11_2000

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2000 • TOM 72 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Jan Nielubowicz dr Witold Rudowski

Prof. dr Henryk Rykowski Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Infor-Press 05-092 £omianki, ul. Prosta 2, tel.: (022) 751 44 09, fax: 751 09 21 PL ISSN 0032-5432-5430 Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne M. Bag³aj, J. Czernik, R. P³aksej, K. Szewczyk: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci. Komentarz: W. Górecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. GoŸdziuk, A. Sawa, D. Skomra, T. Karpiñska, K. Sarachman, D. Sagan: Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej leczonej mioplastyk¹ (praca doœwiadczalna wykonana na owcy). Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Mikuta, W. Bartnikowa, R. Deja, E. Malec: Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci operowanych z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego. Komentarz: M.A. Karolczak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Dziedzic, T. M. Or³owski, R. Jakimiuk: Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Rokicki, M. Rokicki, Z. Jab³onka, J. Paprotny: Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczura. Komentarz: J. Dzieniszewski . . .

M. Olakowski, P. Lampe, J. Kabat, J. S³ota, A. Grabarczyk, E. Olakowska: Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹. Komentarz: J. Szczerbañ . . . . . . . .

I. Kozicki, K. Bielecki, L. Lembas: Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

977 991 1002 1013 1024 1036 1049

Spostrze¿enia kliniczne R. Solecki, A. Matyja, £. Nowak: UwiêŸniêcie przepukliny oko³oprze³ykowej – trudny problem diagnostyczny. Komentarz: A. Karwowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. GoŸdziuk, A. Sawa, D. Sagan: Zastosowanie sieci wiêkszej w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po wyciêciu p³uca. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1061 1066

Chirurgi¹ operacyjna i usprawnienia techniczne W. Knast, K. Markocka-M¹czka: Zespolenie omijaj¹ce w nieoperacyjnych guzach okolicy oko³obañkowej.

Komentarz: A. Karwowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1071

Z dziejów chirurgii J. Skalski, J. Haponiuk, B. Turczyñski: Dzieje badañ nad wrodzon¹ przepuklin¹ przeponow¹. Krótki rys historyczny i akcent polski – zapomniany doktorat Ludwika Przyby³ki z 1837 r. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1074

CONTENTS Original papers M. Bag³aj, J. Czernik, R. P³aksej, K. Szewczyk: Acute appendicitis in infants and young children. Commentary: W. Górecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. GoŸdziuk, A. Sawa, D. Skomra, T. Karpiñska, K. Sarachman, D. Sagan: Healing process of bronchopleural fistula after myoplasty surgery: results of histologic examination. Commentary S. Mlekodaj . . . . . . .

M. Mikuta, W. Bartnikowa, R. Deja, E. Malec: Effects of hypothermia on troponin T, troponin I and creatinine kinase release in children following cardiopulmonary bypass surgery. Commentary: M. A. Karolczak . .

D. Dziedzic, T. M. Or³owski, R. Jakimiuk: Experimental study concerning the efffects of different stapling devices in the healing of the mechanically sutured bronchial stump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Rokicki, M. Rokicki, Z. Jab³onka, J. Paprotny: Influence of gastric banding on selected lipid parameters in subcellular rat liver fractions. Commentary: J. Dzieniszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, P. Lampe, J. Kabat, J. S³ota, A. Grabarczyk, E. Olakowska: Modified Kehr’s drainage in unresectable tumors causing obstructive jaundice. Commentary: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Kozicki, K. Bielecki, L. Lembas: Treatment of intrahilar bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

977 991 1002 1013 1024 1036 1049

Case reports R. Solecki, A. Matyja, £. Nowak: Paraesophageal hernia incarceration-difficult diagnostic problem.

Commentary: A. Karwowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. GoŸdziuk, A. Sawa, D. Sagan: The greater omentum in the tratment of postpneumonectomy bronchopleural fistula. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1061 1066

Operative surgery and technical improvement W. Knast, K. Markocka-M¹czka: Surgical bypass in periampullar inoperable tumours. Commentary: A. Karwowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1071

From history of surgery J. Skalski, J. Haponiuk, B. Turczyñski: Studies of the congenital diapuragmatil hernia in history of medicine. Historical review with polish contribution – forgotten doctor dissertation of Ludwik Przyby³ko of 1837 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1074

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 977–990

P R A C E

O R Y G I N A L N E

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO U NIEMOWL¥T I MA£YCH DZIECI ACUTE APPENDICITIS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

MACIEJ BAG£AJ, JERZY CZERNIK, RAFA£ P£AKSEJ, KRZYSZTOF SZEWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Pediatrycznej AM we Wroc³awiu (Department of Paediatric Surgery, Medical Academy in Wroc³aw) Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik

Cel pracy.W pracy poddano retrospektywnej analizie przebieg kliniczny, postêpowanie diagnostyczne oraz wyniki leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci.

Materia³. U 42 dzieci w wieku od 2,5 miesi¹ca do 4 r. ¿. szczegó³owo oceniono wywiad chorobowy, objawy podmiotowe i przedmiotowe.

Wyniki. Œródoperacyjnie stwierdzono zapalenie wyrostka robaczkowego z martwic¹ i przedziurawieniem u 20 (47,6%) dzieci, a u 2 (4,7%) rozpoznano naciek oko³owyrostkowy. Odsetek zaawansowanych postaci zapalenia wyrostka by³ najwy¿szy u najm³odszych dzieci do 3 r. ¿. Ponad 66% tych postaci zapalenia wyrostka stwierdzono u dzieci z wywiadem chorobowym przekraczaj¹cym 48 godzin. U 16,6% dzieci wyst¹pi³y powik³ania pooperacyjne. Leczenie zakoñczy³o siê pomyœlnie u wszystkich dzieci.

Wnioski. Wysoki odsetek zaawansowanych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u ma³ych dzieci zwi¹zany jest z opóŸnionym rozpoznaniem choroby. Pomimo rzadkiego wystêpowania zapalenie wyrostka robaczkowego powinno byæ uwzglêdniane w diagnostyce ró¿nicowej ka¿dego ostrego stanu zapalnego u ma³ych dzieci przebiegaj¹cego z objawami ze strony przewodu pokarmowego.

S³owa kluczowe: dzieci, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Aims. The aim of this study was a retrospective analysis of the clinical aspects and surgical treatment results of acute appendicitis in infants and small children.

Material. 42 children under the age of 4 years, treated between 1989-1998 for acute appendicitis were retrospectively analysed.Details of medical history prior to appendectomy, clinical signs and symptoms of the disease were reviewed in all patients.

Results. Intraoperative findings were consistent with gangrenous and/or perforative appendecitis in 20 (47.6%) children, and two patients (4.7%) presented a periappendiceal abscess. The highest incidence of perforation and/or gangrene was observed in the youngest children, under the age of 3 years.

66% of perforation and gangrene cases were reported in children presenting initially with a significant delay of more than 48 hours. Postoperative complications occurred in 16.6% of all patients. All the children were cured.

Conclusions. A high rate of perforative and/gangrenous appendecitis in small children may be attributed to a delay in diagnosis of acute abdominal conditions. Despite its rare incidence in young children, acute appendecitis should be included into differential diagnosis of any pediatric infection with gastrointestinal symptoms.

Key words: children, acute appendecitis

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (o.z.w.r.) u dzieci jest najczêstszym schorzeniem jamy brzusznej wymagaj¹cym leczenia

Acute appendicitis is one of the most frequent diseases of the abdominal cavity in children, requiring urgent surgical treatment. It

978

M. Bag³aj i wsp.

operacyjnego w trybie pilnym podczas ostrego dy¿uru. Wystêpuje najczêœciej u dzieci w wieku szkolnym i m³odzie¿y, natomiast znacznie rzadziej rozpoznawane jest u niemowl¹t i ma³ych dzieci. W bogatym piœmiennictwie dotycz¹cym zagadnienia o.z.w.r. nieliczni autorzy prezentuj¹ swoje doœwiadczenia w leczeniu tego schorzenia u najm³odszych pacjentów.

Czêstoœæ wystêpowania o.z.w.r. u ma³ych dzieci, okreœlona jako odsetek wszystkich pacjentów leczonych na oddzia³ach chirurgii dzieciêcej, wzrasta wraz z wiekiem i waha siê od poni¿ej 2% dla pacjentów w wieku poni¿ej 2 r. ¿. do 17,6% u dzieci poni¿ej 6 r. ¿. (1-5). Wszyscy autorzy zgodnie podkreœlaj¹, ¿e o.z.w.r. u ma³ych dzieci stanowi trudny problem diagnostyczny oraz leczniczy ze wzglêdu na wysoki odsetek o.z.w.r. z martwic¹ i przedziurawieniem wyrostka (2, 3, 5, 6, 7).

W prezentowanej pracy pragniemy przedstawiæ w³asne doœwiadczenia w leczeniu o.z.w.r. u ma³ych dzieci w wieku poni¿ej 5 r. ¿.

Szczególnej analizie poddano przebieg kliniczny schorzenia oraz postêpowanie diagnostyczne. Celem pracy by³o okreœlenie przyczyn wysokiego odsetka zaawansowanych postaci o.z.w.r. u ma³ych dzieci i ustalenia czynników mog¹cych wp³ywaæ na odmienny przebieg kliniczny stanu zapalnego.

MATERIA£ I METODYKA W pracy poddano retrospektywnej analizie dokumentacjê kliniczn¹ dzieci w wieku do 4 r. ¿. leczonych w latach 1989-1998 w Klinice Chirurgii Pediatrycznej AM we Wroc³awiu z powodu o.z.w.r. U wszystkich dzieci ostateczne rozpoznanie ustalono œródoperacyjnie. Usuniête wyrostki poddane zosta³y badaniu histologicznemu w Katedrze i Zak³adzie Anatomii Patologicznej AM we Wroc³awiu (kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyñski).

Szczegó³owej ocenie poddano dane dotycz¹ce objawów klinicznych - przedmiotowych i podmiotowych, wyników badañ laboratoryjnych oraz badañ obrazowych, je¿eli by³y wykonywane przed podjêciem leczenia operacyjnego. Zwrócono uwagê na wywiad chorobowy w okresie bezpoœrednio poprzedzaj¹cym hospitalizacjê dzieci. Na podstawie protoko³ów operacyjnych poddano analizie zmiany patologiczne w obrêbie jamy otrzewnej oraz sposób postêpowania chirurgicznego. Analizowano wyniki badañ mikrobiologicznych materia³u po-

is most frequently observed in schoolchildren and adolescents, while less often diagnosed in infants and young children. Numerous reports on this issue contain few publications concerning the treatment of acute appendicitis in the youngest patients. The incidence of acute appendicitis in young children defined as the proportion of all patients treated at the pediatric wards increases with the patients’ age and ranges between 2% for patients under 2 years of age and 17.6% in children over 6 years old (1-5). All the authors agree that acute appendicitis is a difficult diagnostic and therapeutic problem in young children due to a high percentage of cases with necrosis and appendix perforation (2, 3, 5, 6, 7).

The aim of this paper was to present our own experience in the treatment of acute appendicitis in children under the age of 5 years. Special attention had been paid to the clinical course of the disease and its diagnosis.

The purpose of our analysis was to determine the reasons for the large number of advanced appendicitis in young patients and to identify factors which might influence an effect on different clinical course of the inflammation.

MATERIAL AND METHODS We retrospectively analysed clinical records of children under 4 years of age, treated at the Department of Paediatric Surgery, Medical University in Wroc³aw, due to acute appendicitis, between 1989-1998. In all the children, final diagnosis was established intraoperatively. Following its removal the appendices underwent histological examination at the Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wroc³aw (headed by prof.

J. Rabczyñski).

Detailed analysis was performed in respect of data concerning clinical symptoms - from physical examination and anamnesis, laboratory tests results and imaging examinations, if performed prior to the operation. Special attention was paid to the patients medical history prior to hospitalization. On the basis of surgical protocols, we analysed pathological changes within the peritoneal cavity and surgical treatment. Microbiological examination results of the material sampled during an appendectomy also underwent investigations.

The evaluation included postoperative treatment and final therapeutical outcome, with

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

branego w trakcie operacji usuniêcia wyrostka robaczkowego. Oceniano równie¿ postêpowanie pooperacyjne i ostateczne wyniki leczenia, zwracaj¹c uwagê na powik³ania we wczesnym okresie po operacji.

WYNIKI W latach 1989-1998 w Klinice Chirurgii Pediatrycznej AM we Wroc³awiu leczono 815 dzieci z powodu o.z.w.r., w tym 42 dzieci (5,15%) w wieku do 4 r. ¿. W tej grupie pacjentów by³o 26 ch³opców (62%) i 16 dziewcz¹t (38%). Najm³odszy pacjent mia³ w chwili hospitalizacji 2,5 miesi¹ca. Najliczniejsz¹ grupê stanowi³y 4-latki - 20 dzieci (48%). Piêcioro dzieci by³o w wieku poni¿ej 2 r. ¿. Liczby dzieci w wieku 2 i 3 lat by³y zbli¿one i wynosi³y odpowiednio 9 (21%) i 8 (19%).

Analiza wczeœniejszego wywiadu chorobowego wykaza³a, ¿e 17 dzieci (40,4%) by³o leczonych przez lekarzy rejonowych w okresie do 3 tyg. przed zasadnicz¹ hospitalizacj¹ w Klinice Chirurgii Pediatrycznej z powodu ostrych stanów zapalnych dróg oddechowych w 14 przypadkach oraz biegunki, owsicy i zaka¿enia uk³adu moczowego w pojedynczych przypadkach. W 16 przypadkach leczenie obejmowa³o antybiotyki. Troje dzieci kontynuowa³o antybiotykoterapiê w chwili przyjêcia na oddzia³ chirurgiczny, a u 6 dzieci leczenie antybiotykiem zakoñczono 2-3 dni przed hospitalizacj¹.

Szeœcioro dzieci zosta³o przekazanych na oddzia³ chirurgiczny z innych oddzia³ów pediatrycznych, 19 dzieci zosta³o skierowanych celem konsultacji i leczenia po uprzednim badaniu przez pediatrê w dniu przyjêcia. Piêcioro dzieci by³o wstêpnie badanych przez lekarzy pogotowia ratunkowego. W 6 przypadkach rodzice zg³osili siê z dzieckiem bezpoœrednio na ostry dy¿ur chirurgiczny, troje z tych dzieci by³o w dniach poprzedzaj¹cych hospitalizacjê badanych przez pediatrê. W pozosta³ych przypadkach historie chorobowe nie zawiera³y danych dotycz¹cych trybu skierowania dziecka do kliniki.

Wszystkie dzieci zosta³y przyjête na oddzia³ chirurgii dzieciêcej podczas ostrego dy¿uru.

Analiza objawów podmiotowych podawanych przez rodziców dzieci wskazuje, ¿e najczêstszymi by³y bóle brzucha, które wyst¹pi³y u 35 dzieci (83,3%). Wymioty odnotowano u 29 dzieci (69%), podwy¿szon¹ temperaturê cia³a po-

979

special reference to complications during the early postoperative period.

RESULTS Between 1989 and 1998, 815 children were treated at the Department of Pediatric Surgery due to acute appendicitis. This group comprised 42 patients (5.15%) under the age of 4, including 26 boys (62%) and 16 girls (38%).

The youngest child was 2.5 months old on admission to the hospital. Amongst the youngest patients, 4-year olds prevailed (20 children 48%). Five children were under the age of 2.

There were 9 (21%) patients two years old and 8 (19%) at the age of 3.

Patient medical history analysis revealed that 17 children (40.4%) had been treated by their physicians up to 3 weeks before they were admitted to the Department of Paediatric Surgery. They referred to their doctors due to acute respiratory tract inflammations (14 cases) as well as diarrhea, oxyuriasis and urinary tract infections. Sixteen children underwent antibiotic therapy. Three patients were still on antibiotics at the time of admission to the pediatric ward and 6 children completed the antibiotic therapy 2-3 days prior to hospitalization.

Six children were referred to the surgical department from other pediatric wards. In the case of 19 children, consultations and treatment were required following an earlier examination by a pediatrician on the day of admission. Five children were examined by ambulance service doctors. In 6 cases, the parents referred directly to the emergency surgeons, 3 of those children were examined by pediatricians a few days prior to admission. In the remaining cases, patient medical histories lacked data concerning the admission of children to our Department.

All children were admitted to the pediatric surgical ward as emergency cases. Analysis of symptoms reported by the children’s parents indicates that the most frequent symptoms included abdominal pain, which was present in 35 children (83.3%). Vomiting was reported by parents of 29 children (69%), body temperature over 38°C - in 23 (54.7%), apathy, loss of appetite - in 16 (38%) children. Diarrhoea was only reported in 5 children (11.9%). The duration of the symptoms in relation to children’s age is presented in tab. 1.

980

M. Bag³aj i wsp.

wy¿ej 38 stopni u 23 (54,7%), apatiê i utratê lub s³abe ³aknienie u 16 dzieci (38%). Biegunkê stwierdzono w wywiadzie tylko u 5 (11,9%) dzieci. Czas trwania objawów podmiotowych, okreœlony przez rodziców, w zale¿noœci od wieku pacjentów, przedstawiono w tab. 1.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono bolesnoœæ uciskow¹ nad ca³¹ jam¹ brzuszn¹ u 21 dzieci (50%). U 20 dzieci (47,6%) bolesnoœæ uciskowa ograniczona by³a przede wszystkim do prawej po³owy jamy brzusznej. Obronê miêœniow¹ wykazano u 28 pacjentów (66,6%), natomiast dodatnie objawy otrzewnej u 26 (61,9%). W 6 przypadkach zaobserwowano wzdêcie brzucha. U jednego niemowlêcia 2,5miesiêcznego, urodzonego w 32 tyg. ci¹¿y i leczonego od urodzenia na oddziale patologii noworodka z powodu niewydolnoœci oddechowej, zasadnicz¹ przyczyn¹ skierowania na oddzia³ chirurgiczny by³a uwiêŸniêta przepuklina pachwinowa. Dziecko by³o operowane w dniu przyjêcia, a œródoperacyjnie stwierdzono przedziurawiony wyrostek robaczkowy w obrêbie worka przepuklinowego.

U 12 dzieci w dniu przyjêcia wykonano badania radiologiczne jamy brzusznej w pozycji pionowej. U 4 z nich wykazano rozdête pêtle jelitowe z niesymetrycznym rozk³adem gazów jelitowych i pojedynczymi poziomami p³ynów.

W 3 przypadkach obraz radiologiczny przedstawia³ niesymetryczne upowietrznienie pêtli jelitowych z brakiem lub œladow¹ obecnoœci¹ powietrza w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej. W 5 przypadkach obraz radiologiczny jamy brzusznej okreœlono jako prawid³owy. Dziewiêcioro dzieci mia³o wykonane badania ultrasonograficzne jamy brzusznej, a u 3 z nich wysuniêto podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego. U wszystkich dzieci

The physical examination revealed tenderness on deep palpation over the whole of the abdominal cavity in 21 children (50%). In 20 patients (47.6%), the pain was restricted mainly to the right half of the abdomen. Muscular defence was present in 28 patients (66.6%), while positive peritoneal symptoms were found in 26 children (61.9%). 6 cases, presented with bloating. One infant at the age of 2.5 months, born during the 32nd week of pregnancy and treated ever since due to respiratory insufficiency was referred to the surgical department due to an incarcerated inguinal hernia. The child underwent surgery on the day of admission and a perforated appendix within the hernial sac was found intraoperatively.

Twelve children were subjected to radiological examinations of the abdominal cavity on the day of their admission to the hospital. Four of them displayed distended intestinal loops with asymmetric distribution of intestinal gas and several fluid levels. In 3 cases, the radiological picture presented intestinal loops without air or with trace amounts of air in the lower right quadrant of the abdominal cavity.

In 5 children the radiological picture of the abdominal cavity was normal. Nine children were subjected to an abdominal ultrasound and in 3 cases appendicitis was suspected. All the children underwent laboratory investigations including blood cell count and urine analysis. The number of leukocytes ranged between 6 700 and 21 900 /ml (13 670/ml on the average). WBC above 10 000/ml were found in 36 children (85.7%). In 24 children, the physical examination as well as additional test results allowed to establish a preliminary diagnosis of acute appendicitis qualifying these

Tabela 1. Czas trwania objawów podmiotowych o.z.w.r. w poszczególnych grupach wiekowych Table 1. Duration of symptoms in children with acute appendecitis

Wiek / Age Do 24 godzin / less than 24 hrs 24–48 godzin / 24–48 hrs 48–72 godziny / 47–72 hrs > 96 godzin / more than 96 hrs

Poniżej 2 r.ż.* / Less than 2 yrs*

2 r.ż. / 2 yrs.

3 r.ż. / 3 yrs

4 r.ż. / 4 yrs

Ogółem (%) / Total (%)

–

1

2

7

10 (23,8%)

1

3

1

7

12 (28,5%)

2

2

4

3

11 (26,2%)

1

3

1

3

8 (19%)

* u jednego niemowlêcia rozpoznanie o.z.w.r. ustalono œrodoperacyjnie w trakcie zabiegu z powodu uwiêŸniêtej przepukliny pachwinowej / in one infant acute appendecitis was diagnosed during emergency repair of incarcerated inguinal hernia

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

wykonano badania laboratoryjne, obejmuj¹ce pe³ne badanie morfologiczne krwi oraz badanie ogólne moczu. Liczba leukocytów zawiera³a siê w przedziale 6 7000 do 21 900 /ml (œrednia wartoœæ wynosi³a 13 670/ml). Leukocytozê powy¿ej 10 000/ml stwierdzono u 36 dzieci (85,7%). U 24 dzieci ustalono, na podstawie badania fizykalnego i wyników badañ dodatkowych, wstêpne rozpoznanie o.z.w.r. i dzieci te zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Siedemnaœcioro dzieci zosta³o poddanych wstêpnie wnikliwej obserwacji w warunkach szpitalnych, w trakcie której ustalono kliniczne rozpoznanie o.z.w.r. Czas wykonania zabiegu chirurgicznego od chwili przyjêcia wynosi³ mniej ni¿ 24 godziny u 36 dzieci (85,7%). Szeœciu pacjentów (14%) operowano po 24 godzinach obserwacji. Wszystkie zabiegi wykonano z dostêpu poprzecznego lub dostêpu przyprostnego prawego. U 4 dzieci zabieg wykonano metod¹ laparoskopow¹.

Kliniczne rozpoznanie o.z.w.r. potwierdzono œródoperacyjnie u wszystkich dzieci. U 20 (47,6%) dzieci operuj¹cy chirurg rozpozna³ zgorzelinowe o.z.w.r. lub zapalenie wyrostka z jego przedziurawieniem i zapaleniem otrzewnej. U 2 pacjentów w przebiegu o.z.w.r. dosz³o do powstania ropnia podw¹trobowego, ponadto u jednego z nich stwierdzono ropieñ podprzeponowy. U 2 dzieci (4,7%) wystêpowa³ rozleg³y naciek. Ropowicze i nie¿ytowe o.z.w.r. rozpoznano ³¹cznie u 20 pacjentów (47,6%).

Analizuj¹c czêstoœæ wystêpowania zgorzelinowego o.z.w.r. i zapalenia z przedziurawieniem oraz nacieku oko³owyrostkowego w poszczególnych grupach wiekowych pacjentów zwraca uwagê fakt, ¿e te zaawansowane stadia kliniczne o.z.w.r. przewa¿a³y wœród najm³odszych pacjentów (tab. 2). W tabeli 3 przedstawiono zale¿noœæ wystêpowania zgorzelinowego lub zapalenia wyrostka robaczkowego z przedziurawieniem od czasu trwania objawów podmiotowych w poszczególnych grupach wiekowych.

U wszystkich dzieci wykonano usuniêcie zmienionego zapalnie wyrostka z wyj¹tkiem 2 dzieci z naciekiem oko³owyrostkowym, u których zastosowano drena¿ jamy otrzewnej, a ostateczne usuniêcie wyrostka przeprowadzono w trybie odroczonym. U jednego dziecka ze zgorzelinowym zapaleniem wyrostka i rozleg³ym naciekiem i ogniskow¹ martwic¹ œciany k¹tnicy za³o¿ono czasow¹ przetokê k¹tnicz¹.

Przetokê zamkniêto po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego dziecka w trakcie pierwszej

981

patients for surgery. Seventeen children were closely monitored during hospitalization and diagnosis of acute appendicitis was established. Surgery was performed less than 24 hours following admission to the hospital in 36 children (85.7%). Six patients (14%) underwent surgery after a 24-hour observation period. All the procedures were performed by means of a transverse or right pararectal approach. In 4 of the children we applied the laparoscopic technique.

Clinical diagnosis of acute appendicitis was confirmed intraoperatively in all the children.

The operating surgeon diagnosed gangrenous appendicitis or appendicitis with perforation and peritonitis in 20 children (47.6%). In two children, a subhepatic abscess developed during the course of acute appendicitis, and in one of them a subphrenic abscess was diagnosed. Two children (4.7%) displayed extensive infiltration. Phlegmonous and catarrhal appendicitis were diagnosed in a total of 20 patients (47.6%). Having analysed the incidence of gangrenous appendicitis, as well as appendicitis with perforation and periappendical infiltration in particular age groups, we noticed that advanced clinical forms dominated amongst the youngest patients (tab. 2). Table 3 demonstrates the relationship between the occurrence of gangrenous appendicitis and appendicitis with perforation since the onset of symptoms in particular age groups.

All the children were subjected to an appendectomy, excluding 2 patients with periappendical infiltrations, in whom we performed

Tabela 2. Czêstoœæ wystêpowania zgorzelinowego o.z.w.r. i zapalenia wyrostka z jego przedziurawieniem w poszczególnych grupach wiekowych dzieci Table 2. Frequency of gangrenous and peforated appendecitis in relation to patient’s age

Wiek / Age

< 2 r.ż. / < 2 yrs 2 r.ż. / 2 yrs 3 r.ż. / 3 yrs 4 r.ż. / 4 yrs Ogółem / total

Liczba dzieci ogółem / No of children – total 5 9 8 20 42

Liczba dzieci ze zgorzelinowym o.z.w.r. lub/i przedziurawieniem wyrostka (%) / No of children with nagrenous and/or perforative appendecitis (%) 4 (80%) 7 (77%)* 6 (75%)* 5 (25%) 22 (52,3%)

* w tym jeden pacjent z naciekiem oko³owyrostkowym / one patient with periappendiceal abscess included

982

M. Bag³aj i wsp.

Tabela 3. Czêstoœæ wystêpowania zgorzelinowego o.z.w.r. i zapalenia wyrostka z przedziurawieniem w zale¿noœci od czasu trwania objawów podmiotowych Table 3. Frequency of gangrenous and perforative appendecitis in relation to duration of symptoms

Czas trwania objawów / Liczba dzieci / < 2 r.ż. / < 2 Ogółem (%) / 2 r.ż. / 2 yrs 3 r.ż. / 3 yrs 4 r.ż. / 4 yrs Duration of symptoms No of children yrs Total (%) do 24 godzin / less than 24 hrs 10 1 1 2 (20%) 24–48 godzin / 24–48 hrs 12 1 2 1 1 5 (41,6%) 48–72 godziny / 48–72 hrs 11 1 2 3 2 8 (72%) > 96 godzin / > 96 hrs 8 1 2 1 2 6 (75%)

hospitalizacji. U 19 (45,2%) dzieci stosowano w okresie pooperacyjnym drena¿ jamy otrzewnej.

Badania mikrobiologiczne wykonano u 36 (85,7%) pacjentów. U 19 z nich (52,6%) posiew by³ dodatni. U zdecydowanej wiêkszoœci wystêpowa³a flora mieszana, obejmuj¹ca co najmniej 2 szczepy bakterii. Tylko u 3 dzieci stwierdzono pojedyncze szczepy bakterii tlenowych, w 2 przypadkach by³y to pa³eczki Escherichia coli, w jednym Staphylococcus haemolyticus. Bakterie E. coli by³y najczêœciej wystêpuj¹cymi drobnoustrojami i ich obecnoœc w materiale pobranym œródoperacyjnie wykazano u 13 dzieci (68,4% wœród dodatnich posiewów). W 6 (31,5%) przypadkach stwierdzono szczepy Streptococcus (grupy D, viridans, bovis). Pa³eczki Kliebsiella wykazano u 3 dzieci. U 10 (52,6%) dzieci stwierdzono obecnoœæ bakterii beztlenowych, z których najczêœciej wystêpowa³y szczepy Bacteroides (7 przypadków) oraz Peptostreptococcus (5 przypadków). Inne szczepy bakterii tlenowych i beztlenowych stwierdzano w pojedynczych przypadkach. Ponadto u jednego dziecka 4-letniego badaniem histologicznym konglomeratu krezkowych wêz³ów ch³onnych rozpoznano jersiniozê.

U wszystkich dzieci w okresie pooperacyjnym prowadzono skojarzon¹ antybiotykoterapiê do¿yln¹, obejmuj¹c¹ 2 lub 3 antybiotyki.

Najczêœciej by³a to kombinacja cefalosporyny II lub III generacji z metronidazolem lub cefalosporyny II generacji, aminoglikozydu i metronidazolu. We wczesnym okresie pooperacyjnym powik³ania leczenia operacyjnego stwierdzono u 5 dzieci. W 2 przypadkach wyst¹pi³ odczyn zapalny rany operacyjnej. Jedno dziecko by³o poddane ponownej laparotomii z powodu niedro¿noœci zrostowej w 2 tygodnie po pierwszym zabiegu. U 2 dzieci wyst¹pi³y objawy niedro¿noœci pora¿ennej jelit. Po zastosowanym leczeniu zachowawczym objawy ust¹pi³y. Nale¿y podkreœliæ, ¿e powik³ania wyst¹-

drainage of the peritoneal cavity, delaying the final appendectomy was. A temporal caecal fistula was applied in one child with gangrenous appendicitis and extensive infiltration and focal necrosis of the caecal wall. The fistula was closed after the patient improved during the hospitalization. Drainage of the peritoneal cavity was performed in 19 children (45.2%) during the postoperative course.

Microbiological examinations were performed out in 36 subjects (85.7%). Positive cultures were obtained in 19 of them (52.6%). The majority of patients presented with mixed flora, including at least two bacterial strains.

Only 3 children displayed single strains of aerobic bacteria - including Escherichia coli in 2 cases and Staphylococcus haemolyticus in 1 case. E. coli were the most frequent bacteria present in samples collected intraoperatively from 13 children (68.4% amongst positive cultures). Streptococcus strains were found (group D, viridans, bovis) in 6 cases (31.5%). Kliebsiella were present in 3 children.

Ten patients (52.6%) had anaerobic bacteria, the most frequent being Bacteroides strains (7 cases) and Peptostreptococcus (5 cases).

Other aerobes and anaerobes were found in isolated cases. Additionally, yersiniosis was diagnosed in one 4-year-old child following histological examination of the mesenteric lymph nodes.

All the children were on combined i.v. antibiotic therapy during the postoperative period.

Therapy included 2 or 3 antibiotics. The most frequent combination consisted of 2nd or 3rd generation cephalosporins with metronidazole or 2nd generation cephalosporins, aminoglycosides and metronidazole. Early postoperative complications related to surgery were observed in 5 children. 2 cases presented with inflammation of the wound. One child underwent relaparotomy due to adhesive obstruction 2 weeks after the first procedure. Two children manifested symptoms of paralytic

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

pi³y wy³¹cznie u dzieci z przedziurawionym, zgorzelinowym wyrostkiem robaczkowym.

Wszystkie dzieci zosta³y wypisane z kliniki w stanie ogólnym dobrym. U 23 dzieci okres pobytu w szpitalu nie przekracza³ 7 dni, w 8 przypadkach wynosi³ od 8 do 10 dni. Pomiêdzy 10 a 14 dob¹ hospitalizacji wypisano 5 dzieci. Szeœcioro dzieci wymaga³o leczenia szpitalnego powy¿ej 14 dni (18 - 24 dni).

OMÓWIENIE W przedstawionym doniesieniu podjêta zosta³a analiza pacjentów z o.z.w.r. w wieku poni¿ej 5 r. ¿. Omawiana grupa stanowi³a 5,15% wœród wszystkich dzieci leczonych z powodu o.z.w.r w okresie 10 lat. W przeciwieñstwie do niektórych autorów nie uwzglêdniano noworodków z martwiczym zapaleniem jelit z zajêciem wyrostka robaczkowego ani dzieci z wg³obieniem, jako schorzeniami o odmiennej patogenezie i przebiegu klinicznym (2, 3).

Pomimo wprowadzenia do praktyki klinicznej wielu nowoczesnych metod diagnostycznych rozpoznanie o.z.w.r. nadal opiera siê zasadniczo na szczegó³owym badaniu podmiotowym i dok³adnym badaniu przedmiotowym.

Badania laboratoryjne oraz badania obrazowe maj¹ znaczenie wy³¹cznie pomocnicze i s³u¿¹ do przeprowadzenia diagnostyki ró¿nicowej ostrych dolegliwoœci jamy brzusznej (1, 5, 6, 8, 9). Z tego te¿ wzglêdu rozpoznanie o.z.w.r. u ma³ego dziecka mo¿e nastrêczaæ klinicyœcie wiele trudnoœci. Fakt ten jest zgodnie podkreœlany przez wszystkich autorów podejmuj¹cych analizê wyników leczenia zapalenia wyrostka w tej grupie wiekowej pacjentów (2, 3, 5, 6).

Klasyczne objawy podmiotowe o.z.w.r., jak ostre dolegliwoœci bólowe brzucha, wymioty i gor¹czka, które u starszych dzieci sk³aniaj¹ do zg³oszenia siê do chirurga dzieciêcego w pocz¹tkowym okresie ich wystêpowania, u ma³ych dzieci czêsto s¹ traktowane jako objawy ostrego stanu zapalnego uk³adu oddechowego lub pokarmowego. Wprawdzie wœród objawów podawanych przez rodziców w prezentowanym przez nas materiale bóle brzucha odnotowano u 83,3% pacjentów, nale¿y wyraŸnie podkreœliæ, ¿e ich wystêpowanie by³o oparte na subiektywnej ocenie. U niemowl¹t i ma³ych dzieci ostre dolegliwoœci bólowe prowadz¹ do znacznego niepokoju, nadmiernej dra¿liwoœci lub niechêci do karmienia. Z drugiej strony takie zachowanie ma³ego dziecka

983

ileus. These symptoms withdrew following conservative treatment. Complications were observed only in children with perforated and/ or gangrenous appendices. All patients were discharged from hospital in good general condition. The hospitalization period did not exceed 7 days in 23 children, and ranged between 8 to 10 days in the case of 8 subjects. Five children were discharged after 10-14postoperative days and 6 patients required a longer hospitalization (18-24 days).

DISCUSSION This study is an attempt to analyse acute appendicitis in patients under the age of five.

The study group comprised 5.15% of all children treated for acute appendicitis during the past 10 years. Unlike other researchers, we decided to exclude neonates with necrotizing enterocolitis involving the appendix and children with intussusception as diseases of different pathogenesis and clinical course (2,3).

Despite the introduction of modern imaging methods into clinical practice, diagnosis of acute appendicitis is mainly based on detailed physical examinations and anamnesis.

Laboratory tests and imaging techniques may be helpful, particularly during differential diagnosis of acute abdominal conditions (1, 5, 6, 8, 9). Therefore, diagnosis of appendicitis in a small child may pose many problems. This is often emphasized by authors reporting results of acute appendicitis treatment in this age group (2, 3, 5, 6). Classical symptoms such as acute abdominal pain, vomiting and fever, which make older children report to the paediatric surgeon soon after their onset, in young children are often considered as manifestations of acute respiratory or alimentary tract inflammations. Although symptom analysis reported by the children’s parents revealed that abdominal pain was present in 83.3% of our patients, it should be pointed out that this was based on a subjective assessment.

Acute pain in neonates and young children make them considerably uneasy, irritable or unwilling to intake food. On the other hand, such behaviour may be related to other ailments observed during the course of many pediatric diseases. While discussing the clinical course of acute appendicitis in under-3year-olds, Horwitz et al. and Grosfeld et al. noted abdominal pain in over 70% cases (3,

984

M. Bag³aj i wsp.

mo¿e byæ zwi¹zane z ca³kowicie innymi dolegliwoœciami w przebiegu bardzo wielu chorób wieku dzieciêcego. Horwitz i wsp. oraz Grosfeld i wsp. omawiaj¹c przebieg kliniczny o.z.w.r. u dzieci w wieku poni¿ej 3 lat odnotowali bóle brzucha w ponad 70% przypadków (3, 6). W obu omawianych grupach dzieci najczêstszymi objawami podmiotowymi by³y wymioty, które wystêpowa³y u ponad 80% dzieci.

Graham i wsp. przedstawiaj¹c doœwiadczenia w leczeniu o.z.w.r. u dzieci poni¿ej 6 r. ¿. podaj¹, ¿e bóle brzucha odnotowano u wszystkich pacjentów, natomiast wymioty odnotowano w 80%, a podwy¿szon¹ temperaturê cia³a w 81% przypadków (2).

W naszym materiale czêstoœæ wystêpowania poszczególnych objawów zbli¿ona by³a do danych dotycz¹cych dzieci do 3 r. ¿. omawianych przez Horwitza i wsp. Mniejszy odsetek dzieci z podwy¿szon¹ temperatur¹ wynika z faktu, ¿e przyjêliœmy wartoœæ 38°C jako graniczn¹, a ponadto 9 dzieci przyjmowa³o antybiotyki w okresie bezpoœrednio poprzedzaj¹cym lub jeszcze w dniu przyjêcia na oddzia³ chirurgiczny.

Jednym z najwa¿niejszych problemów dotycz¹cych o.z.w.r. u ma³ych dzieci jest opó¿nione rozpoznanie ostrego schorzenia jamy brzusznej i wynikaj¹ce z tego faktu nastêpstw w postaci wysokiego odsetka zgorzelinowego o.z.w.r. z towarzysz¹cym przedziurawieniem.

Wszyscy autorzy podkreœlaj¹ ten element jako jeden z najbardziej charakterystycznych dla przebiegu o.z.w.r. u ma³ych dzieci (1, 2, 3, 5, 10). Okres od momentu wyst¹pienia pierwszych objawów klinicznych do momentu ustalenia rozpoznania jest zwi¹zany z wiekiem dzieci i jest najd³u¿szy w grupie najm³odszych pacjentów. Wed³ug danych z piœmiennictwa dla dzieci do 2 r. ¿. waha siê on œrednio od 3,2 do 4,3 dnia (3, 6). W doniesieniu Grahama i wsp. okres ten dla dzieci do 4 r. ¿. wynosi³ 102 godziny, natomiast dla dzieci w wieku pomiêdzy 4 a 6 r. ¿. 58 godzin. 88 spoœród 155 (58%) dzieci stanowi¹cych przedmiot tego doniesienia by³o badanych z wynikiem negatywnym pod wzglêdem ostrego schorzenia jamy brzusznej w okresie poprzedzaj¹cym hospitalizacjê z powodu o.z.w.r. przez lekarzy innych specjalnoœci (2).

Podobne dane przedstawili Horwitz i wsp., gdy¿ 57% dzieci do 3 r. ¿. by³o badanych przez co najmniej jednego lekarza przed przyjêciem na oddzia³ chirurgii dzieciêcej i odes³anych do domu (6).

6). In both groups of children under discussion, the most frequent symptom was vomiting (over 80% cases). According to Graham et al. who treated patients with acute appendicitis under 6 years of age, all the children suffered from abdominal pain, while vomiting was observed in 80% and fever in 81% cases (2). In our material, the incidence of each symptom was similar to data reported by Horwitz et al. for under-3-year-olds. The lower percentage of children with fever maybe due to the fact that in our study 38°C was accepted as a borderline value and in addition, 9 children had been on antibiotic therapy prior to or on admission to the hospital.

One of the most important issues in young children with acute appendicitis is the problem of delayed diagnosis of acute abdominal diseases and resulting consequences, such as gangrenous appendicitis with its perforation. All the authors consider this factor as one of the most characteristic for acute appendicitis in young children (1, 2, 3, 5, 10). The time since the onset of first clinical symptoms to the establishment of the diagnosis is age dependent, being the longest amongst the youngest patients. According to other authors, it ranges between 3.2 to 4.3 days (3.6 days on average) in children under 2 years of age. Graham et al. reported that for under-4-year-olds, this period amounted to 102 hours, while it was 58 hours for children between the age of 4 and 6. Eighty-eight (58%) out of 155 children analysed during this study were examined by other specialists prior to hospitalization for acute abdominal diseases and results were negative (2). Similar findings were published

by Horwitz et al., as 57% of children under the age of 3 were examined by at least one doctor before admission to the pediatric ward and sent back home (6). Due to differences in health care systems these data cannot be easily compared with findings published in this report. Children analysed in our study were referred to the hospital by their pediatricians, as well as by ambulance service doctors and physicians from other hospital wards. Most pediatricians referred children to the hospital for further diagnostic examinations in order to exclude acute conditions of the abdominal cavity, when gastrointestinal symptoms prevailed. However, while collecting the patients medical history we noted the longest period in the youngest patients. Although infants and

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

Ze wzglêdu na odmienny sposób funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju, dane te trudno jednoznacznie porównywaæ z danymi zawartymi w powy¿szym opracowaniu. Dzieci przedstawione w naszym doniesieniu by³y kierowane zarówno przez pediatrów rejonowych, lekarzy pogotowia ratunkowego, jak i lekarzy innych oddzia³ów szpitalnych. Wiêkszoœæ pediatrów kierowa³a dzieci na badania konsultacyjne celem wykluczenia ostrego schorzenia jamy brzusznej, gdy dominowa³y objawy ze strony przewodu pokarmowego. Na podstawie badania podmiotowego mo¿na jednak wskazaæ na istotny fakt, ¿e najd³u¿szy wywiad chorobowy dotyczy³ dzieci najm³odszych. Wprawdzie liczebnoœæ grup niemowl¹t i ma³ych dzieci, 2- i 3-latków jest ma³a, we wszystkich tych grupach wiekowych odsetek dzieci z wywiadem przekraczaj¹cym 48 godzin przekracza³ 55%. Przebieg schorzenia u 4-latków by³ ju¿ wyraŸnie zbli¿ony do przebiegu typowego dla dzieci starszych, gdy¿ 70% dzieci w tej grupie by³a przyjêta w ci¹gu pierwszych 48 godzin.

Wydaje siê zatem, ¿e na opóŸnione rozpoznanie o.z.w.r. ma zasadniczy wp³yw mniejsze doœwiadczenie pediatrów i lekarzy pierwszego kontaktu w badaniu fizykalnym jamy brzusznej u ma³ych dzieci, co przy rzadkim wystêpowaniu o.z.w.r. w tej najm³odszej grupie pacjentów decyduje, ¿e znacznie czêœciej rozpoznawane s¹ inne stany chorobowe. Badanie fizykalne ma³ego dziecka nastrêcza w wiêkszoœci wielu trudnoœci. Brak wspó³pracy czy nawet niemo¿noœæ przeprowadzenia dok³adnego badania palpacyjnego jamy brzusznej u p³acz¹cego niemowlêcia lub ma³ego dziecka oraz podawanie przez rodziców objawów, które mog¹ wyst¹piæ w prawie ka¿dym stanie chorobowym przebiegaj¹cym z podwy¿szon¹ ciep³ot¹ cia³a, decyduje o opóŸnieniu w ustaleniu podejrzenia lub postawieniu w³aœciwego rozpoznania o.z.w.r. Nie znaczy to jednak, ¿e badanie jest ³atwe dla chirurga dzieciêcego. U wszystkich opisywanych dzieci stwierdzono bolesnoœæ uciskow¹ jamy brzusznej, lecz najczêœciej u ma³ych dzieci mia³a ona rozlany charakter. Tylko u starszych dzieci obserwowano ograniczenie dolegliwoœci do prawej po³owy jamy brzusznej. Stwierdzenie objawów otrzewnowych u ma³ego dziecka jest niejednokrotnie niemo¿liwe, gdy¿ dziecko wykazuje reakcje obronn¹ w postaci wzmo¿onego napiêcia miêsni brzucha, nawet w trakcie powierzchownego badania palpacyjnego. Dlatego przyjêt¹

985

small children, 2-3-year-olds are not numerous, the percentage of children with a history of symptoms over 48 hours exceeded 55%. The course of the disease in 4-year-olds was clearly more like in the case of older children, as 70% of these children were admitted to the hospital within the first 48 hours. Thus, delayed diagnosis of acute appendicitis is mainly caused by an insufficient experience of pediatricians and family doctors during physical examination of the abdominal cavity, which, considering the low incidence of acute appendicitis in this group of patients, makes other diseases diagnosed far less often. The physical examination of a small child is usually rather difficult. The fact that the patient does not co-operate or the inability to conduct thorough palpation of the abdominal cavity in a crying infant or child, as well as reported symptoms which may accompany any disease with fever, delay the diagnosis. This does not mean, however, that the examination is easy for the pediatric surgeon. All the children manifested pain on deep palpation, being usually of diffused nature in young children. Pain was restricted to the right half of the abdomen only in older children. Peritoneal symptoms may be sometimes impossible to diagnose as the child’s defence reaction is increased, even on light-touch palpation. Therefore, it has been a principle at the Department of Pediatric Surgery to hospitalize each young patient with unexplained physical symptoms and carry out regular abdominal cavity palpations during hospitalization. Unlike some authors, we do not use sedatives in young children. Palpation allowing for an objective assessment of the physical symptoms and their evolution was possible when children were asleep or after they had calmed down.

The highest incidence of advanced acute appendicitis forms was observed in young children, increasing with the progression of the disease. These findings were reported by all the authors. The percentage of gangrenous appendicitis and appendicitis with perforation ranges between 63 and 84% for children up to 3 years of age (1, 6, 10, 11). Grosfeld et al. found 94% of cases with advanced appendicitis in children under 2 years (3). Graham et al. observed 69.7% advanced forms of acute appendicitis in children below 4 years of age, and 56.5% in children aged 4-6 (3). Retrospective analysis data clearly point to similar re-

986

M. Bag³aj i wsp.

zasad¹ w Klinice Chirurgii Dzieciêcej jest hospitalizacja ka¿dego ma³ego dziecka z niejednoznacznymi objawami fizykalnym i przeprowadzanie regularnych badañ palpacyjnych jamy brzusznej w dobie hospitalizacji. W przeciwieñstwie do niektórych autorów, nie stosowano leków sedacyjnych u ma³ych dzieci. Kilkakrotne badanie palpacyjne w warunkach szpitalnych, w czasie snu lub po uspokojeniu dziecka, pozwala na obiektywn¹ ocenê objawów fizykalnych i ich ewolucjê.

Czêstoœæ wystêpowania zaawansowanych postaci o.z.w.r. jest najwiêksza u najm³odszych dzieci, a z drugiej strony zwiêksza siê wraz czasem trwania choroby. Dane takie zgodnie s¹ przytaczane przez wszystkich autorów. Dla dzieci do 3 r. ¿. odsetek zgorzelinowych o.z.w.r. i postaci z przedziurawieniem waha siê od 63 do 84% (1, 6,10, 11). Wœród dzieci do 2 r. ¿.

Grosfeld i wsp. stwierdzili 94% przypadków zaawansowanych postaci o.z.w.r. (3). Graham i wsp. stwierdzili odsetek tych postaci o.z.w.r. u dzieci do 4 r. ¿. siêgaj¹cy 69,7%, dla pacjentów pomiêdzy 4 a 6 r. ¿. wynosi³ on 56,5% (3).

Dane z przeprowadzonej przez nas retrospektywnej analizy jednoznacznie wskazuj¹ na podobne zale¿noœci, choæ ró¿nica pomiêdzy dzieæmi do 3 r. ¿. a 4-latkami jest bardzo wyraŸna. Tylko 25% 4-latków mia³o zgorzelinowe lub o.z.w.r. z przedziurawieniem i jest to odsetek zbli¿ony do danych dotycz¹cych dzieci starszych. Taki wynik w odniesieniu do grup wiekowych wydaje siê byæ œciœle zwi¹zany z czasem trwania ostrego schorzenia jamy brzusznej. Dane przedstawione w tab. 3 jednoznacznie wskazuj¹ na zale¿noœæ d³ugoœci wywiadu chorobowego z odsetkiem zgorzelinowych i perforowanych wyrostków robaczkowych. Ponad 66,7% przypadków tych zaawansowanych postaci o.z.w.r. wyst¹pi³a u dzieci z objawami utrzymuj¹cymi siê ponad 48 godzin.

Horwitz i wsp. stwierdzili w grupie dzieci do 3 r. ¿. jeszcze wiêksze ró¿nice, gdy chodzi o czas trwania schorzenia do i powy¿ej 48 godzin, gdy¿ odsetek zgorzelinowych i perforowanych postaci o.z.w.r. wynosi³ odpowiednio w tych dwóch grupach pacjentów 70% i 90% (6). Wed³ug Heckera i wsp. odsetek zapaleñ wyrostka z jego przedziurawieniem wzrasta od 19% dla dzieci do 3 r. ¿. z wywiadem nie przekraczaj¹cym 6 godzin do 80%, gdy czas trwania objawów przekracza 48 godzin (10).

Zgorzelinowe o.z.w.r. i zapalenie z przedziurawieniem nios¹ ze sob¹ wysokie ryzyko po-

lationships, although the difference between 3 and 4 year-olds is quite clear. Only 25% of 4year-olds had gangrenous appendicitis or appendicitis with perforation and this percentage is close to values observed in older children.

This seems to be closely related to the duration of the acute abdominal cavity disease. The data presented in table 3 clearly demonstrate that there is a correlation between the length of medical history and the percentage of gangrenous or perforated appendicitis. Over 66.7% of advanced acute appendicitis form cases were observed in children with symptoms persisting for over 48 hours. Horwitz et al. noted even greater differences concerning disease duration up to and over 48 hours amongst children below 3 years of age, as percentage values for gangrenous and perforated appendicitis were 70% and 90%, respectively for these two patient groups (6). According to Hecker et al. the percentage of appendicitis with perforation increases from 19% for children under 3, with the disease history not exceeding 6 hours to 80% when the duration of symptoms exceeded 48 hours (10).

Gangrenous appendicitis and acute appendicitis with perforation carry a high risk of complications. In our material, complications (16.6%) were observed in this group of patients only. Similar findings were reported by other investigators, although percentage values tend to vary, ranging between 12.3% and 29.3% (2, 3, 7, 11).

In the vast majority of patients, bacterial flora analysis of the peritoneal effusion or in the appendix demonsrated the presence of bacteria found in older children (12, 13). E.coli and anaerobes dominated, thus it cannot be claimed that acute appendicitis in young children shows different microbiological characteristics. The combination of i.v. antibiotics adminisrated to patients during the postoperative period resulted in the withdrawal of inflammation in all the children. It should be pointed out, however, that postoperative treatment of young children with acute appendicitis is associated with prolonged hospitalisation. 26.2% of children required at least a 10day hospitalization (patients with perforation of the appendix).

The clinical course analysis of acute appendicitis in young children indicates beyond doubt that its diagnosis is established with considerable delay. It is very difficult to pin-point

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

wik³añ. W naszym materiale powik³ania (16,6%) wyst¹pi³y wy³¹cznie w tej grupie pacjentów. Podobne spostrze¿enia poczynili inni autorzy, choæ odsetek powik³añ jest zmienny i waha siê od 12,3 do 29,3% (2, 3, 7, 11).

Analiza flory bakteryjnej stwierdzonej w p³ynie z jamy otrzewnej lub w wyrostku wykaza³a w zdecydowanej wiêkszoœci przypadków bakterie stwierdzane tak¿e u starszych dzieci (12, 13). Dominowa³y pa³eczki E. coli oraz bakterie beztlenowe, nie mo¿na zatem stwierdziæ, ¿e o.z.w.r. u ma³ych dzieci wykazuje odrêbne cechy mikrobiologiczne. Stosowana kombinacja antybiotyków do¿ylnych w okresie pooperacyjnym przynios³a ust¹pienie stanu zapalnego u wszystkich pacjentów. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e leczenie pooperacyjne ma³ych dzieci z o.z.w.r. wi¹¿e siê z przed³u¿on¹ hospitalizacj¹. 26,2% dzieci wymaga³o ponad 10-dniowego pobytu w oddziale chirurgicznym, a byli to pacjenci z przedziurawieniem wyrostka robaczkowego.

Analiza przebiegu klinicznego o.z.w.r. u ma³ych dzieci jednoznacznie wskazuje, ¿e jest to schorzenie, którego rozpoznanie jest dokonywane ze znacznym opóŸnieniem. Bardzo trudno jest wskazaæ na bezpoœredni¹ przyczynê, lecz wydaje siê, ¿e o.z.w.r. zbyt rzadko jest uwzglêdniane w diagnostyce ró¿nicowej ostrych dolegliwoœci jamy brzusznej u dzieci w wieku pomiêdzy 2 a 4 r. ¿. Jest to okres, w którym ju¿ nie objawiaj¹ siê schorzenia typowe dla okresu niemowlêcego, jak wady wrodzone czy wg³obienie, natomiast z drugiej strony, rzadko wystêpuj¹ schorzenia rozpoznawane najczêœciej u dzieci w wieku szkolnym, a do takich nale¿y o.z.w.r. Objawy podmiotowe o.z.w.r. nie zawsze pozwalaj¹ na umiejscowienie stanu zapalnego w obrêbie jamy brzusznej ju¿ w czasie pierwszego badania fizykalnego, a podawanie antybiotyków u tych dzieci opóŸnia moment w³aœciwego rozpoznania i t³umi

987

an immediate reason for this, but it seems that acute appendicitis is seldomly considered in the differential diagnosis of acute abdominal pain in children between 2 and 4 years old.

During this period, typical infancy diseases such as congenital malformations or intussusception are not often manifested. On the other hand, diseases typical for schoolchildren such as acute appendicitis are not frequent, either.

Subjective symptoms of acute appendicitis do not always allow to locate the inflammation within the abdominal cavity during the first physical examination, and the administration of antibiotics to those children postpones diagnosis, decreasing symptoms of inflammation, leading towards the development of advanced appendicitis with perforation in a large number of young patients. Thus, the abdominal cavity examination should be included in the physical examination of every child with symptoms of inflammation reporting to the pediatrician or family doctor, irrespective of the child’s age. In any doubtful case as well as in young children who cannot be thoroughly examined by the paediatrician, it seems necessary to consult a pediatric surgeon. chwilowo objawy stanu zapalnego, prowadz¹c jednak ostatecznie do wystêpowania zaawansowanych postaci o.z.w.r., ³¹cznie z jego przedziurawieniem, u du¿ej liczby ma³ych pacjentów. Wydaje siê zatem, ¿e badanie jamy brzusznej powinno wchodziæ w zakres badania fizykalnego dziecka, bez wzglêdu na jego wiek, zg³aszaj¹cego siê do pediatry lub lekarza pierwszego kontaktu z powodu objawów stanu zapalnego. W ka¿dym w¹tpliwym przypadku lub u dzieci, u których pediatra nie jest w stanie zbadaæ dok³adnie jamy brzusznej ma³ego pacjenta, konieczne jest konsultacyjne badanie chirurgiczne.

PISMIENNICTWO / REFERENCES 1. Daum R, Hecker Ch, Tessmar J: Appendecitis peroforata in Sauglings- und Kindesalter. Munch Med Wochschr 1969; 111: 2193-97.

2. Graham J, Pokorny W, Harberg F: Acute appendicits in preschool children age children. Am J Surg 1980; 139: 247-50.

3. Grosfeld J, Weinberger M, Clatoworthy W: Acute appendecitis in the first two years of life. J Pediatr Surg 1973; 8: 285-93.

4. Janik J, Firor H: Pediatric appendicits. Arch Surg 1979; 114: 717-19.

5. Paajanen H, Somppi E: Early childhood appendicitis is still a difficult diagnosis. Acta Paediatr 1996; 85: 459-62.

6. Horwitz J, Gursoy M, Jaksic T i wsp.: Importance of diarrhea as a presenting symptom of appendecitis in very young children. Am J Surg 1997; 173: 80-82.

988

M. Bag³aj i wsp.

7. Wilkinson R, Bartlett R, Eraklis R: Diagnosis of appendicitis in infancy. The value of abdominal radiograph. Am J Dis Child 1969; 118: 687-90.

8. Grussner R, Pistor G, Engelskirchen R i wsp.: Appendezitis im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 1995; 13: 158-66.

9. Pearl R, Hale D, Molloy M i wsp.: Pediatric apendectomy. J Pediatr Surg 1995; 30: 173-81.

10. Hecker Ch, Reuf J, Dudeck J i wsp.: Untersuchung zur Charakteristik der Appendezitis in den

vier verschiedenen Lebensabschnitten. Erg Chirurg 1976; 48: 37-82.

11. Neilson IR, Laberge JM, Ngueyen L i wsp.: Appendicitis in children : current therapeutic recommendations. J Pediatr Surg 1990; 25: 1113-16.

12. Bajor G, Kudela G: Badania flory bakteryjnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u dzieci. Ann Acad Med Silen 1993; supl.15: 123-30.

13. Mosdell D, Morris D, Fry D: Peritoneal cultures and antibiotic therapy in pediatric perforated appendicitis. Am J Surg 1994; 167: 313-16.

Pracê nades³ano: 03.11.1999 r.

Adres autora: 50-369 Wroc³aw, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 52

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest uzupe³nieniem rzadko poruszanego tematu zapalenia wyrostka robaczkowego (z.w.r.) u najm³odszych dzieci w polskim piœmiennictwie. Zdecydowana wiêkszoœæ informacji jest bardzo cenna, jednak sformu³owania uwag wymaga kilka kontrowersyjnych zagadnieñ.

W ostatniej dekadzie pojawi³y siê prace podwa¿aj¹ce dotychczasowe pogl¹dy na etiologiê i przebieg z.w.r. Choroba ta ma nie tylko wy³¹cznie ostry przebieg, jak siê powszechnie uwa¿a, ale mo¿e mieæ charakter przewlek³y i podostry. Mo¿liwe jest samoistne ustêpowanie objawów, a tak¿e wyleczenie ostrego stanu zapalnego tylko antybiotykiem. Wnioski te wyprowadzaj¹ autorzy na podstawie rzetelnej i wiarygodnej analizy naukowej (1).

