiennej (6, 9). Jak już wspomniano, odrzucając konieczność wykonywania trudnych zabiegów naczyniowych u dzieci w trybie ostrodyżurowym, przyjęliśmy zasadę ścisłej obserwacji dziecka z częstą oceną stanu neurologicznego i krążenia chorej kończyny. Jeżeli nie stwierdzano powrotu prawidłowego przepływu przez tętnicę ramienną do 3 miesięcy od urazu, dzieci kwalifikowano do operacyjnej rekonstrukcji naczynia (wstawki z żyły odpiszczelowej).

Wielu autorów zgadza się z potrzebą wykonania rewizji i rekonstrukcji naczyniowych tętnicy ramiennej. Mogą to jednak być operacje o dość dużym stopniu trudności, zwłaszcza gdy strefa zniszczenia i/lub zakrzepu obejmuje podział tętnicy na jej gałąź promieniową i łokciową. Należy jednak je wykonywać odpowiednio szybko, bo tak znaczny deficyt napływu krwi tętniczej do przedramienia i ręki dziecięcej może spowodować różne następstwa po zakończeniu wieku rozwojowego (skrócenie kończyny), a ponadto już w okresie wczesnym powstaną nieodwracalne zmiany w tkance mięśniowej.

Zbyt późne odtworzenie prawidłowego napływu tętniczego może w tej sytuacji doprowadzić do rozwoju i narastania objawów zespołu ischemiczno-reperfuzyjnego, wtórnej ciasnoty wewnątrzpowięziowej i powiększania się zakresu zwłóknienia mięśni. Odtworzenie ruchów czynnego zginania palców ręki w sytuacji powstania późnych następstw pełnoobjawowego zespołu Volkmanna jest procedurą bardzo złożoną, wymagającą zastosowania techniki mikrochirurgicznej.

601

Zgodnie z opinią wielu autorów metodą z wyboru może być przeniesienie wolnego płata mięśniowego lub mięśniowo-skórnego z mięśnia smukłego uda z odtworzeniem unerwienia ruchowego. Jest to możliwe, ponieważ nawet w skrajnie zaawansowanych stanach zwłóknienia poniedokrwiennego mięśni przedramienia i ich usunięciu w trakcie operacji, udaje się zidentyfikować i wykorzystać nerwy międzykostne przednie lub tylne, które są „czystymi” nerwami ruchowymi. Ich połączenie mikrochirurgiczne z nerwem własnym mięśnia smukłego z jednoczesnym odtworzeniem szypuły naczyniowej umożliwia podjęcie przez przeszczepiony mięsień funkcji czynnego, zależnego od woli pacjenta zginania nadgarstka i palców. Prawidłowe wykonanie tej operacji i uzyskanie oczekiwanego efektu późnego pociąga za sobą konieczność wykonania wielu istotnych i trudnych szczegółów technicznych. Ta bardzo dobra i skuteczna metoda rekonstrukcyjna wymaga jednak dużego doświadczenia i powinna być stosowana jedynie w ośrodkach do tego przygotowanych.

Przedstawione przez nas przypadki obrazują jak różny przebieg i powikłania mogą wystąpić po jednym z częstszych złamań występujących u dzieci i jak wielkie znaczenie ma ścisła obserwacja pacjenta i chorej kończyny. Zasadnicze znaczenie ma nie tylko ocena tętna na tętnicy promieniowej i cech dobrego ukrwienia kończyny, ale też jak najwcześniejsze wykrycie objawów rozwijającego się zespołu cieśni podpowięziowej. Należy również pamiętać, że w czasie długoterminowej obserwacji wyczuwalne, ale słabsze w porównaniu ze zdrową kończyną tętno na tętnicy promieniowej, może jedynie świadczyć o dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym. Rozstrzygającym jest tu badanie dopplerowskie, a w przypadku niejasności obrazu angiografia. Krążenie oboczne w pełni wydolne w początkowym okresie po urazie może być wraz z upływem czasu niewystarczającym dla normalnego funkcjonowania kończyny. Świadczy o tym przypadek 4, w którym w trzecim miesiącu od urazu stwierdzono objawy przewlekłego niedotlenienia kończyny. Objawy te ustąpiły po operacyjnej rekonstrukcji tętnicy ramiennej. Przypadek 3 świadczy o skuteczności przyjętej przez nas taktyki postępowania, która pozwala na uniknięcie długiej i skomplikowanej operacji naczyniowej u dziecka.

602

J. Puchała i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Jaworski W, Siekanowicz P, Majchrowski L i wsp.: Urazy naczyń krwionośnych i nerwów towarzyszące złamaniu nadkłykciowemu kości ramiennej Rocznik Dziec Chir Uraz 2000; 3(27): 22-27.

2. Gal P, Tecl F: Re-displacement of supracondylar fracture of the humerus in children – adverse prognostic factor Surg Childh Intern 1999; 7(2): 85-90.

3. Puchała J: Urazy ręki i ciężkie urazy kończyn.

W: Grochowski J (red.): Urazy u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 253-270.

4. Sułko J, Lejman T: Leczenie złamań nadkłykciowych kości ramiennej u dzieci w materiale oddziału. Bibliotek Ortop Dziec 1998, 4: 76-81.

5. Kocoń H, Mendyk J, Feder G: Powikłane uszkodzenia stawu łokciowego u dzieci. Rocznik Dziec Chir Uraz 2000; 3(27): 28-32.

6. Schoenecker P, Delgado E, Rotman M i wsp.: Pulseless arm in association with totally displaced su-

pracondylar fracture. J Orth Trauma 1996; 10(6): 410-15.

7. Weiland AJ, Meyer S, Tolo VT i wsp.: Surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 1978; 60(5): 657-61.

8. Shaw B, Kasser JR, Emans JB i wsp.: Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriography. J Orth Trauma 1990; 4(1): 25-29.

9. Preis J, Rejtar P: Importance of the radial pulsation in dislocated supracondylar fracture of the humerus in children. Rozhl Chir 2000; 79(8): 34856.

10. Preis J: Volkmann’s contracture and supracondylar fracture of the humerus in children. Rozhl Chir 2000; 79(8): 357-63.

Pracę nadesłano: 12.12.2003 r.

Adres autora: 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265

KOMENTARZ Złamania nadkłykciowe kości ramiennej są problemem terapeutycznym absorbującym zarówno chirurgów ogólnych, traumatologów-ortopedów, jak i chirurgów naczyniowych i neurochirurgów. W wyniku złamań tego typu dochodzi do towarzyszących urazów tętnic, żył i nerwów obwodowych. Również w trakcie repozycji i stabilizacji odłamów złamania dochodzi do uszkodzenia naczyń i nerwów. Z tego względu liczba powikłań w przebiegu złamań nadkłykciowych kości ramiennej jest relatywnie duża, a ich następstwa grożą trwałym kalectwem anatomicznym lub funkcjonalnym. Ostre niedokrwienie kończyny w przebiegu tego złamania grozi utratą kończyny, dlatego rozpoznanie lub wykluczenie niedokrwienia kończyny należy do podstawowych obowiązków lekarza, do którego zgłosi się pacjent z tym typem złamania.

Badanie tętna obwodowego na tętnicy promieniowej i łokciowej należy do podstawowego kanonu diagnostycznego u pacjentów z nadkłykciowym złamaniem kości ramiennej w momencie badania wstępnego, a przede wszystkim po repozycji złamania i stabilizacji odłamów. Jakiekolwiek wątpliwości co do ukrwienia kończyny muszą być weryfikowane jak najszybciej badaniami nieinwazyjnymi (przepływomierze,

duplex-Doppler) lub arteriograficznymi. Arteriografia jest zawsze badaniem rozstrzygającym. Przy wątpliwościach nie należy zwlekać z jej wykonaniem. W przypadku stwierdzenia braku przepływu przez uszkodzone, zakleszczone czy też tylko obkurczone naczynie konieczna jest interwencja chirurga odtwarzająca przepływ w tętnicy. Zabieg należy wykonać możliwie jak najszybciej, a przy repozycji krwawej – jednoczasowo.

Ustosunkowując się do poszczególnych opisywanych przypadków nasuwa się kilka uwag: Przypadek 1. Dlaczego czekano aż 24 godziny z interwencją? O ile tętnica była „zaciśnięta między odłamami”, to jak mogło być wyczuwalne tętno obwodowe? Ale nawet jak piszą Autorzy „słabiej wypełnione tętno” po repozycji było wskazaniem do rewizji tętnicy ramiennej. Wczesna interwencja zapobiegłaby niepomyślnym następstwom.

Przypadek 2. Błędem jest po odsłonięciu tętnicy i stwierdzeniu braku tętna poniżej nie rewidowanie jej światła. Tępy uraz najczęściej prowadzi do pęknięcia i odwarstwienia błony wewnętrznej, co powoduje czasem objawy przemijającego niedokrwienia, ale następowo zawsze doprowadza do zamknięcia światła tętnicy. W tym przypadku prawdopodobnie szczęśli-

Złamania nadkłykciowe powikłane uszkodzeniem tętnicy ramiennej u dzieci

we zakończenie wynikało z dobrze rozwiniętego krążenia obocznego z tętnicy głębokiej ramienia.

Przypadek 3. W tym przypadku zbyt skąpa informacja nie pozwala na komentarz, choć analogie do przypadku drugiego nasuwają się same. Prawdopodobnie niewielki zakrzep tuż nad podziałem tętnicy ramiennej uległ lizie, stąd wynik badania dopplerowskiego po 7 tygodniach. Brak ostrych objawów tłumaczyć można dobrym krążeniem przez tętnicę głęboką ramienia, albo też badanie dopplerowskie pooperacyjne było błędne (co do niedrożności tętnicy ramiennej nad podziałem). Powrót tętna obwodowego po ustąpieniu fazy skurczowej jest oczywiście również możliwy. Ale założenie, że mamy zawsze do czynienia ze skurczem tętnicy jest bardzo ryzykowne.

Przypadek 4. W tym przypadku mam wątpliwości co do prawidłowości badania poope-

603

racyjnego usg dopplerowskiego. Słabo wyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej po 2 dniach od urazu mogło wynikać z rozwiniętego krążenia obocznego, ale biorąc pod uwagę wynik arteriografii mam co do tego wątpliwości. W tym przypadku jeżeli przebieg wyglądał tak jak w opisie, to nasuwa się pytanie dlaczego nie wykonano fasciotomii odbarczającej na przedramieniu wobec narastającego obrzęku?

Wszystkie powyższe uwagi są zgodne z tym co Autorzy napisali w omówieniu pracy. Zgadzam się, że w większości tych przypadków konieczny jest udział chirurga naczyniowego, jako współoperatora, a operacje rekonstrukcyjne tętnic są trudne.

Prof. dr hab. Piotr Szyber Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

KOMUNIKAT W dniach 6 8 listopada 2003 r. w Warszawie odbêdzie siê IX ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII PLASTYCZNEJ, REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ Tematyka Zjazdu obejmowaæ bêdzie wady rozwojowe, mikrochirurgiê, chirurgiê rekonstrukcyjn¹, w tym rekonstrukcje pourazowe i pochorobowe oraz chirurgiê estetyczn¹ Szczegó³owych informacji udziela Sekretariat Prezesa PTChPRE Prof. Józef Jethon, Klinika Chirurgii Plastycznej, Centrum Medyczne Kszta³cenia Podyplomowego, Szpital im. prof. W. Or³owskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa tel./fax (0-prefiks-22) 629 69 69

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 604–605

IZOLOWANE UWIĘŹNIĘCIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W PRAWOSTRONNEJ PRZEPUKLINIE UDOWEJ

KRZYSZTOF KOZIOŁKIEWICZ, MIROSŁAW RUDKO, WOJCIECH TOŁWIŃSKI Z Oddziału Chirurgicznego SPZOZ w Bielsku Podlaskim Ordynator: dr W. Tołwiński

W pracy przedstawiono rzadki przypadek izolowanego uwięźnięcia wyrostka robaczkowego zmienionego zgorzelinowo w obrębie przepukliny udowej oraz trudności napotykane w czasie diagnostyki i leczenia chirurgicznego.

Słowa kluczowe: wyrostek robaczkowy, uwięźnięcie, przepuklina udowa ISOLATED INCARCERATION OF THE APPENDIX IN THE RIGHT FEMORAL HERNIA. The study presented a very rare case of incarcerated inflammatory appendix present in the right femoral hernia, as well as diagnostic and treatment difficulties.

Key words: appendix vermiformis, incarceration, femoral hernia

Przepuklina udowa występuje u kobiet 5-7 razy częściej niż u mężczyzn (1, 2). Najczęściej jej zawartość stanowi fragment jelita cienkiego lub sieci większej. Do rzadkości należy obecność w worku uchyłka Meckla (hernia littriana) (2), pęcherza moczowego lub wyrostka robaczkowego. Ten rodzaj przepukliny ulega jednak dwukrotnie częściej uwięźnięciu w stosunku do pachwinowej. Czynnikiem sprawczym są niewątpliwie wąskie wrota przepukliny udowej.

