107/06/08 老人尿失禁與夜尿 by ksdoctor

老人尿失禁與夜尿莊燿吉高雄長庚醫院泌尿科教授台灣尿失禁防治協會理事長

議題 • • • • • •

老人尿失禁是一重要問題原因分類評估治療夜尿

老人尿失禁易被忽略的問題 • 台灣社會老年人口佔達總人口的 14% ，正式進入「高齡社會」 (2018/Apr/10) • 老年人通常不太會自己說出有尿失禁的問題。 • 老年人認為尿失禁是不可避免的問題之一。 • 老年人常會被忽略而沒有被專業人員適當地評估與治療。

尿失禁於年老者很常見 • 成年人一生中有 25% 至 30% 會經歷尿失禁的問題。 • 美國住在社區中的老年人有 35% 有尿失禁的問題，在療養機構中的老年人則增至 60% 。 • 台灣 65 歲以上社區老人的尿失禁盛行率約為 21.6 % ，男性占 15% ，女性則為 27.7% 。 4

Urinary Incontinence Is More Prevalent than Other Chronic Diseases in Women 35 25 20

Incontinence1

Hypertension2

Depression3

Diabetes4

1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14. 2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001. 5

膀胱：人體的污水處理廠

膀胱是一個袋狀物，主要儲存腎臟所產生的尿液，當膀胱內的尿液達 300~500 毫升時，會產生明顯尿意感，膀胱便會收縮，將尿液經尿道排出體外 6

男性

女性輸尿管

膀胱括約肌

攝護腺

骨盆底肌 7

男女泌尿結構大不同

Innervation of the Lower Urinary Tract Brain

ic hy t e h pat Sym

rve e n ic astr g o p

T10â&#x20AC;&#x201C;L2

S2â&#x20AC;&#x201C;S4

Motor efferent nerve

Bladder detrusor smooth muscle

etic pelvic th a p m y s a Par nerve Somatic pudendal ne rve

Internal sphincter smooth muscle Intramural skeletal muscle Extramural skeletal muscle Urethral smooth muscle

Adapted from Wein AJ. Exp Opin Invest Drugs. 2001:10:65-83. 9

老年人尿失禁男女原因大不同 • 無論男女，較常見的是「 overactive bladder- 膀胱過動症」 : 膀胱異常敏感、出現頻尿，尿急感和尿失禁。 • 女性也可能合併出現「應力性尿失禁」，因懷孕造成骨盆肌肉變薄、鬆弛退化，若又遇到提重物、打噴嚏等行為使腹壓增加，尿液也會不受控制而外漏。 • 老年男性，則可能因攝護腺肥大，合併出現餘尿解不乾淨、解尿困難、急尿、夜尿、尿失禁等排尿障礙。 • 其他可能造成老年人尿失禁的原因，包括尿路感染、尿急性尿失禁、手術傷及尿道括約肌或神經 ( 如 : 攝護腺根除手術等 ) 。

老化會助長尿失禁的生理狀況 • 腎臟濃縮尿液的能力減弱 • 骨盆底肌肉張力減弱、和延遲排尿的能力減低。 • 逼尿肌不穩定是常導致老年人尿急迫感，乃由於膀胱很少完全擴張所致。 • 老化無形中增長了老年人前去如廁的時間，所以老年人有需要能夠延緩排尿。

老年尿失禁造成甚麼影響？ • 尿失禁的花費，根據美國於西元 2000 年的資料，大約要用掉 140 億美元在照顧老年尿失禁與衍生的照護與相關的處理上。 • 有時尿失禁不是那麼單純，還與發生其他疾病的風險相關聯，包括憂鬱症，有較高的風險發生跌倒和骨折，甚至夫妻性功能障礙。

ED is a risk factor for OAB Wet Liu and Chuang* et al., J Sex Med, 2012

Table 2. Odds ratio of OAB wet for risk factors adjusted for age and duration of diabetes in the 455 subjects with type 2 diabetes. There are 46 OAB wet patients and 338 controls (no OAB).

