臨終關懷 從安寧病房談無效醫療與人生意義 高雄榮民總醫院 杜明勳
無效醫療 末期病人的需求 喪失~ 人生的必然 苦難的意義 人生的追求 1
無效醫療 安寧「緩和醫療」暨「維生醫療」抉擇意願書
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預立安寧「緩和醫療」暨「維生醫療」抉擇意願書 前末 提期 病 人 名 詞
罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學 上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時
a 安寧緩和醫療. b 不施行心肺復甦術. c 不施行維生醫療
安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理/心理/靈性痛 苦，施予緩解性/支持性之醫療照護，以增進生活品質[症狀控 制, care vs. cure]。[是否包含CPR?/插管?]
不施行心肺復甦術：指對臨終/瀕死/無生命徵象之病人，不施 予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心 臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而 只能延長其瀕死過程的醫療措施。 3
預立安寧「緩和醫療」暨「維生醫療」抉擇意願書 前 提
罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學 上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時
名 詞
a 安寧緩和醫療. b 不施行心肺復甦術. c 不施行維生醫療
情 況
簽了, 就都不用救了? (末期疾病/併發非末期疾病:UTI..) 2. 意願書 /同意書 /安寧會診 (二位) 3. 醫療委任代理人(同意) 最近親屬之範圍如下： 法 一.配偶 律 4. 法定代理人順位 (同意) 1.
沒填,插管了。怎麼辦 1. 家屬
同意書
?
(C.維生醫療)
沒有家屬,未插管/插管 2. 會診安寧+最佳利益考量
順 二.成人子女、孫子女 位 三.父母 四.兄弟姐妹 五.祖父母 六.曾祖父母、曾孫子女或 三親等旁系血親 七.一親等直系姻親 4
安寧緩和醫療意願加註於健保IC卡 1.選擇安寧緩和醫療意願書：一式二聯，請簽署人及見
證人填妥內容親自簽名後，第一聯正本醫院登錄健 保系統後,寄衛福部掃描；第二聯個人保留。 2.
工作天數二至四週。
3.無法救治的末期狀態
必須有兩位醫師都做出相同的
判斷，才能成立
預立醫療照護
(ACP, advance care planning)
自行思考、家人討論 車禍、嚴重中風 無法語言、 無法經口飲食時 5
非癌症 安寧緩和醫療(2009.9.1) 末期運動神經元病患
(2003)
老年期及初老期器質性精神病態(CDR＝5) 其他大腦變質(MS, Parkinson, Huntington) 心臟衰竭
(LV ejection fraction≦20% )
慢性氣道阻塞疾病
(PaO2≦55、PaCO2≧50, FEV1≦30%)
肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化(PT > 5 sec 或 INR>1.5; albumin < 2.5 ) 急性腎衰竭
(或合併其他器官疾病 , 腫癌..; 經原腎臟照護團隊評 估病患可能在近期內死亡 )
慢性腎衰竭及腎衰竭 6
102年5月衛生署公告及更新後的五種表單：
安寧意願書
預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇 意願書 不施行心肺復甦術 同意書 [家屬] 不施行維生醫療 同意書 [家屬] 醫療委任代理人 委任書 撤回 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願 聲明書
接受 接受 接受 同意
安寧緩和醫療 不施行心肺復甦術 不施行維生醫療 將上述意願加註於健保IC 卡
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無行為能力人：未滿七歲，禁治產人如植物人/精神病人【由 父母簽署意願書】 限制行為能力人：七歲至二十歲 【病人簽意願書，父母簽同 意書】 無親屬者：由相關專科及安寧醫師認定及簽署 DNAR：do not attempt resuscitate. 由醫師看情況向家
屬建議。 Slow code: 慢慢逐步停止呼吸器。[部份自主呼吸] Time limited trials: 限時嘗試治療：急性病發後，給予 插管病人維生，始終未清醒。家屬考慮是否可以接受數日後 若仍無效，就撤管。 8
末期病人的需求
安寧緩和醫療的理念
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因為死亡，人生才突顯意義 單國璽主教的肺癌 報紙上這麼報導，樞機主教單國璽先生罹患肺癌的心 路歷程：他把癌症交給醫師，把靈魂交給天主，準備 把遺體留給大地，並趁著生命最後一段時光，把愛留 給世人。從不敢相信和無法接受，到把癌症當成朋友 和天主的使者，單國璽說「愛」催促著他盡量利用 「老病廢物」的剩餘價值。單國璽表示，他體認到死 亡是一個過程，讓現世與永恆生命接軌，柳暗花明又 一村，愛就在生命的轉彎處，他不會消沈無奈，反而 看到人生最後一段旅程中的光明和希望。
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世界衛生組織定義
WHO definition of palliative care：
Affirms life; Regards dying as a normal process; Neither hastens, nor postpones death; Provides relief from pain and other distressing symptoms; Integrates the psychological and spiritual aspects of care; Offers a support system to help the family cope during the patient‘s illness and their own bereavement. Palliative Medicine is defined as the study and management of patients with active, progressive, faradvanced disease for whom the prognosis is limited and the focus of care is quality of life.
