Nr7

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2007 • TOM 79 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) dr Henning Dralle (Halle) dr Micha³ Drews (Poznañ) dr Maciej Dryjski (Buffalo) dr Stanley Dudrick (Waterbury) dr John W.L. Fielding (Birmingham) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) dr James G. Hoehn (Albany) dr Svante Horsch (Köln) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) dr Martin S. Karpeh Jr (New York) dr Kazimierz Kobus (Polanica) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) dr Marek Krawczyk (Warszawa) dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Franti ek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rüdiger Siewert (München) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna L. Brongel, P. Budzyñski: Uwarunkowania i zagro¿enia w leczeniu chorych z obra¿eniami cia³a w stanach terminalnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

843

Prace oryginalne A. Konturek, M. Barczyñski, S. Cichoñ, R. Anielski, W. Cichoñ, J. Jamski, J. Jonkisz, P. Orlicki: Nó¿ ultrad wiêkowy a operacja technik¹ klasyczn¹ z u¿yciem ma³ego dostêpu w chirurgii gruczo³u tarczowego.

Komentarz: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Cichoñ, A. Konturek, R. Anielski, M. Barczyñski, A. Gierada, P. Orlicki, S. Cichoñ: Hipokalcemia po operacji tarczycy. Do wiadczenia w³asne na podstawie materia³u 987 chorych operowanych z powodu ró¿nych schorzeñ tarczycy w czasie roku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Cichoñ, R. Anielski, A. Konturek, M. Barczyñski, W. Cichoñ, P. Orlicki: Ca³kowite wyciêcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym. Komentarz: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Wallner, M. Solecki, J. Huk, A. D¹browski, M. Majewski, A. Dombroskyy: Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w prze³yku nowa technika diagnostyczna choroby refluksowej prze³yku. Do wiadczenia w³asne.

Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Greberski, P. Bugajski, R. Kalawski, P. Guzik, H. Wysocki: Wp³yw zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej na wczesne powik³ania pooperacyjne u pacjentów po planowych zabiegach pomostowania naczyñ wieñcowych. Komentarz: A. Biedermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

848 860 871 884 894

Spostrze¿enia kliniczne W. Jakuczun, M. M. Szostek, R. Pogorzelski: Skuteczne wewn¹trznaczyniowe leczenie têtniaków pnia ramienno-g³owowego. Komentarze: T. Szopiñski, M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Jeziorski, R. Kubiak, J. Piekarski: Dwa ró¿ne pierwotne raki rozpoznane w jednej piersi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne: opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

906 915

Z dziejów chirurgii T. Mularczyk, W. Kostewicz: Rola dostêpu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii wybrane fakty z historii leczenia nerkozastêpczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

921

662 722 722 723 723 723 724 724

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

CONTENTS Editorial paper L. Brongel, P. Budzyñski: The conditioning and danger in the treatment of patients with terminal injuries

843

Original papers A. Konturek, M. Barczyñski, S. Cichoñ, R. Anielski, W. Cichoñ, J. Jamski, J. Jonkisz, P. Orlicki: Ultrasonic scalpel versus classic procedures with limited access in thyroid gland surgery. Commentary: L. Pomorski W. Cichoñ, A. Konturek, R. Anielski, M. Barczyñski, A. Gierada, P. Orlicki, S. Cichoñ: Hypocalcemia after thyroid surgery. Single-center experience based on 987 patients operated on for various thyroid diseases within one year . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Cichoñ, R. Anielski, A. Konturek, M. Barczyñski, W. Cichoñ, P. Orlicki: Total thyroidectomy in multinodular non-neoplastic goiter. Commentary: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Wallner, M. Solecki, J. Huk, A. D¹browski, M. Majewski, A. Dombroskyy: Multichannel intraluminal impedance and pH testing a new diagnostic technique for gastroesophageal reflux disease. Own experience. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Greberski, P. Bugajski, R. Kalawski, P. Guzik, H. Wysocki: Influence of carbohydrate metabolism disturbances on early postoperative complications in patients after planned coronary artery by-pass graft surgery. Commentary: A. Biedermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

848 860 871 884 894

Case reports W. Jakuczun, M. M. Szostek, R. Pogorzelski: Endovascular treatment of innominate artery aneurysms.

Commentary: T. Szopiñski, M. Szczerbo-Trojanowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Jeziorski, R. Kubiak, J. Piekarski: Two different primary carcinomas in one breast diagnostic and therapeutic challenge: a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

906 915

From history of surgery T. Mularczyk, W. Kostewicz: Role of the vascular access in the development of hemodialysis selected facts from the history of renal replacement therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

921

662 722 722 723 723 723 724 724

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 843–847

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

UWARUNKOWANIA I ZAGROŻENIA W LECZENIU CHORYCH Z OBRAŻENIAMI CIAŁA W STANACH TERMINALNYCH THE CONDITIONING AND DANGER IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH TERMINAL INJURIES

LESZEK BRONGEL, PIOTR BUDZYŃSKI Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Emergency Medicine and Multiple Injuries, 2nd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. L. Brongel

Dawid B. Hoyt, prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej (American Association for the Surgery of Trauma), porównał powstanie, rozwój i skutki istnienia chirurgii urazowej do powstania, rozwoju i skutków obecności w świecie muzyki rockendrolowej (1).

Tak jak muzyka rockowa ma swoje korzenie w klasycznych kierunkach muzycznych, tak podobne korzenie ma chirurgia urazowa w klasycznych dziedzinach chirurgii. Tak jak rock zawłaszczył znaczny obszar muzyki i przeorał świadomość młodych, tak traumatologia zmieniła świadomość statecznych dotychczas chirurgów ogólnych. Zajęli się nią ci, którym noc nie przeszkadzała w pracy, mogli i chcieli operować wszystko, w każdych warunkach, tym co było pod ręką, zdecydowani rozwiązać każdy problem i nie martwili się o pieniądze. Dziś, kiedy coraz częściej chorego po urazie leczy się zachowawczo, ludziom tym brakuje chirurgii.

Coraz częściej operują więc stany nagłe w chirurgii ogólnej i, co gorsze, w Ameryce nikt im nie ma tego za złe (2, 3). Także na naszym kontynencie działa podobne stowarzyszenie – European Association of Trauma and Emergency Surgery – promujące ścisły związek obu tych gałęzi chirurgii, zwłaszcza że w sytuacji usamodzielniania się kolejnych wysoko specjali-

David B. Hoyt, chair of the American Association for the Surgery of Trauma, compared the origins, development and results of trauma surgery to the origins, development and results of the existence of rock’n’roll music in the world (1). Just as rock’n’roll music has its roots in classic kinds of music, so surgery of trauma has its roots in classic fields of surgery.

Just like rock music has appropriated considerable parts of music and has remodeled the awareness of the young generation, so traumatology has changed the awareness of general surgeons. These were people who did not mind working at night; they could and wanted to operate on anyone, in any condition, with whatever they had within their reach, determined to solve every difficulty and not worry about money. Today, when more and more frequently patients are treated non-invasively after their injury, general surgeons miss surgery.

More and more frequently they operate under emergency conditions in general surgery, and what is more, in America no one minds them (2, 3). There is a similar association on the European continent, the European Association of Trauma and Emergency Surgery, which promotes a close relationship between both fields of surgery, especially now when other highly-

844

L. Brongel, P. Budzyński

stycznych dziedzin zabiegowych, pojęcie chirurgii ogólnej staje się coraz bardziej abstrakcyjne.

W takich krajach, jak USA czy Niemcy, gdzie od lat rozwinięto sieć ośrodków zajmujących się leczeniem skutków urazów, osiągnięto na tym polu szereg sukcesów – wypracowano zasady zarządzania, zręby organizacji leczenia, algorytmy postępowania, spadła śmiertelność, wzrosła jakość życia u ofiar wypadków. U nas traumatologia stanowi margines wielu różnych dziedzin medycyny, a zasłużona skądinąd profesura, nie dostrzegając różnic, własne standardy wciska tam, gdzie już dawno nie pasują.

Przyzwolenie ogranicza się do opatrzenia ran i zagipsowania mniejszych złamań. Od reszty wara. Resztą mieliby się zająć specjaliści, których pacjent kolejno odwiedzi, jeżdżąc godzinami karetką od ośrodka do ośrodka. Wiąże się to z pojmowaniem chirurgii urazowej jako prostej naprawy uszkodzeń mechanicznych, powstałych w następstwie wypadku. Tyle tylko, że takie myślenie winno już dawno odejść do historii, a to z trzech powodów.

Po pierwsze, coraz bardziej wymyślne technologie operacyjne i technika operacyjna, coraz bardziej zaawansowana, pozwalają nie tylko na wykonywanie zabiegów dawniej niemożliwych i leczenie obrażeń dawniej niewyleczalnych, ale także wybór, spośród wielu, metody w danym przypadku optymalnej. Jeśli kości łączyć można na różne sposoby, to staje się to coraz częściej sprawą szeroko pojętego rodzaju złamania (w tym jego okoliczności, innych obrażeń, stanu zdrowia pacjenta, ale, niestety, też środków, którymi dysponuje – on lub szpital), a nie wynikiem widzimisię czy umiejętności chirurga, nie mówiąc już o zmieniających się wciąż poglądach na skuteczność różnych metod osteosyntezy. Staplery umożliwiają zszycie jelita, gdy nie można tego zrobić igłą z nitką, ale też ułatwiają i przyspieszają pracę zespołu. Żmudną hemostazę podwiązkami zastąpiła koagulacja w kilku odmianach, coraz bardziej wydajnych, a zamiast „diagnostycznych” (i nie tylko) operacji na otwarto coraz częściej można zrobić zabieg endo- czy laparo(torako)skopowy lub też wykorzystać technikę interwencji wewnątrznaczyniowej, która wprawdzie święci powszechnie znane triumfy w kardiologii i chirurgii naczyniowej, ale też coraz częściej ratuje również życie ofiarom wypadków.

Po drugie, o powodzeniu leczenia decyduje nie tylko sprawność manualna chirurga (Lister,

specialized surgical branches become independent, making the notion of general surgery abstract.

Countries such as the USA or Germany, where the chain of centers treating the results of injuries was developed many years ago, were successful in preparing management rules, frameworks for the organization of treatment, and various procedures of treatment. The death rate has dropped there and the quality of life of accident victims has improved. In our country, traumatology is on the margin of many different branches of medicine. Distinguished professors do not notice changes and apply their own standards to cases where those standards no longer suit. Consent is limited to dressing wounds and putting minor fractures into plaster, but nothing more. The rest is to be attended by specialists, and a patient is to spend hours in an ambulance going from one centre to another. The situation is a result of understanding the surgery of trauma as a simple “repair” of the mechanical damages which are the consequences of an accident. However, such thinking should have been eradicated a long time ago for three reasons.

First of all, more advanced operative techniques allow for the performance of surgeries once deemed impossible and the treatment of the injuries once thought irremediable; it also allows for the choice of an optimal treatment method for any given case. If bones may be joined in two different ways, treatment becomes more frequently a matter of the fracture itself (which includes the circumstances in which it occurred, other injuries, the patient’s state of health, and unfortunately the means of the hospital or the patient possesses), and not a whim, the skills of the surgeon, or changing opinions on the effectiveness of various methods of osteosynthesis. Staples make it possible to sew the intestine in such places where it would be impossible to work with a needle and thread; they also make the procedure easier and speed up the work of the medical team. A laborious ligature haemostasis was replaced by coagulation, and instead of open “diagnostic” operations, more frequently endoscopy, laparoscopy, or even thoracoscopy may be performed. In addition, an intravascular intervention technique may be applied; this is already a great success in cardiology and vascular surgery, and frequently saves the lives of accident victims.

Uwarunkowania i zagrożenia w leczeniu chorych z obrażeniami ciała w stanach terminalnych

jak wiadomo, w trzy minuty amputował nogę, a przy okazji trzy palce asysty), ale przede wszystkim wybór właściwego zabiegu oraz właściwego momentu operacji. Okazuje się, że nie zawsze dobrze jest operować jak najszybciej od przyjęcia (ratunkowa splenektomia „załatwia” sprawę krwawienia wewnętrznego, ale czy zawsze należy się z nią spieszyć jeśli wiemy, że jest zabiegiem kaleczącym) lub jak najpóźniej (zgodne ze sztuką zespolenie złamania nierzadko nie jest możliwe przez wiele dni po urazie).

Nie zawsze też wykonać należy operację, kiedy indziej uważaną za najwłaściwszą.

Po trzecie, dzięki postępom i coraz lepszej dostępności współczesnej diagnostyki obrazowej, niemało chorych „daje się” leczyć zachowawczo, gdy do niedawna operacja była konieczna. Klasycznym przykładem jest wspomniany już zanik diagnostycznej laparotomii, „odbezwzględnienie” wskazania do laparotomii w obrażeniach penetrujących jamy brzusznej, nawet postrzałowych, możliwość monitorowania dynamiki zmian w obrażeniach śródczaszkowych czy czynnościowe leczenie niektórych złamań przeżywające swe wzloty i upadki, ale wciąż obecne w piśmiennictwie i życiu. Na przeciwnym biegunie stoi wprowadzenie zabiegów ratujących życie, wykonywanych nie tylko poza salą operacyjną (emergency thoracotomy czy jak chcą niektórzy torakotomia ratunkowa), ale i niezgodnie z utrwaloną tradycją i obowiązującymi zasadami sztuką chirurgiczną (damage control).

Podstawową rolę w planowaniu leczenia chorego z obrażeniami ciała odgrywa współcześnie tzw. timing, czyli lista priorytetów, kolejność poszczególnych interwencji i czas ich wykonania. Jest on ściśle wpisany w przebieg procesów toczących się w ustroju po urazie, tak by we właściwym momencie wspierać te z nich, które są korzystne, a przeciwdziałać tym, które wiodą do nieodwracalnych zmian. Zatem poznawanie patofizjologii choroby pourazowej jest tu kluczem do sukcesu, który pojawi się, gdy zrozumiemy specyfikę tego stanu. Lepiej nie zawsze znaczy szybciej, ale też rzadko znaczy później.

Starsi chirurdzy pamiętają tygodnie bezradności w oczekiwaniu na poprawę stanu pacjentów z wielomiejscowymi, nie opatrzonymi właściwie złamaniami, u których pojawiały się kolejne powikłania, a reszta była skutkiem przewlekłego bólu i unieruchomienia oraz nieuniknionego głodzenia. Zdawało się, że hasło PA-

845

Secondly, the success of the treatment is not only determined by the manual dexterity of the surgeon (as it is known, Lister amputated the leg and three fingers of a patient in three minutes), but above all, by choosing the appropriate procedure and right moment for the operation. It turns out that it is not always in the patient’s best interest to perform an operation upon his or her admission to hospital (life-saving splenectomy solves the problem of internal bleeding and is it always necessary to perform it straight away) or delay the operation as long as it is possible (fixation of a fracture in accordance with “the art” is frequently impossible to be done until many days after the injury). Operation in a given case may not be necessary, though in others it would be the most appropriate solution.

Thirdly, due to better accessibility and progress in modern diagnostic imaging, quite a number of patients may be treated non-invasively, though not so long ago operation would be necessary. A classic example is the abovementioned disappearance of diagnostic laparotomy making optional indications for laparotomy in penetrating abdominal injuries, even gunshot injuries, the possibility of monitoring the dynamics of changes in intracranial injuries or functional treatment of some fractures which has its ups and downs, but still is present in life and literature. On the other hand, life-saving treatment is introduced which is performed not only outside the operating theatre (emergency thoracotomy) but also against the art of “classical” surgery retained by tradition and current principles (damage control).

Timing, i.e. a sequence of the particular interventions and time of their performance, nowadays plays a crucial role in the treatment of patients with injuries. It is strictly connected with the processes taking place in the body after injury and should support an appropriate moment when favourable processes are present, while preventing those which lead to irreversible changes. Therefore, learning about the pathophysiology of post-traumatic disease is the key to success which will occur once we understand the peculiarity of this state. Better does not always mean faster and rarely means later.

The older surgeons remember weeks of helplessness spent waiting for improvement in their patients who suffered from composite, improperly dressed fractures and who develo-

846

L. Brongel, P. Budzyński

CJENT W ZBYT CIĘŻKIM STANIE, BY GO NIE OPEROWAĆ (4) przyniosło przełom, a entuzjazm panował w tej sprawie prawie powszechny. Dziś, choćby posiadłszy taką wiedzę, jaką zawarto we wspomnianym powyżej artykule, naszą aktywność ograniczamy, a w każdym razie opóźniamy. Poznaliśmy bowiem inne hasło: PACJENT DOBRZE ZOPEROWANY, ALE MARTWY. Zmienne koleje losu przechodziły wskazania do stosowania u tych chorych respiratora, odkrywano, wyklinano i odkrywano na nowo żywienie pozajelitowe, różne było podejście do antybiotykoterapii, leczenia immunosupresyjnego i immunopresyjnego. Zmieniały się też metody operacyjne, a klasycznym przykładem fali wznoszącej i opadającej entuzjazmu jest gwoździowanie śródszpikowe złamań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała.

Inną sprawą jest uświadomienie sobie celów, jakie przyświecają chirurgowi urazowemu.

Otóż jeszcze do niedawna głównym celem było ratowanie życia, resztę pozostawiając losowi.

Dziś jest to już nie tylko zachowanie życia jako takiego, ale i jego jakości, mierzonej stopniami przystosowania do ról społecznych i ról przetrwania. W traumatologii bowiem powrót do pełnego zdrowia możliwy jest rzadziej niż gdzie indziej, za to częściej niż gdzie indziej aprioryczna zgoda na pewne ograniczenia przynosi lepszy efekt niż heroiczna walka o wszystko, skazana z góry na porażkę.

Zamiast, wydawałoby się raz na zawsze, ustalonych standardów postępowania i niepodważalnej listy priorytetów operacyjnych, powstaje więc na nowo pytanie, kiedy należy wdrażać różne techniki ratownicze, w jakim czasie i w jakim zakresie operować pacjenta z ciężkimi, mnogimi, wielonarządowymi obrażeniami ciała tak, by zlikwidować bezpośrednie zagrożenie życia, zapewnić prawidłowy przepływ krwi i utlenowanie w tkankach, ograniczyć do niezbędnego minimum obronną reakcję zapalną, ale też – unikając „drugiego ciosu” – uniknąć zaniechania leczenia operacyjnego, co skazałoby chorego na długotrwałe unieruchomienie i szereg kolejnych powikłań, a więc również na „drugi cios”, tyle że rozłożony na raty.

Wszyscy prawie zgadzają się, że w przypadku rany penetrującej w okolicy przedsercowej i objawów krwotoku wewnętrznego wskazana jest natychmiastowa torakotomia. „Natychmiast” dla jednych oznacza jednak „na miejscu zdarzenia”, dla innych „jak najszybciej po przyjęciu do szpitala”, nie mówiąc już o możli-

ped further complications of long-lasting pain and immobility, as well as unavoidable starvation. It seemed that the slogan, PATIENT IN TOO SERIOUS CONDITION TO BE OPERATED (4), was a turning point, and almost everyone was enthusiastic about it. Today, even if we would possess all the knowledge which was included in the article discussed above, we limit our activity or at least delay it. We learned the other slogan, PATIENT WELL-OPERATED, BUT DEAD. For years, the recommendation for respirator use in those patients has been changing, parenteral nutrition has been discovered and cursed and then discovered again, and the attitude towards antibiotic therapy, immunosuppressive and immunopressive treatment was different. The operating methods have changed as well; a classic example of the rising and falling wave of enthusiasm is the intramedullary nailing of fractures in patients with multiple injuries.

Being aware of the goals that motivate the trauma surgeon is another issue. Not that long ago the main goal was to save lives, leaving the rest to their own course. Today, it is not only preservation of life, but also preservation of its quality as measured by the degree of adaptation achieved to perform social and survival roles. In traumatology, full recovery is less possible than in any other field of surgery. However, more frequently than anywhere else the aprori consent for certain limitations brings better effects than heroic struggle for the whole, which is condemned to failure from the start.

Instead of the procedures and operational priority list sets, new questions arise: in which cases should various lifesaving techniques be applied, and when and in what scope would a patient with serious, multiple or multiorgan injuries be operated upon in order to eliminate the direct threat of death, ensure the normal flow of blood and oxygenation in tissues, and limit the defense inflammatory response to the necessary minimum, as well as avoid “second hit injury” and avoid the negligence of invasive treatment which could condemn the patient to long-lasting immobility and further complications.

Almost everyone will agree that in cases of penetrating wounds in the precordial area and symptoms of internal bleeding, an immediate thoracotomy is recommended. But “immediate” for some means “at the location of the acci-

Uwarunkowania i zagrożenia w leczeniu chorych z obrażeniami ciała w stanach terminalnych

wościach poprzednich. Czy podejrzenie uszkodzenia aorty jest wskazaniem do natychmiastowej torakotomii, czy też można ją odłożyć na czas niezbędnej diagnostyki, a nawet na dłużej? Czy u chorego z krwotokiem wewnętrznym do jamy brzusznej należy wykonać laparotomię, czy też raczej, po ustaleniu źródła krwawienia, podjąć próbę jego opanowania metodami mniej inwazyjnymi, np. za pomocą embolizacji. Czy w przypadkach rozległych złamań miednicy, damage control to klamra „C”, stabilizator zewnętrzny, czy także wprowadzana przezskórnie śruba stabilizująca staw krzyżowo-biodrowy. Czy gwóźdź śródszpikowy, wprowadzany do złamanej kości udowej, to jeszcze damage control? Myślę, że długo jeszcze nie otrzymamy odpowiedzi na te pytania, a nawet jeśli, to pojawią się następne.

Jedną z dróg, która pozwala na rozwiązywanie takich i podobnych problemów jest krajowy rejestr ciężkich urazów, który na podstawie setek, a nie paru przykładów, pozwalałby optymalizować decyzje terapeutyczne. Ten z kolei powstać może jedynie w oparciu o ośrodki urazowe, do których trafiałaby większość najciężej poszkodowanych ofiar wypadków. Są to również warunki tworzenia własnych, optymalnych standardów postępowania, które nie dają się mechanicznie przenosić z innych krajów. To wszystko przed nami. Pytaniem jest, czy i kiedy doczekamy takich rozwiązań.

847

dent”, while for others it means “on arrival to hospital” or one of many other possibilities. Is suspicion of aortic damage a recommendation for immediate thoracotomy, or may it be performed after the necessary diagnostics or even later? Should a patient with internal bleeding to the abdominal cavity have a laparotomy performed, or should one first make an attempt to control bleeding by applying less invasive methods after discovering the source of bleeding? Are a staple C, external stabilizer and percutaneusly inserted screw stabilizing sacroiliac joint damage control in patients with extensive pelvic fracture? Is an intramedullary nail inserted to the fractured femur still damage control? I believe that we will not receive the answers for those questions soon, and even if we do, new questions will arise.

One of the ways which could solve those or similar problems is a national registry of serious injuries, which, based on hundreds and not just a few cases, would allow for the optimization of therapeutic decisions. However, it should only be based on trauma centers, where the majority of the most seriously injured accident victims will be treated. These are also the conditions for creating our own optimal standard procedures which cannot be automatically transplanted from other countries. This is all ahead of us; the question is whether we will see such solutions.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hoyt DB: Rock on – staying focused on our way to greatnees. J Trauma 2004; 56(1): 1-6.

2. Scherer LA, Battistella FD: Trauma and emergency surgery: an evolutionary direction for trauma surgeons. J Trauma 2004; 56(1): 7-12.

Pracę nadesłano: 9. 05.2007 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

3. Pryor JP, Reilly PM, Schwab CW et al.: Integrating emergency general surgery with a trauma service: impact on the care of injuried patients. J Trauma 2004; 57(3): 467-73.

4. Goris RJA: The Injury Severity Score. World J Surg 1983; 7: 12-18.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 848–859

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

NÓŻ ULTRADŹWIĘKOWY A OPERACJA TECHNIKĄ KLASYCZNĄ Z UŻYCIEM MAŁEGO DOSTĘPU W CHIRURGII GRUCZOŁU TARCZOWEGO ULTRASONIC SCALPEL VERSUS CLASSIC PROCEDURES WITH LIMITED ACCESS IN THYROID GLAND SURGERY

ALEKSANDER KONTUREK, MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ, RYSZARD ANIELSKI, WOJCIECH CICHOŃ, JERZY JAMSKI, JACEK JONKISZ, PAWEŁ ORLICKI Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń

Celem pracy było ukazanie korzyści wynikających z zastosowania noża ultradźwiękowego w zachowaniu prawidłowej hemostazy śródzabiegowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami zaopatrywania naczyń tarczowych.

Materiał i metodyka. Od grudnia 2003 do maja 2006 r. z powodu różnych schorzeń tarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 2410 chorych. W prezentowanej grupie wykonano 179 zabiegów techniką małoinwazyjną. W 101 przypadkach operację wykonano z zastosowaniem noża ultradźwiękowego i 78 operacji z zastosowaniem tradycyjnej techniki podwiązywania naczyń i koagulacji pęsetą bipolarną. Obie prezentowane grupy były zbliżone pod względem płci, wieku, wskazań do zabiegu oraz wielkości wola.

Analiza statystyczna obejmowała średni czas operacji, pooperacyjną utratę krwi, wielkość blizny oraz rezultat kosmetyczny miesiąc po zabiegu.

Wyniki. Czas operacji w grupie z zastosowaniem noża ultradźwiękowego (grupa A) wyniósł średnio 35,4±8,7 min. W grupie B, w której stosowano podwiązki oraz koagulację bipolarną, średni czas zabiegów wynosił 54,5±14,2 min. Porównując średnie wartości czasu zabiegów stwierdzono istotną statystycznie różnicę (test-t; p<0,001) pomiędzy badanymi grupami. Kolejno oceniono średnią pooperacyjną utratę krwi. W grupie A wynosiła ona: 12,9±5,7 ml, a w grupie B 32,8±13 i była istotna statystycznie (ttest; p<0,001). Odnotowano jeden przypadek przejściowego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego oraz u dwóch chorych pooperacyjny spadek stężenia wapnia poniżej wartości prawidłowych. Względy kosmetyczne oceniano w miesiąc po przeprowadzonej operacji. W grupie A wynosiła 88,9±9,7 pkt., a grupie B odpowiednio: 81,9±5,4 pkt. Różnica istotna statystycznie (t-test; p<0,001).

Wniosek. Zastosowanie noża ultradźwiękowego w chirurgii gruczołu tarczowego skraca czas zabiegu, zapewnia dobrą hemostazę oraz poprawia względy kosmetyczne bez zwiększenia ryzyka powikłań.

Słowa kluczowe: nóż ultradźwiękowy w chirurgii tarczycy, minimalnie inwazyjna chirurgia tarczycy, hemostaza w gruczole tarczowym The aim of the study was to demonstrate the advantages of employing the ultrasonic scalpel in maintaining appropriate intraoperative hemostasis as compared with traditional methods of thyroid vessel ligation and coagulation Material and methods. Between December 2003 and May 2006, 2410 patients were managed for various thyroid diseases at the Department of Endocrine Surgery. In the presented group, 179 procedu-

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

849

res that employed minimally invasive surgical techniques including 101 operations in which US was used to secure the thyroid vessels (group A) and 78 operations in which the superior thyroid vessels were clipped and subjected to bipolar coagulation without US (group B) were performed. Both groups were similar with respect to gender, age, indications for surgery and mean thyroid volume. Statistical analysis included mean operative time, postoperative blood loss, scar length and cosmetic satisfaction assessed on visual-analogue scale (VAS) at 1 month following surgery.

Results. Mean operative time was significantly greater in group B vs A (54.5±14.2 vs 35.4±8.7 min, respectively; t-test; p<0.001). Mean postoperative blood loss was significantly higher in group B vs A (32.8±13.0 vs 12.9±5.7 ml, respectively; t-test; p<0.001). One case of transient paralysis of the recurrent laryngeal nerve and two instances of postoperative drop in calcium concentration values below the normal range was observed. The mean scar length at 1 month following surgery was significantly longer in group B vs A (21.5±1.9 vs 15.6±1.4 mm, respectively; t-test; p<0.001). Cosmetic satisfaction was significantly lower in group B vs. A patients (81.9±5.4 vs 88.9±9.7pts, respectively; t-test; p<0.001).

Conclusion. The use of an ultrasonic scalpel in thyroid surgery reduces the mean operative time, achieves good hemostasis and improves cosmetic results without increasing the risk of morbidity Key words: ultrasonic scalpel in thyroid surgery, minimal-invasive thyroid surgery, hemostasis of thyroid gland

Technika operacji tarczycy na przestrzeni kilkudziesięcioleci uległa tylko niewielkim zmianom, jednak ostatnie dwie dekady to dynamiczny rozwój nowego instrumentarium, które miało największy wpływ na udoskonalanie starych i wprowadzanie nowych technik zabiegowych. Rozwój zaawansowanych metod operacyjnych, w połączeniu z dążeniem do wykonania zabiegu w sposób jak najmniej inwazyjny dla organizmu chorego, zwiększyło zapotrzebowanie na narzędzia ograniczające uraz śródoperacyjny. Prawidłowa hemostaza, atraumatyczne preparowanie tkanek w połączeniu z ochroną przed nadmiernym uszkodzeniem termicznym prowadzącym do naruszenia ich struktury, stanowi obecnie podstawę nowoczesnej chirurgii. Narzędziem, które spełniło podane powyżej kryteria, stał się wprowadzony na przełomie XX i XXI wieku nóż ultradźwiękowy. Wprowadzenie w 1996 r. przez Gagnera techniki endoskopowej do operacji przytarczyc i w 1998 r. do operacji tarczycy zapoczątkowało nowy etap rozwoju zabiegów minimalnie inwazyjnych na gruczołach dokrewnych (1, 2, 3).

Ograniczenie urazu operacyjnego, zmniejszenie dolegliwości bólowych, skrócenie okresu niezbędnej hospitalizacji czy wreszcie lepsze efekty kosmetyczne, to niewątpliwie najważniejsze korzyści płynące z zastosowania tych technik.

Leczenie operacyjne schorzeń tarczycy wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań, spośród których krwotok należy do jednych z najpoważniejszych. Jednak prawidłowa i staran-

Over the past several decades, thyroid surgery techniques have changed minimally, nevertheless, the past twenty years have witnessed the dynamic development of new surgical instruments that have exerted a major impact on the improvement of old methods and the introduction of new operative techniques. The development of advanced surgical methods combined with the desire to perform minimally invasive procedures has increased the need for designing surgical instruments, which would limit intraoperative trauma. Appropriate hemostasis and non-traumatic tissue preparation in conjunction with protecting the tissues against excessive thermal injury that results in their structural destruction are the foundation of modern surgical management. A tool that has met the above-mentioned criteria is the ultrasonic scalpel, introduced into surgical practice at the turn of the 21st century. M. Gagner’s used the endoscopic technique in parathyroid surgery in 1996 and thyroid surgery in 1998. His efforts initiated a new stage in the development of minimally invasive procedures involving the endocrine glands. (1, 2, 3). Limiting the surgical trauma, decreasing pain, shortening the necessary hospitalization, or, finally, better cosmetic effects – these considerations undoubtedly represent the most important advantages of employing these techniques.

Surgical management of thyroid diseases is associated with possible complications, with hemorrhage being the most serious. Nevertheless, appropriate and thorough surgical tech-

850

A. Konturek i wsp.

na technika operacyjna w połączeniu z dbałością o pełną identyfikację struktur anatomicznych w znaczący sposób zmniejsza ich liczbę.

Celem pracy było ukazanie korzyści wynikających z zastosowania noża ultradźwiękowego w zachowaniu prawidłowej hemostazy śródzabiegowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami zaopatrywania naczyń tarczowych (4).

niques combined with careful identification of all anatomical structures leads to a considerable reduction in the number of complications.

The objective of the presented investigations was to demonstrate advantages in employing the ultrasonic scalpel to maintain appropriate intraoperative hemostasis, as compared to traditional methods of thyroid vessel ligation and coagulation (4).

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od grudnia 2003 do maja 2006 r. w naszej klinice z powodu różnych schorzeń tarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 2410 chorych.

W prezentowanej grupie wykonano 179 (7,4% z 2410) zabiegów techniką małoinwazyjną. Klasyczne założenia metody operacyjnej obejmowały wykonanie nacięcia skóry nie większego niż 20 mm w części centralnej szyi, 2 cm powyżej wcięcia mostka, oraz preparowanie tkanek z zastosowaniem wąskich rektraktorów i specjalnego instrumentarium przy użyciu techniki wideoskopowej 2-5 mm. Ten typ zabiegów opisany przez Miccoliego – MIVAT (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy) wykonano u 59 chorych (2,45% z 2410). U pozostałych 120 (5% z 2410) chorych długość linii cięcia nie przekraczała 30 mm. Kryterium włączenia obejmowało pacjentów z pojedynczym guzkiem tarczycy nie większym niż 3 cm w największym wymiarze i/lub 25 ml objętości dla techniki MIVAT oraz guzki do 4 cm i/lub 30 ml objętości dla wszystkich pozostałych przypadków. Przeciwwskazaniem do kwalifikacji chorych do zabiegów minimalnie inwazyjnych były: guz tarczycy powyżej 4 cm w największym wymiarze, rak tarczycy w stadium wyższym niż T1, wole o objętości przekraczającej 30 ml, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne i stan po radioterapii okolicy szyi oraz przebyte i udokumentowane zapalenie gruczołu tarczowego.

Biopsję aspiracyjną cienkoigłową wykonano u wszystkich chorych (3, 5).

Badaniem objęto 179 chorych operowanych z zastosowaniem technik małoinwazyjnych. W grupie A u 101 chorych (4,2% z 2410) wykonano zabiegi z zastosowaniem noża harmonicznego (Ultrascision Harmonic Scalpel – Ethicon Endosurgery). W grupie tej wykonano 59 zabiegów techniką MIVAT (pojedynczy guzek tarczycy <3 cm średnicy i/lub 25 ml objętości) oraz 42 zabiegi wola o wielkości nie przekraczającej 4 cm i/lub 30 ml objętości gruczołu. U pozosta-

Between December 2003 and May 2006, 2410 patients were managed for various thyroid diseases at the our department. In the presented group, 179 procedures employing minimally invasive surgical techniques (7.4% of the 2410 individuals) were performed. The classic principles of the selected surgical method included performing a skin incision not exceeding 20 mm in length in the central part of the neck, 2 cm above the sternal notch, followed by tissue preparation using narrow retractors and special instruments and employing the 2-5 mm videoscopic technique. This type of procedure described by Paolo Miccoli and termed MIVAT (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy) was performed in 59 patients (2.45% of the 2410 individuals). In the remaining 120 patients (5% of the 2410 individuals), the incision length did not exceed 30 mm. The inclusion criteria were as follows: a singular thyroid nodule not exceeding 3 cm in the largest diameter and/or 25 ml in volume for patients operated on using the MIVAT technique, and nodules up to 4 cm in size and/or 30 ml in volume in all the remaining cases. Minimally invasive procedures were contraindicated in the following instances: a thyroid nodule exceeding 4 cm at its largest diameter, thyroid carcinoma at a stage higher than T1, a goiter with a volume exceeding 30 ml, previous thyroid surgery and status post irradiation therapy of the cervical region, as well as documented thyroiditis in the medical history. Fine needle aspiration biopsy was performed in all patients (3, 5).

The investigations included 179 patients operated on using minimally invasive techniques. In group A, the procedures were performed using the ultrasonic scalpel (Ultrascision Harmonic Scalpel – Ethicon Endosurgery) in 101 individuals (4.2% of the 2410 patients). In this group, 59 MIVAT procedures were performed (a single thyroid nodule <3 cm in diame-

851

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

łych 78 chorych z wolem nie większym od 4 cm i/lub 30 ml objętości (3,2% z 2410); grupa B, hemostazę śródzabiegową uzyskano metodą klasycznego podwiązywania i koagulowania naczyń tarczowych (Nici VICRYL 3.0 (Johnson & Johnson/Ethicon oraz koagulacja bipolarna EMED wartości natężenia prądu od 20 do 60 pt).

Obie prezentowane grupy były zbliżone pod względem płci (89% kobiety; 11% mężczyźni), wieku (41,7±7,8 lat), wskazań do zabiegu (tab.

1 i 2) oraz wielkości wola. Analiza statystyczna obejmowała średni czas zabiegu, pooperacyjną utratę krwi, powikłania oraz względy kosmetyczne (w tym jakość blizny pooperacyjnej) w skali wizualno-analogowe (VAS – Visual Analogue Scale punktacja od 1 do 100, gdzie 0 to najgorsza ocena kosmetyczna, a 100 to znakomity efekt kosmetyczny).

Chorzy do operacji byli układani na plecach, bez odgięcia głowy ku tyłowi. Cięcie skórne przeprowadzano poprzecznie, a mięśnie krótkie szyi rozwarstwiano.

W grupie A (tab. 2) z zastosowaniem noża harmonicznego poszczególne etapy zabiegu

ter and/or 25 ml in volume), as well as 42 goiter operations with goiters not exceeding 4cm in size and/or 30 ml in gland volume. In the remaining 78 patients with goiter below 4cm in diameter and/or 30 ml in volume (3.2% of 2410 individuals) – group B, intraoperative hemostasis was achieved by classic ligation and coagulation of the thyroid vessels (VICRYL 3.0 sutures, Johnson & Johnson/Ethicon, and bipolar coagulation with an EMED unit, with power range of 20 60 units).

Both groups were similar with respect to sex (89% of females; 11% of males), age (41.7±7.8 years), indications for surgery (tab. 1) and goiter size. Statistical analysis focused on the mean operative time, postoperative blood loss, complication rate and cosmetic effects (including the quality of postoperative scar). The latter was measured using the Visual Analogue Scale (VAS) with a scoring system that ranged from 1 to 100, with 1 denoting the poorest and 100 – the most excellent cosmetic effect.

In preparation for surgery, patients were placed in the supine position, without retroflexion of the head. The skin incision was perfor-

Tabela 1. Rozkład płci i wieku dla badanych grup pacjentów Table 1. Sex and age distribution in the investigated patient groups

Nó¿ harmoniczny / Ultrasonic scalpel (grupa / group A) n = 101 P³eæ / sex Wiek / age

kobiety mê¿czy ni

88 (87%) 13 (13%) 39 (± 12) (17-65)

Podwi¹zki naczyniowe + elektrokoagulacja / Vascular ligatures + electrocautery (grupa / group B) n = 78 71 (91%) 7 (9%) 43 (± 7) (18-70)

Tabela 2. Wskazania do operacji Table 2. Indications for surgery

Pojedynczy guz pêcherzykowy tarczycy / singular follicular nodule of the thyroid gland Pojedynczy gruczolak toksyczny / singular toxic adenoma of the thyroid gland Rak brodawkowaty tarczycy T1N0M0 / papillary carcinoma of the thyroid gland T1N0M0 Choroba Gravesa i Basedowa / Graves disease Gruczolak tarczycy + gruczolak przytarczycy / thyroid adenoma + parathyroid adenoma

Operacje ma³oinwazyjne / Minimally invasive procedures n=179 (100%) podwi¹zki naczyniowe + nó¿ harmoniczny / ultrasonic elektrokoagulacja / vascular scalpel ligatures + electrocautery (grupa / group A) (grupa / group B) n = 101 n = 78 54 (30,2%) 41 (23%) 34 (19%)

27 (15%)

3 (1,7%)

3 (1,7%)

5 (2,8%) 5 (2,8%)

4 (2,1%) 3 (1,7%)

852

A. Konturek i wsp.

obejmowały: przygotowanie przestrzeni roboczej poprzez wypreparowywanie gruczołu tarczowego z otaczających tkanek, zaopatrzenie hemostatycznie żył torebkowych, a następnie po identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego i przytarczyc zaopatrzenie naczyń tarczowych górnych, mobilizacja bieguna dolnego i zaopatrzenie naczyń tarczowych dolnych, odpreparowanie pozostałej części tkanki tarczycy od tchawicy ze szczególnym uwzględnieniem drobnych naczyń towarzyszących więzadłu Berry’ego a przebiegających w sąsiedztwie nerwu krtaniowego wstecznego.

W grupie B (tab.2) przy użyciu diatermii bipolarnej zaopatrywano drobne naczynia torebkowe, a pozostałe duże naczynia tarczowe (tętnica i żyła tarczowa górna, żyła tarczowa środkowa oraz gałęzie tętnicy tarczowej dolnej) oraz pozostałe struktury położone w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu krtaniowego wstecznego podwiązywano. Śródoperacyjną utratę krwi u wszystkich chorych oceniano na podstawie pomiaru ilości odciągniętej krwi z pola operacyjnego przy zastosowaniu szpatułki preparacyjnej z kanałem ssącym z orginalnego instrumentarium zabiegowego prof. Miccoliego (5). Usunięte części tkanki tarczycy przesyłano do badania histopatologicznego. Obligatoryjnie u wszystkich pacjentów stosowano drenaż ssący sposobem Redona (12Fr) utrzymywany od 18 do 24 godzin po zabiegu. W przebiegu pooperacyjnym do złagodzenia dolegliwości bólowych używano ketoprofenu w dawkach dzielonych. Pacjenci mogli w 6 godzin od zabiegu przyjąć pierwszy posiłek. U wszystkich chorych wykonano przed i pozabiegową kontrolę laryngologiczną metodą laryngoskopii pośredniej.

Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupami dokonano przez zastosowanie testu t-Studenta oraz testu c2.

med transversely and the short muscles of the neck were dissected.

