Kawasaki Disease 川崎症 郭和昌 醫師 (MD, PhD) 高雄長庚醫院 長庚大學 中華川崎症關懷協會 2016/12 高雄市醫師公會
會燒壞心臟的-川崎症
十大棘手兒少疾病 川崎病排第一 • 台灣兒科醫學會經 • 近五百名兒科專科醫師會員， • 票選出十大連兒科醫師都不免感到棘手的兒 少疾病，依序為 • 川崎病、 • 心肌炎、 • 腸病毒重症、 • 腸套疊、 • 噬血症候群、 • 闌尾炎、 • 幼年型糖尿病、 • 幼年型類風濕關節炎、 • 腦膜炎及過敏性紫斑症。 2010/05/06 02:55 黃 天如／台北報導 中國時報【黃天如／台北報導】
何謂川崎症 (Kawasaki disease)？ 是一種多系統血管發炎症候群 目前造成的原因仍不清楚 主要發生在嬰兒以及小於五歲的幼童 於1974 年川崎富作(Tomisaku Kawasaki) 醫師首先用英文發表五十位川崎症病患 • 到目前為止，川崎症的標準診斷仍完全依 靠臨床症狀，還沒有任何一個具體的實驗 室檢驗數據可用於確認及診斷川崎症。 • • • •
川崎富作 (Tomisaku Kawasaki)
2015 IKDS, Hawaii. 2008 IKDS, Taipei, Taiwan.
Epidemiology • Japan: 120~150 (218)個案例/每十萬名小於五歲的幼童 • Korea:100-120 • Taiwan: 66-69 – 1976 年首先有川崎氏症的案例報告
• • • • • • •
Hong Kong: 25 USA: 10 Australian: 4 European: 3 Male/female ratio: 1.4 85% < 5y/o 50% <1 y/o Lancet 2004;364:533–44.
Increased incidence in the past 10 years in Japan
248
Pediatrics International (2008) 50, 287â&#x20AC;&#x201C;290.
Age distribution of KD in Japan and CGMH-KS
Age distribution of KD in CGMH-KS (1999-2007) 90 80 C ase num ber
70 60 50 40 30 20 10 0 0.5 1
2
3
4
5
6
7
8
12
Age (year)
CGMH-KS (1999-2007) N=278 90% <5y/o 56% <1y/o
Pediatrics International (2008) 50, 287â&#x20AC;&#x201C;290.
臨床表現特點 (診斷要件)
Kuo et al. Acta Pediatr Twiwan. 2006.
診斷口訣1-2-3-4-5
全球首創診斷口訣1-2-3-4-5
診斷口訣-郭氏速記法 “Kuo Mnemonic” 登上國際知名期刊
Kuo et al. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Nov 11. (SCI IF: 2.955)
Coronary artery lesions
Circulation 2008;118;e110-e112
若治療不當 血管病變 影響一生
Kawasaki Disease- 後天性心臟病之主因
Involved small and medial size vessel
Coronary artery aneurysm
“一”個嘴巴
嘴唇乾裂，紅腫，流血，草莓舌
“二”個眼睛
雙側紅眼睛，無分泌物
“三”隻手摸頸部淋巴結
“四”肢末端腫脹脫皮
“四”肢末端腫脹脫皮
“五”天發燒+全身皮膚疹
肛門紅腫脫皮
卡介苗接種處
特徵: 一定要注意
卡介苗接種處
BCG vaccine induration
治療 • 免疫球蛋白IVIG • 別無他法! • 誤信偏方!
Treatment • High dose IVIG (2gm/kg) in 12 hours • Aspirin (80-100 mg/kg) in acute stage • Aspirin (3-5 mg/kg) after fever subside – Normal ESR, Plt and 2D echo
• Aspirin: (should receive an annual influenza vaccine) – 北美地區(80~100mg/kg/day)
Nelson textbook
• Circulation 1993; 87:1776-80.
– 日本地區中等劑量(30~50mg/kg/day) • Prog Clin Biol Res 1987; 250:401-13.
– Hsieh KS et al. 於1993~2003統計162位 KD • Pediatrics 2004; 114;689-93.
History of IVIG in KD • 1981: Imback: IVIG in ITP (Lancet) • 1983: Furusho: IVIG in 40 Japanese patients with KD (Lancet) • 1986: US Multicenter KD Study Group: 168 KD patients, 400mg/kg x 4 d reduces CAA from 20% to 35 % (NEJM) • 1991: US Multicenter KD Study Group: 549 US patients, single infusion of 2 g/kg superiors to 400mg/kg x 4d in reducing fever and inflammatory markers (NEJM)
Treatment- IVIG timing • Day 4 – Early IVIG treatment for KD: the nationwide surveys in Japan. • J Pediatr 2005;146:149-50.
