醫生也醫死 ~談病人自主權的落實 衛生福利部醫事司 劉越萍簡任技正 2018/07/18
報告大綱 • 醫病共享決策的重要性 • 病人自主權利法簡介 • 臨床情境 • 子法草案重點 • 子法發布期程規劃與進度 • 委託計畫初步成果
http://ewn.co.za/2018/01/19/2017-the-year-of-extreme-weather
醫病關係也在演化中
醫病關係:現況
醫療的初衷
最佳的病患照護模式
醫病共享決策 （Shared Decision Making, SDM）
Source：英國國民健保署NHS http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Messagess/Conten ts.aspx?SiteID=1&MmmID=710351317675351145
病人自主權利法簡介
立法背景 • 於104年5月間由立法委員楊玉欣等人提出 ，104年12月18日立法院三讀通過，105年1 月6日公布，考量仍有諸多執行面問題待釐 清與試行，爰予3年時間準備，預計108年1 月6日正式實施。 • 以病人為主體，確保病人有知情、選擇、 決策的權利，並將善終權利擴及非末期病 人。
立法重點1 • 知情權利 – 病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預 後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與 決定之權利。（＃4） – 醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病 人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之 不良反應等相關事項告知本人。（＃5）
• 選擇（拒絕）治療權利 – 具完全行為能力之人，得為預立醫療決定，對於特定臨 床條件時，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體 餵養之全部或一部。（＃8）
立法重點2 • 善終權利 – 病人符合特定臨床條件，且有預立醫療決定者，醫療機構 或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命 治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。（＃14） – 病人之法定代理人等關係人，不得妨礙醫療機構或醫師依 病人就醫療選項決定之作為。（＃4）
• 醫師專業裁量（得不執行）權利 – 醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執行病人預立醫療 決定時，得不施行之。（＃14） – 醫療機構或醫師依本法規定執行病人預立醫療決定，不負 刑事與行政責任；因此所生之損害，除有故意或重大過失 ，不負賠償責任。（＃14）
病人自主權利法 vs 醫療法 病主法
醫療法
急救義務
第7條 醫療機構或醫師遇有危急病 人，除符合第十四條第一項、第二 項及安寧緩和醫療條例相關規定者 外，應先予適當急救或採取必要措 施，不得無故拖延。
第60條 醫院、診所遇有危急病人， 應先予適當之急救…
告知義務
第5條 病人就診時，醫療機構或醫 師應以其所判斷之適當時機及方式 ，將病人之病情、治療方針、處置 、用藥、預後情形及可能之不良反 應等相關事項告知本人。病人未明 示反對時，亦得告知其關係人。
第63-65條 醫療機構實施手術，應 向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明…取得同意 第81條 醫療機構診治病人時，應向 病人或其法定代理人、配偶、親屬 或關係人告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應。
過失責任
第14條 醫療機構或醫師依本條規定 終止、撤除或不施行維持生命治療 或人工營養及流體餵養之全部或一 部，不負刑事與行政責任。
第82條 醫事人員執行醫療業務因過 失致病人死傷，以違反醫療上必要 之注意義務且逾越合理臨床專業裁 量所致者為限，負刑事責任。
病人自主權利法 vs 安寧緩和醫療條例 病主法
安寧條例
適用對象
1. 2. 3. 4. 5.
