Nr6_2009

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2009 • TOM 81 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board

Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk

Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

J. Jabłecki, J. Kaczmarzyk, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz: Niedokrwienie palców rąk replantowanych w obszarze nadgarstka w odniesieniu do anomalii układu tętniczego ręki – doniesienie wstępne............

503

Spostrzeżenia kliniczne

M. Głowacz, A. Wawrzak: Choroba Castlemana – przyczyna niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego? – opis przypadku....................................................................................................................

M. Paruzel, J. Jabłecki: Rekonstrukcja małżowiny usznej metodą przeszczepu złożonego wspomaganego hirudoterapią – ilustracja przypadku oraz przegląd piśmiennictwa...........................................................

Prace poglądowe

L. Czerchawski, W. Witkiewicz: Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej...................................................

511 516 523

Varia

T. Jakimowicz, P. Świercz, J. Szmidt: Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 20042007..................................................................................................................................................................

Z. Gajda: O Magdalenie Bendzisławskiej słów kilka...........................................................................................

532 544

Listy do Redakcji ...........................................................................................................................................

547

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

549

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

8. Światowy Kongres Raka Żołądka ....................................................................................................................

III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy.............................................................................

VI Usteckie Dni Onkologiczne...............................................................................................................................

Pierwotne nowotwory tkanek miękkich i kości....................................................................................................

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

510 555 556 556 557 558

C O N T E N T S Original papers

J. Jabłecki, J. Kaczmarzyk, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz: Finger ischemia resulting from wrist replantation in reference to anomalies of arterial collaterals within the hand – a preliminary report....

503

Case reports

M. Głowacz, A. Wawrzak: Castleman’s disease – a cause of obstruction in the upper part of the digestive tract – a case study.........................................................................................................................................

M. Paruzel, J. Jabłecki: Reconstruction of amputated ear auricle by method of composite – tissue transplant assisted by hirudotherapy..............................................................................................................................

Review papers

L. Czerchawski, W. Witkiewicz: New anticoagulants in clinical practice...........................................................

511 516 523

Varia

T. Jakimowicz, P. Świercz, J. Szmidt: The activity of departments of general surgery in Poland in the years 2004-2007........................................................................................................................................................

Z. Gajda: Several words about Magdalena Bendzisławska.................................................................................

532 544

Letters to the Editor . ...................................................................................................................................

547

Submission requirements ..........................................................................................................................

549

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 503–510

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Niedokrwienie palców rąk replantowanych w obszarze nadgarstka w odniesieniu do anomalii układu tętniczego ręki – doniesienie wstępne Finger ischemia resulting from wrist replantation in reference to anomalies of arterial collaterals within the hand – a preliminary report Jerzy Jabłecki, Janusz Kaczmarzyk, Leszek Kaczmarzyk, Adam Domanasiewicz Z Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy (Subdepartment of Replantation of Limbs, St. Hedwig Hospital in Trzebnica) Kierownik: dr hab. J. Jabłecki Różnorodne typy unaczynienia tętniczego ręki, jakkolwiek rzadko występujące, mogą stanowić przyczynę niedokrwienia palców ręki w sytuacji, gdy dana tętnica staje się jedynym źródłem ukrwienia tętniczego ręki. Sytuacja taka może mieć miejsce jako wynik replantacji ręki lub pobierania płata wyspowego opartego na jednej z głównych tętnic przedramienia (np. płata promieniowego).

Celem pracy była analiza przypadków powikłań niedokrwiennych po replantacji ręki w strefie nadgarstka w odniesieniu do liczby zespalanych tętnic.

Materiał i metodyka. W okresie 14 lat (1993-2007) przeprowadziliśmy pomyślnie replantację ręki w strefie nadgarstka u 18 chorych. W tej grupie u 5 chorych dokonaliśmy zespolenia obu tętnic, u 13 chorych tylko jednej głównej tętnicy (łokciowej – 5, promieniowej – 7, pośrodkowej – 1).

Wyniki. U 5 chorych obserwowaliśmy niedokrwienie palców łokciowych lub promieniowych, w 2 przypadkach niedokrwienie to miało charakter przemijający, u 3 osób stały, skutkujący martwicą i amputacją kciuka w 2 przypadkach, palca małego w jednym przypadku.

Wniosek. Wobec braku możliwości określenia typu unaczynienia tętniczego ręki w trakcie replantacji, skutecznym sposobem zabezpieczenia przed wystąpieniem powikłań niedokrwiennych wydaje się być zespolenie obu głównych tętnic.

Słowa kluczowe: replantacja ręki, częściowe niedokrwienie, typy unaczynienia, zespolenia tętnicze Variations of the arterial system of the hand, although rare, may have an impact on partial ischemia when a specific forearm artery becomes the only blood source of the hand. Such a situation is a common place during replantation as well as during harvest of an island flap (ex. a radial flap). The significant sort of these variations is incomplete superficial arterial arch.

The aim of the study is the analysis of ischemic complications after hand replantations at the wrist level in connection with the number of anastomosed arteries.

Material and methods. 18 patients had a hand replantation successfully performed in the period of 14 years, from 1993 till 2007. In 5 patients two main forearm arteries were anastomosed, in 13 only one artery (ulnar – 5 patients, radial – 7, median – 1).

Results. In 5 of the hands the ischemia of radial or ulnar fingers occurred. That concerned only these cases of one-artery-anastomosis. In two cases the ischaemia was transitory, in three cases a necrosis developed which resulted in amputation of thumb - two cases or small finger - one case.

Conclusion. As the arterial pattern of the hand is unknown during an emergency operation (as replantation) the anastomosis of both of main arteries seems to ensure the effective blood supply to the hand.

Key words: hand replantation, partial ischemia, arterial patterns, arterial anastomosis.

504

J. Jabłecki i wsp.

Zmienność anatomiczna ukrwienia ręki, w szczególności zaś wytwarzania przez tętnice przedramienia wzajemnych połączeń w obszarze ręki, stanowiła przedmiot zainteresowania anatomów od ponad 250 lat. Już bowiem w roku 1753 Albrecht von Haller jako pierwszy opisał powstawanie łuków dłoniowych (1).

W 1961 r. Coleman i Anson, na podstawie analizy 650 preparatów, ustalili częstości występowania poszczególnych odmian łuków dłoniowych. Jest to jak dotąd najobszerniejsze opracowanie tego zagadnienia. Niewiele jednak odnajdujemy we współczesnym piśmiennictwie medycznym doniesień odnoszących się do klinicznych implikacji wspomnianej zmienności. Jednym z aspektów tego zagadnienia jest problem efektywności ukrwienia ręki w przypadkach uszkodzenia pni tętniczych w obszarze nadgarstka, a następnie ich rekonstrukcji. Szczególnym tego typu przypadkiem jest amputacja kończyny, a następnie jej replantacja (ryc. 1 A, B). W urazach takich często udaje się zespolić tylko jeden z dwu głównych – pni tętniczych przedramienia: tętnicę promieniową, niekiedy jest to jej substytut anatomiczny w postaci tętnicy pośrodkowej (a. mediana) lub tętnicę łokciową (ryc. 2) (2).

Ryc. 1. A – obraz rtg całkowitej amputacji ręki w strefie nadgarstka; B – obraz rtg po replantacji, nasadę dalszą kości łokciowej zespolono pętlą z drutu Fig. 1. A – an X-ray of a total hand amputation at the wrist level, B – a postoperative X-ray after replantation; the distal epiphysis was connected to a wire loop

Anatomical variability of the vasculature of the hand has attracted the interest of anatomists for more than 250 years now, particularly the anastomoses formed by the forearm arteries in the hand. It was Albrecht von Haller to have described the formation of the palmar arches as early as in 1753 (1). In 1961, Coleman and Anson, basing upon 650 dissected specimens, estimated the prevalence of arterial patterns of palmar arches. As of date, it continues to be the most extensive study on the subject. However, not much can be found in contemporary medical data regarding the cli-

Ryc. 2. Arteriografia tego samego pacjenta,wykonana 3 tyg. po replantacji z powodu utrzymujących się objawów gorszego ukrwienia kciuka. U chorego zespolono tętnicę łokciową, obraz arteriograficzny przedstawia kompletny łuk dłoniowy powierzchowny o typie łokciowo-promieniowym (szczegółowy opis w tekście) Fig. 2. An arteriograph of the same patent performed 3 weeks PO due to persisting signs of impaired thumb perfusion. The patient had his ulnar artery anastomosed; the arteriograph shows a radioulnar type of a complete superficial arterial arch (see the text for details)

Niedokrwienie palców rąk replantowanych w obszarze nadgarstka

Celem pracy była ocena częstości zaburzeń ukrwienia ręki po zespoleniu tylko jednego z głównych pni tętniczych przedramienia.

Materiał i metodyka W okresie 14 lat (1993-2007) leczyliśmy w Ośrodku Replantacji Kończyn (od 2004 r.

Pododdziale Replantacji Kończyn) 78 chorych z powodu urazowego uszkodzenia ukrwienia kończyny dokonanego w strefie dalszych nasad kości przedramienia oraz pierwszego szeregu kości nadgarstka. W 22 (28%) przypadkach uraz miał postać całkowitej amputacji ręki – przeprowadzono jej replantację. Niepowodzenie dotyczyło 4 (18%) chorych, u których pomimo przeprowadzonej rewizji zespolenia (przeprowadzonej pomiędzy 0-2, dobą pooperacyjną) nie udało się przywrócić krążenia w części replantowanej.

Przedmiot szczegółowej analizy stanowi 18 chorych mężczyzn, w wieku 20-36 lat (średnia 32,3, SD ± 8), u których dokonana została całkowita amputacja kończyny, a następnie przeprowadzono pomyślnie jej replantację. Amputacje dokonane zostały piłą tarczową – 14 chorych, różnego typu gilotynami – 4 chorych.

Okres niedokrwienia wynosił od 7 do 13,3 godzin (średnia 9,4, SD ± 4). Badanie przeprowadzono na podstawie przeglądu dokumentacji medycznej (zapisy w książce operacyjnej, historie choroby).

Wszystkie zespolenia tętnicze wykonywaliśmy metodą koniec do końca, za pomocą szwów monofilamentowych, grubości 6/0-7/0. U 13 chorych udało się zespolić tylko jedną tętnicę (promieniową – 7; łokciową – 5; pośrodkową – 1). U 5 chorych zespolono obie główne tętnice przedramienia, w tej liczbie w jednym przypadku była to tętnica pośrodkowa (a. mediana). Pomiar ukrwienia ręki przeprowadzano za pomocą pulsoksymetru (dokonując porównawczego pomiaru z opuszek wszystkich palców ręki replantowanej). Ponadto, kończyna replantowana podlegała standardowej obserwacji dotyczącej zmian zabarwienia, ocieplenia, napięcia tkanek.

Wyniki Wyniki funkcjonalne uzyskane u części z grupy chorych przedstawianych obecnie zaprezentowaliśmy we wcześniejszym doniesieniu (3).

505

nical implications of the aforementioned variability.

One of the aspects of this issue is the effectiveness of the manual blood supply in case of wrist-level arterial injuries and their subsequent reconstruction. A special type of such a case is a limb amputation followed by replantation (fig. 1A, 1B). Often only one of the two main arteries of the forearm, the radial artery (at times only her substitute is available – median artery) or the ulnar one, can be anastomosed (fig. 2) (2).

The aim of this study was to evaluate the prevalence of manual blood supply disturbance following single-artery anastomosis in the forearm.

Material and methods Over the period of 14 years (1993 – 2007) at the Limb Replantation Center (Subdepartment of Limb Replantation since 2004) 78 patients were treated because of traumatic blood supply disturbance at the level of the forearm and proximal row of carpal bones. In 22 (28%) cases the trauma consisted of amputation followed by the limb replantation. Despite revision of the anastomosis performed on postoperative day 0-2, failure occurred in 4 (18%) cases and the blood circulation of the replanted part could not have been restored.

18 male patients aged 20-36 (mean 32.3 years, standard deviation 8 years) after total amputation followed by successful replantation are the subject of detailed analysis. In 14 cases the amputations were due to circularsaw accidents, and 4 patients lost their limbs in guillotine-like mechanisms. Ischemia time ranged from 7 to 13.3 hours (mean 9.4 h, SD 4 h). The study based on review of the medical data such as the book of operations and patients’ medical records.

All of the anastomoses were performed endto-end using monofilament sutures 6/0 – 7/0.

In 13 patients only one artery could be anastomosed (7 – radial one, 5 – ulnar, 1 – median).

In 5 cases both main arteries of the forearm were anastomosed (in one patient it was median artery next to the ulnar artery). The blood supply was assessed with comparative pulsoxymetry of all digital pulps of the replanted limb. Also, the replanted limb was under routine observation regarding the change of color, temperature and turgor.

506

J. Jabłecki i wsp.

W analizowanej grupie 18 chorych, w 5 (27,7%) przypadkach, u których wykonaliśmy zespolenie pojedynczej tętnicy obserwowaliśmy od pierwszej doby pooperacyjnej niedokrwienie palców ręki, przeciwległych do wykonanego zespolenia, co wyrażało się brakiem odczytu wartości utlenowania krwi na opuszce badanego palca (w 3 przypadkach kciuka oraz w mniejszym stopniu palców promieniowych; w 2 przypadkach palców łokciowych) (tab. 1).

Niedokrwienie to miało w 2 przypadkach charakter przemijający, co wyrażało się pojawieniem się u jednego chorego odczytu wartości utlenowania krwi (pulsoksymetria: 7085%), a u drugiego chorego pozostawała ona nadal nieoznaczalna (ale poprawie uległ turgor i zabarwienie palca), przy wartości maksymalnej odbieranej z przeciwległego palca, graniczącej z 100%. W pozostałych 3 (16,6%) przypadkach wynikiem niedokrwienia była amputacja odpowiednio kciuka wraz z różnej wielkości obszarem kłębu (2 chorych) (ryc. 3) lub palca małego (1 chory).

Szczegółowe zestawienie obserwowanych objawów niedokrwienia w odniesieniu do przeprowadzonych zespoleń naczyniowych obrazuje tab. 1.

The functional results achieved by part of the study group was presented in a previous report (3).

Out of the 18 analyzed patients, in 5 cases (27. 7%) after single-artery anastomosis we observed since PO day 1 ischemia of the fingers counter-lateral to the performed anastomosis which was clinically expressed as null pulsoxymetry (in 3 cases: thumb and – in a lesser degree – the radial fingers; in 2 cases: ulnar fingers) (tab. 1).

The ischemia was transient in two cases: in one patient the pulsoxymetry value finally reached 70-85%, and in the second one the pulsoxymetry showed no blood oxygenation but the turgor and color of the finger were recovered (with pulsoxymetry value of the counter-lateral finger reaching 100%). In the other 3 cases (16.6%) the ischemia was caused by amputation of the thumb and some thenar tissues (2 cases) (fig. 3) or of the little finger (1 patient).

Table 1 contains a detailed layout of the observed signs of ischemia in relation to the performed anastomoses.

Omówienie

Discussion

Amputacja kończyny i następująca po niej replantacja, dzięki wyeliminowaniu innych, dodatkowych źródeł ukrwienia kończyny, przy zachowaniu względnie jednorodnej grupy chorych poddanych analizie, stanowi niemalże idealny model kliniczny wydolności ukrwienia dokonywanego przez daną tętnicę. Problem ten ujawnia się również w przypadkach transferu wolnych unaczynionych płatów tkankowych.

Przy wydolnym zespoleniu tętniczym dochodzić może do martwicy obejmującej istotną

A limb amputation followed by a replantation in a relatively homogenous study group may be seen as a clinically almost ideal model of the effectiveness with which a given artery supplies the limb with blood, thanks to the fact that other sources of perfusion are absent. A similar problem may be encountered in transfer of free pediculated flaps. Despite competent arterial anastomosis, necrosis may appear in major or just marginal parts of the flap. In rare cases progressive necrosis of the flap may be

Results

Tabela 1. Rodzaj wykonanych zespoleń tętniczych i występujące powikłania Table 1. Type of arterial anastomosis and resulting complications Zespolenie / Anastomosis Tętnica promieniowa + tętnica łokciowa / radial artery + ulnar artery Tętnica łokciowa + tętnica pośrodkowa / ulnar artery + median artery Tętnica łokciowa / ulnar artery Tętnica promieniowa / radial artery Tętnica pośrodkowa / median artery

Liczba / Number 4

Niedokrwienie przejściowe / Martwica (palec – liczba) / Transitory ischemia Necrosis (finger – number) 0 0

1

0

0

5 7 1

2 2 1

kciuk / thumb (2) palec mały / small finger(1) 0

Niedokrwienie palców rąk replantowanych w obszarze nadgarstka

Ryc. 3. Martwica kciuka u innego chorego po replantacji kończyny na wysokości nadgarstka, u którego zespolono wyłącznie tętnicę łokciową.

Przyczyną niedokrwienia jest najprawdopodobniej niekompletny łuk tętniczy powierzchowny (brak kolaterali łokciowo-promieniowych) Fig. 3. Thumb necrosis in a different patient after wrist-level replantation who underwent an anastomosis of the ulnar artery only. The ischemia was most surely caused by an incomplete volar arch (no radioulnar collaterals)

część lub tylko fragmenty brzeżne płata. W nielicznych przypadkach obserwuje się również powolne, lecz sukcesywne „ umieranie” płata.

Objawy takie wiąże Weinzweig i Gonzalez z okluzją mikrokrążenia spowodowaną mikrozatorami (tzw. zakrzepica wtórna). Zjawisko to nie ma jednak charakteru regionalnego (4).

Spostrzeżenia te przeczą przyjętemu dość powszechnie przekonaniu, że ukrwienie zaopatrywanych przez pojedynczą tętnicę przenoszonych mikrochirurgicznie fragmentów tkankowych dokonuje się na zasadzie „ wszystko albo nic”.

Obserwowane przez nas zaburzenia krążenia replantowanych rąk nie miały charakteru przypadkowego. Wystąpiły one wyłącznie u tych chorych, u których wykonaliśmy zespolenie pojedynczej tętnicy i dotyczyły zawsze palców „brzeżnych”, łokciowych lub promieniowych, a w szczególności kciuka lub palca małego. Były to więc palce przeciwległe do wykonanego zespolenia tętniczego. Z tych powodów przyczynę opisywanych zaburzeń upatrujemy w wystąpieniu anomalii układu naczyń tętniczych ręki, a w szczególności obecności niekompletnego łuku tętniczego powierzchownego (ŁTP) (ryc. 4).

507

Ryc. 4. Częstość występowania poszczególnych typów niekompletnego łuku tętniczego powierzchownego (wg Colemana i Ansona, zmodyfikowano) Fig. 4. The prevalence of different types of incomplete superficial arterial archs (according to Coleman and Anson, modified)

observed. Weinzweig connects these signs with the occlusion of microcirculation caused by microembolism (so called secondary thrombosis). However, the character of this phenomenon is not regional (4). These suggestions undermine the commonly accepted belief that the perfusion of a free flap supplied by one artery in microsurgically transferred grafts rely on the rule “all-or-none”.

The circulation disturbances we observed in replanted hands were no random complications. They affected only the patients after single-artery anastomosis and appeared in “marginal” fingers, the ulnar or radial ones, in particular the thumb and little finger. Moreover, the affected fingers were counter-lateral to the performed anastomosis. Because of this, we think the cause of the described disturbances lays in an anomaly of the arterial system of the hand, especially an incomplete superficial arterial arch (SAA) (fig. 4).

Formed by the terminal portion of the ulnar artery, this arch connects with the delicate palmar branch of the radial artery. An extensive study of 650 anatomical specimens of Coleman and Anson showed that SAA was complete in 510 cases (78.4%) (1). Besides the aforementioned most common type of SAA (60% of population), there are three other ones: ulnar (37%) where the superficial radial artery is very delicate, and the ulnar supply area may include even all the fingers; radioulnar where the contribution of both arteries is equal (34%) (fig. 2); medianoulnar (4-8%) where the median artery (which is in fact an atavism) is well developed and substitutes for the superficial branch of the radial artery (fig. 1 and 2) (1).

508

J. Jabłecki i wsp.

Łuk ten utworzony jest przez końcowy odcinek tętnicy łokciowej, łączący się z cienką gałęzią dłoniową tętnicy promieniowej. Badania Colemana i Ansona przeprowadzone na bazie 650 preparatów anatomicznych wykazały kompletność łuku w 510 (78,4%) przypadkach (1). Poza najczęściej spotykanym (ok.

60%), opisanym wyżej sposobem wytwarzania łuku, przyjmuje się, że występują ponadto jeszcze trzy jego odmiany: łokciowa (ok. 37%), w której gałąź powierzchowna tętnicy promieniowej jest bardzo cienka, a obszar zaopatrzenia tętnicy łokciowej może obejmować nawet wszystkie palce, promieniowo-łokciowa, o równorzędnym udziale obrębu tętnic (ok. 34%) (ryc. 2.); pośrodkowo-łokciowa (ok. 4-8%), w której tętnica pośrodkowa (będąca atawistyczną pozostałością) jest bardzo silnie rozwinięta i zastępuje gałąź powierzchowną tętnicy promieniowej (ryc. 1, 2) (1).

Udział tętnicy pośrodkowej w wytwarzaniu łuku powierzchownego jest oceniany przez różnych badaczy w przedziale 1-16% (7, 8).

W naszym materiale spotkaliśmy się z występowaniem tętnicy pośrodkowej względnie często, tj. w 7 /78 (8,9%) przypadkach. Pomyłkowe potraktowanie tętnicy pośrodkowej jako tętnicy promieniowej, np. przy preparowaniu płata „chińskiego”, prowadzi najczęściej do powikłań w postaci częściowej jego martwicy.