• Day 5 – 15,940 KD patients in Japan • Pediatr Infect Dis J. 2008;27:155-160.
Definition of IVIG resistance • Persistent or recrudescent fever BT>38.0 C or 100.4 F) 36 hrs following end of IVIG infusion • Workshop of KD investigators held in Chicago 2006: resistance preferred over “failure” or “non-response” •二天後還發燒一定要處理
Initial IVIG-resistance • 約7.8%~38% – Pediatr Cardiol. 2003;Pediatr Infect Dis J. 1998 – J Pediatr. 2008 Jul;153(1):117-21.
• Our hospital: 10.8% (30/278) • 3-4% non-response to 2nd dose IVIG – 4/278 (1.4 % in our hospital)
• 20% in Japan – Nippon Rinsho. 2008;66:332-7.
• Recurrent KD: 6.89 per 1000/years – Acta Paediatr. 2001;90:40-4.
• 2/278 (0.72% in our hospital)
非特異性臨床特徵 • 躁動、虹彩炎、無菌性腦膜炎、咳嗽、嘔吐、腹瀉、腹 部疼痛、膽囊水腫、尿道炎、關節痛、關節炎、白蛋白 指數低下、肝功能上升以及心臟衰竭、步態不穩
•BCG接種部位反應
Kuo et al. Acta Pediatr Twiwan. 2006.
Incomplete or atypical KD • Fever >= 5 days • < 4 diagnostic criteria, with CAL • About 15% – Nippon Rinsho. 2008 ;66:321-5.
• <3m/o or > 6y/o • <6m/o vs. > 6m/o – (35% vs.12%, p=0.025) • Pediatr Infect Dis J 2006; 25:241-4.
Incomplete or atypical KD • Fever >5 days with 2-3 criteria • ESR>40 or CRP >30 • 輔助性的診斷指標(≧3): – – – – – –
白蛋白指數(< 3) 尿液檢查(WBC>10/HPF) 肝功能指數異常 白血球數量(>15000) 血色素 (anemia by age) 血小板數目 (45萬,7 days)
• 排除其他類似之臨床疾患。
Circulation 2004;110;2747-2771.
Liu and Kuo et al. 護理雜誌2011.
Phenotypes 2D Supplementary lab BCG
Kuo et al. Pediatrics and Neonatology (2012) 53, 4e11. (SCI IF:1.39)
Delay diagnosis of KD >10 days High risk of CAL J Chin Med Assoc. 2007;70:374-9. (北榮, N=14/78)
醫師心中要有川崎病，才能確診
Pediatrics 2005;115;428-433.
• Recurrence: 1.5% – 85% (80/94) of the second attack occurred within 2 years following the first episode • coronary artery aneurysm in 7.2% (279 of 3877)
Pediatrics 2009;123;e401-e405
Poor response to repeat IVIG dosage and response to MP pulse IVIG
41
IVIG
MP
39 38 37 36 35 34
19
14
9
4
33 1
Body temperature (C)
40
Days after admission
Kuo et al. BMJ Case Reports 2009.
臉書社團-讓服務更全面化 時時提醒家長注意事項
刻刻回復家長擔憂疑問
事後確診，川崎研究員說我是台大醫院第二個母親發覺孩子得川崎症 的病例。我真的很感謝郭醫師的網路資訊分享
川崎症—臉書粉絲團
成立全台首創之川崎症門診
2013 自由時報
提供家屬明確就醫方向!
口訣單張免費索取-川崎協會
國外醫學生 美國川崎症病人 Yeter Deniz, Kansas, US.
臨床全人醫療照護團隊 -
兒童專科（急診+心臟+胃腸+過敏免疫）
-
兒童復健科
-
兒童心智科
-
臨床藥師
-
營養師
-
專科護理師
-
個案管理師
-
社服課
-
川崎症專屬病房
治療個案數與外院轉介 100
140 124
90
128 117
116
120
80
(
轉 介 服 務 人 數 比 例
94
70
100 年 80 度 治 療 60 人 數 40
76 60 50 40 30
41
37.4
% ) 20
20 10 0
0 Boston
UCSD
100年
101年
102年 年度
103年
104年
22-40%外院轉介個案 PLoS One. 2013 Sep 18;8(9):e74529.
105年(1-8)
48
品質指標-心血管病變 優於 日本 美國
26
17.2
18.8
20.6
12.9 7.3 4.1
4.1
4.6
5
高 雄 長 庚
加 拿 大
愛 爾 蘭
香 港
Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(17):e3501. PLoS One. 2011 Apr 14;6(4):e17370. Pediatrics. 2009 Mar;123(3):e401-5.
