11_2003 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2003 • TOM 75 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne M. Zieliñski, J. Pankowski, M. Harazda, B. Staniec, T. Nabia³ek, J. M³odkowski, J. Ku¿d¿a³, J. Mêdoñ, M. Narski, A. Szlubowski: Porównanie wyników leczenia operacyjnego miastenii metod¹ tymektomii prostej i tymektomii rozszerzonej z dostêpu przez sternotomiê. Komentarz: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . M. Zieliñski, J. Pankowski, M. Harazda, B. Staniec, T. Nabia³ek, J. M³odkowski, J. Ku¿d¿a³, J. Mêdoñ, M. Narski, A. Szlubowski: Ma³oinwazyjna tymektomia maksymalna z dostêpu szyjno-podmostkowowideotorakoskopowego technika zabiegu i wyniki wczesne 48 operacji. Komentarz: S. Jab³onka . . G. Æwik, G. Wallner, A. Ciechañski, W. Polkowski, T. Skoczylas, M. Krzy¿anowski: Przydatno æ markera CA 19-9 w diagnostyce ró¿nicowej zmian guzowatych w trzustce. Komentarz: Z. Puchalski . . . . . . . . . . A. Sowula: Metoda Matapurkara peritoneal sandwich w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych. Komentarz: S. Prywiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Hevelke, P. Piwowarski, J. Ambroziak, T. Kisiel, J. Jasiorowski, P. Radwañski: Przydatno æ ultrasonografii w diagnostyce skutków têpych urazów tu³owia. Komentarz: W. Jakubowski, L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kielar, P. Myrcha, M. Malejczyk, S. Majewski: Zmiany stê¿eñ wybranych cytokin angiogennych w procesie gojenia ran pooperacyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Kwiatkowska, J. Dawiskiba, W. Tyran, A. Ku miñski, W. Bednarz, G. Terlecki, E. Czapiñska: Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym wywo³anym pozaw¹trobow¹ cholestaz¹ w modelu do wiadczalnym u szczura. Komentarz: K. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1029 1044 1057 1070 1080 1093 1102

Spostrze¿enia kliniczne W. Nowatorski, G. Kamiñski, A. Siemaszko: Ropieñ w¹troby spowodowany cia³em obcym. Komentarz: J. R. £adny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Grala, W. Banachowski, C. Piwkowski, M. Ligowski: Postrza³ szyjno-piersiowy bez uszkodzenia du¿ych naczyñ ródpiersia - opis przypadku i analiza pi miennictwa. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . T. Romanowicz, Z. Waga, J. Szumi³o: Choroba Caroliego opis przypadku. Komentarz: J. R. £adny . . .

1117 1120 1124

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne A. Pupka, J. Skóra, P. Szyber: Omentoplastyka zaokrê¿nicza w³asna modyfikacja zaopatrzenia przetoki aortalno-dwunastniczej. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1129

Prace pogl¹dowe T. Grodziñski, W. Gackowski: Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce nastêpstw têpych urazów tu³owia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, £. Kaska: Zastosowanie paradygmatu EBM (Evidence-Based Medicine) w chirurgii . . . . . .

1133 1145

Komunikaty Konferencja: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X Zjazd Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

1056 1116 1144 1150

CONTENTS Original papers M. Zieliñski, J. Pankowski, M. Harazda, B. Staniec, T. Nabia³ek, J. M³odkowski, J. Ku¿d¿a³, J. Mêdoñ, M. Narski, A. Szlubowski: Comparison of distant surgical treatment results in patients with myasthenia gravis by means of basic transsternal thymectomy and extended transsternal thymectomy. Commentary: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zieliñski, J. Pankowski, M. Harazda, B. Staniec, T. Nabia³ek, J. M³odkowski, J. Ku¿d¿a³, J. Mêdoñ, M. Narski, A. Szlubowski: Minimal invasive transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy surgical technique and early results in 48 patients. Commentary: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Æwik, G. Wallner, A. Ciechañski, W. Polkowski, T. Skoczylas, M. Krzy¿anowski: The usefulness of the CA 19-9 marker in the differential diagnosis of pancreatic lesions. Commentary: Z. Puchalski . . . . . . . . A. Sowula: Matapurkar s peritoneal sandwich method in the treatment of postoperative abdominal hernias. Commentary: S. Prywiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodziñski, W. Gackowski, P. Hevelke, P. Piwowarski, J. Ambroziak, T. Kisiel, J. Jasiorowski, P. Radwañski: Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of blunt abdominal and thoracic trauma. Commentary: W. Jakubowski, L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kielar, P. Myrcha, M. Malejczyk, S. Majewski: Changes of selected angiogenic cytokine concentration during postoperative wound healing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Kwiatkowska, J. Dawiskiba, W. Tyran, A. Ku miñski, W. Bednarz, G. Terlecki, E. Czapiñska: The role of allopurinol during cellular oxidative stress of the liver in rat experimental models of extrahepatic cholestasis. Commentary: K. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1029 1044 1057 1070 1080 1093 1102

Case reports W. Nowatorski, G. Kamiñski, A. Siemaszko: Liver abscess due to foreign body. Commentary: J. R. £adny P. Grala, W. Banachowski, C. Piwkowski, M. Ligowski: Cervico-thoracic gunshot wound without injury to the big vessels of the mediastinum case report and literature review. Commentary: E. Stanowski . T. Romanowicz, Z. Waga, J. Szumi³o: Caroli s disease case report. Commentary: J. R. £adny . . . . . . .

1117 1120 1124

Surgical treatment and technical improvements A. Pupka, J. Skóra, P. Szyber: Retrocolic omentoplasty own modification of aorto-duodenal fistula closure. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1129

Review papers T. Grodziñski, W. Gackowski: Ultrasound performed by surgeons in the diagnosis of blunt abdominal trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, £. Kaska: The paradygm of Evidence-Based Medicine (EBM) and its applicability to surgery . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1133 1145

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1029–1043

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PORÓWNANIE WYNIKÓW LECZENIA OPERACYJNEGO MIASTENII METODĄ TYMEKTOMII PROSTEJ I TYMEKTOMII ROZSZERZONEJ Z DOSTĘPU PRZEZ STERNOTOMIĘ COMPARISON OF DISTANT SURGICAL TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH MYASTHENIA GRAVIS BY MEANS OF BASIC TRANSSTERNAL THYMECTOMY AND EXTENDED TRANSSTERNAL THYMECTOMY

MARCIN ZIELIŃSKI1, JULIUSZ PANKOWSKI1, MARIA HARAZDA2, BARTŁOMIEJ STANIEC1, TOMASZ NABIAŁEK1, JACEK MŁODKOWSKI1, JAROSŁAW KUŻDŻAŁ1, JERZY MĘDOŃ1, MACIEJ NARSKI1, ARTUR SZLUBOWSKI1 Z Oddziału Torakochirurgicznego1 (Department of Thoracic Surgery) Ordynator: dr med. M. Zieliński Z Pracowni Patomorfologicznej2 (Laboratory of Pathology) Kierownik: lek. M. Harazda Samodzielnego Publicznego Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc im. Olgierda Sokołowskiego w Zakopanem (Pulmonary Hospital in Zakopane)

Cel pracy. Porównanie wyników wczesnych i odległych leczenia operacyjnego miastenii nie związanej z obecnością grasiczaka metodą tymektomii prostej i rozszerzonej z dostępu przez sternotomię. Materiał i metodyka. Porównano wyniki leczenia grupy 61 chorych operowanych metodą tymektomii prostej (wycięcia samej grasicy) z dostępu przez częściową sternotomię górną w latach 1996-1997 oraz grupy 57 chorych poddanych wycięciu grasicy wraz z tkanką tłuszczową szyi i śródpiersia (tymektomia rozszerzona) z dostępu przez całkowite podłużne przecięcie mostka w latach 1998-1999. Porównano wyniki wczesne (liczba powikłań) i odległe w postaci odsetków poprawy klinicznej oraz remisji całkowitych (całkowite ustąpienie objawów klinicznych miastenii oraz brak konieczności przyjmowania leków przeciwmiastenicznych). Wyniki. Nie zanotowano śmiertelności w okresie okołooperacyjnym, liczba powikłań zaś w obu grupach była zbliżona. Całkowitą remisję po 1, 2, i 3-letniej obserwacji uzyskano u 9,8%, 14,8% i 18,0% chorych po tymektomii prostej i odpowiednio u 28,1%, 38,6% i 42,1% chorych po tymektomii rozszerzonej. Różnice wyników między porównywanymi grupami mają charakter istotny statystycznie (p<0,05). Poprawę kliniczną zanotowano u 77% chorych po tymektomii prostej i 89,5% chorych po tymektomii rozszerzonej (p=0,07). Inne czynniki (budowa histologiczna grasicy, płeć, wiek, czas trwania objawów, nasilenie miastenii) nie miały wpływu na wyniki. Ektopowe ogniska tkanki grasicze w obrębie szyi i śródpiersia wykryto u 57,8% chorych poddanych tymektomii rozszerzonej. Wnioski. 1. Metoda tymektomii rozszerzonej nie zwiększyła odsetka powikłań w porównaniu do tymektomii prostej. 2. Wyniki odległe leczenia miastenii wyrażone za pomocą odsetka remisji całkowitych są znamiennie lepsze w grupie tymektomii rozszerzonych w stosunku do grupy tymektomii prostych. 3. Różnicę tę należy wiązać z usuwaniem podczas tymektomii rozszerzonej ektopowych ognisk grasiczych, zlokalizowanych w tkance tłuszczowej szyi i śródpiersia. Słowa kluczowe: miastenia, tymektomia, ektopowe ogniska grasicze

1030

M. Zieliński i wsp.

Aim of the study. Comparison of early and late non-thymomatous myasthenia gravis treatment results by means of basic and extended transsternal thymectomies. Material and methods. The study group comprised treatment results obtained from 61 patients operated by means of basic thymectomy using the upper median sternotomy approach during the period between 1996-1997, and 57 patients operated by means of extended transsternal thymectomy (removal of the thymus with adipose tissue of the neck and mediastinum) using the complete median sternotomy approach during the period between 1998-1999. Early (morbidity rate) and late results, including clinical improvement rates and complete remission rates (no myasthenic symptoms and no anti-myasthenic drugs necessary) were compared. Results. There were no mortalities in both groups. Morbidity rates were comparable in both groups. In case of the basic thymectomy group complete remission rates after 1-, 2- and 3 years of follow-up amounted to 9.8%, 14.8% and 18.0%, respectively, while in the extended thymectomy group 28.1%, 38.6% and 42.1%, respectively (p<0.05). The improvement rate amounted to 77% in case of the basic thymectomy group and 89.5% in the extended thymectomy group (p=0.07). No other factor (histology of the thymus gland, sex, age, duration of symptoms and severity of MG in Osserman scale) had any impact on results. Ectopic thymic tissue foci were discovered in the fat of the neck and mediastinum in 57.8% of patients in the extended thymectomy group. Conclusions. 1. Morbidity after extended thymectomy was not increased, in comparison to basic thymectomy. 2. The complete remission rate of myasthenic symptoms is significantly higher in patients operated by means of extended thymectomy, in comparison to patients after basic thymectomy. 3. Result difference was due to the removal of ectopic thymic tissue foci, following extended thymectomy, in all regions of the neck and mediastinum where adipose tissue was dissected. Key words: myasthenia gravis (MG), thymectomy, ectopic foci of thymic tissue

Wycięcie grasicy (tymektomia) stanowi podstawową metodę leczenia miastenii. Na Oddziale Torakochirurgicznym naszego szpitala w Zakopanem rutynową metodą tymektomii w latach 1962-1997 było wycinanie samej grasicy z dostępu przez częściową sternotomię podłużną (tymektomia prosta). W 1997 r. dokonaliśmy analizy wyników odległych po tej operacji i przekonaliśmy się, że odsetek remisji całkowitych wśród ponad 400 chorych operowanych przed 1994 r., a więc poddanych obserwacji trwającej 3-30 lat, wyniósł zaledwie 28,8%. Spostrzeżenie to sprawiło, że od początku roku 1998 zaczęliśmy usuwać grasicę wraz z całą tkanką tłuszczową przedniego i częściowo środkowego śródpiersia oraz dolnej części szyi (tymektomia rozszerzona) z dostępu przez całkowite podłużne rozcięcie mostka. W niniejszym doniesieniu chcemy przedstawić porównanie wyników odległych chorych operowanych w latach 1996-1997 (tymektomia prosta) oraz 1998-1999 (tymektomia rozszerzona).

Thymectomy is the principal method of treatment in case of myasthenia gravis. At the Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital in Zakopane basic thymectomy with removal of the thymus gland, without surrounding fat tissue, by means of upper median sternotomy was a routine surgical technique during the period between 1962-1997. In 1997, distant results following above-mentioned procedures were analysed. The complete remission rate in patients operated, prior to 1994, with a followup period of 3-30 years (mean 10 years) amounted to 28.8%. This discovery lead towards the introduction of extended thymectomy, with removal of the whole thymus gland, along with adipose tissue of the anterior, and, partly, middle mediastinum, as well as lower part of the neck through complete median sternotomy. This study compared late results in patients operated during the period between 1996-1997 (basic thymectomy) and 1998-1999 (extended thymectomy).

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Na Oddziale Torakochirurgicznym naszego szpitala w latach 1962-2002 wykonano ponad 750 tymektomii z powodu miastenii, z czego ponad 650 nie było związanych z obecnością grasiczaka. W okresie od 1962 do 1997 roku

At the Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital in Zakopane more than 750 thymectomies due to myasthenia gravis (MG) were performed between 1962 and 2002, including more than 650 thymectomies in case

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

wykonywano w tych przypadkach tymektomię prostą z dostępu przez przecięcie podłużne górnej części mostka. Ta tradycyjna metoda została szczegółowo opisana przez twórcę i wieloletniego kierownika naszego ośrodka, a zarazem pioniera operacyjnego leczenia miastenii w Polsce, prof. Wita Rzepeckiego (1), dlatego jej opis zostanie tutaj pominięty. Od początku 1998 r. do 30 czerwca 2000 r. wszystkich chorych operowano z dostępu przez całkowitą podłużną sternotomię, metodą tymektomii rozszerzonej, podobną do opisanej przez Bulkley’a i wsp. (2). Technika zabiegu przedstawia się następująco: w linii pośrodkowej wykonuje się podłużne cięcie sięgające od wcięcia szyjnego mostka do końca wyrostka mieczykowatego, a następnie przecina się podłużnie mostek. Preparując na ostro i na tępo wycina się całą tkankę tłuszczową od wysokości dolnych biegunów tarczycy aż do przepony. W czasie zabiegu przecina się podłużnie z obu stron opłucną śródpiersiową tuż pod mostkiem oraz w pobliżu nerwów przeponowych otwierając w ten sposób szeroko obie jamy opłucnej od wysokości żył piersiowych wewnętrznych aż do przepony, blaszki opłucnej śródpiersiowej zaś wycina się wraz z preparatem operacyjnym. Usuwa się całą tkankę przedosierdziową łącznie z skupieniami tłuszczu osierdziowo-przeponowego. Granice preparowania stanowią obustronnie nerwy przeponowe, do których można się zbliżyć na odległość 1 cm. Nie próbuje się wyodrębniać grasicy z preparatu operacyjnego, który oddziela się następnie od aorty wstępującej i żyły głównej górnej, dochodząc do żyły ramienno-głowowej lewej podwiązując uchodzące do niej żyły grasicze (w liczbie 1-5) oraz żyły tarczowe najniższe (w liczbie 1-5). Usuwa się całą tkankę tłuszczową położoną pomiędzy aortą, żyłą główną górną, tchawicą oraz blaszką opłucnej śródpiersiowej prawej (tzw. rowek aortalno-kawalny) uwidoczniając i oszczędzając nerw błędny prawy oraz nerw krtaniowy wsteczny prawy owijający się wokół tętnicy podobojczykowej prawej. Po stronie lewej usuwa się tkankę tłuszczową okienka aortalno-płucnego uwidoczniając i oszczędzając nerw błędny lewy oraz nerw krtaniowy wsteczny lewy. Pociągając cały preparat do góry oddziela się go od pnia ramienno-głowowego, tchawicy oraz tętnicy szyjnej wspólnej lewej. W większości przypadków uwidocznia się nerwy krtaniowe wsteczne przebiegające w rowku tchawiczo-przełykowym. Preparowanie kończy się na wysokości dolnych biegunów tarczy-

1031

of MG without a thymoma. During the period between1962-1997 basic thymectomy by means of the upper median sternotomy was the method of choice in these patients. This traditional technique was described in detail by Professor Wit Rzepecki, pioneer of surgical MG treatment in Poland, and the first director of Thoracic Surgery in Zakopane (1). Therefore, the description of this technique was omitted in the study. Since the beginning of 1998, all consecutive patients underwent surgery by means of extended thymectomy through the complete median sternotomy approach, with the technique similar to the one described by Bulkley and co-workers (2). The procedural technique is as follows: a longitudinal incision is performed, extending from the level of the sternal notch to the tip of the xiphoid process, followed by complete median sternotomy. With a sharp and blunt dissection the whole adipose tissue is excised, from the level of the lower poles of the thyroid gland to the level of the diaphragm. The mediastinal pleura is incised longitudinally below the sternum and near the phrenic nerves. Both pleural cavities are opened and sheats of the mediastinal pleura on both sides are removed „enblock” with the specimen. The whole prepericardial tissue along with epiphrenic fat pads is excised. Laterally, both phrenic nerves constitute margins off dissection, approaching a distance of 1 cm. There was no attempt to dissect the thymus gland, separately. The specimen containing the thymus gland was dissected from the ascending aorta, the superior vena cava and left innominate vein. All thymic (usually 1-5 veins) and inferior thyroid veins (usually 1-5 veins) are ligated close to the left innominate vein and divided. The whole fat tissue from the aorto-caval groove, a space lying between the ascending aorta, the superior vena cava, trachea, innominate artery and right mediastinal pleura is removed. The right vagal nerve and right laryngeal recurrent nerve encircling the right subclavian artery are visualized and preserved. On the left side the whole adipose tissue from the aorto-pulmonary window is excised with visualization and preservation of the left vagal and left laryngeal recurrent nerves. The whole specimen is then pulled upwards and is separated from the innominate artery, the trachea and both carotid arteries. In most cases both laryngeal recurrent nerves running thro-

1032

M. Zieliński i wsp.

cy przecinając w tym miejscu więzadła tarczowo-grasicze i oszczędzając dolne przytarczyce. Po dokonaniu starannej hemostazy wprowadza się po jednym drenie do każdej jamy opłucnej, a następnie szwami metalowymi zbliża się brzegi mostka i warstwowo zszywa ranę. W okresie od 1 stycznia 1998 do 31 grudnia1999 r. wykonaliśmy tą techniką 57 tymektomii rozszerzonych z powodu miastenii nie związanej z obecnością grasiczaka. Zagadnienia związane z prowadzeniem chorego śród- i pooperacyjnym przekraczają ramy niniejszej pracy i zostały omówione w innej pracy (3). Pominięto również problematykę wskazań do leczenia operacyjnego. Badanie histopatologiczne preparatów operacyjnych obejmowało ocenę grasicy oraz tkanki tłuszczowej pochodzącej z okolicy okołograsiczej, prawego i lewego obszaru osierdziowoprzeponowego, okienka aortalno-płucnego, rowka aortalno-kawalnego oraz z okolicy szyi i tkanki przedtchawiczej. Utrwalone preparaty barwione były hematoksyliną i eozyną i poddawane badaniom mikroskopowym. Do wszystkich chorych operowanych w okresie od 1 stycznia 1996 do 31 grudnia 1999 r. wysyłano ankietę, na podstawie której można było ocenić wynik operacji po 1-, 2- i 3-letnim okresie obserwacji. W grupie tymektomii prostej możliwe było ponadto uzyskanie wyników obserwacji 4- i 5-letnich. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły oceny stanu zdrowia przez samych pacjentów, obecności objawów miastenii oraz przyjmowania leków przeciwmiastenicznych. We wszystkich wątpliwych przypadkach kontaktowano się telefonicznie z pacjentami lub opiekującymi się nim lekarzami. Na podstawie wyników ankiet obliczano odsetek remisji całkowitych (brak objawów miastenii oraz brak konieczności przyjmowania leków przeciwmiastenicznych, w tym również kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych), odsetek chorych u których wystąpiła poprawa, brak poprawy i pogorszenie lub zgon z powodu miastenii oraz z innych przyczyn. Wyniki porównywano posługując się obliczeniami statystycznymi za pomocą pakietu STATISTICA z zastosowaniem testu chi-kwadrat, przyjmując za różnicę statystycznie znamienną p<0,05.

ugh trachea-esophageal grooves are visualized. The dissection is terminated at the level of the lower poles of the thyroid gland with division of thyro-thymic tracts and preservation of lower parathyroid glands. After meticulous hemostasis with coagulation of all bleeding points one thoracic drain is inserted into each pleural cavity, sternal edges being approximated with wire sutures and the wound closed in a standard manner. During the period between January 1st 1998- December 31st 2001, 57 patients with MG without a thymoma underwent surgery by means of the abovementioned technique. Methods of intra- and postoperative care are beyond the scope of this study and were described, elsewhere (3). Indications towards thymectomy in case of MG were also omitted. Pathological specimen investigations, included the analysis of the thymus gland and adipose tissue from the perithymic area, the left and right pericardio-phrenic areas, aorto-pulmonary window, aorto-caval groove, as well as cervical and pretracheal areas. Staining with haematoxillin and eosin was used for microscopic examination. Questionnaires were sent each year to all patients operated between January 1st 1996 and December 31st 1999 (62 patients from the basic thymectomy group and 57 patients from the extended thymectomy group), in order to estimate results after 1-, 2- and 3-years of follow-up. In case of the basic thymectomy group results after 4- and 5-years were also available. Questionnaire answers were focused on the patients’ general health, presence of myasthenic symptoms and anti-myasthenic medications. In all doubtful cases patients’ or their physicians were summoned by phone. Based upon questionnaire results, the complete remission rate (no myasthenic symptoms and no need for intake of anti-myasthenic drugs, including corticosteroids and immunosuppressive drugs), the rate of improvement, no improvement, deterioration or death due to myasthenia or other cause, were evaluated. Statistical analysis was performed using STATISTICA software by means of the c2 test. P<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS

WYNIKI W tab. 1 przedstawiono dane dotyczące grupy operowanych chorych. Powikłania poopera-

Table 1 presented data of patients following surgery. Postoperative complications (tab. 2), included bleeding requiring reoperation (1 pa-

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

1033

Tabela 1. Charakterystyka grup chorych operowanych metodą tymektomii prostej i rozszerzonej Table 1. Patient characteristics following basic and extended thymectomy Czynnik / Factor Płeć / sex Wiek (śr.) – lata / age (mean) – years / duration of symptoms of MG – years Czas trwania objawów miastenii – lata / duration of symptoms myasthemia – years Nasilenie miastenii w skali Ossermana (1-5) / severity of MG, according to Osserman’s scale (1-5) Przedoperacyjne leczenie kortykosteroidami / preoperative steroids

cyjne (tab. 2) obejmowały krwawienie wymagające reoperacji (1 chora), odmę opłucnową powstałą po usunięciu drenu w 2 przypadkach, niewydolność oddechową wymagającą zastosowania respiratora w 2 przypadkach, przejściowe porażenie nerwu przeponowego u jednej chorej oraz w 2 przypadkach przejściowe porażenie lewego nerwu krtaniowego wstecznego (nie zanotowano ani jednego przypadku trwałego porażenia nerwu przeponowego, ani krtaniowego wstecznego). Posługując się ankietą uzyskano od wszystkich 119 pacjentów informacje na temat wyników odległych po 1, 2 i 3 latach od operacji. Jedną chorą z grupy tymektomii prostej wykluczono z analizy, ponieważ po kilku latach od operacji okazało się, że przyczyną jej dolegliwości była kolagenoza, rozpoznanie miastenii zaś nie potwierdziło się, tak więc dalszej analizie poddano 61 chorych z grupy tymektomii prostej i 57 chorych z grypy tymektomii rozszerzonej (razem 118 chorych). W

Tymektomia prosta / Basic thymectomy N = 61 żeńska / female – 52 męska / male – 9 śr. / mean 29,0 (14-67)

Tymektomia rozszerzona / Extended thymectomy n = 57 żeńska / female – 46 męska / male – 11 śr. / mean 29,4 (15-70)

śr. / mean 2,14 (4 mies. – 15 lat) śr. / mean 2,51 (2-4)

śr. / mean 2,74 (1 mies. – 15 lat) śr. / mean (1-3)

19/61 (31,1%)

13/57 (22,8%)

tient), pneumothorax requiring redrainage (2 patients), respiratory insufficiency (2 patients), temporary paresis of the phrenic nerve (1 patient) and temporay paresis of the laryngeal recurrent nerve in 2 patients (there was no permanent injury of any phrenic or laryngeal recurrent nerve). All 119 patients responded to the questionnaire. Based upon questionnaire answers results 1, 2 and 3 years after the operation considering both methods, basic and extended thymectomy groups were evaluated. One patient from the basic thymectomy group was excluded from the study due to collagenosis, myasthenia being excluded. Therefore, 61 patients from the basic thymectomy group and 57 patients from the extended thymectomy group (overall 118 patients) were included in the analysis. Two patients from the basic thymectomy group died during the late postoperative period due to non-myasthenic reasons – one patient died due to melanoma, the other circu-

Tabela 2. Powikłania pooperacyjne po tymektomii prostej i rozszerzonej Table 2. Postoperative complications in basic and extended transsternal thymectomy groups

Rodzaj powikłania / Complication Niewydolność oddechowa (respirator) / respiratory insufficiency (respirator use) Krwiak opłucnej / haemothorax Krwiak śródpiersia (leczenie zachowawcze) / mediastinal hematoma (conservative treatment) Wysięk w osierdziu / pericardial exudate Przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego / temporary recurrent laryngeal nerve paresis Przejściowe porażenie nerwu przeponowego / temporary phrenic nerve paresis Trwałe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego lub przeponowego / permanent recurrent or phrenic nerve paresis Zakażenie rany / wound infection

Tymektomia prosta / Basic transsternal thymectomy n = 61 2/61 (3,3%)

Tymektomia rozszerzona / Extended transsternal thymectomy n = 57 3/57 (5,3%)

0 2 (3,3%)

1 (1,8) 0

0 0

1 (1,8%) 2 (3,5%)

1 (1,8%)

1 (1,7%)

1 (1,8%)

1034

M. Zieliński i wsp.

grupie tymektomii prostej zanotowano 2 zgony późne, nie związane z miastenią – w jednym przypadku z powodu czerniaka, w drugim zaś z powodu niewydolności krążenia. Po 3 latach obserwacji poprawę kliniczną uzyskano u 47/61 (77%) chorych w grupie tymektomii prostej i u 51/57 (89,5%) chorych w grupie tymektomii rozszerzonej (p=0,07). Odsetek remisji całkowitych po roku obserwacji wyniósł 9,8% (6/61 chorych) w grupie tymektomii prostej i 28,1% (16/57 chorych) w grupie tymektomii rozszerzonej (p=0,01). Po 2 latach obserwacji odsetki remisji całkowitych wyniosły odpowiednio: 14,8% (9/61) i 38,6% (22/57) (p=0,003), po 3 latach zaś 18% (11/61) i 42,1% (24/57) (p=0,004). W grupie tymektomii prostej odsetek remisji całkowitych po obserwacji 4-letniej wyniósł 23%, zaś po obserwacji 5-letniej 26,2% (ryc. 1). W badaniu histopatologicznym usuniętych preparatów wykazano obecność utkania grasiczego (obecne ciałka Hassalla) w tkance tłuszczowej szyi i śródpiersia w 22,8% przypadków, zaś obecność ognisk utkania prawdopodobnie grasiczego, ale bez ciałek Hassalla, w 35%. Łącznie obecną tkankę grasiczą lub wysoce prawdopodobnie grasiczą stwierdzono u 57,8% chorych. Lokalizację ektopowych ognisk grasiczych przedstawia tab. 3. Najczęściej ogniska ektopowe występowały w okienku aortalnopłucnym (33,3%), prawym kącie osierdziowoprzeponowym (24,6%), w tkance okołograsiczej (22,8%) oraz w lewym kącie osierdziowo-przeponowym (22,8%). Nieco rzadziej ogniska ektopowe wykrywano w rowku aortalno-kawalnym (17,5%) oraz na szyi (12,3%). Spośród 24

latory insufficiency. After 3 years of follow-up there was improvement in 47/61 (77%) patients from the basic thymectomy group and 51/57 (89.5%) patients from the extended thymectomy group. The difference between these results being insignificant (p=0.07). Complete remission rate after 1 year of follow-up amounted to 9.8% (6/61 patients) in the basic thymectomy group and 28.1% (16/57 patients) in the extended thymectomy group (p=0.01). After 2 years of follow-up complete remission rates amounted to 14.8% (9/61 patients) and 38.6% (22/57 patients), respectively (p=0.003), and after 3 years18% (11/61 patients) and 42.1% (24/57 patients), respectively (p=0.004). Follow-up results considering both groups were presented in fig. 1. Pathological examinations revealed ectopic thymic tissue foci with Hassall corpuscles in the adipose tissue of the neck and mediastinum in 22.8% of patients and foci highly probable for the presence of thymic tissue, but without Hassall corpuscles in 35% of patients. Overall, ectopic foci of the thymic or probably thymic tissue were noted in 57.8% of patients. The localization of these foci was presented in tab. 3. Ectopic foci were most prevalent in the aorto-pulmonary window (33.3%), right pericardio-phrenic fat (24.6%), perithymic tissue (22.8%) and left pericardio-phrenic fat (22.8%). Ectopic foci were slightly less prevalent in the aorto-caval groove (17.5%) and in the neck (12.3%). In 8 out of 24 extended thymectomy group patients with complete remission no ectopic foci were found and in 16/24 foci were present. The difference, being statistically insignificant. Any other factor (thymic histolo-

Ryc. 1. Odsetek remisji całkowitych w grupie chorych operowanych metodą tymektomii prostej i rozszerzonej. W grupie tymektomii prostej podano obserwacje 4- i 5-letnie Fig. 1. Comparison of complete remission rates in basic and extended thymectomy groups during 1-, 2- and 3-years of follow-up. For patients in the basic thymectomy group 4- and 5year remission rates are estimated

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

1035

Tabela 3. Występowanie i lokalizacja potwierdzonych ektopowych ognisk grasiczych (Hc+) oraz ognisk prawdopodobnie grasiczych (Hc-) Table 3. Occurrence and localization of ectopic foci-proven (Hc+) or suspected (Hc-) in the adipose tissue of the neck and mediastinum in extended thymectomy group patients Potwierdzone ektopowe Lokalizacja / Localization ogniska grasicze / Proven foci (Hc+) n (%) Okienko aortalno-płucne / aorto-pulmonary window 4/57 (7%) Rowek aortalno-kawalny / aorto-caval groove 2/57 (3,5%) Tkanka tłuszczowa osierdziowo-przeponowa lewa / 2/57 (3,5%) left pericardiophrenic fat Tkanka tłuszczowa osierdziowo-przeponowa prawa / 3/57 (5,3%) right pericardiophrenic fat Tkanka tłuszczowa okołograsicza / perithymic fat 4/57 (7%) Tkanka tłuszczowa szyi / cervical fat 0 Wszystkie lokalizacje / all localizations 13/57 (22,8%)

Ogniska ektopowe prawdopodobnie grasicze (Hc-) / Suspected foci (Hc-) n (%) 11/57 (19,3%) 8/57 (14%) 11/57 (19,3%)

Wszystkie ogniska ektopowe / Overall n (%) 15/57 (33,3%) 10/57 (17,5%) 13/57 (22,8%)

11/57 (19,3%)

14/57 (24,6%)

9/57 (15,8%) 7/57 (12,3%) 20/57 (35%)

13/57 (22,8%) 7/57 (12,3%) 33/57 (57,8%)

Hc – ciałka Hassalla / Hassall corpuscles

chorych, u których po tymektomii rozszerzonej wystąpiła całkowita remisja, u 8 nie stwierdzono w preparacie operacyjnym ektopowych ognisk tkanki grasiczej, u 16 zaś ogniska takie wykryto. Różnica tych wyników nie jest istotna statystycznie. Nie stwierdzono wpływu innych czynników (budowy histologicznej grasicy, płci, wieku, czasy trwania miastenii oraz nasilenia miastenii według skali Ossermana),

gy, sex, age, duration of symptoms and severity of MG, according to Osserman’s scale), except for the technique of thymectomy had no impact on treatment results (tab. 4). DISCUSSION It has been known for a long time that MG is an autoimmune disease of unpredictable cli-

Tabela 4. Wpływ budowy histologicznej grasicy, płci, wieku, czasu trwania objawów i ciężkości miastenii na odsetek remisji całkowitych u chorych po tymektomii prostej i rozszerzonej Table 4. Influence of thymic histology, sex, age, duration of symptoms and severity of MG on the complete remission rate after basic and extended transsternal thymectomy

Czynnik / Factor

Budowa histologiczna grasicy / thymic histology hiperplazja / hyperplasia zanik / involution grasica prawidłowa / normal Płeć / sex żeńska / female męska / fale Wiek / age <40 lat / years >40 lat / years Czas trwania objawów miastenii / duration of MG <2 lat / years >2 lat / years Nasilenie miastenii wg skali Ossermana / Osserman’s score I IIa IIb III IV

Liczba (odsetek) remisji całkowitych u chorych po tymektomii prostej / Basic thymectomy complete remission n (%)

Liczba (odsetek) remisji całkowitych u chorych po tymektomii rozszerzonej / Extended thymectomy complete remission n (%)

9/36 (25%) 5/15 (33,3%) 2/10 (20%)

12/32 (37,5%) 8/15 (53,3%) 4/10 (40%)

13/52 (25%) 3/9 (33,3%)

18/46 (39,1%) 6/11 (54,5%)

13/49 (26,5%) 3/12 (25%)

22/51 (43,1%) 2/6 (33,3%)

12/50 (24%) 4/11 (36,4%)

15/38 (39,5%) 9/19 (47,4%)

0 11/30 (36,7) 5/28 (17,9%) 0/3 0

3/5 (60%) 9/18 (50%) 12/34 (35,3%) 0 0

1036

M. Zieliński i wsp.

poza doszczętnością operacji, na wyniki odległe leczenia (tab. 4). OMÓWIENIE Miastenia, jak od dawna wiadomo, jest chorobą autoimmunizacyjną o trudnym do przewidzenia przebiegu klinicznym, której patomechanizm obejmuje niszczenie receptorów acetylocholinowych (AchR) pod wpływem przeciwciał, powstających przy udziale grasicy. Wycięcie gruczołu przerywa ten proces patologiczny, wiadomo jednak że na wystąpienie poprawy trzeba niejednokrotnie czekać 5, a nawet 10 lat (4). Analizę wyników leczenia dodatkowo utrudnia znane zjawisko występowania samoistnych remisji w przebiegu tej choroby, których częstość sięga kilku-kilkunastu procent w okresie obserwacji przekraczającym 10 lat (5). Sporadycznie po okresie remisji po zabiegu może wystąpić nawrót choroby (6). Rola tymektomii w leczeniu miastenii jest od dawna ustalona (7, 8). Dyskusje wywołuje natomiast technika wykonania tego zabiegu, przy czym należy tutaj wyraźnie rozróżnić dwa odrębne zagadnienia – rodzaju dostępu operacyjnego oraz zakres samej tymektomii, w sensie rozległości preparowania śródpiersia i szyi (9, 10, 11). Do stosowanych obecnie dostępów operacyjnych zalicza się podłużne przecięcie mostka – całkowite (8, 12-17) lub ograniczone do jego górnej części (18, 19, 20), sternotomię poprzeczną (21), torakotomię boczną, cięcie szyjne (22-26), cięcie podmostkowe (27, 28) oraz zabiegi wideotorakoskopowe wykonane przez lewą, prawą lub obie jamy opłucnej (2932). Możliwe są także połączenia dostępów, np. cięcie szyjne i wideotorakoskopia prawostronna. Rozległość samej tymektomii przedstawia podział dokonany przez Jaretzkiego, według którego można wyróżnić następujące rodzaje zabiegów: tymektomię maksymalną, tymektomię rozszerzoną, tymektomię prostą, rozszerzoną tymektomię szyjną, prostą tymektomię szyjną oraz tymektomię wideotorakoskopową (10). Tymektomia maksymalna (Jaretzkiego), najbardziej doszczętna, polega na wycięciu w jednym bloku całej tkanki tłuszczowej dolnej części szyi i przedniego oraz częściowo środkowego śródpiersia od wysokości kości gnykowej aż do przepony z dostępu przez dwa oddzielne cięcia – szyjne i całkowitą podłużną sternotomię (33, 34). Tymektomia rozszerzona przez

nical course. The pathological mechanism of MG includes destruction of ACh receptors with antibodies formed with thymus gland participation. Thymectomy interrupts this process but, as well known, one must sometimes wait for improvement five or even 10 years (4). Result analysis following thymectomy can be confused by the phenomenon of spontaneous complete remission during the course of the disease. A rate amounting to 5-22% of spontaneous remissions in such patients was reported (5). Occasionally, there may be recurrence of myasthenic symptoms after a period of complete remission (6). The role of thymectomy in the treatment of MG has been established long ago (7, 8). Nevertheless, there is continuing discussion regarding the precise technique of the operation. Two separate issues must be raised: surgical approach and extent of the dissection of the mediastinum and neck (9, 10, 11). At present, the surgical approach includes median sternotomy, complete (8, 12-17) or partial upper longitudinal (18, 19, 20), transverse (21), lateral or anterior thoracotomy, cervical incision (2226), subxiphoid incision (27, 28) and videothoracoscopy (VTS) through the right, left or both pleural cavities (29-32). A combined approach is also possible, for example right VTS with a cervical incision. The extent of the dissection during thymectomy is based upon a classification reported by Jaretzky, who distinguished maximal thymectomy, extended thymectomy, tbasic thymectomy, extended transcervical thymectomy, basic transcervical thymectomy and VTS thymectomy (10). Maximal thymectomy (Jaretzki) is the most radical surgical procedure, with two separate incisions. Transcervical and complete sternotomy approaches, with „en bloc” dissection of the whole adipose tissue of the lower part of the neck and anterior and partially middle mediastinum (including the entire thymus gland), from the level of the hyoid bone to the diaphragm (33, 34). Extended thymectomy has at least two variants – Masaoka’s and Bulkley’s method. According to Masaoka, the whole fat tissue with the thymus gland is removed from the level of the lower poles of the thyroid gland to the level of the diaphragm. Violation of the mediastinal pleura is avoided if possible (11, 35). The technique of Bulkley is more radical than Masaoka’s and similar to Jaretzki’s procedure (without a separate cervical incision and

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

całkowitą podłużną sternotomię została opisana w dwóch wariantach przez Masaokę i Bulkley’a. Według Masaoki usuwa się tkankę tłuszczową od wysokości dolnych biegunów tarczycy aż do przepony, przy czym nie otwiera się, o ile to możliwe, jam opłucnej (11, 35). Technika Bulkey’a, bardziej doszczętna, jest zbliżona do metody Jaretzkiego, od której różni się jedynie brakiem oddzielnego cięcia szyjnego i ograniczeniem zasięgu preparowania na szyi do wysokości dolnych biegunów tarczycy (2). Technikę Bulkey’a opisano we wcześniejszej części niniejszej pracy. Metoda tymektomii prostej z dostępu przez sternotomię polega na usunięciu całej makroskopowo widocznej grasicy, bez otaczającego tłuszczu (1, 36). Metoda prostej tymektomii szyjnej polega na wycięciu samej grasicy z cięcia szyjnego (5), zaś w jej wariancie, rozszerzonej tymektomii szyjnej, stosuje się specjalny hak połączony z wyciągiem unoszącym rękojeść mostka do góry (23, 24). Z opisów autorów posługujących się tą ostatnią metodą wynika, że zakres wycięcia tkanki tłuszczowej jest niewielki, natomiast możliwość usunięcia całej grasicy jest większa niż w niedoszczętnej i w zasadzie zarzuconej technice prostej tymektomii szyjnej (10). Ostatnim rodzajem zabiegu jest grupa tymektomii wideotorakoskopowych obejmujących różny zakres wycięcia tkanki tłuszczowej śródpiersia. Na szyi możliwość wycięcia tym sposobem nie tylko tkanki tłuszczowej, ale i samych górnych rogów grasicy, jest dyskusyjna. Zwolennicy zabiegów torakoskopowych podkreślają szybszy powrót do zdrowia, skrócenie czasu hospitalizacji oraz, co jest sprawą niebagatelną w chorobie dotykającej często młode kobiety, lepszy efekt kosmetyczny i - co za tym idzie - łatwiejszą akceptację leczenia operacyjnego przez pacjentki (29, 37). Czas trwania tymektomii torakoskopowej jest na ogół dłuższy niż przy sternotomii, zaś konieczność wprowadzenia 3-4 portów do jamy opłucnej może być przyczyną zespołów bólowych. Niektórzy z autorów doniesień na temat tymektomii wideotorakoskopowych twierdzą ponadto, co wydaje się wątpliwe, że wykonują zabieg rozszerzony, czyli że usuwają grasicę i tkankę okołograsiczą (30). Twierdzenie to, paradoksalnie, stanowi dowód szerokiej akceptacji poglądu, że rozległe usuwanie tkanki tłuszczowej przedniego śródpiersia i szyi powinno być niezbędnym składnikiem leczenia operacyjnego w miastenii, a zdaniem

1037

with limitation of the level of the cervical dissection to the lower poles of the thyroid gland) (2). Bulkley’s technique was described above. Basic transsternal thymectomy involves the removal of the whole thymus gland, without surrounding adipose tissue (1, 36). Basic transcervical thymectomy involves the excision of the thymus gland (5). The extended variant of transcervical thymectomy utilizes a special sternal retractor elevating the sternal manubrium (23, 24). Based upon literature data considering the use of the above-mentioned method, one can conclude that the extent of fat tissue removal is limited. Nevertheless, the possibility of excising the whole thymus gland is better than in case of the insufficiently radical and obsolete technique of basic transcervical thymectomy (10). The last type of procedures, comprise a group of VTS thymectomies involving various degrees of excision of the adipose tissue of the mediastinum. A possibility of complete excision not only of fat tissue but also both upper poles of the thymus gland is questionable during VTS thymectomy. Proponents of VTS thymectomies mention rapid patient recovery, shorter hospitalization and better cosmetic result, very important in treatment of the disease affecting predominantly young women. Due to the favourable cosmetic result, surgical treatment is more easily accepted by patients (29, 37). The duration of VTS thymectomy is generally longer than in case of transsternal thymectomy and the need to insert 3-4 thoracoscopic ports into the chest may lead towards the development of the pain syndrome. Authors’ of publications on VTS thymectomies also claim, that they perform extended thymectomy with removal of the thymus gland and surrounding fat tissue (30), but there exist serious doubts considering the subject. This notion, paradoxically, confirmed the wide acceptance of the need for extensive removal of fat tissue of the mediastinum and neck, obligatory in case of surgical treatment of MG and, by many authors, also during treatment of thymomas (38, 39). Table 5 presented distant results following different thymectomy techniques, with complete remission rates during various periods of postoperative follow-up. Complete remission was achieved in 25-38% of patients after basic thymectomy (20, 21, 36, 40) and in 48-55% of patients after extended thymectomy (10, 17,

1038

M. Zieliński i wsp.

wielu autorów również w przypadku grasiczaków (38, 39). W tab. 5 przedstawiono wyniki odległe mierzone odsetkiem remisji całkowitych, uzyskane przy zastosowaniu różnych technik tymektomii i po różnym czasie obserwacji pooperacyjnej. Całkowitą remisję uzyskuje 25-38% chorych po tymektomii prostej (20, 21, 36, 40) i 48-55% pacjentów po zabiegach rozszerzonych (10, 17, 41). Należy wyraźnie zaznaczyć, że nie przeprowadzono dotychczas badań randomizowanych porównujących wyniki tymektomii prostych i rozszerzonych czy tymektomii przeprowadzonych z dostępu małoinwazyjnego (szyjny lub wideotorakoskopowy) i dostępu przez sternotomię. Praktycznie wszyscy autorzy zgadzają się, że w leczeniu miastenii konieczne jest usunięcie całej tkanki grasiczej. Idąc tokiem tego rozumowania wydaje się logiczne wycięcie nie tylko samego gruczołu grasicy, ale również ognisk ektopowych, które mogą stanowić czynnik prowadzący do utrzymywania się objawów miastenicznych po wycięciu głównego gruczołu grasiczego (9, 34, 42, 44). Biorąc pod uwagę częste występowanie ognisk ektopowych w róż-

41). It must be stressed that no randomized trial comparing results of basic and extended thymectomies or transsternal and VTS thymectomies have been performed. Generally, all authors’ agreed that the removal of the whole thymic tissue is mandatory during MG treatment. It seems to be reasonable therefore, that not only the excision of the main thymus gland but also ectopic foci of the thymic tissue should be obligatory, since they can lead towards the persistence of MG symptoms after thymectomy (9, 34, 42, 44). Considering the high prevalence of ectopic foci in different regions of the neck and mediastinum it is difficult to understand why the necessity of removal of adipose tissue containing these foci is such a disputable problem. Without doubt, one of the reasons is fear for submitting a MG patient towards more demanding procedures, such as extended maximal thymectomy. These reservations were not confirmed by Jaretzki, Bulkley, Mulders or this article (2, 17, 33, 45). On the other hand, it cannot be forgotten, that such techniques, as basic transcervical thymectomy or pure VTS thymectomy, without additional cervical incision are not sufficiently ra-

częściowa sternotomia; tymektomia prosta / upper median sternotomy; basic thymectomy Papatestas i wsp., 1987 tymektomia szyjna prosta / basic transcervical thymectomy Maggi i wsp., 1989 sternotomia częściowa; tymektomia prosta/rozszerzona / upper median sternotomy; basic/extended thymectomy Molnar i wsp., 1990 sternotomia całkowita; tymektomia prosta / complete sternotomy; basic thymectomy Masaoka i wsp., 1996 sternotomia całkowita, tymektomia rozszerzona / complete sternotomy; extended thymectomy Mulder i wsp., 2000 sternotomia całkowita, tymektomia rozszerzona / complete sternotomy; extended thymectomy Jaretzki, 1997 sternotomia całkowita+cięcie szyjne, tymektomia maksymalna / complete sternotomy+cervical incision; maximal thymectomy Calhoun i wsp., 1999 rozszerzona tymektomia szyjna / extended transcervical thymectomy Yim i wsp., 1999 VTS prawostronna / right VTS Mineo i wsp., 2000 VTS lewostronna / left VTS

Odsetek remisji całkowitych / Complete remission rate (%)

Emeryk i wsp., 1976

Dostęp operacyjny i technika tymektomii / Surgical approach, technique of thymectomy

Średni czas obserwacji pooperacyjnej (lata) / Mean time of follow-up (years)

Autor i rok publikacji / Author; year of publication

Liczba chorych / Nb of patients

Tabela 5. Wyniki operacyjnego leczenia miastenii według piśmiennictwa Table 5. Late surgical treatment results in patients with MG by means of various thymectomy techniques

150

3,0

24,0

778 662

10,0 7,5

23,0 37,9

425

30,0

286

nie podano / not stated 10,0

55,7

249

7,5

51,0

7,4

62,0

100

8,4

35,0

21 31

2,6 4,0

10,0 36,0

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

nych obszarach szyi i śródpiersia jest niezrozumiałe dlaczego tyle wątpliwości budzi potrzeba wycinania tkanki tłuszczowej z tych okolic. Jedną z przyczyn jest niewątpliwie obawa przed narażaniem chorego na miastenię na cięższy w założeniu zabieg tymektomii rozszerzonej lub maksymalnej. Obawy te nie znajdują potwierdzenia w materiale Jaretzkiego, Bulkley’a i Muldera, Nussbauma czy w powyżej przedstawionym (2, 17, 33, 45). Z drugiej strony nie można zapominać, że takie metody, jak prosta tymektomia szyjna, czy tymektomia wyłącznie wideotorakoskopowa, bez dodatkowego cięcia szyjnego, nie są dostatecznie doszczętne nawet pod względem usunięcia samej grasicy w całości, ponieważ dostęp do górnych rogów grasicy jest przy wideotorakoskopii bardzo ograniczony. Należy podkreślić, że górne rogi grasicy sięgają z reguły aż do wysokości dolnych biegunów tarczycy. Stałym elementem anatomicznym jest pasmo tarczowo-grasicze (tractus thyro-thymicus), w obrębie którego często występuje utkanie grasicze rozciągające się niekiedy do przestrzeni zatarczowej, powyżej dolnych biegunów tarczycy (34, 46). Okolica ta jest zupełnie niedostępna z dostępu wyłącznie wideotorakoskopowego. Podobne zastrzeżenia można zgłosić co do możliwości usuwania tkanki rowka aortalno-kawalnego, czy okolicy prawego kąta osierdziowo-przeponowego oraz okolicy lewego nerwu przeponowego z dostępu przez lewostronną wideotorakoskopię, okolicy okienka aortalno-płucnego i okolicy lewego nerwu przeponowego i lewego kąta osierdziowo-przeponowego z dostępu przez prawostronną wideotorakoskopię, czy też okolicy przedtchawiczej i okołotarczowej w przypadku obu dostępów wideotorakoskopowych. Ograniczenia te uniemożliwiają przeprowadzenie tymektomii rzeczywiście rozszerzonej z dostępu wyłącznie wideotorakoskopowego, natomiast jest to możliwe przy zastosowaniu dostępu skojarzonego, obejmującego na przykład obustronną wideotorakoskopię połączoną z cięciem szyjnym (4750). Zastrzeżenia co do doszczętności można wysunąć również w stosunku do rozszerzonej tymektomii szyjnej. Dotyczą one szczególnie dostępu do okolicy dolnych rogów grasicy oraz obszarów tkanki tłuszczowej w dolnych obszarach przedniego śródpiersia. Dane przedstawione w tab. 1 wykazują, że materiał kliniczny obu grup, tzn. chorych operowanych metodą tymektomii prostej i rozsze-

1039

dical, even concerning the completeness of removal of the main thymus gland. During pure VTS thymectomy access to the upper poles of the thymus gland is limited. It must be stressed that in most cases these poles extend up to the level of the lower poles of the thyroid gland. The thyro-thymic tract is a constant anatomical structure, often containing thymic tissue, which is occasionally present in the retrothyroid space, above the level of the lower poles of the thyroid gland (34, 46). The region of the lower poles of the thyroid gland is totally inaccessible using the pure VTS approach. Similar reservations must be raised regarding the possibility of removal, using the right VTS approach only, of tissue from the aorto-caval groove or the region of the right phrenic nerve from the left VTS or aorto-pulmonary window or the left phrenic nerve from the right VTS approach. These limitations preclude the possibility of performing extended thymectomy from the VTS approach only. Nevertheless, it is possible to achieve this by means of the combined approach, for example the transcervical approach combined with bilateral VTS (47-50). Reservations against the radicality of the extended transcervical thymectomy concern the feasibility of complete removal of the lower poles of the thymus gland and adipose tissue of the lower region of the anterior mediastinum. Data presented in tab. 1 demonstrate that both patient groups, the basic transsternal thymectomy group and the extended transsternal thymectomy group, are comparable in every detail. All operations were performed during a period of 4 years, using the same criteria of qualification towards surgery and intra- and postoperative care. All the operations were performed by the same surgical team, and all patients were referred towards surgical intervention by the same neurologist. The only difference consisted in the type of thymectomy. Distant results considering both groups demonstrate a significant difference in the complete remission rate in favour of the extended thymectomy group. The rate of improvement in the extended thymectomy group is also clearly higher than in the basic thymectomy group (89% vs 77%, p=0.07), although the difference does not reach the level of significance. The only explanation for such a difference of results is the type of surgical procedure, specifically, removal of ectopic thymic tissue foci. In our material ectopic foci with Hassall corpuscles

1040

M. Zieliński i wsp.

rzonej, jest pod każdym względem porównywalny. Wszystkie zabiegi wykonano w okresie zaledwie czterech lat posługując się takimi samymi kryteriami kwalifikacji do zabiegu oraz prowadzenia śród- i pooperacyjnego. Operacje były wykonywane przez ten sam zespół chirurgów, chorych zaś przygotowywali do operacji ci sami neurolodzy. Jedyną różnicę stanowił sam rodzaj operacji. Wyniki odległe uzyskane w obu grupach wykazują znamienną wyższość metody tymektomii rozszerzonej nad tymektomią prostą pod względem częstości występowania remisji całkowitej. Różnica odsetka poprawy klinicznej w obu grupach na korzyść tymektomii rozszerzonej jest również wyraźna, chociaż nie osiąga poziomu istotności statystycznej (p=0,07). Jedynym uzasadnieniem dla takich różnic wyników wydaje się być doszczętność zabiegu, a dokładniej usuwanie ektopowych ognisk tkanki grasiczej podczas tymektomii rozszerzonej. W prezentowanym materiale obecność ognisk ektopowych, zawierających ciałka Hassalla stwierdzono w 22,8% przypadków, obecność zaś ognisk wysoce podejrzanych, ale bez ciałek Hassalla, w dalszych 35% przypadków. Uzyskane wyniki jednoznacznie wykazują, że wbrew wątpliwościom niektórych autorów (21, 24) ogniska ektopowe występują często i mają znaczenie kliniczne. Umiejscowienie ognisk tkanki grasiczej obejmowało wszystkie skupiska tkanki tłuszczowej śródpiersia i szyi, tak więc usuwanie tkanki tłuszczowej z tych okolic stanowi ważną część zabiegu, a pominięcie tego elementu może być przyczyną nieskuteczności leczenia. Większość ognisk ektopowych jest makroskopowo nie do odróżnienia od tkanki tłuszczowej i są one widoczne jedynie pod mikroskopem. W przyszłości zamierzamy zbadać ponownie cały materiał tkankowy z zastosowaniem technik immunohistochemicznych. Według Ashoura obecność ektopowych ognisk grasiczych świadczy o gorszym rokowaniu (42). W naszym materiale obecność ognisk ektopowych nie stanowiła czynnika negatywnego prognostycznie, a nawet przeciwnie, większość remisji całkowitych wystąpiła u chorych, u których stwierdzono obecność ektopowych ognisk. Większa rozległość tymektomii rozszerzonej nie prowadziła do częstszego występowania powikłań pooperacyjnych, których liczba była niewielka. Nie zanotowano również ani jednego zgonu w omawianej grupie chorych.

were discovered in 22.8% of patients and highly suspected foci, but without Hassall corpuscles in another 35% of patients. Our results unequivocally demonstrated, that contrary to selected authors (21, 24) ectopic thymic tissue foci are quite prevalent and are of clinical importance. Localization of ectopic foci involved all regions of the adipose tissue of the neck and anterior and, partly, middle mediastinum. Removal of adipose tissue from these regions is an important part of the operation and neglect may negatively affect treatment results. Most ectopic foci are macroscopically undistinguishable from the adipose tissue and are visible only under the microscope. In Ashour’s material presence of ectopic foci was a factor of worse prognosis (42). In our material, ectopic foci were not a negative prognostic factor. Moreover, most complete remissions occurred in patients in whom ectopic foci were discovered in removed tissue. No increased morbidity was found in the extensive thymectomy group, in comparison to the basic thymectomy group, the morbidity in both groups being relatively low, and there was no mortality in the entire group. CONCLUSIONS Comparison of treatment results in case of MG patients by means of basic transsternal thymectomy and extended transsternal thymectomy lead towards final conclusions: 1. The complete remission rate of myasthenic symptoms is significantly higher in patients operated by means of extended thymectomy, in comparison to patients after basic thymectomy. 2. Result difference is an effect of the removal of ectopic thymic tissue foci, which were discovered in specimens after 57.8% of extended thymectomies, in all regions of the neck and mediastinum where the adipose tissue was dissected. 3. Morbidity after extended thymectomy was not increased, in comparison to basic thymectomy.

WNIOSKI Podsumowując, porównanie wyników leczenia chorych na miastenię metodą tymektomii prostej z dostępu przez częściową górną ster-

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

notomię podłużną oraz metodą tymektomii rozszerzonej z dostępu przez całkowią sternotomię podłużną upoważnia nas do przedstawienia następujących wniosków końcowych: 1. Wyniki odległe leczenia miastenii wyrażone za pomocą odsetka remisji całkowitych są znamiennie lepsze w grupie tymektomii rozszerzonych w stosunku do grupy tymektomii prostych.

1041

2. Różnicę tę trzeba wiązać z usuwaniem ektopowych ognisk grasiczych, wykrytych w 57,8% tymektomii rozszerzonych, we wszystkich obszarach szyi i śródpiersia, z których usuwano tkankę tłuszczową. 3. Metoda tymektomii rozszerzonej nie zwiększyła odsetka powikłań w porównaniu do tymektomii prostej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rzepecki W: Leczenie operacyjne rzekomoporażennej nużliwości mięśni. W: M. Śliwiński, W. Rudowski red.: Chirurgia kliniczna i operacyjna. PZWL, Warszawa 1984; tom III, cz.1: 152-61. 2. Bulkley GB, Bass KN, Stephenson GR i wsp.: Extended cervicomediastinal thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis. Ann Surg 1997; 226: 324-35. 3. Młodkowski J: Znieczulenie do tymektomii chorych z miastenią a pooperacyjna niewydolność oddechowa. Anestezjologia Inten Terap 1998; 30: 16771. 4. Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RA i wsp.: Myasthenia gravis: evaluation of treatment in 1,355 patients. Neurology 1966; 16: 431-39. 5. Papatestas AE, Genkins G, Kornfeld P i wsp.: Effects of thymectomy in myasthenia gravis. Ann Surg 1987; 206; 79-88. 6. Roth T, Ackermann R, Stein R i wsp.: Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Do short-term results predict long-term outcome? Eur J Cardio-Thorac Surg 2002; 21: 664-70. 7. Buckingham JM, Howard Jr FM, Barnatz PE i wsp.: The value of thymectomy in myasthenia gravis. Ann Surg 1976; 184: 453-58. 8. Emeryk B, Strugalska MH: Evaluation of results of thymectomy in myasthenia gravis. J Neurol 1976; 211: 155-68. 9. Gronseth GS, Barohn RJ: Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review). Neurology 2000; 55: 7-15. 10. Jaretzki III A: Thymectomy for myasthenia gravis: Analysis of the controversies regarding technique and results. Neurology 1997; 48(Suppl. 5): S52-S63. 11. Jaretzki III A, Barohn RJ, Ernstoff RM i wsp.: Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Ann Thorac Surg 2000; 70: 327-34. 12. Detterbeck FC, Scott WW, Howard JF i wsp.: One hundred consecutive thymectomies for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1996; 62: 242-45. 13. Hatton PD, Diehl JT, Daly BDT i wsp.: Transsternal thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review. Ann Thorac Surg 1989; 47: 838-40. 14. Kas J, Kiss D, Simon V i wsp.: Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis: early complications of 324 transsternal thymectomies. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1691-97.

15. Machens A., Emskotter T., Busch C. i wsp.: Postoperative infection after transsternal thymectomy for myasthenia gravis: a retrospective analysis of 125 cases. Jpn J Surg 1998; 28: 808-10. 16. Maggi G, Casadio C, Cavallo A i wsp.: Thymectomy in myastehnia gravis. Results of 662 cases operated in 15 years. Eur J Cardio-Thorac Surg 1989; 3: 504-11. 17. Nussbaum MS, Rosenthal GJ, Samaha FJ i wsp.: Management of myasthenia gravis by extended thymectomy with anterior mediastinal dissection. Surgery 1992; 112: 681-88. 18. Budde JM, Morris CD, Gal AA i wsp.: Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 2001; 72: 197-202. 19. Lennquist S, Andaker L, Lindvall B i wsp.: Combined cervicothoracic approach in thymectomy for myasthenia gravis. Acta Chir Scand 1990; 156: 5361. 20. Pego-Fernandes PM, de Campos JRM, Jatene FB i wsp.: Thymectomy by partial sternotomy for the treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 2002; 74: 204-08. 21. Otto T: Późne wyniki chirurgicznego leczenia miastenii. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1115-22. 22. Bril V, Kojic J, Ilse W i wsp.: Long-term clinical outcome after transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1520-22. 23. Calhoun RF, Ritter JH, Guthrie TJ i wsp.: Results of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients. Ann Surg 1999; 230: 555-61. 24. Cooper JD, Al.-Jilaihawa AN, Pearson FG i wsp.: An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1988; 45: 242-47. 25. DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK: Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1994; 57: 194-97. 26. Shrager JB, Deeb ME, Mick R i wsp.: Transcervical thymectomy for myasthenia gravis achieves results comparable to thymectomy by sternotomy. Ann Thorac Surg 2002; 74: 320-27. 27. Kido T, Hazama K, Inoue Y i wsp.: Resection of anterior mediastinal masses through an infrasternal approach. Ann Thorac Surg 1999; 67: 263-65. 28. Uchiyama A, Shimizu S, Murai H i wsp.: Infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthe-

1042

M. Zieliński i wsp.

nia gravis: surgical results in 23 patients. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1902-05. 29. Dzielicki J, Korlacki W, Kazibutowska-Zarańska Z i wsp.: Torakoskopowe usunięcie grasicy w miastenii. Pol Przegl Chir 2000; 4: 320-27. 30. Mineo TC, Pompeo E, Lerut TE i wsp.: Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left-sided approach. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1537-41. 31. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V: Video-assisted Thoracoscopic thymectomy: from the right or from left?. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114; 516-17. 32. Sugarbaker DJ: Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56: 653-56. 33. Jaretzki III A, Penn AS, Younger DS i wsp.: „Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 747-57. 34. Jaretzki III A, Wolff M: „Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Surgical anatomy and operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 711-16. 35. Tsuchida M, Yamato Y, Souma T i wsp.: Efficacy and safety of extended thymectomy for elderly patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1563-67. 36. Gedliczka O, Drożdż W: Wpływ usunięcia grasicy na przebieg myasthenia gravis. Pol Przegl Chir 1994; 66: 317-28. 37. Mack MJ, Landreneau RJ, Yim AP i wsp.: Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1352-60. 38. Jaretzki III A, Bethea M, Wolff M i wsp.: A rational approach to total thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1977; 24: 120-30. 39. Onoda K, Namikawa S, Takao M i wsp.: Fulminant myasthenia gravis manifested after removal of anterior mediastinal tumor. Ann Thorac Surg 1996; 62:1534-36.

