Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
EINA II Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Docente: Dra. Carmen Quintana Riesgo sistémico: Sin riesgo aparente para el tratamiento estomatológico
2011
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE I. Anamnesis 1. Filiación:
Nombre del Paciente :
Sergio Fernando Vilca Ichpas
Fecha de Nacimiento :
19 de agosto del 2004
Edad
:
6 años 9 meses
Género
:
Masculino
Lugar de nacimiento :
Argentina
Dirección actual
:
Jr. Abtao cdra. 11 Mz. A Lote 12
Distrito
:
La Victoria
Teléfono
:
6910-546
Nombre de la madre :
Bertha Ichpas
Parentesco
Madre
:
2. Motivo de consulta : Relato del paciente: La madre acude a consulta porque desea que: “le revisen todos sus dientes y le hagan tto. De ortodoncia”
Relato de motivo de consulta (operador): La madre acude a consulta con su niño refiriendo que observa que los dientes anteriores del niño presentan caries interdentales, además refiere que hace un año le extrajeron sus dos segundas molares deciduas inferiores y las primeras
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
molares permanentes inferiores están empezando a mesilizarce. Madre resalta que desea que se realicen los tratamientos restauradores necesarios, además de tratamiento ortodóntico indicado.
3.
Antecedentes: 3.1.-Familiares: Sin antecedentes patológicos resaltantes. 3.2.- Antecedentes del niño: Tipo de paciente: niño 3.2.1.- Prenatales: De la madre durante la gestación Edad en años: 29 ¿Tomó vitaminas?: No ¿Tomo antibióticos?: No No
presento:
Hemorragias,
traumatismos Rubeola,
ETS
físicos, u
otras
enfermedades durante la gestación 3.2.2.- Natales: Del parto Parto programado ¿Presento alguna anomalía al nacer?: No 3.2.2.- Post natales: Alimentación:
Lactancia: diurna y nocturna
Tipo: Materna (desde 0 mes hasta 2 años)
No uso endulzante
Alimentación mixta:
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Prefiere alimentos sólidos
¿Mastica bien?: Si
¿Necesita agua para pasar los alimentos?: No
3.2.3.- Enfermedades de la infancia Alergia a la humedad. ¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ¿Cuál? Clorfenamina maleato ¿Ha estado hospitalizada alguna vez? No ¿Ha recibido tto. Especializado alguna vez? No Vacunas completas: Si 3.3.- Tipo de paciente: conducta psicosocial 3.3.1- Del niño: No colaborador, extrovertido 3.3.2- De los padres: Amonestan 3.4.- Del estado de salud estomatológica del niño Tratamientos odontológicos anteriores: Exodoncias Uso de anestesia local Experiencia previa: desagradable 3.4.1- Hábitos: Dela Higiene oral: Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental, sin supervisión. No usa enjuagatorios. 3.4.1- Hábitos nocivos: Respiración: nasal Sin hábitos nocivos resaltantes
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
II. Examen clínico general
Peso: 22Kg Talla: 1.25 m Ectoscopía: ABEG ABEN ABEH Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada, sin lesiones. Cabello negro, lisotrico, bien implantado. Tejido celular subcutáneo: bien distribuido
1. Examen clínico regional 1.1. Extraoral
Cráneo
:
Mesocéfalo
Cara
:
Mesofacial
Perfil (A-P)
:
Recto
Facies
:
Simétrico
Respiración
:
Nasal
Ganglios
:
Sin alteraciones
ATM
:
Apertura normal
1.2. Evaluación intraoral:
Labios: color rosado, competentes, simétricos, hidratados, sin lesiones.
Carrillos: color rosado coral, resilentes, línea alba no visible sin lesiones.
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Frenillos: inserción media.
Paladar duro: rugas palatinas prominentes y abundantes, sin lesiones.
