08_2001

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 SIERPIEÑ 2001 • TOM 73 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Micha³ Krauss Witold Rudowski Henryk Rykowski

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Stefan Skotnicki (Nijmegen) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okulna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne S. G³uszek, M. Spa³ek, J. Heciak, M. Kot: Okre lanie wskazañ do zabiegów resekcyjnych w¹troby z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Komentarz: M. Krawczyk . .

S. Zapalski, T. £yczkowski, P. Majewski, M. Stanisiæ, P. Sobczyñski, P. Antosik, W. Majewski: Ocena chirurgiczna i morfologiczna protez naczyniowych z pier cieniem wszytych do aorty zwierzêcej.

Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Krejca, W. Morawski, P. Szmaga³a, J. Skarysz, T. Gburek, A. Bochenek: Ocena bezpieczeñstwa zabiegu pomostowania têtnic wieñcowych bez u¿ycia kr¹¿enia pozaustrojowego w grupie chorych ze szczególnie wysokim ryzykiem oko³ooperacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Augustynowicz, Z. Puchalski, J. Dziêcio³, J. Dadan, M. Baltaziak, S. Sulkowski: Znaczenie danych klinicznych w przewidywaniu z³o liwego charakteru guzów z komórek Hürthla analiza 52 przypadków . . . . . .

G. Æwik, G. Wallner, A. Ciechañski, P. M¹dro: Cholecystektomia u chorych po 65 roku ¿ycia. Komentarz: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

663 676 686 696 708

Spostrze¿enia kliniczne G. Michalak, R. Kostyrka, M. Kosieradzki, A. Chmura, M. Szostek, A. Krawczyk, J. Czerwiñski, J. Wa³aszewski, W. Rowiñski: Pierwsze w Polsce pobranie w¹troby, trzustki i nerek od jednego dawcy i udane przeszczepienie tych narz¹dów chorym ze schy³kow¹ ich niewydolno ci¹. Komentarz: W. Witkiewicz, P. Kaliciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Patkowski, P. Nyckowski, K. Zieniewicz, B. Najnigier, M. Krawczyk: Zastosowanie czasowego kr¹¿enia ¿ylno-¿ylnego w leczeniu chorych z urazami w¹troby. Komentarz: P. Kaliciñski . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. £awiñski, D. Zadro¿ny, Z. ledziñski: Przepuklina zas³onowa rozpoznanie i leczenie. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

720 728 736

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne J. Wójcik, T. Grodzki, J. Alchimowicz: Resekcja tkanki p³ucnej z jednoczesn¹ przezprzeponow¹ adrenalektomi¹ w przebiegu niedrobnokomórkowego raka p³uca czê æ II. Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . .

J. Wójcik, T. Grodzki, L. Kochanowski: Resekcja tkanki p³ucnej z jednoczesn¹ przezprzeponow¹ adrenalektomi¹ w przebiegu niedrobnokomórkowego raka p³uca czê æ III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

740 743

Prace pogl¹dowe T. Stefaniak, Z. Gruca: Ujêcie systemowe teorii analizy ryzyka w chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. mietañski, M. Grzybiak, Z. ledziñski: Miana i klasyfikacja przepuklin pachwiny . . . . . . . . . . . . . . .

F. Pukacki, G. Oszkinis, P. Chêciñski: Dostêpy do ¿y³ rodzaje cewników i sposoby stosowania . . . . . . . .

746 753 756

Komunikaty 2 Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Rêki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pamiêci naszych Kolegów, którzy odeszli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Bia³orusko-Polskie Sympozjum Chirurgia - 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 Jubileuszowy Zjazd Tow. Chir. Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

675 727 735 764

CONTENTS Original papers S. G³uszek, M. Spa³ek, J. Heciak, M. Kot: Qualifying of indcaations for the liver resection interventions with the application of computed tomography and magnetic resonance. Commentary: M. Krawczyk .

S. Zapalski, T. £yczkowski, P. Majewski, M. Stanisiæ, P. Sobczyñski P. Antosik W. Majewski: Surgical and morphological evaluation of ringed vascular grafts implanted into the animal aorta. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Krejca, W. Morawski, P. Szmaga³a, J. Skarysz, T. Gburek, A. Bochenek: OPCAB safety assessment in the patients with extremely high perioperative risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Augustynowicz, Z. Puchalski, J. Dziêcio³, J. Dadan, M. Baltaziak, S. Sulkowski: Clinical data in the prediction of Hürthle Cell Tumor malignancy- 52 case analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Æwik, G. Wallner, A. Ciechañski, P. M¹dro: Cholecystectomy in patients above the age of 65 years.

Commentary: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

663 676 686 696 708

Case reports G. Michalak, R. Kostyrka, M. Kosieradzki, A. Chmura, M. Szostek, A. Krawczyk, J. Czerwiñski, J. Wa³aszewski, W. Rowiñski: First time in Poland simultaneous retrieval of liver, pancreas and kidneys from the same donor and successful transplantation to recipients with end-stage insufficiency of those organs.

Commentary: W. Witkiewicz, P. Kaliciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Patkowski, P. Nyckowski, K. Zieniewicz, B. Najnigier, M. Krawczyk: The application of transient venovenous circulation in patients with severe liver injuries. Commentary: P. Kaliciñski . . . . . . . . . . . . .

M. £awiñski, D. Zadro¿ny, Z. ledziñski: Subpubic hernia-diagnosis and treatment. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

720 728 736

Operative surgery and technical improvement J. Wójcik, T. Grodzki, J. Alchimowicz: Lung resection with simultaneous transdiaphragmatic adrenalectomy in non small cell lung cancer part II. Commentary: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Wójcik, T. Grodzki, L. Kochanowski: Lung resection with simultaneous transdiaphragmatic adrenalectomy in non small cell lung cancer part III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

740 743

Review papiers T. Stefaniak, Z. Gruca: Systemic approach to theory of risk in surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. mietañski, M. Grzybiak, Z. ledziñski: Clasification of the inquinal hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. Pukacki, G. Oszkinis, P. Chêciñski: Venous accesses methods and types of the catheters . . . . . . . . . .

746 753 756

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 663–675

P R A C E

O R Y G I N A L N E

OKREŚLANIE WSKAZAŃ DO ZABIEGÓW RESEKCYJNYCH WĄTROBY Z WYKORZYSTANIEM TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ I REZONANSU MAGNETYCZNEGO QUALIFYING OF INDICATIONS FOR THE LIVER RESECTION INTERVENTIONS WITH THE APPLICATION OF COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE

STANISŁAW GŁUSZEK1, 2, MICHAŁ SPAŁEK3, JACEK HECIAK3, MARTA KOT1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Kielcach1 (General Surgery Ward, Ministry of the Interior and Administration Hospital in Kielce) Ordynator: dr hab. med. S. Głuszek (od 1.01.2001 r. dr M. Kot) Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach2 (General and Casualty Ward Municipal Hospital in Kielce) Ordynator: dr hab. med. S. Głuszek Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach3 (Image Diagnostics Institute at the Holycross Cancer Center in Kielce) Kierownik: dr n. med. J. Heciak

Cel pracy. 1. Ocena przydatności tomografii komputerowej i nowych technik rezonansu magnetycznego w rozpoznawaniu zmian ogniskowych w wątrobie oraz ocena kliniczna chorych, u których podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym lub o dyskwalifikacji od takiego leczenia. 2. Próba ustalenia optymalnego algorytmu diagnostycznego zmian ogniskowych w wątrobie.

Materiał i metodyka. W latach 1988-2000 na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Kielcach oraz Świętokrzyskiego Centrum Onkologii leczono 71 chorych z rozpoznaniem guza wątroby na podstawie badania ultrasonograficznego. U 37 chorych wykonano wszystkie trzy badania – usg, KT i MR. W grupie 71 chorych 15 było z nowotworami łagodnymi, 11 z pierwotnymi nowotworami złośliwymi, 34 z przerzutami, 4 z ropniami wątroby, 6 z torbielami wątroby oraz 1 chora z rzekomym guzem zapalnym wątroby. Wykonano 25 częściowych wycięć wątroby: 7 hemihepatektomii prawostronnych, 3 lewostronne, 12 wycięć segmentarnych i bisegmentarnych oraz 3 wycięcia klinowe z zachowaniem 1 cm marginesu zdrowej tkanki. Nie zanotowano przypadków zgonów w okresie okołooperacyjnym.

Wyniki. U 37 chorych, u których wykonano badania usg, KT i MR, wykryto łącznie 63 zmiany ogniskowe w wątrobie: 13 naczyniaków (6 chorych), 38 przerzutów (24 chorych) i 12 ognisk pierwotnego raka wątroby (5 chorych). W badaniu KT uwidoczniono 50 zmian ogniskowych, prawidłowo rozpoznano 9 naczyniaków, 21 przerzutów i 5 ognisk pierwotnego raka wątroby, czyli razem 35 (70%) zmian. Nieprawidłowo zróżnicowano 15 ognisk.

W badaniu MR w sekwencji STIR uwidoczniono 63 zmiany ogniskowe, czyli o 13 więcej niż w badaniu KT. Z tych 63 zmian prawidłowo rozpoznano 55 (87, 3%): 13 naczyniaków, 34 przerzuty i 8 ognisk raka pierwotnego wątroby. Cztery przerzuty w badaniu MR błędnie uznano za naczyniaki, a cztery ogniska raka pierwotnego za przerzuty. Wszystkie uwidocznione w badaniu MR naczyniaki rozpoznano prawidłowo. Specyficzność i czułość badań KT i MR dla poszczególnych zmian ogniskowych obliczoną na podstawie uzyskanych wyników przedstawiono w tabelach.

Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników można wnioskować, że badanie MR w sekwencji STIR pozwala uwidocznić więcej zmian ogniskowych w wątrobie niż tomografia komputerowa i badanie MR w sekwencjach SE i TSE.

664

S. Głuszek i wsp.

W badaniu MR dla różnicowania naczyniaków i ogniskowych zmian litych takich, jak przerzuty lub rak pierwotny wątroby nie jest konieczne, w odróżnieniu od badania KT, podanie środka kontrastowego, lecz wystarczająca jest ocena intensywności sygnału ze zmian ogniskowych w obrazach umiarkowanie i silnie T2 zależnych.

Badanie MR powinno być wykorzystywane jako metoda uzupełniająca w wykrywaniu i różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie, zwłaszcza u pacjentów z planowanym radykalnym leczeniem chirurgicznym zmian nowotworowych.

Słowa kluczowe: wątroba, wycięcie, zmiany ogniskowe, badanie KT, badanie MR Aim of the study. 1. Usefulness estimation of the computed tomography (CT) and new techniques of the magnetic resonance (MR) for diagnosing focal lesions in the liver, and clinical estimation of the patients who were judged qualifying for surgery or disqualified from such treatment. 2. An attempt to set the optimal diagnostic algorithm of focal lesions in the liver.

Material and methods. In the years 1988–2000, at the General Surgery Ward, Hospital in Kielce and the Holycross Cancer Center were treated 71 patients diagnosed by means of ultrasound (US) as having liver tumour. 37 patients were subjected to all the following three examinations – US, CT imaging and MR imaging.

Of 71 patients, 15 had a benign cancer and 11 a primary malignant cancer, 34 disclosed metastases, 4 liver abscesses, 6 liver cysts and 1 patient developed an inflammatory pseudo-tumour in the liver. 25 fragmentary resections of the liver were made: 7 right-sided and 3 left-sided hemihepatectomy, 12 segmentary and bisegmentary excisions as well as 3 wedge-shaped resections with a 1 cm margin of healthy tissue at both sides. No deaths were recorded in the circum-surgical period.

In 37 patients, who had undergone US, CT and MR, were detected a total of 63 focal lesions in the liver: 13 angiomas (6 patients), 38 metastases (24 patients) and 12 foci of the primary liver cancer (5 patients).

In the CT imaging, 50 focal lesions were revealed, 9 angiomas, 21 metastases and 5 foci of the primary liver cancer were correctly diagnosed, which totals 35 (70%) lesions in all. 15 foci were incorrectly differentiated.

Results. In the MR imaging - the Short Time Inversion Recovery (STIR) sequence were revealed 63 focal lesions, that is 13 more than detected in the CT imaging. Of the 63 lesions, 55 (87.3%) were correctly diagnosed: 13 angiomas, 34 metastases and 8 foci of the primary liver cancer. Four metastases in the MR imaging were mistaken for angiomas, and four foci of the primary liver cancer were mistaken for metastases. All the hemangiomas revealed in the MR imaging were correctly diagnosed. Specificity and sensitivity of the CT and MR imagings for respective focal lesions, which had been calculated on the basis of the results obtained, were presented in the tables herewith.

Conclusions. On the basis of the results obtained, the following conclusions may be drawn. The MR imaging in the STIR sequence facilitates showing more focal lesions in the liver than do computed tomography and the MR imaging in the Spin Echo (SE) and the Turbo Spin Echo (TSE) sequences.

In the MR imaging for the differentiation of angiomas and solid focal lesions like metastases or primary liver cancer, it is unnecessary, as opposed to the CT imaging, to apply the contrast medium, but sufficient is the estimation of signal intensity from focal lesions in the moderate and heavily T2-weighted images.

The MR imaging should be used as a complementary method for the detection and differentiation of focal lesions in the liver, particularly in patients with cancerous lesions scheduled for radical surgery.

Key words: liver, resection, focal lesions, CT imaging, MR imaging

Rozpoznawanie i leczenie zmian ogniskowych w wątrobie stanowi ważny problem kliniczny. Postęp w leczeniu zmian patologicznych w wątrobie zmusza do dokładnej oceny tego narządu. Najczęstszy problem stanowi wykluczenie bądź potwierdzenie obecności ogniska w wątrobie wymagającego leczenia chirurgicznego (przerzut, rak pierwotny wątroby, gruczolak, duża torbiel) i różnicowanie ze zmianą nie wymagającą takiego leczenia (naczyniak, ogniskowy rozrost guzkowy, torbiel prosta). Okre-

Diagnosis and treatment of focal lesions in the liver is posing an immediate clinical problem. Progress in the treatment of pathological lesions in the liver necessitates a thorough examination of the organ. The most frequent problem persists in excluding or confirming the presence of a focus in the liver demanding surgery (metastasis, primary liver cancer, adenoma, large cyst) and differentiating between lesions not requiring such a treatment (hemangioma, focal nodular plasia,

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 665

ślenie umiejscowienia ogniska, jego charakteru oraz ewentualne ustalenie współistnienia innych zmian w wątrobie, odgrywa istotną rolę w podjęciu decyzji leczniczej (1, 2, 3, 4, 5, 6). W rozwiązaniu powyższych problemów pomocne są nowe techniki obrazowania tego narządu.

Konsekwencją postępu w rozpoznawaniu jest podjęcie optymalnej decyzji leczniczej, która może prowadzić do zabiegu chirurgicznego lub odstąpienia od niego, a co za tym idzie uniknięcia ryzyka ciężkich powikłań oraz niepotrzebnych kosztów leczenia (2, 3, 4, 5).

Celem pracy były: 1. Ocena przydatności tomografii komputerowej i nowych technik rezonansu magnetycznego w rozpoznawaniu zmian ogniskowych w wątrobie.

2. Ocena kliniczna chorych, u których podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym lub o dyskwalifikacji od takiego leczenia.

3. Próba ustalenia optymalnego algorytmu diagnostycznego zmian ogniskowych w wątrobie.

common cyst). Locating a focus, its quality and diagnosing a possible coexistence of other lesions in the liver plays a crucial role in taking up treatment (1, 2, 3, 4, 5, 6). In order to solve the above-mentioned problems, it is helpful to apply the new imaging techniques to the organ. The consequence of diagnosis progress is to be an ability to decide on the optimal treatment that may either result in surgery or exclude any surgical treatment. Lower treatment expenditure and avoidance of serious complications will be certain to follow (2, 3, 4, 5).

The aim of the study was as follows: 1. Usefulness estimation of the computed tomography (CT) and new techniques of the magnetic resonance (MR) for diagnosing focal lesions in the liver.

2. Clinical estimation of the patients who were judged qualifying for surgery or disqualified from such treatment.

3. An attempt to set the optimal diagnostic algorithm of focal lesions in the liver.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1988-2000 na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Kielcach oraz w Świętokrzyskim Centrum Onkologii leczono 71 chorych z rozpoznaniem guza wątroby postawionym na podstawie badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie różnicowe zmian ogniskowych opierało się na analizie ich obrazów uzyskanych w badaniach usg i tomografii komputerowej oraz ocenie stężeń markerów nowotworowych (=-fetoproteiny - AFP, antygenu karcynoembrionalnego - CEA). Od 1997 r. w różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie wykorzystujemy badanie rezonansu magnetycznego. U 71 chorych podejrzewanych o obecność zmian ogniskowych w wątrobie wykonano badania usg i KT, 37 z nich objęto także badaniami MR. Badanie KT wykonywano techniką spiralną, aparatem firmy Siemens - Somatom ART SP. Pierwsza faza badania przed podaniem środka kontrastowego, druga – po 60 s od początku dożylnego podawania jodowego środka kontrastowego w ilości 1,2 ml/kg masy ciała (faza wrotna wzmocnienia kontrastowego wątroby), trzecia – po 200 s (faza miąższowa).

Przesuw stołu wynosi 10 mm, rekonstrukcja warstw co 8 mm.

Badanie MR wykonywano aparatem firmy Philips - Gyroscan T5 – NT o natężeniu pola

In the years 1988–2000, at the General Surgery Ward, Hospital in Kielce and the Holycross Cancer Center (HCC) were treated 71 patients diagnosed by means of US as having liver tumour. The differentiation diagnosis of focal lesions was based on the analysis of their images obtained in the US examination, the CT imaging as well as the estimation of the cancerous marker concentration (=-fetoproteins - AFP, carcinoembryonic antigen - CEA).

Since 1997 HCC has been using the MR imaging as a means to differentiate focal lesions in the liver. 71 patients suspected of having focal lesions in the liver were subjected to the US examination and the CT imaging, while 37 of them additionally to the MR imaging.

The CT imaging was conducted through spiral technique with a Siemens camera - Somatom ART SP. Prior to the application of contrast medium took place the first phase, the second followed after 60 s from the start of the intravenous application of iodic contrast medium with the ratio of 1.2 ml of the body mass (the portal phase of liver contrast enhancement), the third followed after 200 s (the parenchymatous phase). The table shift amounts to 10 mm, the layer reconstruction comes every 8 mm.

666

S. Głuszek i wsp.

magnetycznego 0,5 T w sekwencji echa spinowego (ang. Spin Echo – SE) lub szybkiej sekwencji echa spinowego (ang. Turbo Spin Echo – TSE), uzyskując obrazy T1 zależne (czas powtórzeń - ang. Time of Repetition - TR 500 ms, czas echa - ang. Time to Echo - TE 10 ms) przed i po dożylnym podaniu środka kontrastowego (gadopentetotian dimegluminy - Gd-DTPA 0,2 ml/kg) oraz obrazy umiarkowanie T2 zależne (TR 2100-3400 ms, TE 80-100 ms) i silnie T2 zależne (TR 2100-3400 ms, TE 160 ms), a także obrazy zależne od gęstości protonowej (ang. Proton Density – PD) lub T2 zależne w sekwencji zaniku inwersji z supresją tkanki tłuszczowej (ang. Short Time Inversion Recovery – STIR) - (TR 1600-1800 ms, TE 20 lub 100 ms, czas inwersji ang. Time to Inversion TI 100 lub 120 ms). Grubość warstw wynosi 10 mm z odstępem między warstwami 1 mm, liczba akwizycji 2-3, matryca 256x256. W celu wyeliminowania artefaktów ruchowych w sekwencjach SE używana jest metoda redukcji artefaktów związanych z kodowaniem fazy (ang.

Phase-Encoded Artifact Reduction – PEAR), a w sekwencjach TSE i STIR – bramkowanie oddechu.

Potwierdzenie rozpoznań stawianych na podstawie badań usg, KT i MR uzyskiwano na podstawie: 1) badań histopatologicznych materiałów uzyskanych śródoperacyjnie, 2) badań cytologicznych materiałów uzyskanych drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), 3) obserwacji klinicznej co najmniej 6-miesięcznej (u chorych na raka jelita grubego 12miesięcznej): a) badania podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, b) badania laboratoryjne – stężenie markerów nowotworowych, c) kontrolne badania usg, KT, MR. WYNIKI W objętej analizą grupie 71 chorych 15 było z nowotworami łagodnymi, 11 z pierwotnymi nowotworami złośliwymi, 34 z przerzutami, 4 z ropniami wątroby, 6 z torbielami prostymi wątroby oraz 1 chora z rzekomym guzem zapalnym wątroby. Wykonano 25 częściowych wycięć wątroby: 7 hemihepatektomii prawostronnych, 3 – lewostronne, 12 wycięć segmentarnych i bisegmentarnych oraz 3 wycięcia kli-

The MR imaging was conducted with the Philips camera - Gyroscan T5 – NT at the magnetic field strength of 0.5 T in the SE or TSE sequences. The following images were obtained: T1-weighted (Time of Repetition (TR) 500 ms, Time to Echo (TE) 10 ms) prior to and after the intravenous application of contrast medium (gadopentetotiane dimeglumine - Gd-DTPA 0.2 ml/kg) as well as moderate T2-weighted (TR 2100-3400 ms, TE 80100 ms) and hearly T2-weighted (TR 21003400 ms, TE 160 ms), and moreover the Proton Density (PD)-weighted images or T2-weighted ones in the STIR sequence (TR 16001800 ms, TE 20 or 100 ms, Time to Inversion (TI) 100 or 120 ms). The layer thickness amounts to 10 mm with the 1mm gap between layers, a number of acquisitions is 2-3, matrix 256x256. In order to exclude motion artifacts in the SE sequence, there was used the Phase-Encoded Artifact R eduction (PEAR) method while in the TSE and STIR sequences, respiration gating. Confirmation of the diagnoses made according to US, CT and MR was reached on the basis of the undermentioned.

1. Histopathological examinations of intraoperatively obtained materials.

2. Cytological examinations of materials obtained through fine-needle aspiration biopsy (FNA).

3. Minimum 6 month’s clinical observation (in patients with colon cancer – 12 months): a) subjective and objective examinations of the patient, b) laboratory tests – the cancerous marker concentration, c) control examinations – US, CT, MR. RESULTS

Of 71 patients involved in the analysis 15 had benign cancers, 11 primary malignant cancers, 34 metastases, 4 liver abscesses, 6 common liver cysts and 1 an inflammatory liver pseudo-tumour. 25 partial resections of the liver were conducted: 7 right-sided types of hemihepatectomy, 3 left-sided, 12 segmentary and bisegmentary resections as well as 3 wedge-shaped resections with a 1 cm margin of healthy tissue at both sides against the tumour. Erythrocyte concentrate transfused while the procedures measured 900-3000 ml.

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 667

nowe z zachowaniem 1 cm marginesu zdrowej tkanki wobec guza. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych podczas tych zabiegów wynosiły 900-3000 ml. Nie zanotowano przypadków zgonów w okresie okołooperacyjnym.

U 2 chorych wystąpiły ciężkie powikłania: u jednego - w postaci zacieku treści żółciowej do zagłębienia pęcherzowo-odbytniczego i ropnia podprzeponowego, u drugiego - krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenia trzustki oraz niewydolności nerek. Zarówno ropnie wewnątrzbrzuszne, jak i krwotok z wrzodu dwunastnicy, którego nie można było opanować leczeniem zachowawczym, wymagały ponownych operacji chorych.

U 37 chorych, u których wykonano wszystkie trzy badania (usg, KT i MR), uwidoczniono łącznie 63 zmiany ogniskowe w wątrobie: 13 naczyniaków (6 chorych), 38 zmian przerzutowych (24 chorych) i 12 pierwotnych raków wątroby (5 chorych).

W badaniu KT uwidoczniono łącznie 50 zmian ogniskowych prawidłowo rozpoznając 9 naczyniaków, 21 przerzutów i 5 pierwotnych raków wątroby, czyli razem 35 (70%) zmian. W przypadku 15 (30%) ognisk rozpoznanie było nieprawidłowe lub niejednoznaczne.

W badaniu MR w sekwencji STIR uwidoczniono 63 ogniska, czyli o 13 więcej niż w badaniu KT. Prawidłowo rozpoznano w badaniu MR 55 (87, 3%) zmian - 13 naczyniaków, 34 przerzuty i 8 raków pierwotnych wątroby. Cztery przerzuty w badaniu MR błędnie oceniono jako naczyniaki, a cztery ogniska raka pierwotnego jako zmiany lite o charakterze przerzutów.

Wszystkie uwidocznione w badaniu MR naczyniaki rozpoznano prawidłowo (tab. 1 i 2).

Specyficzność i czułość badań KT i MR dla poszczególnych zmian ogniskowych, obliczoną na podstawie uzyskanych wyników, przedstawiono w tab. 3 i 4.

W badaniu MR w sekwencji SE i TSE w obrazach T2 zależnych było widocznych 59 zmian ogniskowych. Dodatkowe cztery ogniska (trzy przerzuty i jeden rak pierwotny) uwidocznio-

No deaths were recorded in the circum-surgical period. 2 patients suffered serious complications, that is, one had a bile leakage into the vesical-rectal hollow and the subdiaphragmatic abscess and the other one showed bleeding from alimentary tract, pancreatitis and kidney failure. Both intraventral abscesses and bleeding from a duodenum ulcer, with the latter unable to be controlled by means of conservative treatment required that the patients be reoperated.

37 patients who had been subjected to all the examinations, that is US, CT and MR, showed a total of 63 focal lesions in the liver: 13 hemangiomas (6 patients), 38 metastasis indications (24 patients) and 12 primary liver cancers (5 patients).

In the CT imaging were revealed a total of 50 focal lesions making correct diagnoses of 9 angiomas, 21 metastases and 5 primary liver cancers, which gives the sum of 35 (70%) lesions. In 15 (30%) focal cases, the diagnosis was either incorrect or ambiguous.

In the MR imaging in its STIR sequence were revealed 63 foci meaning 13 more than in the CT imaging. In the MR imaging were correctly diagnosed 55 (87.3%) lesions - 13 hemangiomas, 34 metastases and 8 primary liver cancers. In the MR imaging four metastases were incorrectly estimated to be angiomas and four primary cancer foci were mistaken for metastasis-like solid lesions. All the angiomas revealed in the MR imaging were correctly diagnosed (tab. 1 and 2).

Specificity and sensitivity of the CT and MR imagings for respective focal lesions, which had been calculated on the basis of the results obtained, were presented in the tab. 3 and 4.

The MR imaging in its SE and TSE sequences revealed 59 focal lesions in the T2-weighted images. Additional four foci (three metastases and one primary cancer) were made visible in the T2-weighted images in the STIR sequence. It is worth noting that in the same group of patients were revealed 13 foci more

Tabela 1. Liczba uwidocznionych zmian ogniskowych w badaniach KT i MR w tej samej grupie 37 chorych Table1. Number of the focal lesions revealed in the CT and MR imagings within the same group of 37 patients

KT / CT Liczba ognisk/ number of foci

50

Metoda badania / Method of examination MR sekwencje SE i TSE / SE and TSE sekwencja STIR / STIR sequences sequence 59 63

668

S. Głuszek i wsp.

Tabela 2. Liczba prawidłowo rozpoznanych zmian ogniskowych w badaniach KT i MR w stosunku do wszystkich uwidocznionych zmian u 37 chorych Table 2. Number of focal lesions correctly diagnosed in the CT and MR imagings in relation to all the visible lesions in 37 patients

Tabela 3. Czułość badań KT i MR w wykrywaniu naczyniaków, przerzutów i raków pierwotnych wątroby na podstawie uzyskanych wyników Table 3. Sensitivity of the CT and MR imagings to detection of angiomas, metastases and primary liver cancers on the basis of the results obtained

Rodzaj zmiany ogniskowej / Kind of focal lesion Naczyniaki / angiomas Przerzuty / metastases Raki pierwotne / primary cancers Razem / total

Rodzaj zmiany ogniskowej / Kind of focal lesion Naczyniaki / angiomas Przerzuty / metastases Raki pierwotne / primary cancers

Metoda badania / Method of examination KT / CT MR 9/13 13/13 21/38 34/38 5/12

8/12

35/63

55/63

Tabela 4. Specyficzność badań KT i MR w różnicowaniu naczyniaków, przerzutów i raków pierwotnych wątroby na podstawie uzyskanych wyników Table 4. Specificity of the CT and MR imagings in differentiation of angiomas, metastases and primary liver cancers on the basis of the results obtained

Rodzaj zmiany ogniskowej / Kind of focal lesion Naczyniaki / angiomas Przerzuty / metastases Raki pierwotne / primary cancers

Metoda badania / Method of examination KT / CT MR 88% 91% 64% 84% 98%

100%

no w obrazach T2 zależnych w sekwencji STIR. Warto podkreślić, że w tej samej grupie pacjentów w badaniu MR uwidoczniono o 13 ognisk więcej niż w badaniu KT, z czego 10 było mniejszych od 10 mm. Badanie MR wykonane w sekwencji SE w obrazach T1 zależnych przed i po podaniu środka kontrastującego dożylnie nie wniosło więcej istotnych informacji niż trójfazowe badanie KT. Należy zaznaczyć także, że wszystkie zmiany widoczne w badaniu KT uwidoczniono również w badaniu MR. Na podstawie przeprowadzonej analizy poszczególnych cech uwidocznionych zmian ogniskowych w wątrobie w badaniach KT i MR stwierdzamy, iż najbardziej istotnymi cechami w różnicowaniu tych zmian są: – charakter wzmocnienia kontrastowego ogniska w badaniu KT, – intensywność sygnału ze zmiany w obrazach umiarkowanie i silnie T2 zależnych uzyskanych w badaniu MR w sekwencjach SE lub TSE. U wszystkich chorych, u których w badaniach MR rozpoznano naczyniaki, odstąpiono od leczenia operacyjnego. U jednego chorego, u którego cztery ogniska przerzutowe w prawym płacie wątroby w badaniu MR oceniono

Metoda badania / Method of examination KT MR 69,2% 100% 55,3% 89,5% 41,7%

66,7%

in the MR imaging than in the CT imaging, 10 of which were smaller than 10 mm. The MR imaging made in the SE sequence prior to and after the intravenous application of contrast medium in T1-weighted images did not provide any more essential information than did the three-phase CT imaging. It should be also emphasized that all the lesions visible in the CT imaging were revealed in the MR imaging as well.

Based on the completed analysis of respective features shown by means of the CT and MR imagings in the focal lesions in the liver, we have found that the most essential features to note while differentiating the lesions are the undermentioned.

– The contrast enhancement quality of a focus in the CT imaging.

– Signal intensity coming from a lesion in the moderate and heavily T2-weighted images obtained through the MR imaging in the SE or TSE sequence.

All the patients diagnosed through the MR imaging as having hemangiomas were found disqualified from surgical treatment. One patient in whom four metastatic foci in the right liver lobe were incorrectly estimated in the MR imaging to be hemangiomas, showed a cancerous process spreading as was unambiguously indicated on the clinical image.

Confirmation of the diagnoses made according to US, CT and MR was reached on the basis of the undermentioned.

1. Histopathological examinations of intraoperatively obtained materials (25) and cytological examinations of materials obtained through FNA (4).

2. Minimum 6 month’s clinical observation (in patients with colon cancer – 12 months at least) which involved:

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 669

błędnie jako naczyniaki, obraz kliniczny jednoznacznie wskazywał na rozsiew procesu nowotworowego.

Potwierdzenie rozpoznań stawianych na podstawie badań usg, KT i MR uzyskiwano na podstawie: 1) badań histopatologicznych materiałów uzyskanych śródoperacyjnie (25) i badań cytologicznych materiałów uzyskanych drogą BAC (4), 2) obserwacji klinicznej co najmniej 6-miesięcznej (w przypadku pacjentów chorych na raka jelita grubego przynajmniej 12-miesięcznej), która obejmowała: a) badania podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, b) badania laboratoryjne – stężenie markerów nowotworowych, c) kontrolne badania usg, KT i MR. OMÓWIENIE Możliwość uwidocznienia zmian ogniskowych w wątrobie zależy od ich wielkości, „kontrastowości” w stosunku do prawidłowego miąższu i ostrości granic zmiany. Wernecke i wsp. (7) przyjmują, że graniczną wartością dla wykrywania zmian przerzutowych do wątroby jest średnica 10 mm. W badaniach pośmiertnych stwierdzono (8), że stosunek zmian przerzutowych do wątroby większych od 10 mm do mniejszych od 10 mm wynosi 1:4, a w przypadku raka jelita grubego 1:1,6. Stąd wynika, iż duża liczba istniejących ognisk przerzutowych nie jest uwidoczniana.

Podobny problem dotyczy małych ognisk satelitarnych w raku pierwotnym wątroby.

Poza wykrywaniem zmian ogniskowych w wątrobie, drugim istotnym problemem diagnostycznym jest ich różnicowanie, w praktyce klinicznej najczęściej pomiędzy naczyniakami i przerzutami. Należy pamiętać, że 51% zmian ogniskowych w wątrobie u onkologicznych chorych to zmiany łagodne. Najczęstszymi, łagodnymi zmianami ogniskowymi wątroby są naczyniaki i torbiele proste. W przypadku tych drugich badanie usg jest zwykle badaniem wystarczającym dla różnicowania. Większość naczyniaków ma charakterystyczny obraz ultrasonograficzny i tomograficzny. Jednak część tych łagodnych guzów wątroby może w obu badaniach imitować zmiany przerzutowe, z drugiej strony niektóre ogniska przerzutowe w badaniu usg i KT odpowiadają swoim obrazem naczyniakom (9).

a) subjective and objective examinations of the patient, b) laboratory tests – the cancerous marker concentration, c) control examinations – US, CT, MR. DISCUSSION

The possibility of revealing focal lesions in the liver depends on their size, contrastive effect in relation to normal parenchyma as well as on the lesion outline sharpness. Wernecke et al. (7) assume that the limit for detection of the metastatic lesions into the liver is the 10 mm diameter. Post-mortem examinations showed (8) that the ratio of metastatic lesions into the liver measuring more than 10 mm to smaller than 10 mm is 1:4, and in the case of colic cancer the ratio amounts to 1:1.6. The conclusion may be that a large number of the existing metastatic foci are not revealed at all. A similar problem refers to small satellite foci in a primary liver cancer.

Apart from the detection of the focal lesions in the liver, another crucial diagnostic problem is to differentiate between them, most frequently between hemangiomas and metastases as shows clinical practice. It should be remembered that 51% of focal lesions in the liver come to be of benign kind in oncological patients. The most frequent and benign focal lesions in the liver are angiomas and common cysts. In the case of the latter, the US examination is usually the one to suffice to differentiate. A majority of hemangiomas have peculiar US and CT images. However, some of the benign liver tumours may, in both of the examinations, imitate metastatic lesions, on the other hand some of the metastatic foci resemble hemangiomas by the image appearance in the US and CT examinations (9).

It is also essential that the FNA usefulness be considered when differentiating between focal lesions in the liver. As is thought the patients expecting surgery should not be subjected to the FNA as a negative result of the biopsy hardly provides any conclusion at all (10). Hence there is such a great interest in modern imaging methods that are bringing closer excellent possibilities of precise diagnostics and treatment of the patient.

High sensitivity - 78 to 95% - to metastatic lesions to the liver should be expected of the

670

S. Głuszek i wsp.

Należy również rozważyć przydatność biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Uważa się, że u chorych, którzy mogą być poddani operacji, nie powinno wykonywać się BAC, tym bardziej, że często ujemny wynik biopsji o niczym nie przesądza (10). Stąd tak duże zainteresowanie nowoczesnymi metodami obrazowymi, stwarzającymi coraz większe możliwości prawidłowej diagnostyki i leczenia chorego.

Dużą czułością - 78-95% - w wykrywaniu zmian przerzutowych do wątroby charakteryzuje się tomografia komputerowa po podaniu środka kontrastowego do żyły wrotnej przez tętnicę krezkową górną lub śledzionową (ang. computer tomographic arterial portography – CTAP), ale przy zmianach mniejszych od 10 mm spada ona do 50-67% (11, 12, 13, 14). Wadą tej metody, poza jej inwazyjnością, jest stosunkowo mała specyficzność, spowodowana m.in. zaburzeniami perfuzji w prawidłowym miąższu wątroby (15). Większą specyficznością od CTAP odznacza się tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastowego do t. wątrobowej wspólnej (16); metodą tą lepiej są także uwidoczniane zmiany bogato unaczynione, do których zaliczane są m.in. przerzuty raka nerki, czerniaka, mięsaka, guzów hormonalnie czynnych, piersi (17). Wadą tych metod jest jednak ich inwazyjność oraz wysokie koszty.

Duże nadzieje można wiązać z nowymi technikami, wykorzystywanymi w badaniu rezonansu magnetycznego: obrazy umiarkowanie i silnie T2 zależne w sekwencji SE lub TSE oraz obrazy w sekwencji STIR. W analizowanej grupie chorych stwierdzono przewagę badania MR nad KT w rozpoznawaniu zmian ogniskowych w wątrobie. W naszych badaniach w przypadku naczyniaków uzyskano w tym badaniu 100% czułość i 91% specyficzność, co pozwoliło z bardzo dużym prawdopodobieństwem odróżnić je od ogniskowych zmian litych i odstąpić od operacji. O poziomie rozpoznawania oraz zasad kwalifikacji do zabiegu częściowego wycięcia wątroby na danym oddziale świadczy fakt, że nie wykonuje się operacji u chorych z naczyniakami wątroby lub wykonuje się je tylko w szczególnych przypadkach (18). W różnicowaniu naczyniaków ze zmianami litymi w badaniu MR w obrazach umiarkowanie i silnie T2 zależnych wykorzystywane są różnice czasu relaksacji poprzecznej tych ognisk, co przekłada się na różną intensywność sygnału „wysyłanego” ze zmiany. W konsekwencji naczyniaki (a także torbie-

computed tomography following application of contrast medium into the portal vein through the upper mesenteric or splenic artery (Computer Tomographic Arterial Portography – CTAP), but it decreases to 50-67% when lesions smaller than 10 mm are dealt with (11, 12, 13, 14). The drawback to the method, apart from its invasive propensity, is relatively low specificity caused by, among others, perfusion disturbances in the normal liver parenchyma (15). Higher specificity than that of CTAP is shown by the computed tomography with the application of contrast medium into the common liver artery (16); this method also facilitates revealing to a better extent richly vascularized lesions that include: metastases of kidney cancer metastases, melanoma, sarcoma, hormonally active cancers and breast (17). However, the drawback to the methods is their invasive propensity and high costs.

Much should be expected of the new techniques used in the MR imaging: moderate and strong T2-weighted images in the SE or TSE sequence as well as images in the STIR sequence. In the analyzed group of patients was found that the MR imaging prevailed over that of CT in the detection of focal lesions in the liver. As our examinations showed in the case of hemangiomas 100% sensitivity and 91% specificity were obtained through the MR imaging, with the result that the probability of differentiating hemangiomas from solid focal lesions was very high and in so, surgical treatment was found unnecessary.

The quality of diagnosis and rules qualifying for a partial liver resection intervention at a given ward can be proved by the fact that no surgery is carried out in patients having liver angiomas or it is carried out if need be in special cases (18). While differentiating solid lesion hemangiomas through the MR imaging in the moderate and heavily T2-weighted images, there are being used the differences in transverse relaxation time of the foci, which results in diverse intensity of the signal emitted from the lesion. Consequently, angiomas (and cysts as well) due to their relatively long transverse relaxation time appear hyperintense (bright) in the T2-weighted images, even at long TE’s (e.g. 120 ms and more) (19, 20), (fig. 1a, 1b, 1c). Signal intensity emitted by solid lesions (metastases included) becomes distinctly weak along with TE being elongated (fig. 2a, 2b, 2c). This feature can be used

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 671

le), ze względu na stosunkowo długi czas relaksacji poprzecznej, są hiperintensywne (jasne) w obrazach T2 zależnych, nawet przy długich czasach echa (np. 120 ms i więcej) (19, 20) (ryc. 1a, b, c.) Intensywność sygnału ze zmian litych (w tym przerzutów) w miarę wydłużania czasu echa ulega wyraźnemu osłabieniu (ryc. 2a, b, c). Cechę tę można wykorzystać w różnicowaniu naczyniaków i zmian litych, m.in. przerzutów i pierwotnych złośliwych guzów wątroby, bez potrzeby podawania środka kontrastowego dożylnie, jak np. w badaniu KT. Sekwencja STIR pozwala lepiej uwidocznić poszczególne ogniska dzięki wytłumieniu sy-

Ryc. 1a. Chora lat 53 po amputacji piersi z powodu raka - badanie MR, obrazy umiarkowanie T2 zależne (TR 2500, TE 80 ms); ognisko hiperintensywne w okolicy spływu żył wątrobowych Fig. 1a. Patient 53 of age after the breast amputation due to cancer – the MR imaging, moderate T2 weighted images (TR 2500, TE 80 ms) – hyper-intense focus around the flow of liver veins

Ryc. 1b. To samo ognisko co na ryc. 1a - badanie MR obrazy silnie T2 zależne (TR 2500, TE 160 ms) – sygnał ze zmiany nadal wysoce hiperintensywny – obraz typowy dla naczyniaka Fig. 1b. The same focus as shown on fig. 1a – the MR imaging, heavily T2-weighted images (TR 2500, TE 160 ms) – still highly hyper-intense signal emitted from the lesion – image typical for an hemangioma

while differentiating hemangiomas and solid lesions, among others such as the following: metastases and primary malignant liver tumours with no need to apply contrast medium intravenously as is done in the CT imaging.

According to our observations, the STIR sequence facilitates revealing to a better extent individual foci due to attenuation of the fat-derived signal as well as higher contrastive effect between a lesion and the parenchyma surrounding it. In the T2-weighted images in the STIR sequence are accumulated the effects of elongated transverse relaxation time and the longitudinal one that are characteristic of a majority of pathological focal lesions in the liver. Therefore signal emitted from the lesions is more intense and the images obtained show the focus even brighter. The MR imaging, due to its facility for obtaining images in optional section planes, is very useful to estimate resectability of liver tumours.

There is still a problem pertaining to differentiating, by means of imaging methods, solid liver focal lesions between themselves such as metastases, primary cancers, adenomas, focal nodular hyperplasia or inflammatory pseudo-tumour (21). An important role may be played here by newly-introduced contrast media that are used in the MR imaging, that is hepatotrophic media or those relating to the reticular-endothelial system (22). Diverse histological structure of individual solid tumours effects a diverse distribution of the above-mentioned media and in consequ-

Ryc. 1c. To samo ognisko co na ryc. 1a i 1b w badaniu MR, obrazy T1 zależne (TR 500, TE 10) przekroje czołowe – większe możliwości niż w badaniu KT dokładnej lokalizacji zmiany Fig. 1c. The same focus as shown on fig. 1a and 1b in the MR imaging, T1-weighted images, (TR 500, TE 10) frontal sections – more possibility of the lesion being precisely located than in the CT imaging

672

S. Głuszek i wsp.

Ryc. 2a. W badaniu KT bez podania środka kontrastowego dożylnie (reakcje alergiczne przy wcześniej wykonywanej urografii) trzy ogniska hipodensyjne u chorej lat 47 po resekcji okrężnicy z powodu raka, podejrzanej o obecność przerzutów w wątrobie Fig. 2a. In the CT imaging without the intravenous application of contrast medium (allergic reactions while urography being formerly carried out) three hypodensity foci in the patient 47 of age after colon resection due to cancer, suspected of developing metastases to the liver

gnału z tłuszczu oraz większej „kontrastowości” między zmianą i otaczającym miąższem, co potwierdzają nasze obserwacje. W obrazach T2 zależnych w sekwencji STIR sumują się efekty wydłużonych czasów relaksacji poprzecznej i podłużnej charakterystycznych dla większości patologicznych zmian ogniskowych w wątrobie, dzięki czemu sygnał ze zmian jest intensywniejszy, a na uzyskanych obrazach ognisko jeszcze jaśniejsze. Badanie MR, dzięki możliwości uzyskiwania obrazów w dowolnych płaszczyznach przekroju, jest bardzo przydatne w ocenie resekcyjności guzów wątroby.

Istnieje nadal problem różnicowania za pomocą metod obrazowych litych zmian ogniskowych wątroby między sobą, takich jak przerzuty, raki pierwotne, gruczolaki, ogniskowy rozrost guzkowy czy rzekomy guz zapalny (21).

Dużą rolę mogą tu odegrać nowo wprowadzane środki kontrastujące wykorzystywane w badaniu MR – środki hepatotropowe lub o powinowactwie do układu siateczkowo-śródbłonkowego (22). Różna budowa histologiczna poszczególnych guzów litych wpływa na różną dystrybucję wyżej wymienionych środków, a co się z tym wiąże, wpływa specyficznie na intensywność sygnału z poszczególnych zmian.

Dostępność do tych środków jest jednak dotychczas jeszcze bardzo ograniczona. Nie można zapominać również o postępie technicznym, pozwalającym uzyskać w badaniu MR obrazy o coraz lepszej jakości w coraz krótszym czasie.

Ryc. 2b. Badanie MR, obrazy umiarkowanie T2 zależne (TR 2500, TE 80 ms) dwa ogniska nieco hiperintensywne w stosunku do pozostałego miąższu wątroby u tej samej chorej jak na ryc. 2a Fig. 2b. The MR imaging, moderate T2-weighted images (TR 2500, TE 80 ms) two foci being slightly hyper-intense in relation to the remaining liver parenchyma in the same patient as shown on fig. 2a

Ryc. 2c. Te same ogniska (ryc. 2a, ryc. 2b) w badaniu MR, obrazach silnie T2 zależnych po wydłużeniu czasu echa do 160 ms – sygnał ze zmian uległ wyraźnemu osłabieniu, obraz charakterystyczny dla zmian litych Fig. 2c. The same foci (fig. 2a, 2b) in the MR imaging heavily T2-weighted images after TE being elongated to 160 ms – the signal emitted from the lesions became distinctly weaker – the image is characteristic of solid lesions

ence, impacts specifically the intensity of the signal received from individual lesions. The availability of those media has however been very limited so far. It should not be forgotten that the technological progress facilitates obtaining more and more quality images in shorter and shorter time for the needs of the MR imaging.

No deaths were recorded in the group of patients after operation but heavy post-ope-

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 673

W grupie chorych operowanych nie zanotowano zgonów pooperacyjnych, ale obserwowano ciężkie powikłania pooperacyjne. Zabiegi resekcyjne wątroby obciążone są wysokim ryzykiem takich powikłań. Najczęstsze z nich to krwotoki śródoperacyjne, krwawienia pooperacyjne, przetoki żółciowe, ropnie podprzeponowe, międzypętlowe, krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki oraz niewydolność pozostawionej części wątroby (2, 4, 10).

Podsumowując, w badaniu MR wykryto i zróżnicowano więcej zmian ogniskowych w wątrobie niż w badaniu KT, wykonanym u tych samych chorych, co w istotny sposób wpłynęło na decyzję terapeutyczną; wszystkie zmiany widoczne w badaniu KT były również widoczne w badaniu MR. W związku z powyższym warto rozważyć, czy w przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego zmiany ogniskowej w wątrobie, zamiast badania KT nie wykonać od razu badania MR, niekoniecznie z podaniem dożylnie środka kontrastującego.

rative complications were observed. Liver resection interventions are charged with a high risk of such complications. The following are the most frequent ones to occur: intra-operative bleeding, post-operative bleeding, biliary fistulas, sub-diaphragmatic and inter-loop abscesses, bleeding from alimentary tract, pancreatitis as well as liver failure within its present post-resection structure (2, 4, 10).

To sum up, in the MR imaging were detected and differentiated more focal lesions in the liver than were in the CT imaging when carried out in the same patients, which had an essential influence on the therapeutic decision.

All the lesions visible in the CT imaging were so in the MR imaging as well.

The foregoing being so, it is worth considering whether in the case of the scheduled intervention in a focal lesion in the liver it is not better to carry out the MR imaging right away with the intravenous application of contrast medium being negotiable instead of the CT imaging.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. W grupie chorych, u których wykonano częściowe wycięcie wątroby, nie zanotowano zgonów pooperacyjnych.

2. Badanie MR w sekwencji STIR pozwala uwidocznić więcej zmian ogniskowych w wątrobie niż tomografia komputerowa i badanie MR w sekwencjach SE i TSE. 3. W badaniu MR dla różnicowania naczyniaków i ogniskowych zmian litych, takich jak przerzuty lub rak pierwotny wątroby, nie jest konieczne, w odróżnieniu od badania KT, podanie środka kontrastowego, lecz wystarczająca jest ocena intensywności sygnału ze zmian ogniskowych w obrazach umiarkowanie i silnie T2 zależnych.

4. U chorych z planowanym radykalnym leczeniem chirurgicznym zmian nowotworowych, badanie MR powinno być wykorzystywane jako metoda uzupełniająca w wykrywaniu i różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie.

1. In the group of patients subjected to partial liver resection were recorded no post-operative deaths.

2. The MR imaging in the STIR sequence allows revealing more focal lesions in the liver than do the computed tomography and the MR imaging in the SE and TSE sequences.

3. In the MR imaging for the differentiation of angiomas and solid focal lesions such like metastases or primary liver cancer, it is not necessary, as opposed to the CT imaging, to apply contrast medium. Instead, it suffices to estimate the signal intensity in the focal lesions in the moderate and heavily T2-weighhted images.

4. In the patients with tumorous lesions scheduled for radical surgery, the MR imaging should be used as a complementary method for detection and differentiation of focal lesions in the liver.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jaśkiewicz J: Przerzuty raka jelita grubego do wątroby w świetle najnowszych badań klinicznych.

Nowotwory 1998; 48 (supl. 1): 43-49.

2. Krawczyk M: Postęp w diagnostyce i leczeniu przerzutów nowotworowych do wątroby. Nowotwory 1998; 48 (supl. 1): 25-42.

674

S. Głuszek i wsp.

3. Zieniewicz K, Krawczyk M, Nyckowski P i wsp.: Limfadenektomia więzadła wątrobowo-dwunastniczego w leczeniu chirurgicznym przerzutów raka jelita grubego. Nowotwory 1998; 48 (supl. 1): 50-56.

4. Głuszek S, Kot M, Wawrzeńczyk U: Doświadczenia w leczeniu chirurgicznym nowotworów wątroby. Wiad Lek 1992, 45(15-16): 627-30.

5. Głuszek S, Spałek M, Kot M i wsp.: Doświadczenia własne w rozpoznawaniu różnicowym i leczeniu chirurgicznym guzów wątroby oraz powikłań po zabiegach resekcyjnych wątroby. W: Materiały naukowe II Międzynarodowego Sympozjum – Postępy w Chirurgi i Transplantacji Wątroby; Warszawa, 17-19 listopada 2000.

6. Głuszek S, Wawrzeńczyk U, Góźdź S i wsp:. Doświadczenia własne w rozpoznawaniu różnicowym i leczeniu guzów wątroby. W: Materiały naukowe V Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej; Wrocław, 27-29 maja 1999.

7. Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G i wsp.: Detection of hepatic masses in patients with carcinoma: comparative sensitivities of sonography, CT, and MR imaging. Am J Roentgenol 1991; 157(4):731-39.

8. Schulz W, Borchard F: Gröbe der Lebermetastasen bei geringer Metastasenzahl. Eine quantitative Studie an postmortalen Lebern. Röfo Fortschr Geb Röentgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1992; 156: 320-424.

9. Quinn SF, Benjamin GG: Hepatic cavernosus hemangiomas: simple diagnostic sign with dynamic bolus CT. Radiology 1992; 182: 545-48.

10. Polański JA: Guzy nowotworowe wątroby. Wyd. I, Sanmedia 1993.

11. Matsui O, Takashima T, Kadoya M i wsp.: Liver metastases from colorectal cancers: Detection with CT during arterial portography. Radiology 1987; 165: 65-69.

