ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2008 • TOM 80 • NR 11
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Dr hab. Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Kraków)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS
TRE CI
Prace oryginalne P. Gembal, T. Zubilewicz: Porównanie jako ci ¿ycia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych. Komentarze: M. Krawczyk, W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Mikusek, J. Arendt, D. Waniczek, M. Rudzki, K. Buda, W. Orkisz: Przydatno æ przedoperacyjnego dopplerowskiego badania okolicy ¿ylnego po³¹czenia udowo-odpiszczelowego w poprawieniu wyników operacji ¿ylaków koñczyn dolnych. Komentarz: P. Kózka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Pomorski, Z. Pasieka, K. Kuzdak: Mikrorak brodawkowaty tarczycy do wiadczenia w³asne . . . . . . . A. Lewandowski, W. Paszta, W. Nowatorski: W³asne do wiadczenia w leczeniu zespo³u stopy cukrzycowej A. ¯yluk, P. Puchalski, I. Walaszek, P. Janowski: Porównanie skuteczno ci znieczulenia miejscowego i przewodowego (blokada splotu ramiennego) w operacyjnym leczeniu zespo³u kana³u nadgarstka: wyniki prospektywnej i randomizowanej próby badawczej. Komentarz: P. Ja³owiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Wo³oszko, R. Pogorzelski, T. Brzeziñski, M. M. Szostek, W. Jakuczun, M. Szostek, M. Skórski: Urazy jamy brzusznej przyczyny i wyniki leczenia. Komentarz: K. Sosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1073 1088 1104 1112 1121 1132
Spostrze¿enia kliniczne M. Dyaczyñski, I. Chanek, P. Ja³owiecki: Znieczulenie podpajêczynówkowe w chirurgii górnego piêtra jamy brzusznej opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Madej, P. Fija³kowski, F. Burdan: Pourazowe pêkniêcie torbieli jajnika opis przypadku . . . . . . . . . .
1142 1147
Prace pogl¹dowe M. Ciesielski, W. Kruszewski: Dlaczego nale¿y d¹¿yæ do operowania raka jelita grubego laparoskopowo? Przegl¹d pismiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O. Kornasiewicz, P. Hevelke, M. Krawczyk: Split liver transplantation (SLT) doniesienie wstêpne . . . . .
Polski Przegl¹d Chirurgiczny jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymuj¹ 5 punktów edukacyjnych
1152 1162
CONTENTS Original papers P. Gembal, T. Zubilewicz: Comparison of the quality of patients life after the classical and laparoscopic cholecystectomies. Commentary: M. Krawczyk, W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Mikusek, J. Arendt, D. Waniczek, M. Rudzki, K. Buda, W. Orkisz: The usefulness of preoperative Doppler ultrasonographic evaluation of saphenofemoral complex for improving lower limb varicose veins surgery. Commentary: P. Kózka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Pomorski, Z. Pasieka, K. Kuzdak: Papillary thyroid microcarcinoma own experience . . . . . . . . . . . . . A. Lewandowski, W. Paszta, W. Nowatorski: Personal experiences in treatment of diabetic foot syndrome A. ¯yluk, P. Puchalski, I. Walaszek, P. Janowski: A comparison of the efficacy of a local vs brachial plexus block anaesthesia in the carpal tunnel release: the results of a prospective and randomised trial. Commentary: P. Ja³owiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Wo³oszko, R. Pogorzelski, T. Brzeziñski, M. M. Szostek, W. Jakuczun, M. Szostek, M. Skórski: Abdominal injury. Pathogeniesis and outcome of the treatment. Commentary: K. Sosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1073 1088 1104 1112 1121 1132
Case reports M. Dyaczyñski, I. Chanek, P. Ja³owiecki: Spinal anaesthesia for surgery upper part of abdomen cavity case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Madej, P. Fija³kowski, F. Burdan: Post-traumatic rupture of the ovarian cyst case report . . . . . . . . .
1142 1147
Review papers M. Ciesielski, W. Kruszewski: Laparoscopic surgery for colon cancer a favorite method? A review of literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O. Kornasiewicz, P. Hevelke, M. Krawczyk: Split liver transplantation (SLT) practical introduction to technical aspects of liver splitting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polish Journal of Surgery is indexed in Excerpta Medica EMBASE
1152 1162
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1073–1087
P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S
PORÓWNANIE JAKOŚCI ŻYCIA CHORYCH PO CHOLECYSTEKTOMIACH KLASYCZNYCH I LAPAROSKOPOWYCH COMPARISON OF THE QUALITY OF PATIENTS’ LIFE AFTER THE CLASSICAL AND LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMIES
PIOTR GEMBAL1, TOMASZ ZUBILEWICZ2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. E. Biernackiego w Mielcu1 (Surgery Department, E. Biernacki Hospital in Mielec) Ordynator: lek. W. Grzegorczyk Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń i Angiologii AM w Lublinie2 (Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Wroński
W Polsce kamica pęcherzyka żółciowego stanowi najczęstszą przyczynę leczenia chirurgicznego, a od wprowadzenia metody laparoskopowej obserwuje się znaczny wzrost liczby cholecystektomii. W ostatnich latach znacznie wzrosło zainteresowanie problematyką jakości życia związanej ze zdrowiem oraz wpływu poszczególnych metod terapeutycznych na jakość życia chorych. Do pomiarów jakości życia wykorzystuje się instrumenty (formularze) – tzw. profile zdrowia. Należy do nich między innymi formularz SF36, który jest jednym z bardziej uznanych w świecie formularzy jakości życia, również w zakresie chirurgii pęcherzyka żółciowego. Celem pracy było porównanie jakości życia chorych przed i po operacyjnym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego sposobem klasycznym lub laparoskopowym przy użyciu formularza SF36. Materiał i metodyka. Badanie wykonano u chorych leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala w Mielcu w okresie od czerwca 2005 do czerwca 2006 r. Chorych podzielono na dwie grupy: A – 42 osoby, to chorzy poddani cholecystektomii sposobem klasycznym oraz grupa B – 46 osób, to chorzy poddani cholecystektomii sposobem laparoskopowym. Obie grupy chorych dwukrotnie wypełniały formularz SF36: przed zabiegiem oraz trzy miesiące po operacji. Dodatkowo podczas drugiego badania chorzy określali subiektywną zmianę jakości życia trzy miesiące po zabiegu. Wyniki. Stwierdzono istotny statystycznie wzrost komponent fizycznej i mentalnej oraz całkowitej jakości życia w obu grupach chorych. Większy wzrost ogólnej jakości życia stwierdzono w grupie osób leczonych sposobem laparoskopowym. W ocenie subiektywnej zmiany jakości życia trzy miesiące po operacji również stwierdzono jej wzrost w obu grupach chorych. Wnioski. Po obu metodach cholecystektomii u chorych z rozpoznaną kamicą pęcherzykową obserwuje się wzrost jakości życia. Większy wzrost jakości życia analizowanej przy użyciu kwestionariusza SF36 obserwuje się po operacji sposobem laparoskopowym, szczególnie w komponencie fizycznej. Słowa kluczowe: cholecystektomia, cholecystektomia laparoskopowa, jakość życia, formularz SF36 In Poland cholecystolithiasis is the most frequent cause of surgical treatment and a significant growth in the number of cholecystectomies has been observed since the laparoscopic method was introduced. Recently there has been noted an increased interest in such issues as the quality of life connected with health and the impact of particular therapeutic methods on the quality of patients’ lives. In order to measure the quality of life, the instruments (forms) – or so-called health profiles are used. In respect of this quality of life, one of the forms mostly acknowledged in the world is the questionnaire SF36, which is also applied in the field of the gall-bladder surgery.
1074
P. Gembal, T. Zubilewicz
The aim of the study was to compare the quality of patients’ lives before and after the surgical treatment of cholecystolithiasis with the use of the classical and the laparoscopic methods by means of the SF36 form. Material and methods. The research was conducted among patients treated in the Surgery Department of the Hospital in Mielec from June 2005 to June 2006. The patients were divided into two groups: A – 42 people are the patients treated by the classical method of cholecystecomy, B – 46 people are the patients subjected to the laparoscopic method of cholecystecomy. Both groups of patients fulfilled the questionnaire twice: first, before the surgical procedure, and then three months after the operation. Additionally, during the second survey, the patients estimated subjective alteration of the quality of life three months after the surgery. Results. A statistically significant increase in the physical and mental components as well as in a total quality of life was stated in both groups. A higher increase in the general quality of life was estimated in the group of patients treated by the laparoscopic method. In the subjective estimation of the alteration of the quality of life three months after surgery, there was also recognized the growth of it in both groups of patients. Conclusions. An increase in the life quality of the patients with diagnosed cholecystolithiasis has been observed after both methods of cholecystectomy respectively. A greater increase of this quality analyzed by means of the questionnaire SF36® has been noticed in case of the laparoscopic method especially in the physical component. Key words: cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, the quality of life, SF36 form
Kamica pęcherzyka żółciowego w Polsce stanowi najczęstszą przyczynę leczenia chirurgicznego (1, 2). W związku z upowszechnieniem metod diagnostycznych oraz wprowadzenia do leczenia metody laparoskopowej obserwuje się w ostatnich latach znaczny wzrost liczby cholecystektomii. Według niektórych doniesień liczba cholecystektomii w latach 2003-2005 w porównaniu do lat 1993-1995 wzrosła o 63% (3). Zainteresowanie problematyką jakości życia (Quality of Life – QoL) datuje się z początkiem lat sześćdziesiątych XX wieku. Pionierskie badania dotyczące subiektywnego aspektu jakości życia wśród Amerykanów przeprowadził Campbell określając dobrostan psychologiczny i jego uwarunkowania na podstawie subiektywnej oceny badanych i ich życiowych doświadczeń (4, 5). Pojęcie jakości życia związanej ze zdrowiem (Health Reladed Quality of Life – HRQL), wprowadził Schipper w roku 1999 uznając, iż stan zdrowia może w istotny sposób wpływać na życie i funkcjonowanie człowieka, a w rezultacie na ocenę jakości tego życia (6, 7). Do pomiaru jakość życia wykorzystywane są instrumenty, czyli tzw. kwestionariusze (formularze) (8, 9). Służą one do dwóch celów. Pierwszy, to możliwość podzielenia chorych na grupy ze względu na ich aktualną sprawność lub rokowanie, np. klasyfikacja NYHA (8). Drugi cel, to pomiar oceny zmian zachodzących
In Poland cholecystolithiasis constitutes the most frequent cause of surgical treatment (1, 2). Owing to the dissemination of the diagnostic methods and the introduction of the laparoscopic method, there has been a noticeable growth of the number of cholecystectomies in the recent time. According to some reports the quantity of cholecystectomies in the years 2003-2005 raised by about 63% compared to years 1993-1995 (3). The interest in the issue of the quality of life (Quality of life – QoL) is dated back to the beginning of the 1960s. The pioneer research concerning the subjective aspect of the Americans’ quality of life was conducted by Campbell who defined psychological well-being and its determinants based on the subjective opinion of the examined patients and their life experience (4, 5). The term Health Related Quality of Life HRQL was introduced by Schipper in 1999, who acknowledged that health condition might significantly influence not only human life and his functioning, but, as a result, also the estimation of quality of this life (6, 7). To evaluate the quality of life such instruments as questionnaires are used, which are to fulfill two aims (8, 9). The former gives the possibility of dividing patients into two groups on the basis of their current fitness or prognosis, for example according to NYHA classification (8). The latter aims at measuring alte-
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
pod wpływem leczenia; efekt leczenia wyraża się zmianą liczby punktów w użytym kwestionariuszu (8). Jednym z najbardziej znanych i popularnych jest kwestionariusz SF36® (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey). Składa się z 36 pytań zgrupowanych w ośmiu kategoriach (sprawność fizyczna, sprawność socjalna, zdrowie emocjonalne, ogólna percepcja zdrowia itd.). Poszczególne kategorie łączy się w zbiorcze komponenty sprawności fizycznej i emocjonalnej (8, 10, 11). Kwestionariusz SF36® był wykorzystany m.in. w badaniach dotyczących chirurgii kręgosłupa, plastyki stawu biodrowego, usuwania żylaków kończyn dolnych, chromania przestankowego, czy chirurgii pęcherzyka żółciowego (8). Jest rekomendowany przez „European Association for Endoscopic Surgery, do badań jakości życia z zakresu przewodu pokarmowego z uwzględnieniem chorób pęcherzyka żółciowego (12). Celem pracy było porównanie jakości życia chorych przed i trzy miesiące po operacyjnym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego sposobem klasycznym lub laparoskopowym. MATERIAŁ I METODYKA Badanie wykonano u chorych leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Mielcu w okresie od czerwca 2005 do czerwca 2006 r. i obejmowało chorych spełniających następujące kryteria: 1) ultrasonograficznie rozpoznana kamica pęcherzyka żółciowego, 2) pisemna zgoda chorego, 3) wiek 18 – 82 lata, 4) ASA 1-3 (American Society of Anesthesiologists Scale). Wykluczona: kamica przewodowa, choroba nowotworowa, czynna choroba wrzodowa, marskość wątroby oraz przewlekłe zapalenie trzustki. Chorych podzielono na dwie grupy: – grupa A – 42 chorych poddanych cholecystektomii sposobem klasycznym, – grupa B – 46 chorych poddanych cholecystektomii sposobem laparoskopowym. Badanie wykonano dwukrotnie: przed zabiegiem oraz trzy miesiące po operacji i obejmowało: wypełnienie kwestionariusza jakości życia SF36 oraz ankiety utworzonej na potrzeby badania.
1075
rations occurring under the treatment, where the effect of the treatment is indicated by the change of the number of points in a given questionnaire (8). One of the best-known and the most popular is the questionnaire SF36® (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey). It consists of 36 questions divided into eight categories (physical fitness, social functioning, mental health, general perception of health etc.). The particular categories are assembled into collective components of physical and emotional efficiency (8, 10, 11). The questionnaire SF36® was used, among other things, in the research concerning spine surgery, hip joint plastics, excision of varicose veins of lower limbs, claudication intermittent, or the supgery of the gall bladder (8). It has been recommended by the European Association for Endoscopic Surgery to examine the quality of life in the field of the diseases of alimentary canal with regard to gall-bladder diseases (12). The main aim of the thesis was the comparison of the quality of patients’ life before and three months after the surgical treatment of cholecystolithiasis by means of the classical and laparoscopic methods. MATERIAL AND METHODS The research was conducted from June 2005 to June 2006 among the patients treated in the Surgery Ward of the Hospital in Mielec. The patients were to fulfill subsequent criteria: 1) cholecystolithiasis diagnosed by means of the ultrasound examination, 2) a patient’s written permission, 3) the age between 18 and 82, 4) ASA Scale 1-3(American Society of Anesthesiologists Scale). Excluded diseases: choledocholithiasis, tumor, active gastric ulcer, cirrhosis and chronic pancreatitis. The patients were divided into two groups: – group A – 42 patients subjected to the classical method of cholecystecomy, – group B – 46 patients treated by the laparoscopic method of cholecystecomy. The survey was conducted twice: before the surgical treatment and three months after the operation. It comprised filling in “the quality of life” questionnaire SF36 and a form created purposefully for the research.
1076
P. Gembal, T. Zubilewicz
WYNIKI
RESULTS
Osiemdziesięciu ośmiu chorych leczono operacyjnie z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Średnia wieku dla grupy leczonej sposobem klasycznym wyniosła 56,9 lat; dla grupy operowanej laparoskopowo wyniosła 50 lat. W grupie A przed zabiegiem bóle brzucha zgłaszało 41 (97,6%) chorych, wymioty 22 (52,4%) chorych, wzdęcia 22 (52,4%) chorych. W grupie B bóle brzucha zgłaszało 40 (87,0%) chorych, wymioty 15 (32,6%) chorych, wzdęcia 26 (56,5%) chorych. Analiza statystyczna nie potwierdziła istotnych różnic pomiędzy grupami A i B w ocenie: bólów brzucha (p=0,15), wymiotów (p=0,06) oraz wzdęć (p=0,7). W grupie A po zabiegu bóle brzucha zgłaszało 8 chorych (19,1%), wymioty 0 chorych (0%), wzdęcia 0 chorych (0%). Ropienie rany wystąpiło u 2 chorych (4,8%), a inne powikłania wystąpiły u 6 chorych (14,3%) i obejmowały: ból barku 1 chory, odbijania 4 chorych, zapalenie dróg żółciowych 1 chory. W grupie B po zabiegu bóle brzucha zgłaszało 10 chorych (21,7%), wymioty 0 chorych (0%), wzdęcia 3 chorych (6,5%). Ropienie rany wystąpiło u 3 chorych (6,5%), a inne powikłania wystąpiły u 7 chorych (15,2%) i obejmowały: ból barku 6 chorych oraz przepuklina pępkowa 1 chory. Analiza nie potwierdziła istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami A i B w ocenie: bólów brzucha po operacji (p=0,75), ropienia ran (p=0,92), wzdęć po zabiegu (p=0,27) oraz innych powikłań (p=0,9).
Eighty eight patients suffering from cholecystolithiasis were treated surgically. The average age of the first group treated with the classical method was 56.9; while the average age for the second group was 50. In group A before the surgical treatment abdominal pains were reported by 41 patients (97.6%), vomiting by 22 patients (52.4%), flatulence by 22patients (52.4%). In group B abdominal pains were reported by 40 patients (87%), vomiting by 15 patients (32.6%), flatulence – 26 (56.5%). The statistic analysis did not confirm any essential differences between groups A and B in the estimation of the symptoms: abdominal pains (p=0.15), vomiting (p=0.06) and flatulence (p=0.7). In group A after the surgical treatment abdominal pains were reported by 8 patients, no patients reported vomiting (0%), flatulence – 0 patients (0%). Wound suppuration appeared in 2 patients (4.8%), and other complications appeared in 6 patients (14.3%) and comprised: shoulder pains – 1 patient, belching – 4 patients, cholangitis – 1 patient. In group B after operation 10 patients reported abdominal pains (21.7%), vomiting – 0 patients (0%), flatulence 3 patients (6.5%). Wound suppuration appeared in 3 patients (6.5%), and other complications appeared in 7 patients (15.2%) and comprised: shoulder pains – 6 patients, umbilical hernia – 1 patient. The statistic analysis did not confirm any crucial differences between groups A and B in the estimation of the following: abdominal pains (p=0.75), wound suppuration (p=0.92), flatulence (p=0.27) and other complications (p=0.9).
Jakość życia oceniana przez kwestionariusz SF36 W grupie A – składającej się z chorych operowanych sposobem klasycznym – przeanalizowane wyniki kwestionariusza SF36 wypełnionego przed i po zabiegu przedstawiono w tab. 1. Stwierdzono wzrost wartości komponenty zarówno fizycznej, jak i mentalnej oraz ogólnej jakości życia po zabiegu sposobem klasycznym ,PCS_A=10,3; ,MCS_A=2,9; ,QOL_A=13,3 (ryc. 1 i 2) W grupie B – składającej się z chorych operowanych sposobem laparoskopowym – przeanalizowane wyniki kwestionariusza SF36 wypełnionego przed i po zabiegu przedstawiono w tab. 2. Stwierdzono wzrost wartości komponent zarówno fizycznej, jak i mentalnej oraz ogól-
The quality of life estimated by the questionnaire SF36 In group A consisting of patients operated on by means of the classical method – the analyzed questionnaire SF36 results filled in before and after the surgery are presented in the tab. 1. The growth in the value of both physical and mental components as well as of general quality of life was ascertained after the classical method of surgical procedure ,PCS_A=10.3; ,MCS_A=2.9; ,QOL_A=13.3 (fig. 1 and 2). In group B involving patients operated on by means of the laparoscopic method – analyzed
1077
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych Tabela 1. Wyniki kwestionariusza SF36 wypełnionego przez osoby z grupy A Table 1. The results of the questionnaire SF36 completed by patients in group A
Kategorie i komponenty kwest. SF36 / Categories and components of the form SF36 Fizyczne funkcjonowanie / physical functioning Sprawno æ fizyczna / role physical Dolegliwo ci bólowe / bodily pain Ogólny stan zdrowia / general health ¯ywotno æ / vitality Spo³eczne funkcjonowanie / social functioning Sprawno æ emocjonalna / role emotional Zdrowie emocjonalne / mental health Komponenta fizyczna / physical component summary Komponenta mentalna / mental component summary Ogólna jako æ ¿ycia / general quality of life
PF
rednia przed zabiegiem / The Zakres / Range median before surgery 77,6 0-100
rednia po zabiegu / The median after surgery 89,1
Zakres / Range 25-100
RP BP GH VT SF
45,8 33,4 57,2 55,4 58
0-100 0-80 20-97 10-95 25-100
72 78,4 65,5 66,5 78,9
0-100 0-100 15-100 15-100 37,5-100
RE
83,3
0-100
90,5
0-100
MH PCS
65,1 40,7
16-100 26,8-56,6
73,2 51
28-100 24,9-60,3
MCS
47,4
24,2-63,9
50,3
28,8-62,7
QoL
88
57,6-113,1
101,3
61,2-119,3
nej jakości życia po zabiegu ,PCS_B=10,9; ,MCS_B=4,7; ,QOL_B=15,7 (ryc. 3 i 4). Subiektywna – bezpośrednio wyrażona przez chorych 3 mies. po operacji ocena porównawcza jakości życia W grupie chorych operowanych sposobem klasycznym (grupa A) podczas badania kontrolnego jako dużo lepszą jakość życia trzy miesiące po operacji podało 14 chorych (33,3%), jako lepszą jakość życia podało 22 chorych (52,4%), bez zmian 5 chorych (11,9%), a jako gorszą jakość życia podał jeden chory (2,4%).
Ryc. 1. Porównanie Komponenty Mentalnej przed (MCS I) i po zabiegu (MCS II) sposobem klasycznym Fig. 1. Comparison of Mental Component before (MCS I) and after the classical surgery (MCS II)
questionnaire SF36 results filled in before and after the surgery are presented in the tab. 2. The growth in value of both physical and mental components as well as of general quality of life was ascertained after the laparoscopic surgical procedure ,PCS_B=10.9; ,MCS_B=4.7; ,QOL_B=15.7 (fig. 3 and 4). Subjective comparative evaluation of the quality of life – expressed directly by the patients three months after surgery In the group of patients operated on by means of the classical method (group A), as many
Ryc. 2. Porównanie Komponenty Fizycznej przed (PCS I) i po zabiegu (PCS II) sposobem klasycznym Fig. 2. Comparison of Physical Component before (PCS I) and after the classical surgery (PCS II)
1078
P. Gembal, T. Zubilewicz
Tabela 2. Wyniki kwestionariusza SF36 wypełnionego przez osoby z grupy operowanej sposobem laparoskopowym Table 2. The results of the questionnaire SF36 completed by patients in group B
Kategorie i komponenty kwest. SF36 / Categories and components of the form SF36 Fizyczne funkcjonowanie / physical functioning Sprawno æ fizyczna / role physical Dolegliwo ci bólowe / bodily pain Ogólny stan zdrowia / general health ¯ywotno æ / vitality Spo³eczne funkcjonowanie / social functioning Sprawno æ emocjonalna / role emotional Zdrowie emocjonalne / mental health Komponenta fizyczna / physical component summary Komponenta mentalna / mental component summary Ogólna jako æ ¿ycia / general quality of life
PF
rednia przed zabiegiem / The Zakres / Range median before surgery 78,5 0-100
rednia po zabiegu / The median after surgery 94
Zakres / Range 55-100
RP BP GH VT SF
53,3 36,8 58,7 52,6 64,9
0-100 0-93,3 10-92 20-80 0-100
78,3 85,4 70,3 67,1 82,3
0-100 45,5-100 20-97 15-95 25-100
RE
69,6
0-100
92,7
0-100
MH PCS
62,3 43,3
16-100 27,9-49,4
70,9 54,2
20-96 34,3-62,5
MCS
44,7
17,2-63,8
49,4
23,8-61,9
QoL
87,9
52,6-108,1
103,6
62,6-117,3
Ryc. 3. Porównanie Komponenty Fizycznej przed (PCS I) i po zabiegu (PCS II) sposobem laparoskopowym Fig. 3. Comparison of Physical Component before (PCS I) and after the laparoscopic surgery (PCS II)
Ryc. 4. Porównanie Komponenty Mentalnej przed (MCS I) i po zabiegu (MCS II) sposobem laparoskopowym Fig. 4. Comparison of Mental Component before (MCS I) and after the laparoscopic surgery (MCS II)
W grupie osób leczonych metodą laparoskopową (grupa B) podczas badania kontrolnego jako dużo lepszą jakość życia trzy miesiące po operacji podało 26 chorych (56,5%), jako lepszą jakość życia podało 10 chorych (21,7%), bez zmian 9 chorych (19,6%), a jako gorszą jakość życia podał jeden chory (2,2%) (ryc. 5).
as 14 patients reported much better quality of life (33%) during control examination three months after the operation. 22 patients reported better quality of life (52.4%), 5 patients – no change in the quality (11.9%), and one patient reported worse quality of life (2.4%). In the group of patients who underwent the laparoscopic cholecystectomy (group B) as many as 26 patients reported much better quality of life (56.5%) during control survey three months after the operation. 10 patients reported better quality of life (21.7%), 9 patients –
OMÓWIENIE Jak wspomniano na wstępie, cholecystektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych pro-
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
1079
no change in the quality (19.6%), and one patient reported worse quality of life (2.2%) (fig. 5). DISCUSSION
Ryc. 5. Zestawienie wyników Subiektywnej Jakości Życia pomiędzy grupami A i B Fig. 5. Comparison of the results of Subjective Quality of Life between groups A and B
cedur chirurgicznych zarówno w Polsce, jak i na świecie. W roku 2006 stanowiła najczęściej wykonywaną operację w naszym kraju (blisko 20% wszystkich zabiegów) (13). W Polsce na kamicę żółciową choruje ok. 2,8 mln osób, a rocznie wykonuje się ponad 80 tys. cholecystektomii (13, 14). W roku 2006 wykonano w naszym kraju 29 257 cholecystektomii sposobem klasycznym oraz 52 788 cholecystektomii sposobem laparoskopowym, co daje łącznie 82 045 zabiegów usunięcia pęcherzyka żółciowego. W porównaniu do poprzednich lat obserwuje się utrzymanie tendencji wzrostu odsetka zabiegów sposobem laparoskopowym oraz stopniowy spadek wykonywania operacji metodą klasyczną (13). Ocena jakości życia osób po cholecystektomii stanowiła podstawowe zagadnienie pracy. Stwierdzono istotny statystycznie wzrost jakości życia wśród chorych po obu metodach leczenia. Wzrost zaznaczony był we wszystkich kategoriach, a co za tym idzie obu komponentach: fizycznej (PCS) i mentalnej (MCS) oraz w ogólnej jakości życia (QOL). Co istotne, wzrost ten zaznaczony był nie tylko w wynikach kwestionariusza SF36, ale również został statystycznie potwierdzony w subiektywnej ocenie jakości życia bezpośrednio wyrażonej przez chorego. Analizując wyniki formularza SF36 największy wzrost wartości stwierdzono
As it was mentioned in the introduction, cholecystectomy is one of the surgeries most often executed not only in Poland but also in the world. In 2006 it constituted almost 20% of all operations and was the most commonly performed surgery in our country (13). In Poland 2.8 million people suffer from cholecystolithiasis, and 80 thousand operations are carried out annually (13, 14). In 2006 in our country 29 257 cholecystectomies were executed using classical methods, and 52 788 cholecystectomies were performed with the use of laparoscope, which makes altogether 82 045 surgical interventions of the gall-bladder removal. In comparison to the previous years a constant inclination to the growth of percentage of laparoscopic surgeries can be observed and gradual decrease in the number of classical surgeries (13). The evaluation of the quality of life of patients after cholecystectomies was the main issue of this thesis. A statistically significant increase in the quality of life among patients treated by either method was affirmed. The rise was noted in all components that is in physical (PCS) and mental (MCS) and in general quality of life (QoL). What is more, this growth was observed not only in the results of the questionnaire SF36 but it was also statistically confirmed in a subjective opinion about the quality of life expressed directly by the patients. After analyzing the outcomes of the questionnaire SF36, the largest growth of value was affirmed in the category of Bodily Pain (BP). In literature there are many publications concerning this issue, however, the authors have not encountered any reports based on the population of Polish patients. In the available publications concerning the quality of life in case of cholecystolithiasis, researchers focus on and analyze such aspects as influence of the conservative treatment and different methods of surgical treatment. In his research Vetrhus et al. compared the occurrence of bodily pains and the quality of life of patients with cholecystitis treated conservatively and surgically. He did not affirm any statistically significant differences in estimating bodily pains as well as the quality of
1080
P. Gembal, T. Zubilewicz
w kategorii odczuwania dolegliwości bólowych (BP – Bodily Pain). W piśmiennictwie istnieje wiele publikacji dotyczących tego zagadnienia, ale autorzy nie napotkali pracy, która opierałaby się na polskiej populacji chorych. W dostępnych publikacjach badający jakość życia w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego analizują takie aspekty, jak wpływ leczenia zachowawczego oraz różnych metod leczenia chirurgicznego. Vetrhus i wsp. w przeprowadzonym badaniu porównywali występowanie dolegliwości bólowych oraz jakość życia chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego leczonych zachowawczo i operacyjnie. Nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic w ocenie dolegliwości bólowych i jakości życia wśród obu grup chorych (15). Podobne wyniki uzyskali badacze porównując jakość życia osób leczonych zachowawczo i operacyjnie z objawową niepowikłaną kamicą pęcherzykową (16). Ważne obserwacje przynosi praca Quintany i wsp., w której przeprowadzono analizę wpływu wieku i płci oraz jakości życia po cholecystektomii. Oceniając wpływ wieku, autorzy stwierdzili wśród osób starszych mniejszy wzrost jakości życia po cholecystektomii w porównaniu do grupy młodszych chorych. Zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn obserwowano niższy poziom jakości życia przed zabiegiem oraz wzrost poziomu jakości życia po leczeniu chirurgicznym kamicy pęcherzyka żółciowego (17). Niektórzy autorzy zwracają uwagę na znacznie większy wzrost jakości życia po cholecystektomii w przypadku osób z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego niż w przypadkach bezobjawowej kamicy pęcherzykowej (18). Finan i wsp. przeprowadzili badanie oceny jakości życia po cholecystektomii laparoskopowej oraz jej wpływu na dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz wzrost ogólnej jakości życia po cholecystektomii laparoskopowej (19). Podobne wyniki przedstawili inni autorzy, również stwierdzając znaczący wzrost jakości życia po cholecystektomii laparoskopowej sześć tygodni po operacji (20). Analizując jakość życia osób z przewlekłym zarówno kamiczym, jak i bezkamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, stwierdzono istotny statystycznie wzrost jakości życia w obu grupach chorych po cholecystektomii laparoskopowej (21).
life in both groups of patients (15). The researchers received similar results comparing the quality of life of patients with symptomatic uncomplicated cholecystolithiasis (16). Quintany and co-workers made an important observation by analyzing the impact of age and gender on the quality of life after cholecystectomy. Having assessed the influence of age, the authors stated that the growth of the quality of life after cholecystectomy was smaller among the older people than among the group of younger patients. Both among women and men a lower level of the quality of life was observed before surgery, while after the surgical treatment of cholecystolithiasis, the level of it increased (17). Some authors draw attention to much bigger growth of the quality of life after cholecystectomy in case of patients with symptomatic cholecystolithiasis compared to asymptomatic cholecystolithiasis (18). Finan and co-workers carried out research evaluating the quality of life after laparoscopic cholecystectomy and its influence on symptoms of alimentary canal. It was affirmed that after the laparoscopic cholecystectomy symptoms of the alimentary canal diminish and general quality of life increases (19). Other authors presented similar results and they also approved a significant increase in the quality of life after laparoscopic cholecystectomy six weeks after operation (20). After analyzing the quality of life of patients with chronic cholecystitis with or without calculosis, a statistically significant increase of the quality of life in both groups of patients after the laparoscopic cholecystectomy was confirmed (21). Whereas, Chen and co-workers carried out the analysis of the quality of life in different periods after cholecystectomy with regard to the method of surgical intervention(classical or laparoscopic). In the group of patients treated in a laparoscopic way, they observed diminishing of the quality of life during the second week after the surgery, and subsequently a meaningful increase from the fifth to the sixteenth week after the operation. In the group of patients treated with the use of classical surgery some decrease of the QoL was also observed in the second week after the operation. A recovery to the level before surgical intervention was noticed in the tenth week after it, and subsequently a significant increase in the quality of life in the sixteenth week after the ope-
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
Z kolei Chen i wsp. również przeprowadzili analizę jakości życia w różnym okresie po cholecystektomii z uwzględnieniem metody zabiegu (klasycznej i laparoskopowej). W grupie osób leczonych laparoskopowo stwierdzono niewielki spadek jakości życia w drugim tygodniu po zabiegu, a następnie znaczący wzrost od piątego do szesnastego tygodnia po zabiegu. W grupie chorych poddanych cholecystektomii klasycznej również obserwowano spadek jakości życia w drugim tygodniu po operacji. Powrót do poziomu sprzed operacji notowano dziesięć tygodni po zabiegu, a następnie znaczący wzrost jakości życia w szesnastym tygodniu od operacji. Generalnie stwierdzono szybszy i większy wzrost jakości życia po cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu do metody klasycznej (22). Wniosek ten potwierdzają wyniki naszego badania, w których również stwierdzono większy wzrost ogólnej jakości życia po operacji laparoskopowej w porównaniu z zabiegiem klasycznym. Różnica ta znacznie bardziej zaznaczona była w ocenie komponenty fizycznej niż komponenty mentalnej. „European Association for Endoscopic Surgery” w konsensusie opublikowanym w roku 2004, również uznało metodę cholecystektomii laparoskopowej za lepiej poprawiającą jakość życia niż cholecystektomia klasyczna (12). Potwierdzają to badania innych autorów, a w szczególności praca Topcu i wsp., w której wykazali wyższość zabiegu laparoskopowego w odniesieniu do jakości życia w obserwacji długoterminowej (23, 24). Velanovich porównywał za pomocą kwestionariusza SF36 zmianę jakości życia po zabiegach laparoskopowych i klasycznych. W grupie osób poddanych cholecystektomii laparoskopowej stwierdził lepsze wyniki w poszczególnych kategoriach kwestionariusza SF36: fizycznym funkcjonowaniu, odczuwaniu bólu i witalności. Z kolei w grupie operowanej sposobem klasycznym nie stwierdził istotnej statystycznie różnicy w pooperacyjnych wartościach poszczególnych kategorii. Dodatkowo grupa leczona sposobem laparoskopowym miała znacznie lepsze wyniki w kategorii odczuwania bólu (25). Barkun i wsp. potwierdzili polepszenie jakości życia wśród osób po obu metodach cholecystektomii, oraz zauważają szybszy jej wzrost po sposobie laparoskopowym i stwierdzają lepszą akceptację tej metody wśród chorych (26).
1081
ration. In general, greater and faster increase in the QoL was observed after the laparoscopic cholecystectomy compared to the classical method (22). This conclusion has been confirmed by the results of our research in which we also observed a larger increase in general quality of life after the laparoscopic surgery compared to the classical surgery. The difference was much more visible in the physical component rather than in the mental component. In a consensus published in 2004, the European Association for Endoscopic Surgery recognized the laparoscopic method as the one which improves life much more than the classical cholecystectomy (12). Researches by other authors approve this opinion, especially Topcu’s work, in which he proved superiority of the laparoscopic surgical intervention in relation to the quality of life in long-term observation (23, 24). Velanovich compared the change of the quality of life after the classical and laparoscopic surgeries using the questionnaire SF36. In the group of patients who underwent the laparoscopic cholecystectomy, he affirmed better results in the following categories of the questionnaire SF36: physical functioning, vitality and bodily pain. Whereas, in the group of people exposed to the classical method he did not observe any statistically significant difference in post-operational values of individual categories. Additionally, the group of patients treated by the laparoscopic method received much better results in the category of bodily pains (25). Barkun et al. confirms the improvement of the quality of life among patients after both methods of cholecystectomies and he notices a faster increase of it after the laparoscopic surgery and observes higher acceptance of this method among patients (26). However, not in all publications authors express a similar opinion. Analyzing the impact of surgical methods on the quality of life, Quintana states similar growth of the quality of life after each method respectively three months after the surgery (27). Ludvig and co-workers acknowledged a quicker return to physical activity after the laparoscopic cholecystectomy than after the classical cholecystectomy, however, they did not prove any statistically important differences in either group (28). Whereas, Mallon and co-workers, comparing post-operational quality of life
1082
P. Gembal, T. Zubilewicz
Nie we wszystkich publikacjach autorzy wyrażają podobną opinię. Quintana i wsp. analizując wpływ metody operacyjnej na jakość życia, stwierdzają podobny wzrost jakości życia po cholecystektomii klasycznej, jak i laparoskopowej trzy miesiące po zabiegu (27). Ludvig i wsp. stwierdzili szybszy powrót do aktywności fizycznej po cholecystektomii laparoskopowej niż klasycznej, jednak nie stwierdzili istotnie statystycznej różnicy jakości życia w obu grupach (28). Z kolei Mallon i wsp. porównując w swoim badaniu pooperacyjną jakość życia pomiędzy osobami poddanymi cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej, również nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic w ogólnej jakości życia (29). Oddzielnym, ważnym problemem pozostaje analiza jakości życia wśród chorych z kalectwem dróg żółciowych po cholecystektomii. Wśród chorych biorących udział w badaniu nie było przypadku uszkodzenia dróg żółciowych. Stosowanie metody laparoskopowej wiąże się ze wzrostem powikłań w tym zakresie i każdy chirurg operujący sposobem laparoskopowym musi się z tym faktem liczyć. Częstość tego powikłania ocenia się pomiędzy 1 a 3 na 1000 przypadków (30). W piśmiennictwie spotyka się wiele publikacji dotyczących tego zagadnienia. Większość autorów zgodnie zauważa wzrost chorobowości oraz śmiertelności chorych w wyniku kalectwa dróg żółciowych, oraz zwraca uwagę na konieczność szybkiego rozpoznania i odpowiedniego zaopatrzenia w doświadczonym ośrodku (31-34). Sarmiento i wsp. przeprowadzili badanie jakości życia wśród chorych po rekonstrukcji dróg żółciowych z powodu śródoperacyjnego uszkodzenia podczas cholecystektomii laparoskopowej pięć lat po zabiegu. Stwierdzili poziom jakości życia porównywalny z grupą kontrolną, którą stanowiły osoby po niepowikłanej cholecystektomii laparoskopowej (35). Inni autorzy zauważają gorszą jakość życia tylko w kategorii zdrowia emocjonalnego, przy porównywalnych wynikach kategorii społecznego i fizycznego funkcjonowania, w korelacji do grupy kontrolnej również składającej się z osób po niepowikłanej operacji sposobem laparoskopowym (36). Nieco odmienne wyniki przedstawili Boerma i wsp. stwierdzając, że pomimo doskonałego funkcjonowania chorego po udanym operacyjnym odtworzeniu dróg żółciowych, ich ka-
among patients after the classical and the laparoscopic surgical interventions in their research, also did not observe any statistically significant differences in the general quality of life (29). A separate important problem is analyzing the quality of life among patients with disability of bile ducts after cholecystectomy. Among patients participating in the research there was no case of damaging bile ducts. Using the laparoscopic method entails the risk of complications in this area thus every surgeon applying this method has to take it into account. The frequency of this complication is estimated between 1 to 3 in one thousand cases (30). In literature one can encounter numerous publications concerning this issue. Most authors unanimously notice that as a result of disability of bile ducts the rate of morbidity and mortality grows, and they draw attention to the necessity of quick diagnosis and proper treatment in an experienced health centre (3134). Sarmiento and co-workers conducted another research of the quality of life among patients after the reconstruction of bile ducts due to intra-operation damage during laparoscopic cholecystectomy five years after surgery. They admitted that the level of the QoL was comparable to a control group consisted of people after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy (35). Other authors observed a lower quality of life only in the category of emotional health, whilst, social and physical functioning were comparable to a control group also consisting of patients after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy (36). A bit different results were presented by Boerma and co-workers, who claimed that despite perfect patient’s functioning after successful surgical reconstruction of bile ducts, their disability had a great impact on both mental and physical components of the quality of life even in long-term observations (37). On the other hand, in some publications, authors observed unfavorable impact of bile ducts damage on the quality of patients’ life evaluated with the help of the following forms: Karnofsky Performance Scale, SF 36, and Psychosocial Adjustment to Illness Scale (38). In recent years interest in the quality of life in evaluating the effects of different methods of treatment has increased. The present thesis
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
lectwo ma ogromny wpływ zarówno na fizyczną, jak i mentalną komponentę jakości życia nawet w obserwacjach długoterminowych (37). Z kolei w niektórych publikacjach autorzy zauważają niekorzystny wpływ uszkodzenia dróg żółciowych na jakość życia chorych ocenianą za pomocą takich formularzy, jak: Karnofsky Performance Scale, SF 36 oraz Psychosocial Adjustment to Illness Scale (38). W ostatnich latach znacznie wzrosło zainteresowanie jakością życia w ocenie efektów różnych metod terapeutycznych. Niniejsza praca jest jedną z niewielu w Polsce, która analizuje jakość życia przy użyciu kwestionariusza SF36. Jak już wcześniej wspomniano, jakość życia wzrasta zarówno po cholecystektomii laparoskopowej, jak i klasycznej. A więc wydaje się, że zabieg ten powinien być wykonywany u osób, które mają jakiekolwiek dolegliwości związane z kamicą pęcherzyka żółciowego. Bardziej preferowana jest metoda laparoskopowa. WNIOSKI 1. Po obu metodach cholecystektomii u chorych z rozpoznaną kamicą pęcherzykową obserwuje się wzrost jakości życia.
1083
is one of few in Poland, analyzing QoL with the use of the questionnaire SF36. As it was mentioned above, the quality of life raises both after the laparoscopic as well as the classical cholecystectomy, therefore it seems that this surgical procedure ought to be performed in case of people having any symptoms connected with cholecystolithiasis. However, the laparoscopic method is more preferred. CONCLUSIONS 1. An increase in the life quality of patients with diagnosed cholecystolithiasis has been observed after both methods of cholecystectomy. 2. A greater increase in the quality of life analyzed by means of the questionnaire SF36® has been noted in case of the laparoscopic method especially in the physical component.
2. Większy wzrost jakości życia analizowanej przy użyciu kwestionariusza SF36® obserwuje się po operacji sposobem laparoskopowym, szczególnie w komponencie fizycznej.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K, Kocon T, Kozicki I: Chirurgia dróg żółciowych. Szmidt J (red): Podstawy Chirurgii. Medycyna Praktyczna 2003; 2: 899-950. 2. Kozicki I, Bielecki K: Chirurgia dróg żółciowych – postępy w 2002 roku; Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2002; 5-6(45-46): 209-15. 3. Nicolau AE, Argaseala I, Merlan V et al.: Progress of surgical treatment in the last 10 years. Comparative study of surgical interventions performed between 1993-1995 versus between 2003-2005. Chirurgia (Bucur); 102(1): 51-56 4. Baumann K: Jakość życia w okresie późnej dorosłości – dyskurs teoretyczny. Gerontol Pol 2005; tom 14, 165-71. 5. Górna K: Obiektywny i subiektywny wymiar jakości życia chorych na schizofrenię po pierwszej hospitalizacji. Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego, Poznań 2005. 6. Majkowicz M: Jakość życia w chorobie nowotworowej; W: K. de Walden-Gałuszko (red.) Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków 2000; 141-46. 7. Jabłońska I, Czupryna A, Kulig J i wsp.: Przednia resekcja odbytnicy – wybrane aspekty jakości życia chorych”. Współcz Onkol 2006 vol. 10(9): 44954.
8. Jaeschke R, Guyatt G, Cook D i wsp.: Określanie i mierzenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Medycyna Praktyczna 1999; 04: 155-62. 9. Sokolnicka H, Mikuła W: Metody oceny jakości życia mające zastosowanie w medycynie. Medycyna Rodzinna 2003; (24) 3-4: 129-31. 10. Ware J, Sherbourne C: The MOS 36-item shortform health survey (SF36). Med Care 1992; 30: 47383. 11. Ware E, Kosiński M, Gandek B: SF-36® Heath Survey-manual & interpretation guide. Lincoln, RI QualityMetric Incorporated March 2005. 12. European Association for Endoscopic Surgery: “Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004; 18(6): 879-97. 13. Szmidt J, Jakimowicz T: Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce. Nowiny Lekarskie 2007; (76): 94-95. 14. Słomka M, Wallner G, Głuszak A i wsp.: Poziom niepokoju ogólnego u pacjentów operowanych z powodu kamicy żółciowej. Pol Przegl Chir 2001; 7: 62633. 15. Vetrhus M, Soreide O, Eide GE et al.: Quality of life and pain in patients with acute cholecystitis.
1084
P. Gembal, T. Zubilewicz
Results of a randomized clinical trial. Scand J Surg 2005; 94(1): 34-39. 16. Vetrhus M, Soreide O, Eide GE et al.: Pain and quality of life in patients with symptomatic, noncomplicated gallbladder stones: results of a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 2004; 39(3): 270-76. 17. Quintana JM, Arostegui I, Oribe V et al.: Influence of age and gender on quality-of-life outcomes after cholecystectomy. Qual Life Res 2005; 14(3): 815-25. 18. Quintana JM, Arostegui I, Cabriada J et al.: Predictors of improvement in health-related quality of life in patients undergoing cholecystectomy. Br J Surg 2003; 90(12): 1549-55. 19. Finan KR, Leeth RR, Whitley BM et al.: Improvement in gastrointestinal symptoms and quality of life after cholecystectomy. Am J Surg 2006; 192(2): 196-202. 20. Eriksen JR, Kristiansen VB, Hjortso NC et al.: Effect of laparoscopic cholecystectomy on the quality of life of patients with uncomplicated socially disabling gallstone disease. Ugeskr Laeger 2005; 167(24): 2654-56. 21. Planells Roig M, Bueno Lledo J, Sanahuja Santafe A et al.: Quality of life (GIQLI) and laparoscopic cholecystectomy usefulness in patients with gallbladder dysfunction or chronic non-lithiasic biliary pain (chronic acalculous cholecystitis). Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(7): 442-46, 446-51. 22. Chen L, Tao SF, Xu Y et al.: Patients’ quality of life after laparoscopic or open cholecystectomy. J Zhejiang Univ Sci B 2005; 6(7): 678-81. 23. Topcu O, Karakayali F, Kuzu MA et al.: Comparison of long-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17(2): 291-95. 24. Sanabria JR, Clavien PA, Cywes R et al: Laparoscopic versus open cholecystectomy: a matched study. Can J Surg 1993; 36(4): 330-36. 25. Velanovich V: Laparoscopic vs open surgery: a preliminary comparison of quality of life outcomes. Surg Endosc 2000; 14 (1): 16-21. 26. Barkun JS, Barkun AN, Meakins JL: Laparoscopic versus open cholecystectomy: the Canadian experience. The McGill Gallstone Treatment Group. Am J Surg 1993; 165(4): 455-58.
27. Quintana JM, Cabriada J, Arostegui I et al.:: “Quality-of-life outcomes with laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17(7): 1129-34. 28. Ludvig K, Patel K, Wilhelm L et al.: Prospective study on patients outcome following laparoscopic vs. open cholecystectomy. Zentralbl Chir 2002; 127(1): 41-46. 29. Mallon P, White J, McMenamin M et al.: Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors. Surg Endosc 2006; 20(6): 883-86. 30. Mercado MA: From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries. Rev Invest Clin 2004; 56(5): 649-64. 31. de Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ et al.: Survival in bile duct injury patients after laparoscopic cholecystectomy: a multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists, and surgeons. Surgery 2007; 142(1): 1-9. 32. de Santibańes E, Palavecino M, Ardiles V et al.: Bile duct injuries: management of late complications. Surg Endosc 2006 20; 11: 1648-53. 33. Connor S, Garden OJ: Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93(2): 158-68. 34. Gouma DJ, Rauws EA, Laméris JS: „Bile duct injury after cholecystectomy: risk of mortality substantially higher. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 22; 148(21): 1020-24. 35. Sarmiento JM, Farnell MB, Nagorney DM et al.: Quality-of-life assessment of surgical reconstruction after laparoscopic cholecystectomy – Induced bile duct injuries: what happens at 5 years and beyond? Arch Surg 2004; 139(5): 483-88; discussion 488-89. 36. Melton GB, Lillemoe KD, Cameron JL et al.: Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: effect of surgical repair on quality of life. Ann Surg 2002; 235(6): 888-95. 37. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC et al.: Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001; 234(6): 750-57. 38. Moore DE, Feurer ID, Holzman MD et al.: Longterm detrimental effect of bile duct injury on health-related quality of life. Arch Surg 2004; 139(5): 476-81; discussion 481-82.