台 灣
美 國
日 本
韓 國
北 京
紐 西 蘭
49
品質指標-球蛋白成功率 優於 日本 美國 90
87.1
86.6
IVIG patients 86.4
84.7
83.1
82.1
85
79.6
80 75 70
61.7
65 60 55
(4)
加州大學 聖地牙哥分校
日本平均
中國平均
自治醫科大學
台灣
(5) Korean J Pediatr. 2016 Feb; 59(2): 80–90. Int J Cardiol. 2016 Jul 1;214:209-15. PLoS One. 2014; 9(8): e105236. J Pediatr. 2008 Jul; 153(1): 117–121.
美國
韓國平均
高雄長庚
50
50
極佳的癒後-低死亡率 0.87%
0.50% 0.28% 0.00%
(N=334)
(N=546)
2(N=6585)
1(N=6576)
(N=460)
高雄長庚
美國
日本
日本
印度
Clin Exp Rheumatol. 2016 May-Jun;34(3 Suppl 97):S129-33. Pediatr Cardiol. 2013,34:250–255. J Epidemiol. 2013;23(6):429-34. Circ J. 2008; 72:134 – 138. J Pediatr. 1996 Jan;128(1):75-81.
0.00%
51
研究論文質量
研究是臨床醫療的根本，經驗是治療病人的累積
全方位研究團隊 -基因體研究:
郭和昌 黃瀛賢 李松洲
-免疫相關研究:
黃新純 郭明慧 張鈴偲
-蛋白質體研究:
郭星君 于鴻仁 陳政男
-血管炎研究:
黃福辰 于鴻仁 張順福 陳定濰
-臨床個案追蹤:
謝凱生 羅貿鴻 吳佩霖 王亮人
-跨院合作:
中央研究院 中央大學 台北醫學大學 林口長庚醫院 嘉義大學 高雄榮民總醫院及各大醫學中心
學 術 論 文 發 表 共有80篇文章發表(全台總計235篇) -Nature Genetics (SCI IF: 31.616) (合) -Circulation (15.073) -J Allergy Clin Immunol (12.485) -Circulation Research (11.551) (合) -Arthritis & Rheumatology (8.955) -Allergy (6.335) -Medicine (5.723) -Pediatrics *2 (5.473) (<5%) -PAI *4 (3.947) (<5%) -J Pediatri *2 (3.890) (<5%) -PlosOne *10+ (3.057) -SCI invited review: 4 篇 -Textbook chapters: 3 章 (Springer, Nova, InTech) 資料來源PubMed 2016/10
研究成果-領先全亞洲 50 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
41 36 30
26
25
27
23
17
資料來源：國際客觀專家排名系統Expertscape http://www.expertscape.com/ex/kawasaki+disease 川崎症論文統計近十年的整體表現(2006-2016)
12 7
13
17
16
特 色 成 果 被全世界兒科學 聖經級教科書 Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition 引用
診斷晶片
Sensitivity: 87% Specificity: 83% (台灣、日本、中國、美國專利) J Allergy Clin Immunol 2016, SCI IF: 12.485.
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依照Pubmed 文章發表年度、性質、排名、作者順序、 評估2006-2016年十年之間的表現 評定”高雄長庚”為全亞洲排名第一之川崎症專家單位
1.郭和昌 2.楊崑德 3.張偉嶠 4.于鴻仁 5.梁啟迪 7.謝凱生
感謝! 感謝團隊成員共同努力付出： 中華川崎症關懷協會、高雄長庚醫院川崎症中心、兒童內科部、復健科、 兒童心智科、護理部、醫學研究部、國立嘉義大學、 臺北醫學大學、國立中央大學、嘉義長庚醫院、長庚科技大學 謝凱生 黃瀛賢 陳政男 張鈴偲 陳定濰 林怡攸 侯秋萍 謝其慶 郭玉霞 胡至甯
教授、黃福辰 醫師、王琳毅 主任、郭和昌 醫師、 醫師、王亮人 醫師、于鴻仁 醫師、黃新純 醫師、 教授、郭星君 教授、張順福 博士、羅貿鴻 醫師、 醫師、郭明慧 醫師、李松洲 博士、黃連鴻 博士、 博士、李榮明 藥師、邱燕甘 督導、 護理長、林瓊君 護理長、陳寶純 護理長、 專科護理師、李銘勛 呼吸治療師、蕭淑蓮 營養師、 專員、陳美光 助理、吳佩霖 個案管理師、 助理、朱巧倫 助理、何婷婷 助理、顏菁儀 社服課、 秘書