Znalezienie w worku zgorzelinowo zmienionego wyrostka robaczkowego stanowi niezwykłą rzadkość (3).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjentka Z.A., lat 83 (nr hist. chor. 6101/ 973), została przyjęta na oddział chirurgiczny w dniu 16.08.2002 r. w trybie pilnym, ze wstępnym rozpoznaniem uwięźniętej prawostronnej przepukliny pachwinowej. Wywiad chorobowy wskazywał na nieodprowadzalną od 3 dni przepuklinę, z zachowaniem odchodzenia gazów, ale bez oddawania stolca. Objawom towarzyszył początkowo umiarkowany dyskomfort, a następnie ciągły ból w okolicy pachwiny, bez odruchów wymiotnych i wzrostu temperatury cia-

ła. W badaniu klinicznym na wysokości prawego więzadła pachwinowego, przyśrodkowo stwierdzono twardy i niebolesny guz o wymiarach ok. 3x3 cm. Brzuch miękki, tkliwy w całym dolnym prawym kwadrancie, z miejscową obroną mięśniową, ale bez zaznaczonego objawu otrzewnowego. Perystaltyka leniwa, bez oddźwięku metalicznego. Skóra nad zmianą nie zmieniona, węzły chłonne regionalne niepowiększone. Temperatura ciała 36,3°C. Dodatkowo przewlekły zespół piramidowo-pozapiramidowy oraz utrwalone migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze.

W badaniach laboratoryjnych (z odchyleń): leukocytoza 13,6 tys., w rozmazie neutrofile 92%, mocznik w surowicy 12,9 mmol/l. Pozostałe wyniki badań w normie. Chorą zakwalifikowano do operacji z rozpoznaniem nieodprowadzalnej przepukliny pachwinowej prawostronnej.

Z cięcia nad wyczuwalnym na wysokości więzadła pachwinowego guzem warstwowo otwarto powłoki ciała. Stwierdzono zgorzelinowo zmieniony worek przepuklinowy, łączący się bez wyraźnej granicy optycznej z tkankami otaczającymi, wychodzący jednak z kanału udowego. Odpreparowano go „na tępo” od tkanek sąsiednich. Po otwarciu odessano ok. 10 cm

Izolowane uwięźnięcie wyrostka robaczkowego w prawostronnej przepuklinie udowej

cuchnącej ropnej treści. Poszerzono wrota przyśrodkowo. Wśród tkanek martwych stanowiących zawartość worka uwidoczniono zgorzelinowy wyrostek robaczkowy odchodzący od widocznej nie zmienionej ściany kątnicy (uwięźnięcie na wysokości podstawy). Amputowano go wstecznie podwiązując kilkakrotnie nekrotycznie zmienioną krezkę. Kikut wgłobiono, zabezpieczono szwem kapciuchowym i zet. Po odcięciu części martwiczej zamknięto ubytek otrzewnej szwem kapciuchowym. Wykonano plastykę wrót przepukliny sposobem Payra.

Zszyto i zasączkowano ranę. Chora otrzymywała biofuroksym, metronidazol. Po usunięciu szwów w 7 dobie pooperacyjnej stwierdzono rozstępy w skórze i zakażenie rany, brak odczynu zlepnego. Ranę leczono „na otwarto”.

Chorą wypisano w 13 dobie pooperacyjnej, z raną oczyszczoną do leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Badanie histopatologiczne nr

605

207309-310: appendicitis phlegmonosa partim gangraenosa.

OMÓWIENIE Izolowane uwięźnięcie wyrostka robaczkowego w obrębie przepukliny udowej spotykane jest wyjątkowo rzadko (1). Proces przebiegał bez charakterystycznego dla zapalenia wyrostka wywiadu chorobowego. W naszym przypadku początkowo kolkowe, następnie stałe, ale o umiarkowanym nasileniu bóle, sugerowały niepełną niedrożność, uwięźnięcie sieci lub przepuklinę Richtera. Bezgorączkowy przebieg choroby także nie pozwalał na postawienie wczesnej diagnozy. Cechy te świadczyły o wtórnym, tj. niedokrwiennym mechanizmie zgorzeli.

Opóźnione gojenie rany uznajemy nie jako powikłanie, lecz następstwo operacji wykonanej w środowisku zakażonym.

PIŚMIENNICTWO 1. Otto S i wsp. Objawowe uwięźnięcie przepukliny pachwinowej i udowej. Wiad Lek 1987; XL: 7.

2. Kuś H, Mackiewicz Z: Przepukliny brzuszne. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1997; s.77.

3. Świrkowicz J i wsp.: Uwięźnięcie wyrostka robaczkowego w przepuklinie pachwinowej. Pol Przegl Chir 1989; 61: 992-94.

Pracę nadesłano: 28.10.2002 r.

Adres autora: 17-100 Bielsk Podlaski, ul. Kleszczelowska 1

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 606–614

P R A C E

P O G L Ą D O W E

CZTERDZIESTOLECIE STOSOWANIA LASERÓW W CHIRURGII

HENRYK GOWOREK Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Zespołu Opieki Zdrowotnej w Szczytnie Ordynator: lek. J. Praszkiewicz

Pierwszy laser na potrzeby medycyny skonstruowano w 1961 r. w USA. Wiązki jego promieni użyto w tym roku do operacji („wypalenia”) nowotworu w oku ludzkim (1, 2). Tego typu laserami posłużono się do operacji odwarstwienia siatkówki, przypalania zrostów i innych zmian patologicznych (3, 4, 5). Od 1965 r. tego typu koagulator laserowy skonstruowany w Wojskowej Akademii Technicznej pracuje w Akademii Medycznej w Warszawie (5).

Przyczyną początkowego zniechęcenia do stosowania laserów w chirurgii innych narządów były wczesne wyniki doświadczeń na zwierzętach, które często kończyły się ich śmiercią.

Niepowodzenia wywodziły się z ograniczonej wiedzy o wielkości i czasie emisji promieniowania (7), którą należałoby zastosować w organizmach żywych bez narażania ich na późniejsze zaburzenia (8).

Obecnie w klinice używane są lasery CO2 z domieszką azotu i helu w proporcji: 1 część CO2 = 1,5 azotu i 4 części helu (9). Moc tych laserów wynosi od 50 do 500 W/min. Długość fali takiego lasera równa się 10,6 µm (13).

Do poszczególnych właściwości lasera, jako narzędzia chirurgicznego, należy zaliczyć: uzyskanie efektu odparowania tkanek; cięcie tkanek w skutek odparowania; delikatność cięcia, które traktowane jako uraz mieści się w zakresie 600 µm; dokładna hemostaza naczyń do 2 mm średnicy; szybkość operacji powodowaną połączeniem trzech działań: cięcia, odparowania i hemostazy; jałowość cięcia dzięki odparowaniu ropy i tkanek martwych (9, 10, 11).

Temperatura w obrębie cięcia przekracza 800°C. Dzięki małej pojemności cieplnej tkanek żywych nie występuje zjawisko przegrzania (16). Już 500 µm od brzegu cięcia temperatura wzrasta zaledwie do 50-70°C. Heller pracując z laserem CO2 o mocy 40 W/cm2 badał warstwy cięcia tkanki nerwowej w mikroskopie elektronowym. Szerokość szczeliny cięcia wynosiła około 600 µm (17). Wyodrębnił trzy warstwy.

Powierzchnia reakcji zogniskowanym promieniem lasera CO2 z cząstkami tkanek szerokości 200 µm, warstwa wakuolarna – rezultat szybkiego wyparowania; szerokość 200 µm, warstwa obrzęku komórkowego szerokości 100200 µm (11, 12). Stąd wniosek, że wysoki poziom temperatury powodującej odparowanie tkanek (12) powinien działać na tkanki szybko, by nie spowodować ich przegrzania (13).

Najefektywniejszy pod tym względem jest laser CO2 (14, 15). Działanie lasera argonowego zależy od zabarwienia narządu i ukrwienia warunkującego promieniowanie w paśmie niebiesko-zielonym (16). Dlatego przy tym laserze efekty termiczne występują w miejscach dobrze ukrwionych, również w warstwach, w których nie zależy nam na osiągnięciu tego zjawiska (17). Istotne znaczenie dla osiągnięcia pożądanego wyniku ma gęstość mocy, która zależy od mocy lasera, ogniskowej soczewki i kąta rozbieżności fali (18). Im większa długość fali w miejscu padania, tym moc maleje proporcjonalnie do kwadratu długości fal (19). Dlatego gęstość mocy można zwiększyć przez zastosowanie specjalnych soczewek skupiających

Czterdziestolecie stosowania laserów w chirurgii

o ogniskowej 100-125 mm dla cięć głębokich i 50 mm dla cięć płytkich (18). Szerokość strefy odparowania tkanek dla zakresu fal 10,6 µ wynosi 0,1-0,2 mm (17). Im mniejsza średnica plamki, tym rezultat tnący większy (18). Ostre odgraniczenie tkanek żywych od martwicy jest przy badaniu histologicznym najlepiej widoczne po upływie dwóch dób po zabiegu (16, 19).

Martwica jednak nie obejmuje wszystkich komórek tworząc nieszczelną barierę i penetracja od ogniska ku obwodowi wydaje się według niektórych możliwa. Rany laserowe są tak samo podatne na zakażenie jak inne (17). Jednak po implantacji bakterii ropotwórczych odsetek zakażeń jest większy niż po cięciu wykonanym nożem (18, 19).

Według opinii niektórych badaczy laser należy używać do operacji, gdy występuje duże krwawienie, przy wycinaniu zmian nowotworowych i martwaków (8, 9, 11, 14).

Zogniskowanym promieniem lasera CO 2, długości fali 10,6 µm, moc 1-1000 W/cm2, tnie się tkanki szybko, delikatnie, bez najmniejszego odległego urazu uzyskując dobrą homeostazę (12, 15, 16). Dodatkowo energia promienia nie zogniskowanego odparowuje tkanki (12, 16). Nie stwierdzono istotnej różnicy w charakterze cięcia z jednakową łatwością tnąc skórę, tkankę podskórną, powięź, mięśnie, tkankę nerwową, wątrobę, nerki, otrzewną i opłucną oraz tkanki nowotworowe (13, 14). Tkanki miękkie są cięte szybko, czysto i właściwie w sposób bezkrwawy (15). Przecinanie kości jest trudne (20). Wymagane jest do tego działanie zogniskowanej wiązki promienia lasera i moc przekraczającą 300 W/cm2. Po przecięciu na powierzchni kości można już makroskopowo zauważyć perełkowato zestalony wapń w czystej chemicznej postaci (21). Przecięcie na głębokość większą niż 0,2 cm odbywa się etapowo poprzez kolejne odparowania (22). Dostateczna gęstość mocy, powodująca natychmiastowe odparowanie, daje mały ubytek o gładkich, nie nadpalonych brzegach z nieznacznym przegrzaniem tkanek położonych najbliżej cięcia (20). Wygląd linii cięcia zależny jest od rodzaju pracy lasera (ciągła, przerywana). Różne poziomy mocy z jej nagłymi skokami mogą powodować zjawisko eksplozji tkanek i ich przemieszczenie dzięki nadanej sile kinetycznej (22). Ma to istotne znaczenie przy operacjach nowotworowych i zapaleniach kości (20).

Moc 25 W jest szczególnie przydatna przy wykonywaniu zabiegów precyzyjnych w chirur-

607

gii miękkiej (23), gdyż nie występują przy niej niepożądane zjawiska uboczne (20). Rezultat koagulacji tkanek uzyskuje się przy zastosowaniu mocy mniejszej niż ta, która wymagana jest do odparowania. Następuje to na drodze rozogniskowania wiązki promienia lasera (23). Koagulacja znajduje zastosowanie przy usuwaniu zmian nowotworowych, martwiczych i odleżynowych (24, 25, 26, 27). Gojenie się tkanek przebiega bez trudności, choć nieco dłużej z uwagi na spalanie brzegów cięcia i mogące wystąpić później powikłania w postaci zakażenia (26).

Dyskusyjnym problemem pozostaje nadal kwestia czy to powikłanie zależne jest od źle dobranej niskiej energii (27), gdyż niektórzy twierdzą, że energie wysokie nie powodują spalenia, a jedynie odparowanie (28). Właściwości hemostatyczne proemini lasera dokładnie poznano tnąc ziarninę, narządy miąższowe (12) i guzy nowotworowe (26, 27). Podkreślono istotę wartości jednoczesnego koagulowania naczyń krwionośnych i limfatycznych w profilaktyce przerzutów nowotworowych (12, 28, 29, 30). Nawet wątrobę można przecinać i wycinać w sposób bezkrwawy stosując energię w zakresie 15-100 W/cm2 (15, 18).