Pracę nadesłano: 233.06.2008 r. Adres autora: 39-300 Mielec, ul. Żeromskiego 22
KOMENTARZ / COMMENTARY Od 1987 r., czyli od czasu, gdy Phillipe Mouret wprowadził technikę laparoskopową w operacjach pęcherzyka żółciowego, wielu badaczy
Since 1987, i.e. since Phillipe Mouret introduced laparoscopic technique in the surgery of the gallbladder, many investigators attempted to
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
starało się ocenić jakość życia po zabiegach laparoskopowych, zwłaszcza w porównaniu z operacjami klasycznymi. Wadą większości tych badań było brak randomizacji. Ta sama sytuacja jest w komentowanej pracy. Autorzy porównują dwie grupy chorych – po cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej. Nie podali powodów dlaczego jedni byli operowani laparoskopowo, a inni klasycznie. Nie podali także okresu wykonywanych operacji. Wspominam o tym, gdyż obecnie do operacji klasycznych kwalifikuje się chorych, którzy z jakiegoś powodu nie mogą mieć zabiegu laparoskopowego. W ten sposób od początku następuje selekcja pacjentów. Jeśli pominiemy te uwagi należy stwierdzić, to co wszyscy wiemy lub czujemy – technika laparoskopowa daje lepszą jakość życia po operacji. Problem, z którym stykamy się to kwalifikacja chorych do tego zabiegu. Rozpoznanie opiera się na badaniu ultrasonograficznym. Jest proste i tanie. Wnosi jednak pewne niebezpieczeństwo. Autorzy nie opisują przypadku, by przeoczono inną chorobę rozpoznając kamicę i wykonując cholecystektomię. Nie wyjaśnili jednak istoty problemu pojedynczych chorych po zabiegach klasycznych i laparoskopowych, u których ocenili jakość życia gorzej po zabiegu niż przed operacją. Mogę tylko przypuszczać, że chodziło właśnie o taką sytuację, gdy chirurg skupia się na stwierdzeniu, że jest kamica i poddaje tych chorych cholecystektomii, a istota choroby była inna. Inna moja uwaga dotyczy wprowadzania problemu uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii. Uważam, że ten parametr nie powinien być w takiej ocenie prowadzony, gdyż jest ciężkie powikłanie z olbrzymimi konsekwencjami. W podsumowaniu mogę stwierdzić, że podzielam opinię Autorów – lepszą jakość życia osiąga się po operacjach laparoskopowych. Dotyczy to zarówno cholecystektomii, co udokumentowali Autorzy, ale także innych zabiegów, jak: leczenie reflux oesophagitis, resekcji jelita grubego, operacji laparoskopowych dotyczących wątroby (torbiele, guzy), czy też adrenalektomii bądź splenektomii.
1085
assess quality of life after laparoscopic procedures, especially versus conventional operations. The drawback of majority of these studies was lack of randomization. The same situation occurs in the present paper. Authors compare two groups of patients – after conventional and laparoscopic cholecystectomy. They did not provide reasons why some patients underwent laparoscopic while others conventional surgery. They did not provide the time period when these procedures were performed. I do mention it here because currently patients who, for any reason, cannot undergo laparoscopic surgery, undergo conventional cholecystectomy. This creates selection bias from the very beginning. If we disregard these concerns, we must conclude what we all know or feel – laparoscopic technique provides better quality of life after the surgery. The problem that we face is qualification of patients to this procedure. The diagnosis is based on ultrasound examination which is simple and cheap. However, it is associated with some risk. Authors do not describe a case in which some other disease was missed, cholelithiasis was diagnosed and cholecystectomy was performed. However, they did not clarify the problem of few patients who evaluated their quality of life as worse after conventional and laparoscopic procedures than before the surgery. I can only assume that such situation was present in these cases when a surgeon focused on the cholelithiasis and proceeded to cholecystectomy while the essence of disease was different. My other concern is injury of the biliary tract during cholecystectomy. I think that this parameter should not be included in such assessment since this is a serious complication, with paramount consequences. In summary I can say that I share the opinion of the Authors – laparoscopic procedures provide better quality of life. This applies both to cholecystectomy, which was documents by the authors, as well as other procedures such as reflux esophagitis, large intestine resection, laparoscopic liver procedures (cysts, tumors) as well as adrenalectomy and splenectomy. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
1086
P. Gembal, T. Zubilewicz
KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich kilkunastu latach obserwuje się coraz większe zainteresowanie badaniami nad oceną jakości życia, jako kryterium analizy efektów leczenia. Z badań tych wynika, że sposób leczenia i zadowolenie z zastosowanej terapii jest jednym z istotnych elementów oceny wyników leczenia z punktu widzenia chorego. Jednocześnie rozpowszechnienie operacji z użyciem toru wizyjnego, a przede wszystkim laparoskopowej cholecystektomii sprawiło, że tego typu operacje obecnie wykonuje się już w szerokim zakresie na całym świecie. Technika ta jest coraz częściej postrzegana przez pacjentów jako bezpieczna i w powszechnej opinii mniej inwazyjna od operacji klasycznych. Jest według większości autorów metodą z wyboru w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Dlatego też obecnie już trochę dziwi, kwalifikowanie chorych do cholecystektomii planowej techniką klasyczną. Temat pracy nasuwa kilka uwag i spostrzeżeń. Praca jest o tyle ciekawa, że porusza modny obecnie temat oceny jakości życia chorych przed i po operacji opartej na amerykańskim, znanym na całym świecie schemacie badań (SF-36). Zaletą tego jak i podobnych kwestionariuszy (np. SF-12, NHP – Nottingham Health Profile, SIP – Sickness Impact Profile) jest ich porównywalność, wadą możliwość przeoczenia pewnych aspektów jakości życia związanych z konkretnym stanem chorobowym. Są to kwestionariusze ogólne, uniwersalne i służą do całościowej oceny stanu zdrowia. Interesujące zapewne byłyby badania jakości życia oparte na własnej, rozszerzonej przez Autorów dla potrzeb pracy, coraz częściej modyfikowanej ankiecie. We wnioskach Autorzy podają, że subiektywne odczucia tuż po zabiegu nie różnią się istotnie w obu badanych grupach, natomiast jakość życia 3 miesiące po zabiegu jest według operowanych lepsza po cholecystektomii laparoskopowej. Są to obserwacje doskonale znane i opisywane na świecie od kilkudziesięciu już lat. Oczywiste jest już dziś, że chorzy po cholecystektomiach laparoskopowych lepiej znoszą właśnie okres pierwszych godzin i dni po zabiegu niż chorzy operowani metodą klasyczną. I to właśnie jest głównym argumentem przemawiającym na korzyść metody laparoskopowej. Wadą pracy jest brak czytelnych kryteriów doboru do poszczególnych, porównywanych
During the recent years we have witnessed growing interest in studies of quality of life as a criterion of analysis of treatment effects. These studies indicate that a method of treatment and satisfaction with therapy are one of the significant factors affecting assessment of treatment by the patient. Concurrent widespread of surgical procedures using visual track and predominantly laparoscopic cholecystectomy, led to the situation that procedures of this type are currently performed commonly all over the world. This technique is more and more perceived by patients as safe and commonly considered less invasive than conventional procedures. Most of the authors consider it a first line treatment of cholecystolithiasis. Thus it may seem a little strange to qualify patients to undergo conventional cholecystectomy. After reading this paper, I have several comments and notes. This study is interesting because it touches on a currently in vogue subject of assessment of quality of life in patients before and after a surgical procedure, basing on American, commonly known questionnaire (SF-36). The advantage of this and similar questionnaires (e.g. SF-12, NHP-Nottingham Health Profile, SIP-Sickness Impact Profile) is their comparability. Their drawback is risk of missing some aspects of quality of life, related to a particular medical condition. These are general, universal questionnaires intended for overall assessment of patient’s health. It would probably be interesting if Authors used an extended questionnaire, modified by themselves for the purpose of this study. The Authors conclude that there are no significant differences with respect to subjective assessment after the surgical procedure, between the two study groups, while according to the patients, 3 months after the procedure, quality of life is better after the laparoscopic cholecystectomy. These are perfectly known observations and reported worldwide several decades ago. Currently it is obvious that patients after laparoscopic cholecystectomy feel better hours and days after the procedure as compared to patients undergoing conventional cholecystectomy. And this is the main argument for the laparoscopic method. The drawback of this study is lack of clear selection criteria to respective, comparable groups of patients. Were the patients randomized to respective treatment groups and assigned
Porównanie jakości życia chorych po cholecystektomiach klasycznych i laparoskopowych
grup operowanych chorych. Czy do operacji chorych kwalifikowano losowo i operowano planowo z pominięciem przypadków ostrych? Czy też w grupie operowanych metodą klasyczną znaleźli się głównie chorzy ze wskazań nagłych. Ma to istotne znaczenie dla formułowania wniosków. Chorzy operowani w ramach ostrego dyżuru będą traktować swoją operację oraz okres rekonwalescencji (czasem bardzo długi) jako stan ciężki i niekorzystny epizod w życiu. Natomiast operowani planowo (czyli ci, którzy są głównie, jeśli nie zawsze kwalifikowani do operacji laparoskopowych) odbiorą korzystniej samą operację i przebieg pooperacyjny. Ogółem praca niewiele wnosi. Cennym przypomnieniem jest jedynie informacja o mniejszym odsetku uszkodzeń dróg żółciowych podczas operacji klasycznych w porównaniu do operacji laparoskopowych. Pomimo oczywistych korzyści techniki laparoskopowej, jako metody mniej inwazyjnej, należy pamiętać, że cholecystektomia klasyczna pozostaje w wielu przypadkach niezbędnym uzupełnieniem, a czasami jedynym sposobem leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
1087
to elective procedures, excluding acute cases? Was the conventional cholecystectomy group composed mainly from acute patients? This is important for the study conclusions. Patients undergoing emergency surgery will treat their operation and convalescence period (sometimes very long) as a serious condition and adverse life episode. While patients undergoing an elective surgery (i.e. patients who are mainly or always qualified to undergo laparoscopic surgery) will perceive the surgery itself and postoperative period as something more beneficial. Generally, this study provides not much added information. The only valuable data is information indicating smaller rate of biliary tract injury during conventional surgery versus laparoscopic procedures. Despite obvious benefits of laparoscopic technique as a less invasive method, we must remember that in many cases conventional cholecystectomy remains a essential supplement and sometimes the only treatment method of symptomatic cholecystolithiasis. Dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1088–1103
PRZYDATNOŚĆ PRZEDOPERACYJNEGO DOPPLEROWSKIEGO BADANIA OKOLICY ŻYLNEGO POŁĄCZENIA UDOWO-ODPISZCZELOWEGO W POPRAWIENIU WYNIKÓW OPERACJI ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH THE USEFULNESS OF PREOPERATIVE DOPPLER ULTRASONOGRAPHIC EVALUATION OF SAPHENOFEMORAL COMPLEX FOR IMPROVING LOWER LIMB VARICOSE VEINS SURGERY
WOJCIECH MIKUSEK, JERZY ARENDT, DARIUSZ WANICZEK, MAREK RUDZKI, KRZYSZTOF BUDA, WITOLD ORKISZ Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Clinic and Department of General and Gastrointestnal Surgery, Silesian Medical University in Bytom) Kierownik: prof. dr hab. J. Arendt
Celem pracy było rozważenie czy szczegółowe przedoperacyjne ultrasonograficzne dopplerowskie badanie struktur kompleksu udowo-odpiszczelowego może przyczynić się do poprawy wyników leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Materiał i metodyka. Badaniem objęto dwie grupy chorych operowanych w 2003 i 2004 r. z powodu pierwotnych żylaków kończyn dolnych związanych z niewydolnością żyły odpiszczelowej. Grupę A stanowiło 30 chorych – 22 kobiety i 8 mężczyzn w wieku od 25 do 73 lat (średnio 50,6 lat). Grupę B stanowiło również 30 chorych – 21 kobiet i 9 mężczyzn w wieku od 29 do 70 lat (średnio 46,1 lat). U wszystkich chorych wykonano rutynowe badanie z podwójnym obrazowaniem żył kończyn dolnych. W grupie B dodatkowo przed zabiegiem wykonano badanie ultrasonograficzne, które miało na celu ocenę liczby średnicy i lokalizacji dopływów w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego. Po 30 dniach od operacji w obu grupach wykonano kontrolne badanie duplex w celu oceny doszczętności zabiegu. W ultrasonograficznym badaniu kontrolnym chorych grupy A u 8 (23,3%) z nich stwierdzono przeoczone podczas operacji dopływy. W grupie B stwierdzono takie naczynia u 2 (6,7%) chorych. Różnice te są znamienne statystycznie (p=0,04). Zgodność pomiędzy przedoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym w grupie B a obrazem stwierdzonym śródoperacyjnie wyniosła 83,3%. W grupie A, w której nie wykonano przedoperacyjnego szczegółowego badania ultrasonograficznego okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego, 5,1-krotnie rośnie szansa pozostawienia bocznic. Wyniki. Badania wykazują, że ultrasonograficzna dopplerowska przedoperacyjna ocena liczby i umiejscowienia dopływów żylnych w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego znacznie ułatwia operatorowi sródoperacyjną lokalizację poszczególnych naczyń, co pozwala zminimalizować liczbę błędów technicznych i może poprawić wyniki leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Wniosek. Przedoperacyjna, ultrasonograficzna ocena żylnych struktur kompleksu udowo-odpiszczelowego pozwala ograniczyć liczbę błędów technicznych podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego i może zmniejszyć częstość występowania żylaków nawrotowych. Słowa kluczowe: połączenie udowo-odpiszczelowe, żylaki, chirurgia, USG duplex The aim of the study was to determine whether detailed preoperative Doppler ultrasonographic examination of saphenofemoral complex can improve the results of the lower limb varicose veins surgery. Two groups of patients (30 people each) were operated due to lower limbs primary varicose veins caused by saphenous vein insufficiency. All patients had a routine duplex examination performed. Group B had additional ultrasound examination before the operation to evaluate the number, diameter, and localiza-
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
1089
tion of the tributary vessels in the area of saphenofemoral junction. 30 days after the operation, in both groups control duplex examination was performed to evaluate the sparingness of the surgical procedure. The control ultrasonography showed 8 and 2 tributary vessels overlooked in groups A and B, respectively. The differences were statistically significant. The conformity of the preoperative ultrasound and the scene found during the operation in group B was 83.3%. The chance of overlooking peripheral vessels in group A increased 5.1 times. Preoperative Doppler ultrasound estimates localization of tributary vessels within the saphenofemoral junction, which makes detecting vessels during the operation much easier. It allows to minimize the number of technical mistakes and improve the lower limb varicose veins surgery results. Key words: saphenofemoral junction, varicose veins, surgery, duplex ultrasound
Nawrotowe żylaki kończyn dolnych, które powstają po zabiegach chirurgicznych, stanowią złożony problem kliniczny oraz społecznoekonomiczny. Niektóre źródła podają, że nawroty występują u 20 do 80% leczonych chorych (1, 2). Wśród wielu przyczyn powstawania żylaków nawrotowych na plan pierwszy wysuwają się te, które zależne są od lekarza wykonującego zabieg (3, 4, 5). O skuteczności operacji decydują głównie umiejętności techniczne operatora, a także wiedza o fizjopatologii i zmiennościach anatomicznych układu żylnego kończyn dolnych. Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że u 70% chorych żylaki nawrotowe powstały w wyniku przetrwałego refluksu w żyle odpiszczelowej lub w rejonie połączenia udowo-odpiszczelowego (2, 6, 7, 8). Autorzy pracy uważają, że najczęściej nawrotowy patologiczny wsteczny przepływ krwi pojawia się w dopływach, które pozostały niezauważone podczas pierwotnego zabiegu. Niezmiernie istotnym jest fakt, że połączenie udowo-odpiszczelowe cechuje duża zmienność anatomiczna. Charakterystyczna jest nie tylko mnogość wariantów spływu powierzchownych żył pachwinowych, ale również odmian anatomicznych samej żyły odpiszczelowej (5, 9). Podczas zabiegu pojawiają się często pomyłki w interpretacji poszczególnych struktur połączenia udowo-odpiszczelowego. Przedoperacyjne badanie USG duplex żył powierzchownych kończyn dolnych stało się najwartościowszym uzupełnieniem badania klinicznego. Dzięki niemu istnieje możliwość precyzyjnego umiejscowienia źródła refluksu, jak również ocena morfologii i przebiegu naczyń żylnych na kończynie. Niezmiernie pomocna może okazać się również szczegółowa ultrasonograficzna przedoperacyjna ocena wszystkich elementów kompleksu udowo-odpiszczelowego.
Recurrent varicose veins after surgery (REVAS) are a complex clinical, social, and economical problem. Some sources claim that recurrent varicose veins occur in 20% to 80% of the operated patients (1, 2). Among many causes of the recurrent varicose veins the most important are those related to the operating surgeon (3, 4, 5). The effectiveness of the surgery is dependent on the technical skills of a surgeon and his knowledge of physiopathology and anatomical changeability of lower extremities venous systems. The data from available literature show that recurrent varicose veins arise from persistent reflux in saphenous vein or in the area of saphenofemoral junction (2, 6, 7, 8). Most often, pathologic regressive blood flow appears in peripheral vessels which were overlooked during the primary surgery. A fact that saphenofemoral junction has great anatomical changeability is of vital importance. Characteristic features do not only include many variants of superficial inguinal veins flow but also anatomical varieties of the same saphenous vein (5, 9). During surgery, misinterpretations of some saphenofemoral junction structures happen very often. Preoperative duplex ultrasound of lower extremities superficial veins has become the most valuable complementation of clinical examination. It gives a possibility of precise localization of a reflux source and also assessment of morphology and the route of venous vessels in the limb. Preoperative detailed ultrasonography of all the elements of saphenofemoral complex also appear to be extremely helpful. The authors think that pre-operative ultrasonographic evaluation of a number of routes of peripheral veins in the area of saphenofemoral junction improves the surgery and can limit a number of technical mistakes in the
1090
W. Mikusek i wsp.
Założono, że przedoperacyjne ultrasonograficzne oszacowanie liczby i przebiegu bocznic w rejonie połączenia udowo-odpiszczelowego usprawni zabieg i może przyczynić się do ograniczenia liczby błędów technicznych w trakcie pierwotnego zabiegu chirurgicznego i zmniejszenia częstości nawrotów żylaków. Celem pracy było: – przedstawienie przydatności ultrasonografii dopplerowskiej do określenia przebiegu i liczby dopływów w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego bezpośrednio przed operacją żylaków, – porównanie wyników leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych u chorych, u których zabieg nie był poprzedzony szczegółową ultrasonograficzną oceną naczyń żylnych w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego z chorymi, u których to badanie zostało wykonane. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 60 chorych operowanych w 2003 i 2004 roku z powodu pierwotnych żylaków kończyn dolnych w drugim stopniu klinicznego zaawansowania, zgodnie z klasyfikacją CEAP. U wszystkich chorych w badaniu z podwójnym obrazowaniem (duplex) stwierdzono niewydolne ujście żyły odpiszczelowej z refluksem powyżej 1 s obecnym również w odcinku podudziowym. Z badań wyłączono chorych z niewydolnymi żyłami układu głębokiego. Wyodrębniono dwie 30-osobowe grupy chorych. Grupę A stanowiło 30 chorych operowanych od października 2003 do kwietnia 2004 roku, w tym 22 kobiety i 8 mężczyzn w wieku od 25 do 73 lat (średnio 50,6 lat). Grupę B stanowiło 30 chorych operowanych od kwietnia do sierpnia 2004 roku, w tym 21 kobiet i 9 mężczyzn w wieku od 29 do 70 lat (średnio 46,1 lat). W obu grupach przed operacją wykonano rutynową ultrasonografię duplex z kolorem i oceniono wydolność żył układu głębokiego oraz głównych pni żylnych układu powierzchownego. Dodatkowym elementem w przedoperacyjnym ultrasonograficznym badaniu chorych grupy B była szczegółowa ocena struktur kompleksu udowo-odpiszczelowego. Badania ultrasonograficzne wykonywane były z wykorzystaniem urządzenia marki B-K MEDICAL model ,,Hawk 2102”. Stosowano głowice liniowe o częstotliwości od 6,5 MHz do 10 MHz. Wszystkie badania przeprowadzał ten
primary surgery and decreases the frequency of varicose veins recurrence. The aim of the study is to present the usefulness of Doppler ultrasound for defining the route and number of tributaries in the area of saphenofemoral junction before varicose veins surgery and to compare the effects of lower extremities varicose veins operative treatment in the patients whose surgery was preceded with a detailed ultrasound evaluation of venous vessels in the area of saphenofemoral junction with the patients who did not have such an examination. MATERIAL AND METHODS The study included 60 patients operated in 2003 and 2004 due to primary lower limbs varicose veins in the second degree of clinical advancement, according to CEAP classification. All patients had saphenous vein ostium insufficiency with reflux above 1 s also in the crural part found in the duplex imaging. The patients with deep veins insufficiency were excluded from the study. The patients were divided into two groups of 30 people. Group A consisted of 30 patients operated from October 2003 to April 2004, 22 women and 8 men at the age from 23 to 73 years (mean 50.6). Group B consisted of 30 patients operated from April to August 2004, 21 women and 9 men at the age from 29 to 70 years. Ultrasonographies were done with the use of B-K MEDICAL, model “Hawk 2102”. Mainly linear probes of 6.5MHZ to 10MHz frequency were used. All ultrasonographies performed by the same experienced surgeon ultrasonographist. At the first stage of preoperative examination of the patients from group B the place of saphenous vein junction with femoral vein was localized precisely and saphenofemoral venous angle and saphenous vein arch were visualized. At the same time the saphenous vein ostium valve was demonstrated. The next stage included search for tributaries in the area of saphenofemoral junction. The direction of each tributary and its ostium was determined. During Valsalva trial, with the use of colour Doppler function, the relation with femoral or saphenous vein was confirmed, in case of total conformity concerning origin and route of the vessel, the rough diameter was determined in the phase of calm breathing and was plotted on the prepared chart. The preoperative report
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
sam doświadczony lekarz specjalista chirurg ultrasonografista. W pierwszym etapie przedoperacyjnego badania chorych grupy B lokalizowano precyzyjnie miejsce połączenia żyły odpiszczelowej z żyłą udową i uwidoczniano kąt żylny udowoodpiszczelowy oraz łuk żyły odpiszczelowej. Próbowano jednocześnie uwidocznić zastawkę ujścia żyły odpiszczelowej. W następnym etapie poszukiwano dopływów w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego. Określano kierunek przebiegu poszczególnych dopływów i miejsce ich ujścia. Podczas próby Valsalvy, wykorzystując funkcję kolorowego badania dopplerowskiego, potwierdzano ich związek z żyłą udową lub odpiszczelową. W przypadku pełnej zgodności, co do pochodzenia i przebiegu naczynia, w fazie spokojnego oddychania, oceniano jego orientacyjną średnicę i nanoszono na przygotowany schemat. Przedoperacyjny protokół badania ultrasonograficznego z obrazowaniem kolorowym wykorzystywany podczas zabiegu zawierał więc informacje o średnicy, liczbie i końcowym przebiegu dopływów w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego (ryc. 1).
1091
of Doppler ultrasound used during the surgery included information about the diameter and final route of peripheral vessels in the area of saphenofemoral junction (fig. 1). The route of individual tributaries was presented graphically. Each quadrant (superior, inferior, medial and lateral) showed approximate direction of tributaries final part entering saphenous vein or femoral vein (fig. 2). Moreover, all anatomic variabilities referring to the saphenous vein itself were also noted down in the report. The time of additional preoperative examination in group B was from 10 to 15 minutes. All patents from both groups had the surgery done according to the same procedure. The saphenous vein was removed by Babcock’s method, demonstrated tributaries in the area of saphenofemoral junction were ligated and cut. Insufficient perforators on the extremity periphery were ligated and cut. During the operations of the patients from group B the report from ultrasound examination was used. The surgeon had to find the number of tributaries that was consistent or
Ryc. 1. Protokół przedoperacyjnego badania USG duplex w celu określenia przebiegu i liczby dopływów okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego Fig. 1. Report of preoperative duplex USG to determine the route and number of tributaries within saphenofemoral junction
1092
W. Mikusek i wsp.
Przebieg poszczególnych dopływów przedstawiono w ujęciu graficznym. Poszczególne kwadranty (górny, dolny, przyśrodkowy, boczny) wyznaczały przybliżony kierunek przebiegu końcowego odcinka bocznic uchodzących do żyły odpiszczelowej lub udowej (ryc. 2). W protokole odnotowywano również wszelkie zmienności anatomiczne dotyczące samej żyły odpiszczelowej. Czas dodatkowego przedoperacyjnego badania chorych grupy B wynosił od 10 do 15 min. U wszystkich chorych w obu grupach według jednorodnego schematu przeprowadzono zabieg chirurgiczny. Usuwano żyłę odpiszczelową sposobem Babcocka, podwiązywano i przecinano uwidocznione dopływy w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego. Podwiązano i przecięto niewydolne perforatory oraz pozostałe żylaki na obwodzie kończyny. Podczas operacji chorych grupy B wykorzystywano przygotowany protokół badania ultrasonograficznego. Operator musiał śródoperacyjnie znaleźć liczbę dopływów zgodną lub większą od stwierdzonej w przedoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym (ryc. 3). Następnie dokonywano pomiaru średnicy naczyń, których nie stwierdzono w obrazie ultrasonograficznym. Wzorcem była nić chirurgiczna o średnicy 1 mm. Nić układano wzdłuż naczynia i fotografowano (ryc. 4). Kwalifiko-
higher than the number found in the ultrasound examination (fig. 3). Then, the vessels which had not been found in the ultrasound image were measured. A surgical thread of 1mm diameter was used as a standard. The thread was placed next to the vessel and a photography was taken (fig. 4). They were classified according to this model into vessels of the diameter smaller, equal or bigger than 1 mm. Control ultrasonography was performed 30 days after the surgery in both groups. Again, the area of saphenofemoral junction was evaluated in detail. The tributaries that remained after the primary surgery were looked for. Their diameter and route were observed and marked in the report as in the preoperative examination in group B. Unilateral, precise Fisher test was applied for statistic calculations. The quotient of chances of leaving the peripheral vessel in group A was determined and 95 percent trust bracket for the evaluation of dependence power between the number of the left peripheral vessels and the compared groups. RESULTS The control ultrasound of group A, 30 days after the surgery, showed the tributary vessels
Ryc. 2. A – obraz ultrasonograficzny okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego – projekcja poprzeczna (T – dopływy, CFV – żyła udowa wspólna, LSV – żyła odpiszczelowa); B – podzielona żyła odpiszczelowa i żyła udowa wspólna na kwadranty: S – górny, M – przyśrodkowy, L – boczny, I – dolny Fig. 2. A – ultrasonographic image of saphenofemoral junction region – cross-section projection (T – tributaries, CFV – communis femoral vein, LSV – saphenous vein); B – saphenous vein and communis femoral vein divided into quadrants: S – superior, M – medial, L – lateral, I – inferior
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
1093
Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny (A, B) i śródoperacyjny (A1, B1) okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego (T – dopływy, CFV – żyła udowa wspólna, LSV – żyła odpiszczelowa) Fig. 3. Ultrasonographic image (A, B) and intraoperative picture (A1, B1) (T – tributaries, CFV – communis femoral vein, LSV – saphenous vein)
wano je według tego modelu na naczynia o średnicy mniejszej, równej lub większej od 1 mm. Kontrolne badanie ultrasonograficzne w obu grupach wykonano po 30 dniach od zabiegu. Ponownie szczegółowej ocenie poddano okolicę połączenia udowo-odpiszczelowego. Poszukiwano pozostawionych po pierwotnym zabiegu dopływów. Określano ich średnicę, przebieg i zaznaczano w protokole jak podczas badania przedoperacyjnego w grupie B. W obliczeniach statystycznych zastosowano jednostronny, dokładny test Fishera. Wyznaczono iloraz szans pozostawienia bocznicy w grupie A i 95-procentowy przedział ufności dla oceny siły zależności pomiędzy liczbą pozostawionych bocznic i porównywanymi grupami. WYNIKI W grupie A, po 30 dniach od zabiegu, u 8 (23,3%) chorych stwierdzono w badaniu ultra-
that were overlooked during the operation in 8 (23.3%) patients. Two tributaries of the diameters 1.5 mm and 2 mm coming from saphenous vein were found in one patient. The first one was located in the superior quadrant and the other one in the medial. Other single tributaries of the diameters: 1.5 mm, 2 mm, 2.1 mm, 2.2 mm, 2.3 mm, 2.3 mm, 2.5 mm were found in the remaining 7 patients. In five cases, the vessels were going into saphenous vein in the superior guadrant, while in the other 2 cases they were localized in the medial quadrant. In group B, 30 days after the surgery the left tributaries of the diameters 1.5 mm and 2.2 mm were found in two (6.7%) patients. Both vessels were in the medial quadrant. The number of the tributaries left after the surgery was compared in both groups. Statistically significant increase in frequency of leaving tributaries in the area of saphenofemoral junction in the patients without preopera-
1094
W. Mikusek i wsp.
Ryc. 4. Porównanie średnicy dopływu połączenia udowo-odpiszczelowego z nicią chirurgiczną o średnicy 1 mm (A – nić chirurgiczna B1 mm, B – dopływ) Fig. 4. Comparison of the tributary diameter of saphenofemoral junction with surgical thread of 1 mm diameter (A – surgical thread B1 mm, B – tributary)
sonograficznym przeoczone podczas operacji dopływy. Wśród chorych tych w jednym przypadku stwierdzono obecność dwóch dopływów o średnicy 1,5 i 2 mm, uchodzących do żyły odpiszczelowej. Pierwszy uchodził w kwadrancie górnym, drugi w kwadrancie przyśrodkowym. U pozostałych siedmiu chorych uwidoczniono po jednym dopływie o średnicy: 1,5, 2, 2,1, 2,2, 2,3, 2,3, 2,5 mm. W pięciu przypadkach naczynia te uchodziły do żyły odpiszczelowej w kwadrancie górnym, natomiast u pozostałych dwóch chorych zlokalizowano dopływy w kwadrancie przyśrodkowym. W grupie B, po 30 dniach od zabiegu, stwierdzono u dwóch (6,7%) chorych pozostawione dopływy o średnicy 1,5 i 2,2 mm. Oba naczynia przebiegały w kwadrancie przyśrodkowym. Porównano liczbę pozostawionych po zabiegu dopływów w obu grupach. Stwierdzono statystycznie znamienny wzrost częstości pozostawionych dopływów w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego u chorych bez przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego (grupa A) (p=0,04 dla testu Fishera) (tab. 1). Wobec powyższych danych, iloraz szans wystąpienia po 30 dniach dopływów w grupie A wynosił 5,1 (95% przedział ufności od 0,98 do 26), co wykazuje że rośnie 5,1-krotnie szan-
tive ultrasound examination (group A) was found out, (p=0.04 for Fisher test) (tab. 1). In the view of the above given, the chance quotient of the tributary occurrence 30 days after in group A was 5.1. (95% trust bracket from 0.98 to 26), which means that a chance of leaving a tributary in patients who did not have a preoperative ultrasound increases 5.1 times. In group B, the discrepancies between the preoperative ultrasound and intraoperative picture occurred in 5 patients. No tributaries smaller than 1 mm going into the saphenous arch were found in two patients. The tributaries of the diameter bigger than 1 mm going into saphenous vein 1.5 cm above the saphenofemoral junction were overlooked in the preoperative ultrasound in the other two patients. In one case, the saphenofemoral tributary found in the ultrasound appeared to be external vulvar artery. All in all, the number of consistent results in the study group B consisting of 30 patients was 25 (83.3%). DISCUSSION Radicalness of primary operation of lower limbs varicose veins adjusted to anatomic con-
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
1095
Tabela 1. Częstość występowania dopływów w obrazie ultrasonograficznym w 30 dni po operacji w grupach chorych A i B Table 1. Frequency of tributary occurrence in ultrasonographic image 30 days after the surgery in groups A and B
Stwierdzone po 30 dniach dop³ywy / Tributaries found 30 days after Tak / Yes Nie / No
Liczba chorych (%) / Number of patients (%) grupa A / group A
grupa B / group B
Test Fishera / Fisher test
8 (26,7*) 22 (73,3)
2 (6,7) 28 (93,3)
ZS** (p=0,04)
Iloraz szans (95% przedzia³ ufno ci) / Chance quotient (95% trust bracket/frame) 5,1 (0,98÷26)
* podane wartości średnie zaokrąglono do pierwszego miejsca po przecinku / the given mean values were rounded to the first position after the point ** znamienne statystycznie / statistically significant
sa pozostawienia bocznicy u chorych, u których nie wykonano przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego (tab. 1). W grupie B u 5 chorych wystąpiły rozbieżności pomiędzy przedoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym a obrazem śródoperacyjnym. U dwóch chorych nie uwidoczniono bocznic o średnicy mniejszej niż 1 mm uchodzących do łuku żyły odpiszczelowej. U dwóch kolejnych chorych przeoczono w przedoperacyjnym USG dopływy średnicy powyżej 1 mm uchodzące do żyły udowej około 1,5 cm powyżej połączenia udowo-odpiszczelowego. W jednym przypadku rozpoznany w USG dopływ połączenia udowoodpiszczelowego okazał się tętnicą sromową zewnętrzną. W badanej 30-osobowej grupie B, liczba zgodnych wyników wyniosła zatem 25 (83,3%). OMÓWIENIE Prawidłowe wykonanie pierwotnej operacji żylaków kończyn dolnych dostosowane do warunków anatomicznych okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego stanowi problem ogromnej wagi, gdyż jej niedoszczętność jest najczęstszym powodem powstania żylaków nawrotowych (2, 6, 7, 8). Prowadzi to do niezadowolenia i rozczarowania chorego, a z drugiej strony pociąga ogromne koszty finansowe. W Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się około 90 tys. operacji żylaków kończyn dolnych, z czego 18 tys. to operacje żylaków nawrotowych (10). Autorzy innych publikacji wskazują zgodnie, że operacje żylaków nawrotowych stanowią 20% spośród wszystkich zabiegów dotyczących żył kończyn dolnych (2, 10, 11). Koszty z tego tytułu są więc ogromne. W Niemczech koszty związane z reoperacjami żylaków przekraczają rocznie ponad 50 mln euro (12).
ditions of the saphenofemoral junction is a problem of great value since incomplete operation is the most common reason of recurrent varicose veins. It leads to the lack of satisfaction and disappointment in a patient, while on the other hand creates enormous costs. In Great Britain 90 000 varicose vein surgeries are performed annualy, of which 18 000 are recurrent varicose vein surgeries (10). Other authors agree that recurrent varicose vein surgeries make 20% of all the procedures relating to lower limbs (2, 10, 11). Their costs are enormous. In Germany, the cost of surgeries related to recurrent varicose vein surgeries exceeds 50 million Euro per year (12). An interview and subject examination are still of vital importance in the evaluation of the chronic venous insufficiency. Doppler ultrasonography is now a golden diagnostic standard and should be done in all the patients. Routine Doppler ultrasonographic examination includes evaluation of the competence of deep veins and of place where the main superficial trunks join them. Changes within perforators are also assessed (13, 14). To increase operative treatment efficiency, many surgeons use ultrasonography before a surgery to map precisely the route of varicose veins within leg circumference. We wanted to learn what the value of detailed evaluation of venous vessels within saphenofemoral junction is. Detailed ultrasonography and Doppler evaluation of saphenofemoral complex performed before a surgery does not prolong, in our opinion, significantly the time of routine examination. In most cases, the observation of peripheral vessels, defining their number and diameter, writing it all down into the form did not exceed 10-15 min. Finding tributaries in slim patients was much faster than in obese patients. Apparently, identification of tributaries of bigger diameter was also easier and faster.
1096
W. Mikusek i wsp.
Wywiad i badanie przedmiotowe nadal mają podstawowe znaczenie w ocenie przewlekłej niewydolności żylnej. Ultrasonografia dopplerowska stanowi obecnie złoty standard diagnostyczny i powinna być wykonywana u wszystkich leczonych operacyjnie chorych. Rutynowe badanie ultrasonograficzne łącznie z dopplerowskim obejmuje ocenę wydolności poszczególnych żył układu głębokiego oraz miejsc, w których łączą się z nimi główne pnie powierzchowne. W badaniu określa się zasięg refluksu w żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej. Ocenia się zmiany w obrębie perforatorów (13, 14). Dla podniesienia skuteczności leczenia operacyjnego wielu chirurgów przed operacją wykorzystuje ultrasonografię do precyzyjnego zaznaczenia (mapowania) przebiegu żylaków na obwodzie kończyny. My chcieliśmy uzyskać odpowiedź jaką wartość ma szczegółowa ocena naczyń żylnych w obrębie połączenia udowoodpiszczelowego. Wykonana przed operacją szczegółowa ultrasonograficzna i dopplerowska ocena struktur kompleksu udowo-odpiszczelowego nie wydłuża, w naszej opinii, w istotny sposób czasu rutynowego badania. W większości przypadków, prześledzenie przebiegu bocznic, ustalenie ich liczby i średnicy, łącznie z naniesieniem na przygotowany protokół, nie przekraczało 1015 min. Znacznie szybciej identyfikowano dopływy u osób szczupłych niż u osób z nadmiernie wykształconą tkanką tłuszczową okolicy pachwiny. Oczywiście, łatwiej i szybciej identyfikowano również dopływy o większej średnicy. Określona w protokole liczba poszczególnych dopływów oraz ich lokalizacja ułatwiała w dużym stopniu preparowanie tkanek i wpływała mobilizująco na operatora. Podana zaś w protokole średnica poszczególnych dopływów, obarczona z pewnością pewnym błędem pomiaru, nie miała istotnej wartości klinicznej. Wydaje się jednak, że dla operatora jest ona pewną wskazówką jakiej średnicy naczynia poszukuje. Graficzne przedstawienie układu naczyń w kompleksie udowo-odpiszczelowym nie traci na wartości, kiedy przeciąga się czas pomiędzy badaniem a zabiegiem. Oczywistym jest, że przedoperacyjna ocena ultrasonograficzna przebiegu i miejsca ujścia poszczególnych dopływów nie zawsze jest precyzyjna. W naszym materiale u 5 chorych grupy B obraz śródoperacyjny różnił się od wyniku badania ultrasonograficznego. U dwóch cho-
The number of tributaries and their localization noted down in the report made the tissue preparation much easier and was an incentive for a surgeon. While, the diameter of each tributary defined in the report did not have any clinical value. However, it can be of some help for a surgeon when he knows what diameter he is looking for. Graphic presentation of the vessels in the saphenofemoral complex does not lose value even when an operation has been postponed for some time. It must be assumed that preoperative ultrasonographic evaluation of a route and ostium of each tributary is not always exact. In our material, the intraoperative picture was different from the result of ultrasonography in 5 patients from group B. In two patients, vessels of the diameter under 1 mm flowing into the saphenous vein arch were not recognized. In the other two, the vessels of the diameter over 1 mm flowing into femoral vein were not revealed. The conformity of ultrasound examination with introperative picture was 83.3%. I seems that despite all the experience, the mistakes are difficult to avoid. Bradbury et al. (15) evaluated, with the use of ultrasonography, the reasons of reoccurrences within inguen in 36 patients and then verified their findings during a reoperation. In 20 cases (72.2%) the intraoperative picture was consistent with ultrasosnography results. In 16 cases the ultrasonoraphic image was difficult to interpret, which was caused by tissue cicatrisation after the primary surgery. Perrin (16) obtained the 77% conformity between colour duplex and intraoperative picture in the evaluation of anatomic relation of popliteal fossa. In ultrasound examination with Doppler performed before a surgery, the attention should be paid to the whole saphenous trunk. Detailed ultrasosnographic examination of saphenofemoral junction and peripheral part of saphenous vein before a surgery in group B, allowed avoiding one (3%) mistake. A duplication of saphenous vein within the upper leg with double flow into femoral vein were found. To determine the effectiveness of crossectomy, control ultrasosnography was done 30 days after the surgery. Incomplete crossectomy was found in group A in 8 patients, which makes 26.7% of all. The diameter of the left tributaries ranged from 1.5 mm to 2.5 mm. They were all connected to the saphenofemoral arch. Each tributa-
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
rych nie rozpoznano naczyń o średnicy poniżej 1 mm uchodzących do łuku żyły odpiszczelowej. U kolejnych dwóch nie uwidoczniono naczyń o średnicy powyżej 1 mm uchodzących do żyły udowej. W jednym przypadku uznano tętnicę sromową zewnętrzną za jeden z dopływów żyły odpiszczelowej. Zgodność badania ultrasonograficznego z obrazem śródoperacyjnym wyniosła zatem 83,3%. Wydaje się jednak, że mimo nabytego doświadczenia, błędów tych trudno uniknąć. Bradbury i wsp. (15) ocenili ultrasonograficznie u 36 chorych przyczyny powstawania nawrotów w rejonie pachwiny i zweryfikowali swoje spostrzeżenia podczas reoperacji. W 20 (72,2%) przypadkach stwierdzono zgodność obrazu śródoperacyjnego z wynikami badania ultrasonograficznego. W 16 przypadkach uzyskano trudny do interpretacji obraz ultrasonograficzny, który był spowodowany zbliznowaceniem tkanek w wyniku pierwotnego zabiegu. Perrin (16) uzyskał w 77% zgodność badania kolor duplex z obrazem śródoperacyjnym w ocenie stosunków anatomicznych dołu podkolanowego. W badaniu ultrasonograficznym dopplerowskim, wykonywanym przed operacją, powinno się – w naszej opinii – zwrócić również baczną uwagę na cały pień żyły odpiszczelowej. Szczegółowe przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne połączenia udowo-odpiszczelowego i obwodowego odcinka żyły odpiszczelowej, wykonane w grupie B, pozwoliło w jednym przypadku (3%) uniknąć ewentualnej pomyłki. Stwierdzono bowiem zdwojenie żyły odpiszczelowej na udzie z podwójnym ujściem do żyły udowej. W celu określenia skuteczności krosektomii po 30 dniach od zabiegu wykonano kontrolne badanie ultrasonograficzne. Niekompletną krosektomię stwierdzono w grupie A u 8 chorych, co stanowi 26,7% ogółu. Średnica pozostawionych dopływów wahała się w przedziale od 1,5 do 2,5 mm. Wszystkie łączyły się z łukiem żyły odpiszczelowej. Poszczególne dopływy przebiegały przez kwadranty górny i przyśrodkowy. Przebieg pozostawionych naczyń wskazuje na złe uwidocznienie przez operatora ściany górnej i przyśrodkowej łuku żyły odpiszczelowej. W grupie B podczas pierwszego kontrolnego badania ultrasonograficznego jedynie u dwóch (6,7%) chorych stwierdzono przeoczone dopływy w łączności z łukiem żyły odpiszcze-
1097
ry ran through superior and medial quadrant. The route of the remained vessels indicates wrong exposure of the upper and medial wall of saphenofemoral vein arch by a surgeon. In group B during the first control ultrasonography, only two patients (6.7%) had overlooked tributaries in connection with saphenofemoral vein arch which ran from medial direction. In the first case, a vessel of 1.5 mm diameter and in the other of 2.2 mm diameter were remained. Similarly as in group A, medial surface of saphenofemoral vein arch was not prepared sufficiently. The observations show that Doppler ultrasonography managed to limit considerable amount of mistakes in operation technique. While, the results after statistical analysis showed that a lack of preoperative Doppler ultrasound of saphenofemoral junction influence significantly an increasing number of patients whose operations were not complete. A quotient of chances of leaving a tributary without preoperative Doppler USG is also high. The authors did not try to name the tributaries left after a surgery intentionally. The reason for this was that the vessels have changeable routes, can create arches or divide. Therefore, there is a great chance of making a mistake. For that reason, we only defined a quadrant where tributaries were left most often. The analysis of the examination reports 30 days after the surgery showed that the remained tributaries ran in the superior and medial quadrant. These vessels can originate from abdomen or perineum wall. Many researchers think that the most common cause of recurrences was inaccurate surgery within perineum; no ligation and removal of all the tributaries (3, 4, 5, 17, 18, 19). Only few publications describe early postoperative control ultrasonographic examinations which aim at explaining the causes of recurrences. In Bradbury’s study (20) from 1986, 93% patients had inaccurate operations where the stumps of sapheous vein were not removed. Stonbridge et al. (21) analyzed the results of 128 varicographies of lower limbs in patients who had recurrent varicose veins diagnosed. They found out that in 82 (65%) cases the reason of recurrence was a left saphenous vein trunk or tributaries in the area of saphenofemoral junction. The statistics on frequency of recurrent varicose veins from Great Britain are slightly better. Farrah et Shami (17) examined
1098
W. Mikusek i wsp.
lowej, które przebiegały z kierunku przyśrodkowego. W pierwszym przypadku pozostawiono naczynie o średnicy 1,5 mm, a w drugim o średnicy 2,2 mm. Podobnie jak w grupie A, niedoszczętnie wypreparowano powierzchnię przyśrodkową łuku żyły odpiszczelowej. Z obserwacji tych wynika, że dzięki ultrasonografii dopplerowskiej udało się ograniczyć w znacznym stopniu liczbę błędów w technice operacyjnej. Poddane zaś analizie statystycznej wyniki wykazały, że brak przedoperacyjnej ultrasonografii dopplerowskiej połączenia udowo-odpiszczelowego w sposób znamienny wpływa na wzrost liczby chorych, u których zabieg wykonano niedoszczętnie. Wysoki jest także iloraz szans pozostawienia dopływów u chorych bez przedoperacyjnego USG z dopplerowskim. W pracy celowo nie próbowano stosować nazewnictwa pozostawionych po zabiegu dopływów. Podyktowane to jest tym, że naczynia te charakteryzują się zmiennym przebiegiem, mogą zataczać łuki i ulegać podziałom. Duże jest więc prawdopodobieństwo popełnienia błędu. Poprzestano wobec tego na określeniu kwadrantów, w których najczęściej dochodziło do pozostawienia bocznic. Analiza protokołów badań po 30 dniach od zabiegu wskazała, że pozostałe bocznice przebiegały w kwadrantach górnym i przyśrodkowym. Być może są to naczynia ze ściany brzucha i krocza. Wielu badaczy uważa, że najczęstszą przyczyną nawrotów był niedokładny zabieg w obrębie pachwiny: brak podwiązania i usunięcia wszystkich jego dopływów (3, 4, 5, 17, 18, 19). Niewiele jest jednak publikacji, w których opisane są wczesne pooperacyjne kontrolne badania ultrasonograficzne, które mają na celu wyjaśnienie przyczyn nawrotów. W opracowaniu Bradbury’ego (20) z 1986 r. stwierdzono niedoszczętne przeprowadzenie zabiegu aż u 93% chorych, u których pozostawiono kikuty żyły odpiszczelowej. Stonebridge i wsp. (21) przeanalizowali wyniki 128 warikografii kończyn u chorych, u których rozpoznano żylaki nawrotowe. Stwierdzili, że w 82 (65%) przypadkach powodem nawrotu był pozostawiony pień żyły odpiszczelowej lub dopływy w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego. Nieznacznie lepsze są statystyki częstości występowania żylaków nawrotowych pochodzące z Wielkiej Brytanii. Farrah i Shami (17) przebadali z użyciem techniki duplex 1254 kończyny. W raporcie końcowym wskazali, że około 50% nawro-
with duplex 1254 lower limbs. In their final report they showed that about 50% of recurrences could be ascribed to inappropriate surgical treatment during the first operation. A peculiar “quality control” of operated patients was done by Ciostek et Michalak (22). To evaluate the effectiveness of Babcock operations they performed photopletyzmogaphy shortly after the surgery. They found at least one venous reflux point in 34% of the patients. It is difficult to state whether and when any significant clinical changes appear as a result of a reflux in the tributaries remained in the operation. It is obvious that the process will appear soon in cases of the left big tributaries running in the direction of the tight or additional saphenous veins (21). Similar situation will happen when only one trunk of duplicated saphenous vein is ligated (5). In literature, there are opinions that the vessels left after the incomplete operation running from abdomen and pelvis wall are rarely causes of clinically significant recurrences in lower limbs (23). To make it happen the tributaries where regressive blood wave in surface veins within the thigh will appear must be present (24). The importance of those connections grow in cases of varicose veins appearing within the thigh as a result of a reflux of pelvic origin (24, 25). Jiang et al. (24) performed 1022 duplex examinations in order to define the sources of reflux in inguen of the patients with varicose veins of lower limbs. They found a presence of reflux in inguen which did not have a connection with saphenous vein ostium in 101 cases (9.95%). In 71 limbs a presence of regressive outflow from lower abdomen veins (from the basin of inferior epigastric vein) was found in 30 cases from vulvar and/or gluteal veins. Bradbury et al. (26) characterized a site of reflux origin in 30 patients with recurrent varicose veins of lower limbs. They used Doppler ultrasosnography and varicography in their study. They found out that after 17 years after the surgery saphenous vein ostium was a source of a reflux in 26 (72.2%) patients, and in the remaining 10 (27.3%) cases a reflux came from epigastric veins, vulvar veins or thigh perforator. SUMMARY In our study an early self-control of surgical treatment effects was performed. We think
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
tów można było przypisać nieodpowiedniemu leczeniu chirurgicznemu podczas pierwszego zabiegu. Swoistą „kontrolę jakości” leczonych operacyjnie chorych przeprowadzili Ciostek i Michalak (22). Aby określić skuteczność operacji sposobem Babcocka wykonali krótko po zabiegu fotopletyzmografię. Stwierdzili u 34% badanych pozostawiony co najmniej jeden punkt refluksu żylnego. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć czy dojdzie i kiedy do klinicznie istotnych zmian w wyniku utrzymującego się refluksu w pozostawionych po zabiegach dopływach. Oczywistym jest, że proces ten nastąpi szybko w przypadku pozostawienia dużych bocznic przebiegających w kierunku uda lub pozostawienia samej żyły odpiszczelowej (21). Najczęściej powodem tego jest pozostawiona jedna z żył odpiszczelowych dodatkowych. Podobna sytuacja wystąpi wówczas, kiedy podwiązany zostanie tylko jeden pień zdwojonej żyły odpiszczelowej (5). W piśmiennictwie nie brakuje opinii, że pozostawione po niedoszczętnym zabiegu naczynia przebiegające ze ściany brzucha i miednicy rzadko dają klinicznie istotne nawroty na kończynie dolnej (23). Aby do tego doszło muszą być obecne połączenia, za pośrednictwem których dojdzie do pojawienia się fali wstecznej krwi w żyłach powierzchownych na udzie (24). Znaczenie tych połączeń wzrasta w przypadku pojawienia się żylaków na udzie w wyniku refluksu pochodzenia miedniczego (24, 25). Jiang i wsp. (24) wykonali 1022 badania z podwójnym obrazowaniem, które miały na celu określenie źródła odpływów wstecznych w pachwinie u osób z żylakami kończyn dolnych. Rozpoznali w 101 przypadkach (9,95%) obecność refluksu w pachwinie, który nie miał związku z ujściem żyły odpiszczelowej. W 71 kończynach stwierdzono obecność odpływu wstecznego z dolnych żył brzucha (z dorzecza żyły nabrzusznej dolnej), a w 30 przypadkach z żył sromowych i/lub pośladkowych. Bradbury i wsp. (26) scharakteryzowali miejsca pochodzenia refluksu u 36 chorych z nawrotowymi żylakami kończyn dolnych. Badania prowadzili z wykorzystaniem ultrasonografii dopplerowskiej i warikografii. Stwierdzili, iż po średnio 17 latach od zabiegu źródłem refluksu było ujście żyły odpiszczelowej u 26 (72,2%) chorych, a w pozostałych 10 (27,3%) przypadkach refluks pochodził z żył nabrzusznych, żył krocza lub perforatora na udzie.