12. Nelson RC, Chezmar SL, Sugarbaker PH i wsp.: Hepatic tumors: Comparison of CT during arterial portography, delayed CT, and MR imaging of preoperative evaluation. Radiology 1989; 172: 27-34.

13. Soyer P, Levesque M, Elias D i wsp.: Detection of liver metastases from colorectal cancer: Compa-

rision of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology 1992; 183: 541-44.

14. Lencioni R, Donati F, Cioni D i wsp.: Detection of colorectal liver metastases: prospective comparison of ferumoxides-enhanced MR imaging, spiralCT during arterial portography, and intraoperative US. W: Scientific Programme and Abstracts of European Congress of Radiology March 7-12, 1999; Vienna, Austria European Radiology; 6 (supl. 1):S 219.

15. Bluemke DA, Soyer P, Fishman EK: Nontumorous low-attenuation defects in the liver on helical CT during arterial portography: frequency, location, and appearance. Am J Roentgenol 1995; 164: 114145.

16. Irie T, Takeshita K, Wada Y i wsp.: CT evaluation of hepatic tumors: comparision of CT with arterial portography, CT with infusion hepatic arteriography, and simultaneous use of both techniques. Am J Roentgenol 1995; 164: 1407-12.

17. Baron RL: Understanding and optimizing use of contrast material for CT of the liver. Am J Roengenol 1994; 163(2): 323-31.

18. Krawczyk M: Głos w dyskusji podczas II Międzynarodowego Sympozjum „Postępy w chirurgii i transplantacji wątroby”; Warszawa, 17-19 listopada 2000.

19. Li KC, Glazer GM, Quint LE i wsp.: Distinction of hepatic cavernosus hemangioma from hepatic metastases with MR imaging. Radiology 1998; 169: 409-15.

20. Lombardo DM, Baker ME, Spritzer CE i wsp.: Hepatic hemangiomas vs metastases : MR differentiation at 1, 5 T. Am J Roentgenol 1990; 155: 55-59.

21. Głuszek S, Kot M, Czerwaty M: Inflammatory pseudotumor of the liver treated surgically. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2959-60.

22. Brzeziński J, Paprzycki W, Tołkacz A: Podstawy fizyczne i metodyka badań w KT i MR. W: Walecki J, Ziemiański A: Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Springer PWN, Warszawa 1997.

Pracę nadesłano: 21.03.2001 r.

Adres autora: 25-550 Kielce, ul. Lofflera 17

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono znaczny materiał i bardzo dobre wyniki. Brak śmiertelności po resekcjach miąższu wątroby wskazuje na doskonałą kwalifikację, bardzo dobrą technikę operacyjną i umiejętne prowadzenie pooperacyjne.

Odnosząc się do rekomendacji stosowania rezonansu magnetycznego, jako metody diagnostycznej w guzach wątroby, chciałbym przedstawić kilka naszych zasad diagnostycznych. Otóż wykonując tomografię komputerową z kontra-

The study presented good results on a large group of patients. The death rate of 0% following liver resections demonstrates that patients were properly qualified, surgical techniques proved adequate and postoperative management satisfactory.

Based on MRI recommendations as a diagnostic method in liver tumor cases, I would like to present a couple of our diagnostic standards. When performing computer tomography

Określenie wskazań do zabiegów resekcyjnych wątroby z wykorzystaniem tomografii komputerowej 675

stem zawsze podajemy środek kontrastowy przez strzykawkę automatyczną. Zapewnia to zalecane podanie 2,5 do 4 ml/s kontrastu. Po drugie skracamy czas opóźnienia. Należy rozpocząć od fazy tętniczej. Jeśli opóźnienie wynosi tak jak stosowano je u Autorów 60 s, to badanie obejmuje już fazę wrotną i staje się niepełne. Stąd być może różnice w wartości tomografii komputerowej pomiędzy tym co podają Autorzy a danymi z innych ośrodków. Oczywiście, tak jak w piśmiennictwie, tak i my uważamy, że „złotym” standardem w wykrywaniu i różnicowaniu zmian ogniskowych jest porto tomografia komputerowa (CTAP).

Słusznie jednak podnosi się inwazyjność metody. W diagnostyce chorych z guzami wątroby rzadziej niż Autorzy korzystamy z rezonansu magnetycznego. Jest to badanie drogie, gdyż drogie są materiały kontrastowe (gadolinium). Ponadto w Polsce jak dotychczas nie stosuje się nowych środków kontrastowych z cząsteczkami żelaza (SPIO i USPIO). Wprowadzenie ich jeszcze bardziej zwiększy czułość rezonansu magnetycznego. Czy na podstawie dotychczasowego doświadczenia Autorów można mówić, że rezonans magnetyczny jest bardziej czuły od KT? Mam wątpliwości, gdyż Autorzy opierając się przeciętnie na kilku przypadkach rocznie (71 chorych było leczonych przez 12 lat) nie są w stanie podać algorytmu diagnostycznego. Niemniej ich głos jest bardzo ważny, gdyż porządkuje problem diagnostyki chorych ze zmianami ogniskowymi w wątrobie.

the contrast should always be administered by means of an automatic syringe, the dose ranging between 2.5-4 ml/s. This shortens the time of delay. One should begin with the arterial phase. If this phase amounts to 60 sec the study encompasses the portal phase and turns out to be insufficient. Thus, differences in computer tomography results, in comparison to other centers. Based on literature data the „golden standard” in diagnosing and differentiating focal nodi is porto computer tomography (CTAP), although being an invasive method.

We rarely perform MRI examinations in patients with liver tumors (in comparison to the authors) due to costs, especially of contrastsgadolinium. Morever, we do not apply new contrasts with iron particles (SPIO, USPIO). Their use would increase the sensitivity of magnetic resonance (MR). Thus, based on the authors experience can we conclude that MR is more sensitive than computer tomography? I personally doubt it, since the authors base their knowledge on several cases per year (71 patients during 12 years), being incapable of forming a diagnostic algorhythm. Nevertheless, their opinion seems important, straightening the problem of patients with liver foci diagnostic changes.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

KOMUNIKAT 2 Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Rêki po³¹czony z 33 Sympozjum Sekcji Chirurgii Rêki PTOiTr odbêdzie siê w Miêdzyzdrojach w dniach 4-6.10.2001 r.

• • • • • • • •

G³ówne tematy Kongresu:

z³amania przedramienia rêka reumatoidalna mikrochirurgia zespo³y uciskowe nerwów p³aty wolne i uszypu³owane algodystrofia mikrochirurgia tematy wolne

Wszelkich informacji zwi¹zanych z udzia³em w Kongresie udziela Komitet Organizacyjny 2 Kongresu PTChR Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki PAM ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel./fax (0-91) 77 501 Internet: www.pam.szczecin.pl/~surgery/ E-mail: azyluk@hotmail.com Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego dr hab. med. Andrzej Żyluk

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 676–685

OCENA CHIRURGICZNA I MORFOLOGICZNA PROTEZ NACZYNIOWYCH Z PIERŚCIENIEM WSZYTYCH DO AORTY ZWIERZĘCEJ SURGICAL AND MORPHOLOGICAL EVALUATION OF RINGED VASCULAR GRAFTS IMPLANTED INTO THE ANIMAL AORTA

STANISŁAW ZAPALSKI1, TOMASZ ŁYCZKOWSKI1, PRZEMYSŁAW MAJEWSKI2, MICHAŁ STANISIĆ1, PAWEŁ SOBCZYŃSKI3, PAWEŁ ANTOSIK2, WACŁAW MAJEWSKI1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Poznaniu2 (Department of Pathology Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Salwa-Żurawska Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu3 (Department of Anesthesiology and Intensive Care Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. R. Szulc

Naczyniowe protezy z pierścieniem nie wymagają konwencjonalnego zespolenia tętniczego. Zakład Tricomed w Łodzi wyprodukował protezy rozwidlone z pierścieniem poliestrowym do szybkiego zespolenia z aortą.

Celem pracy jest ocena wgajania się zmodyfikowanej przez Tricomed protezy naczyniowej pierścieniowej wszytej do aorty.

Materiał i metodyka. Operowano 18 świń rasy wielka biała polska (WBP). Protezę pierścieniową o śr.

13 mm wprowadzano do światła aorty umocowując ją taśmą poliestrową. Materiał do badań histologicznych pobierano podczas uboju z aorty brzusznej wraz z całym odcinkiem protezy naczyniowej w 1, 3 i 6 miesiącu. W badaniach mikroskopowych oceniano zmiany histologiczne, zachodzące w trzech strefach: strefie zewnętrznej, która obejmowała odcinek pomiędzy protezą a ścianą aorty, w strefie środkowej obejmującej przestrzeń zajmowaną przez protezę i w strefie wewnętrznej, zajmującej przestrzeń od protezy do światła naczynia.

Wyniki. Wszystkie operowane zwierzęta przeżyły zabieg. Makroskopowo zespolenie protezy z aortą było dobrze wgojone bez zwężenia. Badania nasze wykazały dobre wgajanie się protezy pierścieniowej z wytworzeniem trzech warstw: wewnętrznej, środkowej oraz zewnętrznej, które również wyróżniali inni autorzy, tak podczas wgajania się protez umieszczanych wewnątrzaortalnie, jak i w klasycznych protezach naczyniowych. Potwierdziliśmy powszechnie znany fakt, że proteza naczyniowa poliestrowa jako ciało obce spotyka się z mały odczynem tkankowym i nielicznymi komórkami typu około ciała obcego.

Wniosek. Przeprowadzone badania wykazały, że protezy naczyniowe pierścieniowe poprzez niekonwencjonalne zespolenie z aortą skracają czas operacji, zmniejszają ryzyko krwawienia, a same protezy wgajają się bardzo dobrze z zachowaniem ich drożności, dlatego mogą być stosowane do leczenia tętniaków aorty.

Słowa kluczowe: aortalne protezy pierścieniowe, tętniak aorty, wgajanie się protez aortalnych Vascular ringed grafts do not require traditional arterial anastomosis during aortic vascular reconstruction. Tricomed produced a bifurcated ringed graft for quick aortic anastomosis. The ring is not metallic – during the thermal cycle process it is manufactured with polyester Aim of the study was to evaluate the process of ringed vascular graft healing implanted into the aorta of swine.

Ocena protez naczyniowych z pierścieniem wszytych do aorty zwierzęcej

677

Material and methods. The study group comprised 18 common Polish specie swine (WBP). A 13 mm ringed graft was implanted into the lumen of the aorta by binding it with polyester tape. The histopathological study material was collected during slaughter from the abdominal aorta, with the whole part of the vascular graft 1,3, and 6th months following surgery. During microscopical studies we evaluated histopathological changes in three layers: external layer (from the graft and the wall of the aorta), middle layer (capacity occupied by the graft), and internal layer (capacity from the graft to the lumen of the vessel).

Results. All animals survived the operation. Macroscopically, the graft-aorta anastomosis was well healed, without stenosis. Very good healing of the ringed graft was revealed following the production of three layers: internal, middle and external. These layers had been mentioned by other authors in cases of endograft healing and during traditional vascular grafts. We confirmed the fact that polyester vascular grafts as a foreign body were characterized by small tissue reaction, as well as by sporadic cells surrounding the foreign body.

Conclusion. Studies have demonstrated that non-conventional anastomosis with aortic ringed vascular grafts shortened the duration of surgery and risk of bleeding. Thus, grafts heal properly with good patency. They may be used for treating aortic aneurysms.

Key words: ringed aortic grafts, aortic aneurysm, healing of the aortic graft

Naczyniowe protezy z pierścieniem, nie wymagające konwencjonalnego zespolenia tętniczego, zostały wprowadzone do leczenia tętniaków aorty przez Dureau i Ablaza i wsp. w 1978 r. (1 , 2 ). Od tamtego czasu pojawiło się wiele publikacji wskazujących na przydatność tych protez w leczeniu tętniaka rozwarstwiającego i pękającego aorty, jak również tętniaka aorty brzusznej, zwłaszcza gdy zespolenie protezy z aortą w pobliżu tętnic nerkowych jest trudne w kruchej miażdżycowej ścianie aorty (3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ).

Zakład Tricomed w Łodzi wyprodukował podobne protezy rozwidlone z pierścieniem do szybkiego zespolenia z aortą poprzez zawiązanie na nim tasiemki. Pierścień ten nie jest metalowy, lecz utworzony z poliestru, a więc z tego samego tworzywa co proteza przez specjalną obróbkę termiczną (9 ). Powierzchnia wgłębienia w pierścieniu jest bruzdowata, co zapobiega całkowitemu uciśnięciu ściany aorty między pierścieniem a tasiemką.

Teoretycznymi powikłaniami stosowania takiej protezy mogą być: wykrzepianie krwi nad pierścieniem i zatorowość, martwica ściany aorty uciśniętej tasiemką (1 0, 1 1). Dotychczas nie badano doświadczalnie możliwości występowania tych powikłań oraz przebiegu wgajania się takiej protezy.

Celem niniejszej pracy jest ocena wgajania się zmodyfikowanej przez firmę Tricomed protezy naczyniowej pierścieniowej wszytej do aorty.

Dureau, Ablaz and al. introduced vascular ringed grafts, which do not require traditional arterial anastomosis during aortic vascular reconstruction, in 1978 (1, 2). Ever since, there have been many publications concerning the use of these grafts in the treatment of dissecting and ruptured aneurysms, as well as abdominal aortic aneurysms, especially in case of difficult anastomosis proximally to the renal arteries in smooth arterioscleroticly changed arterial walls (3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ) Tricomed produced similar bifurcated ringed grafts for quick aortic anastomosis by binding them with tape. The ring is not metallic, being manufactured with polyester during the thermal cycle process, the same material used for graft production (9). The surface of the ring is furrowed, which prevents complete compression of the arterial wall between the ring and tape.

The theoretical complication of this method might include thrombosis above the ring and embolism, particularly necrosis of the aortic wall compressed with the tape (10, 11). So far, possibilities of this complication and the graft healing process have yet to be studied. Thus, the aim of this study was to evaluate the process of ringed vascular graft healing (produced by Tricomed), implanted into the aorta of swine.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W doświadczeniu wykorzystano świnie rasy wielka biała polska (WBP) w wieku 9 tyg. o

The study group comprised 18 common Polish huge specie (WBP) swine, weighing between 30-35 kg, aged 9 weeks. 24 hours prior to

678

S. Zapalski i wsp.

masie 30-35 kg. Operowano 18 świń. W okresie 24 godzin poprzedzających zabieg wstrzymywano karmienie zwierząt, a przez 6 godzin przed operacją nie podawano również wody.

W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym operowano 12 świń. Zwierzęta premedykowano za pomocą ketaminy (15 mg/kg) oraz atropiny (0,004 mg/kg). Po wprowadzeniu kaniuli dożylnej 18G do żyły powierzchownej ucha wykonywano indukcje znieczulenia ogólnego za pomocą ketaminy (2 mg/kg). Drożność dróg oddechowych osiągano po intubacji dotchawiczej (rurka dotchawicza Portex o przekroju 7,5-8,0 mm).

Znieczulenie ogólne podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami ketaminy (0,5 mg/kg) i fentanylu (5 mkg/kg). Zwiotczenie mięśni porzecznie prążkowanych osiągano po podaniu pankuronium (0,1 mg/kg). Wszystkie zwierzęta sztucznie wentylowano 100% tlenem, stosując objętość oddechową 10 ml/kg. Częstość oddechów wynosiła 20/min, tak aby końcowa oddechowa prężność CO2 wynosiła 40±5 mm Hg. W trakcie operacji utrzymywano stały wlew dożylny 0,9% NaCl w ilości 5 ml/kg/h podgrzewany do temperatury 39°C. Zwiotczenie mięśniowe odwracano po zabiegu podawaniem atropiny (0,002 mg) oraz neostygminy (0,04 mg/ kg). Podczas operacji monitorowano częstość uderzeń serca (monitor Biazet-6, system 8000, Białystok) oraz ciepłotę ciała (przystawka do pomiaru temperatury ciała firmy Biazet), utrzymując ją w zakresie 39±0,5°C Pozostałe osiem świń znieczulano metoda infuzyjną premedykując zastrzykiem domięśniowym ksylazyny (Xylazin 2%) w dawce 1,5 mg/kg, atropinum sulfuricum 4 mg, po 15 min podawano domięśniowo ketaminę (Bioketan) 7 mg/kg, po 15 min stosowano znieczulenie ogólne metodą infuzyjną - pentobarbital (Vebutal) 19 mg/kg w iniekcji dożylnej w zależności od efektu działania.

W pozycji grzbietowej przygotowywano pole operacyjne, potem wykonywano laparotomię w linii białej i odsłaniano aortę. Wszystkim zwierzętom podawano heparynę w dawce 1000 IU/ kg. Po założeniu zacisków na aortę poniżej tętnic nerkowych i tuż powyżej rozwidlenia, nacinano tętnicę główną i wkładano do jej światła protezę z pierścieniem. Firma Tricomed przygotowała do tych badań specjalne protezy o średnicy odpowiadającej średnicy aorty świń, która wynosiła 13 mm (ryc. 1). Protezę pierścieniową wprowadzano do światła aorty umocowując ją taśmą poliestrową, którą wiązano

surgery the swine were not fed, and 6 hours before the operation they did not receive water.

Ten animals were operated under general tracheal anesthesia. Animals were premedicated with ketamin (15 mg/kg) and atropine (0.004 mg/kg). After the intravenous catheter (18 G) was placed into the superficial vein of the ear, general anesthesia was induced using ketamin (2 mg/kg). Airway patency was achieved by means of tracheal pipe intubation (tracheal pipe Portex 7.5-8.0 mm). General anesthesia was sustained with fractional doses of ketamin (0.5 mg/kg) and fentanyl (5 mkg/kg).

Striated muscle flaccidity was achieved by means of pancuronium injections (0.1 mg/kg).

All animals were ventilated with 100% oxygen, with a breathing capacity of 10 ml/kg. The frequency of breaths was 20/min – so, final partial CO2 amounted to 40±5 mm Hg. There was constant intravenous infusion of 0.9% NaCl at a dose of 5 ml/kg/h heated to 39°C. Muscle flaccidity following surgery was treated by means of atropine (0.002 mg) and neostigmine 90,04 mg/kg) administration. During the operation we monitored the heart rhythm (Biazet 6 monitor, 8000 system, Białystok) and body temperature (Biazet product for measuring the temperature), sustained at a level of 39±0,5°C. In 8 animals total intravenous anesthesia was obtained with intramuscular xylazine (Xylazine 2%) premedication at a dose of 1.5 mg/ kg, atropinum sulfuricum (4 mg), and after 15 minutes intramuscular ketamine (Bioketan) (7 mg/kg), followed by general intravenous anesthesia with pentobarbital (Vebutal) 19 mg/kg, intravenously.

Following anesthesia the operative place was prepared. Next, a laparatomy in the linea alba was performed and the aorta uncovered. All animals received heparin at a dose of 1000 IU/ kg. After installing aortic clamps below the renal arteries, just beneath the bifurcation, the aorta was incised and a ringed graft installed (fig. 1). Tricomed prepared special grafts for this study; they resembled swine 13 mm aortas. The ringed graft was implanted into the lumen of the aorta by binding it with polyester tape, which was bound to the ring on the outer side of the aorta. The ring was additionally bound to the aorta by 4 non-absorbent sutures (prolen 5-0), in order to avoid graft movement.

The vascular graft was cut off 2 cm below the ring and its distal part installed in the lower

Ocena protez naczyniowych z pierścieniem wszytych do aorty zwierzęcej

na pierścieniu od strony zewnętrznej aorty.

Dodatkowo zespalano pierścień protezy z aortą czterema szwami niewchłanialnymi prolen 5-0, aby zapobiec przesunięciu się protezy. Protezę naczyniową odcinano 2 cm poniżej pierścienia i obwodowy jej odcinek wkładano w dalszy odcinek aorty przymocowując go do jej ściany czterema pojedynczymi szwami naczyniowymi (prolen 5-0), a następnie zszywano aortę szwem ciągłym. Po sprawdzeniu tętna na rozwidleniu aorty powłoki zamykano szwem pojedynczym. Na skórę zakładano szew ciągły, a następnie sprawdzano tętno na tt. udowych.

W okresie 3 dni po operacji stosowano analgezję podając buprenorfinę w dawce 0,3 mg domięśniowo. Wszystkie zwierzęta po operacji przebywały w oddzielnych boksach.

Wodę do picia otrzymywały po 36, a lekką paszę po 72 godzinach po zabiegu. W piątej dobie były żywione jak pozostałe świnie z hodowli.

Materiał do badań histologicznych pobierano podczas uboju z aorty brzusznej wraz z całym odcinkiem protezy naczyniowej w 1, 3 i 6 miesiącu po operacji i utrwalano go w buforowanym roztworze formaliny. Przed pobraniem protezy do badań histologicznych badano tętno nad tętnicami udowymi. We wszystkich badanych przypadkach wykonywano rutynowe badania histologiczne, badania immunohistochemiczne markerów komórek śródbłonka: czynnika VIII (FVIII), Endothelial Cell Marker (QB-END/10), ligandów lektyny Ulex Europeus Lectin (UEA1) i markera komórek mięśniowych gładkich Smooth Muscle Actin (NCLSMA). Preparaty histologiczne przygotowywano za pomocą rutynowej metody parafinowej i barwiono metodą HE. Na skrawkach parafinowych wykonywano również reakcje immunohistochemiczne. Za pomocą metody immunohistochemicznej AB/Complex/HRP określano lokalizację tkankową F VIII, QB-END/10 i NCL-SMA. Lokalizację ligandów UEA 1 określano za pomocą metody peroksydaza antyperoksydaza (PAP). Odczynniki do reakcji FVIII i UEA 1 zakupiono w Dako-immunoglobulins, Glastrup, Danmark, a QB-END i NCL-SMA w Novocastra Laboratories Ltd. WYNIKI Wszystkie operowane zwierzęta przeżyły zabieg wszycia protezy naczyniowej do tętnicy głównej, niezależnie od sposobu znieczulenia.

679

Ryc. 1. Proteza naczyniowa pierścieniowa wraz z tasiemką Fig. 1. Ringed aortic graft with tape

part of the aorta by binding it to the wall by means of single vascular sutures. The aorta was sewn with a continuous suture. After checking the pulse on the bifurcation of the aorta the abdomen was sutured with single sutures. A constant suture was performed on the skin, and the pulse of femoral arteries checked. Within 3 days after surgery analgesia was performed, by means of intramuscular buprenofine injections at a dose of 0.3 mg. All animals that underwent the experiment were placed into individual boxes.

After 36 hours they were given water, followed by liquid food after 72 hours. After 4 days they were normally fed, as other animals from the breed.

After checking the pulse on the femoral arteries, the histopathological study material was collected during the slaughter from the abdominal aorta, with the whole part of the vascular graft 1, 3 and 6th months following surgery and fixed in a buffer formalin solution. In all cases we performed routine histopathological examinations and immunohistochemical studies of endothelial cell markers: VIII factor and Endothelial Cell Markers - QB-END/10,

680

S. Zapalski i wsp.

W żadnym przypadku czas trwania zabiegu nie był dłuższy od godziny oraz nie zaobserwowano krwawienia z zespolenia. W 3 i 6 miesiącu po zabiegu naczyniowym nad tętnicami udowymi wyczuwalne było tętno. Makroskopowo zespolenie protezy z aortą było dobrze wgojone bez zwężenia.

W badaniach mikroskopowych oceniano zmiany histologiczne, zachodzące w trzech strefach: strefie zewnętrznej, która obejmowała odcinek pomiędzy protezą a ścianą aorty, w strefie środkowej obejmującej przestrzeń zajmowaną przez protezę i w strefie wewnętrznej, zajmującej przestrzeń od protezy do światła naczynia.

Strefa zewnętrzna - w trzecim miesiącu doświadczenia protezę otaczał przewlekły ziarninujący proces zapalny z kapilarami i nielicznymi wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi typu wokół ciała obcego oraz włóknami tkanki łącznej. Po sześciu miesiącach włókna tkanki łącznej stawały się coraz obfitsze tworząc ubogokomórkowy mankiet tkanki łącznej zajmujący przestrzeń pomiędzy protezą a ściana aorty (ryc. 2).

Strefa środkowa - w trzecim miesiącu obserwowano przybytek włókien tkanki łącznej, a w szóstym miesiącu protezę przerastała ubogokomórkowa tkanka łączna.

Strefa wewnętrzna - w pierwszym miesiącu po zabiegu komórki śródbłonka prawie całkowicie pokrywały światło protezy. Pod warstwą komórek śródbłonkowych w strefie wewnętrznej pojawiały się pojedyncze komórki mięśniowe gładkie wykazujące dodatnią reakcję z NCL-

Ryc. 2. Proteza pierścieniowa w trzecim miesiącu po wszyciu wewnątrzaortalnym z widocznymi warstwami: wewnętrzną, środkową i zewnętrzną. HE, pow. 25x Fig. 2. Ringed aortic graft three months following implantation with internal and external layers. HE, magn. 25x

lectine ligands Ulex Europeus Lectin (UEA 1) and smooth muscle cell markers - Smooth Muscle Actin (NCL-SMA). Histopathological samples were prepared by routine paraffin methods and stained with HE. Also, immunohistochemical reactions were induced on paraffin scratches (immunohistochemical AB/Complex/HRP method tissue localization F VIII, QB-END/10 and NCL-SMA). The localization of UEA 1 ligands was established by the peroxydase antiperoxydase (PAP) method. Reactive agents for the F VIII and UEA 1 reactions were purchased at Dako-immunoglobulins, Glastrup, Danmark, QB-END and NCL-SMA Novocastra Laboratories Ltd. RESULTS All animals survived the implantation operation of the vascular graft to the aorta, regardless the method of anesthesia. In all cases the surgical period did not exceed 1 hour. We observe no bleeding from the anastomosis. After the vascular operation the pulse could be detected on the femoral arteries. Macroscopically, the graft-aorta anastomosis was well healed without stenosis.

During microscopical studies histopathological changes of all three layers were evaluated: external layer (from the graft and the wall of the aorta), middle layer (capacity occupied by the graft), and internal layer (capacity from the graft to the lumen of the vessel).

External layer. During the first month of the experiment the graft was surrounded by a constant granulating inflammatory process with capillaries and rare multinuclear giant cells surrounding the foreign body and rare connective issue fibers. During the third and especially sixth month, connective tissue fibers became more and more tense by forming a poorly cellular cuff of connective tissue located between the graft and aortic wall (fig. 2).

Middle layer. Between the first and third month following surgery an influx of connective tissue fibers was observed. During the sixth month the graft was overgrown by poorly cellular connective tissue.

Internal layer. During the first month after surgery endothelial cells almost completely covered the lumen of the graft. Under the layer of endothelial cells single smooth muscle cells appeared, which revealed a positive reaction with NCL-SMA. During the third month

Ocena protez naczyniowych z pierścieniem wszytych do aorty zwierzęcej

681

SMA. W trzecim miesiącu doświadczenia komórki śródbłonka tapetowały światło protezy, wykazując dodatnią reakcję z markerami immunohistochemicznymi. Pod pojedynczą warstwą śródbłonka, w warstwie wewnętrznej, w szóstym miesiącu stwierdzono dość liczne komórki mięśni gładkich oraz włókna tkanki łącznej.

Wokół tasiemki służącej do podtrzymania protezy stwierdzono typowy odczyn tkankowy jak wokół protezy. Odczyn ten zmniejszał się w 6 miesiącu badania. W okolicy tasiemki uciskającej aortę nie stwierdzono martwicy jej ściany. W pobliżu pierścienia protezy w błonie wewnętrznej aorty obserwowano niewielki rozplem komórek mięśniowych gładkich, natomiast w okolicy przylegania protezy do aorty zmian tych nie obserwowano.

endothelial cells completely covered the lumen of the graft and reacted positively with immunohistochemical markers. During the sixth month numerous smooth muscle cells and fibers were noticed under the single layer of the endothelial cell internal layer.

Around the tape used for enhancing the graft a typical tissue reaction was observed, as it normally happens in the vicinity of the graft.

The reaction decreased during the sixth month of the experiment. Aortic necrosis was not observed around the tape binding the aorta to the ring. Moderate proliferation of smooth muscle cells was observed in the area of graft-aorta anastomosis. It was loose in the middle part of the graft.

OMÓWIENIE

Anastomosis of the aorta with a ringed graft is less difficult, and the surgical period is shorter than during traditional techniques (12, 13).

Matching the proper size of the ringed graft and the vessel lumen prevents stenosis in the area of the graft-aorta anastomosis, as well as thrombo-embolic complications (3, 12, 14). We observed no graft movement or bleeding during the postoperative period (15).

In our studies we did not confirm local necrosis in the area of the tape binding the vessel to the ring of the graft (10, 11). It does not, however, exclude the possibility of its appearance during the first days after matching the aorta to the ring of the graft. It seems that necrosis is not really crucial for the process of graft healing because it is not bigger than during traditional vascular anastomosis, repairing quickly and creating a safe junction of the artery with the graft (10, 11).

Our studies revealed very good healing of the ringed graft with the production of three layers: internal – from the lumen of the graft, middle – within the wall of the graft and external – between the external wall of the graft and aorta. These layers had been mentioned by other authors, in cases of graft healing within the aortas and in traditional vascular grafts (16, 17).

During the sixth month after surgery the ringed graft was surrounded by connective tissue fibers, which constituted a cuff on the external side of the graft being connected within the pores of the graft by a narrow layer of connective internal wall tissue (18).

Zespolenie aorty z protezą naczyniową z pierścieniem jest łatwiejsze, a czas potrzebny do jego wykonania krótszy niż w klasycznych zespoleniach protezy z tętnicą (12, 13). Zastosowanie właściwego rozmiaru pierścienia protezy do światła naczynia zapobiega powstaniu zwężenia w miejscu zespolenia protezy z aortą i powikłań zakrzepowo-zatorowych (3, 12, 14). Nie zaobserwowano przesuwania się protezy i krwawienia w okresie pooperacyjnym (15).

W naszych badaniach nie potwierdziliśmy w 1, 3 i 6 miesiącach po zabiegu występowania ogniskowej martwicy w miejscu ucisku tasiemki przymocowującej naczynie do pierścienia protezy (10, 11). Nie wyklucza to jednak możliwości jej występowania w pierwszych tygodniach po umocowaniu aorty do pierścienia protezy. Wydaje się jednak, że martwica ta nie ma większego znaczenia dla procesu wgajania się protezy, gdyż nie jest ona większa niż w klasycznych zespoleniach naczyniowych i ulega szybkiej reparacji z wytworzeniem bezpiecznego zrostu tętnicy z protezą (10, 11).

Badania nasze wykazały dobre wgajanie się protezy pierścieniowej z wytworzeniem trzech warstw: wewnętrznej – od światła protezy; środkowej – w ścianie protezy oraz zewnętrznej – pomiędzy zewnętrzną ścianą protezy a aortą, które również wyróżniali inni autorzy, tak podczas wgajania się protez umieszczanych wewnątrzaortalnie, jak i w klasycznych protezach naczyniowych (16, 17).

DISCUSSION

682

S. Zapalski i wsp.

W szóstym miesiącu po zabiegu protezę pierścieniową otaczały włókna tkanki łącznej tworzące mankiet po zewnętrznej stronie protezy, który łączył się poprzez porowatą protezę wąskim pasmem tkanki łącznej po stronie wewnętrznej protezy (18).

W warstwie wewnętrznej protezy, poza włóknami tkanki łącznej, występowały również komórki mięśniowe gładkie wykazujące dodatnią reakcję z przeciwciałami przeciwko aktynie komórek mięśniowych gładkich. Komórki te prawdopodobnie pochodzą z brzegów warstwy środkowej aorty i mają zdolność proliferowania wzdłuż protezy. Komórki mięśniowe gładkie syntetyzujące włókna kolagenowe i elastyczne, a także substancję podstawową tkanki łącznej, odgrywają ważną rolę w procesie wgajania się protezy naczyniowej (17, 19).

Od strony światła protezy warstwę wewnętrzną pokrywała wyściółka śródbłonkowa, która w szóstym miesiącu po zabiegu implantacji protezy pierścieniowej była dobrze wykształcona i wybarwiała się markerami komórek śródbłonkowych (18).

Dotychczasowe badania wskazują, że komórki śródbłonkowe mogą powstawać z brzegów tętnicy przylegającej do zespolenia i proliferują wzdłuż protezy lub też powstają z kapilarów strefy zewnętrznej protezy i przedostają się do warstwy wewnętrznej protezy, gdy porowatość protezy jest dostatecznie duża (19). Istnieje również możliwość osadzania się krążących we krwi komórek śródbłonka w świetle protezy (20).

Badania nasze wykazały, że w trzecim miesiącu po zabiegu komórki śródbłonka wyścielające światło protezy mają już zdolność do syntezy czynnika VIII oraz lektyn (18, 19). Podstawową funkcją wyściółki śródbłonkowej wyścielającej światło protezy jest jej zdolność do zapobiegania rozwojowi zakrzepicy protezy.

Protezy poliestrowe wszyte u ludzi maja powierzchnię sprzyjającą rozwojowi zakrzepicy, nie są całkowicie pokryte śródbłonkiem poza 1-2 cm okolicy zespolenia (17, 19). Powyższe wyniki również potwierdzają badania wykonane u pawianów, u których wykazano po 12 miesiącach wolny wzrost komórek śródbłonka od brzegu tętnicy pokrywający protezę o długości 6-9 cm tylko w 60% (19, 21). W naszych badaniach wszczepiona proteza miała długość 2 cm, dlatego po 3 miesiącach po zabiegu była w całości pokryta śródbłonkiem.

Besides connective tissue fibers smooth muscle cells appeared in the internal layer of the graft. They reacted positively with antibodies against smooth muscle cells actin. These cells come from the edges of the middle layer of the aorta and are capable of proliferating along the graft. Smooth muscle cells that synthesize collagen and elastic fibers, as well as basic connective tissue substances play an important role in the process of graft healing (17, 19).

The internal layer of the graft’s lumen was covered by endothelium, which during the sixth month after implantation was well developed and marked by endothelial cell markers (18).

Studies conducted thus far, suggest that endothelial cells may develop from the edges of the aorta attached to the graft leading towards the internal layer of the graft or thru the pores of the graft if they are large enough (19). There is a possibility of migrating graft lumen cell adsorption (20).

Our studies proved that during three months after surgery endothelial cells that cover the graft’s lumen are capable of synthesizing the VIII factor and lectins (18, 19).

The crucial function of the endothelial layer, which covers the graft’s lumen, is its capability to prevent the development of graft thrombosis. Implanted polyester grafts are characterized by a surface, which is prone to thrombosis development, being incompletely covered by the endothelium beyond 1-2 cm of the anastomosis (17, 19). These results confirm those obtained from baboons. 12 months after surgery baboons demonstrated the possibility to develop endothelial cells from the edge of the artery, which covered the graft at 6-9 cm length only in 60% (19, 21). In our studies the implanted graft was 2 cm long, thus after 3 months being completely covered by the endothelium.

Endothelial cell seeding to the graft lumen has not been widely used, due to technical problems connected with endothelial cell preparation (22). Experimental studies undertaken on baboons demonstrated that the polytetrafluoroethylene graft lumen with huge pores, might be quickly covered by endothelial cells, which proliferate from the external layer of the graft (19). Grafts of this type could be used in clinical conditions if their surgical clotting would prevent patients from intraoperative bleeding.

Ocena protez naczyniowych z pierścieniem wszytych do aorty zwierzęcej

Wysiewanie komórek śródbłonka do światła protezy nie znalazło dotychczas zastosowania (22). Badania doświadczalne u pawianów wykazały, że światło protez politetrafluoroetylenowych o dużej porowatości szybko ulega pokryciu komórkami śródbłonka proliferującymi ze strefy zewnętrznej protezy (19). Tego typu protezy mogłyby być zastosowane w warunkach klinicznych jeśli ich szczelność chirurgiczna zabezpieczałaby chorych przed krwawieniem śródoperacyjnym.

W przeprowadzonych badaniach nie obserwowaliśmy przerostu warstwy wewnętrznej protezy pierścieniowej, poza niewielkim rozplemem komórek mięśniowych gładkich w pobliżu zespolenia protezy z aortą. Rozplem ten był prawdopodobnie wynikiem reakcji odczynowej komórek mięśniowych gładkich na uraz mechaniczny spowodowany uciskiem aorty pomiędzy pierścieniem a tasiemką umocowującą protezę. Podobny rozplem komórek mięśniowych gładkich w aorcie występuje w miejscu zaczepienia się w niej kotwicy lub haczyka protezy wewnątrzaortalnej (18).

Potwierdziliśmy powszechnie znany fakt, że proteza naczyniowa poliestrowa, jako ciało obce, spotyka się z małym odczynem tkankowym i nielicznymi komórkami typu około ciała obcego (16).

WNIOSEK Przeprowadzone badania wykazały, że protezy naczyniowe pierścieniowe poprzez niekon-

683

In our studies we observed no ringed graft internal layer overgrowth, except for a small proliferation of smooth muscle cells in the vicinity of the graft-aorta anastomosis.

The proliferation was probably the result of smooth muscle cell’s reaction towards mechanical injury caused by the compression of the aorta between the ring and the tape enhancing the graft. A similar proliferation of aortic smooth muscle cells appears in place of fixation of endograft with the hook (18).

We confirmed the obvious fact that polyester vascular grafts as a foreign body are characterized by a small tissue reaction and sporadic cells surrounding the foreign body (16).

CONCLUSION The conducted studies have shown that nonconventional anastomosis with aortic ringed vascular grafts shortened the duration of surgery and risk of bleeding, as well as graft healing and patency. As a result they may be used in case of aortic aneurysms treatment.

wencjonalne zespolenie z aortą skracają czas operacji, zmniejszają ryzyko krwawienia, a same protezy wgajają się bardzo dobrze z zachowaniem ich drożności, dlatego mogą być stosowane do leczenia tętniaków aorty.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dureau G, Villard J, George M: P. New surgical technique for the operative management of acute dissections of the ascending aorta. (report of two cases). J Thor and Cardiovasc Surg 1978; 76, 3: 38589.

2. Sariel G, Ablaza G, Sresh C i wsp.: Use of a ringed intraluminal graft in the surgical treatment of dissecting aneurysm of the thoracic aorta. J Thor Cardiovasc Surg 1978; 76, 3: 390-97.

3. Lemole GM, Michael D i wsp.: Improved results for dissecting aneurysm. J Thor Cardiovasc Surg 1982; 83: 249-55.

4. Krause AH, Richard D i wsp.: Scott Page Early Experience With Intraluminar Graft Prosthesis.

Amer J Surg 1983; 143: 619-22.

5. Lemole GM, Paschal M i wsp.: Rigid intraluminal prosthesis for replacement of thoracic and abdominal aorta. J Vasc Surg 1984; 1.

6. Kurata S i wsp.: A new approach for abdominal aortic aneurysm by a ringed Y Graft. Vasc Surg 1988; sept/oct: 303-07.

7. Thomson E, Hartzell V, Schaff A: Method for repair of aortic dissection originating in the transverse arch using two sutureless intraluminal prosthesis. Arc Surg 1988; 123: 656-59.

8. Mehemt CO i wsp.: Replacement of the abdominal aorta with a sutureless intraluminal ringed prosthesis. Amer J Surg 1989; 158: 121-26.

9. Mehemt CO i wsp.: Twelve year experience with intraluminal sutureless ringed graft replacement of the descending thoracic an thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1990; 11, 2: 331-38.

10. Cave-Bigley DJ, Harris PL: Use of a ringed intraluminal graft in the operative menagement of abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1985; 72: 825-27.

684

S. Zapalski i wsp.

11. Koyamada K i wsp.: Surgical treatment for dissecting aneurysm of the aorta using a doubl ringed graft. J Cardiovasc Surg 1985; 26: 488-91.

12. Moses BG i wsp.: Sutureless intraluminal graft for repair of abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1985; 120: 791-93.

13. Robert L i wsp.: Graft replacement of the thoracic aorta with a sutureless technique. Annals Thor Surg 1983; 35, 3: 231-39.

14. Lemole GM i wsp.: Rigid intraluminar prosthesis for replacement of thoracic and abdominal aorta. J Vasc Surg 1984; 1, 1: 22-26.

15. Mehemt CO i wsp.: Aortic replacement with composite grafts created with a sutureless intraluminal ringed prosthesis. J Thor Cardiovasc Surg 1990; 100: 781-86.

16. White JG i wsp.: Response of normal aorta to endovascular grafting (a serial histopathological study). Arch Surg 1998; 33: 246-49.

17. Majewski W, Zapalski S, Biczysko W i wsp.: Morphological aspects of the aortofemoral graft thrombosis. Acta Chir Belg 1988; 88: 354-58.

18. Martin ML i wsp.: Human transluminally placed endovascular stented graft ; Preliminary histopathologic analysis of healing grafts in aortoiliac and femoral occlusive disease. J Vasc Surg 21, 4: 595604.

19. Clowes AW i wsp.: Mechanism of arterial graft healing, AJP 1986; 5: 220-30.

20. Harker LA, Slichter SJ, Sauvage LR: Platelet consumption by arterial prosthesis. The effect of endothelialisation and farmacologic inhibition of platelet function. Ann Surg 1977; 186: 594-181.

21. Clowes AW, Kirkman TR, Clowes MM: Mechanisms of arterial graft failure. II. Chronic endothelial and smooth muscle cell proliferation in healing polytetrafluoroethylene prostheses. J Vasc Surg 1986; 3(6): 877-84.

22. Herring M, Baughmann S, Glover J i wsp.:Endothelial seeding of Dacron and polytetrafluorethylen grafts: The cellular events of healing. Surg 1985; 96: 745-54.

Pracę nadesłano: 26.02.2001 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich pięćdziesięciu latach, począwszy od historycznej operacji Dubosta w 1951 r., stale podejmowane są próby doskonalenia i uproszczenia technik operacyjnych oraz poszukiwania optymalnych rodzajów protez naczyniowych i materiałów szewnych, mających na celu poprawę wyników leczenia tętniaka aorty brzusznej.

Protezy naczyniowe z pierścieniem metalowym wprowadzone w 1978 r. do operacji rozwarstwiającego tętniaka aorty piersiowej znalazły także, po ich modyfikacji, zastosowanie w leczeniu tętniaka aorty brzusznej.

W 1992 r. Zakłady Tricomed w Łodzi wyprodukowały według pomysłu Zapalskiego protezę rozwidloną dzianą podwójnie welurowaną z pierścieniem poliestrowym usztywniającym na jej głównym ramieniu. Pierścień ten umożliwia szybkie, bezszwowe, zespolenie protezy z aortą poprzez zawiązanie na nim ściany aorty przy użyciu tasiemki poliestrowej.

Sposób wytwarzania takiej protezy uzyskał patent Urzędu Rzeczpospolitej Polskiej w 1993 r.

Autorzy dokonali szczegółowej oceny chirurgicznej i morfologicznej zmodyfikowanej protezy naczyniowej pierścieniowej wszczepionej do aorty u 18 świń rasy wielka biała polska.

During the last 50 years beginning from the historical Dubost’s surgical procedure made in 1951 continuous efforts are being made to improve and to simplify methods of operations that are conducted these days. Furthermore a new materials used to make a vascular prostheses and sutures to uplift results are being searched.

Vascular prostheses with a metal ring introduced in 1978 and basically used in dissecans aneurysms of the thoracic aorta after modification were used in the treatment of abdominal aneurysms.

In 1992 utilizing Zapalski’s idea Tricomed Company prepared a new doubled covered prosthesis “Y” with a polyester ring in the upper part of the main branch. The ring makes fast and sutureless anastomosis between aorta and prosthesis using polyester ribbon.

The patent for this type of prosthesis conferred by Polish Department of Patent’s was released in 1993.

After first 18 implantations in animal materials (white pigs) detailed morphological and surgical analysis was done. Based on this findings few conclusions were made:

Ocena protez naczyniowych z pierścieniem wszytych do aorty zwierzęcej

Na podstawie przeprowadzonych badań wykazali, że zastosowanie protezy z pierścieniem ułatwia i przyspiesza wykonanie szybkiego, szczelnego i bezpiecznego zespolenia protezy z aortą, zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia poważnych powikłań pod postacią krwotoku śródoperacyjnego, nieszczelności zespolenia, niewydolności nerek lub niedokrwienia rdzenia kręgowego w następstwie przedłużonego zaciśnięcia aorty. Dotyczy to zwłaszcza tętniaków pękniętych, rozpoczynających się tuż poniżej tętnic nerkowych lub o bardzo kruchej, cienkiej ścianie aorty powyżej tętniaka. Zastosowanie protezy pierścieniowej pozwala także na skrócenie czasu zabiegu oraz zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi, co niewątpliwie wpływa na poprawę wyników leczenia operacyjnego. Przeprowadzone w naszym ośrodku operacje tętniaka aorty brzusznej z zastosowaniem protezy pierścieniowej w pełni potwierdzają powyższe obserwacje. Interesujące są wyniki oceny morfologicznej, które wykazały bardzo dobre wgajanie się omawianych protez z wytworzeniem trzech warstw (wewnętrznej, środkowej i zewnętrznej), małym odczynem tkankowym i brakiem martwicy ściany aorty w miejscu jej uciśnięcia tasiemką. Nie obserwowano wykrzepiania krwi ponad pierścieniem, powstawania tętniaków rzekomych lub zwężeń w górnym zespoleniu ani przemieszczania protezy.

Ocena zawarta w omawianej pracy jest zgodna z innymi doniesieniami o wielkiej przydatności tego rodzaju protez w operacjach szcze-

685

– a new type of prosthesis makes operation easier and faster, – anastomosis is much more safe and tight, – The risk of serious complications such as bleeding, leaking, kidney or spinal cord ischaemia due to aorta clamping are much more less seen.

This new solution pertains especially to ruptured and wall-fragiled aneurysms beginning just below renal arteries. It makes operation shorter and helps to avoid serious blood loss resulting in better outcome.

Based on our results all the advantages of the prosthesis mentioned above are being confirmed. Morphological evaluation revealed that healing process with good adaptation without any local disturbances like displacement or necrosis after the ribbons ligature proceeds well.

Neither thrombosis above the ring nor false aneurysms, narrowing or displacement of the prosthesis have been observed.

Other publications confirm our opinion that this type of prosthesis is very helpful in the treatment of technically difficult and ruptured aneurysm of the aorta.

gólnie trudnych tętniaków aorty brzusznej u ludzi.

Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 686–695

OCENA BEZPIECZEŃSTWA ZABIEGU POMOSTOWANIA TĘTNIC WIEŃCOWYCH BEZ UŻYCIA KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO W GRUPIE CHORYCH ZE SZCZEGÓLNIE WYSOKIM RYZYKIEM OKOŁOOPERACYJNYM OPCAB SAFETY ASSESSMENT IN THE PATIENTS WITH EXTREMELY HIGH PERIOPERATIVE RISK

MICHAŁ KREJCA, WŁODZIMIERZ MORAWSKI, PRZEMYSŁAW SZMAGAŁA, JANUSZ SKARYSZ, TADEUSZ GBUREK, ANDRZEJ BOCHENEK Z I Kliniki Kardiochirurgii Śl. AM w Katowicach (1st Cardiac Surgery Department Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Bochenek

Cel pracy. W pracy porównano wyniki pooperacyjnego leczenia chorych z grup wysokiego ryzyka operowanych na bijącym sercu bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB) i techniką konwencjonalną z użyciem krążenia pozaustrojowego (CABG).

Materiał i metodyka. Trzydziestu retrospektywnie ocenianych chorych, nie różniących się przedoperacyjnymi czynnikami ryzyka, podzielono na dwie grupy: I – 15 chorych (OPCAB) i grupę II – 15 chorych (CABG).

Wyniki. W każdej z grup zmarło 2 chorych. Średni czas opieki w warunkach OIOM wynosił 1,3±0,7 dni w grupie OPCAB wobec 2,2±1,1 dni w grupie CABG (p=0,0099), średni czas pobytu w szpitalu wynosił odpowiednio 8,3±3,3 dni wobec 12,4+3,5 (p=0,0029). Pooperacyjną niewydolność nerek leczono u 2 chorych z grupy OPCAB oraz u 7 z grupy CABG (p=0,0464), intubacja ponad 3 dni nie była konieczna u chorych z grupy OPCAB, lecz konieczna u 5 chorych z grupy CABG (p=0,0143).

Wniosek. Eliminacja krążenia pozaustrojowego w grupie chorych wysokiego ryzyka ogranicza częstość powikłań pooperacyjnych.

Słowa kluczowe: OPCAB, CABG, chorzy wysokiego ryzyka, krążenie pozaustrojowe Aim of the study. This review evaluates the safety of multivessel off-pump coronary bypass (OPCAB) technique as compared to standard on-pump technique (CABG) in high-risk (HR) patients.

Material and methods. 30 HR patients similar with respect to preoperative risk factors were recorded retrospectively. Group I consisted of 15 patients in whom procedure was performed on beating heart without extracorporeal circulation and group II consisted of 15 patients operated with use of extracorporeal circulation.

Results. There were two deaths in each of both groups. The average intensive care unit stay was 1.3±0.7 days in OPCAB patients versus 2.2±1.1 days in CABG patients (p=0.0099), and the average hospital stay was 8.3±3.3 versus 12.4±3.5, respectively (p=0.0029). The postoperative renal insufficiency was found in 2 OPCAB patients versus 7 CABG patients (p=0.0464), and respiratory insufficiency was treated in none of OPCAB patients while this was found in 5 CABG patients (p=0.0143).

Conclusion. Elimination of cardipulmonary bypass significantly reduce postoperative morbidity in high-risk patients.

Key words: OPCAB, CABG, high-risk patients, extracorporeal circulation

Choroba niedokrwienna serca jest wciąż główną przyczyną umieralności w państwach

Ischemic heart disease is the leading cause of death in the industrialised countries. Despi-

Ocena bezpieczeństwa zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

uprzemysłowionych. Pomimo że w ostatnich latach zauważa się powolne odwracanie niekorzystnych trendów wzrostu zgonów z powodu chorób układu krążenia, to kolejne lata przyniosą prawdopodobnie wzrost liczby zachorowań. Będzie to spowodowane wejściem w wiek średni powojennego wyżu demograficznego oraz szybkiego wzrostu populacji osób w wieku zaawansowanym (1). W ciągu ostatnich dwudziestu lat operacja pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) stała się najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym w zamożnych krajach zachodu (USA i Kanada) (2).

Wielokrotnie potwierdzono w różnych opracowaniach, że pomostowanie tętnic wieńcowych w porównaniu z terapią farmakologiczną polepsza jakość życia i wydłuża je chorym w wybranych grupach (3, 4).

W krajach Europy Zachodniej obserwuje się stały wzrost średniego wieku społeczeństwa, a do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych kieruje się chorych – po 70, a nawet 80 r. ż. (5).

W latach 1978-1982 grupa ta stanowiła 8% leczonych chorych. W latach 1988-1991 już 41%, natomiast obecnie w niektórych ośrodkach ok.

50% leczonych chorych (6). W Polsce tę grupę chorych do diagnostyki inwazyjnej kieruje się często dopiero w okresie niestabilnej choroby wieńcowej lub przy istnieniu innych wskazań życiowych, a w oddziałach kardiochirurgicznych ta grupa chorych stanowi nadal poniżej 5% leczonych. Ciągle uważa się, że operacja naczyń wieńcowych po 70 r. ż. jest obarczona zbyt dużym ryzykiem i zbyt długo stosuje się leczenie zachowawcze. Analiza piśmiennictwa światowego wskazuje, że wyniki tych operacji, pomimo zwiększonego ryzyka, są zachęcające (7).