OR of OAB wet (95% CI)

P value

Severe ED

2.36 (1.32-4.23)

0.004

SHIM score

0.92 (0.88-0.97)

0.002

Albumin

0.24 (0.10-0.57)

0.001 13

老年尿失禁區可分成暫時性與慢性的兩大類別區塊

暫時性尿失禁 • 急性或可逆性原因引起尿失禁。如膀胱炎，攝護腺炎，尿道炎若是治療好，尿濕也獲得改善。 • 有些藥物，尤其是利尿劑，當其他病情需要服用利尿劑，可能會因為生產尿液增加或其他連鎖反應，導致新發生尿失禁，若是停止藥劑服用後，則尿濕也獲得改善。 • 過久便秘，大便一直堆積在膀胱附近的腸子中，刺激老化的膀胱引發尿濕現象，若是阻塞的大便通暢後，則尿濕也跟著改善了。 15

慢性尿失禁 • 這類又可細分應力性尿失禁、急迫性尿失禁、功能性尿失禁 ( 行動或認知障礙 ) 、滿溢性尿失禁與混合性尿失禁。 • 中老年婦女，以混合性尿失禁是最常見的類型，大約占所有尿失禁病例的一半，而急迫性尿失禁次之。

壓力型 ( 應力性 ) 尿失禁 • 增加腹部的壓力時，由於尿道外括約肌張力不足以封閉尿道，易尿濕 • 其因素是老化、多胎生產及括約肌因手術或其他原因受傷等 • 常見的例子包括咳嗽、打噴嚏、提取重物或是大笑。

(a) 可自主控制排尿的女性外尿道括約肌

(b) 有應力性尿失禁的女性突然的增加腹內壓力

急迫型尿失禁 • 一有尿意感而來不及上廁所就尿出來。 • 膀胱容積到達一定程度時，逼尿肌無法抑制收縮而漏尿。 • 常合併膀胱過動症的症狀，如尿急，頻率和夜尿。 • 常見的致病因素包括神經系統疾病，如帕金森病，中風，脊髓損傷或老年失智症等等。

膀胱過動症的症狀頻尿 , 夜尿急尿

膀胱內壓力 > 尿道內壓力

急迫性尿失禁

Prevalence of OAB in China, Taiwan, and South Korea: Results from a Cross-Sectional, Population-Based Study

Chuang YC, et al. LUTS 2017;1-8

Results â&#x20AC;&#x201C;

Likelihood of seeking healthcare

Overall

Men

Women

Chuang YC, et al. LUTS 2017;1-8

Prevalence of OAB in Taiwan based on OABSS (Liu and Chuang* et al., Form J Med, 2018) •

OAB was present in 16% of the overall population with little difference between men and women.

•

Compared with individuals without comorbidities, OAB was more common in population with any of the comorbidities investigated.

•

The highest OAB prevalence was observed among individuals with neurological disease.

Data on file.

混合性尿失禁組合不同原因，但表現出相同尿濕的窘狀

突然的增加腹內壓力

無法抑制的逼尿肌收縮

溢流型尿失禁 • 膀胱出口阻塞或膀胱逼尿肌收縮功能不佳致膀胱過漲，排空不完全。 • 造成尿濕的原因，是實在是裝太滿了，導致尿液流失。 • 好發於自主神經病變的病人，例如糖尿病人、椎間盤突出病人 , 前列腺肥大。 24

Overflow incontinence after radical hysterectomy

功能性尿失禁 • 是指沒有直接與膀胱因素關聯，但可能會阻止老年人到廁，所以只好讓它尿濕了 • 例如老年人髖骨骨折致行動受限，廁所無法在容易到達的範圍 • 老年失智也可能發生這類的尿失禁。 26

持續型尿失禁 • 不管何時、何地、任何腹壓或姿勢，尿液常無法控制地漏下來。 • 常見原因係骨盆腔術後造成膀胱陰道廔管或外傷後造成的廔管。

尿失禁相關的危險因子有哪些？

• 年齡 - 隨著年齡的增加而增加 • 生產 - 經由陰道分娩，產婦年齡越高，胎兒體重越重，則未來發生尿失禁風險越增加 • 肥胖 ( 減重，尿失禁的風險降低 ) 。 • 老年失智，認知功能障礙 • 行動不便 • 糖尿病 • 子宮切除術，停經

Obesity, Inflammation & OAB Risk factor established By epidemiology Hunskaar 2008

Mec ha

nisti

c li n

Inflammation associated with OAB (Tyagi et al 2009)  Obesity sustains a pro-inflammatory state Could adipokines released by adipose serve as a three way link?