W zestawieniu z tymi wiadomoœciami analiza wywiadu dzieci leczonych wczeœniej w okresie 3 tygodni antybiotykami ma charakter wy³¹cznie opisowy, zw³aszcza ¿e nie ma porównania analizowanych wskaŸników z grup¹ przyjêt¹ do leczenia natychmiastowego. Nie mo¿na zatem zgodziæ siê ze stwierdzeniem „Dane przedstawione w tabeli 3 jednoznacznie wskazuj¹ na zale¿noœæ d³ugoœci wywiadu chorobowego a odsetkiem zgorzelinowych i perforowanych wyrostków robaczkowych”. Dane w tabeli 3 umo¿liwiaj¹ bowiem analizê statystyczn¹, a ró¿nica jest nieistotna (p=0,08) (test

This study is a supplement to such a rare subject as acute appendicitis in infants and young children (Polish literature). Most of the information presented is of great value, although several issues require notice.

During the past decade many studies have questioned opinions concerning the etiology and course of appendicitis. The disease may present as acute, subacute or chronic. Symptoms can regress spontaneously, Acute appendicitis can be cured by means of an antibiotic.

These conclusions are based on a thorough and reliable scientific analysis (1).

Analysis of children treated by means of antibiotics three weeks prior to hospitalization seems to be of descriptive character, since we lack data concerning subjects admitted immediately to the hospital. Thus, one cannot agree with the following statement: „Data presented in table 3 unequivocally demonstrate dependence between the duration of the disease and percentage of gangrenous and perforated appendices”. Table 3 data enable a statistical analysis, the difference being insignificant (p=0,08) (chi2 test for tables 2x4). The comparison of data from tables 2 and 3 seems doubtful ,especially when displaying the dependence between the duration of the disease and its progression. We were able to demonstrate the occurrence of advanced appendicitis at a younger

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u niemowl¹t i ma³ych dzieci

chi2 dla tabel 2x4). W po³¹czeniu z rozbie¿n¹ liczb¹ dzieci z zaawansowanym z.w.r. poni¿ej 2 r. ¿. (3 dzieci) z tak¹ sam¹ liczb¹ w tabeli 2 (4 dzieci), wykazanie zale¿noœci czasu trwania objawów od zaawansowania choroby jest w¹tpliwe. Mo¿na by³o natomiast wykazaæ wystêpowanie zaawansowanych form z.w.r. w m³odszym wieku opieraj¹c siê na danych w tabeli 2 (p=0,009; chi2 dla tabel 2x4).

W¹tpliwoœæ budzi fakt œródoperacyjnego potwierdzenia rozpoznania u wszystkich dzieci z klinicznymi objawami z.w.r. Wiadomo bowiem, ¿e bez zaawansowanych technik diagnostycznych (MRI, KT, scyntygrafia prawego do³u biodrowego po podaniu znakowanych izotopem leukocytów) dok³adnoœæ rozpoznania z.w.r. nigdy nie siêga 100%, a odsetek ujemnych appendektomii siêga u ró¿nych autorów 15 do 30% (2).

Komentarza wymaga równie¿ wobec w³asnych doœwiadczeñ (3) oraz piœmiennictwa (4) celowoœæ drenowania jamy brzusznej w z.w.r. u dzieci w ogóle, a w szczególnoœci drenowania nacieku oko³owyrostkowego, który nie zawiera przecie¿ daj¹cej siê drenowaæ treœci. W naszym materiale ponad 1100 pacjentów, przy nie stosowaniu drena¿u jamy otrzewnej, ropieñ œródbrzuszny w okresie pooperacyjnym stwierdziliœmy u mniej ni¿ 1% dzieci. Inni autorzy równie¿ uwa¿aj¹, ¿e dren w jamie otrzewnej po appendektomii u dzieci raczej promuje powstawanie ropnia ni¿ mu zapobiega, a zawsze przed³u¿a hospitalizacjê (5).

W ostatnich latach podwa¿a siê celowoœæ rutynowego pobierania posiewów z pierwotnych ognisk zaka¿eñ wewn¹trzbrzusznych. Badania doœwiadczalne i kliniczne wykaza³y, ¿e mimo obecnoœci w œwietle jelita grubego ok.

500 rodzajów bakterii, tylko kilka obecnych jest w ognisku zaka¿enia. Leczenia zaka¿enia odwyrostkowego wymaga zawsze stosowania antybiotyku o zakresie dzia³ania przeciwko Escherichia coli i Bacteroides fragillis (6). Kierowanie siê wynikami posiewów bakteriologicznych i lekoopornoœci¹ w doborze antybiotyku mo¿e doprowadziæ do stosowania nieodpowiednich leków. W ostatnim roku Kokoska i wsp.

(7) wykazali, ¿e u dzieci z z.w.r. zmiana empirycznej antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników badañ mikrobiologicznych zaowocowa³a wiêksz¹ liczb¹ powik³añ, przed³u¿eniem czasu leczenia i wiêkszymi kosztami ni¿ w grupie kontrolnej. Autorzy ci uwa¿aj¹, ¿e nie powinno siê wykonywaæ rutynowych posiewów

989

age , based on table 2 data (p=0,009; chi2 tables 2x4).

Intraoperative disease diagnosis in all children with clinical symptoms of appendicitis seems doubtful. Without advanced diagnostic imaging techniques (MRI, CT, right iliac fossa scintigraphy with labeled isotope leucocytes) appendicitis diagnosis does not amount to 100%, and the percentage of negative appendectomies amounted to 15-30% (based on different authors) (2).

Based on my own knowledge (3) and literature data (4), one should question the purpose of abdominal cavity drainage in appendicitis patients, especially periappendicular drainage which presents no content. In our study material (1100 patients) only one percent of cases presented signs of an intraabdominal abscess. Other authors also concluded that the presence of a drain following an appendectomy in children, promotes the appearance of an abscess, extending the hospitalization (5).

During the past years culture collection from primary intraabdominal inflammatory foci seems to be questionable . Scientific and clinical data have demonstrated that out of 500 types of large bowel bacteria only a few are present in the inflammatory focus. Treatment consists of antibiotics directed towards E.coli and Bacteroides fragilis (6). Bacteriological cultures and drug resistance might be the cause of inappropriate antibiotic use. Koskoska et al. (7) demonstrated that based on microbiology, an empirical antibiotic exchange lead towards an increased number of complications, prolonged treatment time and increased therapeutical cost. These authors noted that their is no need to collect routine microbiological cultures from the abdominal cavity of children with appendicitis.

In conclusion the high percentage of advanced appendicitis in small children is caused by late diagnosis. This is due to the fact that appendicitis is rarely considered during differential diagnosis in young children with acute abdominal symptoms. American authors came to the same conclusions suggesting direct and immediate surgical examinations, omitting other consultations and additional tests, which can be performed following acute appendicitis exclusion (8).

990

M. Bag³aj i wsp.

mikrobiologicznych treœci z jamy otrzewnej u dzieci z z.w.r.

W podsumowaniu omówienia autorzy zbli¿aj¹ siê do celu pracy, wskazuj¹c ¿e wysoki odsetek zaawansowanych postaci z.w.r. u ma³ych dzieci wynika z opó¿nionego rozpoznania. Jako przyczynê wskazuj¹ rzadkie uwzglêdniania z.w.r. w diagnostyce ró¿nicowej ostrych

chorób jamy brzusznej u dzieci w tym wieku.

Do podobnego wniosku doszli autorzy amerykañscy proponuj¹c bezpoœrednie i natychmiastowe badanie dziecka z bólami brzucha przez chirurga z pominiêciem innych konsultacji i badañ dodatkowych, które mog¹ byæ wykonane po wykluczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (8).

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Eriksson S, Granstom L: Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotics therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82: 166.

2. Hoffman J, Rasmussen OO: Aids in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1989; 76: 774.

3. Górecki W, Bysiek A, Wojciechowski P, Wilk R, Mie¿yñski W: Powik³ania po leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Pol Przegl Chir 1994; 66: 516.

4. Neilson IR, Laberge JM, Moir C, Doody D, Sonniono RE, Youssef S, Guttman FM: Appendicitis in children : current therapeutic recommendations. J Pediatr Surg 1990; 25: 1113.

5. Johnson DA, Kloske AM, Macartur C: Perforated appendicitis in children: to drain or not to drain? Pediatr Surg Int 1993; 8: 402.

6. Bohnen JMA, Solomkin JS, Dellinger EP, Bjornson HS: Guidelines for clinical care: Anti - infecti-

ve agents for intra-abdominal infection. A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992; 127: 83.

7. Kokoska ER, Silen ML, Tracy TFJr, Dillon PA, Kennedy DJ, Cradock TV, Weber TR: The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with operforated appendicitis. J Pediatr Surg 1999; 34: 749.

8. Warner BW, Kulick RM, Stoops MM, Mehta S, Stephan M, Kotagal UR: An evidenced-based clinical pathway for acute appendicitis decreases hospital duration and cost. J Pediatr Surg 1998; 33: 1371.

Dr med. Wojciech Górecki Katedra Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Wydzia³u Lekarskiego UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 991–1001

991

WYNIKI BADAÑ MORFOLOGICZNYCH NAD PRZEBIEGIEM GOJENIA PRZETOKI OSKRZELOWO-OP£UCNOWEJ LECZONEJ MIOPLASTYK¥ (PRACA DOŒWIADCZALNA WYKONANA NA OWCY) HEALING PROCESS OF BRONCHOPLEURAL FISTULA AFTER MYOPLASTY SURGERY: RESULTS OF HISTOLOGIC EXAMINATION

KAZIMIERZ GO•DZIUK1, ALICJA SAWA1, DANUTA SKOMRA2, TERESA KARPIÑSKA2, KONSTANCJA SARACHMAN3, DARIUSZ SAGAN1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie1 (Department of Thoracic Surgery, Academy of Medicine in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. med. S. Jab³onka Z Katedry i Zak³adu Patomorfologii AM w Lublinie2 (Department of Pathology, Academy of Medicine in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. med. D. Chibowski Z Zak³adu Weterynarii Akademii Rolniczej w Lublinie3 (Faculty of Veterinary Medicine, University of Agriculture in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. E. Komar

Cel pracy. Ocena skutecznoœci operacyjnego leczenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej metod¹ mioplastyki na du¿ym zwierzêciu doœwiadczalnym – owcy.

Metody. Przeprowadzono dwie torakotomie: pierwsza – wyciêcie p³ata p³ucnego z pozostawieniem czêœciowo otwartego kikuta oskrzela; druga – zamkniêcie przetoki metod¹ mioplastyki. Przetokê zamykano p³atem utworzonym z miêœnia najszerszego grzbietu przemieszczonym do jamy op³ucnej. Zachodz¹ce w procesie gojenia zmiany morfologiczne badano w mikroskopie œwietlnym i elektronowym oceniaj¹c wycinki tkankowe pobierane w odstêpach jednotygodniowych (2-6 tygodni) od przeprowadzonej operacji. Oceniano przebieg gojenia dwu ró¿nych tkanek – miêœniowej i p³ucnej. Skutecznoœæ metody w zamykaniu przetoki i wygaszaniu procesu zapalnego op³ucnej oceniano w przy¿yciowych badaniach klinicznych i badaniach sekcyjnych.

Wyniki. Uzyskano wyleczenie przetoki kikuta oskrzela u wszystkich badanych zwierz¹t. W badaniach mikroskopowych obserwowano powstawanie blizny ³¹cznotkankowej pomiêdzy po³¹czonymi chirurgicznie tkankami.

Wniosek. Badania potwierdzi³y pe³n¹ przydatnoœæ uszypu³owanych p³atów miêœniowych w leczeniu przetok oskrzelowo-op³ucnowych i towarzysz¹cych zmian zapalnych op³ucnej u badanych zwierz¹t.

S³owa kluczowe: doœwiadczenie, mioplastyka, morfologia, przetoka oskrzelowo-op³ucnowa Aim of the study. To evaluate the effectiveness of the surgical method of bronchopleural fistula treatment with use of myoplasty in a big experimental animal – sheep.

Methods. The surgical procedure consisted of two steps. During the first thoracotomy one lung lobe was removed and the bronchial trunk was left partially open. During the second thoracotomy bronchopleural fistula was closed with use of myoplasty method (transposition of well vascularisied latissimus dorsi muscle flap to close the fistula and fill up the pleural cavity). Histologic changes were assessed with use of two types of microscopes: light and electron. Tissue samples were examined in one – week intervals during 2 – 6 weeks period after surgery. The efficiency of the above procedure in the closure of bronchopleural fistula and diminishing of inflammatory process was verified in clinical in vivo tests and histologic autopsy examinations.

992

K. GoŸdziuk i wsp.

Results. Complete healing of bronchopleural fistula was achieved in all animals included in the study.

Microscopic examination revealed formation of the connective tissue scar between two sutured tissue types – muscle and lung.

Conclusion. The results of our study confirm high effectiveness of myoplasty method in bronchopleural fistula treatment and diminishing of inflammatory process present in the pleural cavity in experimental animals.

Key words: experiment, myoplasty, morphology, broncho-pleural fistula

Przetoka oskrzelowa jest najciê¿szym powik³aniem po resekcji tkanki p³ucnej, wystêpuj¹cym u ok. 5% operowanych chorych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). G³ównym powodem jej powstania jest upoœledzone ukrwienie kikuta oskrzela w nastêpstwie operacji lub przez proces chorobowy (8, 9, 10). Powstaj¹cy w konsekwencji ropniak op³ucnej wymaga d³ugotrwa³ego leczenia, które jest kosztowne i czêsto nieskuteczne. Wysoka œmiertelnoœæ jest skutkiem wyniszczenia organizmu, niewydolnoœci wielonarz¹dowej lub posocznicy (4).

Wprowadzone w ostatnim dwudziestoleciu metody operacji plastycznych, polegaj¹cych na przemieszczaniu unaczynionych p³atów tkankowych, da³y szansê na wyleczenie ok. 85% chorym cierpi¹cym z powodu przewlek³ego ropniaka op³ucnej i przetoki oskrzelowoop³ucnowej (3, 6, 7, 8, 10, 11). Obserwacje kliniczne wskazuj¹, ¿e gojenie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po operacji mioplastycznej odbywa siê w sposób nie odbiegaj¹cy od klasycznego gojenia siê rany chirurgicznej. G³ównym warunkiem powstania zrostu jest w³aœciwe ukrwienie po³¹czonych operacyjnie tkanek (9).

Celem pracy by³a morfologiczna ocena gojenia doœwiadczalnej przetoki oskrzelowoop³ucnowej leczonej operacyjnie metod¹ plastyki miêœniowej. Plastyka polega³a na przemieszczaniu p³ata miêœnia szkieletowego przeniesionego na szypule naczyniowej do wnêtrza klatki piersiowej. Dla przeprowadzenia badañ pos³u¿ono siê zwierzêcym modelem doœwiadczalnym wykonanym na owcy. Ocenie morfologicznej poddano wycinki pobrane z okolicy po³¹czenia ró¿nych strukturalnie i czynnoœciowo tkanek: miêœniowej i p³ucnej, okreœlaj¹c przebieg gojenia w okresie 2 - 6 tygodni.

MATERIA£ I METODYKA Do badañ u¿yto 20 owiec rasy mieszanej p³ci obojga w wieku od 12 do 24 miesiêcy o masie 35 - 68 kg. Zwierzêta po zakwalifikowa-

Broncho-pleural fistula is the most severe complication after lung tissue resections, and occurs in about 5 % of operated patients (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Impaired blood supply to the bronchial trunk as a result of surgery or underlying disease is the major causative factor inevitably leading to the fistula (8, 9, 10). Consequently occuring empyema of the pleural cavity requires long-lasting, expensive and often ineffective treatment. High mortality rate in this disease is a result of cachexia, multiple organ failure or sepsis (4).

Lately introduced methods of plastic operations, comprising pediculed flap transposition, created a chance to cure about 85 % of patients suffering from chronic pyothorax and broncho-pleural fistula (3, 6, 7, 8, 10, 11). Clinical studies indicate, that healing of broncho-pleural fistula after myoplasty does not differ from normal surgical wound healing.

Proper blood supply to surgically linked tissues is the major condition for adhesion formation (9).

The objective of this study was to evaluate healing process in experimental broncho-pleural fistula treated surgically by myoplasty. The method consisted in a skeletal muscle transposition to the pleural cavity. The study was performed on a sheep model. Specimens obtained from the site of muscle-lung adhesion – tissues significantly different in structure and function - were subjected to histologic examination to evaluate healing process in the period between 2 and 6 postoperative week.

MATERIAL AND METHODS The experiments were carried out on twenty individuals of cross-breed sheep of both sexes, twelve to twenty four months old, weighing thirty five to sixty eight kilograms. After qualification to the study, the animals underwent disinfestation and two-week quarantine. At random they were distributed into two groups:

Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej

niu do badania odrobaczono i poddano wymaganemu 2-tygodniowemu okresowi kwarantanny. Drog¹ losow¹ podzielono je na 2 grupy: 1. Grupa A - 10 zwierz¹t stanowi¹cych model doœwiadczalny dla powstania przetoki oskrzelowej z nastêpowym zapaleniem op³ucnej.

2. Grupa B - 10 zwierz¹t, u których przeprowadzono operacje mioplastyczne dla wyleczenia patologii wytworzonej w grupie A. 3. Grupê 0 - utworzono z 10 p³atów p³ucnych wyciêtych od zwierz¹t grupy A w pocz¹tkowej fazie operacji wytwarzania przetoki oskrzelowo-op³ucnowej. S³u¿y³y one do badañ porównawczych.

Po premedykacji w znieczuleniu ogólnym wykonywano prawostronn¹ torakotomiê z wyciêciem p³ata œrodkowego. Powstanie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej zapewnia³o pozostawienie czêœciowo otwartego œwiat³a oskrzela. Na kikut oskrzela naszywano p³atek ja³owej gazy zabezpieczaj¹c siê przed powstaniem odmy i klatkê piersiow¹ zamykano bez pozostawienia drenu. W ci¹gu kilku dni powstawa³ stan zapalny op³ucnej z burzliwymi objawami klinicznymi wskutek rozwoju flory bakteryjnej znajduj¹cej siê w wydzielinie oskrzelowej. Operacje w podany sposób wykonano u wszystkich 20 zwierz¹t.

Drog¹ losow¹ utworzono grupê A w liczbie 10 osobników. Grupa ta by³a przedmiotem badañ zwierz¹t z czynn¹ przetok¹ oskrzelowo-op³ucnow¹. Po 2 tygodniach od przeprowadzenia operacji zwierzêta uœmiercano przez skrwawienie, po czym wykonywano sekcje z makroskopow¹ ocen¹ zmian miejscowych i odleg³ych. Pobierano wycinki z p³uca i oskrzela z przetok¹ dla oceny mikroskopowej.

U pozosta³ych 10 zwierz¹t (grupa B) po 2 tygodniach od pierwszej operacji wykonano powtórn¹ torakotomiê, odcinano koniec kikuta oskrzela wraz z naszyt¹ gaz¹, zamykaj¹c œwiat³o przetoki p³atem miêœniowym utworzonym z miêœnia najszerszego grzbietu przemieszczonym do wnêtrza klatki piersiowej. Przez okres 2 tygodni obserwowano stan ogólny zwierzêcia i gojenie siê rany.

W okresie pooperacyjnym ³¹cznie pad³y 4 zwierzêta – 3 sztuki w grupie A i 1 sztuka w grupie B - ³¹cznie 20%. Badaniem sekcyjnym stwierdzano u nich znaczn¹ iloœæ posokowatej treœci w jamie op³ucnej z od³o¿onym w³óknikiem na jej blaszkach, niewielk¹ komorê odmow¹, rozleg³e ogniska niedodmy i przekrwienia

993

1. Group A - 10 animals constituting the experimental model of bronchial fistula with consecutive pleuritis.

2. Group B - 10 animals, in which myoplasty was performed to cure the same pathology as in group A. 3. Group 0 - was created of ten pulmonary lobes excised from animals in group A at first step of the operation creating broncho-pleural fistula. They were used as control group.

In all twenty animals the following surgical operation was carried out: After premedication under general anaesthesia, right thoracotomy and middle lobectomy were performed. The bronchial trunk lumen was left partially open to create broncho-pleural fistula. A gauze pad was sutured on the bronchial trunk to prevent pneumothorax and the chest was closed without pleural cavity drainage.

Resulting from intensive growth of bacteria contained in bronchial secretion, after a few days, pleuritis developed with pronounced clinical manifestation.

Group A consisting of ten individuals was created at random. This group was a model of an active broncho-pleural fistula. Two weeks after the operation the animals were sacrificed by exsanguination and a post mortem examination was performed including macroscopic assessment of local and distant changes.

Specimens for microscopic examination were collected from bronchial trunk with fistula.

In the remaining animals (group B) two weeks after the first operation a rethoracotomy was performed, the end of the bronchial trunk with the gauze pad was excised and the lumen of the fistula was closed with use of muscle flap created from latissimus dorsi transposed to the pleural cavity. For the following two weeks general condition of the animal and wound healing were observed.

Totally in the postoperative period four animals (20%) died: 3 from gr. A, and 1 from gr. B. Post mortem examination revealed significant amount of exsudative contents in the pleural cavity, fibrous layer covering pleural sheets, minor air chamber, and bilaterally foci of atelectasis and hyperemia in the lung tissue. It was recognised as picture typical for sepsis.

Histologic examination was performed in all remaining animals, which survived two-

994

K. GoŸdziuk i wsp.

w obydwu p³ucach. Zmiany te oceniono jako charakterystyczne dla posocznicy.

Badania morfologiczne wykonano u pozosta³ych 16 zwierz¹t, które prze¿y³y dwutygodniowy okres pooperacyjny - 7 sztuk z grupy A oraz 9 sztuk z grupy B. Podczas autopsji zwierz¹t grupy A – stwierdzano obecnoœæ treœci w³óknikowo-ropnej w okolicy wyciêtego p³ata p³ucnego, nacieczenie zapalne i niedodmê okolicznej tkanki p³ucnej.

Zwierzêta grupy B by³y uœmiercane w taki sam sposób jak w grupie A w czasie 2, 3, 4 tyg. (po 2 sztuki) i 6 tyg. (3 sztuki) licz¹c od daty wykonania powtórnej torakotomii. U wszystkich badanych zwierz¹t obserwowano lite zrosty op³ucnowe bez obecnoœci treœci ropnej, zrost miêœnia z p³ucem i kikutem oskrzela p³atowego, bez makroskopowych cech przetoki. Do badañ mikroskopowych pobierano wycinki z oskrzela wraz z naszytym p³atem miêœniowym i okoliczn¹ tkank¹ p³ucn¹. Badania wycinków przeprowadzano standardow¹ metod¹ w mikroskopie œwietlnym oraz w mikroskopie elektronowym skaningowym i transmisyjnym.

Wyniki badañ udokumentowano fotograficznie.

Wyniki badañ histopatologicznych i ultrastrukturalnych Grupa 0 – obraz oskrzeli i mi¹¿szu p³ucnego owiec grupy kontrolnej w mikroskopie œwietlnym odpowiada³ opisom normy. Du¿e, œrednie i ma³e oskrzela wys³ane nab³onkiem wielorzêdowym urzêsionym. Pomiêdzy komórkami urzêsionymi wystêpowa³y pojedyncze komórki kubkowe, szczoteczkowate i ziarniste, a przy b³onie podstawnej rezerwowe kubki podstawne. Na granicy blaszki w³aœciwej b³ony œluzowej i b³ony podœluzowej znajdowa³a siê warstwa miêœni g³adkich. B³ona podœluzowa zbudowana by³a z tkanki ³¹cznej wiotkiej zawieraj¹cej gruczo³y œluzowo-surowicze. Wystêpowa³y tu równie¿ rozproszone limfocyty.

Oskrzela otoczone by³y p³ytkami chrz¹stki szklistej (ryc. 1). Œwiat³o ich by³o puste lub zawiera³o niewielk¹ iloœæ œluzu. Oskrzeliki koñcowe wys³ane by³y nab³onkiem jednowarstwowym walcowatym, który w oskrzelikach oddechowych ulega³ sp³aszczeniu, a w przewodach pêcherzykowych i pêcherzykach przechodzi³ w nab³onek pozbawiony rzêsek. Mi¹¿sz p³ucny by³ niejednorodnie upowietrzniony. Pokrywa³a go od zewn¹trz cienka blaszka op³ucnej p³ucnej.

week postoperative period: 7 animals from gr.

A and 9 animals from gr. B. In gr. A autopsy revealed presence of fibro-purulent fluid in the surrounding of the fistula, and inflammatory infiltration and atelectasis of surrounding lung tissue.

Animals from group B were sacrificed the same way as from group A: after 2, 3, 4 weeks (two animals each) and after 6 weeks (three animals). In all cases autopsy revealed solid pleural adhesions without presence of pus, adhesion between muscle, lung and lobar bronchial trunk, without macroscopic signs of the fistula. Specimens for microscopic examination were obtained from the bronchus with muscle flap and surrounding lung tissue. Examination was carried out with use of light microscope, scanning electron microscope, and transmission electron microscope.

Results of histologic and ultrastructural examination Group 0 - no abnormalities were detected.

Large, middle and small bronchi were lined with ciliated multi-layer epithelium with single goblet, ciliated and granule cells. A layer of smooth muscles was present between proper mucous membrane and submucous membrane. Bronchi were surrounded by connective tissue containing muco-serous glands and dispersed lymphocytes. Bronchial lumen was empty or contained a small amount of mucous. Bronchioles were lined with simple columnar epithelium, which in alveoli was passing into epithelium deprived of cilia. Lung parenchyma was non-uniformly pneumatized and covered by a thin layer of visceral pleura.

Group A – specimens obtain from group A revealed the following histologic and ultrastructural changes. Inflammatory neutrophils, lymphocytes, plasmocytes and macrophags infiltrations were present in the bronchial wall.

Bronchial lumen contained muco-purulent secretion (fig. 2). Smaller bronchi and bronchioles were filled with mucus. Focal inflammatory infiltrations, foci of atelectasis and vicarious emphysema was visible. Visceral pleura was thickeneed and covered with fibrin. Inflammatory infiltrations of granulocytes, lymphocytes and macrophages were present subpleurally (fig. 3).

Electron microscope was used to evaluate bronchial trunk epithelium. Cilia were sparse, adhering and covered with mucos. Granu-

Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej

Ryc. 1. Grupa 0. Przekrój œciany du¿ego oskrzela owcy z grupy kontrolnej. Oskrzele wys³ane jest nab³onkiem wielorzêdowym urzêsionym zawieraj¹cym komórki kubkowe. W blaszce w³aœciwej b³ony œluzowej i w b³onie podœluzowej obecne nieliczne limfocyty. Na granicy blaszki w³aœciwej b³ony œluzowej i b³ony podœluzowej widoczna warstwa miêœni g³adkich.

Oskrzele otoczone jest chrz¹stk¹ szklist¹. H+E. Pow. ok. 250x Fig. 1. Group 0. Cross-section of the wall of a big bronchus in a sheep from the control group. The bronchus is lined with ciliated stratified epithelium containing goblet cells. Few lymphocytes are present in the lamina propria of the mucosa and in submucosa. A layer of smooth muscles is visible between lamina propria of the mucosa and submucosa. H+E Magn. 250x

Grupa A – w wycinkach pobranych od zwierz¹t grupy A zaobserwowano podobne zmiany histopatologiczne i ultrastrukturalne. W œcianie kikuta oskrzela wystêpowa³y nacieki zapalne z granulocytów obojêtnoch³onnych, limfocytów, plazmocytów i makrofagów. Œwiat³o tego oskrzela zawiera³o œluzowo-ropn¹ wydzielinê (ryc. 2). Liczne mniejsze oskrzela i oskrzeliki wype³nione by³y œluzem. W otaczaj¹cym mi¹¿szu p³ucnym widoczne by³y ogniskowe nacieki zapalne oraz ogniska niedodmy i rozedmy zastêpczej. Op³ucna p³ucna by³a pogrubia³a i pokryta w³óknikowym nalotem, a pod op³ucn¹ stwierdzano nacieki zapalne z granulocytów, limfocytów i makrofagów (ryc.

3).

W mikroskopie elektronowym skaningowym oceniano nab³onek kikuta oskrzela. Rzêski komórek urzêsionych uleg³y przerzedzeniu, by³y posklejane i pokryte œluzem. Na ich powierzchni widoczne by³y granulocyty, limfocyty, makrofagi oraz nieliczne erytrocyty.

W mikroskopie elektronowym transmisyjnym w nab³onku oskrzela z s¹siedztwa operacji obserwowano tworzenie agregatów rzêskowych i poszerzenie kana³ów siateczki œródplazmatycznej (ryc. 4).

995

locytes, lymphocytes, macrophages and few erythrocytes were visible on the surface of cilia.

Transmission microscope showed formation of cilial aggregates and endoplasmal reticulum channels distension (fig. 4).

Group B – after suturing of the muscle flap onto bronchial trunk, closure of the fistula was observed in all animals. Between 2 and 6 postoperative week the muscle was gradually adhering to the bronchial trunk.

Two weeks after operation the muscle applied for myoplasty revealed focal necrosis with

Ryc. 2. Grupa A. Przekrój oskrzela okolicy przetoki. W œwietle oskrzela obecna œluzowo-ropna wydzielina. Pod nab³onkiem obfite nacieki zapalne. H+E. Pow. ok.

100x Fig. 2. Group A. Cross-section of a bronchus from the surrounding of the fistula. Muco – purulent secretion is present in the bronchial lumen. Abundant inflammatory infiltrations are present under the epithelium.

H+E. Magn. 100x

Ryc. 3. Grupa A. Pogrubia³a op³ucna p³ucna pokryta w³óknikiem. Pod op³ucn¹ obecne nacieki zapalne z granulocytów obojêtnoch³onnych, limfocytów i makrofagów. H+E. Pow. ok. 100x Fig. 3. Group A. Thickened pleura covered with fibrin.

Inflammatory infiltrations of neutrophils, lymphocytes and macrophages are present under the pleura. H+E. Magn. 100x

996

K. GoŸdziuk i wsp.

Grupa B – po naszyciu miêœnia na kikut oskrzela stwierdzano zamkniêcie przetoki u wszystkich zwierz¹t poddanych autopsji. W okresie od 2 do 6 tygodni po wykonaniu mioplastyki widoczny by³ proces postêpuj¹cego wgajania siê miêœnia w kikut oskrzela.

Po 2 tygodniach od wykonania operacji, w miêœniu u¿ytym do mioplastyki, obserwowano ogniskow¹ martwicê z fagocytoz¹ w³ókien miêœniowych (ryc. 5). Wokó³ uszkodzonych w³ókien widoczne by³o ziarninowanie resorpcyjne z obecnoœci¹ licznych komórek olbrzymich typu „wokó³ cia³a obcego”. Oskrzela by³y puste lub zawiera³y niewielk¹ iloœæ œluzu. Pod nab³onkiem obecne by³y sk¹pe nacieki limfocytarne. W b³onie podœluzowej obserwowano w³óknienie. Widoczne by³o równie¿ pogrubienie ochrzêstnej i zmiany zwyrodnieniowe w chrz¹stce szklistej. Mi¹¿sz p³ucny wykazywa³ cechy ogniskowej niedodmy i rozedmy, zw³aszcza w okolicy zrostu miêœnia z p³ucem.

Op³ucna p³ucna poza miejscem zrostu miêœnia z p³ucem by³a nieznacznie pogrubia³a.

Zmiany mikroskopowe u zwierz¹t po 3 tygodniach od wykonanej powtórnej torakotomii by³y podobne jak u zwierz¹t po 2-tygodniowej obserwacji.

U owiec po 4 i 5 tygodniach od wykonania mioplastyki obserwowano bliznowacenie tkanki ziarninowej ze zmniejszeniem siê liczby komórek zapalnych i naczyñ, a wzrostem ilo-

muscle fibres fagocytosis (fig. 5). Resorbtive granulation with numerous „foreign body” large cells was visible around destroyed fibers.

Bronchi were empty or contained a small amount of mucous. Scant lymphocytic infiltrations were present under epithelium. Submucous membrane revealed fibrination, perichondrium was thickened and cartilage was degenarated. Lung parenchyma showed focal atelectasis and emphysema especially in the surrounding of muscle–lung adhesion. Visceral pleura except for the region of adhesion was insignificantly thickened.

Three weeks after operation the changes were similar to those after 2 weeks Four and five weeks after myoplasty scarification of granulation tissue occured, with decrease in inflammatory cells and vessels number, and increase in amount of fibroblasts and collagen fibres. Six weeks after the operation a connective tissue scar formed in the lung-muscle adherence site (fig. 6). Regenerative changes dominated in the muscle flap (fig. 7). Lung parenchyma and pleura showed changes similar to those after 2, 3 and 4 weeks after operation. No abnormalities, except for slightly increased mucous secretion, were detected in the bronchial epithelium from the operation site under scanning microscope.

Transmission microscope showed distension of endoplasmal reticulum channels.

Ryc. 4. Elektromikrofotografia nab³onka oskrzela owcy grupy A (widoczne: agregaty rzêskowe, ziarnistoœci sekrecyjne komórek kubkowych, rzêski, siateczka œródplazmatyczna g³adka). Mikroskop skaningowy.

Pow. ok. 70 000x Fig. 4. Electromicrophotography of bronchial epithelium from group A sheep (ciliar aggregates, secretion granules of goblet cells, cilia, smooth endoplasmic reticulum). Scanning microscope.

Magn. 70 000x

Ryc. 5. Grupa B. Przekrój pod³u¿ny w³ókien miêœniowych po 6 tyg. od mioplastyki. Obok regeneruj¹cych w³ókien miêœniowych obecne w³ókna miêœniowe z cechami martwicy. Pomiêdzy w³óknami miêœniowymi rozrasta siê tkanka ³¹czna w³óknista. H+E. Pow. ok.

100x Fig. 5. Group B. Longitudinal cross-section of muscle fibres 6 weeks after myoplasty. Muscle fibres with signs of necrosis and regenerating muscle fibres are present. Fibrous connective tissue grows between muscle fibres. H+E. Magn. 100x

Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej

œci fibroblastów i w³ókien kolagenowych. Po 6 tygodniach w miejscu po³¹czenia kikuta oskrzela z miêœniem wytworzy³a siê blizna ³¹cznotkankowa otaczaj¹ca chrz¹stkê oskrzelow¹ (ryc. 6). W miêœniu u¿ytym do mioplastyki dominowa³y zmiany regeneracyjne (ryc. 7).

Mi¹¿sz p³ucny i op³ucna wykazywa³y podobne zmiany jak u zwierz¹t w 2, 3 i 4 tygodnie po operacji. Nab³onek oskrzelowy z s¹siedztwa operacji, poza nieco zwiêkszon¹ sekrecj¹ œluzu, nie wykazywa³ zmian w mikroskopie elektronowym skaningowym.

W mikroskopie elektronowym transmisyjnym w komórkach nab³onka oskrzela z okolicy miejsca operacji widoczne by³y poszerzone kana³y siateczki œródplazmatycznej.

997

DISCUSSION Aavailable literature does not contain studies depicting healing of experimental broncho-pleural fistula treated by myoplasty.

The aim of this study was to evaluate effectiveness of skeletal muscles in closure of bronchial fistula. This kind of experiment can not be carried out on human beings. On the other hand, results of experimental studies should not be directly transferred to everyday medical practice. Nevertheless, well adjusted experiment on properly selected animal model provides many information useful in clinical applications (12).

The study revealed that reaction of the sheep body to broncho-pleural fistula is similar

OMÓWIENIE W dostêpnym nam piœmiennictwie nie spotkaliœmy siê z opisem badañ nad gojeniem siê doœwiadczalnie wytworzonej przetoki oskrzelowo-op³ucnowej leczonej metod¹ mioplastyki.

Zadaniem podjêtych badañ by³a ocena przydatnoœci miêœni szkieletowych w zamykaniu przetok oskrzelowych. Badania tego typu nie mog¹ byæ podjête na materiale ludzkim. Wyniki badañ doœwiadczalnych z kolei nie powinny byæ przenoszone bez zastrze¿eñ do praktyki medycznej. Jednak w odpowiednio dobranych warunkach doœwiadczenia i przy w³aœciwym doborze modelu zwierzêcego mo¿emy uzyskaæ wiele danych dla wykorzystania ich w klinice (12).

Przeprowadzone badania wykaza³y podobn¹ do stwierdzanej u cz³owieka reakcjê organizmu owcy na obecnoœæ przetoki oskrzelowoop³ucnowej z czynnym procesem zapalnym w jamie p³ucnej. Powik³ania ze skutkiem œmiertelnym mia³y podobny przebieg kliniczny, a badania poœmiertne wskazywa³y na obecnoœæ zmian septycznych w op³ucnej i narz¹dach wewnêtrznych.

Badania morfologiczne przeprowadzone w grupie B potwierdzi³y mo¿liwoœæ uzyskania skutecznego zrostu miêœnia z oskrzelem w biologicznym procesie gojenia. Wykaza³y tak¿e mo¿liwoœæ zamkniêcia przetoki oskrzelowoop³ucnowej za pomoc¹ przemieszczonego miêœnia szkieletowego naszytego na otwarte œwiat³o oskrzela. Zaka¿one œrodowisko w op³ucnej powsta³e wskutek kontrolowanego wycieku treœci oskrzelowej by³o dodatkowym testem dla przydatnoœci tkanki miêœniowej do operacji

Ryc. 6. Grupa B. Blizna ³¹cznotkankowa otaczaj¹ca chrz¹stkê kikuta oskrzela po 6 tyg. od mioplastyki.

H+E. Pow. ok. 250x Fig. 6. Group B. Connective tissue scar surrounding cartilage of the bronchial stump 6 weeks after myoplasty. H+E. Magn. 250x

Ryc. 7. Grupa B. Zmiany wsteczne i regeneracja komórek p³ata miêœniowego po 6 tyg. od mioplastyki.

H+E. Pow. ok. 400x Fig. 7. Group B. Regressive changes and regeneration of muscle flap cells 6 weeks after myoplasty. H+E. Magn. 400x

998

K. GoŸdziuk i wsp.

rekonstrukcyjnych w warunkach utrudnionego gojenia.

Metody leczenia przetok oskrzelowo-op³ucnowych s¹ ró¿ne (1, 2, 3, 4, 5, 8, 13, 14).

Do uznanych sposobów nale¿¹ plastyki z wykorzystaniem p³ata miêœniowego lub z sieci wiêkszej (1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15). Wysok¹ przydatnoœæ unaczynionych p³atów miêœniowych potwierdzono w leczeniu ró¿nych schorzeñ z czynnym procesem ropnym, ubytkami lub martwic¹ tkanek oraz w chirurgii rekonstrukcyjnej (1, 3, 7).

W przeprowadzonym doœwiadczeniu w ocenie klinicznej jak i badaniach morfologicznych wykazano wysok¹ skutecznoœæ przedstawionej metody w leczeniu przetok oskrzelowo–op³ucnowych i stanów zapalnych op³ucnej. Zrost miêœnia ze œcian¹ oskrzela i p³ucem dokonywa³ siê poprzez tworzenie siê blizny ³¹cznotkankowej. Przemieszczony miêsieñ wype³nia³ zaka¿on¹ przestrzeñ powsta³¹ po wyciêciu p³ata i w ci¹gu kilku tygodni doprowadza³ do jej wygojenia. Uzyskana obliteracja jamy by³a warunkiem likwidacji zaka¿enia, gdy¿ jak wykazuje doœwiadczenie innych autorów wolnej przestrzeni op³ucnowej nie mo¿na w sposób trwa³y wyja³owiæ (7, 9, 10).

Obserwowany w badaniach mikroskopowych postêpuj¹cy proces gojenia (w czasie 2 – 6 tyg.) pozwoli³ stwierdziæ trwa³oœæ zrostu miêœnia z oskrzelem i p³ucem poprzez powstanie blizny ³¹cznotkankowej. We wczesnym okresie miêsieñ wykazywa³ cechy destrukcji niektórych w³ókien, a póŸniej ich regeneracjê.

Zmiany wsteczne nale¿y t³umaczyæ zaburzeniami ukrwienia miêœnia po odciêciu jednego z przyczepów, a tak¿e dodatkow¹ anemizacj¹ spowodowan¹ szwami chirurgicznymi. Odradzanie siê w³ókien miêœniowych œwiadczy o poprawie ukrwienia zapewniaj¹cej prze¿ycie przemieszczonej tkanki i jej wygojenia. W ¿adnym przypadku nie stwierdzono martwicy p³ata miêœniowego ani objawów jego zaka¿enia.

W póŸniejszym okresie odnotowano natomiast cofanie siê zmian zapalnych tkanek w okolicy wykonanej operacji. Zjawisko to nale¿y t³umaczyæ dostarczaniem tlenu oraz czynników obrony immunologicznej poprzez naczynia od¿ywcze miêœnia (8). Zmiany zapalne op³ucnej i p³uca cofa³y siê w miarê up³ywu czasu i by³y ledwie dostrzegalne po 6 tygodniach u zwierz¹t grupy B. Nab³onek oskrzelowy w pierwszej fazie doœwiadczenia wykazuj¹cy znacznie zaburzon¹ strukturê rzêsek i cechy destrukcji

to the reaction occurring in human being. Clinical course of lethal complications was similar as well. Post mortem disclosed presence of septic changes in pleura and internal organs.

Histologic examination in group B confirmed possibility of achieving effective musclelung adhesion in the biologic process of healing. Besides they showed possibility to close broncho-pleural fistula with use of transposed muscle flap, sutured on the open bronchial trunk lumen. Infective environment created by controlled leakage of bronchial contents was an additional test for usefulness of muscle tissue for reconstructive operations in conditions impairing healing process.

There are various methods of treatment of broncho-pleural fistula (1, 2, 3, 4, 5, 8, 13, 14).

Among approved methods plastic operations with use of muscle flap or omentum are reported (1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15). High usefulness of pediculed muscle flaps was confirmed in treatment of many diseases with active suppurative process, tissue defect or necrosis and in reconstructive surgery (1, 3, 7).

The presented study proved high effectiveness of this method in treatment of bronchopleural fistula and inflammation of pleura.

Adhesion between bronchial wall and muscle formed by creation of connective tissue scar. Transposed muscle filled infected space left after lobectomy, and in a few weeks allowed to cure the inflammation. Obtained this way obliteration of the cavity was a condition for eradication of infection. Other authors’ reports prove that free pleural space can not be permanently rendered sterile (7, 9, 10).

Microscopically observed healling process allowed to prove permanence of muscle-bronchus-lung adhesion formed by creation of connective tissue scar. Muscle fibres revealing initially signs of destruction, later regenerated. Regresive changes can be explained by impaired blood supply to the muscle after cutting one of muscle attachments and by surgical sutures. Regeneration of muscle fibres proves improvement of blood supply providing vitality of transposed tissue and its healing.

Never was either necrosis of the muscle flap or signs of infection detected. In the later period inflammatory changes found initially in the operation site regressed. This can be explained if we assume improved supply of oxygen and immunologic factors by muscle vessels (8).

Inflammatory changes in group B regressed

Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej

wraca³ do prawie normalnego wygl¹du pod koniec doœwiadczenia. Potwierdzaj¹ to szczególnie badania ultrastrukturalne. Obserwacje te zgodne s¹ z wczeœniejszymi badaniami prowadzonymi nad gojeniem siê rany tchawicy i z wynikami badañ innych autorów (7, 14, 16).

Powodzenie w leczeniu przetoki oskrzelowoop³ucnowej osi¹gniête u owcy potwierdza wysok¹ skutecznoœæ metody, a powtarzalnoœæ wyników pozwala na wykorzystanie tego modelu doœwiadczalnego do innych badañ.

WNIOSKI 1. Badania makro- i mikroskopowe wykaza³y, ¿e owca mo¿e byæ zwierzêciem doœwiadczalnym dla badañ nad przebiegiem procesów gojenia w zakresie klatki piersiowej.

2. Wytworzony model doœwiadczalny przetoki oskrzelowo-op³ucnowej z zastosowaniem czêœciowej obturacji œwiat³a oskrzela po wyciêciu p³ata p³uca mo¿e byæ wykorzystany w dalszych badaniach nad powik³aniami w torakochirurgii.

3. Badania poœmiertne przeprowadzone u zwierz¹t, które pad³y w czasie doœwiadczenia wykaza³y zbie¿noœæ oceny makroskopowej powik³añ septycznych ze stwierdzanymi u ludzi.

4. Po naszyciu p³ata miêœniowego na kikut otwartego oskrzela uzyskano zamkniêcie doœwiadczalnej przetoki oskrzelowo-op³ucnowej.

999

gradually and after 6 weeks were barely visible. Ciliated epithelium, initially revealing signs of destruction, returned to its normal shape at the end of the experiment. It was proven by ultrastructural examinations. These observations conform with previous studies on tracheal wound healing and with other authors’ results. (7, 14, 16).

Success in treatment of broncho-pleural fistula in sheep confirms high effectiveness of this method, and consistence of results allows to use this experimental model in further studies.

CONCLUSIONS 1. Macro- and microscopic examinations proved, that sheep may be used as an experimental animal model for studies on healing processes in the chest.

2. Created experimental model of bronchopleural fistula with partial closure of bronchial lumen after lobectomy may be used in further studies on complications in thoracic surgery.

3. Post mortem examination performed in animals which died in the course of experiment revealed convergence of macroscopic assessment of septic complications with those observed in human body.

4. Transposition of muscle flap onto open bronchial trunk resulted in effective closure of experimental broncho-pleural fistula.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Azorin JF, Francisci MP, Tremblay B i wsp.: Closure of a post pneumonectomy main bronchus fistula using video-assisted mediastinal surgery.

Chest 1996; 109: 1097.

2. Clagett OT, Geraci J E: A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Cardiovasc Surg 1963, 45: 141.

3. GoŸdziuk K, Sawa A: Zastosowanie jednoszypu³owych p³atów miêœniowych w chirurgicznym leczeniu przewlek³ych ropniaków op³ucnej i przetok oskrzelowych. Pol Przegl Chir 1996; 68: 905.

4. Laisaar T, Ilves A: Omentoplasty together with partial thoracoplasty: a ane-stage operation for pneumonectomy pleural empyema. Ann Chir Gynaecol 1997; 86: 319.

5. Miller J I Jr: Acute and delayed space problems following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 1996; 3, 615.

6. Ohata M, Irako M: Regeneration of the respiratory epithelium. Hum Cell 1991; 4: 204.

7. Stamatis G, Martini G, Freitag L, Wencker M, Greschuchna D: Transsternal transpericar dial operations in the treatment of bronchopleural fistulas after pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 83.

8. Deschamps C, Pairolero PC, Allen MS, Trastek V F: Management of postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 519.

9. Gall S A Jr, Wolfe WG: Management of microfistula following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 543.

10. GoŸdziuk K, Sawa A: Leczenie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po wyciêciu p³uca. Pol Przegl Chir 1999; 71: 332.

1000

K. GoŸdziuk i wsp.

11. Harris SU, Nahai F: Intrathoracic muscle transposition. Surgical anatomy and techniques of harvest. Chest Surg Clin N Am 1996; 3: 501.

12. Pairolero PC, Arnold PG: Bronchopleural fistula. Treatment by transposition of pectoralis major muscle. Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 142.

13. Eng J, Sabanathan S: Tissue adhesive in bronchial closure. Ann Thorac Surg1997; 63: 899.

14. Sawa J, Sawa A: Cicatrisation de la plaie circulaire de la trachée. IV examens histologiques.

Ann UMCS, sectio D 1982; 19: 151.

15. Wain JC: Management of late postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 529.

16. Sawa A: Wnioski z badañ doœwiadczalnych nad gojeniem siê rany tchawicy dla chirurgii klinicznej. Pol Przegl Chir (supl.) 1981; cz.1, 66.

Pracê nades³ano: 22.09.1999 r.

Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Przetoka oskrzelowo-op³ucnowa po resekcji mi¹¿szu p³ucnego, g³ównie po usuniêciu ca³ego p³uca, jest groŸnym powik³aniem, powoduj¹cym powstanie ropniaka op³ucnowego, upoœledzenie czynnoœci oddechowej, a nierzadko zgon chorego.

Przyczyny tego groŸnego powik³ania s¹ wielorakiej natury, do których szczególnie nale¿y zaliczyæ: 1) b³êdy techniczne zwi¹zane z zaopatrzeniem kikuta po pneumonektomii, 2) przyczyny „mechaniczne” spowodowane zró¿nicowan¹ wytrzyma³oœci¹ na ciœnienie wewn¹trzoskrzelowe powstaj¹ce w czasie kaszlu, a zachodz¹ce miêdzy odpornym na wspomniane ciœnienie odcinkiem chrzêstnym kikuta a charakteryzuj¹cym siê ma³¹ wytrzyma³oœci¹ odcinka zbudowanego z czêœci b³oniastej. Ta ma³a wytrzyma³oœæ czêœci b³oniastej mo¿e doprowadziæ do jej rozdarcia w miejscach za³o¿onych szwów na kikut oskrzela, doprowadzaj¹c do powstania przetoki oskrzelowej, 3) utrudniony proces gojenia siê kikuta spowodowany jego niedokrwieniem.

Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicznej resekcji mi¹¿szu p³ucnego, poœwiêcono wiele uwagi i prac zmierzaj¹cych zarówno do zapobiegania temu powik³aniu, jak równie¿ jego leczenia.

W zapobieganiu zwrócono szczególn¹ uwagê, aby nie pozostawiaæ zbyt d³ugiego kikuta oraz aby w miarê mo¿liwoœci zachowaæ jego maksymalne ukrwienie.

Wprowadzenie do praktyki torakochirurgicznej szwu mechanicznego do zamykania oskrzela zmniejszy³o zasadniczo ryzyko powstania przetoki oskrzelowej, powsta³ej w nastêpstwie b³êdów technicznych. Stosowana jednak

The broncho-pleural fistula following resections of pulmonary parenchyma, particularly pneumonectomy is a severe complication resulting in pyothorax, impaired respiratory function or even death.

The reasons of that complication are complex and include: 1) technical errows in stump suture after pneumonectomy, 2) „mechanical” reasons due to the differences in resistance to intrabronchital pressure occurring on coughing between the highly pressure-resistant chondral part of the stump and the membranous part characterised by low resistance. That low resistance may lead to its rupture in suture sites resulting in bronchial fistula, 3) difficulties in stump healing caused by its insufficient blood supply.

Since the introduction of pulmonary parenchyma resection to clinical practice, numerous studies have been performed on both prevention and treatment of that complication.

As far as prevention is concerned, it was stressed that a stump should not be too long and its maximal blood supply maintained.

The application of mechanical sutures in the bronchus closure significant decreased the risk of bronchial fistula resulting from technical arrows.

However, the resection of peri-bronchial lymphatic nodes routinely used in pneumonectomy due to neoplastic indicates often leads to the impairment of the stump blood supply as the procedure sometimes requires the bronchial artery ligation. Thus, insufficient blood supply remains one of the reasons of bronchial fistulas and their unfavourable consequences.

The most effective method of the bronchial fistula treatments is its secondary closure or

Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej

niemal z regu³y, przy usuwaniu p³uca ze wskazañ nowotworowych, zasada usuwania oko³ooskrzelowych wêz³ów ch³onnych, doprowadza czêsto do uszkodzenia ukrwienia, poniewa¿ w trakcie ich usuwania niejednokrotnie zachodzi koniecznoœæ podwi¹zania têtnicy oskrzelowej. To niedokrwienie kikuta oskrzelowego jest wiêc nadal jedn¹ z przyczyn powstawania przetoki oskrzelowej i zwi¹zanych z tym niekorzystnych nastêpstw.

Najbardziej skuteczn¹ metod¹ leczenia przetoki oskrzelowej jest jej wtórne zamkniêcie lub resekcja rozwidlenia tchawicy wraz z przetok¹ oskrzelow¹ i zespoleniem oskrzela g³ównego jedynego pozostawionego p³uca z tchawic¹.

Operacja ta jest technicznie trudna i zwi¹zana z dosyæ du¿ym ryzykiem.

Mniej ryzykowna, a niemal równie skuteczna, okaza³a siê metoda polegaj¹ca na zamkniêciu przetoki uszypu³owanego p³atem miêœnia szerokiego grzbietu opisana przez GoŸdziuka i Sawê w „Polskim Przegl¹dzie Chirurgicznym” ( oceniono krytycznie i na ich podstawie wyprowadzono wnioski maj¹ce swoje uzasadnienie w uzyskanych wynikach (zeszyt 71, str. 332, 1999).

Przedstawiona do recenzji praca pt.: „Wyniki badañ morfologicznych nad przebiegiem gojenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej leczonej mioplastyk¹” jest w zasadzie drugim etapem wspomnianej pracy, w której w warunkach doœwiadczalnych na owcy przeœledzono proces gojenia siê przetoki zamkniêtej uszypu³owanym p³atem miêœnia najszerszego grzbietu.

W celu uzyskania odpowiedzi na postawiony temat pracy opracowano nowoczesn¹ metodykê, dobieraj¹c owce jako model doœwiadczalny. Badania przeprowadzono bardzo starannie, uzyskane wyniki oceniono krytycznie i na ich podstawie wyprowadzono wnioski maj¹ce swoje uzasadnienie w uzyskanych wynikach.

Badania morfologiczne przebiegu gojenia siê przetoki oskrzelowo-op³ucnowej zamkniêtej p³atem miêœniowym potwierdzi³y mo¿liwoœæ uzyskania skutecznego zrostu uszypu³owanego miêœnia ze œcianami kikuta i zamkniêcia przetoki, nawet w œrodowisku zaka¿onym procesem ropnym.

1001

resection of tracheal bifurcation together with bronchial fistula and the anastomosis of the main bronchus of the remaining lung with the trachea. The surgery is technically difficult and involves high risk.

The method described by GoŸdziuk and Sawa in „Polski Przegl¹d Chirurgiczny (71, 332, 1999) consisting in fistula closure with a pediculated muscle flap from latissimus dorsi appeared to be less risky and almost equally effective.

The paper presented for a review „The results of morphology in the course of the healing process of bronchio-pleural fistula treated by myoplasty” actually constitutes a second stage of the paper mentioned above, in which an experimental sheep model was used to evaluate the healing process of the fistula closed with a pediculated muscle flap created from lattissimus dorsi.

The achieve the iam of the study modern methods were worked out selecting the sheep as an experimental model. The studies were carried out with great accuracy, the results thoroughly evaluated and the conclusions entirely justifiable.

The morphology examinations of the healing process in broncho-pleural fistula closed with a muscle flap demonstrated the possibility of achieving the effective adhesion between the pediculated muscle and stump walls and successful fistula closure, even in purulent conditions.

The results presented in the paper provide valuable information increasing our knowledge on healing mechanisms of pediculated muscle flaps in the treatment of broncho-pleural fistulas.

Wyniki przedstawione w omawianej pracy stanowi¹ wartoœciowy przyczynek, wzbogacaj¹cy wiedzê o mechanizmach gojenia siê uszypu³owanego p³ata miêœniowego w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej.

Prof. dr hab. Stanis³aw Mlekodaj em. profesor Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 1002 2000, 72, 11, 1002–1012

WP£YW HIPOTERMII NA UWALNIANIE TROPONINY T, TROPONINY I ORAZ KINAZY KREATYNOWEJ U DZIECI OPEROWANYCH Z ZASTOSOWANIEM KR¥¯ENIA POZAUSTROJOWEGO EFFECTS OF HYPOTHERMIA ON TROPONIN T, TROPONIN I AND CREATININE KINASE RELEASE IN CHILDREN FOLLOWING CARDIOPULMONARY BYPASS SURGERY

MIROS£AW MIKUTA1, WIES£AWA BARTNIKOWA2, REGINA DEJA2, EDWARD MALEC1 Z Kliniki Kardiochirurgii Dzieciêcej Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Wydzia³u Lekarskiego CM UJ w Krakowie1 (Department of Cardiovascular Surgery Polish-American Children’s Hospital, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. med. E. Malec Z Zak³adu Analityki i Biochemii Klinicznej Instytutu Onkologii im. M. Sk³odowskiej-Curie w Gliwicach2 (Department of Analytics and Clinical Biochemistry, Centre of Oncology in Gliwice) Kierownik: dr hab. W. Bartnikowa

Cel pracy. Ocena uszkodzenia miêœnia sercowego u dzieci w czasie korekcji wrodzonej wady serca z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego i hipotermii.

Metoda. Oznaczono stê¿enie troponiny T (cTnT), troponiny I (cTnI) oraz kinazy kreatynowej (CK-MB) w surowicy krwi za pomoc¹ metody immunoenzymatycznej. Badana grupa obejmuje 58 dzieci w wieku 0,01 do 16,58 lat (œr. 4,03 lat). Pacjentów podzielono na 3 grupy w zale¿noœci od rodzaju hipotermii.

Grupa I - 33 dzieci, operowanych w g³êbokiej hipotermii, grupa II - 8 dzieci w umiarkowanej, grupa III - 17 w p³ytkiej.

Wyniki. Stwierdzono znamiennie wiêksze uwalnianie cTnT i cTnI w grupie dzieci operowanych w g³êbokiej hipotermii vs. w p³ytkiej hipotermii. Ró¿nice w uwalnianiu CK-MB mass by³y nieznamienne statystycznie. Obserwowano zale¿noœæ miêdzy stê¿eniami cTnT i cTnI a czasem kr¹¿enia pozaustrojowego i niedokrwienia serca.

Wnioski. Oznaczanie troponiny T i I, ale nie CK-MB mass mo¿e byæ u¿yteczne w ocenie uszkodzenia miêœnia sercowego u dzieci i przyczyniæ siê do poszukiwania nowych metod kardioprotekcji przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia.

S³owa kluczowe: wrodzone wady serca, kardioprotekcja, hipotermia, troponina T, troponina I, kinaza kreatynowa Aim. Evaluate myocardial damage in children during the course of congenital heart defect repair by means of cardiopulmonary bypass (CPB) surgery and hypothermia.

Method. Serum cardiac-specific troponin T (cTnT), troponin I (cTnI) and creatinine kinase (CK-MB) levels were assessed by means of the immunoenzymatic method. The study group comprised 58 children aged between 0.01-16.58 years (mean age, 4.03 years), divided into 3 groups depending on the type of hypothermia : Group 1 (N=33, deep hypothermia), Group 2 (N=8, moderate hypothermia) and group 3 (n=17, mild hypothermia).