Kompletność ŁTP, niezależnie od sposobu jego wytworzenia, daje gwarancję uzyskania efektywnego ukrwienia palców w warunkach zespolenia tylko jednej tętnicy, a występujące zaburzenia ukrwienia palców brzeżnych (tj. kciuka, palca małego) powinny mieć charakter przemijający. Inaczej przedstawia się problem ukrwienia palców ręki w warunkach niekompletnego ŁTP. Coleman i Anson napotkali taki typ zaopatrzenia tętniczego ręki w 140 (21,6%) spośród 650 badanych preparatów (1). W tych warunkach każda z głównych tętnic przedramienia posiada określony, ograniczony obszar ukrwienia ręki, przy braku połączeń kolateralnych pomiędzy obszarem zaopatrywanym przez dany pień tętniczy. Wyłączenie jednego z nich, co ma miejsce w przypadku zespolenia w trakcie replantacji tylko jednej głównej tętnicy, pociąga za sobą nieodwołalne niedokrwienie odpowiedniego obszaru ręki oraz palców (ryc. 3). Coleman i Anson wyróżnili 4 typy niekompletnego ŁTP oraz określili częstość ich występowania: 1) w 3,2% przypadków tętnice wspólne palców biorą początek w równym

The contribution of the median artery to SAA is considered by different researchers to vary from 1 to 16% (7, 8). Our material showed a relatively frequent presence of the median artery in 7 out of 78 cases (8.9%). An accidental dissection of the median artery as a radial one when preparing a Chinese flap usually leads to necrosis of the flap. Completeness of SAA, independently on its formation, guarantees the effective blood supply of the fingers of the replanted hand after single-artery anastomosis and the circulation disturbances of the marginal fingers (i.e. of the thumb or little finger) should be only transient.

In case of incomplete SAA the problem of finger perfusion is completely different. Coleman and Anson found this type of SAA in 140 out of 650 anatomical specimens (21.6%) (1).

In these circumstances every main artery of the forearm supplies with blood a limited region of the hand and there are no collateral anastomoses between them. If one of the main arterial lines is cut off, as is the case in singleartery replantation, a corresponding region of the hand and fingers enters an inevitable ischemia (fig. 3).

Coleman and Anson described and evaluated the prevalence of 4 types of an incomplete SAA: 1) in 3.2% the common arteries of the fingers originate in equal grade from the palmar part of the ulnar and radial arteries; 2) in the most common type (13.4%) the ulnar artery is dominant and the radial artery supplies just the thumb with branches of arteria propria digiti secundi; 3) in 3.8% the median artery supplies the index finger and the radial side of the middle finger; 4) in 1.1% the radial, ulnar and median arteries supply the fingers in equally (fig. 4). The abovementioned anomalies of the hand circulation were impossible to visualize with imaging techniques because it could not have been performed due to various reasons (such as the lack of patient’s consent).

The deep volar arch formed by the terminal ramus of the radial artery and the deep palmar ramus of the ulnar artery stay in a mutually completing relation with the superficial volar arch and so the deep volar arch shows considerable variability as well (8). However, it plays a lesser role in manual arterial supply (7).

The number of anastomosed arteries during a hand replant operation determines the num-

Niedokrwienie palców rąk replantowanych w obszarze nadgarstka

stopniu z dłoniowej części tętnicy promieniowej i łokciowej; 2) w najczęstszym typie, obejmującym 13,4% przypadków tętnica łokciowa ma charakter dominujący, a tętnica promieniowa oddaje gałęzie tylko do kciuka tętnice właściwej wskaziciela; 3) w 3,8% przypadków tętnica pośrodkowa zaopatruje wskaziciel i promieniową część palca długiego oraz 4) w 1,1% przypadków tętnice promieniowa, łokciowa i pośrodkowa oddają w równym stopniu gałęzie do palców ręki (ryc. 4). Opisywanych wyżej anomalii unaczynienia ręki, w obecności których upatrujemy przyczynę obserwowanego niedokrwienia palców, nie udało się wykazać badaniem obrazowym. Z różnych przyczyn (np. brak zgody chorego) nie było ono bowiem przeprowadzone. Łuk dłoniowy głęboki wytwarzany przez końcową gałąź tętnicy promieniowej oraz gałąź głęboką dłoniową tętnicy łokciowej pozostaje we wzajemnym uzupełniającym stosunku do łuku powierzchownego,w związku z czym jest on również zmienny (8). W ukrwieniu ręki odgrywa on jednak mniejszą rolę (7).

Liczba zespolonych tętnic w operacjach replantacji kończyny górnej generuje liczbę niezbędnych do zespolenia żył. W przypadkach replantacji w obszarze nadgarstka stosunek naczyń tętniczych do naczyń żylnych powinien wynosić 1:2 (5). Nie zawsze udaje się odnaleźć w obszarze części amputowanej wystarczającą liczbę kwalifikujących się do zespolenia, tj. nieuszkodzonych żył.

Z problemem efektywności ukrwienia tętniczego ręki spotykamy się również w sytuacji wytwarzania i transferowania płata skórnopowięziowego opartego na danej tętnicy, najczęściej jest to tętnica promieniowa (płat „chiński”) (9-13). Pomimo że operacja ta poprzedzona była u przedstawionych w cytowanych doniesieniach chorych badaniem dopplerowskim, to jednak nie udało się uniknąć także w tych przypadkach zaburzeń podobnych do tych opisywanych w niniejszym doniesieniu.

Arteriografia śródoperacyjna obrazuje w sposób najbardziej szczegółowy typ unaczynienia ręki. Przeprowadzone śródoperacyjnie takie badanie mogło by się przyczynić do uniknięcia opisywanych powikłań. Jest ono jednak – przynajmniej w przypadkach replantacji – rzadko wykonywane, z obawy przed obkurcze-

509

ber of veins to be anastomosed. In case of a wrist-level replantation the ratio of arteries to veins should be 1:2 (5). It is not always possible to find a sufficient number of undamaged veins suitable for anastomosis. The issue of manual arterial supply is also present when forming and transferring a fasciocutaneous flap supplied by a given artery, most often the radial one (so called “Chinese” flap) (9-13). The abovementioned circulation disturbances were not avoided despite the fact that the operations of the cited authors were proceeded by Doppler ultrasonography.

Intraoperative arteriography is the most accurate method of determining the type of manual blood supply. Although such a study could help avoid the described disturbances, it is rarely performed due to the risk of vasospasm as a reaction to the contrast medium.

Hence it seems there is no optimal solution to this important clinical challenge.

Conclusions 1. In case of amputations of the upper limb at the wrist level a single-artery anastomosis may result in ischemia of the fingers counter-lateral to the repaired artery.

2. The cause of this phenomenon seems to lay in a developmental anomaly of the superficial arterial arch.

niem się naczyń tętniczych, w reakcji na środek kontrastowy.

Wydaje się więc, że ten trudny problem nie ma jak dotychczas optymalnego rozwiązania.

Wnioski 1. W przypadkach amputacji kończyny górnej w obszarze nadgarstka zespolenie pojedynczej tętnicy skutkować może niedokrwieniem palców przeciwległych do zespolonej tętnicy.

2. Podłożem tego typu niedokrwienia wydaje się najprawdopodobniej być anomalia rozwojowa łuku tętniczego powierzchownego.

510

J. Jabłecki i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Coleman SS, Anson BJ: Arterial patterns of the hand based upon a study of 650 specimen. Surg Gynecology Obst 1961; 113(6): 409-25.

2. Żyluk A, Walaszek I: Ocena wyników replantacji kończyn górnych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72(3): 165-173.

3. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Kaczmarzyk L i wsp: Wyniki replantacji kończyny górnej w strefie 1/3 dalszej przedramienia. Pol Przegl Chir 2006; 78: 976-89.

4. Weinzweig N, Gonzalez M: Free tissue failure is not an all-or-none phenomenon. Plast Reconstr Surg 1995; 96(3): 648-60.

5. Kocięba R, Jabłecki J: Replantacja kończyn. W: Szmidt J (red.) Podstawy chirurgii - podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej.

Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; s.

733.

6. Chen ZW, Wei Ch: Principles of replantation and revascularization. W: Weinzweig N, Weinzweig J (red.): The mutilated hand. Philadelphia 2005.

7. Patsalis T, Hoffmeister HE, Seboldt H: Arterial dominance of the hand. Handchir Mikrochir Plast Chir 1997; 29(5): 247-50.

8. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka.

Tętnice przedramienia, t. 3. wyd. 5. PZWL, Warszawa 1974, s.266.

9. Varley I, Wales CJ, Carter LM: The median artery: its potential implications for the radial forearm flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61(6): 693-95.

10. Heller F, Wei W, Wei FC. Chronic arterial insufficiency of the hand with fingertip necrosis 1 year after harvesting a radial forearm free flap.

Plast Reconstr Surg 2004; 114(3): 728-31.

11. Varley I, Carter LM, Wales CJ: Ischaemia of the hand after harvest of a radial forearm flap. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(5): 403-05.

12. Milanov NO, Umerenkov AG: Blood supply of wrist and forearm after exclusion of radial vascular fascicle of all length from blood stream. Vestn Ross Akad Med Nauk 1998; 6: 45-49.

13. Funk GF, Valentino J, McCulloch TM et al.: Anomalies of forearm vascular anatomy encountered during elevation of the radial forearm flap.

Head Neck 1995; 17(4): 284-92.

Pracę nadesłano: 24.11.2008 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 511–515

S P O S T R Z E Ż E N I A KL I N I C Z N E CASE REPORTS

Choroba castlemana – przyczyna niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego? – opis przypadku Castleman’s disease – a cause of obstruction in the upper part of the digestive tract – a case study Michał Głowacz, Aleksandra Wawrzak Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie (Department of General Surgery, City Hospital in Chorzów) Ordynator: lek. Ż. Mendel Choroba Castlemana – znana jako olbrzymi przerost węzłów chłonnych czy guz Castlemana – jest rzadką, proliferacyjną chorobą układu chłonnego, zróżnicowaną histologicznie, zlokalizowaną głównie w śródpiersiu, choć dotyczy również innych lokalizacji.

W pracy przedstawiono opis przypadku 69-letniego pacjenta, u którego choroba była bezpośrednią przyczyną niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego, toczyła się w sposób charakterystyczny dla nowotworu przełyku i w konsekwencji doprowadziła do wyniszczenia i zgonu.

Słowa kluczowe: Choroba Castlemana, limfadenopatia, przerost węzłów chłonnych, niedrożność przewodu pokarmowego, guz śródpiersia, POEMS Castleman’s disease (CD), known as a huge overgrowth of lymph nodes or Castleman’s tumour, is a rare proliferating disease of the lymphatic system, differing histologically, located mainly in mediastinum, although it concerns other locations.

This study describes a case of a 69- year old patient in case of whom CD was a direct cause of the obstruction of the upper part of the digestive tract. The course of the disease was characteristic to oesophagus tumour, which led to cachexy and death.

Key words: Castleman’s disease, lymphadenopathy, overgrowth of lymph node, obstruction of digestive tract, mediastinum tumour, POEMS

Choroba Castlemana opisana została po raz pierwszy przez bostońskiego patologa Benjamina Castlemana oraz jego współpracowników w 1956 r. Zwrócił on uwagę naukowców na nie nowotworowe zmiany obejmujące węzły chłonne, o łagodnym przebiegu i nieznanej etiologii (1). W około 20-25% przypadków spotyka się również lokalizacje pozawęzłowe choroby Castlemana (2). Do dziś choroba określana jest różnymi synonimami, jak: olbrzymi przerost węzłów chłonnych (giant lymph node hyperplasia), naczyniowo-grudkowy przerost węzłów chłonnych (angiofollicular lymph node hyper-

Castleman’s disease (CD) was first described by the Boston pathologist Benjamin Castleman and his co-workers in 1956. He paid scientist’s attention to non-tumour changes of gentle courseand unknown etiology in lymph nodes (1). In 20-25% cases out- lymph node locations of Castleman’s disease were spotted (2). Until today Castleman’s disease is defined by means of numerous synonyms, eg: giant lymph node hyperplasia, angiofollicular lymph node hyperplasia, giant benign lymphoma, hamartoma of the lymphatics, angiomatous lymphoid, Castleman tumor (3, 4). Enlarged

512

M. Głowacz, A. Wawrzak

plasia), chłoniak łagodny olbrzymi (giant benign lymphoma), hamartoma węzłów chłonnych (hamartoma of the lymphatics), chłoniak naczyniakowaty (angiomatous lymphoid), guz Castlemana (Castleman tumor) (3, 4). Powiększone węzły chłonne lokalizują się głównie w obrębie szyi, śródpiersiu, pachwinach, rzadziej choroba lokalizuje się w krezce jelita, dołach pachowych, oczodołach, mięśniach szkieletowych czy nawet błonie śluzowej jamy ustnej (5, 6). Wśród czynników wpływających na rozwój choroby Castlemana wymienia się infekcje wirusowe (głównie Epsteina i Bara, ludzki wirus opryszczki HHV-8, HIV), spadek odporności, przewlekły stan zapalny, autoimmunizację, chłoniaki, mięsak Kaposiego, jak również nadmierne uwalnianie interleukiny 6 i 10 (5, 7, 8, 9).

Histologicznie wyróżniamy trzy podtypy choroby Castlemana – plazmatyczno-komórkową, naczyniowo-szklistą oraz mieszaną (przejściową) (10, 11). Poszczególne obrazy histologiczne nie są swoiste, bywają często przyczyną błędów diagnostycznych i wymagają różnicowania z limfadenopatią w przebiegu AIDS (12), chorobą Sjögrena, zmianami typowymi dla reumatoidalnego zapalenia stawów, stanami związanymi z immunosupresją jatrogenną czy chorobą Hodgkina (13, 14, 15).

Obraz kliniczny obejmuje dwie postacie – miejscową (zlokalizowaną) i rozsianą (wieloośrodkową, uogólnioną). Postać zlokalizowana dotyka częściej osoby młode (średnia wieku 23,5 lat), charakteryzuje się objawami miejscowymi (efekt masy), małą tendencją do transformacji nowotworowej oraz dobrym rokowaniem przy leczeniu chirurgicznym (przy współistnieniu postaci naczyniowo-szklistej) (16, 17). W postaci wieloogniskowej (dominuje typ plazmatyczno-komórkowy) zajęte zostaję węzły chłonne mnogich lokalizacji (11). Bywa ona obecnie uważana za potencjalnie złośliwy rozrost limfatyczny związany z zespołem POEMS (polyneuropathy – polineuropatia, organomegaly – powiększenie narządów wewnętrznych, endocrinopathy – endokrynopatia, monoclonal proteinemia – gammapatia monoklonalna, skin changes – zmiany skórne) (18), jak również z osteosclerotic myeloma, mięsakiem Kaposiego i AIDS (16). Ta postać częściej daje objawy ogólne (osłabienie, spadek masy ciała, poty nocne, wzrost OB, gorączki), może również zajmować narządy limfatyczne (11). Leczenie bywa najczęściej skojarzone – RTG terapia

lymph nodes are mainly located within the neck, mediastinum, groins, rarely CD is located in mesointestine, armpit, orbital cavity, skeleton muscles or oral cavity mucosa (5, 6).

Among many factors influencing the development of the disease, we mention virus infections (mainly Epstein-Barr, herpes infection HHV- 8, HIV) immunity decrease, chronic inflammatory state, autoimmunization, lymphoma, Kaposi’s sarcoma and other excessive release of interleukin 6 and 10 (5, 7, 8, 9) Histologically, there are three subtypes of CC: plasmatic- cellular, angiovitreus and mixed (transitory) (10, 11). Individual histological pictures are not specific, they are often the cause of diagnostic mistakes and demand a differentiation with lymphadenopathy in course of AIDS (12), Sjögren disease, changes typical for RZS, states connected with iatrogenic immunosuppression and Hodgkin disease (13, 14, 15).

Clinical picture covers two forms: local and generalized. Local form is observed in young people (the average age 23,5) and characterizes with local symptoms (mass effect), small tendency to tumor transformation and good prognoses in case of surgical treatment (with the co-existence of angiovitreus form) (16, 17). In the multifocal form (dominates plasmatic- cellular form) lymph nodes of multifocals are infected (11). It is now considered as a potentially malignant lymphatic proliferation connected with POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy monoclonal proteinemia, skin changes) (18), as well as with osteosclerotic myeloma, Kaposi’s sarcoma and AIDS (16). This form more often gives general symptoms (weakness, loss of weight, night sweating, OB increase, and temperature), however, it can also infect lymphatic organs (11). Treatment is most often connectedRTG therapy (11), chemotherapy (19), steroidtherapy (20). Despite multi-direction treatment prognoses are unfavorable (16, 21).

CASE REPORT Patient H.O. age 69, was referred to Surgery Ward with increasing, for two years, dysphagia, night sweating, weakness and a 20kilo weight reduction in the mentioned period.

In the last days, the patient was unable to ingest solid food and had problems with passing liquids. Gastroscopy was performed three

Choroba Castlemana – przyczyna niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego?

(11), chemioterapia (19), steroidoterapia (20).

Rokowanie, mimo wielokierunkowego leczenia, bywa niepomyślne (16, 21).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent H.O. (nr hist. chor. 18346/04), lat 69, został skierowany na Oddział Chirurgiczny z narastającą od 2 lat dysfagią, potami nocnymi, osłabieniem oraz z utratą masy ciała rzędu 20 kg w wymienionym okresie. W ostatnich dniach bez możliwości przyjmowania pokarmów stałych, trudności w pasażu pokarmów płynnych.

W ostatnich 8 miesiącach trzykrotnie wykonywano gastroskopię – opisywano owrzodzenia żołądka i dwunastnicy z cechami przebytego krwawienia (pierwsze badanie), następnie koncentryczne zwężenia przełyku na wysokości 38 cm (drugie i trzecie badanie), którego w trzecim badaniu nie udało się już sforsować. W badaniu histopatologicznym pobieranych podczas endoskopii wycinków nie stwierdzono cech rozrostu nowotworowego. Chory obciążony chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego z przebytym zawałem, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, nadciśnieniem tętniczym, kamicą pęcherzyka żółciowego oraz chorobą wrzodową dwunastnicy powikłaną krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie.

W dniu przyjęcia w czasie badania fizykalnego, poza cechami odwodnienia i znacznym wyniszczeniem, nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych – infekcja układu moczowego z krwinkomoczem oraz miernego stopnia leukocytoza. Pozostałe parametry bez odchyleń od normy.

W wykonanym w trakcie hospitalizacji badaniu gastroskopowym stwierdzono zwężenie światła uniemożliwiające przejście sondy endoskopu. W miejscu zwężenia błona śluzowa krucha (hist.-pat. ulceratio chronica). W wykonanym badaniu TK stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych wszystkich pięter – okołotchawiczych, podostrogowych, przyaortalnych, wnękowych i przyprzełykowych z widocznymi zwapnieniami oraz rozsiane zwapnienia w miąższu płucnym (ryc. 1). Nie uwidoczniono ewidentnej stenozy przełyku – stwierdzono pogrubienie ściany przełyku w dolnej 1/3 części (ryc. 2) jednak bez prestenotycznego poszerzenia jego światła.

Z powodu narastającej duszności i gromadzącego się wysięku opłucnowego wykonano

513

times during the last eight months. The first examination showed gastric and duodenal ulcer. The second and third examinations showed concentric oesophagostenosis at the height of 38 centimetres, which during the third examination was not forcible. The histopathology examination of the segments taken during endoscopy didn’t show any traces of proliferation of tumour. The patient suffered from myocardial ischemia and underwent infarction, blockage of bundle branch left, arterial hypertension, cholecystolithiasis and duodenal ulcer complicated by bleeding from the digestive tract in history.

On the day of the admission in physical examination apart from characteristics of dehydration and considerable cachexy no other traces of abnormality were noticed. The laboratory examination showed urinary system infection with microscopic haematuria and poor leucocytes. Other parameters were within the standard.

The gastroscopy done during the hospitalisation showed constriction of the visual field which prevented the endoscope tube from passing. In the place of the narrowing fragile mucosa (hist-pat: ulceratio chronica). During the CT examination we spotted enlargement of lymph node of all steps: trachea, carina, aortic, hillus and oesophageal with a vivid calcification as well as disseminated calcification in lungs parenchyma (fig. 1). Oesophagostenosis was not seen. Only the thickening of the oesophagus in the lower third part was diagnosed (fig. 2), however, without the prestenotic widening of its light.

Due to the increasing breathlessness and concentration of the pleural exudates, puncture and later drainage of the right pleural cavity were performed.

Due to lack of recovery after the pharmacological therapy and the increase of dysphagia, the patient was qualified to surgery, where left back-side thoracotomy was performed. Because of many vivid pleura adhesions with sidepleura and creation of encystment fluid cisterns pleurectomy and decortication of the left lug were performed. In the 1/3 of the lower part in the oesophagus bundles of lymph nodes compressing the oesophagus were spotted.

They were removed and sent to histopathology examination. During panendoscopy, and after the removal of lymph nodes, either stenosis or tumours were not found.

514

M. Głowacz, A. Wawrzak

Ryc. 1. Obraz tomografii klatki piersiowej po wzmocnieniu kontrastowym, bez podanego kontrastu do przełyku.

Uwidoczniono pakiety węzłów chłonnych ze zwapnieniami Fig. 1. Chest tomography after the contrast strengthening without contrast meal. Bundle of lymph nodes calcification are shown

nakłucie, a następnie drenaż jamy opłucnej prawej.