DM OAB 22.5% (young vs elderly= 19.4% vs 33.1%, p<0.001) OAB prevalence

OAB wet prevalence

Liu and Chuang* et al., Urology, 2011

尿失禁的評估

疾病史與身體評估 • 產科、泌尿生殖外科手術或接受放射治療或外傷都可能有影響。 • 要求病人做咳嗽等動作，做為應力性尿失禁的漏尿參考。 • 功能性評估 : 包括活動的能力，執行基本的日常生活的能力，如洗澡、穿衣、梳洗、吃飯與上廁所的了解。 • 紀錄排尿日記。 32

驗尿與尿流動力學檢查 • 分析是否尿路感染，血尿，或其他醫療狀況可能。 • 使用簡便式超音波設備來測量餘尿量。 • 在複雜的病情或與神經系統共患的疾病考量，也許會安排尿流動力學檢查協助診斷需要置入導尿管或是肛門監測壓力管。 33

男性發生急迫性尿失禁 • 可為膀胱過動症的症狀。 • 若合併為攝護腺肥大引起的急迫性急迫性尿失禁，可以先以藥物治療，或者內視鏡微創手術治療。 • 如果尿失禁同時包括有腦中風、巴金森、失智等神經內科疾病時，大部分都有尿禁不住、膀胱沒有辦法儲存尿的表現。所以此類病人就必須接受膀胱機能檢查，以分辨是否有膀胱神經方面的問題。 34

膀胱過動症常易與攝護腺肥大混淆！同樣一種泌尿症狀，有兩種疾病可能！

膀胱過動症

頻尿不易解尿

急迫性尿失禁

夜尿尿流變細

急尿

攝護腺肥大 35

良性攝護腺增生的評估檢查

• • • • •

肛門指診尿流速測定攝護腺特異抗原 (PSA) 經直腸超音波膀胱尿道鏡 36

有哪幾種治療方式？可以分為非手術與手術兩方向

非手術的治療又可分非藥物與藥物治療

非藥物的保守式治療 • 大多數老年人喜歡先採用，若效果不明顯，才考慮使用藥物來治療 • 可包括調整飲食、減重、定時排尿、骨盆肌肉訓練、子宮托與尿布墊使用。

調整飲食 • 例如咖啡因被認為對膀胱黏膜有直接刺激性作用，可建議在某些情況下限制含咖啡因食物或飲料。 • 國外研究指出，民眾每天喝咖啡超過 2 杯，容易因過度攝取咖啡因，刺激膀胱不穩定收縮，罹患尿失禁的風險比一般人高約 7 成，引發漏尿、頻尿、急尿等尿失禁症狀。 • 酒精也是一種常見的膀胱刺激性因素，又有利尿屬性，建議限制飲用。 40

急迫性尿失禁治療

飲食

禁忌 • 冰品 • 辛辣 • 茶 , 咖啡 • 可樂 • 甜飲料 41

適當的水分攝取 • 每天需要適當的水分，以製造足夠的小便，水分的攝取儘量安排在白天，晚餐後則限制飲水，如此可以減少夜間解尿的次數。 • 如水分少，尿更濃，對膀胱黏膜刺激更明顯，除了是醫師建議限水，例如心臟或腎臟狀況等等，則一般還是建議水分要足夠。 • 可預防尿路感染。

急迫性尿失禁治療

膀胱訓練 43

膀胱訓練目標 :

• 幫助病人重新控制膀胱 , 可以忍住尿急而不漏尿 • 幫助病人增加膀胱的容量及減少尿失禁的次數 • 膀胱訓練有效 , 但病人需要有強烈的動機及使命感 44

解尿時間的安排 • 讓膀胱在一定的時間內，適應上廁所的時段，有效果的話，再“訓練”膀胱與尿道括約肌控制讓排尿延後，如骨盆底肌肉的訓練等等。 • 所有這些方法都需要病人有足夠的認知功能，而且要積極參與才行。

