1060113成人健檢之判讀

成健結果判讀 吳三江 MD MBA PhD 吳三江內科診所 高雄醫學大學內科臨床副教授 美和科技大學兼任副教授 國立海洋科技大學兼任助理教授

成健結果判讀 . 一. 體重 : 男性: {身高-80} x0.7 ± 10% 女性 : {身高-70} x0.6 ± 10% 體重過重： ＞10% ≦20% 肥胖

： ＞ 20%

二. 身高：增長最快：出生至 1 歲 和青春期期間。 青春期 後期至 20 歲初達到成年身高

三.

BMI:體重/身高2 • 理想值 18.5≤BMI<24 • 體重過重 BMI≧24～26.9 • 肥胖 BMI≧27 • 輕度肥胖 27≤BMI<30 • 中度肥胖 30≤BMI<35 • 重度肥胖 ≧35

腰圍: 男性＜90公分 女性＜80公分

美國第7屆高血壓防治委員會（JNC-7)之血壓分期 血壓分期

收縮壓 mmHg

舒張mmHg

Normal (正常血壓)

<120

and

<80

Prehypertension (高血壓前期） Stage 1 Hypertension (第一期高血壓）

120-139

or

80-89

140-159

or

90-99

≥160

or

≥100

Stage 2 Hypertension (第二期高血壓） Stage 3 Hypertension

≥180

or

≥110

Complications of Neurogenic Hypertension • Increased bleeding (SAH, ICH) • End organ damage in other vital organs – Brain: hypertensive encephalopathy – Kidney: proteinuria – Retina: retinal hemorrhage, papilledema A 5-mmHg decrease in SBP： ↓24% STROKE, ↓21% IHD

TSC AND THS GUIDELINE ABOUT BP CONTROL 1. PROPOSED BP TARGETS OF <130/80 IN THOSE DM, CHD, CKD WHO HAVE PROTEINURIA, THOSE WHO ARE RECEIVING ANTITHROMBOTIC THERAPY FOR STROKE PREVENTION. 2. BP TARGETS ARE <140/90 FOR ALL OTHERS PATIENTS GROUPS 3. BP TARGET <150/90 IN THOSE PATIENTS â&#x2030;§80 YEARS OF AGE.

Choice of Antihypertensive Drugs • The main benefits of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.

• Five major classes of antihypertensive agents – thiazide diuretics, CCB’s, ACEI’s, ARB’s and BB’s – are suitable for the initiation and maintenance of antihypertensive treatment, alone or in combination. BB’s, especially in combination with a thiazide diuretic, should not be used in patients with the MS or at high risk of incident DM. • Because in many patients more than one drug is needed, emphasis on identification of the first class of drugs to be used in often futile. Nevertheless, there are many conditions for which there is evidence in favor of some drugs versus others either as initial treatment or as part of a combination therapy.

J Hypertension 2007;25:1105-1187

2007 ESC/ESH guideline: Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics

β-blockers

Angiotensin receptor antagonists

Îą- blockers

Calcium antagonists

The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.

The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

ACE inhibitors J Hypertens 2007;25:1105-1187

BP MEDICATION •

RULE OF 10 AND RULE OF 5 : A STANDWARD DOSE OF ANY ONE OF THE 5 major Classes of AHD. One can anticipate approximately a 10- mmHg decrease SBP(rule of 10) AND 5- mmHg decrease in DBP(rule of 5)

•

When double dose of the same drug, there is only 2-mmHg incremental decrease in SBP and a 1-mmHg incremental decrease in DBP.

•

WHEN 2 drugs with different mechanisms are to be taken together , the decrease in BP is the sum of the decrease of the individual agents(approximately 20 mmHg in SBP and 10 mmHg in DBP).

•

Early combination therapy esp single pill combination is recommended.