Results. Significant higher cTnT and cTnI release was noted in children following surgery under deep vs. mild hypothermia. Differences in CK-MB release were statistically non-significant. A positive correlation was observed between cTnT and cTnI levels, as well as cardiopulmonary bypass and the aortic cross-clamping time.

Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci

1003

Conclusions. Troponin T and I but not CK-MB determinations may be useful in the assessment of myocardial damage in children and may contribute to the development of new cardioprotective methods against negative effects of ischemia.

Key words: congenital heart defects, cardioprotection, hypothermia, troponin T, troponin I, creatinine kinase

Kr¹¿enie pozaustrojowe, umo¿liwiaj¹ce wewn¹trzsercow¹ korekcjê wady, aktywuje wiele przemian ogólnoustrojowych wywo³uj¹cych nastêpstwa nie tylko w stosunku do serca, ale równie¿ innych narz¹dów dziecka. W kardiochirurgii doros³ych, jak równie¿ w kardiochirurgii dzieciêcej, stosuje siê ró¿ne metody maj¹ce na celu ochronê miêœnia sercowego przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia w trakcie zabiegu chirurgicznego. Powszechnie u¿ywanymi metodami ochrony miêœnia sercowego w czasie operacji s¹ hipotermia i kardioplegia. Ochronny efekt hipotermii wynika ze zwolnienia metabolizmu och³odzonej tkanki i zmniejszenia zapotrzebowania na tlen. Zastosowanie kardioplegii natomiast wyd³u¿a czas po³owiczego rozpadu wysokoenergetycznych zwi¹zków fosforu (1).

W wyniku uszkodzenia miêœnia sercowego, wywo³anego ischemi¹ i reperfuzj¹ dochodzi do degradacji kompleksu tropomiozynowego, który jest podstawow¹ jednostk¹ strukturaln¹ aparatu kurczliwego w³ókienek miêœniowych.

Powoduje to uwolnienie troponiny T, troponiny I, a tak¿e kinazy kreatynowej z komórek miokardium do kwiobiegu.

Kinaza kreatynowa (CK-MB mass), a zw³aszcza troponina T oraz troponina I, s¹ powszechnie u¿ywanymi, wysoce specyficznymi markerami uszkodzenia miêœnia sercowego.

Markery te umo¿liwiaj¹ miêdzy innymi wczesne rozpoznanie zawa³u miêœnia sercowego i monitorowanie jego leczenia (2–6) oraz ocenê rozleg³oœci zawa³u œródoperacyjnego w przebiegu zabiegów kardiochirurgicznych u doros³ych (7–10). Coraz wiêcej doniesieñ potwierdza równie¿ przydatnoœæ tych markerów do monitorowania uszkodzenia miêœnia sercowego u dzieci (11–20).

Celem pracy jest ocena uszkodzenia miêœnia sercowego w czasie korekcji wrodzonej wady serca u dzieci z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego i hipotermii na podstawie uwalniania kinazy kreatynowej, kardiospecyficznej troponiny T i troponiny I.

Cardiopulmonary bypass (CPB) surgery activates a series of systemic changes that affect not only the heart, but also other organs of the pediatric patient. In both adult and pediatric cardiac surgery various methods are used in the protection of the myocardium against negative effects of ischemia occurring during the course of surgery. Commonly used methods include hypothermia and cardioplegia. The protective effect of hypothermia results from slowed metabolism of the hypothermic tissue and reduced oxygen requirements. In the case of cardioplegia, the high-energy phosphates half-life is prolonged (1).

As a consequence of myocardial injury resulting from ischemia and reperfusion, the tropomyosine complex is degraded. This complex constitutes the basic structural unit of the myocardial contractile system. This in turn results in troponin T, troponin I and creatinine kinase release from myocardial cells to the circulating blood.

Creatinine kinase (CK-MB mass), and especially troponin T and troponin I are commonly used, highly specific myocardial damage markers. These markers enable early detection of myocardial infarction, therapy monitoring (2–6) and assess the extent of intraoperative myocardial infarction in adults (7–10).

More and more reports confirm the value of these markers in monitoring myocardial damage in children (11–20).

The aim of this study was to determine creatinine kinase, cardiac-specific troponin T and troponin I levels in the assessment of myocardial damage in children, during the course of congenital heart defect repairs employing cardiopulmonary bypass surgery and hypothermia.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 58 patients (26 boys and 32 girls), aged between 0,01-16.58

1004

M. Mikuta i wsp.

MATERIA£ I METODYKA Badaniem objêto grupê 58 chorych (26 ch³opców i 32 dziewczynki) w wieku od 0,01 do 16,58 lat (œrednia 4,03 roku; mediana 1,68 roku), leczonych operacyjnie z powodu wrodzonych wad serca. Chorych podzielono na trzy grupy. Kryterium podzia³u by³ wiek dziecka oraz stopieñ z³o¿onoœci wady serca. W g³êbokiej hipotermii operowano 33 chorych (56,9%), w umiarkowanej hipotermii 8 chorych (13,8%), a w p³ytkiej hipotermii 17 chorych (29,3%). W tab. 1 przedstawiono rodzaje wad serca operowanych dzieci.

Klatkê piersiow¹ otwierano przez pod³u¿ne przeciêcie mostka. Przed rozpoczêciem kr¹¿enia pozaustrojowego wprowadzano kaniulê têtnicz¹ do aorty wstêpuj¹cej, a kaniule ¿ylne do obu ¿y³ g³ównych lub tylko prawego przedsionka serca w przypadku g³êbokiej hipotermii i rozpoczynano kr¹¿enie pozaustrojowe.

Stosuj¹c p³ytk¹ hipotermiê och³adzano chorych do temp. 32°C (pomiar temperatury w nosogardzieli, prze³yku oraz odbytnicy), przy hipotermii umiarkowanej do 28°C, a w przypadku g³êbokiej hipotermii do 20°C. U wszystkich chorych u¿ywano oksygenatorów membranowych oraz pompê rolkow¹ firmy Sarns lub Jostra, wytwarzaj¹c¹ ci¹g³y przep³yw krwi.

Uk³ad u¿ywany do kr¹¿enia pozaustrojowego wype³niano p³ynem wieloelektrolitowym oraz heparynizowan¹ krwi¹, a w razie koniecznoœci œwie¿o mro¿onym osoczem tak, aby zredukowaæ hematokryt dziecka do ok. 25–30%.

Przed rozpoczêciem kr¹¿enia podawano do uk³adu furosemid (1 mg/kg masy cia³a pacjenta), metylprednizolon (30 mg/kg) oraz antybiotyk (ceftriakson), natomiast w czasie reperfuzji mannitol (0,5 g/kg) i 10% glukonian wapnia – 10 ml na ka¿d¹ jednostkê krwi, wykorzystan¹ w trakcie kr¹¿enia. Podczas kr¹¿enia pozaustrojowego utrzymywano przep³yw krwi 60–140 ml/kg masy cia³a/min dla zapewnienia prawid³owego rzutu minutowego. Podawano krystaliczn¹, hiperkaliemiczn¹ kardioplegiê [0,9% NaCl z dodatkiem 15% KCl (16 mmol/l) o temp. 4°C].

W przypadku stosowania g³êbokiej hipotermii po och³odzeniu cia³a dziecka do 20°C zatrzymywano kr¹¿enie pozaustrojowe, wykonywano korekcjê wady po czym ponownie w³¹czano kr¹¿enie pozaustrojowe i ogrzewano operowanego do 35,5-36°C. Po uzyskaniu tej temperatury oraz wydolnej, w³asnej czynnoœci serca od³¹czano kr¹¿enie pozaustrojowe.

years (mean age, 4.03 years, median 1.68 years) treated surgically for congenital heart defects. Patients were divided into three groups, depending on the type of hypothermia used during the course of surgery. The type of hypothermia selection was based on the age and complexity of the defect (main criteria).

Thirty-three patients (13.8%) underwent surgery under deep hypothermia, eight (13.8%) – under moderate, and 17 children (29.3%) under mild hypothermia. Table 1 presents the types of congenital heart defects diagnosed in these patients.

The chest was opened by means of a median sternotomy. Prior to cardiopulmonary bypass surgery, an aortic cannula was inserted into the ascending aorta, and venous cannulas were introduced into the vena cava (superior and inferior), or in the case of deep hypothermia to the right atrium. Under mild hypothermia, patients were cooled down to 32°C, with the temperature measured in the nasopharynx, esophagus and rectum. Under moderate hypothermia the target temperature was 28°C, and under deep hypothermia - 20°C. Membrane oxygenators were used in all patients along with Sarns or Jostra pumps providing continuous blood flow. The cardiopulmonary set was filled with a crystalloid solution and heparinized blood, as well as with fresh-frozen plasma when needed, in order to reduce hematocrit values to approximately 25-30%. Prior to bypass placement, furosemide (1 mg/kg), methylprednisolone (30 mg/kg) and an antibiotic (ceftriaxone) were administered directly to the set. During the course of reperfusion, mannitol (0.5 g/kg) and calcium gluconate (10 ml per each unit of blood used during the course of the procedure) were administered. During cardiopulmonary bypass surgery the blood flow was maintained at 60-140 ml/kg, in order to provide adequate cardiac output. Crystalloid, hyperkaliemic cold cardioplegia was infused [0.9% NaCl enriched with 15% KCl (16 mmol/l), at a temperature of 4°C].

In children, in whom deep hypothermia was employed, after cooling the patient down to 20°C, cardiopulmonary bypass surgery was discontinued, the defect repaired, the bypass reinitiated and the patient rewarmed to a temperature of 35.5-36°C. When the above temperature range and stable hemodynamics had been achieved, cardiopulmo-

1005

Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci

Ka¿demu operowanemu pobierano 2 ml krwi têtniczej (pomiar inwazyjny) lub ¿ylnej w nastêpuj¹cych przedzia³ach czasowych: 0 (po wprowadzeniu do znieczulenia i uzyskaniu bezpoœredniego pomiaru ciœnienia têtniczego krwi) oraz w 6, 12, 24 i 72 godzinie po zdjêciu zacisku z aorty. U chorych operowanych w p³ytkiej hipotermii, bez zaklemowania aorty i bez u¿ycia kardioplegii, pobierano krew w punkcie 0 oraz w 6, 12, 24 i 72 godzinie od momentu zakoñczenia kr¹¿enia pozaustrojowego.

Otrzyman¹ po odwirowaniu pe³nej krwi surowicê przechowywano w temp. minus 70°C. Oznaczenia CK-MB mass wykonane zosta³y z zastosowaniem metody immunoenzymatycznej za pomoc¹ przeciwcia³ monoklonalnych firmy Abbott na aparacie Imx. Kardiospecyficzn¹ troponinê T (cTnT) i troponinê I (cTnI) oznaczano za pomoc¹ metody immunoenzymatycznej ELISA u¿ywaj¹c zestawów odczynników firmy Boehringer Mannheim na aparacie ES-300. Wszystkie badania zosta³y wykonane

nary bypass surgery was considered to be terminated.

From each patient a sample of 2 ml arterial (invasive method) or venous blood had been collected at 0 minutes (following anesthesia induction and invasive arterial blood pressure reading), 6, 12, 24 and 72 hours following cross clamping. In patients operated under mild hypothermia, without cardiac ischemia and cardioplegia, blood samples were collected at 0 minutes, 6, 12, 24 and 72 hours following CPB termination. The serum obtained following whole blood centrifuging was stored at -70°C. Determinations of CK-MB were performed by means of the immunoenzymatic method (monoclonal antibodies provided by Abbott).

Cardiac-specific troponin T and troponin I were assessed by means of the ELISA immunoenzymatic assay (ES-300, Boehringer-Mannheim reagents). All tests were performed at the Department of Analytics and Clinical Bio-

Tabela 1. Rodzaj operowanych wad serca Table 1. Types of cardiac defects Rodzaj hipotermii / Liczba chorych / Type of hypothermia No of patients

G³êbok a / deep

33

Umiark owana / moderate

8

P³ytk a / mild

17

Type of congenital cardiac defect

Liczba chorych / No of patients

TGA HLHS VSD TOF A-V canal

8 5 5 4 3

TOF + A-V canal

2

DORV

2

TAC

1

TAPVD TA PA

1 1 1

TOF

3

DCRV + VSD

2

VSD DORV ASD PV S Zwê¿enie po³¹czenia prawej k omory serca z pniem têtnicy p³ucnej po uprzedniej k orek cji wspólnego pnia têtniczego / graft RV-MPA stenosis after prior correction of TAC

2 1 15 1 1

ASD - ubytek w przegrodzie miêdzyprzedsionkowej, A - V canal - ca³kowity kana³ przedsionkowo-komorowy, DCRV - dwujamowa prawa komora serca, DORV - dwuodp³ywowa prawa komora serca, HLHS - zespó³ niedorozwoju lewego serca, PA - atrezja zastawki têtnicy p³ucnej, PVS - zwê¿enie zastawki pnia têtnicy p³ucnej, TA - atrezja zastawki trójdzielnej, TAC - wspólny pieñ têtniczy, TAPVD - ca³kowity, nieprawid³owy sp³yw ¿y³ p³ucnych, TGA - prze³o¿enie wielkich pni têtniczych, TOF - zespó³ Fallota, VSD - ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej serca / ASD - atrial septal defect, A - V canal - atrioventricular canal, DCRV double chamber right ventricle, DORV - double outlet right ventricle, HLHS - hipoplastic left heart syndrome, MPA - main pulmonary artery, PA - pulmonary atresia, PVS - pulmonary valve stenosis, RV - right ventricle, TA - tricuspid atresia, TAC common arterial trunc, TAPVD - total anomalous pulmonary vein drainage, TGA - transposition of great arteries, TOF - tetralogy of Fallot, VSD - ventricular septal defect

1006

M. Mikuta i wsp.

w Zak³adzie Analityki i Biochemii Klinicznej Instytutu Onkologii im. Marii Curie-Sk³odowskiej w Gliwicach.

Na ryc. 1–3 przedstawiono mediany wartoœci badanych markerów oraz kwartyle górny i dolny. W analizie statystycznej zastosowano test Manna-Whitney’a dla porównania grup w poszczególnych punktach czasowych. Na osi rzêdnych przedstawiono wyniki oznaczeñ troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej, podane w wartoœciach bezwzglêdnych; na osi odciêtych przedzia³y czasowe w godzinach.

W tab. 2 przedstawiono dane chorych w poszczególnych grupach.

WYNIKI

RESULTS Following congenital heart defect repairs during cardiopulmonary bypass surgery and hypothermia, the release of all investigated markers was increased. Figures 1-3 present postoperative changes in marker release depending on the type of hypothermia.

Highest cTnT values were observed in patients operated under deep hypothermia, 6

głęboka / deep umiarkowana / moderate płytka / mild )l m / gn( I NT

Po korekcji wrodzonej wady serca w kr¹¿eniu pozaustrojowym i hipotermii dosz³o do wzrostu uwalniania wszystkich omawianych markerów. Ryciny 1-3 przedstawiaj¹ zmiany w uwalnianiu markerów w zale¿noœci od g³êbokoœci hipotermii w okresie pooperacyjnym.

Najwy¿sze wartoœci cTnT stwierdzono w grupie chorych operowanych w g³êbokiej hipotermii w 6 godzinie po reperfuzji. We wszystkich grupach chorych obserwowano wzrost stê¿enia cTnT w czasie, przy czym istotnie znamienne ró¿nice stwierdzono miêdzy grupami chorych operowanych w g³êbokiej i p³ytkiej hipotermii w 6, 12, 24 i 72 godzinie po odklemowaniu aorty (tab. 3). Nie stwierdzono statystycznie znamiennych ró¿nic miêdzy grupami dzieci operowanych w p³ytkiej i umiarkowanej hipotermii. Podczas zabiegów wykonywanych w p³ytkiej hipotermii nie wystêpowa³o niedokrwienie serca (nie klemowano aorty); nie stosowano równie¿ dodatkowej ochro-

chemistry, Maria Curie-Sk³odowska , Institute of Oncology, Gliwice.

Figures 1, 2 and 3 illustrate mean values and 25% and 75% CI of the studied markers.

Statistical analysis was based on the U MannWhitney, which compared groups at particular times. The y-axis illustrates absolute values of troponin T, troponin I and creatinine kinase, while the x-axis represents time in hours.

Table 2 illustrates patient data.

Czas (h) / time (hours)

Ryc. 2. Uwalnianie cTnI w zale¿noœci od g³êbokoœci hipotermii Fig. 2. cTnI release depending on the type of hypothermia

głęboka / deep głęboka / deep

umiarkowana / moderate

umiarkowana / moderate

płytka / mild

)l m / gn( T NT

)l m / gn( B M- KC

płytka / mild

Czas (h) / time (hours) Czas (h) / time (hours)

Ryc. 1. Uwalnianie cTnT w zale¿noœci od g³êbokoœci hipotermii Fig. 1. cTnT release depending on the type of hypothermia

Ryc. 3. Uwalnianie CK- MB mass w zale¿noœci od g³êbokoœci hipotermii Fig. 3. CK- MB release depending on the type of hypothermia

Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci

1007

Tabela 2. Dane chorych Table 2. Patient data

rednia ± odchylenie Mediana / Dane / Data standardowe / Median Mean ± SD wiek (lata) / age (years) 1,50 ± 2,05 0,80 waga (k g) / weight (k g) 7,60 ± 5,03 6,50 G³êbok a / czas k r¹¿enia (min) / cardiopulmonary bypass time (min) 80,58 ± 33,74 80 deep czas zak lemowania aorty (min) / aortic cross-clamp time 40,21 ± 18,85 43 (min) dawk a k ardioplegii (ml/k g) / cardioplegia dose (ml/k g) 18,42 ± 3,39 17 wiek (lata) / age (years) 4,90 ± 4,09 3,06 waga (k g) / weight (k g) 16,05 ± 7,90 14,20 Umiark owana czas k r¹¿enia (min) / cardiopulmonary bypass time (min) 62,0 ± 32,56 50,5 / moderate czas zak lemowania aorty (min) / aortic cross-clamp time 26,88 ± 19,33 16 (min) dawk a k ardioplegii (ml/k g) / cardioplegia dose (ml/k g) 15,88 ± 1,89 15,0 wiek (lata) / age (years) 8,53 ± 4,84 8,13 waga (k g) / weight (k g) 25,98 ± 13,71 23,0 P³ytk a / mild czas k r¹¿enia (min) / cardiopulmonary bypass time (min) 27,35 ± 11,01 27,0 Umiark owana czas zak lemowania aorty (min) / aortic cross-clamp time / moderate 0 0 (min) dawk a k ardioplegii (ml/k g) / cardioplegia dose (ml/k g) 0 0 Rodzaj hipotermii / Type of hypothermia

Min.

Mak s. / Max

0,01 2,30 37

7,89 22,70 192

13

77

15 1,64 8,0 31

26 12,10 27,0 114

13

59

14,0 0,68 8,0 14,0

20,0 16,58 58,0 46,0

0

0

0

0

Tabela 3. Zale¿noœci wartoœci badanych markerów od rodzaju stosowanej hipotermii Table 3. Correlation between marker values and type of hipothermia

Marker

Rodzaje hipotermii / Types of hypothermia

głęboka vs umiarkowana / deep vs moderate cTNT głęboka vs płytka / deep vs mild umiarkowana vs płytka / moderate vs mild głęboka vs umiarkowana / deep vs moderate CK-MB głęboka vs płytka / deep vs mild umiarkowana vs płytka / moderate vs mild głęboka vs umiarkowana / deep vs moderate cTNI głęboka vs płytka / deep vs mild umiarkowana vs płytka / moderate vs mild

Czas po reperfuzji (h) / Time after reperfusion (hours) 0 6 12 24 72 ns ns ns Ns ns ns 0,0005 0,004 0,007 0,04 ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns 0,01 ns ns 0,01 ns 0,04 ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns 0,03 0,02 ns ns ns ns ns ns ns

test Mann-Whitne’y, ns – nieznamienna statystycznie / U Mann-Whitney test, ns – non-significant

ny miêœnia sercowego, jak¹ jest kardioplegia.

Tak wiêc stosowanie p³ytkiej hipotermii lub hipotermii umiarkowanej i kardioplegii nie mia³o wiêkszego wp³ywu na uwalnianie cTnT z kardiomiocytów. Istotny wp³yw na wartoœci uwalnianych cTnT i cTnI mia³ natomiast czas kr¹¿enia pozaustrojowego (p<0,000002 dla TnT6, p<0,0001 dla TnT12, p<0,00004 dla TnT24, p<0,0002 dla TnT72; p<0,0006 dla TnI12, p<0,003 dla TnI24) jak i czas niedokrwienia miêœnia sercowego (p<0,000001 dla TnT6, p<0,00004 dla TnT12, p<0,00001 dla TnT24, p<0,0001 dla TnT72; p<0,002 dla TnI6, p<0,0001 dla TnI12, p<0,002 dla TnI24) (tab.

2). Nie stwierdzono statystycznie znamiennych

hours following reperfusion. All patients demonstrated a time-dependent increase in cTnT levels. Significant differences were found in patients after deep and mild hypothermia, 6, 12, 24 and 72 hours following crossclamping (tab. 3). We noted no significant differences in patients operated under mild and moderate hypothermia . No cardiac ischemia occurred during the course of surgical procedures performed under mild hypothermia (no aortic cross-clamp and no additional myocardial protection, i.e. cardioplegia, were used).

Thus, mild hypothermia alone or moderate hypothermia combined with cardioplegia demonstrated no major effect on cardiomyocy-

1008

M. Mikuta i wsp.

ró¿nic w uwalnianiu kinazy kreatynowej (CKMB mass) w odniesieniu do czasu kr¹¿enia pozaustrojowego i czasu niedokrwienia miêœnia sercowego.

Podobny rozk³ad do uwalniania cTnT stwierdzono w przypadku troponiny I (ryc. 2).

Najwy¿sze wartoœci cTnI obserwowano w 6 godzinie od odklemowania aorty we wszystkich grupach chorych. Znamienne ró¿nice wystêpowa³y miêdzy grupami dzieci operowanych w g³êbokiej i p³ytkiej hipotermii w 6 i 12 godzinie po reperfuzji (tab. 3). W obu tych przedzia³ach czasowych uwalnianie cTnI by³o podobne w odniesieniu do grup dzieci operowanych w g³êbokiej oraz umiarkowanej hipotermii i by³o wy¿sze ni¿ u dzieci operowanych w hipotermii p³ytkiej.

Na ryc. 3 przedstawiono zmiany stê¿eñ kinazy kreatynowej (CK-MB mass) w grupach dzieci operowanych z zastosowaniem ró¿nych rodzajów hipotermii. U dzieci operowanych w g³êbokiej i umiarkowanej hipotermii przebieg zmian stê¿eñ CK-MB mass by³ podobny, z najwy¿szymi wartoœciami w 6 godzinie od odklemowania aorty. W grupie chorych operowanych w p³ytkiej hipotermii nie obserwowano tak wysokich wartoœci stê¿eñ CK-MB mass.

W odró¿nieniu od dzieci operowanych w g³êbokiej i umiarkowanej hipotermii podwy¿szone wartoœci utrzymywa³y siê w 6, 12 i 24 godzinie od pocz¹tku reperfuzji. W analizie statystycznej danych nie potwierdzono znamiennie istotnej zale¿noœci miêdzy uwalnianiem CK-MB mass a rodzajem hipotermii, pomimo obserwowanych ró¿nic miêdzy poszczególnymi grupami chorych (ryc. 3 i tab. 3).

OMÓWIENIE Po operacjach kardiochirurgicznych z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego (na „otwartym sercu”) dochodzi do wzrostu uwalniania cTnT, cTnI oraz CK-MB mass.

Zastosowanie g³êbokiej hipotermii, umo¿liwiaj¹cej korekcjê wielu z³o¿onych wad serca, prowadzi jednak do wielu zmian metabolicznych, a tak¿e strukturalnych w komórce miêœnia sercowego, znajduj¹cych odbicie w uwalnianiu przedstawionych markerów (20–24). W naszym materiale po zastosowaniu g³êbokiej hipotermii dosz³o do najwiêkszego uwalniania obu troponin, a w przypadku CK-MB mass u chorych operowanych w umiarkowanej hipotermii. Istotny wp³yw na wynik pooperacyjny

tes cTnT release. On the other hand, a significant effect on cTnT and cTnI release was exerted by the cardiopulmonary bypass time (p<0.000002 for TnT6, p<0.0001 for TnT12, p<0.00004 for TnT24, p<0.0002 for TnT72; p<0.0006 for TnI12, p<0.003 for TnI24) and the cardiac ischemia time (p<0.000001 for TnT6, p<0.00004 for TnT12, p<0.00001 for TnT24, p<0.0001 for TnT72; p<0.002 for TnI6, p<0.0001 for TnI12,p<0.002 for TnI24) - tab.

2. No significant differences were observed in creatinine kinase release depending on the cardiopulmonary bypass and cardiac ischemia times.

A similar release distribution was observed in the case of troponin I (fig. 2). Highest cTnI values were encountered in all patients, 6 hours following cross clamping. Significant group-to-group differences were noted in patients operated under deep and mild hypothermia, 6 and 12 hours following reperfusion (tab. 3).

During both these times cTnI release was similar in deep and moderate hypothermia patients, being higher than in the mild hypothermia group.

Figure 3 presents changes in creatinine kinase levels in children operated by means of various types of hypothermia. Patients belonging to deep and moderate hypothermia groups demonstrated similar CK-MB changes, the highest values being observed 6 hours following cross clamping. Children after mild hypothermia did not manifest such high concentration levels of CK-MB . Contrary to children operated under deep and moderate hypothermia, elevated values were maintained at 6, 12 and 24 hours following the beginning of reperfusion. Statistical analysis failed to confirm significant differences between CK-MB release and the type of hypothermia , despite inter-group variations (fig.

3, tab. 3).

DISCUSSION Open -heart surgery triggers increased cTnT, cTnI and CK-MB release. Deep hypothermia, which enables numerous complex heart defect repairs, leads towards many metabolic and structural cardiomyocyte changes, reflected by the release of analyzed markers (20, 21, 22, 23, 24). In our material, deep hypothermia resulted in a peak release of both

Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci

mo¿e wiêc mieæ nie tylko w³aœciwa ochrona miêœnia sercowego, ale tak¿e inne czynniki, jak rodzaj wady serca i stopieñ zaburzeñ hemodynamicznych, czas trwania wady, skutecznoœæ zabiegu (przywrócenie prawid³owych warunków anatomicznych i/lub hemodynamicznych) oraz traumatyzacja serca w trakcie korekcji wady (25, 26).

Chorzy operowani w g³êbokiej hipotermii w naszym oœrodku to noworodki ze z³o¿onymi wadami, takimi jak np. prze³o¿enie wielkich pni têtniczych, zespó³ niedorozwoju lewego serca, przerwany ³uk aorty, wspólny pieñ têtniczy oraz dzieci starsze z wadami o typie serca jednokomorowego, wymagaj¹ce zabiegów paliatywnych, takich jak operacja Fontana.

Z³o¿onoœæ tych wad wymaga zastosowania d³u¿szego kr¹¿enia pozaustrojowego; d³u¿szy jest równie¿ czas niedokrwienia miêœnia sercowego (czas zaklemowania aorty), co prawdopodobnie jest przyczyn¹ zwiêkszonego uwalniania obu bia³ek strukturalnych, jakimi s¹ troponina T oraz I. Nasze obserwacje potwierdzaj¹ badania innych autorów (26, 27). Hirsch w swojej pracy nie stwierdzi³ pozytywnej korelacji miêdzy uwalnianiem troponiny I a rodzajem hipotermii (27).

Du¿¹ ró¿nicê w uwalnianiu omawianych markerów stwierdzono miêdzy grup¹ dzieci operowanych w umiarkowanej i p³ytkiej hipotermii. Jest to zwi¹zane prawdopodobnie z krótkim czasem kr¹¿enia, brakiem ischemii miêœnia sercowego i stosunkowo niewielk¹ traumatyzacj¹ serca podczas korekcji wad w tej ostatniej grupie chorych (tab. 2).

Ci¹gle brak jest jednoznacznych opinii na temat wra¿liwoœci niedojrza³ego miêœnia sercowego na niedokrwienie w porównaniu z dojrza³ym sercem (24–29). Chorzy z wrodzonymi wadami serca stanowi¹ grupê niejednorodn¹ ze wzglêdu na zró¿nicowan¹ patofizjologiê wad i wystêpowanie przeci¹¿enia objêtoœciowego i/ lub ciœnieniowego. W leczeniu tych chorych stosuje siê wiele technik operacyjnych. Tymczasem wœród doros³ych dominuj¹ zaburzenia o charakterze niedokrwienia i niedotlenienia.

Te ró¿nice czêsto utrudniaj¹ porównanie obu tych grup chorych i ocenê wra¿liwoœci miêœnia sercowego dziecka i doros³ego (26). Nieproporcjonalnie wiêksze uwalnianie troponin i kinazy kreatynowej u dzieci, w porównaniu z doros³ymi, mo¿e wskazywaæ na wiêksz¹ wra¿liwoœæ miêœnia sercowego (ang. vulnerability) dziecka na niedokrwienie (26, 29).

1009

troponins, and in the case of CK-MB such an effect was observed in moderate hypothermia patients. Thus, cardioprotection is not the only factor affecting the final outcome other factors are also involved , including the type of defect and degree of hemodynamic disturbances, time lapsed prior to anomaly correction, restoration of normal anatomical and/or hemodynamic conditions, as well as the degree of cardiac damage during the course of surgery (25, 26).

In our center, patients operated under deep hypothermia comprise newborns with complex anomalies, including transposition of the great arteries, the hypoplastic left heart syndrome, interrupted aortic arch, common arterial trunk, as well as older children with defects of a single ventricle type that require palliative procedures (Fontan’s procedure). Their complexity requires prolonged cardiopulmonary bypass surgery, the ischemia time (cross-clamp time) being longer, which is most likely caused by an increased release of both structural proteins, i.e. troponin T and troponin I. Our observations were confirmed by other investigators (26, 27). Hirsch found no positive correlation between troponin I release and the type of hypothermia (27).

A gross difference in the levels of investigated markers was noted in our material between children following moderate and mild hypothermia. This is most likely related with the short cardiopulmonary bypass time, no cardiac ischemia and a relatively low degree of cardiac damage inflicted during the course of surgery (tab. 2).

No definite opinions exist concerning the vulnerability of the immature myocardium towards ischemia, in comparison to the adult heart (24–29). Patients with congenital heart defects constitute a non-homogenous group, based on different defect pathologies and volume and/or pressure overload. Numerous surgical techniques were used in their management. In adults, however, ischemic and hypoxic lesions are predominant. These differences often hinder any comparison between these two groups and any assessment of pediatric and adult myocardial vulnerability (26). Marked release of troponins and creatinine kinase in children, compared to adults may indicate an increased vulnerability of the pediatric myocardium towards ischemia (26, 29).

1010

M. Mikuta i wsp.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Oznaczanie cTnT i cTnI pozwala na ocenê uszkodzenia miêœnia sercowego w trakcie zabiegu kardiochirurgicznego u dziecka.

Mniej przydatne wydaje siê byæ oznaczanie CK- MB mass.

2. Oznaczenia tych markerów s¹ pomocne w porównywaniu ró¿nych metod ochrony miêœnia sercowego i mog¹ przyczyniæ siê do opracowania nowych, bardziej efektywnych sposobów protekcji serca przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia w trakcie korekcji wrodzonej wady serca.

1. Determinations of cTnT and cTnI enable the assessment of myocardial damage during the course of cardiac surgery in children. CK-MB determinations seem to be of less value.

2. Determinations of the above markers are helpful in comparing various cardioprotective methods and may contribute to the development of new, more effective methods that protect the heart against negative effects of ischemia during the course of congenital heart defect repairs.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Malec E: Badania doœwiadczalne nad ochron¹ niedojrza³ego miêœnia sercowego w czasie niedokrwienia. III. Znaczenie kardioplegii potasowej. Pol Przegl Chir 1992; 64: 924-32.

2. Adams J, Bodor G, Davila- Roman V i wsp.: Cardiac troponin I. A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993; 88: 101-6.

3. Burlina A, Zaninotto M, Secchiero S i wsp.: Troponin T as a marker of ischemic myocardial injury.

Clin Biochem 1994; 27: 113-21.

4. Hamm Ch, Goldman B, Heeschen Ch i wsp.: Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997; 337: 1648-53.

5. Murray C, Alpert J: Diagnosis of acute myocardial infarction. Current Opinion in Cardiology 1994; 9: 465-70.

6. Ravkilde J, Nissen H, Mickley H i wsp.: Cardiac troponin T and CK- MB mass release after visually successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris. Am Heart J 1994; 127: 13-20.

7. Eikvar L, Pillgram- Larsen J, Skjaeggestad O i wsp.: Serum cardio- specific troponin T after open heart surgery in patients with and without perioperative myocardial infarction. Scand J Clin Lab Invest 1994; 54: 329-35.

8. Hake U, Schmid F, Iversen S i wsp.: Troponin Ta reliable marker of perioperative myocardial infarction? Eur J Cardio-thorac Surg 1993; 7: 62833.

9. Uchino T, Belboul A, Roberts D i wsp.: Measurement of myosin light chain I and troponin T as markers of myocardial damage after cardiac surgery. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 201-6.

10. Zembala M, Bartnikowa W, Zakliczyñski M. i wsp.: Usefulness of troponin T and myoglobin measurements in the diagnosis of perioperative myocardial infarction. Kardiol Pol 1999; 51: 100- 7.

11. Fink F, Genser N, Fink Ch i wsp.: Cardiac troponin T and creatine kinase MB mass concentrations in children receiving anthracycline chemo-

therapy. Medical and Pediatric Oncology 1995; 25: 185-89.

12. Grant J, Canter Ch, Spray T i wsp.: Elevated donor cardiac troponin I. A marker of acute graft failure in infant heart recipients. Circulation 1994; 90, No 6.

13. Immer FF, Stocker F, Seiler AM i wsp.: Troponin T: improved diagnostic assessment of myocardial damage in childhood. Acta Paediatr 1997; 86: 1321-27.

14. Kim M, Kim K: Changes in cardiac troponin I in Kawasaki disease before and after treatment with intravenous gammaglobulin. Jpn Circ J 1998; 62: 479-82.

15. Kim M, Kim K: Elevation of cardiac troponin I in the acute stage of Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 1999, 20: 184-88.

16. Lipshultz S, Rifai N, Sallan S i wsp.: Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury. Circulation 1997; 96: No 8.

17. Möller JC, Thielsen B, Schaible TF i wsp.: Value of myocardial hypoxia markers (Creatinine Kinase and its MB- fraction, troponin T, QT intervals) and serum creatinine for the retrospective diagnosis of perinatal asphyxia. Biol Neonate 1998; 73: 367-74.

18. Trevisanuto D, Lachin M, Zaninotto M i wsp.: Cardiac troponin T in newborn infants with transient myocardial ischemia. Biol Neonate 1998; 73: 161-65.

19. Wittnich C, Vincenti W, Salerno T: Comparison of mild and deep hypothermia: do they provide similar protection in all neonatal hearts? CJS 1991; 34, No 4.

20. Zimmermann R, Baki S, Dengler T i wsp.: Troponin T release after heart transplantation. Br Heart J 1993; 69: 395-98.

21. Hammon J, Graham T, Boucek R i wsp.: Myocardial adenosine triphosphate content as a measure of metabolic and functional myocardial protection in children undergoing cardiac operation.

Ann Thorac Surg 1987; 44: 467-70.

Wp³yw hipotermii na uwalnianie troponiny T, troponiny I oraz kinazy kreatynowej u dzieci

22. Julia P, Kofsky E, Buckberg G i wsp.: Studies of myocardial protection in the immature heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 879-87.

23. Malec E: Badania doœwiadczalne nad ochron¹ niedojrza³ego miêœnia sercowego w czasie niedokrwienia. I. Wp³yw zatrzymania kr¹¿enia w g³êbokiej hipotermii na metabolizm wysokoenergetycznych fosforanów i stan czynnoœciowy noworodkowego miêœnia sercowego. Pol Przegl Chir 1992; 64: 554-62.

24. Malec E: Badania doœwiadczalne nad ochron¹ niedojrza³ego miêœnia sercowego w czasie niedokrwienia. II. Wp³yw zatrzymania kr¹¿enia w g³êbokiej hipotermii na metabolizm wysokoenergetycznych fosforanów i stan czynnoœciowy serca o ró¿nym stopniu dojrza³oœci. Pol Przegl Chir 1992; 64: 648-57.

1011

25. Jonas RA: Myocardial protection for neonates and infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: suppl 288-91.

26. Taggart DP, Hadjinikolas L, Hooper J i wsp.: Effects of age and ischemic times on biochemical evidence of myocardial injury after pediatric cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 728-35.

27. Hirsch R, Dent C, Wood M i wsp.: Patterns and potential value of cardiac troponin I elevations after pediatric cardiac operations. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1394-99.

28. Avkiran M, Hearse D: Protection of the myocardium during global ischemia. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 220-28.

29. Tagart DP, Hadjinikolas L, Wong K i wsp.: Vulnerability of paediatric myocardium to cardiac surgery. Heart 1996; 76: 214-17.

Pracê nades³ano: 02.06.2000 r.

Adres autora: 30-663 Kraków, ul.Wielicka 265

KOMENTARZ / COMMENTARY Przegl¹daj¹c piœmiennictwo medyczne mo¿na odnieœæ wra¿enie, i¿ uwagê wspó³czesnych kardiochirurgów bardziej zaprz¹taj¹ aktywowane leukocyty, cz¹stki adhezyjne, cytokiny, komórkowe nastêpstwa kardioprotekcji czy reperfuzji ni¿ technika chirurgiczna. Wra¿enie jak najbardziej s³uszne. Wydaje siê bowiem, ¿e dalsza poprawa wyników oraz zmniejszanie stopnia nasilenia powik³añ pooperacyjnych zale¿y od dog³êbnego zrozumienia patofizjologii kr¹¿enia pozaustrojowego. Twierdzenie to jest szczególnie zasadne w odniesieniu do kardiochirurgii dzieciêcej. Operowanie coraz mniejszych noworodków implikuje ingerencjê w organizm o du¿ej labilnoœci i nie ca³kowicie jeszcze poznanej fizjologii.

Troponina I i T s¹ wykorzystywane jako czu³e markery uszkodzenia komórki miêœnia sercowego w nastêpstwie wstrz¹su septycznego (1) czy te¿ w wyniku niedokrwienia myocardium obserwowanego zarówno u noworodka, jak i pacjenta doros³ego (2). Autorzy pracy w przekonuj¹cy sposób dowodz¹, ¿e ni¿sza temperatura zastosowana w trakcie korekcji zwiêksza poziom zarówno troponiny I, jak i T. Jest to wniosek cenny i wart zapamiêtania szczególnie dla zwolenników g³êbokiej hipotermii. Istotnym uzupe³nieniem pracy mo¿e byæ tegoroczne doniesienie Montgomery i wsp. (3) wskazuj¹ce na prognostyczn¹ wartoœæ oznaczania przedoperacyjnych poziomów troponiny I u dzieci kierowanych do korekcji wad wrodzonych serca. Wykazanie podwy¿szonych (tj. niekorzyst-

Looking through current medical papers one can come to the conclusion that the attention of CV surgeons is nowadays drawn more to activated leukocytes, adhesion molecules, cytokines, myocardial protection cells and reperfusion than to details of surgical techniques. The impression by all means correct, since further improvement in surgical results and minimization of postoperative complications depends on a profound comprehension of CPB pathophysiology. The above statement is especially justifiable in neonates where heart surgery implies interfering with labile young organisms of partly unknown physiology.

Cardiac troponin I (cTnI) and T (cTnT) represent sensitive and specific markers of septic (1) and ischemic myocardial damage in adult and neonatal populations (2).

Authors of this paper proved convincingly that lower perfusion temperatures resulted with elevated cTnI and cTnT levels. This should especially be remembered by deep hypothermia followers. The study published this year by Montgomery et al. (3) may be a relevant supplementary study. The authors demonstrated that preoperative elevation of cardiac troponin I levels (cTnI) predicts mortality in infants and children after surgical correction of congenital heart defects and thus, may influence the pro-

1012

M. Mikuta i wsp.

nych) przedoperacyjnych wartoœci cTnI mo¿e modyfikowaæ proces kwalifikowania do operacji.

Oceniaj¹c wyjœciowy poziom troponiny I w grupie noworodkowej trzeba jednak uwzglêdniæ fakt, i¿ przez pierwsze 3 miesi¹ce ¿ycia jest on znamiennie podwy¿szony u dzieci urodzonych przedwczeœnie, co wi¹zane jest z apoptoz¹ komórkow¹ (4).

cess of surgical qualification. One, when evaluating baseline neonatal troponin I levels should nevertheless remember that higher cTnI levels during the first 3 months of life is a regular finding that may indicate programmed cell death, or apoptosis (4). This may be especially true in the preterm infant.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. ver Elst KM, Spapen HD, Nguyen DN i wsp.: Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 2000;46(5): 650-7.

2. Trevisanuto D, Zaninotto M, Lachin M i wsp.: Effect of patent ductus arteriosus and indomethacin treatment on serum cardiac troponin T levels in preterm infants with respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr 2000; 159(4): 273-6.

3. Montgomery VL, Sullivan JE, Buchino JJ: Prognostic value of pre- and postoperative cardiac tro-

ponin I measurement in children having cardiac surgery. Pediatr Dev Pathol 2000; 3(1): 53-60.

4. Quivers ES, Murthy JN, Soldin SJ: The effect of gestational age, birth weight, and disease on troponin I and creatine kinase MB in the first year of life. Clin Biochem 1999; 32(6): 419-21.

Dr hab. med., prof. nadzw. AM Maciej A. Karolczak Kierownik II Katedry i Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 1013–1023

1013

BADANIA NAD GOJENIEM SIÊ KIKUTA OSKRZELOWEGO PO ZAMKNIÊCIU SZWEM MECHANICZNYM EXPERIMENTAL STUDY CONCERNING THE EFFECTS OF DIFFERENT STAPLING DEVICES IN THE HEALING OF THE MECHANICALLY SUTURED BRONCHIAL STUMP DARIUSZ DZIEDZIC1, TADEUSZ M. OR£OWSKI1, ROBERT JAKIMIUK2 Z Kliniki Chirurgii, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc w Warszawie1 (Department of Surgery, National Research Institute of Tuberculosis and Chest Diseases in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. T. M. Or³owski Z II Kliniki Chirurgii AM we Wroc³awiu2 (2nd Department of Surgery, School of Medicine in Wroc³aw) Kierownik: prof. dr hab. B. £azarkiewicz

Cel pracy. Przeprowadzenie wieloczynnikowej analizy skutecznoœci zamkniêcia kikuta oskrzelowego po zabiegu pulmonektomii za pomoc¹ dwóch rodzajów urz¹dzeñ: o równoleg³ym i nierównoleg³ym sposobie zamkniêcia ramion magazynka i docisku szytych tkanek.

Materia³ i metoda. Badania przeprowadzono w grupie 22 owiec, u których wykonano zabieg usuniêcia p³uca lewego. Ca³oœæ materia³u podzielono na dwie grupy. W grupie I badanych zwierz¹t oskrzele zamkniêto szwem mechanicznym o nierównoleg³ym sposobie docisku ramion. W grupie II zastosowano do zamkniêcia oskrzela szew o równoleg³ym sposobie docisku ramion. W ocenie preparatów pooperacyjnych wziêto pod uwagê wskaŸniki makroskopowe (linijny uk³ad klamerek, stopieñ domkniêcia klamerek, stopieñ symetrii domkniêcia klamerek miêdzy koñcem przyœrodkowym i bocznym kikuta oskrzelowego) oraz mikroskopowe (stopieñ odczynu zapalnego, stopieñ zaburzeñ uk³adu w³ókien kolagenowych, stopieñ zaburzeñ uk³adu w³ókien miêœniowych, stopieñ zaburzeñ uk³adu elementów chrzêstnych, stopieñ proliferacji naczyñ krwionoœnych oraz regeneracji pêczków nerwowych).

Wyniki. W grupie I badanych zwierz¹t wykazano w trzech przypadkach powa¿ne zaburzenia w domkniêciu klamerek oraz linijnym ich uk³adzie. Obserwowane nieprawid³owoœci dotyczy³y koñca przyœrodkowego kikuta oskrzela, w pobli¿u zawiasu szwu. Podobne zaburzenia wykazano w mikroskopowej ocenie preparatów. W ca³ej grupie dominowa³ wiêkszy odczyn zapalny na koñcu przyœrodkowym oskrzela. Wykazano w tym miejscu znaczne zaburzenia uk³adu w³ókien kolagenowych oraz wyraŸnie zatart¹ strukturê warstwow¹ w³ókien miêœniowych i elementów chrzêstnych. Przejawem tego by³o znaczne upoœledzenie procesów gojenia kikuta oskrzelowego, oceniane stopniem proliferacji naczyñ krwionoœnych i regeneracji pêczków nerwowych. Ponadto w trzech preparatach, w których stwierdzono najwiêksze nieprawid³owoœci, obserwowano w obrazie mikroskopowym, na koñcu przyœrodkowym: obecnoœæ pseudomikroropni w cewach gruczo³owych, kontaminacjê bakteriami oraz zmiany martwicze w obrêbie b³ony œluzowej. Natomiast w grupie II, w ¿adnym przypadku nie stwierdzono niedomkniêcia klamerek. Ponadto obserwowano we wszystkich przypadkach regularny uk³ad linijny klamerek, bez cech asymetrii miêdzy obu koñcami kikuta oskrzelowego. Odzwierciedleniem tego by³ niewielkiego stopnia odczyn zapalny stwierdzany badaniem mikroskopowym oraz nieznaczne zaburzenia w uk³adzie w³ókien miêœniowych, kolagenowych i elementów chrzêstnych. Natomiast wykazano prawid³owo przebiegaj¹ce procesy gojenia kikuta oskrzelowego mierzone stopniem proliferacji naczyñ krwionoœnych i regeneracji pêczków nerwowych. Powodem wykazanych nieprawid³owoœci w ocenie skutecznoœci stosowania szwu nierównoleg³ego jest nieprecyzyjne za³o¿enie klamerek, nieca³kowite ich domkniêcie oraz nadmierna traumatyzacja szytych tkanek spowodowana sposobem domkniêcia ramion szwu.

Wniosek. Stosowanie szwu nierównoleg³ego do zamkniêcia kikuta oskrzelowego mo¿e byæ obarczone wy¿szym ryzykiem powstania przetoki oskrzelowej.

S³owa kluczowe: szew mechaniczny, przetoka oskrzelowa

1014

D. Dziedzic i wsp.

Aim. The invention of the bronchial stump mechanical suture resulted in a significant decrease of bronchial fistula incidence. Bronchial fistulas comprise the most dangerous complication following pulmonary resection. In connection with negative world literature opinions regarding the safety of mechanical suture application, we performed a multi-factor analysis concerning the efficacy of bronchial stump closure following total pneumonectomy by two different types of stapling devices.

Material and Method. The study group comprised 22 sheep. Each animal underwent left pneumonectomy. In group I the bronchus was closed by a hinged-jaw stapling device. In group II the bronchus was closed by a parallel pattern stapling device. We evaluated macroscopic (ex: linear structure of staples, degree of staple closure, symmetry of staple closure in the medial and lateral part of the bronchial stump), as well as microscopic parameters (ex: degree of inflammatory reaction, degree of collagen fibres system disorders, degree of cartilaginous system disorders, degree of vascular proliferation and nervous regeneration) .

Results. Three group I cases demonstrated serious abnormalities in staple closure in the medial part of the bronchial stump. Abnormalities were also found during microscopic specimen evaluation . In the whole group inflammatory reactions predominated in the medial part of the bronchial stump near the hinge of the cartridge (p- value<0.05). We demonstrated disorders of the collagenous fiber system ,as well as in the stratified structure of muscular fibres and the cartilaginous system . On the other hand, in group II animals all staples were properly closed in an adequate linear structure, with asymmetry in both medial and lateral ends of the bronchial stump. Microscopical findings included a subtle inflammatory process, and slight muscular, collagen and cartilaginous system disarrangements. The listed abnormalities of the mechanical, hinged-jaw bronchial stump suture seem to be caused by inaccurate staple placement, incomplete closure, and excessive damage to the sutured tissues.

Conclusion. The application of the hinged-jaw bronchial stump mechanical suture might result in a higher incidence of bronchial fistulas following pneumonectomy.

Key words: mechanical suture, bronchial stump, bronchail fistula

Problematyka zwi¹zana ze sposobem szycia i ³¹czenia poszczególnych struktur anatomicznych zwi¹zana jest z chirurgi¹ od pocz¹tku jej istnienia.

W 1908 r. wêgierski chirurg Humer Hult przedstawi³ nowe urz¹dzenie do zak³adania szwu mechanicznego, staj¹c siê prekursorem nowej metody ³¹czenia tkanek (1). Mechanizm opiera³ siê na dwóch elementach uciskaj¹cych tkankê po zamkniêciu, przez któr¹ przechodzi³y wykonane z metalu zszywki, przybieraj¹c podobnie jak w aparatach stosowanych obecnie kszta³t ,,B”. W 1933 r. E.A.Graham i J.J.Singer przeprowadzili pierwszy udany technicznie zabieg anatomicznej resekcji p³uca, podwi¹zuj¹c w jednym bloku wszystkie elemeny wnêki. W okresie pooperacyjnym wyst¹pi³y jednak u chorego objawy przetoki oskrzelowo-op³ucnowej leczonej nastêpnie torakoplastyk¹. Przetoka oskrzelowa w po³¹czeniu z ropniakiem op³ucnej nale¿y nadal do najciê¿szych powik³añ po zabiegach anatomicznej resekcji mi¹¿szu p³ucnego. Powstanie przetoki prowadzi do wyd³u¿enia czasu hospitalizacji, nara¿a chorego na dodatkowe leczenie chirurgiczne, a przez to w znaczny sposób zwiêksza œmiertelnoœæ w tej grupie leczonych (2, 3).

Istotne znaczenie ma sposób zamkniêcia kikuta oskrzelowego oraz rodzaj u¿ytych szwów

(4, 5, 6). Zastosowanie niskoodczynowych, jednow³óknowych szwów wch³anialnych oraz metalicznych pozwoli³o na znaczn¹ redukcjê odsetka przetok do wartoœci 1,4% (1, 7, 8, 9).

W chirurgii p³uc zastosowanie znalaz³y liniowe urz¹dzenia do zak³adania szwu mechanicznego. Istotne ró¿nice miêdzy stosowanymi rodzajami urz¹dzeñ do szwu mechanicznego dotycz¹ konstrukcji, sposobu za³o¿enia i docisku ramion magazynka (10, 11, 12). Na podstawie powy¿szego kryterium mo¿na dokonaæ podzia³u na urz¹dzenia o równoleg³ym i nierównoleg³ym sposobie zamkniêcia magazynka. Rosn¹ca popularnoœæ szwu mechanicznego w polskich oœrodkach chirurgicznych, a jednoczeœnie krytyczne opinie spotykane w piœmiennictwie œwiatowym dotycz¹ce sposobów jego zak³adania, zmuszaj¹ do przeprowadzenia obiektywnych badañ doœwiadczalnych, których celem jest jednoznaczna ocena stopnia zagro¿enia wynikaj¹cego ze stosowania tego typu szwu. Przeprowadzono wieloczynnikow¹ analizê skutecznoœci zamkniêcia kikuta oskrzelowego po zabiegu pulmonektomii za pomoc¹ szwu mechanicznego. W badaniach przeprowadzono porównanie dwóch rodzajów urz¹dzeñ: o równoleg³ym i nierównoleg³ym sposobie zamkniêcia ramion magazynka i docisku szytych tkanek.

Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym

MATERIA£ I METODYKA U 22 owiec rasy merynos polski (14 samic i 8 samców) w wieku 3-5 lat i masie cia³a 50-60 kg wykonano zabieg usuniêcia p³uca lewego.

Owce podzielono na dwie grupy licz¹ce po 11 zwierz¹t. W grupie I oskrzele zamkniêto urz¹dzeniem do szwu mechanicznego o nierównoleg³ym sposobie zamkniêcia, a w grupie II u¿yto szwu o równoleg³ym sposobie docisku ramion magazynka. Zabieg przeprowadzano zgodnie z zasadami aseptyki, stosuj¹c wyja³owione w autoklawie instrumenty. Pole operacyjne po trzykrotnym umyciu alkoholowym roztworem jodyny ok³adano sterylnymi serwetami. Lew¹ jamê op³ucnow¹ otwierano ciêciem tylno-bocznym przez IV przestrzeñ miêdzy¿ebrow¹, któr¹ rozwierano retraktorem klatkowym. Nastêpnie przecinano wiêzad³o p³ucne, ods³aniaj¹c struktury wnêki p³ucnej. ¯y³ê dolnop³atow¹ i górnop³atow¹ oraz lew¹ ga³¹Ÿ têtnicy p³ucnej podwi¹zywano szwem lnianym 2-0. Elementy naczyniowe przecinano miêdzy podwi¹zkami.

Nastêpnie preparowano oskrzele g³ówne lewe ods³aniaj¹c go do rozdwojenia tchawicy. Od strony przyœrodkowej zak³adano urz¹dzenie do szwu mechanicznego (w zale¿noœci od grupy badanych zwierz¹t o równoleg³ym lub nierównoleg³ym sposobie zamkniêcia).

W pierwszym typie urz¹dzeñ ramiona magazynka w trakcie dociskania na ca³ej d³ugoœci zbli¿aj¹ siê z jednakow¹ prêdkoœci¹ pozostaj¹c stale w stosunku do siebie równoleg³e a¿ do maksymalnego zbli¿enia, kiedy to miêdzy ramionami pozostaje odleg³oœæ 2 mm, któr¹ wype³nia zszywane oskrzele. Dodatkowo ten typ urz¹dzeñ ma mo¿liwoœæ regulacji si³y docisku, dziêki znajduj¹cym siê na rêkojeœci znacznikom. W drugim typie urz¹dzeñ ramiona magazynka po³¹czone s¹ na jednym koñcu za pomoc¹ zawiasu tworz¹c kszta³t „V”. Konstrukcja zawiasu oparta jest na trzpieniu umiejscowionym w owalnym zag³êbieniu, dodatkowo stabilizowanym przez sprê¿ynê. W trakcie dociskania, w pierwszym etapie, zbli¿eniu ulegaj¹ ramiona na koñcu przeciwleg³ym do zawiasu. Nastêpnie si³y dociskaj¹ce powoduj¹ przemieszczenie trzpienia w obrêbie zag³êbienia, powoduj¹c w ten sposób zbli¿enie ramion magazynka od strony zawiasu. W tym typie aparatów nie mo¿na regulowaæ si³y docisku, a szpara, w której pozostaje uciœniête oskrzele po ca³kowitym zamkniêciu ma ustalon¹ fabrycznie szerokoœæ. Odcinek dalszy

1015

oskrzela zamykano w celu unikniêcia wydostania siê do jamy op³ucnowej treœci oskrzelowej. Oskrzele przecinano wzd³u¿ górnego brzegu magazynka szwu i usuwano z pola operacyjnego. Nastêpnie wykonywano próbê wodn¹, celem stwierdzenia szczelnoœci kikuta oskrzelowego. Przed zamkniêciem oceniano liniê szwu pod k¹tem prawid³owego rozmieszczenia klamerek lub deformacji oskrzela.

Klatkê piersiow¹ zamykano warstwowo stosuj¹c trzy pojedyncze szwy na miêdzy¿ebrze oraz dwa ci¹g³e na miêœnie i skórê. W obu grupach operowanych zwierz¹t nie obserwowano powik³añ pooperacyjnych. Po zabiegu co 12 godzin owce otrzymywa³y 5 ml Pyralginy i.m. przez okres 3-4 dób, oraz w 2, 4 i 6 dobie Penicylinê LA równie¿ domiêœniowo. W przewidzianej dobie kontrolnej po zabiegu, zwierzêta by³y usypiane podaniem domiêœniowym nastêpuj¹cych leków: combelan 0,3 mg/kg m.c., atropina 0,01 mg/kg m.c. oraz do¿ylnym podaniem morbitalu w dawce 0,3-0,6 ml/kg m.c. W trakcie sekcji wypreparowano okolicê rozdwojenia tchawicy razem z kikutem zszytego oskrzela i oskrzelem g³ównym prawym. Nastêpnie zwierzêta zszywano szwem sekcyjnym i przekazywano do Zak³adu Patologii Akademii Rolniczej we Wroc³awiu.

KRYTERIA I SPOSÓB OCENY GOJENIA SIÊ KIKUTA OSKRZELOWEGO W przeprowadzonych badaniach wykonano u 22 zwierz¹t zabieg usuniêcia p³uca lewego, dziel¹c ca³oœæ materia³u na dwie grupy: grupa I - oskrzele zamkniêto szwem mechanicznym o nierównoleg³ym sposobie docisku ramion magazynka, grupa II - oskrzele zamkniêto szwem mechanicznym o równoleg³ym sposobie docisku ramion magazynka.

Termin oceny kikuta oskrzelowego ustalono na 7 dobê od dnia zabiegu, uznaj¹c okres tygodnia za wystarczaj¹cy do zbadania procesów gojenia. Ocenê sposobu zamkniêcia i przebiegu procesów gojenia kikuta oskrzelowego oparto na badaniu makroskopowym i mikroskopowym.

Ocena makroskopowa Ocenê makroskopow¹ oparto na radiogramach wykonanych w linii stycznej do d³ugiej osi kikuta oskrzelowego. Przyjêto nastêpuj¹ce kryteria oceny:

1016

D. Dziedzic i wsp.

Linijny uk³ad klamerek: 1 - prawid³owy uk³ad linijny klamerek, 2 - œredniego stopnia zaburzenie linijnego uk³adu klamerek, 3 - znacznego stopnia zaburzenie linijnego uk³adu klamerek.

Stopieñ domkniêcia klamerek: 1 - wszystkie klamerki ca³kowicie domkniête, 2 - pojedyncze klamerki nieca³kowicie domkniête, 3 - kilka s¹siaduj¹cych ze sob¹ klamerek nieca³kowicie domkniête.