Zogniskowany promień lasera CO2 posiada więc wiele niezwykle ważnych właściwości jako narzędzie chirurgiczne, których nie możemy oczekiwać od innych urządzeń, np. elektroresektorów. Precyzyjne usuwanie tkanek z uniknięciem bólu pooperacyjnego, krwawienia, zmian naczyniowych i zrostów, stało się rzeczywistością. Ponieważ współczesna chirurgia kładzie duży nacisk na dokładność, laser CO2 zajmuje szczególne miejsce jako nowa metoda leczenia (33-36).

Oceniono przydatność lasera CO2 jako narzędzia chirurgicznego, zastosowanego w leczeniu krtani, stanów przedrakowych, brodawczaków, zrostów zwężeń krtani i okolicy podgłośniowej. Czas obserwacji wynosi od pół roku do ośmiu lat. U 77 chorych z rakiem krtani przeżycie bez objawów choroby, w tym u 6 osób ze zmianą w spoidle przednim, uzyskano w 77%. Niezadowalające wyniki leczenia dotyczyły chorych zakwalifikowanych do leczenia jako T2 oraz w przypadkach zmian w obrębie spoidła przedniego. W stanach przedrakowych nawroty wystąpiły w 20% badanych. W brodawczakowatości wydłużenie remisji, bądź wyleczenie co najmniej jednoroczne, uzyskano w 60% u dzieci i 70% u dorosłych. W leczeniu zrostów, zwężeń krtani i tchawicy obserwowano zado-

608

H. Goworek

walającą poprawę. Wprowadzenie strumieniowej wentylacji bez rurki intubacyjnej stwarza chirurgowi optymalne warunki do prowadzenia operacji (37, 38).

Laser CO2 zastosowano w mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej uzyskując doskonałe wyniki w leczeniu raka krtani, stanów przedrakowych, brodawczaków, zrostów, zwiotczeń krtani i okolicy podgłośniowej. Dobre efekty głosowe otrzymano stosując wycięcie laserowe chrząstki nalewkowatej u chorych z obustronnym porażeniem strun głosowych (39, 40, 41).

W przypadku choroby Wegenera zastosowanie lasera CO2 do usunięcia zmian ziarninowych i bliznowatych dało w efekcie swobodny pasaż powietrza w tchawicy bez żadnych ujemnych skutków miejscowych i ogólnych (40).

Kompletne cofnięcie się zmian nastąpiło po operacji brodawczakowatości krtani. Zastosowanie specjalnego mikromanipulatora pozwoliło operować precyzyjnie i radykalnie. Korzyści przy zastosowaniu tej metody są rewelacyjne (41).

W leczeniu chrapania i niektórych przypadków zespołu obturacyjnych bezdechów sennych wprowadzanie terapii laserem CO2 pozwala usunąć zatykanie dróg oddechowych w obrębie gardła środkowego. Powtarzalna technika operacyjna nie wymaga znieczulenia i hospitalizacji. Całkowite ustąpienie lub znamiennie znaczną redukcję chrapania uzyskano u 83% chorych. Nie zanotowano żadnych powikłań (43, 44).

Zogniskowany promień lasera CO2 znalazł zastosowanie w leczeniu paliatywnego raka krtani. Jego szczególne właściwości znajdują cenne zastosowanie w leczeniu nowotworów części krtaniowej gardła (44, 45). W chirurgicznym leczeniu guzowotości nosa z zastosowaniem lasera CO2 godny uwagi jest fakt, że podczas operacji śródoperacyjne krwawienie jest małe, czas gojenia krótki, a ostateczny wynik kosmetyczny dobry (45, 46).

Opracowano zagadnienia dotyczące techniki i możliwości zastosowania promienia lasera w otorynolaryngologii wraz z wyjaśnieniem problemów natury fizycznej i fizykomedycznej, mających wpływ na różne rodzaje tkanek ludzkich. Pozwala to zrozumieć możliwości stosowania techniki laserowej w leczeniu zmian chorobowych w zakresie otorynolaryngologii (44).

Mikromanipulatorem nowej generacji, posiadającym niezwykle małą plamkę roboczą – punkt zogniskowania promienia lasera, skonstruowanym specjalnie do operacji laserowych

krtani, można usuwać małe zmiany na strunach głosowych. Autorzy zalecają to urządzenie jako nie powodujące powikłań pooperacyjnych i odległych (47).

Szeroki zakres wskazań znalazły lasery w neurologii i neurochirurgii (48). Zastosowanie lasera Nd:YAG w operacjach guzów mózgu i móżdżku zmniejsza krwawienie z guza, powoduje jego kurczenie się wskutek odwodnienia i odgraniczenia od istoty białej. Mniejszy uraz mechaniczny istoty białej mózgu oraz łatwiejsze gojenie się ran i łagodniejszy przebieg pooperacyjny pozwala wcześniej uruchomić pacjentów (50). Operowanie glejaków, nerwiaków i oponiaków laserem Nd:YAG ma istotną przewagę nad dotychczas stosowanymi metodami (51). Wielu autorów podkreśla znamiennie łagodny przebieg pooperacyjny po zastosowaniu lasera Nd:YAG w operacjach guzów śródczaszkowych oraz jego przewagę w trakcie operacji objawiającą się minimalnym krwawieniem śródoperacyjnym i znacznie mniejszą wznową (52). Postępy w operacyjnym leczeniu guzów mózgu można osiągnąć na drodze rentgenodiagnostyki, tomografii emisyjnej komputerowej, tomografii rentgenowskiej, rezonansu magnetycznego jądrowego (51, 52).

W chorobie Bournevilla-Pringle’a polscy autorzy na podstawie własnych doświadczeń zalecają w naczyniako-włókniakach na twarzy koagulacje za pomocą lasera argonowego lub dermobrazji. Dzięki temu, jeśli chodzi o aspekt kosmetyczno-lekarski, otrzymane wyniki po operacji charakterystycznych zmian na twarzy są najlepsze (53).

Zadowalające wyniki osiągnięto stosując wiązką rozproszoną promienia lasera CO2 u chorych z neuralgią nerwu trójdzielnego. Terapia światłem lasera zmniejsza występowanie dolegliwości bólowych. Leczenie skojarzone, farmakologiczne połączone z laseroterapią, jest korzystniejsze niż zastosowanie lasera. Obie metody są bardziej efektywne niż dotychczas stosowane sposoby leczenia farmakologicznego (54). Korzystne wyniki osiągnięto stosując laser do akupunktury u dzieci w wieku 6-12 lat w trakcie leczenia tików. Metoda ta w porównaniu z klasyczną daje znacznie lepsze wyniki (55). Wnikliwym badaniom poddano możliwości wystąpienia powikłań po zastosowaniu promienia lasera CO2 i YAG w chorobach skóry. Opisywana podwyższona temperatura ciała, rumień lub hiperpigmentacje, były obserwowane szczególnie w przypadkach gdy

Czterdziestolecie stosowania laserów w chirurgii

poddani kuracji chorzy wykazywali nadwrażliwość na światło słoneczne (55, 56).

Niezwykle korzystne rezultaty osiągnięto przy leczeniu trądziku twarzy przy zastosowaniu promienia laseraCO2 i YAG. Autorzy zwracają uwagę, że pacjenci kwalifikowani do tego typu zabiegów byli nieodpowiednio ocenieni pod względem nasilania zmian. Niezależnie od rodzaju użytego lasera przebarwienia po kuracji występowały w 44%. Ustępowały jednak całkowicie po kilku tygodniach bez konieczności powtarzania kuracji (57).

Bardzo korzystne wyniki osiągano stosując laser CO2 przy usuwaniu kolorowych tatuaży.

Nie obserwowano powikłań. Wyniki odległe uznano za bardzo dobre (58).

Przy leczeniu zmian skórnych na twarzy typu trądzika pospolitego u azjatów podzielono pacjentów na grupy w zależności od nasilenia zmian. Obserwowane powikłania w postaci zaczerwienienia, niedobarwienia albo przebarwienia były oceniane według tej skali i utrzymywały się od jednego dnia do sześciu miesięcy (59).

Całkowite wyleczenie osiągnięto przy leczeniu znamion naskórkowych stosując pulsacyjny promień lasera CO2 (51).

W ocenie lasera i fotodynamicznej terapii w leczeniu złośliwych zmian skórnych przedstawiono główne pierwszoplanowe wskazania do jej stosowania. W leczeniu guzów nie powinno stosować się wyłącznie lasera, gdyż jest wiele innych alternatywnych metod. Jednak stany przedrakowe i guzy złośliwe są wskazaniem do wycięcia, laserokoagulacji, laseroodparowania lub terapii fotodynamicznej (60) Do tego typu terapii nieodzowne są lasery CO2 neodymowy YAG i argonowy. Odpowiednio dobrany laser przy wrażliwości guza na zastosowaną terapię powoduje zniszczenie jego komórek. Doskonałe wyniki osiągnięto stosując go w atypowych keratozach, powierzchniowych podstawno-komórkowych rakach, chorobie Bowensa, zapaleniach grzybiczych i leukoplaki. Nie zaleca się natomiast przy czerniaku pierwotnym i inwazyjnych rogowaciejących rakach. U pacjentów z przerzutami raków do skóry dobrany typ lasera może być użyty z powodzeniem do leczenia tych zmian. We wszystkich tych przypadkach zastosowanie lasera daje lepsze rezultaty kosmetyczne niż procedury rutynowe. Na podkreślenie zasługuje fakt, że przy użyciu lasera nie stwierdza się w czasie kontroli histologicznej penetracji komórek chorobowych w głąb (61).

609

Zajęto się problemami terapuetycznymi dotyczącymi gruczolaków potowych. Powszechnie wiadomo, że dotychczasowe metody leczenia powikłane są ryzykiem powstania blizn i nowotworów. Porównano wyniki leczenia kriochirurgicznego i laseroterapii. Laseroterapię przeprowadzono warstwa po warstwie wiązką rozogniskowaną o mocy 3-5 W. W leczeniu kriochirurgicznym stosowano dwukrotny cykl zamrażania kontaktowego. Laseroterapia nawet bardzo licznych wykwitów okołooczodołowych syringoma powoduje zupełne ustąpienie zmian po 1-2 zabiegach. W odmianie rozsianej odbarwienie było bardziej widoczne niż po zamrożeniu. Leczenie kriochirurgiczne tej postaci, nawet kilkakrotne w większych guzach, dawało lepsze wyniki kosmetyczne (62). Autor dochodzi do wniosku, że skojarzenie metod może rozwiązać problem terapii obu postaci gruczolaków potowych (53).

Laser znajduje zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Na materiale 100 pacjentów o średniej wieku 50 lat z tym zespołem zastosowano po 15 zabiegów naświetlań promieniowaniem laserowym oraz 10 zabiegów masażu klasycznego. W grupie tej stwierdzono poprawę wskaźników statycznych i dynamicznych mięśni stabilizatorów postawy (63).

Korzystne wyniki uzyskano stosując niskie moce lasera u chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Podkreślono problem odpowiednio dobranej dawki na oczekiwany efekt terapeutyczny. Przebadano 64 chorych podzielonych na grupy wiekowe: 19-44 r.ż., 45-64 r.ż. oraz powyżej 65 r.ż. W badanej grupie otrzymany wynik leczniczy utrzymywał się 43 do 75 dni po rozpoczęciu leczenia (64).

Podobne wyniki osiągnięto stosując laser ambulatoryjnie w biostymulacji laserowej bólowych zespołów szyjnych (65).

U 205 chorych w wieku 57-75 lat z zespołami bólowymi w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych, kolanowych, łokciowych, skroniowo-żuchwowych oraz kręgosłupa, przeprowadzono ocenę skuteczności leczenia laserem półprzewodnikowym średniej mocy. Zabiegi wykonywano 3 razy w tygodniu z wykorzystaniem techniki punktowej, omiatania i pracy poprzez skaner. Łączna liczba zabiegów wahała się od 8 do 20, a dawka energii promieniowania od 4 do 12 J/ cm2. Korzystny rezultat leczenia z całkowitym ustąpieniem bólów i obrzęku wystąpił u około 40% chorych. Słaby efekt leczniczy uzy-

610

H. Goworek

skano u 46,3% leczonych chorych, a brak poprawy u 13,7% (66).

Dzięki promieniowi lasera po wykonaniu otworu w czaszce możliwa jest diagnostyka zmian i usuwanie guzów nowotworowych z doskonałym oznaczeniem granicy między tkankami zdrowymi i nowotworowymi. Zastosowana technika endoskopowa nie powoduje uszkodzenia tkanek zdrowych, ich przegrzania i zniszczenia przez falę uderzeniową (67, 68).