急迫性尿失禁

•藥物 •骨盆底肌訓練 46

膀胱過動症凱格爾運動宜快 • 訓練目的在於延長解尿時間的間隔 • 首先可透過心理調適、轉移想尿尿的注意力，坐下來深呼吸一會後，快速做凱格爾運動，收縮和放鬆控制在 1 秒內完成，連續做多次後可控制想尿尿的急迫感 • 藉以訓練膀胱容量變大，改善急尿和頻尿的症狀 47

藥物治療 • 主要是在急迫性尿失禁的治療，除了注意體質與藥物合不合之外，還要注意的是，老年婦女也許服用多種藥物，這些藥物之間是否會有交互作用，例如有服用失智症藥物的老人，與某些治療尿失禁的藥合用時，可能會有認知功能影響的疑慮；若是老年人有某種青光眼疾，而尚未去治療，也要注意會有影響可能。 48

抗膽鹼藥物 • 逼尿肌活性過強可能是神經性因，也可能是逼尿肌不穩定所造成，更有可能來自於尿道括約肌閉鎖不全，或是大腦皮質功能失調所造成。

• 抗膽鹼藥物可能會造成頭昏、眼花、口乾、便秘等副作用，有些老年人無法適應。

ICI assessments Level

Grade

Tolterodine

(highly recommended)

Trospium

(highly recommended)

Darifenacin

(highly recommended)

Solifenacin

(highly recommended)

Propantheline

(Recommended)

Atropine, hyoscyamine

(optional)

Oxybutynin

(highly recommended)

Propiverine

(highly recommended)

Dicyclomine

(Optional)

Flavoxate

( possible)

Antimuscarinics

Mixed Action Drugs:

ICI-WHO 2004

Muscarinic Receptor Distribution CNS • Dizziness

Blurred vision Dry eyes

Iris/ciliary body Lacrimal gland Salivary glands

Dry mouth

• Somnolence • Cognitive impairment, especially memory

Heart

Tachycardia

Stomach and esophagus

Colon

Dyspepsia

Constipation

Bladder (detrusor muscle) Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder— 51 A Widespread and Treatable Condition. 1998.

Adherence Is a Major Concern With Antimuscarinics • OAB medications had lowest adherence rates among 6 therapeutic classes: prostaglandin analogs, statins, bisphosphonates, oral antidiabetics, angiotensin receptor blockers, and OAB medications1 • <30% of patients are still taking antimuscarinic 1 y after initiating therapy for OAB2 • <14% of patients initiated on either of most commonly prescribed OAB medications—oxybutynin and tolterodine— continued for 1 y, with median of 31 d until discontinuation3 OAB, overactive bladder. 1. Yeaw J et al. J Manag Care Pharm. 2009;15(9):728-740. 2. Haab F, Castro-Diaz D. Int J Clin Pract. 2005;59(8):931-937. 3. D’Souza AO et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(3):291-301.

Novel Pharmacotherapy for OAB Mirabegron(Beta 3 agonist) Nerve pathways in normal bladder control

Adapted from Chu FM, Dmochowski R. Am J Med 2006;119(3 Suppl 1):3â&#x20AC;&#x201C;8.

Mode of action of OAB treatments

Mean Number of Micturitions per 24 hrs

Primary Endpoint

Asia Trials 045, 048 and 090 (FAS)

Baseline

11.17 11.47 11.77

11.29

11.1511.10

12.59

12.0912.13

# # #

p ＜ 0.001 p ＜ 0.001 p ＜ 0.05 p ＜ 0.001

The clinical date of mirabegron 100 mg in study 045 was not shown in this figure. # Statistically significant improvement versus placebo at the 0.05 level with multiplicity adjustments. NT: not tested; NS: No statistically significant improvement versus placebo. 1. Yamaguchi et al. LUTS 2014. 2. Yamaguchi et al., BJU Int 2014 Jun;113(6):951-60. 3. Kuo et al. Neurourol Urodyn. 2014 Aug 17. doi: 10.1002/nau.22645.