Stopieñ symetrii domkniêcia klamerek miêdzy koñcem przyœrodkowym (od strony zawiasu szwu mechanicznego) i bocznym kikuta oskrzelowego: 1 - klamerki na obu koñcach jednakowo domkniête, 2 - klamerki jednego z koñców domkniête w mniejszym stopniu, 3 - klamerki na jednym z koñców czêœciowo niedomkniête.

Ocena mikroskopowa Preparaty barwiono dwiema metodami: standardow¹ (hematoksylin¹) i Van Giezona (z pirofuksyn¹ pozwalaj¹c¹ na uwidocznienie tkanki ³¹cznej). W ocenie mikroskopowej brano pod uwagê nie tylko ró¿nice miêdzy sposobem gojenia siê kikutów oskrzelowych w grupie I i II badanych zwierz¹t, lecz równie¿ ró¿nice miêdzy biegunem przyœrodkowym (w pobli¿u zawiasu szwu) i bocznym oskrzela (na koñcu przeciwleg³ym do zawiasu) w linii szwu.

Zastosowano nastêpuj¹ce kryteria oceny: Stopieñ odczynu zapalnego: 1 - niewielkiego stopnia naciek limfocytarny, 2 - œredniego stopnia naciek limfocytarny, 3 - du¿ego stopnia naciek limfocytarny.

Zaburzenie uk³adu w³ókien kolagenowych: 1 - regularny przebieg w³ókien, 2 - niewielkiego stopnia zaburzenie przebiegu w³ókien („zawirowania”), 3 - du¿ego stopnia zaburzenie przebiegu w³ókien („uk³ad pierzasty”).

Zaburzenie uk³adu w³ókien miêœniowych: 1 - regularny uk³ad w³ókien, 2 - niewielkiego stopnia zaburzenie przebiegu w³ókien, 3 - du¿ego stopnia zaburzenie przebiegu w³ókien.

Zaburzenie uk³adu chrzêstnych elementów oskrzela: 1 - regularny uk³ad elementów chrzêstnych,

2 - niewielkiego stopnia zaburzenie uk³adu elementów chrzêstnych, 3 - du¿ego stopnia zaburzenie uk³adu elementów chrzêstnych.

Stopieñ proliferacji naczyñ krwionoœnych: 1 - ma³y stopieñ proliferacji, 2 - œredni stopieñ proliferacji, 3 - du¿y stopieñ proliferacji.

Stopieñ regeneracji pêczków nerwowych: 1 - ma³y stopieñ regeneracji, 2 - œredni stopieñ regeneracji, 3 - du¿y stopieñ regeneracji.

ANALIZA STATYSTYCZNA Ró¿nice wyników badañ mikroskopowych i radiologicznych pomiêdzy koñcem bocznym i przyœrodkowym kikuta oskrzelowego w grupie I i II porównano stosuj¹c rank-test dla liczb sparowanych. Analizê statystyczn¹ miêdzy grupami przeprowadzono na podstawie testu Fishera. Jako istotne statystycznie przyjêto wartoœci p<0,05.

WYNIKI Przebieg pooperacyjny u wszystkich zwierz¹t by³ prawid³owy. Nie stwierdzono objawów przetoki oskrzelowej, zaka¿enia lub niewydolnoœci oddechowej. Œrednica oskrzeli waha³a siê od 1,2 do 1,9 cm (œr. 1,55 cm). W trakcie zabiegów nie stwierdzono nadmiernego zwapnienia œcian oskrzeli, b¹dŸ ich pogrubienia. Œrednica oskrzeli g³ównych waha³a siê od 1,2 do 1,9 cm (œr. 1,55 cm). W grupie I badanych zwierz¹t wyniki badañ radiologicznych osi¹gnê³y wartoœci od 3 do 1. Stwierdzono istotne ró¿nice oceny w zale¿noœci od badanego koñca kikuta oskrzelowego. Szczególnie w trzech przypadkach wykazano niepe³ne domkniêcie co najmniej jednej zszywki w pobli¿u zawiasu magazynka (ryc. 1 i 2). Natomiast w czêœci œrodkowej oraz na przeciwnym do zawiasu koñcu kikuta oskrzelowego wszystkie zszywki by³y domkniête prawid³owo, przyjmuj¹c kszta³t „B”.

Opisywane nieprawid³owoœci znalaz³y swoje odbicie w wynikach badañ mikroskopowych, których ocena w tej grupie waha³a siê od 3 do 1. W pobli¿u zawiasu magazynka stwierdzono œredniego i du¿ego stopnia odczyn zapalny, znaczne zaburzenia uk³adu w³ókien miêœniowych i kolagenowych. Poza tym przebieg procesu gojenia w tym miejscu, mierzony stopniem regeneracji w³ókien nerwowych i proli-

Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym

Ryc. 1. Radiogram przedstawiaj¹cy oskrzele zamkniête szwem nierównoleg³ym. Widoczne jest znaczne zaburzenie domkniêcia zszywek na koñcu przyœrodkowym kikuta oskrzelowego

Ryc. 2. Radiogram przedstawiaj¹cy oskrzele zamkniête szwem nierównoleg³ym. Zszywki na koñcu przyœrodkowym kikuta oskrzelowego zamkniête s¹ jedynie czêœciowo, w przeciwieñstwie do koñca bocznego, gdzie zszywki maj¹ kszta³t „B”

feracji naczyñ krwionoœnych by³ znacznie os³abiony. Ponadto w przypadkach, gdzie stwierdzano niepe³ne domkniêcie zszywek, w badaniu mikroskopowym obserwowano obecnoœæ pseudomikroropni oraz martwicê b³ony œluzowej w odcinku przyœrodkowym kikuta oskrzelowego. B³ona œluzowa by³a czêœciowo poprzerywana z obecnoœci¹ kolonii bakteryjnych.

Niedomkniête zszywki otacza³ du¿y naciek limfocytarny. Stopieñ odczynu zapalnego w tych miejscach by³ znamiennie wy¿szy w stosunku do miejsc, gdzie nie stwierdzano ¿adnych zaburzeñ domkniêcia zszywek.

Analiza porównawcza miêdzy koñcem przyœrodkowym i bocznym kikuta oskrzelowego w grupie I wykaza³a istotne statystycznie ró¿nice w stopniu domkniêcia zszywek, zaburzeñ uk³adu w³ókien kolagenowych i miêœniowych oraz uk³adu elementów chrzêstnych (p<0,05).

1017

Wykazano odwrotn¹ zale¿noœæ miêdzy niepe³nym domkniêciem zszywek w pobli¿u zawiasu magazynka a stopniem zaburzeñ procesu gojenia kikuta w tym miejscu. W grupie II w ¿adnym przypadku nie obserwowano niepe³nego domkniêcia zszywek. Ponadto wszystkie zszywki by³y jednolicie domkniête (kszta³t „B”) bez wzglêdu na badany koniec kikuta oskrzelowego (ryc. 3). Wykazano jedynie w kilku przypadkach niewielkiego stopnia zaburzenia linijnego uk³adu zszywek. Ponadto nie stwierdzono istotnych ró¿nic miêdzy obu koñcami kikuta oskrzelowego. Badanie mikroskopowe wykaza³o œredniego stopnia zaburzenie uk³adu w³ókien kolagenowych i miêœniowych, jednak bez znamiennej zale¿noœci od badanego koñca kikuta. Du¿y stopieñ proliferacji naczyñ krwionoœnych i regeneracji w³ókien nerwowych jednoznacznie wskazywa³ na prawid³owo przebiegaj¹ce procesy gojenia kikuta oskrzelowego. W grupie II badanych zwierz¹t nie wykazano istotnej statystycznie ró¿nicy miêdzy przyœrodkowym i bocznym koñcem kikuta oskrzelowego. Z kolei porównanie obu grup wykaza³o znamienne ró¿nice jedynie w ocenie koñca przyœrodkowego kikuta oskrzelowego (p<0,05). Uzyskane wyniki zbiorczo przedstawiono w tab. 1 i 2.

OMÓWIENIE Powik³aniem nierozerwalnie zwi¹zanym z chirurgi¹ p³uc od pocz¹tków jej istnienia jest przetoka oskrzelowa, sklasyfikowana jako tzw. „du¿e powik³anie”, obarczona œmiertelnoœci¹ siêgaj¹c¹ 32% (2, 3). Mo¿na okreœliæ procentowy udzia³ poszczególnych czynników ryzyka w mechanizmie jej powstania. W 80,8% przy-

Ryc. 3. Radiogram przedstawiaj¹cy oskrzele zamkniête szwem równoleg³ym. Wszystkie zszywki na obu koñcach s¹ domkniête w prawid³owy sposób

1018

D. Dziedzic i wsp.

Tabela 1

Stopień duży Kryteria oceny

Stopień średni

Stopień niewielki

grupa I

grupa II

grupa I

grupa II

grupa I

grupa II

Układ linijny zszywek

3

-

7

5

1

6

Stopień domknięcia zszywek

3

-

4

2

4

9

Symetria domknięcia zszywek

4

-

4

5

3

6

Odczyn zapalny

3

-

7

5

1

5

Zaburzenie układu włókien kolagenowych

8

2

3

2

-

7

Zaburzenie układu włókien mięśniowych

6

2

5

6

-

3

Zaburzenie układu elementów chrzęstnych

6

-

4

6

1

5

Tabela 2

Kryteria oceny Układ linijny zszywek Stopień domknięcia zszywek Symetria domknięcia zszywek k.b. k.p.

Stopień odczynu zapalnego k.b. k.p.

Stopień zaburzeń włókien kolagenowych k.b. k.p.

Stopień zaburzeń włókien mięśniowych k.b. k.p.

Stopień zaburzeń układu elementów chrzęstnych k.b. k.p.

Stopień rozplemu naczyń krwionośnych k.b. k.p.

Stopień odnowy włókien nerwowych k.b. k.p.

Wartość p 0,05 0,05 NS NS NS 0,05 NS <0,01 NS NS NS 0,01 NS 0,03 NS 0,01

NS -nieistotne statystycznie, k.b. - koniec boczny, k.p. koniec przyœrodkowy

padków zwi¹zany jest on z resekcj¹ miejscowo zaawansowanego raka p³uca, w 29,1% z obecnoœci¹ komórek nowotworowych w kikucie oskrzela, 20% stanowi¹ wspó³towarzysz¹ce schorzenia (hypoalbuminemia, cukrzyca) i przedoperacyjne leczenie steroidami, zaœ 49,1% przed- i pooperacyjna terapia uzupe³niaj¹ca (chemio- i radioterapia) (1, 2, 3). Dane statystyczne przedstawione powy¿ej nie uwzglêdniaj¹ aspektu chirurgicznego etiologii przetoki oskrzelowej jakim bez w¹tpienia jest rodzaj zabiegu i sposób zamkniêcia kikuta oskrzelowego. Istotny postêp w tej dziedzinie dokona³ siê z chwil¹ upowszechnienia szwu mechanicznego w praktyce klinicznej, czego

dowodem jest znamienne statystycznie zmniejszenie odsetka stwierdzanych przetok do 4,3% w porównaniu z 6% w przypadku stosowania szwu rêcznego (1, 5, 8).

G³ówny wp³yw na ten fakt maj¹ takie czynniki, jak: równomierny rozk³ad si³y docisku oskrzela i precyzyjne rozmieszczenie klamerek zapewniaj¹ce odpowiednie ukrwienie kikuta, wyeliminowanie mo¿liwoœci aspiracji krwi do œwiat³a oskrzela, przedostawania siê treœci œródoskrzelowej do jamy op³ucnowej oraz znacznie lepsze warunki gojenia siê kikuta zwi¹zane ze stosowaniem niskoodczynowych materia³ów, z których zbudowane s¹ zszywki (1, 6, 7).

Antypas i wsp. (10) przeprowadzili porównawcze badania dwóch grup chorych poddanych zabiegom resekcji p³uca, u których oskrzele zamkniêto stosuj¹c szew rêczny i mechaniczny. Wœród pacjentów, u których stosowano szew mechaniczny stwierdzono: skrócenie czasu operacji o blisko 50%, zmniejszenie o 1/3 œródoperacyjnej utraty krwi oraz obni¿enie odsetka pooperacyjnych powik³añ w postaci niedodmy (do 1,2%) i zaka¿enia rany operacyjnej (do 2%) w porównaniu do chorych, u których stosowano szew rêczny (odpowiednio 4,4% i 3,6%). Ponadto w grupie chorych, u których stosowano szew rêczny obserwowano takie powik³ania, jak: przetoka oskrzelowa (3,2%) i zatorowoœæ p³ucna (1,2%). Czynniki te mia³y istotny wp³yw na wyd³u¿enie czasu hospitalizacji, a przez to zwiêkszenie kosztów leczenia. Ekonomiczny aspekt stosowania szwu mechanicznego szczegó³owo zosta³ przeanalizowany przez Van der Tola (13), który wykaza³ ¿e koszt zastosowania 2,5 magazynka, który œrednio przypada na jeden zabieg resekcji anatomicznej mi¹¿szu p³ucnego stanowi zaledwie 3,3% ca³ego kosztu leczenia, podczas gdy przed³u¿ony okres rekonwalescencji obserwowany przy stosowaniu szwu rêcz-

Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym

nego wymaga d³u¿szego procesu fizjoterapii oddechowej pochniaj¹cej 6-8% ogólnych kosztów leczenia chorego.

W piœmiennictwie œwiatowym jednak znaleŸæ mo¿na równie¿ opinie krytyczne dotycz¹ce stosowania szwu mechanicznego. Iioka i wsp. (4) przytaczaj¹ w swojej pracy dane dotycz¹ce 12% odsetka przetok z u¿yciem szwu mechanicznego, podczas gdy u pacjentów, u których oskrzele zamkniêto szwem rêcznym, nie stwierdzono ¿adnego przypadku. Podobne wyniki przedstawili Motohiro i wsp. (14), którzy analizowali ten problem na podstawie materia³u 2241 chorych poddanych zabiegom anatomicznej resekcji mi¹¿szu p³ucnego. W przypadku lobektomii nie stwierdzono istotnych statystycznie ró¿nic miêdzy odsetkiem stwierdzanych przetok po zastosowaniu szwu mechanicznego (0,9%) i rêcznego (1,1%).

Jednak w odniesieniu do zabiegu pulmonektomii ró¿nice by³y znaczne, sugeruj¹ce niekorzystny wp³yw szwu mechanicznego na powstanie przetoki oskrzelowej (11,2%) w porównaniu ze szwem rêcznym (1,2%).

Wed³ug cytowanych autorów stwarza to podstawy do krytycznego spojrzenia na bezpieczeñstwo stosowania omawianych urz¹dzeñ. Dobitnie opisany punkt widzenia uj¹³ w komentarzu do pracy Vestera i wsp. (15) Cooper, który cytuj¹c stwierdzenie Perelmana na temat sposobu stosowania szwu mechanicznego napisa³: „w przypadku naczyñ p³ucnych zawsze, w przypadku oskrzela - nigdy”. Od czasu opublikowania wyników swoich badañ przez Peterffiego i Calabrese w 1979 r. (6), za g³ówn¹ zaletê szwu mechanicznego uwa¿a siê równomierny na ca³ej szerokoœci oskrzela docisk szytej tkanki zapewniaj¹cy jednolite gojenie siê kikuta. Jednak wg Coopera (wg 15) w³aœnie ta cecha stanowi zagro¿enie w przypadku stosowania szwu mechanicznego na drogach oddechowych, które charakteryzuj¹ siê niejednolit¹ gruboœci¹ i elastycznoœci¹, co w niektórych przypadkach prowadzi do zmia¿d¿enia oskrzela stwarzaj¹c zagro¿enie powstania przetoki. Dodatkowo zapalne zw³óknienie œcian oskrzeli prowadzi do powstawania ró¿nic ich gruboœci i podatnoœci na mechaniczne dzia³anie si³y docisku ramion magazynka szwu. Wed³ug wspomnianego autora szew rêczny pozwala na precyzyjne dopasowanie si³y wi¹zania i liczby za³o¿onych szwów w zale¿noœci od indywidualnych warunków anatomicznych stwierdzanych œródoperacyjnie. Nie-

1019

w¹tpliwie wywa¿ona opinia Vestera i wsp. (15) zalecaj¹ca wybór odpowiedniego sposobu zamkniêcia oskrzela, w zale¿noœci od stwierdzanej w trakcie zabiegu sytuacji, a nie kierowanie siê ogóln¹ tendencj¹ panuj¹c¹ w chirurgii, stanowi najbardziej bezpieczn¹ dla chorego metodê postêpowania. Wydaje siê wiêc, ¿e problem nie wynika z wadliwoœci szwu mechanicznego, lecz ustalenia precyzyjnych wskazañ jego stosowania. Wed³ug Keszlera (16) do wzglêdnych przeciwskazañ stosowania szwu mechanicznego nale¿¹: pakiety zwapnia³ych wêz³ów ch³onnych œciœle przylegaj¹ce do œciany oskrzela, lewostronna pulmonektomia w przypadku zmian nowotworowych zlokalizowanych w obrêbie oskrzela g³ównego, gdzie za³o¿enie szwu mechanicznego jest utrudnione przez warunki anatomiczne okolicy okienka aortalnego oraz zabieg usuniêcia p³ata górnego lewego i prawego œrodkowego, gdzie istnieje niebezpieczeñstwo uszkodzenia odpowiednich ga³êzi têtnicy p³ucnej. Ponadto nie ma uzasadnienia dla stosowania omawianego rodzaju szwu w przypadku oskrzeli segmentarnych ze wzglêdu na dysproporcjê miêdzy œrednic¹ oskrzela i wielkoœci¹ klamerek. Istotnym mankamentem stosowania szwu mechanicznego jest trudnoœæ oceny marginesu radykalnoœci przy zmianach egzofitycznych umiejscowionych w pobli¿u rozdwojenia tchawicy. W tych przypadkach konieczne jest przeciêcie poprzeczne oskrzela, makroskopowa i mikroskopowa ocena doszczêtnoœci onkologicznej, a nastêpnie rêczne zszycie kikuta.

Odrêbne zagadnienie stanowi¹ ró¿nice miêdzy poszczególnymi rodzajami szwu mechanicznego pod k¹tem bezpieczeñstwa ich stosowania w praktyce klinicznej. Po raz pierwszy ten aspekt poruszyli w swojej publikacji Hakim i Milstein w 1985 r. (17). Na podstawie materia³u 130 pacjentów poddanych zabiegowi pneumonektomii stwierdzili znaczne ró¿nice odsetka przetok w zale¿noœci od rodzaju u¿ytego szwu mechanicznego. W grupie chorych, u których zastosowano szew równoleg³y, czêstoœæ obserwowanych przetok wynosi³a 4,2%, podczas gdy w grupie pacjentów, u których oskrzele zamkniêto szwem nierównoleg³ym, odsetek ten by³ znamiennie wy¿szy i wyniós³ 15,2%. Ze wzglêdu na tak du¿¹ ró¿nicê autorzy wykonali seriê badañ sekcyjnych, na podstawie których stwierdzili radiologiczne cechy niejednolitego sposobu zamkniêcia klamerek wzd³u¿ ca³ej szerokoœci oskrzela.

1020

D. Dziedzic i wsp.

Szczególnie istotne ró¿nice wyst¹pi³y pomiêdzy obu biegunami kikuta. W miejscu po³¹czenia ramion magazynka klamerki szwu uleg³y nieca³kowitemu zamkniêciu, podczas gdy na drugim koñcu pozosta³y domkniête. Pocz¹tkowo próbowano opisane zjawisko wyt³umaczyæ fabrycznymi defektami stosowanych urz¹dzeñ. Szczególnie wiele zastrze¿eñ wzbudzi³a konstrukcja samego zawiasu, który podczas przesuwania siê trzpienia ku do³owi zgodnie z si³¹ docisku prowadzi do wytworzenia ró¿nic w odleg³oœci miêdzy obu koñcami ramion magazynka w momencie maksymalnego docisku.

Autorzy wykazali, ¿e w pobli¿u zawiasu odleg³oœæ miêdzy ramionami wynosi³a 3 mm, podczas gdy na przeciwleg³ym koñcu 2 mm. Ponadto brak mo¿liwoœci kontroli si³y docisku w tym typie urz¹dzenia prowadziæ mo¿e do zmia¿d¿enia oskrzela, przez co warunki zamkniêcia klamerek ulegaj¹ znacznemu zaburzeniu. Podobne badania prowadzili Smiell i wsp. (18), którzy porównali oba rodzaje szwu mechanicznego stwierdzaj¹c w przypadku szwu równoleg³ego odsetek przetok wynosz¹cy 2,4%, podczas gdy w odniesieniu do szwu nierównoleg³ego odsetek ten by³ znacznie wy¿szy siêgaj¹c 16,7%. Jak podkreœlono autorzy nigdy nie stwierdzili trudnoœci z zastosowaniem szwu w przypadku lobektomii, podczas gdy wszystkie przypadki przetok powsta³y po zabiegach pulmonektomii. Niew¹tpliwie fakt ten zwi¹zany jest ze znaczn¹ gruboœci¹ i szerokoœci¹ oskrzela g³ównego. Przeprowadzone badania radiologiczne oraz obraz œródoperacyjny stwierdzony w trakcie ponownej operacji jednoznacznie ujawni³ dysproporcje miêdzy stopniem domkniêcia zszywek pomiêdzy biegunem oskrzela w miejscu po³¹czenia ramion magazynka szwu a biegunem przeciwleg³ym.

W pierwszym przypadku czêœæ klamerek by³a niedomkniêta, co by³o bezpoœredni¹ przyczyna powstania przetoki. Nie potwierdzi³y siê przypuszczenia dotycz¹ce fabrycznego defektu instrumentu, co wykazano we wczeœniej cytowanej pracy Hakima i Milsteina (17). Urz¹dzenia stosowane przez Smiella i wsp.(18) wykazywa³y jedynie niewielkie zaburzenia przy docisku, które uznano za dopuszczalne i nie wp³ywaj¹ce na stwierdzane powik³ania. Na podstawie przedstawionych wyników obserwacji klinicznych autorzy wystosowali moratorium wskazuj¹ce na koniecznoœæ stosowania jedynie szwu równoleg³ego w resekcjach anatomicznych mi¹¿szu p³ucnego. Podobne obser-

wacje poczynili tak¿e inni autorzy. Moritz (19) powo³uje siê na wyniki stosowania szwu równoleg³ego oparte na materiale 400 zabiegów resekcji anatomicznej, w którym nie wykaza³ ¿adnego przypadku przetoki oskrzelowej, podczas gdy trzy przypadki tego powik³ania wyst¹pi³y w grupie oœmiu pulmonektomii, w trakcie których u¿ywa³ szwu nierównoleg³ego.

Jednak opinie dotycz¹ce stosowania szwu nierównoleg³ego w chirurgii p³uc nie s¹ jednolite, czyni¹c problem bardziej z³o¿onym. Weissberg i wsp. oraz Kaufman (20, 21) przedstawili wyniki chirurgicznego leczenia 154 chorych z rakiem p³uca, u których stosowano do zamkniêcia oskrzela obu rodzajów szwu mechanicznego, stwierdzaj¹c piêæ przetok po zabiegach lobektomii i dwie po pulmonektomiach. Analizuj¹c przedstawiony materia³ autorzy nie stwierdzili istotnych ró¿nic w odsetku powik³añ miêdzy szwem równoleg³ym i nierównoleg³ym. Próbuj¹c wyjaœniæ stwierdzane w piœmiennictwie dysproporcje wskazali na koniecznoœæ stosowania klamerek o odpowiedniej d³ugoœci zale¿nie od rodzaju zabiegu (3,5 mm do zamkniêcia oskrzela p³atowego i 4,5 mm do zamkniêcia oskrzela g³ównego) oraz niezwykle ostro¿ne preparowanie oskrzela w celu unikniêcia jego dewaskularyzacji. Podsumowuj¹c punkt widzenia autorów, zagro¿enie powik³aniem stanowi nie szew mechaniczny, lecz sposób jego zastosowania i technika zabiegu. Stwierdzenie to przenosi punkt ciê¿koœci prowadzonej polemiki, zwracaj¹c uwagê na aspekty dodatkowe odgrywaj¹ce znaczenie we wzroœcie odsetka powik³añ po zastosowaniu niektórych rodzajów szwu mechanicznego.

Podobny punkt widzenia zosta³ przedstawiony w publikacjach Jab³onki i wsp. (22, 23), którzy wykonali 358 resekcji anatomicznych p³uca lub p³ata stosujac szew nierównoleg³y.

Odsetek przetok w tej grupie wyniós³ 3% w odniesieniu do pulmonektomii i 0% do lobektomii. Nie ró¿ni³ siê on istotnie od wyników przedstawionych w piœmiennictwie, dotycz¹cego drugiego typu szwu mechanicznego.

Wyniki uzyskane w przedstawianej pracy wydaj¹ siê wskazywaæ, ¿e istniej¹ zasadnicze ró¿nice miêdzy obu rodzajami badanych szwów, przecz¹c opiniom wyra¿anym przez Weissberga i Jab³onkê. Potwierdzi³y to zarówno badania radiologiczne, jak równie¿ ocena mikroskopowa. Zasadniczym czynnikiem warunkuj¹cym efektywnoœæ i bezpieczeñstwo szwu mechanicznego jest równomierny uk³ad

Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym

klamerek oraz ich ca³kowite zamkniêcie. W przypadku nie spe³nienia tego warunku znacznie wzrasta zagro¿enie powstania przetoki oskrzelowej. W grupie I badanych zwierz¹t, u których u¿yto szwu nierównoleg³ego, wykazano w trzech przypadkach znacznego stopnia zaburzenie uk³adu klamerek na ca³ej szerokoœci kikuta oskrzelowego. W grupie II, w której stosowano szew równoleg³y, we wszystkich przypadkach zachowany by³ regularny uk³ad z nieznacznymi zaburzeniami dotycz¹cymi pojedynczych klamerek. W grupie I stwierdzono równie¿ istotne ró¿nice w symetrii domkniêcia klamerek miêdzy obu koñcami kikuta oskrzelowego. Nie wykazano omawianych ró¿nic jedynie w czterech przypadkach. W pozosta³ych natomiast wystêpowa³y znaczne odchylenia w stopniu domkniêcia klamerek.

Omawiane ró¿nice wykazywa³y charakterystyczn¹ regularnoœæ. W pobli¿u koñca bocznego kikuta klamerki by³y w pe³ni zamkniête, podczas gdy w pobli¿u zawiasu magazynka obserwowano ró¿nego stopnia ich niedomkniêcie. W wiêkszoœci przypadków przybiera³o ono formê nieznacznego zaburzenia. Jednak¿e w trzech przypadkach obraz radiologiczny wykaza³ ca³kowite niedomkniêcie na koñcu przyœrodkowym. Dotyczy³o ono w jednym z opisanych przypadków a¿ siedmiu klamerek. W pozosta³ych dwóch liczba ta wynosi³a odpowiednio 4 i 1 klamerki. Porównuj¹c przedstawione wyniki w grupie II w ¿adnym przypadku nie stwierdzono niedomkniêcia klamerek, jak równie¿ nie wykazano stwierdzanej w grupie I asymetrii w sposobie ich domkniêcia. Jeszcze wiêksze rozbie¿noœci pojawi³y siê w ocenie obrazu mikroskopowego. Podobnie jak w obrazie radiologicznym zaznaczy³a siê wyraŸna ró¿nica miêdzy koñcem przyœrodkowym i bocznym kikuta oskrzelowego w grupie I. Przedstawione ró¿nice mia³y charakter nie tylko iloœciowy, ale równie¿ jakoœciowy. W okolicy koñca przyœrodkowego dominowa³ wiêkszy odczyn zapalny. W jednym przypadku wykazano obecnoœæ pseudomikroropni w cewach gruczo³owych, mog¹cych œwiadczyæ o powstaniu mikroprzetoki, która jednak nie ujawni³a siê klinicznie. W innym przypadku obserwowano w obrêbie b³ony œluzowej liczne bakterie, co tak¿e przemawia za nasilonym procesem zapalnym, mog¹cym w sprzyjaj¹cych warunkach prowadziæ do os³abienia linii szwu. Ponadto wykazano od strony zawiasu szwu obecnoœæ zmian martwiczych b³ony œluzowej, œwiadcz¹cych o

1021

zaburzeniu ukrwienia, maj¹cym niekorzystny wp³yw na procesy gojenia kikuta. Podobne ró¿nice miêdzy obu koñcami kikuta wystêpowa³y w odniesieniu do pozosta³ych kryteriów.

W obrêbie koñca przyœrodkowego dominowa³ zaburzony uk³ad w³ókien kolagenowych oraz wyraŸnie zatarta by³a struktura warstwowa w³ókien miêœniowych (warstwa pod³u¿na i okrê¿na). W podobny sposób wystêpowa³y zaburzenia elementów chrzêstnych oskrzela, które na koñcu bocznym wykazywa³y obraz spiêtrzenia i uciœniêcia, przez co normalnie stwierdzany uk³ad okrê¿ny chrz¹stek oskrzela ulega³ zaburzeniu. Na koñcu bocznym omawiane nieprawid³owoœci nie wystêpowa³y, b¹dŸ stopieñ ich nasilenia by³ ma³y. Przejawem tego by³o znaczne upoœledzenie procesu gojenia kikuta oskrzelowego w czêœci przyœrodkowej oceniane stopniem proliferacji naczyñ krwionoœnych i regeneracji pêczków nerwowych.

Analizuj¹c z kolei wyniki oceny mikroskopowej preparatów grupy II stwierdzono znacznie mniejsze nasilenie niekorzystnych zjawisk, jednoczeœnie nie wykazuj¹c istotnych ró¿nic miêdzy koñcami kikuta oskrzelowego. Odczyn zapalny wykazywa³ mniejsze nasilenie, podobnie jak nieprawid³owoœci w uk³adzie w³ókien miêœniowych i kolagenowych oraz elementów chrzêstnych. Natomiast wysoki stopieñ procesów regeneracyjnych w postaci proliferacji naczyñ krwionoœnych i regeneracji pêczków nerwowych œwiadczy³ o prawid³owym przebiegu gojenia siê kikuta oskrzelowego. Wydaje siê w œwietle uzyskanych wyników, ¿e zasadnicze znaczenie w omawianym procesie odgrywa sposób docisku ramion magazynka. Przyjmuj¹c uproszczony schemat zasady dzia³ania szwu mechanicznego, pe³ne zamkniêcie klamerek jest wypadkow¹ dwóch podstawowych czynników: si³y docisku oraz gruboœci szytej tkanki. Je¿eli za³o¿ymy, ¿e si³a docisku jest sta³a, co wynika z zasady dzia³ania urz¹dzenia i zosta³o ju¿ wczeœniej potwierdzone badaniami Peterffiego i Calabrese (6), nale¿y przyj¹æ, ¿e zmianie ulega gruboœæ szytej tkanki. W przypadku szwu nierównoleg³ego w pierwszej kolejnoœci zostaje uciœniêta czêœæ oskrzela na przeciwleg³ym w stosunku do zawiasu koñcu.

Nastêpnie si³a ta zostaje w trakcie domykania przenoszona na dalsze fragmenty oskrzela wzd³u¿ poprzecznej jego osi. Jednak w miarê domykania nastêpuje wypychanie tkanek oskrzela, które ulegaj¹ przemieszczeniu w kierunku koñca przyœrodkowego. W efekcie two-

1022

D. Dziedzic i wsp.

rzy siê ró¿nica gruboœci szytej tkanki z grubszym koñcem przyœrodkowym. Przejawem opisanych zjawisk jest stwierdzona w grupie I badanych zwierz¹t nieregularnoœæ uk³adu elementów chrzêstnych i miêœniowych w obrêbie jednego z koñców kikuta oskrzelowego. Opisany mechanizm powoduje w trakcie domykania ramion szwu mia¿d¿enie nadmiernie pogrubia³ego oskrzela, a nastêpnie znacznie gorsze warunki domkniêcia klamerek, które przenikaj¹c przez spiêtrzone warstwy kikuta oskrzelowego w miejscu przylegaj¹cym do zawiasu szwu ulegaj¹ ró¿nego stopnia zaburzeniom, nie osi¹gaj¹c w koñcowym efekcie kszta³tu „B”. W zwi¹zku z t¹ teori¹ nale¿y przyj¹æ, ¿e szew nierównoleg³y stanowi czynnik powoduj¹cy zaburzenie gruboœci oskrzela, wynikaj¹ce ze sposobu jego dzia³ania. Dodatkowo sprzyja temu rodzaj szytej tkanki, która w przypadku oskrzela stanowi po³¹czenie elementów elastycznych, opieraj¹cych siê dzia³aj¹cej sile docisku oraz miêkkich podatnych na jej dzia³anie. Na podstawie uzyskanych wyników jasnym wydaje siê zjawisko obserwowane przez Smiella (18) i Moritza (19), którzy stwierdzili ró¿nicê w odsetku stwierdzanych przetok miêdzy zabiegami usuniêcia p³uca i p³ata. Stosuj¹c szew nierównoleg³y do zamkniêcia oskrzela g³ównego droga oddzia³ywania opisanych si³ jest d³u¿sza, a podatnoœæ tkanek mniejsza, tak wiêc nasilenie niekorzystnych zjawisk wiêksze. Dodatkowo obecnoœæ du¿ej komory poresekcyjnej oraz znaczny uraz zwi¹zany z rozleg³oœci¹ resekcji zwiêkszaj¹ groŸbê powstania przetoki oskrzelowej. Istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na opisane

wczeœniej zjawiska jest brak mo¿liwoœci regulacji si³y docisku ramion szwu nierównoleg³ego, co powoduje mia¿d¿enie sztywnej konstrukcji chrzêstnej oskrzela i w konsekwencji nieprawid³owe zamkniêcie zszywek. Jednak wyra¿ane przez cytowanego wczeœniej Coopera (wg 15) krytyczne opinie dotycz¹ce zasadnoœci stosowania szwu mechanicznego w chirurgii p³uc wydaj¹ siê przedwczesne. Znamienne obni¿enie odsetka przetok, wielokrotnie podkreœlane w piœmiennictwie, w sposób jednoznaczny wskazuj¹ na istotne korzyœci jakie przynios³o upowszechnienie tego sposobu zamkniêcia oskrzela. W zwi¹zku z powy¿szym dylemat podjêty przez Vestera i Coopera nie powinien dotyczyæ zasadnoœci stosowania, lecz rodzaju u¿ytego szwu. Wyniki uzyskane w naszej pracy wskazuj¹ wyraŸnie, ¿e szew równoleg³y stwarza korzystniejsze warunki dla procesów gojenia kikuta oskrzelowego. Zarówno badanie makroskopowe, jak równie¿ obraz mikroskopowy nie wykaza³y istotnych zaburzeñ stanowi¹cych czynnik zagro¿enia powstania przetoki oskrzelowej. Z kolei szew nierównoleg³y wykazuje niekorzystne cechy, wynikaj¹ce ze sposobu zamkniêcia ramion magazynka, stwarzaj¹ce utrudnione warunki gojenia kikuta oskrzelowego i mog¹ce byæ powodem zwiêkszonego zagro¿enia powik³aniami. W zwi¹zku z tym szew nierównoleg³y mo¿e byæ z powodzeniem wykorzystywany do zaopatrzenia elementów naczyniowych wnêki p³ucnej oraz oskrzeli p³atowych. W przypadku jednak pulmonektomii korzystniejsze jest zamkniêcie oskrzela g³ównego szwem o równoleg³ym sposobie docisku ramion magazynka.

PIŒMIENNICTWO 1. Ravitch MM, Steichen FM, Welter R: Current practice of surgical stapling. Lea & Febiger 1991; 3-13.

2. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R i wsp.: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1456-1501.

3. Garcia Diaz FJ, Ayarra Jarnes J, Rico Alvarez A i wsp.: Postpneumonectomy bronchial fistula.

Verlag 1990; 180-98.

4. Iioka S, Nezu K, Tojo Ti wsp.: Comparison of various methods to close the stump of the main bronchus after pneumonectomy. Nippon Kyobu Geka Gakki Zasshi 1993; 41: 2333-2423.

5. Junginger Th, Walgenbach S, Pichlmaier H: Maschineller und manueller Bronchusver-

schluss-Ergebnisse einer konsekutiven Untersuchungsserie. Langenbecks Arch Chir 1989; 374: 323-30.

6. Peterffy A, Calabrese E: Mechanical and conventional manual sutures of the bronchial stump. A comparative study of 298 surgical patients. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 13: 87-93.

7. Scott RN, Faraci RP, Goodman DG i wsp.: The role of inflammation in bronchial stump healing.

Ann Surg 1975; 181: 381-91.

8. Dart CH, Scott SM, Takaro T: Six-year clinical experience using stapling devices for lung resections. Ann Thorac Surg 1970; 9: 535-43.

9. Amosov N.M, Berezovsky K.K: Pulmonary resection with mechanical suture. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 41: 325-31.

Badania nad gojeniem siê kikuta oskrzelowego po zamkniêciu szwem mechanicznym

10. Antypas G, Hatzinis A, Barthrellou S: The use of stapling devices in pulmonary surgery. Current practice of surgical stapling. Lea & Febiger 1991;153-55.

11. Steichen FM, Ravitch MM: Contemporary stapling instruments and basic mechanical suture techniques. Surg Clin North Am 1984; 64: 42548.

12. Takaro T: Use of staplers in pulmonary surgery. Surg Clin North Am 1984; 64: 461-72.

13. Van der Tol A: Stapling in pulmonary surgery: a ten years experience. Current practice of surgical stapling. Lea & Febiger 1991; 149-53.

14. Motohiro A, Hirota N, Komatsu H, Yanai N: Bronchopleural fistula following the use of automatic stapling devices for lung cancer. Kyobu Geka 1995; 48: 1016-1115.

15. Vester R, Faber LP, Kittle CF i wsp.: Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus.

Ann Thorac Surg 1991; 52: 1253-60 16. Keszler D: Stapling in pulmonary surgery. Current practice of surgical stapling. Lea & Febiger 1991; 145-49.

Pracê nades³ano: 7.06.2000 r.

Adres autora: 01-138 Warszawa, ul. P³ocka 26

1023

17. Hakim M, Milstein BB: Role of automatic staplers in the aetiology of bronchopleural fistula.

Thorax 1985; 40: 27-34.

18. Smiell J, WidmannWD: Bronchopleural fistulas after pneumonectomy-a problem with surgical stapling. Chest 1987; 92: 6-12.

19. Moritz E: Automatic staplers and bronchopleural fistulas. Chest 1988; 94: 222-31.

20. Weissberg D, Kaufman M: Suture closure versus stapling of bronchial stump in 304 lung cancer patients. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1992; 26: 125-32.

21. Weissberg D: Stapler closure of the bronchial stump. Chest 1988; 94: 1316-21.

22. Jab³onka S, Furmanik F, Jab³onka M, Sawicki M: Szew mechaniczny TA Premium w resekcjach anatomicznych tkanki p³ucnej. Czêœæ pierwszawybrane zagadnienia techniki zak³adania szwu. Pol Przegl Chir 1995; 67: 369-75.

23. Jab³onka S, Furmanik F, Jurko C i wsp.: Szew mechaniczny TA Premium w resekcjach tkanki p³ucnej. Czêœæ druga – doœwiadczenia kliniczne. Pol Przegl Chir 1995; 67: 374-80.

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 1024 2000, 72, 11, 1024–1035

WP£YW ZABIEGU OPASANIA ¯O£¥DKA NA ZACHOWANIE SIÊ WYBRANYCH LIPIDÓW WE FRAKCJACH SUBKOMÓRKOWYCH W¥TROBY SZCZURA INFLUENCE OF GASTRIC BANDING ON SELECTED LIPID PARAMETERS IN SUBCELLULAR RAT LIVER FRACTIONS

WOJCIECH ROKICKI, MAREK ROKICKI, ZBIGNIEW JAB£ONKA, JAN PAPROTNY Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu, Œl. AM w Katowicach (Department and Clinic of Thoracic Surgery, Zabrze, Silesian Academy of Medicine in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz

Celem pracy by³o okreœlenie wp³ywu zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczura.

Materia³ i metodyka. Do badañ u¿yto 18 szczurów Winstar. U 6 zwierz¹t wykonano opasanie ¿o³¹dka, a u pozosta³ych operacje pozorowane. W 60 dniu po operacji oznaczono zawartoœæ lipidów ca³kowitych, trójglicerydów, wolnych kwasów t³uszczowych i cholesterolu ca³kowitego.

Wyniki. Najwiêksze zmiany w zawartoœci oznaczonych lipidów obserwowano we frakcji mitochondrialnej w¹troby. Najwiêksze ró¿nice pomiêdzy grup¹ po operacji opasania ¿o³¹dka a grup¹ kontroln¹ wyst¹pi³y w zawartoœci wolnych kwasów t³uszczowych.

Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badañ autorzy stwierdzaj¹, ¿e metaboliczne nastêpstwa operacji opasania ¿o³¹dka nie s¹ jedynie wynikiem zmniejszenia iloœci spo¿ywanych pokarmów, lecz s¹ wynikiem pooperacyjnych zmian wydzielania glukagonu, insuliny i gastryny.

S³owa kluczowe: opasanie ¿o³¹dka, frakcje subkomórkowe w¹troby, zawartoœæ lipidów Aim of the study was to observe some parameters of lipid metabolism in subcellular fractions of rat liver following gastric banding.

Material and methods. Levels of total lipids, triglycerides, free fatty acids and total cholesterol were determined on the 60th day following surgery.

Results. The greatest changes occured in the content of the identified lipids in mitochondrial fraction of the liver cells. However, the most violent differences appeared in the content of free fatty acids between the group which underwent gastric banding and the control group.

Conclusions. Metabolic cosequences of gastric binding do not only result from smaller volume of meals but probably are connected with the changes in the secretion of glucagon, insulin and gastrin following gastric restriction surgery.

Key words: gastric banding, liver subcellular fraction, lipids content

Zabiegi chirurgiczne zmniejszaj¹ce pojemnoœæ ¿o³¹dka, jak wykazali to liczni badacze, mog¹ zmieniaæ na korzyœæ patologicznie przestrojony metabolizm lipidów u osób skrajnie oty³ych.

Jest rzecz¹ znan¹, ¿e pooperacyjnej utracie masy cia³a towarzyszy obni¿enie stê¿enia surowiczych tróglicerydów i cholesterolu (1, 2, 3). W tym samym czasie obserwuje siê podwy¿szenie stê¿enia lipoprotein o wysokiej gêsto-

Surgery connected with reduction in the stomach volume in morbidly obese patients may lead to beneficial in pathologic lipid metabolism changes. It is well known that postoperative body mass loss is accompanied by the reduction of serum triglycerides and cholesterol concentration (1, 2, 3). At the same time we observed increased levels of high density lipoproteins (HDL) are observed together with

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

œci (HDL) i obni¿enie lipoprotein o niskiej gêstoœci (LDL), a tak¿e obni¿enie aktywnoœci surowiczej acylotransferazy cholesterolowej (1, 4, 5). Istnieje tak¿e doniesienie o obni¿eniu zawartoœci lipidów w w¹trobie (6). Wczeœniejsze nasze badania wykonane na szczurach z prawid³owo rozwiniêt¹ tkank¹ t³uszczow¹ wykaza³y, ¿e pod wp³ywem zabiegu opasania ¿o³¹dka dochodzi do znamiennego obni¿enia stê¿enia cholesterolu ca³kowitego w surowicy krwi, podczas gdy zawartoœæ lipidów ca³kowitych i trójglicerydów nie ulega zmianie (7).

Ostatnio ukaza³o siê doniesienie sugeruj¹ce, ¿e szybka mobilizacja wewn¹trz- i zewn¹trzw¹trobowego t³uszczu zapasowego w trakcie pooperacyjnej utraty masa cia³a, mo¿e przyczyniaæ siê do pogorszenia istniej¹cego wczeœniej st³uszczenia w¹troby, doprowadzaj¹c do zapaleñ zrazikowych tego narz¹du (8).

Powy¿sze spostrze¿enia sk³oni³y nas do podjêcia badañ doœwiadczalnych nad zmianami w zawartoœci wybranych lipidów w w¹trobie i jej frakcjach subkomórkowych u szczurów z wyjœciowo prawid³ow¹ mas¹ cia³a w czasie odchudzania wywo³anego operacj¹ opasania ¿o³¹dka.

MATERIA£ I METODYKA Do badañ u¿yto 18 sztuk dojrza³ych p³ciowo samców szczurzych szczepu Wistar, chowu wsobnego. Zwierzêtom ujednolicono warunki bytowania i od¿ywiania. Po tygodniu adaptacji i osi¹gniêciu przez szczury masy cia³a 250270 g, szeœciu zwierzêtom (grupa x2) w znieczuleniu eterowym wykonano sposobem Rokickiego i wsp. (16) zabieg opasania ¿o³¹dka.

Grupy kontrolne (x1 i x3) stanowi³o 12 zwierz¹t poddanych tak zwanej operacji pozorowanej. Zabieg ró¿ni³ siê tym, ¿e nie przedzielano ¿o³¹dka opask¹. Szczurom po operacji opasania ¿o³¹dka (x2) i pierwszej grupy kontrolnej (x1) podawano po zabiegu standardow¹ paszê do woli. Pozosta³e szeœæ zwierz¹t drugiej grupy kontrolnej (x3) otrzymywa³o po³owê nale¿nej im paszy (szczury przewlekle g³odzone).

W odstêpach 20-dniowych od wykonanych operacji kontrolowano przyrosty masy cia³a wszystkich szczurów.

Zwierzêta uœmiercano przez dekapitacjê w 60 dobie doœwiadczenia po uprzedniej 18-godzinnej g³odówce. Natychmiast po uœmierceniu otwierano jamê brzuszn¹ i klatkê piersiow¹ w celu wykonania perfuzji w¹troby in situ

1025

reduced levels of low density lipoproteins (LDL) and reduced activity of serum cholesterol acyltransferase (1, 4, 5). We also noted a reduced content of liver lipids. (6). Our previous experiments on rats with normal fatty tissue revealed that gastric banding may result in a significant serum total cholesterol level reduction, whereas the content of total lipids and triglycerides remains unchanged (7).

Recent reports suggest that quick mobilization of liver reserve fat (both inside and outside) during postoperative body weight loss may contribute to the deterioration of previous liver steatosis, leading towards lobular inflammations (8).

All these observations encouraged us to perform a series of experiments on rats with a preoperative normal body mass, focusing upon changes in the content of selected liver lipids in liver and its subcellular fractions during slimming process induced by gastric banding.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised eighteen mature male inbred Wistar rat. The animals were submitted to the life and feeing for a period of a week. As soon as they weighed 250-270 g group x2 (six animals) underwent gastric banding surgery under ether anaesthesia. Rokicki et al. method (16) was used. Two control groups (x1 and x3) consisting of 12 animals, underwent sham surgery without stomach banding. Group x2 and group x1 rats received standard food ad libitum following surgery, while the remaining 6 rats (group x3) received half-portions (prolonged fasting). Body mass increments were measured in all rats every 20 days following the surgery.

On the 60th day of the experiment the animals were killed by decapitation following an 18-hours fasting period. Immediately therefollowing we performed laparotomy and thoracotomy to enable liver perfusion r „in situ’

by Andersons method (9). The liver was then completely removed and specimens collected, always from the same site (central lobe) in order to obtain a 10% homogenate by means of homogenization. The homogenate was filtered and divided into two parts. One part was treated as a whole homogenate, whereas the other part was referred for differential centrifugation in accordance with Shibiko et al. procedure (10). The following parameters were

1026

W. Rokicki i wsp.

sposobem Andersona (9), nastêpnie w¹trobê wycinano w ca³oœci i zawsze z tego samego miejsca (p³at œrodkowy) pobierano wycinek, który homogenizowano, sporz¹dzaj¹c 10% homogenat. Po przes¹czeniu homogenatu przez filtr do krwi, dzielono go na dwie czêœci. Jedna z nich by³a traktowana jako homogenat pe³ny, natomiast drug¹ poddawano wirowaniu ró¿nicowemu zgodnie z procedur¹ zaproponowan¹ przez Shibiko i wsp. (10). W uzyskanych w ten sposób w homogenacie pe³nym i frakcjach subkomórkowych (mitochondrialnej i cytozolowej) wykonano nastêpuj¹ce oznaczenia: 1) zawartoœæ lipidów ca³kowitych za pomoc¹ gotowego zestawu produkcji POCH-Gliwice po wczeœniejszym ich wyizolowaniu, 2) zawartoœæ trójglicerydów metod¹ Schettlera i Nussela za pomoc¹ gotowego zestawu odczynników firmy Boehringer Mannheim GmBH Diagnostica produkcji niemieckiej, 3) stê¿enie wolnych kwasów t³uszczowych metod¹ Duncomba przy u¿yciu zestawu odczynników firmy Boehringer Mannheim Diagnostica GmBH produkcji niemieckiej, 4) zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego z wykorzystaniem zestawu odczynników produkcji POCH-Gliwice.

Zawartoœæ poszczególnych sk³adników lipidowych wyra¿ono w mg/g tkanki w¹trobowej.

Uzyskane za pomoc¹ przedstawionych metod wyniki oznaczeñ poddano analizie statystycznej wyliczaj¹c œredni¹ arytmetyczn¹ z grupy (x0) oraz odchylenie standardowe (±SD). Do obliczeñ statystycznych zastosowano test tStudenta. Analizy prowadzono przy poziomie

Ryc. 1. Masa cia³a zwierz¹t poddanych operacji pozorowanej (x1), opasania ¿o³¹dka (x2) i przewlekle g³odzonych (x3) wyra¿ona w gramach w 60 dobie doœwiadczenia. Wyjœciowa masa cia³a (x0) Fig. 1. Body mass animals after sham operation (x1), gastric banding (x2) and prolonged fasting (x3) expressed in g in 60th day of experiment. Initial body mass (x0)

measured for the whole homogenate and subcellular fractions (both mitochondrial and cytosolic/: 1) total lipids content (upon prior isolation) using a set of chemicals produced by POCH Gliwice, 2) triglycerides content according to Schettler and Nussels method using a set of reagents provided by a German company (Boehringer Mannheim Diagnostica GmbH), 3) free fatty acids concentration according to Duncombs method using a set of reagents provided by Boehringer Mannheim Diagnostica GmbH (Germany), 4) cholesterol level content using a set of reagents produced by POCH Gliwice.

Particular lipid component were expressed in mg/g of liver tissue. Data obtained by means of the above methods were processed by statistical analysis in order to calculate arithmetical means (x0) and standard deviations (±SD) using the Student-t test. P < 0.05 was considered us statistically significant. Results are present in tables and figures.

RESULTS Throughout the experiment (60 days) the strongest inhibition of body mass growth was observed in animals which were submitted to chronic fasting (x3), being slightly less strong in those following gastric banding (x2), in comparison to the control group (x1). Differences in body mass increments between animals following the surgery (x2) and animals undergoing fasting were definitely smaller although statistically significant (in disfavour of the latter group). These changes are illustrated in tab. nr 1 and fig. 1.

As shown in tab. 2 and fig. 2, 3, 4 the mean total lipid content of whole homogenate of the animals following sham operation (x1) was similar to that following gastric banding (x2).

Lowest values were observed in rats which were submitted to chronic fasting (group x3), and the difference was statistically significant as compared both to the group following sham operation (x1) and that following gastric banding (x2). We observed no significant total lipid levels diferences in mitochondrial fractions between groups. Gastric banding as well as prolonged fasting caused highly significant reduction in total lipid concentrations within cellular cytosolic compartments, but this re-

1027

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

260 ± 11.40

394,0 ± 11.72 355,5 ± 10,15 341,0 ± 10,91

istotnoœci p < 0,05. Wyniki badañ ujêto w tabele i ryciny.

WYNIKI BADAÑ Obserwuj¹c przyrosty masy cia³a w ci¹gu 60 dni trwania doœwiadczenia widaæ najwiêksze ich zahamowanie w grupie zwierz¹t przewlekle g³odzonych (x3) i nieco mniejsze po operacji opasania ¿o³¹dka (x2) w stosunku do grupy kontrolnej (x1).WyraŸnie mniejsze, ale znamiennie statystycznie ró¿nice w przyrostach masy cia³a wyst¹pi³y przy porównaniu grup zwierz¹t po operacji opasania ¿o³¹dka (x2) i przewlekle g³odzonej (x3) na niekorzyœæ tej drugiej grupy. Powy¿sze zmiany obrazuje tab.

1 i ryc. 1.

Jak wynika z tab. 2 i ryc. 2, 3, 4 œrednia zawartoœæ lipidów ca³kowitych w homogenacie pe³nym zwierz¹t po operacji pozorowanej (x1), by³a zbli¿ona do wartoœci grupy po opasaniu ¿o³¹dka (x2). Najni¿sze wartoœci spostrzegano w grupie szczurów przewlekle g³odzonych (x3) i ró¿ni³y siê one znamiennie statystycznie

Ryc. 2. Zawartoœæ lipidów ca³kowitych w homogenacie pe³nym Fig. 2. Total lipid content in whole homogenate

t 38,5

7,04 +++

t 53,0

9,38 +++

ZnamiennoϾ / Significance

x2–x3

x3 ± SD

ZnamiennoϾ / Significance

Operacja pozorowana + g³odzenie / Sham operation + prolonged fastin

x 2 ± SD

x1–x3

Operacja opasania ¿o³¹dka / Gastric banding

x1 ± SD

ZnamiennoϾ / Significance

Operacja pozorowana / Sham surgery

x0 ± SD

x1–x2

Wyjœciowa masa cia³a / Initial body mass

Tabela 1. Masa cia³a zwierz¹t poddanych operacji pozorowanej (x1), opasania ¿o³¹dka (x2) i przewlekle g³odzonych (x3), wyra¿ona w gramach jako wartoœci œrednie w grupie ±SD w 60 dobie doœwiadczenia. Wartoœæ p< 0,1 nieznamienne statystycznie (n.z.), p<0,05 (+), p<0,02 (++), p<0,01 (+++), p<0,001 (++++) Table 1. Body mass of animals following sham surgery (x1), gastric banding (x2) and prolonged fasting (x3), values given as mean ± SD in 60th day of experiment. Values p<0.1 non significant (n.s.), p<0.05 (+), p<0.02 (++), p< 0.01 (+++), p< 0.001 (++++)

t 14,5

2,76 ++

duction being more pronounced in underfed animals.

On the 60th day of the experiment, the triglycerid concentration in the whole homogenate was significantly lower both following gastric banding (x2) and following prolonged fasting (x3) compared to the sham operation group. No statistically significant differences were seen in whole homogenate triglycerid levels between animals following gastric banding (x2) and animals following prolonged fasting (x3). Similar situation was observed in the mitochondrial fraction where gastric banding and prolonged fasting caused similar in triglycerid content reduction. The cytosolic fraction revealed higher triglycerid concentration reduction following gastric banding and lower following prolonged fasting (tab. 3, fig.

5, 6, 7).

The whole homogenatefree fatty acid level in liver whole homogenate was mostly reduced in the underfed animals (x3) slightly to a lesser degree following gastric banding (x2).

We observed, nearly an elevenfold decrease in the free fatty acid level (mitochondrial fraction) following gastric banding (x2) in comparison to animals following sham surgery (x1).

A threefold decrease in free fatty acids contens was noted in underfed animals (x3).Free fatty acids cytosolic fraction levels indicated that gastric banding does not cause important changes, but prolonged fasting is related with a considerable concentrations reduction. These disturbances are presented in tab. 4 and fig. 8, 9, 10.

Observations regarding in rat liver whole homogenate total cholesterol content revealed that its significant reduction was only caused

1028

W. Rokicki i wsp.

Ryc. 3. Zawartoœæ lipidów ca³kowitych we frakcji mitochondrialnej Fig. 3. Total lipid content in mitochondrial fraction

Ryc. 4. Zawartoœæ lipidów ca³kowitych we frakcji cytozolowej Fig. 4. Total lipid content in cytosolic fraction

x0 ± SD

x1 ± SD

x 2 ± SD

x3 ± SD

t

t

ZnamiennoϾ / Significance

x2–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x2

Operacja pozorowana + g³odzenie / Sham operation + prolonged fastin

Operacja opasania ¿o³¹dka / Gastric banding

Operacja pozorowana / Sham surgery

Badana tkanka / Tissue

Tabela 2. Zawartoœæ lipidów ca³kowitych (mg/g tkanki) w homogenacie pe³nym i frakcjach subkomórkowych w¹troby wyra¿ona w mg/g tkanki jako wartoœci œrednie w grupie ±SD w 60 dobie doœwiadczenia. Wartoœæ p<0,1 nie znamienne statystycznie (n.z.), p<0,05 (+), p<0,02 (++), p<0,01 (+++), p<0,001 (++++) Table 2. Total lipid contents (mg/g tissue) in whole homogenate and in subcellular fractions of liver expressed as mean ±SD in 60th day of experiment. Values p<0.1 non significant (n.s.), p<0.05 (+), p<0.02 (++), p<0.01 (+++), p<0.001 (++++)

t

Homogenat pełny / 30,51 ± 4,90 26,76 ± 3,65 21,50 ± 3,39 Whole homogenate

3,75

1,502 n.z.

9,01

3,702 ++

5,26

2,585 +

Frakcja mitochondrialna / Mitochondrial fraction

2,97

1,873 n.z.

1,23

1,034 n.z.

1,74

1,286 n.z.

4,44

3,162 +++

7,28

5,580 ++++

2,84

3,256 +++

13,63 ± 2,51 16,60 ± 2,95 14,86 ± 1,48

Frakcja cytozolowa 13,30 ± 2,95 / Cytosolic fraction

8,86 ± 1,75

6,02 ± 1,21

zarówno w stosunku do grupy po operacji pozorowanej (x1) jak i w nieco mniejszym stopniu w stosunku do grupy po operacji opasania ¿o³¹dka (x2). Nie stwierdzono istotnych ró¿nic w zawartoœci lipidów ca³kowitych we frakcji mitochondrialnej badanych grup. Opasanie ¿o³¹dka, jak i przewlek³e g³odzenie, spowodowa³o wysoce znamienne obni¿enie stê¿enia lipidów ca³kowitych w przedziale cytozolowym komórek w¹troby, przy czym by³o ono g³êbsze w grupie szczurów przewlekle g³odzonych.