Przy braku poprawy po leczeniu farmakologicznym i nasilającej się dysfagii zakwalifikowano chorego do zabiegu – wykonano torakotomię lewostronną tylno-boczną. Z uwagi na uwidocznione liczne zrosty opłucnej płucnej z opłucną ścienną oraz tworzące się otorbione zbiorniki płynowe wykonano pleurektomię i dekortykację płuca lewego. W 1/3 dolnej przełyku stwierdzono pakiety węzłów chłonnych uciskające światło przełyku, które usunięto i posłano do badania histopatologicznego.

W wykonanej śródoperacyjnie panendoskopii (po usunięciu pakietów ww. chłonnych) nie stwierdzono stenozy oraz guza.

Po zabiegu chory w stanie dobrym, odżywiany początkowo pozajelitowo (preparaty Aminomix oraz Clinomyl), a następnie enteralnie.

Mimo wczesnej poprawy stanu ogólnego, u chorego w 11 dobie pooperacyjnej wystąpił nagły zgon. W badaniu sekcyjnym stwierdzono rozstrzeń serca, obustronne cechy zapalenia płuc, marskość nerek, zwłóknienie trzustki oraz znacznego stopnia uogólnioną miażdżycę.

Otrzymany pośmiertnie wynik badania histopatologicznego materiału pobranego podczas operacji wskazywał na chorobę Castlemana (giant lymph node hyperplasia).

PODSUMOWANIE Choroba Castlemana jest rzadką chorobą o nieustalonej dotąd etiologii, charakteryzującą się powiększeniem węzłów chłonnych.

Z uwagi na stosunkowo łagodny przebieg rzadko bywa wykryta we wczesnym stadium. Często może dawać obraz podobny do chorób autoimmunologicznych, infekcyjnych czy nowotworowych, dlatego poza obrazem klinicznym

Ryc. 2. Obraz tomografii klatki piersiowej po wzmocnieniu kontrastowym, bez podanego kontrastu do przełyku. Pogrubienie ściany przełyku Fig. 2. Chest tomography after the contrast strengthening without contrast meal. Thickening of oesophagus wall

After the surgery, patient, in good condition, was first fed parenterally (by Aminomix and Clinomyl) and then enterally. In spite of the fact that patient’s state improved at the earlier stage, on the eleventh day patient suddenly died. During autopsy, we noticed heart estasis, bilateral pneumonia, nephrosclerosis, pancreatic fibrosis and a considerable atheromatosis. The histopathology examination result of the mass removed during the surgery pointed at Castleman’s disease (giant lymph node hyperplasia).

CONCLUSION Castleman’s disease is a rare disease of unknown etiology, which characterizes in increase of lymph nodes. Due to rather gentle course, it is seldom detected at the early stage. It can often show symptoms characteristic to autoim-

Choroba Castlemana – przyczyna niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego?

wymagana jest również weryfikacja histopatologiczna. W leczeniu bierze się pod uwagę zabieg chirurgiczny (przy postaciach zlokalizowanych, pojedynczych) lub skojarzone (steroidoterapię, chemioterapię i radioterapię – przy zmianach wieloogniskowych, rozsianych).

Przeżywalność 5-letnia waha się w granicach 50-100% w zależności od typu histologicznego, postaci i zaawansowania klinicznego. Powyższy przypadek sygnalizuje potrzebę zwiększonej współpracy między specjalistami różnych dziedzin medycyny (chirurg, onkolog, histopatolog) w celu ustalenia szybkiej diagnozy i zaplanowania optymalnego leczenia w zależności od napotkanego przypadku.

515

mune diseases, infectious or neoplastic diseases.

That’s why, apart from clinical picture, histopathology verification is necessary. During treatment, surgery is taken into consideration (in case of single, local forms) as well as connected therapy like steroidtherapy, chemotherapy or radiotherapy (in case of generalized form). A five-year-survival rate is between 50-100% depending on histological type, form and clinical advancement. The above mentioned case signalizes a need of greater co-operation of specialists of different medical fields (surgery, oncology and histopathology) in order to establish quick diagnosis and optimal planning of treatment according to the given case.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Castleman B, Iverson L, Menendez W: Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956; 9: 822-26.

2. Schwarzenberg H, Wacker HH, Elfeldt RJ et al.: Castleman’s disease: evaluation of 338 cases. Rofo 1995; 6: 474-79.

3. Herrada J, Cabanillas F, Rice L et al.: The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease. Ann Intern Med 1998; 15: 657-62.

4. Schnitzer B: Reactive lymphoid hyperplasias. In: Jaffe ES, editor. Surgical pathology of the lymph nodes and related organs. Philadelphia, PA: WB Saunders Company 1995; 107-11.

5. Frizzera G, Banks PM, Masarelli G et al.: A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman’s disease: Pathological findings in 15 patients. Am J Surg Pathol 1983; 7: 211-31.

6. Maruyama S, Hao N, Cheng J et al.: Castleman’s disease of the buccal mucosa: Report of a case and review of the literature of head and neck casus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2002; Vol 93 (3), 305-10.

7. Oksenhandler E, Boulanger E, Galicier L, et al.: High incidence of Kaposi sarkoma-associated herpesvirus-related non-Hodgkin lymphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman disease. Blood 2002; 99: 2331-37.

8. Hsu SM, Waldron JA, Xie SS, Et al.: Expression of interleukin-6 in Castleman’s disease. Hum Pathol 1993; 24(8): 833-39.

9. Yoshikazi K, Matsuda T, Nishimoto M: Pathogenic significance of interleukine-6 in Castleman’s disease. Blond 1989; 74: 1360-68.

10. Flendrig JA, Schelling PHM: Benin giant lymphoma. Folia Medica Neerlandica 1969; 12: 119-20.

11. Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline – vascular and plasma – cell types of giant lymph

node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-83 12. Oksenhendler E, Durate M, Soulier J. Multicentric Castleman’s disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients. AIDS 1996; 10: 61-67.

13. Lewandowska A, Ziółkowska E, Grzela M i wsp.: Choroba Castlemana – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Współczesna Onkologia 2003; 7(9): 687-91.

14. Zarate-Osorno A, Medeiros LJ, Danon AD et al.: Hodgkin’s disease with coexistent Castleman – like histologic features: A report of three casus.

Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 270-74.

15. Frizzera G: Castleman’s disease and related disorders. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 346-64.

16. Grzela M, Windborska W, Ziółkowska E i wsp.: Choroba Castlemana – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Współczesna Onkologia 2003; vol.

7; 9: 687-91.

17. Kardziev B, Hotel B, Jachmann M: Die angiofollikuläre Lymphadenopatie Castleman. Pneumologie 2006; 60: 229-34.

18. Munoz G, Geijo P, Moldenhauer F et al.: Plasmacellular Castleman’s disease and POEMS syndrome. Histopathology 1990; 17: 172-74.

19. Pavlidis NA, Skopouli FN, Bal MC. A succesfully treated case of multicentric angiofolicular hyperplasia with oral chemiotherapy. Med Pediatr Oncol 1990; 18: 333-35.

20. Rohring G, Engel H, Nocka F et al.: Multilocular Castleman’s disease of the mixed type. A rare differentia diagnosis in lymphadenopathy with weakness, Wright loss and night-sweats. Dtsch Med. Wochenschr 2001; 126: 1070-72.

21. Frizzera G: Castleman’s disease: More questions than answers. Hum Pathol 1985; 16: 20205.

Pracę nadesłano: 26.01.2009 r.

Adres autora: 41-500 Chorzów, ul. Strzelców Bytomskich 11

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 516–522

Rekonstrukcja małżowiny usznej metodą przeszczepu złożonego wspomaganego hirudoterapią – ilustracja przypadku oraz przegląd piśmiennictwa* Reconstruction of amputated ear auricle by method of composite – tissue transplant assisted by hirudotherapy Maciej Paruzel, Jerzy Jabłecki Z Pododdziału Replantacji Kończyn, Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (Subdepartment of Replantation of Limbs, General Surgery Department, St. Hedwig of Silesia Hospital in Trzebnica) Kierownik: dr hab. J. Jabłecki Przedstawiono przypadek pomyślnej rekonstrukcji wyrwanej małżowiny usznej u 16-letniej chorej, przeprowadzonej za pomocą metody przeszczepu złożonego. Uraz był wynikiem pogryzienia przez psa.

Okres ciepłego niedokrwienia wynosił 90 min. Małżowina została starannie zespolona z kikutem, z wytworzeniem obszaru 1,5x1,5 cm pozbawionej naskórka tylnej powierzchni, przylegającej do łożyska, celem łatwiejszej, spontanicznej rewaskularyzacji. W terapii pooperacyjnej stosowano pijawki w odstępach 6-godzinnych. W dolnej części małżowiny powstał krwiak, a następnie martwica naskórka, doprowadzając do amputacji około 15% przeszczepu. Pozostała część przeszczepu wgoiła się bez powikłań, a wynik kosmetyczny był zadowalający.

Słowa kluczowe: wyrwanie małżowiny usznej, przeszczep złożony, rekonstrukcja małżowiny The case of successful reconstruction of an amputated external ear using composite-graft in a 16-year – old patient is presented. The amputation was done by a dog-bite, a period of warm ischemia was 90 minutes. The ear was tediously re-implanted, a 1.5 x1.5 cm deepithelized area on a posterior auricle surface was created for better spontaneous revascularization. The leeches were applied in post operative therapy in 6 hrs intervals. In the lower part of the ear a hematoma developed resulting in ear necrosis of some 15% of the re-implanted part. The greater part of the ear healed properly with a satisfactory cosmetic result.

Key words: total ear avulsion, composite-graft, ear reconstruction

Wynikiem amputacji małżowiny usznej jest poważny defekt kosmetyczny, dlatego niezwykle ważne jest ustalenie najlepszego, dla danej sytuacji operacyjnej, sposobu rekonstrukcji.

Powszechnie uważa się, że najkorzystniejszy wynik kosmetyczny uzyskuje się na drodze replantacji amputowanego fragmentu. Operację taką przeprowadził po raz pierwszy Pennington i wsp. w 1980 roku (1).

*

The result of the ear auricle (A) amputation is a serious cosmetic defect, hence the decision concerning the most suitable way of reconstruction for a given surgical operation is always of great importance. It is commonly believed that the best cosmetic result is achieved by the replantation of the amputatedfragment.

This type of surgery was first performed by Pennington and al. in 1980 (1).

W pracy nie korzystano z zewnętrznych źródeł finansowania

Rekonstrukcja małżowiny usznej metodą przeszczepu złożonego wspomaganego hirudoterapią

Replantacja małżowiny usznej jest bardzo trudna technicznie, o czym decyduje: mały przekrój tętnicy, stanowiącej odgałęzienie tętnicy skroniowej powierzchownej (przekrój 0,4-0,6 mm), do której dostęp znajduje się na tylnej powierzchni małżowiny, brak dogodnych do zespolenia identyfikowalnych naczyń żylnych, znaczny margines zniszczenia tkanek, wynikający z wyrwaniowo-zmiażdżeniowego charakteru większości amputacji (1-4). Nie dziwi więc fakt, że od dnia wykonania pierwszej takiej replantacji do roku 2001 w piśmiennictwie medycznym doniesiono zaledwie o przeprowadzeniu 24 takich operacji (5).

Względnie często dochodzi w przypadkach replantacji małżowiny usznej, nawet w odległej dobie pooperacyjnej, do martwicy części (2), a także całego replantowanego fragmentu (5).

W świetle powyższego, istotne znaczenie uzyskują alternatywne metody przeprowadzanej w trybie nagłym rekonstrukcji, takie jak: pokrycie małżowiny kieszonką skórną, jak to proponują Mladick i Carraway (6), przechowanie deepitelizowanej małżowiny pod skórą brzucha, z zamiarem późniejszej rekonstrukcji (7), ponownie zespolenie, bez użycia techniki mikrochirurgicznej małżowiny jako przeszczepu złożonego (composite-graft – ang.) (8, 9).

W piśmiennictwie medycznym odnajdujemy nieliczne doniesienia o rekonstrukcji tym sposobem amputowanych fragmentów twarzy (nosa, ucha, bródki, warg) (10). Przeszczep tego typu stosuje się niekiedy u młodych pacjentów po doznanych amputacjach dystalnych części palców (11-14). Nie odnaleźliśmy w piśmiennictwie doniesienia dotyczącego wspomagania wgajania przeszczepu złożonego hirudoterapią, tj. aplikacją pijawki lekarskiej (hirudo medicinalis). Metodę taką zastosowaliśmy w leczeniu naszej chorej.

517

The operation mentioned above is technically extremely complicated in consequence of a small artery cross-section, which is a ramification of the temporal artery (crosssection 0.4-0.6 mm) and which is approached from the back of the ear auricle’s surface, the lack of a convenient for a junction and identifiable venous capillaries, a considerable margin of tissue destruction resulting from a tearing- crushing character of most amputations (1-4). Thus, it is not surprising that from the time the first such procedure was performed, until 2001 only 24 cases were described in medical literature. Relatively often in A replantations, even in the distant postoperative period, a partial (2), or even total (5), necrosis occurs. Considering the above the alternative methods of rapid reconstructions, such as: covering the earlobe with a skin pocket, as Mladick and Carraway suggests (6), preserving the deepithelized ear auricle under the abdominal wall skin, with the intention of a later reconstruction (7), reanastomosis without the application of the microsurgical technique as a composite tissue transplant (CTT) (8, 9). In medical literature only few such reconstructions of the amputated face fragments (nose, ear, chin, lips) were described (10). This type of transplantation is sometimes applied in cases of young patients suffering from an amputation of distal finger parts (11-14). No reports concerning suppor-

Własne spostrzeżenie Chora A.M., lat 16 (nr hist. chor. 1355 / 07) przyjęta na oddział z powodu amputacji urazowej ok. 2/3 małżowiny usznej prawej doznanej w wyniku pogryzienia przez własnego psa (wyżeł francuski). Od momentu urazu upłynęło ok. 90 min. Część amputowana nie była przez ten czas ochładzana. Rana urazowa miała charakter linijny, bez dodatkowych uszkodzeń (ryc. 1). Ze względu na korzystny obraz stanu miejscowego, młody wiek chorej oraz jej usilne prośby o „ przyszycie ucha” za-

Ryc. 1. Wygląd przedoperacyjny wyrwanej małżowiny Fig. 1. Preoperative view of avulsed external ear

518

M. Paruzel, J. Jabłecki

decydowano pierwotną rekonstrukcję metodą przeszczepu złożonego.

Część amputowaną oraz kikut małżowiny wypłukano roztworem fizjologicznym soli, wodą utlenioną, oktaniseptem; brzegi rany przetarto kilkakrotnie jałowym kompresem w celu usunięcia zanieczyszczeń mechanicznych. W znieczuleniu ogólnym, z użyciem czterokrotnego powiększenia optycznego, przystąpiono do zespolenia części amputowanej z kikutem. Chrząstkę zespolono pojedynczymi szwami (Monosyn 5-0), skórę po odświeżeniu brzegów, tj. wycięciu obustronnie pasma o szerokości ok. 3 mm zespolono pojedynczymi, luźnymi szwami (Amifil M 5-0), starając się dokładnie dopasować zbliżane powierzchnie rany. Na tylnej powierzchni małżowiny (części amputowanej) odsłonięto chrząstkę na obszarze ok. 1,5x1,5 cm; podobnie, wycięto analogicznych rozmiarów fragment naskórka na przylegającej anatomicznie do małżowiny powierzchni wyrostka sutkowatego, dążąc do jak najściślejszego przylegania odreparowanych powierzchni. W ten sposób zwiększyliśmy obszar potencjalnej rewaskularyzacji.

Bezpośrednio po operacji aplikowaliśmy po dwie pijawki lekarskie na zespoloną część małżowiny usznej oraz jej pierwotny kikut.

Pijawki początkowo „niechętnie”, ale jednak efektywnie przyssały się do części zespolonej; ich zachowanie na pierwotnym kikucie odpowiadało normie (ryc. 2). Część ta intensywnie krwawiła z miejsc wczepienia pijawek.

Zabieg hirudoterapii powtarzaliśmy w odstępach sześciogodzinnych. W terapii stosowaliśmy: Augmentin (2 x 1,2 g,), dekstran 40 w ciągłym wlewie (przez 4 doby), heparynę frakcjonowaną (2 x 0,3 przez 7 dób), kwas acetylosalicylowy (1 x 0,3 przez 3 doby).

W drugiej dobie pooperacyjnej zauważyliśmy w części zespolonej nikłe krwawienie z miejsc wszczepienia pijawek, a w trzeciej dobie pooperacyjnej w zakresie płatka oraz przylegającego doń dolnego fragmentu małżowiny stwierdziliśmy zasinienie, odpowiadające krwiakowi (ryc. 3). W dalszym przebiegu część ta uległa martwicy i została odjęta, natomiast pozostałe 2/3 zespolonego fragmentu nabrało wyglądu prawidłowo ukrwionej tkanki o charakterze nieodróżnialnym z tkankami kikuta (ryc. 4). Chora opuściła oddział po 8 dobach leczenia, z zaleceniem zgłoszenia się do planowego odtworzenia utraconego, dolnego fragmentu małżowiny.

ting the healing process with hirudotherapy (application leeches – hirudo medicinalis) were found. Such a method was employed in the treatment of our patient.

Case report Patient A.M. (case record: 1355/07) was admitted to the surgical ward as a result of a traumatic amputation of about 2/3 of her right ear auricle in consequence of a dog bite (Braque Francais). Approximately 90 minutes passed from the time of the injury. The amputated part was not cooled in the meantime. The traumatic wound was of linear character, without any further damage (fig. 1). Primary reconstruction by method of CTT was decided.

This operative solution was supported by a favorable condition of the wound, pa­tient’s

Ryc. 2. Pijawki lekarskie przyssane do części zespolonej oraz kikuta małżowiny Fig 2. Leeches applied are sucking blood from the re-implanted part as well as from the auricle stump

Rekonstrukcja małżowiny usznej metodą przeszczepu złożonego wspomaganego hirudoterapią

519

young age and last but not least the patient’s request.

The amputated part and the A stump were washed in physiological saline, hydrogen

Ryc. 3. Widoczny krwiak powstały w trzeciej dobie pooperacyjnej Fig. 3. A hematoma developed in the third postoperative day

Ryc. 4. Zadowalający wynik kosmetyczny (3 tyg. po operacji) Fig. 4. Satisfactory cosmetic result (3 weeks postoperative)

peroxide solution and oktanisept; wound margin was abraded a couple of times with a sterile compress in order to remove any mechanical contamination. The anastomosis of the amputated part and the stump was performed under general anesthesia and 4 times optical magnification. A cartilage was stitched with interrupted sutures 5-0; the skin, after debridement of the wound margins (cutting off bilateral 3 mm broad stripes), was carefully anastomosed with interrupted, loose sutures (nylon 4-0).

On the posterior side of the amputated part of the A, a cartilage was exposed on the surface of 1.5x1.5 cm; similarly, a matching surface of epidermal fragment, adjoining anatomically to the A surface of the mastoid process, was excised, abutting the restored surfaces as close as possible. In this way the surface of the potential revascularization was maximized.

Directly after the surgery two medicinal leeches were applied on the united A part and on it’s stump. At first leeches showed reluctance, but in time they effectively sucked into the adjoined fragment; the demonstrated behavior on the primary stump was not out of ordinary (2). An extensive bleeding from the site were the leeches were sucked in could be observed.

The procedure of hirudotherapy was repeated every six hours. Following medicine were administered during therapy: Augmentin (2x1.2 g), dextran 40 in continuous infusions (for 4 days), low-molecular heparin (2x 0.3 for 7 days), acetylsalicylic acid (1x0.3 for 3 days).

A faint bleeding was observed, in the second postoperative day from the place were the leeches were applied and in the third postoperative day also from the lobule, while the adjoining rear A fragment was cyanotic, indicating a hematoma (fig. 3). Later on this part was amputated as a result of a necrosis, whereas the rest (2/3) of the adjoined fragment appeared to look properly supplied with blood, indistinguishable from the stump tissue (fig. 4). Patient left the ward on the eight postoperative day, after being instructed to return for a reconstruction of the lower A fragment.

520

M. Paruzel, J. Jabłecki

Omówienie

Discussion

Zastosowana metoda przeszczepu złożonego posiada mało znaczące, niemniej ustalone miejsce w chirurgii rekonstrukcyjnej. Pokrewną do opisanej procedurą jest przeniesienie paliczków stopy w miejsce brakujących palców ręki, który to zabieg jest uznaną metodą rekonstrukcyjną w przypadkach wrodzonego braku palców ręki (aphalangia). Buck-Gramco zaprezentował największy z odnajdowanych w piśmiennictwie medycznym materiał dotyczący tej metody leczenia, obejmujący 97 przeszczepów wykonanych u 57 dzieci i niemowląt.

Autor podkreśla, że najlepszych wyników oczekiwać należy u najmłodszych pacjentów (15).

Ozkan i wsp. donoszą o bardzo dobrych wynikach uzyskanych u 13 dzieci, z których większość nie przekraczała 4 roku życia, a jedno dziecko miało 11,5 roku (16). Podobnie James i Durkin uważają, że operacje te udają się również u pacjentów starszych (17).