醫療決定
符合下列情形： 1.預立醫療照護諮商。 2.預立醫療決定。 3.公證或兩位見證人。 4.健保憑證註記。
符合下列情形之一： 1. 病人本人簽署意願書。 2. 意識昏迷或無法清楚表達 意願時，由其最近親屬出具同 意書。
執行內容
1.緩和醫療。 2.維持生命治療。 3.人工營養及流體餵養。
1. 安寧緩和醫療。 2. 心肺復甦術。 3. 維生醫療。
法律效力
1.預立醫療決定。 2.註記於健保卡之預立醫療決定，與意 願人臨床醫療過程中書面明示之意思表 示不一致時，應完成變更預立醫療決定 。
1. 意願書或同意書。 2. 該意願註記於健保卡之效 力與意願書正本相同。
末期病人。 不可逆轉之昏迷狀態。 永久植物人狀態。 極重度失智。 主管機關公告之疾病狀況。
末期病人
名詞定義釐清 病主法 同安寧條例。 緩和醫療 （安寧緩和醫療）
安寧條例 指為減輕或免除末期病人之生理 、心理及靈性痛苦，施予緩解性 、支持性之醫療照護，以增進其 生活品質。
維持生命治療 （維生醫療）
指心肺復甦術、機械式維生系 統、血液製品、為特定疾病而 設之專門治療、重度感染時所 給予之抗生素等任何有可能延 長病人生命之必要醫療措施。
指用以維持末期病人生命徵象， 但無治癒效果，而只能延長其瀕 死過程的醫療措施。
心肺復甦術
定義為維持生命治療之一。
指對臨終、瀕死或無生命徵象之 病人，施予氣管內插管、體外心 臟按壓、急救藥物注射、心臟電 擊、心臟人工調頻、人工呼吸等 標準急救程序或其他緊急救治行 為。
人工營養及流體餵 指透過導管或其他侵入性措施 餵養食物與水分。 養
重要觀念 該法致力於維護「善終權」 「維生介入除去請求」屬「善終權」 的行使，而非屬「醫療拒絕『權』」， 也不是「生命處分權」
最佳病患照護的關鍵三要素
1.知識 2.溝通 3.尊重
臨床情境
• 65歲肝癌病患，一發現即20公分，合併 進行性之肝衰竭，經告知家屬後，妻子 及兒女均表示希望隱瞞病情，堅拒醫師 告知本人病情。病人多次憤怒表示， 「我到底怎麼了」…
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安寧緩和醫療條例第八條 • 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方 針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家 屬。但病人有明確意思表示欲知病情及 各種醫療選項時，應予告知。 病人沒說要知道的話，告知家屬也沒 關係
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病人自主權利法第五條第一項 • 病人就診時，醫療機構或醫師應以其所 判斷之適當時機及方式，將病人之病情、 治療方針、處置、用藥、預後情形及可 能之不良反應等相關事項告知本人。病 人未明示反對時，亦得告知其關係人。 • 所以依據病人自主權利法，是直接告知 本人！
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病人自主權利法第五條第二項 • 病人為無行為能力人、限制行為能力人、 受輔助宣告之人或不能為意思表示或受 意思表示時，醫療機構或醫師應以適當 方式告知本人及其關係人。 • 萬一病人如上，沒有了解病情的能力， 那才可以不經病人同意告知其他關係人。
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病人自主權利法的其他特色
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一、保障醫護人員因個人之宗 教、道德信念，不協助病 人撤除治療之自主權
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病人自主權利法第14條 • 醫療機構或醫師依其專業或意願， 無法執行病人預立醫療決定時，得 不施行之。 • 前項情形，醫療機構或醫師應告知 病人或關係人。