40. Molnar J, Szobor A: Myasthenia gravis: effect of thymectomy in 425 patients. A 15-year experience. Eur J Cardio-thorac Surg 1990; 4: 8-14. 41. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H i wsp.: Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review. Ann Thorac Surg 1996; 62: 853-59. 42. Ashour M: Prevalence of ectopic thymic tissue in myasthenia gravis and its clinical signifinance. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 632-35. 43. Fukai I, Funato Y, Mizuno T i wsp.: Distribution of thymic tissue in the mediastinal adipose tissue. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 10991102. 44. Masaoka A, Nagaoka Y, Kotake Y: Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum. Current procedures in thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 747-54. 45. Mulder D, Gaves M, Herrmann C: Thymectomy for myasthenia gravis: recent observations and comparisons with past experience. Ann Thorac Surg 1989; 48: 551-55. 46. Kornstein MJ, deBlois GG: Pathology of the thymus and mediastinum. W.B. Saunders 1995. 47. Mantegazza R, Confalonieri P, Antozzi C i wsp.: Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) in myasthenia gravis Two year follow-up in 101 patients and comparison with the transsternal approach. Annals of the New York Academy of Science 1998; 841: 749-52. 48. Novellino L, Longoni M, Spinelli L i wsp.: „Extended” thymectomy, without sternotomy, performed by cervicotomy and thoracoscopic technique in the treatment of myasthenia gravis. Int Surg 1994; 79: 378-81. 49. Scelsi R, Ferro MT, Scelsi L: Detection and morphology of thymic remnants after video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) in patients with myasthenia gravis. Int Surg 1996; 81: 14-17. 50. Takeo S, Sakada T, Yano T: Video-assisted extended thymectomy in patients with thymoma by lifting the sternum. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1721-23.

Prace nadesłano: 30.06.2003 r. Adres autora 34-500 Zakopane, ul. Gładkie 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Pracę przeczytałem z ogromnym zaciekawieniem. Po raz pierwszy w polskim piśmiennictwie publikuje się porównawcze wyniki leczenia operacyjnego miastenii metodą tymektomii prostej z metodą tymektomii poszerzonej. Ośrodek, z którego pochodzi ta praca, dysponuje największym w kraju materiałem klinicznym i bogatym doświadczeniem własnym w operacyjnym leczeniu miastenii. Należy pogratulować Autorom małej liczby powikłań pooperacyjnych

I have read the above-mentioned study with great curiosity. This is the first Polish literature publication that has been published comparing results of myasthenia treatment by means of simple thymectomy versus extended thymectomy. The center in which the study was undertaken has the largest clinical material in the country, as well as experience in the surgical treatment of myasthenia gravis. The Authors should be congratulated for the low morbidity

Leczenie operacyjne miastenii metodą tymektomii prostej i rozszerzonej przez sternotomię

oraz wysokiej skuteczności klinicznej, które dorównują wynikom uzyskanym przez najlepsze ośrodki w świecie. Przeprowadzone badania wykazały wiele nowych cennych informacji dotyczących wyników leczenia w obu badanych grupach chorych. U ponad 57% operowanych metodą tymektomii poszerzonej stwierdzono ogniska ektopowe w skupiskach tkanki tłuszczowej śródpiersia i szyi. Większość tych ognisk jest makroskopowo nie do odróżnienia od tkanki tłuszczowej i są one rozpoznawane w badaniu histologicznym. Najczęściej ogniska ektopowe występowały w okienku aortalno-płucnym (w ponad 33% przypadków) skąd rzadko podczas tymektomii prostej usuwana jest tkanka tłuszczowa. Autorzy komentowanej pracy wykazali znamienną wyższość leczenia miastenii metodą tymektomii poszerzonej nad tymektomią prostą zarówno w obserwacjach klinicznych, jak i w odsetku remisji całkowitej. Uzyskane wyniki wskazują, że w miastenii konieczne jest wycięcie całej tkanki grasiczej, tj. nie tylko samego gruczołu, ale również ognisk ekotopowych. Podsumowując, gratuluję Autorom znacznego materiału, dobrych wyników leczenia i wykazania, że metoda operacyjna ma kluczową rolę w ostatecznym wyniku leczenia.

1043

rate and high clinical effectiveness, comparable with leading centers around the world. Study results demonstrated a series of new valuable information concerning the outcome of treatment in both groups. In more than 57% of patients operated by means of extended thymectomy, ectopic fat tissue foci of the mediastinum and neck were present. Macroscopically, the majority of these foci are non-differenciable from fat tissue, being diagnosed during histological examination. Most frequently ectopic foci were located in the aortic window (in more than 33% of cases), where during simple thymectomy fat tissue is rarely excised. The Authors demonstrated a significant superiority of extended thymectomy over simple thymectomy, both during clinical observation and the relapse rate. Presented results proved that in case of myasthenia patients it is necessary to excise all thymic tissue, including ectopic foci. In conclusion, I would like to congratulate the Authors for their significant material, good treatment results, as well as proof that surgical treatment is basic for final results. Prof. dr hab. Stanisław Jabłonka em. Kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1044–1056

MAŁOINWAZYJNA TYMEKTOMIA MAKSYMALNA Z DOSTĘPU SZYJNO-PODMOSTKOWO-WIDEOTORAKOSKOPOWEGO – TECHNIKA ZABIEGU I WYNIKI WCZESNE 48 OPERACJI MINIMAL INVASIVE TRANSCERVICAL-SUBXIPHOID-VTS MAXIMAL THYMECTOMY – SURGICAL TECHNIQUE AND EARLY RESULTS IN 48 PATIENTS

Cel pracy. Opis własnej małoinwazyjnej techniki maksymalnie rozszerzonej tymektomii z dostępu szyjnopodmostkowo-wideotorakoskopowego, bez sternotomii, oraz omówienie wczesnych wyników 48 operowanych tą metodą. Materiał i metodyka. Od 1 września 2000 do 31 grudnia 2001 r. wykonano 48 tymektomii maksymalnie rozszerzonych z małoinwazyjnego dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym, z zastosowaniem rurki intubacyjnej dooskrzelowej w celu wybiórczej wentylacji każdego z płuc i oryginalnego urządzenia wyciągowego z dwoma hakami unoszącymi mostek od góry i od dołu. W optymalnych warunkach zabieg wykonują jednocześnie dwa zespoły – „szyjny” operuje przez cięcie kołnierzowe na szyi, „podmostkowy” zaś przez cięcie poprzeczne wykonane pod wyrostkiem mieczykowatym oraz przez obustronnie wprowadzone porty torakoskopowe. Wycina się w jednym bloku tkankę tłuszczową szyi, od wysokości górnych biegunów tarczycy aż do przepony, bocznie zaś granice stanowią oba nerwy przeponowe. Rutynowo uwidocznia się i oszczędza oba nerwy krtaniowe wsteczne oraz dolne przytarczyce. Wyniki. Zanotowano jedno powikłanie śródoperacyjne – uszkodzenie żyły głównej górnej, które zaopatrzono klipsami naczyniowymi. Czterech na czterdziestu ośmiu (8,3%) chorych wymagało po zabiegu kilkudniowej sztucznej wentylacji. U jednej chorej wystąpiło jednostronne, przejściowe porażenie lewego nerwu krtaniowego wstecznego, które ustąpiło samoistnie. Nie było konwersji do sternotomii, innych powikłań ani zgonów pooperacyjnych. W badaniu histopatologicznym stwierdzono ektopowe ogniska tkanki grasiczej w 32/48 (66,72%) przypadków. Całkowitą remisję uzyskano u 9/48 chorych (18,8%) po okresie obserwacji rocznej, zaś 7/19 chorych (36,8%) po okresie obserwacji 2-letniej. Wniosek. Przedstawiona technika tymektomii łączy małą inwazyjność z doszczętnością, jest metodą obciążoną małą liczbą powikłań, wstępne zaś wyniki obserwacji odległych są zachęcające. Słowa kluczowe: miastenia, tymektomia, wideotorakoskopia (VTS) Aim of the study. Original surgical technique of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy, without sternotomy is described and early follow-up results are presented. Material and methods. 48 transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomies were performed during the period between 1.9.2000 and 31.12.2001. Endobronchial tubes in case of one-lung ventilation

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1045

and an original traction device with two hooks for the elevation of the sternum from above and below were used. Optimally, surgery is performed by two teams: one of them, called „the cervical” team, performs dissection of the neck and the superior mediastinum, while the „subxiphoid” team removes fat tissue of the anterior mediastinum using the subxiphoid and bilateral VTS approach. „En block” dissection of cervical and mediastinal fat tissue is performed from the level of the upper poles of the thyroid gland to the diaphragm, and laterally from one phrenic nerve to another. Laryngeal recurrent nerves and parathyroid glands are visualized and preserved in every case. Results. In case of one patient superior vena cava laceration occurred, which was repaired by means of vascular clips without sternotomy. 4/48 (8.3%) of patients required the use of a ventilating machine due to respiratory insufficiency for several days. One patient presented with transient paresis of the left laryngeal recurrent nerve, which subsided after 3 months. There were no other complications, mortality or conversion to sternotomy. Ectopic thymic tissue foci were found in the fat of the mediastinum and neck in 32/48 (66.7%) of patients. Complete remission rate amounted to 4/48 (14.4%) after a one- year follow-up and 7/19 (36.8%) after 2-years. Conclusion. The presented method is both less invasive and radical, of low morbidity and early followup results are promising. Key words: myasthenia gravis (MG), thymectomy, videothoracoscopy (VTS)

Operacja wycięcia grasicy (tymektomia) jest uznaną metodą leczenia miastenii. Do niedawna najszerzej stosowany był zabieg z dostępu przez przecięcie mostka (sternotomię), całkowite podłużne, częściowe podłużne lub poprzeczne. Rzadziej wykonywano tymektomię z dostępu szyjnego. Od 1992 r. stosuje się również wycięcie grasicy metodami wideotorakoskopowymi (1). Zakres tymektomii może obejmować usunięcie samego gruczołu (tymektomia prosta) lub wycięcie grasicy rozszerzone o tkankę tłuszczową dolnej części szyi oraz przedniego i środkowego śródpiersia, gdzie mogą być obecne ektopowe ogniska tkanki grasiczej (tymektomia rozszerzona). Celem pracy było przedstawienie techniki opracowanej na naszym oddziale oryginalnej metody małoinwazyjnej tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego (2), a także omówienie wyników wczesnych leczenia miastenii u chorych operowanych tym sposobem.

Surgical excision of the thymus gland (thymectomy) is a recognized method of myasthenia treatment. Until recently the most popular procedure consisted in a thymectomy performed by means of the transsternal approach – complete median sternotomy, upper median sternotomy or transverse sternotomy. Since1992, videothoracoscopic thymectomy methods have been also performed (1). The extent of thymectomy involves an excision, limited to the thymus gland or resection, also including surrounding fat tissue of the lower part of the neck and anterior, as well as middle part of the mediastinum, where ectopic foci of thymic tissue may be contained. In this study our original technique of minimal invasive transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy was presented with preliminary early treatment results of patients operated by means of this method (2).

MATERIAŁ I METODYKA

Forty-eight patients underwent surgery by means of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy during the period between 1.9.2000-31.12.2001, at the Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital in Zakopane. Only patients with non-thymomatous myasthenia were qualified towards the procedure. Patients with thymoma underwent surgery by means of transsternal extended thymectomy. Table 1 presents patient characteristics.

W okresie od 1 września 2000 do 31 grudnia 2001 r. na Oddziale Torakochirurgicznym naszego szpitala wykonano 48 operacji wycięcia grasicy metodą małoinwazyjnej tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowowideotorakoskopowego. Do zabiegu kwalifikowano wyłącznie chorych na miastenię nie związaną z obecnością grasiczaka. Tych ostatnich operowano metodą tymektomii rozszerzonej z

MATERIAL AND METHODS

1046

M. Zieliński i wsp.

dostępu przez całkowite podłużne przecięcie mostka. Charakterystykę grupy operowanych chorych przedstawia tab. 1. Technika zabiegu przedstawia się następująco: pacjent leży na wznak na stole operacyjnym z wałkiem podłożonym pod piersiowym odcinkiem kręgosłupa dla uniesienia klatki piersiowej i ustawienia szyi w przeproście. W znieczuleniu ogólnym wprowadza się rurkę dooskrzelową (Robertshawa) do dróg oddechowych w celu wybiórczej wentylacji płuc w czasie zabiegu. Skórę odkaża się od wysokości żuchwy aż do pępka oraz bocznie poniżej linii pachowych tylnych (obustronnie). Operację mogą wykonywać jeden lub dwa zespoły chirurgów. Optymalnym rozwiązaniem jest wykonanie operacji przez dwa równocześnie działające zespoły zwane „szyjnym” i „podmostkowym”.

The surgical technique of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy is as follows: the patient is placed in the supine position on the operating table with a roll placed beneath the thoracic spine, in order to elevate the chest and to hyperextend the patient’s neck. Under general anaesthesia an endobronchial Robertshaw tube is inserted to conduct selective lung ventilation during the latter part of the procedure. The skin is prepared from the chin to the umbilicus and bilaterally past the posterior axillary line. Optimally, surgery is performed by two teams – one, called the „cervical team” working from above and the second, named „the subxiphoid team” works from below the sternum. Alternatively, the whole operation is performed by one surgeon.

Zadania zespołu „szyjnego”

A transverse 6-7 cm incision is performed on the neck above the sternal notch. The plastysma and superficial cervical fascia are divided by preparing the subplatysmal flap reaching the level of the upper poles of the thyroid gland and the lower flap reaching below the sternal notch. Strap muscles are split along the median raphe. The whole thyroid gland is visualized, all fat foci being removed from the level of the upper poles of the thyroid gland. Lower thyroid veins, usually 2-5, are sutureligated and divided close to the thyroid gland. Parathyroid glands and both laryngeal recurrent nerves are visualized and carefully preserved. „En block” resection of the whole adipose tissue of the lower part of the neck, containing upper poles of the thymus gland and the thyro-thymic tracts is performed. Laterally, the margins of dissection, include strap and sterno-cleido-mastoid muscles, carotid arteries and internal jugular veins. The trachea (dissected almost to the level of bifurcation) and recurrent laryngeal nerves are the posterior margin of the dissection. The dissection is proceded by the separation of the specimen from the poste-

W fałdzie skórnym, tuż powyżej wcięcia szyjnego mostka, wykonuje się łukowate cięcie o długości około 6-7 cm. Po przecięciu skóry i mięśnia szerokiego szyi podwiązuje się i przecina żyły szyjne przednie i preparując pod mięśniem szerokim szyi wytwarza się płat górny sięgający do wysokości górnych biegunów tarczycy i płat dolny sięgający poniżej wcięcia szyjnego mostka. Mięśnie przedtarczowe rozwarstwia się w linii pośrodkowej i uwidocznia się całą tarczycę. Wycina się wszystkie ogniska tkanki tłuszczowej wokół tarczycy od wysokości jej górnych biegunów, następnie podwiązuje się i przecina odchodzące od tarczycy żyły tarczowe dolne, zwykle w liczbie 2-5, docierając do przedniej powierzchni tchawicy. Obustronnie uwidocznia się dolne przytarczyce oraz nerwy krtaniowe wsteczne, zabezpieczając te struktury przed uszkodzeniem. Wycina się w jednym bloku całą tkankę tłuszczową dolnej części szyi zawierającą górne bieguny grasicy i pasma tarczowo-grasicze (tractus thyro-thymicus). Boczne granice preparowania stanowią obustronnie mięśnie podgnykowe i mostkowo-

The „cervical team” part of the operation

Tabela 1. Charakterystyka grupy 48 chorych operowanych metodą tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakospowego Table 1. Characteristics of 48 patients operated by means of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy Liczba kobiet / number of women Liczba mężczyzn / number of men Średnia wiek (lata) / mean age (years) Średnia czas trwania objawów (lata) / mean duration of symptoms (years) Nasilenie miastenii wg skali Ossermana (1-5) / severity of myasthenia, according to Osserman’s scale (1-5)

39 (81,25%) 9 (18,75%) 30,2 3,0 2,9

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1047

obojczykowo-sutkowe oraz naczynia szyjne, z tyłu zaś tchawica (uwidoczniona prawie do wysokości rozwidlenia) i nerwy krtaniowe wsteczne. Kontynuując preparowanie w obrębie górnego śródpiersia oddziela się preparat od tylnej powierzchni mostka, pnia ramiennogłowowego i żyły ramienno-głowowej prawej. Pod wcięcie szyjne mostka wprowadza się ostry hak przymocowany do specjalnego urządzenia wyciągowego unoszącego mostek do góry – podobny hak wprowadza się pod mostek od dołu. Zastosowanie podwójnego wyciągu (za pomocą aparatu skonstruowanego według oryginalnego pomysłu autorów) znacznie poprawia dostęp do przedniego i środkowego śródpiersia. Możliwe staje się wówczas oddzielenie preparatu od górnej powierzchni łuku aorty i uwidocznienie przebiegającej poprzecznie żyły ramiennogłowowej lewej. Preparuje się i zamyka klipsami naczyniowymi żyły tarczowe dolne (1-4) uchodzące do żyły ramienno-głowowej lewej, a następnie podobnie zaopatruje się żyły grasicze (1-5). Po stronie lewej zaopatruje się i przecina żyłę piersiową wewnętrzną lewą oraz żyłę nieparzystą lewą (v. hemiazygos) uchodzące do żyły ramienno-głowowej lewej. Przecięcie tych żył znacznie poprawia dostęp do okienka aortalno-płucnego. Po zakończeniu tego kluczowego etapu zabiegu preparat zawierający grasicę oddziela się od osierdzia pokrywającego przednią powierzchnie łuku aorty. Doszczętnie usuwa się tkankę tłuszczową z rowka aortalno-kawalnego (aorto-caval groove), którego granicę przyśrodkową stanowi aorta, tylną – tchawica, boczną – opłucna śródpiersiowa i żyła nieparzysta, żyła ramienno-głowowa prawa i żyła główna, zaś górną ograniczają tę przestrzeń od strony przednio-bocznej. Podobnie uwidocznia się i preparuje, a następnie usuwa tkankę tłuszczową z okienka aortalno-płucnego (aorto-pulmonary window) położoną pomiędzy przyśrodkowo leżącymi – łukiem aorty i pniem płucnym oraz tętnicą płucną lewą, a bocznie ograniczoną przez opłucną śródpiersiową wraz z przebiegającym na jej powierzchni nerwem przeponowym lewym. Istotne znaczenie ma uwidocznienie i uchronienie od uszkodzenia przebiegającego po łuku aorty nerwu błędnego lewego oraz nerwu krtaniowego wstecznego lewego. Preparowanie okienka aortalno-płucnego dokonuje się odsuwając do tyłu (w stronę kręgosłupa) żyłę ramienno-głowową lewą, po

rior surface of the sternum, the innominate artery and right innominate vein. At this point a special sternal retractor (designed by the authors) connected to the firm frame with a traction mechanism is inserted under the manubrium of the sternum; a second hook is inserted under the lower angle of the sternum. The use of the double elevation of the sternum from above and below with equipment designed in our hospital enables the elevation of the sternum to several centimeters and markedly improves the access to the anterior and middle mediastinum. Separation of the specimen from the upper surface of the arch of the aorta, an origin of the innominate artery and left carotid artery, as well as left innominate vein running transversely. The lower thyroid (1-4) and thymic veins (1-5) are dissected, clipped and divided close to the left innominate vein. The left internal thoracic vein and the hemiazygos vein are clipped and divided close to the left innominate vein. This manouver greatly improves access to the aorto-pulmonary window. Dissection proceeds caudal, below the left innominate vein and the specimen is separated from the pericardium covering the aortic arch. Adipose tissue is radically dissected from the aorto-caval groove, a space between the aorta (medially), trachea (posteriorly), right mediastinal pleura (laterally), innominate artery (superiorly) and right innominate vein, superior vena cava and the azygos vein (from the antero-lateral side). At the bottom of this space one can observe the right vagus nerve with the right laryngeal recurrent nerve encircling the right subclavian artery. Similarily, adipose tissue is removed from the aort-pulmonary window, a space located between the aortic arch, pulmonary trunk and left pulmonary artery (medially and posteriorly) and left mediastinal pleura with the left phrenic nerve (laterally). It is very important to visualize and preserve the left vagal and left laryngeal recurrent nerves. Dissection of the aorto-pulmonary window is performed between the left innominate vein, which is retracted in front, after division of the thymic, left internal thoracic and hemiazygos veins and the aortic arch and left carotid artery, which are situated posteriorly (fig. 1). The „subxiphoid team” part of the operation A transverse 4- to 5 cm incision is performed above the xiphoid process. The subcuta-

1048

M. Zieliński i wsp.

Ryc. 1. Obraz pola operacyjnego po zakończeniu „szyjnego” etapu operacji Fig. 1. The operative field after completion of the „cervical” part of the procedure

zaopatrzeniu żył grasiczych oraz żyły piersiowej wewnętrznej lewej i nieparzystej krótkiej albo unosząc żyłę ramienno-głowową lewą do przodu, w stronę mostka i preparując pomiędzy nią i aortą (ryc. 1). Zadania zespołu „podmostkowego” Ponad wyrostkiem mieczykowatym mostka wykonuje się cięcie poprzeczne o długości 4-5 cm. Poprzecznie przecina się przednią torebkę obu mięśni prostych oraz same mięśnie uwidoczniając przyśrodkowe odcinki łuków żebrowych. Wyrostek mieczykowaty preparuje się lub przecina dochodząc do przedniego śródpiersia. Uwalnia się tylną powierzchnię mostka i wprowadza się drugi ze wspomnianych wcześniej haków, połączony z mechanizmem wyciągowym, tak że mostek jest unoszony zarówno od strony wcięcia szyjnego, jak i w okolicy wyrostka mieczykowatego (ryc. 2). Podwójne unie-

Ryc. 2. Urządzenie wyciągowe unoszące mostek za pomocą haków wprowadzonych od strony wcięcia szyjnego oraz wyrostka mieczykowatego Fig. 2. The traction device for elevation of the sternum with hooks inserted under the sternal notch and the xiphoid process

neous tissue is incised and medial insertion parts of the rectus muscle are cut transversely near the insertions to the costal arches. The xiphoid process is cut transversely and left without removal. Selective left lung ventilation is started, the right lung being collapsed. The anterior mediastinum is entered below the sternum. A second sternal retractor connected to the traction frame (the same one which is used for traction of the manubrium) is placed under the sternum, which is elevated to facilitate access to the anterior mediastinum from below (fig. 2). The right mediastinal pleura is incised near the sternal surface, a VTS camera being inserted substernally to the right pleural cavity, in order to facilitate the insertion, under direct vision control of a 10 mm thoracoscopic port to the right pleural cavity in the V-VI intercostal space- anterior axillary line. Prepericardial fat and right epiphrenic fat pads are dissected from the pericardium and diaphragm, with a sharp and blunt dissection. Dissection of the prepericardial fat containing the thymus gland proceeds cephalad under control of a video camera. The right phrenic nerve is a margin of dissection, performed at a distance of one cm from the nerve. Sheets of the right mediastinal pleura divided under the sternum and along the right phrenic nerve from the level of the right innominate vein to the diaphragm are also removed with the specimen. „Subxiphoid” and „cervical” operators meet at this point (fig. 3). The mediastinal adipose tissue dissected from above and from below is attached to the mediastinum only with its left lower pole. At this moment ventilation of both lungs is resumed and after several minutes the left lung is collapsed. The operating table is rotated 30 degrees to the right side, so that the left side is elevated and the mediastinum descends slightly, improving access to the left pleural cavity. The left mediastinal pleura is divided under the sternum in a similar fashion, as on the right side, the left pleural cavity being opened. The same as on the right side a 10mm thoracoscopic port is inserted to the left pleural cavity under direct vision using a thoracoscopic camera. Under control of the camera the left mediastinal pleura is divided along the sternum and the left prepericardial fat is dissected from the pericardium up to the level of the left innominate vein. The specimen, containing the whole thymus gland, perithymic,

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1049

sienie mostka znacząco poprawia dostęp do przedniego i środkowego śródpiersia. Na tym etapie zabiegu wyłącza się wentylację prawego płuca utrzymując wybiórcze oddychanie lewym płucem. Przecina się pod mostkiem opłucną śródpiersiową po stronie prawej, wprowadzając przez wytworzony otwór optykę wideotorakoskopu i pod kontrolą wzroku wykonuje się nacięcie o długości 1 cm w V lub VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej. Przez powstały otwór w dalszej części operacji wprowadza się port torakoskopowy, a na zakończenie zabiegu dren. Przez port wprowadza się do prawej jamy opłucnej optykę wideotorakoskopową i pod jej kontrolą wycina się od dołu całą tkankę tłuszczową przedniego i środkowego śródpiersia wraz z grasicą. Preparat oddziela się od tylnej powierzchni mostka oraz od osierdzia, do linii odległej o 1 cm od prawego nerwu przeponowego. W skład preparatu wchodzi również opłucna śródpiersiowa leżąca pomiędzy mostkiem a nerwem przeponowym prawym, od wysokości żyły ramienno-głowowej prawej do przepony. Operator „podmostkowy” dochodzi do obszaru uwolnionego przez operatora „szyjnego”. Jednoczesne preparowanie od góry i od dołu prowadzi do wycięcia całej tkanki tłuszczowej przedniego i częściowo środkowego śródpiersia (ryc. 3). Preparat pozostaje nieuwolniony tylko od strony lewej. Przywraca się wentylację obu płuc, po kilku minutach wyłączając następnie wentylację płuca lewego. Skręca się blat stołu operacyjnego o 30 stopni unosząc stronę lewą, dzięki czemu śródpiersie nieco przemieszcza się w dół i oddala od ściany klatki piersiowej, co ułatwia operowanie w obrębie lewej jamy opłucnej. W podobny jak poprzednio sposób przecina się pod mostkiem opłucną śródpiersiową otwierając lewą jamę opłucnej i pod kontrolą wzrokową, uzyskaną dzięki optyce wprowadzonej przez port torakoskopowy umieszczony symetrycznie w stosunku do strony prawej, wycina się tkankę tłuszczową przedniego i środkowego śródpiersia po stronie lewej, od przepony do granicy lewego nerwu przeponowego. Po skoagulowaniu wszystkich miejsc krwawienia przywraca się wentylację obu płuc, usuwa porty torakoskopowe i wprowadza obustronnie po jednym drenie nr 28, które łączy się z układami drenażu ssącego i utrzymuje zwykle przez 48 godzin po operacji. Ranę szyjną zamyka się zbliżając brzegi mięśni podgnykowych, a następnie zszywając mięsień szero-

as well as right and left pericardiophrenic fat, cervical fat and left and right sheets of the mediastinal pleura are extracted out of the chest. Hemostasis is controlled, thoracoscopic ports are removed and thoracic tubes are inserted into both pleural cavities through port incisions. The tubes are connected to separate suction drainage sets, left for 48 hours and then removed. Two-lung ventilation is resumed. The cervical and subxiphoid incisions are closed in a standard manner. For optimal cosmetic effect skin sutures are removed on the first day after the operation and skin streeps soaked with collodium are placed instead. Pathological specimen studies included analysis of the thymus gland and adipose tissue from the perithymic area, left and right pericardio-phrenic areas, aorto-pulmonary window, aorto-caval groove and cervical and pre-tracheal areas. Staining with haematoxillin and eosin was used for microscopic examination. Questionnaires were sent each year to all operated patients, in order to estimate follow-up results. Answers in the questionnaire were connected with patients’ general health, presence of myasthenic symptoms and anti-myasthenic medications. In all doubtful cases patients or their physicians were contacted by phone. Based on questionnaire answers, the complete remission rate (no myasthenic symptoms and no need for intake of anti-myasthenic drugs, including corticosteroids and immunosuppressive drugs), the rate of improvement, no improvement, deterioration or death due to myasthenia or from other causes was determined.

Ryc. 3. Preparowanie grasicy od strony cięcia szyjnego i podmostkowego Fig. 3. Dissection of the thymus gland through the cervical and subxiphoid incisions

1050

M. Zieliński i wsp.

ki szyi i skórę. Ranę podmostkową zamyka się zbliżając szwami „ósemkowymi” brzegi przeciętych mięśni prostych wraz z torebką, a następnie szwami pojedynczymi tkankę podskórną i skórę. Badanie histopatologiczne preparatów operacyjnych obejmowało ocenę grasicy oraz tkanki tłuszczowej pochodzącej z okolicy okołograsiczej, prawego i lewego obszaru osierdziowo-przeponowego, okienka aortalno-płucnego, rowka aortalno-kawalnego oraz z okolicy szyi i tkanki przedtchawiczej. Utrwalone preparaty barwione były hematoksyliną i eozyną i poddawane badaniom mikroskopowym. Do wszystkich operowanych chorych wysłano ankiety, żeby na ich podstawie ocenić odległy wynik operacji. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły oceny stanu zdrowia przez samych pacjentów, obecności objawów miastenii oraz przyjmowania leków przeciwmiastenicznych. We wszystkich wątpliwych przypadkach kontaktowano się telefonicznie z pacjentami lub opiekującymi się nim lekarzami. Na podstawie wyników ankiet obliczano odsetek remisji całkowitych (brak objawów miastenii oraz brak konieczności przyjmowania leków przeciwmiastenicznych, w tym również kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych), odsetek chorych u których nastąpiła poprawa, brak poprawy i pogorszenie lub zgon z powodu miastenii oraz z innych przyczyn. WYNIKI Nie zanotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym. W jednym przypadku doszło do śródoperacyjnego punktowego uszkodzenia żyły głównej górnej, które z powodzeniem zaopatrzono za pomocą klipsów naczyniowych. Dalszy przebieg pooperacyjny był u tej chorej niepowikłany, przed wypisem do domu przeprowadzono u niej kontrolne badanie przepływów w żyle głównej górnej, które nie wykazało zaburzeń. U jednej chorej stwierdzono po zabiegu jednostronne porażenie lewego nerwu krtaniowego wstecznego, które całkowicie ustąpiło po 3 miesiącach od zabiegu. Poza tym innych powikłań nie zanotowano, w żadnym przypadku nie było też potrzeby poszerzenia zabiegu z wykonaniem sternotomii. W zdecydowanej większości przypadków (44/48 chorych) możliwe było usunięcie rurki intubacyjnej bezpośrednio po zabiegu, pozostali 4 (8,3%) pacjenci wymagali sztucznej wentylacji z użyciem respiratora przez okres 2-4 dni. Utrata krwi w czasie

RESULTS There were no mortality cases. One patient suffered superior vena cava laceration, intraoperatively, being repaired by means of vascular clips without the need for sternotomy. The postoperative course proved uneventful in the above-mentioned patient and normal blood flow was confirmed by means of an ultrasound examination. In one patient temporary left laryngeal recurrent paresis was noted, which subsided completely after 3 months. There was no other morbidity, nor conversion to sternotomy required. In the vast majority of patients (44/48) extubation immediately after surgery was possible, only in 4/48 patients (8.3%) the use of ventilation for a period of 2-4 days was necessary. Generally, blood loss during the operation amounted to 200-300 ml, blood transfusion was needed only in 2/48 patients (4.2%). The time of the operation in case of both teams amounted to 120-150 minutes and in case of one team 150-240 minutes. Histological examination of the specimen revealed ectopic thymic tissue foci using Hassall corpuscles (Hc+) in 22/48 patients (45.8%) and highly suspected foci, but without Hassall corpuscles (Hc-) in 10/ 48 patients (20.8%). Overall, proven and supsected thymic tissue foci were noted in 66.7% patients. Localization of these foci was presented in tab. 2. After a one-year follow-up period of all 48 patients the complete remission rate amounted to 18.8% (9/48) and in case of 19 patients available after two-years the complete remission rate amounted to 36.8% (7/19). DISCUSSION Among surgeons involved in the surgical treatment of myasthenia gravis there is a continuing discussion concerning the extent of thymectomy, namely, the need to perform an extended thymectomy, importance of ectopic thymic tissue foci, and, first of all, the role of minimally invasive techniques of thymectomy (3-9). Arguments of minimally invasive technique proponents of thymectomy may be generalized as follows: there were no randomized trials documenting the superiority of extended thymectomy results, with the removal of fat neck and mediastinum tissue, over results of basic thymectomies with resection confined to the thymus gland, excluding fat tissue (6, 10, 11). Results reported by surgeons using va-

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1051

zabiegu nie przekracza 200-300 ml, przetoczenie krwi po operacji było konieczne tylko u 2/ 48 (4,2%) chorych. Czas trwania zabiegu przy jednoczesnym udziale dwóch zespołów operacyjnych wynosił około 120-150 minut, zaś przy udziale jednego zespołu 150-240 minut. W badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego stwierdzono ektopowe ogniska tkanki grasiczej z ciałkami Hassalla (Hc+) u 22/48 chorych (45,8%), ogniska zaś wysoce podejrzane, ale bez ciałek Hassalla (Hc-), u dalszych 10/48 (20,8%) chorych. Ogółem, pewne i wysoce podejrzane ektopowe ogniska tkanki grasiczej stwierdzono u 66,7% operowanych chorych. Umiejscowienie tych ognisk przedstawia tab. 2. Odpowiedzi na ankiety uzyskano od wszystkich chorych. Odsetek remisji całkowitych wyniósł 18,8% (9/48) w całej grupie 48 chorych, po obserwacji rocznej zaś w podgrupie 19 chorych, u których możliwe było dokonanie obserwacji 2-letniej, odsetek remisji całkowitych wyniósł 36,8% (7/19 chorych). OMÓWIENIE Wśród chirurgów zajmujących się operacyjnym leczeniem miastenii trwa dyskusja poświęcona zagadnieniom rozległości tymektomii, potrzebie usuwania grasicy metodą rozszerzoną, znaczeniu ektopowych ognisk grasiczych, a przede wszystkiem roli małoinwazyjnych technik tymektomii (3-9). Uogólniając argumenty zwolenników tymektomii małoinwazyjnych można stwierdzić, że sposób ich rozumowania jest następujący: nie przeprowadzono dotychczas żadnych badań z randomizacją, po-

rious techniques of thymectomy do not show unequivocally, significant method result differences, or the superiority of one on them over others. If so, it must be assumed, that all kinds of thymectomies are generally equal. Therefore, minimally invasive methods, namely, VTS or transcervical thymectomies should be used preferentially (12). Authors representing this point of view generally ignore the importance of ectopic thymic tissue foci and necessity of their removal (4, 13). There also exists another group of surgeons sharing the opinion, that all thymectomies should be performed, as radically as possible (14, 15). These surgeons, such as Jaretzky and Masaoka, who are most prominent, advice radical transsternal operations and demonstrate, that complete remission rates after such procedures are higher, than after radical operations. Additionally, the high prevalence of ectopic thymic tissue foci and the importance of their removal are raised (14, 16, 17). Rarity of myasthenia gravis and difficulty of gathering large groups of patients operated in one surgical department (with few exceptions) are obstacles in solving these problems univocally. The authors of this study are amongst proponents of radical thymectomies, being confirmed in this statement by the comparison of surgical treatment results of myasthenia gravis with basic and extended transsternal thymectomies undertaken at our department, demonstrating the clear superiority of extended procedure results (complete remission rate after 3-year follow-up amounted to 18.8% in the basic thymectomy group and 42.1% in the

Tabela 2. Częstość występowania ektopowych ognisk grasiczych w tkance tłuszczowej śródpiersia i szyi w grupie 48 chorych operowanych metodą tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakospowego Table 2. Occurrence and localization of ectopic foci-proven (Hc+) or suspected (Hc-) in the adipose tissue of the neck and mediastinum in 48 patients operated by means of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy

Obszar anatomiczny / Anatomical area

Szyja / the neck Rowek aortalno-kawalny / aorto-caval groove Okienko aortalno-płucne / aorto-pulmonary window Tłuszcz osierdziowo-przeponowy lewy / left pericardio-phrenic fat Tłuszcz osierdziowo-przeponowy prawy / right pericardio-phrenic fat Tłuszcz okołograsiczy / perithymic fat

Ogniska ektopowe z ciałkami Hassalla (Hc+) / Ectopic foci with Hassall corpuscles (Hc+) n (%) 4 (8,3%) 1 (2,1%) 12 (25%) 0

Ogniska ektopowe bez ciałek Hassalla (Hc-) / Ectopic foci without Hassall corpuscles (Hc-) n (%) 2 (4,2%) 1 (2,1%) 3 (6,25%) 2 (4,2%)

1 (2,1%)

3 (6,25%)

4 (8,3%)

13 (27,1%)

6 (12,5%)

19 (39,6%)

Razem Hc+ i Hc- / Overall: Hc+ and Hcn (%) 6 (12,5%) 2 (4,2%) 15 (31,3%) 2 (4,2%)

1052

M. Zieliński i wsp.

twierdzających wyższość tymektomii rozszerzonej o usunięcie tkanki tłuszczowej śródpiersia i szyi nad tymektomią prostą, polegającą na wycięciu wyłącznie gruczołu grasiczego (6, 10, 11). Wyniki podawane przez chirurgów posługujących się różnymi technikami tymektomii nie wykazują jednoznacznie różnic wyników odległych i przewagi którejkolwiek z metod. Skoro tak, to należy uznać, że wszystkie odmiany tymektomii są w zasadzie równie skuteczne, wobec czego należy stosować te, które są najmniej inwazyjne, czyli sposoby wideotorakoskopowe lub tymektomię szyjną (12). Autorzy reprezentujący taki sposób myślenia negują na ogół znaczenie ektopowych ognisk tkanki grasiczej i potrzebę doszczętnego ich usuwania (4, 13). Istnieje również grupa chirurgów reprezentujący odmienny pogląd na wyżej wymienione kwestie i stojący na stanowisku, że tymektomie należy wykonywać w sposób jak najbardziej rozszerzony (14, 15). Autorzy ci, wśród których najbardziej znanymi są Jaretzki i Masaoka, propagują doszczętne operacje z dostępu przez sternotomię dowodząc, że wyniki odległe mierzone odsetkiem remisji całkowitych są po takich zabiegach lepsze niż w przypadku metod mniej radykalnych oraz podnosząc dużą częstość występowania ektopowych ognisk grasiczych i potrzebę ich usuwania (14, 16, 17). Dużą trudnością w jednoznacznym rozstrzygnięciu tego sporu jest rzadkie występowanie miastenii i brak możliwości zgromadzenia większego materiału operacyjnego poza nielicznymi ośrodkami. Autorzy niniejszej pracy należą do grona zwolenników zabiegów rozszerzonych. Utwierdza nas w tym przeprowadzone na naszym oddziale porównanie wyników leczenia chorych na miastenię operowanych metodą tymektomii prostej i tymektomii rozszerzonej z dostępu przez sternotomię, które jednoznacznie dokumentuje wyższość tymektomii rozszerzonej (odsetek remisji całkowitej po 3-letniej obserwacji wyniósł 18,8% w grupie tymektomii prostej i 42,1% w grupie tymektomii rozszerzonej; p=0,005) oraz występowanie ektopowych ognisk tkanki grasiczej u 57,8% chorych operowanych metodą rozszerzoną. Wydaje się nam jednak, że dążenie do zmniejszenia inwazyjności tymektomii jest jak najbardziej uzasadnione. Naszym celem było więc opracowanie metody zarazem małoinwazyjnej, pozwalającej uniknąć sternotomii, jak i maksymalnie doszczętnej (2).

extended thymectomy group; p=0.005), and high prevalence of ectopic thymic tissue foci in 57.8% of patients operated by means of extended thymectomy. Nevertheless, in our opinion one should strive to minimalize the invasiveness of thymectomy. Our aim was to develop a method, both less invasive, avoiding sternotomy and maximally radical (2). Contrary to proponents of VTS thymectomies, we are convinced, that in case of radical excision of the upper poles of the thymus, the perithyroid tissue and fat tissue from the vicinity of both laryngeal recurrent nerves, the transcervical or transsternal approach with dissection of the lower part of the neck is essential and that the VTS approach does not provide appropriate radicallity. Based upon our own experience we know, that ectopic thymic tissue foci may occur in the lower part of the anterior mediastinum, close to the diaphragm. Radical removal of the adipose tissue from these regions is possible only through complete longitudinal sternotomy, subxiphoid approach or bilateral VTS approach and that unilateral VTS does not provide proper radicallity. An important region is the aorto-pulmonary window, where ectopic foci of the thymic tissue occur at a prevalence of 20-40%. It is impossible to perform a radical dissection of this area, with visualization of crucial structures – left vagal and laryngeal recurrent nerves and left pulmonary artery through the right VTS approach. If so, the radicallity of dissection is compromised, the same as in case of the radical dissection of the aorto-caval groove through the left VTS approach. Our method provides convenient access to the removal of adipose tissue from all areas mentioned above. Similar radicallity is provided by the VATET technique, which involves transcervical incision combined with bilateral 3-ports VTS (18, 19, 20). A drawback to this technique, in comparison to our method is the need of dissection by means of thoracoscopy, being more difficlut, tedious, time-consuming and less radical. This opinion is based on the 5 VATET operation perfomed at our department before our own method had been developed. The presented technique proved to be safe considering patients, only in one case a major complication occurred, which consisted in the laceration of the superior vena cava, repaired by means of vascular clips. We have not performed clinical trials considering the intensity

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1053

W przeciwieństwie do zwolenników metod ograniczonych wyłącznie do torakoskopii uważamy, że dla doszczętnego usunięcia górnych rogów grasicy oraz tkanki okołotarczycowej i okolicy obu nerwów krtaniowych wstecznych niezbędne jest wykonanie cięcia szyjnego lub dostęp przez sternotomię z wypreparowaniem dolnej części szyi, dostęp wideotorakoskopowy zaś nie zapewnia właściwej radykalności. Z doświadczenia wiemy, że ektopowa tkanka grasicza może występować w dolnej części śródpiersia, w okolicy przepony zarówno po stronie lewej, jak i prawej. Doszczętne usunięcie tkanki tłuszczowej z tych obszarów jest możliwe tylko przez sternotomię całkowitą podłużną, cięcie podmostkowe lub obustronną wideotorakoskopię, natomiast dostęp szyjny, sternotomia pośrodkowa górna oraz jednostronna wideotorakoskopia, nie zapewniają właściwej doszczętności. Ważnym obszarem jest okienko aortalno-płucne, gdzie ektopowe ogniska grasicze występują z częstością 20-40%. Odpowiedni dostęp do tej okolicy nie jest możliwy przy użyciu wideotorakoskopii prawostronnej, podobnie jak niemożliwy jest dostęp do rowka aortalno-kawalnego przy wideotorakoskopii lewostronnej. Opracowana przez nas metoda stwarza dogodne warunki do usunięcia tkanki tłuszczowej z wszystkich wymienionych obszarów. Podobną doszczętność zapewnia metoda VATET polegająca na wykonaniu cięcia szyjnego oraz obustronnej wideotorakoskopii z wprowadzeniem trzech portów do każdej z jam opłucnej (18, 19, 20). Wadą tej techniki, w porównaniu do naszej, jest konieczność preparowania w klatce piersiowej sposobami wyłącznie torakoskopowymi, co wydaje się nam trudniejsze, bardziej czasochłonne i mniej doszczętne. Wnioski te wyciągamy na podstawie doświadczeń zdobytych na podstawie wykonania pięciu operacji metodą VATET, przed ostatecznym opracowaniem naszej metody. Zaprezentowana technika małoinwazyjnej tymektomii okazała się bezpieczna dla chorych – tylko w jednym przypadku doszło do wystąpienia groźnego powikłania, uszkodzenia żyły głównej górnej, które udało się opanować zamykając klipsami miejsce uszkodzenia. Nie wykonywaliśmy dotychczas badań oceniających wartości bólu pooperacyjnego oraz obciążenia operacją. Na podstawie bieżących, nieudokumentowanych naukowo obserwacji operowanych pacjentów można jednak stwierdzić, że

of pain in patients operated by means of the above-mentioned method, as well as the transsternal approach but there is no doubt that, both postoperative pain was less intensive and postoperative course was smoother in patients operated without sternotomy. The cosmetic result was estimated by patients, as more favourable than after sternotomy, where quite often a wide and hypertrophied scar develops. In case of a cervical incision this late complication occurs rarely and scars after the subxiphoid incision and ports are hidden under clothes. Hospitalization was not reported, since several patients were prepared for surgery at our department with increasing doses of prednizone, which lasted 2-3 weeks. We often postponed discharge following surgery in case of patients living in remote places far from our hospital, for whom a long journey home would be tiresome. Generally, patients operated by means of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy are discharged on the 6th or 7th postoperative day and patients after transsternal thymectomy (at present these cases are confined to thymomas or rethymectomies) are discharged on the 10th or 11th postoperative day. Follow-up results reported here should be regarded as preliminary. It is encouraging to note the high complete remission rate (36.8%) in the group of 19 patients in whom 2-year follow-up was available. On the other hand, the rate amounting to 18.8% after one year in the whole group of 48 patients was lower than 28.2% obtained after one year in patients operated by means of transsternal extended thymectomy. Evidence of similar radicallity of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy and transsternal extended thymectomy is the high rate of ectopic thymic tissue foci presence in case of both techniques – 66.7% in the transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy group and 57.8% in the transsternal extended thymectomy group, respectively. The mean specimen weight was also comparable – 73.7 g in case of transsternal extended thymectomy and 82.7 g in case of transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy. The problem of late results considering both methods can only be solved in the future. CONCLUSIONS Experience obtained following the use of the presented method enabled to draw conclusions:

1054

M. Zieliński i wsp.

sam zabieg jest znacznie lepiej znoszony przez chorych niż operacja z dostępu przez sternotomię. Również wynik kosmetyczny jest oceniany przez pacjentki jako lepszy – dość często chore wcześniej operowane z dostępu przez sternotomię wyrażały niezadowolenie z nieestetycznej, szerokiej i nierzadko przerośniętej blizny. W przypadku cięcia szyjnego zdarza się to rzadziej, natomiast blizny po cięciu podmostkowym i po drenach są niewidoczne pod bielizną. W naszym doniesieniu nie podajemy czasu hospitalizacji operowanych z dwóch powodów, a mianowicie niektórych pacjentów przygotowujemy do zabiegu steroidami przez okres 23 tygodni i nie dążymy do szybkiego wypisu po operacji, ponieważ chorzy nierzadko mieszkają na przeciwnym krańcu kraju i nie chcemy ich zbyt szybko narażać na długą podróż. Z reguły po operacji z dostępu szyjno-podmostkowo-VTS chorych wypisujemy w 6-7 dobie po operacji, zaś po sternotomii (obecnie są to zabiegi wykonane z powodu grasiczaków lub retymektomie) w 10. dobie. Wyniki odległe leczenia miastenii prezentowaną metodą należy traktować nadal jako wstępne. Zachęcający jest dla nas fakt uzyskania dużego odsetka remisji (36,8% po 2-letniej obseracji) w grupie pierwszych 19 operowanych chorych. Z drugiej jednak strony odsetek 18,8% po okresie obserwacji rocznej w całej grupie 48 chorych jest mniejszy niż 28,2% uzyskany po obserwacji rocznej w grupie chorych operowanych wcześniej na naszym oddziale techniką tymektomii rozszerzonej z dostępu przez sternotomię. Dowodem potwierdzającym porównywalną doszczętność metody prezentowanej w stosunku do tymektomii rozszerzonej z dostępu przez sternotomię jest duży odsetek wykrywa-

1. Transcervical-subxiphoid-VTS maximal thymectomy is, both less invasive and highly radical. 2. Method morbidity is low. 3. Preliminary follow-up results, considering complete remission rates are encouraging.

nia ektopowych ognisk tkanki grasiczej – 66,7% wobec 57,8% – w przypadku sternotomii oraz zbliżona średnia masa preparatu operacyjnego obejmującego grasicę oraz tkankę tłuszczową – 73,7 g w grupie tymektomii rozszerzonej z dostępu przez sternotomię i 82,7 g w prezentowanej metodzie. Dopiero dalsza obserwacja wykaże czy wyniki leczenia miastenii przy zastosowaniu małoinwazyjnej tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego okażą się równie korzystne, jak przy tymektomii rozszerzonej z dostępu przez całkowitą sternotomię podłużną. WNIOSKI Doświadczenia zdobyte podczas stosowania zaprezentowanej metody upoważniają nas do wyciagnięcia następujących wniosków: 1. Technika tymektomii maksymalnej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego łączy małą inwazyjność z dużą doszczętnością. 2. Metoda charakteryzuje się małym odsetkim powikłań. 3. Wstępne wyniki odległe mierzone odsetkim remisji całkowitych są zachęcające.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sugarbaker DJ: Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56: 653-56. 2. Zieliński M: Technique of transcervical-subxphoid-VATS „maximal” thymectomy in treatment of myasthenia gravis. Przegl Lek 2000; 57, Suppl. 5: 64-65. 3. Bril V, Kojic J, Ilse W i wsp.: Long-term clinical outcome after transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1520-22. 4. Calhoun RF, Ritter JH, Guthrie TJ i wsp.: Results of transcervical thymectomy for myasthenia

gravis in 100 consecutive patients. Ann Surg 1999; 230: 555-61. 5. Dzielicki J, Korlacki W, Kazibutowska-Zarańska Z i wsp.: Torakoskopowe usunięcie grasicy w miastenii. Pol Przegl Chir 2000; 4: 320-27. 6. Kido T, Hazama K, Inoue Y i wsp.: Resection of anterior mediastinal masses through an infrasternal approach. Ann Thorac Surg 1999; 67: 263-65. 7. Shrager JB, Deeb ME, Mick R i wsp.: Transcervical thymectomy for myasthenia gravis achieves results comparable to thymectomy by sternotomy. Ann Thorac Surg 2002; 74: 320-27.

Małoinwazyjna tymektomia maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 1055

8. Takeo S, Sakada T, Yano T: Video-assisted extended thymectomy in patients with thymoma by lifting the sternum. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1721-23. 9. Uchiyama A, Shimizu S, Murai H i wsp.: Infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis: surgical results in 23 patients. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1902-05. 10. Cooper JD, Al.-Jilaihawa AN, Pearson FG i wsp.: An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1988; 45: 242-47. 11. Mack MJ, Landreneau RJ, Yim AP i wsp.: Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1352-60. 12. Jaretzki III A: Thymectomy for myasthenia gravis: Analysis of the controversies regarding technique and results. Neurology 1997; 48(Suppl. 5): S52-S63. 13. DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK: Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1994; 57: 194-97. 14. Jaretzki III A, Wolff M: „Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Surgical anatomy and operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 711-16.

15. Masaoka A, Nagaoka YI, Kotake Y: Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum. Current procedures in thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 747-54. 16. Bulkley GB, Bass KN, Stephenson GR i wsp.: Extended cervicomediastinal thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis. Ann Surg 1997; 226: 324-35. 17. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H i wsp.: Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20year review. Ann Thorac Surg 1996; 62: 853-59. 18. Mantegazza R, Confalonieri P, Antozzi C i wsp.: Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) in myasthenia gravis Two year follow-up in 101 patients and comparison with the transsternal approach. Annals of the New York Academy of Science 1998; 841: 749-52. 19. Novellino L, Longoni M, Spinelli L i wsp.: „Extended” thymectomy, without sternotomy, performed by cervicotomy and thoracoscopic technique in the treatment of myasthenia gravis. Int Surg 1994; 79: 378-81. 20. Scelsi R, Ferro MT, Scelsi L: Detection and morphology of thymic remnants after video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) in patients with myasthenia gravis. Int Surg 1996; 81: 14-17.

Prace nadesłano: 30.06.2003 r. Adres autora: 34-500 Zakopane, ul. Gładkie 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest oryginalnym i ciekawym doniesieniem poruszającym ważny z punktu klinicznego problem leczenia operacyjnego miastenii metodą małoinwazyjną. Autorzy przedstawili w sposób szczegółowy technikę tymektomii poszerzonej z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego. Uzyskali bardzo dobre wyniki leczenia, co świadczy o ogromnym doświadczeniu i przyjęciu właściwej taktyki postępowania. Osobiście jednak polemizowałbym z przedstawioną taktyką operacyjną. Czas trwania zabiegu z udziałem dwóch zespołów operacyjnych jest zbliżony do operacji wykonywanej przez jeden zespół ze sternotomii podłużnej. W przypadku udziału jednego zespołu czas operacji jest dwukrotnie dłuższy niż przy sternotomii (od 150 do 240 min). Innym ważkim elementem, który nie został oceniony przez Autorów, jest ocena bólu pooperacyjnego. Stwierdzenie, że „zabieg lepiej znoszony jest przez chorych ope-

The above-mentioned study is an original and interesting report dealing with the clinically important problem of surgical treatment in case of patients with myasthenia gravis by means of minimally invasive methods. The Authors’ of this study precisely depicted the technique of extended thymectomy by means of the videothoracoscopic jugulo-substernal approach. They achieved extremely good treatment results, which demonstrated their large experience and proper choice of the treatment method. Personally, I disagree with the presented surgical technique. The duration of the procedure, considering two surgical teams is similar too an operation performed by one team by means of longitudinal sternotomy. When the procedure is performed by only one team its duration is twice longer than by means of sternotomy (150-240 min.). Another important issue, underestimated by the Authors’ is the assessment of postoperative pain. The following statement: „the procedure is better handled by patients operated by means of minimally

1056

M. Zieliński i wsp.

rowanych małoinwazyjną metodą w porównaniu ze sternotomią” wydaje się co najmniej kontrowersyjne. Podana technika operacyjna wymaga ogromnego doświadczenia i sprawności technicznej zespołów operacyjnych, z tego powodu może być stosowana tylko w nielicznych ośrodkach torakochirurgicznych. Do czasu uzyskania porównywalnych wyników operacyjnego leczenia miastenii metodą podaną przez Autorów z wynikami uzyskanymi przez strenotomię podłużną jej stosowanie powinno być ograniczone do wyspecjalizowanych ośrodków. Chorych objętych badaniami należy w pełni poinformować także o alternatywnych metodach leczenia. Podsumowując pragnę pogratulować Autorom zaproponowanej metody leczenia miastenii, znacznego materiału i dobrych wyników bezpośrednich, bowiem niski odsetek powikłań, a wysoki remisji całkowitych, świadczą o prawidłowej technice operacyjnej.

invasive methods, compared to sternotomy” seems controversial. The presented surgical technique requires significant experience and skills of surgical teams, and thus, can only be performed in selected surgical centers. Until results achieved by the presented method are comparable to those obtained following longitudinal sternotomy, the above-mentioned method should be restricted to highly specialized centers. Patients should be fully informed about available alternative methods of treatment. In conclusion, I would like to congratulate the Authors’ for the presented treatment method proposed in case of myasthenia patients, for significant study material and good early results. The low complication rate and high percentage of complete remission proved that the applied surgical technique was appropriate. Prof. dr hab. Stanisław Jabłonka em. Kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1057–1069

PRZYDATNOŚĆ MARKERA CA 19-9 W DIAGNOSTYCE RÓŻNICOWEJ ZMIAN GUZOWATYCH W TRZUSTCE THE USEFULNESS OF THE CA 19-9 MARKER IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PANCREATIC LESIONS

GRZEGORZ ĆWIK, GRZEGORZ WALLNER, ALEKSANDER CIECHAŃSKI, WOJCIECH POLKOWSKI, TOMASZ SKOCZYLAS, MACIEJ KRZYŻANOWSKI Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie (2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner

Guzy zapalne i nowotworowe trzustki są nadal problemem diagnostycznym dla chirurga, szczególnie wtedy, gdy różnice pomiędzy nimi nie są wyraźnie zaznaczone. Celem pracy było oznaczenie skuteczności zastosowania markera surowiczego CA 19-9 przy ocenie zmian guzowatych w trzustce. Materiał i metodyka. W okresie od czerwca 1998 do czerwca 2002 r. diagnozowano i leczono w klinice 110 chorych z heterogenicznym guzem w obrębie trzustki. Wiek chorych wahał się od 26 do 78 lat. Na podstawie weryfikacji cytologicznej oraz histologicznej chorzy zostali podzieleni na dwie grupy – pierwsza nowotworowa, druga – zmian łagodnych. Po wykonaniu testów markera CA 19-9 u wszystkich badanych przystąpiono do analizy statystycznej w celu oznaczenia swoistości i czułości metody. Wyniki. W wyniku ostatecznej weryfikacji potwierdzono obecność raka trzustki u 73 chorych oraz zmiany łagodnej w 37 przypadkach. Na podstawie oceny miana markera CA 19-9 wynik prawdziwie dodatni potwierdzono u 59 badanych, prawdziwie ujemny u 33, fałszywie ujemny u 14 oraz wynik fałszywie dodatni u kolejnych 4 badanych. W analizie statystycznej czułość metody określono na 80,8%, swoistość na 89,1%. Wnioski. Podwyższone miano markera CA 19-9 w obecności zmian chorobowych w trzustce wskazuje zwykle na występowanie choroby nowotworowej. Wysokie miano markera jest charakterystyczne dla zaawansowanych, nieoperacyjnych postaci raka trzustki. Z uwagi na ograniczoną czułość i swoistość testu jego wyniki należy interpretować wspólnie z analizą badań obrazujących jak usg oraz KT. Słowa kluczowe: guzy trzustki, diagnostyka, markery nowotworowe, CA 19-9 Inflammatory and neoplastic tumors of the pancreas remain a diagnostic dilemma for the surgeon, mainly due to subtle differences between both tumors. Aim of the study was to assess the usefulness of serum marker, CA 19-9, in the differential diagnosis of pancreatic tumors. Material and methods. One hundred and ten patients with heterogenic pancreatic lesions were diagnosed and treated at the 2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin between June 1998 and June 2002. Patients’ age ranged between 26 and 78 years. Based upon cytology and histology, patients were assigned to malignant or benign group. Serum obtained from all patients was assayed for CA 19-9 marker, as well as its sensitivity and specificity determined. Results. Pancreatic cancer was diagnosed in 73 patients. Benign pancreatic lesions were diagnosed in 37 patients. Based upon the serum level of CA 19-9 true positive results were found in 58 patients, true negative results in 33 patients, false negative results in 14 patients and false positive results in 4 patients. Sensitivity of CA 19-9 amounted to 80.8% and specificity to 89.1%. Conclusions. Elevated serum level of CA 19-9 in the presence of pancreatic lesion usually suggests its malignant nature. An elevated CA 19-9 level is typical for advanced inoperable pancreatic cancer. Taking into account the limited sensitivity and specificity of the CA 19-9 assay, its results should be interpreted in consistency with the analysis of imaging examinations such as US and CT. Key words: pancreatic tumor, diagnosis, neoplastic markers, CA 19-9

1058

G. Ćwik i wsp.

Gruczolakorak jest najczęstszą postacią ze wszystkich guzowatych zmian w patologii trzustki. W ostatnich latach stwierdza się rosnącą zachorowalność na raka trzustki w większości uprzemysłowionych krajów świata. Nowotwór ten charakteryzuje się wysokim stopniem złośliwości. Stanowi obecnie czwartą lub piątą przyczynę zgonów z powodu raka w Ameryce Północnej oraz w Europie (1-5). Współczesne techniki obrazujące, jak spiralna tomografia komputerowa, NMR (rezonans magnetyczny), EUS (endosonografia), angiografia, EPCW (endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna), PET (pozytronowa emisyjna tomografia) przyczyniły się do olbrzymiego postępu w ocenie zmian w obrębie trzustki (1, 2, 4, 6-9). Jednoznaczne ustalenie charakteru guza jest nadal poważnym problemem diagnostycznym. Dodatni wynik cienkoigłowej biopsji przezskórnej, potwierdzający obecność komórek rakowych w zmianie ogniskowej, pozostaje w dalszym ciągu najpewniejszą metodą oceny (8, 10, 11). Stale trwają intensywne poszukiwania w miarę prostej i wiarygodnej nieinwazyjnej metody, mogącej szybko i tanio odróżnić guz nowotworowy od zmiany łagodnej. Oceniano rozmaite surowicze markery mogące stać się użytecznymi w diagnostyce różnicowej guzów trzustki. Należały do nich elastaza, izoenzym galaktosylotransferazy II, rybonukleaza, ferrytyna, laktoferyna, różne żołądkowo-jelitowe hormony, alfafetoproteina, trzustkowy onkofetalny antygen. Markery te, jakkolwiek obiecujące we wstępnej fazie doświadczeń, ostatecznie okazały się mało specyficzne i swoiste dla praktycznej oceny patologii trzustkowej (2, 5, 7, 12). Przewodowe raki trzustki charakteryzują się ekspresją śluzowopochodnych węglowodanowych antygenów takich, jak: CEA, CA 19-9, DU-PAN-2 i Span 1, śluzowych MUC 1 oraz cytokeratyny 7, 8, 18 i 19 (2, 13). Marker CA 19-9, jako monoklonale przeciwciało powstające w wyniku immunizacji komórkami rakowymi, jest swoiste dla linii komórek wywodzących się z jelita grubego. Pomimo to potwierdzono charakterystyczny wzrost miana markera również w obecności gruczołowego raka trzustki (5, 7, 10, 14). Praktycznie wszystkie publikacje medyczne określają CA 19-9 jako najbardziej użyteczny marker serologiczny w diagnostyce tego nowotworu, określając czułość badania na poziomie 69-93%, a swoistość 78-98% (7, 8, 11, 12, 15-18). Potwierdzono, iż podwyższony poziom markera może mieć również miejsce w

Adenocarcinoma is the most frequent form of pancreatic pathology. Recently, an increasing prevalence of pancreatic cancer has been reported in the majority of industrialized countries, worldwide. Pancreatic cancer exerts a high malignant potential and is thought to be the fourth or fifth cancer-related cause of death in North America and Europe (1-5). Implementation and improvement of currently available imaging techniques, such as spiral computed tomography, magnetic resonance imaging (MRI), endoscopic ultrasound (EUS), angiography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or positron emission tomography (PET) has resulted in a remarkable progress in the assessment of pancreatic lesions (1, 2, 4, 6-9). Establishing the precise nature of the tumor remains a challenge in pancreatic pathology diagnosis. Positive percutaneus fine-needle aspiration biopsy confirming the neoplastic nature of the lesion is the most confident diagnostic tool (8, 10, 11). Clinical research conducted worldwide is supposed to set a relatively simple and reliable noninvasive diagnostic technique that would be able to differentiate malignant and benign tumors, quickly and cost-effectively. Various serous markers of potential value in the differential diagnosis of pancreatic tumors, such as elastase, galactosylotransferase isoenzyme II, rybonuclease, ferrytyne, lactoferyne, various gastro-intestinal hormones, a-fetoprotein or oncofetal pancreatic antigen, have been evaluated. Aforementioned markers, although promising in preliminary studies, eventually appeared to be of low specificity and accuracy during practical assessment of pancreatic pathology (2, 5, 7, 12). Ductal pancreatic cancer reveals expression of mucin-related carbohydrate antigens, such as CEA, CA 19-9, DU-PAN-2, Span 1, mucin MUC 1, and cytokeratins 7, 8, 18, 19 (2, 13). The CA19-9 marker being a monoclonal antibody resulting from immunization with cancerous cells is specific for colon-cancer-derived cell-lines. Despite that, elevated CA 19-9 serum level in case of pancreatic adenocarcinoma has been also demonstrated (5, 7, 10, 14). CA 19-9 is described as the most useful serological marker in diagnosing pancreatic cancer with sensitivity ranging between 63-93% and specificity 78-98% (7, 8, 11, 12, 15-18). It has been reported that elevated CA 19-9 level can also be evident in extrapancreatic tumors and in be-

