10_2001

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PA•DZIERNIK 2001 • TOM 73 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Witold Rudowski dr Henryk Rykowski

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI III Ogólnopolskie Sympozjum nt. „Choroby prze³yku – Zaburzenia motoryki prze³yku” Lublin, 9 listopad 2000 r.

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego dr hab. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Prace oryginalne G. Wallner, P. M¹dro, A. D¹browski, W. Polkowski, W. Zgodziñski, J. Melko, M. Sokoluk: Badania czynnoœci motorycznej prze³yku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Drews, R. Gryczka, A. Wasilkowski: Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu – doœwiadczenia w³asne . .

M. Strutyñska-Karpiñska, W. Knast, K. Markocka-M¹czka, A. Adamus, A. Zielony, R. Tabo³a: Leczenie powik³añ po operacjach kurczu wpustu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Wierzbicki, M. Drews, R. Marciniak, K. Matysiak, J. Paszkowski, T. Banasiewicz: Wyniki badañ manometrycznych i pH-metrycznych a obraz endoskopowy u chorych z chorob¹ refluksow¹ prze³yku . .

E. Stanowski, T. Koziarski, A. Paczyñski, J. Kuœnierz: Laparoskopowe operacje antyrefluksowe – wybór metody na podstawie materia³u w³asnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Tarnowski, P. Szenk, A. Ciesielski, J. Pertkiewicz, K. Bielecki: Laparoskopowe operacje w leczeniu refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. D¹browski, G. Wallner, A. Ciechañski, K. Zinkiewicz, P. M¹dro: Badanie czynnoœciowe substytutów prze³ykowych u chorych operowanych z powodu raka prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Czapla, A. Lewandowski, M. Nienartowicz, S. Milnerowicz, J. Fastyn: Uchy³ki Zenkera w materiale kliniki chirurgii przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

879 892 903 911 919 924 932 941

Prace pogl¹dowe P. J. Thor, R. M. Herman: Unerwienie zewnêtrzne prze³yku – skutki jego uszkodzenia . . . . . . . . . . . . . .

948

Komunikaty EUROSURGERY 2002 – European Surgical Week – Portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

940

CONTENTS III National Symposium „Esophagus Diseases And its Peristaltic Function Disorders” Nov. 9th 2000, Lublin President of Organizing Committee prof. Grzegorz Wallner Original papers G. Wallner, P. M¹dro, A. D¹browski, W. Polkowski, W. Zgodziñski, J. Melko, M. Sokoluk: Assessment of peristaltic function of the esophagus in patients after cardiomyotomy due to achalasia . . . . . . . . . . .

M. Drews, R. Gryczka, A. Wasilkowski: Surgical treatment of achalasia cardiae – own experience . . . . . .

M. Strutyñska-Karpiñska, W. Knast, K. Markocka-M¹czka, A. Adamus, A. Zielony, R. Tabo³a: Treatment of complications after surgery for achalasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Wierzbicki, M. Drews, R. Marciniak, K. Matysiak, J. Paszkowski, T. Banasiewicz: Results of manometric and pH-metric examinations vs endoscopic picture in patients with gastroesophageal reflux disease .

E. Stanowski, T. Koziarski, A. Paczyñski, J. Kuœnierz: Laparoscopic antireflux surgery – choice of method in own material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Tarnowski, P. Szenk, A. Ciesielski, J. Pertkiewicz, K. Bielecki: Laparoscopic operations in gastroesophageal reflux disease treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. D¹browski, G. Wallner, A. Ciechañski, K. Zinkiewicz, P. M¹dro: Functional evaluation of the esophageal substitutes following esophagectomy for squamous cell cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Czapla, A. Lewandowski, M. Nienartowicz, S. Milnerowicz, J. Fastyn: Zenker’s diverticulum in gastrointestinal surgery clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

879 892 903 911 919 924 932 941

Review papiers P. J. Thor, R. M. Herman: External esophageal innervation – results of its damage . . . . . . . . . . . . . . . . .

948

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 879–891

P R A C E

O R Y G I N A L N E

BADANIA CZYNNOŚCI MOTORYCZNEJ PRZEŁYKU U CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU KURCZU WPUSTU ASSESSMENT OF PERISTALTIC FUNCTION OF THE ESOPHAGUS IN PATIENTS AFTER CARDIOMYOTOMY DUE TO ACHALASIA

GRZEGORZ WALLNER, PRZEMYSŁAW MĄDRO, ANDRZEJ DĄBROWSKI, WOJCIECH POLKOWSKI, WITOLD ZGODZIŃSKI, JERZY MELKO, MAREK SOKOLUK Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of General Surgery Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. G. Wallner, prof. nadzw. AM

Celem pracy było porównanie funkcji motorycznej przełyku u chorych przed i po leczeniu operacyjnym (kardiomiotomia z zabiegiem antyrefluksowym) z powodu kurczu wpustu.

Materiał i metodyka. Do analizy włączono 40 pacjentów leczonych w II Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie. Przed- i pooperacyjnych pomiarów dokonywano 3-kanałową sondą współpracującą z aparatem MicroDigitrapper do manometrii przełyku oraz 2-kanałową sondą do pH-metrii. Okres obserwacji po zabiegu wynosił od 6 miesięcy do 5 lat (śr. 20 miesięcy).

Wyniki. Całkowite ustąpienie objawów dysfagii i zwracania pokarmów po operacji zanotowano u 78% i 65% pacjentów (vs 100%; p<0,01 i vs 67,5%; p<0,02 odpowiednio). Stwierdzono istotne statystycznie obniżenie ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku z 44,8 do 21,6 mm Hg (p<0,001). Manometria wykazała wyraźny wzrost odsetka skurczów perystaltycznych w porównaniu z okresem przedoperacyjnym (11,67% vs 3,77%), a także kompletnych skurczów perystaltycznych (1,8% vs 0,51%, p<0,01).

Jednakże nie obserwowano istotnych różnic w odniesieniu do efektywnych sekwencji perystaltycznych czy skurczów >25 mm Hg. Wniosek. Kardiomiotomia z zabiegiem antyrefluksowym poprawia pewne funkcje motoryczne, lecz efektywna czynność perystaltyczna przełyku pozostaje upośledzona.

Słowa kluczowe: kurcz wpustu, motoryka, kardiomiotomia Aim of the prospective study was to compare the motor function of the esophagus before and after cardiomyotomy combined with antireflux procedure due to achalasia.

Material and methods. 40 consecutive patients admitted to 2nd Department of General Surgery Medical University in Lublin were enrolled into the analysis. Standard triple-lumen catheter connected to MicroDigitrapper set for esophageal manometry (solid state catheter) and double-channel catheter for pH-monitoring were applied pre- and postoperatively. Postoperative follow-up range was 6 months to 5 years, mean 20 months.

Results. Complete relief of dysphagia and regurgitation was noted in 78% and 65% of patients (vs100%; p<0.01, and vs 67.5%; p<0.02 respectively). Statistically significant decrease in LES resting pressure values from 44.8 mm Hg to 21.6 mm Hg (p<0.001), after surgery, in all patients was noted. Esophageal manometry revealed significant increase in percentage of peristaltic contractions comparing with preoperative period (11.67% vs 3.77%) as well as complete peristaltic contractions (1.8% vs 0.51%, p<0.01). However significant changes were not observed in effective peristaltic sequences, and contractions >25 mm Hg. Conclusion. Cardiomyotomy combined with antireflux procedure improves certain motor functionrelated parameters but effective motility of the esophagus remains disabled.

Key words: achalasia, motility, cardiomyotomy

880

G. Wallner i wsp.

Kurcz wpustu (kw) - achalasia cardiae, cardiospasmus – jest chorobą zaliczaną do pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku, charakteryzującą się upośledzeniem perystaltyki trzonu przełyku (tp) i dolnego zwieracza przełyku (dzw) (1, 2, 3, 4). Istotą pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku jest pojawienie się i rozwój nieprawidłowej czynności ruchowej, ograniczone wyłącznie do przełyku. Mają one charakter neurogennej, miogennej lub neuromiogennej dysfunkcji przełyku (5, 6, 7). W klasycznej postaci kurcz wpustu charakteryzuje się obniżoną czynnością motoryczną tp i dzw (3, 4). Na podstawie wyników badań manometrycznych u podstaw patogenezy kw leżą dwa główne zaburzenia: upośledzenie rozkurczu prawidłowego lub przerośniętego dzw oraz brak perystaltyki tp. Często pierwotne zaburzenia, typowe dla kw, mogą prowadzić do wtórnych uszkodzeń, jeszcze bardziej upośledzających motorykę przełyku (8, 9, 10).

Założeniem pracy była prospektywna ocena zaburzeń i następstw nieprawidłowej perystaltyki przełyku u chorych z kw, kwalifikowanych do leczenia operacyjnego, a także monitorowanie ewentualnych zmian czynności motorycznej przełyku po operacji na podstawie wybranych badań diagnostycznych.

Achalasia of the cardia, cardiospasmus, is one of primary dysfunction of motility of the esophagus, which is characterized by impairment of peristalsis of the body and lower sphincter (LES) of the esophagus (1, 2, 3, 4).

Essential for primary dysfunction of esophageal motility is development of incorrect motor function, restricted only to the esophagus.

These include neurogenic, miogenic or neuromiogenic dysfunction of the esophagus (5, 6, 7). Usually achalasia is characterized by decreased motility in the body of the esophagus and LES (3, 4). According to results of manometric examination, pathogenesis is based on two most important reasons: impaired relaxation on LES and lack of normal primary peristalsis of the esophagus. Typical achalasia may lead to secondary changes, which are even more disturbing for esophageal motility (8, 9, 10).

The aim of the study was prospective assessment of the disorders, and consequences of abnormal peristalsis of the esophagus in patients with achalasia of the cardia, qualified to surgical treatment, as well as further monitoring of eventual changes in motor function of the esophagus in post-operation period basing on selected diagnostic investigations.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badaniom poddano grupę 40 chorych z kurczem wpustu, którzy byli leczeni w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie. Do operacji zakwalifikowano 25 (62%) kobiet i 15 (38%) mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 18 do 77 lat, średnio 49,1 lat. U wszystkich pacjentów, w znieczuleniu ogólnym, z dostępu przez jamę brzuszną, wykonywano zmodyfikowaną operację Hellera – kardiomiotomię przednią połączoną z zabiegiem antyrefluksowym.

U 37 chorych wykonano całkowitą fundoplikację sposobem Nissena-Rossettiego, u 2 chorych niepełną fundoplikację tylną sposobem Toupeta, natomiast u jednego chorego niepełną fundoplikację przednią sposobem Dora. W 5 przypadkach zabieg przeprowadzono z wykorzystaniem techniki laparoskopowej. Czas kontroli po operacji wahał się 6 miesięcy do 5 lat, średnio 20 miesięcy.

Chorych z podejrzeniem kurczu wpustu poddawano standardowym badaniom diagnostycznym, które pozwalały na ustalenie precyzyjnego rozpoznania kw oraz selekcję chorych do

40 consecutive patients with achalasia of the cardia, treated in 2nd Department of General Surgery Medical University in Lublin were enrolled into the analysis. Surgical procedure was performed in 25 (62%) women and 15 (38%) men, aged 18-77 years, mean 49.1. Modified Heller’s operation – anterior cardiomyotomy combined with antireflux procedure was made in all patients via laparotomy under general anaesthesia. Nissen–Rossetti total fundoplication was performed in 37 patients, partial posterior Toupet fundoplication in 2 cases, and partial anterior fundoplication (Dor) in 1 case.

In 5 cases surgical procedure was performed by using laparoscopic technique. Post-operative follow-up was 6 months to 5 years, mean 20 months.

Patients with clinical symptoms of achalasia underwent standardized investigations to determine the precise diagnosis of cardiospasmus, and to qualify to conservative or surgical therapy. Patients were referred for surgery basing on: medical history, physical exami-

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

zachowawczego lub operacyjnego wariantu terapii. Kwalifikację chorych do operacji opierano o następujące badania diagnostyczne: wywiad, badanie przedmiotowe chorych, badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, wykonywanego techniką podwójnego kontrastu, ezofagoskopię z rutynowo pobieranymi wycinkami z błony śluzowej dolnego odcinka przełyku, skojarzoną 24-godzinną pHmetrię i manometrię trzonu przełyku, a także manometryczną ocenę wskaźników spoczynkowych dolnego zwieracza przełyku. Wyniki pooperacyjne analizowano na podstawie tych samych badań diagnostycznych. Dolegliwości subiektywne oceniano według zmodyfikowanej skali Visicka na podstawie opracowanego w klinice kwestionariusza (4, 11, 12, 13, 14).

Szczególną uwagę zwracano na czas trwania i nasilenie trudności w połykaniu oraz na objawy patologicznego zarzucania żołądkowoprzełykowego. W rtg-skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego oceniano pasaż środka cieniującego, w oparciu o skalę Otta określano szerokość przełyku (15, 16). Badanie endoskopowe przełyku z biopsją służyło makroskopowej ocenie zmian chorobowych błony śluzowej, przede wszystkim różnicowaniu czynnościowych i organicznych przyczyn dysfagii.

Dane z wywiadu, wyniki badań radiologicznych i endoskopii pozwalały na wstępne rozpoznanie kw. W każdym przypadku ostateczne rozpoznanie musiało być potwierdzone badaniem manometrycznym, traktowanym jako tzw. gold standard w diagnostyce kw. Określano występowanie prawidłowej, propulsywnej, czyli sekwencyjnej perystaltyki przełyku, stopień relaksacji dzw, wartość ciśnienia spoczynkowego na poziomie dzw. Pomiary manometryczne uzupełniano 24-godzinną pH-metrią przełykową.

Badania dokonywano przy użyciu zintegrowanej z aparatem MicroDigitrapper 2 Mb sondy Kenigsberg (Synectics Medical, UT, USA), pozwalającej na jednoczesną trójpoziomową rejestrację motoryki tp (solid state catheter) i dwupoziomowe monitorowanie pH tp (sondy antymonowe). Do oceny wydolności dzw wykorzystywano światłowodowy port komunikacyjny On-Line oraz sondy manometrii przepływowej lub manometrii wektorowej Polygraf HR (Synectics Medical, UT, USA). Zarejestrowane dane poddawano następnie komputerowej analizie wykorzystując firmowe programy analityczno-statystyczne Gastrosoft Inc. (Multigram 5.01C2, Multigram 6.01C8, EsopHgram 5.50,

881

nation, upper G-I tract double-contrast roentgenoscopy, esophagofiberoscopy with biopsy routinely taken from the mucosa of the lower part of the esophagus, 24-hour pH-metry and manometry of the body of the esophagus, as well as manometric assay of resting parameters of LES. Postoperative results were assessed with the same diagnostic investigations.

Subjective complaints were compared using Visick’s scale with questionnaire prepared in the Department (4, 11, 12, 13, 14).

Special attention was paid on time and intense of dysphagia symptoms and pathologic gastro-esophageal reflux. Passage of contrast medium was assessed in upper G-I tract roentgenoscopy. Esophageal diameter was determined using Otto scale (15, 16). Esophagofiberoscopy with biopsy was employed to macroscopic assessment of the pathologic lesions in the mucus membrane, most of all to differentiate functional and organic reasons of dysphagia. Data obtained from patient’s history, X-ray examination and endofiberoscopy enabled to state the initial diagnosis of achalasia.

In each case it had to be confirmed by esophageal manometry which still remains as a gold standard in achalasia diagnosis. Occurrence of proper, propulsive or sequential peristalsis of the esophagus, degree of LES relaxation and resting pressure value on LES level were noted. Manometry was completed with 24-hour esophageal pH-monitoring.

Measurements were carried out using standard triple-lumen 2 Mb Kenigsberg catheter (Synectics Medical, UT, USA) passed via nose, connected to MicroDigitrapper set which contemporary provides three-level recording of the motility of the body of the esophagus (solid state catheter) and two-level monitoring of pH values (antimony catheter). LES efficacy was assessed using optical fiber port OnLine and catheter to flow or vector-volume manometry Polygraf HR (Synectics Medical, UT, USA). Data were subsequently analysed with utilization of commercially available, statistical PC programs: Gastrosoft Inc. (Multigram 5.01C2, Multigram 6.01C8, EsopHgram 5.50, Polygram 5.00C4). Results were shown as mean values with standard deviation. The significance was determined using SPSS/PC+ statistics. Smirnow-Kołmogorow and Wilcoxon tests were used for statistical analysis of nonparametric data. Values of p<0.05 were regarded as statistically significant.

882

G. Wallner i wsp.

Polygram 5.00C4). Wyniki badań przedstawiono jako wartości średnie z odchyleniem standardowym. Istotność w analizie statystycznej uzyskanych wyników badań diagnostycznych określano przy wykorzystaniu pakietu statystycznego SPSS/PC+. Dla statystycznego porównania danych nieparametrycznych użyto testów Smirnowa-Kołmogorowa i Wilcoxona.

Przy 5% ryzyku błędu wnioskowannia wartości p<0,05 przyjęto jako istotne statystycznie.

WYNIKI Charakterystykę objawów towarzyszących kw i ich zmiany po operacji przedstawia tab. 1.

Wyraźną poprawę w połykaniu po operacji kw podali wszyscy chorzy. Całkowite ustąpienie trudności zarówno pokarmów stałych, jak i płynów zanotowano u 31 (78%) chorych. Nie obserwowano natomiast dalszej progresji dysfagii. Podobnie stwierdzono wyraźne zmniejszenie objawów bolesnego połykania i bólów w klatce piersiowej. Szczególną uwagę po operacji zwracano na obecność zarzucania żołądkowo-przełykowego i objawy świadczące o zaburzeniach pasażu treści pokarmowej.

W rtg-skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego cechy upośledzonego pasażu z retencją środka cieniującego stwierdzono u 39 (97,5%) chorych przed operacją i w zdecydowanie mniejszym stopniu jedynie u 12 (30%) chorych po operacji, p=0,067. Natomiast radiologiczne cechy wstecznego cofania się kontrastu w pozycji Trendelenburga wykazano u 8 (20%) chorych po operacji.

Na podstawie ezofagoskopii zmiany zapalne z nadżerkami, spowodowane widocznym zaleganiem treści pokarmowej w przełyku, rozpoznano u 31 (77,5%) chorych przed operacją i u 3 (7,5%) w trakcie kontroli pooperacyjnej, p<0,05. Endoskopowe cechy zapalenia przełyku na tle zarzucania żołądkowo-przełykowego, bez ewidentnych objawów zalegania treści po-

RESULTS Table 1 shows characteristic of achalasia symptoms and their changes after surgery. All patients have noted considerable improvement in swallow after the operation 31 (78%) patients had no any difficulty in swallowing solids and fluids. Further progress of dysphagia was not observed. Similarly reduction of oodynophagia and chest pain was noted. Special attention was paid in postoperative period for the presence of gastro-esophageal reflux and symptoms connected with impaired food passage.

In 39 (97.5%) patients preoperative upper G-I tract roentgenoscopy revealed impaired passage with retention of contrast medium, comparing with only 12 (30%) after operation (p=0.067). Reflux of contrast into the esophagus in Trendelenburg position was confirmed in 8 (20%) patients after surgery.

Esophagoscopy revealed inflammatory changes with erosions due to retention of food in the esophagus in 31 (77.5%) patients before the operation comparing with 3 (7.5%) during postoperative follow-up (p<0.05). Endoscopic signs of reflux esophagitits, without evident symptoms of esophageal retention after surgical treatment were present in 2 patients, including the first patient after laparoscopic cardiomyotomy with Nissen-Rossetti fundoplication and the second one after open cardiomyotomy with Toupet fundoplication.

Surprising results of histopathologic examination after operation stayed in opposition with significant improvement of the results of other diagnostic investigations. Although there was considerable regression of subjective complaints, improvement of the X-ray and endoscopic findings, pathologic lesions in microscopic assessment during postoperative period still remained. Squamous cell chronic esophagitis (70% vs 60%) and hyperplasia (20% vs 30%) were in prevalence. In 4 (10%) patients glandular metaplasia was diagnosed in lower part

Tabela 1 Table 1

Objawy/ Symptoms Dysfagia/ dysphagia Zwracanie pokarmu/ regurgitation Bolesne połykanie/ oodynophagia Ból w klatce piersiowej/ chest pain Powikłania oddechowe/ pulmonary complications Objawy refluksu (zgaga)/ reflux symptoms (heartburn)

Przed operacją/ Preoperative (%) 40 (100) 27 (67,5) 6 (15) 7 (17,5) 11 (27,5) 2 (5)

Po operacji/ Postoperative (%) 9 (22) 2 (5) 1 (2,5) 2 (5) 0 5 (12,5%)

p <0,01 0,02 NS NS 0,005 NS

883

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

karmowej po operacji, wykazano dodatkowo u dwóch kolejnych pacjentów, w tym u jednego chorego po laparoskopowej kardiomiotomii z fundoplikacją sposobem Nissena-Rossettiego i u jednego chorego po otwartej kardiomiotomii z niepełną fundoplikacją sposobem Toupeta.

Zaskakujące wyniki badań histopatologicznych po operacji pozostawały w sprzeczności z wyraźną poprawą wyników innych badań diagnostycznych. Mimo statystycznie znamiennej regresji dolegliwości subiektywnych, objawów radiologicznych i endoskopowych nadal utrzymywały się zmiany chorobowe po operacji w badaniach mikroskopowych. Dominowały zmiany o typie przewlekłego zapalenia nabłonka wielowarstwowego płaskiego (70% vs 60%) i hiperplazji płaskonabłonkowej (20% vs 30%).

U 4 (10%) chorych w dolnej części przełyku rozpoznano po operacji metaplazję gruczołową, w tym u jednego chorego metaplazję typu jelitowego, tzw. przełyk Barretta. Jedynie u 3 (7,5%) chorych po operacji nabłonek przełykowy nie wykazywał cech patologii.

Analiza wyników 24-godzinnej pH-metrii przełykowej jednoznacznie wskazuje na prawie zupełny brak zagrożenia patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego jeśli zabieg kardiomiotomii był łączony z jednym z zabiegów antyrefluksowych. Zarówno przed, jak i po operacji średnie wartości współczynnika DeMeestera mieściły się w granicach prawidłowych, 1,6 przed i 6,7 po operacji (norma <14,75).

Wyraźne przekroczenie wskaźników badania pH w przełyku u 2 chorych wskazywało na brak dostatecznego zabezpieczenia przełyku i sugerowało niewydolność mankietu antyrefluksowego.

Wyniki kompleksowej analizy badań manometrycznych nie były jednoznaczne. Zgodnie z założeniami kardiomiotomia przednia, mimo jednoczesnego wykonania mankietu antyrefluksowego, u wszystkich chorych z kurczem wpustu, prowadziła do statystycznie istotnego zmniejszenia ciśnienia spoczynkowego dzw z poziomu średnio 44,8 mm Hg do wartości 21,6 mm Hg, p<0,001. Dokładne wskaźniki manometrycznej oceny dzw przedstawia tab. 2.

of the esophagus after the operation, including Barrett’s intestinal metaplasia in one case.

Only in 3 (7.5%) patients postoperative microscopic examination revealed no changes in esophageal mucosa.

24-hour esophageal pH-metry results indicate that there is no risk of pathological gastro-esophageal reflux in case of combination of cardiomyotomy with one of antireflux procedures. Before and after the surgery mean values of DeMeester score were within reference range: 1.6 and 6.7 respectively (ref. < 14.75).

Only in 2 patients DeMeester score was higher than normal, which may suggest antireflux cuff insufficiency.

Complex analysis of manometry results was not clear. Anterior cardiomyotomy, in all patients with diagnosed achalasia caused statistically significant decrease in LES resting pressure values from 44.8 mm Hg to 21.6 mm Hg, (p<0.001), although antireflux cuff was made contemporary. Precise manometric parameters of LES are shown in tab. 2.

Evaluating peristalsis of the body of the esophagus, each manometric parameter was assessed, moreover complex analysis of esophageal motility was also performed. Observed changes in every manometric parameter were not statistically significant, and were not dependent on the level of the record. Mean amplitude of esophageal contraction on each level was significantly lower than 30 mm Hg – a border value below which peristaltic contractions are ineffective. Similarly mean contraction time pointed to significant impairment of esophageal motility. It was confirmed by the evaluation of percentage of esophageal contractions with amplitude higher than 25 mm Hg. In prevalence, esophageal contractions with amplitude higher than 25 mm Hg did not exceed 50% of all contractions, with evident decrease of percentage in 5th and 6th channels, which correspond to lower part of the esophagus, 5 and 10 cm above LES respectively. Special attention should be paid on postoperative increasing trend of mean amplitude and percentage of contractions of amplitude higher than 25 mm Hg.

Tabela 2 Table 2

Wskaźnik / Parameter Ciśnienie spoczynkowe LES / LES resting pressure (mm Hg) Długość strefy LES / the length of LES zone (cm)

Przed operacją/ Preoperative 44,8 ± 12,4 4,8 ± 1,2

Po operacji/ Postoperative 21,6 ± 7,5 3,6 ± 1,0

p < 0,001 0,067

884

G. Wallner i wsp.

Badając perystaltykę trzonu przełyku ocenie poddawano poszczególne wskaźniki manometryczne, a także dokonano kompleksowej analizy motoryki przełyku. Obserwowane zmiany pojedynczych wskaźników manometrycznych nie były istotne statystycznie, niezależnie od poziomu wykonanych pomiarów. Średnia amplituda skurczów przełykowych we wszystkich kanałach była znacznie poniżej 30 mm Hg, traktowana jako wartość graniczna, poniżej której skurcze perystaltyczne są nieskuteczne. Podobnie średni czas trwania skurczów wskazywał na znacznego stopnia upośledzenie perystaltyki przełyku. Potwierdza to również ocena odsetka skurczów przełykowych o amplitudzie powyżej 25 mm Hg. W większości przypadków skurcze przełyku o amplitudzie powyżej 25 mm Hg nie przekraczały 50% wszystkich skurczów, z wyraźnym obniżaniem się odsetka w kanałach 5 i 6, odpowiadającym dolnej części przełyku, bezpośrednio 5 i 10 cm powyżej dzw. Należy jednak zwrócić uwagę na pooperacyjną tendencję wzrostu średniej amplitudy skurczów i odsetka skurczów o amplitudzie powyżej 25 mm Hg. Zmiany te niestety nie były istotne statystycznie. Szczegółowe dane przedstawiają tab. 3, 4 i 5.

However these changes were not statistically significant. Precise data are shown in tab. 3, 4 and 5.

The results of complex analysis of peristalsis of the esophageal body appeared to be even more controversial. The proper esophageal peristalsis is not only dependent on amplitude and time of contractions. Very important is to reveal sequential type of contractions, forming proper peristaltic waves, with the range covering all the length of the esophagus. According to pathophysiology of the disease, patients with achalasia are characterized with almost complete absence of peristaltic contractions. In analyzed material, preoperative percentage of peristaltic contractions (including dropped peristaltic contractions) did not exceed 4%, including complete peristaltic contractions below 1%. Although statistically significant increase of peristaltic contractions as well as complete peristaltic contractions was observed after surgery, serious impairment of esophageal body motility still remained (tab. 6). Efficacy of motor function of the esophagus is not only dependent on sequential type of peristaltic contractions. Its effective character is also related to proper amplitude and time of generated pe-

Tabela 3 Table 3

Amplituda skurczów/ Contraction amplitude Kanał / channel 4 Kanał / channel 5 Kanał / channel 6

Przed operacją/ Preoperative (mm Hg) 21,3 ± 16,7 23,4 ± 14,4 25,6 ± 20,1

Po operacji/ Postoperative (mm Hg) 24,2 ± 18,1 24,2 ± 15,8 25,2 ± 19,2

p NS NS NS

Tabela 4 Table 4

Czas skurczów/ Time of contraction Kanał / channel 4 Kanał / channel 5 Kanał / channel 6

Przed operacją / Preoperative (s) 1,6 ± 0,3 1,95 ± 0,5 2,44 ± 0,5

Po operacji / Postoperative (s) 1,62 ± 0,4 1,73 ± 0,4 1,52 ± 0,3

p NS NS NS

Tabela 5 Table 5

Odsetek skurczów o amplitudzie >25 mm Hg/ Percentage of contraction with amplitude >25 mm Hg Kanał / channel 4 Kanał / channel 5 Kanał / channel 6

Przed operacją / Preoperative 44,3 ± 6,0 40,4 ± 8,2 32,6 ± 11,1

Po operacji / Postoperative 50,4 ± 9,4 44,5 ± 6,7 36,6 ± 9,4

p NS NS NS

885

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

Jeszcze bardziej kontrowersyjne były wyniki kompleksowej analizy perystaltyki trzonu przełyku. O prawidłowym charakterze perystaltyki przełyku świadczą nie tylko amplituda i czas trwania skurczów. Istotne znaczenie ma wykazanie sekwencyjnego charakteru skurczów, tworzących prawidłowe fale perystaltyczne, oraz obejmujących swoim zasięgiem całą długość przełyku. Zgodnie ze znajomością podstaw patofizjologii, chorzy z kurczem wpustu charakteryzują się prawie zupełnym brakiem skurczów perystaltycznych. W analizowanym materiale przed operacją odsetek skurczów perystaltycznych nie przekraczał 4%, w tym kompletnych skurczów perystaltycznych poniżej 1%. Mimo statystycznie istotnego wzrostu po operacji zarówno odsetek skurczów perystaltycznych, jak i kompletnych skurczów perystaltycznych, wskazywał na głębokie upośledzenie motoryki trzonu przełyku (tab. 6). O skuteczności motoryki przełyku świadczy nie tylko sekwencyjny charakter skurczów perystaltycznych, obejmujących całą długość przełyku.

Efektywny charakter skurczu związany jest również z odpowiednią amplitudą i czasem prawidłowo generowanych skurczów perystaltycznych. Na podstawie 24-godzinnej manometrii trzonu przełyku u 40 chorych, leczonych z powodu kurczu wpustu, jedynie u około 5% przed operacją i blisko u 10% chorych po operacji zanotowano perystaltykę, którą można byłoby uznać za efektywną (tab. 7). Obserwowane zmiany nie były istotne statystycznie, a odsetek sekwencji perystaltycznych prawdopodobnie efektywnych i efektywnych, nawet sumarycznie, wskazywał na znacznego stopnia upośledzenie perystaltyki trzonu przełyku.

ristaltic contractions. Basing on 24-hour manometry of the body of the esophagus in 40 patients operated due to achalasia, only in 5% before the operation and in about 10% after the surgery, peristalsis which could be treated as effective was noted (tab. 7). Observed changes were not statistically significant, and the percentage of peristaltic sequences probably effective and effective, even together, indicated on serious impairment of the motility of the esophageal body.

DISCUSSION The most important aim of the treatment in patients with achalasia is to decrease LES pressure to the values that enable free esophageal emptying (4). Decrease of LES resting pressure, which in achalasia is often higher than 40 mm Hg, of about 60%, usually leads to regression of dysphagia clinical symptoms (17).

Parallely, LES resting pressure should rich the levels that protect against pathological, gastroesophageal reflux (1, 11, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Therapeutic effect can be temporary obtained by dilatation of the distal part of the esophagus (19, 21, 24, 25, 26). Pharmacological treatment, with calcium channel inhibitors, nitrates, glycerotrinitrate derivatives as well as endoscopic injections of botuline toxin are also very promising (4, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34). However, due to some adverse events, necessary chronic regiment of pharmacological treatment or multiple endoscopic or instrumental procedures, all these methods are generally additional to surgery. Cardiomyotomy is an established treatment for achalasia that provides long-term success in 85-92% of cases.

Tabela 6 Table 6

Wskaźnik / Parameter Skurcze perystaltyczne / peristaltic contractions (%) Kompletne skurcze perystaltyczne / complete peristaltic contractions (%)

Przed operacją/ Preoperative 3,77 ± 0,9 0,51 ± 0,2

Po operacji / Postoperative 11,67 ± 2,1 1,8 ± 1,0

Przed operacją / Preoperative 2,9 ± 1,3

Po operacji / Postoperative 8,0 ± 1,6

NS

1,5 ± 0,7

1,7 ± 0,9

NS

p 0,01 0,01

Tabela 7 Table 7

Wskaźnik / Parameter Sekwencje prawdopodobnie efektywne / peristaltic sequences probably effective (%) Sekwencje efektywne / effective sequences (%)

p

886

G. Wallner i wsp.

OMÓWIENIE Podstawowym celem leczenia kurczu wpustu jest zredukowanie ciśnienia dzw do poziomu, który umożliwiłby swobodne opróżnianie przełyku z treści pokarmowej (4). Spadek ciśnienia dzw, które u chorych z kw często przekracza 40 mm Hg, o ponad 60% wartości ciśnienia wyjściowego z reguły prowadzi do ustąpienia klinicznych objawów dysfagii (17). Ciśnienie dzw powinno być jednocześnie na poziomie, który uniemożliwiałoby niepożądane, zwrotne cofanie treści żołądkowej do przełyku (1, 11, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Efekt terapeutyczny można przejściowo uzyskać przez forsowne rozszerzenie końcowego odcinka przełyku (19, 21, 24, 25, 26). Zachęcające wyniki uzyskuje się także wykorzystując leczenie farmakologiczne przy użyciu inhibitorów kanału wapniowego Ca2+ i nitratów, pochodnych trójazotanu gliceryny lub stosując endoskopowe wstrzyknięcia botuliny (4, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34). Ze względu na dosyć uciążliwe objawy uboczne, konieczność przewlekłego leczenia farmakologicznego lub wielokrotnie powtarzanego leczenia endoskopowego czy instrumentalnego, powyższe metody należy traktować jako postępowanie terapeutyczne wspomagające zasadnicze leczenie kurczu wpustu, jakim jest niewątpliwie zabieg chirurgiczny.

Podjęcie decyzji o metodzie leczenia kw jest w dalszym ciągu kontrowersyjne. Według wielu autorów zależy przede wszystkim od ośrodka, do którego po raz pierwszy trafia chory.

Wykonana przez Okikego i wsp. analiza potwierdziła trend wzrostu liczby wykonywanych kardiomiotomii w porównaniu z różnymi metodami mechanicznego rozszerzania przełyku (26). Csendes i wsp. na podstawie wyników kontrolowanych, randomizowanych badań obu metod terapeutycznych, wykazali mniejszą liczbę nawrotów kw, a przede wszystkim większą skuteczność kardiomiotomii w usuwaniu dysfagii (100%) w porównaniu z rozszerzaniem mechanicznym (60%) (31, 32, 35). Według nich zabieg chirurgiczny niesie ze sobą większe ryzyko zarzucania żołądkowo-przełykowego i przedziurawienia przełyku, stąd proponują rozpoczynanie leczenia kw od prób mechanicznego rozszerzania. W powszechnej opinii wielu autorów leczenie operacyjne kw, czyli wykonanie kardiomiotomii, jest bezwzględnie wskazane w następujących okolicznościach (25, 36, 37, 38, 39):

Decision about the method of the treatment that should be applied in case of achalasia remains controversial. According to several authors it depends on the profile of the center in which the patient is admitted. Analysis made

by Okike et al. confirmed the increasing trend in performing cardiomyotomy comparing with different methods of mechanical dilatation of the esophagus (26). In a controlled, randomized trials Csendes et al. reported excellent results (lower recurrence rate, and most of all dysphagia regression (100%) of the surgical group as compared with 60% of the balloon dilatation group (31, 32, 35). However they suggest beginning the treatment of achalasia with mechanical dilatation because of higher risk of gastro-esophageal reflux or perforation related to surgery. It is generally accepted that surgical treatment – cardiomyotomy - is absolutely necessary in the following conditions (25, 36, 37, 38, 39): a) coexisting sliding hiatal hernia and/or epiphrenic diverticulum – significantly higher risk of perforation during mechanical dilatation; b) coexisting pathological gastro-esophageal reflux, impaired peristalsis of the esophagus may lead to significantly longer exposure of esophageal mucosa to refluxed gastric juice; c) advanced stage of achalasia - S-shaped, enlarged esophagus blocks the guide-wire introduction via stenosis.

Young age of patients, special forms of achalasia - vigorous achalasia and nutckracker esophagus, which due to complicated dysfunction, do not predict a positive outcome after pharmacological treatment or mechanical dilatation should be considered as relative indications for cardiomyotomy (36, 38). Surgical treatment is also indicated in case of coexisting duodenal ulcer, pyloric stenosis or bile stones.

