Biuletyn Studenckich Kół Naukowych KWSPZ „Wiosna Promocji Zdrowia” by KWSPZ

KRAKOWSKA WYŻSZA SZKOŁA PROMOCJI ZDROWIA Biuletyn Studenckich Kół Naukowych KWSPZ

„WIOSNA PROMOCJI ZDROWIA” V Międzynarodowa Konferencja Studenckich Kół Naukowych

Redakcja naukowa: Magdalena Macko i Ewa Puszczałowska-Lizis

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 1

1/12/14 11:58 AM

Kolegium redakcyjne: Przewodniczący: prof. dr hab. n. med. Wiesława Tracz Z-ca przewodniczącego: prof. dr hab. Tadeusz Kasperczyk Sekretarz redakcji: mgr inż. Bożena Podobińska Recenzenci: Prof. dr hab. Tadeusz Kasperczyk Dr n. med. Magdalena Macko Dr n. med. Joanna Szklarczyk Dr Ewa Puszczałowska – Lizis Dr inż. Mirosław Pysz Dr Tomasz Ridan Redakcja techniczna: Projekt okładki: mgr Paweł Czerenko ISBN: 978-83-936636-3-7 ©Copyright by KWSPZ, Kraków 2014 Wydawca: Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia 31-158 Kraków, ul. Krowoderska 73

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 2

1/12/14 11:58 AM

Szanowni Państwo! Nauka w szkołach powinna być prowadzona w taki sposób, aby uczniowie uważali ją za cenny dar, a nie za ciężki obowiązek. Albert Einstein V Studencka Konferencja Naukowa „Wiosna promocji zdrowia” oraz I Studencka Konferencja Medyczna pt.” Neo-stop czyli jak kontrolować niekontrolowane” zostały zorganizowane przez Krakowską Wyższą Szkołę Promocji Zdrowia. Patronami honorowymi I Studenckiej Konferencji Medycznej byli Prof. dr hab. n. med. Leszek Kołodziejski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Chirurgii Onkologicznej w województwie Małopolskim oraz ONCOGENE DIAGNOSTICS. Organizowane przez KWSPZ konferencje studenckie mają na celu przedstawienie dokonań naukowych studentów z zakresu fizjoterapii, dietetyki i kosmetologii. Studenci mają okazję sprawdzić swoje umiejętności prezentacji, mają szansę dowiedzieć się, wymienić wiedzę/poglądy z zakresu fizjoterapii, dietetyki i kosmetologii. Niejednokrotnie na studenckich konferencjach organizowanych przez KWSPZ, studenci dzielą się z innymi swoimi zainteresowaniami naukowymi i jest to tak naprawdę jedyna możliwość przedstawienia swoich pasji innym uczestnikom konferencji. Jednak nadrzędnym celem jaki przyświeca powyższym konferencjom jest zdobywanie wiedzy, poszerzanie nowych horyzontów. V Studencka Konferencja Naukowa „Wiosna promocji zdrowia” była podsumowaniem działalności naukowej z zakresu nauk medycznych studentów uczelni wyższych z całej Polski. Na I Studenckiej Konferencji Medycznej pt. „Neo-stop czyli jak kontrolować niekontrolowane” okiem studenta (fizjoterapii, dietetyki, kosmetologii) zostały przedstawione prezentacje z zakresu onkologii. Konferencja miała cel edukacyjny oraz uświadamiający społeczeństwu jak poważny jest proces nowotworzenia. W dobie kiedy zapadalność na nowotwory rośnie z każdym rokiem dzięki takim studenckim konferencjom, możemy być na bieżąco a nawet niekiedy dowiedzieć się więcej na temat profilaktyki przeciwnowotworowej na zasadzie – od zajęć z wykładowcą do studenta prezentującego na konferencji. Konferencję dodatkowo wzbogaciły warsztaty praktyczne z demonstracją na fantomach nauki samobadania piersi prowadzone przez specjalistki pielęgniarstwa onkologicznego Tarnowskiego Ośrodka Onkologicznego Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie. Autorami prac byli studenci z Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie, Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach, Uniwersytetu Rzeszowskiego. Z podziękowaniem i nadzieją na dalszą współpracę dr n. med. Magdalena Macko

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 3

1/12/14 11:58 AM

Spis treści

Iwona Zwiercan

Wstępna ocena skuteczności usprawniania pacjentów z dyskopatią lędźwiową.

Jacek Mielańczyk, Angelika Marszołek

Asymetria obciążenia kończyn dolnych w aspekcie uprawiania szermierki. Ewelina Heidner

Wiedza kobiet w wieku prokreacyjnym na temat badań prenatalnych.

Dawid Mucha

Wpływ masażu wibracyjnego na ciśnienie skurczowe i rozkurczowe krwi oraz tętno – badania pilotażowe.

Natalia Jedzina

Alternatywne metody wykorzystywane w rehabilitacji urazów sportowych i wspomaganiu odnowy biologicznej sportowców

Oksana Pugach

Przegląd metod stosowanych w diagnostyce nowotworów piersi.

Klaudia Habrzyk

Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne u kobiet z nowotworem piersi

Sylwia Hennig

Rola dietetyka w leczeniu osób z cukrzycą typu 2.

Justyna Burnat

Współczesne spojrzenie na leczenie zachowawcze skolioz.

Agnieszka Kośla

Toczeń rumieniowaty układowy jako przykład choroby tkanki łącznej.

Mariola Figiela

Charakterystyka wybranych dyscyplin sportowych uprawianych przez osoby niepełnosprawne.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 4

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 5

1/12/14 11:58 AM

Iwona Zwiercan Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Wstępna ocena skuteczności usprawniania pacjentów z dyskopatią lędźwiową The introductory assessment of increasing of efficiency in patients with lumbar discopathy Streszczenie Wstęp. Dyskopatia lędźwiowego odcinka kręgosłupa jest jednym z najczęstszych schorzeń układu kostno-stawowego człowieka. Dolegliwości bólowe wynikające z choroby dyskopatycznej wpływają na upośledzenie sprawności funkcjonalnej, a tym samym obniżają jakość życia pacjentów. Celem pracy była analiza porównawcza wpływu rehabilitacji na wybrane aspekty jakości życia pacjentów usprawnianych w warunkach uzdrowiskowych i ambulatoryjnych. Materiał i metody. Badaniami objęto pacjentów z chorobą dyskopatyczną lędźwiowego odcinka kręgosłupa na poziomie L4-L5, w tym 37 pensjonariuszy Sanatorium Uzdrowiskowego „Piast” w Iwoniczu-Zdroju i 37 pacjentów ambulatoryjnych Samodzielnego Publicznego Gminnego Ośrodka Zdrowia w Nowym Żmigrodzie. Wiek badanych mieścił się w przedziale 50-60 lat. Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego. Narzędzie badawcze stanowił kwestionariusz ankiety. Oceny stopnia natężenia dolegliwości bólowych dokonano za pomocą skali VRS. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu nieparametrycznego testu niezależności Chi-kwadrat (χ²). Wyniki. W przypadku pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych odnotowano statystycznie istotne zależności między charakterem udzielanych odpowiedzi a etapem badań. Zależności te dotyczyły odpowiedzi na pytanie o ogólny stan zdrowia (p=0,005), ból przeszkadzający w codziennym funkcjonowaniu (p=0,009), ból występujący w nocy (p= 0,001), a także poranny ból rozruchowy (p=0,010). W obu grupach stwierdzono statystycznie istotne zależności między subiektywną oceną poziomu natężenia bólu a etapem badań (p=0,000). Wnioski. Bezpośrednio po rehabilitacji subiektywna ocena stanu zdrowia była wyższa u pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci ambulatoryjni rzadziej odczuwali dolegliwości bólowe w nocy, poranny „ból rozruchowy”, jak również rzadziej twierdzili, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu. Kompleksowe postępowanie w leczeniu uzdrowiskowym, jak i terapia w warunkach ambulatoryjnych wpłynęły na obniżenie natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów z dyskopatią lędźwiową. Słowa kluczowe: kręgosłup, dyskopatia, ból, rehabilitacja. Abstract Introduction. The discopathy of the lumbar spine segment is one of the most frequent chronic diseases of the human osteoarticular system. The pain ailments arising from the discopathic disease affect the impairment of the functional efficiency and thus decrease the

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 6

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

patients’ life quality. The aim of this research was the comparative analysis of the influence of rehabilitation on the selected aspects of the life quality of the patients whose efficiency was increased in the health resort and ambulatory conditions. Materials and methods. The research covered patients with the lumbar discopathic disease of the spine segment at the level L4-L5, including 37 boarders of the Health Resort “Piast” in Iwonicz-Zdrój and 37 ambulatory patients of Independent Public Municipal Clinic in Nowy Żmigrod. The age of patients was in the range of 50 – 60 years. The research was performed with the use of the diagnostic poll method. The survey questionnaire constituted the research tool. The assessment of the intensification level of the pain ailments was performed with the use of VRS scale. The statistical analyses were carried out with the use of nonparametric test of independence Chi-square (χ²). Results. In case of the patients whose efficiency was increased in the ambulatory conditions, the statistically significant dependences were noticed between the type of given answers and the research stage. These dependences referred to the questions about the general health conditions (p=0.005), the pain disturbing in everyday functioning (p=0.009), the pain at night (p=0.001) as well as the morning motion pain (p=0.010). In both groups the statistically significant dependences were noticed between the subjective assessment of the pain strength and the research stage (p=0.000). Conclusions. Directly after the research the subjective assessment of the health condition was higher in case of the patients whose efficiency was increased in the ambulatory conditions. The ambulatory patients felt the pain ailments at night, morning “motion pain” less frequently as well as less frequently claimed that the pain disturbed them in everyday functioning. The complex treatment in the health resort as well as the treatment in the ambulatory conditions caused the decrease in the intensification of pain ailments in patients with lumbar discopathy. Key words: spine, discopathy, pain, rehabilitation. Wstęp Bóle dolnego odcinka kręgosłupa przynajmniej raz w życiu odczuwa 60-85% osób. Częstość zespołów bólowych zwiększa się z wiekiem i dotyczy około 49% osób powyżej 65 roku życia [1]. Z badań Instytutu Badania Opinii i Rynku „Pentor”, wynika, że bóle kręgosłupa codziennie odczuwa 23% badanych, raz lub dwa razy w tygodniu 19%, a kilka razy w miesiącu 29% ankietowanych osób [2]. Dolegliwości układu kostno-stawowego, zalicza się do chorób cywilizacyjnych. Postęp cywilizacji prowadzi do obniżenia aktywności ruchowej współczesnego człowieka, który coraz mniej czasu przeznacza na sport i aktywy wypoczynek. Długotrwałe przyjmowanie pozycji siedzącej zarówno w pracy zawodowej, jak i w czasie wolnym prowadzi do statycznych przeciążeń kręgosłupa i zmian degeneracyjnych. Warto podkreślić, że brak ruchu sprzyja otyłości, a każdy dodatkowy kilogram zwiększa obciążenie lędźwiowego odcinka kręgosłupa, przyczyniając się do powstawania i nasilania dolegliwości bólowych [3]. W Polsce odnotowuje się ponad 8 milionów osób z nadwagą i otyłością, posiadających wskaźnik BMI powyżej 27 [4]. Należy podkreślić, że na przeciążenia kręgosłupa w dużej mierze narażeni są pracownicy fizyczni, zwłaszcza ci, których praca wymaga podnoszenia i przenoszenia ciężkich przedmiotów. Również prace domowe, zwłaszcza „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 7

1/12/14 11:58 AM

wykonywane w wymuszonych, niefizjologicznych pozycjach, mogą stanowić przyczynę dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Raz rozpoczęte zmiany stopniowo uszkadzają krążek międzykręgowy, prowadząc do postępujących zmian degeneracyjnych, wymagających interwencji medycznej i fizjoterapeutycznej. Leczenie wielu chorób przewlekłych i skracanie okresu zdrowienia chorego może być realizowane przez wyzwalanie naturalnych rezerw organizmu. Znakomite warunki do osiągania tych celów znajdują się w uzdrowiskach. Kuracja uzdrowiskowa ma charakter kompleksowy, wielokierunkowy. Opiera się głównie na balneoterapii, hydroterapii, klimatoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii, dietetyce i psychoterapii. Zabiegi stosowane w uzdrowisku pobudzają mechanizmy adaptacji i uruchamiają rezerwy czynnościowe organizmu. Bogaty skład chemiczny surowców naturalnych powoduje kompleksowe działanie [5-9]. W Polsce z leczenia uzdrowiskowego w obiektach sanatoryjnych i szpitalach uzdrowiskowych korzysta około 350 000 - 400 000 pacjentów rocznie [10]. Cel pracy Celem pracy była analiza porównawcza efektów usprawniania pacjentów w warunkach uzdrowiskowych i ambulatoryjnych. Pytania badawcze: 1. Jaka jest subiektywna ocena stanu zdrowia przed i po zastosowanym usprawnianiu w badanych grupach pacjentów? 2. Czy zastosowany program usprawniania wpływa na częstość występowania dolegliwości bólowych w trakcie wybranych czynności życiowych u pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych grup? 3. Jaki jest wpływ usprawniania na poziom natężenia dolegliwości bólowych w przypadku pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych grup? Materiał i metody badań Badaniami w okresie od sierpnia do listopada 2012 roku objęto 74 osoby, w tym 37 pensjonariuszy Sanatorium Uzdrowiskowego „Piast” w Iwoniczu-Zdroju (20 kobiet i 17 mężczyzn), stanowiących grupę badaną oraz 37 pacjentów ambulatoryjnych Samodzielnego Publicznego Gminnego Ośrodka Zdrowia w Nowym Żmigrodzie (19 kobiet i 18 mężczyzn), stanowiących grupę kontrolną. Dobór do badań był celowy. Kwalifikowano osoby w wieku 50-60 lat, z rozpoznaną chorobą dyskopatyczną lędźwiowego odcinka kręgosłupa na poziomie L4-L5. Średnia wieku ogółu badanych osób wyniosła 58,6±3,5 lat. Średnia wieku kobiet z grupy badanej wyniosła 55,9±3,3 lat, średnia wieku mężczyzn z grupy badanej wyniosła 55,3±3,6 lat. Średnia wieku kobiet z grupy kontrolnej wyniosła 55,0±3,7 lat, a mężczyzn z grupy kontrolnej 55,5±3,2 lat. Program rehabilitacji pacjentów z grupy badanej obejmował: 1. Kinezyterapię, w tym: • poranną gimnastykę grupową - ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia czynne w tempie wolnym. Czas trwania gimnastyki porannej wynosił 20 minut. • gimnastykę indywidualną - ćwiczenia wzmacniające mięśnie przykręgosłupowe, rozluźniające oraz odciążające lędźwiowy odcinek kręgosłupa, oddechowe, w tym popra-

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 8

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

wiające pracę przepony, ćwiczenia stabilizacji tułowia, wzmacniające mięśnie posturalne. Czas gimnastyki indywidualnej wynosił 30 minut. Fizykoterapię - zabiegi jonoforezy borowinowej na okolicę lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Na oczyszczoną skórę nakładano 2-3 cm warstwę pasty borowinowej o temperaturze ok. 38˚C, zmieszanej z wodą destylowaną do średniej gęstości, a następnie odpowiednio: podkład i katodę. Anoda zamykała obwód prądu. Seria obejmowała 10 zabiegów trwających po 15 minut. 2. Masaż na okolicę lędźwiowego odcinka kręgosłupa - techniki rozluźniające i rozgrzewające, jak: głaskanie podłużne i poprzeczne, rozcieranie podłużne i poprzeczne, ugniatanie podłużne, wibrację labilną, łagodne roztrząsanie. Pacjenci uczęszczali na masaż codziennie przed gimnastyką indywidualną. Czas trwania zabiegu wynosił 15 minut. Przed masażem stosowano naświetlania lampą Sollux z filtrem niebieskim. 3. Balneoterapię: • kąpiele solankowe ciepłe - solankę do kąpieli przygotowywano dodając do wody leczniczej soli iwonickiej, uzyskanej po odparowaniu naturalnej solanki jodobromowej. Kurację rozpoczynano od kąpieli słabszych, stopniowo zwiększając stężenie soli do 2-3%. Czas pierwszej kąpieli wynosił 10-20 minut, każdej następnej wydłużał się o 2 minuty. Kąpiele solankowe stosowano co drugi dzień, seria wynosiła 8 zabiegów. • kąpiele perełkowe - w wannach ze specjalnym rusztem z otworami w dnie, przez które wtłaczane było powietrze pod ciśnieniem 3-4 atmosfer. Temperatura wody do zabiegów wynosiła 36-37°, a czas trwania: do 20 minut. Zabiegi te wykonywano w dniach wolnych od kąpieli solankowych. Program rehabilitacji pacjentów z grupy kontrolnej zawierał kinezyterapię (gimnastyka indywidualna), fizykoterapię (zabiegi jonoforezy z benzydaminą na okolicę lędźwiowego odcinka kręgosłupa) i masaż klasyczny na okolicę lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Zabiegi aplikowane pacjentom z grupy kontrolnej były identyczne co do rodzaju, częstotliwości i czasu trwania jak w grupie badanej (za wyjątkiem leku stosowanego do zabiegów jonoforezy). Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego. Narzędzie badawcze stanowił autorski kwestionariusz ankiety. Oceny stopnia natężenia dolegliwości bólowych dokonano za pomocą skali VRS (ang. Verbal Rating Scale) [11]. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu nieparametrycznego testu niezależności Chi-kwadrat (χ²). Wyniki W badaniu I ankietowani zakwalifikowani do obu grup udzielali podobnych odpowiedzi na pytanie o swój ogólny stan zdrowia. Żaden z ankietowanych w badaniu I nie stwierdził, że stan jego zdrowia jest bardzo dobry. Swój stan zdrowia jako przeciętny upatrywało 73% osób z grupy badanej i 75,7% osób z grupy kontrolnej, natomiast jako dobry: 13,5% osób z grupy badanej i 10,8 % osób z grupy kontrolnej. Zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej 13,5% osób uznało swój stan zdrowia za zły (tab. 1, tab. 2). W badaniu II żaden z ankietowanych z grupy badanej nie odpowiedział, że stan jego zdrowia jest: bardzo dobry. Natomiast w grupie kontrolnej 2,7% procent ankietowanych uznało swój stan zdrowia za bardzo dobry. W przypadku pozostałych odpowiedzi wystąpiły różnice między grupą badaną i kontrolną. W grupie badanej zdecydowanie więcej osób (75,7%) uznało stój stan zdrowia za przeciętny, niż w grupie kontrolnej (45,9%), z kolei w grupie kontrolnej zdecydowanie więcej (45,9%) niż w grupie badanej (18,9%) oceniło

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 9

1/12/14 11:58 AM

stan swojego zdrowia jako dobry. Mniej ankietowanych uznało stan zdrowia jako zły: w obu grupach odnotowano jednakowy odsetek odpowiedzi: po 5,4% (tab. 1, tab. 2). Test χ² pozwala twierdzić, że w przypadku pacjentów sanatoryjnych odczucia co do stanu własnego zdrowia nie zależą od etapu badań (tab. 1). Tab. 1. Subiektywna ocena stanu własnego zdrowia przez pacjentów z grupy badanej

Jako Stan zdrowia bardzo dobry Stan zdrowia dobry Stan zdrowia przeci tny Stan zdrowia z y Razem

Badanie I n 0 5 27 5 37

% grupy 0,0 13,5 73,0 13,5 100,0

Badanie II n 0 7 28 2 37

% grupy 0,0 18,9 75,7 5,4 100,0

Z obliczeń wynika, że ocena stanu własnego zdrowia w przypadku pacjentów z grupy kontrolnej zależy od etapu badań. W badaniu II pacjenci z grupy kontrolnej lepiej oceniali stan swojego zdrowia niż w badaniu I (p=0,005) (tab. 2). Tab. 2. Subiektywna ocena stanu własnego zdrowia przez pacjentów z grupy kontrolnej

Jako Stan zdrowia bardzo dobry Stan zdrowia dobry Stan zdrowia przeci tny Stan zdrowia z y Razem

Badanie I n 0 4 28 5 37

% grupy 0,0 10,8 75,7 13,5 100,0

Badanie II n 1 17 17 2 37

% grupy 2,7 45,9 45,9 5,4 100,0

χ² = 13,022, p = 0,005*

* gwiazdką oznaczono istotność statystyczną na poziomie α=0,05 W badaniu I 62,2% ankietowanych z grupy badanej i 70,3% grupy kontrolnej uznało, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu. Z kolei 35,1% ankietowanych z grupy badanej oraz 21,6% grupy kontrolnej odpowiedziało, że ból czasami przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu. Odpowiedź przeczącą zaznaczyło 2,7% grupy badanej i 8,1% grupy kontrolnej (tab. 3, tab. 4). W badaniu II w przypadku obu grup mniej ankietowanych twierdziło, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu (43,2% grupy badanej i 35,1% grupy kontrolnej). Więcej respondentów uznało, że ból czasami przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu (43,2% grupy badanej i 51,4% grupy kontrolnej). Po 13,5% osób odpowiedziało, że ból nie przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu (tab. 3, tab. 4).