1099
that ultrasonography with double imaging has great potential. Preoperative diagnostics of venous structures in the area of thigh triangle was very useful. The evaluation of a number and localization of venous tributaries in the area of saphenofemoral junction made finding individual vessels much easier for a surgeon, which resulted in minimizing numbers of technical mistakes and in improvement of effectiveness of lower limb varicose veins operative treatment. Preoperative ultrasound examination can olso decrease frequency of reccurent varicose veins occurence. CONCLUSION Preoperative ultrasound examination of vessel structures within the saphenofemoral junction allows to minimize the number of technical mistakes during the first operation and can decrease frequency of recurrent varicose veins occurrence.
PODSUMOWANIE W pracy tej dokonaliśmy swoistej wczesnej samokontroli efektów leczenia operacyjnego. Uważamy, że możliwości ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem są ogromne. Niezmiernie przydatna okazała się przedoperacyjna diagnostyka struktur żylnych w okolicy trójkąta udowego. Ocena liczby i umiejscowienia dopływów żylnych w okolicy połączenia udowo-odpiszczelowego znacznie ułatwiła operatorowi śródoperacyjną lokalizację poszczególnych naczyń, co pozwoliło zminimalizować liczbę błędów technicznych i poprawić wyniki leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Uważamy, że takie postępowanie pozwoli ograniczyć częstość powstawania żylaków nawrotowych. WNIOSEK Przedoperacyjna, ultrasonograficzna ocena żylnych struktur kompleksu udowo-odpiszczelowego pozwala ograniczyć liczbę błędów technicznych podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego i może zmniejszyć częstość występowania żylaków nawrotowych.
1100
W. Mikusek i wsp.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wajeh YE, Giannoukas AD, Gulliford CJ et al.: Saphenofemoral venous channeles associated with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 590-94. 2. Fischer R, Linde N, Duff C et al.: Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg 2001; 34: 236-40. 3. Dwerryhouse S, Davies B, Harridine K et al.: Stripping the long saphenous veins reduced the rate of reoperation for recurrent varicose veins. Five – year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999; 29: 589-92. 4. Wali MA, Sheehan SJ, Colgan MP et al.: Recurrent varicose veins. East Afr Med J 1998; 75: 18891. 5. Donelly M Tierney, Feeley TM: Anatomical variation at the saphenofemoral junction. Br J Surg 2005; 92: 322-25. 6. Stucker M, Netz K, Breuckmann F et al.: Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004; 39: 816-22. 7. Fischer R, Chandler GJ, Maeseneer GM et al.: The unresolved problem of recurrent saphenofemoral reflux. J Am Coll Surg 2002; 1: 80-94. 8. Greaney MG, Makin GS: Operation for recurrent saphenofemoral incompetence using a medial approach to the saphenofemoral junction. Br J Surg 1985; 72: 910-11. 9. Corrales NE, Irvine A, McGuinness CL et al.: Incidence and pattern of long saphenous vein duplication and its possible implications for recurrence varicose vein surgery. Br J Surg 2002; 98: 323-26. 10. Winternborn RJ, Foy Ch, Earnshaw JJ: Causes of varicose vein recurrence. Late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004; 40: 634-39. 11. Fassiadis N, Kianifard B, Holdstock JM et al.: A novel approach to the treatment reccurent varicose veins International. Angiology 2002; 21: 27576. 12. Mumme A, Olbrich S, Barbera L et al.: Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Stripping der Vena saphena magna technischer Fehler oder neovascularisation? Phlebologie 2002; 31: 38-41. 13. Wong JKF, Duncan JL, Nichols MD: Whole – leg duplex mapping for varicose veins. Observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlation. Eur J Endovasc Surg 2003; 25: 267-75.
Pracę nadesłano: 18.08.2008 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Żeromskiego 7
14. Reinder J de Haan, Dink A Legemate, Johan M van Gurp et al.: Quantitative Measurements of Venous Refluks by Duplex Scanning of the Incompetent Long Saphenous Vein Before And After High Ligation at Saphenofemoral Junction. Eur J Surg 1999; 165: 861-64. 15. Bradbury AW, Evans Ch, Allan P et al.: What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. Br Med J 1999; 318: 353-56. 16. Perrin M: Les bases et objectifs du traitement chirurgical. Phlebologie 1997; suppl.: 574-80. 17. Farrah J, Shami S: Patterns of incompetence in patient with recurrent varicose veins. A duplex ultrasound study. Phlebology 2001; 16: 34-37. 18. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D et al.: Neovascularization is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 442 - 445. 19. Turton EPL, Scott DJA, Richard SP et al.: Duplex-derived evidence of reflux after varicose vein surgery neoreflux or neovascularisation? Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 230-33. 20. Bradbury AW, Stonebridge PA, Ruckley CV et al.: Recurrent varicose veins: correlation between preoperative clinical and hand-held doppler ultrasonographic examination. Br J Surg 1986; 10: 94453. 21. Stonebridge PA, Chalmers N, Beggs I et al.: Reccurent varicose veins: a varicographic analysis leading to a new practical classification. Br J Surg 1995; 82: 60-62. 22. Ciostek P, Michalak J: Ocena wczesnych wyników operacji żylaków kończyn dolnych przy pomocy fotopletyzmografii. Pol Przegl Chir 1998; 70: 91114. 23. Noszczyk W: Uwagi dotyczące leczenia żylaków kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 781-805. 24. Jiang P, Rij AM, Christie RA et al.: Non-saphenofemoral venous reflux in the groin in patients with varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 550-57. 25. Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD et al.: Reccurent varicose veins: Investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning. Surgery 1996; 119: 406-09. 26. Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ et al.: Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994; 81: 373-75.
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
1101
KOMENTARZ / COMMENTARY Problem nawrotowych żylaków kończyn dolnych po pierwotnej operacji stanowi bardzo istotny dylemat jak słusznie twierdzą Autorzy pracy – zarówno kliniczny, jak i społeczno-ekonomiczny. Zmniejszenie odsetka nawrotów zależy przede wszystkim od doszczętności pierwszego zabiegu poprzedzonego skrupulatnie przeprowadzoną diagnostyką. Współczesne metody diagnozowania układu żylnego kończyn dolnych dają szerokie możliwości precyzyjnego określania patologii zarówno układu powierzchownego, jak i głębokiego. Obok precyzyjnego określenia patologii żylnej od badającego, wykonującego USG, oczekujemy również dokładnej oceny warunków anatomicznych szczególnie w tych miejscach układu żylnego, w których spodziewana jest znaczna zmienność anatomiczna. Do takich miejsc należy okolica ujścia odpiszczelowo-udowego. Charakteryzuje ją duża liczba odmian zarówno w zakresie dopływów do opuszki żyły odpiszczelowej, jak i miejsc ujścia tych dopływów. Uważam, że każda próba przybliżenia dokładnej anatomii ujścia odpiszczelowo-udowego przed zabiegiem żylaków kończyn dolnych zasługuje na uwagę i może przyczynić się do zmniejszenia liczby nawrotów, a zatem poprawić odległe wyniki leczenia. Autorzy bardzo słusznie zauważają, że „o skuteczności operacji decydują głównie umiejętności techniczne operatora, a także wiedza o fizjopatologii i zmiennościach anatomicznych układu żylnego kończyn dolnych”. Badanie ultrasonograficzne ma być pomocą dla operatora, ale nie jest w stanie zastąpić doświadczenia i prawidłowej orientacji w polu operacyjnym, również w polu o dużej zmienności anatomicznej. Słusznie zatem twierdzą Autorzy pracy, że refluks pojawia się w tych dopływach, które nie zostały podwiązane podczas pierwotnego zabiegu. Uważam, że w tym stwierdzeniu zawarty jest klucz do sukcesu w operacji ujścia odpiszczelowo-udowego. Pierwszym ważnym elementem jest wykonanie odpowiednio wysoko cięcia w pachwinie, aby możliwa była ocena całego łuku i opuszki żyły odpiszczelowej. Przeoczenie dopływu w kwadrancie przyśrodkowym – w moim przekonaniu – wynika ze zbyt nisko wykonanego cięcia i trudności w dotarciu do łuku żyły odpiszczelowej. Kolejnym elementem wynikającym z techniki operacyjnej jest konieczność odsłonięcia miejsca ujścia żyły odpiszczelowej do
Recurrent varices of lower limbs after primary surgical procedure (REVAS) pose a very serious problem, as it is rightly noted by the authors of this work, of both clinical and socioeconomic character. Decreasing the recurrence rate depends mainly on radicality of the primary surgery preceded by meticulous diagnostics. Current diagnostic methods for lower limb venous system provide clinicians with wide range of tools for precise determination of pathologies in both superficial and deep veins. Clinicians performing sonographic examinations are expected not only to determine venous pathology precisely, but also evaluate anatomic conditions, especially in those sites of the venous system where significant anatomic variability is expected. Saphenofemoral junction (SFJ) might be an example of such site. It is characterized with numerous tributaries connecting saphenous vein bulb and many openings of those tributaries. I believe that every attempt aiming at precise determination of the anatomy of saphenofemoral junction before surgical removal of lower limb varicose veins must be noticed and may add to the decrease in recurrence rate, therefore improve long-term therapeutic outcomes. Authors rightly report that “ technical skills of a surgeon comprise the main factor determining the effectiveness of surgical procedures. However, operator’s knowledge concerning physio-pathology and anatomical variability of lower limb venous system is also of a great importance”. Sonography is expected to help the operator but it is not possible to replace clinician’s experience and right orientation in the surgical field, also fields of significant anatomical variability, with this examination. Therefore, the Authors rightly maintain that reflux occurs in the tributaries, which weren’t ligated properly during the primary surgical intervention. I’m deeply convinced that this statement is the key to successful surgical intervention of the saphenofemoral junction (SFJ). The following technical elements decide whether removal of varices is successful. First, the incision in the groin area must be done adequately high in order to allow the evaluation of the whole arch and bulb of saphenous vein. In my opinion, the fact that a tributary in the medial quadrant goes unnoticed results from too low cut and difficulties in reaching the saphenous vein arch. Se-
1102
W. Mikusek i wsp.
żyły udowej wspólnej. Prawidłowe wypreparowanie i uwidocznienie rozworu odpiszczelowego (hiatus saphenus) daje niemalże 100% pewność, że nie zostanie przeoczone żadne nawet najdrobniejsze naczynie dochodzące do opuszki. Omawiana przeze mnie technika operacyjna wymaga od operatora precyzyjnej znajomości anatomii pola operacyjnego, a zatem możliwych zmienności. Znacznie trudniej wykonać poprawną i całkowitą krosektomię u chorych otyłych, gdzie gruba warstwa tkanki tłuszczowej ogranicza widoczność w polu operacyjnym. Dodatkowo, jeżeli wykonane cięcie jest zbyt małe, mogą powstać trudności w należycie skrupulatnym wypreparowaniu ujścia VSM. W wynikach swojej pracy Autorzy stwierdzają, że zarówno w grupie chorych określonej jako A oraz w grupie B przeoczone naczynia znajdowały się w kwadrantach górnym i przyśrodkowym, a zatem ponownie nasuwa się przypuszczenie, że nie doszło do całkowitego odsłonięcia łuku VSM i wypreparowania ujścia do żyły udowej. W dalszej części pracy Autorzy krytykują metodę ultrasonografii jako nie zawsze precyzyjną do przedoperacyjnej oceny poszczególnych dopływów, ponieważ w badanej grupie nie uwidoczniono naczyń o średnicy powyżej 1 mm. Tak zatem powyższe stwierdzenie potwierdza fakt należytej techniki operacyjnej w pierwszej kolejności. Nie mogę zgodzić się ze stwierdzeniem Autorów, że dzięki ultrasonografii udało się ograniczyć liczbę błędów w technice operacyjnej. Jak już wcześniej wspomniałem, błędów w technice operacyjnej można uniknąć wykonując odpowiednie cięcie operacyjne oraz skrupulatnie odsłaniając całą okolicę ujścia odpiszczelowoudowego. Takie stanowisko potwierdzają Autorzy w zdaniu „niedoszczętnie wypreparowano powierzchnię przyśrodkową łuku żyły odpiszczelowej”, a powyższe dotyczy grupy A i B. W dalszej części pracy, w opisie techniki badania brakuje stwierdzenia, w jakiej pozycji odbywało się badanie, ponieważ ocena średnicy naczynia jest różna w obrazie USG na stojąco i na leżąco. W domyśle należy uznać, że była to pozycja leżąca, ponieważ niewykazane w przedoperacyjnym badaniu dopływy mierzono według wzorca, jakim była nić chirurgiczna o średnicy 1 mm. Uważam, że taka ocena dopływów do opuszki VSM daje możliwość jedynie oceny wydolności badania USG. W podsumowaniu Autorzy stwierdzają, że dokonali „swoistej wczesnej samokontroli efek-
cond, the site of saphenous vein opening to femoral vein must be exposed. Correct dissection and exposure of saphenous hiatus (hiatus saphenus) gives almost 100% certainty that no tributary, even the smallest one, connecting to the bulb will be missed. Abovementioned technique requires from the operator precise knowledge of surgical site anatomy, therefore also it is a possible variability. Total and orrect crossectomy becomes very difficult in obese patients where thick fat tissue layer limits visibility in the surgical field. Furthermore, when the incision is too small difficulties may occur as far as precise and proper dissection of the SFJ is concerned. The Authors show in their work that in both groups of patients i.e. A and B, missed tributaries were located in the upper and medial quadrants. Therefore, once again it might be assumed that the saphenous vein arch wasn’t totally exposed and the dissection of the opening wasn’t full. The Authors are very critical as far as sonographic diagnostics is concerned. They believe these methods are imprecise when preoperative evaluation of tributaries is necessary. Their experience showed that sonographic examinations didn’t reveal any vessels smaller than 1 mm. And again, this fact confirms previous thesis that proper surgical technique is of a key value. I cannot agree with the conclusion that sonographic examinations resulted with the decrease in surgical failures. As it was mentioned before, technical failure might be avoided with correct incision and precise exposure of the saphenofemoral junction area. The Authors also report that “medial surface of the saphenous vein arch wasn’t dissected radically”, and this statement concerns both studied groups. The following part of discussed work describes technical characteristic of examinations. But there is no information about patient’s position and it is obvious that sonographic venous imaging gives different picture as the patient is standing or lying. Tributaries were measured here according to the pattern of 1 mm surgical thread, which suggest default lying position. I believe that this kind of evaluation of tributaries connecting to the SFJ bulb provides one with information about the efficacy of sonographic examination and nothing more. When summarizing, the Authors say they performed “specific early self-control of surgical treatment outcomes”. It is a valuable and
Połączenie udowo-odpiszczelowe w operacjach żylaków kończyn dolnych
tów leczenia operacyjnego”. To bardzo cenna i krytyczna ocena własnych wyników leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Nie można jednak oprzeć się stwierdzeniu, że znacznie podniosły by wartość pracy informacje: po pierwsze, co zaproponowano chorym u których stwierdzono przeoczone dopływy w badaniu kontrolnym po 30 dniach od zabiegu, oraz przedstawienie wyników leczenia w obu grupach chorych po przeszło czterech latach od zabiegu, ponieważ materiał obejmuje chorych operowanych w 2003 i 2004 roku. Uważam, że należy pogratulować Autorom podjęcia się trudnego zadania oceny zmienności anatomicznej ujścia odpiszczelowo-udowego i skrupulatności w wykonywaniu badania USG. Przedstawione wyniki pracy wzbogacają naszą wiedzę o anatomii ujścia odpiszczelowoudowego. W analizowanej pracy czułość badania wynosiła 83,3%, a zatem nie przekracza ogólnych norm dla badania USG układu żylnego kończyn dolnych. Tak więc, wyniki uzyskane przez Autorów nie mają znaczącego wpływu na zmianę taktyki operacyjnej dla prawidłowego wykonania tej trudnej części zabiegu operacyjnego jakim jest doszczętne zaopatrzenie ujścia odpiszczelowo-udowego, albowiem o sukcesie w poruszaniu się w trudnym polu operacyjnym decyduje doświadczenie chirurga, jego cierpliwość i dobre opanowanie techniki operacyjnej. Dodatkowo przeprowadzone badanie USG samego ujścia odpiszczelowo-udowego może mieć uzasadnienie w przypadkach, w których standardowo wykonane badanie USG wskazuje na różne warianty anatomiczne ujścia samej żyły odpiszczelowej. Badanie USG wykonywane tuż przed zabiegiem chirurgicznym powinno mieć na celu precyzyjne oznaczenie ujścia VSM do żyły udowej celem wyboru właściwego miejsca na wykonanie takiego cięcia, które pozwoli na odsłonięcie całości łuku VSM i okolicy rozworu odpiszczelowego. Na zakończenie jeszcze jedna uwaga: Autorzy stwierdzają, że badanie wykonywał „lekarz specjalista chirurg ultrasonografista”. Mam nadzieję, że nie jest to zapowiedź wprowadzenia nowej specjalizacji, a jedynie niezbyt szczęśliwe określenie chirurga, który posiada wiedzę i umiejętność wykonywania badania USG układu żylnego kończyn dolnych.
1103
critical evaluation of surgical therapy outcomes in their experience with lower limb varicose vein treatment. However, one must notice that the following elements would significantly increase the value of this work. First, there should be an information what kind of therapy was offered to those patients in whose cases some tributaries were missed and this fact was confirmed during control examinations 30 days after the surgery. Second, therapeutic results for both studied groups four-year after surgery should be discussed as presented material included patients who underwent surgical removal of varices in 2003 and 2004. I believe the Authors deserve to be congratulated for they undertook a difficult task of evaluation of SFJ anatomical variability and accuracy of sonographic examinations. Presented results enrich our knowledge about SFJ anatomy. The sensitivity of discussed sonographic examinations was 83.3% and it didn’t exceed general guidelines for sonographic procedures in the lower limb vascular system. Therefore, these results cannot significantly influence surgical techniques as far as SFJ radical intervention is concerned, which comprises a difficult part of surgical procedure. As we all know the success of a surgical intervention in a difficult operational field depends on surgeon’s experience, patience and skills. Additional sonographic diagnostics of the SFJ might be justified when the standard sonographic examinations give different pictures of saphenous opening. The examination performed directly before surgical intervention should aim at precise description of the SFJ anatomy so the surgeon may choose proper site of incision and therefore expose the entire arch of the SFJ and saphenous opening. Finally, one more remark. The Authors say that sonographic examinations were performed by “the specialist in the field of surgery and sonography”. I truly hope that this isn’t an announcement of new specialization but unfortunate description of a surgeon who has knowledge and skills in the field of lower limb ultranosographic examinations. Dr n. med. Mariusz Kózka II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1104–1111
MIKRORAK BRODAWKOWATY TARCZYCY – DOŚWIADCZENIA WŁASNE PAPILLARY THYROID MICROCARCINOMA – OWN EXPERIENCE
LECH POMORSKI1, ZBIGNIEW PASIEKA2, KRZYSZTOF KUZDAK3 Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. L. Pomorski Z Zakładu Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Experimental Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. Z. Pasieka Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Łodzi3 (Department of Endocrine, General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak
Mikrorak brodawkowaty tarczycy jest szczególną formą nowotworu tego gruczołu. Według klasyfikacji WHO nazwa ta obejmuje guzy brodawkowate do 1 cm przypadkowo rozpoznane w czasie pooperacyjnego badania histopatologicznego. W praktyce klinicyści obejmują tą nazwą wszystkie guzy brodawkowate mniejsze i równe 1 cm. Celem pracy było przedstawienie występowania mikroraka brodawkowatego tarczycy i jego wybranych cech histopatologicznych wśród chorych z nowotworami złośliwymi gruczołu rozpoznanymi w materiale własnym z lat 2000-2007. Materiał i metodyka. W omawianym okresie operowano z powodu raka tarczycy 523 chorych; 401 (76,7%) kobiet i 122 (23,3%) mężczyzn. Wiek od 12 do 83 (średnio 49,8) lat. Operację wykonywano zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez Polską Grupę Nowotworów Endokrynnych, które są zbieżne z zaleceniami europejskiego consensusu. Wyniki. Rak brodawkowaty został rozpoznany w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 391 (74,8%) chorych. W 285 (72,9%) przypadkach choroba wystąpiła u kobiet, a w 106 (27,1%) u mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 14 do 75 lat – średnio 49,3 lat. Wśród 391 raków brodawkowatych zaawansowanie guza według kryteriów WHO (3) określono jako: T1 u 260 (66,5%) chorych, T2 u 59 (15,1%) chorych,T3 u 53 (13,5%) chorych i T4 u 19 (4,8%) chorych. W 150 przypadkach (38,4% guzów brodawkowatych) guz spełniał kryteria morfologiczne mikroraka. Rozpoznano go u 118 (78,7%) kobiet i 32 (21,3%) mężczyzn. W 138 przypadkach nowotwór stwierdzono w wolu obojętnym, a w 12 w wolu nadczynnym – w tym w 9 przypadkach w wolu guzowatym i 3 w wolu Gravesa i Basedowa. W 112 (74,7%) przypadkach nowotwór rozpoznano lub podejrzewano przedoperacyjnie albo w czasie operacji. Rozpoznanie postawiono pooperacyjnie u 38 (25,3%) chorych z mikrorakiem. Dwudziestu czterech (38%) z 63 chorych z guzem wieloogniskowym było poddanych operacji uzupełniającej, ponieważ rozpoznanie raka postawiono u nich dopiero w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Lokalizację podtorebkową mikroraka stwierdzono w 78 (49,4%) przypadkach, w tym jej naciek i przekraczanie u 14 chorych. W dokładnym badaniu histopatologicznym stwierdzono wieloogniskowość u 63 (42%), a zajęcie regionalnych węzłów chłonnych u 29 (19,3%) chorych. W 21 przypadkach zajęte były węzły przedziału środkowego. U 5 chorych stwierdzono przerzuty w węzłach przedziału środkowego i bocznego, a w 3 przypadkach były to przerzuty przeskakujące w przedziale bocznym po stronie guza z pominięciem przedziału środkowego. U żadnego z chorych z mikrorakiem rozpoznanym w omawianym okresie nie stwierdzono przerzutów odległych. Wnioski. Najczęściej rozpoznawanym rakiem tarczycy są guzy brodawkowate do 1 cm – mikroraki. Przy współczesnej diagnostyce i dużej dokładności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykonywanej pod
Mikrorak brodawkowaty tarczycy – doświadczenia własne
1105
kontrolą aparatów USG o wysokiej rozdzielczości możliwe jest rozpoznanie większości tych guzów przed operacją. Słowa kluczowe: mikrorak brodawkowaty, nowotwór tarczycy, przerzuty przeskakujące Papillary thyroid microcarcinoma is a particular form of cancer of the thyroid gland. This term, according to the WHO classification, is applied to papillary tumors no larger than 1.0 cm in diameter, which are incidentally detected during the postoperative histopathological examination. In clinical practice, the term pertains to all papillary tumors of the size smaller than or equal to 1 cm. The aim of the study was to determine the prevalence of papillary thyroid microcarcinoma and its selected histopathological characteristics among patients with malignant cancer of the thyroid gland identified in our own material in the years 2000-2007. Material and methods. The study included 523 patients treated for thyroid carcinoma: 401 (76.7%) women and 122 (23.3%) men aged 12-83 years (mean 49.8 years). Surgeries were carried out according to the Polish Group for Endocrine Carcinomas recommendations, in compliance with the European consensus. Results. Papillary thyroid carcinoma was identified in the postoperative histopathological examination in 391 (74.8%) patients; 285 (72.9%) women and 106 (27.1%) men. Their age ranged from 14 to 75 years (mean 49.3 years). Among 391 cases, tumor progression classified according to the WHO criteria (3) was as follows: T1 in 260 (66.5%), T2 in 59 (15.1%), T3 in 53 (13.5%) and T4 in 19 (4.8%) patients. In 150 cases (38.4% of papillary tumors), the tumor fulfilled the morphological criteria for microcarcinoma (4) and was detected in 118 (78.7%) women and 32 (21.3%) men. Carcinoma was identified in the neutral goiter in 138 cases, and in 12 patients in hyperactive, including 9 in nodular and 3 in Graves’ goiters. The disease was suspected or diagnosed preoperatively or at surgery in 112 patients. Postoperative diagnosis was performed in 38 (25.3%) individuals with micrcarcinoma. Twenty-four (38%) of 63 patients with multifocal tumors were subjected to adjunctive surgery as their cancer diagnosis was made only postoperatively in the histopathological examination. The subcapsular location of microcarcinoma was found in 78 (49.4%) cases including capsular infiltration and extracapsular invasion in 14 patients. The exact histopathological examination showed multifocality in 63 (42%) cases and involvement of the local lymph nodes in 29 (19.3%) patients. In 21 cases, the central compartment lymph nodes were involved. The presence of metastases in the central and lateral lymph node compartment was observed in 5 cases; in 3 patients skip metastases were detected in the lateral compartment on the tumor side omitting the central compartment. No patient with microcarcinoma diagnosed between the years 2000 and 2007 revealed distant metastases. Conclusions. Due to contemporary diagnostics, papillary thyroid microcarcinomas – tumors up to 1 cm – are most commonly identified cancers of the thyroid gland. High accuracy of US-guided fine-needle aspiration biopsy of high resolution permits to diagnose the majority of these tumors prior to surgery. Key words: microcarcinoma, thyroid gland tumor, skip metastases
W regionach z dostateczną podażą jodu w pożywieniu, najczęściej występującym nowotworem złośliwym tarczycy jest rak brodawkowaty, który stanowi od 50 do 85% wszystkich zmian złośliwych gruczołu. Szczególną postacią tego nowotworu jest guz o wymiarach do 1 cm, który jest określany jako mikrorak. Większość tych guzów była wykrywana przypadkowo w badaniach autopsyjnych lub preparatach wola usuniętego jako łagodne. Powszechna dostępność badania ultrasonograficznego i lokalizacja tarczycy oraz świadomość wysokiej częstości chorób tego narządu sprawiają, że szyja jest często badaną ultrasonograficznie okolicą ciała.
In the regions of adequate iodine intake, papillary thyroid carcinoma appears to be the most frequent malignant cancer of the thyroid gland and accounts for 50-85% of all thyroid malignant lesions. A particular form of this tumor no larger than 1 cm in diameter is classified as microcarcinoma. The majority of these tumors have been discovered as an incidental finding at autopsy study or examination of goiter removed during thyroid surgery for benign disorders. Also, availability of ultrasonography technique and location of the thyroid gland, as well as awareness of high prevalence of thyroid diseases are the reason for frequent neck sonography.
1106
L. Pomorski i wsp.
Wprowadzenie nowych standardów badania USG tarczycy i głowic, początkowo o częstości pracy 5 MHz, a obecnie 7,5 lub 10 MHz, jako standardowych w ocenie gruczołu tarczowego, skutkuje rozpoznawaniem ognisk o odmiennej echogeniczności i rozmiarach często poniżej 5 mm. Umożliwia również wyłonienie grupy zmian o zwiększonym ryzyku złośliwości poprzez identyfikację zwapnień lub odmiennego unaczynienia stwierdzanego w opcji dopplerowskiej badania. Badanie biopsyjne pod kontrolą USG umożliwia precyzyjne pobranie materiału z ognisk niewielkich rozmiarów i określenie cytologicznego rozpoznania co często równa się wskazaniu do leczenia operacyjnego. Przedstawione wyżej okoliczności powodują, że w ośrodkach o wysokim standardzie diagnostyki przedoperacyjnej, znaczny odsetek chorych z rozpoznanym lub podejrzewanym rakiem brodawkowatym, jest operowanych we wczesnym okresie choroby, często na etapie subklinicznym. Rozpoznanie mikroraka tarczycy przed operacją lub w jej trakcie nakazuje postępowanie zgodne z przyjętymi rekomendacjami. Natomiast nie do końca jasno jest sprecyzowany i w praktyce stosowany sposób postępowania, gdy rozpoznanie mikroraka jest postawione na podstawie rutynowego pooperacyjnego badania histopatologicznego. Celem pracy było przedstawienie występowania mikroraka brodawkowatego tarczycy i jego wybranych cech histopatologicznych wśród chorych z nowotworami złośliwymi gruczołu rozpoznanymi w materiale własnym z lat 2000-2007.
Implementation of new standards for thyroid ultrasonography and ultrasonic probes, initially operating in the frequency of 5 MHz and nowadays of 7.5 or 10 MHz, for routine assessment of the thyroid gland allows us to detect foci of different echogenicity and the size less than 5 mm. It also enables to find out lesions with a higher risk of malignancy through identification of calcifications or different vascularity using the Doppler option. US-guided fine-needle aspiration biopsy permits a precise collection of the material from the small-sized foci, determination of cytological diagnosis and, frequently, indications for surgical treatment. Therefore, in medical centers with high standards of preoperative diagnostics, a considerable percentage of patients with diagnosed or suspected papillary thyroid carcinoma undergo surgery at an early (often subclinical) stage of disease development. Identification of microcarcinoma prior to or at surgery requires disease management in compliance with the accepted recommendations. However, the mode of management in case of microcarcinoma detected on the basis of routine postoperative histopathological examination has not been fully specified. The aim of the study was to determine the prevalence of papillary thyroid microcarcinoma and its selected histopathological characteristics among patients with malignant neoplasms of the thyroid gland identified in our own material in the years 2000-2007.
MATERIAL AND METHODS MATERIAŁ I METODYKA W omawianym okresie operowano z powodu raka tarczycy 523 chorych; 401 (76,7%) kobiet i 122 (23,3%) mężczyzn w wieku od 12 do 83 (średnio 49,8) lat. Operację wykonywano zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez Polską Grupę Nowotworów Endokrynnych, które są zbieżne z zaleceniami europejskiego consensusu (1, 2). W przypadkach rozpoznanych przedoperacyjnie wykonywano całkowite wycięcie tarczycy z guzem i usuwano węzły chłonne przedziału środkowego. Natomiast w przypadku zajęcia, lub podejrzenia zajęcia, usunięto także węzły boczne, a często również śródpiersia górnego. W przypadku operacji uzupełniających
The study included 523 patients treated, between 2000 and 2007, for thyroid carcinoma: 401 (76.7%) women and 122 (23.3%) men aged 12-83 years (mean 49.8 years). Surgeries were carried out according to the Polish Group for Endocrine Tumours recommendations, which are in compliance with the European consensus (1, 2). Patients diagnosed preoperatively underwent total thyroidectomy and dissection of anterior compartment lymph nodes, as well as lateral lymph nodes and frequently superior mediastinal nodes in cases of their involvement or suspicion of involvement. In adjunctive surgeries, remnants of thyroid lobes and lymph nodes were excised depending on histopatho-
Mikrorak brodawkowaty tarczycy – doświadczenia własne
1107
usuwano pozostałości płatów gruczołu i węzły chłonne, zależnie od danych histopatologicznych, klinicznych i wynikających z badań uzupełniających.
logical, clinical data and those resulting from complementary examinations.
WYNIKI
Papillary thyroid carcinoma was identified in the postoperative histopathological examination in 391 (74.8%) patients; 285 (72.9%) women and 106 (27.1%) men. Their age ranged from 14 to 75 years (mean 49.3 years). Among 391 cases, tumor progression classified according to the WHO criteria (3) was as follows: T1 in 260 (66.5%), T2 in 59 (15.1%), T3 in 53 (13.5%) and T4 in 19 (4.8%) patients. In 150 cases (38.4% of papillary tumors), the tumor fulfilled the morphological criteria for microcarcinoma (4) and was detected in 118 (78.7%) women and 32 (21.3%) men. Carcinoma was identified in the neutral goiter in 138 cases, and in 12 patients in hyperactive, including 9 in nodular and 3 in Graves’ goiters. The disease was suspected or diagnosed preoperatively or at surgery in 112 patients. Postoperative diagnosis was performed in 38 (25.3%) individuals with micrcarcinoma. Twenty-four (38%) of 63 patients with multifocal tumors were subjected to adjunctive surgery as their cancer diagnosis was made only postoperatively in the histopathological examination. The subcapsular location of microcarcinoma was found in 78 (49.4%) cases including capsular infiltration and extracapsular invasion in 14 patients. The exact histopathological examination showed multifocality in 63 (42%) cases and involvement of the local lymph nodes in 29 (19.3%) patients. In 21 cases, the central compartment lymph nodes were involved. The presence of metastases in the central and lateral lymph node compartment was observed in 5 cases; in 3 patients skip metastases were detected in the lateral compartment on the tumor side omitting the central compartment. No patient with microcarcinoma diagnosed between the years 2000 and 2007 revealed distant metastases.
Rak brodawkowaty został rozpoznany w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 391 (74,8%) chorych. W 285 (72,9%) przypadkach choroba wystąpiła u kobiet, a w 106 (27,1%) u mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 14 do 75 lat; średnio 49,3 lat. Wśród 391 raków brodawkowatych zaawansowanie guza według kryteriów WHO (3) określono jako: T1 u 260 (66,5%) chorych, T2 u 59 (15,1%) chorych, T3 u 53 (13,5%) chorych i T4 u 19 (4,8%) chorych. W 150 przypadkach (38,4% guzów brodawkowatych) guz spełniał kryteria morfologiczne mikroraka (4). Rozpoznano go u 118 (78,7%) kobiet i 32 (21,3%) mężczyzn. W 138 przypadkach nowotwór stwierdzono w wolu obojętnym, a w 12 w wolu nadczynnym, w tym w dziewięciu w wolu guzowatym i w trzech przypadkach w wolu Gravesa i Basedowa. W 112 (74,7%) przypadkach nowotwór rozpoznano lub podejrzewano przedoperacyjnie albo w czasie operacji. Rozpoznanie postawiono pooperacyjnie u 38 (25,3%) chorych z mikrorakiem. Dwudziestu czterech (38%) z 63 chorych z guzem wieloogniskowym było poddanych operacji uzupełniającej, ponieważ rozpoznanie raka postawiono u nich dopiero w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Lokalizację podtorebkową mikroraka stwierdzono w 78 (49,4%) przypadkach, w tym jej naciek i przekraczanie u 14 chorych. W dokładnym badaniu histopatologicznym stwierdzono wieloogniskowość u 63 (42%), a zajęcie regionalnych węzłów chłonnych u 29 (19,3%) chorych. W 21 przypadkach zajęte były węzły przedziału środkowego. U 5 chorych stwierdzono przerzuty w węzłach przedziału środkowego i bocznego, a w 3 przypadkach były to przerzuty przeskakujące w przedziale bocznym po stronie guza z pominięciem przedziału środkowego. U żadnego z chorych z mikrorakiem rozpoznanym w omawianym okresie nie stwierdzono przerzutów odległych. OMÓWIENIE Definicja WHO precyzuje mikroraka jako guz do 1 cm przypadkowo rozpoznany w bada-
RESULTS
DISCUSSION The WHO defines microcarcinoma as a tumor smaller than or equal to 1 cm in diameter identified incidentally in the postoperative examination (4). However, in the literature, this
1108
L. Pomorski i wsp.
niu pooperacyjnym (4). Jednakże w piśmiennictwie mianem tym powszechnie obejmuje się wszystkie raki brodawkowate do 1 cm włącznie. Mikrorak brodawkowaty tarczycy jest rozpoznawany z różną częstością. W badaniach autopsyjnych stwierdza się go w przedziale od 11 do 35,6% (5, 6). W preparatach operowanego wola rozpoznania przypadkowe wykazują duży rozrzut – od 0,8 (7) do14,1% (8). Istotny wpływ na częstość rozpoznań ma sposób badania preparatów. W jednej z prac porównano częstość rozpoznań mikroraka przy badaniu usuniętego wola za pomocą dwóch metod. Przy badaniu wybranych – podejrzanych makroskopowo obszarów – częstość rozpoznań wyniosła 5,8%, natomiast badanie seryjne skrawków z plastrów pociętych co 2-3 mm ujawniło aż 22% częstość nowotworu (9). Częstość rozpoznawania mikroraka wśród chorych z rakiem tarczycy może przekraczać 50%. Autorzy z Korei Południowej podają 302 mikroraki na 601 rozpoznanych raków tarczycy (9). Guzy te często rozpoznaje sie na podstawie przerzutów do węzłów – carcinoma papillare occultum lub przypadkowo – carcinoma latens. Mikroraki są w znacznym odsetku rozpoznawane przypadkowo po operacji – nawet do 90% zarówno po operacjach wola obojętnego, jak i nadczynnego (7, 10, 11). Częstości przypadkowych rozpoznań są różne. Autorzy z Turcji podają 46,8% przypadkowych rozpoznań (12). Tymczasem wprowadzenie nowych standardów badania ultrasonograficznego tarczycy – głowice 7,5 lub 10 MHz i używanie opcji badania dopplerowskiego – pozwalają rozpoznawać ogniska o odmiennej echogeniczności i średnicy poniżej 5 mm, określić ich unaczynienie i umożliwiają wykonanie biopsji celowanej. Dokładność i wysoka czułość badań przedoperacyjnych wykonywanych według współczesnych standardów jest w stanie znacznie obniżyć odsetek przypadkowych rozpoznań.W pracy z Bostonu stwierdzono na 243 przypadki mikroraków operowanych w ciągu dziewięciu lat tylko 21,4% przypadkowych rozpoznań – w opinii autorów pracy to niski odsetek – znacznie niższy od najczęściej podawanych. Uzyskany przez nas porównywalny (25,3%) odsetek jest w świetle tych danych dobrym wynikiem (13). Trend do zmniejszania odsetka rozpoznań pooperacyjnych jest zauważalny w naszym materiale, gdyż w ubiegłym dziesięcioleciu był znacz-
term is commonly applied to all papillary carcinomas not larger than 1 cm. Papillary thyroid microcarcinoma is detected with different frequency. At autopsy examination, it is recognized within the range of 11% (5) –35.6% (6). In the specimens of the operated goiter, incidental findings occur from 0.8% (7) to 14.1% (8). The way of specimen examination has a significant impact on frequency of diagnosis. One study compared the frequency of microcarcinoma diagnosis during examination of the removed goiter by means of two different methods. The examination of the selected and macroscopically suspected areas revealed 5.8% frequency, while the examination of the successive sections of slices cut every 2-3 mm revealed 22% frequency (9). The frequency of microcarcinoma diagnosis among patients with thyroid carcinoma may exceed 50%. The researchers from South Korea present 302 microcarcinomas of 601 identified thyroid carcinomas (9). These tumors are often diagnosed on the basis of metastases to lymph nodes – carcinoma papillare occultum, or incidentally – carcinoma latens. Microcarcinomas are to a significant degree (even to 90%) recognized incidentally after surgery of the neutral or hyperactive goiter (7, 10, 11). Frequencies of incidental diagnoses are different. The study performed in Turkey reports 46.8% of incidental diagnoses (12). However, implementation of new standards in ultrasonographic examinations of the thyroid gland – 7.5 or 10 MHz probes and use of the Doppler option – permits to recognize foci with different echogenicity and diameter less than 5 mm, determine their vascularity and perform US-guided fine-needle aspiration biopsy. Accuracy and high sensitivity of preoperative examinations performed according to the contemporary standards are able to considerably decrease the percentage of incidental diagnoses. The study from Boston (13) presented 243 cases of microcarcinomas operated on over the period of 9 years with only 21.4% (quite low in the authors’ opinion) of incidental detections, the value being considerably lower than those reported in other works and comparable with our results (25.3%). This trend is also observed in our material as the percentage of postoperative diagnoses was much higher (59%) in the last decade and dropped significantly in the recent years (14).
Mikrorak brodawkowaty tarczycy – doświadczenia własne
nie wyższy (59%) i obniżył się istotnie w ciągu ostatnich lat (14). Mikroraki stanowią istotny odsetek raków brodawkowatych. Fardella i wsp. z Chile, w materiale 402 raków brodawkowatych stwierdzili 118 (29,3%) mikroraków (15). Zespół z Wisconsin (USA) na 174 raki brodawkowate stwiedził 74 (42%) mikroraki (16). Stwierdzona w naszym materiale częstość mikroraka brodawkowatego – 38,4% (150 guzów do 1 cm na 391 guzów brodawkowatych) należy do górnych wartości podawanych w piśmiennictwie i świadczy o wczesnej kwalifikacji wola do operacji oraz o dokładnej diagnostyce histopatologicznej. Niektóre cechy mikroraka, jak: wieloogniskowość, lokalizacja podtorebkowa, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, a także obecność przerzutów odległych, stanowią o złośliwości klinicznej tych guzów. Wieloogniskowość jest jedną z cech uważanych za wykładnik złośliwości klinicznej. W cytowanej wyżej pracy z Korei (9) stwierdzono ją u 78 (26%) chorych. W pracy z Turcji wieloogniskowość rozpoznano u 31,7% chorych (11). Stwierdzony w naszej pracy odsetek wieloogniskowości – 42% – jest wyższy. Przekraczanie torebki związane z podtorebkową lokalizacją autorzy koreańscy stwierdzili w 84 (28%) przypadkach. W naszej pracy podtorebkowe guzy wystąpiły u wyższego odsetka chorych (49,4%), a jej przekraczanie rozpoznano u 14 z 78 chorych. Cytowani wyżej autorzy z Korei stwierdzili przerzuty w węzłach u 29,7% chorych (9). W pracy z USA i Regensburga (Niemcy) przerzuty w węzłach stwierdzono u 16% chorych, a w cytowanej wyżej pracy z Ankary (Turcja) u 11,95% chorych (8, 11, 17). W naszym materiale cecha N1 wystąpiła u nieco wyższego odsetka -19,3% chorych. W 3 (10,3%) na 29 przypadków przerzutów węzłowych były to przerzuty przeskakujące (18). Zjawisko to jest istotne z klinicznego punktu widzenia, gdyż może być przyczyną występowania wznowy węzłowej w przedziałach bocznych u chorych, którzy mieli wolne węzły przedziału środkowego. Przerzuty odległe występują w przebiegu mikroraka z częstością od 1% (11) do nawet 2,5% (17). Scheonberger i wsp. stwierdzili je u 2 na 67 chorych (17). W materiale z omawianego okresu nie stwierdziliśmy przerzutów odległych u naszych chorych z mikrorakiem. Przypadek taki wystąpił jednak we wcześniej-
1109
Thyroid microcarcinomas constitute a significant percentage of papillary cancers of the thyroid gland. Fardella et al. from Chile recognized 118 (29.3%) microcarcinomas in the material consisting of 402 papillary cancers (15). A team from Wisconsin, USA, among 174 papillary cancers, detected 74 (42%) microcarcinomas (16). The 38.4% prevalence of papillary thyroid microcarcinoma (150 tumors up to 1 cm in diameter of 391 papillary carcinomas) found in our study belongs to the group of upper values reported in the literature and signifies early qualification of goiter for surgery and accurate histopathological diagnostics. Some microcarcinoma characteristics, such as multifocality, subcapsular location, presence of metastases in local lymph nodes as well as distant metastases, indicate clinical malignancy of these tumors. Multifocality is one of the features considered an indicator for clinical malignancy. In the above–cited study performed in Korea (9), multifocality was diagnosed in 78 (26%) patients; in the Turkish study in 31.7% (11); whereas in our study, this percentage is higher (42%). Thyroid extracapsular invasion associated with subcapsular location of the microcarcinoma was identified by the Korean authors in 84 (28%) cases. In our study subcapsular tumors occurred in a higher percentage of patients (49.4%) and extracapsular invasion was found in 14 of 78 patients. The authors from Korea diagnosed the presence of metastases to the lymph nodes in 29.7% of patients (9); the American and German authors found them in 16%; the authors from Ankara, Turkey, in 11.95% (8, 11, 17). In our material, the N1 characteristic provided a comparable percentage (19.3% of patients). Three (10.3%) of 29 patients with lymph node involvement had skip metastases (18). This phenomenon is clinically significant as it can be the cause of disease recurrence in the lateral lymph node compartment in patients with the metastasis-free central compartment. The prevalence of distant metastases in the course of micrcarcinoma ranges from 1% (11) to even 2.5% (17). Scheonberger et al. recognized them in 2 of 67 patients (17). We have not found any distant metastases among the patients with microcarcinoma in the present study. However, such case occurred in our previous investigation (14). There are
1110
L. Pomorski i wsp.
szym okresie (14). W piśmiennictwie są również doniesienia o rozpoznawaniu mikroraka na podstawie przerzutu odległego (19, 20). Mikrorak występuje w wolu obojętnym, jak i w nadczynnym – zarówno guzowatym, jak i rozlanym. Autorzy z Japonii stwierdzili w materiale z lat 1970-1996, że drobny rak wystąpił u 2199 chorych. Wśród nich u 509 w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (21). Autorzy japońscy wyróżniają guzy do 5 mm i większe (20, 22). Argumentują, że występują istotne różnice w częstości przerzutów do węzłów chłonnych, szerzeniu się poza tarczycę i przebiegu klinicznym w przypadku guzów mniejszych od 5 mm. Wyniki leczenia mikroraka u chorych operowanych są dobre pod warunkiem dokładnej weryfikacji rozpoznania i odpowiedniego leczenia uzupełniającego obejmującego zarówno jod radioaktywny, jak i leczenie tyroksyną. Autorzy z Regensburga leczyli grupę 67 chorych ze średnim rozmiarem guza – 7 mm. Podają, że 42 z nich przebyło całkowite wycięcie tarczycy, 20 prawie całkowite, a 5 lobektomię. U 48 (71%) chorych zastosowano leczenie uzupełniające radiojodem, szczególnie w przypadkach guzów wieloogniskowych i mających kontakt z torebką gruczołu (17). W takich przypadkach mikrorak może doprowadzić do zgonu. Śmiertelność wynosi około 1% (23, 24, 25). Przypadki guzów małych, szczególnie poniżej 5 mm otorebkowanych, otoczonych zdrowym miąższem, bez kontaktu z torebką gruczołu, można po dokładnym badaniu histopatologicznym, i jeżeli operacja ma cechy radykalności, uznać z dużym prawdopodobieństwem za wyleczone i nawet zrezygnować z supresyjnych dawek tyroksyny na rzecz dawek substytucyjnych.
also some literature reports presenting microcarcinoma diagnoses based on distant metastases (19, 20). Microcarcinoma occurs in the neutral and hyperactive goiter, both nodular and diffuse. The Japanese authors in the material from the years 1970-1996 stated that a small carcinoma appeared in 2199 patients of whom 509 suffered from Graves’ disease (21). Other authors from Japan distinguish tumors up to 5 mm in diameter and larger (20, 22). They showed that there are significant differences in the prevalence of metastases to lymph nodes, tumor spreading outside the thyroid and the clinical course. The outcomes of microcarcinoma treatment in patients subjected to surgery are favorable providing an accurate verification of diagnosis and an adequate complementary treatment that includes both radioactive iodine and thyroxine therapy. The authors from Regensburg treated a group of 67 patients with a moderate size of tumor (7 mm). Forty-two of them had a total thyroidectomy, 20 near-total thyroidectomy, and 5 loboctomy. Forty-eight patients (71%) underwent complementary therapy with radioiodine, particularly in cases of multifocal tumors being in contact with the gland capsule (17). In such cases microcarcinoma may result in death. Mortality rate is approximately 1% (23, 24, 25). Patients with small tumors, especially less than 5 mm in diameter, capsulated, surrounded by the healthy parenchyma, without contact with the gland capsule can, after an accurate histopathological examination and when the operation is radical, be regarded with high likelihood as cured; administration of suppressive doses of thyroxine in these cases should be discontinued in favor of substitutive doses.