W ostatnim dziesięcioleciu w związku z rozwojem kardiologii interwencyjnej, a szczególnie z szerokim zastosowaniem przezskórnej koronaroplastyki, profil chorych kierowanych do operacji pomostowania naczyń wieńcowych ulega stałym zmianom. Chirurdzy rzadziej operują chorych w młodszym wieku (poniżej 40 r. ż.), z dobrą czynnością lewej komory i izolowanymi zmianami w tętnicach wieńcowych. Taką grupę chorych stopniowo przejmuje kardiologia interwencyjna. Rozwój anestezjologii, techniki krążenia pozaustrojowego i chirurgii naczyń wieńcowych spowodował, że operuje się chorych którzy poprzednio byli niekwalifikowani do operacji ze względu na wysokie ryzyko zgonu i powikłań pooperacyjnych.

687

te of the gradual decline in those disadvantageous trends in the last years, the greater number of the patients suffering from heart diseases can be expected. That will occur as the post-war demographic explosion generation enters the coronary heart disease age range, and because of rapid increment of the people in advanced age (1). In the last two decades, coronary artery bypass grafting (CABG) has become the most common major operative procedure performed in Canada and United States. (2). The efficacy of the procedure has been well established in several international studies. CABG, when compared with medical therapy, not only improves quality of life, but also prolongs life in selected patient subsets (3, 4).

As the population is getting older in the western countries, the uprise of the patients in advanced age undergoing CABG procedure is observed-even in 7th or 8th decade of their lives (5). Since 1978 to 1982 that group was only represented in 8% of all treated patients.

Between 1988 and 1991 that share increased to 41%, but now is approaching to 50% of all treated patients in some centers (6). In Poland they are often qualified for invasive diagnostics when angina becomes unstable or there are other life-threatening indications and their share among other treated patients in cardiac surgery units is still below 5% Dominating opinion is, that CABG after 70 years of age or later is performed with unacceptable high risk, and therefore medical treatment is privileged.

Worldwide publications prove encouraging results despite higher risk (7).

Development in invasive cardiology with vast use of PTCA in the last decade, changed the profile of the patients elected for CABG. Now young people, below 40 years of age, with normal function of left ventricle and isolated lesions in coronary arteries, are rare candidates for surgery. They have been gradually taken over by invasive cardiology. Development in anaesthesiology, cardio-pulmonary bypass (CPB) techniques, and surgery of coronaries enabled to operate on the patients rejected from surgery before, because of high mortality and perioperative complications risk. Since early nineties there has been retreat from surgical techniques of revascularisation connected with CPB. CPB and direct contact of the patients blood with non physiological oxygenator surfaces are reckoned to be the main reason of the general inflammatory reaction which becomes

688

M. Krejca i wsp.

W latach dziewięćdziesiątych następuje odwrót od technik chirurgicznej rewaskularyzacji związanych z krążeniem pozaustrojowym (CABG). Krążenie pozaustrojowe i kontakt krwi chorego z niefizjologicznymi powierzchniami oksygenatora są uważane za główną przyczynę ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, która przyczynia się w zasadniczy sposób do powikłań pooperacyjnych i niewydolności wielonarządowej (8). Zmniejszona liczba powikłań, mniejsza śmiertelność pooperacyjna, krótszy czas pobytu w szpitalu, mniejsze koszty leczenia są przez wielu autorów uważane za powód do coraz częstszego stosowania operacji pomostowania tętnic wieńcowych na bijącym sercu bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB) (9, 10).

Celem badań była ocena stopnia ryzyka zabiegu w grupie chorych wysokiego ryzyka w zależności od zastosowania krążenia pozaustrojowego.

MATERIAŁ I METODYKA Retrospektywnej ocenie poddano dane zaczerpnięte z klinicznej bazy danych dotyczącej operacyjnego leczenia choroby wieńcowej u chorych operowanych w 1999 oraz 2000 roku w I Klinice Kardiochirurgii Śl. AM w Katowicach. Wszyscy operowani chorzy podpisali zgodę na wykonanie operacji oraz zapoznali się z jej potencjalnym ryzykiem. Zgodę na przeprowadzenie badań wydała Komisja Etyczna Śl.

AM w Katowicach. Trzydziestu operowanych chorych z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym wg skali Higginsa (Cleveland Clinic) zostało podzielonych na dwie grupy (11).

Tabela 1 przedstawia liczbę punktów w skali ryzyka operacyjnego wg Higginsa. Tabela 2 przedstawia przewidywaną śmiertelność okołooperacyjną wg skali ryzyka Higginsa.

Grupę I (15 osób) stanowili chorzy operowani metodą konwencjonalną z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CABG). Grupa II (15 osób) obejmowała chorych operowanych przy zastosowaniu stabilizatora typu „Octopus” na bijącym sercu bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB). Chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego na podstawie oceny stanu klinicznego oraz wykazanych w badaniu koronarograficznym krytycznych zmian zwężających w tętnicach wieńcowych.

Wszystkim chorym w okresie przedoperacyjnym zastosowano typowe leczenie farmakologiczne: lek blokujący receptory >-adrenergicz-

the cause of postoperative complications and multiorgan failure (8). Smaller number of complications, lower mortality, shorter hospital stay, lower costs of the therapy are meant to be by many authors as a reason for more frequent use the OPCAB operation on beating heart without of CPB (9, 10).

The aim of this study was the procedure safety evaluation in two groups of high risk patients treated with and without use of CPB. MATERIAL AND METHODS Patient’s data regarding surgical treatment of coronary disease between 1999 and 2000 in the 1st Department of Cardiac Surgery in Katowice, received from clinical data base were retrospectively reviewed. All the operated patients were consented for offered operation and accepted potential risk. Permission for that study was issued by Ethical Commission of the Silesian Medical University in Katowice.

30 operated patients with high operative risk according to Higgins scale (Cleveland Clinic) were divided into two groups (11).

Table 1 shows number of points according to Higgins scale.

Table 2 shows predicted intraoperative mortality according to Higgins scale Group I (15 patients) consists of the patients operated on by conventional method (CABG) with use of CPB. Group II (15 patients) consists of the patients operated on by using stabilizer „Octopus” II, on beating heart (OPCAG) without use CPB. Patients were qualified for surgery after analysing clinical data and angiography records of the coronaries. All the patients received the same medical treatment before the operation:bblocker, GTN with prolonged activity, and calcium channel blocker. Unstable patients were treated with GTN and Heparine infusion.

Operations with use of extracorporeal circulation were performed through median sternotomy in moderate hypothermia (29°C). Routinely ascending aorta and right atrium were canniulated. Extracorporeal circulation was carried out using roller pump and membrane oxygenator. The heart was arrested with cold (4°C) cardioplegia with blood (4:1), delivered to ascending aorta. Distal anastomoses were done during single cross-clamping. Intention was to do full revascularization in each patient.

Ocena bezpieczeństwa zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

689

Tabela 1. Ocena czynników ryzyka operacji naczyń wieńcowych wg Higginsa, Cleveland Clinic, USA (11) Table 1. Evaluation of risk factors in coronary bypass grafting by Higgins, Cleveland Clinic, USA (11)

Czynniki ryzyka / Risk factors Liczba punktów / Score Operacja ze wskazañ nag³ych / emergency operation 6 Poziom kreatyniny w surowicy / Serum creatinine level od 1,6 do 1,8 / from 1,6 to 1,8 mg/dl 1 ponad / above 1,9 mg/dl 4 EF < 30% 3 Powtórna operacja / reoperation 3 Niedomykalno æ mitralna / mitral incompetence 3 Wiek / Age od 65 do 74 lat / from 65 to 74 years 1 ponad 75 lat / over 75 years 2 Przebyta operacja naczyniowa / prior vascular operation 2 Przewlek³a choroba obturacyjna p³uc / COAD 2 Anemia / anemia (Ht < 0,34) 2 Zwê¿enie zastawki aortalnej / aortic stensions 1 Waga / weight < 65 kg 1 Cukrzyca / diabetes 1 Mia¿d¿yca naczyñ mózgowych / cerebrovascular atherosclerosis 1

Tabela 2. Stopień ryzyka zabiegu wg skali Higginsa a przewidywana śmiertelność i liczba powikłań pooperacyjnych Table 2. Operation risk by Higgins scale. Predicted mortality rate and number of complications

Liczba punktów / Score 0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 i wiêcej / and more

miertelno æ / Mortality (%) 0,24 0,81 1,68 1,89 2,4 4,98 5,24 7,32 26,53

ne, pochodną nitrogliceryny o przedłużonym działaniu oraz lek blokujący kanał wapniowy.

Chorzy z niestabilną postacią choroby wieńcowej otrzymywali dożylny wlew ciągły nitrogliceryny oraz heparynę.

Zabiegi przy użyciu krążenia pozaustrojowego wykonywano po sternotomii pośrodkowej w umiarkowanej hipotermii (29°C). Standardowo kaniulowano aortę wstępującą oraz żyłę główną dolną wraz z prawym przedsionkiem kaniulą zbiorczą. Krążenie pozaustrojowe prowadzono dzięki pompie rolkowej i oksygenatorowi membranowemu. Serce było zatrzymywane zimnym (4°C) roztworem kardiopleginy z krwią (4:1), którą podawano do opuszki aorty. Zespolenia obwodowe wykonywano podczas pojedynczego zakleszczenia aorty wstępującej. U wszystkich chorych dążono do wykonania pełnej rewaskularyzacji. Zespolenia aortalne wykonywano na bijącym, odbarczonym sercu po zdjęciu klemu poprzecznego z aorty.

Powik³ania / Complications (%) 5,99 6,69 10,73 11,5 12,78 16,98 18,39 20,56 36,73

Proximal anastomoses were done to the ascending aorta with a partially occluding clamp on beating vented heart. Operations without use of extracorporeal circulation were performed through median sternotomy. Deep pericardial sutures were placed near left superior and inferior pulmonary veins and near vena cava inferior. Traction of these sutures enabled elevating the heart and performing anastomoses to LAD and D1. Patients were placed in the Tredelenburg position, or right pleural cavity was opened in few cases for better access to posterior and inferior walls (RCA/PDA, Cx). Stabilization of the target arteries was accomplished with either „Octopus I”( procedure performed before 2000) or „Octopus II” stabilizers (Medtronic Inc. Minneapolis, USA). Saphenous vein and internal mammary artery were used for grafting. Treatment of all patients followed standard care. This included admission to an intensive care unit trying to extubate the pa-

690

M. Krejca i wsp.

Zabiegi bez krążenia pozaustrojowego przeprowadzano po wykonaniu sternotomii pośrodkowej. Zakładano szwy podwieszające worek osierdziowy w okolicy lewych górnych i dolnych żył płucnych oraz po lewej stronie na wysokości odpowiadającej żyle głównej dolnej. Pociąganie tych szwów umożliwiało wyważenie serca i wykonanie zespolenia do tętnicy zstępującej przedniej lub skośnej. W celu rewaskularyzacji ściany dolnej lub tylnej stosowano często ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga oraz w kilku przypadkach otwarto jamę prawej opłucnej w celu lepszej wizualizacji tętnicy okalającej. Względnie nieruchome pole operacyjne w okolicy zespolenia naczyniowego osiągano dzięki stabilizatorowi typu „Octopus I” lub „Octopus II” (Medtronic Inc. Minneapolis, USA) u chorych operowanych w roku 2000.

Do pomostowania używano żyły odpiszczelowej oraz tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Opieka pooperacyjna przebiegała w obu grupach chorych według ustalonych standardów.

Chorych leczono po operacji w warunkach Oddziału Intensywnej Terapii dążąc do ekstubacji chorego do 6 godzin po zabiegu. Kolejną dobę chorzy spędzali w warunkach Oddziału Pooperacyjnego (nadzór „półintensywny”).

Dane przedoperacyjne chorych w grupie I i II według podziału na potencjalne czynniki ryzyka okołooperacyjnego, zgodnie ze skalą Higginsa, przedstawia tab. 3.

Ze względu na znaczną częstość przed- i pooperacyjnego stosowania balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP), oraz znaczną liczbę chorych z niestabilną chorobą wieńcową i pilnymi wskazaniami do operacji, za kryte-

tient 6 hours postoperatively. Subsequently next day patient was transferred to an intermediate care ward (high dependency unit).

Patient demographics and potential risk factors according to Higgins scale are listed in tab.

3.

Postoperative myocardial infarction was defined by the appearance of new Q wave on the electrocardiogram only, rejecting enzymatic criteria because of frequent preoperative and postoperative use of IABP and markedly higher number of patients with unstable angina or emergent indications for operation. Data are presented as mean with standard deviation.

Comparison between the group for statistical significance were performed using the ?2, or Student’s test when appropriate and were considered significant when p value was less than 0.05.

RESULTS Patients in group I (CABG) reached 12.7 points mean and patients in group II (OPCAB) reached 11 points mean in risk scale. It should be presumed, patients from both groups belong to highest group of risk according to Higgins scale with predicted mortality more than 26,5% and risk of significant complications above 36.7%. There were 2 deaths in the perioperative period in both groups. Mortality reached 13%. There are no significant differences regarding analysed risk factors between groups in preoperative data presented in tab. 1.

Data regarding postoperative treatment and complications are presented in tab. 4.

Tabela 3. Dane przedoperacyjne chorych z grupy I (CABG) i grupy II (OPCAB) według podziału na czynniki ryzyka Table 3. Preoperative data of patients group I (CABG) and group II (OPCAB) with risk factors

Wiek redni (lata) / mean age (years) P³eæ mêska / sex male (n) Cukrzyca / diabetes (n) Przebyty udar mózgu / CVA Mia¿d¿yca koñczyn dolnych / PVD Pilna operacja / urgent operation Powtórna operacja / reoperation LV EF rednio / mean (%) Kreatynina / creatynine >1,9 mg% (n) Niedomykalno æ mitralna / mitral incompetence (n) COAD (n) IABP przed operacj¹ / IABP preop (n)

Grupa / Group I (CABG) 69,6+9,9 5 7 6 6 8 3 29+4,6 3 12

Grupa / Group II (OPCAB) 72,7+7,4 8 5 4 5 6 2 30+4,4 4 8

p NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

4 3

4 2

NS NS

691

Ocena bezpieczeństwa zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

rium zawału okołooperacyjnego przyjęto pojawienie się nowej fali Q w zapisie ekg rezygnując z oceny wskaźników enzymatycznych.

Dane są prezentowane jako średnie z odchyleniem standardowym. Dla oceny danych parametrycznych korzystano z testu t-Studenta, dla oceny danych nieparametrycznych z testu Chi2. Różnice uważano za statystycznie znamienne przy poziomie istotności p poniżej 0,05.

WYNIKI Chorzy w grupie I (CABG) uzyskali średnio 12,7 punktów w skali ryzyka, a chorzy w grupie II (OPCAB) uzyskali średnio 11 punktów.

Należy przyjąć, że obie grupy operowanych chorych to chorzy z najwyższej wg Higginsa grupy ryzyka z przewidywaną śmiertelnością okołooperacyjną powyżej 26,5% i ryzykiem istotnych powikłań okołooperacyjnych powyżej 36,7%. W obu grupach odnotowano dwa zgony w okresie okołooperacyjnym. Śmiertelność wyniosła więc 13%. Dane przedoperacyjne zawarte w tab. 1 wskazują, że grupy są porównywalne pod względem omawianych czynników ryzyka.

Dane dotyczące leczenia pooperacyjnego i powikłań przedstawia tab. 4.

Przedstawione wyniki leczenia operacyjnego wskazują, że chorym z grupy I (CABG w krążeniu pozaustrojowym) wykonano znamiennie większą liczbę zespoleń u jednego chorego w porównaniu z grupą II (OPCAB), choć rzadziej korzystano z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Chorzy z grupy II znamiennie krócej byli

Presented surgical results indicate significantly more grafts for patient performed in group I (CCAB) comparing with group II (OPCAB), however LIMA graft was used less frequently in group I. Mean ITU stay was significantly shorter in group II as well as the low output syndrom requiring IABP was less frequently observed. Renal failure and necessity for prolonged ventilation time occurred less frequently in OPCAB group. Shorter was total hospital stay and lower blood loss during operation as well.

DISCUSSION Off-pump coronary artery bypass operations were performed many years ago, but has been abandoned with the advent of cardiopulmonary bypass technique and cardioplegic arrest.

The use of cardiopulmonary bypass caused that surgical treatment of coronary disease became safe and reproducible operation (12, 13). That is growing interest for less invasive techniques in the last years, and extracorporeal circulation during standard CABG is treated as „evil”. However it is important to remember, that OPCAB operation is more demanding for the surgeon and its long-term results are not documented satisfactory at present. Advantage of OPCAB operation over conventional CABG appears particularly in patients with higher perioperative risk (2, 14, 15).

The limitation of this study is that is a nonrandomized retrospective review. That it is obvious that leading this sort of study is extre-

Tabela 4. Dane dotyczące leczenia pooperacyjnego i powikłań Table 4. Postoperative care and complications data

Liczba pomostów, rednio u chorego / number of grafts, mean (n) Pomost z LIMA / LIMA graft (n) Czas zakleszczenia aorty / cross-clamp time mean Czas kr¹¿enia pozaustrojowego / bypass time OIOM (dni) / ITU days Adrenalina i.v. po operacji / adrenalin i.v. postop (n) IABP po operacji / IABP postop (n) Zawa³ oko³ooperacyjny / MI periop Niewydolno æ nerek / renal failure (n) Respirator >3 dni / ventilator > 3 days (n) Czas pobytu w szpitalu rednio (dni) / hospital stay, mean (days) Drena¿ krwi po operacji rednio / blood loss, mean (ml)

Grupa / Group I (CABG) 2,2+0,7

Grupa / Group II (OPCAB) 1,4+0,6

p=0,0023

0,73+0,5 27+12 53,4+15,8 2,2+1,1 12 9 3 7 5 12,4+3,5

1

p=0,04

1,3+0,5 9 3 2 2 0 8,3+3,3

p=0,0099 ns p=0,0254 ns p=0,0464 p=0,0143 p=0,0029

598,7+248,7

396+211,8

p=0,0237

p

692

M. Krejca i wsp.

leczeni w warunkach Odziału Intensywnej Opieki Medycznej, znacznie rzadziej zachodziła u nich także konieczność leczenia zespołu niskiego rzutu balonem do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. U chorych operowanych bez krążenia pozaustrojowego rzadziej leczono pooperacyjną niewydolność nerek, znacznie rzadziej zachodziła także konieczność stosowania u tych chorych przedłużonego oddychania za pomocą respiratora. Krótszy okazał się także całkowity czas pobytu w szpitalu oraz utrata krwi po operacji.

OMÓWIENIE Operacje pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego, wykonywane wiele lat temu, zostały zarzucone wraz z rosnącym udoskonalaniem technik krążenia pozaustrojowego i metod protekcji serca podczas niedokrwienia. Użycie krążenia pozaustrojowego spowodowało, że chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej stało się powtarzalną i bezpieczną operacją (12, 13). W ostatnich latach rośnie zainteresowanie technikami małoinwazyjnymi, a krążenie pozaustrojowe podczas CABG traktowane jest jako „zło konieczne”. Trzeba jednak pamiętać, że operacja typu OPCAB wymaga większego doświadczenia chirurga, a odległe rezultaty jak do tej pory nie są dobrze udokumentowane. Przewaga operacji OPCAB nad operacją w krążeniu pozaustrojowym ujawnia się szczególnie u chorych o podwyższonym ryzyku okołooperacyjnym (2, 14, 15).

Nasza praca zawiera oczywiste ograniczenie jakim jest brak badań prospektywnych w warunkach doboru losowego. Z oczywistych powodów przeprowadzenie tego typu badania jest niezmiernie trudne w warunkach klinicznych, gdy operujący chirurg zawsze pragnie mieć bezpośredni wpływ na strategię operacji dążąc do maksymalnego ograniczenia ryzyka dla chorego. Odpowiedni dobór rodzaju operacji ma szczególne znaczenie u chorych z grupy najwyższego ryzyka okołooperacyjnego, którzy stanowili badaną przez nas grupę.

Na decyzję o wykonaniu operacji bez krążenia pozaustrojowego ma wpływ wiele czynników, o których w codziennej praktyce klinicznej dość łatwo zapominamy, a które mogą wpływać na wyniki prezentowane w niniejszej pracy (oraz wyniki innych prac porównujących operacje klasyczne z operacjami bez krążenia pozaustrojowego). Operację typu OPCAB wy-

mely difficult from clinical point of view, when operating surgeon’s approach is to have direct influence on strategy of the operation, trying to restrict a risk of the patient. The proper choice of the kind of procedure is crucial in the group of patients of highest perioperative risk which was subject of that study. There are many factors which influence the decision of OPCAB operation, which are easily ignored in everyday practice. They may influence on the results presented in this study (and certainly on results of other studies comparing CCAB with OPCAB operations). The OPCAB procedure are usually performed by the most experienced and skilful in operating technique surgeon, leaving younger less experienced colleges with CCAB cases in the same time. That brings reduction of the risk which is concerned with experience of the surgeon. Surgeon who decides to do the OPCAB procedure evaluates coronary vessels. Finally to OPCAB procedure will be qualified a patient with coronaries that enable proper anastomoses. The rest of the patients with worse target vessels, will be probably qualified for routine CCAB. The quality of grafted vessels (coronary risk), is a crucial risk factor, however ignored so often (16, 17). Once a technical difficulty appears during OPCAB operation, a surgeon still has a chance to convert it to the CCAB with use of CPB. Possible consequences of failure in OPCAB operation are therefore limited by starting the pump. In that simple way, situation which might worsen results of treatment in the OPCAB group was eliminated. Moreover, automatically, another patient from a group of extremely high risk is urgently qualified to CCAB. We haven’t met that problem regarding conversion of that procedure in any of the available publications so far. This (conversion), may determine possible exclusion criteria from studied group. In fact, there was no necessity to converse the OPCAB to CCAB operation in presented here small study, but one has to consider that extracorporeal circulation is always the last advocate for extreme cardiac failure,- therefore patients operated with use of CPB will create, in the last calculation, group of higher risk.

On the other hand, thanks to OPCAB procedures, group of extremely diseased patients with advanced atherosclerosis, very low left ventricle ejection fraction, in whom CPB may be contraindicated, gain a chance for coronary grafting. For such a small group not qualified

Ocena bezpieczeństwa zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

konuje zwykle najbardziej doświadczony i biegły w technice operacyjnej chirurg, pozostawiając w tym samym czasie do wykonania operację typu klasycznego młodszym mniej doświadczonym kolegom. Następuje więc zredukowanie ryzyka jakie niesie ze sobą doświadczenie operującego. Chirurg decydując się na zabieg bez krążenia pozaustrojowego bierze pod uwagę stan naczyń wieńcowych. Do operacji typu OPCAB będzie więc przede wszystkim zakwalifikowany chory z tętnicami wieńcowymi, których dobre obwody nie utrudnią wykonania zespolenia naczyniowego. Do operacji typu klasycznego będą zapewne kwalifikowani pozostali chorzy ze znacznie gorszymi obwodami naczyń.

Jakość pomostowanych naczyń (ryzyko naczyniowe) stanowi istotny, a jakże często pomijany czynnik ryzyka zabiegu (16, 17). W razie trudności technicznych podczas zabiegu OPCAB chirurg ma zawsze szansę na konwersję do zabiegu w krążeniu pozaustrojowym.

Ewentualne niepowodzenie operacji typu OPCAB zostaje więc ograniczone przez rozpoczęcie krążenia pozaustrojowego. W ten oczywisty sposób z grupy OPCAB zostaje wyeliminowana sytuacja mogąca pogorszyć wyniki leczenia, a do grupy operacji klasycznych automatycznie zakwalifikowany w trybie nagłym zostaje kolejny chory z grupy skrajnie wysokiego ryzyka.

W żadnej z dotychczasowych publikacji nie zetknęliśmy się z problemem dotyczącym konwersji operacji, co może stanowić ewentualne kryterium wykluczenia z grupy badanej. W prezentowanym przez nas niewielkim materiale nigdy nie zaszła potrzeba zmiany operacji OPCAB na klasyczną, to jednak należy zdawać sobie sprawę, że zawsze krążenie pozaustrojowe stanowi ostateczne odwołanie dla skrajnie niewydolnego serca - więc i chorzy operowani w krążeniu pozaustrojowym będą w „ostatecznym rozrachunku” zawsze stanowić grupę wyższego ryzyka. Z drugiej jednak strony, dzięki operacji OPCAB, szansę na operację pomostowania tętnic wieńcowych zyskuje grupa ciężko chorych z zaawansowaną miażdżycą, bardzo niską frakcją wyrzutową lewej komory, u których już samo krążenie pozaustrojowe może stanowić przeciwwskazanie do zabiegu. Dla takiej niewielkiej co prawda grupy chorych dyskwalifikowanych od PTCA (Parcutaneous transluminal coronary angioplasty), nawet wykonana w ograniczonym zakresie rewaskularyzacja chirurgiczna, może znacznie poprawić

693

for PTCA, surgical revascularization even performed in limited range, may considerably improve quality of further life. Many publications underline significantly smaller number of anastomoses or not complete revascularization in OPCAB operations and significantly less frequent operation in Cx area (15, 18, 19). We can presume, that majority of even very experienced surgeons tends to qualify to OPCAB patients, who need revascularization in smaller range, that indirectly confirms lower coronary risk in this group of patients. Similarly in our study, significantly smaller number of anastomoses was proved in OPCAB group. It may mean, that patients with one or two vessel disease were in OPCAB group, and with two or three vessel disease in CCAB group. Mortality reached 13% vs 26.5% predicted, what should be recognised as the success in the group of so extremely diseased patients. This result corresponds with those presented by other renowned western centres (28.5% mortality vs 20.1% predicted) although some authors published lower mortality in OPCAB group 7.7% against predicted 20.4% in the group of highest risk (2, 14, 15).

Again shorter ITU treatment and shorter hospital stay is also convergent with other authors (2, 14, 15). The necessity of IABP use, postoperative renal failure and prolonged ventilation were significantly less frequent in the OPCAB group. Presented results in this study seem to confirm the influence of extracorporeal circulation on multiorgan failure (MOF)(8).

The total blood loss was significantly smaller in the OPCAB group which is similar to those results published by other authors confirming either smaller blood loss or smaller number of transfused units of blood in patients operated without use of CPB (2, 14, 15). Smaller blood loss postoperatively may be connected with lower Heparine dose and absence of mechanical damage of blood platelets by roller pump. It seems to be very difficult to get synonymous assessment of the OPCAB operations without having prospective randomised study. In the lasting discussion regarding OPCAB operations, that is growing respect to the opinion about advantage of those operations over CCAB in patients with high perioperative risk. Comparing with other papers, in that study both groups are represented by patients with highest operative risk and the only difference is use of extracorporeal circulation. Remembering, this

694

M. Krejca i wsp.

komfort dalszego życia. W wielu publikacjach zwraca się uwagę na znamiennie mniejszą liczbę zespoleń bądź niepełną rewaskularyzację w operacjach OPCAB oraz znamiennie rzadszą rewaskularyzację w zakresie tętnicy okalającej (15, 18, 19).

Można przyjąć, że większość nawet bardzo doświadczonych chirurgów skłonna jest kwalifikować do OPCAB chorych wymagających rewaskularyzacji w mniejszym zakresie, co pośrednio potwierdza niższe ryzyko naczyniowe w tej grupie chorych. Także w prezentowanym przez nas materiale wykazano znamiennie mniejszą liczbę zespoleń w grupie OPCAB. Świadczyć to może, że w grupie OPCAB znaleźli się chorzy z jedno- i dwunaczyniową chorobą wieńcową, a w grupie CABG chorzy z dwui trójnaczyniową chorobą wieńcową. Śmiertelność wynoszącą 13% wobec przewidywanej 26,5% należy uznać za sukces w grupie tak skrajnie chorych. Wynik ten nie odbiega od danych publikowanych przez renomowane zachodnie ośrodki (28,5% śmiertelności wobec przewidywanej 20,1%), choć niektórzy autorzy opisali niższą śmiertelność w grupie OPCAB 7,7% wobec przwidywanej 20,4% w grupie chorych najwyższego ryzyka (2, 14, 15).

Zwraca uwagę zarówno krótszy czas leczenia w warunkach OIOM, jak i krótszy czas pobytu w szpitalu co jest zbieżne z wynikami innych autorów (2, 14, 15). Znamiennie rzadziej zachodziła konieczność stosowania po operacji balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, leczenia pooperacyjnej niewydolności nerek oraz przedłużonej intubacji w grupie OPCAB. Prezentowane wyniki wydają się potwierdzać, że użycie krążenia pozaustrojowego ma wpływ na niewydolność wielonarządową (8). Drenaż krwi po operacji także był znamiennie mniejszy w grupie OPCAB, co jest zbieżne z wynikami prezentowanymi przez innych autorów opisujących bądź niższy drenaż, bądź zmniejszenie ilości przetaczanej po operacji krwi u chorych operowanych bez krążenia pozaustrojowego (2, 14, 15). Mniejszą utratę krwi po operacji można wiązać zarówno z mniejszą dawką he-

study is retrospective, this is difficult to pronounce synonymous conclusions. We judge therefore, that results of our study support opinion presented by Kit Arom and cow. that coronary grafting of multi vessels without CPB like OPCAB are safe in selected group of patients.

CONCLUSION Coronary artery bypass grafting without of CPB in patients with extremely high perioperative risk decreases number of complications and shortens hospital stay.

paryny, jak i brakiem mechanicznego uszkadzania płytek krwi przez pompę rolkową.

Wydaje się, że wobec braku randomizowanych badań nadal trudno o jednoznaczną ocenę operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego. Coraz większe uznanie w trwającej na ten temat dyskusji zdobywa pogląd, że operacje typu OPCAB mają przewagę nad konwencjonalnymi w grupie chorych z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym.

W odróżnieniu od innych prac obie porównywane grupy to chorzy z najwyższym ryzykiem operacji, a różnicę stanowi jedynie zastosowanie krążenia pozaustrojowego.

Pamiętając, że praca stanowi materiał retrospektywny trudno o jednoznaczne wnioski.

Sądzimy jednak, że wyniki naszej pracy wspierają pogląd prezentowany przez Aroma i wsp., że operacje pomostowania wielu tętnic wieńcowych, bez użycia krążenia pozaustrojowego typu OPCAB, są bezpieczną operacją w wybranej grupie chorych.

WNIOSEK Pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego u chorych obarczonych szczególnie wysokim ryzykiem okołooperacyjnym zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych i skraca czas leczenia w szpitalu.

PISMIENNICTWO / REFERENCES 1. Goldman L: Cost-effectiveness perspectives in coronary heart disease. Am Heart J 1990; 119: 733-40.

2. Del Rizzo DF, Boyd WD, Novick RJ i wsp.: Safety and cost-effectiveness of MIDCABG in high-risk CABG patients. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1002-07.

3. Takaro T, Hultgren HN, Lipton MJ i wsp.: The VA cooperative randomized trial of surgery for coronary arterial occlusive disease: II. Subgroup with significant left main lesions. Circulation 1976; 54 (Suppl. 3): 107-17.

Ocena bezpieczeństwa zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

4. Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ i wsp.: A randomized trial of coronary artery bypass surgery: survival of patients with a low ejection fraction.

N Engl J Med 1985; 319: 1665-71.

5. Acinapura AJ, Jacobovitz IJ, Kramer MD i wsp.: Demographic changes in coronary artery bypass surgery and its effects on mortality and morbidity.

Eur J Cardio-thorac Surg 1990; 4: 175-81.

6. Christenson JT, Schmutziger M, Maurice J i wsp.: How safe is coronary bypass surgery in the elderly patient? Analysis of 111 patients aged 75 years or more and 2939 patients younger than 75 years undergoing coronary artery bypass grafting in a private hospital. Coron Artey Dis 1994; 5(2): 169-74.

7. Curtis JJ, Walls JT, Boley TM i wsp.: Coronary Revascularisation in the Elderly : Determinations of Operative Mortality. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1069-72.

8. Edmunds LH Jr.: Why cardioplumonary bypass makes patients sick: strategies to control the bloodsynthetic surface interface. Advances in cardiac surgery, vol 6. St. Louis: Mosby, 1995; 131-67.

9. Calafiore AM, Teodori G, Di Giacomo G i wsp.: Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: early angiographic results. Ann Thorac Surg 1999; 67: 450-56.

10. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ i wsp.: Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2237-42.

11. Higgins TL, Estefanous FG, Loop F i wsp.: Stratification of morbidity and mortality outcome by Pracę nadesłano: 26.02.2001 r.

Adres autora: 40-635 Katowice, ul. Ziołowa 47

695

preopertive risk factors in coronary artery bypass patients. JAMA 1992; 267: 2334.

12. Buffolo E, Andrade JCS, Branco JNR i wsp.: Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: seven-year experience in 593 cases.

Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4: 504-09.

13. Benetti FJ, Naselli G, Wood M i wsp.: Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700 patients. Chest 1991; 100: 312-16.

14. Kshettry VR, Flavin TF, Emery RW i wsp.: Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1725-31.

15. Arom KV, Flavin TF, Emery RW i wsp.: Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 69: 704-10.

16. Corbineau H, Lebreton H, Langanay T i wsp.: Prospective evaluation of coronary arteries: influence on operative risk in coronary surgery. EJCTS. 1999; 16: 429-34.

17. Graham MM, Chambers RJ, Davies RF: Angiographic quantification of diffuse coronary artery disease: reliability and prognostic value for bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 61727.

18. Ancona G, Karamanoukian HL, Soltoski P i wsp.: Changing refferal pattern in off-pump coronary artery bypass surgery: a strategy for improving surgical results. The Heart Forum 1999; 3: 246-49.

19. Contini M, Iaco A, Iovino T i wsp.: Current results in off pump surgery, 1999 EJCTS; 16 Suppl. 1: S69-S7.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 696–707

ZNACZENIE DANYCH KLINICZNYCH W PRZEWIDYWANIU ZŁOŚLIWEGO CHARAKTERU GUZÓW Z KOMÓREK HÜRTHLA – ANALIZA 52 PRZYPADKÓW CLINICAL DATA IN THE PREDICTION OF HÜRTHLE CELL TUMOR MALIGNANCY – 52 CASE ANALYSIS

ALBERT AUGUSTYNOWICZ1, ZBIGNIEW PUCHALSKI2, JANUSZ DZIĘCIOŁ3, JACEK DADAN2, MAREK BALTAZIAK1, STANISŁAW SULKOWSKI1 Z Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Białymstoku1 (Department of Clinical Pathology Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. S. Sulkowski Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Białymstoku2 (1st Department of General Surgery Medical University in Białystok) Kierownik: prof. zw. dr hab. Z. Puchalski Z Zakładu Anatomii Prawidłowej AM w Białymstoku3 (Department of Anatomy Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. J. Dzięcioł

Celem pracy była ocena możliwości określenia złośliwego charakteru guza tarczycy zbudowanego z komórek Hürthla przy użyciu danych klinicznych.

Materiał i metodyka. Praca jest retrospektywną analizą średniego wieku i płci chorych oraz średniej wielkości, wieloogniskowości i obustronnego występowania badanych guzów w materiale pooperacyjnym Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Białymstoku w latach 1985-1999.

Wyniki. Częstość występowania nowotworu złośliwego w grupie 52 badanych wynosiła 38%, u mężczyzn 100%, a u kobiet 30%. Stosunek liczbowy względem płci wynosił 7,7:1 (K:M). Średnia wartość wieku i wielkości guza wynosiła 46±27 lat i 3,3±3,7 cm dla nowotworów łagodnych oraz 55±31 lat i 4,3±3 cm dla guzów złośliwych. Na 7 przypadków wieloogniskowego i 3 przypadki obustronnego wystąpienia guza stwierdzono po jednym przypadku gruczolaka w każdej grupie.

Wniosek. Analiza danych klinicznych dotyczących guzów tarczycy zbudowanych z komórek Hürthla wykazała statystycznie istotny związek pomiędzy złośliwymi przypadkami badanych nowotworów a wiekiem (p<0,05) i płcią (p<0,005) chorych.

Słowa kluczowe: guz z komórek Hürthla, tarczyca, dane kliniczne, przewidywanie złośliwości Aim of the study is a retrospective analysis of mean patient’s age, gender, tumor size, multifocality and bilaterality of thyroid oxyphilic neoplasms.

Material and methods.The material comes from the Pathological Anatomy Department, Medical Univesity in Białystok and covers years 1985-1999.

Results. Malignancy was present in 38% of the 52 cases, including 100% in males and 30% in females.

The gender ratio was (F:M) 7.7:1. Mean age and tumor size was 46±27 years and 3.3±3.7 cm in benign and 55±31 years and 4.3±3 cm in case of malignant neoplasms. Out of 7 multifocal and 3 bilateral tumors we observed one adenoma in each.

Conclusion. There was a statistically significant correlation between malignancy, age (p<0.05) and patient gender (p<0.005). Only the latter two of all evaluated clinical data revealed their usefulness as independent thyroid malignancy prediction factors.

Key words: Hürthle Cell Tumors, thyroid, clinical data, prediction of malignancy

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla

Komórki Hürthla (komórki oksyfilne, onkocyty) mają charakterystyczny wygląd w mikroskopie świetlnym. Ich cytoplazma jest obfita, kwasochłonna, ziarnista, o niewyraźnych brzegach i zawiera liczne mitochondria (pozytywna reakcja na antygen mitochondrialny) (1).

Jądra tych komórek mają charakterystyczne duże jąderka. Pochodzenie komórek Hürthla nie jest jasne. Chociaż są odmianą komórek pęcherzykowych (pozytywna reakcja na antygen tyreoglobulinowy), wykazują odmienność w badaniach cytogenetycznych i molekularnych (2). Przez niektórych autorów są określane jako metaplastyczne formy komórki pęcherzykowej lub formy inwolucyjne tych komórek.

Onkocyty występują w tarczycy zarówno w zmianach nienowotworowych (guzki hiperplastyczne, wole guzowate czy przewlekłe zapalenie tarczycy), jak i nowotworowych.

Zgodnie z klasyfikacją WHO, guzki nowotworowe zbudowane co najmniej w 75% z komórek kwasochłonnych - nowotwory z komórek Hürthla (Hürthle Cell Neoplasm-HCN) – są nazywane rakiem z komórek Hürthla (Hürthle Cell Carcinoma-HCC) i gruczolakiem z komórek Hürthla (Hürthle Cell AdenomaHCA) (2, 3). HCN występują dość rzadko. Stanowią ok. 5-7% zmian nowotworowych tarczycy (Thyroid Neoplasm-TN) (2, 4, 5). Diagnostyka różnicowa omawianych nowotworów stwarza duże trudności. Badania kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne nie pozwalają zróżnicować HCC od HCA. Przy użyciu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej możliwe jest stwierdzenie obecności komórek Hürthla w rozmazie, w większości przypadków można również określić, czy jest to zmiana nowotworowa, czy nie.

Brak jest jednak cytologicznych kryteriów pozwalających rozpoznać zmiany złośliwe. Z tego powodu często używa się nazwy guz z komórek Hürthla (Hürthle Cell Tumor-HCT), odpowiednika guza pęcherzykowego (Tumor Follicularis-TF) (6). Jedyną możliwością określenia złośliwego charakteru nowotworu z komórek kwasochłonnych jest ocena histopatologiczna materiału pooperacyjnego na podstawie kryteriów histologicznej złośliwości w postaci stwierdzenia inwazji naczyniowej lub torebkowej przez komórki rakowe.

Wielokrotnie ocena histopatologiczna nastręcza wiele wątpliwości, a o prawdziwym charakterze guza dowiadujemy się na podstawie przebiegu choroby. Mając na względzie trudności diagnostyczne w ocenie nowotworów zbu-

697

Hürthle cells (oxyphil cells, oncocytes) demonstrate a characteristic appearance under light microscopy. Their abundant acidophilic, granular cytoplasm contains multiple mitochondria (mitochondrial antigen positive reaction) (1). The cell’s nuclei have characteristic big nucleoli. The origin of Hürthle cells remains unclear. Being a form of follicular cells (thyroglobulin antigen positive reaction) they demonstrate differences in cytogenetical and molecular studies (2). Some authors described them as metaplastic follicular cell forms or their involutive forms. Thyroid oncocytes are present in both non-neoplastic changes (hyperplastic nodules, nodular goiter or chronic thyroiditis), as well as neoplastic forms.

According to the WHO classification, neoplastic nodules consisting of at least 75% of acidophilic cells - Hürthle Cell Neoplasms (HCNs), include Hürthle Cell Carcinoma (HCC) and Hürthle Cell Adenoma (HCA) (2, 3). HCN are relatively rare and form about 57% of Thyroid Neoplasms (TN) (2, 4, 5). Differential diagnosis of the above mentioned tumors creates some problems. Clinical, laboratory and radiological data do not enable to distinguish HCC from HCA. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) might possibly detect the presence of Hürthle cells (smear), although in the majority of cases the non-neoplastic or neoplastic character of these changes can also be distinguished. Cytological criteria helpful in diagnosing malignant changes remain to be established. Thus, the name Hürthle Cell Tumor (HCT) is often used as an equivalent for Follicular Tumor (FT) (6). The only possibility of defining the malignancy of an acidophilic cell derived tumor is by means of postoperative histopathological diagnosis, based on histological malignancy criteria either as capsular or vascular invasion.

Histological diagnosis however often raises many doubts, and the true character of the tumor is known on the basis of disease progression. Considering diagnostic difficulties in defining Hürthle cell tumors, the unpredictable biology of these tumors and multiple data confirming their more aggressive character than FTs, many authors suggest a priori that all these tumors be defined as HCT and considered as potentially malignant (2, 7). In comparison to other well-differentiated thyroid tumors frequent metastasis and recurrence were observed in case of Hürthle Cell Carcinoma (8,

698

A. Augustynowicz i wsp.

dowanych z komórek Hürthla, mało znaną i nieprzewidywalną biologię tych guzów oraz liczne doniesienia o bardziej agresywnym zachowaniu się HCN niż w przypadku TF, wielu autorów proponuje a priori określać wszystkie takie guzy jako HCT i uważać je za potencjalnie złośliwe (2, 7). W porównaniu z innymi dobrze zróżnicowanymi rakami tarczycy stwierdzono w przypadku Hürthle Cell Carcinoma gorsze rokowanie, niewrażliwość na pooperacyjną terapię przy użyciu J131 oraz częstsze przerzuty i wznowy (8, 9, 10, 11). Spotyka się również doniesienia o zdecydowanie łagodniejszej naturze HCN w porównaniu z nowotworami pęcherzykowymi (Follicular NeoplasmFN) (12, 13). Sprzeczne zdania, co do natury zmian i przebiegu choroby, w przypadku nowotworów onkocytarnych tarczycy wywołują z kolei wiele wątpliwości, co do wyboru odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

W wielu pracach zwolennicy agresywnego postępowania w przypadku chorych z HCT zalecają wykonywanie totalnej tyreoidektomii z obustronną limfadenektomią (2, 5, 14, 15, 16).

Według opinii nie mniej licznych autorów brak jest wystarczającego uzasadnienia do standardowego przeprowadzania tak rozległej operacji zanim ustalone zostanie ostateczne rozpoznanie (12, 17, 18, 19). W celu ograniczenia liczebności grupy chorych, u których należy przeprowadzać zabieg całkowitego i obustronnego usunięcia tarczycy wraz z okolicznymi węzłami, próbuje się dokonać przedoperacyjnie oceny stopnia ryzyka w poszczególnych przypadkach. Pod uwagę brane są takie cechy, jak wiek i płeć chorego, wielkość guza, obecność przerzutów, zasięg zmiany, liczba ognisk i obustronność procesu (5, 13, 20-29).

Celem niniejszej pracy jest przeprowadzenie analizy wymienionych danych klinicznych i morfologicznych u chorych ze stwierdzonym nowotworem HCN oraz określenie związku badanych cech ze złośliwością guza.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto retrospektywnie grupę 54 chorych z nowotworami typu HCT zdiagnozowanych w Zakładzie Patomorfologii Klinicznej AM w Białymstoku w latach 1985-1999. Na podstawie preparatów wykonanych rutynową techniką parafinową, których liczba odpowiadała wymiarowi guza w centymetrach, dokonano weryfikacji materiału zgodnie z przyjęty-

9, 10, 11). On the other hand there exist data confirming the milder nature of HCN, in comparison to Follicular Neoplasms (FN) (12, 13).

Controversial opinions regarding the nature of changes and disease progression in case of thyroid tumors created doubts considering appropriate therapeutical management. In many studies aggressive management supporters opt for total thyroidectomy with bilateral lymphadenectomy in case of HCT patients (2, 5, 14, 15, 16). According to other authors such extensive surgery prior to final diagnosis lacks appropriate explanation (12, 17, 18, 19). In order to reduce the number of patients indicated for total and bilateral thyroidectomy with surrounding lymph nodes, the pre-operative risk is evaluated in each case. Factors such as patient’s age and gender, tumor size, presence of metastasis, extent of disease, number of foci and process bilaterality are taken into consideration (5, 13, 20-29).

The aim of this study was to analyze the above clinical and morphological factors in patients with diagnosed HCN and to establish the connection between the examined factors and malignancy of the tumor.

MATERIAL AND METHODS This retrospective study was conducted on a group of 54 patients with HCTs, diagnosed at The Department of Clinical Pathology, Medical University in Białystok between 1985 and 1999. Routine paraffin technique was used to prepare sections, the number of which corresponded to the tumor size in centimeters. The material was then verified according to histological malignancy criteria, such as major capsular invasion with discontinuity of the capsule or vascular invasion resulting in cancer cell microthrombi. Adenoma was defined on the basis of capsular presence and normal or compressed thyroid tissue surrounding the tumor, in order to exclude Hürthle cell hyperplastic tumor growth. Patient data considering age, gender, tumor size, multifocal and bilateral character of the growth, area of tumor spread and presence of metastasis were all collected.

Statistical evaluation of the following included: mean, minimal, maximal values and standard deviation. The student’s t test was used for statistical comparison of patients age and tumor size, while relations of carcinoma or adenoma incidence with patients’ gender, the number of

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla

mi kryteriami histologicznej złośliwości, tzn. stwierdzenia pełnościennej inwazji z przerwaniem ciągłości torebki lub inwazji naczyń torebki w postaci zatorów z komórek rakowych.

Dla stwierdzenia gruczolaka wymagana była obecność torebki oraz normalnej lub uciśniętej tkanki tarczycy wokół guza dla wykluczenia guzów rozrostowych z komórek Hürthla.

Na podstawie dokumentacji medycznej zebrano dane dotyczące: wieku i płci chorych, wymiarów guza, wieloogniskowego i obustronnego wystąpienia guza, zasięgu nacieku i obecności przerzutów. Uzyskane wartości liczbowe opracowano zgodnie z zasadami statystyki opisowej, tj. oznaczono wartości średnie, minimalne, maksymalne i miary rozproszenia w postaci odchylenia standardowego. Oceny statystycznej istotności otrzymanych wyników dotyczących wieku chorych i wielkości guza dokonano przy użyciu testu t-Studenta niezwiązanego.

Istotność związku występowania raka lub gruczolaka z płcią, liczbą ognisk w płacie oraz obustronnym występowaniem guzów HCT określono stosując test Chi2 prosty.

WYNIKI W wyniku ponownej oceny histopatologicznej 54 badanych chorych stwierdzono 52 nowotwory pęcherzykowe z komórek Hürthla (20 HCC - 38% i 32 HCA - 62%; ryc. 1) oraz 2 przypadki raka papilarnego zbudowanego z komórek kwasochłonnych. Jeden guz (52-letnia kobieta z guzem o średnicy 7 cm), bez klasycznych mikroskopowych cech złośliwości, wykazywał liczne ogniska niepełnościennej inwazji i zgodnie z klasyfikacją WHO został określony jako rak minimalnie naciekający (minimally aggressive carcinoma). Rozkład nowotworów względem płci wykazał u chorych płci żeńskiej (K) częstsze występowanie HCN (88%) w stosunku 7,7:1 (46 K/6 M) oraz większą liczbę złośliwych postaci guza oksyfilnego (70% HCC) (14 K/6 M) niż u chorych płci męskiej (M) (ryc. 2 i 3). Procentowy udział raków z komórek Hürthla w grupie HCN u kobiet wynosił 30%, a u mężczyzn 100% (ryc. 4 i 5). Ocena statystyczna wykazała znamienne różnice (p<0,005) częstości występowania HCC wśród M i K (tab.

1). Rozrzut wiekowy w grupach gruczolaka i raka był zbliżony i mieścił się odpowiednio między 22 i 73 r. ż. oraz 24 i 75 r. ż. Średnia wieku wynosiła 46 lat w grupie guzów łagodnych i 55 lat w grupie guzów złośliwych (ryc. 6). Stwier-

699

foci in the lobe and bilateral appearance of HCT tumors were verified by means of the chi-square test.

RESULTS Following consecutive histopathological examinations we diagnosed Hürthle Cell Neoplasms (20 HCC-38% and 32 HCA-62%; fig. 1) in 52 of 54 patients, the other 2 patients presented with papillary carcinoma derived from acidophilic cells. One tumor (52-year old woman with a 7 cm diameter tumor) without classical microscopic malignancy features, showed numerous foci of minor capsular invasion and according to the WHO classification was defined as minimally aggressive carcinoma. Gender evaluation revealed a more frequent incidence of HCN (88%) in women, respectively 7, 7:1 (46 F/ 6 M) and a higher number of oxyphilic malignancies (70%) (14 F/6 M) also in female patients (fig. 2, 3). The percentage of Hürthle Cell Carcinoma in the group of women was 30%, compared to 100% in the male group (fig.

4, 5). Statistical assessment demonstrated significant differences (p<0.005) in the frequency of HCC incidence in male and female groups (tab. 1). The age in the adenoma and carcinoma groups was similar and ranged between 22 and 73 and 24-75 years of age. The mean age was 46 and 55 years in benign and malignant tumor groups, respectively (fig. 6). Statistically significant (p<0.05) age differences were observed in the compared groups. The tumor size varied between 1-7 cm with the mean value of 3.35 cm in the adenoma group.

HCC HCA 38%

62%

Ryc. 1. Udział gruczolaków i raków wśród nowotworów z komórek Hürthla. HCC-rak z komórek Hürthla, HCA-gruczolak z komórek Hürthla, HCN-nowotwory z komórek Hürthla Fig. 1. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, HCN-Hürthle Cell Neoplasm

700

A. Augustynowicz i wsp.

M

M

12%

F

F

30% 88%

70%

Ryc. 2. HCNs- nowotwory z komórek Hürthla, M mężczyźni, F - kobiety Fig. 2. HCN-Hürthle Cell Neoplasm, M - male, F - female

Ryc. 3. HCCs-raki z komórek Hürthla, M - mężczyźni, F - kobiety Fig. 3. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, M - male, F - female

HCC

HCC HCA 30% 100%

70%

Ryc. 4. Nowotwory z komórek Hürthla u kobiet.

HCNs-nowotwory z komórek Hürthla, HCC-raki z komórek Hürthla, HCA-gruczolaki z komórek Hürthla Fig. 4. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, HCN-Hürthle Cell Neoplasm

Ryc. 5. Nowotwory z komórek Hürthla u mężczyzn.

HCNs-nowotwory z komórek Hürthla, HCC-raki z komórek Hürthla, HCA-gruczolaki z komórek Hürthla Fig. 5. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCN-Hürthle Cell Neoplasm, HCA-Hürthle Cell Adenoma

HCC

80

HCA

60 dzono istotne statystycznie (p<0,05) różnice wieku chorych pomiędzy badanymi grupami.

Ocena wielkości badanych guzów wykazała rozrzut od 1 do 7 cm ze średnią wartością 3,35 cm w grupie gruczolaków. W grupie raków zakres wartości wynosił od 1,3 do 7 cm ze średnią wartością 4,33 cm (ryc. 7). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic pomiędzy grupami, choć różnice były bliskie granicy istotności (p=0,07) (tab. 1). Ocena wieloogniskowości procesu nowotworowego w obrębie płata wykazała 7 (14% HCN) przypadków guza w postaci kilku ognisk (ryc. 8). Statystycznie nieznacznie częściej (p=0,05) nowotwór występował wieloogniskowo w rakach (6 HCC) (30% HCC) (ryc. 9). Tylko w jednym przypadku (3% HCA) wystąpiła wieloogniskowa postać gruczolaka u 50-letniej kobiety (2 cm i 2,5 cm) (ryc.10).