Opisano możliwości leczenia złośliwych guzów mózgu i wątroby na drodze indukowania odpowiednio dobranej temperatury działającej niszcząco na zmianę nowotworową. Zabieg odbywa się pod kontrolą rezonansu magnetycznego. Umożliwia to usuwanie radykalnie zmiany z oszczędzeniem zdrowych granicznych komórek (68).

Po zastosowaniu techniki laserowej przy wycinaniu wyrośli kostnych w obrębie ręki uzyskano całkowite wyleczenie chorych. Nie odnotowano wznów. Przebieg pooperacyjny był bezbólowy, czynność operowanej ręki doskonała. Laser jest bezpieczny przy stosowaniu wyłyżeczkowania chorobowej zmiany i przeszczepów (68).

Niezwykłe możliwości daje laser nieendoskopowy zastosowany pod kontrolą rentgena do usunięcia dysku okolicy lędźwiowej. Stosowano dekompresję i usuwanie dysku. Metodą tą osiągnięto wyleczenie u 50% chorych, u 39% znaczną poprawę, u 42% nie zanotowano funkcjonalnej poprawy (69).

Przez skórną laserową dekompresję dysku pod kontrolą KT uzyskano usuwając go po wprowadzeniu endoskopu do jądra miażdżystego przez igłę kaliber 18 G. Podczas operacji obserwowano odparowywanie na monitorze. Do operacji zastosowano Nd:YAG laser (61). Niezwykle rewelacyjna metoda z technicznego punktu widzenia, odbarczenie i wycięcia jądra miażdżystego laserem Nd:YAG zastosowano u 21 chorych dokładnie przebadanych z jednopoziomową dyskopatią lędźwiową. Odnotowano niezwykle obiecujące rezultaty. U 66,3% pacjentów dolegliwości ustępowały zupełnie, a u 20% znacznie zmalały. Autorzy są zdania, że są to nadzwyczajnie zadowalające rezultaty (70).

Przy stosowaniu lasera hel:YAG do wycięcia błony maziowej stawów kolanowych i kostek w przebiegu ich reumatoidalnego zapalenia odnotowano całkowicie bezbólowy przebieg pooperacyjny, brak wysięku i szybki powrót do zdrowia (71).

Podobne doskonałe rezultaty otrzymywano stosując laser hel: YAG w leczeniu przypadków ciężkich zwyrodnień chrząstki rzepki i jej dwuczęściowej postaci. U leczonych chorych metodą otwartą, u których stwierdzono nawet wolne fragmenty rzepki, uzyskano całkowite wyleczenie (72).

Odnotować należy szereg zastosowań lasera w dermatologii. Określono na materiale 78 chorych wskazania do użycia lasera CO2, Er (erbium CO 2 hybrid – mieszany), mającego przewagę nad innymi stosowanymi metodami (73, 74). Ściśle określono zależność wysokości energii i czasu ekspozycji promieniowania lasera na efekty leczenia na materiale 65 chorych z zanikowym bliznowaciejącym trądzikiem. Do określenia rodzaju powstających zmian po leczeniu stosowano ich biopsję do 18 miesięcy po kuracji (73). Na zebranym materiale 2000 chorych leczonych laserem CO2 z powodu chorób dolnej części małżowiny nosa określono dokładnie otrzymane wyniki. Chorzy przed operacją zostali dokładnie przebadani włącznie w skaningowym mikroskopie elektronowym. W zależności od stwierdzonych wskaźników dobrano odpowiednio energię i czas ekspozycji. Leczenie laserem daje lepsze rezultaty niż konwencjonalne sposoby, takie jak wycięcie małżowiny nosowej, elektrokauteryzacja, krioterapia, chemiczne przyżeganie i neurektomia.

Tego typu leczenie jest bardzo efektywną metodą, oszczędzającą czas, nadzwyczaj korzystnie ocenianą przez pacjentów (74).

Dokładnie omówiono możliwości zastosowania lasera helowego w urologii. Z przeglądu piśmiennictwa na ten temat wynika, że można wykonywać nim precyzyjne cięcie z termicznym uszkodzeniem tkanek 0,5 do 1 mm. Koagulacja jest wystarczająca do utrzymania zadowalającej hemostazy (75). Znajduje zastosowanie do wykonywania nacięć moczowodu, jego zwężeń, usuwania powierzchniowych zmian nowotworowych nacięć w obrębie szyi pęcherza, resekcji gruczołu krokowego i litotrypsji kamieni moczowych (76).

W konkluzji wynika, że hel:YAG laser jest wielozadaniowym, wielospecjalistycznym narzędziem bezpiecznym przy aplikowaniu w licznych wskazaniach przy operowaniu nim tkanek miękkich i stosowaniu do kruszenia (fragmentacji) kamieni (67).

Odnotowano również bardzo korzystne wyniki przy operacjach laserowych parodontozy i

Czterdziestolecie stosowania laserów w chirurgii

innych schorzeń przyzębia na podstawie kontroli radiograficznej i wizualnej.

Regeneracja tkanek jest zakończona po 30 dniach od tego typu operacji i daje trwałe efekty (78, 79).

Również w ginekologii, kiedy sprawdzono szczególne wartości lasera jako narzędzia do wykonywania operacji, zaczęto stosować go w leczeniu mięśniaków w drodze operacji laparoskopowych, zwracając uwagę na mniejszą utratę krwi i mniejszą możliwość powstawania zrostów pooperacyjnych (81).

Przy wdrożeniu lasera do konizacji zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie, a ryzyko powikłań w postaci krwawienia uległo znacznemu zmniejszeniu. Jest to w tej chwili zalecana metoda diagnostyczna w przypadkach wewnątrznabłonkowej szyjkowej neoplazji. Obserwacje dotyczą 1610 pacjentek leczonych tym sposobem (82).

W ciekawej pracy omówiono leczenie chirurgiczne endometriozy z zastosowaniem lasera CO 2. Radykalność leczenia oceniono przez oznaczanie stężeń antygenów, CA-125, CA-199 oraz ferrytyny. W raku szyjki macicy, jednym z najliczniejszych nowotworów populacji żeńskiej w Polsce, we wczesnych zmianach nabłonkowych leczono pacjentki za pomocą lasera waporyzacyjnego CO2. Dzięki wprowadzeniu dokładnej topografii procesu karcynogenezy oceniono spodziewaną efektywność leczenia u młodych kobiet do 99% (84). Inni autorzy w podobnej pracy, dotyczącej wczesnych zmian nabłonkowych w raku szyjki macicy po 3 latach obserwacji grupy 289 kobiet, dochodzą do wniosku, że wycinanie za pomocą diatermii – elektrokonizacja jest bardziej efektywna niż leczenie waporyzacją (parą wodną) i laserem.

Różnice odsetkowe w obserwowanych grupach wynoszą 3,3% w ciągu trzyletniego okresu obserwacji (85).

Problemy z wywołaniem owulacji u kobiet z zespołem torbielowatości jajników skłoniły gi-

611

nekologów do zastosowania laserowego borowania (driling) przy użyciu laparoskopu. Pacjentki z tym zespołem leczone dotychczas gonadotropinami narażone były na powstanie zespołu hiperstymulacyjnego jajników. Zastosowana metoda wiercenia nie daje całkowicie dotychczas obserwowanych powikłań i jest bardzo efektywna. Nie wymaga przy tym podawania gonadotropin i nie prowadzi do powstania ciąż mnogich (86).

U 40 chorych kobiet z krwawieniami macicznymi zastosowano laser do wewnątrzmacicznej termoterapii otrzymując u 90% całkowite ustąpienie krwawienia. Wynik oceniono jako bardziej satysfakcjonujący niż przy dotychczasowym leczeniu. Jego ewidentną korzyścią jest łatwy sposób użycia i krótki okres leczenia kwalifikujący go do szerszego wdrożenia (87).

Stwierdzono niewątpliwą przewagę przy stosowaniu lasera w leczeniu endometriozy. Dotychczasowe leczenie oceniono jako niezadowalające, nie przynoszące długiego efektu po zakończonej kuracji tradycyjnej.

Rezultaty po endoskopowej kuracji laserowej były szczegółowo przeanalizowane statystycznie w porównaniu ze spodziewanym leczeniem na drodze przyżegania. Okazały się one znacznie lepsze niż dotychczas stosowane metody (88).

W pooperacyjnych przetokach pęcherzowopochwowych, po przebytych laparotomiach z histerektomią (wycięcie macicy) stosowano do ich zamknięcia endoskopowo fulgurację Na:YAG laserem, również podkreślając wyższość tego sposobu nad tradycyjnymi metodami chirurgicznymi (89).

Odnotowano także wiele sukcesów stosując laser do koagulacji krwawień z żołądka i dwunastnicy jednopunktowych w przypadkach wrzodów lub licznych w nieżytach nadżerkowych (90, 91, 92). Stosowanie laserokoagulacji w ostrych krwawieniach jest metodą godną polecenia i mało obciążającą chorego (93, 94).

PIŚMIENNICTWO 1. Puzewicz Z: Charakterystyka laserów stosowanych w biologii i medycynie. Post Fiz Med 1972; VII(2); 46-60.

2. Machowski T, Rutkowski S: Urządzenia i aparatura laserowa konstruowana w Instytucie Elektro-

niki Kwantowej WAT dla celów chirurgicznych. Post Fiz Med 1972; VII (2): 69-75.

3. Naprstek Z: Zastosowanie laserów w chirurgii.

Post Fiz Med 1972; VII (2): 61-67.

612

H. Goworek

4. Rutkowski S, Puzewicz Z, Machowski T i wsp: Przegląd Konstrukcji Koagulatorów laserowych.

Post Fiz Med 1972; VI (3): 137-45.

5. Falkowska Z, Kącik T, Malinowska D i wsp.: Koagulacja laserowa w okulistyce. Post Fiz Med 1972; VII (3): 127-35.

6. Goldman J, Rockwell J: Laser in medicine. Nature 1970; 228: 1344-45.

7. Bernardczykowa A: Nasze propozycje w sprawie ulepszeń okulistycznej aparatury laserowej. Post Fiz Med 1972; VII, (3): 147-52.

8. Chromow BM: Primienienie laserow w leczebnoj medicinie. Klin Med 1974; 11: 9-11.

9. Chromow BM Antonow AM, Belij KP i wsp: Lazernaja terapija chirurgiczeskich zabolewabnij.

Wiestnik chirurgii 1979; 122(2): 31-36.

10. Goldman L: Biomedical aspects of the laser, Springer Verlag. New York 1976.

11. Kaplan J, Ger R: The carbon dioxide laser in clinical surgery. JJ Med Sci 1973: 1(9); 79-83.

12. Chromow BM: Jtogi i perspektiwy primienienia laserow w chirurgii. Klin Med 1977; 4: 73-79.

13. Chromow BM: Lasernaja terapija zabolewanii i powreżdeni (Obzor literatury). Wracz Deło 1978; 10: 115-19.

14. Kaplan J, Sharon U: Current Laser Surgery.

Ann. Ny Acad Sci 1976; 267: 247-53.

15. Hall RR, Hill D, Beach AD: A carbon dioxide surgical laser. Ann R Coll Surg Eng 1971; 48: 181.

16. Orda R, Wintzer T, Goldwasser B i wsp: Partial hepatectomies with a hand-held laser knife: an experimental study. Brit J Surg 1977; 64(12): 857-61.

17. Hall RR, Beah AD, Hill DW: Partial hepatectomy using a carbon dioxide laser. Br J Surg 1973; 60:141.

18. Mullens F, Jennings B, Mc Clusky L: Liver resection with continuous wave carbon dioxide Laser.

An Surg 1968; 34: 717-22.

19. Hall RR: Hemostatic incision of the Liver Surg.

1971; 58: 538-540.

20. Goworek H, Goworek A: Kompleksowa ocena polaserowego ubytku kostnego. Post Fiz Med 1981; XVI (3): 153-60.

21. Ramotowski W, Goworek H, Krasnopolski J: Wpływ promieni lasera CO2 na kości. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1979; XLIV: 6.

22. Goworek A, Goworek H: Zjawiska fizyczne towarzyszące efektom biologicznego oddziaływania lasera na kości. Biuletyn WAT, Rok XXIX; nr 8 (336) sierp. 1980 r.

23. Goworek A, Goworek H: Porównawcza ocena gojenia się tkanek po vulvectomii wykonanej laserem i elektroresektorem. Gin Pol 198; 52: 9.

24. Stellar S, Meijer R, Walia S: Carbon dioxide laser debridement of decubitus ulcers Ann Surg 1974; 179: 230-237.

25. Ger R: The surgical management of decubitus ulcers by muscle transposition. Surgery 1971; 69: 106-09.

26. Stellar S, Lenine N, Ger R, i wsp: Carbon dioxide laser for excision of burus eschar. Lancet 1971; 16: 945.

27. Levine N, Ger, Stellar S i wsp: Use of a carbon dioxide laser for the debridement of 3rd degrce burus. Ann Surg 1974; 179: 118.