Większość doniesień dotyczących prostego zespolenia utraconych w wyniku urazu istotnych kosmetycznie fragmentów ciała pochodzi z okresu poprzedzającego szerokie wdrożenie do kliniki metod mikrochirurgicznych. Nie we wszystkich takich przypadkach replantacja jest wykonalna. Za granicę identyfikowalnych naczyń palca, a tym samym wykonalności replantacji, uznaje się poziom wału paznokciowego (18). Rekonstrukcje metodą przeszczepu złożonego amputowanych fragmentów paliczków dystalnych palców ręki dotyczą w większości przypadków amputacji dokonanych na tym poziomie. Bielecki i Kuźma przedstawiają wyniki uzyskane u leczonych z powodzeniem tym sposobem trzech dorosłych chorych, z których jeden przypadek dotyczył przebiegającej skośnie amputacji dystalnego paliczka kciuka (14). Autorzy zgodnie ze wskazówkami Elliota i Moiemona podkreślają konieczność bardzo dokładnej, wspomaganej lupami, aproksymacji brzegów rany kikuta oraz części amputowanej (12, 13). Leczenie farmakologiczne nie odbiega od tego stosowanego w przypadkach rekonstrukcji przy użyciu metod mikrochirurgicznych (19). Istotne znaczenie ma również utrzymywanie części amputowanej w hipotermii (14).

W piśmiennictwie medycznym odnajdujemy zaledwie kilka doniesień dotyczących pomyślnie przeprowadzonej rekonstrukcji utraconego fragmentu małżowiny usznej metodą prze-

The CTT is a procedure of marginal, but still significant importance in reconstructive surgery. Non-vascularized toe phalanx transfers to replace missing fingers, a common method of reconstruction in the case of aphalangia, is considered a similar procedure.

Buck-Gramco presented the most thorough material concerning this procedure in medical literature. It covered 97 transplants in 57 children and infants. The author is of an opinion that best results are visible in the youngest patients (15). Ozkan et al. informs of impressive effects among 13 children, mostly under 4 years of age and one of 11.5 (16), whereas James and Durkin considers this operation equally effective among older patients (17).

Most cases concerning simple anastomosis of cosmetic important body parts lost as a result of an injury were reported before microsurgical methods were widely introduced. Not in all such cases replantation is possible. The nailfold is considered as a border of a feasible replantation, since it is also a border for identifiable finger vessels (18). As the distal finger amputations are usually done on this level,the CTT method of reconstructions of distal phalanx’s can be applied. Bielecki and Kuźma presents results of 3 successfully treated adult patients, one of whom sustained oblique amputation of distal thumb-joint (14). The author underlines, as advised by Elliot and Moiemon, a thorough approximation of the wound margins in optical devices (12, 13). Pharmacological treatment is similar to the one applied to microsurgical reconstruction cases (19). Keeping the amputated part in hypothermia is of the greatest importance (14).

In medical literature only a few successful cases of the missing A fragment reconstructions by means of CTT were presented (8, 9,10).

Hirudotherapy, as an assisting medical procedure, was mentioned in none of the above.

However, this method used in assistance to microsurgical technique is widely recognized (23). It is also effectively applied in our institution, which has already been mentioned (24).

In the group presented in medical literature, among 24 A replantations in 16 cases (75%) vain circulation was disturbed (3), which was treated by application of leeches. Among about 150 biochemical combinations excreted by

Rekonstrukcja małżowiny usznej metodą przeszczepu złożonego wspomaganego hirudoterapią

szczepu złożonego (8, 9, 10). W żadnym z tych doniesień nie wspomina się o wspomaganiu procedury chirurgicznej hirudoterapią. Metoda ta już od wielu lat zajmuje poczesne miejsce wśród środków wspomagających technikę mikrochirurgiczną (23). Jest ona również z powodzeniem stosowana w powyższym zakresie w naszym ośrodku, o czym donosiliśmy we wcześniejszym doniesieniu (24). W grupie prezentowanych w piśmiennictwie chirurgicznym do 2001 r. 24 przypadkach replantacji małżowiny usznej w 16 przypadkach, tj. 75%, wystąpiły zaburzenia odpływu żylnego (3), które to powikłanie było u większości chorych leczone za pomocą hirudoterapii. Spośród około 150 związków biochemicznych wydzielanych przez gruczoły szczękowe pijawki lekarskiej (hirudo medicinalis) zasadnicze znaczenie posiadają substancje histaminowe powodujące rozszerzenie naczyń mikrokrążenia oraz hirudyna, para-heparyna o dodatkowych właściwościach fibrynolitycznych (23).

Analizując mechanizm działania stosowanej przez nas w omawianym przypadku hirudoterapii można przyjąć, że działanie fibrynolityczne wydzielanych związków uniemożliwiło wytworzenie skrzeplin w obrębie brzegów bogato unaczynionej rany, co spowodowało przesączanie krwi do części amputowanej z poszerzonego łożyska (działanie związków histaminowych) kikuta. Dowodzi tego obraz małżowiny usznej w trzeciej dobie pooperacyjnej z wyraźnym krwiakiem zlokalizowanym w jej dolnym fragmencie (uległ on w dalszym przebiegu martwicy) (ryc. 3). Pijawki przyłożone do amputowanej i zespolonej części małżowiny jakby „zasysały” krew gromadzącą się w obszarze rany amputacyjnej prowokując jej przenikanie do części amputowanej. Ta ilość krwi była najwidoczniej w stanie zaspokoić niewielkie zapotrzebowanie metaboliczne chrząstki małżowinowej oraz naskórka, do czasu powstania rewaskularyzacji małżowiny usznej, co występuje około szóstej doby pooperacyjnej (3, 4, 5). Proces ten był dodatkowo stymulowany poprzez bezpośredni kontakt pozbawionej naskórka części małżowiny, w zakresie jej tylnej powierzchni styku z łożyskiem, tj. odsłoniętą powięzią skroniową. Proces rewaskularyzacji nie objął dolnej części małżowiny skutkując jej martwicą, ale powikłanie takie występuje również w przypadkach replantacji (2, 4). Wydaje się prawdopodobne, że wgajanie przeszczepu w tych przypadkach

521

hirudo medicinalis’s jaw glands most essential are the ones including histamine, which widens small vessels, and hirudin – paraheparin with fibrinolitical properties (23).

The analysis of the applied in the above mentioned case a hirudotherapy method, indicates that the ejection of the fibrinolitical compounds made impossible the thrombus’s fabrication on the margins of the richly vascularized wound, which resulted in blood infiltration to the amputated part from the broadened stump (effect of the histamine compounds).

This has been proven by the A look, in the third postoperative day, showing a distinct hematoma on the lower fragment (it underwent later a further necrotic process) (fig. 3). Leeches applied on the amputated and adjoined A part sucked the blood gathered in the area of the amputated wound rousing it to infiltrate to the amputated fragment. This amount of blood proved to be enough to satisfy the metabolic needs of the auricle cartilage and the epidermis, until A revascularization on the sixth postoperative day was completed (3, 4, 5). The described process has also been stimulated by the direct contact of the lacking epidermis A fragment, on the back of it’s junction with the uncovered temporal fascia. The revascularization process did not encompass the lower A part, leading in consequence to it’s necrosis, however such complication may also appear in A replantations (2, 4). It seems probable that our case of amputated A heeling resembles this of CTT cases.

The CTT method, relatively uncomplicated technically, proves to be useful in some cases of the soft tissue amputations. Hirudotherapy can stimulate the CTT heeling process, however more clinical observations are needed to prove this theory.

następuje podobnie jak w przeszczepie złożonym.

Metoda przeszczepu złożonego, będąca względnie nieskomplikowaną technicznie procedurą, wykazuje wartość w szczególnych przypadkach amputacji tkanek miękkich. Zastosowanie hirudoterapii może korzystne oddziaływać na proces wgajania przeszczepu złożonego. Dla potwierdzenia tego spostrzeżenia niezbędne jest zgromadzenie większej liczby obserwacji klinicznych.

522

M. Paruzel, J. Jabłecki

Piśmiennictwo / References 1. Pennington DG, Lai MF, Pelly AD: Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 1980; 65: 820.

2. Akyurek M, Safak T, Kecik A: Microsurgical Ear Replantation Without Venous Repair:failure of development of venous channels despite patency of arterial anastomosis for 14 days. Ann Plast Surg 2001; 46: 439-43.

3. Cho BH, Ahn HB: Microsurgical Replantation of a partial ear, with leech therapy. Ann Plast Surg 1999; 43: 427-29.

4. Matthew J, Concannon: Invited Discussion. Ann Plast Surg 2001; 46: 442- 43.

5. Talbi M, Stussi JD, Meley M: Microsurgical Replantation of Totally Amputated Ear Without Venous Repair. J Reconsr Surg 2001; 17: 417-20.

6. Mladick RA, Carraway JH: Ear reattachment by the modified pocket principle. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1868.

7. Kind GM, Buncke GM, Placik OJ et al.:Total ear replantation. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1858-87.

8. Ciemoons JJ, Connelly MV: Reattachment of a totally amputated auricle. Arch Otolaryngol 1973; 97: 269-72.

9. Lin SC, Chiu HY, Yu JC, Lee JW: Replantation of part of an ear as an open fan composite graft. Br J Plast Surg 1997; 50: 135-38.

10. Smith RO, Dickinson JT, Cipcik JA: Composite grafts in facial reconstructive surgery. Arch Otolaryngol 1972; 95: 252-64.

11. Douglas B: Successful replacement of completely avulsed partions of fingers as composite grafts.

Plast Reconstr Surg 1959; 23: 213-25.

12. Elliot D, Moiemen NS. Composite graft replacement of digital tips. J Hand Surg 1977; 22B:3: 341-45.

13. Moiemen NS, Elliot D. Composite graft replacement of digital tips. J Hand Surg 1977; 22B: 346-52.

Pracę nadesłano: 29.12.2008 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

14. Bielecki M, Kuźma K. Przeszczep złożony w amputacjach dystalnych części palców. Pol Hand Surg 2000; 28: 21-33.

15. Buck-Gramco D: The role of nonvascularized toe phalanx transplantation. Hand Clin 1990; 6: 643-59.

16. OzkanT, Kuvat SV, Aydin A, Bicer A: Nonvascular phalangeal transfer from toes to hand in congenital aphalangia. Acta Orthop Traumatol Turc 2007; 41: 36-41.

17. James MA, Durkin RC: Nonvascularized toe proximal phalanx transfers in the treatment of aphalangia. Hand Clin 1998; 14: 1-15.

18. Ishikawa K, Ogawa Y, Soeda H et al.: A new classification of the amputated level of the distal part of the finger. J Japan Soc Recons Surg 1990; 3: 54.

19. Hartman DF, Goode RL: Pharmacologic enhancement of composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 720-23.

20. Fann CP, Hartman DF, Goods R: Pharmacologic and surgical enhancement of composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 313-19.

21. Aden KK, Biel MA: The evaluation of pharmacologic agents on composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992: 118: 175-78.

22. Kraemer BA, Korber KE, Aquino IT et al.: Use of leeches in plastic and reconstructive surgery: a review. J Reconstr Microsurg 1988; 4: 381-86 23. Soucacos PN, Beris AE, Malizos KN et al.: The use of medicinal leeches, Hirudo medicinalis, to restore venous circulation in trauma and reconstructive microsurgery. Int Angiol 1994; 13: 25158.

24. Paruzel M, Jabłecki J, Domanasiewicz A,Kaczmarzyk L: Zastosowanie pijawek w leczeniu zaburzeń mikrokrążenia replantowanych palców – doniesienie wstępne. Pol Przegl Chir 2007; 79(8): 987-97.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 523–531

P R A C E P OGLĄDOW E R E V I E W P A P E R S

Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej New anticoagulants in clinical practice Leszek Czerchawski, Wojciech Witkiewicz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy (Department of General and Vascular Surgery, Regional Specialized Hospital in Wrocław, Research and Development Centre) Kierownik: prof. dr hab. W. Witkiewicz

W profilaktyce i leczeniu stanów zakrzepowych wikłających choroby i zabiegi lekarskie znajdują zastosowanie antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe. Są one stosowane oddzielnie lub w kombinacji ze sobą. Klasycznymi lekami są heparyny i aspiryna. Leki te są obarczone działaniami ubocznymi, wśród których na plan pierwszy wybijają się powikłania krwotoczne, czasem zagrażające życiu chorego. Heparyna jest przy przestrzeganiu dawkowania uważana za lek bezpieczny, jednak nie wolny od powikłań.

Jednym z nich jest małopłytkowość, która często zmusza do odstawienia heparyny. Do niedawna stanowiło to duży problem. Lekarz stawał przed koniecznością dalszego leczenia zakrzepicy nie dysponując odpowiednim lekiem. Od około 10 lat do arsenału nowych leków znajdujących zastosowanie w takich przypadkach, lub stosowanych a priori, przybyło wiele nowych antykoagulantów. Leki te w większości spełniają kryteria: – skuteczności bez wzmożonego ryzyka krwotoczności, – szybkiego i przewidywalnego działania, – są łatwe w podawaniu, – zbędna jest kontrola laboratoryjna skuteczności działania, – względnie niski jest koszt ich stosowania.

Nowe antykoagulanty omówione w niniejszej pracy należą do inhibitorów czynnika Xa i do bezpośrednich inhibitorów trombiny.

Anticoagulants and antiplatelet drugs are used in the prophylaxis and treatment of thrombosis complicating disease entities and surgical procedures. The above-mentioned are administered separately or in combination with one another. Heparin and aspirin are classical drugs. They are burdened with side-effects, which include hemorrhagic complications, often life-threatening.

Heparin is considered as a safe drug, although not free of complications. Thrombocytopenia is one such complication often requiring the discontinuation of heparin. The above-mentioned used to be a significant problem. The physician was faced with the need to treat thrombosis without the disposal of appropriate drugs. During the past 10 years many new anticoagulants appeared on the market, fulfilling the following criteria: – efficacy without increased risk of hemorrhage, – rapid and expected activity, – easy to administer, – laboratory control is not required, considering efficacy, – relative low cost.

The new anticoagulants presented in the study belong to factor Xa inhibitors and direct thrombin inhibitors.

524

L. Czerchawski, W. Witkiewicz

Inhibitory czynnika Xa

Factor Xa inhibitors

Fondaparynuks

Fondaparinux

Fondaparynuks jest pentasacharydem o działaniu antykoagulacyjnym. Mechanizm polega na zobojętnianiu aktywnego czynnika X krzepnięcia, spinającego obie alternatywne drogi krzepnięcia. Działanie to fondaparynuks wywiera za pośrednictwem antytrombiny, którą uaktywnia. Trombina jest niewrażliwa na działanie fondaparynuksu. Dostępność biologiczna z wkłucia podskórnego jest doskonała, szczyt działania leku przypada w drugiej godzinie po podaniu, a półczas krążenia wynosi 14-20 godzin. Lek wydala się drogą nerek.

Sól sodowa fondaparynuksu nosi nazwę „Arixtra” i jest stosowana w profilaktyce zakrzepicy żylnej w dawce 2,5 mg oraz w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej z równym powodzeniem jak heparyna. Lek podaje się raz dziennie podskórnie w dawkach 5 mg pacjentom o masie ciała mniejszej niż 50 kg, 7,5 mg pacjentom o wadze 50-100 kg i 10 mg u pacjentów z wagą powyżej 100 kg.

Nie można go podawać domięśniowo i dożylnie.

Może być podawany w warunkach ambulatoryjnych. Nie jest wymagana kontrola ambulatoryjna działania leku, podobnie jak heparyn drobnocząsteczkowych. Lek przyspiesza fibrynolityczny rozpad skrzepu. Następujące leki potęgują działanie fondaparynuksu: niesteroidowe przeciwzapalne, aspiryna, klopidogrel, dipirydamol, tyklopidyna i doustne antykoagulanty.

Niepożądanym działaniem ubocznym leku jest krwotoczność, lecz przy przestrzeganiu dawek nie występuje ona częściej niż przy heparynach. W zakrzepicy tętniczej (zawał mięśnia sercowego i niedokrwienny udar mózgu) lek stosowany bywa w kombinacji z lekami przeciwpłytkowymi. Fondaparynuks okazuje większą skuteczność w leczeniu zatorowości płucnej i zapobieganiu zakrzepicy nawracającej niż heparyny. Lek uzyskał pozytywną opinię Committee for Medicinal Product for Human Use w leczeniu pacjentów z ostrym incydentem wieńcowym, niestabilnej dławicy piersiowej i w zawale mięśnia sercowego bez uniesienia ST i z uniesieniem ST. Nie może być stosowany u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami nerek, zaburzeniami krzepnięcia krwi i w krwotokach, w małopłytkowości, w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia i w alergii

Fondaparinux is a pentasaccharide with anticoagulative activity. Its mechanism of action consists in the neutralization of the active factor X, combining both alternative coagulation pathways. The above-mentioned is possible by means of antithrombin, activated by the drug. Thrombin is insensitive towards the activity of fondaparinux. The biological activity of the drug is excellent with its peak level obtained after 2 hours since administration, and the half-life ranging between 14-20 hours.

The drug is eliminated by the kidneys. The drug, which runs under the name „Arixtra” is used in the prophylaxis of venous thrombosis at a dose of 2.5 mg, as well as treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, as effectively as heparin. Fondaparinux is administered subcutaneously, once daily, at a dose of 5 mg in case of patients weighing less than 50 kg, 7.5 mg in case of patients weighing between 50-100 kg, and 10 mg in those weighing >100 kg. The drug should not be used intravenously and intramuscularly, while ambulatory administration is not a contraindication. Ambulatory control of the drug is not required, similarly to low molecular weight heparins (LMWH). The drug accelerates clot fibrinolysis. The following drugs potentiate the action of fondaparinux: non-steroid anti-inflammatory drugs, aspirin, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidin, and oral anticoagulants.

Bleeding is one of the possible side-effects observed following the administration of fondaparinux, although does not occur more often, as compared to heparins. In case of arterial thrombosis (myocardial infarction and ischemic cerebral stroke) fondaparinux is administered in combination with antiplatelet drugs.

Fondaparinux is more effective in the treatment of pulmonary embolism and prevention of recurrent thrombosis, as compared to heparin. The drug was positively opinioned by the Committee for Medicinal Product for Human Use, considering management of patients with acute coronary syndromes, unstable angina, as well as myocardial infarction with and without ST segment elevation. Fondaparinux should not be used in case of patients with chronic kidney diseases, coagulation disturbances, hemorrhage, thrombocytopenia, bacte-

Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej

525

na lek. Pacjenci znieczulani nadoponowo lub zakwalifikowani do punkcji worka oponowego w kanale kręgowym pobierający fondaparynuks są narażeni na miejscowe powikłania krwotoczne, pociągające za sobą skutki neurologiczne w postaci porażeń przemijających lub trwałych (1). W przypadku konieczności zobojętnienia działania antykoagulacyjnego fondaparynuksu skutecznym lekiem jest preparat rekombinowanego czynnika VIIa (90 µg/kg).

Czas krzepnięcia normalizuje się po około 6 godzinach od podania preparatu (3).

rial endocarditis, and known allergy towards the drug. Patients subjected to epidural anesthesia or qualified towards dural sac puncture are at risk of local hemorrhagic complications leading towards neurological deficits, such as transient or permanent paralysis (1). In order to neutralize the effect of fondaparinux recombinant factor VIIa (90 µg/kg) preparations seem effective. The clotting time normalizes 6 hours after drug administration (3).

Idraparynuks

Idraparinux is a synthetic anticoagulant, similar in structure to fondaparinux, selectively inhibiting factor X. Its half-time is significantly longer than that of fondaparinux, amounting to 6-7 days. Thus, the drug can be used subcutaneously, once a week, at a dose of 2.5 mg, being superior to fondaparinux and heparins (7). Since the product is synthetic (clean) there is no possibility of viral infections and is characterized by well-predictable pharmacokinetics. However, the drug is not free of complications, such as bleeding, especially intracranial. The above-mentioned is rarely observed and mostly concerns elderly patients and those with kidney insufficiency. Idraparinux is especially recommended in case of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, being as effective as oral anticoagulants in case of atrial fibrillation. Idraparinux reduces the frequency of cerebral ischemia by 2/3. The major superiority of the drug over oral anticoagulants consists in unnecessary anticoagulation laboratory control, and thus, ambulatory administration.

Additionally, recurrent thrombosis is less frequently observed, in comparison to oral anticoagulants. Similarly to heparin the drug is administered during the initial period of prophylaxis and therapy, followed by simultaneous use of 4-5 days of oral anticoagulants, coumarin derivatives (4). Idraparinux can be administered continuously, although this is burdened with the risk of bleeding, especially if administered for a period of more than six months (8, 9).

Idraparynuks jest syntetycznym antykoagulantem o podobnej strukturze do fondaparynuksu, hamującym wybiórczo działanie aktywnego czynnika X. Jego półczas krążenia jest znacznie dłuższy niż fondaparynuksu i wynosi 6-7 dni. Dlatego lek może być podawany w iniekcji podskórnej raz w tygodniu w dawce 2,5 mg, co powoduje jego przewagę nad fondaparynuksem i heparynami (7). Ponieważ jest to produkt syntetyczny, dlatego cechuje się czystością, brakiem możliwości zakażeń wirusowych i dobrze przewidywalną farmakokinetyką. Lek nie jest pozbawiony działania ubocznego w postaci krwotoczności, w tym najgroźniejszej – śródczaszkowej. To powikłanie występuje rzadko i dotyczy najczęściej chorych w podeszłym wieku i z niewydolnością nerek. Idraparynuks jest wskazany zwłaszcza w zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, ale jest również skuteczny, podobnie jak antykoagulanty doustne, w migotaniu przedsionków. Podawany z tego wskazania redukuje częstość występowania niedokrwiennego udaru mózgu o dwie trzecie. Zasadnicza przewaga tego leku nad antykoagulantami doustnymi polega na zbędności kontroli laboratoryjnej działania przeciwzakrzepowego, a w związku z tym możliwość podawania w trybie ambulatoryjnym.