In group A (tab. 2) where the harmonic scalpel was employed, consecutive stages of the procedure included preparation of the working space through releasing the thyroid gland from the surrounding tissue, coagulation of the thyroid capsule veins followed by identification of the recurrent laryngeal nerve and parathyroids, coagulation of the superior thyroid veins, mobilization of the lower thyroid pole, coagulation of the inferior thyroid veins, and finally releasing the remaining portion of the thyroid tissue from the trachea, paying particular attention to small vessels that accompany Berry’s ligament, which extends courses in the vicinity of the recurrent laryngeal nerve.

In group B (tab. 2) where bipolar diathermy was employed, the small capsular vessels were coagulated and the remaining large thyroid vessels (the superior thyroid artery and vein, the middle thyroid vein and the branches of the inferior thyroid artery), as well as the structures situated in the immediate vicinity of the recurrent laryngeal nerve were ligated.

Intraoperative blood loss was assessed in all patients based on measuring the volume of blood suctioned from the surgical field using a spatula with a suction canal from the original surgical set designed by Professor Miccoli (5).

The resected fragments of the thyroid tissue were referred to histopathology. Primary closed drainage using Redon catheters (12 Fr) was obligatory in all the patients and maintained for 18-24 hours, postoperatively. Postoperative pain was controlled by administration of divided doses of ketoprofen. Six hours postoperatively, the patients were allowed to have their first meal. All patients were subjected to

WYNIKI Wskazania, zakres, średni czas zabiegów oraz pooperacyjną utratę krwi przedstawiono odpowiednio w tab. 1 i 2 oraz na ryc. 1 i 2. Czas zabiegu w grupie z zastosowaniem noża ultradźwiękowego (grupa A) wyniósł średnio 35,4±8,7 min, przy czym rozpiętość czasu trwania zabiegu wahała się od 23 min dla jednostronnej lobektomii do 122 min dla całkowitej tyreoidektomii. W grupie B, w której stosowano podwiązki oraz koagulację bipolarną, śred-

Ryc. 1. Średni czas zabiegów Fig. 1. Mean operative time

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

853

laryngological assessment using indirect laryngoscopy prior to and after the procedure.

Differences between the investigated groups were assessed employing the Student t-test and the c2 test.

RESULTS

ni czas zabiegów wynosił 54,5±14,2 min i wahał się w granicach od 35 min dla jednostronnej lobektomii do 137 min dla całkowitej tyreoidektomii. Porównując średnie wartości czasu zabiegów stwierdzono istotną statystycznie różnicę (test-t; p<0,001) pomiędzy badanymi grupami. Kolejno oceniono średnią pooperacyjną utratę krwi. W grupie A wynosiła ona: 12,9±5,7 ml, a w grupie B: 32,8±13 i była istotna statystycznie (t-test; p<0,001). W obu badanych grupach nie odnotowano przypadków wczesnej reoperacji z powodu krwotoku.

Nie zaobserwowano znamiennej różnicy w ryzyku wystąpienia przejściowego niedowładu nerwu krtaniowego wstecznego oraz niedoczynności przytarczyc. Odnotowano jeden przypadek przejściowego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego oraz u dwóch chorych pooperacyjny spadek stężenia wapnia poniżej wartości prawidłowych. Względy kosmetyczne (dla umownej wizualno-analogowej skali) oceniano w miesiąc po przeprowadzonej operacji. W grupie A wynosiła ona 88,9±9,7 pkt., a grupie B odpowiednio: 81,9±5,4 pkt. Różnica istotna statystycznie (t-test; p<0,001) (tab.

3 i 4).

The recommendations for surgery, its scope, mean operative time and postoperative blood loss are presented in tab. 1 and 2 and in fig.

1 and 2, respectively. The mean operative time in patients, in whom the ultrasonic scalpel was employed (group A) was 35.4±8.7 min with the duration ranging from 23 min for unilateral lobectomies to 122 min for total thyroidectomies. In group B, where ligatures and bipolar coagulation was employed, the mean operative time was 54.5±14.2 min, oscillating within the range of 35 min in unilateral lobectomies to 137 min in total thyroidectomies. A comparison of the mean operative times in both groups revealed a significant difference (t-Student test; p<0.001). The subsequent evaluation was focused on postoperative blood loss. In group A, its volume was 12.9±5.7 ml, while in group B, the volume was significantly greater at 32.8±13 ml (t-Student test; p<0.001). No cases of early reoperations due to excessive bleeding were noted in either of the groups. No significant difference was observed in the risk of transient paralysis of the recurrent laryngeal nerve or hypoparathyroidism. The authors encountered one case of transient paralysis of the recurrent laryngeal nerve and two instances of postoperative decreases in serum calcium below the normal range. Cosmetic aspects for arbitrary visual-analog scale were assessed one month postoperatively. In group A, the mean score was 88.9±9.7, while in group B, the corresponding value was 81.9±5.4. This difference was statistically significant (t-Student test; p<0.001) (tab. 3 and 4).

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Rozwój nowych technik zabiegowych w chirurgii endokrynologicznej, a w szczególności chirurgii tarczycy, przez wiele lat ograniczany był przez właściwą hemostazę, kontrolę nad bólem pooperacyjnym, ryzykiem zropienia rany oraz poprawnym rozumieniem patofizjologicznych mechanizmów aktywności hormonalnej tego narządu. Powikłania w znaczący

For many years, the development of new operative techniques in endocrine surgery, and especially in surgery of the thyroid gland was limited by factors such as the achievement of appropriate hemostasis, postoperative pain control, purulent wound infection risk, as well as understanding the pathophysiological mechanisms of thyroid hormonal activity. Complications

Ryc. 2. Pooperacyjna utrata krwi Fig. 2. Postoperative blood loss

854

A. Konturek i wsp.

Tabela 3. Zakres operacji Table 3. Scope of surgery

Nó¿ harmoniczny / Ultrasonic scalpel (grupa / group A) Lobektomia jednostronna / unilateral lobectomy Ca³kowita tyreoidektomia / total thyroidectomy Ca³kowita tyreoidektomia + usuniêcie wêz³ów ch³onnych kompartmentu centralnego / total thyroidectomy + central compartment lymphectomy Lobektomia jednostronna + paratyroidektomia / unilateral lobectomy + parathyroidectomy

(n=101) 88 5 3

% 87,1 4,96 2,98

5

4,96

Podwi¹zki naczyniowe + elektrokoagulacja / Vascular ligatures + electrocautery (grupa / group B) (n=78) % 68 87,2 4 5,1 3 3,85

3

3,85

Tabela 4. Czas dla poszczególnych typów operacji Table 4. Duration of particular types of operations

Nó¿ harmoniczny / Ultrasonic scalpel (grupa / group A) Lobektomia jednostronna / unilateral lobectomy Ca³kowita tyreoidektomia / total thyroidectomy Ca³kowita tyreoidektomia + usuniêcie wêz³ów ch³onnych kompartmentu centralnego / total thyroidectomy + central compartment lymphectomy Lobektomia jednostronna + paratyroidektomia / unilateral lobectomy + parathyroidectomy

(n=101)(%) 88 (87,1%) 5 (4,96%) 3 (2,98%)

czas w min 23-67

5 (4,96%)

35-75

sposób limitowały jakość zabiegów gruczołu tarczowego. Krwotok śródoperacyjny i pooperacyjny nierzadko prowadził do poważnych konsekwencji poczynając od natychmiastowej reoperacji, a kończąc na znacznym uszkodzeniu ważnych czynnościowo struktur: nerwów krtaniowych i przytarczyc. Te powikłania były najczęściej rezultatem niewłaściwej identyfikacji tkanek otaczających gruczoł tarczowy i brakiem dbałości o ich atraumatyczne preparowanie.

Pierwsze pełne doniesienia oparte na randomizowanych badaniach na temat zastosowania noża ultradźwiękowego w chirurgii tarczycy ukazały się pod koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Voutilainen i wsp. oparli początkowo swoje badanie na małej grupie operowanych. Spośród 36 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu schorzeń tarczycy u 19 wykonali zabieg z zastosowaniem noża ultra-

85-112 93-112

Podwi¹zki naczyniowe + elektrokoagulacja / Vascular ligatures + electrocautery (grupa / group B) (n=78)(%) czas w min 68 35-72 (87,2%) 4 83-127 (5,1%) 3 98-137 (3,85%) 3 (3,85%)

38-83

imposed significant limitations on the quality of thyroid surgery. Intraoperative and postoperative bleeding frequently resulted in serious consequences, starting from immediate reoperation and ending with considerable damage to major functional structures, i.e. the laryngeal nerves and parathyroid glands. In the majority of cases, such complications were triggered by improper identification of tissues surrounding the thyroid, as well as the lack of care for nontraumatic preparation of these tissues.

The initial complete reports based on randomized trials and addressing the issue of using the ultrasonic scalpel in thyroid surgery were published in the late 1990s. Voutilainen PE et al. initially conducted their investigations in a small group of surgical patients. Of 36 individuals subjected to surgical procedures due to thyroid diseases, the procedure was performed using the ultrasonic scalpel in 19 patients. Even

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

dźwiękowego. Przy średnim dość długim czasie trwania operacji (99 min dla zabiegów z użyciem noża harmoniczego do135 min dla zabiegów z zastosowaniem konwencjonalnych technik zaopatrywania naczyń) wykazali oni przydatność noża ultradźwiękowgo w chirurgii tarczycy. Wyniki te były zgodne z publikacją Meurisse’a także oparte na randomizowanych badaniach chorych leczonych operacyjnie (6, 7, 8). Skrócenie czasu trwania zabiegu zarówno dla jednostronnych lobektomii, jak i całkowitych tyreoiektomii w technice MIVAT odnotował zespół Miccoliego (9). Niemniej zbyt mała grupa, tylko 26 chorych z 116 objętych badaniem, u których zastosowano nóż harmoniczny, nie pozwalała na jednoznaczne przedstawienie wszystkich ewentualnych powikłań.

Początkowo zbyt małe doświadczenie, jak i brak pełnej akceptacji, co do skali zastosowań nowego urządzenia wykazały, iż możliwość wystąpienia ewentualnych powikłań nie była znamiennie niższa niż przy zastosowaniu tradycyjnych metod. W pracy Marchesiego i wsp. wykazano większą możliwość przejściowego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego przy jednoczesnym skróceniu czasu trwania zabiegu i śródoperacyjnej utraty krwi (10).

Zabiegi wykonywane w technice małoinwaazyjnej z zastosowaniem noża ultradźwiękowego i klipsowania dużych naczyń krwionośnych przeprowadził zespół prof. Bellantone’a.

Badaniem objęto grupę 73 chorych. Odnotowano skrócenie czasu hospitalizacji (średnio 1,5 dnia) i bardzo dobre względy kosmetyczne przy nadal dość długim czasie zabiegów, średnio 82 min dla lobektomii i 100 min dla całkowitej tyreoidektomii (3).

W publikacjach Sipersteina i wsp. oraz Shemena na podstawie różnych grup pacjentów, operowanych techniką klasyczną z zastosowaniem noża harmonicznego, odnotowano jednoznaczne skrócenie czasu trwania zabiegu (11, 12). Z kolei w randomizowanym badaniu Cordóna i wsp. podkreślono nie tylko skrócenie czasu operacji, ale też zmniejszenie śródzabiegowej utraty krwi (13).

Wzrost doświadczenia operacyjnego w posługiwaniu się nowym urządzeniem oraz stała presja w dążeniu do ograniczenia rozległości zabiegu chirurgicznego przy jednoczesnym zapewnieniu pełnej hemostazy naczyniowej sprawiły, iż wiele ośrodków chirurgii endokrynologicznej wprowadziło na stałe do swojego instrumentarium zabiegowego nóż ultradźwiękowy.

855

with their fairly long mean duration of surgery (99 min. in procedures conducted with the use of the ultrasonic scalpel vs 135 min. in operations employing conventional techniques of vessel cauterization), the investigators demonstrated the usefulness of the ultrasonic scalpel in thyroid gland surgery. These results were in accordance with the publication of Meurisse M, which was also based on a randomized trial of surgical patients (6, 7, 8). Shortened operative time in the case of both unilateral lobectomies and total thyroidectomies while employing the MIVAT technique was observed in this study

by Professor P Miccoli. (9) Because the presented group of patients in whom the ultrasonic scalpel had been employed was fairly small (only 26 individuals of 116 investigated patients), the presentation of all possible complications is unlikely. The limited experience of the surgeons combined with the lack of agreement as to the scope of procedures where the novel device might be employed led to the conclusion that the rate of possible complications was not significantly lower as compared to procedures performed using traditional methods.

In their report, Marchesi M et al. demonstrated an increased probability of damaging the recurrent laryngeal nerve with simultaneous shortening of operative time and decreases in intraoperative blood loss (10). Minimally invasive procedures performed using the ultrasonic scalpel and large vessel clamping were conducted by Professor Bellantone. The investigations included 73 patients. The surgeons achieved shortened hospitalization times (mean, 1.5 days) and very good cosmetic results, albeit still with a fairly long operative time (the mean time for lobectomies was 82 min, while the corresponding value for total thyroidectomies equaled 100 min) (3).

In a study by Siperstein AE et al. and Shemen L, who investigated differentiated groups of patients operated on employing the classic method and using the harmonic scalpel, the authors reported clearly visible shortening of operative time (11, 12). In turn, Cordón et al. reported shorter operative times and decreased intraoperative blood loss in their randomized trial (13).

Increased surgical experience with this novel instrument and a constant desire to limit the scope of surgery while providing complete vascular hemostasis have resulted in the introduction of the ultrasonic scalpel as a per-

856

A. Konturek i wsp.

Dowiedziona i opisana w piśmiennictwie medycznym znamiennie mniejsza śród- i pooperacyjna utrata krwi przekładała się na szybszą rekonwalescencję chorego, a zatem ograniczała wzrost kosztów z tytułu dłuższej hospitalizacji, a ponadto przyczyniała się do skrócenia czasu zabiegu oraz zwiększenia jego bezpieczeństwa. Według danych opublikowanych w ubiegłym roku przez zespół prof. Miccoliego, spośród 833 chorych operowanych w technice małoinwazyjnej z zastosowaniem noża ultradźwiekowego, odnotowano znamienne skrócenie czsu trwania zabiegów do średnio 36 min dla lobektomii i 46 min dla tyreoidektomii przy jednoczesnym niskim odsetku trwałych powikłań: jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego u 7 (0,8%) chorych i utrwalona niedoczynność przytarczyc u 2 (0,3%) chorych (5). Bardzo cennym doniesieniem jest również praca Ortegi i wsp. oparta na randomizowanych badaniach dwóch 100-osobowych grup chorych leczonych operacyjnie z powodu chorób tarczycy. Autorzy ci wykazali nie tylko przytaczaną powyżej różnicę czasową, ale również realne zmniejszenie całkowitych kosztów hospitalizacji chorego (14).

Poprawie uległa również histopatologiczna ocena marginesu zabiegowego usuniętej tkanki. Mniejsza destrukcja mechaniczna i termiczna komórek, prowadząca do nieodwracalnego naruszenia ich struktury, uniemożliwiała niejednokrotnie trafną ocenę badanego preparatu (15).

Powyższe doniesienia z piśmiennictwa znalazły również odzwierciedlenie w prezentowanej przez autorów pracy. Zarówno czas zabiegu, jak i pooperacyjna utrata krwi w połączeniu z małoinwazyjną techniką operacji sprawiły, iż względy kosmetyczne uległy poprawie, a odsetek powikłań uległ obniżeniu. Technika wideo w znaczący sposób poprawiła śródzabiegową widoczność oraz umożliwiła lepszą identyfikację ważnych czynnościowo i anatomiczne struktur otaczających gruczoł tarczowy. Z naciskiem należy jednak stwierdzić, iż prawie 90% zabiegów dotyczyło jednostronnej lobektomii, a więc chorych z pojedynczą małą zmianą lub drobnymi niewielkimi zmianami guzkowatymi ograniczonymi do jednego płata.

Ponadto, mimo stwierdzonej w przedstawionej przez autorów pracy, istotnej statystycznie różnicy w utracie krwi (średnia utrata dla grupy A 12,9±5,7 ml, a w grupie B 32,8±13) objętość w obu prezentowanych grupach wynosząca

manent fixture in numerous endocrine surgery centers. Numerous authors have demonstrated significantly decreased intraoperative and postoperative blood loss, thus reducing increasing costs associated with prolonged hospitalization, and contributing to decreased operative times and increased patient safety. According to the data published by Professor Miccoli’s team in 2006, 833 patients were subjected to minimally invasive procedures using the ultrasonic scalpel. The authors observed significantly decreased operative times (36 min). for lobectomies and 46 min for thyroidectomies with a low rate of fixed complications, i.e. unilateral paralysis of the recurrent laryngeal nerve noted in seven patients (0.8%) and fixed hypoparathyroidism in two individuals (0.3%) (5). A valuable report was published by Ortega et al. based on a randomized trial involving two groups of 100 patients each, who were surgically treated for thyroid diseases. The authors demonstrated, not only the above-mentioned difference in operative times, but also a true decrease in total hospitalization costs (14).

An improvement was also observed in the histopathological assessment of the surgical margin of the resected tissue due to a lower degree of mechanical and thermal destruction of the cells, leading to their irreversible structural damage, which previously rendered the reliable assessment of surgical preparation impossible (15).

The reports published in the literature on this subject have been confirmed in the present investigation. Both the shortened operative times and decreased postoperative blood loss, combined with the minimally invasive surgical technique, have resulted in improved cosmetic effects and decreased complication rates. The video technique significantly improved intraoperative visibility and allowed for better identification of functionally and anatomically important structures that surround the thyroid gland. It should be emphasized, however, that more than 90% of procedures were unilateral lobectomies and were performed in patients with a single, small nodular lesion or multiple small nodules involving one thyroid lobule only. In addition, despite the statistically significant intergroup difference in blood loss observed by the present authors (the mean blood loss for group A amounted to 12.9±5.7 ml vs 32.8±13.0 ml in group B), the volume of blood loss (50 ml) in both groups is

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

poniżej 50 ml z punktu widzenia klinicznego nie odgrywa dla organizmu dorosłego człowieka znaczącej roli. Nie zaobserwowano również żadnych statystycznych różnic w liczbie i jakości powikłań pozabiegowych.

W podsumowaniu należy zatem stwierdzić, iż nóż harmoniczny stał się narzędziem mającym zastosowanie we wszystkich zabiegach w obrębie tkanek miękkich. Umożliwił jednoczesną hemostazę i preparowanie tkanek i niskotemperaturowe oddziaływanie na otoczenie.

Ponad 10-letnie doświadczenie w jego zastosowaniu oraz ponad 3 mln zabiegów rocznie z wykorzystaniem tego urządzenia niewątpliwie dostarczyło silnych argumentów przemawiających za jego szerokim wykorzystaniem. Jego przydatność udowodniono również w chirurgii tarczycy. Jednak przytoczone powyżej zalety nie powinny nigdy zwalniać chirurga z obowiązku poprawnego i bezpiecznego identyfikowania otaczających struktur i bezkrytycznego posługiwania się nowym urządzeniem. Tak więc, nóż ultradźwiękowy powinien pomagać chirurgowi w zapewnieniu prawidłowej hemostazy śródzabiegowej, a nie być narzędziem koniecznym do bezpiecznego i bezkrwawego operowania. Należy również podkreślić, iż na zakup nowego urządzenia z pełnym oprzyrządowaniem pozwolić mogą sobie tylko wybrane wysoko wyspecjalizowane ośrodki chirurgii.

Skrócenie czasu zabiegu, zmniejszenie śród- i pooperacyjnej utraty krwi, a tym samym krótszy czas niezbędnej hospitalizacji, jest niestety limitowany wysoką ceną urządzenia i możliwościami finansowymi jednostki leczniczej.

857

extremely low, especially in an adult patient.

No significant differences were noted in the number and quality of postoperative complications.

In summary, it should be stated that the harmonic scalpel has become an instrument that may be employed in all surgical procedures involving soft tissues. It has allowed for the simultaneous achievement of hemostasis and tissue preparation, with low-temperature effects exerted on surrounding structures. More than a 10-year experience in employing the ultrasonic scalpel and the annual number of procedures performed using the device in excess of 3 million cases have undoubtedly provided strong arguments for widespread utilization of the ultrasonic scalpel. Its usefulness has been also proven in thyroid gland surgery.

Nevertheless, the above mentioned advantages of the ultrasonic scalpel should never release the surgeon from the obligation of correctly and safely identifying surrounding structures and using the instrument indiscriminately. Thus, the ultrasonic scalpel should be an instrument that assists the surgeon in providing appropriate intraoperative hemostasis, rather than be a tool necessary for safe and bloodless surgery.

It should be also stressed that purchasing a new harmonic scalpel with all attachments can be afforded only by selected, highly specialized surgical centers. There is a price to pay for shortened operative time, decreased intraoperative and postoperative blood loss, and thus decreased hospitalization times. However, the limitations are set by high equipment costs and financial resources of the surgical center.

WNIOSEK Zastosowanie noża ultradźwiękowego w chirurgii gruczołu tarczowego skraca czas zabiegu, zapewnia dobrą hemostazę oraz poprawia względy kosmetyczne bez zwiększenia ryzyka powikłań.

CONCLUSION The use of an ultrasonic scalpel in thyroid surgery reduces the mean operating time, achieves good hemostasis and improves cosmetic results without an increased risk of morbidity.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gagner M, Inabnet III WB: Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid 2001; 11(2): 161-63.

2. Amaral JF: The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use.

Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 92-99.

3. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M et al.: Video-Assisted Thyroidectomy. Asian J Sur 2002: 25(4): 315-18.

4. Jimenez-Garcia A, Consuelo M-V, Cantilana M et al.: Comperative study of standard versus harmonic scalpel thyroidectonmy. A prospective trial. The

858

A. Konturek i wsp.

University of the Basque Country On-line Publication, 2003; vol. 2, 4.

5. Miccoli P, Berti P, Frustaci GL et al.: Video-assisted thyroidectomy: indications and results. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391(2): 68-71.

6. Voutilainen PE, Haapiainen RK, Haglund CH. Ultrasonically activated shears in thyroid surgery.

Am J Surg 1998; 175: 491-493.

7. Voutilainen PE, Haglund CH. Ultrasonically activated shears in thyroidectomies. A randomised trial. Ann Surg 2000; 231 (3): 322-28.

8. Meurisse M, Defechereux T, Maweja S et al.: Évaluation de l’utilisation du dissecteur ultrasonique Ultracision en chirurgie thyroïdienne. Étude prospective randomisée. Ann Chir 2000; 125: 468-72.

9. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M et al.: Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidectomy. Surg Endosc 2002; 16(4): 663-66.

10. Marchesi M, Biffoni M, Cresti R et al.: Ultrasonic scalpel in thyroid surgery. Chir Ital 2003; 55(2): 299-308.

11. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E: The use of the harmonie scalpel vs conventional knot tying for vesselligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002; 137: 137-42.

12. Shemen L: Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 consecutive cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(4): 284-88 .

13. Cordón C, Fajardo R, Ramírez J et al.: A randomized, prospective, parallel group study comparing the harmonic scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery 2005; 137: 337-41.

14. Ortega J, Sala C, Flor B et al.: Efficacy and CostEffectiveness of the UltraCision® Harmonic Scalpel in Thyroid Surgery: An Analysis of 200 Cases in a Randomized Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2004; Vol. 14, No. 1: 9-12.

15. Vach B, Fanta J, Velenska Z: The harmonic scalpel and surgery of the thyroid gland. Praha Rozhl Chir 2002; 81 (Suppl 1): S3-S7.

Pracę nadesłano: 27.02.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy dokonano porównania niektórych parametrów związanych z operacjami tarczycy dokonanymi z małego dostępu: – przy użyciu nowej techniki operacyjnej – MIVAT, z zastosowaniem noża ultradźwiękowego, – w odniesieniu do klasycznego zastosowania nici i podwiązywania przecinanych elementów.

Należy zauważyć, że do operacji opisanymi technikami kwalifikują się wola małe – do 30 ml objętości. W ocenie klinicznej odpowiada to wolu I°. Operacje takie mogą być przeprowadzane pod warunkiem wczesnej zgłaszalności chorych i kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Tymczasem okazuje się, że z tym bywa różnie. W relatywnie dużym materiale 2410 chorych operowanych z powodu wola w ciągu 2,5 roku do operacji małoinwazyjnych zakwalifikowano tylko 179 (7,4%) chorych, mimo iż praca, jak wynika z jej treści, pochodzi z ośrodka o dużym doświadczeniu w chirurgii tarczycy i dobrym zapleczu diagnostycznym.

Autorzy wykazali przydatność zastosowania noża ultradźwiękowego i istotną różnicę na jego korzyść, szczególnie w zakresie: – skrócenia czasu operacji,

The study compares some parameters pertaining to minimal access thyroid surgery performed: – by means of a new surgical technique – minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) – with the use of the ultrasonic knife – by using the classical technique with sutures and ligation of sectioned elements.

It should be noted that small goiters up to 30 ml in volume were selected for the described operations. Upon clinical assessment, they correspond to the first-degree goiter. Such surgeries can be conducted on the patients that reported symptoms early and qualified for surgical treatment. However, there have been some difficulties in selecting the proper patients. In a relatively large study of 2410 patients operated on for goiters in a 2.5 year period, only 179 (7.4%) were qualified for minimally invasive surgeries, despite the fact that the study was conducted in the centre with extensive experience in thyroidectomy, equipped with suitable diagnostic facilities. The Authors have demonstrated usefulness of the ultrasonic knife and its significant advantage over the classical operation in the range of: – reduction in operative time, – improvement in cosmetic effects, – reduction in operative blood loss.

Nóż ultradźwiękowy w chirurgii gruczołu tarczowego

– poprawy efektów kosmetycznych, – zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi.

Wszystkie wymienione parametry, a szczególnie dwa pierwsze, dają się przeliczyć bezpośrednio lub pośrednio na koszty związane z operacją. Ponadto, cechą korzystną, której Autorzy nie wymienili, jest brak obcego materiału w ranie po operacji z użyciem noża ultradźwiękowego. Obecnie koszt zakupu i jednostkowego użycia tego sprzętu jest dość wysoki, co Autorzy pracy słusznie podkreślili. Należy oczekiwać, że z upływem czasu ulegnie on istotnemu obniżeniu i stanie się dostępny dla ośrodków o mniejszych możliwościach ekonomicznych. Winno dać to istotne oszczędności wynikające z mniejszego zużycia nici chirurgicznych i innego sprzętu, co przy 1000 operacji wola rocznie może dać liczące się kwoty. Ponadto, skrócenie czasu operacji może przełożyć się na wzrost sprawności sali operacyjnej i możliwość przeprowadzenia np. jednej operacji więcej w czasie dnia.

Dopracowana technika operacyjna i duże doświadczenie Autorów przełożyły się na krótki czas operacji, znikomą liczbę powikłań – i mimo różnicy statystycznej w objętości utraconej śródoperacyjnie krwi, praktycznie bezkrwawe operacje wola – utraty krwi < 50 ml.

Należy pogratulować Autorom pomysłu pracy, bardzo dobrych wczesnych wyników i zachęcić do publikacji wyników odległych – po kilku latach doświadczeń z zastosowaniem porównywanych metod operacyjnych.

859

All mentioned parameters, especially the first two, can be directly and indirectly expressed in surgery-related costs. Moreover, a beneficial outcome, not mentioned by the Authors, is the lack of foreign material in the postoperative wound after using the ultrasonic knife. At present, the cost of this equipment purchase and its single use is rather high, which has been emphasized by the Authors. It should be expected that with time, the cost will decrease considerably and become more available for centers with low financial resources. This should account for significant savings resulting from the diminished use of surgical sutures and other equipment, which in the case of 1000 surgeries annually, can provide substantial money. Moreover, a reduction in operative time can be translated into an increase in operating theater efficacy and the possibility of performing multiple operations daily.

The well-designed surgical technique and the Authors’ extensive experience resulted in the shorter operating times, minimal number of complications and despite the statistical difference in the volume of operative blood loss, nearly a bloodless (blood loss of <50 ml) thyroidectomy.

The Authors should be congratulated on the concept of the study, good preliminary results and should be encouraged to continue their work and publish long-term results after several years of experience with this new technique and other comparable surgical methods.

Prof. dr hab. Lech Pomorski Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 860–870

HIPOKALCEMIA PO OPERACJI TARCZYCY DOŚWIADCZENIA WŁASNE NA PODSTAWIE MATERIAŁU 987 CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU RÓŻNYCH SCHORZEŃ TARCZYCY W CZASIE ROKU HYPOCALCEMIA AFTER THYROID SURGERY SINGLE-CENTER EXPERIENCE BASED ON 987 PATIENTS OPERATED ON FOR VARIOUS THYROID DISEASES WITHIN ONE YEAR

WOJCIECH CICHOŃ, ALEKSANDER KONTUREK, RYSZARD ANIELSKI, MARCIN BARCZYŃSKI, ANNA GIERADA, PAWEŁ ORLICKI, STANISŁAW CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń

Celem pracy była ocena zmian stężeń wapnia w surowicy krwi w okresie pooperacyjnym w zależności od rozległości zabiegu uwarunkowanego różną patologią gruczołu tarczowego.

Materiał i metodyka. W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 r. z powodu różnych schorzeń tarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 987 pacjentów. Z analizowanej grupy wyłączono chorych z rakiem anaplastycznym, rdzeniastym, zaawansowanym rakiem wysokozróżnicowanym (TNM>T3, N0, M0) tarczycy oraz grupę chorych reoperowanych. Wprowadzono podział na trzy grupy w zależności od wyniku stężenia wapnia w surowicy krwi wyodrębniając chorych z łagodną postacią hipokalcemii (22,19 mmol/l), umiarkowaną (1,8-1,99 mmol/l) i ciężką (<1,8 mmol/l). Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupami dokonano przez zastosowanie metod statystycznych (testu t-Studenta oraz testu c2– pakiet STATISTICA). Za istotne statystycznie przyjęto p<0,05.

Wyniki. Spośród 987 operowanych u 63 (6,4%) stwierdzono objawową lub bezobjawową hipokalcemię.

W badanej grupie znalazło się 61 kobiet i dwóch mężczyzn, a średni wiek chorych wynosił 50,1±12.

Stopień nasilenia objawów klinicznych niedoczynności przytarczyc wprost proporcjonalnie korelował z wartościami stężenia wapnia w surowicy krwi i był najsilniej wyrażony u chorych zakwalifikowanych do trzeciej grupy (Ca < 1,8 mmol/l). U wszystkich chorych z łagodną postacią hipokalcemii początek objawów klinicznych obserwowano w drugiej dobie po zabiegu. Z analizy wynika, że nie występują statystycznie istotne różnice w częstości występowania hipokalcemii w grupie chorych, u których obustronnie odsłonięto płaty tarczycy i wykonano subtotalną bądź całkowitą resekcjię tkanki gruczołu (6 (6,1%) vs 24 (7,1%) chorych). Z kolei logiczna i uzasadniona fizjologicznie jest istotna statystycznie różnica w niższej częstości hipokalcemii w przypadku zabiegów jednostronnych (p<0,001) w porównaniu do grupy chorych, u których wykonywano obustronną eksplorację szyi (4 (1,4%) vs 59 (8,4%) chorych). Stwierdzono ponadto, iż ważnym elementem wpływającym na wartość niedoboru wapnia jest liczba zidentyfikowanych in situ przytarczyc. I tak, częstość hipokalcemii wzrastała wraz ze spadkiem liczby zidentyfikowanych gruczołów przytarczycznych (p<0,05). Czas hospitalizacji u chorych z hipokacemią wahał się od 3 do 11 dni, wynosząc średnio 5,3 dnia, przy średnio 3 dniach pobytu w szpitalu u osób bez powikłań. W 6 mies. po zabiegu oraz leczeniu farmakologicznym nie stwierdzono klinicznie i biochemicznie w przedstawionej grupie chorych objawów hipokalcemii.

Wnioski. Ryzyko hipokalcemii po zabiegach na tarczycy jest wyższe w przypadku obustronnej eksploracji szyi. Nie ma znaczących statystycznie różnic w występowaniu pozabiegowej hipokalcemii pomiędzy zabiegami obustronnej subtotalnej w porównaniu do całkowitej tyreoidektomii.

Słowa kluczowe: hipokalcemia, powikłania, tarczyca

Hipokalcemia po operacji tarczycy

861

The aim of the study was to compare the extent of surgery in removal of thyroid tissue and serum calcium values postoperatively.

Material and methods. Between January 1 and December 31, 2005, 987 patients were operated on at our department due to various thyroid disorders. Patients with anaplastic, medullary and high-stage highly-differentiated (TNM>T3, N0, M0) thyroid carcinomas, as well as reoperated individuals, were excluded from the investigation. The patients were divided into three groups, depending on their serum calcium values; thus, the authors distinguished groups with mild (2.0-2.19 mmol/l), moderate (1.8-1.99 mmol/l) and severe hypocalcemia (<1.8 mmol/l). Differences between the groups were assessed by statistical methods (the t-Student’s test and the c2 test – the STATISTICA software). The value of p<0.05 was accepted as statistically significant.

Results. Of 987 surgical patients, 63 (6.4%) were found to have symptomatic or asymptomatic hypocalcemia. The group included 61 females and two males, their mean age being 50.1±12 years. The intensity of clinical symptoms of hypoparathyroidism was positively correlated with serum calcium values and the said symptoms were most clearly seen in patients classified as belonging to group 3 (Ca<1.8 mmol/ l). The most common surgically treated thyroid disease was non-toxic nodular goiter. Hypocalcemia was the most frequent finding in patients operated on due to thyroid carcinoma. In all patients with a mild form of hypocalcemia, the onset of clinical symptoms occurred on postoperative day 2. As it follows from the analysis, there were no statistically significant differences in hypocalcemia prevalence between patients subjected to bilateral exposure of the thyroid lobes and subtotal vs. total thyroidectomy (6 (6.1%) vs 24 (7.1%) patients). On the other hand, a statistically significant difference between the lower prevalence rate of hypocalcemia in unilateral procedures (p<0.001) as compared to bilateral neck explorations (4 (1.4%) vs 59 (8.4%) patients) seems to be logical and physiologically justified. In addition, an element that was found to affect the level of calcium deficit was the number of parathyroid glands identified “in situ”. Hence, the prevalence of hypocalcemia increased with a decrease in the number of identified parathyroids (p<0.05). In hypocalcemic patients, hospitalization time ranged from 3 to 11 days, with a mean time of 5.3 days as compared to 3 days in patients without complications. Six months after the surgery and pharmacotherapy, no clinical and biochemical signs of hypocalcemia were noted in the above described group.

Conclusions. The risk of hypocalcemia following thyroid surgery is higher in bilateral neck explorations. There are no statistically significant differences in postoperative hypocalcemia between patients subjected to bilateral subtotal vs. total thyroidectomies.

Key words: hypocalcemia, complications, thyroid

Hipokalcemia jest dość częstym powikłaniem po zabiegach chirurgicznych na tarczycy.

Obecnie uważa się, że występuje ona znacznie częściej niż uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i według danych z piśmiennictwa waha się od 1,7 do 68% (1, 2). Bezobjawowa hipokalcemia definiowana jest jako obniżone stężenie poniżej dolnej granicy wapnia w surowicy krwi w minimum dwóch kolejnych oznaczeniach. W przypadku hipokalcemii objawowej powyższa definicja zostaje rozszerzona o występowanie różnych oraz w różnym stopniu nasilenia objawów klinicznych (3). Najczęściej występuje w formie przejściowej, może jednak zdarzyć się również postać trwałej, jako efekt leczenia operacyjnego schorzeń tarczycy. Obecnie szczególny nacisk kładzie się na wczesną identyfikację pacjentów z grup wysokiego ryzyka wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii, w celu wczesnego wdrożenia leczenia, a tym samym zapobiegania wystąpienia pełnoobjawo-

Hypocalcemia is a fairly common complication of thyroid surgery. It is presently believed to be much more frequent than damage to the recurrent laryngeal nerve; according to the literature, its incidence ranges from 1.7 to 68% (1, 2). Asymptomatic hypocalcemia is defined as a serum calcium level that is decreased below the low normal value and detected in at least two subsequent examinations. In cases of symptomatic hypocalcemia, the above definition is extended to include various clinical symptoms which are manifested with varying intensities (3). In the majority of cases, hypocalcemia is transient, yet it may also appear as a fixed form as an result of surgical treatment of thyroid diseases. At present, special emphasis is placed on early identification of patients at high risk of postoperative hypocalcemia in order to introduce early management, thus preventing development of the fully symptomatic hypoparathyroidism syndrome. Early

862

W. Cichoń i wsp.

wego zespołu niedoczynności przytarczyc.

Wczesne oznaczenie pooperacyjnego stężenia wapnia w surowicy krwi oraz kliniczna obserwacja chorych mają na celu szybką identyfikację zagrożonych hipokalcemią pacjentów. W wielu ośrodkach wprowadzono monitorowanie spadku stężenia parahormonu w surowicy krwi w trakcie strumektomii oraz ocenę wpływu tych zmian na pozabiegowe stężenia wapnia w surowicy krwi (1, 2, 4). Dodatkowo można spotkać doniesienia o próbach prewencji występowania pooperacyjnej hipokalcemii poprzez profilaktyczne podawanie preparatów wapnia w okresie pooperacyjnym (5). Zdecydowana większość autorów prezentująca skalę powikłań po zabiegach na tarczycy zwraca uwagę na wydłużenie czasu hospitalizacji w przypadku wystąpienia hipokalcemii, co pociąga za sobą wzrost kosztów leczenia (6).

Celem pracy była ocena zmian stężeń wapnia w surowicy krwi w okresie pooperacyjnym w zależności od rozległości zabiegu uwarunkowanego różną patologią gruczołu tarczowego.

determinations of postoperative serum calcium levels and clinical follow-up of patients are aimed at prompt identification of individuals at risk for hypocalcemia. Numerous centers have introduced monitoring of decreased serum parathormone levels in the course of strumectomies, as well as assessment of the effects of such iPTH changes on postoperative serum calcium values (1, 2, 4). Reports are published that describe attempts at postoperative hypocalcemia prevention, consisting of prophylactic administration of calcium preparations after the surgery (5). While presenting the scope of complications following thyroid surgery, a vast majority of authors stress hypocalcemia-associated prolonged hospitalization that increases the costs of treatment (6).

The aim of the study was the evaluation of postoperative changes in serum calcium levels depending on the extent of surgery resulting from various thyroid pathologies.

MATERIAŁ I METODYKA

Between January 1 and December 31, 2005, 987 patients were operated on at Department of Endocrine Surgery, Third Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University, due to various thyroid disorders.

Patients with anaplastic, medullary and highstage highly-differentiated (TNM>T3, N0, M0) thyroid carcinomas, as well as reoperated individuals, were excluded from the investigation. The study group consisted of 862 females (87.3%) and 125 males (12.7%) aged from 15 to 84 years (mean age, 52±14 years).

The operations included bilateral neck explorations with total or subtotal thyroidectomy, or with total lobectomy and isthmectomy and subtotal excision of the contralateral lobe. In case of lesions involving a single thyroid lobe only, the operators performed unilateral exploration with total excision of the involved lobe and an isthmectomy; the normal, contralateral lobe was left intact, without any surgical intervention. The prospective analysis of the patients was based on calcium determinations performed in the perioperative period, testing calcium levels a day before surgery and subsequent monitoring of changes in calcium values on consecutive postoperative days until the day of discharge. In all patients, the surgeons attempted to identify the parathyroid glands in situ and preserve their nor-

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 r. w naszej klinice z powodu różnych schorzeń tarczycy poddano leczeniu operacyjnemu 987 pacjentów. Z analizowanej grupy wyłączono chorych z rakiem anaplastycznym, rdzeniastym, zaawansowanym rakiem wysokozróżnicowanym (TNM>T3, N0, M0) tarczycy oraz grupę chorych reoperowanych. W badanej grupie było 862 kobiet (87,3%) oraz 125 mężczyzn (12,7%), w wieku od 15 do 84 lat, śr. 52±14 lat.

Zakres zabiegów obejmował obustronną eksplorację szyi z całkowitym lub subtotalnym wycięciem obu płatów tarczycy oraz całkowitym wycięciem jednego płata z cieśnią i subtotalną płata przeciwnego. Przy zmianach obejmujących tylko jeden płat wykonywano eksplorację jednostronną szyi i całkowite wycięcie zmienionego płata z cieśnią pozostawiając bez ingerencji chirurgicznej płat zdrowy. Prospektywną analizę badanych chorych oparto na oznaczeniu stężenia wapnia w okresie okołooperacyjnym, oznaczając jego wartość w przeddzień zabiegu, jak i monitorując jego wahania w kolejnych dobach po operacji do dnia wypisu chorego do domu. U wszystkich operowanych, w zależności od rozległości zabiegu, dążono do identyfikacji przytarczyc in situ zachowując ich prawidłowe ukrwienie.

MATERIAL AND METHODS

863

Hipokalcemia po operacji tarczycy

We wszystkich pozostałych przypadkach niedostatecznego unaczynienia zidentyfikowanych przytarczyc wykonano przeszczepienie rozfragmentowanego miąższu gruczołu przytarczycznego do mięśnia mostkowo-sutkowoobojczykowego po tej samej stronie. Wprowadzono podział na trzy grupy w zależności od wyniku stężenia wapnia w surowicy krwi wyodrębniając chorych z łagodną postacią hipokalcemii (2-2,19 mmol/l), umiarkowaną (1,81,99 mmol/l) i ciężką (<1,8 mmol/l). W grupie łagodnej hipokalcemii zalecono suplementację doustnych preparatów wapnia w dawce 1000 mg/dobę, w umiarkowanej doustne preparaty wapnia w dawce 1000 mg i witaminy D3 w dawce zależnej od wartości stężeń wapnia.