WNIOSKI 1. Najczęściej rozpoznawanym rakiem tarczycy są guzy brodawkowate do 1 cm – mikroraki. 2. Przy współczesnej diagnostyce i dużej dokładności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, wykonywanej pod kontrolą aparatów USG o wysokiej rozdzielczości, możliwe jest rozpoznanie większości tych guzów przed operacją.
CONCLUSIONS 1. Due to contemporary diagnostics, papillary thyroid microcarcinomas – tumors up to 1 cm – are most commonly identified cancers of the thyroid gland. 2. High accuracy of US-guided fine-needle aspiration biopsy of high resolution permits to diagnose the majority of these tumors prior to surgery.
Mikrorak brodawkowaty tarczycy – doświadczenia własne
1111
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Polska Grupa do spraw Nowotworów Endokrynnych. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy. III Konferencja Naukowa – Rak Tarczycy, Szczyrk 2006. 2. Paccini F, Schlumberger M, Dralle H et al.: European consensus for menagement of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154: 787-803. 3. WHO and TNM classifiation. W: DeLellis RA,Lloyd RV Heitz Ph i wsp (red) Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARCPress Lyon 2004. 4. LiVolsi VA, Albores-Saavedra J, Asa SL et al.: Papillary carcinoma. W: DeLellis RA, Lloyd RV Heitz Ph i wsp (red) Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARCPress Lyon 2004; 5766. 5. Ottino A, Pianzola HM, CastelettoRH: Occult papillary thyroid carcinoma at autopsy in La Plata, Argentina. Cancer1989; 64: 547-51. 6. Fransilla KO, Harach HR: Occultpapillary carcinoma of the thyroid in children and young aduldts. A systemic autopsy study in Finland. Cancer1986; 58: 715-19. 7. Yeto PPB, Wang KW, Sinniach R et al.: Thyrotoxicosis and thyroid cancer. Aust NZJ Med 1982; 12: 589-93. 8. Sacco R, Aversa S, Innaro N et al.: Thyroid microcarcinoma and multinodular struma. Personal experience and considerations regarding surgical therapy. Chir Ital 2006; 58: 69-75. 9. Martinez -Tello FJ, Martinez-Cabruja R, Fernandez-Martin J et al.: Occult carcinoma of the thyroid. A systematic autopsy study from Spain of two series performed with two different methods. Cancer 1993; 71: 4022-29. 10. Bramley MD, Harrison BJ: Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996; 83: 1674-83. 11. Baudin E, Travagli JP, Ropers J et al.: Microcarcinoma of the thyroid gland. The Gustave-Roussy experience. Cancer 1998; 83: 553-59. 12. Corapcioglu D, Sak SD, Delibasi T et al.: Papillary microcarcinomas of the thyroid gland and immunohistohemical analysis of expression of p53 protein in papillary microcarcinomas. J Transl Med 2006; 5: 4-28. 13. Roti E, Rossi R, Transfori G et al.: Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: results of a retrospective study in 243
Pracę nadesłano: 29.07.2008 r. Adres autora: 95-100 Zgierz, ul. Parzęczewska 35
patients. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 217178. 14. Jakubiak-Wielganowicz M: Analiza złośliwych nowotworów tarczycy ze szczególnym uwzględnieniem typu histologicznego raka brodawkowatego we wczesnym okresie zaawansowania [rozprawa doktorska]. Akademia Medyczna w Łodzi 2001. 15. Fardella BC, Jimenez MM, Gonzalez DH et al.: Pathological characteristics of thyroid microcarcinoma. A review of 402 biopsies. Rev Med Chil 2005; 133: 1305-10. 16. Cheema Y, Olson S, Elson D et al.: What is the biology and optimal treatment for papillary microcarcinoma of the thyroid? J Surg Res 2006; 134: 16062. 17. Schoenberger J, Marienhagen J, Agha A et al.: Papillary microcarcinoma and papillary cancer </ = 1 cm. Modified definition of the WHO and the therapeutic dilema. Nukearmedizin 2007; 4: 115- 20. 18. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H: Skip metastases in thyroid cancer: Leaping the central lymph node compartment. Arch Surg 2004; 139: 43-45. 19. Patchefsky AS, Keller IB, Mansfield CM: Solitary vertebral column metastasis from occult sclerosing carcinoma of the thyroid gland. Am J Clin Pathol 1970; 53: 596-601. 20. Sugitani I, Yanasigawa A, Shimizu A et al.: Clinicopathologic and immunohistohemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy World J Surg 1998; 22: 731-37. 21. Kikuchi S, Noguchi S, Yamashita H et al.: Prognosis of small hyroid cancer in patients with Graves disease. Br J Surg 2006; 93: 434-39. 22. Yamashita H, Nakayama I, Noguchi S et al.: Minute carcinoma of the thyroid and its development to advanced carcinoma. Acta Pathol Jpn1985; 35: 377-85. 23. Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ et al.: Papillary thyroid microcarcinoma; a study of 533 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992; 124: 95866. 24. Mazzaferi E, Young RI: Papillary thyroid carcinoma: a 10 -year follow – up report of the impact of therapy in 576 patients. Am J Med 1981; 70: 51118. 25. Noguchi S, Yamashita H, Murakami N et al.: Small carcinomas of the thyroid. Arch Surg 1996; 131: 187-91.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1112–1120
WŁASNE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ PERSONAL EXPERIENCES IN TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME
ADAM LEWANDOWSKI, WITOLD PASZTA, WŁODZIMIERZ NOWATORSKI Z II Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku (2nd Department of General and Oncology Surgery, District Hospital in Płock) Ordynator: dr n. med. W. Nowatorski
U chorych na cukrzycę pojawiające się zmiany w zakresie stóp polegające na zniekształceniach, owrzodzeniach, martwicy i zakażeniach nazwane są zespołem stopy cukrzycowej. W Polsce na cukrzycę choruje około 6% populacji, tj. 2,5 mln osób, z tego z zespołem stopy cukrzycowej jest około 100 tys. osób. Celem pracy była retrospektywna analiza chorych z zespołem stopy cukrzycowej oraz przedstawienie wyników chirurgicznego leczenia tych chorych. Materiał i metodyka. Materiał stanowiła grupa 112 chorych w wieku od 34 do 90 lat leczonych w latach 2003-2007 (5 lat). Średni wiek dla mężczyzn 61, dla kobiet 72. Przeważał typ 2 cukrzycy u obu płci M – 89,2%, K – 95,7%. Objawową miażdżycę stwierdzono u 25% chorych. Wyniki. Stu dwunastu chorych z zespołem stopy cukrzycowej wymagało 144 hospitalizacji: u mężczyzn 65 chorych – 86 hospitalizacji, u kobiet 47 chorych – 58 hospitalizacji. Średni czas pobytu na oddziale wynosił 24 dni u mężczyzn i 22 dni u kobiet. Zmarło 8 chorych (3 M i 5 K), co stanowi 7,1% ogółu chorych ze stopą cukrzycową. Leczenie operacyjne przeprowadzono u 82 (73%) chorych, a zachowawczo leczono 30 (27%) chorych. Na leczenie operacyjne składały się zabiegi od nacięcia ropowicy przez amputacje palców, przodostopia aż do dużych amputacji podudzia i uda. U 71 chorych wyhodowano 38 różnych gatunków lub rodzajów baterii. Wnioski. Chorzy ze stopą cukrzycową są wielokrotnie hospitalizowani na oddziale chirurgicznym, wymagają wielodyscyplinarnego leczenia, mogą być źródłem zakażeń wewnątrzszpitalnych. Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, typ 2 cukrzycy, miażdżyca, amputacja kończyny, zakażenia wewnątrzszpitalne Changes like deformities, ulcerations, infection and destruction of deep tissues of foot caused by diabetes mellitus are called diabetic foot syndrome. About 2.5 million people (6% of population) suffer from diabetes mellitus in Poland. About 100 000 of them suffer from diabetic foot syndrome. The aim of the study was to retrospectively analyze patients with diabetic foot syndrome and present results of the surgical treatment of these patients. Material and methods. The study group comprised 112 patients of both sexes aged between 34 and 90 years treated in our Department of Surgery from January 2003 to December 2007. The mean age for men was 61 years and for women – 72 years. Most patients in the study group were diagnosed with type 2 diabetes mellitus (89.2% in men and 95.7% in women). Symptomatic atherosclerosis occurred in 25% of treated patients. Results. 112 patients with diabetic foot syndrome needed 144 hospitalizations (65 male patients needed 86 hospitalizations and 47 female patients needed 58 hospitalizations). The average hospitalization duration for male patients was 24 days and for female patients was 22 days. 8 patients (7,1%) died – 3 men and 5 women. 82 (73%) patients were operated. Operative methods consisted of phlegmon incision, amputation of toes, metacarpal amputation and amputation of limb under and above the knee. 38 different bacterial species were cultured as the results of microbiological evaluations in 71 patients. Conclusions. Patients with diabetic foot syndrome are hospitalized in department of surgery many times, they need multidisciplinary treatment and can be a source of nosocomial infections. Key words: diabetic foot syndrome, type 2 diabetes mellitus, atherosclerosis, amputation of limb, nosocomial infections
Własne doświadczenia w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
U chorych na cukrzycę pojawiające się zmiany w zakresie stóp polegające na zniekształceniach, owrzodzeniach, martwicy i zakażeniach nazwane są zespołem stopy cukrzycowej. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 6% populacji, tj. 2,5 mln osób, z tego z zespołem stopy cukrzycowej jest około 100 tys. osób (1, 2, 3). Stopa charakteryzuje się skomplikowaną budową anatomiczną. Łatwość szerzenia się procesów zapalnych wzdłuż ścięgien, pochewek i przestrzeni międzypowięziowych wynika z obecności na grzbiecie stopy luźnej i ubogiej w tłuszcz tkanki podskórnej. Zakażenie postępuje drogą powięzi grzbietowej stopy i przechodzi na powięź goleni. Na podeszwie zakażenie postępuje wzdłuż rozcięgna podeszwowego. Zaburzenia ukrwienia i unerwienia w zespole stopy cukrzycowej prowadzą do zmian w skórze (modzele), tkance podskórnej (zaniki), mięśniach (zaniki, przykurcze), stawach i kościach (deformacje, zaniki), zakażeń (owrzodzenia, ropowice), martwicy i konieczności mniejszych lub większych amputacji. W leczeniu chirurgicznym wyróżnia się trzy rodzaje zakażonej martwicy: w zespole stopy neuropatycznej, niedokrwiennej i w zespole stopy o etiologii mieszanej związanej z neuropatią cukrzycową, mikroangiopatią i makroangiopatią (miażdżycą). Znacznie gorsze rokowanie u chorych ze stopą cukrzycową i towarzyszącą objawową miażdżycą związane jest z upośledzeniem metabolizmu tkankowego, zmniejszeniem odporności immunologicznej i gorszymi możliwościami tworzenia krążenia obocznego (4). Leczenie w zespole stopy cukrzycowej rozpoczynane jest w Izbie Przyjęć od konsultacji internistycznej. W trakcie dalszego leczenia ważne jest prawidłowe współdziałanie chirurga i internisty. Obowiązuje tzw. „chirurgia małych kroków” wsparta przy bardziej skomplikowanych amputacjach na stopie czy podudziu o pomoc ortopedyczną. Celem pracy była retrospektywna analiza chorych z zespołem stopy cukrzycowej i przedstawienie wyników chirurgicznego leczenia tych chorych.
1113
Diabetics develop foot lesions involving deformities, ulcerations, necrosis and infections, collectively referred to as the diabetic foot syndrome. Approximately 6% of Polish population, i.e. 2.5 million people, suffer from diabetes, including approximately 100 thousand subjects with diabetic foot syndrome (1, 2, 3). The foot has a complex anatomical structure. Loose and relatively fat-free subcutaneous tissue on the dorsum of the foot facilitates the spread of inflammatory processes along the tendons, vaginas and intrafascicular spaces. An infection spreads through the dorsal fascia of the foot and spreads to the fascia of the shin. On the plantar surface of the foot, the infection spreads along the plantar aponeurosis. Disturbances of perfusion and innervation in the diabetic foot syndrome lead to lesions of the skin (calluses), subcutaneous tissue (atrophy), muscles (atrophy, contractures), joints and bones (deformities, atrophy), infection (ulceration, phlegmon), necrosis and requirement of more or less extensive amputation. There are 3 types of infected necrosis relevant for the surgical treatment: in the neuropathic foot syndrome, ischemic foot syndrome and the diabetic foot syndrome of mixed etiology related to diabetic neuropathy, microangiopathy and macroangiopathy (atherosclerosis). Markedly poorer prognosis of patients with diabetic foot syndrome and associated symptomatic atherosclerosis is related to the impaired tissue metabolism, decreased immune resistance and worse conditions for formation of collateral circulation (4). The treatment of diabetic foot syndrome begins in the Emergency Department with a consultation by an internist. Proper cooperation of a surgeon and internist is important in the further therapy. The standard management of the diabetic foot syndrome is “a small step surgery”, supported in more complex amputations within the foot or the shin by orthopedic assistance. The aim of this study was to retrospectively analyze patients with the diabetic foot syndrome and to present the results of surgical treatment of these patients.
MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowiła grupa 112 chorych leczonych z rozpoznaniem stopy cukrzycowej w okresie 5 lat od 2003 do końca 2007 r. na II Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku.
MATERIAL AND METHODS The study population included 112 patients diagnosed with diabetic foot syndrome, treated within the 5 year period in the II Department of General and Oncological Surgery, District
1114
A. Lewandowski i wsp.
W tej grupie było 65 mężczyzn i 47 kobiet. Średni wiek dla mężczyzn wyniósł 61 lat, dla kobiet 72. Wnikliwie oceniano stan chorego przy przyjęciu. Chorzy często trafiali do szpitala w stanie septycznym, z niewyrównaną cukrzycą, współistniejącą niewydolnością serca. Miejscowo zakażenie obejmowało głębokie przestrzenie podeszwy lub grzbietu stopy. Po przyjęciu na oddział oceniano zaawansowanie choroby: wywiad (chromanie, ból spoczynkowy), ocieplenie obu kończyn, tętno i czas napełniania żył, badano poziom różnych rodzajów czucia, oceniano kształt i wielkość ognisk zakażenia, sondowano zachyłki, wkonywano RTG obydwu stóp, USG Doppler, ewentualnie arteriografię klasyczną i arteriografię TK/MRJ. Wykonano badania podstawowe krwi. Stopy odciążono przez nakaz leżenia w łóżku celem poprawy ukrwienia i ograniczenia ryzyka urazu. Wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe heparyną drobnocząsteczkową, stosowano insulinotrapię i antybiotyk o szerokim spektrum z uwzględnieniem nefrotoksyczności. Leki rozszerzające drobne naczynia podawano we wczesnych okresach stopy cukrzycowej celem poprawy ukrwienia. W razie potrzeby podawano leki przeciwbólowe z narkotycznymi włącznie. Leczenie chirurgiczne uzupełniano o postępowanie interdyscyplinarne (diabetolog, anestezjolog, kardiolog, nefrolog, okulista, ortopeda). W ropniach i ropowicach stopy dokonywano rozległych równoległych nacięć we wszystkich przestrzeniach w ropniach głębokich przestrzeni stopy oraz ropowicy grzbietu stopy. Pobierano treść ropną z głębokich tkanek na posiew tlenowy i beztlenowy oraz antybiogram. Doszczętnie usuwano martwe tkanki, ranę sączkowano za pomocą drenów lateksowych oraz płukano roztworem antyseptyku – 0,25% roztwór azotanu srebra. W razie potrzeby dokonywano amputacji palca będącego punktem wyjścia zgorzeli. Ranę gojono „na otwarto”. Wykonywano codzienne kąpiele w wodnym roztworze 2% jodu lub roztworze nadmanganianu potasu. Nacinanie ropowicy i wycinanie martwicy w razie konieczności wielokrotnie powtarzano. Zastosowane zasady leczenia chirurgicznego: wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia celem ratowania życia, ograniczenia procesu chorobowego (zachowanie kończyny lub obniżenie poziomu amputacji), uśmierzanie bólu, skrócenie czasu leczenia. Amputacja jak najbardziej oszczędna, ograniczała się tylko do zajętych
Hospital in Płock, between 2003 and the end of 2007. The study population included 65 males (mean age 61 years) and 47 females (mean age 72 years). The patient’s health status was rigorously examined at the admission. Often the patients were admitted to the hospital with sepsis, uncontrolled diabetes mellitus, coexisting heart failure. Locally, the infection involved deep spaces of the dorsal or plantar foot. After the patient was admitted to the Department, the disease advancement was assessed by: medical history (intermittent claudication, resting pain), warmth of both limbs, pulse and time for vein filling, preservation of various types of sensations was examined, shape and size of infection sites was evaluated, recesses were probed, X-ray of both feet was performed, Doppler US, possibly classic arteriography and CT/ MR angiography were performed. Basic blood tests were performed. The feet were relieved of the load by requirement of bed rest to improve perfusion and decrease the injury risk. Anticoagulation with low molecular weight heparin was started, insulin therapy and broad-spectrum antibiotic were given, potential antibiotic neurotoxicity was taken into consideration. Small vessel dilating medications were given at early stages of the diabetic foot, to improve its perfusion. Analgesic medications including narcotic analgesics, were given when needed. Surgical treatment was supported by interdisciplinary management (diabetologist, anesthesiologist, cardiologist, nephrologist, ophthalmologist, orthopedist). In case of foot abscesses and phlegmon, extensive parallel incisions were made in all compartments in the deep abscesses of the foot and in the phlegmon of the dorsal foot. The pus was taken from the deep tissue for the culture of aerobic and anaerobic organisms and antibiogram. Necrotic tissue was radically removed, the wound was drained with latex drains and flushed with antiseptic solution – 0.25% solution of silver nitrate. If needed, the toe where the gangrene had originated, was amputated. The wound underwent an “open” healing. Daily bathing in 2% aqueous iodine solution or potassium permanganate was performed. Incision of the phlegmon and necrosis removal were repeated multiple times, as needed. The following rules of the surgical therapy were used: early diagnosis and life saving tre-
Własne doświadczenia w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
struktur. W przypadkach z niedokrwieniem kończyny, jako czynnikiem dominującym, rozważano operację przywracającą krążenie (operacje odtwórcze dużych tętnic). Przed zabiegiem informowano chorego o możliwości zmiany poziomu amputacji w trakcie operacji. Część z wykonywanych zabiegów miała charakter diagnostyczno-leczniczy, np. w nacięciu ropowicy przodostopia z koniecznością jednoczesnej amputacji palców. Amputacja na udzie była wykonywana, gdy przy towarzyszącej miażdżycy i objawach przewlekłego niedokrwienia zakażenie postępowało ze stopy drogą powięzi goleni na podudzie. Amputacja na udzie była zabiegiem z wyboru ratującym życie u chorego w stanie septycznym. Leczenie pooperacyjne: ewentualna zmiana antybiotyku zgodnie z wynikiem posiewu, leki przeciwbólowe, clonazepam przeciwko bólom fantomowym, opatrunki 2 x dziennie, po uzyskaniu zagojenia, kontrolny profil glikemii i konsultacja diabetologa celem ustalenia dawek insuliny do domu, kontrole w poszpitalnej poradni chirurgicznej i zaprotezowanie. WYNIKI W latach 2003-2007 ogólna liczba hospitalizowanych w II Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej WSzZ w Płocku wyniosła 9964. W tym czasie leczono 112 (1,1%) chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Średni czas pobytu na oddziale wynosił 24 dni u mężczyzn i 22 dni u kobiet. Typ 1 cukrzycy stwierdzono u 9 (8%) chorych. Typ 2 u 103 (92%) chorych. Typ 2 cukrzycy wystąpił u 58 (89,2%) mężczyzn i u 45 (95,7%) kobiet. Objawową miażdżycę kończyn dolnych stwierdzono u 13 mężczyzn i 15 kobiet, co stanowiło 25% chorych z zespołem stopy cykrzycowej. W trakcie leczenia zmarło 8 chorych (3 M i 5 K), co stanowiło 7,1% ogółu leczonych z zespołem stopy cukrzycowej. Operacyjnie leczono 82 (73%) chorych, zachowawczo 30 (27%). Stu dwunastu chorych wymagało w ciągu 5 lat 144 hospitalizacji: 65 mężczyzn wymagało 86 hospitalizacji, a 47 kobiet – 58 hospitalizacji. Liczba hospitalizacji zabiegowych wyniosła 87 (60%), liczba hospitalizacji zachowawczych zaś 57 (40%). Liczba przeprowadzonych zabiegów wyniosła ogółem 108 (tab. 1). Dominowały małe amputacje w obrębie palców (37%). U 21 (25,6%) pacjentów leczonych operacyjnie zaistniała konieczność
1115
atment, limitation of the disease process (preservation of the affected limb or lowering of an amputation level), pain alleviation, shortening of the treatment duration. Amputation, as sparing as possible, was restricted only to affected structures. When the limb ischemia was the dominating factor, perfusion restoration procedure was considered (procedures of reconstruction of large arteries). Before the procedure, a patient was informed that it was possible to change the amputation level during the operation. Some of the performed procedures were of diagnostic-therapeutic nature, e.g. in the incision of the phlegmon of the metatarsus with required simultaneous toe amputation. Femoral amputation was performed only when, with associated atherosclerosis and symptoms of chronic ischemia, the infection progressed from the foot to the shin through the fascia cruris. Femoral amputation was a life-saving procedure of choice in patients in a septic state. Postoperative therapy: possible change of an antibiotic, according to the result of culture, analgesic medications, clonazepam against phantom pain, dressings twice daily, follow-up glycemic profile and consultation by a diabetologist after the healing was achieved, to establish insulin doses that the patient was to use at home, follow-up at the outpatient department of surgery and fixing of the prosthesis. RESULTS Between 2003-2007 the total number of patients hospitalized in II Department of General and Oncological Surgery, District Hospital in Płock, was 9964. Out of these patients, 112 (1.1%) patients had the diabetic foot syndrome (DFS). An average duration of hospitalization in the department was 24 days for men and 22 days for women. 9 (8%) subjects had type 1 diabetes mellitus. 193 (92%) patients had type 2 diabetes mellitus: 58 (89.2%) men and 45 (95.7%) women. Symptomatic atherosclerosis of the lower limbs was diagnosed in 13 men and 15 women, corresponding to 25% of DFS patients. 8 patients (3 males and 5 females) died during therapy, corresponding to 7.1% of all patients treated for the diabetic foot syndrome. 82 (73%) patients underwent surgical treatment, while 30 (27%) underwent medical therapy. 112 patients required a total of 144
1116
A. Lewandowski i wsp.
Tabela 1. Rodzaje i liczba wykonych zabiegów u 112 chorych z zespołem stopy cykrzycowej Table 1. Type and number of surgical procedures performed in 112 patients with the diabetic foot syndrome
Naciêcie ropowicy / phlegmon incision Amputacja palców / toe amputation Amputacja przodostopia / metacarpal amputation Amputacja podudzia / shin amputation Amputacja uda / femoral amputation Razem / total
Liczba wszystkich zabiegów / Total number of performed procedures n % 16 14,8
Liczba zabiegów wielokrotnych / Number of multiple procedures n % 4 8,5
40 6
37 5,6
21 4
44,7 8,5
11
10,2
6
12,8
35
32,4
12
25,5
108
100
47
100
wykonania wielokrotnych zabiegów, maksymalnie czterech zabiegów (tab. 2). Ogółem liczba wielokrotnych zabiegów wyniosła 47 (tab. 1). Ze 112 chorych ze stopą cukrzycową wielokrotnie hospitalizowano 21 (18,8%) chorych, maksymalnie 5 razy (tab. 3). W naszym materiale u 71 (63%) chorych w posiewach z zakażonych ran wyhodowano 38 różnych rodzajów lub gatunków bakterii z przewagą tlenowych, ponadto u 3 pacjentów wyhodowano grzyby z rodzaju Candida (ryc. 1). Wśród 71 chorych z zakażoną martwicą aż 50 (70,4%) było zakażonych więcej niż jednym szczepem bakteryjnym; średnio u jednego pa-
hospitalizations over the 5 year period: 65 men required 86 hospitalizations and 47 women – 58 hospitalizations. The number of surgical hospitalizations was 87 (60%), while the number of medical hospitalizations was 57 (40%). A total of 108 procedures were performed during this time (tab. 1). Small amputations of the toe were the predominant procedures (37%). 21 (25.6%) of patients undergoing surgical therapy, required multiple surgical procedures, 4 procedures at most (tab. 2). The total number of multiple procedures was 47 (tab. 1). Out of 112 patients with the diabetic foot syndrome, 21 (18.8%) underwent multiple ho-
Tabela 2. Liczba pacjentów poddanych wielokrotnym zabiegom Table 2. The number of patients who underwent multiple surgical procedures
Liczba pacjentów / number of patients % pacjentów z zespo³em stopy cykrzycowej leczonych operacyjnie (100% = 82 pacjentów) / % of patients with DFS undergoing surgical treatment (100% = 82 patients)
Liczba wielokrotnych zabiegów / Number of multiple procedures (n) n=2 n=3 n=4 17 3 1 20,7 3,7 1,2
Razem / Total 21 25,6
Tabela 3. Liczba pacjentów wielokrotnie hospitalizowanych Table 3. The number of patients who underwent multiple hospitalizations
Liczba pacjentów / number of patients % ogó³u pacjentów leczonych z zespo³em stopy cykrzycowej (100% = 112 pacjentów) / % of treated patients with DFS (100% = 112 patients)
Liczba wielokrotnych hospitalizacji / Number of multiple hospitalizations (n) n=2 n=3 n=4 n=5 15 4 1 1 13,4
3,6
0,9
0,9
Razem / Total 21 18,8
Własne doświadczenia w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
1117
Ryc. 1. Wyhodowane rodzaje lub gatunki bakterii i liczba zakażonych nimi pacjentów Fig. 1. The cultured bacterial types or species and the number of patients infected with these bacteria
cjenta wyhodowano 2,6 szczepów bakteryjnych, maksymalnie dziewięć szczepów (ryc. 2). OMÓWIENIE Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem źle wyrównanej cukrzycy, następstwem zmian w obwodowym układzie nerwowym, w małych i dużych naczyniach. Powstałe owrzodzenia trwające często wiele lat pokrywa włóknik i martwica tkanek utrudniające proliferację nowych ko-
spitalizations, 5 hospitalizations at most (tab. 3). A total of 38 different bacterial species or types, with predominance of aerobic organisms, were cultured from infected wounds in 71 (63%) of patients; furthermore Candida fungi were cultured from the samples taken from 3 patients (fig. 1). Among 71 patients with infected necrosis, as many as 50 (70.4%) were infected with more than 1 bacterial strain; on average 2.6 bacterial strains were cultured from one patients, 9 bacterial strains at most (fig. 2). DISCUSSION
Ryc. 2. Liczba pacjentów zakażonych wieloma różnymi szczepami bakteryjnymi Fig. 2. The number of patients infected with multiple bacterial strains
The diabetic foot syndrome is a complication of poorly controlled diabetes and results from changes in the peripheral nervous system and small and large blood vessels. The resulting ulceration that often persists for many years, is covered by fibrin and necrotic tissue that hamper proliferation of new cells and provide nutrients for bacteria. Thus, to reduce the risk of infection, it is necessary to quickly clean the wound and eliminate constituents of infections from its bottom (1, 2, 5, 6, 7, 10).
1118
A. Lewandowski i wsp.
mórek i będące pożywką dla bakterii. Dlatego konieczna jest redukcja ryzyka zakażenia przez szybkie oczyszczenie rany i eliminację z jej dna składników zakażenia (1, 2, 5, 6, 7, 10). Nowe technologie tworzenia opatrunków, substytutów skóry i macierzy pozakomórkowej kolejnej generacji, połączone z naukami ścisłymi, wydają się zmniejszać nacisk na badania doświadczalne na zwierzętach oraz zwiększać prawdopodobieństwo powodzenia badań klinicznych. W diagnostyce stopy cukrzycowej wykorzystuje się nowe technologie pozwalające przewidzieć skuteczność lub celowość proponowanego leczenia. Khaodhiar i wsp. testowali możliwość wykorzystania techniki spektralnej HT. Technika ta umożliwia ocenę ilościową obecności oksy- i deoksyhemoglobiny w tkankach. Wykryte tą metodą zaburzenia w mikrokrążeniu i utlenowaniu tkanek umożliwiają określenie rokowania co do możliwości zagojenia się owrzodzenia oraz monitorowanie procesu gojenia owrzodzeń w stopie cukrzycowej (5). Lawson i Petrofsky próbowali ocenić wpływ na gojenie się ran stopy cukrzycowej elektrostymulacji i wysokiej temperatury w czasie zmian opatrunku. Zbadano szybkość gojenia się ran oraz przepływ skórny wokół przewlekłych owrzodzeń z użyciem aparatu dopplerowskiego. Zauważono wyraźne przyspieszenie tempa gojenia rany na skutek zwiększonego przepływu skórnego w grupie poddawanej elektrostymulacji w pomieszczeniu o podwyższonej temperaturze (32°C) (6). Kavros i wsp. przedstawili doświadczenia kliniczne z lat 2004-2006 z leczenia przewlekłych owrzodzeń stóp i podudzi powstałych na tle niedokrwienia za pomocą bezkontaktowej terapii ultradźwiękowej o niskiej energii i częstotliwości (MIST). Jak sądzą autorzy łączenie MIST z innymi metodami leczenia miejscowego jest korzystne i powinno być stosowane u chorych z owrzodzeniami na tle niedokrwiennym (7). Frank i wsp. postanowili sprawdzić, czy oczyszczenie ran stopy cukrzycowej ze złogów włóknika za pomocą larw muchy pozwoli na eradykację z nich metycylinoopornego gronkowca złocistego MRSA. Badacze uzyskali pełną eradykację po 2-8 terapiach larwami. Larwy są jednak mało efektywne w zwalczaniu bakterii Gramujemnych, w tym Pseudomonas aeruginosa. W sytuacji zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi proponuje się zintensyfikować leczenie poprzez zastosowanie większej liczby larw i przedłużenie leczenia oraz poprzez wspomaganie systemową antybiotykoterapią. Przy braku jawnej
New dressing technologies, next generations of skin substitutes and extracellular matrix substitutes in combination with progress in science seem to decrease the pressure on laboratory animal experiments and increase the probability of success in clinical trials. New technologies are used in the diagnosis of the diabetic foot that allow for prediction of efficacy and feasibility of the proposed treatment. Khaodhiar et al. tested the possibility of using the spectral HT technology. This technology allows for quantitative assessment of oxy- and deoxyhemoglobin in the tissues. Abnormalities of the microcirculation and tissue oxygenation detected with this technology allow for determination of prognosis with regard to the ulceration healing and monitoring of the process of the ulceration healing in the diabetic foot (5). Lawson et al. attempted to assess the effect of electrostimulation and high temperature on the wound healing in the diabetic foot, during changes of the dressing. Wound healing rate and skin perfusion around chronic ulcerations were examined with a Doppler apparatus. A significant increase of the healing rate resulting from improved skin perfusion was observed in the group undergoing electrostimulation in the room with elevated temperature (32°C) (6). Kavros et al. presented their clinical experience from the period of 2004 – 2006 from the treatment of chronic foot and shin ulceration of ischemic origin, using noncontact low energy and frequency MIST ultrasound therapy. As the authors believe, combination of MIST with other methods of local treatment is beneficial and should be used in patients with ulcerations of ischemic origin (7). Frank et al. decided to verify whether larval therapy that cleans the wounds at the diabetic foot from the fibrin deposits, leads to eradication of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) from these wounds. The investigators achieved complete eradication after 2 – 8 larval therapies. However larval therapy has low efficacy in fighting Gram-negative bacteria, including Pseudomonas aeruginosa. There are suggestions to intensify therapy in the event of infection with Gram-negative bacteria, by using higher number of the larvas and prolonged treatment duration and by supporting systemic antibiotic therapy. When there is no overt infection, antibiotics are not used (8,9). However, according to some authors, high number of the bacteria in the chronic wound
Własne doświadczenia w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
1119
infekcji zwykle nie stosuje się antybiotyków (8, 9). Jednak według niektórych autorów duża ilość bakterii w przewlekłej ranie hamuje gojenie i nawet przy braku objawów klinicznych zakażenia zastosowanie antybiotyków jest korzystne, ogranicza liczbę hospitalizacji i zmniejsza ryzyko amputacji. Doświadczenia w gojeniu ran pokazują, że można je oczyścić stosunkowo łatwo i skutecznie różnymi metodami. Pobudzenie procesu ziarninowania w czystej ranie też najczęściej nie stanowi dużego problemu. Najtrudniejsze jest pokrycie ubytku skóry naskórkiem. Produkty substytuty macierzy zewnątrzkomórkowej lub skóry wydają się być dobrą receptą na poprawienie procesów naskórkowania. Minke i wsp. zbadali produkt OASIS® Wound Matrix produkowany na bazie wieprzowej błony podśluzowej jelit (10). Oczyszczenie rany nie jest jednoznaczne z całkowitym jej wygojeniem. Żadna z metod oczyszczenia ran nie przyniesie trwałego skutku przy utrzymującym się niedożywieniu i niedotlenieniu tkanek. Kolejnym krokiem po oczyszczeniu rany powinno być przywrócenie, jeżeli to możliwe, właściwego krążenia w obrębie kończyny (4). W leczeniu ran stopy cukrzycowej u naszych chorych stosowaliśmy 0,25% roztwór azotanu srebra – antyseptyk, który działa pobudzająco na ziarninowanie i naskórkowanie. Jak wynika z przedstawionego materiału chorych choroba ma charakter wybitnie przewlekły, co ma swoje odzwierciedlenie w liczbie hospitalizacji – 112 chorych wymagało 144 hospitalizacji. Chirurgia „małych kroków” wymusza stosowanie wielokrotnych zabiegów u tego samego chorego. Szczególnego omówienia wymagają wyniki posiewów. Zwraca uwagę fakt, że wśród 71 chorych z zakażoną martwicą aż 50 (70,4%) było zakażonych więcej niż jednym szczepem bakteryjnym, maksymalnie dziewięcioma szczepami. Również rodzaj wyhodowanych bakterii: MRSA u 7 chorych, Proteus u 17, Pseudomonas aeruginosa u 6 świadczy o trudnościach w antybiotykoterapii. Rośnie także liczba zakażeń grzybiczych. Pacjenci ze stopą cukrzycową przez złożoność flory bakteryjnej i długotrwałe leczenie szpitalne mogą być potencjalnym źródłem zakażeń wewnątrzszpitalnych (11, 12, 13).
inhibits the process of healing and antibiotics are beneficial even when there are no clinical symptoms of infection: they limit the number of hospitalizations and decrease the risk of amputation. Experience in the wound healing demonstrated that the wounds can be cleaned relatively easily and using various methods. Furthermore, stimulation of the granulation process in the clean wound is not a big problem. The most difficult thing is to cover the skin defect with epidermis. The substitutes of the extracellular matrix or substitutes of the skin seem to be a good solution to improve the epidermization process. Minke et al. investigated the product OASIS® Wound Matrix, which was based on the porcine intestinal submucosal membrane (10). Wound cleaning is not synonymous with its complete healing. None of the wound cleaning methods will result in permanent benefit when tissue malnutrition and ischemia persist. The subsequent step after the wound cleaning should involve restoration of adequate perfusion of the limb, if it is possible (4). We used 0.25% solution of silver nitrite – an antiseptic that stimulates granulation and epidermization, in the treatment of wounds of the diabetic foot in our patients. As the presented material indicates, the disease has highly chronic nature which is reflected by the number of hospitalizations – 112 patients required 144 hospitalizations. The “small step” surgery requires use of multiple procedures in the same patient. Results of the cultures require special consideration. What should be emphasized, among 71 patients with infected necrosis, as many as 50 (70.4%) were infected with more than one bacterial strain, 9 bacterial strains at most. The type of cultured bacteria: MRSA in 7 patients, Proteus in 17 patients, Pseudomonas aeruginosa in 6 patients, also indicates difficulties in the antibiotic therapy. Furthermore, the number of fungal infections is increasing. Patients with the diabetic foot can be the source of nosocomial infections due to their complex bacterial flora and long-term hospital therapy (11, 12, 13).
WNIOSKI
The authors conclude, basing on analysis of their own material related to patients with the diabetic foot syndrome, treated over the 5 year period:
Na podstawie analizy własnego materiału dotyczącego chorych z zespołem stopy cukrzy-
CONCLUSIONS
1120
A. Lewandowski i wsp.
cowej leczonych w ciągu 5 lat autorzy wyciągają następujące wnioski: 1. Zespół stopy cukrzycowej częściej występuje u mężczyzn. 2. U obu płci przeważa typ 2 cukrzycy. 3. W 25% przypadków towarzyszy objawowa miażdżyca tętnic kończyn dolnych. 4. W leczeniu dominują drobne zabiegi wielokrotnie powtarzane. 5. Chorzy są wielokrotnie hospitalizowani. 6. W posiewach hoduje się kilka gatunków lub rodzajów bakterii. 7. Pacjenci ze stopą cukrzycową mogą być źródłem zakażeń wewnątrzszpitalnych. 8. Skuteczność leczenia w dużym stopniu zależy od dobrej współpracy z diabetologiem i ortopedą.
1. The diabetic foot syndrome occurs more often in men. 2. Type 2 diabetes prodominates in both genders. 3. Symptomatic atherosclerosis of the lower limb arteries accompanies 25% cases of diabetic foot syndrome. 4. Small procedures that are repeated many times, predominate in the therapy. 5. The patients undergo multiple hospitalizations. 6. The cultures demonstrate several bacterial species or types. 7. The diabetic foot syndrome patients can be the source of nosocomial infections. 8. The treatment efficacy largely depends on good cooperation with a diabetologist and orhopedist.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tatoń J i wsp.: Powikłania cukrzycy. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 2. Tatoń J i wsp.: Stopa cukrzycowa. PZWL, Warszawa 1987. 3. Tatoń J, Czech A: Diabetologia T. I i II. PZWL, Warszawa 2001 4. Dzieciuchowicz Ł, Oszkinis G, Krasiński Z i wsp.: Możliwości leczenia rewaskularyzującego u chorych z niedokrwienną stopą cukrzycową. Acta Angiol 2006;12:23-33. 5. Khaodhiar L, Dinh T, Schomacker KT et al.: The use of medical hyperspectral technology to evaluate microcirculatory changes in diabetic foot ulcers and to predict clinical outcomes. Diabetes Care 2007; 30: 903-10. 6. Lawson D, Petrofsky JS: A randomized control study on the effect of biphasis electrical stimulation in a warm room on skin blood flow and healing rates in chronic wounds of patients with and without diabetes. Med Sci Monit 2007; 13: 258-63. 7. Kavros SJ, Miller JL, Hanna SW: Treatment of ischemic wounds with noncontact, low-frequency ultrasound: the Mayo clinic experience, 2004-2006. Adv Skin Wound Care 2007; 20: 221-26. Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 09-400 Płock, ul. Medyczna 19
8. Frank L, Bowling BS, Salgami EV et al.: Larval Therapy: A Novel Treatment In Eliminating Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus From Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2007; 30: 37071. 9. Jarczyk G, Jackowski M, Szpila K i wsp.: Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp. Pol Przegl Chir 2008; 80(4): 337-56. 10. Minke G, Barendse-Hofmann MD, Steenvorde P et al.: Extracellular Wound Matrix (OASIS®):Exploring the Contraindications. Results of Its Use in 32 Consecutive Outpatient Clinic Cases. Wounds 2007; 19: 258-63. 11. Edmonds M, Foster A: The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187: 25-28. 12. Xu L, McLennon SV, Lo L, Natfai A et al.: Bacterial load predicts healing rate in neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2007; 30: 37880. 13. Kucharzewski M, Misztal-Knyra J, Błaszczak E i wsp.: Analiza flory bakteryjnej owrzodzeń podudzi pochodzenia żylnego i cukrzycowego. Leczenie Ran 2007; 4: 9-15.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1121–1131
PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I PRZEWODOWEGO (BLOKADA SPLOTU RAMIENNEGO) W OPERACYJNYM LECZENIU ZESPOŁU KANAŁU NADGARSTKA: WYNIKI PROSPEKTYWNEJ I RANDOMIZOWANEJ PRÓBY BADAWCZEJ A COMPARISON OF THE EFFICACY OF A LOCAL VS BRACHIAL PLEXUS BLOCK ANAESTHESIA IN THE CARPAL TUNNEL RELEASE: THE RESULTS OF A PROSPECTIVE AND RANDOMISED TRIAL
ANDRZEJ ŻYLUK, PIOTR PUCHALSKI, IRENEUSZ WALASZEK, PIOTR JANOWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk
Operacje dekompresji w zespole kanału nadgarstka można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, przewodowym (blokady obwodowe pojedynczych nerwów i blokada splotu ramiennego), regionalnym dożylnym (blok Biera) i ogólnym. Z naszych informacji wynika, że obecnie w Polsce operacje tego zespołu wykonuje się najczęściej w bloku splotu ramiennego. Celem pracy było porównanie skuteczności znieczulenia miejscowego i przewodowego w operacyjnym leczeniu zespołu kanału nadgarstka. Materiał i metodyka. Stu pięćdziesięciu pięciu chorych z zespołem kanału nadgarstka zostało randomizowanych do operacji w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym. Operacje wykonywano dwoma technikami małoinwazyjnymi, z jednego i dwóch małych cięć. Analizie poddano kwestionariusze uzyskane od 135 chorych, 115 kobiet (85%) i 20 mężczyzn (15%) w wieku średnio 57 lat (zakres 31-87). Sześćdziesięciu sześciu chorych (49%) było operowanych w znieczuleniu miejscowym 2% lignokainą, a 69 (51%) w bloku splotu ramiennego z dojścia pachowego mieszaniną 2% lignokainy i 0,5% bupiwakainy. W wizualnej skali analogowej (zakres od 0 do 10) oceniano dolegliwości przed-, śród- i pooperacyjne, czas trwania znieczulenia, operacji i komfort chirurga w trakcie zabiegu. Wyniki. Z wyjątkiem poziomu bólu spowodowanego opaską uciskową, w zakresie pozostałych mierzonych parametrów różnice między grupami znieczulanymi miejscowo i przewodowo były statystycznie nieistotne. Różnica w poziomie bólu spowodowanego opaską na korzyść znieczulenia przewodowego, choć statystycznie istotna, była jednak niewielka (różnica VAS 1.9), co oznaczało dobrą tolerancję przez większość chorych opaski zaciśniętej na kilkanaście minut. Nie zanotowano istotnej różnicy między grupami w czasie trwania operacji, natomiast czas trwania znieczulenia przewodowego był znamiennie dłuższy. Znieczulenie przewodowe dawało chirurgowi lepszy komfort w trakcie operacji. Wnioski. Przedstawione wyniki wykazują podobną skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w dekompresji kanału nadgarstka i potwierdzają zalety pierwszej z tych metod jako prostszej, tańszej i dostępniejszej dla chirurga. Wydaje się, że – zgodnie z tendencjami europejskimi – znieczulenie miejscowe powinno być metodą z wyboru dla tej operacji i że obawy związane z jej stosowaniem są w większości nieuzasadnione. Słowa kluczowe: zespół kanału nadgarstka, znieczulenie miejscowe Carpal tunnel release can be performed in local anaesthesia, peripheral nerves blocks (either proximally or distally), intravenous regional (Bier block) and general anaesthesia. To our knowledge, in Poland operations of carpal tunnel syndrome are routinely performed under brachial plexus block anaesthesia.