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二、保障病人撤除治療後， 免於痛苦之善終權
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病人自主權利法第16條 • 醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生 命治療或人工營養及流體餵養時，應提供病 人緩和醫療及其他適當處置。 • 醫療機構依其人員、設備及專長能力無法提 供時，應建議病人轉診，並提供協助。
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三、保障醫療團隊依法執行 之法律免責權
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病人自主權利法第14條 • 醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除 或不施行維持生命治療或人工營養及流 體餵養之全部或一部，不負刑事與行政 責任；因此所生之損害，除有故意或重 大過失，且違反病人預立醫療決定者外， 不負賠償責任。
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子法草案重點
病主法相關子法推動規劃 病人自主權利法於民國105年1 月6 日公告，明(108)年1月6日正式施行，為因應該法施行所需 ，於105至106年由財團法人中華民國(台灣)安寧照顧基金會辦理「推廣病人自主權利法計畫」 ，集合北市聯醫等7家醫療院所試辦「預立醫療照護諮商」。 並於106至107年度委託中華民國醫師公會全國聯合會辦理「建置病人自主權利法相關配套機 制」，召開專家共識會議研商相關子法草案與試行。 病人自主 權利法
中華民國醫師公會 全國聯合會 主導推動 「建置病人自主權利 法相關配套機制」
結合北市聯醫與全 國醫療院所 (共七家) 試辦醫院「預立醫 療照護諮商」 本土化實務建置模 式與經驗
研商病主法 子法與施行細則擬 訂之需求
匯集醫法社各界專 家力量 凝聚共識、弭平疑 慮
預立醫療決定程序
病主法相關子法 • 預立醫療決定書 – 第8條預立醫療決定之內容、範圍及格式，由中央主管機 關定之。
• 提供預立醫療照護諮商醫療機構管理辦法 – 第9條提供預立醫療照護諮商之醫療機構，其資格、應組 成之諮商團隊成員與條件、程序及其他應遵循事項之辦法 ，由中央主管機關定之。
• 變更預立醫療決定程序（公告） – 第12條前項變更預立醫療決定之程序，由中央主管機關公 告之。
• 施行細則 – 第18條本法施行細則，由中央主管機關定之。
預立醫療決定書（草案）重點 • 醫療照護選項：依本法第14條之臨床條件分別選擇 – 維持生命治療 / 人工營養及流體餵養 – 接受/有時限接受/醫療委任代理人決定/拒絕 • 其他照護與善終選項（可選） – 遺愛捐贈/照護處所/後事安排/宗教信仰/其他 • 見證或公證證明 • 提供預立醫療照護諮商之醫療機構核章證明 • 醫療委任代理人委任書（可選）
提供預立醫療照護諮商醫療機構管理辦法草 案重點1 • 機構條件：地方主管機關指定設立預立醫療照護諮商門診（ 第2條） 1.
一般病床數達300(床)以上且經醫院評鑑通過。
2.
偏鄉離島或有特殊專長之醫院或診所，專案許可。
• 諮商門診之空間設備要求（第3條） • 預立醫療照護諮商團隊成員組成及資格條件（第4條） –
醫師一人: 應具有專科醫師資格
–
護理人員一人: 應具有2年以上臨床實務經驗
–
心理師或社會工作人員一人: 應具有2年以上臨床實務經驗
–
諮商人員應完成本部公告之諮商訓練課程，每年並接受繼續教育。
提供預立醫療照護諮商醫療機構管理辦法草 案重點2 • 諮商前應提供意願人之必要資訊（第5條） • 諮商過程應告知意願人及參與者之資訊內容，其過程應作成 紀錄，並經意願人及參與者簽名後，併同病歷保存。（第6 條） – – – – –
醫療選項 特定醫療臨床條件 預立醫療決定書格式及法定程序 決定書之變更及撤回程序 醫療委任代理人之選任及解任