Mean Volume Voided per Micturition

Key Secondary Endpoint

Asia Trials 045, 048 and 090 (FAS)

p ＜ 0.001 p ＜ 0.001

p ＜ 0.001

NT p ＜ 0.01

# #

Baseline

148.9 147.7 151.6

146.8

149.6 145.9

152.6

147.8150.2

Mean Number of Incontinences per 24 hrs

Key Secondary Endpoint

Asia Trials 045, 048 and 090 (FAS)

Baseline

1.68 2.20 2.00

1.91

1.99 1.89

# # p ＜ 0.001

# p ＜ 0.001

p ＜ 0.001

2.35

2.37 2.25

NT NS

Study 045-Adverse events (SAF) Placebo (n=212)

Adverse events n (%)

Mirabegron 25mg (n=210)

Mirabegron 50mg (n=208)

Mirabegron 100mg (n=208)

Treatment-emergent events

157 (74.1)

169 (80.5)

171 (82.2)

175 (84.1)

Treatment-related events

40 (18.9)

49 (23.3)

51 (24.5)

54 (26.0)

Treatment-related hypertension

2 (1.0)

1 (0.5)

Treatment-related palpitations

1 (0.5)

4 (1.9)

1 (0.5)

Incidence and severity of antimuscarinic ADR Dry Mouth

1 (0.5)

2 (1.0)

3 (1.4)

2 (1.0)

Constipation

3 (1.4)

1 (0.5)

5 (2.4)

6 (2.9)

SAF, safety analysis population. 1. Yamaguchi et al. LUTS 2014.

Low dose mirabegron (25mg) improves clinical outcomes in twothirds of OAB patients with good safety profile and high persistence in daily urological practice Methods:The study was a retrospective consecutive cohort of 177 OAB patients (101 male and 76 female) treated with 25mg of mirabegron mg since Jan.2016 to Nov.2016. The therapeutic outcomes were assessed at baseline, 4 weeks ă&#x20AC; 12 weeks and 24 weeks. Results: (Efficacy) Mirabegron usage was associated with a statistically significant decrease in OABSS, USS, UUI, IPSS (both storage & voiding symptom) at 4-week follow-up, and the therapeutic effects were further improved at 12-week and 24-week follow-up. Among them, 118 patients (66.7%) and 84 patients (47.5%) were maintained on mirabegron therapy for more than 3 months and 6 months respectively. â&#x20AC;˘Shen, Wang, and Chuang*; International Urology and Nephrology 2018 in press

1. Similar efficacy between male and female 2.The effect could persists to 24 weeks

肉毒桿菌毒素 A 進行逼尿肌注射，或是膀胱表皮下注射 • 肉毒桿菌毒素 A 對於膀胱表皮下神經的麻痺作用或是對於肌肉內膽鹼神經末稍抑制膽鹼分泌使得肌肉造成麻痺的作用，可以有效的使部分病人膀胱容量增加，逼尿肌活性過強降低，因而解決病人尿失禁之難題。 • 有部分病人會產生膀胱較不敏感以及收縮力降低的治療初期副作用，甚至導致尿滯留 (5%) 或是尿路感染 (24%) 的併發症，在治療時候應該要相當小心。

Sacral Neuromodulation 1

• Generally performed in stages2,3 • Test phase to identify responders to neuromodulation2,3 • Responders proceed to full implantation of pulse generator and leads2,3 • Possibly works via stimulation through sacral afferents3 • Programming required3,4

1. Medtronic InterStim® therapy illustrated depiction of device placement courtesy of Medtronic, Inc. 2. Siegel SW et al. Urology. 2000;56(6 suppl 1):87-91. 3. Leong RK et al. Urol Int. 2010;84(3):245-253. 4. Medtronic Interstim® therapy implant manual. 2006.

Summary: OAB treatment • First line: – Behavioral therapies (e.g., bladder training, bladder control strategies, pelvic floor muscle training, fluid management)

• Second-Line: – Oral anti-muscarinics or oral β3-adrenoceptor agonists – ER(extended release) formulations should preferentially be prescribed over IR(immediate release) formulations because of lower rates of dry mouth – Transdermal (TDS) oxybutynin 2014 AUA/SUFU GUIDELINE: treatment of OAB in adults

OAB treatment • Third-line: – Intradetrusor onabotulinumtoxinA (100U) – Peripheral tibial nerve stimulation (PTNS) – Sacral nerve modulation (SNM)