40 20 0 min

mean

max

sd SD

Ryc. 6. Struktura wieku. HCC-rak z komórek Hürthla, HCA-gruczolak z komórek Hürthla, SD - odchylenie standardowe Fig. 6. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, SD - standard deviation

In the carcinoma group the size ranged between 1.3-7 cm with the mean value of 4.33 cm (fig. 7). Statistical evaluation demonstrated no significant differences between the examined groups, although being close to statistical si-

701

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla Tabela 1. HCC-rak z komórek Hürthla, HCA-gruczolak z komórek Hürthla, SD - odchylenie standardowe Table 1. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, SD - standard deviation

Wiek / age HCC HCA Rozmiar / size HCC HCA P³eæ / sex Kobiety / females

HCC HCA Mê¿czy ni / males HCC HCA Jednoogniskowy / monofocality HCC HCA Wieloogniskowy / multifocality HCC HCA Obustronny / bilaterality HCC HCA

Liczba / Number

rednia / Mean

Min

Max

SD

20 32

55 46

24 22

75 73

16 14

20 32

4.3 3.3

1,3 0,5

7 7

1.67 2.06

HCC/HCA statistics p<0,05 p=0,07

14 32 6 0

nieistotne / non statistical p<0,005 nieistotne / non statistical

14 31

p=0,05

6 1

nieistotne / non statistical

2 1

HCC HCA

cm 8

0++ 0+)

6 4 2 0 min

mean

max

sd SD

Ryc. 7. Wielkość guzów. HCC-rak z komórek Hürthla, HCA-gruczolak z komórek Hürthla, SD - odchylenie standardowe Fig. 7. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, SD - standard deviation

U trzech chorych (6% HCN) stwierdzono obustronny HCN (ryc. 11). Dwa z tych nowotworów zostały zdiagnozowane u starszych kobiet (70 i 75 lat) jako raki z komórek Hürthla (10% HCC) i u obu chorych zmiany miały duże rozmiary (powyżej 4 cm) (ryc. 12). Trzeci przypadek został rozpoznany jako HCA (3% HCA) u 40-letniej kobiety, u której wielkość ognisk nie przekraczała 3 cm (ryc. 13). Nie stwierdzono istotności związku pomiędzy obustronnym występowaniem HCT a histologiczną złośliwością zmiany (tab. 1). Z uwagi na nie w pełni wiarygodne i kompletne dane co do obecności przerzutów oraz identyczny zasięg procesu nowotworowego we wszystkich badanych przypadkach, który nie przekraczał torebki tarczy-

Ryc. 8. Wieloogniskowe występowanie nowotworów z komórek Hürthla. HCNs-nowotwory z komórek Hürthla, HCC-raki z komórek Hürthla, HCA-gruczolaki z komórek Hürthla Fig. 8. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, HCN- Hürthle Cell Neoplasm

multifocal 30%

Ryc. 9. Wieloogniskowe występowanie raków z komórek Hürthla. HCCs-raki z komórek Hürthla Fig. 9. HCC-Hürthle Cell Carcinoma

gnificance (p=0.07) (tab. 1). Multifocality assessment of the process in the lobe showed 7 (14% HCN) multifocal tumor cases (fig. 8).

Multifocal tumor frequency was confirmed in

702

A. Augustynowicz i wsp.

cy, pominięto w ocenie powyższe cechy odnoszące się do zasięgu i wystąpienia przerzutów.

Ponadto cechy te jednoznacznie określają złośliwość guza i również z tego powodu nie należy włączać tych danych do niniejszej analizy.

Dodatkowo obserwuje się, że obecność przerzutów w odległych narządach bądź przerzutów miejscowych w węzłach chłonnych szyi oraz przekroczenie torebki tarczycy przez naciek nowotworowy występują obecnie stosunkowo rzadko.

OMÓWIENIE Wyniki przeprowadzonych badań nad związkiem danych klinicznych osób chorych na nowotwory tarczycy z przebiegiem choroby różnie oceniają wartość tych kryteriów w diagnostyce i prognozowaniu. Zdecydowana większość autorów uważa, że informacje kliniczne wnoszą obiektywne wartości do oceny stopnia ryzyka wystąpienia procesu złośliwego w przypadku TF i HCT (13, 21, 23, 24, 28). Największe znaczenie przypisuje się takim danym jak wiek chorych i rozmiar guza. W bieżącym piśmiennictwie średni wiek chorych z HCA wynosi ok. 40 lat, a w przypadku HCC 51 lat (29).

W pracach oceniających kryterium wiekowe, jako czynnik większego prawdopodobieństwa stwierdzenia złośliwego charakteru guza, podaje się różne wartości, które miałyby determinować przynależność przypadku do grupy wyższego ryzyka. Najczęściej spotykanymi danymi odnoszącymi się do krytycznego wieku są: 40 lat oraz 55 lat (23, 27). Spotyka się nawet zróżnicowanie wiekowe względem płci, tzn. dla mężczyzn 41 lat, a dla kobiet 51 lat (5). Według licznych autorów wiek chorego, oprócz związ-

multifocal 3%

97%

Ryc. 10. Wieloogniskowe występowanie gruczolaków z komórek Hürthla. HCAs-gruczolaki z komórek Hürthla Fig. 10. HCA-Hürthle Cell Adenoma

HCC 4%

2%

HCA

Ryc. 11. Obustronne występowanie nowotworów z komórek Hürthla. HCNs-nowotwory z komórek Hürthla Fig. 11. HCC-Hürthle Cell Carcinoma, HCA-Hürthle Cell Adenoma, HCN-Hürthle Cell Neoplasm

bilateral 10%

Ryc. 12. Obustronne występowanie raków z komórek Hürthla. HCCs-raki z komórek Hürthla Fig. 12. HCC-Hürthle Cell Carcinoma

bilateral 3%

Ryc.13. Obustronne występowanie gruczolaków z komórek Hürthla. HCAs - gruczolaki z komórek Hürthla Fig. 13. HCA-Hürthle Cell Adenoma

case of 6 carcinomas (30% of HCC) (fig. 9), being statistically insignificant (p=0.05) (fig. 2).

Only in one case the multifocal form of an adenoma was observed ( 50-year old woman) (2 cm and 2.5 cm) (fig. 10). In three patients (6% of HCN) bilateral HCN was detected (fig. 11). Two of these were diagnosed in old women (70 and 75 years of age) as Hürthle Cell Carcinoma (10% of HCC) and in both cases the size of the tumor exceeded >4 cm (fig. 12). The third case was diagnosed as HCA (3% of HCA) in a 40year old woman, the focus size did not exceed

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla

ku z ryzykiem wystąpienia nowotworu złośliwego, wpływa również na prognozowanie (13, 26). Tylko w nielicznych pracach nie stwierdzono żadnych korelacji pomiędzy kryterium wiekowym chorych a złośliwością czy przebiegiem choroby (24, 25). Ocena wielkości guzów tarczycy wykazuje w piśmiennictwie średnie wartości pomiędzy 2,4 i 3,4 cm w grupie gruczolaków oraz ok. 4 cm w grupie raków o budowie HCT lub FT. Zdaniem niektórych autorów jest to najistotniejszy czynnik ryzyka wystąpienia złośliwego nowotworu zbudowanego z komórek Hürthla (5, 20). Niemniej jednak dane dotyczące wielkości guza, które według autorów pomagają w ustaleniu rozpoznania i podjęciu decyzji o rozległości zabiegu oraz decydują o rokowaniu, różnią się znacznie. Różnice wahają się pomiędzy rozmiarem zmiany 1,5 cm, poprzez nierzadko podawane 2 cm, do najczęściej wymienianej wartości 4 cm średnicy (23, 26, 30). W znacznym stopniu podane wielkości korelują z danymi stosowanymi do oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wg skali TNM. Pomimo to, w nielicznych pracach obserwuje się brak istotnego związku wielkości guza z jego złośliwością (25, 28). Dużą wartość dla oceny zagrożenia nowotworem złośliwym ma określenie płci chorego.

Obserwuje się statystycznie częstsze występowanie guzów HCT u kobiet, które w zależności od źródła wynosi od 60 do 80% grupy badanych HCT. Paradoksalnie u mężczyzn, u których guzy te występują znacznie rzadziej, większy odsetek nowotworów ma charakter złośliwy. Odsetek złośliwych zmian u płci męskiej sięga około 80% (7). Nie wszystkie doniesienia potwierdzają ten fakt (5). Tylko w nielicznych pracach, dotyczących przewidywania złośliwości HCT, brane są pod uwagę takie czynniki, jak wieloogniskowość i obustronność nowotworu. Zgodnie z opinią jednego z autorów, HCN charakteryzuje się częstszym obustronnym występowaniem zmiany, sięgającym do 10% (dolna wartość 0,4%) w porównaniu do pozostałych guzów tarczycy (2). Wśród patologów brak jest zgodności w powyższej kwestii. W części doniesień autorzy wykazują statystyczną istotność, a w innych znajdujemy zaprzeczenie istnienia istotnych zależności między stwierdzeniem HCT w obu płatach a większym ryzykiem raka (28). Nie ma wątpliwości co do tego, że obecność przerzutów i stwierdzenie zajęcia przez nowotwór tkanek poza torebką tarczycy przesądza o rozpoznaniu HCC. Brak jest nato-

703

3 cm (fig. 13). A significant relation between the bilateral occurrence of HCT and histological tumor malignancy was not established. Due to unreliable and not entirely complete data concerning metastases and the identical neoplastic spread, which did not discontinue the thyroid capsule the above features were not considered in the evaluation. Moreover, the above features clearly describe the malignancy of the tumor and thus, should not be included in the analysis. Distant metastases, regional lymph node spread and discontinuity of the thyroid capsule are rarely observed.

DISCUSSION Results of undertaken studies exploring the relation between clinical data of patients suffering from thyroid tumors and disease progression differ in the evaluation of the above mentioned criteria, concerning both diagnosis and prognosis. The majority of authors point to the importance of clinical data, which are of objective value in the risk evaluation of FT and HCT occurrence (13, 21, 23, 24, 28). Greatest importance is attributed to features such as patient age and tumor size. In current literature the mean patient age with HCA and HCC was 40 and 51 years, respectively (29). Studies evaluating age criteria as a factor of greater probability in defining the malignant character of the tumor give different values in determining which case belongs to a higher risk group. The most frequent data concerning critical age point to 40 and 55 years (23, 27). Genderwise differences of critical age are 41 years for men and 51 years for women (5). According to many authors the patient’s age influences not only malignancy occurrence but also prognosis (13, 26). In several studies the correlation between patient’s age and malignant character of the tumor or disease progression was not noted (24, 25). In literature data the size of thyroid tumors demonstrates mean values ranging between 2.4 cm and 3.4 cm in the adenoma group, and nearly 4 cm in the carcinoma group (HCT and FT), being considered by some authors as the most important risk factor in HCC occurrence (5, 20). Tumor size, which helps during diagnosis, the decision concerning the extent of surgical resection, as well as prognosis vary significantly. Differences range between 1.5 cm and 2 cm with recent values amounting to 4 cm (23, 26, 30). These values

704

A. Augustynowicz i wsp.

miast jednomyślności odnośnie do znaczenia prognostycznego powyższych obserwacji. Zdaniem części patologów już wystąpienie przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych, określane jako T2, jest złym czynnikiem prognostycznym, natomiast według innych autorów dopiero wtedy gdy stopień zaawansowania klinicznego raka jest T3 (naciek tkanek miękkich poza torebką tarczycy) należy mówić o gorszym rokowaniu i dużym ryzyku śmierci związanej z rakiem tarczycy (27). Przeprowadzone obserwacje okresu pooperacyjnego wykazały związek wielkości guza i wieku pacjentów, u których stwierdzono guz o charakterze HCT, z czasem i częstotliwością pojawienia się wznów oraz z obecnością przerzutów (31). Okazuje się, że częstość powikłań pooperacyjnych i odsetek umieralności chorych z HCN są uzależnione od niektórych danych klinicznych, tj. wieku i płci chorych oraz rozmiarów i zasięgu zmiany (7, 26, 27).

W badaniach własnych wykazano 38% udział HCC wśród HCN, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. Zauważyć należy, że w niektórych pracach częstość raka z komórek Hürthla sięgała aż 69% badanej grupy guzów (7). Trudno ustosunkować się do przyczyn zaistniałej różnicy. Wyniki badań własnych dotyczące wieku chorych wykazały podwyższone wartości średnie (o ok. 5 lat) zarówno w grupie gruczolaków, jak i raków w porównaniu z danymi podanymi w większości prac. Przyczyną stwierdzonych różnic w obu grupach może być opóźnienie momentu wykrycia guza, co rzutuje na skalę i skuteczność prowadzonych badań przesiewowych. Próbując zastosować kryterium wiekowe w określaniu grup ryzyka, w grupie ponad 40 lat znalazłoby się 16 osób z rakiem (80% HCC) i 16 osób z gruczolakiem (50% HCA). Natomiast przy zastosowaniu granicy ponad 55 lat w grupie chorych z większym ryzykiem byłoby 10 raków (50% HCC) i 8 gruczolaków (25% HCA).

W przypadku wielkości guzów, wyniki uzyskane z własnych badań są zgodne z górnymi granicami wartości podawanych w piśmiennictwie w grupie HCA oraz wyższe o 0,3 cm w grupie HCC. Podobnie jak w przypadku różnic średniego wieku dla gruczolaków i raków w wynikach własnych, w odniesieniu do piśmiennictwa, wyższe wartości średniej wielkości guzów mogą być związane z późną diagnostyką zmian w tarczycy, co pozwala im osiągnąć duże rozmiary (25, 28). Zaskakująco ciekawie wypadł

correlate to a certain extent with data applied for clinical TNM scale staging. Nevertheless, few studies demonstrated a significant relation between tumor size and its malignant character (25, 28). Patient’s sex plays an important role in malignancy risk evaluation.

Statistically, HCT occur more frequently in the female group and according to data range between 60 and 80% of the studied HCT. Paradoxically in the male group, where the above tumors occur much less frequently a higher percentage of tumors present a malignant character. The percentage of malignant changes in males is about 80% (7). However, not all data confirm this fact (5). Only in a few studies factors such as multifocality and bilateral occurrence are taken into consideration in the prediction of the HCT malignant character. According to the opinion of one of the author’s bilateral tumor occurrence is more frequent in case of HCT and amounted to 10% (minimal value 0.4%) compared to other thyroid tumors.

The agreement between pathologists concerning the above has not been reached. Some of the authors note its statistical importance, while others deny the existence of any relations between the bilateral incidence of HCT and higher cancer risk (28). There are no doubts that the presence of metastases and extrathyroidal tumor infiltration, indicate HCC diagnosis. However, a single opinion concerning the prognostic importance of the above has not been reached. According to some pathologists the presence of regional lymph node metastasis staged as T2 is a bad prognostic factor, while due to others only the T3 tumor stage (extrathyroidal soft tissue infiltration) leads towards worse prognosis and high risk of thyroid cancer related death (27). Postoperative studies conducted in patients with HCT demonstrated relations between tumor size, patients age, as well as time and frequency of recurrence or distal metastases (31). Apparently, the frequency of post-operative complications and percentage of death in patients with HCN are related with clinical data such as patient’s age and gender, tumor size and extent of infiltration (7, 26, 27).

In our study HCC accounted for 38% of HCN, which corresponds with literature data.

Worth mentioning is the fact that HCC frequency in some studies amounted to 69% of examined tumors (7). It is difficult to comment the above difference. Results in this study concer-

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla

wynik oceny rozkładu typu HCT w zależności od płci. Stwierdzono na podstawie przeprowadzonych badań wielokrotnie częstsze występowanie HCT u kobiet (ponad 7:1), podczas gdy w piśmiennictwie podobny współczynnik nie przekracza 4:1. Wykazano również 100% częstość występowania raka u mężczyzn. Jest to wynik odpowiadający zbliżonym wartościom w innych pracach, ale w żadnej nie przekraczał on 90%. Dodatkowo na uwagę zasługuje fakt, że u mężczyzn stwierdzono na 6 przypadków raka aż 4 inwazje naczyniowe, u 4 osób rak był wieloogniskowy, a we wszystkich wykazywał wielopunktową pełnościenną inwazję torebkową. Łącząc powyższe obserwacje należy stwierdzić, że płeć męska może być uważana za zdecydowany czynnik przemawiającym za wystąpieniem procesu złośliwego. Nieco zaskakujący jest również fakt, że zarówno wieloogniskowość nowotworów, jak i obustronność tego procesu, które to cechy powinny wiązać się wyłącznie z procesem złośliwym, wystąpiły również w przypadku gruczolaków. Stąd też wieloogniskowość (6 HCC, 1 HCA) wykazuje jedynie granicznie istotną (p=0,05) wyższą częstość występowania w rakach. Nie ma natomiast istotnych różnic w obustronnym wystąpieniu guza (2 HCC, 1 HCA). Zatem należy pamiętać, że wieloogniskowość i obustronność guzków HCT nie musi oznaczać obecności raka. Wydaje się, że wystąpienie HCA w postaci wielu ognisk i w obu płatach jest porównywalnym dowodem nieprzewidywalnego zachowania się tych nowotworów jak doniesienia o agresywnym przebiegu guza o histologicznej budowie gruczolaka (7, 32).

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena danych klinicznych możliwa do przeprowadzenia na etapie przedoperacyjnym jest potrzebna i przydatna. Wnosi ona czynnik obiektywny do procesu planowania zakresu zabiegu.

Wśród cech klinicznych należy zdecydowanie wyróżnić na pierwszym miejscu płeć męską chorych, która okazuje się bardzo istotnym samodzielnym czynnikiem ryzyka (p<0,005) i ważnym narzędziem diagnostycznym. Kojarzy się ona w wysokim stopniu z inwazją naczyniową, wieloogniskowością oraz wielopunktową pełnościenną inwazją torebkową, a cechy te mają związek z częstością przerzutów. Wiek chorych istotnie różni się pomiędzy grupami gruczolaka i raka (p<0,05), ale skuteczne zastosowanie tego kryterium wymaga skojarzenia z innymi danymi klinicznymi. Z pozostałych ocenianych cech wielkość guza i liczba

705

ning patient’s age showed elevated mean values (about 5 years) in the adenoma and carcinoma groups, when compared to other studies.

The reason for these differences might lay in late tumor diagnosis, which influences the scale and efficiency of screening. Applying age criteria during the evaluation of risk groups, the group above 40 years would comprise 16 patients with carcinomas (80% of HCC) and 16 with adenomas (50% HCA). When applying the dividing line of 55 years the higher risk group would comprise 10 carcinomas (50% HCC) and 8 adenomas (25% HCA).

In case of tumor size the obtained results correspond to higher literature values for the HCA group and 0.3 cm higher than the HCC group. Higher values of mean tumor size obtained in this study, similarly to differences in mean age values for carcinomas and adenomas, might be due to late diagnosis of thyroid changes, which enables tumors to achieve a large size (25, 28). Surprisingly interesting was the evaluation of HCT distribution between sexes.

This study demonstrated a significantly higher incidence of HCT in women (ratio F:M was more than 7:1), while literature data reported a ratio of < 4:1. Additionally, the incidence of cancer in males was 100% in our study. This result corresponds with literature however, it never exceeded 90% in other studies. Moreover, in the male group out of 6 cancer cases 4 presented vascular invasion, 4 presented as multifocal cancer, and in all cases cancer demonstrated multifocal major capsular invasion.

Thus, the male sex can be considered as a definite malignancy incidence risk factor. Slightly surprising is the fact, that multifocality and process bilaterality, features related to the malignant process, were also noted in case of adenomas. Thus, multifocality (6 HCC, 1 HCA) demonstrated borderline significance (p=0.05) of higher carcinoma incidence. Differences in bilateral tumor presence however were not established (2 HCC, 1 HCA). Worth remembering is the fact that multifocality and bilaterality of HCT nodules do not have to mean presence of cancer. It seems that multifocality and bilaterality of HCA is evidence of the unpredictable behavior of these tumors, reporting aggressive tumor development with adenoma histological structure (7, 32).

In conclusion, the evaluation of clinical data performed during the preoperative stage seems useful and important. It implies an objective

706

A. Augustynowicz i wsp.

ognisk (>1) w płacie tarczycy wykazały graniczną istotność. Całkowicie nieistotne dla celów diagnostycznych, nieoczekiwanie okazuje się obustronne wystąpienie guza. Jednak wynik statystycznej oceny kryterium obustronności i wieloogniskowości HCN może być w znacznej mierze niedokładny z powodu niewielkiej liczby takich przypadków.

Pomiędzy wynikami uzyskanymi przez różnych autorów istnieją rozbieżności co do tego, które cechy kliniczne są istotne dla celów diagnostycznych i prognostycznych, jak również co do samej istotności statystycznej różnic między badanymi grupami. Fakt ten może być związany ze zmiennością populacyjną badanych grup i podkreśla potrzebę prowadzenia dalszych analiz omawianego zagadnienia z uczestnictwem jak największej liczby chorych.

WNIOSKI Przeprowadzona analiza danych klinicznych wykazała, że złośliwość histologiczna badanych guzów nie wykazuje ścisłego związku z żadną z badanych cech.

Podobna rozpiętość wieku chorych i rozmiarów guzów, jak również wieloogniskowe i obustronne występowanie zarówno łagodnych, jak i złośliwych nowotworów tarczycy z komórek kwasochłonnych potwierdza fakt, że przebieg kliniczny omawianych guzów jest bardzo zróżnicowany i trudny do przewidzenia.

W przypadku guzów tarczycy z komórek kwasochłonnych nie należy przeceniać wartości diagnostycznej, z pozoru takich jednoznacznych cech świadczących o złośliwym charakterze zmiany jak występowanie więcej niż jednego ogniska lub stwierdzenie zmiany w obu płatach.

W praktycznym podejściu do zagadnienia oceny grup ryzyka w przypadku omawianych nowotworów należy zwrócić uwagę na guzy występujące u mężczyzn i u osób starszych, w wieku powyżej 55 lat.

factor in planning surgical management.

Amongst clinical factors the most important is male sex, as a significant, independent risk factor (p<0.005) and an important diagnostic tool.

Male sex highly correlates with vascular invasion, multifocality and multifocal major capsular invasion, which demonstrate a connection with metastases frequency. Patients’ age significantly varies between adenoma and carcinoma groups (p<0.05). However, this criterion requires further clinical data involvement.

Evaluation of other factors such as tumor size and number of foci (>1) in the lobe revealed borderline significance. Surprisingly insignificant for diagnostic purposes is tumor bilaterality. However, results of statistical HCN bilaterality and multifocality assessment might not be entirely precise due to the low number of such cases. Many controversies exist between results of different authors, including for example which clinical features are important for diagnostic and prognostic purposes, or even statistical significance of differences between patient groups. This fact may be connected with the diverse population of the examined groups and indicates the need for further analysis.

CONCLUSIONS No striet correlation was found between histological malignancy of the tumors examined and the clinical data.

A similar range of patients age and tumor size, as well as multifocality and bilaterality of both bening and malignant HCN prove that the clinical course is varied nad difficult to predict.

Apparently unequivocal signs of malignancy as multifocality or bilaterality of thyroid cosinophilic tumors can not be treated as the diagnostic clue.

From the practical point of view, males and elderly over 55 suffering from HCT should be considered a risk group.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Papotti M, Torchio B, Grassi L i wsp.: Poorly Differentiated Oxyphilic (Hürthle Cell) Carcinomas of the Thyroid. Am J Surg Pathol 1996; 20(6): 686-94.

2. Goldman ND, Coniglio JU, Falk SA: Thyroid Cancers I. Otolaryng Clin N Am: 1996; 29(4): 593-609.

3. LiVolsi VA: W: Surgical pathology of the thyroid.

Philadelphia: WB Saunders Co; 1990: 188-93.

4. Gonzales-Campora R, Herrero-Zapatero A, Lerma E i wsp.: H. Hürthle cells and mitochondrionrich cell tumors. Cancer 1986; 57: 1154-63.

5. McDonald MP, Sanders L, Silverman ML i wsp.: Hürthle cell carcinoma of the thyroid gland: Prognostic factors and results of surgical treatment.

Surg 1996; 120: 1000-5.

Dane kliniczne w przewidywaniu złośliwego charakteru guzów z komórek Hürthla

6. Cap J, Ryska A, Rehorkova P i wsp.: Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view. Clin Endocrinol Oxf 1999; 51(4): 509-15.

7. Azadian A, Rosen IB, Walfish PG: Management considerations in Hürthle cell carcinoma. Surgery 1995; 25(7): 568-69.

8. Bronner MP, LiVolsi VA: Oxyphilic (Askanazy/ Hürthle cell) tumors of the thyroid: microscopic features predict biologic behaviour. Surg Pathol 1988; 1: 137-50.

9. Hay I, Grant C, van Heerden J i wsp.: Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 535 cases observed in a 50 year period. Surgery 1992; 112: 113947.

10. McIvor N, Freeman J, Rosen I i wsp.: Value of fine-needle aspiration in the diagnosis of Hürthle cell neoplasms. Head and Neck 1993; 15: 335-41.

11. Yen T, Hong-Dar L i wsp.: The role of technetium-99-sestamibi whole-body scans in diagnosing metastitic Hürthle cell carcinoma of the thyroid after total thyroidectomy: A comparison with iodine-131 and thallium-201 whole-body scans. Eur J Nucl Med 1994; 21: 980-83.

12. Flint A., Lloyd RV: Hürthle Cell Neoplasms of the thyroid gland. Pathol Annu 1990; 25: 37-50.

13. Khafif A, Khafif RA, Attie JN: Hürthle cell carcinoma: A malignancy of low-grade potential. Head and Neck 1999; 21(6): 506-11.

14. Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG i wsp.: Hürthle cell lesions of the thyroid gland. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 556-60.

15. McDonald R, Wu S, Jensen J i wsp.: Malignant Transformation of a Hürthle Cell Tumor: Case report and survey of the literature. J Nucl Med 1991; 32: 1266-69.

16. McLeod M, Thompson N: Hürthle Cell Neoplasms of the thyroid. Otolaryngol Clin North Am 1990; 23: 441-52.

17. Gosain AK, Clark OH: Hürthle cell neoplasms.

Arch Surg 1984; 119: 515-19.

18. Bondeson L, Bondeson AG, Lungberg O i wsp.: Oxiphil tumors of the thyroid: follow up of 42 surgical cases. Ann Surg 1981; 194: 677-80.

19. Watson R, Brennan MD, Goellner JR i wsp.: Invasive Hürthle cell carcinoma of the thyroid. Mayo Clin Proc 1984; 59: 851-55.

Pracę nadesłano: 26.04.2001 r.

Adres autora: 15-269 Białystok 8, ul. Waszyngtona 13

707

20. Chen H, Nicol TL, Zeiger MA i wsp.: RingelM.Hürthle cell neoplasms of the thyroid: are there factors predictive of malignancy? Ann Surg 1998; 227(4): 542-46.

21. Beenken S, Roye D, Weiss H: Extent of surgery for intermediate-risk well-differentiated thyroid cancer. Am J Surg 2000; 179(1): 51-56.

22. Steinmuller T, Klupp J, Rayes N i wsp.: Prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg 2000; 166(1): 29-33.

23. Zidan J, Kassem S, Kuten A: Follicular carcinoma of the thyroid gland: prognostic factors, treatment,and survival. Am J Clin Oncol 2000; 23(1): 15.

24. Ng SC, Lin JD, Huang BY i wsp.: Diagnosis and management of 34 Hürthle cell tumors. Chang Keng I Hsueh Tsa Chih 1999; 22(3): 445-52.

25. McHenry CR, Thomas SR, Ślusarczyk SJ i wsp.: A. Follicular or Hürthle cell neoplasm of the thyroid: can clinical faktors be used to predict carcinoma and determine of thyroidectomy? Surgery 1999; 126(4): 798-802.

26. Chaplin JM, O’Brien CJ, McNeil EB i wsp.: Application of prognostic scoring systems in differentiated thyroid carcinoma. Aust N Z J Surg 1999; 69(9): 625-28.

27. Tzavara I, Vlassopoulou B, Alevizaki C i wsp.: Differentiated thyroid cancer: a retrospective analysis of 832 cases from Greece. Clin Endocrinol Oxf 1999; 50(5): 643-54.

28. Conzo G, Giordano A, Caraco C i wsp.: Differentiated thyroid cancer: prognostic factors. G Chir 1999; 20(3): 113-15.

29. Taneri F, Tekin E, Salman B i wsp.: Hürthle cell neoplasms of the thyroid: predicting malignant potential. Endocr Regul 2000; 34(1): 19-21.

30. Gemsenjager E, Schweizer I: Small thyroid carcinomas: biological characteristics, diagnosis and therapy. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129(18): 681-90.

31. Alessandri AJ, Goddard KJ, Blair GK i wsp.: Age is the major determinant of recurrence in pediatric differentiated thyroid carcinoma. Med Pediatr Oncol 2000; 35(1): 41-66.

32. Gundry S, Burney R, Thompson N i wsp.: Total thyroidectomy for Hürthle Cell Neoplasm of the thyroid. Arch Surg 1983;118: 529-32.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 708–720

CHOLECYSTEKTOMIA U CHORYCH PO 65 ROKU ŻYCIA CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS ABOVE THE AGE OF 65 YEARS

GRZEGORZ ĆWIK, GRZEGORZ WALLNER, ALEKSANDER CIECHAŃSKI, PRZEMYSŁAW MĄDRO Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of General Surgery Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner

Celem pracy było porównanie wyników cholecystektomii metodą laparoskopową i klasyczną w dwóch grupach wiekowych do 65 oraz powyżej 65 r. ż.

Materiał i metodyka. W latach 1993-2001 w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej wykonano 2333 cholecystektomii, w tym 1636 chorych zakwalifikowano do leczenia metodą laparoskopową. Porównanie dotyczyło operacji w przebiegu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego, w ostrym i przewlekłym stanie zapalnym oraz przy współistnieniu kamicy przewodowej.

Wyniki. Cholecystektomię laparoskopową najczęściej wykonywano u chorych w młodym wieku z niepowikłaną kamicą pęcherzyka. Największą liczbę konwersji zanotowano u chorych po 65 r. ż. operowanych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka (18,5%). Powikłania najczęściej występowały po klasycznej cholecystektomii u chorych po 65 r. ż. Porównano również czas hospitalizacji po zabiegu chirurgicznym.

Wnioski. Cholecystektomia laparoskopowa, jako mniej obciążająca, obarczona małą liczbą powikłań miejscowych i ogólnych, powinna być rozważana w każdym przypadku kamicy, szczególnie u osób starszych.

Słowa kluczowe: cholecystektomia, cholecystektomia laparoskopowa, cholecystektomia po 65 r. ż.

Aim of the study was to compare results of laparoscopic and classical cholecystectomy in two age groups: patients under and over 65 years.

Material and methods. During the period 1993-2001, 2333 cholecystectomies were performed at the II Department of General Surgery, including 1636 cases of laparoscopic surgery. Comparison concerned cases of uncomplicated cholecystolithiasis, acute and chronic inflammatory conditions, as well as cholecystolithiasis with concomitant choledocholithiasis.

Results. Laparoscopic cholecystectomy was most often applied in younger patients with uncomplicated cholelithiasis, the highest number of conversions – in patients over 65 with acute cholelithiasis (18.5%).

The study demonstrated complications which occurred during the postoperative period. They were found to be most frequent in patients over 65, who had undergone classical cholecystectomy. The hospitalization period following surgery was also compared.

Conclusions. Results suggest that laparoscopic cholecystectomy, as a less encumbering method which generates few local or global complications, should be considered in any case of cholecystolithiasis, especially in elderly patients.

Key words: cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, cholecystectomy in elderly, cholecystectomy in patients aged over 65

Wraz z powszechnie występującym na świecie zjawiskiem ciągłego wydłużania średniego wieku życia człowieka rośnie grupa populacji ludzi w wieku podeszłym. W ostatnim ćwierćwieczu średni okres życia ludzkiego wydłużył

Together with the widespread continuous lengthening of the average life expectancy the proportion of elderly subjects is increasing.

During the last quarter of the century the average period of human life has extended by over

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

się o ponad 20 lat. Jako wiek podeszły dla medycznych opracowań statystycznych przyjęto wiek powyżej 65 lat (1, 2, 3).

Cholecystektomia laparoskopowa (ChL) stała się w ostatnich latach metodą z wyboru w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego (4, 5, 6, 7, 8). Jest jednocześnie jednym z najczęściej przeprowadzanych zabiegów u chorych po 65 r. ż. (1, 3, 9, 10). Cholecystektomia laparoskopowa sukcesywnie wypiera tradycyjną metodę klasycznej cholecystektomii. Dzieje się to dzięki postępowi jaki w ostatnich latach dokonał się w technice medycznej oraz rosnącemu doświadczeniu chirurgów (2, 3, 4, 7).

Zabieg laparoskopowy jest oszczędną techniką operacyjną, przyczynia się do zmniejszenia traumatyzacji okolicznych tkanek. Niewielka rana pooperacyjna, uniknięcie przecinania i niszczenia tkanki mięśniowej - wszystko to ogranicza dolegliwości bólowe do minimum, pozwalając na szybkie uruchomienie chorego po zabiegu. Ma to podstawowe znaczenie dla osób starszych, u których rozległy uraz operacyjny przyczynia się do zmniejszenia i tak często ograniczonej zdolności do poruszania się. Klasyczna cholecystektomia z szerokim otwarciem jamy brzusznej może prowadzić do wielu niepożądanych powikłań, głównie niewydolności oddechowej, powikłań zatorowo-zakrzepowych, może również wpłynąć na pogorszenie się ogólnego stanu pacjenta (1, 3, 11, 20). U osób w starszym wieku częściej mamy do czynienia z przypadkami niewydolności układowej, narządowej, znacznie częściej występuje otyłość, nadciśnienie i cukrzyca. Ma to bezpośredni wpływ na występowanie powikłań w okresie pooperacyjnym (10, 20).

Obecnie cholecystektomia laparoskopowa uważana jest za metodę bezpieczną, polecaną w niepowikłanej, jak i powikłanej kamicy, również w ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (OZP). Jedynym ograniczeniem ChL może być stopień doświadczenia chirurga wykonującego zabieg oraz duże zaawansowanie miejscowego stanu zapalnego (2, 4, 6, 7, 8).

Przyczynia się to do zwiększonej liczby konwersji, czyli przejścia w trakcie operacji z metody laparoskopowej do klasycznego otwarcia jamy brzusznej i usunięcia pęcherzyka metodą tradycyjną. Stosuje się to najczęściej przy zgorzelinowym pęcherzyku lub przy dużym nacieku zapalnym okolicy szyi pęcherzyka. Stan taki uniemożliwia wypreparowanie przewodu pęcherzykowego oraz właściwą śródoperacyjną interpretację struktur anatomicznych trójką-

709

20 years. As the elderly age, 65 has been accepted for medical statistical elaboration (1, 2, 3).

Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become during the past years the method of choice in the treatment of symptomatic cholelithiasis (4, 5, 6, 7, 8). It is simultaneously one of the most often performed interventions in patients over 65 years (1, 3, 9, 10). Laparoscopic cholecystectomy is gradually supplanting the traditional method of classical cholecystectomy. It is due to the advance in medical techniques, which took place recently and to the growing experience of surgeons (2, 3, 4, 7).

Laparoscopic intervention is an economic surgical technique, which reduces trauma of neighbouring tissues. Small surgical wounds, avoidance of cutting and damage to muscle tissues - all this limits pain complaints to a minimum, permits quick activation of the patient after the intervention. It is significant in older subjects, in which extensive surgery contributes to the reduction of the often, limited ability to move. Classical cholecystectomy with wide opening of the abdominal cavity can lead towards a number of undesirable complications, mostly respiratory failure, thrombo-embolic complications, as well as deterioration of the general patients condition (1, 3, 11, 20). In the elderly, cases of organ and systemic failure occur more frequently, as do obesity, hypertension and diabetes. It has immediate influence on the occurrence of complications during the postoperative period (10, 20).

Nowadays, LC is considered a safe method, recommended in uncomplicated, as well as complicated cholelithiasis, and acute cholecystolithiasis (AC). The only limitation of LC may consist in the experience of the surgeon performing the operation and advanced local inflammatory conditions (2, 4, 6, 7, 8). It contributes to an increase in the number of conversions, causing a switch from LC to classical laparotomy and removal of the gallbladder by means of the traditional method. It most often takes place in gangrenous cholecystitis or during a large inflammatory infiltration in the region of the neck of the gall bladder. It makes it impossible to dissect the cystic duct and correct intraoperative interpretation of the anatomical structures of the Calot triangle (6, 8, 12, 13, 14). Conversion in such cases prevents dangerous complications of bile duct laceration (10, 12).

710

G. Ćwik i wsp.

ta Calota (6, 8, 12, 13, 14). Konwersja w takich warunkach zapobiega groźnemu powikłaniu jakim jest kalectwo dróg żółciowych (10, 12).

Współistnienie kamicy pęcherzyka żółciowego z kamicą przewodową szacuje się na 5 do 12% (5, 8, 15, 16). W początkowym okresie kamica przewodowa stanowiła istotne utrudnienie, a nawet była przeciwwskazaniem dla ChL (15). Wraz z rozwojem metod diagnostycznozabiegowych, głównie dzięki szerokiemu stosowaniu usg oraz w wybranych przypadkach papillotomii endoskopowej lub laparoskopowej rewizji dróg żółciowych, kamica przewodowa nie ogranicza już dzisiaj cholecystektomii metodą laparoskopową (5, 14, 15, 16, 17).

Celem pracy jest porównanie wyników cholecystektomii metodą laparoskopową i klasyczną oraz wybór optymalnej metody leczenia w dwóch grupach wiekowych: do 65 i powyżej 65 r. ż.

Concurrence of cholelithiasis and choledocholithiasis is estimated at 5 to 12% ( 5, 8, 15, 16). During the initial stage choledocholithiasis was a serious impediment, and was even a contraindication for LC (15). Together with the development of diagnostic and therapeutical methods, mostly to the US examination and endoscopic sphincterotomy or laparoscopic transcystic common bile duct (CBD) exploration applied in selected cases, choledocholithiasis does no longer limit today’s cholecystectomy performed by means of the laparoscopic method (5, 14, 15, 16, 17).

The aim of this study was to compare results of LC and classical cholecystectomy (CC) and the choice of the optimum method of treatment in two age groups: up to 65 and above 65 years.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1993-2001 w II Klinice i Katedrze Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie wykonano 2333 zabiegi usunięcia pęcherzyka z powodu kamicy, w tym 1636 pacjentów zakwalifikowano do cholecystektomii laparoskopowej, co stanowiło 70% zabiegów w tym okresie (do 1998 r. kierownikiem kliniki był prof. dr hab. P. Misiuna). Spośród 1840 chorych do 65 r. ż. (grupa I) wykonano 1381 operacje sposobem laparoskopowym (ChL), co stanowiło 75%. W grupie II – u 493 chorych po 65 r. ż. wykonano 255 ChL – 51,5% zabiegów. Podstawowym kryterium kwalifikującym do klasycznego lub laparoskopowego zabiegu było badanie ultrasonograficzne wykonane we własnej pracowni, bezpośrednio przed planowaną operacją oraz wnikliwa ocena stanu klinicznego, jak również analiza biochemicznych wskaźników surowicy krwi.

Największa liczba cholecystektomii miała miejsce u chorych z niepowikłaną, objawową kamicą pęcherzyka żółciowego, często z niewielkimi cechami przewlekłego stanu zapalnego pęcherzyka. Do ChL zakwalifikowano 1061 takich chorych z grupy I oraz 125 z grupy II. Powikłana kamica pęcherzyka żółciowego to przypadki ostrego zapalenia pęcherzyka (OZP), pęcherzyka marsko-kamiczego jako skrajnego przykładu przewlekłego zapalenia oraz przypadki współistnienia kamicy pęcherzyka i kamicy przewodowej (tab. 1).

Przy potwierdzonych objawach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w badaniu usg

During the period: 1993-2001 we performed 2333 cholecystectomies at the 2-nd Department of General Surgery Medical University in Lublin, 1636 of which were classified to LC, which accounted for 70% of interventions. In 1381 out of 1840 patients under 65 (group I) LC was performed, which accounted for 75% (Chief of Dept. until 1998 – prof. dr hab. P. Misiuna).

Group II - in 255 out of 493 patients over 65 years LC was performed amounting to 51.5% of interventions. The basic criterion classifying towards classical (CC) or laparoscopic (LC) surgery was ultrasonography executed at the Department’s own unit, immediately before planned surgery and a thorough evaluation of the clinical condition, as well as analysis of biochemical blood parameters.

The greatest number of cholecystectomies took place in patients with uncomplicated, symptomatic cholelithiasis, often with small symptoms of chronic cholecystitis. 1061 patients from group I, and 125 group II were classified to LC. Cases of complicated cholelithiasis include: acute cholecystitis (AC), cirrhoticstone cholecystitis (CSC) as an extreme case of chronic inflammation, as well as cases of cholelithiasis and common bile duct stone concurrence (CBDS) (tab. 1).

After symptoms of acute cholecystitis (AC) confirmed during ultrasonography, the gallbladder’s wall thickness exceeding 4 mm, gallbladder with stasis or pyogenic content, intramural exudation or signs of pericholecystitis -

711

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

Tabela 1. Kwalifikacja do cholecystektomii w latach 1993-2001 Table 1. Qualification towards cholecystectomy in patients treated between 1993-2001

Kamica niepowik³ana / non complicated cholelithiasis Cholecystektomia w OZP / cholecystectomy in patients with AC Cholecystektomia pêcherzyka marsko-kamiczego / cholecystectomy in patients with CSC Cholecystektomia z kamic¹ P¯W / cholecystectomy in patients with CBDS Cholecystektomia ogó³em / cholecystectomy in general

Grupa / Group I Grupa / Group II cholecystekto- cholecystekto- cholecystekto- cholecystektomia laparosko- mia klasycz- mia laparosko- mia klasyczpowa / LC na / CC powa / LC na / CC 1061 249 125 114

- ściana grubości >4 mm, pęcherzyk wypełniony treścią zastoinową lub ropną, wysięk śródścienny lub przyścienny - 290 chorych (12,5%) zakwalifikowano do leczenia metodą laparoskopową, w tym w I grupie 193, co stanowiło 14% operowanych, w grupie II – 97, czyli aż 38% poddanych zabiegowi laparoskopowemu. Następnych 237 chorych z objawami OZP zakwalifikowano do klasycznej cholecystektomii z uwagi na istnienie objawów zapalenia otrzewnej, podejrzenie rozlanej postaci zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka lub ropnia okołopęcherzykowego, narastającej bilirubiny, dużych zmian zapalnych całkowicie utrudniających interpretację szczegółów anatomicznych oraz zabieg w warunkach ostrego dyżuru lub brak zgody chorego na leczenie metodą laparoskopową.

Pęcherzyk marsko-kamiczy w przebiegu przewlekłego zapalenia potwierdzono w badaniu usg u 84 chorych (3,6%). Do cholecystektomii laparoskopowej zakwalifikowano wstępnie 62 osoby (74%), w grupie I – 52 (3,8%), w grupie II – 10 osób (3,9%).

Spośród wszystkich chorych poddanych ChL stwierdzono u 138 (6%) we wstępnych badaniach kamicę przewodową lub poszerzenie PŻW >10 mm. U 99 pacjentów przed ChL wykonano skuteczną endoskopową papillotomię, w tym u 75 chorych z grupy I oraz 24 z grupy II. Cholecystektomia przeprowadzana zwykle była w drugim dniu po papillotomii. 39 chorych z kamicą pęcherzyka i poszerzonym przewodem żółciowym wspólnym zakwalifikowano w tym okresie do klasycznej cholecystektomii z kontrolą dróg żółciowych z uwagi na niepowodzenie papillotomii, istnienie przeciwwskazań

193

144

97

103

52

37

9

11

75

29

24

10

1381

459

255

238

290 patients (12.5%) were classified to treatment with LC, 193 in group I, which accounted for 14%, and 97 in group II, which accounted for 38% of patients treated with LC. 237 patients were classified to classical cholecystectomy due to the occurrence of peritonitis symptoms, suspicion of diffuse gangrenous cholecystitis or presence of pericholecystical abscess symptoms, signs of hyperbilirubinemia or large inflammatory changes, which preclude the interpretation of anatomical details and intervention in emergency cases or lack of patients consent to LC treatment.

Cirrhotic cholecystolithiasis during the course of chronic inflammation was confirmed by means of ultrasonography in 84 patients (3.6%). Initially, 62 subjects (74%) were classified to LC, 52 (3.8%) in group I, and 10 (3.9%) in group II. Amongst all patients treated with LC, choledocholithiasis or CBD dilatation over 10 mm were visualized during initial investigation in 138 (6%) cases. Endoscopic sphincterotomy was performed before LC in 99 patients: 75 in group I, and 24 in group II. LC was usually performed on the second day after papillotomy.

During that period, 39 patients with cholelithiasis and enlarged CBD were classified to classical cholecystectomy with CBD exploration due to endoscopic papillotomy failure, contraindications to that sort of treatment or lack of patient’s consent (in group I- 29, and in group II – 10 subjects).

In both age groups we evaluated the number and cause of executed conversions, hospitalization after the intervention, and the qu-

712

G. Ćwik i wsp.

do jej wykonania lub brak zgody chorego (w grupie I – 29, a w grupie II – 10 chorych).

W obu grupach wiekowych oceniono liczbę wykonanych konwersji i ich przyczyny, czas pobytu po zabiegu, liczbę powikłań pooperacyjnych zarówno miejscowych, jak i ogólnych.

Na kontrolne badanie w 30 dni po operacji zgłosiło się 1685 osób, co stanowi 72% operowanych. W obrazie usg oceniano stan loży po cholecystektomii, szerokość i przebieg PŻW oraz wygląd i wymiary trzustki.

Wyniki badań zostały opracowane statystycznie według testu Chi2.

antity of both local and general postoperative complications.

1685 patients attended the follow-up examination 30 days after surgery, which amounted to 72% of operated patients. US was used to evaluate the condition of the postcholecystectomy site, the width and anatomy of the common bile duct and the echogenity and size of the pancreas.

Study findings were statistically described by means of the Chi2 test.

WYNIKI

Laparoscopic cholecystectomy was most often applied in patients with uncomplicated cholelithiasis, which was observed in 1186 patients (1061 in group I and 125 in group II).

There were 23 cases of conversion, which corresponds to about 2% of operated cases. Hospitalization after surgery amounted to 2.4 days on average in group I and 3.3 - in group II (p< 0.53, test Chi2).

290 patients with acute cholecystitis operated by means of laparoscopic cholecystectomy were not a homogenous group, especially with respect to the intensity of symptoms. In all patients, however, we observed more intensive typical location pain complaints, periodically or constantly increased body temperature, increased leucocytosis over 10x109/L, and features of AC already described during ultrasonography. In this group conversion was necessary in 45 patients (15.5%), in comparison to 2% of patients with uncomplicated cholelithiasis (p< 0.001 Chi2 test).

Comparing age groups: in group I we noted 27 conversions (14%), and in group II – 18 (18.5%) conversions (p< 0.001 Chi2 test).

In cases with acute cholecystitis the most frequent cause of conversion included lack of full cystic duct identification (38%) and a flaccid, gangrenous gallbladder (27%) found during the initial phase of LC. Gallbladder ultrasound image change analysis performed each time before the intervention, demonstrated most frequent aberrations concurrent with cases of conversion: pericholecystical exudation - 57%, difficulties in the estimation of anatomical structures connected with local inflammatory conditions - 49%, thickening of the gallbladder wall >6 mm - 43%, and less often intramural exudation and pericholecystical abscess.

Cholecystektomia laparoskopowa najczęściej wykonywana była u chorych z niepowikłaną kamicą pęcherzyka u 1186 chorych (grupa I - 1061, grupa II - 125). Zanotowano 23 przypadki konwersji, co stanowi ok. 2% operowanych. Okres hospitalizacji po operacji - w grupie I średnio 2,4 a w grupie II - 3,3 dnia (p< 0,53 test Chi2).

290 chorych poddanych cholecystektomii laparoskopowej z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka stanowiło grupę niejednolitą szczególnie pod względem stopnia nasilenia objawów. U wszystkich jednak stwierdzano pojawienie się wzmożonych dolegliwości bólowych o typowym umiejscowieniu, okresowo lub stale podwyższoną temperaturę ciała, podwyższoną leukocytozę > 10x109/L, oraz opisywane już cechy obrazu OZP w badaniu usg. W grupie tej zaistniała konieczność konwersji u 45 pacjentów (15,5%) w porównaniu do 2% u chorych z niepowikłaną kamicą pęcherzyka (p< 0,001 test Chi2). Porównując grupy wiekowe – w grupie I stwierdzono 27 konwersji (14%), u chorych po 65 r. ż. – 18 (18,5%) (p< 0,001 test Chi2).

W przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, w których doszło do konwersji, najczęstszą jej przyczyną był brak pewnej identyfikacji przewodu pęcherzykowego (38%) oraz wiotki, zgorzelinowy pęcherzyk (27%) stwierdzane we wstępnej fazie laparoskopii. Analizując obraz zmian w badaniu usg przeprowadzanym każdorazowo przed zabiegiem, najczęstszymi odchyleniami współistniejącymi z przypadkami konwersji były: wysięk przyścienny 57%, utrudniona ocena struktur anatomicznych związana z istniejącym miejscowo stanem zapalnym 49%, pogrubienie ściany pęcherzyka powyżej 6 mm - 43%; rzadziej określano wysięk śródścienny oraz ropień okołopęcherzykowy.

RESULTS

713

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

U wszystkich 61 chorych zakwalifikowanych do ChL z marsko-kamiczym pęcherzykiem stwierdzono typowy obraz w badaniu usg - pogrubiała, hiperechogeniczna ściana, pęcherzyk bez obecności żółci, obkurczony na złogach. W grupie tej zaistniała stosunkowo duża liczba konwersji – 16, co stanowi 26% (p< 0,001 test Chi2). Zanotowano również powikłania, włącznie z uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego (4 chorych). Większość przypadków odnotowano w grupie I. Przyczyną konwersji w trakcie ChL przy przewlekłym zapaleniu pęcherzyka były najczęściej nasilone zmiany bliznowate, uniemożliwiające identyfikację struktur trójkąta Calota, a w badaniu usg utrudniona ocena okolicy szyi, duże zniekształcenie ściany pęcherzyka oraz w mniejszym odsetku pogrubienie ściany.

W okresie pooperacyjnym stwierdzono dość dużą liczbę powikłań, najwięcej w grupie II po 65 r. ż. operowanych metodą klasyczną. Stosunkowo najmniejszą liczbę powikłań zaobserwowano u chorych leczonych metodą laparoskopową zarówno miejscowych, jak i ogólnych.

Powikłania przedstawiono w tab. 2 i 3.

Istotnym elementem całości procesu leczenia jest okres hospitalizacji po zabiegu. Wynik ten zależy głównie od rodzaju przeprowadzonej operacji (tab. 4).

Spośród wszystkich chorych poddanych ChL, którzy zgłosili się do kontrolnego badania usg w 30 dni po zabiegu, u 27 osób stwierdzono poszerzenie PŻW >10 mm. Endoskopowej papillotomii wymagało jedynie 11 chorych, co stanowi 0,7% skontrolowanych (porównywalnie w obu omawianych grupach).