• 諮商結束後，應依本法第九條第一項第一款之規定於預立醫 療決定書上完成核章證明 （第6條） • 諮商費用：依醫療法第二十一條規定，報經地方衛生局許可 ，得收取預立醫療照護諮商費用 （第7條）
變更預立醫療決定程序 （草案）重點 • 變更預立醫療決定內容，應符合以下程序 – 以書面為之，並由公證人公證或具完全行為能力 者一人以上在場見證。見證人資格準用本法第九 條第四項規定。 – 意願人應依本法第十二條第二項及第十三條委請 醫療機構向中央主管機關申請更新註記。 • 中央主管機關更新註記前，醫療機構應將意願人變 更預立醫療決定之書面文件掃描電子檔並存記於中 央主管機關之資料庫。
病人自主權利法施行細則草案重點1 • 意願人範圍釐清 – 具完全行為能力之人且依健保法規定應參加全民健保並 領有憑證。
• 無完全行為能力人之自主權及限制。 • 主責醫療團隊之範圍 – 直接負責意願人照護之主治醫師及護理人員，不得擔任 見證人。
• 醫療委任代理人無法行使職權之處理。 – 逕依預立醫療決定書或視為無法執行預立醫療決定。
• 醫療委任代理人單獨代理之順位決定。
病人自主權利法施行細則草案重點2 • 預立醫療決定書存記於中央主管機關資料庫之掃描 檔，其法律效力與正本相同。 • 意願人臨床醫療過程中，書面明示之意思表示，與 預立醫療決定註記或掃描電子檔不一致，於完成變 更程序前，應依其意思表示之內容給予維持生命治 療或人工營養及流體餵養。 • 意願人於臨床醫療過程中，變更預立醫療決定之內 容係屬選擇接受維持生命治療或人工營養及流體餵 養者，得免辦理變更程序 。
病人自主權利法施行細則草案重點3 • 本法第十四條第一項第1款至第5款臨床條件之判斷 標準 。 – 末期病人、不可逆轉之昏迷狀態、永久植物人狀態、極 重度失智、主管機關公告之疾病狀況。
• 定期審議公告第十四條第一項第5款疾病之做法及 救濟機制。 – 每年定期召開專家會議審議公告之。 – 病人、病友團體、醫療機構、醫學專業團體得向中央主 管機關申請更新公告。 – 未採納時，申請人得依訴願法提起訴願 。
病人自主權利法施行細則草案重點4 • 末期病人判定標準 – 指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒， 且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已 不可避免者。 – 經二位具相關專科醫師資格之醫師確診。
病人自主權利法施行細則草案重點5 • 不可逆轉昏迷狀況之判定標準 – 指因腦部病變，經檢查顯示為持續性之重度昏迷（失去意 識、睡眠甦醒週期消失），並符合以下情形之一者： • 外傷因素導致重度昏迷，超過六個月仍無顯著恢復跡 象。 • 非外傷因素導致重度昏迷，超過三個月仍無顯著恢復 跡象。 – 有明確醫學證據判斷病人腦部受嚴重傷害不可能恢復意識 者，得由神經相關專科醫師直接判定為不可逆轉之昏迷， 不適用前項觀察期間規定 。 – 經兩位神經相關專科醫師確診。
病人自主權利法施行細則草案重點6 • 永久植物人狀態之判定標準 – 指因腦部病變，經檢查顯示為植物人狀態（具睡眠週期， 眼睛可能自發性張開，或對刺激產生反射性反應），每日 持續有意識障礙，導致無法進行生活自理、學習及工作， 並符合以下情形之一者： • 外傷因素導致重度昏迷，超過六個月仍無顯著恢復跡 象。 • 非外傷因素導致重度昏迷，超過三個月仍無顯著恢復 跡象。 – 有明確醫學證據判斷病人腦部受嚴重傷害不可能恢復意識 者，得由神經相關專科醫師直接判定為永久植物人狀態， 不適用前項觀察期間規定 。 – 經兩位神經相關專科醫師確診。
病人自主權利法施行細則草案重點7 • 極重度失智之判定標準 – 指失智程度嚴重，臨床失智評估量表CDR （ Clinical Dementia Rating）達3分，或功能性 評估量表FAST （Functional Assessment Staging Test）達7分，且每日持續有意識障礙 ，導致無法進行生活自理、學習及工作者。 – 經兩位神經、精神相關專科醫師確診。