•

When initial tx can not get bp to targeted goals , we proposed an adjustment algorithm . AT GOALS( adherence, timing of administration, greater doses, other classes of drugs, alternative combination or SPC and LSM + laboroatorty tests)

CHD Risk Factors : Framingham Heart Study • Age

• Gender

• ECG

abnormalities

• Obesity

• Menopause • Cigarette smoking

• Physical inactivity

• High blood pressure

• Stress/type A personality

• High blood cholesterol

• Blood glucose • Family history

Castelli. Am J Med 1984;76:4.

Initiation of antihypertensive treatment Other risk factors, OD or disease

No other risk factors

1-2 risk factors

3 or more risk factors, MS, OD

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99

Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109

Grade 3 HT SBP â&#x2030;Ľ180 or DBP â&#x2030;Ľ110

No BP intervention

Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes

Lifestyle changes

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes

Lifestyle changes and consider drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

No BP intervention

Diabetes

Lifestyle changes

Lifestyle changes + drug treatment

Established CV or renal disease

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

J Hypertension 2007;25:1105-1187

• 尿液檢查: 定性(一):15㎎/dl，(＋－):≧15＜30 ㎎/dl (＋): ≧ 30㎎/dl＜100㎎/dl (＋＋) :≧ 100㎎/dl＜300㎎/dl (＋＋＋): ≧300㎎/dl＜1000㎎/dl (＋＋＋＋): ≧1000㎎/dl 定量＜20㎎/dl 尿液中蛋白濃度上升: 非疾病相關:劇烈運動,直立性或姿勢性蛋白尿,月經污染, 陰道分泌物,前列腺液,脫水症狀,發燒 與疾病相關:急、慢性腎炎,糖尿病,高血壓,免疫複合物, 多發性骨髓瘤,Fanconis症狀

慢性腎臟病的定義與診斷問題 • 傳統的定義標準：

不好的敏感度與特異度!有效性不足？

– 血清肌酸酐 – 男性 >1.5 mg/dl – 女性 >1.3 mg/dl

• 名稱分期 無客觀的分期標準？

– 慢性腎病 Chronic renal disease – 慢性腎功能不全 Chronic renal insufficiency – 慢性腎衰竭Chronic renal failure – 其他

GFR與S.Cr並非直線關係，而是曲線Scr 由 0.5mg/dl上升至 1.5mg/dl時，GFR可 由100降至50 ml/min，雖已喪失50%腎 功能，但不論病患或醫療人員皆不 知 道

太不敏感的定義使問題叢生

以eGFR取代Creatinine作 為評估腎功能主要方法的必要 •

•

血清肌酸酐值無法正確反映出GFR – 老人、女性Scr小於1.3 mg/dl但GFR已相當低 – Scr與GFR的非直線關係造成醫師誤判 – 每位醫師對Scr的感受性不同判讀可能產生差異 建立適用於台灣人公式的必要性 – –

Cinulin (Inulin Clearance, 菊糖廓清率) 黃金標準方法 Original MDRD-Simplified-GFR (4-variable equation)

–

eGFR = 186 Scr -1.154 x Age -0.203 x 0.742 (if female) x 1.212 (if black) IDMS Traceable MDRD-Simplified-GFR (4-variable equation) eGFR (mL/min/1.73 m2) = 175 x Scr -1.154 x Age (0.742 if female) x (1.210 if African American) • Taiwanese equation— 正在建構發展中

-0.203

x

多尿症候群 >3000cc/day • 到底有多麼多尿？

•

– 糖尿病 – 尿崩症 – 強迫性喝水症，喝水 比賽 – 服用利尿劑，打點滴 – 游泳，上太空 – 早期腎衰竭，夜尿 尿液的濃縮、稀釋現

象與機轉

少尿現象 <500cc/day •

我攏放無尿？整天連一滴 尿也沒有！ – –

• • • • •

妳相信嗎？ 誇大？無知？

我放尿點點滴滴！ 人說撒一泡尿還是放一角 尿？ 尿少有沒有病？ 晚期腎衰竭，尿毒症 腎絲球濾過率的喪失

Definition of CKD-1 • Criteria of KDOQI guideline(2002): – Kidney damage >= 3months, as defined by structural or functional abnormalities of the kidney, with or without decreased GFR, manifest by either: • Pathologic abnormalities; or • Markers of kidney damage, including abnormalities in the composition of blood or urine, or abnormalities in imaging tests