Paladar blando: bien vascularizado, sin lesiones
Orofaringe: úvula de inserción media, amígdalas sin alteraciones
Lengua: normogloso, sin indentaciones, sin lesiones
Piso de boca:
bien
vascularizado,
sin
lesiones,
caruncular
permeables
Gingiva: coloración rosa coral, textura granular, sin presencia de sangrado
Encía libre: coloración rosa coral, sin alteraciones
Encía adherida: coloración rosado coral, sin alteraciones
Saliva: abundante, transparente, viscosa
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
ODONTOGRAMA (FDI) 5.5
5.4
5.3
5.2
5.1
6.1
6.2
63
64
65
8.5
8.4
8.3
8.2
8.1
7.1
7.2
7.3 AM
7.4
7.5
23
24
25
18
17
16
15
14
13
12
11
4 8
4 7
4 6
4 5
4 4
4 2
4 1
3 1
21
3 2
22
3 3
3 4
3 5
26
3 6
27
3 7
28
3 8
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
III Descripción pieza por pieza 1. Arcada superior Diente 5 1: Completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en superficie distal. Diente 5 2: Completamente erupcionado .Presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en superficie mesial. Presenta lesión no cavitada de color marrón oscuro y mancha de color marrón claro en superficie vestibular Diente 5 3: completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en superficie vestibular Diente 5 4: completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón claro en superficie OD. Presenta mancha blanca en superficie vestibular Diente 5 5: Completamente erupcionado, Presenta lesión cavitada de color marrón claro en superficie mesial y lesión no cavitada en superficie oclusal. Diente 6 1: Completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en superficie distal. Diente 6 2: Completamente erupcionado. Presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en superficie mesial. Diente 6 3: completamente erupcionado, presenta mancha marrón claro en superficie vestibular
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Diente 6 5: Completamente erupcionado, Presenta lesión cavitada de color marrón claro en superficie mesial y lesión no cavitada en superficie oclusal.
2. Arcada inferior Diente 7 1: Completamente erupcionado. Diente 7 2: Completamente erupcionado. Diente 7 3: En proceso de erupción. Diente 7 4: Completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón claro en superficie distal. Presenta una restauración en mal estado en superficie oclusal Diente 3 6: Completamente erupcionado, presenta surcos pigmentados Diente 8 1: Completamente erupcionado, Diente 8 2: Completamente erupcionado, Diente 8 3: Completamente erupcionado, Diente 8 4: Completamente erupcionado, presenta lesión cavitada de color marrón claro en superficie
oclusodistal. Fuera del plano de
oclusión Diente 4 6: Completamente
erupcionado,
presenta
surcos
pigmentados.
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
IV. Manejo de la conducta Nombre del Paciente: Sergio Fernando Vilca Ichpas Edad
: 6 años 9 meses
Nombre de la madre : Bertha Ichpas
1. Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: Niño llega a consulta acompañado de la madre, ingresa sola a la clínica,
presenta un comportamiento extrovertido y poco
colaborativo al momento del examen clínico, por experiencia previa poco agradable. Presenta curiosidad hacia los instrumentos dentales.
2. Clasificación de conducta: a. Del niño No Colaborador Introvertido
b. De la madre: No determinan límites
3. Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica Primera cita: Decir- Mostrar- Hacer Primera cita: Decir- Mostrar- Hacer
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
¿Se modificó positivamente la conducta del niño? ¿Requiere sedación consiente?: No
V. Exámenes complementarios 1. Análisis de modelos de estudio:
Fecha de toma de impresiones: 06 /05/11
Fecha de revisión de informe: 27/05/11
En oclusión (por planos)
Plano vertical:
Over bite: 50%
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Plano Sagital:
Over jet: 1 mm Relación molar Derecha: Clase I Izquierda: Clase I Relación canina Derecha: Clase I Izquierda: Clase I Plano de oclusión Derecha: regular Izquierda: regular
Plano transversal: Línea media: desviada 0,5mm a la derecha
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Vista oclusal
Superior:
Forma de arco: ovoidea Forma de paladar: medio Inserción de frenillos : Labial: medio Laterales: medio Diastemas: presenta Apiñamiento: no presenta
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Inferior:
Forma de arco: ovoidea Inserción de frenillo lingual: normal Inserción de frenillos : Labial: medio Laterales: medio
Diastemas: presenta Apiñamiento: no presenta
Análisis del espacio Paciente presenta perdida de espacio bilateral en maxilar inferior por mesialización de Primeras molares inferiores. Paciente presenta espacio aparentemente conservado en maxilar superior.