W przypadku hipokalcemii objawowej (grupa umiarkowanej i ciężkiej hipokalcemii) zalecano podaż dożylnych preparatów wapnia w dawce w proporcjonalnej do nasilenia objawów i doustnych preparatów witaminy D3 w dawce 2 µg/dobę do momentu ustąpienia objawów klinicznych, a następnie doustne preparaty wapnia w dawce 2000 mg i witaminy D3 w dawce 1 µg na dobę. Stężenie wapnia kontrolowano po wypisaniu do domu po 7 dniach, a następnie co 14 dni, do momentu normalizacji stężenia wapnia w surowicy. Do domu chorych wypisywano po osiągnięciu stężenia wapnia w surowicy minimum 2 mmol/l i ustąpieniu objawów klinicznych niedoczynności przytarczyc.

Kontrolę pozabiegową kontynuowano minimum przez 6 miesięcy.

Ocenę różnic pomiędzy badanymi grupami dokonano przez zastosowanie metod statystycznych (testu t-Studenta oraz testu c2– pakiet STATISTICA). Za istotne statystycznie przyjęto p<0,05.

WYNIKI Spośród 987 operowanych chorych u 63 (6,4%) stwierdzono objawową lub bezobjawową hipokalcemię. W badanej grupie znalazło się 61 kobiet i dwóch mężczyzn, a średni wiek chorych wynosił 50,1±12 lat. Stopień nasilenia objawów klinicznych niedoczynności przytarczyc wprost proporcjonalnie korelował z wartościami stężenia wapnia w surowicy krwi i był najsilniej wyrażony u chorych zakwalifikowanych do grupy trzeciej (Ca<1,8 mmol/l).

Najczęściej występującym schorzeniem tarczycy poddawanym leczeniu operacyjnemu było wole guzkowe obojętne. Z kolei hipokalcemię

mal blood supply, depending on the extent of the surgery.

In the remaining cases of inadequate blood supply to the identified parathyroid glands, fragmented parathyroid parenchyma was implanted into the ipsilateral sternocleidomastoid muscle. The patients were divided into three groups, depending on their serum calcium values; thus, the authors distinguished groups with mild (2.0-2.19 mmol/l), moderate (1.8-1.99 mmol/l) and severe hypocalcemia (<1.8 mmol/ l). Patients in the mild hypocalcemia group were administered oral calcium supplementation at the dose of 1000 mg/day, while the moderate group received oral calcium preparations at the dose of 1000 mg and vitamin D3, with the dose of the latter depending on calcium values. In symptomatic hypocalcemia (the moderate and severe group), IV calcium supplementation was prescribed at doses in proportion to the intensity of symptoms; the patients also received oral vitamin D3 at the dose of 2 µg/day, continued until clinical symptom resolution; they also received daily oral calcium preparations (2000 mg) and vitamin D3 (1 µg).

Calcium concentration levels were determined 7 days postoperatively, after the patient had been discharged, and subsequently every 14 days until serum calcium values normalized.

The patients were discharged when their serum calcium levels reached the minimum value of 2 mmol/l and the clinical symptoms of hypoparathyroidism subsided. Postoperative follow-up was continued for at least six months.

Differences between the groups were assessed by statistical methods (the t-Student’s test and the c2 test – the STATISTICA software).

The value of p<0.05 was accepted as statistically significant.

RESULTS Of the 987 surgical patients, 63 (6.4%) were found to have symptomatic or asymptomatic hypocalcemia. The group included 61 females and two males, their mean age being 50.1±12 years. The intensity of clinical symptoms of hypoparathyroidism was positively correlated with serum calcium values; these symptoms were the most clearly seen in patients classified as belonging to group 3 (Ca <1.8 mmol/l).

The most common surgically treated thyroid disease was non-toxic nodular goiter. Hypocal-

864

W. Cichoń i wsp.

najczęściej rozpoznawano u chorych operowanych z powodu raka. Dokładne liczbowe oraz odsetkowe dane dotyczące rodzaju patologii tarczycy oraz częstości występowania hipokalcemii przedstawiono w tab. 1 i 2.

U wszystkich chorych z łagodną postacią hipokalcemii początek objawów klinicznych obserwowano w drugiej dobie po zabiegu. Z kolei w grupie chorych z umiarkowaną i ciężką postacią niedoboru wapnia objawy występowały zdecydowanie częściej w pierwszej dobie po operacji. Szczegółowe dane przedstawiono na ryc. 1, a dynamikę wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi w kolejnych dniach po zabiegu ukazuje ryc. 2.

Ryc. 1. Występowanie hipokalcemii w okresie pooperacyjnym Fig. 1. Hypocalcemia in the postoperative period

Ryc. 2. Stężenia wapnia w surowicy krwi w kolejnych dniach po zabiegu Fig. 2. Serum calcium concentration values in consecutive days after surgery

cemia was the most frequent finding in patients operated on due to thyroid carcinoma. Tables 1 and 2 present numerical and percentage data on the types of thyroid pathologies and the prevalence of hypocalcemia.

In all patients with a mild form of hypocalcemia, the onset of clinical symptoms occurred on postoperative day 2. On the other hand, patients with moderate and severe calcium deficits had symptoms that were much more frequently manifested on the first day after the operation. Detailed data are presented in fig.

1, while fig. 2 illustrates the dynamics of the

Tabela 1. Rodzaj patologii tarczycy i częstość występowania hipokalcemii Table 1. Types of thyroid pathology and the prevalence of hypocalcemia

Liczba chorych z dan¹ patologi¹ i odsetkowy Liczba chorych z hipokalcemi¹ i odsetkowy Rodzaj patologii udzia³ w stosunku do ca³kowitej liczby chorych / udzia³ w stosunku do ca³kowitej liczby tarczycy / Type of No. of patients with given pathology and chorych / No. of patients with hypocalcemia thyroid pathology percentage of the total group and percentage of the total group SN 613 (62,1%) 33 (5,4%) SNT 157 (15,9%) 13 (8,3%) G-B 127 (12,9%) 8 (6,3%) TC 90 (9,1%) 9 (10%) TC – rak tarczycy / thyroid carcinoma, G-B – choroba Gravesa i Basedowa / Graves’/disease, SN – wole guzkowe / nodular goiter, SNT – wole guzkowe nadczynne / toxic nodular goiter

Tabela 2. Częstość hipokalcemii w zależności od poziomu stężenia wapnia Table 2. Prevalence of hypocalcemia depending on calcium concentration levels

Postaæ hipokalcemii / Form of hypocalcemia Liczba chorych / no. of patients Liczba chorych objawowych / no. of symptomatic patients

£agodna / Mild 2-2,19 mmol/l 10

Umiarkowana / Moderate 1,8-1,99 mmol/l 34

Ciê¿ka / Severe <1,8 mmol/l 19

0

8 (23,5%)

19

Hipokalcemia po operacji tarczycy

Jak wspomniano powyżej u operowanych chorych wykonywano różne rodzaje zabiegów od jednostronnej eskploracji szyi z lobektomią i wycięciem cieśni do obustronnego odsłonięcia płatów tarczycy z całkowitym lub subtotalnym ich wycięciem lub całkowitym wycięciem jednego płata z cieśnią i subtotalną resekcją płata przeciwnego. Występowanie hipokalcemii w zależności od patologii gruczołu tarczowego i zakresu wykonanego zabiegu przedstawiono w tab. 3. Z analizy tej wynika, że nie występują statystycznie istotne różnice w częstości występowania hipokalcemii w grupie chorych, u których obustronnie odsłonięto płaty tarczycy i wykonano subtotalną bądź całkowitą resekcję tkanki gruczołu (6 (6,1%) vs 24 (7,1) chorych).

Z kolei logiczna i uzasadniona fizjologicznie jest istotna statystycznie różnica w niższej częstości hipokalcemii w przypadku zabiegów jednostronnych (p<0,001) w porównaniu do grupy chorych, u których wykonywano obustronną eksplorację szyi (4 (1,4%) vs 59 (8,4%) chorych).

Analizując kolejno materiał operowanych pod kątem patologii tkanki tarczycy stwierdzono, iż statystycznie częściej (p<0,01) hipokalcemia występowała u chorych z nadczynnością tarczycy (wole guzkowe nadczynne, choroba Gravesa i Basedowa) niż u chorych z normalną czynnością hormonalną gruczołu (wole guzkowe, rak tarczycy) (21 (7,4%) vs 42 (5,9%) chorych).

865

serum calcium increase in subsequent postoperative days.

As it has been mentioned previously, the patients were subjected to various procedures, starting from unilateral neck exploration with lobectomy and isthmectomy and ending with bilateral exposure of the thyroid lobes, followed by total or subtotal thyroidectomy, or total lobectomy with isthmectomy combined with subtotal resection of the contralateral lobe. The prevalence of hypocalcemia depended on the thyroid pathology and on the extent of surgery; this is presented in tab. 3. As it follows from the analysis, there were no statistically significant differences in hypocalcemia prevalence between patients subjected to bilateral exposure of the thyroid lobes and subtotal vs. total thyroidectomy (6 (6.1%) vs 24 (7.1%) patients).

On the other hand, a statistically significant difference between the lower prevalence rate of hypocalcemia in unilateral procedures (p<0.001) as compared to bilateral neck explorations (4 (1.4%) vs 59 (8.4%) patients) seems to be logical and physiologically justified.

While analyzing the material of surgical patients with respect to thyroid pathologies, the authors observed that hypocalcemia was statistically more common (p<0.01) in individuals with hyperthyroidism (toxic nodular goiter, Graves’ disease) as compared to patients with normal hormonal function of the thyroid gland

Tabela 3. Występowanie hipokalcemii w zależności od patologii tarczycy i rozległości zabiegu Table 3. Hypocalcemia depending on thyroid pathology and the scope of surgery

Ca³kowita tyreoidektomia / total thyroidectomy

Ca³kowita resekcja jednego p³ata z cie ni¹ oraz subtotalna p³ata drugiego / total lobectomy with isthmectomy and partial contralateral lobectomy Subtotalna resekcja obu p³atów tarczycy / subtotal bilateral lobectomy

Jednostronna resekcja p³ata tarczycy / unilateral lobectomy

Hipokalcemia / Hypocalcemia rozpoznanie / objawowa / bezobjawowa / diagnosis symptomatic asymptomatic TC 5 1 G B 1 2 SN 2 8 SNT 3 2 TC 1 2 G B 1 1 SN 6 9 SNT 2 6 TC

G B 2 1 SN 1 2 SNT

TC

G B

SN 2 2 SNT

TC – rak tarczycy / thyroid carcinoma, G-B – choroba Gravesa i Basedowa / Graves’ disease, SN – wole guzkowe / nodular goiter, SNT – wole guzkowe nadczynne / toxic nodular goiter

866

W. Cichoń i wsp.

Stwierdzono ponadto, iż ważnym elementem wpływającym na wartość niedoboru wapnia jest liczba zidentyfikowanych in situ przytarczyc. I tak, częstość hipokalcemii wzrastała wraz ze spadkiem liczby zidentyfikowanych gruczołów przytarczycznych (p<0,05). Powyższe wyniki przedstawiono w tab. 4.

(nodular goiter, thyroid carcinoma) (21 (7.4%) vs 42 (5.9%) patients).

In addition, an element that was found to affect the extent of calcium deficit was the number of parathyroid glands identified “in situ”.

Hence, the prevalence of hypocalcemia increased with a decrease in the number of identi-

Tabela 4. Występowanie hipokalcemii w zależności od liczby zidentyfikowanych przytarczyc in situ Table 4. Hypocalcemia depending on the number of identified parathyroids in situ

Liczba chorych / no. of patients Hipokalcemia / hypocalcemia % hipokalcemii / % of hypocalcemia

Autotransplantacje wykonano u 97 (9,8%) chorych, u których stwierdzono przytarczyce w usuniętym materiale i śródzabiegowo zidentyfikowano mniej niż 2 gruczoły przytarczyczne. W tej grupie hipokalcemia wystąpiła u 12 chorych. Minimalny okres suplementacji preparatami wapnia wyniósł 7 dni u chorej z łągodną postacią hipokalcemii. Z kolei najdłuższego okresu leczenia wymagała pacjentka z ciężką postacią niedoboru wapnia, z czasem suplementacji wynoszącym 97 dni i podażą preparatów witaminy D3 przez okres 83 dni. Średni okres suplementacji wyniósł 24 dni.

Czas hospitalizacji u chorych z hipokacemią wahał się od 3 do 11 dni, wynosząc średnio 5,3 dnia, przy średnio 3 dniach pobytu w szpitalu u osób bez powikłań. W 6 mies. po zabiegu oraz leczeniu farmakologicznym nie stwierdzono klinicznie i biochemicznie w przedstawionej grupie chorych objawów hipokalcemii.

OMÓWIENIE Częstość powikłań w chirurgii gruczołu tarczowego na tle innych zabiegów z zakresu chirurgii ogólnej jest niewielka. Niemniej jednak powikłania zdarzają się, a najczęstszą z nich jest właśnie pozabiegowa hipokalcemia. W zaprezentowanej przez autorów grupie 987 leczonych operacyjnie pacjentów z różnymi schorzeniami tarczycy stwierdzono obecność przejściowej hipokalcemii u 6,4% chorych. Nie odnotowano obecności trwałej hipokalcemii u żadnego chorego. Dane powyższe są zgodne z doniesieniami z medycznego piśmiennictwa świato-

Liczba zidentyfikowanych przytarczyc in situ / No. of identified parathyroids in situ 4+ 3 2 1 0 398 221 160 117 91 15 11 13 15 9 3,76 4,98 8,12 12,8 9,89

fied parathyroids (p<0.05). The results are presented in tab. 4.

Autotransplantations were performed in 97 (9.8%) patients in whom parathyroids had been identified in the resected material and fewer than two glands had been seen intraoperatively. In this group, hypocalcemia was noted in 12 patients. The minimum period of calcium supplementation was 7 days in one female with a mild form of hypocalcemia. In turn, the longest period of treatment was required by another female with a severe form of hypocalcemia, in whom calcium supplementation and vitamin D3 administration lasted for 97 and 83 days, respectively. The mean duration of supplementation was 24 days.

In hypocalcemic patients, hospitalization time ranged from 3 to 11 days, with the mean time of 5.3 days as compared to 3 days in patients without complications. Six months after the surgery and pharmacotherapy, no clinical or biochemical signs of hypocalcemia were noted in the above described group.

DISCUSSION The incidence of complications in thyroid surgery as compared to other general surgery procedures is rather low. Nevertheless, complications do occur, the most common being postoperative hypocalcemia. In the presented group of 987 surgical patients with various thyroid diseases, transient hypocalcemia was observed in 6.4% of the individuals. No fixed hypocalcemia was noted in any of the patients.

Hipokalcemia po operacji tarczycy

wego, choć są ośrodki chirurgiczne, w których odsetek przejściowej hipokalciemii sięga 68%.

Trwała niedoczynność przytarczyc definiowana jest jako brak prawidłowego stężenia wapnia w surowicy krwi po upływie roku oraz utrzymujące się objawy kliniczne. Odsetek tej niedoczynności według danych z piśmiennictwa waha się od ułamka do kilku procent, zwykle nie przekraczając 3%. Podnoszona jest jednak sugestia, że wczesna hipokalcemia pozabiegowa może być efektem hemodilucji w okresie okołooperacyjnym (1-4, 6-9).

W rezultacie w przeprowadzonym badaniu stwierdzono obecność objawów klinicznych u 27 (42,8%) chorych z grup umiarkowanej i ciężkiej hipokalcemii. Nie stwierdzono występowania objawów klinicznych u chorych z grupy łagodnej postaci choroby. Wystąpienie objawów najczęściej obserwowano w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (7, 8).

W doniesieniach z piśmiennictwa światowego nie ma jednolitego stanowiska co do częstości występowania hipokalcemii w zależności od rozległości operacji, jednak podnosi się konieczność identyfikacji i zachowania in situ jak największej liczby przytarczyc oraz wykonania ewentualnej wczesnej ich autotransplantacji.

Podkreślany jest też fakt, że w ośrodkach referencyjnych wykonujących zabiegi całkowitej tyreoidektomii z powodu raka, jak również w wolu wieloguzkowym i chorobach autoimmunizacyjnych tarczycy, częstość powikłań w zasadzie nie zależy od rozległości zabiegu w przypadku resekcji w zakresie obu płatów (3, 7, 8, 10, 11). Podkreślana jest konieczność operowania precyzyjnego, możliwie bezkrwawo, z zachowaniem unaczynienia gruczołów przytarczycznych (9, 11, 12).

Autorzy uważali za istotne, aby porównać częstość hipokalcemii występującej po subtotalnej obustronnej resekcji tarczycy, uważanej przez wiele lat za procedurę bezpieczną i złoty środek w celu uniknięcia nie tylko hipokalcemii, ale również uszkodzeń nerwów krtaniowych, za znacznie częściej obecnie wykonywaną, nie tylko w przypadku raka tarczycy, ale również w wolach wieloguzkowych i chorobie Gravesa i Basedowa, całkowitą resekcją tarczycy. W badaniu wykazano brak istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania hipokalcemii w obu tych grupach. Podobne dane spotykamy w doniesieniu Alimoglu i wsp., Bellantone’a i wsp. oraz Pappalardy i wsp. (3, 12,

867

The above data are in accord with reports published worldwide, although there are surgical centers where the reported percentage of transient hypocalcemia was 68%. Fixed hypoparathyroidism is defined as absence of normal serum calcium concentration levels seen 1 year postoperatively, along with persisting clinical symptoms. According to the literature, its percentage ranges from a fraction to several per cent, usually not exceeding 3%. Some authors suggest, however, that early postoperative hypocalcemia may be a consequence of perioperative hemodilution (1-4, 6-9).

In the present study, clinical symptoms of hypocalcemia have been observed in 27 (42.8%) patients from the moderate and severe group.

No clinical symptoms were noted in patients with a mild form of the condition. Symptoms have been most commonly observed on day 1 and 2 postoperatively, which is in agreement with reports by other authors (7,8).

The literature worldwide does not provide a uniform position as to the incidence of hypocalcemia depending on the scope of the surgical procedure. However, the necessity of identifying and preserving in situ the greatest possible number of parathyroids is emphasized, as is the need for possible early parathyroid autotransplantation. Various authors also stress the fact that in referral centers performing total thyroidectomies due to thyroid carcinoma, multinodular goiter and autoimmune thyroid diseases, the incidence of complications generally does not depend on the scope of the procedure in bilateral lobectomies (3, 7, 8, 10, 11). The emphasis is placed on the need for precise and, if possible, bloodless surgical techniques, preserving the vasculature of the parathyroids (9, 11, 12).

The present authors have deemed it worthwhile to compare the prevalence of hypocalcemia following subtotal bilateral thyroidectomies. For many years, this procedure was believed to be safe and a golden method allowing for avoidance of not only hypocalcemia, but also damage to the laryngeal nerves with hypocalcemia rates similar to those following total thyroidectomies; this procedure is nowadays much more commonly performed, not only for thyroid carcinomas, but also for multinodular goiter and Graves’ disease. The study has demonstrated lack of significant difference in the prevalence of hypocalcemia in both groups. Similar data was reported by Alimoglu et al., Bel-

868

W. Cichoń i wsp.

13). Autorzy ci zwracają uwagę na obecność powikłań również po obustronnej subtotalnej resekcji tarczycy. W naszym badaniu hipokalcemię obserwowano najczęściej u chorych z rakiem tarczycy. Podobnymi spostrzeżeniami dzieli się Quiros, sugerując że proces nowotworowy tarczycy może sam być czynnikiem wskazującym na chorego zagrożonego pozabiegową hipokalcemią (2). Ponadto zauważono, że występuje ona częściej u chorych z nadczynnością tarczycy, o czym donoszą również inni autorzy (6). Jak można było oczekiwać znacznie rzadziej hipokalcemia spotykana jest po zabiegach jednostronnej eksploracji szyi, podobnie spostrzeżenia spotyka się w piśmiennictwie (1, 2, 3). Nie ma także jednolitego stanowiska co do liczby przytarczyc zachowanych in situ w celu zabezpieczenia pacjenta przed wystąpieniem hipokalcemii. Zdecydowana większość autorów uważa, że bezpieczną liczbą są dwie prawidłowo ukrwione przytarczyce. Niemniej pojawiają się również głosy, iż „zdrowa” jedna przytarczyca potrafi zapewnić prawidłową regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej (7).

Kolejnym ważnym zagadnieniem poruszanym w piśmiennictwie medycznym jest występowanie hipokalcemii u chorych po autotransplantacji przytarczyc zarówno bezobjawowej, jak i objawowej, w sumie przekraczając 60% przypadków w grupie chorych po autotransplantacji. Niestety, brak jest bliższych danych na temat liczby pozostawionych przytarczyc in situ i liczby przytarczyc przeszczepionych u tych chorych (1).

Coraz więcej autorów podaje zasadność śródoperacyjnego monitowania iPTH, będącego już ogólnoświatowym standardem w chirurgii przytarczyc, w celu wczesnego wykrywania chorych zagrożonych niedoczynnością przytarczyc w okresie pozabiegowym. Zwolennicy takiego postępowania argumentują, iż przez zastosowanie tej metody w większości przypadków można zapobiec występowaniu objawowej hipokalcemii oraz skrócić średni czas pobytu chorych na oddziale do minimum pozostawiając w obserwacji jedynie tych chorych, u których najprawdopodobniej wystąpi hipokalcemia, natomiast pozostałych wypisując do domu maksymalnie w okresie 48 godzin od zabiegu.

Dotychczas obowiązującym standardem jest ścisłe monitorowanie poziomu stężenia wapnia w surowicy, jednak często w celu identyfikacji chorych zagrożonych hipokalcemią trzeba prowadzić obserwację nawet 48 godzin. W tym

lantone et al. and Pappalardo et al. (3, 12, 13).

These authors stress the presence of complications following bilateral subtotal thyroid resections. In the present investigation, hypocalcemia has been most commonly noted in patients with thyroid carcinoma. Similar observations were made by Quiros, who suggested that a neoplastic process involving the thyroid gland may itself be a factor, indicating a patient at risk for postoperative hypocalcemia (2). The present authors have also noted the condition to occur more frequently in hyperthyroidic patients, which has been reported by other authors (6). As it could be expected, hypocalcemia is much less common after unilateral neck explorations and this observation is also confirmed by the literature (1, 2, 3). There is no consensus among various authors as to the number of parathyroids that have to be preserved in situ to prevent the patient from developing hypocalcemia. The majority of investigators believe the safe number to be two parathyroid glands with intact blood supply. Nevertheless, opinions are also voiced that “a single normal parathyroid gland is capable of providing appropriate calcium-phosphate metabolism” (7).

Another important issue addressed in the literature is the occurrence of hypocalcemia, both asymptomatic and symptomatic, in postparathyroid autotransplantation patients; the rate is in excess of 60% of cases in the autotransplantation group. Unfortunately, no details on the number of parathyroids left in situ and autotransplanted in those patients are available (1).

An increasing number of authors advocate the need for intraoperative iPTH monitoring, which is now standard in parathyroid surgery and aims at early identification of patients at risk of hypoparathyroidism in the postoperative period. Those in favor of such management raise the argument that in the majority of cases, this method allows for prevention of symptomatic hypocalcemia and shortening of the mean hospitalization time to the necessary minimum, continuing monitoring only of patients in whom hypocalcemia is most likely to occur, and discharging the remaining individuals within 48 hours postoperatively, at the maximum. To date, the obligatory standard dictates close monitoring of serum calcium levels. However frequently, the observation should be carried out for as long as 48 hours to

Hipokalcemia po operacji tarczycy

okresie dochodzi do największego spadku stężenia wapnia, co również obserwowali autorzy tego opracowania. Zdaniem autorów, chociaż wyniki śródoperacyjnego monitorowania iPTH są obiecujące, to jednak jednostkowy koszt jest wciąż wysoki, co w dużej liczbie przypadków będzie miało decydujący wpływ na zaniechanie takiego postępowania. (1, 2, 4).

Z drugiej jednak strony, w obecnej dobie ścisłej kalkulacji kosztów leczenia i zwracania uwagi na skrócenie pobytu chorego na oddziale do minimum, nawet biorąc pod uwagę koszt oznaczenia iPTH, może okazać się, że jest on niższy od nieuzasadnionej przedłużającej się hospitalizacji w przypadku zdecydowanej większości chorych. Ponadto z powodzeniem, jak zauważa Dotzenrath, można kontrolować hipokalcemię ambulatoryjnie u większości chorych (4, 6). W badaniu zauważono, podobnie jak w innych opracowaniach, że im więcej zidentyfikowanych przytarczyc pozostawiono in situ z prawidłowym ukrwienie, tym mniejszy jest odsetek pozabiegowej ich niedoczynności (2, 3, 5).

W badanej grupie wykonywano autotransplantacje rzadziej niż ma to miejsce w doniesieniach z cytowanego piśmiennictwa. Może być to związane z ogólnoświatowym trendem do wykonania przynajmniej jednej autotransplantacji przytarczycy w przypadkach, w których prawidłowe ukrwienie przytarczycy jest wątpliwe lub trudne do oceny, co być może powoduje, że część przytarczyc jest przeszczepiana niepotrzebnie, również z następstwami w postaci przejściowej hipokalcemii (1, 2, 4).

Czas pobytu na oddziale w przeprowadzonym badaniu nie różnił się istotnie od danych prezentowanych przez innych autorów, natomiast czas pozabiegowej suplementacji preparatami wapnia był zdecydowanie krótszy i wynosił od 7 do 97 dni, średnio 24 dni (4, 6).

Pojawiają się doniesienia sugerujące profilaktyczną podaż doustnych preparatów wapnia u wszystkich operowanych chorych z powodu wola w celu zapobieżenia hipokalcemii. Z kolei spotyka się również argumenty wskazujące na nieuzasadnione leczenie dużej liczby pacjentów i związane z tym koszty (1, 2, 4, 8, 10).

Powstały również badania idące w profilaktyce jeszcze dalej, w których badano role standardowej jednorazowej podaży dożylnej preparatów wapnia w okresie pozabiegowym, zwracając uwagę na korzyści płynące z takiego postępowania u chorych poddanych całkowitej

869

identify patients at risk of hypocalcemia. Within this period, calcium levels show the greatest decrease, which has been also observed in the present study. In the opinion of the present authors, although the results of intraoperative iPTH monitoring are promising, the cost per patient is still high and this fact will be a decisive factor in abandoning this management method (1, 2, 4).

On the other hand, today, when treatment costs are scrupulously calculated and emphasis is placed on maximally shortening hospitalization, it may turn out that in even considering the cost of iPTH determination, the expenditure per capita when employing the test may be lower when compared to unjustified prolonged hospitalization in the majority of patients.

In addition, as has been pointed out by Dotzenrath, hypocalcemia may be monitored on an outpatient basis in most patients (4,6). Similarly, the present authors have observed that a higher number of identified parathyroids with appropriate blood supply left in situ has been associated with a lower percentage of postoperative hyperparathyroidism (2, 3, 5).

In the investigated group, autotransplantations have been performed less frequently as compared to reports from the literature, which may be associated with a worldwide tendency to perform at least one parathyroid autotransplantation in cases when appropriate blood supply of the parathyroid gland is dubious or difficult to assess. This may result in some parathyroids being autotransplanted unnecessarily, triggering equally unnecessary consequences of transient hypocalcemia (1, 2, 4).

In the present study, hospitalization time has not differed significantly from data presented by other authors, while the duration of postoperative calcium supplementation has been markedly shorter, ranging from 7 to 97 days, with the mean value of 24 days (4, 6). Reports are published that suggest preventive administration of oral calcium preparations to all patients operated on for goiter in order to prevent hypocalcemia. In turn, arguments are also proposed that point to unwarranted treatment employed in numerous patients and its related costs (1, 2, 4, 8, 10). Investigations have been also performed that bring the issue of prophylactics even further, studying the role of a standard postoperative single intravenous dose of calcium and emphasizing the benefits of employing such a management method in

870

W. Cichoń i wsp.

tyreoidektomii przy stosunkowo niskich kosztach (5).

patients subjected to total thyroidectomies for a relatively low cost (5).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Ryzyko hipokalcemia po zabiegach na tarczycy jest wyższe w przypadku: obustronnej eksploracji szyi, operacji wola nadczynnego i raka tarczycy, oraz w przypadku uwidocznienia mniej niż dwóch przytarczyc.

2. Nie ma znaczących statystycznie różnic w występowaniu pozabiegowej hipokalcemii pomiędzy zabiegami obustronnej subtotalnej w porównaniu do całkowitej tyreoidektomii.

3. Hipokalcemia generuje wzrost kosztów leczenia pacjenta w związku z przedłużonym pobytem szpitalnym.

1. The risk of hypocalcemia following thyroid surgery is higher in bilateral neck explorations, operations for toxic goiter, and in cases when fewer than two parathyroid glands have been visualized.

2. There are no statistically significant differences in postoperative hypocalcemia between patients subjected to bilateral subtotal vs. total thyroidectomies.

3. Hypocalcemia generates an increased cost of treatment associated with prolonged hospitalization.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Di Fabio F, Casella C, Bugari G et al.: Identification of patients at low risk for thyroidectomy-related hypocalcemia by intraoperative quick PTH. World J Surg 2006; 30: 1428-33.

2. Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM et al.: Intraoperative parathyroid hormone levels in thyroid surgery are predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitamin D supplementation. Am J Surg 2005; 189: 306-09.

3. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M et al.: Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-1471.

4. Lo CY, Luk JM, Tam SC: Applicability of intraoperative parathyroid hormone assay during thyroidectomy. Ann Surg 2002; 236: 564-69.

5. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al.: A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-08.

6. Dotzenrath CME, Cupisti K, Raffel A et al.: Do Germans keep patients too long in hospital? A prospective randomized trial. World J Surg 2005; 29: 1189-93.

Pracę nadesłano: 10.04.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

7. Barczyński M, Cichoń S, Anielski R, Pasierb S: Częstość występowania niedoczynności przytarczyc po operacji wola – profilaktyka i leczenie. Pol Przegl Chir 1996; 68: 133-38.

8. Harness JK, Fung L, Thompson N et al.: Total tyroidectomy: complications and technique. World J Surg 1996; 10: 781-86.

9. Jacobs JK, Aland JW, Ballinger JF: Total thyroidectomy. Ann Surg 1983; 197: 542-48.

10. Delbridge L, Guinea A, Reeve TS: Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter.

Arch Surg 1999; 134: 1389-93.

11. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thyroidectomy. The preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1987; 206: 782-86.

12. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli F et al.: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: 501-06.

13. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al.: Comparison of surgical techniques for treatment of benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29: 921-24.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 871–883

CAŁKOWITE WYCIĘCIE TARCZYCY W WOLU WIELOGUZKOWYM NIENOWOTWOROWYM TOTAL THYROIDECTOMY IN MULTINODULAR NON-NEOPLASTIC GOITER

STANISŁAW CICHOŃ, RYSZARD ANIELSKI, ALEKSANDER KONTUREK, MARCIN BARCZYŃSKI, WOJCIECH CICHOŃ, PAWEŁ ORLICKI Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń

Celem pracy była ocena własnych doświadczeń z operacji całkowitego usunięcia tarczycy u chorych z rozpoznaniem łagodnego wola wieloguzkowego.

Materiał i metodyka. Materiał stanowiło 4999 chorych z przedoperacyjnym rozpoznaniem wola nienowotworowego operowanych w latach 2000-2005 w naszej klinice. Z analizy wyłączono chorych operowanych z powodu raka tarczycy rozpoznanego przed lub w czasie operacji oraz wola nawrotowego. Całkowitego wycięcia tarczycy dokonano u 408 (8,16%) chorych, prawie całkowitego wycięcia tarczycy – całkowite wycięcie płata dominującego oraz niedoszczętne płata drugiego przeprowadzono u 1251 (25,02%) chorych. Przy zmianach obejmujących tylko jeden płat wykonywano całkowite wycięcie zmienionego płata, pozostawiając bez ingerencji chirurgicznej płat zdrowy. Zabieg taki wykonano u 89 (1,78%) chorych. Marginalnym zabiegiem było niedoszczętne wycięcie jednego płata, który to zabieg miał miejsce u 39 (0,78%) chorych. Dominującym zabiegiem – 3212 (64,1%) chorych – było nadal prawie doszczętne (subtotalne) obustronne wycięcie płatów tarczycy. Zgromadzone dane poddano analizie klinicznej i analizie statystycznej. Chorych podzielono według rodzaju przeprowadzonej operacji na grupy. Porównano grupy chorych pod kątem rozpoznania klinicznego oraz częstości wczesnych i odległych powikłań pooperacyjnych Wyniki. Wśród operowanych bez podejrzenia nowotworu złośliwego był on jednak obecny u 310 (6,2%) chorych w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Z przedstawionych danych wynika, że wraz z rozległością operacji zwiększa się liczba powikłań, a najczęstszym jest pooperacyjna hipokalcemia. Tylko występowanie tego powikłania było istotnie statystyczne różne w grupach całkowitego wycięcia tarczycy w porównaniu z subtotalnym wycięciem obu płatów tarczycy. Częstość pozostałych powikłań nie różniła się w obu grupach.

Wnioski. 1. Całkowite wycięcie tarczycy może być preferowaną metodą leczenia w obustronnym wolu wieloguzkowym, a wykonane przez doświadczonego chirurga obarczone jest niewielkim odsetkiem powikłań pooperacyjnych. 2. Całkowite wycięcie tarczycy w obustronnym wolu wieloguzkowym prowadzi do ograniczenia liczby wtórnych zabiegów u chorych z rakiem tarczycy rozpoznanym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.

Słowa kluczowe: całkowite usunięcie tarczycy, wole wieloguzkowe, powikłania leczenia operacyjnego wola wieloguzkowego The aim of the study was to describe the experience of the authors in performing total thyroidectomies in patients referred to surgical treatment with the diagnosis of non-neoplastic multinodular goiter.

Material and methods. Over a period of 6 years (2000-2005), 4999 surgical procedures were performed in patients diagnosed as having non-neoplastic goiter at our department. Thus, the analysis does not include patients operated on due to carcinoma of the thyroid, diagnosed either pre- or intraoperatively, or individuals with recurrent goiter. Total thyroidectomies were performed in 408 (8.16%) patients.

Subtotal thyroidectomies, i.e. a total lobectomy involving one, dominant thyroid lobe and combined with

872

S. Cichoń i wsp.

a subtotal resection of the contralateral lobe, were done in 1251 (25.02%) individuals. In patients with lesions involving one thyroid lobe only, the operators performed a total resection of the affected lobe, while leaving the normal, contralateral lobe without any surgical intervention. Such a procedure was performed in 89 (1.78%) individuals. In very few cases, the operation consisted of a subtotal unilateral lobectomy; such a treatment modality was employed in 39 (0.78%) patients. The predominantly performed procedure employed in 3212 (64.1%) patients was subtotal bilateral lobectomy of the thyroid gland.

The patients were divided into groups according to the type of surgery performed. The groups were then compared for clinical diagnosis and the prevalence of early and late postoperative complications. The Student-t test was employed to calculate the probability and confidence interval values.

Results. Among surgical patients not suspected of thyroid carcinomas, neoplastic lesions were, nevertheless, confirmed by postoperative histopathology in 310 (6.2%) individuals. As shown in the presented data, increased extent of the procedure was associated with thyroid carcinoma, diagnosed only by postoperative histopathology an increased number of complications, among which the most common was hypocalcemia.

Conclusions. 1. Total thyroidectomy may be a preferred method for treating bilateral multinodular goiter; when performed by an experienced endocrine surgeon, it is associated with a low percentage of postoperative complications. 2. Total thyroidectomy in bilateral multinodular goiters lead to a decreased number of secondary operations in patients.

Key words: total thyroidectomy in bilateral multinodular goiters, postoperative complications, benign multinodular goiter

Prawie doszczętne (subtotalne) wycięcie płatów tarczycy jest powszechnie akceptowaną metodą leczenia zmian nienowotworowych tarczycy. Metoda ta jest uznawania przez chirurgów przekonanych, że operując w ten sposób obniżają oni ryzyko powikłań w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych i niedoczynności przytarczyc. Zakładają, że pozostawione kikuty płatów tarczycy mogą zapewnić prawidłową czynność tarczycy po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym. Podobne stanowisko zajmują również chirurdzy polscy. Tym niemniej od około 20 lat w wielu krajach świata grupy chirurgów postulują wprowadzenie całkowitego wycięcia tarczycy u chorych z obustronnym, łagodnym wolem wieloguzkowym. Wychodzą oni z założenia, że ryzyko jatrogennych uszkodzeń podczas całkowitego wycięcia tarczycy jest zbliżone do ryzyka, które występuje podczas prawie doszczętnego (subtotalnego) wycięcia tarczycy. Argumentują ponadto, że usuwając tarczycę w całości likwiduje się groźbę nawrotów wola, unika się konieczności reparacji, gdy nie zostanie śródoperacyjnie rozpoznany nowotwór tarczycy, że zmniejsza się ryzyko krwotoku pooperacyjnego, gdyż nie pozostawia się kikutów płatów, które czasem są źródłem krwawienia. Ponadto u chorych z chorobą Gravesa i Basedowa z postępującą oftalmopatią leczenie to jest metodą z wyboru (1-10).

Nawroty wola przy operacjach niedoszczętnych mogą sięgać nawet 43%, a ryzyko uszko-

Almost total (subtotal) thyroidectomy is a commonly accepted method of managing nonneoplastic lesions of the thyroid. The method is highly regarded by surgeons who are positive that with this technique, they are capable of decreasing the risk of complications such as damage to the laryngeal nerves and hyperparathyroidism. Many surgeons, including those from Poland, assume that leaving the thyroid stumps in situ may ensure appropriate thyroid function following the surgery. Nevertheless, for the past 20 years or so, surgeons in many countries have postulated the use of total thyroidectomy in patients with bilateral, benign multinodular goiters. These surgeons follow the premise that the risk of inflicting iatrogenic damage in the course of a total thyroidectomy is similar to the risk involved in subtotal thyroidectomies. They quote arguments for their approach, stressing the fact that a total thyroidectomy eradicates the danger of goiter recurrence, allows for the avoidance of necessary reoperations in cases when malignant tumors of the thyroid have been missed in the diagnostic process, and decreases the risk of postoperative hemorrhage since no thyroid stumps are left in situ that might become a source of bleeding.

In addition, in patients with Graves’ disease and progressive ophthalmopathy, such an approach is the method of choice (1-10).

The rate of goiter recurrence in patients subjected to subtotal operations may be as high

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

dzenia nerwów krtaniowych i przytarczyc podczas zabiegów powtórnych jest wielokrotnie wyższe niż to ma miejsce podczas operacji pierwotnej (11-13).

Celem niniejszego, wstępnego doniesienia, jest podzielenie się własnymi doświadczeniami z wykonywania całkowitego usunięcia tarczycy u chorych kwalifikowanych do operacji z rozpoznaniem łagodnego obustronnego wola wieloguzkowego i próba udzielenia odpowiedzi na pytanie o zasadność wykonywania bardziej rozległych operacji tarczycy niż to ma miejsce dotychczas.

873

as 43%, while the risk of damaging the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands in the course of reoperation is many times higher as compared to individuals undergoing primary surgery (11-13).

The objective of the present preliminary report is to describe the experience of the authors in performing total thyroidectomies in patients referred to surgical treatment with the diagnosis of non-neoplastic multinodular goiter, as well as attempt to determine whether procedures involving the thyroid gland that are more extensive as compared to operations performed presently are justified.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie 6 lat (2000-2005) przeprowadzono w naszej klinice 4999 operacji u chorych z przedoperacyjnym rozpoznaniem wola nienowotworowego. Powyższa analiza nie obejmuje więc chorych operowanych z powodu raka tarczycy rozpoznanego przed lub w czasie operacji oraz wola nawrotowego. Zgromadzone dane poddano analizie klinicznej i analizie statystycznej. Chorych podzielono według rodzaju przeprowadzonej operacji na grupy. Całkowitego wycięcia tarczycy dokonano u 408 (8,16%) chorych, prawie całkowitego wycięcia tarczycy – całkowite wycięcie płata dominującego oraz niedoszczętne płata drugiego przeprowadzono u 1251 (25,02%) chorych. Przy zmianach obejmujących tylko jeden płat wykonywano całkowite wycięcie zmienionego płata, pozostawiając bez ingerencji chirurgicznej płat zdrowy.

Zabieg taki wykonano u 89 (1,78%) chorych.

Marginalnym zabiegiem było niedoszczętne wycięcie jednego płata, który to zabieg miał miejsce u 39 (0,78%) chorych. Dominującym zabiegiem – 3212 (64,1%) chorych – było nadal prawie doszczętne (subtotalne) obustronne wycięcie płatów tarczycy. Należy jednak zwrócić uwagę, że na przestrzeni analizowanego okresu liczba tych zabiegów zmniejszała się (ryc. 1). Porównano grupy chorych pod kątem rozpoznania klinicznego oraz częstości wczesnych i odległych powikłań pooperacyjnych.

Testem t-Studenta obliczono prawdopodobieństwo oraz 95% przedział ufności.