1122
A. Żyluk i wsp.
The aim of the study was to compare the effectiveness of local versus brachial plexus block anaesthesia for carpal tunnel decompression. Material and methods. One hundred and fifty-five patients diagnosed with carpal tunnel syndrome were randomly allocated to the local anaesthesia or brachial plexus block. Operations were done with two minimally invasive techniques: one and two small incisions. Questionnaires received from 135 patients, 115 women (85%) and 20 men (15%) in a mean age of 57 years (range 31-87) were analyzed. Sixtysix patients (49%) received local infiltration with 2% Lignocaine, and 69 (51%) received brachial plexus block with a mixture of 2% Lignocaine and 0.5% Bupivacaine. Pre- intra- and post-operative patients’ complaints were assessed in visual analogue scale, as well as duration of anaesthesia, operation and surgeon subjective satisfaction were noted. Results. Except tourniquet pain, there were no significant differences between the groups in the pain scores associated with disease or operation. Although tourniquet pain was significantly lower favoring brachial plexus block, but the difference was slight (VAS 1.9) and most the patients well tolerated shorttime inflation of the tourniquet. No significant difference was observed in duration of the operation, whereas duration of performing anaesthesia was significantly longer in brachial plexus blocks, but the difference of the mean values was as low as 1 minute. Operation under brachial plexus block provided greater surgeon’s comfort. Conclusions. The results of this study show similar effectiveness of local and brachial plexus block anaesthesiae for carpal tunnel release, and confirm advantages of the former technique as simpler, cheaper and easier available. It seems that, according to European trends, local anaesthesia should be considered a method of choice in this operation and that fear associated with its use are not justified. Key words: carpal tunnel decompression, local anaesthesia
Operacje przecięcia troczka zginaczy w zespole kanału nadgarstka można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, przewodowym (blokady obwodowe pojedynczych nerwów i blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego), regionalnym dożylnym (blok Biera) i ogólnym. Z naszych informacji wynika, że obecnie w Polsce do operacji zespołu kanału nadgarstka najczęściej stosuje się wyłączenie splotu ramiennego (1). Dekompresja kanału nadgarstka w znieczuleniu miejscowym została wykonana w 1979 roku (2). Niewątpliwą zaletą tego znieczulenia jest możliwość wykonania zabiegu przez samego chirurga, co uniezależnia go od angażowania anestezjologa. W porównaniu do wyłączenia splotu ramiennego, znieczulenie miejscowe jest krótsze, wymaga podania mniejszej objętości leku, a chory, wkrótce po operacji, może być zwolniony do domu, co umożliwia jej wykonanie w trybie ambulatoryjnym lub chirurgii jednego dnia. Źródła bólu związanego ze znieczuleniem miejscowym związane są z wbiciem igły, rozpieraniem tkanek w czasie infiltracji i reakcja na kwaśny odczyn leku znieczulającego, którym najczęściej jest lignokaina (3). Przeciwnicy tego znieczulenia podkreślają jego niepełną skuteczność, tj. większe nasilenie bólu w miejscu operowanym i brak zniesienia dolegliwości spowodowanych opaską uciskową, niezbędną do uzyskania niedokrwienia (4). W opi-
Carpal tunnel release in carpal tunnel syndrome (CTS) can be performed in local anaesthesia, brachial plexus and peripheral nerves blocks, intravenous regional block, and general anaesthesia. To our knowledge, in Poland carpal tunnel release is routinely and preferably performed under brachial plexus block anaesthesia (1). For the first time carpal tunnel release was performed under local anaesthesia in 1972 (2). Undoubted advantage of that is ability to perform this procedure by surgeon himself without involving anaesthesiologist. Local anaesthesia is a shorter procedure, requiring less amount of Lignocaine, and patient can be discharged shortly after the operation in comparison to brachial block anaesthesia. This makes the procedure suitable for outpatient practice. the source of pain in local anaesthesia are advancement of needle through the skin, the increase in tissue tension due to fluid infiltration and reaction to acidity of the Lignocaine (3). Opponents of this technique stress the ineffectiveness of the anaesthesia, increase in pain in operated site and lack of anaesthesia in brachial region were tourniquet applied (4). According to anaesthesiologists, brachial block or general anaesthesia offer better quality of the operation for both the patient and the surgeon. Data from the studies does not confirm that opinion
Skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w leczeniu zespołu kanału nadgarska
nii anestezjologów, wyłączenie splotu ramiennego, lub znieczulenie ogólne, daje znacznie większy komfort zarówno choremu, jak i operatorowi. Dane z piśmiennictwa nie potwierdzają tej opinii wskazując na dobry poziom zniesienia bólu po znieczuleniu miejscowym z użyciem 2% lignokainy, oceniany w wizualnej skali analogowej VAS na 2-3 punkty (zakres: 0 – brak bólu, 10 – ból nie do zniesienia) (5-10). W piśmiennictwie nie znaleźliśmy żadnej pracy porównującej bezpośrednio te dwie metody znieczulenia do tego typu operacji. Celem pracy było porównanie skuteczności znieczulenia miejscowego i przewodowego (wyłączenie splotu ramiennego) w operacyjnym leczeniu zespołu kanału nadgarstka. Praca została zaprojektowana jako prospektywna i randomizowana. MATERIAŁ I METODYKA W okresie 13 miesięcy (od kwietnia 2007 do maja 2008 r.) 155 chorych z klinicznie i – w większości przypadków – elektrofizjologicznie potwierdzonym zespołem kanału nadgarstka zostało włączonych do próby, po uzyskaniu ich świadomej zgody na udział w badaniu. Z ogólnej liczby 230 chorych operowanych w tym okresie 75 (33%) nie brało udziału w eksperymencie ze względu na brak zgody, niemożność zrozumienia pytań formularza, wykonanie operacji bez wcześniejszej randomizacji lub bez wypełnienia kwestionariusza. Ze 155 uzyskanych kwestionariuszy dwadzieścia zawierało niekompletne dane i zostały one zdyskwalifikowane. Ostatecznie analizie poddano 135 kwestionariuszy uzyskanych od 135 chorych, którzy zostali poddani operacji. W grupie było 115 kobiet (85%) i 20 mężczyzn (15%) w wieku średnio 57 lat (zakres 31-87). U 84 chorych (62%) była operowana prawa ręka, u 51 (38%) lewa. Czas trwania objawów do operacji wynosił średnio 3 lata (zakres od 2 mies. do 22 lat). Badanie przewodnictwa nerwowego miało wykonanych 118 chorych (87%), a u 17 (13%) rozpoznanie zespołu opierało się tylko na objawach klinicznych. Wszyscy chorzy włączeni do próby byli hospitalizowani. Były to przyjęcia planowe, z listy oczekujących, a czas pobytu w szpitalu wynosił od 2 do 3 dób, w zależności czy operację wykonywano w dniu przyjęcia, czy w dniu następnym. Chorzy byli randomizowani do metody znieczulenia przez rzut monetą: orzeł oznaczał
1123
and suggests effective level of local anaesthesia with 2% of Lignocaine evaluated in visual analogue scale scored 2-3 points (range: 0 – no pain, 10- extreme pain) (5-10). We could not find any studies directly comparing both methods of anaesthesia in carpal tunnel release. The aim of this study was to compare the effectiveness of the local versus brachia plexus block anaesthesia for carpal tunnel decompression. MATERIAL AND METHODS Over a period of 13 months, between April 2007 and May 2008, a total of 155 patients with clinically and electrophysiologically proven carpal tunnel syndrome were admitted and operated on in the Department. The consent for participation in the study was obtained form all the patients. Of a total of 230 patients who were operated on in that period, 75 (33%) were not evaluated due to lack of consent, inability to complete the questionnaire, lack of randomisation or examination. Twenty of 155 received questionnaires were uncomplete and were disqualified. Finally, 135 questionnaires obtained from patients operated on for carpal tunnel syndrome were analysed. One hundred and fifteen (85%) were female and 20 (15%) were male. A mean age was 57 years (range 31-87). In 84 patients (62%) right hand and in 51 (38%) left hand was operated on. The duration of symptoms was in average 3 years (range from 2 months to 22 years). Nerve conducting studies were performed in 118 cases (87%) and in 17 cases (13%) the diagnosis was based on clinical grounds. All evaluated patients were hospitalised. All patients were form waiting list and were released from the ward on 2 or 3 day depending on whether the operation was performed on admission day. The patients were located in randomised group by means of result of coin through. The allocation was performed in day of operation and the result was recorded in the patients’ notes. Each patient was asked before surgery to complete the questionnaire with the personal data, duration of symptoms and results of nerve conduction studies. Subsequently the patients were familiarised with visual analogue scale and answered the level of pain due to symptoms of CTS. The number was recorded. The patients were explained again the reason for the study and asked to focus on pain du-
1124
A. Żyluk i wsp.
znieczulenie miejscowe, reszka – przewodowe. Randomizacji dokonywano na oddziale, rano w dniu operacji, odnotowując jej wynik w historii choroby i formularzu badania. Rzut monetą wykonywał jeden z chirurgów z zespołu kliniki. Każdy chory przed operacją miał wypełnianą część krótkiego formularza, zawierającego dane demograficzne, czas trwania choroby i wynik badania przewodnictwa nerwowego. Następnie chorzy byli zapoznawani z wizualna skalą analogową do oceny natężenia bólu (w formie 10 cm liniału) i pytani o wskazanie poziomu nasilenia dolegliwości spowodowanych samą chorobą. Tę liczbę wpisywano do formularza przed operacją. Dalej, chorym wyjaśniano na jakie momenty związane odczuwaniem bólu mają zwrócić uwagę w czasie znieczulenia i operacji, ponieważ to właśnie będzie przedmiotem ich oceny. Zostały one wymienione w tab. 1. Chorzy, którzy wylosowali znieczulenie przewodowe byli znieczulani na oddziale, 15-60 min przed wezwaniem na blok operacyjny. Technika znieczulenia Wyłączenie splotu ramiennego z dostępu pachowego wykonywał jeden z chirurgów zespołu kliniki, przy użyciu mieszaniny 10 ml 2% roztworu lignokainy i 10 ml 0,5% bupiwakainy, łącznie 20 ml roztworu w jednej strzykawce. Jest to standardowa, wykonywana w klinice od 5 lat przez samych chirurgów, technika wyłączenia przewodowego. Zwykle osoba wykonująca znieczulenie nie była operatorem. Po zlokalizowaniu tętnicy pachowej i wkłuciu igły
ring crucial point of operation (tab. 1). Patients who were in brachial block group were anaesthetised in the ward 15-60 minutes before the operation. Technique of the anaesthesia Brachial block was performed by one of surgeons using a mixture of 10 ml of 2% Lignocaine and 10 ml of 0.5% Bupivacaine in one syringe. This procedure have been routinely performed in our Department for a last 5 years. Usually, the operating surgeon did not perform brachial block. After localising the brachial artery the needle was inserted above the palpated pulse and advanced till patient reported paresthesiae in radial I-III fingers, and then a half of the dose was injected. After that the needle was inserted beneath the artery, an anaesthetic mixture was administrated after reporting the paresthesiae in the ulnar fingers. The timing of the procedure and the pain experienced by patients were recorded. Local anaesthesia was performed in the operation theatre, after tourniquet inflation and preparation of the operation field. The technique was similar to Altissimi and Mancini’s (fig. 1-3) (5). A volume of 10 ml 2% Lignocaine was normally used. The needle was inserted in proximal wrist crease radially to palmaris tendon and 5 ml of Lignocaine was administrated around median nerve after its identification (fig. 1). The remaining volume of Lignocaine was used to anaesthetise the skin distally to wrist crease (fig. 2 and 3). Occasionally, skin around planned incision was infiltrated with Lignocaine.
Tabela 1. Wyniki uzyskane w pracy. Obliczenia statystyczne testem U Manna-Whitney’a (poziom bólu) i chi2 (czasy) Table 1. The results obtained in the study. Statistical calculations with U Manna-Whitney test (pain level) and chi2 (duration)
Oceniany parametr / Parameter asessed Poziom bólu (VAS) / Pain level (VAS) Przed operacj¹ / before surgery Przy znieczuleniu / at the anaesthesia W miejscu operowanym / at the operated site Spowodowany opask¹ / tourniquet pain Po operacji / after the operation Czas trwania znieczulenia / time of anaesthesia (min) Czas trwania operacji / time of surgery (min)
Znieczulenie przewodowe / Brachial plexus block n=69 chorych / patients rednia / zakres / SD mean range 5,5 0-9 1,9 3,7 0-9 2,4
Znieczulenie miejscowe / Local anaesthesia n=66 chorych / patients rednia / zakres / SD mean range 5,7 2-9 1,7 3,4 0-8 2,2
p-value z-value >0,57 >0,46
0,54 -0,72
1,1
0-6
1,5
1,2
0-10
1,9
>0,81
0,22
1,4
0-9
2,3
3,3
0-10
2,8
<0,0005
4,71
2,9 4,2
0-9 1-10
2,1 1,6
3,4 3,2
0-9 1-10
2,2 2,3
>015 <0,005
1,43 -3,23
13,3
5-30
5,8
11,8
5-20
3,1
>0,32
-0,35
Skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w leczeniu zespołu kanału nadgarska
1125
powyżej wyczuwalnego tętna, na podstawie relacji chorego o odczuwaniu parestezji (w formie uczucie „prądu”) w palcach I-III, wstrzykiwano połowę zawartości strzykawki w okolicę nerwu pośrodkowego a następnie w podobny sposób, po wkłuciu poniżej tętnicy pachowej, znieczulano nerw łokciowy. Odnotowywano czas wykonywania znieczulenia przewodowego, a chorych pytano o poziom bólu związanego z jego wykonaniem. Miejscowo znieczulano na sali operacyjnej, po założeniu opaski uciskowej, umyciu i przygotowaniu pola. Technika była podobna do opisanej przez Altissimiego i Manciniego (ryc. 13) (5). Zwykle używano 10 ml 2% roztworu lignokainy. Igłę (nr 6 lub 7) wkłuwano w okolicy bliższej kresy nadgarstka, po promieniowej stronie ścięgna dłoniowego długiego i po zidentyfikowaniu nerwu pośrodkowego wykonywano jego wyłączenie przez podanie 5 ml leku w jego okolice (ryc. 1). Pozostałą objętością leku znieczulano skórę na dalszej części przedramienia, od strony promieniowej i łokciowej (ryc. 2 i 3). Czasami, dodatkowo znieczulano skórę bliższej części śródręcza, w okolicy planowanego cięcia. Operacje wykonywano dwiema metodami małoinwazyjnymi: z jednego lub dwóch małych cięć, które zostały opisane we wcześniej opublikowanych pracach (ryc. 4 i 5) (1). Technika operacji zależała od preferencji chirurga: 97 operacji (72%) wykonano z jednego cięcia, 38 (28%) z dwóch cięć. Odnotowywano czas trwania operacji, od pierwszego cięcia, do zszycia skóry. Jeżeli chorzy w czasie operacji skarżyli
Carpal tunnel was released by two minimally invasive techniques: one or two incisions techniques, which were described in previously published studies (fig. 4 and 5) (1). The choice of technique depended on surgeon preference. Ninety seven (72%) operations were performed with one incision and 38 (28%) operations were performed with two incisions technique. The timing of the procedure was recorded starting from the incision until wound suture. In a case of patient discomfort during operation due to pain, an additional anaesthesia was performed and the fact was noted in medical records. After surgery the patients were questioned about the pain level during the operation due to tourniquet and the procedure itself. The operating surgeon recorded the level of comfort during
Ryc. 2. Znieczulenie skóry dalszej części przedramienia od strony promieniowej Fig. 2. Infiltration of the skin of distal forearm from the radial side
Ryc. 3. Znieczulenie skóry dalszej części przedramienia od strony łokciowej Fig. 3. Infiltration of the skin of distal forearm from the ulnar side
Ryc. 1. Znieczulenie dokanałowe nerwu pośrodkowego Fig. 1. Intracanal anaesthesia of the median nerve
1126
A. Żyluk i wsp.
się na ból miejsca operowanego, wykonywano dodatkowe znieczulenie miejscowe 2% lignokainą i odnotowywano ten fakt w dokumentacji. Po operacji chorzy byli pytani o poziom bólu odczuwanego w miejscu operowanym i spowodowanego opaską uciskową. Operator zapisywał jaki komfort przy wykonaniu operacji zapewniało mu znieczulenie. Chorzy pozostawali na oddziale do dnia następnego i rano – przed wypisaniem – byli pytani o poziom bólu odczuwanego w ciągu dnia i nocy pooperacyjnej. Te dane odnotowywano w kwestionariuszu. Zapisywano także ewentualne powikłania związane ze znieczuleniem. Obliczenia statystyczne wykonywano za pomocą testu U Manna-Whitney’a dla określenia istotności statystycznej różnic w nasileniu bólu i testu chi2 dla weryfikacji różnic w czasie trwania znieczulenia, operacji i komfortu chirurga. Przyjęto poziom ufności p<0,05 jako wskazujący różnice statystycznie istotne.
Ryc. 4. Dostęp operacyjny w technice jednego małego cięcia Fig. 4. Operative approach in one small incision technique
WYNIKI Z ogólnej liczby 135 chorych 66 (49%) było operowanych w znieczuleniu miejscowym, a 69 (51%) w przewodowym. Wyniki oceny dolegliwości przed-, śród- i pooperacyjnych, czasu trwania znieczulenia i operacji zestawiono w tab. 1. Z wyjątkiem poziomu bólu spowodowanego opaską uciskową, w zakresie pozostałych mierzonych parametrów różnice między grupami były statystycznie nieistotne. Tak, jak można było się spodziewać, jedyna istotna różnica ujawniła się w poziomie bólu spowodowanego opaską, jednak średni poziom dolegliwości w grupie znieczulanej miejscowo był niewielki – 3,3 wobec 1,4 po znieczuleniu przewodowym, co oznaczało, że większość chorych dobrze tolerowało opaskę zaciśniętą na kilkanaście minut. Nie zanotowano istotnych różnic między grupami w czasie trwania operacji, natomiast czas trwania wykonania znieczulenia przewodowego był znamiennie dłuższy, choć różnica wartości średnich wynosiła nieco ponad minutę. Osiemnastu chorych (26%) znieczulanych przewodowo wymagało dodatkowego znieczulenia w trakcie operacji, ze względu na odczuwane dolegliwości, natomiast tylko jeden chory (2%) znieczulany miejscowo wymagał dodatkowego znieczulenia. Trzech chorych z grupy znieczulanej przewodowo i dwóch z grupy znieczulanej miejscowo oceniło swoje dolegliwości przedoperacyjne (spowodowane chorobą) na 7-
Ryc. 5. Dostęp operacyjny w technice dwóch małych cięć Fig. 5. Operative approach in two small incisions technique
the operation. All patients were hospitalised till next day and were questioned about the pain in postoperative period ( during night and day after surgery). All the data were recorded. RESULTS Of 135 patients, 66 (49%) were operated on under local anaesthesia and 69 (51%) were operated on under brachial plexus block. The results of pain assessment before- at-, and postoperatively, timing of anaesthesia and surgery are summarised in tab. 1. Except of the tourniquet pain, all other pain levels did not differ significantly between the groups. As it could be anticipated, the only statistically significant correlation was noted in group with brachial
Skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w leczeniu zespołu kanału nadgarska
10 w skali VAS, a więc bardzo silne, a nawet nie do zniesienia. Trzech chorych (4%) z grupy znieczulenia przewodowego oceniło dolegliwości związane ze znieczuleniem na 7-10, a czterech chorych (6%) z grupy znieczulanej miejscowo na 7-8. Żaden z chorych znieczulanych przewodowo nie ocenił swoich dolegliwości w miejscu operowanym na więcej niż 6, podczas gdy trzech chorych (4%) znieczulanych miejscowo oceniło je na 7-10. Ból w trakcie operacji spowodowany opaską uciskową oceniło na 710 trzech chorych (4%) znieczulanych przewodowo i 7 (11%) chorych znieczulanych miejscowo. Po operacji (dzień i noc), dolegliwości w miejscu operowanym oceniło na 7-10 dwóch (3%) chorych znieczulanych przewodowo i jeden chory (1,5%) znieczulany miejscowo. Analiza kwestionariuszy wykazała, że ci chorzy, którzy ocenili swoje dolegliwości spowodowane chorobą na 7-10 (łącznie 5 osób z obu grup), podobnie klasyfikowali swoje dolegliwości związane ze znieczuleniem, operacją i okresem pooperacyjnym. Można zatem przypuszczać, że ich wysoka ocena natężenia bólu zarówno spowodowanego chorobą, jak i operacją, mogła wynikać ze złego zrozumienia zasad punktacji w wizualnej skali analogowej. Operatorzy ocenili jako w pełni komfortowe warunki przy operacji w 65 (94%) przypadkach znieczuleń przewodowych i 37 (56%) miejscowych, jako średnio komfortowe w 4 (6%) przypadkach znieczuleń przewodowych i 25 (38%) miejscowych. Przy czterech operacjach w znieczuleniu miejscowym chirurg ocenił warunki jako dyskomfort. Różnica w ocenie komfortu przy operacji była statystycznie istotna na korzyść znieczulenia przewodowego. Analiza kwestionariuszy wykazała, że w 26 przypadkach średniego komfortu i 3 przypadkach dyskomfortu w trakcie operacji w znieczuleniu miejscowym, oceny takiej dokonał jeden operator. W trakcie prowadzenia próby nie zanotowano żadnych poważnych powikłań związanych ze znieczuleniem. W 5 przypadkach (7%), po wykonaniu znieczulenia przewodowego, chorzy skarżyli się na osłabienie i zawroty głowy, jednak było ono krótkotrwałe, nie wiązało się ze spadkiem ciśnienia tętniczego i nie wymagało podawania leków. OMÓWIENIE Wyniki naszej prospektywnej i randomizowanej próby badawczej nie potwierdziły za-
1127
plexus block associated with pain due to tourniquet, however the pain in local anaesthesia group was slight, scored a mean of 3.3 points in visual analogue scale, against a mean of 1.9 points in brachial plexus block. It suggests that most of patients tolerated well short-time inflation of the tourniquet. No significant difference was observed in duration of the operation. whereas duration of performing anaesthesia was significantly longer in brachial plexus blocks, but the difference of the mean values was only 1 minute. Eighteen patients (26%) from brachial plexus group required additional local anaesthesia. Three patients from the brachial plexus group and one patient from the local anaesthesia group scored pre- operative pain caused by carpal tunnel syndrome 7-10 points in visual analogue scale (very severe). Three patients (4%) from the group anaesthetised with brachial plexus scored the pain during anaesthesia 7-10 points, as well as 4 patients (6%) from the group with local anaesthesia. None of the patients form brachial block group scored the intra-operative pain at site higher than 6 points, whereas 3 patients (4%) from local anaesthesia group scored it 7-10 points. The tourniquet pain was scored 7-10 by 3 patients (4%) from brachial plexus group, and by 7 patients (11%) from local anaesthesia group. After the operation (day and night) the pain was scored 7-10 by 2 patients (3%) following brachial plexus block and by one patient (1.5%) following local anaesthesia. The analysis of the questionnaires revealed, that those patients who preoperative pain 7-10 (5 patients from both groups) scored similarly the intra-operative pain and the pain after the surgery. Therefore it can be assumed, that high pain scores reported by these patients into the study resulted more form misunderstanding the visual analogue scale rather, than from factually experienced pain. Surgeons felt a full comfort at the operation in 65 cases (94%) with brachial block anaesthesia, and in 37 cases (56%) with local anaesthesia. A moderate comfort was reported in 4 cases (6%) with brachial block and in 25 cases (38%) with local anaesthesia. In 4 cases operated on in local anaesthesia, an operating surgeon felt discomfort. The difference in surgeons comfort was statistically significant favouring brachial plexus block. Analysis of questionnaires revealed, that in 26 cases of moderate comfort and in 3 cases of discomfort
1128
A. Żyluk i wsp.
strzeżeń niektórych autorów co do skuteczności znieczulenia miejscowego w operacji zespołu kanału nadgarstka. Okazało się ono tak samo skuteczne, jak znieczulenie przewodowe, a jedyna różnica dotycząca dolegliwości spowodowanych opaską uciskową, była dla znacznej większości chorych nieistotna i nie zmniejszała ich ogólnie pozytywnego odbioru tego znieczulenia. Pojedynczy chorzy, łącznie pięciu w obu grupach, oceniali swoje dolegliwości związane ze znieczuleniem, operacją i okresem pooperacyjnym jako bardzo silne (VAS 7-10), jednak analiza kwestionariuszy wykazała, że ci sami chorzy podobnie klasyfikowali swoje dolegliwości spowodowane chorobą. Jest mało prawdopodobne, aby zespół kanału nadgarstka powodował tak silny ból, co potwierdza fakt, że wszyscy chorzy byli przyjmowani planowo, a czas oczekiwania na operację w tym okresie wynosił średnio 3 miesiące. Można zatem przypuszczać, że ich wysoka ocena natężenia bólu zarówno spowodowanego chorobą, jak i operacją, mogła wynikać ze złego zrozumienia punktacji wizualnej skali analogowej. W czasie prowadzenia tej próby badawczej napotkaliśmy na duże trudności w uzyskaniu od chorych wiarygodnej informacji o nasileniu bólu spowodowanego samą chorobą. Było to istotne, ponieważ ta wartość miała być punktem odniesienia dla dolegliwości odczuwanych w czasie znieczulenia i operacji. Uzyskany od chorych zakres punktacji wynosił od 0 do 10. Większość z chorych, którzy oceniali swoje dolegliwości na powyżej 5 pytano czy używają stale środki przeciwbólowe i najczęściej uzyskiwano odpowiedź negatywną. Niezbędne było wyjaśnienie, że w skali od 0 do 10, poziom 7-10, to ból bardzo silny, nie do wytrzymania bez leków przeciwbólowych, podawanych dożylnie i nawet narkotycznych. Po sugestii, że poziom 5 w skali VAS oznacza taki ból, który wymaga już przyjęcia jakiejś tabletki przeciwbólowej, oceny nabierały wiarygodności. Jednak w pojedynczych przypadkach prawdopodobnie chorzy nie otrzymali tego wyjaśnienia i wskazywany przez nich poziom bólu był zawyżony. Dotyczyło to jednak tylko 5 z 135 badanych, co stanowi możliwy do przyjęcia margines błędu. Wszystkie znieczulenia przewodowe były wykonywane przez chirurgów, bez udziału anestezjologów. Można mieć pewne zastrzeżenia co do ich skuteczności, skoro 18 chorych (26%) tak znieczulanych wymagało dodatkowo miejscowego podania 2% lignokainy w trakcie ope-
after local anaesthesia, the operations were performed by one surgeon. During the study we did not notice any complications due to anaesthesia procedures. In 5 cases (7%) after brachial block patients complained of transient dizziness, which did not require drug administration and subsided spontaneously. DISCUSSION The results of this prospective and randomised trial, did not support the opinion of some of the authors on lesser effectiveness of the local anaesthesia in carpal tunnel release. It seems to be equally effective as brachial block and the only difference concerns patients discomfort due to tourniquet. This was, however, well tolerated by majority of patients and did not decrease the overall patients satisfaction from procedure and way of anaesthesia. Only few patients, 5 in both groups, evaluated their pain during anaesthesia, surgery, and postoperative period as very severe (VAS 7-10). However, the questionnaire analysis revealed those patients similarly classified their symptoms due to the syndrome itself. It is unlikely that carpal tunnel syndrome can provoke such a severe pain, since all these patients were treated and admitted electively and the waiting list was for 3 months. Therefore we think, that high level of pain evaluation was due to misunderstanding of visual analogue scale. In this trial we found difficult to obtain reliable visual analogue scores regarding pain before surgery. This was important, because that level was supposed to be important in further estimation ( in anaesthesia and surgery procedure). the results from the patients ranged from 0 to 10. Most of the patients who scored the baseline pain more than 5, did not use analgesics on regular basis. It was necessary to explain that in range from 0 to 10, score 710 indicates very severe pain, requiring regular use of strong analgesics, even intravenously. After suggestion that level 5 in VAS scale describes pain which requires taking of analgesics, the obtained data appeared more reliable. However in some cases patients did not received this explanation what caused overestimation of the pain. It was only in 5 of 135 cases. All anaesthesia procedures were done by surgeons themselves, without anaesthesiologist support. It may leave some reservations about
Skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w leczeniu zespołu kanału nadgarska
racji, ze względu na odczuwane dolegliwości. Możliwe przyczyny tych problemów to: zbyt krótki okres między znieczuleniem a rozpoczęciem operacji (np. 15 min), przez co nie osiągnięto pełnego wyłączenia nerwów i trudności z komunikacją z chorymi w trakcie znieczulania przewodowego (podeszły wiek, demencja starcza, osłabienie słuchu), co powodowało, że lek był podawany poza okolice pęczków nerwowych. Jednak w żadnym z tych 18 przypadków zgłaszane w trakcie operacji dolegliwości nie przekraczały 5 w skali VAS, choć dodatkowe znieczulenie wydłużało czas operacji o średnio 5 min. Znieczulenie miejscowe jest stosowane często w operacjach zespołu kanału nadgarstka, choć rzadko w Polsce (5-10). Jak już wspomniano we wstępie, źródłem bólu przy znieczuleniu miejscowym jest wbicie igły, rozpieranie tkanek przy infiltracji, kwaśny odczyn lignokainy i opaska uciskowa. Buforowanie kwaśnego roztworu lignokainy wodorowęglanem sodu do odczynu obojętnego w dwóch próbach spowodowało zmniejszenie bólu towarzyszącego znieczuleniu – średni VAS 7,6 dla 1% lignokainy z adrenaliną, wobec VAS 3,6 dla roztworu buforowanego (11) i średni VAS 4,2 dla 1% lignokainy z adrenaliną, wobec VAS 1,9 dla roztworu buforowanego i VAS 1 dla buforowanego i ogrzanego do 40 stopni C (12). W innej pracy zobojętnianie kwaśnego roztworu lignokiny nie miało żadnego znaczenia dla zmniejszenia bólu przy znieczuleniu miejscowym: średni VAS 2 dla 2% lignokainy, wobec VAS 1,7 dla buforowanej (9). Użycie bardzo cienkich igieł do znieczulenia (stomatologicznych, nr 4) pozwoliło na statystycznie istotne zmniejszenie bólu (średni VAS 2.2 wobec 3.3 przy igle nr 6) (10). Autorzy uważają, że ma to związek nie tylko z mniejszymi dolegliwościami towarzyszącymi przekłuwaniu skory, ale także z wolniejszym (przez igłę o mniejszej średnicy) podawaniem leku, co redukuje dyskomfort związany z rozpieraniem tkanek. W żadnej z prac, przy operacjach trwających średnio poniżej 20 min, nie zanotowano istotnych dolegliwości spowodowanych opaską uciskową. We wszystkich, także w naszej próbie, znieczulenie miejscowe wykonywano przed założeniem opaski uciskowej, co zmniejszało czas niedokrwienia do niezbędnego minimum. W jednej publikacji wykazano, że dodatek adrenaliny do roztworu lignokainy pozwala na zmniejszenie krwawienia w miejscu operowa-
1129
efficacy of the procedure, since 18 patients (26%) required additional local anaesthesia with 2% Lignocaine during operation, because of the pain and discomfort. It might be caused by too short time from anaesthesia to surgery (15 min) which did provide full nerves infiltration or poor communication with the patient due to elderly, dementia, or deafness. However, in none of the 18 cases the pain reported during operation exceeded 5 points. An additional anaesthesia prolonged the operating time for 5 min in average. Local anaesthesia is fairly common in carpal tunnel release, however relatively rarely in Poland (5-10). As was mentioned above, the pain source is due to needle advancement, tissue infiltration, acidity of Lignocaine and tourniquet inflation. Buffered Lignocaine with sodium bicarbonate to pH 7.4 in two trials caused decrease in pain evaluation – mean VAS 7.6 for 1% Lignocaine with adrenaline vs 3.6 VAS for buffered Lignocaine (11), and mean VAS 4.2 for 1% Lignocaine with adrenaline vs 1.9 VAS for buffered Lignocaine and 1.0 VAS for buffered and warmed Lignocaine (12). In the other study alkalisation of Lignocaine did not influence the pain level in local anaesthesia, a mean VAS 2.0 for 2% Lignocaine vs 1.7 VAS for buffered Lignocaine (9). Use very fine needles for anaesthesia (dental no 4) caused statistically significant decrease in pain evaluation (mean VAS 2.2 vs VAS 3.3 with needle 6) (10). The authors regard it is due to decrease in pain during needle advancement but also smaller fluid infiltration through smaller diameter what reduces pain due to tissue infiltration. In none of the study pain due to tourniquet in operation lasting over 20 minutes was considered significant. In all studies, including our, local anaesthesia was performed before tourniquet application what decreases time of the operation. One study suggested that adrenaline administration to local anaesthetic can create bloodless operation field similar to tourniquet, however this technique was not popular (13). In specific clinical situations such as arterio-venous by-pass in patients with renal failure, this method may be useful. Some authors claim, that tissue infiltration can disturb visibility in operating filed and identification of anatomical structures, such as median nerve and carpal retinaculum, particularly in minimal invasive and endoscopic techniques (4). In our study, for only one sur-
1130
A. Żyluk i wsp.
nym porównywalne z opaską uciskową, jednak technika ta nie zdobyła popularności (13). W niektórych sytuacjach, np. u chorych dializowanych z powodu niewydolności nerek, z wytwożoną przetoką tętniczo-żylną, taki sposób wykonania operacji może być przydatny. Przeciwnicy znieczulenia miejscowego wskazują, że infiltracja tkanek przez roztwór pogarsza warunki identyfikacji struktur anatomicznych, tj. troczka zginaczy i nerwu pośrodkowego, szczególnie w warunkach ograniczonego dostępu operacyjnego w metodach małoinwazyjnych i endoskopowych (4). W naszej pracy, dla jednego z chirurgów operujących techniką jednego małego cięcia, miało to istotne znaczenie dla komfortu i bezpieczeństwa operacji, jednak dla pozostałych czterech nie. W żadnym z opracowań porównujących rożne techniki znieczulenia miejscowego nie wspomniano o tym problemie, wiec wydaje się być on marginalny (7-12). Technika wykonywania wydaje się mieć pewne znaczenie dla skuteczności znieczulenia miejscowego. Metody Altissimiego i Manciniego oraz Gale’a polegają na dokanałowym podaniu roztworu znieczulającego i ostrzyknięciu skóry w miejscu cięcia na nadgarstku i bliższej części śródręcza (5, 8). W naszej technice ostrzykiwaliśmy skórę na wysokości dalszej części przedramienia, aby wyłączyć gałązki skórne nerwów pośrodkowego i łokciowego, co wywoływało znieczulenie skóry także na śródręczu, w miejscu cięcia. Inne techniki polegają na ostrzyknięciu tylko troczka zginaczy i tkanki podskórnej, bez znieczulenia nerwu pośrodkowego, co – w założeniu – ma zmniejszyć problemy związane z identyfikacją struktur anatomicznych. Wydaje się jednak, że znieczulenie nerwu pośrodkowego daje lepszą gwarancję bezbólowego i komfortowego wykonania przecięcia troczka zginaczy. W operacjach metodą otwartą, znieczulenie miejscowe obejmowało skórę i tkankę podskórną w miejscu zamierzonego cięcia chirurgicznego (11, 12, 13).
geon operating with minimally invasive technique it was of some importance, but for rest did not. In none of the study this problem was considered serious (7-12). The technique of anaesthesia seems to be important for its efficacy. Altissimi-Mancini’s and Gale’s techniques describe administration of anaesthetic solution into carpal tunnel itself and local infiltration of the site of operation with Lignocaine (5, 8). In our technique, we blocked cutaneous branches of ulnar and median nerves on the wrist level what resulted in anaesthesia as far as to the metacarpal region. Other technique advocate infiltration only flexor retinaculum and subcutaneous tissue leaving out median nerve what suppose to help in identification of anatomical structures in operation. It seems that median nerve anaesthesia improve comfort during operation (11, 12, 13) CONCLUSIONS The results of this study show similar effectiveness of local and brachial plexus block anaesthesia for carpal tunnel release, and confirm advantages of the former technique as simpler, cheaper and easier available. It seems that, according to European trends, local anaesthesia should be considered a method of choice in this operation and that fear associated with its use is not justified.
WNIOSKI Przedstawione wyniki wykazują podobną skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w dekompresji kanału nadgarstka i potwierdzają zalety pierwszej z tych metod jako prostszej, tańszej i dostępniejszej dla chirurga. Wydaje się, że – zgodnie z tendencjami europejskimi – znieczulenie miejscowe powinno być metodą z wyboru dla tej operacji i że obawy związane z jej stosowaniem są w większości nieuzasadnione.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Żyluk A, Strychar J: A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg 2006; 31B: 466-72. 2. Lichtman DM, Florir RL, Mack GR: Carpal tunnel release under local anaesthesia: evaluation of
the outpatient procedure. J Hand Surg 1979; 4A: 544-46. 3. Vossinakis IC: Reduction in pain associated with open carpal tunnel decompression (letter). J Hand Surg 2001; 26B: 503-04.
Skuteczność znieczulenia miejscowego i przewodowego w leczeniu zespołu kanału nadgarska
4. Sinha A, Chan V, Anastakis DJ: Anaesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2003; 50: 323-27. 5. Altissimi M, Mancini GB: Surgical release of the median nerve under local anaesthesia for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1988; 13B: 395-96. 6. Gibson M: Outpatient carpal tunnel decompression without tourniquet: a simple local anaesthetic technique. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 408-09. 7. Delanuay L, Chelly E: Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001; 48: 656-60. 8. Gale DW: Surgical decompression of the carpal tunnel using infiltrative anaesthesia: description of technique. J Royal Coll Surg Edinb 1991; 36: 341. 9. Watts AC, Gaston P, Hooper G: Randomized trial of buffered versus plain lidocaine for local anaesthesia in open carpal tunnel decompression. J Hand Surg 2004; 29B: 30-31.
1131
10. Watts AC, McEachan J: The use of a fine-gauge needle to reduce pain in open carpal tunnel decompression: a randomized controlled trial. J Hand Surg 2005; 30B: 615-17. 11. Vossinakis IC, Stavroulaki P, Paleochorlidis I et al.: Reducing the pain associated with local anaesthetic infiltration for open carpal tunnel decompression. J Hand Surg 2004; 29B: 399401. 12. Yiannakopoulos CK: Carpal ligament decompression under local anaesthesia: the effect of lidocaine warming and alcalisation on infiltration pain. J Hand Surg 2004; 29B: 32-43. 13. Braitwaithe BD, Robinson GJ, Burge PD: Haemostasis during carpal tunnel release under local anaesthesia: a controlled comparison of tourniquet and adrenaline infiltration. J Hand Surg 1993; 18B: 184-86.
Pracę nadesłano: 20.08.2008 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy w pracy przedstawiają porównanie skuteczności dwóch rodzajów znieczulenia do operacyjnego leczenia zespołu cieśni nadgarstka. Z tekstu artykułu wynika, że prospektywne randomizowane badanie zostało zaplanowane z należytą starannością oraz rzetelnie przeprowadzone i udokumentowane. Autorzy w wyczerpujący sposób określili cel badania, opisali metodykę oraz jasno i skrupulatnie przedstawili uzyskane wyniki. W dyskusji poruszyli najistotniejsze wątki praktyczne, krytycznie ustosunkowali się do niektórych wyników budzących wątpliwości. Jedynym zastrzeżeniem jest sposób wykonywania blokady splotu ramiennego. Z założenia, metoda polegająca na identyfikacji elementów splotu za pomocą wywoływania perestezji poprzez drażnienie ostrą igłą jest bolesna, mało skuteczna, obarczona groźbą wystąpienia poważnych powikłań oraz w obecnej chwili nieco przestarzała. Przy dostępności nowszych technik (identyfikacja nerwów i splotów nerwowych z wykorzystaniem elektrostymulacji oraz wizualizacji metodą ultrasonograficzną) identyfikacja nerwów poprzez nierzadko boleśnie odczuwane perestezje powinna być zaniechana. Zastosowanie nowszej metody identyfikacji nerwów mogłoby mieć wpływ na uzyskane w badaniu wyniki.
Authors of the commented paper present a comparison of efficacy of two types of anesthesia used in the surgical treatment of the carpal tunnel syndrome. The paper indicates that the prospective randomized study was carefully planned, reliably conducted and documented. The Authors comprehensively determined the aim of the study, described its methods and clearly and meticulously presented the obtained results. The commented on the most important practical issues in the discussion and critically addressed some results that could be questioned. The only concern that I have is a method of the brachial plexus blockade. By its nature, the method involving identification of elements of the plexus by causing paresthesia through irritation with a sharp needle is painful, has low efficacy and poses a risk of serious complications; furthermore, currently it is somewhat outdated. Since newer techniques are available (identification of nerves and nervous plexuses using electrostimuation and visualization using an ultrasound guidance), identification of the nerves using not uncommonly painful paresthesia, should be abandoned. Use of a newer method of nerve identification could affect the study results. Prof. dr hab. Przemysław Jałowiecki Kierownik Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1132–1141
URAZY JAMY BRZUSZNEJ – PRZYCZYNY I WYNIKI LECZENIA ABDOMINAL INJURY. PATHOGENIESIS AND OUTCOME OF THE TREATMENT
TOMASZ WOŁOSZKO, RYSZARD POGORZELSKI, TOMASZ BRZEZIŃSKI, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, WAWRZYNIEC JAKUCZUN, MIECZYSŁAW SZOSTEK, MACIEJ SKÓRSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Thoracic Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski (do roku 2003 prof. dr hab. M. Szostek)
Urazy brzucha występują dość rzadko. Ich częstość w naszym materiale chorych nie przekracza 0,3% wszystkich hospitalizowanych. Z uwagi jednak na konieczność niejednokrotnie leczenia operacyjnego stanowią istotny problem dla oddziałów i klinik chirurgicznych pracujących w systemie ostrodyżurowym. Celem pracy było ustalenie zakresu wymaganego leczenia operacyjnego urazów jamy brzusznej oraz ocena wyników tego leczenia. Materiał i metodyka. W latach 1996-2006 w naszej klinice leczono 95 pacjentów z powodu urazu brzucha. Grupę tę stanowiło 29 kobiet (30,5%) i 66 mężczyzn (69,5%) w wieku od 17 do 91 lat, średnio – 44 lata. Przyczyną urazów jamy brzusznej były: wypadki komunikacyjne u 33 pacjentów (34,7%), upadki przypadkowe i upadki z wysokości u 25 pacjentów (26,3%) oraz pobicia u 32 kolejnych poszkodowanych (33,7%). Obrażenia tępe rozpoznano u 69 osób (72,6%), ostre zaś u 26 (27,4%). Uraz izolowany jamy brzusznej stwierdzono w 35 (36,8%) przypadkach, w pozostałych 60 (63,2%) wielonarządowy. Obrażeniom jamy brzusznej najczęściej towarzyszył uraz klatki piersiowej u 34 pacjentów (35,8%), głowy u 32 (33,7%) i złamania kośćca u 29 poszkodowanych (30,5%). W skrajnych przypadkach obrażenia z zakresu wymienionych układów występowały jednocześnie. Miało to miejsce w 24 (25,3%) przypadkach. Diagnostyka oparta była na badaniu klinicznym oraz USG. W uzasadnionych przypadkach wykonywano tomografię komputerową. W wyniku przeprowadzonej diagnostyki ustalono rozpoznanie i 53 (55,8%) chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. U 18 pacjentów usunięto śledzionę z powodu jej uszkodzenia, u kolejnych 14 zaopatrzono uszkodzone jelita, zaopatrzenie uszkodzonej krezki i drenaż krwiaków wewnątrzotrzewnowych miało miejsce u 13 osób, uszkodzoną wątrobę i nerki zaopatrzono u kolejnych 8 osób. Pozostałe 42 (44,2%) osoby były leczone zachowawczo. Wyniki. Wszyscy chorzy po leczeniu operacyjnym przeżyli i zostali wypisani do domu. Natomiast w grupie osób nieoperowanych odnotowano 8 (8,4%) zgonów. Sześć z nich miało miejsce wkrótce po przyjęciu do kliniki lub w izbie przyjęć. Dwa pozostałe w pierwszych dobach hospitalizacji. Przyczyną wszystkich zgonów był wstrząs pourazowy wynikający z obrażeń wielonarządowych Wnioski. 1. Najczęstszym wskazaniem do leczenia operacyjnego chorych po urazie jamy brzusznej jest krwotok wewnętrzny oraz zapalenie otrzewnej w wyniku uszkodzenia przewodu pokarmowego. 2. Główną przyczyną niepowodzeń leczenia urazów izolowanych jest uraz wielonarządowy i wstrząs pourazowy. Słowa kluczowe: urazy jamy brzusznej, przyczyny urazów jamy brzusznej, leczenie urazów jamy brzusznej Abdominal injuries seem to appear rather not frequently. In a presented material their prevalence does not exeed 0.3% of all patients. In spite of that they are significant problem of surgical wards on duty for in many cases surgical intervention is necessary. The aim of the study was to assess the extent of required surgical treatment and the results of injury management.
Urazy jamy brzusznej – przyczyny i wyniki leczenia
1133
Material and methods. 95 patients with abdominal injury were treated in our clinic between years 1996 and 2006 .There were 29 women (30.5%) and 66 males (69.5%) in this group at the age ranging from 17 to 91 years /mean-44 years/. The reasons of the injury were as follow: traffic accidents in 33 patients (34.7%), sudden collapse and the fall from the height in 25 patients (26.3%) and the assault in the rest 32 patients (33.7%). Blunt abdominal trauma was diagnosed in 69 patients (72.6%) while penetrating one in 26 persons (27,4%). Isolated injury to abdominal cavity concerned 35 cases (36,8%) and in the rest 60 cases (63,2%) were poly-trauma patients. Abdominal trauma was accompanied most frequently by chest trauma (34 cases-35.8%), then by head injury (32 cases – 33.7%) and bone fracture (29cases –30.5%). In 24cases (25.3%) all the mentioned injuries appeared simultaneously. Diagnosis was based on physical evaluation and ultrasound examination. In selected cases computed tomography was done. As the result of performed evaluation the diagnosis was made and 53 patients (55.8%) were operated. In 18 patients splenectomy was performed because of its rupture, the following 14 patients required suture of the intestine, 13 patients required drainage of intraperitoneal haematomas and ruptured mesocolon. 8 patients had injury to the liver and kidney . 42 patients ( 44.2%) were treated conservatively. Results. All of the operated patients survived and were discharged home. There were 8 deaths (8.4%) in the group treated conservatively. Six of them appeared just after the admission to the clinic or in the emergency room and two of them in the fist several days of patients stay. The reason of all the deaths was profound posttraumatic shock due to multi-organ injury. Conclusions. 1. Intraperitoneal hemorrhage and peritonitis due to gastrointestinal tract injury are the most frequent indications for surgery in patients with abdominal trauma. 2. The main reasons for unsuccessful treatment of isolated abdominal injuries are multi-organ injury and postraumatic shock. Key words: abdominal injury, pathogenesis of abdominal injury, treatment of abdominal injury
Rozwój cywilizacji i postęp techniki narzucają styl i tempo życia ludzi bieżącego wieku przyczyniając się również do zwiększonego występowania niepożądanych konsekwencji tego rozwoju w postaci różnorodnych obrażeń ciała. Korzystanie z transportu samochodowego, służące swobodnemu przemieszczaniu się ludności, stwarza ryzyko wystąpienia wypadków komunikacyjnych. Efektem tych zdarzeń są urazy komunikacyjne ciała. Postęp medycyny przekładający się na wydłużenie życia, lecz nie mający wpływu na podniesienie sprawności fizycznej ludzi starszych, sprzyja upadkom i różnorodnym kontuzjom ciała. Akty przemocy, pobicia i napady chuligańskie, to kolejna grupa przyczyn urazów ciała. W zgodnej opinii różnych autorów są to podstawowe przyczyny urazów jamy brzusznej (1). Z grupy urazów komunikacyjnych jamy brzusznej niejednokrotnie wyszczególniane są urazy doznawane w wyniku wypadków motocyklowych z uwagi na brak jakichkolwiek czynników amortyzujących czy pochłaniających energię w chwili zdarzenia (2). Klasyczny podział urazów jamy brzusznej w zależności od mechanizmu dzieli je na urazy tępe i ostre (penetrujące, przeszywające). W krajach europejskich zdecydowanie częściej
Development of modern civilization and technological progress impose a certain style and pace of life, which contribute also to the increasing incidence of undesired consequences associated with the development, such as body injuries. The use of cars facilitating unrestrained transportation of the population carries the risk of traffic accidents. Such events lead in turn to road traffic injuries. Medical progress, which on the one hand is responsible for lifespan prolongation is on the other hand accountable for falls and miscellaneous body contusions of the elderly patients with impaired physical fitness. Acts of violence, assaults and batteries are the next group of causes of body injuries. According to the opinion held by various authors these are the basic causes of the abdominal trauma (1). Motorcycle accidents are commonly distinguished from other types of traffic injuries causing abdominal trauma due to lack of any sort of elements absorbing the energy of impact (2). According to the mechanism of injury abdominal trauma can be divided into two main categories: blunt and penetrating. In the European countries blunt trauma occurs considerably more often (3). On the basis of the affected area we can also distinguish between
1134
T. Wołoszko i wsp.
występują urazy tępe (3). Zakres urazu pozwala również na wyszczególnienie izolowanych obrażeń jamy brzusznej oraz obrażeń wielonarządowych. Spośród urazów towarzyszących obrażeniom jamy brzusznej najczęściej spotykanymi są urazy klatki piersiowej, głowy i ośrodkowego układu nerwowego oraz złamania kości. Diagnostyka i leczenie obrażeń jamy brzusznej i narządów w niej zawartych odbywa się głównie w klinikach i na oddziałach chirurgicznych pracujących w trybie ostrodyżurowym i stanowi duże wyzwanie dla personelu leczącego. Podstawową metodą diagnostyczną w urazach jamy brzusznej jest badanie fizykalne chorego, gdzie czułość i specyficzność wynoszą odpowiednio 82% i 45%. Rozwój metod diagnostycznych, w tym głównie ultrasonografii i tomografii komputerowej, pozwala na ustalenie rozpoznania z 95% czułością i specyficznością (2). Z uwagi na zalety wspomnianych metod diagnostycznych nieco mniejsze znaczenie w rozpoznawaniu krwawienia do jamy brzusznej ma obecnie diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, lecz jest to metoda powszechnie uznawana i możliwa do zastosowania w przypadkach braku dostępu do innych technik diagnostycznych. Z uwagi na wynik procesu diagnostycznego leczenie może być zachowawcze i operacyjne. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest krwotok wewnętrzny spowodowany uszkodzeniem narządów miąższowych (śledziona, wątroba, nerka) oraz urazowe uszkodzenie przewodu pokarmowego, głównie jelito cienkie. Śmiertelność w urazach jamy brzusznej waha się w granicach 5-10% (4). Celem pracy było ustalenie zakresu wymaganego leczenia chirurgicznego u chorych po urazach jamy brzusznej oraz ocena wyników tego postępowania. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1996-2006 w naszej klinice leczono 95 chorych z powodu urazów jamy brzusznej, co stanowi niespełna 0,3% wszystkich hospitalizowanych w tym okresie. Grupę tę stanowiło 29 kobiet (30,5%) i 66 mężczyzn (69,5%). Wiek kobiet wynosił od 17 do 81 lat; średnio 50, natomiast wiek mężczyzn wahał się w granicach od 17 do 91 lat, średnio – 39. W 69 (72,6%) przypadkach był to uraz tępy, u pozostałych 26 (27,4%) poszkodowanych ostry. Rozpoznanie było ustalane przy przyjęciu na pod-
isolated abdominal trauma and mulitorgan injury. Abdominal trauma is most commonly accompanied by injuries of chest, head and central nervous system as well as bone fractures. The diagnostics and treatment of abdominal injuries usually takes place in surgical clinics and surgical departments providing on-call emergency services and is a major challenge for the medical personnel. Physical examination is the basic diagnostic method in abdominal trauma, providing sensitivity and specificity of 82% and 45% respectively. Development of diagnostic methods, especially ultrasonography and computed tomography enables us to establish diagnosis with 95% sensitivity and specificity (2). The diagnostic peritoneal lavage used for detection of internal bleeding became a method of lesser importance nowadays in view of advantages of the above mentioned methods, but still is a valid technique and may be used when other methods are unavailable. The choice between surgical and conservative management depends on the outcome of diagnostic process. Surgical intervention is indicated in case of internal bleeding due to injuries of parenchymatous organs (spleen, liver, kidneys) and in case of traumatic gastrointestinal perforation, mainly in the small intestine. Mortality in abdominal trauma varies between 5% and 10% (4). The aim of this survey was to establish the range of required surgical intervention in patients suffering abdominal trauma and to evaluate treatment outcomes. MATERIAL AND METHODS In the years 1996-2006, 95 patients with abdominal trauma were hospitalized at our clinic, which accounts for somewhat less than 0.3% of all in-patients. The group was composed of 29 women (30.5%) and 66 men (69.5%). Women were aged 17 to 81 years with an average of 50 years and man were aged 17 to 91 with an average of 39. Blunt abdominal trauma was diagnosed in 69 patients (72.6%) and penetrating trauma in 26 patients (27.4%). The diagnosis was established on admission on the basis of physical examination and abdominal ultrasound examination performed in the emergency room in each of the cases. Ultrasound examination revealed post-traumatic injuries in the abdominal cavity in 47 patients (49.5%).