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 10

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Subiektywna ocena wpływu dolegliwości bólowych na codzienne funkcjonowanie pacjentów z grupy badanej nie zależy od etapu badań (p=0,120) (tab. 3). Tab. 3. Subiektywna ocena wpływu dolegliwości bólowych na codzienne funkcjonowanie pacjentów z grupy badanej

Jako Ból przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Ból czasami przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Ból nie przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Razem

Badanie I

Badanie II

% grupy

62,2

43,2

35,1

43,2

2,7

13,5

100,0

χ² = 4,233, p = 0,120

Subiektywna ocena wpływu dolegliwości bólowych na codzienne funkcjonowanie pacjentów z grupy kontrolnej jest uzależniona od etapu badań (p=0,009) Pacjenci ambulatoryjni po zakończeniu usprawniania rzadziej twierdzili, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu (tab. 4). Tab. 4. Subiektywna ocena wpływu dolegliwości bólowych na codzienne funkcjonowanie pacjentów z grupy kontrolne

Jako Ból przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Ból czasami przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Ból nie przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu Razem

Badanie I

Badanie II

% grupy

70,3

35,1

21,6

51,4

8,1

13,5

100,0

χ² = 9,315, p = 0,009*

* gwiazdką oznaczono istotność statystyczną na poziomie α=0,05 Na pytanie o występowanie bólu w nocy w badaniu I odpowiedź twierdzącą zaznaczyło 35,1% grupy badanej oraz 56,8% grupy kontrolnej. Z kolei 43,2% osób z grupy badanej oraz 24,3% osób z grupy kontrolnej stwierdziło, że ból czasami występuje w nocy. Natomiast 21,6% osób z grupy badanej i 18,9% osób z grupy kontrolnej udzieliło odpowiedzi przeczącej (tab. 5, tab. 6). W badaniu II odnotowano zdecydowanie lepsze wyniki. Zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej mniej ankietowanych uznało, że ból występuje u nich w nocy. 37,8% osób z grupy badanej oraz 27% osób z grupy kontrolnej odpowiedziało, że ból czasami „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 11

1/12/14 11:58 AM

występuje u nich w nocy, natomiast odpowiedzi przeczącej udzieliło 40,5% osób z grupy badanej i 54,1% osób z grupy kontrolnej (tab. 5, tab. 6). Odpowiedzi pacjentów usprawnianych w warunkach uzdrowiskowych na pytanie o występowanie dolegliwości bólowych w nocy nie zależą od etapu badań (tab. 5). Tab. 5. Występowanie dolegliwości bólowych w nocy u pacjentów z grupy badanej

Jako Ból wyst puje w nocy Ból czasami wyst puje w nocy Ból nie wyst puje w nocy Razem

Badanie I n 13 16 8 37

% grupy 35,1 43,2 21,6 100,0

Badanie II n 8 14 15 37

% grupy 21,6 37,8 40,5 100,0

χ² = 3,454, p = 0,178

Test χ² wskazuje, że odpowiedzi pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych na pytanie o występowanie dolegliwości bólowych w nocy zależą od etapu badań (p=0,001). Po zakończeniu usprawniania pacjenci ci rzadziej odczuwali dolegliwości bólowe w nocy (tab. 6). Tab. 6. Występowanie dolegliwości bólowych w nocy u pacjentów z grupy kontrolnej

Jako Ból wyst puje w nocy Ból czasami wyst puje w nocy Ból nie wyst puje w nocy Razem

Badanie I n 21 9 7 37

% grupy 56,8 24,3 18,9 100,0

Badanie II n 7 10 20 37

% grupy 18,9 27,0 54,1 100,0

χ² = 13,312, p = 0,001*

* gwiazdką oznaczono istotność statystyczną na poziomie α=0,05 Na pytanie o występowanie porannego bólu „rozruchowego” 67,6% ankietowanych z grupy badanej oraz 48,6% grupy kontrolnej w badaniu I udzieliło odpowiedzi twierdzącej, natomiast 16,2% osób z grupy badanej oraz 24,3% osób z grupy kontrolnej odpowiedziało, że ból rozruchowy pojawia się czasami, a 16,2% osób z grupy badanej i 27% osób z grupy kontrolnej – że nigdy (tab. 7, tab. 8). Po zakończeniu usprawniania odnotowano zdecydowanie lepsze wyniki. Mniej osób stwierdziło pojawianie się porannego bólu rozruchowego (grupa badana: 43,2%, grupa kontrolna: 16,2%). 24,3% osób z grupy badanej i 32,4% osób z grupy kontrolnej odpowiedziało, że poranny ból rozruchowy występuje u nich czasami, a 32,4% osób z grupy badanej i 51,4% grupy kontrolnej nie odczuwało porannego bólu „rozruchowego” (tab. 7, tab. 8). Nie stwierdzono zależności między występowaniem porannego bólu „rozruchowego” a etapem badań (p=0,101). Większość pacjentów z grupy badanej niezależnie od etapu badań zgłaszała występowanie bólu porannego (tab. 7).

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 12

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Tab. 7. Występowanie porannego bólu „rozruchowego” u pacjentów z grupy badanej

Jako Ból poranny wyst puje Ból poranny czasami wyst puje Ból poranny nie wyst puje Razem

Badanie I n 25 6 6 37

% grupy 67,6 16,2 16,2 100,0

Badanie II n 16 9 12 37

% grupy 43,2 24,3 32,4 100,0

χ² = 4,576, p = 0,101

Test χ² wykazał zależności między występowaniem porannego bólu „rozruchowego” a etapem badań (p=0,010). Pacjenci ambulatoryjni po zakończeniu usprawniania rzadziej odczuwali poranny ból rozruchowy (tab. 8). Tab. 8. Występowanie porannego bólu „rozruchowego” u pacjentów z grupy kontrolnej

Jako Ból poranny wyst puje Ból poranny czasami wyst puje Ból poranny nie wyst puje Razem

Badanie I n 18 9 10 37

% grupy 48,6 24,3 27,0 100,0

Badanie II n 6 12 19 37

% grupy 16,2 32,4 51,4 100,0

χ² = 9,222, p = 0,010*

* gwiazdką oznaczono istotność statystyczną na poziomie α=0,05 Na pytanie o natężenie dolegliwości bólowych, w przypadku pacjentów z grupy badanej przed rozpoczęciem usprawniania 67,6% osób odczuwało ból silny, 16,2% ból nie do wytrzymania a 13,5% ból lekki. Żaden z respondentów nie zaznaczył odpowiedzi „brak bólu”. W przypadku pacjentów ambulatoryjnych wyniki rozkładały się podobnie: 67,6% badanych odczuwało ból silny, 10,8% ból nie do wytrzymania. Ból lekki odczuwało tylko 21,6%. Żaden z respondentów nie zaznaczył odpowiedzi „brak bólu” (tab. 9. tab. 10). Po turnusie wyniki kształtowały się lepiej, gdyż aż 40,5% grupy badanej stwierdziło „brak bólu”, 45,9% ból lekki a tylko 13,5% ból silny. W grupie kontrolnej 62,2% respondentów stwierdziło lekkie natężenie bólu, tylko 13,5% ból silny, a aż 24,4% brak bólu (tab. 9, tab. 10). Stopień natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów usprawnianych w warunkach uzdrowiskowych zależy od etapu badań (p=0,000). W efekcie zastosowanego usprawniania u pacjenci ci obserwowali spadek natężenia dolegliwości bólowych (tab. 9). Tab. 9. Stopień natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów z grupy badanej

Jako Brak bólu Ból lekki Ból silny Ból nie do wytrzymania Razem „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 13

Badanie I n 0 6 25 6 37

% grupy 0,0 16,2 67,6 16,2 100,0

Badanie II n 15 17 5 0 37

% grupy 40,5 45,9 13,5 0,0 100,0

1/12/14 11:58 AM

Test χ² wskazuje, że stopień natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych zależy od etapu badań (p=0,000). W efekcie usprawniania nastąpiło obniżenie natężenia dolegliwości bólowych (tab. 10). Tab. 10. Stopień natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów z grupy kontrolnej

Jako Brak bólu Ból lekki Ból silny Ból nie do wytrzymania Razem

Badanie I n 0 3 30 4 37

% grupy 0,0 21,6 67,6 10,8 100,0

Badanie II n 9 23 5 0 37

% grupy 24,3 62,2 13,5 0,0 100,0

χ² = 46,242, p = 0,000*

Dyskusja Dolegliwości związane z bólami kręgosłupa stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Według obecnie przyjętej definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zdrowie to kompletny, fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub niesprawności. Mówiąc o bólach kręgosłupa należy przytoczyć podstawową definicję bólu. Według WHO, ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe powstałe na skutek potencjalnego lub faktycznego uszkodzenia komórek lub tkanek, bądź w ten sposób odbierane [4]. Ból to doznanie wielowymiarowe i subiektywne, dlatego nie można dokonać jego bezpośredniej oceny. Bóle zwyrodnieniowe zazwyczaj nie są ostre, ale z reguły permanentne, a ich nasilenie zależy od lokalizacji oraz stopnia zmian zwyrodnieniowych [12]. Bóle w obrębie kręgosłupa w znaczącym stopniu ograniczają sprawność ruchową, a tym samym pogarszają jakość życia pacjenta. Dlatego ważne jest poszukiwanie skutecznych metod usprawniania dotkniętych nimi pacjentów. Badania dotyczące skuteczności usprawniania pacjentów z dyskopatią lędźwiową prowadziło wielu autorów. Puszczałowska-Lizis i Łuczyszyn [13] stwierdzili statystycznie istotną poprawę w przypadku subiektywnej oceny intensywności bólu za pomocą skali wzrokowo-analogowej VAS u pacjentów z chorobą dyskopatyczną na poziomie L4–L5, poddanych kompleksowej terapii z zastosowaniem surowców naturalnych, w tym specjalnemu programowi ćwiczeń rehabilitacyjnych w basenie z wodą siarczkowo-siarkowodorową w czasie turnusu w Zakładzie Przyrodoleczniczym „Uzdrowisko Horyniec” sp. z o.o. w Horyńcu-Zdroju. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzili, że zastosowany kompleksowy program usprawniania ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z dyskopatią lędźwiową. Depa i wsp. [14] oceniali wpływ 3-tygodniowej rehabilitacji na subiektywne odczuwanie bólu u 75 pacjentów z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Przeprowadzone badania wykazały, iż po zastosowaniu kompleksowej rehabilitacji u 59% badanych wystąpiło zmniejszenie subiektywnego natężenia dolegliwości bólowych [31]. Wyniki Mordaka i wsp. [15] wykazały ustąpienie lub zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych i poprawę ruchomości w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa po turnusie rehabilitacyjnym w Uzdrowisku „Kołobrzeg”, gdzie w ramach kompleksowej terapii stosowane były zabiegi borowinowe na okolicę lędźwiową. Wyniki badań Lisińskiego oraz Wołoszczyk [16] wskazały, że stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych w oderwaniu od kinezyterapii oraz

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 14

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

balneoterapii nie przynosi satysfakcjonujących efektów. Autorzy twierdzą, że prawidłowe leczenie rehabilitacyjne zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa powinno być kompleksowe, a podstawę powinna stanowić odpowiednio dobrana kinezyterapia, uzupełniona zabiegami z zakresu fizykoterapii i balneoterapii. Lizis i Puszczałowska-Lizis [17] nie stwierdzili statystycznie istotnej poprawy parametrów funkcjonalnych kręgosłupa w wyniku rehabilitacji ambulatoryjnej w Gminnym Centrum Usług Medycznych w Lisiej Górze. Celem badań własnych była analiza porównawcza wpływu rehabilitacji na wybrane aspekty jakości życia pacjentów z dyskopatią lędźwiowego odcinka kręgosłupa usprawnianych w warunkach uzdrowiskowych i ambulatoryjnych. Badania wykazały, że bezpośrednio po zastosowanej rehabilitacji, subiektywna ocena stanu zdrowia była wyższa w przypadku pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci ambulatoryjni rzadziej odczuwali dolegliwości bólowe w nocy, poranny „ból rozruchowy” a także rzadziej twierdzili, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu. Warto zaznaczyć, że nie zawsze tuż po zakończonej kuracji w uzdrowisku widoczna jest natychmiastowa reakcja organizmu na działanie przyrodoleczniczych metod uzdrowiskowych w postaci poprawy stanu zdrowia. Pisze o tym Ponikowska [19] podkreślając, że często efekty leczenia uzdrowiskowego widoczne są po pewnym czasie a wyraźna i najlepsza poprawa następuje dopiero po ok. 2-3 tygodniach od zastosowanych zabiegów. Autorka proponuje zwrócić uwagę na dłuższy efekt kuracji, który utrzymuje się po leczeniu w sanatorium, w porównaniu do leczenia ambulatoryjnego. Badania własne wykazały, że kompleksowe postępowanie w leczeniu uzdrowiskowym, jak i terapia w warunkach ambulatoryjnych wykazują podobne oddziaływanie, jeżeli chodzi o natężenie dolegliwości bólowych u pacjentów z dyskopatią lędźwiową. W obu grupach po usprawnianiu obserwowano statystycznie istotne obniżenie natężenia dolegliwości bólowych. Temat, który został poruszony w pracy jest zasadniczym problemem w obecnych czasach, z którym zmaga się większość pacjentów, jak również terapeutów zajmujących się rehabilitacją osób z zespołami bólowymi oraz zmianami zwyrodnieniowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Kompleksowa rehabilitacja jest godna polecenia. Określenie znaczenia poszczególnych metod leczenia uzdrowiskowego dla skuteczności prowadzonej terapii usprawniającej, wymaga odrębnych, dłuższych czasowo badań porównawczych. Wnioski 1. Bezpośrednio po zastosowanej rehabilitacji, subiektywna ocena stanu zdrowia była wyższa w przypadku pacjentów usprawnianych w warunkach ambulatoryjnych. 2. Pacjenci ambulatoryjni rzadziej odczuwali dolegliwości bólowe w nocy, poranny „ból rozruchowy” a także rzadziej twierdzili, że ból przeszkadza im w codziennym funkcjonowaniu. 3. Kompleksowe postępowanie w leczeniu uzdrowiskowym, jak i terapia w warunkach ambulatoryjnych wpłynęły na obniżenie natężenia dolegliwości bólowych u pacjentów z dyskopatią lędźwiową.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 15

1/12/14 11:58 AM

Piśmiennictwo 1. Smolka A. Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa. Najpopularniejsze kwestionariusze oceny stopnia niepełnosprawności. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 33: 42. 2. Kajka M. Diagnostyka fizjoterapeutyczna zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa; www.fundacjaavalon.pl [dostęp: 10.10.2012r.]. 3. Kiwerski J., Fiutko R. 2003. Bóle kręgosłupa. PZWL, Warszawa, str. 21. 4. Latalski M., Kulik BT. 2003. Zdrowie publiczne. Czelej, Lublin, str. 18. 5. Balogh Z., Ordögh J., Gasz A., i wsp. Effectiveness of balneotherapy in chronic low back pain -a radomized single-blind controlled follow-up study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. Budapest 2005; 12 (4): 196-201. 6. Pittler MH, Karagülle MZ, Karagülle M, i wsp. Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatology 2006; 45 (7): 880-884. 7. Shutov AA., Panasiuk I. Efficacy of rehabilitation of patients with chronic primary low back pain at the spa Klyuchi using balneopelotherapy and transcranial elektrostimulation. Voprosy Kurortologii, Fizioterapii i Lechbnoi Fizicheskoi Kultury 2007; (1):16. 8. Ridan T., Puszczałowska-Lizis E., Mirek M. Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Acta Balneologica 2011; 53 (1): 43-50. 9. Łuczyszyn P., Puszczałowska-Lizis E. Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu u osób z dyskopatią lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Fizjoterapia 2007; 15 (4): 47-53. 10. Kochański JW. Rola leczenia uzdrowiskowego w procesie usprawniania osób ze schorzeniami przewlekłymi. Rehabilitacja w Praktyce 2009: 32. 11. Kasperczyk T., Mucha D. 2012. Podstawy terapii manualnej. Jet, Kraków, str. 194. 12. Beker B., Reisky P. 2004. Bóle i choroby kręgosłupa. Amber, Warszawa, str. 62. 13. 1uszczałowska-Lizis E., Łuczyszyn P. Propozycja nowoczesnej balneorehabilitacji pacjentów z dyskopatią lędźwiową. Acta Balneologica 2011; 53 (4): 282-287. 14. Depa A., Wolan A., Przysada G. Wpływ rehabilitacji na zmianę ruchomości kręgosłupa oraz subiektywnego odczuwania bólu u chorych z zespołem bólowym w odcinku lędźwiowym. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008; 5 (2): 116-124. 15. Mordak A., Łukowicz M., Ciechanowska K. Ocena wpływu okładów borowinowych na dolegliwości bólowe oraz ruchomość dolnego odcinka kręgosłupa. Balneologia Polska 2008; (4): 313-319. 16. Lisiński P., Wołoszczyk M. Zastosowanie całkowitego wskaźnika bólu w ocenie leczenia fizykoterapeutycznego rwy kulszowej. Fizjoterapia Polska 2005; 7(3): 305-312. 17. Lizis P., Puszczałowska-Lizis E. Wpływ 2-tygodniowej rehabilitacji na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu u osób cierpiących na dyskopatię odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Zeszyty naukowe BWST w Żywcu, Żywiec 2005; 3 (1): 97. 18. Ponikowska I. Wyniki odległe leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Balneologia Polska 1994: 36 (3/4) : 57-64.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 16

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Jacek Mielańczyk, Angelika Marszołek AWF Katowice, Wydział Fizjoterapii, Laboratorium Analizy Ruchu Opiekun naukowy: dr hab. prof. nadzw. Rafał Gnat

Asymetria obciążenia kończyn dolnych w aspekcie uprawiania szermierki Asymmetry of the lower extremities in terms of practicing fencing Streszczenie Wstęp. Wizualnie ludzkie oko nie jest w stanie sprawnie zweryfikować i precyzyjnie określić takich elementów układu równowagi ciała człowieka jak symetria obciążenia kończyn dolnych. Okazuje się, że to w jakim stopniu obciążamy nasze kończyny może mieć wpływ na występowanie przeciążeń układu ruchu w postaci kontuzji co jest szczególnie istotne podczas trwania kariery sportowców. Głębsza analiza tego zjawiska może być pomocna w prewencji urazów oraz zwiększaniu efektywności ogólnie pojętego treningu sportowego. Celem badań było określenie asymetrii obciążenia kończyn dolnych u sportowców uprawiających szermierkę. Materiał i metody. Badaniami objęto grupę 40 szpadzistów reprezentujących kluby takie jak: AZS AWF Katowice, Piast Gliwice, Muszkieter Gliwice, Pałac Młodzieży Katowice. Wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych (WS) wyliczono na podstawie danych uzyskanych z przeprowadzonego testu dwóch wag. Do określenia wiarygodności testu dwóch wag obliczono współczynniki korelacji wewnątrzklasowej (ICC). Wyniki. W badanej grupie stwierdzono występowanie asymetrii obciążenia kończyn dolnych, gdzie wartości minimalne dla wskaźnika symetryczności wynosiły 1,01, a wartości maksymalne 1,46. Wnioski. W badanej grupie występują przypadki asymetrii obciążenia kończyn dolnych. Chociaż zarejestrowano ujemny współczynnik, który wpłynął na korelację, to nie można twierdzić, że trening lateralizacyjny wpływa na asymetrię obciążenia kończyn dolnych. Można przypuszczać, iż istnieje różnica w asymetrii obciążenia kończyn dolnych pomiędzy płciami. Staż treningowy wykazuje słaby związek z asymetrią obciążenia kończyn dolnych. Słowa kluczowe: asymetria obciążenia kończyn dolnych, szermierka. Abstract Introduction. Human eye is not able to verify and denominate such element of human equilibrium system as symmetry of weight distribution between lower limbs by itself. This weight distribution may impact on the musculoskeletal system overload and the appearance of injuries. It is very important to notice those facts during sports career. Closer analysis of this phenomenon may be helpful in prevention of injuries and increasing efficiency of generally understood sport training. Objective of the work was to verify asymmetry of weight distribution between lower limbs in fencers. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 17

1/12/14 11:58 AM

Material and methods. Study included a total of 40 fencers representing sports clubs as: AZS AWF Katowice, Piast Gliwice, Muszkieter Gliwice, Pałac Młodzieży Katowice. Symmetrical weight distribution between lower limbs index was calculate on data obtained from the conducted two scales test. Interclass correlation coefficient (ICC) was used to verify reliability of two scales test. Results. Within the test group was found asymmetric weight distribution between lower limbs, with symmetrical index minimum values 1,01 and maximum 1,46. Conclusions. There is asymmetric weight distribution between lower limbs within the test group. In spite of negative coefficient affecting correlation, there is no possible link between asymmetry weight distribution between lower limbs and fencing training that includes lateralization. We may assume that asymmetric weight distribution is different within gender. Duration of training shows frail and relevant affiliation with asymmetric weight distribution. Key words: asymmetry weight distribution between lower limbs, fencing. Wstęp Utrzymywanie równowagi jest bardzo złożonym procesem, na który wpływa wiele układów organizmu ludzkiego. To, że jako ludzie potrafimy się sprawnie przemieszczać utrzymując zarazem stabilną konstrukcję ciała wydaje się dla każdego z nas czymś normalnym i naturalnym. Wpływ na mechanizm równowagi mają 3 główne układy naszego ciała. Układ kostny pełniący głównie funkcję ochronną, podporową oraz ruchową. Na uwagę zasługuje fakt, że w łańcuchu kinematycznym zaangażowanym w przeciwstawianiu się działaniu siły ciążenia i utrzymanie równowagi biorą udział min. stawy kończyny dolnej z uwzględnieniem st. stopy, która dzięki swojej konstrukcji i trójpunktowym podparciu zapewnia nie tylko wytrzymałość i plastyczność umożliwiającą dostosowanie się do podłoża ale i możliwość odpowiedniego rozkładu i przenoszenia sił działających na nią [1]. Systemem kontrolującym równowagę można określić wiele struktur wchodzących w skład ośrodkowego układu nerwowego. Umownie system ten ma 3 wejścia, które dostarczają informacje z układów: przedsionkowego, wzrokowego oraz receptorów czucia głębokiego rozlokowanych w dużej ilości w mięśniach, stawach i skórze. Płynne przekazywanie informacji aferentnych i eferentnych gwarantuje prawidłowe utrzymanie równowagi oraz orientacji ciała w przestrzeni [2]. Aktywna kontrola postawy odgrywa istotną rolę w sporcie. Można powiedzieć, że w poszczególnych dyscyplinach sportowych decyduje o sukcesie zawodnika [3]. Specyficzne wykorzystywanie ciała zawodnika podczas treningu poprzez zróżnicowanie funkcji kończyn górnych jak i dolnych wymusza odpowiednią adaptację mechanizmów kontroli równowagi [4]. Szpadziści pod względem antropomorficznym charakteryzują się typową asymetrią kończyn w związku z asymetryczną aktywnością, poniekąd wymuszaną przez dyscyplinę sportową jaką jest szermierka. Zjawisko to przybliżają wyniki Roi [5] na grupie 80 szermierzy. W badaniach dowiedziono, że różnice pomiarów powierzchni przekroju poprzecznego beztłuszczowej masy ciała przedramienia kończyny dominującej i niedominującej sięgają średnio: od 4 cm u florecistek i szpadzistek do 8 centymetrów u florecistów i szpadzistów. Szermierka wytwarza asymetrie funkcjonalne, które uwydatniane są w związku z wysokim poziomem specyficznych: funkcji, siły i kontroli wymaganych w tym sporcie [6]. Okazuje się, że to w jakim stopniu obciążamy nasze kończyny może mieć wpływ na występowanie