WYNIKI Rozpoznanie pooperacyjne na podstawie wyniku badania patomorfologicznego przedstawiono na ryc. 2. Wśród tych chorych operowa-

MATERIAL AND METHODS Over the period of 6 years (2000-2005), 4999 surgical procedures were performed in patients diagnosed as having non-neoplastic goiter at the Department of Endocrine Surgery, Third Chair of General Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University. Thus, the analysis does not include patients operated on due to carcinoma of the thyroid, diagnosed either pre- or intraoperatively, or individuals with recurrent goiter. Total thyroidectomies were performed in 408 (8.16%) patients. Subtotal thyroidectomies, i.e. a total lobectomy involving one, dominant thyroid lobe and combined with a sub-

Ryc. 1. Całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy + całkowite wycięcie jednego płata vs subtotalne wycięcie jednego lub obu płatów tarczycy Fig. 1. Total or subtotal thyroidectomy + total unilateral lobectomy vs subtotal unilateral or bilateral lobectomy

874

S. Cichoń i wsp.

Ryc. 2. Wole operowane w latach 2000-2005 (n = 4999); (nie obejmuje raka tarczycy rozpoznanego przed lub w czasie operacji oraz bez wola nawrotowego) Fig. 2. Patients with goiter operated in the years 2000-2005 (n = 4999); (the number does not include thyroid carcinomas diagnosed pre or intraoperatively and patients without recurrent goiter)

nych bez podejrzenia nowotworu złośliwego był on jednak obecny u 310 (6,2%) chorych w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Rozkład rozpoznań pooperacyjnych w całkowitym i prawie całkowitym wycięciu tarczycy przedstawiono na ryc. 3 i 4, natomiast na ryc. 5 rozkład rozpoznań w niedoszczętnym obustronnym wycięciu tarczycy. Występowanie powikłań pooperacyjnych w zależności od rozległości operacji przedstawiono w tab. 1. Z przedstawionych danych wynika, że wraz z rozległością operacji zwiększa się liczba powikłań, a najczęstszym powikłaniem jest pooperacyjna hipokalcemia.

Ryc. 3. Całkowite wycięcie tarczycy (n = 408) Fig. 3. Total thyroidectomies (n = 408)

total resection of the contralateral lobe, were done in 1251 (25.02%) individuals. In patients with lesions involving one thyroid lobe only, the operators performed a total resection of the affected lobe, while leaving the normal, contralateral lobe without any surgical intervention. This procedure was performed in 89 (1.78%) individuals. In a very few cases, the operation consisted of a subtotal unilateral lobectomy, which was employed in 39 (0.78%) patients. The predominantly performed procedure, employed in 3212 (64.1%) patients, was subtotal bilateral lobectomy of the thyroid gland. It should be emphasized, however, that within the analyzed period, the number of such procedures decreased (fig. 1). The data were analyzed clinically and statistically. The patients were divided into groups according to the type of surgery performed. The groups were then compared according to clinical diagnosis and the prevalence of early and late postoperative complications. The Student-t test was employed to calculate the probability and confidence interval values.

RESULTS Postoperative diagnoses based on histopathology are presented in fig. 2. Among surgical patients not suspected of thyroid carcinomas, neoplastic lesions were, nevertheless, confirmed by postoperative histopathology in 310 (6.2%) individuals. The distribution of postoperative diagnoses in patients with total and subtotal thyroidectomies is presented in fig. 3 and 4, while fig. 5 illustrates the distribution

Ryc. 4. Prawie całkowite wycięcie tarczycy – całkowite wycięcie jednego płata i częściowe drugiego (n = 1251) Fig. 4. Subtotal thyroidectomies – unilateral total lobectomy and partial resection of the contralateral lobe (n = 1251)

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

875

of diagnoses in patients with subtotal bilateral lobectomies. Table 1 shows the prevalence of postoperative complications depending on the extent of surgery. As it follows from the presented data, increased complexity of the procedure was associated with an increased number of complications, among which the most common was hypocalcemia.

DISCUSSION Ryc. 5. Subtotalne wycięcie obu płatów tarczycy (n = 3212) Fig. 5. Subtotal bilateral lobectomies (n = 3212) * nieistotne statystycznie / statistically non-significant, ** p<0.001

OMÓWIENIE Nadrzędnym celem każdego leczenia operacyjnego jest uwolnienie chorego od jego dolegliwości, przy równoczesnym zapewnieniu mu w przyszłości komfortu życia. Leczenie chirurgiczne, jako metoda postępowania inwazyjnego, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań, które przy podejmowaniu decyzji o operacji należy brać pod uwagę. Leczenie operacyjne chorób tarczycy jest tą metodą, w której zaistniałe powikłania objawiają się bezpośrednio po zabiegu, w dobie zabiegu chirurgicznego lub też w następnych, najbliższych dniach.

Częstość powikłań po operacji tarczycy zależy od wielu czynników. W pierwszej kolejności zależy od doświadczenia operującego oraz liczby przeprowadzonych operacji. Ale nie tylko to jest elementem decydującym, chociaż niezwykle istotnym. Wielkość wola, jego rozległość, umiejscowienie za mostkiem lub w klatce piersiowej, rozległość przeprowadzonej resekcji tarczycy, operowanie nawrotów wola są tymi czynnikami, które wpływają na częstość wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych.

Dyskusja, którą od kilku lat prowadzimy we własnym zespole sprowadza się do uzyskania odpowiedzi na pytanie, co zyskuje chory, u którego z powodu obustronnych zmian guzkowych dokonujemy całkowitego lub prawie całkowitego wycięcia tarczycy i co może stracić – czyli jakie ryzyko wczesnych powikłań pooperacyjnych przy tym radykalnym sposobie operowania należy przewidzieć. Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym od ponad 20 lat jest w wielu ośrodkach

In each case, surgical management was geared towards achieving the overriding goal of relieving the complaints experienced by the patient, while at the same time ensuring the most comfortable life possible. Surgery of the thyroid gland is based on methods wherein complications are manifested immediately after the procedure, within 24 hours after the operation, or in the subsequent days following the procedure. The incidence rate of complications following thyroid surgery depends on numerous factors. The primary factor is the experience of the surgeon and the number of operations he has performed. However, this is not the only decisive determinant, although it is extremely important. The size of the goiter, its extent and location (either retrosternal or within the chest), the scope of thyroid resection and procedures performed in recurrent goiter are all factors which seem to affect the development of early postoperative complications.

Members of our surgical team have been discussing for the past few years the possible gain for a patient in whom, due to bilateral nodular lesions, a total thyroidectomy is performed, and what loss is there for such a patient, i.e. what degree of risk of early postoperative complications should be anticipated when the surgery is radical. In many centers, total thyroidectomy in multinodular non-neoplastic goiter has been a well-recognized management method for more than 20 years (1, 3-7, 10, 14). Advocates of this treatment modality unanimously state that the incidence of early postoperative complications approximates the rate observed after less radical procedures, such as subtotal lobectomies. Delbridge (1), a major supporter of total thyroidectomies in multinodular goiter, believes the method to be safe; it is routinely employed in Australia and New Zealand. Total thyroidectomy eradicates the danger of goiter recurrence, but such

Obustronny niedow³ad nerwu krtaniowego wstecznego / bilateral paralysis of recurrent laryngeal nerves przemijaj¹cy / transient * trwa³y / permanent * Jednostronny niedow³ad nerwu krtaniowego wstecznego / unilateral paralysis of recurrent laryngeal nerves przemijaj¹cy / transient * trwa³y / permanent * Hipokalcemia / hypocalcemia przemijaj¹ca / transient ** trwa³a / permanent ** Krwotok / bleeding * Zgony / death * Operacje ogó³em / total number of operations

Powik³ania / Complications %

0,19% per risk 0,02% per risk

2,41% per risk 0,62% per risk

3,64% 0,08% 0,9% 0,04% 100

n

19

2

241

62

182

4

45

2

4999

Operacje razem / Total number of operations

408

0

5

1

44

8

24

0

2

n

8,16

1,22

0,24%

10,80%

0,98%p.r.

2,94% p.r.

0,24% p.r

%

Ca³kowite wyciêcie tarczycy / Total thyroidectomies

1251

1

12

1

56

16

70

1

5

25,02

0,08%

0,96%

0,08%

4,48%

0,64% p.r.

2,8% p.r.

0,04% p.r

0,2% p.r.

Prawie ca³kowite wyciêcie tarczycy / Subtotal thyroidectomies n %

89

0

0

0

0

1,78

3212

1

27

2

76

35

140

5

3,37%

1

0

3

11

64,1

0,031%

0,84%

0,82%

2,37%

0,55% p.r.

2,18% p.r.

0,016% p.r.

0,17% p.r

Subtotalne wyciêcie obu p³atów / Bilateral subtotal lobectomies n %

0

5,62%

Wyciêcie jednego p³ata z cie ni¹ / Unilateral lobectomies n %

Tabela 1. Powikłania pooperacyjne w zależności od rozległości zabiegu Table 1. Postoperative complications depending on the extent of operation

39

0

1

0

6

1

2

0

0

n

0,78%

2,56%

15,4%

2,56%

5,12%

%

Inne / Others

876 S. Cichoń i wsp.

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

uznaną metodą postępowania (1, 3-7, 10, 14).

Zwolennicy tego sposobu operowania zgodnie twierdzą, że częstość wczesnych powikłań pooperacyjnych jest zbliżona do tych, które występują po mniej radykalnych operacjach w postaci niedoszczętnego (subtotalnego) wycięcia płatów tarczycy. Delbridge (1), wielki zwolennik całkowitego wycięcia tarczycy w wolu wieloguzkowym, uważa ją za metodę bezpieczną, która w Australii i Nowej Zelandii jest postępowaniem rutynowym. Likwiduje ona groźbę nawrotów wola, ale zabiegi te mogą wykonywać tylko nieliczni, najbardziej doświadczeni chirurdzy. Mimo to z prawie 3100 operacji, jak podaje, tylko 40,5% były to całkowite wycięcia wola, a prawie 60% stanowiły resekcje subtotalne.

Należy przyznać, że odsetek powikłań w ich danych jest bardzo niski (uszkodzenie nerwów krtaniowych 0,2% po resekcji subtotalnej i 0,5% po resekcji całkowitej, a niedoczynność przytarczyc odpowiednio 0,2% vs 0,4%; niższy jest także odsetek krwotoków pooperacyjnych po resekcji całkowitej, wynosi bowiem l%, przy 1,4% po resekcji subtotalnej). W ostatnich latach odsetek hipokalcemii spada. Doświadczenie wskazuje, że odpowiedni trening chirurgiczny i stosowanie właściwej techniki operacyjnej powoduje, że całkowite wycięcie tarczycy może być wykonywane z minimalnym ryzykiem wczesnych powikłań pooperacyjnych (1, 4, 9, 10, 11, 15).

Nasze wyniki dowodzą, że z wyjątkiem niedoczynności przytarczyc, uszkodzenie nerwów krtaniowych i odsetek krwotoków jest zbliżony i utrzymuje się na niskim poziomie. Natomiast wczesna pooperacyjna hipokalcemia po całkowitym wycięciu tarczycy dotyczy prawie 11% chorych. W niektórych zestawieniach nawet 32% chorych po zabiegu wymaga suplementacji preparatami wapnia, które to leczenie w postaciach przemijających trwa zwykle od 3 do 6 tyg. (5, 9). Niektórzy postulują, by chorzy po całkowitym wycięciu tarczycy, bezpośrednio po zabiegu, otrzymywali doustną suplementację preparatami wapnia (7, 8, 16).

Są również autorzy, którzy u chorych po całkowitym usunięciu tarczycy zalecają jednorazowo standardowe podanie dożylne preparatu wapnia (17). Z punktu poprawności techniki operacyjnej należy podkreślić konieczność identyfikacji przytarczyc oraz nerwów krtaniowych. Ten sposób operowania skutecznie obniża liczbę powikłać. My podczas zabiegu dążymy do odsłonięcia czterech przytarczyc, ale nie zawsze jest to możliwe. Staramy się wów-

877

a procedure may be performed by a very limited number of even the most experienced surgeons. Nevertheless, as Delbridge reports, of almost 3100 operations, only 40.5% represented total thyroidectomies, while almost 60% of procedures were subtotal resections. It should be admitted that the complication rate reported by Delbridge was very low (damage to the laryngeal nerves following subtotal resections – 0.2%, after total thyroidectomies – 0.5%, and hypoparathyroidism – 0.2% vs 0.4%, respectively; the lowest rate was noted in postoperative bleeding, which was 1% in total resections as compared to 1.4% in subtotal procedures).

In recent years, the percentage of hypocalcemia has been decreasing. Experience demonstrates that appropriate surgical training and proper surgical technique allow one to perform total thyroidectomies with minimal risk of early postoperative complications (1, 4, 9, 10, 11, 15).

As it follows from our results, with the exception of hypoparathyroidism, the percentage of laryngeal nerve damage and bleeding was similar to values reported by Delbridge and was maintained at a low level. On the other hand, early postoperative hypocalcemia following total thyroidectomies was noted in almost 11% of patients. According to some reports, as many as 32% of patients require supplementation with calcium after the surgery, with treatment continuing for 3-6 weeks in individuals with transient disease (5, 9). Some authors postulate that patients after total thyroidectomies should receive oral calcium supplementation immediately after surgery (7, 8, 16). Others recommend a single intravenous administration of a calcium preparation as standard procedure in total thyroid resection patients (17).

From the standpoint of surgical technique correctness, the necessity of identifying the parathyroid glands and laryngeal nerves should be stressed. This mode of performing the procedure successfully decreases the number of complications. In our center, we strive to achieve exposure of all four parathyroid glands during the operation, which is not always possible. In difficult cases, we try, in accordance with reports by other authors, to expose at least two parathyroid glands and maintain their appropriate blood supply, which successfully prevents postoperative hypocalcemia or renders its course mild. In all cases, if the exposed parathyroid gland is poorly vascularized or if it has been excised together with the thyroid, it should be

878

S. Cichoń i wsp.

czas, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów, uwidocznić przynajmniej dwie przytarczyce, zachowując ich dobre ukrwienie. Zapobiega to skutecznie pooperacyjnej hipokalcemii lub też czyni jej przebieg lekkim. Jeśli odsłonięta przytarczyca posiada słabe ukrwienie lub jeśli została usunięta z płatem tarczycy, ale zauważona, należy je w każdym przypadku wszczepić do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (7, 9, 10, 11).

Realnym argumentem przeciw całkowitemu wycięciu tarczycy jest potencjalne ryzyko wzrostu wczesnych powikłań pooperacyjnych. Thomusch i wsp. (12) na podstawie reprezentatywnego materiału chorych niemieckich wyrażają przekonanie, że subtotalna resekcja płatów tarczycy powinna być metodą z wyboru w leczenia łagodnego wola wieloguzkowego. Uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych po subtotalnej resekcji wyniosły w ich materiale 0.8%, w całkowitej resekcji natomiast 2,3%, niedoczynność przytarczyc 0,9% vs 10,5% po całkowitej tyreoidektomii, natomiast krwotoki były rzadsze po całkowitej tyreoidektomii – 1,1%, przy 2,97% po resekcji subtotalnej. Te ostatnie dane, zgodne z innymi doniesieniami dowodzą, że ryzyko krwawienia po całkowitej tyreoidektomii jest niższe niż po zabiegach mniej radykalnych (4, 6, 7, 12). Dane własne są inne. Liczba pooperacyjnego krwotoku wymagającego reoperacji wyniosła 1,22% po całkowitym wycięciu tarczycy oraz 0,87% po subtotalnym obustronnym wycięciu płatów tarczycy. Różnica jest nieistotna statystycznie.

Pacjent, u którego dokonano całkowitego wycięcia tarczycy do końca życia zdany jest na substytucyjne leczenie hormonami tarczycy, ale hormony tarczycy przyjmują również pacjenci po mniej radykalnych operacjach wola. Na podstawie analizy kilku tysięcy chorych kontrolowanych w Poradni Chirurgii Endokrynologicznej w Krakowie dawki te odpowiednio średnio wynoszą 94,94± 23,47 µg tyroksyny po całkowitym wycięciu tarczycy w porównaniu z 86,96± 32,25 µg po niedoszczętnym obustronnym wycięciu płatów tarczycy; różnica nieistotna statystycznie. Chorym po całkowitej tyreoidektomii nie grozi natomiast odrost wola. Ma to niebagatelne znaczenie, gdyż nawrót wola – jeśli wymaga powtórnego leczenia operacyjnego – stanowi dla chirurga prawdziwe wyzwanie. Częstość odrostu wola w zestawieniach różnych autorów przedstawia się bardzo odmiennie. Jest to zagadnienie trudne do udoku-

implanted in the sternocleidomastoid muscle (7, 9, 10, 11).

A genuine argument against total thyroidectomy is the potential risk of an increase in early postoperative complications. Based on a representative group of German patients, Thomusch et al. (12) expressed their belief that subtotal thyroidectomy should be the method of choice in treating patients with benign multinodular goiter. In their material, the percentage of cases with laryngeal nerve damage was 0.8% after subtotal resections as compared to 2.3% after total resections; the incidence of hypoparathyroidism was 0.9% (subtotal) vs.

10.5% (total thyroidectomies), while bleeding was less common after total procedures (1.1%) as compared to 2.97% after subtotal operations.

The above data are in accord with reports of other authors and prove that the risk of bleeding after a total thyroidectomy is lower in comparison to less radical procedures (4, 6, 7, 12). Our data differ: the percentage of postoperative bleedings requiring reoperation was 1.22% after total thyroidectomies and 0.87% in patients subjected to subtotal procedures.

The difference is statistically non-significant.

The patient subjected to a total thyroidectomy is condemned to life-long thyroid hormone substitution, but patients subjected to less radical procedures also take thyroid hormones.

Based on the analysis of several thousands of patients followed at the Endocrinological Surgery Outpatient Department in Cracow, the respective mean doses employed in these two groups of patients are 94.94±23.47 µg of thyroxin in individuals subjected to total thyroidectomies vs 86.96±32.25 µg after non-radical bilateral lobectomies, the difference being non-significant. On the other hand, the patient that underwent total thyroidectomy is not at risk for recurrent goiter. This is of considerable importance, since goiter recurrence – if reoperation is required – poses a genuine challenge to the surgeon. The prevalence of recurrent goiter in materials presented by various authors is extremely diversified. The problem is difficult to document, since patients with recurrent goiter often resolve to undergo the operation in another center of thyroid surgery rather than in the center where the primary procedure was performed. Thus, there are authors who claim not to observe any recurrence after subtotal lobectomies, while according to other reports, recurrent goiter may appear in as

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

mentowania, gdyż osoby z nawrotem wola często decydują się na powtórną operację w innym ośrodku. Są więc autorzy, którzy nie notują żadnych nawrotów po subtotalnym wycięciu tarczycy. Według innych doniesień nawroty wola mogą dotyczyć nawet 43% operowanych (7, 13).

Jakkolwiek profilaktyczne podawanie hormonu tarczycy po operacji wola zmniejsza częstość nawrotów, to jednak nie likwiduje ich zupełnie. Czynnikami wzrostowymi wola poza TSH są również EGF (epidermal growth factor – nabłonkowy czynnik wzrostu) i IGF (insulin like growth factor – insulino-podobny czynnik wzrostu) oraz prawdopodobnie inne nierozpoznane jeszcze czynniki. Tak więc, blokując uwalnianie TSH, nie zapobiega się działaniu innych czynników wzrostowych, które mogą doprowadzić do odrostu tarczycy. Wykonywanie powtórnych zabiegów na tarczycy to groźba wysokiego uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, sięgająca nawet 20%, oraz trwała niedoczynność przytarczyc, sięgająca 4%. Niektórzy autorzy prezentują pogląd, że odsłonięcie nerwów krtaniowych i przytarczyc, z zapewnieniem im dobrego ukrwienia, zapobiega ich uszkodzeniom i ich trwałej niedoczynności. Ponadto sądzi się, że usunięcie całej tarczycy z dokładnym podwiązaniem naczyń może zmniejszyć ryzyko krwawienia pooperacyjnego, w przeciwieństwie do sytuacji, kiedy pozostawia się dobrze unaczynioną tkankę w postaci kikutów płatów tarczycy (1, 3, 4, 6, 9, 10, 18). Alternatywą całkowitego wycięcia tarczycy jest prawie całkowite jej wycięcie. Ten rodzaj zabiegu w analizowanym materiale przeprowadziliśmy u 25% operowanych.

Argumentem przemawiającym za całkowitym wycięciem tarczycy w wolu wieloguzkowym jest trudność w przed- i śródoperacyjnym rozpoznawaniu nowotworów złośliwych tarczycy. W analizowanej grupie u 310 (6,2%) chorych rozpoznanie raka ustalono dopiero po operacji na podstawie wyniku badania mikroskopowego. U 40 (12,9%) chorych wykonano całkowite wycięcie tarczycy, u 90 (29%) prawie całkowite usunięcie tarczycy, a całkowite wycięcie płata po stronie zmiany z cieśnią u 6 chorych. Zabiegi te wypełniają kryteria radykalności i chorzy ci nie wymagali powtórnego zabiegu. U 174 (56,1%) chorych zabieg obejmował tylko subtotalne wycięcie obu płatów tarczycy. Dominował w tej grupie 310 chorych rak brodawkowy (216 chorych, 69,7%), często w zaawansowaniu pT1a (160 chorych, 51,6%), jed-

879

many as 43% of all the surgical patients (7, 13).

Although prophylactic thyroid hormone supplementation after goiter surgery decreases the incidence of recurrent disease, such prevention does not eradicate recurrences. Apart from TSH, factors that promote goiter growth also include EGF (epidermal growth factor), IGF (insulin-like growth factor), and most likely other, hitherto unrecognized factors. Thus, inhibition of TSH release does not prevent the effect of other growth factors that may lead to regrowth of the thyroid gland. Reoperations involving the thyroid entail the risk of a high percentage of recurrent laryngeal nerve damage, the rate being as considerable as 20%; they may also pose a danger of permanent hypoparathyroidism that may involve as many as 4% of patients. Some authors represent the view that exposing the laryngeal nerves and parathyroid glands while providing appropriate blood supply prevents damage of the nerves and permanent hypoparathyroidism. In addition, total thyroidectomy with careful ligation of the vessels is believed to decrease the risk of postoperative bleeding, in contrast to situations when well-vascularized tissue is left in situ as represented by the stumps of the thyroid lobes (1, 3, 4, 6, 9, 10, 18). An alternative for a total thyroidectomy is a subtotal thyroidectomy; in the presently analyzed material, the latter procedure was employed in 25% of patients.

An argument against total thyroidectomy for multinodular goiter is the difficulty in establishing a pre- and intraoperative diagnosis of thyroid malignancy. In the analyzed group, 310 (6.2%) patients were diagnosed as having thyroid carcinoma only after the surgery, based on microscopic examinations. In 40 (12.9%) individuals, total thyroidectomies were performed, in 90 (29%) – subtotal procedures, while six patients were subjected to total resections of the affected lobe together with the isthmus. These operations fulfill the criteria of radical procedures and the patients did not require reoperations. In 174 (56.1%) individuals, the operation consisted of subtotal bilateral lobectomies only. The predominant finding in the entire group of 310 subjects was papillary carcinoma (n=216, 69.7%), often representing pT1a stage (n=160, 51.6%), but 81 (26.1%) patients revealed follicular carcinoma, four (1.3%) – medullary carcinoma, and nine (2.9%) – other types of thyroid cancer. In

880

S. Cichoń i wsp.

nak u 81 (26,1%) chorych stwierdzono raka pęcherzykowego, u 4 (1,3%) raka rdzeniastego, u 9 (2,9%) chorych inne postacie raka. Konsekwencją tego była konieczność wykonania wtórnej radykalizacji pierwotnie niedoszczętnej operacji u 94 chorych. W analizowanym okresie odsetek tych zabiegów systematycznie spada i wynosi od 2,55% w 2000 do 1,24% w 2005 r.

Jakie wnioski wynikają z naszego, skromnego jeszcze doświadczenia w przeprowadzaniu bardziej radykalnych operacji w wolu wieloguzkowym. Zabiegi tego typu przeprowadziliśmy u 1/3 operowanych (całkowite wycięcie tarczycy ponad 8% i 25% prawie całkowitego wycięcia tarczycy). Liczba tych zabiegów w naszym materiale systematycznie wzrasta i niezależnie od tego, jaka będzie jej akceptacja w innych ośrodkach chirurgicznych w Polsce, chcemy zaapelować do kolegów chirurgów, aby w postępowaniu operacyjnym u chorych z wolem usuwać całkowicie przynajmniej jeden płat tarczycy. Jeśli z jakichkolwiek powodów zaistnieje w przyszłości konieczność powtórnej operacji będzie ona łatwiejsza, bo ograniczona tylko do jednej strony i tym samym obarczona niższym ryzykiem powikłań.

Jak operować, by zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych? Należy operować anatomicznie z zachowaniem dokładnej hemostazy. Powinno się odsłaniać nerwy krtaniowe oraz identyfikować przytarczyce, nie przystępować do wycięcia tarczycy bez ich wcześniejszego uwidocznienia. Przy trudnościach technicznych należy odstąpić od zamierzonego usunięcia tarczycy w całości i pozostawić taki margines tarczycy, który będzie zabezpieczał przed uszkodzeniem nerwy krtaniowe wsteczne i przytarczyce. Naszym zdaniem całkowite wycięcie tarczycy może być metodą preferowaną w wolu obustronnym wieloguzkowym. Nie powinna ta metoda być przedstawiana w zasadniczy sposób jako metoda z wyboru w operacji wola wieloguzkowego. Te radykalne zabiegi powinni przeprowadzać tylko doświadczeni chirurdzy. Za radykalnym operowaniem przemawia również to, że w sposób radykalny operuje się nierozpoznane przed- i śródoperacyjnie nowotwory złośliwe.

consequence, in 94 patients, secondary radicalization of procedures following primarily subtotal operations was necessitated. In the analyzed period, the percentage of such procedures consistently decreased, from 2.55% in 2000 to 1.24% in 2005.

What conclusions can be derived from our, albeit still limited, experience in performing more radical procedures in multinodular goiter? Such procedures have been carried out in one-third of our surgical patients (8% of total and 25% of subtotal thyroidectomies).

The number of such procedures has been consistently growing and regardless of whether they are accepted by other surgical centers in Poland, we would like to appeal to our fellowsurgeons to perform a total excision of at least one thyroid lobe while managing their patients with goiter. If, for any reason, there is a need for reoperating on the patient in the future, the procedure will be easier to perform, as it will be limited to one side only and thus associated with a decreased risk of complications.

How should one operate, then, in order to minimize the risk of postoperative complications? The procedure should be performed anatomically and careful hemostasis should be maintained. The laryngeal nerves should be exposed, the parathyroid glands identified and in no case should a thyroidectomy be attempted without prior visualization of these structures. Should technical problems arise, the surgeon should abandon the planned total resection of the thyroid in favor of preserving a margin of thyroid tissue sufficient to prevent damage to the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands. In our opinion, total thyroidectomies may constitute a preferred method in bilateral multinodular goiter, although it should not be considered a method of choice in unilateral multinodular goiter.

Such radical procedures should be carried out only by experienced surgeons. An additional argument for radical procedures is also the fact that radical operations are performed in pre- and intraoperatively undiagnosed malignant disease.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Całkowite wycięcie tarczycy może być metodą preferowaną w wolu obustronnym wieloguzkowym i wykonane przez doświadczo-

1. Total thyroidectomy may be a preferred method in bilateral multinodular goiter; when performed by an experienced endo-

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

nego chirurga endokrynologicznego obarczone niewielkim odsetkiem powikłań pooperacyjnych.

2. Rozleglejsze zabiegi w obustronnym wolu wieloguzkowym prowadzą do zmniejszenia liczby wtórnych zabiegów u chorych z rakiem tarczycy rozpoznanym dopiero w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.

881

crine surgeon, it is associated with a low percentage of postoperative complications.

2. Total thyroidectomy in bilateral multinodular goiters leads to a decreased number of secondary operations in patients with thyroid carcinoma diagnosed solely by postoperative histopathology.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Delbridge L, Guiwea AI, Reeve TS: Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter.

Arch Surg 1999; 134: 1389-93.

2. Wheeler. WH: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Lancet 1998; 351: 1526-27.

3. Liu Q, Djuricin G, Prinz R: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 123: 2-7.

4. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thyroidectomy: the preferred option for multimodular goiter. Ann Surg 1987; 206: 782-86.

5. Khadra M, Delbridge L, Reeve TS et al.: Total thyroidectomy: its role in the management of thyroid disease. Austr NZJ Surg 1992; 62: 91-95.

6. Bellantone P, Lambordi G, Bossala M et al.: Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-71.

7. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattoreli FM et al.: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series an review of published reports. Eur J Surg 1998; l64(50): 501-06.

8. Rimpl I, Wahl RA: Surgery of nodular goiter: postoperative hypocalcemia in relation to extent of resection and manipulation of the parathyroid gland. Langenbecks Arch Surg 1998; suppl 115: 1063-66.

9. Gough IR: Total thyroidectomy: indications, technique and training. Austr NZJ Surg 1992; 62: 8789.

10. Perzik SL: The place of total thyroidectomy in the management of 909 patients with thyroid diseases. Am J Surg 1976; 132: 480-83.

11. Harness JK, Funy L, Thompson NW et al. Total thyroidectomy: complications and technique. World J Surg 1986; 10: 781-86.

12. Thomusch 0, Sekulla C, Dralle H: Rolle der totalen Thyroidektomie im primaren Therapiekonzept der benignen Knotenstruma. Chirurg 2003; 74: 437-43.

13. Rodjmark J, Jarhult J: High a long-term recurrence rate after subtotal thyroidectomy for nodular goiter. Eur J Surg 1995; 161: 725-27.

14. Mishra A, Agarwal A, Agarwal G et al.: Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg 2001; 25: 307-10.

15. Jacobs JK, Aland JW jr , Ballinger JF: Total thyroidectomy. A review of 213 patients. Ann Surg 1983; 202: 542-49.

16. Moore FD jr: Oral calcium suplements to enhance early discharge after bilateral surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glands. Am. Coll Surg l994; l78: 11-16.

17. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al.: A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-08.

18. Schulte KM, Röher HD: Complication in the surgery of benign thyroid disease. Acta Chir Austriaca 2001; 33: 164-67.

Pracę nadesłano: 22.01.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca dotyczy tematu, który jest aktualnie przedmiotem wielu publikacji w medycznym piśmiennictwie światowym i jednym z niewielu doniesień rodzimych. Pochodzi z ośrodka o dużym doświadczeniu w chirurgii tarczycy – ponad 800 operacji gruczołu tarczowego rocznie, w którym zakres stosowanego wycięcia gruczołu jest dobierany według wskazań w konkretnym przypadku.

This study deals with a subject that has been recently presented in numerous reports worldwide, but only sporadically in our country. It comes from a centre with extensive experience in thyroid surgery – over 800 operations on thyroid glands annually – where the extent of thyroidectomy is adjusted to individual cases.

In the presented material of 4999 goitre surgeries, in which no malignancy had been reco-

882

S. Cichoń i wsp.

W przedstawionym materiale 4999 operacji wola, w którym na podstawie przedoperacyjnych badań nie rozpoznawano nowotworu złośliwego, podstawowym zabiegiem było typowe obustronne subtotalne wycięcie płatów.

Wykonano je u 64,1% chorych. U 25% chorych wykonano prawie całkowite wycięcie tarczycy, a u 408 (8,2%) wycięto gruczoł całkowicie.

Pozostałe zabiegi – hemityreoidektomia i częściowe wycięcie jednego płata były wykonywane sporadycznie odpowiednio u 1,8% i 0,8% chorych.

Niestety, Autorzy nie przedstawiają bliżej kryteriów kwalifikacji, które stosowali przy wyborze określonej rozległości zabiegów. W związku z tym podzielę się osobistymi spostrzeżeniami. Od kilku lat dokonuję całkowitego wycięcie tarczycy (poza nowotworami złośliwymi gruczołu) prawie zawsze w wolu nawrotowym, w wolu Basedowa, w wolu obojętnym guzowatym o licznych obustronnych zmianach ogniskowych, a więc ze wskazań zbliżonych do zarysowanych przez Autorów. Obustronna identyfikacja nerwów krtaniowych wstecznych i przytarczyc – najmniej dwu, często łączona z autotransplantacją, jest integralną częścią tej operacji. Postępowanie takie w mojej opinii zapewnia niski odsetek reoperacji z powodu utajonego raka tarczycy, bliski zera odsetek nawrotów wola, niski – porównywalny z danymi Autorów pracy – odsetek powikłań ze strony przytarczyc i nerwów i bliski zera odsetek krwawień pooperacyjnych – jeden krwotok z potrzebą rewizji na przestrzeni ostatnich pięciu lat.

Z danych umieszczonych na ryc. 1 i 3 wynika, że radykalne podejście Autorów do zakresu operacji i odsetek doszczętnego wycięcia wola w omawianym okresie wzrasta i dotyczy najczęściej wola guzowatego obojętnego.

Jest to zbieżne z postępowaniem zwolenników i propagatorów tej metody, których Autorzy pracy cytują. Przedstawiony trend jest odejściem od koncepcji funkcjonalnej resekcji tarczycy i skutkuje wzrostem odsetka chorych, u których jest niezbędna pooperacyjna substytucja hormonalna. W dobie powszechnego dostępu do całej gamy preparatów lewoskrętnej tyroksyny, dobranie odpowiedniej substytucyjnej jej dawki nie przedstawia problemu. Jeżeli zgodzimy się z poglądem, że pooperacyjna niedoczynność tarczycy nie jest powikłaniem, lecz normalnym następstwem operacji, połączonym z potrzebą przyjmowania substytucyjnych dawek hormonu tarczycy, to operacja zmniejszająca ryzyko

gnised preoperatively, a typical bilateral subtotal lobectomy was the basic surgical procedure.

The surgery was carried out in 64.1% of patients; 25% of patients were subjected to subtotal and 8.2% (408) to total thyroidectomy. The remaining surgical procedures, hemithyroidectomy and partial excision of one lobe, were performed rarely, in 1.8% and 0.8% of cases, respectively.

Unfortunately, the Authors have not shown in detail classification criteria affecting the selection of a definite extent of surgeries. Therefore, I would like to present my own observations on this subject. I have been performing total thyroidectomy for many years (apart from for thyroid malignancies) nearly always in case of relapse, exophthalmic or neutral nodular goitres with numerous bilateral focal lesions, i.e. for indications similar to those outlined by the authors. This surgery involves bilateral identification of the recurrent laryngeal nerves and at least two parathyroid glands, frequently combined with autotransplantation. Such management, in my opinion, provides a low percentage of reoperations due to latent thyroid cancer, nearly no goitre relapses, a low percentage of parathyroid and nervous complications comparable to the authors’ data, and nearly complete lack of postoperative bleeding; only one event with the necessity for revision was noted in the last five years.

The data demonstrated in fig. 1 and 3 indicate that the Authors’ radical approach towards surgery and the percentage of total thyroidectomy increase in the discussed period of time and relates mainly to neutral, nodular goitre.

This approach is in accordance with that expressed by the supporters and promoters of this method, who have been citied by the Authors. The presented trend concerns abandonment of the concept of functional thyroid resection and results in the elevated percentage of patients who require postoperative hormonal replacement therapy. When levothyroxine agents were commonly available, adjustment of the hormone substitution dose did not pose any problem. If we agree with the idea that postoperative hypothyroidism is not a complication but a normal consequence of the surgery associated with the need for administration of thyroxine hormone supplement, the idea that the surgery decreases the risk for appearance of other complications is justifiable. The following issues can be considered in these observations: The percentage of the most frequently occurring complications after thyroidectomy – hypo-

Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym

innych powikłań jest uzasadniona. Nasuwają się w tych rozważaniach następujące elementy.

Odsetek najczęściej występujących powikłań po operacji tarczycy – niedoczynności przytarczyc i niedowładu nerwów krtaniowych – wzrasta w wielu ośrodkach wraz z zakresem operacji (vide cytowana przez Autorów praca Tomuscha i wsp. – poz 12).

Odsetki podstawowych powikłań pooperacyjnych jakie podają Autorzy są niskie. Jest to dodatkowy argument za dokonywaniem operacji tarczycy w wyspecjalizowanych ośrodkach. Poszerzenie zakresu operacji nie skutkowało istotnym wzrostem porażeń funkcji nerwów krtaniowych, czego należy Autorom gorąco pogratulować, ale dało wzrost odsetka niedoczynności przytarczyc. Należy to wiązać raczej nie z wycięciem tych gruczołów, ale z upośledzeniem ich ukrwienia po operacji.

Drugim, istotnym w mojej opinii spostrzeżeniem, jest odsetek raków tarczycy stwierdzony dopiero w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym: u 40 (9,8%) na 408 chorych z grupy całkowitego wycięcia tarczycy, 90 (7,2%) na 1251 z grupy poddanej całkowitemu wycięciu jednego płata i częściowemu wycięciu drugiego, 173 (5,4%) na 3212 poddanych typowej subtotalnej resekcji wola.

Autorzy nie podają rodzaju ani zaawansowania przypadkowo rozpoznanych guzów złośliwych, ale zgodnie z przyjętymi zaleceniami, chorzy z rakiem z pierwszej grupy, prawdopodobnie nie wymagają uzupełniających operacji.

Natomiast pozostali chorzy z rakiem są kandydatami do reparacji jako warunku dalszego leczenia uzupełniającego. Narażeni są zatem na istotnie wyższy odsetek powikłań, co wynika z doniesień zespołu Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Trzecim, istotnym elementem, jest wykorzystanie, w założeniach operacji doszczętnego wycięcia tarczycy w wolu Gravesa i Basedowa, eliminacji antygenu, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała i przerwanie łańcucha reakcji immunologicznej.

Autorzy nie podjęli tego tematu, ale doszczętne wycięcie płata/płatów jest podstawową operacją stosowaną w zabiegach małoinwazyjnych wykonywanych techniką wideoskopową, jak i wspomaganych torem wizyjnym.

883

parathyroidism and paresis of laryngeal nerves – increases in many surgical centres along with the extent of surgeries; see the study of Tomusch et al. cited by the Authors (position 12).

The percentages of the most common postsurgical complications indicated by the Authors are low, which is an additional argument for conducting thyroidectomies in the specialized centres. Enlargement of the surgical field has not resulted in a significant rise in pareses of laryngeal nerve function – on which the Authors ought to be congratulated; however, it has elevated the percentage of hypoparathyroidism, which should not be associated with gland excision but rather with postoperative impairment of blood supply.

The second important issue in my observation is the percentage of thyroid cancers revealed only in postoperative histological examination: 40 (9.8%) out of 408 patients after total thyroidectomy, 90 (7.2%) out of 1251 after hemithyroidectomy and partial surgery of the second lobe, and 173 (5.4%) of 3212 patients subjected to subtotal goitre resection were found to have thyroid cancer.

The Authors do not specify the type and progression of the accidentally diagnosed malignant tumours. However, according to the accepted recommendations, patients with type 1 cancer are not likely to require complementary surgery. The remaining patients with cancer are candidates for resurgery, being a prerequisite for further complementary treatment. Therefore, they are at risk of significantly higher complication rates, what is indicated by the report from the Oncological Institute in Gliwice.

The third essential issue, while performing total thyroidectomy in the case of Graves’ goitre, is elimination of the antigen against which antibodies are directed and breakage of the immune reaction chain.

The Authors have not discussed the subject of total unilateral or bilateral lobectomy, which appears to be a fundamental procedure in minimally invasive surgeries performed by means of the videscopic or video assisted technique.

Prof. dr hab. Lech Pomorski Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 884–893

JEDNOCZASOWY POMIAR IMPEDANCJI I pH W PRZEŁYKU – NOWA TECHNIKA DIAGNOSTYCZNA CHOROBY REFLUKSOWEJ PRZEŁYKU. DOŚWIADCZENIA WŁASNE MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDANCE AND pH TESTING – A NEW DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE. OWN EXPERIENCE GRZEGORZ WALLNER1, MICHAŁ SOLECKI1 , JACEK HUK2, ANDRZEJ DĄBROWSKI1, MAREK MAJEWSKI1, ALEKSANDER DOMBROSKYY1 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie1 nd (2 Department of General Gastroenterology and Cancer Gastrointestinal Surgery, Prof. F. Skubiszewski’s Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Oddziału Gastroenterologii Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie2 (Department of Gastroenterology, 2nd Public Hospital in Rzeszów) Ordynator: dr med. J. Huk

W 2001 r. FDA (ang. Food and Drug Administration, USA) wydała zgodę na stosowanie jednoczasowego pomiaru impedancji i pH w świetle przełyku w praktyce klinicznej. Dotychczas zarzucanie mogło być wykrywane za pomocą monitorowania pH w świetle przełyku lub rzadziej przy użyciu gamma kamery.

Od czasu prowadzenia badania impedancji przełyku miarą zarzucania jest obecność fizycznie potwierdzonego ruchu treści z żołądka do przełyku. W 2002 r. w Porto w Portugalii odbyło się spotkanie międzynarodowej grupy roboczej, na którym zaproponowano nowy podział na pięć podkategorii refluksu na podstawie apaaratu do rejestracji zmian impedancji i pH w przełyku(MII-pH).

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w diagnozowaniu choroby refluksowej przełyku z użyciem aparatu MII-pH. Materiał i metodyka. W okresie od października 2005 do czerwca 2006 r. przeprowadziliśmy badanie z użyciem techniki MII-pH za pomocą rejestratora Sleuth® u 36 chorych skierowanych do kliniki z powodu objawów choroby refluksowej.