– GFR<60 ml/min per 1.73 m2 for >=3 months, with or without kidney damage

Definition of CKD-2 • Duration >3 months on the basis of documentation or inference Duration is necessary to distinguish chronic from acute kidney disease • Clinical assessment can indicate duration • Documentation of duration is not usually available in epidemiological studies

Chronic kidney disesase,The Lancet, Aug 15,2011

Definition of CKD-4 â&#x20AC;˘ Kidney damage as defined by structural abnormalities or functional abnormalities other than decreased GFR

Chronic kidney disesase,The Lancet, Aug 15,2011

Definition of CKD-5

Definition of CKD-6 • Albumin is the preferred urinary protein for CKD • Threshold levels for diagnosis of CKD is >=30mg/g – Earliest manifestation of CKD due to diabetes ,glomerular diseases, and hypertensive nephrosclerosis – Tubulointerstitial disease, PKD and kidney transplant

NKF KDOGI GUIDELINE 2002

Classification of CKD

Results of meta-analysis â&#x20AC;˘ Increased relative risk is significant for urine ACR >30 mg/g for mortality and kidney outcomes, even when GFR is >60 ml/min per 1.73m2, =>consistent with the current threshold value for albuminuria (>30 mg/g) as a marker of kidney damage.

台灣慢性腎臟病的危險因子 • 老年

• 藥物: 中草藥、西藥

• 慢性腎絲球炎

• 透析腎臟病患家屬

• 糖尿病

• 抽菸

• 高血壓

• 檳榔

• 高血脂

• 慢性感染

• 肥胖

• 重金屬

• 代謝症候群

• ???

慢性腎臟病

• • • • •

高危險群要做那些檢查？ 1.無糖尿病:檢查:Creatinine、LDL-C 、UPCR(mg/gm) 計算eGFR及UPCR,(UPCR＞或=150為異常) 2.有糖尿病:檢查:HbA1C、Creatinine 、 LDL-C 、 UACR(mg/gm) 計算eGFR及UACR,(UACR＞或=30為異常) 3.檢查報告不正常:3個月再複檢

檢驗項目:Glucose(AC) 中文名稱:空腹血液葡萄糖 健保代碼:09005C 健保點數:50 適應症: 1.血糖正常進展至糖尿病前期或甚至糖尿病,其致病機轉 可能有: • (1)胰島素阻抗性 • (2)胰島素分泌有缺陷 • (3)醣質新生作用增加有關 • • • • • •

• • • • • • • • •

診斷糖尿病的標準包括: 空腹血糖(fasting plasma glucose ＞=126mg/dl), 在口服75g葡萄糖2h glucose ＞=200mg/dl 或隨機時間血糖高於200mg/dl 。 2.臨床決測值: (1)糖化血色素≧6.5% (2)空腹血漿葡萄糖 ≧126/mg/dl (3)口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿葡萄糖≧200mg/dl (4)高血糖症狀(包括多尿、頻渴和體重減輕)且隨機血漿 葡萄糖≧200mg/dl

• 血糖值: 飯前正常＜100 ㎎/dl，空腹血糖異常100 ～125 ㎎/dl ＞126㎎/dl合併三多症狀則為糖尿病。 OGTT:50％ G/W 1支20㏄×7.5支:75g glucose＋150㏄水 共300㏄,三分鐘內喝下測AC，PC 30’60’90’120’ 2小時 Blood sugar＞200 ㎎/dl AC:100 ～125 ㎎/dl或隨機血糖100 ～199 ㎎/dl可執行OGTT 健保給付313點 代碼:24009C IGT每年追蹤一次OGTT

OUTLINE

01

02

03

04

Guideline

Dual therapy

Triple therapy

Add on insulin

• Efficacy • 2016 AACE

Add on Met Add on SU

• Case sharing

• Efficacy • Case sharing

• Efficacy • Case sharing

Attributable Risks of Major Risk Factors for Stroke and CHD Alison E et al. JACC 2010 (56): P.245