Kolejną przewagą idraparynuksu nad innymi antykoagulantami jest mniejszy odsetek występowania nawrotowej zakrzepicy. Podobnie jak heparyny, na ogół lek podaje się w początkowym okresie profilaktyki lub terapii, a następnie z zakładką 4-5-dniową przechodzi się na antykoagualanty doustne, pochodne kumaryny (4). Nie jest wykluczone podawanie leku w sposób przewlekły. W tych przypadkach jednak zwiększa się zagrożenie krwotoczno-

Idraparinux

Direct thrombin inhibitors Hirudin Hirudin is an anticoagulant inhibiting thrombin. It is found in the saliva of leeches.

526

L. Czerchawski, W. Witkiewicz

ścią, zwłaszcza gdy idraparynuks podaje się dłużej niż 6 miesięcy (8, 9).

Bezpośrednie inhibitory trombiny Hirudyna Hirudyna jest antykoalugantem hamującym trombinę. Znajduje się w ślinie pijawek lekarskich. Do celów leczniczych otrzymuje się ją metodami inżynieryjno-genetycznymi. Jest polipeptydem złożonym z 65 aminokwasów.

Ma zdolność swoistego i odwracalnego wiązania trombiny w proporcji 1:1. Pod wpływem hirudyny trombina traci wszelkie zdolności enzymatyczne. Działanie to nie wymaga obecności kofaktorów, dlatego w stanach niedoboru antytrombiny i kofaktora heparyny II ma niezmienione działanie antykoagulacyjne.

Hirudyna ma działanie natychmiastowe.

Bezpośrednio po podaniu dożylnym stwierdza się przedłużenie czasu częściowej aktywowanej tromboplastyny (APTT) i czasu trombinowego (TT) osocza. Klirens hirudyny odbywa się przez nerki. Od tego zależy jej półczas krążenia, który wynosi 60-100 min. Można go przedłużyć do 5-9 godzin przez związanie jej z wielkocząsteczkowym glikolem polietylenowym.

W odróżnieniu od heparyn drobnocząsteczkowych hirudyna penetruje zakrzep i neutralizuje trombinę związaną z włókienkami fibryny. Jednocześnie hamuje depozycję płytek krwi w zakrzepie. Działania hirudyny nie zobojętniają ani białka osocza, ani śródbłonek naczyniowy, dlatego jej działanie antykoagulacyjne jest łatwiejsze do przewidzenia. Hirudyna zapobiega agregacji płytek krwi indukowanej przez trombinę. W odróżnieniu od heparyn nie wywołuje małopłytkowości. Hamuje również wiązanie trombiny z trombomoduliną, wstępny warunek do aktywacji białek C i S (5).

Ujemną stroną hirudyny jest jej zdolność do wywoływania krwotoczności wskutek wiązania z trombiną oraz hamowania indukowanej trombiną aktywacji płytek krwi.

W badaniach przedklinicznych na modelach zwierzęcych hirudyna wykazała działanie przeciwzakrzepowe silniejsze od heparyny, zwłaszcza na modelu rozsianego śródnaczyniowego wykrzepienia.

Zasadnicze badania kliniczne hirudyny skupiły się na PTCA, zawale mięśnia sercowego, żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.

It is obtained by means of genetic-engineering methods. It is a polypeptide composed of 65 amino acids. Hirudin has the ability of specific and reversible thrombin bonding at a proportion of 1:1. Under the influence of the drug thrombin loses all enzymatic abilities. Cofactors are not required and thus, in case of antithrombin and heparin II cofactor insufficiency the anticoagulative effect remains unchanged.

The activity of hirudin is immediate. Directly after intravenous administration APTT and TT are prolonged. The kidneys are responsible for hirudin clearing with the half-life ranging between 60-100 min. The above-mentioned can be extended to 5-9 hours following bonding with polyethylene glycol.

As opposed to low molecular weight heparins (LMWHs) hirudin penetrates into the thrombus and neutralizes thrombin, which is connected to fibrin filaments. Simultaneously, hirudin inhibits the deposition of platelets inside the thrombus. Such substances as plasma proteins and the vascular endothelium do not neutralize hirudin, thus the anticoagulative activity is easily predictable. Hirudin prevents platelet aggregation induced by thrombin. As opposed to heparin, thrombocytopenia is not observed. Hirudin inhibits the bonding of thrombin with thrombomodulin, necessary for the activation of C and S proteins (5).

The negative aspect of hirudin is connected with hemorrhagic complications, as a consequence of its bonding with thrombin, and inhibition of platelet activation by means of induced thrombin.

Preclinical experiments undertaken on animal models demonstrated the greater antithrombotic effect of hirudin, as compared to heparin, especially in case of disseminated intravascular clotting.

Clinical investigations in case of hirudin considered the following situations: PTCA, myocardial infarction, and venous thromboembolic disease. Hirudin was administered at a dose of 20 mg (intravenous bolus) before PTCA, followed by continuous infusion at a dose of 0.16 mg/kg during a period of 24 hours.

Complications, such as myocardial infarction were observed in 1.4% of patients, in comparison to the group subjected to heparin therapy – 10.3% patients.

Death or recurrent myocardial infarction was observed in 6.8% of cases, as compared to

Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej

Antykoagulant podawano w dawce 20 mg w bolusie dożylnym przed PTCA, a następnie w infuzji ciągłej 0,16 mg/kg przez 24 godziny.

Okazało się, że powikłania w postaci zawału serca wystąpiły u 1,4% pacjentów w porównaniu z grupą leczoną heparyną – 10,3% pacjentów.

Zejścia śmiertelne lub ponowne wystąpienie zawału mięśnia sercowego stwierdzono w 6,8% przypadków w porównaniu z heparyną 16,7% chorych. Krwotoczność wystąpiła u 4,7% pacjentów otrzymujących heparynę i u 1,2% leczonych hirudyną. W jednym przypadku po heparynie wystąpiło krwawienie śródczaszkowe. Tego powikłania nie zaobserwowano po hirudynie. Hirudyna okazała się skutecznym antykoagulantem w małopłytkowości indukowanej heparyną (6).

Nadto, hirudyna okazała się skuteczna w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo‑zatorowej u pacjentów po wszczepieniu sztucznego stawu biodrowego lub po plastyce stawu kolanowego. Lek podawano dożylnie 12-24 godziny po zabiegu w dawce 1 mg/kg m.c. co 8 godzin. W tej dawce zapobiegał zakrzepicy żył głębokich. Ryzyko tego powikłania ocenia się podczas podawania hirudyny na 2%.

Lepirudyna Lepirudyna jest rekombinowaną hirudyną, dlatego jej działanie jest podobne do działania hirudyny. Jest polipeptydem zbudowanym z 65 aminokwasów, różniącym się od hirudyny substytucją kilku aminokwasów. Lepirudyna ma po podaniu dożylnym półczas krążenia wynoszący 40 min, a po podaniu podskórnym około 120 min. Klirens lepirudyny odbywa się drogą nerek. Dlatego w niewydolności nerek dawka lepirudyny winna być zmniejszona.

Lepirudyna stanowi alternatywę w małopłytkowości indukowanej heparyną (10). Pacjentom z prawidłową czynnością nerek lepirudynę podaje się w bolusie 0,4 mg/kg, a następnie w infuzji dożylnej 0,1-1,15 mg/kg/h, tak by APTT utrzymywał się na poziomie 1,52,5-krotności prawidłowej kontroli. Po podaniu lepirudyny APTT wydłuża się liniowo, proporcjonalnie do dawki. Lepirudyna może wzbudzać biosyntezę przeciwciał przeciw niej skierowanych w około 50% przypadków leczonych tym antykoagulantem dłużej niż 5-7 dni (6).

Kompleksy lepirudyny z przeciwciałami nie przedłużają aktywności antykoagulanta, lecz przedłużają klirens nerkowy lepirudyny (11).

527

heparin – 16.7%. Bleeding was observed in 4.7% of patients receiving heparin, and 1.2% treated by means of hirudin. Intracranial bleeding was observed in one patient after heparin injection. The above-mentioned was not observed after hirudin. Hirudin proved to be an effective anticoagulant in case of heparininduced thrombocytopenia (6).

Additionally, hirudin proved effective in the prevention of venous thromboembolic disease, considering patients after endoprosthesis implantation or knee joint plasty. The drug was intravenously administered 12-24 hours after the surgical procedure, at a dose of 1mg/kg/ body weight, every 8 hours. The above-mentioned dose prevented deep vein thrombosis, its risk estimated at 2%.

Lepirudin Lepirudin is a recombinant hirudin, its activity similar to that of hirudin. It is a polypeptide consisting of 65 amino acids, different from hirudin by the substitution of several amino acids. The half-life of lepirudin after intravenous administration amounts to 40 min, while that after subcutaneous administration-approximately 120 min. Lepirudin clearance is possible by means of the kidneys.

Thus, in case of renal insufficiency the dose of lepirudin should be reduced.

Lepirudin is an alternative in case of patients with heparin-induced thrombocytopenia (10). Patients with proper renal function receive lepirudin at a dose of 0.4 mg/kg (bolus) followed by intravenous infusion 0.1-1.15 mg/ kg/h as to maintain the level of APTT 1.5-2.5 its normal value. After the administration of lepirudin the kaolin-kephalin time (APTT) is linearly prolonged, proportionally to the dose of the drug. Lepirudin is responsible for the biosynthesis of its antibodies in 50% of cases treated by means of the anticoagulant for a period of more than 5-7 days (6).

Lepirudin-antibody complexes do not prolong anticoagulation activity. However, they prolong its renal clearance (11).

Hirulog (bivalirudin) Hirulog is a synthetic peptide composed of 20 amino acids, being a fragment of the hirudin molecule. The N-end of the complex [D–Phe– Pro–Arg–Pro–(Gly)] reacts with the catalytic

528

L. Czerchawski, W. Witkiewicz

Hirulog (biwalirudyna) Hirulog jest syntetycznym peptydem zbudowanym z 20 aminokwasów, będącym fragmentem cząsteczki hirudyny. N- koniec tego związku [D–Phe–Pro–Arg–Pro–(Gly)] reaguje z katalitycznym centrum trombiny, blokując odwracalnie jej funkcje. Półczas krążenia hirulogu podanego dożylnie wynosi 25 min. Początek działania po podaniu dożylnym jest szybki. Szczyt działania przypada po 15 min.

Jest wydalany przez nerki i metabolizowany w wątrobie. Tylko około 20% antykoagulanta jest wydalana z moczem. Po podaniu podskórnym maksymalne stężenie leku stwierdza się po 1-2 godzinach. Dotychczas nie znaleziono leku zobojętniającego działanie hirulogu (12).

Rekomendowana dawka jest złożona z dożylnego bolusa 1 mg/kg oraz infuzji dożylnej 2,5 mg/kg/h przez 4 godziny, a jeżeli zachodzi potrzeba dłużej, nawet do 20 godzin 0,2 mg/ kg/h. Badania kliniczne wykazały, że hirulog jest przynajmniej tak samo skuteczny jak heparyna, zwłaszcza w kombinacji z aspiryną w przypadkach PTCA (13).

Argatroban Argatroban jest drobnocząsteczkowym syntetycznym peptydem pochodnym argininy, który wiąże się swoiście i odwracalnie z katalitycznym centrum trombiny. W ten sposób lek zapobiega trawieniu fibrynogenu i aktywacji płytek krwi. W porównaniu z heparyną argatroban jest znacznie silniejszym inhibitorem powstawania zakrzepów bogatopłytkowych po uszkodzeniu naczynia.

Trombina związana z włóknami fibryny w skrzepie wykazuje oporność wobec heparyny, ale nie wobec argatrobanu. Lek ten hamuje agregację płytek krwi przez trombinę związaną ze skrzepem, dlatego argatroban okazuje się skuteczniejszym lekiem w zakrzepicy tętniczej niż heparyna. W doświadczeniach na psach stwierdzono, że argatroban przyspiesza lizę zakrzepu indukowaną przez alteplazę. Jest jeszcze skuteczniejszy podawany z aspiryną.

Taki układ leków zmniejsza ryzyko reokluzji udrożnionych naczyń tętniczych (12). Półczas krążenia argatrobanu wynosi 39-51 min. Lek jest metabolizowany w wątrobie i nie jest wydalany przez nerki. Dlatego czynność nerek nie wpływa na profil farmakokinetyczny argatrobanu (14). Lek nie wzbudza biosyntezy

center of thrombin, reversibly inhibiting its function. The half-time of intravenously administered hirulog amounts to 25 minutes. Its activity is rapid, the peak obtained after 15 minutes. Hirulog is eliminated by the kidneys and metabolized in the liver. Only 20% of the anticoagulant is eliminated with urine. Following subcutaneous injection the maximum concentration of the drug is observed after 1-2 hours. There is no drug available, which neutralizes the effect of hirulog (12). The recommended dose of hirulog consists of an intravenous bolus – 1 mg/kg followed by intravenous infusion (2.5 mg/kg/h) for a period of 4 hours.

If required this period can be prolonged to 20 hours (0.2 mg/kg/h). Clinical trials demonstrated that hirulog is as effective as heparin, especially in combination with aspirin considering patients subjected to PTCA (13).

Argatroban Argatroban is a low molecular, arginine derivative synthetic peptide, which bonds specifically and reversibly with the catalytic center of thrombin. Thus, the drug prevents fibrinogen lysis and platelet activation. In comparison to heparin, argatroban is a more potent thrombotic inhibitor developing after vascular injury.

Thrombin combined with fibrin fibers demonstrates resistance to heparin, and not to argatroban. The drug inhibits platelet aggregation by means of thrombin-thrombus bondage, thus, argatroban is more effective in the treatment of arterial thrombosis, as compared to heparin. Animal investigations (dogs) demonstrated that argatroban accelerates thrombolysis induced by alteplase. It is even more efficient when combined with aspirin. The above-mentioned reduces the risk of reocclusion (12). The half-life of argatroban ranges between 39 and 51 min. The drug is metabolized in the liver, and is not eliminated by the kidneys. Thus, renal function has no influence on the pharmacokinetics of argatroban (14).

The drug has no influence on antibody biosynthesis. The average intravenous dose amounts to 2 µg/kg/min. It can be used as an anticoagulant in case of heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Argatroban is recommended as an anticoagulant in case of PTCA (bolus350 µg/kg followed by intravenous infusion 15-40 µg/kg/min) or in combination with aspi-

Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej

przeciwciał. Przeciętna dawka w infuzji dożylnej wynosi 2 µg/kg/min. Może być stosowany jako antykoagulant w małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT). Jest rekomendowany jako antykoagulant w PTCA w bolusie 350 µg/ kg, a następnie w infuzji 15-40 µg/kg/min w kombinacji z aspiryną w dawce 325 mg. Nie wywołuje krwotoczności częściej niż heparyna (15). Nie znaleziono dotychczas leku zobojętniającego argatroban. Wśród objawów ubocznych są: biegunka, ból głowy i wysypka. Warto zaznaczyć, że argatroban, inaczej niż inne bezpośrednie inhibitory trombiny, powoduje wzrost wartości INR. Sprawia to trudność kontroli w czasie przechodzenia z terapii argatrobanem na antykoagulanty doustne.

Ksymelagatran /Melagatran Melagatran jest syntetycznym dipeptydem wiążącym się odwracalnie z trombioną, unieczynniając jej funkcje enzymatyczne. Ksymelagatran może być podawany dożylnie lub doustnie. W organizmie konwertuje do melagatranu, który rozwija działanie antytrombinowe. Szczyt działania leku przypada na drugą godzinę po podaniu doustnym (16).

Dawkę ksymelagatranu ustalono na 48 mg doustnie dwa razy dziennie, przeciętnie przez 6-9 dni. Stosując tę dawkę nie obserwuje się dużych powikłań krwotocznych. Na podstawie badań klinicznych lek uznaje się za co najmniej równie skuteczny i bezpieczniejszy niż heparyna (17).

Napsagatran Napsagatran jest silnym inhibitorem trombiny. W badaniach na zwierzętach przedłuża czas krzepnięcia z dużą przewidywalnością.

Nie jest pozbawiony działania wzbudzającego krwotoczność. Notowano krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego. Trwają badania kliniczne mające na celu zoptymalizowanie dawkowania napsagatranu w połączeniu z antagonistami receptorów płytkowych GP IIb IIIa w zapobieganiu i leczeniu zmian zakrzepowych w naczyniach (13).

Inogatran Inogatran jest nowym, syntetycznym inhibitorem trombiny. Wiąże się z trombiną wybiórczo i szybko. W stężeniu 23 µmol/l in vitro

529

rin (325 mg). Bleeding is not observed more often than after heparin (15). Neutralizing drugs remain to be found. The following sideeffects were observed: diarrhea, headache and rash. It is worth mentioning that argatroban, contrary to other direct thrombin inhibitors is responsible for INR value elevation. This might pose difficulties when beginning oral anticoagulation.

Xymelagatran /Melagatran Melagatran is a synthetic dipeptide bonding reversibly with thrombin, inactivating its enzymatic functions. Xymelagatran can be administered intravenously or orally. Inside the human body it converts to melagatran, which also exerts antithrombotic activities. The peak of the drug is observed one hour after oral ingestion (16). Xymelagatran is administered at a dose of 48mg, twice daily for a period of 6-9 days. Significant bleeding complications were not observed when the above-mentioned dose was applied. Based on clinical trials the drug is considered, both as effective, and safer then heparin (17).

Napsagatran Napsagatran is a potent thrombin inhibitor.

Animal experimental investigations demonstrated that it prolongs the clotting time with significant predictability. Bleeding complications are possible, central nervous system hemorrhages were observed. Clinical investigations are under way, aimed at optimizing the dosage of napsagatran in combination with GP IIb, IIIa platelet receptor antagonists in the prevention and treatment of vascular thrombotic lesions (13).

Inogatran Inogatran is a new, synthetic thrombin inhibitor. It bonds selectively and rapidly with thrombin. The in vitro level of 23 µmol/l prolongs the thrombin time by twofold, while its concentration of 1.1 µmol/l- the kaolin-kephalin time (APTT). Activated platelet aggregation is inhibited by inogatran, at a dose of 17 µmol/l. After the intravenous administration of 1.1 µmol/kg of inogatran its maximum plasma concentration was observed (7 µmol/l), corresponding to a threefold prolongation of the

530

L. Czerchawski, W. Witkiewicz

przedłuża dwukrotnie czas trombinowy osocza, a w stężeniu 1,1 µmol/l także APTT. Wzbudzona trombiną agregacja płytek krwi jest hamowana przez inogatoran w stężeniu 17 µmol/l.

Po podaniu dożylnym bolusu w dawce 1,1 µmol/ kg obserwowano maksymalne stężenie w osoczu 7 µmol/l, korespondujące z trzykrotnym wydłużeniem APTT. Lek jest dobrze tolerowany, objawy uboczne nie występują z wyjątkiem niekiedy obserwowanego przedłużonego krwawienia z miejsca wkłucia dożylnego. Półczas krążenia inogatranu wynosi 1 h. Lek nie ulega metabolizmowi i wydalany jest z ustroju w formie niezmienionej z moczem i ze stolcem.

Markery działania trombiny (kompleksy trombina - antytrombina i fragmenty protrombiny 1+2) wykazują tendencję spadkową podczas infuzji dożylnej leku. Inogatran nie wywiera wpływu na fibrynolizę ani na aktywację białka C. Jest lekiem bezpieczniejszym niż argatroban i napsagatron (12).

Efegatran Efegatran zbudowany z trzech łańcuchów peptydowych jest silnie i bezpośrednio działającym inhibioterem trombiny. Jest lekiem bezpiecznym. Doniesiono o jednym przypadku powikłania krwotocznego w postaci krwiaka po koronarografii. Lek nie przedłuża czasu krwawienia. Działanie przeciwzakrzepowe zależy od dawki. Przeciętna dawka w infuzji dożylnej wynosi 0,63 mg/kg/h (12).

Kontrola działania bezpośrednich inhibitorów trombiny Bezpośrednie inhibitory trombiny wydłużają czas kaolinowo-kefalinowy osocza (APTT).

Wydłużenie nie jest jednak liniowe, co stwarza trudności interpretacyjne przy wyznaczaniu dawki antykoagulanta. Poszukiwanie metody kontroli działania bezpośrednich inhibitorów trombiny zostało uwieńczone sukcesem w chwili wprowadzenia do pomiaru czasu krzepnięcia ekaryny. Jest to preparat jadu węża, efy piaskowej (Echis carinatus), który wykrzepia krew, aktywując protrombinę do meizotrombiny, która jest inaktywowana przez bezpośrednie inhibitory trombiny, zwłaszcza hirudynę, powodując wydłużenie ekarynowego czasu krzepnięcia. Wydłużenie to jest proporcjonalne do dawki inhibitora, ma zatem przewagę nad pomiarem APTT (18).

kaolin-kephalin time (APTT). The drug is well-tolerated, side-effects are practically absent, only prolonged bleeding time is sometimes noted. The half-life of inogatran amounts to one hour. The drug is not metabolized and is eliminated from the organism in its unchanged form by means of urine and stool. Thrombin activity markers (thrombin- antithrombin complexes and prothrombin 1+2 fragments) demonstrate a decreasing tendency during intravenous drug infusion. Inogatran has no influence on fibrinolysis or protein C activation. It is a safer drug, in comparison to argatroban and napsagatron (12).

Efegatran Efegatran consists of three peptide chains, being a potent and direct thrombin inhibitor.

The drug is safe. Medical literature demonstrated one case of hemorrhagic complicationpresence of hematoma after coronarography.

The drug does not prolong the bleeding time.

The antithrombotic activity depends on the dose of the drug. The average dose of the drug considering intravenous infusion amounts to 0.63 mg/kg/hour (12).