Wyniki. Badana grupa liczyła 36 pacjentów (19 kobiet i 17 mężczyzn) w przedziale wiekowym 16-74 lat (śr. 47 lat). Średni czas badania wyniósł 24 h 47 min. Skrócenie czasu badania poniżej 24 godzin z reguły spowodowane było wyczerpaniem baterii urządzenia rejestrującego. Zarejestrowano 1509 epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego potwierdzonego impedancyjnie, z czego 538 epizodów o pH kwaśnym (35,65%) i 971 o pH zasadowym (64,35%). U jednego z pacjentów nie zarejestrowano w ciągu badania ani jednego epizodu kwaśnego refluksu, a jedynie 12 epizodów refluksu alkalicznego. Proksymalny odcinek przełyku określony w analizie jako 15 cm nad dolnym zwieraczem przełyku osiągnęło 616 epizody refluksu (40,82%). U żadnego z pacjentów nie stwierdzono nieprawidłowego czasu fizycznego oczyszczania się przełyku z zarzucanej treści, u 5 (13,8%) stwierdzono przedłużoną ekspozycję przełyku na treść kwaśną w pozycji leżącej.

Podsumowanie. Niniejsza praca nie ma na celu statystycznego opracowania danych, a jedynie przedstawienie własnych doświadczeń z badaniem impedancji z pH. Obiektywna ocena powiązania objawów z fizyczną obecnością refluksu, co umożliwia ta technika diagnostyczna, a także możliwość oceny nie tylko epizodów kwaśnych, ale i niekwaśnych, pozwalają na dokładniejszą kwalifikację chorych do optymalnego wariantu terapii. W przypadku epizodów niekwaśnych badanie MII-pH umożliwia szybszą kwalifikację chorych do leczenia operacyjnego.

Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, impedancja, pH, MII-pH

Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

885

In 2001 FDA (Food and Drug administration, USA) gave its permission for simultaneous oesophageal intraluminal impedance examination and pH testing in the clinical practice. In 2002 in Porto, Portugal, a committee of international experts proposed a new classification of reflux types.

Material and methods. From October 2005 to June 2006, we examined 36 patients sent to the clinic with GERD symptoms using a Sleuth® recording device.

Results. The group of 36 patients (19 women and 17 men); mean age of 47 years with a range of 16-74 years) was examined. The mean length of time for the examination was 22 h 47 min, the shortest one lasting 18 h 36 min; brakes were caused by battery failure. 1509 episodes of reflux were confirmed by impedance channels. Only 538 (35.65%) of these reflux episodes were acidic or weakly acidic and 971 (64.35%) were non-acidic. There was one patient without acid reflux episodes during examination and only 12 non-acidic episodes. The proximal extend, defined as 15 cm above the LES, achieved 616 reflux episodes (40.82%). None of the patients had abnormal physical clearing times; 5 had extended chemical clearing times (13.8%) in recumbent positions.

Summary. This paper is not a statistical evaluation of a MII-pH study and is only a report of our first experiences with this new diagnostic method. Objective evaluation of symptom correlation to reflux in MII and the chemical character of the refluxate gives a much more precise qualification to the best type of treatment. In cases of non-acidic reflux, MII-pH testing hastens decision making about surgery.

Key words: gastroesophageal reflux disease, impedance, pH, MII-pH

W 2001r. FDA (ang. Food and Drug Administration, USA) wydała zgodę na stosowanie jednoczasowego pomiaru impedancji i pH w świetle przełyku w praktyce klinicznej. Dotychczas zarzucanie mogło być wykrywane za pomocą monitorowania pH w świetle przełyku, lub rzadziej, przy użyciu gamma kamery. Od czasu prowadzenia badania impedancji przełyku miarą zarzucania jest obecność fizycznie potwierdzonego wstecznego ruchu treści z żołądka do przełyku (zmiany w oporności pomiędzy parami elektrod – gaz zwiększa opór pomiędzy elektrodami, płyn zmniejsza opór pomiędzy elektrodami). Zmiany pH informują nas jedynie o odczynie chemicznym – alkalicznym, bądź kwaśnym zarzucanej treści (1). W 2002 r. w Porto w Portugalii odbyło się spotkanie międzynarodowej grupy roboczej, na którym zaproponowano nowy podział na pięć kategorii refluksu (tab. 1) (2). Definicje przyjęte na tym spotkaniu mają ułatwić klasyfikację choroby refluksowej przełyku i różnią się od wielu wcześniej przyjmowanych. Z uwagi na początek doświadczeń klinicznych z MII-pH w naszej jednostce przyjęliśmy ten właśnie podział do oceny chorych z podejrzeniem patologicznego zarzucania dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego.

Rejestracja danych System rejestracyjny Sleuth® – rejestrator MII-pH – oparty jest na analogowym rejestrowaniu zmian impedancji elektrycznej przez układ elektrod umieszczonych na cewniku no-

In 2001 FDA (Food and Drug administration, USA) gave its permission for simultaneous oesophageal intraluminal impedance examination and pH testing in the clinical practice. Previous methods such as pH-metry or g detection (not common) are not so precise. Reflux is now defined as retrograde bolus movement recorded as changes in impedance (gas reflux increases and liquid reflux decreases impedance). pH channels are used to define the type of chemical reflux – alkaline or acidic (1).

In 2002 in Porto, Portugal a committee of international experts proposed a new classification of reflux types (tab. 1) (2). These definitions are different from the previous ones and should make reflux disease much easier to understand. Due to our very early practice with MII-pH, we are using this classification of GERD (together with the Los Angeles oesophagitis score).

Data registration and analysis The registration system Sleuth® gathers and changes analogous signals from the nasoesophageal catheter to digital form. The impedance is a measure of the power between the pairs of electrodes which is necessary to stop the flow of an alternating current. It changes due to the liquid or gas content of the bolus moving in the esophagus.

Data are analysed automatically on personal computer with software added to Sleuth®.

The normal values for MII-pH have been established in an international clinical trial and all

886

G. Wallner i wsp.

Tabela 1. Kategorie refluksu wykrywane przez MII-pH (na podstawie Sifrim D i wsp.: Gastroesophageal reflux monitoring: rewievs and consensus report on detections and definitions of acid, nonacid, and gas refluks. GUT 2004; 53: 1024-31) Table 1. Reflux types detected with MII-pH (modified from Sifrim D i wsp.: Gastroesophageal reflux monitoring: rewievs and consensus report on detections and definitions of acid, nonacid, and gas refluks. GUT 2004; 53: 1024-31)

Rodzaj refluksu / Reflux type Definicja / Definition Refluks wykrywany przez MII z podzia³em w zale¿no ci od pH / reflux detected by MII in different pH Refluks kwa ny / acid reflux spadek pH poni¿ej 4 / pH falls below 4 Rerefluks kwa ny / acid re-reflux refluks rejestrowany w MII przy utrzymywaniu siê pH <4 z poprzedniego refluksu / MII detected reflux while pH is still below 4 S³abo kwa ny refluks / minor acid reflux pH poni¿ej 7, ale powy¿ej 4 / pH below 7 but above 4 Niekwa ny refluks / non-acid reflux pH pozostaje na poziomie 7 i wiêcej lub wzrasta do poziomu 7 i wiêcej / pH below 7 and more or rise in pH to 7 and more Refluks wykrywany przez elektrodê pH, ale nie przez MII / reflux detected only by pH and not by MII Refluks tylko w pH / only pH reflux pH spada poni¿ej 4 / pH falls below 4

sowo-przełykowym z następującym ich przetworzeniem na zapis cyfrowy. Interpretacja zapisu impedancji przełyku opiera się na zasadzie stałej charakterystyki wartości różnicy potencjałów elektrycznych (impedancji) tkanek w warunkach fizjologicznych (stanu zdrowia), jak i w stanach chorobowych, w tym przypadku refluksu gazowego lub płynnego.

Analiza danych odbywa się automatycznie przy użyciu oprogramowania dołączonego do rejestratora na komputerze typu PC (wymagania sprzętowe podane są w zależności od wersji oprogramowania). Zarejestrowane dane z badania odnoszone są do wartości prawidłowych dla MII-pH ustalonych w ramach wieloośrodkowego międzynarodowego badania klinicznego. Długość zapisu nie może być krótsza od 22 godzin z uwagi na zastosowany algorytm przeliczania danych (3).

Istnieje kilka rodzajów sond służących do rejestrowania MII-pH. Autorzy wykorzystali do przeprowadzania badań sondy produkowane przez Sandhill Scientific Inc. oznaczonych symbolem ZAI-S61C04E wyposażone w sześć par elektrod rozmieszczonych na 3, 5, 7, 9, 15 i 17 cm do zapisu zmian oporności i jedną elektrodę pH umieszczaną 5 cm nad dolnym zwieraczem przełyku (ryc. 1). Niektóre modele, w tym użyty przez autorów, posiadają wewnętrzny kanał powietrzny służący do lokalizacji dolnego zwieracza przełyku za pomocą dodatkowego wyposażenia – lokalizator dolnego zwieracza przełyku. W przypadku braku lokalizatora należy użyć innych technik, najlepiej techniki manometrycznej, aby umieścić sondę w przełyku na prawidłowej wysokości – 5 cm powyżej górnej granicy dolnego zwieracza przełyku.

registered data are compared to them. The algorithm used in the software in this trial and overall in general requires the minimum length of the study to be 22 hours (3) There are several types of MII-pH catheters.

We are using the ZAI-S61C04E, produced by Sandhill Scientific Inc. This catheter has 1 pH channel and 6 pairs of electrodes for impedan-

Ryc. 1. Schemat sondy MII-pH dla dorosłych. Oznaczone 5 kanałów impedancyjnych wraz z lokalizacją nad dolnym zwieraczem przełyku oraz kanał pH (za zgodą Sandhill Sci Inc.) Fig. 1. Scheme of the MII-pH probe in adults. Marked five impedance canals with localization above the lower esophageal sphincter, and the pH canal (with the permission of Sandhill Sci Inc.)

Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od października 2005 do czerwca 2006 r. przeprowadziliśmy badanie z użyciem techniki MII-pH za pomocą rejestratora Sleuth ® i opisanej powyżej sondy średnicy 2,1 mm u 36 pacjentów skierowanych do kliniki z objawami choroby refluksowej. Do najczęstszych zgłaszanych objawów należały: zgaga, ból w nadbrzuszu, ból za mostkiem, ulewanie, uczucie zalegania w przełyku. U części pacjentów odnotowano objawy w postaci kaszlu, przewlekłego stanu zapalnego gardła, duszności. Ta grupa licząca 12 chorych kierowana była do kliniki po konsultacji laryngologicznej, u 3 pacjentów pobierano wymazy z gardła. W każdym przypadku otrzymano ujemny wynik posiewu.

Na podstawie wykonanej w trakcie pobytu esofagogastrofiberoskopii u 15 pacjentów stwierdzono odczyn zapalny w dolnym odcinku przełyku, a u 2 z nich histopatolog postawił rozpoznanie przełyku Barretta. Refluks żołądkowoprzełykowy definiowaliśmy jako obecność wstecznego ruchu treści w przełyku rejestrowanego za pomocą impedancji. Charakterystyka zarzucania na refluks kwaśny lub niekwaśny (dawniej alkaliczny) była określana w oparciu o wynik pomiarów pH w świetle przełyku.

Ocenialiśmy liczbę epizodów refluksu w ciągu doby, jego proksymalny zasięg, właściwości fizyczne, czas oczyszczania się przełyku na podstawie impedancji oraz czas oczyszczania chemicznego z uwzględnieniem pH oraz korelację objawów z wystąpieniem refluksu.

Doniesienie to traktujemy jako wstępne.

Jako grupę kontrolną stanowiącą punkt odniesienia wykorzystano wyniki z badania przeprowadzonego przez Shay’a i wsp. na zdrowych ochotnikach (3). Dane uzyskane z badań impedancji i monitorowania pH przełyku były analizowane za pomocą oprogramowania zalecanego i dostarczanego przez Sandhill Scientific Inc. WYNIKI Badana grupa liczyła 36 pacjentów (19 kobiet i 17 mężczyzn) w przedziale wiekowym 1674 lat (śr. 47 lat). Średni czas badania wyniósł 22 h 47 min, najkrótszy zapis trwał 18 h 36 min i przerwa w badaniu wystąpiła z powodu wyczerpania baterii. Zarejestrowano 1509 epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego potwierdzonego impedancyjnie, z czego jedynie 538 epi-

887

ce detection placed in the esophagus at the 3rd, 5th, 5th, 9th, 15th, 17th cm from the end. The pH channel should be placed 5 cm above the lower esophageal sphincter (LES) (fig. 1). This type of catheter has an internal air channel affording connection to a Air Flow Sphincter Locator. Other techniques can also be used to place the pH electrode in the right position; the best one is esophageal manometry.

MATERIAL AND METHODS Between October 2005 and June 2006, we examined 36 patients sent to the clinic with GERD symptoms using Sleuth® and a previously described catheter with a diameter of 2.1 mm. The most commonly submitted symptoms were heartburn, chest pain, abdominal pain, regurgitation, and globus. Twelve patients were submitted after laryngologist examination because of chronic cough, throat infections, and dyspnoea; a throat swab was collected on 3 of them. All results were negative. The whole group underwent gastrofiberoscopy with biopsy. Fifteen patients had esophagitis in the lower part of the body and in 2 cases, there was histological confirmation of Barrett esophagus.

Gastroesophageal reflux was defined as retrograde bolus movement detected by impedance channels. Chemical characterization as acidic or non-acidic reflux was made by pH analysis.

The end points were: total number of reflux episodes, proximal extension, physical properties, bolus clearing time (impedance), chemical clearing time (pH) and symptom index.

This is a leader article. We did not establish a control group. For a control, we used the data collected on healthy volunteers by Shay et al.

(3). The data were analyzed using the BioView® software recommended and supplied by Sandhill Scientific Inc. RESULTS The group of 36 patients (19 women and 17 men) with a mean age of 47 (16-74 y.) was examined. Mean time of examination was 22 h 47 min; the shortest one lasted for 18 h 36 min; the brake was caused by battery failure. 1509 episodes of reflux were confirmed by impedance channels. Only 538 (35.65%) were acidic or weak acidic and 971 (64.35%) were non-acidic. Percentage distribution of acidic and nonacidic refluxes, compared with body position

888

G. Wallner i wsp.

zodów o pH kwaśnym (35,65%) i 971 o pH zasadowym (64,35%). Procentowy rozkład epizodów refluksu kwaśnego i niekwaśnego w zależności od pozycji ciała (leżenie, siedzenie i chodzenie) w całej badanej grupie dla epizodów zarzucania kwaśnego do niekwaśnego wyniósł po około 50%.

Liczbowy rozkład w zależności od właściwości fizycznych zarzucanej treści (płynna lub mieszana, nie brano pod uwagę gazu) przedstawia ryc. 2. U jednego z pacjentów nie zarejestrowano w ciągu badania ani jednego epizodu kwaśnego refluksu, a jedynie 12 epizodów refluksu alkalicznego. Proksymalny odcinek przełyku określony w analizie jako 15 cm nad dolnym zwieraczem przełyku osiągnęło 616 epizodów refluksu (40,82%). U żadnego z pacjentów nie stwierdzono nieprawidłowego czasu fizycznego oczyszczania się przełyku z zarzucanej treści (ryc. 3), u 5 (13,8%) zanotowano przedłużoną ekspozycję przełyku na treść kwaśną w pozycji leżącej. U tych pacjentów stwierdzono miernego stopnia zaburzenia motoryki przełyku w 24-godzinnej pH-manometrii przełykowej.

W jednym przypadku w trakcie badania nie występowały objawy choroby refluksowej przełyku. Przykładowe zapisy obrazujące refluks kwaśny, korelację objawów z zarzucaniem oraz wydłużony czas oczyszczania chemicznego przełyku, znajdują się na ryc. 4 i 5.

U 4 pacjentów, u których stwierdzono przewagę refluksu niekwaśnego, dodatkowo wykonano test metodą Bilitec, na podstawie które-

Ryc. 2. Rozkład liczbowy poszczególnych typów refluksu na podstawie pomiaru oporności (właściwości fizyczne) w zależności od pozycji ciała Fig. 2. Numerical distribution of selected types of refluxes, depending on resistance (physical properties) and positioning of the body

(upright versus recumbent), was almost equal with a value of about 50%. Exact numbers of liquid or mixed reflux (no gas refluxes were used) are seen on fig. 2. There was one patient without acid reflux episodes during examination and only 12 non-acidic episodes. The proximal extend, defined as 15 cm above the LES, achieved 616 reflux episodes (40.82%). None of the patients had abnormal physical clearing times (fig. 3); 5 had extended chemical clearing times (13.8%) in recumbent positions. All of these patients were evaluated with 24-hour esophageal motility and pH examination. We have satisfied ourselves in that they had minor grade motility disorders (not exactly defined). In one case, no symptoms occurred during examination. On fig. 5 and 6 examples of reflux, positive symptom correlation to reflux, and prolonged chemical clearing are shown.

Four of our patients who had non-acidic reflux in MII-pH underwent examination with a Bilitec 2000, and in 2 cases we confirmed bile reflux.

DISCUSSION Our primary results are the same as other authors. The existing opinion on GERD diagnostics, as well as esophageal symptoms with respiratory tract demonstration, should be changed since the clinical use of MII-pH. Dreuw et al. valued it in their research and proved its sensitivity as 98.9% (4). Results achieved by Kawamura et al. on a group of patients with gastrolaryngeal reflux showed an increased

Ryc. 3. Średni czas oczyszczania się przełyku z zarzuconej treści u poszczególnych pacjentów (norma <44 s) Fig. 3. Mean time of esophageal reflux content cleansing in particular patients (normal limits <44s)

Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

889

Ryc. 4. Refluks kwaśny rejestrowany jako wsteczny ruch treści w przełyku, osiągający bliższy jego odcinek (zarejestrowany przez wszystkie kanały impedancyjne, punkty wejścia zaznaczone strzałkami poziomymi, zaznaczony spadek pH). Widoczna różnica w czasie fizycznego i chemicznego oczyszczania się przełyku (pacjentka F.Z., nr bad. 10/05) Fig. 4. Acid reflux registered as retrograde content movement in the esophagus, reaching its proximal segment (registered by all impedance canals, marked pH decrease). Visible difference in the physical and chemical cleansing time of the esophagus (patient F.Z., no 10/05)

Ryc. 5. Refluks niekwaśny rejestrowany jako wsteczny ruch treści w przełyku, osiągający bliższy jego odcinek (zarejestrowany przez wszystkie kanały impedancyjne, punkty wejścia zaznaczone strzałkami poziomymi, bez spadku pH poniżej 4) (pacjentka T.J., nr bad. 27/06) Fig. 5. Non-acid reflux registered as retrograde content movement in the esophagus, reaching its proximal segment (registered by all impedance canals, without pH reduction below 4) (patient T.J., no 27/06)

go w dwóch przypadkach potwierdzono zarzucanie treści żółciowej.

OMÓWIENIE Wyniki wstępnych obserwacji pokrywają się z danymi z piśmiennictwa. Dotychczasowe po-

number of reflux episodes detected by MII-pH over that with only a pH probe; most of these detected were gas. In patients with chronic throat inflammation, minor acidic gas refluxes are predominant (5).

Ballaji et al. proved that over half of the amount of reflux episodes are not detected by

890

G. Wallner i wsp.

dejście do diagnostyki choroby refluksowej przełyku zarówno z objawami tylko przełykowymi, jak i z układu oddechowego, uległo radykalnej zmianie od czasu wprowadzenia do klinicznego użytku pomiaru impedancji z pH. Wartość tej metody docenili już w 1998 r.

Dreuw i wsp. wykazując jej czułość na poziomie 98,9% w wykrywaniu niekwaśnego refluksu (4). W badaniu przeprowadzonym przez Kawamurę i wsp. na grupie pacjentów z zarzucaniem żołądkowo-przełykowo-gardłowym udowodniono, że przy użyciu MII-pH wykrywanych jest znacząco więcej epizodów refluksu niż przy użyciu jedynie pomiaru pH, jak też są one głównie o charakterze gazowym. W przypadku chorych z zapaleniem gardła związanym z chorobą refluksową istnieje przewaga słabo kwaśnych epizodów refluksu gazowego (5).

Ballaji i wsp. wykazali, że ponad połowa epizodów refluksu nie jest wykrywana przez badanie jedynie pH (7). Ponadto określili zasięg proksymalny refluksu w zależności od jego typu fizycznego. 69% płynnych refluksów osiąga środkowy i bliższy odcinek przełyku, a gazowe w 92% docierają do bliższego odcinka przełyku (6). Analizując dane z badania MIIpH należy brać pod uwagę również parametr określany jako indeks objawów („symptom index”), a zdefiniowany jako stosunek liczby epizodów objawu z towarzyszącym refluksem do całkowitej liczby epizodów tego objawu. Dokładna analiza uzyskanych danych pozwala na stwierdzenie, że część pacjentów z tzw. fizjologicznym refluksem ma objawy kliniczne o znacznym nasileniu. Obserwacje te znajdują także potwierdzenie w badaniu przeprowadzonym przez Bredenoorda i wsp., którzy wykazali, że nawet w przypadku fizjologicznego refluksu, jeżeli epizody te wiążą się ze spadkiem pH poniżej 4, trwają dostatecznie długo, a treść cofa się wysoko, to występują subiektywne objawy zarzucania. Wyrazem tego jest patologiczny „symptom index” (dla danego objawu związanego z zarzucaniem kwaśnym wartość ponad 50% jest wykładnikiem powiązania objawu z epizodami refluksu, wartość ³75% dla wszystkich epizodów refluksu) (6).

PODSUMOWANIE Niniejsza praca nie ma na celu statystycznego przedstawienia wyników uzyskanych badań, a jedynie własnych, pierwszych doświad-

pH probe alone (7). They also analyzed the physical properties of the refluxate and recorded their proximal extent. Liquid refluxates achieved the middle and proximal part of the esophagus body in 69%, while 92% of gas refluxates reach the upper esophagus (6). In each case, the symptom index value should be noted. It is defined as the proportion of the number of symptoms with reflux to the total number of symptoms. Analysis of the collected data showed that there is a group of patients with physiological reflux with very intensive clinical symptoms. Our conculsions are the same as in the trial conducted by Bredenoord. They also proved a strongly positive correlation between pH <4, prolonged chemical clearing time with high proximal extent of the refluxate and subjective symptoms of GERD with a patological symptom index (>50%) (6).

SUMMARY This paper is not a statistical evaluation of the MII-pH study and is only a report of our first experiences with this new diagnostic method.

We are estimating this method to be very positive. The exact physical proof of reflux existence in the esophagus, its content (liquid or gas), duration of reflux, proximal extent and together with pH testing, and its chemical character as acidic, weakly acidic or non-acidic is of great importance in clinical practice. For the physician and for the patient, it gives a much more precise evaluation of symptoms correlated with reflux episodes and further qualifications for treatment. MII-pH also gives the possibility of control over the pharmacological treatment; that was impossible with standard pHmetry (8).

A correct analysis and interpretation of recorded data needs some experience with looking at curves in order to divide reflux from swallowing. The computer assisted analysis with original software is not always precise and it is recommended to view the tracings in shorter time intervals, e.g. 4-5 min. This requires in the beginning a lot of time. The new versions of the software will be prepared by Sanhill Scientific Inc. to remove possible interpretation errors.

MII-pH data allows us to change the percentage of patients with acid reflux qualified for standard therapy with proton pomp inhibitors (PPI). The reason to use PPI in patients

Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

czeń z nową techniką badania impedancyjnopH-metrycznego.

Na podstawie badań własnych autorzy pracy bardzo pozytywnie, wstępnie, oceniają wartość diagnostyczną jednoczasowego pomiaru impedancji z pH przełyku. Zaletą badania MIIpH jest dokładne fizyczne potwierdzenie obecności refluksu z określeniem jego treści (gazowej lub płynnej), czasu trwania epizodu zarzucanej treści w przełyku, jego proksymalnego zasięgu, a w połączeniu z pH także zdefiniowanie go jako kwaśnego, słabo kwaśnego lub niekwaśnego. Istotną korzyścią dla lekarza i pacjenta jest możliwość obiektywnej korelacji epizodów zarzucania z objawami, a tym samym właściwa kwalifikacja do dalszego leczenia. Za pomocą tej metody, w odróżnieniu od standardowej pH-metrii, można również kontrolować skuteczność leczenia farmakologicznego (8).

Poprawna ocena i interpretacja badań wymaga jednak opatrzenia się z krzywymi, aby odróżnić falę perystaltyczną od epizodu refluksu. Automatyczna analiza możliwa przy zastosowaniu oprogramowania dostępnego, jako stały element rejestratora, nie zawsze jest dokładna i wymaga za każdym razem przejrzenia zapisu w przedziałach czasowych 4-5 min i zajmuje dość dużo czasu. W miarę nabywania doświadczenia interpretacja zapisów rejestratora staje się prostsza. W przygotowaniu przez firmę Sandhill Scientific Inc. są kolejne wersje oprogramowania eliminujące możliwe błędy interpretacyjne.

Dane epidemiologiczne refluksu przełykowego na podstawie badania MII-pH zmuszają nas do weryfikacji oceny odsetka chorych z zarzucaniem kwaśnym, kwalifikujących się do standardowego leczenia z użyciem inhibitorów pompy protonowej. Uzasadnieniem do stosowania inhibitorów pompy protonowej u chorych z chorobą refluksową, z refluksem niekwaśnym, może być zmniejszenie objętości zarzucanej treści, przy jednoczesnym braku wpływu takiej terapii na odczyn zarzucanej treści. Ponadto, częstsze rozpoznanie refluksu niekwaśnego, czy refluksu mieszanego, wskazuje na konieczność wcześniejszej kwalifikacji chorych do operacji antyrefluksowej, niżby to wynikało z monitorowania pH w przełyku. Doświadczenia własne, a także dane z piśmiennictwa, wskazują na potrzebę prowadzenia dalszych badań impedancji przełyku na większej liczbie chorych, co powinno przyczynić się do opracowania nowych zasad rozpoznawania typu choroby refluksowej

891

with non-acidic reflux can be volume reduction of the refluxate without changing its chemical properites. Overall, many more patients have non-acidic or mixed reflux and require earlier qualification for surgery than when using standard pH examination. In our opinion as well as other authors, this method needs to be verified on a larger group of patients over the world.

It should made available to experts to do new classifications of GERD and give clear indications for pharmacological, surgical or endoscopic treatment of our patients.

We hope that MII-pH will give a much more precise evaluation of GERD pathophysiology, will make treatment more individual, and that we will be able to objectively control it. In case of surgical treatment, we are always thinking what will be the best for a patient; only antireflux procedures or there is a need to divide the duodenum from ventriculus – gastric resection m. Roux or switch operation. Patients with acid related esophagitis need PPI therapy for about 6-8 weeks, but in cases of non-acidic reflux or volume reflux with bile content, we should use other drugs such as ursodeoxycholic acid, or colestyramine together with PPIs. In both cases, we should think about prokinetic agents.

przełyku i kwalifikowania chorych z chorobą refluksową przełyku do leczenia farmakologicznego, endoskopowego lub operacyjnego.

Autorzy mają nadzieję, że możliwości, jakie niesie nowa technika diagnostyczna jednoczasowego pomiaru impedancji i pH w przełyku, pozwolą na bardziej precyzyjne poznanie istoty choroby refluksowej przełyku oraz umożliwią dokładniejszą kwalifikację pacjentów do optymalnego, indywidualnie dobranego w danym przypadku wariantu terapii oraz obiektywną ocenę skuteczności zastosowanej terapii. W przypadku leczenia operacyjnego brany jest pod uwagę zabieg antyrefluksowy lub/ i zabieg wyłaczający możliwość zarzucania dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego – resekcja żołądka sposobem Roux lub operacja wyłączająca dwunastnicę (switch operation).

W leczeniu farmakologicznym w przypadku stwierdzenia refluksu kwaśnego z towarzyszącym odczynem zapalnym przełyku chory wymaga standardowego leczenia z użyciem inhibitorów pompy protonowej minimum przez 6-

892

G. Wallner i wsp.

8 tygodni. W sytuacji klinicznej stwierdzenia w badaniach refluksu objętościowego – niekwaśnego leczenie zachowawcze należy rozszerzyć o stosowanie leków zmieniających

skład zarzucanej treści (inhibitor pompy protonowej, Ursofalk/Ursopol, Questran). W obu przypadkach należy rozważyć stosowanie leków prokinetycznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tutuian R, Vela MF, Shay S et al.: Multichannel Intraluminal Impedance in Esophageal Function Testing and Gastroesophageal Reflux Monitoring. J Clin Gastr 2003; 37(3): 206-15.

2. Sifrim D, Castell D, Dent J et al.: Gastroesophageal reflux monitoring: rewievs and consensus report on detections and definitions of acid, nonacid, and gas refluks. GUT 2004; 53: 1024-31.

3. Shay S, Tutuian R, Sifrim D et al.: Twentyfour hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterology: 2004. doi: 10.1111/j.15720241.2004.04172.x.

4. Dreuw B, Fass J, Buchin et al.: Combined pH measurment and multiple impedance variation assessments – validation of a new technique for detection of non-acid reflux in the esophagus. Lan-

genbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998; 115: 1143-45.

5. Kawamura O, Aslam M, Rittmann T et al.: Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24-hour simultaneous ambulatory ice and pH monitoring study. Am J Gastroenterology: 2004. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30349.x 6. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Curvers WL et al.: Determinants of perception of heartburn and regurgitation. Gut 2006; 55: 313-18.

7. Balaji NS, Blom D, DeMeester TR et al.: Redefining gastroesophageal reflux (GER). Surg Endosc 2003; 17: 1380-85 8. Shay S, Sifrim D, Tutuian R et al.: Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent GERD symptoms despite proton pomp inhibitors: a multicenter study. Gastroenterology 2003; 124: A-537

Pracę nadesłano: 18.10.2006 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. St. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie chorych na chorobę refluksową przełyku jest od kilku lat przedmiotem „gorących” dyskusji pomiędzy chirurgami i gastroenterologami. Niejednokrotnie przedłużające się leczenie farmakologiczne naraża chorego na wielokrotne nawroty choroby, zwiększa koszty leczenia i – o czym należy także pamiętać – może opóźnić decyzję w przypadku nierozpoznanych zmian nowotworowych. Z kolei chirurdzy także nie mają jednoznacznie wypracowanych zaleceń o rodzaju wykonywanych operacji. Stąd pojawienie się nowych urządzeń rejestrujących obiektywnie zmiany w motoryce i kwaśności soku zarzucanego do przełyku jest bardzo potrzebne.

Autorzy pracy będąc w posiadaniu aparatu do tych pomiarów przedstawili jego zalety, także na podstawie własnych badań. Jest to bardzo słuszna zasada. Niemniej dla zobiektywizowania wartości tego urządzenia nie jest wystarczające jedynie zwiększenie liczby przebadanych chorych. Jest to oczywiste, ale jeszcze ważniejszym będzie porównanie wyników leczenia po kwalifikacji do operacji na podstawie dotych-

Treatment of patients with esophageal reflux has been under heated discussion between surgeons and gastroenterologists for the past several years. Prolonged pharmacological therapy endangers the patient with multiple disease recurrences, increases treatment costs, and delays therapeutic decisions in cases of non-diagnosed neoplastic lesions. On the other hand, surgeons do not have guidelines concerning the type of operation performed. Thus, the development of novel devices which register objective changes in motor activity and the acidity of the gastric juice following esophageal reflux is necessary.

The authors of the study presented the merits of the device based on their own investigations; the above-mentioned is justifiable. However, in order to objectify the value of the device, an increase in the number of patients is not enough.

This seems obvious, although comparison of treatment results after the qualification of surgery based on current premises will be more important, especially considering patients qualified following impedance and pH measurements.

Jednoczasowy pomiar impedancji i pH w przełyku – nowa technika w chorobie refluksowej

czas stosowanych przesłankach, z grupą kwalifikowaną za pomocą pomiaru impedancji i pH. W ciągu ostatnich lat w różnych dziedzinach chirurgii wprowadzano wiele metod diagnostycznych, które miały nam pomagać w podjęciach decyzji. Życie lekarskie, a szczególnie chirurgiczne, nie zawsze przebiega według przypuszczalnych schematów. Dopiero randomizowne i wieloośrodkowe badania dają odpowiedź na pytanie o wartość każdej nowej metody. Myślę, że podobnie powinno być i w przypadku urządzenia do badań impedancji i pH w przełyku. Dzisiaj mogę tylko pogratulować możliwości badawczych i podziękować Autorom za przybliżenie ich Czytelnikom „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

893

During the past years, many diagnostic methods have been introduced, facilitating these decisions to be undertaken. However, surgical life does not always proceed according to expected schemes. Randomized and multi-center investigations enable answers to be rendered concerning the value of any novel method. In my opinion, the same should be considered in case of a device measuring the impedance and pH of the esophagus. I would like to congratulate the Authors on the presented study in “The Polish Journal of Surgery”.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 894–905

WPŁYW ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ NA WCZESNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE U PACJENTÓW PO PLANOWYCH ZABIEGACH POMOSTOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH INFLUENCE OF CARBOHYDRATE METABOLISM DISTURBANCES ON EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER PLANNED CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFT SURGERY

KRZYSZTOF GREBERSKI1, PAWEŁ BUGAJSKI1, RYSZARD KALAWSKI1, PRZEMYSŁAW GUZIK2, HENRYK WYSOCKI2 Z Oddziału Kardiochirurgii, Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu1 (Department of Cardiac Surgery, J. Struś Hospital in Poznań) Kierownik: dr hab. R. Kalawski Z Katedry i Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu2 (Chair and Department of Intensive Cardiac Care and Internal Medicine, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. H. Wysocki

Nieprawidłowy metabolizm glukozy wpływa niekorzystnie na przebieg około- i pooperacyjny u pacjentów poddawanych pomostowaniu naczyń wieńcowych (CABG ang. Coronary Arteries By-pass Grafting).

W grupie tej obserwuje się większą liczbę powikłań około- i pooperacyjnych.

Celem pracy była ocena związku pomiędzy występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej a śmiertelnością oraz innymi powikłaniami pooperacyjnymi u chorych poddawanych CABG. Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono w grupie 117 kolejnych osób w wieku do 80 r.ż. zakwalifikowanych do planowanego CABG. Powikłania pooperacyjne były obserwowane do 6 tyg. po zabiegu (tj. podczas pobytu w szpitalu oraz podczas wizyty kontrolnej w poradni kardiochirurgicznej 6 tyg. po zabiegu). Przeprowadzone badanie miało charakter prospektywny i obserwacyjny. Za punkty końcowe zostały obrane następujące zdarzenia: 1. Powikłania kardiologiczne: – zgon z przyczyn sercowych, – wstrząs kardiogenny (w tym zespół małego rzutu z koniecznością użycia wewnątrzaortalnej kontrapulsacji), – obrzęk płuc z przyczyn sercowych, – zawał serca.

2. Inne powikłania: – udar mózgu, – niewydolność nerek, – utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej.

W analizie statystycznej wyróżniono następujące grupy pacjentów: z prawidłowym metabolizmem glukozy (PMG), z upośledzoną tolerancją glukozy (UTG) lub nieprawidłową glikemią na czczo (NGC), z wcześniej rozpoznaną lub nowo wykrytą cukrzycą (DM).

Grupę z UTG i NGC określono jako NMG-noDM (nieprawidłowy metabolizm glukozy bez cukrzycy).

Wyniki. Całkowita liczba powikłań pooperacyjnych w poszczególnych grupach: PMG u 3 (8,8%) pacjentów (p<0,001) vs 9 (23,7%) z NMG-noDM (p<0,001) vs 21 (46,7%). DM (p<0,001). Rozkład poszczególnych powikłań wyglądał następująco: wstrząs kardiogenny z kontrpulsacją wewnątrzaortalną: 1 (2,9%) pacjent z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Ostra niewydolność nerek: 1 (2,9%) pacjent z PMG vs 3 (7,9%) z NMG-noDM vs 6 (13,3%) z DM. Niedrożność pomostów wystąpiła

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

895

u 0 pacjentów z PMG vs 0 z NMG-noDM vs 3 (6,7%) z DM (p=0,085). Reoperację z powodu krwawienia pooperacyjnego: 2 (5,9%) pacjentów z PMG vs 4 (10,5%) z NMG-noDM vs 4 (8,9%) z DM. Pooperacyjny udar mózgu: 0 pacjentów z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM vs u 2 (4,4%) z DM. Upośledzone gojenie rany po sternotomii: 0 pacjnetów z PMG vs 2 (5,9%) z NMG-noDM vs 1 (2,2%) z DM. Upośledzone gojenie rany po pobraniu żyły odpiszczelowej: 0 pacjnentów z PMG vs 2 (5,3%) z NMG-noDM vs 23 (51,1%) z DM (p<0,001).

Zatorowość płucna: 0 pacjentów z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM. Zgonu: 0 pacjentów z PMG vs 1 (2,6%) z NMGnoDM vs 3 (6,7%) z DM. Wnioski. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodują zwiększoną liczbę powikłań pooperacyjnych.

Słowa kluczowe: pomostowanie naczyń wieńcowych, powikłania pooperacyjne, cukrzyca, nieprawidłowy metabolizm glukozy Improper glucose metabolism unfavorably influences the peri- and postoperative course, considering patients subjected to coronary artery bypass graft surgery. In case of such patients, one can observe an increased amount of perioperative complications.

The aim the study was to determine the correlation between carbohydrate metabolism disturbances and mortality, as well as other postoperative complications in patients subjected to coronary artery bypass graft surgery.

Material and methods. The study group comprised 117 patients under 80 years of age qualified for coronary artery bypass graft surgery using extracorporeal circulation and Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB). Patient observations were undertaken during hospitalization and six weeks after CABG. The examination was of prospective and observational character. The following end-points were considered: 1. Cardiological complications: – death connected with cardiac diseases, – cardiogenic shock (low-output syndrome requiring the use of IABP), – pulmonary edema, – myocardial infarction.

2. Other complications: – cerebral stroke, – renal insufficiency, – impaired postoperative wound healing following sternotomy or after saphenous vein Considering statistical analysis, the following patient groups were distinguished: normal glucose metabolism (NGM), impaired glucose metabolism (IGM) or impaired fasting glucose (IFG), previously diagnosed or new diagnosis of diabetes mellitus (DM). The IGT and IFG groups were described as AGMnoDM (abnormal glucose metabolism- no diabetes mellitus).

Results. The total number of postoperative complications, considering particular patient groups was as follows: in the NGM group, postoperative complications were noted in 3 (8.8%) patients (p<0.001) vs 9 (23.7%) in the AGM-noDM group (p<0.001) vs 21 (46.7%) in the DM group (p<0.001).

The occurrence of particular complications was as follows: cardiogenic shock requiring intra-aortic balloon contrapulsation in 1 (2.9%) patient with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM. Acute renal insufficiency was observed in 1 (2.9%) patient with NGM vs 3 (7.9%) with AGM-noDM vs 6 (13.3%) with DM. Coronary by-pass graft impatency was noted in 0 patients with NGM vs 0 with AGMnoDM vs 3 (6.7%) patients with DM (p=0.085). Reoperation due to postoperative bleeding was required in 2 (5.9%) patients with NGM vs 4 (10.5%) with AGM-noDM vs 4 (8.9%) with DM. Postoperative cerebral stroke was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM. Impaired sternotomy wound healing concerned 0 patients with NGM vs 2 (5.9%) with AGM-noDM vs 1 (2.2%) with DM. Impaired saphenous vein wound healing was observed in 0 patients with NGM vs 2 (5.3%) with AGM-noDM vs 23 (51.1%) with DM (p<0.001).

Pulmonary edema was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 0 with DM. Death did not ocuured in cases of patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 3 (6.7%) with DM. Conclusions. Postoperative complications occurred more frequently in patients with carbohydrate metabolism disturbances, especially diabetes mellitus, subjected to planned coronary artery bypass graft surgery.

Key words: coronary artery by-pass surgery, OPCAB, postoperative complications, diabetes mellitus, impaired glucose metabolism

896

K. Greberski i wsp.

Badania ostatnich lat wykazują, że częstotliwość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest znacznie nieoszacowana (1). Według aktualnych statystyk WHO tylko u 50% z liczby badanych udaje się rozpoznać cukrzycę, druga połowa nie zdaje sobie sprawy z istniejącej patologii. Znaczna część osób cierpiących na cukrzycę choruje również na choroby układu sercowo-naczyniowego. Najnowsze badania wykazują, że choroby te są co roku przyczyną śmierci u ponad 4,35 mln ludzi w całej Europie, co oznacza niemal połowę (49%) wszystkich zgonów. Najczęstszą postacią patologii sercowo-naczyniowej jest choroba wieńcowa powodując na świecie ponad 1,9 mln zgonów każdego roku (23% zgonów u kobiet i 21% u mężczyzn). Ponadto u więcej niż połowy cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego dolegliwości ograniczają możliwość wykonywania codziennych czynności powodując obniżenie komfortu życia oraz często niezdolność do pracy (2, 3).

Nieprawidłowa gospodarka glukozy wpływa niekorzystnie na przebieg około- i pooperacyjny u pacjentów poddawanych pomostowaniu naczyń wieńcowych (CABG). W grupie tej obserwuje się większą liczbę powikłań okołooperacyjnych, takich jak: zaburzenia czynności nerek, układu nerwowego, oddechowego i krążenia, a także częstsze zakażenia rany pooperacyjnej i w efekcie zwiększoną śmiertelność (4, 5, 6). Hiperglikemia uznawana jest również za niezależny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań, ze śmiercią włącznie, u chorych przyjmowanych do szpitala z zawałem mięśnia sercowego, niestabilną chorobą wieńcową oraz poddawanych różnym procedurom chirurgicznym (6-9).