Urazy jamy brzusznej – przyczyny i wyniki leczenia
stawie badania klinicznego oraz ultrasonografii brzucha wykonywanej w izbie przyjęć w każdym przypadku. Na podstawie badania ultrasonograficznego u 47 (49,5%) pacjentów stwierdzono zmiany pourazowe w jamie brzusznej. Rodzaj pourazowych zmian w obrębie jamy brzusznej przedstawiono w tab. 1.
Tabela 1 Table 1
Rodzaj zmian pourazowych / Post-traumatic findings Wolny p³yn / free fluid Uszkodzenie ledziony / damage to the spleen Uszkodzenie w¹troby / damage to the liver Uszkodzenie nerek / damage to the kidneys Bez zmian urazowych / no post-traumatic findings Razem / total
Liczba chorych / % Number of patients 24 25,3 14 14,7 6
6,3
3
3,2
48
50,5
95
100
W przypadkach braku jednoznacznego rozpoznania, jak i u chorych niestabilnych hemodynamicznie (AAST), wykonywano doraźnie tomografię komputerową jamy brzusznej. Po wykonaniu ww. diagnostyki (badanie fizykalne, badania laboratoryjne i obrazowe) oraz ustaleniu wstępnego rozpoznania, 53 (55,8%) chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, pozostałych 42 (44,2%) pacjentów było leczonych zachowawczo. Dla obiektywnej oceny stanu chorego stosowano skalę AIS i wskaźnik ISS (wg AAST). Ułatwiają one usystematyzowanie obrażeń chorych i kwalifikowanie do odpowiedniego leczenia. Potwierdzili to m.in. Gwoździewicz i wsp., gdzie analizie poddano 505 chorych z mnogimi obrażeniami ciała (5). WYNIKI Wszyscy chorzy z analizowanej grupy byli przyjęci do szpitala niezwłocznie po wypadku, lub w dobie zaistniałego zdarzenia. Przyczyny urazów tępych i ostrych zestawiono w tab. 2 i 3. Wśród urazów komunikacyjnych 1/3 chorych stanowili pacjenci potrąceni przez samochód, a 2/3 kierowcy lub pasażerowie. Upadki, w wyniku których doszło do urazów brzucha tylko w czterech przypadkach
1135
The description of pathologic findings is shown in tab. 1. In cases in which conclusive diagnosis could not be established and in hemodynamically unstable patients (AAST) an immediate computed tomography examination was performed. After completion of the above mentioned diagnostics (physical examination, laboratory investigations, diagnostic imaging) and establishing the preliminary diagnosis, 53 patients (55.8%) were scheduled for surgical treatment and the remaining 42 patients (44.2%) underwent conservative treatment. AIS scale and the ISS index (by the AAST) were used for the purpose of objective evaluation of patient’s condition. These parameters facilitate systematization of injuries and qualification for the proper treatment. These findings were confirmed by J. Gwoździewicz et al. in the study of 505 patients with multiorgan injuries (5). RESULTS All the patients from the analyzed group were admitted to the hospital immediately after the accident or within 24 hours of accident. Mechanisms of blunt and penetrating abdominal trauma are shown in tab. 2 and 3. Pedestrians hit by car accounted for 1/3 of road traffic accidents, while two thirds were composed of drivers or their passengers. The falls which resulted in abdominal trauma were observed only in four cases of young people under the age of 30 and these were falls from heights occurring during work activities. Accidental falls accounted for abdominal injuries observed in the remaining group of patients. This mechanism regarded mostly the elderly patients and occurred most often on slippery surfaces or while carrying on everyday house activities. Tabela 2 Table 2
Mechanizm têpego urazu Liczba chorych / % Number of brzucha / Mechanism of blunt abdominal trauma patients Komunikacyjny / road traffic 33 47,8 accident Upadek przypadkowy i upadek 25 36,2 z wysoko ci / accidental fall and fall from height Pobicie / battery 11 16 Razem / total 69 100
1136
T. Wołoszko i wsp. Tabela 3 Table 3
Mechanizm ostrego urazu Liczba chorych / % brzucha / Mechanism of Number of penetrating abdominal trauma patients Zranienie no¿em / knife wound 23 88,5 Inne / others 3 11,5 Razem / total 26 100
dotyczyły ludzi młodych przed 30. rokiem życia i były to upadki z wysokości powstałe w czasie pracy. Pozostali chorzy doznali urazu brzucha w wyniku przypadkowych upadków. Dotyczyły głównie ludzi starszych. Dochodziło do nich najczęściej na śliskiej nawierzchni, jak również w czasie wykonywania rutynowych czynności w gospodarstwie domowym. Na uwagę zasługuje fakt, że w grupie chorych z ranami brzucha zadanymi nożem, tylko u dwóch było to samookaleczenie. Pozostałych 21 chorych zostało ugodzonych nożem w trakcie bójek. Sumując liczbę tępych i ostrych urazów brzucha, będących wynikiem pobić, otrzymujemy liczbę 32 chorych. Jest to zatem druga przyczyna obrażeń jamy brzusznej w analizowanym materiale chorych. Spośród innych przyczyn ostrych urazów brzucha dwa były spowodowane porożem zwierząt i jeden ostrym odłamkiem szkła. U 35 pacjentów (36,8%) rozpoznano izolowany uraz brzucha, a u pozostałych 60 (63,2%) wielomiejscowy. Najczęściej urazom brzucha towarzyszyły obrażenia klatki piersiowej – 34 przypadki (35,8%), głowy – 32 przypadki (33,7%) i złamania kośćca w 29 przypadkach (30,5%). W 24 przypadkach (25,3%) obrażenia rozpoznano w zakresie wszystkich wymienionych układów jednocześnie. U 46 chorych pourazowych wykonano dodatkowo tomografię komputerową. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki 53 poszkodowanych (55,8%) zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Rodzaj śródoperacyjnie rozpoznanych obrażeń oraz sposób ich zaopatrzenia zestawiono w tab. 4. Stopnie uszkodzenia poszczególnych narządów (wg AAST) obrazuje tab. 5. Pozostałych 42 pacjentów (44,2%) było leczonych zachowawczo. U części chorych decyzja ta była uzasadniona dobrym stanem i zadowalającymi parametrami życiowymi. W innych przypadkach, mimo niejednokrotnie ciężkiego stanu, nie znajdowano wskazań do lecze-
The fact that only 2 cases of stab wounds were the result of self-mutilation is noteworthy. The remaining 21 patients were stabbed during fights. By adding together the number of blunt and penetrating injuries being a result of a battery we obtain a sum of 32 patients. Therefore, it was a number two cause of abdominal injuries in the analyzed material. The other cases of penetrating abdominal injuries comprised 2 caused by animal antlers and one by a sharp piece of glass. The diagnosis of isolated abdominal trauma was established in 35 patients (36.8%), while multiorgan injuries were diagnosed in the remaining 60 patients (63.2%). Abdominal injuries were for the most part accompanied by chest trauma – 34 cases (35.8%), head trauma – (33.7%) and bone fractures in 29 cases (30.5%).Concurrent injuries of the above-quoted areas were seen in 24 cases (25.3%). Additional computed tomography examination was performed in 46 post-traumatic patients. On the basis of conducted diagnostics 53 patients (55.8%) were scheduled for surgery. Types of intra-operational findings and the way of their management are described in tab. 4. Injury grading system for individual organs (by the AAST) is shown in tab. 5. The remaining 42 patients (44.2%) underwent conservative treatment. In a part of patients this decision was reasoned by good physical condition and satisfactory life parameters.
Tabela 4 Table 4
Rodzaj operacji / Type of surgery Splenektomia / splenectomy Zszycie krezki i drena¿ krwiaka / suture of mesentery and drainage of haematoma Zszycie jelita cienkiego / suture of small intestine Resekcja jelita cienkiego / small intestine resection Zszycie jelita grubego / suture of large intestine Zaopatrzenie uszkodzenia watroby / suture of the liver Zaopatrzenie uszkodzonej nerki / suture of the injured kidney Nefrektomia / nefrectomy Razem / total
Liczba chorych / Number of patients 18 13 9 2 3 4 3 1 53
1137
Urazy jamy brzusznej – przyczyny i wyniki leczenia
nia operacyjnego. Z obu grup 37 pacjentów (38,9%) wymagało postępowania leczniczego w stosunku do doznanych obrażeń towarzyszących, a 16 z nich, po uzyskaniu stabilizacji parametrów życiowych, przekazano do innych oddziałów i klinik celem dalszego leczenia. Z grupy pacjentów nieoperowanych ośmiu (8,4%) zmarło (ISS zawarty między 40 a 65 wg AAST). Sześciu z nich bezpośrednio po przyjęciu w izbie przyjęć i przed ukończeniem diagnostyki. Kolejnych dwóch w pierwszych trzech dobach po przyjęciu do kliniki. Przyczyną wszystkich zgonów był uraz wielonarządowy z nieodwracalnym wstrząsem pourazowym. Nie zmarł żaden chory po urazie brzucha leczony operacyjnie. Czas pobytu chorych w klinice wahał się od 1 do 31 dni; średnio 9 dni. OMÓWIENIE Urazy jamy brzusznej były i są problemem terapeutycznym ośrodków pracujących w trybie ostrodyżurowym. Świadczą o tym m. in. dane udostępnione przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej prof. Jacka Szmidta dotyczące liczby i rodzaju doraźnych operacji narządów miąższowych jamy brzusznej wykonanych w Polsce w latach 2004-2006 z powodu urazu. Dominują przede wszystkim urazy śledziony przed urazami wątroby i trzustki. Dokładne zestawienie danych z 490 zarejestrowanych oddziałów chirurgicznych co do liczby i rodzaju zaopatrzenia ww. narządów przedstawia tab. 6. Na wybór metody postępowania z chorym po urazie jamy brzusznej ma wpływ przede wszystkim stan kliniczny pacjenta, ale również przesłanki płynące z wyników badań diagnostycznych i – co niezwykle istotne – doświadczenie chirurga.
Tabela 6 Table 6
Splenektomia / splenectomy W¹troba resekcje / liver resections W¹troba zszycie + packing / liver - suturing and packing Trzustka resekcje / pancreas resection Trzustka inny rodzaj zaopatrzenia / pancreas other types of management
2004 1701 60
2005 1438 46
2006 1497 37
641
493
541
7
11
12
58
32
43
Tabela 5 Table 5
ledziona / spleen Jelito cienkie / small intestine Jelito grube / large intestine W¹troba / liver Nerka / kidney
I -
Stopieñ wg AAST / AAST grade II III IV V VI 5 6 7 -
-
5
4
-
2
-
-
2
1
-
-
-
3
1
-
-
-
-
-
3
-
-
-
1
In other cases there were no indications for surgical treatment despite serious general condition. 37 patients (38.9%) from both groups required therapeutic management due to concurrent injuries and 16 stabilized patients were transferred to other departments and clinics for further treatment. There were 8 deaths (8.4%) in the nonoperated group (ISS between 40 and 65 according to AAST). Six deaths occurred right after admission in the emergency room, before diagnostics completion. The next 2 patients died within first 72 hours of admission. The cause of death in all of these cases was multi-organ injury accompanied by irreversible post-traumatic shock. None of the operated patients with abdominal trauma died. The time of hospitalization ranged from 1 to 31 days with an average of 9 days. DISCUSSION Abdominal trauma has always been and still is a therapeutic problem for centers providing on-call emergency services . This thesis is supported among other things by data provided by Prof. Jacek Szmidt, MD, PhD, National Consultant in General Surgery, regarding the number and type of emergency surgical interventions due to injuries of parenchymal abdominal organs performed in Poland in the years 2004-2006. Spleen injuries predominate, followed by liver and pancreas damage. The exact specification of data obtained from 490 registered surgical departments regarding the number and type of intervention performed is shown in tab. 6.
1138
T. Wołoszko i wsp.
Do głównych dylematów, jakie ma przed sobą lekarz, należą m.in. kwestie czy operować czy leczyć zachowawczo, kiedy i jaką metodą operować, aby była ona optymalna dla chorego. Powszechnie nie budzi sprzeciwu wykonywanie laparotomii w przypadku ran penetrujących, a zwłaszcza ran postrzałowych czy labilności parametrów życiowych chorego (4, 6, 7). Podobne wnioski wyciągnęli m. in. Tsai ze wsp. z Kliniki Chirurgii General Hospital z Tajwanu (8). Zebrali oni materiał 38 ostrych urazów jamy brzusznej. Na podstawie swoich obserwacji wysunęli tezy, iż objawy otrzewnowe nie są bezwzględnymi wskazaniami do laparotomii. Podobnie, uraz ostry u chorego ze stabilnymi parametrami życiowymi może wymagać w warunkach szpitalnych jedynie obserwacji. Należy jednak kłaść nacisk na częste kontrole parametrów życiowych chorego oraz wynikający z badania fizykalnego stan brzucha. Chorzy z niestabilnymi parametrami życiowymi wymagają jak najszybszej interwencji chirurgicznej. Takie postępowanie stosowane było również w stosunku do naszych chorych z zadowalającym skutkiem klinicznym. Kolejnym zagadnieniem, na który należy zwrócić uwagę, są rany penetrujące tylną powierzchnię tułowia i mogące uszkadzać narządy przestrzeni zaotrzewnowej. Burns i wsp. (9) zebrali pięcioletni materiał obejmujący 29 pacjentów z tego typu urazami. Zachowawczo leczono 23 chorych, dziewięciu chorych operowano doraźnie. Szczegółowa analiza pozwoliła wyciągnąć wniosek, iż poza oczywistymi wskazaniami do laparotomii (niestabilność hemodynamiczna, nieprawidłowości w badaniu fizykalnym) bezpieczne wydaje się postępowanie zachowawcze przy zachowaniu reżimu diagnostycznego. W materiale kliniki leczonych z tego typu urazami było czterech chorych. Trzech z nich wymagało chirurgicznego zaopatrzenia nerki, jeden wymagał nefrektomii. Zbliżoną konkluzję wyciągnęli van Haarst i wsp. (10). Wyniki dziesięcioletniej obserwacji 370 chorych z penetrującymi urazami jamy brzusznej pomogły wysnuć koncepcję postępowania zachowawczego przy ciągłym monitorowaniu stanu chorego i systematycznie powtarzanym badaniom fizykalnym jamy brzusznej. Według tych badaczy nawet perforacja otrzewnej z obecnością krwi w jej jamie nie musi być
Decision on type of treatment in abdominal trauma patients is influenced predominantly by patient’s clinical condition, but also the data obtained during diagnostic examinations and what is really important – surgeon’s experience. The main dilemmas facing doctors are whether to operate or proceed with conservative therapy, when to operate and which method to choose to make it the best possible treatment for the patient. Laparotomy in cases of penetrating abdominal injuries, especially gunshot wounds or in unstable patients raise no doubts (4, 6, 7). Tsai et al. from the Surgical Department of the General Hospital in Taiwan came to similar conclusions (8). These authors have collected data on 38 cases of penetrating abdominal injuries. On the basis of their observations the researchers have proposed the thesis, that signs of peritonitis are not an absolute indication for laparotomy. Likewise, penetrating trauma in a stable patient may only require observation in a hospital. However, the necessity of conducting frequent evaluations of patient’s clinical parameters and physical examinations of the abdomen must be emphasized. Unstable patients require immediate surgical treatment. We have adopted the same management procedures for patients hospitalized in our clinic with satisfactory results. The next issue worth consideration are wounds penetrating through the posterior parts of torso which can lead to injury of retroperitoneal organs. Burns et al. (9) have collected 5-year data on 29 patients with this kind of trauma. 23 patients were treated conservatively, while 9 patients underwent emergency surgery. Detailed analysis led to the conclusion that besides the evident indications for laparotomy (hemodynamic instability, abnormalities in physical examination) conservative therapy seems safe on the condition of following the diagnostic regimen. There were 4 cases of patients with such injuries in our material. In three cases surgical management of the injured kidney was necessary and one patient required nefrectomy. Van Haarst et al. reached similar conclusion (10). The results of 10 years observation involving 370 patients with penetrating abdominal injuries enabled the authors to put forth an idea of conservative treatment with continuous monitoring of patient’s condition and systematically performed physical examinations of the abdomen. In the authors opinion even perito-
Urazy jamy brzusznej – przyczyny i wyniki leczenia
1139
bezwzględnym wskazaniem do rutynowej laparotomii. W materiale zebranym w klinice autorów każdy chory z raną penetrującą miał wykonywany zabieg, jeśli nie naprawczy, to mający na celu rewizję kanału rany. Oprócz laparotomii, jako postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, nie można zapomnieć o laparoskopii – procedurze mającej coraz szersze zastosowanie we współczesnej chirurgii. Świadczy o tym m.in. materiał zebrany przez Majewskiego (11). Analiza 28 laparoskopii wykonanych z powodu urazu jamy brzusznej pozwoliła stwierdzić brak różnic w śmiertelności i częstości powikłań u chorych operowanych przez laparotomię i laparoskopowo oraz skrócenie czasu hospitalizacji chorych po operacjach laparoskopowych. Znamiennie niższa była natomiast dokładność laparoskopii rozpoznawczej w porównaniu z laparotomią zwiadowczą. Wśród naszych chorych nie zastosowano tej metody diagnostyczno-terapeutycznej. Kolejną istotną kwestią w postępowaniu z chorymi pourazowymi jest leczenie żywieniowe. O jego roli w na procesy regeneracyjne organizmu, wpływie na tkankę jelitową i tym samym zachowanie bariery jelitowej traktuje praca Szczygła (12). Autor ten podkreśla wagę odpowiednio dobranej do potrzeb chorego urazowego suplementacji składników odżywczych z naciskiem na jak najszybsze włączenie żywienia dojelitowego. Na podstawie zebranego materiału z kliniki autorów żaden pacjent nie wymagał żywienia parenteralnego, głównie ze względu na szybkie włączanie żywienia dojelitowego. Z kolei Szulc (13) podkreśla rolę jelita jako narządu biorącego udział w patomechanizmie pourazowej niewydolności wielonarządowej w związku z pełnioną funkcją bariery jelitowej. Starania o prawidłowe jego ukrwienie i tym samym zahamowanie translokacji bakteryjnej mogą powstrzymać rozwój pourazowej niewydolności wielonarządowej u chorego z i tak obniżoną odpornością.
neal perforation with blood present in the peritoneal cavity doesn’t have to be an absolute indication for routine laparotomy. According to the data obtained in the authors Clinic a surgery in order to repair or just revise the wound was performed in every case of a patient with penetrating injury. Apart from the laparotomy performed as a part of therapeutic or diagnostic management one can’t forget about laparoscopy – a procedure which gains wider use every day in the modern surgery. This fact is supported by data collected by Majewski (11). The analysis of 28 laparoscopies performed due to abdominal trauma showed no differences regarding mortality and the number of complications in patients operated by laparotomy and by laparoscopy, indicating however shortening of hospital stay in patients operated by laparoscopy. Still, exploratory laparotomy was found to be much more precise compared to diagnostic laparoscopy. This method of diagnostics and treatment haven’t been used in our patients. The next important matter regarding management of patients with abdominal trauma is diet. It’s role in organism regeneration, as well as influence on intestine tissue and preservation of intestinal barrier have been described in the paper by Szczygieł (12). The author emphasizes the importance of properly matched nutritional supplementation in trauma patients and underlines the necessity of introduction of enteral nutrition as soon as possible. According to the data collected in authors Clinic none of the patients required parenteral nutrition, mainly due to quick commencement of enteral feeding. Szulc (13) in turn underlines the role of intestine as an organ taking part in the patomechanism of multiorgan failure, which arises from its function of intestinal barrier. Efforts made to maintain proper perfusion and thus to stop bacterial translocation may hold back the development of post-traumatic multiorgan failure in patient with initially reduced immunity.
WNIOSKI
CONCLUSIONS
1. Najczęstszym wskazaniem do leczenia operacyjnego chorych po urazie jamy brzusznej jest krwotok wewnętrzny oraz zapalenie otrzewnej w wyniku uszkodzenia przewodu pokarmowego.
1. Intraperitoneal haemorrhage and peritonitis due to gastrointestinal tract injuries are the most common indications for surgical intervention in patients with abdominal trauma.
1140
T. Wołoszko i wsp.
2. Główną przyczyną niepowodzeń leczenia urazów izolowanych jest uraz wielonarządowy i wstrząs pourazowy.
2. The main reasons for treatment failure of isolated trauma are multiorgan injuries and post-traumatic shock.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Smith J, Caldwell E, D’Amours S et al.: Abdominal trauma: a disease in evolution. ANZ J Surg 2005; 75(9): 790-94. 2. Gonzales RP, Han M, Turk B et al.: Screening for abdominal injury prior to emergent extra-abdominal trauma surgery: a prospective study. Trauma 2004; 57(4): 739-41. 3. Nast-Kolb D, Bail HJ, Taeger G: Current dignostics for intra-abdominal trauma. Chirurg 2005; 76(10): 919-26. 4. Brongel L, Jarzynowski W: Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 2001; 73(9): 866-71. 5. Gwoździewicz J, Lipiński J, Lasek J et al.: Punktowe skale ciężkości obrażeń w ocenie wyników leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Nowiny Lekarskie 1999; 68, Supl. I, 329-37. 6. McFarlane M: Management of penetrating abdominal injures. West Indian Med J 1995; 44(4): 14042 7. McCarthy MC, Lowdermilk GA, Canal DF et al.: Prediction of injury caused by penetrating wounds
to the abdomen, flank and back. Arch Surg 1991; 126(8): 962-65. 8. Tsai MJ, Chen JP et al.: Management of penetrating abdominal injury. Gaoxiong Yi Xue Ke Za Zhi 1991; 7(1): 32-37. 9. Burns RK, Sariol HS, Ross SE: Penetrating posterior abdominal trauma. Injury 1994; 25(7): 42931. 10. van Haarst EP, van Beooijen BP, Coene PP et al.: The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30(9): 599604. 11. Majewski W: Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej z zastosowaniem laparoskopii w oddziale ogólnochirurgicznym. Pol Przegl Chir 2002; 74(2): 136-49. 12. Szczygieł B: Rola leczenia żywieniowego w zapobieganiu i leczeniu następstw urazu. Pol Przegl Chir 2002; 74(3): 273-76. 13. Szulc R: Rola jelita w niewydolności wielonarządowej w mnogich obrażeniach ciała. Pol Przegl Chir 2002; 74(2): 196-201.
Pracę nadesłano: 11.08.2008 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono istotny problem kliniczny dotyczący diagnostyki i leczenia urazów jamy brzusznej. Obrażenia narządów jamy brzusznej rzadziej występują jako pojedyncze, przeważnie współistnieją z obrażeniami innych okolic ciała jako mnogie obrażenia ciała. Najczęstsze przyczyny urazów brzucha to wypadki drogowe, upadki i pobicia. Poznanie mechanizmu urazu, badanie fizykalne poszkodowanego oraz wykorzystanie nowoczesnych technik obrazowania, takich jak fast-USG i TK, umożliwiają dokładną ocenę rozległości obrażeń i ustalanie wskazań do leczenia operacyjnego. W pracy poddano analizie 95 chorych leczonych z powodu urazów jamy brzusznej w okresie dziesięciu lat. W grupie tej 55,8% chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego na podstawie wyników badania fizykalnego, badań laboratoryjnych oraz badania USG i/lub TK. Autorzy podkreślają w pracy malejącą rolę diagnostycznego płukania jamy otrzewnej (DPO), chociaż w piśmiennic-
The paper present a significant clinical problem of diagnostic management and therapy of an abdominal trauma. Injuries of abdominal organs rarely occur as isolated injuries; often they coexist with injuries of other body areas as multi-organ trauma. Road accidents, falls and battery are the most common causes for abdominal trauma. Learning about a mechanism of trauma, physical examination of the patient and use of modern imaging techniques such as fast-US and CT enables accurate assessment of extensiveness of the trauma and establishment of indications for surgical treatment. The authors of the study analyzed 95 patients treated for abdominal trauma within the period of ten years. 55.8% of patients from this group were qualified for surgical therapy basing on results of physical examination, laboratory tests and US and/or CT. Authors emphasize that the role of diagnostic peritoneal lavage (DPL) is decreasing although there are conflicting data in the literature on this is-
Urazy jamy brzusznej – przyczyny i wyniki leczenia
twie są różne opinie na ten temat. Diagnostyczne płukanie otrzewnej jest z powodzeniem stosowane w diagnostyce tępych obrażeń jamy brzusznej od 1965 roku. Jest to prosty, szybki, tani i niewymagający specjalistycznego sprzętu zabieg, który umożliwia wykrycie w jamie otrzewnej wolnego płynu i określenie jego charakteru (krew, treść jelitowa, żółć). DPO posiada również pewne ograniczenia związane z brakiem możliwości rozpoznania źródła i dynamiki krwawienia, rozpoznania urazów przepony i przestrzeni zaotrzewnowej. Ponadto duża czułość badania może być przyczyną zbędnego zakwalifikowania chorego do operacji z nieistotnym klinicznie krwawieniem, który mógłby być leczony zachowawczo. W przeglądzie prospektywnych badań Catre wykazał, że po tępym urazie brzucha czułość DPO wynosi średnio 98%, natomiast swoistość 92% (1). Podobny wynik uzyskano w prospektywnym badaniu 40 chorych po urazie przenikającym brzucha, w którym czułość DPO wyniosła 100%, natomiast swoistość 87% (2). Stwierdzono również, że u chorych po urazie brzucha DPO wykazuje wyższą czułość niż tomografia komputerowa i ultrasonografia (odpowiednio: 100%, 97%, 97%), natomiast niższą swoistość (odpowiednio: 84%, 95%, 95%). Łączenie DPO z wybiórczą TK w diagnostyce chorych stabilnych hemodynamicznie po urazie brzucha zmniejsza liczbę „zbędnych laparotomii” i obniża koszty leczenia (3). W pracy Autorzy słusznie podkreślają, że rozszerzenie badań diagnostycznych powinno się stosować tylko u chorych stabilnych hemodynamicznie. W ostatnich latach coraz większe znaczenie w diagnostyce i leczeniu urazów brzucha odgrywają techniki laparoskopowe. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że brak stabilności hemodynamicznej jest u każdego chorego bezwzględnym wskazaniem do doraźnej operacji.
1141
sue. Diagnostic peritoneal lavage has been successfully used in the diagnostic management of blunt abdominal trauma since 1965. It is a simple, fast, cheap procedure that does not require specialist equipment and enables detection of free fluid in the peritoneal cavity and establishment of the nature of this fluid (blood, intestinal contents, bile). DPL also has some limitations related with lack of ability to diagnose the source and rate of bleeding, lack of ability to diagnose trauma of the diaphragm and extraperitoneal space. Furthermore, high sensitivity of this procedure may lead to unnecessary qualification of a patient with a minor bleeding to a surgical procedure who otherwise could have been treated medically. Catre, in his review of prospective studies, demonstrated that sensitivity of DPL after a blunt abdominal trauma is on average 98% while specificity is 92% (1). Similar result was obtained in a prospective study of 40 patients after a penetrating abdominal trauma, where DPL sensitivity was 100% while specificity was 87% (2). DPL in patients after an abdominal trauma has also been demonstrated to have higher sensitivity than computed tomography (CT) and ultrasound (100%, 97%, 97%, respectively) and lower specificity (84%, 95%, 95%, respectively). Combination of DPL with selective CT in the diagnostic management of hemodynamically stable patients after an abdominal trauma, reduced the number of “unnecessary laparotomies” and decreases the treatment costs (3). In their paper the authors emphasize that of additional diagnostic studies should be used only in hemodynamically stable patients. Laparoscopic techniques play increasingly important role in the diagnostic management and treatment of abdominal trauma over the recent years. However we should clearly emphasize that lack of hemodynamic stability is an absolute contraindication for an urgent surgery in any patient.
PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Catre MG: Diagnotic peritoneal lavage versus abdominal computed tomography in blunt abdominal trauma: a review of prospective studies. Can J Surg 1995; 38: 117-22. 2. Sriussadaporn S, Pakart R, Pattaratiwanon M et al.: Clinical uses of diagnosyic peritoneal lavage
In stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. Eur J Surg 2002; 168: 490-93. 3. Gonzalez RP, Ickler J, Gachassin P: Complementary role sof diagnostic peritoneal lavage and computed tomography In the evaluation of bunt abdominal trauma. J Trauma 2001; 51: 1128-34. Dr hab. Krystyn Sosada, prof. nadzw. Śl. UM Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1142–1146
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS
ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE W CHIRURGII GÓRNEGO PIĘTRA JAMY BRZUSZNEJ – OPIS PRZYPADKU SPINAL ANAESTHESIA FOR SURGERY UPPER PART OF ABDOMEN CAVITY – CASE REPORT
MICHAŁ DYACZYŃSKI2,3, IZABELA CHANEK1, PRZEMYSŁAW JAŁOWIECKI1 Z Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. UM w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu1 (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Silesian Medical University in Katowice, St. Barbara Memorial Hospital in Sosnowiec) Kierownik: prof. dr hab. P. Jałowiecki Z Zakładu Medycyny Ratunkowej Śl. UM w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu2 (Department of Emergency Medicine; Silesian Medical University, St. Barbara Memorial Hospital in Sosnowiec) Kierownik: dr hab. L. Krawczyk Z I Oddziału Chirurgii Ogólnej, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu3 st (1 Department of General Surgery, St. Barbara Memorial Hospital in Sosnowiec) p.o. Ordynatora: dr n. med. J. Kozera
Zabiegi chirurgiczne wykonywane w górnym piętrze jamy brzusznej są zwykle przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Problem stanowią chorzy z grupy wysokiego ryzyka, obciążeni niewydolnością układu krążenia, układu oddechowego oraz zaburzeniami metabolicznymi. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego w tej grupie chorych najczęściej podejmowana jest ze wskazań pilnych lub życiowych. Analgezja regionalna, jako alternatywa dla znieczulenia ogólnego, umożliwia leczenie chirurgiczne tej grupy chorych w trybie planowym. Przedstawiono przypadek 63-letniej chorej, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, z chorobą niedokrwienną serca, przewlekłym sercem płucnym i nadciśnieniem tętniczym, operowanej w trybie planowym w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Słowa kluczowe: analgezja regionalna, znieczulenie podpajęczynówkowe, laparotomia, cholecystektomia Surgery procedures in the upper part of the abdomen cavity are performed routinely in general anaesthesia. High risk group patients, namely those with circulatory insufficiency, respiratory failure and with metabolic disorders pose a problem. In this group surgical treatment is applied for life indications and in emergency cases. Regional anaesthesia as an alternative for general anaesthesia makes planned surgical treatment possible for this group of patients. The study presents the case of a 63-year-old female afflicted with chronic obstructive pulmonary disease, ischaemic heart disease, cor pulmonale and arterial hypertension who underwent operation under spinal anaesthesia as planned. Key words: regional anaesthesia, spinal anaesthesia, laparotomy, cholecystectomy
Znieczulenie podpajęczynówkowe w chirurgii górnego piętra jamy brzusznej
Zabiegi chirurgiczne w górnym piętrze jamy brzusznej rutynowo wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Istnieją pojedyncze doniesienia w piśmiennictwie medycznym dotyczące przeprowadzania tego typu procedur w znieczuleniu przewodowym, w specyficznych przypadkach takich, jak: kobiety ciężarne, pacjenci z ciężkimi przewlekłymi chorobami dróg oddechowych, chorzy z ciężkimi schorzeniami dotyczącymi innych układów, u których znieczulenie ogólne związane jest z dużym ryzykiem. Zwykle decyzje o leczeniu operacyjnym tej grupy chorych najczęściej podejmowane są ze wskazań pilnych lub życiowych. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Opisany przypadek dotyczy 63-letniej chorej Z.P-K, nr hist. chor. 5506/07 (170 cm, 66 kg), z leczoną od 20 lat przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zakwalifikowaną do domowej terapii tlenem, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłym sercem płucnym i nadciśnieniem tętniczym, po wykonanej w 1998 r. subtotalnej strumektomii. Chorą przyjęto na oddział chirurgiczny z powodu mało charakterystycznych dolegliwości bólowych jamy brzusznej, z niezdiagnozowanymi zaburzeniami pasażu przewodu pokarmowego. W trakcie hospitalizacji wykonano USG jamy brzusznej, panendoskopię, kolonoskopię oraz badanie pasażu przewodu pokarmowego, potwierdzając kamicę pęcherzyka żółciowego. Równocześnie wykluczono organiczną przyczynę upośledzonego pasażu przewodu pokarmowego i występujących dolegliwości. W badaniach przedoperacyjnych, oprócz schorzeń współistniejących w rentgenogramie klatki piersiowej i kręgosłupa lędźwiowego, stwierdzono niskie ustawienie wdechowe przepony, prawostronną skoliozę lędźwiową, osteofity krawędziowe oraz przeciążenie stawów międzykręgowych. W zapisie EKG obserwowano normogram, rytm zatokowy o częstości 84/min, P pulmonale oraz niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Wyniki badania gazometrycznego krwi tętniczej zestawiono w tab. 1. Zastosowane leczenie zachowawcze nie przyniosło pożądanego rezultatu. Ze względu na utrzymujące się dolegliwości bólowe jamy brzusznej chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Po konsultacji anestezjologicznej postanowiono zastosować u chorej znieczule-
1143
Surgery of the upper part of the abdominal cavity is usually done under general anaesthesia. There are only few publications concerning spinal anaesthesia in such cases. Usually it is administrated in urgent cases were general anaesthesia bears a severe risk of complications (i.e. pregnancy, severe respiratory insufficiency). CASE REPORT The patient Z. P-K, case history 5506/07, (female aged 63, 170 cm, 66 kg) with pulmonary insufficiency and chronic obstructive pulmonary disease (treated for 20 years and qualified for house oxygen therapy), ischaemic heart disease, cor pulmonale and arterial hypertension, after partial strumectomy in 1998. She was admitted to the surgical ward with an atypical pain in the abdomen cavity and undiagnosed disorders of the digestive tract passage. USG of the abdomen cavity, panendoscopy, coloscopy and digestive tract passage examination were carried out in the ward. The examination confirmed cholecystolithiasis and excluded functional and organic cause of the patient’s complaints. The applied non-surgical treatment was not successful and due to the continuing abdominal complaints the patient was qualified for surgery. Preoperative chest and lumbar spine X-ray showed the inspiratory position of the diaphragm, right-sided lumbar scoliosis and osteophytes. In ECG sinus rhythm 84/min, P pulmonale and an incomplete right bundle branch block was observed. During preoperative oxygen therapy the gasometric parameters were as follows (tab. 1). After anaesthesiological consultation the patient was qualified for spinal anaesthesia. This form of a central blockade was chosen for it ensures better muscle relaxation and, as a result, better conditions in the operative area than epidural anaesthesia. Oral premedication consisted of midazolam 7.5 mg. Following the arrival in the anaesthetic room i.v. access was established. The patient received 500 ml of Ringer’s lactate solution and 10 mg of metoclopramide. After local infiltration of the skin with 1% lidocaine, with the patient sitting, 20G introducer needle was inserted at the L3-L4 interspace through with a 27G pencil point needle (Yale®, Becton Dickinson). Placement was
1144
M. Dyaczyński i wsp. Tabela 1 Table 1
BE (B) mmol/l 5,2
BE(ecf) mmol/l 6,3
HCO3-act mmol/l 30,8
HCO3-st mmol/l 29,1
nie przewodowe podpajęczynówkowe. Wybrano ten rodzaj blokady centralnej, gdyż warunkuje ona lepsze zwiotczenie mięśni niż znieczulenie zewnątrzoponowe, a co za tym idzie zdecydowanie korzystniejsze warunki w polu operacyjnym. W premedykacji chora otrzymała doustnie 7,5 mg midazolamu. Po przywiezieniu pacjentki na blok operacyjny podano dożylnie 10 mg metoklopramidu oraz 500 ml krystaloidów w powolnej infuzji. Następnie w sposób typowy za pomocą igły punkcyjnej z ostrzem „pencil point” 27G (Yale®, Becton Dickinson) wykonano nakłucie przestrzeni podpajęczej w przestrzeni międzykręgowej L3-L4. Podano 20 mg 0,5% roztworu bupiwakainy (Marcaine spinal heavy® – Astra Zeneca, Szwecja), z dodatkiem 50 µg fentanylu (Fentanyl®, Polfa). Następnie ułożono chorą w pozycji Trendelenburga na okres 3 min. Powrót do pozycji wyjściowej nastąpił po uzyskaniu poziomu analgezji do wysokości Th7. Wystąpienie blokady czuciowej określono na podstawie reakcji na ukłucie skóry igłą oraz badając odczuwanie zimna (dotyk gazikiem zwilżonym eterem) obustronnie w linii środkowobojczykowej. W okresie okołooperacyjnym stosowano tlenoterapię bierną (maska twarzowa skalowana na przepływ tlenu 5 l/min). W trakcie operacji prowadzono sedację frakcjonowanymi dawkami propofolu (20 mg). Obwodowe wysycenie hemoglobiny tlenem, mierzone metodą pulsoksymetryczną, utrzymywało się średnio na poziomie 96,4±2,5%. Wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi ocenianego metodą nieinwazyjną oraz częstości akcji serca w określonych momentach pomiarowych zestawiono w tab. 2. Spośród objawów niepożądanych w okresie okołooperacyjnym obserwowano jedynie wymioty, które wystąpiły pod koniec trwającej 85 minut operacji. Zabieg chirurgiczny polegał na wykonaniu laparotomii zwiadowczej z uwolnieniem pojedynczych zrostów w zakresie jelita czczego oraz cholecystektomii. Drenaż jamy otrzewnej usu-
O2 SAT % 92,4
ctCO2 mmol/l 32,2
pCO2 mm Hg 58,4
pH rzk 7,42
PO2 mm Hg 84,5
identified by free flow of cerebro-spinal fluid and 5 ml solution was injected over 10 s. Five percent hyperbaric bupivacaine (20 mg) with the addition of 50 µg fentanyl were injected intrathecally. Then the patient was placed in the supine position, remaining in the Trendelenburg position for 3 min. Surgery was commenced when the level of anaesthesia reached T7. The patient was monitored continuously during the operation (ECG, HR, BP, RR, SpO2 ). All data were recorded at 5 minute intervals. The patient received oxygen 5l/min through a face mask and iv titrated propofol (20 mg) for sedation. Mean SpO2 during perioperative period was 96.4±2.5%. Figure 2 shows basic life parameters (non-invasive blood pressure, heart rate) for the following time points: The surgery lasted 85 min with minimal blood loss, at the end of the operation vomiting occurred. The exploratory laparotomy with the division of adhesions within jejunum and cholecystectomy was performed. Postoperative course without complications. The patient was discharged from hospital six days after the operation. DISCUSSION The case shows that high spinal anaesthesia offers good conditions for laparotomy in the upper part of the abdomen cavity in patients with the failure of circulatory and respiratory system. This type blockade is associated with not only less postoperative mortality but also fewer complications, such as deep venous thrombosis, pulmonary embolism, respiratory depression, renal failure and myocardial infarction compared to general anaesthesia (1). Some authors claim that spinal anaesthesia reduces postoperative incidents of central dysfunction, bronchopneumonia, especially in geriatric patients (2). Works available do not present much information on spinal anaesthesia in cases like the one analyzed.
1145
Znieczulenie podpajęczynówkowe w chirurgii górnego piętra jamy brzusznej Tabela 2 Table 2
Moment pomiarowy / Time point 0 - parametry wyj ciowe przed znieczuleniem / 0 - initial, before analgesia 10 po podaniu leku znieczulenia miejscowego / 10 after giving local anesthetic 10 po rozpoczêciu operacji / 10 after starting surgery 10 po zakoñczeniu operacji / 10 after ending surgery
nięto w pierwszej dobie pooperacyjnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W szóstej dobie pacjentka została wypisana do domu. OMÓWIENIE Opisany przypadek pokazuje, że wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe stwarza dobre warunki do wykonania laparotomii w górnym piętrze jamy brzusznej u pacjentów z obciążeniami ze strony układu oddechowego i układu krążenia. Ten rodzaj blokady centralnej związany jest nie tylko z mniejszą śmiertelnością pooperacyjną, ale także z mniejszą liczbą powikłań pod postacią zakrzepicy żył głębokich, zatorowości tętniczych, depresji oddychania, zawału mięśnia sercowego lub niewydolności nerek (1). Niektórzy autorzy uważają, że znieczulenie podpajęczynówkowe pozwala na zredukowanie liczby przypadków pooperacyjnej niewydolności krążeniowej i odoskrzelowych zapaleń płuc, szczególnie u osób w wieku podeszłym (2). W dostępnym piśmiennictwie znaleziono nieliczne pozycje dotyczące znieczulenia podpajęczynówkowego do laparotomii w obrębie górnego piętra jamy brzusznej. Tran i wsp. opisali przypadek 31-letniego pacjenta z sialidozą typu II, u którego przeprowadzono zabieg jejunostomii. Wykonano nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej na wysokości przestrzeni L2-L3, podając 15 mg 0,75% hiperbarycznego roztworu bupiwakainy. Uzyskano blokadę sensoryczną na poziomie Th4 oraz całkowitą blokadę motoryczną kończyn dolnych (3). Hamad i wsp. opisali cholecystektomie laparoskopowe w znieczuleniu podpajęczynówkowym wykonywanym na poziomie L2-L3 lub L3-L4, gdzie do roztworu 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy dodawano 10 µg fentanylu, uzy-
Warto ci ci nienia têtniczego krwi / Czêsto æ akcji serca / Blond pressure (systolic/diastolic) Heart rate (mm Hg) (n/min) 140/80 80 125/80
90
100/80 120/80
100 80
Tran et al. described the case of a 31-yearold male suffering from type II sialidosis, with recurrent aspiration pneumonia, who was qualified for surgical conversion of the gastrostomy to jejunostomy. A spinal punction was performed at the L2-L3 and 15 mg of hyperbaric 0,75% bupivacaine were injected. A complete motor and bilateral sensory block was on the T4 level. No vasopressor was required (3). Hamad et al. showed 10 laparoscopic cholecystectomies under spinal anaesthesia. The punction was done in L2-L3 or L3-L4 intervertebral space. 5% hyperbaric bupivacaine with 10 µg fentanyl was injected intrathecally. The surgery was commenced when the level of anaesthesia reached T8 (4). Tzovras et al. described 15 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy under spinal anaesthesia. Spinal puncture was done in L2-L3 level. These patients received intrathecally 3 ml 0,5% hyperbaric bupivacaine, 0.25 mg of morphine and 20 µg of fentanyl. Authors of the study do not inform what the level of anaesthesia was when the operation started (5). Savas et al. described 8 patient under general surgery cases performed using RA alone (T4-T6 sensory level) in patients with SPI 5 of the 8 were American Society of Anesthesiology (ASA) class 4. Operations included segmental colectomy (n = 2), open cholecystectomy (n = 1), incisional herniorrhaphy (n = 1), and laparoscopic herniorrhaphy (n = 4). They think that intraoperative conditions were adequate with RA alone for successful completion of the procedure in all cases in this study (6). The significant fact is that the cost of spinal anaesthesia (medical equipment and anaesthetic drugs) is 58 PLN and the average cost of general anaesthesia for a smilar operation is 268 PLN.
1146
M. Dyaczyński i wsp.
skując blokady na poziomie Th8-Th6 umożliwiające przeprowadzenie zaplanowanej procedury chirurgicznej (4). Tzovras i wsp. opisali 15 pacjentów znieczulonych podpajęczynówkowo do cholecystektomii laparoskopowych, u których znieczulenie wykonywano na poziomie L2-L3 podając do płynu mózgowo-rdzeniowego 3 ml 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy, 0,25 mg morfiny i 20 µg fentanylu (5). Savas i wsp. z kolei opisali 8 chorych z poważnymi uszkodzeniami płuc, ocenianych według klasyfikacji ASA na IV stopień poddanych operacjom z zakresu chirurgii ogólnej. Autorzy ci uznali również, że analgezja regionalna stanowi bezpieczną alternatywę dla znieczulenia ogólnego u pacjentów z poważnymi obciążeniami oddechowymi do przeprowadzenia operacji z zakresu chirurgii ogólnej, w tym dotyczących górnego piętra jamy brzusznej (6). Niebagatelne wydają się być różnice w kosztach obydwu znieczuleń. Przy znieczuleniu rdzeniowym średni koszt leków i sprzętu wynosi około 58 PLN, natomiast w przypadku anestezji ogólnej jest to koszt około 270 PLN. Dostępne piśmiennictwo i analiza ww. przypadku dowodzi, że znieczulenie podpajęczynówkowe może być bezpieczną alternatywą dla
CONCLUSIONS The case analyzed, as well as the available works show that: 1. high spinal anaesthesia in a surgery of the upper part of the abdominal cavity gives better results than general anaesthesia in high risk patients, the ones with serious cardiac and pulmonary disorders. 2. this kind of regional blockade reduces costs of treatment (in the present study up to five times).
znieczulenia ogólnego dotchawiczego, najczęściej stosowanego do tego typu operacji. WNIOSKI 1. Zastosowana metoda znieczulenia pozwala na uzyskanie odpowiednich warunków do przeprowadzenia zaplanowanej procedury chirurgicznej w górnym piętrze jamy brzusznej. 2. Anestezja regionalna w chirurgii górnego piętra jamy brzusznej obniża koszty leczenia.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rodgers A, Walker N, Schug S et al.: Reduction of postoperative morbidity and mortality with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J 2000; 321: 1493-1508. 2. Racle JP, Benkhadra A, Poy JY et al.: Comparative study of general and spinal anesthesia in elderly women in hip surgery. Ann Fr Anesth Reanim 1986; 5: 24-30. 3. Tran QHD, Kaufman I, Schricker T: Spinal anesthesia for patient with type I sialidosis undergoing abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 919-21.