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 18

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

przeciążeń układu ruchu w postaci kontuzji co jest szczególnie istotne podczas trwania kariery sportowców. Przeprowadzone badania udowodniły, że to w obrębie kończyn dolnych szpadzistów dochodzi najczęściej do występowania kontuzji, w porównaniu do kończyny górnej. Najczęstszymi powodami dysfunkcji aparatu ruchowego są zerwania więzadeł i mięśni [7]. Cel pracy Celem przeprowadzonych badań było określenie asymetrii obciążenia kończyn dolnych u sportowców uprawiających szermierkę. Pytania badawcze: 1. Czy u badanych występuje asymetria obciążenia kończyn dolnych i czy istnieje różnica w wielkości asymetrii obciążenia kończyn dolnych ze względu na płeć? 2. Czy asymetria obciążenia kończyn dolnych ma związek z dominującą kończyną górną? 3. Czy asymetria obciążenia kończyn dolnych ma związek ze stażem treningu? 4. Czy trening symetryzacyjny ma związek z asymetrią obciążenia kończyn dolnych? Materiał i metody Badaniami przeprowadzonymi w marcu bieżącego roku objęto 40 szermierzy w wieku 19-20 lat, występujących w śląskich klubach sportowych takich jak: AZS AWF Katowice, Piast Gliwice, Muszkieter Gliwice, Pałac Młodzieży Katowice. Ponadto w grupie badanych znajdowali się reprezentanci Polski oraz Wenezueli występujący na takich międzynarodowych turniejach, jak Mistrzostwa Świata na szczeblu juniorskim oraz seniorskim. W badanej grupie 37 osób zadeklarowało kończynę prawą jako „zbrojną”. Średnie arytmetyczne wieku, masy ciała, wysokości ciała, BMI podano w tab.1. Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy

Wiek [lata]

Masa cia a [kg]

Wysoko cia a [cm]

BMI

Kobiety

19,0 ± 4,0

61,2 ± 7,2

172 ± 7,7

20,6

M czy ni

20, 0 ± 6,0

67,8 ± 13,2

180,3 ± 7,7

21,0

Razem

19,0 ± 5,0

70,8 ± 13

177,7 ± 8,7

22,4

W przygotowanym kwestionariuszu badani pytani byli o wykonywanie tzw. treningu symetryzacyjnego, polegającego na przejęciu czynności kończyny dominującej (ręki zbrojnej) podczas walki z przeciwnikiem przez kończynę niedominującą. Symetryzacja polegała również na ćwiczeniu: wypadów oraz samej „pozycji szermierczej” dla strony niedominującej (przeciwnej). Badani odpowiadali także na pytania dotyczące czasu poświęcanego na uczestnictwo w treningach sportowych przeprowadzanych w klubie (w ciągu miesiąca) co podano w tab. 2.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 19

1/12/14 11:58 AM

Tab. 2. Średnie wartości i odchylenia standardowe czasu stażu treningowego oraz czasu poświęconego na jednostki treningowe oraz trening symetryzacyjny badanych

Kobiety 18 M czy ni 22 Razem 40

Sta treningowy

Czas treningu

Czas treningu symetryzacyjnego

[lata]

[godzin na miesi c]

8,5 ± 4,0 11 ± 6,1 9,9 ± 5,4

8,4 ± 2,6 9,8 ± 4,5 9,2 ± 3,8

1,3 ± 1,5 1,5 ± 1,4 1,4 ± 1,5

Przeprowadzono test dwóch wag [8, 9]. Dwie wagi elektryczne „Eldom GWO210” ustawiono jedna przy drugiej. Na każdą z wag naklejono taśmę w odległości 20 centymetrów od siebie. Następnie badany przyjmował pozycję: stojącą na wagach, układając stopy wewnętrznymi krawędziami wzdłuż naklejonych taśm, kończyny górne były swobodnie opuszczone wzdłuż tułowia, natomiast wzrok osoby badanej skierowany był przed siebie (badany nie mógł zerkać na wyniki wag). Wielkość obciążenia odczytywano z wagi prawej. Po badaniach wstępnych ustalono, że dla osiągnięcia doskonałej wiarygodności wyników należy wykonać 4 pomiary (ICC(4)=0.984). Po wykonaniu wszystkich 4 prób wyniki uśredniano. Następnie obliczano WS, dzieląc wartość odczytu większego przez wartość odczytu mniejszego. Prawidłowa wartość WS zbliża się do jedności, a wartości normalne mieszczą się w granicach od 1,00 do 1,15 [10-12].

WS=

Kow Kom

gdzie: WS – wskaźnik symetryczności Kow – kończyna dolna z obciążeniem większym Kom – kończyna dolna z obciążeniem mniejszym Materiał badawczy opracowano obliczając podstawowe metody statystyki: średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Ze względu na normalny rozkład analizowanych cech (test Shapiro-Wilka wszystkie p>0,05) w analizie wykorzystano parametryczny test t-Studenta i korelację liniową Pearsona. Za pomocą testu t-Studenta określono różnice w wielkości WS u osób prawo i leworęcznych. Za istotne uznano te różnice, w przypadku których wartość p była mniejsza niż 0,05. Wyniki W przeprowadzonych badaniach wykazano obecność asymetrycznego obciążenia kończyn dolnych u szermierzy. Wartość wskaźnika symetryczności dla całej grupy badanych wynosiła 1,19. Wartość maksymalna WS w badanej grupie 1,46, a minimalna: 1,01. U kobiet występują większe średnie wartości WS (1,23) niż u mężczyzn (1,16). Ponadto wyniki grupy męskiej charakteryzowały się większą jednorodnością w porównaniu do grupy żeńskiej co przedstawia tab. 3 i ryc. 1.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 20

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Tab. 3. Średnie wartości wskaźnika symetryczności (WS) z uwzględnieniem płci badanych

min

max

Kobiety

1,23

0,14

1,01

1,46

M czy ni

1,16

0,08

1,01

1,29

Razem

1,19

0,12

1,01

1,46

Ryc. 1. Średnie wartości wskaźnika symetryczności (WS) z uwzględnieniem płci badanych

Otrzymane średnie arytmetyczne wskaźnika symetryczności nie różniły się znacząco od siebie. Porównania testem t-Studenta nie wykazały statystycznie istotnych różnic w wartościach wskaźnika symetryczności (WS) między grupami szpadzistów prawo- i leworęcznych (p= 0,970) (tab. 4, ryc.2). Tab. 4. Różnice w wartościach wskaźnika symetryczności (WS) między grupami szpadzistów prawo i leworęcznych

„R ka zbrojna”

min

max

Lewa

1,19

0,12

1,09

1,32

Prawa

1,18

0,11

1,01

1,46

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 21

p 0,970

1/12/14 11:58 AM

Ryc. 2. Średnie wartości wskaźnika symetryczności (WS) u szpadzistów prawo- i leworęcznych

W przeprowadzonych badaniach zwrócono uwagę na takie zmienne jak: staż treningowy zawodników wyrażony w latach, czas jednostek treningowych w ciągu tygodnia oraz czas poświęcony indywidualnie lub w zakresie uczestnictwa w treningu na tzw. ćwiczenia symetryzacyjne. Korelacja wskaźnika symetryczności ze stażem treningowym wykazała się istotnością statystyczną. Nieistotne statystycznie wyniki odnotowano dla zmiennych: czas treningu i trening symetryzacyjny (tab. 5). Tab. 5. Korelacje wskaźnika symetryczności (WS) ze stażem treningowym, czasem treningu i czasem treningu symetryzacyjnego

Zmienna

Sta treningowy [lata ]

Czas treningu [godzin na miesi c]

-0,34 p=0,032

-0,01 p=0,934

Czas treningu symetryzacyjnego [godzin na miesi c]

r -0,18 p=0,254

Dyskusja Celem badań było określenie asymetrii obciążenia kończyn dolnych u sportowców uprawiających szermierkę. Na wstępie jednak należy zwrócić uwagę, że problematyka związana z tematem symetrii i asymetrii budowy ciała ludzkiego, a szczególnie jego funkcji ruchowych była wielokrotnie rozpatrywana. Zainteresowanie tym tematem przedstawiciele między innymi antropologii [13, 14] oraz anatomii [15]. Jeżeli jednak chodzi stricte o tematykę związaną z asymetrią obciążenia kończyn dolnych u szermierzy autor nie zaobserwował doniesień ukierunkowanych na ocenę tego zjawiska.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 22

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Wskaźnik symetryczności wykorzystywany jest jako metoda klinimetryczna stosowana w rehabilitacji neurologicznej [16]. W innych publikacjach problematyka obciążenia kończyn dolnych wiązana jest ze stabilnością posturalną. W badaniach jednak nie wykorzystuje się wag łazienkowych, a platformy pozwalające obserwować przemieszczanie się ogólnego środka ciężkości w warunkach statycznych (system Tetrax) lub dynamicznych (system Biodex) [17]. W przedstawionych badaniach wykazano brak istotności statystycznej(p=0,97), że asymetria obciążenia kończyn dolnych jest związana z wykorzystywaniem kończyny górnej, a tym samym przyjmowaniem „wymuszonej” tzw. pozycji szermierczej. Badania dowiodły, iż to kobiety wykazują większe zróżnicowanie pod względem asymetrii obciążenia kończyn dolnych niż mężczyźni. Korelacja wskaźnika symetryczności ze stażem treningowym przeprowadzonym w latach wykazała poziom bliski istotnemu statystycznie co wykazuje, że im dłużej zawodnik trenuje tym bardziej symetrycznie obciąża swoje kończyny dolne. Natomiast zastanawiającym jest brak istotnego wpływu treningu lateralizującego na asymetrię obciążania kończyn dolnych. Być może trening ten nie był przeprowadzony wystarczająco długo lub efektywnie. Wydaje się istotnym poszerzanie wiedzy w zakresie asymetrii obciążania kończyn dolnych w związku z uprawianiem sportu, co w może istotnie wpłynąć na profilaktykę i rehabilitację kontuzji i urazów. Wnioski 1. Występują przypadki asymetrii obciążenia kończyn dolnych w badanej grupie. Można przypuszczać iż istnieje różnica w asymetrii obciążenia kończyn dolnych pomiędzy płciami. 2. Dominacja kończyny górnej nie ma związku z asymetrią obciążenia kończyn dolnych. 3. Asymetria obciążenia kończyn dolnych wykazuje słaby związek ze stażem treningowym. 4. Trening symetryzacyjny nie wykazuje związków z asymetrią obciążenia kończyn dolnych. Piśmiennictwo 1. Nowotny J., Saulicz E. 1998. Niektóre zaburzenia statyki ciała i ich korekcja . AWF, Katowice. 2. Błaszczyk JW., Czerwosz L. Stabilność posturalna w procesie starzenia. Gerontologia Polska 2005; 13 (1): 23-36. 3. Adlerton AK., Moritz U., Moe-Nilssen R. Forceplate and accelerometer measures for evaluating the effect of musce fatigue on postural contron Turing one legged stance. Physiotherapy Research International 2003; 8 (4): 187-199. 4. Bujas P., Tchórzewski D. Asymetryczność funkcji podporowej i stabilizującej kończyn dolnych u narciarzy zjazdowców. Antropomotoryka 2012; 13 (59): 91-96. 5. Roi GS. 1999. Caratteristiche fisiologiche dello schermidore. [In:] GS. Roi, G. Toran, A. Maserami (ed.). Considerazioni per formulare un modello di prestazione della scherma moderna. Associazione Italiana Maestri di Scherma, str. 17-20. 6. Giulio S., Bianchedi D. The science of fencing. Implications for performance and Injury prevention. Medycyna Sportowa 2008; 38 (6): 465-481. 7. Zemper E. 1993. Epidemiology of athletic injuries. Primary care sports medicine. [In:] D. McKeag, D. Hough, E. Zemper (ed.). Brown & Banchmark, Dubuque, str. 63-73. 8. Lewit K. 1984: Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu. PZWL, Warszawa str. 92-93.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 23

1/12/14 11:58 AM

9. Kwolek A., Kluz D. Test dwóch wag w ocenie stopnia zaburzeń i postępu usprawniania chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 1991; 5 (2): 87-93. 10. Kwolek A., Kluz D., Pop T. Study of asymmetry in loading of lower extremities in MS patients. Journal of Manual Medicine 1991; 6: 143-145. 11. Wolny T. 2006. Efekty usprawniania wzbogaconego o metody PNF i Butlera u osób po udarze mózgu w okresie późnym. Rozprawa doktorska AWF Katowice. 12. Wolny T., Gnat R. Ocena efektywności metody PNF w symetryzacji obciążenia kończyn dolnych u pacjentów w okresie późnym po udarze. Fizjoterapia Polska 2010; 10 (4): 263-270. 13. Łaska-Mierzejewska T. 1999. Antropologia w sporcie i wychowaniu fizycznym. COS, Warszawa, str. 167-179. 14. Drozdowski Z. 1977. Antropologia w wychowaniu fizycznym i sporcie. AWF, Poznań, str. 105-109. 15. Bochenek A.1968 Anatomia człowieka. T. 1. Anatomia ogólna : kości, stawy i więzadła, mięśnie. PZWL, Warszawa, str. 162-186. 16. Kwolek A. Metody klinimetryczne stosowane w rehabilitacji neurologicznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2007; 3: 268-274. 17. Anker LC., WeerdesteynV., Van Nes IJW, Nienhuis B. The relation between postural stability and weight distribution in healthy subjects. Gait & Posture 2008; 27: 471-477.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 24

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Ewelina Heidner Uniwersytet Jagielloński, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Wiedza kobiet w wieku prokreacyjnym na temat badań prenatalnych Knowledge of reproductive age women about prenatal diagnostic tests Streszczenie Wstęp. Badania prenatalne polegają na rozpoznawaniu wad i ciężkich chorób płodu we wczesnym okresie ciąży. Najczęściej wykonywane badania, to USG oraz testy biochemiczne krwi. Celem niniejszej pracy jest zbadanie wiedzy kobiet w wieku prokreacyjnym na temat badań prenatalnych. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 167 kobiet w wieku 16-45 lat. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji. Badania przeprowadzono poprzez platformę Internetową. Wyniki. 11% respondentek nie wiedziała, co to są badania prenatalne. 14% kobiet stwierdziło, że wczesne wykrycie wad zawsze pozwala na wyleczenie płodu przed narodzinami, 5% że badania prenatalne służą jedynie potwierdzeniu występowania wad u płodu a 8% znała odpowiedzi na to pytanie. 8% kobiet twierdziło, że kobiety w ciąży nie są poddawane badaniom prenatalnym jeżeli wcześniej nie istnieje podejrzenie wystąpienia wady. 56% odpowiedziało, że w razie konieczności poddałyby się badaniom prenatalnym. 65% kobiet zadeklarowało chęć pogłębienia wiedzy na temat badań prenatalnych. Wnioski. Kobiety w wieku prokreacyjnym posiadają fragmentaryczną wiedzę na temat diagnostyki prenatalnej. Należy zwiększyć rolę personelu medycznego, a w szczególności położnych w przekazywaniu wiedzy na temat badań prenatalnych. Słowa kluczowe: ciąża, diagnostyka prenatalna, wady płodu. Abstract Introduction. Prenatal diagnostic is used to identify defects and severe diseases of the fetus in early pregnancy. The most frequently performed tests are ultrasound and biochemical tests of mother’s blood. The aim of this study was to investigate the knowledge of reproductive age women about prenatal diagnostic. Material and methods. The study was conducted on a group of 167 16-45 year old women. Research tool was a questionnaire survey designed by the author of that article. research was conducted with the online platform. Results. 11% of respondents didn’t know what are the prenatal tests. 14% of woman think that early detection of defects, allow the fetal to be cured before the birth, 5% thought, that prenatal tests exist only for a confirmation that the defects exist, and only 8% knew the correct answer. 8% of woman said that pregnants women are not examined during the pregnancy, if they don’t know that they have suspicion that their child may have defects. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 25

1/12/14 11:58 AM

56% of woman answered that they will be tested if it is necessary. 65% of respondents want to know more about prenatal tests. Conclusions. Women in reproductive age have a vague knowledge about prenatal tests. Knowledge of medical staff, especially midwives should be increased, so they could pass the knowledge about perinatal care to women. Key words: pregnancy, prenatal diagnostic, fetal defects. Wstęp Dynamiczny rozwój diagnostyki prenatalnej umożliwił rozpoznawanie wielu wad wrodzonych i zespołów genetycznie uwarunkowanych. Głównym celem badań prenatalnych jest dostarczenie rodzicom informacji o stanie zdrowia płodu. Dzięki przeprowadzaniu diagnostyki prenatalnej, możliwe stało się dokładne zaplanowanie porodu w ośrodku, który zapewnia optymalne warunki dla chorego noworodka. Ponadto, w wybranych przypadkach w wyniku wykrycia wad rozwojowych u płodu, możliwe jest wewnątrzmaciczne leczenie płodu. Badania przedurodzeniowe w wielu przypadkach mogą stać się kluczem do planowania najlepszej drogi i terminu porodu, a także często pełnią funkcję terapeutyczną uspokajając przyszłych rodziców. Diagnostyka prenatalna z definicji obejmuje wszelkie badania, które można wykonać u kobiety ciężarnej przed urodzeniem dziecka. W skład tych badań wchodzą procedury inwazyjne oraz nieinwazyjne. U większości kobiet diagnostyka prenatalna ograniczana jest do nieinwazyjnych badań, na których rozpowszechnianie kładzie nacisk Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. W nielicznych przypadkach diagnostyka prenatalna zostaje poszerzona o inwazyjne badania prenatalne, które w dokładniejszy sposób są w stanie określić ryzyko występowania aberracji chromosomowych u płodu [3]. Spośród badań nieinwazyjnych można wyróżnić popularne, i zarazem bardzo skuteczne badanie USG, oraz testy biochemiczne krwi. Od lat 70 XX wieku, badanie ultrasonograficzne znacznie zyskało na popularności. Pierwszym sukcesem ultrasonografu było wykrycie bezmózgowia u płodu w 1972 roku. Obecnie, ultrasonografia w położnictwie jest najważniejszą i zarazem najistotniejszą metodą diagnostyczną, ponieważ cechuje się wysoką skutecznością i brakiem powikłań. Dzięki wykonywaniu USG w ciąży, z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać występowanie wad u płodu. Diagnostyka ultrasonograficzna umożliwia wykrycie większości wad ośrodkowego układu nerwowego, lub związanych z nieprawidłowościami w kariotypie płodu. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się przeprowadzanie trzech przesiewowych badań ultrasonograficznych w trakcie ciąży [3, Błąd: Nie znaleziono źródła odwołania, 3]. Celem badania surowicy krwi jest ocena stężeń płodowych markerów mogących świadczyć o występowaniu chorób u płodu. Najnowszym odkryciem wśród badań nieinwazyjnych jest test NIFTY, polegający na izolowaniu materiału płodowego DNA z krwi matki. Nieinwazyjne procedury diagnostyki prenatalnej nie stawiają jednoznacznej diagnozy, a jedynie oszacowują ryzyko wystąpienia wad płodu. Są one całkowicie bezpieczne zarówno dla dziecka jak i matki, a ich wynik stanowi podstawę do ewentualnego wykonania badań inwazyjnych [3]. Inwazyjne badania prenatalne obejmują amniopunkcję, kordocentezę, biopsję kosmówki oraz fetoskopię. Wszystkie wymienione metody diagnostyki inwazyjnej wiążą się z pewnym ryzykiem, które najczęściej dotyczy utraty ciąży bądź zakażenia wewnątrzmacicznego.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 26

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Inwazyjne badania, polegają na pobraniu materiału zawierającego komórki płodu, który następnie poddaje się szczegółowej analizie. Pobranie materiału do badań odbywa się drogą przezbrzuszną, za pomocą wprowadzenia igły z urządzeniem optycznym. Możliwe jest również wykonanie badań inwazyjnych drogą przezszyjkową. Podstawową zaletą inwazyjnych badań prenatalnych jest możliwość precyzyjnego zdiagnozowania szerokiego spektrum zaburzeń rozwoju płodu. Przed wykonaniem takich badań kobieta każdorazowo informowana jest o korzyściach i ryzyku jakie niesie za sobą diagnostyka inwazyjna, ponad to jest zobowiązana do wyrażenia pisemnej zgody na te badania [3]. Diagnostyka przesiewowa polega na przeprowadzaniu analizy markerów płodowych za pomocą badania USG oraz na podstawie testów biochemicznych surowicy krwi ciężarnych. Zaletą nieinwazyjnych badań prenatalnych jest fakt, że nie niosą one za sobą ryzyka utraty ciąży. Według PTG, inwazyjna diagnostyka prenatalna powinna mieć zastosowanie tylko wtedy kiedy istnieje do tego wyraźne wskazanie. Zgodnie z rekomendacjami przyjęto, że nieprawidłowe wyniki badań (ryzyko równe lub wyższe 1:300), świadczą o podwyższonym ryzyku wystąpienia aberracji chromosomowych i są wskazaniem do inwazyjnej diagnostyki, natomiast ryzyko niższe niż 1:300 świadczy o ujemnym wyniku badania i jest podstawą do rezygnacji z inwazyjnej diagnostyki prenatalnej [3]. Według najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) z 2008 roku, wykonywanie prenatalnych badań nieinwazyjnych zalecane jest wszystkim kobietom niezależnie od wieku. PTG dąży również do nadania badaniom nieinwazyjnym charakteru badań przesiewowych [3]. Obecnie wiele szpitali w związku z zawarciem umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia oferuje możliwość wykonania bezpłatnych badań prenatalnych w ciąży. Program badań prenatalnych NFZ dąży do jak najwcześniejszej identyfikacji ryzyka wad i możliwe jak najwcześniejszego rozpoznania tych wad u płodu. Celem programu jest również zwiększenie dostępności badań prenatalnych w Polsce [12]. Badania prenatalne według Programu Narodowego Funduszu Zdrowia wykonywane są u kobiet w I i II trymestrze ciąży. Program obejmuje swoim zasięgiem kobiety w ciąży od 35 roku życia, a także kobiety w ciąży, u których wcześniej stwierdzono aberracje chromosomowe (lub u członków rodziny). Ponad to do programu kwalifikują się kobiety w ciąży, u których stwierdzono nieprawidłowy wynik badań biochemicznych lub USG.. Każda kobieta, która chce wykonać takie badania musi posiadać skierowanie od lekarza ginekologa położnika, które będzie zawierało informacje dotyczące wskazań do przeprowadzenia badań prenatalnych [12]. Zakres świadczeń wykonywanych przez program badań prenatalnych NFZ obejmuje poradę genetyczną, w której skład wchodzi wywiad lekarski z uwzględnieniem wywiadu genetycznego. Na tej podstawie zostaje podjęta decyzja co do dalszego postępowania względem pacjentki [12]. Cel pracy Celem niniejszej pracy jest ocena wiedzy kobiet w wieku prokreacyjnym na temat badań prenatalnych z uwzględnieniem opinii dotyczącej diagnostyki prenatalnej w ciąży. Materiał i metody Badania przeprowadzono w marcu i kwietniu 2014 roku. W badaniach wzięło udział 167 kobiet w różnych przedziałach wiekowych. Najliczniejszą grupę reprezentowały kobiety w wieku 20-26 lat, co stanowiło 38%, najmniejszą badaną grupą były nastolatki od 16 do 19 roku życia (13%), oraz kobiety w przedziale wiekowym 35-45 (13%). Wśród respondentek liczniejszą grupę stanowiły kobiety zamieszkałe w miastach (79%), reszta pochodziła ze wsi. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 27

1/12/14 11:58 AM

Większość kobiet miała wykształcenie wyższe (54%). Kobiety z wykształceniem średnim stanowiły 33% ankietowanych, natomiast wykształcenie zawodowe i podstawowe wśród badanych wynosiło kolejno 9% i 5% (tab. 1). Narzędziem badawczym w niniejszej pracy był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji. Ankieta zawierała opracowany zbiór pytań dotyczących wiedzy na temat badań prenatalnych, oraz opinii własnych odnoszących się do diagnostyki prenatalnej. Ankieta była wypełniana dobrowolnie i anonimowo. Badania przeprowadzono poprzez platformę Internetową, co pozwoliło na dotarcie do zróżnicowanej grupy kobiet. Tab. 1. Charakterystyka badanej populacji

Kategoria Wiek [lata] Miejsce zamieszkania Wykszta cenie

16-19 20-26 27-34 35-45 Miasto Wie Podstawowe Zawodowe rednie Wy sze

Procent (%) 13 38 35 13 79 21 5 9 33 53

Liczba 22 64 34 45 133 34 8 15 55 89

Wyniki Pierwszym pytaniem jakie zostało zadane respondentkom, odnośnie badań prenatalnych, było pytanie dotyczące tego, czy kobiety w ogóle słyszały o przeprowadzaniu badań prenatalnych w czasie ciąży. 86% kobiet odpowiedziało na zadane pytanie twierdząco, natomiast 14% odpowiedziało, że nie słyszało wcześniej o diagnostyce prenatalnej (ryc. 1).