Zabieg CABG, obok niekwestionowanych korzyści dla pacjenta, wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Do czynników wpływających na wzrost ryzyka ich wystąpienia zalicza się: zaawansowany wiek chorego, nieodwracalne zniszczenie mięśnia sercowego, obniżoną wydolność układu krążenia, obciążony wywiad dotyczący układu nerwowego, oddechowego, moczowego, przebytych infekcji. U każdego pacjenta w toku przygotowań do planowego zabiegu CABG powinno się określić czynniki ryzyka mogące pogorszyć rokowanie i wdrożyć leczenie celem minimalizacji ryzyka okołooperacyjnego. Takie postępowanie może się przyczynić do zmniejszenia śmiertelności pooperacyjnej, skrócenia hospitalizacji oraz zmniejsze-

In the past several years, studies have demonstrated that the frequency of carbohydrate metabolism disturbances remains inestimable (1). According to WHO statistics, diabetes mellitus is diagnosed in 50% of investigated subjects. The remaining patients are not aware of existing pathology. Most patients with diabetes are also at risk for cardiovascular diseases. Recent data demonstrated that cardiovascular diseases are responsible for the death of more than 4.35 million individuals in Europe, accounting for nearly half of all fatal cases (49%). Coronary heart disease is the most common cardiovascular disease entity and is responsible for 1.9 million deaths annually worldwide (23%-female and 21%-male). Additionally, in more than 50% of patients with ischemic heart disease symptoms render impossible everyday activities leading towards decreased comfort of life and often inability to work (2, 3).

Improper glucose metabolism unfavorably influences the peri- and postoperative course, considering patients subjected to coronary artery by-pass graft surgery. In case of such patients, one can observe an increased amount of perioperative complications including kidney dysfunction, neurological, respiratory and circulatory system disturbances, as well as postoperative wound infections leading towards increased mortality (4, 5, 6). Hyperglycemia is also considered an independent risk factor for complications including death, in case of patients admitted to the hospital with myocardial infarction, unstable angina, and those subjected to different surgical procedures (6-9).

Coronary artery by-pass graft surgery is inevitably associated with complication risks.

Factors influencing the increased risk of complications are as follows: advanced patient age, irreversible myocardial damage, reduced circulatory system efficiency, history of neurological, respiratory and urinary system diseases, as well as past infections. When preparing patients for coronary artery by-pass graft surgery, one should determine risk factors negatively influencing prognosis and initiate treatment to minimize the perioperative risk. Such management might be associated with decreased postoperative mortality, shorter hospitalization, and reduced treatment costs. Many investigations have demonstrated increased early and distant mortality in patients with carbohydrate metabolism disturbances, subjected to coronary artery by-pass graft surgery (10, 11,

897

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

nia kosztów leczenia. W związku z tym, że liczne badania dowodzą większej śmiertelności krótko- i długoterminowej chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej poddawanych zabiegowi CABG (10, 11, 12), pacjenci wymagający rewaskularyzacji tętnic wieńcowych są grupą szczególnej troski.

Celem pracy była ocena związku pomiędzy występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej a śmiertelnością oraz innymi powikłaniami pooperacyjnymi u chorych poddawanych pomostowaniu naczyń wieńcowych.

12). Thus, patients requiring coronary artery revascularization require special concern.

The aim of this study was to determine the correlation between carbohydrate metabolism disturbances and mortality, as well as other postoperative complications in patients subjected to coronary artery by-pass graft surgery.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 117 patients qualified for coronary artery by-pass graft surgery operated using extracorporeal circulation

MATERIAŁ I METODYKA Badanie przeprowadzono w grupie 117 kolejnych osób w wieku do 80 r.ż. zakwalifikowanych do planowanego CABG i operowanych metodami w krążeniu i bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB) w okresie luty-lipiec 2005 r. na Oddziale Kardiochirurgicznym naszego szpitala. Charakterystykę kliniczną badanych przedstawiono w tab. 1 (dane dychotomiczne) i tab. 2 (dane ciągłe). U wszystkich chorych wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe, podstawowe badania biochemiczne, spoczynkową echokardiografię przezklatkową i badanie elektrokardiograficzne.

Powikłania pooperacyjne były obserwowane do 6 tyg. po operacji (tj. podczas pobytu w szpitalu oraz podczas wizyty kontrolnej w poradni kardiochirurgicznej 6 tyg. po zabiegu).

Obserwacja ran po sternotomii i po pobraniu żyły odpiszczelowej wykonywana była w czasie hospitalizacji przez wyszkolone pielęgniarki opatrunkowe i/lub lekarzy prowadzących oraz 6 tyg. po zabiegu podczas kontroli w poradni kardiochirurgicznej. Jako normę przyjęto prawidłowe wygojenie się rany do 6 tyg. po zabiegu Po 24 godzinach od zabiegu oznaczono u wszystkich całkowitą aktywność kinazy kreatynowej i jej frakcji MB metodą spektrofotometryczną z wykorzystaniem oznaczenia enzymatycznego (Sigma Diagnostics, USA) oraz stężenia troponiny I za pomocą testów komercyjnych (Boehringer Mannheim Corp, Niemcy).

W przypadku zaobserwowania patologicznego stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego, oznaczenia powtarzano co 24 h przez kolejne 3 doby.

Obserwacje były prowadzone w trakcie całego okresu wewnątrzszpitalnego oraz podczas wizyty kontrolnej w poradni kardiochirurgicznej (6 tyg. po CABG).

Tabela 1. Dane demograficzne, wyniki oceny metabolizmu glukozy, dane dotyczące rodzaju procedury chirurgicznej i leków przyjmowanych przed zabiegiem (dane dychotomiczne) Table 1. Patient characteristics

Kobiety / females Aktywni palacze / smokers Byli palacze / ex-smokers Przebyty zawa³(y) serca / myocardial infarction in the past Udar mózgu / cerebral stroke Nadci nienie têtnicze / arteria hypertension PMG NGC UTG DM CABG OPCAB Diuretyki / diuretics Biguanidy / biguanides Pochodne sulfonylomocznika / sulphonylourea derivates Insulina / insulin Inhibitory alfaglukozydaz / alphaglucosidase inhibitors Inhibitory konwertazy angiotensyny / angiotensin convertase inhibitors Kwas acetylosalicylowy / aspirin Betablokery / betablockers Cytoprotekcja / cytoprotection Digoksyna / digoxin Fibraty / fibrates Nitraty / nitrates Statyny / statins Pochodne tienopirydyn / tienopiridin derivates

n 31 20 57 77

% 26,5 17,1 48,7 65,8

9 92

7,7 78,6

34 4 34 45 91 26 34 6 6

29,1 3,4 29,1 38,5 77,8 22,2 29,1 5,1 5,1

17 1

14,5 0,9

78

66,7

113 77 9 4 9 73 82 18

96,6 65,8 7,7 3,4 7,7 62,4 70,1 15,4

CABG – operacyjna rewaskularyzacja mięśnia sercowego w krążeniu pozaustrojowym / coronary artery by-pass grafting; OPCAB – operacyjna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez krążenia pozaustrojowego / off-pump coronary artery by-pass grafting; PMG – prawidłowy metabolizm glukozy / normal glucose metabolizm; NGC – nieprawidłowa glikemia na czczo / abnormal glycemia, UTG – upośledzona tolerancja glukozy / impaired glucose tolerance, DM – cukrzyca / diabetes mellitus

898

K. Greberski i wsp.

Tabela 2. Dane demograficzne, wyniki podstawowych badań biochemicznych, średnia liczba i rodzaj pomostów oraz wyniki echokardiografii przezklatkowej (dane ciągłe -średnia ± SD) Table 2. Patient characteristics (dychotomic data)

Wiek (lata) / age (years) Masa (kg) / body mass (kilograms) Wzrost (cm) / height Wska nik BMI (kg / m2) / BMI Czêsto æ pracy serca (uderzenia / min) / heart rate (strokes per minute) Skurczowe ci nienie têtnicze / systoli blood pressure (mm Hg) Rozkurczowe ci nienie têtnicze / diastoli blood pressure (mm Hg) Ci nienie têtna / pulse pressure (mm Hg) Hematokryt / Hct(%) Hemoglobina / Hb (mmol / l) Na+ (mmol / l) K+ (mmol / l) Glukoza po OGTT / glukose after OGTT(mg / Dl) HBA1c (%) Pomosty ¿ylne (liczba) / venous by-passes (number) Pomosty têtnicze (liczba) / arterial bypasses (number) Prawa komora / right ventricle (mm) Lewa komora / left ventricle (mm) Przegroda miêdzykomorowa / interventricular septum (mm) Tylna ciana lewej komory / posteriori wall of of left ventricle(mm) Aorta na poziomie pier cienia / aortal dimension (mm) Lewy przedsionek / left ventricle (mm) Frakcja wyrzutowa lewej komory / left ventricle ejection fraction -LVEF(%) Objêto æ pó norozkurczowa lewej komory / late-diastolic left ventricular volume (cm3) Objêto æ pó noskurczowa lewej komory / late- systolic left ventricular volume (cm3)

n 59,8 81,1 169,4 28,2 73,5

SD 9,2 13 7 4,1 9,5

130,1

16

78,7

10,7

51,4

12,6

41,2 9,8 136,6 3,7 149,2

4,6 2 3,6 0,4 42,3

6,6 1,5

1,1 0,8

1,2

1

28,8 54,7 12,5

3,1 5,9 2,1

11,8

1,9

23,2

2,2

37,5 46,2

6 7,8

165,2

53,2

96,6

52,5

HbA1c – hemoglobina glikolowana / glycosylated haemoglobin; BMI – Body Mass Index, OGTT – Oral Glucose Tolerance Test

Przeprowadzone badanie miało charakter prospektywny i obserwacyjny. Za punkty końcowe zostały obrane następujące zdarzenia: 1. Powikłania kardiologiczne: – zgon z przyczyn sercowych, – wstrząs kardiogenny (w tym zespół małego rzutu z koniecznością użycia wewnątrzaortalnej kontrapulsacji), – obrzęk płuc z przyczyn sercowych, – zawał serca.

and Off-Pump Coronary Artery By-pass (OPCAB) during the period between February and July 2005 at the Department of Cardiosurgery. No patients were older than 80 years of age. Tables 1 (dichotomous) and 2 (continuous data) presented patient characteristics. All patients were subjected to medical history and physical examinations, with the determination of basic biochemical parameters, electrocardiography and rest transthoracic echocardiography.

Postoperative complications were observed until six weeks after the procedure (during hospitalization and the follow-up visit six weeks after the operation).

Sternotomy and saphenous vein excision wounds were observed during hospitalization by experienced staff, as well as after six weeks during cardiosurgical outpatient control. Six weeks of wound healing was considered normal.

Twenty-four hours after the surgical procedure, we measured creatine kinase (CK) and its MB fraction by means of the enzymatic spectrophotometric method (Sigma Diagnostics, USA), as well as the troponin I level using available, commercial kits (Boehringer Mannheim Corp, Germany). In case of pathological values, the above-mentioned were determined every 24 hours, three days thereafter.

Patient observations were undertaken during hospitalization and six weeks after CABG. The examination was of prospective and observational character. The following end-points were considered: 1. Cardiological complications: – death connected with cardiac diseases, – cardiogenic shock (low-output syndrome requiring the use of IABP), – pulmonary edema, – myocardial infarction.

2. Other complications: – cerebral stroke, – renal insufficiency, – impaired postoperative wound healing following sternotomy or after saphenous vein collection (infectious or aseptic) (13).

The above-mentioned end-points were evaluated, as well as their combinations: complex cardiological end-point (ad. 1), complex noncardiological end-point (ad. 2), and total endpoint (ad. 1 and 2).

Statistical analysis Considering statistical analysis, the following patient groups were distinguished:

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

2. Inne powikłania: – udar mózgu, – niewydolność nerek, – utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej po sternotomii i/lub po pobraniu żyły odpiszczelowej (infekcyjne lub aseptyczne) (13).

Oceniane były podane ww. punkty końcowe oraz ich kombinacje, tj. złożony kardiologiczny punkt końcowy (którykolwiek punkt w 1), złożony niekardiologiczny punkt końcowy (którykolwiek punkt w 2), złożony całkowity punkt końcowy (którykolwiek punkt w 1 i 2).

Metody analizy statystycznej W analizie statystycznej wyróżniono następujące grupy pacjentów: – z prawidłowym metabolizmem glukozy (PMG), – z upośledzoną tolerancją glukozy (UTG) lub nieprawidłową glikemią na czczo (NGC), – z wcześniej rozpoznaną lub nowo wykrytą cukrzycą (DM).

Grupę z UTG i NGC określono jako NMGnoDM (nieprawidłowy metabolizm glukozy bez cukrzycy).

Dane jakościowe zaprezentowano jako liczbę przypadków i odsetek wszystkich przebadanych, a ocenę różnic między grupami za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona. Dane ciągłe przedstawiono jako średnie ± odchylenie standardowe (SD), a różnicę między grupami oceniano za pomocą nieparametrycznej ANOVA dla zmiennych niepowiązanych (test Kruskala i Wallisa). Analizę statystyczną i wykresy wykonano z wykorzystaniem oprogramowania Prism 4.0 for Windows (GraphPad, USA).

WYNIKI Powikłania pooperacyjne Całkowita liczba powikłań pooperacyjnych w poszczególnych grupach kształtowała się następująco: w grupie z PMG powikłania pooperacyjne wystąpiły u 3 (8,8%) pacjentów (p<0,001) vs 9 (23,7%) w grupie NMG-noDM (p<0,001) vs 21 (46,7%) w grupie z DM (p<0,001).

Rozkład poszczególnych powikłań wyglądał następująco: wstrząs kardiogenny z koniecznością zastosowania kontrpulsacji wewnątrzaortalnej wystąpił u 1 (2,9%) pacjenta z PMG vs 1 (2,6%) z NMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Ostra

899

– normal glucose metabolism (NGM), – impaired glucose metabolism (IGM) or impaired fasting glucose (IFG), – previously diagnosed or new diagnosis of diabetes mellitus (DM).

The IGT and IFG groups were described as AGMnoDM (abnormal glucose metabolism- no diabetes mellitus).

Quantitative data were presented as the number and percentage of all investigated patients. Pearson’s chi-square test was used for group difference evaluation. Mean values with standard deviation (SD) were used. The nonparametric ANOVA test was used for group difference analysis (Kruskal-Wallis test). Prism 4.0 Windows software (GraphPad, USA) was used for statistical analysis and graph presentation.

RESULTS Postoperative complications The total number of postoperative complications, considering particular patient groups was as follows: in the NFG group, postoperative complications were noted in 3 (8.8%) patients (p<0.001) vs 9 (23.7%) in the AGMnoDM group (p<0.001) vs 21 (46.7%) in the DM group (p<0.001).

The occurrence of particular complications was as follows: cardiogenic shock requiring intra-aortic balloon contrapulsation in 1 (2.9%) patient with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM vs 2 (4.4%) with DM. Acute renal insufficiency was observed in 1 (2.9%) patient with NGM vs 3 (7.9%) with AGM-noDM vs 6 (13.3%) with DM. Coronary bypass graft impatency was noted in 0 patients with NGM vs 0 with AGMnoDM vs 3 (6.7%) patients with DM (p=0.085).

Reoperation due to postoperative bleeding was required in 2 (5.9%) patients with NGM vs 4 (10.5%) with AGM-noDM vs 4 (8.9%) with DM. Postoperative cerebral stroke was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGMnoDM vs 2 (4.4%) with DM. Impaired sternotomy wound healing concerned 0 patients with NGM vs 2 (5.9%) with AGM-noDM vs 1 (2.2%) with DM. Impaired saphenous vein wound healing was observed in 0 patients with NGM vs 2 (5.3%) with AGM-noDM vs 23 (51.1%) with DM (p<0.001).

Pulmonary edema was observed in 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGM-noDM

900

K. Greberski i wsp.

niewydolność nerek wystąpiła u 1 (2,9%) pacjenta z PMG vs 3 (7,9%) pacjentów z NMG-noDM vs 6 (13,3%) z DM. Niedrożność pomostów wystąpiła jedynie u 3 (6,7%) pacjentów z DM (p=0,085). Reoperacja z powodu krwawienia pooperacyjnego konieczna była u 2 (5,9%) pacjentów z PMG vs 4 (10,5%) z NMG-noDM vs 4 (8,9%) z DM. Do pooperacyjnego udaru mózgu doszło u 1 (2,6%) pacjenta z NMG-noDM vs 2 (4,4%) z DM. Upośledzone gojenie rany po sternotomii dotyczyło 2 (5,9%) pacjentów z NMG-noDM vs 1 (2,2%) z DM. Należy zwrócić uwagę na rozkład upośledzonego gojenia rany po pobraniu żyły odpiszczelowej: wystąpiło ono u 2 (5,3%) pacjentów z NMG-noDM vs 23 (51,1%) z DM (p<0,001).

Zatorowość płucna wystąpiła tylko u 1 (2,6%) pacjenta z NMG-noDM. Do zgonu doszło u 1 (2,6%) pacjenta z NMG-noDM vs 3 (6,7%) z DM. Markery uszkodzenie mięśnia sercowego Ocena markerów uszkodzenia mięśnia sercowego nie wykazała istotnych różnic między analizowanymi grupami ani w aktywności kinazy kreatynowej (odpowiednio 593,5±470,9, 627,9±471,9 i 902,7±978,9 U/l) i jej frakcji MB (odpowiednio 57,2±129,2, 34,9±25,7, 36,9±24,6) ani w stężeniu troponiny I (odpowiednio 2,1±3,2, 1,7±2,6 i 1,7±2,6 ng/ml).

OMÓWIENIE Przeprowadzone badanie wykazało większą częstość występowania powikłań pooperacyjnych po CABG u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy w porównaniu do osób z prawidłowym metabolizmem węglowodanów.

W badanej grupie, u osób z nieprawidłowym metabolizmem glukozy, częściej dochodziło do zgonu lub rozwinięcia się wstrząsu kardiogennego lub ostrej niewydolności nerek, lub zatorowości płucnej lub udaru mózgu w okresie pooperacyjnym.

Podobnych obserwacji dokonali Finlay i wsp.

Wykazali oni w swoim badaniu przeprowadzonym na grupie 291 chorych na cukrzycę poddanych CABG występowanie powikłań pooperacyjnych u 27% badanych. Istotna statystycznie częstość występowania powikłań dotyczyła udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego, powikłań septycznych (najczęściej infekcja rany pooperacyjnej) oraz zgonu podczas dalszej hospitalizacji (14).

vs 0 with DM. Death was noted in case of 0 patients with NGM vs 1 (2.6%) with AGMnoDM vs 3 (6.7%) with DM. Markers of myocardial damage The evaluation of myocardial damage markers demonstrated no statistically significant differences between the analyzed groups, both in the case of creatine kinase (593.5±470.9, 627.9±471.9 and 902.7±978.9 U/l, respectively), its MB fraction (57.2±129.2, 34.9±25.7, 36.9±24.6), as well as troponin I level (2.1±3.2, 1.7±2.6 and 1.7±2.6 ng/ml, respectively).

DISCUSSION The presented study demonstrated a greater frequency of postoperative complications following CABG, considering patients with glucose metabolism disturbances, in comparison to patients with normal glucose metabolism.

Considering patients with improper glucose metabolism, the following were more often observed during the postoperative period: death, cardiogenic shock, acute renal insufficiency, pulmonary edema and cerebral stroke.

Finlay and co-authors noted similar observations. In 291 patients with diabetes mellitus subjected to coronary artery by-pass graft surgery, postoperative complications occurred in 27% of patients. Statistically significant frequency of complications in cerebral stroke, myocardial infarction, sepsis (postoperative wound infections), and death during hospitalization (14) were observed.

In our study, the frequency of postoperative complications was not limited to the diabetes mellitus group, but also concerned IFG and IGT patients. Anderson and co-authors (15) demonstrated similar results in a group of 1895 patients. Patients with IFG and non-diagnosed DM subjected to CABG are equally exposed to postoperative complications, as patients with clinically diagnosed DM (15).

In our study, mortality during the initial six weeks after the procedure concerned one patient with AGM-noDM and three with DM. In a patient in the AGM-noDM group, death occurred after hospital discharge, due to sudden cardiac arrest, while in case of the patients with diabetes mellitus, death occurred seven days after the surgical procedure. Increased risk of death in patients with improper glucose metabolism subjected to CABG was reported by

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

W naszym badaniu większa częstość powikłań pooperacyjnych nie dotyczyła jedynie grupy chorych na cukrzycę, ale również pacjentów z NGC i UTG. Potwierdzenie naszych obserwacji znaleźć można w badaniu Andersona i wsp. przeprowadzonym w grupie 1895 pacjentów. Wykazało ono jednoznacznie, że osoby z NGC oraz niezdiagnozowaną cukrzycą poddane CABG są w równym stopniu narażone na wystąpienie powikłań pooperacyjnych co osoby z klinicznie rozpoznaną cukrzycą (15).

W naszym badaniu do zgonu w czasie 6 tyg. po zabiegu doszło u jednego pacjenta z NMG-noDM oraz 3 pacjentów z cukrzycą. W przypadku pierwszego pacjenta z NMG-noDM zgon nastąpił po planowym opuszczeniu szpitala w mechanizmie nagłego zatrzymania krążenia, natomiast trzy zgony u chorych na cukrzycę wystąpiły do 7 doby po zabiegu w warunkach oddziału intensywnego nadzoru medycznego. Zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów z nieprawidłowym metabolizmem glukozy poddawanych CABG prezentowało już wielu autorów. Wśród nich wymienić należy Ghaliego i wsp. Wykazali oni w badaniu przeprowadzonym na grupie 14 689 pacjentów chorujących na cukrzycę poddawanych w latach 19931998 zabiegom CABG śmiertelność wewnątrzszpitalną rzędu 4% i wskaźnik innych nieśmiertelnych powikłań sięgający 21%. W porównaniu do pacjentów bez zaburzeń metabolizmu glukozy wskaźnik ten jest znacznie wyższy (16).

W cytowanym już wcześniej badaniu Finlay i wsp. wykazali u pacjentów chorych na cukrzycę śmiertelność w pierwszej dobie na poziomie 1,4% oraz 3% w późniejszych dobach (14). Wykazana śmiertelność jest wyższa w porównaniu do pacjentów poddanych CABG, u których nie występowały zaburzenia metabolizmu węglowodanów.

Wczesnym powikłaniem pooperacyjnym, które wystąpiło tylko w grupie z cukrzycą, była stwierdzona angiograficznie niedrożność pomostów. Powikłanie to dotyczyło trzech badanych z cukrzycą i wystąpiło w okresie 6 tyg. po zabiegu (po wypisaniu z oddziału). Metodą wykorzystaną w diagnostyce tego powikłania była by-passografia i została ona zastosowana z powodu zaistnienia kryteriów ostrego zespołu wieńcowego. We wszystkich trzech przypadkach wystąpiła niedrożność jednego z pomostów żylnych i w wyniku interwencji kardiologów inwazyjnych (angioplastyka balonowaPOBA) udrożniono niefunkcjonujące przęsło.

901

many authors. Ghali and co-authors investigated 14689 patients with DM subjected to CABG during the period between 1993 and 1998, demonstrating in-hospital mortality amounting to 4%, and non-fatal complications ratio amounting to 21%. In comparison to patients without glucose metabolism disturbances, the above-mentioned index was significantly higher (16).

Finlay and co-authors demonstrated mortality amounting to 1.4% during the initial 24 hours after the operation and 3% during the following days, considering patients with diabetes mellitus (14). The above-mentioned mortality exceeds that of CABG patients without carbohydrate metabolism disturbances.

Coronary bypass impatency was only observed in patients with diabetes mellitus and is considered an early postoperative complication.

The above-mentioned complication was diagnosed in three patients, six weeks after the surgical procedure (after hospital discharge). Bypassography was the method used to diagnose the above-mentioned complications, due to acute coronary syndrome symptoms. In all three patients, we observed impatency of one venous graft requiring cardiological intervention (balloon angioplasty-POBA).

Paz M. and co-authors determined the influence of different factors on early venous graft closure after CABG (GESIC trial). The study demonstrated that the following factors influenced early venous graft occlusion (<28 days after the procedure): female gender, obesity, congenital heart disease, revascularized artery quality, venous graft material, and procedure technique. The above-mentioned investigation demonstrated that improper carbohydrate metabolism was not a risk factor of venous graft occlusion (17).

Based on the cited investigation, one can hypothesize that complications, which developed in our patients might have been associated with the poor condition of coronary vessels, graft material and obesity, features often accompanying diabetes mellitus.

Jae-Sung Choi and co-authors demonstrated no unfavorable effects (graft patency) of diabetes mellitus on early and distant (< one year) treatment results in patients with multi-vessel coronary disease, considering 517 patients subjected to total arterial revascularization by means of the OPCAB method. Thus, in case of patients with glucose metabolism disturbances

902

K. Greberski i wsp.

Próbę oceny wpływu różnorodnych czynników na wczesne zamknięcie pomostów żylnych po CABG podjęli Paz i wsp. w badaniu GESIC. Przeprowadzone na 927 pacjentach badanie wykazało, że następujące czynniki mają wpływ na wczesną (do 28 dni po zabiegu) okluzję pomostów żylnych: płeć żeńska, otyłość, wrodzona wada serca oraz czynniki związane z jakością rewaskularyzowanej tętnicy, jakością materiału na pomost żylny oraz techniką zabiegu i tylko te zostały określona jako niezależne czynniki ryzyka. Badanie to nie wykazało nieprawidłowego metabolizmu węglowodanów jako czynnika mogącego wpłynąć na zamknięcie żylnego pomostu wieńcowego (17).

Opierając się na wynikach cytowanego badania można domniemywać, że powikłanie to u naszych pacjentów mogło być spowodowane gorszym stanem zarówno naczyń wieńcowych, jak i materiału służącego jako pomost oraz otyłością, a więc cechami towarzyszącym bardzo często cukrzycy.

W innym badaniu, przeprowadzonym na grupie 517 pacjentów poddanych całkowitej tętniczej rewaskularyzacji metodą OPCAB, Jae-Sung Choi i wsp. wykazali brak niekorzystnego wpływu cukrzycy na wczesne jak i odległe (do roku) wyniki leczenia, z uwzględnieniem drożności przęseł, u pacjentów z chorobą wielonaczyniową. Może to sugerować, że w grupie chorych poddawanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego cierpiących na zaburzenia metabolizmu węglowodanów należy dążyć do tętniczej rewaskularyzacji oraz unikać stosowania krążenia pozaustrojowego (18).

Jakkolwiek w naszej pracy większość powikłań pooperacyjnych nie osiągnęła istotności statystycznej należy podkreślić, że istniał wyraźny trend większej częstości występowania tych powikłań w grupie badanych z zaburzeniami metabolizmu glukozy.

Należy zwrócić uwagę na osiągnięcie istotności statystycznej w grupie powikłań dotyczących upośledzonego gojenia rany po pobraniu żyły odpiszczelowej. W przeprowadzonym badaniu upośledzone gojenie rany dotyczyło w sumie 21,4% chorych poddawanych CABG. Zwraca uwagę fakt, że to powikłanie dotyczyło jedynie osób z nieprawidłowym metabolizmem glukozy. U istotnego odsetka chorych z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów doszło do nieprawidłowego gojenia się ran pooperacyjnych: 5,3% z NMG-noDM i 51,1% z cukrzy-

subjected to surgical revascularization, one should strive for arterial revascularization and avoid off-pump coronary bypass surgery (18).

Although the occurrence of most of the observed postoperative complications was statistically nonsignificant, they occurred more frequently in patients with glucose metabolism disturbances.

Statistical significance was achieved considering impaired wound healing after saphenous vein excision. The above-mentioned complication was noted in 21.4% of patients subjected to CABG. This only affected patients with improper glucose metabolism. Improper postoperative wound healing was noted in patients with carbohydrate metabolism disturbances: 5.3% in AGM-noDM and 51.1% in DM patients. Thus, every other patient with DM subjected to CABG (saphenous vein graft) was at risk of postoperative complications promoting pain, discomfort, fever, and prolonged hospitalization.

Many authors demonstrated the unfavorable influence of diabetes mellitus on impaired postoperative wound healing. Utley and coauthors investigated 1047 patients subjected to CABG and demonstrated a significant influence of DM (p<0.005) on improper wound healing after saphenous vein excision (19).

Harrington and co-authors came to a similar conclusion. They analyzed 4474 patients subjected to CABG demonstrating significant (p<0.001) influence of DM on the occurrence of postoperative wound infections (20).

The presence of diabetes mellitus was determined on the basis of patient history and medical documentation. Investigations undertaken in our department demonstrated that patients with carbohydrate metabolism disturbances subjected to planned coronary artery bypass surgery were insufficiently estimated (9). Thus, it is possible that patients with improper carbohydrate metabolism disturbances were included in the group without glucose metabolism disturbances.

CONCLUSIONS Postoperative complications occurred more frequently in patients with carbohydrate metabolism disturbances, especially diabetes mellitus, subjected to planned coronary artery bypass graft surgery.

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

cą. Oznacza to, że u co drugiej osoby chorej na cukrzycę poddawanej CABG z użyciem żyły odpiszczelowej wystąpią powikłania pooperacyjne powodujące ból, dyskomfort, gorączkę i często przedłużony pobyt w szpitalu.

Wielu autorów wykazuje wpływ cukrzycy na występowanie upośledzonego gojenia się ran pooperacyjnych. Utley i wsp. w badaniu przeprowadzonym na grupie 1047 pacjentów poddanych zabiegowi CABG wykazuje, obok innych czynników, istotny (p<0,005) wpływ cukrzycy na nieprawidłowe gojenie się rany po pobraniu żyły odpiszczelowej (19). Inne badanie przeprowadzone przez Harringtona i wsp. pozwoliło wyciągnąć podobne wnioski. W badaniu tym po przeanalizowaniu grupy 4 474 pacjentów poddawanych CABG wykazano istotny (p<0,001) wpływ cukrzycy na wystąpienie infekcji ran pooperacyjnych w tej grupie badanych (20).

903

W badaniach tych obecność cukrzycy oceniana była na podstawie wywiadu i dokumentacji.

Badania przeprowadzone w naszym ośrodku wykazały znaczne niedoszacowanie obecności zaburzeń gospodarki węglowodanowej u pacjentów przyjmowanych do planowych zabiegów CABG (1). Daje to podstawę przypuszczać, że w cytowanych badaniach w grupie pacjentów rzekomo bez zaburzeń metabolizmu glukozy w rzeczywistości znajdowały się osoby z nieprawidłową gospodarką węglowodanową.

WNIOSKI W badanej przez nas grupie pacjentów poddawanych planowym zabiegom CABG u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, szczególnie z cukrzycą, częściej występują powikłania pooperacyjne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Greberski K, Guzik P, Wysocki H i wsp.: Prospektywna ocena metabolizmu glukozy u pacjentów poddanych planowanemu zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego. Kardiol Pol 2006; 64: 1187-93.

2. Petersen S, Peto V, Rayner M: European cardiovascular disease statistics 2005 edition. Department of Public Health, University of Oxford. http:// www.heartstats.org/datapage.asp?id=1570.

3. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D: The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48.

4. Kuan P, Berstein SB, Ellestad MH: Coronary artery bypass morbidity. J Am Coll Cardiol 1994; 3: 1391-97.

5. Zacharias AZ, Habib RH: Factors predisposing to median sternotomy complications. Chest 1996; 110: 1173-78.

6. Carson JL, Scholz PM, Chen AY et al.: Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 424-27.

7. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ et al.: Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era?

J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1748-54.

8. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al.: Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 77378.

9. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC et al.: Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with

unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS Registry. Circulation 2000; 102: 1014-19.

10. Herlitz J, Wognsen G, Emanuelsson H et al.: Mortality and morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2-year period after coronary artery by-pass grafting. Diabetes Care 1996; 19: 698703.

11. Rady MY, Ryan T, Starr NJ: Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Crit Care Med 1998; 26: 225-35.

12. Roghi A, Palmieri B, Crivellaro W et al.: Relationship of unrecognized myocardial infarction, diabetes mellitus and type of surgery to postoperative cardiac outcomes in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 9-16.

13. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-08.

14. Finlay A. McAlister, Jeremy Man, Lana Bistritz et al.: Diabetes and Coronary Artery By-pass Surgery. An examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care 2003; 26:1518-24.

15. Anderson RE, Klerdal K, Ivert T et al.: Are even impaired fasting blood glucose levels preoperatively associated with increased mortality after CABG surgery? Eur Heart J 2005; 26: 1513-18.

16. Ghali WA, Quan H, Brant R: Coronary artery by-pass grafting in Canada: national and provincial mortality trends, 1992-1995. Can Med Assoc J 1998; 159: 25-31.

904

K. Greberski i wsp.

17. Paz MA, Lupon J, Bosch X et al.: Predictors of early saphenous vein aortocoronary by-pass graft occlusion. The GESIC Study Group. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1101-06.

18. Jae-Sung Choi, Kwang Ree Cho, Ki-Bong Kim: Does Diabetes Affect the Postoperative Outcomes After Total Arterial Off-Pump Coronary By-pass Surgery in Multivessel Disease? Ann Thorac Surg 2005; 80: 1353-60.

19. Utley JR, Thomason ME, Wallace DJ et al.: Preoperative correlates of impaired wound healing after saphenous vein excision. J Thorac and Card Surg 1989; 98: 147-49.

20. Harrington G, Russo P, Spelman D et al.: Surgical-site infection rates and risk factor analysis in coronary artery by-pass graft surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 472-76.

Pracę nadesłano: 10.01.2007 r.

Adres autora: 61-833 Poznań, ul. Szkolna 8/1

KOMENTARZ / COMMENTARY Cukrzyca jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. W porównaniu z pacjentami bez cukrzycy, chorzy na cukrzycę mają bardziej zaawansowane zmiany w tętnicach wieńcowych, a postęp zmian miażdżycowych jest szybszy niż u innych chorych. Z tego powodu chorzy na cukrzycę, którzy stanowią około 20% operowanych z powodu choroby wieńcowej, stanowią grupę szczególnie podwyższonego ryzyka.

Wyniki wielu publikacji wskazują, że u pacjentów chorych na cukrzycę częściej występują powikłania okołooperacyjne jak i odległe, a także krótsze przeżycie.

Thourani (Ann Thorac Surg 1999; 67: 1045) wykazał na grupie 12000 operowanych gorsze wyniki w grupie pacjentów z cukrzycą, w okresie wczesnym stwierdził istotnie wyższą śmiertelność i częstość udarów, nie potwierdził natomiast większej częstości zawałów. W badaniach odległych stwierdził istotnie krótsze przeżycie i częstość interwencji przezskórnych u chorych na cukrzycę. W innych pracach podkreśla się wpływ cukrzycy na występowanie groźnego w skutkach powikłania, jakim jest głęboka infekcja śródpiersia.

W prezentowanej pracy Autorzy potwierdzili znane z piśmiennictwa fakty. Niestety, grupa badana liczyła zaledwie 117 chorych podzielonych na trzy grupy, tak więc w wielu aspektach możliwe było wykazanie jedynie trendu, a nie zależności statystycznej.

W pracy zwraca uwagę niezwykle duża grupa chorych na cukrzycę (51%), u których wystąpiło opóźnione gojenie rany po pobraniu żyły odpiszczelowej, może w tej grupie należy poszukać innych niż podwyższony poziom cukru przyczyny tego powikłania.

Diabetes mellitus is a well-known risk factor of coronary heart disease. In comparison to patients without diabetes mellitus (DM), those with DM present with more advanced atheromatous coronary vessel changes and rapid plaque progression. Thus, patients with diabetes mellitus, which comprise 20% of all operated patients, constitute an increased complication risk group.

Many study results demonstrated that patients with diabetes mellitus are at risk of increased occurrence of perioperative and distant complications, as well as shorter survival.

Thourani and co-authors (Ann Thorac Surg 1999; 67: 1045) investigated a group of 12000 patients subjected to CABG, demonstrating poor results in case of patients with diabetes mellitus. During the early postoperative period, the Authors observed increased mortality and frequency of cerebral strokes. Distant results demonstrated shorter survival, and less frequent percutaneous interventions in diabetic patients.

Other investigations demonstrated the influence of diabetes mellitus on the occurrence of deep mediastinitis.

In the presented study, the Authors confirmed these well-known facts. Unfortunately, the study group was small (117 patients). Thus, statistical dependency was not possible to determine. One should notice the significant group of patients with diabetes mellitus (51%) with delayed wound healing after saphenous vein excision. It might seem reasonable to search for reasons other than diabetes mellitus that are responsible for the above-mentioned complication.

Independent of frequency and type of described complications, patients with diabetes mel-

Wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wczesne powikłania pooperacyjne

Niezależnie od częstości i rodzajów powikłań opisywanych w różnych publikacjach, chorzy na cukrzycę poddawani operacjom pomostowania tętnic wieńcowych stanowią poważny problem wymagający szczególnego postępowania zarówno okresie okołooperacyjnym, jak i odległym.

905

litus subjected to coronary artery bypass graft surgery constitute a significant problem requiring particular management during both the perioperative and postoperative periods.

Prof. dr hab. Andrzej Biederman Kierownik I Kliniki Kardiochirurgii Instytut Kardiologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 906–914

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

SKUTECZNE WEWNĄTRZNACZYNIOWE LECZENIE TĘTNIAKÓW PNIA RAMIENNO-GŁOWOWEGO ENDOVASCULAR TREATMENT OF INNOMINATE ARTERY ANEURYSMS

WAWRZYNIEC JAKUCZUN, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, RYSZARD POGORZELSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski

W roku 2004 operowaliśmy w naszej klinice dwóch chorych z powodu tętniaków pnia ramienno-głowowego.

Pierwszy przypadek dotyczy 53-letniego mężczyzny przyjętego do szpitala z podejrzeniem nowotworu płuca, dusznością, krwiopluciem. Po wykonaniu diagnostyki obrazowej stwierdziliśmy pęknięty tętniak pnia ramienno-głowowego. Chory został zakwalifikowany do pilnej operacji implantacji stentgraftu.

Operacja i przebieg pooperacyjny był niepowikłany, pacjent w dobrym stanie został wypisany w 12 dobie po operacji. Chory po 3 mies. nie zgłaszał dolegliwości związanych z chorobą.

Drugi przypadek dotyczy 73-letniego mężczyzny, u którego w trwającej dwa lata obserwacji stwierdzono powiększanie się tętniaka pnia ramienno-głowowego. Pacjenta operowaliśmy planowo, wszczepiając stentgraft do pnia ramienno-głowowego. W pierwszej dobie doszło do objawów niedokrwienia kończyny górnej prawej spowodowanego pokryciem odejścia prawej tętnicy podobojczykowej. Wykonana sympatektomia oraz leczenie uzupełniające przyniosły dobry wynik kliniczny. Badanie kontrolne po 6 mies. wykazało dobry stan chorego, bez dolegliwości ze strony tętniaka i bez cech niedokrwienia kończyny górnej prawej.

Słowa kluczowe: tętniak pnia ramienno-głowowego, stentgraft, pęknięty tętniak In 2004, two patients were operated on due to innominate artery aneurysms in the Department of General and Thoracic Surgery.

The first patient was a 53 year old man admitted to the hospital with suspicion of lung neoplasm, haemoptysis and dyspnoea. AngioCT revealed a ruptured aneurysm of the innominate artery. An urgent endovascular procedure was performed with stentgraft implantation. There were no complications during the procedure and recovery. He was discharged in good condition on the twelfth postoperative day.

At the three month follow-up visit, he had no complaints.

The second patient was a 73 year old man who had been followed for two years because of a slowly growing aneurysm of the innominate artery. Elective operation was performed with stentgraft implantation. He developed arm ischemia during first postoperative day due to subclavian steal syndrome.

After thoracic pharmacological sympathectomy, the problem was solved. At the six month follow-up visit, he was asymptomatic.

Key words: innominate artery aneurysm, stentgraft, ruptured aneurysm

Tętniaki pnia ramienno-głowowego stanowią do 3% wszystkich tętniaków tętnic obwodowych (1). Klasyczne leczenie operacyjne wy-

Innominate artery aneurysms are 3% of all peripheral artery aneurysms. Open repair requires sternotomy or thoracotomy. When

Skuteczne wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków pnia ramienno-głowowego

maga sternotomii bądź wysokiej prawostronnej torakotomii. W przypadku zmian w odejściu pnia ramienno-głowowego od aorty rozważane jest całkowite lub styczne klemowanie aorty. Operacje te w najbardziej doświadczonych ośrodkach obarczone są 11-25% ryzykiem śmiertelności i powikłań do 75%. Z uwagi na to leczenie tego typu tętniaków jest dużym wyzwaniem terapeutycznym (2 ), a operacje wewnątrznaczyniowe zwiększają szanse chorego.

Techniki wewnątrznaczyniowe zostały wprowadzone przed ponad 20 laty. Doświadczenie kliniczne dowiodło ich wysoką skuteczność i mniejszą inwazyjność. Stentgrafty projektowane początkowo do leczenia patologii naczyń o dużych kalibrach zaczynają być stosowane również w przypadku naczyń obwodowych (3 ).

W pracy przedstawiono wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego dwóch chorych z tętniakami pnia ramienno-głowowego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory G.B., 53-letni (nr hist. chor. 43762/ 04), zgłosił się na oddział pulmonologiczny z powodu trwającego od 2 miesięcy osłabienia, chrypki oraz krwioplucia. Negował uraz i palenie papierosów. W obrazie klinicznym dominowała duszność spoczynkowa wymagająca tlenoterapii. Obrzęk prawej kończyny górnej, oraz liczne poszerzone żyły na górnej połowie klatki piersiowej, sugerowały zespół żyły głównej górnej. Badanie rtg klatki piersiowej wykazało zacienienie w górnym płacie płuca prawego. Tomografia komputerowa bez kontrastu potwierdziła obecność nieprawidłowej masy nowotworowej o średnicy 10 cm. Rozpoznając wstępnie guz Pancoasta wykonano bronchofiberoskopię.