28. Stellar R, Levine N, Ger R i wsp: Laser excision of acute 3rd degre burus folloved by Imenediate Autograft Replacement. J Trauma 1973; 13: 45.

29. Carter: Treatment of cervical intra epithelid neoplasia with Carbon Dioxide Laser Beam. Am J Obst Gyn 1978; 131: 831-36.

30. Kaplan J, Goldman J, Ger R: The treatment of erosions of the uterine cervix by CO2 laser. Obs Gynec 1975; 41: 795-96.

31. Bellina JH: Gynecology and the laser. Obst Gynec 1974; 4: 24-34.

32. Krantz K: Laser Treatment of cervical and vaginal neoplasia (discussion). Am J Obst Et Gyn 1977; 128: 135.

33. Stafi A, Wilkinson EJ: Mattingly R.F. Laser treatment of cervical and vaginal neoplasisa. Ann J Obst Gynecol 1977; 128: 128-36.

34. Brauhat MA, Mage G, Jacguetin B i wsp: Le Laser CO2 En Chirurgie Gynecologique. J Gyn Obst Biol Repr 1979; 8: 739-44.

35. Bellina JH: Carbon dioxide laser in gynecology.

Obstet Gyneccol Anny 1977; 6: 371-91.

36. Upton R: Laser treatment of cervical and vaginal neoplasia (disscusion) Am Obst Gynecol 1977; 128: 134.

37. Adrian RM: J. Cutan – Cutan laser Ther1999; (4): 197-202. Georgetown Uniwersity Center for laser Surgery, Washington, USA. 38. Lent WM, David LM: Laser resurfacing: a safe and predicable method of skin resurfacing. J Cutan Laser Ther 1999; 1(2); 87-94.

39. Kubiakowa J: Mikrochirurgia wewnątrzkrtaniowa. Med Lot 1993; (3/4): 136-46.

40. Szmeja Z, Rydzewski B, Skrobisz W i wsp.: Leczenie zwężenia tchawicy w przebiegu choroby Wegenera za pomocą lasera. Otolar Pol 1999; 53(5): 605-08.

41. Mc Millan K, Shapshay SM, Mc Gillingen JA i wsp.: A 585 – nanometer pulsed dye laser treatment of laryngeal papillomas. Laryngoscope 1998; Jul: 968-72.

42. Strong MS: Laser Surgery in Otolaryngology.

Tex Med 1974; 70: 69.

43. Namysłowski G, Swirski W: Uwulopalatoplastyka z użyciem lasera CO2 w leczeniu chrapania i zespołu obturacyjnego bezdechów sennych. Otolar Pol 2001; 55(4): 363-68.

44. Szmeja Z, Wojtowicz J: Materiały naukowe Sympozjum „Onkologia w otolaryngologii”. Solina, 0104.06.1995.

45. Budziński R: O zastosowaniu lasera CO2 w otolaryngologii. Otolar Pol 1999; 53(3): 343-46.

46. Osuch-Wojcikiewicz E, Sonnenberg Z, Mamicka – Aleksandrowicz B i wsp.: Arytenoidektomia laserowa – ocena skuteczności leczenia. Otolar Pol 1995; Supl. 19; XXXVI Zjazd PTORL: 448-49.

47. Szmeja Z, Wojtowicz J: Zastosowanie mikromanipulatorów o małej plamce w chir. laser. CO2 w leczeniu raka krtani. Otolar Pol 1955; 48 (6): 598-601.

Czterdziestolecie stosowania laserów w chirurgii

48. Stellar S, Polanyi TG: Experimental Studies with CO2 Laser as a Neurosurgical Instruments. Iee Med Biol Engineering 1970; 8: 545-603.

49. Pletnew SD, Abdurezakow MS: Pierspektiwy Primieninia Laserow w Onkologii. Sow Med 1976; 3: 540-54.

50. Majchrzak H, Idzik M, Granicki A: Zastosowanie lasera Nd:YAG do oper. guzów śródczaszkowych.

Neur Neuroch Pol 1991; 25(6): 751-55.

51. Kopera M, Majchrzak H, Idzik M: Zastosowanie lasera Nd:YAG do operacji guzów śródczaszkowych.

XV Konferencja Naukowa PT Neurochirurgów, Warszawa 1992; 237-42.

52. Kopera M: Zastosowanie lasera Nd:YAG w operacjach guzów wewnątrzczaszkowych oraz jego wpływ na przebieg kliniczny choroby. Praca doktorska 1992; (3): 114.

53. Buczińska-Wcisło L, Bogdanowski T Lis A i wsp: Możliwości terap. choroby Bournevilla – Pringla.

Przegl Derm 1966; 83(6): 573-78.

54. Grzesiak-Janas G, Ratajek-Gruda M, Białkowska-Głowacka J: Trudności w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego światłem lasera. Mag Stom 2001; 11(5): 44-46.

55. Hibner E, Wendorff J, Woznika P: Laseroakupunktura – korzystne wyniki terapii u dzieci z tikami. Akupunkt Pol 2001; (23/24): 780-84.

56. Herne KB, Zazadiały CB: New facial rejuvenation techniques. Semi Cutan Med Surg 2000; 19 (4); 221-31.

57. Jordan R, Cummins C, Burles A: Laser resurfacing of the skin for the improvement of facial acne scarring. Br J Derm 2000 III; 142(3): 413-23.

58. Hamzavi, Iltefat, Surgical pearl: removing sin – colored cosmetic tattoos with carbon dioxide resurfacing lasers. J Am Acad Derm 2002; 46(5): 76465.

59. Goh CL, Khoo L: Laser skin resurfacing treatment outcome of facial scars and wrincles in Asian with the unipulse CO2 Laser system. Singapore-Med J 2001; 43(1): 28-32.

60. Alam, Murad, Arndt i wsp: A method for pulsed carbon, dioxide laser treatment of epidermal nevi.

J Am Acad Dermatol 2000 IV; 46(4): 554-56.

61. Karrer S, Szeimies RM, Hohenleutner U i wsp: Role of laser and photodynamic therapy in the treatment of cutaneaus malignancy. Am J Clin Dermatol 2001; 2(4): 229-37.

62. Kazimierowski M: Syringoma – problem terapeutyczny. Derm Klin i Zabieg 1999; 1(1): 15-16.

63. Janiszewski M, Bittner-Czapińska E: Zespoły bólowe kręgosłupa. Kwart Ortop 1995; 2: 16-19.

64. Rybak TS, Kuliński W, Misztela A: Efekt akumulatorowy niskoenergetycznej terapii laserowej u chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa szyjnego. Lek Woj 1955; 71(11-12): 720-25.

65. Pluskiewicz K, Sigmundzik A: Biostymulacja laserowa zespołów szyjnych w warunkach ambulatoryjnych. Post Rehab 1996; 10 (Supl) 1995; V: 245-49.

66. Kucharska E, Batko B: Laseroterapia biostymulac. jako jedna z metod leczenia schorzeń ukła-

613

du kostno-stawowego. Przegl Lek 1997; 54(2): 11214.

67. Ward HA: New laser technicues for diagnosis and treatment of deep – seates brain lesion. J Laser Appl 1998; 10(5): 224-28.

68. Kettenbach J, Silverman SG, Hata N i wsp: Monitoring and visualisation techniques for MRguided laser ablation in an open MR system. J. Magn. Reason. Imagin 1998; 8/4: 933-43.

69. Knight M, Goswami G i wsp: Lumber percutaneous KTP warelanght laser disc decompression and disc ablation in the management of discogenic pain.

J Clin Laser Med Surg 2002 Feb.; 20(1): 9-13.

70. Hellinger J, Linke R, Heller HA. Biophysical explanation for Nd:YAG percutaneus laser disc decompression success. J Clin Laser Med Surg 2001; 19(5): 235-38.

71. Takagi T, Koshino T, Okamoto R: Arthroscopic synovectomy for reheumatoid arthritis using a holomium; YAG laser. J Rheumathol 2001; 28 (7): 1518-22.

72. Adacki, Nobus, Ocki i wsp.: Vastus lateralis release for painful bipartite patella. Arthroscopy 2002; 18(4): 404-11.

73. Weinstein C: Modulated dual mode erbiun CO2 laser for the treatment of acte scare. Dermatol Surg 1999; 25(12): 926-30.

74. Walia S, Alster TS: Prolonged clinic. and histolog. effects from CO2 laser resurfacing of atrophic acne scares. Dermat Surg 1999; 25(12): 926-30.

75. Janda P, Sroka R, Baumgartuer R: Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a reviev. Lasers Surg Med 2001; 28/5: 404-13.

76. Wolln TA, Denstedt JD: The halomium laser in urology J Clin Laser Med Surg 1998; 16 (1): 13-20.

77. Stachler G, Hoffstetter A, Schmiedt E i wsp: Endoscopic laser therapy of bladder tumors in man.

Fortschr Med 1977; 95 (1): 3-7.

78. Hofstetter A, Staehler G, Keiditsch E: Experimental Induction of maligant tumors in the urinary bladder of the rabbit. Fortschr Med 1977; 95: 346-47.

79. Balastre R: The Absorbtion of Helium -Neon Laser Light in teeth (Enemal, Dentin, Caries) Actual. Odontostomatol (Paris) 1976; 113: 167-195.

80. Israel M, Rossmanu JA: Compend. Contin, Educ. Dent 1998; 19 (1): 86-8, 90, 92-5. En epithelial exclusion technique using the CO2 laser for the treatment of periodontal defecte.

81. Reroń A: Wyłuszczenie mięśniaków macicy w leczeniu niepłodności. Gin Pol 1955; 66(2): 108-111.

82. Marianowski L, Krynicki E: Zastosowanie laserów w ginekologii operacyjnej. Nowa Med 1955; 2(8): 26-28.

83. Quaas J, Buduer M, Heinrich J: Cervical intraepithelial neoplasia – biopsy methods. Gin Pol 2000; 71(3): 109-15.

84. Wieczorek J: Przydatność oznaczeń surowiczych stężeń antygenów CA-125, CA 19-9 oraz ferrytyny dla oceny radykalności leczenia chir. endometriozy z użyciem lasera CO2. Praca doktorska, Śląska AM 1999; 77K.

614

H. Goworek

85. Knapp J, Knapp P: Wartość komputerowej oceny topografii zmian CIN szyjki macicy u kobiet młodych w oparciu o efektywność leczenia laserem CO2.

Gin Pol 2000; 1(12): 1513-22.

86. Dey P, Gibss A, Arnolod DF i wsp.: Loop diathermy excision compared with cervical laser vaporisation for the treatment of interaaepithelial neoplasia. Biog 2002; 109(4): 381-85.

87. Farquhar C, Vandekerckhove P, Lilford R: Laparoscopie „drilling” by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory pobycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001; (94): 1122.

88. Jones K, Abbott J, Hawe J i wsp.: Endometrial laser intrauterine thermotherapy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Biog 2001; 10(897): 749-53.

89. Paulson JD, Barreneo R, Speck G: The success of laser laparoscopy in the treatment of endometriosis. JSLS 2001; 5(1): 21-27.

90. Dogra PN, Nabi G: Laser welding of versicovaginal fistula. Int-urogynecol. J Pelivie Floor Dysfunct 2001; 12(1): 69-70.

91. Nath G: Transmission of a powerful argon laser beam through a fiberoptic flexible gastroscope for oper. gastroscopy. Endoscopy 1973; 5(4): 213-15.

92. Frühmorgen P i wsp: The first endocscopic laser coagulation in the human Gjtract. Endoscopy 1975; 7(3): 156-57.

93. Goodale RZ, Okada R, Gonzalez Y: Rapid endoscopie control of bleding gastric erosions by laser radiation. Arch Surg 1970; 101(2): 211-14.

94. Silverstein F: Fiberendoscopie control of experimental gastric bleeding by Laser photocoagulation.

Gastroenterology 1975; 68/4: 1046.

Pracę nadesłano: 28.11.2002 r.

Adres autora: 10-120 Szczytno, ul. M. Skłodowskiej-Curie 12

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 6, 615–622

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO – KIEDY I JAK LECZYMY CHIRURGICZNIE?

KATARZYNA A. KUŚNIERZ, MARCIN MUSIEWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) wraz z chorobą Leśniowskiego i Crohna należy do przewlekłych, nieswoistych zapaleń błony śluzowej jelita grubego o niejasnej etiologii (1). Pierwotnie obejmuje tylko błonę śluzową jelita, ale w toksycznym rozszerzeniu okrężnicy zajmuje pełną grubość ściany.