In all 61 patients with cirrhotic-stone cholecystitis (CSC) classified to LC, a typical US image was found: thickened, hiperechogenic wall, gallbladder without bile, constricted on stones. In that group a relatively large number of conversions - 16 - occurred, which accounted for 26% (p< 0.001 Chi2 test). Other complications, including common bile duct lacerations (4 patients) were observed (most cases belonged to group I). Most frequent reasons for conversion during LC in chronic cholecystitis patients included,more intense cicatricial changes precluding the identification of Calot triangle structures, and, during US, impeded evaluation of anatomy in the gallbladder’s neck region, large disfigurement of the gallbladder wall and, to a lesser degree, wall thickening.

During the postoperative period, quite a large number of complications could be observed, most often in group II – patients over 65 by means of the classical method. Comparatively the smallest number of complications, both local and general, was observed in patients treated laparoscopically. Complications are presented in tab. 2 and 3.

An essential element of the whole of process of treatment is the period of hospitalization following surgery. The result mostly depends on the method of operation and is shaped as follows- tab. 4.

Amongst all patients treated with LC, which attended the follow-up US examination 30 days after the intervention, in 27 subjects we noted CBD dilatation exceeding 10mm. Endoscopic sphincterotomy was necessary in 11 patients,

Tabela 2. Powikłania po cholecystektomii laparoskopowej Table 2. Complications after laparoscopic cholecystectomy

Rodzaj powik³ania / Complication Ropienie rany / wound suppuration Krwiak, ropieñ lub zbiornik ¿ó³ci / haematoma, abscess or reservoir of bile Wytrzewienie / eventration Uszkodzenie P¯W / CBD damage Niewydolno æ oddechowa / respiratory insufficiency Niewydolno æ kr¹¿eniowa / circulation insufficiency Niewydolno æ nerek / renal failure Powik³ania zatorowo-zakrzepowe / thromboembolic complications Zgony / deaths Ogó³em powik³ania / complications in general

Grupa I (przed 65 r. ¿.) / Group I (under 65) (%) 1,5 3

Grupa II (po 65 r. ¿.) / p< (test Chi2) Group II (over 65) (%) / (Chi2 test) 2,5 NS 4 NS

0 0,3 2

0 0 5

NS NS 0,02

2

8

0,001

1 2

2 5

NS 0,02

0 11,8

0 28,5

NS 0,001

714

G. Ćwik i wsp.

Tabela 3. Powikłania po cholecystektomii klasycznej Table 3. Complications after classical cholecystectomy

Rodzaj powik³ania / Complication Ropienie rany / wound suppuration Krwiak, ropieñ lub zbiornik ¿ó³ci / haematoma, abscess or reservoir of bile Wytrzewienie / eventration Uszkodzenie P¯W / CBD damage Niewydolno æ oddechowa / respiratory insufficiency Niewydolno æ kr¹¿eniowa / circulation insufficiency Niewydolno æ nerek / renal failure Powik³ania zatorowo-zakrzepowe / thromboembolic complications Zgony / deaths Ogó³em powik³ania / complications in general

Grupa I (przed 65 r. ¿.) / Group I (under 65) (%) 6 3

Grupa II (po 65 r. ¿.) / p< (test Chi2) Group II (over 65) (%) / (Chi2 test) 12 NS 6 NS

1 0,1 2

3 0 11

NS NS 0,0001

3

12

0,003

1 2

5 8

0,01 0,003

0,5 11,6

2 59

NS 0,0001

Tabela 4. Liczba dni hospitalizacji po zabiegu Table 4. Hospitalization following surgery

Rodzaj zabiegu / Operation method Cholecystektomia laparoskopowa / laparoscopic cholecystectomy Cholecystektomia klasyczna / classical cholectystectomy

OMÓWIENIE Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie metodą ogólnie polecaną w każdej grupie wiekowej zarówno w niepowikłanej, jak i powikłanej kamicy pęcherzyka (4, 5, 6, 7, 8, 17, 20). Liczba konwersji w niepowikłanej kamicy jest najczęściej niewielka - w naszym materiale ok. 2% – podobne liczby przedstawiają inne zestawienia, zwykle w granicach 1-6% (4, 5, 7, 8, 13, 14). Konwersje najrzadziej przeprowadzane są u szczupłych kobiet przed 65 r. ż., krótkim wywiadem, przy braku powikłań w obrazie usg (6). W grupie osób w podeszłym wieku częściej stwierdza się złożone schorzenie pęcherzyka i dróg żółciowych, związane jest to z wieloletnim trwaniem kamicy, licznymi przebytymi atakami i przemijającymi stanami zapalnymi (6, 12). Porównując zestawienia, liczbę konwersji u tych chorych określa się na 7 do 14% (1, 2, 3, 9, 11, 12, 14). W naszym materiale wyniosła ona 9,2%.

Inaczej przedstawia się sytuacja w grupie chorych z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka, szczególnie u otyłych mężczyzn po 65 r. ż. (12). W tym przypadku liczba przeprowadzonych konwersji znacznie wzrasta - w naszym materiale 16,5%, tj. liczba porównywalna z in-

Grupa I (przed 65 r. ¿.) / Group I (under 65) (%) 2,4 5,8

Grupa II (po 65 r. ¿.) / Group II (over 65) (%) 3,3 7,1

which is only 0.7% of controlled patients (comparable in both discussed groups).

DISCUSSION Laparoscopic cholecystectomy is nowadays a generally recommended method in every age group, both in uncomplicated and complicated cholelithiasis (4, 5, 6, 7, 8, 17, 20). The number of conversions in uncomplicated cholelithiasis is most often insignificant - nearly 2% in our material, other complications present similar numbers, usually within 1-6% (4, 5, 7, 8, 13, 14). Conversions are most seldom performed in slim women under 65, with short anamnesis and without ultrasound image complications (6). In elderly patients, complicated ailment of the gallbladder and the bile ducts were most often identified, which is related to many year’s occurrence of gall stones and numerous bouts of the disease and transient inflammatory conditions (6, 12). The number of conversions in these patients is estimated at 7 to 14% (1, 2, 3, 9, 11, 12, 14). In our material it was 9.2%.

The situation in patients with acute cholecystitis symptoms is different, especially in obese men over 65 (12). The number of conver-

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

nymi ośrodkami, gdzie wynosi ona 12-19,5% (8, 11, 18). Wśród przyczyn można wymienić czas trwania ostrych objawów. Część autorów uważa, że optymalnym okresem do operacji OZP jest 72 do 96 godzin od momentu hospitalizacji, później liczba powikłań znacznie wzrasta (6, 10). Kolejną przyczyną rosnącej liczby konwersji jest stopień uszkodzenia ściany pęcherzyka żółciowego (6, 7, 8). Pęcherzyk zgorzelinowy jest tego częstym przykładem z uwagi na zniszczenie ciągłości ściany, wiotkość i skłonność do rozrywania w czasie retrakcji i usuwania.

Stan zapalny ściany pęcherzyka, jej znaczne pogrubienie oraz nacieczenie szyi i elementów trójkąta Calota stanowi kolejną przyczynę zwiększonej liczby konwersji (1, 4, 6). Duże zmiany w tej okolicy skłoniły niektórych autorów do wykonywania niekonwencjonalnych operacji, jak np. przezskórnej cholecystostomii (18, 19). Główną przyczyną takich decyzji są zwykle trudności z identyfikacją stosunków anatomicznych i możliwość popełnienia błędu jakim jest uszkodzenie istotnych struktur anatomicznych, głównie PŻW i tętnicy wątrobowej oraz często ciężki ogólny stan chorego, zwłaszcza w grupie chorych powyżej 65 r. ż. Uszkodzenie przewodu żółciowego zdarza się najczęściej przy 25 pierwszych ChL, rzadziej u doświadczonych laparoskopistów, którzy w prawidłowy sposób potrafią ocenić niebezpieczeństwo i dokonać konwersji (6).

Porównując liczbę konwersji w przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (I grupa 14 i II grupa 18,5%) stwierdzamy, że jest ona wyższa u osób po 65 r. ż. Sięga nawet 19 do 28% w innych opracowaniach (1, 2, 3, 8, 10, 12).

W dalszym ciągu w grupie chorych w podeszłym wieku wykonuje się dużo klasycznych cholecystektomii. Związane jest to najczęściej, podobnie jak i w naszym materiale, ze znacznie większą liczbą przypadków powikłanej kamicy, częstszych operacji z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka. Operacje w niepowikłanej kamicy najczęściej wykonuje się u chorych w średnim wieku (5, 7, 11, 14, 19).

Znaczne pogrubienie ściany pęcherzyka oraz objawy podobne do stanu zapalnego u osób po 60 r. ż. mogą być charakterystyczne dla raka pęcherzyka, ma to miejsce u 3-10% chorych (13). Rak pęcherzyka jest przeciwwskazaniem do ChL, która zwykle przyczynia się do powstania rozsiewu wewnątrzotrzewnowego oraz w

715

sion considerably increases in such cases - in our material 16.5%, and this is a number comparable to other centres, where it ranged between 12 - 19.5% (8, 11, 18). The duration of acute symptoms can be an important cause of conversion. Some authors claim that the optimum period for operating patients with acute cholecystitis is 72 to 96 hours since hospitalization, later the quantity of complications considerably increases (6, 10). Another reason for the growing number of conversions is the extent of damage to the gallbladder wall ( 6, 7, 8). Gangrenous gallbladder is a frequent example of that due to the disruption of wall continuity, flaccidity and inclination towards getting torn during retraction and removal.

The inflammatory condition of the gallbladder wall, its considerable thickening and infiltration of the neck and Calot triangle elements is another reason for an increased number of conversions (1, 4, 6). Large changes in this area induced some authors to perform unorthodox operations, e.g. percutaneous cholecystostomy (18, 19). The main reason for such decisions usually include difficulties with the identification of anatomical relations and the possibility of making an error, which damages essential anatomical structures, mostly CBD and the hepatic artery, severing the patients condition, especially in the group of subjects above 65 years. CBD damage most often takes place during the first 25 laparoscopic cholecystectomies, seldomly with experienced surgeons, who are able to evaluate the danger correctly and to carry out a conversion (6).

Comparing the number of conversions during the course of acute cholecystitis ( group I - 14 and group II – 18.5%), it was higher in subjects above 65 years. It amounted to 19-28% in other studies (1, 2, 3, 8, 10, 12).

In the group of elderly patients many classical cholecystectomies are still performed. It is most often connected, similarly to our material, with a considerably greater number of complicated cholelithiasis cases and with more frequent operations in patients with acute cholecystitis. Operations in uncomplicated cholelithiasis are most often performed in middleaged patients (5, 7, 11, 14, 19).

Considerable thickening of the gallbladder wall and symptoms similar to an inflammatory condition in subjects over 60 years can be characteristic of gallbladder cancer and are observed in 3 - 10% of patients (13). Gallblad-

716

G. Ćwik i wsp.

kanałach po trokarach. Jeżeli nowotwór został odkryty w trakcie ChL, w każdym przypadku wskazana jest konwersja i wykonanie radykalnego zabiegu, włącznie z wycięciem kanałów po trokarach (13).

Kamica przewodowa stwierdzana zwykle w 10-12% nie jest przeciwwskazaniem do ChL, o ile złogi zostaną usunięte przed zabiegiem na drodze endoskopowej papillotomii. Zasadniczą sprawą jest określenie wskazań do papillotomii. Podstawowym badaniem jest usg, które ma jednak swoje ograniczenia przy ocenie przewodu żółciowego. Czułość badania określona została na 68 do 94%. Dodatkowo należy ocenić poziom bilirubiny, fosfatazy, lipazy, transaminaz, prześledzić przebieg choroby (6, 14, 15, 16).

Obecnie coraz częściej spotyka się pogląd, iż u chorych po endoskopowym usunięciu złogów z PŻW i po ustąpieniu objawów kolki, nie przeprowadza się w większości przypadków cholecystektomii jeśli istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego (14, 16).

Porównując liczbę powikłań pomiędzy dwoma grupami należy podkreślić, iż u osób po 65 r. ż. jest ona znacznie wyższa, nawet 4 lub 5krotnie. Występuje najczęściej w grupie powikłań głównych, takich jak niewydolność oddechowa, niewydolność układu krążenia oraz przy powikłaniach zakrzepowo-zatorowych. Przyczyną tego jest zazwyczaj ciężki stan ogólny chorych trafiających na oddział w przebiegu ostrego schorzenia, ograniczona wydolność narządowa, stres okołooperacyjny, długotrwały zazwyczaj przebieg choroby oraz zbyt późne zgłoszenie się na zabieg. Liczba głównych powikłań może podobnie jak i w naszym materiale osiągać 12 do 18% (1, 9, 11, 14, 17, 20), a w grupie z ostrym zapaleniem pęcherzyka do 23,6% (10, 11).

W grupie chorych po 65 r. ż. leczonych metodą laparoskopową zdecydowanie rzadziej (o 50%) występują główne powikłania pooperacyjne. Miejscowe powikłania po zabiegu ChL są rzadko spotykane, inaczej niż to ma miejsce po klasycznej operacji (9, 11).

Okres hospitalizacji po zabiegu wynosi po ChL w naszym materiale 2,4 dnia dla grupy I i 3,3 dla grupy II. Czas ten wydłuża się znacznie po operacji klasycznej, w grupie I średnio do 5,8, a w grupie II do 7,1 dnia. Wyniki są porównywalne z innymi opracowaniami, gdzie czas hospitalizacji po klasycznej cholecystektomii może dochodzić średnio nawet do 10 dni po zabiegu (9, 10, 11).

der cancer is a contraindication to LC, which usually contributes to intraperitoneal dissemination and one in trocar canals. If cancer was diagnosed during LC, in every case conversion and radical intervention are indicated including the excision of trocar canals (13).

Choledocholithiasis usually observed in 10 - 12% of cases is not a contraindication to LC, as long as stones are removed prioe to surgery by means of endoscopic sphincterotomy (ES).

It is essential to specify indications towards ES. The basic role is played by ultrasound investigations. However, it has its limitations in the evaluation of CBD. The sensitivity of the investigation was defined at 68 to 94%. Additionally, bilirubin, alkaline phosphatase, lipase, transaminases levels should be examined and the history of the disease traced (6, 14, 15, 16).

Nowadays, it is more and more often claimed that in patients after ES and CBD stone removal, and when symptoms of hepatic colic have stopped, cholecystectomy is not normally performed if there are contraindications to general anaesthesia (14, 16).

Comparing the number of complications between the two groups, it should be emphasised that it is 4 to 5-fold greater in patients over 65 years. It is most often caused by general complications, such as respiratory and circulatory failure, as well as thrombo-embolic complications. It is brought about by the serious general condition of patients who arrive to the department with an acute condition, by reduced organ efficiency, operative stress, long duration of the disease and late admission for surgery. The number of major complications can, as in our material, amount to 12-18% (1, 9, 11, 14, 17, 20), and in the group with AC -to 23.6% (10, 11).

In the group of patients over 65 years treated by means of laparoscopy, main postoperative complications occur much less frequently (about 50%). Local complications after LC are seldom met, in contrast to classical surgery (9, 11).

Hospitalization following LC in our material amounted to 2.4 days for group I and 3.3 days for group II. This time is considerably longer after a classical operation: 5.8 days on average in group I and 7.1 days in group II. Results are comparable with other studies, where hospitalization following classical cholecystectomy can extend to as many as 10 days (9, 10, 11).

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

717

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Cholecystektomia laparoskopowa jest zabiegiem polecanym w objawowej kamicy u chorych powyżej 65 r. ż., bezpiecznym w rękach doświadczonego chirurga laparoskopowego, powodującym mały uraz operacyjny.

2. Stosunkowo niewielka liczba konwersji związana jest głównie z ostrym zapaleniem pęcherzyka.

3. Po operacji ChL stwierdza się małą liczbę powikłań miejscowych i ogólnych.

4. Na uwagę zasługuje krótki okres hospitalizacji po zabiegu.

1. LC is the intervention recommended in symptomatic cholelithiasis in patients over 65 years, safe when carried out by an experienced surgeon, causing little operative trauma.

2. A comparatively small number of conversions is mostly connected with acute inflammation of the gallbladder.

3. After LC a small number of local and general complications are observed.

4. The short hospitalization period after surgery deserves special attention.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chen A, Daley J, Pappas T i wsp.: Growin use of laparoscopic cholecystectomy in the National Veterans affairs surgical risc study. Ann Surg 1998; 227: 12-24.

2. Golden W, Cleves M, Johnston J: Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1380-83.

3. Saxe A, Lawson J, Phillips E: Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 65 or older. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 215-19.

4. Bandurski R, Zalewski B, Kamocki Z i wsp.: Laparoskopowa cholecystektomia - przyczyny konwersji i postępowanie chirurgiczne. Wiad Lek 1997; 50 SU: 231-34.

5. Fiore N, Ledniczky G, Wiebke E i wsp.: An analysis of perioperative cholangiography in one thousand laparoscopic cholecystectomies. Surgery 1997; 122: 817-23.

6. Fried G, Barkun J, Sigman H i wsp.: Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994; 167: 35-41.

7. Modrzejewski A, Borowski M, Michalak T: Cholecystektomia laparoskopowa. Doświadczenie własne z 1000 operacji. Pol Przeg Chir 1994; 66: 21221.

8. Sikora S, Kumar A, Saxena R i wsp.: Laparoscopic Cholecystectomy – can conversion be predicted?

World J Surg 1995; 19: 858-60.

9. Firilas A, Duke B, Max M: Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc 1996; 10: 3336.

10. Laycock W, Siewers A, Birkmeyer Ch i wsp.: Variation in the use of Laparoscopic Cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis. Arch Surg 2000; 135: 457-62.

Pracę nadesłano: 30.04.2001 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

11. Lulian J, Sanchez-Bueno F, Parrilla P i wsp.: Laparoscopic vs. open cholecystectomy in patients aged 65 and older. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 208-10.

12. Bratzler D, Murray C: Laparoscopic cholecystectomy in older medicare patients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 1157-58.

13. Liu K, Richter H, Cho M i wsp.: Carcinoma involving the gallbladder in elderly patients presenting with acute cholecystitis. Surgery 1997; 122: 74856.

14. Sugiyama M, Atomi Y: Treatment of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients. Arch Surg 1997; 132: 1129-33.

15. Welbourn C, Mehta D, Armstrong P i wsp.: Selective preoperative endoscopic retrograde cholangiography with sphincterotomy avoids bile duct exploration during laparoscopic cholecystectomy.

Gut 1995; 37: 576-79.

16. Hammarstrom LE, Holmin T, Stridbeck H: Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ. Scan J Gastroenterol 1996; 31: 294-301.

17. Giurgiu DI, Marguiles DR, Carroll BJ i wsp.: Laparoscopic common bile duct exploration: Longterm outcome. Arch Surg 1999; 134: 839-44.

18. Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y: Is percutaneous cholecystectomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg 1998; 22: 459-63.

19. Chang L, Moonka R, Stelzner M: Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in Veteran patients. Am J Surg 2000; 180: 198-202.

20. Milheiro A, Sousa CF, Oliveira L i wsp.: Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Br J Surg 1996; 83: 1059-61.

718

G. Ćwik i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest ważnym uzupełnieniem polskiego bogatego już piśmiennictwa dotyczącego chirurgii pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza że rzadko podejmowany jest w polskim piśmiennictwie naświetlony problem operacji laparoskopowej u chorych w wieku starszym. Odnowienie zainteresowania tą codzienną dziedziną chirurgii powodowane jest powszechnym wprowadzeniem nowej, i jeszcze stosunkowo młodej, metody chirurgicznej usuwania pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową. Pojawiło się wiele analiz statystycznych i badań porównujących wszelkie możliwe aspekty (wskazania, wyniki, powikłania, analizy ekonomiczne, analizy satysfakcji pacjentów itp.) cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej. Odżyły dyskusje o zaletach i wadach każdej z nich.

Omawiana praca należy do tej kategorii badań porównawczych i chociaż tytuł jej eksponuje problem wieku chorych, to w istocie wykracza ona poza problem chorych w wielu starszym i jest zestawieniem dziewięcioletnich doświadczeń jednego ośrodka opartych na 2333 operacjach wycięcia pęcherzyka żółciowego, w tym 1636 metodą laparoskopową. Przesłanie jakie komunikują Autorzy w zasadzie nie odbiega od przyswojonych już przez polskich chirurgów przekonań o zaletach cholecystektomii laparoskopowej: o szybszym zdrowieniu, wczesnym „uruchamianiu” chorych w okresie pooperacyjnym, a co za tym idzie - mniejszej liczbie powikłań ze strony układu oddechowego, co u chorych w wieku starszym ma szczególne znaczenie, jak i o mniejszej liczbie przypadków zakażeń rany pooperacyjnej w porównaniu z szerokim dostępem laparotomijnym. Owe „medyczne” zalety korelują z organizacyjno-administracyjnymi. Szybsze zwolnienie drogiego łóżka chirurgicznego i szybszy powrót chorego do pracy powodują określone efekty ekonomiczne.

Wymowa liczb nie jest wszak jednoznaczna.

Największe różnice na korzyść cholecystektomii laparoskopowej dotyczą czasu hospitalizacji (średnio 2,4 dnia dla cholecystektomii laparoskopowej i 5,8 dla tradycyjnej u chorych do 65 r. ż. i odpowiednio 3,3 i 7,1 dla chorych w wieku powyżej 65 lat). Inne, chirurgiczne wskaźniki zestawień, takie jak częstość zakażenia rany operacyjnej, występowania krwiaka lub kolekcji żółci, uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, powikłań oddechowych czy zakrzepowo-zatorowych różnią się w grupach głów-

The paper is an important supplement to the already rich Polish bibliography on the surgery of the gallbladder, particularly in view of relatively scarce coverage of the problem of laparoscopic interventions in elderly. A renewed interest for this everyday branch of surgery goes from an universal adoption of a new and yet juvenile surgical technique of removal of the gall bladder from the laparoscopic approach. Several statistical analysis and research papers appeared comparing all possible aspects (indication, results, complications, cost efficiency, patient’s satisfaction etc.) of classical against laparoscopic cholecystectomy. Discussions on advantages and disadvantages of each of the method invigorated.

The commented paper belongs to this category of comparative studies, and even if the title emphasizes the problem of the patients’ age, in reality it extends the problem of ageing patients but represents a nine years experience of the single center based on 2333 cholecystectomies including 1636 laparoscopic ones. The message communicated by authors in principle does not deviate from views already adopted by Polish surgeons on benefits of laparoscopic cholecystectomy: such as faster convalescence, earlier postoperative mobilization of the patients and, in consequence, decreased number of respiratory complications (a significant factor in elderly patients) as well as less surgical wound infections as compared with more extended laparotomies. These „surgical” benefits correlate with administrative and organizational ones. The shorter occupancy of expensive surgical bed and quicker return of the patient to work bring an explicit economic effect.

Although a connotation of the figures is not necessarily unambiguous. The prevalent differences in support of laparoscopic cholecystectomy is a length of hospitalization (average 2.4 days for laparoscopic cholecystectomy and 5.8 days for the traditional one in patients up to 65 and 3.3 and 7.1 respectively in patients above this age). All other „surgical” parameters in this comparison such as wound infection, hematoma, bile collection, common bile duct lesion, respiratory or thromboembolic complications differed in group only for elderly patients who underwent the traditional „open” cholecystectomy. (The total number of complications in the group of laparoscopic cholecy-

Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia

nie w odniesieniu do chorych w wieku powyżej 65 r. ż. operowanych tradycyjną metodą „otwartą”. (Ogółem powikłań w grupie cholecystektomii laparoskopowej u chorych do 65. r. ż. obserwowano 11,8%, a powyżej 65 lat 28,5% i w grupie cholecystektomii tradycyjnej odpowiednio – 11,6% i aż 59% u chorych w wieku starszym!).

Ten zaskakująco wysoki odsetek powikłań (59%) u chorych starszych wart jest komentarza. Na sumaryczny wysoki odsetek powikłań w materiale autorów znaczny wpływ ma niewydolność krążenia (12% w cholecystektomii tradycyjnej i 8% w laparoskopowej). Dotyczy on grupy chorych w wieku starszym (bo w wieku do 65 lat odpowiednio 3 i 2%). Zatem nie tyle rodzaj operacji, ile wiek chorych ma tu znaczenie zasadnicze. O ile zaburzenia oddechowe można odnieść do powikłań związanych z typem operacji (większa rana operacyjna, trudności wentylacji, wydłużony i wymuszony reżim łóżkowy), to nie dość precyzyjnie zdefiniowane zaburzenia krążenia nie mieszczą się w tym schemacie. Zwłaszcza, że różnice w rozległości interwencji chirurgicznej między operacją laparoskopową a niepowikłaną tradycyjną nie są tak znaczne, aby miały decydować o obciążeniu układy krążenia.

Zwracam uwagę na ten fakt, aby nie odnieść nieuzasadnionego ani w badaniach, ani w obserwacjach wrażenia, że cholecystektomia tradycyjna (stale jeszcze zwana klasyczną) przyczynia się do powikłań krążeniowych. Nie zmienia to ostatecznego i najważniejszego wniosku płynącego z pracy i formułowanego przez jej Autorów, że ze względu na to, że chorzy na ogół lepiej znoszą operację z dostąpu laparoskopowego od operacji z dostępu laparotomijnego cholecystektomia laparoskopowa u chorych w wieku starszym jest operacją zalecaną pod warunkiem, że pole operacyjne jest przejrzyste, a kamica pęcherzyka żółciowego – nie powikłana.

W piśmiennictwie podnoszone są także inne aspekty operacji u chorych w wieku starszym.

Mianowicie, że statystycznie więcej jest w tej grupie zmian zaawansowanych (długotrwałe wywiady, większe zaawansowanie procesu zapalnego, współistnienie kamicy przewodowej) lub nierozpoznanych raków pęcherzyka żółciowego, co może ograniczać wskazania do operacji laparoskopowej, zwłaszcza przy stale niejasnej roli insuflacji jako czynnika sprzyjającego rozsiewowi procesu nowotworowego. Pogląd o przeciwwskazaniach do operacji laparoskopowej w przypadkach raka pęcherzyka żółciowe-

719

stectomy with patients up to 65 years of age ranged in 11.8%, and in group of patienst above this age - 28.5%. For the group of traditional cholecystectomy – 11.8% and as high as 59% respectively in elderly patients). This surprisingly high rate (59%) of complications in elderly patients deserves a comment.

The high total rate of complications in this series depends upon circulatory insufficiency (12% for traditional and 8% for laparoscopic cholecystectomy. But this is valid for the group of elderly (in the group up to 65 this complications occur in 3 and 2% respectively).

Thus, the type of surgery is not as significant as the patient’s age. Whereas the respiratory complications could be induced by the surgical method (the larger surgical wound, respiratory difficulties, prolonged and imposed bed regime), than not precisely defined circulatory disorders do not fit this scheme. Especially that differences in the magnitude of operation between both type of modalities (laparoscopic and simple traditional cholecystectomy) are not so substantial than could decide on cardiovascular burden. I am emphasizing this fact to avoid un unjustified impression, either in research or in practice, that the traditional cholecystectomy (still called traditional) makes for circulatory complications. This does not change the ultimate and most important conclusion of the paper dormulated also by the authors, that in general elderly patients better tolerate laparoscopy than laparotomy operation thus the laparoscopic cholecystectomy is an operation of preference. Provided however that the operation field is transparent and cholecystolythiasis is not complicated. In literature some other points of surgery in aging patients are emphasized: in this age group the higher statistical probability of advanced pathology (the longer history, more advanced inflammatory changes, coexistence of choledocholythiasis ) or undiagnosed gallbladder carcinomas, all this can constrain the indication for laparoscopic operation. Particularly in face of still ambiguous role of insufflation as a spreading factor of the neoplasmatic process. Some supporters of the laparoscopic technique do not share the view that the laparoscopic cholecystectomy in presence of cancer the gallbladder is contraindicated. Especially, that in many other branches of oncology surgery (i.e. cancer of the colon) laparoscopic technique is gaining a sustainable position. Nobody however deny that

720

G. Ćwik i wsp.

go przez wielu zwolenników cholecystektomii laparoskopowej nie jest podzielany. Tym bardziej, że w wielu innych dziedzinach chirurgii onkologicznej (np. rak jelita grubego) chirurgia laparoskopowa zyskuje coraz trwalsze miejsce. Nikt jednak nie neguje, że indywidualna ocena i możliwości chirurga są w wyborze metody czynnikiem decydującym. Zwracają na to także uwagę Autorzy, których opinia oparta na znacznym doświadczeniu własnym zasługuje na uwagę.

Stale najważniejszym i najgroźniejszym powikłaniem cholecystektomii jest uszkodzenie dróg żółciowych (w polskiej terminologii znane także jako „kalectwo” dróg żółciowych). Występuje ono w zależności od wskazań do wycięcia pęcherzyka żółciowego oraz ośrodka w 0,2-0,5% cholecystektomii i jest prawie czterokrotnie wyższe w operacjach laparoskopowych (u Autorów omawianej pracy 0,1% w cholecystystektomii klasycznej i 0,3% - w laparoskopowej). Często też nie jest rozpoznawane w czasie operacji (1, 2). Duża metaanaliza zbiorów została ogłoszona w Annals of Surgery (1996), gdzie na liczbie 78747 laparoskopowych cholecystektomii odsetek uszkodzeń dróg żółciowych wynosił 0,350,47%. Jednocześnie wykazano, że dane te z powodu niedokładności zgłaszania powikłań i braku obserwacji odległych są niedoszacowane (3). Owa zwiększona liczba uszkodzeń przewodu żółciowego w cholecystektomii laparoskopowej związana jest z brakiem należytego doświadczenia w okresie opanowywania nowej metody przez dużą liczbę chirurgów. Mimo to istnieją też powody obiektywne takiego stanu rzeczy.

Okolica więzadła wątrobowo-dwunastniczego, ze względu na ważne znajdujące się tu i występujące w różnych odmianach anatomicznych i różnym położeniu względem siebie żyłę wrotną, tętnicę wątrobową i przewody żółciowe, niekiedy trudno dostępne w małym polu operacyjnym, wymaga od chirurga szczególnej uwagi i doświadczenia.

Przedstawione doświadczenie dostarcza cennych informacji do przemyśleń. Jest ważną publikacją na rzecz racjonalnego promowania la-

in choosing the surgical method an individual assessment of the case, as well as surgeon’s capabilities are decisive. This point is raised also by the authors, whose extensive experience deserves a special attention.

The most important and hazardous complication of cholecystectomy is lesion of the bile ducts. Depending on the indications to cholecystectomy and on the center it occurs in 0.20.5% of cholecystectomies and is almost four times higher in laparoscopic surgery (1, 2).

Large meta-analysis data were published in the Annals of Surgery (1996), where on 78747 laparoscopic cholecystectomies - 0.35-0.47% bile ducts lesion were recorded. At the same time it has been stated that data due to reporting inconsistency and lacking a distant follow up are underestimated (3) . The increased number of bile ducts lesions attributed to laparoscopic cholecystectomy could result from a lacking experience in the period of adopting the new method by numer of surgeons. Nonetheless there are also objective reasons for such a state of affairs. The hepato-duodenal ligament area due to important anatomical structures contained with their variant topographic relationship between portal vein, hepatic artery and bile ducts sometimes being hardly accessible in the limited operation space, require form the surgeon especial attention and experience.

Presented experience provides valuable information inspiring to thoughts. This is an important publication in favour of a rational promotion of laparoscopic method of the gall bladder removal and convincingly supports its employment in aged patients. It is in addition a warning against injudicious indications and lack of respect to anatomy.

paroskopowej metody wycięcia pęcherzyka żółciowego i przekonywująco przemawia za jej stosowaniem u osób starszych. Jest też dodatkowym ostrzeżeniem przed pochopnymi wskazaniami i brakiem respektu do anatomii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Morgenstern L, McGrath MF, Carroll Bjet i wsp.: Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1995; 61(10): 91448.

2. Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS i wsp.: Bile Duct Injures, 1989-1993. A statewide experience. Arch Surg 1996; 131: 382-88.

3. Shea JA i wsp.: Mortality and complications associated with laparoscopic cholectystectomy – a meta analysis. Annals of Surgery 1996; 224(5): 609-20.

Prof. dr hab. Jerzy Szczerbań Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 721–733

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

PIERWSZE W POLSCE POBRANIE WĄTROBY, TRZUSTKI I NEREK OD JEDNEGO DAWCY I UDANE PRZESZCZEPIENIE TYCH NARZĄDÓW CHORYM ZE SCHYŁKOWĄ ICH NIEWYDOLNOŚCIĄ

*GRZEGORZ MICHALAK1, ROMAN KOSTYRKA2, MACIEJ KOSIERADZKI1, ANDRZEJ CHMURA1, MAREK SZOSTEK1, AGNIESZKA KRAWCZYK1, JAROSŁAW CZERWIŃSKI1, JANUSZ WAŁASZEWSKI1, WOJCIECH ROWIŃSKI1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. W. Rowiński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. S. Zieliński

Przeszczepienie trzustki jest obecnie najlepszą metodą leczenia cukrzycy typu I. Nefropatia cukrzycowa rozwija się u połowy chorych otrzymujących insulinę. Udane jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki pozwala na ustąpienie mocznicy oraz uniezależnia od konieczności przyjmowania egzogennej insuliny. Udane przeszczepienie wątroby ratuje życie chorym ze schyłkową jej niewydolnością. Nierzadko zdarza się, że chorzy ze schyłkową niewydolnością wątroby umierają nie mogąc doczekać przeszczepu.

Dlatego też, istnieje konieczność maksymalnego wykorzystywania możliwości pobrania narządów.

We wrześniu 1999 r. doszło do pierwszego w Polsce pobrania wątroby, trzustki i nerek od jednego dawcy i udanego przeszczepienia tych narządów chorym ze schyłkową ich niewydolnością.

Rok po jednoczesnym przeszczepieniu trzustki i nerki chora jest w bardzo dobrym stanie ogólnym.

Poziom kreatyniny w surowicy wynosi 1,15 mg/dl. Poziom glikemii oraz krzywa cukrowa, bez stosowania egzogennej insuliny, są prawidłowe. Podobnie, chora po przeszczepieniu wątroby jest w bardzo dobrym stanie ogólnym, wyszła za mąż i planuje zajście w ciążę.

Słowa kluczowe: pobranie wielonarządowe, przeszczepienie trzustki i nerki, przeszczepienie wątroby FIRST TIME IN POLAND SIMULTANEOUS RETRIEVAL OF LIVER, PANCREAS AND KIDNEYS FROM THE SAME DONOR AND SUCCESSFUL TRANSPLANTATION TO RECIPIENTS WITH ENDSTAGE INSUFFICIENCY OF THOSE ORGANS. Pancreas transplantation is currently the best method of treatment of type I diabetes mellitus. Diabetic nephropathy develops in half of patients treated with insulin. Successful one time transplantation of pancreas and kidney allows cessation of uraemia and dependency of administering insulin. Successful liver transplantation saves the lives of patients with its end-stage insufficiency. Not very often happens, that patients with end-stage liver failure die because of the lack of the organ for transplantation. Therefore, there is a necessity for maximum use of all the possible organs for retrieval.

In September 1999, we have accomplished for the first time in Poland, simultaneous retrieval of liver, pancreas and kidneys from the same donor and successful transplantation to the recipients with the end-stage insufficiency of those organs.

A year after the simultaneous pancreas and kidney transplantation, the patient is in very good physical condition. Creatinin level in blood serum is 1.15 mg/dl. The level of fasting blood sugar and i.v. glucose tolerance test are correct without the necessity for administering insulin. At the same time, the patient post liver transplantation is in the best general condition, got married and plans to have a child in the near future.

Key words: multi-organ retrieval, simultaneous pancreas and kidney transplantation, liver transplantation * ze względu na specyfikę tematu, redakcja wyraża zgodę na publikację z uwzględnieniem nazwisk wszystkich autorów

722

G. Michalak i wsp.

Przeszczepienie narządowe trzustki jest, jak dotychczas, jedyną metodą leczenia cukrzycy typu I, zapewniającą długotrwałą kontrolę metabolizmu glukozy. Coraz więcej chorych jest dializowanych z powodu nefropatii cukrzycowej. U chorych na cukrzycę typu I podawanie egzogennej insuliny nie zapewnia dostatecznej kontroli metabolizmu glukozy i nie chroni przed powstaniem powikłań. Nefropatia cukrzycowa, powodująca konieczność leczenia nerkozastępczego, rozwija się u około połowy chorych otrzymujących insulinę. Chorzy ci coraz częściej kwalifikowani są do jednoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki, co jest związane m.in. z poprawą wyników leczenia tą metodą. W 1980 r. roczne przeżycie przeszczepu trzustki wynosiło 21%, w latach 1981-1990 około 70%, w latach 1991-1995 ponad 75% (1, 2).

Udane jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki pozwala na ustąpienie mocznicy oraz uniezależnia od konieczności stosowania egzogennej insuliny (3, 4, 5). W chwili obecnej (październik 2000 r.) zarejestrowanych jest 20 chorych oczekujących na ten złożony przeszczep.

Liczba chorych oczekujących w Polsce na przeszczep wątroby również zwiększa się z roku na rok. Liczba pobranych wątrób do przeszczepienia jest zbyt mała w stosunku do potrzeb w naszym kraju. Nierzadko zdarza się, że chorzy ze schyłkową niewydolnością wątroby umierają nie mogąc doczekać się na przeszczep. Dlatego też istnieje konieczność maksymalnego wykorzystywania możliwości pobrania narządów. W sytuacji, gdy po komisyjnym stwierdzeniu śmierci mózgowej nie ma przeciwwskazań do pobrania poszczególnych narządów, należy dążyć do przeprowadzenia pobrania wielonarządowego. W Polsce w 1998 r. 47% pobrań narządów stanowiły pobrania wielonarządowe. Najczęściej pobierano serce i nerki oraz serce, wątrobę i nerki. W 6 przypadkach pobrano serce, trzustkę i nerki. Dwukrotnie w 1998 r. pobrano od tego samego dawcy serce, wątrobę, trzustkę i nerki. Jednak w obu przypadkach, z różnych przyczyn, nie doszło do udanego przeszczepienia wątroby i trzustki z nerką chorym oczekującym na przeszczep.

MATERIAŁ I METODYKA W dniu 14.09.1999 r. zespół transplantacyjny z Poznania zgłosił do Poltransplantu możliwość pobrania narządów od 32-letniego męż-

czyzny, zmarłego w wyniku urazu czaszkowomózgowego. Po krótkiej koordynacji ustalono, że nie ma przeciwwskazań do pobrania serca, wątroby, trzustki i nerek. W Szczecinie oczekiwała na przeszczep wątroby 23-letnia chora ze schyłkową niewydolnością narządu z powodu marskości pozapalnej. Dzięki uprzejmości chirurgów z ośrodka transplantacyjnego w Poznaniu ustalono, że pobrana trzustka wraz z jedną nerką przekazana będzie dla chorej do Warszawy, dializowanej od 2 lat z powodu nefropatii cukrzycowej. Druga nerka po pobraniu miała oczekiwać w Poznaniu na najlepszego biorcę.

Czas pobrania został ustalony na wczesne godziny ranne 15.09.1999 r. W Kaliszu spotkały się ekipy transplantacyjne z Poznania, Szczecina i Warszawy. Okazało się, że z powodu braku odpowiedniego biorcy, nie jest możliwe pobranie serca w celu przeszczepienia. Ustalono, że serce pobrane zostanie po zakończeniu pobrania wielonarządowego w celu uzyskania zastawek do wszczepienia.

Cięciem pośrodkowym od wcięcia mostka do spojenia łonowego, po przecięciu mostka dotarto do klatki piersiowej. Otwarto jamę otrzewnej. Kontrola narządów obu jam nie wykazała patologii. Przecięto więzadło żołądkowo-okrężnicze uwidoczniając przednią powierzchnię trzustki. Następnie przecięto więzadło sierpowate i lewe trójkątne wątroby, nacięto podłużnie odnogi przepony i przeprowadzono pod aortą tasiemkę. Wypreparowano wszystkie struktury więzadła wątrobowo-dwunastniczego zwracając uwagę na ewentualne odmiany unaczynienia wątroby. Wyizolowano na osobnych lejcach przewód żółciowy wspólny, żyłę wrotną i tętnicę wątrobową wspólną na całej jej długości, która typowo była odgałęzieniem pnia trzewnego. Nie było innego dodatkowego unaczynienia tętniczego wątroby. Zawiązano tętnicę żołądkową lewą. Po rozdzieleniu tkanek wzdłuż krzywizny większej żołądka, przecięciu naczyń żołądkowych krótkich i uniesieniu żołądka, uwidoczniono trzustkę i śledzionę. Uwolniono śledzionę zachowując jej połączenie z ogonem trzustki. Wykonano manewr Kochera wydzielając dwunastnicę i głowę trzustki dośrodkowo. Po przeprowadzeniu tasiemki, wokół części przedodźwiernikowej żołądka i zawiązaniu dystalnego odcinka dwunastnicy podano przez sondę żołądkową do dwunastnicy wodny roztwór betadyny, cefalosporynę II generacji oraz środek przeciwgrzybiczy. Założono cewnik do aorty brzusznej (przez tętnicę

Pierwsze w Polsce pobranie wątroby, trzustki i nerek od jednego dawcy

biodrową wspólną) i do żyły głównej dolnej oraz do żyły krezkowej górnej. Po zawiązaniu aorty, tuż pod przeponą, rozpoczęto płukanie narządów jamy brzusznej in situ zimnym płynem UW. Stwierdzono uszkodzenie ściany żyły krezkowej górnej. Usunięto cewnik z tej żyły i po przecięciu żyły wrotnej tuż za połączeniem żył śledzionowej i krezkowej górnej założono cewnik do żyły wrotnej. Zawiązano tętnicę krezkową dolną. Do jamy brzusznej wsypano grys lodowy z soli fizjologicznej. W czasie płukania dotarto do żyły głównej dolnej nad wątrobą oraz w okolicy ujścia obu żył nerkowych. Odcięto oba moczowody od pęcherza moczowego i wypreparowano je do wysokości miedniczek nerkowych. Uruchomiono obie nerki. Pod koniec płukania zawiązano i przecięto tętnicę żołądkowodwunastniczą ( gałąź t. wątrobowej wspólnej) oraz przewód żółciowy wspólny (tuż przy dwunastnicy). Odcięto żyłę główną dolną nad wątrobą oraz tuż ponad ujściem żyły nerkowej lewej. Po zakończeniu płukania odcięto tętnicę wątrobową wspólną od pnia trzewnego i po ostatecznym uruchomieniu wątroby usunięto ją przenosząc do miski z zimnym płynem. Po ponownym przepłukaniu płynem UW wątrobę do transportu przygotował zespół ze Szczecina. Po zawiązaniu naczyń krezkowych górnych poniżej głowy trzustki przecięto je. Uruchomiono trzustkę na całej długości. Przecięto aortę nad odejściem pnia trzewnego i poniżej odejścia tt. nerkowych (lewa nerka miała tętnicę do bieguna dolnego ok. 5 cm poniżej pnia głównego!). Zawiązano i przecięto proksymalny i dystalny odcinek dwunastnicy. Uruchomiono całkowicie obie nerki. Odcięto tętnicę nerkową prawą tuż przy aorcie oraz żyłę nerkową prawą wraz z łatą żyły głównej dolnej i przeniesiono prawą nerkę do naczynia z lodem.

Podobnie, do naczynia z lodem przeniesiono trzustkę pobraną razem z lewą nerką i śledzioną. Dodatkowo pobrano naczynia biodrowe (żyły i tętnice) do ewentualnego wykorzystania przy przeszczepieniu wątroby lub trzustki. W naczyniu z lodem przecięto wzdłuż tylną ścianę aorty. Wycięto łatę aorty z dwoma tętnicami nerki lewej oraz łatę aorty z odejściem pnia trzewnego i t. krezkowej górnej jako unaczynienie trzustki. Po rozdzieleniu nerki lewej od trzustki wypłukano ponownie oba narządy płynem UW i zapakowano standardowo w osobne torebki. Nerkę prawą do transportu przygotował zespół z Poznania. Pobrano serce i przygotowano je do transportu w sposób typo-

723

wy. Zwłokom nadano należyty wygląd zszywając powłoki jednowarstwowym szwem ciągłym.

WYNIKI Po przylocie do Warszawy przystąpiono do operacji jednoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki 36-letniej kobiecie chorej od 13 r. ż. na cukrzycę insulinozależną. Cukrzyca powikłana była polineuropatią, retinopatią i nefropatią. Pierwsza hemodializa wykonana była u chorej w lutym 1998 r.

Przygotowano trzustkę do przeszczepienia w osobnej misce z lodem. Podwiązano naczynia wokół trzustki, usunięto śledzionę oraz nadmiar tkanki wokół narządu. Skrócono kikut dwunastnicy dawcy zakładając na brzegi boczne kikuta szwy mechaniczne (stapler liniowy 55 mm). Ze światła dwunastnicy pobrano wymaz do badania bakteriologicznego. Krótki kikut żyły wrotnej wydłużono techniką, której opis będzie podany w osobnym doniesieniu.

Wykorzystując doświadczenie prof. W. Kozuschka z Bochum, wokół trzustki założono szew uszczelniający (6).

W tym samym czasie z cięcia pośrodkowego dolnego, przezotrzewnowo dotarto do naczyń biodrowych po stronie prawej. Wykonano zespolenia: koniec wydłużonej żyły wrotnej do boku żyły biodrowej wspólnej (szew 5-0) i łatę aorty dawcy z pniem trzewnym i t. krezkową górną do boku tętnicy biodrowej wspólnej. Rewaskularyzacja prawidłowa. Całkowity czas niedokrwienia trzustki wyniósł 10 godzin i 35 min. Kilka minut po puszczeniu zacisków naczyniowych wyraźnie widoczne było wydzielanie soku trzustkowego. Wykonano zespolenie bok dwunastnicy dawcy do boku jelita krętego biorczyni dwoma piętrami szwów. Po sprawdzeniu drożności zespolenia i hemostazy przystąpiono do przeszczepienia nerki. Wypreparowano naczynia biodrowe lewe. Wykonano zespolenia: koniec żyły nerkowej do boku żyły biodrowej zewnętrznej i łatę aorty z dwoma tętnicami nerkowymi do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej. Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe wykonano typowo, sposobem Mac Kinnona.

U chorej zastosowano czterolekowy schemat leczenia immunosupresyjnego – ATG, steroidy, Cell Cept, cyklosporynę. Wdrożono profilaktykę przeciwzakrzepową oraz antybiotykową.

Trzustka podjęła czynność bezpośrednio po przeszczepieniu. Nerka podjęła czynność w 20

724

G. Michalak i wsp.

dobie po przeszczepieniu z powodu nasilonej ostrej martwicy cewek (potwierdzonej w biopsji śródoperacyjnej). W 7 dobie po przeszczepieniu chora była dwukrotnie reoperowana z powodu krwawienia w okolicy nerki przeszczepionej. Usunięto krwiak z przestrzeni pozaotrzewnowej w lewym dole biodrowym nie stwierdzając ewidentnego miejsca krwawienia.

W trakcie drugiej reoperacji wprowadzono do moczowodu nerki przeszczepionej cewnik JJ, który po 3 tygodniach usunięto.

Chora została wypisana do domu w 44 dobie po jednoczesnym przeszczepieniu trzustki i nerki z dobrą czynnością trzustki (prawidłowa krzywa cukrowa, Kvalue = 1,12%/min) i nerki (poziom kreatyniny w surowicy = 2,0 mg/ dl).

Rok po operacji chora jest w bardzo dobrym stanie ogólnym, a poziom kreatyniny w surowicy wynosi 1,15 mg/dl.

Po przylocie do Szczecina przystąpiono do przeszczepienia wątroby ww. 23-letniej chorej. Wykonano hepatektomię, równocześnie przygotowując wątrobę dawcy w lodzie. Długość żyły wrotnej była wystarczająca do wykonania zespolenia z żyłą biorczyni. Podobnie, tętnica wątrobowa wspólna dawcy nie wymagała wydłużenia w lodzie. Zabieg przeszczepienia wątroby wykonany został w sposób typowy i przebiegł bez powikłań. Przeszczepiony narząd podjął bezpośrednią czynność po zabiegu. Chora została wypisana do domu w dobrym stanie ogólnym w 43 dobie po operacji.

Rok po przeszczepieniu wątroby chora jest w bardzo dobrym stanie ogólnym. Kilka miesięcy temu wyszła za mąż i planuje zajście w ciążę.

OMÓWIENIE Z powodu małej liczby narządów do przeszczepienia coraz częściej dochodzi do pobrań wielonarządowych. Dzięki temu można uzyskać do przeszczepienia serce, płuca, dwie nerki, jelito, wątrobę i trzustkę. W Polsce nie wykonuje się jeszcze przeszczepień jelita i płuc.

Dlatego też, z technicznego punktu widzenia, najtrudniejszym elementem pobrania wielonarządowego jest pobranie wątroby i trzustki. Do września 1999 r. żadnemu z zespołów transplantacyjnych w Polsce nie udało się skutecznie przeszczepić tych narządów pobranych od jednego dawcy.

Istota problemu tkwi w unaczynieniu obu narządów. Wątroba i trzustka są unaczynione przez gałęzie pnia trzewnego – odpowiednio, tętnicę wątrobową wspólną i tętnicę śledzionową. Głowa trzustki jest dodatkowo unaczyniona przez gałęzie tętnicy krezkowej górnej. Dzięki temu można bezpiecznie podwiązać tętnicę żołądkowo-dwunastniczą przy jej odejściu od t. wątrobowej wspólnej. Łata aorty dawcy z pniem trzewnym zwyczajowo pozostaje przy pobranej wątrobie. Tętnica śledzionowa, potrzebna do unaczynienia trzustki, jest odcinana tuż przy odejściu od pnia trzewnego. Takie postępowanie wydaje się uzasadnione tylko w przypadku problemów naczyniowych, które mogą powstać w czasie hepatektomii wykonywanej u biorcy tuż przed przeszczepieniem wątroby. Zazwyczaj biorcy wątroby mają przed operacją wykonaną arteriografię pnia trzewnego i wszelkie anomalie unaczynienia znane są przed przeszczepieniem. Innym powodem, dla którego pień trzewny powinien pozostać przy wątrobie, to zmienność anatomiczna unaczynienia tętniczego wątroby (7, 8). Najczęstszą odmianą (ok. 18%) jest odejście t. wątrobowej prawej od pnia trzewnego lub bezpośrednio od aorty (9).

Zmienność anatomiczna powinna być rozpoznana w trakcie pobrania jeszcze przed rozpoczęciem płukania in situ. Mając na uwadze oba wyżej wspomniane wyjątki wydaje się, że w większości przypadków wystarczające dla unaczynienia wątroby jest pozostawienie z narządem tętnicy wątrobowej wspólnej (7, 8). W takiej sytuacji trzustka jest pobierana z łatą aorty z pniem trzewnym i tętnicą krezkową górną (10). Dzięki temu w czasie przeszczepienia trzustki wykonywane jest jedno zespolenie tętnicze – łaty aorty dawcy z tętnicą biodrową biorcy. W przypadku poprzednim muszą być wykonane dodatkowo dwa zespolenia tętnicze w lodzie, które zwiększają ryzyko zakrzepicy (8, 11).

Drugi problem, na szczęście w dużo mniejszym stopniu, dotyczy podziału żyły wrotnej. Żyła wrotna jest najważniejszym naczyniem odżywczym dla wątroby i jednocześnie jedyną drogą spływu krwi z trzustki. Dlatego też, zespoły pobierające oba narządy chciałyby uzyskać jak najdłuższy odcinek żyły do zespolenia z żyłami biorcy. Nie podlega dyskusji fakt, że przeszczepienie wątroby jest operacją bezpośrednio ratującą życie biorcy. Jednak wydaje się, że próby pozostawienia praktycznie całej długości żyły wrotnej przy wątrobie są przesadzone. Odcięcie żyły wrotnej tuż przy połącze-

Pierwsze w Polsce pobranie wątroby, trzustki i nerek od jednego dawcy

niu żyły śledzionowej z żyłą krezkową górną stwarza techniczny problem przedłużenia tego kikuta żyłą biodrową dawcy, które jest niezbędne do wykonania zespolenia żylnego przy przeszczepieniu trzustki. Ponadto w czasie przeszczepienia wątroby żyła wrotna dawcy jest zwykle skracana o 1-2 cm, ponieważ do zespolenia wykorzystywana jest część żyły wrotnej biorcy. Dlatego też optymalnym rozwiązaniem wydaje się pozostawienie przy trzustce ok. 2 cm kikuta żyły wrotnej.