W drzewie oskrzelowym stwierdzono świeżą krew oraz pulsujący guz uciskający oskrzele górnopłatowe prawe. Wobec spadku ciśnienia i pogarszającego się stanu ogólnego chorego, z podejrzeniem pękającego tętniaka aorty wstępującej, przewieziono go do kliniki kardiochirugicznej. Podczas doraźnej torakotomii przez mostek dotarto do dużych naczyń i wykluczono obecność pękającego tętniaka aorty wstępującej. Stwierdzono natomiast guz prawdopodobnie nowotworowy, uciskający górny płat płuca prawego. Uznano zmianę za zbyt zaawansowaną, a guz technicznie niemożliwy do usunięcia. Wobec takiego rozpoznania odstąpiono od dalszej procedury. Celem pogłębienia diagno-

907

ostium of the innominate artery is involved, aorta clamping is usually needed. Even in the most experienced centers, procedures have an 11-25% death rate; 75% of patients have other complications. This is because treatment of these aneurysms is very challenging; however, using an endovascular approach increases patient safety.

Endovascular techniques were introduced more than 40 years ago and were show to be more efficient and less invasive. Stentgrafts initially projected for arteries of wide lumens are now being used in smaller, more peripheral arteries.

In this study, the authors describe the results of endovascular treatment of two cases of innominate artery aneurysms.

CASE REPORTS 1. A 53 year (no. 43762/04) old man was admitted to the internal medicine ward due to weakness with haemoptysis and dyspnoea during the previous two months. He denied trauma and smoking. On examination, he presented with shortness of breath and required oxygen therapy. Oedema of the right upper extremity and enlarged veins of the upper part of the body suggested superior caval vein syndrome. Plain X-ray revealed shadow in upper lobe of the right lung. CT without contrast medium confirmed the presence of an improper neoplasmatic mass 10 cm in transverse diameter. The tentative diagnosis was Pancoast tumor. During bronchoscopy, fresh blood and a pulsating mass compressing the upper lobe bronchus were found. Due to a decrease in blood pressure and overall deterioration, the patient was transferred to cardiac surgery. During emergency toracotomy via sternotomy, large vessels were exposed. Suspicion of an ascending aorta rupture was excluded. On inspection, a neoplasm was found to be compressing the upper right lung lobe. Because the tumor could neither be removed nor changed, the operation was finished. AngioCT was performed for deeping of the diagnosis. It showed rupture of an innominate artery aneurysm. Because the patient deteriorated, he was transferred to the Department of General and Thoracic Surgery where he was qualified to undergo an emergency endovascular procedure.

The procedure was done under general anaesthesia due to respiratory insufficiency and

908

W. Jakuczun i wsp.

styki wykonano tomografię z podaniem środka kontrastującego. Badanie to wykazało obecność pękniętego tętniaka pnia ramienno-głowowego.

Ze względu na pogarszający się stan pacjenta przewieziono go do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej, gdzie został zakwalifikowany do pilnej operacji wewnątrznaczyniowej. Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym ze względu na niewydolność oddechową i konieczność odsysania krwi z drzewa oskrzelowego. Śródoperacyjnie wykonano arteriografię z nakłucia prawej tętnicy udowej, potwierdzono obecność tętniaka pnia ramienno-głowowego, jak również uwidoczniono miejsce wynaczynienia około 1 cm poniżej podziału na tętnicę podobojczykową i szyjną wspólną.

Następnie wypreparowano tętnicę szyjną wspólną prawą i podział na tętnicę wewnętrzną i zewnętrzną. Po podaniu 20 000 jednostek heparyny założono klem na tętnicę szyjną wspólną zachowując przepływ od tętnicy szyjnej zewnętrznej do wewnętrznej. Następnie nakłuto tętnicę szyjną wspólną i po miękkim teflonowym prowadniku, typu Terumo, wprowadzono cewnik do części zstępującej aorty. Po wymianie na sztywny prowadnik Lunderquista wykonano arteriotomię i przez tętnice szyjną wspólną wprowadzono stentgraft typu Zenith TFLE 12-122 do pnia ramienno-głowowego.

Rozprężono go zamykając z konieczności napływ krwi do tętnicy podobojczykowej. W kontrolnej arteriografii stwierdzono prawidłowy napływ krwi do tętnicy szyjnej wspólnej oraz wypełnianie się tętnicy podobojczykowej wstecznie od tętnicy kręgowej. Czas zaklemowania tętnicy szyjnej wyniósł 15 minut.

U chorego w pierwszej dobie pooperacyjnej ustąpiła duszność, krwioplucie zmniejszyło się.

Nie zgłaszał dolegliwości z zakresu prawej kończyny górnej, próba Ratshawa wynosiła ponad minutę. Nie stwierdzono też ubytków neurologicznych. Krwioplucie ustąpiło w 5 dobie pooperacyjnej. Kontrolna tomografia komputerowa potwierdziła pełne wyłączenie tętniaka, bez przecieków wewnętrznych. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano zakażenie rany po torakotomii, które leczono zachowawczo stosując antybiotykoterapię.

Pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu w 12 dobie pooperacyjnej.

W 3 mies. po operacji chory nie zgłaszał dolegliwości ze strony układu oddechowego. Rany pooperacyjne były zagojone. Badanie usg dop-

necessity of blood aspiration from the respiratory tract. Arteriography via the right femoral artery was performed and proved the presence of an aneurysm; it also showed the location of rupture, about 1 cm below the bifurcation to right. This corresponds to the subclavian and common carotid arteries (CCA). Next, the CCA and division of the internal carotid artery (ICA) and external carotid artery (ECA) was exposed.

20,000 U of heparin was administered. The CCA was punctured and a soft Terumo guidewire catheter was introduced to the descending aorta.

Next, a Lunderquist guidewire was inserted.

Through the arteriotomy stentgraft, a Zenith TFLE 12-122 was introduced to the innominate artery. It was expanded, closing the subclavian artery ostium. On angiography, good flow to the CCA and reverse flow to the subclavian artery was shown. Clamping time was 15 minutes.

During the first postoperative day, regression of respiratory failure and haemoptysis was observed. There were no problems with the upper extremity, as the Ratshaw test was above 1 minute. There were no neurological defects. Complete regression of haemoptysis was observed on the fifth day. AngioCT proved full exclusion of aneurysm without endoleaks. Wound infection after sternotomy was treated with antibiotics after using an antibiogram.

The patient was in good general condition and was discharged home on the twelfth postoperative day. After three months, he presented no respiratory problems and the operating wound was healed. Doppler USG proved proper blood flow in the carotids and reverse flow in the vertebral artery (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

2. A 73 year (no. 1350/04) old man was admitted to the Department of General and Thoracic surgery with the diagnosis of innominate artery aneurysm. He suffered from a persistant cough and hoarseness due to hemipalatal and vocal cord paralysis of the right side. He smoked about 20 cigarettes daily for 40 years. Aneurysm of innominate had been diagnosed with USG about 2 years ago. He was under his general physician’s care. Due to enlargement of the aneurysm’s transverse diameter, he was sent to our department for an operation. AngioCT revealed aneurysm of the innominate artery 54 mm in diameter.

The patient was qualified to receive an elective endovascular procedure.

Under regional anesthesia, the CCA and the division of the ICA and ECA was exposed.

Skuteczne wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków pnia ramienno-głowowego

909

plerowskie potwierdziło prawidłowe przepływy w tętnicach szyjnych oraz odwrócony przepływ w prawej tętnicy kręgowej (ryc 1, 2, 3, 4, 5).

2. Chory M.K., 73 lata (nr hist. chor. 1350/ 04), przyjęty do kliniki z rozpoznaniem tętniaka pnia ramienno-głowowego. Skarżył się na uporczywy kaszel i chrypkę spowodowane prawostronnym porażeniem strun głosowych i podniebienia miękkiego. Od 40 lat pali ponad 20 papierosów na dobę. Tętniak pnia ramienno-głowowego rozpoznano w badaniu usg przed

20,000 U of heparin was administered. The CCA was clamped and punctured, and a soft Terumo guide wire catheter was introduced into the descending aorta. Next, a lunderquist guide wire was inserted. Then through arteriotomy, a Zenith ESC 20-10-80 stentgraft was introduced into the innominate artery. It was expanded, closing the subclavian artery ostium.

On angiography, good flow to the CCA and reverse flow to the subclavian artery was shown.

Clamping time was 15 minutes.

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej. Pęknięty tętniak pnia ramienno-głowowego. Rekonstrukcja 3D Fig. 1. AngioCT. Ruptured aneurysm of the innominate artery. 3D reconstruction

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej. Pęknięty tętniak pnia ramienno-głowowego. Przekrój poprzeczny Fig. 2. AngioCT. Ruptured aneursym of the innominate artery. Axial scan

Ryc. 3. Arteriografia śródoperacyjna pnia ramiennogłowowego. Masywne wynaczynienie Fig. 3. Intraoperative angiography. Massive extravasation

Ryc. 4. Arteriografia śródoperacyjna po założeniu stentgraftu. Odcięty napływ krwi do worka tętniaka Fig. 4. Intraoperative angiography after stentgraft placing. Exclusion of aneuriysmal sac

910

W. Jakuczun i wsp.

dwoma laty. Pozostawał pod obserwacją lekarza POZ. Wobec powiększania się wymiarów tętniaka w kolejnych badaniach usg o ponad 1 cm, pacjenta skierowano do naszej kliniki.

Wykonano tomografię komputerową stwierdzając obecność tętniaka pnia ramienno-głowowego o średnicy 54 mm. Pacjent został zakwalifikowany do operacji wewnątrznaczyniowej tętniaka pnia ramienno-głowowego. W znieczuleniu regionalnym wypreparowano tętnicę szyjną wspólną i jej podział. Po podaniu 20 000 jednostek heparyny założono klem poniżej podziału tętnicy szyjnej wspólnej zachowując przepływ od tętnicy szyjnej zewnętrznej do wewnętrznej. Następnie nakłuto tętnicę szyjną wspólną i po miękkim prowadniku Terumo wprowadzono cewnik do części zstępującej aorty. Po wymianie na sztywny prowadnik Lunderquista wykonano arteriotomię i przez tętnicę szyjną wspólną wprowadzono stentgraft Zenith ESC 20-10-80 do pnia ramienno-głowowego. Rozprężono go zamykając bezpośredni napływ krwi do tętnicy podobojczykowej. W kontrolnej arteriografii stwierdzono prawidłowy napływ krwi do tętnicy szyjnej wspólnej oraz wypełnianie się tętnicy podobojczykowej drogą wsteczną z tętnicy kręgowej. Czas zaklemowania tętnicy szyjnej wyniósł 20 min. Zarówno w trakcie, jak i po operacji nie stwierdzonano nieprawidłowych objawów neurologicznych.

W zerowej dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy niedokrwienia prawej kończyny górnej w postaci osłabienia siły mięśniowej i oziębienia. Z tego powodu wykonano piersiową sympatektomię farmakologiczną z bardzo dobrym efektem. Pacjenta w dobrym stanie wypisano do domu w 6 dobie pooperacyjnej.

W obserwacji odległej utrzymuje się chrypka, pacjent nie zgłasza innych dolegliwości.

Kontrolne badanie usg dopplerowskie po 6 mies. wykazało wykrzepiony tętniak pnia ramienno-głowowego, prawidłowy przepływ przez stentgraft, tętnice szyjną wspólną i tętnice szyjne wewnętrzną i zewnętrzną, oraz odwrócony przepływ w prawej tętnicy kręgowej (ryc. 6, 7 i 8).

Ryc. 5. Kontrolna tomografia komputerowa. Rekonstrukcja 3D Fig. 5. Follow-up AngioCT. 3D reconstruction

Even during and after the procedure, no neurological events were observed.

In the first postoperative day, ischemia of the upper right extremity was observed as it was colder and weaker than the left. After thoracic pharmacologic sympathectomy, the problem was solved. As the patient was in good general condition, he was discharged home on the sixth postoperative day.

During the follow up period, he suffered from hoarseness but no other complaints were noted. Follow up USG showed a thrombosed

OMÓWIENIE Tętniaki pnia ramienno-głowowego należą do rzadkości, tym niemniej stanowią duży problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Objawy charakterystyczne dla tej patologii wynikają z ucisku na sąsiednie struktury po-

Ryc. 6. Obraz tomografii przedoperacyjnej. Widoczny tętniak pnia ramienno-głowowego Fig. 6. Pre-operative AngioCT. Visible aneurysym of the innominate artery

Skuteczne wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków pnia ramienno-głowowego

911

Ryc. 7. Arteriografia śródoperacyjna. Widoczne wynaczynienie Fig. 7. Intraoperative angiography; extravasation noted

Ryc. 8. Arteriografia kontrolna po założeniu stentgraftu. Zlikwidowany napływ do tętniaka Fig. 8. Angiography after stentgraft placement. No blood flow to the aneurysmal sac was noted

wodując: zespół żyły głównej górnej, duszność, chrypkę. Bardzo często u chorych tych stwierdza się niedokrwienie kończyny górnej spowodowane uciskiem na tętnicę podobojczykową oraz zatorowość w kończynie górnej, jak i ośrodkowym układzie nerwowym. Często pierwszym objawem tętniaka jest jego pęknięcie i wstrząs hipowolemiczny (2).

Operacja klasyczna wymaga górnej sternotomii, często z dodatkowym dostępem do tętnicy szyjnej i podobojczykowej. W przypadku, gdy procesem chorobowym objęte jest również odejście pnia ramienno-głowowego, konieczne może być styczne bądź poprzeczne klemowanie aorty i zastosowanie krążenia pozaustrojowego. Tego typu postępowanie wiąże się z powikłaniami i śmiertelnością sięgającą 10-25%, a w przypadku pękniętych tętniaków nawet powyżej 80% (1, 2, 3).

W dostępnym piśmiennictwie medycznym opisywane są pojedyncze przypadki skutecznego leczenia tętniaków pnia ramienno-głowowego opisaną w pracy metodą wewnątrznaczyniową (4 , 5 , 6 , 7 ). Ryzyko powikłań jest zdecydowanie mniejsze, a skuteczność bardzo wysoka. Z tego powodu należy tę metodę uznać za standardową.

W niniejszej pracy opisujemy nasze doświadczenie w leczeniu tej patologii. Dwa przypadki

aneurysm and proper blood flow in the carotids, with reverse flow in the vertebral artery.

DISCUSSION Aneurysms of the innominate artery are rare but difficult, both in diagnosis and treatment. Specific signs of pathology came from compression of adjacent structures: superior caval vein syndrome, short of breath, and hoarseness. Very often, arm ischemia is observed due to subclavian artery compression and embolization, both in the arm and brain. Often, the first sign is rupture of the aneurysm and hypovolemic shock.

Open repair requires sternotomy, often with additional access to the carotid and subclavian arteries. When the ostium of the innominate is involved, aortic clamping and extracorporal circulation may be required. It is associated with a death rate 10-25%, and in cases of ruptured aneurysms, it may even climb above 80%.

Only a few cases of endovascular treatment of innominate artery aneurysms can be found in the literature. The risk of complication is definitely smaller, with very good efficacy of the procedure. Because of these features, an endovascular approach to innominate artery aneurysms should be the treatment of choice.

912

W. Jakuczun i wsp.

zakończonego powodzeniem leczenia zarówno tętniaka pękniętego, jak i operacji planowej, świadczą o skuteczności takich operacji.

Stentgrafty w leczeniu tętniaków aorty zstępującej i brzusznej zyskały od dawna trwałe miejsce we współczesnej chirurgii (8 , 9 ). Rozwój techniki i nowoczesne stentgrafty umożliwiają użycie ich w leczeniu zmian w innych tętnicach obwodowych (3), w tym także w trybie doraźnym (10 ).

In this study we describe our experience in the treatment of innominate artery aneurysms. Two successful cases of both elective and ruptured operations proves the efficacy of this treatment.

Treatment of descending and abdominal aorta aneurysms with stent grafts is typical in modern vascular surgery. Improvement of operative techniques and new models of stent grafts give the possibility for use in peripheral arteries, even in emergency cases.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bush RL, Hurt JE, Bianco CC: Endovascular management of a ruptured mycotic aneurysm of the innominate artery. Ann Thorac Surg 2002; 74(6): 2184-86.

2. Kieffer E, Chiche L, Koskas F et al.: Aneurysms of the innominate artery: Surgical treatment of 27 patients. J Vasc Surg 2001; 34: 222-28.

3. Blattman SB, Landis GS, Knight M et al.: Combined endovascular and open repair of a penetrating innominate artery and tracheal injury. Ann Thorac Surg 2002; 74(1): 237-39.

4. Chandler TA, Fishwick G, Bell PR: Endovascular repair of a traumatic innominate artery aneurysm..

Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(1): 80-82.

5. Ruebben A, Merlo M, Verri A et al.: Combined surgical and endovascular treatment of a traumatic pseudo-aneurysm of the brachiocephalic trunk with anatomical anomaly. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997; 38(2): 173-76.

6. Axisa BM, Loftus IM, Fishwick G et al.: Endovascular repair of an innominate artery false aneurysm following blunt trauma.. J Endovasc Ther 2000; 7(3): 245-50.

7. Puech-Leao P, Orra HA: Endovascular repair of an innominate artery true aneurysm. J Endovasc Ther 2001; 8(4): 429-32.

8. Szostek MM, Pogorzelski R, Jakuczun W i wsp.: Zastosowanie stentgraftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej. Pol Przegl Chir 2005; 77(3): 264-74.

9. Szczerbo-Trojanowska M, Michalak J, Kobusiewicz W i wsp.: Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych-stentów w leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 1999; 71: 494-500.

10. Waldenberger P, Fraedrich G, Mallouhi A et al.: Emergency endovascular treatment of traumatic aortic arch rupture with multiple arch vessel involvement. J Endovasc Ther 2003; 10(4): 728-32.

Pracę nadesłano: 29.01.2007 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Operacje tętniaków tętnic łuku aorty, w tym tętniaków pnia ramienno-głowowego, stanowią wyzwanie dla najbardziej doświadczonych chirurgów naczyniowych. Chorzy z takim rozpoznaniem niezwykle rzadko są leczeni w klinikach i na oddziałach chirurgicznych. Rekonstrukcje pnia ramienno-głowowego związane są nie tylko z możliwością powikłań wynikających z trudnego dostępu chirurgicznego, ale także pojawienia się objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego podczas i po operacji.

Obecnie, dzięki postępowi technologicznemu i ciągłemu rozwojowi metod małoinwazyjnych w leczeniu chorób naczyń, w polskim piśmiennictwie pojawiają się doniesienia na temat zaopatrywania tętniaków tętnic obwodowych.

Surgical management of aortic arch aneurysms, including brachiocephalic trunk aneurysms, poses a challenge for the most experienced vascular surgeons. Patients with the abovementioned diagnoses are rarely treated in clinics and surgical departments. Reconstruction of the brachiocephalic trunk is not only associated with possible complications due to the difficult approach, but also with central nervous system ischemia symptoms during and after the operation.

Due to technological progress and novel, minimally invasive surgical methods in the treatment of vascular diseases, studies concerning the management of peripheral aneurysms have been published in Polish literature. The Authors

Skuteczne wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków pnia ramienno-głowowego

Autorzy pracy opisują dwa przypadki tętniaków pnia ramienno-głowowego (w tym jeden pęknięty) zaopatrzone stentgraftami Zenith. Czytając z zainteresowaniem szczegółowy opis każdego z operowanych pacjentów na szczególną uwagę zasługuje niezwykle długa droga jaką przeszedł pierwszy chory od rozpoznania do zastosowania właściwego leczenia. Wykonanie tomografii komputerowej bez podania kontrastu było powodem błędnego rozpoznania i kwalifikacji pacjenta do niepotrzebnej torakotomii. Tym bardziej Autorom należą się gratulacje, że w tej trudnej sytuacji klinicznej zdecydowali o natychmiastowym wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniu tętniaka ratując choremu życie.

W drugim przypadku w ten sam sposób, skutecznie został wyłączony z krążenia tętniak miażdżycowy o średnicy przekraczającej 54 mm.

Moje wątpliwości budzi fakt obserwowania chorego przez lekarza rodzinnego, przez dwa lata, przed skierowaniem go do specjalisty. Uważam, że tętniak o takich rozmiarach powinien być zoperowany wcześniej. Powikłanie, które wystąpiło u drugiego operowanego pod postacią niedokrwienia kończyny górnej, dowodzi że wbrew wielu opiniom nie zawsze można bezkarnie przykryć protezą wewnątrznaczyniową odejście tętnicy podobojczykowej. Trudno ocenić na ile piersiowa sympatektomia farmakologiczna może trwale przywrócić sprawność niedokrwionej kończynie. W takich przypadkach powinno się rozważyć wykonanie transpozycji tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lub przeszczep podobojczykowo-szyjny.

Przedstawiona dokumentacja fotograficzna z przeprowadzonych zabiegów podnosi wartość pracy, wskazując na skuteczność leczenia śródnaczyniowego tętniaków tętnic obwodowych.

913

of the study described two cases of brachiocephalic trunk aneurysms (one ruptured) supplied

by Zenith stentgrafts. What seems particularly interesting is the time which elapsed between diagnosis and proper management, especially considering the first patient. Computer tomography without contrast was responsible for false diagnosis and patient qualification towards thoracotomy. I would like to congratulate the authors on their quick intervention in supplying the aneurysm, and thus, saving the patients’ life.

Considering the second patient, a 54 mm aneurysm was also managed by means of intravascular intervention. What raises my doubts is the fact that the patients’ family doctor (GP) observed the patient for a period of two years before sending him to a specialist. In my opinion, such an aneurysm should be operated upon earlier. Lower limb ischemia which occurred in case of the second patient is evidence that implantation of an intravascular prosthesis into the subclavian artery ostium is not always beneficial. It is difficult to determine the influence of pharmacological thoracic sympathectomy on ischemic lower limb function restoration. In such cases, one should consider transposition of the subclavian and common carotid arteries or subclavian-cervical graft surgery.

The presented photographic documentation increased the value of the study, demonstrating the efficacy of intravascular treatment in cases of peripheral artery aneurysms.

Doc. dr hab. Piotr Szopiński Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają dwóch chorych z tętniakami pnia ramienno-głowowego, które zamknięto przy użyciu stentgraftów. W obu przypadkach wykorzystano dostęp chirurgiczny od strony tętnicy szyjnej do umieszczenia stentgraftu. Tego typu skojarzone leczenie – chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe – znajduje przede wszystkim zastosowanie w przypadkach, w których zabieg wewnątrznaczyniowy nie może być wykonany przezskórnie. Najczęściej przeszkodą

The above study is an interesting case report, presenting two patients with innominate artery aneurysms treated with stentgrafts. In both cases, stentgrafts were implanted using a surgical approach from the carotid artery. Combined surgical and endovascular procedures are usually performed when the percutaneous approach is impossible and high risk due to hostile vascular anatomy, as was the case in the presented patients.

914

W. Jakuczun i wsp.

są niekorzystne naczyniowe warunki anatomiczne zwiększające ryzyko zabiegu, co miało miejsce w obu przedstawianych przypadkach.

Pozwolę sobie jeszcze na mały komentarz historyczny. We wstępie Autorzy oceniają historię zabiegów wewnątrznaczyniowych na 20 lat, a jest ona przynajmniej dwukrotnie dłuższa. Zabiegi wewnątrznaczyniowe to przede wszystkim: embolizacja i angioplastyka. Pierwszy z nich stosowany jest od ponad 50 lat, natomiast wewnątrznaczyniowe udrażnianie naczyń wprowadził Dotter w początkach lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. W Polsce pierwszy przypadek udrożnienia tętnicy udowej został opublikowany przez Wawrzynka w 1968 roku (Pol Tyg Lek 1968; 28: 1110-11)

I would like to comment on the history of endovascular procedures, which in fact is much longer than 20 years. The main endovascular procedures are embolization and angioplasty.

The first procedure was started over 50 years ago, and angioplasty was introduced by Dotter in the beginning of the 1960s. In Poland, the first angioplasty of the femoral artery was performed by Wawrzynek in 1968 (Pol Tyg Lek 1968; 28: 1110-11).

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii i Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie

KOMUNIKAT 11. KONFERENCJA EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII (EUROPEAN SOCIETY OF SURGERY) odbêdzie siê w dniach 29 listopada 1 grudnia 2007 roku w Krakowie 1.

2.

3.

4.

Tematy g³ówne Konferencji:

Nowe technologie w chirurgii Postêpy w minimalnie inwazyjnej chirurgii Leczenie uzupe³niaj¹ce w chirurgii Nowoczesne leczenie przepuklin

Informacje dotycz¹ce Konferencji i programu naukowego, rejestracji uczestników, rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej: www.ess2007.pl Rejestracja uczestników wy³¹cznie drog¹ on-line.

Organizator Konferencji ESS: I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski Biuro Organizacji Konferencji: Avena Travel s.c. ul. Szlak 65, 31-153 Kraków, Poland tel./fax: 0048 12 633 11 34 email: info@ess2007.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prezydent Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Prof. dr hab. n.med. Jan Kulig

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 915–920

DWA RÓŻNE PIERWOTNE RAKI ROZPOZNANE W JEDNEJ PIERSI – WYZWANIE DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE OPIS PRZYPADKU TWO DIFFERENT PRIMARY CARCINOMAS IN ONE BREAST – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC CHALLENGE: A CASE REPORT

ARKADIUSZ JEZIORSKI1, ROBERT KUBIAK2, JANUSZ PIEKARSKI1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Surgical Oncology Chair of Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. A. Jeziorski Z Zakładu Patologii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Pathology Chair of Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. R. Kordek

Przedstawiamy przypadek 44-letniej chorej, u której w jednej piersi rozpoznano dwa pierwotne raki naciekające: raka mieszanego przewodowo-zrazikowego i raka zrazikowego. Raki różniły się, oprócz typu histologicznego, podatnością na leczenie hormonalne. Uwzględnienie charakterystyki tylko jednego z raków rozpoznanych u opisywanej chorej, niewrażliwego na leczenie hormonalne, spowodowałoby że nie wykorzystano by wszystkich możliwości leczenia drugiego raka, a zatem leczenie uzupełniające chorej byłoby suboptymalne. Naszym zdaniem, przedstawiona sytuacja kliniczna wskazuje na potrzebę oceny cech biologicznych każdego z ognisk nowotworu wykrytego w jednej piersi, jeżeli ogniska te różnią się typem histologicznym.

Słowa kluczowe: rak piersi, diagnostyka, leczenie, immunohistochemia, receptor estrogenowy, receptor progesteronowy We present a case of 44-year old women with two primary carcinomas diagnosed in one breast.

The carcinomas were invasive mixed ductal-lobular and lobular invasive carcinoma. This specific case was difficult to treat because these carcinomas are differentially susceptible to hormonal treatment. We refrained from making therapeutic decisions based solely on characteristics of the first primary would be improper because important therapeutic option (hormonal treatment) would not be used to treat the other primary. Therefore, the treatment would have been suboptimal. In our opinion, this case supports the close examination of biological characteristics of each carcinoma focus, especially if greater than one cancer focus with different morphology exists in the breast tissue.

Key words: breast cancer, diagnostics, treatment, immunohistochemistry, estrogen receptor, progesterone receptor

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Rocznie rejestruje się ponad 11 tysięcy nowych przypadków (1).

Około 3% chorych na raka piersi stanowią chore, u których rozwinął się obustronny rak piersi, tzn. w obu piersiach rozpoznano dwa pierwotne raki piersi (2). Rozpoznanie dwóch raków różniących się typem histologicznym w

Breast cancer is the most common malignancy in Polish women with more than 11,000 new cases diagnosed annually (1). In 3% of women, two different primary cancers develop in both breasts (2) and in these cases, bilateral breast cancer is diagnosed. The presence of two different cancers of different histologic types in one breast constitutes an exceptionally rare

916

A. Jeziorski i wsp.

jednej piersi jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. Przedstawiamy przypadek chorej, u której w jednej piersi rozpoznano dwa raki naciekające: raka mieszanego przewodowo-zrazikowego i raka zrazikowego. Raki różniły się, oprócz typu histologicznego, podatnością na leczenie hormonalne.

event. We present a case of patient with two different cancers in one breast (invasive mixed ductal-lobular and lobular invasive carcinomas). Apart from different histologic types, the cancers differed in their susceptibility to hormonal treatment.

CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora, lat 44 (nr hist. chor. 242620/03), została przyjęta do Kliniki Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi z powodu guza piersi prawej.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono guz o średnicy 2 cm położony w kwadrancie dolnobocznym. Węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe po stronie guza były niewyczuwalne palpacyjnie. Badania ultrasonograficzne i mammograficzne obu piersi potwierdziły obecność guza w kwadrancie dolno-bocznym piersi prawej. Oba badania obrazowe nie wykazały obecności innych ognisk nowotworu w obu piersiach. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwoliła na ustalenie rozpoznania – carcinoma. Badanie podmiotowe, przedmiotowe oraz rutynowe badania laboratoryjne i obrazowe nie wskazały na występowanie przerzutów odległych ani innych cech patologii. Wobec powyższego, stopień zaawansowania raka piersi sklasyfikowano na podstawie oceny klinicznej jako T1cN0M0.

Na podstawie obowiązujących standardów leczenia chirurgicznego chorych na raka piersi, chorej zaproponowano poddanie się kwadrantektomii (usunięcia guza pierwotnego z marginesem 2 cm tkanek zdrowych) i limfadenektomii pachowej prawostronnej. Zabieg przeprowadzono po rutynowym przygotowaniu chorej, w znieczuleniu ogólnym, w dniu 9.10.2003 r.

Badanie histopatologiczne usuniętych tkanek wykazało obecność guza o wymiarach 2x1,1x2 cm, o utkaniu raka mieszanego przewodowo-zrazikowego naciekającego (ryc. 1). W jednym spośród 22 usuniętych węzłów chłonnych pachowych stwierdzono przerzut raka.

Badaniem immunohistochemicznym stwierdzono brak ekspresji receptora estrogenowego i brak ekspresji receptora progestronowego w komórkach raka piersi. Nie stwierdzono również występowania nadekspresji białka HER2 (ER – 0, PR – 0, HER2 – 0). W wycinkach z pozostałej części usuniętych tkanek stwierdzono cechy gruczolistości (adenosis) i ognisko raka zrazikowego. Występowanie drugiego

A forty-four-year-old woman (file no. 242620/ 03) was admitted to Department of Surgical Oncology, Medical University in Łódź for evaluation of a tumor in her right breast. Physical examination revealed the presence of a firm mass, located in the lower-outer quadrant of the right breast. The tumor’s diameter was 2 cm. Axillary and supraclavicular lymph nodes were not palpable. Ultrasonography and mammography of both breasts confirmed the presence of tumor in the lower-outer quadrant of the right breast. Both imaging techniques did not reveal the presence of an additional cancer foci. Fine needle biopsy revealed the presence of cancer cells. Consequently, diagnosis of breast carcinoma was made. The patient’s history, physical examination, routine laboratory examination and routine radiological examinations did not reveal any signs and symptoms of distant metastases. Therefore, the stage of breast cancer was clinically classified as T1cN0M0.

According to recent standards in surgical treatment for breast cancer patients, the best treatment option for T1 tumors is a quadrantectomy (removal of breast tumor with 2 cm

Ryc. 1. Rak mieszany: przewodowo-zrazikowy naciekający. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Powiększenie 200x Fig. 1. Invasive mixed ductal-lobular cancer. Hematoxylin and eosin staining. Magnification 200x

Dwa różne pierwotne raki w jednej piersi

ogniska raka piersi, o odmiennym typie histologicznym, było przesłanką na podstawie której podjęto decyzję o wykonaniu amputacji prostej piersi. Po uzyskaniu zgody chorej, zabieg przeprowadzono w listopadzie 2003 r.

W usuniętych tkankach stwierdzono występowanie kolejnego ogniska raka zrazikowego naciekającego (ryc. 2). Guz o średnicy 8 mm był położony w kwadrancie górno-bocznym.

Badaniem immunohistochemicznym stwierdzono średni poziom ekspresji receptora estrogenowego (ryc. 3) i wysoki poziom ekspresji receptora progesteronowego (ryc. 4) w komórkach raka. Nie stwierdzono występowania

Ryc. 3. Średnio nasilona ekspresja receptora estrogenowego w komórkach raka zrazikowego naciekającego. Powiększenie 200x Fig. 3. Moderate level of estrogen receptor expression in invasive lobular cancer cells. Magnification 200x

Ryc. 4. Silna ekspresja receptora progesteronowego w komórkach raka zrazikowego naciekającego. Powiększenie 200x Fig. 4. High level of progesterone receptor expression in invasive lobular cancer cells. Magnification 200x

917

Ryc. 2. Rak zrazikowy naciekający. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Powiększenie 200x Fig. 2. Invasive lobular cancer. Hematoxylin and eosin staining. Magnification 200x

margin of normal breast tissue). Surgery (quadrantectomy with right axillary lymphadenectomy) was performed after routine preparation of the patient under general anesthesia on October the 9th, 2003.

Pathological examination of the excised tissue revealed the presence of tumor (2x1.1x2 cm. Invasive mixed ductal-lobular carcinoma of the breast was diagnosed (fig. 1). In one of 22 removed axillary lymph nodes, tumor metastasis was observed. Immunohistochemistry revealed estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (ER) absence in cancer cells.

The HER2 receptor was not overexpressed.

Consequently, the carcinoma was classified as triple-null phenotype: ER–0, PR–0, HER2–0.

In the remaining portion of the excised breast tissue, adenosis was diagnosed together with a small focus of invasive lobular carcinoma. The presence of a second breast carcinoma, of different histologic type, necessitated further surgical treatment. The new clinical situation was discussed with the patient and a simple mastectomy was performed in November 2003.

In the excised breast tissue, another focus of invasive lobular breast carcinoma was discovered (fig. 2). Tumor size was 8 mm. The tumor was located in the upper-outer quadrant of the breast. Immunohistochemistry revealed a moderate level of estrogen receptor expression (fig. 3) and a high level of progesterone receptor expression (fig. 4) in the cancer cells.

HER2 receptor overexpression was not present.

The phenotype of this breast carcinoma was (ER 2+, PR 3+, HER2–0). Because of the differences in the results of receptor levels, the

918

A. Jeziorski i wsp.

nadekspresji białka HER2 (ER 2+, PR 3+, HER2 0).

Wobec rozbieżności wyników oceny ekspresji receptorów w ogniskach raka, przeprowadzono powtórną ocenę preparatów, która potwierdziła uzyskane wcześniej wyniki. Chorą zakwalifikowano do systemowego leczenia uzupełniającego. Chorą poddano chemioterapii wg schematu AC (doksorubicyna 100 mg IV, cyklofosfamid 1000 mg IV, w cyklach co 3 tygodnie, 6 cykli). Ze względu na podatność na leczenie hormonalne raka zrazikowego występującego u chorej, po zakończeniu chemioterapii wdrożono leczenie antyestrogenami. Przez dwa lata podawano tamoksyfen doustnie w dawce 20 mg/ dziennie. Po upływie dwóch lat zakończono leczenie tamoksyfenem i wdrożono leczenie inhibitorem aromatazy: anastrozolem. Planowany czas leczenia anastrozolem – 3 lata. Ze względu na brak wskazań do radioterapii uzupełniającej odstąpiono od leczenia tą metodą.

Chora pozostaje pod opieką poradni. W ciągu trzech lat od zakończenia leczenia chirurgicznego nie stwierdzono u chorej nawrotu choroby.

OMÓWIENIE Wieloogniskowość (występowanie więcej niż jednego ogniska raka w jednym kwadrancie piersi) i wieloośrodkowość (występowanie co najmniej dwóch ognisk raka w co najmniej dwóch kwadrantach piersi) raków piersi nie jest zjawiskiem rzadkim. Wśród chorych na raka piersi operowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi w roku 2000 aż u 21% chorych na raka przewodowego naciekającego i aż u 32% chorych na raka zrazikowego naciekającego stwierdzono co najmniej dwa ogniska nowotworu (3). Do rzadkości nie należą również raki rozwijające się w obu piersiach (2).

Jednakże, występowanie jednocześnie dwóch różnych raków w jednej piersi jest zjawiskiem wyjątkowym.

Naszym zdaniem określenie, że mamy do czynienia z drugim rakiem pierwotnym, a nie wieloogniskowym/wieloośrodkowym rozwojem jednego raka, można oprzeć na kryteriach stosowanych przy określaniu tożsamości raków obustronnych piersi. Podstawowym kryterium uznania raka drugiej piersi za drugi pierwotny nowotwór złośliwy jest wykazanie, że jego typ histologiczny różni się od typu pierwszego raka.

Kryterium to zaproponowane zostało przez Chaudary’ego i wsp. (4) w 1984 r. Jest to kry-

examination was repeated. However, the repeat examination confirmed the previous results.

The patient underwent systemic adjuvant treatment. She received AC intravenous chemotherapy (doxorubicin 100 mg, cyclophosphamide 1000 mg IV; every 3 weeks; 6 cycles). Since lobular carcinoma is susceptible to hormonal therapy, treatment with antiestrogen was started after the end of chemotherapy. The patient received tamoxifen orally (20 mg/day) for two years. After two years, the tamoxifen was changed to the aromatase inhibitor, anastrozol. The duration of anastrozol treatment was three years. Radiotherapy was not administered because this treatment was not indicated given the clinical scenario.

After three years of follow-up, there were no signs and symptoms of disease relapse.

DISCUSSION Multifocality (a presence of more than one focus of cancer in one quadrant of breast) and multicentricity (a presence of more than one focus of cancer in at least two breast quadrants) are not rare phenomena. In a group of breast cancer patients treated surgically in the Department of Surgical Oncology, Medical University of Lodz in 2000, 21% of invasive ductal cancer cases and 32% of invasive lobular cancer cases were treated surgically; at least, two foci of carcinoma were diagnosed (3). Also, the presence of two cancers in both breasts is not rare (2). However, the presence of two different cancers in one breast is exceptionally rare.

In this case, we diagnosed a second primary cancer. We excluded the diagnosis of multifocal/ multicentric cancer because the histologic type of the second cancer was different from the first.

The second breast cancer was undoubtedly a new primary lesion. This criterion was proposed in 1984 by Chaudary et al. (4) and is currently recommended by The European Organization for Research and Treatment of Cancer (5).

It is also the main criterion for diagnosis of bilateral breast cancer. Although many molecular studies have been performed on the identity of second cancers (mostly in patients with bilateral breast cancer), the clinical diagnosis of second primary lesions made on the basis of this criterion has never been examined.

Diagnosing two different cancers ipsilaterally is interesting, however, it is unknown whether the diagnosis influenced the patient’s pro-

Dwa różne pierwotne raki w jednej piersi

terium nadal aktualne, zalecane współcześnie przez Europejską Organizację ds. Badań i Leczenia Chorób Nowotworowych (EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer) (5). Choć przeprowadzono wiele badań molekularnych nad tożsamością raków obustronnych, w żadnym opublikowanym przypadku nie podważono wyników klasyfikacji klinicznej opartej na przedstawionym kryterium (6). Opierając się na przedstawionych przesłankach uznaliśmy, że w opisywanym przypadku mamy do czynienia z dwoma pierwotnymi rakami rozwijającymi się w jednej piersi.

Rozpoznanie dwóch różnych raków w tej samej piersi jest z pewnością ciekawe, ale konsekwencje tego faktu dla losów chorej nie są znane. Można przypuszczać, że będą one podobne jak w przypadku rozpoznania dwóch raków w obu piersiach, czyli rozpoznania obustronnego raka piersi. Uważa się, że chore, u których rozpoznano jednoczasowego obustronnego raka piersi, cechują się gorszym rokowaniem niż chore na jednostronnego (jednego pierwotnego) raka piersi (7-12). Jednakże, nie wszyscy badacze zaobserwowali różnice rokowania między chorymi na dwa jednoczasowe raki piersi a chorymi na jednego raka piersi (13, 14). Nie można w związku z tym jednoznacznie określić, jaki wpływ na rokowanie chorej może mieć rozpoznanie drugiego pierwotnego raka piersi.

O wiele ciekawszym aspektem przedstawianego przypadku są różnice biologiczne obu pierwotnych raków jednej piersi. Badania immunohistochemiczne wykazały, że oba raki różnią się istotnie podatnością na leczenie hormonalne. Rak mieszany przewodowo-zrazikowy nie wykazywał ekspresji receptorów estrogenowych ani progesteronowych. W związku z tym podejmowanie leczenia hormonalnego nie znajdowało uzasadniania (15, 16). Dla odmiany, rak zrazikowy cechował się średnią ekspresją receptora estrogenowego i wysoką ekspresją receptora progesteronowego, co wskazuje na dużą podatność na leczenie hormonalne (15, 16).

Dlatego też, podejmując decyzję co do rodzaju leczenia systemowego, postanowiono zastosować chemioterapię uzupełniającą, a następnie hormonoterapię. Pierwszy rodzaj leczenia był nakierowany na oba typy raka, drugi był nakierowany wybiórczo na raka zrazikowego.

Uwzględnienie charakterystyki tylko jednego z raków rozpoznanych u opisywanej chorej, niewrażliwego na leczenie hormonalne spowodowa-

919

gnosis. Some believe that this patient’s clinical scenario is similar to that of a bilateral breast cancer patient. Generally, it has been recognized that the prognosis of patients with simultaneous bilateral breast cancer is worse than the prognosis of patients with unilateral breast cancer (7-12). However, some authors have not observed a difference in the survival of patients with bilateral breast cancer and unilateral breast cancer (13, 14). Therefore, we cannot discuss whether the prognosis of our patient changed after the diagnosis of a second primary cancer.