Ryc. 1. Znajomość tematyki dotyczącej badań prenatalnych

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 28

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Kolejne pytanie miało na celu sprawdzenie, czy respondentki wiedzą czym są badania prenatalne. 75% badanych respondentek odpowiedziało, że są to badania przedurodzeniowe wykonywane w trakcie ciąży w celu oceny ryzyka wystąpienia wad u płodu. 11% ankietowanych odpowiedziało, że nie wie czym są badania prenatalne. 8% twierdziło, że badania te służą wykrywaniu chorób u noworodka tuż po narodzinach, natomiast 6% sądziło, że są to badania, które sprawdzają stan zdrowia kobiety ciężarnej (ryc. 2).

Ryc. 2. Co to są badania prenatalne?

Kolejny wykres obrazuje odpowiedź na pytanie dotyczące inwazyjnych badań. W tym przypadku 65% kobiet zaznaczyło, że inwazyjna diagnostyka może mieć związek z niewielkim ryzykiem utraty ciąży. Aż 12% ankietowanych udzieliło odpowiedzi, że badania inwazyjne wykonywane są rutynowo w każdej ciąży, i służą ocenie stanu rozwijającego się plodu. 17% przyznało, że nie wie czym są inwazyjne badania prenatalne. 5% respondentek jako odpowiedź wskazało, że inwazyjne badania prenatalne polegają na pobraniu krwi od kobiety ciężarnej. W przypadku tego pytania można stwierdzić, że odpowiedź nie jest zaskakująca. Faktem jest, że nawet kobiety, które były wcześniej w ciąży, w przeważającej większości nie zetknęły się z inwazyjną diagnostyką prenatalną. Niemniej jednak dobrze byłoby gdyby kobiety znały cel wykonywania tych badań i nie pielęgnowały w sobie błędnych przekonań (ryc. 3).

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 29

1/12/14 11:58 AM

Ryc. 3. Co to są inwazyjne badania prenatalne?

Analizując następny wykres, można stwierdzić, że respondentki zapytane o to czym jest badanie ultrasonograficzne, w 81% odpowiedziały że USG należy ono do nieinwazyjnych badań. 8% respondentek odpowiedziało, że nie wiedzą do jakiej grupy badań należy USG a 10% nie znało odpowiedzi. Pozostałe respondentki zaliczyły to badanie do grupy badań inwazyjnych. Takie dysproporcje w odpowiedziach być może spowodowane są tym, że kobiety ufając lekarzowi całkowicie poddają się procedurom jakie zaleca im lekarz, i nie zawsze pytają o szczegóły wykonywanych im badań (ryc. 4).

Ryc. 4. Co to jest badanie USG?

Poniżej zamieszczony wykres ilustruje odpowiedzi dotyczące celowości wczesnego wykrywania wad za pomocą badań prenatalnych. 8% ankietowanych zadeklarowało, że nie zna odpowiedzi na to pytanie, natomiast 14% kobiet, stwierdziło, że wczesne wykrycie wad zawsze pozwala na wyleczenie płodu przed narodzinami, zaś 5% odpowiedziało że badania prenatalne służą jedynie potwierdzeniu występowania wad u płodu. Pozostałe

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 30

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

kobiety (68%) sądziły, że wczesne wykrycie wad daje możliwość szybkiej interwencji, oraz przygotowania rodziców do porodu w ośrodku o wysokim stopniu referencyjności. Poniższe wyniki nasuwają wniosek, że w społeczeństwie wciąż obecne jest twierdzenie, że badania prenatalne są wykonywane tylko po to aby potwierdzić niepomyślną diagnozę. Należy podkreślić fakt, że kobiety powinny być uświadomione, że badania prenatalne nie zawsze pozwalają na całkowite wyleczenie istniejących wad, ponieważ niektóre z nich nie poddają się leczeniu (ryc. 5).

Ryc. 5. Czemu służy wczesne wykrycie wad za pomocą badań prenatalnych?

Poniższy wykres przedstawia wiedzę kobiet na temat wykonywania nieinwazyjnych badań prenatalnych w czasie ciąży. 77% respondentek udzieliło odpowiedzi, że zgodnie z wytycznymi przedporodowymi kobietom wykonuje się badanie USG przynajmniej trzykrotnie. Aż 8% kobiet twierdziło, że kobiety w ciąży nie są poddawane badaniom prenatalnym jeżeli wcześniej nie istnieje podejrzenie wystąpienia wady. Pozostałe 13% zadeklarowało, że nie zna odpowiedzi na to pytanie. Należy stwierdzić, że uświadamianie kobiet o istocie wykonywania przesiewowej diagnostyki prenatalnej może przyczynić się do wzrostu ich prozdrowotnych zachowań (ryc. 6).

Ryc. 6. Czy wszystkie kobiety w ciąży poddawane są nieinwazyjnym badaniom prenatalnym?

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 31

1/12/14 11:58 AM

Kobiety zapytane o to, czy w razie konieczności poddałyby się badaniom prenatalnym aż w 39% odpowiedziały, że nie wiedzą, czy by to zrobiły. Niewiele ponad połowa respondentek (56%) zadeklarowała, że poddałaby się takim badaniom, natomiast 5% odpowiedziało, że nie poddałyby się diagnostyce prenatalnej. Odsetek kobiet, które nie zadeklarowały konkretnego stanowiska w tym przypadku jest bardzo duży. Można przypuszczać, że fakt ten wynika z błędnych przekonań na temat badań prenatalnych jakie panują w społeczeństwie (ryc. 7).

Ryc. 7. Czy w razie konieczności poddałaby się Pani badaniom prenatalnym?

Kobiety zapytane o chęć poszerzenia wiedzy na temat badań prenatalnych w 65% zadeklarowały swoją chęć pogłębienia wiedzy, natomiast aż 20% nie ustosunkowało się do tego pytania. Aż 15% kobiet nie wyraża chęci pogłębienia wiedzy na temat diagnostyki prenatalnej. Dysproporcje jakie wynikają w odpowiedziach na to pytanie, świadczą o tym, że temat badań prenatalnych wciąż pozostaje tematem kontrowersyjnym, i konieczne w tym wypadku jest upowszechnianie rzetelnej wiedzy na ten temat przez lekarzy położników jak i również położne (ryc. 8).

Ryc. 8. Czy chciałaby Pani poszerzyć swoją wiedzę na temat diagnostyki prenatalnej?

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 32

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Dyskusja W pracy założono, że kobiety w wieku prokreacyjnym nie posiadają dostatecznej wiedzy na temat diagnostyki prenatalnej. Z badań przeprowadzonych na potrzeby niniejszej pracy wynika, iż świadomość kobiet dotycząca badań prenatalnych jest zdecydowanie za mała. W szczególności dotyczy to wiedzy na temat nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej, która powinna mieć charakter przesiewowy, co oznacza, że ma ona kluczowe znaczenie dla rozpoznawania anomalii rozwojowych w okresie życia płodowego. Podobne badania przeprowadzono w Australii w 2010 roku. Ich celem była ocena stanu wiedzy i oczekiwań wobec diagnostyki prenatalnej. Tylko 61% ankietowanych kobiet wymieniło jako cel badań prenatalnych wykrycie zespołu Downa, lub innych anomalii chromosomowych. Na uwagę zasługuje fakt, iż były to kobiety z wykształceniem wyższym. W tych samych badaniach spośród 338 kobiet posiadających dzieci, zaledwie 44% odpowiedziało, że w czasie ciąży miały wykonywane badania prenatalne. Wydaje się więc niemożliwe aby na tak dużej grupie kobiet jaką stanowiło pozostałe 56% respondentek, nie wykonano w ciąży przynajmniej badania USG, które również zalicza się do diagnostyki prenatalnej, co więcej jest metodą bardzo skuteczną a przede wszystkim nieinwazyjną. W tym wypadku sam nasuwa się wniosek, iż badane kobiety nie posiadały dostatecznej wiedzy na temat nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej nie wiedząc, że badanie USG jest badaniem prenatalnym. Ultrasonografia jako bardzo skuteczna metoda nieinwazyjnej diagnostyki przedurodzeniowej pozwala ograniczyć grupę pacjentek, u których zachodzi konieczność przeprowadzania zabiegów inwazyjnych, a tym samym zmniejszyć stres u kobiet, których sytuacja wymaga zastosowania diagnostyki inwazyjnej [14]. W 2006 roku na Śląsku przeprowadzono badania odnoszące się do wiedzy kobiet na temat cytogenetycznych badań prenatalnych. Jak wynika z opublikowanych danych, na 338 kobiet, które urodziły dzieci tylko 148 (44%) twierdziło, że miało wykonywane badania prenatalne w ciąży. Najczęściej jako wykonywane u nich badanie prenatalne kobiety wskazywały USG (27%) natomiast test PAPP-a wskazało zaledwie 8% kobiet, które rodziły wcześniej dzieci. Aż 190 (56%) kobiet mających dzieci lub będących w ciąży twierdziło, że nie wykonywano u nich żadnych badań prenatalnych [14]. Wydawałoby się, że badanie USG czy pobranie krwi w ciąży w obecnych czasach jest pewnym standardem, zatem niemożliwą rzeczą byłoby gdyby kobiety chodzące do lekarza w czasie ciąży nie miałyby wykonywanych zupełnie żadnych badań prenatalnych. W związku z tym faktem można stwierdzić, że wiedza kobiet na temat badań prenatalnych wymaga uzupełnienia. Kolejne badania na temat diagnostyki prenatalnej przeprowadzono na przełomie 2008 i 2009 roku, w Chorwacji. Grupa badanych kobiet obejmowała 437 ciężarnych. Jak wynika z badań przeprowadzonych przez lekarzy z Chorwacji tylko 50% badanych, wyraziło chęć wykonania badań prenatalnych w trwającej ciąży [15]. Dla porównania, w badaniach przedstawionych w niniejszej pracy taką chęć jednoznacznie wyraża tylko 56% badanych kobiet. W Chorwackich badaniach kobiety zostały zapytane również o przyczynę z powodu której nie chcą podjąć się badań prenatalnych. Okazało się że blisko 67% kobiet nie podejmuje się badań prenatalnych, ponieważ uważają one, że urodzą one dziecko niezależnie od tego czy jest chore czy zdrowe [15]. Po raz kolejny można stwierdzić, że kobiety są niedoinformowane co do celu przeprowadzania badań prenatalnych. Należy podkreślać, że badania prenatalne poza tym, że wykrywają choroby genetyczne, które są nieuleczalne, dają również możliwość wykrycia takich wad, które podlegają leczeniu. Oczywistym faktem jest, że żaden lekarz nie „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 33

1/12/14 11:58 AM

może nakazać kobiecie wykonania badań prenatalnych ani również zaproponować zakończenia trwającej ciąży. Decyzje te należą wyłącznie do rodziców nienarodzonego dziecka. Badania ankietowe przeprowadzone w tej pracy wskazują, że kobiety posiadają fragmentaryczną wiedzę na temat badań prenatalnych, oraz często nie są w stanie jednoznacznie określić czy poddałyby się badaniom prenatalnym w przypadku zaistnienia takiej konieczności. Fakt ten, może wynikać z błędnych przekonań jakie panują w naszym społeczeństwie. Bardzo popularny jest pogląd, że badania prenatalne służą wyłącznie potwierdzeniu niepomyślnej diagnozy celem zakończenia trwającej ciąży. Zadaniem lekarzy położników oraz położnych jest podkreślanie, że celem badań prenatalnych nie jest wyłącznie potwierdzenie występowania wad. Kobiety powinny być informowane o tym, że badania prenatalne dają między innymi możliwość terapii wewnątrzmacicznej płodu w przypadku kiedy zachodzi taka konieczność, co za tym idzie, możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka, nawet kiedy poprzednia diagnoza była niepomyślna. Jest wiele chorób, które podlegają leczeniu wewnątrzmacicznemu, lub takich nieprawidłowości, które dzięki badaniom prenatalnym mogą być poddane leczeniu możliwie jak najszybciej po urodzeniu dziecka. Ponad to oczywistym faktem jest, że kobieta w ciąży powinna być w jak najmniejszym stopniu narażona na stres, w związku z czym wykonywanie nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej w pierwszym trymestrze ciąży pełni również funkcję terapeutyczną, zmniejszając lęk matki o ciążę [3]. Kobiety powinny mieć również świadomość, że mimo szerokich możliwości jakimi dysponuje diagnostyka prenatalna, nie wszystkie wady są uleczalne, i wówczas tylko w takich przypadkach zgodnie z ustawą o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dnia 7 stycznia 1993 roku, możliwe jest przerwanie ciąży, tylko i wyłącznie wtedy jeżeli rodzice nienarodzonego dziecka sami tak zadecydują. Inną możliwością jakiej można się podjąć w przypadku niepomyślnej diagnozy, która nie daje dobrych rokowań jest możliwość opieki paliatywnej, która jest alternatywą dla eugenicznej aborcji. Zadaniem opieki paliatywnej jest wtedy holistyczne podejście do chorego noworodka jak i jego rodziny [10, 11, 13]. Wnioski 1. Kobiety w wieku prokreacyjnym posiadają fragmentaryczną wiedzę na temat diagnostyki prenatalnej. 2. Respondentki w przeważającej części nie są w stanie jednoznacznie stwierdzić czy poddałyby się diagnostyce prenatalnej czy też nie, co uzasadnia konieczność uzupełnienia wiedzy na ten temat wśród kobiet w wieku prokreacyjnym. 3. Respondentki w większości deklarują chęć pogłębienia wiedzy na temat badań prenatalnych, konieczne jest w tym wypadku zwiększenie roli personelu medycznego, a w szczególności położnych w przekazywaniu wiedzy na ten temat.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 34

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Piśmiennictwo 1. Dangel J. Diagnostyka prenatalna - mity irzeczywistość. Nauka 2007; 3: 31-47. 2. Kin Lau T., Chen F., Pan X., Pooh R, Jiiang F., Li Y., Jiang H., Li X., Chen S., Zhang X. Noninvasive prenatal diagnosis of common fetal chromosomal aneuplodies by meternal plasma DNA sequencing. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2012; 1-5. 3. Bień A. Kocki J. 2009. Profilaktyka wad rozwojowych i genetycznych. [W:] G. Stadnicka (red.). Opieka przedkoncepcyjna. Biblioteka Położnej, Warszawa, str. 156-162. 4. Bohosiewicz J. Postępy w diagnostyce terapii wad płodu. Przewodnik Lekarza 2011; 1: 139-143. 5. Stembalska A., Nomejko A., Pesz K. Poradnictwo prenatalne - diagnostyka prenatalna inwazyjna. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012; 5 (2): 100-104. 6. Jezela-Stanek A., Dobrzańska A., Krajewska-Walesak M. Wady i zespoły genetycznie uwarunkowane - wczesne rozpoznanie u noworodka oraz płodu. Przegląd Chirurgii Dziecięcej 2009; 4 (2/3): 43-51. 7. Siedlecka A., Ciach K., Świątkowska-Freund M., Preis K. Lęk związany z amniopunkcją jako metodą inwazyjnej diagnostyki prenatalnej. Ginekologia Polska 2010; 4 (18): 37-43. 8. Kotarski J., Wielgoś M. i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekologia Polska 2009; 80: 390-393. 9. Czuba B. 2010. Analiza przydatności predykcyjnej badań ultrasonograficznych, dopplerowskich i testów biochemicznych, jako markerów abberacji chromosomowych w I trymestrze ciąży. Rozprawa habilitacyjna, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, str. 9-31. 10. Bekiesińska-Figatowska M., Herman-Sucharska I., Duczkowska A., Jaczyńska R., Romaniuk-Doroszewska A., Brągoszewska H., Zamłyński J. Prenatalne badanie MR jako metoda kontroli patologii płodu. Ginekologia Polska 2013, 84: 436-443. 11. Perenc M. Diagnostyka prenatalna wad rozwojowych i genetycznych – metody inwazyjne i nieinwazyjne. Przewodnik Lekarza 2002; 5: 94-99. 12. Zasady realizacji programu badań prenatalnych. Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 66/2007/DSOZ; http://www.nfz-krakow.pl/UserFiles/File/prenatalne.pdf [dostęp: 15.05.2014r.]. 13. Dan S. Wang W, Ren J. et all. Clinical application om massively parallel sequencing -based prenatal noninvasive fetal trisomy test for trisomies 21 and 18 in 11 105 pregnancies with mixed risk factors. Prenatal Diagnosis 2012; 1225-1232. 14. Jaques AM., Halliday JL., Bell RJ. Do women know the prenatal testing detects fetuses with Down syndrome? Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 24: 647-651. 15. Srebniak M., Tomaszewska A., Łętek A., Moczulski D. Czy kobiety na Śląsku wiedzą, czym są cytogenetyczne badania prentalne? Analiza anonimowego badania ankietowego. Annales Academiae Medicae Silesiensis 2006; 60 (3): 183-189.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 35

1/12/14 11:58 AM

Dawid Mucha AWF Kraków, Wydział Wychowania Fizycznego i Sportu PPWSZ w Nowym Targu, Instytut Fizjoterapii

Wpływ masażu wibracyjnego na ciśnienie skurczowe i rozkurczowe krwi oraz tętno – badania pilotażowe Influence of vibration massage for systolic and diastolic blood pressure and pulse – pilot study Streszczenie Wstęp. Masaż to jeden z najstarszych zabiegów terapeutycznych, znany i stosowany od starożytności. Jedną z technik masażu jest wibracja, którą można wykonywać ręcznie, aparatami wibracyjnymi lub metodą pośrednią, tzn. za pomocą aparatów wibracyjnych trzymanych przez masażystę. Celem pracy była ocena wpływu masażu wibracyjnego na ciśnienie krwi i tętno. Materiał i metody. Badania prowadzono w grupie 10 mężczyzn w wieku 50-60 lat, którzy uczęszczali na masaż wibracyjny wykonywany za pomocą Systemu Andulacji Leczniczej. Przed rozpoczęciem masażu oraz po jego zakończeniu u badanych dokonano pomiarów ciśnienia krwi i tętna ciśnieniomierzem naramiennym Omron Classic. Wyniki. Od siódmego zabiegu można zaobserwować, że średnie wartości ciśnienia skurczowego krwi po zabiegu były nieznacznie niższe, niż wartości uzyskane przed zabiegiem. Od trzeciego zabiegu można zaobserwować, że średnie wartości ciśnienia rozkurczowego krwi po zabiegu były niższe, niż wartości uzyskane przed zabiegiem. Średnie wartości tętna po zabiegu były niższe, niż przed zabiegiem. Wnioski. Występuje tendencja do obniżania się wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i tętna pod wpływem masażu wibracyjnego. Słowa kluczowe: wibracja, ciśnienie krwi, tętno. Summary Introduction. Massage is one of the oldest therapeutic treatments, known and used since ancient times. One of the massage techniques is vibration, which can be performed manually with the help of a vibratory apparatus or indirect method that is by using vibratory apparatus held by the masseur. The aim of the work was to assess the impact of a vibratory massage on blood pressure and heart rate. Material and methods. Tests have been carried out in 10 men aged 50-60 years, who were attending the vibratory massage performed with the use of the System of Healing Undulation . Before and after the massage blood pressure and heart rate of the subjects were measured with the arm manometer - Omron Classic. Results. After the seventh treatment it can be observed that the average values of systolic blood pressure after the surgery were slightly lower than the values obtained just before.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 36