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
2. Análisis fotográfico Análisis Extraoral Análisis Frontal
Análisis de línea media Simetríabilateral
Análisis de tercios
Tercio medio e inferior proporcionales Tercio superior menor que tercios medio einferior
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Análisis de quintos Asimetría con predominancia de quinto medio
Análisis de perfil
Análisis de de los los 33 tercios tercios Análisis Tercio superior es menor que tercios medio e que tercios medio e inferior
Tercio superior es menor inferior
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Análisis de los 2 tercios inferiores
Tercio superior e inferior proporcionales
Análisis del tercio inferior
Proporciones no presentan armonía
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Análisis de perfil anteroposterior y de la inclinación mandibular
Perfil convexo
Normodivergente
INTERPRETACION Y RESUMEN
Análisis frontal: simetría Análisis frontal de tercios: tercio superior no es proporcional al medio e inferior Análisis de quintos: quinto medio predominante Análisis de tercios totales: tercio superior, no es proporcional a tercio medio e inferior Análisis de 2 tercios inferiores: proporcionales Análisis de tercio inferior: proporciones no presentan armonía Análisis de perfil anteroposterior: convexo Análisis de inclinación mandibular: normodivergente
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
A nálisis Intraoral
Fotografía frontal de dientes en máxima intercuspidación
INTERPRETACION Y RESUMEN:
Límite superior: fondo de surco vestibular superior Límite inferior: fondo de surco vestibular inferior Oclusión : overbite 50% overjet 1 mm Línea media: desviada 1,5mm a la derecha Encía: rosa coral Inserción de frenillos: media Dientes: Dentición mixta Color blanco
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
FOTOGRAFIA DE ARCADA SUPERIOR
Limite anterior: borde incisal superior Limite posterior: primeras molares permanentes superiores Forma de arcada: ovoidea Paladar duro: Bóveda palatina normal, rugas palatinas pronunciadas Mucosas: Paladar duro color rosa pálido Paladar blando: color rosa amarillento Encía marginal rosa coral Dientes: Dentición mixta Lesiones cavitadas en pzas51 (D) 52(M) 54 (OD) 55(OM) 61(D) 62(M) y 65(MOD)
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
FOTOGRAFIA DE ARCADA INFERIOR
Limite anterior: borde incisal inferior Limite posterior: primeras molares permanentes inferiores Forma de arcada: oval Piso de boca: buena irrigación, saliva transparente, sin lesiones Encía: rosa coral, lisa Dientes: o Dentición mixta, presenta diastemas o Lesiones cavitadas pzas.: 74(OD) y 84 (OD) 85 (OMD)
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
3. Exámenes Radiográficos
Radiografía Panorámica
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Informe Radiográfico El cóndilo y la cavidad glenoidea no se ven con nitidez por superposición de imágenes radiopacas IRL correspondiente a vías aéreas, la derecha, aparenta ser más amplia que la izquierda Hueso maxilar aparentemente normal Hueso mandibular aparentemente normal Pzas. Dentarias:
Generalidades : Presenta 19 pzas. Dentarias Incisivos centrales en estadio 7 de Nolla Incisivos laterales en estadio 7 de Nolla Caninos en estadio 6 de Nolla Primeras premolares en estadio 6 de Nolla Segundas premolares en estadio 6 de Nolla Terceras molares en estadio 0 de Nolla Pzas. en evolución intraosea: 11 12 21 22 31 32 41 42 premolares 16 y 26 en evolución extraosea
Evaluación pza. por pza. Dientes deciduos Pza 51 con rizólisis de 1/3 apical IRL en distal compatible con caries dental.