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

przypadku pozatrzustkowego guza oraz w nienowotworowych zmianach trzustki, szczególnie wtedy, gdy jest znacznie podwyższony poziom bilirubiny (7, 10, 11, 12, 19). Taka sytuacja powoduje, iż ocena swoistości i czułości badania nigdy nie będzie wynosiła 100%. CA 19-9 jest wiarygodnym testem diagnostycznym o ile oceniany jest równolegle z badaniem usg, EUS lub KT (8, 11). Wysoki poziom miana markera wiąże się zwykle z obecnością dużego guza nowotworowego oraz z zaawansowaniem raka. Średnie wartości miana rosną wymiernie od I do IV stopnia zaawansowania (klasyfikacja UICC – TNM) oraz od zmian resekcyjnych do nieoperacyjnych postaci guza. Pozwala to na użycie markera CA 19-9 jako czynnika wskazującego na pewną granicę, powyżej której istnieje duże prawdopodobieństwo nieoperacyjności guza nowotworowego (5, 12, 17, 18, 20). Ocenę poziomu markera można rozpatrywać również jako wskaźnik prognostyczny. Narastanie miana w sposób zdecydowanie rokowniczy wpływa na określenie postępu choroby oraz zmniejszenie szansy na przeżycie dłuższego okresu niż 5 do 9 miesięcy (16, 17). Celem pracy była ocena skuteczności diagnostyki różnicowej zmian guzowatych w obrębie trzustki na podstawie analizy miana markera serologicznego CA 19-9. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od czerwca 1998 do czerwca 2002 r. diagnozowano i leczono w naszej klinice 110 chorych z patologicznymi zmianami guzowatymi w obrębie trzustki. Wiek badanych wahał się od 26 do 78 lat. U wszystkich chorych wykonano badanie usg we własnej pracowni klinicznej. Dodatkowo u 76 chorych celem dokładniejszej diagnostyki przeprowadzono KT w opcji spiralnej w warstwach co 5 mm (Zakład Radiologii AM przy SPSK 1, kierownik prof. J. Złomaniec). Po analizie obrazu usg oraz KT trzustki chorzy byli wstępnie kwalifikowani do przezskórnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykonywanej w klinice pod kontrolą usg. Biopsję u pacjenta wykonywano zwykle dwukrotnie z pobieraniem tkanek z dwóch innych miejsc guza (centralnie i bardziej obwodowo). U 13 chorych wykonano ponowną biopsję w przypadku trudności w ocenie cytologicznej lub przy złym pobraniu materiału (materiał bezkomórkowy) lub gdy wynik nie zgadzał się ze

1059

nign lesions, particularly with concomitant high bilirubin level (7, 10, 11, 12, 19). Thus, sensitivity and specificity of the test will never amount to 100%. The CA 19-9 marker is a reliable diagnostic test when evaluated in concomitance with US, EUS or CT (8, 11). A high level of the marker is usually associated with a large tumor, as well as advanced tumor stage. Mean values of the CA 19-9 level tend to increase from stage I to IV (UICC – TNM classification), being higher in patients with unresectable tumors. It allows to use the CA 19-9 marker as an indicator of some limit beyond which, the tumor is highly likely to be unresectable (5, 12, 17, 18, 20). The CA 19-9 level may also be considered as a prognostic factor. The CA 19-9 level increase determines disease progression and suggests that a patient does merely have a chance to survive longer than 5-9 months (16, 17). The aim of this study was to evaluate the efficacy of serum CA 19-9 level analysis in the differential diagnosis of pancreatic tumors. MATERIAL AND METHODS One hundred and ten patients with heterogenic pancreatic lesions were diagnosed and treated between June 1998 and June 2002 at the 2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin. Patients’ age ranged between 26 and 78 years. Percutaneous ultrasound (US) was performed in all patients at our own ultrasound unit. For more precise evaluation of the lesion 76 patients underwent spiral computer tomography (CT) with 5-mm scans at The Radiology Department, Medical University (Head – prof J. Złomaniec). Following detailed analysis of US and CT examinations patients were preliminarily qualified toward US-guided fine-needle aspiration biopsy. Biopsy samples were collected twice from two distant areas (central and peripheral). In 13 patients, an additional biopsy was performed due to cytological evaluation difficulties, inappropriate sampling (cell-less samples), or a discrepancy between microscopic and preliminary US and/or CT evaluation. The cytological evaluation was performed immediately following sampling and hematoxylin/eosin staining. Eventually, cytological results were verified during open resection surgery, bypass surgery or explorative laparotomy. All patients with cholestasis, in whom the tumor was regarded

1060

G. Ćwik i wsp.

wstępną oceną badań usg/KT. Ocena cytologiczna była wykonywana odręcznie po dostarczeniu i wykonaniu barwień preparatu w pracowni histopatologicznej przy SPSK 1. Barwienia wykonywano typową techniką za pomocą hematoksyliny i eozyny. Dodatkowo analizowano wartości oznaczeń surowiczych enzymów trzustkowych, bilirubiny, próby wątrobowe oraz miana markerów nowotworowych. Ostateczna weryfikacja otrzymanych wyników cytologicznych miała miejsce w trakcie zabiegu zarówno resekcyjnego, jak i laparotomii w celu wykonania zespoleń odbarczających lub tylko laparotomii zwiadowczej. We wszystkich przypadkach z cholestazą zakwalifikowanych jako guzy nieoperacyjne wykonano odbarczenie endoskopowe lub w przypadku niepowodzenia drenaż przezskórny dróg żółciowych. U tych chorych wyznaczano nadzór kliniczny i prowadzono systematyczne obserwacje, podobnie jak i u pozostałych analizowanych. Ocena markera CA 19-9. Badanie VIDAS CA 19-9 wykorzystuje monoklonalne, mysie przeciwciała 1116-NS-19-9. Powiązane z guzem reaktywne determinanty antygenowe 1116NS-19-9 są przyłączone do glikoprotein o dużej masie cząsteczkowej. Podstawą badania jest enzymoimmunologiczna metoda kanapkowa, przebiegająca dwuetapowo z końcowym odczytem fluorescencji (ELFA). Wynik testu oznaczany jest w jednostkach na mililitr (U/ml). Podstawowa skala oznaczenia od 0 do 500 U/ml. Istnieje możliwość prowadzenia kolejnych rozcieńczeń i maksymalne określenie miana markera w granicach 100 000 U/ml. Statystyka. Wartość diagnostyczna markera CA 19-9 została oceniona na podstawie standardowych statystycznych definicji. Czułość oceny została zdefiniowana jako liczba przypadków prawdziwie dodatnich podzielonych przez całkowitą liczbę pacjentów z potwierdzonym rakiem trzustki. Swoistość badania określono jako liczbę przypadków prawdziwie ujemnych podzielona przez całkowitą liczbę chorych na raka. Wartość predykcyjna testu dodatniego została zdefiniowana jako liczba przypadków prawdziwie dodatnich podzielona przez całkowitą liczbę dodatnich ocen, natomiast wartość predykcyjna testu ujemnego jako stosunek liczby przypadków prawdziwie ujemnych, do całkowitej liczby ocen ujemnych. Pacjenci z guzem nienowotworowym, ale z dodatnim mianem markera CA 19-9, to przypadki zakwalifi-

as inoperable, underwent endoscopic stent placement or percutaneous biliary drainage when necessary. Serum amylase, lipase, bilirubin, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) and neoplastic marker levels were analyzed in all patients initially at the time of diagnosis and during follow-up. CA 19-9 marker assaying. VIDAS CA 19-9 assay uses murine 1116-NS-19-9 antibodies. This antibody binds reactive antigen determinants, 1116-NS-19-9, fixed to tumor glycoproteins of high molecular weight. The test is based on an immunoenzymatic, sandwich, dualphase reaction with ending fluorescence recording (ELFA). Test results are expressed in units per milliliter (U/ml). Basic values range between 0 – 500 U/ml with the possibility of further dilutions and determination of the maximal marker level of up to 100 000 U/ml. Statistical analysis. The diagnostic accuracy of the CA 19-9 assay was determined using standard statistical definitions. Sensitivity of the assay was defined as the number of true positive assay results divided by the total number of patients with confirmed pancreatic cancer. Specificity of the assay was defined as the number of true negative assay results divided by the total number of patients without pancreatic cancer. Predictive value of a positive assay was defined as the number of true positive assay results divided by the total number of positive assay results. Predictive value of a negative assay was defined as the number of true negative assay results divided by the total number of negative assay results. In patients with benign pancreatic tumors a positive result of the CA 19-9 assay was regarded as false positive. In patients with benign pancreatic tumors a result of the CA 19-9 assay lower than the cut-off level was regarded as true negative. In patients with confirmed pancreatic cancer a positive result of the CA 19-9 assay was regarded as true positive and a negative result of the CA 19-9 assay was regarded as false negative. RESULTS Out of 110 patients with pancreatic tumors, the lesion was confined to the head of the pancreas in 83 patients, to the body and tail of the pancreas in 24 patients and to the tail of the pancreas in the remaining 3 patients. Amongst

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

kowane jako fałszywie dodatnie, natomiast gdy marker był niższy od przyjętego poziomu odcięcia – prawdziwie ujemne. Chorzy z potwierdzonym guzem nowotworowym i dodatnim mianem markera – wynik prawdziwie dodatni oraz przy braku potwierdzenia odpowiedniego podwyższenia miana – fałszywie ujemny. WYNIKI W trakcie badania 110 omawianych chorych potwierdzono obecność zmiany guzowatej w obrębie trzustki, w tym guz dotyczył głowy gruczołu u 83 badanych, trzonu i ogona u 24, u pozostałych trzech zmiana znajdowała się tylko w ogonie. Spośród 83 pacjentów z umiejscowieniem zmiany w głowie trzustki podwyższony poziom bilirubiny (>2 mg%) stwierdzono u 56 (67,5%). U wszystkich stu dziesięciu badanych wykonano łącznie 268 biopsji. W 13 przypadkach badanie ponawiano z uwagi na niejednoznaczny wynik. Ocena cytologiczna potwierdziła obecność komórek rakowych lub atypię komórkową ze wskazaniem na proces nowotworowy u 65 pacjentów. Po weryfikacji histopatologicznej oraz klinicznej potwierdzono proces nowotworowy u 73 spośród grupy 110 badanych, a zmianę łagodną u pozostałych 37. Do operacji resekcyjnej zakwalifikowano 32 chorych, zabieg leczniczy udało się wykonać jedynie u 15. W pozostałych przypadkach wykorzystano metody postępowania paliatywnego zarówno na drodze operacyjnej, jak i na podstawie endoskopowego zabiegu odbarczającego. Dwudziestu dwu chorych, u których nie potwierdzono choroby nowotworowej, nie wymagało postępowania zabiegowego. Oznaczenie miana markera CA 19-9 W omawianej grupie 110 chorych ze zmianą guzowatą trzustki wykonano oznaczenia miana markera CA 19-9. Wartości kształtowały się w przedziale <3 do 56 tys. j./ml. W grupie chorych z potwierdzonym guzem nowotworowym w większości przypadków (59 chorych) miano przekraczało wartość graniczną 37 j./ml. U 14 pacjentów miano było jednak niższe od 37 j./ml lub znajdowało się w zakresie wartości granicznej. Miano powyżej 500 U/ml określono u 29 chorych, gdzie u 23 (79,5%) potwierdzono zaawansowany proces chorobowy w postaci obecnych przerzutów, rozsiewu nowotworowego, szerokiego zajęcia układu chłonnego

1061

83 patients with the tumor localized in the head of the pancreas, elevated bilirubin level (>2 mg%) was found in 56 patients (67.5%). Overall, 263 US-guided fine-needle aspiration biopsies were performed in all 110 patients. In 13 patients the procedure was repeated due to an equivocal result. The cytological evaluation revealed cancerous cells or cell atypia, indicating the malignant nature of the lesion in 65 patients. Finally, after clinical and histopathological evaluation the malignant pancreatic tumor was diagnosed in 73 of 110 patients and benign pancreatic tumor in the remaining 37 patients. Thirty-two patients were qualified toward open resection surgery. The curative resection was possible only in 15 patients. Palliative treatment, such as surgical by-pass procedures and endoscopic stenting was performed in the other patients. Twenty-two patients with unconfirmed malignant disease did not require surgical treatment. Serum level of the CA 19-9 marker In all 110 patients with pancreatic tumor the CA 19-9 marker was assayed. Values ranged between <3-56 000 U/ml. In patients with confirmed pancreatic cancer CA 19-9 values exceeded the cut-off level of 37 U/ml in the majority of cases (59 patients). However, in 14 patients the CA 19-9 level was lower than 37 U/ml, or being in its vicinity. CA 19-9 levels exceeding 500 U/ml were found in 29 patients and in 23 of them (79.5%) advanced neoplastic process under the form of distant metastases, neoplastic dissemination, wide lymph node involvement or wide local infiltration was demonstrated. In this group of patients no false positive results (benign lesion) were found. In patients with benign pancreatic tumors CA 19-9 level ranged between 0-150 U/ml. Most CA 199 value were low and ranged between 0 and 37 U/ml in 33 patients, which comprised 89% of patients with benign tumors. The marker level exceeded the reference value in 4 patients. In these patients the mass lesion exceeding 50 cm3 and significantly elevated bilirubin level indicating a high degree of cholestasis were demonstrated during individual case analysis. A detailed distribution of the CA 19-9 level in both groups is demonstrated on fig. 1. Based on cytological, histopathological and clinical evaluation patients were assigned to malignant or benign pancreatic lesion groups.

1062

G. Ćwik i wsp.

lub rozległego miejscowego nacieku raka. W tej grupie chorych nie zanotowano wyniku fałszywie dodatniego (guz łagodny). W grupie chorych, u której technikami obrazującymi nie potwierdzono obecności raka, wartości miana markerów kształtowały się w przedziale 0 do 150 j./ml. W większości były to miana niskie. W przedziale 0 do 37 j./ml określono 33 przypadków, co stanowiło 89% pacjentów ze zmianą łagodną. U 4 chorych miano markera przekraczało przyjętą granicę 37 j./ml. W analizie jednostkowej tych przypadków potwierdzono obecność masy guza przekraczającej 50 cm3 oraz znacznie podwyższony poziom bilirubiny świadczący o dużego stopnia cholestazie. Dokładne przedstawienie rozkładu miana w obu grupach przedstawiono na ryc. 1. W wyniku przeprowadzonej weryfikacji cytologicznej, histopatologicznej oraz klinicznej zakwalifikowano diagnozowanych pacjentów do grupy zmian nowotworowych lub grupy zmian guzowatych łagodnych. Po przeprowadzeniu weryfikacji odnośnie do wyników pomiaru miana markera serologicznego CA 19-9 potwierdzono, iż największą grupę stanowią oznaczenia prawdziwie dodatnie – 59 (53,6%), najmniejszą fałszywie dodatnie 4 (3,6%). Omówienie wyników przedstawiono w tab. 1. Tabela 1. Weryfikacja oznaczeń markera CA 19-9 w stosunku do potwierdzonych zmian guzowatych w diagnostyce różnicowej raka trzustki Table 1. Evaluation of the CA 19-9 marker assay correlated with the confirmed malignant lesion in the differential diagnosis of pancreatic cancer Wynik prawdziwie dodatni / true positive results Wynik fałszywie dodatni / false positive results Wynik prawdziwie ujemny / true negative results Wynik fałszywie ujemny / false negative results

59 4 33 14

Po przeprowadzeniu końcowej analizy oraz oceny statystycznej danych dotyczących skuteczności oznaczeń serologicznego markera CA 19-9 w określaniu charakteru patologicznych zmian guzowatych w obrębie trzustki zanotowano stosunkowo wysoką swoistość metody rzędu 89,1%, natomiast czułość próby określono na 80,8%. Pełną analizę statystyczną przedstawiono w tab. 2. OMÓWIENIE Diagnostyka różnicowa zmian guzowatych w obrębie trzustki jest trudnym zadaniem z

Correlation of tumor nature to the serum CA 19-9 level revealed true positive assay results in 59 (53.6%) and false positive assay results in 4 (3.6%) cases. Detailed results are presented in tab. 1. Specificity and sensitivity of the CA 19-9 assay in the evaluation of the nature of the pancreatic lesion were determined to amount to 89.1% and 80.8%, respectively. Complete statistical analysis is demonstrated in tab. 2. DISCUSSION Differential diagnosis of pancreatic tumors is a difficult task due to the similarity of the clinical presentation of both pancreatic cancer and pancreatic inflammation. It concerns imaging techniques, as well as signs and symptoms of the disease (2, 6, 11, 21). Indisputable confirmation of the benign nature of the lesion is an important prognostic factor. It can totally change the indications for the management. In the majority of cases it enables to avoid highly extensive resection surgery (10, 11). Proper and effective diagnosis of pancreatic cancer remains in the scope of intensive research. Although, various diagnostic imaging techniques are less or more useful, there exist limitations regarding their sensitivity, specificity and cost-effectiveness. The serum CA 19-9 marker test is relatively inexpensive and accurate. Among various serum markers used in pancreatic cancer diagnostics CA 19-9 is considered the most sensitive neoplastic marker. The CA 19-9 assay, despite some limitations regarding its sensitivity, may be applied in the dia-

Ryc. 1. Poziomy miana markera CA 19-9 u chorych diagnozowanych z powodu guzów trzustki. Osobno przedstawiona grupa guzów nowotworowych oraz guzów łagodnych po zakończonej weryfikacji. Wartość graniczna miana markera - 37 j./ml Fig. 1. The CA 19-9 marker levels in patients with pancreatic tumors. Malignant and benign pancreatic tumor groups following verification are presented, separately. The cut-off level of the marker was 37 U/ml

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

1063

Tabela 2. Statystyczna ocena wyników markera CA 19-9 w różnicowaniu guzów trzustki Table 2. Statistical evaluation of the use of marker CA 19-9 in the differential diagnosis of pancreatic tumors Swoistość / specificity Czułość / sensitivity Wartość predykcyjna testu dodatniego / positive predictive value Wartość predykcyjna testu ujemnego / negative predictive value

uwagi na podobieństwo klinicznych obrazów zarówno w przebiegu nowotworu, jak i procesów zapalnych trzustki. Dotyczy to badań obrazujących jak i obserwowanych symptomów schorzenia (2, 6, 11, 21). Potwierdzenie obecności zmiany łagodnej jest ważnym czynnikiem rokowniczym, może całkowicie zmienić wskazania do określonego postępowania leczniczego. W większości przypadków pozwala na odstąpienie od konieczności wykonania rozległego zabiegu resekcyjnego (10, 11). Właściwa i efektywna diagnostyka raka trzustki jest w dalszym ciągu w okresie intensywnych poszukiwań klinicznych. Jakkolwiek różne techniki diagnostyczno-obrazujące są w większym lub mniejszym stopniu użyteczne, istnieją jednak realne ograniczenia dotyczące ich czułości i swoistości oraz kosztów ich zastosowania. Wykorzystanie CA 19-9 jako markera jest testem w miarę tanim i dokładnym. Spośród całej grupy markerów za najbardziej czuły test serologiczny uważa się badanie CA 19-9. Ocena ta, chociaż ma pewne ograniczenia dotyczące czułości próby, to jednak wysoka swoistość pozwala na zastosowanie go w diagnostyce raka trzustki. Trafność diagnostyczna niewspółmiernie wzrasta, gdy zastosujemy wspólną ocenę CA 19-9 włącznie z technikami obrazującymi, głównie usg i KT. Pozwala to na podwyższenie czułości powyżej 90% (5, 7, 8, 11). W analizowanym przez nas materiale czułość i swoistość testu CA 19-9 wynosiła 80,8% i 89,1%, i była porównywalna do wyników innych publikacji, gdzie wartości te kształtowały się w przedziale 69-93% oraz 78-98% (7, 8, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 22, 23). Poziom miana markera CA 19-9 w przybliżeniu odpowiada wymiarom guza. Takie obserwacje popierają hipotezę świadczącą o tym, że poziom markera odzwierciedla całkowity ciężar wszystkich komórek nowotworowych, stanowiących masę guza (12, 24). Czym większy wymiar guza lub większe zaawansowanie raka, tym wyższe miano markera CA 19-9. Nie musi ono dokładnie odpowiadać np. objętości guza, ponieważ skład masy guza różni się indywidu-

33/ 33+4 x 100% = 89,1% 59/ 59+14 x 100% = 80,8% 59/ 59+4 x 100% = 93,7% 33/ 33+14 x 100% = 89,2%

gnosis of pancreatic cancer due to its high specificity. The diagnostic accuracy of the CA 19-9 marker may be further augmented by simultaneous evaluation with imaging techniques, such as US and CT. It allows to increase the sensitivity of the test to more than 90% (5, 7, 8, 11). In our series sensitivity and specificity of the CA 19-9 assay amounted to 80.8% and 89.1%, respectively. These results are similar to results reported by others, where sensitivity and specificity of the CA 19-9 assay ranged between 69-93% and 78-98%, respectively (7, 8, 11, 12, 15-18, 22, 23). The serum level of the CA 19-9 marker is correlated with tumor size. This observation supports the concept that the marker level reflects the total tumor-cell burden (12, 24). The larger and more advanced the tumor, the higher level of the CA 19-9 marker. The marker level may not strictly predict a tumor volume, since tumor mass constitution varies individually, depending upon the amount of non-tumor marker-expressing cells, volume of tumor stroma and association of coexistent inflammatory, degenerative or necrotic lesions secondary to the tumor (12, 15, 16, 19, 20). Our results confirm that a high CA19-9 level reflects a large tumor size in 79.5% of patients. Moreover, it may suggest distant metastases or peritoneal dissemination of the disease. Although tumor size is an important component when deciding about surgery, its application as a prognostic factor may appear misleading in case of unresectable tumors. Additionally, it appears that there exist significant difficulties in the assessment of the size of the neoplastic tumor, mainly due to the large inflammatory component (5, 16, 19, 20). Paradoxically, large volume cancer without metastases may be less malignant than unresectable tumors of middle size with a more dynamic growth and lymph node involvement. Under these circumstances, the CA 19-9 marker level instead of tumor size may appear to be a more valuable prognostic factor in the evaluation of patients with III stage pancreatic cancer (3, 12, 18, 20).

1064

G. Ćwik i wsp.

alnie. Ma na to wpływ wielkość puli komórek, które nie podlegają ekspresji markera nowotworowego, objętość podścieliska guza i tkanek odpowiadających utkaniu procesów wtórnych: zapalnych, współistniejących z nowotworem, a także zmianom zwyrodnieniowym, martwiczym w przebiegu powiększania objętości samego guza (12, 15, 16, 19, 20). W analizowanym materiale potwierdziliśmy, że wysokie miano markera CA 19-9 odzwierciedla w 79,5% obecność dużego guza. Ponadto może również sugerować obecność zmian przerzutowych lub rozsiewu wewnątrzotrzewnowego raka. Jakkolwiek wymiar guza jest ważnym elementem prognostycznym przy podejmowaniu decyzji co do zabiegu chirurgicznego, to jednak jego użycie może okazać się mylące w przypadku guzów nieresekcyjnych. Dodatkowo okazuje się, że istnieją duże trudności w ocenie pomiaru wielkości guza nowotworowego. Guzy posiadają zwykle dużą komponentę zapalną (5, 16, 19, 20). Paradoksalnie zmiany nowotworowe o dużej objętości, nie wykazujące obecności przerzutów, mogą być mniej złośliwe niż nieresekcyjne guzy średniej wielkości charakteryzujące się większą dynamiką rozwoju miejscowego i wczesnym zajęciem układu chłonnego. W tych okolicznościach właśnie miano markera CA 19-9, a nie wielkość samego guza, może okazać się bardziej wartościowym wskaźnikiem prognostycznym dla oceny raka trzustki w III stopniu zaawansowania (3, 12, 18, 20). Zastosowanie chemio- lub radioterapii w leczeniu raka trzustki powinno w znaczący sposób wpłynąć na zmianę miana markera. Na podstawie wielu istniejących publikacji co do zastosowania złożonych systemów leczenia adiuwantywnego uważa się, że jest możliwe wydłużenie średniego okresu przeżycia pacjentów z zaawansowaną miejscową zmianą (2, 3, 17, 25, 26). Postępowanie to ma również obniżyć staging w przypadkach, gdzie odpowiedź na leczenie jest adekwatna. Idealny marker mógłby w takich warunkach wskazać na powodzenie terapii oraz przyczynić się do identyfikacji grupy chorych, odnoszących korzyść z chemioterapii czy kwalifikujących się do resekcji. Ważnym jest również określenie grupy chorych, gdy pomimo wstępnego leczenia skojarzonego doszło do podwyższenia miana CA 19-9. Ta grupa chorych nie wyniesie korzyści z dalszego leczenia wspomagającego, może być poddana jedynie zabiegom paliatywnym przy określonych wskazaniach (1, 3, 17, 20, 26). Brak

The application of chemo- and radiotherapy in the treatment of pancreatic cancer should significantly affect the marker level. Several recent trials concerning multimodal adjuvant treatment of pancreatic cancer demonstrated improvement in the survival rate in patients with locally advanced cancer (2, 3, 17, 25, 26). This management is also supposed to decrease the stage of the disease in patients when response to the treatment is adequate. The ideal marker could indicate successful therapy and could be helpful in identifying a group of patients that could benefit from this treatment and another group that could be qualified for resection surgery. It is also important to identify another group of patients, where the marker level increases despite adequate initial treatment. These patients will not benefit from the continuation of adjuvant treatment and will be able to undergo palliative surgery, when indicated (1, 3, 17, 20, 26). The lack of adequate decrease of the marker level despite adjuvant therapy indicates the occurrence of proliferative and degenerative lesions during therapy, metastases or peritoneal dissemination of the cancer. Thus, the unchanged CA 19-9 level may suggest failure of the therapeutical method or breakdown of its curative effect. In order to analyze precisely the progression and course of the disease, imaging examinations enabling adequate assessment of tumor growth and detecting findings indicating dissemination of the disease should be performed (1, 15, 16). The high level of the marker is usually associated with large cancerous tumors. The CA 19-9 assay is valuable when assessing the resectability of pancreatic cancer. Tomazic and coworkers reported that unresectable lesions were confirmed in 96% of patients with the marker level exceeding 1000 U/ml. Much better prognostic values of the CA 19-9 level in terms of lesion operability and survival exceeding 10 months were found in patients with the marker level below 370 U/ml (8). The CA 19-9 level tends to increase from I to IV tumor stage (UICC TNM classification) and is higher in patients with resectable than in patients with unresectable tumors. This enables to use the CA 19-9 marker as an indicator of some limit beyond which, the tumor is likely to be unresectable. This limit is regarded to be in the wide range between 370 and 1000 U/ml (8, 10, 12). In our present series, unresectable pancreatic tumor was diagnosed in 44 patients with

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

wyraźnego spadku poziomu markera, pomimo zastosowania leczenia adiuwantywnego, świadczy o nakładaniu się przewlekłego stanu zapalnego czy zmian degeneracyjnych w przebiegu terapii oraz zmian proliferacyjnych, tworzeniu się zmian przerzutowych lub rozsiewie wewnątrzotrzewnowym raka. Tak więc brak odpowiedzi CA 19-9 może wskazywać na brak powodzenia terapii lub na załamanie się wyniku leczniczego. W celu dokładnej analizy procesu należy wykonać badania obrazujące, pozwalające zwykle na właściwą ocenę dynamiki wzrostu guza, ewentualnie na pojawienie się cech wskazujących o uogólnieniu procesu nowotworowego (1, 15, 16). Wysoki poziom miana markera wiąże się zwykle z obecnością dużego, zaawansowanego guza nowotworowego. CA 19-9 jest przydatnym testem w ocenie resekcyjności raka trzustki. Tomazic i wsp. wykazali, że u 96% pacjentów potwierdzono zmianę nieresekcyjną, gdy miano markera przekraczało 1000 j./ml. Znacznie lepsze rokowniczo pod względem możliwości przeprowadzenia operacji lub przeżycia dłuższego niż 10 miesięcy określano przypadki, gdy miano było niższe niż 370 j./ml (8). Poziom markera wzrasta wraz z zaawansowaniem guza nowotworowego od I do IV stopnia oraz od zmian resekcyjnych do nieoperacyjnych. Obserwacje te pozwalają na określenie poziomu CA 19-9 jako granicy, powyżej której istnieje duże prawdopodobieństwo nieoperacyjności guza nowotworowego. Autorzy ocenili tę granicę na poziomie 370-1000 j./ml (8, 10, 12). W naszym materiale u 44 pacjentów, gdy miano CA 19-9 było wyższe od 100 j./ml, potwierdzono u wszystkich obecność nieresekcyjnego guza nowotworowego. Przypadki resekcyjne określono w grupie, gdzie poziom markera kształtował się w przedziale od <3 do 98 j./ml. Kolejnym, równie ważnym problemem jest wyznaczenie granicznego poziomu miana dla diagnostyki różnicowej zmian złośliwych oraz łagodnych trzustki. Większość autorów publikowanych prac przyjęła za graniczną wartość 37 j./ml, charakterystyczną również dla raków gruczołowych pochodzenia jelitowego (3, 9, 11, 14, 16, 17, 22, 23, 27). Taki poziom odniesienia warunkuje stosunkowo niską swoistość badania 71-90% oraz czułość określaną w wymienionych publikacjach na 68 do 87%. Jeżeli podwyższamy granicę przesuwając ją np. do 100 j./ ml, zwiększamy swoistość badania nawet po-

1065

CA 19-9 level higher than 100 U/ml. In all patients with CA 19-9 level between 3 and 98 U/ ml pancreatic tumor was found to be resectable. Another, equally important issue is to determine the limit level of the CA 19-9 marker that would allow to differentiate malignant and benign lesions. In most available studies this value has been set at 37 U/ml, being characteristic of intestinal-derived adenocarcinomas (3, 9, 11, 14, 16, 17, 22, 23, 27). This cut-off level has resulted in relatively low specificity and sensitivity of the test reported to amount to 71-90% and 68-87%, respectively. When we increase the cut-off level for instance to 100 U/ ml, we are also able to increase the specificity of the test to more than 90%. Nevertheless, this results in a decrease of sensitivity to 33-62%, as well (10, 15, 20, 23, 27). In our series the cut-off level has been established at 37 U/ml. Following cytological and histological evaluation CA 19-9 assay results have been regarded as true positive in 59 of 110 patients, as compared to all 73 patients with finally confirmed pancreatic cancer. The next 4 patients without malignancy had a positive CA 19-9 level (false positive results). In this group, elevated bilirubin level was noted in all patients, which could be the direct cause of a positive test result, as it has been reported in many publications (7, 10, 11, 12, 19, 21). False negative results, characteristic of patients with confirmed pancreatic cancer and CA 19-9 levels below 37 U/ml were noted in 14 patients. In the majority of cases there were small, II stage tumors, but also large volume tumors without evidence of metastasis or high local expansion potential in their presentation during imaging examinations. The low level of the CA 19-9 marker in patients with cancer has been widely reported and discussed in medical literature. The most frequently occurring explanation of this phenomenon is low dynamic tumor growth, coexistent inflammation surrounding the tumor and weak marker expression by cancer cells (12, 15, 16, 19, 20). Currently available cancerous markers seem to be of too little sensitivity to be used in the detection of early pancreatic cancer. In the majority of cases the marker level is in its normal range or its increase is of low diagnostic value. In case of small tumors with a diameter not exceeding 2 cm, both sensitivity and speci-

1066

G. Ćwik i wsp.

wyżej 90%. Jednak zwykle łączy się to z obniżeniem czułości testu do 33-62% (10, 15, 20, 23, 27). W naszym materiale przyjęliśmy za wartość graniczną 37 j./ml. W wyniku weryfikacji cytologicznej lub histopatologicznej w badanej grupie 110 chorych u 59 określono wynik prawdziwie dodatni, w porównaniu do wszystkich 73 pacjentów, u których ostatecznie potwierdzono obecność raka. Kolejnych 4 pacjentów bez potwierdzenia raka miało dodatnie miano markera CA 19-9 (wynik fałszywie dodatni). W tej grupie u wszystkich badanych zanotowano wysoki poziom bilirubiny, co według wielu publikacji może być bezpośrednią przyczyną dodatniego wyniku testu (7, 10, 11, 12, 19, 21). Ocenę fałszywie ujemną, charakterystyczną dla grupy chorych z potwierdzonym w wyniku weryfikacji rakiem, u których miano markera było niższe od 37 j./ml, stwierdzono u 14 badanych. W większości były to małe guzy, najczęściej z II stopniem zaawansowania raka, ale również przypadki ze zmianą o dużej objętości, jednak bez potwierdzenia przerzutów i wzmożonej miejscowej ekspansji w badaniach obrazujących. W piśmiennictwie małe miano markera CA 19-9 w zmianach rakowych zostało również szeroko opisane. Najczęściej pojawiającym się wytłumaczeniem takiej sytuacji jest mała dynamika guza nowotworowego, współistniejący odczyn zapalny wokół guza lub słaba ekspresja markera przez komórki rakowe (12, 15, 16, 19, 20). Obecnie stosowane markery nowotworowe nie są odpowiednio czułe w diagnostyce wczesnego raka trzustki. W większości przypadków poziom miana markera nie jest podwyższony lub jego podwyższenie jest niediagnostyczne. W małych guzach trzustki o średnicy do 2 cm zarówno czułość badania dla markera CA 199, jak i swoistość nie przekraczały 50% (1, 4, 9). W podsumowaniu należy stwierdzić, że marker CA 19-9 jest pomocnym testem w przedoperacyjnej diagnostyce różnicowej guzów nowotworowych oraz łagodnych zmian ogniskowych trzustki. Głównym ograniczeniem wartości oznaczeń CA 19-9 jest występowanie zarówno fałszywie ujemnych, jak i fałszywie dodatnich wyników rzutujących na wiarygodność diagnostyczną testu. Powyższe wyniki wskazują na konieczność dalszych klinicznych poszukiwań bardziej wiarygodnych markerów lub też

ficity of the CA 19-9 assay were reported to be lower than 50% (1, 4, 9). In conclusion, the CA 19-9 marker is a useful test during preoperative differential diagnosis of malignant and benign tumors. Major limitations of the method are false negative and false positive results affecting the diagnostic reliability of the test. It results in the necessity of further clinical investigations to define more reliable markers or to analyze several markers simultaneously by means of modern imaging techniques. CONCLUSIONS 1. An increased CA 19-9 marker level in patients with pancreatic pathology usually indicates the malignant nature of the lesion. 2. A high CA 19-9 level suggests advanced, inoperable pancreatic cancer. 3. Sensitivity and specificity of the CA 19-9 assay amounted to 80.8% and 89.1%, respectively. 4. Owing to the limited sensitivity and specificity of the test its results should be interpreted in association with imaging examinations, such as US and CT.

przeprowadzenia analizy kilku markerów w powiązaniu z nowoczesnymi technikami obrazującymi. WNIOSKI 1. Podwyższone miano markera CA 19-9 w obecności patologii trzustkowej wskazuje zwykle na występowanie choroby nowotworowej. 2. Wysokie miano markera jest charakterystyczne dla zaawansowanych, nieoperacyjnych postaci raka trzustki. 3. W diagnostyce różnicowej nowotworowych guzów trzustki potwierdzono czułość badania CA 19-9 na poziomie 80,8% oraz swoistość 89,1%. 4. Z uwagi na ograniczoną czułość i swoistość wyniki testu CA 19-9 należy interpretować wspólnie z analizą badań obrazujących, jak usg oraz KT.

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

1067

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Niederau C, Grendell JH: Diagnosis of pancreatic carcinoma. Imaging techniques and tumor markers. Pancreas 1992; 7(1): 66-86. 2. Rosewicz S: Pancreatic carcinoma. Lancet 1997; 349: 485-89. 3. Rocha L, Caio MS, Savarese D i wsp.: Irinotecan plus Gemcytabine induced both radiographic and CA 19-9 tumor marker responses in patients with previously untreated advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 1182-91. 4. Matsumoto S, Harada H, Tanaka J i wsp.: Evaluation of cytology and tumor markers of pure pancreatic juice for the diagnosis of pancreatic cancer at early stages. Pancreas 1994; 9: 741-47. 5. Hayakawa T, Naruse S, Kitagawa M i wsp.: A prospective multicenter trial evaluating diagnostic validity of multivariate analysis and individual serum marker in differential diagnosis of pancreatic cancer from benign pancreatic diseases. International J Pancreatol 1999; 25: 23-29. 6. Keogan MT, Tyler D, Clark L i wsp.: Diagnosis of pancreatic carcinoma: Rule of FDG PET. AJR 1998; 171: 1565-70. 7. Pleskow DK, Berger HJ, Gyves J i wsp.: Evaluation of serologic marker, CA 19-9, in the diagnosis of pancreatic cancer. Ann Intern Med 1989; 110: 704-09. 8. Tomazic A, Pegan V: Preoperative staging of periampullar cancer with US, CT, EUS and CA 19-9. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 1135-37. 9. Manabe T, Miyashita T, Ohshio G: Small carcinoma of the pancreas. Cancer 1988; 62: 135-41. 10. Chi-Hsiao Y, Han-Ming Ch, Yi-Yin J i wsp.: Clinical analysis of inflammatory masses of the pancreatic head region. Hepato-Gastroenterology 1998; 45; 2392-98. 11. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S i wsp.: Pancreatic cancer versus chronic pancreatitis: Diagnosis with CA 19-9 assessment, US, CT, and CT-guided Fine-Needle Biopsy. Radiology 1991; 178; 9599. 12. Safi F, Schlosser W, Falkenreck S i wsp.: Prognostic value of CA 19-9 serum course in pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 253-59. 13. Yiannakou JY, Newland P, Calder F i wsp.: Prospective study of CAM 17.1/WGA mucin assay for serological diagnosis of pancreatic cancer. Lancet 1997; 349: 389-92. 14. Boldini E, Cristani A, Cioni G i wsp.: A difficult early diagnosis of pancreatic body neoplasis. Hepato-Gastroenterology 1996; 43: 730-33. 15. Okusaka T, Okada S, Sato T i wsp.: Tumor markers in evaluating the response to radiotherapy in

Pracę nadesłano: 26.02.2003 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

unresectable pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 867-72. 16. Ohara K, Tatsuzaki H, Molotkova NG i wsp.: Utility of serum CA 19-9 monitoring in preoperative radiotherapy for pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 2001; 48: 859-863. 17. Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL: CA 19-9 is an index of response to neoadjunctive chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 1996; 172: 350-52. 18. van den Bosch RP, van Eijck CH, Mulder PG i wsp.: Serum CA 19-9 determination in the management of pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 1996; 43: 710-13. 19. Cerwenka H, Aigner R, Quehenberger F i wsp.: Preoperative differential diagnosis of benign and malignant pancreatic lesion – the value of Pancreatic Secretory Tripsin Inhibitor, Procarboxypeptidase B, CA 19-9 and CEA. Hepato-Gastroenterology 1997; 44: 1117-21. 20. Gattani AM, Mandeli J, Bruckner HW: Tumor markers in patients with pancreatic carcinoma. Cancer 1996; 78: 57-62. 21. Palsson B, Masson P, Andren-Sanberg A: Yumour marker CA 50 levels compared to signs and symptoms in the diagnosis of pancreatic cancer. European J Surg Oncol 1997; 23: 151-56. 22. Suwa H, Ohshio G, Okada N i wsp.: Clinical significance of serum p53 antigen in patients with pancreatic carcinomas. Gut 1997; 40: 647-53. 23. Raedle J, Oremek G, Welker M i wsp.: p53 autoantibodies in patients with pancreatitis and pancreatic carcinoma. Pancreas 1996; 13: 241-46. 24. Sellner F, Machacek E: The importance of tumour volume in the prognosis of radically treated periampullary carcinomas: Eur J Surg 1993; 159: 95-100. 25. Talamonti MS, Catalano PJ, Vaughan DJ i wsp.: Eastern Cooperative Oncology Group Phase I trial of protracted venous infusion Fluorouracil plus weekly Gemcytabine with concurrent radiation therapy in patients with locally advanced pancreas cancer: A regimen with unexpected early toxicity. J Clin Oncol 2000; 18: 3384-89. 26. Huguier M, Baumel H, Manderscheid JC: Cancer of the exocrine pancreas. A plea for resection. Hepato-Gastroenterology 1996; 43: 721-29. 27. Ślesak B, Harłozinska-Szmyrka A, Knast W i wsp.: Tissue polypeptide specific antigen (TPS), a marker for differentiation between pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis. Cancer 2000; 89: 83-88.

1068

G. Ćwik i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono znaczny materiał, interesujące wyniki i godne uwagi wnioski, które dotyczą rozpoznawania i różnicowania guzów trzustki. Główną przyczyną opóźnionego ich rozpoznawania jest skryty ich przebieg oraz niespecyficzność wczesnych objawów klinicznych, dlatego też problem ten pozostaje nadal aktualny w rożnych badaniach klinicznych. W ostatnim 20-leciu nastąpił znaczny wzrost zainteresowania klinicznym zastosowaniem badań radioimmunologicznych w rozpoznaniu nowotworów, w tym też nowotworów trzustki. Wiele uwagi poświęcono serologicznym markerom chorób nowotworowych trzustki: antygen rakowo-płodowy (CEA), antygen alfa fetoproteina (AFP) i trzustkowy antygen rakowo-płodowy (POA). Odczyny te dają wynik dodatni w 40-90% przypadków, ale ich czułość i specyficzność nie jest wysoka. Wypadają dodatnio również w nowotworach innych narządów (płuca, jelito grube, drogi żółciowe). Stosowanie technologii monoklonalnej przyczyniło się do identyfikacji wielu nowych markerów nowotworowych, które znalazły zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu raków trzustki: CA 19-9, CA 50, CA 125, DU-PAN-2, GT-II i elastaza. Wykazują one wyższą czułość i swoistość do 85%, ale mogą dawać wynik dodatni w nowotworach innych narządów (jelita grubego), jednak umożliwiają różnicowanie guzów egzo- i endokrynnych. Liczne publikacje oceniają wartość oznaczeń markerów nowotworowych w raku trzustki. Oznaczenie CA 19-9 ma prognostyczne znaczenie w różnicowaniu stanu ich zaawansowania. Takie badania, wykonane u chorych z II i III stopniem, pozwoliły na określenie nieresekcyjności guza, a tym samym podjęcia zachowawczego leczenia chemio- i radioterapią. Tego rodzaju postępowanie ma określone chirurgiczne, socjologiczne i ekonomiczne walory. W skriningowych badaniach 4509 osób leczonych ambulatoryjnie, oceniając CA 19-9 i usg wykryto 85 raków trzustki, a czułość CA 19-9 wynosiła 77%. Oznaczenie CA 19-9 jest pomocne w różnicowaniu raka i przewlekłego zapalenia trzustki, natomiast w okresie pooperacyjnym wartość tego badania jest wątpliwa. Inne doniesienia prezentują odmienne stanowisko i uznają przydatność oznaczania tego markera nie tylko jako wskaźnika przeżycia, ale również

The above-mentioned study described results and conclusions of an examination establishing the differential diagnosis of pancreatic tumors conducted on a large population. Non-specific signs and cryptic development are main reasons for late detection. It is clear that further clinical research is needed to identify strategies, in order to optimize diagnosis. The past 20 years have seen an explosion of interest in the clinical use of radioimmunological tests for tumor diagnostic purposes. Special attention was paid to serological markers of pancreatic cancer - (CEA) (AFP), (POA). Albeit, there is the positive identification (positive predictive value) of pancreatic cancer in 40-90% of cases but sensitivity and specificity of these tests remain insufficient. Similar staining is obtained in cases of different tumors (lung cancer, tumors of the gastrointestinal tract). The past few years have noted the introduction of a monocloning technology promoting the clinical application of several promising antibodies against tumor-associated antigens, such as CA 19-9, CA 50, CA 125, DU-PAN-2, GT-II, and elastase. Although they have all demonstrated high sensitivity and specificity amounting to 85%, they proved positive in case of other digestive tract tumors. However, most can accurately discriminate endocrine from exocrine tumors. The clinical usefulness of tumor-associated antigen measurements during pancreatic cancer detection has been evaluated in different studies. CA 19-9 assay has its confirmed value in pancreatic tumor staging. Number of studies have shown that such measurements in patients staged II and III can precisely identify non-resectable tumors thus, introducing systemic chemotherapy and radiotherapy, in order to palliate symptoms. Thus, such a protocol represents certain surgical, sociological, and economical values. Based upon a series of 4509 patients treated on an out-patient basis, combined CA 19-9 and ultrasonography examinations have diagnosed a total of 85 cases of pancreatic cancer, with CA 19-9 sensitivity amounting to 77%. The only disadvantage of CA 19-9 as a good discriminator between pancreatic cancer and chronic pancreatitis is that it becomes non-specific during the postoperative period. Others have suggested

Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce

jako wskaźnika prognostycznego po operacji (dotyczy głównie przypadków wznowy po resekcjach lub podejrzenia obecności przerzutów). Czułość i swoistość CA 19-9 według wielu autorów z różnych ośrodków waha się od 70 do 90%. Prawidłowe wartości stwierdzono we wczesnych okresach nowotworów trzustki, co można uznać za wynik fałszywie ujemny, a to może wpłynąć ujemnie na decyzję leczenia chirurgicznego. Zwiększenie stężenia tego wskaźnika pozwala niekiedy różnicować nowotwory łagodne od złośliwych. W większości publikacji podkreśla się diagnostyczną wartość CA 19-9 połączoną z innymi badaniami obrazowymi (usg, KT, MR i EUS), które oceniają stopień zaawansowania i resekcyjności guza. Wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej ma ograniczoną diagnostyczną wartość, a wynik ujemny nie oznacza, że nie ma raka trzustki. W celu zmniejszenia odsetka wyników ujemnych (przy istniejącym raku) należy w czasie jednego zabiegu dokonać dwie lub trzy punkcje. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może być wykonywana również w trakcie operacji, co pozwala w większości przypadków uniknąć śródoperacyjnego pobierania wycinków z trzustki. Łączne wartości antygenu CA 19-9, tomografii komputerowej i usg są przydatne do określania nawrotów guza po przebytej pankreatoduodenektomii. Badania te umożliwiają ocenę miejsc najbardziej predysponowanych do nawrotów jak te po usuniętej trzustce, okolicę dużych naczyń oraz wykazanie ewentualnych przerzuty do wątroby, jak również ocenę wykonanych uprzednio zespoleń.

1069

its usefulness not only as a marker of survival but also, as a predictive indicator after curative surgery (especially recurrence and metastatic). Current clinical evidence demonstrated CA 199 sensitivity and specificity amounting to 7090%. Normal values recorded during the early phases of pancreatic cancer are unfortunately usually falsely negative, which might influence the surgical decision immensely. Higher concentrations of these antibodies help to discriminate between benign and malignant lesions. Usefulness of CA 19-9 measurements together with radiological examinations (USG, CT, MRI, EUS) in staging and assessing the resectability of pancreatic cancer has been proven in several clinical studies. Percutaneous fine-needle biopsy (BAC) has very limited diagnostic accuracy because negative results do not exclude pancreatic cancer. In order to limit this deleterious outcome several biopsies are usually performed during the procedure. Fine-needle pancreatic biopsy performance in the operating theatre provides less false negative results, in comparison to the percutaneous approach and makes surgical samples dispensary. Combined results of CA 19-9 antigen measurements, computer tomography, ultrasonography are extremely useful in assessing cancer reoccurrence after pancreatoduodenectomy. All these examinations enable surgeons to monitor most likely anatomical reoccurrence locations, as those after pancreatectomy. They enable to assess large vessel regions, depict liver metastases and control the patency of previous anastomosis.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Safi F, Schlosser W, Falkenreck S, Beger HG: Ca 19 – 9 serum course and prognosis of pancreatic cancer. Int J Pancreatol 1996; 20: 155-59. 2. Cooperman AM, Kini S, Snady H i wsp.: Current surgical therapy for carcinoma of the pancreas. J Clin Gastroenterol 2000; 31: 107-13.

3. Puchalski Z, Razak Hady H: Rak zewnątrzwydzielniczej części trzustki – występowanie, patogeneza i leczenie chirurgiczne. Gastroenterologia 2002; 1: 91-97. Prof. dr hab. Zbigniew Puchalski I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1070–1079

METODA MATAPURKARA „PERITONEAL SANDWICH” W LECZENIU POOPERACYJNYCH PRZEPUKLIN BRZUSZNYCH MATAPURKAR’S „PERITONEAL SANDWICH” METHOD IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE ABDOMINAL HERNIAS

ALEKSANDER SOWULA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach (Department of Surgery, L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: lek. H. Groele

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu dużych pooperacyjnych przepuklin brzusznych metodą Matapurkara „peritoneal sandwich”. Materiał i metodyka. W latach 1990-2002 zoperowano 207 pooperacyjnych przepuklin brzusznych, 49 (24%) z nich było uwięźniętych. Od 1999 r. do naprawy pooperacyjnych przepuklin o bardzo dużych wrotach wprowadzono siatki polipropylenowe wszywane metodą „peritoneal sandwich”. Wyniki. Operację „peritoneal sandwich” wykonano u 21 chorych, co stanowiło 29% wszystkich operowanych w tym okresie pooperacyjnych przepuklin brzusznych, 3 chorych miało przepuklinę pooperacyjną uwięźniętą. Powikłania miejscowe wystąpiły u 5 chorych: 3 razy krwiak w ranie, jeden raz surowiczak. Powikłania te leczone były zachowawczo, 2 razy wykonano punkcję surowiczaka opróżniając średnio po 150 ml. Nie usunięto żadnej siatki, nie było zgonów okołooperacyjnych. W późniejszym okresie u 3 chorych obserwowano dolegliwości bólowe w okolicy wszczepionej siatki, a u 6 deformację powłok jamy brzusznej o charakterze kosmetycznym bez cech przepukliny. Wniosek. W przypadku dużego ubytku powłoki jamy brzusznej, gdy brzegów pooperacyjnej przepukliny nie można swobodnie zbliżyć, metoda „peritoneal sandwich” daje beznapięciowe zaopatrzenie przepukliny. W sposób bezpieczny oddziela wszczep od zawartości jamy otrzewnej. Słowa kluczowe: pooperacyjna przepuklina brzuszna, „Marlex – peritoneal sandwich” Aim of the study was to present our own experience in the treatment of large, postoperative abdominal hernias (PAH) by means of Matapurkar’s „peritoneal sandwich” method. Material and methods. During the period between 1990-2002, 207 PAH operations were performed, 49 (24%) being incarcerated. Since 1999 polypropylene nets have been introduced for PAH repair, using large rings. They have been placed by means of the „peritoneal sandwich” method. Results. „Peritoneal sandwich” surgery was performed in 21 patients, which constituted 29% of all patients operated due to PAH during the above-mentioned period, three patients had incarcerated PAH. Local complications occurred in 5 patients: we observed wound hematomas in three cases and a seroma, once. These complications were treated conservatively, two seroma punctures drained about 150 ml of fluid, each. None of the nets had been removed, there were no perioperative mortality. During the later period in case of 3 patients symptoms were observed in the area of implanted net, and in 6 patients, one observed deformation of the abdominal integument of cosmetic character without hernia features. Conclusion. In case of a big defect of the abdominal integument, when the PAH ring cannot be brought closer, the method of „peritoneal sandwich” gives an effect of non-tense hernial dressing. It safely separates the implant from peritoneal cavity contents. Key words: postoperative abdominal hernia, „Marlex – peritoneal sandwich”

Pooperacyjne przepukliny brzuszne dzieli się na małe, średnich rozmiarów oraz duże i

Postoperative abdominal hernias can be small, medium sized, large and huge. The lat-

Metoda Matapurkara „peritoneal sandwich” w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych

1071

olbrzymie. Te dwie ostatnie mają wrota o średnicy większej niż 10 cm (1). Ze względu na duże zrosty po pierwotnej operacji oraz znaczny odsetek powikłań pooperacyjnych i odsetek nawrotów sięgający 40% pooperacyjne przepukliny brzuszne stanowią poważny problem chirurgiczny (2). Uważa się, że częstość nawrotów przepuklin po pierwszej naprawie sięga 25%, a po kolejnym zabiegu 40-56%. Przy zastosowaniu siatki odsetek ten maleje do 7,5-14,5% (3, 4). Szczególnie ciężkie powikłania związane są z upośledzeniem czynności oddechowej spowodowanym wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego po odprowadzeniu zawartości dużego worka przepuklinowego. Powikłania są tym poważniejsze, im bardziej chory jest otyły. Duże pooperacyjne przepukliny brzuszne najczęściej występują właśnie u takich chorych, a średni wskaźnik masy ciała (BMI) 28 kg/m2 u kobiety jest czynnikiem ryzyka (3, 4). Prywiński i wsp. (4) po średnim czasie obserwacji 36,8 (±22,8) mies. wykreślili krzywą Kaplana-Meiera określającą podobieństwo przeżycia bez nawrotu przepukliny dla grupy chorych z BMI <30 i z BMI >30. W czasie następnych 55,2 (±23,9) obserwacji potwierdzili wartość prognostyczną tej krzywej. W 1991 r. hinduski chirurg z New Delhi Matapurkar opublikował własny sposób operacyjnego leczenia pooperacyjnych przepuklin z wykorzystaniem siatki polipropylenowej i nazwał go „Marlex® – peritoneal sandwich”. W latach 1976-1990 operował w ten sposób 60 chorych. W badanej grupie nie było zgonów i nawrotów w okresie obserwacji od 3 do 7 lat (5). Wcześniej w 1988 r. podobny sposób zaopatrzenia pooperacyjnych przepuklin zaprezentował w krajowym piśmiennictwie włoski chirurg Guarnieri (6). W 1999 r. Matapurkar i wsp. (7) praktyczny aspekt swojej metody uzupełnili o badania przeprowadzone u psów. Na podstawie wyników obserwacji patomorfologicznych oceniali sposób gojenia. W 3 mies. po operacji stwierdzali pełne wgojenie się płatów otrzewnej polegające na ich przeroście tkanką łączną, włóknistą, co powodowało wytworzenie się mocnej struktury.

ter two possess a ring with a diameter exceeding 10 cm (1). Due to significant adhesions after primary surgery and rate of postoperative complications and recurrence, amounting to 40%, PAH is an important surgical problem (2). It is considered that the frequency of PAH recurrence after the first repair amounts to 25%, and after another operation, 40-56%. When applying the net this rate diminished to 7.5-14.5% (3, 4). Severe complications are related to the impairment of breathing activity, which is a result of an increased intra-abdominal pressure after reduction of hernial sac contents. The more obese a patient is, the more severe the complications. Large PAH occurs most often in case of such patients, and the body mass index (BMI) of 28 kg/m2 in women is a risk factor (3, 4). Prywiński and co-workers (4), following a mean observation period of 36.8 (±22.8) months, drew a Kaplan-Meier’s curve that defined the likeliness of living without hernial recurrence for patient groups with the BMI< 30 and BMI> 30. During following 55.2 (±23.9) months of observation they confirmed the prognostic value of the curve. In 1991, a Hindu surgeon from New Delhi, B. G. Matapurkar, published his method of PAH surgical treatment with the use of a polypropylene net, naming it „Marlex® – peritoneal sandwich”. During the years 1976-1990, he operated 60 such patients. In the examined group there were no deaths or recurrences during the observation period of 3-7 years (5). Earlier, a similar method of PAH dressing was presented by an Italian surgeon, A. Guarnieri – local literature (6). In 1999, Matapurkar and co-workers (7) completed the practical aspect of their method with research undertaken on dogs with an implanted net. On grounds of pathomorphological observation results they assessed healing. After 3 months of net implantation they found that the net overgrew with fibrous tissue, which resulted in solid structure formation.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between November 1990May 2002, 207 PAH operations were performed, 49 (24%) being incarcerated. During the years 1997-1998, in case of 10 patients PAH repair was undertaken with the use of poly-

Od listopada 1990 do maja 2002 r. wykonano 207 operacji pooperacyjnych przepuklin brzusznych, 49 (24%) z nich było uwięźniętych.

MATERIAL AND METHODS

1072

A. Sowula

W latach 1997-1998 u 10 chorych wykonano naprawę przepuklin z użyciem siatek poliestrowych naszytych na klasyczną plastykę wrót przepukliny sposobem Mayo, u 5 z nich z powodu wielomiesięcznych przetok ropnych konieczne było usunięcie siatek. Od 1990 r. do naprawy pooperacyjnych przepuklin o bardzo dużych wrotach wprowadzono siatki polipropylenowe wszywane metodą „peritoneal sandwich”. Operację wykonywano w następujący sposób: 1. Wycinano starą bliznę pooperacyjną i preparowano worek przepuklinowy. Odsłaniano przednią powięziową ścianę brzucha 3 – 5 cm poza pierścień przepukliny. Oceniano możliwość zbliżenia brzegów wrót przepukliny. W przypadku gdy było to niemożliwe, lub wymagało dużego napięcia w linii szwów powięziowych, podejmowano decyzję o zastosowaniu metody „peritoneal sandwich”. 2. Następnie otwierano worek przepuklinowy w jego środku wzdłuż osi długiej i po uwolnieniu zrostów odprowadzano jego zawartość do jamy otrzewnej. Powstawały w ten sposób dwie blaszki otrzewnej, pomiędzy które można wszyć siatkę polipropylenową. 3. Wolny brzeg lewej blaszki otrzewnej przyszywano do wewnętrznej powierzchni otrzewnej po stronie przeciwnej 1-2 cm poza pierścieniem przepukliny. Powodowało to zamknięcie jamy otrzewnej. 4. Następnie brzeg siatki pojedynczymi szwami monofilamentowymi, polipropylenowymi nr 1 lub 0 co 0,5 do 1 cm przyszywano od przodu do lewej blaszki otrzewnej worka przepuklinowego. Szwy przechodziły przez brzeg siatki, wolny „wywinięty” brzeg przyszytej wcześniej lewej blaszki otrzewnej, wewnętrzną powierzchnię otrzewnej po stronie prawej, tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha, przez ten mięsień do blaszki przedniej i z powrotem do lewej blaszki otrzewnej, gdzie wiązano je. Tworzyła się w ten sposób kieszeń, którą lewa blaszka otaczała przyszyty brzeg siatki uniemożliwiając jej przesunięcie się do jamy otrzewnej. 5. Drugi brzeg siatki po naciągnięciu i wyprostowaniu przyszywano po drugiej stronie wrót do przedniej blaszki rozcięgnowej i pokrywano drugą blaszką otrzewnej, tak aby siatka nie miała kontaktu z tkanką podskórną. Zakładano dwa dreny Redona: nad wszy-

ester nets that were sewn by means of classic hernial ring plasty (Mayo’s method). In five cases the nets had to be removed due to purulent fistulas lasting many months. Since 1990, polypropylene nets, sewn in by means of the „peritoneal sandwich” method have been introduced in case of PAH repair-large ring. Surgery was performed as follows: 1. The old postoperative scar was cut out, the hernial sac prepared. The anterior fascial abdominal wall was exposed, 3-5 cm outside the hernial ring. Possibility of closing the ridges of the hernial ring was then evaluated. When this was impossible or would require big tension in the line of fascial sutures, „peritoneal sandwich” was decided upon. 2. The hernial sac was opened in its center, along the longitudinal axis, and after releasing from adhesions, its contents removed into the peritoneal cavity. Thus, two layers of the peritoneum were formed, between them a polypropylene net could be placed. 3. The free ridge of the left peritoneal layer was sewn to the peritoneal internal area on the opposite side, 1-2 cm from the hernial ring. As a result the peritoneal cavity was closed. 4. Then the ridge of the net was sewn with single, mono-philament, polypropylene sutures (nb: 1 or 0) every 0.5 to 1 cm from the front to the left peritoneal layer of the hernial sac. Sutures passed through the ridge of the net, free „ everted” ridge of the left peritoneal layer that was previously sewn, peritoneal internal area on the right side, rear layer of the rectal muscle of the abdominal vagina, and through this muscle to the front layer, returning to the left peritoneal layer, where they were tied. Thus, a pocket was formed, with which the left layer surrounded the sewn ridge of the net, not allowing too move inside the peritoneal cavity. 5. The other ridge of the net, stretched and straightened, was sewn on the other side of the ring to the front aponeurosis layer, and covered with the other peritoneal layer, so that the net could not touch subcutaneous tissue. Two Redon drains were applied: above the net that was sewn between peritoneal layers, and in the pre-fascial area (3, 5) (fig. 1, 2). RESULTS „Peritoneal sandwich” surgery has been performed in case of 21 patients, which consti-

Metoda Matapurkara „peritoneal sandwich” w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych

tą pomiędzy blaszki otrzewnej siatką oraz w okolicy przedpowięziowej (3, 5) (ryc. 1, 2). WYNIKI Operację „peritoneal sandwich” wykonano u 21 chorych, co stanowiło 29% wszystkich operowanych w tym okresie pooperacyjnych przepuklin brzusznych, 3 chorych miało uwięźniętą przepuklinę. Powikłania miejscowe wystąpiły u 5 chorych: 3 razy krwiak w ranie, jeden raz surowiczak. Powikłania te leczone były zachowawczo, 2 razy wykonano punkcję surowiczaka opróżniając średnio po 150 ml płynu. Nie usunięto żadnej siatki, nie było zgonów. Chorych obserwowano w przyszpitalnej poradni chirurgicznej od 3 lat do 2 mies. po operacji. Na wizytę kontrolną po 14 dniach, miesiącu i 3 miesiącach od operacji zgłosiło się 100% chorych. Trzech chorych zgłaszało dolegliwości bólowe w okolicy wszczepionej siatki, a sześciu miało deformację powłok jamy brzusznej o charakterze kosmetycznym bez cech przepukliny. Po roku do kontroli zgłosiło się już tylko 50%. Żaden z operowanych nie zgłosił się ze wznową przepukliny. U dwóch chorych z grupy badanej operowanych metodą Matapurkara była możliwa kontrola jamy otrzewnej po tej operacji. Pierwszy chory, któremu wszczepiono siatkę w nadbrzuszu z powodu dużej pooperacyjnej przepukliny po cholecystektomii w linii pośrodkowej w 6 mies. później, był ponownie operowany z powodu przepukliny w podbrzuszu, po appendektomii. Śródoperacyjnie stwierdzono niewielki zrost pomiędzy wewnętrzną blaszką otrzewnej otaczającej siatkę a siecią większa. Siatka nie była badalna od strony jamy otrzewnej. Drugi

Ryc. 1. Worek przepukliny pooperacyjnej podzielony na prawy i lewy płat Fig. 1. Hernial sac divided into a right and left leaf A – lewy mięsień prosty brzucha / left rectus muscle, B – prawy mięsień prosty brzucha / right rectus muscle, C – prawy płat otrzewnej worka przepuklinowego / right leaf hernial sac, D – lewy płat otrzewnej worka przepuklinowego / left leaf hernial sac

1073

tuted 29% of all patients operated due to PAH during the above-mentioned period, three patients had incarcerated PAH. Local complications occurred in 5 patients: 3 times wound hematomas, and once a seroma. These complications were treated conservatively, two seroma punctures were performed, draining about 150 ml of fluid from each. None of the nets had been removed, there were no perioperative deaths. Patients underwent outpatient surgical follow-up, ranging between 3 years and 2 months after the operation. Control visits after 14 days, 1 month and 3 months were attended by 100% of patients. In case of 3 patients symptoms were observed in the area of the implanted net, and in 6 we observed deformation of the abdominal integument of cosmetic character, without hernial features. After one year only 50% attended the control visist. None of the operated patients reported recurrence of hernia. In 2 cases from the examined group operated by means of Matapurkar’s method, it was possible to control the peritoneal cavity after surgery. The first patient with an implanted net in the epigastrium due to a large PAH following midline cholecystectomy, was once again operated after 6 months due to PAH in the hypogastrium due to a previous appendectomy. During surgery a small adhesion was found between the peritoneal internal layer that surrounded the net, and the bigger net. The net was impossible to be examined from the side of the peritoneal cavity. The other patient with the net implanted due to PAH on site of laparotomy during the course of pancreatitis died 2 months later due to hemorrhage from esophageal varicose veins, following cirrhosis.