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安寧基本理念 身心靈平安 ？ 生死兩無憾 ？ 好的生活品質，可能嗎 ？
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案 例
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末期病人的需要 身、心、靈三方面，不是每個人都有同樣強烈的需求。 病人對這三方面的困擾程度各有不同，因此須要加強 照顧的重點也有差異。基本上，身體的疼痛必須先緩 解，心靈困擾才會浮現出來
身體方面 （症狀控制) 最少的病痛：如不同部位之疼痛、胃脹、無法排 便、傷口惡臭.. 功能的維護：自我照顧，不須依賴他人。 身體的完整清潔 等待臨終過程不要太長 14
心理方面 焦慮及恐懼、孤獨、分離、無法認命、無法放下 焦慮：家庭/事業/婚姻/經濟、先生再婚/兒子未婚 恐懼：未知的死亡：斷氣的滋味？到哪裡？死亡過程 及形貌？
得知死亡訊息的心理反應 ( Kubler-Rose)
震驚：早期 否認：「怎麼可能是我，一定搞錯了」，「再找其他醫師診斷」 協議：「如果當時..，現在就不會..」，「用更好的藥..」 憂鬱（可與其他階段共存） 接受：接受治療或事實，但仍找尋其他治療（否認已無治療） 15
靈性方面
面臨死亡威脅時，名也空利也空，那麼生命的目的 和意義是什麼？
靈性來自個人病後或重大挫折時的反省，關於生命 意義和生活目的的探討，其中包含生命後的生命。
其目的在追尋內心根本的平安。是智慧的成長
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人生終點 人的最後「只能自己」承擔，沒有他人可以分 享和追隨 這個時候「生命的存在感」，遠遠大於「生活 的成就感」 人在感受到最後要離別的日子，生命的回顧 和 做妥善的安排 是必然的；除非是出了意外。 這是個人最後反省和成長的機會，卻經常是 「來不及的遺憾」 17
人是做給自己看的 我們將回到 生命的原點，生活 已不再具有意義。這 個時候，你需要的只是你最親近信任的一兩個人陪伴， 讓你可以很放心的，吐出人生最後一口氣息 為了避免來不及的遺憾，不要等到最後才倉促被迫反 省。「生命價值和意義的省思，平常就要開始」 這就是：要瞭解個人價值的順位，家庭、健康、事業、 金錢等等 生活與生命、事業與家庭、他人和自我的比重
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佛家~影響來生的因素 隨念:臨終時的心念 隨重:最重的善惡業力 隨習:特殊的習性
誰走進你的生命 是由命運決定 誰停留在你生命 卻由你自己決定
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四道人生: 道歉,道愛,道謝,道別
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喪失 ～ 人生的必然 二十看學歷、三十看能力 四十看經歷、五十看財力 六十看體力、七十看病歷 八十看黃曆
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喪失的調適 學習改變 適應不良的信號
思考意義 成長
•如何處理忿怒 •如何處理害怕 •如何準備喪失的發生 •學習情緒的自我控制
內在衝突(思想) 挫折感
•建設性的運用自己的情緒 •如何預防挫折感 •如何調適自己的行為 •問題解決技巧 (心靈成長)
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苦 難是上帝化了妝的祝福 煩 惱即菩提
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苦難是成長的機會
心靈成長
『藝術是苦悶的象徵』，人類對心靈的追尋是 尋求身心平安的過程 [廚川白村]
不安時，人會有尋求安心的意圖，行為上以防 衛機轉如否認､逃避､或壓抑等來解決個人的困 擾或行為衝動，或求助朋友､宗教､師長等諮詢； 而內省方面，則是靈性的追求與和成長 24
◎
幸福
是生命自然的趨向
「人是為了幸福而活的」 ~ Aristotle, Greek, 350 BC
Aristotle believed that man has a unique nature and a specific end – happiness – to which that nature is directed. 天性, 自然法則
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Kubler-Rose：Death: the final stage of growth. 如果我們想要死得安詳，就要學習如何好好過 生活；想要安詳的死去，就必須培養心靈和生 活的平和。（達賴喇嘛） 人們唯有真正地面對死亡 …也就是真正地面對自 己時，才會真正盡力去生活。（西藏生死書） 別人的死亡都只是僅供參考，只有自己大限來臨 時才是唯一的真實。 重要的不是活的時間長短，而是如何去生活。 （古希伯來書） 26
人生的追求 幸福在哪裡
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幸福在哪裡?