• Additional: – Indwelling catheters (including transurethral, suprapubic, etc.) are not recommended as a management strategy for OAB – In rare cases, augmentation cystoplasty or urinary diversion for severe, refractory, complicated OAB patients may be considered 2014 AUA/SUFU GUIDELINE: treatment of OAB in adults

女性應力性尿失禁之治療

• 第一度症狀：骨盆底肌訓練 • 第二度症狀：手術，骨盆底肌訓練 • 第三度症狀：手術 65

應力性尿失禁凱格爾運動宜慢

• 若是應力性尿失禁的患者，進行凱格爾運動的速度可稍緩，每天早中晚各一回，每回 15 下，每下收縮停 3 秒、放鬆持續約 6 至 10 秒。

手術治療 • 治療應力性尿失禁的手術有不少發展進步，在女性應力性尿失禁可從八成的效果，進展到九成的改善。 • 不過要注意，老年人接受手術，麻醉相關的生命或併發症風險不比年輕人，這是手術治療前一定要慎重考慮的。

腹直肌 Pubocervical Fascia

恥骨

尿道

陰道

Loss of backboard support of the urethra 68

腹直肌

恥骨

尿道

Pubocervic al Fascia

陰道 Restore backboard support of the urethra 69

現代吊帶法

膀胱脫垂

攝護腺肥大

經尿道攝護腺切除

•

雷射攝護腺手術

術前術後三月術後六月

前列腺癌手術後發生應力性尿失禁 • 如果是前列腺手術後引起的暫時性尿失禁，可以先以骨盆腔肌肉訓練和藥物治療。若沒有效果，再考慮以手術治療和括約肌藥物注射治療

夜尿症夜晚睡覺的時間裡面，要起來排尿一次以上 • 隨著年齡的增長，夜尿症的頻率也愈來愈高， 30 至 39 歲的發生率為 19.9 ％， 60 至 79 歲為 41.2 ％， 80 歲以上為 80 至 90 ％的人都有此問題存在。 • 一個正常人大部份的尿液排泄是在非睡眠狀態下進行。 • 到了夜晚我們身體裡面，分泌「抗利尿荷爾蒙」會增加，使得在睡眠的時候，尿液濃縮，排尿量減少。 • 除非睡前喝了大量的水分，否則在夜晚八個小時睡眠時間裡面，正常人是不會起來小便的。 77

The Prevalence and Risk Factors of Nocturia in China, South Korea, and Taiwan: Results from a Cross-Sectional, Population-Based Study (Chow, Liu*, Chuang et al., World J Urol, 2018)

•

Among the 8284 participants, the prevalence of nocturia involving ≥1, ≥2, or ≥3 voids was slightly higher for women (76.1%, 37.3%, and 17.5%, respectively) compared with men (74.0%, 34.5%, and 15.5%, respectively). Multivariate analysis identified that female sex, age >60 years, diabetes, cardiac disease, body mass index, IPSS voiding score, stress urinary incontinence, wet OAB, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) anxiety score were associated with ≥2 nocturnal voids in both sexes. Hypertension was associated with ≥2 nocturnal voids in women but not men, and alcohol consumption in men but not women.

Prevalence and associated risk factors of nocturia and subsequent mortality in 1,301 patients with type 2 diabetes

(Chung and Chuang* et al., Int Urol Nephro, 2014)

Severe nocturia (young vs elderly= 17.0% vs 37.6%, p<0.001) Prevalence of nocturia 59.6%

Prevalence of severe nocturia 25.3%

夜尿症的原因 • • • •

• •

膀胱以及尿道的生理病理學變化抗利尿荷爾蒙分泌不足新陳代謝疾病 : 糖尿病、腎臟病、尿酸過高、高脂血症等情緒因素，尤其是焦慮不安，使得大腦對於膀胱裡面有尿液的感覺特別敏感，因此他必須把尿液排空，才能夠安心的入睡。肥胖（ BMI 高於 25 ，尤其是大於 30 以上）的人，夜尿症的盛行率會比較高肥胖者常同時合併有睡眠呼吸中止症候群，患者經常有鼾聲如雷的徵兆 81