Ryc. 2. Pełne zaopatrzenie przepukliny pooperacyjnej sposobem Matapurkara „peritoneal sandwich” Fig. 2. Campleted repair Matapurkar’s method of „peritoneal sandwich” A-D – jak na ryc. 1 / vide fig. 1, E – siatka polipropylenowa pomiędzy płatami worka przepuklinowego / polypropylene mesh between leaves hernial sac

1074

A. Sowula

chory, u którego siatkę wszczepiono z powodu pooperacyjnej przepukliny brzusznej w miejscu laparostomii wykonanej w przebiegu martwiczego zapalenia trzustki, w 24 mies. później zmarł w wyniku krwotoku z żylaków przełyku będących powikłaniem marskości wątroby. W badaniu autopsyjnym stwierdzono pojedynczą pętlę jelita czczego przyrośniętą do wewnętrznej blaszki otrzewnej na wysokości wszczepionej siatki, która była całkowicie przerośnięta włóknami tkanki łącznej, prawie niemożliwa do wyizolowania. W obydwu przypadkach zrosty nie były większe niż po typowych laparotomiach, a zawartość jamy otrzewnej była całkowicie oddzielona od siatki (ryc. 3, 4).

During autopsy we noted a jejunal single loop grown to the peritoneal internal layer at the level of the implanted net, which was completely overgrown with fibrous tissue, almost impossible to be isolated. In both cases adhesions were not bigger than after typical laparotomies, and peritoneal cavity contents were completely separated from the net (fig. 3, 4). DISCUSSION

W 1995 r. w Polsce wykonano 3202 operacje pooperacyjnych przepuklin brzusznych, w 1996 r. 3533, co stanowiło 9,7% wszystkich operowanych w tym roku przepuklin brzusznych (8). W piśmiennictwie polskim ostatnich lat prezentowane są trzy podstawowe sposoby zaopatrzenia pooperacyjnych przepuklin: metody tradycyjne z jednorzędowym szwem przez wszystkie warstwy powłok jamy brzusznej lub z dachówkowatym zdwojeniem tej warstwy, z wykorzystaniem biomateriałów autogennych i heterogennych oraz z wykorzystaniem siatek z tworzywa sztucznego (8, 9, 10). Wprowadzenie siatek poliestrowych i polipropylenowych pozwoliło na operowanie również bardzo dużych przepuklin pooperacyjnych,

In 1995, in Poland, 3202 PAH operations were performed, while in 1996 - 3533, which amounted to 9.7% of all abdominal hernias operated that year (8). Polish literature presented three basic methods of PAH dressing: traditional methods with a single-row suture passing through all layers of abdominal cavity integuments or overlapping the duplication of that layer, with the use of autogenic and heterogenic biomaterials, and with the use of plastic nets (8, 9, 10). Introduction of polyester and polypropylene nets enabled to perform surgery in case of very large PAHs, previously considered as nonoperative. In Poland, Henryk Kuś (8) was the propagator of net application in PAH treatment (1960-ies). However, in literature data it is extremely seldom to come across a presentation of non-tense PAH treatment with the use of these nets (3-7). The method of „peritoneal sandwich” actually meets this condition. Matapurkar (3, 5) presented the following advantages of his operation:

Ryc. 3. Autopsja. Jama otrzewnej wolna od zrostów 24 mies. po wszczepieniu siatki polipropylenowej metodą Matapurkara Fig. 3. Autopsy. Peritoneal cavity without adhesions 24 months after implantation polypropylene mesh by Matapurkar’s method

Ryc. 4. Autopsja. Pojedynczy zrost pomiędzy jelitem cienkim a płatem otrzewnej z worka przepuklinowego pokrywającym od wewnątrz siatkę Fig. 4. Autopsy. Single adhesion between the small bowel and internal leafe hernial sac that covers the mesh from the inside

OMÓWIENIE

Metoda Matapurkara „peritoneal sandwich” w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych

które wcześniej uważane były za nieoperacyjne. W Polsce propagatorem stosowania siatek do wykonywania tego typu operacji w latach sześćdziesiątych XX wieku był Henryk Kuś (8). Jednakże niezwykle rzadko w piśmienictwie prezentowane są beznapięciowe matody leczenia pooperacyjnych przepuklin brzusznych z wykorzystaniem takich siatek (3-7). Metoda „peritoneal sandwich” spełnia właśnie taki warunek. Matapurkar (3, 5) przedstawił następujące zalety swojej operacji: a. Siatka wszyta jest w ubytek powłoki jamy brzusznej w sposób beznapięciowy, co nie powoduje wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub jest on nieznaczny. Chroni to chorych przed niewydolnością oddechową. b. Blaszki otrzewnej jak błony półprzepuszczalne resorbują gromadzący się wokół siatki płyn. Stąd – jak twierdzi autor – w jego grupie badanej surowiczak nie występował jako powikłanie pooperacyjne. c. Komórki mezotelialne otrzewnej są źródłem plazminogenu. Jego fibrynolityczne działanie zmniejsza krzepnięcie krwi wokół siatki ułatwiając wchłanianie zbierającego się płynu. d. Siatka umiejscowiona jest głęboko w powłoce jamy brzusznej, otoczona blaszkami otrzewnej, co dobrze ją chroni nawet w przypadku zakażenia rany. W materiale autora u czterech chorych doszło do zakażenia rany z rozejściem się jej brzegów. Głęboko położona siatka nie miała kontaktu z zakażonymi tkankami, co pozwoliło na zachowawcze leczenie tych powikłań. U żadnego z chorych nie zaistniała konieczność usunięcia siatki (3, 5). W naszym materiale nie wystąpiło zakażenie rany pooperacyjnej. U trzech chorych zmuszeni byliśmy opróżnić krwiak w ranie. e. W metodzie „peritoneal sandwich” nie występuje napięcie w linii szwów stąd nacięcia odbarczające blaszek powięziowych nie są konieczne. Matapurkar (3, 5) podkreśla, że zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej chorego przed operacją nie ma podstawowego znaczenia dla operacji naprawczej. Ma to duże znaczenia dla bardzo otyłych chorych, u których przygotowanie przedoperacyjne polegające na próbach redukcji otyłości nie powiodło się. Z naszego doświadczenia możemy dodać, że metoda Matapurkara zmniejsza również ból pooperacyjny, przez co chory otrzymuje mniej

1075

a. The net is sewn into the defect of the abdominal cavity integument in a non-tense way, which does not result in increased intra-abdominal pressure or it is insignificant. It protects patients against respiratory insufficiency. b. Peritoneal layers, such as semi-permeable membranes, absorb liquid that gathers around the net. Thus, as the author mentioned, in his examined group there was no seroma, as a postoperative complication. c. Mesothelial peritoneal cells are a source of plasminogen. Its fibrinolytic activity reduced blood clotting around the net, which enabled better absorption of gathering liquid. d. The net is located deep in the abdominal cavity integument, surrounded by peritoneal layers, which protect it efficiently even in case of wound infections. The author noted 4 cases that presented wound infection and dehiscence. Deeply located net had no contact with infected tissues, which enabled conservative treatment of these complications. Net removal was not necessary (3, 5). In our material there was no infection of the postoperative wound. In case of 3 patients we had to drain the wound hematoma. e. In case of the „peritoneal sandwich” method there is no tension in the suture line, thus decompressing incisions of fascial layers are not necessary. Matapurkar (3, 5) stressed, that reduction of patient fatty tissue before an operation is not of basic importance for repair surgery. It is very important for significantly obese patients, when efforts to reduce obesity before surgery failed. What can be added from our experience is that Matapurkar’s method, also reduces postoperative pain, being manifested by less quantity of painkillers and faster motor rehabilitation. We agreed with Scierski’s conclusion (11), that precise surgical techniques of sewing the net without folds provides correct healing of the implant, and also complete covering of the implant and its separation from subcutaneous fatty tissue is advantageous. It remains in concordance with recently presented works that clearly indicate the superiority of „inlay” methods, when nets are placed under fascia, over „onlay” methods, when nets are sewn on fascia (4, 9, 11). The necessity to remove 5 to 10 such polyester nets confirmed this conclusion. However, it should be stressed that Matapur-

1076

A. Sowula

środków przeciwbólowych i następuje szybsza rehabilitacja ruchowa. Zgadzamy się z wnioskiem Scierskiego (11), że dokładna technika operacyjna, polegająca na wszyciu siatki bez fałdów, zapewnia prawidłowe gojenie się wszczepu oraz że sprzyja temu również całkowite przykrycie przeszczepu i odgraniczenie go od tkanki tłuszczowej podskórnej. Jest to zgodne z publikowanymi ostatnio pracami wskazującymi wyraźnie na przewagę metod „inlay”, kiedy siatki zakładane są pod powięź nad metodami „onlay”, gdy siatki wszywane są na powięź (4, 9, 11). Konieczność usunięcia przez nas 5 z 10 wszczepionych w ten sposób siatek poliestrowych potwierdza ten wniosek. Należy jednakże podkreślić, że metoda Matapurkara jest metodą „inlay” tylko na niewielkim odsetku powierzchni wrót przepukliny. Zauważamy również ujemne strony metody Matapurkara „peritoneal sandwich”. Nie spełnia ona jednej z głównych zasad operacji pooperacyjnej przepukliny brzusznej, opracowanych przez Rivesa i Stoppę, nie wykorzystuje zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego do przyparcia dużej siatki do zdrowych tkanek ściany brzucha (9). W 2002 r. problem ten został zauważony podczas dyskusji na III Spotkaniu Polskiego Klubu Przepuklinowego nt. „Nowoczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych i brzusznych” w Bydgoszczy. Wszczepiona siatka uzupełnia ubytek w ścianie jamy brzusznej spowodowany przepukliną, jednakże ze względu na bardzo dużą powierzchnię tego ubytku czasami powoduje deformację powłok przejawiającą się ich uwypuklaniem podczas wysiłku fizycznego. Nie powoduje to u chorego dolegliwości. Ukośny sposób wszycia siatki sprzyja ewentualnemu powstaniu przepuklin brzeżnych wokół siatki, co zauważył Józefowicz podczas dyskusji w Bydgoszczy. Po kilku latach doświadczeń ten defekt staramy się zmniejszyć wszywając siatkę w nadbrzuszu pod mięśnie proste brzucha ponad blaszką tylną ich powięzi i tylną blaszką otrzewnej, a w podbrzuszu pod mięśnie proste brzucha. W każdym z tych przypadków górna blaszka otrzewnej wszywana jest w sposób typowy w metodzie Matapurkara izolując siatkę od tkanki podskórnej i skóry, a blaszka wewnętrzna oddziela zawartość jamy otrzewnej. Modyfikacja ta lepiej stabilizuje siatkę i zmniejsza niekorzystny efekt kosmetyczny.

kar’s method is an „inlay” method only in case of a small surface hernial ring. We also noticed disadvantages of Matapurkar’s „peritoneal sandwich” method. It does not meet one of the main principles of PAH operations, worked out by Rives and Stoppa, it does not use intra-abdominal pressure for pressing a big net to healthy tissues of the abdominal wall (9). In 2002, this problem was noticed during the III Meeting of The Polish Hernia Club: „Modern treatment methods of abdominal and inguinal hernias” in Bydgoszcz. Implanted nets fill a defect in the abdominal cavity wall caused by a hernia, but due to the large extent of the defect it sometimes results in deformation of integuments, that manifests in their bulging during physical effort. It does not cause symptoms. Sewing the net in a slanting way favors hernial formation around ridges of the net, which was noticed by Józefowicz, in Bydgoszcz. After several years of experience we tried to reduce this effect by sewing the net in the epigastrium under abdominal rectus muscles above the rear layer of their fascia and rear peritoneal layer, and in the hypogastrium under abdominal rectus muscles. In each of these cases the upper layer of the peritoneum is sewn in a way typical of Matapurkar’s method, isolating the net from subcutaneous tissue and skin, the internal layer separating contents of the peritoneal cavity. This modification stabilized the net and reduced unfavorable cosmetic effects. Another disadvantage of the method is the fact that the net is sewn only 1-2 cm from the hernial ring. Broad margin, recommended by Prywiński and co-workers (4), that reaches the pubic symphysis and superior iliac spine in the hypogastrium, and costal arches in the epigastrium, is not maintained. In the group of 98 patients he operated due to PAH, hernial recurrence was observed in 2 cases, average observation period amounting to 36 months. In one case the net had to be removed. Also Scierski and co-workers (11), who presented 44 patients operated by means of the „inlay” method, noticed that the net should be implanted under fascia with a minimal margin of 5 cm from the ridge of the fascial defect. In his examined group there was 2.1% of recurrence, as a result of technical errors – the implanted net was too small. In case of Matapurkar’s method, a small margin of the net contributes to formerly described deforma-

Metoda Matapurkara „peritoneal sandwich” w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych

Kolejną ujemną cechą metody jest fakt, że siatka wszywana jest jedynie od 1-2 cm poza pierścień wrót przepukliny. Nie zostaje zachowany zalecany przez Prywińskiego i wsp. (4) szeroki margines sięgający w podbrzuszu spojenia łonowego i kolców biodrowych górnych, a w nadbrzuszu łuków żebrowych. W grupie 98 operowanych przez niego chorych z przepukliną pooperacyjną tylko u dwóch wystąpiła wznowa przepukliny, w średnim okresie obserwacji 36 mies., a u jednego konieczne było usunięcia siatki. Również Scierski (11) prezentujący 44 chorych operowanych metodą „inlay” zauważa, że siatkę należy wszczepiać podpowięziowo z minimum 5 cm marginesem od brzegu ubytku powięziowego. W jego grupie badanej było 2,1% wznów, których przyczyną był błąd techniczny polegający na wszyciu zbyt małej siatki. W metodzie Matapurkara mały margines siatki zwiększa ryzyko wznowy przepukliny oraz przyczynia się do opisanej poprzednio deformacji przedniej ściany brzucha. Wprowadzona ostatnio przez nas modyfikacja zmniejsza również i te problemy. Należy jednak zauważyć, że w badanym okresie u obserwowanych przez nas chorych nie stwierdziliśmy nawrotu przepukliny.

1077

tion of the abdominal front wall. The modification that has been introduced by us, recently, reduces these problems, as well. However, it should be noticed that during the above-mentioned observation period we noted no hernial recurrence. CONCLUSION When the defect in the abdominal cavity integument is significant, when the ring of the postoperative abdominal hernia cannot be easily closed, the „peritoneal sandwich” method gives an effect of non-tense hernial dressing. It safely separates the implant from abdominal cavity contents.

WNIOSEK W przypadku dużego ubytku powłok jamy brzusznej, gdy brzegów pooperacyjnej przepukliny brzusznej nie można swobodnie zbliżyć, metoda „peritoneal sandwich” daje beznapięciowe zaopatrzenie przepukliny. W sposób bezpieczny oddziela wszczep od zawartości jamy brzusznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kuś H, Prywiński S, Rutowski R: Pooperacyjne przepukliny brzuszne. Przepukliny brzuszne w bliźnie. W: Przepukliny brzuszne (red.) Kuś H, Mackiewicz Z. PZWL, Warszawa 1997; 148-72. 2. Champion J, Mc Kameron B: Przepuklina nadbrzuszna, pępkowa i w bliźnie poperacyjnej. Med Prakt Chir 2001; 5: 130-34. 3. Matapurkar B: Zabiegi naprawcze w dużych przepuklinach brzusznych w bliznach pooperacyjnych. Med Prak WS 1993; 2: 38-41. 4. Prywiński S, Dąbrowiecki S, Stankiewicz W i wsp.: Wyniki leczenia dużych przepuklin w bliźnie. Publikacje Polskiego Klubu Przepuklinowego, www.hernia.pl 5. Matapurkar B, Gupta A, Agarwal A: A new technique „Marlex - peritoneal sandwich” in the repair of large incisional hernias. World J Surg 1991; 15: 768-70. 6. Guarnieri A: A new technique of „Marlex- peritoneal sandwich” in the repair of large incisional hernias. World J Surg 1993; 17: 683. Pracę nadesłano: 6.01.2003 r. Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

7. Matapurkar B, Bhargave A, Sonal B: Regeneration of abdominal wall aponeurosis: new dimension in „Marlex peritoneal sandwich” repair of incisional hernia. World J Surg 1999; 23: 446-51. 8. Mackiewicz Z, Dąbrowiecki S: Chirurgia przepuklin brzusznych. W: Noszczyk W (red.) O chirurgii polskiej końca XX wieku. Wyd 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2001, s. 348-51. 9. Mackiewicz Z, Prywiński: Przepukliny brzuszne. W: Noszczyk W (red.) Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Wyd 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2001; s. 246-49. 10. Mackiewicz Z, Prywiński S: Przepukliny brzuszne. W: Noszczyk W (red.) Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Wyd 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2001, s. 254- 57. 11. Scierski A: Leczenie chirurgiczne dużych przepuklin brzusznych z użyciem materiałów aloplastycznych metodą „inlay”. Pol Przegl Chir 2000; 72: 424-32.

1078

A. Sowula

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgiczne leczenie pooperacyjnych przepuklin brzusznych jest trudne nie tylko ze względu na wielkość przepukliny, ale również z powodu chorób towarzyszących takich, jak: otyłość, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążeniowo-oddechowa, cukrzyca. Wielu chirurgów odstępuje od planowego zabiegu i zaleca postępowanie zachowawcze. Potwierdzeniem tego stanowiska jest wysoka liczba operowanych przepuklin uwięźniętych obejmująca prawie jedną czwartą chorych przedstawionego materiału. Ryzyko wystąpienia powikłań i zgonów u chorych operowanych ze wskazań nagłych zwiększa się od 4 do 8 razy. Jednym z podstawowych warunków leczenia chorych z dużą przepukliną pooperacyjną jest kinezyterapia przepony i mięśni brzucha oraz leczenie chorób towarzyszących. Osiągnąć to możemy odpowiednio wcześnie kwalifikując chorych do operacji planowej. W 1997 r. na sympozjum Am. Coll. of Surgery nt. „Incisional hernia: the problem and the cure” ustalono, że duże przepukliny pooperacyjne o średnicy wrót powyżej 10 cm oraz przepukliny nawrotowe wymagają wszczepienia protez z tworzyw sztucznych – najlepiej jedno- lub dwuwłóknowej siatki polipropylenowej (1). Takie stanowisko potwierdza również moje doświadczenie kliniczne. Początkowo stosowaliśmy w leczeniu obustronnych przepuklin pachwinowych sposobem Stoppy duże łaty poliestrowe. Jednak powikłania, które wystąpiły w postaci przewlekłych przetok ropnych, zmusiły nas, podobnie jak Autorów pracy, do usunięcia siatki poliestrowej. Technika „mesh peritoneal sandwich” jest szczególnie użyteczna w naprawach przepuklin pooperacyjnych, w których stwierdzono ubytek elementów powięziowo-mięśniowych ściany brzucha. Wszczepiona pomiędzy blaszkami otrzewnej polipropylenowa proteza doskonale uzupełnia ubytek ściany brzucha bez nadmiernego napięcia. Takie umieszczenie protezy skutecznie chroni ją przed ewentualnym zakażeniem ropnym oraz kontaktem z jelitami, a tym samym zapobiega rozwijaniu się przetok ropnych skóry i przetok jelitowych. Uważam, że należy wszczepiać łatę polipropylenową o większej powierzchni niż wrota przepukliny w taki sposób, aby proteza zachodziła powyżej 5 cm poza ubytek przepuklinowy. Skutecznie to zapobiega nawrotom zwykle pojawiającym się na

Surgical treatment of postoperative abdominal hernias is a complex and difficult task, due to hernial size, as well as severe comorbidities, including obesity, arterial hypertension, respiratory and circulatory insufficiency and diabetes. Many surgeons avoid the risk of planned surgical intervention, favoring non-invasive methods. This trend seems to be corroborated by a high number of incarcerated hernias, amounting to nearly 25% of the presented material. Mortality and morbidity increased 4 to 8-fold in patients following surgery due to emergency indications. One of the basic requirements for successful large incisional hernia treatment is proper preoperative physical therapy of the diaphragm and abdominal wall muscles. This can be achieved by early planning of a surgical intervention. In 1997, the American College of Surgery held a symposium on „Incisional hernia: the problem and cure”, where it was established that large incisional hernias (aperture size >10 cm), as well as recurrent hernias, require allogenic implants, preferably one-or two fiber polypropylene mesh (1). This view seems fully validated by my own clinical experience. Earlier we used large polyester patches for bilateral inguinal hernia repair, according to Stoppa, but due to the high rate of complications, such as chronic purulent fistulas we were forced to remove these implants. The „mesh peritoneal sandwich” technique is particularly useful in case of incisional hernia repair in patients with large deficits of fasciomuscular components of the abdominal wall. The polypropylene patch implanted between peritoneal layers reinforces the abdominal wall without causing excessive tension. Such placement of the patch prevents purulent infection and contact with the gut, thus reducing the risk of cutaneous and intestinal fistula development. In my opinion, the implanted mesh should exceed the abdominal wall defect area, and its edge should overlap the defect margin by at least 5 cm. This implantation method prevents borderline recurrence. The mesh together with a peritoneal flap should be fixed in place with a continuous polypropylene suture placed from within the peritoneal cavity outwards through the peritoneum, rear leaf of the vagina m. recti and the muscle. Hernias located in the hypogastric region may present additional dif-

Metoda Matapurkara „peritoneal sandwich” w leczeniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych

granicy wszczepionej protezy a brzegiem ubytku ściany. Siatkę wraz z płatem otrzewnej mocujemy szwem ciągłym polipropylenowym zakładanym od wnętrza jamy otrzewnej poprzez otrzewną, tylną blaszkę mięśnia prostego brzucha i mięsień. W przepuklinach położonych w podbrzuszu dodatkowe trudności wynikają z bliskości pęcherza moczowego. Opisywana technika nie może być stosowana w przypadkach, gdy worek przepukliny składa się z wielu komór lub przepuklina ma wiele wrót. Na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia uważam, że podstawą leczenia dużych przepuklin pooperacyjnych powinny stanowić zasady sformułowane przez Rivesa i Stoppę: wykorzystanie zmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego do przyparcia i tym samym umocowania dużej protezy polipropylenowej do tylnej powierzchni mięśni ściany brzucha. W materiale naszej kliniki technikę „mesh peritoneal sandwich” zastosowaliśmy tylko u 20% operowanych z równie bardzo dobrym wynikiem jak Autorzy omawianej pracy. U większości (80%) chorych wszczepiono duże łaty polipropylenowe sposobem Rivesa i Stoppy. Tylko u niektórych z nich, z uwagi na duże napięcie na li-

1079

ficulty due to proximity of the bladder. The technique described above cannot be used in multicompartment hernias or hernias with multiple wall defects. Based on available literature data and own experiences, I am of opinion that treatment of large incisional hernias should follow guidelines set by Rives and Stoppa: use of increased intraabdominal pressure to press and fix a large polypropylene graft to the rear surface of the abdominal wall muscle. In our clinic, the „mesh peritoneal sandwich” technique was used in only 20% of patients, with results as favorable as in the reviewed paper. Most patients (80%) underwent large polypropylene mesh implantation, according to Rives and Stoppa. Only in selected cases, due to excessive tension at the suture line, we had to perform „relaxing incisions” of the abdominal wall superficial fascia.

nii szwów, musieliśmy zastosować tzw. „cięcia zwalniające” powięzi powierzchownej ściany brzucha.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES Wantz GE, Chevrel JP, Flament JB i wsp.: Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188: 429. Dr n. med. Stanisław Prywiński Adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologii AM w Bydgoszczy

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1080–1092

PRZYDATNOŚĆ ULTRASONOGRAFII W DIAGNOSTYCE SKUTKÓW TĘPYCH URAZÓW TUŁOWIA USEFULNESS OF ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF BLUNT ABDOMINAL AND THORACIC TRAUMA

TOMASZ GRODZIŃSKI1, WOJCIECH GACKOWSKI1, PIOTR HEVELKE2, PIOTR PIWOWARSKI1, JÓZEF AMBROZIAK1, TOMASZ KISIEL1, JACEK JASIOROWSKI1, PAWEŁ RADWAŃSKI1 Z Oddziału Chirurgicznego SP ZOZ w Grójcu1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec) Ordynator: dr n. med. W. Gackowski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie2 (Department of General and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Celem pracy była analiza epidemiologiczna i kliniczna pacjentów z tępymi urazami klatki piersiowej i jamy brzusznej z oceną wartości ultrasonografii w tych urazach. Materiał i metodyka. Analizie poddano 428 pacjentów w wieku od 8 do 87 lat leczonych z powodu urazów tułowia na Oddziale Chirurgicznym SP ZOZ w Grójcu w latach 1999-2001. Ustalono przyczynę urazu, stan przytomności, obecność wstrząsu, obrażeń towarzyszących oraz stan trzeźwości. Wykonano 253 badania usg bezpośrednio po przyjęciu do szpitala. Oceniano obecność lub brak wolnego płynu w prawym i lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej, a także w jamach opłucnej i w worku osierdziowym. Badania wykonywali dyżurni chirurdzy przeszkoleni w ultrasonografii jamy brzusznej i posiadający doświadczenie w tej dziedzinie od roku do 5 lat. Pacjenci byli badani bez przygotowania i często bez możliwości współpracy z ich strony. Badania wykonywano aparatem GE Logiq 400 MD przy użyciu głowicy typu „convex” 3,5 MHz. Wyniki. Tępym urazom tułowia ulegali najczęściej mężczyźni w wieku 20-59 lat. Najczęstszą przyczyną urazu były wypadki drogowe. 23% osób było pod wpływem alkoholu, 12% było we wstrząsie, a 4,7% było nieprzytomnych. Wykonano 77 laparotomii, w tym 15 laparotomii zwiadowczych. Wskaźnik nieleczniczych laparotomii wyniósł 19,5%, a wśród chorych poddanych badaniu usg tylko 5,88%. Średni czas od przyjęcia do operacji wyniósł 144 min, a wśród pacjentów badanych sonograficznie 97,4 min. Obrażenia najczęściej dotyczyły śledziony, a następnie krezki, wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej i jelita cienkiego. Czułość, swoistość i dokładność ultrasonografii w wykrywaniu obrażeń narządów jamy brzusznej wyniosła odpowiednio 84%, 98,9% i 95,8%, a w wykrywaniu krwiaka jamy opłucnej 90,9%, 100% i 99%. Wnioski. Ultrasonografia jest szybką, czułą i swoistą metodą wykrywania krwi w jamach otrzewnej i opłucnej; powinna być wykonywana szczególnie u pacjentów nieprzytomnych lub z zaburzeniami świadomości. Słowa kluczowe: tępy uraz tułowia, ultrasonografia, laparotomia Aim of the study. Epidemiological and clinical analysis of patients following blunt abdominal and thoracic trauma, with ultrasonographic assessment of above-mentioned injuries. Material and methods. Study group analysis comprised 428 patients, aged between 8 and 87 years, treated due to blunt abdominal and thoracic injuries, at the Department of Surgery, Regional Hospital in Grójec, during the period between 1999-2001. Cause of injury, consciousness, presence of shock, concomitant injuries, as well as sobriety were evaluated. 253 ultrasound examinations were performed on admission to hospital. Surgeons evaluated the presence or absence of fluid in the left and right upper

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

1081

abdominal quadrant, pelvis, pleural and pericardial cavities. Examinations were performed by surgeons on duty (one to five years of experience), without preparation and patient cooperation, using GE Logiq 400 MD equipment with a „convex” 3.5 MHz probe. Results were considered positive in case of fluid or posttraumatic parenchymal organ abnormality presence. Ultrasound value was evaluated on the basis of method sensitivity, specificity and accuracy. Surgical results or hospital observation were considered as reference points. Results. Blunt abdominal and thoracic injuries most often occurred in the male population, aged between 20-59 years. Motor accidents were the most common cause. 23% of patients were under the influence of alcohol, 12% were in shock, and 4.7%-unconscious. Seventy-seven laparotomies were performed, including 15 exploratory. Non-treatment laparotomies amounted to 19.5%, and in case of patients following ultrasound examinations – 5.88%. Injuries most often referred to the spleen, mesentery, liver, retroperitoneal space and small intestine. Sensitivity, specificity and accuracy of the ultrasound examination in case of abdominal injuries amounted to 84%, 98.9% and 95.8%, respectively. In case of hemothorax these values were as follows: 90.9%, 100% and 99%, respectively. Conclusions. The ultrasound examination is a fast, sensitive and specific method of pleural and peritoneal hemorrhage detection, especially in unconscious patients and those with consciousness disturbances. Surgeons easily perform and interpret ultrasound examinations in patients following blunt abdominal and thoracic trauma. Key words: blunt abdominal and thoracic trauma, ultrasound, laparotomy

W Polsce i na świecie urazy, po chorobach układu krążenia i nowotworach, stanowią trzecią przyczynę zgonów, a wśród ludzi młodych są pierwszą przyczyną zgonów (1-4). Ofiarami wypadków, doznającymi najcięższych obrażeń, w tym także klatki piersiowej i brzucha, są młodzi mężczyźni (2-7) często będący pod wpływem alkoholu (4, 7). Ciężkich, często śmiertelnych obrażeń ciała doznają piesi, a następnie pasażerowie i kierowcy samochodów, motocykli oraz rowerzyści (3, 8). U ofiar wypadków przeważają obrażenia głowy i kończyn, urazy tułowia są rzadsze, ale ich następstwa mogą stać się przyczyną bezpośredniego zagrożenia życia (2, 4, 9, 10). Najczęstszą przyczyną urazów brzucha są wypadki drogowe (4, 5). Prawidłowa ocena pacjenta, który przebył tępy uraz tułowia stanowi wciąż prawdziwe wyzwanie. Nierozpoznane w porę obrażenia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej pozostają niepokojąco częstą przyczyną śmierci w grupie zgonów pourazowych (11, 12). Pierwszą i podstawową metodą oceny pacjentów urazowych jest badanie lekarskie (wywiad i badanie przedmiotowe), choć jego wyniki są często niejednoznaczne (5, 6, 13, 14, 15). Diagnostyczne płukanie otrzewnej wprowadzone do diagnostyki tępych urazów brzucha w 1965 r. przez Roota i wsp. (16) uznawano przez ponad 20 lat za podstawową pomocniczą metodę oceny pacjentów urazowych (4, 5, 17) i do dnia dzisiejszego jest często stosowane przez wielu chirurgów. Możliwości diagnostyczne

In Poland and worldwide, injuries account for one third of deaths, following cardiovascular system diseases and neoplasms. In young patients they are the most common cause of death (1-4). Young men (2-7), under the influence of alcohol (4, 7) are usually motor accident victims sustaining thoracic and abdominal injuries. Severe, often fatal injuries are sustained by pedestrians, followed by passengers and drivers, motorcyclists, as well as bicyclists (3, 8). Motor accident victims usually present with head and extremity injuries, abdominal and thoracic injuries occurring more rarely, although their complications proving life-threatening (2, 4, 9, 10). Motor accidents are the most common cause of abdominal trauma (4, 5). Proper patient evaluation following blunt abdominal and thoracic trauma remains a challenge. Lack of proper abdominal and thoracic injury diagnosis can lead towards death due to posttraumatic complications (11, 12). Primary and basic method of trauma patient evaluation consists in history and physical examinations, although results are often non-uniform (5, 6, 13, 14, 15). Diagnostic peritoneal lavage, introduced in 1965 by Root and co-workers (16) in case of blunt abdominal trauma was considered, for over 20 years, as an additional diagnostic method, when evaluating trauma patients (4, 5, 17). At present, the above-mentioned method is commonly used by many surgeons. Diagno-

1082

T. Grodziński i wsp.

nowocześnie wyposażonych szpitali klinicznych są praktycznie nieograniczone (KT, usg, MRJ, angiografia, scyntygrafia, laparoskopia), należy jednak dążyć do indywidualnego wyboru właściwej metody u pacjenta z doznanym urazem. W ostatnich kilkunastu latach na czoło tych metod wysuwa się ultrasonografia (6, 1824) z dostępnością aparatury także w czasie „ostrego dyżuru”. Pierwsze doniesienia na temat zastosowania ultrasonografii w obrażeniach jamy brzusznej pochodzą z 1968 r., kiedy to Holm i Mortensen opisali przypadek 17-letniej kobiety z podejrzeniem pourazowego pęknięcia śledziony. Laparotomia potwierdziła rozpoznanie (25). Asher i wsp. w 1976 r. przedstawili ultrasonograficzne kryteria pęknięcia śledziony m. in.: powiększenie śledziony, podwójny zarys oraz wolny płyn w jamie otrzewnej (26). W tym samym roku Grymiński i wsp. wykazali wyższość usg nad rtg w rozpoznawaniu płynu w jamie opłucnej (27). Ultrasonografia jest badaniem nieinwazyjnym, powtarzalnym, szybkim, tanim, możliwym do wykonania w izbie przyjęć i przy łóżku chorego, nie wymaga przygotowania ani współpracy pacjenta, daje możliwość oceny przestrzeni zaotrzewnowej, jamy opłucnej i osierdzia (6, 13, 20, 28-31), bezpieczna jest także dla kobiet w ciąży (32). Należy dążyć do jego wykonania u wszystkich pacjentów z podejrzeniem urazu tułowia, a jedynym przeciwwskazaniem jest oczywista potrzeba wykonania nagłej laparotomii (6, 13). Ultrasonografia jest szybkim i skutecznym badaniem przesiewowym u ofiar wypadków masowych (23). Skuteczność ultrasonografii w wykrywaniu wolnego płynu jest powszechnie znana i niekwestionowana. Wątpliwości budzi natomiast mianownictwo używane do określenia ilości tego płynu. Dlatego nie ustają wysiłki sonografistów zmierzające do opracowania metody pomiaru ilości płynu w jamie brzusznej, a tym samym obiektywizacji badania. Takie skale oceny hemoperitoneum stworzyli Huang i wsp. oraz McKenney i wsp. (33, 34). Wieloośrodkowe badania wykazały, że miejscem najczęstszego gromadzenia się krwi jest prawy górny kwadrant jamy brzusznej, a różnica z lewym górnym kwadrantem i miednicą jest znamienna statystycznie. Różnica ta dotyczy zarówno obrażeń mnogich, jak i pojedynczych narządów miąższowych. Tylko w przypadku izolowanych uszkodzeń jelit i krezki

stic possibilities of modern clinical hospitals are practically indefinite (CT, USG, MRI, angiography, scintigraphy, laparoscopy). One must consider the best method of choice for a selected patient. During recent years ultrasonography has become the method of choice (6, 18-24), with its possible availability during „emergency duty”. First literature data concerning the use of ultrasonography in case of abdominal trauma, date back to 1968, when Holm and Mortensen presented a case of a 17-year old female patient, suspected of posttraumatic spleen rupture. Laparotomy confirmed the diagnosis (25). Asher and co-workers, in 1976, presented ultrasonographic criteria of a ruptured spleen: spleen enlargement, double outline and peritoneal cavity fluid (26). That same year, Grymiński and co-workers proved the superiority of ultrasonography over radiological methods in the diagnosis of pleural cavity fluid (27). Ultrasonography is a non-invasive, repeatable, fast and cheap method that can be performed in the ER (emergency room), as well as patient bedside. It does not require patient preparation and cooperation, enabling to evaluate the retroperitoneal space, as well as pleural and pericardial cavities (6, 13, 20, 28-31). One should not forget that it is safe in pregnant women (32). Ultrasound examinations should be performed in every patient suspected of abdominal and thoracic trauma, emergency laparotomy being the only contraindication (6, 13). The ultrasound examination is a fast and effective screening method in case of mass disaster (23). The efficacy of ultrasonography in the detection of fluid is well known and unquestionnable. Doubts concern the nomenclature used, considering the amount of fluid. Thus, ultrasonographers continue to search for a method that will determine the amount of abdominal fluid, objectivizing the examination. Huang and co-workers, as well as McKenney and co-workers developed such hemoperitoneum evaluation scales (33, 34). Multicenter trials demonstrated that the right upper abdominal quadrant is where blood gathers most often, the difference being statistically significant, in comparison to the left upper quadrant and pelvis. The difference comprised, both multiple and selected organ injuries. In case of isolated, intestinal and mesen-

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

1083

krew najczęściej była wykrywana w miednicy (35). Podejście do zagadnienia oceny pacjenta po tępych urazach tułowia zależy od wielu czynników, a w szczególności od dostępności metod diagnostycznych i doświadczenia chirurgów i różni się znacznie pomiędzy poszczególnymi krajami, instytucjami i lekarzami (23). Wszystkie wysiłki powinny zmierzać do wykluczenia krwawienia lub wykrycia jego źródła w jak najkrótszym czasie bez zbędnego poruszania i transportu pacjenta. W takich sytuacjach szczególnie przydatne są metody przyłóżkowe, a zwłaszcza ultrasonografia. Celem pracy była analiza epidemiologiczna i kliniczna pacjentów z urazami tułowia (brzucha i/lub klatki piersiowej) oraz ocena wartości ultrasonografii w tych urazach i jej wpływ na przebieg leczenia.

tery injuries, blood was most often observed in the pelvis (35). Patient evaluation following blunt abdominal and thoracic trauma depends upon many factors, including diagnostic method availability and staff experience, differing between countries, institutions and physicians (23). All efforts should lead towards hemorrhage exclusion or its detection in the shortest possible period, without the need to transport the patient. In such cases, bedside methods, especially ultrasonography seem most useful. The aim of this study was the epidemiological and clinical patient analysis following abdominal and thoracic trauma, as well as ultrasound value evaluation and its influence on treatment.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between January, 1999December, 2001, 1889 patients underwent treatment at the Department of Surgery, Grójec Hospital due to trauma. 127 (6.7%) sustained isolated abdominal or thoracic trauma, including 93 (73%) men and 34 (27%) women. There were 502 (67% male and 33% female) patients following multiple injuries, often superficial, which amounted to 26.57% of all trauma patients. 301 (59.96% – 208 M, 93 F) patients sustained abdominal or thoracic trauma, most injuries being superficial. In total, 428 patients following abdominal and thoracic trauma were admitted to hospital. On admission, physicians tried to determine the mechanism of trauma, state of consciousness, presence of shock and concomitant injuries, as well as patient sobriety. „En route” from the ER to the surgical department the patient underwent X-ray examinations. Ultrasound examinations were performed and interpreted by „on duty” surgeons, with 1-5 years of experience in abdominal ultrasonogrphy (4 physicians). All examinations were performed using japanese Logiq 400 MD equipment with a 3.5 MHz, convex- C 364 probe. Patients underwent examinations in the supine position, without prior preparation and often without cooperation. Presence or absence of right and left, upper abdominal quadrant, pelvis, pleural and pericardial cavity fluid was evaluated (following thoracic trauma). If patient condition enabled further examination, search for eventual posttraumatic abdominal cavity and retroperitone-

Od stycznia 1999 do grudnia 2001 r. leczono na Oddziale Chirurgicznym SP ZOZ w Grójcu 1889 pacjentów z powodów urazowych; 127 (6,7%) z nich doznało izolowanych urazów tułowia (klatki piersiowej lub brzucha). Wśród nich było 93 (73%) mężczyzn i 34 (27%) kobiety. Pacjentów z licznymi obrażeniami, często powierzchownymi, było 502 (67% mężczyzn i 33% kobiet), co stanowi 26,57% chorych urazowych. 301 (59,96% – 208 mężczyzn, 93 kobiety) z nich doznało urazu klatki piersiowej lub brzucha, ale w większości przypadków były to obrażenia powierzchowne. Łącznie przyjęto 428 pacjentów po urazach tułowia. W chwili przyjęcia starano się ustalić mechanizm urazu, stan przytomności, obecność wstrząsu i obrażeń towarzyszących oraz czy pacjent jest pod wpływem alkoholu. „Po drodze” z izby przyjęć na oddział wykonywano niezbędne zdjęcia rentgenowskie. Badanie usg wykonywali i interpretowali dyżurni chirurdzy przeszkoleni w ultrasonografii jamy brzusznej i posiadający doświadczenie w tej dziedzinie od roku do 5 lat (4 lekarzy). Wszystkie badania wykonano aparatem produkcji japońskiej Logiq 400 MD przy użyciu głowicy typu convex C 364 o częstotliwości 3,5 MHz. Pacjenci byli badani w pozycji leżącej na wznak, bez uprzedniego przygotowania i często bez możliwości współpracy ze strony chorego. Oceniano obecność lub brak wolnego płynu w prawym i lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej oraz w miednicy mniejszej, a także

MATERIAL AND METHODS

1084

T. Grodziński i wsp.

w jamach opłucnej i w worku osierdziowym (po urazach klatki piersiowej). Następnie, jeżeli stan pacjenta na to pozwalał, poszukiwano ewentualnych zmian pourazowych w narządach miąższowych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Wynik badania uznawano za dodatni w przypadku stwierdzenia obecności wolnego płynu lub uwidocznienia zmian pourazowych w narządach miąższowych. Wartość ultrasonografii oceniano obliczając wskaźniki czułości, swoistości i dokładności metody, za punkt odniesienia przyjmując wyniki operacji (w tym drenażu jamy opłucnej) lub obserwacji szpitalnej (w tym kontrolnych badań usg i rtg klatki piersiowej). Nie wykonywano tomografii komputerowej z powodu braku aparatury w okresie objętym badaniem. Wyniki podzielono na cztery grupy: prawdziwie ujemne (P-), prawdziwie dodatnie (P+), fałszywie ujemne (F-) i fałszywie dodatnie (F+). Badanie trwało zazwyczaj od 1 do 5 min. Wykonano 253 badania bezpośrednio po przyjęciu do szpitala, przeważnie w ciągu 15-20 min. WYNIKI W ciągu trzech lat 1999-2001 leczono na Oddziale Chirurgicznym w Grójcu 5788 chorych. Wśród nich było 1889 (32,63%) osób przyjętych z powodów urazowych. 428 (22,65%) z nich doznało obrażeń tułowia (klatki piersiowej lub brzucha). Mężczyzn było 301 (70,3%), a kobiet 127 (29,7%). Najmłodszy pacjent miał 8 lat, a najstarszy 87 lat; średnia wieku 41,57 lat. Urazom tułowia ulegały najczęściej osoby w wieku 20-59 (70%) lat. 99 (23,1%) osób było w chwili urazu pod wpływem alkoholu, 52 (12%) były we wstrząsie, a 20 (4,7%) było nieprzytomnych. Najczęstszą przyczyną obrażeń tułowia były wypadki komunikacyjne - 296 (69,2%) przypadków. Wykonano 77 laparotomii (51 po badaniu usg), w tym 15 (19,5%) laparotomii zwiadowczych. Na podstawie wyniku badania usg wykonano trzy z nich. Tak więc wskaźnik niekoniecznych laparotomii u pacjentów diagnozowanych sonograficznie wyniósł 5,88%. Zmarło 25 (5,8%) chorych. W tab. 1 przedstawiono liczbę obrażeń poszczególnych narządów oraz zastosowane leczenie. Obrażenia pojedynczego narządu wystąpiły u 47 osób i dotyczyły najczęściej śledziony 22 osób. Piętnastu pacjentów doznało obrażeń

al space changes was undertaken. The examination result was considered positive in case of fluid, or posttraumatic parenchymal organ changes presence. Ultrasonographic value was determined on the basis of method sensitivity, specificity and accuracy evaluation. Surgical results (pleural cavity drainage) and hospital observation period were considered as reference points (control ultrasound and chest X-ray). Computer tomography was not performed due to lack of equipment during the above-mentioned study period. Results were divided into four groups: true-negative (P-), true-positive (P+), falsenegative (F-) and false-positive (F+). The examination lasted between 1-5 minutes. In total, there were 253 examinations performed on admission, usually during a period of 15-20 minutes. RESULTS During the period between 1999-2001, 5788 patients underwent treatment at the Department of Surgery, Grójec Hospital. 1889 (32.63%) were admitted to hospital due to trauma. 428 (22.65%) sustained abdominal or thoracic injuries, including 301 (70.3%) male and 127 (29.7%) female patients. The youngest patient was 8 years old, the oldest – 87 years (mean patient age – 41.57 years). Abdominal and thoracic injuries were sustained by patients, aged between 20-59 years (70%). 99 (23.1%) patients were under the influence of alcohol, 52 (12%) in shock, and 20 (4.7%) unconscious. Motor accidents were the most common cause of abdominal and thoracic trauma – 296 (69.2%) cases. Seventy-seven laparotomies (51 after ultrasound examinations) were performed, including 15 (19.5%) explorative. Based upon ultrasound examinations, three of the above-mentioned explorative laparotomies were performed. Thus, the percentage of unnecessary laparotomies, following ultrasound examinations amounted to 5.88%. Twenty-five (5.8%) patients died. Table 1 presented types of organ injuries, as well as treatment. Isolated organ injuries occurred in 47 patients, most often referring to the spleen (22 patients). Fifteen patients sustained injuries of two organs, while eight of three or more. Three patients following urine

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

1085

Tabela 1. Obrażenia i zastosowane leczenie Table 1. Type of injury and treatment Narząd / Organ Uszkodzenie śledziony / spleen injury

Uraz krezki / mesenteric injury Uraz wątroby / liver injury

Krwiak zaotrzewnowy / retoperitoneal hemorrhage Uraz jelita cienkiego / small bowel injury Uraz nerki / kidney injury

Zastosowane leczenie (liczba przypadków) / Treatment (number of cases) splenektomia / splenectomy (32) założenie siatki / reticulum insertion (2) hemostaza przy użyciu spongostanu / hemostasis by means of spongostane (1) zgon na bloku operacyjnym przed splenektomią / death in the OR, prior to splenectomy (1) zszycie krezki / mesenterorrhaphy (16) zszycie wątroby / hepatorrhaphy (11) nieanatomiczna resekcja wątroby w obrębie VI i VII segmentu / non-anatomical liver resection - VI and VII segment (1) packing wątroby / packing (1) drenaż jamy otrzewnej / peritoneal cavity drainage (13)

zszycie ściany jelita / enterorrhaphy (4) odcinkowa resekcja jelita / partial intestinal resection (2) leczenie zachowawcze / conservative treatment (4); laparotomia z innych przyczyn / laparotomy (2) Uraz pęcherza moczowego / szycie pęcherza / cystorrhaphy (1) urinary bladder injury szycie pęcherza i założenie cystostomii nadłonowej / cystorrhaphy and suprapubic cystostomy (2) Uraz przepony / diaphragm injury szycie przepony / diaphragm suturing (2) Uraz żołądka / stomach injury krwiaki śródścienne / intraparietal hemorrhages (2) nie wymagające leczenia / requiring no treatment Uraz pęcherzyka żółciowego / cholecystektomia / cholecystectomy (2) gall-bladder injury Uraz sieci większej / greater podkłucie naczyń sieci większej / vascular underpinning (2) omentum injury Uraz jelita grubego / large bowel resekcja lewego zagięcia okrężnicy, kolostomia jednolufowa / left flexure colon injury resection, colostomy (1) Uraz trzustki / pancreatic injury zszycie torebki trzustki / capsulorrhaphy of the pancreas (1) Krwiak lub odma jamy opłucnej / drenaż jamy opłucnej / pleural cavity drainage (74) hemothorax or pneumothorax

dwóch narządów, a 8 trzech i więcej narządów jamy brzusznej. Trzej pacjenci, którzy doznali pęknięcia pęcherza moczowego, byli w chwili urazu (pobicia) pod wpływem alkoholu i zgłosili się do lekarza na drugi dzień po urazie. 301 (70,32%) pacjentów miało obrażenia towarzyszące innych okolic ciała. Średni czas hospitalizacji wyniósł 6,1 dni (od 1 do 40 dni). Czas hospitalizacji u pacjentów diagnozowanych za pomocą usg wyniósł 6,36 dni, a u pacjentów nie badanych sonograficznie 5,66 dni. Średni czas od przyjęcia do laparotomii wyniósł 144,37 min (od 10 do 3900 min). Czas od przyjęcia do operacji wśród pacjentów, u których wykonano usg, wyniósł 97,42 min, a u niediagnozowanych sonograficznie 205 min. Wykonano 253 badania usg i 13 diagnostycznego płukania otrzewnej. Uzyskano 187 wyników P-, 56 P+, 8 F- i 2 F+. W jednym przypadku przyczyną wyniku F+ była sieć otaczająca śledzionę zinterpretowaną jako krwiak podtorebkowy, a w drugim płynna zawartość jelita krętego zinterpretowana jako wolny płyn w mied-

bladder rupture were under the influence of alcohol at the time of injury infliction (fight), and reported to the physician the day after. 301 (70.32%) patients presented with concomitant injuries of other parts of the body. Mean hospitalization amounted to 6.1 days (ranging between 1-40 days). Hospitalization of patients following ultrasound examination diagnosis amounted to 6.36 days, and in those without ultrasound diagnosis – 5.66 days. The average time from admission to laparotomy amounted to 144.37 minutes (ranging between 10-3900 min). Time from admission to surgery in patients who underwent ultrasound examinations amounted to 97.42 minutes, while in case of those non-diagnosed by means of USG – 205 minutes. 253 ultrasound examinations and 13 diagnostic peritoneal lavage were performed. The authors obtained 187 (P), 56 (P+), (8 F-) and (2 F+) results. In one case of a false positive result the omentum surrounding the spleen was mistaken for a subscapular hematoma, while in another, ileum fluid

1086

T. Grodziński i wsp.

nicy mniejszej. Tabela 2 zawiera dane dotyczące pacjentów z wynikami F-. Obliczona czułość badania usg w obrażeniach narządów jamy brzusznej wyniosła 84%, swoistość 98,9%, a dokładność 95,8%. W jednym przypadku podczas diagnostycznego płukania otrzewnej wykonanego na bloku operacyjnym wystąpiło groźne dla życia powikłanie – uszkodzenie aorty brzusznej. Wykonano natychmiastową laparotomię i zszyto aortę nie stwierdzając obrażeń innych narządów. U 46 pacjentów rozpoznano krwiaka w jamie opłucnej. Dwudziestu dwu z nich było diagnozowanych sonograficznie (20 wyników P+ i 2 F-). Czułość, swoistość i dokładność usg w wykrywaniu krwi w jamie opłucnej wyniosła odpowiednio 90,9%, 100% i 99%.

was interpreted as free fluid in the minor pelvis. Table 2 presented data concerning (F-) patients. Sensitivity of abdominal ultrasound examinations amounted to 84%, specificity – 98.9%, and accuracy – 95.8%. In one case of diagnostic peritoneal lavage, a life-threatening complication occurred- the abdominal aorta was damaged. Laparotomy was performed with aortorrhaphy, no other organ injuries were noted. Fourty-six patients were diagnosed with hemothorax. Twenty-two underwent ultrasound examinations (20 P+ and 2 F- results). Sensitivity, specificity and accuracy of ultrasound examinations in the determination of hemothorax amounted to 90.9%, 100% and 99%, respectively.

OMÓWIENIE Ocena obrażeń narządów jamy brzusznej, szczególnie u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, wciąż pozostaje prawdziwym wyzwaniem nawet dla doświadczonego chirurga. Wykrycie krwi w brzuchu u pacjenta po urazie jest bardzo ważne, gdyż zazwyczaj chory taki wymaga laparotomii. Wyniki badania lekarskiego pacjenta po tępych urazach tułowia są często niejednoznaczne (46 do 49%), a wskaźniki czułości i swoistości wynoszą odpowiednio 69,8% i 44,9% (5, 6, 14).

DISCUSSION Evaluation of abdominal trauma, especially in patients with multiorgan injuries remains a challenge, even for the experienced surgeon. Diagnosis of blood in the abdomen of a patient following trauma is very important, since such a patient requires laparotomy. Physical examination results following blunt abdominal and thoracic trauma are often non-uniform (4649%), sensitivity and specificity amounting to 69.8% and 44.9%, respectively (5, 6, 14).

Tabela 2. Wyniki fałszywie ujemne Table 2. False-negative results Pacjent / Patient J.P. T.W.

Wiek / Mechanizm urazu / Age Mechanism of injury 47 wypadek komunikacyjny / motor accident 35 wypadek komunikacyjny / motor accident

Ż.W.

S.S.

B.P.

K.W.

R.J.

K.J.

wypadek komunikacyjny / motor accident wypadek komunikacyjny / motor accident wypadek komunikacyjny / motor accident wypadek komunikacyjny / motor accident

wypadek komunikacyjny / motor accident zmiażdżenie klatki piersiowej / crushed chest

Wynik laparotomii / Laparotomy result pękniecie śledziony / ruptured spleen pęknięcie śledziony i krezki / ruptured spleen and mesentery pęknięcie jelita cienkiego / ruptured small bowel nieoperowany krwiak wątroby / non-operated liver hematoma pęknięcie krezki / ruptured mesentery pęknięcie śledziony, wątroby, krwiak zaotrzewnowy / ruptured spleen, liver and retroperitoneal hematoma pęknięcie krezki / mesentery rupture pęknięcie prawej kopuły przepony / right diaphragmatic leaf rupture

Leczenie / Treatment splenektomia / splenectomy splenektomia i szycie krezki / splenectomy and mesenterorrhaphy szycie jelita / enterorrhaphy zachowawcze / conservative szycie krezki / mesenterorrhaphy splenektomia; hemostaza; drenaż jamy opłucnej lewej / splenectomy; hemostasis; left pleural cavity drainage szycie krezki / mesenterorrhaphy szycie przepony; drenaż jamy opłucnej prawej / diaphragm suturing; right pleural cavity drainage

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

Davis i wsp. podają, że 43% pacjentów, którzy przebyli tępy uraz brzucha, nie zgłaszało dolegliwości ani nie miało żadnych objawów w czasie pierwszego badania fizykalnego, a jednak 44% z nich było operowanych, z czego 76% miało obrażenia narządów jamy brzusznej (5). Analiza kliniczna chorych, u których diagnostyczne płukanie otrzewnej pozwoliło uzyskać bardzo wysokie wskaźniki czułości, swoistości i dokładności sięgające nawet 98-100% (13, 15, 17). Istotną wadą tej metody jest jej inwazyjność z możliwością takich powikłań, jak: uszkodzenie jelit, krezki, pęcherza moczowego i dużych naczyń, co miało miejsce u naszego chorego (17, 36). Rozkład wieku, płci, mechanizmu urazu i obrażeń wewnątrzbrzusznych jest w naszym materiale podobny do dotychczas publikowanych. Przeważają młodzi mężczyźni z wypadków drogowych z obrażeniami narządów miąższowych (2-6, 15). Od połowy lat osiemdziesiątych mnożą się doniesienia na temat użyteczności ultrasonografii w rozpoznawaniu skutków tępych urazów tułowia (6, 18-24, 28, 3739). Badanie ultrasonograficzne jest zdaniem wielu autorów najlepszym nieinwazyjnym sposobem wstępnej diagnostyki i może zastąpić zarówno łatwo dostępne i tanie, ale inwazyjne diagnostyczne płukanie otrzewnej, jak i nieinwazyjną, ale mniej dostępną i drogą tomografię komputerową (21, 24, 37, 40-42). Podkreślić jednak należy komplementarny charakter powyższych metod (6, 18, 29). Wielu autorów zwraca uwagę na bardzo krótki czas wykonania badania usg wynoszący zazwyczaj od 2 do 5 min oraz stosunkowo niskie koszty, które wahają się od 20 do 300$ (z wliczeniem kosztów zakupu aparatury, wykonania badania przez technika-sonografistę oraz interpretacji przez radiologa) (6, 13, 19, 20, 23, 29, 30, 39, 42). Uzyskane przez nas, chirurgów, wskaźniki czułości 84%, swoistości 98,9% i dokładności 95,8% badania usg w wykrywaniu obrażeń wewnątrzbrzusznych są porównywalne z dotychczas publikowanymi (6, 39, 43-46). Wskaźnik nieleczniczych (niekoniecznych) laparotomii wykonanych na podstawie wyników badania usg wynosi od 2,44 do 13% (20, 37, 47, 48) i jest niższy niż w przypadku diagnostycznego płukania otrzewnej, gdzie wynosi od 13 do 36% (47, 49). W naszym materiale wskaźnik ten wyniósł 5,88%. Podczas tępych urazów tułowia uszkodzeniu ulegają najczęściej

1087

Davis and co-workers demonstrated that 43% of patients following blunt abdominal trauma presented without symptoms during the first physical examination. Nevertheless, 44% required surgical intervention, of which 76% presented with abdominal organ injuries (5). Clinical analysis of patients diagnosed by means of diagnostic peritoneal lavage enabled to obtain elevated sensitivity, specificity and accuracy values, amounting to 98-100% (13, 15, 17). The disadvantage of the above-mentioned method is its invasiveness, with the possibility of following complications: intestinal, mesenteric, urinary bladder and large vessel injury, which was the case in one of our patients (17, 36). Patient age, gender, and mechanism of trauma in our material was similar to literature data. Their was predominace of young men following motor accidents with parenchymal organ injuries (2-6,15). Since the mid-eighties multiple publications concerning the use of ultrasound examinations in the diagnosis of blunt abdominal and thoracic trauma have emerged (6, 18-24, 28, 37-39). Ultrasound examinations are considered, by many, as best noninvasive diagnostic methods. They can replace the easily accessible and cheap, although invasive diagnostic peritoneal lavage, as well as noninvasive, expensive and less accessible computer tomography (21, 24, 37, 40-42). One must underline the complementary character of above-mentioned methods (6, 18, 29). Many authors point to the short period necessary to perform an ultrasound examination, ranging between 2-5 minutes, as well as low costs, ranging between 20-300$ (equipment, examination by an ultrasonographic technician and interpretation performed by a radioologist, included)(6, 13, 19, 20, 23, 29, 30, 39, 42). Sensitivity 84%, specificity 98.9% and accuracy 95.8% results obtained are similar to literature data (6, 39, 43-46). The percentage of non-treatment laparotomies based upon ultrasound examination results ranges between 2.44% and 13% (20, 37, 47, 48), being lower than in case of diagnostic peritoneal laveage (13-36%) (47, 49). In our study this percentage amounted to 5.88%. During blunt abdominal and thoracic trauma parenchymal organs are most often injured, including the spleen, liver, mesentery, small bowel,

1088

T. Grodziński i wsp.

narządy miąższowe, tj. śledziona i wątroba, a następnie krezka i jelito cienkie oraz nerki i pęcherz moczowy (4, 5, 15, 21), co znajduje także potwierdzenie w naszym materiale. Ultrasonografia jest bardzo wartościową metodą oceny skutków tępych urazów klatki piersiowej. W przypadku krwiaka jamy opłucnej lub osierdzia usg jest bardziej czułe i swoiste niż konwencjonalne rtg (22). Także inni autorzy porównując dokładność usg i rtg klatki piersiowej w ocenie skutków tępych urazów wykazali równorzędność tych metod w rozpoznawaniu krwiaka jamy opłucnej, przy znamiennie krótszym czasie wykonania badania (6, 30, 50). Samo zastosowanie usg nie miało wpływu na czas hospitalizacji pacjentów po tępych urazach tułowia, który zależy głównie od ciężkości obrażeń tułowia, towarzyszących obrażeń innych okolic ciała, zwłaszcza głowy i kończyn dolnych, konieczności leczenia w ośrodkach specjalistycznych oraz ewentualnych powikłań niezależnych od stosowanej metody diagnostycznej. Ultrasonografia skraca natomiast znacząco czas od przyjęcia do operacji (97 min vs 205 min) i jest szczególnie przydatna w przypadkach wątpliwych, u chorych nieprzytomnych lub nietrzeźwych. Na naszym oddziale ultrasonografia zastąpiła diagnostyczne płukanie otrzewnej w diagnostyce pacjentów po tępych urazach tułowia.

kidneys and urinary bladder (4, 5, 15, 21). Similar observations were observed in this material. Ultrasonography is a valuable diagnostic method in case of patients following blunt thoracic trauma. In case of hemothorax and hemopericardium ultrasonography is very sensitive and specific, in comparison to conventional X-ray examinations (22). Other authors, also compared ultrasound and X-ray examinations, proving their equiponderance in case of hemothorax diagnosis. Ultrasonography, being a much shorter method (6, 30, 50). Performance of an ultrasound examination had no influence on the hospitalization period in patients following blunt abdominal and thoracic trauma. Hospitalization depended upon the severity of trauma, concomitant injuries of other areas of the body, most often head and lower extremities, possible complications independent of the method used, as well as need for specialistic treatment. Ultrasound examinations shorten the time from admission to surgical intervention (97 min vs 205 min), being especially valuable in doubtful cases, as well as unconscious and intoxicated patients. In our department ultrasound examinations replaced diagnostic peritoneal lavage in the diagnosis of patients following blunt abdominal and thoracic trauma. CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Ultrasonografia jest szybką, czułą i swoistą metodą wykrywania wolnego płynu (krwi) w jamach otrzewnej i opłucnej. 2. Możliwość wykonania w izbie przyjęć, przy łóżku chorego oraz na bloku operacyjnym, czyni ultrasonografię metodą z wyboru w diagnostyce pacjentów po tępych urazach tułowia. 3. Chirurdzy potrafią szybko i dokładnie wykonywać i interpretować badanie usg u chorych urazowych. 4. Ultrasonografia powinna być wykonywana u każdego pacjenta z podejrzeniem tępego urazu tułowia, a szczególnie u chorych nieprzytomnych lub z zaburzeniami świadomości.