51

檢驗項目:Total Cholesterol 中文名稱:總膽固醇 健保代碼:09001C 健保點數:70 適應症: 1.膽固醇(Cholesterol)是一種脂肪的複合體,大部分由肝 臟所製造。我們的身體需要有一定份量的膽固醇正常值來 維持正常機能,但過多則有害。 • 2.增加:原發性疾病:家族性高膽固醇血症 • 續發性疾病:甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病、 • 腎病症候群、膽道阻塞等。 • • • • • •

• 3.降低:嚴重肝病疾病、甲狀腺功能亢進、營養不良、嚴 重燒傷等。 • 4.血管硬化指數:Cholesterol/HDL-C:＜5.0 • 5.National Cholesterol Education Program(NCEP)建議, 年滿20歲以上之成人需藉由定量總膽固醇(TC)、LDL-C、 HDL-C與三酸甘油脂(TG)的濃度,來評估心血管疾病發病之 危險性。依據NCEP研究顯示.juvenile和成人之TC濃度有 很強之相關性,建議選擇性篩檢有premature disease家族 病史之孩童,若TC濃度大於200mg/dl,建議加做完整之 lipoprotein profile並持續追蹤。

檢驗項目:Triglyceride 中文名稱:三酸甘油脂(中性脂肪) 健保代碼:09004C 健保點數:120 適應症: 1.TG是血脂的一種,又叫中性脂方,主要由腸道吸收食物中 的脂肪及由肝臟合成。可用來評估患者的脂質代謝狀態。 • 2.增加:家族性高血脂症、糖尿病、動脈硬化症、甲狀腺 機能低下、喝酒、阻塞性黃膽、急慢性胰臟炎。 • 3.降低:甲狀腺亢進症、肝病吸收不良症候群、腎小球炎 等。 • • • • • •

• 血脂: 三酸甘油脂≦150㎎/dl Chol≦200㎎/dl HDL:男性≧40㎎/dl 女性≧50㎎/dl LDL: ＜ 130㎎/dl LDL－C:(TC)－(HDL－C)－(VLDL－C)－IDL VLDL－C＝TG/5 此公式不適用於TG＞400㎎/dl

檢驗項目:LDL-Cholesterol 中文名稱:低密度脂蛋白-膽固醇 健保代碼:09044C 健保點數:250 適應症: 1.LDL-C是人體重要的脂蛋白,可運送膽固醇到全身供細胞 利用。 • 2.但血中LDL的濃度過高,容易在血管壁造成堆積,與纖維 蛋白原、血小板、巨噬細胞等作用,形成血管粥狀硬化,阻 塞血管。因此LDL-C過高,被視為血管阻塞的危險因子。 • • • • • •

• 3.增加:甲腺低能症、腎綜合症候群、糖尿病、高脂蛋白 血症。 • 降低:營養不良、甲腺高能症、尿毒症、雷氏症狀群、慢 性貧血。 • 4.在高發病危險性病患中,建議LDL-C治療目標濃度降到 100mg/dl以下,在極高發病危險性病患中,則建議降到 70mg/dl以下或是調降30-40%。 • 5.臨床實驗至定量LDL-C濃度是依據Friedewald formula 計算而來。

• • • • • • • • • •

適應症:HDL-Cholesterol 中文名稱:高密度脂蛋白-膽固醇 健保代碼:09043C 健保點數:200 1.HDL-C的主要功能是結合血液中的膽固醇的肝臟代謝,使多餘 的膽固醇不會沉積於血管中,防止粥狀硬化阻塞血管,因此被視 為好的膽固醇。 2.增加:多見於經常運動、服用雌性素、適量喝酒等。 降低:肥胖、 糖尿病、饑餓、藥物、 咖啡及吸煙等。 3.臨床決策值依代謝症候群之判定標準(2007台灣) (1)高密度酯蛋白膽固醇(HDL-C):男性＜40mg/dl、女性＜ 50mg/dl 。 (2)高三酸甘油酯(TG)≧150mg/dl 。

Figure 1.