725

Problem pobrania wątroby i trzustki od jednego dawcy istnieje również na świecie (6, 8, 12). W latach siedemdziesiątych obowiązywała w trakcie pobrań zasada „albo wątroba, albo trzustka”. W późniejszym okresie przystąpiono do pobierania wątroby wraz z obwodowym segmentem trzustki (13, 14). Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych rozpoczęto rutynowe łączenie pobrania wątroby z pobraniem całej trzustki razem z segmentem dwunastnicy dawcy (14, 15, 16).

PIŚMIENNICTWO 1. International Pancreas Transplant Registry, Newsletter 1997.

2. Tyden G, Bolinder J, Solders G i wsp.: Improved survival in patient with insulin-dependent diabetes mellitus and end-stage diabetic nephropathy 10 years after combined pancreas and kidney transplantation. Transplantation 1999; 67(5): 645-48.

3. Czerwiński J, Fiedor P, Michalak G i wsp.: Basal and stimulated endocrine metabolic funtion in recipients of pancreatodoudenal grafts. Transpl Proc 1996; 28: 3509.

4. Robertson RP, Sutherland DE, Lanz KJ: Normoglycemia and preserved insulin secretory in diabetic patients 10-18 years after pancreas transplantation. Diabetes 1999; 48(9): 1737-40.

5. Sollinger HW, Stratta RJ, D’Alessandro AM i wsp.: Experience with simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transpl Proc 1988; 208: 4, 47583.

6. Kozuschek W, Busing Martin: Przeszczepianie trzustki. Chirurgia trzustki pod red. W. Kozuschka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999; 274-94.

7. Marsh CI, Perkins JD, Sutherland DER i wsp.: Combined hepatic and pancreaticoduodenal procurement for transplantation. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 254-58.

8. Martin X, Cloix P, Dawahra i wsp.: Multiple organ procurement, In Collins GM, Dubernard JM, Land W, Persijn GG (eds): Procurement, Preservation and Allocation of Vascularized Organs, 1997, Kluwer Academic Publishers, 73-94.

9. Shaffer D, Lewis WD, Jenkins RL i wsp.: Combined liver and whole pancreas procurement in donors with a replaced right hepatic artery. Surg Gynec Obstet 1992; 175: 204-07.

10. Nghiem DD: Simultaneous recovery of whole pancreas without arterial reconstruction in the multiple organ liver donor. Transpl Proc 1990; 22: 614-15.

11. Fernandez-Cruz L, Astudillo E, Safney H i wsp.: Combined whole pancreas and liver retrieval: a new technique for arterial reconstruction of the pancreas graft. Br J Surg 1992; 79: 239-40.

12. Starzl TE, Hakala R, Shaw BW i wsp.: A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg Gynec Obstet 1984; 158: 223-30.

13. Ascher NL, Bolman RM, Sutherland DER: Multiple organ donation from cadaver, In: Simmons RL, Linch ME, Ascher NL, Najarian JS (eds), Manual of Vascular Access, Organ Donation and Transplantation. Springer-Verlag, New York 1984; p.119.

14. Sollinger HW, Veron WB, D’Alessandro AM i wsp.: Combined liver and pancreas procurement with Belzer-UW solution. Surgery 1989; 106: 68591.

15. Delmonico Fl, Jenkins RL, Auchincloss H i wsp.: Procurement of a whole pancreas and liver from the same cadaveric donor. Surgery 1989; 105: 718-23.

16. Nghiem DD: A technique for concominant whole duodenopancreatectomy and hepatectomy for transplantation in the multiple organ donor. Surg Gynec Obstet 1989; 169: 257-58.

Praca wpłynęła: 12.03.2001 r.

Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59

KOMENTARZE Autorzy poruszają w pracy dwa ważne problemy transplantologii. Pierwszy dotyczy organizacji pobrań wielonarządowych, których w Polsce jest ciągle mało, drugi dotyczy technicznych problemów przy jednoczesnym pobraniu

trzustki i wątroby, wynikających z konieczności pozostawienia wystarczającej długości naczyń tętniczych i żylnych tych narządów.

Pobrania wielonarządowe ciągle stanowią w Polsce niewielki odsetek wszystkich pobrań na-

726

G. Michalak i wsp.

rządów. Wynika to z kilku powodów. Pierwszym jest pośpiech przy pobieraniu narządów wynikający z niestabilności dawcy, innym jest zła koordynacja pobrań, wynikająca z niedoinformowania lub braku powiadomienia odpowiednich ekip (co zdarzało się dawniej, obecnie przy aktywności biura POLTRANSPLANT-u w Warszawie problem ten przestał istnieć), braku reakcji powiadomionych zespołów. Zdarzało się, że traciliśmy serce lub wątrobę z powodu zbyt późnego powiadomienia nas przez zespoły, wstępnie przyjmujące zgłoszenie o dawcy, o rezygnacji z narządu. Należy w tym miejscu zauważyć, że jeżeli w danym momencie nie ma zapotrzebowania w kraju na serce lub wątrobę (np. zespoły są w trakcie pobierania w innym ośrodku lub przeszczepiają pobrane narzady) należy zgłosić gotowość do zorganizowania pobrania wielonarządowego do EUROTRANSPLANT-u. Fakt taki miał miejsce w ośrodku kierowanym przeze mnie w październiku 2000 r.

Przyleciał wtedy do nas zespół z Jeny (Niemcy) i pobrał wątrobę, trzustkę i jelito cienkie, a my pobraliśmy nerki.

Drugi poruszany problem, dotyczący problemów technicznych wynikających z unaczynienia pobieranych narządów, zawsze będzie do rozwiązania przez pobierającego chirurga. Jego wiedza i doświadczenie będzie odgrywać zasadniczą rolę w wynikach przeszczepiania tych narządów. Rozwiązania, które Autorzy sugerują wydają się być rozsądne i godne polecenia innym.

Praca jest niezwykle ciekawa i bardzo praktyczna. Autorzy poruszają w niej ważkie problemy anatomiczne i chirurgiczne. Obrazowo, krok po kroku opisany jest schemat operacji pobrania wielonarządowego. Życzyłbym tylko niektórym zespołom transplantacyjnym szybszego informowania POLTRANSPLANT-u lub bezpośrednio ośrodków z dawcą o podjętych decyzjach.

Autorzy przedstawiają niezwykle ważny problem, który w znacznym stopniu rzutuje na możliwości przeszczepiania narządów w naszym kraju, a jednocześnie na losy chorych oczekujących na transplantację różnych narządów. Pobranie wielu narządów od jednego zmarłego dawcy jest standardem w transplantologii, do którego dopiero dochodzimy w naszym kraju.

Wynika to z kilku przyczyn, z których najważniejszymi są: znaczne opóźnienie rozwoju przeszczepiania innych narządów niż nerki, co w ostatnich latach ulega szybkiej zmianie i wymusza współpracę różnych zespołów przeszczepiających poszczególne narządy; oraz fakt iż wielu potencjalnych dawców narządów identyfikowano po bardzo długim okresie pobytu w oddziałach intensywnej terapii, co z kolei powodowało, że takie narządy jak wątroba, trzustka czy serce nie nadawały się już do ewentualnego przeszczepienia i rezygnowano z ich pobrania. Szybki w ostatnich kilku latach rozwój transplantologii narządów pozanerkowych, w szczególności przeszczepiania wątroby, a także lepsza centralna organizacja i koordynacja pobrań od zmarłych dawców skutecznie narzucana ośrodkom transplantacyjnym przez POL-

TRANSPLANT spowodowały przełamanie wielu barier i oporów w jednoczesnym wykorzystaniu narządów, których pobranie od jednego dawcy uważane jest za „konfliktowe” ze względów anatomicznych. Takimi dwoma narządami są: wątroba i trzustka, choć pogląd ten wynikał głównie raczej z braku doświadczenia krajowych zespołów transplantacyjnych niż rzeczywistych zagrożeń uszkodzenia pobieranych równocześnie narządów.

Jestem przekonany, że opublikowanie pozytywnych doświadczeń Autorów przyczyni się do dalszego wzrostu liczby wielonarządowych pobrań w naszym kraju z pożytkiem dla pacjentów oczekujących na przeszczep nerki z trzustką i wątroby. Chciałbym jednak wspomnieć, że podobne pobranie wielonarządowe miało miejsce w Warszawie w dniu 24.02.1998 r. z udziałem zespołu z naszego ośrodka, który pobierał wątrobę. O ile mi wiadomo wszystkie narządy z tego pobrania, tj. serce, nerka, druga nerka wraz z trzustką oraz wątroba, zostały przeszczepione bez istotnych problemów technicznych. Co do losów odległych mogę tylko stwierdzić, że biorca wątroby jest w znakomitej kondycji już ponad 3 lata od przeszczepu. W tym sensie sku-

Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pierwsze w Polsce pobranie wątroby, trzustki i nerek od jednego dawcy

teczne przeszczepienie trzustki i wątroby pobranych od jednego dawcy miało miejsce już w 1998 r., choć nie wiem jak długo funkcjonowała przeszczepiona wówczas wraz z nerką trzustka.

Zgadzam się co do większości uwag Autorów dotyczących miejsc rozdziału naczyń tętniczych i żył układu wrotnego przy jednoczesnym pobieraniu trzustki i wątroby. Nawet istnienie anomalii tętniczych wątroby w postaci dodatkowej lewej tętnicy (od t. żołądkowej lewej) lub dodatkowej prawej tętnicy (od t. krezkowej górnej) nie stanowi problemu, pod warunkiem rozpoznania nieprawidłowości w trakcie pobrania oraz odcięcia dodatkowych naczyń o odpowiedniej długości do wykonania rekonstrukcji „w lodzie”. W moim przekonaniu nie zwiększa to w istotny sposób ryzyka powikłań zakrzepowych po przeszczepieniu wątroby.

727

Jedna drobna uwaga dotyczy stwierdzenia Autorów, że zazwyczaj biorcy wątroby mają przed operacją wykonywaną arteriografię pnia trzewnego, z czym osobiście nie spotkałem się jako rutynowym postępowaniem. Całkowicie wystarczające pod tym względem jest zazwyczaj badanie dopplerowskie biorcy, a obecność dodatkowych tętnic wątrobowych nie stanowi jakiegoś istotnego utrudnienia przeszczepu. Pobranie fragmentów naczyń biodrowych zapewni dodatkowe możliwości rekonstrukcji naczyniowych przed przeszczepieniem zarówno wątroby, jak i trzustki.

Doc. dr hab. Piotr Kaliciński Kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu

KRONIKA Pamiêci naszych Kolegów, którzy odeszli

7 7 13 18 19

30 sierpnia 2000 r.

7 wrze nia 2000 r.

10 wrze nia 2000 r.

26 wrze nia 2000 r.

28 wrze nia 2000 r. pa dziernika 2000 r. pa dziernika 2000 r. pa dziernika 2000 r. pa dziernika 2000 r. pa dziernika 2000 r.

7 listopada 2000 r.

11 listopada 2000 r.

16 listopada 2000 r.

21 listopada 2000 r.

11 grudnia 2000 r.

15 grudnia 2000 r.

12 stycznia 2001 r.

20 stycznia 2001 r.

27 stycznia 2001 r.

14 lutego 2001 r.

21 lutego 2001 r.

6 marca 2001 r.

dr Julian WOJTKOWSKI (ur. 1928 r.) dr Adam CZAJKA (ur. 1923 r.) dr Stefan CHYLIÑSKI (ur. 1936 r.) dr Stanis³aw MACIEJEWSKI ((ur. 1915 r.) prof. Klemens SKÓRA (ur. 1926 r.) dr W³adys³aw CZERUCKI (ur. 1919 r.) prof. Jerzy NARÊBSKI (ur. 1932 r.) prof. Andrzej KARWOWSKI (ur. 1927 r.) dr Zbigniew NERGA (ur. 1931 r.) dr Zygmunt MAZNAS (ur. 1930 r.) prof. Czes³aw TURSKI (ur. 1919 r.) dr Czes³aw PRZYBY£OWSKI (ur. 1933 r.) dr Roman KAZNOWSKI (ur. 1932 r.) dr Andrzej BUDZI£O (ur. 1958 r.) prof. Jerzy ZIELIÑSKI (ur. 1914 r.) dr Dariusz PRZYGODZKI (ur. 1955 r.) dr Stanis³aw DOMAGA£A (ur. 1929 r.) dr Andrzej JACH (ur. 1950 r.) dr Jerzy CHWIA£KOWSKI (ur. 1912 r.) dr Ludwik PIETRZAK (ur. 1930 r.) dr Marian WICHROWSKI (ur. 1934 r.) dr Edmund CZERWIÑSKI (ur. 1923 r.)

opracowa³ Z. Nowicki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 728–741

ZASTOSOWANIE CZASOWEGO KRĄŻENIA ŻYLNO-ŻYLNEGO W LECZENIU CHORYCH Z URAZAMI WĄTROBY

*WALDEMAR PATKOWSKI, PAWEŁ NYCKOWSKI, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ, BOGUSŁAW NAJNIGIER, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Autorzy przedstawiają dwa przypadki zastosowania czasowego pomostowania żylno-żylnego w leczeniu ciężkich urazów wątroby (V stopień). Chorzy byli operowani z zastosowaniem techniki całkowitego wyłączenia krążenia wątrobowego, które trwało od 30 do 45 min. U jednego chorego w przebiegu pooperacyjnym wystąpiła ostra niezapalna niewydolność nerek oraz zakażenie rany. W drugim przypadku przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Obydwoje chorych powróciło do normalnej aktywności życiowej.

Słowa kluczowe: ciężkie urazy wątroby, pomostowanie żylno-żylne THE APPLICATION OF TRANSIENT VENO-VENOUS CIRCULATION IN PATIENTS WITH SEVERE LIVER INJURIES. The authors presented two cases of major liver injuries (grade V), which required the application of intraoperative veno-venous bypass surgery. Patients underwent surgery following total hepatic vascular exclusion (the vascular isolation period ranged between 30 and 45 minutes).

Postoperative morbidity was noted in one patient. This patient developed acute renal failure and a wound infection. In the second case the surgical procedure proved to be uneventful. Management was successful in both cases, patients returning to normal everyday activities.

Key words: severe liver injury, veno-venous bypass surgery

Obrażenia jamy brzusznej stanowią 2-35% wszystkich obrażeń ciała (1, 2), w tym obrażenia wątroby dotyczą 17-20,3% chorych (1, 3, 4).

Stanowią one poważne zagrożenie dla życia, zwłaszcza u chorych, u których współistnieją obrażenia innych okolic ciała lub narządów. Śmiertelność w tej grupie chorych jest bardzo wysoka i waha się od 80 do 100%, gdy uraz obejmuje cztery obszary ciała (5, 6).

Do obrażeń wątroby dochodzi najczęściej w wyniku tępego urazu jamy brzusznej (np. wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości czy pobicie), rzadziej w przypadku urazu przenikającego (np. postrzał, rana kłuta). Izolowane urazy wątroby obarczone są również znaczną śmiertelnością, która w przypadku obrażeń przenikających wynosi 2-11%, natomiast wzrasta w obrażeniach tępych do 14 do 38% (2, 4, 7, 8, 9).

Podstawowym zadaniem zespołu operującego jest opanowanie krwotoku z uszkodzonego miąższu wątroby, naczyń wątrobowych lub żyły głównej dolnej, gdyż właśnie wstrząs krwotoczny w 50-80% przypadków jest powodem zgonu chorego (8, 9, 10, 11, 12).

Doświadczony w chirurgii wątroby ośrodek, o ile stan chorego na to pozwala, może pozwolić sobie na próbę zatrzymania krwotoku w sposób instrumentalny i resekcję uszkodzonego miąższu wątroby. We wszystkich innych przypadkach najlepszym dla chorego doraźnym postępowaniem jest zatrzymanie krwotoku przez uciśnięcie rany wątroby serwetami (ang. packing) i przekazanie do ośrodka referencyjnego. W tym ostatnim przypadku zaopatrzenie chorego po urazie wątroby ma miejsce po wyrównaniu stanu ogólnego chorego, tj. zwalczeniu wstrząsu oligowolemicznego, kwasicy

* ze względu na specyfikę tematu, redakcja wyraża zgodę na publikację z uwzględnieniem nazwisk wszystkich autorów

Zastosowanie czasowego krążenia żylno-żylnego w leczeniu chorych z urazami wątroby

metabolicznej, hipotermii oraz koagulopatii (4, 8, 11, 13, 14, 15).

Celem pracy jest przedstawienie dwóch przypadków zastosowania czasowego krążenia żylno-żylnego w leczeniu chorych z najcięższymi urazami wątroby.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory P. P., lat 22 (nr hist. chor. 3347/99), przyjęty do kliniki w ramach ostrego dyżuru, w stanie ogólnym ciężkim z powodu mnogich obrażeń ciała doznanych w wyniku wypadku komunikacyjnego. Badaniem przedmiotowym stwierdzono liczne powierzchowne obrażenia tkanek miękkich twarzoczaszki, klatki piersiowej, kończyn górnych i dolnych. Nad prawym polem płucnym stwierdzono odgłos opukowy bębenkowy, a szmer oddechowy pęcherzykowy w tej okolicy był znacznie osłabiony. Brzuch był wzdęty, bolesny, z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi. Perystaltyka była niesłyszalna.

Chory był przytomny, pobudzony, skarżył się na ból głowy, brzucha i kończyn dolnych oraz uczucie duszności. Ciśnienie tętnicze było 100/ 70 mm Hg, a tętno 120/min. Na podstawie wykonanych badań dodatkowych (rtg, usg, badania laboratoryjne) stwierdzono: 1) złamanie kości podstawy czaszki po stronie prawej, złamanie przednich ścian zatok szczękowych oraz wieloodłamowe złamanie rzepki i tylnej krawędzi piszczeli prawej; 2) odmę opłucnową prawostronną; 3) masywne stłuczenie obydwu płuc; 4) obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, podejrzenie krwiaka śledziony; 5) niedokrwistość (Hb 9,2 g%, Ht 28,1%, Er. 3,1 mln/µl, Leu. 23,7 tys./µl).

Po doraźnym zdrenowaniu prawej jamy opłucnej, ze względu na pogarszający się stan

A

729

kliniczny chorego i objawy wstrząsu hipowolemicznego, chorego operowano. Śródoperacyjnie stwierdzono w jamie otrzewnej blisko 2 litry świeżej krwi oraz czynny krwotok z rozkawałkowanej śledziony. Dodatkowo rozpoznano 1 cm długości pęknięcie torebki wątroby w IV segmencie oraz krwiak zaotrzewnowy po stronie prawej sięgający talerza biodrowego, niepowiększający się w czasie operacji. Wykonano splenektomię oraz drenaż jamy brzusznej. Nie otwierano krwiaka zaotrzewnowego. W trakcie obserwacji pooperacyjnej w Oddziale Intensywnej Terapii stan chorego był nadal ciężki.

Utrzymywała się hipotonia, tachykardia, graniczna wydolność oddechowa. W wykonanej tomografii komputerowej stwierdzono utrzymujące się cechy stłuczenia płuc, z niewielką ilością płynu oraz komorą odmową w szczycie prawego płuca. W jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej uwidoczniono wolny płyn, a w IV segmencie wątroby krwiak średnicy 4 cm.

Rozpoznany w trakcie operacji krwiak zaotrzewnowy modelował i przemieszczał do przodu prawą nerkę oraz uciskał żyłę główną dolną od poziomu żył nerkowych przez cały jej przebieg w odcinku zawątrobowym. W układzie żył wątrobowych i naczyniach więzadła wątrobowo-dwunastniczego nie stwierdzono zmian pourazowych.

Ze względu na pogarszający się stan kliniczny i cechy krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej chorego ponownie operowano. W jamie brzusznej stwierdzono niewielką ilość zhemolizowanej krwi oraz krwiak zaotrzewnowy modelujący tylną ścianę jamy brzusznej po stronie prawej. Rozmiar i umiejscowienie krwiaka odpowiadały wynikom tomografii komputerowej. Wypreparowano żyłę główną dolną w od-

B

Ryc. 1A, B. Obraz tomografii komputerowej klatki piersiowej (A) i jamy brzusznej (B)

730

W. Patkowski i wsp.

Ryc. 2. Ultrasonograficzna ocena narządów jamy brzusznej. Widoczny krwiak śródwątrobowy oraz stłuczenie i uszkodzenie miąższu wątroby

cinku nad i podwątrobowym oraz wydzielono elementy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Wprowadzono do prawej żyły udowej (poprzez żyłę odpiszczelową wielką) i lewej żyły pachowej kaniule do biopompy i rozpoczęto czasowy bypass żylno-żylny (Biopompa firmy Medtronic Bio-Medicus, Inc., model 550I).

Po zamknięciu żyły głównej dolnej (pod i nad wątrobą) oraz wykonaniu manewru Pringle’a otwarto krwiak otaczający żyłę główną dolną.

Stwierdzono uszkodzenie żyły głównej w dwóch miejscach - pierwsze, średnicy 7 mm spowodowane oderwaniem żyły nadnerczowej prawej oraz drugie, średnicy 5 mm spowodowane oderwaniem żyły wątrobowej dodatkowej w pobliżu ujścia prawej żyły wątrobowej. Obydwa ubytki zszyto. Dodatkowo stwierdzono pęknięcie miąższu wątroby na dolnej powierzchni segmentów V i VIII wnikające w segment IV. Usunięto krwiak śródwątrobowy oraz wykonano hemostazę w miejscach pęknięcia wątroby.

Wykonano cholecystektomię i sprawdzono barwnikiem, że nie ma wycieku poza drogi żółciowe. Zdrenowano jamę brzuszną i przestrzeń zaotrzewnową. Całkowite wyłączenie wątroby z krążenia trwało 30 min. Przebieg po reoperacji był powikłany ostrą niewydolnością nerek z koniecznością dializoterapii, a następnie stosowania diurezy wymuszonej. Poza tym wystąpiło zakażenie rany operacyjnej. Po powrocie czynności nerek i układu oddechowego do normy, chorego poddano leczeniu ortopedycznemu (operacja rzepki). Złamania w obrębie podstawy czaszki i zatok szczękowych nie wymagały leczenia operacyjnego. Chory opuścił szpital w stanie ogólnym dobrym. Półtoraroczna obserwacja ambulatoryjna wskazuje na

Ryc. 3. Schemat działania biopompy; 1 – kaniula wprowadzona do żyły udowej, 2 – kaniula wprowadzona do żyły pachowej, 3 – nie wprowadzaliśmy kaniuli do żyły wrotnej, 4 – wirnik biopompy

pełny powrót chorego do zdrowia i do czynności zawodowych.

2. Chora A.C., lat 34 (nr hist. chor. 28715/ 99), przeniesiona do kliniki z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego w celu ostatecznego leczenia urazu wątroby. W przeddzień przyjęcia do kliniki, w godzinach popołudniowych, chora doznała tępego urazu jamy brzusznej w trakcie jazdy konnej (upadek z konia, kopnięcie kopytem). W trakcie obserwacji w szpitalu miejskim stan kliniczny chorej początkowo był dość dobry, bez cech wstrząsu hipowolemicznego. W badaniu usg stwierdzono niewielką ilość wolnego płynu pod wątrobą. Po upływie niespełna dwóch godzin stan ogólny chorej uległ znacznemu pogorszeniu i z podejrzeniem krwotoku do jamy brzusznej chorą operowano. Śródoperacyjnie stwierdzono krwotok z rozkawałkowanego prawego płata wątroby oraz ponad 1,5 litra świeżej krwi w jamie otrzewnej. Usunięto wolne fragmenty miąższu wątroby oraz wykonano „packing”. Po wyrównaniu ubytku krwi krążącej, kwasicy metabolicznej oraz poprawie wskaźników krzepnięcia chorą przeniesiono do naszej kliniki. W chwili przyjęcia chora była bez zaburzeń hemodynamicznych (ciśnienie tętnicze 120/70 mm Hg, tętno 100/min, OCŻ 4 cm słupa wody), przytomna, wydolna oddechowo. W badaniach la-

Zastosowanie czasowego krążenia żylno-żylnego w leczeniu chorych z urazami wątroby

boratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, poza wysokimi stężeniami enzymów wątrobowych, co związane było z samym urazem i czasowym zamknięciem więzadła wątrobowo-dwunastniczego w trakcie operacji (AST 360 IU/l, ALT 296 IU/l, LDH 1672 IU/l, bilirubina 1,7 mg%). Badanie układu oddechowego (rtg, KT) wykazało stłuczenie obydwu płuc z niewielkim, obustronnym wysiękiem. W jamie brzusznej (usg, KT) stwierdzono obecność wolnej krwi w miednicy mniejszej, rozfragmentowane dwa segmenty (VII i VIII) uciśnięte serwetami, krwiak śródwątrobowy oraz prawidłowy układ naczyniowy wątroby. W innych narządach nie stwierdzono zmian pourazowych.

731

zhemolizowanej krwi. Przy próbie usunięcia „packingu” wystąpił masywny krwotok z rozerwanego VII i VIII segmentu wątroby. Zdecydowano o czasowym krążeniu żylno-żylnym wg techniki opisanej powyżej. Po uruchomieniu biopompy, zamknięciu żyły głównej dolnej w odcinku nad- i podwątrobowym oraz zaciśnięciu więzadła wątrobowo-dwunastniczego usunięto serwety. Stwierdzono rozerwanie miąższu na długości 14 cm w segmentach VII i VIII oraz krwiak śródwątrobowy o wymiarach 6 x 8 cm. Po usunięciu skrzepów uwidoczniono dwie 0,5 cm średnicy urwane gałęzie żyły wątrobowej prawej w dnie krwiaka obejmującego uszkodzone segmenty. W tej sytuacji wykonano hemihepatektomię prawostronną. Usunięto pęcherzyk, a przez przewód pęcherzykowy sprawdzono szczelność dróg żółciowych. Zdrenowano jamę brzuszną. Całkowity czas wyłączenia krążenia wątrobowego wynosił 45 min. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i chora opuściła szpital w 14 dobie po zabiegu. W rocznym okresie obserwacji nie stwierdzono jakichkolwiek powikłań i chora powróciła do normalnej aktywności zawodowej i sportowej.

OMÓWIENIE

Ryc. 4. Ultrasonografia jamy brzusznej. Widoczne stłuczenie i uszkodzenie miąższu wątroby oraz krwiak śródwątrobowy

Ryc. 5. Obraz tomografii komputerowej wątroby z „packingiem”

Chorą ponownie operowano po upływie 36 godzin od pierwszej operacji. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono, iż serwety skutecznie uciskają prawy płat wątroby i miejsce pęknięcia. Z miednicy mniejszej odessano ok. 400 ml

Tępe urazy jamy brzusznej są odpowiedzialne w 25-80,9% przypadków za obrażenia wątroby (2, 3, 4, 9). Współistnienie uszkodzenia innych narządów miąższowych, np. śledziony (jak to miało miejsce u naszego chorego), które było również źródłem krwotoku, może opóźnić we wstępnym okresie dokładną ocenę rodzaju i rozległości obrażeń wątroby. Uszkodzenie zaś ośrodkowego układu nerwowego, z równocześnie występującym stanem nieprzytomności i zaburzeniami neurologicznymi, może skutecznie maskować objawy krwawienia do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej.

W praktyce klinicznej najczęściej posługujemy się skalą obrażeń wątroby zaproponowaną w 1987 r. przez American Association for the Surgery of Trauma, która szereguje zakres i rodzaj uszkodzenia miąższu i naczyń wątroby (16).

Zgodnie z powyższą klasyfikacją u naszych chorych obrażenia wątroby zaliczyliśmy do stopnia V. Według współczesnych poglądów przyjmuje się, że w uszkodzeniach wątroby zaliczanych do stopnia I, dobry wynik leczniczy można uzyskać postępowaniem zachowawczym przy czę-

732

W. Patkowski i wsp.

Tabela 1. Skala obrażeń wątroby wg AAST

Stopieñ I II

Obra¿enie krwiak uszkodzenie mi¹¿szu krwiak

III

uszkodzenie mi¹¿szu krwiak

IV V VI

uszkodzenie mi¹¿szu krwiak uszkodzenie mi¹¿szu krwiak uszkodzenie mi¹¿szu naczyniowe

Opis podtorebkowy, nie narastaj¹cy, <10% powierzchni naderwanie torebki, bez krwawienia, <1 cm w g³¹b mi¹¿szu podtorebkowy, nie narastaj¹cy, 10-50% powierzchni, ródmi¹¿szowy, nie narastaj¹cy rozerwanie torebki, krwawi¹ce, 1-3 cm w g³¹b mi¹¿szu, <10 cm d³ugo ci podtorebkowy, >50% powierzchni lub narastaj¹cy, pêkniêty krwiak podtorebkowy, aktywne krwawienie, krwiak ródmi¹¿szowy >2 cm, narastaj¹cy > 3 cm w g³¹b mi¹¿szu pêkniêty krwiak ródmi¹¿szowy, aktywny krwotok rozerwanie mi¹¿szu obejmuj¹ce 25-50% p³ata w¹troby uszkodzenie naczyñ (¿y³a wrotna, ¿y³y w¹trobowe) rozerwanie mi¹¿szu obejmuj¹ce >50% p³ata w¹troby oderwanie, rozkawa³kowanie narz¹du

stym monitorowaniu procesu gojenia. W przypadku obrażeń II i III stopnia pełną hemostazę można osiągnąć dzięki dokładnej kontroli uszkodzenia, zastosowaniu koagulacji monopolarnej lub argonowej, podkłuciu krwawiących naczyń lub zszyciu miąższu wątroby (17, 18, 19). W głębokich uszkodzeniach IV i V stopnia, z rozerwaniem tkanki wątrobowej, definitywnym rozwiązaniem problemu jest resekcja uszkodzonego miąższu wątroby. Zakres operacji zależy od rozległości obrażeń i obejmuje zarówno débridement, segmentektomie, jak również hemihepatektomie prawo- lub lewostronne (4, 12, 20). Ten sposób leczenia zastosowaliśmy u dwojga naszych chorych.

W nielicznych przypadkach (19) skuteczną metodą leczenia izolowanych urazów naczyń wątroby może okazać się radiologia interwencyjna. U części chorych angioembolizacja lub wprowadzenie specjalnych protez do uszkodzonych naczyń wątroby (stentów) zapewnia hemostazę i pozwala uniknąć leczenia operacyjnego.

Pojedyncze ośrodki przedstawiają unikalne wyniki leczenia bardzo rozległych urazów wątroby, ze znaczną destrukcją miąższu lub niemożliwymi do rekonstrukcji uszkodzeniami struktur wnęki wątroby (13, 21). W tego typu obrażeniach (V i VI stopień) podejmowane są próby ratowania chorych przez przeszczep narządu. Można tego dokonać (o ile dysponujemy nową wątrobą) bezpośrednio po hepatektomii lub po 24-36 godzinach czasowego zespolenia portokawalnego. Takie rozwiązanie u 25% chorych poddanych przeszczepieniu wątroby zakończyło się powodzeniem (21).

Do najtrudniejszych chirurgicznie problemów, związanych z tępym urazem wątroby, należy rozerwanie żyły głównej dolnej i uszko-

dzenie żył wątrobowych. Obrażenia takie, mimo szybkich interwencji chirurgicznych, obarczone są bardzo wysoką (78,5%) śmiertelnością (22). W takiej sytuacji tylko zdecydowane i agresywne postępowanie może skutecznie zatrzymać krwotok.

Skuteczne i bezpieczne zaopatrzenie rozerwanej żyły głównej dolnej lub żył wątrobowych wymaga operacji w całkowitym wyłączeniu krążenia wątrobowego (zamknięcie napływu krwi tętniczej i wrotnej oraz zaciśnięcie żyły głównej dolnej w odcinku nad- i podwątrobowym) (12). Pierwsze próby podjęto już w 1968 r., kiedy to Schrock (23) zaproponował wewnętrzne szynowania żyły głównej dolnej przez wprowadzenie do jej światła specjalnego cewnika (możliwość odizolowania uszkodzonych naczyń od przepływu żylnego, np. atriocaval shunt). W roku 1994 Chandrasekar (24) opisał zablokowanie ubytku w ścianie żyły głównej dolnej lub w żyłach wątrobowych balonem cewnika wprowadzonego w okolicę uszkodzonego naczynia.

Obydwie metody, chociaż poprawne, w warunkach krwotoku z rozerwanej wątroby wydają się mieć znaczenie bardzej teoretyczne niż praktyczne. Nigdy ich w naszej klinice nie stosowaliśmy.

Od początku lat osiemdziesiątych wraz z rozwojem techniki biomedycznej, w przypadku najcięższych urazów wątroby wymagających operacji w całkowitym wyłączeniu krążenia wątrobowego, możemy posłużyć się biopompą do pozaustrojowego krążenia żylno-żylnego. Jej montaż dzięki gotowym, jednorazowym zestawom (heparynizowane dreny, głowica, przepływomierz oraz kaniule) jest szybki i znacznie uproszczony. Nie do przecenienia jest fakt, że podłączenie kaniul do krążenia systemowego (zwykle żyła odpiszczelowa wielka i żyła pacho-

Zastosowanie czasowego krążenia żylno-żylnego w leczeniu chorych z urazami wątroby

wa) i uruchomienie biopompy odbywa się z dala od uszkodzonego narządu i przy zachowanej tamponadzie wątroby serwetami (w razie potrzeby wspomaganej przez ucisk ręczny). W ten sposób postępowaliśmy w trakcie operacji w naszej klinice.

Zastosowanie pomostowania żylno-żylnego z zamknięciem żyły głównej dolnej nad i pod wątrobą skutecznie wyłącza krążenie wątrobowe, nie powoduje spadku ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeń rytmu serca (wskutek zmniejszenia frakcji wyrzutowej serca po zaciśnięciu żyły głównej dolnej) (12). Użycie biopompy zapewnia lepszą, w porównaniu do całkowitego zamknięcia powrotu żylnego klemami naczyniowymi, stabilizację hemodynamiczną bez nadmiernego obciążania układu krążenia płynami wypełniającymi łożysko naczyniowe, umożliwia lepszą kontrolę zaburzeń metabolicznych w okresie reperfuzji wątroby przez naczynia więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz eliminuje bierne przekrwienie nerek, przez co nie upośledza dodatkowo ich czynności (12, 13, 22).

Odsetek powikłań u chorych operowanych z powodu urazu wątroby jest zwykle dość wysoki i wynosi 13,5-60% (3, 4, 11, 13, 20). Liczba powikłań jest większa w przypadku dużych, rozległych urazów wątroby (stopień III-VI).

Dzielone są one zwykle na dwie grupy, tj. powikłania wczesne i późne. Do pierwszej grupy, tzw. wczesnych, zaliczamy nawrotowy krwotok, niewydolność krążenia i oddychania, niewydolność nerek czy przetokę naczyniowo-żółciową (hemobilię). Powikłania późne, zwykle związane z zakażeniem, to: zakażenie rany operacyjnej, ropnie podprzeponowe lub śródwątrobowe, pourazowe torbiele żółciowe, martwica części wątroby, posocznica oraz przetoki żółciowe.

Spośród dwojga operowanych przez nas chorych w drugim przypadku przebieg pooperacyjny był niepowikłany, u pierwszego chorego wystapiły zarówno powikłania wczesne (niewydolność nerek), jak i późne (ropienie rany).

Odrębnym problemem są uszkodzenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w tym

733

pęcherzyka żółciowego. W przypadku izolowanego uszkodzenie pęcherzyka postępowanie chirurgiczne zwykle nie nastręcza trudności – cholecystektomia jest wystarczającym i powszechnie przyjętym sposobem leczenia.

Uszkodzenie przewodów żółciowych wiąże się z koniecznością wykonania różnego typu operacji naprawczych, od zszycia przez różnorodne zespolenia z przewodem pokarmowym.

Część autorów rekonstruując wysokie, przywnękowe obrażenia dróg żółciowych wykonuje hepatikojejunostomię po uprzedniej nieanatomicznej resekcji przedniej części IV segmentu wątroby (25).

Uszkodzenia przewodów żółciowych po tępych urazach jamy brzusznej są często nierozpoznawalne, a śmiertelność w tych przypadkach sięga 10% (26).

Częstość obrażeń wątroby w ostatnich latach wzrasta. Na szczęście, w 80-90% przypadków tępych urazów jamy brzusznej, uszkodzenie wątroby jest stosunkowo niewielkie (I i II stopień), a wyniki leczenia w tej grupie chorych są bardzo dobre (12).

Zasadniczym problemem współczesnej traumatologii pozostają ciężkie obrażenia wątroby, z rozległym rozkawałkowaniem miąższu i uszkodzeniem naczyń. W tej grupie chorych tylko szybka, trafna ocena kliniczna, umiejętne postępowanie przeciwwstrząsowe oraz wyszkolony w chirurgii wątroby zespół, dysponujący odpowiednim sprzętem, mogą mieć wpływ na poprawę końcowego wyniku leczenia.

WNIOSEK W przypadku obrażeń wątroby stopnia V wg AAST, tzn. obrażeń, w których rozerwanie miąższu obejmuje więcej niż 50% płata wątroby i/lub doszło do uszkodzenia dużych naczyń (żyły wrotnej, głównej dolnej lub żył wątrobowych), operacja z czasowym krążeniem żylnożylnym i zamknięciem żyły głównej dolnej w odcinku nad- i podwątrobowym jest skutecznym sposobem zapewniającym wykonanie bezpiecznej operacji rozkawałkowanej wątroby.

PIŚMIENNICTWO 1. Syska M, Piecuch T, Cianciara J: Analiza obrażeń jamy brzusznej w obrażeniach wielonarządowych. W: Wybrane problemy urazów wielonarzą-

dowych. Wroński J, Abraszko R, Chodorski J. (red.), Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1997; 159.

734

W. Patkowski i wsp.

2. Dominguez FE, Aufmkolk M, Schmidt U i wsp.: Outcome and management of blunt liver injuries in multiple trauma patients. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 453.

3. Urbański A, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Obrażenia wątroby w 15-letnim materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku W: Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Wroński J, Abraszko R, Chodorski J. (red.), Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1997; 153.

4. Najnigier B, Krawczyk M, Gackowski W i wsp.: Chirurgiczne leczenie obrażeń wątroby. W Wybrane zagadnienia z chirurgii. Mackiewicz Z.(red.), tom 3, Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1999; 302.

5. Carmona RH, Lim RC, Clark GC: Morbidity and mortality in hepatic trauma. A 5 year study. Am J Surg 1982; 144: 88.

6. Wilson RH, Moorehead RJ: Hepatic trauma and its management. Injury 1991; 22: 439.

7. Pretre M, Mentha G, Huber O i wsp.: Hepatic trauma risk factors influencing outcome. Br J Surg 1988; 75: 520.

8. Caruso DM, Battistella FD, Owings JT i wsp.: Perihepatic Packing of Major Liver Injuries. Complications and Mortality. Arch Surg 1999; 134: 958.

9. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J: Liver trauma in 446 patients. S Afr J Surg 1997; 35: 10.

10. Blumgart LH, Vajrabukka T: Injuries to the liver: an analysis of 20 cases with particular reference to liver resection and regenaration. Br Med J 1972; 1: 158.

11. Cue JI, Cryer HG, Miller FB i wsp.: Packing and Planned Reexploration for Hepatic and Retroperitoneal Hemorrhage: Critical Refinements of a Useful Technique. J Trauma 1990; 30: 1007.

12. Ochsner MG, Jaffin JH, Golocovsky M i wsp.: Major hepatic trauma. Surg Clin North Am 1993; 73: 337.

13. Sherlok DJ, Bismuth H: Secondary surgery for liver trauma. Br J Surg 1991; 78: 1313.

14. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J: Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma.

Br J Surg 1992; 79: 43.

15. Paluszkiewicz R: Wskazania do resekcji wątroby. W: Resekcja wątroby. Krawczyk M. (red.), Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1995; tom 4: 83.

16. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL i wsp.: Organ Injury Scaling: Spleen, Liver, and Kidney. J Trauma 1989; 29: 1664.

17. Parks RW, Chrysos E, Diamond T: Management of liver trauma. Br J Surg 1999; 86: 1121.

18. Strong RW: 1998 Distinguished Academician Lecture: hepatic resection a Western perspective.

Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 330.

19. Knudson MM, Maull KI: Nonoperative management of solid organ injuries. Past, present, and future. Surg Clin North Am 1999; 79: 1357.

20. Awad AT, El Hammadi HA: Hepatic injuries: management and outcome. Int Surg 1999; 84: 266.

21. Ringe B, Pichlmayr R: Total hepatectomy and liver transplantation: a live-saving procedure in in patients with severe hepatic trauma. Br J Surg 1995; 82: 837.

22. Khoury G, Stefir R, Khalifeh M i wsp.: Penetrating trauma to the abdominal vessels.Cardiovasc Surg 1996; 4: 405-407.

23. Schrock T, Blaisdell FW, Mathewson C Jr: Management of blunt trauma to the liver and hepatic veins. Arch Surg 1968; 96: 698-704.

24. Chandrasekar R, Wu AVO: Control of haemorrhage during liver resection: a simple and effective technique. Br J Surg 1994; 81: 97-102.

25. Mercado MA, Orozco H, de la Garza L i wsp.: Biliary duct injury. Partial segment IV resection for intrahepatic reconstruction of biliary lesions. Arch Surg 1999; 134: 1008-10.

26. Parks RW, Diamond T: Non-surgical trauma to the extrahepatic biliary tract. Br J Surg 1995; 82: 1303.

Pracę nadesłano: 29.01.2001 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Postępowanie w tępych urazach jamy brzusznej, w wyniku których doszło do ciężkich i rozległych uszkodzeń narządów miąższowych, musi być natychmiastowe i skuteczne pod względem opanowania krwotoku. O ile w przypadku urazów takich narządów, jak np. śledziona, krwotok może być opanowany niemal natychmiast wraz z usunięciem pękniętego narządu, to w przypadku wątroby sytuacja jest już znacznie trudniejsza i wymaga nieraz rozwiązań doraźnych (np. ucisk przez serwety itp.) dla opa-

nowania wstrząsu krwotocznego, a dopiero później ostatecznego zaopatrzenia źródła krwawienia.

Przedstawiona przez Autorów technika wyłączenia przepływu krwi przez wątrobę, z zastosowaniem żylno-żylnego krążenia omijającego wymuszonego przez biopompę, jest znakomitym rozwiązaniem, zapożyczonym z doświadczeń z przeszczepiania wątroby. Technika ta pozwala bowiem nie tylko na opanowanie krwotoku (co można by uzyskać poprzez proste zaklemowa-

Zastosowanie czasowego krążenia żylno-żylnego w leczeniu chorych z urazami wątroby

nie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i żyły głównej dolnej nad i pod wątrobą), ale również na szybką stabilizację hemodynamiczną chorego. Jednocześnie ten sposób nie wymaga stosowania bardzo niekorzystnej w tych przypadkach antykoagulacji ze względu na użycie pompy z głowicą, drenami i kaniulami z wewnętrzną powierzchnią pokrytą substancjami bioaktywnymi, zabezpieczającymi przed wykrzepianiem w układzie krążenia pozaustrojowego. Nie ulega wątpliwości, że takie postępowanie nie jest możliwe zarówno ze względów sprzętowych, jak i braku odpowiedniego doświadczenia w większości ośrodków chirurgicznych. Jak wynika jednak z przedstawionych przypadków oraz mojego doświadczenia u wielu pacjentów możliwe jest doraźne zaopatrzenie krwawienia i przetransportowanie do ośrodka referencyjnego dysponującego zarówno odpowiednim sprzętem, jak i doświadczeniem, co pozwoli na znaczne zwiększenie szans chorego na przeżycie naj-

735

cięższych urazów wątroby, nawet tych z rozerwaniem dużych żył (ż. głównej dolnej, żż. wątrobowych).

Warto chyba także jeszcze mocniej podkreślić jedną obserwację Autorów, a mianowicie, że w przypadku rozległych urazów wątroby bardzo często dochodzi do uszkodzeń wewnątrz- i/lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Uszkodzenia te nie zawsze są rozpoznawane od razu, gdyż najważniejsze jest w pierwszej fazie leczenia opanowanie krwotoku, a zmiażdżenie tkanek i tak najczęściej nie pozwala na wczesną rekonstrukcję dróg żółciowych. Dlatego też poszukiwanie i wykluczenie obecności ewentualnych uszkodzeń dróg żółciowych powinno mieć miejsce w następnej kolejności po ustabilizowaniu stanu pacjenta.

Doc. dr hab. Piotr Kaliciński Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w II Bia³orusko-Polskim Sympozjum Chirurgia - 2001 , które odbêdzie siê w dniach 18 - 19 pa dziernika 2001 roku w Grodzieñskim Pañstwowym Uniwersytecie Medycznym W ramach miêdzynarodowego programu Sympozjum Osi¹gniêcia wspó³czesnej chirurgii z wyk³adami i referatami wyst¹pi¹ czo³owi chirurdzy krajowi i zagraniczni.

Jêzyk sympozjum: bia³oruski, rosyjski, polski.

Wydane bêd¹ materia³y sympozjalne.

Uwagi dla autorów tez: Objêto æ nie przekraczaj¹ca 2 stron; edytor Word 7,0; rozmiar czcionki 12; odstêp miêdzy wierszami 1,5; format A4; marginesy 3,0 cm ze wszystkich stron; tezy na dyskietce 3,5" wraz z wydrukiem.

Wzór tez: w kolejnych wierszach tytu³ referatu (2 odstêpy), nazwiska autorów (1 odstêp), miasto, miejsce pracy (2 odstêpy), tekst tez.

Tezy proszê nadsy³aæ na adres: Rektorat Akademii Medycznej ul. Kiliñskiego 1 15-230 Bia³ystok

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 736–745

PRZEPUKLINA ZASŁONOWA – ROZPOZNANIE I LECZENIE

MICHAŁ ŁAWIŃSKI, DARIUSZ ZADROŻNY, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński

Opóźnienie leczenia operacyjnego, wynikające z trudności diagnostycznych w przypadku uwięźnięcia przepukliny zasłonowej, jest jedną z przyczyn wysokiej śmiertelności w tej grupie chorych. Z dwóch chorych operowanych w klinice jedna pacjentka zmarła na skutek powikłań pooperacyjnych.

Słowa kluczowe: przepuklina zasłonowa SUBPUBIC HERNIA – DIAGNOSIS AND TREATMENT. Delayed diagnosis and surgical treatment in patients suffering from subpubic hernia incarceration increased the morbidity and mortality rates. The authors presented two patients following subpubic hernia surgery. One of them died due to postoperative complications.

Key words: obturator hernia

Przepukliny zasłonowe (PZ) stanowią trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Prawidłowe przedoperacyjne rozpoznanie tego rodzaju przepuklin udaje się tylko u 20-30% chorych, w związku z czym ich leczenie obarczone jest wysokim ryzykiem śmiertelności nawet do 70% (3, 9), co spowodowane jest opóźnieniem rozpoznania, interwencji chirurgicznej i występującą często martwicą zadzierzgniętego odcinka jelita. Zachorowalność dotyczy głównie osób w wieku podeszłym pomiędzy 70-90 r. ż. Pojawienie się PZ związane jest z pewnymi czynnikami predysponującymi. Im większa liczba tych czynników, tym większe ryzyko zachorowalności. Ogólne wyniszczenie, utrata wagi ciała, ubytek tkanki tłuszczowej w kanale zasłonowym, przewlekłe obturacyjne choroby układu oddechowego, zaparcia oraz tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa, powodujące wzrost wewnątrzbrzusznego ciśnienia są czynnikami ułatwiającymi rozwój PZ (2, 8). Kobiety chorują sześć razy częściej w porównaniu z mężczyznami, co związane jest z budową anatomiczną kobiecej miednicy, która jest szersza i o większych wymiarach poprzecznych (3). W ciągu ostatnich 10 lat w I Katedrze i Klinice Chirurgii AMG leczono dwie chore z rozpoznaną PZ.

Stanowiło to 0,02% wszystkich operowanych chorych. Przypadki te zostały przeanalizowane retrospektywnie pod względem: płci, wieku, wagi ciała, czasu jaki upłynął od początku pojawienia się dolegliwości do momentu przyjęcia do szpitala, przebytych wcześniejszych zabiegów, towarzyszących przewlekłych schorzeń, klinicznych objawów oraz obecności powikłań pooperacyjnych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chora B.K., 78-letnia, została przyjęta do kliniki z powodu trwających od 2 dni bólów brzucha, wymiotów oraz zatrzymania gazów i stolca (ostatnie wypróżnienie 6 dni przed przyjęciem). W wywiadzie przewlekłe spastyczne zapalenie oskrzeli i dwukrotny zawał mięśnia sercowego powodujący niewydolność krążenia.

Chora wyniszczona - waga przy przyjęciu 44 kg. W badaniu fizykalnym cechy niedrożności mechanicznej potwierdzone zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej. W lewej pachwinie nieodprowadzalna przepuklina udowa. Pacjentka skarżyła się na promieniowanie bólu do wewnętrznej powierzchni uda i kolana. Z uwagi na duże ryzyko operacyjne i podejrzenie, że

Przepuklina zasłonowa – rozpoznanie i leczenie

przyczyną dolegliwości może być uwięźnięcie przepukliny udowej zabieg rozpoczęto w znieczuleniu miejscowym - okazało się, iż zawartość tej przepukliny stanowi sieć, którą udało się odprowadzić. W tej sytuacji poprzez jej wrota skontrolowano narządy miednicy mniejszej stwierdzając uwięźnięcie jelita w otworze zasłonowym. Chorą zaintubowano i w znieczuleniu ogólnym cięciem w linii pośrodkowej poniżej pępka otwarto jamę brzuszną. W obrębie kanału zasłonowego znajdowała się ściana jelita cienkiego, którą z dużym trudem uwolniono (obraz przepukliny typu Richtera). Ze względu na martwicę ściany jelita konieczna była jego resekcja na odcinku ok. 20 cm z zespoleniem „bok do boku”. Typowo zaopatrzono kanał przepukliny udowej, zbliżono też tkanki zamykając otwór zasłonowy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, w 10 dobie pacjentka opuściła klinikę w stanie ogólnym dobrym.

2. Chora S.M, 85-letnia, przyjęta do szpitala z podejrzeniem niedrożności mechanicznej jelit. W wywiadzie: choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, astma oskrzelowa, przewlekłe zaparcia, wcześniej nie były wykonywane zabiegi w obrębie jamy brzusznej. Od 4 dni wymioty, nudności, przemijające bóle spastyczne w podbrzuszu, stolec oddany 3 dni przed przyjęciem do kliniki. W badaniu fizykalnym brzuch wzdęty, perystaltyka niesłyszalna, palpacyjnie bolesność uciskowa w lewym podbrzuszu bez objawów otrzewnowych. W górnej przyśrodkowej powierzchni uda wyczuwalny twardy guzek bolesny przy ucisku. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazało radiologiczne cechy niedrożności jelitowej z poziomami płynu. Stan ogólny pacjentki ciężki, występujące cechy odwodnienia, znacznego wyniszczenia, waga ciała przy przyjęciu 45 kg. Chora podawała charakterystyczne dolegliwości bólowe przyśrodkowej powierzchni uda lewego z promieniowaniem do kolana (objaw Hownshipa i Romberga patognomoniczny dla PZ). Operowana po 6 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala z przedoperacyjnym rozpoznaniem PZ. W znieczuleniu ogólnym cięciem pośrodkowym poniżej pępka dotarto do jamy otrzewnej znajdując w lewym otworze zasłonowym wciągniętą ścianę jelita cienkiego (obraz przepukliny typu Richtera), dającą obraz przepuszczającej niedrożności jelitowej. Ścianę jelita uwolniono z wrót przepukliny, stwierdzono znaczne niedokrwienie wymagające wycięcia 20 cm odcinka jelita cienkiego. Zespolenie jelitowe dwuwar-

737

stwowe „bok do boku”. Wrota przepukliny zszyto pojedynczymi szwami deksonowymi. W przebiegu pooperacyjnym wystąpił skąpomocz nie poddający się leczeniu dużymi dawkami furosemidu. W 4 dobie po zabiegu operacyjnym wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej nastąpił zgon.