1. The ultrasound examination is a fast, sensitive and specific method of pleural and peritoneal fluid (blood) detection. 2. Ultrasonography is the method of choice in the diagnostics of patients following blunt abdominal and thoracic trauma. It can be performed in the emergency department, patient bedside and operating theater. 3. Surgeons can easily perform and interpret ultrasound examinations in patients following blunt trauma. 4. Ultrasound examinations should be performed in every patient suspected off blunt abdominal and thoracic trauma, especially in unconscious patients and those with consciousness disturbances.

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

1089

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym VII. wyniki leczenia oraz społeczne i ekonomiczne następstwa wypadków. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1063-73. 2. Gedliczka O, Brongel L, Biesiada Z i wsp.: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym I. Cele i założenia pracy. Pol Przegl Chir 1993; 65: 451-60. 3. Mlekodaj S, Piasecki Z, Olakowski T: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Pol Przegl Chir 1995; 67: 267-75. 4. Cox EF: Blunt abdominal trauma. A 5-year analysis of 870 patients requiring celiotomy. Ann Surg 1984; 199: 467-74. 5. Davis JJ, Cohn I, Nance FC: Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg 1976; 183: 672-78. 6. Rothlin MA, Naf R, Amgwerd M i wsp.: Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma 1993; 34: 488-95. 7. Krawczyk M, Karwowski A, Krawczyński H i wsp.: Częstość występowania i przyczyny obrażeń wielonarządowych. Pol Przeg Chir 1982; 54: 405-10. 8. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym III. Mechanizm urazu. Pol Przegl Chir 1993; 65: 693-703. 9. Krawczyk M, Zieniewicz K, Michałowicz B i wsp.: Analiza kliniczna chorych z obrażeniami wielonarządowymi. Pol Przegl Chir 1983; 55: 285-91 10. Gedliczka O, Brongel L: Mnogie obrażenia ciała. Pol Przegl Chir 1997; 69: 341-66. 11. Gackowski W.: Przyczyny niepowodzeń w leczeniu obrażeń tułowia (rozprawa). AM w Warszawie 1994. 12. Czyżewski K, Starosolski B, Dziedzic M i wsp.: Trudności w diagnostyce i leczeniu obserwowane w grupie zgonów pourazowych. W: Wiechowski S (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1995. Wyd. I. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1995, s. 487-90. 13. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am 1991; 71: 24114. 14. Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA i wsp.: The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997; 28: 261-65. 15. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990; 70: 495-515. 16. Root HD, Hauser CW, McKinley CR i wsp.: Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 1965; 57: 633-37. 17. Fischer RP, Beverlin BC, Engrav LH i wsp.: Diagnostic peritoneal lavage. Fourteen years and 2586 patients later. Am J Surg 1978; 136: 701-04. 18. Tso P, Rodriguez A, Cooper C i wsp.: Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma 1992; 33: 39-44. 19. Glaser K, Tschmelitsch J, Klingler P i wsp.: Ultrasonography in the management of blunt abdo-

minal and thoracic trauma. Arch Surg 1994; 129: 743-47. 20. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV i wsp.: The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive cases. J Trauma 1994; 36: 178-81. 21. Wening JV: Evaluation of ultrasound, lavage, and computed tomography in blunt abdominal trauma. Surg Endosc 1989; 3: 152-58. 22. Walz M, Muhr G: Sonographische Diagnostik beim stumpfen Thoraxtrauma. Unfallchirurg 1990; 93: 359-63. 23. Sarkisian AE, Khondkarian RA, Amirbekian NM i wsp.: Sonographic screening of mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1988 Armenian earthquake. J Trauma 1991; 31: 247-50. 24. Strittmatter B, Lausen M, Salm R i wsp.:Die Wertigkeit der Ultraschalldiagnostik beim stumpfen Bauch- und Thoraxtrauma. Langenbecks Arch Chir 1988; 373: 202-05. 25. Holm HH, Mortensen T: Ultrasonic scanning in diagnosis of abdominal disease. Acta Chir Scand 1968; 134: 333-41. 26. Asher WM, Parvin S, Virgilio RW i wsp.: Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology 1976; 118: 411-15. 27. Gryminski J, Krakówka P, Łypacewicz G: The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic techniques. Chest 1976; 70: 33-37. 28. Gruessner R, Mentges B, Duber Ch i wsp.: Sonography versus peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29: 242-44. 29. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD i wsp.: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999; 47: 63237. 30. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB i wsp.: Rapid detection of traumatic effusion using surgeonperformed ultrasonography. J Trauma 1998; 44: 291-96. 31. Rozycki GS, Pennington SD, Feliciano DV: Surgeon-performed ultrasound in the critical care setting: its use as an extension of the physical examination to detect pleural effusion. J Trauma 2001; 50: 636-42. 32. Goodwin H, Holmes JF, Wisner DH: Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients. J Trauma 2001; 50: 689-94. 33. Huang MS, Liu M, Wu JK i wsp.: Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscitation: a simple scoring system. J Trauma 1994; 36: 173-77. 34. McKenney KL, McKenney MG, Cohn SM i wsp.: Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma 2001; 50: 65056. 35. Rozycki GS, Ochsner MG, Feliciano DV i wsp.: Early detection of hemoperitoneum by ultrasound

1090

T. Grodziński i wsp.

examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J Trauma 1998; 45: 878-83. 36. Soderstrom CA, Du Priest RW, Cowley RA: Pitfalls of peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. Surg Gynecol Obstet 1980; 151: 513-18. 37. Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullam M i wsp.: Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evalueted by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients. J Trauma 1992; 32: 452-58. 38. Foerster R, Pillasch J, Zielke A i wsp.: Ultrasonography in blunt abdominal trauma: influence of the investigators’ experience. J Trauma 1992; 34: 264-69. 39. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH i wsp.: Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993; 34: 516-28. 40. Wherrett LJ, Boulanger BR, McLellan BA i wsp.: Hypotension after blunt abdominal trauma: the role of emergent abdominal sonography in surgical triage. J Trauma 1996; 41: 815-20. 41. McKenney M, Lentz K, Nunez D i wsp.: Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? J Trauma 1994; 37: 439-41. 42. Branney SW, Moore EE, Cantrill SV i wsp.: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997; 42: 1086-90.

43. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA i wsp.: A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39: 492-500. 44. Kimura A, Otsuka T: Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991; 31: 20-23. 45. McElveen TS, Collin GR: The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am Surg 1997; 63: 184-88. 46. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D i wsp.: Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma 1997; 42: 384-90. 47. Bain IM, Kirby RM, Tiwari P i wsp.: Survey of abdominal ultrasound and diagnostic peritoneal lavage for suspected intra-abdominal injury following blunt trauma. Injury 1998; 29: 65-71. 48. Shih H-C, Wen Y-S, Ko T-J i wsp.: Noninvasive evaluation of blunt abdominal trauma: Prospective study using diagnostic algorithms to minimize nontherapeutic laparotomy. World J Surg 1999; 23: 26570. 49. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal lavage revisited. Am J Surg 1990; 159: 36364. 50. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 1997; 29: 312-16.

Pracę nadesłano: 21.01.2003 r. Adres autora: 05-600 Grójec, ul. P. Skargi 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca potwierdza znaną od lat przydatność badania usg w diagnostyce i ocenie urazów narządów jamy brzusznej. Bez wątpienia jej zaletą jest, że oceniono w niej przydatność usg na dużej, reprezentatywnej liczbie badanych i że badania te zostały wykonane samodzielnie przez chirurgów kwalifikujących i wykonujących to leczenie. To pierwsze znane mi w piśmiennictwie polskim takie opracowanie. Praca ta wykazuje rzeczywistą, dużą przydatność badania usg w urazach narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej wykonanych zaraz po przyjęciu do szpitala, wykonanego przez zespół leczący. Udowadnia, że dzięki temu badaniu można zmniejszyć liczbę niekoniecznych laparotomii i skrócić czas od przyjęcia do szpitala do operacji. Zasadnicze znaczenie badania usg w diagnostyce po urazach sprowadza się do odpowiedzi

The above-mentioned study confirmed the well-known usefulness of ultrasound in the diagnosis and evaluation of abdominal trauma. No doubt, its advantage is that it evaluates the usefulness of ultrasound on a large, representative group of patients, these examinations being performed by surgeons qualifying and processing surgical treatment. This is the first study in literature data, concerning the matter. This study demonstrated the real and high usefulness of ultrasound in the diagnosis of abdominal and chest trauma, performed following hospital admission. The study confirmed the fact that due to ultrasound examinations the number of useless laparotomies can be decreased and the time between admission to hospital and surgery can be shortened. The principal meaning of ultrasound during post-trauma diagnosis was included in the fol-

Przydatność ultrasonografii w diagnostyce skutków tępych urazów tułowia

w jak najkrótszym czasie czy stwierdza się wolny płyn w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy mniejszej oraz w jamie opłucnej, worku osierdziowym, co potwierdza lub wyklucza wynaczynienie krwi. Dalsze zalety tego badania to, że można go wykonać przyłóżkowo, bez konieczności współpracy z badaną osobą, co pozwala na ocenę rozległości urazu, jego wielonarządowości, przybliżonej objętości wynaczynionej krwi. Ponadto jest to badanie z wyboru w monitorowaniu urazów leczonych zachowawczo bądź powikłań po ich leczeniu operacyjnym. Praca ta ponadto udowadnia, że niekoniecznie diagności obrazowi muszą wykonywać to badanie. Chirurg także może z powodzeniem nauczyć się je wykonywać i samodzielnie interpretować. Z natury rzeczy, jako ten który podejmuje decyzję o leczeniu operacyjnym po urazie lub po jego zaniechaniu, jest najwłaściwszą osobą i wyjątkowo predysponowaną do korzystania z możliwości badania usg w diagnostyce urazów. W Polsce niewiele zespołów chirurgicznych wykonuje samodzielnie badania usg w stanach zagrożenia życia. Praca ta udowadnia, że jest to możliwe na najwyższym diagnostycznym poziomie.

1091

lowing question: presence of free fluid in the peritoneum, retroperitoneal space and minor pelvis, pleura, pericardium, either confirmed or excluded bleeding? Further advantages of ultrasound examinations, include the possibility of its performance at bedside and without patient cooperation. Also, this examination enables the evaluation of trauma and estimated blood volume loss. It is the first method of choice when monitoring non-surgical trauma treatment, or complications occurring after surgical treatment. Thus, not only diagnostic imaging specialists can perform this type of examination. The surgeon himself can learn to perform and interpret ultrasound examinations, as the person responsible for surgical treatment, being most suitable. In Poland, very few surgical teams perform by themselves this type of ultrasound examination in emergency cases. This study confirmed that it is possible at the highest diagnostic level. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie

KOMENTARZ / COMMENTARY W polskim piśmiennictwie często pisze się o tym co należy robić, rzadko jednak wskazuje konkretnie kto miałby mianowicie to robić. W pracy jednoznacznie stwierdzono, że chirurg (a w przyszłości także lekarz oddziału ratunkowego) wcale nie musi być gorszym diagnostą od radiologa. Trudno bowiem zresztą wyobrazić sobie, by wszędzie tam, gdzie konieczne jest badanie usg (a od lat przecież także rtg) był radiolog obecny przez 24 godziny. Słusznie też wskazano, że jednym z głównych problemów diagnostycznych ostrego okresu ciężkich obrażeń ciała jest krwotok wewnętrzny i że żadna inna metoda diagnostyczna nie jest tak pomocna jak usg. W polskich warunkach wynika to z faktu, że obecnie badanie to stało się powszechnie dostępne (w przeciwieństwie do tomografii komputerowej czy angiografii, nie mówiąc już o MRI), mniej niż KT czasochłonne, nie jest też inwa-

Polish literature data often mentions what should be done, although rarely pointing to the person responsible for what should be done. The study demonstrated that the surgeon (emergency department physician in the future) does not have to be a worse diagnostician than a radiologist. It is difficult to imagine that whenever ultrasound examinations are required (including X-ray), a radiologist be present 24 hours on duty. One of the most significant diagnostic problems in case of severe injuries is an internal hemorrhage, ultrasonography being the diagnostic method of choice. This is due to the fact that USG has become widely accessible, in comparison to computer tomography, angiography or MRI. It is less time consuming than CT, being non-invasive and more useful than X-ray examinations, as compared to diagnostic peritoneal lavage.

1092

T. Grodziński i wsp.

zyjne (w odróżnieniu od diagnostycznego nakłucia z płukaniem jamy otrzewnej) i o wiele bardziej przydatne niż np. zwykły rtg przeglądowy. Usg staje się nierozłączną częścią badania wstępnego pocjenta po urazie. Ultrasonografia w prowadzonej doraźnie diagnostyce następstw urazów ma w zasadzie (pomijając echokardiografię i badania naczyniowe) trzy zastosowania. Po pierwsze, i najważniejsze, w najbardziej rozpowszechnionej postaci, pozwala na uwidocznienie patologicznych zbiorników płynu – w jamie otrzewnej, jamie opłucnej, osierdziu, przestrzeni pozaotrzewnowej. Najczęściej płynem tym jest krew, choć nie tylko. Po drugie, dzięki aparatom najnowszych generacji pozwala na ocenę rozległości obrażeń narządów miąższowych, a przez to na podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych, w tym o konieczności i rodzaju interwencji chirurgicznej. Po trzecie, jest najprostszym sposobem monitorowania nasilenia krwotoku w tych przypadkach, w których wyjściowo zdecydowano o próbie leczenia zachowawczego. Słusznie też piszą Autorzy, że usg nie konkuruje czy nie eliminuje innych metod diagnostycznych – są one bowiem dla niej znakomitą, uzupełniającą alternatywą. Na podkreślenie zasługuje stwierdzenie, że jedynym przeciwwskazaniem do usg jest konieczność natychmiastowej operacji. Podziw budzi nieznacznie tylko przekraczający 5% wyników fałszywych, bulwersuje za to średni czas 144 min od przyjęcia do laparotomii w krwotoku do jamy brzusznej (może trzeba było odrzucić z tej średniej te 3900 min lub podać ilu z operowanych operowano w pierwszej godzinie?), choć i 97 min to niemało. Zastanawia też wysoki (niespotykany już w piśmiennictwie) 19,5% odsetek laparotomii zwiadowczych i brak informacji ilu chorych zdiagnozowanych za pomocą usg można było, mimo krwawienia, leczyć zachowawczo lub laparoskopowo (i czy w ogóle takie próby podejmowano). Zastrzeżenia te nie podważają wartości pracy, a potrzeba podobnych publikacji dla upowszechnienia tej znakomitej metody diagnostycznej, po ich lekturze, staje się jeszcze bardziej paląca.

Ultrasonography has become an inseparable part of the preliminary examination of a patient following trauma. Ultrasonography in case of diagnostics following trauma has three major applications (apart from echocardiography and vascular examinations): 1. It enables to visualize pathological fluid reservoirs of the peritoneal, pleural, and pericardial cavities, as well as retroperitoneal space. In most cases blood, being the fluid found. 2. Due to modern equipment ultrasonography enables to determine the extent of parenchymal injuries. Thus, therapeutical decisions and type of surgical intervention can be undertaken. 3. It is the most simple method of hemorrhage monitoring, in cases initially diagnosed towards conservative treatment. Ultrasonography does not compete or eliminate other diagnostic methods, being an excellent complementary alernative. The only contraindication to perform an ultrasound examination is emergency surgery. One should point to the low value – 5% of false results, mean time from admission to laparotomy amounting to 144 minutes in case of abdominal cavity hemorrhage, being slightly long, although 97 minutes makes one also wonder (which patients underwent surgery during the first hour?, exclusion of 3900 minutes from the mean value). One also wonders about the elevated percentage (not found in literature data) – 19.5% of exploratory laparotomies, and absence of information concerning the amount of patients diagnosed by means of ultrasonography (in spite of hemorrhage) that could have been treated conservatively or laparoscopically. The above-mentioned study is of great value, the need for future publications concerning the diagnostic method inevitable and urgent. Doc. dr hab. Leszek Brongel II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1093–1101

ZMIANY STĘŻEŃ WYBRANYCH CYTOKIN ANGIOGENNYCH W PROCESIE GOJENIA RAN POOPERACYJNYCH* CHANGES OF SELECTED ANGIOGENIC CYTOKINE CONCENTRATION DURING POSTOPERATIVE WOUND HEALING

MACIEJ KIELAR1, PIOTR MYRCHA1, MAGDALENA MALEJCZYK2, SŁAWOMIR MAJEWSKI2 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie1 (I Chair and Clinic of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk Z Kliniki Dermatologii i Wenerologii, II Wydz. Lek. AM w Warszawie2 (Department of Dermatology and Venerology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. S. Majewski

Proces gojenia ran pooperacyjnych jest ciągiem procesów fizjologicznych, prowadzących do przebudowy tkanek i powstania blizny łącznotkankowej. Szczególne znaczenie przypisuje się mechanizmom przywracającym właściwe ukrwienie uszkodzonych tkanek, w tym zjawiskom angiogenezy, które regulowane są przez liczne czynniki wzrostowe. Celem pracy była ocena zmian stężeń cytokin wykazujących bezpośrednią czynność angiogenną we krwi obwodowej podczas gojenia ran operacyjnych. Materiał i metodyka. Wśród planowo operowanych w klinice wyodrębniono grupę 50 chorych: 22 mężczyzn i 28 kobiet. Chorzy ci byli kwalifikowani do operacji żylaków metodą Babcocka (20 chorych), cholecystektomii metodą klasyczną (15 chorych) i operacji przepukliny pachwinowej metodą Halsteda (15 chorych). U wszystkich chorych pobierano próbki krwi obwodowej przed operacją, a następnie w 1, 3 i 5 dobie po operacji. Następne pobrania dokonywano w trybie ambulatoryjnym w 7 i 14 dobie po zabiegu, ostatnie badanie wykonano w 3 mies. po operacji. W pobranych surowicach oznaczano stężenia bFGF i VEGF metodą ELISA. W okresie pooperacyjnym obserwowano proces gojenia ran, w dokumentacji odnotowywano wszystkie przypadki powikłań przyrannych. Wyniki. Średnie stężenie VEGF przed operacją w badanej grupie wyniosło 23,5 (±11,3) pg/ml. W okresie pooperacyjnym obserwowano jego wzrost w 3-5 dobie. Najwyższe stężenia notowano w 7 dobie po zabiegu (do wartości maks.312 pg/ml). W badaniu wykonanym w 90 dni po zabiegu poziom VEGF nie odbiegał znacząco od wartości wyjściowych (śr. 25,4 ±9,3 pg/ml). W podobny sposób zmieniały się stężenia bFGF, przy czym najwyższe obserowowano w 3-5 dobie. Porównując najwyższe wartości stężeń VEGF i bFGF w zależności od rodzaju wykonanej operacji stwierdzono korelację pomiędzy rozległością urazu operacyjnego a występującym wysokim stężeniem badanych cytokin. Wnioski. 1. W procesach gojenia ran operacyjnych znaczący udział biorą bFGF i VEGF. 2. Podczas gojenia następują przejściowe wzrosty stężeń bFGF i VEGF, a ich wielkość koreluje z rozległością zabiegu. 3. U chorych z zaburzeniami gojenia występują zaburzenia ekspresji cytokin angiogennych. 4. Zaburzenie ekspresji cytokin angiogennych w okresie pooperacyjnym może mieć znaczenie prognostyczne dla procesu gojenia ran chirurgicznych. Słowa kluczowe: cytokiny angiogenne, gojenie ran, bFGF, VEGF Postoperative wound healing is a process composed of biochemical and physiological reactions leading towards tissue reconstruction and formation of a resistant connective tissue scar . Particular significan* Praca wygłoszona na 61. Zjeździe TChP, Gdańsk 17-20 września 2003 r.

1094

M. Kielar i wsp.

ce can be attributed to mechanisms enabling proper damaged tissue blood supply, regulated by numerous substances, including angiogenic growth factors. Aim of the study. The aim of the study was to evaluate angiogenic cytokine concentration changes demonstrating direct angiogenic activity during the process of surgical wound healing. Material and methods. The study group comprised fifty patients (22 male and 28 female) selected from those admitted to the Department of General and Vascular Surgery for planned surgery of lower limb varices (20 Babcock’s procedures), cholecystolithiasis (15 open cholecystectomies) and inguinal hernia (15 Halsted’s procedures). Blood samples were collected prior to surgery, as well as 1, 3 and 5 days after the operation. Following sample collections were performed 7, and 14 days after the operation, as well as three months after the intervention. Cytokine concentration investigations were performed by means of the ELISA method. During the postoperative period wound healing was observed, all complications being denoted. Results. The mean VEGF concentration, prior to surgery amounted to 23.5 (±11.3) pg/ml. During the postoperative period their was increase in the VEGF concentration, 3-5 days after surgery. Highest values were observed on the 7-th postoperative day (312 pg/ml). Ninety days following the surgical intervention VEGF values were similar to initial concentrations (mean 25.4±9.3 pg/ml). bFGF concentrations changes were similar but maximal concentrations were noted at 3-5 days. Comparison of highest VEGF and bFGF concentrations, depending upon the type of operation performed, demonstrated a correlation between the extent of surgical trauma and elevated cytokine levels. Conclusions. 1. bFGF and VEGF significantly participate during the process of surgical wound healing. 2. During healing one can observe transient bFGF and VEGF concentration level elevations, correlating with the extent of surgical treatment. 3. Patients with healing disorders present angiogenic cytokine expression disturbances. 4. Angiogenic cytokine expression disturbances during the postoperative period can be of prognostic value, considering surgical wound healing. Key words: angiogenic cytokines, wound healing, bFGF, VEGF

Wytworzenie rany operacyjnej umożliwia leczenie chirurgiczne, jednak przerwanie ciągłości powłok powoduje powstanie urazu i może być źródłem różnorodnych powikłań. Szybkie gojenie przez rychłozrost skraca okres leczenia, zmniejsza dolegliwości i ryzyko powikłań (1). Proces gojenia ran pooperacyjnych jest złożonym, nie w pełni poznanym ciągiem procesów biochemicznych i fizjologicznych, prowadzących do przebudowy tkanek i powstania wytrzymałej blizny łącznotkankowej (1, 2). Szczególne znaczenie przypisuje się mechanizmom zapewniającym właściwe ukrwienie uszkodzonych tkanek, w tym zjawiskom angiogenezy, warunkującym przerastanie nowotworzących się naczyń krwionośnych przez linię cięcia chirurgicznego. W procesach angiogenetycznych w obrębie ran biorą udział liczne substancje z grupy tzw. czynników wzrostowych. W okresie gojenia obserwowano wzmożoną ekspresję TGFb-1 (transforming growth factor – transformujący czynnik wzrostu), TNFa (tumor nectosis factor – czynnik martwicy nowotworów), EGF (epidermal growth factor – nabłonkowy czynnik wzrostu), interleukiny 1 i 6, PDGF, bFGF (basic fibroblast growth factor – zasadowy fi-

The formation of an intraoperative wound enables surgical treatment. Nevertheless, disruption of the continuity of the integument can lead towards trauma, as well as development of numerous complications. Healing by first intention shortens the duration of treatment, alleviates pain, as well as decreases the amount of complications (1). Postoperative wound healing is a complex, and not fully understood process, composed of biochemical and physiological reactions leading towards tissue reconstruction and formation of a resistant connective tissue scar (1, 2). Particular significance can be attributed to mechanisms enabling proper damaged tissue blood supply, especially angiogenesis, conditioning capillary overgrowth through the surgical incision. During angiogenetic processes numerous substances play an important role, including growth factors. During wound healing one can observe increased TGFß-1 (transforming growth factor), TNF-a ( tumor necrosis factor), EGF (epidermal growth factor), interleukines 1 and 6, PDGF, bFGF ( basic fibroblast growth factor) and VEGF (vascular endothelial growth factor) expression (3). Above-mentioned factors

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w procesie gojenia ran pooperacyjnych

broblastyczny czynnik wzrostu) i VEGF (vascular endotelial growth factor – naczyniowo śródbłonkowy czynnik wzrostu) (3). Wymienione czynniki wykazują aktywność pobudzającą rozwój naczyń krwionośnych zarówno in vivo, jak i in vitro. Uważa się, że szczególne znaczenie mają substancje wykazujące tzw. bezpośrednią czynność angiogenną polegająca na bezpośrednim oddziaływaniu na komórki śródbłonka. Zaliczamy do nich bFGF i VEGF (4). Prawidłowy proces gojenia ran w znacznym stopniu jest zależny od występowania w tkankach prawidłowych stężeń tych substancji oraz wydolnych mechanizmów regulacji ich syntezy. Celem pracy była ocena zmian stężeń cytokin wykazujących bezpośrednią czynność angiogenną we krwi obwodowej podczas gojenia ran operacyjnych. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1 stycznia 2002 do 1 września 2002 r. wśród chorych przyjętych do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, celem planowego leczenia operacyjnego z powodu żylaków kończyn dolnych, kamicy pęcherzyka żółciowego i przepuklin pachwinowych, wyodrębniono grupę 50 chorych – 22 mężczyzn i 28 kobiet w wieku od 45 do 71 lat (śr. 53,6). Chorzy ci byli kwalifikowani do operacji żylaków metodą Babcocka (20 chorych), cholecystektomii metodą klasyczną (15 chorych) i operacji przepukliny pachwinowej metodą Halsteda (15 chorych). Ze względu na udział badanych cytokin w procesach angiogenezy, związanych z pewnymi procesami chorobowymi, kryteriami wyłączającymi były: niedokrwienie m. sercowego potwierdzone w EKG lub choroba wieńcowa w wywiadzie, przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (chromanie przestankowe, ABI<1, deficyt tętna na tętnicach obwodowych), inne choroby tętnic (zwężenie tętnic szyjnych, tętniak aorty brzusznej itp.), choroby nowotworowe w wywiadzie, choroby układu odpornościowego oraz zabiegi chirurgiczne, urazy i złamania w okresie do 12 mies. przed rozpoczęciem badania. Ze względu na udział badanych cytokin w fizjologicznych procesach angiogenezy z badań wyłączono również kobiety w wieku rozrodczym. U wszystkich chorych pobierano próbki krwi obwodowej przed operacją, a następnie w 1, 3 i 5 dobie po operacji. Następne pobrania dokonywano w trybie ambulatoryjnym w 7 i 14 do-

1095

stimulate capillary activity, both in vivo, as well as in vitro). Particular significance can be attributed to substances demonstrating angiogenic activity, directly influencing endothelial cells. bFGF and VEGF are such factors (4). Proper wound healing depends upon tissue presence of above-mentioned factors, as well as efficient mechanisms regulating their synthesis. The aim of the study was to evaluate angiogenic cytokine concentration changes demonstrating direct angiogenic activity during the process of surgical wound healing. MATERIAL AND METHODS The study group comprised fifty patients selected from those admitted to the Department of General and Vascular Surgery for planned surgery of lower limb varices, cholecystolithiasis and inguinal hernia during the period between January 1, 2002 - September 1, 2002. The study group comprised 22 male and 28 female patients, aged between 45 and 71 years (mean age – 53,6 years). Patients were qualified towards varicose surgery by means of Babcock’s method (20 patients), classical cholecystectomy (15 patients) and Halsted’s methodinguinal hernia repair (15 patients). Due to the contribution of investigated cytokines in angiogenetic processes linked to selected disease entities, the following were considered as exclusion criteria: ischemic heart disease (IHD) confirmed by an ECG or history of IHD, chronic lower limb ischemia (intermittent claudication, ABI<1, peripheral artery pulse deficiency), other arterial diseases (carotid artery occlusion, abdominal aortic aneurysm), neoplastic and immmunological diseases, as well as surgical interventions, trauma and fractures during the past 12 months, prior to the beginning of the investigation. Due to the influence of investigated cytokines in physiological angiogenetic processes women of child-bearing potential were also excluded from the study. Blood samples were collected prior to surgery, as well as 1, 3 and 5 days after the operation. Following sample collections were performed 7, and 14 days after the operation, as well as three months after the intervention (final collection). Samples were centrifuged, code marked and frozen, in order to obtain a significant amount of samples.

1096

M. Kielar i wsp.

bie po zabiegu, ostatnie badanie wykonano w 3 mies. po operacji. Pobrane próbki niezwłocznie odwirowywano celem pozyskania osocza, oznaczano kodem literowym, a następnie zamrażano celem zgromadzenia odpowiedniej ilości próbek do badań. W okresie pooperacyjnym obserwowano proces gojenia ran, w dokumentacji odnotowywano wszystkie przypadki powikłań przyrannych. Badania próbek przeprowadzano w Pracowni Immunologii Instytutu Dermatologii i Wenerologii w Warszawie. Do oznaczenia stężeń badanych cytokin posłużono się gotowymi zestawami wykorzystującymi metodę immunoenzymatyczną (ELISA) (R&D System, Minneapolis, USA) i zawierającymi przeciwciała monoklonalne specyficzne dla bFGF i VEGF. Badania immunoenzymatyczne wykonano zgodnie z protokołem badań załączonym do zestawów badawczych. Pozyskane dane wprowadzono do arkuszy kalkulacyjnych celem dalszych obliczeń.

During the postoperative period wound healing was observed, all complications being denoted. Sample investigations were performed at the laboratory of immunology, Institute of Dermatology and Venerology, Warsaw. Cytokine concentration investigations were performed by means of the ELISA method (R&D System, Minneapolis, USA), using bFGF and VEGF specific monoclonal antibodies. Immunoenzymatic investigations were performed, according to the manufacturer’s protocol. A data base was formed for future calculations. RESULTS The mean VEGF concentration, prior to surgery amounted to 23.5 (±11.3) pg/ml. Their was no statistically significant difference, considering patient gender. During the postoperative period their was a slight increase in the VEGF concentration, 3-5 days after surge-

WYNIKI Średnie stężenie VEGF przed operacją w badanej grupie wyniosło 23,5 (±11,3) pg/ml. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w zależności od płci chorych. W okresie pooperacyjnym obserwowano jego wzrost w 3-5 dobie. Najwyższe stężenia notowano w 7 dobie po zabiegu (do wartości maks. 312 pg/ml). W 14 dni po operacji we wszystkich przypadkach o prawidłowym przebiegu gojenia stwierdzano obniżanie się stężenia badanej cytokiny. W badaniu przeprowadzanym w 90 dni po zabiegu poziom VEGF nie odbiegał znacząco od wartości wyjściowych (śr. 25,4 ±9,3 pg/ml). Średnie wartości stężeń VEGF w kolejnych oznaczeniach przedstawia ryc. 1. Średnie stężenie bFGF przed operacją w badanej grupie wyniosło 28,4 (±9,7) pg/ml. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w zależności od płci chorych. Średnie wartości stężeń bFGF w kolejnych oznaczeniach przedstawia ryc. 2. W okresie pooperacyjnym obserwowano jego nieznaczny wzrost w 3 dobie. Najwyższe stężenia do wartości maksymalnej (110 pg/ml) notowano w 5 dobie po zabiegu. W 14 dni po operacji we wszystkich przypadkach o prawidłowym przebiegu gojenia stwierdzano obniżanie się stężenia badanej cytokiny. W badaniu wykonanym w 90 dni po zabiegu poziom bFGF nie odbiegał znacząco od wartości wyjściowych (śr. 31,4±8,7 pg/ml). Porównanie dynamiki

Ryc. 1. Średnie wartości stężeń VEGF w kolejnych oznaczeniach Fig. 1. Mean VEGF concentrations during consecutive measurements

Ryc. 2. Średnie wartości stężeń bFGF w kolejnych oznaczeniach Fig. 2. Mean bFGF concentrations during consecutive measurements

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w procesie gojenia ran pooperacyjnych

1097

Przebieg gojenia ran pooperacyjnych w znacznej mierze warunkuje wyniki leczenia operacyjnego. Powikłania przyranne są jednymi z najczęstszych, ich wystąpienie przedłuża proces leczenia i zwiększa jego koszty, może być również przyczyną innych, często bardzo ciężkich powikłań (zakażenia, wytrzewienie, przepukliny pooperacyjne), które mogą zagrozić życiu chorego. Od lat prowadzone są badania mające

ry. Highest values were observed on the 7-th postoperative day (312 pg/ml). Fourteen days after surgery, in case of proper wound healing VEGF concentration values began to decrease. Ninety days following the surgical intervention VEGF values were similar to initial concentrations (mean – 25.4±9.3 pg/ml). Figure 1 presented mean VEGF values during consecutive measurements. The mean bFGF concentration, prior to surgery amounted to 28.4 (±9.7) pg/ml. Their was no statistically significant difference, considering patient gender. Figure 2 presented mean bFGF values during consecutive measurements. During the postoperative period their was an insignificant increase in the bFGF concentration on the third day. Highest values were observed on the fifth postoperative day (110 pg/ml). Fourteen days after surgery, in case of proper wound healing bFGF concentration values began to decrease. Ninety days following the surgical intervention bFGF values were similar to initial concentrations (mean – 31.4±8.7 pg/ml) Figure 3 presented the comparison of cytokine concentration changes during consecutive measurements. Comparison of highest VEGF and bFGF concentrations, depending upon the type of operation performed, demonstrated a correlation between the extent of surgical trauma and elevated cytokine levels. In case of varices surgery by means of Babcock’s method values amounted to 312 and 110 pg/ml, respectively. In case of cholecystectomy 221 and 87 pg/ml, respectively. In case of inguinal hernia

Ryc. 3. Porównanie dynamiki zmian stężeń badanych cytokin w kolejnych oznaczeniach Fig. 3. Comparison of cytokine concentration changes during consecutive measurements

Ryc. 4. Różnicę wartości stężeń cytokin w zależności od rodzaju wykonanej operacji Fig. 4. Cytokine concentration differences depending on the type of operation

zmian stężeń badanych cytokin w kolejnych oznaczeniach przedstawia ryc. 3. Porównując najwyższe wartości stężeń VEGF i bFGF, w zależności od rodzaju wykonanej operacji, stwierdzono korelację pomiędzy rozległością urazu operacyjnego a występującym wysokim stężeniem badanych cytokin. W przypadku operacji żylaków metodą Babcocka wyniosły one odpowiednio 312 i 110 pg/ml, dla cholecystektomii 221 i 87 pg/ml, a dla operacji przepukliny pachwinowej 183 i 71 pg/ml. Różnicę wartości stężeń cytokin w zależności od rodzaju wykonanej operacji przedstawia ryc. 4. W przypadkach, w których obserwowano zaburzenia gojenia rany (zakażenia, krwiak w ranie itp.) stwierdzono obniżenie wartości stężeń badanych cytokin we wczesnym okresie pooperacyjnym (3-7 doba) oraz utrzymywanie się ich podwyższonych wartości w 14, a nawet w 90 dobie po zabiegu. Dynamikę zmian stężeń badanych cytokin, w przypadkach występowania powikłań w gojeniu w stosunku do przypadków, w których gojenie następowało przez rychłozrost, przedstawia ryc. 5. OMÓWIENIE

1098

M. Kielar i wsp.

Ryc. 5. Dynamika zmian stężeń badanych cytokin w przypadkach występowania powikłań w gojeniu w stosunku do przypadków, w których gojenie następowało przez rychłozrost Fig. 5. Cytokine concentration changes during cases of wound complications, in comparison to healing by primary intention

repair 183 and 71 pg/ml, respectively. Figure 4 presented cytokine concentration differences, depending upon the type of operation performed. In cases where wound healing disturbances were present (infection, wound hematoma), above-mentioned cytokine concentration values were decreased during the early postoperative period (3-7 day), being elevated on the 14th and even 90-th day after the surgical intervention. Figure 5 presented cytokine concentration changes in case of complication occurrence, in comparison to healing by first intention. DISCUSSION

na celu poznanie złożonych mechanizmów procesów naprawczych w okresie pooperacyjnym. Gojenie rany operacyjnej jest wynikiem następujących po sobie zjawisk będących odpowiedzią humoralną komórek i tkanek na uraz, prowadzących do ich przebudowy, reepitelizacji i formowania wytrzymałej blizny łącznotkankowej. Szczególne znaczenie ma według wielu autorów (5, 6, 7) faza proliferacyjna. W fazie tej powstawanie nowych naczyń krwionośnych, łączących przerwane tkanki, poprawia miejscowe ukrwienie, zapewnia dostarczanie substancji odżywczych, jest również drogą migracji elementów komórkowych biorących udział w przebudowie tkanek (1). Na przełomie lat 70. i 80. ubiegłego wieku wprowadzenie nowych metod badawczych pozwoliło wyodrębnić wiele biologicznie czynnych substancji biorących udział w procesach naprawczych na poziomie komórkowym, w tym również cytokin angiogennych (8, 9). Pierwszą cytokiną o uznanym bezpośrednim potencjale angiogennym był izolowany przez Gospodarowicza w roku 1974 FGF (10). Jego forma podstawowa (bFGF), mająca postać pojedynczego łańcucha polipeptydowego, jest izolowana z makrofagów i innych komórek pochodzenia mezodermalnego. In vitro jest on zdolny do pobudzania proliferacji komórek fibroblastycznych, mięśni gładkich i śródbłonka (11, 12). Ze względu na swoją budowę, FGF jest pozbawiony elementów typowych dla białek sekrecyjnych (13). Z tego powodu jego uwalnianie z komórek związane jest z uszkodzeniem ściany komórkowej (14). Zjawiska te zachodzą również w ogniskach uszkodzeń tkanek, jak również w obrębie rany operacyjnej.

Postoperative wound healing is conditioned by surgical treatment results. Complications in the vicinity of the wound are most common, their occurrence prolonging the process of treatment, as well as increasing costs. Above-mentioned can also lead towards serious, life-threatening complications, such as infection, eventration, and postoperative hernias. For years clinical trials have been undertaken, in order to recognize complex postoperative reconstruction mechanisms. Postoperative wound healing is composed of consecutive phenomena, as a result of humoral cell and tissue response towards trauma, leading to their reconstruction, reepithelialization and connective tissue scar formation. According to many authors (5, 6, 7) the proliferative phase is of utmost significance. During the above-mentioned phase capillary formation, linking damaged tissue improves local blood supply, assures nutritional substances, as well as enables the migration of cellular elements responsible for tissue reconstruction (1). On the turn of the seventies (20-th century) the introduction of new experimental methods enabled to isolate several biologically active substances taking part in reconstruction processes, at the cellular level, including angiogenic cytokines (8, 9). The first cytokine-FGF with direct angiogenic potential was isolated by Gospodarowicz in 1974 (10). Its basic form (bFGF), being a single chain polypeptide is isolated from macrophages and other mezodermal cells. Under in vitro conditions bFGF can stimulate the proliferation of fibroblast, smooth

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w procesie gojenia ran pooperacyjnych

Drugą z ważnych, bezpośrednich cytokin angiogennych, jest naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelial growth factor). Do syntezy VEGF zdolnych jest wiele linii komórkowych, jednak szczególnie aktywna jest ona w komórce mięśniowej gładkiej ściany naczynia (VSMS). W okresie tworzenia de novo struktur naczyniowych w początkowych stadiach zarodkowych VEGF pobudza dojrzewanie angioblastów do postaci funkcjonalnych komórek endotelialnych (9). W okresie postembrionalnym bierze udział w rozplemie i migracji komórek sródbłonka, aktywacji endotelialnych komórek prekursorowych, co prowadzi do rozwoju nowych naczyń krwionośnych (15). Naczyniowy czynnik wzrostu śródbłoka wiąże się z komórkami endotelialnymi przez specyficzne receptory kinazy tyrozynowej flt-1 i flk-1/KDR występujące wyłączenie w obrębie śródbłonka (16). Pobudzenie receptorów poprzez ich fosforylację prowadzi do uaktywnienia śródbłonkowej syntazy tlenku azotu i w końcu do wzmożonego uwalniania w komórkach endotelialnych wolnego tlenku azotu. Tlenek azotu uważany jest za kluczowy czynnik aktywujący proliferację komórek endotelialnych i tworzenie nowych naczyń krwionośnych (17). Czynnikiem szczególnie pobudzającym syntezę VEGF jest niedokrwienie tkanek (18). Uraz operacyjny, jak również zamknięcie rany szwami, wywołuje niedokrwienie tkanek. Czynniki te wpływają na pobudzenie ekspresji VEGF. Uraz operacyjny oraz procesy przebudowy tkanek w obrębie ran pooperacyjnych powodują uwalnianie wspomnianych cytokin, których stężenie w osoczu wzrasta. Zauważyliśmy, że wzrost stężenia VEGF i bFGF zależny jest od rozległości urazu operacyjnego i rodzaju wykonywanej operacji. Najwyższe stężenia badanych cytokin występowały u chorych po operacji żylaków kończyn dolnych, najmniejsze po operacji przepuklin pachwinowych. W opinii wielu autorów badających inne rodzaje odpowiedzi humoralnej na uraz operacyjny istnieje ścisły związek pomiędzy wielkością urazu operacyjnego a wzrostem syntezy licznych czynników mających przywrócić stan homeostazy (19, 20, 21). Wyniki naszych badań wydają się potwierdzać te obserwacje. Stavri i wsp. (7) w badaniach nad izolowanymi komórkami mięśniowymi gładkimi naczyń krwionośnych wykazali istnienie dodatniego sprzężenia zwrotnego pomiędzy bFGF a VEGF, wzmacniającego efekt niedotlenienia

1099

muscle and endothelial cells (11, 12). Due to its structure bFGF is deprived of typical secretory protein elements (13). Thus, bFGF release is linked to cellular wall damage (14). These phenomena occur in damaged tissue foci, as well as in the vicinity of the surgical wound. VEGF (vascular endothelial growth factor) is the second important direct angiogenic cytokine. Many cellular lines can lead towards VEGF synthesis, being particularly active in case of the capillary smooth muscle layer. During de novo development of vascular structures, VEGF can stimulate angioblast maturation into functional endothelial cells (EC) (9). During the postembryonal period VEGF takes part in endothelial cell proliferation and migration, as well as endothelial precursor cell activation leading towards capillary development (15). VEGF is bound to EC cells by means of specific flt-1 and flk-1/KDR tyrosine kinase receptors present exclusively within the endothelium (16). Receptor stimulation by means of phosphorylation leads towards nitrogen oxide synthase (eNOS) activation, followed by increased EC cell nitrogen oxide (NO) release. NO is considered as the key factor responsible for EC proliferation and capillary formation (17). Tissue ischemia is a particular factor stimulating VEGF synthesis (18). Surgical trauma, as well as suture wound closure lead towards tissue ischemia. These factors influence VEGF expression. Surgical trauma, as well as tissue reconstruction processes lead towards above-mentioned cytokine release, their blood concentration levels being elevated. VEGF and bFGF level elevation depend upon the extent of surgical trauma and type of operation performed. Highest cytokine levels were observed in patients undergoing lower limb varices surgery, lowest in case of patients with inguinal hernias. Based upon the opinion of many authors their exists a correlation between the extent of surgery and synthesis increase of many factors, responsible for hemostasis restoration (19, 20, 21). Our results seem to confirm the above-mentioned. Stavri at al. (7) performed experiments on isolated capillary smooth muscle cells, demonstrating the presence of a positive feedback between bFGF and VEGF, intensifying the ischemic effect, being the factor activating its expression. Our observations confirming the

1100

M. Kielar i wsp.

jako czynnika aktywującego jego ekspresję. Nasze obserwacje, potwierdzające wcześniejszy wzrost stężenia bFGF niż VEGF w osoczu, oraz współzależności wzrostu stężeń badanych cytokin, może pośrednio potwierdzać działanie podobnych mechanizmów regulacyjnych w okresie pooperacyjnym. Znaczenie udziału cytokin angiogennych w gojeniu ran pooperacyjnych potwierdzają również przypadki, w których obserwowaliśmy powikłania gojenia. U chorych, u których nie występował rychłozrost, lecz powolne gojenie przez ziarninowanie, nie obserwowaliśmy wczesnego wzrostu stężeń badanych cytokin, natomiast ich późniejszy wzrost utrzymywał się znacznie dłużej niż u chorych bez powikłań przyrannych. Obserwacje te mogą mieć w przyszłości implikacje kliniczne. Monitorowanie zmian stężeń wybranych cytokin wśród chorych, u których stwierdza się czynniki podwyższonego ryzyka powikłań gojenia (np. cukrzyca, nowotwory, zaburzenia odporności itp.), może mieć znaczenie prognostyczne. Być może badania udziału cytokin angiogennych w gojeniu ran pooperacyjnych zaowocują również nowymi metodami leczenia zaburzeń rychłozrostu. Corall i wsp. (5) badali na zwierzętach możliwość stymulacji gojenia ran poprzez bezpośrednie zastosowanie VEGF i bFGF in substantio. Oceniając wzrost ziarniny w ranach poddanych stymulacji angiogennej z udziałem różnych izoform VEGF stwierdzili 50-70% wzrosty objętości ziarniny w ranach bez cech niedokrwienia i blisko 150% wzrost w ranach o upośledzonym ukrwieniu. Wu i wsp. (22) porównując stosowanie terapii tlenem hiperbarycznym, i miejscowego stosowania wybranych czynników wzrostowych na modelu zwierzęcym, również potwierdzili skuteczność cytokin angiogennych jako czynników stymulujących rozwój ziarniny i pobudzenie naskórkowania w niedokrwionych ranach. Autorzy ponadto także zwracają uwagę, że zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej nasilająca wysięk w obrębie rany wywoływany przez wzmożoną syntezę VEGF, jest dodatkowym czynnikiem sprzyjającym procesom naprawczym podczas gojenia. Pełne poznanie udziału angiogennych cytokin w gojeniu ran operacyjnych oraz możliwości ich klinicznego wykorzystania mogą w niedalekiej przyszłości zaowocować nowymi metodami leczenia zaburzeń gojenia, poprawiając wyniki leczenia operacyjnego.

earlier increase of bFGF, in comparison to VEGF, as well as interdependence of both mentioned cytokines directly points to the presence of regulatory mechanisms during the postoperative period. The participation of angiogenic cytokines during postoperative wound healing was also confirmed by cases, where healing complications were observed. In patients where healing by primary intention was absent, in the presence of granulation tissue, early cytokine concentration increase was not observed. Their latter increase remained for a longer period of time, in comparison to patients without wound healing complications. These observations can have future clinical implications. Monitoring of selected cytokine concentration changes can be of prognostic value, especially in patients with increased risk of wound healing complications (diabetes mellitus, neoplasms, immunity disturbances). Experimental models with angiogenic cytokine participation during postoperative wound healing might lead towards the development of new treatment methods in case of primary intention healing disorders. Corall at al. (5) investigated, on animal models, the possibility of wound healing stimulation by means of direct VEGF and bFGF in substantio use. Determining granulation growth in wounds subject to angiogenic stimulation by means of different VEGF isoforms, they noted a 50-70% increase in granulation volume, considering wounds without ischemia, as well as a 150% increase in case of impaired blood supply. Wu (22) compared the use of hyperbaric oxygen therapy, as well as local selected growth factors on animal models, confirming the effectiveness of angiogenic cytokines , as factors stimulating granulation and epidermization development in ischemic wounds. The authors noticed increased capillary wall permeability, intensifying exudate presence in the vicinity of the wound due to increased VEGF synthesis. The above-mentioned is an additional factor favoring reconstruction processes during healing. Complete recognition of the participation of angiogenic cytokines in surgical wound healing, as well as their clinical utilization, might in the coming future lead towards development of new healing disorder treatment methods, improving surgical management results.

Zmiany stężeń wybranych cytokin angiogennych w procesie gojenia ran pooperacyjnych

1101

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. W procesach gojenia ran operacyjnych znaczący udział biorą bFGF i VEGF. 2. Podczas gojenia następują przejściowe wzrosty stężeń bFGF i VEGF, a ich wielkość koreluje z rozległością zabiegu chirurgicznego. 3. U chorych z zaburzeniami gojenia ran pooperacyjnych występują zaburzenia ekspresji cytokin angiogennych. 4. Zaburzenie ekspresji cytokin angiogennych w okresie pooperacyjnym może mieć znaczenie prognostyczne dla procesu gojenia ran chirurgicznych.

1. bFGF and VEGF significantly participate during the process of surgical wound healing. 2. During healing one can observe transient bFGF and VEGF concentration level elevations, correlating with the extent of surgical treatment. 3. Patients with healing disorders present angiogenic cytokine expression disturbances. 4. Angiogenic cytokine expression disturbances during the postoperative period can be of prognostic value, considering surgical wound healing.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clark R, Henson P: The molecular and Cellular biology of wound Repair. Plenum Publishing Corp. New York 1988. 2. Pierce G, Mustoe T: Pharmacologic enhancement of wound healing. Ann Rev Med 1995; 46: 467-81. 3. Klagsbrun M, D’Amore P: Regulators os angiogenesis. Ann Rev Phisiol 1991; 53: 217-39. 4. Brogi E, Wu T, Namiki A, Isner J: Indirect angiogenic cytokines upregulates VEGF and bFGF gene expression in vascular smooth muscle cells, whereas hypoxia upregulates VEGF expression only. Circulation 1994; 90: 649-52. 5. Corall J, Siddiqui A, Wu L i wsp.: Vascular Endothelial Growth factor is more important than basic fibroblastic growth factor during ischemic wound healing. Arch Surg 1999; 134: 200-05. 6. McGee G, Davidson J, Buckley A i wsp.: Recombinant Basic Fibroblast growth factor accelerates wound healing. J Surg Res 1988; 45: 145-53. 7. Stavri G, Zachary I, Baskerville P i wsp.: Basic Fibroblast growth factor upregulates the expression of vascular endothelial growth factor in vascular smooth muscle cells. Synergistic interaction with hypoxia. Circulation 1995; 92: 11-14. 8. Rochovsky S, Kearney M, Pieczek A i wsp.: Elevated levels of basic fibroblast growth factor in patients with limb ischaemia. Am Heart J 1996; 132(5): 1015-19. 9. Kielar M: Możliwości i ograniczenia terapii genowej w leczeniu chorób naczyń. Pol Przegl Chir 2003; 4: 415-21. 10. Gospodarowicz D: Localization of a fibroblast growith factor and its effect alone and with hydrocortisone and T cell growit. Nature 1974; 123: 24912. 11. Ferrara N, Houck K, Jakman L i wsp.: Molecular and biological properties of the vascular endoPracę nadesłano: 13.11.2002 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

thelial growth factor family of proteins. Endo Rev 1992; 13: 18-32. 12. Burgess W, Maciąg T: the heparine binding (fibroblast) growith factor family of proteins. Ann Rev Biochem 1989; 58: 575-606. 13. Abraham j, Whang J, Tumolo A i wsp.: Human basic fibroblast growith factor: nucleotide sequence and genomic organisation. EMBO 1986; 5: 2523-28. 14. Fu X, Yang Y, Li X i wsp.: Ischaemia and reperfusion impair the gene expression of endogenous basic fibroblast growth factor (bFGF) in ral skeletal muscle. J Surg Res 1998; 80: 88-93. 15. Rissanen T, Vajanto I, Yla-Herttuala S: Gene therapy for therapeutic angiogenesis in critically ischaemic lower limb-on the way to the clinic. Eur J Clin Invest 2001; 31: 651-66. 16. Springer M, Chen A, Kraft P i wsp.: VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adult. Molecular Cell 1998; 2: 549-58. 17. Józkowicz A, Cooke J, Guevara I i wsp.: Genetic augmentation of nitric oxide synthase increases the vascular generation of VEGF. Cardiovasc Res 2001; 51: 773-83. 18. Dulak J: Terapia genowa chorób układu krążenia. Biotechnologia 2000; 1: 135-46. 19. Wortel C, Van Deventer, S, Aarden L i wsp.: Interleukin-6 mediates host defense responses induced by abdominal surgery. Surgery 1993; 114(3): 564-70. 20. Szchlag G, Redl H: Mediators of injury and inflamation. World J. Surg 1996; 20: 406-10. 21. Budzyński A, Bobrzyński A, Dido K i wsp.: Pourazowy metabolizm wywołany cholecystektomią klasyczną i laparoskopową. Pol Przegl Chir 1997; 5: 498-95. 22. Wu L, Zhao L, Davidson D i wsp.: Effect of hyperbaric oxygen and growth factor on rabbit ear ischaemic ulcer. Arch Surg 1994; 129: 1043-49.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1102–1116

ROLA ALLOPURYNOLU W OKSYDACYJNYM STRESIE KOMÓRKOWYM WYWOŁANYM POZAWĄTROBOWĄ CHOLESTAZĄ W MODELU DOŚWIADCZALNYM U SZCZURA THE ROLE OF ALLOPURINOL DURING CELLULAR OXIDATIVE STRESS OF THE LIVER IN RAT EXPERIMENTAL MODELS OF EXTRAHEPATIC CHOLESTASIS

DANUTA KWIATKOWSKA1, JANUSZ DAWISKIBA2, WANDA TYRAN1, ADAM KUŹMIŃSKI2, WIKTOR BEDNARZ2, GRZEGORZ TERLECKI2, ELŻBIETA CZAPIŃSKA1 Z Katedry i Zakładu Biochemii Lekarskiej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu1 (Department of Biochemistry, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. T. Banaś Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu2 st (1 Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Dawiskiba

Aktualnie uważa się, że reaktywne formy tlenu są jednym z istotnych czynników odpowiedzialnych za rozwój zaburzeń metabolicznych i morfologicznych w miąższu wątroby w przebiegu żółtaczki mechanicznej. Celem pracy w modelu doświadczalnym u szczura była ocena wpływu jedno- i dwutygodniowej żółtaczki mechanicznej na aktywność wybranych antyoksydacyjnych układów ochronnych wątroby, a także b-glukuronidazy oraz roli allopurynolu w ograniczaniu szkodliwego działania reaktywnych form tlenu na komórkę hepatocyta. Materiał i metodyka. Badania prowadzono na wsobnym szczepie szczurów rasy Buffalo, płci męskiej o masie ciała ok. 200 g. Żółtaczkę mechaniczną wywoływano poprzez dwukrotne podwiązanie i przecięcie przewodu żółciowego wspólnego w odcinku naddwunastniczym. W pierwszej części doświadczenia u szczurów z jedno- i dwutygodniową żółtaczką oraz w odpowiednich grupach kontrolnych do badań pobierano po dwa wycinki z prawego płata wątroby. Jeden do oceny zmian morfologicznych w miąższu wątroby, drugi wycinek służył do oznaczeń biochemicznych. W drugiej części doświadczenia oceny wpływu allopurynolu na rozwój zmian histologicznych, oraz na niektóre wykładniki komórkowego stresu oksydacyjnego w jedno- i dwutygodniowej żółtaczce mechanicznej, szczurom podawano allopurynol w wodzie do picia 2 dni przed wywołaniem żółtaczki oraz przez kolejnych 6 lub 13 dni w dawce dobowej 100 mg/kg masy ciała. Grupę kontrolną stanowiły szczury z żółtaczką mechaniczną nieleczone allopurynolem. W badaniach biochemicznych w homogenacie wątroby oznaczano aktywność enzymatyczną dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy, reduktazy glutationu, b-glukuronidazy oraz w części drugiej doświadczenia dodatkowo oksydazę ksantynową i zawartość aldehydu dwumalonowego. W ocenie mikroskopowej preparatów histologicznych posłużono się 4-stopniową skalą punktową wybranych parametrów zmian (obecność ognisk martwicy w miąższu, nekrobioza pojedynczych hepatocytów, proliferacja kanalików żółciowych i hepatocytów, rozrost tkanki łącznej włóknistej i siateczki oraz aktywacja komórek Browicza-Kupffera). Wyniki. W wątrobie szczurów z żółtaczką mechaniczną w zależności od czasu jej trwania obserwowano różnice aktywności enzymów antyoksydacyjnych. W jednotygodniowej żółtaczce wykazano wzrost aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, reduktazy glutationu i b-glukuronidazy oraz znaczne obniżenie aktywności katalazy. W dwutygodniowej natomiast utrzymywała się obniżona aktywność katalazy i podwyższona aktywność b-glukuronidazy, a aktywność pozostałych enzymów była podobna jak w grupie

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

1103

kontrolnej. W wątrobie szczurów z jednotygodniową żółtaczką leczonych allopurynolem stwierdzono wyraźne zmniejszenie aktywności oksydazy ksantynowej oraz nieistotne obniżenie aktywności b-glukuronidazy i zawartości aldehydu dwumalonowego, które w dwutygodniowej żółtaczce w porównaniu z grupą kontrolną uległy istotnemu obniżeniu. W badaniu mikroskopowym wątroby u szczurów z jednotygodniową żółtaczką nie stwierdzono zmian morfologicznych wątroby, natomiast w dwutygodniowej u szczurów leczonych allopurynolem wykazano statystycznie wyraźny jego ochronny wpływ na obraz mikroskopowy wątroby w porównaniu z grupą szczurów nieleczonych allopurynolem. Wnioski. Allopurynol w żółtaczce mechanicznej u szczura wywiera ochronny wpływ na funkcję metaboliczną oraz obraz morfologiczny wątroby, liniowo zależny od czasu jej trwania. Słowa kluczowe: żółtaczka mechaniczna, reaktywne formy tlenu, allopurynol, oksydaza ksantynowa It is currently widely believed that reactive forms of oxygen are responsible for metabolic and morphological changes of liver parenchyma during the course of obstructive jaundice. Aim of the study on rats was to evaluate effects of one and two weeks of obstructive jaundice on the activity of b-glucuronidase and selected anti-oxidative protective liver mechanisms. The role of allopurinol in protecting liver cells from damage caused by reactive forms of oxygen was also studied. Material and methods. All studies were performed on inbred male Buffalo rats with an approximate weight of 200 g. Obstructive jaundice was produced by double ligation and dissection of the supraduodenal part of the common bile duct. In the first part of the study two specimens were collected from the right lobe of the liver of rats with one and two weeks of obstructive jaundice, as well as from control animals. One specimen was used for the evaluation of morphological changes of liver parenchyma and the second one - for biochemical studies. In the second part of the study protective effects of allopurinol considering the development of microscopic liver changes, as well as on signs of cellular oxidative stress during the course of obstructive jaundice were evaluated. In this part of the study rats received allopurinol orally, two days prior to evoking obstructive jaundice and then for 6 or 13 consecutive days. Allopurinol was administered in drinking water at a daily dose of 100 mg per one kilogram of body weight. The control group comprised rats with obstructive jaundice, which did not receive allopurinol. Biochemical tests of liver homogenate included the activity of superoxide dysmutase, catalase, glutation reductase, b-glucuronidase and in the second part of the study also xanthine oxidase and dimaleinian aldehyde. Microscopic examination of liver specimens was performed using a 4-degree point score scale. The evaluated parameters included presence of necrosis foci in liver parenchyma, necrobiosis of single hepatocytes, proliferation of bile ducts and hepatocytes, proliferation of connective and reticular tissues, activation of Browicz-Kupffer cells. Results. Different levels of anti-oxidative enzyme activity were found in rat livers with obstructive jaundic,e which were dependent on its duration. After one week of obstructive jaundice increased activity of superoxide dysmutase, glutation reductase and b-glucuronidase with significant decrease in catalase activity was present. After two weeks of obstructive jaundice decreased activity of catalase and increased activity of b-glucuronidase were still present, whereas the activity of other enzymes was similar to that of the control group. In rat livers after one week of obstructive jaundice, which received allopurinol significant decrease in xanthine oxidase activity and rather insignificant decrease in b-glucuronidase and level of dimaleinian aldehyde was noted. After two weeks of obstructive jaundice all these parameters were significantly decreased when compared to the control group. Microscopic examination of liver specimens obtained from rats after one week of obstructive jaundice did not reveal significant morphological changes. Examination of specimens collected from rats after two weeks of obstructive jaundice, which received allopurinol confirmed the statistically significant protective effects of allopurinol on the development of morphological changes in comparison to the control group. Conclusions. Allopurinol administered orally to rats with obstructive jaundice has a significant protective effect on the development of metabolic and morphological liver changes. This effect is directly proportional to the duration of obstructive jaundice. Key words: obstructive jaundice, reactive forms of oxygen, allopurinol, xanthine oxidase

Wiele obserwacji klinicznych oraz badań doświadczalnych na zwierzętach zdaje się wskazywać, że pierwotną przyczyną zmian ogólnych, układowych i narządowych w prze-

Many clinical observations and experimental studies indicate, that most general and systemic organ changes, associated with extrahepatic cholestasis are due to oxidative stress,