One of the more interesting aspects of this case is the biologic difference of both primary cancers. Immunohistochemistry revealed that the two cancers were not equally susceptible to hormonal treatment. In the presented case, mixed ductal-lobular cancer did not express estrogen and progesterone receptors. Therefore, hormonal treatment was not justified (15, 16). Chemotherapy was a treatment of choice.

On the contrary, lobular cancer was susceptible to endocrine therapy; moderate expression of the estrogen receptor and high expression of the progesterone receptor were diagnosed in cancer cells. Consequently, systemic treatment should be composed of chemotherapy and endocrine therapy. The initial treatment was aimed at both primary cancers; the second was aimed at the lobular cancer alone.

If we made a therapeutic decision based solely on characteristics of the first primary, we would have not employed hormonal treatment, which would be would not be used to treat the other primary. Therefore, the treatment would have been suboptimal. In our opinion, this case suggests that carefully examining and describing the biological characteristic of each carcinoma focus is necessary, especially if more than one cancer focus with different morphology is diagnosed in the breast.

łoby, że nie wykorzystano by wszystkich możliwości leczenia drugiego raka, a zatem leczenie uzupełniające chorej byłoby suboptymalne.

Na podstawie jednego przypadku trudno formułować wnioski terapeutyczne. Naszym zdaniem jednak przedstawiona sytuacja kliniczna wskazuje na potrzebę oceny cech biologicznych każdego z ognisk nowotworu wykrytego w jednej piersi, jeżeli ogniska te różnią się morfologią (typem histologicznym).

920

A. Jeziorski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jeziorski A: Rak piersi. W: Kordek R, Jassem J, Krzakowski M, Jeziorski A (red.) Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Wyd. 1.

Gdańsk 2003, s. 167-79.

2. Piekarski J, Jeziorski A, Wroński K.: Wzrasta częstość występowania obustronnych jednoczasowych i dwuczasowych raków piersi u kobiet. Nowotwory – J Oncol 2003; 53 (supl. 1): s59-60.

3. Piekarski J, Jeziorski A, Sęk P.: Wieloogniskowość naciekających raków przewodowych i zrazikowych piersi. Nowotwory – J Oncol 2003; 53 (supl. 1): s59.

4. Chaudary MA, Millis RR, Hoskins EO et al.: Bilateral primary breast cancer: a prospective study of disease incidence. Br J Surg 1984; 71: 711-14.

5. EORTC Breast Cancer Group.: Manual for Clinical Research in Breast Cancer. 5th edition. EORTC. Glasgow 2004: s92.

6. Piekarski J: Obustronny rak piersi – dwa pierwotne raki czy jeden rak pierwotny i jego przerzut.

Nowotwory – J Oncol 2005; 55: 395-400.

7. Bailey MJ, Royce C, Sloane JP et al.: Bilateral carcinoma of the breast. Br J Surg 1980; 67: 514-16.

8. Carmichael AR, Bendall S, Lockerbie L et al.: The long-term outcome of synchronous bilateral breast cancer is worse than metachronous or unilateral disease. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 388-91.

9. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T et al.: Bilateral breast carcinoma. Risk factors and outcomes Pracę nadesłano: 21.11.2006 r.

Adres autora: 93-509 Łódź, ul. Paderewskiego 4

for patients with synchronous and metachronous disease. Cancer 2000; 88: 2739-50.

10. Hungness ES, Safa M, Shaughnessy EA et al.: Bilateral synchronous breast cancer: mode of detection and comparison of histologic features between the 2 breasts. Surgery 2000; 128: 702-07.

11. Gustafsson A, Tartter PI, Brower ST et al.: Prognosis of patients with bilateral carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 1994; 178: 111-16.

12. Jeziorski A, Piekarski J, Berner J.: Obustronny rak piersi w badaniach własnych. Onkol Pol 1998; 3-4: 137-42.

13. De la Rochefordiere A, Asselain B, Scholl S et al.: Simultaneous bilateral breast carcinomas: a retrospective review of 149 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 35-41.

14. Gollamudi SV, Gelman RS, Peiro G et al.: Breast-conserving therapy for stage I-II synchronous bilateral breast carcinoma. Cancer 1997; 79: 136269.

15. Jassem J, Krzakowski M, Olszewski W i wsp.: Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii. Nowotwory – J Oncol 2003; 53: 300-24.

16. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al.: Meeting highlights: International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005.

Ann Oncol 2005; 16: 1569-83.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 7, 921–930

Z DZIEJÓW CHIRURGII FROM HISTORY OF SURGERY

ROLA DOSTĘPU NACZYNIOWEGO W ROZWOJU HEMODIALIZOTERAPII WYBRANE FAKTY Z HISTORII LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO ROLE OF THE VASCULAR ACCESS IN THE DEVELOPMENT OF HEMODIALYSIS SELECTED FACTS FROM THE HISTORY OF RENAL REPLACEMENT THERAPY

TADEUSZ MULARCZYK, WALDEMAR KOSTEWICZ Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie (Department of General and Vascular Surgery, Międzylesie Specialistic Hospital in Warsaw) Ordynator: doc. dr hab. W. Kostewicz

Historia hemodializoterapii sięga początku drugiej dekady ubiegłego stulecia, natomiast ponad 60 lat dzieli nas od pierwszego, skutecznego zastosowania hemodializy, jako metody leczenia nerkozastępczego u człowieka. Pionierami hemodializoterapii byli Abel, Rowentree i Turner, amerykańscy uczeni z Johns Hopkins University School of Medicine w Baltimore, którzy w latach 1913-1914 opublikowali wyniki eksperymentalnych prac przeprowadzonych na zwierzętach z wykorzystaniem pozaustrojowej dializy (1, 2, 3, 4). Skonstruowany przez nich aparat, będący faktycznie pierwowzorem sztucznej nerki, składał się z dużego pojemnika wypełnionego roztworem chlorku sodowego, w którym zanurzony był system wykonanych z kolodium rurek połączonych szklanymi kaniulami z tętnicą i żyłą psa. Przepływ krwi zapewniała różnica ciśnień generowana pracą serca, a jej krzepnięciu zapobiegano stosując hirudynę pozyskiwaną z górnej części przewodu pokarmowego pijawek. Za pomocą tak działającego aparatu w procesie nazwanym przez autorów „vividiffusion” udawało się wyeliminować z krążenia zwierząt podawane im uprzednio w zamierzony sposób substancje (5).

Pierwszą hemodializę u człowieka przeprowadził niemiecki lekarz Georg Hass, który żył i pracował w Giessen, nieopodal Frankfurtu nad Menem. Jego zainteresowania dializotera-

The history of hemodialysis goes back to the beginning of the 1920s. but on the other hand, more than 60 years have elapsed since the first effective application of hemodialysis used as a method of renal replacement therapy in human. Abel, Rowentree, and Turner, American scientists from the Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, were the pioneers in the field of hemodialysis therapy. They published in the period between 1913-1914 the results of experimental works carried out on animals with the use of extracorporeal dialysis

Ryc. 1. Aparat do dializ używany przez Abla – pierwowzór sztucznej nerki. Według Rohde’a (5) Fig. 1. The device for dialysis used by Abel – prototype of the hemodialyzer. According to Rohde (5)

922

T. Mularczyk, W. Kostewicz

pią sięgają roku 1914, kiedy to podjął pracę na Uniwersytecie w Giessen. Niemal równocześnie rozpoczął swoje doświadczenia, w których stosował aparat i metody podobne do tych, którymi posługiwali się John J. Abel ze swymi współpracownikami. Większość zwierząt, które Hass poddawał eksperymentom, ginęła jednakże po kilku godzinach, co wiązało się prawdopodobnie z toksycznym działaniem hirudyny. Niepowodzenia te, oraz toczące się wówczas działania militarne pierwszej wojny światowej, były powodem zaprzestania dalszych prac nad dializami.

Georg Hass powrócił do problemu hemodializ w roku 1923, kiedy dzięki pracom Heinricha Nechelesa pojawiły się preparaty hirudyny oczyszczone na tyle dobrze, że nie wykazywały obserwowanej wcześniej toksyczności i mogły być zastosowane u ludzi. W końcu roku 1924 Hass przeprowadził pierwszą, zakończoną sukcesem, dializę u człowieka. Zabieg trwał 15 minut i nie wystąpiły żadne powikłania. Dopływ krwi do aparatu zapewniała szklana kaniula umieszczona w tętnicy promieniowej, a powrót krwi do chorego odbywał się przez wkłucie do jednej z żył w okolicy łokcia. Rurki, z których zbudowano dializator, wykonane były z kolodium.

W miarę ulepszania metody wydłużano czas trwania zabiegu, a pomiędzy aparat i tętnicę podającą krew, wmontowano pompę wymuszającą jej obieg. W roku 1927 w celu zapobiega-

(1, 2, 3, 4). The device, which they constructed and was actually the prototype of the hemodialyzer, consisted of a big container filled with a solution of sodium chloride. A system of tubes made of collodion, which were connected through glass cannulas with an artery and a vein of a dog, was immerged in this container.

The flow of blood was assured by the difference of pressures generated by the work of the heart. Blood clotting was prevented by the use of hirudin, which was obtained from the superior part of the alimentary tract of leeches. In a process called by the authors „vividiffusion”, it was possible with the use of this device to eliminate substances, which were intentionally given to the animals prior to the procedure, from their circulation (5).

The first hemodialysis in a human being was carried out by the German doctor Georg Hass who lived and worked in Giessen near Frankfurt on the Main. His interest in dialysis began in 1914 when he started working at the University in Giessen. Almost at the same time Hass began his experiences, in which he used a device and methods similar to those applied

by John J. Abel and his collaborators. However, the majority of the animals which Hass used as the subject matter of his experiments died after a couple of hours. Their death was probably connected with the toxic action of hirudin. These failures, as well as the military actions of the First World War taking place at

Ryc. 2. Georg Hass (1886-1971) i używana przez niego sztuczna nerka. Według Benduma (6) Fig. 2. Georg Hass (1886-1971) and the artificial kidney he used. According to Bendum (6)

Rola dostępu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii

nia krzepnięciu krwi podczas hemodializy, Hass po raz pierwszy zastosował heparynę, która zastąpiła ciągle niedoskonałe preparaty hirudyny. Do roku 1929 wykonał jedenaście zabiegów hemodializy, po czym z nie do końca wiadomych powodów zaniechał dalszych prac związanych z tym tematem. Georg Hass zmarł w 1971 r. i jeszcze za życia doczekał się rozkwitu metody, której był pionierem (2, 3, 6, 7).

Punktem zwrotnym w dalszym rozwoju hemodializoterapii niewątpliwie było zastosowanie celofanu, czyli folii ze zmodyfikowanej celulozy. Wynaleziony na przełomie XIX i XX wieku celofan, używany wcześniej głównie jako opakowanie w przemyśle spożywczym, w znacznie doskonalszy sposób, niż dotychczas stosowane kolodium, spełniał wymogi, które powinna spełniać błona dializacyjna. Jako pierwszy celofanową rurę do budowy dializatora wykorzystał w 1938 r. William Thalhimer, który zajmował się doświadczalnymi hemodializami u zwierząt. We wnioskach ze swych prac zawarł sugestie o możliwości zastosowania podobnej konstrukcji dla potrzeb dializ u ludzi (3, 4, 8).

Za przełomową datę w historii leczenia nerkozastępczego świat zgodnie uznał rok 1943.

Wówczas to Willem Johan Kolff, młody lekarz urodzony w 1911 roku, pracujący w miejskim szpitalu w niewielkim mieście Kampen, w środkowej części Holandii, zapoczątkował leczenie

Ryc. 3. Kampen rok 1944. Cztery sztuczne nerki wyprodukowane w zakładach Berka czekają na koniec wojny i eksport do innych ośrodków dializoterapii.

Według Gordona i wsp. (9) Fig. 3. Kampen year 1944. Four hemodialyzers manufactured in the Berk’s plant are waiting for the end of the war and for exportation to other centres of dialyzotherapy. According to Gordon et al. (9)

923

that time, constituted the reason for the renouncement of further works on dialyses.

Georg Hass came back to the problem of hemodialysis in 1923, when thanks to the work of Heinrich Necheles on preparations of hirudin, which were purified well enough so that they appeared not to show the toxicity observed earlier, and these preparations were adapted for administration to human beings. At the end of 1924, Hass carried out the first successful dialysis in a human. This procedure lasted 15 minutes and there were no complications. The inflow of blood into the device was assured by a glass cannula placed in the radial artery, and the outflow of the blood to the patient took place by means of the insertion of a needle into one of the veins in the area of the elbow. The tubes with which the dialyzer was constructed were made of collodion. As the method was improved, the duration of the procedure became longer, and a pump, which forced the blood circulation, was installed between the device and the artery providing the blood. In 1927, in order to prevent blood clotting during hemodialysis, Hass used for the first time heparin, which replaced the still imperfect preparations of hirudin. Up until 1929, Hass executed eleven hemodialysis procedures, and thereafter, due to not entirely known reasons, he renounced further works connected with this subject. Georg Hass died in 1971, and before his death he saw the flourishing of the method which he pioneered (2, 3, 6, 7).

The turning point in the further development of hemodialysis was without any doubt due to the use of cellophane, i.e. the use of a film made of modified cellulose. Cellophane, invented at the turn of the 19th and 20th centuries and used earlier mainly as a packaging material in the food industry, met the requirements set for a dialysing membrane in a much better way than the collodion which had been used so far. William Thalhimer, who dealt with experimental hemodialysis in animals, was the first to use a tube made of cellophane for the construction of a dialyzer in 1938. In the conclusions resulting from his works, he included suggestions of the possibility of using a similar construction for the needs of dialysis in humans (3, 4, 8).

The world recognized unanimously 1943 as a landmark in the history of renal replacement therapy. At that time Willem Johan Kolff, a young physician born in 1911 who was wor-

924

T. Mularczyk, W. Kostewicz

u chorych z mocznicą metodę hemodializy, stosując własnej konstrukcji aparat nowego typu z rotacyjnym bębnem.

Producentem pierwszych czterech aparatów był Henk Berk, właściciel miejscowych zakładów metalurgiczno-lakierniczych, wymieniony jako współautor w pionierskim artykule Kolffa opublikowanym w 1944 r. przez „Acta Medica Scandinavica” (4). Błonę półprzepuszczalną stanowiła ściana celofanowej rurki o długości 30 m i średnicy 25 mm tworząca powierzchnię dializacyjną około 2 m2. Rurka ta była nawinięta na aluminiowy bęben o średnicy 40 cm i długości 90 cm, który był ustawiony długą osią w poziomie i zanurzony do około 1/3 w emaliowanej wannie z 70-100 litrami płynu dializacyjnego o temp. 37-39°C i obracał się, napędzany silnikiem elektrycznym z prędkością 30-60 obrotów na minutę.

Ryc. 4. Acta Medica Scandinavica 1944; 117: 121.

Tytułowa strona pamiętnej publikacji Kolffa z 1944 r. (4) Fig. 4. Acta Medica Scandinavica 1944; 117: 121. Title page of the memorable publication of Kolff from 1944 (4)

king in a municipal hospital in a small town Kampen in the central part of The Netherlands, pioneered the treatment of patients suffering from uraemia with the hemodialysis method while using a device of his own design with a rotational drum. The manufacturer of the first four devices was Henk Berk, managing director of the Kampen Enamel Works, who is mentioned as co-author in the pioneering article of Kolff published in 1944 in Acta Medica Scandinavica (4). The semi-permeable membrane was composed of a wall of the cellophane tube with a length of 30 m and with a diameter of 25 mm, which created a dialysing surface of approximately 2 m2. This tube was reeled on an aluminium drum with a diameter of 40 cm and a length of 90 cm, whose long axis was placed horizontally. This drum was immerged to up to approximately 1/3 of its size in an enamelled tub containing 70-100 litres of dialysing liquid with a temperature 37°-39°C, and it rotated while being driven by an electric engine with a speed of 30-60 rotations per minute.

The rotation of the drum forced a continuous movement of blood inside the cellophane tube, and due to the gravitational force, this blood flew [Editor note: “flew” may not be the appropriate verb here. Perhaps “moved” or “travelled” is a better choice] to the segments of the tube located at the lowest level and was immerged in the liquid. The dialysis could be carried out in a continuous way or in a fractional way, which consisted of removal of successive parts of blood with a volume of approximately 500 ml and re-infusion into the circulation after the dialysis. The clotting of blood was prevented with the use of heparin, which was administered in a dose of 400 mg into the device. An identical dose of 400 mg of heparin was received by the patient in the form of an intravenous bolus at the moment of the beginning of the procedure, and subsequently further doses of 100 mg were administered every 30 minutes during the duration of the dialysis.

The first hemodialysis with the use of this method was performed on March 17, 1943 for a 29 year-old female suffering from the end stage renal disease with a level of urea of 164 mg%.

During a 43 day period, 12 hemodialysis procedures were executed for this patient, and due to hemorrhagic complications, almost 15 litres of blood were transfused. The treatment had to be stopped due to the exhaustion of the possibilities for accessing the veins and arteries

Rola dostępu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii

Rotacja bębna wymuszała ciągły ruch krwi wewnątrz celofanowej rurki, a krew siłą grawitacji stale spływała do jej najniżej położonych i zanurzonych w płynie odcinków. Dializa mogła odbywać się w sposób ciągły lub frakcjonowany, polegający na pobieraniu i reinfuzji do krążenia po wydializowaniu kolejnych porcji krwi o objętości około 500 ml. Wykrzepianiu krwi zapobiegano stosując heparynę, którą w dawce 400 mg podawano do aparatu, identyczną dawkę 400 mg w dożylnym bolusie otrzymywał chory w momencie rozpoczynania zabiegu i następnie kolejne 100 mg na każde 30 minut trwania dializy.

Pierwszą hemodializę przy użyciu tej metody wykonano w dniu 17 marca 1943 r. u 29letniej kobiety ze schyłkową niewydolnością nerek i poziomem mocznika 164 mg%. W ciągu 43 dni wykonano u tej chorej 12 zabiegów hemodializy i przetoczono z powodu powikłań krwotocznych niemal 15 litrów krwi. Od dalszego leczenia odstąpiono z powodu wyczerpania się możliwości dostępu do żył, a następnie do tętnic chorej, która zmarła w 6 dobie po ostatniej dializie. Następne próby hemodializy u kolejnych 15 chorych zakończyły się niepowodzeniem i chorzy ci zmarli. Dopiero siedemnasty pacjent leczony przez Kolffa i jego zespół został uratowany. Była to 67-letnia kobieta z niewydolnością nerek w przebiegu zatrucia sulfonamidami, użytymi do leczenia zapalenia pęcherzyka żółciowego. Dzięki hemodializom przetrwała ona ostrą fazę choroby, po czym jej nerki ponownie podjęły na tyle wydolną czynność, że dnia 11 września 1945 r. zakończono u tej chorej dializoterapię (4, 7, 9).

Sztuczna nerka Kolffa i jego pionierska metoda uzyskała pewną popularność, była stosowana w różnych ośrodkach na całym świecie oraz doczekała się modyfikacji i ulepszeń. Warto wspomnieć w tym miejscu o osiągnięciach zespołu, którym kierował Jean Hamburger z Necker Hospital w Paryżu, których wynikiem był aparat zwany sztuczną nerką Necker (1, 2). Sam Willem Kolff opuścił w roku 1950 Holandię i przeniósł się do Stanów Zjednoczonych, gdzie w Cleveland Clinic Foundation dalej pracował nad problemami hemodializoterapii. We współpracy z austriackim nefrologiem Bruno Watschingerem w 1955 r. opracował model zwojowy sztucznej nerki. Istotą tej konstrukcji był generowany pracą pompy ruch krwi i płynu dializacyjnego w przeciwnych kierunkach, zaś dializator, czyli mający formę zwojnicy przewód

925

of the patient, who died on the 6th day after the last procedure. The next attempts of hemodialysis in 15 consecutive patients failed and all they died. Only the seventeenth patient treated by Kolff and his team was saved. This patient was a 67 year-old woman with renal failure which occurred in the course of intoxication with sulphonamides used for the treatment of the cholecystitis. Thanks to hemodialyses, this patient survived the acute phase of the illness, and then her kidneys began to function efficiently enough so that on September 11, 1945 the dialyses were ended for this patient (4, 7, 9).

The artificial kidney of Kolff and his pioneering method gained certain popularity; it was applied in various centres all around the world, and it was modified and improved several times. At this point it is worth mentioning the achievements of the team lead by Jean Hamburger from the Necker Hospital in Paris whose outcome consisted of a dialyzer called the Necker artificial kidney (1, 2). Willem Kolff left The Netherlands in 1950 and moved to the United States where he continued to work in the Cleveland Clinic Foundation on the problems of hemodialysis. In 1955, in cooperation with Bruno Watschinger, an Austrian nephrologist, he constructed a new model of the artificial kidney, later called the twin-coil kidney. The essence of this construction consisted of the flow of blood and of dialysing liquid in opposite directions, which was generated by the work of a pump and a dialyser, i.e. a duct having the form of a coil, through which blood was flowing, which became a removable part (2, 10).

Independently of Kolff, Nils Alwall was working on an artificial kidney at the University in Lund in Sweden. In 1947 he presented a device which he had been using for two years in order to carry out hemodialyses, initially in animals and subsequently in human beings (3).

In a couple of essential points, the solutions constructed by Alwall created differences between his artificial kidney and the device of Kolff. The drum, on which a dialysing tube, also made of cellophane, was reeled, was placed vertically and did not rotate. The work of a system of pumps on one hand forced both the blood flow and the movement of the dialysing liquid in opposite directions and on the other hand allowed the obtainment of negative pressures in a hermetically closed compartment of the liquid that made possible the occurrence

926

T. Mularczyk, W. Kostewicz

prowadzący krew, stał się częścią wymienną (2, 10).

Niezależnie od Kolffa na Uniwersytecie w Lund, w Szwecji, pracował nad sztuczna nerką Nils Alwall. W 1947 r. zaprezentował aparat, za pomocą którego od 2 lat prowadził hemodializy, najpierw u zwierząt, a następnie u ludzi (3). W kilku zasadniczych punktach rozwiązania Alwalla różniły jego sztuczną nerkę od aparatu Kolffa. Bęben, na który nawinięto, wykonaną również z celofanu rurkę dializacyjną, ustawiony był pionowo i nie obracał się.

Praca systemu pomp wymuszała przepływ krwi i ruch płynu dializacyjnego w przeciwnych kierunkach i pozwalała na uzyskanie ujemnych ciśnień w hermetycznie zamkniętym przedziale płynu, dzięki czemu mogła zachodzić ultrafiltracja. Zaowocowało to istotnym wzrostem wydajności urządzenia. Rurka dializacyjna mogła być niemal trzykrotnie krótsza i mierzyła 11 m wobec 30 m w aparacie Kolffa. Zasadnicza część aparatu była znacząco mniejsza, gdyż objętość przestrzeni płynowej pozostającej w kontakcie z dializatorem wynosiła około 25 litrów, choć musiała być połączona z oddzielnym zasobnikiem płynu dializacyjnego. Alwall używał aparatów różnej wielkości. Przytoczone powyżej liczby opisują typ przewidziany do zastosowania u człowieka. W przypadku doświadczeń na królikach dializator miał rurkę długości 120 cm i pojemność płynu 3 litry, dla większych psów zaś odpowiednio 4-5 m i 11 litrów płynu.

Podkreślić należy, że o ile Willem Kolff, dzięki pracom nad sztuczną nerką na zawsze zapisał się w historii medycyny i on właśnie jest uważany za ojca hemodializoterapii, to do powszechnego użycia weszła sztuczna nerka konstrukcji Nilsa Alwalla. Po 15 latach ponad 2000 takich aparatów pracowało w licznych ośrodkach dializacyjnych na całym świecie, w tym również w Polsce (11).

Jedną z najistotniejszych wad pierwszych modeli sztucznej nerki była konieczność ich początkowego wypełnienia dużą objętością krwi, nawet powyżej 2000 ml. Dlatego też w kierunku zmiany tego parametru zmierzały wysiłki licznych badaczy i konstruktorów. Znaczący postęp osiągnęli Amerykanie Leonard Skeggs i Jack Leonards, którzy w roku 1948 opracowali dializator arkuszowy, natomiast w 1960 r. Norweg These Kiil przedstawił aparat, którego dializator był zbudowany z arkuszy celofanu nowej generacji – kuprofanu. Do jego

of ultrafiltration. This resulted in a significant increase in the efficiency of the device. The dialysing tube could be almost three times shorter, and its length was 11 metres compared to 30 metres in Kolff’s device. The basic part of this device was considerably smaller, because the volume of the space for the liquid which stayed in contact with the dialyser amounted to approximately 25 litres, although it had to be connected with a separate container intended for the storage of the dialysing liquid. Alwall used devices of various sizes. The figures mentioned above describe the type intended for use in human beings. In the case of experiences in rabbits, the dialyser had a tube with a length of 120 centimetres and a liquid volume of 3 litres. For bigger dogs, the dimensions were respectively 4-5 metres and 11 litres of liquid.

One has to stress that although Willem Kolff, thanks to the works on the artificial kidney, entered into the history of medicine forever and he is correctly considered to be the father of hemodialisis therapy, it is the artificial kidney with the design constructed by Nils Alwall which has been commonly and generally used. After the lapse of 15 years, more than 2000 such devices were in use in various dialysing centres all around the world, including Poland (11).

One of the most important defects of the first models of the artificial kidney consisted of the necessity of their initial filling with a big volume of blood amounting to even more than 2000 ml. Therefore, the efforts of numerous researchers and designers were aimed at the modification of this parameter. Significant progress was made by Leonard Skeggs and by Jack Leonards, who in 1948 worked out a sheet dialyzer, and by a Norwegian, These Kiil, who in 1960 presented a device in which a dialyzer was constructed with sheets of cuprofan – a new generation of cellophane. A volume of approximately 300 ml of the patient’s blood was enough to fill it (2, 11, 12). The era of the capillary type designs began in the mid 1960’s and continues until the present day. The dialyzers of the modern devices are constructed with several dozens of thousands of capillaries. Their wall’s thickness was initially 20-30 µm and presently is 8-10 µm and sometimes even 5 ìm.

Their length is more than a dozen centimetres.

They are made of derivatives of cellulose or their material is entirely synthetic. They use the method of countercurrent flow of blood and

Rola dostępu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii

wypełnienia potrzeba było już tylko około 300 ml krwi chorego (2, 11, 12). W połowie lat sześćdziesiątych rozpoczęła się i trwa do dzisiaj era konstrukcji typu kapilarnego. Dializatory współczesnych aparatów zbudowane są z kilkunastu tysięcy kapilarów o ścianie grubości początkowo 20-30 µm, a obecnie 8-10, a nawet 5 ìm i długości kilkunastu centymetrów, wytworzonych z pochodnych celulozy lub całkowicie syntetyczne i wykorzystują metodę przeciwprądowego przepływu krwi i płynu dializacyjnego. Dla prawidłowej funkcji dializatora wystarcza objętość około 200 ml krwi, która jednorazowo znajduje się poza układem krążenia chorego (1, 11, 13). Modyfikacja struktury i właściwości tworzywa służącego do budowy ścian kapilary, czyli zmiana parametrów przepuszczalności błony dializacyjnej oraz zmiany w składzie płynu dializacyjnego i regulacja prędkości jego przepływu przez dializator, pozwalają uzyskiwać różne klirensy dializacyjne i precyzyjnie sterować procesem ultrafiltracji.

Możliwości takie pozwoliły na rozwój i wprowadzenie nowych, bardziej wydajnych technik dializacyjnych (11, 14).

W Polsce era leczenia nerkozastępczego rozpoczęła się w roku 1958 wraz ze sprowadzeniem do naszego kraju pierwszej sztucznej nerki konstrukcji Alwalla, którą otrzymała II Katedra Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu, kierowana wówczas przez prof. Jana Roguskiego. Pierwszą w Polsce hemodializę przeprowadzili w dniu 8 listopada 1958 r. dr Kazimierz Bączyk i dr Andrzej Steffen. W roku 1959 w Akademii Medycznej w Warszawie i w roku 1962 w Krakowie otwarto kolejno dwa następne ośrodki dializ (1, 2, 11).

Integralną częścią hemodializoterapii i warunkiem niezbędnym jej istnienia jest obecność

927

of the dialysing liquid. A volume of approximately 200 ml of blood, located at a given time outside of the circulatory system of the patient, is sufficient for the correct function of the dialyzer. The modification of the structure and of the properties of the material used for the construction of the walls of a capillary, in other words the modification of the permeability parameters of the dialysing membrane, as well as the modifications in the composition of the dialysing liquid and the regulation of the speed of its flow, allow the obtainment of different dialysing clearances and accurate control of the ultrafiltration process. Such possibilities allowed the development and the introduction of new and more efficient techniques of hemodialysis (11, 14).

In Poland, the era of renal replacement therapy started in 1958 at the moment of the importation of the first hemodialyzer having Alwall’s design. It was given to the 2nd Chair of Internal Diseases of the Medical University in Poznań, which was managed at that time by Prof. Jan Roguski. The first hemodialysis in Poland was carried out on November 8, 1958

by Kazimierz Bączyk and Andrzej Steffen. Two further dialysis centres were opened in the Medical University in Warsaw and in Cracow, in 1959 and in 1962, respectively (1, 2, 11).

An integral part of hemodialyzotherapy and a prerequisite for its existence consists of the presence of sufficient vascular access, which ensures good drawing of blood from the patient and its return to the circulation after dialysis.

At this moment, it is worth reminding that Willem Kolff was forced to end the treatment of his first patient due to the loss of vascular access and of the possibility of drawing blood into the dialyzer (4, 9). This shows the impor-

Ryc. 5. Zewnętrzna przetoka do dializ pomysłu Scribnera. Według Scribnera (16) Fig. 5. External fistula for dialyses invented by Scribner. According to Scribner (16)

928

T. Mularczyk, W. Kostewicz

skutecznego dostępu naczyniowego, zapewniającego dobry pobór krwi od pacjenta i jej powrót do krążenia po wydializowaniu. Warto w tym miejscu przypomnieć, że Willem Kolff zmuszony był zakończyć leczenie swojej pierwszej pacjentki z powodu utraty dostępu naczyniowego i możliwości pobierania krwi do dializatora (4, 9). Świadczy to o wadze problemu, jakim do dziś dla całego procesu hemodializy pozostaje dostęp naczyniowy.

Pierwsze dializy były wykonywane z użyciem jednorazowych nakłuć lub kaniulacji naczyń szklanymi rurkami, każdorazowo dla potrzeb jednego tylko zabiegu. Postępowali tak Hass, Kolff i Alwall, ale dostęp naczyniowy nie przestawał być najsłabszym ogniwem stale ulepszanej metody. W roku 1949 Alwall podjął próbę połączenia szklanych kaniul tkwiących w żyle i tętnicy za pomocą gumowej rurki, lecz bez powodzenia (7). Sukces w rozwinięciu tej koncepcji odnieśli Amerykanie Quinton, Dillard i Scribner z University of Washington w Seattle (15). W 1960 r. opisali technikę uzyskania dostępu naczyniowego polegającą na wytworzeniu zewnętrznej przetoki tętniczo-żylnej z zastosowaniem kaniul wprowadzonych do tętnicy promieniowej i żyły odpromieniowej w pobliżu nadgarstka, połączonych na zewnątrz teflonowym przewodem. W następnych latach teflon zastąpiono silikonem. Istotną niedogodnością było ryzyko wystąpienia zakażeń, zakrzepów i krwotoków w razie niekontrolowanego rozłączenia się przewodów.

Metoda ta została po raz pierwszy zastosowana 9 marca 1960 r. i wydarzenie to należy uznać za początek przewlekłej hemodializoterapii (7). Profesor Belding Scribner zmarł w czerwcu 2003 r. i jako twórca metody przeszedł do historii medycyny, a wraz z nim jego pierwszy pacjent, 39-letni Clyde Shields, który dzięki programowi przewlekłych hemodializ przeżył od dnia rozpoczęcia leczenia 11 lat (7).

W październiku 1961 r. Shaldon, Chiandussi i Higgs opublikowali pracę, w której opisali metodę uzyskania dostępu naczyniowego do dializ polegającą na przezskórnym wprowadzeniu do tętnicy i żyły udowej według techniki Seldingera dwóch cewników własnej konstrukcji (17).

Materiał obejmował 10 chorych z ostrą niewydolnością nerek, u których przeprowadzono łącznie 15 zabiegów hemodializy. Publikacja ta zapoczątkowała prace nad czasowym dostępem naczyniowym do dializ poprzez kaniulację żył centralnych dwudrożnym cewnikiem.

tance of a problem existing until the present day for the hemodialysis process, namely the issue of the vascular access.

The first dialyses were carried out with the use of single punctures or cannulation of vessels with glass tubes made each time for the needs of only one procedure. Hass, Kolff, and Alwall used this procedure, but the vascular access still continued to be the weakest element of this continuously improved method. In 1949 Alwal made an attempt at connecting the glass cannulas placed in the vein and the artery with a rubber tube, but the experiment failed to succeed (7). The Americans Quinton, Dillard, and Scribner from the University of Washington in Seattle (15) were successful in the development of this concept. In 1960 they described a technique for obtaining vascular access, which consisted of the creation of an external arteriovenous fistula with the use of cannulas inserted in the radial artery and in the cephalic vein in the area of the wrist which were connected on the outside with a Teflon duct. In the following years, Teflon was replaced with silicone. An important inconvenience consisted of the risk of the occurrence of infections, thrombi, and haemorrhages in the case of an uncontrolled disconnection of the catheters.

This method was used for the first time on March 9, 1960, and one has to consider this event as the beginning of long-term hemodialyzotherapy (7). Professor Belding Scribner died in June 2003, and as the author of this method he became an important part of the history of medicine together with his first patient, 39 year-old Clyde Shields, who thanks to a programme of long-term hemodialyses lived eleven years after the beginning of this treatment (7).

In October 1961 Shaldon, Chiandussi, and Higgs published a study in which they described a method of obtaining vascular access for dialysis which consisted of the transcutaneous insertion of two catheters of their own design (17) into the femoral artery and vein according to Seldinger’s technique. The study included 10 patients with acute renal failure, who underwent 15 hemodialysis procedures in total.

This publication initiated the works on temporary vascular access for the needs of dialysis by means of the cannulation of central veins with a double-lumen catheter.

Rola dostępu naczyniowego w rozwoju hemodializoterapii

Rok 1966 przyniósł legendarne doniesienie z Veterans Administration Hospital w Nowym Jorku, w którym Brescia, Cimino, Appel i Hurwich (18) opisali nową technikę uzyskania stałego dostępu naczyniowego, polegającą na wytworzeniu wewnętrznej przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu. Chirurgiem, który jako pierwszy wytworzył przetokę tym sposobem, był Kenneth Appel. Ciągłym szwem z jedwabiu grubości 7-0 zespolił w okolicy nadgarstka tętnicę promieniową z żyłą odpromieniową, sposobem bok do boku z zachowaniem drożności obu naczyń w odcinku dalszym od miejsca zespolenia. Wydarzenie to stało się kamieniem milowym na drodze doskonalenia dostępu naczyniowego dla celów hemodializoterapii. Chociaż zaproponowana wówczas technika doczekała się licznych modyfikacji, to do dziś przetoka promieniowo-odpromieniowa uznawana jest za metodę z wyboru przy wytwarzaniu dostępu pierwotnego.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku nowe możliwości dla potrzeb wytworzenia dostępu naczyniowego przyniosło wprowadzenie protez naczyniowych. W 1972 r. w Filadelfii Joel L. Chinitz zastosował dla celów dializoterapii biologiczny przeszczep z bydlęcej tętnicy szyjnej (7). W tym samym roku w Nowym Jorku Irving Dunn przedstawił wyniki swoich doświadczeń przeprowadzanych najpierw na zwierzętach, a następnie wyniki operacji z użyciem protezy dakronowej u ludzi (7). W połowie lat siedemdziesiątych wprowadzono protezy naczyniowe wytwarzane z politetrafluoroetlenu (PTFE), co zapoczątkowało epokę protez w taktyce wytwarzania dostępu naczyniowego do dializ. W 1976 r. Baker Jr. przedstawił wyniki wszczepienia protezy tego typu u 72 dializowanych chorych (7). Dalsze, liczne prace wielu autorów potwierdziły korzyści, choć wskazywały zarazem i problemy wynikające z takiej taktyki wytwarzania dializacyjnych dostępów naczyniowych.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że sukces Kolffa sprzed 60 lat był możliwy, ponieważ dotyczył chorej z ostrą niewydolnością nerek i remisja choroby nastąpiła zanim wyczerpały się możliwości jej leczenia. Postęp, który dokonał się w taktyce wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ sprawił, że możliwość jego uzyskania w żadnym przypadku nie stanowi obecnie przeszkody dla zastosowania hemodializoterapii.

929

1966 brought the legendary paper from the Veterans Administration Hospital in New York, in which Brescia, Cimino, Appel, and Hurwich (18) described a new technique of obtaining permanent vascular access, which consisted of the creation of an internal arteriovenous fistula in the forearm. Kenneth Appel was the surgeon who created a fistula using this method for the first time. In the area of the wrist, he anastomosed the radial artery and the cephalic vein with a continuous 7-0 silk suture, using side to side technique and maintaining the patency of both vessels on the distal segment from the place of anastomosis. This event became the milestone in the process of improvement of the vascular access for hemodialysis. Although the technique proposed at that time was subject to numerous modifications, up to the present day the radial-cephalic fistula is considered to be the method of choice in the creation of the primary vascular access.

At the beginning of the 1970s, new possibilities for the needs of the creation of vascular access were opened by the introduction of vascular prostheses. In 1972 in Philadelphia, Joel L. Chinitz applied a biological transplant from the bovine carotid artery for the needs of dialyzotherapy (7). In the same year in New York, Irving Dunn presented the results of his experiences made initially on animals and subsequently the results of operations in humans with the use of Dacron prostheses (7). In the mid 1970s vascular prostheses made of polytetrafluoroethylene (PTFE) were introduced.

This event initiated the epoch of prostheses in the tactic for the creation of vascular access for dialysis. In 1976 Baker Jr. presented the results of the implanting of PTFE prostheses in 72 dialysed patients (7). Numerous other works of many authors confirmed the benefits, although at the same time they indicated problems which resulted from such a tactic for the creation of vascular accesses.

In summary, one has to affirm that the success of Kolff realised 60 years ago was possible because it was related to a patient with acute renal failure and because the remission of the disease took place before the possibilities of the patient’s treatment were exhausted. The progress made in the tactic for the creation of vascular access for dialysis resulted in the present situation in which in any case the possibility of obtaining the access is not an obstacle to the application of hemodialysis.

930

T. Mularczyk, W. Kostewicz

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rutkowski B, Rutkowski P, Bączyk K: Historia leczenia nerkozastępczego. W: Rutkowski B (red.)

Dializoterapia w praktyce lekarskiej. Wyd. 3, Gdańsk: MAKmedia; 2004; 14-22.

2. Bączyk K: Dializoterapia – rys historyczny. W: Rutkowski B (red.) Dializoterapia w codziennej praktyce. Wyd. 2, Gdańsk: Wydawnictwo Medyczne MAKmed; 1996; 10-17.

3. Alwall N: On the artificial kidney. Apparatus for dialysis of the blood in vivo. Acta Med Scand 1947; 128: 317-25.

4. Kolff WJ, Berk HTHJ, ter Welle M, van der Ley AJW, van Dijk EC, van Noordwijk J: The artificial kidney: a dialyser with a great area. Acta Med Scand 1944; 117: 121-34.

5. Rohde A: Vividiffusion experiments on the ammonia of the circulating blood. J Biol Chem 1915; 21(2): 325-30.

6. Bendum J: The early history of the artificial kidney. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther (Germany) 2003, 38: 681-88.

7. Konner K: History of vascular access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(12): 2629-35.

8. Cameron JS: Practical haemodialysis began with cellophane and heparine: the crucial role of William Thalhimer (1884 – 1961). Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1086-91.

Pracę nadesłano: 2.02.2007 r.

Adres autora: 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2

9. Gordon IJ, van Noordwijk J, Jones ES: The first successful haemodialysis. J R Soc Med 2000; 93: 266-68.

10. Hörl WH: Laudatio. Professor Bruno Watschinger. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 184.

11. Czekalski S, Oko A: Historia dializoterapii i dostępów naczyniowych. W: Chęciński P, Czekalski S, Oszkinis G, Zapalski S (red.) Dostępy naczyniowe do dializ. Wrocław, Wyd. Med. Urban Partner; 2001; 1-7.

12. Skeggs LT Jr.: Persistence … and Prayer: From the artificial kidney to the autoanalyzer. Clinical Chemistry 2000; 46(9): 1425-36.

13. Klepacka J: Hemodializa wczoraj i dziś. Pol Arch Med Wewn 1997; 98: 287-93.

14. Twardowski ZJ: Daily dialysis: is this a reasonable option for the new millennium? Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1321-24.

15. Quinton WE, Dillard D, Scribner BH: Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.

Trans Am Soc Artif Int Organs 1960; 6: 104-13.

16. Scribner B: Medical dilemmas: the old is new.

Nature medicine 2002; 8(10): 1066-67.

17. Shaldon S, Chiandussi L, Higgs B: Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet 1961; 2: 857-59.

18. Brescia MJ, Cimmino JE, Appel K, Hurwich BJ: Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Eng J Med 1966; 275: 1089-92.