In case of extremally advanced achalasia (esophageal diameter >8 cm – megaesophagus), and in about 5% of patients with achalasia, coexisting squamous cell carcinoma as well as recurrence of dysphagia with complete food retention after multiple dilatations or cardiomyotomy are absolute indication to esophagectomy (25, 36, 38, 39).

First attempts of surgical treatment of achalasia at the end of XIXth century usually failed (36). In 1882 Mikulicz proposed retrograde dilatation of the cardia by gastrostomy (40). In

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

a) współwystępowanie z kw przepukliny rozworu przełykowego i/lub nadprzeponowego uchyłka przełyku – znacznie podwyższone ryzyko przedziurawienia przy próbach mechanicznego rozszerzania; b) współwystępowanie z kw patologicznego zarzucania żoładkowo-przełykowego, gdy upośledzenie perystaltyki przełyku może prowadzić do znacznie przedłużonego kontaktu zarzucanej treści z nabłonkiem błony śluzowej przełyku; c) daleko zaawansowany kw, gdy esowaty przebieg poszerzonego przełyku uniemożliwa wprowadzenie prowadnicy przez zwężony odcinek przełyku.

Pośród względnych wskazań do wykonania kardiomiotomii bierze się pod uwagę młody wiek chorych, występowanie szczególnych postaci kw, tzw. vigorous achalasia i nutckracker esophagus, które ze względu na złożony charakter dysfunkcji nie rokują pozytywnego wyniku leczenia farmakologicznego czy rozszerzania mechanicznego (36, 38). Podjęcie decyzji leczenia chirurgicznego ułatwia także występowanie wspólnie z kw wrzodu dwunastnicy, zwężenia odźwiernika, kamicy żółciowej.

W przypadkach krańcowego zaawansowania kw (szerokość przełyku powyżej 8 cm – megaesophagus) oraz u ok. 5% chorych z kurczem wpustu jednoczesnego występowanie raka płaskonabłonkowego, a także nawrót dysfagii z kompletnym zatrzymaniem pasażu treści pokarmowej po wcześniejszych wielokrotnie powtarzanych rozszerzaniach czy kardiomiotomii, stanowią bezwzględne wskazania do wycięcia przełyku (25, 36, 38, 39).

Pierwsze próby chirurgicznego leczenia kurczu podjęte pod koniec XIX wieku z reguły kończyły się niepowodzeniem (36). W 1882 r. Mikulicz zaproponował rozszerzenie wsteczne wpustu poprzez gastrostomię (40). W 1903 r.

Marwedel wykonał plastykę połączenia żołądkowo-przełykowego podobnie do pyloroplastyki Heineckego-Mikulicza (41). W 1913 r. Heyrovsky zaproponował zespolenie żołądkowoprzełykowe, omijające przewężony wpust (42).

Wadą tych operacji był brak zabezpieczenia przed rozwojem powikłań związanych z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym. W 1913 r.

Heller z dostępu brzusznego wykonał - bez otwarcia światła przełyku - kardiomiotomię, podłużne nacięcie mięśni dolnej części przełyku i wpustu (43). Istotą operacji Hellera, powszechnie dziś obowiązującej, było poszerze-

887

1903 Marwedel performed esophago-gastroplasty, similar to pyloroplasty by Heinecke and Mikulicz (41). In 1913 Heyrovsky proposed esophago-gastrostomy passing by the strictura of the cardia (42). Imperfection of these procedures was a lack of the protection against the complications related to gastro-esophageal reflux.

In 1913 Heller performed cardiomyotomy via laparotomy, longitudinal, extramucosal incision of the muscle layers in lower part of the esophagus and the cardia (43). The aim of Heller operation, which is nowadays generally accepted, was to dilate the stricture of lower part of the esophagus to ensure free food passage into the stomach without impairment of preventive, anitreflux function of the cardia (36, 43).

Special attention should be paid on accuracy and radicality of cardiomyotomy (7, 11, 12, 13, 14, 20, 22, 24, 23, 36). In our study, the length of the incision of the esophageal muscles was 7.6±1.8 cm, which was extended (1.5±0.5 cm) onto the stomach. Some authors prefer approach via left thoracotomy, which is helpful in performing long cardiomyotomy up to the level of left inferior pulmonary vein.

Others, including authors of the present paper, operate via laparotomy, reserving transthoracic approach for complicated cases or those requiring re-operation. Similarly to the problem of the length of incision of muscular layer of the esophagus and cardia, combination of cardiomyotomy with antireflux procedures is also very controversial. Operation dilating stricture of distal esophagus, is a kind of balancing between the need of improvement of free esophageal passage and protection against gastro-esophageal reflux. Performing of so called “optimal cardiomyotomy” preserving the conditions close to physiological, would be the best standard. In case of uncompleted cardiomyotomy with remaining dysphasia symptoms, as well as in immoderate cardiomyotomy with coexisting gastro-esophageal reflux, postoperative results are still poor.

Frequency of gastro-esophageal reflux occurrence after surgical treatment of achalasia varies from 3 to even 48%, higher in operations via abdominal approach. In previous study the authors compared long-term results of treatment in two groups: after modified Heller operation and after cardiomyotomy combined with antireflux procedure (Nissen-Rossetti fundoplication). Basing on the analysis of patient’s history, roentgenoscopy, endoscopy, histopatho-

888

G. Wallner i wsp.

nie zwężenia dolnego odcinka przełyku pozwalającego na swobodny pasaż treści do żołądka, bez jednoczesnego upośledzenia prewencyjnej, antyrefluksowej czynności wpustu (36, 43).

Szczególną uwagę należy zwracać na dokładność i radykalność kardiomiotomii (7, 11, 12, 13, 14, 20, 22, 24, 23, 36). W prezentowanej przez nas pracy długość nacięcia przełyku wynosiła 7,6±1,8 cm i około 1,5±0,5 cm w żołądku. Część autorów preferuje dostęp przez lewą jamę opłucnej (umożliwia wykonanie rozległej kardiomiotomii do wysokości lewej, dolnej żyły płucnej), podczas gdy inni, w tym autorzy pracy, operują z dostępu brzusznego, rezerwując dostęp przez klatkę piersiową dla przypadków powikłanych lub wymagających reoperacji.

Podobnie jak rozległość nacięcia błony mięśniowej przełyku i wpustu duże kontrowersje wciąż budzi problem łączenia kardiomiotomii z zabiegami antyrefluksowymi. W wyniku operacji poszerzającej zwężony, dolny odcinek przełyku, balansujemy na pograniczu konieczności poprawy swobodnego pasażu przełykowego z jednej strony, a zabezpieczenia zarzucania żołądkowo-przełykowego z drugiej. Ideałem byłoby wykonanie tzw. optymalnej kardiomiotomii, zachowującej warunki zbliżone do fizjologicznych. Zarówno w przypadku niecałkowitej kardiomiotomii, gdy nadal utrzymują się objawy dysfagii, jak i nadmiernej kardiomiotomii z towarzyszącym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym wyniki pooperacyjne są złe.

Częstość występowania reflux esophagitis po operacji kurczu wpustu waha się od 3 do nawet 48%, częściej po operacjach z dostępu brzusznego. Autorzy pracy porównywali odległe wyniki w dwóch grupach: tylko po zmodyfikowanej operacji Hellera i u chorych, gdy kardiomiotomię łączono z zabiegiem antyrefluksowym (fundoplikacją Nissena-Rossettiego).

Na podstawie analizy wyników wywiadu, badania radiologicznego, endoskopii, badania histopatologicznego i scyntygrafii przełyku stwierdzili statystycznie istotnie lepsze wyniki w grupie chorych, gdy operację Hellera łączono z zabiegiem antyrefluksowym (11, 12, 13, 14). Niezależnie od typu operacji antyrefluksowej (z dostępu brzusznego lub przez klatkę piersiową), zwraca się uwagę na konieczność dość luźnego wykonania operacji zabezpieczającej przed zarzucaniem (floppy fundoplication). Przy pełnej 360° fundoplikacji, strefa podwyższonego ciśnienia nie powinna upośledzać pasażu treści pokarmowej (13).

logical examination and scintigraphy of the esophagus, significantly better results were found in patients who had undergone Heller’s operation combined with antireflux procedure (11, 12, 13, 14). It seems to be necessary to perform so-called floppy fundoplication protecting against reflux, in both transthoracic and transabdominal approach. In case of total (360°) fundoplication, high-pressure zone should not impair food passage (13). Some authors suggest to apply partial or floppy fundoplication in each case of achalasia with a lack of proper, propulsive esophageal peristalsis (11, 12, 13, 14, 17, 31, 32, 44, 45).

According to existing standards, Heller’s operation combined with fundoplication should maintain or reconstruct anatomical conditions of gastro-esophageal junction that enable unrestrained relaxation of LES without increase of resistance in segment of performed cardiomyotomy and contemporary, effectively prevent of pathological gastro-esophageal reflux (4). The most important goal of the therapy for the patient is removal of uncomfortable dysphagia and return to normal activity. For surgeon, important criteria of the proper therapy should be based on the knowledge of pathophysiology of cardiospasmus i.e. improved peristalsis of the body of the esophagus, ensuring LES relaxation. It is significant for longlasting improvement of esophageal passage, and minimizing of eventual complications related to progression of achalasia or conducting therapy (4).

Analysis of results obtained in present study definitely proves the primary character of motility disorders of the esophagus and confirms observations of other authors. Significant and persistent impairment of the esophageal body peristalsis as well as LES relaxation as results of neurodegenerative changes in central nervous system, vagal nerves and esophageal plexus was proved in almost all patients in the study. However, motor function of the body and LES was improved postoperatively.

Hence, secondary character of observed changes in esophageal peristalsis at least in part could not be excluded. Although manometry results directly show the definite improvement in LES function after the surgery (statistically significant decrease of LES resting pressure and better LES relaxation ability), manometry of the body of the esophagus is not clear.

Complex assessment of 24-hour manometry

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

Część autorów sugeruje, żeby w każdym przypadku kurczu wpustu, którego wiodącym objawem między innymi jest brak prawidłowej, propulsywnej perystaltyki przełyku, wykonywać „luźną” lub niepełną fundoplikację (11, 12, 13, 14, 17, 31, 32, 44, 45).

Zgodnie z wypracowanymi przez nas zasadami zabieg chirurgiczny sposobem Hellera z fundoplikacją powinien zachować lub zrekonstruować warunki anatomiczne okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego, pozwalających na swobodną relaksację dzw, bez wzrostu oporów na wysokości strefy wykonanej kardiomiotomii i jednocześnie efektywnie zapobiegać patologicznemu zarzucaniu żołądkowo-przełykowemu (4). Dla chorego najważniejszym elementem terapii jest zniesienie uciążliwych trudności w połykaniu i powrót do normalnej aktywności. Dla lekarza natomiast równie ważnymi kryteriami prawidłowo prowadzonej terapii powinny być kryteria oparte na znajomości podstaw patofizjologii kw, czyli poprawa perystaltyki trzonu przełyku, umożliwienie relaksacji dolnego zwieracza. Ma to istotne znaczenie dla trwałej poprawy pasażu przełykowego z jednoczesną minimalizacją ewentualnych powikłań związanych z progresją kurczu wpustu czy prowadzoną terapią (4).

Analiza wyników w prezentowanej pracy jednoznacznie wskazuje na pierwotny charakter zaburzeń motoryki przełyku, co potwierdza doniesienia innych autorów. Praktycznie u wszystkich chorych z kurczem wpustu wykazano głębokie i trwałe upośledzenie perystaltyki trzonu przełyku i znacznego stopnia zaburzenia relaksacji dzw, wynikające ze zmian degeneracyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym, nerwach błędnych i splotach przełykowych. Niemniej jednak w okresie pooperacyjnym stwierdzono cechy poprawy czynności motorycznej trzonu i dzw. Może to świadczyć przynajmniej o częściowym, wtórnym charakterze zaobserwowanych zmian perystaltyki przełyku. O ile wyniki badań manometrycznych jednoznacznie wskazują na zdecydowaną poprawę czynności dolnego zwieracza przełyku po operacji (istotne statystycznie obniżenie ciśnienia spoczynkowego i przywrócenie zdolności relaksacyjnej dzw), o tyle wyniki badań manometrycznych trzonu przełyku nie są jednoznaczne. Mimo że przy kompleksowej ocenie 24-godzinnego monitorowania manometrycznego niektóre wskaźniki perystaltyki trzonu przełyku były po operacji istotnie statystycz-

889

monitoring postoperatively revealed improvement of some parameters of body peristalsis, however they still remain abnormal comparing to physiological, reference ranges.

CONCLUSIONS Basing on the results of diagnostic investigations and complex analysis of obtained data authors put forward the following conclusions: 1. High therapeutic efficacy of anterior cardiomyotomy by Heller in surgical treatment of patients with achalasia of the cardia was confirmed. In most of the patients, considerable improvement of subjective complaints after operation was noted – relief or considerable reduction of dysphasia, rise of the body weight.

2. Postoperative manometry results confirmed statistically significant decrease of LES resting pressure.

3. Combination of modified Heller’s operation and antireflux procedure, most frequently Nissen-Rossetti fundoplication effectively protects against pathological gastro-esophageal reflux and does not impair ingestion of solid foods.

4. History, roentgenoscopy and esophagofiberoscpy indicate on significant improvement of food passage through the esophagus in postoperative period. This is confirmed by some parameters of manometry. However complex analysis of manometric data points to persistent and serious impairment of esophageal peristalsis in patients with achalasia.

nie lepsze, ich bezwzględne wartości stale wyraźnie odbiegały od norm fizjologicznych.

WNIOSKI Na podstawie wyników badań diagnostycznych i kompleksowej analizy uzyskanych danych autorzy pracy wysuwają następujące wnioski: 1. Potwierdzono wysoką skuteczność terapeutyczną kardiomiotomii przedniej sposobem Hellera w chirurgicznym leczeniu chorych z kurczem wpustu. U większości chorych po operacji stwierdzono zmniejszenie dolegliwości subiektywnych – ustąpienie lub wyraźne zredukowanie trudności w połykaniu, wzrost masy ciała.

890

G. Wallner i wsp.

2. Badania manometryczne po operacji potwierdziły istotne statystycznie obniżenie ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku.

3. Uzupełnienie zmodyfikowanej operacji Hellera zabiegiem antyrefluksowym, najczęściej fundoplikacją sposobem NissenaRossettiego, skutecznie zabezpiecza chorych przed patologicznym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym i jednocześnie

nie upośledza połykania pokarmów stałych.

4. Wywiad, badanie radiologiczne i ezofagoskopia wskazują na wyraźną poprawę pasażu treści pokarmowej w przełyku po operacji.

Potwierdzają to niektóre wskaźniki badania manometrycznego. Jednak kompleksowa analiza danych manometrycznych wskazuje na trwałe i znaczne upośledzenie perystaltyki przełyku u chorych z kurczem wpustu.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Henderson RD: Esophageal motor disorders. Surg Clin North Am 1987; 67: 455.

2. General features of motor disorders. W: Primary motility disorders of the esophagus (Giuli R., McCallum R. W., Skinner D. B. eds.) John Libbey Eurotext, Paris 1991; 233.

3. Abnormal esophageal motility. W: Esophageal motility testing (Castell D. O., Richter J. E., Dalton Ch. B. eds.) Elsevier Science Publishers B. V. Amsterdam 1987; 2: 107.

4. Wallner G, Jaworski T: Kurcz wpustu – podstawy patofizjologii, rozpoznawanie i leczenie. Problemy Lekarskie 2000; 4: 214-29.

5. Conclin JL, Christensen J: Motor functions of the pharynx and esophagus. W: Physiology of the gastrointestinal tract (Johnson L. R., Alpers D. H., Christensen J., Jacobson E. D., Walsh J. H. eds.)

Raven Press, New York 1994; 21(vol. 1): 903.

6. Kahrilas PJ: Esophageal motility disorders: pathogenesis, diagnosis, treatment. W: Evolving concepts in gastrointestinal motility (Champion MC, Orr WC eds), Blackwell Science, Oxford 1996; 1545.

7. Katz PO: Abnormal esophageal motility. Achalasia. W: Esophageal motility testing (Castell D. O., Richter J. E., Dalton Ch. B. eds.) Elsevier Science Publishers B. V. Amsterdam 1987; 2(8): 107.

8. Vantrappen G, Janssens J: To dilate or to operate? That is the question. Gut 1983; 24: 1013.

9. Katz PO: Esophageal motility abnormalities: a clinician’s perspective. W: Clinical advances in esophageal and gastrointestinal disorders (Katz PO, DeVault KR, Hinder RA eds.) American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course, Orlando 1999: 93-101.

10. Rozman Jr RW, Achkar E: Features disinguishing secondary achalasia from primary achalasia.

Am J Gastroenterol 1990; 85: 1327.

11. Misiuna P, Wallner G: Heller’s cardiomyotomy should be combined with an antireflux procedure.

Abstracts, Eurosurgery’92, Brussels, 1992. Br J Surg 1992; 79 (suppl): S 98.

12. Wallner G, Misiuna P, Polkowski W: Clinical evaluation of long term results of cardiomyotomy for achalasia. W: Joint Meeting of Surgery, Gastroenterology and endoscopy. Proceedings. 4th World Con-

gress International Gastro-Surgical Club, Madrid 1993. (Moreno-Gonzalez E., Escartin P., Lygidakis N. J., Balibrea J. L., Pajares J. M., Hidalgo Pascual M. eds.) Jarpyo Editores Madrid, 1994; 135.

13. Wallner G, Misiuna P: Ocena odległych wyników operacyjnego leczenia kurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1993; 65: 911.

14. Misiuna P, Wallner G: Should modified Heller’s cardiomyotomy be combined with antireflux procedure? W: Recent advances in diseases of the esophagus (Nabeya K., Hanaoka T., Nogami H. eds.) Springer Verlag Tokyo 1993; 212.

15. Ott DJ: Motility disorders. W: Textbook of gastrointestinal radiology (Gore R. M., Levine M. S., Laufer I. eds.) W. B. Sounders, Philadelphia 1994; 5: 346.

16. Ott DJ, Chen YM, Hewson EG: Esophageal motility: assessment with synchronus video tape fluoroscopy and manometry. Radiology 1989; 173: 419.

17. Achalasia (hypomotility) in the best – known entity. Medical treatments W: Primary motility disorders of the esophagus (Giuli R., McCallum R. W., Skinner D. B. eds.) John Libbey Eurotext, Paris 1991; 369.

18. Payne WS, Murakami T, Trastek VF: Motor disturbancers of the esophagus. W: Surgical treatment of digestive disease (Moody F. G., Carey L. C., Kelly K. A., Nahrwold D. L., Skinner D. B. eds.), Year Book Medical Publishers, Chicago 1986; 8: 115.

19. Konturek S, Thor P: Motoryka przewodu pokarmowego i jej zaburzenia. W: Gastroenterologia kliniczna (Konturek S. ed.) PZWL, Warszawa 1987; 2: 40.

20. Vantrappen G, Hellemans J: Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology 1980; 79: 144.

21. Vantrappen G, Janssens J, Hellemans J i wsp.: Achalasia, diffuse esophageal spasm and related motor disorders. Gastroenterology 1979; 76: 450.

22. Katz PhO: Achalasia: Two effective treatment options – let the patient decide. Am J Gastroenterol 1994; 89: 969.

23. DeMeester TR: Surgical treatment of esophageal motility disorders. W: Gastrointestinale Funktiondiagnostik in der Chirurgie (Fuchs K.-H., Hamelmann H. eds.) Blackwell Wisenschaft, Berlin 1991; 99.

Badania czynności motorycznej przełyku u chorych operowanych z powodu kurczu wpustu

24. Abid S, Champion G, Richter J i wsp.: Treatment of achalasia: the best of both worlds. Am J Gastroenterol 1994; 89: 979.

25. Ellis Jr FH: Esophagectomy for achalasia: who, when and how much? Ann Tchorac Surg 1989; 47: 334.

26. Okike N, Payne WS, Neufeld DM: Esophagomyotomy versus forceful dilatation for achalasia of the esophagus: Results in 899 patients. Ann Tchorac Surg 1979; 28: 119.

27. Katzka DA, Castell DO: Use of botulinum toxin as a diagnostic/therapeutic trial to help clarify an indication for definitive therapy in patients with achalasia. Am J Gastroenterol 1999; 94: 637.

28. Kuster GG: Local epinephrine facilitates laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc 1998; 12: 79.

29. Andrews CN, Anvari M, Dobranowski J: Laparoscopic Heller’s myotomy or botulinum toxin injection for management of esophageal achalasia. Patient choice and treatment outcomes. Surg Endosc 1999; 13: 742.

30. Birgisson S, Richter JE: Achalasia: what’s new in diagnosis and treatment. Dig Dis 1997; 15(suppl 1): 1-27.

31. Csendes A, Velasco N, Braghetto I i wsp.: A prospective randomised study comparing forceful dilatation and esophagomyotomy in patients with achalasia of the esophagus. Gastroenterology 1981; 80: 789.

32. Csendes A, Braghetto I, Henriquez A i wsp.: Late results of a prospective randomised studu comparing forceful dilatation and esophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989; 30: 229.

33. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix Tr i wsp.: Botulinum toxin for achalasia: a doubleblind placebo-controlled trial. Gastroenterology 1994; 106: 156.

34. Gordon JM, Eaker EY: Prospective study of esophageal botulinum toxin injection in high-risk achalasia patients. Am J Surg 1997; 92: 1812-17.

35. Csendes A, Smok G, Braghetto I i wsp.: Histological studies of Aurebach’s plexuses of the oesophagus, stomach, jejunum and colon in patients with achalasia of the oesophagus: correl ation with gaPracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

891

stric acid secretion, presence of parietal cells and gastric emptying of solids. Gut 1992; 33: 150-154.

36. Achalasia (hypomotility) in the best – known entity. Surgical treatments. W: Primary motility disorders of the esophagus (Giuli R., McCallum R. W., Skinner D. B. eds.) John Libbey Eurotext, Paris 1991; 429.

37. Shoenut JP, Trenholm BG, Mickflicker AB i wsp.: Reflux patterns in patients with achalasia without operation. Ann Thorac Surg 1988; 45: 303.

38. Ellis Jr FH: Short esophagomyotomy: Tchoracic approach. in: Surgery of the esophagus (Jamieson G. G. ed.) Churchill Livingstone, London 1988; 783.

39. Orringer MB, Stirling MC: Esophageal resection for achalasia: indications and results. Ann Thorac Surg 1989; 47: 340.

40. Mikulicz J: The pathology and therapy of cardiospasm (zum Pathologie und therapie des cardiospasmes). Dtsch Med Wochenschr 1904; 30: 17.

41. Martwel G: Opening up of the costal arch for facilitation of surgery (operative intervation) in the hypochondrium and in the diaphragmatic reces (die Aufklappung des Rippenbogens zuz Erleichterung operativer Ein greffe im hypochondrium und im zwerchfellkuppelhaim). Zentabl Chir 1903; 30: 9.

42. Heyrovsky H: Cause and theraphy of idiopathic dilatation of the esophagus. Esophago-gastro anastomosis (Casuistik und therapie der Idiopathischen dilatation der Speiserohre Oesophago-gastro-anastomose). Arch Chir 1913; 100: 703.

43. Heller E: Extra mucosus cardioplasty in chronic cardiospasm with dilatation of esophagus.

(Extramukose Cardioplastik mit dilatation des oesophagus). Mitt Grenzgles Med Chir 1913; 27: 141.

44. Achalasia (hypomotility) in the best – known entity. Post-myotomy esophagitis. W: Primary motility disorders of the esophagus (Giuli R., McCallum R. W., Skinner D. B. eds.) John Libbey Eurotext, Paris 1991; 471.

45. Achalasia (hypomotility) in the best – known entity. The antireflux procedures associated to myotomy. W: Primary motility disorders of the esophagus (Giuli R., McCallum R. W., Skinner D. B. eds.) John Libbey Eurotext, Paris 1991; 491.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 892–902

LECZENIE CHIRURGICZNE KURCZU WPUSTU – DOŚWIADCZENIA WŁASNE SURGICAL TREATMENT OF ACHALASIA CARDIAE – OWN EXPERIENCE

MICHAŁ DREWS, ROBERT GRYCZKA, ADAM WASILKOWSKI Z III Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Poznaniu (3rd Department of Surgery Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Cel pracy. Ocena skuteczności chirurgicznego leczenia kurczu wpustu metodą Hellera-Jurasza w oparciu o własny materiał kliniczny.

Materiał i metodyka. W latach 1950-1998 operowano 204 chorych z powodu kurczu wpustu (175 sposobem Hellera-Jurasza).

Wyniki. Na badania kontrolne zgłosiło się 47 chorych. Wynik operacji dobry i zadowalający uzyskano u 90% chorych (okres obserwacji śr. 9,5 roku po operacji). Na ponowne utrudnienia połykania skarżyło się 5 (10%) chorych.

Wnioski. Operacja Hellera-Jurasza jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia kurczu wpustu; wykonanie zabiegu antyrefluksowego jako uzupełnienie operacji podstawowej zapobiega wystąpieniu powikłania w postaci refluksowego zapalenia przełyku; operacja laparoskopowa jest korzystną dla chorego odmianą metody klasycznej; pooperacyjne badania manometryczne pozwalają na obiektywną ocenę wyników leczenia.

Słowa kluczowe: kurcz wpustu, cardiospasmus, operacja Hellera-Jurasza Aim of the study was to evaluate the results of the surgical treatment of achalasia with Heller’s Jurasz method.

Material and methods. Between the years 1950 and 1998, 204 patients underwent surgery due to achalasia (in 175 of those patients Heller’s-Jurasz procedure was performed).

Results. 47 patients returned for control examinations. Very good and good results were noted in 90% of controlled patients (average time of observation was 9.5 years). Only 10% of patients had relapse of symptoms.

Conclusions. Heller’s-Jurasz method is safe and effective method of achalasia treatment, antireflux procedure in addition to basic operation prevents oesophagitis; laparoscopic procedure is a good change for a patient; postoperative manometry shows objective results of treatment.

Key words: achalasia, cardiospasmus, Heller’s-Jurasz method

Kurcz wpustu (cardiospasmus, achalasia cardiae) wywołany jest osłabieniem aktywności motorycznej przełyku oraz upośledzeniem przechodzenia pokarmów przez wpust do żołądka (1, 2).

Historia badań nad kurczem wpustu sięga poprzedniego stulecia, jednak do tej pory nie udało się ustalić jej przyczyny. Wiadomo jest jedynie, że pierwotne zaburzenia dotyczą układu przywspółczulnego na różnym poziomie (od

Achalasia (cardiospasm) is caused by weakness of motor activity of the oesophagus and impairment of passing food through the cardia to the stomach (1, 2).

History of investigations of achalasia started in XIX century, but till now we didn’t know the reason. We know only, that primary disturbances concern parasympathetic system on different levels (from dysfunction of ventral mesencephalon nucleus, throng demyelination of

Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu

niedomogi jąder brzusznych śródmózgowia, przez demielinizację włókien przewodzących, do uszkodzenia lub nie wykształcenia zwojów podśluzówkowych Auerbacha) (3, 4).

Od początku XX wieku próbowano znaleźć najskuteczniejszą chirurgiczną metodę leczenia kurczu wpustu. Gottsteina w 1901 r. naciął mięśniówkę dolnej części przełyku na przedniej i tylnej powierzchni. W 1903 r. Mikulicz opisał zabieg polegający na otwarciu żołądka w okolicy jego dna i rozszerzeniu palcem obkurczonej, okrężnej warstwy mięśni wpustu. W 1914 r. Heller podłużnie przeciął warstwę okrężną mięśni dolnej części przełyku i przywpustowej części żołądka. Operację Hellera rozszerzył Jurasz w 1920 r. Wyciął w mięśniówce przedniej ściany dolnej części przełyku i przedniej ściany żołądka podłużne okienko. W 1921 r. Heyrowsky zespolił dno żołądka z boczną ścianą przełyku pod przeponą. W 1933 r.

Savinych i Pietrowski wykonali zespolenie dna żołądka z boczną ścianą przełyku nad przeponą. Moersch od 1933 r. zgłębnikował przełyk gumową sondą wypełnioną wodą pod określonym ciśnieniem. Opisał też zabieg polegający na wycięciu przedwpustowego odcinka przełyku, zamknięciu wpustu i zespoleniu światła przełyku z dnem żołądka. W 1974 r. Seta i Hatafuku przecięli przełyk na jego lewej bocznej powierzchni i na powstały otwór naszyli dno żołądka (5-7).

Rozpoznanie choroby stawiano na podstawie badania podmiotowego i badań pracownianych, jak badanie radiologiczne i endoskopowe przełyku, ocena czynności motorycznej dolnego zwieracza przełyku (DZP) za pomocą manometrii (ryc. 1) (8, 9).

Celem pracy jest ocena skuteczności chirurgicznego leczenia kurczu wpustu metodą Hellera-Jurasza na podstawie własnego materiału klinicznego. Skoncentrowaliśmy się na metodzie Hellera-Jurasza ze względu na największą liczbę zabiegów stanowiącą najbardziej reprezentatywny materiał.

893

conducting neurofibrils to injure or absence of submucous Auerbach’s ganglia (3, 4).

From the beginning of XX century doctors tried to found the most effective surgical method of treatment of achalasia. Gottstein in 1901 cut muscular layer of lower part of the oesophagus on anterior and posterior surface.

In 1903 Mikulicz proposed operation consist in opening of the fundus of the stomach and widen, with the finger, of shrink, circular layer of muscles of cardia. In 1914 Heller cut oblong circular layer of muscles of lower part of the oesophagus and cardiac part of the stomach.

Heller’s operation expanded Jurasz in 1920, he cut out „window” in muscle layer of anterior wall of lower part of the oesophagus and stomach. In 1921 Heyrowsky joined fundus of the stomach with lateral wall of the oesophagus under the diaphragm. In 1933 Savinych and Pietrowski joined fundus of the stomach with lateral wall of the oesophagus above the diaphragm. In the same year Moersch probed the oesophagus with rubber stomach tube filled with water with proper pressure. He described also operation consist in cutting out precardiac part of the oesophagus, closing the cardia and joining of the oesophagus with fundus of the stomach. In 1974 Seta and Hatafuku cut the oesophagus on its left lateral surface and sewed fundus of the stomach (5-7).

Diagnose of this disorder is based on history and laboratory investigations like: X – ray test, endoscopy of upper part of digestive system and estimation of motoric function of lower oesophageal sphincter (LES) with manometry (fig. 1) (8, 9).

The aim of this study is the evaluation of the effects of surgical treatment of achalasia with Heller’s-Jurasz method, based on own material. We concentrated on Heller’s-Jurasz method because of the highest number of operations performed in this way, which makes the material the most representative.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Materiał pochodzi z następujących jednostek: II Katedry i Kliniki Chirurgicznej (195070), Kliniki Chirurgii Ogólnej i I Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej (1970-76), Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej (1976-95) oraz III Katedry i Kliniki Chirurgii (od 1995 r).

Material comes from followes departments: II Department of Surgery, I Department of General Surgery and Department of Gastroenterologic Surgery, Department of General and Gastroenterologic Surgery and from III Department of Surgery.

Between 1950 and 1998 in our clinic 204 patients were operated, 109 female and 95

894

M. Drews i wsp.

Tabela 1. Liczba wykonanych zabiegów Table 1. Number of performed operations

Operacja / Operation Hellera-Jurasza Thal-Seta-Hatafuku Savinych-Pietrowskiego Moerscha Razem/total

Ryc. 1. Wyniki badania manometrycznego Fig. 1. Results of manometry

W latach 1950-1998 w naszej klinice operowano 204 chorych, w tym 109 kobiet (53%) i 95 mężczyzn (47%). Rodzaje metod operacyjnych i liczbę operacji przedstawiono w tab.1.

Metodą Hellera-Jurasza z powodu kurczu wpustu operowano 175 chorych, w tym 96 (55%) kobiet i 79 (45%) mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 6 do 82 lat. Średni wiek operowanych dorosłych wynosił 43 lata. Czas trwania choroby był zróżnicowany od 3 miesięcy do 40 lat (dla mężczyzn średnio 6, a dla kobiet średnio 4 lata).

Początek choroby z urazem psychicznym wiązało 89 (51%) chorych. Operacji poddano chorych w różnym stopniu zaawansowania choroby, 42% chorych miało I°, również 42% chorych II°, a 16% operowanych III° kurczu wpustu. U wszystkich chorych główną dolegliwością było utrudnienie połykania (dysfagia). Najczęściej, u 113 (65%) chorych, występowała dysfagia stała

Liczba chorych / Number of patients 175 (86%) 13 (6%) 9 (4%) 7 (3%) 204 (100%)

male. Methods and number of operations are in tab. 1. Because of achalasia with Heller’sJurasz method 175 patients were operated, 96 female and 79 male. Age of operated patients hesitated between 6 and 82 years. Middle age of adult patient is 43 years. Time of observed symptoms was different, from 3 month to 40 years (middle 6 years for male, and 4 years for female). Beginning of disease with psycho injury joined 89 patients. Operated patients had different advance of disease, 42% had first degree, also 42% of patients had II degree, and 16% had third degree. The main symptom at all of the patients was dysfagia. The most often, at 113 (65%) patients, it’s constant disfagia (symptoms of difficulties in swallowing concern all food), at 59 (33%) we found inconstant disfagia, it means that difficulties in swallowing disappeared after drinking warm liquid. Paradoxical disfagia (minor difficulties in swallowing solid food then liquid) was diagnosed at 3 patients. Symptoms in different advanced of achalasia are in tab. 2.

Heller’s-Jurasz method now is the most often procedure used in treatment of achalasia. Depending on anatomic conditions we use abdominal or thoracic approach. In our clinic on anterior lateral surface of the oesophagus „the window” is cutting out, middle size 10x2 cm, reached on the stomach not far then 1.5 – 2 cm, because of the changes of myofibrils

Tabela 2. Dolegliwości w kurczu wpustu Table 2. Symptoms in achalasia

Dolegliwość / Symptom Utrudnienie połykania/ disphagia Ból za mostkiem/ pain in chest Zwracanie / regurgitation Odbijanie / rebounding Zgaga / heartburn Duszność / breathlessness Ślinotok / sialosis

razem / total 175 (100%) 149 (86%) 127 (73%) 54 (31%) 24 (14%) 24 (14%) 22 (13%)

Liczba chorych / Number of patients I° II° 74 73 68 61 57 52 23 22 10 7 6 4 9 8

III° 28 20 18 9 7 14 5

895

Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu

(objawy trudności w połykaniu wszystkich pokarmów), u 59 (33%) chorych występowała dysfagia niestała, tzn. objawy trudności w połykaniu pokarmu ustępują po wypiciu ciepłego płynu. Dysfagię paradoksalną (mniejsze trudności w połykaniu pokarmów stałych niż płynnych) rozpoznano u 3 (2%) chorych. Występowanie dolegliwości w różnych stopniach kurczu wpustu przedstawia tab. 2.

Operacja Hellera-Jurasza jest obecnie najczęściej stosowaną w leczeniu kurczu wpustu.

W zależności od warunków anatomicznych stosowany jest dostęp brzuszny lub przez klatkę piersiową. W naszej klinice na przednio-bocznej powierzchni przełyku wycina się okienko o średnich rozmiarach 10x2 cm, sięgające na żołądek nie dalej niż na 1,5-2 cm, ze względu na zmianę układu włókien mięśniowych w obrębie wpustu. Należy zwrócić uwagę na przecięcie wszystkich włókien mięśni poprzecznych.

Pomocne jest śródoperacyjne wprowadzenie endoskopu do przełyku i podświetlenie preparowanej okolicy (ryc. 2). Nieostrożne preparowanie może spowodować uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Niezauważone, często niewielkie, uszkodzenie można rozpoznać śródoperacyjnie, wykonując próbę z podaniem barwnika do światła przełyku. Czynność tę wykonujemy zawsze na zakończenie operacji. W przypadku stwierdzenia przedziurawienia błony śluzowej, pokrywamy ją uruchomionym dnem żołądka podczas wykonywania operacji antyrefluksowej. Stosujemy zabiegi Nissena i Dora. Pomocne jest tu także przyszycie dna żołądka do lewego brzegu naciętej błony mięśniowej przełyku, powoduje to wytworzenie ostrego kąta Hisa. Był to najczęściej wykonywany zabieg antyrefluksowy w naszej klinice w przeszłości. W trzeciej dobie po operacji wykonujemy kontrolę radiologiczną szczelności przełyku i ocenę przechodzenia środka cieniującego do żołądka. Zabiegi antyrefluksowe wykonano łącznie u 49 chorych. Fundoplikację według Nissena (ryc. 3a) wykonano u 11 chorych, a fundoplikację metodą Dora (ryc. 3b) u 7 chorych. U pozostałych 31 chorych wykonano fundopeksję (ryc. 3c). Zestawienie wykonanych zabiegów metodą Hellera-Jurasza zawiera tab. 3. (10-14).