Pierwsze wzmianki o przewlekłej biegunce z towarzyszącymi krwawieniami i owrzodzeniami błony śluzowej jelita grubego pochodzą z czasów Hipokratesa (2). Wilks i Moxon w 1875 r. jako pierwsi wyodrębnili WZJG jako osobną jednostkę chorobową i nazwali ją idiopatycznym zapaleniem jelita grubego (2).

Wśród potencjalnych czynników wywołujących chorobę wymienia się tło genetyczne (ustalono położenie genów odpowiedzialnych za występowanie rodzinne choroby), środowiskowe (rodzaj odżywiania, palenie tytoniu), podłoże immunologiczne (nadmierne wytwarzanie przez komórki Th cytokin), infekcje bakteryjne i wirusowe oraz tło psychologiczne (5, 6, 9, 10, 12). W Europie i Ameryce Północnej częstości występowania choroby określa się na 512 zachorowań rocznie przypadających na 100 tys. mieszkańców, głównie w trzeciej dekadzie życia (3-6).

U około 50% pacjentów przebieg jest bezobjawowy, 30% ma objawy słabo nasilone, średnio lub bardzo nasilone objawy zgłasza 20% pacjentów. Najczęstsze z nich to: przewlekłe biegunki z domieszką krwi i śluzu, bolesne parcia na stolec, nietrzymanie stolca, kurczowe bóle brzucha, ból podczas defekacji, utrata masy ciała, złe samopoczucie z osłabieniem (1, 4).

Choroba może dotyczyć całego jelita grubego (15% przypadków), lewej połowy okrężnicy (30%) lub być ograniczona do odbytnicy i esicy (55%) (4). Około 30-40% pacjentów w przebiegu choroby wymaga resekcji jelita grubego (3, 7, 22). Ryzyko zabiegu chirurgicznego wzrasta wraz rozległością choroby. Zabiegom resekcyjnym poddawanych jest ok. 60% pacjentów z zajęciem całego jelita grubego i ok. 14% z zajęciem tylko odcinka odbytniczo-esiczego (3, 8).

Należy podkreślić potrzebę dokładnej diagnostyki i różnicowania WZJG z chorobą Leśniowskiego i Crohna, co warunkuje właściwe leczenie operacyjne. Różna lokalizacja i przebieg (większa nawrotowość w chorobie Leśniowskiego i Crohna) obu jednostek chorobowych decydują o wyborze metody leczenia chirurgicznego. Nierozpoznana choroba Leśniowskiego i Crohna oznacza niepowodzenie operacji z wytworzeniem zbiorników jelitowych wynoszące ok. 50% (11).

Ponieważ przyczyna WZJG jest nieznana, jej leczenie jest bardzo trudne i wymaga stosowania leków o różnych punktach uchwytu. Rodzaj leczenia zależy od przebiegu i stopnia nasilenia choroby. Dla określenia stopnia nasilenia choroby wprowadzono klasyfikację wg Truelove’a i Wittsa, którą przedstawiono w tab. 1 (12, 15).

W postaci łagodnej WZJG wystarcza zazwyczaj leczenie zachowawcze, odpowiednia dieta oraz psychoterapia (14). Postać ciężka wymaga częściej leczenia chirurgicznego. W leczeniu zachowawczym stosuje się wiele grup leków, zależnie od nasilenia objawów chorobowych oraz lokalizacji zmian zapalnych w jelicie. Po-

616

K. A. Kuśnierz, M. Musiewicz Tabela 1. Klasyfikacja wg Truelove’a i Wittsa

Postać Stolec (częstość oddawania) Obecność krwi w stolcu Gorączka Tętno Poziom hemoglobiny OB

Łagodna £ 4 dziennie niewielka domieszka bez gorączki prawidłowe prawidłowy < 30 mm/h

wszechnie stosowane są steroidy oraz sulfasalazyna i jej analogi, antybiotyki, leki immunosupresyjne podawane doustnie, dożylnie oraz we wlewkach doodbytniczych.

Już w latach od 640 przed naszą erą do 170 naszej ery Hipokrates, Aretius i Soranus wyróżnili wśród przewlekłych biegunek rodzaj biegunki, której towarzyszyła obecność krwi w stolcu i owrzodzenia jelita grubego. Pierwsze wzmianki o chirurgicznym leczeniu WZJG pojawiają się w XIX wieku. W 1893 r. Mayo-Robson wytworzył kolostomię u kobiety cierpiącej na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przez którą wykonywano irygacje (2). W latach późniejszych wyłaniano również wyrostek robaczkowy lub kątnicę. Do drugiej wojny światowej były to osobno uznawane metody chirurgicznego leczenia WZJG. Początek XX wieku to również początek nowej koncepcji. Wyłonienie jelita cienkiego miało umożliwić wygojenie się zmian zapalnych w wyłączonym odcinki jelita grubego. Przełomowe stało się wytworzenie przez Brooke’a definitywnej iloestomii z jednoczasową resekcją całego jelita grubego (2). Już wtedy podkreślano wady tej metody: częste zwężenia przetoki i dużą utratę płynu jelitowego.

Alternatywą dla ileostomii Brooke’a miała być przetoka – zbiornik opracowany przez Kocka.

Pierwsze kontrowersyjne zespolenia jelitowe z usunięciem chorego odcinka jelita przeprowadzano na początku XX wieku. Propagatorami zespoleń jelita cienkiego z odbytnicą byli Wangensteen, Aylett i Loygue (2, 3). Częste nawroty choroby oraz rozwój raka w pozostawionym odcinku jelita zmusiły jednak lekarzy do stosowania tej metody w wybranej grupie pacjentów i dalszego poszukiwania nowych, udoskonalonych metod. Przełomem w chirurgii WZJG było wykonanie 1978 r. przez Parksa, Nicholsa i Belliveau zbiornika z jelita krętego w kształcie litery S (określanego jako „S-pouch”) oraz zbiornika J przez Utsunomiy’ę w 1980 r. (J-pouch) (2, 3). Aktualnie metody z wytwarzaniem zbiorników jelitowych stanowią „złoty standard” leczenia WZJG (17).

Ciężka ³ 6 dziennie duża ilość krwi w stolcu > 37,5°C > 90/min < 75% > 30 mm/h

Wskazanie do leczenia chirurgicznego można podzielić na nagłe, pilne i wybiórcze. Do wskazań nagłych należą: toksyczne rozszerzenie okrężnicy, krwotok oraz przedziurawienie jelita. Ciężki przebieg i brak poprawy w ostrym rzucie choroby, mimo intensywnego leczenia zachowawczego, to wskazanie do pilnego leczenia chirurgicznego. Wskazania wybiórcze obejmują: podejrzenie raka, zmiany przedrakowe i raka jelita grubego, powikłania miejscowe i układowe, opóźnienie rozwoju u dzieci, wyniszczenie, przewlekłe inwalidztwo spowodowane przebiegiem choroby (4, 12, 16).

Wskazaniem do operacji nagłej jest przedziurawienie jelita, które najczęściej dotyczy esicy i zagięcia śledzionowego okrężnicy. Wystąpienie perforacji czterokrotnie zwiększa śmiertelność (13). Jej objawy często są maskowane przez stosowane steroidy, co może utrudnić rozpoznanie i opóźnić zabieg (konieczne badanie radiologiczne jamy brzusznej).

Ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy występuje u 1,4-8% przypadków WZJG i jest definiowane jako rozdęcie fragmentu lub całego jelita grubego (w badaniu radiologicznym wymiar wewnętrzny okrężnicy poprzecznej jest większy niż 6 cm) (16, 19, 20). Brak poprawy stanu chorego, mimo leczenia zachowawczego, w czasie 24-72 godzin oraz utrzymujące się w kolejnych badaniach radiologicznych rozdęcie okrężnicy poprzecznej, a także towarzyszące powikłania (posocznica, krwotok, przedziurawienie), stanowią wskazania do interwencji chirurgicznej (13, 19, 23).

Masywne krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wymagające interwencji chirurgicznej, zdarza się rzadko (24, 25, 26). Najczęściej towarzyszy ostremu toksycznemu rozszerzeniu okrężnicy lub nowotworowi powstałemu w przebiegu długotrwałego procesu zapalnego jelita. Niektórzy autorzy przyjmują, że przetoczenie ponad 4 j. krwi nie poprawiające stanu chorego w aktywnym krwawieniu jest wskazaniem do ingerencji chirurgicznej (24).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – kiedy i jak leczymy chirurgicznie?

Rozróżnienie pomiędzy ciężką a piorunującą postacią WZJG jest niejednokrotnie bardzo trudne (15).W ciężkiej postaci choroby (klasyfikacja wg Truelove’a i Wittsa), opornej na intensywne leczenie zachowawcze przez około 410 dni, rozważamy wykonanie operacji. Alternatywą jest podanie dożylne cyklosporyny w dawce 4 mg/kg/dz. przez kolejne 7 dni, które jest skuteczne w 80% przypadków (4, 15, 18, 21). W postaci piorunującej rozważamy leczenie chirurgiczne już po 48-72 godzinach intensywnego, lecz nieskutecznego leczenia zachowawczego.

Najczęstszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego WZJG jest długotrwałe nieskuteczne leczenie zachowawcze i jego powikłania (4, 13, 16, 27, 28). Większość pacjentów (około 2/ 3) po pierwszym epizodzie choroby ma nawrót objawów, 7-15% chorych nigdy nie osiąga satysfakcjonującej remisji i wymaga ciągłego stosowania kortykosteroidów lub jest oporna na ich działanie (12). Każdy ze stosowanych we WZJG leków wykazuje działanie uboczne. Długotrwałe stosowanie steroidów wiąże się z możliwością rozwoju zaćmy, osteoporozy, jałowej martwicy kości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, trądziku oraz nadwagą i zaburzeniem rozwoju u dzieci (9, 12, 28). Stosowane leki immunosupresyjne wywołują działania uboczne u ok. 6% pacjentów (leukopenia, nudności, gorączka, zapalenie trzustki) (9, 12). U 10-40% chorych przyjmujących sulfasalazyny rozwijają się objawy uboczne pod postacią: anoreksji, wymiotów, spazmów oskrzelowych, bólów głowy (9, 12).

Kolejna grupa wskazań do leczenia chirurgicznego obejmuje powikłania miejscowe i układowe. Oprócz wymienionych wcześniej powikłań miejscowych (przedziurawienie, krwawienie) wspomnieć należy o zwężeniach jelita i przetokach w przebiegu WZJG (13, 29). Pilna operacja jest konieczna jeżeli wystąpią objawy niedrożności. W łagodnych zwężeniach, po wykluczeniu zwężenia na tle nowotworowym, coraz częściej stosuje się rozszerzanie balonem (13, 29).

Wśród powikłań pozajelitowych, towarzyszących WZJG, wyróżnić należy te, których nasilenie często zmniejsza się po leczeniu operacyjnym oraz te, na które zabieg chirurgiczny nie ma wpływu. Do pierwszej grupy należą: piodermia zgorzelinowa, rumień guzowaty, niektóre powikłania oczne, wędrujące zapalenie stawów, do drugiej zesztywniające zapalenie

617

stawów kręgosłupa, zwężające zapalenie dróg żółciowych i marskość wątroby (4, 13, 30-33).

Zwężające zapalenie dróg żółciowych towarzyszy WZJG w 2-7% przypadków, często związane jest z marskością wątroby i powstającym na jej tle nowotworem (4, 7). Dla chirurga ważne jest rozpoznanie tych jednostek chorobowych przed operacją jelita grubego, ponieważ mogą one wpłynąć na rodzaj operacji. Uważa się, że krwawienie z żylaków wokół stomii występuje częściej po wytworzeniu ileostomii sposobem Brooke’a niż po wytworzeniu zbiornika jelitowego (13). Ponieważ stwierdzono zaburzenia wzrostu i dojrzewania u dzieci z WZJG ważne jest zapobieganie tym powikłaniom, co niejednokrotnie możliwe jest jedynie przez przeprowadzoną, odpowiednio wcześnie, resekcję zmienionego jelita (34, 35). U dorosłych pacjentów, najczęściej z kilkunastoletnim wywiadem chorobowym, wskazaniem do operacji jest wyniszczenie oraz powikłania miejscowe doprowadzające do izolacji społecznej chorego i zaburzeń psychicznych.

Wiele publikacji poświęcono wzajemnej zależności pomiędzy wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i rakiem jelita grubego. Pierwsza wzmianka o rozwoju raka we WZJG pochodzi z 1925 r. (7).

Obecnie podaje się, że ryzyko rozwoju raka we WZJG wynosi 6,4-30% (36, 37, 39). Jest ono zależne od czasu trwania choroby i jej rozległości. Stwierdzono, że po dziesięciu latach trwania choroby ryzyko rozwoju raka wzrasta o 0,51%/rok, po trzydziestu zwiększa się do 10-20% (40). Ryzyko zwiększa także współistnienie zwężającego zapalenia dróg żółciowych, początek rozwoju choroby w dzieciństwie (szczególnie przed 15 r.ż.), wywiad rodzinny oraz obecność dysplazji w jelicie i antygenu sialosylu-Tn w biopsji błony śluzowej (4, 36, 37, 38, 40).