Mechanisms resulting in diabetic dyslipidaemia Key: TG = triglyceride; CE = cholesterol ester; PL = phospholipid; CETP = cholesterol ester transfer protein; HL = hepatic lipase; NEFA = nonesterified fatty acids; LPL = lipoprotein lipase; ABCA1 = ATPbinding cassette transporter A1

These data support the need for reducing LDL-C to lower CHD risk in people with diabetes mellitus. Glucose control is also important in reducing the risk of microvascular complications.

Atherosclerosis & the Diabetic Patient

• Clinical atherosclerosis is the most common complication of diabetes • Atherosclerosis develops much earlier and progresses more rapidly in diabetic patients than non-diabetics.1,2 • Patients with diabetes are at a 2~4 folds greater risk of developing clinical atherosclerotic disease.3,4 • Atherosclerosis is the main cause of morbidity and mortality in patients with diabetes.5 • Most coronary heart disease occurs in patients with T2DM 1) Steiner G. Diabetes and Vascular Disease Research 2007; 4: 368-374.; 2) Beckman et al. JAMA 2002; 287: 2570-2581; 3) Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979; 241: 2035-8; 4) Stamler et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

糖尿病人有 2-4 倍 Greater Risk for CVD Patients with diabetes without previous MI had as high a risk of MI as patients without diabetes with previous MI

7-year incidence of fatal or nonfatal MI

60 50 40

Diabetes, prior MI; n=169 No diabetes, prior MI; n=69 Diabetes, without prior MI; n=890 No diabetes, without prior MI; n=1304

30 20 10 0

Haffner SM, Lehto S, R

önnemaa T, et al. N Engl J Med.

1998;339:229 -234. )

CHD Risk Factors : Framingham Heart Study • Age

• Gender

• ECG

abnormalities

• Obesity

• Menopause • Cigarette smoking

• Physical inactivity

• High blood pressure

• Stress/type A personality

• High blood cholesterol

• Blood glucose • Family history

Castelli. Am J Med 1984;76:4.

Proportional Effects on 5-Year Major Vascular Events Per mmol/L LDL-C Reduction

90,056 Participants in 14 Randomized Trials

↓19% ↓23%

↓17% ↓21%

CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278.

New NHIA guideline (2013/8/1~) 心血管疾病或糖尿病患者的起始治療值由 LDL-C ≧130 降至100 mg/dL 非藥物治療

起始藥物治療血脂值

血脂目標值

處方規定

心血管疾病或糖尿病 患者

與藥物治療可並行

TC≧160mg/dL 或 LDL -C≧100mg/dL

TC＜160mg/dL 或 LDL -C＜100mg/dL

2個危險因子或以上

給藥前應有3-6個月非 藥物治療

TC≧200mg/dL 或 LDL -C≧130mg/dL

TC＜200mg/dL 或 LDL -C＜130mg/dL

給藥前應有3-6個月非 最主要的改變： 藥物治療

TC≧240mg/dL 或 LDL -C≧160mg/dL

TC＜240mg/dL 或 LDL -C＜160mg/dL

第一年應每3-6個月抽 血檢查一次，第二年 以後應至少每6-12個 月抽血檢查一次，同 時請注意副作用之產 生如肝功能異常，橫 紋肌溶解症。

LDL -C≧190mg/dL

LDL -C＜190mg/dL

附件一

1個危險因子 0個危險因子

給藥前應有3-6個月非 藥物治療

1. 心血管疾病或糖尿病患者，起始治療LDL-C由

心血管疾病定義： (一) 冠狀動脈粥狀硬化病人：心絞痛病人，有心導管證實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽性反應者(附檢查報告) (二) 缺血型腦血管疾病病人包含： 1.腦梗塞。 2.暫時性腦缺血患者(TIA)。（診斷須由神經科醫師確立） 3.有症狀之頸動脈狹窄。（診斷須由神經科醫師確立）