WYNIKI W latach 1997-1998 na badania kontrolne po przebytej w tut. klinice operacji zgłosiło się

Ryc. 2. Podświetlenie endoskopem przecinanych mięśni Fig. 2. Ilumination of the mucose of the oesophagus with endoscope

structure in cardia. It is very important to cut all transverse myofibrils. It is very helpful to use intraoperative endoscopy and illumination of preparing area. Careless preparing can damage mucose membrane of oesophagus (fig. 2).

Unnoticed, often small injury could be recognised intraoperative, by giving dye to oesophageal tube. We always make this test in the end of the operation. If hole of mucous membrane is noticed, we sew it with mobiled fundus of the stomach during antireflux procedure. We used Nissen and Dor’s procedure. Its helpful to sew fundus of the stomach to left margin of cut muscle layer of the oesophagus, it makes His’s angle more sharpen. This procedure was the most often antireflux procedure performed in our clinic in the past. On third day after opeTabela 3. Rodzaje i liczba operacji Hellera-Jurasza Table 3. Kinds and number of Heller’s-Jurasz operations

Operacja / Operation Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Nissena 11 (6%) Dora 7 (4%) Fundopeksja / fundopexy 31 (18%) Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 123 (70%) 3 (2%) 49 (28%)

175 (100%)

896

M. Drews i wsp.

a

b

c

Ryc. 3. Zabiegi antyrefluksowe: a) metoda Nissena, b) metoda Dora, c) fundopeksja Fig. 3. Antireflux procedures: a) Nissen’s method, b) Dor’s method, c) fundopexy

47 chorych (tab. 4). Najdłuższy czas jaki upłynął od operacji wynosił 21 lat, najkrótszy rok.

Skuteczność leczenia operacyjnego oceniano za pomocą następujących badań: podmiotowego, radiologicznego, endoskopowego, histopatologicznego, pomiaru ciśnienia wewnątrzprzełykowego, pomiaru pH+ w przełyku. Występowanie dolegliwości po operacji przedstawia tab. 5.

U wszystkich kontrolowanych chorych przeprowadzono radiologiczne badanie przechodzenia papki kontrastowej przez wpust do żołąd-

Tabela 4. Liczba kontrolowanych chorych Table 4. Controlled patients

Liczba chorych / Number of patients 31 3

Operacja / Operation Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Nissena 4 Dora 3 Fundopeksja / fundopexy 6 Razem / total

13

47 (100%)

Tabela 5. Nawrót dolegliwości po operacji Table 5. Reccurence of symptoms following operation

Dolegliwość / symptom Utrudnienie połykania / disphagia Bóle za mostkiem / pain in chest Zwracanie pokarmów / regurgitation Odbijanie /rebounding Zgaga / heartburn Duszność / breathlessness Ślinotok / sialosis Brak apetytu / luck of apetite

Liczba chorych / Number of patients 5 (10%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 6 (12%) 0 1 (2%) 2 (4%)

Stopień kurczu wpustu / Degree of achalasia I° II° III° 1 1 3 1 2 0 0 0 1 2 0 0 2 3 1 0 0 1 2 0 0

Nawrót / Reccurence (n miesięcy po operacji / n month after operation) 6 - 36 5 - 48 36 3-6 1-6 24 6 - 12

Tabela 6. Radiologiczne badanie przełyku Table 6. X-ray test of the oesophagus

Operacja / operation Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Razem / total

Wynik / Result brak utrudnienie przechodzenia prawidłowy przechodzenia kontrastu / difference of / normal kontrastu/ luck of passing contrast passing contrast 28 0 0 2 1 0 8 2 2 38 (82%)

3 (6%)

2 (4%)

zarzucanie żołądkowoprzełykowe / gastroesophageal reflux 3 0 1 4 (8%)

897

Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu Tabela 7. Badanie endoskopowe przełyku Table 7. Endoscopy of the oesophagus

Operacja / Operation

Wynik / Result utrudnienie przechobrak przechodzenia dzenia endoskopu / endoskopu / luck of difference of passing passing endoscop endoscop 2 0 1 0 3 0

prawidłowy / normal

Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Razem / total

26 2 10 38

6

ka oraz ocenę występowania zarzucania żołądkowo-przełykowego (tab. 6).

Przeprowadzane wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego dały podobne wyniki jak uzyskane w badaniu radiologicznym (tab. 7).

Podczas wziernikowania górnego odcinka przewodu pokarmowego pobierano z okolicy wpustu wycinki i badano je histopatologicznie.

Badanie wycinków błony śluzowej przełyku nie wykazało żadnych zmian patologicznych u 41 (87%) chorych. Natomiast u 6 (13%) chorych wykazano przewlekłe zmiany zapalne, charakteryzujące się obecnością nacieków limfocytarnych, uszkodzeniem śródbłonków naczyniowych oraz zastojem krwi w mikrokrążeniu. U żadnego z kontrolowanych chorych nie stwierdzono w badaniu histopatologicznym obecności komórek nowotworowych.

U 32 chorych dokonano pomiaru pH w dolnym odcinku przełyku. Sondę utrzymywano przez 24 godziny. Analizie poddawano czas trwania zarzucania w zależności od pozycji chorego, liczbę długich zarzuceń (powyżej 5 min), liczbę odczuwanych przez chorego bólów za mostkiem. U chorych po przebytej operacji laparoskopowej oraz wykonanym zabiegu anty-

0

wpust ziejący / open cardia 3 0 0 3

ration we perform radiological control of tighting of the oesophagus and evaluate of passing contrast to the stomach. Antireflux procedures were performed at 49 patients. Nissen’s (fig. 3a) procedure was performed at 11 patients, Dor’s (fig. 3b) method we used 7 times, and remaining 31 patients was treated with fundopexy (fig. 3c).

All operative procedures are in tab. 3 (10-14).

RESULTS Between 1997 and 1998 our clinic presented 47 patients themselves (tab. 4). The longest time from operation was 21 years, and the shortest was one year.

Effects of surgical treatment were evaluated using follows methods: history, X-ray examination, and endoscopy of upper part of digestive system, pathology, and manometry and pHmetry in the oesophagus. All symptoms are in tab. 5.

All controlled patients had X-ray examination, consist in estimation of passing contrast through cardia to the stomach and estimation of appearance gastroesophageal reflux (tab. 6).

Endoscopy of the oesophagus gave similar results as results of X-ray examination (tab.

Tabela 8. Badanie manometryczne przełyku Table 8. Manometry of the oesophagus

Operacja / Operation Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Wartości prawidłowe / normal value

Ciśnienie spoczynkowe w DZP / Resting pressure in LES ⇓ ⇔ ⇑ 2 14 2 0 2 1 0 1 3

Rozluźnienie DZP podczas połykania / Relaxation of LES in swollowing ⇓ ⇔ 2 16 1 2 3 1

10 - 25 mm Hg

0 mm Hg

´-wartości poniżej prawidłowych / below normal value °-wartości prawidłowe / normal value ²-wartości powyżej prawidłowych /above normal value

898

M. Drews i wsp.

refluksowym sposobem Nissena lub Dora nie wykryto patologicznych refluksów. Natomiast zarzucanie żołądkowo-przełykowe stwierdzono u jednego chorego, u którego wykonano fundopeksję oraz u 3 chorych po operacji Hellera-Jurasza, nie uzupełnionej zabiegiem antyrefluksowym. Wyniki badania pH w dolnym odcinku przełyku odpowiadają wynikom badań radiologicznych i endoskopowych. Osoby, u których wykonano uzupełnienie operacji Hellera-Jurasza zabiegiem antyrefluksowym, miały mniejszy sumaryczny czas zarzucania oraz mniejsze spadki pH. Badanie manometryczne przełyku. Uzyskane wyniki pomiarów ciśnień w zależności od rodzaju wykonanej operacji przedstawia tab. 8.

Ciśnienie spoczynkowe w DZP mieściło się w granicach normy u większości chorych operowanych metodą Hellera-Jurasza, uzupełnioną zabiegami Dora oraz fundopeksją. Zmniejszone ciśnienie zanotowano u chorych, u których operacji Hellera-Jurasza nie uzupełniono żadnym zabiegiem antyrefluksowym. Chorzy po wykonanym zabiegu sposobem Nissena mieli podwyższone wartości mierzonego ciśnienia.

Wykazano istotność statystyczną między wykonaną operacją a ciśnieniem spoczynkowym DZP oraz ciśnieniem rozkurczowym DZP (p= 0,008).

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego kurczu wpustu u chorych poddanych badaniom kontrolnym po minimum roku od wykonania operacji przedstawia tab. 9.

Ocenę skuteczności operacji przeprowadzono na podstawie badania podmiotowego oraz badań pracownianych. Wynik operacji dobry i zadowalający uzyskano u 90% chorych, co biorąc pod uwagę długi okres obserwacji (średnio 9,5 roku po operacji) jest bardzo dobrym osiągnięciem. Wynikiem zadowalającym określono niewielkiego stopnia nawrót choroby, charakteryzujący się nieznacznymi odchyleniami od normy w badaniach pracownianych oraz dole-

7). During endoscopy biopsy specimens were taken from cardia and examined by pathologists. Pathology examination of specimens of mucose of the oesophagus didn’t show any pathological changes at 41 patients. However 6 patients had chronic inflammatory process, characterised by presence of lymphocyte infiltration, damage of vassals endothelium and haemostasis in capillary circulation. We didn’t notice presence of carcinoma cells in pathology examination.

32 patients had pH-metry in the oesophagus. The probe was i oesophagus for 24 hours.

We analysed time of refluxes according to position of patients, number of long refluxes (above 5 minutes) and number of algesias behind the sternum. Patients after laparoscopic operation and after Nissen’s and Dor’s antireflux procedures had no pathologic refluxes. However gastroesophageal reflux was noticed at 1 patient after fundopexy and three times after Heller’s-Jurasz operation without antireflux procedure. Results of pH-metry in lower part of the oesophagus are similar to results of radiologic and endoscopic examinations. Patients after Heller’s-Jurasz operation with antireflux procedure had shorter total time of reflux and lower decrease of pH. Results of pressure measurement in manometry of the oesophagus in different kinds of operations are in tab. 8. Rest pressure in LES was normal at majority of patients treated with Heller’s-Jurasz method with antireflux Dor’s procedure and fundopexy. Pressure bellow normal was noticed at patients after Heller’s-Jurasz operation without any antireflux procedure. Patients after Nissen’s procedure had high value of pressure. There’s statistic essential between kind of operation and rest and diastolic pressure in LES (p=0.008). Distant results of surgical treatment of achalasia at patients after minimum 1 year after operation are in tab. 9.

Evaluate of effects of operation was done using history and laboratory examinations.

Tabela 9. Odległe wyniki leczenia kurczu wpustu metodą Hellera-Jurasza Table 9. Distant results of treatment of achalasia with Heller’s-Jurasz method

Operacja / Operation Hellera-Jurasza Hellera (laparoscopy) Hellera-Jurasza + zabieg antyrefluksowy / antireflux procedure Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 31 3 13

dobry / good 26 2 9

Wynik / Result zadowalający / satisfied 2 1 2

zły / bad 3 0 2

47 (100%)

37 ( 80%)

5 (10%)

5 (10%)

899

Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu

gliwościami określanymi przez chorych jako bardzo mało nasilone lub też ich brakiem. Zły wynik odnotowywano, gdy chorzy podawali nawrót dolegliwości oraz występowały zmiany w badaniach dodatkowych.

Powikłania wystąpiły u 24 (13,7%) chorych. Śródoperacyjnie u jednego chorego, operowanego techniką otwartą, wystąpiła niewielka perforacja przełyku. Nie było konieczności reoperacji, przetoka zagoiła się samoistnie, nie dając dodatkowych powikłań. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym było odoskrzelowe zapalenie płuc oraz zapalenie opłucnej, które wystąpiło u 22 chorych (64% wszystkich powikłań). Najwięcej zapaleń płuc występowało w latach 50. i 60. i wiązało się to z niedoskonałymi technikami znieczulania i wentylacji podczas trwania operacji oraz mniejszą skutecznością antybiotyków. Występowanie powikłań po operacji przedstawia tab. 10.

OMÓWIENIE Kurcz wpustu jest jednym z najczęściej występujących schorzeń przełyku o podłożu czynnościowym. W jego diagnostyce zwraca uwagę duża zbieżność wyników badania endoskopowego, prześwietlenia przełyku z kontrastem oraz manometrii (15). Pomimo tego powinny być wykonane obydwa badania – badanie endoskopowe, dające możliwość bezpośredniej oceny napięcia wpustu i pobrania materiału do badania histopatologicznego oraz badanie radiologiczne, dające charakterystyczny obraz choroby. Ponadto badanie radiologiczne można wykonać u chorych, którzy nie wyrażają zgody na wziernikowanie oraz u tych, u których badanie endoskopowe jest przeciwwskazane ze względu na stan ogólny (niewydolność oddechową, niewydolność krążenia).

W naszej klinice kurcz wpustu leczymy metodami zachowawczymi i operacyjnymi. Najczęściej stosowaną metodą zachowawczą jest poszerzanie zwężonego światła przełyku przy wziernikowaniu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Poszerzanie balonem otwiera spastycznie zwężony wpust na czas od 1 do 12 miesięcy. Jest to prosty i nie obciążający chorego zabieg w wykonaniu doświadczonego operatora. Jednak mogą wystąpić groźne powikłania w postaci krwawienia oraz przedziurawienia przełyku (16-21). Wykonanie zabiegu poszerzania powoduje u chorego powstawanie sta-

Tabela 10. Powikłania po operacjach Hellera-Jurasza u 175 chorych Table 10. Complications after Heller’s-Jurasz operation at 175 patients

Powikłanie / Complication Zapalenie płuc / bronchopneumonia Zapalenie opłucnej / pleuritis Ropień podprzeponowy / subphrenic abscess Zakażenie układu moczowego / urinary tract infection Perforacja przełyku / perforation of the oesophagus Krwawienie do jamy otrzewnej / bleeding to peritoneal cavity Nawrót utrudnienia połykania / reccurence of disphagia Razem / total

Liczba / Number 19 3 2 2 2 1 5 34

Good and satisfied results we noticed at 90% of patients, taking into consideration long period of observation (middle 9.5 years) it is very good achievement. Satisfied result it was little recurrence of disease, characterised with small deviation in laboratory examinations and small intensification of ailments or luck of complaints at all. Bad result was, when patients observed recurrent of symptoms and there were abnormalities in laboratory examinations. We observed complications at 24 patients. One patient had intraoperative perforation of the oesophagus. It was laparotomy. There was no necessity of reoperation, fistula closed spontaneous, giving no more complications. The most often complication after operation was bronchopneumonia and pleuritis, it was noticed at 22 patients (64% of all complications). Most of them appeared in 50’s and 60’s. It’s associated with old techniques of anaesthesia and ventilation during the operation and low effective antibiotic therapy. All complications are in tab. 10.

DISCUSSION Achalasia is one of the most often functional disease of the oesophagus. In diagnostic pay attention similarity of results of endoscopy, Xray tests using contrast and manometry (15).

In spite of it both of them should be performed: endoscopy allows for direct estimation of tension of the cardia and for taking the specimens for pathology examination, X-ray shows characteristic view of this disease. More over with X-ray test patients who disagree to endoscopy and when endocopy is contraindicated

900

M. Drews i wsp.

nu zapalnego, a następnie zrostów w ścianie przełyku i otaczających go tkankach. Sprawia to znaczne utrudnienie wykonania ewentualnej operacji w przyszłości (22).

Inną endoskopowo wykonywaną metodą leczenia jest ostrzykiwanie obkurczonego zwieracza toksyną botulinową, jadem produkowanym przez laseczkę Clostridium botulinum, mającym charakter neurotropowy. Powikłania jakie mogą wystąpić po ostrzykiwaniu botuliną to krwawienie, przedziurawienie przełyku oraz, szczególnie po wielokrotnych zabiegach, martwica ściany przełyku. Nasze doświadczenia w zakresie leczenia kurczu wpustu tą metodą są zachęcające w odniesieniu do chorych w I° rozwoju choroby (23-25).

Leczenie operacyjne powinno spełniać trzy warunki: przywrócić drożność wpustu, zabezpieczyć przed możliwością nawrotu choroby oraz wytworzyć sprawny mechanizm, zabezpieczający przed zarzucaniem żołądkowo-przełykowym. Obecnie głównie stosuje się zabiegi polegające na przecięciu włókien okrężnych dolnej części przełyku (miotomia).

Operacja Hellera-Jurasza jest mało obciążająca dla chorego, obarczona małą liczbą powikłań. W badanym materiale chorych wystąpiły 34 powikłania, w tym 22 związane były z zapaleniami układu oddechowego. Można ich uniknąć stosując szerszą profilaktykę antybiotykową oraz bardziej aktywną rehabilitację pooperacyjną. Powikłania związane bezpośrednio z zabiegiem (ropień podprzeponowy, przedziurawienie przełyku, krwawienie do jamy otrzewnej) dotyczyły znikomego odsetka operowanych (26-28). Skuteczność leczenia kurczu wpustu tą metodą jest wysoka, oceniana zarówno subiektywnie przez chorego, jak i w badaniach obrazowych i endoskopowych, obiektywizujących ocenę. Opinię tą potwierdzają wyniki leczenia uzyskane u naszych chorych. W badanym materiale chorych wyniki bardzo dobre uzyskano u 80% leczonych (2933). Bardzo korzystnym jest zastosowanie technik wideo w leczeniu. Laparoskopia daje możliwość bardzo dokładnego wypreparowania przełyku w ułatwiającym pracę powiększeniu. Technika ta zmniejsza ryzyko zakażenia oraz skraca rekonwalescencję chorego, co zmniejsza koszty leczenia. Wśród naszych chorych do chwili obecnej leczono trzech wykonując operację Hellera-Jurasza techniką laparoskopową. Zachęcające wyniki oraz wspomniane wyżej korzyści, wynikające z jej zasto-

because of general condition (respiratory and circulatory insufficiency) can be diagnosed.

In our clinic achalasia is treated also with conservative methods, the most often is dilatation of the cardia during endoscopy of upper part of digestive system. Balloon dilatation open spastic stenosis of the cardia for about 1 to 12 months. It’s simple and not loading procedure by experienced operator. There are two dangerous complications like: bleeding and perforation of the oesophagus (16-21). Endoscopy dilatation leads to inflammation in LES and then adhesions in the wall of the oesophagus and surrounding tissues. It makes difficulties in performing of the operation in the future (22). Another endoscopic method of treatment is injection in spastic sphincter of botulinus toxin, produced by Clostridium botulinum, with neurothropic character. The most popular complications after injection with botulin are bleeding, perforation of the oesophagus and especially after many times, necrosis of the wall of the oesophagus.

Our experiences in treatment of achalasia with non-operative methods are encouraging in first degree of disease (23-25). Operating treatment should comply with three conditions: restore patency of cardia, protect against recurrence of disease and form proficient mechanism protecting from gastroesophageal reflux.

At present procedures, which are applied, consist in cutting circular myofibres of lower part of the oesophagus (myotomy).

Heller’s-Jurasz operation isn’t burdening for patient with small number of complications.

There were only 34 complications in our material, 22 of them were combined with inflammations of respiratory system. Using more expansive antibiotic prophylactic can eliminate them. Also more active postoperative rehabilitation. Complications, directly combined with operating procedure (subphrenic abscess, perforation of the oesophagus, bleeding to the peritoneal cavity) concerned insignificant percent of operated patients (26-28). Effectiveness of treatment of achalasia with this method is high, evaluated subjective by patients as well as in laboratory examinations. This opinion is confirmed by results of treatment of our patients. In examined material very good result obtained at 80% of patients (29-33). Very profitable is using video techniques in operating treatment. Laparoscopy gives possibility to very accurate preparation of the oesophagus in fa-

901

Leczenie chirurgiczne kurczu wpustu

sowania, skłaniają nas do jej zdecydowanie częstszego stosowania. Początkowo długi czas operacji, w porównaniu z techniką klasyczną, ulega skróceniu w miarę nabierania wprawy przez operatorów (34-37).

Najczęściej obserwowaliśmy nawrót dolegliwości u chorych, u których wykonano zabieg metodą Nissena, po całkowitym owinięciu przełyku. W grupie operacji antyrefluksowych fundoplikacja wykonywana techniką Dora wydaje się być najbardziej bezpieczną.

W piśmiennictwie często poruszany jest problem powiązania kurczu wpustu z późniejszym występowaniem raka przełyku. W obserwacji własnego materiału klinicznego pogląd ten nie potwierdził się (38-44).

WNIOSKI 1. Operacja Hellera-Jurasza jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia kurczu wpustu.

2. Wykonanie zabiegu antyrefluksowego, jako uzupełnienie operacji podstawowej, zapobiega wystąpieniu refluksowego zapalenia przełyku.

3. Technika laparoskopowa jest korzystną odmianą metody klasycznej.

4. Pooperacyjne badania manometryczne pozwalają na obiektywną ocenę wyników leczenia.

cilitating work enlargement. This technique decrease risk of infections and shorten convalescence of patient, it decrease costs of treatment. Till now 3 patients were operated with laparoscopic technique of Heller’s-Jurasz method. Encouraging results and mentioned above profits arising from its using, induced us to using it considerably. At first long time o operation compared with open surgery is shorter now, moderately of acquiring proficiency by operators (34-37). We often observed recurrence of symptoms of patients after Nissen’s antireflux procedure, after total warping up of the oesophagus. In the group of antireflux techniques Dor’s method is seemed to be the most safety.

In references authors often writes about coexistence of achalasia and later appearing of carcinoma. In our material this theory didn’t confirm (38-44).

CONCLUSIONS 1. Heller’s-Jurasz method is save and effective operation.

2. Antireflux procedure prevent of reflux oesophagitis.

3. Laparoscopic procedure is good change for patient.

4. Postoperative manometry shows objective results of treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Abell TL, Werkman RF: Gastrointestinal motility disorders. Am Fam Physician 1996; 15: 895-902.

2. Magovern CJ, Altorki NK: Achalasia of the esophagus. Chest Surg Clin N Am 1994; 721-39.

3. Achkar E: Achalasia. Gastroenterologist. 1995; 273-88.

4. Storch WB, Eckardt VF, Wienbeck M i wsp.: Autoantibodies to Auerbach’s plexus in achalasia. Cell Mol Biol Noisy le grand 1995; 1033-38.

5. Drews R, Mastyńska M: Odległy wynik chirurgicznego leczenia kurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1959; 737-44.

6. Drews R, Borszewski J: Chirurgiczne leczenie skurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1953; 983-996.

7. Góral R, Wasilkowski A: Operacja Thal-SetaHatafuku w chirurgii przełyku. Pol Przegl Chir 1981; 11-14.

8. Meshkinpour H, Kaye L, Elias A i wsp.: Manometric and radiologic correlations in achalasia. Am J Gastroenterol 1992; 1567-70.

9. Stein HJ, Korn O, Liebermann Meffert D: Manometric vector volume analysis to assess lower esophageal sphincter function. Ann Chir Gynaecol 1995; 151-58.

10. Ancona E, Anselmino M, Zaninotto G i wsp.: Esophageal achalasia: laparoscopic versus conventional open Heller-Dor operation. Am J Surg 1995; 265-70.

11. Ancona E, Peracchia A, Zaninotto G i wsp.: Heller laparoscopic cardiomyotomy with antireflux anterior fundaplication (Dor) in the treatment of esophageal achalasia. Surg Endosc 1993; 459-61.

12. Bonavina L, Nosadini A, Bardini R i wsp.: Primary treatment of oesophageal achalasia. Longterm results of myotomy and Dor fundoplication.

Arch Surg 1992; 222-27.

13. Donahue PE, Schlesinger PK, Sluss K i wsp:: Esophagocardiomyotomy-floppy Nissen fundoplication effectively treats achalasia without causing esophageal obstruction. Surgery 1994; 719-25.

902

M. Drews i wsp.

14. Gatzinsky P, Dernevik L, Bjork S i wsp.: Technique for prevention of gastroesophageal reflux after transthoracic Heller’s operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 553-35.

15. Bhatia SJ, Malkan GH, Ravi P i wsp.: Correlation of manometric and radiographic diagnosis in esophageal motility disorders. 1995; 124-47.

16. Anselmino M, Perdikis G, Hinder RA i wsp.: Heller myotomy is superior to dilatation for the treatment of early achalasia. Arch Surg 1997; 233-40.

17. Ciarolla DA, Traube M: Achalasia. Short-term clinical monitoring after pneumatic dilation. Dig Dis Sci 1993; 1905-8.

18. Jorgensen JO, Hunt DR: Laparoscopic managment of pneumatic dilatation resistant achalasia.

Aust N Z Surg 1993; 386-88.

19. Kadakia SC, Wong R: Graded pneumatic dilation using Rigiflex achalasia dilators in patients with primary esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 1993; 34-38.

20. Levine ML, Moskovitz G, Dorf B i wsp.: Pneumatic dilation in patients with achalasia with amodified Gruntzig dilator (Levine) under direct endoscopic control: results after 5 years. Am J Gastroenterol 1991; 1581-84.

21. Pricolo VE, Park ChS, Thompson WR: Surgical repair of esophageal perforation due to pneumatic dilatation for achalasia. Is myotomy really necessary. Arch Surg 1993; 540-44.

22. Morino M, Rebecchi F, Festa V i wsp.: Preoperative pneumatic dilatation represents a risk factor for laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc 1997; 359-61.

23. Eaker EY, Gordon JM, Vogel SB: Untoward effects of esophageal botulinum toxin injection in the treatment of achalasia. Dig Dis Sci 1997; 724-27.

24. Pasricha PJ, Ravich W, Hendrix TH i wsp.: Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 774-78.

25. Rollan A, Gonzalez R, Carvajal S i wsp.: Endoscopic intrasphincteric injection of botulinum toxin for the treatment of achalasia. J Clin Gastroenterol 1995; 189-91.

26. Jaakkola A i wsp.: Esophagocardiomyotomy for achalasia. Long term clinical and endoscopic evaluation of transabdominal vs. transthorasic approach.

Eur J Surg 1991; 407-10.

27. Jaakkola A, Reinikainen P, Ovaska J i wsp.: Barrett`s oesophagus after cardiomyotomy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 1994; 165-69.

28. Katz P: Achalasia: two effective treatment options-let the patints decide. Am J Gastroenterol 1994; 969-70.

Pracę nadesłano 10.05.2001 r.

Adres autora: 60-682 Poznań, Os. B. Śmiałego 3/134

29. Malthaner RA, Tood TR, Miller L i wsp.: Longterm results in surgically managment esophageal achalasia:. Ann Thorac Surg 1994; 1343-47.

30. Mattioli S, Di Simone MP, Bassi F i wsp.: Surgery for esophageal achalasia. long-term results with three different techniques. Hepatogastroenterology 1996; 492-500.

31. Parkman HP, Reynolds JC, Ouyang A i wsp.: Pneumatic dilatation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia: clinical outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci 1993; 75-85.

32. Popiela T, Kędra B: Kurcz wpustu - wyniki leczenia operacyjnego. Pol Przegl Chir 1992; 788-792.

33. Wallner G, Misiuna P: Ocena odległych wyników operacyjnego leczenia kurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1993; 911-20.

34. Anselmino M, Hinder R, Filipi CJ i wsp.: Laparoscopic Heller cardiomyotomy and thoracoscopic esophageal long myotomy for the treatment of primary esophageal motor disorders. Surg Laparosc Endosc 1993; 437-41.

35. Buess G, Cuscheri A, Manncke K i wsp.: Technique and preliminaryresults of laparoscopic cardiomyotomy. Endosc Sugr Allied Technol 1993; 76-81.

36. Patti MG, Arcerito M, Pellegrini CA: Thoracoscopic and laparoscopic Heller’s myotomy in the treatment of esophageal achalasia. Ann Chir Gynaecol 1995; 159-64.

37. Rosati R, Fumagalli U, Bonavina L i wsp.: Laparoscopic approach to esophageal achalasia. Am J Surg 1995; 424-27.

38. Aggestrup S, Holm J, Sprensen H: Does achalasia predispose to cancer of esophagus? Chest 1992; 1013-16.

39. Katz P: Esophageal carcinoma and achalasia: another call for screening? Am J Gastroenterol 1993; 783-84.

40. Meijssen MA i wsp.: Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma: a prospective study in 195 patients. Gut 1992; 155-58.

41. Porschen R, Molsberger G, Kuhn A i wsp.: Achalasia-associated squamous cell carcinoma of the esophagus: flow cytometric and histological evaluation.

Gastroenterology 1995; 545-49.

42. Proctor DD, Fraser J, Mangano M i wsp.: Small cell carcinoma of the esophagus in a patient with longstanding primary achalasia. Am J Gastroenterol 1992; 664-67.

43. Sandler RS, Nyren O, Ekbom A i wsp.: The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA 1995; 1359-62.

44. Streitz JM, Ellis FJ. Jr, Gibb S i wsp.: Achalasia and squamous cell carcinoma of the esophagus: analysis of 241 patients. Ann Thorac Surg 1995; 1604-9.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 903–910

LECZENIE POWIKŁAŃ PO OPERACJACH KURCZU WPUSTU TREATMENT OF COMPLICATIONS AFTER SURGERY FOR ACHALASIA

MARTA STRUTYŃSKA-KARPIŃSKA, WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, ARTUR ADAMUS, ANDRZEJ ZIELONY, RENATA TABOŁA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu (Department of Gastrointestinal Surgery Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu powikłań po nieudanych operacjach kurczu wpustu.

Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono 17 chorych obojga płci w wieku od 35 do 84 lat z nawrotem kurczu wpustu po nieudanych operacjach. W ustaleniu rozpoznania korzystano z badań radiologicznych, endoskopowych, manometrycznych oraz motoryki przełyku. W operacjach naprawczych zastosowano różne sposoby zaczynając od operacji najprostszych, takich jak kardiomiotomia, poprzez wstawki z jelita czczego aż po zabiegi resekcyjne przełyku piersiowego z następową plastyką z jelita cienkiego lub grubego.

Wyniki. Po zastosowanym leczeniu chirurgicznym nie obserwowano powikłań pooperacyjnych. Wszyscy operowani mogli swobodnie odżywiać się przez usta. U 14 chorych odległy wynik był bardzo dobry. W 3 przypadkach po operacji sposobem Heyrowsky’ego, konieczna była farmakoterapia z powodu miernego stopnia zapalenia przełyku na tle refluksu. Dobre wyniki kliniczne potwierdzono badaniami radiologicznymi.

Wniosek. Dobre wyniki leczenia powikłań po operacjach kurczu wpustu uzależnione są przede wszystkim od właściwie dobranego postępowania chirurgicznego.

Słowa kluczowe: kurcz wpustu, achalazja, powikłania, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to present our own experiences in treatment of complications after surgery for achalasia.

Material and methods. The paper presents 17 patients of both sexes aged between 35 to 84 who relapsed achalasia after unsuccessful previous surgical procedures. Clinical diagnosis was based on radiological examination, endoscopy, oesophageal body manometry and oesophageal motor activity. Various surgical procedures were done beginning from very simple operation such as cardiomyotomy through insertion of segment of jejunum till resection of thoracic part of oesophagus and oesophagoplasty created with small or large bowel.

Results. There were no postoperative complications after surgery. Patients were able to swallow normal diet without difficulties. Very good late results in 14 cases were observed. Three patients after Heyrowsky’s method developed minor stage of reflux oesophagitis required pharmacological treatment.

Good clinical results were confirmed by radiological examinations.

Conclusion. Authors emphasized that good results depended primarily on adequate surgical procedure.

Key words: cardiospasm, achalasia, complications, surgical treatment

Jednym z najbardziej rozpowszechnionych nerwowo-mięśniowych schorzeń przełyku jest kurcz wpustu. Schorzenie to charakteryzuje

Cardiospasm is the most common neuromuscular disease of oesophagus. The illness is characterized by ineffective peristalsis of

904

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

nieefektywna perystaltyka całego przełyku oraz brak skoordynowanego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku w odpowiedzi na połykanie. Częstość występowania schorzenia oceniana jest przez różnych autorów na około 3 do 5% (1, 2). Choroba najczęściej występuje u osób w wieku od 20 do 40 lat, chociaż uważa się, iż powstaje ona w dzieciństwie (2, 3).

Schorzenie opisane zostało przez Mikulicza w 1882 r. i nazwane kurczem wpustu, ze względu na zaburzenia czynności układu wegetatywnego w wyniku zwiększonego napięcia nerwu współczulnego (1, 2, 3). Jednak nazwa schorzenia zaproponowana przez Mikulicza nie została przez wszystkich przyjęta, głównie z tego powodu, że nie oddaje w pełni zmian i zaburzeń w pozostałych odcinkach przełyku. Meltzer w 1888 r. zwrócił uwagę na wypadnięcie w tym schorzeniu, kierowanego przez nerw błędny, odruchowego otwarcia wpustu. Podczas aktu połykania wpust pozostaje zamknięty.

Stąd nazwa achalasia (2). Obecnie używa się obu wymienionych nazw schorzenia, jednak termin achalasia jest bardziej rozpowszechniony.

Wieloletnie badania, skierowane na wyjaśnienie przyczyn powstawania kurczu wpustu do czasów obecnych, nie pozwoliły na jednoznaczną odpowiedź w tej sprawie. Uważa się, że istnieje wiele czynników odpowiedzialnych za jego powstanie. Główną jednak rolę przypisuje się zaburzeniom, a właściwie zmianom zwyrodnieniowym w splotach nerwowych (1, 2, 3, 4, 5).

Istnieje wiele typów kwalifikacji achalazji, jednak podstawą wszystkich są zaburzenia motoryki przełyku oraz dolnego zwieracza przełykowego (1, 2, 5, 6).

Wynikiem długotrwałego istnienia achalazji może być całkowita i nieodwracalna dekompensacja ścian przełyku i powstanie tzw. przełyku olbrzymiego (3, 4, 7).

Obecnie, najszerzej stosowanym zabiegiem chirurgicznym w achalazji jest operacja Hellera w modyfikacji Groeneweldta w połączeniu z zabiegami antyrefluksowymi. Odsetek dobrych wyników podawany przez różne ośrodki wynosi od 80 do 95% (1, 6, 8, 9, 10). Metoda ta jednak może okazać się niemożliwa do zastosowania, zwłaszcza w przypadkach nawrotu achalazji po nieudanych operacjach lub w przypadkach przełyku olbrzymiego (4, 7, 11, 12).

Poniżej przedstawiamy własne doświadczenia w leczeniu chirurgicznym nawrotów kurczu wpustu.

the entire oesophagus and absence of coordinated relaxation of lower oesophageal sphincter in a course of swallowing. Frequency of occurrence of the disease is assessed by various authors between 3 and 5% (1, 2).

The illness most common occurs in patients aged between 20 and 40, although it is considered to start developing in childhood (2, 3).

The sickness was described by Mikulicz in 1882 and named cardiospasm because of disorder of function of vegetative system as a result of increase of tonus of sympathetic nerves (1, 2, 3). However, name of the sickness proposed by Mikulicz was not accepted by everybody mainly because it did not explain at full disorders in the remaining portion of oesophagus. In 1888 Meltzer put up attention for absence of impulsive opening of cardia controlled by vagus nerve. Cardia remains closed in the course of swallowing. Thereby term achalasia is used (2). Presently both terms are equally used however the term achalasia is most common.

A long experiences concerned with explanation for the reason of cardiospasm by now did not allow to give an univocal answer in this matter. It is known that there are many factors responsible for its occurrence. The main role however is assigned to dysfunction and generally speaking degeneration of nervous plexuses (1, 2, 3, 4, 5).

There are many types of qualifications of achalasia but all of them are based on disorders in motor activity of oesophagus and the lower oesopageal sphicter (1, 2, 5, 6).