Dysplazja jest stanem przedrakowym, a jej stwierdzenie w wycinkach jest wskazaniem do usunięcia jelita. Ponieważ stwierdzono, że dysplazja niskiego stopnia ulega przemianie w dysplazję dużego stopnia lub raka w 35-50%, uznano jej obecność za wskazanie do resekcji jelita (13, 41, 42). Innym ważnym problemem jest istnienie tzw. DALM (ang. dysplasia associated lesion or mass), czli dysplazji z towarzyszącymi zmianami śluzówkowymi we WZJG. Ten rodzaj dysplazji jest trudny do odróżnienia od dysplazji mogącej występować w nabłonku pojedynczego polipa o charakterze gruczolaka (43-46). Różnicowanie możliwe jest jedy-

618

K. A. Kuśnierz, M. Musiewicz

nie poprzez badanie genetyczne i polega m.in. na ocenie chromosomu 3p (36, 43). Rozpoznanie dysplazji z towarzyszącymi zmianami śluzówkowymi upoważnia chirurga do usunięcia jelita grubego, natomiast dysplastyczny polip kwalifikuje się do miejscowego usunięcia za pomocą endoskopu (41, 47, 48, 49).

Leczenie chirurgiczne WZJG powinno: – usunąć całkowicie chorobę, – zminimalizować ryzyko rozwoju raka, – zapewnić fizjologiczną drogę oddawania stolca, – powinno być obarczone jak najmniejszą liczbą powikłań, – być przeprowadzone w jednym etapie.

Obecnie wykonuje się kilka rodzajów zabiegów chirurgicznych we WZJG, każdy z nich ma swoje wady i zalety, które zostaną omówione w dalszej części opracowania. Hartmann w 1923 r. opisał po raz pierwszy zabieg przeprowadzony z powodu raka zagięcia esiczo-odbytniczego, jako alternatywę dla amputacji brzuszno-kroczowej u pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym (50). Przez wiele lat wskazania do tego zabiegu zmieniły się i aktualnie obejmują głównie powikłania chorób nowotworowych i zapalnych odcinka esiczo-odbytniczego jelita. Zabieg Hartmanna rozumiemy jako prawie całkowite wycięcie okrężnicy z ileostomią i zamknięciem odbytnicy lub wytworzeniem przetoki śluzowej.

We WZJG zabieg Hartmanna wykonuje się najczęściej w toksycznym rozszerzeniu okrężnicy, w chorobie powikłanej przedziurawieniem i zapaleniem otrzewnej, u chorych w złym stanie ogólnym oraz w przypadku choroby bez rozpoznania histopatologicznego (zachowana możliwość późniejszego wytworzenia zbiornika) (7). Zaletą zabiegu jest krótki czas trwania („zabieg szybki”– ratujący życie pacjenta), możliwość uzyskania wyniku histopatologicznego i zaplanowanie dalszych etapów leczenia, niewielka liczba powikłań pooperacyjnych. Wadą metody, oprócz źle tolerowanej przez pacjentów przetoki kałowej, są częste nawroty choroby w pozostawionym kikucie odbytnicy oraz rozwój raka (u 15% chorych w czasie 25 lat).

Całkowite wycięcie jelita grubego z ileostomią sposobem Brooke’a było kiedyś podstawowym leczeniem WZJG (2, 3). Obecnie wskazania do jego wykonania są następujące: – niskie umiejscowienie raka we WZJG, – słabe napięcie zwieraczy, – jako zabieg ostateczny po wcześniejszych powikłanych zabiegach.

Zaletą zabiegu jest całkowite i jednoetapowe usunięcie choroby (przyjmowanie leków nie jest już konieczne, pacjent odzyskuje aktywność życiową) oraz minimalizacja rozwoju raka (2, 3). Główne wady metody to: definitywna przetoka z jej powikłaniami (duża utrata wody, zwężenia i wypadanie, zmiany skórne wokół stomii, przepukliny stomijne), rana kroczowa oraz powikłania związane z preparowaniem odbytnicy (zaburzenia seksualne i ze strony pęcherza moczowego) (3). Ryzyko ponownej operacji z powodu powikłań stomii wynosi 23% w czasie 20 lat (3). Zabieg wykonywany jest najczęściej jako planowy, po wcześniejszym przygotowaniu chorego.

Wykonywana od 1969 r. pankolektomia z ileostomią sposobem Kocka miała poprawić komfort życia pacjentów ze stomią poprzez kontrolę nad oddawaniem stolca (2, 3, 13, 51) Obecnie wykonywana jest rzadko z powodu wielu wad. Zabieg przeprowadzany jest w dwóch lub trzech etapach, wykonany zbiornik zagrożony jest rozwojem stanu zapalnego (tzw. „pouchitis”) oraz niewydolnością wykonanej zastawki, wynicowaniem lub przepukliną (2, 13). Mimo wlewek i cewnikowania wielu pacjentów ma problemy z opróżnianiem zbiornika (3). Kandydatami do wytworzenia przetoki sposobem Kocka są głównie pacjenci, którzy nie akceptują tradycyjnej ileostomii oraz ci, u których zachodzi konieczność likwidacji zbiornika krętniczo-odbytowego (4, 51).

Całkowite wycięcie jelita grubego z zespoleniem jelitowo-odbytniczym pozwala na zachowanie zwieraczy i naturalnej drogi oddawania stolca. Wskazaniem do jego wykonania jest przede wszystkim brak zgody chorego na wytworzenie stomii lub planowe odroczenie resekcji odbytnicy, warunkiem zaś wykonania jest wykluczenie zmian chorobowych w odbytnicy, zwłaszcza raka w badaniu histopatologicznym.

Główne przeciwskazania do zastosowania tej metody to: – starsi pacjenci z niewydolnymi zwieraczami, – rozpoznanie choroby Crohna, – rak dystalnej części odbytnicy, – otyłość (trudności techniczne podczas zabiegu) (3).

Zaletą jest wykonanie operacji jednoetapowo, bez rany kroczowej i zaburzeń związanyh z preparowaniem odbytnicy oraz brak stomii i zachowanie zwieraczy. Wykonanie zabiegu we

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – kiedy i jak leczymy chirurgicznie?

WZJG budzi nadal wiele kontrowersji, a jego przeciwnicy podają, że ryzyko rozwoju raka w pozostawionym jelicie wynosi 6% po 20 latach choroby i rośnie do 15% po 30 latach (3, 13).

Przedstawione dane oraz te mówiące o nawrotowości procesu zapalnego w pozostawionym odcinku jelita powinny zmuszać chirurga do odpowiedniej selekcji pacjentów kwalifikowanych do tego rodzaju zabiegu. Pacjent po operacji powinien regularnie poddawać się badaniom kontrolnym i być pod ścisłym nadzorem specjalisty.

Przełomowym momentem w chirurgii WZJG było wykonanie zbiornika z jelita cienkiego, który zespolony z kanałem odbytniczym miał odtworzyć fizjologiczne warunki oddawania stolca.

Lata 1978-1980 to pierwsze próby formowania zbiorników w kształcie S (Parks) i J (Utsunomiya) (52, 53, 56, 57). Obecnie proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika krętniczoodbytowego jest powszechnym postępowaniem w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (3, 53, 54, 55, 58). Zwolennicy zabiegów rekonstrukcyjnych podkreślają, że usuwają chorobę oraz zmniejszają ryzyko rozwoju raka. Zabieg ten nie jest związany z wytworzeniem definitywnej stomii (może wymagać stomii czasowej). Trzymanie i częstotliwość oddawania stolca jest lepsza lub porównywalna z wynikami otrzymanymi po innych rodzajach zabiegów (średnio 2-8 stolców/dobę w zależności od czasu jaki upłynął od zabiegu) (2, 3, 52, 58-61, 66, 68). Według różnych autorów u ok. 67-90% pacjentów trzymanie stolca jest prawidłowe (54, 60, 61, 65, 66). Wadą omawianego zabiegu jest konieczność przeprowadzania go w 2-3 etapach. Zabieg może być przeprowadzony w jednym etapie, ale tylko w wybranej grupie chorych, którzy nie przyjmują steroidów, są w dobrej kondycji ogólnej, są dobrze odżywieni oraz mają dogodne warunki śródoperacyjne umożliwiające chirurgowi zastosowanie tej metody (3).

Prawidłowe wykonanie zabiegu wymaga wypreparowania odbytnicy, co wiąże się z możliwością powikłań w postaci zaburzeń seksualnych, których liczba i jakość jest porównywalna z występującymi po pankolektomiach z ileostomią (54, 60, 62, 63, 64). Przeciwnicy metody podkreślają dużą liczbę powikłań związanych z wytworzeniem zbiornika. Podaje się, że liczba powikłań pooperacyjnych (zakażenia, rozejście zespolenia, infekcje rany i układu od-

619

dechowego oraz przejściowa obstrukcja zbiornika) waha się w granicach 15-30% (60, 61, 67, 68).

Z powikłań odległych najbardziej podkreśla się problemy z wypróżnieniem, rozwój „pouchitis” oraz powstanie dysplazji i nowotworu w wytworzonym zbiorniku. Wieloletnie obserwacje pacjentów z wytworzonym zbiornikiem wykazały, że ok. 50% pacjentów przechodzi przynajmniej jeden epizod zapalenia zbiornika (69). Powtarzające się incydenty zapalenia dotyczą ok. 30% chorych (14, 51, 70, 76). W 1520% przypadków powikłania doprowadzają do uszkodzenia zbiornika i jego niewydolności, co zwykle zmusza chirurga do jego usunięcia (51, 69, 70). Z czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju raka w wytworzonym zbiorniku wymienia się: nawracające zapalenia zbiornika oraz istnienie dysplazji lub raka w wyciętym jelicie grubym (na podłożu WZJG) (71, 72, 73). Równie ważna jest subiektywna ocena chorego i zadowolenie z wykonanego zabiegu. Pacjenci dobrze oceniają jakość życia po wytworzeniu zbiornika – ok. 90% pacjentów ocenia ją wysoko (55, 77).

W 1947 r. wykonano kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytowym po uprzednim wycięciu błony śluzowej odbytnicy (najczęściej wycięcie od linii grzebieniastej) (2, 13). We WZJG usunięcie błony śluzowej eliminuje ryzyko rozwoju raka, co pozwala na rzadszą kontrolę endoskopową pozostawionego odcinka.

Zwiększa się tym samym komfort życia pacjenta (67). Wadą metody jest natomiast możliwość uszkodzenia zwieraczy podczas preparowania, zmniejszenie napięcia zwieraczy oraz gorsze czucie parcia. Dla uniknięcia zaburzeń odczuwania parcia niektórzy chirurdzy wycinając błonę śluzową pozostawiają tzw. „strefę przejściową” (67). Heald i Johnston zapoczątkowali zespolenie krętniczo-odbytowe przy użyciu staplera (13). Zaletą tej metody jest krótszy czas zabiegu, mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia zwieraczy (pozostawienie błony śluzowej) oraz lepsza kontrola nad oddawaniem stolca poprzez zachowanie „strefy przejściowej”.

W pozostawionej błonie śluzowej istnieje natomiast większe prawdopodobieństwo nawrotu choroby i rozwoju nowotworu (74, 75). Każda z omówionych metod ma swoich zwolenników.

Wielu chirurgów podczas zabiegów rekonstrukcyjnych zabezpiecza szew ręczny lub mechaniczny ileostomią czasową, co ma zmniejszyć liczbę powikłań (78, 79). Należy również wspo-

620

K. A. Kuśnierz, M. Musiewicz

mnieć o coraz większym znaczeniu laparoskopii w chirurgii WZJG (80, 81).

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, rodzaj wykonanego zabiegu powinien być dobra-

ny indywidualnie dla każdego pacjenta, powinien być wynikiem wspólnej decyzji podjętej przez pacjenta i lekarza. Nie bez znaczenia też są umiejętności i doświadczenie zespołu operującego.

PIŚMIENNICTWO 1. Elson CHO: The basis of current and future therapy for inflammatory bowel disease. Am J Med 1996; 100: 656-64.

2. Parc YR, Radice E, Dozois RR: Surgery for ulcerative colitis: historical perspective. Dis Colon Rectum 1999; 42: 299-306.