1104

D. Kwiatkowska i wsp.

biegu pozawątrobowej cholestazy jest oksydacyjny stres komórkowy spowodowany endotoksemią (1). Jego pierwotną przyczyną jest upośledzenie perfuzji wątroby ze względnym niedotlenieniem, z zaburzeniem jej podstawowych czynności metabolicznych i energetycznych (2). W procesie tym istotną rolę odgrywa zwłaszcza układ immunologiczny z pobudzeniem lub hamowaniem odpowiedzi komórkowej oraz wzbudzeniem reakcji zapalnej, a także czynność enzymatycznych układów antyoksydacyjnych spełniających naturalną funkcję ochronną przed szkodliwym działaniem uwalnianych w nadmiarze wolnych rodników tlenowych (3, 4). Badania ostatnich lat potwierdzają rolę stresu oksydacyjnego w patogenezie wielu schorzeń takich, jak: miażdżyca, cukrzyca, ostre zapalenie trzustki czy choroby ośrodkowego układu nerwowego (5, 6). Stan ten jest zaburzeniem równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej, a jego przyczyną może być zarówno zwiększona produkcja reaktywnych form tlenu przez komórki, jak również niewydolność antyoksydacyjnych mechanizmów ochronnych. W komórce istnieje wiele źródeł, które mogą generować powstawanie reaktywnych form tlenu. Należą do nich między innymi: łańcuch oddechowy w mitochondriach, procesy utleniań w mikrosomach czy niektóre reakcje enzymatyczne, wśród których szczególną rolę przypisuje się reakcji katalizowanej przez oksydazę ksantynową (OX) (7, 8). Oksydaza ksantynowa powstaje w wyniku posttranslacyjnej modyfikacji dehydrogenazy ksantynowej (DX) w warunkach niedotlenienia (9-12). Podczas gdy DX katalizuje reakcję przekształcenia hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego używając NAD+, jako akceptora elektronów, OX jako ostatecznego akceptora elektronów używa tlenu wytwarzając anionorodnik ponadtlenkowy i nadtlenek wodoru, co w obecności jonów żelazawych może prowadzić do powstania bardzo reaktywnego rodnika wodorotlenowego. W warunkach fizjologicznych produkcja reaktywnych form tlenu jest równoważona przez enzymatyczne i nieenzymatyczne mechanizmy ochronne, zabezpieczające przed skutkami ich działania. Jednym z ważniejszych enzymatycznych mechanizmów ochronnych jest reakcja katalizowana przez dysmutazę ponadtlenkową polegającą na dysmutacji anionorodnika ponadtlenkowego z utworzeniem nadtlenku wodoru,

induced by endotoxemia (1). Impairment of hepatic perfusion with relative hypoxemia, followed by disturbances of metabolic and energetic liver functions may be considered as the primary cause of stress (2). Dysfunction of the immunological system plays a key role in this process and intensification or inhibition of the cellular response often leads towards exaggerated inflammatory reactions. Impairment of the cellular protective system towards oxygen free radicals, due to decreased activity of antioxidative enzymes is also observed (3, 4). Recent research confirmed the role of oxidative stress in the pathogenesis of many diseases, such as atherosclerosis, diabetes mellitus, acute pancreatitis and disorders of the central nervous system (5, 6). Increased production of reactive oxygen species, as well as insufficiency of anti-oxidative defense mechanisms result in disturbance of the prooxidative – antioxidative cell balance. Production of reactive oxygen species is due to many sources in the normal cell. Amongst others, the respiratory chain in mitochondria, microsomal oxidative processes and some reactions, catalysed by oxidases, mainly xanthine oxidase may be listed (7, 8). Xanthine oxidase (XO) is formed during the process of posttranslative modification of xanthine dehydrogenase (XD) during hypoxia (9-12). While XD, using NAD+ as an electron acceptor, catalyses the reaction of hypoxanthine to xanthine transformation, followed by production of uric acid and water, XO uses oxygen as the final electron acceptor, and produces superoxide radicals and hydrogen peroxide. In the presence of Fe2+ they form extremely reactive hydroxyl radicals. During physiological conditions, production of reactive oxygen species is balanced by enzymatic and non-enzymatic anti-oxidative defense mechanisms, protecting tissues from free radical action. Reaction catalysed by superoxide dismutase, regarded as one of the most important defense mechanism, catalysed the reduction of the superoxide radical to hydrogen peroxide, subsequently disintegrated by catalase or glutathione peroxidase. Cellular protective mechanisms are based mainly on the elimination of reactive oxygen species, on the inhibition of reactions, initiated by free radicals, or on participation during repair processes. Increased production of reactive oxygen species was noted during the course of extra-

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

który jest następnie rozkładany przez katalazę. Komórkowe mechanizmy obronne polegają przede wszystkim na eliminacji reaktywnych form tlenu, co zapobiega ich reakcji ze składnikami komórek, przerwaniu zapoczątkowanych reakcji wolnorodnikowych lub udziale w reakcjach naprawczych. Zwiększone wytwarzanie reaktywnych form tlenu zaobserwowano w przebiegu pozawątrobowej cholestazy (4), a także w stanach zapalnych i uszkodzeniach toksycznych wątroby (13). Obserwacje kliniczne oraz liczne badania doświadczalne wskazują na rozwój zmian histologicznych w miąższu wątroby w przedłużającej się żółtaczce mechanicznej. Ich następstwem jest martwica komórek wątrobowych, proliferacja kanalików żółciowych oraz rozrost tkanki łącznej włóknistej, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju wtórnej, żółciowej marskości wątroby (14). Zmianom tym towarzyszą również zaburzenia czynności metabolicznej wątroby (2, 15, 16). Celem wstępnej części pracy była ocena wpływu jedno- i dwutygodniowej żółtaczki mechanicznej na aktywność niektórych enzymów antyoksydacyjnego układu ochronnego (dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy i reduktazy glutationowej) oraz enzymu lizosomalnego – b-glukuronidazy w wątrobie szczura. W dalszej części pracy biorąc pod uwagę ewentualne działanie wolnych rodników tlenowych generowanych przez OX dodatkowej grupie szczurów, u których wywołano żółtaczkę mechaniczną podawano allopurynol, inhibitor OX, a następnie w homogenatach wątroby badano aktywność OX, powstały aldehyd dwumalonowy, aktywności enzymów antyoksydacyjnych i b-glukuronidazy. Uzyskane wyniki porównywano z wartościami uzyskanymi w grupie szczurów z żółtaczką mechaniczną, którym allopurynolu nie podawano. W preparatach histologicznych oceniano wpływ allopurynolu na obraz zmian morfologicznych wątroby. MATERIAŁ I METODYKA Badania prowadzono na wsobnym szczepie szczurów rasy Buffalo, płci męskiej, o średniej masie ciała około 200 g (śr. 170-230 g) z hodowli własnej Pracowni Zwierząt Doświadczalnych przy Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu. Zwierzęta przebywały w stałych warunkach z wolnym dostę-

1105

hepatic cholestasis (4), inflammatory lesions and toxic injury of the liver (13). Clinical observations and many experimental studies confirmed the development of histological changes of hepatic parenchyma during prolonged obstructive jaundice. Necrosis of hepatocytes, proliferation of billiary canaliculi and hyperplasia of fibrous connective tissue is observed, as a consequence of these changes, leading towards the induction of secondary, billiary liver cirrhosis (14). These changes are accompanied by severe disturbances of metabolic liver functioning (2, 15, 16). The aim of the first (preliminary) part of the study was to evaluate the influence of 1and 2-weeks off obstructive jaundice on the activity of selected anti-oxidative enzymes of the protective system (superoxide dysmutase, catalase and glutathione reductase) and lisosomal enzyme: b-glucuronidase in rat livers. Considering the possible effect of oxygen free radicals generated by XO, in the second part of the study, another group of rats with obstructive jaundice received allopurinol – a known XO inhibitor. In the latter group activities of XO, anti-oxidative enzymes and b-glucuronidase, as well as level of malondialdehyde in hepatocytes were evaluated. Values were compared to those observed in rats with obstructive jaundice, that did not receive allopurinol. The influence of allopurinol on changes in liver morphology was examined histologically. MATERIAL AND METHODS All investigations were performed on male inbred Buffalo rats with an average weight amounting to 200 g (ranging between170-230 g). The animals were bred at the Department of Pathology, Medical University, Wrocław. They were kept in standard conditions with unlimited access to water and food. They received a standard diet with vitamin supplementation. All surgical procedures were performed in clean but not sterile conditions, under general anesthesia with the use of Bioketane® (Biowet, Poland) given by means of intramuscular injections at a dose of 60 mg per one kilogram of body weight. In order to induce obstructive jaundice, the abdominal cavity was opened using the epi- and mesogastric midline incision. The common bile duct (CBD) was dissected and exposed, and cholestasis was achieved by its double ligation

1106

D. Kwiatkowska i wsp.

pem do wody i pożywienia. Karmione były dietą standardową z domieszką witamin. Zabiegi chirurgiczne w warunkach czystych, ale nie sterylnych, wykonywano w znieczuleniu ogólnym Bioketanem® (Biowet – Polska) podawanym domięśniowo w dawce 60 mg/kg masy ciała. Celem wywołania żółtaczki mechanicznej jamę brzuszną otwierano w linii środkowej obejmującej nadbrzusze i śródbrzusze. Po wypreparowaniu przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) pozawątrobową cholestazę wywoływano poprzez dwukrotne podwiązanie jedwabną podwiązką 5-0 i przecięcie pomiędzy podwiązkami PŻW w odcinku naddwunastniczym poniżej jego podziału na przewody wątrobowe a odejściem przewodów trzustkowych. W grupie kontrolnej wypreparowano jedynie PŻW bez jego podwiązywania. Jamę brzuszną zamykano dwoma warstwami wchłanialnych szwów ciągłych. Po upływie jednego lub dwóch tygodni od wywołania pozawątrobowej cholestazy zwierzętom z żółtaczką mechaniczną oraz szczurom w odpowiednich grupach kontrolnych ponownie otwierano jamę brzuszną, a także klatkę piersiową i makroskopowo oceniano wątrobę oraz szerokość PŻW. Poprzez bezpośrednie nakłucie serca pobierano krew do oznaczenia poziomu bilirubiny. U wszystkich szczurów z jedno- i dwutygodniową cholestazą poziom bilirubiny był znamiennie wysoki, wątroba znacznie powiększona, a przewód żółciowy współny rozdęty. W pierwszej części badań od szczurów z jedno- lub dwutygodniową żółtaczką mechaniczną, oraz od odpowiednich grup kontrolnych, pobierano po dwa wycinki z prawego płata wątroby. Pierwszy z nich do oceny zmian morfologicznych wątroby utrwalano w 5% zbuforowanym roztworze formaldehydu, a następnie przygotowywano preparaty parafinowe barwione hematoksyliną i eozyną. Drugi wycinek wątroby zamrożony i przechowywany w temperaturze –80°C, po homogenizacji w odpowiednich mediach i wirowaniu, służył do oznaczeń biochemicznych. W tej części do doświadczeń użyto łącznie 65 szczurów. W drugiej części doświadczenia, dotyczącego oceny wpływu allopurynolu na rozwój zmian histopatologicznych oraz na niektóre wykładniki stresu oksydacyjnego w jedno- i dwutygodniowej żółtaczce mechanicznej, szczurom podawano allopurynol w wodzie do picia w dawce 100 mg/kg masy ciała/dobę. Podawanie allopurynolu rozpoczęto na dwa dni przed wywoła-

with a 5-0 silk tie and intersection. This was performed on the supraduodenal part of the CBD between the origin of the hepatic ducts and their link to the pancreatic duct. In the control group the CBD was only dissected without its ligation and intersection. The abdominal cavity was closed with two layers of absorbable continuous sutures. One or two weeks later all animals were reoperated. This time the abdominal cavity, as well as chest, were opened, macroscopic liver changes and CBD width being carefully examined. Serum bilirubin levels were estimated in blood obtained by direct cardiac puncture. In all rats with one or two- week long obstructive jaundice the serum bilirubin level was high, the liver enlarged and CBD visibly dilated. During the first series of the study two specimens from the right lobe of the liver were collected from all rats with one or two weeks of obstructive jaundice, as well as from control group animals. One of the specimens was used for investigation of morphological changes. These were fixed in 5% formaldehyde and sections stained with hematoxyline and eosine were prepared. The second group of specimens was frozen and stored at minus 80°C. Following homogenization in proper media they were centrifuged and used for biochemical analysis. In this part of the study a total of 65 rats were used. The second part of the study was aimed to estimate the influence of allopurinol on the development of histological changes and selected aspects of oxidative stress during one or two weeks of obstructive jaundice. Rats received allopurinol (SIGMA A-8003) in drinking water at a dose of 100 mg/one kilogram of body weight/day. Administration of allopurinol began two days before the induction of obstructive jaundice and was continued for 6 or 13 consecutive days. The control group consisted of rats with extrahepatic cholestasis, which did not receive allopurinol. One or two weeks after the beginning of the study all rats underwent a second surgical intervention, during which we examined macroscopic changes and collected two liver specimens from the right lobe for microscopic and biochemical investigation. In this part of the study a total of 57 rats were used. During biochemical tests widely available commercial sets of chemical reagents were used. After centrifugation of homogenated li-

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

niem żółtaczki i kontynuowano przez kolejnych 6 lub 13 dni. Grupę kontrolną stanowiły szczury z pozawątrobową cholestazą, którym allopurynolu nie podawano. Podobnie jak w pierwszej części badań, po tygodniu lub 2 tygodniach szczury ponownie usypiano, każdorazowo oceniano obecność pozawątrobowej cholestazy, pobierano po dwa wycinki prawego płata wątroby do oceny zmian histopatologicznych i oznaczeń biochemicznych. W tej części badań użyto łącznie 57 szczurów. W niektórych oznaczeniach biochemicznych stosowano dostępne, gotowe, testowe zestawy odczynników. W supernatantach otrzymanych po odwirowaniu homogenatów wątroby oznaczano: aktywność dysmutazy ponadtlenkwej (Randox –Ransod. Cat.No SD 125), aktywność b-glukuronidazy (Sigma diagnostic Inc., Cat.No 325 B), stężenie dialdehydu malonowego (MDA)(OXIS Biotech LPO-586 TM Cat. No. 21012), aktywności katalazy i oksydazy ksantynowej oznaczano wg Biochemica Information (Boehringer Manheim,1975), a aktywność reduktazy glutationowej wg Ray’a i wsp. (17). Aktywność enzymatyczną wyrażano w jednostkach aktywności (U) w przeliczeniu na gram tkanki, stężenie MDA w nmolach na gram tkanki. W ocenie mikroskopowej preparatów histologicznych wątroby szczurów z 2-tygodniową żółtaczką mechaniczną, posługując się półilościową 4-stopniową skalą punktową oceny poszczególnych wskaźników zmian, uwzględniano obecność ognisk martwicy w miąższu wątroby z rozsianymi w niej limfocytami, nekrobiozę pojedynczych hepatocytów, proliferację kanalików żółciowych, proliferację pojedynczych hepatocytów, rozrost tkanki łącznej włóknistej i siateczki oraz aktywację komórek Browicza-Kupffera. Uzyskane wyniki badań wyrażano w postaci wartości średnich z odchyleniem standardowym lub medianą dla rozkładów centralnych lub asymetrycznych. Różnice oceniano testem t-Studenta oraz testem nieparametrycznym Manna-Whitney’a. Różnice przy p<0,05 uznawano za istotne statystycznie. WYNIKI Aktywności enzymów antyoksydacyjnych (dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy, reduktazy glutationowej) oraz b-glukuronidazy w homogenatach wątroby szczurów z jedno- i

1107

ver specimens supernatants were examined, in order to establish the activity of superoxide dismutase (Randox – Ransod. Cat. No SD 125), activity of b-glucuronidase (Sigma Diagnostic Inc. Cat. No 325 B), concentration of malondialdehyde (MDA) (OXIS Biotech LPO-586TM Cat. No- 21012). The activity of catalase and xanthine oxidase was measured, according to Biochemica Information (Boehringer Manheim, 1975), while the activity of glutathione reductase, according to Ray et al. (30). Enzymatic activity was expressed in units (U) per one gram of tissue and concentration of MDA in nanomoles per one gram of tissue. Microscopic evaluation of histological liver specimens from rats with two weeks of obstructive jaundice was performed by means of a semi-quantitative four degree score. Amongst measured parameters, presence of necrotic foci in liver parenchyma with disseminated lymphocytes, necrobiosis of single hepatocytes, proliferation of bile ducts, proliferation of single hepatocytes, growth of fibrous connective and reticular tissues and activation of BrowiczKupffer cells were evaluated. Results were expressed as mean values with the standard deviation or median value for central or asymmetric disposition. Differences were measured by means of t-Student and nonparametric Mann-Whitney tests. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Activity of antioxidative enzymes (superoxide dismutase, catalase, glutathione reductase) and beta-glucuronidase in liver rat homogenates following one and two weeks of obstructive jaundice are presented in tab. 1. In rats with one-week cholestasis higher activity of superoxide dismutase, glutathione reductase and b-glucuronidase was observed, whereas the activity of catalase was significantly lower. In rats with two weeks of obstructive jaundice activity of superoxide dismutase and glutathione reductase showed no significant differences when compared to the control group. The activity of b-glucuronidase was increased and reduced activity of catalase was observed. Effects of allopurinol ingestion on development of histological liver changes were established, according to a four-degree scale, as no change, mild changes, moderate changes

1108

D. Kwiatkowska i wsp.

and severe changes. Results are presented in fig. 1. After one week of cholestasis liver changes were only functional and no morphological changes were noticed under light microscopy. Liver histology in this group was similar to that of the control group without dissection of the common bile duct. Histological liver changes were observed in rats with two weeks of obstructive jaundice. In animals receiving allopurinol its protective effect on the development of histological changes was well visible, in comparison to animals that did not receive it. Examined liver specimens demonstrated a markedly lower number of necrotic foci in liver parenchyma with presence of lymphocytes, limited necrobiosis of single hepatocytes, decreased bile ducts proliferation and dilation, as well as decreased proliferation of fibrous and reticular tissues. All differences were statistically significant (p<0.001). Significant decrease in BrowiczKupffer cells activation (p=0.005) and significant growth of single hepatocytes (p<0.001) were also noted. After one or two weeks of obstructive jaundice animals treated with allopurinol demonstrated a marked decrease in xanthine oxidase and b-glucuronidase activity, as compared to animals, which did not receive allopurinol. The

dwutygodniową żółtaczką mechaniczną oraz w odpowiednich grupach kontrolnych przedstawiono w tab. 1. W wątrobie szczurów z jednotygodniową żółtaczką mechaniczną zaobserwowano podwyższoną aktywność dysmutazy ponadtlenkowej, reduktazy glutationowej i b-glukuronidazy, natomiast aktywność katalazy była istotnie obniżona w porównaniu z grupą kontrolną. U zwierząt z dwutygodniową żółtaczką aktywność dysmutazy ponadtlenkowej i reduktazy glutationowej nie wykazywały istotnych różnic w porównaniu z grupą kontrolną, utrzymywała się natomiast podwyższona aktywność b-glukuronidazy i niska aktywność katalazy. Wpływ podawania allopurynolu na rozwój zmian histologicznych w wątrobie oceniano w 4-stopniowej skali punktowej, jako brak zmian, zmiany lekkie, średnie i duże. Wyniki przedstawiono na ryc. 1. W jednotygodniowej żółtaczce mechanicznej zmiany w wątrobie miały wyłącznie charakter zmian czynnościowych i w mikroskopie świetlnym brak było morfologicznych zmian histologicznych. Obraz mikroskopowy wątroby w tej grupie zwierząt był podobny, jak w odpowiedniej grupie kontrolnej, bez podwiązywania przewodu żółciowego wspólnego. Zmiany histologiczne wątroby stwierdzono w grupie szczurów z dwutygodniową pozawą-

Liczba szczurów / no of rats Wartość średnia / mean value Odchylenie standardowe / SD Liczba szczurów / no of rats Wartość średnia / mean value Odchylenie standardowe / SD Statystyka / statistics

b-glukuronidaza / b-glucuronidase (EC.3.2.1.31) (U/mg)

Katalaza / Catalase / (EC.1.11.1.6.) (U/mg)

Reduktaza glutationu / Glutathione reductase (EC.1.6.4.2.) (mU/mg)

Dysmutaza ponadtlenkowa / Superoxide dismutase (EC.1.15.1.1) (mU/mg)

b-glukuronidaza / b-glucuronidase (EC.3.2.1.31) (U/mg)

Katalaza / Catalase (EC.1.11.1.6.) (U/mg)

Reduktaza glutationu / Glutathione reductase (EC.1.6.4.2.)mg)

Dysmutaza ponadtlenkowa / Superoxide dismutase (EC.1.15.1.1) (mU/mg)

Tabela 1. Aktywność enzymów antyoksydacyjnych i lizosomalnych w homogenacie wątroby szczurów z jednoi 2-tygodniową żółtaczką mechaniczną i grupach kontrolnych wyrażona w mU lub U/mg tkanki Table 1. Antioxidant and lysosomal enzyme activites in the liver homogenate of rats with 1-week and 2-week obstructive jaundice and in sham-operated controls expressed in mU or U/g of tissue

jednotygodniowa żółtaczka mechaniczna / dwutygodniowa żółtaczka mechaniczna / 1 – week obstructive jaundice 2 – week obstructive jaundice 12 12 12 8 11 15 19 18 2,96 6,12 44,84 33,93 3,51 5,23 55,11 43,71 0,66 1,01 7,76 2,40 0,56 1,40 12,48 3,80 Grupa kontrolna szczurów / Sham operated control rats 11 12 12 8 10 19 22 10 2,15 4,76 91,09 19,18 3,17 4,55 106,14 21,03 0,42 1,18 8,55 1,13 0,62 0,68 8,07 3,1 p<0,001 p<0,01 p<0,001 p<0,01 NSD NSD p<0,001 p<0,01

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

1109

Ryc. 1. Rodzaj i nasilenie zmian w miąższu wątroby u szczurów z 2-tygodniową żółtaczką mechaniczną, leczonych i nieleczonych allopurynolem podawanym w wodzie do picia w dawce 100 mg/kg masy ciała Fig. 1. The kind and intensity of liver changes in rats with 2-week obstructive jaundice treated and untreated with allopurinol in drinking water in dose 100 mg/kg b.w. Legenda / legend A – ogniska martwicy z rozsianymi w niej limfocytami / focci necrosis cum desseminated lymphocytes B – nekrobioza pojedynczych hepatocytów / hepatocytes necrobiosis C – proliferacja kanalików żółciowych z poszerzeniem ich światła / proliferation of small bile duct D – proliferacja (regeneracja) pojedynczych hepatocytów / hepatocytes regeneration E – rozrost tkanki łącznej włóknistej i siateczki / proliferation of connective fibrous und reticular tissue F – aktywacja komórek Browicza-Kupffera / activation of Browicz-Kupffer cells

trobową cholestazą. W grupie szczurów, którym podawano allopurynol stwierdzono jego wyraźnie ochronny wpływ na rozwój zmian morfologicznych w porównaniu z grupą zwierząt, którym allopurynolu nie podawano. W ocenianych preparatach wątroby wykazano znaczne zmniejszenie liczby ognisk martwicy w miąższu wątroby z obecnymi w nich limfocytami, ograniczenie nekrobiozy pojedynczych hepatocytów oraz zmniejszenie proliferacji kanalików żółciowych z poszerzeniem ich światła, a także zmniejszony rozrost tkanki włóknistej i siateczki, przy czym różnice były statystycznie znamienne (p<0,001). Wykazano także istotne zmniejszenie aktywacji komórek Browicza-Kupffera (p=0,005) oraz istotny wzrost pojedynczych hepatocytów przy p<0,001. W grupach zwierząt z jedno- i dwutygodniową żółtaczką mechaniczną leczonych allopurynolem zaobserwowano wyraźne zmniejszenie

decrease in the latter enzyme activity being only slightly changed after one week of cholestasis, and statistically significantly decreased after two weeks of jaundice. No differences in the activity of antioxidative enzymes were found. Additionally, a decrease in the concentration of the product of lipid peroxidation of malondialdehyde (MDA) was observed, being less pronounced in rats that received allopurinol, in comparison to animals that did not. All results are presented in fig. 2 and 3. DISCUSSION Literature data indicate that disturbances in liver function during the course of obstructive jaundice can be caused by different factors. One of them, quite obviously, is the toxic effect of excessive collection of bile acids when their natural excretion is strongly limited (18, 19). It is believed that hydrophobic bile acids

1110

D. Kwiatkowska i wsp.

aktywności oksydazy kantynowej, niewielkie obniżenie aktywności b-glukuronidazy po tygodniu i znaczne, istotne statystycznie po dwóch tygodniach trwania żółtaczki w porównaniu z grupą kontrolną zwierząt, którym allopurynolu nie podawano. Nie stwierdzono różnic w aktywnościach enzymów antyoksydacyjnych. Wykazano natomiast zmniejszenie stężenia produktu peroksydacji lipidów dialdehydu malonowego (MDA) nieznaczne po tygodniu i istotne statystycznie w grupie zwierząt z dwutygodniową żółtaczką, którym podawano allopurynol w porównaniu do odpowiedniej grupy kontrolnej. Uzyskane wyniki przedstawiono na ryc. 2 i 3. OMÓWIENIE Dane z piśmiennictwa wskazują, że zaburzenia czynności wątroby w żółtaczce mechanicznej mogą być spowodowane wieloma czyn-

can damage lipid membranes of hepatocytes, as well as membranes of particular structures of a cell thus, leading towards a decrease in mitochondrial activity and ATP synthesis. This process plays a key role during proper function of a cell but may in addition, stimulate the production of highly reactive oxygen species in Browicz-Kupffer cells (3, 18). Reactive forms of oxygen are another factor that is more and more often blamed for hepatocytic damage during cholestasis (2, 4, 20, 21). Generalized endotoxemia is also an important factor in the development of organ changes during the course of obstructive jaundice (1). The immune system has an important regulatory function in the development of systemic changes during extrahepatic cholestasis, with its early activation and inhibition of the cellular response during prolonged jaundice (3). One of the main sources of free oxygen radicals is the reaction catalyzed by xanthine

Ryc. 2. Aktywność oksydazy ksantynowej i b-glukuronidazy oraz stężenie dialdehydu malonowego w homogenacie wątroby szczurów z jednotygodniową żółtaczką mechaniczną, którym podawano allopurynol w wodzie do picia w dawce 100 mg/kg masy ciała 2 dni przed i 6 dni po wywołaniu pozawątrobowej cholestazy. Grupie kontrolnej nie podawano allopurynolu Fig. 2. Xanthine oxidase and b- glucuronidase activities and malondialdehyde concentration in the liver of rats with 1-week obstructive jaundice treated and untreated with allopurinol given in drinking water in100 mg/kg b.w. dose 2 days before and 6 days after inducing of extrahepatic cholestasis

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

1111

Ryc. 3. Aktywność oksydazy ksantynowej i b-glukuronidazy oraz stężenie dialdehydu malonowego w homogenacie wątroby szczurów z 2-tygodniową żółtaczką mechaniczną, którym podawano allopurynol w wodzie do picia w dawce 100 mg/kg masy ciała 2 dni przed i 13 dni po wywołaniu pozawątrobowej cholestazy. Grupie kontrolnej nie podawano allopurynolu Fig. 3. Xanthine oxidase and b-glucuronidase activities and malondialdehyde concentration in the liver of rats with 2-week obstructive jaundice treated and untreated with allopurinol given in drinking water in100 mg/kg b.w. dose 2 days before and 13 days after inducing of extrahepatic cholestasis

nikami. Jednym z nich jest niewątpliwie toksyczne działanie na wątrobę gromadzących się w nadmiarze kwasów żółciowych, których naturalny odpływ z żółcią jest upośledzony (18, 19). Uważa się, że hydrofobowe kwasy żółciowe mogą uszkadzać błony komórkowe hepatocytów, jak również błony organelli komórkowych prowadząc do upośledzenia funkcji mitochondriów i zmniejszonej produkcji ATP, co ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania komórki, a ponadto może stymulować komórki Browicza-Kupffera do wzmożonego wytwarzania reaktywnych form tlenu (3, 18). Reaktywne formy tlenu są drugim, ostatnio najczęściej wymienianym czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia hepatocytów w przebiegu żółtaczki mechanicznej (2, 4, 20, 21). Innym ważnym czynnikiem rozwoju zmian narządowych w przebiegu żółtaczki jest uogólniona endotoksemia (1). Istotną rolę regulacyjną w występowaniu zmian układowych i narządo-

oxidase (XO) (13, 20, 22). Xanthine oxydase is formed by reversible or irreversible modification of xanthine dehydrogenase (XD). During hypoxemia and lowered level of ATP the integrity of cellular membranes may be damaged, thus leading towards increased calcium concentration and activation of proteases, being an irreversible method to turn DX into OX (9, 23). Reversible modification of DX consists in the oxidation of cysteine residue into cystine in the polypeptide chain of the enzyme caused by oxidative factors, such as free oxygen radicals or may result from the phosphorylation by casein kinase II, activated under hypoxemic conditions (11, 12). It is well known that during hypoxemia the cellular amount of ATP is decreased, accompanied by an increase in the concentration of products of its degradation. These products can be used as substrates for OX. Known mechanisms explain why blood flow after short- term

1112

D. Kwiatkowska i wsp.

wych w przebiegu pozawątrobowej cholestazy odgrywa także układ immunologiczny z jego pobudzeniem we wczesnym okresie oraz hamowaniem odpowiedzi komórkowej w późniejszym okresie trwania żółtaczki mechanicznej (3). Za jedno z ważniejszych źródeł generujących wolne rodniki uważa się reakcję katalizowaną przez OX (13, 20, 22). Powstaje ona w wyniku nieodwracalnej lub odwracalnej modyfikacji DX. W warunkach niedotlenienia przy zmniejszonym poziomie ATP w komórce może dochodzić do naruszenia integralności błon i zwiększenia stężenia jonów wapnia w cytoplazmie, uaktywnienia proteaz, które w sposób nieodwracalny przekształcają DX w OX (9, 23). Odwracalna modyfikacja DX polega na utlenieniu reszt cysteinowych w łańcuchu polipeptydowym enzymu do cystyny przez czynniki utleniające jakimi mogą być wolne rodniki tlenowe lub fosforylacji przez kinazę kazeinową II, która ulega aktywacji w warunkach niedotlenienia (11, 12). Wiadomo, że w stanach niedotlenienia stężenie ATP w komórce maleje, wrasta natomiast ilość produktów jego rozkładu, które stają się substratami dla OX. Poznane mechanizmy przynajmniej częściowo pozwalają zrozumieć dlaczego po krótkotrwałym niedokrwieniu, kiedy dopływ krwi zostaje przywrócony, dochodzi do powstawania dużych ilości reaktywnych form tlenu i właśnie w tym okresie komórki są najbardziej uszkadzane. Uszkodzenia wywołane przez reperfuzję po niedokrwieniu stwierdzono w przypadku wielu narządów, takich jak serce, nerka, jelito, wątroba, trzustka (5, 7, 2427). Badania kliniczne oraz doświadczalne na zwierzętach wskazują, że w przebiegu żółtaczki mechanicznej, a także po przeszczepach wątroby i jej uszkodzeniach toksycznych, dochodzi do obniżonej perfuzji narządowej, a także wzmożonego metabolizmu komórkowego i deficytu energetycznego, czego następstwem jest względne niedotlenienie prowadzące do uszkodzenia hepatocytów wskutek wzmożonej generacji reaktywnych form tlenu (7, 28). Wytwarzane reaktywne formy tlenu w wątrobie mogą modyfikować reszty aminokwasowe w białkach, uszkadzać kwasy nukleinowe i utleniać lipidy, lecz ich działanie nie ogranicza się jedynie do bezpośredniej reakcji ze składnikami komórek. Uważa się, że generowane w nadmiarze działają jak cząsteczki sygnałowe i mogą indukować syntezę niektórych białek,

ischemia causes synthesis of large amounts of free oxygen radicals, this being the moment when cells are especially prone to damage. The reperfusion damage following ischemia has been reported in several different organs such as the heart, kidneys, intestine, liver and pancreas (5, 7, 24, 25, 26, 27). Both clinical and experimental data obtained from animal models demonstrate that obstructive jaundice, liver transplantation, as well as its toxic damage lead towards lowered organ perfusion with increased cellular metabolism and energetic deficits. This results in relative hypoxemia, which causes hepatocytes damage by means of increased generation of free oxygen radicals (7, 28). Oxygen free radicals generated in the liver can modify amino-acid residues in proteins, damage nucleic acids and cause lipid oxygenation. However, RFTs activity is not limited only to their interaction with cellular components. It is believed that free oxygen radicals when generated in excessive amounts can act as signal particles thus, inducing synthesis of some proteins including antioxidative enzymes. In our study increased activity of superoxide dismutase and glutathione reductase was observed in rats after one week of obstructive jaundice. After two weeks of cholestasis activities of anti-oxidative enzymes were similar as in the control group. This was accompanied by the significantly decreased activity of catalase, in comparison to the control group. There exist literature reports underlining the significant role of hydrogen peroxide as the cause of liver morphological changes during cholestasis (4, 15). Its excessive concentration in hepatocytes, as a result of limited enzymatic elimination due to lowered catalase activity, as confirmed in our study, supports this hypothesis. This observation proved the inadequate antioxidative defense mechanisms function, and increased b-glucuronidase activity indicated damage of liver cells. Significantly high and rapid increase and then decrease in the activity of superoxide dismuthase, peroxidase and catalase was also observed in the experimental model of acute pancreatitis (25). The most often investigated process caused by free oxygen radicals is lipid peroxidation. The initiating factor, a highly reactive hydroxyl radical is capable to free a hydrogen atom from polyunsaturated lipid acids, components of cellular membrane phospholipids, which re-

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

między innymi enzymów antyoksydacyjnych. W naszych badaniach stwierdziliśmy wzrost aktywności dysmutazy ponadtlenkowej i reduktazy glutationowej u szczurów z jednotygodniową żółtaczką mechaniczną. W grupie zwierząt z dwutygodniową żółtaczką, aktywności enzymów antyoksydacyjnych były porównywalne z wartościami uzyskanymi w grupie kontrolnej. Towarzyszyła temu znacznie obniżona w porównaniu z grupą kontrolną aktywność katalazy. Istnieją doniesienia o istotnej roli nadtlenku wodoru, jako przyczynie rozwoju zmian morfologicznych w wątrobie w przebiegu żółtaczki mechanicznej (4, 15). Nadmierne jego gromadzenie się w komórce wątrobowej wskutek upośledzenia jego enzymatycznej eliminacji, spowodowane wykazanym w naszych badaniach istotnym obniżeniem aktywności katalazy, taki właśnie mechanizm może potwierdzać. Może to świadczyć o niewystarczającej obronie antyoksydacyjnej, a wzrost aktywności b-glukuronidazy wskazuje na uszkodzenie komórek wątroby. Znaczny i szybki wzrost aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, peroksydazy i katalazy, a następnie ich spadek, zaobserwowano w doświadczalnie wywołanym zapaleniu trzustki (25). Najczęściej badanym procesem związanym ze skutkami działania reaktywnych form tlenu w organizmie jest peroksydacja lipidów. Czynnikiem inicjującym ten proces jest zwykle bardzo reaktywny rodnik wodorotlenkowy, który jest zdolny oderwać atom wodoru od wielonienasyconych kwasów tłuszczowych będących składnikami fosfolipidów błon komórkowych, w wyniku czego powstają nadtlenki lipidów. Dalsze przemiany produktów peroksydacji prowadzą do utworzenia kilkuwęglowych fragmentów, spośród których najczęściej oznaczany jest dialdehyd malonowy (MDA). W naszych badaniach stwierdziliśmy, że podawanie allopurynolu, inhibitora OX, zmniejsza stężenie MDA w hepatocytach szczurów z pozawątrobową cholestazą, co sugeruje udział reaktywnych form tlenu generowanych przez ten enzym w peroksydacji lipidów. Zmniejszenie aktywności b-glukuronidazy, która jest markerem uszkodzenia komórki, wskazuje na ochronny wpływ allopurynolu. Ochronny wpływ allopurynolu na rozwój zmian morfologicznych wątroby wykazano w badaniach mikroskopowych wątroby u szczurów z dwutygodniową żółtaczką mechaniczną leczonych allopurynolem w porównaniu z gru-

1113

sults in the production of lipid superoxides. Furthermore, transformation of perioxidation products leads towards synthesis of compounds containing only several carbon atoms, with malondialdehyde (MDA) being the one that is most commonly found. Our study confirmed that the administration of allopurinol, a known XO inhibitor reduced the concentration of MDA in rat hepatocytes with extrahepatic cholestasis, thus, suggesting that free oxygen radicals generated by this enzyme can cause lipid peroxidation. Reduced activity of b-glucuronidase, which is widely accepted as the marker of hepatocyte damage confirmed the protective role of allopurinol. The protective function of allopurinol on the development of morphological liver changes was proved by microscopic investigation of liver specimens from rats after a two week long cholestasis, following allopurinol treatment, in comparison to control untreated animals. Treatment with allopurinol resulting in decreased generation of oxygen free radicals thus, leading towards significant limitation of their destructive activity has been vigorously investigated during recent years (6, 13, 20, 22, 28, 29, 30, 31). Glutathion plays an important role in liver metabolism by maintaining the reduced form of the sulfhydryl group in proteins. It is well known that the thiol group of glutation can easily react with oxidating factors. It has been discovered that extrahepatic cholestasis leads towards a decrease in glutathion synthesis, as well as reduced active secretion of oxidated glutation to bile, which finally results in a lowered GSH/GSSG ratio (32-35). Glutathion reductase catalyses the regeneration of the reduced form of glutathion. This enzyme cooperates with glutathione peroxidase. A significant role in protecting against reactive oxygen metabolites is now also attributed to low molecular weight antioxidating agents, such as vitamin E (29, 36, 37). Excessive and prolonged generation of reactive oxygen species can stimulate increased collagen synthesis by way of acting on liver astrocytes and fibroblasts, which leads towards liver fibrosis and cirrhosis (16, 34). Oxygen free radicals can also activate metabolic pathways inducing either apoptosis or necrosis of hepatocytes (38-41).

1114

D. Kwiatkowska i wsp.

pą kontrolną zwierząt, którym allopurynolu nie podawano. Stosowanie allopurynolu prowadzące do zmniejszonej generacji reaktywnych form tlenu, a co za tym idzie ograniczenia następstw ich działania, jest w ostatnich latach przedmiotem wielu badań (6, 13, 20, 22, 28-31). Na szczególne podkreślenie zasługuje funkcja glutationu jaką spełnia on w wątrobie, polegająca na utrzymywaniu grup tiolowych białek w stanie zredukowanym. Jak wiadomo grupa tiolowa glutationu łatwo reaguje z czynnikami utleniającymi. Stwierdzono, że w przebiegu pozawątobowej cholestazy obniża się synteza glutationu, jak i zdolność do aktywnego transportu glutationu utlenionego do żółci, co prowadzi w rezultacie do obniżenia się stosunku glutationu zredukowanego do utlenionego (32-35). Enzymem odtwarzającym zredukowaną formę glutationu jest reduktaza glutationo-

wa, która współdziała z peroksydazą glutationową. Znaczącą funkcję ochronną przed skutkami działania reaktywnych form tlenu przypisuje się również drobnocząsteczkowym antyoksydantom, między innymi witaminie E (29, 36, 37). Kiedy obrona antyoksydacyjna komórki staje się niewystarczająca, generowane w nadmiarze i przez dłuższy okres reaktywne formy tlenu, poprzez działanie na komórki gwiaździste i fibroblasty wątroby stymulują je do wzmożonej syntezy kolagenu, co prowadzi do zwłóknienia i marskości wątroby (16, 34). Mogą również uruchamiać szlaki wiodące do apoptozy lub nekrozy komórek (38-41). Podziękowania Autorzy serdecznie dziękują pani prof. dr hab. Bożennie Zawirskiej za ocenę histopatologicznych preparatów wątroby.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dawiskiba J, Zimecki M, Kwiatkowska D i wsp.: The effect of endotoxin administration on cytokine production in obstructive jaundiced rats. Arch Immunol Ther Exp 2001; 49: 391-97. 2. Parola M, Leonarduzzi G, Robino G i wsp.: On the role of lipid peroxidation in the pathogenesis of liver damage induced by long-standing cholestasis. Free Radic Biol Med 1996; 20: 351-59. 3. Dawiskiba J, Kornafel P, Kwiatkowska D i wsp.: Alterations of tumor Necrosis factor alpha and interleukin 6 production and activity of reticuloendothelial system in experimental obstructive jaundice of rats. HPB 2002; 4: 11-20 4. Tsai LY, Lee KT, Liu TZ: Evidence for accelerated generation of hydroxyl radicals in experimental obstructive jaundice of rats. Free Radic Biol Med 1998; 24: 732-57. 5. Akdemir H, Asik Z, Pasaoglu H i wsp.: The effect of allopurinol on focal cerebral ischaemia: an experimental study in rabbits. Neurosurg Rev 2001; 24: 131-35. 6. Brunelli A, Scutti G: An ultrastructural study to investigate the effect of allopurinol on cerulein-induced damage to pancrearic acinar cells in rats. Int J Pancreatol 1998; 23: 25-29. 7. Brass CA, Narciso J, Gollan JL: Enhanced activity of the free radical producing enzyme xanthine oxidase in hipoxic rat liver. J Clin Invest 1991; 87: 424-31. 8. Lacy F, Gough DA, Schmid-Schonbein GW: Role xanthine oxidase in hydrogen peroxide production. Free Radic Biol Med 1998; 25: 727-27. 9. Amaya Y, Yamazaki K, Sato M i wsp.: Proteolytic conversion of xanthine dehydrogenase from the NAD-dependent type to the O2 dependent type. J Biol Chem 1990; 265: 14170-75.

10. Battelli MG, Lorenzoni E, Stripe F: Milk xanthine oxidase type D (dehydrogenase) and type O (oxidase). Purification, interconversion and some properties. Biochem J 1973; 131: 191-98. 11. Kayyali US, Donaldson C, Huang H i wsp.: Phosphorylation of Xanthine Dehydrogenase/Oxidase in Hypoxia. J Biol Chem 2001; 276: 14359-65. 12. Wiezorek JS, Brown DH, Kupperman DE i wsp.: Rapid conversion to hight Xanthine oxidase activity in viable Kupffer cells during hypoxia. J Clin Invest 1994; 94: 2224-30. 13. Bradford BU, Connor HD, Mason RP i wsp.: Allopurinol prevents early alcohol-induced injury in rats. J Pharmacol Exper Ther 2000; 293: 296-303. 14. Dawiskiba J, Doliński J, Jeleń M: Zmiany morfologiczne wątroby w doświadczalnym modelu trwałej i przemijającej żółtaczki mechanicznej u szczura. Prace Naukowe. AM Wrocław 1991; 22: 175-81. 15. Poli G: Liver damage due to free radicals. Br Med Bull 1993; 49: 604-20. 16. Poli G, Albano E, Dianzani MU: The role of lipid peroxidation in liver damage. Chem Phys Lipids 1987; 45: 117-42. 17. Ray LE, Prescot JM: Isolation and some characteristics of glutathione reductase from rabbit erythrocytes. Proc Soc Exp Biol Med 1975; 148: 40219. 18. Ljubuncic P, Fuhrman B, Oiknine J i wsp.: Effect of deoxycholic acid and ursodeoxycholic acid on lipid peroxidation in cultured macrophages. Gut 1996; 39: 475-78. 19. Sung JJ, Go MY: Reversible Kupffer cell suppression in biliary obstruction is caused by hydrophobic bile acids. J Hepatol 1999; 30: 413-18. 20. Mun KC, Kwak CS, Kwon KY: The protective effect of allopurinol on cholestatic liver injury indu-

Rola allopurynolu w oksydacyjnym stresie komórkowym

ced by bile duct ligation. J Korean Med Sci 1996; 11: 339-43. 21. Schimpl G, Pesendorfer P, Kuesz AM i wsp.: The impact of xanthine oxidase and xanthine dehydrogenase activities on liver function in chronic cholestasis. Pediatr Surg Int 2000; 16: 297-301. 22. Sokol RJ, Devereaux MW, Kwandwala R: Effect of oxypurinol, a xanthine oxidase inhibitor on hepatic injury in the bile duct ligated rat. Pediatr Res 1998; 44: 397-401. 23. Saksela M, Lapatto R, Raivio KO: Irreversible conversion of xanthine oxidase by a mitochondrial protease. FEBS Lett 1999; 443: 117-20. 24. Brass CA, Nunes F, Nagpal R: Increased oxyradical production during reoxygenation of perfused rat liver. Transplantation 1994; 58: 1329-35. 25. Czako L, Takacs T, Varga IS i wsp.: Oxidative stress in distant organs and the effects allipurinol during experimental acute pancreatis. Int J Pancreatol 2000; 27: 209-16. 26. Downey P, Tolley DA, Johnstone SR i wsp.: Ischemia-reperfusion injury after relief uretal ostruction: an animal study. J Endourol 2001; 15: 209-11. 27. Kimura T, Fujiyama Y, Sasaki M i wsp.: The role of mucosal mast cell degranulation and free radical generation in intestinal ischaemia-reperfusion injury in rats. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 659-66. 28. Karwinski W, Soreide O: Allopurinol improves scavenging ability of the liver after ischemia/reperfusion injury. Liver 1997; 17: 139-43. 29. Giray B, Gurbay A, Hincal F: Cymermetherininduced oxidative stress in rat brain and livers is prevented by vitamin E or allopurinol. Toxicol Lett 2001; 3: 139-46. 30. Rhoden E, Pereira-Lima L, Mauri M i wsp.: The effect of allopurinol in hepatic ischemia and reperfusion: experimental study in rats. Eur Surg Res 2000; 32: 215-22. 31. Schimpl G, Pesendorfer P, Steiwerder G i wsp.: Allopurinol reduces bacterial translocation, intesti-

1115

nal mucosal lipid peroxidation and neutrophil-derived myeloperoxidase activity in chronic portal hypertensive an common bile duct ligated growing rats. Pediatr Res 1996; 40: 422-28. 32. Gumpricht E, Devereaux MW, Dahl Rh i wsp.: Glutathione status of isolated rat hepatocytes affects bile acid-induced cellular necrosis but not apoptosis. Toxicol Appl Pharmacol 2000; 1: 102-11. 33. Neuschwander-Teri BA, Nicholson C, Wells LD i wsp.: Cholestatic liver injury down-regulates hepatic glutathione synthesis. J Surg Res 1996; 63: 447-51. 34. Purucker E, Winograd R, Roeb E i wsp.: Glutathione status in liver and plasma during development biliary cirrhosis after bile duct ligation. Res Exp Med 1998; 198: 167-74. 35. Tirmenstein MA, Nicholls-Grzemski FA, Zhang JG i wsp.: Glutathione depletion and the production of reactive oxygen species in isolated hepatocyte suspension. Chem Biol Interact 2000; 127: 20117. 36. Caraceni P, Yao T, Degli ES i wsp.: Effect of vitamin E on reoxygenation injury experienced by isolated rat hepatocyte. Life Sci 1994; 5: 1427-32. 37. Nagel E, Meyer zu Vilsendorf A, Bartels M i wsp.: Antioxidative vitamins in prevention of ischemiareperfusion injury. Int J Vitam Nutr Res 1997; 67: 298-306. 38. Berk BB: Redox signals that regulate the vascular response to injury. Thromb Haemost 1999; 82: 810-17. 39. Kunsch C, Medford RM: Oxidative stress as a regulator of gene expression in the vasculature. Circ Res 1999; 85: 753-66. 40. Wolin MS: Interaction of oxidants with vascular signaling systems. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1430-57. 41. Yerushalmi B, Dahl R, Devereaux MW i wsp.: Bile induced rat hepatocyte apoptosis is inhibited by antioxydant and blockers of the mitochondria permeability transiton. Hepatology 2001; 33: 616-26.

Pracę nadesłano: 19.12.2002 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Żółtaczka mechaniczna powoduje szczególne konsekwencje kliniczne. Jedną z nich są objawy toksemii, które były łączone w sposób na wprost zależny od zatkania odpływu żółci. Sądzono, że jest to powodem braku odpływu kwasów żółciowych, a i sama bilirubina działają toksycznie. Pośrednio jest to zgodne z tym co podają Autorzy. Niemniej wartość tej pracy polega na fakcie przedstawienia mechanizmu rozwoju cholestazy. Zwrócono uwagę, że

Obstructive jaundice causes particular clinical consequences. One such complication comprising symptoms of toxemia, being dependent of bile outflow occlusion. It was believed that absence of bile outflow, as well as bilirubin itself had a toxic effect. Directly, this is in accordance with the authors’ hypothesis. Nevertheless, the value of this study is based upon the mechanism of cholestasis development. The Authors’ mentioned that following common hepatic duct ligation one can obse-

1116

D. Kwiatkowska i wsp.

po zawiązaniu przewodu wątrobowego wspólnego dochodzi do aktywacji reaktywnych form tlenu. To stwierdzenie pozwoliło zastosować lek przeciw reaktywnym formom tlenu. Allopurynol zmniejszał aktywność enzymów antyoksydacyjnych powodując, aby nie dochodziło do zaawansowanych form stresu antyoksydacyjnego. Wyniki te są bardzo obiecujące i mogą być rozpatrywane jako kierunek leczenia chorych z żółtaczką mechaniczną.

rve the activation of reactive oxygen forms. This enabled the use of a drug directed against reactive oxygen forms. Allopurinol decreased the activity of anti-oxidative enzymes, protecting against the development of advanced forms of anti-oxidative stress. Above-mentioned results are very promising and can be considered as a method of treating patients with obstructive jaundice. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1117–1119

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

ROPIEŃ WĄTROBY SPOWODOWANY CIAŁEM OBCYM

WŁODZIMIERZ NOWATORSKI, GRZEGORZ KAMIŃSKI, ANDRZEJ SIEMASZKO Z Oddziału Chirurgicznego II Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku Ordynator: dr n. med. W. Nowatorski

Przedstawiono przypadek ropnia lewego płata wątroby u 61-letniego mężczyzny. Przyczyną ropnia było ciało obce, wykałaczka, która przebiła się z żołądka do wątroby i tkwiła w żołądku i w jamie ropnia. Chorego poddano operacji – wycięto miejsce przebicia żołądka z pyloroplastyką Heineckego i Mikulicza oraz wykonano drenaż ropnia wątroby. Słowa kluczowe: ropień wątroby, ciało obce LIVER ABSCESS DUE TO FOREIGN BODY. Presented here is a case of a 61-year old male patient with a left lobe liver abscess. The cause of abscess was a foreign body, tooth-pick that broke through the stomach wall, penetrating the liver and remained stuck in the stomach wall and cavity of the abscess. The patient underwent surgery, which consisted in the excision of the area of perforation with pyloroplasty by means of Heinecke-Mikulicz method, followed by abscess drainage. Keywords: liver abscess, foreign body

Ropień wątroby (abscessus hepatis) został opisany po raz pierwszy w 1863 r. przez Brughta, chociaż znany był już od czasów Hipokratesa (1, 2). Czynnikami etiologicznymi mogą być drobnoustroje (bakterie lub grzyby) – ropień pyogenny lub ropień amebowy (entamoeba histolytica). W naszych warunkach geograficznych przeważnie występuje ropień pyogenny. Ropień amebowy występuje w krajach tropikalnych (3), jednak trzeba brać go pod uwagę u osób wracających z tamtych terenów. Drobnoustroje chorobotwórcze mogą osiedlić się w wątrobie drogą żółciową, wrotną hematogenną, w wyniku urazu lub wskutek operacji (4, 5). Najczęściej ropnie wątroby umiejscawiają się w prawym płacie, mogą to być także ropnie mnogie o różnej wielkości. Głównym patogenem są bakterie przewodu pokarmowego, częściej dochodzi do zakażenia florą mieszaną, rzadziej jednorodną (6). Najczęstszym objawem u chorych z ropniem wątroby jest gorączka do 40–41°C z dreszcza-

mi. Innymi objawami towarzyszącymi są nudności, wymioty, bóle brzucha, głównie w nadbrzuszu, czasami biegunka (7). Przedmiotowo stwierdza się zażółcenie powłok, czasem powiększenie wątroby, nieznaczną bolesność w nadbrzuszu (8). Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej czasami niedokrwistość (9). Rozpoznanie ustala się po wykonaniu badania usg lub KT wątroby. Pomocne może być badanie radiologiczne klatki piersiowej i przeglądowe jamy brzusznej. Leczenie polega na drenażu ropnia drogą operacyjną lub przezskórną pod kontrolą usg lub KT oraz antybiotykoterapii (10, 11). SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Chory K.W., lat 61 (nr ks. gł. 16678/2002) przybył do Izby Przyjęć WSZ w Płocku dnia 18 maja 2002 r. skierowany przez lekarza rodzinnego na Oddział Urologii z podejrzeniem kolki

1118

W. Nowatorski i wsp.

nerkowej. Po konsultacji chirurgicznej został przyjęty na II Oddział Chirurgiczny. Dolegliwości występowały od tygodnia, głównymi skargami były: gorączka do 39°C z dreszczami i potami nocnymi oraz zażółcenie powłok. Ponadto chory zgłaszał odbijania i zgagę. W chwili przyjęcia do szpitala z odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym stwierdzono tkliwość przy palpacji w okolicy prawego podżebrza oraz zażółcenie powłok. Ultrasonografia wykonana w ramach izby przyjęć wykazała obecność w lewym płacie wątroby ogniska o rozmytych zarysach średnicy 33 mm (guz? przerzut?) oraz poszerzone drogi żółciowe w lewym płacie wątroby. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Pacjentowi wdrożono leczenie antybiotykami (cefobid, metronidazol, następnie biodacyna). 20 maja wykonano kontrolne badanie usg, które wykazało obecność ropnia lewego płata wątroby o wymiarach 54x37 mm. Pacjent w trakcie pobytu gorączkował do 40°C z dreszczami. Zaproponowano choremu zabieg chirurgiczny, na który nie wyraził zgody. 22 maja wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która potwierdziła obecność ropnia w lewym płacie wątroby o szerokości 6 cm (ryc. 1). 24 maja wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, w którym stwierdzono obecność licznych wybroczyn podśluzówkowych w górnej części trzonu żołądka. Dopiero w jedenastej dobie pobytu pacjent wyraził zgodę na operację, którą wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Jamę brzuszną otwarto cięciem poprzecznym w nadbrzuszu. Po otwarciu stwierdzono, że ropień znajduje się w lewym płacie wątroby i jest wielkości pięści dorosłego mężczyzny. Przyczyną ropnia była oklejona perforacja żołądka w części przedodźwiernikowej spowodowana wykałaczką, która przebiła się z żołądka do wątroby i tkwiła w żołądku i w jamie rop-

Ryc. 1. Obraz KT ropnia lewego płata wątroby

nia. Wycięto owrzodzenie żołądka oraz wykonano pyloroplastykę sposobem Heineckego i Mikulicza szwem dwupiętrowym ciągłym. Poszerzono otwór w wątrobie i odessano treść ropną w ilości około 0,5 litra. Ropę pobrano do badania bakteriologicznego, założono dren do jamy ropnia i drugi w okolicę podwątrobową. Powłoki zszyto warstwowo. Badanie histopatologiczne nr 271805-8: fragmenty miąższu wątroby, ściany żołądka i tkanki łącznej z ostrym naciekiem zapalnym, ogniskowym włóknieniem i martwicą. Wynik badania bakteriologicznego nr 2027/ 2002: posiew jałowy w warunkach tlenowych i beztlenowych. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent nie gorączkował. Wypisany do domu w stanie dobrym w 10 dobie po operacji z raną zagojoną. Kontrolne badanie usg jamy brzusznej nie wykazało obecności zmian ogniskowych w wątrobie. Chory pozostaje pod kontrolą poradni poszpitalnej. Kontrolne badania laboratoryjne oraz usg bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nie spotkano opisu podobnego przypadku w dostępnym piśmiennictwie medycznym.

PIŚMIENNICTWO 1. Donovan AJ, Yellin AP, Ralls P: Hepatic abscess. World J Surg 1991; 15: 162. 2. Fiseher MG, Beaton HL: Unsuspected hepatic abscess associated with biliary tract disease. Am J Surg 1993; 146: 658. 3. Phadke RS, Amarapurkar AD: Ruptured amoebic liver abscess with amoebic colitis. J Hepatol 2003; 38: 118.

4. de la Vega M, Rivero JC, Ruiz L i wsp.: A fish bone in the liver. Lancet 2001; 358: 982. 5. Petri A, Hohn J, Hodi Z i wsp.: Pyogenic liver abscess – 20 years’ experience. Comparison of results of treatment in two periods. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 27-31. 6. Barnabeu Mora R, Paredes Reyes P, Mendez Martinez P i wsp.: Tuberculous liver abscess in an im-

Ropień wątroby spowodowany ciałem obcym

migrant patient with pulmonary tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38: 246-48. 7. Toebken OE, Bartels M, Fangmann J i wsp.: Chronic cholecystitis simulating gallbladder tumor with liver abscess. Case report. Swiss Surg 2001; 7: 28-31. 8. Martin-Perez E, Galvan A, Larranaga E i wsp.: Pyogenic liver abscess as a complication of Crohn disease. An Med Interna 2000; 17: 657-59. 9. Matsutani T, Onda M, Miyashita M i wsp.: Liver abscess associated with stromal tumour of the sto-

1119

mach in a young woman. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1485-89. 10. Mogilski JR, Nowak DM: Hepatic abscess treated conservatively. Wiad Lek 2001; 54: 57782. 11. Vanderveken OM, Colebunders RL, Collier I i wsp.: Succesful iterative drainage and partial hepatectomy for pyogenic liver abscess in a HIV seropositive patient. Acta Chir Belg 2002; 102: 5962.

Pracę nadesłano: 10.03.2003 r. Adres autora: 09-400 Płock, ul. Nałkowskiej 7

KOMENTARZ Ropnie wątroby mają zwykle etiologię bakteryjną lub amebową. Mogą one powstawać w następstwie wstępującego zapalenia dróg żółciowych, wrotnej bakteriemii rozwijającej się na skutek szerzenia się zakażenia z innych ognisk w jamie brzusznej, bakteriemii układowej (drogą naczyń wątrobowych), szerzenia się zakażenia z innych, pozażółciowych ognisk, wreszcie jako następstwo urazów ostrych, penetrujących (bakterie mogą wtedy bezpośrednio przedostawać się do wątroby) lub tępych, których następstwem jest zakażony krwiak. W komentowanej pracy mamy do czynienia z opisem przypadku ropnia wątroby, którego przyczyną okazało się być ciało obce – wykałaczka, która przebiła się z żołądka do wątroby i tkwiła w żołądku i jamie ropnia. Jak podają Autorzy doniesienia, przypadek należy do kazuistyki, nie był dotychczas opisywany w piśmiennictwie i z tego też względu zasługuje na opublikowanie. Podzielam ten pogląd, mimo że mam klika wątpliwości, a mianowicie pacjent skierowany z podejrzeniem kolki nerkowej nie miał wykonanego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Dobrze wykonane badanie ultrasonograficzne jest badaniem wystarczającym do rozpoznania ropnia wątroby (zwłaszcza o średnicy >2 cm) i propozycja leczenia chirurgiczne-

go powinna być przedstawiona choremu natychmiast po jego wykonaniu, jeszcze w warunkach izby przyjęć. Tymczasem jak podają Autorzy choremu wdrożono leczenie antybiotykami, po 3 dniach powtórzono badanie usg (które potwierdziło wynik poprzedniego). Po następnych dwóch dniach wykonano badanie KT (wynik identyczny z wynikiem pierwszego badania usg!). W międzyczasie pacjent rozważał wyrażenie zgody na proponowane leczenie operacyjne. A czy była propozycja wykonania drenażu przezskórnego? Jak wynika z tekstu pracy Autorzy nie zadali sobie trudu podjęcia innych czynności diagnostycznych w trakcie pierwszych dni pobytu chorego, mających na celu wykluczenie pierwotniakowej etiologii stwierdzonego ropnia. W jedenastej dobie pacjent wyraził zgodę na zabieg. Opis zabiegu znajduje się w tekście pracy. Uwagę zwraca fragment dotyczący wycięcia „owrzodzenia żołądka”, co nie znajduje potwierdzenia w wyniku badania histopatologicznego. Rodzi się więc pytanie co stwierdzono śródoperacyjnie „owrzodzenie” ?, oklejoną perforację wrzodu? czy tylko miejsce przebicia się wykałaczki z żołądka do lewego płata wątroby. Prof. dr hab. Jerzy R. Ładny I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1120–1123

POSTRZAŁ SZYJNO-PIERSIOWY BEZ USZKODZENIA DUŻYCH NACZYŃ ŚRÓDPIERSIA – OPIS PRZYPADKU I ANALIZA PIŚMIENNICTWA

PAWEŁ GRALA1, WITOLD BANACHOWSKI1, CEZARY PIWKOWSKI2, MARCIN LIGOWSKI3 Z Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej w Poznaniu1 Kierownik: prof. dr hab. K. Słowiński Z Kliniki Torakochirurgii AM w Poznaniu2 Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej Szpitala ZOZ Nowe Miasto w Poznaniu3 Ordynator: dr S. Kawczyński

W pracy przedstawiono przypadek pacjentki rannej w wyniku postrzału szyi i klatki piersiowej, będącej w stanie wstrząsu krwotocznego, która nie doznała obrażeń dużych naczyń śródpiersia, pomimo bezpośredniego sąsiedztwa kanału pocisku. Przedoperacyjna diagnostyka i resuscytacja prowadzone były zgodnie z zasadami ATLS (ang. advanced trauma lise support) oraz wnioskami autorów najnowszych publikacji przytoczonymi w pracy. Dobry rezultat leczenia jest potwierdzeniem prawidłowości takiego postępowania. Słowa kluczowe: rana postrzałowa szyi, rana postrzałowa śródpiersia, rana postrzałowa klatki piersiowej CERVICO-THORACIC GUNSHOT WOUND WITHOUT INJURY TO THE BIG VESSELS OF THE MEDIASTINUM – CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW. The study presented a case of a female patient following a close range, cervico-thoracic gunshot wound, who presented with symptoms of hemorrhagic shock. The patient suffered no injuries to the big vessels of the mediastinum, in spite of the direct proximity of the bullet track. Preoperative evaluation and resuscitation were undertaken, according to ATLS principles, supported by conclusions from recent research conducted by the cited authors. Good patient outcome supported above-mentioned data. Key words: cervical gunshot wound, mediastinal gunshot wound, thoracic gunshot wound

Rany postrzałowe związane są z dużą śmiertelnością, a rozmiar zniszczeń tkankowych jest zależny od ich własności sprężystych, energii kinetycznej kuli oraz materiału, z jakiego kula jest wykonana (1). Rana postrzałowa okolicy I szyi (pomiędzy poziomem obojczyków a chrząstką pierścieniowatą tchawicy), a także śródpiersia, wiąże się z bardzo wysokim prawdopodobieństwem uszkodzenia ważnych dla przeżycia struktur układu naczyniowego i oddechowego. Jednocześnie uszkodzenie górnych dróg oddechowych czyni bardzo trudnym utrzymanie ich drożności, w sytuacji wyjątkowo dramatycznego obrazu klinicznego (2-6).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjentka M.S. (nr hist. chor. 02AI0569, nr ks. gł. 00210388), lat 43, została przywieziona 12.10.2002 r. o godz. 1.20 na salę reanimacyjną Izby Przyjęć, po około 30 min od postrzału z broni krótkiej, z bezpośredniego przyłożenia. Pacjentka we wstrząsie (RR 80/40, tętno 110/ min), przytomna, z objawami duszności, oddychająca przez ranę wlotową kuli na wysokości chrząstki pierścieniowatej tchawicy. Rana szyi, oraz rozległa rana wylotowa na wysokości VI żebra w linii przykręgosłupowej prawej, obficie krwawiące. Osłuchowo osłabienie szmeru oddechowego po stronie prawej. Natychmiast rozpo-

Postrzał szyjno-piersiowy bez uszkodzenia dużych naczyń śródpiersia

częto resuscytację płynową, pobrano krew celem wykonania oznaczeń laboratoryjnych, założono cewnik do pęcherza moczowego. W sedacji farmakologicznej podjęto próbę intubacji dotchawiczej początkowo przez usta, następnie przez ranę postrzałową; w jej trakcie nie udało się wprowadzić rurki intubacyjnej do dalszej części tchawicy, poza miejsce jej przestrzelenia. W sytuacji narastającego niedotlenienia rozcięto szyję w linii pośrodkowej poniżej rany i pod kontrolą palca wprowadzono do kikuta dystalnego tchawicy jałową końcówkę ssaka, a po nim rurkę tracheostomijną. Zabieg uzupełniono odessaniem dużej ilości krwi z obu oskrzeli głównych. Wprowadzono cewnik do żyły podobojczykowej prawej. O godzinie 1.45 pacjentka stabilna hemodynamicznie została przyjęta na OIOM, gdzie kontynuowano resuscytację, przy dobrych wskaźnikach saturacji tlenem krwi tętniczej. Badanie rtg przyłóżkowe, w projekcji a-p klatki piersiowej, wykazało płaszczową odmę opłucnową prawostronną, złamanie VI żebra w linii przykręgosłupowej prawej z widocznymi w sąsiedztwie odłamkami kuli, bez zmian w obrazie śródpiersia. Po założeniu opatrunku na ranę wylotową założono drenaż opłucnowy w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej po stronie prawej, nie uzyskano treści krwistej. Wykonano doraźnie spiralne KT szyi i klatki piersiowej z podaniem kontrastu do przełyku oraz układu żylnego (ryc. 1). Nie wykazano przedostawania się kontrastu poza przełyk,

Ryc. 1

1121

zwróciły uwagę zmiany w górnym płacie płuca prawego o typie stłuczenia oraz bezpowietrzność dolnego płata lewego płuca. Z uwagi na pogarszające się wskaźniki wydolności hemodynamicznej, oraz pojawienie się krwi w drenie opłucnowym, bezpośrednio z pracowni KT chora została przekazana na blok operacyjny. Wykonano sternotomię łącząc wykonane cięcie z raną po tracheotomii. Odsłonięto nieuszkodzone struktury naczyniowe podstawy szyi oraz prawą jamę opłucnej. Po uniesieniu i odwróceniu górnego płata prawego płuca uwidoczniono styczną do jego tylnej powierzchni ranę postrzałową umiarkowanie krwawiącą oraz obfite krwawienie z tętnic międzyżebrowych w otoczeniu rozfragmentowanego przykręgowego odcinka VI żebra prawego. Skoagulowano miejsca krwawienia, zszyto ranę płuca szwem ciągłym. Dystalny odcinek tchawicy wypreparowano, stwierdzając stan po tyroidektomii, oraz ubytek przednio-bocznej prawej ściany tchawicy. Oceniono kanał przebiegu pocisku od tchawicy, do tyłu od miejsca odejścia tętnicy szyjnej wspólnej prawej od pnia ramienno-głowowego. Po wejściu do klatki piersiowej kanał przebiegał nieco skośnie ku dołowi na tylnej powierzchni górnego płata prawego płuca do VI żebra około 1 cm bocznie od stawu żebrowo-kręgowego (przyśrodkowo od stawu żebrowo-poprzecznego). Około 1 cm ku górze i do przodu znajdowało się ujście żyły nieparzystej do żyły głównej dolnej. Na tym etapie operacji nie stwierdzono w powyżej wymienionych miejscach krwawienia. Pod kontrolą wzroku przeintubowano chorą, usuwając rurkę tracheostomijną i intubując dotchawiczo przez usta. Zszyto jednowarstwowo rozerwaną tchawicę, po czym sprawdzono szczelność zespolenia. Podano środek barwiący do przełyku (błękit metylenowy) i oceniono wizualnie jego szczelność. Pod kontrolą wzroku wprowadzono dreny opłucnowe w piątej i szóstej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej i środkowej sięgające szczytu płuca. Klatkę piersiową zamknięto warstwowo szwami metalowymi i zastosowano drenaż ssący śródpiersia przedniego. Podłączono układ ssania zamkniętego do drenów opłucnowych. Ranę szyi zszyto warstwowo z pozostawieniem drenaży ssących typu Redonne. W trakcie zabiegu kontynuowano resuscytację płynową i przetoczono pacjentce 4 jednostki masy erytrocytarnej. Wskaźniki hemodynamiczne uległy stabilizacji.