As a result of a long term achalasia it could be complete and non-reversible decompensation of the wall of oesophagus and that lead to so-called megaoesophagus (3, 4, 7).

At present Heller’s operation with Groeneweldt’s modification and with accompanying antireflux procedures are mainly used for achalasia. Percentage of good results published in scientific papers (noted by scientists) from numerous departments ranged from 80 to 95% (1, 6, 8, 9, 10).

This method however might be limited in some cases, especially in recurrence of achalasia after previous surgery and in cases with megaoesophagus (4, 7, 11, 12).

We are going to present our own experiences in surgical treatment of recurrences of achalasia.

Leczenie powikłań po operacjach kurczu wpustu

905

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W Katedrze i Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu w ostatnich 30 latach leczono 17 chorych, 5 kobiet i 12 mężczyzn, w wieku od 35 do 84 lat, u których wystąpiła konieczność operacji naprawczej z powodu nawrotu kurczu wpustu po nieudanych wcześniejszych zabiegach chirurgicznych.

Zabiegi, którym pierwotnie byli oni poddani to: operacja sposobem Hellera – 15 osób, sposobem Sweeta – 1 osoba oraz sposobem Hellera-Groeneweldta w modyfikacji Jeziora (8) – 1 osoba.

W ustaleniu rozpoznania korzystano z szeregu badań pomocniczych: kontrastowych badań radiologicznych, wziernikowania przełyku, badań manometrycznych oraz badań motoryki przełyku. W przypadku 5 chorych stwierdzono wprawdzie znaczne poszerzenie przełyku, ale z zachowaną jego motoryką, bez obecności zmian bliznowych w okolicy wpustu i bez dekompensacji ścian przełyku (ryc. 1). U 9 kolejnych pacjentów stwierdzono znaczne poszerze-

At the Clinic of Gastrointestinal Surgery of Medical University in Wrocław during the last 30 years 17 patients (5 women and 12 men) aged between 35 to 84 were treated because of necessity of corrective surgery due to relapse of achalasia after unsuccessful previous surgical procedures.

Surgical procedures they underwent previously were as follows: Heller’s operation – 15 persons, Sweet’s operation – 1 person and Heller-Groeneweldt’s operation with Jezioro modification (8) – 1 person.

Clinical diagnosis was based on auxiliary examinations such as: radiological examination, endoscopy, oesophageal body manometry and oesophageal motor activity. Five patients were diagnosed with dilatation of the oesophagus but without decompensation of its walls (fig. 1). Nine consecutive patients were diagnosed with dilatation and bending of oesophagus

Ryc. 1. Radiogram przełyku. Nawrót kurczu wpustu bez dekompensacji ścian. Kobieta, lat 45 Fig. 1. Radiograph of the oesophagus. Recurrence of achalasia without decompensation of walls. Woman aged 45

Ryc. 2. Radiogram przełyku. Nawrót kurczu wpustu ze współistniejącym bliznowym zwężeniem wpustu.

Mężczyzna, lat 34 Fig. 2. Radiograph of the oesophagus. Reccurence of achalasia with concomitant cicatrical stenosis of cardia. Man aged 34

906

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

nie i wygięcie przełyku z obecnością zmian bliznowych wpustu, ale bez dekompensacji ścian przełyku (ryc. 2). Natomiast w przypadkach 3 ostatnich osób doszło do zmian bliznowych w okolicy wpustu oraz dekompensacji ścian przełyku wraz z zaczynającą się niewydolnością górnego zwieracza przełykowego (ryc. 3).

Zastosowano następujące typy operacji naprawczych: u 1 osoby – endoskopowe poszerzenie, u 4 osób – kardiomiotomię i odtworzenie układu zaporowego wpustu, u 3 osób – operację sposobem Heyrowsky’ego, u 2 osób – uszypułowaną wstawkę z jelita czczego typu „bypass” z dostępu od strony jamy brzusznej, u 4 osób wycięcie dolnego odcinka przełyku i wstawkę z jelita czczego z dostępu od strony jamy brzusznej oraz prawej jamy opłucnej i u 3 osób – wycięcie piersiowego odcinka przełyku i wytworzenie zamostkowego przełyku zastępczego z uszypułowanego segmentu jelita cienkiego lub grubego.

and with concomitant cicatrical stenosis of cardia without decompensation of its walls (fig.

2). The last 3 patients developed cicatrical stenosis of cardia with decompensation of its walls and with dysfunction of upper oesophageal sphincter (fig. 3).

There were following consecutive corrective operations used. In 1 case – endoscopic dillatation, in 4 cases – cardiomyotomy with antireflux procedure, in 3 cases – Heyrowsky’s method, in 2 cases – from abdominal approch short peduncled segment of jejunum as by-pass, in 4 cases – from right thoracic and abdominal approch resection of the lower part of oesophagus with insertion peduncled segment of jejunum and finally in 3 cases – retrosternal oesophagoplasties with small or large bowel after resection of thoracic part of oesophagus were done.

WYNIKI

There were no postoperative complications after surgery. Early results might be regarded as very good. Patients were able to swallow normal diet without any difficulties. Good clinical results were confirmed by radiological examinations (fig. 4, 5, 6, 7).

Very good late results in 14 cases were observed. Three patients after Heyrowsky’s me-

W żadnym z operowanych przypadków nie wystąpiły ciężkie powikłania pooperacyjne.

Ryc. 3. Radiogram przełyku. Nawrót kurczu wpustu z powstaniem przełyku olbrzymiego. Mężczyzna, lat 53 Fig. 3. Radiograph of the oesophagus. Reccurence of achalasia with formation of megaoesophagus. Man aged 53

RESULTS

Ryc. 4. Radiogram dolnego odcinka przełyku i żołądka.

Stan po kardiomiotomii – 2 tygodnie po operacji Fig. 4. Radiograph of the lower part of oesophagus and stomach. Two weeks after cardiomyotomy

Leczenie powikłań po operacjach kurczu wpustu

Wczesne wyniki pooperacyjne można uznać za dobre. Chorzy mogli swobodnie odżywiać się przez usta wszystkimi pokarmami. Dobre wyniki kliniczne potwierdzono badaniami radiologicznymi (ryc. 4, 5, 6, 7).

W obserwacjach odległych bardzo dobre wyniki stwierdzono u 14 pacjentów. U 3 osób, gdzie operację naprawczą wykonano sposobem Heyrowsky’ego, konieczne okazało się stosowanie leczenia farmakologicznego z powodu objawów reflux oesophagitis.

OMÓWIENIE Jak wspomniano wyżej częstość występowania achalazji wynosi od 3 do 5% w porównaniu z innymi schorzeniami przełyku. Natomiast odsetek niepowodzeń po chirurgicznym leczeniu tego schorzenia oceniany jest na ok. 5 do 15% (1, 4, 7, 10, 11, 14, 15, 16).

Często w przypadkach nawrotów po nieudanych operacjach, tradycyjne sposoby leczenia operacyjnego nie wchodzą w rachubę (1, 4, 7, 11). Przyczyną tego jest wytworzenie się zmian bliznowych w okolicy wpustu, a w nielicznych na szczęście przypadkach, poza zmianami bliznowymi obejmującymi niejednokrotnie prócz wpustu również dolny odcinek przełyku, po-

Ryc. 5. Radiogram dolnego odcinka przełyku i żołądka.

Stan po naprawczej operacji z wytworzeniem wstawki z jelita czczego sposobem „by-pass” Fig. 5. Radiograph of the lower part of oesophagus and stomach after corrective surgery – jejunal by-pass

907

thod developed minor stage of reflux oesophagitis required pharmacological treatment.

DISCUSSION Frequency of occurrence of achalasia as were previously mentioned is about 3-5% in comparison with other diseases of the oesophagus.

But percentage of complication rate after surgery for achalasia is assessed between 5 and 15% (1, 4, 7, 10, 11, 14, 15, 16).

In some cases, especially after unsuccessful surgery for achalasia, conventional surgical procedures might be limited (1, 4, 7, 11). Cicatrical stenosis of cardia is the main reason in such cases but fortunately in very few cases besides cicatrical stenosis of cardia it might occur concomitant cicatrical stenosis of the lower part of thoracic oesophagus with decompensation of its walls and insufficiency of up-

Ryc. 6. Radiogram przełyku (projekcja boczna). Stan po resekcji dolnego odcinka przełyku z wytworzeniem wstawki z jelita czczego Fig. 6. Radiograph of the oesophagus (lateral projection) after resection of the lower part of oesophagus with insertion of jejunum

908

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

Ryc. 7. Radiogram zamostkowego przełyku wytworzonego z jelita krętego i grubego po resekcji przełyku piersiowego z powodu powstania przełyku olbrzymiego po nieudanych operacjach kurczu wpustu Fig. 7. Radiograph of the retrosternal oesophagus formed out of ileum and colon after resection of the thoracic portion of oesophagus because of megaoesophagus as a result of bad success after surgery for achalasia

wstanie przełyku olbrzymiego z dekompensacją ścian i niewydolnością górnego zwieracza przełykowego, jak miało to miejsce w przypadku 3 naszych pacjentów.

Wybór sposobu operacji naprawczej nie jest łatwy. W rachubę wchodzą różne zabiegi począwszy od najprostszych, takich jak kardiomiotomii poprzez zabiegi resekcyjne dolnego odcinka przełyku z wytworzeniem uszypułowanych wstawek jelitowych aż po operacje wycięcia przełyku piersiowego z wytworzeniem przełyku zastępczego z uszypułowanego segmentu jelita cienkiego lub grubego. Wybór sposobu operacji

per oesophageal sphincter as it took place in 3 presented patients.

Choice of repair surgery is not easy. Various methods must be taken into consideration beginning from very simple operation such as cardiomyotomy through resection of the lower portion of oesophagus with insertion of segment of intestine till resection of thoracic part of oesophagus and oesophagoplasty created with small or large bowel. Type of repair surgery is determined by various factors among which the most important are: physical condition of a patient, progression of the disease, location and extensiveness of the pathological changes in oesophagus and finally also surgeon’s experience (1, 3, 4, 7, 11, 12).

In 4 presented cases with cicatrical stenosis of distal portion of oesophagus we applayed repair operation that depended on resection of cicatricial portion of oesophagus with insertion of segment of intestine that required opening simultaneously abdominal and thoracic cavities which undoubtedly might result in an increase of postoperative complications. The second kind of repair procedure we used – bypass jejunal insertion - now appeared is equally effective. Moreover it does not requir opening thoracic cavity that undoubtedly might result in decrease of complications risk. Presented method has also this advantage that anastomosis between jejunal loop and oesophagus is being done by „side to side” manner so it is sufficiently wide, without any tension what practically prevents such severe complications as insufficiency or leakage of anastomosis. To the best of our belief presented method has also this advantage that the insertion of jejunum with its own active peristalsis is helpful in emptying oesophagus and makes the barrier efficient and strong enough to prevent reflux.

It has to be admitted that the procedure however is not easy to done because operation takes place practically at posterior mediastinum and the way from abdominal cavity to this area very often after numerous previous operations is difficult and requires large experiences and high competence for surgeon.

In cases of megaoesophagus we chose another procedure. It was depended on the fact that in such cases application of jejunal insertion could not give good result because of the existence of decompensation of the wall of oesophagus and dysfunction of the upper oesophageal sphincter. Resection of oesophagus and

Leczenie powikłań po operacjach kurczu wpustu

naprawczej zależy od wielu czynników, wśród których najważniejsze są: stan pacjenta, stopień zaawansowania schorzenia, umiejscowienie i rozległość zmian w przełyku i wreszcie również doświadczenie operatora (1, 3, 4, 7, 11, 12).

W przedstawionych 4 przypadkach, z bliznowym zwężeniem dolnego nadprzeponowego odcinka przełyku, zastosowaliśmy operację naprawczą polegającą na wycięciu bliznowo zmienionego dolnego odcinka przełyku z wytworzeniem wstawki jelitowej. Zabieg ten wymagał równoczesnego otwarcia jamy brzusznej i klatki piersiowej, co niewątpliwie wiąże się z większym ryzykiem operacyjnym. Zastosowany przez nas drugi sposób operacji, tj. wstawki typu „bypass”, okazał się nie mniej skuteczny. Ponadto nie wymagał otwarcia klatki piersiowej, co niewątpliwie daje mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych. Przedstawiony sposób ma również tę zaletę, że zespolenie wstawki wykonane sposobem „bok do boku” jest dostatecznie szerokie, bez napięcia, co praktycznie nie stwarza zagrożenia powstania ciężkich powikłań pod postacią niewydolności lub rozejścia się zespolenia.

W naszym przekonaniu sposób ten ma również tę zaletę, że dzięki żywej perystaltyce, która charakteryzuje jelito czcze, opróżnianie się przełyku jest sprawne, a wstawka stanowi wystarczająco mocną zaporę przed refluksem. Zabieg jednak, należy przyznać, nie jest łatwy. Wykonywany jest praktycznie w tylnym śródpiersiu, do którego dojście od strony jamy brzusznej, po przebytych często wielokrotnych operacjach, jest trudne i wymaga dużego doświadczenia i wysokich kwalifikacji operującego.

W przypadkach przełyku olbrzymiego wybraliśmy inny sposób postępowania, co było podyktowane tym, że w takich przypadkach stosowanie wstawek jelitowych nie może dać dobrego wyniku, bowiem należy wziąć pod uwagę dekompensację ścian przełyku oraz niewydolność górnego zwieracza przełykowego. Wycięcie zniszczonego przełyku z następową operacją wytwórczą wydaje się być postępowaniem z wyboru w tego typu przypadkach (1, 4, 7). Gwarantuje bowiem powrót do zdrowia i możliwość swobodnego odżywiania się przez usta, jak miało to miejsce w przypadku 3 naszych pacjentów.

909

then oesophagoplasty seems to be the best method in such cases (1, 4, 7). Its guarantees return to health and possibility of oral nutrition without any difficulties as it was observed in 3 presented patients.

CONCLUSIONS 1. Surgical treatment for achalasia ought to accomplish following conditions: – to restore of the patency of cardia; – to protect against development of cicatrical stenosis of cardia through performing efficient and good functioning antireflux system.

2. In cases with bad success after surgery complicated by cicatrical stenosis of cardia good results could be achieved by using pedunculated intestinal insertion.

3. In cases with bad success after surgery complicated by cicatrical stenosis of cardia with formation of megaoesophagus it is necessary to perform resection of oesophagus followed by oesophagoplasty with pedunculated bowel graft.

WNIOSKI 1. Operacyjne leczenie kurczu wpustu powinno spełniać następujące warunki: – przywrócić drożność wpustu; – zabezpieczyć przed powstaniem bliznowego zwężenia wpustu poprzez wytworzenie sprawnie działającego układu zaporowego zabezpieczającego przed refluksem.

2. W przypadkach niepowodzeń pooperacyjnych, przebiegających z bliznowym zwężeniem wpustu, dobre wyniki można osiągnąć stosując zabiegi polegające na wytworzeniu uszypułowanych wstawek jelitowych.

3. W przypadkach niepowodzeń pooperacyjnych, przebiegających z bliznowym zwężeniem wpustu i powstaniem przełyku olbrzymiego, konieczne stają się zabiegi wycięcia zniszczonego przełyku i wytworzenie przełyku zastępczego z uszypułowanego segmentu jelita.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Andreollo N, Earlam RJ: Heller’s myotomy for achalasia: is an added anti-reflux procedure necessary? Br J Surg 1987; 74: 765-69.

2. Szalimow AA, Sajenko WF: Chirurgia piszczewaritelnogo trakta. Wyd. Kijew: Zdorowia 1987; s. 4153.

910

M. Strutyńska-Karpińska i wsp.

3. Bernat M, Lewandowski A, Iwańczak F i wsp.: Zagadnienie leczenia operacyjnego olbrzymich przełyków u dzieci. Pol Przegl Chir 1989; 61: 573-78.

4. Lewandowski A., Bernat M: Zabiegi naprawcze po przebytych operacjach kurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1214-24.

5. Bjorck S, Dernevik L, Gatzinsky P i wsp.: Oesophagocardiomyotomy and antireflux procedures.

Acta Chir Scand 1982; 148: 525-29.

6. Misiuna P, Wallner G: Czy operację Hellera łączyć z zabiegiem antyrefluksowym? Pam. 55 Zjazdu Tow Chir Pol 15-18 wrzesień 1991. Wrocław; Polska 1992, tom 3, s. 69.

7. Peters JH, Kauer WK, Crookes PF i wsp.: Esophageal resection with colon interposition for endstage achalasia. Arch Surg 1995; 130: 632-36.

8. Jezioro Z: Chirurgiczne leczenie kurczu wpustu zewnątrzśluzówkowym przecięciem jego błon mięśniowych z odtworzeniem układu zaporowego przełykowo-żołądkowego według odmiany własnej. Pol Przegl Chir 1977; 49: 1209-15.

9. Bernat M, Bader O, Zimmer Z i wsp.: Postępy w chirurgicznym leczeniu kurczu wpustu. Pol Przegl Chir 1982; 54: 347-52.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

10. Stipa S, Belsey R: Esophagomyotomy and antireflux operation for achalasia. Chir Gastroenterol 1976; 10: 3-7.

11. Pai GP, Ellison RG, Rubin JW i wsp.: Two decades of experience with modified Heller’s myotomy for achalasia. Ann Thorac Surg 1984; 38: 201-6.

12. Bernat M, Lewandowski A, Strutyńska M i wsp.: Sposoby leczenia bliznowej niedrożności dalszego odcinka przełyku. Pol Przegl Chir 1991; 63: 125-33.

13. Jezioro Z, Bernat M, Zimmer Z: Uzupełnienie operacji Hellera-Groeneweldta w odmianie własnej rozszerzaniem wpustu zgłębnikiem zaopatrzonym w balon powietrzny. Pol Przegl Chir 1975; 47: 753-57.

14. Hirashima T, Sato H, Hara T i wsp.: Results of esophagocardioplasty with gastric patch in the treatment of oesophageal achalasia. Ann Surg 1978; 188: 38-42.

15. Ellis FH Jr, Crozier RE, Watkins E Jr: Operation for esophageal achalasia. Results of esophagomyotomy without an antireflux operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 344-51.

16. Ruland L, Sailer R, Gunther D: Achalasia of the oesophagus. Early and late results of dilatation and surgical procedures. Zentralb Chir 1981; 106: 1081-89.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 911–918

WYNIKI BADAŃ MANOMETRYCZNYCH I PH-METRYCZNYCH A OBRAZ ENDOSKOPOWY U CHORYCH Z CHOROBĄ REFLUKSOWĄ PRZEŁYKU RESULTS OF MANOMETRIC AND PH-METRIC EXAMINATIONS VS ENDOSCOPIC PICTURE IN PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

TOMASZ WIERZBICKI, MICHAŁ DREWS, RYSZARD MARCINIAK, KONRAD MATYSIAK, JACEK PASZKOWSKI, TOMASZ BANASIEWICZ Z III Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Poznaniu (3rd Department and Chair of Surgery Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy było stwierdzenie ewentualnej zależności pomiędzy wynikami badań manometrycznych i pH-metrycznych a stopniem nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 26 chorych w wieku od 30 do 78 lat z objawami choroby refluksowej przełyku. U każdego chorego wykonywano ezofagoskopię, 24-godzinną pH-metrię oraz badanie manometryczne. Uzyskane podczas badań wyniki poddano analizie statystycznej.

Wyniki. Podczas ezofagoskopii stwierdzono zmiany zapalne I stopnia u 15, II stopnia u czterech, III stopnia również u czterech i IV stopnia u trzech chorych. Liczba zanotowanych w ciągu doby epizodów refluksu wynosiła średnio 232. Współczynnik DeMeestera wahał się od 9,3 do 234,8 (śr. 65,9). Ciśnienie spoczynkowe w dolnym zwieraczu przełyku wynosiło średnio 7,4 mm Hg, a jego całkowita długość wynosiła średnio 2,6 cm. Liczba skurczów perystaltycznych w trzonie przełyku wyniosła średnio 54%, a średnia amplituda 69,7 mm Hg. Średni czas trwania skurczów w trzonie przełyku wynosił średnio 3,2 sekundy.

Wnioski. 1. Istnieje istotna zależność pomiędzy intensywnością zarzucania żołądkowo-przełykowego stwierdzaną w 24-godzinnej pH-metrii a stopniem nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku obserwowanym w ezofagoskopii. 2. Wielkość wszystkich wskaźników standardowo analizowanych w 24godzinnej pH-metrii ma wpływ na stopień zapalenia przełyku w chorobie refluksowej. 3. W przypadku niewydolności dolnego zwieracza przełyku najistotniejsze znaczenie dla nasilenia zmian zapalnych w błonie śluzowej przełyku ma obniżenie ciśnienia spoczynkowego LES. 4. Istnieje istotna zależność między stopniem zapalenia przełyku a upośledzeniem jego funkcji propulsywnej wyrażającej się obniżeniem odsetka skurczów perystaltycznych.

Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, ezofagoskopia, manometria, pH-metria Aim of the study was to estimate the possible corelations between the results of manometric and pHmetric examinations with the degree of inflammatory changes found during the esophagoscopy.

Material and methods. 26 patients aged between 30 and 78 years , all with symptoms suggesting GERD underwent esophagoscopy, 24-hour esophageal pH monitoring and manometric examination.

Obtained parameters were statistically analysed.

Results. Endoscopic examination revealed I degree esophageal inflammatory changes in 15, II in four, III in four and IV in three cases. The number of reflux epizodes in 24 hour period ranged from 36 to 810 (mean 232). DeMeester’s coefficient ranged from 9.3 to 234.8 (mean 65.9). Manometric examination revealed LES pressure at rest to range from 3.0 to 12.3 mm Hg (mean 7.4), total LES average length was 2.6 cm. The mean number of spasms was 54% with the average amplitude of 69.7 mm Hg and mean duration of 3.2 seconds..

Conclusions. 1. There is a significant dependence between the intensity of gastro-esophageal reflux stated during the 24-hour esophageal pH monitoring and the degree of esophageal mucosa inflammatory changes intensity observed during esophagoscopy. 2. The value of all parameters routinelly analysed

912

T. Wierzbicki i wsp.

in the 24-hour-long pH-metry influences the degree of esophageal inflammation in reflux disease. 3. In case of LES failure, decrease of LES pressure is of greatest importance for the intensification of esophageal mucosa inflammatory changes. 4. There is a significant dependence between the degree of esophageal inflammation and weakening of its propulsive function, which is expressed by the decrease of peristaltic spasm’s percentage.

Key words: gastroesophageal reflux disease, esophagoscopy, manometry, pH-metry

Choroba refluksowa przełyku (GERD) należy do schorzeń o bardzo złożonej i wieloczynnikowej etiopatogenezie. Jej istotą jest nieprawidłowe, przekraczające dopuszczalne dla stanu fizjologicznego wartości, zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, co zazwyczaj powoduje powstanie zmian morfologicznych w przełyku i objawów chorobowych. Aby doszło do patologicznego zarzucania treści żołądkowej konieczna jest niewydolność przynajmniej jednego z trzech systemów ochronnych przełyku, a mianowicie: anatomicznej bariery antyrefluksowej, zdolności przełyku do oczyszczania się i oporności tkankowej błony śluzowej przełyku (1, 2). Największe znaczenie ochronne przypisuje się anatomicznej barierze antyrefluksowej i to jej nieprawidłowe funkcjonowanie leży najczęściej u podstawy choroby refluksowej (3).

Tworzy ją szereg elementów, takich jak: dolny zwieracz przełyku (LES), jego odcinek podprzeponowy, kąt Hissa, odnogi przepony, więzadło przeponowo-żołądkowe i fałdy śluzówkowe na granicy żołądka i przełyku. Najistotniejsze wydaje się być działanie dolnego zwieracza przełyku jako całości, jak i jego odcinka brzusznego.

Istnieje szereg komplementarnych metod diagnostycznych używanych w celu rozpoznania choroby refluksowej przełyku i ustalenia jej związków przyczynowych oraz następstw.

Należą do nich: pH-metria, manometria, endoskopia, badanie histopatologiczne, badanie radiologiczne, scyntygrafia, testy prowokacyjne, ocena wydzielania żołądkowego, pomiary różnicy potencjałów elektrycznych. Przy czym 24-godzinna pH-metria wydaje się być elementem niezbędnym do potwierdzenia patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego. Manometria pozwala w ponad 80% ocenić przyczynę tego zarzucania, natomiast endoskopia, najlepiej łącznie z badaniem histopatologicznym, uwidacznia efekt destrukcyjnego działania treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku.

Celem przedstawianej pracy było stwierdzenie ewentualnej korelacji między wynikami

Gastroesophageal reflux disease(GERD) belongs to the group of ailments of extremely complex and multifactor etiopathogenesis. It is characterized by abnormal, exceeding the accepted physiological values, reflux of the gastric contents to esophagus, which usually causes morphological changes and the occurence of disease symptoms. Pathological gastroesophageal reflux is always caused by the failure of one of the three esophageal protective systems, namely of anatomical antireflux barrier, the self-clearing esophagus ability, and esophagus mucosa tissue immunity (1, 2). The biggest importance is attributed to the anatomical anti-reflux barrier and it is its malfunction that is the most frequent cause of reflux disease (3). The anti-reflux barrier consists of several elements such as: lower esophageal sphincter (LES), its subdiaphragmal segment, Hiss’ angle, crura of the diaphragm, phrenico-gastric ligament, and mucosal folds on the gastro-esophageal border. The function of LES as a whole and of its abdominal segment seem to be most important.

There are several complementary diagnostic methods applied in diagnostics of GERD and establishing the cause-effect relationship. These are pH-metry, manometry, endoscopy, histopathological and X-ray examinations, scyntgraphy, provocation tests, evaluation of gastric secretion, and measurements of electric potential’s difference. The 24-hour esophageal pH monitoring seems to be necessary for pathological confirmation of GERD, manometry lets for specifying the cause of reflux in 80% of cases, while endoscopy, best if linked with histopathological examination, shows the effect of the distructive action of gastric contents on esophageal mucosa.

The aim of the study was to estimate the possible correlation between the results of manometric and pH-metric examinations, and the degree of inflammatory change’s intensity found during the esophagoscopy.

Wyniki badań manometrycznych i pH-metrycznych a obraz endoskopowy

badań manometrycznych i pH-metrycznych a stopniem nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku stwierdzanym podczas ezofagoskopii.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniu poddano 26 chorych w wieku od 30 do 78 lat. Wśród nich było 14 kobiet i 12 mężczyzn. Wszyscy zgłaszli objawy sugerujące obecność choroby refluksowej przełyku, a w badaniu ezofagoskopowym stwierdzano u nich co najmniej pierwszy stopień zapalenia przełyku.

Ezofagoskopię wykonywano na czczo według ogólnie przyjętych zasad. Zmiany zapalne w przełyku oceniano według czterostopniowej skali Savary’ego-Millera (4).

Każdego chorego poddano dwudziestoczterogodzinnemu badaniu pH-metrycznemu. Używano do tego jedno- lub dwupoziomowych sond antymonowych. Standardowo dolny czujnik umieszczano 5 cm nad górnym brzegiem dolnego zwieracza przełyku. Rejestracja wartości pH odbywała się za pomacą urządzenia MicroDigitrapper firmy Synectics Medical.

Badanie manometryczne miało charakter stacjonarny. Posługiwano się 8-kanałowymi sondami przepływowymi wprowadzanymi przez nos i oprzyrządowaniem firmy Synectics Medical.

WYNIKI Podczas badania endoskopowego najczęściej obserwowano pierwszy stopień zmian zapalnych przełyku wg Savary’ego-Millera (15 chorych). Drugi stopień zapalenia stwierdzono u 4 chorych, trzeci stopień również u czterech, a czwarty stopień u trzech chorych.

Wyniki 24-godzinnej pH-metrii chrakteryzowały się znaczną rozbieżnością u poszczególnych chorych. Trzeba jednak zaznaczyć, że u każdego z nich przynajmniej jeden z analizowanych wskaźników miał charakter patologiczny, charakterystyczny dla choroby refluksowej przełyku. Sumaryczny czas, gdy wartości pH były niższe niż 4 wynosił od 1,4 do 68,7% czasu badania (śr. 15,5%). Całkowity czas, gdy pH było mniejsze od 4 w pozycji pionowej wynosił od 0,8 do 71,0% (śr. 18,4%), a w pozycji leżącej od 2,0 do 95,7% (śr. 15,1%) czasu badania. Liczba zanotowanych w ciągu doby epizodów refluksu u badanych chorych

913

MATERIAL AND METHODS The group under study consisted of 26 patients, aged from 30 to 78. There were 14 women and 12 men. All of them reported symptoms suggesting GERD and esophagoscopic examinations showed at least the first degree of esophagus inflammation in all cases.

Esophagoscopy was performed on an empty stomach according to generally accepted rules.

Inflammatory changes of esophagus were evaluated using the 4-point Savary-Miller’s scale (4). Each patient underwent 24-esophageal pH monitoring examination with the use of one or two – level antimony probes. The lower sensor was routinely placed 5 cm over the upper ridge of LES. The registration of pH values was performed by means of MicroDigitrapper device (Synectics Medical).

The manometric examination was stationary and was performed by means of 8- channel flow probes introduced via the nose. The equipment was produced by Synectics Medical.

RESULTS Endoscopic examinations most often showed the 1st degree of esophageal inflammatory changes according to Savary- Miller (15 cases). The 2nd degree inflammation was stated in 4 cases, the 3rd degree in 4 patients, and the 4th degree in 3 cases.

The results of 24- hour esophageal monitoring were characterised by marked divergence in particular cases. It must be stressed, however, that at least one of the analysed parameters was found pathological and characteristic for GERD. The global time, when the pH values were lower than 4 was 1.4 – 68.7% of the examination time (mean 1.5%). The total time when pH was lower than 4 while standing was 0.8-71.0% (mean 18,4%) and in supine position 2.0-95.7% (mean 15.1%) of the examination time. The number of reflux episodes in the examined patients per 24 hours ranged from 36810 (mean 232), the number of long- time refluxes (longer than 5 minutes) ranged from 031 (mean 6). The duration of long refluxes was varied and ranged from 2 to as many as 410 minutes (mean 43). DeMeester’s coefficient for the examined patients ranged from 9.3 to 234.8 (mean 65.9).

The function of LES and esophageal corpus was analysed during the manometric exa-

914

T. Wierzbicki i wsp.

wahała się w granicach od 36 do 810 (śr. 232), w tym liczba długich refluksów, a więc o czasie trwania powyżej 5 minut, wynosiła od 0 do 31 (śr. 6 epizodów). Również bardzo zróżnicowany był czas trwania najdłuższego refluksu: od 2 minut do aż 410 minut (śr. 43 minuty).

Współczynnik DeMeestera dla przebadanych chorych wahał się w granicach od 9,3 do 234,8 (śr. 65,9).

Podczas badań manometrycznych przełyku analizie poddano działanie dolnego zwieracza przełyku (LES) i trzonu przełyku. Ciśnienie spoczynkowe w dolnym zwieraczu przełyku wynosiło od 3,0 do 12,3 mm Hg (śr. 7,4 mm Hg).

Całkowita długość dolnego zwieracza przełyku mieściła się w granicach od 1 cm do 4 cm (śr. 2,6 cm), a długość części brzusznej od 0 do 1 cm (śr. 0,4 cm). Liczba skurczów perystaltycznych w trzonie przełyku w ujęciu procentowym wynosiła od 11 do 100% (śr. 54%). Średnia amplituda skurczów wahała się w granicach od 30,6 do 128,4 mm Hg (śr. 69,7 mm Hg). Średni czas trwania skurczów w trzonie przełyku mieścił się w okresie od 1,2 do 6,2 sekundy (śr. 3,2 s).

Wszystkie badane podczas 24-godzinnej pHmetrii i manometrii wskaźniki poddano analizie statystycznej badając ewentualny wpływ każdego z tych elementów na stopień zapalenia przełyku obserwowany w badaniu ezofagoskopowym. Poniżej przedstawiono w formie wykresów te zależności (ryc. 1-9) pomiędzy poszczególnymi wskaźnikami badanymi podczas pH-metrii i manometrii a stopniem zapalenia błony śluzowej przełyku, które miały istotny statystycznie charakter.

Reasumując, nasilenie zmian endoskopowych w chorobie refluksowej przełyku koreluje z okresem czasu, gdy pH jest niższe niż 4 tak

minations. LES pressure at rest ranged from 3,0 to 12.3 mm Hg (mean 7.4 mm Hg). The total length of LES ranged from 1 to 4 cm (mean 2.6 cm), and the length of the abdominal segment ranged from 0 to 1 cm (mean 0.4 cm).

The number of peristaltic spasms in per cents was 11 to 100% (mean 54%). The mean amplitude of spasms ranged from 30.6 to 128.4 mm Hg (mean 69.7 mm Hg). The mean duration of spasms in the esophageal corpus was 1.2 to 6.2 sec (mean 3.2 s). All parameters examined during the 24-hour-long pH-metry and manometry were statistically analysed taking into consideration the possible influence of these parameters on the esophageal inflammation observed in esophagoscopic examination. The below presented diagrams show these interdependencies between the parameters examined during pH-metry and manometry, and the degree of espohageal mucosa inflammation that were of statistical significance.

Ryc. 1. Korelacja pomiędzy czasem, gdy pH<4 a stopniem zapalenia przełyku Fig. 1. Correlation between global time when pH<4 and the degree of esophagitis

Ryc. 3. Korelacja pomiędzy czasem, gdy pH<4 w pozycji pionowej a stopniem zapalenia przełyku Fig. 3. Correlation between time when pH< in upright position and the degree of esophagitis

Ryc. 2. Korelacja pomiędzy czasem trwania najdłuższego refluksu a stopniem zapalenia przełyku Fig. 2. Correlation between duration of the longest reflux and the degree of esophagitis

Wyniki badań manometrycznych i pH-metrycznych a obraz endoskopowy

915

Ryc. 4. Korelacja pomiędzy czasem, gdy pH<4 w pozycji poziomej a stopniem zapalenia przełyku Fig. 4. Correlation between the number of reflux episodes and the degree of esophagitis

Ryc. 7. Korelacja między współczynnikiem DeMeestera a stopniem zapalenia przełyku Fig. 7. Correlation between DeMeester score and the degree of esophagitis

Ryc. 5. Korelacja pomiędzy liczbą epizodów refluksu a stopniem zapalenia przełyku Fig. 5. Correlation between the number of reflux episodes and the degree of esophagitis

Ryc. 8. Korelacja między ciśnieniem spoczynkowym LES a stopniem zapalenia przełyku Fig. 8. Correlation between LES resting pressure and the degree of esophagitis

Ryc. 6. Korelacja pomiędzy liczbą długich refluksów a stopniem zapalenia przełyku Fig. 6. Correlation between the number of long-time refluxes and the degree of esophagitis

Ryc. 9. Korelacja między liczbą skurczów perystaltycznych a stopniem zapalenia przełyku Fig. 9. Correlation between the number of peristaltic contractions and the degree of esophagitis

całkowitym, jak i w pozycji pionowej i leżącej, liczbą epizodów refluksu, liczbą długich refluksów, czasem trwania najdłuższego refluksu, współczynnikiem DeMeestera, ciśnieniem spoczynkowym dolnego zwieracza przełyku oraz odsetkiem skurczów perystaltycznych w trzonie przełyku.

Summing up, the intensification of endoscopic changes in GERD correlates with the period of time when pH is lower than 4, both total and in the two positions, upright and supine, the number of reflux episodes, the number of long refluxes, duration of the longest reflux, DeMeester’s coefficient, LES pressure at rest,

916

T. Wierzbicki i wsp.

Nie stwierdzono natomiast istotnego statystycznie związku nasilenia zmian endoskopowych w chorobie refluksowej przełyku z długością całkowitą dolnego zwieracza przełyku, długością części brzusznej dolnego zwieracza przełyku, średnią amplitudą skurczów w trzonie przełyku i średnim czasem ich trwania.

and the per cent of peristaltic spasms in esophageal corpus.

No statistically significant relationship of intensity of endoscopic changes in GERD was found when taking the total length of LES, the length of LES abdominal segment, the mean amplitude of spasms in esophageal corpus and their mean duration into consideration.

OMÓWIENIE Częstość występowania choroby refluksowej przełyku jest trudna do określenia. Większość autorów jednak zazwyczaj podaje, że co najmniej kilka procent populacji cierpi na związane z nią objawy (5, 6).