Pracę nadesłano: 15.04.2008 r. Adres autora: 41-200 Sosnowiec, Pl. Medyków 1
4. Hamad MA, Ibrahim El-Khattary OA: Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia with nitrous oxide pneumoperitoneum: A feasibility study. Surg Endosc 2003; 17: 1426-28. 5. Tzovras G, Fafoulakis F, Pratsas K et al.: Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia. Surg Endosc 2006; 20: 580-582. 6. Savas JF, Litwack R, Davis K et al.: Regional anesthesia as an alternative to general anesthesia for abdominal surgery in patients with severe pulmonary impairment. Am J Surg 2004; 188: 60305.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1147–1151
POURAZOWE PĘKNIĘCIE TORBIELI JAJNIKA – OPIS PRZYPADKU POST-TRAUMATIC RUPTURE OF THE OVARIAN CYST – CASE REPORT
BARBARA MADEJ1,2, PIOTR FIJAŁKOWSKI1, FRANCISZEK BURDAN2 Z Oddziału Urazów Wielonarządowych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie1 (Department of Traumatology, Stefan Cardinal Wyszyński’s District Hospital in Lublin) Ordynator: dr n. med. K. Michałowski Z Katedry Anatomii Prawidłowej Człowieka Uniwersytetu Medycznego im prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie2 (Department of Anatomy, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. Z. Wójtowicz W pracy opisano bardzo rzadki przypadek pęknięcia torbieli jajnika u pacjentki, która przebyła uraz wielonarządowy. Na podstawie badania klinicznego, wykonanego USG i tomografii komputerowej jamy brzusznej, oraz diagnostycznego płukania jamy otrzewnej, wstępnie rozpoznano u chorej przedziurawienie jelita. Prawidłowe rozpoznanie postawiono dzięki laparotomii. W pracy autorzy omówili celowość, przydatność i czułość poszczególnych procedur diagnostycznych stosowanych w przypadkach tępych urazów brzucha. Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej jest nadal badaniem z wyboru w wielu przypadkach tępych urazów brzucha, pomimo udoskonalonego obrazowania tomografii komputerowej i laparoskopii diagnostycznej. Słowa kluczowe: torbiel jajnika, tępy uraz brzucha, diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej The article reports a very rare case of ovarian cyst rupture in 49-year-old woman who had a multiorgan injury during work in her own rural property. The diagnostic problems of the blunt abdominal trauma are discussed. Key words: ovarian cyst, blunt abdominal trauma, diagnostic peritoneal lavage, emergency medicine
Tępe urazy brzucha stanowią ponad 80% wszystkich urazów tej okolicy, z czego 60% jest następstwem wypadków komunikacyjnych. Zwykle uraz jamy brzusznej współistnieje z uszkodzeniami innych okolic ciała (1, 2, 3). Według danych z dużych ośrodków urazowych, najczęściej uszkodzeniu ulegają narządy miąższowe, tj. wątroba (36%), śledziona (32%) i nerki (24%). Natomiast uszkodzenia jelit dotyczą blisko dwukrotnie częściej jelita cienkiego niż grubego (55% vs 35%) (4). Urazy przewodu pokarmowego sprawiają duże trudności diagnostyczne, a uszkodzone jelito jest często niewidoczne w badaniach obrazowych (1, 3, 4, 5) W pracy opisano kliniczny przypadek tępego urazu brzucha o nietypowym przebiegu. Na
In sit of newel more effective preventive and safer procedures, the number of work-related injuries – especially secondary to the farm activities – has not been decreasing. One of the most commonly observed complication is a blunt abdominal trauma that occurs for approximately 80% of all the abdominal injuries, commonly coexist with other site lesions (1, 2, 3). According to data obtained from large posttraumatic health centers, the most commonly injured organs are parenchymal ones, i.e., liver (36%), spleen (32%) and kidneys (24%). Furthermore, there are nearly twice as many case reports concerning small intestine trauma as colon trauma (55% vs 35%) (4). Intestinal injury cases are challenging diagnostic pro-
1148
B. Madej i wsp.
podstawie przeprowadzonych badań wstępnie rozpoznano uszkodzenie jelita grubego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjentka PD, lat 49 (nr hist. chor. 22098/ 07), została przywieziona przez Pogotowie Lotnicze do Oddziału Ratunkowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie. Chora doznała urazu wielonarządowego w wyniku przygniecenia przez ciągnik rolniczy. Podczas wypadku u pacjentki doszło do urazu głowy bez utraty przytomności, urazu kończyny górnej lewej, grzbietu i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Na skutek przejechania chorej kołem ciągnika doszło również do tępego urazu jamy brzusznej. W czasie przyjęcia do szpitala stan chorej był ciężki. Pacjentka była jednak przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo. Zgłaszała dolegliwości bólowe ze strony klatki piersiowej, jamy brzusznej i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W Oddziale Ratunkowym chorą monitorowano, kontynuowano leczenie płynami, rozpoczęte w czasie transportu. Wstępnie zaopatrzono krwawiące rany skórne, założono cewnik do pęcherza moczowego wykonując jednocześnie badania laboratoryjne i badania obrazowe – prześwietlenie klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Badaniem ultrasonograficznym uwidoczniono obecność znacznych ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej. Płyn o mieszanej echogeniczności stwierdzono w zagłębieniu odbytniczo-macicznym i między pętlami jelita cienkiego. Z uwagi na stan ogólny chorej, rodzaj urazu oraz wynik USG chorą zakwalifikowano do wykonania tomografii komputerowej jamy brzusznej. W badaniu TK potwierdzono obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, nie stwierdzono natomiast uszkodzeń narządów miąższowych. Na tej podstawie chorą zakwalifikowano do diagnostycznego płukania jamy otrzewnej. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym. Cewnik wprowadzono tuż poniżej pępka. W drenie uzyskano gęsty, brunatny, bezzapachowy płyn. Rodzaj płynu sugerował prawdopodobne przedziurawienie jelita. Na tej podstawie pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii. Zabieg wykonano w trybie nagłym. Podczas operacji stwierdzono w jamie otrzewnej obec-
blems, and damage to the intestine is usually not evident in classical visualization method including ultrasonography (USG) or various xray procedures (1, 3, 4, 5). A rare clinical case of atypical course of the blunt abdominal trauma is reported below. On the basis of examination and tests, the patient was initially diagnosed as having colonic injury. CASE REPORT A 49-year-old farmer woman (PD, case history 22098/07) was brought by air emergency service and reported to the emergency department in the Cardinal Stefan Wyszynski’s District Hospital in Lublin. The patient experienced multiorgan trauma after a farm tractor flipped over on her. The patient sustained a head injury without loss of consciousness, left upper limb trauma, back as well as lumbar-sacral injury. Additionally, as a result of having been run over by one of the tractor wheels the patient suffered blunt abdominal trauma. On admission in an emergency department the patient’s health condition was serious, but she remained conscious, respiratory and circulatory stable. She complained of thoracic, abdominal and lumbar-sacral pain. It is worth to mention that she was in postmenopausal status for last 4 years, without any hormonal replacement therapy. The patient was monitored and underwent further treatment with fluids. Her wounds were initially dressed, her bladder was catherized, laboratory and radiological (thoracic spine X-ray and abdominal ultrasonography) investigations were conducted. Laboratory findings revealed no abnormalities. USG showed the presence of significant amount of free fluid in peritoneal cavity. Mixed echogenicity fluid was found in the rectouterine pouch and between loops of small intestine. Patient’s general condition, types of injuries and USG findings scheduled her for computerized tomography (CT) of abdominal cavity. The examination showed the presence of free fluid in the peritoneal cavity. However, lack of no signs of parenchymatous organ damage was detected. On the basis of the clinical picture the patient was assigned to diagnostic peritoneal lavage (DPL). The test was performed under local anaesthesia. The catheter was inserted into an area under navel. Thick bronze inodorous fluid was
Pourazowe pęknięcie torbieli jajnika – opis przypadku
ność brunatnej wydzieliny pochodzącej z pękniętej torbieli lewego jajnika oraz rozerwanie krezki jelita cienkiego na długości ok. 5 cm. Po uzyskaniu konsultacji ginekologicznej torbiel wycięto w całości z jajnikiem i jajowodem z wyjątkiem niewielkiego fragmentu zrośniętego ściśle ze ścianą esicy. Pobrano również wycinek z jajnika prawego. Uszkodzoną krezkę zszyto szwami pojedynczymi. Jamę otrzewnej zdrenowano. Badanie mikroskopowe potwierdziło obecność starej krwotocznej torbieli jajnika z całkowitym zniszczeniem wyściółki. Jajnik prawy wykazywał prawidłową dla wieku budowę mikroskopową. Ze względu na niebezpieczeństwo powikłań w postaci wtórnego niedokrwiennego przedziurawienia jelita cienkiego przez 7 dni po zabiegu chorą żywiono jedynie pozajelitowo. W przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań związanych z przebytym urazem narządów jamy brzusznej i zabiegiem chirurgicznym. Przedłużona hospitalizacja była spowodowana koniecznością dodatkowego leczenia naciętego, pourazowego krwiaka okolicy lędźwiowo-krzyżowej. OMÓWIENIE Ostatnie lata przyniosły istotne zmiany algorytmu postępowania w przypadkach tępych urazów brzucha. Duży wpływ na te zmiany miały działania organizacyjne w służbie zdrowia, tj. utworzenie oddziałów ratunkowych oraz powstanie centrów urazowych dysponujących nowoczesnym sprzętem diagnostycznym. Zatrudnienie chirurgów z doświadczeniem urazowym znacznie poprawiło jakość leczenia (1, 6). Niemniej jednak postępowanie diagnostyczne w przypadkach tępych urazów brzucha nadal budzi kontrowersje. Wiele publikowanych obecnie prac neguje zasadność częstego wykonywania diagnostycznego płukania jamy otrzewnej. Podkreśla się natomiast rosnącą rolę TK jamy brzusznej w kwalifikacji pacjentów do laparotomii (7). Jak podają Smith i wsp. na podstawie badań przeprowadzonych na Oddziale Urazów Szpitala w Liverpoolu w Australii w latach 1996-1999 i 2000-2003, liczba diagnostycznych punkcji jamy otrzewnej zmniejszyła się w drugim okresie aż o 46% w stosunku do czterech pierwszych ocenianych lat (4). Jednakże nierozpoznane uszkodzenia narządów miąższowych, uszkodzenia ściany jelita, są nadal przyczyną znacznej liczby zgonów (6, 8).
1149
obtained after drainage. The type of fluid suggested intestinal perforation. Thus the patient was scheduled for laparotomy. An emergency surgical procedure was performed. While operating, peritoneal cavity showed the presence of bronze secretion from ruptured cyst of the left ovary. Moreover, a 5-cm-long mesenteric tear of the small intestine was detected. The cyst, ovary and salpinx were resected leaving only a narrow strip continuous with the sigmoid wall. The right ovary was sampled for histological examination. Interrupted sutures were placed on the damaged mesenteric tear. The peritoneal cavity was drained. Microscopic examination of specimen revealed old hemorrhagic simple ovarian cyst with complete destruction of previous lining cells. The normal histological picture of the right ovary was found. To exclude the risk of secondary ischemia of small intestine perforation, the patient was parenterally fed for 7 days after surgery. The postoperative course was uneventful, no complications related to abdominal organ damage or surgical procedures were recorded. However, an incised haematoma of the lumbar-sacral region required additional treatment and therefore the patient needed a prolonged hospitalization. However, after another 7-day she left the hospital in a good condition. DISCUSSION In recent years significant changes in treatment of blunt abdominal trauma have been introduced. They resulted from certain improvements in health care system, i.e., opening emergency departments and posttraumatic health centers equipped with modern diagnostic equipment. Owing to the fact that specialists having experience in trauma surgery had been employed, the quality of treatment could be significantly upgraded (1, 6). Nevertheless, diagnostic procedures in case of blunt abdominal trauma still arouse controversy. Many recent publications object to frequent use of DPL. On the other hand, it is acknowledged that the significance of computerized tomography of abdominal cavity in assigning patients to laparotomy is growing (7). Smith et al. report (4) that on the basis of research conducted at Trauma Department at Liverpool Hospital in Australia, the number of diagnostic punctures into the peritoneal cavity in 2000-2003 decreased 46% compared to the
1150
B. Madej i wsp.
Wciąż około 30% pacjentów kwalifikowanych jest do laparotomii (4). Jednocześnie ocenia się, że odsetek laparotomii nieterapeutycznych waha się w różnych ośrodkach od 5 do 14% (3, 4, 6, 8-11). Wydaje się, że alternatywą dla tych pacjentów może być zastosowanie na szerszą skalę laparoskopii diagnostycznej. Na podstawie kilkuletnich doświadczeń wiele ośrodków europejskich i amerykańskich oceniło laparoskopię przeprowadzaną u chorych z tępym urazem brzucha jako procedurę diagnostycznoleczniczą niezwykle użyteczną, bezpieczną, mało inwazyjną, pozwalającą istotnie zmniejszyć liczbę nieterapeutycznych laparotomii (12, 13). Opisany rzadki przypadek pęknięcia podczas urazu wielonarządowego torbieli jajnika u kobiety w okresie okołomenopauzalnym skłania do ponownej dyskusji na temat celowości i wskazań do diagnostycznego płukania jamy otrzewnej (4). Wydaje się, że głównym wskazaniem do diagnostycznej punkcji jamy brzusznej może być podejrzenie uszkodzenia jelita (4). Tego typu uraz przebiega zwykle bez masywnego krwotoku, który daje się uwidocznić w badaniu USG czy tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonanej w sytuacji nagłej tradycyjnymi grubymi skanami 5-8 mm z zastosowaniem w opcji spiralnej (1, 5). Natomiast w punkcji diagnostycznej można uzyskać w cewniku krwistą lub kałową wydzielinę i na tej podstawie zakwalifikować chorego do laparotomii (5). Dzięki diagnostycznej punkcji jamy otrzewnej można również zmniejszyć liczbę nieterapeutycznych laparotomii w przypadku pacjentów, u których stwierdzono w TK płyn w jamie otrzewnej i brak uszkodzeń narządów miąższowych (2, 3, 4). Wskazaniem do tego typu badania są także mnogie złamania żeber dolnych, miednicy, kręgów lędźwiowych i piersiowych kręgosłupa oraz urazy u pacjentów z zaburzeniami czucia o różnym podłożu (tetraplegie, paraplegie) (5). Alternatywą dla punkcji może być laparoskopia diagnostyczna jamy brzusznej zalecana szczególnie w przypadku podejrzenia uszkodzenia ściany jelita (12). Na podstawie przedstawionego przypadku klinicznego i przytoczonych danych z aktualnego piśmiennictwa wydaje się, że diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej – łącznie z metodami obrazowymi i laparoskopią diagnostyczną – jest badaniem z wyboru u znacznej grupy pacjentów z tępym urazem jamy brzusznej.
first research period – 1996-1999. However, in many cases, parenchymal organ injuries or intestinal wall damage can lead to death in case of not recognized or late diagnosed (6, 8). Approximately 30% patients are still assigned to receive laparotomy (4). At the same time, it is estimated that the percentage of non-therapeustic laparotomy lies between 5-14% in different health centers (3, 4, 6, 8-11). Alternative treatment for these patients is use of emergency diagnostic laparoscopy. Many European and American trauma centers found that use of laparoscopy in selected patient with blunt abdominal trauma is safe, useful, minimizes nontherapeutic laparotomies, and allows for minimal invasive managmnet of selected intra-abdominal injures (12, 13). Our rare case of cyst rupture of the ovary resulting from a multiorgan injury in woman provokes discussion on purpose and therapeutic indication of diagnostic peritoneal lavage. It seems that suspicion of intestinal lesion may determine whether diagnostic puncture into the abdominal cavity should be performed (4). This kind of injury is usually not accompanied by heavy haemorrhage which could be detected using ultrasonography or computer tomography scans of the abdomen, even in the emergency situation when traditional thick slides (5-8 mm) and long table increment in the helicar CT equipment are used (1, 5). However, diagnostic puncture into the abdomen enables to obtain blood or faecal secretion through an implanted catheter, consequently the patient can be scheduled for laparotomy (5). Owing to the diagnostic puncture into the peritoneal cavity the number of the non-therapeutic laparotomy can be reduced in patients whose CT scans showed fluid in peritoneal cavity or no parenchymatous organ damage (2, 4). It is advisable to assign patients to this kind of examination if they sustained pelvic, thoracic, lumbar or multiple lower rib fracture, as well as in case of injured patients with dysaesthesia of various origins (tetraplegia, paraplegia) (5). The diagnostic laparoscopy may be an alternative method to DPL in cases of intestinal wall damage suspicion (12). On the basis of clinical case and data from recent publications, it appears that diagnostic peritoneal lavage along with imaging methods and diagnostic laparoscopy is the investigation of choice for a significant group of patients with blunt abdominal trauma.
Pourazowe pęknięcie torbieli jajnika – opis przypadku
1151
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Boulanger BR, Kearney PA, Brenneman FD et al.: Utilization of FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) in 1999: results of a survey of North American trauma centers. Am Surg 2000; 66: 1049-55. 2. Griffin XL, Pullinger R: Are diagnostic peritoneal lavage or focused abdominal sonography for trauma safe screening investigations for hemodynamically stable patients after blunt abdominal trauma? A review of the literature. J Trauma 2007; 62: 77984. 3. Shih HC, Wen YS, Ko TJ et al.: Noninvasive evaluation of blunt abdominal trauma: prospective study using diagnostic algorithms to minimize non-therapeutic laparotomy. World J Surg 1999; 23: 26569. 4. Smith J, Caldwell E, D’Amours S et al.: Abdominal trauma: a disease in evolution. ANZ J Surg 2005; 75: 790-94. 5. Polański J: Urazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej. W: Szmidt J. (red.) Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna 2003; t. I, s. 781-87. 6. Ball SK, Croley GG: Blunt abdominal trauma. A review of 637 patients. J Miss State Med Assoc 1996; 37: 465-68.
Pracę nadesłano: 1.09.2008 r. Adres autora: 20-718 Lublin, Al. Kraśnicka 100
7. Davis JR, Morrison AL, Perkins SE et al.: Ultrasound: impact on diagnostic peritoneal lavage, abdominal computed tomography, and resident training. Am Surg 1999; 65: 555-59. 8. Haan J, Kole K, Brunetti A et al.: Non-therapeutic laparotomies revisited. Am Surg 2003; 69: 562-65. 9. Kent AL, Jeans P, Ewards JR et al.: Ten year review of thoracic and abdominal penetrating trauma management. Aust N Z J Surg 1993; 63: 77279. 10. Lukan JK, Carrillo EH, Franklin GA et al.: Impact of recent trend sof noninvasive trauma evaluation and nonoperative management in surgical resident education. J. Trauma 2001; 50: 1015-19. 11. Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R et al.: High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma: the liver is a sturdy organ. Arch Surg 2003; 138: 475-80. 12. Kaban GK, Novitsky YW, Perugini RA et al.: Use of laparoscopy in evaluation and treatment of penetrating and bunt abdominal injures. Surg Innov 2008; 15: 26-31. 13. Isenhour JL, Marx J: Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 71333.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1152–1161
P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S
DLACZEGO NALEŻY DĄŻYĆ DO OPEROWANIA RAKA JELITA GRUBEGO LAPAROSKOPOWO? PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA LAPAROSCOPIC SURGERY FOR COLON CANCER – A FAVORITE METHOD? A REVIEW OF LITERATURE
MACIEJ CIESIELSKI1, 2, WIESŁAW KRUSZEWSKI1, 2 Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni1 (Department of Surgical Oncology, Oncology Center, Polish Red Cross Maritime Hospital in Gdynia) Ordynator: dr hab. W. Kruszewski, prof. nadzw. AMG Z Zakładu Propedeutyki Onkologii AM w Gdańsku2 (Division of Propedeutics of Oncology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. W. Kruszewski, prof. nadzw. AMG
Rak jelita grubego jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym w naszym kraju oraz stanowi drugą przyczynę zgonu z powodu choroby nowotworowej. Zapadalność na raka jelita grubego wzrasta (1). Podnoszenie skuteczności metod leczenia tej choroby to wyzwanie dla współczesnej chirurgii i onkologii. Zalety operacji małoinwazyjnych w chirurgii jelita grubego to: szybszy powrót prawidłowej perystaltyki jelit pozwalający na niemal natychmiastowe odżywianie doustnie po operacji, mniejsze natężenie dolegliwości bólowych z powodu leczenia chirurgicznego, mniejsze ryzyko okołooperacyjnej utraty krwi, mniej powikłań związanych z raną pooperacyjną, lepszy efekt kosmetyczny w zakresie powłok brzucha, szybszy powrót do codziennej aktywności, krótszy czas hospitalizacji (2-11). Dotychczas zaobserwowane wczesne i odległe wyniki leczenia po laparoskopowej resekcji w zakresie okrężnicy z powodu raka tego narządu nie są gorsze od uzyskiwanych na drodze laparotomii (2, 3, 6, 8, 12-18). Ulegają stałej poprawie wraz z dostępem do coraz doskonalszego sprzętu do laparoskopii oraz wraz z nabywaniem doświadczenia przez operujących chirurgów (12, 14, 16). Podobne oceny pojawia-
Colorectal cancer is the second most common malignancy in Poland and the second cause of death between all neoplasms. The incidence of colorectal cancer is increasing (1). Improving the effectiveness of treatment of the disease is a great challenge for modern surgery and oncology. Advantages of miniinvasive procedures in oncology are: quicker return of peristalsis, allowing fast return to oral diet, less postoperative pain, less blood loss, less surgical wound related complications, better cosmetic effect, quicker return of normal activity, shorter hospital stay (2-11). To date early and late results of laparoscopic colon cancer treatment observed are not worse than after laparotomy (2, 3, 6, 8, 12-18). The results undergo constant improvements parallel with the access to better laparoscopic equipment and achieving experience by operating surgeons (12, 14, 16). Similar findings are observed in concern of laparoscopic treatment of rectal cancer (3, 16). It is found, that the fact of minimizing the operative stress allows for better preservation of natural immunity to fight neoplasmatic disease. These remarks are based upon theoretical premises and are strongly supported by experimental studies and clinical observations (6, 7, 19-25).
Dlaczego należy dążyć do operowania raka jelita grubego laparoskopowo?
ją się także w odniesieniu do laparoskopowego leczenia chorych z rakiem odbytnicy (3, 16). Okazuje się, że sam fakt minimalizowania urazu operacyjnego pozwala na lepsze zachowanie naturalnych zdolności obronnych organizmu do walki z chorobą nowotworową. Spostrzeżenia oparte są na przesłankach teoretycznych i znajdują potwierdzenie w badaniach doświadczalnych i obserwacjach klinicznych (6, 7, 19-25). Wraz ze zmniejszeniem urazu operacyjnego stwierdzono mniejszą supresję w odniesieniu do aktywności układu odpornościowego, mniej niekorzystnych zaburzeń pośród białek osocza oraz mniejszą stymulację do neoangiogenezy (6, 7, 9, 14, 19, 20, 21, 26, 27, 28). Zjawiska te, w zależności od nasilenia urazu operacyjnego, mogą w różnym stopniu przyczyniać się do niezamierzonej stymulacji do wzrostu i lepszej przeżywalności komórek nowotworowych w miejscu operacji oraz w strumieniu krwi krążącej i w narządach odległych. Należy przypuszczać, że może to wpływać na ryzyko formowania się wznowy miejscowej oraz przerzutów (7, 19, 20, 21, 23). Towarzyszące mniejszemu urazowi operacyjnemu obniżone ryzyko powikłań infekcyjnych, w tym w zakresie ran powłok brzucha oraz szybszy powrót do pełnej sprawności fizycznej, umożliwiają wcześniejsze podjęcie uzupełniającego leczenia onkologicznego. Poniżej dokonano przeglądu piśmiennictwa potwierdzającego zasadność dążenia do operowania raka okrężnicy laparoskopowo oraz podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy teoretyczne przesłanki świadczące o korzyściach płynących z zastosowania laparoskopii rzeczywiście mogą wpływać na odległe wyniki leczenia raka jelita grubego. PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA Wraz z wprowadzeniem laparoskopii do operowania raka jelita grubego na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku rozpoczęto liczne badania wszechstronnie oceniające przydatność tej metody. Wiele z nich przeprowadzono wieloośrodkowo w sposób randomizowany. Porównano między innymi wczesne i odległe wyniki leczenia raka okrężnicy laparoskopowo i na drodze laparotomii (2, 3, 6, 12). Chorych, u których przerwano operację laparoskopową na rzecz otwarcia jamy brzusznej, zaliczano do grupy operowanych laparoskopowo. Jedną z pierwszych publikacji ogłoszono w
1153
Minimizing the operative trauma leads to less immune supression, less impairment of plasma proteins and less stimulation of neoangiogenesis (6, 7, 9, 14, 19, 20, 21, 26, 27, 28). These phenomenons, dependently of extensiveness of surgical procedure may contribute to unintended tumor growth and survival of cancer cells in the operative field, blood stream and distant organs. It should be supposed that it may influence the risk of formation of local recurrence and distant metastases (7, 19, 20, 21, 23). Decreased risk of infectious complications and quicker return to normal physical activity that follows decreased operative stress allows for quicker receiving an adiuvant therapy. The review of the literature confirming the validity of laparoscopic treatment of colon cancer is presented. Authors make the attempt to find if theoretical evidence in favour of laparoscopic method may have real impact for the improving the long term survival of colon cancer treatment. REVIEW OF THE LITERATURE Implementation of laparoscopy to operative treatment of colon cancer in early 90-ties of the last century lead to conduct many clinical trials evaluating the efficacy and safety of the method. Many of the studies have been multicenter and randomized. Comparison mostly concerned early and late results of laparoscopic and traditional methods of colon cancer treatment (2, 3, 6, 12). Converted cases were classified as laparoscopic according to intention-to-treat principle. One of the first studies was published in 2002 (13). The results of unicenter randomized study comparing laparoscopic and open results of radical colon cancer treatment were presented. Patients with transverse colon cancer were excluded. The median length of follow-up was 43 months, conversion rate was 11% The groups consisted of more than 100 patients operated between 1993-98. The authors of the paper have not found differences neither in overall survival nor in recurrence rates. Mean operative time for laparoscopy was significantly longer, but blood loss, return of bowel movement and return to normal activity were in favour of laparoscopic method, what was related to shorter hospital stay after the miniinvasive procedure. Overall morbidity was significantly lower in patients who underwent laparoscopic colectomy.
1154
M. Ciesielski, W. Kruszewski
2002 r. (13). Analiza dotyczyła wyników jednoośrodkowej randomizacji radykalnego leczenia raka okrężnicy z wyłączeniem raka okrężnicy poprzecznej, przy medianie obserwacji 43 miesiące i wskaźniku konwersji 11%. Grupy porównane obejmowały więcej niż po 100 chorych operowanych w latach 1993-1998. Autorzy opracowania nie wykazali różnic w całkowitym czasie przeżycia chorych ani w odsetku nawrotów choroby. Czas operacji laparoskopowej był statystycznie znamiennie dłuższy, ale obserwowano mniejszą utratę krwi, szybszy powrót perystaltyki jelit oraz szybszy powrót do pełnej wydolności organizmu, co wiązało się z krótszą hospitalizacją chorego. Stwierdzono mniejszą chorobowość pośród operowanych laparoskopowo. Europejskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej opublikowało w 2004 r. konsensus na podstawie analizy dostępnych badań wieloośrodkowych potwierdzający równoważność laparoskopii w leczeniu raka jelita grubego w odniesieniu do parametrów oceniających doszczętność onkologiczną leczenia, powikłania pooperacyjne, czas przeżycia, w tym przeżywalność związaną z chorobą nowotworową (14). Wskazano na pożytek z mniejszej inwazyjności operacji laparoskopowych. Wiążące się z tym mniejsze nasilenie dolegliwości bólowych prowadziło według poczynionych obserwacji do obniżenia zapotrzebowania na środki przeciwbólowe. Stwierdzono szybszy powrót perystaltyki jelit. Rzadziej dochodziło do zaburzeń w zakresie układu oddechowego. W mniejszym zakresie dochodziło do upośledzenia sprawności układu odpornościowego pacjenta. Wszczepy po trokarach przestały być uznawane za znaczący problem onkologiczny związany z operowaniem laparoskopowo. W 2005 r. opublikowano wyniki wieloośrodkowego europejskiego randomizowanego badania COLOR (12). Po 3 latach obserwacji porównano w nim rezultaty operacji radykalnej raka okrężnicy obiema metodami w grupach po około 550 osób każda. Wykazano, że laparoskopowa resekcja w zakresie okrężnicy jest bezpieczną metodą leczenia. Chorobowość i śmiertelność okołooperacyjna, parametry oceniające zakres wycięcia, wyniki odległe były podobne w obu grupach. Spośród różnic istotnych statystycznie zaobserwowano dłuższy czas operacji laparoskopowej średnio o 30 minut, mniejszą utratę krwi u chorych z tej grupy, mniejsze zużycie środków przeciwbólowych, krótszy czas
European Association for Endoscopic Surgery published in 2004 consensus confirming equivalence of laparosopic and open colectomy in terms of oncological radicalness, morbidity, disease-free and overall survival (14). Advantages of less invasiveness of laparoscopic procedures were noted. Less postoperative pain lead to decreased requirement for analgetics. Quicker return of peristalsis was observed. Restriction of respiratory system was less frequent. Less extent of functional deteriority of immune system was found. Port-site metastases were not considered as significant oncological problem related to laparoscopic procedures any more. Results of multicenter European randomized study COLOR were published in 2005 (12). After 3 years of follow-up, results of radical laparoscopic versus open colon cancer resection, in groups of 550 patients were introduced. Authors proved the safety of laparoscopic method in colon cancer treatment. Postoperative morbidity and mortality, oncological factors of the specimen and long-term results were similar in both groups. Laparoscopic resection was 30 minutes longer, but related with less blood loss, requirement for analgetics, shorter hospital stay and quicker return to full physical activity. Similar conclusions were obtained from American trial COST, which results were revealed in 2007. Groups consisted of 420 patients each, minimal follow-up period was 5 years (median 7 years) (2). Both 5-years survival rates and rates of cancer recurrence were statistically similar in both groups, although the percentage numbers were in favour of the laparoscopic method. It is worth mentioning, that first patients were operated in 1994, just a few years after first laparoscopic colon resection. Similar results, achieved in another multicenter study CLASICC, pointed to safety and usefulness of radical laparoscopic colon cancer surgery (15, 16). The CLASICC project comprised both colon and rectal cancer patients. The results were published in 2007 after the analysis of 3-years follow-up of 794 patients (16). The conversion rate was 38% in the first year of patients recruitment and 16% in the year 6. Nowadays the conversion rate in high volume laparoscopic colorectal centers is less than 5% (29, 30). Results of some clinical studies point to decreased risk of complications related to laparoscopic colorectal procedures in patients after
Dlaczego należy dążyć do operowania raka jelita grubego laparoskopowo?
hospitalizacji oraz szybszy powrót do pełnej wydolności fizycznej. Podobne wnioski zawarto w opublikowanych w 2007 r. wynikach prowadzonego w USA badania COST, analizującego osiągnięte wyniki leczenia radykalnego w grupach powyżej 420 osób każda z minimalnym czasem obserwacji 5 lat, przy medianie 7 lat i wskaźniku konwersji 21% (2). Zarówno odsetek chorych przeżywających 5 lat, jak i wskaźniki oceniające nawrót choroby były podobne w obu grupach bez względu na sposób dostępu, choć procentowo przemawiały na korzyść operacji laparoskopowych. Warto zauważyć, że rekrutowano chorych do badania od 1994 r., a więc kilka lat po pierwszej resekcji laparoskopowej w zakresie okrężnicy. Podobnie do wcześniej poczynionych obserwacji, wyniki osiągnięte w wieloośrodkowym projekcie badawczym CLASICC wskazały na bezpieczeństwo i celowość radykalnego operowania laparoskopowo chorych z rakiem jelita grubego (15, 16). W projekcie CLASSIC objęto badaniem chorych z rakiem okrężnicy oraz pacjentów z rakiem odbytnicy. Wyniki opublikowano w 2007 r. po analizie materiału 794 chorych w odniesieniu do trzyletniego okresu obserwacji (16). Wskaźnik konwersji wyniósł 38% w pierwszym roku naboru chorych i 16% w szóstym roku. Obecnie w ośrodkach dysponujących znacznym doświadczeniem w laparoskopowej chirurgii kolorektalnej do konwersji dochodzi w mniej niż 5% operacji (29, 30). Wyniki niektórych badań klinicznych wskazują na mniejsze ryzyko powikłań w czasie laparoskopowych operacji na jelicie grubym u osób po 70. roku życia oraz u chorych z obciążeniami zdrowotnymi (ASA III-IV) (4, 5, 8). Mniej wyrażoną różnicę obserwowano także w grupie młodszych pacjentów. Rozległa rana brzuszna i związane z nią dolegliwości bólowe przyczyniają się między innymi do zaburzeń wentylacji po zabiegu (4, 6). Pomimo toczącej się wciąż dyskusji nad rzeczywistym miejscem laparoskopii w leczeniu raka jelita grubego należy sądzić, że przyszłość przypisana będzie do technik małoinwazyjnych (22). Postęp techniczny ułatwia poprawianie wyników leczenia chirurgicznego na drodze laparoskopii. Rozwój badań podstawowych także dostarcza nowej wiedzy wskazującej na potrzebę upowszechniania małoinwazyjnych metod leczenia raka jelita grubego. Badania doświadczalne dowodzą, że uraz operacyjny powoduje zaburzenia, prowadzące do stymulacji
1155
70 and in patients with significant comorbidities (ASA III-IV), (4, 5, 8). The difference is less clear in the group of younger patients. Pain related to extensive surgical wound contributes to respiratory disturbances in the early postoperative period and other disorders (4, 6). In spite of ongoing discussion over the real place of laparoscopy in colon cancer treatment, the future of surgery seems to fall under the miniinvasive procedures (22). Technical progress enables to improve the results of surgical treatment with the laparoscopic approach. Development of basic science provides modern knowledge pointing to the need for popularisation of miniinvasive methods of colon cancer treatment. Experimental studies prove, that operative trauma leads to tumor growth stimulation in the postoperative period (6, 9, 19-23, 28). Postoperative immunosupression consists of: decrease of total lymphocyte count, decrease of Th-1 lymphocytes, decrease of cytotoxic lymphocytes, inhibition of lymphocytes proliferation, suppression of NK cells, impaired monocyte human leukocyte antigen expression and suppression of delayed type hypersensivity response (7, 9, 27, 28). Early postoperative period is responsible for multiple impairements of plasma proteins compound, potentially leading to neoplasmatic tumor growth stimulation (6, 19-22). These phenomenons may contribute for the findings made by the authors of the paper, describing experimental liver tumor growth 21 days after injecting colon cancer cells to a portal vein in 2 groups of mice. One group consisted of mice subjected to 10 mm abdominal wound, and the second group underwent 25 mm cut. The tumor mass was 10 times larger in mice subjected to a more extensive incision (26) . Laparoscopic procedure is associated with less immunosuppression and less stimulation of acute phase response system, taking part in systemic inflammatory response and indirectly determining the severity of postoperative trauma (9, 10, 11, 18). In one of the randomized studies, significantly less output of IL-6, TNF-= and higher expression of HLA-DR antigens on monocytes after laparoscopic colectomy in comparison with conventional operation was detected. In the same study, laparoscopic group showed higher capacity of cytokine production by peripheral mononuclear blood cells after lipopolisaccharid stimulation (9). IL-6 is considered as a measure of the operati-
1156
M. Ciesielski, W. Kruszewski
wzrostu nowotworu w okresie pooperacyjnym (6, 9, 19-23, 28). Na immunosupresję pooperacyjną składają się: spadek całkowitej liczby limfocytów, spadek liczby limfocytów Th-1, spadek liczby limfocytów cytotoksycznych, zahamowanie proliferacji limfocytów, zahamowanie funkcji naturalnych zabójców (NK), zahamowanie prezentacji antygenów zgodności tkankowej przez monocyty oraz zaburzenia nadwrażliwości typu późnego (7, 9, 27, 28). Wczesny okres pooperacyjny cechuje się również licznymi zmianami w składzie białek osocza, potencjalnie sprzyjającymi stymulacji wzrostu nowotworu (6, 19-22). Zjawiska te mogą być odpowiedzialne za spostrzeżenia poczynione przez autorów, którzy na drodze doświadczalnej porównali wzrastanie guza w wątrobie w 21 dni po podaniu komórek gruczolakoraka do żyły wrotnej u dwóch grup myszy. Jedną stanowiły myszy poddane cięciu powłok brzucha o długości 10 mm, podczas gdy w drugiej grupie długość cięcia wynosiła 25 mm. Stwierdzono 10-krotnie większą masę nowotworu w wątrobie w grupie poddanej większemu cięciu (26). Operacja laparoskopowa wiąże się z mniejszą supresją immunologiczną oraz z mniejszą stymulacją układu ostrej fazy, biorącego udział w uogólnionej reakcji zapalnej i pośrednio wskazującego na rozległość urazu operacyjnego (9, 10, 11, 18). W jednym z badań randomizowanych stwierdzono znamiennie mniejszy wyrzut IL-6, TNF-= oraz większą ekspresję antygenów HLA-DR na monocytach u pacjentów po kolektomii laparoskopowej w porównaniu z klasyczną. Z kolei w warunkach in vitro zdolność do wyrzutu IL-6 przez jednojądrzaste komórki krwi (PMBC) po stymulacji liposacharydem była większa we krwi pacjentów po operacji laparoskopowej (9). IL-6 jest uważana za wskaźnik wielkości urazu operacyjnego i na podstawie jej poziomu możemy wnioskować o stopniu aktywacji innych mediatorów odpowiedzi immunologicznej na uraz okołooperacyjny (31). Jej poziom jest również uważany za wskaźnik ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych (31). Z kolei odpowiednia ekspresja antygenów zgodności tkankowej klasy II, w szczególności HLA-DR na komórkach prezentujących antygen, stanowi warunek konieczny do efektywnej prezentacji antygenów (aktywacja limfocytów T) i w konsekwencji na ich eliminację. Stopień redukcji liczby antygenów powierzchniowych HLA-DR na monocytach,
ve stress severity and on the basis of its level, other inflammatory response mediators activity can be estimated (31). The level of IL-6 is also considered as an indicator of postoperative morbidity risk (31). Proper class II histocompatibility antigens expression, especially HLA-DR, on antigen presenting cells is the indispensible condition of the effective antigen presentation (T cells activation) and consequently to their elimination. After extensive injures and surgical procedures there is a reduction of surface antigen number on monocytes. The extent of this reduction correlates with freqency of postoperative infectious complication (9, 32). The authors of such observations emphasise its importance concerning potential advantages of miniinvasive surgery in cancer treatment (9). Another study broucht similar observations. Laparoscopic colectomy was related to quicker return to preoperative values of CRP, less morphine consumption and less overall morbidity (20 vs 33,3%), (10). The authors reminded, that CRP is the basic acute phase response protein and the most important index of hyperactivation of the immune system, closely related to postoperative immunosuppression. Vast majority of observed morbidity (10/13) among conventionally operated patients were the infectious complications. In another study comparing postoperative immune system function after laparoscopic and open colectomy, fully preserved delayed-type hypersensivity after laparoscopic procedures was observed, while after laparotomy it was significantly suppressed (28). In the study, the response to 6 different antigens (mumps skin test antigen, tuberculine, Candida Albicans, Trichophyton, Aspergillus fumigatus, Histoplasmosis capsulatum) was evaluated before the procedure, directly after and on the 3rd postoperative day. Patients with obscured cell mediated immunity, which delayed type hypersensivity is a very important component, are more vulnerable to wound infection, sepsis and death occurence in the postoperative period. It is known from the 70-ties, that cancer patients with such impairments before the surgery are more likely to have inoperable tumor or develop local recurrence or metastatic disease 6 month after the primary operation (33). Extent of immunosuppression after the resection of rectosigmoid carcinoma was evaluated in another study. Significantly less sup-
Dlaczego należy dążyć do operowania raka jelita grubego laparoskopowo?
mającej miejsce po ciężkich urazach oraz po dużych zabiegach, koreluje z częstością powikłań infekcyjnych (9, 32). Autorzy powyższych spostrzeżeń podkreślają doniosłość ich obserwacji w kontekście potencjalnych korzyści operacji małoinwazyjnych w leczeniu nowotworów (9). Podobne spostrzeżenia zawarto w innym opracowaniu, w którym stwierdzono szybszy powrót stężenia białka CRP do wartości sprzed zabiegu, mniejsze zapotrzebowanie na narkotyczne środki przeciwbólowe oraz mniejszy całkowity odsetek powikłań po kolektomii laparoskopowej (20% vs 33,3%) (10). Autorzy cytowanej pracy przypomnieli, że CRP jest podstawowym białkiem ostrej fazy i najważniejszym wykładnikiem nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, ściśle związanej z pooperacyjną depresją układu odpornościowego. Zdecydowaną większość spośród powikłań (10/13) w obserwowanej przez nich grupie chorych operowanych konwencjonalnie stanowiły powikłania infekcyjne. W innym badaniu, porównującym pooperacyjną funkcję układu immunologicznego po kolektomii klasycznej i laparoskopowej, stwierdzono w pełni zachowaną nadwrażliwość typu opóźnionego po operacjach laparoskopowych, podczas gdy po kolektomiach na drodze laparotomii ulegała on wyraźnej supresji (28). W projekcie oceniono odpowiedź na podskórne podawanie 6 różnych antygenów (skórnego testu wirusa świnki, tuberkuliny, Candida albicans, Trichophyton, Aspergillus fumigatus, Histoplasmosis capsulatum) przed zabiegiem, bezpośrednio po oraz w trzeciej dobie pooperacyjnej. U pacjentów z zaburzeniami odporności komórkowej, której istotną składową jest nadwrażliwość typu późnego, zaobserwowano większe ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej, wystąpienia posocznicy oraz zgonu w okresie pooperacyjnym. Już w latach siedemdziesiątych wykazano, że w przypadku pacjentów z chorobą nowotworową, u których występują tego typu zaburzenia przed operacją, zachodzi wyższe prawdopodobieństwem nieresekcyjności guza pierwotnego, jak i wystąpienia ognisk przerzutowych w przypadku nawrotu choroby w okresie do 6 miesięcy po operacji pierwotnej (33). W innym badaniu porównano stopień supresji układu immunologicznego po resekcji raka odcinka esiczo-prostniczego stwierdzając w grupie chorych operowanych konwencjonalnie znamiennie większą supresję limfocytów T oraz
1157
pression of T cells and NK-like cells activation was found in laparoscopically operated patients. Implications of the findings to the recurrence formation and long-term survival were suggested in the study (7). Laparotomy is also associated with postoperative changes in the compound of plasma proteins, functionally related to operative wound healing. The same factors stimulate both angiogenesis in the wound and in the neoplasmatic tumor (19-22). In one of the studies, significant proteolysis of the insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3) with simultanous increase of the metaloproteinase -9 (MMP-9) level in mice subjected to laparotomy were observed (19). Authors reminded that insuline-like growth factor (IGF) is among all plasma proteins one of the main cellular growth factors. IGFBP-3 binds to it and inhibits its activity and also directly suppresses tumor growth by inducing the apoptosis and inhibiting neoplasmatic cells proliferation (19, 23). MMP-9 is the main enzyme degradating IGFBP-3 (19). In another study evaluating activity of MMP-3 in patients subjected to colectomy, the same authors observed significant increase of MMP-9 on 1st day after open colectomy, while after similar laparoscopic procedure the level of MMP-9 remained unchanged (22). This phenomenon was confirmed in another study concerning laparosopic and open colorectal surgery. Patients on 2nd day after conventional resection had significantly lower level of IGFBP-3 in comparision with preoperative time. After same laparoscopic operations values of IGFBP-3 remained unaltered (23). To date, the best recognized angiogenetic factor is the angiogenetic endothelial growth factor (VEGF) (20, 21, 24, 34). It directly promotes the proliferation of endothelial cells and their migration in order to form new vessels, also in the neoplasmatic tissue (21, 24). Concentration of VEGF in plasma of the patients subjected to laparoscopic and conventional colon cancer resection has been evaluated. Increase of VEGF level was observed in both groups of patients, but in the open group the increase occured earlier and was significantly higher (21). The influence of plasma growth factors on tumor growth has been confirmed. Proliferation of colon cancer cells in vitro in plasma of the patients before the surgery and on 1st day after extensive procedures both by laparotomy and laparoscopy was described. The authors
1158
M. Ciesielski, W. Kruszewski
NK-podobnych. W cytowanej pracy sugeruje się potencjalny związek opisywanych zaburzeń na formowanie się wznowy guza oraz czas przeżycia odległego (7). Po laparotomii dochodzi również do zmian w składzie białek osocza związanych czynnościowo z gojeniem się rany pooperacyjnej. Te same czynniki wzrostu stymulują angiogenezę w ranie, jak również w guzie nowotworowym (19-22). W jednym z badań stwierdzono znaczącą proteolizę białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-3 (IGFBP-3) z jednoczesnym wzrostem poziomu metaloproteinazy9 (MMP-9) u myszy poddanych laparotomii (19). Autorzy przypomnieli, że insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF) jest pośród białek osocza jednym z głównych komórkowych czynników wzrostu. IGFBP-3 wiążąc się z nim, hamuje jego aktywność oraz wykazuje bezpośrednie działanie supresyjne na wzrost guza, indukując apoptozę i hamując proliferację komórek nowotworowych (19, 23). MMP-9 jest z kolei głównym enzymem mającym właściwości degradujące IGFBP-3 (19). W kolejnej pracy oceniającej aktywność MMP-9 u ludzi poddanych kolektomii, ci sami autorzy stwierdzili znamienny wzrost poziomu MMP-9 w pierwszej dobie po kolektomii klasycznej, podczas gdy po podobnej operacji laparoskopowej aktywność MMP-9 pozostała niezmieniona (22). Zjawisko to potwierdzono u ludzi poddanych operacjom kolorektalnym klasycznie i laparoskopowo. U chorych w drugiej dobie po kolektomii klasycznej obserwowano znamiennie niższy poziom IGFBP-3 w stosunku do wartości sprzed operacji. Po analogicznych zabiegach laparoskopowych wartości IGFBP-3 pozostawały niezmienione (23). Najlepiej do tej pory poznanym czynnikiem angiogenetycznym jest naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) (20, 21, 24, 34). Jest on bezpośrednim promotorem rozplemu komórek śródbłonka oraz ich migracji sprzyjającej formowaniu się nowych naczyń, także w tkance nowotworowej (21, 24). Oceniono występowanie VEGF w osoczu pacjentów poddanych kolektomii laparoskopowej i otwartej z powodu choroby nowotworowej. Stwierdzono wzrost ilości VEGF w obu grupach pacjentów, przy czym w grupie operowanej konwencjonalnie wzrost ten wystąpił wcześniej i był znamiennie wyższy (21). Potwierdzono wpływ osoczowych czynników wzrostu na rozwój choroby nowotworowej. Jed-
observed significantly higher mitotic activity of neoplasmatic cells in the plasma of the patients on 1st postoperative day in the open group. Plasma of laparoscopically operated patients did not demonstrate any activity promoting growth of cancer. Mitotic activity in the tumor correlated with IGFBP-3 level and lenght of incision (25). There is still a lack of straightforward answer to the question, if the results of experimental studies find their reflection in the clinical practice and if the application of laparoscopic approach lets to improve the oncological results of colon cancer treatment. One of the first authors, which assumed that laparoscopic procedures are helpful to achieve better oncological outcome was Antonio Lacy. In his study from 2002 he reported longer survival of the patients with colon cancer operated laparoscopically in comparision with the patients subjected to conventional colon resection. The differences were most expressed in the IIIrd stage of the disease, when the impairments in immune system play especially important role in cancer progression (13). In the space of last decades, indications to laparoscopic colon resection has been changing. To date reported results of multicenter randomized clinical trials are based on strict patients selection criteria. To achieve homogenous groups, patients with BMI > 30, tumor located in the transverse colon or splenic flexure and T4 tumor were excluded. Patients were also disqualified from the laparoscopic approach in case of distant metastases, ileus, previous colon resection, or in case of previous different neoplasmatic disease (2-6, 12, 13, 14, 16, 17). One of the study compared the results of laparoscopic colectomy in patients fulfilling criteria of patients selection applied to COST and COLOR trials with the results of procedures applied in patients that would be potentially excluded. All consecutive colon resections in this center were started laparoscopically. The rates of intraoperative and postoperative complications, operative time, hospital stay, and 2-year survival after adjustment for age and TNM stage were similar in both groups. Only conversion rates were significantly different (11.3% vs 23%), (17). CONCLUSION Application of laparoscopic technique in cancer surgery lets to decrease the operative trau-
Dlaczego należy dążyć do operowania raka jelita grubego laparoskopowo?
ni z autorów badali proliferację komórek raka okrężnicy w warunkach in vitro w środowisku osocza chorych przed operacją oraz w pierwszej dobie po rozległych zabiegach z dostępu laparotomijnego i laparoskopowego. Stwierdzili znamiennie większą aktywność mitotyczną komórek nowotworowych w osoczu chorych w pierwszej dobie po operacjach konwencjonalnych. Osocze chorych poddanych równorzędnym zabiegom wykonanym laparoskopowo nie wykazywało aktywności promującej wzrost nowotworu. Aktywność mitotyczna w guzie korelowała z poziomem IGFBP-3 w osoczu oraz z długością rany pooperacyjnej (25). Wciąż nie odpowiedziano jednoznacznie na pytanie, czy wyniki prac doświadczalnych znajdują pełne odzwierciedlenie w praktyce i czy zastosowanie metody laparoskopowej pozwala na uzyskiwanie lepszych wyników onkologicznych w leczeniu raka okrężnicy. Jednym z pierwszych autorów, który zakładał że operacje laparoskopowe sprzyjają osiąganiu lepszych wyników leczenia chorób nowotworowych jest Lacy. Już w roku 2002 doniósł o dłuższym czasie przeżycia pacjentów z rakiem okrężnicy operowanych laparoskopowo w porównaniu do chorych operowanych klasycznie. Największe różnice dotyczyły osób z rakiem w III stopniu zaawansowania, czyli w stadium, w którym zaburzenia w układzie immunologicznym odgrywają szczególnie istotną rolę w progresji nowotworu (13). Na przestrzeni ostatnich dekad zmieniają się wskazania do laparoskopowej resekcji okrężnicy. Na podstawie opublikowanych dotychczas wieloośrodkowych badań z randomizacją pacjentów spostrzegamy, że w celu osiągnięcia jednorodnych grup do porównania dość powszechnie nie rekrutowano do badania chorych z BMI > 30, z guzem w okrężnicy poprzecznej lub w zgięciu śledzionowym, z nowotworem w stopniu T4. Dyskwalifikowano od operacji laparoskopowej pacjentów z przerzutami odległymi, z niedrożnością jelit, chorych po już przebytej resekcji w zakresie okrężnicy oraz pacjentów ze współistniejącą inną chorobę nowotworową (2, 3, 4, 5, 6, 12, 13, 14, 16, 17). W jednym z opracowań porównano w materiale własnym wyniki kolektomii laparoskopowej u pacjentów spełniających kryteria włączenia do badań COST i COLOR z zaobserwowanymi u chorych po leczeniu laparoskopowym, ale którzy nie spełniali kryteriów naboru do powyższych badań. Wszystkie operacje wycięcia okrężnicy w
1159
ma in oncological procedures. The thesis is well documented in multiple studies comparing postoperative increase of acute phase response factors like CRP, IL-1, IL-6, TNF-= after conventional and laparoscopic colon resection (14, 27). Laparoscopic surgery is associated with minimal manipulations of the tumor. Because of several times image magnification the operation is more precise with less bleeding. Authors of reported multicenter studies emphasize that both laparoscopic equipment and surgical technique are continuously improving, what gives hope for the improvement of the treatment results without the need for performing extensive surgical incision (12). Laparoscopic technique in most of surgical departments have not reached maximum of its potential. Only some centers perform the most difficult oncological procedures by the laparoscopic approach (11, 35, 36, 37). Patients recruited to the studies, which results have been reported till now, had been operated in 90-ties, when laparoscopic technique was in its infancy and the its quality was very different in comparison with the present and the nearest future. It is necessary to spread the idea of miniinveasive procedures in the surgical community. To date achievements of laparoscopy with combination of promising results of the experimental studies will probably point unequivocal benefit of miniinvasive surgery for the treatment of colon cancer patients.
tym ośrodku rozpoczynano laparoskopowo. Otrzymano podobne odsetki powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, podobny czas zabiegu i czas hospitalizacji, a także równoważne odsetki przeżyć 2-letnich po dopasowaniu grup pod względem stopnia zaawansowania nowotworu wg TNM i wieku chorych. Jedynie odsetki konwersji różniły się znacząco (11, 3% vs 23%) (17). PODSUMOWANIE Zastosowanie operacji laparoskopowych w leczeniu nowotworów pozwoliło zmniejszyć uraz operacyjny w zabiegach onkologicznych. Dowodzą o tym badania porównujące pooperacyjny wzrost czynników ostrej fazy, takich jak CRP, IL-1, IL-6, TNF-= po kolektomii klasycz-
1160
M. Ciesielski, W. Kruszewski
nej i laparoskopowej (14, 27). Podczas zabiegu laparoskopowego manipulacje guzem są minimalne, dzięki kilkukrotnemu powiększeniu obrazu operacja jest bardziej precyzyjna, dochodzi do mniejszej utraty krwi. Autorzy obecnie dostępnych wieloośrodkowych badań z randomizacją podkreślają fakt ciągłego udoskonalania sprzętu laparoskopowego, doskonalenia techniki operacyjnej i wiążą z tym nadzieję na dalszą poprawę wyników leczenia z pominięciem klasycznej laparotomii (12). Chirurgia laparoskopowa w zdecydowanej większości ośrodków kolorektalnych nie osiągnęła szczytu swoich możliwości. Tylko w wybranych ośrodkach przeprowadza się najtrudniejsze zabiegi onkologiczne w chirurgii przy
wykorzystaniu tej metody (11, 35, 36, 37). Do badań, których wynikami dysponujemy, rekrutowano zazwyczaj chorych jeszcze w latach dziewięćdziesiątych, kiedy to technika laparoskopowa i możliwości wyszkolenia chirurgów w nowoczesnych operacjach różniły się znacząco od możliwości, które mamy obecnie i które pojawią się w niedalekiej przyszłości. Podkreśla się konieczność odpowiedniego szkolenia personelu uczestniczącego w kolorektalnej chirurgii laparoskopowej. Dzisiejsze osiągnięcia laparoskopii w połączeniu z obiecującymi wynikami badań doświadczalnych wskażą prawdopodobnie w niedługim czasie na jednoznacznie pozytywny wpływ chirurgii małoinwazyjnej na wyniki leczenia raka jelita grubego.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nowacki M: Nowotwory jelita grubego. Rozdział w: Szawłowski W, Szmidt J. Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003; 14: 226-34. 2. Fleshman J, Sargent DJ, Green E et al.: Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial. Ann Surg 2007; 246: 655-72. 3. Boller AM, Nelson H: Colon and rectal cancer: laparoscopic or open? Clin Cancer Res 2007; 13: 6894-96. 4. McCloskey CA, Wilson MA, Hughes SJ et al.: Laparoscopic colorectal surgery is safe in the high-risk patients: A NSQIP risk-adjusted analysis. Surgery 2007; 142: 594-97. 5. Person B, Cera SM, Sands DR et al.: Do elderly patients benefit from laparoscopic colorectal surgery? Surg Endosc 2008; 22: 401-05. 6. Whelan RL, Young-Fadok TM: Should carcinoma of the colon be treated laparoscopically? Surg Endosc 2004; 18: 857-62. 7. Leung KL, Tsang KS, Ng MHL et al.: Lymphocyte subsets and natural killer cell cytotoxicity after laparoscopically assisted resection of rectosigmoid carcinoma. Surg Endosc 2003; 17: 1305-10. 8. Frasson M, Braga M, Vignali A et al.: Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients. Dis Colon Rectum 2008; 51: 296-300. 9. Ordemann J, Jacobi CA, Schwenk W et al.: Cellular and humoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resection. Surg Endosc 2001; 15: 600-08. 10. Braga M, Vignali A, Zuliani W et al.: Metabolic and functional results after laparoscopic colorectal surgery. A randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1070-77.