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

After the third surgery, it can be observed that the average values of diastolic blood pressure after the surgery were lower than the values obtained before. The average values of the heart rate after the surgery were also lower than before. Conclusions. The tendency of reduction of the values of systolic and diastolic blood pressure as well as the pulse rate under the influence of vibratory massage appears. Key words: vibration, blood pressure, pulse. Wstęp Masaż to jeden z najstarszych zabiegów terapeutycznych, znany i stosowany od starożytności. Wywodzi się najprawdopodobniej z Indii lub Chin, gdzie był naturalną metodą leczniczą. O zastosowaniu masażu w niektórych jednostkach chorobowych pisał już w księgach Hipokrates, a następnie Celsus i Galen [1]. Jedną z technik masażu jest wibracja. Wibrację można wykonywać ręcznie, aparatami wibracyjnymi lub metodą pośrednią, tzn. za pomocą aparatów wibracyjnych trzymanych przez masażystę. Podczas wibracji należy przestrzegać zasady, że im bardziej napięty jest dany obszar tkanek, tym delikatniej musi być wykonana wibracja. Jednym z rozważanych możliwych efektów pozytywnego oddziaływania wibracji na organizm człowieka jest wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Rittweger w 2000 roku poddawał obserwacji sportowców eksponowanych na drgania wysokiej częstotliwości i wykonujących przysiady, aż do uczucia wyczerpania. Stwierdził on między innymi wzrost częstotliwości pracy serca, obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego, wzrost poboru tlenu przez organizm oraz zwiększenie przepływu krwi w naczyniach mięśni kończyn dolnych [2]. Wzrasta również przepływ krwi w organizmie oraz obwodowych częściach ciała, co wpływa pozytywnie na pracę serca. Działanie centralne masażu to przede wszystkim stymulacja układu nerwowego. Może on za pomocą odruchów i czynności koordynacyjnych kory mózgowej wpływać na funkcjonowanie narządów i układów organizmu człowieka [1]. Wibracja pobudza układy krwionośny i limfatyczny do pracy, powodując oprócz wspomnianego już zaopatrzenia organów w tlen i substancje odżywcze, także likwidację objawów zastoinowych, wchłanianie obrzęków, usprawnienie odpływu krwi żylnej, zmniejszenie oporu krwi w tętnicach, rozszerzenie się naczyń krwionośnych i wzrost szybkość obiegu krwi, a także poprawę pracy serca. Stan układu krążenia i stopień wytrenowania organizmu obrazuje ciśnienie krwi i tętno, które jest falistym ruchem naczyń tętniczych, zależnym od skurczów serca, a także elastyczności ścian tętniczych. Ciśnienie tętnicze to nacisk, jaki wywierany jest przez krew na ściany tętnic, który powstaje w trakcie jej przepływania w całym organizmie. Dokonując pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, podaje dwie wartości: ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe. Ulega ono dobowym wahaniom, które związane jest ze zmianami długookresowymi, tzn.: wiekiem, stanem zdrowia, stresem, porą dnia, aktywnością fizyczną, stanem psychicznym, a także stosowanymi używkami. Zmiany krótkookresowe dotyczą samego cyklu pracy serca. W momencie skurczu serca, kiedy wypychana jest z jego aorty największa ilość krwi, notuje się najwyższe ciśnienie, a w chwili rozkurczu jest ono najniższe. Mierząc oba te wskaźniki, a następnie porównując je ze sobą i interpretując można określić czy ciśnienie krwi jest „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 37

1/12/14 11:58 AM

prawidłowe, czy istnieje nadciśnienie tętnicze [1]. Ciśnienie krwi tętnicze wykazuje wahania skurczowo – rozkurczowe. Ciśnienie tętnicze skurczowe odpowiada fazie skurczu komór i jest wyższe od ciśnienia tętniczego rozkurczowego w dużych tętnicach o około 40 mm Hg. Prawidłowe wartości ciśnienia krwi wyznacza się na około 120/80 mm Hg, będące uśrednieniem, ponieważ nie dla każdego będzie to ciśnienie idealnie odzwierciedlające pracę jego organizmu. Maksymalne ciśnienie krwi nie powinno być wyższe niż 140/90 mm Hg. Dopiero wykonanie kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu pomiarów w różnych porach dnia przez dłuższy okres czasu jest w stanie wykazać nieprawidłowości dotyczące ciśnienia krwi” [1]. Wibracja działa na obwodowy i centralny układ nerwowy za pośrednictwem włókien czuciowych obwodowych, powodując wysyłanie bodźców do mięśni, gruczołów wydzielania wewnętrznego i narządów ustroju. Może działać uspokajająco lub pobudzająco, tj. w zależności od techniki i siły bodźca [3]. Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu masażu wibracyjnego na ciśnienie krwi i tętno. Pytania badawcze: 1. Czy zabiegi masażu wibracyjnego mają wpływ na ciśnienie skurczowe krwi? 2. Czy zabiegi masażu wibracyjnego mają wpływ na ciśnienie rozkurczowe krwi? 3. Czy zabiegi masażu wibracyjnego mają wpływ na tętno? Materiał i metody badań Badania prowadzono w grupie 10 mężczyzn w wieku 50-60 lat, poddawanych zabiegom masażu wibracyjnego przez okres 12 dni. Badania przeprowadzono w miesiącu kwietniu 2014 roku, w jednym z krakowskich gabinetów rehabilitacji. Masaż wibracyjny wykonywany był w godzinach popołudniowych, przy wykorzystaniu HHP Systemu Andullacji Leczniczej (ryc. 1), w obecności magistra fizjoterapii. Czas jednego zabiegu wynosił 15 minut. Ryc. 1. HHP System Andullacji Leczniczej

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 38

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Andullacja, to nazwa własna specyficznej metody terapii masażowej, mającej na celu generowanie wibracji współczulnych, przy czym wibracje te mogą być przystosowane do obrazu klinicznego lub objawów za pomocą szerokiego i modulowanego zakresu częstotliwości. Andullacja, jako nowa biofizyczna terapia, bazuje na wprowadzaniu płynów zawartych w organizmie człowieka w drgania, co długofalowo pobudza naturalne mechanizmy lecznicze. Pomimo drgań, jest to terapia delikatna, przyjemna i bez skutków ubocznych. Przed przystąpieniem do masażu wibracyjnego badani przez 15 minut odpoczywali na łóżku wibracyjnym w pozycji leżącej. Przed rozpoczęciem masażu oraz po jego zakończeniu u badanych dokonano pomiarów ciśnienia krwi i tętna ciśnieniomierzem naramiennym Omron Classic. Pomiary były wykonywane w pozycji siedzącej. Obliczono średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe, wartości minimalne i maksymalne dla ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i tętna mierzonego przed i po zabiegach masażu wibracyjnego. Wyniki Po czterech pierwszych zabiegach masażu wibracyjnego średnie wartości ciśnienia skurczowego krwi były nieznacznie wyższe od wartości sprzed zabiegu. W przypadku piątego pomiaru średnie wartości ciśnienia skurczowego po masażu były niższe niż przed masażem, a w pomiarze szóstym znów zaobserwowano odwrotną tendencję. Od siódmego zabiegu można zaobserwować, że średnie wartości ciśnienia skurczowego krwi po zabiegu były nieznacznie niższe, niż wartości uzyskane przed zabiegiem (tab. 1, ryc. 2). Tab. 1. Charakterystyka wartości ciśnienia skurczowego krwi przed i po masażu wibracyjnym Nr zabiegu Statystyka

p r z e d p o

s min

136,1 16,11 108

132,4 15,94 71

130,9 16,18 95

131,9 15,03 105

130,2 13,78 100

129,4 15,49 102

130,9 15,73 97

132,3 15,91 96

131,4 15,41 103

132,0 15,33 95

132,3 13,14 113

132,6 13,46 102

max

175

178

181

168

165

168

176

180

179

170

174

s min max

136,9 16,9 106 176

136,3 15,6 103 178

135,3 16,5 101 179

131,5 12,4 103 159

129,3 14,4 96 164

130,6 16,2 98 174

130,5 14,4 104 165

130,1 15,8 101 167

130,1 14,1 102 172

131,0 15,3 103 172

130,9 12,3 109 161

130,7 13,3 104 160

Ryc. 2. Średnie wartości ciśnienia skurczowego u badanych przed i po zabiegu masażu wibracyjnego

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 39

1/12/14 11:58 AM

Po dwóch pierwszych zabiegach masażu wibracyjnego średnie wartości ciśnienia rozkurczowego krwi były nieznacznie wyższe od wartości sprzed zabiegu. Od trzeciego zabiegu można zaobserwować, że średnie wartości ciśnienia rozkurczowego krwi po zabiegu były niższe, niż wartości uzyskane przed zabiegiem (tab. 2, ryc. 3). Tab. 2. Charakterystyka wartości ciśnienia rozkurczowego krwi przed i po masażu wibracyjnym Nr zabiegu Statystyk a P x r s z min e d

max

P O

s min max

75,6 9,92 55

75,7 10,31 53

73,5 9,32 52

74,9 9,49 50

72,1 10,07 52

74,4 10,88 52

73,3 8,56 54

72,8 9,12 46

73,9 7,97 54

72,9 9,05 51

74,2 7,63 57

73,3 8,86 57

98 76,4 10,81 46 102

101 76,1 11,01 47 99

102 72,6 9,51 47 95

93 73,3 10,11 46 101

99 70,6 10,76 35 95

95 72,7 10,94 40 92

93 71,5 8,19 51 96

94 71,6 8,42 50 99

95 70,7 7,33 51 83

91 71,6 9,53 48 97

93 70,8 7,74 55 89

90 72,4 8,45 54 95

Ryc. 3. Średnie wartości ciśnienia rozkurczowego u badanych przed i po zabiegu masażu wibracyjnego

Średnie wartości tętna po zabiegu były niższe, niż przed zabiegiem (tab. 3, ryc. 4). Tab. 3. Charakterystyka wartości tętna przed i po masażu wibracyjnym Nr zabiegu Statystyk a p x r s z min e d max

p o

s min max

75,6 9,92

75,7 10,31

73,5 9,32

74,9 9,49

72,1 10,07

74,4 10,88

73,3 8,56

72,8 9,12

73,9 7,97

72,9 9,05

74,2 7,63

73,3 8,86

98 76,4 10,81 46 102

101 76,1 11,01 47 99

102 72,6 9,51 47 95

93 73,3 10,11 46 101

99 70,6 10,76 35 95

95 72,7 10,94 40 92

93 71,5 8,19 51 96

94 71,6 8,42 50 99

95 70,7 7,33 51 83

91 71,6 9,53 48 97

93 70,8 7,74 55 89

90 72,4 8,45 54 95

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 40

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Ryc. 4. Średnie wartości tętna badanych przed i po zabiegu masażu wibracyjnego

Dyskusja Wpływ przeprowadzonego masażu wibracyjnego na układ krążenia potwierdza częściowo wyniki wcześniejszych badań przeprowadzonych z użyciem masażu klasycznego, a mianowicie, że masaż obniża skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz tętno. Ciśnienie skurczowe zależy od rozszerzenia naczyń obwodowych oraz zmniejszenia ich oporu. Ciśnienie rozkurczowe jest miarą obciążenia serca w rozkurczu. Jego zmniejszenie odbywa się kosztem zmniejszenia napięcia (relaksacji) mięśnia sercowego. Biorąc pod uwagę przytoczone badania Rittwegera należało spodziewać się wyraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego pod wpływem ekspozycji na wibracje. Masaż może wpływać pozytywnie na zmiany w układzie krążenia, obniżając skurczowe oraz rozkurczowe ciśnienie krwi i spowalniając tętno. Odpowiednie wykorzystanie tych możliwości wpływania masażu wibracyjnego na ludzki organizm może przyczynić się do rozszerzenia tej terapii dla konkretnych jednostek chorobowych. Niektóre chroniczne choroby mają wspólne podłoże powstawania. Ich negatywne skutki związane są ze zwiększonym napięciem tkanki, z zaburzeniami metabolizmu, brakiem przepływu krwi i drenażem limfatycznym. Autonomiczny układ nerwowy jest niezrównoważony i powstaje błędne koło przewlekłego bólu. Poprzez połączone działanie ciepła podczerwienii i sterowanych drgań rezonansowych zostaje pobudzone ukrwienie i rozluźnienia ciała. W obszarach dotkniętych urazem rozszerzają się przestrzenie międzykręgowe i ustępuje nacisk na nerwy, powoduje to znaczące a przede wszystkim długotrwałe zmniejszenie bólu. Terapia andullacyjna poprzez głębokie i szerokie działanie ma pozytywny wpływ na poziom cukru we krwi oraz jej ciśnienie. Masaż wibracyjny ma niepodważalne znaczenie lecznicze w wielu jednostkach chorobowych, na pewno zwiększa ogólną odporność organizmu, reguluje napięcie mięśniowe, normalizuje pracę gruczołów wydzielania wewnętrznego, zmniejsza napięcie psychiczne i nie znacznie ciśnienie krwi oraz tętno bezpośrednio po masażu. Na pewno samym masażem wibracyjnym nie da się skutecznie leczyć nadciśnienia, ale jako metoda skojarzona, w wielu przypadkach powinna być rozważona i należy w tym kierunku prowadzić dalsze badania.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 41

1/12/14 11:58 AM

Wnioski 1. W pierwszych sześciu pomiarach wystąpiły wahania średnich wartości ciśnienia skurczowego krwi przed i po masażu wibracyjnym. Od siódmego zabiegu średnie wartości ciśnienia skurczowego krwi po zabiegu były nieznacznie niższe, niż wartości uzyskane przed zabiegiem masażu wibracyjnego. 2. Po zabiegach masażu wibracyjnego zaobserwowano tendencję do obniżania się średnich wartości ciśnienia rozkurczowego w stosunku do wartości uzyskanych przez masażem. 3. Po zabiegach masażu wibracyjnego zaobserwowano tendencję do obniżania się średnich wartości tętna w stosunku do wartości uzyskanych przez masażem. Piśmiennictwo 1. Mucha D. 2014. Wpływ masażu klasycznego na ciśnienie krwi i tętno u osób w okresie jesieni życia. [W:] D. Mucha, W. Mikuľáková (red.). Aktywność ruchowa w okresie starzenia jako element profilaktyki zdrowotnej. PPWSZ, Nowy Targ. 2. Rittweger J, Beller G, Felsenberg D. Acute physiological effects of exhaustive whole body vibration exercise in man. Clinical Physiology 2000; 20 (2): 134–142. 3. Kasperczyk T, Magiera L, Mucha D, Walaszek R. 1999. Masaż z elementami rehabilitacji. Rehmed, Kraków.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 42

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Natalia Jedzina Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Alternatywne metody wykorzystywane w rehabilitacji urazów sportowych i wspomaganiu odnowy biologicznej sportowców Alternative methods using in sports injury rehabilitation and support in biological renew of sportsmans Streszczenie Narząd ruchu zawodników uprawiających różne dyscypliny sportowe jest eksploatowany do granic możliwości. Liczba sportowców, którzy ulegli poważnym dysfunkcjom narządu ruchu waha się między 30% a 70%. Główną przyczyną dysfunkcji są urazy lub sumujące się mikrourazy.Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod alternatywnych, które można wykorzystać w rehabilitacji urazów sportowych i wspomaganiu odnowy biologicznej u sportowców. Masaż centryfugalny, najczęściej stosowany jest w takich urazach jak: stłuczenia, zwichnięcia i skręcenia. Najważniejszą zasadą tego masażu jest wykonywanie danych technik w kierunku do centrum, czyli do szpary stawowej. W tradycyjnej medycynie chińskiej stosuje się różne techniki oddziaływania na punkty chińskie leżące na przebiegu danego meridianu. Do jednej z technik należy akupresura, czyli masaż punktowy, który polega na uciskaniu punktów biologicznie aktywnych. Zasada działania bańki chińskiej polega na wywołaniu efektu zasysania, wskutek czego skóra pod bańką jest wciągnięta do jej środka. Celem tego procesu jest zainicjowanie silniejszego przepływu krwi i płynów ustrojowych w miejscu, które znajduje się bezpośrednią pod bańką. Medycyna komplementarna może być elementem wspierającym terapię sportowców po kontuzjach, może być również stosowana w odnowie biologicznej. Słowa kluczowe: masaż centryfugalny, akupresura, bańka chińska, vacuumpunktura. Abstract Athletes’muscles and organs are used to the limit. The number of athletes who suffer from major locomotive dysfunctions is between 30 and 70%. The main cause of these dysfunctions is the accumulation of minor injuries. The goal of this exercise is to show some alternative methods that can be used in the rehabilitation of sport injuries and sports therapies. The articular massage is normally used in injuries such as contusions, dislocations and sprains. The most important rule of this massage is to use its techniques in the direction of the centre of the body. In traditional Chinese medicine they are using different techniques to pressure the points situated on the course of each meridian of the body. One of the techniques is acupressure, which is a point massage that pressures different points which are biologically active. Chinese cupping therapy concerns the making of a suction effect so that skin is sucked under the cupping. The goal of this process is to initiate a stronger flow of „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 43

1/12/14 11:58 AM

blood and other fluids in the place directly underneath the cupping. This complementary medicine can be a component that supports athletes in therapy after injuries, and can also be used in sports wellness. Key words: articular massage, acupressure, Chinese bubble, vacuumpuncture, Wstęp Sport wyczynowy wymaga ciągłego doskonalenia sprawności. Nadmierne obciążenia treningowe powodują, że narząd ruchu zawodników uprawiających różne dyscypliny sportowe jest eksploatowany do granic możliwości. Obecnie szacuje się, że liczba sportowców, którzy ulegli poważnym dysfunkcjom narządu ruchu waha się między 30% a 70% (w latach olimpijskich sięga górnej granicy). Główną przyczyną dysfunkcji są urazy lub sumujące się mikrourazy [1]. Istnieją różne metody postępowania po urazach sportowych. W rehabilitacji urazów, w ramach kinezyterapii najczęściej stosuje się metody neurofizjologiczne (PNF), metody mechanoterapeutyczne (np. Mc Kenziego, Mulligana, Maitlanda, Kaltenborna-Evjentha, Cyriaxa,), terapie powięziowe - tkanek miękkich taśm powięziowych, kinesiology taping. Fizykoterapia najczęściej obejmuje światłolecznictwo, elektroterapię, laseroterapię, ultradźwięki, pole magnetyczne. Z kolei w odnowie biologicznej tradycyjnie stosuje się saunę, krioterapię, masaże, masaże podwodne, kąpiele parowe, kąpiele perełkowe, kąpiele mineralne, kąpiele ciepłe, kąpiele i półkąpiele gorące, natryski. Postępowanie terapeutyczne coraz częściej wspierane jest również przez masaż centryfugalny, akupresurę, czy bańkę chińską. Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod alternatywnych, które można wykorzystać w rehabilitacji urazów sportowych i wspomaganiu odnowy biologicznej u sportowców. Masaż centryfugalny Masaż centryfugalny, nazywany również masażem stawowym lub dostawowym, to jeden z dostępnych rodzajów masażu, który można zastosować w leczeniu jak i w profilaktyce sportowej. Najczęściej stosowany jest w takich urazach jak: stłuczenia, zwichnięcia i skręcenia. Najważniejszą zasadą tego masażu jest wykonywanie danych technik w kierunku do centrum, czyli do szpary stawowej. W metodyce masażu centryfugalnego można wyróżnić dwie części: przygotowawczą i właściwą. Część przygotowawcza trwa do 5-7 minut i wykonywana jest na mokro, z wykorzystaniem środka ułatwiającego, zwanego środkiem „U”, którego zasadniczym zadaniem jest zmniejszenie tarcia pomiędzy rękami masażysty a masowaną tkanką. Do środków ułatwiających zalicza się m.in.: wodę z szarym mydłem, wazelinę, ciekłą parafinę. W części przygotowawczej masażem obejmuje się najbliższą okolicę stawu (przy dużych kończynach należy masować od połowy kończyny do szpary stawowej). Zabieg wykonuje się do granicy progu bolesności (ale bez jej przekraczania!). Ruchy powinny być symetryczne po obu stronach stawu. Celem tej części jest uzyskanie odczynu przekrwienia stawu i najbliższej okolicy. Zabieg właściwy również wykonywany jest na mokro. Wykorzystuje się środek wspomagający „W”, który powinien mieć działanie lecznicze na organizm, np. maści, żele. Przed przystąpieniem do zabiegu właściwego należy dokładnie oczyścić skórę ze środka „U”. Metodyka zabiegu pozostaje taka sama jak w części przygotowawczej. Czas trwania: do 5-10 minut [2].

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 44

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Do głównych technik wykorzystywanych w masażu centryfugalnym zalicza się: - głaskanie: dłoniowymi częściami rąk, opuszkami palców, kciukami (ryc. 1),

Ryc. 1. Głaskanie stawu kolanowego [3]

- rozcieranie, rozcieranie z przesuwaniem i rozcieranie punktowe (ryc. 2),

Ryc. 2. Rozcieranie stawu kolanowego [3]

- ugniatanie mięśni okalających staw, ugniatanie szczypcowe, wyciskanie, ugniatanie punktowe (ryc. 3).

Ryc. 3. Ugniatanie stawu kolanowego [3]

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 45

1/12/14 11:58 AM

Działanie masażu centryfugalnego polega między innymi na podniesieniu temperatury tkanek, przyspieszeniu procesu wytwarzania mazi stawowej, przyspieszeniu procesu gojenia po kontuzjach (działanie regeneracyjne), rozluźnienie tkanek okołostawowych. Tradycyjna medycyna chińska (TMC) Aby jak najlepiej zrozumieć i wykorzystać tradycyjną medycynę chińską, należy zapoznać się z jej podstawowymi zagadnieniami, do których należą: energia Qi, meridiany, punkty chińskie i recepta punktowa. Energia Qi według TMC jest siłą życiową – rodzajem energii, która krąży w każdym organiźmie żywym. Krążenie tej energii ma charakter ciągły i odbywa się ustalonymi szlakami zwanymi meridianami. Cykl krążenia trwa całą dobę i rozpoczyna się od serca i również do serca wraca. Wszelkie procesy, stany i zdrowie są rozpatrywane na podstawie braku, nadmiaru lub równowagi energii Qi [4]. Meridiany, to szlaki przepływu energii Qi, które biegną wzdłuż ciała. Szlaki te posiadają punkty znane jako: punkty chińskie, akupunktury lub biologicznie aktywne. Meridiany są oznaczone cyframi rzymskimi (a ich punkty – arabskimi). Prawie wszystkie meridiany zaczynają się lub kończą na palcach rąk i stóp (z wyjątkiem meridianu nerki, który zaczyna się na podeszwowej części stopy) [4]. Wyróżnia się 12 meridianów głównych i 2 dodatkowe: I Meridian płuc (P) II Meridian jelita grubego (JG) III Meridian żołądka (Ż) IV Meridian śledziony trzustki (ŚT) V Meridian serca (S) VI Meridian jelita cienkiego (JC) VII Meridian pęcherza moczowego (PM) VIII Meridian nerki (N) IX Meridian osierdzia (O) X Meridian potrójnego ogrzewacza (PO) XI Meridian pęcherzyka żółciowego(PŻ) XII Meridian wątroby (W) Meridiany dodatkowe główne: XIII Główny regulator tylny (GRT) XIV Główny regulator przedni (GRP) [4]. Na ryc. 4 podano przebieg meridianu płuc.