1122

P. Grala i wsp.

Po operacji pacjentka była leczona na OIOMie. W drugiej dobie pooperacyjnej pojawiły się objawy ostrego uszkodzenia płuca. Zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej umiejscowione były głównie po stronie lewej, a indeks tlenowy w krytycznym okresie wynosił ok. 220 (ryc. 2). Prowadzono intensywne leczenie respiratorem (CMV, PCV, IRV, SIMV, PEEP 58 mm H2O) oraz antybiotykoterapię o szerokim spektrum (Meronem, Zinacef, Biodacyna) przez 7 dni. W czwartej dobie pooperacyjnej usunięto drenaż opłucnowy. Dalsza hospitalizacja niepowikłana. Utrzymującą się chrypkę, z objawami podrażnienia górnych dróg oddechowych, leczono inhalacjami berodualu i hydrokortyzonem. Pacjentkę wypisano do domu w stanie dobrym w 16 dobie po urazie. Rany zagoiły się pierwotnie. Wykonane w 7 dniu po wypisie badanie laryngologiczne wykazało objawy porażenia nerwu krtaniowego wstecznego po stronie prawej, a laryngoskopia po dalszych 9 dniach zagojenie rany tchawicy. OMÓWIENIE Do zaszłości już można zaliczyć kontrowersje dotyczące wskazań do leczenia chirurgicznego przenikających obrażeń szyi. Udowodniono, że najodpowiedniejszym postępowaniem

Ryc. 2

jest selektywne leczenie operacyjne w razie zdiagnozowanych uszkodzeń struktur naczyniowych, przełyku lub kręgosłupa. W przypadku nie stwierdzenia w badaniu fizykalnym i zleconych w zależności od potrzeb angiografii, ezofagoskopii, laryngoskopii, badaniach kontrastowych czy KT poważnych odchyleń można poprzestać na obserwacji szpitalnej. Poziom uszkodzenia szyi nie odgrywa znaczniejszej roli (2-12). Podobnie w przypadku penetrujących obrażeń klatki piersiowej i śródpiersia; chorzy stabilni hemodynamicznie z ujemnymi wynikami badań kontrastowych i endoskopowych mogą być obserwowani w warunkach szpitalnych, natomiast niestabilność hemodynamiczna czy wykryte w badaniu fizykalnym lub uzupełniającym specyficzne obrażenia wymagają operacyjnej interwencji. Ocenia się, że ok. 30% chorych z penetrującymi obrażeniami klatki piersiowej wymaga torakotomii, najczęściej z powodu krwawienia z tętnic międzyżebrowych (13). Śmiertelność, wynikająca głównie z masywnych krwotoków, jest w tej grupie chorych wyjątkowo wysoka sięgając 60% (pomijając w ponad 90% śmiertelne przypadki chorych wymagających doraźnej torakotomii w Izbie Przyjęć) (13, 14). Opisany przez nas przypadek wpisuje się w przedstawione statystyczne fakty zarówno dotyczące obrażeń penetrujących szyi (selektywne leczenie rozpoznanych obrażeń), jak i klatki piersiowej (torakotomia z powodu zagrażającego życiu krwotoku z naczyń międzyżebrowych). Warto jednakże zaznaczyć wyjątkowość sytuacji, w której postrzał z przyłożenia (duża energia kinetyczna pocisku) nie uszkodził dużych naczyń szyi i śródpiersia znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie kanału kuli. Ciekawym jest także wynik KT i rtg klatki piersiowej świadczący o stłuczeniu płuca i zachłyśnięciu dużą ilością krwi, czopującą oskrzela, co doprowadziło do nasilonych zmian radiologicznych o typie zapalnym w trzeciej dobie pooperacyjnej, które na szczęście nie doprowadziły do zmian klinicznych typowych dla ostrej niewydolności oddechowej.

PIŚMIENNICTWO 1. Hinkle J, Betz S: Gunshot injuries. AACN Clin Issues 1995; 6(2): 175-86. 2. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G i wsp.: Complex problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am 1996; 76(4): 661-83.

3. Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E i wsp.: Transcervical gunshot injuries: mandatory operation is not necessary. J Trauma 1996; 40(5): 758-60. 4. Nason RW, Assuras GN, Gray PR i wsp.: Penetrating neck injuries: analysis of experience from a

Postrzał szyjno-piersiowy bez uszkodzenia dużych naczyń śródpiersia

Canadian trauma centre. Can J Surg 2001; 44(2): 122-26. 5. Roden D, Pomerantz RA: Penetrating injuries to the neck: a safe, selective approach to management. The American Surgeon 1993; 59: 750-53. 6. Tender GC, Ratliff J, Awasthi D i wsp.: Gunshot wounds to the neck. South Med J 2001; 94(8): 830-32. 7. Back MR, Baumgartner FJ, Klein SR: Detection and evaluation of aerodigestive tract injuries caused by cervical and transmediastinal gunshot wounds. J Trauma 1997; 42(4): 680-86. 8. Biffl WL, Moore EE, Rehse DH i wsp.: Selective management of penetrating neck trauma based on cervical level of injury. Am J Surg 1997; 174(6): 678-82. 9. Grewal H, Rao PM, Mukerji S i wsp.: Management of penetrating laryngotracheal injuries. Head Neck 1995; 17(6): 494-502.

1123

10. Kantor I, Wojdas A: A case of perforating bullet wound of the neck. Otolaryngol Pol 1995; 49(Suppl. 23): 144-45. 11. Klyachkin ML, Rohmiller M, Charash WE i wsp.: Penetrating injuries of the neck: selective management evolving. Am Surg 1997; 63(2): 189-94. 12. Sofianos C, Degiannis E, Van den Aardweg MS i wsp.: Selective surgical management of zone II gunshot injuries of the neck: a prospective study. Surgery 1996; 120(5): 785-88. 13. Karmy-Jones R, Jurkovich G, Nathens AB i wsp.: Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma. A multicenter study. Arch Surg 2001; 136, 5: 513-18. 14. Degiannis E, Benn CA, Leandros E i wsp.: Transmediastinal gunshot injuries. Surgery 2000; 128: 5458.

Pracę nadesłano: 23.01.2003 r. Adres autora: 61-059 Poznań, ul. Argońska 40

KOMENTARZ Autorzy przedstawili przypadek chorej z postrzałem szyjno-piersiowym bez uszkodzenia dużych naczyń śródpiersia. Publikowanie nawet pojedynczych przypadków ran postrzałowych jest bardzo ważne z wielu powodów: 1. Rany postrzałowe są coraz częściej leczone w ramach dyżurów (napady, rozboje, samouszkodzenia). 2. Różnorodność broni strzeleckiej od broni małokalibrowej do broni o pociskach z dużą masą i prędkością początkową, tzw. pociski szybkie, odległość z jakiej osoba zostaje postrzelona, powodują że rana postrzałowa ma swoją specyfikę. Może to być tylko rana z wlotem i wylotem bez rozległego uszkodzenia tkanek w okolicy kanału rany lub rana zadana pociskiem szybkim, który powoduje powstanie tzw. „pulsującej jamy czasowej”, a więc rozległego uszkodzenia tkanek w okolicy kanału rany. 3. W zależności od okolicy zranionej i rodzaju pocisku raniącego różny będzie zakres uszkodzeń i następstwa, do zejścia śmiertelnego włącznie.

Przedstawiono prawidłowe postępowanie z chorą w 30 minut po postrzale z broni krótkiej. U rannej doszło do uszkodzenia tchawicy, uniemożliwiającego prawidłową wentylację. Intubacja przez ranę uratowała życie chorej, umożliwiła dalsze postępowanie resuscytacyjne, wyprowadzenie chorej ze wstrząsu i dokładną ocenę obrażeń. Takie postępowanie oraz wykonanie niezbędnych badań obrazowych pozwoliło ocenić rodzaj powstałych obrażeń i rozpocząć ich leczenie zarówno w obrębie szyi, jak i klatki piersiowej. Autorzy słusznie podkreślają konieczność precyzyjnego określenia powstałych uszkodzeń i ich leczenie w zależności od wskazań. Podkreślić jednak należy, że stan rannego nie zawsze pozwala na wykonanie jakichkolwiek badań obrazowych. Chory musi być operowany ze wskazań ratujących życie. Wtedy doświadczenie chirurga i obecność zespołu wielospecjalistycznego może uratować życie chorego. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik I Kliniki Chirurgii WIM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1124–1128

CHOROBA CAROLIEGO – OPIS PRZYPADKU

TOMASZ ROMANOWICZ1, ZBIGNIEW WAGA1, JUSTYNA SZUMIŁO2 Z Oddziału Chirurgicznego Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu1 Ordynator: dr n. med. Z. Waga Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Lublinie2 Kierownik: prof. dr hab. E. Korobowicz

W pracy przedstawiono przypadek 41-letniego pacjenta z chorobą Caroliego. Jest to rzadko występujące schorzenie, którego istotą są torbielowate rozszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Występuje w dwóch postaciach: rozlanej, obejmującej cały narząd, oraz ograniczonej do płata lub segmentu. Dotychczas opisano w piśmiennictwie światowym ponad 100 przypadków choroby Caroliego. W prezentowanym przypadku zmiany dotyczyły lewego płata wątroby. Rozpoznanie postawione na podstawie wywiadu, badania klinicznego i badania obrazowego (usg, ECPW), zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym materiału operacyjnego. Zabieg polegał na wycięciu lewego płata wątroby. Osiągnięto dobry wczesny wynik leczenia. Słowa kluczowe: choroba Caroliego, torbiele dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych, kamica wewnątrzwątrobowa, resekcja wątroby CAROLI’S DISEASE – CASE REPORT. The authors presented a case of a 41-year-old man with Caroli’s disease. The syndrome is a rare disorder characterized by cystical dilatation of intrahepatic bile ducts. Two types of Caroli’s disease have been distinguished: diffuse in which the whole organ is affected and localised – confined to one lobe or segment. As of today, over 100 cases of Caroli’s disease have been described in literature data. In the presented case, the left lobe of the liver was involved. Diagnosis was established on the basis of medical history, clinical examination and imaging (USG, ERCP) results, confirmed by the histopathological examination of the surgical specimen. Left hepatectomy was performed with success. Key words: Caroli’s disease, bile duct cysts, cholangitis, intrahepatic lithiasis, liver resection

Żółtaczka mechaniczna jest objawem wielu schorzeń chirurgicznych, z których najczęstsze to kamica żółciowa i nowotwory dróg żółciowych oraz trzustki. Do bardzo rzadkich przyczyn, szczególnie w naszych szerokościach geograficznych, należy choroba Caroliego. Zaburzenie to zostało po raz pierwszy opisane przez Jacquesa Caroliego w 1958 r. jako wrodzone, dziedziczone autosomalnie recesywnie poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (1). Choroba Caroliego może występować w dwóch odmianach: z włóknieniem wątroby (choroba Grumbacha) lub bez (choroba Caroliego) (2). Dotychczas opisano w piśmiennictwie

światowym ponad 100 przypadków tej choroby, z czego większość u osób pochodzenia azjatyckiego (3, 4). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory W. W., lat 41 (nr hist. chor. 9964/02), został przyjęty na Oddział Chirurgiczny Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu w dn.15.05.2002 r. z powodu trwających od dwóch dni dolegliwości bólowych w prawym podżebrzu oraz zażółcenia powłok i spojówek. Dotychczas był leczony zachowawczo z powodu lewostron-

Choroba Caroliego – opis przypadku

nej kamicy nerkowej. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono: bilirubina całkowita 7,22 mg/dl, AspAt 88 U/L, AlAt 128 U/L. W badaniu usg jamy brzusznej, wykonanym w pracowni własnej, stwierdzono poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych oraz liczne złogi o średnicy do 10 mm w drogach żółciowych segmentarnych płata lewego, przy prawidłowej wielkości wątroby. Liczne złogi o różnej wielkości obecne były także w pęcherzyku żółciowym oraz w poszerzonym przewodzie wątrobowym wspólnym. Przewód żółciowy wspólny był niewidoczny, najprawdopodobniej z powodu wypełnienia go przez niecieniujące, drobne złogi lub zagęszczoną żółć. Trzustka, śledziona, duże naczynia jamy brzusznej oraz obie nerki nie wykazywały zmian. Wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ECPW) ujawniła prawidłową brodawkę Vatera oraz wąskie drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe, z obecnością dwóch złogów w miejscu rozwidlenia. Drogi żółciowe płata prawego były prawidłowe, natomiast drogi płata lewego były torbielowato poszerzone i zawierały złogi o różnej wielkości. Do lewego przewodu wątrobowego założono protezę 10F/20 cm, uzyskując swobodny wypływ kontrastu. W kolejnych dniach hospitalizacji stan chorego poprawił się, żółtaczka ustąpiła (bilirubina całkowita 1,45 mg/dl), normalizacji uległy także wyniki pozostałych badań biochemicznych. Chorego zakwalifikowano do planowego zabiegu resekcyjnego wątroby z podejrzeniem choroby Caroliego i wypisano do domu z zaleceniem zgłoszenia się w ustalonym terminie. W dniu 26.05.2002 r. pacjent został ponownie przyjęty na oddział. W badaniach dodatkowych stwierdzono: bilirubina całkowita 1,64 mg/dl, AspAt 60,50 U/L, AlAt 77,45 U/l. W dniu 28.05.2002 r. przeprowadzono zabieg – hemihepatektomię lewostronną. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono wzmożoną konsystencję i jaśniejsze zabarwienie lewego płata wątroby oraz palpacyjnie wyczuwalne paciorkowate stwardnienia na przebiegu przewodów żółciowych wypełnionych złogami. W pierwszym etapie usunięto pęcherzyk żółciowy oraz złogi z przewodu wątrobowego wspólnego po jego nacięciu. Następnie wypreparowano oraz podwiązano naczynia i przewody żółciowe lewe we wnęce wątroby i lewą żyłę wątrobową. Miąższ wątroby przecinano nożem elektrycznym, podwiązując większe naczynia oraz przewody żółciowe. Usunięto II, III i IV segment

1125

wątroby. Podczas zabiegu nie przetaczano preparatów krwi. Przebieg pooperacyjny był powikłany przez niewielki wyciek żółci, który utrzymywał się przez kilka dni. W badaniu histopatologicznym materiału operacyjnego przeprowadzonym w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Klinicznej AM w Lublinie (nr 13845/02) stwierdzono obecność licznych torbielowato poszerzonych przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych, zawierających żółć oraz masy śluzowe. Przewody były miejscami wyścielone przez jednowarstwowy nabłonek walcowaty wykazujący miejscami cechy rozrostu, a miejscami cechy zaniku. Ściany przewodów żółciowych były pogrubiałe, zwłókniałe i ogniskowo nacieczone przez limfocyty. Widoczne były także cechy zastoju żółci w obrębie kanalików żółciowych i hepatocytów. Stwierdzono ponadto znaczne zaburzania architektoniki wątroby pod postacią fragmentacji miąższu na drobne guzki (bezosiowe) przez tkankę łączną, w obrębie której widoczne były dość obfite nierównomiernie rozmieszczone nacieki zapalne z limfocytów i nielicznych plazmocytów. Na obwodzie guzków stwierdzono rozplem przewodzików żółciowych. Zmiany morfologiczne odpowiadały chorobie Caroliego. Pacjent został wypisany do domu w 19 dobie po operacji w stanie dobrym. W ciągu czterech miesięcy obserwacji czuł się dobrze, a wyniki badań biochemicznych i obrazowych (usg) były prawidłowe.

Ryc. 1. Choroba Caroliego – wybitnie poszerzone przewody żółciowe płata lewego, z licznymi przewężeniami i złogami. Przewody żółciowe płata prawego oraz PŻW – prawidłowe

1126

T. Romanowicz i wsp.

OMÓWIENIE W klasyfikacji Todaniego wrodzone torbielowate poszerzenia dróg żółciowych wewnątrzi zewnątrzwątrobowych zostały podzielone na 5 typów (5, 6). Choroba Caroliego należy do typu V (5). Zaburzenie może dotyczyć całego narządu lub jego części (jak w przypadku naszego pacjenta). Postać ograniczona może dotyczyć segmentu lub płata (7). W chorobie Caroliego autorzy rozróżniają 4 typy postaci ograniczonej do jednego płata: typ I – poszerzenia „rozproszonych kryształów”, typ II – poszerzenia kształtu „palczastego”, typ III – duże torbielowate poszerzenia oraz typ IV – torbiele dróg żółciowych z towarzyszącą patologią żółciową wewnątrzwątrobową, tzn. kamicą, wrodzonym włóknieniem wątroby, nowotworami wymagającymi szczególnego leczenia chirurgicznego (3). W tzw. „czystej postaci” rozszerzenia ograniczają się do segmentu i są kształtu workowatego (8). Wydaje się, iż odpowiada to zmianom jakie obserwowaliśmy u naszego pacjenta. Choroba Caroliego często współistnieje z chorobą wielotorbielowatą nerek, szczególnie z „renal tubular ectasia” i „medullary spongy kidney”. Natomiast choroba wielotorbielowata nerek typu dorosłych, dziedzicząca się w sposób dominujący, rzadko występuje w tym skojarzeniu (9). Waters i wsp. (10) sugerują na podstawie opisu 15 pacjentów, że choroba Caroliego jest częścią spektrum klinicznego „autosomalnej recesywnej choroby wielotorbielowatej nerek”,

Ryc. 2. Choroba Caroliego. Przewód żółciowy o wybitnie poszerzonym świetle i pogrubiałej, zwłókniałej ścianie, z obecnością skąpych, przewlekłych nacieków zapalnych. Barwienie hematoksyliną i eozyną (H+E), powiększenie ok. 50x

a Desmet (11) zalicza ją do szerokiej grupy nieprawidłowości tkankowych na podłożu genetycznym nazwanych mesenchymal hamartoma. Jednak u naszego chorego na podstawie badań biochemicznych i obrazowych (KT, usg) nie stwierdziliśmy tego typu zaburzeń. Choroba występuje zwykle w wieku dziecięcym lub młodzieńczym, ale może ujawnić się także u dorosłych (12). Najczęstsze objawy kliniczne choroby to: ból o charakterze kolki żółciowej w prawym górnym kwadrancie brzucha (85%) z towarzyszącą gorączką (72%) pełnoobjawowe zapalenie dróg żółciowych (44%), kamica żółciowa (37%), torbiele dróg żółciowych pozawątrobowych (30%) oraz bardzo rzadko ropień wątroby (3). U naszego chorego dominującymi objawami były ból i żółtaczka. W typie II choroby Caroliego (z włóknieniem wątroby) dołączają się objawy nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku i powiększeniem śledziony u ok. 18% chorych (13). Stwierdzono również, że długotrwałe nawracające zapalenia dróg żółciowych mogą prowadzić do rozwoju raka (13, 14). Ryzyko zezłośliwienia w chorobie Caroliego jest obliczane na ok. 7-12%. Częstotliwość ta stukrotnie wyższa niż w ogólnej populacji skłania niektórych do zaliczenia tego schorzenia do stanów przedrakowych (14). Do sporadycznie opisywanych bardzo rzadkich powikłań choroby Caroliego należą także samoistne przedziurawienie przewodu żółciowego z żółciowym zapaleniem otrzewnej (15), uogólnione zakażenie ze skutkiem śmiertelnym (16) i zespół „atrofia-hipertrofia” (17). Opisano także współistnienie choroby Caroliego z rakiem dwunastnicy i chorobą Recklinghausena (18). W diagnostyce choroby Caroliego najważniejszą rolę, obok symptomatologii, odgrywają badania obrazowe i instrumentalne (inwazyjne). Wśród badań obrazowych najważniejsze są: usg oraz KT jamy brzusznej (3, 7, 8), a wśród badań inwazyjnych: ECPW, przezskórna przezwątrobowa cholangiografia i cholescyntygrafia (3, 7, 10). Najnowszą i obiecującą metodą jest cholangiografia rezonansu magnetycznego (19). W niektórych przypadkach w celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się biopsję wątroby (20). U przedstawianego przez nas pacjenta rozpoznanie oparliśmy na wynikach badania usg jamy brzusznej i ECPW. Leczeniem z wyboru w postaci ograniczonej do segmentu lub płata jest segmentektomia lub

Choroba Caroliego – opis przypadku

hemihepatektomia (jak w prezentowanym przypadku). W postaci uogólnionej lub skojarzonej z torbielą zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stosuje się hepatikojejunostomię z lub bez drenu wyprowadzonego przez wątrobę na zewnątrz (hepatikokutaneostomia), pozwalającą na ewentualne usuwanie pozostawionych lub nowo powstałych złogów za pomocą choledochoskopu (3, 6, 7, 16, 21). Podczas zabiegu chirurgicznego bardzo pomocne może okazać się badanie usg (22). Mając na względzie możliwość progresji choroby w pozostałej po resekcji części wątroby oraz zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju raka konieczne jest systematyczne monitorowanie chorych (13, 16). Kontrola polega głównie na wykonywaniu usg jamy brzusznej, KT oraz cholescyntygrafii (7, 13, 23). Ponadto w przypadku objawów nadci-

1127

śnienia wrotnego okresowo przeprowadza się badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, które umożliwia ocenę żylaków przełyku i ich leczenie (7, 16, 13). W celu zapobiegania nawrotom kamicy wewnątrzwątrobowej proponuje się podawanie kwasów żółciowych (24). Chcieliśmy przedstawić powyższy opis chorego ze względu na rzadkość schorzenia, trudną diagnostykę oraz leczenie. Nasze postępowanie terapeutyczne oparliśmy na danych z piśmiennictwa obcojęzycznego, ponieważ nie udało nam się znaleźć doniesień na ten temat w piśmiennictwie polskim. Uzyskane przez nas wczesne, dobre wyniki leczenia wskazywałyby na zasadność resekcji objętego chorobą miąższu wątroby już we wczesnym okresie.

PIŚMIENNICTWO 1. Numan F, Cokyuksel O, Camusco S i wsp.: Caroli syndrome. Rontgenblatter 1986; 39: 191-92. 2. Lammer J, Fotter R, Becker H: Congenital bile duct dilatation (Caroli’s disease – Grumbach’s disease). Eur J Radiol 1984; 4: 198-201. 3. Guntz P, Coppo B, Orimier G i wsp.: Single-lobe Caroli’s disease. Anatomoclinical aspects. Diagnostic and therapeutic procedure. Apropos of 3 personal cases and 101 cases in the literature. J Chir (Paris) 1991; 128: 167-81. 4. Fischedick AR, Peters PE, Muller RP: Computer tomographic diagnosis of Caroli’s syndrome (author’s transl) ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1982 Jan; 136: 74-77. 5. Andronescu P, Simoni S, Gradinaru V i wsp.: The indications for and limits to the surgical treatment of congenital dilatations of the intra- and extrahepatic bile ducts. Chirurgia (Bucur) 1998; 93: 229-38. 6. Todani T, Watanabe Y, Fujii T i wsp.: Congenital choledochal cyst with intrahepatic involvement. Arch Surg 1984; 119: 1038-43. 7. Orozco H, Takahashi T, Garcia-Tsao G i wsp.: Partial hepatectomy for Caroli’s syndrome. Raport of two patients with long term follow up. Hepatogastroenterology 1991; 38: 33-35. 8. Choi BI, Yeon KM, Kim SH: Caroli disease: central dot sign in CT. Radiology 1990; 174: 161-63. 9. Jordon D, Harpaz N, Thung SN: Caroli’s disease and adult polycystic kidney disease: a rarely recognized association. Liver 1989; 9: 30-35. 10. Waters K, Howman-Giles R, Rossleigh M i wsp.: Intrahepatic bile duct dilatation and cholestasis in autosomal recessive polycystic kidney disease. De-

monstration with hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med 1995; 20: 892-95. 11. Desmet VJ: Ludwig symposium on biliary disorders – part I. Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo Clin Proc 1998; 73: 80-89. 12. Miller WJ, Sechtin AG, Campbell WL: Imaging findings in Caroli’s disease. AJR Am J Roentgenol 1995; 165: 333-37. 13. Tsunoda T, Furui J, Yamada MT i wsp.: Caroli’s disease associated with hepatolithiasis: a case report and review of the Japanese literature. Gastroenterol Jpn 1991; 26: 74-79. 14. Lobato Munoz A, Otiz Reina S, Baquedano Rodriguez J i wsp.: Malignant Caroli’s disease. Etiopathogenic hypotheses, apropos a case. Rev Esp Enferm Dig 1991; 79: 289-93. 15. Chalasani N, Nguyen CC, Gitlin N: Spontaneous rupture of a bile duct and its endoscopic management in a patient with Caroli’s syndrome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1062-63. 16. Nagasue N: Successful treatment of Caroli’s disease by hepatic resection. Report of six patients. Ann Surg 1984; 200: 718-23. 17. Mohan LN, Thomas PG, Klipadi AB: Liver atrophy associated with monolobar Caroli’s disease. HPB Surg 1991; 4: 203-07. 18. Del Vecchio R, La Torre P, Cotugno M i wsp.: Adenocarcinoma of the duodenum associated with skin neurofibromatosis and Caroli’s disease. Minerva Chir 1989; 31; 44: 2421-26. 19. Kubo S, Hamba H, Hirohashi K i wsp.: Magnetic resonance cholangiography in hapatolithiasis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 629-32.

1128

T. Romanowicz i wsp.

20. Marchal GJ, Desmet VJ, Proesmans WC i wsp.: Caroli disease: high-frequency US and pathologic findings. Radiology 1986; 158: 507-01. 21. Clemens M, Jost JO, Kautz G i wsp.: The Caroli syndrome Chirurg 1980; 51: 219-22. 22. Miguel Velasco JE, Aguinaga Manzanos MV, Gnzales Sanchez JA: Miguel Velasco JE i wsp.: Intraoperative echography as an aid in the therapy of

Caroli’s disease. A case report. Rev Clin Esp 1992; 190: 407-09. 23. Mettler FA Jr, Wck JD, Reguard CK: Diagnostic imaging of choledochal cysts. Clin Nucl Med 1981; 6: 513-18. 24. Ruffa G, Lucigrai G, Bartocci M i wsp.: Echographic aspects of Caroli disease. Minerva Pediatr 1996; 48: 337-40.

Pracę nadesłano: 24.03.2003 r. Adres autora: 22-400 Zamość, ul. Legionów 10

KOMENTARZ Ocenia się, że w Polsce torbiele żółciowe stanowią 0,1-0,15% wszystkich chorych operowanych z powodu chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Według różnych danych z piśmiennictwa ich pojemność waha się od kilku mililitrów do 10-13 litrów. Pięciostopniową klasyfikację torbieli żółciowych podał Todani nieco wcześniej niż piszą Autorzy pracy, bowiem już w 1977 r. (Am J Surg 1977; 134: 263), po nim zaś inni autorzy. Choroba Caroliego zaliczana jest do typu IV, typ V stanowią mnogie torbiele przewodów wewnątrzwątrobowych, występujące w połączeniu z innymi zaburzeniami rozwojowymi dróg pozawątrobowych, najczęściej mnogimi torbielami lub uchyłkami. Objawy kliniczne torbieli żółciowych to głównie ból w nadbrzuszu, żółtaczka o charakterze zaporowym i opór wyczuwalny w prawym podżebrzu (tzw. triada Shallowa). Do 30 r. ż. 80% torbieli żółciowych daje objawy kliniczne. Ryzyko zezłośliwienia torbieli wewnątrzwątrobowych oceniane jest na 7%. Pamiętać też należy, że torbielom żółciowym z reguły towarzyszą inne zaburzenia rozwojowe. Choroba Caroliego, jest jak piszą Autorzy, rzadko występującym schorzeniem polegającym na segmentarnym poszerzeniu śródwątrobowych dróg żółciowych. Stan taki sprzyja powstawaniu złogów żółciowych, nawrotowym stanom zapalnym, a

nawet tworzeniu się ropni wątroby. Dzięki postępowi techniki w diagnostyce, przedoperacyjne rozpoznanie choroby Caroliego nie jest już takie trudne i możliwe praktycznie w każdym przypadku wystąpienia schorzenia. Cholangiografia wsteczna wykazuje nieregularne, paciorkowate poszerzenia śródwątrobowych dróg żółciowych, pozostających w łączności z przewodami głównymi. Leczenie endoskopowe rzadko jest skuteczne, gdyż złogi znajdują się w drobnych przewodach śródwątrobowych. W przypadkach zmian ograniczonych do segmentu lub płata leczeniem z wybory (jak w opisanym przypadku) jest segmentektomia lub hemihepatektomia. W przypadkach zmian rozległych należy rozważyć transplantację wątroby. Leczenie zachowawcze z zastosowaniem antybiotyków jest konieczne tylko w przypadku stwierdzenia stanu zapalnego. Nie można zgodzić się z Autorami co do braku doniesień na temat choroby Caroliego w polskim piśmiennictwie chirurgicznym (praca W. Turczynowskiego z Krakowa. Pol Przegl Chir, 1981; 53: 77 i „Chirurgia dróg żółciowych” pod red. J. Kubiaka. Biblioteka chirurga i anestezjologa. PZWL, Warszawa 1985). Prof. dr hab. Jerzy R. Ładny I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1129–1132

CHIRURGIA OPERACYJNA USPRAWNIENIA TECHNICZNE

OMENTOPLASTYKA ZAOKRĘŻNICZA – WŁASNA MODYFIKACJA ZAOPATRZENIA PRZETOKI AORTALNO-DWUNASTNICZEJ

ARTUR PUPKA, JAN SKÓRA, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

W pracy przedstawiono własną modyfikację leczenia chirurgicznego wtórnej przetoki aortalno-dwunastniczej. Stosowano cięcie skośne od łuku żebrowego lewego do kolca biodrowego górnego prawego i odsłaniano przestrzeń zaotrzewnową. Dostęp ten ułatwiał wypreparowanie przetoki aortalno-dwunastniczej. Przetokę dwunastnicy zszywano dwoma piętrami szwów i dodatkowo zabezpieczano uszypułowanym płatem sieci większej przeprowadzonym zaokrężniczo w przestrzeni zaotrzewnowej. Słowa kluczowe: przetoka aortalno-dwunastnicza, płat sieci większej, leczenie chirurgiczne RETROCOLIC OMENTOPLASTY – OWN MODIFICATION OF AORTO-DUODENAL FISTULA CLOSURE. In the paper authors present own modification of management of the secondary aorto-duodenal fistula. An oblique incision from the left costal arch to the right antero-superior iliac spine and approach to retroperitoneal space has been used. This way the retroperitoneal space is exposed and the aortoduodenal fistula is dissected. The duodenal fistula was closed with two layers of stitches and additionally protected with pedicled fragment of the greater omentum, which was mobilized and retrocolicly inserted in the retroperitoneal space. Key words: aorto-duodenal fistula, omentum flap, surgical treatment

Wtórna przetoka aortalno-jelitowa jest najczęściej obserwowaną postacią przetoki między aortą brzuszną i przewodem pokarmowym (1), która łączy najczęściej przylegający odcinek jelita z protezą naczyniową lub miejscem jej zszycia z aortą (GEF – graft enteric fistula) (1). Rzadziej występuje przerwanie ciągłości ściany jelita przylegającego do protezy naczyniowej, obmywanie przeszczepu przez treść jelitową, a tym samym uszkodzenie struktury materiału protezy (GEE – graft enteric erosion). Przetoka taka nie obejmuje linii zespolenia protezy z aortą (1). Najczęściej występuje przetoka między zespoleniem protezy z aortą a trzecią lub czwartą częścią dwunastnicy (1). Najczęstszą przyczyną powstawania wtórnych przetok jelitowych jest zakażenie protezy naczyniowej zastosowanej w segmencie aortalno-biodrowym (2, 3). Powszechne zastoso-

wanie materiałów syntetycznych w rekonstrukcyjnych zabiegach naczyniowych spowodowało wzrost liczby operowanych chorych i tym samym większą liczbę zakażeń związanych z użyciem sztucznych materiałów (2, 3, 4). Niezależnie od zastosowanej taktyki postępowania chirurgicznego i profilaktyki antybiotykowej zakażenia protez naczyniowych obejmują 4-5% operowanych chorych (2). Wtórna przetoka aortalno-jelitowa w przebiegu zakażenia protezy naczyniowej jest najcięższym powikłaniem infekcyjnym, często prowadzącym do zgonu chorego (1, 5). Ze względu na rzadkość występowania tego typu powikłania okres od przyjęcia chorego do szpitala do rozpoznania przetoki aortalno-jelitowej jest stosunkowo długi (1). Krwawienie do przewodu pokarmowego, objawiające się krwistymi wymiotami, obecnością świeżej lub uta-

1130

A. Pupka i wsp.

jonej krwi w stolcu, a w skrajnych przypadkach wstrząsem oligowolemicznym u chorych z protezą naczyniową aorty, wskazuje na możliwość istnienia przetoki aortalno-jelitowej (1, 2). Pomimo stosowania całego wachlarza badań diagnostycznych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, endoskopia, arteriografia) trudno jest potwierdzić obiektywnie obecność przetoki bez weryfikacji śródoperacyjnej (1, 2). Leczenie chirurgiczne przetoki aortalno-jelitowej polega na usunięciu zakażonej protezy naczyniowej i odtworzeniu krążenia krwi oraz likwidacji przetoki przewodu pokarmowego (2, 3). Do rekonstrukcji naczyniowej używa się protez o zwiększonej odporności na zakażenie (protezy nasączane antybiotykami, impregnowane srebrem) lub własnych żył i tętnic chorego, a także materiału homologicznego – żył lub tętnic pobranych od dawcy narządów (3-7). Zastosowanie materiału tkankowego w miejsce substancji syntetycznej ułatwia proces gojenia ogniska zapalnego. W przypadku braku wymienionych możliwości terapeutycznych stosowane są pomosty pozaanatomiczne (8, 9). Dodatkowym problemem w leczeniu wtórnych przetok aortalno-jelitowych jest zamknięcie przetoki przewodu pokarmowego (10-15). Połączenie zabiegu naczyniowego z rekonstrukcją przewodu pokarmowego jest dla chorego z zakażeniem protezy naczyniowej ciężką operacją, której wyniki są prognostycznie niepewne (1, 5, 13).

nem. Zabieg chirurgiczny na przewodzie pokarmowym, w omawianej przez nas metodzie, polega na zszyciu przetoki w dwunastnicy dwoma piętrami szwów. Miejsce zamknięcia przetoki jelitowej zabezpieczano dodatkowo naszyciem na dwunastnicę uszypułowanego fragmentu sieci większej. Stosowano modyfikację przeprowadzenia uszypułowanego płata sieci większej do przestrzeni zaotrzewnowej. Przekładano płat sieci za okrężnicę poprzeczną, wzdłuż ramienia zstępującego dwunastnicy do miejsca jej zszycia (ryc. 2). Manewr ten ułatwia zaotrzewnowanie miejsca zabiegu i zapobiega wystąpieniu ewentualnych powikłań wynikających z przeprowadzenia płata sieci większej przez jamę otrzewnej. Dwunastnicę szynowano również sondą dojelitową przeprowadzoną poniżej miejsca zszycia przetoki. OMÓWIENIE Wtórna przetoka aortalno-jelitowa jest rzadkim, ale najcięższym powikłaniem zakażenia protezy naczyniowej, które z powodu krwotoków do przewodu pokarmowego prowadzi do śmierci chorego (1). Najczęściej występującym typem przetoki aortalno-jelitowej jest połączenie światła jelita z zespoleniem protezy z aortą (GEF) (1, 10, 12). Rzadziej dochodzi do powstania odleżyny w ścianie protezy z powodu obmywania jej przez treść jelitową (GEE) (1, 12).

OPIS METODY W pracy chcieliśmy przedstawić własną modyfikację leczenia chirurgicznego przetok aortalno-dwunastniczych, która polega na usunięciu zakażonej protezy naczyniowej, odtworzeniu krążenia krwi i likwidacji przetoki dwunastniczej. Stosowano własną modyfikację dostępu operacyjnego polegającą na cięciu skośnym od łuku żebrowego lewego do kolca biodrowego górnego prawego (ryc. 1). Następnie odsłaniano przestrzeń zaotrzewnową wypreparowując aortę brzuszną na wysokości odejścia tętnic nerkowych. Dostęp ten ułatwia wymianę zakażonej protezy i operację na przewodzie pokarmowym. Zainfekowaną protezę naczyniową wymieniano na homograft tętniczy pozyskany w czasie pobrania wielonarządowego, a przechowywany metodą zimnego niedokrwienia lub stosowano protezę naczyniową impregnowaną solami srebra i uszczelnianą kolage-

Ryc. 1. Własna modyfikacja dostępu operacyjnego

Omentoplastyka zaokrężnicza – własna modyfikacja zaopatrzenia przetoki aortalno-dwunastniczej 1131

Ryc. 2. Omentoplastyka zaokrężnicza

Przy obu rodzajach przetok najczęściej objętym chorobą odcinkiem jelita jest dwunastnica. Podstawą leczenia przetoki aortalno-dwunastniczej jest usunięcie zakażonej protezy i rekonstrukcja naczyniowa oraz przewodu pokarmowego. Najlepszym materiałem do odtworzenia krążenia krwi wydaje się być materiał tkankowy homo- lub autologiczny (3, 4, 6). W opisywanych przypadkach protezy tętnicze pozyskiwano w trakcie pobrań wielonarządowych, których zespół kliniki wykonuje najwięcej w kraju. Jako zabieg ratujący życie, przy braku homograftów tętniczych, należy traktować użycie protezy impregnowanej solami srebra i uszczelnianej kolagenem. Jest to proteza o zwiększonej oporności na zakażenie (7). Ze względu na krótki okres obserwacji trudno jest nam jednoznacznie pozytywnie ocenić ich przydatność. Likwidacja przetoki aortalno-dwunastniczej może obejmować częściową resekcję dwunast-

nicy z wytworzeniem kikutów i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego przez wykonanie gastroenterostomii przedokrężniczej. Uzupełnieniem tego zabiegu jest zespolenie jelitowo-jelitowe sposobem Brauna i plastyka oddźwiernika (13). Taka likwidacja przetoki ogranicza możliwość zacieku treści dwunastniczej. Wydłuża jednak czas trwania zabiegu, stanowiąc dodatkowe obciążenie dla chorego. Można zmniejszyć rozległość zabiegu jelitowego zszywając przetokę w dwunastnicy dwoma piętrami szwów (1, 10). Taki rodzaj zaopatrzenia dwunastnicy poleca większość autorów (1115). Dodatkowym zabezpieczeniem i oddzieleniem od zastosowanego przeszczepu naczyniowego jest uszypułowany płat sieci większej naszyty na dwunastnicę (11). Opisywany jest sposób przeprowadzenia płata sieci większej przez jamę otrzewnej (11-15). Nie spotkaliśmy się z omentoplastyką zaotrzewnową. Uważamy, że polecany przez nas sposób ułożenia płata sieci większej pozwala na uniknięcie wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego przez eliminację ucisku pętli jelita cienkiego. Możliwość łatwego zaotrzewnowania przeszczepu naczyniowego, a tym samym jego oddzielenie od jamy otrzewnej, ma również wpływ na wgajanie wszczepu. Dokładne pokrycie miejsca operacji jest utrudnione w przypadku płata sieci sprowadzonego do dwunastnicy przez jamę otrzewnej. Przedstawioną przez nas metodę można zastosować o ile wielkość sieci większej umożliwia uszypułowanie odpowiedniej długości jej fragmentu. Wymienioną metodę zastosowaliśmy u trzech chorych z przetoką aortalno-dwunastniczą i uważamy, że jest to sposób godny polecenia. WNIOSEK Omentoplastyka zaokrężnicza jest godną polecenia i sprawdzoną metodą przy zaopatrywaniu przetok aortalno-jelitowych.

PIŚMIENNICTWO 1. Pipions II, Car JA, Haithcock BE i wsp.: Secondary aortoenteric fistula. Ann Vasc Surg 2000; 6: 688-96. 2. Chiesa R, Astore D, Frigerio S i wsp.: Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis and treatment. Acta Chir Belg 2002; 102: 238-47.

3. Nevelesten A, Lacroix H, Suy R: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J Vasc Surg 1995; 22: 129. 4. Locati P, Novali C, Socrate AM i wsp.: The use of arterial allografts in aortic graft infections. A three

1132

A. Pupka i wsp.

year experience on eighteen patients. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 735-41. 5. Vogt PR, Brunner-LaRocca HP, Lachat M i wsp.: Technical details with the use of cryopreserved arterial allografts for aortic infection: influence on early and midterm mortality. J Vasc Surg 2002; 35: 80-86. 6. Chiesa R, Astore D, Piccolo G i wsp.: Fresh and cryopreserved arterial homogarfts in the treatment of prosthetic graft infections: experience of the Italian Collaborative Vascular Homogarft Group. Ann Vasc Surg 1998; 12: 457-62. 7. Goeau-Brissoniere OA, Fabre D, Leflon-Guibout V i wsp.: Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses. J Vasc Surg 2002; 35: 1260-63. 8. Szilagyi ED, Smith RF, Elliott JP i wsp.: Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg 1972; 176: 321-33. 9. Yeager RA, Porter JM.: Arterial and prosthetic graft infection. Ann Vasc Surg 1992; 6: 485-91.

10. Joensson B, Skau T, Lundgren F: Aortoenteric Fistula with Aortic Graft Infection – Reconstruction of the Abdominal Aorta Without a Graft: a Possible Approach in Selected Cases. Eur J Surg 1999; 165: 1201-02. 11. Friedrich J, Erhard J, Eigler FW: Aorto-duodenal fistula – direct suture and pedicled omentum flap-plasty. Zentralbl Chir 1997; 122: 565-68. 12. Bastounis E, Papalambros E, Mermingas V i wsp.: Secondary aortoduodenal fistulae. J Cardiovasc Surg 1997; 38: 457-64. 13. Pupka A, Skóra J, Szyber P: Przetoki aortalnodwunastnicze w materiale własnym. Chir Pol 2000; 2(N-76), 115. 14. Mueller BT, Grabitz K, Verreet P i wsp.: In-situAortenrekonstruktion bei sekundaerer aortoenterischer Fistel. Gefaesschir 1997; 2: 126-29. 15. Hidetoshi A, Keiichiro T, Atsuhisa T i wsp.: Surgical management of a graftenteric fistula: A modified method in situ reconstruction. Surg Today 2001; 31: 280-83.

Pracę nadesłano: 18.04.2003 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ Przetoka aortalno-dwunastnicza stanowi dodatkowe obciążenie i zagrożenie życia u chorych, u których i tak już poważnym problemem jest zakażenie protezy naczyniowej. Wynika to z dwu przyczyn: 1) chorzy z przetoką aortalno-jelitową często są operowani nagle w stanie wstrząsu krwotocznego z powodu krwotoku do przewodu pokarmowego, 2) zaopatrzenie ubytku w ścianie dwunastniczej jest trudne, a jego rozejście może być przyczyną zgonu chorego. Tak jak podali Autorzy komentowanej pracy leczenie chirurgiczne polega na usunięciu zakażonej protezy, rekonstrukcji naczyniowej oraz ściany dwunastniczej. To ostatnie zadanie jest trudne, ponieważ ściana dwunastnicy jest nacieczona, jej zszycie niepewne i zwężające jej światło. Najczęściej stosowane jest jednak zszycie ubytku ściany dwunastnicy i jego wzmocnienie uszypułowanym płatem sieci większej. Zwykle płat taki przeprowadzony jest przed okrężnicą poprzeczną. Sądzę, że modyfikacja tego postępowania opisana przez Autorów, a polegająca na przeprowadzeniu sieci większej

poza okrężnicę poprzeczną, ułatwia dokładniejsze i bardziej rozległe jego naszycie na linię szwów dwunastnicy. Jednym z czynników prowadzących do rozejścia się zszytej dwunastnicy jest jej rozdęcie przez sok żołądkowy, a także żółć. Aby temu zapobiegać stosowane jest odsysanie tych płynów poprzez sondę przeprowadzoną przez nos, żołądek do dwunastnicy. Ponieważ sondę należy utrzymywać przez siedem, a często i więcej dni, korzystniejsze i mniej obciążające dla chorego jest jej zakładanie przez gastrostomię śródoperacyjną. Kolejnym sposobem postępowania zalecanym przez niektórych autorów jest drenowanie przewodu żółciowego wspólnego. Szkoda, że Autorzy pracy nie podali wyniku leczenia tych trzech chorych, u których zastosowali opisaną własną metodę zaopatrzenia dwunastnicy. Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1133–1144

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ULTRASONOGRAFIA WYKONYWANA PRZEZ CHIRURGÓW W DIAGNOSTYCE NASTĘPSTW TĘPYCH URAZÓW TUŁOWIA

TOMASZ GRODZIŃSKI, WOJCIECH GACKOWSKI Z Oddziału Chirurgicznego SP ZOZ w Grójcu Ordynator: dr n. med. W. Gackowski

Obecnie przy różnorodności i dostępności metod diagnostycznych prawidłowa ocena chorego po urazie wciąż pozostaje prawdziwym wyzwaniem. Szybka i dokładna diagnostyka nie tylko zwiększa szansę przeżycia chorego oraz ogranicza powikłania, ale także obniża wysokie koszty leczenia pacjentów urazowych. Wybór metod diagnostycznych rozciąga się pomiędzy badaniem fizykalnym i badaniami laboratoryjnymi z jednej strony a rezonansem magnetycznym i laparoskopią zwiadowczą z drugiej. Ta różnorodność opcji diagnostycznych nie zawsze jest korzystna i może powodować pewne zamieszanie w wyborze właściwej metody u właściwego pacjenta. Dziwnym wydaje się fakt porównywania w wielu pracach w piśmiennictwie medycznym dokładności metod diagnostycznych, szczególnie usg, diagnostycznego płukania otrzewnej, KT i angiografii, które mają całkowicie różne zastosowanie w ocenie pacjentów urazowych i znajdują się często na przeciwnych końcach diagnostycznego spektrum (1). Zanim zastosuje się jakąś metodę diagnostyczną należy rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa jakie ta metoda może przynieść danemu pacjentowi. Jeden lekarz nie jest w stanie sam szybko i dokładnie zdiagnozować pacjenta po urazie, dlatego konieczna jest ścisła współpraca wielu specjalistów w ramach „zespołu urazowego”(trauma team), żeby pewnie i bez zbędnej straty czasu ocenić stan chorego i zaplanować dalsze postępowanie. W wielu szpitalach na świecie, a szczególnie w Stanach Zjednoczonych AP, Europie Zachodniej i w Ja-

ponii istnieje wypracowany model organizacyjny ułatwiający ratowanie pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała. Zintegrowany i dobrze współpracujący „zespół urazowy” jest podstawą sukcesów w diagnostyce i leczeniu chorych urazowych (1). Skład zespołu zależy od lokalnych możliwości i potrzeb, i powinien być na tyle nieliczny, żeby mógł ze sobą dobrze współpracować, a przy tym na tyle szeroki, żeby zabezpieczyć rozwiązanie wszystkich pojawiających się problemów medycznych. W większości polskich szpitali brak jest takich zespołów, a na ostrym dyżurze w rejonowym oddziale chirurgicznym pozostaje 1 lub 2 chirurgów „skazanych” często na własne umiejętności diagnostyczne i terapeutyczne (brak radiologa, ortopedy, neurochirurga czy urologa). Główną przyczyną „wczesnej” śmierci u pacjentów urazowych jest krwawienie i wszystkie wysiłki diagnostyczne powinny zmierzać do wykluczenia krwawienia lub wykrycia jego źródła. Należy tego dokonać bez zbędnego poruszania i przemieszczania pacjenta, co mogłoby pogłębić już istniejące obrażenia. W takich sytuacjach szczególnie przydatne są metody „przenośne”, przyłóżkowe, takie jak diagnostyczne płukanie otrzewnej czy usg, wymagające kilku lub kilkunastu minut na ich wykonanie (1). Epidemiologia Urazy i ich następstwa stanowią jeden z największych problemów medycyny ostatnich

1134

T. Grodziński, W. Gackowski

kilkudziesięciu lat. W Polsce, jak i na świecie, urazy są trzecią co do częstości przyczyną zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach, a wśród ludzi młodych do 45 r.ż. stanowią pierwszą przyczynę zgonów (2-5). Ciężkim urazom najczęściej ulegają ludzie młodzi, przeważnie mężczyźni (2, 3, 4, 6-12). Również urazy jamy brzusznej dotyczą najczęściej młodych mężczyzn (5, 9, 12-17). 25-30% ofiar wypadków doznających obrażeń wielonarządowych, w tym jamy brzusznej, jest w chwili urazu pod wpływem alkoholu (5, 6, 18). Następstwa wypadków wiążą się z wysokimi kosztami społecznymi i ekonomicznymi (koszty leczenia i rehabilitacji, niezdolność do pracy, inwalidztwo, zgony), które w Polsce są nadal trudne do oszacowania (2, 19, 20). U ofiar wypadków dominują obrażenia głowy i kończyn, urazy klatki piersiowej i brzucha są rzadsze, ale ich następstwa często są przyczyną bezpośredniego zagrożenia życia (3, 5, 7, 8, 21), a wśród zmarłych na miejscu wypadku i w drodze do szpitala niemal wszyscy doznali obrażeń klatki piersiowej, a 3/4 obrażeń głowy i brzucha (22). Podobne dane podają także inni autorzy (9, 23-26). Dlatego bardzo ważna jest szybka i trafna ocena obrażeń oraz wdrożenie właściwego leczenia. Coraz częściej we wstępnej ocenie pacjentów po tępych urazach tułowia już w izbie przyjęć (a nawet w czasie transportu) (27) używa się ultrasonografii dla wykrycia zmian pourazowych w klatce piersiowej i jamie brzusznej (głównie chodzi o obecność wolnego płynu) (1, 12, 15, 16, 28-32). Rys historyczny na podstawie przeglądu piśmiennictwa Do powszechnego użycia w diagnostyce obrażeń narządów jamy brzusznej ultrasonografię wprowadzono w latach osiemdziesiątych w Europie i Japonii, a w latach dziewięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych. Jednak już w 1950 r. Wild, chirurg z Minneapolis, opublikował na łamach „Surgery” swoją pracę dotyczącą pomiaru grubości ściany jelita ludzkiego oraz innych tkanek biologicznych m.in. guzów, przy użyciu ultradźwięków (33). Holm i Mortensen w swej pracy z 1968 r., opartej na materiale liczącym ponad 200 pacjentów, przedstawili zastosowanie ultrasonografii (B-mode) w diagnostyce chorób jamy brzusznej. Jeden z 14 opisanych przypadków dotyczył 17-letniej kobiety z podejrzeniem pęk-

nięcia śledziony po urazie brzucha. Ultrasonografia przyczyniła się do postawienia rozpoznania przed laparotomią, która je potwierdziła (34). Freimanis i Asher w publikacji z roku 1970 przedstawili opracowane przez siebie kryteria diagnostyczne ultrasonograficznej oceny schorzeń jamy brzusznej m.in. „objaw podwójnego konturu” narządów w przypadku obecności wolnego płynu oraz „objaw braku części konturu”, który może przemawiać za pęknięciem narządu (35). Kristensen i wsp. w 1971 r. opisali użycie ultrasonografii w diagnostyce dwóch przypadków krwiaka śledziony. Badaniem sonograficznym uwidoczniono jednorodną akustycznie masę, która śródoperacyjnie okazała się w jednym przypadku organizującym się krwiakiem, a w drugim tworem torbielowatym zawierającym 2200 ml lekko krwistego płynu (36). Asher i wsp. w 1976 r. opublikowali materiał dotyczący 70 pacjentów po tępych urazach brzucha, których diagnozowano przy użyciu usg, zalecając sonografię jako badanie przesiewowe przy podejrzeniu uszkodzenia śledziony. Przedstawiają oni własne ultrasonograficzne kryteria diagnostyczne pęknięcia śledziony: 1) powiększenie śledziony, 2) nieregularny brzeg, 3) zmiany konturu śledziony przy zmianie pozycji pacjenta w czasie badania, 4) podwójny zarys śledziony (obwódka płynu między miąższem a torebką), 5) wolny płyn w jamie otrzewnej (37). Grymiński i wsp. w tym samym roku wykazali wyższość usg nad rtg w uwidocznianiu płynu w jamie opłucnej, z różnicą bardziej widoczną w przypadkach z małą ilością wysięku. Powyżej 500 ml nie wykazano różnicy pomiędzy tymi badaniami. Autorzy podkreślają, że ultrasonografia pozwala łatwo odróżnić płyn od pogrubienia opłucnej (38). Kay i wsp. w roku 1980 opisali zastosowanie ultrasonografii w ocenie urazów nerek i stwierdzili, że jest to badanie, które przedstawia lepiej i szybciej rozmiary obrażeń nerek i okolicy okołonerkowej niż urografia, scyntygrafia czy angiografia (39). Ammann i wsp. w 1983 r. przedstawili przypadek 32-letniego mężczyzny, który 10 miesięcy wcześniej doznał rany kłutej lewej połowy klatki piersiowej. Ultrasonograficznie uwidoczniono liczne pętle jelita cienkiego powyżej przepony z widoczną perystaltyką i fałdami błony

Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce następstw tępych urazów tułowia

śluzowej. Badanie trwało niecałe 5 minut i stało się podstawą do pewnego rozpoznania. W czasie operacji odprowadzono do jamy brzusznej 1,5 metra jelita cienkiego i sieć większą (40). Kuligowska i wsp. w swojej pracy z 1984 r. dokonali przeglądu piśmiennictwa na temat skutków i powikłań tępych urazów nadbrzusza, podkreślając zalety usg i wyliczając zasadnicze wskazania do tego badania w urazach brzucha (41). Badanie usg u pacjentów po doznaniu tępych urazów tułowia Ze względu na „przenośny” charakter aparatury usg badanie ultrasonograficzne pacjenta, który przebył tępy uraz tułowia może i powinno odbyć się najszybciej, jak to jest tylko możliwe, najlepiej w ciągu 30 min od chwili przybycia do szpitala (12, 16, 42-45). Badanie to powinno dać odpowiedź na jedno podstawowe pytanie: „czy w brzuchu jest krew?”(1, 46, 47). Nie należy tracić cennego czasu na poszukiwanie obrażeń miąższowych, gdyż może to być trudne w warunkach izby przyjęć i przy ograniczonym doświadczeniu w ultrasonografii, a jedynym i najważniejszym wskazaniem do laparotomii u pacjenta niestabilnego jest uwidocznienie znacznej ilości krwi w brzuchu (48). Pacjenta bada się w pozycji leżącej na plecach, oceniając kolejno poszczególne regiony tułowia, z uwzględnieniem najniższych punktów jam ciała, w których najszybciej gromadzi się krew (15, 31, 42, 43, 48-51). Tymi miejscami przy ułożeniu pacjenta na plecach są: zachyłek wątrobowo-nerkowy (Morisona) i zachyłek odbytniczo-pęcherzowy lub odbytniczo-maciczny (Douglasa) (49, 51). Pacjent może być poddany badaniu bez szczególnego przygotowania, chociaż założenie sondy do żołądka czy wypełnienie pustego pęcherza moczowego fizjologicznym roztworem soli znacznie ułatwiają interpretację (29, 50). Dynamiczny charakter badania wymaga pewnego doświadczenia od osoby wykonującej, a interpretacja wyników jest subiektywna i zależna od jakości uzyskanego obrazu. Systematyczna ocena kolejnych regionów tułowia przyczynia się do zminimalizowania liczby błędów (48). Badanie przeprowadza się w co najmniej dwóch prostopadłych płaszczyznach i należy je rozpocząć od oceny serca i zawartości worka osierdziowego oraz uwidocznienia krwi w jamach serca, której echogeniczność będzie stanowiła punkt odniesienia dla oceny obecności krwi w jamie osierdzia, opłuc-

1135

nej i otrzewnej. Następnie należy ocenić prawy i lewy górny kwadrant jamy brzusznej oraz zawartość miednicy mniejszej wykorzystując „okna akustyczne”, którymi są wątroba, śledziona i wypełniony pęcherz moczowy (15, 29, 31, 42, 43, 48, 50, 52). Jak wspomniano wyżej w przypadku stwierdzenia wolnego płynu w jamie brzusznej u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie po tępym urazie tułowia nie ma konieczności poszukiwania obrażeń miąższowych, gdyż w takim przypadku hemoperitoneum jest wskazaniem do operacji. U pacjentów stabilnych należy poszukiwać źródła wolnego płynu oceniając miąższ wątroby, śledziony, a także nerek i trzustki. Klasyczne kryteria pęknięcia śledziony wg Ashera i wsp. (37) podano wyżej. W przeciwieństwie do wolnego płynu, który jest ultrasonograficznie bezechowy, obrażenia narządów miąższowych mogą mieć różną echogeniczność i występować w postaci hipo- bądź hiperechogenicznych obszarów przeważnie o nieregularnych i nieostrych granicach (53, 54). Mogą też występować w postaci rozległych uszkodzeń miąższu z widocznym brakiem normalnego rysunku naczyniowego w obszarach o zwiększonej echogeniczności. Krwiaki podtorebkowe mają wyraźną granicę od strony torebki, natomiast od strony miąższu granica ta jest nieostra (29, 48). Ohta i wsp. w konkluzji swojej pracy stwierdzają, że zmiany hiperechogeniczne o nieregularnych zarysach (geographic hyperechoic pattern) stwierdzane w miąższu wątroby świadczą o obrażeniach łagodnych, nie wymagających leczenia operacyjnego (stłuczenie, krwiak śródmiąższowy bez uszkodzenia dużych naczyń i przewodów żółciowych). Wszyscy pacjenci, którzy byli leczeni zachowawczo nie mieli powikłań (53). Richards i wsp. stwierdzają, że sonografia jest czuła w wykrywaniu obrażeń wątroby III i wyższego stopnia; 74% pacjentów w tym badaniu miało złamania żeber po stronie prawej (54). Weil i wsp. twierdzą, że ultradźwiękowe wykazanie krwi po obydwu stronach więzadła żołądkowo-śledzionowego (left butterfly sign) wskazuje na krwiaka wewnątrz torby sieciowej i w wolnej jamie otrzewnej. Skojarzenie tego „objawu” z delikatnymi zmianami miąższowymi przemawia za poważnym uszkodzeniem śledziony (55). Furtschegger i wsp. zdiagnozowali 88 pacjentów po tępych urazach z obrażeniami nerek.