病人自主權利法施行細則草案重點8 • 中央主管機關公告之病人疾病狀況判定標準 – 病人疾病狀況或痛苦難以忍受：病人主觀表述生 理或心理痛苦難以忍受 。 – 疾病無法治癒：依當時一般醫療常規治療後，其 器官組織構造功能無法回復。 – 依當時醫療水準無其他合適解決方法：依當時一 般醫療常規治療後，客觀上仍無合適之解決方法 ，以維持其生活品質或生活自理功能。 – 經兩位相關專科醫師確診。
子法發布期程規劃與進度
子法發布期程規劃及進度 目標: (1) 「預立醫療決定書」及「提供預立醫療照護諮商醫療機構管理辦法」 訂於4月16日公告草案預告，七月公告。 (2) 「施行細則」及「變更預立醫療決定程序」 預計5月初前草案預告，八月公告。
4月
1) 4月16日預告「預 立醫療決定書」、 「提供預立醫療照 護諮商醫療機構管 理辦法」草案。 2) 委託醫師公會全國 聯合會辦理「建置 病人自主權利法相 關配套機制」，研 議課綱及教育人員 訓練。
5月
1) 預計5月預告 「施行細則 」及「變更 預立醫療決 定程序」草 案。 2) 委託衛生財團法人 辦理「推廣病人自 主權利法計畫」， 每縣市至少1家(依 直轄市、縣(市)主 管機關指定醫療機 構進行試辦預立醫 療照護模式。
6月
7月
預計5月底針對「施 行細則」及「變更 預立醫療決定程序 」召開會議，邀集 各界團體蒐集意見 ，作為修正參據。
預計7月公告「 預立醫療決定 書」、「提供 預立醫療照護 諮商醫療機構 管理辦法」。
8月
預計8月公 告「施行 細則」及 「變更預 立醫療決 定程序」 。
9月
108年1月6日
研議辦理補助計畫 ，協助醫療機構建 立預立醫療照護諮 商門診。
病 人 自 主 權 利 法 正 式 施 行
委託計畫初步成果
105-106年度「推廣病人自主權利法計畫」 預立醫療決定是保障病人醫療權益不可或缺的一環，因此醫療照護人員的訓練至為 關鍵，為讓更多民眾及醫事人員對病人自主權利-預立醫療決定有正確之認知，自 民國105年起至106年，委託財團法人中華民國(台灣)安寧照顧基金會，辦理「推廣 病人自主權利法計畫」。 北市 聯合醫院
1 台大醫院
舉辦試辦醫院推動座談會，共51 位專家參與
南投醫院 彰基醫院
2 若瑟醫院
種子人員培訓共10梯次，約785人次 參與，其人員分別來自北、中、南、 東及離島之醫療人員。
奇美醫院 台東 馬偕醫院
3
透過不同型態之試辦醫院經驗回饋與 反應，蒐集區域醫院與醫學中心等不 同層級之差異性，加強了解不同地區
全台7家醫院試辦
民眾之需求與回饋。
105-106年度「推廣病人自主權利法計畫」（續）
收案結果如下: 1. 總收案數為240例，其中聯醫最多57例、其次為奇美 52例、最少為南投16例。 2. 意願人基本資料：性別女性(59.83%)、年齡以50-79 歲的年齡層居多、健康狀況以自覺健康者居多 (47.7%)。 3. 收案途徑：以院內同仁介紹(34.73%)、安寧團隊轉介 (11.3%)、醫院志工(10.88%)為主。 4. DNR簽署率：ACP前，有簽署過DNR者為143位 (59.83%) 5. 諮商時間：以30-90分鐘居多，約佔六成；少於30分 者則因為事前對於ACP有相當程度了解。 6. 試辦經驗建議： • 民眾反映普遍良好，ACP醫療同仁深獲感動 • 非都會地區宣傳不易，需建置宣導系統與素材(影片 、手冊)以利推廣和參與ACP。 • 偏遠地區ACP建議採用社區醫療群形式提供服務。 • 建置相關教育訓練課程以讓醫療人員與民眾了解。 • 建議合理配套的給付機制。
聯合醫院
台大醫院
南投醫院
彰基醫院
若瑟醫院
奇美醫院
台東 馬偕醫院
107年度「推廣病人自主權利法計畫」 • 預計由7家試辦醫院擴大至每縣市至少1家(依 直轄市、縣(市)主管機關指定醫療機構，總計 達22家以上)。 • 協助訓練醫療機構辦理病人自主權利之種子 人員。 • 輔導醫療機構建立相關機制，以因應108年本 法上路之準備。 • 發展教材與素材，加強宣導。
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