成就感? 生存感?
人, 追求什麼? 意義/價值 是什麼?
生命意義/生活目的
「生命的意義，在於實在沒意義，還要假裝積極； 生活的目的，在於無聊的要命，還要活下去」
『生命的意義，在創造宇宙繼起之生命；生活的目 的，在增進人類全體之生活』 (蔣中正:中國的命運,民32)
思想 意義
信仰 價值
力量 動力
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錢
你賺到了什麼
錢：能用的是錢，不能用的是紙，放在銀行的是數字， 燒給自己的是冥紙，孩子會搶的是戰爭
錢
[游乾桂]
沒錢的時候，生不如死 ? ! 有錢的時候，快樂神仙 ? !
錢「擁有不一定享有」「想要的永遠比享有的多」 擁有能享有的就夠了，再多的可能是困擾。 ～ 苦命的老板：老板擁有，員工享有 不多,卻是一輩子的回憶
▶
昇華 物質的意義
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意義/價值 在哪裡?
錢與權 ~ the more, the better?
色 追求
空 意義
房子越大 親情越少；學位越高 常識越少 財富越多 歡笑越少；醫葯越好 健康越少 幸福~不是房子有多大，而是房裡笑聲有多少 幸福~不是得意時的讚美，而是失意時的扶持 幸福~不是駕駛豪華汽車，而是平安抵達
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生命世界
價值/意義
人類基本需求
知易行難 長期價值實踐
常識良知/實踐
活得有價值
5.
自我實現
4.
自我形象
3.
關懷､歸屬感
2.
安全感需求
生理性需求 不公平
意義價值 名 活得好 活 利人/機構
個人認定的幸福
心靈全人教育生活世界 身:
公平
色不異空 空不異色 色即是空 空即是色
空 相 色 相
1.
知識專技/資源掠奪
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物質 的
轉念 與 昇華
錢：能用的是錢，不能用的是紙，放在銀行的是數字，燒給自己 的是冥紙，孩子會搶的是戰爭 [游乾桂]
錢「擁有不一定享有」「想要的永遠比享有的多」 擁有能享有的就夠了，再多的可能是困擾。 ～ 苦命的老板：老板擁有，員工享有 不多,卻是一輩子的回憶 ▶ 昇華 物質的意義
～ 從現實到永恆 「愛和期待」可以改變東西的價值,甚至對時間/財富的意義 ~ 無聊的晚宴/ 信與寶石的價值 ▶
記憶來自意義，特別是令人感動/愛的回憶
錢的重要性：由數值轉變成價值 32
安寧病房裡 的人生體悟 給一個人最珍貴的禮物就是陪伴 就幸福的感受而言 價值的意義永遠大於數值 挫折和喪失是生活常態 苦難帶來生命的思考 和心靈的成長
生活品質是自在,自我,自由,自然 生命品質是感動,惜福,知足,感恩 凡事感恩的人，時時能滿足，處處是天堂 人類追求生活的品質，卻遺忘了生命的價值.. 其實內心幸福的感受 才是生命真正的依歸。 33
人的成長/追求 人的前半生,是以「聰明」爭取「名利和快樂」的過程 但, 人生不如意十之八九; 人的後半段,是以「 智慧」體會「喪失也幸福」的修煉
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Great minds discuss ideas. Average minds discuss events. Small minds discuss people ~ Anna Eleanor Roosevelt
~
埃莉諾．羅斯福 第二次世界大戰後美國首任駐聯合國大 使，起草聯合國「世界人權宣言」，大力提倡保護人權。
偉大的心靈啟發觀念 平凡的心思探討事件 庸俗的心眼論斷人非 35
Take Home Message ～
安寧療護 提供 全人/全家的照顧 苦難 (含生病/死亡) 提供心靈成長的機會 人類的追求包含空相(理想價值) 和色相(名利) 物相的追求和心靈的理想兩者相輔才可相成 幸福的追求是人性自然的趨向, 不幸現在教 育目標和社會價值過度傾向功利/物質成就 預立「安寧緩和意願書」可以減少疾病末期 沒必要的受苦和困擾 除了癌病, 安寧照顧範圍包含其他非癌症的 器官衰竭, 如心,肺,肝,腎,器質性腦病變 36