11. Michalik M, Budziński R, Majeranowski M: Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku. Pol Przegl Chir 2004; 76: 719-25. 12. Bonjer et al.: Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Lancet Oncol 2005; 6: 477-84. 13. Lacy A, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al.: Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2224-29. 14. Veldkamp et al.: Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Laparoscopic resection of colon cancer. Surg Endosc 2004; 18: 1163-85. 15. Wagman LD: Laparoscopic and open surgery for colorectal cancer: reaching equipoise? Editorial. J Clin Oncol 2007; 25: 2996-98. 16. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H et al.: Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007; 25: 306168. 17. Moloo H, Sabri E, Wassif E et al.: Laparoscopic resection of colon cancer: would all patients benefit? Dis Colon Rectum 2008; 51: 173-80. 18. Michalik M, Orłowski M: Laparoskopia w chirurgii onkologicznej. Pol Przegl Chir 2004; 76: 108797. 19. Belizon A, Kirman I, Balik E et al.: Major surgical trauma induces proteolysis of insulin-like growth factor binding protein-3 in transgenic mice and is associated with a rapid increase in circulating levels of matrix metalloproteinase-9. Surg Endosc 2007; 21: 653-58. 20. Kirman I et al.: Perioperative sargramostim (recombinant human GM-CSF) induces an increase in
Dlaczego należy dążyć do operowania raka jelita grubego laparoskopowo?
the level of soluble VEGFR1 in colon cancer patients undergoing minimally invasive surgery. Eur J Surg Oncol 2007, doi:10.1016/j.ejso.2007.03.014 21. Belizon A, Balik E, Feingold DE et al.: Major abdominal surgery increases plasma levels of Vascular Endothelial Growth Factor. Open more so than minimally invasive methods. Ann Surg 2006; 244: 792-98. 22. Kirman I, Jain S, Cekic V et al.: Altered plasma matrix metalloproteinase-9/tissue metalloproteinase-1 concentration during the early postoperative period in patients with colorectal cancer. Surg Endosc 2006; 20: 482-86. 23. Kirman I, Cekic V, Poltoratskaia N et al.: Open surgery induces a dramatic decrease in circulating intact IGFBP-3 in patients with colorectal cancer not seen with laparoscopic surgery. Surg Endosc 2005; 19: 55-59. 24. Futami R, Miyashita M, Nomura T et al.: Increased serum vascular endothelial growth factor following major surgical injury. J Nippon Med Sch 2007; 74: 223-29. 25. Kirman I, Cekic V, Poltaratskaia N et al.: Plasma from patients undergoing major open surgery stimulates in vitro tumor growth: Lower insulinlike growth factor binding protein 3 levels may, in part, account for this change. Surgery 2002; 132: 186-92. 26. Georges C, Lo T, Alkofer B et al.: The effect of surgical trauma on colorectal liver metastasis. Surg Endosc 2007; 21: 1817-19. 27. Ng CSH, Whelan RL, Lacy Am et al.: Is minimal access surgery for cancer associated with immunologic benefits? World J Surg 2005; 29: 975-81.
1161
28. Whelan RL, Franklin M, Holubar SD et al.: Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans. Surg Endosc 2003; 17: 972-78. 29. Naitoh T, Tsuchiya T, Honda H et al.: Clinical outcome of the laparoscopic surgery for stage II and III colorectal cancer. Surg Endosc 2008; 22: 950-54. 30. Santoro E, Agresta F, Veltri S et al.: Minilaparoscopic colorectal resection: a preliminary experience and an outcomes comparison with classical laparoscopic colon procedures. Surg Endosc 2008; 22: 1248-54. 31. Lech G, Słowiński R, Krasnodębski IW: Ocena stężenia IL-6 we krwi obwodowej jako wczesny wskaźnik rokowniczy ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych operacjach onkologicznych. Pol Przegl Chir 2005; 77: 32. Gupta A, Watson DI: Effect of laparoscopy on immune function. Br J Surg 2001; 88: 1296-1306. 33. Eilber FR, Morton DL: Impaired immunologic reactivity and recurrence following cancer surgery. Cancer 1970; 25: 362-67. 34. Swanstrom LL: Laparoscopic colorectal surgery and vascular endothelial growth factor. Surg Endosc 2008; 22: 285-86. 35. Bottger T, Terzic A, Muller M et al.: Minimally invasive transhiatal and transthoracic esophagectomy. Surg Endosc 2007; 21: 1694-1700. 36. Pryor A, Means JR, Pappas TNL: Laparoscopic distal pancreatectomy with splenic preservation. Surg Endosc 2007; 21:2326-30. 37. Chew SSB, Adams WJ: Laparoscopic hand-assisted extended right hemicolectomy for cancer management. Surg Endosc 2007; 21: 1654-56.
Pracę nadesłano: 14.07.2008 r. Adres autora: 81-161 Gdynia, ul. Powstania Styczniowego 1
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1162–1171
SPLIT LIVER TRANSPLANTATION (SLT) – DONIESIENIE WSTĘPNE* SPLIT LIVER TRANSPLANTATION (SLT) – PRACTICAL INTRODUCTION TO TECHNICAL ASPECTS OF LIVER SPLITTING
OSKAR KORNASIEWICZ, PIOTR HEVELKE, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UM w Warszawie (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk
SPLIT LIVER TRANSPLANTATION
SPLIT LIVER TRANSPLANTATION
Definicja split liver transplantation (SLT) oznacza taki chirurgiczny podział wątroby, po którym powstają dwie niezależne, w pełni funkcjonalne części, które mogę zostać następnie wszczepione dwóm biorcom. Pierwszy autor pracy zapoznał się z techniką SLT podczas 6-miesięcznego stażu w King’s College w Londynie, gdzie pracował w zespole transplantacyjnym. W King’s College Hospital wykonywane są wszystkie spośród znanych obecnie technik przeszczepiania wątroby. Jedną z metod są przeszczepy typu Split Liver Transplantation. Od początku programu, od roku 1994, wykonano prawie 200 transplantacji typu SLT. Technika SLT zwiększa liczbę dostępnych narządów. Dzięki niej wzrosła dostępność narządów dla dzieci, jednocześnie nie zmniejszyła się ona dla dorosłych. Uważa się, że około 20% pobieranych wątrób nadaje się do podziału (1 ). W początkach lat osiemdziesiątych prace Bismutha (2 ) i Brolscha (3 ), stały się punktem wyjścia rozwoju techniki SLT. Chirurdzy ci jako pierwsi z sukcesem przeprowadzili operacje redukcji wielkości wątroby, gdyż tylko takie zmniejszone wątroby mogły być wykorzystane dla biorców pediatrycznych. Po takim zabiegu pozostawał nierozwiązany problem niewykorzystanej części wątroby.
Split liver transplantation (SLT) is defined as a surgical split of the liver parenchyma resulting in two independent, fully functional grafts which, afterwards, can be used for transplantation for two recipients. The first of the present authors became acquainted with the SLT technique during a six months’ long internship at the King’s College in London, where he worked as member of the liver transplantation team. Applied at the King’s College Hospital are all liver transplantation techniques developed so far. One of them is the split lever transplantation. From the start of the program in 1994, more than 200 such procedures have been performed. The SLT technique increases the number of available organs. It helped to increase the availability of organs for children, without compromising their availability to adults. It is believed that about 20% livers taken from the cadaver donors are eligible for splitting.1 In the early 1980s, the works by Bismuth and Broelsch (2)provided the basis for development of the SLT technique (3). The two surgeons were the first to perform successful procedures for reducing the size of the liver, since only the reduced livers could be used for pediatric recipients. The outcome of such surgery was the unsolved problem of the unused liver fragment.
* Praca w części była przygotowana podczas pobytu pierwszego autora w King’s College Hospital w Londynie i była częściowo sponsorowana przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich
Split liver transplantation (SLT) – doniesienie wstępne
1163
Pierwsze próby wdrożenia idei SLT, jako nowej techniki otrzymywania większej liczby narządów, datowane są na początek lat dziewięćdziesiątych. W dwóch ośrodkach, jednocześnie, w USA i we Francji, przeprowadzono pierwsze cztery zabiegi podziału wątrób pobranych od zmarłych dawców (4 , 5). Uzyskane części narządu były następnie przeszczepione w konfiguracji dorosły–dziecko, jak i również dorosły–dorosły. O sukcesie tamtych pionierskich operacji świadczy fakt, że po około 15 latach od ich przeprowadzenia nadal żyje trzech biorców. Doświadczenie zdobyte w trakcie wykonanych operacji SLT oraz znaczny postęp w technikach chirurgicznych pozwoliły na uzyskiwanie coraz to lepszych wyników tych przeszczepień. Średnie roczne przeżycie pacjentów i narządów dla operacji elektywnych wynosi ok. 68%, natomiast dla operacji ze wskazań pilnych 60%. U dzieci do lat 15 wyniki te wynoszą odpowiednio 75% i 59% (6 ). Rezultaty SLT osiągane przez King’s College Hospital sprawiają, że ośrodek ten należy do czołowych na świecie. W 2003 r. roczne przeżycie dzieci będących biorcami wątroby i przeszczepionych narządów wyniosło 94%. Dla biorców dorosłych było to ok. 83%. Wyniki transplantacji SLT są podobne do przeszczepień całych narządów pobranych od dawców zmarłych, jakkolwiek liczba powikłań naczyniowych, żółciowych oraz epizodów pierwotnego niepodjęcia czynności w przeszczepach SLT jest wyższa. Przyczyną takiego stanu rzeczy mogą być następujące czynniki: – dłuższy czas pobrania wątroby, – dłuższy czas zimnego niedokrwienia, – większe prawdopodobieństwo ponownego ogrzania preparowanej wątroby, – zmienności anatomiczne wykryte podczas dzielenia wątroby. Dla uzyskania dobrych wyników przeszczepiania typu SLT wymagana jest jakościowa selekcja potencjalnych dawców oraz dobór biorców charakteryzujących się małym ryzykiem śródoperacyjnym.
The first attempts at implementing the idea of SLT as a new technique for obtaining more organs date back to the early 1990s. Carried out simultaneously at two different centers in USA and France were the first four procedures for splitting liver taken from the deceased donors (4, 5). The obtained grafts were then transplanted into the adult and child, and also adult and adult configuration. The success of those pioneering procedures is evidenced by the fact that after about 15 years, 3 recipients are still alive. The experience gathered during performed SLT procedures, together with considerable progress in the surgical techniques, made it possible to obtain ever better results of the transplantations. The mean yearly survival of the patients and organs is about 68% for elective surgeries, and 60% for emergency ones. In children aged up to 15, the proportions are 75% and 59% respectively (6). The SLT results obtained at the King’s College Hospital put that center among the world’s leaders. In 2003, the yearly survival of children receiving liver and other transplanted organs amounted to 94%. For adult recipients, the proportion was about 83%. The results of the SLT transplantation are similar to the full organ transplantations from dead donors, although the number of vascular and biliary complications, as well as episodes of primary graft nonfunction is higher in the case of SLT procedures. This may be caused by the following factors such as: – longer procedure of organ retrieval, – longer cold ischemia time, – greater probability of repeated warming up of the prepared liver and – anatomical anomalies detected during the splitting procedure. For good results of SLT transplantations, qualitative selection of potential donors is required, as well as the selection of recipients with low intraoperative risk.
Jak i kiedy pobierać wątroby do SLT?
Each of the livers is potentially eligible for SLT. In view of the nature of the procedure, the organ should meet specific criteria, both qualitative and quantitative. In terms of quantity, the liver should be large or medium-sized, with well developed left segments and without noticeable anomalies in the anatomic structure. Qualitative appraisal is based on
Każda pobierana wątroba potencjalnie nadaje się do SLT. Biorąc pod uwagę charakter zabiegu, narząd musi spełniać pewne kryteria jakościowe, jak i ilościowe. Ilościowo wątroba powinna być duża lub średnia, z dobrze rozwiniętymi lewymi segmentami, bez widocznych anomalii w budowie anatomicznej. Ocenę ja-
How and when should the livers be retrieved for SLT?
1164
O. Kornasiewicz i wsp.
kościową dostarczają wyniki badań biochemicznych dawcy oraz makroskopowy wygląd narządu w czasie pobrania. Tylko wątroby o bardzo dobrej lub dobrej jakości mogą być brane pod uwagę. Optymalnym jest dawca spełniający następujące kryteria: – bardzo krótki pobyt na oddziale intensywnej terapii, – wiek poniżej 40. roku życia, – brak poważnych schorzeń, – stabilny stan hemodynamiczny w czasie pobytu w szpitalu, – prawidłowe wyniki badań biochemicznych wątroby, a zwłaszcza aktywność GGTP, – bliskość centrum transplantacyjnego. Niezależnie do ww. kryteriów dopiero ocena doświadczonego chirurga jest najlepszym wyznacznikiem jakości pobieranej wątroby. Przy doborze biorców wykorzystuje się zasadę, że masa ciała biorcy dorosłego powinna być o 10-20% mniejsza od masy dawcy. Masa ciała dziecka – biorcy powinna natomiast mieścić się w zakresie 3-8 razy mniejszej od masy dawcy. Takie kryterium doboru umożliwia obu biorcom otrzymanie ok. 60-70% należnej ich wadze funkcjonalnego miąższu wątroby. Ponadto należy uwzględnić, aby wszczepione wątroby miały więcej niż 1% masy ciała biorców. W razie nieprzestrzegania tych zasady wzrasta ryzyko wystąpienia ostrej pooperacyjnej niewydolności narządu nazwanej zespołem „small for size”. Niebezpieczeństwo to dotyczy zwłaszcza, gdy dzielony narząd wykorzystywany jest dla dwóch dorosłych biorców. W praktyce stosuje się zasadę przeszczepiania lewej część wątroby dziecku, a prawej osobie dorosłej. Lewe segmenty wątroby zostają wszczepione dziecku, niezależnie od pilności wskazań do transplantacji. Prawe segmenty wątroby otrzymują natomiast wyłącznie chorzy dorośli kwalifikowani w trybie planowym. Wydaje się, że pacjenci w ciężkim stanie, z ostrą lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby, bądź też pacjenci zakwalifikowani do retransplantacji, wymagają więcej niż 1% masy ciała funkcjonalnego miąższu wątroby. I ta grupa chorych powinna otrzymać narząd niepodzielony.
results of the donor’s biochemical tests and on the organ’s macroscopic appearance when taken. Only very good quality livers are eligible. The optimum donor should meet the following criteria: – a very short stay on the intensive therapy ward, – age < 40, – absence of serious illnesses, – stable homodynamic during hospitalization, – good results of biochemical tests of the liver, especially the activity of GGTP, – closeness of the transplantation center. However, the above criteria notwithstanding, the best indication of the quality of the liver taken is the appraisal done by an experienced surgeon. The recipients are selected on the basis of the rule that the weight of an adult recipient should be smaller by 10-20% compared to an adult donor. If the recipient is a child, its weight should be contained within the range of 38 times smaller than the weight of an adult donor. These selection criteria make it possible for both recipients to receive about 60-70% of functional liver parenchyma required for their body weight. Besides, the weight of the transplanted liver should amount to over 1% of the recipient’s body weight. If this rule is not respected, the risk of acute postoperative organ failure, called „small for size syndrome”, significantly increases. This risk refers particularly to a split organ used for two adult recipients. In practice, the left split graft is implanted in a child, and the right in to an adult. The left split liver of the liver are transplanted into a child irrespective of urgency and the indications for transplantation. Instead, the right split liver are transplanted into the adults who were qualified for an elective procedure. It seems that patients in a serious condition, with acute or rapidly deteriorating liver function, or patients qualified for retransplantation, require more functional liver parenchyma than just 1% of their body weight. This group should receive a complete organ without splitting.
TECHNIKI POBRAŃ WĄTROBY
There are 2 techniques of splitting the donor’s liver for SLT: – in situ technique – the organ is split while it is being retrieved from a deceased donor,
Istnieją dwie techniki dzielenia wątroby dawcy do SLT:
LIVER RETRIEVAL TECHNIQUES
Split liver transplantation (SLT) – doniesienie wstępne
– technika in situ – podział narządu w trakcie pobierania wątroby od dawcy zmarłego, – technika ex situ – podział narządu na „zimnym stoliku” po zakończeniu pobierania. Technika in situ ułatwia zachowanie unaczynienia IV segmentu wątroby, gdyż anatomia naczyń tętniczych jest wtedy łatwiejsza do identyfikacji. W przypadku uszkodzenia naczyń tętniczych IV segmentu można łatwiej zidentyfikować obszar niedokrwienia, co ułatwia ewentualną zmianę decyzji o SLT. W metodzie in situ zespół chirurgiczny może podczas pobrania ustalić płaszczyznę podziału i dobór odpowiednich biorców. Około 15% funkcjonalnego miąższu zostaje utracone w trakcie podziału wątroby z powodu uszkodzenia tętniczek dochodzących do IV segmentu wątroby. W King’s College Hospital odstąpiono od pobrań typu in situ, z powodu trudności natury logistycznej. Wątroby wykorzystywane do podziału są kwalifikowane ze zgłoszeń z ośrodków znajdujących się blisko Londynu, aby czas zimnego niedokrwienia był jak najkrótszy. Pobranie wątroby do podziału metodą ex situ Wątroba pobierana jest klasyczną techniką en bloc. W czasie płukania płynem UW (University of Wisconsin) zwraca się szczególną uwagę na jakość płukania. Wątroba może zostać zdyskwalifikowana od operacji SLT jeżeli płukanie nie przebiega prawidłowo (przedłuża się lub z wątroby wypłukuje się krew po zastosowaniu standardowej ilości płynu konserwującego). Procedura SLT wymaga większych manipulacji na wątrobie niż w tradycyjnym pobraniu od dawcy zmarłego. Istnieje zależność pomiędzy ilością manipulacji a późniejszym wystąpieniem zespołu poreperfuzyjnego oraz pierwotnym niepodjęciem czynności przez przeszczepione części wątroby. Pobiera się dodatkowo naczynia biodrowe, tętnicę krezkową górną albo tętnicę śledzionową (to w przypadku problemów z wszczepieniem grafu dziecku). Okres zimnego niedokrwienia powinien być jak najkrótszy i wynosić maksymalnie do 12 godzin. Back table – preparowanie na zimnym stoliku i podział wątroby na dwa funkcjonalne narządy Pobrana wątroba zanurzona jest w całości w płynie UW o temp. 4°C.
1165
– ex situ technique – the organ is split on a “back table” after the donor run is completed. The in situ technique makes it easier to preserve the vascular supply of the IV liver segment, as the anatomy of vessels is easier to identify in hepatic hilum. If the arteries of the IV segment have been damaged, identification of the ischemia area is easier, as is also any change of the decision to perform SLT. Using the in situ method, the surgeons may define the splitting plane and select appropriate recipients when retrieving liver. About 15% of the functional parenchyma is lost during the splitting due to the damage of the arterioles reaching IV segment. At the King’s College, the in situ technique was given up for logistic reasons. Livers used for splitting are selected from hospitals close to London, for the shortest possible time of cold ischemia. Liver splitting with the ex situ technique. The liver is taken using the classical “en bloc” technique. When rinsing with the UW (University of Wisconsin) fluid, particular stress is laid on the quality of such rinsing. The liver may be disqualified from SLT if it is not rinsed properly (i.e., if the rinsing is extended or blood is rinsed out from the liver after the standard volume of the conservation fluid has been used up). The SLT procedure requires more extensive manipulation of the liver compared to the standard procedure of taking the organ from a deceased donor. There is a close relation between the amount of manipulation and the postreperfusion and primary graft nonfunction syndromes. Taken additionally are the iliac vessels, the upper mesenteric artery or the splenic artery (in the case of problems with graft impanation). The period of cold ischemia should be as short as possible and should not exceed 12 hours. Back table – preparation on the cold table and splitting of the liver into two functional organs The retrieved liver is wholly submerged in the UW fluid at the temperature of 4°C. In case of suspected anatomical anomalies, cholangiography or angiography can be performed. Radiological procedures neither affect the
1166
O. Kornasiewicz i wsp.
Jeżeli istnieje podejrzenie wystąpienia anomalii można wykonać cholangiografię lub arteriografię. Procedury radiologiczne nie wpływają na jakość narządu i nie przedłużają czasu transplantacji (7 ). Przecięcie miąższu rozpoczynamy od wyznaczenia linii cięcia zgodnie z wcześniej rozpoznaną anatomią i z wymogami biorców. Do rozdzielania miąższu nie używa się urządzeń elektrycznych ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia struktur naczyniowych i przewodów żółciowych (uszkodzenie termiczne). Dzielenie narządu odbywa się za pomocą mechanicznego zgniatania przy użyciu narzędzi chirurgicznych. Taka technika pozwala na dokładne uwidocznienie struktur naczyniowych i żółciowych. Po uwidocznieniu naczyń o średnicy około1 mm są one obustronnie podwiązywane. Segment I pozostaje z prawą częścią wątroby, tak jak żyła główna dolna. Szczelność naczyń na powierzchni przecinanej wątroby sprawdza się wprowadzając do naczyń od strony wnęki mały cewnik i podając do niego niewielką ilość płynu UW. Do zabezpieczenia przeciętych powierzchni narządu używa się kleju tkankowego. Procedura podziału wątroby jest żmudnym, trudnym i czasochłonnym zajęciem. Doświadczony zespół, od momentu „klasycznego” opracowania na zimnym stoliku, potrzebuje przeciętnie dwóch godzin na przeprowadzenie podziału. Po wstępnym wypreparowaniu struktur wnęki wątroby, chirurg ocenia unaczynienie pobranego narządu. Uważa się, iż błędem chirurgicznym jest oddzielanie we wnęce wątroby układu tętniczego od dróg żółciowych, gdyż znacznie zwiększa się prawdopodobieństwo niedokrwiennego uszkodzenia dróg żółciowych. Dla uniknięcia takiej sytuacji preparuje się „idąc” wzdłuż naczyń tętniczych od strony przeciwnej niż drogi żółciowe. Nie zostało określone stałe miejsce odcięcia tętnic wątrobowych we wnęce. Dokładna ocena narządu, jak również prawej i lewej gałęzi tętnicy wątrobowej wspólnej, jest najlepszym wyznacznikiem tego czy pień naczynia pozostawić z prawą czy lewą częścią wątroby. Podobną taktykę przyjęto w stosunku do żyły wrotnej i jej gałęzi. Główny pień pozostawiany jest z lewą albo prawą częścią wątroby. Większość chirurgów preferuje pozostawienie pnia żyły wrotnej z prawą częścią (8 ). Obie gałęzie żyły wrotnej preparuje się w głąb miąż-
quality of the organ nor extend the transplantation time (7). Before dissecting the parenchyma, the cutting line should be marked in accordance with previously recognized anatomy and recipients’ requirements. Electrical equipment should not be used for parenchyma dissecting as it can cause damage to vessels and biliary duct (thermal damage). The organ is split by means of mechanical crushing with surgical instruments. This technique makes it possible to disclose the vascular and biliary structures. Ligature is applied to both sides of any vessels with about 1 mm diameter. Segment I remains attached to the right part of the liver, as does also the IVC. Cut, raw surface of the split liver is tested with a small catheter inserted to the vessels from the hepatic hilum, through which a small amount of the UW fluid is administered. Small vessels are closed and the cut surfaces of liver is secured with fibrin glue. The procedure of splitting is tedious, difficult and lengthy. An experienced team needs the average of two hours to complete it starting from the “classical” preparation on the beck table. Following preliminary preparation of the anatomical structures of liver hilum, the surgeon assesses the organ’s vascular supply. Its considered a surgical mistake to separate the arterial system from the bile ducts within the liver hilus, as the risk of ischemic damage of the bile ducts increases considerably. To avoid this situation, the preparation proceeds along the arteries from the side opposite to the bile ducts. No regular point of hepatic artery division has been specified. Careful evaluation of the liver anatomy, and also of the right and left branches of the common hepatic artery, best indicates whether the trunk of the artery should remain attached to the right or to the left lobe graft. Similar tactics are followed with respect to the portal vein and its branches. The main trunk remains attached to either the left or the right liver graft. Most surgeons prefer to leave the portal vein trunk attached to the right graft (8). Both branches of the portal vein are prepared as deep into the parenchyma as possible. Particular attention is paid to the small portal vessels reaching segment IV. The bile duct is divided so that the common duct remains attached to the right liver graft. In 1999, Busuttil suggested introduction of a special procedure for evaluating livers for
Split liver transplantation (SLT) – doniesienie wstępne
szu, na tyle daleko jak jest to możliwe. Szczególną uwagę zwraca się na drobne naczynia wrotne odchodzące od IV segmentu. Przewód żółciowy dzieli się w taki sposób, aby prawa wątroba otrzymała przewód wątrobowy wspólny. W 1999 r. Busuttil zaproponował wprowadzenie procedury pobierania wątrób do SLT nazwanej „intend to split policy”, której celem jest wprowadzenie standardu pobierania wątrób z możliwością ich przeznaczenia do SLT. PROGRAM SLT – PODSTAWOWE WYMAGANIA Poniżej wymienione zostały podstawowe warunki realizacji programu SLT: 1. W ośrodku transplantacyjnym lista oczekujących powinna obejmować dzieci, młodych dorosłych i dorosłych o różnym stopniu ciężkości niewydolności wątroby, wieku i masie ciała. 2. W zespole transplantacyjnym powinni być chirurdzy z doświadczeniem w transplantacjach i chirurgii wątroby. 3. Niezbędna jest znajomość przez zespół pobierający techniki in situ i ex situ. 4. Zespół transplantacyjny powinien mieć odpowiednie zaplecze ludzkie i techniczne, aby w razie potrzeby wykonać dwa przeszczepienia jednocześnie. 5. Należy zapewnić zorganizowaną kooperację z innymi ośrodkami transplantacyjnymi w celu ewentualnego oddania części wątroby. 6. Inne ośrodki transplantacyjne powinny być przygotowane do zaakceptowania podzielonego narządu do przeszczepienia. 7. Niezbędna jest zorganizowana koordynacja zespołów, aby okres zimnego niedokrwienia wątroby był jak najkrótszy. 8. Należy określić wytyczne alokacji potencjalnych narządów do SLT na poziomie krajowym – Poltransplant. 9. Określenie kryteriów „optymalnego dawcy” do pobrań SLT. 10. Optymalny wybór biorców – tak, aby ograniczyć do minimum transplantację u chorych z grup wysokiego ryzyka. Program podziału wątroby w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Biorąc pod uwagę zdobyte doświadczenia w OLTx w ciągu ostatnich lat programu trans-
1167
SLT, called the “intend to split policy”, aimed at defining a standard of retrieved organs so as to make them eligible for the SLT procedure. THE SLT PROGRAM – BASIC REQUIREMENTS Listed below are the basic conditions of implementation the SLT program: 1. The waiting list kept by the transplantation center should include children, young adults and adults with different stage of hepatic decomposition, at different ages, and with different body weights. 2. The transplantation team should consist of surgeons experienced in liver transplantation and surgery. 3. The retrieval team should be skilful in the in situ and ex situ techniques. 4. The transplantation center should have the appropriate human and technical resources to carry out two parallel procedures if required. 5. Organized cooperation with other transplantation centers should be secured for handing over a liver graft. 6. The other transplantation centers should be prepared to accept a split organ for transplantation. 7. Organized coordination of the teams is required so as to minimize the length of the cold ischemia of the liver. 8. The instructions of allocation of potentially SLT-eligible organs should be defined at the national level – Poltransplant. 9. The “optimal donor” criteria for SLT-eligible organs should be defined. 10. The recipient selection should be optimized so as to minimize transplantation in high risk patients. The liver splitting program at the Department of General, Transplant and Liver Surgery Medical University of Warsaw In view of the experience in OLTx, gained during the recent years within the Polish transplantation program, as well as the unquestionable successes in this area, a further step towards SLT transplantation should be considered. Over the last 2 years, 5 liver splitting procedures were carried out at the Department (on 4 occasions, the splitting was done along the
1168
O. Kornasiewicz i wsp.
plantacji w Polsce oraz niekwestionowane sukcesy w tej dziedzinie, należałoby zastanowić się nad kolejnym krokiem ku przeprowadzaniu przeszczepów SLT. W Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby w ciągu ostatnich 3 lat przeprowadzono pięć podziałów wątroby (4 razy wykonano podział w linii bocznych segmentów wątroby oraz raz w linii podziału na lewy i prawy płat wątroby). Podziału dokonano metodą ex situ na narządach marginalnych, które zostały zdyskwalifikowane od transplantacji już po dotarciu do ośrodka transplantacyjnego. Dyskwalifikacje oparto na doraźnym badaniu histopatologicznym oraz klinicznej ocenia narządu. Głównym powodem niezakwalifikowania pobranego narządu do transplantacji była znacznego stopnia martwica komórek wątrobowych lub stłuszczenie hepatocytów powyżej 40%. Po odpreparowaniu struktur wnęki wątroby oraz żyły głównej dolnej był oceniany spływ żył wątrobowych oraz określano linię podziału i ewentualne możliwości rozszerzenia spływu w przypadkach występowania dodatkowych żył wątrobowych w taki sposób, aby po wszyciu nie doszło do bloku w odpływie krwi z żył wątrobowych. Następnie wykonano bardzo dokładne wypreparowanie wnęki wątroby w szczególności oceniając istnienie dodatkowego unaczynienia do IV segmentu wątroby oraz zmienności w naczyniach żółciowych. Dopiero po takim przygotowaniu podejmowano ostateczną decyzję o wykonaniu podziału miąższu wątroby. W pierwszych dwóch przypadkach podział wątroby wykonano poprzez mechaniczne miażdżenie miąższu wątroby i podwiązywanie i podkłuwanie szwem PDS 4-5.0 naczyń na przekroju. W kolejnych trzech użyto noża ultradźwiękowego, co w nieznacznym stopniu skróciło czas podziału. Po wykonaniu podziału powstałe fragmenty wątroby ważono, a uzyskaną masę przyrównywano do masy ciała oczekujących biorców tak, aby stosunek masy biorcy do masy wątroby dawcy po podziale wynosił więcej niż 1%. Za każdym razem znaleziono odpowiedniego biorcę dla prawych segmentów. W każdym przypadku byli to biorcy elektywni bez cech zaostrzenia niewydolności wątroby. Lewe segmenty nie były rozpatrywane, gdyż z założenia nie były przygotowywane dla biorców dorosłych. Szczelność struktur naczyniowych na przekroju wątroby sprawdzano za pomocą podania
left lateral liver segments; once, it was split into the left and right lobe grafts). The splitting was made ex situ on marginal organs disqualified for transplantation after reaching our Department. The disqualification was based on immediate histopathological examination and on clinical appraisal of the organ. The main cause of disqualification was considerable necrosis of hepatocytes or over 40% steatosis. Following preparation of the structures of hepatic hilum and the inferior caval vein, the stamp of hepatic veins was assessed and the splitting line was defined as well as any possibilities of broadening the confluence in cases of additional hepatic veins so as to prevent a stricture or kinking which may result on outflow obstruction. Next, the liver hilum was dissected with great care; in particular, presence of additional vascular supply to the IV segment and alteration of the biliary anatomy were appraised. It was only after this preparation that the final decision of splitting the liver parenchyma was taken. In the first 2 cases, the liver was split by mechanical crushing of the parenchyma and vessels were stitched with resorbable 4-5.0 suture material. In the following three cases, an ultrasound knife was used, which slightly shortened the transsection procedure. Following the splitting, the resulting liver grafts were weighed, and the weight was compared to the body weight of patients on the waiting list, so as to ensure the relation of the recipient’s weight to the weight of the donor’s split liver exceeding 1%. In each case, the appropriate recipient of the right graft was found. All recipients were elective with no signs of liver function decomposition. The left segments were not considered, as they were not prepared for adult recipients. Hemostasis on the cut surface was achieved by means of administrating to the a brunch of portal vein and hepatic artery stump the UW fluid under high pressure, and within the next stage – of Swiss blue as the contrast medium. Similar procedure was used to identify biliary leaks. The splitting was considered as correct if up to 3 contrast leaks from the surface of the split grafts were detected. The duration of splitting was 3 – 3.5 hours from the start of the procedure. It seems, however, that it will be possible to reduce the length of the procedure by about 45-60 minutes with growing experience.
Split liver transplantation (SLT) – doniesienie wstępne
1169
do żyły wrotnej i kikuta tętnicy wątrobowej płynu UW pod dużym ciśnieniem oraz w następnym etapie błękitu metylowego jako środka kontrastowego. Podobne postępowanie obowiązywało do oceny szczelności dróg żółciowych. Przyjęliśmy za prawidłowe wykonanie podziału stwierdzenie do trzech miejsc wycieku kontrastu z powierzchni rozdzielonych płatów. Czas podziału od rozpoczęcia procedury wynosił od 3 do 3,5 godziny. Wydaje się jednak, że wraz z uzyskanym doświadczeniem czas procedury będzie można skrócić o około 45-60 min. Wydaje się, że największą trudnością w czasie całej procedury jest taki podział i przygotowanie wnęki wątroby, aby w obu uzyskanych częściach struktury naczyniowe i żółciowe pozwalały na prawidłowe wszczepienie nieobarczone znacznym ryzykiem powikłań wynikających ze złej techniki chirurgicznej. Poniżej przedstawiono przykład techniki podziału wątroby (split) z materiału kliniki: Rycina 1 obrazuje przecięcie lewego przewodu wątrobowego tuż przed spływem dróg żółciowych obu płatów wątroby. Zamknięcie pozostawionego kikuta lewego przewodu wątrobowego nie może zwężać drogi odpływu żółci z prawego płata wątroby. O miejscu podziału układu tętniczego decyduje zarówno typ unaczynienia, jak i średnica naczyń odchodzących od głównych pni naczyniowych. Na ryc. 2 przedstawiono sposób podziału układu tętniczego, gdzie odcięto prawą tętnicę wątrobową od tętnicy wątrobowej właściwej, którą pozostawiono z lewym płatem
What appears to be the greatest technical difficulty throughout the procedure is to split and prepare the hepatic hilum so that the vascular and bile structures in both resulting grafts permit technically proper implanting without increasing considerably risk of complications during implantation. Shown below is an example of the liver splitting technique from the Department of General, Transplant and Liver Surgery. Figure shows the division of the left hepatic duct just right before the confluence of the main bile duct. The stitching of the left hepatic duct stump should not constrict the bile outflow from the right lobe. The site of division of the arterial trunk is determined both by the type of anatomical variations of the donor artery anatomy and by the diameter of vessels which will allow the first order artery to botch grafts. Photograph 2 shows a method of splitting the arterial structures with the right hepatic artery being cut from the mail arterial trunk, which is preserved with the left graft. Worth mentioning is the noticeable difference in the diameter of the two lobes’ arterial branches. During dissection procedure, the right branch of the portal vein was cut off because of its rather considerable length before division into segmentary vessels. However, most centers prefer to leave the main portal vein with the right lobe because the left portal vein has a long “free” trunk of 2-3 cm centimeters . Usually, the inferior caval vein and the right and middle hepatic veins are retained with
Ryc. 1. Przecięcie dróg żółciowych Fig. 1. Division of common bile ducts
Ryc. 2. Przecięcie tętnicy wątrobowej prawej Fig. 2. Cutting the right hepatic artery
1170
O. Kornasiewicz i wsp.
Ryc. 3. Podział układu wrotnego Fig. 3. Portal vein division
the right split liver. The most controversial issue, in this case, included the location of plane of division of middle hepatic vein. In the discussed case, during parenchyma transection, two central hepatic veins were identified (in the photograph, the openings of the middle veins are marked with the white arrows, and the opening of the right hepatic vein – with the black arrow). One of veins was a very large branch from segment III draining into middle hepatic vein. They had a common orifice with a short trunk together with the left hepatic vein into the inferior cava vein. The cutting plane proceeded through the common trunk, which yielded wide openings comfortable to be direc-
Ryc. 4. Podział żył wątrobowych Fig. 4. Hepatic vein division
Split liver transplantation (SLT) – doniesienie wstępne
wątroby. Zwraca uwagę widoczna różnica w średnicach gałęzi tętniczych obu płatów. W czasie przedstawionego zabiegu pobrania odcięto prawą gałąź żyły wrotnej ze względu na dość długi jej odcinek przed podziałem na naczynia segmentarne. Większość ośrodków preferuje jednak pozostawienie pnia żyły wrotnej z prawym płatem wątroby, ze względu na kilkucentymetrowy „wolny” początkowy odcinek lewej gałęzi żyły wrotnej. Zwykle wraz z prawym płatem wątroby pozostawia się żyłę główną dolną i ujściem prawej i środkowej żyły wątrobowej. Najwięcej kontrowersji budzi miejsce podziału i pozostawienie środkowej żyły wątrobowej z rozdzielonymi fragmentami wątroby. W tym przypadku, w czasie przecinania miąższu, stwierdzono dwie żyły wątrobowe środkowe. Wydaje się, iż jednym z tych naczyń była duża dodatkowa żyła drenująca segment III (ujścia żył środkowych oznaczono białymi strzałkami, a czarną strzałką ujście prawej żyły wątrobowej). Miały one wspólne ujście krótkim pniem wraz z żyłą wątrobową lewą do żyły głównej dolnej. Linię przecięcia przeprowadzono przez wspólny pień i uzyskano dzięki temu szerokie ujścia wygodne do wszycia w technice „trójkąta”. Obecnie prace w klinice są ukierunkowane na zdobycie doświadczenia w technikach podziału i konserwacji tak przygotowanej wątroby. Naturalną konsekwencją tego procesu będzie w niedalekiej przyszłości wykonanie całkowitej procedury SLT. Mamy nadzieje, że dzięki wprowadzeniu SLT wzrośnie liczba dostęp-
1171
tly anastomosed using wide triangular opening technique. At present, the Department aims at gaining experience in the splitting techniques and preservation of thus prepared liver grafts. As a natural consequence of the process, the complete SLT procedure will soon be carried out. We hope that implementation of SLT will increase the availability of organs by about 1015%, provided that the donors and recipients for the procedure are carefully selected. CONCLUSIONS 1. SLT is a fully acceptable and feasible surgical technique. 2. Initial progress of the SLT procedure requires a team of surgeons with experience in the liver transplantation techniques.
nych narządów o ok. 10-15% przy założeniu skrupulatnego doboru dawców i biorców do tej procedury. WNIOSKI 1. SLT należy do w pełni akceptowalnych technik chirurgicznych. 2. Prawidłowy przebieg operacji SLT wymaga doświadczonego w technikach przeszczepiania wątroby zespołu chirurgicznego.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Busuttil RW, Goss JA: Split liver transplantation. Ann Surg 1999; 229: 313-21. 2. Bismuth H, Morino M, Castaing D et al.: Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver. Br J Surg 1989; 76: 722-24. 3. Brolsch CE, Stevens LH, Whitington PF: The use of reduced-size liver transplants in children, including split livers and living related liver transplants. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 166-71. 4. Otte JB, de Ville de Goyet J, Sokal E et al.: Size reduction of the donor liver is a safe way to alleviate the shortage of size-matched organs in pePracę nadesłano: 26. 02. 2008 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
diatric liver transplantation. Ann Surg 1990; 211: 146-57. 5. Otte JB, de Ville de Goyet J, Alberti D: The concept and technique of the split liver in clinical transplantation. Surgery 1990; 107: 605-12. 6. European Liver Transplant Registry. www.eltr.org 7. Saxena R, Tokat Y, Rasmussen A et al.: Segmental arteries to segments I-IV from the common hepatic artery. Br J Surg 1995; 82: 817-18. 8. Rat P, Paris P, Faver JP: One liver for two: partition of the portal elements. World J Surg 1992; 16: 1167-70.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 11, 1172–1178
REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS
1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej
1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific
Regulamin ogłaszania prac
przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formuło-
1173
evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once an article is accepted for publication in the Jour-
1174
Regulamin ogłaszania prac
wane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. 2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. 3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i ory-
nal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement. 2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages. 3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts
Regulamin ogłaszania prac
1175
ginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.
should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.
6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.
6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.
7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy. 8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.
7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon,
1176
Regulamin ogłaszania prac
Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer reje-
volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper
Regulamin ogłaszania prac
stru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce, powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.
1177
after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be large enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.
1178
Regulamin ogłaszania prac
15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”. 16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.
15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section. 16. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.
Komunikaty
1179
KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny zaprasza na VIII MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE które odbêdzie siê w £odzi w dniach 20-22 maja 2009 r. Wyk³ady poprowadz¹ wybitni przedstawiciele chirurgii kolorektalnej z USA, Wielkiej Brytanii, Niemiec, Austrii, W³och
G³ówn¹ tematyk¹ Sympozjum bêd¹: Diagnostyka i leczenie nowotworów jelita grubego Postêpy w leczeniu nieswoistych przewlek³ych zapaleniach jelit Problemy zwi¹zane ze schorzeniami proktologicznymi Swój udzia³ mo¿na zg³osiæ wype³niaj¹c formularz zg³oszeniowy na stronie internetowej kongresu: http://www.sympozjumproktologiczne.pl
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi Plac Hallera 1, 90-647 £ód Tel. (0-42) 639-30-75 Fax (0-42) 639-30-76 e-mail: chirurgia@chirurgia.umed.lodz.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab n. med Adam Dziki
KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w III Konferencji Szkoleniowo-naukowej POWIATOWY ODDZIA£ CHIRURGICZNY która odbêdzie siê w Krotoszynie w dniu 03.04.2009 roku. Temat konferencji CASUS 1. 2.
Uprzejmie prosimy o nadsy³anie prac kazuistycznych z zakresu chirurgii ogólnej i urazowej (prezentacja 10 min.) do dnia 31.12.2008 roku. Weryfikacja prac nast¹pi do dnia 31.01.2009 roku. Komitet Organizacyjny: Oddzia³ Chirurgiczny w Krotoszynie oraz Oddzia³y Dolno l¹ski i Wielkopolski TCHP ul. Mickiewicza 21; 63-700 Krotoszyn tel.: +48(062) 588 04 04 w. 420 www.spzoz.krotoszyn.pl
fax: +48(062) 588 04 02 chirurgia.krotoszyn@wp.pl
Patronat honorowy Przewodnicz¹cy TCHP prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego dr n.med Andrzej Milewski
1180
Komunikaty
KOMUNIKAT Mamy przyjemno æ zaprosiæ Pañstwa do udzia³u w 8. WIATOWYM KONGRESIE RAKA ¯O£¥DKA (8 International Gastric Cancer Congress 8th IGCC), th
który odbêdzie siê w Krakowie w dniach 10-13 czerwca 2009 r. International Gastric Cancer Association (IGCA) wybra³o Polskê jako miejsce obrad kolejnego Kongresu w uznaniu za aktywno æ polskich lekarzy i naukowców w walce z rakiem ¿o³¹dka. Niew¹tpliwie IGCC to najwa¿niejszy, odbywaj¹cy siê co dwa lata kongres naukowy, na którym spotykaj¹ siê lekarze i naukowcy wielu dyscyplin zwi¹zanych z rakiem ¿o³¹dka. Pomimo malej¹cego trendu zachorowañ na raka ¿o³¹dka, choroba ta w skali wiatowej pozostaje jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami z³o liwymi. Dalsze powodzenie w leczeniu tej choroby pozostaje nie tylko w rêkach chirurgów i onkologów klinicznych, ale tak¿e patologów, biologów molekularnych, genetyków, biotechnologów, ale przede wszystkim badaczy zajmuj¹cych siê wykorzystaniem zdobyczy nauk podstawowych w praktyce klinicznej. Z pewno ci¹ 8th IGCC stwarza Pañstwu mo¿liwo æ prezentacji swoich wyników badañ jeszcze przed ich publikacj¹ w literaturze specjalistycznej, ale co wa¿niejsze, takie spotkanie o charakterze interdyscyplinarnym pozwoli na wymianê do wiadczeñ, nawi¹zania ró¿nych form wspó³pracy oraz poznania najnowszych osi¹gniêæ wiod¹cych o rodków naukowych w wiecie. Szczegó³owe informacje o: 8 International Gastric Cancer Congress znajd¹ Pañstwo na stronie: th
http://www.8igcc.pl/ Komitet Organizacyjny 8th IGCC
KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii O rodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce
dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊ Æ 1 ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊ Æ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów.
Komunikaty
1181
KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo! Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 pa dziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich. Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI Jej tematem wiod¹cym bêd¹: Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 pa dziernika 2009) 1. 2. 3. 4.
Program naukowy Konferencji obejmuje: Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich Rejestr kliniczny GIST
Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znale æ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5 Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych
1182
Komunikaty
KOMUNIKAT
Wroc³aw, 16-19 wrze nia 2009 r.
64. KONGRES TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP
Sesje plenarne bêd¹ po wiêcone:
Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) Krwawieniom do przewodu pokarmowego Ostremu zapalenie trzustki Postêpom w chirurgii Zapaleniu otrzewnej
Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki- problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii. Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw- Lwów. Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl. Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹. Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009.r. (informacja o przyjêciu b¹d odrzuceniu do 31.03.2009 r.) Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r. Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, O rodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl
Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl
SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH
www.tchp64.pl