Control of the activity of direct thrombin inhibitors Direct thrombin inhibitors prolong the kaolin – kephalin time (APTT). However, the prolongation is not linear, which poses interpretative difficulties considering the required anticoagulant dose. The search for the control of the activity of direct thrombin inhibitors was rewarded with success following the introduction of the blood ecarin clotting time. Ecarin is derived from snake venom (Echis carinatus), clotting blood following the activation of prothrombin to meizothrombin, which is inactivated by direct thrombin inhibitors, especially hirudin leading towards prolonged blood ecarin clotting time. This prolongation is proportional to the dose of the inhibitor, being superior to the APTT level (18).

It seems that the blood ecarin clotting time will gain full acceptance and will be introduced into the hemostatic laboratory parameters.

Until then we will be using APTT values, knowing that the above-mentioned might be unreliable, considering therapy control by means of direct thrombin inhibitors.

Nowe antykoagulanty w praktyce klinicznej

Wydaje się, że ekarynowy czas krzepnięcia krwi zyska powszechną akceptację i zostanie wprowadzony do panelu badań laboratoryjnych układu hemostazy. Do czasu wprowadzenia tego badania trzeba się posługiwać pomiarem APTT, choć wiadomo że może być zawodnym w kontroli terapii bezpośrednimi inhibitorami trombiny.

Omówione leki znajdują zastosowanie w profilaktyce przewciwzakrzepowej w chirurgii, zwłaszcza w chirurgii ortopedycznej. Stanowią alternatywę dla heparyny, szczególnie w małopłytkowości indukowanej heparyną. Łatwość ich stosowania i w większości preparatów brak

531

The presented drugs found application in the antithrombotic prophylaxis, especially in orthopedic surgery. They are an alternative to heparin, especially in case of heparin-induced thrombocytopenia. Their easy application and lack of need for the control of their activity are responsible for their more and more frequent use.

konieczności kontroli laboratoryjnej skuteczności działania tych leków stanowi powód, dla którego sięga się po nie coraz częściej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Walenga JM, Jeske WP, Samama MM et al.: Fondaparinux: a synthetic heparin pentasacharide as a new antithrombotic agent. Expert Opin Invest Drugs 2002; 11: 397-407.

2. Turpie AG, Bauer AK, Eriksson BI, Lassen MR: Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-40.

3. Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM et al.: Ability of recombinant factor VIIa to reverse anticoagulant effect of the pentasaccharide fondaparinux in healthy volunteers. Circulation 2002; 106: 2550-54.

4. The van Gogh Investigators. Idraparinux versus Standard Therapy for Venous Thromboembolic Disease. 2007; 357: 1094-1104.

5. Kapalan KL, Francis CW: Direct thrombin inhibitors. Semin Hemotol 2002; 39: 187-96.

6. Lin H, Fleming NW, Moor PG: Anticoagulation for patients with heparin induced thrombocytopenia using recombinant hirudin during cardiopulmonary by-pass. J Clin Anesth 2002; 14: 452-55.

7. Turpie AGG, Gallus AS, Hoek JA: Prevention of Deep Vein Thrombosis after Total Hip Replacement. N Engl J Med 2001; 344: 619-25.

8. Buller HR, Ander TC, Davidson B et al.: Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engel J Med 2007; 357: 10941104.

9. Buller HR, Ander TC, Davidson B et al.: Extended prophylaxis of venous thromboembolism with idraparinux. N Engl J Med 2007; 357: 110-12.

10. Greinacher A, Volpel H, Janssens V et al.: For the HIT investigators group. Recombinant hirudin (lepirudin) provide safe and effective anticoagulation in patients with heparin induced thrombocytopenia – a prospective study. Circulation 1999; 99: 73-80.

11. Greinacher A, Eichler P, Lubenow N et al.: Heparin induced thromboembolic complications: meta analysis of 2 prospective trials to asses the value of parenteral treatment with lepirudin and its therapeutic aPTT range. Blood 2000; 96: 846-51.

12. Czerchawski L: Podstawy profilaktyki i leczenia zakrzepic. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2006; 156.

13. Bittl JA, Storny J, Brinker JA et al.: for the Hirulog Angioplasty Study Investigators. Treatment with bivalirudin (hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. N Engl J Med 1995; 333: 764-69.

14. Bush L: Argatroban a selective potent thrombin inhibitor. Cardiovasc Drug Rev 1991; 9: 247-63.

15. Lewis BE, Matthai WH, Cohen M et al.: for the ARG -216/310/311 Study Investigators. Argatroban anticoagulation during percutaneous coronary investigation in patients with heparin - induced thrombocytopenia. Cathet Cardiovasc Intervent 2002; 57: 177-84.

16. Wahlander K, Lapidus L, Olsson GG et al.: Pharmacokinetics, pharmcodynamics and clinical effects of the oral direct thromin inhibitor ximelagatran in acute treatment of patiens with pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Thromb Res 2002; 107: 93-99.

17. Eriksson BI, Bergqvist D, Kalebo P et al.: Melagatran for thrombin inhibition in orthopedic surgery. Ximelagatran and melagatran compared with dalteparin for prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement: the METHRO II randomized trial. Lancet 2002; 360: 1441-47.

18. Potzsch B, Madlener K, Seelig C et al.: Monitoring of small r-hirudin anticoagulation during cardiopulmonary by-pass, assessment of the whole blood ecarin clotting time. Thromb Haemost 1997; 77: 920-25.

Pracę nadesłano: 19.03.2009 r.

Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. H. Kamieńskiego 73a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 532–543

V A R I A

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 The activity of departments of general surgery in Poland in the years 2004-2007 Tomasz Jakimowicz, Paweł Świercz, Jacek Szmidt Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt

Od wielu lat zbieraliśmy dane o działalności oddziałów chirurgii w Polsce. Odbywało się to za pośrednictwem „Ankiet dotyczących działalności oddziałów” początkowo wysyłanych metodą „tradycyjną”, a następnie za pomocą internetu. Poniżej przedstawiamy dane uzyskane z ankiet z lat 2004-2007.

Prośba o wypełnienie ankiety została wysłana do 491 oddziałów i klinik chirurgicznych w całej Polsce. Uzyskaliśmy odpowiedzi (odpowiednio w latach 2004, 2005, 2006 i 2007) z 404, 426, 450 i 422 oddziałów, co stanowi 82,3%, 86,8%, 91,6% i 85,9%. Dokonano statystycznej ekstrapolacji – przedstawione wyniki odnoszą się do wszystkich oddziałów chirurgicznych w Polsce.

Wszystkie wyniki zostały przedstawione w formie tabel, co mamy nadzieję uprości Czytelnikowi dotarcie do odpowiednich danych.

From many years we have collected data on activity of departments of general surgery in Poland, by means of “query on activity of surgical wards”, sent initially by mail, and then by www. Below we present data obtained from queries in years 20042007.

The request of completion the query was sent to 491 wards and departments of surgery. We received answer (respectively in year 2004, 2005, 2006 and 2007) from 404, 426, 450 and 422 units, what makes 82.3%, 86.8%, 91.6% and 85.9%. Statistical extrapolation was performed – presented results concern to all surgical wards in Poland.

All results are presented in tables, what makes getting accurate data easier.

Tabela 1. Dane ogólne oddziałów, które nadesłały odpowiedzi Table 1. General informations of surgical wards that answered the query Pełnienie dyżurów całodobowych / 24 hours emergency duty Akredytacja do prowadzenia specjalizacji z chirurgii ogólnej / accreditation for training in general surgery Akredytacja do prowadzenia specjalizacji z innych dziedzin / accreditation for training in other medical specialization Używanie techniki laparoskopowej / use of laparoscopic technique Używanie staplerów / use of staplers

2004 92,9% 59,8%

2005 90,6% 63,4%

2006 92% 64,9%

2007 88,4% 65,2%

15,8%

12,4%

13,5%

12,3%

81,8%

89,4%

92%

93,6%

73,2%

81,5%

84,4%

83,9 %

533

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 Tabela 2. Dane ogólne dotyczące całej Polski Table 2. General informations of surgical wards all over Poland Liczba lekarzy zatrudnionych na oddziałach chirurgii / number of physicians working in surgical wards Liczba wykonanych operacji / number of operations Liczba leczonych chorych / number of patients Odsetek chorych leczonych operacyjnie / percentage of patients treated surgically Liczba łóżek / number of beds Liczba sal operacyjnych / number of operating rooms Liczba miejsc na OIT / number of ICU beds Liczba (%) operacji wykonanych techniką wideoskopową / number (%) of videoscopic operations

2004 4368

2005 4058

2006 4269

2007 4108

539 601 933 202 55%

517 190 922 594 55,3%

510 199 906 207 54,7%

511 296 914 315 55,9%

21 616 1433 2286 56 456 (10,5%)

19 983 1269 2180 56 918 (11%)

20 554 1237 2291 59 308 (11,6%)

19 992 1192 2346 59 164 (11,6%)

Tabela 3. Dane ogólne – średnio na oddział Table 3. General informations – mean per ward Liczba zatrudnionych lekarzy / number of engaged physicians Liczba łóżek / number of beds Liczba sal operacyjnych / number of operating rooms Liczba miejsc na OIT / number of ICU beds Liczba hospitalizowanych chorych / number of parients Liczba wykonanych operacji / number of operations Liczba operacji na jednej sali operacyjnej / number of operations made on single operating room Liczba operacji wykonanych przez jednego lekarza / number of operations performed by one surgeon Odsetek operacji ze wskazań pilnych / percentage of urgent operations

2004 8,9

2005 8,23

2006 8,69

2007 8,36

44,03 2,92 4,66 1901

40,7 2,59 4,44 1880

41,84 2,52 4,66 1845

40,69 2,43 4,77 1961

1099 376,5

1054 407,4

1039 412,1

1041 428,9

123,5

127,4

119,5

124,5

27,7%

27,5%

27,4%

26,4

Tabela 4. Operacje na układzie nerwowym Table 4. Operations on nervous system Szycie/przeszczep nerwu czaszkowego lub obwodowego / suture/ transplantation of cranial or peripheral nerve Kraniotomia (odbarczenie mózgu, eksploracja) / craniotomy (decompression of brain, exploration) Trepanacja / trepanation Sympatektomia lędźwiowa (w tym wideoskopowa) / surgical lumbar sympathectomy (including videoscopic) Zabiegi na rdzeniu kręgowym lub strukturach kanału kręgowego / operations on spinal cord or structures of vertebral canal Sympatektomia piersiowa (w tym torakoskopowa) / surgical thoracic sympathectomy (including videoscopic) Inne operacje na mózgu i oponach mózgowych / other operations on brain and meninges

2004 933

2005 362

2006 295

2007 377

901

1001

865

751

544 544

619 626

439 561

377 366

328

334

159

27

153

134

187

154

9

27

16

13

Tabela 5. Operacje w zakresie układu wydzielania wewnętrznego Table 5. Operations on endocrine glands Wycięcie tarczycy (częściowe lub całkowite) z powodu wola / thyreoidectomy (partial or total) due to goitr Wycięcie tarczycy z powodu raka / thyreoidectomy due to cancer

2004 22 600

2005 19 010

2006 18 013

2007 17 000

1543

1349

1290

1293

534

T. Jakimowicz i wsp.

Adrenalektomia jednostronna (w tym laparoskopowa) / unilateral adrenalectomy (including videoscopic) Wycięcie przytarczyc z powodu wtórnej nadczynności / parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism Wycięcie przytarczyc z powodu pierwotnej nadczynności / parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism Wycięcie przytarczyc z powodu trzeciorzędowej nadczynności / parathyroidectomy for tertiary hyperparathyroidism Insulinoma / insulinoma Adrenalektomia obustronna (w tym laparoskopowa) / bilateral adrenalectomy (including videoscopic)

469

353

448

523

330

202

143

161

226

154

311

203

29

36

27

14

24 7

16 20

12 20

12 19

Tabela 6. Zabiegi w zakresie układu oddechowego i klatki piersiowej Table 6. Operations on respiratory tract and thorax Drenaż jamy opłucnej / pleural cave drainage Tracheostomia / tracheostomy Torakotomia zwiadowcza, pourazowa / exploratory, posttraumatic thoracotomy Zabiegi w zakresie przepony / operations on diaphragm Operacje naprawcze ściany klatki piersiowej (wady, urazy, nowotwory) / reconstruction on thoracic wall (defects, injuries, neoplasms) Wycięcie w zakresie płuc i oskrzeli / resection of lung and bronchia Zabiegi w zakresie śródpiersia (nacięcie, drenaż) / operations on mediastinum (incision, drainage) Dekortykacja płuca / lung decortication Zabiegi naprawcze krtani/tchawicy / reconstructive operations on larynx and trachea

2004 6243 2109 318

2005 6559 2458 366

2006 7138 2451 346

2007 6988 2382 292

230 182

315 115

228 103

265 142

153

631

692

891

106

244

233

137

31 24

99 34

140 19

171 14

Tabela 7. Najczęstsze zabiegi na układzie sercowo-naczyniowym (tylko operacje „dostępne” dla chirurga ogólnego) Table 7. Most common cardiovasular operations (only available for general surgeon) Operacje żylaków kończyn dolnych / operations of varices of lower limbs Przetoki tętniczo-żylne do dializ bez użycia protezy / arterio-venous anastomosis for hemodialysis without use of prosthesis Embolektomia (trombektomia) w zakresie tętnic kończyn dolnych / embolectomy (thrombectomy) of lower limbs Przecięcie żył przeszywających (operacja Lintona, SEPS) / cutting of perforating veins (linton op., SEPS) Embolektomia (trombektomia) w zakresie tętnic kończyn górnych / embolectomy (thrombectomy) of upper limbs Założenie cewnika permanentnego do hemodializ lub chemioterapii / implantation of permanenth catheter for hemodialysis or chemotherapy Przetoki tętniczo-żylne do dializ z użyciem protezy / arteriovenous anastomosis for hemodialysis with use of prosthesis Operacje w zakresie serca i osierdzia (po urazie) / operations on heart and pericardium (posttraumatic)

2004 29 642

2005 29 937

2006 28 350

2007 29149

5443

4762

4942

5166

3263

2346

2554

1967

1538

1427

1243

1405

976

725

832

650

605

902

1355

1529

437

285

406

338

24

46

42

34

2005 239

2006 306

2007 250

Tabela 8. Zabiegi w zakresie przełyku Table 8. Operations on esophagus Założenie stałej endoprotezy lub stentu do przełyku / implantation of esophageal endoprosthesis or stent

2004 114

535

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 Wycięcie przełyku przez torakotomię z rekonstrukcją za pomocą żołądka / esophagectomy by toracotomy with reconstruction by stomach Wycięcie przełyku przez rozwór przełykowy przepony / transhiatal esophagectomy Nacięcie błony mięśniowej przełyku (kardiomiotomia) / cardiomyotomy Operacja uchyłka przełyku / operation of esophageal diverticulum Wycięcie przełyku przez torakotomię z rekonstrukcją za pomocą jelita / esophagectomy by toracotomy with reconstruction by intestine Zszycie rozerwania przełyku / suture of esophagus Transsekcja przełyku / transsection of esophagus

87

74

72

52

75

95

65

34

55

104

78

63

53

36

41

30

21

21

20

8

9 114

11 239

20 306

15 26

Tabela 9. Operacje w zakresie żołądka, dwunastnicy, śledziony Table 9. Operations on stomach, duodenum, spleen Zszycie przedziurawionego wrzodu żołądka lub dunastnicy / suture of perforated peptic ulcer Częściowe wycięcie żołądka z zespoleniem z jelitem cienkim / resection of stomach with gastroenterostomy Gastrostomia (w tym laparoskopowa, PEG) / gastrostomy (including laparoscopic, PEG) Splenektomia pourazowa / posttraumatic splenectomy Pyloroplastyka / pyloroplasty Częściowe wycięcie żołądka z zespoleniem z dwunastnicą / resection of stomach with gastroduodenostomy Zespolenie żołądkowo-jelitowe bez resekcji żołądka / gastroenterostomy without resection of stomach Całkowite wycięcie żołądka z powodu nowotworu / gastrectomy due to neoplasm Splenektomia z przyczyn innych niż uraz / nonposttraumatic splenectomy Operacyjne zaopatrzenie krwawiącego wrzodu / surgical treatment of bleeding pepetic ulcer Operacje antyrefluksowe (w tym laparoskopowe) / antireflux operations (including laparoscopic) Operacje zmniejszające objętość żołądka w leczeniu otyłości / bariatric restrictional operations Wycięcie bliższej części żołądka / proximal gastric resection Wagotomia wysoce selektywna / highly selective vagotomy Operacje omijające w leczeniu otyłości / bariatric by-pass operations Całkowite wycięcie żołądka z innego powodu / neoplasmunrelated gastrectomy Częściowe wycięcie śledziony / partial resection of spleen

2004 5239

2005 5251

2006 5126

2007 4212

1842

1687

1490

1516

1727

1918

2073

2532

1701 1681 1543

1438 1622 1380

1497 1463 1252

1586 1312 987

1509

1447

1563

1634

1326

1447

1410

1440

1164

1145

1077

849

942

918

929

902

578

468

441

430

245

322

491

345

157 133 70

150 115 62

162 76 195

94 37 163

41

46

49

36

24

50

21

22

Tabela 10. Operacje w zakresie jelit, wyrostka robaczkowego i odbytu Table 10. Operations on intestine, appendix and anus Wycięcie wyrostka robaczkowego z powodu zapalenia / appendectomy due to appendicitis Operacja żylaków odbytu / operation of hemorrhoids Laparotomia z uwolnieniem zrostów / laparotomy with deliberation of adhesions Resekcja jelita cienkiego / resection of small intestine Wycięcie wyrostka robaczkowego przy innych chorobach / appendectomy in other than appendicitis pathology

2004 37 411

2005 34 968

2006 32 884

2007 28 825

9360 5261

9260 5645

8638 5158

8305 5164

4481 4415

4284 3624

4293 3307

4108 2753

536

T. Jakimowicz i wsp.

Drenaż ropnia okołoodbytniczego / drainage of anorectal abscess Hemikolektomia prawostronna / right-side hemicolectomy Wyłonienie jelita grubego (bez resekcji) / colostomy without resection Resekcja esicy / sigmoidectomy Operacja przetoki okołoodbytowej / operation of perianal fistula Operacja Hartmana / Hartman operation Operacja szczeliny odbytu / operation of anal fissure Operacja torbieli włosowej / operation of pilonidal cyst Przednia resekcja odbytnicy / anterior resection of rectum Zeszycie jelita / suture of intestine Hemikoletomia lewostronna / left-side hemicolectomy Zespolenie omijające z powodu niedrożności nowotworowej / enteric by-pass due to malignant ileus Drenaż ropnia okołowyrostkowego / periappendicular abscess drainage Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy / abdomino-perineal resetion of rectum Zamknięcie kolostomii, przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego / closure of colostomy, restoration of gastrointestinal tract continuity Jejunostomia odżywcza / nutritious jejunostomy Wyłonienie jelita cienkiego / ileostomy Likwidacja skrętu jelita bez resekcji / elimination of intestinal torsion without resection Wycięcie uchyłka Meckla / excision of Meckel’s diverticulum Resekcja okrężnicy poprzecznej / resection of transverse colon Operacje naprawcze zwieraczy odbytu, leczenie wypadania odbytnicy / reconstruction of anal sphincter, treatment of prolaps of the anus Całkowite wycięcie jelita grubego / total colectomy Operacja przetoki odbytniczo-pochwowej / operation of rectovaginal fistula Zabiegi naprawczo-odtwórcze w zakresie odbytnicy – wytworzenie zbiorników odbytniczych (J,S,W-pouch) / reconstructive operations of rectum – creation of rectal pouch (J,S,W-pouch) Brzuszno-krzyżowe wycięcie odbytnicy / sacroabdominal resection of rectum Usunięcie ciała obcego z odbytnicy / removal of foreign body from rectum

3555

3170

3587

3263

3494 3081

3868 2902

3632 2920

4001 2672

3003 2617

3248 2258

3195 2396

3385 2137

2342 2189 2150 2070 1795 1771 1625

2498 2322 2165 2297 1728 1708 1701

2470 2187 2343 2425 1639 1688 1725

2568 1936 2331 2943 1645 1829 1641

1358

1233

1422

1098

1346

1368

1257

1318

1190

1290

1240

1234

1149 901 889

998 858 920

957 887 780

856 1019 796

835 763

775 800

766 700

648 802

328

315

259

197

318 255

388 211

396 231

441 123

145

69

112

157

140

111

82

235

116

115

114

101

2004 831

2005 773

2006 639

2007 763

641

493

541

520

529

367

386

341

388

269

244

263

60

46

37

34

Tabela 11. Operacje w zakresie wątroby Table 11. Operations on liver Resekcja mniejsza niż hemihepatektomia z powodów innych niż uraz / lesser than hemihepatectomy, nonpostraumatic resection of liver Zszycie/„packing” wątroby z powodu urazu / posttraumatic suture/packing of liver Drenaż ropnia/torbieli wątroby (w tym laparoskopowy) / drainage of hepatic abscess or cyst (including laparoscopic) Hemihepatektomia z powodów innych niż uraz / nonposttraumatic hemihepatectomy Resekcja wątroby z powodu urazu / posttraumatic hepatic resection