OMÓWIENIE Przepukliny zasłonowe spotykane są stosunkowo rzadko. Stanowią one zaledwie 0,05% ogólnej liczby przepuklin i 0,2% wszystkich przypadków niedrożności w obrębie jelita cienkiego (9). Od czasu pierwszego opisu tego schorzenia przez francuskiego chirurga Arnauda de Ronsila w roku 1724 w piśmiennictwie anglojęzycznym znaleźć można około 700 podobnych przypadków (2, 4, 7, 8). Przepukliny zasłonowe wraz z przepuklinami pachwinowymi i udowymi należą do przepuklin grupy przedniej miednicy. Zaliczamy je do przepuklin brzusznych o nietypowej lokalizacji. Kanał zasłonowy (canalis obturatorius) określany jest jako przestrzeń ograniczona od wewnątrz przez górne ramię kości łonowej i błonę zasłonową, skąd biegnie skośnie na zewnątrz miednicy w okolicę trójkąta utworzonego na przyśrodkowej powierzchni uda pomiędzy poziomą gałęzią kości udowej, żyłą udową i mięśniem przywodzicielem uda. Ma on kształt owalnego tunelu o średnicy ok. 1 cm i długości 2-3 cm (3, 9). W warunkach fizjologicznych jego zawartość stanowi nerw zasłonowy, tętnica i żyła zasłonowa. Nerw zasłonowy po wyjściu z kanału unerwia ruchowo mięśnie przywodziciele uda, czuciowo skórę przyśrodkowej powierzchni uda, staw biodrowy oraz kolanowy. W praktyce u kobiet wejścia do kanału zasłonowego należy poszukiwać śródoperacyjnie od strony jamy brzusznej za jajnikiem i jajowodem. Budowa kanału zasłonowego powoduje, iż jest on odporny na przemieszczanie się do niego zawartości jamy brzusznej, jednakże zwiotczenie jego elementów uwarunkowane procesem starzenia i wyniszczeniem może być przyczyną powstania przepuklin.

Rozwój przepukliny zasłonowej rozpoczyna się od odwracalnego wejścia przedotrzewnowej tkanki tłuszczowej do kanału zasłonowego. W następnym etapie worek przepukliny wgłobia się do kanału zasłonowego i uciska na nerw zasłonowy. Pojawienie się charakterystycznych

738

M. Ławiński i wsp.

objawów bólowych związane jest z jego uciśnięciem. Chory podaje dolegliwości bólowe promieniujące do wewnętrznej powierzchni uda i kolana. Zgięcie nogi w stawie biodrowym łagodzi dolegliwości bólowe, podczas gdy wyprostowanie i odwiedzenie uda nasila je. Objaw ten znany jest jako objaw Hownshipa i Romberga i jest ważną wskazówką diagnostyczną, aczkolwiek występuje tylko u 18-38% chorych z uwięźniętą PZ (1, 8, 9). Zawartość worka PZ stanowi zwykle jelito cienkie, rzadziej spotyka się tam jelito grube, sieć, jajnik i jajowód czy też wyrostek robaczkowy (3).

Specyficzne warunki konieczne do powstania przepukliny zasłonowej powodują, iż spotyka się je najczęściej u starszych, kachektycznych kobiet w 7-8 dekadzie życia. Niektóre znane czynniki etiologiczne i kliniczne opisy pacjentów zostały już wielokrotnie przedstawione, mimo to brak jest typowego klinicznego obrazu pacjentów z tym rodzajem przepukliny. Objawy manifestowane przez chorych w przypadku uwięźnięcia PZ zależą od zawartości worka. Pojawienie się objawów klinicznych świadczy o uwięźnięciu jelita w kanale przepukliny. Po początkowych przemijających objawach, które ustępują w przypadku samoistnego odprowadzenia do jamy otrzewnej, pojawia-

ją się objawy stałe zależne od stopnia niedrożności wywołanej przez uwięźnięte jelito.

Klasyczny i najbardziej stały jest obraz przepuszczającej niedrożności jelita cienkiego występującej w 80-90% przypadków (2, 3, 9). Objawy bywają niecharakterystyczne i w starszym wieku często bagatelizowane przez chorych, a nawet lekarzy. U osób uprzednio nie operowanych, bez widocznych przepuklin brzusznych, niedrożność jelita cienkiego rzadko bywa brana pod uwagę jako potencjalna przyczyna bólów brzucha i wymiotów. Na właściwe rozpoznanie może naprowadzić ból wywołany podrażnieniem nerwu zasłonowego przez uciskający worek przepukliny. W wywiadzie częste jest występowanie ataków bólowych typowych dla przepuszczającej niedrożności. Leczeniem z wyboru w PZ jest zabieg chirurgiczny, a jego opóźnienie jest czynnikiem decydującym o przeżyciu chorych. Pomocne w przedoperacyjnym rozpoznaniu mogą się okazać badanie: rtg, KT, herniografia (4, 5, 7).

WNIOSEK Przepukliny zasłonowe obarczone są wysoką śmiertelnością, co związane jest z opóźnieniem diagnozy oraz chirurgicznej interwencji.

PIŚMIENNICTWO 1. Carriquiry LA, Pineyro A: Pre-operative diagnosis of non-strangulated obturator hernia: the contribution of herniography. Br J Surg 1988; 75(8): 785.

2. Lo CY, Lorentz TG, Lau WK: Obturator Hernia presenting as Small Bowel Obstruction. Am J Surg 1994; 167: 396-98.

3. Naude G, Bongard F: Obturator Hernia Is an Unsuspected Diagnosis. Am J Surg 1997; 174: 7275.

4. Ijiri R, Kanamaru H, Yokoyama H: Obturator hernia: The usefulness of computed tomography in diagnosis. Surgery 1996, 119: 137-40.

Pracę nadesłano: 29.01.2001 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

5. Tsutsui S, Kitamura M, Shirabe K: Radiographic diagnosis of obturator hernia. Br J Surg 1994; 81(9): 1372.

6. Yip AW, AhChong AK, Lam KH: Obturator Hernia: A Continuing Diagnostic Challenge. Surgery 1993; 113: 266-69.

7. Yokoyama T, Munakata Y: Preoperative Diagnosis of Strangulated Obturator Hernia Using Ultrasonography. Am J Surg 1997; 174: 76-78.

8. Witek R, Rudnicki J, Skalski A: Uwięźnięta Przepuklina Zasłonowa. Wiad Lek 1990; 43: 905-07.

8. Ziegler DW, Jonathan E: Obturator Hernia Needs a Laparotomy, Not a Diagnosis. Am J Surg 1995; 170: 67-68.

Przepuklina zasłonowa – rozpoznanie i leczenie

739

KOMENTARZ Przepuklina zasłonowa stanowi wyjątkową rzadkość do tego stopnia, że niewielu chirurgów spotyka się z nią w swojej codziennej praktyce. Dotyczy zwykle starszych, szczupłych wieloródek i stanowi istotny problem diagnostyczny.

Pojawienie się stałych objawów klinicznych świadczy o uwięźnięciu jelita w kanale przepuklinowym. Często jednak zawartość worka przepuklinowego, zwłaszcza w początkowym stadium, ulega samoistnemu odprowadzeniu, a objawy ustępują. Taki stan rzeczy przedłuża proces diagnostyczny.

Czasem w pierwszym etapie pojawiają się nieswoiste pobolewania promieniujące ku wewnętrznej powierzchni uda i sięgające do wysokości kolana związane z uciskiem worka przepuklinowego na nerw zasłonowy. Łagodzący wpływ na te dolegliwości ma wówczas zgięcie stawu biodrowego, natomiast jego wyprostowanie nasila ból (objaw Howshipa i Romberga).

Objawy te występują u ok. 30% chorych, ale ich brak nie wyklucza przepukliny.

Rzadziej stwierdza się obecność „guza przepuklinowego” najlepiej macalnego w badaniu per vaginam czy per rectum, gdy pacjentka leży z udami zgiętymi, przywiedzionymi i w rotacji zewnętrznej. Łatwiej jest pomyśleć o tym schorzeniu, gdy pojawiają się objawy przemijającej lub pełnej niedrożności mechanicznej, gdy nie znamy innej etiologii, a w wywiadzie są częste ataki bólowe charakterystyczne dla przemijającej niedrożności. Wówczas w 90% przypadków podejrzenie potwierdza się.

Wykonywanie badań pomocniczych ultrasonografii, herniografii, a przede wszystkim tomografii komputerowej pomaga postawić rozpoznanie, chroniąc przed odraczaniem leczenia, lecz nie można przeceniać ich wartości diagnostycznej. Wówczas w sytuacji niejasnej należy wykonać wczesną laparoskopię lub laparotomię.

Niestety, biorąc to wszystko pod uwagę zaledwie w 30% przypadków udaje się postawić poprawne rozpoznanie przed operacją, która stanowi jedyny sposób leczenia. Opóźnienie leczenia zaś stanowi o wysokiej śmiertelności chorych z tym schorzeniem.

Gdy pojawiają się ewidentne objawy niedrożności mechanicznej blisko w 100% przypadków

stwierdza się zadzierzgnięcie jelita. Wśród innych powikłań wymienić należy przedziurawienie jelita, zapalenie otrzewnej, skąpomocz. Nie ma ustalonego standardu leczenia operacyjnego. Operacje wykonuje się zwykle z dostępu przezbrzusznego, choć wykorzystuje się również dostęp przedotrzewnowy.

W ostatnim okresie, według niektórych doniesień, do plastyki stosuje się materiał polipropylenowy czy politetrafluoroetylenowy, nie zalecany jednak w przypadku gdy jelito wymaga resekcji i istnieje ryzyko infekcji. Podjęto również próby leczenia tego schorzenia metodą laparoskopową traktując ją jako narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne.

Biorąc pod uwagę trudności diagnostyczne tej choroby, wiążące się z tym częste opóźnienie wykonania operacji, schorzenie to niesie ze sobą wysokie ryzyko zgonu. Tym samym wyniki leczenia nie zmieniły się istotnie w ciągu ostatnich lat, pomimo zaangażowania nowych „narzędzi” diagnostycznych, a śmiertelność nadal wynosi ponad 60%. Przyczyną tego jest opóźnione rozpoznanie i leczenie, współistniejące powikłania oraz podeszły wiek chorych.

Czynniki pomocne w rozpoznaniu tego schorzenia: 1) dotyczy starszych, szczupłych kobiet, często wieloródek, 2) dominują objawy niedrożności często u chorych bez przeszłości operacyjnej, 3) dodatni objaw Howshipa i Romberga oraz Hanningtona i Kiffa, 4) macalny guz w badaniu per rectum, per vaginam, 5) tomografia komputerowa najlepiej pomaga rozwiać wątpliwości, jeżeli nie ma możliwości jej wykonania to: rtg, usg, herniografia, laparoskopia, 6) wczesna laparotomia wskazana w sytuacji niejasnej, 7) wczesna laparotomia jest kluczem do sukcesu w tym schorzeniu o wysokiej śmiertelności.

Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 740–742

I

CHIRURGIA OPERACYJNA USPRAWNIENIA TECHNICZNE

RESEKCJA TKANKI PŁUCNEJ Z JEDNOCZESNĄ PRZEZPRZEPONOWĄ ADRENALEKTOMIĄ W PRZEBIEGU NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA – CZĘŚĆ II

JANUSZ WÓJCIK, TOMASZ GRODZKI, JACEK ALCHIMOWICZ Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego im. Prof. Sokołowskiego, Szczecin-Zdunowo Ordynator: dr med. T. Grodzki

Przedstawiono sposób lewostronnej resekcji tkanki płucnej z jednoczesną, przezprzeponową, lewostronną adrenalektomią w przebiegu pierwotnego, niedrobnokomórkowego raka płuca. Omówiono technikę zabiegu i różnice w stosunku do operacji prawostronnej.

Słowa kluczowe: rak płuca, przerzut, adrenalektomia LUNG RESECTION WITH SIMULTANEOUS TRANSDIAPHRAGMATIC ADRENALECTOMY IN NON SMALL CELL LUNG CANCER - PART II. The paper presents a method of simultaneous left lung and left adrenal gland resection through thoracotomy and transdiaphragmatic approach in primary non-small cell lung cancer. The authors describe surgical technique and differences from operation on the right side.

Key words: lung cancer, single metastasis, adrenalectomy

Przerzuty niedrobnokomórkowego raka płuca do nadnerczy występują u 4-15% chorych, u części z nich wykrywane są w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej (1, 2, 3, 4, 5, 6). Mimo IVo zaawansowania nowotworu chorzy ci niejednokrotnie spełniają kryteria kwalifikacyjne do leczenia chirurgicznego (1, 6, 7, 8, 9, 10). W zeszycie Pol Przeg Chir 1/1998 przedstawiliśmy wskazania oraz technikę jednoczesnej resekcji zmiany w płucu i w nadnerczu po stronie prawej (ryc. 1). Obecnie dysponujemy grupą 7 przypadków, w tym 2 operowanych po stronie lewej.

Charakterystyka całej grupy jest przedmiotem III części pracy (str. 743). Wszystkim chorym po zakończonym etapie płucnym usuwano przezprzeponowo nadnercze. U jednego z chorych zabieg rozszerzono o nefrektomię.

OPIS OPERACJI LEWOSTRONNEJ Klatkę piersiową otwierano podobnie jak po stronie prawej z torakotomii tylno-bocznej

przez VI międzyżebrze. Po zakończonym etapie płucnym przeponę nacinano promieniście (ryc. 2) na długości 7-8 cm. Cięcie przepony rozpoczynano od okolicy rozworu przełykowego i aorty. Poniżej przepony dojście to wymaga najczęściej przejścia przez zachyłek otrzewnej i ponownego wejścia w warstwę zaotrzewnową.

W polu podprzeponowym wykorzystuje się długie haki brzuszne (zwłaszcza do uniesienia ku górze zachyłka otrzewnej wraz ze śledzioną), instrumentarium chirurgiczne zarówno klasyczne, jak i wideotorako- i laparoskopowe z optyką, a także dodatkowe, punktowe źródło światła umieszczone na głowie operatora (11, 12).

Usuwanie nadnercza rozpoczynamy od stopniowego izolowania gruczołu od sąsiednich narządów (aorta, ogon trzustki, układ chłonny zaotrzewnowy, boczna ściana klatki piersiowej w rzucie XII żebra oraz loża nerki lewej), począwszy od górnego brzegu. Naczynia lewego nadnercza położone są w tym rzucie w dolnym, przyśrodkowym biegunie i dotarcie do nich

Resekcja tkanki płucnej z jednoczesną przezprzeponową adrenalektomią – część II

741

Ryc. 1. Schemat topografii pola operacyjnego z dostępu przez prawostronną torakotomię tylno-boczną z zaznaczoną, proponowaną linią przecięcia przepony Ryc. 2. Schemat topografii pola operacyjnego z dostępu przez lewostronną torakotomię tylno-boczną z zaznaczoną, proponowaną linią przecięcia przepony

wymaga uruchomienia narządu. Problemem technicznym w chirurgii nadnerczy jest przede wszystkim zaopatrzenie naczyń żylnych. W resekcji przezprzeponowej po stronie lewej żyła położona jest w najmniej korzystnym miejscu, przesłonięta przez samo nadnercze, podczas gdy po stronie prawej ukazuje się dość szybko w centralnej części pola podprzeponowego od strony przyśrodkowej. Jej długość po stronie prawej zazwyczaj nie przekracza 1-2 cm, jednakże dobry wgląd w przebieg żyły głównej dolnej, mimo powiększonych rozmiarów nadnercza, pozwala dość sprawnie ją zaopatrzyć. Lewa żyła nadnerczowa wprawdzie dłuższa jest trudniejsza do zaopatrzenia, wymaga ze względu na swoje położenie uruchomienia narządu. Tętnice nadnerczowe zlokalizowane w dolnoprzyśrodkowych biegunach narządu zaopatruje się w trakcie stopniowego jego wyosabniania w okolicach loży nerek (13). Zabieg uzupełniamy limfadenektomią zaotrzewnową w obrębie pola operacyjnego.

Operację kończymy intensywnym płukaniem obu jam ciała, drenażem przestrzeni podprzeponowej sposobem Redona, zszyciem przepony szwami materacowymi i typowym zamknięciem klatki piersiowej.

ze zbytnim obciążeniem dla chorego. Jedynie standard pierwotnej resekcji zmian przerzutowych w o.u.n. i resekcji zmian w płucach w systemie etapowym oparł się próbie czasu (16).

Jednoczesna, przezprzeponowa resekcja obu opisywanych zmian zmniejsza uraz operacyjny i okres hospitalizacji w stosunku do operacji dwuetapowych oraz umożliwia jak najwcześniejsze wdrożenie terapii adiuwantowej. Linie przecięcia przepony, mimo różnic anatomicznych po obu stronach klatki piersiowej, mają podobny przebieg i długość. Prawostronna adrenalektomia wymaga w pierwszym etapie uwidocznienia przebiegu żyły głównej dolnej, żyły nadnerczowej i jej zaopatrzenia, podczas gdy w trakcie operacji lewostronnej do naczyń dochodzi się uwalniając stopniowo cały narząd.

Po zamknięciu przepony, a po stronie lewej dodatkowo otrzewnej, sposób zamknięcia klatki piersiowej i przebieg pooperacyjny nie odbiegają od standardów opieki torakochirurgicznej.

OMÓWIENIE

WNIOSEK

Czwarty stopień zaawansowania klinicznego, obok ścisłych kryteriów kwalifikacyjnych, wymaga standardów leczenia skojarzonego (1, 14, 15). Próba dwuetapowego leczenia chirurgicznego ogniska pierwotnego i przerzutowego, połączona z chemio- i radioterapią, jest często niemożliwa w związku

Ognisko niedrobnokomórkowego raka płuca i pojedynczy przerzut w nadnerczu po tej samej stronie, u chorych kwalifikujących się do leczenia operacyjnego, mogą być operowane jednocześnie z dostępu przez torakotomię z przecięciem przepony zarówno po stronie prawej, jak i lewej.

742

J. Wójcik i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Georg C, Schwerk W, Wolf M i wsp.: Adrenal masses in lung cancer : sonographic diagnosis and follow-up. Eur J Cancer 1992; 28A: 1400-03.

2. Hillers TK, Sauve MD, Guyatt GH: Analysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patients presumed to have operable non-small cell lung cancer. Thorax 1994; 49: 14-19.

3. Silvestri G, Lenz JE, Harper SN i wsp.: The relationship of clinical findings to CT scan evidence of adrenal gland metastses in the stading of bronchogenic carcinoma. Chest 1992; 102: 1748-51.

4. Higashiama M, Doi O, Kodama K i wsp.: Surgical treatment of adrenal metastasis following pulmonary resection for lung cancer: comparison of adrenalectomy with palliative therapy. Int Surg 1994; 79: 124-29.

5. Gagner M, Lecroix A, Bolte E i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1994; 8: 135-38.

6. Popiela T, Kędra B, Nowak W i wsp.: Wyniki leczenia guzów nadnerczy. Pol Przegl Chir 1996; 68: 568-76.

7. Ettinghausen S, Burt ME: Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1991; 9: 1462-66.

8. Gillams A, Roberts C, Shaw P i wsp.: The value of CT scannig and percutaneus fine needle aspiration of adrenal masses in biopsy – proven lung cancer. Clin Radiol 1992; 46: 18-22.

9. Ayabe H, Rsuji M, Hara S i wsp.: Surgical menagement of adrenal metastasis from bronchogenic carcinoma. J Surg Oncol 1995; 58: 149-54.

10. Nielubowicz J: Uwagi dotyczące chirurgii guzów nadnerczy. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1017-19.

11. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowski L: Resekcja tkanki płucnej i jednoczasowa, przezprzeponowa adrenalektomia w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca. Pol Przegl Chir 1998; 70: 77-80.

12. Wójcik J, Grodzki T, Stankiewicz-Borkiel D i wsp.: Resekcja płucna i jednoczasowa adrenalektomia w IV 0 non-small cell lung cancer. W: Ziaja K, Staszkiewicz W, Szyber P, (red.). Chirurgia Polska.

28 Międzynarodowy Kongres Torako-Kardio-Angiochirurgów 13-16 czerwca 2000; Kraków, s. 50.

13. Kirsch AJ, Oz MC, Ginsberg M i wsp.: Case report – Operative menegement of adrenal metastases from lung carcinoma. Urology 1993; 42: 716-19.

14. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowski L i wsp.: Przezprzeponowa adrenalektomia i jednoczasowa resekcja tkanki płucnej w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDKRP). W: Nauman J, Skórka B, Krzeska D, Słoń M, (red.). Endokrynologia Polska. VIII Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej 15-18 czerwca 1997; Warszawa, s. 33.

15. Mlekodaj S, Kupis W, Seweryniak W i wsp.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W: Wiechowski S (red.)

Wybrane zagadnienia z chirurgii 1995, s. 328 - 330.

16. Głogowski M, Pietraszek A, Żmijewski M i wsp.: Rak płuca z przerzutami do mózgu. Taktyka postępowania. W: Ziaja K, Staszkiewicz W, Szyber P (red.).

Chirurgia Polska. 28 Międzynarodowy Kongres Torako-Kardio-Angiochirurgów 13-16 czerwca 2000; Kraków, s. 50.

Pracę nadesłano: 2.01.2001 r.

Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. Sokołowskiego 11

KOMENTARZ Leczenie chirurgiczne niedrobnokomórkowego raka płuc ze stwierdzonymi przerzutami do innych narządów może być przeprowadzone w wyjątkowych przypadkach. Warunkiem podstawowym ustalenia wskazań do dania szansy poprzez leczenie chirurgiczne tych chorych jest stwierdzenie operacyjności ogniska pierwotnego w płucu oraz pewność, że stwierdzany przerzut jest jedynym i można go radykalnie usunąć.

Operacyjne leczenie przeprowadza się w zasadzie dwuetapowo: najpierw ognisko pierwotne, a w drugim etapie przerzutowe. Wyjątkiem od tej zasady jest postępowanie, jeżeli przerzut umiejscowiony jest w mózgu. W takich przypadkach w pierwszym etapie wskazane jest usunięcie przerzutu z mózgu, a dopiero w drugim usunięcie ogniska pierwotnego.

W pracy Autorzy przedstawili oryginalną metodę jednoczesnego usunięcia ogniska pierwotnego raka płuca poprzez częściową resekcję płuca oraz usunięcie przerzutu w lewym nadnerczu, opisując szczegółowo technikę operacyjną oraz przedstawiając wczesne wyniki takiego postępowania.

Opisana przez Autorów metoda, jak również uzyskane wyniki, upoważniają do pełnej jej rekomendacji. Metoda ta jest skuteczna i bezpieczna i nie naraża chorego na dodatkowy stres związany z drugim etapem operacyjnym.

Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj Specjalista torakochirurg

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 743–745

RESEKCJA TKANKI PŁUCNEJ Z JEDNOCZESNĄ PRZEZPRZEPONOWĄ ADRENALEKTOMIĄ W PRZEBIEGU NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA – CZĘŚĆ III

JANUSZ WÓJCIK, TOMASZ GRODZKI, LESZEK KOCHANOWSKI Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego im. Prof. Sokołowskiego, Szczecin-Zdunowo Ordynator: dr med. T. Grodzki

Przedstawiono grupę 7 przypadków w IV° zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca z izolowanym przerzutem do nadnercza po tej samej stronie, leczonych operacyjnie jednoetapowo, z dostępu przez torakotomię z przecięciem przepony. Omówiono uwarunkowania procedury leczenia i postępowanie w przypadku trudności śródoperacyjnych.

Słowa kluczone: rak płuca, przerzut, adrenalektomia LUNG RESECTION WITH SIMULTANEOUS TRANSDIAPHRAGMATIC ADRENALECTOMY IN NON SMALL CELL LUNG CANCER – PART III. The group of 7 patients with IV° non small cell lung cancer is presented. All of the patients underwent simultaneous lung tissue resection and adrenalectomy due to presence of single metastasis of the lung cancer to the ipsilateral adrenal gland. Indications for the procedure as well as possible technical difficulties are discussed.

Key words: lung cancer, single metastasis, adrenalectomy

Obowiązujące kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego IV° zaawansowania klinicznego niedrobnokomórkowego raka płuca ograniczają liczebność tej grupy chorych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). W naszym materiale w latach 19962000 stanowili oni 2,6% (57 przypadków) ogółu operowanych z tego powodu. W grupie tej było 7 chorych z rozpoznanym przedoperacyjnie izolowanym przerzutem do nadnercza.

Zmiany w płucu i w nadnerczu były położone po tej samej stronie ciała i podlegały jednoczesnej resekcji obu zmian z dostępu przez torakotomię z przecięciem przepony. Charakterystykę grupy przedstawiają tab. 1 i 2.

OMÓWIENIE Uzyskanie ponad 40% okresu 5-letnich przeżyć u ogółu operowanych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca wiąże się z aktywnym, skojarzonym leczeniem ognisk pierwotnych i

przerzutowych (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Jednakże w omawianej grupie kryteria kwalifikacji do takiego sposobu leczenia powinny dodatkowo uwzględniać typ raka niedrobnokomórkowego.

Korzystnych rezultatów leczenia należy oczekiwać przede wszytkim u chorych z cechą N0 i rozpoznaniem histopatologicznym innym niż rak wielkokomórkowy. Ten rodzaj raka rokuje bowiem najgorzej. Przygotowanie chorego do operacji, poza diagnostyką onkologiczną, wymaga udokumentowania czynności wydzielniczej obu nerek (zgodnie ze stanowiskiem recenzenta pierwszej części pracy z 1998 r. prof. dr hab. S. Mlekodaja), a przygotowane typowe pole operacyjne obejmuje klatkę piersiową i okolicę lędźwiową (10) (ryc. 1). Trudności śródoperacyjne mogą zmusić do wykonania dodatkowego dojścia poprzez lożę usuniętego XII żebra, a także rozszerzenia zabiegu o nefrektomię, co miało miejsce u ostatniego z chorych.

Ten rodzaj dojścia operacyjnego, który propo-

744

J. Wójcik i wsp.

Doj cie lêd wiowe przez lo¿ê usuniêtego XII ¿ebra Doj cie klatkowe tylno-boczne, okalaj¹ce ³opatkê przez V miêdzy¿ebrze

Ryc. 1. Schemat topografii cięć operacyjnych w dojściu równoległym. Dostęp klatkowy tylno-boczny poprzez V międzyżebrze. Dostęp lędźwiowy przez lożę usuniętego XII żebra. (Rycina wykonana na podstawie schematów operacyjnych Atlasu Chirurgii Operacyjnej pod red. Horsta-Eberharda Grewego i Karla Kremera - 12)

nujemy nazwać „dojściem równoległym” daje doskonały wgląd w dolny otwór klatki piersiowej i może być szczególnie przydatny w rozległej chirurgii onkologicznej, urazowej i naczyniowej pogranicza klatkowo-brzusznego.

Uwidocznione nadprzeponowe odcinki żyły głównej dolnej (wewnątrzosierdziowo) lub aorty umożliwiają ich bezpieczne zaklemowanie poza miejscem operacji lub krwotoku, z koniecznym uwzględnieniem protekcji przepływu w tętnicy rdzeniowej wielkiej (tętnicy Adamkiewicza), zazwyczaj odchodzącej od aorty na wysokości VII-X kręgu piersiowego (11).

W ocenie zespołu autorów chorzy z ogniskiem pierwotnym w płucu i izolowanym, pojedyn-

czym przerzutem w nadnerczu po tej samej stronie kwalifikują się najczęściej do operacji.

Złym sygnałem rokowniczym w materiale autorów jest natomiast analogiczny przerzut do przeciwstawnego nadnercza. Przebiega on z reguły wespół z cechą T4 zmiany pierwotnej w płucu. Medyczny, etyczny i ekonomiczny aspekt jednoetapowej procedury wychodzi jak się wydaje naprzeciw oczekiwaniom pacjenta i kas chorych, jednakże uwzględniać musi interes ekonomiczny usługodawcy. W podsumowaniu całości materiału należy wysnuć następujące wnioski: 1. Ognisko niedrobnokomórkowego raka płuca i izolowany, pojedynczy przerzut w nad-

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej

Wiek w Strona Hist.-pat. latach oper.

46 prawa ca non microcellulare male differentiatum solidum 70 prawa adenocarcinoma

Lp.

P³eæ

1

M

2

M

3

M

68

prawa

ca mixtum

4

K

52

prawa

5

K

62

prawa

6

M

70

lewa

7

M

59

lewa

ca macrocellulare anaplasticum ca macrocellulare solidum partim clarocellulare ca macrocellulare anaplasticum ca planoepitheliale

CAT – cum adrenalectomia transdiaphragmatica

TNM T3N2M1 IV° T2N0M1 IV° T3N0M1 IV° T2N0M1 IV° T3N2M1 IV° T2N2M1 IV° T3N0M1 IV°

Rodzaj zabiegu pneumonectomia m.

Irmer (CAT) resectio tumoris lobi superioris (CAT) lobectomia superior (CAT) resectio tumoris lobi superioris (CAT) sleeve lobectomia superior (CAT) resectio tumoris lobi inferioris (CAT) pneumonectomia nephrectomia, retroperitonealis (CAT)

Leczenie wspomagaj¹ce chemioterapia adiuwantowa nieleczony chemioterapia adiuwantowa chemioterapia adiuwantowa chemioterapia neoadiuwantowa nieleczony radioterapia lo¿y nerki. Nastêpowa chemioterapia

Resekcja tkanki płucnej z jednoczesną przezprzeponową adrenalektomią – część III

745

Tabela 2. Charakterystyka grupy badanej

1

Czas operacji (godziny) 3

Czas pobytu (dni) 15

2

2,5

3

Powik³ania

Uszkodzenie przepony

17

nasilenie choroby wieñcowej

3

17

4 5

2,5 3

13 15

6

2,5

17

7

4,5

14

nasilenie niewydolno ci kr¹¿enia ródoperacyjne stwierdzenie nacieku têtnicy nerkowej z krwawieniem. Poszerzenie zabiegu o usuniêcie nerki przez lo¿ê XII ¿ebra

Lp.

nerczu po tej samej stronie u chorych kwalifikujących się do leczenia operacyjnego jest wskazaniem do jednoczesnej resekcji obu zmian z dostępu przez torakotomię z przecięciem przepony.

Wyniki odleg³e przerzuty do o.u.n. Zgon po 12 mies. od operacji zawa³ serca i zgon sercowy po 4 tyg. od operacji ¿yje 4,5 roku po operacji bez cech aktywnej choroby nowotworowej brak danych przerzuty do o.u.n. Zgon po 5 mies. od operacji uogólnienie choroby nowotworowej.

Zgon po 2 mies. od operacji ¿yje mies. po operacji. Radioterapia lo¿y nerki, w planie systemowa chemioterapia

2. Ten typ zabiegu jest możliwy do wykonania zarówno po stronie prawej, jak i lewej.

3. Rozpoznanie raka wielkokomórkowego powinno stanowić przeciwwskazanie do tej procedury.

PIŚMIENNICTWO 1. Ettinghausen S, Burt M E: Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1991; 9: 1462-66.

2. Ayabe H, Rsuji M, Hara S i wsp.: Surgical menagement of adrenal metastasis from bronchogenic carcinoma. J Surg Oncol 1995; 58: 149-54.

3. Wójcik J, Grodzki T, Stankiewicz-Borkiel D i wsp.: Resekcja płucna i jednoczasowa adrenalektomia w IV° non-small cell lung cancer. W: Ziaja K, Staszkiewicz W, Szyber P (red.). Chirurgia Polska. 28 Międzynarodowy Kongres Torako-Kardio-Angiochirurgów, 13-16 czerwca 2000 r.; Kraków, s. 50.

4. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowski L i wsp.: Przezprzeponowa adrenalektomia i jednoczasowa resekcja tkanki płucnej w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca. W: Nauman J, Skórka B, Krzeska D, Słoń M (red.). Endokrynologia Polska. VIII Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej 15-18 czerwiec 1997 r.; Warszawa, s. 33.

5. Mlekodaj S, Kupis W, Seweryniak W i wsp.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W: Wiechowski S (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii 1995; s.

328-30.

6. Urschel JD, Finley RK, Takita H: Long-term survival after bilateral adrenalectomy for metastatic lung cancer: a case report. Chest 1997; 112: 848-50.

7. Beitler AL, Urschel JD, Velagapudi SR i wsp.: Surgical management of adrenal metastases from lung cancer. J Surg Oncol 1998; 69: 54-57.

8. Georg C, Schwerk W, Wolf M i wsp.: Adrenal masses in lung cancer: sonographic diagnosis and follow-up. Eur J Cancer 1992; 28A: 1400-03.

9. Higashiama M, Doi O, Kodama K i wsp.: Surgical treatment of adrenal metastasis following pulmonary resection for lung cancer: comparison of adrenalectomy with palliative therapy. Int Surg 1994; 79: 124-29.

10. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowski L: Resekcja tkanki płucnej i jednoczasowa, przezprzeponowa adrenalektomia w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca. Pol Przeg Chir 1998; 70: 77-80.

11. Żuk T, Gusta A, Bochatyrewicz A i wsp.: Wybrane zagadnienia z patologii urazowego uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Szczecin PAM; 1990; 22.

12. Grewe HE, Kremer K: Chirurgia operacyjna.

Atlas zabiegów w dwóch tomach. Wyd. 2, PZWL, Warszawa 1984; 238.

Pracę nadesłano: 04.01.2001 r.

Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. Sokołowskiego 11

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 746–752

P R A C E

P O G L Ą D O W E

UJĘCIE SYSTEMOWE TEORII ANALIZY RYZYKA W CHIRURGII

TOMASZ STEFANIAK, ZBIGNIEW GRUCA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. Z. Gruca

Definicja ryzyka obejmuje możliwość wystąpienia nieprzewidzianego niepowodzenia lub straty. Ryzyko jest zjawiskiem nieuniknionym i związanym z każdym aspektem ludzkiej egzystencji, a przede wszystkim z podejmowaniem decyzji. Każda, najbardziej nawet błaha decyzja powiązana jest z ryzykiem, pojmowanym właśnie jako „nieprzewidziana możliwość wystąpienia niepowodzenia, straty bądź niekorzystnych czynników, które wpływają na ogólne postrzeganie zdarzenia jako korzystnego lub niekorzystnego”. Tak poszerzona definicja obejmuje już znaczenie obserwowanych zdarzeń i nadaje ryzyku wymiar predyktywny. Takie właśnie ujęcie ryzyka stosowane jest w naukach ekonomicznych i politechnicznych, które najczęściej posługują się narzędziami teoretycznej analizy ryzyka. Przewidywanie obciążeń, jakie zdoła przetrwać projektowany most, czy możliwych wahań nowego waloru giełdowego, to najłatwiejsze do wyobrażenia przykłady, w których użyteczna okazuje się skomplikowana matematyczna analiza czynników i danych, na podstawie której możemy z prawdopodobieństwem określić w jaki sposób przeszłość jest w stanie zdeterminować przyszłość. Teoretyczna analiza ryzyka wykorzystywana jest także w kontroli lotów, kontroli systemów elektrowni jądrowych, planowaniu ekonomicznym - giełdowym i rynkowym, analizach towarzystw ubezpieczeniowych czy wreszcie planowanie i kontrola lotów kosmicznych. Czy jednak te, wydawałoby się dość odległe od medycyny dziedziny naukowe, są wartościowym źródłem naukowych doświadczeń dla badań ryzyka związanego z procedurami medycznymi?

Jako podwalina merytoryczna dla napisania tego artykułu posłużyły postulaty ujęte w dwóch publikacjach Rewa (1, 2). Przedstawia on wstępną koncepcję analizy ryzyka w chirurgii, która została przez nas usystematyzowana i przedstawiona z uwzględnieniem dynamicznych zależności, jakie powstają w wyniku zbierania i interpretacji danych. Każda sytuacja wymagająca podjęcia decyzji związana jest z większym lub mniejszym ryzykiem. W przypadku medycyny, a szczególnie chirurgii, kontekst tego ryzyka jest szczególnie ważki. Dotyczy on ludzkiego zdrowia, a niejednokrotnie życia.

Choć jednak stawka jest bardzo wysoka, analiza ryzyka nie znalazła jeszcze w medycynie bardziej usystematyzowanego miejsca. Z reguły opiera się ona na doświadczeniu klinicznym lekarza podejmującego decyzje w danym przypadku i czasie, wsparta jego wiedzą i umiejętnościami. Postulowane i przyjęte w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej algorytmy i protokoły postępowania w Polsce są ciągle jeszcze postrzegane jako ograniczające lekarza leczącego, a niekiedy nawet przedstawiane jako wyraz ogłupienia szczególnie amerykańskiej służby zdrowia. Niemniej jednak właśnie wprowadzenie ścisłego przestrzegania ogólnie przyjętych i sygnowanych przez najwyższe autorytety krajowe schematów postępowania diagnostycznego i leczniczego jest jednym z najważniejszych czynników obniżających ryzyko związane z postępowaniem medycznym.

W Stanach Zjednoczonych jako sytuację standardową przyjmuje się postępowanie według algorytmu. Odstępstwo zobowiązuje do przedstawienia komisji terapeutycznej szpita-

Ujęcie systemowe teorii analizy ryzyka w chirurgii

la udokumentowanych przesłanek, które skłoniły lekarza do takiej właśnie decyzji. Można dyskutować, czy takie wymogi nie ograniczają lekarza i nie zmuszają niemal do bezmyślnego wykonywania zaprogramowanego kodu. Jasne jest jednak, że takie postępowanie w wielu przypadkach prowadzi do znacznego obniżenia ryzyka związanego z przyjętym leczeniem. Ponadto, jest niezwykle ważne w kontekście możliwości dochodzenia odszkodowań – postępowanie zgodne z powszechnie przyjętym algorytmem wytrąca argumenty z rąk nawet najzdolniejszych prawników.

Historia teoretycznej analizy ryzyka sięga połowy XVII w., kiedy to Blaise Pascal przedstawił teorię predyktywną liczb, która odnosiła się do przewidywania wyników gier. Przez stulecia, wielcy matematycy, Jacob Bernoulli, Abraham de Moivre, John Graunt, Galton, von Neumann czy Markovitz podejmowali problem matematycznej analizy i przewidywania wyników na podstawie posiadanych danych, a także oceny prawdopodobieństwa zajścia pewnych zjawisk losowych (1, 3, 4, 5, 6).

Determinanty ryzyka Ryzyko, w jego teoretycznym ujęciu, zdeterminowane jest przez posiadane informacje i dostępny czas dla podjęcia decyzji. Teoretycznie, im dłuższy czas i im więcej informacji, tym mniejsze jest ryzyko związane z podjętą decyzją. Oczywiście, jest to postrzeganie idealne, większości decyzji nie można cofnąć, choć zostały podjęte na podstawie niekompletnych danych. Z kolei działania mające na celu zwiększenia liczby informacji pochłaniają czas niezbędny dla podjęcia decyzji, a co za tym idzie zmieniają kontekst samej decyzji, niejednokrotnie zwiększając ryzyko związane z wybraną procedurą. Ma to szczególne znaczenie w odniesieniu do chorych chirurgicznych, w przypadku których ograniczenie czasowe jest szczególnie wyraźne. Próba uzupełnienia informacji, poprzez zwiększenie liczby i zakresu wykonanych badań, czy poprzez szereg konsultacji, może doprowadzić do dramatycznego ograniczenia czasu niezbędnego dla podjęcia prawidłowej decyzji, a nawet dla wykonania wybranej procedury (1, 3, 7, 8, 9, 10).

Relatywizm ryzyka Ryzyko oceniane przez lekarza znacznie różni się od ryzyka obserwowanego przez chorego. Po pierwsze, związane jest to z zupełnie

747

innym zakresem dostępu do zasobów informacyjnych, po wtóre, niezwykle subiektywne jest znaczenie sytuacji dla obu stron. Lekarz zapytany o prawdopodobieństwo śmierci w wyniku skomplikowanej operacji może określić je na np. ok. 25%. Ta ocena wynika z jego doświadczenia klinicznego oraz z posiadanej wiedzy – na sto przypadków jakie obserwował, w 25 przypadkach leczenie zakończyło się niepowodzeniem. Dla chorego jednak liczba ta jest całkowicie abstrakcyjna. Pojmuje on ryzyko związane z operacją w sposób binarny – 0, jeśli operacja zakończy się śmiercią bądź 1, jeśli przeżyję.

Zbliżone do takiego jest też pojmowanie ryzyka medycznego przez otoczenie, a więc także rodzinę chorego. Szczególnie ważny jest dla nich kontekst w danej chwili i odnośnie do danej osoby, postrzeganie ryzyka w znaczeniu globalnym jest im zupełnie obce i nie przydatne (8, 9, 11).

Podręczna analiza ryzyka Dotychczas ocena ryzyka w chirurgii oparta była przede wszystkim na doświadczeniu klinicznym chirurga co do poszczególnych procedur i jednostek chorobowych. Prowadzi to do dość subiektywnej oceny danej sytuacji klinicznej, jako mniej lub bardziej ryzykownej dla chorego, a co za tym idzie do podejmowania różnych procedur terapeutycznych. Oczywiście, wykorzystanie skomplikowanych narzędzi matematycznych w sytuacji na przykład konieczności wykonania doraźnej operacji jest niezwykle utrudnione, a nawet niemożliwe.

Dlatego też przydatne wydają się być tutaj uproszczone narzędzia do oceny stanu klinicznego chorego, jak na przykład skale kliniczne typu APACHE lub temu podobne. Nie istnieje jednak żadna skala podejmująca problem ryzyka w kontekście teoretycznym, tzn. bilansująca wszelkie możliwe pozytywne i negatywne konsekwencje przyjętego leczenia. Dla tego rodzaju sytuacji Rew zaproponował uproszczone narzędzie do takiej podręcznej analizy ryzyka, które w formie polskojęzycznej przedstawiamy w tab. 1 (1, 2).

Składniki teoretycznej analizy ryzyka Teoretyczna analiza ryzyka w koncepcji systemowej składa się wg Wickensa z trzech głównych i wzajemnie oddziaływujących czynników (7). Są to: i) przewidywanie (risk predicting) ii) operacjonalizacja (risk management) oraz iii) unikanie (risk avoidance) ryzyka (ryc. 1). Do

748

T. Stefaniak, Z. Gruca Tabela 1. Podręczna ocena ryzyka wg Rewa

1.

2.

3.

4.

5.

Jakie s¹ konsekwencje proponowanego leczenia?

Jakie czynniki wp³ywaj¹ na moj¹ decyzjê?

Czy jestem w stanie podj¹æ odpowiedni¹ decyzjê, czy mo¿e kto inny jest do tego lepiej przygotowany?

Jaki jest bilans mo¿liwych pozytywnych i negatywnych konsekwencji proponowanego leczenia?

Jak wygl¹da porównanie proponowanego przeze mnie leczenia z alternatywnym postêpowaniem, a nawet z odst¹pieniem od leczenia chirurgicznego?

Tabela 2. Unikanie ryzyka

1. Czynniki podmiotowe Pacjent osobowo æ aktualny stan zdrowia odpowied na leczenie Chirurg wiedza do wiadczenie umiejêtno ci, sprawno æ manualna osobowo æ (agresja, kontrola, przemêczenie, przepracowanie) 2. Czynniki przedmiotowe Choroba edukacja zdrowotna system badañ przesiewowych wczesne rozpoznanie i leczenie 3. Czynniki rodowiskowe Warunki pracy zespo³u lecz¹cego Zespo³y ludzkie: wiêzi, problemy interpersonalne, zadowolenie z zale¿no ci hierarchicznych i zawodowych Bezpieczeñstwo: unikanie ha³asu, osoby postronne, presja czasowa, zabezpieczenie przed pomy³kami, kalibracja sprzêtu do chemio- i radioterapii Algorytmy i protoko³y postêpowania trening oddechowy, profilaktyka przeciwzakrzepowa, standaryzowane strategie postêpowania, techniki operacyjne, kontrola zaka¿eñ Dostêpno æ rodków dobór metod leczniczych stosownych do problemu, niezawodno æ sprzêtu operacyjnego i diagnostycznego, OIOM

prawidłowego opracowania pierwszego czynnika niezbędne są dane archiwalne oraz narzędzia matematyczne. Operacjonalizacja ryzyka posiłkuje się systemami administracyjnymi i zaleceniami, dzięki którym wprowadza się w życie wnioski powstałe dzięki przewidywaniu ryzyka. Unikanie ryzyka jest pochodną operacjonalizacji – są to wprowadzone w życie konkretne wytyczne, dzięki którym możliwe jest zmniejszenie ryzyka związanego z daną procedurą medyczną lub jednostką chorobową. Z kolei wprowadzenie w życie zasad unikania

ryzyka powoduje zmianę w zakresie nowych danych archiwalnych, co zmienia warunki leczenia oraz konsekwencje przyjętych procedur, obniża się ryzyko i pojawiają się nowe możliwości operacjonalizacji i wytyczne co do unikania ryzyka. Tym samym zamyka się koło analityczne. Oczywistą korzyścią, przede wszystkim dla chorego, jest stałe obniżanie ryzyka, a więc przekładając to na język kliniczny, uzyskuje się zmniejszenie liczby powikłań czy niepowodzeń oraz zwiększenie odsetka chorych osiągających pełnię zdrowia.

Ujęcie systemowe teorii analizy ryzyka w chirurgii

749

Przewidywanie ryzyka (risk predicting)

analiza retrospektywna i okre lenie czynników kontrolowalnych

zmiana rodowiska i czynników ryzykotwórczych

Unikanie ryzyka (risk avoidance)

Operacjonalizacja ryzyka (risk management)

optymalizacja czynników kontrolowalnych

Ryc. 1. System wzajemnych oddziaływań i metody oddziaływania czynników kontroli ryzyka (w prostokątach zaznaczono czynniki kontroli, w owalach zaś metody, które tworzą wzajemne powiązania między nimi)

Przewidywanie ryzyka (risk predicting) Podstawowymi czynnikami niezbędnymi dla prawidłowego przewidywania ryzyka w chirurgii są wieloletnie, szerokie i kompleksowe bazy danych dostępne dla wszystkich potencjalnych użytkowników. Dane te powinny być znormalizowane, czyli zebrane według pewnego jednolitego schematu, co pozwala na przetwarzanie informacji pochodzących z wielu ośrodków. Wydaje się, że bardzo dobrze do tej roli nadają się bazy danych tworzone w oparciu o sieć Internetu, z ograniczeniem dostępu. Odpowiednie formularze danych mogłyby być dostępne, uzupełniane systematycznie stanowiłyby rzetelne i bogate źródło informacji, które można by poddawać późniejszej wielowątkowej analizie. Ten typ baz danych służyłby także sprawnemu monitoringowi pracy, np. mniejszych ośrodków przez ośrodki referencyjne. Dane te mogłyby stanowić także źródło informacji dla osób zajmujących się prawną oceną pracy klinicystów lub dostarczać wiarygodnego materiału dowodowego w sprawach roszczeniowych. Kwestią techniczną pozostaje takie opracowanie baz, aby dostęp do nich ograniczony był tylko dla osób upoważnionych. Warto podkreślić, że oprócz oczywistej roli oceny i przewidywania ryzyka, ten typ komunikacji wyraźnie ułatwiłby przepływ informacji między lekarzem rodzinnym a konsultantem.

Narzędziem niezbędnym dla odpowiedniego wnioskowania na podstawie zebranych danych są metody analizy matematycznej. Najprostszą i najbardziej oczywistą jest wskaźnik ryzyka, który wskazuje na liczbę wydarzeń niepożądanych w określonym przedziale czasowym. Oczywiście, ma on ograniczoną moc predyktywną. Na poziomie analizy komputerowej rozróżnia się dwie główne strategie postępowania. Są to: i) przeszukiwanie danych (data mining) – polegające na retrospektywnej ocenie czynników związanych z określoną konsekwencją leczenia i na tej podstawie określanie prawdopodobieństwa jego ryzyka oraz ii) przewidywanie (forecasting) – przewidywanie prawdopodobieństwa wystąpienia niepożądanej konsekwencji na podstawie częstości jej występowania w przeszłości. Spośród klasycznych narzędzi statystycznych należy wymienić krzywe przeżywalności Kaplana–Meiera oraz regresję Coxa. Rew wskazuje także na inne metody analizy – techniki bayesiańskie oraz analizę skupień jako wartościowe, choć dość wysublimowane narzędzia przydatne w określaniu ryzyka związanego z postępowaniem leczniczym na podstawie danych retrospektywnych (1, 4, 5, 6, 9, 12).

Operacjonalizacja ryzyka (risk management) Celem przeprowadzenia retrospektywnych analiz bogatych zbiorów danych jest nie tylko

750

T. Stefaniak, Z. Gruca

wyznaczenie czynników szczególnie istotnych w zwiększaniu ryzyka leczniczego, ale także zebranie innych informacji, które dodatkowo mogą mieć wpływ na to ryzyko. Rew określa operacjonalizację ryzyka jako: i) maksymalizację i optymalizację elementów kontrolowalnych oraz ii) obniżenie znaczenia czynników niekontrolowalnych (1, 2). Z oczywistych względów najtrudniejsze jest świadome obniżenie znaczenia czynników trudnych w kontroli i w związku z tym niekontrolowalnych – jeśli ich nie kontrolujemy, czyli najprawdopodobniej po prostu nie jesteśmy w stanie poznać i ustalić wpływu na ryzyko. Dlatego też szczególnej wagi nabiera pierwszy postulat – maksymalizacja i optymalizacja czynników możliwych do kontroli. Na podstawie analizy danych, która jest podstawową częścią przewidywania ryzyka, możliwe jest ustalenie czynników ryzykotwórczych dla danej jednostki chorobowej czy danego powikłania. Odnalezienie jak największej liczby takich czynników, nawet z pozoru prawie nieistotnych, jest podstawowym warunkiem maksymalizacji. Następnie, dzięki opinii autorytetów w danej dziedzinie oraz dzięki badaniom prowadzonym w ośrodkach referencyjnych, możliwe jest opracowanie algorytmów postępowania w danych przypadkach. Algorytmy te mają za zadanie właśnie optymalizację procedur, które pozwolą na prowadzenie leczenia z najmniejszym ryzykiem dla zdrowia i życia chorego.

Prócz zastosowania algorytmów postępowania, operacjonalizacja ryzyka może być także prowadzona za pomocą monitoringu postępowania leczniczego, np. lekarza dyżurnego przez lekarza konsultanta o większym doświadczeniu, który obejmuje opieką kilka ośrodków.

Wykorzystanie kamer cyfrowych umożliwiających wgląd w pole operacyjne i przesyłanie tych łączami internetowymi, nawet na znaczne odległości, pozwala na wirtualne konsultacje i doradztwo specjalisty operującemu zespołowi.

Takie postępowanie może wyraźnie zmniejszyć ryzyko związane z podejmowaniem decyzji i nie wiąże się ze znacznymi kosztami.