W 60 dobie doœwiadczenia stê¿enie trójglicerydów w homogenacie pe³nym po operacji opasania ¿o³¹dka (x2), jak i po przewlek³ym g³odzeniu (x3), by³o wysoce znamiennie ni¿sze ni¿ w grupie po operacji pozorowanej. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie ró¿nic w zawartoœci trójglicerydów w homogena-

by prolonged fasting. However, within the mitochondrial fraction a slight in total cholesterol level reduction was only observed in the group following gastric banding. On the other hand, total cholesterol level in the cytosolic fraction was slightly higher in the group following gastric banding (x2). These changes are shown in tab. 5 and fig. 11, 12, 13.

DISCUSSION Results of our study indicate that gastric banding in rats leads toward definitive inhibition of body mass growth, just like in the case of prolonged fasting. We did not observe a total inhibition loss of excess weight or even a reduction of initial body mass since we only used young animals with fixed tendency for growth.

1029

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

Ryc. 5. Zawartoœæ trójglicerydów w homogenacie pe³nym Fig. 5. Triglycerides content in whole homogenate

cie pe³nym porównuj¹c grupê zwierz¹t po operacji opasania ¿o³¹dka (x2) z grup¹ przewlekle g³odzon¹ (x3). Podobn¹ sytuacjê obserwowano w odniesieniu do frakcji mitochondrialnej, gdzie zarówno opasanie ¿o³¹dka, jak i przewlek³e g³odzenie spowodowa³o podobne obni¿enie zawartoœci trójglicerydów. Z kolei we frakcji cytozolowej stwierdzono najwy¿sze obni¿enie stê¿enia trójglicerydów pod wp³ywem operacji opasania ¿o³¹dka i mniejsze po przewlek³ym g³odzeniu (tab. 3 i ryc. 5, 6, 7).

Zawartoœæ wolnych kwasów t³uszczowych w homogenacie pe³nym w¹troby uleg³a najwiêkszemu obni¿eniu w grupie zwierz¹t przewlekle g³odzonych (x3) i w nieco mniejszym stopniu po operacji opasania ¿o³¹dka (x 2).

Wybitne, prawie jedenastokrotne obni¿enie zawartoœci wolnych kwasów t³uszczowych we

Ryc. 6. Zawartoœæ trójglicerydów we frakcji mitochondrialnej Fig. 6. Triglycerides content in mitochondrial fraction

Ryc. 7. Zawartoœæ trójglicerydów we frakcji cytozolowej Fig. 7. Triglycerides content in cytosolic fraction

When feeding conditions in mammals are changed into fasting, and glucose availability becomes reduced, glycogen is released from the liver in order to keep the same level in the

t

t

ZnamiennoϾ / Significance

x2–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x2

Operacja pozorowana + g³odzenie / Sham operation + prolonged fastin

Operacja opasania ¿o³¹dka / Gastric banding

Operacja pozorowana / Sham surgery

Badana tkanka / Tissue

Table 3. Zawartoœæ trójglicerydów (mg/g tkanki) w homogenacie pe³nym i we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczurów w 60 dobie doœwiadczenia wyra¿ona jako wartoœci œrednie w grupie ±SD. Wartoœæ p<0,1 nieznamienne statystycznie (n.z.), p<0,05 (+), p<0,02 (++), p<0,01 (+++), p<0,001 (++++) Table 3. Triglycerides content (mg/g tissue) in whole homogenate and in subcellular liver fractions in 60th day of experiment expressed as mean ±SD. Values p<0.1 non significant (n.s.), p<0.05 (+), p<0.02 (++), p<0.01 (+++), p<0.001 (++++)

x0 ± SD

x1 ± SD

x 2 ± SD

x3 ± SD

t

Homogenat pełny / Whole homogenate

1,93 ± 0,12

1,55 ± 0,18

1,43 ± 0,16

0,38

4,211 ++++

0,50

5,838 ++++

0,12

1,207 n.z.

Frakcja mitochondrialna / Mitochondrial fraction

0,97 ± 0,09

0,59 ± 0,07

0,57 ± 0,05

0,38

7,829 ++++

0,40

8,930 ++++

0,02

0,555 n.z.

Frakcja cytozolowa / Cytosolic fraction

0,83 ± 0,09

0,65 ± 0,06

0,73 ± 0,06

0,18

3,719 +++

0,10

2,038 +

0,08

2,033 +

1030

W. Rokicki i wsp.

Ryc. 8. Zawartoœæ wolnych kwasów t³uszczowych w homogenacie pe³nym Fig. 8. Free fatty acids content in whole homogenate

frakcji mitochondrialnej zaobserwowano po operacji opasania ¿o³¹dka (x2) w odniesieniu do zwierz¹t po operacji pozorowanej (x 1).

Znacznie mniejsze, bo tylko trzykrotne obni¿enie stê¿enia wolnych kwasów t³uszczowych, obserwowano w grupie zwierz¹t przewlekle g³odzonych (x3). Badania zawartoœci wolnych kwasów t³uszczowych we frakcji cytozolowej wykaza³y, ¿e opasanie ¿o³¹dka nie powoduje istotnych zmian, przewlek³e g³odzenie zaœ wi¹¿e siê z wysoce znamiennym obni¿eniem ich stê¿enia w opisywanej frakcji subkomórkowej.

Ca³oœæ opisywanych zaburzeñ ujêto w tab. 4 i zobrazowano na ryc. 8, 9, 10.

Obserwuj¹c zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego w homogenacie pe³nym w¹troby szczurów widaæ, ¿e jedynie przewlek³e g³odzenie spowodowa³o znamienne jego obni¿enie. Z kolei we frakcji mitochondrialnej s³abe staty-

Ryc. 9. Zawartoœæ wolnych kwasów t³uszczowych we frakcji mitochondrialnej Fig. 9. Free fatty acids content in mitochondrial fraction

Ryc. 10. Zawartoœæ wolnych kwasów t³uszczowych we frakcji cytozolowej Fig. 10. Free fatty acids content in cytosolic fraction

blood and tissues. Blood insulin concentration are reduced while that of glycogen consumed (11, 12). If fasting lasts for a long period of time, liver glycogen supplies are consumed,

x0 ± SD

x1 ± SD

t

t

ZnamiennoϾ / Significance

x2–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x3

ZnamiennoϾ / Significance

x1–x2

Operacja pozorowana + g³odzenie / Sham operation + prolonged fastin

Operacja opasania ¿o³¹dka / Gastric banding

Operacja pozorowana / Sham surgery

Badana tkanka / Tissue

Tabela 4. Zawartoœæ wolnych kwasów t³uszczowych (mg/g tkanki) w homogenacie pe³nym i we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczurów w 60 dobie doœwiadczenia wyra¿ona jako wartoœci œrednie ±SD. Wartoœæ p<0,1 nieznamienne statystycznie (n.z.), p<0,05 (+), p<0,02 (++), p<0,01 (+++), p<0,001 (++++) Table 4. Free fatty acid contents (mg/g tissue) in whole homogenate and in subcellular liver fractions in 60th day of experiment expressed as mean ±SD. Values p<0.1 non significant (n.s.), p<0.05 (+), p<0.02 (++), p<0.01 (+++), p<0.001 (++++)

x2 ± SD

x3 ± SD

t

Homogenat pe³ny / 12,28 ± 0,91 Whole homogenate

6,90 ± 0,21

5,12 ± 0,34

5,38

13,961 ++++

7,16

17,883 ++++

1,78

10,799 ++++

Frak cja mitochondrialna / Mitochondrial fraction

6,59 ± 0,56

0,58 ± 0,08

2,18 ± 0,23

6,01

25,687 ++++

4,41

17,609 ++++

1,60

15,711 ++++

Frak cja cytozolowa 4,44 ± 0,54 / Cytosolic fraction

4,67 ± 0,42

2,46 ± 0,22

0,23

0,811 n.z.

1,98

8,212 ++++

2,21

11,187 ++++

1031

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

Ryc. 11. Zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego w homogenacie pe³nym Fig. 11. Total cholesterol content in whole homogenate

Ryc. 12. Zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego we frakcji mitochondrialnej Fig. 12. Total cholesterol content in mitochondrial fraction

stycznie obni¿enie zawartoœci cholesterolu ca³kowitego stwierdzono tylko w grupie po operacji opasania ¿o³¹dka. Œledz¹c stê¿enie cholesterolu ca³kowitego we frakcji cytozolowej dostrzec mo¿na nieznaczne jego podwy¿szenie w grupie zwierz¹t po operacji opasania ¿o³¹dka (x2). Powy¿sze zmiany obrazuje tab. 5 i ryc.

11, 12, 13.

OMÓWIENIE Z badañ powy¿szych wynika, ¿e operacja opasania ¿o³¹dka u szczura prowadzi do wyraŸnego zahamowania przyrostu masy cia³a podobnego jak w przypadku przewlek³ego g³odzenia. Nie obserwowaliœmy ca³kowitego zahamowania przyrostu lub tym bardziej obni¿enia wyjœciowej masy cia³a, poniewa¿ do doœwiadczenia wykorzystaliœmy m³ode zwierzê-

Ryc. 13. Zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego we frakcji cytozolowej Fig. 13. Total cholesterol content in cytosolic fraction

and endogenic glucose is generated from amino acids and glycerol by means of gluconeogenesics processes. Further prolongation of fasting (which occurred in our experiment) cau-

5,23

3,790 +++

3,44

2,489 ++

Frakcja mitochondrialna / Mitochondrial fraction

12,83 ± 1,60

10,66 ± 1,63 12,16 ± 1,43

2,17

2,319 +

0,67

0,758 n.z.

1,50

1,689 n.z.

Frakcja cytozolowa / Cytosolic fraction

5,50 ± 1,04

6,83 ± 1,16

1,33

2,079 +

0,00

0,00 n.z.

1,33

2,079 +

5,50 ± 1,04

t

ZnamiennoϾ / Significance

1,117 n.z.

x2–x3

1,79

t

ZnamiennoϾ / Significance

15,67 ± 1,86

x1–x3

19,11 ± 2,80

ZnamiennoϾ / Significance

Homogenat pełny / 20,90 ± 2,83 Whole homogenate

x1 ± SD

x1–x2

Operacja pozorowana + g³odzenie / Sham operation + prolonged fastin

x3 ± SD

x0 ± SD

Operacja pozorowana / Sham surgery

x 2 ± SD

Badana tkanka / Tissue

Operacja opasania ¿o³¹dka / Gastric banding

Tabela 5. Zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego (mg/tkanki) w homogenacie pe³nym i we frakcjach subkomórkowych w¹troby w 60 dobie doœwiadczenia wyra¿ona jako wartoœci œrednie ±SD. Wartoœæ p<0,1 nieznamienne statystycznie (n.z.), p<0,05 (+), p<0,02 (++), p<0,01 (+++), p<0,001 (++++) Table 5. Total cholesterol content (mg/g tissue) in whole homogenate and in subcellular fractions in 60th day of experiment expressed as mean ±SD. Values p<0.1 non significant (n.s.), p<0.05 (+), p<0.02 (++), p<0.01 (+++), p<0.001 (++++)

t

1032

W. Rokicki i wsp.

ta z utrwalonymi tendencjami do wzrostu. Gdy organizm ssaków przechodzi od warunków karmienia do g³odzenia, zmniejsza siê dostêpnoœæ glukozy, uruchamiany jest glikogen z w¹troby w celu utrzymania sta³ego stê¿enia glukozy we krwi i w tkankach. Stê¿enie insuliny we krwi ulega obni¿eniu, glukagonu zaœ wzrasta (11, 12). Je¿eli g³odzenie przed³u¿a siê jak w przedstawionym doœwiadczeniu, nastêpuje wyczerpanie siê zapasów glikogenu w¹trobowego i wytwarzanie endogennej glukozy z aminokwasów i glicerolu na drodze pobudzenia procesów glukoneogenezy. Dalsze przed³u¿anie g³odzenia, a z takim mieliœmy do czynienia, powoduje ¿e glukoneogeneza z bia³ek zmniejsza siê w wyniku os³abienia uwalniania aminokwasów glukogennych (np. alaniny) z miêœni szkieletowych bêd¹cych g³ównym „magazynem” bia³ek dla tego procesu. Mo¿na przypuszczaæ, ¿e dodatkowym bodŸcem hamuj¹cym procesy glukoneogenezy i uwalniania aminokwasów glukogennych by³ fakt wykorzystania do doœwiadczenia m³odych, rosn¹cych szczurów, a wiêc w okresie ich wzmo¿onego zapotrzebowania na substancje budulcowe (aminokwasy) bia³ek szkieletowych i narz¹dowych. Trudno wiêc oczekiwaæ, aby w okresie wzmo¿onego zapotrzebowania na bia³ka narz¹dowe procesy glukoneogenezy by³y wystarczaj¹ce dla zapewnienia glikemicznej homeostazy. G³odzony organizm broni siê przed tym zjawiskiem zwiêkszeniem uwalniania z depozytów i utleniania wolnych kwasów t³uszczowych i substancji ketonowych, oszczêdzaj¹c w ten sposób glukozê (13). Mechanizm sprzê¿enia zwrotnego kontroluj¹cy uruchamianie wolnych kwasów t³uszczowych z tkanki t³uszczowej w czasie przewlek³ego g³odzenia dzia³a na zasadzie bezpoœredniej stymulacji trzustki do wytwarzania insuliny w wyniku oddzia³ywania substancji ketonowych i wolnych kwasów t³uszczowych. Utracie masy cia³a towarzyszy zatem obni¿enie zawartoœci endogennych lipidów (14). Odnosz¹c siê do wyników naszych badañ, stwierdziliœmy obni¿enie stê¿enia lipidów ca³kowitych w przedziale cytozolowym komórek w¹troby szczurów zarówno po operacji opasania ¿o³¹dka, jak i przewlekle g³odzonych. Nie obserwowaliœmy tego zjawiska we frakcji mitochondrialnej, co mo¿e sugerowaæ nasilone wykorzystanie lipidów cytoplazmatycznych, w procesach ich „spalania” i dostarczania energii niezbêdnej dla funkcjonowania organizmu za

ses a reduction in protein gluconeogenesis as result of slow glucogenous amino acids (e.g. alanine) relase from skeleton muscles, which are the main „store” of proteins. Thus, an additional stimulus inhibiting gluconeogenesic processes and releasing glucogenous amino acids was cause by the fact that we used young, growing rats with intense demand for building substances (amino acids) in their skeletal or organ proteins. During an intense demand for organ proteins, gluconeogenesic processes are obviously insufficient to ensure glycaemic homeostasis. An underfed organism tries to avoid such a condition by intensifying a release from deposits and oxidation of free fatty acids and keto-substances in an attempt to save glucose (13). A feed-back mechanism, which controls free fatty acids activation from fatty tissues during prolonged fasting, consists of immediate pancreatic stimulation to make it produce insulin as a result of ketosubstances and free fatty acids. Weight loss is therefore accompanied by a reduced level of endogenic lipids (14). In accordance with our results, we found a reduced concentration of total lipids within the cytosolic compartment of rat liver cells both following gastric banding and a prolonged fasting. We did not observe this in the mitochondrial fraction, which may suggest that cytoplasmatic lipids are deeply involved in beta oxidation processes, providing energy for organism enable functioning usually connected with liver cell mitochondria (15).

As could beexpected, both following gastric banding and prolonged fasting the animals reduced their reserve liver fat levels (triglycerides). Liver density in blood plasma triglycerides. Therefore their liver content decrease as shown by our are precursors of lipoprotein triglycerides having a very low experiment, explains the reason why patients undergoing gastric restrictive procedures presented with a reduced triglycerides blood plasma, reported by some authors (16, 17). This is quite beneficial and indicates a regression of metabolic risk factors connected with the cardiovascular system (18).

While analysing free fatty acid whole homogenate and subcellular fractions levels, their drastic (elevenfold) reduction may be seen within the mitochondrial compartment following gastric banding. Interestingly enough, this observation did not refer to the underfed

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

co odpowiedzialne s¹ mitochondria komórek w¹trobowych (15).

Jak mo¿na siê by³o spodziewaæ, u zwierz¹t poddanych zabiegowi opasania ¿o³¹dka i przewlekle g³odzonych, dosz³o do obni¿enia zawartoœci t³uszczu zapasowego w w¹trobie jakim s¹ trójglicerydy. Trójglicerydy w¹troby s¹ prekursorami trójglicerydów zawartych w lipoproteinach o bardzo ma³ej gêstoœci w osoczu krwi.

Zatem wykazane przez nas obni¿enie ich zawartoœci w w¹trobie wyjaœnia przyczynê wczeœniej opisywanego przez niektórych autorów obni¿enia zawartoœci trójglicerydów w surowicy krwi pacjentów poddanych zabiegom zmniejszaj¹cym pojemnoœæ ¿o³¹dka (16, 17).

Jest to wielce korzystne zjawisko i dowodzi ustêpowania metabolicznych czynników ryzyka schorzeñ uk³adu kr¹¿enia (18).

Analizuj¹c wyniki oznaczeñ zawartoœci wolnych kwasów t³uszczowych w homogenacie pe³nym i we frakcjach subkomórkowych w¹troby, uderza drastyczne (11-krotne) ich obni¿enie w przedziale mitochondrialnym po operacji opasania ¿o³¹dka. Obserwacja powy¿sza wydaje siê tym bardziej interesuj¹ca, ¿e nie zosta³a poczyniona u szczurów przewlekle g³odzonych (grupa x3), co mo¿e sugerowaæ wp³yw mechanizmów ¿o³¹dkowych na dystrybucjê wolnych kwasów t³uszczowych w komórce w¹trobowej.

Zawartoœæ cholesterolu ca³kowitego w homogenacie pe³nym i we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczurów pod wp³ywem operacji opasania ¿o³¹dka nie uleg³a wiêkszym zmianom. Obserwowaliœmy jedynie s³abo statystycznie znamienny wzrost jego zawartoœci we frakcji cytozolowej. W piœmiennictwie istnieje wiele doniesieñ o obni¿eniu zawartoœci cholesterolu w surowicy krwi pod wp³ywem zabiegów ograniczaj¹cych pojemnoœæ ¿o³¹dka (7, 17, 19, 20), brak natomiast jest danych o jego zawartoœci w w¹trobie. Badania nasze uzupe³niaj¹ tê lukê, co prawda poczynione zosta³y na zwierzêtach i to nie oty³ych, tym nie mniej sugeruj¹ niedu¿y wp³yw tego zabiegu na zawartoœæ cholesterolu w w¹trobie.

Podwy¿szenie zawartoœci cholesterolu we frakcji cytozolowej mo¿e sugerowaæ nieznaczne pobudzenie szlaków jego syntezy, najpewniej przez produkty ketogenezy, która najczêœciej towarzyszy przewlek³emu g³odzeniu (18). Zjawiska tego nie obserwowaliœmy w grupie zwierz¹t, którym ograniczyliœmy o po³owê iloœæ nale¿nego po¿ywienia, co sugeruje istnienie

1033

rats (group x3), suggesting an influence of the gastric mechanism on the distribution of free fatty acid in liver cells.

Insignificant changes were observed concerning total cholesterol levels in whole homogenate and subcellular fractions of rat livers following gastric banding. Only a slightly significant increase occurred in the cytosolic fraction. There exist numerous literature data concerning on reduced levels of cholesterol following gastric restrictive surgery (7, 17, 19, 20), but he concernb liver cholesterol levels. We tried to compensate for this shortcoming. Although our experiments were performed on animals, and these animals being on natural weight, results suggest that surgery has little effect on the cholesterol liver content. The increased cytosolic fraction cholesterol content may suggest a slight stimulation of its synthesis, most probably through ketogenesis products which are often associated with prolonged fasting (18). We observed no such phenomenon in animals which were fed with half portions, suggesting that certain in cholesterol differences metabolism are present between groups.

It should be stressed that metabolic consequences of gastric banding do not only result from smaller meals since all animals following gastric banding and prolonged fasting) received similar daily portions. The true reason is probably connected with surgical interference on the very precise and complicated system of gastrointestinal secretion, which has an impact on liver metabolism. This has been confirmed by other reports concerning changes in gastrointestinal hormonal secretion following gastric restriction surgery (21, 22).

Changes in the secretion of glucagon, insulin and gastrin following gastric restriction surgery (11, 21, 22) are most probably the chose of particular in subcellular fraction rat liver lipids level disturbances. pewnych ró¿nic w metabolizmie cholesterolu miêdzy opisywanymi grupami szczurów.

Przystêpuj¹c do ogólnych podsumowañ nale¿y zaznaczyæ, ¿e metaboliczne nastêpstwa operacji opasania ¿o³¹dka nie s¹ jedynie wynikiem zmniejszenia iloœci spo¿ywanych pokarmów, poniewa¿ zwierzêta po opasaniu ¿o³¹dka i przewlekle g³odzone spo¿ywa³y w ci¹gu doby podobne iloœci po¿ywienia. Przypu-

1034

W. Rokicki i wsp.

szczamy, ¿e u podstaw opisywanych zmian le¿y ingerencja chirurgiczna w niezwykle precyzyjny i bardzo skomplikowany system wydzielania hormonów przewodu pokarmowego, który w istotny sposób wp³ywa na metabolizm w¹troby. Potwierdzaj¹ to doniesienia o zmianach w wydzielaniu hormonów przewodu pokarmo-

wego po zabiegach ograniczaj¹cych pojemnoœæ ¿o³¹dka (21, 22). W zmianach w wydzielaniu glukagonu, insuliny i gastryny po operacjach ograniczaj¹cych pojemnoœæ ¿o³¹dka (11, 21, 22) nale¿y najpewniej upatrywaæ przyczyn zaburzeñ w zawartoœci poszczególnych lipidów we frakcjach subkomórkowych w¹troby szczura.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Geeysteen JJ: Result of gastric restrictive surgery: long term offects on hyperlipidemia. Am J Clin Nutr 1992; 55: 591-93.

2. Grace DM: Metabolic complications following gastric restrictive surgery. Surgery of the morbidly obese patients. Philadelphia: Mervyn Deitel 1988.

3. Macgregor AMC, Rand CS: Gastric surgery in morbid obesity. 1993; 128: 1133-36.

4. Gonen B, Halverson JD, Schonfeld G: Lipoprotein levels in morbidly obese patients with massive surgically-induced weight loss. Metabolism 1983; 32: 492-96.

5. Von Schenck H, Wallentin L, Lennmarken C i wsp.: Lipoprotein metabolism following gastroplasty in obese women. Scand J Lab Invest 1992: 52: 269-74.

6. Andersen T, Gluud C, Franzmann MB i wsp.: Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatology 1991; 12: 224-29.

7. Rokicki W, Rokicki M: Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka (gastric banding) na wybrane parametry gospodarki bia³kowej i lipidowej w surowicy krwi szczurów. Pol Przegl Chir 1994; 60: 30-37.

8. Luyckx FH, Desaive C, Dewe W i wsp.: Liver abnormalities in severely obese subjetcs: Effects of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obesity 1998; 22: 222-26.

9. Anderson NC: Laboratoriumstechnik fur Biochemiker. Gest-Portik KK; Liepzig 1965.

10. Shibiko S, Koivistinem P, Tretnyck CA i wsp.: A method for sequential quantitative separation and determination of protein, DNA, RNA, lipids and glycogen from single rat liver homogenate or from subcellular fraction. Analyt Biochem 1967; 19: 51419.

11.Granstrom L, Backman L, Uvnas-Moberg K: Serum gastrin, insulin and somatostatin levels in

normal and obese subjects before and after gastric banding. Acta Chir Scand 1988; 154: 117-21.

12. Karayianakis AJ, Syrigos KN, Zbar A i wsp.: The effect of vertical banded gastroplasty on glucose-induced beta endorfin response. J Surg Res 1998; 80: 123-28.

13. Bray GA, Popkin BM: Dietary fat intake does affect obesity!. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1157-73.

14. Olsson S, Petersson B., Sorbris R i wsp.: Effects of weight reduction after gastroplasty on glucose and lipid metabolism. Am J Clin Nutr 1984; 40: 1273-80.

15. Harper HA, Rodwell VW, Mayes PA: Zarys chemii fizjologicznej. PZWL, Warszawa 1983.

16. Kolanowski J: Gastroplasty for morbid obesity, the internist view. Int J Obesity 1995; 19: 56-60.

17. Wolf AM, Beisiegel U, Kortner B i wsp.: Does gastric restriction surgery reduce risks of metabolic diseases? Obesity Surg 1998; 8: 9-13.

18. Sparks JD, Sparks ChE: Insulin regulation triacylglicerol-rich lipoprotein synthesis and secretion. Bioch Biophys Acta 1994; 1215: 9-32.

19. Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C i wsp.: Effects of gastroplasty on body weight and related biological abnormalities in morbid obesity. Diabetes and Metabolism 1998; 24: 355-61.

20. Van Gaal LF, Zhang A, Steijaret MM i wsp.: Human obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation. Int J Obesity 1995; 19: 21-36.

21. Kellum JM, Kuemmerle JF, O Dorisio TM i wsp.: Gastrointestinal hormone responses to meals before and after gastric bypass and vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1990; 211: 763-72.

22. Twardowska-Zaucha K, Pardela M., Grzeszczak W i wsp.: Stê¿enie beta-endorfiny i insuliny we krwi u oty³ych pacjentów. Wp³yw leczenia operacyjnego oty³oœci na wy¿ej wymienione parametry. Pol Arch Med Wewn 1993; 90: 19-25.

Pracê nades³ano 09.03.2000 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze , ul. 3-go Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy autorzy analizuj¹ wp³yw zabiegu tzw. opasania ¿o³¹dka na zawartoœæ lipidów w obrêbie w¹troby. Zabieg ten jest wykonywany u osób ze skrajnymi fazami oty³oœci. Istniej¹ dobrze udokumentowane prace wskazuj¹-

The authors analysed the influence of gastric banding on selected liver lipid parameters. This procedure is performed in morbidly obese patients. Literature data demonstrates that patients following jejunoileostomy deve-

Wp³yw zabiegu opasania ¿o³¹dka na zachowanie siê wybranych lipidów

ce, ¿e po wykonaniu jejunoileostomii dochodziæ mo¿e do dramatycznego nasilenia stopnia st³uszczenia w¹troby, a nawet marskoœci.

Przyczyny nie s¹ do koñca poznane, ale najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym wydaj¹ siê: 1) nag³e uruchomienie rezerw kwasów t³uszczowych z tkanki t³uszczowej, które poprzez ¿y³ê wrotn¹ w du¿ych iloœciach nap³ywaj¹ do w¹troby, 2) niekorzystny wp³yw obecnoœci bakterii w obrêbie operowanego jelita, 3) narastanie niedoborów bia³kowych, witaminowych i elektrolitowych. Zabiegi na ¿o³¹dku s¹ nieporównywalnie bezpieczniejsze, niemniej, jak s³usznie zaznaczyli autorzy we wstêpie, s¹ mo¿liwe pewne niekorzystne nastêpstwa w¹trobowe. Problem jest wa¿ny zarówno ze wzglêdów praktycznych, jak i poznawczych.

W omawianej pracy autorzy zajêli siê nieco innym problemem. Zbadali mianowicie wp³yw niedo¿ywienia wywo³anego g³odzeniem b¹dŸ zabiegiem opasania ¿o³¹dka na zawartoœæ lipidów w¹troby zwierz¹t, które w momencie rozpoczêcia doœwiadczenia mia³y prawid³ow¹ masê cia³a. Grupê kontroln¹ stanowi³y szczury, które od¿ywia³y siê bez ograniczeñ. We wszystkich badanych grupach po przeprowadzonym doœwiadczeniu nie stwierdzono spadku masy cia³a ani zahamowania wzrostu.

Wyniki badañ lipidowych wskazuj¹, ¿e zarówno w grupie zwierz¹t g³odzonych, jak i po operacji opasania ¿o³¹dka wyst¹pi³ spadek zawartoœci cholesterolu, kwasów t³uszczowych i trójglicerydów w w¹trobie. Najwiêksze ró¿nice miêdzy grupami, dotycz¹ce powy¿szych wska¿ników, stwierdzono we frakcji mitochondrialnej. Autorzy stwierdzili wybitnie wysok¹ ró¿nicê w zawartoœci wolnych kwasów t³uszczowych pomiêdzy grup¹ zwierz¹t poddanych opasaniu ¿o³¹dka i grup¹ kontroln¹. Uzyskane przez autorów wyniki s¹ zbie¿ne z obserwacjami innych autorów, którzy stwierdzali regresjê zmian st³uszczeniowych w¹troby (redukcjê iloœci depozytów trójglicerydów) u pacjentów, u których uzyskano zmniejszenie masy cia³a. Etiologia i znaczenie ró¿nic w zachowaniu siê lipidów w poszczególnych frakcjach subkomórkowych nie jest dotychczas wyjaœniona jak i wiele innych wa¿nych problemów dotycz¹cych patologii w¹troby w kontekœcie oty³oœci, cukrzycy czy hiperlipoproteinemii. Wykazanie przez autorów zmniejszenia gromadzenia lipidów w w¹trobie na skutek diety re-

1035

lop liver fatty degeneration , as well as cirrhosis. Reasons remain unknown, the most probable etiologic factors being: 1) free fatty acid reserve mobilization, which inflow through the portal vein to the liver, 2) unfavorable influence of bacteria present in the operated bowel, 3) protein, vitamin and electrolyte deficiency growth.

Stomach interventions are by far out more safe, although liver complications may occur (mentioned by the authors). This problem remains interesting from the practical and scientific point of view.

The authors presented a slightly different problem. They determined the effect of malnutrition by means of fasting or gastric banding on the amount of animal liver lipids. At the beginning of the experiment animals presented with a normal body weight. The control group comprised rats fed ad libitum. The authors noted no loss of body mass or growth inhibition in any of the animal groups.

Results demonstrate that in both groups (underfed animals and those following gastric banding) levels of cholesterol, triglycerides, and fatty acids decreased .Most significant differences were noted in the mitochondrial fraction. The authors observed relevant differences in the amount of free fatty acids ,between animals following gastric banding and the control group. These results are concurrent with those presented by other authors, which demonstrated regression of liver degeneration (triglycerides deposit reduction) in patients with weight loss. The etiology and lipid differences in particular subcellular fractions remain to be understood. Many problems concerning liver pathology, such as obesity, diabetes and hyperlipoproteinemia remain to be solved. The decrease in liver lipid accumulation by means of a diet has significant practical implications.

dukcyjnej ma istotne znaczenie w praktyce klinicznej.

Prof. dr hab. Jan Dzieniszewski Kierownik Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu ¯ywnoœci i ¯ywienia w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 1036 2000, 72, 11, 1036–1048

ZMODYFIKOWANY DRENA¯ KEHRA W NIERESEKCYJNYCH GUZACH POWODUJ¥CYCH ¯Ó£TACZKÊ MECHANICZN¥ MODIFIED KEHR’S DRAINAGE IN UNRESECTABLE TUMORS CAUSING THE OBSTRUCTIVE JAUNDICE

MAREK OLAKOWSKI1, PAWE£ LAMPE1, JAN KABAT1, JAROS£AW S£OTA1, ANDRZEJ GRABARCZYK1, EDYTA OLAKOWSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Œl. AM w Katowicach1 (Department of the Alimentary Tract Surgery Silesian School of Medicine in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Zak³adu Fizjologii Œl. AM w Katowicach2 (Department of Physiology Silesian School of Medicine in Katowice) Kierownik: prof. Œl. AM dr hab. D. Samek

Celem pracy by³a ocena wyników leczenia i efektywnoœci operacyjnego drena¿u drogi ¿ó³ciowej przy zastosowaniu zmodyfikowanego drenu Kehra (ZDK).

Materia³. Operowano 15 chorych z nieresekcyjnym guzem nowotworowym, powoduj¹cym ¿ó³taczkê mechaniczn¹.

Wyniki. Powodzenie techniczne operacji (ust¹pienie klinicznych objawów cholestazy i prawid³owy wynik kontrolnej cholangiografii przez dren Kehra) uzyskano u 13 chorych (87%). Powik³ania pooperacyjne wyst¹pi³y u 9 chorych (60%). Dobry wynik leczenia (ust¹pienie ¿ó³taczki, œwi¹du skóry oraz zadowalaj¹c¹ jakoœæ ¿ycia) uzyskano u 8 chorych (53%). Nie by³o zgonów w okresie pooperacyjnym. Œredni czas prze¿ycia chorych po ZDK wyniós³ 3 miesi¹ce (od 2 do 5 miesiêcy).

Wniosek. ZDK pozostaje ostateczn¹ form¹ paliacji w leczeniu nowotworów powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹.

S³owa kluczowe: przewód ¿ó³ciowy wspólny, rak trzustki, zwê¿enie nowotworowe dróg ¿ó³ciowych, dren Kehra Aim of the study was estimation of results and effectiveness of the operative bile duct drainage by modified Kehr,s drainage (MKD) in unresectable tumors causing obstructive jaundice.

Material. 15 patients with irresectable tumor causing the obstructive jaundice were presented.

Results. Technical success of the operation (regression of cholestasis and favourable result of control cholangiography through Kehr’s drain) was obtained in 13 patients (87%). Postoperative complications appeared in 9 patients (60%). Favourable results of treatment (regression of the jaundice, pruritus and good quality of life) were obtained in 8 cases (53%). There were no deaths in postoperative period. Mean survival after MKD was 3 months (range 2-5 months).

Conclusion. Modified Kehr’s drainage remains the final method of palliation in the treatment of tumors causing the obstructive jaundice.

Key words: bile duct, pancreas cancer, neoplasmic stricture of the bile duct, the Kehr’s drain

Nowotwory dróg ¿ó³ciowych i trzustki, upoœledzaj¹ce odp³yw ¿ó³ci, stanowi¹ trudny problem kliniczny. Charakteryzuj¹ siê one prawie bezobjawowym rozwojem do momentu wyst¹pienia ¿ó³taczki mechanicznej.

Neoplasms of the biliary tract and pancreas, impairing the bile backflow, remain a difficult clinical problem. They develop almost asymptomatically until the occurrence of the obstructive jaundice. The main problem of tre-

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

Podstawowym sposobem leczenia tych nowotworów we wczesnym stadium rozwoju jest chirurgiczna resekcja guza z marginesem zdrowych tkanek i dyssekcj¹ regionalnych wêz³ów ch³onnych (1, 2).

W przypadku zmian zaawansowanych, kiedy resekcja jest niewykonalna, mo¿liwe s¹ jedynie zabiegi paliatywne, których celem jest przywrócenie sp³ywu ¿ó³ci. Zabezpieczamy w ten sposób chorych przed skutkami narastania ¿ó³taczki, œwi¹dem skóry, objawami zapalenia dróg ¿ó³ciowych i anoreksj¹ (3).

Obecnie w leczeniu paliatywnym nowotworowych zwê¿eñ dróg ¿ó³ciowych stosowane s¹ metody zachowawcze (protezowanie endoskopowe, przezskórny przezw¹trobowy drena¿ ¿ó³ciowy) i operacyjne (zespolenia omijaj¹ce).

Protezowanie endoskopowe jest uwa¿ane za metodê z wyboru w leczeniu wiêkszoœci chorych z zaawansowanym nowotworem objawiaj¹cym siê ¿ó³taczk¹ mechaniczn¹. Drena¿ przezskórny przezw¹trobowy pozostaje sposobem uzupe³niaj¹cym metodê endoskopow¹.

Jest on zwykle stosowany w przypadku niepowodzeñ techniki endoskopowej lub zwê¿eñ proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej (4).

Zabieg chirurgiczny polegaj¹cy na wytworzeniu zespoleñ omijaj¹cych jest alternatywn¹ metod¹ terapii w stosunku do leczenia zachowawczego (5, 6).

CEL PRACY Ocena wyników leczenia i efektywnoœci operacyjnego drena¿u drogi ¿ó³ciowej przy zastosowaniu zmodyfikowanego drenu Kehra (ZDK) w nieresekcyjnych guzach nowotworowych, powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹.

MATERIA£ I METODYKA Pomiêdzy styczniem 1990 r. a grudniem 1999 r. w klinice leczono operacyjnie 620 chorych z guzem powoduj¹cym ¿ó³taczkê mechaniczn¹. Zakres zabiegów chirurgicznych wykonanych u tych chorych obejmowa³: 351 resekcji (57%), 129 zespoleñ omijaj¹cych (21%), 34 drena¿e chirurgiczne (5%) i 106 laparotomii eksploratywnych (17%).

Od stycznia 1997 r. do grudnia 1999 r. u 15 chorych (7 kobiet, 8 mê¿czyzn) w wieku od 27 do 91 lat (œr. 62 lata) z nieresekcyjnym guzem powoduj¹cym ¿ó³taczkê mechaniczn¹ wykonano ZDK.

1037

atment during the early stage of development is the surgical resection of the tumor with a free margin as well as regional lymph nodes (1, 2).

In advanced lesions when resection is impossible, only palliative methods, restoring the bile backflow, are feasible. Thus, we can protect patients from complications, such as jaundice, pruritus, cholangitis and anorexia (3).

Nowadays, during palliative treatment of neoplastic bile duct strictures conservative (endoscopic prothesis, transhepatic bile drainage) and surgical methods (surgical bypasses) are applied. Endoscopic prothesis is thought to be the method of choice in the treatment of the majority of patients the advanced carcinoma presenting with obstructive jaundice. Percutaneous transhepatic drainage is a method supplementing endoscopic drainage.

It is usually applied in case of endoscopic failure or proximal bile duct strictures (4).

Surgical bypasses are an alternative therapeutical method to the conservative treatment (5, 6).

THE AIM OF STUDY Estimation of results and effectiveness of operative bile duct drainage by modified Kehr’s drainage (MKD) in unresectable neoplastic tumors causing obstructive jaundice.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 620 patients with tumors causing the obstructive jaundice operated in our hospital between January 1990 and December 1999. Surgical methods included: 351 resections (57%), 129 surgical bypasses (21%), 34 surgical drainages (5%) and 106 explorative laparotomies (17%). Since January 1997 to December 1999 15 patients (7 women, 8 men) aged between 27-91years (mean age: 62 years) with unresectable tumors causing the obstructive jaundice were treated by modified Kehr’s drainage. During preoperative diagnosis we performed abdominal ultrasonography in 15 patients (100%) (USG), computer tomography (CT) in 11(73%) and endoscopic cholangiopancreatography (ERCP) in 5 (33%).

In the examined group the main complaint was the obstructive jaundice. The mean bilirubin level was 14,5 mg% preoperatively, (ran-

1038

M. Olakowski i wsp.

W trakcie diagnostyki przedoperacyjnej 15 chorym (100%) wykonano badanie ultrasonograficzne (usg) jamy brzusznej, 11 (73 %) tomografiê komputerow¹ (KT) i 5 (33%) endoskopow¹ cholangiopankreatografiê wsteczn¹ (ECPW).

W ca³ej grupie badanej g³ównym objawem choroby by³a ¿ó³taczka mechaniczna. Œredni poziom bilirubiny przed operacj¹ wynosi³ 14,5 mg% (od 4,8 do 29 mg%). ¯ó³taczka mia³a charakter sta³y i stopniowo narasta³a. Czas jej trwania od chwili pojawienia siê do momentu operacji wynosi³ od 8 do 2 tygodni (œr. 4 tygodnie). Objawy zapalenia dróg ¿ó³ciowych obserwowano u 9 chorych (60%). W 8 przypadkach (53%) ¿ó³taczce mechanicznej towarzyszy³ uporczywy œwi¹d skóry.

W badaniach laboratoryjnych u wszystkich chorych obserwowano wzrost aktywnoœci w¹trobowych enzymów ekskrecyjnych: fosfatazy zasadowej (FA) (od 187 do1682 µ/l, œrednio – 676 µ/l) oraz gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) (od 218 do 1831 µ/l, œrednio- 461 µ/l).

U 10 chorych (66%) na podstawie badañ dodatkowych stwierdzono zaawansowane stadium choroby nowotworowej, uniemo¿liwiaj¹ce wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego. Chorych z tej grupy zdyskwalifikowano od próby protezowania endoskopowego czy drena¿u przezskórnego lub wynik takiego zabiegu by³ niepomyœlny. W pozosta³ych 5 przypadkach (33%) œródoperacyjnie stwierdzono nieresekcyjnoœæ zmiany guzowatej (2 chorych z guzem trzustki, 2 chorych z guzem przerzutowym wnêki w¹troby, 1 chory z rakiem pêcherzyka ¿ó³ciowego).

U wszystkich 15 chorych zaawansowane stadium nowotworu (naciek na struktury wiêzad³a w¹trobowo-dwunastniczego, pêcherzyk ¿ó³ciowy, mi¹¿sz obu p³atów w¹troby, przerzuty odleg³e) uniemo¿liwia³o wykonanie resekcji czy ¿ó³ciowych zespoleñ omijaj¹cych. W zwi¹zku z powy¿szym podjêto próbê zmniejszenia ¿ó³taczki stosuj¹c ZDK. Po identyfikacji g³ównej drogi ¿ó³ciowej wykonywano choledochotomiê.

Sond¹ ¿ó³ciow¹ par force kanalizowano naciek nowotworowy w proksymalnym lub dystalnym odcinku drogi ¿ó³ciowej. Nastêpnie w zale¿noœci od lokalizacji guza wykonywano jedn¹ z trzech modyfikacji drena¿u Kehra, wzmacniaj¹c jego ramiona sztywnymi drenami polietylenowymi.

Sposób I (ryc. 1) Stosowany w przypadku guzów dystalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej (5 chorych z rakiem

ging between 4,8-29 mg%). Jaundice was stable and increased gradually. The duration of jaundice from its origin until surgery amounted to 8-12 weeks (mean -4 weeks). Symptoms of cholangitis appeared in 9 patients (60%).

Persistent pruritus accompanied jaundice in 8 cases (53%).

Biochemical parameters demonstrated an increase in the activity of hepatic excretory enzymes: alkaline phosphatase (range 1871682 U/l, mean 676 U/l) and gamma-glutamyltranspeptidase (range 218-1831 U/l, mean 461 U/l). Based on additional examinations an advanced stage of the neoplastic disease was noted in 10 patients (66%), disqualifying from radical surgery. All these patients were excluded from endoscopic prothesis or percutaneous drainage or their results were unfavorable. In the remaining 5 cases (33%) we found unresectable lesions (2 patients with pancreatic tumors, 2 with metastatic hilar tumors and 1 with gallbladder carcinoma).

In all 15 patients advanced carcinoma (infiltration of the hepato-duodenal ligament, the gallbladder, parenchyma of both hepar lobes, distant metastases) made resections or surgical bypasses impossible to perform. Thus, a trial of decreasing jaundice by modified Kehr’s drainage was undertaken. Following the identification of the main bile duct we performed choledochotomy. The neoplastic infiltration was canalized by means of a bile tube „par force” in the proximal or distal part of the bile duct. Then, according to tumor localization one of three Kehr’s drainage variants was performed, by strengthening their arms with rigid polyethylene drains.

Modification I (fig. 1) It was used in tumors of the distal part of the bile duct (5 patients with pancreatic carcinoma and 2 with carcinoma of the peripheral part of the bile duct). One of the short arms of Kehr’s drain was strengthened by a polyethylene tube comprising small holes. This tube was inserted through the infiltration and its peripheral end was placed in the duodenum.

The second one without strengthening was placed in the proximal end of the bile duct and the long arm, following choledochotomy, was inserted outside through the abdominal wall in the right subcostal region.

Modification II (fig. 2) This variant was used in tumors of the proximal part of the bile duct without hepatic duct

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

g³owy trzustki i 2 z rakiem obwodowego odcinka drogi ¿ó³ciowej). Jedno z krótkich ramion drenu Kehra by³o wzmacniane drenem polietylenowym z ma³ymi otworkami. Dren polietylenowy przeprowadzano przez naciek i jego koniec obwodowy umieszczano w dwunastnicy. Drugie krótkie ramiê bez wzmocnienia umieszczano w odcinku proksymalnym drogi ¿ó³ciowej, a ramiê d³ugie po zszyciu choledochotomii wyprowadzano przez pow³oki na zewn¹trz w okolicy pod¿ebrowej prawej.

Sposób II (ryc. 2) Stosowany w przypadku guzów proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej nie naciekaj¹cych rozdwojenia przewodów w¹trobowych (4 chorych z rakiem pêcherzyka, 1 z rakiem drogi ¿ó³ciowej oraz 1 z przerzutowym nowotworem we wnêce w¹troby). Jedno z krótkich ramion, wzmocnione drenem polietylenowym, przeprowadzano poza naciek w bli¿szym odcinku drogi ¿ó³ciowej. Drugie krótkie ramiê bez wzmocnienia umieszczano w dystalnym odcinku drogi ¿ó³ciowej lub sprowadzano przez brodawkê Vatera do dwunastnicy. Ramiê d³ugie po zszyciu choledochotomii wyprowadzano na zewn¹trz.

Sposób III (ryc. 3 i 4) Stosowany w przypadku guzów proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej naciekaj¹cych rozdwojenie przewodów w¹trobowych (1 chory z przerzutowym nowotworem we wnêce w¹troby oraz drugi z rakiem drogi ¿ó³ciowej).

W przywnêkowej lokalizacji guza oba krótkie

Ryc. 1. Sposób I ZDK stosowany w przypadku guzów dystalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej Fig. 1. Modification I of MKD applied in tumors of the distal part of bile duct

1039

Ryc. 2. Sposób II ZDK stosowany w przypadku guzów proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej nie naciekaj¹cych rozdwojenia przewodów w¹trobowych Fig. 2. Modification II of MKD applied in tumors of the proximal part of bile duct without infiltration of the bifurcation of the hepatic ducts

Ryc. 3. Sposób III ZDK stosowany w przypadku guzów proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej naciekaj¹cych rozdwojenie przewodów w¹trobowych (drena¿ wewnêtrzny) Fig. 3. Modification III of MKD applied in tumors of the proximal part of bile duct infiltrating the bifurcation of the hepatic ducts (internal drainage)

1040

M. Olakowski i wsp.

Ryc. 4. Sposób III ZDK stosowany w przypadku guzów proksymalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej naciekaj¹cych rozdwojenie przewodów w¹trobowych (drena¿ zewnêtrzny) Fig. 4. Modification III of MKD applied in tumors of the proximal part of bile duct infiltrating the bifurcation of the hepatic ducts (external drainage)

ramiona wzmocnione drenami polietylenowymi wprowadzano przez naciek do prawego i lewego przewodu w¹trobowego. Ramiê d³ugie wyprowadzano na zewn¹trz przez drogê ¿ó³ciow¹ po wyciêciu otworków w wewn¹trzprzewodowym odcinku drenu, umo¿liwiaj¹cych sp³yw ¿ó³ci do przewodu pokarmowego (drena¿ zewnêtrzny) lub przeprowadzano je przez brodawkê Vatera i po skróceniu pozostawiano w œwietle dwunastnicy (drena¿ wewnêtrzny).

WYNIKI Badanie histopatologiczne wycinków œródoperacyjnych przedstawia³o siê nastêpuj¹co: – Carcinoma pancreatis – 5 chorych (33%) – Cholangiocarcinoma – 4 chorych (27 %) – Carcinoma vesicae fellae – 4 chorych (27%) – Carcinoma metastaticum – 2 chorych (13%) Powodzenie techniczne operacji (ust¹pienie klinicznych objawów cholestazy i prawid³owy wynik kontrolnej cholangiografii przez dren Kehra - ryc. 5 i 6) uzyskano u 13 chorych (87%).

U 2 chorych (sposób I i II), pomimo za³o¿enia drena¿u nie uzyskano dekompresji drogi ¿ó³ciowej, a kontrolna cholangiografia wykaza³a niedro¿noœæ protezy.

bifurcation infiltrations (4 patients with gallbladder carcinoma, 1 with cholangiocarcinoma and 1 with metastatic hilar carcinoma).

One of the short arms, strengthened with a polyethylene tube, was inserted out of the infiltration into the proximal part of the bile duct.

The second one, without the strengthening, was placed in the distal part of the bile duct or inserted through Vater’s papilla into the duodenum. The long arm was placed outside following choledochotomy.

Modification III (fig. 3 and 4).

It was used in tumors of the proximal part of the bile duct infiltrating the hepatic duct bifurcation (1 patient with metastatic tumor of the hilum and 1 with cholangiocarcinoma).

In case of hilar tumors both short arms, strengthened by polyethylene tubes, were inserted through the infiltration into right and left hepatic ducts. The long arm was brought out through the bile duct following the excision of holes in the intraductal part of the drain facilitating the bile backflow into the alimentary tract (external drainage) or inserted through Vater’s papilla and left in the duodenal lumen (internal drainage).

RESULTS Histopathologic examinations of intraoperative specimens revealed : – pancreatic carcinoma – 5 patients (33%) – cholangiocarcinoma – 4 patients (27%) – gallbladder carcinoma – 4 patients (27%) – metastatic carcinoma – 2 patients (13%).

Surgical success (regression of cholestasis) and favorable results during control cholangiography through Kehr’s drain (Fig. 1 and 2) were observed in 13 patients (87%). In 2 cases (modification I and II) we didn’t obtain bile duct decompression in spite of drainage and a control cholangiography revealed occlusion of the prothesis. Postoperative complications appeared in 9 patients (60%): – bile leakage around Kehr’s drain – 6 patients – cholangitis – 5 patients – increasing jaundice – 2 patients – bile collection in the subhepatic region – 2 patients – myocardial infarction – 1 patient.

In 1 patient (modification I) impatency of the strengthened arm of Kehr’s drain appeared causing an increase in jaundice after 6

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

1041

Ryc. 5. Cholangiografia przez dren Kehra (guz obwodowego odcinka drogi ¿ó³ciowej - I sposób ZDK) Fig. 5. Cholangiography through the Kehr’s drain (tumor of the peripheral part of bile duct - I modification of MKD)

Ryc. 6. Cholangiografia przez dren Kehra (guz przerzutowy we wnêce w¹troby - wzmocnione oba ramiona drenu Kehra) Fig. 6. Cholangiography through the Kehr’s drain (metastatic tumor in the hepar hilum – both strenghtened arms of the Kehr’s drain)

Powik³ania pooperacyjne wyst¹pi³y u 9 chorych (60%) : – wyciek ¿ó³ci wokó³ drenu Kehra - 6 chorych – objawy zapalenia dróg ¿ó³ciowych - 5 chorych – narastanie ¿ó³taczki - 2 chorych – zbiornik ¿ó³ci w okolicy podw¹trobowej - 2 chorych – zawa³ miêœnia sercowego - 1 chory U jednego chorego (sposób I) po 6 tygodniach od zabiegu nast¹pi³o zatkanie wzmocnionego ramienia drenu Kehra, co spowodowa³o narastanie ¿ó³taczki. W tym przypadku drogê ¿ó³ciow¹ odbarczono poprzez endoskopowe za³o¿enie protezy plastikowej obok niedro¿nego drenu wychodz¹cego z brodawki Vatera. Nie by³o zgonów w okresie pooperacyjnym.

Dobry wynik leczenia (ust¹pienie ¿ó³taczki, œwi¹du skóry oraz zadowalaj¹c¹ jakoœæ ¿ycia) uzyskano u 8 chorych (53%).

U pozosta³ych 7 chorych (47%) po przejœciowym okresie poprawy i spadku poziomu bilirubiny, nast¹pi³ ponowny nawrót ¿ó³taczki lub

weeks , postoperatively. In this case the bile duct was decompressed by the endoscopic insertion of a plastic prothesis near the occluded drain arising from Vater’s papilla. There were no deaths during the postoperative period. Favorable treatment results (regression of jaundice and pruritus and good quality of life) were noted in 8 patients (53%). In the remaining 7 cases (47%) following transient improvement and an increase in bilirubin levels, jaundice and other complications recurred , deteriorating the patient’s general condition.

The mean survival period following modified Kehr’s drainage was 3 months (ranging between 2-5 months).

Table 1 presents changes in the level of bilirubin and the activity of AP and GGTP before and following surgery.

DISCUSSION In 1996 there were 5355 cases of cancer originating from the pancreas, extrahepatic bile ducts and the gallbladder recorded in Po-

Tabela 1. Zmiany w poziomie bilirubiny i aktywnoœci FA i GGTP przed i po operacji Table 1. Changes in the level of bilirubin and the activity of AP and GGTP before and following surgery Wskaźnik / Parameter

Przed operacją / Before surgery

1 tydzień po operacji / 2 tydzień po operacji / 3 tydzień po operacji / 1 weeks after surgery 2 weeks after surgery 3 weeks after surgery

Bilirubina / bilirubin

14,5 mg% (4,8-29 mg%)

8,6 mg% (2,6-17,1 mg%)

6,2 mg% (1,5-14,6 mg%)

5,2 mg% (1,6- 12,4 mg%)

Fosfataza alkaliczna / alkaline phosphatase

678 µ/l (187-1218 µ/l)

406 µ/l (177-549 µ/l)

372 µ/l (262- 547 µ/l)

414 µ/l (212-712 µ/l)

GGTP

461 µ/l (288-569 µ/l)

316 µ/l (235-434 µ/l)

360 µ/l (262-547 µ/l)

357 µ/l (109-516 µ/l)

1042

M. Olakowski i wsp.

wyst¹pi³y powik³ania, które pogorszy³y stan zdrowia chorych. Œredni czas prze¿ycia chorych po ZDK wyniós³ 3 miesi¹ce (od 2 do 5 miesiêcy).

W tab. 1 przedstawiono zmiany poziomu bilirubiny i aktywnoœci FA i GGTP przed i po operacji.

OMÓWIENIE W 1996 r. w Polsce zanotowano 5355 zachorowañ na nowotwór z³oœliwy, którego punktem wyjœcia by³y: trzustka, zewn¹trzw¹trobowe drogi ¿ó³ciowe i pêcherzyk ¿ó³ciowy. Rak trzustki stanowi³ ok. 60% nowotworów z tej grupy (3246 chorych) (7).

Pomimo sta³ej poprawy wskaŸników resekcyjnoœci pankreatektomia jest wykonywana u mniej ni¿ 20% chorych z rakiem trzustki. Jest ona aktualnie uwa¿ana za zabieg bezpieczny ze wskaŸnikiem chorobowoœci wynosz¹cym ok.

20% oraz œmiertelnoœci¹ operacyjn¹ wynosz¹ca mniej ni¿ 5% (8).

WskaŸnik 5-letniego prze¿ycia po resekcjach wynosi œrednio od 12 do 15%, natomiast w wybranych przypadkach wiêcej ni¿ 20%.

Ca³kowita pankreatektomia nie poprawi³a krótko i d³ugoterminowych wskaŸników prze¿ycia (1).

Wed³ug autorów japoñskich jedynie ca³kowita pankreatektomia z rozszerzon¹ limfadenektomi¹ i resekcj¹ tkanek oko³otrzustkowych mo¿e przyczyniæ siê do wyd³u¿enia czasu prze¿ycia chorych z rakiem g³owy trzustki (9).

Aktualnie prowadzone s¹ liczne badania randomizowane, które pozwol¹ na ustalenie ostatecznej odpowiedzi na pytanie dotycz¹ce skutecznoœci terapii uzupe³niaj¹cej (adjuvant therapy) w leczeniu raka trzustki i dróg ¿ó³ciowych (10, 11).

Wskazania do paliatywnej pankreatoduodenektomii nadal budz¹ kontrowersje. Zabieg ten wydaje siê byæ skuteczny w eliminacji objawów chorobowych, a jakoœæ ¿ycia chorych po resekcji paliatywnej jest zadowalaj¹ca i nie gorsza ni¿ po zespoleniach omijaj¹cych (12).

W nieresekcyjnych nowotworach powoduj¹cych cholestazê g³ównym celem paliacji jest drena¿ ¿ó³ciowy poprawiaj¹cy czas prze¿ycia i jakoœæ ¿ycia chorych (3).

W naszym badaniu uczestniczy³o 15 chorych z nieresekcyjnym guzem nowotworowym, u których g³ównym objawem chorobowym by³a

land. Pancreatic cancer occurred in nearly 60% of them (3246 patients) (7).

In spite of permanent improvement in the resection rate pancreatectomy is performed in less than 20% of patients with pancreatic cancer. It is now considered to be a safe operation with a morbidity rate amounting to nearly 20% the hospital mortality being less than 5% (8).

The 5-year survival period following resection in selected cases amounted to more than 20%, the median survival rate varying between 12-15%. Total pancreatectomy didn’t improve short- and long-term survival rates (1).

According to the Japanese only total pancreatectomy with extended lymphadenectomy and resection of peripancreatic tissues may improve the survival of patients with pancreatic head cancer (9).

Nowadays, different randomized trials are performed which finally enable to answer the question concerning the effectiveness of adjuvant therapy in the treatment of pancreatic cancer and cholangiocarcinoma (10, 11).

Indications for palliative pancreatoduodenectomy remain controversial. This operation seems to be effective in the elimination of disease symptoms and improvement of the quality of life, being similar to that following surgical bypasses (12).

In unresectable tumors causing cholestasis the main aim of palliation is bile drainage improving survival and the quality of life (3).

Our study group comprised 15 patients with unresectable tumors. The main disease symptom was the obstructive jaundice. Ten patients from this group (66%) were excluded from palliative endoscopic or radiological treatment due to difficulties in the insertion of the bile duct prothesis or lack of suitable equipment. Intraoperatively, in all 15 patients we observed advanced stage tumors without possibilities to perform resection or surgical bypasses. Surgical drainage was performed as a palliative procedure, being an alternative to explorative laparotomy. MKD is technically difficult and requires great experience and very good knowledge of the anatomy and pathology of the hepato-duodenal ligament and the pancreato-duodenal region. Presented modifications enable to restore the bile backflow in situations where other methods are ineffective. Surgical success was obtained in 13 patients (87%). Postoperative complications appeared in 9 pa-

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

¿ó³taczka mechaniczna. Dziesiêciu chorych z tej grupy (66%) nie zakwalifikowano do paliatywnego leczenia endoskopowego czy radiologicznego z powodu trudnoœci technicznych w zaprotezowaniu dróg ¿ó³ciowych lub braku odpowiedniego sprzêtu. U wszystkich 15 chorych œródoperacyjnie stwierdzono znaczny stopieñ zaawansowania nowotworu, uniemo¿liwiaj¹cy wykonanie paliatywnej resekcji czy te¿ zespoleñ omijaj¹cych. Drena¿ chirurgiczny wykonywano jako zabieg paliatywny, bêd¹cy alternatyw¹ postêpowania chirurgicznego w stosunku do laparotomii eksploratywnej. ZDK jest procedur¹ trudn¹ technicznie, wymagaj¹c¹ du¿ego doœwiadczenia i bardzo dobrej znajomoœci anatomii i patologii wiêzad³a w¹trobowo-dwunastniczego oraz okolicy trzustkowo-dwunastniczej.