Ryc.4. Przebieg meridianu płuc [5]

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 46

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Punkty chińskie, to miejsca na ciele o szczególnych właściwościach. Ucisk, nakłucie lub inny sposób pobudzenia tych punktów działa na organizm leczniczo. Punkty te znajdują się u każdego człowieka od urodzenia i u każdego w tym samym miejscu. Każdy z nich oddziałuje na określony narząd. Recepta punktowa, to zestaw punktów aktywnych biologicznie, które są wykorzystywane do leczniczego lub profilaktycznego oddziaływania w akupresurze [4]. Do najczęściej stosowanych w praktyce sportowej należą punkty: 1. PŻ.30. Huantio (skakać w koło) - wzmacnia i usprawnia mięśni ud i pośladków. Punkt ten pobudzany jest głównie u skoczków, łyżwiarzy, tancerzy i akrobatów. 2. PM.58. Feyang (pobudka) - wzmacnia mięśnie kończyn dolnych chroni je przed zmęczeniem. Punkt ten pobudzamy jest u biegaczy, skoczków, kolarzy, tancerek. 3. GRP.12. Zhongwan (środkowy kanał) - wzmacnia mięśnie nadbrzusza. Punkt pobudzamy u sportowców różnych dyscyplin. 4. PM.15. Xinshu (shu serca) - znosi lęk, objawy tremy i przywraca spokój, rozładowuje napięcie, zdenerwowanie, zapewnia spokojny sen w nocy przed zawodami. Punkt ten pobudza się przed zawodami aby przygotować sportowców psychicznie do rywalizacji. 5. P.1. Zhongfu (zwykły pałacyk) - wzmacnia i usprawnia mięśnie przedniej ściany klatki piersiowej, poprawia wentylację płuc i usprawnia rytm oddechowy. Punkt pobudzany jest u większości sportowców, zwłaszcza u biegaczy długodystansowych [4]. Istotą działania TMC jest zapewnienie niezakłóconego przepływu energii w ustroju. W TMC stosuje się różne techniki oddziaływania na punkty chińskie leżące na przebiegu danego meridianu. Do jednej z technik należy akupresura. Akupresura, jest to masaż punktowy, który polega na uciskaniu punktów biologicznie aktywnych w celu terapeutycznym lub profilaktycznym. Podczas ucisku danego punktu powinna powstać reakcja sensoryczna ustroju zwana De Qi, która może występować pod różnymi postaciami, np. w pierwszej fazie ucisku możemy odczuwać przyjemne ciepło i rozluźnienie a w końcowej fazie: mrowienie, swędzenie, drętwienie. Jeśli objawy te nie występują może to świadczyć o niedokładnym zlokalizowaniu punktu lub źle dobranej sile bodźca [4]. Jak każdy masaż, akupresura posiada wskazania i przeciwwskazania (które zostały podzielone na względne i bezwzględne). Należy pamiętać, aby nie wykonywać akupresury, kiedy mamy do czynienia z: nowotworem, ostrym stanem zapalnym (z gorączką), chorobą zakaźną, gruźlicą, niewydolnością narządów wewnętrznych, chorobami krwi, stanami depresyjnymi i silnego zdenerwowania, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, schizofrenią, zmianami skórnymi i żylakami. Wymienione przeciwwskazania należą do bezwzględnych. Natomiast względnie należy unikać akupresury w czasie ciąży, menstruacji, w stanach silnego zmęczenia fizycznego i w miejscach mocno bolących. Ponadto nie zaleca się stosowania akupresury tuż po obfitym posiłku (ale także na czczo), po spożyciu alkoholu, przy gwałtownych zmianach ciśnienia atmosferycznego i w okolicach szczególnie czułych [6]. Akupresurę można wykorzystać w terapii różnych urazów sportowych, np. „łokcia tenisisty”, bólów kolan w następstwie przeciążenia. Przy tych schorzeniach należy wykonać masaż techniką sedatywną, która wykorzystuje powolne i łagodne bodźce, działające początkowo z małą siłą, które stopniowo wzrastają w długim czasie. Technika ta zalecana jest z uwagi na działanie przeciwbólowe i rozluźniające. Czas masażu wynosi 10-15 minut (w zależności od ilości punktów w recepcie) [5]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 47

1/12/14 11:58 AM

W przypadku „łokcia tenisisty” należy pobudzać się takie punkty jak: JG 11 Quchi; JG 12 Zhouliao; P.5. Chize; JC.4. Hand-Wangu; PO.5. Waiguan; JC.9. Janzhen (ryc. 5).

Ryc. 5. Recepta punktowa stosowana w leczeniu „łokcia tenisisty” [5]

Natomiast wykonując akupresurę w bólach kolan warto zwrócić szczególną uwagę na punkty: Ż.36.Zusanli; PŻ.34. Yanglingąuan; PM.40.Weizhong; Ż.34. Liangqiu; Ż.35. Dubi (ryc. 6).

Ryc. 6. Recepta punktowa stosowana w leczeniu bólu kolan w następstwie przeciążenia [5]

Zaleca się połączenie akupresury wymienionych punktów z masażem centryfugalnym stawów kolanowych [5].

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 48

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Bańka chińska (gumowa) Zasada działania bańki chińskiej polega na wywołaniu efektu zasysania, wskutek czego skóra pod bańką jest wciągnięta do jej środka. Celem tego procesu jest zainicjowanie silniejszego przepływu krwi i płynów ustrojowych w miejscu, które znajduje się bezpośrednią pod bańką. Wykorzystując bańkę w leczeniu przystawia się ją w ściśle określonych punktach na meridianach, co powoduje przyśpieszenie krążenia, inicjując tym samym proces oczyszczania się organizmu ze wszystkich toksyn (zarówno tych przyjętych z pokarmem jak i powstałych w wyniku wadliwej przemiany materii oraz wytwarzanych przez niszczące organizm wirusy i bakterie). Terapia bańką może obejmować zarówno masaż bańką jak i vacuumpunkturę [2]. W leczeniu urazów stawów masaż polega na przesuwaniu zassanej bańki w obrębie stawu i jego okolicy. Dla lepszego poślizgu stosowany jest podkład, np. maść. Należy masować do momentu uzyskania zdecydowanego przekrwienia danego obszaru ciała. Vacuumpunktura polega na wykorzystaniu w zabiegu baniek próżniowych (do zabiegów na stawach stosuje się bańki gumowe). Bańki należy stawiać na punktach, według recept punktowych dla danego schorzenia. Czas zabiegu wynosi od kilku do kilkunastu minut [6]. Do przeciwwskazań zastosowania bańki chińskiej należą: zaburzenia krzepliwości krwi, wylewy podskórne i obrzęki spowodowane stłuczeniem lub skręceniem. Nie stosuje się baniek na uszkodzoną skórę i otwarte rany, u kobiet w ciąży (nie należy stawiać dużych baniek na brzuchu)[6]. Podsumowanie Przedstawione metody są tylko namiastką tego, co oferuje medycyna naturalna. Medycyna komplementarna może być elementem wspierającym terapię sportowców po kontuzjach, może być również stosowana w odnowie biologicznej. Moim zdaniem warto zaczerpnąć wiedzy z tej dziedziny. Piśmiennictwo 1. Dziak A, Tayara S. 2000. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper, Kraków, str. 11- 15. 2. Magiera L., 2001. Leksykon masażu i terminów komplementarnych. Bio - Styl, Kraków, str. 155-156. 3. Kierczuk E, Kmak S. Masaż stawów. Refleksoterapia 2009, nr 2, s. 14 – 17. 4. Kasperczyk T. 2007. Meridiany, punkty i recepty chińskie. Jet, Kraków, str. 12-26, 128-129, 140, 151. 5. Kasperczyk T, Kmak S. 2003. Masaż punktowy i inne metody refleksoterapii. Kasper, Kraków, str. 16-20, 27-33, 119, 127, 139, 178, 192. 6. Magiera L, Walaszek R. 2001. Masaż sportowy z elementami odnowy biologicznej. Biosport, Kraków, str. 282-293.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 49

1/12/14 11:58 AM

Oksana Pugach Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia Opiekun naukowy: dr n. med. Magdalena Macko

Przegląd metod stosowanych w diagnostyce nowotworów piersi Overview of methods used in the diagnosis of breast cancer Streszczenie Nowotwór piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet. Istnieje wiele metod diagnostyki nowotworów piersi. Celem pracy jest ukazanie możliwości badania piersi oraz przedstawienie zagrożeń związanych z lekceważeniem prewencji oraz opóźnieniami w leczeniu nowotworów piersi. Wczesne rozpoznanie nowotworu piersi jest bardzo ważne, gdyż może przyczynić się do podjęcia odpowiedniego leczenia, a tym samym ratowania życia pacjentek. Dlatego należy w ciekawy oraz dostępny sposób zwiększać świadomość kobiet odnośnie celowości badań, różnych możliwości postępowania prewencyjnego, oraz przekazywać informacje odnośnie najnowszych postępów badań naukowych. Słowa kluczowe: samobadanie piersi, badanie kliniczne piersi, mammografia, ultrasonografia, badania genetyczne. Abstract Breast cancer is the most common cancer that occurs in female. There is a lot of diagnosis methods which can detect breast cancer. The aim of this work is to show the possibility of breast screening and presentation of the risk associated with disregard of the prevention and delays in treatment of breast cancer. Early diagnosis is very important, because it can contribute to take proper treatment, and that way save the patient’s life. And it is the reason why it’s should be showed in interesting and accessible way to increase awareness of women regarding the advisability of testing, different possibilities of preventive proceedings, and transmit information about the latest progress in scientific research. Key words: autotest of breast, clinical research of breast, mammography, ultrasonography, genetic research. Wstęp Nowotwór piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet. W Polsce umieralność z powodu nowotworów złośliwych piersi szacuje się na 5 tysięcy zgonów w ciągu roku. Ryzyko rozwoju tej choroby wynosi 12%, z tego aż 39% stanowią kobiety w przedziale wiekowym 50-59 lat. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z wiekiem. W przypadku czterdziestolatek ryzyko zachorowania wynosi 1/69 kobiet, a u sześćdziesięciolatek wzrasta do 1/29 kobiet. Regularnie wykonywana prewencja pierwotna oraz badania

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 50

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

obrazowe przyczyniają się do wykrycia nowotworu we wcześniejszym stadium i wszczęcie skutecznego leczenia [1]. Celem pracy jest ukazanie możliwości badania piersi oraz przedstawienie zagadnień dotyczących wpływu diety na przeciwdziałanie rozwoju nowotworów piersi oraz przyczyn i skutków opóźnień w leczeniu nowotworów piersi Metody stosowane w diagnostyce nowotworów piersi Istnieje wiele możliwości postępowania w ramach prewencji pierwotnej w zapobieganiu rozwojowi nowotworu piersi. Najpowszechniejszą i najprostszą metodą jest samobadanie piersi. Jest to badanie, które kobieta wykonuje samodzielnie, w zaciszu domowym. Pierś powinna być badana raz w miesiącu tego samego cyklu najlepiej około 4-7 dnia po menstruacji. Badanie składa się z dwóch etapów: I - oglądanie stanu piersi, II - badanie dotykowe - polegające na palpacji piersi koncentrycznie od zewnątrz w kierunku brodawki. Bardzo ważna jest systematyczność działania, żeby zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia małego guzka we wczesnym stadium. Czułość tego postępowania waha się w granicach 12-42 % [1]. Następną metodą jest badanie kliniczne piersi, które powinno odbywać się w czasie wizyty u ginekologa. Badanie rekomendowane jest w przypadku 20-39 letnich kobiet, a więc tych znajdujących się grupie średniego ryzyka. Czułość badania wynosi 40-69 %, co pozwala na wykrycie guzka do wielkości około 0,5 cm. Po 40 roku życia badanie powinno być uzupełniane diagnostyką obrazową [1]. Współczesna diagnostyka ma do zaoferowania szeroki wachlarz postępowania zaczynając od najbardziej powszechnej mammografii oraz ultrasonografii, a także połączenia obu tych metod (sonomammografia) aż po metody bardziej skomplikowane, jak biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana czy mammografia magnetyczno-rezonansowa, i inne. Mammografia (MMG) wykorzystuje promieniowanie X w celu badania struktury piersi, pozwalając wykryć zwapnienia w tkance lub w naczyniach krwionośnych. W czasie badania wykonywane są dwa zdjęcia RTG każdej piersi: jedno w projekcji skośnej a drugie w projekcji górno-dolnej (ryc. 1-2).

Ryc. 1. Prawidłowy obraz piersi [2]

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 51

Ryc. 2. Zdjęcie piersi z obecnością zmian nowotworowych [2]

1/12/14 11:58 AM

W czasie diagnostyki stosowany jest ucisk, który jest niezbędny w celu uzyskania zdjęć wysokiej jakości i obniżenia dawki promieniowania. Z tego powodu metoda może być nieprzyjemna dla pacjentki, powodować ból i przez to lęk i niechęć do badania. Na wynik badania w dużej mierze wpływa utkanie struktury piersi. U kobiet mających gęstą strukturę gruczołową często wyniki są fałszywie pozytywnie, co skutkuje niepotrzebnymi biopsjami piersi oraz stresem. Czułość zabiegów mammograficznych szacuje się w przedziale 77-95% [1]. Tak duża rozbieżność zależy przede wszystkim od budowy gruczołu mlekowego. Swoistość badania waha się w granicach 94-97%. Wraz z postępem technologicznym sprzęt mammograficzny jest stale unowocześniany. Obecnie stosuje się też technikę cyfrową, która jest szybsza, oraz ma wyższą czułość diagnostyczną w przypadku kobiet posiadających gęstą strukturę piersi. Inna nowoczesną metodą jest tomosynteza, czyli trójwymiarowe obrazowanie piersi uzyskiwane poprzez nakładanie się obrazu 11 kolejnych ekspozycji niskiej dawki promieniowania. Umożliwia to ocenę granic znalezionych zmian i ich dokładną lokalizację przestrzenną, jednakże jest mniej skuteczna w ocenie mikrozwapnień [1, 4, 5, 7]. Ultrasonografia (USG) wykorzystuje fale ultradźwiękowe emitowane z sondy przyłożonej do skóry pokrytej żelem. Fale ultradźwiękowe odbijają się od tkanek o różnej gęstości i są przetwarzane w obraz. Dzięki temu możliwe jest wykrycie kilkumilimetrowych zmian (ryc. 3). Badanie umożliwia obserwację obrazu pod różnym kątem i jest szczególnie polecane młodym kobietom o gęstym utkaniu piersi. Główne zadania metody, to: umożliwienie wykrycia niemiłych klinicznie postaci raka, różnicowanie między postacią łagodną a złośliwą, odróżnienie litych guzów od torbielowatych oraz ocena przewodów mlecznych oraz struktur leżących blisko klatki piersiowej. Badanie ultrasonograficzne charakteryzuje się bardzo wysoką czułością sięgającą 91-98%, jednakże swoistość jest zdecydowanie niższa i wynosi 45,5-67,8 % [1, 3, 4].

Ryc. 3. Niewyczuwalny palpacyjnie nowotwór złośliwy przewodu mlecznego. Widoczna w ultrasonografii hipoechogenna zmiana z pionową osią guza [4]

Następną metodą jest dynamiczne badanie magnetyczno-rezonansowe (MRM). Badanie to jest szczególnie wskazane w sprzecznych lub niejasnych wynikach mammografii, USG czy biopsji. Zastosowanie środka kontrastowego umożliwia obserwację piersi w dowolnej płaszczyźnie oraz przy dowolnej grubości badanej warstwy. Jednocześnie możliwa jest

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 52

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

obserwacja klatki piersiowej, oraz węzłów chłonnych pachowych, za- i przymostkowych. Szybkość i nasilenie gromadzenia środka kontrastowego zależy od unaczynienia tkanki, co umożliwia odróżnienie nowotworu złośliwego od łagodnego. W przypadku nowotworu złośliwego dochodzi do szybkiego i intensywnego gromadzenia kontrastu w dobrze rozwiniętej sieci naczyń włosowatych. Czułość MRM wynosi 96-99%. Wadą metody jest mniejsza w stosunku do mammografii przydatność w wykrywaniu nowotworów przewodowych i małych nowotworów inwazyjnych [1, 3]. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) stanowi najskuteczniejsze narzędzie w wykrywaniu wczesnych postaci nowotworów a polega na pobraniu materiału do badania mikroskopowego. Do lokalizacji tkanki stosuje się mammografię lub ultrasonografię [3, 4, 5]. Pozytronowa emisyjna tomografia wykorzystuje zjawisko gromadzenia 18-fluorodezoksyglukozy (FDG) w komórkach nowotworów złośliwych. Podczas jednego badania możliwe jest wykrycie wczesnych stadiów rakowych, przerzutów do węzłów chłonnych i innych narządów z wyjątkiem OUN. Badanie umożliwia precyzyjną lokalizację ognisk nowotworowych i określenie ich liczby [3]. Limfoscyntygrafia zalicza się do metod medycyny nuklearnej. Pozwala na uwidocznienie dróg spływu chłonki z okolic nowotworu, a tym samym lokalizację węzła wartowniczego [3]. Mammoscyntygrafia wykorzystuje nieswoisty mechanizm zwiększonego gromadzenia 99mTc-MIBI w tkance nowotworowej. Pozwala wykryć ognisko pierwotne oraz przerzuty. Metodę stosuje się w sytuacji, gdy powszechnie stosowane metody zawodzą. Jej cechą charakterystyczną jest bardzo wysoki wynik wartości predykcyjnej: 95-98 % [3]. W tab. 1. opracowano dane dotyczące zalecanej częstotliwości uczęszczania na badania diagnostyczne. Tab. 1. Zalecenia dotyczące uczęszczania na badania diagnostyczne

Rodzaj badania Cytologia USG narz dów p ciowych (przezpochwowe) USG piersi

Mammografia

Przedzia wiekowy 20-29 lat

30-39 lat

Powy ej 40 lat

Refundowane co 3 lata, ewentualnie cz ciej - na zlecenie lekarza Wskazane przy ka dym badaniu ginekologicznym, co najmniej co 3 lata Od 25 r. . 1/rok

1/rok Gdy w rodzinie I rz du chorowa a kobieta pacjentka bezzw ocznie powinna zg osi si na 1 badanie w wieku 35 lat

1/rok W wieku 45-50 lat co 2 lata Powy ej 50 r. . -1/rok

Badania genetyczne pozwalają wykryć mutacje powodujące nowotwór piersi. Jest wiele mutacji genów mogących przyczynić się do jego powstania. Niektóre z nich mają charakter dziedziczny a inne mogą powstawać samoistnie w trakcie życia. Najczęściej badaniom podlegają geny: BRCA1 (predysponujący również do powstania raka jajnika) oraz BRCA2 (odpowiedzialny za nowotwór piersi u mężczyzn). Są to geny supresorowe – dziedziczone autosomalnie dominująco. Geny kodują czynniki transkrypcyjne które przyczyniają się do „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 53

1/12/14 11:58 AM

powstania zaburzenia w naprawie DNA co powoduje niestabilność genomową. Należy pamiętać, że jedynie 5% przypadków nowotworu piersi ma charakter dziedziczny a pozostała część to mutacje. Spośród mutacji o charakterze dziedzicznym 3% dziedzicznego nowotworu piersi jest skutkiem mutacji BRCA1 (na które składa się 200 mutacji genów) a 2% należy do mutacji genu BRCA2 (może być 100 różnych kombinacji mutacji) [7]. W tabeli 2 przedstawiono sposób typowania rodzin do przeprowadzenia testów genetycznych. Tab. 2. Przykładowy sposób typowania rodzin do przeprowadzenia testów genetycznych [7]

Jeden przypadek nowotworu w rodzinie Nowotwór piersi przed 35 r. . Nowotwór piersi u m czyzny w rodzinie Nowotwór rdzeniasty lub atypowy rdzeniasty Jeden przypadek w rodzinie nowotworu piersi i jajnika (u jednej osoby w dowolnym wieku) Obustronny nowotwór piersi (rozpoznanie przed 50 r. .)