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza 52 con rizólisis de 1/3 apical, presenta IRL en esmalte y dentina de superficie MI compatible con cariosa dental. Con probable compromiso pulpar Pza 53 con rizólisis de 1/3 apical Pza54con rizólisis de 1/3 apical, presenta IRL en esmalte y dentina de superficie MO compatible con caries dental con compromiso pulpar. Aparente lesión apical, lesión de furcacion Pza 55 IRL en esmalte y dentina de
superficie MO
compatible con caries dental con probable compromiso pulpar Pza 61 con rizólisis de 1/3 apical, presenta IRL en esmalte y dentina de superficie MI compatible con caries dental. Pza 62 con rizólisis de 1/3 apical, presenta IRL en esmalte y dentina de superficie MI compatible con cariosa dental. Pza 63con rizólisis de 1/3 apical 64 75 85 ausentes.. Pza 65con rizólisis de 1/3 apical. IRL que compromete esmalte y dentina de superficie M compatible con caries dental. Pza71 .con rizólisis de 2/3 Pza72 .con rizólisis de 1/3 Pza 73con rizólisis de 1/3 Pza 74 IRO en esmalte y dentina de
superficie OD
compatible con material restaurador. .IRL en esmalte y dentina de superficie OD compatible con caries dental. Pza81 .con rizólisis de 2/3 Pza82 .con rizólisis de 1/3 Pza 83con rizólisis de 1/3 IRL rn D compatible con caries dental
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza 84 presentan IRL en esmalte, dentina y pulpa de superficie
OD
compatible
con
caries
dental
con
compromiso pulpar, y lesión de furcacion. 36 en posición mesio angulada 46 en posición mesio angular IRL en superfici libre compatible con caries dental. Pza 44 se aprecia parcialmente la cortical de la cripta osea
Alteración de la densidad del trabeculadooseo a nivel del cuerpo mandibular derecho, a nivel de las pza 44 y 45 46 caracterizado por un ligero incremento y signos sugerentes de proceso inflamatorio crónico, se sugiere toma de radiografia oclusal Dientes permanentes Pza 11 en estadio 6 de Nolla Pza 12 en estadio 6 de Nolla Pza 13 en estadio 4 de Nolla Pza 14 en estadio 4 de Nolla Pza 15 en estadio 3 de Nolla Pza 16 en estadio 8 de Nolla Pza 17 en estadio 3 de Nolla Pza 18 en estadio 0 de Nolla Pza 21 en estadio 6 de Nolla Pza 22 en estadio 6 de Nolla Pza 23 en estadio 4 de Nolla Pza 24 en estadio 4 de Nolla Pza 25 en estadio 3 de Nolla Pza 26 en estadio 8 de Nolla Pza 27 en estadio 3 de Nolla
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza 28 en estadio 0 de Nolla Pza 31 en estadio 8 de Nolla Pza 32 en estadio 7 de Nolla Pza 33 en estadio 5 de Nolla Pza 34 en estadio 4 de Nolla Pza 35 en estadio 4 de Nolla Pza 36 en estadio 8 de Nolla Pza 37 en estadio 3 de Nolla Pza 38 en estadio 0 de Nolla Pza 41 en estadio 8 de Nolla Pza 42 en estadio 7 de Nolla Pza 43 en estadio 5 de Nolla Pza 44 en estadio 4 de Nolla Pza 45 en estadio 4 de Nolla Pza 46 en estadio 8 de Nolla Pza 47 en estadio 3 de Nolla Pza 48 en estadio 0 de Nolla
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
4. Asesoramiento Dietético
Ficha dietética ALIMENTO
HORA
DESAYUNO 8:00 am
EXTRAS
10:30 pm
ALMUERZO
1ª DIA
2º DIA
3º DIA
4º DIA
1 taza de lechecon 2 cditas de azúcar 2 pan con mantequilla
1 taza de leche con 2 cditas de azúcar 1 rebanada de pizza
1 taza de leche con 2 cditas de azúcar y 1 cda. De cocoa 2 panes con salchicha
1 taza de quinua con 2 cditas. De azúcar 2 panes con huevo frito
1 porcion de gelatina
1 paquete de galletas dulces
1 porción de gelatina
1 plato. de arroz con pollo 1 vaso de gaseosa
Arroz con locro y milanesa 1 vaso de gaseosa
1 plato de arroz con frejoles y guiso 1 vaso de gaseosa
1 paquete de galletas dulces 2 caramelos
2Manzana
1 mandarina
1 paquete de galletas dulces con relleno
1 porcion de pollo broster 1 taza de manzanilla con 2cditas. De azucar
1 plato. de arroz con pollo
1 plato de arroz con frejoles y guiso
3
3
1 vaso de leche con 2 cdtas. De azúcar 1 paquete de galletas dulces con relleno 5
1:00 pm
EXTRAS
CENA
4:00 pm
7:00 pm
TOTAL FINAL =
5
1 pan con mantequilla 1 taza de leche con 2 cditas de azúcar 1 plato de arroz con picante de carne 1 vaso de gaseosa
Promedio de exposiciones diarias: 4
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
ANÀLISIS DIETÈTICO ALIMENTO (FORMA)
1º D Ì A
2º D Ì A
3º DÌA
4º DÌA
TOTAL DIARIO
1 caramelo
1 helado
1 porción de gelatina
SÒLIDOS 1 paquete de galletas dulces
LIQUIDOS
1 taza de leche con 2 cditas de azúcar 1 vaso de gaseosa
1 paquete de galletas dulces con relleno
6
1,75
1 paquete de galletas dulces con relleno 1 taza de leche con 2 cditas de azúcar
1 vaso de gaseosa
1 vaso de gaseosa
1 taza de quinua con 2 cditas. De azúcar
1 taza de leche con 2 cditas de azúcar y 1 cda. De cocoa
1 taza de leche con 2 cditas de azúcar
1 taza de manzanilla con 2cditas. De azucar
TOTAL
1 paquete de galletas dulces con relleno
2,75
1 vaso de gaseosa 1 vaso de leche con 2 cdtas. De azúcar
3
3
6
(S + L)
TOTAL FINAL 4,5
Promedio de alimentos cariogénicos por día= 4,5
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Nº HC :19320 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
PAC: Sergio Vilca Ichpas
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Operador : Krísthal Rodríguez H.