Przedstawiona modyfikacja pozwala przywróciæ sp³yw ¿ó³ci w sytuacjach, w których cel ten nie mo¿e byæ osi¹gniêty innymi metodami. Powodzenie techniczne zabiegu uzyskano u 13 chorych (87%). Powik³ania wyst¹pi³y u 9 chorych (60%). Najczêstszym powik³aniem by³ wyciek ¿ó³ci wokó³ miejsca wyprowadzenia drenu przez pow³oki (6 chorych). Jest to poniek¹d nastêpstwo metody chirurgicznej zwi¹zanej ze sta³ym utrzymywaniem komunikacji pomiêdzy drog¹ ¿ó³ciow¹ a pow³ok¹. Inne powik³ania obserwowano u 6 chorych (40%). U 5 chorych wystêpowa³y objawy zapalenia dróg ¿ó³ciowych, które ³agodzono w przypadkach drena¿u zewnêtrznego przez przep³ukiwanie drenu roztworem soli fizjologicznej z antybiotykiem. Zbiorniki ¿ó³ci, które wytworzy³y siê w okresie pooperacyjnym u 2 chorych, opró¿niono przez punkcjê pod kontrol¹ usg. U kolejnych dwóch chorych obserwowano po zabiegu narastanie ¿ó³taczki spowodowane zatkaniem wzmocnionego ramienia drenu Kehra.

W jednym przypadku drogê ¿ó³ciow¹ odbarczono poprzez endoskopowe za³o¿enie protezy plastikowej obok niedro¿nego drenu polietylenowego wychodz¹cego z brodawki Vatera. W grupie badanej nie obserwowano zgonów szpitalnych. Dobry odleg³y wynik leczenia uzyskano u 8 chorych (53%). Œredni czas prze¿ycia po ZDK wyniós³ trzy miesi¹ce.

Uzyskane przez nas wyniki s¹ porównywalne z doniesieniami innych autorów, którzy analizowali efektywnoœæ operacyjnej, endoskopowej i radiologicznej paliacji w leczeniu nowotworów wywo³uj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹ (4).

1043

tients (60%). The most frequent complication was bile leakage around the drains of the abdominal wall. This resulted from the surgical method connected with supporting a communication between the bile duct and abdominal wall. Other complications were observed in 6 patients (40%). In 5 cases cholangitis occurred , being treated by drain lavage with isotonic salt solutions and an antibiotic in cases of external drainage. Bile reservoirs, which developed postoperatively, were punctured under ultrasound control in 2 patients. Two other patients demonstrated an increase of jaundice caused by the occlusion of the strengthened arm of Kehr’s drain.

In 1 case the bile duct was decompressed by the endoscopic insertion of a plastic prothesis near the occluded polyethylene drain, arising from Vater’s papilla. We observed no hospital deaths in the examined group. Favorable long-term treatment results were obtained in 8 patients (53%). The mean survival period following MKD was 3 months. All results are comparable with other studies analyzing the effectiveness of surgical, endoscopic and radiological palliation in the treatment of tumors causing the obstructive jaundice (4).

In connection with the low resection rate and long-term survival, bile duct stricture caused by carcinoma, inclines us to look for methods of jaundice elimination, which will improve the quality of life with minimal surgical risk. These conditions are fulfilled by conservative methods including endoscopic prothesis and percutaneous transhepatic bile drainage. Due to low mortality and morbidity rates, as well as a short hospital stay , the endoscopic prothesis is considered to be the method of choice in the treatment of neoplastic bile duct strictures (4, 5, 13, 14, 15).

In a randomized prospective study a selfexpanding metal prothesis had a longer patency than plastic ones , being indicated for patients with unresectable neoplastic strictures of the distal part of the bile duct (16).

Excellent results in the treatment of neoplastic bile duct strictures were obtained by percutaneous transhepatic bile drainage, confirming the usefulness of this technique (17).

This method is especially useful in the elimination of jaundice in patients with a high operation risk and proximal stricture of the bile duct (18).

1044

M. Olakowski i wsp.

W zwi¹zku z niskimi wskaŸnikami resekcyjnoœci i d³ugoterminowego prze¿ycia zwê¿enie drogi ¿ó³ciowej przez proces nowotworowy sk³ania nas do poszukiwania takiej metody eliminacji ¿ó³taczki, która przy minimalnym ryzyku zabiegu polepszy jakoœæ ¿ycia chorych.

Warunki takie spe³niaj¹ metody zachowawcze, do których zaliczamy protezowanie endoskopowe i przezskórny przezw¹trobowy drena¿ ¿ó³ciowy.

Ze wzglêdu na niski wskaŸnik œmiertelnoœci i chorobowoœci, oraz krótki czas hospitalizacji, protezowanie endoskopowe jest uwa¿ane za metodê z wyboru w leczeniu nowotworowych zwê¿eñ dróg ¿ó³ciowych (4, 5, 13, 14, 15).

W randomizowanym prospektywnym badaniu wykazano, ¿e samorozprê¿alne metalowe protezy d³u¿ej utrzymuj¹ dro¿noœæ ni¿ protezy plastikowe i s¹ bardziej wskazane u chorych z nieresekcyjnym zwê¿eniem nowotworowym dystalnego odcinka drogi ¿ó³ciowej (16).

Bardzo dobre wyniki leczenia zwê¿eñ nowotworowych dróg ¿ó³ciowych przy zastosowaniu przezskórnego przezw¹trobowego drena¿u ¿ó³ciowego potwierdzaj¹ celowoœæ stosowania tej techniki terapii (17).

Metoda ta jest szczególnie przydatna w eliminacji ¿ó³taczki u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym oraz proksymalnym zwê¿eniem dróg ¿ó³ciowych (18).

Jednak¿e randomizowane prospektywne badania wskazuj¹ na wy¿szy wskaŸnik powodzeñ technicznych i ni¿szy procent œmiertelnoœci szpitalnej w technice endoskopwej ni¿ radiologicznej (19).

Podstawow¹ zalet¹ laparotomii, przy braku przeciwwskazañ do zabiegu, jest mo¿liwoœæ dokonania dok³adnej miejscowej oceny stopnia zaawansowania nowotworu i zastosowania optymalnej terapii (20).

Je¿eli resekcja guza jest niewykonalna, to dekompresjê drogi ¿ó³ciowej mo¿na uzyskaæ przez wykonanie zespoleñ omijaj¹cych, tj. cholecystoenterostomia, choledochoduodenostomia lub hepatiko/choledochoieiunostomia metod¹ Roux-Y. Ze wzglêdu na czêste zwê¿enia górnego odcinka przewodu pokarmowego niektórzy proponuj¹ w takich przypadkach rutynowe wykonywanie gastroenterostomii (21).

W naszej klinice preferowane jest wykonywanie hepatiko/choledochojejunostomii z pêtl¹ Roux Y, a w przypadku zwê¿eñ górnego odcinka przewodu pokarmowego duodeno- lub gastrojejunostomii.

However, randomized prospective studies indicate a higher successful technical rate and a lower hospital mortality rate, when applying the endoscopic technique (19).

The essential advantage of laparotomy, without any surgical contraindications, is the possibility of executing the accurate local estimation of tumor expansion, performing the most optimal operation (20).

If the resection is impossible, decompression of the bile duct will be achieved by surgical bypasses: cholecystoenterostomy, choledochoduodenostomy or hepatico/choledochojejunostomy (modo Roux- Y). Due to frequent strictures of the upper part of the alimentary tract, some authors proposed routine gastroenterostomy in such cases (21).

In our hospital we prefer hepatico/choledochojejunostomy with loop Roux- Y and in strictures of the upper part of the alimentary tract, duodeno- or gastroduodenostomy. Several studies compared surgical bypasses and conservative methods. There were no differences in survival, incidence of complications and period of hospitalization between patients with endoprothesis and following surgical bypasses (22).

There were no significant differences in the survival period between 2 groups of patients following surgical bypasses or endoscopic prothesis due to the tumor causing jaundice (5, 23).

In another study concerning the treatment of 204 patients by endoscopic prothesis or surgical bypasses, the authors revealed that both methods were effective in the same degree and the surgical technique caused early complications, while the conservative method late complications (24).

Analyzing surgical protocols between 19972000 we composed a group of 15 patients with advanced tumors causing the obstructive jaundice, in whom modified Kehr’s drainage was performed. In spite of numerous limitations this form of treatment may reduce jaundice, pruritus and cholangitis and improve the patient’s quality of life for a few months.

CONCLUSION Modified Kehr’s drainage remains the final method of palliation in the treatment of tumors causing obstructive jaundice.

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

W kilku pracach porównano zespolenia omijaj¹ce z technikami zachowawczymi.

Nie wykazano ró¿nic pod wzglêdem czasu prze¿ycia, czêstoœci wystêpowania powik³añ i d³ugoœci hospitalizacji pomiêdzy chorymi, którym przezskórnie za³o¿ono endoprotezê czy operacyjnie wytworzono zespolenia omijaj¹ce (22).

W dwóch kontrolnych randomizowanych badaniach nie by³o znacz¹cych statystycznie ró¿nic w czasie prze¿ycia pomiêdzy grupami chorych, którym wykonano zespolenia omijaj¹ce czy protezowanie endoskopowe z powodu nowotworu powoduj¹cego ¿ó³taczkê (5, 23).

W innej pracy analizuj¹cej wyniki leczenia 204 chorych przez protezowanie endoskopowe lub zespolenie omijaj¹ce stwierdzono, ¿e obie metody s¹ tak samo skuteczne, przy czym tech-

1045

nika operacyjna powoduje wiêcej powik³añ wczesnych, a zachowawcza póŸnych (24).

Analizuj¹c protoko³y operacyjne z lat 19972000 wyszukaliœmy 15-sobow¹ grupê chorych z zaawansowanym nowotworem powoduj¹cym ¿ó³taczkê, u których wykonano ZDK. Pomimo licznych zastrze¿eñ ta forma leczenia mo¿e zredukowaæ ¿ó³taczkê, œwi¹d skóry i objawy zapalenia dróg ¿ó³ciowych, a tym samym poprawiæ na kilka miesiêcy komfort ¿ycia chorych.

WNIOSEK Zmodyfikowany drena¿ Kehra pozostaje ostateczn¹ postaci¹ paliacji w leczeniu nowotworów powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Howard JM: Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 901-6.

2. Nakeeb A, Pitt HA, Shon TA, Coleman J, Abrams RA, Piantadosi S, Hruban RH, Lillemoe KD, Yeo ChJ, Cameron JL: Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors.

Ann. Surg, 1996; 224: 463-75.

3. Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J, Oldhafer KJ, Maschek H, Tusch G, Ringe B: Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A singlecenter experience. Ann Surg 1996; 224: 628-38.

4. Clements WDB, Diamond T, McCrory DC, Rowlands BJ: Biliary drainage in obstructive jaundice: experimental and clinical aspects. Br J Surg 1993; 80: 834-42.

5. Shepherd H A, Royle G, Ross A P R, Diba A, Arthur M, Colin-Jones D: Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988; 75: 1166-68.

6. Pretre R, Huber O, Robert J, Soravia R, Egeli R A, Rohner A: Results of surgical palliation for cancer of the head of the pancreas and periampullary region. Br J Surg 1992; 79: 795-98.

7. Zatoñski W, Tyczyñski J: Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 1996 roku. Warszawa 1999, s 60.

8. Tsiotos G G, Farnell M B, Sarr M G: Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving? World J Surg 1999; 23: 913-19.

9. Nagakawa T, Konishi I, Ueno K, Ohta T, Kayahara M, Miyazaki I: Extended radical pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas.

Hepatogastroenterology 1998; 45: 849-54.

10. Ghaneh P, Kawesha A, Howes N, Jones L, Neoptolemos JP: Adjuvant therapy for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 937-45.

11. McMasters K M, Tuttle T M, Leach S D, Rich T, Cleary K R, Evans D B, Curley S A: Neoadjuvant chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 1997; 174: 605-9.

12. Gouma D J, Van-Dijkum N, Van-Geenen R C I, Van-Gulik T M: Are there indications for palliative resection in pancreatic cancer? World J Surg 1999; 23: 954-59.

13. Vitale G., George M., McIntyre K., Larson G., Wieman T: Endoskopic management of benign and malignant biliary strictures. Am J Surg 1996; 171: 553-57.

14. Schöfl R., Brownstone E., Reichel W., Fortunat W., Doblhofer F., Samec H., Brandstätter G., Stupnicki T., Pamperl H., Schreiber P., Gangl A: Malignant bile-duct obstruction: experience with selfexpandig metal endoprostheses (Wallstents) in Austria. Endoscopy 1994; 26: 592-96.

15. Smits M, Huibregtse K, Tygat G: Results of the new Nitinol self-expandable stents for distal biliary strictures. Endoscopy 1995; 27: 505-8.

16. Davids P, Groen A, Rauws E, Tytgat G, Huibregtse K: Randomised trial of self- expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992, 340, 1488-92.

17. Gazzaniga GM, Faggioni A, Bondanzi G, Bagarolo C, Filauro M: Percutaneus transhepatic biliary drainage- twelve years’ experience. Hepatogastroenterology 1991; 38: 154-59.

18. Malangoni MA, Mc Coy M, Richardson JD, Flint LM: Effective palliation of malignant biliary duct obstruction. Ann Surg 1985; 201: 554-59.

19. Speer A, Cotton P, Russell R, Mason R, Hatfield A.,Leung J, MacRae K, Houghton J, Lennon Ch: Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987; 11: 57-66.

1046

M. Olakowski i wsp.

20. Parc Y, Frileux P, Balladur P, Delva E, Hannoun L, Parc R: Surgical strategy for the management of hilar bile duct cancer. Br J Surg 1997; 84: 1675-79.

21. Gouma DJ, Van-Geenen R, Van-Gulik T, DeWit LT, Obertop H: Surgical palliative treatment in bilio-pancreatic malignancy. Ann Oncol 1999; 10: 269-72.

22. Bornman PC, Harries-Jones EP, Tobias R, Van Stiegmann G, Terblanche J: Prospective controlled trial of transhepatic biliary endoprosthesis ver-

sus bypass surgery for incurable carcinoma of the head of pancreas. Lancet 1986; i: 69-71.

23. Andersen J, Sorensen S, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P: Randomised trial of endoscopic endoprostesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989; 30: 113235.

24. Smith A, Dowsett J, Russell R, Hatfield A, Cotton P: Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994; 344: 1655-60.

Pracê nades³ano: 16.05.2000 r.

Adres autora: 40-751 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie ¿ó³taczki cholestatycznej w nieresekcyjnych guzach dróg ¿ó³ciowych lub brodawki Vatera i g³owy trzustki to podstawowe zadanie paliatywnej chirurgii. Wiele mo¿liwoœci drena¿u dróg ¿ó³ciowych powoduje rozbie¿noœci opinii co do optymalnego postêpowania: konkuruj¹ metody niechirurgiczne (endoprotezowanie) z chirurgicznymi (drena¿ zewnêtrzny, zespolenia ¿ó³ciowo-jelitowe). Decyzja o wyborze metody zale¿y od (a) obrazu klinicznego choroby, (b) topografii i rozleg³oœci zmian nowotworowych w stosunku do dróg ¿ó³ciowych, (c) ogólnego stanu zdrowia chorego, (d) rokowania co do czasu prze¿ycia, (e) mo¿liwych powik³añ oraz (f) obci¹¿eñ samej metody. Zalety chirurgicznego postêpowania polegaj¹ na tym, ¿e w jednoczasowym zabiegu osi¹ga siê mo¿liwie d³ugotrwa³y wynik paliatywnej poprawy. Zalety zaœ endoskopowego lub kontrolowanego radiologicznie protezowania dróg ¿ó³ciowych to niska inwazyjnoœæ, krótka hospitalizacja i wzglêdy psychologiczne. Te ostatnie dotycz¹ chorego, który czêsto irracjonalnie sk³onny jest akceptowaæ raczej mniej obci¹¿aj¹cy zabieg endoprotezowania ni¿ operacjê chirurgiczn¹. Inny aspekt to dylemat lekarza, który w obliczu zaawansowanej choroby nowotworowej i z za³o¿enia paliatywnego charakteru operacji, rezygnuje z chirurgicznej metody na rzecz np. radiologicznej. Wiêkszoœæ publikowanych doniesieñ, pomimo rozbie¿noœci opinii co do sposobu paliatywnego odbarczania dróg ¿ó³ciowych, zgodnie jednak docenia rolê leczenia ¿ó³taczki w nieoperacyjnych guzach blokuj¹cych odp³yw ¿ó³ci.

Problem wyboru paliatywnego leczenia jest o tyle wa¿ny, ¿e wiêkszoœæ chorych z ¿ó³taczk¹

Alleviation of obstructive jaundice in unresectable biliary, papillary or pancreatic tumors is the prime objective of palliative surgery.

Various methods used with drainage of bile ducts generate controversies on an optimal palliation: competition exists between the nonsurgical (stenting) and surgical (external drainage, biliary-jejunal anastomosis) approache.

The method of choice depends on: (a)the clinical picture, (b) topography and extent of tumor against biliary structures, (c) patient’s general condition, (d) expected survival time, (e) possible complications, (f) and feasibility of the method. Advantages of surgical palliation consist in the opportunity to achieve possibly long-lasting improvement in one time operation. On the other hand, advantages of endoscopic or radiologic interventions for biliary duct stenting include minimally invasive procedure, short hospital stay, and psychological factors. The latter relate to the patient, who often quite irrationally tends to accept a less invasive radiologic or endoscopic stent placement than a surgical operation. Another aspect is a doctor’s dilemma, who in face of an advanced malignancy on one hand and, by definition,the palliative nature of a surgical operation on the other, resigns from surgery on behalf of the radiologic intervention. The majority of publications, despite diverse views on what method for decompression of biliary ducts is to be used, appreciate the role of jaundice alleviation in inoperable tumors blocking the biliary outflow.

The question of the choice of palliative treatment is important since patients with obstructive jaundice caused by biliary or pan-

Zmodyfikowany drena¿ Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹

zaporow¹, powodowan¹ chorob¹ nowotworow¹ dróg ¿ó³ciowych lub trzustki oraz zmianami przerzutowymi w momencie rozpoznania, nie da siê wyleczyæ na drodze radykalnej operacji chirurgicznej. Zatem drena¿ zablokowanych dróg ¿ó³ciowych stanowi jeden z najwa¿niejszych celów paliatywnego leczenia tych chorych.

Niektórzy autorzy polecaj¹ przezskórny przezw¹trobowy drena¿ dróg ¿ó³ciowych (zw³aszcza w przywnêkowych zmianach przerzutowych) uzasadniaj¹c to wzglêdn¹ ³atwoœci¹ wykonania, dobr¹ tolerancj¹ przez chorych, niewielkim odsetkiem powik³añ przy jednoczesnej, porównywalnej z innymi zabiegami drenyuj¹cymi, skutecznoœci odbarczenia. Inni natomiast unikaj¹c drena¿u zewnêtrznego, tam gdzie warunki pola operacyjnego na to pozwalaj¹, polecaj¹ zespolenia dróg ¿ó³ciowych z izolowan¹ pêtl¹ jelita cienkiego.

Niezale¿nie od u¿ytej metody odbarczenia zastoinowych dróg ¿ó³ciowych trudno jest spodziewaæ siê wp³ywu samej metody na przed³u¿enie ¿ycia chorego uzale¿nionego od zaawansowania i postêpu procesu nowotworowego. Wszystkie metody, z za³o¿enia, eliminuj¹c zó³taczkê nie wp³ywaj¹ istotnie na czas prze¿ycia chorych, chocia¿ usuwaj¹ jeden z czynników obci¹¿aj¹cych ogólny stan chorego.

Metoda ma o tyle wp³yw na losy chorego o ile sama przez siê nie jest obarczona powik³aniami. I o to toczy siê spór. Który ze sposobów odbarczania dróg ¿ó³ciowych jest optymalny, bo pozwala na d³ugotrwa³e zachowanie dro¿noœci i szczelnoœci drena¿u, bo jest nieskomplikowany technicznie, jest lepiej znoszony przez chorych, skraca czas pobytu chorego w szpitalu i jest tañszy. Niestety, spe³nienie tych wszystkich warunków przez jedn¹ metodê nie jest mo¿liwe. A to dlatego, ¿e ró¿na lokalizacja guza, obejmuj¹cego lub naciekaj¹cego drogi ¿ó³ciowe, wymaga dostosowania sposobu jego ominiêcia lub udro¿nienia do mo¿liwoœci wytworzenia nowej drogi dla odp³ywy ¿ó³ci. W jednych przypadkach bêdzie to zewnêtrzny drena¿ przezw¹trobowy, w innych endoproteza umieszczana na drodze interwencyjnej radiologii, a w jeszcze innych chirurgiczne zespolenie zó³ciowo-jelitowe.

Rzecz¹ o znaczeniu podstawowym, na co zwracaj¹ uwagê autorzy omawianej pracy, jest fakt, ze chirurgiczne interwencje na drogach ¿ó³ciowych wykonywane z powodu zmian nowotworowych s¹ technicznie trudne, wymaga-

1047

creatic malignancy as well as by metastases are already beyond the feasibility of surgical radical cure. Thus, drainage of obstructed bile ducts in those patients is the major goal of palliative treatment.

Some authors prefer percutaneous transhepatic bile drainage (particularly in hilar metastatic lesions) arguing that the procedure is relatively easy, well tolerated, bears a low percentage of complications and, in its efficacy of biliary decompression, favorably compares with other draining modalities. Others, avoiding external drainage, whenever possible, recommend biliary anastomosis with an isolated jejunal loop.

Regardless of the selected method to decompress the congested biliary system it is hardly to expect that the method per se will have an impact on the patient’s survival time, which depends on progression and oncological disease advancement. All modalities, by principle, alleviating jaundice do not influence significantly the patient’s longevity, although eliminate one factor which aggravates his/her general condition. The method influences the patients fate being free of complications. That is the question in point. Which method of bile decompression is optimal permiting long-lasting patency and sealing the draining scheme, being technically non-sophisticated, better tolerated by patients, shortening hospitalization stay and being less expensive. Unfortunately, it is impossible thatall this criteria to be met by a single method. This is so because different localization infiltrating bile structures need specific method to be used, in order to overcome the obstacle and to create a new bile passage . In one case this can be accomplished by external transhepatic drainage, in an other – by radiological stenting and in yet other – by surgical biliary-jejunal anastomosis.

An essential point, emphasized by the authors of the paper, is that surgical biliary interventions for malignant lesions are technically difficult, require considerable experience and should be carried out at specialized centers. Thus, where a wide variety of, the method of choice to fit specific pathology will be optimally secured.

With this in mind, indication for biliary decompression in malignant lesions with the use of modified (stent prolonged with a plastic tube) traditional T-tube drainage as pre-

1048

M. Olakowski i wsp.

j¹ du¿ego doœwiadczenia i powinny byæ wykonywane w oœrodkach wyspecjalizowanych. Tam te¿, przy dysponowaniu szerokim wachlarzem mo¿liwoœci technicznych, dobór metody do konkretnej patologii zapewne bêdzie optymalny.

Wychodz¹c z takich przes³anek, wskazania do odbarczania nowotworowo zmienionych dróg ¿ó³ciowych za pomoc¹ zmodyfikowanego (dodatkowo wyd³u¿onego za pomoc¹ rurki plastikowej „stentu”) tradycyjnego trójramiennego drenu typu T-Kehra, prezentowane przez autorów omawianej pracy zas³uguj¹ na szczególn¹ uwagê. Autorzy, dysponuj¹cy obszernym doœwiadczeniem w chirurgii w¹troby i dróg ¿ó³ciowych, preferuj¹cy chirurgiczne zespolenia ¿ó³ciowo-jelitowe (np.œródw¹trobowe, segmentarne zespolenia przewodów ¿ó³ciowych z pêtl¹ jelitow¹ o typie Roux-Y) uwa¿aj¹, ¿e w wybranych przypadkach ma zastosowanie zmodyfikowany drena¿ Kehra wprowadzony „przez guz” do przewodu pokarmowego. Ró¿ne warianty takiego drena¿u, w zale¿noœci od lokalizacji zmiany, s¹ przedstawione. Wnioski autorów s¹ ostro¿ne, a i w ogóle pogl¹d na leczenie paliatywne jest wywa¿ony, ale racjonalny i zbie¿ny z powszeczniejszymi tendencjami. Zaproponowany przez autorów sposób u¿ycia zmodyfikowanego drenu Kehra do drena¿u nowotworowo zmienionych dróg ¿ó³ciowych stanowi jeszcze jeden, zas³uguj¹cy na szersze upowszechnienie, sposób paliatywnego leczenia chirurgicznego nieoperacyjnych przypadków.

Na marginesie rozwa¿añ o leczeniu nowotworowej cholestazy nie mo¿na siê oprzeæ wra¿eniu, ¿e pomimo prób uporz¹dkowania wskazañ do stosowania licznych opcji leczniczych, w praktyce wybór metody zale¿y od kryteriów osobistych lekarza lecz¹cego. Chirurdzy o profilu hepatologicznym sk³onni s¹ rozszerzaæ wskazania do radykalnych operacji resekcyjnych, a przy zabiegach paliatywnych, nawet w zaawansowanej chorobie nowotworowej, wykonywaæ nie³atwe technicznie zespolenia zó³ciowo-jelitowe (przewa¿nie typu Roux-Y). Inni natomiast, niekiedy pochopnie rezygnuj¹ z operacji radykalnej, z góry przes¹dzaj¹c o nieoperacyjnoœci przypadku. Ogólnie z³e wyniki leczenia guzów dróg ¿ó³ciowych powoduj¹, ¿e

sented by the authors deserves special attention. The authors, with their ample experience in liver and bile surgery, who themselves are in favour of biliary-jejunal anastomosis (for example Roux-Y intrahepatic segmentary bile dutuct-jejunal anastomosis) think, that in selected cases the proposed modification of Ttube drainage placed „par force” through the tumor is applicable. Various options of such drainage according to the lesion site have been proposed. Authors’ conclusions are cautious, as well as their view on palliative treatment in general is well balanced, but rational and complies with current trends. Proposed modified T-tube bile drainage in biliary malignances is an additional, commendable option of surgical palliation in inoperable patients.

In the treatment of cholestatic malignancies one can not refrain from the impression that despite efforts of setting a clear algorithm for indication to numerous therapeutical approaches, in practice choice depends largely on personal criteria of the decision-maker.

Surgeons with hepatological profile tend to widen the indications for radical resection surgery, and during palliative procedures, even in well-advanced malignant disease, perform technically sophisticated biliary-jejunal anastomosis (predominantly Roux-Y type.). Others, perhaps hastily, resign from radical surgery prejudging on inoperability. Generally unsatisfactory biliary tumors treatment results determine rather pessimistic prognosis. Nevertheless, in specialized centers with active engagement in surgical treatment of malignant diseases a more prolonged survival time (i.e. in Klatskin tumor) is obtained.

rokowania s¹ na ogó³ pesymistyczne. Jednak¿e w oœrodkach specjalistycznych o aktywnym chirurgicznym zaanga¿owaniu w leczeniu nowotworów udaje siê uzyskaæ wyd³u¿enie czasu prze¿ycia chorych (np. w guzach Klatskina) Prof. dr hab. Jerzy Szczerbañ Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób W¹troby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 1049–1060

1049

LECZENIE ŒRÓDWNÊKOWYCH URAZÓW DRÓG ¯Ó£CIOWYCH PO CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ TREATMENT OF INTRAHILAR BILE DUCT INJURIES FOLLOWING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

IRENEUSZ KOZICKI, KRZYSZTOF BIELECKI, LUBOMIR LEMBAS Z Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP PSK Nr 1 im. prof. W. Or³owskiego w Warszawie (Department of General Surgery, Medical Centre of Postgraduate Education Or³owski Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Celem pracy jest podzielenie siê doœwiadczeniem w leczeniu œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych (UDG) bêd¹cych powik³aniem operacji laparoskopowych (LC).

Materia³em do analizy jest 12 chorych przekazanych do kliniki do leczenia naprawczego w okresie ostatnich 4 lat, spoœród których 11 osób leczyliœmy operacyjnie. U wszystkich uszkodzenie zlokalizowane by³o w okolicy wnêki w¹troby, w tym u 9 osób na poziomie III, a u 3 na poziomie IV w skali Bismutha. Wszyscy operowani mieli wykonane zespolenie przewodu (przewodów) z jelitem czczym wyosobnionym sposobem Rouxa. Preferowan¹ modyfikacj¹ po³¹czenia przewodu z jelitem by³a operacja Heppa (wykonana w 9 przypadkach) wykorzystuj¹ca lewy przewód w¹trobowy jako podstawy do poszerzenia rozmiarów zespolenia, który wed³ug naszej opinii jest bardzo istotny dla uzyskania trwa³ego wyniku operacji.

Wyniki. U 10 spoœród 11 operowanych odleg³y wynik operacji (6–41 miesiêcy) jest bardzo dobry. Operowani znajduj¹ siê w dalszej, prospektywnej obserwacji, aby by³a mo¿liwa ocena skutecznoœci leczenia po d³u¿szym up³ywie czasu od rekonstrukcji.

Wnioski. Okolicznoœci sprzyjaj¹ce UD¯ nakazuj¹ chirurgom wykonuj¹cym LC szczególn¹ uwagê na dok³adn¹ identyfikacjê przewodu pêcherzykowego u osób z udokumentowan¹ przed operacj¹ ma³¹ œrednic¹ g³ównej drogi ¿ó³ciowej. Œródwnêkowe UD¯, bêd¹ce powik³aniem LC,zw³aszcza gdy dotycz¹ ma³ego wymiaru GD¯, stanowi¹ z³o¿ony problem chirurgiczny. Zabiegi naprawcze tego typu uszkodzeñ powinny byæ wykonywane w oœrodkach referencyjnych.

S³owa kluczowe: nienowotworowe zwê¿enia dróg ¿ó³ciowych, powik³ania cholecystektomii laparoskopowej, urazy dróg ¿ó³ciowych, zespolenia przewodowo-jelitowe Aim of the study was to share our experience in the area of intrahilar bile duct injury (BDI) treatment following laparoscopic cholecystectomy (LC).

Material. The study group comprised 12 patients referred to our Department for reconstruction during the last four years. Amongst these patients, 11 were treated surgically. All injuries were located within the hilus of the liver, including 9 level III and 3 level IV, according to Bismuth’s classification.

Results. All operated patients had ducts anastomosed to Roux-en-Y jejunal loops. Hepp’s operation (9 cases) was the preferred method of anastomosis, using the left hepatic duct as basis for anastomosis broadening. In our opinion, this is essential in view of the final permanent outcome of surgery. In 10 out of 11 operated patients, the remote outcome (6-41 months) has been excellent.

Conclusions. Circumstances favouring BDI force surgeons performing LC to pay particular attention to the careful identification of the cystic duct in patients with preoperatively documented small MBP diameter. Intrahilar BDI following LC, especially pertaining to small MBP calibre, constitutes an important problem in surgery. Reconstructive procedures for such injuries should be performed in reference centeres.

Key words: benign biliary stricture, complications after laparoscopic cholecystectomy, iatrogenic bile duct injury, hepaticojejunostomy

1050

I. Kozicki i wsp.

Powszechnoœæ operacji kamicy ¿ó³ciowej w Polsce sprawia, ¿e urazy dróg ¿ó³ciowych (UD¯), mimo niewielkiego ryzyka, stanowi¹ istotny problem w chirurgii (1, 2). Prawdopodobieñstwo UD¯ podczas wykonywania otwartej cholecystektomii (OC) czy laparoskopowej (LC) nie przekracza 1%, choæ dla metody laparoskopowej szacowane jest jako 3 razy wiêksze. Dane te wyliczono w aktualnych, wielooœrodkowych zestawieniach statystycznych, które obok znakomitych osi¹gniêæ niektórych klinik, uwzglêdniaj¹ rezultaty wszystkich pozosta³ych szpitali (3-7). Wzrost liczby LC w Polsce przyczyni siê zapewne równie¿ do pomno¿enia przypadków UD¯. W ostatnich latach, wœród chorych przekazanych do naszej kliniki w celu leczenia uszkodzeñ g³ównej drogi ¿ó³ciowej (GD¯), wiêkszoœæ by³a powik³aniem LC. Postanowiliœmy podzieliæ siê spostrze¿eniami dotycz¹cymi charakteru takich urazów i sposobu ich leczenia.

MATERIA£ I METODYKA W latach 1965-1999 z powodu nienowotworowych zwê¿eñ GD¯ leczyliœmy 130 chorych.

Materia³em do rozwa¿añ w tej pracy jest 12 chorych przes³anych do leczenia naprawczego z innych szpitali w okresie od 01.01.1996 do 31.01.2000 r., u których UD¯ by³ powik³aniem LC. By³o to 11 kobiet i 1 mê¿czyzna w wieku od 29 do 69 lat (œr. 50 lat). Przed operacj¹ naprawcz¹ œredni poziom bilirubiny leczonych wynosi³ 7,6 mg% (od 1,1 mg% u chorych z drena¿em zewnêtrznym ¿ó³ci do 22 mg% u chorych z zamkniêciem lub zwê¿eniem GD¯).

Wszyscy mieli wysokie wartoœci aktywnoœci fosfatazy zasadowej: od 2 do 22 razy powy¿ej górnego limitu normy (œr. 6,2-krotnie ponad górny limit normy) oraz podwy¿szone wartoœci transaminaz i GGTP. Poza badaniami biochemicznymi, w celu ustalenia charakteru niedro¿noœci (zwê¿enia) GD¯, wszyscy omawiani chorzy, przed interwencj¹ chirurgiczn¹ w klinice, mieli wykonane badanie ultrasonograficzne dróg ¿ó³ciowych (usg); ponadto 8 osób mia³o wykonan¹ przezdwunastnicz¹ cholangiografiê wsteczn¹, 3 osoby cholangiografiê przez dren T, 4 chorych (po przebytych zespoleniach przewodowo-jelitowych sposobem Rouxa) cholangioscyntygrafiê dynamiczn¹ (HIDA-scan).

W tabeli bilansuj¹cej leczenie odnotowaliœmy: charakter urazu, do którego dosz³o pod-

The frequency of bile stone surgery in Poland makes bile duct injuries (BDI), despite their low probability, an important surgical problem (1, 2). The risk of BDI during open (OC) or laparoscopic cholecystectomy (LC) does not exceed 1%, although in the latter case it is estimated to be approximately threefold higher. These data were obtained from current multi-centre statistical analyses, which include outstanding results from certain departments along with results from all other hospitals (3-7). The rising share of LC in Poland will probably contribute to increased incidence of BDI. In recent years, amongst patients referred for the treatment of main biliary pathway (MBP) injuries, the majority followed LC. This study presented our observations as to the nature and treatment of such cases.

MATERIAL AND METHOD During the period between 1965 -1999, 130 patients were treated in our clinic due to benign strictures of MBP. The study group comprised 12 patients referred for reconstruction from other hospitals, between Jan 1, 1996 and Jan 31, 2000 who had undergone LC complicated by BDI. The group included 11 females and 1 male, aged between 29 - 69 years (average age: 50 years). Prior to reconstructive surgery, mean bilirubin serum concentration levels amounted to 7.6 mg/dL (ranging between1.1mg/dL in patients with an external drainage and 22 mg/dL in patients with closure or stricture of MBP). All patients demonstrated increased activities of alkaline phosphatase: 2-22 times the upper normal limit (6.2 times the upper normal limit on average), as well as increased aminotranspherase and GGTP concentrations. Besides biochemical analyses, we performed biliary pathway ultrasounds in all discussed patients. In order to determine the nature of MBD stricture, 8 patients underwent transduodenal retrograde cholangiography, 3 cholangiography by means of T-drain, and 4 (following Roux-en-Y hepaticojejunostomy) dynamic cholangioscintigraphy (HIDA - scan).

Patient charts included: nature of injury during LC, whether it was noted during LC, surgical experience (the borderline value was 25 laparoscopic cholecystectomies) and the procedure applied at the Department where the injury occurred. Charts also compared the

Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej

czas LC, czy zosta³ on podczas niej dostrze¿ony i czy spowodowany by³ przez chirurga dostatecznie doœwiadczonego w zabiegach laparoskopowych (granic¹ - 25 wykonanych w³asnorêcznie zabiegów) oraz jaki zabieg zastosowano w oœrodku chirurgicznym, gdzie dosz³o do urazu. W tabeli porównaliœmy równie¿ œrednicê GD¯ w czasie wykonywania LC i podczas wykonywanej przez nas rekonstrukcji oraz poziom i œrednicê samego po³¹czenia przewodowo-jelitowego w skali Bismutha i w³asnej.

U wszystkich operowanych rodzaj zwê¿enia (niedro¿noœci) przewodu (przewodów) wymusza³ wykonanie zespolenia przewodowo-jelitowego sposobem Roux-en-Y. W klinice naszej do znanej skali Bismutha, oceniaj¹cej poziom urazu przewodu, dodajemy w³asn¹ uwzglêdniaj¹c¹ wymiar przekroju zespolenia jelita z przewodem (przewodami): A >15 mm; B <15 mm >10 mm; C <10 mm >5 mm; D < 5 mm, co przedstawia tabela. Inne zawarte w niej informacje to: okreœlenie odstêpu czasu miêdzy pierwsz¹ operacj¹ naprawcz¹ lub drena¿em a wykonaniem rekonstrukcji w klinice, rodzaj zastosowanej modyfikacji zespolenia przewodowo-jelitowego oraz czas i wynik pooperacyjnych obserwacji (tab. 1).

WYNIKI U 7 osób uraz polega³ na czêœciowym wyciêciu, u 3 na przeciêciu, u 2 na zamkniêciu klipsem GD¯; dodatkowo u jednej z operowanych oparzono przewód koagulacj¹ elektryczn¹. Spoœród 12 chorych uraz zauwa¿ono œródoperacyjnie w 5 przypadkach (41,5%). U 7 pozosta³ych rozpoznanie powik³ania ustalono po 2-25 dniach (œrednio po 8 dobach). U jednej z chorych, mimo konwersji spowodowanej krwotokiem, UD¯ nie rozpoznano równie¿ podczas cholecystektomii otwartej, a jego podejrzenie zrodzi³o siê po uformowaniu siê zewnêtrznej przetoki ¿ó³ciowej. LC w 1/3 przypadków wykonywane by³y przez chirurgów maj¹cych w dorobku < 25 tego typu operacji, doœwiadczenie wykonuj¹cych pozosta³e zabiegi by³o wiêksze, ale trudne do uœciœlenia.

Podczas LC: wg oceny œródoperacyjnej, cholangiografii przez dren T, wzglêdnie na podstawie badania usg u 8 osób GD¯ by³a ma³ej œrednicy, ze œwiat³em ocenianym na ok. 3 - 4 mm (w tym u dwóch osób z towarzysz¹cym zw³óknieniem w w¹trobie). U pozosta³ych GD¯ oceniana by³a na 6-8 mm.

1051

diameter of MBP during LC and during our reconstructive procedure, as well as the level and diameter of hepaticojejunostomy, according to Bismuth and our own classifications.

In all patients, the nature of duct stricture required Roux-en-Y hepaticojejunostomy.

Along with Bismuth’s classification, we used our own classification based on the anastomosis diameter: A > 15 mm; B < 15 mm > 10 mm; C <10 mm > 5 mm; D < 5 mm. Other data include: time interval between the first reconstructive operation or drainage and the reconstructive procedure performed in our Department, type of hepaticojejunostomy, as well as the duration and postoperative observation results (see tab. 1).

RESULTS In 7 patients, injury consisted in partial excision, in 3 cutting and in 2 clamping of MBP. Additionally, in one patient, the duct was burnt by means of electrocautery. Amongst the 12 patients, injuries were noted intraoperatively in 5 cases (41.5%). In the remaining 7 patients, diagnosis of the complication was performed following 2-25 days (average 8 days). In one patient, despite conversion required by intraoperative hemorrhage, BDI was not diagnosed during OC, being suspected after the formation of an external biliary fistula. In 1/3 of patients, LC was performed by surgeons having > 25 such surgical procedures. Other surgeons were more experienced, but the total number of LC performed was difficult to determine.

During LC, based on intraoperative assessment, cholangiography by means of T-drain or ultrasound, the MBP diameter was small amounting to approximately 3-4 mm (including two patients with accompanying liver fibrosis) in 8 patients. In the remaining patients, MBP was estimated to be 6-8 mm in diameter.

Emergency or delayed surgical procedures in district hospitals included: external biliary drainage (five cases), Roux-en-Y hepaticojejunostomy (four cases), and end-to-end ductal anastomosis (three cases). In one patient, the left hepatic duct could not be identified, thus only the right hepatic duct was used to perform the anastomosis. In another patient, who underwent emergency reconstruction with end-to-end anastomosis, the removal of the Tdrain after six weeks led to peritonitis and

1052

I. Kozicki i wsp.

20

!!!

drena¿ zewnêtrzny / external drainage

zamk niêcie k lipsem / main duct lipping

K 58

przeciêcie / transsection

+

+

!

zespolenie / end-to-end anastomosis

K 57

przeciêcie / transsection

+

+

!!!

K 51

wyciêcie segmentu / segmental excision

-2

-

!!!

- 25

wyciêcie segmentu + op. / segmental K 37 excision + diathermic injury

-

Obserwacja po operacji – miesi¹ce. Wynik dobry (+), z³y (–) / Time of the followup in months. Results: good (+), bad (–)

Up³yw czasu do rekonstrukcji w miesi¹cach / Time interval before last reconstruction (months)

H-j z przewodem pr. / H-j (right duct only!)

K 40

+

Rekonstrukcja - modyfikacja zespolenia / H-j modification

Pierwszy zabieg / First procedure at district hospital

!!!

wyciêcie segmentu / segmental excision

Klasyfikacja urazu / Classification of the injury

GD¯ podczas LC: 3-4 mm !!!, 5–8 mm - ! / MD during LC: 3-4 mm !!!, 5–8 mm - !

+

M 67

Poszerzenie GD¯: istotne: +++, brak: –, niewielkie – / MD enlargement: substantial (+++); little (+); absent (–)

Wprawnoœæ chirurga: <25 LC (–), >25 LC (+) / Surgical experience: <25 LC (–), >25 LC (+)

Uraz zauwa¿ony (+) nie rozpoznany (–), zw³oka diagnozy – dni / Recognition: delayed (–) immediate (+), delay in diagnosis – days

Charakter urazu GD¯ / Type of injury

P³eæ, wiek / Gender, age

Tabela 1. Leczenie urazów dróg ¿ó³ciowych (UD¯) po cholecystektomii laparoskopowej (LC). Dane dotycz¹ce leczonych Table 1. Treatment of BDI after LC. Characteristics of patients

D I V Kirtley 28 - +

A III

Hepp

41 +

8

+++

A III

Hepp

33 +

zespolenie / end-to-end anastomosis

5

+++

A III

Hepp

29 +

drena¿ zewnêtrzny / external drainage

5

+

B IV

Hepp

1) zespolenie / end-to-end anastomosis 2) dren T / drainage m.

Kehr

3

+

B III

Hepp

24 +

K 62

przeciêcie / transsection

-3

+

!!!

H-j m. Roux

15

+

B III

Hepp

19 +

K 42

zamk niêcie k lipsem / main duct clipping

-8

+

!!!

H-j m. Roux

27

+++

A IV

Hepp

14 +

K 41

wyciêcie segmentu / segmental excision

- 13

+

H-j m. Lahey

13

+++

A III

Hepp

12 +

K 29

wyciêcie segmentu / segmental excision

-4

+

!

drena¿ zewnêtrzny / external drainage

1

+

A III

Roux

7+

K 69

wyciêcie segmentu / segmental excision

+

+

!

drena¿ zewnêtrzny / external drainage

1

-

A III

Hepp

6+

K 45

wyciêcie segmentu / segmental excision

-2

-

!

drena¿ zewnêtrzny / external drainage

-

-

III

op. – oparzenie termiczne H-j – hepaticojejunostomia, pr. – prawy, m – modo, modyfikacja, † – zgon chorego z powodu zatoru têtnicy p³ucnej / H-j – hepaticojujunostomia, m – modification, † – death caused by pulmonary embolism

DoraŸne lub opóŸnione operacje w szpitalach terenowych polega³y na: zewnêtrznym drena¿u ¿ó³ci – w piêciu przypadkach, zespoleniu przewodu w¹trobowego z pêtl¹ Rouxa w czterech i zespoleniu przewodu „koniec do koñca” – w trzech. U jednego z chorych nie zidentyfikowano lewego przewodu w¹trobowego i zespolenie przewodowo-jelitowe wykonano tylko z przewodem prawym. U innej chorej, u której doraŸna naprawa polega³a na zespoleniu „koniec do koñca”, wyjêcie drenu T w 6 tygodni póŸniej spowodowa³o zapalenie otrzewnej i zmusi³o do nastêpnej interwencji polegaj¹cej na za³o¿eniu po raz kolejny drenu T w lukê miêdzy kikutami przewodu w¹trobowego.

required another surgical intervention with the introduction of another T-drain into the gap between hepatic duct stumps.

The time interval between emergency reconstruction or drainage and final reconstruction ranged between 1 and 27 months (average 8 months). In patients, who had undergone urgent reconstruction, duration of recurrent cholangitis episodes prior to the final operation ranged between 1 and 19 months. Prolonged delay (> 2 months) in 4 patients was associated with delayed decision on patient referral from district hospitals. However, reconstruction was deliberately postponed in patients with an effective external biliary dra-

Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej

Up³yw czasu miêdzy doraŸn¹ operacj¹ naprawcz¹ lub drena¿em a rekonstrukcj¹ wykonan¹ w klinice waha³ siê od 1 do 27 miesiêcy (œr. 8 miesiêcy). U chorych, którzy mieli wykonan¹ doraŸn¹ rekonstrukcjê, czas trwania nawracaj¹cych zapaleñ dróg ¿ó³ciowych przed interwencj¹ w klinice wynosi³ od 1 do 19 miesiêcy. D³uga zw³oka (>2 miesi¹ce) u czworga wynika³a z odk³adania decyzji przekazania chorego do oœrodka referencyjnego przez lekarzy szpitala terenowego, gdzie dosz³o do urazu. Nale¿y jednak dodaæ, ¿e u chorych ze sprawnym zewnêtrznym drena¿em ¿ó³ci termin rekonstrukcji œwiadomie odk³adaliœmy na 1-2 miesi¹ce.

Wszyscy operowani przez nas chorzy mieli wykonane zespolenie przewodowo-jelitowe, a preferowan¹ jego modyfikacj¹ by³a operacja Heppa wykorzystuj¹ca lewy przewód w¹trobowy do powiêkszenia rozmiarów zespolenia (ryc. 1). Zastosowanie tej metody operacyjnej oraz poszerzenie przez zastój ¿ó³ci dróg ¿ó³ciowych pozwoli³o na wykonanie szerokiego zespolenia przewodu z jelitem typu A (>15 mm) u 7 osób; niewielkie poszerzenie u 3 osób umo¿liwi³o wykonanie zespoleñ typu B (<15 mm >10 mm). W tych ostatnich przypadkach pozostawiliœmy nadmiar œlepej pêtli do dostêpu endoskopowego. Metoda Heppa nie by³a mo¿liwa do zastosowania u jednego z chorych, u którego w sytuacji przymusowej (chowaj¹cy siê w mi¹¿szu w¹troby lewy przewód w¹trobowy), wykonaliœmy odrêbnie dla ka¿dego z przewodów zespolenie w modyfikacji Kirtleya, oba kategorii D (<5 mm), niestety, bez pêtli do dostêpu endoskopowego. Techniczne szczegó³y wymienionych wy¿ej modyfikacji zespolenia klasycznego by³y opisane w poprzednich naszych publikacjach (2, 8, 9). Ostatnia z chorych nie zosta³a poddana operacji naprawczej, po stwierdzeniu u niej podczas drena¿u zewnêtrznego marskoœci w¹troby z nadciœnieniem w ¿yle wrotnej.

Czas obserwacji po operacji naprawczej 11 leczonych chorych z powodu UD¯ po LC waha siê od 6 do 41 miesiêcy (œr. 23 miesi¹ce). S¹ oni w zaplanowanej, prospektywnej obserwacji, identycznej z prowadzon¹ od wielu lat w klinice u wszystkich chorych po UD¯ (9). Chory operowany metod¹ Kirtleya — podczas pobytu w szpitalu z powodu kolejnego epizodu zapalenia dróg ¿ó³ciowych (z wysok¹ aktywnoœci¹ fosfatazy zasadowej) — zmar³ nagle z powodu masywnego zatoru têtnicy p³ucnej w

1053

Ryc. 1. Cholangiografia wykonana przez przeprowadzony przez zespolenie stent - w 3 tygodnie po operacji Heppa. W prawym dolnym rogu klips wskazuj¹cy koniec œlepej pêtli jelita do dostêpu endoskopowego Fig. 1. Stent cholangiography 3 weeks after Hepp’s hepaticojejunostomy. The clip marked the end of the blind loop for endoscopic approach, visible in the right lower corner

inage. All patients underwent hepaticojejunostomy, Hepp’s operation being the method of choice using the left hepatic duct to broaden the anastomosis (fig. 1). Applying this method as well as dilating the biliary pathway due to bile retention enabled to perform type A hepaticojejunostomy (>15 mm) in 7 patients. Slight dilation in 3 patients made it possible to perform type B anastomosis (<15 mm > 10 mm). In the latter cases, excess blind loops were left for endoscopic approach. In one of the patients, Hepp’s operation was not possible. Due to the left hepatic duct hiding deep in the hepatic tissues, separate anastomoses of both ducts were performed, according to modified Kirtley’s procedure (category D (< 5mm)), without the loop for the endoscopic approach. Technical details of the aforemen-

1054

I. Kozicki i wsp.

28 miesiêcy po operacji naprawczej. Wszystkie pozosta³e pacjentki obserwowane po rekonstrukcji nie mia³y objawów zapalenia dróg ¿ó³ciowych i z wyj¹tkiem jednej maj¹ ju¿ unormowane wskaŸniki biochemiczne (wliczaj¹c bardzo czu³¹ na zwê¿enie zespolenia fosfatazê zasadow¹). Jedna z chorych po 1,5-rocznej obserwacji ma nadal nieprawid³ow¹ aktywnoœci fosfatazy zasadowej (dwukrotnie powy¿ej górnego limitu normy), ale znacznie ni¿sz¹ od przedoperacyjnej.

OMÓWIENIE Wed³ug danych z piœmiennictwa LC stanowi wiêksze zagro¿enie UD¯ w porównaniu z OC (3-6). Poœrednim potwierdzeniem tego stwierdzenia jest du¿a liczba publikacji omawiaj¹cych przypadki UD¯ towarzysz¹cych metodom laparoskopowym. Czêœæ tych urazów jest mniej groŸna i dobrze poddaje siê leczeniu endoskopowemu. Sfinkterotomia leczy nieszczelnoœæ mocowania klipsa na przewodzie pêcherzykowym czy drobne zranienie GD¯; niewielkie zwê¿enie trwale poszerza wprowadzenie endoprotezy (10, 11). Z zestawienia przeprowadzonego przez Strasberga wynika, ¿e dziêki metodom endoskopowym 1/3 chorych z UD¯ uniknê³a powtórnej operacji (6). Natomiast powa¿ne uszkodzenia powsta³e podczas LC, jak przeciêcie czy wyciêcie odcinka GD¯, czêsto maj¹ miejsce we wnêce w¹troby, okolicy ods³oniêtej przez gaz wype³niaj¹cy jamê otrzewnej (2, 7, 12). Wszystkie opisane przez nas przypadki dotycz¹ III lub IV poziomu w skali Bismutha. Jak siê powszechnie s¹dzi taki poziom niedro¿noœci (zwê¿enia) w powy¿szej klasyfikacji poœrednio definiuje trudnoœci operacji naprawczej, zw³aszcza w dope³nieniu warunków prawid³owego po³¹czenia przewodowo-jelitowego.

Istotnym, dodatkowym problemem operacji naprawczych jest równie¿ przekrój wykonywanego zespolenia. Ma³a œrednica przewodu, jako dodatkowa przeszkoda w uzyskaniu trwa³ego po³¹czenia przewodu z jelitem, by³a dostrzegana, ale nie by³a poddawana klasyfikacji (13, 14). Wed³ug naszej opinii, przekrój zespolenia o œrednicy >15 mm, nawet na III i IV poziomie w skali Bismutha, umo¿liwia wykonanie prawid³owego zespolenia. Przekroje mniejsze sprawiaj¹ k³opoty techniczne odwrotnie proporcjonalnie do œrednicy zespolenia, co uwzglêdnia nasza klasyfikacja. Jej

tioned hepaticojejunostomy modifications were described in our former papers (2, 8, 9). One of the patients was not subject to final reconstruction due to liver cirrhosis and portal hypertension.

The follow-up period of 11 patients following reconstructive BDI surgery after LC ranged between 6 and 41 months (average 23 months). They were scheduled for prospective follow-up, identical to the one carried out in all our patients with BDI (9). The patient operated according to Kirtley’s procedure died suddenly due to massive pulmonary embolism 28 months following reconstructive surgery.

He was hospitalized due to another episode of cholangitis (high alkaline phosphatase activity). All other patients demonstrated no signs and symptoms of cholangitis following reconstruction and, excluding one, showed normal biochemical parameters (including alkaline phosphatase - a sensitive marker of anastomotic stricture). However, one patient still shows elevated alkaline phosphatase activity (twice the upper normal limit), although much lower than preoperative values.

DISCUSSION According to literature data, LC is burdened with a higher risk of BDI, in comparison to OC (3-6). Many reports discussing cases of BDI after LC confirmed this statement. Some of these injuries are less severe and more suitable for endoscopic treatment. Sphincterotomy can cure imperfect cystic duct clamping consequences or slight MBP wounding. Insignificant strictures can be permanently dilated by means of endoprosthesis (10, 11). Strasberg’s analysis implied that due to endoscopic methods, 1/3 of patients with BDI could evade subsequent surgery (6). On the other hand, severe injuries during LC, (e.g. cutting or excising MBP sections), usually occur within the hilus of the liver disclosed by gas dilating the peritoneal cavity (2, 7, 12). All cases presented here are level III or IV, according to Bismuth’s classification. It is widely known that such levels of stricture indirectly define difficulties of reconstructive surgery, particularly in fulfilling proper hepaticojejunostomy conditions.

Another essential issue of reconstructive surgery is the anastomosis diameter. Small duct diameter, as an additional risk factor of

Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej

wskaŸniki do³¹czamy do skali Bismutha od pocz¹tku 1996 r. pod wp³ywem retrospektywnego spostrze¿enia, ¿e niepowodzenia naszych rekonstrukcji dotyczy³y nie tylko zespoleñ œródwnêkowych, ale równie¿ przeprowadzanych na przewodach w¹trobowych o ma³ej œrednicy, jeœli nie mogliœmy zastosowaæ manewru Heppa poszerzaj¹cego przekrój zespolenia (8, 9). Zwê¿aj¹cy wewn¹trzw¹trobowe drogi ¿ó³ciowe proces w³óknienia oraz niekorzystna anatomia lewego przewodu w¹trobowego, który niknie w g³êbi mi¹¿szu w¹troby, wymuszaj¹ zespolenia o ma³ym przekroju. U wiêkszoœci operowanych dostêp do grzbietowej czêœci lewego przewodu w¹trobowego jest mo¿liwy, co pozwala na jego wykorzystanie do zespolenia w modyfikacji Heppa (2, 15, 16). Taktykê tak¹ zastosowaliœmy u 9 prezentowanych w tej pracy chorych. U trzech pacjentek, u których przekrój zespolenia, mimo manewru Heppa, nie przekracza³ 15 mm pozostawiliœmy nadmiar œlepej pêtli wg Hudsona do dostêpu endoskopowego (17) (ryc. 1). U jednego z chorych w sytuacji przymusowej wykonaliœmy w¹skie zespolenia wg Kirtleya, dla obu przewodów oddzielnie (niestety, bez wspomnianego wy¿ej dostêpu dla endoskopu).

Urazy dróg ¿ó³ciowych bêd¹ce powik³aniem LC nie zawsze s¹ rozpoznawane œródoperacyjnie. Ponad 2/3 z nich zostaje ustalonych z wielodniowym opóŸnieniem, co ma wp³yw na taktykê i wyniki leczenia (6, 12, 18-20). W naszym materiale podczas operacji urazu nie rozpoznano u 7 osób (58,5%), w tym u jednej nawet po konwersji. Identyfikacja UD¯ w tej grupie chorych mia³a miejsce œrednio w 8 dni po LC (2-25 dni). Mimo dostrzeganego obecnie skrócenia odstêpu czasu do ujawnienia przeoczonego powik³ania, opóŸnienie rozpoznania u naszych chorych jest podobne do przytaczanego w innych opracowaniach (10, 18, 21-23).

Niski odsetek UD¯ rozpoznanych doraŸnie budzi zaniepokojenie doœwiadczonych chirurgów. Wœród proponowanych sposobów poprawy podkreœlana jest istota cholangiografii œródoperacyjnej, która przy prawid³owym wykonaniu i interpretacji stwarza sposobnoœæ natychmiastowego rozpoznania urazu (1, 3, 20, 24, 25). Jednak wiêkszoœæ chirurgów, nie tylko w Polsce, z powodów technicznych i finansowych, cholangiografiê wykonuje selektywnie, a w praktyce sporadycznie (26, 27).