Ze względu na wieloczynnikową etiologię i częste występowanie rozbieżności między nasileniem zgłaszanych przez chorego dolegliwości a wynikami badań diagnostycznych, takich jak endoskopia, badanie radiologiczne, scyntygrafia czy manometria, choroba refluksowa przełyku do niedawna stwarzała wiele problemów diagnostycznych. Dopiero rozpowszechnienie metody badawczej, jaką jest 24-godzinna pH-metria i ujednolicenie wartości granicznych dla fizjologicznego refluksu żołądkowoprzełykowego, wprowadziły pewien ład w tej materii. Panuje na ogół zgodność co do takich kryteriów granicznych charakterystycznych dla patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego, jak: całkowity czas, gdy pH jest niższe od 4,0: 5%, czas gdy pH jest niższe od 4,0 w pozycji pionowej: 8%, w pozycji leżącej: 3%, liczba epizodów refluksu: 50, liczba długich epizodów (powyżej 5 min): 3, współczynnik DeMeestera poniżej 14,75. Najwięcej kontrowersji budzi czas trwania najdłuższego refluksu. Są autorzy, którzy twierdzą, że już 5-minutowy refluks jest patologiczny, na drugim biegunie znajdują się zwolennicy uznania dopiero 18-minutowego refluksu za nieprawidłowy (2, 7). Powyższe badanie udowodniło, że stopień nasilenia patologii każdego z analizowanych rutynowo w 24-godzinnej pH-metrii elementów jest w sposób istotny statystycznie związany ze stopniem uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Podobny obraz endoskopowy obserwowaliśmy u chorych z dużą liczbą krótko trwających epizodów refluksu jak i u tych, u których liczba ta była znacznie mniejsza, ale trwały one znacznie dłużej. Na tym tle wzrasta wartość współczynnika DeMeestera, który wykazywał bardzo wysoki stopień korelacji ze stopniem zapalenia przełyku.

DISCUSSION It is difficult to tell the frequency of GERD. Most authors, however, claim that at least a few per cents of population suffer from symptoms linked with this disease (5, 6).

Because of its multifactor etiology and frequent discrepancies between the intensity of ailments reported by patients and the results of diagnostic examinations such as endoscopy, X-ray, scyntygraphy,and manometry gastroesophageal reflux disease used to pose lots of diagnostic problems. The introduction of 24hour esophageal pH monitoring and unification of border values of GERD allowed for more standardised diagnoses. In general, there is a common agreement as to: border criteria characteristic for physiological gastro-esophageal reflux such as total duration when pH is lower than 4.0: 5%, time when pH is lower than 4.0 in vertical position: 8%, in recumbent position: 3%, the number of reflux episodes: 50, the number of long episodes(above 5 min) 3: DeMeester’s coefficient below 14.75. The most controversial parameter is the duration of the longest reflux; some authors claim that even a 5-minute long episode is pathological, but there are also those who think that the reflux must last as long as 18 minutes to be described as pathological one (2, 7). Our study has proven that the pathological intensity of every routinely analysed element during the 24-hour pH monitoring is statistically significant when linked with the degree of esophageal mucosa lesion. A similar endoscopic picture was observed in both, patients with a big number of shortlasting episodes of reflux and in those in whom the episodes were less frequent but lasted much longer. Thus, DeMeester’s coefficient increases which shows high correlation with the degree of esophageal inflammation.

There is a common agreement as to manometric criteria below which LES is inefficient and cannot effectively function as a barrier protecting the esophageal mucosa against ga-

Wyniki badań manometrycznych i pH-metrycznych a obraz endoskopowy

Panuje natomiast na ogół zgodność co do kryteriów manometrycznych, poniżej których dolny zwieracz przełyku jest niewydolny i nie może w sposób efektywny stanowić bariery chroniącej błonę śluzową przełyku przed treścią żołądkową. Te wartości graniczne to – ciśnienie spoczynkowe 6 mm Hg, całkowita długość 2 cm i długość części brzusznej zwieracza 1 cm (8, 9, 10, 11). W ujęciu anatomicznym, wg Steina, za powstanie choroby refluksowej przełyku w 45% przypadków odpowiedzialna jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, w 19% niewydolność łącznie dolnego zwieracza i trzonu przełyku, w dalszych 12% dysfunkcja żołądka i dolnego zwieracza, w 8% izolowane zaburzenia funkcjonowania trzonu przełyku, w 8% izolowana dysfunkcja żołądka, a w pozostałych 8% inne przyczyny. Warto więc zauważyć, że aż 84% patologii, odpowiedzialnych całkowicie lub częściowo za powstanie objawów choroby refluksowej, leży w zakresie możliwości diagnostycznych rutynowego badania manometrycznego przełyku, co w sposób niewątpliwy podnosi jego wartość w diagnostyce przyczynowej tej jednostki chorobowej. Z trzech rutynowo analizowanych w manometrii parametrów dotyczących LES zazwyczaj poniżej normy występował jeden lub dwa. Nieprawidłowe wartości wszystkich 3 wskaźników (ciśnienie spoczynkowe, długość całkowita i długość części podprzeponowej) stwierdzono tylko u 4 chorych i korelowały one z III i IV stopniem zapalenia przełyku wg Savary’ego-Millera. Przy czym istotny statystycznie związek ze stopniem zapalenia przełyku stwierdzono tylko z obniżeniem ciśnienia spoczynkowego w dolnym zwieraczu przełyku. W związku z tym można pokusić się o stwierdzenie, że jest to najbardziej istotny element funkcji ochronnej LES. Warto jeszcze zwrócić uwagę na korelację stopnia zapalenia przełyku z zaburzeniami jego perystaltyki. Wobec wiodącej roli dolnego zwieracza przełyku w zapobieganiu refluksowi i wobec jednocześnie stwierdzanego wysokiego stopnia korelacji między niewydolnością LES a stopniem zmian zapalnych w błonie śluzowej przełyku wydaje się, że większość obserwowanych zaburzeń perystaltyki miała charakter wtórny.

Należy podkreślić wartość powyżej przedstawionych podstawowych badań diagnostycznych w chorobie refluksowej przełyku i chociaż okazuje się, że na podstawie każdego z nich można wysnuć pewne wnioski prognostyczne, do-

917

stric contents. These border values are: pressure at rest: 6 mm Hg, total length: 2 cm and the length of abdominal segment of the sphincter: 1 cm (8, 9, 10, 11). Anatomically, according to Stein, GERD is caused in 45% of cases by LES dysfunction, in 19% by the dysfunction of both LES and esophageal corpus, in 12% by gastric and LES dysfunction, in 8% by isolated gastric dysfunction, and in the remaining 8% by other causes. It is worth noting that as many as 84% of pathologies totally or partially responsible for symptoms of GERD can be routinely diagnosed in manometric esophagus examination, which undoubtedly increases its value in diagnostics of this disease. Of the three routinely analysed in manometry LES parameters, one or two were usually below the norm. Abnormal values of all three parameters (pressure at rest, total length, and the subdiaphragmal segment length) were found in 4 patients only and correlated with the IIIrd and IVth degree of esophagus inflammation according to Savary-Miller. The statistically significant correlation with the degree of esophagus inflammation was stated only for decreased LES pressure at rest. Hence, we may conclude that it is the most important element of LES protective function.

The correlation between esophagus inflammation and impairment of its peristaltics should also be stressed. It is widely known that LES prevents reflux and it is generally accepted that there is high correlation between LES failure and the degree of inflammatory changes of esophageal mucosa. Thus, it seems that the majority of motility disturbances were of secondary character.

The value of the above presented basic clinical diagnostic examinations in GERD must, hence, be properly valued. Although each of them provides conclusions prognostic as to results of other diagnostic examinations, they can be characterized as complementary.

CONCLUSIONS Obtained results allow for the following conclusions: 1. There is a significant dependence between the intensity of gastro- esophageal reflux stated during the 24-hour esophageal pH monitoring and the degree of esophageal mucosa inflammatory changes intensity observed during esophagoscopy.

918

T. Wierzbicki i wsp.

tyczące wyników pozostałych metod diagnostycznych, mają one charakter wzajemnie komplementarny.

WNIOSKI Na podstawie przedstawionych powyżej wyników można wysnuć następujące wnioski: 1. Istnieje istotna zależność pomiędzy intensywnością zarzucania żołądkowo-przełykowego stwierdzaną w 24-godzinnej pH-metrii a stopniem nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku obserwowanym w ezofagoskopii.

2. Wielkość wszystkich wskaźników standardowo analizowanych w 24-godzinnej pH-metrii ma wpływ na stopień zapalenia przełyku w chorobie refluksowej.

3. W przypadku niewydolności dolnego zwieracza przełyku najistotniejsze znaczenie dla nasilenia zmian zapalnych w błonie śluzo-

2. The value of all parameters routinelly analysed in the 24-hour-long pH-metry influences the degree of esophageal inflammation in reflux disease.

3. In case of LES failure, decrease of LES pressure is of greatest importance for the intensification of esophageal mucosa inflammatory changes.

4. There is a significant dependence between the degree of esophageal inflammation and weakening of its propulsive function, which is expressed by the decrease of peristaltic spasm’s percentage.

wej przełyku ma obniżenie ciśnienia spoczynkowego LES. 4. Istnieje istotna zależność między stopniem zapalenia przełyku a upośledzeniem jego funkcji propulsywnej wyrażającej się obniżeniem odsetka skurczów perystaltycznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Orlando RC: Reflux esophagitis. Textbook of gastroenterology. Lippincott Co. Philadelphia 1991.

2. Wallner G: Zmiany czynności motorycznej przełyku w przebiegu choroby refluksowej. Jansen-Cilag, Rzeszów 1997.

3. Jamieson GG., Duranceau A: Gastroesophageal Reflux. W.B. Saunders Philadelphia 1988.

4. Savary M, Miller G: L’oesophage. Manuel et Atlas d’Endoscopie.1977 Gassmann Verlag Solothurn 1977.

5. Chojnacki J: Czynnościowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Fast Łódź Sp. z o.o. Łódź 1997.

6. Smout AJPM, Akkermans LMA: Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Wrightson Biomedical Publishing Ltd Petersfield 1992.

7. Jamieson JR, SteinHJ, DeMeester TR i wsp.: Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring.

Pracę nadesłano 10.05.2001 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

Normal values, optimal tresholds, specificity, sensitivity and reproducibility. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1102-10.

8. Bremmer RM, DeMeester TR: Pre- and postoperative assessment in gastrooesophageal reflux disease. Functional investigation in esophageal disease.

Karger AG Basel 1994: 260-87.

9. Stein HJ, DeMeester TR, Naspetti R i wsp.: Threedimensional imaging of the lower esophageal sphincter in gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1991; 214: 374-84.

10. Stein HJ, DeMeester TR: Indications technique, and clinical use of ambulatory 24-hour esophageal motility monitoring in a surgical practice. Ann Surg 1993; 217(2): 128-37.

11. Zaninotto G, DeMeester TR, Schwizer W i wsp.: The lower esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg 1988; 155: 104-11.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 919–923

LAPAROSKOPOWE OPERACJE ANTYREFLUKSOWE – WYBÓR METODY NA PODSTAWIE MATERIAŁU WŁASNEGO LAPAROSCOPIC ANTIREFLUX SURGERY – CHOICE OF METHOD IN OWN MATERIAL

EDWARD STANOWSKI, TOMASZ KOZIARSKI, ANDRZEJ PACZYŃSKI, JERZY KUŚNIERZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej CSK WAM w Warszawie (Department of General, Oncology and Thoracic Surgery Central Military Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Stanowski

Cel pracy. Ocena laparoskopowych operacji antyrefluksowych na podstawie materiału własnego.

Materiał i metodyka. Od maja 1996 do lipca 2000 r. operowaliśmy 90 chorych z refluksem żołądkowoprzełykowym. U 79 rozpoznaliśmy dodatkowo przepuklinę rozworu przełykowego. Wykonaliśmy następujące operacje: 24 sposobem Nissena-Rossettiego, 11 sposobem Belseya (270o), 6 sposobem Toupeta, 49 fundoplikacji przednich (180°). We wszystkich przypadkach odpowiednio zwężaliśmy rozwór przełykowy.

Wyniki. W 5 przypadkach wykonaliśmy konwersje – 2 z powodu trudności w identyfikacji struktur anatomicznych, 3 z powodu odmy opłucnowej lewostronnej. U 8 chorych po operacji utrzymywała się dysfagia o różnym nasileniu i okresie występowania (maks. do 3 mies).U jednej chorej wykonaliśmy endoskopowe rozszerzenie przełyku, w jednym przypadku zamieniliśmy w trakcie relaparoskopii fundoplikację tylną na przednią. W jednym przypadku w 3 dobie po operacji sposobem Toupeta wykonaliśmy relaparoskopię przekształcając fundoplikację na przednią (180°). Wszystkie powikłania śródoperacyjnie i pooperacyjne wystąpiły u chorych, u których wykonano pełną lub tylną fundoplikację. Osiągnięto dobre wyniki subiektywne i obiektywne u chorych po przedniej fundoplikacji (maksymalny okres obserwacji 4,5 roku).

Wniosek. Operacja przedniej fundoplikacji dorównuje swą skutecznością pozostałym operacjom antyrefluksowym, jest prostsza technicznie i skraca czas operacji.

Słowa kluczowe: przednia fundoplikacja, laparoskopia, dysfagia Aim of the study. Evaluation of laparoscopic antireflux operations based on own material.

Material and methods. Ninety patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) underwent laparoscopic surgery between May 1996 and July 2000. The hiatal hernia was recognized additionally in 79 cases. Following types of operations were performed: Nissen-Rossetti - 24 patients, Belsey (270°) – 11 patients, Toupet – 6 patients, anterior fundoplication (180°) – 49 patients. The narrowing of diaphragmatic cruras was performed in all cases.

Results. Conversion to open technique was performed in 5 cases - due to difficulties in identification of anatomical structures (2 cases) and left-sided pneumothorax (3 cases). Postoperative dysphagia occurred in 8 cases (duration time up to 3 months) and required endoscopic esophageal dilation in 1 patient.

Also 1 patient underwent relaparoscopy and conversion from posterior to anterior fundoplication. Another patient after Toupet’s fundoplication required relaparoscopy on the third postoperative day – and conversion to anterior fundoplication (180°). All intraoperative and postoperative complications occurred in patients after total or partial posterior fundoplication. Results of the anterior fundoplication were good (estimated subjectively and objectively) with a maximum follow-up time of 54 months.

Conclusion. Anterior fundoplication is equally effective as other antireflux operations, while it is technically much simler and shortens the time of procedure.

Key words: anterior fundoplication, laparoscopy, dysphagia

920

E. Stanowski i wsp.

Coraz częstsze wykonywanie laparoskopowych operacji antyrefluksowych spowodowane jest z jednej strony dobrymi wynikami i małą inwazyjnością, a z drugiej strony niedocenianym dotychczas aspektem ekonomicznym leczenia zachowawczego (1-4). Jest wiele operacji antyrefluksowych, ale najczęściej stosowaną jest operacja Nissena w modyfikacji Rossettiego (5-7).

Coraz częściej powstaje pytanie czy do uwolnienia pacjenta od dolegliwości i pełnego zabezpieczenia przed refluksem i jego następstwami potrzebna jest fundoplikacja tylna pełna lub niepełna – z definicji bardziej trudna i traumatyzująca. Pragniemy przedstawić nasze preferencje w doborze sposobu fundoplikacji i warunki jakie należy spełnić w trakcie operacji.

More and more frequent performance of the laparoscopic antireflux surgery is caused, on one hand by good results and small invasiveness and on the other hand, by the economic aspect of preventive treatment (1-4) not appreciated so far. There are many antireflux operations but the most frequently applied is the Nissen operation according to Rossetti modification (5-7). Still a question arises, whether for releasing a patient from suffering and full reflux protection and its consequences, a full or partial posterior fundoplication, which is from definition more difficult and traumatic, is needed. We wish to present our preferences as to the choice of fundoplication and the conditions which should be met during the operation.

MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej od maja 1996 do sierpnia 2000 r. operowaliśmy laparoskopowo 90 chorych z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym. W tej grupie 79 chorych miało dodatkowo rozpoznaną przepuklinę rozworu przełykowego. Wśród operowanych było 49 kobiet i 41 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 49,2 lat.

Chorzy mieli wykonywane rutynowe badania podstawowe, manometrię i pH-metrię 24 godzinną, rtg przełyku i żołądka, usg jamy brzusznej.

U ostatnich kilkunastu pacjentów z ewidentną przepukliną rozworu przełykowego nie wykonywaliśmy manometrii i pH-metrii. U wszystkich chorych po dotarciu do odnóg przepony zbliżaliśmy je, zwężając rozwór przełykowy. W dwóch przypadkach do zaopatrzenia przepukliny rozworu przełykowego użyliśmy siatki polipropylenowej. Wykonaliśmy 49 fundoplikacji przednich 180°, 24 sposobem Nissena-Rossettiego, 11 sposobem Belseya, 6 sposobem Toupeta. Do szycia używaliśmy aparatu Endo-Stich. Początkowo rodzaj fundoplikacji uzależnialiśmy od wydolności perystaltyki przełyku. Później stosowaliśmy prawie wyłącznie fundoplikację przednią w każdym przypadku tworząc „próg” dla brzusznej części przełyku ze zbliżonych odnóg. Czas obserwacji wynosił od 2 do 51 miesięcy.

MATERIAL AND METHODS In the Clinic of General Surgery, Oncology and Thoracic Surgery from May 1996 till August 2000 90 patients with acidic gastroesophageal reflux underwent laparoscopic surgery. In this group 79 patients had additionally recognised hernia of hiatus. There were 49 women and 41 men. Average age was 49.2 years.

Patients had routine tests carried out, manometry, pH-metry for 24 hours, esophagus and stomach X-ray examination and abdomen usg.

Among the last several patients with evident hernia of the esophageal hiatus we have abandoned routine manometry and pH-metry. In all patients the crura of the hiatal hernia were approximated. In two cases of the oesophageal hiatus hernia a polypropylene net was used.

We have carried 49 front fundoplication 180°, 24 by Nissen-Rossetti method, 11 by Belsey method, 6 by Toupet method. Endo-Stich apparatus was used for stiching. At the beginning, the type of fundoplication was dependent on efficiency of esophageal peristaltic movements.

Later on we used exclusively front fundoplication in each case, creating the barrier for the abdominal part of the oesophagus from the approximated crura. The time of observation amounted from 2 to 51 months.

WYNIKI Wykonaliśmy 7 konwersji – w 2 przypadkach z powodu trudności w identyfikacji struktur anatomicznych, w 3 z powodu odmy opłucnowej lewostronnej, jeden z powodu krwawienia z sieci

RESULTS We carried out 7 conversions - in 2 cases due to difficulties in identification of anatomical structures, in 3 cases due to the left

921

Laparoskopowe operacje antyrefluksowe

mniejszej, jeden z powodu trudności technicznych spowodowanych otyłością. Powikłania śródoperacyjnie, które zmusiły nas do konwersji, wystąpiły w grupie pierwszych 20 chorych. U 8 chorych wystąpiła dysfagia utrzymująca się maksymalnie do 3 miesięcy. U jednej chorej zmuszeni byliśmy do wykonania serii zabiegów endoskopowych rozszerzania przełyku. U jednego chorego wystąpiła pooperacyjna afagia. W tym przypadku w 3 dobie wykonaliśmy relaparoskopię i zamieniliśmy fundoplikację tylną niepełną na fundoplikację przednią. W obu przypadkach uzyskaliśmy wynik bardzo dobry. W jednym przypadku we wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiła martwica z przedziurawieniem przeciągniętego pod przełykiem dna żołądka, co zmusiło nas do reoperacji . U chorego, u którego dodatkowo wykonaliśmy superselektywną wagotomię wystąpiły zaburzenia perystaltyki żołądka. Nie zanotowaliśmy nawrotu refluksu i/lub przepukliny. Średni czas operacji wynosił 107 minut, natomiast w grupie chorych, u których wykonano tylną fundoplikację był dłuższy o 22 minuty.

OMÓWIENIE Początkowo dobór rodzaju fundoplikacji zależał od wydolności perystaltyki przełyku określanej przede wszystkim na podstawie 24-godzinnej manometrii (8). Potem na podstawie obserwacji chorych po operacji, szczególnie nasilenia występowania dysfagii, zaczęliśmy częściej stosować metodę niepełnej przedniej fundoplikacji. U części chorych, u których rozpoznawaliśmy przepuklinę rozworu przełykowego nie wykonywaliśmy badań pH i manometrycznych. Leczenie chirurgiczne przepukliny nie ma alternatywy, a stosowanie fundoplikacji przedniej nie wymusza dokładnej znajomości przedoperacyjnego stanu perystaltyki przełyku. Powikłania śródoperacyjne, które wymusiły konwersję pojawiły się w trakcie operacji sposobem Nissena-Rossettiego na początku stosowania metody.

Wszystkie pooperacyjne zaburzenia połykania pojawiły się u chorych po pełnej lub niepełnej tylnej fundoplikacji. Znamiennie częściej w tej grupie chorych pojawiały się skargi na wzdęcie i uczucie pełności w nadbrzuszu. Nasze obserwacje zgodne są z doniesieniami innych autorów (9, 10). U niektórych chorych z bardzo uporczywą dysfagią konieczna jest ponowna operacja (11). U jednego chorego po fundoplikacji sposobem Toupeta wystąpiła afagia. Wy-

pneumothorax, 1 due to bleeding from smaller net, 1 due to the technical difficulties caused by obesity. The intraoperational complications, which forced us to conversion occurred in the group of the first 20 patients. 8 patients developed dysphagia which persisted maximum up to 3 months. In one patient we had to carry out a series of endoscopic dilation procedures of the throat oesophagus. In one patient a post-operation afagia was observed. In this case on the third postoperative day a relaparoscopy and conversion to anterior fundoplication was performed. In both cases we obtained a very good effect. In one case a necrosis and perforation of the stomach bottom following posterior fundoplication was recognized and the need for reoperation occured. Another patient, in whom we have additionally carried out a super-selective vagotomy, has developed stomach peristaltic disturbances. There were no recurrences of reflux and/or hernia following anterior fundoplications.. The average time of laparoscopic anterior fundoplication was 107 min., in patients following back fundoplication it was 22 min. longer.

DISCUSSION At the beginning, a choice of the type of fundoplication depended on efficiency of esophagus peristaltic, which was defined on the basis of 24-hour manometry (8). Later on, based on observation of dysphagia occurrence following anti-reflux operations, we began to use the method of partial front fundoplication more often. In patients with recognised esophageal hernia pH-metry and mannometric investigations were not conducted. Surgical treatment of the hernia has no alternative and front fundoplication does not require exact knowledge of preoperational status of the esophageal function. Intraoperational complications, which forced conversion occurred at the introduction of Nissen-Rossetti method in the clinic.

All postoperational disturbances in swallowing occurred among the patients following back fundoplication. Characteristically in this group of patients complaints of meteorism and epigastric fullness have occured more often. Our observations are consistent with the reports of some other authors (9, 10). In patients with very persistent dysphagia a reoperation is necessary

922

E. Stanowski i wsp.

konano relaparoskopię i zamieniono fundoplikację tylną na przednią.

Wydaje się, że w tym przypadku doszło do forsownego wygięcia części brzusznej przełyku przez podparcie jej przez zbliżone do siebie odnogi przepony, a także przeciągnięte pod przełykiem dno żołądka. Jak się okazało dla uzyskania dobrego efektu antyrefluksowego wystarczyła fundoplikacja przednia. We wszystkich przypadkach zwężaliśmy rozwór przełykowy nie stosując śródoperacyjnych pomiarów napięcia dolnego zwieracza przełyku. Odnogi zbliżaliśmy, tak by obok przełyku swobodnie wprowadzić kleszczyki laparoskopowe. Champault i wsp. wykonali 7 reoperacji z powodu nawrotu refluksu spowodowanego nieodpowiednim zaopatrzeniem przepukliny rozworu przełykowego. Watson i wsp. operowali 6 chorych z powodu nawrotu przepukliny (spośród 24 reoperowanych) (9, 11). W naszym materiale nie zanotowaliśmy nawrotu przepukliny i refluksu przełykowo-żołądkowego.

Jak wynika z naszych obserwacji (wywiad, kontrolna pH-metria) do zapewnienia komfortu pacjentowi i skutecznej ochrony przełyku przed działaniem soku żołądkowego wystarczy przednia fundoplikacja. Badania, tak na zwierzętach, a także obserwacje pooperacyjne pacjentów, u których wykonano przednią fundoplikację, potwierdzają tę tezę (12, 13). Wydaje się, że warunkiem powodzenia jest prawidłowe „podparcie” brzusznej części przełyku zbliżonymi odnogami przepony. Na odpowiednio wygięty przełyk wystarczającym jest naszycie dna żołądka od przodu. Niektórzy zalecają uwalnianie dna żołądka przez przecinanie naczyń żołądkowych krótkich, ale w fundoplikacji przedniej nie wydaje się to konieczne (5). Yau i wsp. w warunkach doświadczenia na zwierzętach wykonywali z dobrym rezultatem fundoplikację przednią 90° (14). Przednia fundoplikacja jest prostsza technicznie, nie wymaga dokładnego wypreparowywania przełyku, a co za tym idzie traumatyzacji splotów nerwowych i samego narządu.

W naszym materiale na skutek zbyt forsownego przeciągnięcia dna pod przełykiem doszło do przedziurawienia żołądka. Średni czas trwania tej operacji w naszym materiale był o 22 minuty krótszy od średniej wszystkich operacji antyrefluksowych. Należy dodać, że większość fundoplikacji tylnych (pełnych i niepełnych) wykonaliśmy na początku stosowania metody, kiedy zespół miał małe doświadczenie. Metoda fundoplikacji przedniej uznawana była przez niektórych chirurgów za wystarczającą w okresie operacji otwartych (15, 16).

(11). In case of one patient after the fundoplication by Toupet method aphagia occurred. Relaparoscopy was carried out and the fundoplication was changed to the anterior one.

It seems that in this case there was a forceful bending of the abdominal part of esophagus by approximated crura of diaphragm.

As it turned out, an anterior fundoplication ensured good result of treatment. In all cases the narrowing the oesophageal hiatus was performed without intra-operational assesment of the inferior sphincter tension.

The crura were approximated so that laparoscopic frceps could pass freely by the esophagus. Champault and co-workers carried out 7 reoperations due to return of the reflux caused by inappropriate management of the hiatal hernia. Watson operated 6 patients due to the return of the hernia (out of 24 operated) (9, 11). We did not noticed return of the hernia and gastroesophageal reflux in our material.

As it results from our observations (interview, control pH-metry), front fundoplication ensures good comfort and gives efficient protection against reflux. The works carried out with animals, as well as clinical data, confirms this thesis (2, 13). It seems that obligatory condition in order to obtain success is achivement of correct „support” of the abdominal part of esophagus with approximated diaphragm crura. Some surgeons prefer releasing the bottom of the stomach by cutting the short stomach vessels, but in case of front fundoplication it seems not to be necessary (5). Yau and co-workers in experimental conditions on animals carried out front fundoplication 90° with good results (14). Front fundoplication is simpler technically, and it does not require exact preparation of the oesophagus and thus traumatisation of the nerve plexus and of the esophagus is avoided.

In our material in one case a perforation of the stomach took place. This was due to forceful pulling of the stomach bottom under the esophagus. An average time of front fundoplication our material was 22 minutes shorter than the average of all antireflux operations.

It has to be added here that most of the posterior fundoplications were performed at the introduction of this method in the clinic. The method of front fundoplication was considered by some of the surgeons to be sufficient during open operations (15, 16).

Laparoskopowe operacje antyrefluksowe

923

WNIOSEK

CONCLUSION

Laparoskopowa fundoplikacja przednia jest wystarczająca dla zapewnienia pacjentowi komfortu i pełnego zabezpieczenia przełyku przed szkodliwym działaniem soku żołądkowego.

Laparoscopic front fundoplication is sufficient for ensuring patients comfort and full protection of the oesophagus against harmful effect of the gastric juice.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Anvari M, Allen C, Borm A: Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to longterm omeprazole therapy. Br J Surg 1995; 82(7): 938-42.

2. Bloomston M, Zervos E, Gonzales R i wsp.: Quality of life and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. Am Surg 1998; 64(6): 509-13.

3. Frantzides, Carlson MA: Laparoscopic versus conventional fundoplication. J Laparoendosc Surg 1995; 5(3): 137-43.

4. Omura N, Aoki T, Kashiwagi H: PPI or laparoscopic surgery in the treatment of reflux esophagitis.

Nippon Geka Gakkai Zasshi 1997; 98(11): 953-57.

5. Gotley DC, Smithers BM, Menzies B i wsp.: Laparoscopic Nissen fundoplication and postoperative dysphagia - can it be predicted? Ann Acad Med Singapore 1996; (25)5: 646-49.

6. Peters JH, DeMeester TR: Indications, benefits and outcome of laparoscopic Nissen fundoplication.

Dig Dis 1996; (14)3: 169-79.

7. Peters JH, DeMeester TR, Crookes P i wsp.: The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication: prospective evaluation of 100 patients with „typical” symptoms.

Ann Surg 1998; 228(1): 40-50.

8. Stanowski E: Choroba refluksowa przełyku wskazania i sposoby leczenia chirurgicznego. Wideochirurgia 1998; 1(7): 6-11.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128

9. Champault G, Barrat C, Rizk N i wsp.: Laparoscopic correction of reccurent gastro-esophageal reflux following laparoscopic fundoplication. Ann Chir 1997; (51(6): 631-36.

10. Watson DI, Liu JF, Devitt PG i wsp.: Outcome of laparoscopic anterior 180- degree partial fundoplication for gastroesophageal reflux disease J Gastroinest Surg 2000; 4(5): 486-92.

11. Watson DI, Jamieson GG, Game PA i wsp.: Laparoscopic reoperation following failed antireflux surgery Br J Surg 1999; 86(1): 98-101.

12. Karim SS, Panton ON, Finley RJ i wsp.: Comparison of total versus partial laparoscopic fundoplication in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1997; 173(5): 75-78.

13. Watson DI, Mathew G, Pike GK i wsp.: Efficacy of anterior, posterior and total fundoplication in an experimental model. Br J Surg 1998; 85(7): 1006-9.

14. Yau P, Watson DI, Ascott N i wsp.: Efficacy of 90 degree anterior fundoplication vs a total fundoplication in an experimental model. Surg Endosc 2000; 14(9): 830-33.

15. Mir J, Ponce J, Juan M i wsp.: The effect of 180 degree anterior fundoplication on gastroesophageal reflux. Am J Gastroenerol 1986; 81(3): 172-75.

16. Crookes PF, DeMeester TR: Complete and partial laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Surgical Endoscopy 1997; 11(6): 61314.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 924–931

LAPAROSKOPOWE OPERACJE W LECZENIU REFLUKSU ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWEGO LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE TREATMENT

WIESŁAW TARNOWSKI1, PIOTR SZENK1, ADAM CIESIELSKI1, JAN PERTKIEWICZ2, KRZYSZTOF BIELECKI1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki Obwód Lecznictwa Kolejowego nr 2,Szpital Kolejowy im. Dr M.Okońskiego w Warszawie, Zakład Endoskopii2 Kierownik Pracowni: dr J. Pertkiewicz

Cel pracy. Przedstawienie własnych doświadczeń w laparoskopowych operacjach z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego.

Materiał i metodyka. Wprowadzenie techniki laparoskopowej znacznie zwiększyło zainteresowanie chirurgicznym leczeniem refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Autorzy przedstawiają 83 chorych z GERD operowanych laparoskopowo 31 kobiet i 52 mężczyzn. Wszyscy chorzy przed operacją mieli wykonaną następująca diagnostykę: endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, rtg przełyku z kontrastem, manometrię przełykową i 24-godzinną pH-metrię. Badaniem rtg przełyku z kontrastem wykryto współistnienie przepukliny rozworu przełykowego przepony w 69 przypadkach. Wszystkich chorych operowano metodą laparoskopową. Fundoplikację sposobem Nissena wykonano u 60 chorych z prawidłową motoryką przełyku. U 23 chorych z zaburzeniami motoryki przełyku wykonano fundoplikację niepełną sposobem Toupeta. U jednej chorej z prawidłową motoryką wykonano fundoplikację sposobem Toupeta po naprawie przepukliny rozworu przełykowego przepony i wyłuszczeniu guza łagodnego przełyku. Po 6 miesiącach od operacji u 53 chorych wykonano kontrolną manometrię przełykową i 24-godzinną pH-metrię.

Wyniki. Śmiertelność 0%, dysfagia pooperacyjna w 1 przyp. (1,2%) wymagającym endoskopowego rozszerzania, zaburzenia opróżniania żołądka w 1 przyp., wszystkie powikłania leczono zachowawczo. U nikogo nie obserwowano nawrotu dolegliwości, najdłuższy okres obserwacji 2,5 roku. Wynik 24-godzinnej pH-metrii u wszystkich 53 kontrolowanych chorych był prawidłowy. W manometrii przełykowej stwierdzono znaczne wydłużenie dolnego zwieracza przełyku oraz strefy podwyższonego ciśnienia.

Wnioski. 1. Laparoskopowe operacje antyrefluksowe są skuteczną metodą leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego. 2. Manometria przełykowa odgrywa zasadniczą rolę w wyborze sposobu fundoplikacji. 3. U większości chorych refluksowi żołądkowo-przełykowemu towarzyszy przepuklina rozworu przełykowego przepony.

Słowa kluczowe: refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego przepony, operacje laparoskopowe Aim of the study is presentation of our own experience in laparoscopic procedures in GERD treatment.

Material and methods. Introduction of laparoscopic technic considerably increased the interest in surgery of GERD. The authors present 83 cases of GERD operated laparoscopically, 31 women and 52 men. Before operation all patients were diagnosed in the following way: endoscopy of upper gastrointestinal tract, esophageal barium X-ray examination, esophageal manometry and 24-hour pH-metry. In X-

Laparoskopowe operacje w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego

925

ray examinations 69 cases proved hiatal hernia. All patients were operated on with the laparoscopic technic. In 60 patients with normal esophageal peristalsis Nissen fundoplication was performed. In 23 patients with impaired esophageal peristalsis Toupet fundoplication was performed. In 1 case with normal peristalsis Toupet fundoplication followed enucleation of benign esophageal tumor and hiatal hernia repair. After 6 months following the operations 53 patients were check up with esophageal manomety and 24-hour pH-metry.

Results. Mortality 0%, postoperative dysphagia 1 case (1.2%) requiring endoscopic balloon dilation, impaired gastric emptying 1 case; all complications were treated conservatively. There was no relapse of GERD symptoms, the longest follow-up period was 2.5 year. The result of postoperative 24-hour pHmetry was correct in all patients. Postoperative esophageal manometry revealed significant lengthening of LES and high pressure zone.

Conclusions. 1. Antireflux laparoscopic operations constitute effective method in GERD treatment. 2.

Esophageal manometry plays essential role when choosing the way of fundoplication. 3. Greater part of GERD cases is accompanied by hiatal hernia.

Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, laparoscopic operations

Określenie refluks żołądkowo-przełykowy (GERD – Gastroesphageal Reflux Disease) odnosi się do objawów i/lub uszkodzenia tkanek spowodowanych cofaniem się treści żołądkowej do przełyku. Chociaż choroba znana jest od wielu lat poglądy na jej patogenezę ulegają ciągłej zmianie. Początkowo uważano, że główną przyczyną GERD jest przepuklina rozworu przełykowego. Po wprowadzeniu do badań klinicznych manometrii przełykowej uznano, że niskie ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku (LES – Lower Esophageal Sphincter) jest głównym czynnikiem patogenetycznym. Kiedy stwierdzono, że u wielu chorych z GERD ciśnienie w LES jest prawidłowe, zasugerowano, że być może nieprawidłowa reakcja LES na wzrost ciśnienia śródbrzusznego lub na posiłek jest czynnikiem wyzwalający refluks. Uważano, że w takich sytuacjach wzrost ciśnienia śródbrzusznego przełamuje mechanizmy bariery antyrefluksowej. Obecnie uważa się, że przejściowe, spontaniczne relaksacje LES (TLESRs – Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations) mogą być głównym czynnikiem sprzyjającym refluksowi, szczególnie u chorych z prawidłowym ciśnieniem spoczynkowym w LES i bez zmian endoskopowych w przełyku. Co więcej, ponownie jest nawrót do teorii, że obecność przepukliny rozworu przełykowego znacznie zwiększa ryzyko choroby refluksowej. Wprowadzanie coraz to nowszych technik badania refluksu pozwoliło na jego obiektywną ocenę. 24-godzinna pH-metria, w której stwierdzamy wydłużenie czasu ekspozycji przełyku na kwas solny, jest uważana za główne narzędzie diagnostyczne. Aczkolwiek u niektórych chorych, u których istnieje bez-

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) this name refers to the symptoms and/or damage caused by the reflux of gastric content back to the esophagus. Although the disease has been known for at least 20 years the opinions regarding its pathogenesis have been changing over this period. Originally it was considered that the main reason of GERD is hiatal hernia. After the introduction of esophageal manometry into clinical tests, it was recognized that the main pathogenetic factor was low pressure in lower esophageal sphincter (LES). When it was discovered that the pressure in LES is correct among many GERD patients, it was suggested that maybe improper reaction of LES on the increase of intraabdominal pressure or a meal was the factor triggering the reflux. The increase of intraabdominal pressure was thought to be breaking mechanisms of antireflux barrier in such situations. Presently, the opinion prevails that Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations - TLESRs - might be the main factor conductive to reflux, especially in patients with proper resting pressure in LES and without endoscopic lesions in esophagus. Moreover, nowadays we can again hear the theory claiming that the presence of hiatal hernia considerably increases the risk of GERD. Introduction of newer and newer techniques of reflux testing allows its objective evaluation. 24-hour pH-metry, during which we find prolongation of time exposure of esophagus to hydrochloric acid, is thought to be the main diagnostic tool. However, in some patients, who have direct connection between symptoms and even short-time reflux, we can recognize

926

W. Tarnowski i wsp.

pośredni związek objawów z nawet krótkotrwałym refluksem możemy rozpoznać GERD. Jest to grupa chorych, u których nadmierna wrażliwość na fizjologiczny refluks powoduje wystąpienie objawów (1, 2).

W chwili obecnej patogeneza GERD jest rozpatrywana na wielu płaszczyznach, począwszy od nieprawidłowości w barierze antyrefluksowej w połączeniu żołądkowo-przełykowym poprzez opóźnione oczyszczanie przełyku tzw. esophageal clearance i uszkodzenie mechanizmów obrony śluzówkowej, do zaburzenia opróżniania żołądkowego i być może zaburzeń motoryki w antrum i dwunastnicy.

Częstość występowania GERD w krajach wysoko uprzemysłowionych sięga 40%. Z tej grupy chorych ok. 7% będzie miało dolegliwości wymagające intensywnego leczenia. Około 50% chorych z potwierdzonym pH-metrycznie refluksem w trakcie choroby będzie miało nadżerki w przełyku, zwężenie przełyku spowodowane chorobą lub dojdzie u nich do powstania zmian śluzówkowych charakterystycznych dla przełyku Barretta (3). Znakomita większość chorych z GERD może być leczona z dużym powodzeniem zachowawczo. Istnieje jednak, wcale nie mała grupa chorych, którzy będą wymagali leczenia chirurgicznego. Ogólnie zaakceptowane wskazania do leczenia chirurgicznego to: 1. Przetrwałe objawy chorobowe lub powikłania powstałe w czasie leczenia.

2. Szybki nawrót dolegliwości po odstawieniu leków.

3. Brak akceptacji przez chorego reżimu leczenia.

4. Czynnik ekonomiczny.

Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w laparoskopowych operacjach z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego.

MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie w latach 1998-2000 operowano 83 chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD) - 52 mężczyzn i 31 kobiet. Średni wiek chorych wynosił 48,3 lat (20-76). Średni czas trwania dolegliwości przed leczeniem chirurgicznym wynosił 6 lat (0,5-20). Główne objawy kliniczne oceniane na podstawie subiektywnych dany chorych to: zgaga, ból za mostkiem, odbijania, nudności, wymioty i dolegliwości ze strony układu oddechowego. W okresie przed-

GERD. This is a group of patients in whom excessive sensitivity to physiological reflux results in occurrence of symptoms (4,5).

Presently, GERD pathogenesis is being considered as multi-factorial, starting from abnormalities in antireflux barrier in gastroesophageal junction, through impaired esophageal clearance and defective mechanisms of mucosal defense, to impaired gastric emptying as well as disturbances in motor activity of the antrum and duodenum.

Frequency of GERD occurrence in highly developed countries amounts to 40%. Approximately 7% out of this group shall have complaints requiring intensive treatment. Around 50% of patients with reflux diagnosed by pHmetry shall have esophageal lesions, esophageal stricture caused by the disease or mucosal changes characteristic for Barrett esophagus (3). Greater majority of GERD patients can be treated conservatively. There is, however, quite big group of patients who will require surgery.

Generally accepted indications for surgery are the following: 1. Persistent symptoms of the disease or complications appearing during the treatment.

2. Quick relapse of symptoms after medication discontinuation.

3. Non-acceptance of the treatment regime by the patient.

4. Economic reasons.

The aim of this paper is to present own experience in laparoscopic procedures in GERD treatment.

MATERIAL AND METHODS 83 GERD patients were operated in the Department of General Surgery of CMKP (Postgraduate Medical Education Center) in Warsaw - 52 men and 31 women. The average age of patients was 48.3 years. The average time of complaints duration before operation was 6 years. The main clinical symptoms evaluated on the basis of subjective information from the patients were as follows: heartburn, retrosternal pain, belching, nausea, vomiting and respiratory system complications. In the preoperative course all patients underwent esophageal barium X-ray examinations, upper gastrointestinal endoscopy, esophageal manometry and 24-hour pH-metry. Manometric examination of the esophagus and lower esophageal sphincter

Laparoskopowe operacje w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego

operacyjnym wszyscy chorzy mieli wykonane badanie radiologiczne przełyku z kontrastem, endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, manometrię przełykową i 24-godzinną pH-metrię. Badanie manometryczne przełyku i dolnego zwieracza przełyku (LES - Lower Esophageal Sphincter) wykonywano 8-kanałową sondą przepływową firmy Synectics Medical oraz systemem do rejestracji i przetwarzania danych Polygraph HR firmy Synectics Medical. Technikę badania podano w innej publikacji (4). 24-godzinną pH-metrię wykonywano z zastosowaniem sondy z elektrodą antymonową kalibrowaną w buforze o pH=1 i pH=7, którą umieszczano 5 cm powyżej górnego brzegu LES identyfikowanego w badaniu manometrycznym, oraz rejestratora Digitrapper Mark III firmy Synectics Medical. Wynik wg skali DeMeestra powyżej 14,8 punktów klasyfikowano jako patologiczny. Po wykonaniu powyższych badań kwalifikowano chorych do leczenia operacyjnego.

Sześć miesięcy po operacji u 53 chorych wykonano kontrolną manometrię przełykową i 24godzinne badanie pH-metryczne.

WYNIKI W badaniach radiologicznych w 69 przypadkach stwierdzono przepuklinę rozworu przełykowego przepony: typu I w 62 przyp., typu II w 5 przyp. i w dwóch typu III. W 5 przypadkach stwierdzono przemieszczenie do śródpiersia tylnego, dna i połowy trzonu żołądka. W endoskopii stwierdzono zmiany zapalne w przełyku I0 w 16 przyp., II0 w 49 przyp., III0 w 9 przyp. i IV0 w 9 przyp. wg Savary’ego-Millera. Prawidłową motorykę przełyku stwierdzono w 61, a upośledzoną w 22 przyp. Czynność motoryczną przełyku uznawano za upośledzoną jeśli w powyżej 20% skurczów perystaltycznych stwierdzano: skurcze o amplitudzie poniżej 30 mm Hg, skurcze występujące symultanicznie lub wypadanie fali.

Wyniki badań manometrycznych dolnego zwieracza przełyku w okresie przed- i pooperacyjnym przedstawia tab. 1. Średnia liczba punktów wg DeMeestera w 24-godzinnej pH-metrii w badaniach przedoperacyjnych wynosiła 49,02 punkta, a po operacji 7,76 punkta. Wszystkich chorych operowano techniką laparoskopową. U 60 chorych z prawidłową motoryką przełyku wykonano fundoplikację sposobem Nissena, a u 23 sposobem Toupeta, w tym u wszystkich chorych z upośledzeniem motoryki przełyku (u

927

(LES) was performed with 8-channel water flow catheter produced by Synectics Medical and Polygraph HR of Synectics Medical - registration and data processing system. Testing technique has been described in another publication (11). 24-hour pH metry was carried with the use of antimony probe calibrated in pH=1 and pH=7 buffers, which was located 5 cm above upper border of LES identified in manometry, and with Digitrapper Mark III registrator of Synectics Medical. The result above 14.8 points according to DeMeester scale was classified as pathological. After performing the above examinations patients were classified for the surgery.

6 months after the operation 53 patients underwent controlling pH-metry and esophageal manometry.

RESULTS In X-ray examinations 69 cases proved hiatal hernia: of type I - 62, of type II - 5 and of type III - 2. In 5 cases dislocation of fundus and half of corpus of the stomach into posterior mediastinum was found. Endoscopic examination revealed esophageal mucosal lesions of I0 - 16 cases, II0 - 49 cases, III0 - 9 cases and IV0 - 9 cases according to Savary-Miller scale.

Normal esophageal peristalsis was found in 61 patients and impaired in 22. Esophageal motility was considered as impaired if more than 30% of esophageal contractions had amplitude lower than 30 mm Hg, simultaneous contractions or dropped peristaltic waves.

Table 1 shows the results of esophageal manometry before and after operation. Average number of points according to DeMeester scale in 24-hour pH-metry before the operation was 49.02 points; while during pH-metry after the operation the number of points according to DeMeester scale was 7.76 points.

All patients were operated on with the laparoscopic technique. In 60 patients with normal esophageal peristalsis Nissen fundoplication was performed, in 22 patients with impaired esophageal peristalsis Toupet fundoplication was performed. In one patient with normal peristalsis Toupet fundoplication was performed due to the problems with gastric fundus mobilization. No case required conversion to the open operation. In postoperative course, in one case gastric emptying problems occurred, which lasted for 6 days and disappeared

928

W. Tarnowski i wsp.

jednej chorej z prawidłową motoryką przełyku wykonano fundoplikację Toupeta z powodu trudności w prawidłowym uwolnieniu dna żołądka). W żadnym przypadku nie wykonywano konwersji. W przebiegu pooperacyjnym u jednego chorego wystąpiły zaburzenia opróżniania żołądka, które trwały 6 dni i ustąpiły po leczeniu zachowawczym. W jednym przypadku wystąpiła dysfagia po operacji, która wymagała dwóch rozszerzeń dolnego zwieracza przełyku balonem pneumatycznym. Wszyscy chorzy byli wypisywani do domu w trzeciej, czwartej dobie po operacji, z wyjątkiem chorego z zaburzeniami opróżniania żołądka. U żadnego chorego nie obserwowano nawrotów dolegliwości charakterystycznych dla refluksu żołądkowo-przełykowego. Wszyscy chorzy są w prospektywnej obserwacji.

OMÓWIENIE W chwili obecnej podstawowym sposobem leczenia operacyjnego GERD jest laparoskopowa fundoplikacja w różnych modyfikacjach.

Wprowadzenie techniki laparoskopowej znacznie zmniejszyło uraz operacyjny przez co zachęciło do szybszego kwalifikowania chorych do operacji. Idea operacji antyrefluksowej polega na uwidocznieniu i zszyciu odnóg przepony, korekcji zwykle współistniejącej przepukliny rozworu przełykowego przepony, wydłużeniu odcinka brzusznego przełyku i wykonaniu fundoplikacji. Skuteczność tego rodzaju postępowania – leczenia operacyjnego – waha się w granicach 85-95% (2-12). Zatem celem operacji jest odtworzenie bariery antyrefluksowej w połączeniu żołądkowo-przełykowym. Analizując wyniki pooperacyjnej manometrii przedstawione w tab. 1 wydaje się nam, że zamierzonym efekt odtworzenia głównych elementów bariery antyrefluksowej, tzn. wydłużenia LES, wydłużenia odcinka brzusznego przełyku i podwyższenia ciśnienia w LES, został osiągnięty.

Zaobserwowaliśmy jednak, że u części chorych ciśnienie spoczynkowe w LES przed operacją było powyżej górnej granicy normy. Dotyczyło to głównie chorych z przepukliną okołoprzełykową, u tych chorych też wskaźnik DeMeestera był najniższy. Świadczyć to może pośrednio, że przepuklina okołoprzełykowa nie odgrywa zbytniej roli w patogenezie GERD, a większe znaczenie ma obecność przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony.

Pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego

after conservative treatment. In one case postoperative dysphagia was observed, which required two sessions of balloon dilatation. Final result of the operation was acceptable.

None of the patients happened to have relapse of complaints characteristic for GERD. All patients are subject to prospective observation.

DISCUSSION At the present moment, laparoscopic fundoplication in different modifications is the basic mode of operative GERD treatment. Introduction of laparoscopic technique considerably decreased operative trauma, which in turn encouraged to faster qualification to surgery. The idea of antireflux surgery is to recreate proper pressure values in lower esophageal sphincter, to correct often co-existing hiatal hernia, to lengthen abdominal part of the esophagus and to perform fundoplication. The efficacy of antireflux surgery ranges from 85% to 95% (2-12) Therefore, the aim of the operation is to restore antireflux barrier in gastroesophageal junction. After having analyzed the results in table no. 1, it seems that the intended effect, i.e. restoration of the proper length and pressure in LES and lengthening of the abdominal part of the esophagus, was achieved.

We observed that resting pressure in LES in some patients was above the proper values.

It concerned mostly the patients with paraesophageal hernia. DeMeester score was also the

Tabela 1. Porównanie wyników badania manometrycznego dolnego zwieracza przełyku Table 1. Comparison of LES manometry result

1,39 cm

Po operacji / After operation 4,71 cm

1,6 cm

4,17 cm

9,68 mm Hg

17,8 mm Hg

Przed operacją / Before operation Długość całkowita LES / total LES length Długość odcinka brzusznego / LES abdominal part lenght Średnie ciśnienie spoczynkowe / average resting pressure

Laparoskopowe operacje w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego

przepony są bardziej podatni na refluks żołądkowo-przełykowy i powinni być chętniej kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. W rzeczywistości, przed laty, obecność przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego była równoznaczna z rozpoznaniem refluksu. Przepuklina wślizgowa z przemieszczeniem ku górze LES jest związana ze spadkiem lub brakiem wewnątrzbrzusznej strefy wysokiego ciśnienia.

W dodatku odnogi przepony i więzadło przeponowo-przełykowe mogą nie być w stanie utrzymać właściwej bariery antyrefluksowej, w sytuacji gdy połączenie żołądkowo-przeponowe jest przemieszczone do klatki piersiowej (1, 10, 13). W 69 przypadkach u naszych chorych rozpoznano przepuklinę rozworu przełykowego przepony na podstawie badania radiologicznego przed operacją. Duże przepukliny mogą być powodem trudności technicznych w czasie operacji. Preparowanie wysoko w śródpiersiu tylnym może spowodować uszkodzenie opłucnej i powstanie odmy opłucnowej. Wśród naszych chorych w pięciu przypadkach stwierdzono przemieszczenie do śródpiersia dna i około połowy trzonu żołądka. Najtrudniejszym elementem operacji było usunięcie w całości worka przepuklinowego. Nie mieliśmy żadnych powikłań na tym etapie operacji.

U części chorych z GERD oczyszczanie przełyku z zarzuconej treści trwa dłużej. Wydłużenie czasu oczyszczania przełyku występuje prawie u 50% chorych z zapaleniem błony śluzowej przełyku. Co więcej, częstotliwość dysfunkcji perystaltyki wzrasta wraz z ciężkością refluksu, wzrastając z 20% u chorych z GERD bez zmian zapalnych i 25% z łagodnym zapaleniem przełyku do 48% u chorych z ciężkim refluksem (1). Upośledzone oczyszczanie przełyku w GERD jest spowodowane zarówno słabą perystaltyką, niską amplitudą skurczu w odcinku dystalnym przełyku, jak i skurczami symultanicznymi. Przedoperacyjne wykonanie manometrii przełykowej pozwoliło na wyodrębnienie grupy chorych z zaburzeniami motoryki przełyku. W naszym przekonaniu badanie to jest niezwykle istotne i ma zasadniczy wpływ na wybór techniki operacyjnej (pełna czy niepełna fundoplikacja). Dysfagia pooperacyjna jest jednym z czynników przyczyniających się do niechętnego kwalifikowania chorych do leczenia chirurgicznego. Uważamy, że tylko jeden przypadek dysfagii w przebiegu pooperacyjnym u naszych chorych był spowodowany właściwym wyborem techniki operacyjnej na

929

lowest in these patients. It may indirectly prove that hiatal hernia of type II does not play a significant role in pathogenesis of GERD, while the presence of type I sliding hiatal hernia does. Patients with hiatal hernia are more susceptible to gastroesophageal reflux and therefore, the decision about the operation in their case should be made rather sooner than later. Years before, diagnosing sliding hiatal hernia was equivalent to recognizing reflux. Sliding hiatal hernia with upper dislocation of LES is connected with reduction or absence of high pressure zone in LES. Additionally, in the situation when gastroesophageal junction is dislocated into the chest, diaphragmatic crura and esophago-diaphragmatic ligament are not capable of keeping antireflux barrier (4, 8, 12).

In 69 cases of our patients hiatal hernia was diagnosed on the basis of barium X-ray examination before the operation. Big hiatal hernias could be the reason of technical difficulties during the operation. Dissection high in posterior mediastinum might result in damage of pleura and pneumothorax. Among our patients in 5 cases dislocation of fundus and about half of stomach body to mediastinum was found. The most difficult element of the operation was removal of the whole of hernial sack.

We had no complications at this stage of the operation.

In some GERD patients esophageal clearance of the refluxed gastric contents lasts longer.

Lengthening the time of esophageal clearance occurs in almost 50% of patients with esophageal mucosal lesions. What is more, the frequency of impaired esophageal peristalsis grows with severity of reflux, from 20% in GERD patients without mucosal lesions and from 25% with mild lesions to 48% in patients with severe lesions (4). Impaired esophageal clearance in GERD is caused by weak peristalsis, low amplitude of contractions as well as simultaneous contractions. Performing preoperative esophageal manometry allowed for selection of a group of patients with impaired esophageal motility. In our opinion this examination is very essential and considerably influences the choice of operative technique (Nissen or Toupet fundoplication). Postoperative dysphagia is one of the factors discouraging qualification for surgery. We strongly believe that only one case of postoperative dysphagia among our patients proves proper choice of operative technique following preoperative manometry (2, 13, 14).

930

W. Tarnowski i wsp.

podstawie manometrii wykonanej przed operacją (11, 12, 14).

Częstość powikłań związanych z chirurgią laparoskopową jest o połowę mniejsza niż w operacjach otwartych. Nie znaczy to, że są to operacje łatwiejsze, ale że wykonywane są przez specjalistów. Podczas gdy operacje otwarte nadal pozostają w arsenale chirurgów ogólnych. Śmiertelność po operacjach laparoskopowych wynosi 0,05%, a po operacjach otwartych 0,43% (1, 2). Różnica ta wynika z tego, że antyrefluksowe operacje laparoskopowe są wykonywane w ośrodkach referencyjnych, przez wąską grupę specjalistów, a operacje otwarte w szpitalach o różnym stopniu referencyjności.

Odległe wyniki operacji antyrefluksowych są bardzo zachęcające. Znakomita większość chorych (90-95%) zostaje uwolniona od dolegliwości. Na sukces leczenia chirurgicznego składa się wiele elementów: 1) właściwa kwalifikacja i ocena przedoperacyjna; 2) odpowiedni wybór sposobu operacji (zależnie od przedoperacyjnego wyniku manometrii przełykowej); 3) prawidłowa technika operacyjna. Konieczność spełnienia powyższych warunków sprawia, że tylko nieliczne ośrodki, dysponujące odpowiednim wyposażeniem, powinny zajmować się leczeniem chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Frequency of postoperative complications in laparoscopic antireflux surgery is much lower than in open surgery. It does not mean, however, that these are easier operations, but that they are performed by experts; open operations are still mainly performed by general surgeons.

Mortality after laparoscopic operations amounts to 0.05%, while after open procedures to 0.43% (4,5). This difference results from the fact that antireflux laparoscopic operations are performed in referential centers by highly educated laparoscopic surgeons, while open operations are performed in hospitals of various referential degree. Late results of antireflux operations are very much encouraging. The great majority of patients (90-95%) are freed from the symptoms. Many elements contribute to successful treatment: 1) proper qualification and preoperative assessment; 2) proper choice of operation type (depending on the result of preoperative esophageal manometry); 3) correct operative technique. The necessity to fulfil the above conditions explains the fact that only few centers having the right equipment and properly educated staff should be engaged in treating GERD patients.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Laparoskopowe operacje antyrefluksowe są skuteczną metodą leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego.

2. Manometria przełykowa odgrywa zasadniczą rolę w wyborze sposobu fundoplikacji.

3. Większości przypadków GERD towarzyszy przepuklina rozworu przełykowego przepony.

1. Antireflux laparoscopic operations constitute effective method in GERD treatment.

2. Esophageal manometry plays essential role when choosing the way of fundoplication.

3. Greater part of GERD cases is accompanied by hiatal hernia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Parkman H.P, Fisher RS: Contributing Role of Motility Abnormalities in the Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig Dis 1997; 15(suppl 1): 40.

2. Perdikis G, Hindre RA, Lund RJ i wsp: Laparoscopic Nissen Fundoplication: Where do we stand ?.

Surgical Laparoscopy and Endoscopy 1997; 7: 1721.

3. McKernan JB, Champion JK: Minimally Invasive Antireflux Surgery. Am J Surg 1998; 175: 271-76.

4. Tarnowski W, Kamiński PŁ, Ciesielski A i wsp.: Laparoskopowe leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego – wyniki wczesne. Gastroenterol Pol 1998; 5: 429.

5. Horgan S, Pellegrini CA: Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Surg Cl N Am 1997; 77: 1063-82.

6. Peters JH, DeMeester TR: Indications, Principles of Procedure Selection, and Technique of Laparoscopic Nissen Fundoplication. Seminars in Laparoscop Surg 1995; 2: 27-44.

7. Rhodes M, Gotley D, Nathanson L: Laparoscopic Fundoplication – How We Do It. Dig Surg 1997; 14: 235-40.

8. Stanowski E, Koziarski T, Paczyński A i wsp: Laparoskopowe operacje naprawcze przepuklin rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego.

Doniesienie wstępne. Videochirurgia 1996; 1: 68-71.

Laparoskopowe operacje w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego

9. Stanowski E: Choroba refluksowa przełyku – wskazania i sposoby leczenia chirurgicznego. Videochirurgia 1998; 3: 6-10.

10. Tarnowski W, Ciesielski A, Kamiński PŁ i wsp.: Laparoskopowa naprawa dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony – doniesienie wstępne.

Acta Endosc Pol 1998; 8: 149.

11. Wallner G, Misiuna P: Zasady kwalifikacji do operacji oraz doboru typu operacji antyrefluksowej w chirurgicznym leczeniu choroby z zarzucania żołądkowo-przełykowego. Pol Przegl Chir 1997; 69: 420-29.

931

12. Wetscher GJ, Glaser K, Wieschemeyer T i wsp: Tailored Antireflux Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease: Effectiveness and Risk of Postoperative Dysphagia. World J Surg 1997; 21: 605-10.

13. Rosati R, Bona S, Fumagalli U i wsp.: Laparoscopic treatment of paraesophageal and large mixed hiatal hernias. Surg Endosc 1996; 10: 42931.

14. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP: Dysphagia After Laparoscopic Antireflux Surgery. Ann Surg 1996; 224: 51-57.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 932–940

BADANIE CZYNNOŚCIOWE SUBSTYTUTÓW PRZEŁYKOWYCH U CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU RAKA PRZEŁYKU FUNCTIONAL EVALUATION OF THE ESOPHAGEAL SUBSTITUTES FOLLOWING ESOPHAGECTOMY FOR SQUAMOUS CELL CANCER

ANDRZEJ DĄBROWSKI, GRZEGORZ WALLNER, ALEKSANDER CIECHAŃSKI, KRZYSZTOF ZINKIEWICZ, PRZEMYSŁAW MĄDRO Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of General Surgery Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. G. Wallner, prof. nadzw. AM

Celem pracy była ocena funkcji substytutów przełykowych wytworzonych z żołądków i umieszczonych za mostkiem lub tylnym śródpiersiu u chorych poddanych wycięciu przełyku z powodu raka płaskonabłonkowego.

Materiał i metodyka. Przeprowadzono ocenę funkcji substytutów przełykowych u 34 pacjentów, którym usunięto przełyk z powodu płaskonabłonkowego raka odcinka piersiowego. Badań dokonano po okresie od 6 miesięcy do 8 lat (śr. okres 18,9 mies.), po przebytym leczeniu operacyjnym. Czynność żołądków zastępujących wycięte przełyki określano na podstawie danych uzyskanych z wywiadu oraz obiektywnych badań: radiologicznych, endoskopowych, histopatologicznych, pH-metrycznych, manometrycznych i izotopowych.

Wyniki. Badania izotopowe i manometryczne dowodzą obecność znacznego stopnia zaburzeń motoryki substytutu przełykowego wytworzonego z żołądka. Nie zaobserwowano natomiast związku pomiędzy zmianami stwierdzanymi w badaniach obiektywnych a dolegliwościami subiektywnymi zgłaszanymi przez pacjentów.

Wniosek. Na podstawie naszych obserwacji wydaje się, że zmiany występujące w substytutach przełykowych, u chorych operowanych z powodu raka, nie mają większego wpływu na jakość ich życia.

Słowa kluczowe: rak przełyku, odtworzenie przełyku Aim of the study was to estimate the function of esophageal substitutes prepared from stomachs and translocated behind sternum or in posterior mediastinum, due to squamous cell esophageal cancer.

Material and methods. We investigated function of esophageal substitutes in 34 patients, after surgery due to squamous cell cancer of the middle third part of the esophagus. The study was done in period from 6 months to 8 years (mean period 18.9 month), following surgery. Transpositioned stomach function was assessed basing on: clinical investigation, X-ray examination, endoscopy, pathology, pH-metry, manometry and scintigraphy.

Results of scintigraphic and manometric examinations proved considerable disturbances of transposed stomach motor activity. No correlation between changes in objective examinations and subjective symptoms has been observed.

Conclusion. The obtained data suggest, that esophageal substitutes disorders, in cancer patients, do not have greater influence on their live quality Key words: esophageal cancer, esophageal substitutes

Jedną z podstawowych metod rekonstrukcji usuniętego przełyku jest przemieszczenie

Esophageal replacement using the stomach in posterior or anterior mediastinum with ce-

Badanie czynnościowe substytutów przełykowych u operowanych z powodu raka przełyku

933

żołądka na szyję drogą zamostkową lub przez tylne śródpiersie (1-4). Istnieją praktyczne powody, dla których właśnie żołądek służy do tego celu (1, 5). Ze względu na uwarunkowania anatomiczne narząd ten może być użyty w całości lub w postaci „rury”, która wykonywana jest z jego części wzdłuż krzywizny większej (1). Jednocześnie należy pamiętać, iż formowanie substytutu przełykowego z żołądka powoduje wiele zmian w jego funkcjonowaniu (6-8).

Klasyczna metoda wydłużania żołądka polega na częściowej resekcji narządu od strony krzywizny mniejszej. Tym samym dochodzi do zmniejszenia pojemności tak uformowanego żołądka i zaburzenia jego funkcji jako rezerwuaru pokarmowego. Ponadto w trakcie preparowania obu krzywizn żołądka występuje redukcja ukrwienia tętniczego i utrudnienie w odpływie krwi żylnej z narządu (9). Upośledzenie ukrwienia może wywierać niekorzystny wpływ na proces gojenia zespoleń przełykowożołądkowych, sprzyjać powstawaniu przetok i stanów zapalnych, a także wpływać na zmniejszenie liczby komórek okładzinowych w błonie śluzowej substytutu (6, 10).

Przecięcie nerwów błędnych powoduje zanik fazy wydzielniczej tzw. wagozależnej, a także upośledzenie czynności odźwiernika (6, 7).

Zaburzenie czynności odźwiernika z jednej strony wpływa na wzrost ciśnienia w substytucie przełykowym, z drugiej zaś ułatwia – szczególnie u chorych poddanych pyloroplastyce – zarzucanie żółci do światła żołądka zastępującego przełyk (6, 11, 12). Wymienione zmiany wpływają niekorzystnie na czynność trawienną i motoryczną żołądka. Obserwuje się szybsze opróżnianie substytutu z treści płynnej i wolniejsze przechodzenie pokarmów stałych (13). Zaburzenie tranzytu pokarmowego sprzyja powstawaniu: stanów zapalnych błony śluzowej, nadżerek oraz owrzodzeń, które z kolei mogą doprowadzić do zwężeń zespoleń (6).

Celem pracy była ocena funkcji substytutów przełykowych utworzonych z żołądków i umieszczonych za mostkiem lub w tylnym śródpiersiu u chorych poddanych wycięciu przełyku z powodu raka płaskonabłonkowego.

rvical esophagogastrostomy is well established method of reconstruction after esophagectomy due to cancer (1-4). There are some practical reasons for which the stomach seems to be the best for such transplant (1, 5). Regarding the anatomical conditioning stomach can be used in whole, or in a „pipes”, formed from its greater curvatures (1). Therefore it should be taken into account that forming esophageal substitute from stomach causes many changes in its function (6-8).

Classical method of lengthening of stomach is based on lesser curvature partial resection.

This usually leads to diminution of stomach capacity and disturbances of its function as the alimentary reservoir. The preparation of the stomach as oesophageal substitute also decreases arterial blood supply and disturbs the outflow of venous blood from the organ (9). Decreased blood supply can exert unprofitable influence on healing process of esophagogastric junction, and may result in formation of the fistulas and inflammation, and moreover it decreases gastric secretion due to diminution of number of parietal cells in substitute mucous (6, 10).

The significant reduction of acid output and pylorus dysfunction is related to truncal vagotomy (6, 7). Pylorus dysfunction leads to elevation of the pressure in esophageal substitute and may cause duodenogastric reflux especially after pyloroplasty (6, 11, 12). Changes mentioned above exert unfavourably influence on digestive and motor of the stomach function. Quicker substitute emptying from liquid content and slower of solid foods was observed (13). Disturbances of food transit may result in formation of inflammatory process, erosions and ulcerations, which can lead to anastomosis strictures (6).

The aim of study was to estimate the function of esophageal substitutes prepared from stomachs and placed in the anterior or posterior mediastinum, due to squamous cell esophageal cancer.

MATERIAŁ I METODYKA

We investigated motility of esophageal substitutes in 34 patients, after esophagectomy due to squamous cell cancer of the thoracic part.

The study was performed in period from 6 months to 8 years (mean period 18.9 month), after surgery. 32 men and 2 women were in the

Realizując wytyczony cel badań przeprowadzono ocenę funkcji substytutów przełykowych u 34 pacjentów, którym usunięto przełyk z powodu płaskonabłonkowego raka odcinka pier-

MATERIAL AND METHODS

934

A. Dąbrowski i wsp.

siowego. Badania przeprowadzono w okresie od 6 miesięcy do 8 lat (śr. okres 18,9 mies.), po przebytym leczeniu operacyjnym. Wśród tych pacjentów było 32 mężczyzn i 2 kobiety. Wiek badanych wahał się od 34 do 65 lat. Oceniając kliniczny stopień zaawansowania raka przełyku przed leczeniem operacyjnym przyjęto, iż 9 pacjentów było w IIa (T2-3, N0, M0), zaś 25 w III (T3-4, N0-1, M0) stopniu zaawansowania.

Technika wytwarzania narządu zastępującego przełyk w każdym przypadku była jednakowa. Z dostępu od jamy brzusznej mobilizowano narząd odtwórczy dla przełyku, którym był żołądek. Wydłużano go przez ścięcie krzywizny mniejszej za pomocą staplerów. Ukrwienie substytutu przełykowego opierało się na tętnicy żołądkowej prawej i żołądkowo-sieciowej prawej. Tak uformowany żołądek u 16 operowanych przeprowadzano na szyję przez wytworzony tunel za mostkiem. W pozostałych 18 przypadkach substytut przełyku przeprowadzano na szyję drogą tylnego śródpiersia. Zespolenie przełykowo-żołądkowe tylne wykonywano szwami pojedynczymi w dwu warstwach, przednie zaś szwami pojedynczymi w jednej warstwie, przez całą grubość ściany przełyku.

Nie wykonywano plastyki odźwiernika. Czynność żołądków zastępujących wycięte przełyki określano na podstawie danych uzyskane z wywiadu oraz obiektywnych badań: radiologicznych, endoskopowych, histopatologicznych, pH-metrycznych, manometrycznych i izotopowych. Badania wykonywano tylko u tych pacjentów, którzy wyrazili na nie zgodę i byli uprzednio poinformowani o ich celowości.

Ocenę częstości występowania dolegliwości subiektywnych ustalano na podstawie danych uzyskanych od pacjentów. Uwzględniano następujące objawy: trudności w połykaniu, zgagę, odbijania, ból związany z przyjmowaniem posiłków, uczucie szybkiej pełności poposiłkowej, wymioty, powikłania oddechowe, zaburzenia w oddawaniu stolca. Badania radiologiczne przeprowadzano na czczo, przy użyciu klasycznego środka cieniującego – siarczanu baru. W sposób szczególny zwracano uwagę na szerokość substytutu przełykowego, szybkość pasażu kontrastu oraz funkcję odźwiernika. Badania endoskopowe pozwoliły na makroskopową ocenę błony śluzowej uformowanego żołądka. Ezofagoskopia – łącznie z badaniem histopatologicznym – stanowiły podstawę do rozpoznania zapalenia błony śluzowej, nadżerek, owrzodzeń i zwężeń zespoleń, a także wykluczenia innych

examined group of patients aged from 34 - 65 years. Preoperative tumor staging by TNM classification was: IIA (T2-3, N0, M0) in 9 patients, while III (T3-4, N0-1, M0) in 25 patients.

The operation consisted of a right-sided transthoracic esophagectomy using the stomach as an esophageal substitute. During laparotomy „tube” was fashioned by resection of the lesser curvature with stapler. Blood supply of esophageal substitute was based on right gastric artery and right gastroepiploic artery. So formed stomach has been translocated to the neck in the anterior mediastinum (16 patients) and in the posterior mediastinum (remaining 18 patients). Posterior esophagogastric anastomosis wall has been performed with single sutures in two layers, while anterior in one layer through all thickness of the wall. No pyloroplasty has been done. Transpositioned stomachs function was examined based on: clinical investigation, X-ray, endoscopy, pathology, pH-metry, manometry and scintigraphy.

Informed consent was obtained from every subject.

Frequency of symptoms occurrence were established basing on data obtained from the patients. The following symptoms were taking into account: difficulties in swallowing, heartburn, of reflecting, swallowing pain, fullness, vomiting, respiratory complications, flatulence. Radiological examinations were performed on an empty stomach, with a typical medium bar sulphate. We specially turned attention on width of substitute, speed of covered way of contrast and pylorus function. Endoscopy permitted on macroscopic mucous examination of stomach substitute. Esophagoscopy together with pathology determined base to diagnosis of inflammation, erosions, ulcerations or anastomosis strictures, and other pathology, especially the recurrence.

Objective estimations of time of exposition of transplant stomach on pH<4 and pH>7, connected with acid secretion or alkaline reflux was executed on the ground of 24-hour pHmetry. Measurements were done by Digitrapper of Syntetics Medical and double level sensing device probe by Medtronic with sensors distance of 15 cm. First probe sensor was placed about 2 cm above the diaphragm and the second - 15 cm higher. The pH probe was introduced through the nose and placed under the X-ray control. Every examination preceded calibration in pH 7.01 and pH 1.07 buffer solu-

Badanie czynnościowe substytutów przełykowych u operowanych z powodu raka przełyku

przyczyn patologii, zwłaszcza wznowy nowotworowej w substytutach przełykowych.

