105/09/09 周邊動脈硬化介紹與治療

周邊動脈硬化介紹與治療 國軍高雄總醫院 心臟血管外科 金憲國 醫師

動脈硬化

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動脈硬化: 一個全身性、逐漸進行的過程

第一期: 起始形成

第二期: 逐漸進行

第三期: 併發症

Disease progression 2016/10/11

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動脈硬化斑的形成與進展過程 不穩定型 }*ACS 心絞痛

正常血管

脂肪腺痕

動脈粥狀 硬化斑

纖維帽

動脈硬化斑 破裂/血栓形成

心肌梗塞

缺血性中風 /*暫時性腦缺血發作

穩定型心絞痛

臨床無症狀期

急性下肢缺 血 心血管疾病導致之死亡

間歇性跛行

年齡增加 2016/10/11

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動脈硬化: 它何時開始發生 ?

100 冠狀動脈硬化之盛行率 (%)

85% 80

71% 60%

60 37%

40 20

17%

0 13–19

20–29

30–39 Age (years)

40–49

≥50

Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.

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高血壓

肥胖

動脈硬化的 危險因子

抽煙

血流的不足

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動脈硬化與糖尿病 心血管疾病是造成糖尿病患者罹病及死亡之常見 原因 一半以上之新進診斷糖尿病患者已罹患有心血管 疾病 (冠心病, 腦部或周邊動脈血管疾病) 動脈硬化是是造成糖尿病患者死亡之最主要原因 75% 是死於冠狀動脈硬化 25%是死於腦部或周邊動脈血管疾病 大於75% 之糖尿病患者住院之主要原因為動脈硬 化疾病 Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.

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50%第二型糖尿病患者在診斷出罹患有糖 尿病時已經出現併發症 微小血管疾病

大血管疾病

視網膜病變

腦血管疾病

腎病變

冠心病

神經病變

周邊血管疾病

UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

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血脂肪 膽固醇 (cholesterol, < 200 mg/dl) Low density lipoprotein < 160mg/dl (0 或 1個動脈硬化之危險因子) < 130mg/dl (≥ 2 個動脈硬化之危險因子) < 100 mg/dl (已發生心血管疾病 或有糖尿病)

High density lipoprotein > 40 mg/dl > 50 mg/dl

三酸甘油脂 (triglyceride, < 200 mg/dl) 2016/10/11

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Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk

1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1%

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001.

10 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm 2016/10/11

1% increase in HDL-C reduces CHD risk by 3%

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高血壓 高血壓是目前最常見的疾病之一(55歲血壓正常 之人，將來會發生高血壓的危險性有90%) 。 高血壓會造成動脈硬化，而這種動脈硬化是全 身性的，因此高血壓會增加您罹患心血管疾病 (如狹心症、心肌梗塞、心臟衰竭、腦中風、眼 底病變、週邊血管疾病)及腎臟病變等之危險性。

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周邊動脈疾病

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導致周邊動脈疾病/ 間歇性跛行之危險因子 保護作用 -2

-1

損害作用 0

1

2

3

4

男性 (相對於女性) 年齡 (per 10 y) 糖尿病 抽煙 高血壓 高膽固醇 Fibrinogen 酒精 TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1 suppl):S1-S296.

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周邊動脈疾病的臨床症狀 第一級 : 無症狀、冷感、酸麻

第二級 : 間歇性跛行 步行

疼痛

第三級 : 安靜時 (休息) 疼痛

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休息

第四級 : 壞死、潰瘍

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周邊動脈疾病的臨床診斷 自覺症狀 : 1. 冷感、酸麻、疼痛 2. 間歇性跛行

醫師診斷 : 1. 視診：下肢體表溫差、色差及毛髮生長狀況 2. 血管脈搏觸診：Dorsal pedis、Posterior tibial artery、 Popliteal artery、Radial artery

3. 間歇性跛行問卷 4. 非侵襲性血管檢查 : ABI index (Ankle-Brachial Index) 、 PVR (pulse volume recording) or PWV (pulse wave velocity) 、 Toe pressure measurements

5. 血管攝影、電腦斷層(CTA)或核磁共振(MRA) 2016/10/11

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病患自覺症狀 (Subjective symptoms) 間歇性跛行 : 患者於步行100~200公尺後，因下肢肌肉疼痛而無 法繼續行走，但於休息一會兒後，疼痛即自行消失

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依靠性發紅 - Dependent rubor

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周邊動脈疾病的臨床診斷 - 血管脈搏觸診 Dorsal pedis artery

Posterior tibial artery

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Popliteal artery

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非侵襲性血管檢查 Non-Invasive Vascular Laboratory Tests B-Mode Doppler ultrasonography (Color) Duplex ultrasonography Segmental arterial pressure and pulse volume record (PVR) Ankle-Brachial index (ABI) Toe pressure measurements