We wstêpnych podsumowaniach twierdzono, ¿e UD¯ powoduj¹ chirurdzy podczas pierw-

1055

effective hepaticojejunostomy, was observed but not classified (13, 14). According to our opinion, the anastomosis diameter exceeding 15 mm, (even with level III or IV injuries), enables proper hepaticojejunostomy. Smaller diameters cause technical difficulties conversely proportional to the diameter. Its parameters have been analysed jointly with Bismuth’s classification since the beginning of 1996, as our retrospective observations proved that reconstruction failure did not pertain only to intrahilar anastomoses but also to anastomoses of small diameter ducts, provided we could not apply Hepp’s manoeuvre, broadening the anastomotic diameter (8, 9). The fibrotic process causing stricture of intrahepatic biliary pathways, as well as the anatomy of the left hepatic duct running deep in the hepatic tissue require anastomoses with small diameters. In the majority of operated patients, the approach to the dorsal part of the left hepatic duct is possible enabling Hepp’s modification (2, 15, 16). Such a procedure was applied in 9 of our patients. In three patients, whose anastomotic diameter was less than 15mm (despite Hepp’s manoeuvre), the excess blind loop (according to Hudson) was left for the endoscopic approach (17) (fig. 1). In one of the patients, we performed narrow anastomoses, separately for both ducts (however, without the aforementioned approach for endoscopy) according to Kirtley’s method.

BDI following LC are not always diagnosed intraoperatively. More than 2/3 of them are established with significant delay, which influences the therapeutical procedure and outcome (6, 12, 18-20). In our group of patients, injuries were not diagnosed during LC in 7 cases (58.5%), including one following conversion. Identification of BDI in this patient took an average of 8 days following surgery (2-25 days). Despite shortening of the interval between diagnosis and missed complication, delay in patient diagnosis was similar to that of other reports (10, 18, 21-23). The low percentage of BDI immediately diagnosed raises concerns among experts. Amongst ways of improvement is intraoperative cholangiography, which appropriately performed and interpreted provides immediate injury diagnosis (1, 3, 20, 24, 25). However, most surgeons, not only in Poland, due to technical and financial reasons, perform cholangiography only in selected cases (26, 27).

1056

I. Kozicki i wsp.

szych 12 czy 25 LC („learning curve”) (4, 20, 28). Nie wszystkie opracowania pozwalaj¹ na wyci¹gniêcie podobnych wniosków (1, 3, 7, 19, 27). Obecnie przyczynê powik³ania dostrzega siê nie tylko w krzywej uczenia, ale w równym stopniu w braku ostro¿noœci u operuj¹cego. Wiemy, ¿e 1/3 leczonych przez nas urazów spowodowali chirurdzy, którzy przeprowadzili mniej ni¿ 25 LC. Jednak stopieñ doœwiadczenia pozosta³ych chirurgów, którym przydarzy³ siê uraz, nie zawsze mo¿emy dok³adnie sprecyzowaæ. Warto nadmieniæ, ¿e aktualnie pojêcie wprawnoœci chirurga podwy¿szono do 50 –100 operacji. Wprowadzenie LC do leczenia kamicy ¿ó³ciowej spowodowa³o w USA 20krotny wzrost procesów o odszkodowania. W kraju tym s¹dy cywilne win¹ za powik³anie sk³onne s¹ obarczaæ wykonuj¹cego „kosmetyczny” zabieg chirurga i przypadki UD¯ traktuj¹ jako wynik jego nieostro¿noœci lub nonszalancji (21). Zaskakuj¹ce w przykry sposób powik³anie, dotyczy zwykle m³odej osoby, wielokrotnie wyd³u¿aj¹c czas i koszty leczenia (29). To ostatnie stwierdzenie niew¹tpliwie odnosi siê równie¿ do naszych chorych. Nale¿y natomiast podkreœliæ, ¿e w przypadkach leczonych w naszej klinice prawie zawsze mieliœmy do czynienia z odpowiedzialn¹ postaw¹ chirurgów, którym przydarzy³o siê powik³anie. Rzetelnie wyjaœniali oni chorym o zaistnia³ym incydencie, wspó³uczestniczyli w dalszym leczeniu, niekiedy w operacji naprawczej, a obecnie wspieraj¹ w prospektywnych obserwacjach pooperacyjnych.

Nale¿y zwróciæ uwagê, ¿e u 8 naszych chorych, podczas pierwszej operacji GD¯ by³a ma³ej œrednicy, ok. 3-4 mm. B³êdne potraktowanie ma³ej œrednicy GD¯, jako przewodu pêcherzykowego, to g³ówny czynnik ryzyka urazu. Przypomina siê o tym przy okazji zabiegów u m³odych i szczup³ych kobiet (1, 4, 6, 7, 14). Jak wynika z naszego materia³u, w¹ska GD¯ mo¿e istnieæ równie¿ u osób w œrednim wieku, podobnie jak i u mê¿czyzn.

DoraŸne interwencje naprawcze wykonywane w szpitalach terenowych, gdzie mia³ miejsce UD¯ podczas LC, obarczone s¹ du¿ym odsetkiem niepowodzeñ (12, 16, 18, 20, 23, 28).

Dotyczy to równie¿ naszych chorych, u których wszystkie doraŸne zabiegi naprawcze wykonane w intencji wyleczenia uszkodzenia, rych³o zakoñczy³y siê niepowodzeniem. Wed³ug opinii ekspertów, jeœli w szpitalu terenowym brak jest warunków do wykonania stosownej

Preliminary reports suggested that BDI were caused by surgeons during their first 12 or 25 LC („learning curve”) (4, 20, 28). Not all papers presented similar conclusions (1, 3, 7, 1, 27). The reason for complications is currently thought to lie not only in the learning curve, but also in lack of diligence during surgery. We realize that 1/3 of injuries treated in our Department were caused by surgeons who had performed less than 25 LC. The extent of other surgeons experience who had caused injuries could not be precisely determined.

Currently, surgical skills are based on the number of operations performed (50 -100 operations). Introduction of LC into the treatment of cholelithiasis caused a 20-fold increase in the number of damage claims in USA. In the US, civil courts tend to blame surgeons treating BDI cases and its complications, as a result of their negligence and unconcern (21).

Sudden complications usually pertain to a young patient, significantly increasing the duration and cost of treatment (29). This was also true of our patients. However, it is worthwhile to point out that in our Department, we always faced a highly involved attitude of the surgeon who had caused the complication. They offered true and complete information concerning the incident, participated in further treatment, sometimes in reconstructive surgery, and at present offer assistance during the prospective postoperative follow-up period.

It should be noted that in 8 of our patients, during the first operation, MBP was observed to have a small diameter, about 3-4 mm. Mistaking the small MBP diameter for the cystic duct is a major injury risk factor. It should be particularly remembered when performing surgery on young and thin female patients (1, 4, 6, 7, 14). Our experience demonstrated that narrow MBP can also occur in middle-aged, as well as male patients.

Urgent reconstructive interventions, performed in district hospitals where BDI were caused during LC, are burdened with a high failure risk (12, 16, 18, 20, 23, 28). This also concerned our patients who underwent urgent reconstructive procedures with the intent to treat, but quickly turned out to be a failure.

Unless there exist conditions for appropriate reconstruction in district hospitals, the patient (with external bile drainage) should be referred to a more experienced centre. This is especially true in the case of LC complicated by

Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej

1057

dla urazu rekonstrukcji, zobowi¹zuje to do przekazania chorego (zabezpieczonego zewnêtrznym drena¿em ¿ó³ci) do oœrodka referencyjnego. Zalecenie takie z du¿ym naciskiem akcentowane jest dla powik³añ LC, gdy UD¯ czêœciej lokalizowane s¹ w trudno dostêpnej okolicy wnêki w¹troby (16, 18, 20, 23, 28). Jeœli stan chorego i choroby na to pozwalaj¹ (sprawny zewnêtrzny odp³yw ¿ó³ci) proponuje siê odwlekanie terminu operacji naprawczej o jeden i wiêcej miesiêcy. Korzyœci¹ takiego postêpowania ma byæ poszerzenie GD¯ nad przeszkod¹ (16, 22, 25). W naszym materiale przed³u¿aj¹ce siê utrudnienie w odp³ywie ¿ó³ci przynios³o pewien skutek u wiêkszoœci chorych, jednak by³o bez wp³ywu na œrednicê przewodu u trojga z nich (dwie osoby z udokumentowanym zw³óknieniem mi¹¿szu w¹troby).

Istotne poszerzenie dotyczy³o 4 osób ze stopniowo zwê¿aj¹c¹ siê doraŸn¹ rekonstrukcj¹: zespoleniem przewodowo-przewodowym lub przewodu z jelitem. Nieznaczne poszerzenie (u 5 osób) dotyczy³o tych chorych, u których istnia³ zewnêtrzny odp³yw. Wed³ug naszej opinii, dodatkow¹ istotn¹ korzyœci¹ odk³adania terminu operacji naprawczej jest uzyskanie zgrubienia œciany przewodu, które u³atwia mocowanie szwów podczas wykonywania zespolenia.

Zdajemy sobie sprawê, ¿e w chwili obecnej nie dysponujemy jeszcze na tyle d³ugimi obserwacjami pooperacyjnymi naszych chorych, by upowa¿nia³o to nas do ostatecznych wniosków oceniaj¹cych wyniki odleg³e. Jakkolwiek czas kontroli pooperacyjnych wynosi œrednio ok. 2 lata (6 – 41 mies.), to dla oceny trwa³oœci zespoleñ przewodu z jelitem jest on zbyt krótki.

Do orzekania o trwa³oœci tego typu operacji wymagane s¹ obserwacje 5 -10 lat (9, 24, 28).

Najnowsze zagraniczne publikacje dla czêœci leczonych spe³niaj¹ ju¿ ten warunek (16, 23).

Ocena wykonanych u nas rekonstrukcji UD¯ po LC bêdzie wiêc miarodajna za ~3-5 lat. Warto jednak podkreœliæ, ¿e w naszym materiale, modyfikacja zespoleñ przewodowo-jelitowych wg Heppa wykonanych dawniej z powodu UD¯ po otwartej cholecystektomii, u pacjentów bêd¹cych w prospektywnym dostatecznie d³ugim spostrzeganiu, do tej pory nie zawiod³a (9).

The increasing number of biliary tract operations makes the low risk of iatrogenic BDI an important problem in surgery, following LC. Most injuries are located in the hilus of the liver. In such cases, particularly in view of urgent reconstruction strictures, we recommended hepaticojejunostomy. In order to obtain a wide anastomosis, being essential for a positive long-term outcome, Hepp’s modification should be applied for reconstruction. This method yelds good results, proved by our 0.5 4.5 year observation period.

PODSUMOWANIE

CONCLUSIONS

Powszechnoœæ operacji na drogach ¿ó³ciowych sprawia, ¿e niewielkie ryzyko jatrogen-

1. Circumstances favouring BDI force surgeons performing LC to pay particular atten-

BDI localized within the hilus of the liver (16, 18, 20, 23, 28). If the patients condition and disease course allow (effective external bile drainage), it is recommended to postpone the reconstruction by one or several months. Benefits of such management include broadening of MBP over the injury site (16, 22, 25). In our material, prolonged disturbance in bile passage yielded some benefit in the majority of patients, remaining without influence on the duct diameter in three of them (two patients with documented liver fibrosis). Significant dilation was observed in 4 patients with a gradually narrowing first reconstruction: duct-to-duct anastomosis or hepaticojejunostomy. Slight dilations (in 5 patients) were observed in patients with external bile drainage. Another essential advantage of reconstruction delay is thickening of the duct wall, which facilitates suturing.

We realize that our postoperative observations are not long enough to give base for final conclusions concerning remote results. The postoperative follow-up period of nearly 2 years (6-41 months) is too short to assess the outcome of hepaticojejunostomy. A follow-up period of 5-10 years is required to evaluate the outcome of such operations (9, 4, 28). Recent foreign reports fulfil this condition in some cases (16, 23). Our evaluation of BDI following LC will, therefore, be reliable in about 3-5 years. However, it should be pointed out that in our group of patients, Hepp’s modification, previously performed during BDI after OC, has not failed so far (9).

SUMMARY

1058

I. Kozicki i wsp.

nego UD¯ jest istotnym problemem w chirurgii, obecnie przy wykonywaniu LC. Du¿a grupa takich uszkodzeñ dotyczy œródwnêkowej czêœci GD¯. Proponowanym przez nas rozwi¹zaniem operacyjnym dla takich UD¯, szczególnie w okolicznoœciach zwê¿enia rekonstrukcji doraŸnej, jest zespolenie przewodowo-jelitowe. W celu uzyskania szerokiego przekroju po³¹czenia, czynnika uznanego przez nas za decyduj¹cy o odleg³ym powodzeniu, podczas rekonstrukcji pos³ugujemy siê modyfikacj¹ Heppa. Metoda ta stosowana jest z dobrym skutkiem, o czym œwiadcz¹ nasze prospektywne, jak dot¹d — 0,5–4,5-letnie obserwacje.

WNIOSKI 1. Okolicznoœci sprzyjaj¹ce UD¯ nakazuj¹ chirurgom wykonuj¹cym LC szczególn¹ uwagê na dok³adn¹ identyfikacjê przewo-

tion to the careful identification of the cystic duct in patients with preoperatively documented small MBP diameters.

2. Intrahilar BDI following LC, especially pertaining to small MBP calibre, constitutes an important problem in surgery.

3. Reconstructive procedures for such injuries should be performed in reference centres.

du pêcherzykowego u osób z udokumentowan¹ przed operacj¹ ma³¹ œrednic¹ GD¯.

2. Œródwnêkowe UD¯ bêd¹ce powik³aniem LC, zw³aszcza gdy dotycz¹ ma³ego wymiaru GD¯, stanowi¹ z³o¿ony problem chirurgiczny.

3. Zabiegi naprawcze tego typu uszkodzeñ winny byæ wykonywane w oœrodkach referencyjnych.

PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. G³uszek S, Stanowski E, Herjan L: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce – wyniki i powik³ania. Pol Przegl Chir 1995; 67: 386-94.

2. Kozicki I, Bielecki K, W³odarczyk A i wsp.: Œródwnêkowe zwê¿enia dróg ¿ó³ciowych jako powik³anie cholecystektomii laparoskopowej. Gastroenterol Pol 1998; 5: 363-68.

3. Fletcher D, Hobbs M, Tan P i wsp.: Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. A population-based study. Arch Surg 1999; 229: 449-57.

4. Mc Mahon A, Fullarton G, Baxter J i wsp.: Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995; 82: 307-13.

5. Shea J, Haeley M, Berlin J i wsp.: Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis. Ann Surg 1996; 224: 609-20.

6. Strasberg S, Hertl M, Soper N: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.

7. Targarona E, Marco C, Balague C i wsp.: How, when, and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998; 12: 322-26.

8. Kozicki I, Bielecki K, Kawalski A i wsp.: Repeated reconstruction for recurrent bile duct stricture. Br J Surg 1994; 81: 677-79.

9. Kozicki I, Bielecki K: Hepaticojejunostomy in benign biliary stricture – Influence of careful po-

stoperative observations on long-term results. Dig Surg 1997; 14: 527-33.

10. Butkiewicz J, Modrzejewski A, Borowski M i wsp.: Postêpowanie endoskopowe w uszkodzeniach dróg ¿ó³ciowych. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii. Pol Przegl Chir 1995; 117-19.

11. Ryan M, Geenen J, Lehman G i wsp.: Endoscopic intervention for biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy: a multicenter review. Gastrointest Endosc 1998; 47: 261-66.

12. Mirza D, Narsimhan K, Ferraz Neto B i wsp.: Bile duct injury following cholecystectomy. Referral pattern and management. Br J Surg 1997; 84: 786-90.

13. Csendes A, Diaz C, Burdiles P i wsp.: Indications and results of hepaticojejunostomy in benign strictures of the biliary tract. Hepato-Gastroenterol 1992; 39: 333-39.

14. Tocchi A, Costa G, Lepre L i wsp.:The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures. Ann Surg 1996; 224: 162-67.

15. Mercado M, Orozco H, de la Garza L i wsp.: Biliary duct injury. Partial segmental IV resection for intrahepatic reconstruction of biliary lesions.

Arch Surg 1999; 134: 1008-10.

16. Murr M, Gigot J, Nagorney D i wsp.: Long term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries. Arch Surg 1999; 134: 604-10.

17. Jêdrzejczyk W, JóŸków H, Jackowski M: Modyfikacja techniki operacyjnej w kalectwie dróg ¿ó³-

Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej

ciowych – Nadzieje i obawy. Pol Przegl Chir 1997; 69: 597-600.

18. Lillemoe K, Martin S, Cameron J i wsp.: Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy–Follow-up after combined surgical and radiological management. Ann Surg 1997; 225: 45971.

19. Windsor J, Pong J: Laparoscopic biliary tract injury: More than a learning curve problem. Aust N Z J Surg 1998; 68: 186-89.

20. Woods M S, Traverso L W, Kozarek R A i wsp.: Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study. Am J Surg 1994; 167: 27-33.

21. Kern K: Malpractice litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Cost, cause, and consequences. Arch Surg 1997; 132: 392-98.

22. Kuelemans Y, Bergman J, de Wit L i wsp.: Improvement in the management of bile duct injuries? J Am Coll Surg 1998; 187: 246-54.

23. Topal B, Aerts R, Penninckx F: The outcome of major biliary tract injury with leakage in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 5356.

1059

24. Gigot J, Etienne J, Aerts R i wsp.: The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. Surg Endosc 1997; 11: 1171-78.

25. Walsh R, Henderson J, Vogt D i wsp.– Trends in bile duct injuries from laparoscpic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 1998; 2: 458-62.

26. Mac Fadyen Jr B, Vecchio R, Ricardo A i wsp.– Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998; 12: 315-21.

27. Matuszczak W, Gontarz W, Gryz M i wsp.: Obra¿enia zewn¹trz-w¹trobowych dróg ¿ó³ciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir 1995; 67: 54-59.

28. Stewart L, Way L: Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy (factors that influence the results of treatment). Arch Surg 1995; 130: 1123-29.

29. Savader S, Lillemoe K, Prescott C i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy – related bile duct injuries. A health and financial disaster. Ann Surg 1997; 225: 268-73.

Pracê nades³ano: 15.06.2000 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

KOMENTARZ / COMMENTARY „Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laproskopowej” jest niezwykle cennym opracowaniem, poniewa¿ zwraca uwagê ogó³u chirurgów, ¿e problem jatrogennych urazów dróg ¿ó³ciowych istnieje i dotyczy nie tylko pocz¹tkuj¹cych w metodzie laproskopowej.

Niezwykle pouczaj¹ce jest przytoczenie faktu dwudziestokrotnego wzrostu procesów o odszkodowania w USA od czasu spopularyzowania cholecystektomii laparoskopowej (CL).

Czy nie powinno to sk³aniaæ do weryfikacji pojêcia „z³otego standardu” w odniesieniu do tej procedury. Zarówno omawiana publikacja, przegl¹d literatury, jak i doœwiadczenia oœrodka, który reprezentujê, œwiadczy ¿e problem jest bardzo istotny, dotyczy bowiem g³ównie m³odych kobiet, u których uwa¿ana powszechnie za „kosmetyczn¹” dzia³alnoœæ chirurga koñczy siê tragedi¹ ¿yciow¹.

Analiza materia³u prezentowanego w pracy powinna sugerowaæ zmianê tytu³u na: „Wymagaj¹ce œródwnêkowych zespoleñ urazy dróg ¿ó³ciowych po cholecystektomii laparoskopowej”. Gratuluj¹c autorom dobrych wczesnych wyników chcê w tym miejscu zwróciæ uwagê

The paper „Leczenie œródwnêkowych urazów dróg ¿ó³ciowych po cholecystectomii laparoskopowej” (Treatment of intrahilar biliary tract trauma following laparoscopic cholecystectomy) is of remarkable value ,since it indicates that iatrogenic trauma occurs during laparoscopic surgery of the biliary tract and poses problems not only for beginners.

Extremely significant is the fact that the number of lawsuits has increased 20-fold in the USA since the popularization of laparoscopic cholecystectomy (LC), which raises the question: Should we verify the statement that LC is the gold standard of cholecystectomy?

This paper, other reports, and our experience indicate that this issue is of great importance because it concerns mostly young women in whom LC (commonly thought to be of „cosmetic” nature) ends in tragedy.

After analyzing data presented in this study, one might suggest a change in the title of the paper for „Wymagaj¹ce œródwnêkowych zespoleñ urazy dróg ¿ó³ciowych po laparoskopowej cholecystectomii” (Laparoscopic cholecystectomy-related biliary tract trauma requiring intrahilar anastomosis).

1060

I. Kozicki i wsp.

na przyczyny niepowodzeñ wczesnych operacji naprawczych. Przyczyn¹ niepowodzeñ jest brak doœwiadczenia w rekonstrukcji dróg ¿ó³ciowych wielu zespo³ów operacyjnych. Poprawnie przeprowadzona rekonstrukcja drogi ¿ó³ciowej teoretycznie powinna daæ najlepszy wynik. Czy zatem nie propagowaæ zasady: mam k³opot – szukam pomocy i przekazujê poszkodowan¹ do oœrodków referencyjnych w dniu powstania szkody?

Zaniedbanie wykonania poprawnej rekonstrukcji w dniu zaistnienia szkody powoduje wielomiesiêczne opó¿nienie rekonstrukcji. Nara¿a chor¹ na nawracaj¹ce zapalenie dróg ¿ó³ciowych.

Odraczanie ponownej operacji po niefortunnie wykonanej pierwotnej rekonstrukcji drogi ¿ó³ciowej powinno uwzglêdniaæ z jednej strony zagro¿enie dla chorej skutkuj¹ce zapaleniem dróg ¿ó³ciowych z ¿ó³taczk¹ zaporow¹, z drugiej zaœ up³yw czasu doprowadza do poszerzenia dow¹trobowej czêœci drogi ¿ó³ciowej i czêœciowego bodaj ust¹pienia odczynu zapalnego w miejscu poprzednio wykonanego zespolenia.

W moim odczuciu obok b³êdów technicznych przyczyn¹ niepowodzeñ we wtórnych operacjach jest pozostawienie nacieku zapalnego na drodze ¿ó³ciowej i zespalenie pogrubia³ej nacieczonej œciany.

Potrzeba uzyskania do zespolenia nienacieczonego odcinka drogi ¿ó³ciowej jest powodem preparowania w stronê wnêki w¹troby i dlatego powtórne operacje najczêœciej zmuszaj¹ do wykonania œródwnêkowych zespoleñ.

W przypadku autorów zespolenie wykonano sposobem Heppa, który to sposób pozwala na wytworzenie szerokiego zespolenia.

Wa¿nym elementem jest pozostawienie zamarkowanej klipsem œlepej pêtli do ewentualnej rewizji zespolenia.

Autorzy zapowiedzieli dalsz¹ prospektywn¹ obserwacjê losów tej grupy chorych i po czasie zobiektywizuj¹ obecnie przedstawiony doskona³y wynik leczenia urazów dróg ¿ó³ciowych.

Congratulating the authors on having such good early results, I would like to point out that failures during early reconstructive surgery result mainly from the surgeon’s inexperience. Theoretically, a correctly performed reconstruction of the biliary tract should give a favorable therapeutical effect. Thus, one can propose the following principle: In case of any trouble, the patient should immediately (on the same day) be referred to a reference center.

Any negligence and delay in the management of iatrogenic trauma delays reconstruction by several months and increases the risk of recurrent cholangitis.

When postponing re-operation following an ineffective primary reconstruction of the biliary tract, one should consider the risk of cholangitis with obstructive jaundice and the fact that passing time leads towards the dilation of the proximal segment of the biliary tract and to the reduction of inflammation at the site of anastomosis.

In my opinion, apart from technical errors, inflammatory infiltration and thickening of the biliary tract wall are causes of reoperation failure.

Reconstruction of the biliary tract requires the presence of a non-inflamed segment of the biliary tract and therefore, the surgeon usually exposes the proximal part of the biliary tract and performs intrahilar anastomosis.

In this study, reconstruction was performed according to Hepp’s method , which enables extensive anastomosis. It is important to form a blind loop marked with a clip for possible revision of the anastomosis.

The authors plan a further prospective study of this group of patients, in order to objectively analyze excellent study results.

Prof. dr hab. Pawe³ Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Œl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 1061–1065

1061

SPOSTRZE¯ENIA KLINICZNE

UWIÊ•NIÊCIE PRZEPUKLINY OKO£OPRZE£YKOWEJ – TRUDNY PROBLEM DIAGNOSTYCZNY RAFA£ SOLECKI, ANDRZEJ MATYJA, £UKASZ NOWAK Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJ w Krakowie (Ist Department of General and GI Surgery Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela

W pracy przedstawiono przypadek uwiêŸniêcia przepukliny oko³oprze³ykowej. Ze wzglêdu na rzadkie wystêpowanie u doros³ych - uwiêŸniêta przepuklina oko³oprze³ykowa mo¿e stwarzaæ powa¿ny problem diagnostyczny. Na podstawie aktualnego piœmiennictwa przedstawiono sposób postêpowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku rozpoznania przepuklin oko³oprze³ykowych.

S³owa kluczowe: przepuklina oko³oprze³ykowa, przepuklina przeponowa, przepuklina rozworu prze³ykowego PARAESOPHAGEAL HERNIA INCARCERATION-DIFFICULT DIAGNOSTIC PROBLEM. The aim of this study was to present a case of paraesophageal hernia incarceration. An incarcerated hernia may cause diagnostic difficulties due to its rare occurence in the adult population. Presented is the diagnosis and treatment of paraesophageal hernia based on current literature data.

Key words: paraesophageal hernia, diaphragmatic hernia, hiatal hernia

Przepukliny przeponowe, zaliczane do przepuklin wewnêtrznych, stanowi¹ przemieszczenie siê trzewi z jamy brzusznej do klatki piersiowej przez wrodzone lub nabyte defekty œciany przepony. Najczêœciej spotykan¹ form¹ tej patologii s¹ przepukliny rozworu prze³ykowego, znacznie rzadziej mo¿emy spotkaæ przepukliny pourazowe lub rozpoznawane, g³ównie u dzieci, przepukliny wrodzone. Jedn¹ z postaci przepukliny rozworu prze³ykowego przepony jest przepuklina oko³oprze³ykowa, gdzie do klatki piersiowej przemieszczeniu ulega najczêœciej dno i czêœæ trzonu ¿o³¹dka, a wpust pozostaje pod przepon¹. Niekiedy poza ¿o³¹dkiem do klatki piersiowej przemieszczaj¹ siê inne narz¹dy. W zwi¹zku z tym, i¿ w przepuklinie oko³oprze³ykowej nie wystêpuje niewydolnoœæ wpustu ze zwrotnym zarzucaniem treœci do prze³yku, dolegliwoœci z ni¹ zwi¹zane s¹ znacznie mniej nasilone ni¿ w przypadku przepukliny wœlizgowej, kiedy dominuj¹ objawy choroby refluksowej (GERD). Pomimo, i¿ przepukliny oko³oprze³ykowe stanowi¹ poni-

¿ej 10% przepuklin rozworu prze³ykowego przepony nie nale¿y ich lekcewa¿yæ, gdy¿ gro¿¹ce im powik³ania, jak: krwawienie do przewodu pokarmowego, niedro¿noœæ mechaniczna, czy zadzierzgniêcie mog¹ byæ bezpoœrednim zagro¿eniem dla zdrowia i ¿ycia chorego jak w opisanym przypadku.

W£ASNE SPOSTRZE¯ENIE Chora P.I., lat 62 (nr hist. chor. 90/1999), zosta³a przyjêta do kliniki w ramach ostrego dy¿uru chirurgicznego z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Skierowana do kliniki z oddzia³u wewnêtrznego, gdzie przebywa³a z powodu nasilaj¹cych siê od kilku dni bólów w nadbrzuszu, nudnoœci oraz przynosz¹cych ulgê chorej wymiotów treœci¹ zalegaj¹c¹. Chora wi¹za³a dolegliwoœci z b³êdem dietetycznym. Podobne dolegliwoœci wyst¹pi³y przed 2 miesi¹cami, ustêpuj¹c samoistnie. Chora znacznie obci¹¿ona schorzeniami wspó³istniej¹cymi, z cho-

1062

R. Solecki i wsp.

rob¹ niedokrwienn¹ serca, nadciœnieniem têtniczym, nerwic¹ lêkow¹. Przy przyjêciu do kliniki zg³asza³a dwukrotny epizod wymiotów treœci¹ krwist¹. Chora znacznie odwodniona, z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, RR 90/60 mm Hg, têtno 100/min, morfologia w granicach normy.

W badaniu fizykalnym brzuch nieznacznie wzdêty, bolesny w nadbrzuszu, bez objawów otrzewnowych, ze s³yszaln¹ perystaltyk¹. Na zdjêciu radiologicznym klatki piersiowej i przegl¹dowym jamy brzusznej wykonanym na stoj¹co stwierdzono przepuklinê oko³oprze³ykow¹, znaczne zaleganie treœci p³ynnej i gazów jelitowych w ¿o³¹dku, podejrzenie stenozy odŸwiernika (ryc. 1). W wykonanym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej nie stwierdzono patologii. W badaniu gastroskopowym w ¿o³¹dku zaleganie ciemnej treœci, liczne nad¿erki pokryte hematyn¹, nie stwierdzono cech aktywnego krwawienia, zachowana dro¿noœæ w zakresie odŸwiernika i opuszki dwunastnicy, dodatkowo - przepuklina rozworu prze³ykowego, podejrzenie transpozycji ¿o³¹dka do œródpiersia. Wdro¿ono leczenie za-

chowawcze, wyrównywano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Po kilku godzinach nast¹pi³o nasilenie dolegliwoœci bólowych, pogorszenie stanu ogólnego chorej. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesnoœæ uciskow¹ w nadbrzuszu z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi, w badaniu ultrasonograficznym wolny p³yn w jamie otrzewnej. Chor¹ zakwalifikowano doraŸnie do zabiegu z podejrzeniem uwiêŸniêcia przepukliny oko³oprze³ykowej rozworu prze³ykowego. Œródoperacyjnie stwierdzono treœæ pokarmow¹ w wolnej jamie otrzewnej, olbrzymi¹ przepuklinê oko³oprze³ykow¹ rozworu prze³ykowego, skrêt ¿o³¹dka, z martwiczo zmienion¹ górn¹ czêœci¹ krzywizny wiêkszej z otworem perforacyjnym tam¿e. Wykonano górn¹ resekcjê ¿o³¹dka zespalaj¹c rêcznie prze³yk z kikutem ¿o³¹dka, nastêpnie wykonano pyloroplastykê oraz zaopatrzono wrota przepukliny zbli¿aj¹c odnogi rozworu prze³ykowego.

Przebieg pooperacyjny powik³any by³ niedokrwieniem i nastêpow¹ martwic¹ pêtli jelita cienkiego i okrê¿nicy. Chor¹ ponownie operowano w stanie wstrz¹su septycznego. Wyciêto odcinkowo zmienione martwiczo pêtle jelita cienkiego i okrê¿nicê, wykonano ileostomiê, kikut odbytnicy zag³obiono na g³ucho sposobem Hartmana. W przebiegu po relaparotomii wyst¹pi³o masywne zapalenie p³uc, a w kolejnych dobach dalsze pogorszenie stanu ogólnego chorej, która zmar³a po nieskutecznej akcji reanimacyjnej z rozpoznaniem zatoru têtnicy p³ucnej.

OMÓWIENIE

Ryc. 1. Przepuklina oko³oprze³ykowa; obraz radiologiczny

Przepukliny rozworu prze³ykowego s¹ patologi¹ wystêpuj¹c¹ stosunkowo czêsto i rozpoznawan¹ od dawna. Jednak¿e dopiero w 1968 r. Hill i Tobias opisali grupê chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹ kwalifikuj¹c j¹ jako odrêbny rodzaj przepuklin rozworu prze³ykowego. Wyró¿niono cztery typy przepuklin rozworu prze³ykowego: typ 1 - przepuklina wœlizgowa, typ 2 – przepuklina oko³oprze³ykowa, typ 3 – mieszany, ³¹cz¹cy cechy dwóch powy¿szych, typ 4 – przepuklina wœlizgowa, gdzie obok ¿o³¹dka przez rozwór prze³ykowy mog¹ przedostawaæ siê do œródpiersia równie¿ inne narz¹dy: lewa po³owa okrê¿nicy, œledziona, sieæ wiêksza lub jelito cienkie (1).

UwiêŸniêcie przepukliny oko³oprze³ykowej – trudny problem diagnostyczny

Klasyfikacja ta okreœla anatomiczne kryteria podzia³u przepuklin rozworu prze³ykowego przepony. Obecnie wielu autorów uwa¿a, ¿e przepukliny wœlizgowe i oko³oprze³ykowe nie s¹ odrêbnymi jednostkami chorobowymi, a raczej skrajnymi etapami ci¹g³ego procesu polegaj¹cego na wpuklaniu siê ¿o³¹dka do klatki piersiowej. W praktyce rzadko spotyka siê klasyczny obraz przepukliny typu 2 - oko³oprze³ykowej. Wiêkszoœæ przepuklin oko³oprze³ykowych stanowi typ 3 - mieszany, w którym wpust przemieszcza siê wraz z dnem do klatki piersiowej przez rozwór prze³ykowy przepony.

Powstawanie przepuklin przeponowych wi¹zane jest ze wzrostem ciœnienia œródbrzusznego i os³abieniem odnóg przepony. Powstawaæ mog¹ one równie¿ po urazach, w wyniku których uszkodzeniu ulega przepona, zw³aszcza po lewej stronie. Przepukliny przeponowe wrodzone (Morganiego, Bochdaleka, Lareya), spotykane niekiedy u dzieci, u doros³ych rozpoznawane bywaj¹ wyj¹tkowo rzadko (2, 3). Wielu chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹ nie odczuwa ¿adnych dolegliwoœci. T³umaczone jest to faktem, i¿ ¿o³¹dek ³atwo przemieszcza siê z powrotem do jamy brzusznej, dlatego przez wiêkszoœæ czasu s¹ zachowane prawid³owe stosunki anatomiczne. Poza tym rozwór prze³ykowy przepony nieznacznie uciska zawartoœæ przepukliny, co zazwyczaj nie daje ¿adnych objawów. Niekiedy wyst¹piæ mog¹ odbijania, uczucie ucisku w nadbrzuszu i za mostkiem wystêpuj¹ce po posi³kach, czy te¿ ko³atania serca. Poci¹ga to za sob¹ koniecznoœæ przeprowadzenia diagnostyki kardiologicznej, co opóŸnia postawienie w³aœciwej diagnozy. Zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu przepukliny oko³oprze³ykowej ma badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pomocne mo¿e byæ równie¿ badanie endoskopowe, a w przypadkach nietypowych przepuklin oko³oprze³ykowych (na przyk³ad zawieraj¹cych jedynie sieæ wiêksz¹) badanie tomografii komputerowej (KT) lub rezonansu magnetycznego (MR) (1, 3).

Badanie manometryczne oraz pehametryczne nie wykazuje zazwyczaj odchyleñ od normy. Objawy pojawiaj¹ siê wówczas, gdy na skutek dalszego poci¹gania ¿o³¹dka do klatki piersiowej dochodzi do jego rotacji wzd³u¿ osi d³ugiej i do upoœledzenia dro¿noœci przewodu pokarmowego. W skrajnych przypadkach stan ten mo¿e prowadziæ do zadzierzgniêcia ¿o³¹d-

1063

ka, czêœciej do powstania ubytków b³ony œluzowej (tzw. owrzodzeñ Camerona), których tworzenie t³umaczy siê urazami mechanicznymi powsta³ymi przy przechodzeniu ¿o³¹dka przez rozwór prze³ykowy przepony (1), jak w przedstawionym przez nas przypadku. U chorego dochodzi do zaburzeñ po³ykania, wymiotów treœci¹ pokarmow¹ (4) i pojawia siê ból poposi³kowy.

W przeciwieñstwie do wy¿ej wymienionych objawów w przepuklinie wœlizgowej dominuje zgaga i inne dolegliwoœci spowodowane refluksem treœci ¿o³¹dkowej lub dwunastniczej.

Rzadko spotyka siê objawy refluksu u chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹ ze wzglêdu na zachowany ostry k¹t miêdzy prze³ykiem a ¿o³¹dkiem, odpowiedzialny za prawid³owe dzia³anie mechanizmu zastawkowego wpustu (5).

Leczenie przepuklin oko³oprze³ykowych jest z za³o¿enia operacyjne. W przypadku, gdy dolegliwoœci sugeruj¹ upoœledzenie dro¿noœci przewodu pokarmowego lub przy wystêpuj¹cym przewlek³ym bólu poposi³kowym zaleca siê wykonanie zabiegu w trybie planowym. U chorych z objawami uwiêŸniêcia przepukliny konieczny jest doraŸny zabieg chirurgiczny.

Dyskusyjne jest kwalifikowanie chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹ nie daj¹c¹ objawów klinicznych do leczenia operacyjnego.

Zgodnie z klasycznymi wskazaniami, aby unikn¹æ powik³añ zwi¹zanych z powstaniem niedro¿noœci strangulacyjnej, nale¿y wykonywaæ planowe zabiegi u wszystkich chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹. Jednak¿e opublikowane w 1993 r. przez Allena wyniki badañ podwa¿aj¹ tê tezê, uwa¿aj¹c ¿e niebezpieczeñstwo powstania niedro¿noœci u chorych z przepuklin¹ bezobjawow¹ jest niewielkie. Istnieje tak¿e rozbie¿noœæ co do rodzaju techniki operacyjnej – laparotomia czy laparoskopia? (6, 7). Zabieg chirurgiczny ma na celu odprowadzenie narz¹dów do jamy brzusznej i zaopatrzenie wrót przepukliny poprzez plastykê odnóg przepony. W przypadkach du¿ych przepuklin plastyka rozworu prze³ykowego przepony powinna byæ uzupe³niona zabiegiem antyrefluksowym - fundoplikacj¹ sposobem Nissena, co zapobiega wyst¹pieniu refluksu, a tak¿e zmniejsza ryzyko nawrotu przepukliny. Œmiertelnoœæ pooperacyjna przy zabiegu planowym nie przekracza 2%, w przypadkach uwiêŸniêcia jest znacznie wy¿sza, u niemowl¹t w przypadkach przepuklin wrodzonych siêga 40-50%, odsetek powik³añ wczesnych i póŸ-

1064

R. Solecki i wsp.

nych (zaka¿enie rany operacyjnej, niedodma, przepuklina w bliŸnie, zwê¿enie prze³yku, powik³ania zakrzepowo-zatorowe) szacowany jest na 10-25%. Nawrotowoœæ szacuje siê na 5-11% (1, 2, 8).

Przepukliny oko³oprze³ykowe rozworu prze³ykowego, ze wzglêdu na niecharakterystycz-

ne objawy kliniczne lub ich brak, w wielu przypadkach nie s¹ rozpoznawane. UwiêŸniêcie przepukliny oko³oprze³ykowej u doros³ego wystêpuje rzadko, dlatego te¿ rozpoznanie jej mo¿e stwarzaæ powa¿ne trudnoœci diagnostyczne i terapeutyczne, jak w opisanym przez nas przypadku.

PIŒMIENNICTWO 1. Fisher BL, Little AG: Paraesophageal hiatal hernia. Current Surgical Therapy. 5th ed, St Louis, Mosby; 1995: 36-40.

2. Chilarski A, Grochulska-Cerska H: UwiêŸniêcie ¿o³¹dka w klatce piersiowej. PóŸne ujawnienie wrodzonej przepukliny przeponowej. Pol Przegl Chir 2000; 72(2): 173-75.

3. Naunheim KS: Adult presentation of unusual diaphragmatic hernias. Chest Surgery Clinics Of North America 1998; 8(2): 30-32.

4. Stair R, Olshaker J, Wehberg K: Paraesophageal hernia in elderly woman with vomiting. J of Emerg Med 1999; 17(5): 833-35.

5. Mittal RK: Hiatal hernia: myth or reality? Am J of Med 1997; 103(5A): 33-39.

6. Rodefeld MD, Soper NJ: Parahiatal hernia with volvulus and incarceration: laparoscopic repair of a rare defect. J of Gastr Surg 1998; 2(2): 193-97.

7. Willekes CL, Edoga JK, Frezza EE: Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. An of Surg 1997; 225(1): 31-38.

8. Jaffray B, MacKinlay GA: Real and apparent mortality from congenital diaphragmatic hernia.

Br J of Surg 1996; 83(1): 79-82.

Pracê nades³ano: 28.06.2000 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ Doniesienia o oko³oprze³ykowych przepuklinach rozworu prze³ykowego s¹ sk¹pe i gin¹ w masie publikacji dotycz¹cych przepuklin wœlizgowych, które s¹ przedmiotem zainteresowania g³ównie gastroenterologów. W odró¿nieniu od wœlizgowych przepukliny oko³oprze³ykowe stanowi¹ problem wy³¹cznie chirurgiczny. Czêstoœæ wystêpowania przepuklin oko³oprze³ykowych jest trudna do ustalenia, poniewa¿ stwierdzane s¹ rzadko. Zwykle wymienia siê przepukliny oko³oprze³ykowe jako odsetek przepuklin wœlizgowych zawartych w danym zbiorze. W klinicznych zestawieniach chorych leczonych zachowawczo, kiedy rozpoznanie ustalono za pomoc¹ badañ obrazuj¹cych (radiologicznego i endoskopowego) przepukliny oko³oprze³ykowe stanowi¹ bardzo niski odsetek (poni¿ej 3%), tym mniejszy im ³atwiej rozpoznaje siê przepuklinê wœlizgow¹. W zestawieniach chirurgicznych czêstoœæ wystêpowania przepuklin oko³oprze³ykowych znacznie wzrasta, nawet do oko³o 30%. O rzadkoœci wystêpowania przepuklin oko³oprze³ykowych œwiadczy brak publikacji opartych na wiêkszym materiale chorych. Jeszcze trudniej ustaliæ jak czêsto do-

chodzi do powik³añ w postaci uwiêŸniêcia.

Odnoszê wra¿enie, ¿e niektórzy autorzy nie odró¿niaj¹ przepuklin nieodprowadzalnych od uwiêŸnietych.

Niewielka przepuklina wœlizgowa mo¿e powodowaæ du¿e dolegliwoœci. Odwrotnie, nawet du¿a przepuklina oko³oprze³ykowa mo¿e przebiegaæ skrycie, bez dolegliwoœci albo powoduj¹c tak niewielkie dolegliwoœci, ¿e chory je lekcewa¿y, a w opinii lekarza internisty nie stanowi¹ one wskazania do leczenia operacyjnego. Taka utajona lub tylko obserwowana przepuklina oko³oprze³ykowa mo¿e trwaæ d³ugo a¿ do wyst¹pienia powik³añ w postaci krwotoku, dysfagii lub niedro¿noœci w obrêbie ¿o³¹dka, uwiêŸniêcia oraz skrêcenia i zadzierzgniêcia ¿o³¹dka, martwicy, a nawet przedziurawienia, które zmuszaj¹ do nag³ej operacji. Ryzyko tej nag³ej, wymuszonej operacji jest bardzo du¿e i siêga nawet 50%. Belsey (1) mia³ mo¿noœæ œledzenia losów 21 chorych z przepuklin¹ oko³oprze³ykow¹, którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego przez lekarzy ogólnopraktykuj¹cych i byli przez nich przez d³u¿szy czas obserwowani. Spoœród 21 zmar-

UwiêŸniêcie przepukliny oko³oprze³ykowej – trudny problem diagnostyczny

³o 6 z powodu uwiêŸniêcia przepukliny i zwi¹zanych z tym powik³añ. Najbardziej groŸnym powik³aniem jest przedziurawienie w skrêconym i uwiêŸniêtym ¿o³¹dku. Jest to na szczêœcie bardzo rzadkie powik³anie. W statystykach og³aszanych w piœmiennictwie znalaz³em tylko kilka takich przypadków. Prawie wszyscy chorzy zmarli, a u niektórych rozpoznanie przedziurawienia ustalono nie podczas operacji, lecz podczas sekcji.

Nie ma wiêkszych trudnoœci w rozpoznaniu uwiêŸniêcia przepukliny zewnêtrznej pow³ok brzusznych (np. pachwinowej). W przepuklinie oko³oprze³ykowej rozpoznanie mo¿e byæ trudne, poniewa¿ objawy nie s¹ tak jednoznaczne jak w przepuklinie zewnêtrznej.

Najbardziej istotne, ale i najtrudniejsze jest wykrycie zadzierzgniêcia i skrêcenia przemieszczonego do œródpiersia ¿o³¹dka, poniewa¿ grozi to martwic¹ i przedziurawieniem jego œciany. Lepsze rokowanie daje wykrycie uwiêŸniêcia w okresie, kiedy powoduje ono tylko upoœledzenie dro¿noœci ¿o³¹dka, wpustu i odŸwiernika albo krwawienie wskutek zastoju ¿ylnego w b³onie œluzowej. Tak jak w przedstawionym przypadku o rozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne i endoskopia w zestawieniu z objawami klinicznymi. Endoskopia jest konieczna, zw³aszcza w przypadkach przebiegaj¹cych z krwawieniem. Nie ma wprawdzie przeciwwskazañ do wziernikowania, ale nale¿y liczyæ siê z mo¿liwoœci¹ sprzyjania powstaniu przedziurawienia w przypadku gro¿¹cego martwic¹ skrêcenia i zadzierzgniêcia ¿o³¹dka. Oprócz wymienionych badañ

1065

diagnostycznych wa¿ne jest przedoperacyjne odbarczenie rozdêtego ¿o³¹dka. Udowodniono, ¿e œmiertelnoœæ pooperacyjna jest mniejsza w grupie chorych, którym uda³o siê odessaæ zastoinow¹ treœæ z ¿o³¹dka.

Opublikowanie opisanego w komentowanej pracy przypadku jest bardzo wa¿ne, poniewa¿ spektakularnie uwypukla grozê powik³añ spowodowanych uwiêŸniêciem przepukliny oko³oprze³ykowej. Publikacja ta powinna dotrzeæ do internistów i gastrologów, aby sk³oniæ ich do kierowania chorych na operacjê jeszcze przed wyst¹pieniem uwiêŸniêcia.

Ostatnio mia³em mo¿noœæ zapoznania siê z przypadkiem uwiêŸniêcia przepukliny oko³oprze³ykowej o jeszcze bardziej dramatycznym przebiegu. Chory by³ operowany w jednym z miast w pó³nocnej Polsce. W czasie nag³ej operacji znaleziono uwiêŸniêt¹ przepuklinê oko³oprze³ykow¹. Prawie ca³y ¿o³¹dek by³ przemieszczony do tylnego œródpiersia, skrêcony i zadzierzgniêty. Œródoperacyjna endoskopia wykaza³a zmiany martwicze w œcianie dolnej czêœci prze³yku piersiowego. Po odprowadzeniu przepukliny (z ciêcia brzusznego) okaza³o siê, ¿e œciana ¿o³¹dka, wpust i dolna czêœæ prze³yku by³y zmienione martwiczo. W tej sytuacji usuniêto ¿o³¹dek zaszywaj¹c kikut dwunastnicy doszczêtnie. Na jelicie czczym za³o¿ono przetokê od¿ywcz¹. Przez rozwór prze³ykowy i ciêcie na szyi usuniêto prze³yk piersiowy, a prze³yk wyprowadzono w postaci przetoki œlinowej. Obecnie w naszej klinice odtworzono ci¹g³oœæ przewodu pokarmowego jelitem grubym.

PIŒMIENNICTWO 1. Skinner DB, Balsey RHR: Surgical management of esophageal reflux and histus hernia. J Thor Cardiovasc Surg 1967; 53: 33.

2. Menquy R: Surgical management of large paraesophageal histal hernis with complete intrathoracic stomach. World J Surg 1988; 12: 415-22.

3. Ellis FH, Crozier RE. Shea JA: Paraesophageal histal hernis. Arch Surg 1986; 121: 416-20.

4. Walther B. DeMester TR, La Fontaine E i wsp.: Effect of paraesophageal hernis on sphincter function and its implication on surgical therapy. Am J Surg 1984; 147: 111.

5. Pearson FG, Cooper JD, Ilves R i wsp.: Massive histus hernis with incarceration. A report of 53 cases. An Thor Surg 1983; 35: 45-51.

6. Carter R, Brewer LA, Hinshaw DB: Acute gastric volvulus. A study of 25 cases. Am J Surg 1980; 140: 99.

7. Wichterman K, Geha AS, Cahow CE i wsp. Giant paraesophageal histus hernis with intrathoracic atomach and colon: The case for early repair. Surgery 1979; 86: 497-506.

8. Ozdemir A, Burke WA, Ikina M: Paraesophageal hernia. A life treatening disease. An Thor Surg 1973; 16: 547.

9. Hill LD: Incarcerated paraesophageal hernia.

A surgical emergency. Am J. Surg 1973; 126: 28691.

10. Posatlethwait RW: Surgery of the esophagus.

Wyd. 2 Appleton – Century Crofts, Norwalsk Conn 1986.

Prof. dr hab. Andrzej Karwowski Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób W¹troby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 1066 2000, 72, 11, 1066–1070

ZASTOSOWANIE SIECI WIÊKSZEJ W LECZENIU PRZETOKI OSKRZELOWO-OP£UCNOWEJ PO WYCIÊCIU P£UCA KAZIMIERZ GO•DZIUK, ALICJA SAWA, DARIUSZ SAGAN Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. S. Jab³onka

Przetokê oskrzelowo-op³ucnow¹ powsta³¹ po pneumonektomii wykonanej z powodu niedrobnokomórkowego raka p³uca leczono omentoplastyk¹ u trzech chorych.Sieæ wiêksz¹ przemieszczano do jamy op³ucnej przez otwór wykonany w przeponie i przyszywano do odœwie¿onego kikuta oskrzela. Z powodu niewystarczaj¹cej iloœci materia³u tkankowego do ca³kowitego wype³nienia jamy ropniaka, dodatkowo wykonywano torakoplastykê w celu eliminacji wolnej przestrzeni op³ucnowej.

Omentoplastyka okaza³a siê w pe³ni skuteczna u dwóch chorych leczonych tym sposobem w naszej klinice.

P³at utworzony z sieci wiêkszej wydaje siê byæ bardzo dobrym materia³em tkankowym w leczeniu przetoki kikuta oskrzela. Dla likwidacji jamy ropniaka wymagane jest jednak uzupe³nienie operacji o plastykê p³atem miêœniowym lub torakoplastykê.

S³owa kluczowe: omentoplastyka, przetoka oskrzelowo-op³ucnowa THE GREATER OMENTUM IN THE TRATMENT OF POSTPNEUMONECTOMY BRONCHO-PLEURAL FISTULA. Three patients with bronchiopleural fistula following pneumonectomy for non-small cell lung cancer were trated with the use of omentoplasty technique. The greater omentum flap was transposed to the pleural cavity through an opening made in the diaphragm and sutured over the refreshed bronchial stem. Due to insufficient amount of omentum tissue to fillup the empyema cavity, additional thoracoplasty was performed to diminish empty pleural space.

Omentoplasty was successful in two of three patients treated in our department with this method.

Greater omentum flap appears to be a valuable tissue material for the treatment of the brochopleural fistula, but requires additional myoplasty or thoracoplasty to obliterate the empyema cavity.

Key words: omentoplasty, broncho-pleural fistula

Powik³ania ropne po operacjach torakochirurgicznych stanowi¹ trudny problem terapeutyczny. Najwiêksze trudnoœci napotyka siê w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej, wystêpuj¹cej po resekcji tkanki p³ucnej œrednio w ok. 10%. Stosowane leczenie chirurgiczne metod¹ plastyk miêœniowych przynosi bardzo dobre wyniki lecznicze siêgaj¹ce ok. 85-92% trwa³ych wyleczeñ (1, 2, 3). Jednak¿e pozosta³a czêœæ chorych wymaga innego postêpowania leczniczego, gdy¿ w przeciwnym razie skazani bêd¹ na przewlek³e leczenie drena¿em. Tak¿e pacjenci z nawrotem przetoki oskrzelowoop³ucnowej po nieudanych próbach leczenia

powinni byæ kwalifikowani do powtórnych operacji rekonstrukcyjnych. G³ówn¹ przeszkod¹ w planowaniu operacji wtórnych jest niedobór materia³u tkankowego do plastyki przetoki oskrzela i obliteracji jamy ropniaka. Jedn¹ z mo¿liwoœci w takich sytuacjach jest wykorzystanie sieci wiêkszej w formie unaczynionego p³ata tkankowego przemieszczonego z jamy brzusznej do klatki piersiowej.

Sieæ od dawna uznana za wartoœciow¹ tkankê stosowana jest do zaopatrywania ubytków i gojenia powik³añ ropnych w ró¿nych okolicach cia³a. W leczeniu powik³añ torakochirurgicznych uwa¿ana jest przez wielu autorów za

Zastosowanie sieci wiêkszej w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po wyciêciu p³uca

metodê równie skuteczn¹ w zamykaniu przetok oskrzelowo-op³ucnowych, jak miêœnie szkieletowe œciany klatki piersiowej (2, 3). Z innych doniesieñ, jak i z w³asnych doœwiadczeñ wynika, ¿e najbardziej nadaje siê ona do leczenia przetoki kikuta oskrzela z ma³¹ jam¹ ropniaka oraz w niepowodzeniach leczenia mioplastycznego. Omentoplastyka stosowana jest rzadko jako samodzielna metoda operacyjna; najczêœciej kojarzona jest z mioplastyk¹ lub torakoplastyk¹. Operacji tej nie mo¿na jednak planowaæ u pacjentów po przebytej resekcji ¿o³¹dka czy okrê¿nicy.

W niniejszym doniesieniu pragniemy przedstawiæ wstêpne doœwiadczenia w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej z zastosowaniem sieci wiêkszej przemieszczonej do op³ucnej objêtej procesem ropnym. Metod¹ t¹ operowano 3 chorych z nawrotow¹ przetok¹ oskrzelowo-op³ucnow¹ po wyciêciu p³uca z powodu niedrobnokomórkowego raka p³uca (NSCLC), z których ka¿dy uprzednio mia³ wykonan¹ mioplastykê, lecz nie uzyskano zagojenia kikuta oskrzela. Wszyscy pacjenci byli obci¹¿eni licznymi schorzeniami dodatkowymi, w tym u 2 nast¹pi³ nawrót nowotworu i 1 cierpia³ na marskoœæ w¹troby.

1067

naczynie od¿ywcze stanowi³a têtnica ¿o³¹dkowo-sieciowa prawa, a w jednym przypadku ¿o³¹dkowo-sieciowa lewa. Po wyd³u¿eniu sieci p³at swobodnie siêga³ do granicy ¿uchwy (ryc.

1). Nastêpnie wykonywano torakotomiê, starannie mechanicznie oczyszczano jamê op³ucnej i kikut oskrzela z mas w³óknikowo-ropnych do granicy krwawienia. Wytworzony p³at przemieszczano do klatki piersiowej przez naciêcie przepony, a nastêpnie naszywano go na kikut odœwie¿onego oskrzela (ryc. 2). Nadmiar tkanki sieciowej mocowano szwami do œródpiersia. Ze wzglêdu na niewystarczaj¹c¹ masê sieci dla ca³kowitego wype³nienia jamy ropniaka, dodatkowo wykonywano ograniczon¹ torakoplastykê, uzyskuj¹c likwidacjê wolnej przestrzeni op³ucnowej. Jamê brzuszn¹ zamykano na g³ucho. Do jamy op³ucnej zak³adano drena¿ bierny lub przep³ywowy, który usuwano zwykle po kilku dniach, po pomyœlnym zamkniêciu przetoki.

OMÓWIENIE

Po intubacji zdrowego oskrzela g³ównego, ciêciem poœrodkowym górnym otwierano jamê otrzewnej. Identyfikowano unaczynienie sieci wiêkszej, nastêpnie uwalniano j¹ od okrê¿nicy poprzecznej i krzywizny wiêkszej ¿o³¹dka, a nastêpnie wyd³u¿ano odcinaj¹c jedn¹ z têtnic ¿o³¹dkowo-sieciowych. W 2 przypadkach

Pomyœlne zamkniêcie przetoki oskrzelowoop³ucnowej po resekcji tkanki p³ucnej jest wielkim wyzwaniem dla torakochirurga. Ryzyko powstania przetoki po resekcji tkanki p³ucnej jest nadal du¿e i wynosi 2,1-10%. Dla zapewnienia prawid³owego gojenia kikuta oskrzela konieczne jest stosowanie techniki operacyjnej nie zaburzaj¹cej ukrwienia kikuta oskrzela, oszczêdzanie jego b³ony œluzowej, szycie bez napiêcia i unikanie stosowania steroidów (4).

W razie trudnoœci w uzyskaniu szczelnoœci szwów przy zaopatrzeniu kikuta oskrzela wskazane jest pokrycie go unaczynionym p³a-

Ryc. 1. Wyd³u¿ony p³at sieci wiêkszej siêgaj¹cy podbródka

Ryc. 2. Przetoka kikuta oskrzela g³ównego prawego zaopatrzona p³atem sieci po jej przemieszczeniu do jamy op³ucnej

MATERIA£ I METODYKA

1068

K. GoŸdziuk i wsp.

tem tkankowym po wykonanej resekcji. Nie mamy natomiast wiêkszego wp³ywu na pozaoperacyjne czynniki ryzyka jak cukrzycê, marskoœæ w¹troby, czy radioterapiê przedoperacyjn¹ (5). Obecnie s¹ stosowane ró¿ne metody leczenia chirurgicznego przetoki oskrzelowo-op³ucnowej jak torakoplastyka, mioplastyka, omentoplastyka, czy kombinacje wymienionych metod. Œmiertelnoœæ chorych z przetok¹ oskrzelowo-op³ucnow¹, jest bardzo wysoka; ok. 16,4–71,2% z nich umiera wskutek powik³añ septycznych, oddechowych i narz¹dowych (5).

Sprawdzon¹ metod¹ w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej jest mioplastyka, daj¹ca odsetek wyleczeñ ok. 85-92% (1). Wed³ug wielu autorów bardzo dobre wyniki w zamkniêciu oskrzela mo¿na uzyskaæ stosuj¹c sieæ wiêksz¹, ze wzglêdu na specyficzne w³aœciwoœci tej tkanki (2, 4, 6, 7, 8, 9). Dowiedziono, ¿e sieæ posiada mo¿liwoœæ indukowania angiogenezy i rewaskularyzacji niedokrwionej tkanki. Goldsmith i wsp. w 1984 r. wyizolowali z sieci rozpuszczalny w t³uszczu czynnik angiogenetyczny. W 1982 r. Morgan i wsp. opisali rewaskularyzacjê ca³kowicie niedokrwionego oskrzela do 4 dnia, po zaopatrzeniu go sieci¹, co udokumentowali angiografi¹ têtnicy trzewnej.