Dwa przypadki nowotworu w rodzinie Nowotwór piersi przed 50 r. . Nowotwór jajnika rozpoznany w dowolnym wieku w ród krewnych Obustronny nowotwór piersi (rozpoznane przed 50 r. .) lub obustronny nowotwór jajników (rozpoznane w dowolnym wieku) u krewnych I lub II rz du w linii m skiej

Trzy przypadki nowotworu w rodzinie Trzy przypadki nowotworu piersi lub jajnika rozpoznane w dowolnym wieku, u osób z tej samej rodziny Nowotwór piersi lub dwa przypadki nowotworu jajnika w ród krewnych I lub II stopnia w linii m skiej

Istnieją ściśle określone zalecenia po wykryciu mutacji któregoś z genów odpowiedzialnych za nowotwór piersi. Kobiety muszą zaprzestać stosowania doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej. Powinny raz w miesiącu wykonywać samobadanie piersi, raz w roku badania lekarskie. Po ukończeniu 26. roku życia powinny raz w roku poddawać się badaniu ultrasonograficznemu piersi, między 25. a 35. rokiem życia – raz w roku badaniom mammograficznym na przemian z przemian z USG. Raz w roku zalecane jest poddawaniu się badaniu ginekologicznemu, w tym USG przezpochwowemu. Często rozważa się przyjmowanie tamoksifenu, zabieg profilaktycznej mastektomii, a po zakończeniu rozrodu - profilaktycznej ooforektomi [7]. Warto zwrócić uwagę na problemy z niepoprawnym reklamowaniem badań genetycznych. Są dostępne kupony rabatowe z możliwością wysłania próbek genetycznych, jednakże na tych kuponach nie ma informacji odnośnie celowości badania. Brakuje wyjaśnień tak ważnych aspektów, jak to, że tylko 5-10% nowotworów posiada mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2, a jeżeli zostanie wykryta mutacja, to ryzyko powstania nowotworu sięga 80% zagrożenia wystąpienia raka piersi i 16-50% raka jajnika. Kupony nie informują, jak należy zachować się w przypadku wykrycia mutacji genów, i że profilaktyka w tym przypadku jest bardzo ważna. Rozważa się wówczas amputację piersi i usunięcie jajników i jajowodów. Profilaktyczna mammografia jest mniej skuteczna u osób z mutacją w genie BRCA1. Badania nad wpływem diety na przeciwdziałanie rozwoju nowotworów piersi Hardman [8] przeprowadziła na Uniwersytecie Marshalla badania laboratoryjne na myszach dotyczące wpływu orzechów włoskich na hamowanie rozwoju nowotworów. Myszy były genetycznie zaprogramowane do szybkiego zachorowania na nowotwór piersi. Wśród gryzoni żywionych orzechami włoskimi zaobserwowano zmniejszenie zachorowania na nowotwory o 50% oraz spadek umieralności. Mazurak [9] oceniała wpływ diety bogatej

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 54

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

w kwasów Omega-3 w zwalczaniu ryzyka niedożywienia podczas stosowania chemioterapii. Pacjenci przyjmowali 2,2g/dzień kwasu eikozapentaenowego (olej z ryb) w pierwszym etapie chemioterapii przez około 10 tygodni. Wyniki badań pokazały, jak ważna jest odpowiednia dieta. U 69% pacjentów nastąpiło zwiększenie lub utrzymanie masy mięśniowej. Nie zaobserwowano różnic w zawartości tkanki tłuszczowej. Z kolei w grupie kontrolnej nastąpił spadek wagi o ok. 2,3 kg. U 29% zdołano utrzymać masę mięśniową, lecz zazwyczaj następowała utrata średnio o 1 kg. Z kolei chemoprewencja, czyli stosowanie naturalnych lub syntetycznych substancji w celu zahamowania, odwrócenia lub opóźnienia procesu kancerogenezy wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwór o 50%, lecz z drugiej strony zwiększa ryzyko zachorowania na inne choroby oraz nasila objawy menopauzalne. Dlatego bardzo ważna jest wcześniejsza konsultacja z lekarzem w celu uzyskania potrzebnych informacji [10]. Przyczyny i skutki opóźnień w leczeniu nowotworów piersi Można wyróżnić trzy przyczyny opóźnienia w leczeniu nowotworów piersi. Jedną z nich mogą być błędy lekarza, który może zlekceważyć zgłaszane objawy albo zalecić leczenie hormonalne bez odpowiedniego rozpoznania. Lekarz może też znacząco opóźnić właściwe leczenie poprzez powtarzanie badań obrazowych w celu obserwacji tempa rozwoju nowotworu. Opóźnienie właściwego leczenia może wynikać też z niskiej świadomości chorych, lub lekceważenia badań profilaktycznych i opóźnienia reakcji na wykryty guzek. Na opóźnienie w leczeniu może mieć wpływ korzystanie pacjentek z pomocy bioenergoterapeutów i innych przedstawicieli medycyny „niekonwencjonalnej” [11, 12]. Badania przeprowadzone w Stanowym Uniwersytecie Comprehensive im. Jamesa w Ohio w celu sprawdzenia, w jakim stopniu opóźnienie leczenia wpływa na poziom śmiertelności wykazały, że w przypadku 60-dniowego oczekiwania pacjentek na leczenie zaawansowanego nowotworu piersi ryzyko śmierci zwiększa się o 85%. Zaobserwowano, że średni czas od rozpoznania potwierdzonego biopsją do rozpoczęcia leczenia wynosi 22 dni. Wczesne wykrycie i natychmiastowe leczenie zwiększa do 98% szansę przeżycia kolejnych 5 lat [12]. Wyniki pokazują, że leczenie onkologiczne powinno być zaliczane do działań ratujących życie. Z wielu analiz ekonomicznych wynika, że masowe badania skriningowe, pozwalają na wczesne wykrycie zmian nowotworowych i wdrożenie leczenia i jest to mniej kosztowne, niż leczenie osób z zaawansowanym nowotworem piersi. Wnioski Wczesne rozpoznanie nowotworu piersi jest bardzo ważne, gdyż może przyczynić się do podjęcia odpowiedniego leczenia, a tym samym ratowania życia pacjentki. Dlatego należy w ciekawy oraz dostępny sposób zwiększać świadomość kobiet odnośnie celowości badań, różnych możliwości postępowania prewencyjnego, oraz przekazywać informacje odnośnie najnowszych postępów prac naukowych poświęconych nowotworom piersi.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 55

1/12/14 11:58 AM

Piśmiennictwo 1. Tkaczuk-Włach J, Sorbstyl M, Jakiel G. Rak piersi - znaczenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Przegląd Menopauzalny 2012; 4: 343-347. 2. http://www.zdrowieintymne.pl/sites/default/files/article_images/mammografia [dostęp:3.02.2014r.]. 3. Studniarek M, Bianek-Bodzak A. Rola technik obrazowych w wykrywaniu wczesnych postaci raka piersi. Współczesna Onkologia 2002; 6 (5): 76-80. 4. Burner M, Ruhland F, Przybylski M, Spaczyński M. Diagnostyka wczesnych stanów przedrakowych oraz raka piersi. Współczesna Onkologia 2002; 6 (5): 288-299. 5. Falfik M, Westfal B, Balińska M, Zadrożny M, Pasiński Z. Przydatność celowej biopsji chirurgicznej z użyciem znacznika metalowego w postępowaniu diagnostycznoleczniczym w niepalpacyjnych zmianach piersi. Przegląd Menopauzalny 2005; 2: 61-64. 6. Breast cancer: modern diagnostics and therapeutic management 40th ASCO Annual Meeting 5-8 June 2004, New Orleans, USA (A report) 7. Kozak A, Pawlak W, Ząbkowska K. Testy genetyczne w ocenie ryzyka zachorowania na dziedzicznego raka piersi i jajnika. Współczesna Onkologia 2002; 6 (4): 201-204. 8. Hardman E. Breast cancer risk drops when diet includes walnuts, Marshall researchers find. Nutrition and Cancer 2011. 9. Mazurak V. 2012. Omega-3 fatty acids tackle cancer related malnutrition. American Cancer Society. 10. Litwiniuk M, Karolczuk G, Bręborowicz E. Informacje prasowe a rzeczywiste możliwości poradnictwa genetycznego w aspekcie psychoonkologicznym. Współczesna Onkologia 2006; 10 (7): 313-315. 11. Pawlicki M, Zuchowska-Vogelgesang B, Rysz B. Wyniki badań nad przyczynami opóźnień w leczeniu u chorych na raka piersi z próbą oceny wpływu czynników psychologicznych. Współczesna Onkologia 1999; 6: 253-258. 12. McLaughlin JM, Anderson RT, Ferketich AK, Seiber EE, Balkrishnan R, Paskett ED. Effect on Survival of Longer Intervals Between Confirmed Diagnosis and Treatment Initiation Among Low-Income Women With Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 2012; 30 (6): 4493-4500.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 56

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Klaudia Habrzyk Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia. Opiekun naukowy: dr n. med. Magdalena Macko

Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne u kobiet z nowotworem piersi Complex rehabilitation procedure in women with breast cancer Streszczenie Zachorowania wśród kobiet na nowotwory stanowią coraz większy problem społeczny. Możliwość wyleczenia nowotworu sutka we wczesnym jego okresie jest bardzo duża jednak uwarunkowane jest to świadomością kobiet na temat profilaktyki nowotworu piersi. Jednym z głównych czynników zagrożenia jest dziedziczenie. Ryzyko u kobiet obciążonych wywiadem rodzinnym wzrasta około 14 razy. Predyspozycja rodzinna jest spowodowana głównie mutacją genów supresorowych podatnych na nowotwór piersi: BRCA 1 oraz BRCA 2. Pierwszymi objawami może być zmiana kształtu bądź symetrii piersi oraz wyczuwalny palpacyjnie guzek. Ważne są badania przesiewowe, które pozwalają na wczesne wykrycie tych zmian. Postępowanie po mastektomii jest wskazane u każdej pacjentki, która poddana została leczeniu, ze względu na niekorzystne następstwa. Wymaga ono kojarzenia postępowania rehabilitacyjnego oraz opieki onkologicznej z działalnością organizacji społecznych. Rehabilitacja szpitalna obejmuje działanie przed i po zabiegu. Następnie prowadzona jest rehabilitacja ambulatoryjna, często też sanatoryjna. Kompleksowe postępowanie, które dotyczy każdego z powyższych etapów, to również profilaktyka i leczenie obrzęku, rehabilitacja psychologiczna oraz postępowanie po zabiegu rekonstrukcji. Korzystanie z pomocy Stowarzyszenia „Amazonek” również daje możliwość powrotu do pełnej sprawności psychicznej i fizycznej. Poziom wiedzy pacjentek na temat profilaktyki nowotworowej jest nadalna niskim poziomie. Mimo, iż wczesna diagnostyka może zmniejszyć odsetek umieralności o blisko 20-30%, to sytuacja dotycząca tego problemu nie zmienia się. Słowa kluczowe: rak piersi, mastektomia, rehabilitacja. Summary Getting cancer in women becomes an increasing social problem. Possibility to cure nipple cancer in its early period is very big, however it is subject to awareness of women in the matter of breast cancer prevention. One of the main risk factors is inheritance. The risk in women burdened in family interviews increases to about 14 times. Family predisposition is caused mainly by suppressor gene mutation susceptible for BRCA 1 and BRCA 2 breast cancers. The first symptoms may be a change of shape or breast symmetry and palpable nodules. Important are screening tests which permit early detection of these changes. The proceeding after mastectomy is recommended to each patient that has been treated due to adverse consequences. It requires pairing rehabilitation procedures and oncological care with activities of social organizations. Hospital rehabilitation includes activities before „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 57

1/12/14 11:58 AM

and after the operation. Afterwards outpatient rehabilitation and often sanatorium activities are used. Complex procedure which concerns each of the above stages means also prevention and swelling treatment, psychological rehabilitation and procedure after breast reconstruction. Getting support of the “Amazons” Association also gives the urge to return to full psychic and physical efficiency. The level of patient knowledge on cancer prevention is still very low. In spite of the fact that early diagnosis can diminish the percentage of mortality by 20-30% the situation concerning this problem has not changed. Key words: breast cancer, mastectomy, rehabilitation. Wstęp Nowotwór piersi jest jednym z najczęściej rozwijających się nowotworów wśród kobiet. Nowotwór sutka najczęściej występuje u kobiet pomiędzy 40. a 70. rokiem życia. Rzadziej spotykany jest u młodych dziewcząt. W ostatnich latach liczba zachorowań na nowotwór wzrosła. Spowodowane jest to czynnikami zwiększającymi niebezpieczeństwo zachorowania. Postęp w rozpoznaniu i leczeniu sprawiły, że pacjentki mogą spodziewać się całkowitego wyleczenia. Wczesne wykrycie, które związane jest z samobadaniem piersi i badaniami przesiewowymi, ma ogromny wpływ na zmniejszenie umieralności z powodu nowotworu sutka. Jednak pomimo rozwoju technologii choroba ta powoduje wciąż bardzo wysoką liczbę zgonów na świecie. Nowoczesne techniki onkologiczne zmniejszają liczbę ciężkich powikłań. Pacjentkom leczonym z powodu choroby nowotworowej piersi przyznawana jest opieka rehabilitacyjna, która jest nieodłącznym elementem postępowania po mastektomii [1]. Ten złożony proces patologiczny powstaje dzięki oddziaływaniu czynników zewnętrznych oraz wewnątrzustrojowych. Jest nieodwracalny a powodzenie leczenia jest uzależnione od czasu usunięcia zmiany, dlatego bardzo ważna jest profilaktyka. Nowotwory dzielimy na łagodne oraz złośliwe, zbudowane są one z namnażających się komórek nowotworowych i podścieliska wraz z naczyniami. Nowotwory łagodne występują miejscowo, nie naciekają pobliskich tkanek, nie dają też przerzutów. Nowotwory złośliwe naciekają na okoliczne tkanki, często są zdolne do dawania przerzutów, może dojść do nawrotu nawet po usunięciu zmian nowotworowych. Wyróżniamy dwa typy nowotworów złośliwych piersi. Pierwszym z nich jest rak, który wywodzi się z komórek nabłonkowych [2]. Drugim nowotworem złośliwym występującym w gruczole sutkowym jest mięsak, który wywodzi się z komórek pochodzenia mezenchymalnego. Jednym z głównych czynników ryzyka zachorowania jest podłoże dziedziczne. Ryzyko u kobiet obciążonych wywiadem rodzinnym wzrasta około 14 razy, przy czym największe stwierdza się gdy był on obustronny i wystąpił przed menopauzą [1]. Predyspozycja rodzinna jest spowodowana głównie mutacją genów supresorowych podatnych na nowotwór piersi: BRCA 1 oraz BRCA 2. Podczas utraty funkcji spowodowanej mutacją, geny te wzmagają aktywność onkogenów oraz rozwój nowotworu. Nosicielstwo mutacji genu BRCA 1 to osiemdziesięcioprocentowe ryzyko wystąpienia nowotworu a w przypadku genu BRCA 2 spada ono do 60%. Czynnik ten powoduje 10% zachorowalności na raka sutka [3]. Do ryzyka zachorowań zalicza się także wystąpienie nowotworu jajnika, ponieważ może być uwarunkowany nosicielstwem tej samej mutacji, która powoduje nowotwór sutka [4]. Wczesny wiek pierwszej miesiączki jest uznawany za istotny czynnik ryzyka rozwoju nowotworu, wtedy to zaczyna się wydzielanie nowego hormonu – progesteronu, które zbiega

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 58

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

się ze stymulacją dojrzewania. Średni wiek występowania pierwszej miesiączki obniżony został do 13. roku życia, wcześniejsze pojawienie się menstruacji o rok zwiększa ryzyko raka o 10%. Późne wystąpienie menopauzy (po 55. roku życia) również jest czynnikiem zagrażającym. Kobiety, które przebyły swoją pierwszą ciążę po 30. roku życia lub kobiety, które po tym okresie nie rodziły, chorują częściej niż kobiety, które przebyły ciążę przed końcem trzeciej dekady życia [5]. Początkowe stadium choroby najczęściej jest bezobjawowe. Pierwszymi objawami może być zmiana kształtu bądź symetrii piersi oraz wyczuwalny palpacyjnie guzek. Występujące zmiany w brodawce sutka to krwisty wyciek, wciągnięcie brodawki oraz owrzodzenie występujące na szczycie brodawki sutkowej. Zmiany mogą pojawić się również na skórze, niekiedy mogą wystąpić cechy stanu zapalnego. Zmiany w układzie limfatycznym dotyczą powiększenia węzłów chłonnych pachowych [6]. Badania przesiewowe poprawiają wyleczalność i obniżają śmiertelność. Na badania te składają się: mammografia, kliniczne badanie piersi przez lekarza oraz samobadanie piersi. Polska Unia Onkologii podaje zalecenia dotyczące badań: 1. Kobiety (20-40 lat) – samobadanie co miesiąc, kliniczne badanie co 3 lata. 2. Kobiety (40-49 lat) – samobadanie co miesiąc, kliniczne badanie co rok. 3. Kobiety (powyżej 49 lat) – samobadanie co miesiąc, kliniczne badanie co rok, mammografia (od 50 do 69 lat) co dwa lata [7]. W celu zdiagnozowania nowotworu piersi wykorzystuje się badania obrazowe, które pozwalają ustalić stopień zaawansowania choroby a w późniejszym czasie monitorują jej przebieg. Zaliczamy do nich mammografię, ultrasonografię i rezonans magnetyczny. Inną metodą diagnostyczną wpływającą na zastosowanie postępowania terapeutycznego jest badanie mikroskopowe. W jego skład wchodzi badanie cytologiczne, w którym badane są komórki oraz badanie histologiczne, gdzie do oceny używane są tkanki. Materiał do tego badania uzyskiwany jest drogą biopsji [7]. Wykonanie innych badań pozwala sprawdzić obecność przerzutów oraz pomaga w wyborze leczenia. Do badań tych należą: rentgenografia, tomografia komputerowa, badania morfologiczne [8]. Postępowanie rehabilitacyjne przed i po zabiegu mastektomii Postępowanie przed zabiegiem mastektomii uzależnione jest od stanu fizycznego chorej. W celu zachowania zakresu ruchomości w obręczy barkowej i elastyczności blizny stosuje się kinezyterapię, masaż oraz jonoforezę jodową, która zmiękcza blizny pooperacyjne. Ważna jest opieka psychologiczna, która uświadamia możliwości jakie niesie zabieg. Po operacji odtwórczej z użyciem własnych tkanek postępowanie rehabilitacyjne trwa kilka miesięcy. W okresie wczesnym od 1. do 5. doby należy pamiętać o profilaktyce przeciwobrzękowej, ćwiczeniach oddechowych, ćwiczeniach obręczy barkowej, kończyn dolnych. Pacjentka pozostaje w pozycji zgięcia tułowia przez okres pierwszego miesiąca. Ta wymuszona pozycja doprowadza do dolegliwości bólowych kręgosłupa, dlatego stosuje się ćwiczenia izometryczne dla mięśni pośladkowych i grzbietu. Po miesiącu wykonuje się ćwiczenia rozciągające, izometryczne, czynne mięśni grzbietu i pośladkowych. Następnie wprowadza się ćwiczenia mięśni brzucha i ogólnokondycyjne. W przypadku użycia eskpanderoprotezy nie można dopuścić do obkurczenia się łącznotkankowej torebki wokół protezy. Dlatego przez cały okres odtwórczy wykonuje się masaż. W okresie kilku pierwszych tygodni ogranicza się ruchy zgięcia i odwiedzenia w barku do kąta 90º. W późniejszym okresie zaleca się stosowanie specjalistycznej bielizny, ćwiczenia ogólnokondycyjne oraz pływanie [9]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 59

1/12/14 11:58 AM

Postępowanie po mastektomii jest wskazane u każdej pacjentki, która poddana została leczeniu, ze względu na niekorzystne następstwa. Postępowanie to związane jest z wieloma dziedzinami dotyczącymi leczenia. Wymaga ono kojarzenia postępowania rehabilitacyjnego oraz opieki onkologicznej z działalnością organizacji społecznych. Rehabilitacja jest więc szeregiem ułatwień pozwalających pacjentom na powrót do funkcjonowania w społeczeństwie w określonym stopniu sprawności fizycznej i psychicznej [10]. Po leczeniu nowotworu piersi mogą wystąpić zaburzenia czynnościowe, spowodowane bólem powstałym po leczeniu chirurgicznym oraz nieoperacyjnym, usunięciem węzłów chłonnych i mięśni, blizną pooperacyjną czy zmniejszeniem aktywności ruchowej. Zaburzenie jakości życia po mastektomii mogą również nasilić choroby współistniejące [11]. Zaburzenia czynności występują głównie w narządzie ruchu, układzie naczyniowym oraz oddechowym. Ograniczona ruchomość występuje w kończynie górnej po stronie leczonej oraz w części tułowia. Po tej stronie występuje również obrzęk. Upośledzona zostaje wentylacja płuc, co ma duży wpływ na zmniejszenie wydolności fizycznej. Rehabilitacja szpitalna dzieli się na przedoperacyjną oraz pooperacyjną. W celu usprawniania pacjentki po zabiegu stosowana jest wczesna edukacja. Ma ona za zadanie poinformowanie pacjentki o skutkach zabiegu oraz przygotowanie jej do nich. Przede wszystkim trzeba pamiętać, by przekazać informację na temat stanu organizmu po operacji (osłabienie, nudności) oraz powstającym bólu w obszarze klatki piersiowej, szczególnie rany pooperacyjnej. Pacjentka powinna otrzymać wskazówki dotyczące pozycji z użyciem klina, gdzie kończyna górna po stronie operowanej jest uniesiona. Przeciwwskazaniem jest opuszczenie jej za łóżko oraz noszenie biżuterii. Chore powinny znać również cel i konieczność ćwiczeń – zapobieganie zaburzeniom czynnościowym. Instruktaż ćwiczeń wykonywanych w pierwszej dobie po zabiegu powinien zawierać: ćwiczenia krążeniowe nadgarstków i stawów skokowych, ćwiczenia oddechowe ze zwróceniem uwagi na pogłębienie wydechu, naukę efektywnego kaszlu, stopniową pionizację (od siadu z opuszczonymi kończynami dolnymi) oraz siad na wózku inwalidzkim, naukę stania i chodzenie po sali chorych [12]. W 1-3 dobie po zabiegu pacjentka znajduje się w pozycji leżącej, kończyna po stronie operowanej ułożona na klinie, wykonuje się ćwiczenia, które zapobiegają zaburzeniom krążenia (zaczynając od dystalnych części ciała, czyli dłoni i stóp, pacjent wykonuje ruchy czynne wolne w stawach). Następnie przechodzi się do ćwiczeń czynnych pozostałych stawów kończyn górnych i dolnych. W celu zapobiegania zaburzeniom oddechowym przeprowadzane są: ćwiczenia oddechowe z pogłębionym wydechem torem przeponowym ze względu na lokalizację i ochronę rany, ćwiczenia oddechowe z oporem, nauka efektywnego kaszlu w pozycji półsiedzącej, następnie w siadzie. By zapobiec zakrzepicy żył głębokich w kończynach dolnych i obrzękom w kończynach górnych stosuje się: bandażowanie kończyn dolnych naciągniętą opaską elastyczną, pończochy elastyczne na kończyny górne i dolne, zewnętrzną przerywaną kompresję pneumatyczną na kończynach dolnych (ciśnienie 30-50 mmHg), pozycje złożeniowe (kończyna górna ułożona na klinie, kończyny dolne powyżej poziomu serca). Ważna jest również adaptacja pacjentki do pozycji siedzącej i stojącej. Dąży się do szybkiego spionizowania chorej, by nie dopuścić do zaburzeń krążeniowo-oddechowych. Przeciwwskazaniem do pionizacji jest: temperatura powyżej 37,5°C, miejscowy i ogólny stan zapalny oraz zakrzepica żył w kończynach dolnych [12, 13]. Po opuszczeniu oddziału szpitala usprawnianie jest kontynuowanew zakładach rehabilitacyjnych lub indywidualnie na podstawie instruktaży. W okresie pooperacyjnym fizjoterapię można rozpocząć po wyjęciu drenów [9]. Celem usprawniania ambulatoryjnego