Obiektywnej oceny czasu ekspozycji przeszczepu na pH<4 i pH>7, związanym z wydzielaniem żołądkowym lub zarzucaniem alkalicznym, dokonywano na podstawie 24-godzinnej pH-metrii. Pomiarów dokonywano za pomocą aparatu Digitrapper firmy Syntetics Medical i dwupoziomowej sondy pH-metrycznej firmy Medtronic z odstępem czujników 15 cm.

Jedno odprowadzenie pH-metryczne umieszczano około 2 cm powyżej przepony, drugie – 15 cm wyżej. Położenie sondy pH-metrycznej kontrolowano pod monitorem rtg. Każde badanie poprzedzała kalibracja sondy w roztworach buforujących o pH 7,01 i pH 1,07. Przed wykonaniem badania chorzy musieli spełnić następujące warunki: co najmniej 6-godzinna przerwa w przyjmowaniu posiłków oraz zaprzestanie – przez 2 dni przed badaniem – podawania leków, które mogłyby wpłynąć na wynik oceny zmian pH w żołądku. Badani spożywali 3 standardowe posiłki z wyłączeniem pożywienia nadmiernie kwaśnego lub alkalicznego.

Tylko woda była dozwolona między posiłkami.

Zarejestrowane badanie pH-metryczne poddano kompleksowej analizie przy użyciu programu Esophgram f-my Gastrosoft Inc. Pomiary pH dokonywano łącznie z trójpoziomową manometrią przy użyciu sondy P. 31-322D firmy Syntetics Medical. W każdym przypadku badanie motoryki poprzedzono kalibracją sondy manometrycznej, w standardowych warunkach ciśnienia atmosferycznego oraz do ciśnienia 50 mm Hg (75 cm H20). Analizy pomiarów dokonywano – jak w przypadku pomiarów pH metrycznych – za pomocą programu komputerowego Multigram firmy Gastrosoft Inc. Dokonywano analizy pojedynczych parametrów badania manometrycznego, a także kompleksowej oceny motoryki substytutu przełykowego.

Zwracano przy tym uwagę na amplitudę, czas trwania, rodzaj skurczu oraz szybkość fali perystaltycznej. Oceniano także ilość kompletnych sekwencji perystaltycznych oraz ich charakter i efektywność. Powyższe parametry oceniano w całkowitym okresie badania lub wybiórczo w okresie posiłków, po posiłkach oraz pozycji chorego (poziomą i pionową).

Izotopowej oceny tranzytu w sztucznym przełyku dokonywano w Zakładzie Medycyny Nuklearnej AM w Lublinie (Kierownik prof. dr hab. n. med. Anna Tarkowska). Badania wykonywano przy użyciu gamma kamery i kol-

935

tions. Before examination patients did not eat for at least 6 hour’s and should not take any drugs with possible influence on acid secretion for 2 days. Patients consumed 3 standard meals except sour or alkaline foods. Only water was permissible between meals. Examination results were analysed by Gastrosoft Inc. Esophgram programme. Manometry measurement were done by use of three level probe P 31-322D by Syntetics Medical. In every chance motor examination was preceded by calibration in standard - conditions of atmospherical pressure and to pressures 50 mm Hg (75 cm H20).

Examination results were analysed by Gastrosoft Inc. Multigram computer programme. Individual manometric parameters and also complex substitute motor function were estimated.

The attention was paid to amplitude, time, kind of contraction and speed of peristaltic wave.

Quantity of complete peristaltic sequence, their character and effectivity was estimated. Foregoing parameters were priced in entire period of investigation or selectively in period of meals, after meals in horizontal and perpendicular patient position.

Isotope examination transit in esophageal substitute were done in Nuclear Medicine Institute in Lublinie (Head: prof. Anna Tarkowska, MD). Patient was positioned supine under gamma camera equipped in Zinc collimator 99mTc (dose 0.5 mCi). Isotope application begin the examination in a-p position in the course of 10.5 min. In course of first 30 sec. temporary activity equal 1 second was registered. In course of next 10 minutes it was 15 seconds accompanied with dry swallowing manoeuvre. Then we executed scyntygramy of statically esophagus in a-p projection every 5 minutes to 60 minutes from moment of application. Radioisotope content in each regions of esophagus and of stomach was qualified in relation to maximum values in given region.

RESULTS An anastomotic leakage occurred in 4 patients with anterior mediastinum transposition. Fistulas were healed with conservative treatment. The lesion of the recurrence nerve occurred in 2 other cases. At the time of the examination, no patients had signs of tumor recurrence. Ten patients after treatment returned to addiction of smoking and alcohol drinking. Twenty two patients did not notify any

936

A. Dąbrowski i wsp.

cynowego 99mTc (dawka 0,5 mCi). Badanie rozpoczynano w chwili doustnego podania radioizotopu pacjentowi i prowadzono w projekcji przednio-tylnej w ciągu 10,5 min. W ciągu pierwszych 30 s rejestrowano aktywność z rozdzielczością czasową równą 1 sekundzie. W ciągu następnych 10 minut rejestrowano aktywność z rozdzielczością czasową 15 sekund, przy czym każdemu pomiarowi towarzyszył manewr suchego połykania. Następnie wykonywano scyntygramy statyczne przełyku w projekcji przednio-tylnej co 5 minut do 60 minuty od chwili podania radioizotopu. Zawartość radioizotopu w poszczególnych rejonach przełyku oraz żołądka określano w stosunku do wartości maksymalnej w danym rejonie.

WYNIKI W przebiegu pooperacyjnym, u 4 chorych z żołądkiem umiejscowionym za mostkiem, wystąpił przeciek w zespoleniu na szyi. Przetoki wygojono postępowaniem zachowawczym. W 2 innych przypadkach stwierdzono porażenie jednostronne nerwu krtaniowego wstecznego. W czasie przeprowadzonych badań u żadnego pacjenta nie ujawniono wznowy nowotworowej.

Dziesięciu badanych po operacji wróciło do nałogu palenia tytoniu i picia alkoholu. Dwudziestu dwóch badanych nie zgłaszało trudności w połykaniu, a sporadyczne dolegliwości – ich zdaniem – nie wpływały w istotny sposób na jakość życia w sensie przyjmowania posiłków.

Dziesięciu pacjentów mogło przyjmować pokarmy papkowate, dwóch innych zaś tylko w postaci płynnej. Z najczęściej zgłaszanych dolegliwości należy wymienić: zgagę u 6 chorych, krztuszenie się podczas jedzenia u 4, bóle za mostkiem u 3, okresową biegunkę po posiłkach w 3 innych przypadkach. Ponadto 2 badanych zgłaszało szybką akcję serca występującą po bardziej obfitym posiłku. Objaw ten obserwowano niekiedy, w okresie pooperacyjnym, u chorych z żołądkiem umiejscowionym za mostkiem. Czterech pacjentów zgłaszało kilka, zaś pozostali jedną z wymienionych dolegliwości.

W ocenie radiologicznej stwierdzono w 11 przypadkach nadmierne obkurczenie odźwiernika i związane z tym opóźnienie w przechodzeniu kontrastu do dwunastnicy. Badaniem endoskopowym wykazano w 4 przypadkach zwężenie miejsca zespolenia przełykowo-żołądkowego wymagające okresowych poszerzeń.

Ponadto na podstawie badań endoskopowych

swallowing difficulties, only sporadic complaints, without essential influence in food intake. Ten patients could accept pulpy foods, while two other only liquid. Most often notified complaints were: heartburn in 6 patients, choking during eating in 4 patients, chest pains in 3, periodic diarrhoea after meals in 3 other patients. Two patients notified tachycardia after more abundant meal. This symptom was sometimes observed, in postoperative period, in patient with stomach translocated behind sternum. Four patients notified several, while remaining only one from above mentioned complaints.

In radiological examination 11 patients had pylorospasmus with a delayed stomach emptying. Four patients had anastomosis stricture required endoscopic dilatation. Functional pylorospasmus in 12 substitutes was proved based on the endoscopic investigations. Other endoscopic findings were: gastric mucosal inflammation in 12 patients, gastric erosions in 4, and anastomosis ulcer in two other patients.

Radioisotope content after 10 sec in neck esophagus in relation to maximum values in this region hesitated: from 20% to 100% (mean: 57.6%); after 5 min: from 16% to 98% (mean: 59.3%); after 10 min. from 13% to 97% (mean: 52.4%). In second region after 10 sec. (upper part of esophageal substitute) values hesitated between: 35% - 98% (mean 61.4%); after 5 min. from 26% - 67% (mean 49.3%); after 10 min. from 5% - 67% (mean: 36.6%). In third region of esophageal substitute radioisotope content after 10 sec. carried out: from 18% to 97% (mean 66%); after 5 min: from 78% to 96% (mean 86.3%) and after 10 min. from 67% to 96% (mean: 83.7%). Obtained results showed irregular esophageal transit, with decrease substitute emptying. In further observation (after dynamic part) partial radioisotope retention mostly in bottom parts of translocated stomach was proved. Obtained results show a considerable disturbances of motor activity, both of proper and substitute part of oesophagus formed from stomach.

Values of pH < 4.0 time of all period of examination hesitated from 0.1% to 99.8% (mean 63.5%). The DeMeester value was situated in borders 0.4 - 233.6 (mean 112.4; norm for oesophagus 14.75). Based on manometry examination percentage of propulse contractions carried out from 0% to 21.1% (mean 4.9%; norm for oesophagus >50%). Average amplitude of

Badanie czynnościowe substytutów przełykowych u operowanych z powodu raka przełyku

rozpoznano czynnościowe zwężenie odźwiernika w 12 substytutach przełykowych. Zapalenie błony śluzowej rozpoznano u 12 badanych, u 4 wykryto nadżerki, zaś u 2 innych pacjentów owrzodzenie w sąsiedztwie miejsca zespolenia.

Zawartość radioizotopu po 10 s w części szyjnej przełyku w stosunku do wartości maksymalnej w tym rejonie wahała się w granicach: od 20 do 100% (śr. 57,6%); po 5 min od 16 do 98% (śr. 59,3%); po 10 min od 13 do 97% (śr.

52,4%). W rejonie drugim po 10 s (górna część substytutu przełykowego) odsetek ten zawarty był pomiędzy: 35-98% (śr. 61,4%); po 5 min pomiędzy 26-67% (śr. 49,3%); po 10 min pomiędzy 5-67% (śr. 36,6%). W rejonie trzecim (substytut przełyku) zawartość radioizotopu wynosiła: po 10 s od 18 do 97% (śr. 66%); po 5 min od 78 do 96% (śr. 86,3%) i po 10 min od 67 do 96% (śr. 83,7%). Uzyskane wyniki badań wskazywały na nieprawidłowy tranzyt przełykowy, ze zwolnieniem pasażu, przy czym dotyczyło to głównie substytutu przełykowego. W trakcie dalszej obserwacji (po części dynamicznej) utrzymywała się częściowa retencja radioizotopu głównie w części dolnej przemieszczonego do klatki piersiowej żołądka. Uzyskane wyniki wskazują na znacznego stopnia zaburzeń motoryki całego przełyku zarówno jego części właściwej, jak również substytutu przełykowego utworzonego z żołądka.

Wartości czasu pH < 4,0 całego okresu badania pH-metrycznego w substytutach przełykowych wahały się od 0,1 do 99,8% (śr. 63,5%).

Wartość współczynnika DeMeestera mieściła się w granicach 0,4 - 233,6 (śr. 112,4; norma dla przełyku 14,75). Na podstawie badań manometrycznych oceniających motorykę substytutów przełykowych uznano, że odsetek skurczów propulsywnych wynosił od 0 do 21,1% (śr.

4,9%; norma dla przełyku >50%). Średnia amplituda skurczów wahała się w granicach: 19,6 - 56,2 mm Hg (śr. 31,2 mm Hg; norma dla przełyku >30 mm Hg), przy czym u 70% badanych wartość ta wynosiła <30%. Średni czas skurczów trwał od 1,3 do 2 s (śr. 1,6 s.; norma dla przełyku 2-7 s). Odsetek efektywnych skurczów perystaltycznych mieścił się pomiędzy 03% (śr. 0,63%; norma dla przełyku >50%), odsetek prawdopodobnie efektywnych skurczów zaś zawarty był między wartościami 0-6,6% (śr.

2%). Ocena sekwencji perystaltycznych wykazała, iż całkowite sekwencje mieściły się w granicach: od 3 do 67,5% (śr. 25,9%). Sekwencje

937

contractions hesitated from: 19,6 mm Hg - 56.2 mm Hg (mean 31.2 mm Hg; norm for oesophagus >30 mm Hg), this value for 70% of patients was <30%. Average time of contractions lasted from 1,3 sec. to 2 sec. (mean 1.6 sec.; norm for oesophagus 2-7 sec.). Effective contractions percentage was situated among 0% - 3% (mean 0.63%; norm for oesophagus >50%), while percentage of probably effective contractions contained between values 0% - 6.6% (mean 2%).

Estimation of peristaltic sequence showed, that entire sequences were situated in borders: from 3% to 67.5% (mean 25.9%). Partial peristaltic sequences carried out from 0% to 31.6% (mean 7%), but in perpendicular position hesitated among 0% - 45% (mean 8.2%), while in horizontal position carried out properly from 0% to 45% (mean 10.8%). Obtained results were situated below values acknowledged for norm, what univocally shows a considerable disturbances of stomach function transformed to oesophageal substitute. There was no relationship among occurrence of subjective complaint and abnormalities shown in objective analysis.

DISCUSSION The results of the present study, in peculiarities isotope and manometric show, that in transformed stomachs exist a considerable motor disturbances, which way to emptying difficulties. The probable reasons are: diminution of stomach capacity (because of lesser curvature resection), vagotomy, and substitute location in mediastinum. Anatomical location change, different shape of stomachs and gravitation power can have an influence on quicker stomachs emptying. According to Mannella (13) substitutes liquid emptying is quicker, while transit of solid foods surrenders to extension.

Our isotope examination showed a considerable relaxation of radioisotope passage and of long isotope retention both in left esophagus parts as also in dystal parts of substitutes. Barbera and al. (14) observations also confirmed lengthened emptying of stomachs translocated to mediastinum in comparison to control group. This relationship was independent from this whether stomachs were placed in anterior or posterior mediastinum. According to mentioned authors narrower stomachs favoured quicker emptying. Pylorus function has indubitable influence on speed of substitute emp-

938

A. Dąbrowski i wsp.

perystaltyczne częściowe wynosiły od 0 do 31,6% (śr. 7%), przy czym w pozycji pionowej wahały się pomiędzy 0-45% (śr. 8,2%), w pozycji leżącej zaś wynosiły odpowiednio od 0 do 45% (śr. 10,8%). Uzyskane wyniki mieściły się poniżej wartości uznawanych za normę, co jednoznacznie wskazywać może na upośledzenie motoryki (znacznego stopnia) żołądka przekształconego na substytut przełyku. Nie stwierdzono związku pomiędzy występowaniem dolegliwości subiektywnych a zmianami wykazanymi w badaniach obiektywnych.

OMÓWIENIE Rezultaty powyższych badań, w szczególności izotopowych i manometrycznych wykazują, iż w substytutach przełykowych wytworzonych z żołądków dochodzi do znacznego stopnia upośledzenia motoryki, a tym samym do utrudnienia w opróżnianiu. Do tego stanu przyczyniają się: zmniejszenie pojemności żołądków poprzez usunięcie krzywizn mniejszych, przecięcie nerwów błędnych i umieszczenie tak przekształconych żołądków w śródpiersiu.

Zmiana miejsca anatomicznej lokalizacji, kształtu żołądków i wpływ sił grawitacji, niewątpliwie wpływają na szybsze opróżnianie żołądków. Według Mannella i wsp. (13) opróżnianie substytutów z płynnej zawartości jest szybsze, tranzyt pokarmów stałych zaś ulega wydłużeniu.

Nasze badania izotopowe wskazały na znaczne zwolnienie pasażu radioizotopu i długą retencję znacznika zarówno w części pozostawionych przełyków, jak również w dystalnych częściach substytutów. Obserwacje poczynione przez Barberę i wsp. (14) również potwierdziły przedłużone opróżnianie żołądków przemieszczonych do śródpiersia w porównaniu do badanej grupy kontrolnej. Związek ten był niezależny od tego czy żołądki były umieszczone w przednim, czy też tylnym śródpiersiu.

Zdaniem wspomnianych autorów węższe żołądki sprzyjały szybszemu opróżnianiu. Na szybkość opróżniania ma niewątpliwy wpływ funkcja odźwiernika (6, 11, 12). W przypadku formowania substytutu przełykowego z żołądka dochodzi do przecięcia obu nerwów błędnych.

Konsekwencją wagotomii jest zanik fazy wydzielniczej tzw. wagozależnej, jak również nadmierne obkurczenie odźwiernika, co sprzyja zaleganiu pokarmu (7, 15). Celem uniknięcia objawów zalegania treści pokarmowej w sub-

tying (6, 11, 12). During oesophageal substitute forming from stomach vagotomy is done. Vagotomy consequence is disappearance of secretion phase also excessive pylorospasmus, what favours to food retention (7, 15). Some authors recommend pyloroplasty in avoidance of these symptoms (16). According to other investigators this does not have of greater influence on: emptying speed, time of food residual contents and on high inflammation risk, or other complications (17). In our results ascertained both delay in emptying of transplants also occurrence of changes in stomachs mucous like: inflammation, erosions and ulcerations, to which accompanied such symptoms as: heartburn, chest pain, diarrhoeas. In our opinion all this pathology is a result of stomachs transformations in „pipes”, with blood supply and nerves, disturbance.

Independently whether pyloroplasty is done or not, bile’s reflux to stomach exist (8). This state is confirmed by isotope examination (6, 11). According to Mannella co. (13) reflux increases in horizontal position. Our observation showed that in spite of vagotomy, through 66% of time duration pH was below 4. All manometry parameters also showed ineffective contraction activity of substitutes with considerable motor disturbances. According to our results and to other authors experiences we agree, that formed transplants are not only „muscular pipes”, but able to contraction organs, which can generate not fully efficient peristaltic waves (1).

CONCLUSIONS An attention deserves fact, that we did not observed relationship among disorders in objective examinations and patient’s complaints.

These observations suggest, that oesophageal substitutes disorders, in cancer patients, do not have greater influence on their live quality.

Paying attention to comparatively short survival period of esophageal cancer patients, metastases or recurrence symptoms seems to be more important than the dysfunction of esophageal substitutes.

stytucie przełykowym niektórzy autorzy zalecają wykonanie pyloroplastyki (16). Zdaniem innych badaczy zabieg ten nie ma większego

Badanie czynnościowe substytutów przełykowych u operowanych z powodu raka przełyku

wpływu na szybkość opróżniania żołądka, na czas zalegania treści pokarmowej oraz na ryzyko zapalenia błony śluzowej żołądka i przełyku, czy też inne powikłania (17). W przeprowadzonych przez nas badaniach stwierdzono zarówno opóźnienie w opróżnianiu przeszczepów, jak również występowanie zmian w błoniach śluzowych żołądków w postaci stanów zapalnych, nadżerek i owrzodzenia, którym towarzyszyły takie objawy, jak zgaga, bóle za mostkiem, biegunki. Naszym zdaniem powstałe zmiany są wypadkową zaburzeń powstałych w wyniku przekształceń żołądków w „rury”, w trakcie których doszło do upośledzenia ukrwienia oraz unerwienia, a tym samym zaburzeniu uległa funkcja motoryczna substytutów.

Niezależnie od tego czy wykonywana jest pyloroplastyka, czy też nie, następuje zarzucanie żółci do żołądka (8). Potwierdzają ten stan badania izotopowe (6, 11). Według Mannella i wsp. (13) refluks nasila się w pozycji leżącej.

Poczynione przez nas obserwacje wykazały, iż pomimo wagotomii przez 66% czasu trwania badań pH utrzymywało się poniżej 4. Również wszystkie wskaźniki badania manometryczne-

939

go wykazały nieskuteczną aktywność skurczową substytutów ze znacznym upośledzeniem motoryki. W świetle przeprowadzonych przez nas badań i doświadczeń innych autorów wypada się zgodzić, iż wytworzone przeszczepy nie są tylko „rurami mięśniowymi”, ale kurczliwymi organami, które mogą generować nie w pełni skuteczne fale perystaltyczne (1). Na uwagę zasługuje fakt, że nie udało się zaobserwować związku pomiędzy zmianami wykrytymi w badaniach obiektywnych a dolegliwościami odczuwanymi przez pacjentów.

WNIOSKI W świetle tych obserwacji wydaje się, że zmiany występujące w substytutach przełykowych, u chorych operowanych z powodu raka, nie mają większego wpływu na jakość ich życia. Biorąc pod uwagę stosunkowo krótki okres przeżycia chorych z rakiem przełyku, większy problem stanowią objawy związane z obecnością przerzutów lub wznową procesu nowotworowego niż objawy związane z upośledzoną czynnością narządu zastępującego przełyk.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Collard J.M, Tinton N, Malaise J i wsp.: Esophageal replacement: gastric tube or whole stomach.

Ann Thotac Surg 1995; 60: 261-67.

2. Kolh P, Honore P, Degauque C i wsp.: Early stage results after oesophageal resection for malignancycolon interposition vs. gastric pull-up. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 293-300.

3. Martins AS, Lage HT, Lopes LR i wsp.: Use of omentum pedicled graft to protect great vessels in gastric transposition for pharyngoesophageal cancer. J Surg Oncol 1999; 70: 181-84.

4. Watson TJ, DeMeester TR, Kauer WK i wsp.: Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease. J Thorac Cardivasc Surg 1998; 115: 1241-47.

5. Dąbrowski A, Maciejewski R, Sory A i wsp.: Ocena przebiegu naczyń tętniczych w przeszczepach żołądkowych. Pol Przeg Chir 1996; 68: 240-7.

6. Bonavina L, Anselmino M, Ruol A i wsp.: Functional evaluation of the intrathoracic stomach as an oesophageal substitute. Br J Surg 1992; 79: 52932.

7. Holscher AH, Voit H, Buttermann G i wsp.: Function of the intrathoracic stomach as esophageal replacement. World J Surg 1988; 12: 835-44.

8. Liedman B, Ruth M, Sandberg N i wsp.: Prevention of reflux after resection oesophageal and re-

consrtuction with a gastric tube. Dis Esoph 1994; 9: 188-92.

9. Zhang J, Rath AM, Chevrel JP: Anatomic basis of venous drainage in gastric tubular esophagoplasty. Surg Radiol Anat 1994; 16: 221-28.

10. Bruns CJ, Gawenda M, Wolfgarten B i wsp.: Cervical anastomosis stenosis after gastric tube reconstruction in esophageal carcinoma Evaluation of a patient sample 1989-1995. Langenbecks Arch Chir 1997; 382: 145-48.

11. Casson AG, Powe J, Inculet R i wsp.: Functional results of gastric interposition following total esophagectomy. Clin Nucl Med 1991; 16: 918-22.

12. Finley R, Lamy A, Clifton J i wsp.: Gastrointestinal function following esophagectomy for malignancy. Am J Surg 1995; 169: 471-75.

13. Mannell A, Hinder RH, Sungarde DH: The thoracic stomach: a study of gastric emptying, bile reflux and mucosal changes. Br J Surg 1984; 71: 43841.

14. Barbera L, Kemen M, Wegner M i wsp.: Effect of site and width of stomach tube after esophageal resection on gastric emptying. Zentralbl Chir 1994; 119: 204-6.

15. Aico S, Ando N, Shinozawa Y i wsp.: Increased chemiluminescence and ulcer development in the low blood flow state of the gastric tube for esopha-

940

A. Dąbrowski i wsp.

geal replacement J Clin Gastroenterol 1993; 17 (suppl. 1): 161-6.

16. Fekete F, Gayet B, Parus Y: Long term results of transthoracic esophagectomy for squamous cell car-

cinoma. Analysis of lymph node involvement in 236 western patients. Dis Esoph 1992; 2: 105-10.

17. Bardini R, Asolati M, Ruol A i wsp.: Anastomosis. World J Surg 1994; 18: 373-38.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 20-850 Lublin, ul. Staszica 16

KOMUNIKAT EUROSURGERY 2002 – European Surgical Week – Portugal odbêdzie siê w Lizbonie 5–7 czerwca 2002 r. z nastêpuj¹cym ramowym programem dotycz¹cym: •

•

wspó³czesne sposoby rozpoznawania i leczenia w chirurgii gastroenterologicznej gruczo³ów dokrewnych, naczyniowej, gruczo³u sutkowego, transplantacyjnej, leczenie oty³oœci, chirurgii jednego dnia Workshop – proktologia, opieka paliatywna, leczenie bólu

Wa¿ne daty Do 25 stycznia 2002 r. – zg³oszenie streszczeñ Do 1 kwietnia 2002 r. – rejestracja Adres: Eurosurgey 2002 European Surgical Week – Portugal Hospital dos Capuchos Servico B 1169050 LISBOA, Portugal Przedstawiciel TChP do Eurosurgery Prof. Zdzis³aw Wajda Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk Tel. (058) 349 38 00

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 941–947

UCHYŁKI ZENKERA W MATERIALE KLINIKI CHIRURGII PRZEWODU POKARMOWEGO ZENKER’S DIVERTICULUM IN GASTROINTESTINAL SURGERY CLINIC

LESZEK CZAPLA, ANDRZEJ LEWANDOWSKI, MIROSŁAW NIENARTOWICZ, STANISŁAW MILNEROWICZ, JANUSZ FASTYN Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu (Clinic of Gastrointestinal Surgery Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy jest ocena i porównanie wyników chirurgicznego leczenia uchyłków.

Materiał i metodyka. W latach 1964-1999 z powodu uchyłka gardłowo-przełykowego operowano 69 chorych. Dominującymi objawami klinicznymi decydującymi o leczeniu operacyjnym były: dysfagia pokarmów stałych oraz uczucie ciała obcego w przełyku. Rozpoznanie patologii ustalano na podstawie badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem. Z wielu metod operacyjnych w klinice stosuje się jednoczesne wycięcie uchyłka, w ostatnich latach uzupełniane ezofagomiotomią, którą wykonano w 31 przypadkach.

Wyniki. W odległych badaniach kontrolnych (średni okres obserwacji wynosił 5,4 roku), wznowę uchyłka stwierdzono w 6 przypadkach, wszystkie po zabiegach bez uzupełniającej miotomii. Na 34 badania histopatologiczne wyciętych uchyłków w 2 przypadkach stwierdzono dysplazję dużego stopnia oraz w 1 przypadku raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego.

Wniosek. Uzyskane wyniki potwierdzają stosowanie jednoczesnego wycięcia uchyłka uzupełnioną miotomią mięśnia pierścienno-gardłowego jako radykalnej metody z wyboru.

Słowa kluczowe: uchyłek Zenkera, ezofagomiotomia, leczenie chirurgiczne Aim of the paper was to evaluate the results of modified type of the Zenker’s diverticulum surgical treatment.

Material and methods. 69 patients underwent surgery due to Zenker’s diverticulum in the Clinic of Gastrointestinal Surgery between the years 1964 and 1999. The presence of the cervical diverticulum was documented in contrast X-ray examination. In 31 cases a simultaneous excision of diverticulum supplemented by esophagomyotomy was performed.

Results. The mean time since surgical procedure was 5.4 years. Recurrence of diverticulum was noted in 6 patients , all of them underwent excision of diverticulum without esophagomyotomy. Histological examination revealed high grade dysplasia in 2 and pre-invasive carcinoma in 1 case out of 34. In another 2 cases a major dysplasia was found.

Conclusion. One stage Zenker’s diverticulotomy supplemented by esophagomyotomy is a method of choice.

Keywords: Zenker’s diverticulum, esophagomyothomy, surgery treatment

Celem pracy jest przedstawienie, ocena i porównanie wyników chirurgicznego leczenia uchyłków Zenkera w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu w latach 1964-1999.

We want to present and evaluate results of modified type of the Zenker’s diverticula surgical treatment used in the Clinic of Gastrointestinal Surgery.

942

L. Czapla i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Leczono operacyjnie 69 chorych, 15 kobiet i 54 mężczyzn, w wieku od 29 do 80 lat (tab. 1).

Po 50 r. ż. było 60 chorych, co stanowiło 87% leczonych. Najczęściej objawy chorobowe rozwijały i nasilały się stopniowo na przestrzeni kilku lat, w 2 przypadkach trwały krócej niż rok, również w 2 przypadkach około 20 lat.

Objawy kliniczne występujące u chorych przedstawia tab. 2. We wszystkich przypadkach potwierdzono istnienie uchyłka szyjnego przełyku badaniem radiologicznym. Kontrastowe badanie przełyku wykonane w projekcji przednio-tylnej i bocznej umożliwiało dokładną ocenę zmian pod kątem obecności uchyłka, zarysu ścian, szybkości opróżniania, wielkości z dokładnym zmierzeniem wymiarów oraz określenie jego miejsca odejścia (ryc. 1). Ponadto oceniano sprawność aktu połykania. Jako badanie pomocnicze, w wybranych przypadkach, stosowano wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego był stopień nasilenia objawów klinicznych przyczynowo zależnych od istnienia uchyłka.

Uchyłki Zenkera operowano z lewostronnego dostępu szyjnego, cięcie skórne długości 6-10 cm wykonywano wzdłuż przedniego brzegu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Mięśnie

In the years 1969 and 1999 sixty nine patients aged between 29-80 years underwent surgery due to Zenker’s diverticulum. There were 15 women and 54 men (tab. 1). 60 of our patients were over 50 years of age. It makes 87% of whole group treated operatively. Symptoms were slowly arising in time over several years. Only in two cases symptoms were observed for the shorter than one year, but on the other hand two other patients reported presence of the diverticulum symptoms for twenty years.

In all cases the presence of the cervical diverticulum was documented in contrast X-ray examination. Esophageal X-ray was performed in antero-posterior and lateral position. It allowed visualisation of the diverticulum size, shape and its mucosal lining. The assessed parameters were time of emptying and diverticular neck localization. The swallowing disturbances were also observed. In selected cases endoscopy was used.

Qualification for the operation was based on the severity of the diverticulum symptoms. The operative incision 3 to 4 inches long was done on the left lateral side of the neck. It was running perpendicularly to the sternocleidomastoid muscle. The lateral neck muscles were divided and pulled medially without cutting. Co-

Tabela 1. Częstość występowania uchyłków gardłowych przełyku w grupach wiekowych Table 1. Incidence of the Zenker’s diverticulum in age groups

Wiek / Age Do / below 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 Powyżej / over 70 Razem / total

Mężczyźni / Male

Kobiety / Female

Razem / Total

1 1 6 15 25 6 54

1 5 6 3 15

1 1 7 20 31 9 69

Częstość występowania / Incidence (%) 1,4 1,4 10,1 29,0 44,9 13,0 100,0

Tabela 2. Częstość występowania objawów klinicznych Table 2. Clinical symptoms and their incidence

Dolegliwości kliniczne i objawy / Symptoms Dysfagia pokarmów stałych / dysphagia Przelewanie / regurgitatio Uczucie ciała obcego w przełyku / foreign body sensation Gnilny zapach z ust / fetor Utrata wagi / weight loss

Mężczyźni / Male

Kobiety / Female

Razem / Total

51 40 32 28 28

12 12 10 9 5

63 52 42 37 33

Częstość występowania / Incidence (%) 91 75 61 54 48

Uchyłki Zenkera w materiale kliniki chirurgii przewodu pokarmowego

943

Ryc. 1a. Radiogram gardła i przełyku z kontrastem chorej K.S., lat 78. Widoczny olbrzymi uchyłek Zenkera. Projekcja przednio-tylna Fig. 1a. X-ray of Zenker’s diverticulum in 78 year old women

Ryc. 1b. Radiogram gardła i górnej części przełyku z kontrastem chorej K.S., lat 78. Widoczne zaleganie kontrastu w uchyłku Zenkera. Projekcja boczna Fig. 1b. X-ray of the same patient in lateral position

powierzchowne szyi, w zależności od warunków miejscowych, przecinano albo najczęściej odsuwano w kierunku linii środkowej, bez przecinania nie traumatyzując ich. Schodząc w głąb rany operacyjnej, po ścianie tchawicy, odsuwano pęczek naczyniowo-nerwowy dochodząc do powięzi głębokiej. Na wysokości tętnicy tarczowej dolnej i chrząstki pierścieniowatej krtani szukano wrót lub samego uchyłka. Przywiązywano dużą wagę do dokładnego oczyszczenia worka uchyłka aż do jego podstawy. Powstały otwór po odciętym uchyłku zszywano poprzecznie do długiej osi przełyku dwiema warstwami szwów węzełkowych pojedynczych. U części chorych zabieg uzupełniano przecięciem okrężnej warstwy mięśniówki górnej części przełyku w linii środkowej lub bocznej, poniżej wrót uchyłka na długości 4-6 cm. Leczenie pooperacyjne polegało na stosowaniu diety ścisłej przez 3-4 doby, odżywianiu pozajelitowym oraz antybiotykoterapii profilaktycznej. Najczęściej od 3-4 doby chory popijał płyny. Kontrolne badanie radiologiczne kończyło okres pooperacyjny.

ming deeper on tracheal wall neurovascular bundle was retracted. On the level of inferior thyroid artery and cricoid cartilage the neck of the diverticulum was searched for. Great attention was paid for thorough dissection of diverticulum especially around its neck. When the whole diverticulum was excised its neck was sutured in two separate layers (mucosal and muscular).

For over twenty years a supplemental esophagomyotomy on the posterior esophageal wall is a routine procedure. Its length varies between 2-3 inches below the diverticulum neck. Following operation patients receive parenteral nutrition for three to four days. Starting from the third post-operative day patients were allowed to drink some fluids. Control contrast X-ray examination on the seventh postoperative day was performed in all cases.

WYNIKI Wyniki wczesne - okres obserwacji do 1 mies. po operacji, z 69 chorych operowanych, u 68

RESULTS In the immediate post-operative period all 69 patients but one were completely free of symptoms. Slight diminishing of the intensity of symptoms was observed in one patient. In 4 cases small salivary fistula occurred postoperatively. It healed spontaneously after 10 - 21

944

L. Czapla i wsp.

bezpośrednio po zabiegu, stwierdzono ustąpienie wcześniej obserwowanych objawów klinicznych. U jednego znaczne zmniejszenie. U 3 chorych wystąpiła przetoka ślinowa, którą wygojono leczeniem zachowawczym w ciągu 1021 dni. W trzech przypadkach przebieg pooperacyjny był powikłany ropieniem rany. W trzech przypadkach wystąpiło okresowe porażenie strun głosowych. Wszystkim chorym wykonano kontrolne badanie radiologiczne techniką jak przed operacją. Zbiorcze wyniki wczesne przedstawia tab. 3.

Wyniki odległe. Do badań kontrolnych zgłosiło się 28 chorych, czas obserwacji wynosił od 1 do 19 lat, średnio 5,4 roku (tab. 4). Analizując wyniki odległe zwraca uwagę fakt, że u 6 chorych występują objawy jak przed leczeniem operacyjnym, 5 badanych zgłasza trudności w połykaniu pokarmów oraz uczucie zalegania w przełyku, w miejscu operowanym. Dolegliwości te, w porównaniu do objawów sprzed leczenia, są znacznie mniej nasilone, występują okresowo, głównie przy niedokładnym przeżuciu pokarmów stałych. Dolegliwości te są na tyle słabo zaznaczone, że chorzy wynik operacji uważają za zadowalający. W jednym przypadku do objawów wcześniej opisanych chory dołącza zwracanie pokarmów, kruczenie i przelewanie w czasie jedzenia oraz silny ślinotok.

Wynik operacji jeden chory ocenia jako zły (kontrolne badanie po 7 latach). Jak wynika z anamnezy pierwsze symptomy nawrotu uchyłka pojawiły po roku od operacji i w miarę upływu czasu nasilały się (ryc. 2).

day of conservative treatment. Wound suppuration and temporal vocal cords paralysis was observed in 6 patients.

28 patients were admitted to the clinic for late evaluation of the results. The elapsed time since the operation in this group ranged between 1 and 19 years, mean 5.4 year. Analysis of the patient’s symptoms revealed that 6 of them were complaining of the same swallowing difficulties as prior the operation. 5 patients had dysphagia and the sensation of food passage difficulty in the operated region. They were evaluating those symptoms as less disturbing and only temporarily present, connected with fast swallowing of the solid food.