Zastosowanie sieci w zaopatrzeniu oskrzeli zmniejsza czêstoœæ wystêpowania powik³añ w doœwiadczalnych allotransplantacjach p³uc u psów (10). Kolejn¹ niezwykle wa¿n¹ w³aœciwoœci¹ sieci jest jej zdolnoœæ do prze¿ywania w œrodowisku zaka¿onym i eliminacji infekcji. Z tego wzglêdu nazywana jest „policjantem brzucha” (4). Bezkszta³tna forma sieci pozwala przybraæ kszta³t ka¿dej nieregularnej jamy, do której zostanie przemieszczona. Zdaniem Puskasa, omentoplastyka powinna byæ metod¹ z wyboru w zaopatrywaniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej. Szczególne wskazania do mioplastyki cytowany autor widzi w przypadkach jednoetapowych operacji zamkniêcia kikuta oskrzela i obliteracji jamy ropniaka. W tych przypadkach sieæ powinno siê stosowaæ do zamkniêcia przetoki oskrzela, obliteracja jamy ropniaka wymaga zaœ wykonania plastyki miêœniowej w operacji jedno- lub dwuetapowej.

Opinia ta jest skutkiem wyników leczenia jakie uzyska³ autor u 37 chorych po operacjach resekcyjnych p³uc stosuj¹c obie metody; plastykê miêœniow¹ i sieciow¹. Zamkniêcie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej przy u¿yciu sieci

by³o skuteczne w 92%, zaœ przy zastosowaniu miêœni w 64%. Doœwiadczenie w³asne wskazuje, ¿e obie metody s¹ w podobnym stopniu skuteczne, a zarówno tkanka miêœniowa, jak i sieæ jest materia³em porównywalnie dobrym.

Wybór metody nale¿y do chirurga, zale¿y od jego doœwiadczenia i warunków anatomicznych chorego. W naszym materiale plastyk¹ miêœniow¹ uzyskaliœmy wyleczenie przetoki oskrzelowej po wyciêciu p³uca w 92% na 41 operowanych chorych, czyli w odsetku porównywalnym jakie uzyska³ cytowany autor przy zastosowaniu omentoplastyki (4). Wiêkszoœæ autorów przyznaje jednak, ¿e pacjenta mo¿na wyleczyæ z ropniaka i przetoki metod¹ mioplastyki, natomiast omentoplastyka wymaga dodatkowo uzupe³nienia operacji plastyk¹ miêœniow¹ lub torakoplastyk¹ (2, 3, 6, 8, 11).

Dlatego omentoplastyka jest stosowana jako metoda samodzielna u chorych z przetok¹ i ma³¹ komor¹ ropniaka, np. po lobektomii dolnej.

U trzech leczonych przez nas chorych, którzy przebyli operacjê wyciêcia p³uca z przyczyn nowotworowych, zagojenie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej i ropniaka op³ucnej w obserwacji 6-miesiêcznej uzyskano u 2 z nich.

DoraŸne zagojenie uzyskano u pacjenta z fenestracj¹, po uprzednio wielokrotnie wykonywanych zabiegach mioplastycznych. U kolejnego pacjenta uzyskano zamkniêcie przetoki kikuta oskrzela z przed³u¿onym gojeniem jamy ropniaka. Prawdopodobnie przyczyn¹ utrzymuj¹cego siê stanu zapalnego op³ucnej by³a wznowa procesu nowotworowego, któr¹ stwierdzono podczas operacji plastycznej.

Pomimo to uzyskano pomyœlne zamkniêcie przetoki oskrzela. Zagojenia nie uzyskano dotychczas u pacjentki z marskoœci¹ w¹troby, która przeby³a pneumonektomiê z powodu ropnia p³uca. Chora ta z powodów anatomicznych mia³a wykonany p³at sieciowy unaczyniony przez têtnicê ¿o³¹dkowo-sieciow¹ lew¹. Na nie zagojenie przetoki mia³a wp³yw najprawdopodobniej marskoœæ w¹troby. Nie mo¿na równie¿ wykluczyæ wp³ywu s³abszego ukrwienia p³ata przez lew¹ têtnicê ¿o³¹dkowo-sieciow¹, która ma zwykle mniejsz¹ œrednicê od têtnicy ¿o³¹dkowo-sieciowej prawej.

Mo¿e to sugerowaæ, ¿e wyniki leczenia przetoki oskrzelowo-op³ucnowej metod¹ omentoplastyki zale¿¹ od biologicznej kondycji pacjenta, mog¹cej mieæ wp³yw na proces gojenia.

Zastosowanie sieci wiêkszej w leczeniu przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po wyciêciu p³uca

WNIOSEK P³at utworzony z sieci wiêkszej wydaje siê byæ bardzo dobrym materia³em tkankowym w leczeniu przetoki kikuta oskrzela. Dla likwi-

1069

dacji jamy ropniaka wymagane jest jednak uzupe³nienie operacji plastyk¹ p³atem miêœniowym lub torakoplastyk¹. Przedstawione spostrze¿enia nale¿y traktowaæ jako wstêpne, ze wzglêdu na ma³y materia³ badawczy.

PIŒMIENNICTWO 1. GoŸdziuk K, Sawa A: Leczenie przetoki oskrzelowo-op³ucnowej po wyciêciu p³uca. Pol Przegl Chir 1999; 4: 332-42.

2. Stamatis G, Freitag M, Wencker M i wsp.: Omentopexy and muscle transposition: two alternative methods in the treatment of pleural empyema and mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 225-32.

3. Wain JC: Management of late postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula. Chest Surg N Am 1966; 6: 529-41.

4. Puskas JD, Mathisen DJ, Grillo HC i wsp.: Treatment strategies for bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 989-96.

5. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R i wsp.: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations: univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcome. Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 145664.

6. Laisaar T, Ilves A: Omentoplasty together with partial thoracoplasty: a one stage operation for postpneumonectomy pleural empyema. Ann Chir Gynaecol 1997; 86: 319-24.

7. Martini G, Widman J, Perkman R i wsp.: Treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy by using an omental pedicle. Chest 1994; 105: 957-59.

8. Shimizu J, Oda M, Hayashi Y i wsp.: Evaluation of surgical treatment of pyothorax with special reference to the use of the omental pedicle flap method. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 543-47.

9. Yokomise H, Takayashi Y, Inui K i wsp.: Omentoplasty for postpneumonectomy bronchial fistulas. Eur Cardiothorac Surg 1994; 8: 122-24.

10. Dubois P, Choiniere L, Cooper J: Bronchial omentopexy in canine lung alltransplantation. Ann Thorac Surg 1984; 38: 211-14.

11. Zieliñski M: Technika preparowania uszypu³owanych p³atów sieci wiêkszej. Pol Przegl Chir 1999; 71: 63-68.

Pracê nades³ano: 22.05.2000 r.

Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ W pracy podjêto wa¿ny problem kliniczny ciê¿kiego powik³ania w postaci przetoki oskrzelowej wystêpuj¹cej po resekcji p³uca, obarczonego wysokim odsetkiem œmiertelnoœci. Problem wyboru sposobu leczenia jest niezwykle istotny z uwagi na wspomnian¹ wy¿ej œmiertelnoœæ. Przedstawiona we wstêpie œrednia wystêpowania przetok ok. 10% wydaje siê byæ za wysoka. W polskich oœrodkach torakochirurgicznych nie przekracza 4%, a w tych, które stosuj¹ staplery do zaopatrzenia oskrzela poni¿ej 2%. Wy¿sze wskaŸniki ich wystêpowania powinny sk³aniaæ do przeanalizowania sposobu postêpowania, poniewa¿ mog¹ wynikaæ z b³êdów technicznych podczas operacji.

Przede wszystkim nale¿y rozpatrywaæ reoperacjê z ponownym zszyciem oskrzela i po-

kryciem kikuta oskrzelowego zanim rozwinie siê ropniak. Jest to mo¿liwe i celowe pod warunkiem wczesnego jej rozpoznania. Sieæ wiêksza mo¿e byæ te¿ wykorzystana w tym przypadku jako materia³ do pokrycia kikuta. Nie bardzo rozumiem wskazania do u¿ycia jej w „ma³ych jamach ropniaka”. Jamê stanowi przecie¿ ca³a przestrzeñ jamy op³ucnej po resekcji p³uca, a to zale¿y tylko od wielkoœci klatki piersiowej. Nie by³bym te¿ zwolennikiem ograniczonej torakoplastyki jako uzupe³nienia wype³niania sieci¹ wiêksz¹ jamy ropniaka. Ograniczona torakoplastyka bardziej jest u¿yteczna je¿eli ropniak jest ograniczony i wyst¹pi³ z powodu przetoki po resekcji p³ata. Po pneumonektomii zakres torakoplastyki powinien byæ wiêkszy i uzupe³niony apikoliz¹, aby uzyskaæ

1070

K. GoŸdziuk i wsp.

likwidacjê przestrzeni op³ucnowej. Jest jednak zabiegiem bardzo okaleczaj¹cym.

Nie mogê zgodziæ siê ze stwierdzeniem, ¿e „...w razie trudnoœci w uzyskaniu szczelnoœci szwów przy zaopatrzeniu kikuta oskrzela wskazane jest pokrycie go...” jakimœ rodzajem tkanki. Uwa¿am, ¿e w ka¿dym przypadku nale¿y kikut oskrzela pokryæ i mamy mo¿liwoœæ u¿ycia miêdzy innymi op³ucnej œródpiersiowej, p³ata op³ucno-miêœniowego czy sieci œródklatkowej. Jedynie w przypadku zaopatrzenia kikuta po resekcji lewego p³uca szwem mechanicznym, chowa siê on w œródpiersiu; samoistnie pokrywa siê otaczaj¹cymi tkankami i mo¿na pozostawiæ go bez dodatkowego szycia.

Taki sposób postêpowania jest najbardziej skuteczny.

Chcia³bym wspomnieæ o jeszcze jednym sposobie postêpowania stosowanym w naszym oœrodku od kilkunastu lat. W przypadku powstania przetoki zaczynamy od próby jej klejenia. W du¿ych przetokach u¿ywamy wiórów

kostnych jako zrêbu dla kleju. Ma³e przetoki kleimy bezpoœrednio.

Pamiêtaæ nale¿y, ¿e w przypadkach, w których kikut oskrzela jest wystarczaj¹co d³ugi, to przeszycie go z dostêpu z przeciwnej strony lub sternotomii jest skuteczne w zamkniêciu oskrzela. U³atwia to i przyspiesza póŸniejsze leczenie ropniaka.

W pe³ni podzielam stanowisko autorów, ¿e mioplastyka jest niezwykle skuteczna, choæ nie zawsze masa miêœniowa jest wystarczaj¹ca dla wype³nienia ubytku. Dlatego proponowane u¿ycie sieci wiêkszej przez autorów jest cennym uzupe³nieniem w poszczególnych przypadkach, a co najwa¿niejsze pozwala unikn¹æ okaleczaj¹cej torakoplastyki. Praca ma du¿y walor praktyczny, poniewa¿ problem leczenia przetok musi byæ indywidualizowany i ci¹gle nastrêcza trudnoœci w wyborze postêpowania.

Prof. dr hab. Jerzy Ko³odziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej we Wroc³awiu

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 2000, 72, 11, 1071–1073

1071

CHIRURGIA OPERACYJNA I U S P R AW N I E N I A T E C H N I C Z N E

ZESPOLENIE OMIJAJ¥CE W NIEOPERACYJNYCH GUZACH OKOLICY OKO£OBAÑKOWEJ WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-M¥CZKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wroc³awiu Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy jest przedstawienie stosowanej przez autorów techniki operacyjnej zespolenia przewodowo-jelitowego i ¿o³¹dkowo-jelitowego w nieoperacyjnych guzach okolicy oko³obañkowej.

Oba zespolenia wykonanywane s¹ na uszypu³owanej pêtli jelita czczego zmobilizowanej sposobem Roux-en-Y przeprowadzonej pozaokrê¿niczo i poza¿o³¹dkowo.

Zespolenie to stosujemy z powodzeniem w nieoperacyjnych guzach okolicy oko³obañkowej jako operacjê paliatywn¹, eliminuj¹c¹ ¿ó³taczkê mechaniczn¹ i wysok¹ niedro¿noœæ przewodu pokarmowego.

S³owa kluczowe: guz okolicy oko³obañkowej, zespolenia omijaj¹ce SURGICAL BYPASS IN PERIAMPULLAR INOPERABLE TUMOURS. The aim of the study was presentation of own method of the choledochojejunostomy and gastrostomy bypass in the pariampullar inoperable tumours.

Both anastomoses are made of pedunculated jejunal loop mobilised m. Roux-en-Y and carried out extracolonicly and extragastricly.

This anastomosis is used successfully in the periampullar inoperable tumours, as palliative operation, which eliminates obstructive jaundice as well as duodenal and ventricular obstruction.

Key words: periampullar inoperable tumours, surgical bypass

Guzy oko³obañkowe to przede wszystkim nowotwory z³oœliwe g³owy trzustki i brodawki Vatera. W 95% s¹ to gruczolakoraki wychodz¹ce z czêœci zewn¹trzwydzielniczej trzustki, ale tak¿e raki dalszego odcinka zewn¹trzw¹trobowych dróg ¿ó³ciowych i brodawki Vatera oraz rzadziej spotykane nowotwory trzustki pochodz¹ce z czêœci wewn¹trzwydzielniczej (1, 2). Przewlek³e zapalenie mo¿e przebiegaæ równie¿ w postaci izolowanego przerostu g³owy trzustki (3). Mimo postêpu diagnostyki chorób trzustki i dróg ¿ó³ciowych (usg, KT, MR, ERCP) znaczny odsetek chorych zg³asza siê do leczenia w póŸnych stadiach choroby i operacyjnoœæ tych guzów wynosi zaledwie 10-15%, a prze¿ycia 5-letnie tylko ok. 5% (4).

Powodem jest bezobjawowy przebieg wczesnych postaci raka trzustki. Najni¿sze wska-

Ÿniki operacyjnoœci s¹ w nowotworach wychodz¹cych z wyrostka haczykowatego trzustki (5).

W zaawansowanych postaciach guzy te, powoduj¹c zwê¿enie dwunastnicy i dróg ¿ó³ciowych (ucisk lub naciekanie), objawiaj¹ siê klinicznie ¿ó³taczk¹ mechaniczn¹, czêsto bezbólow¹ i wysok¹ niedro¿noœci¹ przewodu pokarmowego. Wystêpuj¹cy tak¿e czêsto rozsiew nowotworu, obejmuj¹cy naciekiem nowotworowym lub zapalnym ¿y³ê wrotn¹, têtnicê w¹trobow¹ lub têtnicê krezkow¹ górn¹, uniemo¿liwia wykonanie radykalnego zabiegu resekcyjnego. Narastaj¹ca ¿ó³taczka mechaniczna i brak mo¿liwoœci doustnego od¿ywiania sk³ania do wykonywania operacji paliatywnych, które wyd³u¿aj¹ ¿ycie tych chorych i ³agodz¹ dolegliwoœci (6, 7).

1072

W. Knast, K. Markocka-M¹czka

Celem pracy jest przedstawienie metody wykonywania tych zespoleñ na pêtli jelita cienkiego zmobilizowanej sposobem Roux-en-Y. TECHNIKA OPERACYJNA Po rewizji jamy brzusznej, wykonaniu œródoperacyjnej portografii i podjêciu decyzji o ograniczeniu operacji do zabiegu paliatywnego (zespoleñ omijaj¹cych) pierwszym etapem jest wypreparowanie przewodu ¿ó³ciowego wspólnego lub w¹trobowego, jego pod³u¿ne naciêcie i uzyskanie wyp³ywu ¿ó³ci. Uwidocznienie odcinka 3-4 cm powy¿ej zwê¿onego nowotworowo przewodu ¿ó³ciowego jest warunkiem koniecznym do wykonania skutecznego i bezpiecznego zespolenia przewodowo-jelitowego. Nastêpnie wyizolowan¹ sposobem Rouxen-Y uszypu³owan¹ pêtlê jelita cienkiego przeprowadzamy przez otwór wykonany w beznaczyniowym obszarze krezki okrê¿nicy i przemieszczamy dalej poza ¿o³¹dkiem w kierunku wnêki w¹troby. Zespalamy „bok do boku” podci¹gniêt¹ pêtlê jelitow¹ z pod³u¿nie naciêtym przewodem ¿ó³ciowym pojedynczymi szwami, jednowarstwowo szwami nierozpuszczalnymi (3 „0”). Kolejnym etapem jest wykonanie bocznego zespolenia tej samej pêtli jelita cienkiego z tyln¹ œcian¹ ¿o³¹dka, mo¿liwie blisko krzywizny du¿ej, stosuj¹c szew ci¹g³y, dwuwarstwowy (2 „0”). Ci¹g³oœæ przewodu pokarmowego zostaje przywrócona zespoleniem dalszego koñca oddwunastniczej pêtli jelita cienkiego do boku wyizolowanej pêtli – szew ci¹g³y, dwuwarstwowy (2 „0”). Po zszyciu otworu w torbie sieciowej drenujemy jamê otrzewnow¹ w okolicy zespolenia przewodowo-jelitowego i jamê Douglasa (ryc.1).

OMÓWIENIE Stosowane operacje paliatywne w nieoperacyjnych guzach g³owy trzustki i brodawki Vatera, powoduj¹cych ¿ó³taczkê mechaniczn¹ i wysok¹ niedro¿noœæ przewodu pokarmowego, to zespolenie przewodowo-jelitowe, pêcherzykowo-jelitowe lub drena¿ sposobem Smith, Rodney a, uzupe³niane u ok. 90% chorych o zespolenie ¿o³¹dkowo-jelitowe. Alternatyw¹ omijaj¹cego zespolenia dróg ¿ó³ciowych jest ich endoskopowe protezowanie lub drena¿ przezskórny, niew¹tpliwie mniej obci¹¿aj¹ce dla chorego, nie zawsze jednak skuteczne w dalszych etapach choroby (8, 9). Pragniemy zwró-

Ryc. 1. Schemat zespolenia przewodowo-jelitowego i ¿o³¹dkowo-jelitowego na uszypu³owanej pêtli jelita czczego przeprowadzonej pozaokrê¿niczo i poza¿o³¹dkowo

ciæ uwagê na celowoœæ wykonywania obu zespoleñ - ¿ó³ciowego i ¿o³¹dkowo-jelitowego jednoczasowo. Klinicznie zwykle wczeœniej wystêpuje ¿ó³taczka mechaniczna, a niedro¿noœæ dwunastnicy rozwija siê w póŸniejszym okresie choroby. Powtórne interwencje chirurgiczne w momencie wyst¹pienia niedro¿noœci przewodu pokarmowego u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, czy wyniszczonych przewlek³ym zapaleniem trzustki, obci¹¿one s¹ zarówno dodatkowymi powik³aniami, jak i wy¿sz¹ œmiertelnoœci¹ pooperacyjn¹.

Przedstawiony sposób umo¿liwia wykonanie zespolenia dróg ¿ó³ciowych i ¿o³¹dka z jelitem czczym mo¿liwie prostym i bezpiecznym sposobem. W ostatnich latach stosujemy z powodzeniem tê technikê w przypadkach nieoperacyjnych guzów okolicy oko³obañkowej. U niektórych chorych lite zrosty w torbie sieciowej na tylnej œcianie ¿o³¹dka (po przebytym zapaleniu trzustki lub wczeœniejszych interwencjach chirurgicznych) nie pozwalaj¹ na bezpieczne przeprowadzenie pêtli jelitowej poza¿o³¹dkowo. W tych przypadkach pêtlê jelitow¹ przeprowadzamy drog¹ pozaokrê¿nicz¹, ale przed¿o³¹dkow¹, i po zespoleniu jej koñca z drogami ¿ó³ciowymi ³¹czymy j¹ bocznie z przedni¹ œcian¹ ¿o³¹dka.

Zespolenie omijaj¹ce w nieoperacyjnych guzach okolicy oko³obañkowej

Poniewa¿ 70-90% chorych z omawianymi guzami odczuwa silne dolegliwoœci bólowe w nadbrzuszu promieniuj¹ce zazwyczaj do oko-

1073

licy lêdŸwiowej wskazane jest uzupe³nienie w tych przypadkach powy¿szego zabiegu o alkoholizacjê splotu trzewnego (10).

PIŒMIENNICTWO 1. Lillemoe KD: Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995; 221: 133-48.

2. Ziaja K, Majewski E, Bialik G i wsp.: Zespolenie omijaj¹ce ¿ó³ciowo-pokarmowe w nieoperacyjnych nowotworach g³owy trzustki, brodawki Vatera lub zewn¹trzw¹trobowych dróg ¿ó³ciowych. Chirurgia Polska 1999; 1: 223-29.

3. Puchalski Z, £adny JR, Dadan J i wsp.: Chirurgiczne postêpowanie w przewlek³ym zapaleniu trzustki. Klinika-Chirurgia 1995; 7: 3-5.

4. Pirski MI, Gacyk W, Kostro J i wsp.: Diagnostyka raka trzustki – mo¿liwoœci i ograniczenia. Wiad Lek 1997; L: supl 1, cz 2, 135-39.

5. Birk D, Schoenberg MH, Gansauge F i wsp.: Carcinoma of the head of the pancreas arising from

the uncinate process. Brit J Surg 1998; 85: 498501.

6. Hyöty MK, Nordback IH: Biliary stent or surgical bypass in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice. Acta Chir Scand 1990; 156: 391-96.

7. Bailey IS, Keating J, Johnson CD: Surgery offers the best palliation for carcinoma of the pancreas. Ann R Col Surg Engl 1991; 73: 243-47.

8. Enns RA: Expandable Biliary Stents: More Questions Than Answers. AJG 2000; 95: 575-77.

9. Swanstrom LL: Endoscopic surgery for pancreaticobiliary cancer. Surg Endosc 1998; 12: 370-71 10 .Andrén-Sandberg A: Pain relief in pancreatic disease. Brit J Surg 1997; 84: 1041-42.

Pracê nades³ano: 14.07.2000 r.

Adres autora: 50-417 Wroc³aw, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ Ka¿dy pomys³ lepszego sposobu ³agodzenia cierpieñ chorym z niedaj¹cym siê usun¹æ rakiem trzustki jest godzien uwagi. Ca³kowicie zgadzam siê, ¿e w przypadkach nieoperacyjnych nowotworów trzustki powinno siê nie tylko odbarczaæ drogi ¿ó³ciowe, ale tak¿e omin¹æ zwê¿enie dwunastnicy, nawet je¿eli nie doprowadzi³o jeszcze do ca³kowitej niedro¿noœci.

Problem jednak polega na tym, jak to najlepiej wykonaæ. Zgadzam siê, ¿e zabieg powinien byæ wykonany mo¿liwie najwczeœniej, jednak nie za cenê wyst¹pienia póŸniejszych powik³añ. Wielokrotnie mia³em mo¿noœæ przekonaæ siê, ¿e zespolona z drogami ¿ó³ciowymi pêtla jelita czczego przeprowadzona zaokrê¿niczo w przypadku wznowy lub rozrostu raka trzustki ulega zaciœniêciu wskutek skrócenia i nacieczenia nowotworowego kreski okrê¿nicy poprzecznej. W dwóch przypadkach doprowadzi³o to do powstania gigantycznej torbieli jelita wskutek gromadzenia siê ¿ó³ci pomiêdzy zespoleniem ¿ó³ciowym a zaciœniêciem jelita na poziomie krezki okrê¿nicy poprzecznej.

Z tego powodu w przypadkach nowotworów trzustki pêtlê jelita czczego do zespolenia z przewodami ¿ó³ciowymi przemieszczamy w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób W¹troby

w Warszawie przedokrê¿niczo. Wyobra¿am sobie, ¿e jelito czcze przeprowadzono nie tylko zaokrê¿niczo, ale tak¿e za ¿o³¹dkiem jest jeszcze bardziej nara¿one na wci¹gniêcie w naciek nowotworowy. Nigdy nie wiemy jak d³ugo mo¿e ¿yæ chory z nieresekcyjnym rakiem trzustki po wykonaniu zespoleñ omijaj¹cych.

Nie ma wiêc sensu nara¿aæ go na niebezpieczeñstwo uniedro¿nienia pêtli jelitowej odprowadzaj¹cej ¿ó³æ.

Zespolenie ¿o³¹dkowo-jelitowe pozaokrê¿nicze z tyln¹ œcian¹ ¿o³¹dka, wykonywane dawniej w chirurgii wrzodu trawiennego, w przypadku raka ¿o³¹dka ulega³o niekiedy uniedro¿nieniu z powodu ucisku przez zajêcie wêz³ów i naciek nowotworowy na poziomie krezki okrê¿nicy poprzecznej. Nie s¹dzê, aby w przypadku raka trzustki by³o inaczej.

Rozumiem, ¿e w komentowanej pracy przedstawiono doniesienie wstêpne bez podania liczby wykonanych operacji i ich wyników. Przyznam, ¿e w macierzystej klinice nie poleca³bym wykonywania takiej operacji.

Prof. dr hab. Andrzej Karwowski Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób W¹troby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY 1074 2000, 72, 11, 1074–1080

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

DZIEJE BADAÑ NAD WRODZON¥ PRZEPUKLIN¥ PRZEPONOW¥.

KRÓTKI RYS HISTORYCZNY I AKCENT POLSKI - ZAPOMNIANY DOKTORAT LUDWIKA PRZYBY£KI Z 1837 R. JANUSZ SKALSKI1, IRENEUSZ HAPONIUK1, BOLES£AW TURCZYÑSKI2 Z Oddzia³u Kardiochirurgii Dzieciêcej Œl¹skiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu1 Ordynator: dr hab. J. Skalski, prof. Œl. AM Z Katedry i Zak³adu Biofizyki Œl. AM2 Kierownik: prof. dr hab. B. Turczyñski

Przepuklina przeponowa znana jest lekarzom od ponad czterech wieków, bowiem Ambro¿y Peré opisa³ jej formê pourazow¹ ju¿ w 1579 r. (wg 1), a literatura dotycz¹ca nieprawid³owoœci przepony równie¿ jest bardzo obszerna.

Wrodzon¹ przepuklinê przeponow¹ opisa³ po raz pierwszy Riverius Lazar, co wzmiankowano w Sepulchretum ... Theophila Bonetusa wydanym w 1679 r. (2) oraz w póŸniejszych po tej dacie wydaniach Opera Medica Universa L. Riveriusa (3). W licznych wczeœniejszych wydaniach dzie³ Riveriusa (pomiêdzy 1649 a 1679 r.) nie uda³o siê autorowi niniejszego opracowania odszukaæ wzmianki o przepuklinie przeponowej. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e w piœmiennictwie medycznym XIX w. podawane s¹ póŸniejsze, tj. z 1689 lub 1698 r., daty obserwacji Riveriusa, a wiêkszoœæ powa¿nych opracowañ i rozdzia³ów podrêcznikowych dotycz¹cych wad przepony, wzbogacanych o rys historyczny, powo³uje siê na rok 1698 za Bowditchem (4) lub rzadziej na rok 1689 za Bowenem (5) a¿ do czasów wspó³czesnych. Do koñca XVIII w. notowano kilkanaœcie przypadków tej wady, J.B. Morgagni napisa³ o niej monografiê w 1769 r., a sir Astley Cooper pisa³ szerzej o zagadnieniach przepukliny przeponowej w 1824 r. (wg 4, 5).

W 1846 r. Henry Bowditch (4) zebra³ z dostêpnej mu literatury 88 takich opisów, w tym 41 przepuklin lewostronnych wœród których – przynajmniej kilka – wspó³czeœnie okreœlo-

no by „przepuklinami Bochdaleka” (dane te opublikowa³ w 1853 r.).

Leczenie chirurgiczne wrodzonej przepukliny przepony datuje siê od 1879 r., kiedy to Bardenhewer (6) zaproponowa³ dla jej leczenia laparotomiê i wy³onienie przetoki na jelicie cienkim, jednak dopiero w XX w. rozpoczêto w³aœciwe leczenie chirurgiczne tej wady, w tym tak¿e u dzieci. W 1925 r. Hedbloom przedstawi³ w³asne doœwiadczenia oparte na 19 przeprowadzonych operacjach i zebra³ z piœmiennictwa 359 operowanych przypadków, w tym w trzech przepuklina dotyczy³a wrodzonej przepukliny przeponowej u dzieci operowanych przed pierwszym rokiem ¿ycia (7), przy czym pierwsz¹ w ogóle operacjê u dziecka (9-letniego) wykonano w 1901 r. (1). W 1931 r. Hedbloom pisa³ ju¿ o 1003 przypadkach zarejestrowanych od 1900 r. - spoœród nich 1/3 okreœlono jako wady wrodzone (8). Nastêpne lata obfitowa³y w opracowania dotycz¹ce planowo wykonywanych i pomyœlnie zakoñczonych operacjach przepuklin przeponowych u dzieci i niemowl¹t, przy czym dopiero w 1946 r. Robert Gross doniós³ o pomyœlnym leczeniu przepukliny przeponowej u noworodka (9). Pierwszy polski dobrze udokumentowany opis leczenia przepukliny przeponowej u noworodka pochodzi z 1951 r. – niestety – zakoñczonego zgonem (10). PóŸniej w latach 1953 (11) i 1956 (12) zanotowano przypadki wyleczenia przepukliny przeponowej u niemowlêcia i noworodka .

Dzieje badañ nad wrodzon¹ przepuklin¹ przeponow¹. Krótki rys historyczny i akcent polski

Nie wnikaj¹c w zawi³oœci anatomiczne, co zgodnie z opisem Aleksandra Bochdaleka (13) jest dok³adnie miejscem wrót przepuklinowych przepukliny okreœlanej jego nazwiskiem (14, 15, 16), nie ma co do tego w¹tpliwoœci, ¿e Bochdalek, profesor anatomii w Pradze, w 1848 r. nie by³ pierwszym opisuj¹cym tê rzadk¹ wrodzon¹ anomaliê przepony i to w szczególnoœci wrodzon¹ lewostronn¹ przepuklinê u dziecka.

Tak¹ w³aœnie przepuklinê przeponow¹ u noworodka opisano w Polsce, w Krakowie, w 1837 r. (17) w pracy pt. De pravo organorum situ (O nieprawid³owym u³o¿eniu narz¹dów).

Doktorat wydano w drukarni Stanis³awa Gieszkowskiego, a obrona odby³a siê w dniu 20 czerwca 1837 r. (ryc. 1). Z ¿alem nale¿a³oby podkreœliæ, ¿e znakomita praca naukowa naszego rodaka Ludwika Przyby³ki jest zupe³nie nieznana i ca³kowicie pomijana, nie tylko w piœmiennictwie œwiatowym, ale nawet w licznych krajowych opracowania naukowych wzbogacanych o rys historyczny. Jest to praca doktorska, napisana piêkn¹ ³acin¹, œwiad-

Ryc. 1. Karta tytu³owa doktoratu Ludwika Przyby³ki (wszystkie ilustracje pochodz¹ z egzemplarza dzie³a bêd¹cego w³asnoœci¹ prywatn¹ pierwszego autora opracowania)

1075

cz¹c¹ o bieg³oœci autora w tym jêzyku i wielkiej erudycji – nie jest to zdanie jedynie pisz¹cego te s³owa, ale tak¿e wspó³czesnych jêzykoznawców z Uniwersytetu Jagielloñskiego. Niema³y zapewne udzia³, w tym nowoczesnym jak na owe czasy opracowaniu, nale¿a³ do utytu³owanych opiekunów naukowych - w osobach prof. Ludwika Bierkowskiego i prof.

Józefa Brodowicza, ówczesnego dziekana Wydzia³u Lekarskiego UJ, a tak¿e prof. Antoniego Matakiewicza (profesora prawa, dziekana) protektora doktoranta oraz adresata dziêkczynnej i górnolotnej dedykacji (prawdopodobnie z nim spokrewnionego, bowiem okreœla go wujem). Recenzentami (Opponentibus) pracy byli doktorzy: A. A. Kremer, J. B. Bobrzyñski i A. C. Cybulski. Oponentów, zgodnie ze zwyczajem, doktorant wybiera³ sam z grona adiunktów (np. Bobrzyñski), m³odych dyplomantów lub kolegów (18).

Najpewniej fakt, ¿e praca zosta³a zapomniana przez d³ugie lata t³umaczyæ mo¿e w³aœnie jêzyk ³aciñski, trudny i zawi³y w swej formie, a w tej postaci od kilku dziesiêcioleci prawie nieznany w œwiecie medycznym. W³adze Uczelni w owym czasie wysoko ceni³y sobie publikacje prac w jêzyku ³aciñskim, starano siê utrzymaæ odpowiedni poziom edytorski – styl i zrozumia³oœæ, tym bardziej ¿e jêzyk ³aciñski w Krakowie by³ wówczas jêzykiem wyk³adowym. Ponadto doktorat nie móg³ trafiæ do zbyt wielu czytelników ze wzglêdu na ograniczony nak³ad wydania - z regu³y 24 egzemplarze pracy przedk³adano dziekanowi i wydawano na koszt autora (18, 19).

Warto dodaæ, ¿e nie tylko ten doktorat, ale i wszystkie (dostêpne autorowi po wielu poszukiwaniach) opracowania dotycz¹ce przepuklin przeponowych przed Bochdalekiem pisane by³y w jêzyku ³aciñskim, dopiero praca Bochdaleka zosta³a napisana w jêzyku niemieckim, a zatem jêzyku „¿ywym”. Byæ mo¿e dlatego to doniesienie naukowe z 1848 r. zosta³o przyjête przez naukowy œwiat medyczny jako pierwsze, tym bardziej ¿e opracowanie to by³o znakomicie udokumentowane i piêknie zilustrowane graficznie, z detalami anatomicznymi. Praca Bochdaleka, pomimo ¿e stanowi³a cenne opracowanie naukowe, nie zosta³a – niestety – podparta ¿adnym piœmiennictwem, w odró¿nieniu od opracowañ np. Bowditcha czy Przyby³ki.

Zarówno warsztat naukowy pracy Przyby³ki, jak i jej forma, w tym równie¿ ilustracje na

1076

J. Skalski i wsp.

drzeworytach, s¹ tym bardziej godne podziwu, ¿e m³ody autor dysertacji doktorskiej nie móg³ mieæ wówczas du¿ego doœwiadczenia w pracy naukowej, poniewa¿ studiowa³ medycynê w latach 1832–1836, poprzedzaj¹cych doktorat, a po studiach poœwiêci³ siê pracy zawodowej i praktyce jako akuszer i lekarz obwodowy w Kielcach. Omawiana praca – traktowana jako doktorat z medycyny (a nie „medyczno-chirurgiczny”) – nie by³a jedynym osi¹gniêciem naukowym Ludwika Przyby³ki, bowiem w rok póŸniej w 1838 r., ubiegaj¹c siê o doktorat tak¿e z chirurgii, opublikowa³ pracê pt. De trachelocystotomia (19).

Praca De pravo organorum situ stanowi zarys wiedzy na temat wrodzonych nieprawid³owoœci anatomicznych. Podzielona jest na 5 czêœci: wstêp, czêœæ I – Dislocationes organorum respectu situs lateralis, czêœæ II – Dislocationes organorum versus superiorem vel inferiorem partem, czêœæ III Dislocationes versus anteriorem vel posteriorem partem, po czym nastêpuje zestawienie oœmiu udowodnionych w dysertacji tez naukowych.

We wstêpie podano przyk³ady rozmaitych wrodzonych deformacji cia³a: – przerost i niedorozwój narz¹dów, – rozszczep wargi i podniebienia, – niedorozwój koñczyn, – przepuklina sznura pêpowinowego (omphalocoele), – rozszczep krêgos³upa (spina bifida), – zaroœniêcie odbytu, – niedorozwój narz¹dów p³ciowych, – p³ód syreni (zrost koñczyn dolnych), – p³ód bezczaszkowy (acephalus), – zroœlaki (bicorporea monstera) oraz wiele innych.

W czêœci I Autor dokonuje przegl¹du wad u³o¿enia trzewi. Opisuje wiêc przemieszczenia w obrêbie jamy brzusznej, klatki piersiowej, odwrócenie trzewi i to zarówno ca³kowite, jak i izolowane, brzuszne lub piersiowe, dekstropozycjê serca.

Czêœæ II, jako najwa¿niejsza, rozbudowana najbardziej, stanowi podstawê pracy doktorskiej.

Czêœæ III, koñcz¹ca pracê potraktowana skrótowo, dotyczy g³ównie naczyñ krwionoœnych A zatem w czêœci II, po omówieniu piœmiennictwa dotycz¹cego przemieszczeñ serca, w tym tak¿e opisuj¹c ektopiê serca w dolnej czêœci mostka, przechodzi do zagadnieñ najdok³a-

dniej przestudiowanych i stanowi¹cych podstawê dysertacji opartej na praktyce, z w³asnym opisem przypadku. Przypadek ten dotyczy przepukliny przeponowej, której istnienie, chocia¿ odkryte przez Autora w kilku pracach w cytowanym piœmiennictwie, stanowi dla pisz¹cego tak zaskakuj¹ce spostrze¿enie, ¿e widz¹c oryginalnoœæ i odrêbnoœæ w³asnej obserwacji od wczeœniej opisywanych wad przepony, ma odwagê napisaæ (ryc. 2): „Poniewa¿ nigdzie przedtem nie obserwowano tego rodzaju nienormalnoœci, nie ma zatem powodu, dla którego mia³bym zwlekaæ d³u¿ej z opisem tego szczególnego (w³asnego) przypadku. Z tego bowiem opisu, który zosta³ przedstawiony wynika, ¿e wada o której by³a mowa, s³usznie i zgodnie z prawem stanowi podstawê aby byæ czêœci¹ rozprawy doktorskiej. Odkryto bowiem, ¿e jelita, sieæ, a tak¿e (co w najwy¿szym stopniu jest godne podziwu) nerka lewa, zasta³y przesuniête do wy¿ej po³o¿onego regionu cia³a.

Ryc. 2. Tekst w drugim akapicie - deklaracja oryginalnoœci opisu przypadku: „Quum nusquam amplius ulla abnormitas observetur…”

Dzieje badañ nad wrodzon¹ przepuklin¹ przeponow¹. Krótki rys historyczny i akcent polski

Diagnoza tej wady (za ¿ycia - przyp.) by³a podobnie trudna, jak w innych przypadkach, które chwalebnie przedstawiliœmy. Oprócz bowiem trwale rozszerzonej klatki piersiowej, zaburzeñ oddechu, s³abego g³osu, nieuporz¹dkowanych ruchów serca pod samym mostkiem, siniczego zabarwienia ca³ego cia³a i towarzysz¹cego ³kania, jak równie¿ wymiotów, ¿adne inne objawy któreby stanowi³y udokumentowan¹ podstawê (rozpoznania – przyp.) przepukliny przeponowej, nie wychodzi³y na œwiat³o (nie ujawnia³y siê - przyp.).

Jakkolwiek widziano przypadki ludzi obdarzonych podobnym cierpieniem, którzy cieszyli siê d³u¿szym ¿yciem, to jednak nie wykazywali tak ciê¿kich przeszkód w funkcjach narz¹dów absolutnie niezbêdnych dla utrzymania ¿ycia, jak w przypadku przedwczeœnie zmar³ego naszego dziecka. Uciœniête bowiem p³uco z przemieszczonymi do klatki piersiowej jelitami, zupe³nie nie mog³o siê rozszerzaæ, st¹d upoœledzenie akcji oddechowej, st¹d krwotoki jako wynik tych utrudnieñ. Po uciœniêciu serca przez przemieszczone jelita oraz po przesuniêciu ich pod mostek, z koniecznoœci dosz³o do uciœniêcia p³uca, co by³o przyczyn¹ przesi¹kania krwi oraz nadciœnienia w kr¹¿eniu du¿ym, a tak¿e by³o przyczyn¹ nieskoordynowanego bicia serca. Jest rzecz¹ zrozumia³¹, ¿e równie¿ przewód pokarmowy, jego zasadnicze funkcje - by³y zaburzone. Du¿a czêœæ jelit, po czêœciowym wielokrotnym przeciskaniu siê przez wrota przepukliny, bynajmniej nie mog³a stanowiæ przeszkody dla ruchów perystaltycznych jelit i przechodzenia pokarmów przez jelita. Gdy zaœ przewód pokarmowy czasowo bardziej siê wype³ni³, ³atwiej dochodzi³o do nadmiernej czynnoœci jelit przemieszczonych do klatki piersiowej, które przez to ulega³y wiêkszemu rozszerzeniu i mog³y ³atwo ulegaæ uwiêŸniêciu. UwiêŸniête w taki sposób jelita i bardziej uciœniête dziêki temu serce i p³uca, doprowadzi³y do œmierci z uduszenia. Przyczyny tej wady nale¿y szukaæ w b³êdzie wrodzonym natury kszta³tuj¹cej, bowiem wada u naszego dziecka powsta³a w ³onie matki, o czym œwiadcz¹ nastêpuj¹ce okolicznoœci: ani w czasie porodu, ani podczas œmierci dziecka nie by³o uszkodzeñ, które mog³yby spowodowaæ tego rodzaju odchylenia od prawid³owego u³o¿enia narz¹dów. Od pierwszej chwili urodzenia niemowlêcia rzuca³y siê w oczy: zaburzenia oddechu, poszerzenie klatki piersiowej i zapadniêty brzuch, a na koniec – równe (re-

1077

gularne – przyp.) wrota owego ujœcia pozanaturalnego w przeponie (wrota przepukliny – przyp.), równe i pogrubia³e, nie rozci¹gniête ¿adnymi zrostami. Co wiêcej – w³ókna miêœniowe oplataj¹ce otwór w sposób kolisty (okrê¿ny – przyp.) stanowi¹ argument du¿ej wagi i wskazuj¹, ¿e po³¹czenie miêdzy klatk¹ piersiow¹ a brzuchem wytworzy³o siê podczas rozwoju p³odowego. Skoro bowiem pocz¹tek pochodzi³ od czêœciowo os³abionego otworu przeponowego, przez który przedosta³y siê do klatki piersiowej narz¹dy jamy brzusznej, przeto wada ta wydaje siê byæ poszukiwan¹ si³¹ przyczynow¹ (si³a sprawcza - przyp.)”.

Opisane spostrze¿enia dotycz¹ce anatomii noworodka s¹ zadziwiaj¹co trafne, a historia choroby i opis zw³ok dziecka precyzyjny, a nawet fragmentarycznie drobiazgowy. Dziecko urodzi³o siê w sierpniu 1936 r. w Krakowie, zmar³o w 5 dniu ¿ycia. Sekcji dokonano za rad¹ dr Józefa Kwaœniewskiego, po³o¿nika, œwie¿o powo³anego na stanowisko profesora po³o¿nictwa i chorób kobiecych UJ (18). A zatem ten¿e doktor Kwaœniewski wydaje siê byæ spiritus movens badania anatomopatologicznego, które zaowocowa³o tak ciekawym spostrze¿eniem naukowym. Zw³oki zmar³ego noworodka zachowano do demonstracji i zabezpieczono w zbiorach preparatów Wydzia³u Lekarskiego.

Na stronie 51 pracy rozpoczyna siê raport z obdukcji, który cytujemy poni¿ej: „Niemowlê p³ci przedniejszej (mêskiej przyp.) w rzeczy odnosz¹cej siê do kszta³tu, bezb³êdne, prócz niezwyk³ej wielkoœci klatki piersiowej, tak jakby uwiêzionej w nieruchomym wdechu. D³ugoœæ ca³ego cia³a by³a równa 20 i pó³ kciuka. Cia³o wa¿y³o siedem libr i trzy uncje (1 libra=0,4677 kg, 1 uncja= 29,23 g, zatem noworodek wa¿y³ ok. 4,2 kg - przyp.).

G³owa ow³osiona w³osami ciemnymi. Ka¿de z ciemi¹czek posiada³o zwyczajny obrys. Pod³u¿ny wymiar g³owy wynosi³ 4,75 cala, po przek¹tnej 5,5 cala, poprzeczny 3,75 cala. Uszy, oczy, nos, wargi oraz jama ustna nie odbiega³y od normy, co wiêcej ca³a twarz by³a kszta³tna. Poprzeczny wymiar barków wynosi³ 5,5 kciuka, bioder - 3,75. Paznokcie palców doskonale ukszta³towane. Ca³e cia³o dostatecznie dobrze od¿ywione. Po oddzieleniu za pomoc¹ no¿a mostka z chrz¹stkami od ¿eber i zaklinowaniu, a dalej po naciêciu brzucha i obejrzeniu - ukaza³ siê prawid³owy na oko obraz wnêtrznoœci. Lewa jama klatki piersiowej, a¿ do trzeciego ¿ebra wype³niona splotami jelit.

1078

J. Skalski i wsp.

P³uco lewe, sk³adaj¹ce siê z dwóch p³atów, owite op³ucn¹ p³ucn¹, odepchniête przez jelita ku górze, jest dwukrotnie mniejsze od p³uca prawego (...).

Serce z osierdziem odepchniête ze swego miejsca, znajdowa³o siê prawie poœrodku cia³a, tworz¹c jakby œcianê oddzielaj¹c¹ obie czêœci klatki piersiowej; w kierunku prostopad³ym z lewej strony otoczone by³o zanurzonymi jelitami - z prawej zaœ p³ucem tej¿e strony. Œciany serca nieco grubsze ni¿ gruboœæ naturalna, w³ókna miêœniowe zwarte, dostatecznie grube. Otwór owalny jeszcze nie zaroœniêty. Osierdzie wype³nione p³ynem krwawym o ciê¿arze pó³ uncji. P³uco prawe mia³o wielkoœæ i kszta³t normalny; barwa jego, jak równie¿ p³uca lewego, z czerwonej przechodzi w blad¹. Po naciêciu p³uc no¿em, wyp³ynê³a pewna iloœæ p³ynu ropnego W œrodku krêgos³upa piersiowego, na lewo od aorty piersiowej, przeciska³ siê prost¹ drog¹ prze³yk, d¹¿¹c do przegrody poprzecznej, a nastêpnie przez swój otwór do³¹cza³ do wpustu. ¯o³¹dek po³o¿ony pod sklepieniem przepony nie przekracza³ w³aœciwej dla wieku wielkoœci, ³uk wiêkszy znajdowa³ siê nisko po stronie lewej, natomiast mniejszy w górze po prawej. Worek ¿o³¹dka pusty, zwrócony by³ do wnêki œledziony, z któr¹ ³¹czy³y go krótkie naczynia. Sam pierœcieñ wpustu wyraŸnie szerszy z pogrubianymi w³óknami miêœniowymi, w kierunku do³u w¹trobowego przechodzi³ w dwunastnicê. Poprzeczna czêœæ górna tego jelita wielkoœci 1 kciuka, mia³a naturalne po³o¿enie i odgiêta by³a ku do³owi, przebiegaj¹c dalej w sposób naturalny. Jednak¿e ostatnia czêœæ dwunastnicy, która nosi nazwê czêœci poprzecznej dolnej, by³a bardziej ni¿ zwykle uciœniêta, po czym zawraca³a ku górze poprzez nienaturalny otwór w przeponie. Krótko pisz¹c, wpada³a do lewej czêœci jamy klatki piersiowej. Na pró¿no szukaæ w brzuchu jelita cienkiego, na pró¿no pocz¹tku jelita, wszystko ukrywa lewa czêœæ jamy klatki piersiowej.

Jednak¿e najdalsza czêœæ jelita przez ten sam otwór kieruje siê z powrotem do okolicy podpiersiowej prawej, do³¹czaj¹c - w zwyk³y sposób do jelita œlepego”.(...)

Bardzo wymowny jest opis anatomii patologicznej wady przepony, wzbogacony ilustracjami zamieszczonymi na koñcu pracy (ryc. 3, 4): „Byœmy mogli wytworzyæ sobie obraz rozworu przepony nale¿y przypomnieæ niektóre wiadomoœci dotycz¹ce tego miêœnia. Anatomo-

Ryc. 3. Ilustracja anatomiczna w rzucie od przodu.

Widoczne jelita w obrêbie lewej jamy op³ucnej

wie wyró¿niaj¹ w przeponie czêœæ zewnêtrzn¹, czyli miêœniow¹ oraz czêœæ œrodkow¹ inaczej œciêgnist¹, czyli tzw. zwierciad³a Helmoncjusza. Czêœæ miêœniowa, najwiêksza oplata w kszta³cie odpowiedniego pierœcienia czêœæ œciêgnist¹, a przy tym oddziela siê od niej czêœæ tylna, czyli lêdŸwiowa. Czêœæ lêdŸwiowa z ka¿dej strony sk³ada siê z trzech odnóg przymocowanych do trzonów krêgów lêdŸwiowych.

W³ókna miêœniowe czêœci ¿ebrowej, powierzchni wewnêtrznej, przyczepiaj¹ siê do wewnêtrznej powierzchni szeœciu dolnych ¿eber i z pewnoœci¹ czêœciowo do koñców chrzêstnych owych ¿eber, czêœciowo do kostnych, a dalej do czêœci dolnej powierzchni wewnêtrznej wyrostka mieczykowatego mostka. Owe w³ókna miêœniowe u badanego przez nas dziecka, pocz¹wszy od odnogi zewnêtrznej z lewej czêœci cia³a ca³kowicie zanikaj¹, jednak¿e z wyj¹tkiem tych, które natura chcia³a, by by³y po³¹-

Dzieje badañ nad wrodzon¹ przepuklin¹ przeponow¹. Krótki rys historyczny i akcent polski

Ryc. 4. Obraz boczny przedstawiaj¹cy jelito cienkie, grube (literka g) i nerkê lew¹ (literka h) w jamie op³ucnej

czone z powierzchni¹ wewnêtrzn¹ ¿ebra dziesi¹tego, jedenastego i dwunastego. Tu powsta³ w przeponie otwór, przez który jelita i druga nerka przemieœci³y siê do klatki piersiowej.

Rozwór ten ma kszta³t owalny z tego powodu, poniewa¿ w³ókna miêœniowe, które od koñców wy¿ej wspomnianych ¿eber wybiega³yby, zbli¿ywszy siê do otworu, skrêcaj¹ siê w kszta³t kolisty, tworz¹c pierœcieñ miêœniowy, stanowi¹cy brzeg tego otworu. Rozwór ten jest otwarty w wymiarze poprzecznym na d³ugoœæ jednego kciuka, otwieraj¹c przestrzeñ nieco mniejsz¹ ni¿ przestrzeñ przeciwna. Pozosta³e otwory wyró¿nia³y siê dostateczn¹ gruboœci¹, by³y równe - bez zazêbieñ i fa³dów. Têtnica g³ówna w jamie klatki piersiowej przebiega³a drog¹ naturaln¹ i po wys³aniu zwyk³ych odga³êzieñ, dostarczaj¹cych krew do narz¹dów s¹siednich,

1079

poprzez otwór aortalny wchodzi do jamy brzusznej”.

Warto podkreœliæ, ¿e Autor pracy przekazuje, rewolucyjne na owe czasy, rozwa¿ania na temat ewolucji gatunków i na tym tle usi³uje usytuowaæ etiologiê powstawania wrodzonej przepukliny przeponowej (ryc. 5): „W przyrodzie organizmy ¿ywe pojawiaj¹ siê stopniowo pod³ug pewnego zamys³u (porz¹dku – przyp.) - od stworzeñ ni¿szego rzêdu do cz³owieka, jako najdoskonalszego ze wszystkich stworzeñ. Dzieje siê tak za spraw¹ pewnych praw, w wyniku których stopniowo przekazywane jest cia³u doskonalsze uwarunkowanie zdrowia. Ka¿dy bowiem organizm wy¿ej rozwiniêty w swoim rozwoju powtarza stopniowanie swego formowania, w taki sposób, ¿e od pierwszych chwil swego ¿ycia, a¿ do ostatecznego stopnia ukszta³towania, przechodzi poprzez wszystkie formy ni¿sze. Cz³owiek ze wszystkich stworzeñ mo¿e siê uwa¿aæ za organizm najbardziej doskona³y, przeto nale¿y go traktowaæ, jako rozwijaj¹cy siê poprzez etapy gatunków stworzeñ mniej doskona³ych. Przeto defekt przepony lub jej czêœci - ów stan wady, który w naszym przypadku i w innych przez nas opisanych mia³ miejsce - mo¿na uwa¿aæ za spowodowany zaburzeniem dzia³ania si³y kszta³tuj¹cej w okresie ni¿szego poziomu rozwoju. Znajdywano bowiem takie organizmy, u których albo ca³a przepona, albo tylko jej czêœæ - z wol¹ samej natury - mog¹ siê odtworzyæ. Tak wiêc pierwsze zacz¹tki przepony widoczne s¹ u

Ryc. 5. Od s³ów „Organismi in rerum natura gradatim secundum certam rationem formati apparent...” (W przyrodzie organizmy ¿ywe pojawiaj¹ siê stopniowo pod³ug pewnego zamys³u ...) rozpoczynaj¹ siê niezwyk³e rozwa¿ania o ewolucji cz³owieka

1080

J. Skalski i wsp.

p³azów. £atwo dostêpne s¹ wspania³e badania opisane przez Bojanusa i Meckuliusa, którzy u tych zwierz¹t odkryli przeponê podzielon¹ na dwie czêœci. Podobnie zbudowan¹ przeponê odkryto u jaszczurów i krokodyli. Znane s¹ badania przeprowadzone u ptaków, z których wynika, ¿e klatka piersiowa oddzielona jest od brzucha. Okazuje siê, ¿e u ssaków ten miêsieñ (przepona - przyp.) cechuje siê doskona³ymi w³aœciwoœciami”.

By³y to przemyœlenia, które o 22 lata wyprzedzi³y dzie³o Karola Darwina „O powstawaniu gatunków” z 1859 r. Trudno wnioskowaæ, czy te odwa¿ne s³owa by³y efektem w³asnych i oryginalnych przemyœleñ Autora, czy te¿ powsta³y pod wp³ywem jego wielkich nauczycieli, profesorów Uniwersytetu Jagielloñskiego, bêd¹cych wówczas awangard¹ polskiej medycyny. Wszak¿e ten tekst pochodzi od Ludwika Przyby³ki i jemu winno siê je przypisaæ.

Pracê doktorsk¹ koñczy zestawienie 8 tez, które autor stara³ siê udowodniæ i uczyni³ to jak siê wydaje znakomicie. Szczególnie jednak dwie z nich warte s¹ zacytowania: (Teza 1) Anatomia pathologica in medicina atque in chirurgia magni est momenti (Anatomia patologiczna ma w medycynie i chirurgii wielkie znaczenie).

(Teza 6) Hernia diaphragmatis caret certis signis diagnosticis (Przepuklina przeponowa pozbawiona jest pewnych objawów diagnostycznych).

Podsumowuj¹c stwierdzamy, ¿e doktor Ludwik Przyby³ko, lekarz praktyk, badacz z I po³owy XIX w. powinien mieæ swoje trwa³e miejsce w historii polskiej medycyny i to nie tylko dziêki pierwszemu polskiemu opisowi wrodzonej przepukliny przeponowej u niemowlêcia, lecz tak¿e z uwagi na niezwyk³oœæ tej wyj¹tkowej pracy naukowej.

PIŒMIENNICTWO 1. Weber TR, Tracy TF, Silen ML: The Diaphragm.

Developmental, Traumatic and Neoplastic Disorders w Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, Appleton and Lange. 1991.

2. Bonetus T: Sepulchretum sive anatomia practica ex cadaveribus morbo denatus. Quatuor Libris comprehensa et in duos Tomos divisa, T. I, Sectio II – De Suffocatione, Observatio XLI Suffocatio excitata a tenuium intestinorum vulnus diaphragmatic, in thoracem ingressu., 474 oraz: Anatomia practica libri quarti, Sectio III, Observatio XXII – De Vulneribus, Geneva, 1679; 1601-4.

3. Lazar Riverius. Opera Medica Universa. London 1689.

4. Bowditch HI: Diaphragmatic hernia. Original comunications and reviews. Record of the case.

Buffalo Med J 1853; 9: 1-7.

5. Bowen A: Diaphragmatic hernia - review of the literature. Am J Surg 1938; 39: 4-11.

6. Bardenhewer E: II. Ein Fall von Hernia diaphragmatica. Berliner Klinische Wochenschrift, 1879; 16: 195-97.

7. Hedblom CA: Diaphragmatic hernia. A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 1925; 85: 947-53.

8. Hedblom CA: The selective surgical treatment of diaphragmatic hernia. Ann Surg 1931; 94: 776-85.

9. Gross RE: Congenital hernia of the diaphragm.

Am J Dis Child 1946; 71: 579-83.

10. Poradowska W: Przypadek leczonej operacyjnie wrodzonej przepukliny przeponowej u noworodka. Ped Pol 1951; 26: 60-65.

Pracê nades³ano: 12.06.2000 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2

11. B¹kowa S., B¹k S: Wrodzone przepukliny przeponowe u dzieci. Pol Przegl Chir 1955; 27: 957-63.

12. Stodulski J: Wrodzone przepukliny przeponowe u noworodków i niemowl¹t. Pol Przegl Chir 1964; 36: 789-96.

13. Bochdalek VA: Einige Betrachtungen über die Entstehung des angeborenen Zwerchfellbruches.

Als Beitrag zur pathologischen Anatomie der Hernien. Vierteljahrschrift für die praktische Heilkunde herausgegeben von der medicinischen Fakultät in Prag 1848; V, 3: 89-97.

14. White JJ, Suzuki Hiroshi: Hernia through the foramen of Bochdalek: a misnomer. J Ped Surg 1972; 7: 60-61.

15. Skalski JH: Leczenie wrodzonej przepukliny przeponowej u noworodków. Praca Doktorska. Kraków 1984.

16. Gray SW, Skandalakis JE: Embryology for surgeons. The embryological basis for the treatment of congenital defects. W.B. Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto 1972.

17. Przyby³ko L: De pravo organorum situ. St. Gieszkowski. Kraków 1847.

18. Grenda Z: Nauczanie medycyny na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagielloñskiego w dobie Rzeczpospolitej Krakowskiej, Zak³ad Narodowy im.

Ossoliñskich, Wroc³aw 1978.

19. Grenda Z: Z ¿ycia m³odzie¿y medycznej WM Krakowa, Zak³ad Historii Medycyny UJ, Kraków 1999.