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超音波血流偵測儀 B-Mode Doppler Ultrasonography B-mode 掃描超音波： 主要用於尋找血管鈣化 的部位，再用Doppler (Duplex)將該血管之血 流情況加以分析。

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超音波血流偵測儀 Duplex Ultrasonography Doppler原理:利用聲 波在流動的介質中 (血流)傳導時其頻率 會受到改變，而改變 的大小與血流速度成 正比，再將這種改變 由聲音表達出來。

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超音波血流偵測儀 Duplex Ultrasonography

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超音波血流偵測儀 Color Duplex Ultrasonography

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超音波血流偵測儀

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動脈分段血流及血壓測試 Pulse Volume Recorder (PVR)

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Ankle–Brachial Index (ABI) 的測量方法 右 ABI 左 ABI

ABI代表之意義

較高之右足踝壓

不正常 (無法測得正常值) 0.91–1.30 正常 0.71–0.90 中度周邊動脈疾病 0.41—0.70 輕度周邊動脈疾病 0.00–0.40 重度周邊動脈疾病 > 1.30

較高之手臂壓 較高之左足踝壓 較高之手臂壓

(B)右臂收縮

(A)右足踝收縮壓

(B)左臂收縮壓

DP

DP

PT

PT

(A)左足踝收縮壓

Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001 2016/10/11

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大腳趾壓力測量 Toe pressure measurements

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血管檢查儀

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血管攝影 (Angiography)

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電腦斷層血管攝影 (CT angiography)

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周邊動脈疾病的治療

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周邊動脈疾病治療的目的 緩解不舒服的相關症狀及提高步行品質 減緩動脈粥狀硬化的進行 提升病人的生活品質 控制動脈粥狀硬化併發症的危險因子，降 低死亡率

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治療–危險因子的改善 糖尿病：醣化血色素值(HbA1c)應控制小於7% 高血脂：低密度膽固醇(LDL) ＜100 mg/dL，三 酸甘油脂(TG) ＜ 150 mg/dL

高血壓： ＜ 130/85 mmHg 控制體重 嚴格禁菸 注意足部照護（糖尿病足部護理），避免 傷口的產生。 2016/10/11

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治療–適度運動 每日步行運動最有效 增加側枝循環的生成 改善血管內皮細胞擴張血管的功能 改善發炎反應 改善骨骼肌的代謝 改善血液黏稠度以增加氧氣利用率

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治療–低能量遠紅外線 波長3~25um 促進血液中一氧化氮（NO）產生，擴張微 血管，增加患部供血量 促進第一型血紅素氧化酶（ HO-1 ）合成， 抑制發炎反應和保護細胞 加速血管新生（angiogenesis）、改善局部 缺血傷口癒合，減少疼痛

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遠紅外線治療儀

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St. Thomas Hospital 17th Century

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周邊動脈疾病的治療 內科治療: -- Cilostazol 50~100 mg bid -- PGE1 2amp in N/S 200ml iv q12h

外科治療: -- Arterial bypass --大隱靜脈 --人工血管 -- (Percutaneous) transluminal angioplasty (PTA) -- (Drug-eluting) ballon -- (Drug-eluting) stent 2016/10/11

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周邊動脈血管繞道手術示意圖

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周邊動脈血管繞道手術 膝上動脈繞道手術

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周邊動脈血管繞道手術 膝下動脈繞道手術

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周邊動脈血管介入性治療 血管腔內氣球擴張血管整形術

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氣球擴張導管 (PTA balloon)

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塗藥氣球擴張導管(drug eluting balloon)

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周邊動脈血管介入性治療 血管腔內氣球擴張血管整形術並支架置放

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周邊血管支架 (vascular stent)

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周邊動脈硬化介紹與治療

塗藥周邊血管支架 ( drug eluting stent)

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血管介入性治療操作實景

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周邊動脈疾病患者之評估與治療 周邊動脈疾病 評估心血管疾病 之危險因子 危險因子之修正/控制 / 戒菸 血脂肪控制 (LDL <100 mg/dl; TG <150 mg/dl) 醣化血色素 (< 7.0%) 血壓 (< 130/85 mmHg) ACEI 抗血小板劑

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評估跛行之嚴重度 PVR + ABI

急性下肢缺血

跛行的治療 監督下之運動治療 低能量遠紅外線照射 藥物治療 (Cilostazol) 症狀改善

症狀惡化 局部的病灶 非侵襲性血管檢查(PVR, ABI) 都卜勒超音波(Doppler, Duplux) 核磁共振 (MRA)或電腦斷層(CTA) (CTA) 血管攝影術

保持相同 治療方式

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血管腔內血管整形術 血管繞道手術

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心臟外科手術室

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血管攝影C形臂及透視手術檯

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葉克膜體外循環維生支持系統

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複合式手術室 - Hybrid OR

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周邊動脈硬化介紹與治療

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感謝聆聽

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