3. Roberts PL: Surgical options for ulcerative colitis. Ann Chir Gynaecol 2000; 89: 257-61.

4. Ghosh S, Shand A, Ferguson A: Ulcerative colitis. BMJ 2000; 320: 1119-23.

5. Blumberg RS, Strober W: Prospects for research in inflammatory bowel disease. JAMA 2001; 285: 643-47.

6. Karlinger K, Gyorke T, Mako E i wsp.: The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol 2000; 35: 154-67.

7. Solomon MJ, Schnitzler M: Cancer and inflammatory bowel disease: bias, epidemiology, surveillance, and treatment. World J Surg 1998; 22: 352-58.

8. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB: Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis: a long term follow-up of 1116 patients.

Dig Dis Sci 1993; 38: 1137-46.

9. Botoman VA, Bonner GF, Botoman DA: Management of inflammatory bowel disease. Am Fam Physician 1998; 57: 57-68.

10. Brandtzaeg P: Inflammatory bowel disease: clinics and pathology. Do inflammatory bowel disease and periodontal disease have similar immunopathogeneses?. Acta Odontol Scand 2001; 59: 235-43.

11. Yu SCh, Pemberton JH, Larson D: Ileal pouchanal anastomosis in patients with indeterminate colitis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1487-96.

12. Ardizzone S, Porro BG: A practical guide to the management of distal ulcerative colitis. Drugs 1998; 55: 519-42.

13. Glotzer JD, Mowschenson MP: Chronic ulcerative colitis. W: Cameron L.J, Current surgical therapy.Wyd.5. St Louis: Mosby; 1995; s 150-58.

14. Kirsner JB: Historical origins of medical and surgical therapy of inflammatory bowel disease.

Lancet 1998; 352: 1303-05.

15. Ludwig D, Stange FE: Treatment of ulcerative colitis. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 83-89.

16. Triantafillidis JK, Pomonis E, Emmanouilidis A i wsp.: Surgery for ulcerative colitis in Greece: clinicoepidemiological features and long-term outcome of 69 consecutive patients. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 961-68.

17. Heuschen UA, Heuschen G,Herfarth Ch: Lebensqualitat nach proktocolektomie wegen colitis ulcerosa. Chirurg 1998; 69: 1045-51.

18. Hyde GM, Jewell DP, Kettlewell MG i wsp.: Cyclosporin for severe ulcerative colitis does not incre-

ase the rate of perioperative complications. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1436-40.

19. Kuroki K, Masuda A, Uehera H i wsp.: A new treatment for toxic megacolon. Lancet 1998; 352: 782-83.

20. Aeberhard P: Toxisches megakolon: operationszeitpunkt nicht verpassen!. Zentralbl Chir 1998; 123: 1365-69.

21. Katz JA: Medical and surgical management of severe colitis. Semin Gastrointest Dis 2000; 11: 1832.

22. Vendrell R, Inesta M, Mera R i wsp.: Ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: the University of Puerto Rico experience. P R Health Sci J 2001; 20: 221-24.

23. Levine CD: Toxic megacolon: diagnosis and treatment challenges. AACN Clin Issues 1999; 10: 49299.

24. Buhr HJ, Kroesen AJ: Colitis ulcerosa, Dauer der konservativen therapie und chirurgische folgerungen. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 148-52.

25. Senninger N, Bruwer M: Indikationen zur restorativen proktokolektomie bei dickdarmsystemerkrankungen. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 468-71.

26. Martinez-Caballero A, Martinez MN, Serrano J i wsp.: Colitis ulcerosa y angiodisplasia de colon, asociadas en una hemorragia digestiva baja. Diagnostico mediante hematies marcados con 99mtecnecio. Rev Esp Enferm Dig 1997; 1: 51-54.

27. Lin AG, Hine KR: Drugs points: fever, vasculitic rash, arthritis, pericarditis, and pericardial effusion after mesalazine. BMJ 1994; 308: 113-14.

28. Matsuda K, Watanabe T, Abo Y i wsp.: Severe complications of ulcerative colitis after high-dose prednisolone and azathioprine treatment. J Gasrtoenterol 1999; 34: 390-94.

29. Solt J, Erdosi E, Gardos A i wsp.: Long term outcome of balloon dilatation of recto-sigmoid colonic strictures P174. Gut 1997; 41: 22E. 30. Goudet P, Dozois RR, Kelly KA i wsp.: Characteristics and evolution of extraintestinal manifestations associated with ulcerative colitis after proctocolectomy. Dig Surg 2001; 18: 51-55.

31. Janowitz HD: Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998; 351: 1134-35.

32. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP i wsp.: Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284: 1546-48.

33. Freeman HJ: Pouchitis-associated iritis (uveitis) following total proctocolectomy and ileal pouch-toanal anastomosis in ulcerative colitis. Can J Gastroenterol 2001; 15: 131-33.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – kiedy i jak leczymy chirurgicznie?

34. Russel RK, Gillett PM, Wilson DC: Ulcerative colitis should be investigated differently in children.

BMJ 2000; 321: 570-71.

35. Ghosh S, Drummond HE, Ferguson A: Neglect of growth and development in the clinical monitoring of children and teenagers with inflammatory bowel disease: review of case records. BMJ 1998; 317: 120-21.

36. Fogt F, Urbanski SJ, Sanders ME i wsp.: Distinction between dysplasia-associated lesion or mass (DALM) and adenoma in patients with ulcerative colitis. Hum Pathol 2000; 31: 288-92.

37. Gorfine SR, Bauer JJ, Harris MT i wsp.: Dysplasia complicating chronic ulcerative colitis: is immediate colectomy warranted? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1575-81.

38. Herfarth Ch, Heuschen G, Heuschen UA: Die maligne entartung im verlauf der colitis ulcerosa und ihre chirurgischen implikationen. Chirurg 1998; 69: 1020-27.

39. Ishitsuka T, Kashiwagi H, Konishi F: Microsatellite instability in inflamed and neoplastic epithelium in ulcerative colitis. J Clin Pathol 2002; 54: 526-32.

40. Cartwright CA, Coad CA, Egbert BM: Elevated c-Src tyrosine kinase activity in premalignant epithelia of ulcerative colitis. J Clin Invest 1994; 93: 509-15.

41. Bernstein CN: ALMs versus DALMs in ulcerative colitis: polypectomy or colectomy? Gastroenterology 1999; 117: 1488-92.

42. Bond JH: Colon polyps and cancer. Endoscopy 2001; 33: 46-54.

43. Odze RD, Brown CA, Hartmann CJ i wsp.: Genetic alterations in chronic ulcerative colitis-associated adenoma-like DALMs are similar to non-colitic sporadic adenomas. Am J Surg Pathol 2000; 24: 1209-16.

44. Fogt F, Alsaigh N: Polypoid dysplasia in ulcerative colitis and sporadic adenomas: genetic approach to the differential diagnosis (review). Oncol Rep 1999; 6: 721-25.

45. Odze RD: Adenomas and adenoma-like DALMs in chronic ulcerative colitis: a clinical, pathological, and molecular review. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1746-50.

46. Tytgat GN, Dhir V, Gopinath N: Endoscopic appearance of dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease. Eur J Cancer 1995; 31A: 1174-77.

47. Engelsgjerd M, Farraye FA, Odze RD: Polypectomy may be adequate treatment for adenoma-like dysplastic lesions in chronic ulcerative colitis. Gastroenterology 1999; 117: 1288-94.

48. Rubin PH, Friedman S, Harpaz N i wsp.: Colonoscopic polypectomy in chronic colitis: conservative management after endoscopic resection of dysplastic polyps. Gastroenterology 1999; 117: 1295-00.

49. Werner M, Mueller E: Dysplasie bei colitis ulcerosa.. Verh Dtsch Ges Pathol 1999; 83: 122-29.

50. Desai DC, Brennan EJ, Reilly JF i wsp.: The utility of the Hartmann procedure. Am J Surg 1998; 175: 152-54.

621

51. Hulten L, Ecker KW: Chirurgische optionen bei colitis ulcerosa. Zentralbl Chir 1998; 123: 368-74.

52. Drews M, Krokowicz P, Meissner W i wsp.: Restorative proctocolectomy and ileal pouch in surgical treatment for ulcerative colitis. Zentralbl Chir 1998; 123 (Suppl.): 45-52.

53. Michelassi F, Hurst R: Restorative proctocolectomy with J-pouch ileoanal anastomosis. Arch Surg 2000; 135: 347-53.

54. Kim NK, Park JS, Park JK i wsp.: Restorative proctocolectomy: operative safety and functional outcomes. Yonesi Med J 2000; 41: 634-41.

55. Johnson E, Carlsen E, Nazir M i wsp.: Morbidity and functional outcome after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Eur J Surg 2001; 167: 40-45.

56. Simchuk EJ, Thirlby RC: Risk factors and true incidence of pouchitis in patients after ileal pouchanal anastomoses. World J Surg 2000; 24: 851-56.

57. Van Laarhoven CJ, Andriesse GI, Schipper ME i wsp.: Early clinical results of a restorative procedure for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis without formation of an ileoanal pouch. Ann Surg 1999; 230: 750-58.

58. Jimmo B, Hyman NH: Is ileal pouch-anal anastomosis really the procedure of choice for patients with ulcerative colitis?. Dis Colon Rectum 1998; 41: 41-45.

59. Karlbom U, Raab Y, Ejerblad S i wsp.: Factors influencing the functional outcome of restorative proctocolectomy in ulcerative colits. Br J Surg 2000; 87: 1401-08.

60. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR: J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998; 85: 800-03.

61. Brunel M, Penna C, Tiret E i wsp.: Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999; 45: 542-45.

62. Hulten L: Proctocolectomy and ileostomy to pouch surgery for ulcerative colitis. World J Surg 1998; 22: 335-41.

63. Tiainen J, Matikainen M, Hiltunen KM: Ileal Jpouch-anal anastomosis, sexual dysfunction, and fertility. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 185-188.

64. Olsen KO, Joelsson M, Laurberg S i wsp.: Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999; 86: 493-95.

65. Muir AJ, Edwards LJ, Sanders LL i wsp.: A prospective evaluation of health-related quality of life after ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1480-85.

66. Schumpelick V, Willis S, Schippers E: Colitis ulcerosa – funktionelle spatresultate nach ileumpouchanaler anastomose. Chirurg 1998; 69: 1013-19.

67. Van Laarhoven CJ, Schipper ME, Van Vroonhoven TJ i wsp.: Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomatous polyposis; voortgaande ontwikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 662-66.

68. Runkel N, Kroesen A, Buhr HJ: Technik und Ergebnisse des ileoanalen pouches bei colitis ulce-

622

K. A. Kuśnierz, M. Musiewicz

rosa nach colectomie und proktomukosektomie.

Zentralbl Chir 1998; 123: 375-80.

69. Tiainen J, Matikainen M: Long-term clinical outcome and anemia after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 1170-73.

70. Ecker KW, Kreissler-Haag D, Franz S i wsp.: Wandel der colitis-chirurgie. Teil I: Gibt es einen standard in der operativen primarbehandlung? Zentralbl Chir 1998; 123: 388-95.

71. Thompson-Fawcett MW, Marcus V, Redston M i wsp.: Risk of dysplasia in long-term ileal pouches and pouches with chronic pouchitis. Gastroenterology 2001; 121: 275-81.

72. Heuschen UA, Heuschen G, Autschbach F i wsp.: Adenocarcinoma in the ileal pouch: late risk of cancer after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 126-30.

73. Ettorre GM, Pescatori M, Panis Y i wsp.: Mucosal changes in ileal pouches after restorative proctocolectomy for ulcerative and Crohn’s colitis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1743-48.

74. Saigusa N, Kurahashi T, Nakamura T i wsp.: Functional outcome of stapled ileal pouch-anal canal anastomosis versus handsewn pouch-anal anastomosis. Surg Today 2000; 30: 575-81.

Pracę nadesłano: 28.08.2002 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

75. Fazio VW, O’Riordain MG, Lavery IC i wsp.: Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999; 230: 575-86.

76. Tiainen J, Matikainen M: Health – related quality of life after ileal J-pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: long-term results. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 601-05.

77. Martin A, Dinca M, Leone L i wsp.: Quality of life after proctocolectomy and ileo-anal anastomosis for severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 166-69.

78. Fonkalsrud EW, Thakur A, Roof L: Comparison of loop versus end ileostomy for fecal diversion after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. J Am Coll Surg 2000; 190: 418-22.

79. Lane JS, Kwan D, Chandler CF i wsp.: Diverting loop versus end ileostomy during ileoanal pullthrough procedure for ulcerative colitis. Am Surg 1998; 64: 979-82.

80. Hildebrandt U, Lindemann W, Kreissler-Haag D i wsp.: Die laparoskopisch assistierte proktokolektomie mit ileoanalem pouch bei colitis ulcerosa.

Zentralbl Chir 1998; 123: 403-05.

81. Reissman P, Salky B, Pfeifer J i wsp.: Laparoscopic surgery in the management of inflammatory bowel disease. Am J Surg 1996; 171: 47-51.