537

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 Tabela 12. Operacje w zakresie dróg żółciowych Table 12. Operations on biliary tract Cholecystektomia tradycyjna (bez rewizji dróg żółciowych) / open cholecystectomy (without biliary tract revision) Cholecystektomia tradycyjna z rewizją dróg żółciowych i drenażem met. Kehra / open cholecystectomy with biliary tract revision and Kehr drainage Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą lub jelitem czczym / choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy Cholecystostomia / cholecystostomy Choledocholitotomia i drenaż met. Kehra bez cholecystektomii / choledocholitotomy and Kehr drainage without cholecystectomy Zespolenie pęcherzykowo-jelitowe / cholecystoenterostomy Zespolenie przewodu wątrobowego z jelitem / hepaticoenterostomy Cholecystektomia rozszerzona z powodu nowotworu / extended cholecystectomy due to neoplasm Zespolenie przewodowo-przewodowe / primary anastomosis of biliary duct Zespolenie przekroju płata wątroby z jelitem cienkim / anastomosis of cross-section of hepatic lobe with small intestine

2004 36 422

2005 34 370

2006 29 257

2007 25194

7710

6732

5887

4849

1946

1594

1491

1439

1562 602

573 805

638 593

357 509

369 243

366 281

334 215

269 190

196

271

232

196

63

48

36

37

17

17

5

7

2004 51 159 1312 767 670 612 403 398 255 199

2005 51 392 1255 1016 459 313 270 559 247 155

2006 52 788 1298 1298 424 487 319 475 236 200

2007 51 958 1289 1255 396 356 402 679 256 219

177

453

334

560

177 136 72 48 29

89 124 23 147 47

96 256 41 215 22

90 227 23 371 25

26

93

158

105

4 4

125 19

162 29

153 43

2005 2254 835

2006 1509 889

2007 1439 898

Tabela 13. Operacje wideoskopowe Table 13. Videoscopic operations Cholecystektomia / cholecystectomy Laparoskopia zwiadowcza / exploratory laparoscopy Appendektomia / appendectomy Uwolnienie zrostów / deliberation of adhesions Podwiązanie żył przeszywających (SEPS) / SEPS Fundoplikacja / fundoplication Przepukliny / hernias Adrenalektomia / adrenalectomy Fenestracja torbieli (jajnika, wątroby) / fenestration of cyst (ovary, hepatic) Inne operacje torako-/mediastinoskopowe / other toraco-/ mediastinoscopic operations Splenektomia / splenectomy Sympatektomia piersiowa / thoracic sympathectomy Sympatektomia lędźwiowa / lumbar sympathectomy Gastrostomia / gastrostomy Operacje w zakresie żeńskich narządów płciowych / operations on female reproductive organs Zszycie przedziurawionego wrzodu żołądka/dwunastnicy / suture of perforated peptic ulcer Resekcja jelita / resection of intestine Implantacja cewnika Tenckhoffa / Tenckhoff catheter implantation

Tabela 14. Operacje w zakresie trzustki Table 14. Operations on pancreas Nekrektomia (usunięcie martwaków) / necrectomy Drenaż ropnia trzustki / pancreatic abscess drainage

2004 1798 1015

538

T. Jakimowicz i wsp.

Drenaż wewnętrzny torbieli trzustki / internal drainage of pancreatic cyst Proksymalne wycięcie trzustki wraz z dwunastnicą / proximal resection of pancreas with duodenum Dystalne wycięcie trzustki / distal pancreatic resection Całkowite wycięcie trzustki wraz z dwunastnicą / pancreatodudenectomy Marsupializacja torbieli trzustki / marsupialisation of pancreatic cyst Operacja Puestowa / Puestow operation Zaopatrzenie urazu trzustki inne niż resekcja / posttraumatic operation of pancreas other than resection Wycięcie trzustki z zachowaniem dwunastnicy / pancreatectomy with preservation of duodenum Resekcja trzustki z powodu urazu / posttraumatic pancreatic resection

614

535

417

409

527

483

432

382

301 133

290 110

209 135

291 87

126

133

183

122

75 58

55 32

46 43

45 43

43

59

57

50

7

11

12

7

Tabela 15. Zabiegi naprawcze w przepuklinach Table 15. Repair operations in hernias Operacja przepukliny pachwinowej z użyciem materiału alloplastycznego / inguinal hernioplasty with use of synthetic mesh Operacja przepukliny pachwinowej bez użycia materiału alloplastycznego / inguinal hernioplasty without use of synthetic mesh Operacja przepukliny pępkowej bez użycia materiału alloplastycznego / umbilical hernioplasty without use of synthetic mesh Operacja przepukliny pooperacyjnej bez użycia materiału alloplastycznego / postoperative hernioplasty without use of synthetic mesh Operacja przepukliny pooperacyjnej z użyciem materiału alloplastycznego / postoperative hernioplasty with use of synthetic mesh Operacja przepukliny udowej / femoral hernioplasty Operacja przepukliny kresy białej bez użycia materiału alloplastycznego / linea alba hernioplasty without use of synthetic mesh Operacja przepukliny pępkowej z użyciem materiału alloplastycznego / umbilical hernioplasty with use of synthetic mesh Operacja przepukliny kresy białej z użyciem materiału alloplastycznego / linea alba hernioplasty with use of synthetic mesh Operacje innych przepuklin / other hernioplasty Operacja przepukliny przeponowej / diaphragmatic hernioplasty Operacja przepukliny lędźwiowej („bulging”) / lumbar hernioplasty (bulging)

2004 23 987

2005 27 076

2006 29 708

2007 30 484

23 419

23 205

18 780

16 208

5049

5071

5060

4742

3351

3388

2909

2728

3091

3046

3046

3019

2823 2281

2819 2281

2717 2144

2412 2061

1164

1420

1542

1702

806

912

1264

1165

420 191

396 253

403 236

488 198

24

12

14

28

Tabela 16. Inne operacje w zakresie jamy brzusznej Table 16. Other abdominal operations Laparotomia zwiadowcza / exploratory laparotomy Drenaż ropnia wewnątrzotrzewnowego / drainage of intraperitoneal abscess Laparostomia (metoda otwartego brzucha, czasowe zamknięcie jamy brzusznej) / laparostomy (open abdomen method, temporary closure)

2004 6998 2425

2005 7850 2585

2006 6971 2164

2007 6350 1860

2563

2377

1820

1359

539

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 Częściowe wycięcie sieci / partial omentectomy Zamknięcie pooperacyjnego rozejścia ściany jamy brzusznej (rany operacyjnej – ewentracja) / repair of postoperative eventration Relaparotomia z powodu krwawienia pooperacyjnego / relaparotomy due to postoperative hemorrhage Reoperacja z powodu rozejścia się zespolenia jelitowego / reoperation due to intestinal anastomosis dehiscence Drenaż krwiaka/ropnia przestrzeni zaotrzewnowej / drainage of retroperitoneal hematoma or abscess Wycięcie guza zaotrzewnowego lub miednicy mniejszej / excision of retroperitoneal or small pelvis tumor Wszczepienie cewnika Tenckhoffa (w tym laparoskopowe) / Tenckhoff catheter implantation (including laparoscopic) Usunięcie/wymiana cewnika Tenckhoffa / Tenckhoff catheter explantation or replacement Wszczepienie cewnika do drenażu płynu mózgowordzeniowego / implantation of catheter for cerebrospinal fluid drainage

1827 2182

2164 1970

1889 1800

1579 2093

1115

1169

1129

1072

901

860

917

906

945

813

759

718

323

464

564

491

469

394

377

456

238

191

207

282

82

24

18

31

Tabela 17. Operacje układu moczowego i męskich narządów płciowych Table 17. Operations on urinary tract and male genital organs Endoskopowe operacje urologiczne / endoscopic urological operations Operacja stulejki / phimosis repair Operacja wodniaka jądra / operation of hydrocele Sprowadzenie niezstąpionego jądra / orchidopexy of undescended testis Wycięcie gruczołu krokowego / prostatectomy Wycięcie jądra / orchidectomy Nefrektomia (w tym laparoskopowa) z innych powodów / nefrectomy for other than neoplastic pathology (including laparoscopic) Inne operacje w zakresie pęcherza moczowego / other operations on urinary bladder Nefrektomia (w tym laparoskopowa) z powodu nowotworu / nefrectomy due to neoplasm (including laparoscopic) Inne operacje jąder / other operations on testis Operacyjne usunięcie złogów z dróg moczowych / operative removal of urinary deposits Operacja żylaków powrózka nasiennego / operations of varicocele Inne operacje powrózka nasiennego, nasieniowodu, najądrza / other operations on spermatic cord, spermatic duct, epidydymis Operacje moczowodu / operations on ureter Operacje w zakresie cewki moczowej / operations on urethra Operacja z powodu nietrzymania moczu / operations due to urinary incontinence Inne operacje prącia / other operations on penis Wycięcie pęcherza moczowego / cystectomy Częściowe wycięcie nerki / partial resection of kidney

2004 3176

2005 3556

2006 3835

2007 3640

2792 1812 799

2880 1991 504

2895 1985 431

3062 1871 425

716 575 459

905 591 251

561 592 282

495 576 228

449

770

673

614

366

430

360

413

332 315

256 395

206 420

276 220

296

324

316

311

264

264

230

155

187 128

176 140

337 155

161 304

109

148

138

73

99 48 29

153 42 36

139 67 51

214 38 40

2006 955

2007 953

Tabela 18. Operacje w zakresie żeńskich narządów płciowych Table 18. Operations on female genital organs Operacja z powodu torbieli jajnika / operation of ovary cyst

2004 1363

2005 1223

540

T. Jakimowicz i wsp.

Wycięcie macicy z przydatkami / hysterectomy with adnexectomy Operacja z powodu zapalenia przydatków / operations due to adnexitis Wycięcie jajnika z powodu nowotworu / ovariectomy due to neoplasm Wycięcie macicy bez przydatków / hysterectomy without adnexectomy Operacja z powodu pękniętej ciąży pozamacicznej / operations due to ectopic pregnancy

279

448

256

329

267

248

191

233

155

207

156

197

145

164

101

197

85

94

87

68

Tabela 19. Operacje w obrębie układu kostno-stawowego Table 19. Operations on skeletal system Operacyjne otwarte zaopatrzenie złamań/zwichnięć (zespolenie/stabilizacja) / operative reposition of fracture or dislocation (osteosyntesis/stabilization) Inne operacje ortopedyczne / other orthopedic operations Duże amputacje kończyn dolnych (podudzie, udo) z powodu niedokrwienia/martwicy / major amputations of lower extremities due to ischemia/necrosis Amputacje palców, części ręki lub stopy / amputations of fingers, part of hand or foot Operacyjne zaopatrzenie złożonych urazów kończyny górnej z rekonstrukcją ścięgien / operative repair of complex upper limb injury with reconstruction of tends Duże amputacje kończyn dolnych (podudzie, udo) z powodu nowotworu / major amputations of lower extremities due to neoplasm Duże amputacje kończyn górnych (przedramię, ramie) z powodu niedokrwienia/martwicy / major amputations of upper extremities due to ischemia/necrosis Duże amputacje kończyn dolnych (podudzie, udo) z powodu urazu / major amputations of lower extremities due to traumatic injury Duże amputacje kończyn górnych (przedramię, ramie) z powodu urazu / major amputations of upper extremities due to traumatic injury Replantacje kończyn, palców / replantations of fingers, limbs

2004 9295

2005 9483

2006 9763

2007 9187

9793 8928

10 133 8828

9282 8744

10 901 7645

6352

6709

7659

6326

3791

2949

2433

2910

306

479

509

510

109

82

93

62

97

65

169

134

38

52

58

37

29

305

156

151

Tabela 20. Operacje w zakresie powłok ciała i inne Table 20. Operations on skin or subcutaneous tissues and other operations Wycięcie łagodnej zmiany skóry i tkanki podskórnej: kaszak, tłuszczak, znamię, naczyniak, torbiel (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / excision of benign skin or subcutaneous change: atheroma, lipoma, naevus, hemangioma, cyst (only procedures in operating room) Wycięcie łagodnej zmiany sutka / excision of benign breast tumors Nacięcie i drenaż krwiaka, ropnia (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / incision and drainage of hematoma or abscess (only procedures in operating room) Zszycie dużych ran (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / suture of major wounds (only procedures in operating room) Wycięcie złośliwej zmiany skóry i tkanki podskórnej (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / excision of malignant skin or subcutaneous change (only procedures in operating room)

2004 25 467

2005 27 971

2006 25 101

2007 27 061

9769

10 603

10 267

10 971

8622

6531

6522

6640

5377

6164

5467

5824

4430

6342

6219

6021

541

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007 Wycięcie martwicy skóry, tkanki podskórnej (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / excision of skin or subcutaneous necrosis (only procedures in operating room) Mastektomia / mastectomy Diagnostyczne pobranie węzłów chłonnych / diagnostic procurement of lymph nodes Wolne autoprzeszczepy skóry / free autologous skin graft Wycięcie złośliwego guza sutka / excision of malignant breast tumor Operacje plastyczne i rekonstrukcyjne w zakresie głowy i szyi / plastic and reconstructive operations on head and neck Operacje plastyczne i rekonstrukcyjne poza głową i szyją / plastic and reconstructive operations outside of head and neck Limfadenektomie blokowe / block lymphedenectomy Operacje rekonstrukcyjne sutka / reconstructive breast operations Wycięcie ślinianki / excision of salivary gland

Najczęstsze rodzaje operacji to zabiegi na drogach żółciowych, w tym cholecystektomie.

Operacje te stanowią blisko 20% wszystkich zabiegów w Polsce. Poniższe tabele przedstawiają najczęstsze rodzaje operacji według terminologii z ankiet, a następnie pogrupowane.

4087

4555

4471

4518

3730 2979

5049 3819

4729 3895

5957 4073

2486 1353

2603 1703

2543 1789

2594 2922

989

1185

708

1466

772

1321

841

1683

653 473

748 139

871 140

1790 325

114

130

113

134

The most frequent are operations on biliary tract, including cholecystectomy. These operations constitute almost 20% of all surgical procedures in Poland. Tables below show most frequent types of operations according to terminology used in query, and next grouped.

Tabela 21. Najczęstsze rodzaje operacji według terminologii używanej w ankietach Table 21. Most frequent types of operations according to terminology used in query Cholecystektomia laparoskopowa / laparoscopic cholecystectomy Wycięcie wyrostka robaczkowego z powodu zapalenia wyrostka (w tym laparoskopowe) / appendectomy due to appendicitis (including laproscopic) Cholecystektomia tradycyjna (bez rewizji dróg żółciowych) / open cholecystectomy (without biliary tract revision) Operacje żylaków kończyn dolnych / operations of lower limb varices Wycięcie łagodnej zmiany skóry i tkanki podskórnej -kaszak, tłuszczak, znamię, naczyniak, torbiel (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / excision of benign skin or subcutaneous change: atheroma, lipoma, naevus, hemangioma, cyst (only procedures in operating room) Operacja przepukliny pachwinowej z użyciem materiału alloplastycznego / inguinal hernioplasty with use of synthetic mesh Operacja przepukliny pachwinowej bez użycia materiału alloplastycznego / inguinal hernioplasty without use of synthetic mesh Wycięcie tarczycy (częściowe lub całkowite) z powodu wola / thyreoidectomy (partial or total) due to goitr Inne operacje ortopedyczne / other ortopedic operations Wycięcie łagodnej zmiany sutka / excision of benign breast tumor

2004 51159

2005 51392

2006 52788

2007 51958

37411

34968

32884

28825

36422

34370

29257

25194

29642

29937

28350

29149

25467

27971

25101

27061

23987

27076

29708

30484

23419

23205

18780

16208

22600

19010

18013

17000

9793 9769

8981 10603

9282 10267

14901 10971

542

T. Jakimowicz i wsp.

Operacja żylaków odbytu / operation of hemorrhoids Operacyjne otwarte zaopatrzenie złamań/zwichnięć (zespolenie/stabilizacja) / operative reposition of fracture or dislocation (osteosyntesis/stabilization) Duże amputacje kończyn dolnych (podudzie, udo) z powodu niedokrwienia/martwicy / major amputations of lower extremities due to ischemia/necrosis Nacięcie i drenaż krwiaka, ropnia (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / incision and drainage of hematoma or abscess (only procedures in operating room) Cholecystektomia tradycyjna z rewizją dróg żółciowych i drenażem met. Kehra / open cholecystectomy with biliary tract revision and Kehr drainage Laparotomia zwiadowcza / exploratory laparotomy Amputacje palców, części ręki lub stopy / amputations of fingers, part of hand or foot Drenaż jamy opłucnej / pleural cave drainage Przetoki tętniczo-żylne do dializ bez użycia protezy / arterio-venous anastomosis for hemodialysis without use of prosthesis Zszycie dużych ran (tylko operacje w warunkach bloku operacyjnego) / suture of major wounds (only procedures in operating room)

9360 9295

9260 9483

8638 9763

8305 9187

8928

8828

8744

7645

8622

6531

6522

6640

7710

6732

5887

4849

6998 6352

7850 6709

6971 7659

6350 6326

6243 5443

6559 4762

7138 4942

6988 5166

5377

6342

5467

5824

Tabela 22. Najczęstsze rodzaje operacji w Polsce „pogrupowane” (np. do operacji przepuklin wliczone są wszystkie rodzaje przepuklin z użyciem i bez użycia materiału alloplastycznego) Table 22. Grouped most common types of operations (e.g. to category of hernioplasty both with and without synthetic mesh operations are included) Cholecystektomia i inne operacje w zakresie dróg żółciowych / cholecystectomy and other operations on biliary tract Operacje przepuklin / hernioplasty Wycięcie wyrostka robaczkowego / appendectomy Operacje żylaków kończyn dolnych / operation of lower limb varices Operacje ortopedyczne / ortopedic operations Operacje w obrębie jelit (bez wyrostka robaczkowego) / operations on intestine (excluding appendectomy) Operacje tarczycy / operations on thyroid gland Operacje naczyniowe / vascular operations Operacje przełyku, żołądka i dwunastnicy / operations on esophagus, stomach and duodenum Operacje w obrębie sutka / operations on breast

Powyższe dane wskazują na „stabilność” liczby poszczególnych operacji w naszym kraju.

Stałą tendencją, którą można zauważyć jest: – wzrost liczby i odsetka operacji wykonywanych metodą laparoskopową – cholecystektomie są wykonywane tą metodą blisko dwukrotnie częściej; – wyraźna tendencja do coraz częstszego stosowania materiału alloplastycznego w operacjach przepuklin pachwinowych: od roku 2004 do 2007 odsetek operacji z jego użyciem zwiększył się z 50,6 do 65,3%;

2004 100 294

2005 96 455

2006 91 480

2007 85 005

66 612 43 185 31 181

69 220 40 602 31 365

67 828 38 381 29 593

65 235 33 324 30 554

29 664 29 623

21 414 36 690

21 863 35 615

27 149 34 107

24 143 21 866 17 792

20 359 17 050 16 837

19 303 20 009 17 360

18 293 21 634 18 575

15 326

17 496

16 926

20 175

Data presented above show „stability” of number of each types of surgery in our country.

One can notice the constant trends to: – increase of number and percentage of laparoscopic operations – cholecystectomy is performed twofold more frequent by that means; – clear tendency to more frequent use of synthetic mesh in inguinal hernioplasty: from 2004 to 2007 percantage of operations with its use increased from 50.6% do 65.3%;

Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce w latach 2004-2007

543

– stały spadek liczby operacji tarczycy z 24 143 w roku 2004 do 18 293 w roku 2007; – wyraźny spadek liczby appendektomii z 43 185 w roku 2004 do 33 324 w roku 2007 (być może rzadziej operuje się tzw. „proste” zapalenie wyrostka lub lepiej rozpoznawane jest zapalenie węzłów chłonnych krezki).

Uważny Czytelnik zauważy zapewne, że suma wszystkich rodzajów operacji nie jest równa ich liczbie podanej w tab. 2. Jeżeli podczas jednego zabiegu wykonano np. cholecystektomię i nefrektomię dane znajdą się w dwóch miejscach, a sumarycznie będzie to tylko jedna operacja.

Z uwagi na brak danych z co najmniej 40 oddziałów krytycznie należy podejść do prezentowanej liczby niektórych, rzadko wykonywanych operacji, natomiast dane dotyczące częstych zabiegów można uznać za w pełni reprezentatywne.

– permanent decrease of thyroid galnd operations from 24 143 in 2004 to 18 293 in 2007; – distinct drop of number of appendectomies from 43 185 in 2004 to 33 324 in 2007 (it is possible that so called „simple” appednicitis is operated less frequently or mesenteric lymphadenitis is better diagnosed).

Watchful Reader surely remarked that total sum of all kinds of operations is not equal with number reported in tab. 2. If during one operation e.g. cholecystectomy and nefrectomy were performed, data will be placed in two categories, but there is only one operation.

Because of lack of data from above 40 departments, one should keep a critical ditance to presented number of some, less frequent types of surgery, but results concerning frequent operations can be cosidered representative.

Podziękowania

Acknowlegements

Wyniki ankiet rozsyłanych przez nas, a pracochłonnie wypełnianych przez Zespoły prawie wszystkich oddziałów i klinik chirurgicznych w Polsce, mogą budzić pewne zastrzeżenia metodologiczne, ale sądzę iż dość dokładnie przedstawiają rodzaje i liczbę operacji wykonywanych w naszym kraju. Chciałem bardzo podziękować wszystkim Państwu wypełniającym ankiety za włożony trud i sumienność podczas tej trudnej i niewdzięcznej pracy.

The results of queries sent by us, and laboriously filled out by almost all surgical departments teams in Poland, can evoke some methodological objections, but I think that closely reveal types and number of operations made in Poland. I would like to express thanks all of Colleagues completed queries for fatigue and scrupulosity during that difficult and ungrateful work.