1136

T. Grodziński, W. Gackowski

Prawie u połowy z nich rozpoznano pęknięcie nerki, u pozostałych stłuczenie. Zdaniem autorów usg jest szczególnie użyteczne w obserwacji pacjentów zarówno po leczeniu operacyjnym, jak i zachowawczym (56). Zdolność ultrasonografii do wykrywania wolnego płynu w jamie brzusznej jest powszechnie znana i przez nikogo niekwestionowana. Kontrowersje budzi natomiast mianownictwo używane do określenia ilości tego płynu. Takie określenia jak „ślad, średnia czy duża” ilość wolnego płynu są niedokładne i mogą być mylące. Dokładne określenie tej ilości nie jest praktycznie możliwe podczas badania trwającego kilka minut. Dlatego nie ustają wysiłki radiologów i chirurgów wykonujących usg w celu opracowania metody pomiaru ilości wolnego płynu w jamie brzusznej po urazie i określenia związku tej ilości z koniecznością wykonania laparotomii (29, 49). Taka idealna metoda powinna w sposób prosty, szybki i dokładny określić całkowitą objętość wolnego płynu. Huang i wsp. opracowali system skali ultradźwiękowej (US scoring system) i ocenili jego przydatność w stawianiu wskazań do leczenia operacyjnego. W I etapie badania wykonano u 10 pacjentów po tępym urazie brzucha badanie usg uzyskując wynik ujemny. Następnie u tych pacjentów wykonano diagnostycznego płukania otrzewnej podając do jamy otrzewnej 1000 ml płynu i ponownie wykonano usg. Porównując wyniki tych badań stworzono skalę oceny ilości wolnego płynu. Oceniano płyn w zachyłku Morisona przyznając 1 lub 2 pkt („grubość” płynu >2 mm = 2 pkt), w zachyłku Douglasa 1-2 pkt, w okolicy okołośledzionowej 1 pkt, w bruzdach przyokrężniczych 1 pkt oraz uwidoczniając „pływające” pętle jelit 2 pkt, co mogło dać maksymalnie 8 pkt. U wszystkich pacjentów uzyskano wynik co najmniej 3 pkt. W II etapie przyjęto i zbadano 442 pacjentów i u 49 z nich stwierdzono badaniem usg krew w jamie brzusznej. U 25 z nich uzyskano wynik ³3 pkt i wszystkich zakwalifikowano do nagłej laparotomii, z których 24 (96%) okazało się koniecznych. U pozostałych 24 pacjentów uzyskano wynik <3 pkt, u 14 z nich wykonano laparotomię, z których 9 (37%) okazało się koniecznych. Tak więc prawdopodobieństwo wykonania leczniczej laparotomii u pacjentów z wynikiem ³3 pkt jest bardzo wysokie (96%) (57). Podobnie McKenney i wsp. oceniali własny system pomiaru ilości krwi (US hemoperito-

neum score) i jego zdolność do przewidywania konieczności operacji. W czasie badania usg dokonuje się pomiaru w centymetrach zbiornika płynu o największej głębokości i dodaje 1 pkt za każdy dodatkowo wykryty obszar z wolnym płynem. 87% pacjentów z wynikiem ³3 pkt „US score” wymagało leczniczej laparotomii. 85% pacjentów z wynikiem <3 pkt nie wymagało operacji. Obliczona czułość tej skali dla określenia konieczności wykonania laparotomii wyniosła 83% (58). Branney i wsp. podjęli próbę określenia minimalnej objętości wolnego płynu w jamie brzusznej, który jest możliwy do wykrycia w zachyłku Morisona. Użyli diagnostycznego płukania otrzewnej jako modelu krwawienia. W badaniu brali udział chirurdzy, radiolodzy i lekarze medycyny ratunkowej. Średnia objętość wykrytego przez nich płynu wyniosła 619 ml. Tylko 10% lekarzy wykryło płyn w ilości poniżej 400 ml. Minimalna wykryta ilość wyniosła 225 ml. Całkowita czułość badania po przetoczeniu 1 litra płynu wyniosła 97%. Autorzy podkreślają, że według nich pewne wykrycie płynu w zachyłku Morisona wymaga większych objętości niż dotychczas opisywano (Goletti i wsp.- 50 ml) (60). Celem pracy Rozyckiego i wsp. było określenie, w której okolicy jamy brzusznej najczęściej i najwcześniej gromadzi się krew po urazie tułowia oraz czy istnieje związek pomiędzy obrażeniami narządów a miejscem gromadzenia się krwi. Wśród przebadanych pacjentów uzyskali oni 275 wyników prawdziwie-dodatnich i stwierdzili, że miejscem najczęstszego gromadzenia się krwi jest prawy górny kwadrant jamy brzusznej, a różnica z lewym górnym kwadrantem i miednicą jest znamienna statystycznie. Różnica ta dotyczyła zarówno obrażeń mnogich, jak i pojedynczych narządów miąższowych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. U pacjentów z izolowanymi obrażeniami przewodu pokarmowego, głównie jelit i krezki, krew najczęściej była wykrywana w miednicy, a następnie w prawym górnym kwadrancie, ale bez różnicy znamiennej statystycznie. Opierając się na wynikach swojej pracy autorzy sugerują, że badanie usg u pacjentów po tępych urazach tułowia powinno się zaczynać od oceny prawego górnego kwadrantu poszukując wolnego płynu (51). W ostatniej dekadzie XX wieku nastąpiło znaczne rozpowszechnienie badania usg we wstępnej ocenie i obserwacji pacjentów po tę-

Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce następstw tępych urazów tułowia

pych urazach tułowia (12, 42, 43, 60-65). Wiąże się to z dostępnością aparatury usg w każdym szpitalu, w którym jest oddział chirurgiczny. Ultrasonografia jest najlepszym nieinwazyjnym sposobem wstępnej diagnostyki pacjentów po tępych urazach tułowia i może zastąpić zarówno łatwo dostępne, ale inwazyjne diagnostyczne płukanie otrzewnej, jak i nieinwazyjną, ale mniej dostępną i drogą KT (63, 66, 67, 68). Wielu autorów stoi na stanowisku, że wyżej wymienione metody raczej się uzupełniają niż konkurują ze sobą (12, 62, 69-73). Badanie usg ma wiele zalet przy ocenie pacjentów urazowych o czym donoszą liczni autorzy z całego świata (12, 31, 43, 50, 60, 61, 72-75). Jest to badanie: 1) nieinwazyjne, 2) niebolesne (akceptowane przez dorosłych i dzieci), 3) „przenośne”(możliwe do wykonania w izbie przyjęć, na sali chorych, na OIOM-ie czy na bloku operacyjnym), 4) bezpieczne dla kobiet w ciąży (76, 77, 78) oraz u pacjentów po przebytych operacjach brzusznych, 5) dodatkowa możliwość oceny przestrzeni zaotrzewnowej, jamy opłucnej i osierdzia (1, 12, 52, 79), 6) metoda stosunkowo łatwa do wykonania, szybka, powtarzalna i tania (12, 15, 30, 61, 73, 74), 7) wysoka czułość, swoistość i dokładność w wykrywaniu wolnego płynu (tab. 1), 8) nie wymaga przygotowania ani współpracy pacjenta, 9) może być wykonywane w czasie resuscytacji, 10) nie ogranicza możliwości wykonania innych badań (np. diagnostycznego płukania otrzewnej, KT), 11) możliwość wykonania u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, na wyciągach, najlepsze w ocenie ofiar wypadków masowych (80), 12) brak przeciwwskazań i powikłań (12, 30). Słabe strony ultrasonografii dość rzadko i w niewielkim stopniu ograniczają płynące z tego badania korzyści. Wady metody (ograniczenia i pułapki) są następujące (1, 12, 29, 30, 32, 44, 81-85): 1) trudności interpretacyjne u chorych bardzo otyłych, z rozedmą podskórną czy dużą ilością gazów w jelitach,

1137

2) niemożność odróżnienia od siebie krwi, płynu przesiękowego i wysiękowego, żółci oraz treści jelitowej, 3) niska czułość w wykrywaniu niewielkich uszkodzeń miąższowych wątroby i śledziony, uszkodzeń narządów jamistych, np. jelit, 4) rany, stłuczenia powłok, opatrunki, złamania dolnych żeber utrudniają wykonanie badania, 5) fizjologiczne i patologiczne zjawiska mogące naśladować hemoperitoneum: płyn wypełniający jelito, zwłaszcza w zgięciach okrężnicy, torbiele, duże uchyłki pęcherza moczowego, płyn wokół nerki może być błędnie oceniony jako wolny płyn, fizjologiczna ilość wolnego płynu w miednicy mniejszej u kobiet w wieku rozrodczym; tłuszcz okołonerkowy naśladujący skrzep, 6) zależność interpretacji obrazów od subiektywnej oceny i doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Chiu i wsp. na podstawie wyników swojego badania twierdzą, że do 29% obrażeń narządów jamy brzusznej może być przeoczonych jeżeli usg (poszukiwanie wolnego płynu) jest jedyną metodą diagnostyczna stosowaną przy przyjęciu (81). Shanmuganathan i wsp. podają, że zaufanie do obecności hemoperitoneum, jako jedynego wskaźnika obrażeń trzewnych, ogranicza wartość FAST (focused assessment with sonography for trauma – ocena tylko wolnego płynu) jako testu przesiewowego. Badaniem usg nie wykryto 17% obrażeń trzewnych bez płynu w jamie otrzewnej (86). W badaniu Portera i wsp. czułość w wykrywaniu uszkodzeń jelit wyniosła 57,1% (87), a w badaniu Yoshiiego i wsp. tylko 34,7% (44). Kluger i Soffer w liście do wydawcy „The Journal of Trauma” piszą, że chirurdzy ogólni nie są przeszkoleni i doświadczeni w diagnostycznej sonografii brzucha i przypadki pominiętych obrażeń opisane przez Chiu i wsp. nie wynikają z ograniczeń usg (FAST), ale raczej są zależne od doświadczenia lekarza wykonującego badanie (88). Wskazania do wykonania usg u pacjentów po tępych urazach tułowia są następujące: 1) podejrzenie obrażeń wewnątrzbrzusznych, 2) pacjent nieprzytomny lub z zaburzeniami świadomości na skutek urazu głowy, nadużycia alkoholu lub leków,

1138

T. Grodziński, W. Gackowski

3) nieznana przyczyna spadku ciśnienia u pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała, 4) inne obrażenia utrudniające ocenę jamy brzusznej (klatka piersiowa, kręgosłup L, miednica), 5) podejrzenie tamponady serca, 6) niejednoznaczny rezultat badania fizykalnego, 7) konieczność długotrwałego znieczulenia ogólnego z powodów neurochirurgicznych lub ortopedycznych, 8) tępe urazy u kobiet w ciąży, 9) pacjent po licznych operacjach w jamie brzusznej lub z zaburzeniami krzepnięcia (12, 15, 29, 30, 31, 42). Wszyscy autorzy podkreślają bardzo krótki czas wykonania badania, zwłaszcza przy ocenie tylko wolnego płynu (FAST), a tym samym możliwość postawienia wstępnego rozpoznania i określenia wskazań do leczenia operacyjnego. Czas ten według większości źródeł wynosi od 2 do 5 min (tab. 1), ale są także doniesienia o bardzo krótkim czasie badania wynoszącym średnio 19±5 sekund przy uzyskaniu wyniku dodatniego (63), jak i badania trwające średnio około 10 min (73). Bardzo ważną zaletą usg, podkreślaną szczególnie w doniesieniach ze Stanów Zjednoczonych, ale coraz istotniejszą także i w polskich warunkach, jest stosunkowo niski koszt tego badania wynoszący wg różnych autorów od 20 do 300$ (30, 67, 72). Dość wysoki jednak koszt 300$ wynika z faktu, że w USA badanie często jest wykonywane przez wyszkolonych techników-sonografistów, a interpretowane przez radiologów (87); wliczane są także koszty zakupu aparatury. W badaniu Healey’a i wsp. technicy pełnili dyżury w domu „pod telefonem” i przybywali do szpitala „na wezwanie” (73). W pracy Glasera i wsp. koszt badania usg wyniósł 70$ (83), a na Uniwersytecie w Rochester kompletne badanie usg jamy brzusznej z interpretacją radiologa kosztuje 210$ (30). Branney i wsp. podają, że użycie usg (75$) w diagnostyce pacjentów po tępych urazach brzucha zmniejszyło liczbę wykonywanego diagnostycznego płukania otrzewnej (350$) z 17 do 4% pacjentów, a KT (600$) z 56 do 26% pacjentów, co pociąga za sobą znaczną redukcję kosztów szpitalnych bez ryzyka dla pacjenta (67). Także McKenney podaje, że wprowadzenie usg jako testu przesiewowego zmniejszyło liczbę wykonywanego płukania otrzewnej aż o 94%

i ograniczyło wskazania do KT. Wprowadzenie usg do algorytmu postępowania po tępych urazach brzucha zmniejszyło koszty diagnostyki o 170$ na jednego pacjenta (29). Wielu autorów w swych pracach porównuje użyteczność diagnostycznego płukania otrzewnej, KT i usg w ocenie pacjentów po tępych urazach brzucha, chociaż jak wspomniano we wstępie, metody te znajdują się na różnych krańcach diagnostycznego spektrum, a większość autorów podkreśla, że są to metody raczej uzupełniające się niż konkurencyjne i żadna z nich nie może zastąpić drugiej, jak również żadna nie powinna zastąpić dokładnego badania fizykalnego (1, 62, 63, 69, 75, 82, 84, 89). Kimura i Otsuka w podsumowaniu swej pracy podkreślają, że usg może w większości przypadków zastąpić diagnostyczne płukanie otrzewnej (90). Podobny pogląd wyrażają także inni autorzy (66, 74, 91-94). Liczne prace z całego świata zalecają ultrasonografię jako badanie przesiewowe z wyboru w ocenie pacjentów urazowych (12, 15, 16, 37, 42, 43, 80, 83, 85, 87, 91, 95, 96, 97). Strittmatter i wsp. nazwali sondę ultradźwiękową „chirurgicznym stetoskopem” (95), a Shackford „stetoskopem przyszłości” (46). Walz i Muhr uważają, że usg jest bardzo wartościową metodą oceny tępych urazów klatki piersiowej. W przypadku krwiaka jamy opłucnej czy/lub osierdzia usg jest bardziej czułe i swoiste niż konwencjonalne rtg (98). Także inni autorzy porównując dokładność usg i rtg klatki piersiowej w ocenie skutków tępych urazów wykazali równorzędność tych metod w diagnostyce krwiaków jamy opłucnej, przy znamiennie krótszym czasie wykonania badania (12, 52, 99). Badanie ultrasonograficzne pewnie wykrywa wysięk opłucnowy u ciężko chorych pacjentów przebywających na OIOM-ie i pomaga w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, a poza tym pozwala odróżnić płyn od stłuczenia płuc czy nacieku zapalnego (79). Sarkisian i wsp. uważają, że ultrasonografia jest szybkim i skutecznym badaniem przesiewowym u ofiar wypadków masowych. W ciągu 3 dni po trzęsieniu ziemii w Armenii w 1988 r. autorzy wykonali 530 badań u 400 ofiar. Uważają, że usg powinno być wykonywane rutynowo, żeby zdobyć doświadczenie i utrzymać gotowość w razie wypadków masowych (80). Wykonywanie badania usg u pacjentów po tępych urazach brzucha przez samych chirurgów dostarcza wielu korzyści. Tym dziwniej-

Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce następstw tępych urazów tułowia

szy wydaje się fakt, że metoda ta tak późno „podbiła” Stany Zjednoczone. Ten brak entuzjazmu i zainteresowania wśród chirurgów amerykańskich można tłumaczyć dwoma przyczynami. Po pierwsze, sceptycznie odnoszą się oni do dokładności usg w wykrywaniu krwiaka jamy otrzewnej w porównaniu z powszechnie stosowanymi w tym kraju diagnostycznym płukaniu otrzewnej i KT. Po drugie, uważają że stosowanie ultrasonografii wymaga dużych umiejętności, do nabycia których trzeba przejść przez formalne i długotrwałe szkolenie (71). W większości publikacji na temat wartości ultrasonografii w ocenie pacjentów urazowych podkreśla się fakt wykonywania badania przez chirurgów, a także lekarzy oddziałów ratunkowych, a co za tym idzie skrócenie czasu podejmowania decyzji terapeutycznych (laparotomia, drenaż jamy opłucnej, torakotomia) (15, 52, 79, 46, 99, 100). W badaniach wykonanych na kilku tysiącach pacjentów chirurdzy uzyskali czułość 93,4%, swoistość 98,7% i dokładność 97,5% w wykrywaniu zarówno krwiaka jamy otrzewnej, jak i uszkodzeń trzewi. Wyniki badań wykonywanych przez radiologów były bardzo podobne (71). Radiolodzy „kontra” chirurdzy W USA i Europie Zachodniej istnieje konflikt między radiologami i chirurgami dotyczący wykonywania usg u pacjentów urazowych. Radiolodzy zwracają uwagę na odpowiednie szkolenie i umiejętności (101). Zwracają także uwagę na potencjalnie niekorzystne skutki dla dochodów personelu radiologicznego i postrzegają to jako wkraczanie w ich kompetencje. Trzeba przekonać radiologów, że żaden dział medycyny nie ma monopolu na metody diagnostyczne (47). Kardiolodzy, położnicy-ginekolodzy i urolodzy rutynowo stosują ultradźwięki w swojej pracy. Zakres kompetencji coraz bardziej się przenika i zacierają się jego granice. Pacjenci po urazach tułowia wymagają nie tyle szczegółowego opisu obrażeń narządów wewnętrznych, ile odpowiedzi na pytania: czy w tym brzuchu jest krew i czy jej ilość jest wskazaniem do operacji (1, 46, 71)? Chirurg oceniający stan pacjenta po urazie powinien mieć dostęp do wszystkich urządzeń, które umożliwią mu szybkie i prawidłowe postawienie rozpoznania. Bode i wsp. uważają, że badanie usg u chorych z ciężkimi obrażeniami stanowi poważne

1139

wyzwanie i powinno być wykonywane przez doświadczonych lekarzy, przeważnie radiologów – członków „trauma team” (82). Boulanger i wsp. oceniali wartość usg wykonywanej przez chirurgów urazowych, ogólnych i lekarzy medycyny ratunkowej. Badania były nagrywane na taśmę VHS i później oceniane przez radiologa. Niezgodność interpretacji wyników wyniosła zaledwie 3% (74). Opisane w pracy Tso i wsp. badania były wykonywane przez chirurgów z 6-letnim stażem pracy i znikomym doświadczeniem w ultrasonografii (po 1 godzinie zajęć teoretycznych i praktycznych). Badania zapisywane były na twardym dysku i oceniane przez radiologa. Uzyskano zgodność wyników na poziomie 93% (ale tylko 45% zgodności wśród wyników prawdziwie-dodatnich). Mały wskaźnik czułości (69%) autorzy tłumaczą małym doświadczeniem chirurgów w usg (62). McKenney i wsp. podają, że chirurdzy i radiolodzy uzyskali takie same wskaźniki dokładności, tj. 99%, pomimo różnego doświadczenia chirurgów w ultrasonografii (102). Thaler w liście do wydawcy „The Journal of Trauma” pisze, że „badanie usg powinno być wykonywane przez chirurgów, gdyż informacja ustna, pisemna czy nawet dokumentacja fotograficzna nie jest odpowiednia do przekazywania wszystkich danych dotyczących tak subiektywnego badania jakim jest usg. Nie ma powodów, dla których tylko radiolodzy mieliby wykonywać to badanie, gdyż nie używa się przy nim promieniowania jonizującego. Chirurg może postawić rozpoznanie już przed operacją i w końcu ma możliwość zweryfikowania własnych umiejętności w wykonywaniu tego badania na bloku operacyjnym, nawet o północy, kiedy nasz radiolog właśnie poszedł spać” (94). Liczne publikacje poruszają problem wpływu doświadczenia lekarzy wykonujących usg na wynik badania oraz przedstawiają propozycje szkolenia. Bode i wsp. wątpią w skuteczność zadziwiającego i prawie nierealistycznie krótkiego czasu szkolenia podawanego w piśmiennictwie. Według nich doświadczenie badającego ma oczywisty wpływ na wyniki i dlatego proponują co najmniej 2-letni okres szkolenia (1). Istnieją różne zalecenia dotyczące programów szkolenia, np. proponuje się kurs obejmujący podstawy: fizyki dźwięku, budowy aparatury, interpretacji obrazu łącznie z najczęstszymi problemami i pomyłkami. Liczba godzin szkolenia potrzebna dla dobrego wyko-

1140

T. Grodziński, W. Gackowski

nywania badania celowanego na wykrycie wolnego płynu (FAST) nie jest obecnie określona (71). Dla FAST Rozycki i wsp. zalecają szkolenie trwające 32 godziny z zajęciami praktycznymi w dzień i w nocy (42). Na Uniwersytecie w Vermont wystarczy 8 godzin szkolenia z wykonaniem 15 badań na osobach zdrowych i 50 na chorych. Podobnie jest na Uniwersytecie w Atlancie (71). Rothlin i wsp. przebadali 312 pacjentów podzielonych wg kolejności przyjęć na dwie grupy o podobnej liczebności, tj. 168 i 144. Pierwszą grupę badał doświadczony chirurg-sonografista mający wykonanych ponad 4 tys. badań. Drugą grupę badało 3 początkujących sonografistów z doświadczeniem poniżej 200 badań. Tak wielka różnica w doświadczeniu zaowocowała różnicą w czułości około 10%. Badaniem swym udowodnili, że wystarczą 2-3 miesiące, żeby nauczyć się wykonywać usg w sposób gwarantujący pewne rozpoznanie (12). Sackford i wsp. udowodnili, że lekarze nieradiolodzy mają bardzo strome krzywe uczenia się FAST, potrafią prawidłowo przyswajać i interpretować obrazy z takim samym wynikiem jak doświadczeni radiolodzy (103). McCarter i wsp. twierdzą, że stopień dokładności nie poprawiał się przy zwiększaniu częstości wykonywania czy zwiększonym doświadczeniu w badaniu (104). Podobne wyniki i wnioski ze swego badania wyciągają Smith i wsp. dodatkowo uważając, że wysiłki zmierzające do ograniczenia wykonywania usg tylko przez lekarzy

jednej specjalności są nie usprawiedliwione i mogą tylko opóźnić wprowadzenie ultrasonografii do diagnostycznego potencjału chirurgów i lekarzy medycyny ratunkowej (105). Wynik usg (FAST) a laparotomia Z praktycznego punktu widzenia najważniejsza jest zgodność wyników badania usg ze stanem faktycznym stwierdzanym podczas laparotomii. Wszyscy chorzy z niskim ciśnieniem krwi i wynikiem „US score” wg Huanga ³3 pkt mieli wykonane lecznicze laparotomie (63). Na 42 wykonane nagłe laparotomie tylko w jednym przypadku Boulanger i wsp. uzyskali badaniem usg wynik fałszywie-ujemny (74). Wskaźnik niekoniecznych laparotomii u pacjentów diagnozowanych ultrasonograficznie wynosi około 5% (87, 91). Goletti i wsp. uzyskali wskaźnik niekoniecznych laparotomii 2,44% (60). Bode i wsp. badaniem usg poprawnie zidentyfikowali wszystkich pacjentów wymagających nagłej operacji (16). Narastanie wolnego płynu w badaniach kontrolnych jest wskazaniem do operacji i u większości okazuje się ona konieczna. Natomiast przyjęcie postawy „czekaj i patrz” wydaje się usprawiedliwione tylko u pacjentów stabilnych z mała ilością wolnego płynu (84). Bain i wsp. przedstawili własną definicję laparotomii nieleczniczej, podczas której stwierdza się: obrażenia błony surowiczej jelit, izolowany krwiak zaotrzewnowy, uszkodzenie (lacerację) wątroby lub śledziony bez aktywne-

Tabela 1. Przegląd piśmiennictwa 1991-2002 Autorzy Kimura i Otsuka (90) Sarkisian i wsp. (80) Rothlin i wsp. (12) Rozycki i wsp. (42) Goletti i wsp. (60) Ma i wsp. (107) Rozycki i wsp. (43) Wherrett i wsp. (63) Boulanger i wsp. (74) McKenney i wsp. (64) McEleveen i wsp. (65) Porter i wsp. (87) Thomas i wsp. (108) Sisley i wsp. (52) McKenney i wsp. (102) Bode i wsp. (16) Brown i wsp. (85) Ciesielczyk i wsp.(17)

Rok 1991 1992 1993 1993 1994 1995 1995 1996 1996 1996 1997 1997 1997 1998 1998 1999 2001 2002

Liczba pacjentów 72 400 312 476 250 245 371 400 400 1000 82 1631 832 360 899 1671 2693 72

Wykonujący (oceniający) chirurdzy radiolodzy chirurdzy chirurdzy chirurdzy emergency chirurdzy chir/emerg. chir/emerg. radiolodzy chirurdzy radiolodzy chirurdzy chirurdzy radiolodzy radiolodzy radiolodzy radiolodzy

Czułość % 86,7 92,7 90 79 98 90 81,5 100 81 88 88 93 81 97,5 86 87,6 84 54,8

Swoistość % 100 100 99,5 95,6 99 99 99,7 94 97 99 98 90 99,3 99,7 99 99,7 96 82,9

Czas badania < 5 min ∼ 4 min ∼ 2 min 2,5-4,7 min ∼ 4 min – ∼ 2,5 min 19-154 s ∼ 2,6 min ∼ 2,5 min – < 3 min ∼ 1,3 min ∼ 5 min – – –

Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce następstw tępych urazów tułowia

go krwawienia. Kierując się powyższymi kryteriami i opierając się na wynikach usg i diagnostycznym płukaniu otrzewnej autorzy wykonali 3/23 (13%) nieterapeutycznych laparotomii na podstawie wyników usg i 9/25 (36%) nieleczniczych operacji na podstawie wyników diagnostycznego płukania otrzewnej (93). Podsumowanie Zastosowanie ultradźwięków w praktyce chirurgicznej jest całkowicie naturalne i logiczne. Wraz ze stetoskopem, endoskopem i skalpelem jest to instrument przyspieszający rozpoznanie i leczenie. Rutynowe stosowanie ultrasonografii przez chirurgów jest nieuniknione, tak jak powszechne stało się wprowadze-

1141

nie cholecystektomii laparoskopowej do praktyki chirurgicznej (47). Biffl i wsp. proponują zastąpienie dotychczasowego określenia FAST, jako zawężającego problem do poszukiwania obecności wolnego płynu, nowym akronimem SLOH (systematic look for occult hemorrhage), którego zastosowanie w praktyce będzie stale przypominać lekarzom, że dokładność badania jest decydująca dla pacjenta (106). Parafrazując tytuł artykułu redakcyjnego Roya A. Filly z 1988 r. „Ultrasound: The Stethoscope of the Future, Alas”(102) należy na zakończenie stwierdzić: Ultrasonografia stetoskopem przyszłości, na szczęście, i oby zawsze z korzyścią dla chorego.

PIŚMIENNICTWO 1. Bode PJ, van Vugt AB: Ultrasound in the diagnosis of injury. Injury 1996; 27: 379-83. 2. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym VII. Wyniki leczenia oraz społeczne i ekonomiczne następstwa wypadków. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1063-73. 3. Gedliczka O, Brongel L, Biesiada Z i wsp.: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym I. Cele i założenia pracy. Pol Przegl Chir 1993; 65: 451-60. 4. Mlekodaj S, Piasecki Z, Olakowski T: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Pol Przegl Chir 1995; 67: 267-75. 5. Cox EF: Blunt abdominal trauma. A 5-year analysis of 870 patients requiring celiotomy. Ann Surg 1984; 199: 467-74. 6. Krawczyk M, Karwowski A, Krawczyński H i wsp.: Częstość wystepowania i przyczyny obrażeń wielonarządowych. Pol Przegl Chir 1982; 54: 405-10. 7. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym II. Epidemiologia urazów. Pol Przegl Chir 1993; 65: 559-69. 8. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym III. Mechanizm urazu. Pol Przegl Chir 1993; 65: 693-703. 9. Dąbrowski M, Tomsia D, Woźniczko I i wsp.: Uszkodzenia narządów jamy brzusznej u chorych z urazem pojedynczym i mnogim. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 38-42. 10. Gwoździewicz J, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Analiza epidemiologiczna i kliniczna chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w ostatnich 20 latach. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 42-47. 11. Lipiński J, Gedliczka O, Karski J i wsp.: Aspekty epidemiologiczne i kliniczne u chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) w różnych regionach

Polski – badania wieloośrodkowe. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 93-99. 12. Rothlin MA, Naf R, Amgwerd M i wsp.: Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma 1993; 34: 488-95. 13. Dacka E, Matuszek M, Piłat J: Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w obrażeniach jamy brzusznej. W: Wiechowski S (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1995. Wyd. I. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1995; s. 484-87. 14. Davis JJ, Cohn I, Nance FC: Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg 1976; 183: 672-78. 15. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV i wsp.: Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries. Ann Surg 1998; 228: 557-67. 16. Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC i wsp.: Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR 1999; 172: 905-11. 17. Ciesielczyk B, Kolenda M, Szymaniak M: Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego i płukania otrzewnej w mnogich obrażeniach ciała. Pol Przegl Chir 2002; 74: 700-12. 18. Baker SP: Advances and adventures in trauma prevention. J Trauma 1997; 42: 369-73. 19. Lipiński J, Prajs J, Lasej J i wsp.: Wczesne i odległe następstwa wypadków drogowych. Pol Przegl Chir 1991; 63: 816-22. 20. Brongel L: Skutki ciężkich obrażeń ciała w Polsce i na świecie. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 29-33. 21. Motyka M, Walas R, Kuśmierz J i wsp.: Urazy klatki piersiowej skojarzone z obrażeniami jamy brzusznej. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 117-20.

1142

T. Grodziński, W. Gackowski

22. Gedliczka O, Brongel L: Mnogie obrażenia ciała. Pol Przegl Chir 1997; 69: 341-66. 23. Brongel L, Pokrowiecki W, Koźbiał P: Strategia i wyniki leczenia w mnogich obrażeniach ciała. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 33-38. 24. Hładki W, Anielski R, Cichoń S: Obrażenia brzuszno-piersiowe w mnogich obrażeniach ciała. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 54-59. 25. Lasek J, Lipiński J, Białko M i wsp.: Charakterystyka obrażeń ciała u zmarłych po ciężkim urazie. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane Zagadnienia z Chirurgii 1999. Tom 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; s. 83-87. 26. Krawczyk M, Zieniewicz K, Michałowicz B i wsp.: Analiza kliniczna chorych z obrażeniami wielonarządowymi. Pol Przegl Chir 1983; 55: 285-91. 27. Boulanger BR, Rozycki GS, Rodriguez A: Sonographic assessment of traumatic injury. Surg Clin North Am 1999; 79: 1297-1316. 28. Brongel L, Jarzynowski W: Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 2001; 73: 866-71. 29. McKenney KL: Ultrasound of blunt abdominal trauma. Radiol Clin North Am 1999; 37; 879-93. 30. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am 1991; 71: 241-56. 31. Rozycki GS: Abdominal ultrasonography in trauma. Surg Clin North Am 1995; 75: 175-91. 32. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990; 70: 495-515. 33. Wild JJ: The use of ultrasonic pulses for the measurement of biologic tissues and the detection of tissue density changes. Surgery 1950; 27: 183-88. 34. Holm HH, Mortensen T: Ultrasonic scanning in diagnosis of abdominal disease. Acta Chir Scand 1968; 134: 333-41. 35. Freimanis AK, Asher WM: Development of diagnostic criteria in echographic study of abdominal lesions. AJR 1970; 108: 747-55. 36. Kristensen JK, Buemann B, Kuhl E: Ultrasonic scanning in the diagnosis of splenic haematomas. Acta Chir Scand 1971; 137: 653-57. 37. Asher WM, Parvin S, Virgilio RW i wsp.: Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology 1976; 118: 411-15. 38. Gryminski J, Krakówka P, Łypacewicz G: The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic techniques. Chest 1976; 70: 33-37. 39. Kay CJ, Rosenfield AT, Armm M: Gray-Scale Ultrasonography in the Evaluation of Renal Trauma. Radiology 1980; 134: 461-66. 40. Ammann AM, Brewer WH, Maull KI i wsp.: Traumatic rupture of the diaphragm: real-time sonographic diagnosis. AJR 1983; 140: 915-16. 41. Kuligowska E, Mueller PR, Simeone JF i wsp.: Ultrasound in upper abdominal trauma. Semin Roentgenol 1984; 19: 281-95.

42. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH i wsp.: Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993; 34: 516-28. 43. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA i wsp.: A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39: 492-500. 44. Yoshii H, Sato M, Yamamoto S i wsp.: Usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45: 45-50. 45. McKenney KL, Nunez DB, McKenney MG i wsp.: Sonography as the primary screening technique for blunt abdominal trauma: experience with 899 patients. AJR 1998; 170: 979-85. 46. Shackford SR: Focused ultrasound examinations by surgeons: the time is now. J Trauma 1993; 35: 181-82. 47. Deziel DJ: Ultrasonography and the surgeon. Surg Endosc 1996; 10; 615-16. 48. Fernandez L, McKenney MG, McKenney KL i wsp.: Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45: 841-48. 49. Rozycki GS, Cava RA, Tchorz KM: Surgeon-performed ultrasound imaging in acute surgical disorders. Curr Probl Surg 2001; 38: 141-212. 50. Rozycki GS, Feliciano DV, Davis TP: Ultrasound as used in thoracoabdominal trauma. Surg Clin North Am 1998; 78: 295-310. 51. Rozycki GS, Ochsner MG, Feliciano DV i wsp.: Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J Trauma 1998; 45: 878-83. 52. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB i wsp.: Rapid detection of traumatic effusion using surgeonperformed ultrasonography. J Trauma 1998; 44: 291-96. 53. Ohta S, Hagiwara A, Yukioka T i wsp.: Hyperechoic appearance of hepatic parenchyma on ultrasound examination of patients with blunt hepatic injury. J Trauma 1998; 44: 135-38. 54. Richards JR, McGahan JP, Pali MJ i wsp.: Sonographic detection of blunt hepatic trauma: hemoperitoneum and parenchymal patterns of injury. J Trauma 1999; 47; 1092-97. 55. Weill F, Rohmer P, Didier D i wsp.: Ultrasound of the traumatized spleen: left butterfly sign in lesion masked by echogenic blood clots. Gastrointest Radiol 1988; 13; 169-72. 56. Furtschegger A, Egender G, Jakse G: The value of sonography in the diagnosis and follow-up of patients with blunt renal trauma. Br J Urol 1988; 62: 110-16. 57. Huang MS, Liu M, Wu JK i wsp.: Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscitation: a simple scoring system. J Trauma 1994; 36: 173-77. 58. McKenney KL, McKenney MG, Cohn SM i wsp.: Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma 2001; 50: 65056.

Ultrasonografia wykonywana przez chirurgów w diagnostyce następstw tępych urazów tułowia

59. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE i wsp.: Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 1995; 39; 375-80. 60. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV i wsp.: The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive cases. J Trauma 1994; 36: 178-81. 61. Boulanger BR, Brenneman FD, McLellan BA i wsp.: A prospective study of emergent abdominal sonography after blunt trauma. J Trauma 1995; 39: 325-30. 62. Tso P, Rodriguez A, Cooper C i wsp.: Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma 1992; 33: 39-44. 63. Wherrett LJ, Boulanger BR, McLellan BA i wsp.: Hypotension after blunt abdominal trauma: the role of emergent abdominal sonography in surgical triage. J Trauma 1996; 41: 815-20. 64. McKenney MG, Martin L, Lentz K i wsp.: 1,000 consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 1996; 40: 607-12. 65. McElveen TS, Collin GR: The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am Surg 1997; 63: 184-88. 66. McKenney M, Lentz K, Nunez D i wsp.: Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? J Trauma 1994; 37: 439-41. 67. Branney SW, Moore EE, Cantrill SV i wsp.: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997; 42: 1086-90. 68. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE i wsp.: 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 2001; 50: 108-12. 69. Kearney PA, Vahey T, Burney RE i wsp.: Computed Tomography and Diagnostic Peritoneal Lavage in blunt abdominal trauma. Arch Surg 1989; 124: 344-47. 70. Meredith JW, Ditesheim JA, Stonehouse S i wsp.: Computed Tomography and Diagnostic Peritoneal Lavage. Complementary roles in blunt trauma. Am Surg 1992; 58: 44-48. 71. Rozycki GS, Shackford SR: Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma 1996; 40: 1-4. 72. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD i wsp.: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999; 47: 632-37. 73. Healey MA, Simons RK, Winchell RJ i wsp.: A prospective evaluation of abdominal ultrasound in blunt trauma: is it useful? J Trauma 1996; 40:875-85. 74. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD i wsp.: Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J Trauma 1996; 40: 867-74. 75. Gruessner R, Mentges B, Duber Ch i wsp.: Sonography versus peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29: 242-44. 76. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG i wsp.: Evaluation of blunt abdominal trauma occurring during pregnancy. J Trauma 1989; 29: 1628-32.

1143

77. Goodwin H, Holmes JF, Wisner DH: Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients. J Trauma 2001; 50: 689-94. 78. Ma OJ, Mateer JR, DeBehnke DJ: Use of ultrasonography for the evaluation of pregnant trauma patients. J Trauma 1996; 40: 665-68. 79. Rozycki GS, Pennington SD, Feliciano DV: Surgeon-performed ultrasound in the critical care setting: its use as an extension of the physical examination to detect pleural effusion. J Trauma 2001; 50: 636-42. 80. Sarkisian AE, Khondkarian RA, Amirbekian NM i wsp.: Sonographic screening of mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1988 Armenian earthquake. J Trauma 1991; 31:247-50. 81. Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A i wsp.: Abdominal injuries without hemoperitoneum: a potential limitation of Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST). J Trauma 1997; 42: 617-25. 82. Bode PJ, Niezen RA, van Vugt AB i wsp.: Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. J Trauma 1993; 34: 27-31. 83. Glaser K, Tschmelitsch J, Klingler P i wsp.: Ultrasonography in the management of blunt abdominal and thoracic trauma. Arch Surg 1994; 129:743-47. 84. Ruf W, Friedl W, Weber G i wsp.: Stellt der sonographische Nachweis von Blut im Abdomen nach stumpfem Bauchtrauma in jedem Fall eine Operationsindikation dar? Unfallchirurg 1990; 93: 13236. 85. Brown MA, Casola G, Sirlin CB i wsp.: Blunt abdominal trauma: screening US in 2,693 patients. Radiology 2001; 218: 352-58. 86. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sherbourne CD i wsp.: Hemoperitoneum as the sole indicator of abdominal visceral injuries: a potential limitation of screening abdominal US for trauma. Radiology 1999; 212: 423-30. 87. Porter RS, Nester BA, Dalsey WC i wsp.: Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Ann Emerg Med 1997; 29: 323-30. 88. Kluger Y, Soffer D: Letter to the editor. J Trauma 1997; 43: 728. 89. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG i wsp.: An algorithm to reduce the incidence of false-negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury. J Am Coll Surg 1999;189: 145-51. 90. Kimura A, Otsuka T: Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991; 31: 20-23. 91. Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullam M i wsp.: Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evalueted by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients. J Trauma 1992; 32: 452-58. 92. Wening JV: Evaluation of ultrasound, lavage, and computed tomography in blunt abdominal trauma. Surg Endosc 1989; 3: 152-58. 93. Bain IM, Kirby RM, Tiwari P i wsp.: Survey of abdominal ultrasound and diagnostic peritoneal la-

1144

T. Grodziński, W. Gackowski

vage for suspected intra-abdominal injury following blunt trauma. Injury 1998; 29: 65-71. 94. Thaler W: Letter to the editor. J Trauma 1995; 39: 393-94. 95. Strittmatter B, Lausen M, Salm R i wsp.:Die Wertigkeit der Ultraschalldiagnostik beim stumpfen Bauch- und Thoraxtrauma. Langenbecks Arch Chir 1988; 373: 202-05. 96. Lucciarini P, Ofner D, Weber F i wsp.: Ultrasonography in the initial evaluation and follow-up of blunt abdominal injury. Surgery 1993; 114: 506-12. 97. Jarowenko DG, Hess RM, Herr MS i wsp.: Use of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma.(Abstract) J Trauma 1989; 29: 1031. 98. Walz M, Muhr G: Sonographische Diagnostik beim stumpfen Thoraxtrauma. Unfallchirurg 1990; 93: 359-63. 99. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 1997; 29: 312-16. 100. Thourani VH, Pettitt BJ, Schmidt JA i wsp.: Validation of surgeon-performed emergency abdominal ultrasonography in pediatric trauma patients. J Pediatr Surg 1998; 33: 322-28. 101. Filly RA: Ultrasound: the stethoscope of the future, alas. Radiology 1988; 167: 400.

Pracę nadesłano: 21.01.2003 r. Adres autora: 05-600 Grójec, ul. P. Skargi 10

102. McKenney MG, McKenney KL, Compton RP i wsp.: Can surgeons evaluate emergency ultrasound scans for blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 44: 649-53. 103. Shackford SR, Rogers FB, Osler TM i wsp.: Focused abdominal sonogram for trauma: the learning curve of nonradiologist clinicians in detecting hemoperitoneum. J Trauma 1999; 46: 553-64. 104. McCarter FD, Luchette FA, Molloy M i wsp.: Institutional and individual learning curves for focused abdominal ultrasound for trauma. Ann Surg 2000; 231: 689-700. 105. Smith RS, Kern SJ, Fry WR i wsp.: Institutional learning curve of surgeon-performed trauma ultrasound. Arch Surg 1998; 133: 530-36. 106. Biffl WL, Moore EE, Kendall J: Postinjury torso ultrasound: FAST should be SLOH. J Trauma 2000; 48: 781-82. 107. Ma OJ, Mateer JR, Ogata M i wsp.: Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma 1995; 38: 879-85. 108. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D i wsp.: Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma 1997; 42: 384-90.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 11, 1145–1149

ZASTOSOWANIE PARADYGMATU EBM (EVIDENCE-BASED MEDICINE) W CHIRURGII

TOMASZ STEFANIAK, ŁUKASZ KASKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. Z. B. Gruca

Współczesna nauka rozwija się w postępie logarytmicznym. Rokrocznie w ponad 10 tysiącach czasopism medycznych pojawiają się ponad 2 miliony artykułów (6). Tak duża liczba nowych informacji przekracza możliwości poznawcze pojedynczego człowieka, dodatkowo podejmującego pracę kliniczną. Na początku lat osiemdziesiątych, kiedy problem napływu informacji naukowych został po raz pierwszy doceniony, brytyjski epidemiolog Archibald Cochrane, rozpoczął budowę szerokiej bazy danych, skupiającej informacje z badań opracowanych z zastosowaniem reguł metodologicznych, podlegające surowej analizie i regularnie unowocześniane (14, 15). W roku 1992 stworzono w Oxford Centrum Cochrane, rok później zaś ustanowiono Cochrane Collaboration, organizację skupiającą 77 specjalistów z 11 krajów, realizującą analizę prac badawczych zgodnie z założeniami sformułowanymi przez Cochrane’a (14). Owocem prac tej grupy i naukowców z nią związanych było stworzenie pojęcia evidence-based medicine, a następnie paradygmatu i ruchu związanego z EBM. Pojęcie EBM „Medycyna oparta na niezbitych dowodach” (ang. Evidence-Based Medicine – EBM) to sposób podejścia do informacji naukowych, powstały na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku, mający na celu obiektywne i jak najbardziej rzetelne wykorzystanie danych napływających rokrocznie z licznych ośrodków klinicznych i teoretycznych. Wedle definicji klasyków tego paradygmatu EBM to: „świadome, pełne i rozsądne użycie najnow-

szych danych światowych celem podejmowania decyzji dotyczących konkretnego chorego” (za Sackettem) (1, 2) lub jak podaje Rosenberg – „proces systematycznego odnajdywania, analizy i wykorzystywania wyników współczesnych badań jako podstawy dla podejmowania decyzji klinicznych” (2, 3). Głównym celem EBM jest polepszenie jakości ochrony zdrowia poprzez stworzenie pomostu między płaszczyzną badań naukowych a praktyką kliniczną i co za tym idzie oparcie podejmowania decyzji medycznych na podstawie dostępnej wiedzy (1, 4, 5). Odstąpienie od diagnostyki i/lub leczenia, nie mających wpływu na poprawę zdrowia chorego, a angażujących środki ludzkie i materiałowe mogące być spożytkowane w tym samym czasie w innym miejscu, stanowi jedną z korzyści postępowania w nurcie EBM. Rusztowanie metodologiczne EBM odnośnie do doboru źródła informacji – wiedzy – można przedstawić w następujących czterech stopniach: 1) przetłumaczenie problemu klinicznego na język komputerowej bazy danych, 2) wyszukiwanie danych z bazy literaturowej, 3) ocena rzetelności i przydatności wybranych pozycji literaturowych, 4) przełożenie uzyskanych informacji na język konkretnej sytuacji klinicznej związanej z konkretnym problemem medycznym i konkretnym chorym. Przetłumaczenie problemu klinicznego na język komputerowej bazy danych Język komputerowych baz danych wymaga zwięzłego formułowania i zwrócenia uwagi na kluczowe aspekty podejmowanego problemu.

1146

T. Stefaniak, Ł. Kaska

Dużą zaletą jest tu zdolność formułowania słów kluczowych, co wydaje się być umiejętnością upowszechnioną we wszystkich środowiskach medycznych, dzięki dostępności komputerów i internetu. Problemy jakie należy w tym punkcie podkreślić to wyłonienie zagadnień najbardziej istotnych lub mniej istotnych, a mogących być pominiętymi, u chorych ze złożonym problemem klinicznym. Tak wielowymiarowo ograniczone zagadnienie może nie być bogato dokumentowane w literaturze, szczególnie w odniesieniu do prac o wysokiej wartość merytorycznej (metaanalizy; badania randomizowane). Należy wówczas skoncentrować się na analizie najbardziej palącego problemu ograniczając restrykcyjność poszukiwań.

rzy spoza ośrodków akademickich. Także akademickie serwery komputerowe, posiadające wykupione abonamenty w części wydawnictw on-line, nie są w stanie zaoferować pełnej i szybkiej dostępności do danych pełnotekstowych. Dobrym rozwiązaniem tego problemu byłoby wykupienie pełnej subskrypcji wszystkich czasopism światowych przez organizacje o zasięgu ogólnokrajowym, jak np. Izbę Lekarską, i udostępnienie wersji pełnotekstowych on-line w wersji limitowanej, np. po wpisaniu imienia i nazwiska lekarza, a następnie numeru prawa wykonywania zawodu. W ten sposób spełnione byłyby założenia dostępności danych z badań randomizowanych.

Wyszukiwanie danych z bazy literaturowej

Ocena rzetelności wybranych pozycji literaturowych

Szerokodostępne, bezpłatne bazy danych medycznych, jak np. Medline czy Embase, umożliwiły tysiącom lekarzy dostęp do wyników badań naukowych publikowanych na całym świecie. Jest to bez wątpienie jeden z najbardziej widocznych wyników działania sieci światowej internet i upowszechnienia idei EBM. Dzięki tym bazom można szybko dotrzeć do listy pozycji literaturowych, w większości opatrzonych jeszcze rozszerzeniem w postaci angojęzycznego streszczenia. Problemem może być jedynie wciąż niedostateczna szybkość transmisji przy zastosowaniu łącz telefonicznych oraz komercyjny charakter większości periodyków medycznych. Z jednej strony jest to zjawisko oczywiste, ponieważ każdy z nich kieruje się zasadami gospodarki rynkowej, z drugiej zaś dotarcie pełnotekstowego artykułu, nie tylko w małodostępnym czasopiśmie medycznym, związane jest ze znacznym utrudnieniem, szczególnie dla leka-

Ocena rzetelności wybranych pozycji literaturowych dostarcza – niestety – najwięcej problemów. W świetle EBM zastosowanie wymogów randomizacji stanowi główny warunek rzetelności przeprowadzonych badań. Najwyżej cenione są podsumowania o charakterze mataanaliz, podsumowujące szereg innych badań randomizowanych. Ten typ prac (mataanalizy i prace randomizowane) wydają się być z punktu widzenia EBM najbardziej rzetelne. Zastosowanie zaawansowanych, ale klarownych metod analizy statystycznej, wydaje się być dodatkowym niezbędnym elementem rzetelnej pracy badawczej. W niektórych jednak dyscyplinach medycznych, jak chociażby w chirurgii, dość dużą wartość mogą przedstawiać prace kazuistyczne, które w świetle EBM mają wartość drugorzędną. Wydaje się jednak, że wzbogacenie wiedzy zdobytej, dzięki pracom o charakterze randomizowanym o konkretne przypadki, pozwala

Tabela 1. Klasyfikacja danych uzyskanych z badań i konsensusów naukowych (za: SIGN – Scottisch Intercollegiate Guidelines Network – An Introduction to SIGN Methodology for the Development of Evidence-based Clinical Guidelines. Edinburgh, SIGN Publ. No. 39) Poziom Ia Ib IIa IIb III IV

Rodzaj badania naukowego dowody uzyskane z metaanaliz randomizowanych badań z grupą kontrolną dowody uzyskane z co najmniej jednego randomizowanego badania z grupą kontrolną dowody uzyskane z co najmniej jednego poprawnie skonstruowanego, nierandomizowanego badania z grupą kontrolną dowody uzyskane z co najmniej jednego poprawnie skonstruowanego badania quasi-eksperymentalnego dowody uzyskane z poprawnie skonstruowanych badań nieeksperymentalnych, jak np. badania porównawcze, korelacyjne czy przedstawienia przypadków dowody uzyskane z konsensusów, raportów, opinii oraz doświadczenia klinicznego szanowanych autorytetów krajowych i międzynarodowych

Zastosowanie paradygmatu EBM (Evidence-Based Medicine) w chirurgii

na uzyskanie pełniejszego postrzegania problemu i nie oddalenie się od perspektywy klinicznej. Prace o charakterze nierandomizowanym lub retrospektywnym maja w duchu EBM mniejszą wartość i powinny stanowić jedynie uzupełnienie wiadomości uzyskanych dzięki metodyce randomizacyjnej. Innym ich zastosowaniem może być także formułowanie hipotez do późniejszego testowania w badaniach randomizowanych. Przełożenie uzyskanych informacji na język konkretnej sytuacji klinicznej związanej z wybranym problemem medycznym i konkretnym chorym Uzyskane informacje wymagają adaptacji do konkretnej sytuacji klinicznej i perspektywy konkretnego chorego. Informacja przekazana pod postacią odsetka wyleczeń czy poprawy jakości życia ma – niestety – dla konkretnego chorego trudny do wyobrażenia wymiar. O wiele wyraźniejsze wydają się określenia typu „ryzyko jest wysokie lub niskie” i porównania do ryzyka postrzeganego w życiu. Nadal jednak perspektywa pozostaje mglista i nie dostarcza choremu danych do podjęcia świadomej decyzji. Zgodnie z prawami statystyki większe prawdopodobieństwo lepszego wyniku powinno dotyczyć także naszego konkretnego chorego i ta podstawa teoretyczna przyświeca całej koncepcji EBM i jej przełożeniu na realia kliniczne. Problem łatwiej wyobrazić sobie jeśli mamy do dyspozycji dwie alternatywne metody leczenia – wtedy odsetki oznaczające skuteczność leczenia można porównać i dokonać wyboru (np. leczenie guzów T1-T2 raka płaskonabłonkowego odbytu: radioterapia a nie operacja). O wiele trudniejszy pod względem etycznym jest wybór pomiędzy leczyć lub zaniechać leczenia (bądź leczyć jedynie paliatywnie – objawowo), nawet jeśli analiza procentowa wskazuje na nieskuteczność leczenia. Perspektywy EBM Koncepcja EBM wymaga zmiany nastawienia klinicystów do własnej wiedzy oraz do przekładalności danych literaturowych na sytuację kliniczną. Rosenberg wskazuje, że decyzje w wielu ośrodkach wynikają z doświadczenia klinicznego, które z natury rzeczy oparte jest na przykładach pojedynczych chorych. Co więcej, lekarze wykształceni w zakresie medycyny humanistycznej, starają się rozwiązać

1147

problem konkretnego chorego za pomocą najlepszych dostępnych im środków, niekiedy ignorując dane literaturowe wskazujące na beznadziejność tych wysiłków (2, 3). Sauerland i wsp. przedstawiają podsumowanie, z którego wynika, że szczególnie chirurdzy odporni są na wpływ EBM (8). Zdaniem tych autorów tylko 10-20% decyzji klinicznych podejmowanych jest na podstawie wyników badań randomizowanych, podczas gdy w dziedzinach zachowawczych odsetek ten wzrasta do 30-50%. Howes i wsp. analizując 100 procedur wykonywanych na oddziale chirurgicznym stwierdzili, że tylko 24 z nich znajdowało uzasadnienie w danych pozyskanych z badań randomizowanych, 71 z badań o mniej rzetelnej konstrukcji, dla 5 zaś nie znaleziono żadnych znaczących przesłanek naukowych (8, 9). Jeszcze bardziej radykalnie widzieli ten problem Kenny i wsp., którzy zakwalifikowali do odpowiednio 11%, 66% i 23% procedur do poszczególnych kategorii. Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie standardem w leczeniu niepowikłanej kamicy żółciowej, mimo że nigdy nie wykonano randomizowanego badania potwierdzającego jej przewagę nad cholecystektomią klasyczną (2, 11). Inhibitory pompy protonowej i blokery receptora histaminowego są lekami z wyboru w leczeniu choroby refluksowej, mimo że badania randomizowane wykazały przewagę leczenia chirurgicznego (2, 12). Innym przykładem może być zastosowanie inwazyjnych metod leczenia przeciwbólowego, np. splanchnicektomii wideoskopowej czy bloków trzewnych jako alternatywy wobec terapii opioidami w zespołach bólu przewlekłego (13). Metody te stanowiące bardzo wartościową alternatywę wciąż nie znajdują zainteresowania w oczach lekarzy pierwszego kontaktu oraz zwolenników leczenia zachowawczego. Wobec innych procedur, jak np. chirurgiczne leczenie urazów więzadeł kolana, czy laparoskopia w leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego czy w plastyce przepuklin, przeanalizowanych rzetelnie w szeregu badań randomizowanych, wciąż wskazania zależą raczej od decyzji konkretnych lekarzy aniżeli od wiarygodnych danych leczniczych (2). Proces przyjęcia podejścia do medycyny nastawionego na dowody wymaga przede wszystkim opanowania metod korzystania z elektronicznych baz danych, a następnie samodziel-

1148

T. Stefaniak, Ł. Kaska

nej weryfikacji rzetelności badań naukowych, do których dotarliśmy. Przełożenie uzyskanych danych na warunki konkretnej sytuacji klinicznej wymaga współpracy zespołu klinicznego i jego zrozumienia dla najnowszych dokonań naukowych. Może być to chociażby realizowane poprzez cotygodniowe prezentacje przeglądów najnowszych danych literaturowych na określony temat oraz poprzez analizę danych dostępnych w internecie w przypadkach nieobjętych klinicznym algorytmem postępowania lub w kontrowersyjnych problemach klinicznych. Poważnym problemem wydaje się być także wprowadzenie nadmiaru „myślenia EBM” w miejsce myślenia humanistycznego w chirurgii. Chory, a szczególnie chory onkologiczny, zgłaszając się do chirurga liczy na podjęcie leczenia, które w jego mniemaniu może uratować mu życie. Mimo pełnego przekonania o celowości rzetelnego informowania chorego o jego stanie zdrowia i o perspektywach wyniku leczenia nieludzkim wydaje się być kierowanie się tylko i wyłącznie wynikami badań statystycznych, choć najrzetelniej skonstruowanych. Nie wolno zapominać, że badania randomizowane wskazują na statystycznie znamienną różnicę, a nie na stuprocentową pewność. Eypasch wskazuje tu na przykład 50-letniego chorego, który prócz chudnięcia i dolegliwości bólowych w śródbrzuszu promieniujących do okolicy lędźwiowej, nie zgłaszał żadnych dolegliwości. W badaniu tomokomputerowym rozpoznany został guz trzustki o średnicy ok. 6 cm. W świetle EBM leczenie radykalne jest bezzasadne, powinno zastosować się paliatywną chemioterapię lub omijające zespolenie odbarczające drogi żółciowe. Na ile jednak odmowa leczenia operacyjnego osłabi siły witalne chorego, powodując obniżenie nastroju, depresję, a co za tym idzie psychozależne obniżenie funkcji układu immunologicznego? Badania naukowe, w tym nawet randomizowane, mimo wielkiej wartości, nie są w stanie uwzględniać wszystkich czynników wpływających na końcowy wynik leczenia. Kolejnym kontrowersyjnym problemem związanym z EBM jest koncepcja placebo. Dostarcza ona a priori niemożliwego do zaakceptowania założenia o tym, że jedno podejście terapeutyczne jest lepsze od drugiego. O ile po-

równywanie dwóch metod leczenia możemy jeszcze usprawiedliwić, o tyle porównywanie metody leczenia z efektem placebo jest z punktu widzenia etyki i humanizmu niedopuszczalne. Niemniej jednak w wielu badaniach osadzonych w nurcie EBM dochodzi do randomizacji pomiędzy terapią a efektem placebo (16). Jednym ze sposobów uniknięcie tego kontrowersyjnego problemu byłoby stworzenie narodowych baz danych opisujących w szeroki i wielowymiarowy sposób grupy chorych leczonych w sposób uznawany dotychczas za standard lub z jakichś powodów (finansowych, społecznych, geograficznych) nieleczonych. Takie anonimowe bazy, systematycznie uzupełniane przez wszystkie placówki w danym kraju zajmujące się daną dziedziną wiedzy, dostępne byłyby drogą internetową dla zidentyfikowanych użytkowników reprezentujących ośrodki badawcze związane z medycyną. Badania nowych leków czy procedur medycznych porównywane byłyby z wynikami pobranymi z bazy. Perspektywa chorego z trudem akceptuje podział oparty na procentowej przewadze jednego postępowania nad drugim. 79% wyleczeń w metodzie A i 38% w metodzie B to zupełnie co innego dla lekarza i dla chorego, który przecież może znaleźć się w 21% niewyleczonych metodą A, a podatnych na metodę B, którą jednak odrzuciliśmy na podstawie randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą. Dopiero ocena wyników odstających (ang. outliers) rzadko podejmowana w paradygmacie EBM pozwala na ustosunkowanie się do czynników charakterystycznych dla osób zlokalizowanych na marginesie badania, które nie zareagowały tak jak większość. Dodatkowo analizy pojedynczych przypadków, czy poprzez case report czy one-case experimental study, pozwalają na zaobserwowanie zmiennych charakterystycznych dla przebiegu klinicznego poszczególnych osób. Oczywiście, ze względów czasowych i finansowych takie badania są wyraźnie ograniczane. Nie należy jednak całkowicie przekreślać ich wartości. Zastosowanie EBM pozwala więc na wypracowanie procedury czy algorytmu odnośnie do większości problemów klinicznych, z którymi spotyka się lekarz. Jednak w pozostałej części znajomość rzadkich i nietypowych przypadków może okazać się niezwykle istotna.

Zastosowanie paradygmatu EBM (Evidence-Based Medicine) w chirurgii

1149

PIŚMIENNICTWO 1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM i wsp.: Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72. 2. Eypasch E: The individual patient and evidencebased medicine – a conflict? Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384: 417-22. 3. Rosenberg W, Donald A: Evidence-based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ 1995; 310: 1122-26. 4. Antes G: Evidence-based medicine. Internist 1998; 39: 899-908. 5. Antes G, Galandi D, Bouillon B: What is evidence-based medicine? Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384: 409-16. 6. Jost WH: Evidence-based medicine. J Neurol 2001; 248, Suppl. 1: I/1-I/2. 7. Stefaniak T, Gruca Z: Ujęcie systemowe analizy ryzyka w chirurgii. Pol Przegl Chir 2001; 73 (8): 74652. 8. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM: The pros and cons of evidence-based surgery. Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384: 423-31. 9. Howes N, Chagla L, Thorpe M i wsp.: Surgical practise is evidence based. Br J Surg 1997; 84: 122023.

Prace nadesłano: 14.05.2003 r. Adres autora: 80-742 Gdańsk, ul. prof. Kieturakisa 1

10. Kenny SE, Shankar KR, Rintala R i wsp.: Evidence-based surgery: interventions in a regional pediatric surgical unit. Arch Dis Child 1997; 76: 5053. 11. Neugebauer E, Trodl H, Spangenberger W i wsp.: Convetional versus laparoscopic cholecystectomy and the randomized controlled trial. Br J Surg 1991; 78: 150-54. 12. Spechler SJ: Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992; 326: 786-92. 13. Stefaniak T, Kossakowska M, Makarewicz W i wsp.: Jakość życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki poddanych wideoskopowej splanchnicektomii. Sztuka Leczenia 2001; VII (2): 17-23. 14. Altman DG, Burton MJ: The Cochrane Collaboration. Langenbech’s Arch Surg 1999; 384: 432-36. 15. Cochrane AL: A critical review, with particular reference to the medical profession. w: Medicines for the year 2000. Office of Health Economics, London 1979, pp. 1-11. 16. Steassen JA, Fagard R, Thijs L i wsp.: Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64.

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w X Zje dzie Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich, który odbêdzie siê w Pieczyskach k/Bydgoszczy w dniach 19-21.05.2004 r. Tematyka Zjazdu: 1. Chirurgia jelita grubego (nowotwory, choroby zapalne, urazy). 2. Chirurgia naczyñ. 3. Postêpy w chirurgii. W ramach Zjazdu odbêdzie siê sesja naukowa dla pielêgniarek dotycz¹ca opieki nad chorym ze stomi¹. Komitet Organizacyjny X Zjazdu Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich Bydgoszcz/Pieczyska 10. Wojskowy Szpital Kliniczny z Poliklinik¹ SP ZOZ ul. Powstañców Warszawy 5, 85-681 Bydgoszcz, tel. (0-prefiks-52) 378 45 39, 377 32 01, fax: (0-prefiks-52) 321 10 94 e-mail: leks@10wsk.mil.pl Przewodnicz¹cy Komitetu P³k dr hab. n. med. Krzysztof Leksowski