≧130mg/dl降為100mg/dl，目標＜100mg/dl

2. 刪除達到治療目標需 “減量至最低有效劑量”

危險因子定義： 1.高血壓 2.男性≧45歲，女性≧55歲或停經者 3.有早發性冠心病家族史(男性≦55歲，女性≦65歲) 4.HDL-C<40mg/dL 5.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案，若未戒菸而要求藥物治療，應以自費治療)。 Source: Taiwan NHIA

• GOT,GPT升高＞40 一、肝臟方面疾病: (1)病毒性肝炎 (2)猛爆性肝炎 (3)藥物性肝炎 (4)脂肪肝 (5)肝化膿 (6)肝癌 (7)膽囊,膽管疾病 二、肝臟以外疾病: (1)血壓降低 (2)急性心肌梗塞 (3)甲狀腺機能亢進 (4)貧血 GOT存在於肝,心,腎,肌肉,胰臟 GPT存在於肝,心,腎。少量存於紅血球 GOT GPT ，健保點數皆為50點

• HBsAg:陰性 • Anti-HCV:陰性

• 一、檢驗部分 • 1.血糖(09005C):每次因糖尿病就診,就應檢驗;若非因糖尿 病就診,但是懷疑有低血糖或高血糖的情形時,也應檢驗(手 • 指血糖) 。 • 2.糖化血色素(A1C 0906C):初診應檢驗,以後每三個月檢驗 一次。對於糖尿病前期的病人(也就是空腹血糖101125mg/dl),則建議每年驗一次A1C。(若是DM,則ICD-9是 250XX,若是糖尿病前期,則ICD-9是7902葡萄糖耐性異常) • 3.血脂肪(Chol,TG,HDL,LDL):初診應檢驗,若是有異常,符 合使用降血脂藥物規定而開藥治藥，則第一年每3-6個月驗 一次，第二年以後至少每6-12月驗一次(4項都驗) 。

• 4.肝功能GPT(09026C)、GOT(09025C):初診應檢驗。如果 異常,可檢驗HBsAg(14032C)與HCV-Ab(14051C),這兩項若 任一項為陽性,請依據BC肝照護計畫接續處理。對初次開 立Statin治療的病患,建議在2-3個月後,應追蹤檢查GOT與 GPT。 • 5.肌酸酐(Cr09015C):初診應檢驗,可請檢驗所計算出腎絲 球過濾率(eGFR),若正常,以後每年檢驗一次。若異常,再 參酌下列的U-ACR或U-PCR,然後依據CKD照護方案的原則來 處理。對首次開立ACE-1或ARB藥物治療的病人,建議應於 2-3週後再追蹤檢查一次Cr。 • 6.Urine routine(06013C):初診應檢驗,若正常,以後每年 檢驗一次。如果每次就診時，懷疑有UT1,也應追蹤檢驗。

• 7.初診的Urine routine,若蛋白尿是Negative或Trace(±), 則加做Urine creatinine(09016C)與Urine microalbumin(12111C),並請檢驗所計算出U-ACR(即此兩 項的比值) 。若UACR正常,每年追蹤一次UACR‘若UACR異 常,則每半年檢查1次。 • 8.如果初診的Urine routine的蛋白尿是Positive,則加做 Urine creatinine(09016C)與Urine protein(09040C),再 請檢驗所計算U-PCR(即此兩項的比值)。若UPCR＜ 1000mg/g則可每6個月檢驗一次upcr;若upcr大於1000mg/g 則可每3個月檢驗一次upcr。

• 9.若病人合併有高血壓或心衰竭,需使用到利尿劑,建議每 年追蹤檢驗1次鈉離子(09021C)與鉀離子(09022C) 。對初 次使用ACE-1或ARB的患者,建議在2-3週後追蹤Cr時,也一 併檢查鉀離子(抽血測鉀離子的檢體若無法即時送達檢驗 所,請事先離心分離出血清) 。 • 10.這些檢驗可合併在成人健檢時當日一起做,但重複項目 請不要申報(注意:成人健檢是另外一筆申報) 。

謝謝聆聽