Results of operation were described as satisfactory in patient’s opinion. One patient was experiencing siallorrhoea, vomiting. First symptoms of the diverticulum recurrence occurred one year after operation and were becoming more and more prominent.

In 34 cases histology of the diverticulum was obtained. It revealed that diverticular wall consisted of mucosa. In few cases only small remnants of muscular fibers have been found. In all 34 cases but one inflammation of the mucosa was found. 24 cases of mucosal acanthosis were observed. High grade dysplasia was noted in 2 cases and pre-invasive carcinoma was found in 1 case.

DISCUSSION Our material confirms the opinion that Zenker’s diverticulum is a disease found mainly in

Tabela 3. Wyniki wczesne Table 3. Early post-operative results (two weeks - one month)

Dolegliwości / Complaints Bez dolegliwości / no complaints Okresowa, niewielka dysfagia i uczucie zatrzymania kęsa / intermittent swallowing disturbances Ropienie rany / wound suppuration Przetoka ślinowa / salivary fistula Chrypka / hoarseness Prawidłowy wynik radiologiczny / normal radiology Razem badanych / number of patients

68 1

Częstość występowania / Incidence (%) 98,6 1,4

3 3 3 66 69

4,3 4,3 4,3 95,7 100

Liczba / Number

Tabela 4. Wyniki odległe Table 4. Late results (one year - nineteen years)

Wynik / Result Wynik bardzo dobry / very good and good Wynik zadowalający / fairly good Wynik zły / bad Razem badanych / number of patients

Liczba / Number 21 6 1 28

Częstość występowania / Incidence (%) 75,0 21,4 3,6 100

Uchyłki Zenkera w materiale kliniki chirurgii przewodu pokarmowego

945

Ryc. 2a. Radiogram gardła i przełyku z kontrastem chorego M.A., lat 59, wykonany w 14 dobie po zabiegu.

Widoczny prawidłowy pasaż kontrastu przez przełyk.

Projekcja przednio-tylna Fig. 2a. X-ray of the 59 year old man 14 days after Zenker’s diverticulum operation

W 34 przypadkach wykonano badanie histopatologiczne. Z badań tych wynika, że ściana uchyłka zbudowana jest wyłącznie z błony śluzowej i nie zawiera w ogóle lub tylko pojedyncze włókna mięśniowe. Tylko w jednym przypadku stwierdzono prawidłową błonę śluzową wyścieloną nabłonkiem wielowarstwowym, w pozostałych natężenie procesu zapalnego miało różny stopień. W 24 uchyłkach stwierdzono rozrost warstwy kolczystej (akantoza) nabłonka, w dwóch następnych dysplazję umiarkowanego stopnia, w jednym dysplazję dużego stopnia i odcinkową zmianę odpowiadającą rakowi płaskonabłonkowemu przedinwazyjnemu.

OMÓWIENIE Pogląd, że uchyłki Zenkera są chorobą wieku starszego i występują zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet (1-5) znalazł potwierdzenie w prezentowanym materiale. 85% omawianych chorych miało powyżej 50 lat i w 78% byli to mężczyźni. Objawy kliniczne zgłaszane przez chorych w prezentowanej grupie były na tyle charakterystyczne dla uchyłka gardłowoprzełykowego, że podejrzenie obecności uchyłka można było postawić na podstawie szczegółowo zebranego wywiadu (1, 2, 4, 6). Badanie

Ryc. 2b. Radiogram gardła i przełyku z kontrastem chorego M.A., lat 59, wykonany 7 lat po zabiegu.

Widoczny zakontrastowany uchyłek Zenkera. Projekcja przednio-tylna Fig. 2b. Recurrent diverticulum shown on X-ray of the same patient taken 7 years later

elderly. It is also observed more often among men (1-5). Over 85% of our patients were above fifty years old and men contributed 78% of the whole material. Clinical symptoms presented by patients were so typical that diagnosis of the Zenker’s diverticulum presence could be made basing on the medical history (1, 2, 4, 6).

Upper gastrointestinal tract X-ray examination performed in two projections is sufficient for the confirmation of the diagnosis. Endoscopy is useful only in excluding early malignancy (4, 6-9). Proposed by Girard in 1986 operative technique consisted of divertculum intususpecition and myotomy of the cricopharyngeal muscle has the advantage of smaller incidence of postoperative complications. It is due to oesophageal lumen opening avoiding. The diverticulopexy was described in 1910 and 1912 by Liebl and Schmid respectively. After the modification proposed in 1922 by Koenig it is still used in some clinics. This change concerns suturing the diverticular sac to the hyoid bone (3, 5, 8, 10, 11). The technique of two-stage operation proposed in 1909 by Goldman has the historical

946

L. Czapla i wsp.

radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem wykonane w dwóch projekcjach jest wystarczające do rozpoznania uchyłka. Badanie endoskopowe, jako mało przydatne, powinno być ograniczone do diagnostyki różnicowej (4, 6-9). Propagowany przez Girarda od 1986 r. sposób leczenia uchyłka, polegający na jego wgłobieniu połączonym z przecięciem części podstawnej mięśnia pierścienno– gardłowego, tym różnił się od dotychczas stosowanego, że w czasie zabiegu nie otwierano światła przełyku, co znacznie zmniejszyło częstość występowania pooperacyjnych powikłań. Innym sposobem leczenia bez otwierania światła przełyku jest podwieszenie uchyłka (do tylnej ściany gardła) tzw. diverticulopexia opisana przez Liebla w 1910 r. i Schmida w 1912 r. Po modyfikacji przez Koeniga w 1922 r. (podszycie wyizolowanego worka uchyłka do okostnej kości gnykowej) zabieg w niektórych ośrodkach wykonywany jest do dnia dzisiejszego (3, 5, 8, 10, 11). Z innych metod operacyjnego leczenia, opracowana i wprowadzona przez Goldmana w 1909 r., dwuczasowa technika wycięcia uchyłka, ma obecnie w Europie znaczenie historyczne. Obecnie jednoczesna diwertikulektomia uważna jest za metodę z wyboru w chirurgicznym leczeniu uchyłków Zenkera. Stosowany w klinice dostęp operacyjny, historycznie najstarszy, jest preferowany i stosowany w większości ośrodków (5, 12, 13). Na przestrzeni kilkudziesięciu lat operacyjnego leczenia uchyłka Zenkera opracowano w klinice technikę dojścia zmniejszającą urazowość zabiegu. Zaletą nie przecinania mm. powierzchownych szyi jest prawidłowa, niezaburzona funkcja, brak krwawienia i brzeżnej martwicy przeciętych mięśni oraz procesów bliznowych. Dzięki temu nieznaczne dolegliwości bólowe w ranie pooperacyjnej nie powodują utrudnienia połykania, odruchowego usztywniania szyi i wtórnie oddychania. Celowość wykonywania miotomii m. pierścienno-gardłowego podkreślał już Aubin w 1937 r. (8, 14). Obecnie uważa się, że ezofagomiotomia jest warunkiem koniecznym i podstawowym w uzyskaniu właściwego efektu operacyjnego w chirurgii uchyłka. Zabieg powoduje obniżenie wewnątrzprzełykowego ciśnienia spoczynkowego z 40-50 mm Hg do średniego poziomu 18 mm Hg oraz ciśnienia skurczowego do 30-75 mm Hg z poziomu 90-110 mm Hg (2, 8, 14-17). Porównanie wyników wczesnych i późnych badań kontrolnych potwierdza zasadność stosowania miotomii. Analizując sposób leczenia operacyjnego

value only. Nowadays the one stage diverticulotomy is the operation of choice. Preferred by us skin incision is used in the most centres despite the fact it is the oldest one (5, 12, 13).

Basing on our own experience the changes diminishing the traumatisation of the surgery were introduced. We think that preservation of the superficial neck muscles allows for their undisturbed function, small incidence of bleeding and avoids the cicatrisation. Due to those changes small post-operative discomfort secures proper swallowing and diminishes the risk of respiratory difficulties.

Usefulness of the cricopharyngeal myotomy was stressed in 1937 by Aubin (8, 14). Recently the esophagmyotomy is an indispensable part of the operative technique. It produces the lowering in intraoesophageal resting pressure from 40-50 mm Hg to mean level of 18 mm Hg. The peak pressure drops from 90-110 mm Hg to 30-75 mm Hg (2, 8, 14-17). Comparison of the early and late results confirms the usefulness of this procedure.

Analysis of the late control results in patients with recurrent symptoms and X-ray confirmation of the divertculum presence, showed that that those patients underwent surgery before the routine myotomy was introduced in our clinic. In those patients diverticulotomy without myotomy was performed.

Average follow-up time was five years. Control examinations revealed that patients had only small complaints. Contrast X-ray examination confirmed good clinical results. It was true especially in the group of 31 patients where esophagomyotomy was performed. In the whole group there were no recurrence. The dysplasia changes observed in 3 of our patients seems to be directly connected with the duration of the symptoms prior admition to the hospital (18).

CONCLUSIONS 1. One stage Zenker’s diverticulotomy supplemented by esophagomyotomy is a method of choice.

2. Observed cases of pre-invasive cancer and dysplasia in diverticulum confirms the necessity of the radical excision.

3. Our modified operative technique is worth popularisation due to diminished post-operative disability and smaller incidence of complications.

Uchyłki Zenkera w materiale kliniki chirurgii przewodu pokarmowego

947

Tabela 5. Porównanie wpływu wykonanej miotomii na ocenę wczesnych i późnych wyników leczenia Table 5. Patience with fairly good and bad late results

Lp.

Inicjały / initials

Hist. chor. / Number

1 2 3 4 5 6

Z.W. M.A. B.M. S.S. K.J. K.J.

17/75 562/84 503/85 242/87 641/89 975/89

Sposób operacji / Type of operation Ocena wyników / Result diwertikulektomia / miotomia / wczesna / early późna / late diverticulotomy myotomy + – – wznowa uchyłka / recurrence + – – wznowa uchyłka / recurrence + – – wznowa uchyłka / recurrence + – – wznowa uchyłka / recurrence + – – wznowa uchyłka / recurrence + – – wznowa uchyłka / recurrence

prezentowanych chorych, u których w wykonanych badaniach odległych stwierdzono występowanie objawów, a badaniem radiologicznym potwierdzono wznowę uchyłka, należy zwrócić uwagę na fakt, że chorym tym wykonano tylko diwertikulektomię. Przedstawia to tab. 5. Ponad pięcioletni, średni, okres obserwacji wykazuje, że chorzy operowani w naszej klinice znoszą zabieg bardzo dobrze, prawie nie stwierdza się nawrotu dolegliwości klinicznych, a kontrolne badania radiologiczne potwierdzają bardzo dobry wynik, szczególnie w tych przypadkach, w których wycięcie uchyłka uzupełniono miotomią m. pierścienno-gardłowego. Na 31 przypadków diwertikulektomii uzupełnionej ezofagomiotomią w żadnym nie stwierdzono na-

wrotu choroby. Wydaje się, że rozwój zmian dysplastycznych w nabłonku i raka w uchyłkach odcinka szyjnego przełyku jest ściśle związany z czasem trwania choroby (cyt. za 18).

WNIOSKI 1. Jednoczesne wycięcie uchyłka Zenkera, uzupełnione ezofagomiotomią powinno być stosowane jako metoda z wyboru.

2. Stwierdzane przypadki dysplazji i raka przedinwazyjnego preferują radykalną metodę leczenia, tj. wycięcie uchyłka.

3. Modyfikacja zabiegu stosowana w klinice godna jest polecenia ze względu na mniejsze kalectwo i łagodniejszy przebieg.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bernat M, Lewandowski A, Błaszczuk J i wsp.: Olbrzymi uchyłek Zenkera przyczyną wysokiej nioedrożności przełyku i skrajnego wyniszczenia chorego. Wiad Lek 1987; 40(12): 821-25.

2. Bross W, Rogalski E: Uchyłek górnej części przełyku. Pol Przegl Chir 1955; 27: 1147.

3. Dunhill T: Pharyngeal diverticula. Brit J Surg 1950; 37: 404.

4. Kadłubowska M: Uchyłki przełyku jako zagadnienie chirurgiczne. Poznańskie Towarzystwo Przyjaciół Nauk. Prace Komisji Medycyny Doświadczalnej. 1961; 21(6): 425-59.

5. Langhans P, Stegeman B: Indikationen zur Therapie der Speiserohrendivertikel. Deutsch Artzeblat 1979; 19: 1313-19.

6. Kadłubowska M: Uchyłki przełyku. Pol Przegl Chir 1975; 47: 569-72.

7. Heindel W, Raab M: Das Zenkersche Divertikel Diagnostik und Therapie Rontgenblatter 1987; 40 (8): 243-47.

8. Mauer B: Pathologie, symptomatologie und therapie der esophagusdivertikel. Inaugural Disserattion Hohen Medizinischen Fakultet der Rheinischen Fr. - W. Universitet zu Bonn. 1972.

9. Ziętek E, Sieczka JP: W sprawie uchyłków gardłowo przełykowych. Pol Przegl Chir 1991; 63(3): 239-47.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

10. Konowitz PM, Biller HF: Diverticulopexy and cricopharyngeal myotomy: treatment for the high-risk patient with a pharyngoesophageal diverticulum. Otolaryngol.-Head-Neck-Surg 1989; 100(2): 146-53.

11. Lund WS: The fuction of the cricopharyngeal sphincter during swallownig. Acta Otolaryngol 1965; 59: 497.

12. Girard C: Du traitement des diverticules de l’oesophage. Cong Franc Chir 1896; 10: 392 .

13. Zenker FA, Ziemsen H: Krankheiten des Oesophagus. Handb spez. Path Therap 1877; 7: 50.

14. Lewandowski A: Uchyłki przełyku. Wiad Lek 1976; 29(14): 1269-73.

15. Jezioro Z, Misterka S: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia uchyłków przełyku. Pol Przegl Chir 1972; 44(11): 1695-98.

16. Payne WS: The treatment of pharyngoesophageal diverticulum: the simple and complex. Hepatogastroenterology 1992; 39(2): 109-114.

17. Raab M, Gutierrez F, Heindel W: Divertikelabtragung und Myotomie zur Behandlung des Zenkerschen Diverticels. Med-Klin 1986; 1281(18-19): 592-95.

18. Rabczyński J, Grabowski K, Taboła R i wsp.: Ocena histologiczna zmian w uchyłkach przełyku.

Gastroenterol Pol 1999; 6(6): 429-34.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 10, 948–952

P R A C E

P O G L Ą D O W E

UNERWIENIE ZEWNĘTRZNE PRZEŁYKU – SKUTKI JEGO USZKODZENIA

PIOTR J. THOR, ROMAN M. HERMAN Z Katedry Patofizjologii CM UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. P. J. Thor Z III Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie Kierownik: dr hab. R. M. Herman

Większość mechanizmów regulacyjnych połykania ma charakter odruchowy. W każdym odruchu istotny jest: układ receptorów czucia trzewnego, droga dośrodkowa, ośrodek oraz mięśnie gładkie i prążkowane, jako efektory odruchu połykania. Zmiany czynnościowe lub organiczne każdego z elementów łuku odruchowego wywołują zaburzenia połykania. Tabela 1 przedstawia pierwsze składowe odruchowej regulacji połykania, receptory czuciowe przełyku i drogi dośrodkowe. W patogenezie chorób układu oddechowego i krążenia ważną rolę odgrywają odruchy przełykowo-oskrzelowe i przełykowo-sercowe, opisane przez Kahrilasa i Wrighta (1, 2), zależne od wspólnego unerwienia autonomicznego narządów klatki pier-

siowej. Odruchy przełykowo-oskrzelowe polegają na spadku wentylacji płuc przy rozciąganiu przełyku. Ważniejsze klinicznie są odruchy przełykowo-sercowe, rozciąganie przełyku warunkuje spadek częstości akcji serca proporcjonalny do objętości. Jest to ważne szczególnie w chorobie refluksowej przy nadmiernej czułości receptorów. Odruchy te wywołane zarzucaniem kwasu mogą spowodować arytmię.

Unerwienie centralne Funkcją motoryczną przełyku steruje ośrodek połykania, składający się czynnościowo z trzech elementów, znajdujących się w obrębie rdzenia przedłużonego i mostu (ryc. 1). Zawiera neurony czuciowe - interneurony i motoneu-

Tabela 1. Rodzaj receptorów i drogi dośrodkowe odruchu połykania

Część prążkowomięśniowa – bardziej czuła, mniej podatna 1. Mięśniówka prążkowana 2. Nerwy somatyczne (V, VII, IX, XII) 3. Jądra pasma samotnego (okolica podjądrowa) 4. Jądro dwuznaczne Niski

Receptory: 5. Mechanoreceptory wolno i szybko adaptujące się 6. Termoreceptory 7. Receptory polimodalne

Próg aktywacji

Część gładkomięśniowa – mniej czuła, bardziej podatna 8. Mięśniówka gładka: 9. Sploty śródścienne 100-200 komórek/cm2 10. Mediatory splotów: VIP, CGRP, SP, NO 11. Komórki Cajala (ICC) w mięśniówce okrężnej (nerwy – ICC – mięśnie) Wysoki

Unerwienie współczulne – sploty Unerwienie przywspółczulne – zwój guzowaty – nerwy błędne

Unerwienie zewnętrzne przełyku – skutki jego uszkodzenia

949

Ryc. 1. Organizacja nerwowa połykania

rony. Centrum receptorowym ośrodka połykania są jądra pasma samotnego. Motoneurony znajdują się w jądrach nerwu trójdzielnego, twarzowego i podjęzykowego oraz w jądrze dwuznacznym dla mięśniówki prążkowanej i w grzbietowym jądrze nerwu błędnego dla mięśniówki gładkiej. Interneurony znajdują się głównie w jądrach pasma samotnego i substancji siatkowatej pnia mózgu. Informacja czuciowa z całego przełyku dochodzi do ośrodka połykania nerwem błędnym. Interneurony ośrodka połykania raz aktywowane funkcjonują w sposób stereotypowy, przewodząc pobudzenie dystalne od początku łańcucha interneuronów w perystaltyce pierwotnej i przy wtórnej odpowiedniej topograficznie jego części. W układzie tym istnieją mechanizmy hamujące. Pobudzenie neuronów początkowej części sieci neuralnej hamuje motorykę odcinka dystalnego. Hamowanie to zależy od aktywacji neuronów hamujących splotów śródściennych (3).

Układ współczulny Unerwienie współczulne pochodzi z odcinka piersiowego rdzenia. Blokada adrenergiczna zwiększa amplitudę i czas trwania skurczów przełyku u ludzi. Włókna pozazwojowe współczulne wchodzą głównie do splotów śródściennych i podśluzówkowych, niewiele z nich dochodzi do mięśniówki. Szczególnie dużo włókien współczulnych występuje w części gładkomięśniowej przełyku. Tworzą one synapsy akso-somatyczne i akso-aksonalne, głównie z neuronami splotów śródściennych. W związku

z tym funkcja neuronów adrenergicznych polega na modulacji czynności splotów przez uwalnianie różnych neuromediatorów. Dwubiegunowe komórki Cajala (ICC) są rozproszone równomiernie w warstwie mięśniówki okrężnej, a ilość ich stopniowo zwiększa się w mięśniówce gładkiej. Zlokalizowane są one pomiędzy neuronami a mięśniówką gładką. Żylakowate zakończenia unerwienia autonomicznego przełyku są zlokalizowane bliżej ICC niż mięśni gładkich. W związku z powyższym uważa się, że spełniają ważną rolę w transmisji sygnałów.

Zwieracz górny przełyku (UES) Mięśniówka pozostaje w skurczu tonicznym w spoczynku, zaciskając światło przełyku na krtani, dlatego występuje pewna asymetria ciśnień, które są wyższe w wymiarze przedniotylnym niż bocznym. Długość tonicznej strefy ciśnienia wynosi 2 - 4 cm. Wzrost ciśnienia jest skutkiem skurczu mięśniówki, a także napięcia tkanki elastycznej zwieracza. Ponieważ UES jest zbudowany z mięśni prążkowanych, jego napięcie zależy od aktywności nerwów somatycznych (4). Ta aktywność skurczowa jest skutkiem obecności potencjałów czynnościowych. Spadek ich aktywności i rozluźnienia zachodzi bezpośrednio po rozpoczęciu połykania w czasie uniesienia krtani. Rozluźnienie poprzedza otwarcie zwieracza na około 0,1 s i trwa 0,5-1,0 s, a następnie występuje skurcz UES, którego amplituda jest dwukrotnie większa niż ciśnienie podstawowe. W EMG - hamo-

950

P. J. Thor, R. M. Herman

wanie aktywności potencjałów czynnościowych zachodzi 0,2 s od rozpoczęcia połykania i trwa około 0,8 s. Po okresie hamowania występuje salwa potencjałów trwająca około 1 s. Odruchy z górnego zwieracza przełyku obejmują odruchy gardłowo-zwieraczowe (receptory śluzówkowe - n. IX, X; drażnienie śluzówki - wzrost ciśnienia UES - rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, hamowanie perystaltyki trzonu, zamknięcie zwieracza w czasie wdechu), przełykowo-zwieraczowe (mechanoreceptory - n. błędny; rozciąganie przełyku, skurcz UES proporcjonalny do stopnia rozciągania) i płucnozwieraczowe (receptory drzewa oskrzelowego - ośrodek oddechowy - n. błędny, rozciąganie płuc, wzrost TV - wzrost ciśnienia UES).

Regulacja czynności górnego zwieracza przełyku jest bardzo precyzyjna. Ze względu na krótkie okresy rozluźnienia UES konieczna jest dokładna synchronizacja aktywności neurogennej jąder nerwów ruchowych. W związku z powyższym tak precyzyjny mechanizm często ulega zaburzeniom. Zmiany czynności UES dotyczą: zmian napięcia zwieracza. Nadczynny zwieracz: zespół Plummera-Wilsona, uszkodzenie unerwienia – laryngektomia, tyreoidektomia. Niedoczynny zwieracz: miastenia, laryngektomia, zespół Charcota-Marie’a-Tootha, zmian rozluźnienia (niekompletne rozluźnienie, achalazja: pierwotna lub wtórna: poliomyelitis, miopatia w tyreotoksykozie, uszkodzenie chirurgiczne unerwienia) i przedwczesne zamknięcie UES. Kontrola motoryki trzonu (m. prążkowane) Regulacja motoryki tej części przełyku zależy głównie od aktywności motoneuronów pnia mózgu. Unerwienie to ma charakter głównie pobudzający, w związku z czym brak motoryki związany jest z brakiem aktywacji motoneuronów i ma charakter neurogenny. Dwustronna proksymalna wagotomia znosi perystaltykę mięśniówki prążkowanej, jednostronna - nie (5, 6). Sugeruje to obustronne unerwienie ruchowe przełyku. Pobudzenie końców przeciętych nerwów powoduje skurcze równoległe mięśniówki prążkowanej. Po przecięciu jednego z nerwów i stymulacji końca dośrodkowego można wywołać prawidłową perystaltykę w odcinku mięśniówki gładkiej. Impulsacja z receptorów czuciowych także zmienia motorykę w tej części przełyku. Rozciąganie inicjuje falę perystaltyczną, którą znosi wagotomia. Drogi dośrodkowe i CSN mają więc duże znaczenie

w centralnym programie fali perystaltycznej przełyku. Mniejsze zmiany jakościowe motoryki zachodzą przy zmianach objętości połykanego pokarmu i jego temperatury. Stanowi to dowód na możliwość modulacji odruchów wagowagalnych związanych z połykaniem.

Kontrola motoryki trzonu (m. gładkie) Ta część przełyku nie wykazuje spontanicznej aktywności motorycznej. Fala perystaltyczna jest zależna od centralnej regulacji. Ośrodek połykania związany jest raczej z inicjacją fali niż organizacją szybkości i kurczów perystaltycznych. Pośrednim dowodem na to jest hamowanie wywołane przez następne połykanie, które obejmuje rozchodzenie się skurczów perystaltycznych nie tylko w części prążkowanej, ale i gładkomięśniowej przełyku (7). Dowodem na udział elementów obwodowych, a nie centralne programowanie perystaltyki w tej części przełyku jest fakt, że perystaltyka wtórna aktywowana rozciąganiem części gładkomięśniowej nie jest blokowana przez wagotomię (8).

W badaniach doświadczalnych u oposów wykazano, że zarówno drażnienie mechaniczne błony śluzowej, rozciąganie czy stymulacja elektryczna, powodują powstanie fali perystaltycznej w przełyku in vitro (9). Wynika to ze zjawisk mioelektrycznych mięśniówki. Zarówno połykanie, jak i pobudzenie nerwu błędnego powodują szybką hiperpolaryzację komórek mięśniówki gładkiej z następową jej depolaryzacją i wystąpieniem potencjałów czynnościowych, co powoduje jej skurcz. Skutkiem tego jest jej skurcz bezpośrednio po rozpoczęciu stymulacji. Odgrywa on ważną rolę w regulacji motoryki przełyku, ponieważ atropina wywołuje spadek amplitudy skurczów przełyku, wywołanych połykaniem czy pobudzeniem nerwu błędnego. Dotyczy to głównie dystalnej części przełyku. Pozwoliło to na postawienie hipotezy, że progresja fal perystaltycznych zależy od gradientu unerwienia cholinergicznego i NANC (NO) mięśniówki gładkiej przełyku. Zgodnie z tym okresy opóźnienia są najkrótsze w części proksymalnej, a najdłuższe w dystalnej, gdzie jest najwięcej unerwienia hamującego (NO) (10). Potwierdzają to wyniki badań splotów śródściennych, w których obwodowo stwierdza się największą ilość komórek Cajala (11). Rodzaj odpowiedzi motorycznej zależy od rodzaju stymulacji. Użycie krótkich prądów, bodźców (0,5 - 1,0 ms) z dużą częstością (20 - 40 Hz) pobudza unerwienie głównie cholinergiczne

Unerwienie zewnętrzne przełyku – skutki jego uszkodzenia

mięśniówki warstwy podłużnej trzonu i wywołuje jej skurcz, zwany odpowiedzią czasową.

Jest ona skutkiem aktywacji włókien cholinergicznych pobudzających. Włókna mięśniówki okrężnej w tym samym czasie ulegają rozluźnieniu (odpowiedź rozkurczowa), co zależy od aktywacji neuronów hamujących (NO, VIP). Po zakończeniu stymulacji włókna mięśniówki okrężnej wykazują skurcz końcowy. Okres opóźnienia (czas od zakończenia stymulacji do wystąpienia skurczu końcowego) wydłuża się dystalnie. Uważa się powszechnie, że przyczyną tego skurczu jest zjawisko odbicia (rebound) (12). Stymulacja przełyku impulsami 0,5-1,0 ms z częstością mniejszą niż 15 Hz aktywuje neurony hamujące NANC, które uwalniają NO. Inhibitory syntezy NO skracają okres opóźnienia w obrębie mięśniówki gładkiej, wywołując skurcze równoległe. Jest to pośrednim dowodem na to, że zależna od unerwienia hamującego hiperpolaryzacja warunkuje czasową koordynację skurczów perystaltycznych (13, 14).

Zwieracz dolny przełyku (LES) Najistotniejszą strukturę zapobiegającą zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku stano-

951

wi dolny zwieracz przełyku. Utrata napięcia, która ma dwie składowe miogenne, zależne od mięśniówki gładkiej i odnóg przepony, jest istotna w postaci rozwiniętej choroby refluksowej.

Napięcie miogenne mięśniowe zwieracza podlega modulacji neurogennej pobudzającej (Ach) i hamującej (NO, VIP, CGRP) oraz neurokrynnej, parakrynnej i endokrynnej. U większości chorych w patogenezie choroby refluksowej podkreśla się zwiększenie częstości przemijających rozluźnień tego zwieracza (TLESR) spontaniczny spadek napięcia LES do wartości ciśnienia śródżołądkowego trwające około 10 s. Zjawisko to występuje fizjologicznie zależąc od zwiększonej aktywności nerwu błędnego i odruchów żołądkowo-zwieraczowych. W GERD TLESR wynikają z hamowania aktywności nerwów błędnych. W czasie TLESR dochodzi do hamowania perystaltyki trzonu, co jest wyraźnie nasilone u chorych z GERD (ryc.

2). W degeneracji neuronów jąder grzbietowych nerwu błędnego występuje achalazja (15).

Baklofen agonista GABA-B receptorów ośrodka połykania hamuje częstość TLESR, a agonista receptorów 5 HT1, Sumatriptan działa przeciwnie. Loksiglumid blokując re-

Ryc. 2. Kontrola czynności dolnego zwieracza przełyku. Wpływy farmakologiczne. GABA-B - receptory, CCK cholecystokinina, CGRP - calacitonina gene related peptide, GERD - gastroesophageal reflux disease, DVN (dorsal vagal nuclei) grzbietowe jądra nerwu błędnego, NTS (nucleus tractus solitarius) - jądra pasma samotnego, TLESR (transient lower esophageal sphincter) przemijające rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, LES (lower esophageal sphincter) dolny zwieracz przełyku, 5HT1-5 hydroksytryptamina (serotonina), NOS-L-NMMA (nitric oxide synthase) syntetaza tlenku azotu

952

P. J. Thor, R. M. Herman Tabela 2. Podział patogenetyczny zaburzeń motoryki przełyku

1. Zaburzenia czucia trzewnego z dysfunkcją mechaniczną mięśniówki: 1.1. Spadek czułości mechanoreceptorów: dysautonomia (cukrzyca), choroba refluksowa, NUD-50%, otyłość, stwardnienie rozsiane - (osłabienie amplitudy skurczu), skleroterapia (spadek amplitudy skurczu, skurcze równoległe) 1.2. Nadmierna czułość mechanoreceptorów i/lub dróg wstępujących: zapalenie przełyku, kardiologiczny zespół X - nadwrażliwy przełyk - nadmierna kurczliwość (korkociąg) (17) 1.3. Zaburzenia aktywności nocyceptorów: przełyk Barretta, zespół ruminacji - zwiększenie odczuwania bólu, wzrost progu bólowego w NCCP (non cardiac chest pain), udar mózgu (TIA) - wzrost szybkości rozchodzenia się fali perystaltycznej 2. Dysfunkcja motoryczna: zmiany podatności mięśniówki przełyku: zmniejszenie podatności w GERD, wzrost podatności w achalazji (wzrost napięcia UES i LES).

ceptory CCK-A również zmniejsza częstość TLESR zależnych od rozciągania dna żołądka. Zastosowanie tych leków przez modyfikację TLESR może mieć znaczenie w leczeniu początkowych etapów choroby refluksowej przełyku (16).

Reasumując, mechanizmy motoryki są różne w części prążkowanej i gładkiej przełyku.

Skurcz mięśniówki prążkowanej zależy od długich odruchów wagowagalnych, kończy się w

strefie przejściowej, gdzie zaczyna się skurcz zależny od krótkich odruchów śródściennych.

Ośrodek połykania koordynuje sekwencję tych dwu rodzajów skurczu przez właściwą czasową koordynacje nerwów somatycznych i autonomicznych odpowiednio w części prążkowanej i gładkomięśniowej przełyku. W związku z tym patofizjologiczna klasyfikacja zaburzeń motoryki przełyku powinna obejmować obwodowe zaburzenia czucia trzewnego, zmiany progu bólowego i podatności mięśniówki (tab. 2).

PIŚMIENNICTWO 1. Kahrilas PJ: Esophageal motility disorders: current concepts of pathogenesis and treatment. Can J Gastroentrol 2000; 14: 221-31.

2. Wright RA: Disorders of esophageal motility. J Kj Med. Assoc 1982; 80: 150-56.

3. Crist J., Gidde JS, Goyal RK: Intramural mechanisms of esophageal peristalsis: roles of cholinergic and noncholinergic nerves. Prac Nati Acad Sci USA 1984; 81: 3595-99.

4. Crist J., Gidde JS, Goyal RK: Role of substance P. nerves in longitudinal muscle contractions of the esophagus. Am J Physiol 1986; 250: 6336-43.

5. Roman C: Nervous control of peristalsis in the esophagus. J Physiol Paris 1966; 58: 79-108.

6. Ueda M, Schlegel JF, Code CF: Electric and motor activity of innervated and vagally denervated feline esophagus. Am J Dis 1972; 17: 1075-88.

7. Dodd WJ. Stef JJ. Hogan UJ: Factors determining pressure measurement accuracy by intraluminal esophageal manometry. Gastroenterology 1976; 70: 117-13.

8. Kravitzz JJ, Snape WJ, Cohen SE: Effect of thoracic vagotomy and vagal stimulation on esophageal function. Am J Physiol 1966; 238: 233-38.

9. Christensen J, Land GF: Esophageal responses to distension and electrical stimulation. J Chin Invest 1969; 48: 408-19.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r.

Adres autora: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18

10. Weisbrodt NW, Christensen J: Gradients of contractions in the opossum esophagus. Br J Pharmacol 1972; 48: 36-47.

11. Christensen J, Robinson BA: Anatomy of the myenteric plexus in the opossum esophagus. Gastroenterology 1982; 83: 1033-42.

12. Bennett MR: Rebount excitation of the smooth muscle cells of the quinea pig taenia coli after stimulation of intramural inhibitory nerves. J Physiol 1966; 185: 132-47.

13. Murray J, Du C, Ledlow A i wsp.: Nitric oxide: mediator of nonadrenergic noncholinergic resposes of opossum esophageal musche. Am J Physiol 1991; 261: 401-06.

14. Yamato S, Speckler SJ, Goya RK: Role of nitric oxide in esophageal peristalsis in the opossum. Gastroenterology 1992; 103: 197-204.

15. Mearin F, Vasconez C, Zarate N i wsp.: Esophageal tone in patients with total aperistalsis – GERD vs achalasia. Am J Physiol 2000; 279: 374-79.

16. Lidums I, Lehman A, Dent J i wsp.: Control of transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux by the GABA (B) agonist beclofen in normal subjects. Gastroenteroloy 2000; 118: 7-13.

17. Borjesson M, Albertsson P, Dellborg M i wsp.: Esophageal dysfunction in syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: 1187-91.

Szanowni Państwo Dla Czytelników, którzy pragną kontynuować prenumeratę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”, a nie uczynili tego do tej pory, drukujemy obok blankiet przekazu pocztowego. Prosimy o czytelne podanie dokładnego adresu.

Z wyrazami szacunku Redakcja

Prenumerata „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” na 2001 rok Imię/Firma........................................................

Nazwisko..........................................................

Adres................................................................. ..........................................................................

Prenumerata „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” na 2001 rok Imię/Firma........................................................

Nazwisko..........................................................

Adres................................................................. ..........................................................................

Prenumerata „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” na 2001 rok Imię/Firma........................................................

Nazwisko..........................................................

Adres................................................................. ..........................................................................

podpis osoby upoważnionej

Prenumerata „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” na 2001 rok Imię/Firma........................................................

Nazwisko..........................................................

Adres................................................................. ..........................................................................

podpis osoby upoważnionej

Proszę o rachunek uproszczony Będąc płatnikiem VAT upoważniam do wystawienia faktury bez mojego podpisu

Wyrażam zgodę na zamieszczenie danych w bazie Wydawnictwa Infor Sp. z o.o. i ich wykorzystanie w celach marketingowych

podpis osoby upoważnionej

Proszę o rachunek uproszczony Będąc płatnikiem VAT upoważniam do wystawienia faktury bez mojego podpisu

NIP................................................................

Tel. (022) 751 09 15, fax. 751 09 21

Wyrażam zgodę na zamieszczenie danych w bazie Wydawnictwa Infor Sp. z o.o. i ich wykorzystanie w celach marketingowych

podpis osoby upoważnionej

Proszę o rachunek uproszczony Będąc płatnikiem VAT upoważniam do wystawienia faktury bez mojego podpisu

NIP................................................................

Tel. (022) 751 09 15, fax. 751 09 21

Wyrażam zgodę na zamieszczenie danych w bazie Wydawnictwa Infor Sp. z o.o. i ich wykorzystanie w celach marketingowych

Proszę o rachunek uproszczony Będąc płatnikiem VAT upoważniam do wystawienia faktury bez mojego podpisu

NIP................................................................

Tel. (022) 751 09 15, fax. 751 09 21

Wyrażam zgodę na zamieszczenie danych w bazie Wydawnictwa Infor Sp. z o.o. i ich wykorzystanie w celach marketingowych

NIP................................................................

Tel. (022) 751 09 15, fax. 751 09 21