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fecha : 20/05 /10
CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios dela niño Sergio Vilca Ichpasde 6años de edad, incrementar elconsumo de frutas y verduras , además de disminuir el consumo de alimentos dulces yrefrescos azucarados , reemplazándolos por agua y jugos naturales bajos en azúcar con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño VºBº DOC : __________________ FIRMA OPERADOR: Krísthal Rodríguez Hinoshita
Nº HC :19320 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
PAC: Sergio Vilca Ichpas
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Operador : Krísthal Rodríguez H.
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fecha : 20/05 /10
CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios dela niño Sergio Vilca Ichpasde 6 años de edad, incrementar elconsumo de frutas y verduras , además de disminuir el consumo de alimentos dulces yrefrescos azucarados , reemplazándolos por agua y jugos naturales bajos en azúcar con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño VºBº DOC : __________________ FIRMA OPERADOR: Krísthal Rodríguez Hinoshita
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
VI.
RIESGO ESTOMATOLÓGICO INDICE DE GREEN Y VERMELLION SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
3
3
3
3
3
3
TOTAL TOTAL I M 6
12
PROMEDIO
3
INDICE DE PLACA BLANDA = ALTO FACTORES DE RIESGO REGULADORES ALTO HUESPED
X
SUSTRATO
X
MICOORGANISMOS
X
MEDIO
BAJO
MODULADORES: Edad: niño (6 años) Higiene: medio (2 veces al día) Agentes fluorados: medio (pasta dental) RIESGO ESTOMATOLOGICO
Alto
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
IV. Pronostico: El paciente Sergio Villca Ichpas de 6 años 9 meses, no es colaborador y de comportamiento “engreído”. Asiste puntualmente a las citas y Madre está dispuesta a realizar el tratamiento integral y controles posteriores del niño. El pronóstico se considera regular.
VII. Diagnóstico 1. Diagnostico general Paciente de 8años 8mesesen aparente buen estado de salud sistémico y mental.
2. Diagnostico estomatológico
Tejidos Blandos: Gingivitis leve generalizada asociada a placa.
Tejidos Duros: Caries dental:
Fosas y fisuras pigmentadas Pza. 3.6 (O) Pza. 4.6 (O)
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Lesiones cariosas reversibles: Pza. 51 (V) Pza. 52 (V) Pza. 53 (V) Pza. 54 (V) Pza. 55 (V) Pza. 61 (V) Pza. 62 (V) Pza. 63 (V) Pza. 65 (V) Pza. 74 (V) Pza. 84 (V)
Lesiones cariosas irreversibles: MODERADAS:
Pza. 51 (D) Pza. 52 (MV) Pza. 53 (V) Pza. 61 (D) Pza. 62 (MV) Pza. 63 (V) PROFUNDAS: Sin compromiso pulpar aparente:
Pza. 55 (MO)
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza. 65 (MOP) Pza. 74 (D) Con compromiso pulpar:
Pza. 54 (OD) Pza. 84 (OD) Oclusión
Paciente en dentición mixta, presenta maloclusión clase I, pérdida prematura de pzas deciduas y perdida de espacio bilateral en mandíbula.