Czynniki podmiotowe

Unikanie ryzyka (risk avoidance)

Czynniki środowiskowe

Unikanie ryzyka jest najbardziej konkretnym przełożeniem wyników analizy retrospektywnej oraz operacjonalizacji w warunkach klinicznych. Czynniki wpływające na ryzyko można podzielić na: i) podmiotowe, ii) przedmiotowe oraz iii) środowiskowe (tab. 2).

Czynniki środowiskowe związane są przede wszystkim ze środowiskiem szpitalnym, w jakim znajduje się chory, oraz z warunkami pracy chirurga. Celem uzyskania większego komfortu pracy, a co za tym idzie mniejszego nara-

Stan emocjonalny i psychiczny chorego, jego chęć do współuczestniczenia w terapii, akceptacja własnej choroby, przewidywane konsekwencje choroby, struktura osobowościowa, stan zdrowia w momencie podjęcia leczenia oraz osobnicza odpowiedź na leczenia, to główne czynniki związane z osobą chorego mające wpływ na bilans ryzyka związanego z operacją. Dość oczywisty wydaje się wpływ jaki można wywierać na te czynniki – poprzez odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych, zapobiegawcza antybiotykoterapia, zastosowanie środków potencjalizujących lecznicze działanie bądź zmniejszających niekorzystne skutki innych leków czy nawet przygotowanie przedoperacyjne chorego przez psychologa – takie postępowanie prowadzi do zmniejszenia ryzyka związanego z przyjmowaną procedurą (2, 6, 10, 13, 14). Czynniki podmiotowe dotyczące osoby chirurga koncentrują się przede wszystkim na jego wiedzy, doświadczeniu i umiejętnościach, ale dotyczą także cech jego osobowości: agresywności, kontroli emocjonalnej, podzielności uwagi, zdolności koncentracji na zagadnieniu, umiejętności obiektywnej oceny sytuacji. Ważne, choć niejednokrotnie pomijane są także czynniki związane z fizyczną wydolnością chirurga, jego przemęczeniem, a także sprawy dotyczące jego sytuacji rodzinnej czy materialnej (2, 7, 15, 16, 17, 18).

Czynniki przedmiotowe Głównym czynnikiem przedmiotowym w przypadku analizy ryzyka w chirurgii jest choroba na jaką cierpi pacjent. Wczesna diagnostyka i odpowiednie leczenie, nowoczesne metody skriningowe oraz edukacja prozdrowotna prowadzona już w szkołach podstawowych, to główne metody obniżania wpływu tej zmiennej na ryzyko związane z leczeniem. Choroba zaawansowana, szczególnie choroba nowotworowa, wiąże się ze względu na swoją specyfikę z wyższym ryzykiem aniżeli choroba leczona we wczesnym stadium (6, 9, 10, 13, 14).

Ujęcie systemowe teorii analizy ryzyka w chirurgii

żenia na sytuacje stresowe i ryzykotowórcze, należy zwrócić uwagę na współdziałanie zespołów ludzkich zatrudnionych w danym szpitalu. Szczególnie ważne są tu mniej formalne więzi i interakcje interpersonalne, a także zadowolenie z zależności hierarchicznych i zawodowych (2, 7, 15, 16, 17, 18). W realiach polskich wciąż znaczną wagę należy przywiązywać do warunków finansowych, jako zmiennych o znaczeniu stresorodnym i niedostatecznie motywującym. Prócz więzi i oddziaływań międzyludzkich duże znaczenie ma także utrzymywanie bezpieczeństwa w środowisku pracy. Dotyczy to głównie unikania hałasu na sali operacyjnej, obecności osób postronnych czy presji czasowej związanej np. z ciężkim stanem chorego (15, 16, 17). Ważne jest także zabezpieczenie przed przypadkowymi pomyłkami. Szczególną wagę należy przywiązywać do odpowiedniej kalibracji sprzętu leczniczego – pomp infuzyjnych, urządzeń do chemio- i radioterapii (2).

Podkreślana uprzednio rola algorytmów i protokołów postępowania ma szczególne znaczenie w unikaniu ryzyka w chirurgii. Zmniejszenie wariancji podejmowanych metod leczniczych, choć ogranicza swobodę wyboru chirurga, prowadzi jednak do zmniejszenia wariancji błędu, a co za tym idzie do zmniejszenia ryzyka. Przyjęcie schematów postępowania, przygotowanych na podstawie szerokich badań klinicznych, pozwala na podejmowanie odpowiednich działań w najkrótszym czasie z największym prawdopodobieństwem skuteczności wdrożonego postępowania. Oczywiście, ważną determinantą ryzyka jest także dostępność środków, zapewniających optymalne warunki diagnostyki i leczenia. Niekiedy, z uwagi na

751

czynniki ekonomiczne, niemożliwe jest zastosowanie metod diagnostycznych czy leczniczych, które wydają się najbardziej stosowne w danej sytuacji. Dostępność Oddziału Intensywnej Terapii jest także czynnikiem zwiększającym bezpieczeństwo i obniżającym ryzyko leczenia operacyjnego.

PODSUMOWANIE Ryzyko związane z postępowaniem chirurgicznym występuje praktycznie na każdym etapie leczenia. Dotyczy zastosowania odpowiednich metod diagnostycznych umożliwiających postawienie trafnej diagnozy, związane jest z przyjętą procedurą leczenia i możliwymi powikłaniami. Podlega oddziaływaniu czasu i skąpych niekiedy informacji na temat przeszłości medycznej chorego, decyzja musi być jednak podjęta szybko i ma ona charakter nieodwracalny. Tym większe znaczenie ma dla chirurga analiza ryzyka, choćby oszacowana wstępnie metodą pięciu pytań Rewa. Bogate i szeroko dostępne bazy danych, sumienne przestrzeganie algorytmy postępowania, stałe szkolenie chirurgów i nadzór konsultanta wydają się być najważniejszymi metodami prowadzącymi do obniżenia ryzyka chirurgicznego. Podsumowując, postulaty ujęte w tej pracy można przedstawić następująco: i) ryzyko i niepewność wyniku związane są z każdą decyzją, ii) dostęp do informacji i odpowiedni czas na podjęcie decyzji obniżają ryzyko, iii) bogata baza danych pozwala na właściwe szacowanie ryzyka klinicznego, iv) ograniczenie możliwości wyboru strategii przez operującego prowadzą do obniżenia wariancji podejmowanych procedur w konsekwencji zmniejsza ryzyka.

PIŚMIENNICTWO 1. Rew DA: Risk analysis in surgical oncology – Part I: concepts and tools. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 599-04.

2. Rew DA: Risk analysis in surgical oncology – Part II: risk and the practising surgeon. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 705-11.

3. Lilford RJ, Paukner SG, Braunholtz D i wsp.: Decision analysis and the implementation of research findings. BMJ 1998; 317: 405-09.

4. Morgan MG, Florig HK, DeKay ML i wsp.: Categorizing risks for risk ranking. Risk Anal 2000; 20(1): 49-58.

5. Schulz TW, Griffin S: Estimating risk assessment exposure point concentrations when the data are not normal or lognormal. Risk Anal 1999; 19(4): 57784.

6. Malilay J, Henderson A, McGeehin M i wsp.: Estimating health risks from natural hazards using risk assessment and epidemiology. Risk Anal 1997; 17(3): 353-58.

7. Wickens CD: Decision making W: Engineering psychology and human performance, Harper Collins Publishers, Univ. of Illinois at Champaign-Urbana, 1984; 73-118.

752

T. Stefaniak, Z. Gruca

8. Parkin RT, Balbus JM: Variations in concepts of „susceptibility” in risk assessment. Risk Anal 2000; 20(5): 603-11.

9. Lofstedt RE, Ikeda S, Thompson KM: Risk management across the globe: insights from a comparative look at Sweden, Japan, and the United States. Risk Anal 2000; 20(2): 157-61.

10. Putzrath RM, Wilson JD: Fundamentals of health risk assessment. Use, derivation, validity and limitations of safety indices. Risk Anal 1999; 19(2): 231-47.

11. Johnson BB: Ethical issues in risk communication: continuing the discussion. Risk Anal 1999; 19(3): 335-48.

12. Hamed MM, Bedient PB: On the effect of probability distributions of input variables in public health risk assessment. Risk Anal 1997; 17(1): 97-105.

13. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF i wsp.: Competing risk analysis in men aged 55 – 74 years

Pracę nadesłano: 19.04.2001 r.

Adres autora: 80-742 Gdańsk, ul. prof. Kieturakisa 1

at diagnosis managed conservatively for clinically localised prostate cancer JAMA 1998; 280: 97580.

14. Shaha AR, Loree TR, Shah JP: Prognostic factors and risk group analysis in follicular carcinoma of the thyroid. Surg 1995; 118: 1131-36.

15. Cuschieri A: Human reliability assessment in surgery – a new approach for improving surgical performance and clinical outcome. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 83-87.

16. Sagar PM, Hartley MN, MacFie J i wsp.: Comparison of individual sugeon,s performance: risk adjusted analysis with the POSSUM scoring system.

Dis Col Rectum 1996; 39: 654-58.

17. Collins C: Surgical training, supervision and service. BMJ 1999; 318: 682-83.

18. Headrick LA, Wilcock PM, Batalden PB: Interperofessional working and continued medical education. BMJ 1998; 316: 771-74.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 753–755

MIANA I KLASYFIKACJA PRZEPUKLIN PACHWINY

MACIEJ ŚMIETAŃSKI1, MAREK GRZYBIAK2, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Gdańsku1 Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AMG Z Zakładu Anatomii Klinicznej AM w Gdańsku2 Kierownik: prof. dr hab M. Grzybiak

Przepukliny są najczęściej występującą w populacji chorobą, która wymaga interwencji chirurgicznej. Liczbę przepuklin operowanych rocznie na świecie szacuje się na kilka milionów przypadków. Od ponad dwustu lat trwają badania nad wyborem najlepszej metody operacyjnej. Ostatnie badania dowodzą, że użycie siatki syntetycznej do zaopatrywania wrót przepuklin stanowi najskuteczniejszy sposób leczenia. Jednak dopiero w 1998 r. powołano międzynarodową grupę badawczą pod przewodnictwem Unii Europejskiej (European Union Hernia Trialists Collaboration), której celem jest opracowanie wskazań dla różnych metod operacyjnych. Największym problemem jest usystematyzowanie materiału i wypracowanie wspólnego protokołu badań, ponieważ opisywana dotąd metodyka nie pozwalała porównywać wyników poszczególnych prac.

W piśmiennictwie polskim od lat stosowano oparte o mianownictwo anatomiczne nazwy przepuklin dzieląc je z uwagi na lokalizację na przepukliny pachwinowe i udowe. W pracach autorów posługujących się językiem angielskim lub niemieckim (1, 2, 3) przepuklinę udową traktuje się jako jedną z odmian przepuklin pachwinowych. W języku polskim nazwę groin hernia (die Leistenhernie) tłumaczy się jako przepuklinę pachwinową, jednocześnie tak samo tłumaczy się termin inguinal hernia.

Słomski (4) w Podręcznym Słowniku Medycznym (angielsko-polskim) określa groin jako pachwinę a przymiotnikowi inguinal nadaje znaczenie słowa pachwinowy. Podobnie Aleksandrowicz (5) w Słowniku Mian Anatomicznych podaje groin – pachwina – inguen (lat.).

Natomiast Urbanowicz (6) w Anatomii Człowieka (Słownik Encyklopedyczny) definiuje te dwa pojęcia inguin (regio inguinalis) jako okolicę ciała umiejscowioną bocznie od okolicy łonowej, między płaszczyzną międzyguzkową (łączącą guzki biodrowe przednie górne na wysokości V kręgu) a linią więzadła pachwinowego.

Definicja pachwiny w tym źródle oparta jest na mianownictwie Federative Committee of Anatomical Therminology i zgodna z wytycznymi Internatonal Federation of Associations of Anatomists. Jest ona jednak inna od przyjmowanego do tej pory mianownictwa opartego o klasyczne podręczniki anatomii aprobowane przez uczelnie medyczne w Polsce. Bochenek (7) definiuje górne ograniczenie pachwiny (okolica pachwinowa – regio inguinalis) na linii przechodzącej przez najwyższe punkty grzebieni biodrowych nie prosto, jednak lecz łukowato ku dołowi, podobnie jak u Rohena (8) inaczej jednak niż w podręczniku Schumachera (9). Podobnie problematyczne jest boczne ograniczenie tej okolicy. W rycinach pochodzących z podręcznika Bochenka i Reichera (ryc. 1) kończy się ona w ok. 1/3 bocznej części więzadła pachwinowego, co może odpowiadać punktowi rozejścia się więzadła pachwinowego z linią bruzdy zgięcia uda opisywanemu przez Lipperta (10) – ten jednak nie definiuje ani pachwiny, ani okolicy pachwinowej. Inaczej przedstawia się to również u Rohena (ryc. 2) i Schumachera (ryc. 3), którzy granicę tej okolicy ciała lokalizują na talerzu kości biodrowej. Podobnie nie jest do końca jasne z czym tak naprawdę graniczy okolica pachwinowa (pachwina) na udzie. Czy z trójkątem udowym jak sugeruje

754

M. Śmietański i wsp.

Ryc. 1. Lokalizacja okolic anatomicznych pachwiny wg Bochenka i Reichera Ryc. 2. Lokalizacja okolic anatomicznych wg Rohena

Ryc. 3. Lokalizacja okolic anatomicznych wg Schumachera

Urbanowicz, czy po prostu z okolicą udową przednią jak u Rohena, czy też może jak podaje Bochenek z okolicą podpachwinową, która okolicę udową przednią odsuwa niżej pod pierścień udowy zewnętrzny. Pozwala to Bochenkowi i Reicherowi traktować wspólnie patologie tego regionu i w jednym rozdziale opisać anatomię patologiczną przepuklin pachwinowych i udowych (7), podobnie jak czyni to w swoim podręczniku Williams i wsp. (3).

Rozważania te, być może akademickie, nabierają sensu, gdy zastanowimy się dlaczego właściwie autorzy anglosascy chcą widzieć przepuklinę udową we wspólnej klasyfikacji z przepukliną pachwinową (11). Jej podstawa znajduje się bowiem jedynie na granicy pachwiny, worek zaś całkowicie poza nią, właśnie w okolicy udowej przedniej (w trójkącie udowym).

Autorzy uznawanych na świecie klasyfikacji przepuklin tej okolicy Nyhus (typ 3b) (2) czy

Gilbert i Rutkow (typ 7)(1) jednoznacznie zaliczają je do wspólnych klasyfikacji (tab. 1 i 2).

Z punktu widzenia chirurga zaopatrującego przepuklinę istotne jest istnienie wrót przepukliny, ich wielkości i struktury otaczających je tkanek. Dlatego też przedstawione podziały pomijają wielkość worka przepuklinowego. Nie

Tabela 1. Typy przepuklin pachwiny wg Nyhusa

Typ 1 Typ 2 Typ 3a Typ 3b Typ 3c Typ 4 -

sko na z nieposzerzonym pier cieniem pachwinowym wewnêtrznym sko na z poszerzonym pier cieniem pachwinowym wewnêtrznym prosta sko na z jednoczesnym ubytkiem powiêzi poprzecznej w trójk¹cie Hasselbacha udowa nawrotowa (a - prosta, b - sko na, c - udowa)

Miana i klasyfikacja przepuklin pachwiny Tabela 2. Typy przepuklin pachwiny wg Gilberta i Rutkowa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Sko na z nieposzerzonym pier cieniem pachwinowym wewnêtrznym Sko na z poszerzonym pier cieniem pachwinowym wewnêtrznym o rednicy do 4 cm Sko na z poszerzonym pier cieniem pachwinowym wewnêtrznym o rednicy ponad 4 cm Prosta z uszkodzon¹ ca³¹ powierzchni¹ tylnej ciany kana³u pachwinowego Prosta z uchy³kiem w obrêbie tylnej ciany kana³u pachwinowego, w okolicy guzka ³onowego Mieszana sko na i prosta (panthaloon hernia) Udowa

znajdziemy w nich historycznego już podziału na przepukliny pachwinowe, mosznowe i udowe – podział ten uwzględniał bowiem umiejscowienie worka przepuklinowego w okolicy odpowiednio pachwinowej, mosznowej i udowej przedniej. Obecnie dla chirurga stosującego beznapięciowe metody naprawcze przepuklin istotne z punktu widzenia techniki operacyjnej jest czy: – przepuklina znajduje się w kanale pachwinowym (przepuklina pachwinowa), czy w kanale udowym (przepuklina udowa), – przepuklina pachwinowa znajduje się w strukturach powrózka nasiennego (przepuklina skośna), czy poza nim (przepuklina prosta).

Równie ważny jest stan wrót przepukliny (normalne, poszerzony pierścień pachwinowy głęboki, ubytki tylnej ściany kanału pachwinowego). Jest jeszcze jeden aspekt łączący przepuklinę pachwinową i udową. Napięciowe me-

755

tody operacyjne przepuklin pachwinowych osłabiają pierścień udowy głęboki i mogą sprzyjać powstaniu przepukliny udowej (11). Dlatego współcześnie stosowane metody naprawcze zapewniają takie ukształtowania siatki, aby pod powięzią poprzeczną pokrywała ona jednocześnie oba pierścienie (metoda Trabucco, siatka Prolene Hernia System). W związku z tym można przyjąć, że współcześnie miejsce wyjścia przepukliny, a więc jej wrota, determinują mianownictwo klasyfikacyjne. Przepuklina pachwinowa i udowa są więc przepuklinami pachwiny, tam bowiem zaczyna się kształtowanie worka. Całkowicie nieistotnym z tego punktu widzenia jest gdzie stwierdzamy obecność worka przepuklinowego, jedynie dla przepukliny pachwinowej prostej wyczujemy go w pachwinie, w przypadku przepukliny pachwinowej skośnej na granicy pachwiny i łona (okolicy łonowej) lub nawet w mosznie (okolica mosznowa), a dla przepukliny udowej na udzie (okolicy udowej przedniej).

Klasyfikacje Nyhusa i Rutkowa przyjęły się również w polskim piśmiennictwie medycznym, problemem jak do tej pory było jedynie nazewnictwo polskie, które jako typy przepuklin pachwinowych uwzględniało przepukliny pachwinowe i udowe. Dlatego proponujemy dla ujednolicenia mianownictwa ujmować przepukliny pachwinową i udową pod wspólną nazwą przepuklin pachwiny (okolicy pachwiny), co odpowiada angielskiej różnicy pomiędzy groin a inguinal hernia. Powyższe pozwoli uprościć opisy w polskim piśmiennictwie i dostosuje polskie mianownictwo do standardu anglosaskiego obowiązującego w piśmiennictwie.

PIŚMIENNICTWO 1. Rutkow I, Robbins AW: 1669 mesh-plug hernioplasties. Contemp Surg 1993; 43: 141-47.

2. Schumperlik V, Treutner KH: Inguinal hernia repair in adulds. Lancet 1994; 344: 375-79.

3. Williams P, Wawrick R: Gray’s Anatomy (Wyd. XXXVII). Churchill Livingstone 1989.

4. Słomski P, Słomski P: Podręczny Słownik Medyczny Angielsko-Polski. PZWL, Warszawa 1996.

5. Aleksandrowicz R: Słownik Mian Anatomicznych.

PZWL, Warszawa 1997.

Pracę nadesłano: 16.03.2001 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

6. Urbanowicz Z: Anatomia Człowieka. Słownik Encyklopedyczny, Morpol 2000.

7. Bochenek A, Reicher M: Anatomia Człowieka t.1.

Wyd. 11. PZWL, Warszawa 1997.

8. Rohen JW: Anatomia Topograficzna. PZWL, Warszawa 1972.

9. Schumacher H: Anatomia Topograficzna Człowieka. Volumed 1994.

10. Lippert H: Anatomia t.1, Urban & Partner 1998.

11. Lichtenstein I, Shore M: Exploding the myths of hernia repair. Am J Surg 1976; 132: 307-16.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 8, 756–763

DOSTĘPY DO ŻYŁ – RODZAJE CEWNIKÓW I SPOSOBY STOSOWANIA

FRYDERYK PUKACKI, GRZEGORZ OSZKINIS, PAWEŁ CHĘCIŃSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski

Dostępność różnorodnych cewników dożylnych oraz umiejętność ich zakładania mają ważne znaczenie w leczeniu ciężko chorych.

Ze względu na anatomię, dostęp do układu żylnego można podzielić na dostęp nadpowięziowy (do żył powierzchownych) oraz podpowięziowy (do żył głębokich). Innym określeniem takiego postępowania jest zgłębnikowanie obwodowych i ośrodkowych naczyń żylnych.

Od wielu lat obserwuje się rozwój technik cewnikowania żył głębokich. Początkowo cewniki zakładane były tylko na salach operacyjnych, następnie w oddziałach intensywnej opieki medycznej lub w oddziałach żywienia pozajelitowego. Obecnie stosuje się je zarówno w oddziałach zabiegowych, jak również niezabiegowych w intensywnym leczeniu chorych.

Wybór dostępu do żyły centralnej zależy od stanu ogólnego chorego, możliwości wystąpienia powikłań, przewidywanego czasu utrzymania zgłębnika oraz doświadczenia lekarza. Poza wieloma korzyściami z dostępu dożylnego, dostęp ten może być przyczyną częstych powikłań (1, 2, 3). Stąd też każdego lekarza obowiązuje znajomość rodzajów stosowanych cewników, sposobów wprowadzania, jak również wskazań i przeciwwskazań do nakłucia żyły.

W miarę ulepszania materiałów służących do produkcji cewników ustalono, że najbardziej

A

zbliżonymi do ideału są silikon, poliuretan i teflon. Wykazano, że materiały te najmniej niszczą śródbłonek naczynia, a odpowiednio zaimpregnowane zmniejszają ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zakażenia (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

W 1985 r. Hoshal (10) podał cechy idealnego cewnika: biologicznie zgodny, nie wyzwalający zakrzepicy, miękki i giętki, dający poczucie solidności, oznaczalny promieniami rtg z zakończeniem typu Luer-Lock. Wyprodukowanie jednak cewnika spełniającego powyższe kryteria jest nadal trudne.

W powszechnym użyciu znajdują się różne rodzaje cewników.

Cewniki krótkie (wenflony), składają się z teflonowej rurki zakończonej gniazdem do połączenia ze strzykawką. Wewnątrz powlekanej silikonem lub poliuretanem rurki, znajduje się igła. Długość cewnika zwykle nie przekracza 4-8 cm i średnicy 0,7-2 mm.

Cewniki długie: – cewnik Hickmana-Broviaka (ryc. 1), składa się z rurki silikonowej zaopatrzonej w mankiet dakronowy. Mankiet po kilku dniach od wprowadzenia przerasta fibroblastami dając pełną stabilizację oraz barierę ochronną przed wnikaniem bakterii. Usunięcie cewnika wymaga chirurgicznego nacięcia skóry i wyciągnięcia go pod kontrolą wzroku;

B C D

E

Ryc. 1. Cewnik z kołnierzem dakronowym Hickmana-Broviaka; A - prowadnik, B, C - nasadka cewnika, D - cewnik, E - kołnierz dakronowy

Dostępy do żył – rodzaje cewników i sposoby stosowania

– cewnik Groshonga (ryc. 2), tworzy silikonowa rurka zamknięta z jednej strony. W części bocznej cewnika od strony zamknięcia znajduje się nacięcie tworzące rodzaj zastawki. Ten rodzaj cewnika zapobiega tworzeniu się zatorów powietrznych oraz cofaniu się krwi;

Ryc. 2. Cewnik Groshonga – zasada działania zastawki; A – wstrzykiwanie, B – faza spoczynku (zastawka zamknięta), C – aspirowanie

– cewnik z komorą-Portem (Port-a-cath, Celsite, Sitimplant), służy do wszczepienia podskórnego i utrzymania kontaktu z żyłą centralną. Składa się z rurki silikonowej, komory-Portu zbudowanej z tytanu lub stali posiadającej w górnej części silikonową membranę (ryc. 3), którą można wielokrotnie nakłuwać i podawać leki. Zaletą cewnika jest wyeliminowanie połączenia układu krążenia krwi ze światłem zewnętrznym, co zmniejsza ryzyko zakażenia oraz możliwość

757

wystąpienia zatorów powietrznych. Cewnik z komorą-Portem stosowany jest u chorych wymagających długotrwałego leczenia dożylnego.

Przed założeniem cewnika (igły) do żył powierzchownych należy starannie zaplanować i wybrać miejsce nakłucia żyły. Skórę przemywa się gazikiem nasączonym antyseptykiem (Hibitan, Betadyna). Igłę wkłuwa się pod kątem 20-30 stopni do powierzchni skóry. Po nakłuciu żyły w nasadce igły pojawia się krew.

Zwalnia się wówczas stazę i podłącza przetaczany płyn. Świadectwem dobrze założonego kontaktu dożylnego jest swobodny przepływ płynu oraz pojawienie się krwi po opuszczeniu kroplówki poniżej poziomu łóżka z chorym.

Wprowadzenie cewnika do żył głębokich drogą żył powierzchownych wymaga przestrzegania aseptyki oraz delikatnego pokonywania napotykanych oporów. Często ujście żył powierzchownych do żył układu głębokiego przebiega pod postacią ostrych zagięć. Brutalne wpychanie cewnika powodować może przerwanie ściany, wytworzenie fałszywej drogi i krwiaka. Pozostający ponad skórą element cewnika zabezpiecza się opatrunkiem. Opatrunek ochrania miejsce przekłutej skóry przed skażeniem oraz pozwala na kontrolę rany. Pojawienie się bolesności samoistnej lub uciskowej, wzmożonego ucieplenia skóry, świadczy o odczynie zapalnym i wymaga usunięcia cewnika.

Kontakt centralny zakładamy najczęściej drogą bezpośredniego nakłucia przezskórnego żyły podobojczykowej, szyjnej wewnętrznej, pachowej i udowej lub też z pomocą chirurgicznego odsłonięcia żyły. W odróżnieniu od kon-

Ryc. 3. Cewnik z komorą podskórną-Portem

758

F. Pukacki i wsp.

taktów obwodowych, kontakty centralne utrzymywane są dłużej i wykonywane są grubszymi cewnikami o średnicy od 1,5 do 2 mm i długości od 10 do 50 cm, które można zlokalizować promieniami rtg. Poleca się przed nakłuciem żyły centralnej wykonać rtg klatki piersiowej oraz oznaczyć czas krwawienia, czas krzepnięcia i liczbę płytek krwi.

Dostęp do żyły podobojczykowej Żyła podobojczykowa jest przedłużeniem żyły pachowej. Rozpoczyna się od zewnętrznego brzegu I żebra i kończy się ku tyłowi od stawu mostkowo-obojczykowego. Na tym poziomie łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną, tworząc pień ramienno-głowowy (żyłę bezimienną). Jej długość wynosi 30-70 mm, a średnica 15-25 mm. Przebiega ona poprzecznie z zewnątrz do wewnątrz przechodząc nad I żebrem oraz do przodu od osklepka opłucnej. Pozostaje zawsze poniżej i do przodu od tętnicy podobojczykowej. W swym przebiegu żyła podobojczykowa podlega wewnątrzpiersiowemu ssaniu, dlatego też tylko dzięki przymocowaniu błony zewnętrznej do otoczenia jej ściany nie zapadają się (11).

Nakłucia żyły podobojczykowej można dokonać z dostępu nad lub pod obojczykiem.

Dostęp nadobojczykowy - punkt nakłucia znajduje się w miejscu skrzyżowania bocznego brzegu głowy bocznej mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego (mso) z górnym brzegiem obojczyka. Igłę wprowadza się pod kątem 45 stopni na głębokość od 0,5 do 4 cm.

Dostęp podobojczykowy – zwany inaczej drogą wewnętrzną lub Aubaniaca – opisany został w 1952 r. (12). Sposób ten dał początek wielu modyfikacjom.

Technika nakłucia żyły podobojczykowej Pod barki chorego podkładamy zwiniętą serwetę operacyjną, co pozwala na „otwarcie” kąta żebrowo-obojczykowego. Operator znajduje się po stronie nakłuwanej żyły. Skórę znieczula się 1% roztworem lidokainy. Cewnikowanie wykonujemy metodą Seldingera. Wprowadzaną igłę łączy się ze strzykawką wypełnioną do połowy roztworem soli fizjologicznej. Punkt nakłucia znajduje się 1 cm pod brzegiem dolnym obojczyka, między 1/3 środkową i przyśrodkową jego długości w kierunku wcięcia szyjnego mostka. Podczas wprowadzania igły aspiruje się tłok strzykawki. Wystąpienie odruchu kaszlowego może świadczyć o nakłuciu osklepka opłucnej.

Podejrzewając uszkodzenie należy wycofać igłę i osłuchać pola płucne w celu wykluczenia odmy. Pojawienie się w strzykawce ciemnej krwi świadczy o nakłuciu żyły. Wprowadzona igła służy do założenia prowadnika, po którym wsuwa się cewnik. Skierowanie głowy w stronę nakłucia zapobiega wejściu prowadnika do żyły szyjnej wewnętrznej.

Dostęp do żyły szyjnej wewnętrznej Istnieje wiele dostępów pozwalających wykonać nakłucie żyły szyjnej (ryc. 4) (3, 13).

Droga tylna, Jernigana. Chory leży w pozycji na plecach z głową zrotowaną w stronę przeciwną. Miejsce nakłucia znajduje się ok. 5 cm nad obojczykiem, wzdłuż brzegu tylnego głowy obojczykowo-potylicznej mięśnia mso. Igłę wprowadza się pod mięśniem, w kierunku wcięcia szyjnego mostka.

Droga tylna Conso. Punkt nakłucia stanowi miejsce przecięcia się linii poziomej poprowadzonej od kąta żuchwy, z tylnym brzegiem mięśnia mso. Igła przechodzi pod mięśniem w

Ryc. 4. Nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej; A – droga Boulangera, B – droga Jernigana, C – droga Daily, D – droga Mosterta

Dostępy do żył – rodzaje cewników i sposoby stosowania

kierunku rękojeści mostka tworząc ze skórą kąt 20-30 stopni.

Droga pośrodkowa (osiowa) zwana English.

Wymagane jest znieczulenie ogólne w celu zwiotczenia mięśni. Pozwala to dobrze wyczuć żyłę szyjną wewnętrzną w jej części dolnej.

Punkt nakłucia znajduje się na wewnętrznym brzegu głowy obojczykowej mięśnia mso. Nakłucie można wykonać przez trzon mięśnia mso przy zewnętrznym położeniu żyły.

Droga pośrodkowa (osiowa) Dailyego. Głowa chorego w ułożeniu na wprost. Stajemy za głową chorego. Igłę wprowadza się w środek trójkąta tętnicy szyjnej, równolegle do płaszczyzny strzałkowej. Następnie wykonujemy obrót ok. 30 stopni w stosunku do płaszczyzny czołowej. Podobną technikę zaproponował Miller. Polega ona na wprowadzeniu igły na szczycie trójkąta tętnicy szyjnej i skierowaniu jej na pogranicze 1/3 środkowej i przyśrodkowej długości obojczyka.

Droga przednia Mosterta. Punkt nakłucia znajduje się w połowie drogi przyczepu kostnego mięśnia mso wzdłuż jego brzegu przedniego lub ok. 5 cm nad obojczykiem. Igłę kierujemy w dół i na zewnątrz zataczając kąt 3045 stopni w płaszczyźnie czołowej. Następnie przechodzimy pod mięśniem mso w kierunku połączenia 1/3 środkowej i przyśrodkowej obojczyka.

Droga przednia Boulangera. Głowa chorego w rotacji przeciwnej do nakłuwanej żyły. Igłę wprowadza się w punkcie przecięcia brzegu

759

przedniego mięśnia mso z linią poziomą przechodzącą przez górny brzeg chrząstki tarczowatej. Igła tworzy kąt 50 stopni z brzegiem przednim mięśnia mso i kieruje się w dół, na zewnątrz do jego tylnego brzegu.

Duża liczba przedstawionych dostępów świadczy o ciągłym braku bezpiecznego i prostego sposobu wykonania takiego zabiegu.

Dostęp do żyły pachowej Żyła pachowa rozpoczyna się na poziomie brzegu dolnego ścięgna mięśnia piersiowego większego. Kończy, w szczycie jamy pachowej na poziomie powierzchni dolnej części środkowej obojczyka (brzeg zewnętrzny I żebra). Żyła pachowa przebiega do przodu i do wewnątrz od tętnicy pachowej i splotu ramiennego oraz tyłu mięśnia piersiowego mniejszego. Następnie krzyżuje I żebro pod obojczykiem. Ściana żyły pachowej jest przymocowana pasmami włóknistymi do otoczenia, co przeciwdziała zapadaniu się ścian. W przypadku zranienia żyły występuje groźba zatorów powietrznych.

Technika nakłucia żyły pachowej (ryc. 5) (14, 15) Droga pachowa. Chory leży w pozycji Trendelenburga z kończyną odwiedzioną w rotacji zewnętrznej. Głowa skręcona w stronę nakłucia. Igłę wprowadza się poniżej tętnicy, kierując się do wewnątrz szczytu jamy pachowej.

Droga kruczo-podobojczykowa. Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga, kończyna

Ryc. 5. Nakłucie żyły pachowej; A. Droga pachowa; a – tętnica pachowa, b – żyła pachowa, c – punkt nakłucia, d – brzeg zewnętrzny mięśnia piersiowego większego. B. Droga podobojczykowa; a – wyrostek kruczy łopatki, b – mięsień piersiowy mniejszy, c – tętnica pachowa, d – żyła pachowa, e – odległość trzech palcy od wyrostka kruczego, f – pogranicze 1/3 przyśrodkowej i środkowej długości obojczyka, g – punkt nakłucia

760

F. Pukacki i wsp.

odwiedziona pod kątem 45 stopni. Zaznaczamy dwa punkty, pierwszy 5 cm pod wyrostkiem kruczym, drugi na pograniczu 1/4 przyśrodkowej i 3/4 bocznych długości obojczyka. Punkt nakłucia znajduje się w miejscu przecięcia się linii łączących wyznaczone punkty z linią przechodzącą przez wewnętrzny brzeg mięśnia piersiowego mniejszego. Celem uniknięcia uszkodzenia osklepka opłucnej, koniec igły nie powinien przekraczać linii obojczyka.

Dostęp do żyły udowej Nakłucie żyły udowej wykonuje się najczęściej na poziomie trójkąta Skarpy. Chory leży z kończyną ułożoną w lekkim odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Żyłę nakłuwamy do wewnątrz od tętnicy, ok. 20 mm pod więzadłem pachwinowym.

Cewnik z komorą-Portem (Port-a-cath) można założyć drogą przezskórnego nakłucia żyły centralnej z użyciem tunelizatora oraz prowadnika lub też w sposób chirurgiczny po odsłonięciu żyły.

Technika zabiegu: cięcie skórne długości 58 cm w rzucie bruzdy naramienno-piersiowej.

Preparuje się tkankę podskórną, kierując się ku stronie bocznej, gdzie napotyka się żyłę odpromieniową. W miejscu tym żyła odpromieniowa zatacza niewielki łuk i przez trójkąt naramienno-piersiowy przenika powięź obojczykowo-piersiową uchodząc do żyły pachowej. Po wypreparowaniu ok. 2 cm odcinka żyły jej koniec obwodowy podwiązuje się, a w odcinek dogłowowy wprowadza się cewnik. Ponieważ naczynie jest cienkościenne i podatne na rozerwanie, dlatego wygodniej jest wykonać nacięcie żyły poprzecznie. Wprowadza się cewnik, którego położenie ocenia się radiologicznie, wzmacniając niekiedy uzyskany obraz środkiem kontrastowym. Po umieszczeniu cewnika, w bocznym biegunie rany operacyjnej, wytwarza się lożę dla umieszczenia komory-Portu. Komorę przyszywa się do powięzi mięśnia piersiowego. Wprowadzony cewnik do żyły odpromieniowej łączy się z komorą-Portem. Membranę Portu nakłuwamy prostopadle specjalną igłą (igła Hubera zagięta pod kątem prostym) i podajemy roztwór soli fizjologicznej. Postępowanie takie pozwala sprawdzić drożność cewnika i prawidłowe jego połączenie. Hemostaza i szwy na skórę kończą zabieg.

Warunkiem dobrego funkcjonowania cewnika jest jego centralne umieszczenie w żyle głównej górnej, na pograniczu prawego przed-

sionka. W ocenie właściwego położenia nie wystarcza swobodny przepływ przetaczanych płynów czy zwrot krwi przy opuszczeniu zestawu do przetoczeń z płynem infuzyjnym poniżej poziomu łóżka. Powinno się wykonać kontrolę radiologiczną, która ustali miejsce cewnika oraz brak ewentualnych powikłań (niewłaściwa droga wprowadzenia, krwiak opłucnej, odma). Zasadą jest, aby cewnik w żyle głównej górnej nie przechodził poniżej trzonu Th 5 - na zdjęciu rtg w pozycji AP. Obwodowy koniec cewnika przyszywa się do skóry niewchłanialnym szwem. Zabieg kończy założenie sterylnego opatrunku. Zaleca się unikanie opatrunków w aerozolu tworzących biofilm oraz stosowanie maści z antybiotykiem (2, 10 ).

Na sprawne działanie cewnika wpływa jego dobre założenie, prawidłowa pielęgnacja i właściwe użytkowanie. Należy regularnie przepłukiwać cewnik solą fizjologiczną, a w przypadku rzadkiego używania przepłukać roztworem heparyny (1, 2, 3). Niedrożnego cewnika nie powinno się udrażniać przez podawanie płynu pod zwiększonym ciśnieniem. Dotyczy to szczególnie cewników silikonowych, które są kruche, podatne na pęknięcie, rozłączenie z komorąPortem, oderwanie i przemieszczenie. Zaleca się raczej próbę podania 1-2 ml leku fibrynolitycznego (Urokinaza, Streptokinaza) z pozostawieniem na kilka minut lub nawet godzin w świetle cewnika (16). Postępowanie takie jest skuteczne w przypadku świeżej skrzepliny. Niedrożność spowodowana powstaniem strątów po przetoczeniu niezgodnych między sobą leków nie ustępuje i często wymaga zmiany cewnika.

Podając leki do komory cewnika należy zawsze dokładnie umiejscowić jej położenie. Odkaża się skórę, a następnie obejmując palcami (kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki) obudowę komory, wkłuwa się igłę Hubera prostopadle do płaszczyzny membrany. Skuteczne wkłucie powoduje charakterystyczny stuk igły o metalową podstawę.

Powikłania Groźnym powikłaniem może być przypadkowe nakłucie tętnicy i podanie drażniącego leku.

Zdarzyć się to może w praktyce flebologicznej przy obliteracji niewydolnych żył dołu podkolanowego lub okolicy kostki przyśrodkowej.

Powikłaniem obserwowanym w oddziałach szpitalnych przy nakłuwaniu żył powierzchownych jest przekłucie żyły i podanie kroplówki poza światło naczynia. Dotyczy to głównie le-

Dostępy do żył – rodzaje cewników i sposoby stosowania

761

ków antymitotycznych (adriamycyna, metotreksat) oraz roztworów hipertonicznych. Powstają wówczas zmiany martwicze w tkance podskórnej i skórze.

Nieprawidłowe nakłucie żył centralnych może prowadzić do uszkodzenia żyły lub towarzyszącej jej tętnicy, odmy opłucnowej, uszkodzenia przewodu chłonnego, wytworzenia fałszywej drogi, zatorów gazowych lub nieudanego założenie cewnika.

Brak możliwości zgłębnikowania żył ośrodkowych według różnych autorów zdarza się w ok. 5% przypadków (17). Uszkodzenie tętnicy w przebiegu nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej obserwuje się w ok. 1-7% przypadków, natomiast po nakłuciu żyły podobojczykowej może zdażyć się w ok. 2% (13, 17). Groźnym tego następstwem jest krwiak opłucnej lub śródpiersia. Narastającym krwiakom mogą towarzyszyć zaburzenia neurologiczne, wynikające głównie z uszkodzenia splotu szyjnego lub powikłania oddechowe (ucisk tchawicy). Odma opłucnowa powstaje głównie przy uszkodzeniu osklepka, co obserwuje się przy nakłuciu żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej w ok. 15% przypadków (3, 17). Ważna jest więc znajomość tych powikłań, umiejętne ich rozpoznanie i leczenie.

Wystąpienie nawet najmniejszych trudności z wprowadzeniem cewnika lub brak zwrotnego wypływu krwi wymaga zawsze natychmiastowej, dokładnej oceny radiologicznej.

Przed powszechnym wprowadzeniem systemu Seldingera do nakłuwania naczyń, częstym powikłaniem było przypadkowe ścięcie cewnika na igle. Odcięty fragment cewnika przemieszczał się w sposób bezobjawowy lub też w ok. 10% przypadków był przyczyną zaburzeń rytmu, zakrzepicy, zapalenia wsierdzia lub perforacji serca. Powikłanie takie wymaga usunięcia oderwanych fragmentów cewnika drogą chirurgiczną lub różnorodnymi technikami radiologicznymi (19).

Wprowadzając cewnik do dużych żył z fizjologicznie ujemnym ciśnieniem należy pamiętać o możliwości pojawienia się zatorów powietrznych. Ryzyko zatorów zwiększa pozycja siedząca lub stojąca chorego, stany hipowolemii i wprowadzanie cewnika o dużej średnicy.

Objawy są często niezauważalne, gdyż dopiero podanie 150-200 ml powietrza powoduje następstwa kliniczne w postaci hipoksji, hipotensji i zaburzeń świadomości. Śmiertelność po zatorach powietrznych sięga od 30 do 50%, natomiast obserwowane powikłania neurologiczne dochodzą do 42% (19). Rozpoznanie potwierdza echokardiografia serca.

Powikłania związane z wprowadzeniem cewnika z komorą-Portem dzielimy na wczesne (złe gojenie się rany pooperacyjnej, odczyn zapalny skóry i tkanki podskórnej) oraz późne (owrzodzenie skóry nad komorą-Portem, skręcenie Portu, zagięcie się cewnika w miejscu połączenia z Portem).

Przebicie serca

Powikłania zakrzepowe

Powikłanie to może wystąpić po wprowadzeniu zbyt sztywnego cewnika do jam serca. Objawy są niekiedy mało charakterystyczne, a w 1/4 przypadków przebiegają bezobjawowo (18).

Zwykle po kilku godzinach lub dniach od urazu może wystąpić sinica, zaburzenia oddychania, zamostkowy ból lub też klasyczny obraz tamponady serca. W rozpoznaniu znaczenie ma ocena ośrodkowego ciśnienia żylnego, zapis elektrokardiograficzny i rtg klatki piersiowej.

Podejrzewając przebicie serca należy natychmiast przerwać podawanie płynów oraz odessać worek osierdziowy. Po wyrównaniu stanu chorego, cewnik należy wycofać o kilka cm i wykonać rtg klatki piersiowej z użyciem środka kontrastowego, aby wykluczyć kontakt z osierdziem. Powstanie tamponady serca wymaga nakłucia worka osierdziowego lub bardziej bezpiecznie (przy istniejących ku temu warunkach) wykonania perikardotomii chirurgicznej.

Stanowią częsty problem nakłucia żył obwodowych. Zależą od średnicy nakłutej żyły, rodzaju i czasu przetaczanych płynów (1, 20).

Objawiają się miejscową bolesnością, postronkowatym zgrubieniem żyły z zaczerwienieniem skóry. Leczenie zapalenia zakrzepowego żył powierzchownych polega na odstawieniu kroplówki i wyjęciu cewnika (igły). Niektórzy autorzy zalecają dodatkowo maści z heparyną, maści przeciwzapalne lub kompresy nagrzewające. Zakrzepica żył głębokich z cewnikiem w świetle we wczesnym okresie objawia się nieznacznym obrzękiem kończyny i stanem podgorączkowym. Z chwilą kiedy skrzeplina wypełni całe światło naczynia, nasila się ból, obrzęk kończyny, zasinienie skóry, a w dalszej kolejności pojawia się krążenie oboczne. Rozpoznanie potwierdza usg dopplerowska, flebografia lub angiografia cyfrowa (21).

Zakrzepica wokół cewnika występuje od 4 do

762

F. Pukacki i wsp.

42%. Wpływa na nią rodzaj cewnika, droga jego wprowadzenia i miejsce, w którym cewnik się znajduje (22). Według innych autorów (23) na częstość powikłań zakrzepowych może wpływać umiejscowienie cewnika poza żyłą główną górną oraz przetaczanie leków antymitotycznych i płynów o wysokiej osmolarności. Klasyczne leczenie nakazuje usunięcie cewnika oraz podanie antykoagulantów.

Zakażenie Skóra i łącznik cewnika są głównym źródłem bakterii (1, 24). Badania w mikroskopii elektronowej wykazały, że wszystkie cewniki po wprowadzeniu do żyły ulegają zasiedleniu przez bakterie (1, 25). Ryzyko zakażenia krwi jest jednak wprost proporcjonalne do liczby stwierdzanych szczepów (1, 26). Podobnie jak w kontaktach obwodowych na powstające zakażenie istotny wpływ ma czas utrzymywania cewnika, miejsce nakłucia żyły oraz choroby współistniejące (1).

Wyróżnia się trzy główne drogi wnikania bakterii: – po zewnętrznej ścianie cewnika (szczepy bakterii kolonizujące skórę i łącznik cewnika), – drogą wewnętrzną z przetaczanymi płynami (roztwory glukozy i płyny do żywienia pozajelitowego), – drogą krwionośną.

Hodowanymi najczęściej szczepami bakterii są: gronkowce koagulazoujemne, gronkowiec złocisty, mikrokoki, paciorkowce i drożdże. Gronkowce koagulazoujemne, jak również Candida parapsilosis w obecności biomateriału produkują duże ilości śluzu zewnątrzkomórkowego, który wiąże się z powierzchnią cewnika, utrudniając penetrację antybiotyków (1, 25).

Objawy kliniczne ze względu na rozległość zakażenia można podzielić na trzy grupy:

– odczyn zapalny ograniczony do miejsca wprowadzenia cewnika (bolesność, zaczerwienienie skóry), – odczyn zapalny miejscowy z objawami ogólnymi (gorączka), – objawy bakteriemii (hektyczna gorączka, dreszcze).

Rozpoznanie i właściwe postępowanie polegać powinno na usunięciu cewnika, ilościowych i jakościowych badaniach bakteriologicznych oraz celowanej antybiotykoterapii (3, 26, 27). Spotyka się również doniesienia o próbach pozostawienia cewnika i intensywnym leczeniu antybiotykami celowanymi (9). Leczenie prowadzi się wówczas przez okres 10-15 dni. Taki sposób postępowania stosuje się głównie w oddziałach chemioterapii onkologicznej (8) i oddziałach żywienia pozajelitowego (26). Pozostawienie cewnika jest przeciwwskazane w przypadku objawów wstrząsu septycznego, wyhodowania gronkowca złocistego, drożdży oraz rzadkich szczepów - Corynebacterium spp. lub Bacillus spp. (3) Wskazania i przeciwwskazania do nakłucia żyły Żyły kończyn górnych, ze względu na swą liczebność, łatwość nakłucia i dobrą tolerancję, stanowią główną drogę dostępu w leczeniu chorego. Żyła szyjna zewnętrzna jest łatwa do nakłucia, lecz niewygodna dla chorego stąd rezerwuje się ją dla przypadków nagłych i wlewów krótkotrwałych. Unika się zwykle dostępów do żył kończyn dolnych, ponieważ ich nakłucie powoduje wczesną zakrzepicę i zakażenie (9).

Przeciwwskazaniem do założenia kontaktu ośrodkowego jest jedynie brak „rzeczywistych” wskazań do nakłucia żyły centralnej. Względnymi przeciwwskazaniami są natomiast zmiany ropne skóry w miejscu planowego nakłucia, zaburzenia krzepliwości, zakrzep żyły centralnej oraz brak doświadczenia w wykonaniu takiego zabiegu (3).

PIŚMIENNICTWO 1. Hanna H, Raad I, Darouiche R: New approaches for prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Med 2001; 18(1): 338-48.

2. Kahn JK: Cewnikowanie żył centralnych. Medycyna po Dyplomie1995; 4: 195-99.

3. Alhomme P, Douard MC, Ardoin C i wsp.: Abords veineux percutanes chez l adulte. Encycl Med Chir.

Anesthesie-Reanimation 1995; 36-740-A-10: 1-21.

4. Raad I, Darouiche R, Hachem R: Antimicrobial durability and rare ultrastructuralcolonization of indwelling central catheters coated with minocycline and rifampin. Crit Care Med 1998; 26: 219-24.

5. Darouiche R, Raad I, Heard S: A comparison of two antimicrobial -impregnated central venous catheters. Catheter Study Grup. N Engl J Med 1999; 340: 1-8.

Dostępy do żył – rodzaje cewników i sposoby stosowania

6. Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E: The influence of triple-lumen central venouscatheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia. Arch Intern Med 1998; 158: 81-87.

7. Darouiche R, Raad I: Antimicrobial impregnated catheters and other medical implants and methods for impregnating catheters and other medical implants with an antimicrobial agent. US patent # 5 624 704. 1997.

8. Douard MC, Arlet G, Leverger G: Quantitative blood cultures for diagnosis and menagement of catheter - related sepsis in pediatric hematology and oncology patients. Intensive Care Med 1991; 17: 30-35.

9. Faillap P, De Boisblanc BP: Catheter-related sepsis in the ICU : characteristics and menagement.

Crit Care Report 1991; 2: 188-94.

10. Hoshal VL: The consequences of a cavalier approach to central venous catheterisation. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 81(suppl): 11-13.

11. Bochenek A, Reicher M: Układ Naczyniowy. W: Anatomia Człowieka. PZWL, Warszawa 1960.

12. Aubaniac R: L injection intraveineuse sous-claviculaire. Presse Med 1952; 60: 146-60.

13. Defalque RJ: Percutaneous catheterisation of the internal jugular vein. Anesth Analg 1974; 53: 11621.

14. Auffray JP, Martin C, Houvanaeghel M i wsp.: Catheterisme de la veine axillaire en reanimation.

Analyse d une serie de 151 observations. Ann Fr Anesth Reanim 1983; 2: 266-69.

15. Nickalls RW: A new percutaneous intraclavicular approach to the axillary vein. Anaesthesia 1987; 42: 151-54.

16. Fraschini G, Jadeja J, Lawson M i wsp.: Local infusion of urokinase for the lysis of thrombosis associated with permanent central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 1987; 5: 672-78.

17. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterisations: a prospective study. I - Non -in-

Pracę nadesłano: 26.04.2001 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

763

fectious complications. Ann Surg 1971; 173: 18490.

18. Defalque RJ, Campbell C: Cardiac tamponade from central venous catheter. Anesthesiology 1979; 50: 249-52.

19. Marie O, Leverger G, Douard MC i wsp.: Migration intravasculaire de fragments de catheters veineux centraux. Trois observations. Presse Med 1986; 15: 1270-72.

20. Kashuk JL, Penn I: Air embolism after central venous catheterisation. Surg Gynecol Obstet 1984; 159: 249-52.

21. Collin J, Collin C, Constable FL i wsp.: Infusion thrombophlebitis and infection with various cannulas. Lancet 1975; 2: 150-53.

22. Brismar B, Hardstedt C, Jacobson S: Diagnosis of thrombosis by catheter phlebography after prolonged central venous catheterisation. Ann Surg 1981; 194: 779-83.

23. Williams EC: Catheter -related thrombosis. Clin Cardiol 1990; 13 (suppl 6): 34-36.

24. Pithie AD, Pennington CR: The incidence, etiology and menagement of central vein thrombosis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1987; 6: 15153.

25. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ: Variations in DNA subtype, antifungal susceptibility and slime production among clinical isolates of Candida parapsilosis. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 21: 914.

26. Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A i wsp.: Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter related sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr 1988; 12: 185-89.

27. Linares J, Sitges-Serra A, Garau J i wsp.: Pathogenesis of catheter sepsis: a prospectiv study with quantitative and semi quantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985; 21: 357-60.