Sleep Apnea and Nocturia

夜尿多尿症 • 當夜晚睡眠時候，排尿的總量大於全天排尿總量的三分之一，或是大於九百毫升以上，我們便可以稱之為「夜尿多尿症」。 • 這種多尿症可能是病人有一些新陳代謝的疾病，例如：糖尿病、腎臟病、尿酸過高、高脂血症等等。 • 這些新陳代謝的疾病，使得血清中的滲透壓增加，因此水份會大量的由組織液流到血管內，增加腎臟的血流，而促成尿液製造的增加，產生多尿症。 • 年過六十五歲以上的老人，有部份可能是來自於身體機能的退化，因此抗利尿荷爾蒙的產生便會發生問題，因此在夜間會有多尿症。 84

膀胱容量縮小 • 夜間排尿的量超過膀胱能夠負荷的容量 • 正常人最大的膀胱容量可能到達五百毫升以上，除非夜間尿液排泄超過五百毫升，否則不需要起來排尿。 • 一些年紀大的人，或是曾經有過膀胱出口阻塞，或是因為神經性或非神經性因導致膀胱過動症的病人，膀胱的容量可能少於三百五十毫升，因此只要夜間尿量稍微增加，他便需要起來排尿。 • 夜間多尿症，則可能是來自於合併有抗利尿荷爾蒙所造成的夜尿多尿症，加上膀胱容量縮小所造成的原因。

夜尿症通常發生於老年人，危害老年人的安全，也是產生夜間意外的主要原因 • 影響到正常的睡眠。 • 導致白天精神不濟、食慾不症，產生情緒低落等問題。 • 因為視力模糊或是行動不便產生跌倒骨折或是頭部外傷。 • 在冬天需要常常起來排尿的老年人，更有較高的機會產生急性心肌梗塞或是腦中風。 • 許多老年人常常會以為夜間常常起來排尿是正常的老化生理現象，其實大部份的老年人仍然是可以一覺到天亮的。有夜尿症的老人，很可能是有膀胱過動症，或是膀胱出口阻塞，或是抗利尿荷爾蒙的不足。

Nocturia Increased Mortality

夜尿症診斷及治療 • 紀錄其夜間排尿量 • 檢查其膀胱與尿道的功能是否有不正常的地方 • 病人有膀胱出口阻塞，我們便可以使用藥物來減少尿道的阻力，使得排尿變為順暢，膀胱的容量也會逐漸的增加，縱使夜間尿多也可以減少夜尿症的次數。 • 如果是膀胱過動症的老年人，我們可以給予抗膽鹼藥物來降低膀胱的活性以及敏感度，同樣可以使得夜尿症得到改善。 • 對於有抗利尿荷爾蒙分泌較少的老年人，我們也可以在夜晚睡眠前，給予適量的抗利尿荷爾蒙，來補充其血清中抗利尿荷爾蒙的濃度，使夜間尿液得到濃縮，而減少尿液的製造。 88

抗利尿荷爾蒙的使用 • 對老年人而言，抗利尿荷爾蒙的使用必須特別小心，因為水分若積在身體裡面沒有排出，是有危險的。 • 有鬱血性心臟病的老人，可能因為身體水分的增加而產生呼吸困難或是心臟負荷的增加水分增加。同時也會減少血清裡面的鉀離子與鈉離子。 • 有些病人特別敏感，可能在服用一、二天後便會產生低鈉血症，因此造成全身虛弱、頭痛等症狀。 • 因此在使用這些藥物的時候，可能需要檢查服用後之血清電解質濃度。 89

合併用藥 • 下午的時候給予利尿劑。病人在夜晚睡覺的時候，水分必須要留在體內，而減少尿液的製造。 • 大部份的老年人有夜尿症，常常是合併膀胱出口阻塞、膀胱過動症、以及抗利尿荷爾蒙不足。我們可根據病人的病理生理學給予合併的用藥。 • 合併用藥對於老年人可能產生副作用也較大，因此適當的調整藥物，並且根據老年人最需要給予的藥物來做治療，才能夠讓他減少夜尿的次數，又能夠有良好的生活品質。 90

結論 • 人無法停止老化，但是我們可以透過適當照顧使老人及照護者減少痛苦，追求更美好的生活品質。