VIII. Plan de Tratamiento 1. Fase Profiláctica
Fase Educativa
Consejo dietético Control de placa Aprestamiento
Fase preventiva
Control de placa (IHO) Fisioterapia Profilaxis Remineralización: Topicación de flúor barniz pzas.:
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza. 51 (V) Pza. 52 (V) Pza. 53 (V) Pza. 54 (V) Pza. 55 (V) Pza. 61 (V) Pza. 62 (V) Pza. 63 (V) Pza. 65 (V) Pza. 74 (V) Pza. 84 (V)
Sellantes no invasivos:
Pza. 3.6 (OV) Pza. 4.6 (OV)
Exodoncia pza. Pza. 84 (OD)
2. Fase Correctiva
Cariología:
Restauraciones con ionómero:
Pza. 51 (D) Pza. 52 (MV)
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Pza. 53 (V) Pza. 61 (D) Pza. 62 (MV) Pza. 63 (V) Pza. 65 (MOP) Pza. 74 (D)
Pulpotomía Pza. 55 (MO) Pulpectomía Pza. 54 (OD) Pza. 84 (OD)
Corona de acero: Pza. 54 Pza. 55 Pza. 84 Ortodoncia: Banda y ansa en arcada superior Reganador en ocho en arcada inferior
3. Fase Mantenimiento
Evaluación de IHO Evaluación de mantenedor de espacio Evaluación de Reganador de espacio
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
IX. CRONOGRAMA DE CITAS
Tratamiento Aprestamiento PRIMERA CITA
SEGUNDA CITA
Pulpectomía pza. 54 : primera cita
TERCERA CITA
Pulpectomía pza. 54: segunda cita
CUARTA CITA
Exodoncia pza. 84
QUINTA CITA
Sellante no invasivo pza. 36 (OV) Pulpectomía pza. 74 : primera cita
SEXTA CITA
Pulpectomía pza. 74 : segunda cita Sellante no invasivo pza. 46 (OV)
SEPTIMA CITA
IHO Técnica de cepillado Reconstrucción con ionómero pza. 74
OCTAVA CITA
Tallado Adaptación y cementación de corona de acero 74
NOVENA CITA
IHO Técnica de cepillado Profilaxis Adaptación de bandas en pzas 36 y 46
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
Toma de impresión
Cementación de Reganador en ocho DECIMA CITA DECIMO PRIMERA CITA
DECIMO Segunda CITA
DECIMO TERCERA DECIMO CUARTA DECIMO QUINTA
DECIMO SEXTA
DECIMO SEPTIMA
DECIMO OCTAVA
Reconstrucción con ionomero pza. 54 Primer control de reganador en ocho
Preparación para corona de acero pza. 54 Cementación de corona de acero pza. 54 Segundo control de reganador en ocho
Pulpotomía Pza. 55
Reconstrucción con ionomero pza. 55
Preparación para corona de hacer pza 55 Cementación de corona de acero IHO Técnica de cepillado profilaxis Restauración con ionomero pza. 51 52 53
Fluor barniz Pza. 52 (V), Pza. 53 (V),Pza. 54 (V), Pza. 55 (V), Pza. 61 (V), Pza. 62 (V), Pza. 63 (V), Pza. 65 (V) Restauración con ionomero pza. 65
IHO Técnica de cepillado Profilaxis Fluor barniz Pza. 52 (V), Pza. 53 (V),Pza. 54 (V), Pza. 55 (V), Pza. 61 (V), Pza. 62 (V), Pza. 63 (V), Pza. 65 (V) Restauración con ionomero pza. 61 62 63
Clínica Integral del Niño y del Adolescente
Nº HC: 19320 Paciente: Sergio Vilca Ichpas Edad: 6 años 9 meses Operador: Krísthal Rodríguez Hinoshita Fecha : 02 de abril del 2011
DECIMO NOVENA
DUODECIMA
DUODECIMA PRIMERA
IHO Técnica de cepillado Profilaxis Flúor barniz Pza. 52 (V), Pza. 53 (V),Pza. 54 (V), Pza. 55 (V), Pza. 61 (V), Pza. 62 (V), Pza. 63 (V), Pza. 65 (V) Selección de banda pza. 65 Toma de impresion
IHO Técnica de cepillado Profilaxis Flúor barniz Pza. 52 (V), Pza. 53 (V),Pza. 54 (V), Pza. 55 (V), Pza. 61 (V), Pza. 62 (V), Pza. 63 (V), Pza. 65 (V) Cementación de banda y ansa pza. 65
Evaluación de la re mineralización Primer control de Banda y ansa Control dietético
Segundo control de banda y ansa DUODECIMA SEGUNDA
Clínica Integral del Niño y del Adolescente