Prof. dr hab. Jacek Szmidt Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej w latach 1998-2008

Prof. Jacek Szmidt M.D., PhD National Consultant in General Surgery in Poland in the years 1998-2008

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 544–546

O Magdalenie Bendzisławskiej słów kilka Several words about Magdalena Bendzisławska Zdzisław Gajda Z Katedry Historii Medycyny CM UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. A. Śródka

Ktoś, kto w 1834 r. przeglądał dokumenty kopalni soli w Wieliczce, natrafił na wzmiankę o kobiecie uprawiającej zawód chirurga, co uważał za stosowne opublikować w prasie.

Stąd w tymże 1834 r. w nr 38 „Tygodnika Krakowskiego”, na stronie 183, ukazała się następująca notatka.

Somebody who reviewed records of the Wieliczka salt mine in 1834, found a fragment mentioning a woman-surgeon and found it interesting enough to publish it in the newspaper. Thus appropriate note was published in 1834 in Volume 38 of “Tygodnik Krakowski” on page 183.

O Magdalenie Bendzisławskiej słów kilka

Informacja na ówczesne czasy była dla znawcy szokująca, bo – zważmy – musiało upłynąć jeszcze ponad pół wieku, zanim kobiety weszły na uniwersytet, a pojecie kobiety‑lekarza długo jeszcze nie będzie się mieścić w głowach ówczesnych przedstawicieli medycyny. Szczególnie L. Rydygier, chirurg, grzmiał o nieporozumieniu kobiety-lekarza, zwłaszcza kobiety-chirurga, której – a przekraczało to jego wyobraźnię – przyjdzie np. badać chłopa z przepukliną. Tymczasem, jak widzimy, jakoś się oswoiły i nie tylko badają, ale i operują.

Wracajmy jednak do znaleziska.

Przez długie stulecia, aż do połowy XIX w., chirurgia znajdowała się w rękach cyrulików - rzemieślników zrzeszonych, podobnie jak inni rękodzielnicy, w cechy. Cechy działały w oparciu o pewne przywileje potwierdzone przez samego króla, a rządziły się obowiązującymi statutami, które broniły interesów członków cechu, ale też stawiały im pewne wymagania, co chroniło przed partactwem. Do prowadzenia samodzielnych warsztatów i kształcenia uczniów mieli prawo tylko mistrzowie.

Cechy zrzeszały wyłącznie mężczyzn. Jednakże w przypadku śmierci mistrza, nie pozostawiano wdowy bez środków do życia; mogła przejąć warsztat po mężu. Nazywało się to: ius communicativum, czyli prawo do posiadania, w naszym przypadku warsztatu, czyli oficyny po mężu. Rękojmią kwalifikacji usług było zatrudnienie doświadczonego czeladnika. Bywało, że wdowa wychodziła za niego za mąż, co rozwiązywało problem od strony prawnej i życiowej. W ten sposób zapisały się chwalebnie w dziejach drukarstwa polskiego Helena Unglerowa, wdowa po Florianie, Barbara Wietorowa, wdowa po Hieronimie, Agnieszka Szarfenbergowa, wdowa po Marku. Tak było w różnych innych zawodach, w przypadku oficyn cyrulickich – również. Wszakże o kobiecie z kwalifikacjami cyrulika dotąd nie słyszano. Stąd ktoś, kto natrafił na informację w starym dokumencie, zapewne już dziś nie istniejącym, uważał za potrzebne sporządzenie notatki, pod sensacyjnym na ów czas tytułem: kobieta‑chirurg.

Z dokumentu tego wynika, że w roku 1698 odpowiednia komisja dokonywała wizytacji żup wielickich. Wtedy Magdalena Bendzisławska wystąpiła o potwierdzenie prawa wykonywania praktyki cyrulickiej. Przedstawiła przy tym dwa przywileje: jeden wydany w 1694 r. przez Jana III Sobieskiego dla jej męża Walen-

545

This information must have been shocking for the person who found it because more than half a century would have to elapse before women were admitted to the university. For doctors at this time, the term “woman-doctor” was out of the question long after that. L. Rydygier was the first to call a woman-doctor, woman-surgeon in particular, a misunderstanding, when she was e.g. to examine a man with hernia – it was beyond his imagination. However, as we can see, women-surgeons have became a normality: not only do they examine, but operate, too.

However, let’s go back to what we found.

For many centuries, until mid 18th century, the surgery was a domain of barber-surgeons belonging to guilds as other craftsmen did.

Guilds operated basing on certain benefits confirmed by king himself and were governed by statutes that protected the interests of guild members and specified certain requirements that protected that against botchery.

Only masters were allowed to have an independent manufacture and teach students.

Only men could belong to guilds. However in the event of master’s death, the widow was not left without being ability to earn her living: she was allowed take over the manufacture of her deceased husband. This was called ius communicativum, i.e. right to possess, in our case a manufacture or a practice of her deceased husband. She had to hire an experienced apprentice as a guarantee of service quality.

Occasionally a widow married such man and that solved the legal and social aspects of this problem. In this way, Helena Unglerowa, a widow of Florian, Barbara Wietorowa, a widow of Hieronim, Agnieszka Szarfenbergowa, a widow of Marek, have a honorable place in the history of Polish printing. The same was true for other professions, including barber-surgeons. A woman who would be a barber-surgeon, was previously unheard of. Therefore anyone who found information in an old document (that currently probably does not exist) thought it was interesting enough to write a note under a sensational in these days title “womansurgeon”.

This document indicates that in 1698 an appropriate committee visited salt mines in Wieliczka. Then Magdalena Bendzisławska applied for confirmation of her right to have a barber-surgeon practice. She presented two privileges: one issued in 1694 by John III So-

546

Z. Gajda

tego Bendzisławskiego „chirurga żupnego” na określone świadczenie ze strony kopalni i drugi z roku 1697 wydany przez króla Augusta II Mocnego Sasa w dniu koronacji, tj. 6 października dla samej Magdaleny Bendzisławskiej, na ówczas już wdowy, a potwierdzający przysługujące jej po mężu prawo wykonywania zawodu, a to „dla wygody robotnika chorego”. Ponieważ Bendzisławska dowiodła na licznych przykładach swej doskonałości w tym rzemiośle, Komisja potwierdziła jej, gdzie indziej wyszczególnione, przywileje.

Opieka nad górnikami musiała odgrywać szczególną rolę, i to już dość wcześnie. Biskup Iwo Odrowąż, który sprowadził do Polski zakon duchaków, osadził ich początkowo nie w Krakowie, a w Sławkowie koło Olkusza, gdzie były kopalnie ołowiu i srebra. Paracelsus (1493 -1541),który był synem lekarza, również opiekuna górników, jako pierwszy zwrócił uwagę na specyfikę pracy górniczej i stąd wynikające konsekwencje dla opieki zdrowotnej nad górnikami. Znacznie więcej od niego w zakresie chorób zawodowych zrobił Bernardino Ramazzini (1633 - 1714). W Polsce nie mamy w tym zakresie osiągnięć naukowych, ale nie znaczy to, by robotnicy nasi byli pozbawieni opieki.

Zwłaszcza pracujący w górnictwie, gdzie o urazowość tak łatwo.

Stąd, rzecz jasna, zatrudniona w kopalni Bendzisławska musiała zetknąć się z chirurgią urazową (zranienia, unieruchomienia złamań, leczenia ran, zaopatrywanie oparzeń), ale poza tym puszczała krew, i – bez wątpienia – usuwała zęby. Do posiadania właściwego zestawu narzędzi i wykonywania pewnych zabiegów zobowiązywały ją odpowiednie ustawy, a reszty dokonywało samo życie: jak wiadomo, ból zęba stanowi najczęstszą przyczynę chirurgicznej interwencji. A w osobie Bendzisławskiej mamy pierwszą w naszej historii kobietę, której czynne oddanie się zawodowi zostało potwierdzone królewskim dyplomem.

Pracę nadesłano: 3.03.2009 r.

Adres autora: 31-034 Kraków, ul. Kopernika 7

bieski for her husband, Walenty Bendzisławski “salt mine surgeon” for specified services for the salt mine, and another one of 1697 issued by the king Augustus II the Strong on the coronation day, i.e. October 6, for Magdalena Bendzisławska herself, who was a widow at this time. The latter confirmed her right to practice, inherited from her husband, for the “convenience of a sick worker”. Because Bendzisławska proved her excellence in this profession many times, the Committee confirmed her previous privileges.

The care of miners must have played a particular role for quite a long time. Iwo Odrowąż, the bishop, who brought Spiritan Fathers to Poland, initially settled them in Sławków in the vicinity of Olkusz, where lead and silver monies were located, rather than in Cracow. Paracelsus (1493 – 1541), son of a doctor, who was taking care of miners too, was the first to emphasize the specificity of miner’s work and its consequences for medical care for miners. Bernardino Ramazzini (1633 – 1714) did much more than Paracelsus in the area of occupational disease. In Poland we do not have any research achievements in this area, but that does not mean that our workers did not have access to medical care. This especially applies to mine workers in whom incidence of trauma is high.

Thus, Bendzisławska, working in a mine, must have had contact with traumatic surgery (wounds, fracture immobilization, wound treatment, burn care) and she practiced bloodletting and, undoubtedly, removed teeth. She was required by specific acts to possess proper set of tools and perform certain procedures and the rest was dictated by life itself: as we know, toothache is the most common reason for surgical intervention. And Bendzisławska is the first woman in Polish history whose active devotion to medical profession was confirmed by king’s certificate.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 6, 547–548

L I S T Y D O R E D A K C J I L E T T E R S T O T H E E D I T O R

Odpowiedź na list Dr hab. Prof. nadzw. CMKP J. Jethona do prof. dr hab. dr h.c. Kazimierza Kobusa

Prof. Kazimierz Kobus answer to Prof. J. Jethon’s letter to the Editor

Podobno muzyka łagodzi obyczaje, a metafory i alegorie ułatwiają przyswajanie prawd i uogólnień bez nużącej „łopatologii”. Tak się na ogół uważa i najczęściej tak się dzieje, chyba że niezrozumienie pojęć abstrakcyjnych, zacietrzewienie w zwalczaniu cudzych racji, czy personalne animozje, wypaczają sens polemiki.

Abstrahując od stylu i składni, list Pana Dr hab., Profesora nadzw. CMKP, Józefa Jethona zaskakuje brakiem spójności i logiki. Zawiły opis myślenia czy Pavarotti poza kołysanką zaśpiewałby też bluesa, a Machalia Jackson habanerę skłania do przypuszczenia, że Autor listu nie pojął sensu przesłania zawartego w Rozważaniach o Chirurgii Estetycznej. Wyjaśniam więc, iż w przenośni chodzi o to, że utalentowany i wszechstronnie wyszkolony chirurg poradzi sobie z każdym wyzwaniem, podczas gdy operator, którego umiejętności sprowadzają się do przeszczepiania skóry, korekcji blizn i np. liposukcji, stanie bezradny wobec bardziej złożonych problemów. To tyle ......i aż tyle.

Po dysonansie muzyczno-chirurgicznym Autor listu do Redakcji pisze, iż myśli również, że opieranie się w planowaniu operacji na szkicach Rubensa i Dűrera jest wielce ryzykowne.

Jest to co najmniej dziwne. Rubens ograniczał się do szkiców sporządzanych dla architektów i dlatego nie był przeze mnie wymieniany. Ale Dűrer, czy pominięte prace Leonarda da Vinci – to przecież klasyka i kanon operowania!!! I to jak najbardziej współczesnego! A ironiczne zapytanie Autora listu o Kantora zakrawa na kpiny. To tak jakby operować nosy posługując się wzorcami z dzieł Salvadore Dali, Picassa czy Braque’a.

Kolejna niezręczność dotyczy Joan Collins i George’a Clooney’a. Pytanie kim są czołowe postaci z Hollywood może świadczyć zarówno o ignorancji, jak też o zamierzonym lekceważeniu - i to tylko dlatego, że ich nazwiska posłużyły za

Allegedly, music soothes the savage beast, and metaphors and allegories enable to understand the truth and generalizations without the so-called „spelling things out in words of one syllable”. The above-mentioned is mostly observed unless the misunderstanding of abstract opinions, enragement in the fight of ones arguments or personal animosities distort the meaning of words.

Leaving aside the style and syntax, the letter written by Professor Józef Jethon, surprises with the lack of cohesion and logic. The convoluted thinking whether Pavarotti would be able to sing the blues and Machalia Jackson the habanera inclines towards conjectures that the Author of the letter did not understand the meaning of the message contained in the “Discussion”, considering esthetic surgery. I am happy too explain that a talented and well educated surgeon will be able to cope with any given situation, while a surgeon only experienced in the transplantation of skin, correction of scars and liposuction for example, will be helpless in the face of more complex problems. That is all and ... no less than.

After the music-surgical dissonance the Author of the letter continues to dispute on the planning of operations based on the drawings of Rubens and Dűrer as highly risky. This seems quite strange. Rubens restricted himself only to drawings for architects, and thus, was not mentioned by me. However, Dűrer and the passed over works of Leonardo da Vinci are the classic and principles of surgery!!! Especially, modern surgery! And the ironic question of the Author concerning Kantor is plain ridiculous. The above-mentioned can be compared to nose surgery on the basis of drawings elaborated by Salvadore Dali, Picasso or Braque.

548

Listy do redakcji

przykład w wywodach oponenta. Tak nie wypada postępować. Tym bardziej, że aktorzy mogliby przecież poczuć się urażeni i zapytać w rewanżu kim jest Autor listu do Redakcji – czyż nie tak?

Do równie niefortunnych zaliczam przypisywanie mi twierdzenia, że chirurgia estetyczna nie jest działalnością chirurgiczną. To oczywisty nonsens, gdyż napisałem, że nie jest działalnością leczniczą - a to zasadnicza różnica.

Stwierdzenie, że chirurgię estetyczną uprawiają przedstawiciele różnych specjalności jest oczywistym faktem i nie ma o czym dyskutować.

Faktem są też różne, nie zawsze korzystne wyniki leczenia. Problem w tym, że dotyczy to nie tylko operatorów bez licencji, ale również specjalistów chirurgii plastycznej z mniej lub bardziej reklamowanych ośrodków.

Od czasu przekazania Kliniki mam więcej czasu na zajmowanie się chirurgią estetyczną i z przykrością stwierdzam, że sporą i rosnącą grupę zgłaszających się stanowią pacjenci z różnego rodzaju powikłaniami. I o to mi chodzi, bo jest to związane z poziomem wyszkolenia!!!

Zawiłe pisanie o braku nadzoru, zebraniach i mętnej wodzie niczego nie zmieni, a egzaminy – zwłaszcza te bez sprawdzianu testowego – pozostaną zwykłą formalnością. Plamy na honorze również nie znikną, dopóki wiedza i przygotowanie zawodowe kandydatów nie będą wystarczające. A jest to formalny i moralny obowiązek PT Kierowników Specjalizacji, Kierowników Klinik i Ordynatorów.

Niemniej kuriozalne niż podział na plamy rekonstrukcyjne i estetyczne jest doszukiwanie się niewłaściwości w skojarzeniach muzyki z chirurgią oraz pouczanie Redakcji czego nie należy publikować. Jak to mawiają Rosjanie - „i śmieszno i straszno”.

Jakkolwiek szpalty czasopism medycznych przeznaczone są przede wszystkim na prace naukowe, to nawet najpoważniejsze z nich, jak chociażby „Plastic and Reconstructive Surgery”, prowadzą rubryki, w których zamieszcza się treści luźno związane z profilem wydawnictwa.

A ponieważ nie są to przysłowiowe gnioty, artykuły tego typu cieszą się ogromnym uznaniem i pobudzają do myślenia. I tak być powinno, a wymiana myśli nie powinna być przez nikogo krępowana. Czyli jak śpiewa chór z opery Verdiego – va’pensiero...* Prof. dr hab. dr h.c. Kazimierz Kobus

Another misunderstanding concerns Joan Collins and George Clooney. The question who the above-mentioned Hollywood celebrities are might be evidence of the ignorance and deliberate disrespect. This should not be the case.

The celebrities might have felt hurt, and in response ask who the Author of the letter is?

Another unfortunate statement is the questioning that esthetic surgery does not belong to surgical procedures. This is some kind of nonsense, since I wrote that esthetic surgery was “no therapeutic activity”, this being significantly different.

The proclamation that esthetic surgery is performed by different specialists is a fact and poses no doubts, as well as the not always favourable treatment results. The above-mentioned concerns both surgeons without a license, and specialists in plastic surgery from renowned centers.

As no longer Head of the Department I have more time to dwell in esthetic surgery, and with great regret I have to say that more and more patients coming in for consultations are those with different complications. This unfortunately being connected with the poor level of training!!!

The writing of the lack of proper supervision and meetings will change nothing, and exams, especially those without a test will only remain a formality. The knowledge and professional qualifications must be sufficient-this being the responsibility of all head of specializations, and head of departments.

The inappropriateness of the association of music and surgery seems curious, as well as the advice as what should not be published.

As the Russians would say: both funny and dreadful.

All medical journals are destined for the publication of scientific studies. However, even the most renowned, such as „Plastic and Reconstructive Surgery” possess a special column for varia topics. The above-mentioned enjoy recognition stimulating readers to think. This should be the case and no one should limit the exchange of thoughts. As the choir sang from Verdi’s opera – va’pensiero...* Prof. Kazimierz Kobus, M.D.PhD Professor of Plastic Surgery

* Va’pensiero sull’ali dorate /Leć myśli na skrzydłach złotych. Giuseppe Verdi - Nabucco.

* Va’pensiero sull’ali dorate /Leć myśli na skrzydłach złotych. Giuseppe Verdi - Nabucco.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 549–555

R E GULAM I N OGŁA S ZA N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease.

The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled.

Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review.

The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

550

Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy.

Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers.

Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader.

Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article.

Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review.

Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications.

Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication.

The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned.

Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once

Regulamin ogłaszania prac

551

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd.

Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears.

Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher.

Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora.

5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language.

If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office.

5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing

552

Regulamin ogłaszania prac

i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendrivie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim.

W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu.

Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows.

6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa.

Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.

7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm).

6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English.

Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a

Regulamin ogłaszania prac

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów.

9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej

553

full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the regi-

554

Regulamin ogłaszania prac

stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7).

Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce usto-

ster number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”.

10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text.

Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies

Regulamin ogłaszania prac

555

sunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Mamy przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa do udzia³u w 8. Œwiatowym Kongresie Raka ¯oŁĄdka (8 International Gastric Cancer Congress – 8th IGCC), th

który odbêdzie siê w Krakowie w dniach 10-13 czerwca 2009 r.

International Gastric Cancer Association (IGCA) wybra³o Polskê jako miejsce obrad kolejnego Kongresu w uznaniu za aktywnoœæ polskich lekarzy i naukowców w walce z rakiem ¿o³¹dka.

Niew¹tpliwie IGCC to najwa¿niejszy, odbywaj¹cy siê co dwa lata kongres naukowy, na którym spotykaj¹ siê lekarze i naukowcy wielu dyscyplin zwi¹zanych z rakiem ¿o³¹dka. Pomimo malej¹cego trendu zachorowañ na raka ¿o³¹dka, choroba ta w skali œwiatowej pozostaje jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami z³oœliwymi. Dalsze powodzenie w leczeniu tej choroby pozostaje nie tylko w rêkach chirurgów i onkologów klinicznych, ale tak¿e patologów, biologów molekularnych, genetyków, biotechnologów, ale przede wszystkim badaczy zajmuj¹cych siê wykorzystaniem zdobyczy nauk podstawowych w praktyce klinicznej.

Z pewnoœci¹ 8th IGCC stwarza Pañstwu mo¿liwoœæ prezentacji swoich wyników badañ jeszcze przed ich publikacj¹ w literaturze specjalistycznej, ale co wa¿niejsze, takie spotkanie o charakterze interdyscyplinarnym pozwoli na wymianê doœwiadczeñ, nawi¹zania ró¿nych form wspó³pracy oraz poznania najnowszych osi¹gniêæ wiod¹cych oœrodków naukowych w œwiecie.

Szczegó³owe informacje o 8 International Gastric Cancer Congress znajd¹ Pañstwo na stronie: th

http://www.8igcc.pl/ Komitet Organizacyjny 8th IGCC

556

Komunikaty

KOMUNIKAT III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 24-26 wrzesień 2009 Tematy kongresu 1. Osteoporoza 2. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów Języki wykładowe: polski i angielski.

Tłumaczenie symultaniczne.

Standardowa rejestracja: 15.08.2009 r.

Komitet Organizacyjny: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32 31-501 Kraków tel. 012 423 2080, fax 012 430 3153 www.osteoporoza.org e-mail: krakow@osteoporoza.org

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VI Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Łebie w dniach 4-6 września 2009 r.

Tematami Konferencji będą: 1. Żywienie w raku przełyku 2. Nowotwory systemowe 3. Nowotwory przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego 4. Rola i miejsce badań obrazowych w diagnostyce i leczeniu nowotworów

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr n. med. Zoran Stojčev

Komunikaty

557

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 paŸdziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich.

Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci Jej tematem wiod¹cym bêd¹: „Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich” Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 paŸdziernika 2009) Program naukowy Konferencji obejmuje: 1. Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich 2. Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej 3. Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich 4. Rejestr kliniczny GIST Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet Organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5, Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych

558

Komunikaty

KOMUNIKAT

Wroc³aw, 16-19 wrzeœnia 2009 r.

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP Sesje plenarne bêd¹ poœwiêcone:

– Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) – Krwawieniom do przewodu pokarmowego – Ostremu zapalenie trzustki – Postêpom w chirurgii – Zapaleniu otrzewnej

Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki - problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw - Lwów Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl.

Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹ Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009 r. (informacja o przyjêciu b¹dŸ odrzuceniu do 31.03.2009 r.)

Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r.

Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, Oœrodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH

www.tchp64.pl