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 60

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

jest profilaktyka obrzęku, która obejmuje naukę automasażu, ćwiczenia oddechowe torem piersiowym i brzusznym, zwiększenie zakresu ruchomości w barku kończyny operowanej, korekcja postawy, dobór protezy oraz bielizny [13]. Dalszemu zapobieganiu zakrzepicy służą ćwiczenia krążeniowe, pozycje ułożeniowe (trzy razy dziennie na pięć minut kończyny dolne powinny być ułożone ponad wysokością serca) oraz elastyczne pończochy. By nie wystąpił obrzęk lub, by go zmniejszyć wykonuje się przerywaną kompresję pneumatyczną kończyny górnej zdrowej, pozycje ułożeniowe z użyciem klina, masaż limfatyczny oraz kinesiotaping. W celu uelastycznienia tkanek okołooperacyjnych i zwiększenia zakresu ruchomości wykonuje się: masaż powięziowy, uelastycznienie blizny, ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane, relaksację poizometryczną mięśni piersiowych oraz zginaczy stawu barkowego. Dla ułatwienia funkcjonowania w życiu codziennym wprowadza się ćwiczenia ogólnokondycyjne, które zawierają ćwiczenia samoobsługi. Przykładem mogą być ćwiczenia ogólnorozwojowe, czynne kończyn górnych i dolnych, brzucha oraz grzbietu [12]. U niektórych pacjentek po wycięciu węzłów chłonnych może wystąpić zespół „sznura” AWS (axillary web syndrome). Struktura ta przypomina sieć, która biegnie od pachy wzdłuż przyśrodkowej części ramienia. Zespół ten ogranicza zakres ruchomości i wywołuje ból. Podczas rehabilitacji stosuje się ćwiczenia czynne, w odciążeniu oraz stretching [14]. Kluczowym zadaniem rehabilitacji w okresie późnym jest poprawa ogólnej kondycji, poprawa odpływu chłonki oraz stanu psychicznego pacjentki. Sposobem na utrzymanie lub poprawę sprawności organizmu są ćwiczenia ogólnokondycyjne, na cykloergometrze, na bieżni oraz terapia zajęciowa. Pacjentki często oszczędzają kończynę po stronie operowanej, dlatego ważne jest, by nie utraciły precyzji ruchów. W dalszym ciągu zwraca się uwagę na odpływ chłonki. Stosuje się automasaż, przerywaną kompresję pneumatyczną, rękaw uciskowy oraz kinesiotaping. Poprawę stanu psychicznego oraz relaks można uzyskać poprzez ćwiczenia na basenie, gimnastykę relaksacyjną, jazdę na rowerze, nordic walking, aromaterapię i muzykoterapię. Ważnym elementem rehabilitacji na tym etapie jest leczenie sanatoryjne oraz warsztaty psychoonkologiczne [12]. W okresie chemioterapii ćwiczenia dostosowywane są indywidualnie do możliwości pacjentki. Szczególną rolę powinny odgrywać ćwiczenia relaksacyjne i psychoterapia. U chorej mogą wystąpić neuropatie w kończynach dolnych i w obrębie dłoni, które są związane z przyjmowaniem niektórych cytostatyków, dlatego stosuje się kąpiele wirowe i masaże podwodne. W okresie radioterapii przeciwwskazane są manipulacje i masaże w obszarze naświetlanej okolicy. Ważne są ćwiczenia oddechowe poprawiające ruchomość klatki piersiowej, zwalczające niekorzystną postawę, wzmacniające mięśnie oddechowe, rozciągające zrosty pooperacyjne i rozluźniające [9]. Obrzęk limfatyczny to jedno z najpoważniejszych powikłań po leczeniu choroby nowotworowej piersi. Obrzęk patologiczny występuje, kiedy wzrost objętości konkretnego obszaru przekracza 30%. Utrudniony przepływ chłonki spowodowany jest operacyjnym wycięciem węzłów chłonnych dołu pachowego. Chłonka gromadzi się w tkance podskórnej z powodu niewydolności układu limfatycznego. Do wystąpienia obrzęku kończyny górnej po stronie operowanej dochodzi u ponad 30% pacjentek w różnym czasie po operacji. Metody leczenia nieoperacyjnego zwiększają ryzyko obrzęku, ponieważ doprowadzają do wtórnych zapaleń i zwłóknień tkanek oraz utrudniają powstanie odpływu obocznego. Zarówno po operacji mastektomii, jak i po biopsji węzła wartowniczego, pacjentki powinny stosować profilaktykę przeciwobrzękową [9, 15]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 61

1/12/14 11:58 AM

Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne uznało kompleksową terapię udrażniającą (CDT, Complex Decongestive Therapy) za najbardziej skuteczną formę leczenia obrzęku limfatycznego. Składa się z dwóch faz terapii: I faza (intensywna) – redukcja obrzęku, stosuje się: manualny drenaż limfatyczny, bandażowanie, kinezyterapię, pielęgnację skóry. II faza (utrwalająco-podtrzymująca) – na tym etapie wykorzystuje się takie metody jak: automasaż, kompresoterapia materiałami uciskowymi, kinezyterapia, pielęgnacja skóry. Czas trwania fazy drugiej obejmuje często całe życie [16]. Formy profilaktyki przeciwobrzękowej: 1. Manualny drenaż limfatyczny (MDL) – ta technika masażu oddziałuje na układ limfatyczny opróżniając drogi chłonne, drenaż rozpoczyna się od węzłów chłonnychi naczyń limfatycznych usytuowanych najbliżej ujść żylnych w okolicy szyi, następnie przepycha się chłonkę z obwodu. Masaż ten prowadzony jest w sposób zstępujący, nie używa się dużego nacisku – naczynia limfatyczne przebiegają powierzchownie, wykonuje się go powoli. Wykorzystuje się ruchy okrężne, obrotowe, pompujące i czerpiące. Istnieje kilka szkół drenażu (Vodder, Leduc, Foldie) ale w każdej z nich wykonywany jest on od 45 do 60 minut, raz dziennie, od czterech do pięciu razy w tygodniu [17]. 2. Masaż pneumatyczny – inaczej kompresja pneumatyczna. Efekt drenażu podtrzymywany jest przez terapię uciskową. Masaż kompresyjny pomaga w utrzymaniu właściwego ciśnienia śródtkankowego. Wykonuje się go za pomocą specjalnych urządzeń, które posiadają mankiety jednokomorowe lub wielokomorowe wypełniające się powietrzem [16]. 3. Automasaż – pacjentka powinna być wyedukowana w zakresie automasażu, który polepsza przepływ chłonki. Przed przystąpieniem do wykonywania masażu należy zadbać o to, by ręce i kończyna masowana były czyste, kończynę układa się na klinie bądź opiera wyżej na ścianie a ruchy wykonuje się od odcinków dystalnych do proksymalnych, powtarzając każdy z nich od 5 do 10 razy, codziennie rano i wieczorem. W okresie radioterapii i tuż po niej omija się obszar objęty napromieniowaniem [9, 12]. 4. Bandażowanie – ucisk zewnętrzny wielowarstwowy, redukuje obrzęk, przesuwa zalegający płyn do obszaru nieobrzękniętego, niszczy zwłóknienia znajdujące się w tkance podskórnej. Pierwsza warstwa to bawełniana pończocha opatrunkowa, która zakładana jest bezpośrednio na skórę kończyny górnej. Dodatkowo zakłada się bandaż opatrunkowy uwzględniając każdy palec dłoni osobno. Drugą warstwą są miękkie bandaże z waty, zakładane w celach ochronnych i chłonnych w przypadku pojawienia się limfotoku. Można użyć dodatkowo specjalnej gąbki poliuretanowej np. na okolicę kostek. Jako trzecią warstwę stosuje się bandaż nieelastyczny, nakłada się go spiralnie, ósemkowo z malejącym ciśnieniem w stronę proksymalną. Następnie zakłada się bandaż elastyczny przy obrzęku z większą zawartością wody. 5. Kinezyterapia – ćwiczenia czynne poprawiające funkcjonowanie pompy mięśniowej, ćwiczenia oddechowe wytwarzające ujemne ciśnienie w klatce piersiowej i ułatwiające transport chłonki oraz inne ćwiczenia dobierane indywidualnie. Nie mogą być zbyt intensywne i obciążające, ponieważ nadmierny wysiłek fizyczny zwiększa przepływ krwi [16]. 6. Kinesiotaping – aplikacja limfatyczna, przyśpiesza mikrokrążenie, zmniejsza obrzęk poprzez uwalnianie przestrzeni dla przepływającej krwi i chłonki, normalizuje napięcie mięśniowe, przez co przyczynia się do zwiększenia siły mięśniowej [18]. Plaster jest rozciągliwy i nie powoduje ograniczeń ruchu w stawach [16].

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 62

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Leczenie sanatoryjne wpływa korzystnie na pacjentki, mają one zapewnioną zmianę klimatu, regularność posiłków, inhalacje, kąpiele, leczenie różnych dodatkowych schorzeń współistniejących. Rehabilitacja sanatoryjna może podnieść komfort socjalny chorej, a co za tym idzie – szybszą regenerację psychiczną. Pacjentka poddana jest rehabilitacji w warunkach wolnych od domowych obowiązków, dlatego efekt terapeutyczny zwiększa się. Leczenie odbywa się w szpitalu lub sanatorium uzdrowiskowym. Zalecana jest balneoterapia (oprócz ogólnobodźcowych zabiegów) oraz hydroterapia [9]. Jednostronna mastektomia doprowadza do powstania różnych warunkówpo obu stronach ciała pacjentki. Zaburzona zostaje statyka ciała. Po stronie operowanej dochodzi do obniżenia obręczy barkowej, zmiany ustawienia łopatki. Po obustronnych amputacjach pogłębia się kifoza piersiowa. Pacjentki zdają sobie sprawę z utraty atrakcyjności, ich samoocena spada, zaburzona zostaje sfera emocjonalna. Po wyjściu ze szpitala pacjentka, która nie przeszła operacji odtwórczej otrzymuje receptę na protezę piersi. Wystawia ją lekarz onkolog, specjalista chirurgii lub rehabilitacji. Proteza powinna być dobierana do zachowanej piersi, należy uwzględnić jej wielkość, ciężar, kształt oraz barwę. Jeżeli podczas zabiegu usunięto część piersi, pacjentka zaopatrywana jest w protezę częściową [9, 12]. Podczas zabiegu rekonstrukcji piersi wykorzystuje się implanty. Dzielą się one na sylikonowe oraz implanty z otworem, do których wlewa się roztwór soli fizjologicznej. Ich kształt jest okrągły, mogą też przypominać kroplę. Czas do osiągnięcia prawidłowego ostatecznego wyglądu piersi jest wydłużony, jednak efekt końcowy pozytywnie wpływa na samoocenę kobiety [19]. Odpowiednio dobrana bielizna protetyczna powinna zawierać kieszonkę na protezę i szersze ramiączka, na których skupia się ciężar protez. Podobne kieszonki zawierają stroje kąpielowe używane nie tylko w życiu codziennym, ale też podczas zajęć rehabilitacyjnych na basenie [12]. Radioterapia oraz chemioterapia niosą za sobą konieczność zaopatrzenia pacjentki w perukę. Są one refundowane, ale ich limit jest znacznie niższy niż koszt peruki z naturalnych włosów. Poprawiają nie tylko wygląd zewnętrzny, ale głównie pomagają odzyskać lepszy stan psychiczny przez wzrost samooceny. W procesie usprawniania potrzebne są również kliny, pończochy uciskowe lub opaski elastyczne. Pończochy są indywidualnie dobierane na podstawie pomiarów. Powinny wywierać odpowiednie ciśnienie i spełniać określone zalecenia jakościowe [16]. Formy wsparcia psychologicznego pacjentek z nowotworem piersi Problemy związane z wykryciem u kobiety nowotworu oraz z jego leczeniem dotyczą obniżenia samooceny, zmiany wyglądu ciała, lęku, depresji, zaburzeń sfery emocjonalnej oraz seksualnej. Stres związany jest głównie ze świadomością zagrożenia życia oraz brakiem akceptacji ze strony społeczeństwa. Ważne jest, by pacjentki w tym okresie otrzymały wsparcie psychiczne jakie niosą ośrodki. Technikami wsparcia psychologicznego są: doradztwo, psychoterapia oraz formy relaksacji. Doradztwo psychologiczne polega na prowadzeniu zajęć z psychoedukacji, której zadaniem jest nauka rzeczowego rozumienia stanu chorobowego, wzmocnienie woli walki z chorobą i zaangażowania w leczenie a także uświadomienie możliwości samorealizacji, mimo strachu i problemów związanych ze sferą seksualną. Relaksacja opiera się głównie na nauce zwalczania stresu. Można wprowadzić metody wizualizacji, choreoterapię, masaż oraz biofeedback. Obniża ona poziom pobudzania i wpływa na mechanizmy fizjologiczne. Psychoterapia niejednokrotnie powinna być wspomagana środkami farmakologicznymi. W terapii stosuje się podejście poznawczo – behawioralne wdrażane podczas kilkunastu grupowych sesji. Jest to przede wszystkim „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 63

1/12/14 11:58 AM

nauka monitorowania własnych myśli, komunikacji, planowania, ustalania celów, rozwiązywania problemów. Pacjentki nakłania się do samowolnego wytworzenia „ducha walki”. Psychoterapia może przybrać również formę terapii rodzinnej [9, 20]. Ważną rolę odgrywają ruchy, które zrzeszają kobiety walczące z nowotworem piersi – pacjentki otrzymują wsparcie nie tylko od terapeutów, ale również od organizacji, w których znajdują się osoby z takimi samymi doświadczeniami. Federacja Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii „Amazonki”, to organizacja, która niesie pomoc, wsparcie psychiczne i umożliwienie rehabilitacji fizycznej kobietom, które są po leczeniu nowotworu piersi. Podejmuje ona działania na rzecz wczesnego wykrycia nowotworu, promuje możliwości powrotu do normalnego życia oraz podejmuje współpracę z organami odpowiedzialnymi za organizowanie zdrowia publicznego. Najważniejszymi osobami są Ochotniczki – pacjentki, które przeszły pełną rehabilitację po mastektomii i niosą wsparcie psychiczne dla pozostałych kobiet dotkniętych nowotworem. Udzielenie pomocy poprzez spotkania grupowe, na których wyraża się własne emocje, maja duże znaczenie w radzeniu sobie z chorobą. W 209 Klubach w całej Polsce (ok. 25 000 Amazonek) organizowane są zajęcia ogólnokondycyjne, by podtrzymać sprawność fizyczną i psychiczną. Placówki te oferują pomoc przez wykwalifikowany personel – fizjoterapeutów oraz psychologów [9]. Wnioski Poziom wiedzy pacjentek na temat profilaktyki nowotworowej jest nadalna niskim poziomie. Mimo, iż wczesna diagnostyka może zmniejszyć odsetek umieralności o blisko 2030%, to sytuacja dotycząca tego problemu nie zmienia się. Związane jest to z przekonaniem wśród społeczeństwa, że wykrycie i rozpoznanie choroby nie uratuje życia i doprowadzi do tragedii. Jest to problem społeczny, kliniczny a także ekonomiczny, dlatego należy podnosić poziom edukacji w zakresie bezpieczeństwa badań diagnostycznych, ich dostępności i zasad postępowania po diagnozie. Rehabilitacja po mastektomii ma ogromny wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne kobiety. Aktywność fizyczna kobiety po zabiegu pozwala zmniejszyć negatywne skutki leczenia jakimi są zaburzenia czynnościowe, poprawia również jakość życia pacjentki. Piśmiennictwo 1. Jassem J., Krzakowski M., Olszewski W., Pieńkowski T., Steffen J., Tchórzewska H., Towpik E., Wesołowska E., Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii. Journal of Oncology, 2003; 53 (3): 300-324. 2. Stachura J., Domagała W. 2008. Patologia znaczy słowo o chorobie. PAU, Kraków. 3. Romanowicz-Makowska H., Smolarz B., Zadrożny M., Kozłowska E., Stetkiewicz T., Westfal B., Pertyński T. Analiza aptoptozy u chorych na raka piersi. Przegląd Menopauzalny 2004; 1: 28-33. 4. Krzakowski M. 2003. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii, Warszawa. 5. Janssens JPh., Vandeloo M. Rak piersi: bezpośrednie i pośrednie czynniki ryzyka związane z wiekiem i stylem życia. Journal of Oncology 2009; 59 (3): 157-167. 6. Kordek R. 2007. Onkologia - podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk. 7. Woźniewski M., Kornafel J. 2010. Rehabilitacja w onkologii. Elsevier, Wrocław. 8. Carlson RW., Alfred DC., Anderson BO., Burstein HJ., Carter WB., Edge SB., Erban JK., Farrar WB., Forero A., Giordano SH., Goldstein LJ., Gradishar WJ. 2011. Guidelines for Patients. Breast Cancer. NCCN.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 64

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

9. Pawlicki M. 2011. Rak piersi – nowe nadzieje i możliwości leczenia. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała. 10. Mika K. 2005. Po odjęciu piersi. PZWL, Warszawa. 11. Chmielewska D., Jeruszka S., Błaszczak E., Biały S. Ocena jakości życia u kobiet po mastektomii z obrzękiem limfatycznym. Limfologia w Praktyce 2012; 1: 18-22. 12. Mikołajewska E. 2010. Fizjoterapia po mastektomii: leczenie, ćwiczenia, zaopatrzenie protetyczne. PZWL, Warszawa. 13. Samusik K. Wybrane problemy w rehabilitacji pacjentek z rakiem piersi. Rehabilitacja w Praktyce 2010; 2: 26-27. 14. Tilley A., Thomas-MacLean R., Kwan W. Lymphatic cording or axillary web syndrome after breast cancer surgery. Canadian Journal of Surgery 2009; 52 (4): 105-106. 15. Jaworowska M., Skalska-Izdebska R. Skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych w zmniejszaniu obrzęku limfatycznego u kobiet po mastektomii. Acta Balneologica 2012; 129 (3): 172-177. 16. Pyszora A. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4 (1): 23-29. 17. Martin ML., Hernandez MA., Avendano C., Rodriguez F., Martinez H. 2011. Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related lymphoedema, BMC Cancer. 18. Lipińska A., Śliwiński Z., Kiebzak W., Senderek T., Kirenko J., Wpływ aplikacji kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia Polska 2007; 3: 258-269. 19. Połom K., Murawa D., Wasiewicz J., Połom W., Murawa P. Rekonstrukcja gruczołu piersiowego u chorych leczonych z powodu raka piersi. Przegląd piśmiennictwa. Współczesna Onkologia 2009; 13 (6): 304-308. 20. Izdebski P., Tujakowski J. Psychologiczne metody pomocy chorym na raka piersi. Journal of Oncology 2006; 56 (6): 685-692.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 65

1/12/14 11:58 AM

Sylwia Hennig Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia Opiekun naukowy: dr inż. Mirosław Pysz

Rola dietetyka w leczeniu osób z cukrzycą typu 2 Role of dietitian in treatment of person with diabetes of 2 type Streszczenie Artykuł przedstawia rolę jaką odgrywa dietetyk w żywieniu osób chorujących na cukrzycę typu 2. Prezentowana praca opisuje definicję cukrzycy typu 2 jako choroby cywilizacyjnej, jej epidemiologię, objawy m.in. nadmierne pragnienie, trudne gojenie się ran, wspomniane zostały również powikłania, mogące doprowadzić do pogorszenia jakości życia pacjenta a nawet śmierci, a także czynniki mające wpływ na rozwój choroby, w szczególności został położony nacisk na żywienie. Opisano zasady według których powinien żywić się pacjent, przedstawione zostały produkty wskazane i przeciwwskazane. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, objawy, żywienie. Summary The article presents the role of a dietitian in the nutrition of people with type 2 diabetes. Presented paper describes the definition of type 2 diabetes as a modern-age disease, its’ epidemiology, symptoms such as excessive thirst, slower wound healing, also mentioned in the paper were complications, which may cause deterioration of the quality of patients’ life and even death, as well as factors which have an effect on the development of diabetes, mainly focusing on nutrition. The paper describes rules, which define what the patient should eat, there were also presented products which are indicated and contraindicated. Key words: type 2 diabetes, symptoms, nutrition. Wstęp Cukrzyca typu 2 jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową, która charakteryzuje się hiperglikemią, jest również chorobą dietozależną, zaliczaną do grupy chorób metabolicznych. Jako główną przyczynę cukrzycy typu 2 podaje się insuliooporność czyli zmniejszenie wrażliwości tkanek na działanie insuliny, a także zaburzenia funkcji wydzielniczej komórek β trzustki [1]. Pomimo coraz lepszej i większej wiedzy na temat tej choroby, liczba zachorowań stale i niepokojąco wzrasta. Zachorowalność na cukrzycę typu 2 stanowi około 85-90% wszystkich przypadków choroby w populacji i jest ogromnym problemem współczesnej medycyny. Niepokojący wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 obserwuje się głównie w krajach uprzemysłowionych. Chorobowość w cukrzycy typu 2 dla ludności wielkomiejskiej wynosi 4–7% całej populacji, natomiast dla pozostałej ludności wynosi 2–4%. Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę typu 2 choruje około 2 milionów ludzi, z czego ponad połowa nie ma pojęcia o tym, że jest chora (cukrzyca nieznana) [2].

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 66

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Badania SCREEN-POL (program aktywnego wyszukiwania i wczesnego wykrywania cukrzycy typu 2 przez lekarzy pierwszego kontaktu, w którym kierowano się kryteriami European Diabetes Policy Group – EDPG i WHO) wykazały, że 8,4% pacjentów ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej [3]. Ważną rolę w etiopatogenezie cukrzycy typu 2 odgrywają uwarunkowania genetyczne, a także czynniki środowiskowe. Choroba może być dziedziczona wielogenowo, jednak do dzisiaj nie ustalono jeszcze genów odpowiedzialnych za jej powstawanie. Częstą przyczyną tego schorzenia jest interakcja pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Do czynników ryzyka zachorowania na ten typ cukrzycy zalicza się: pochodzenie etniczne, otyłość brzuszną, brak aktywności fizycznej, wiek (ryzyko zachorowania zwiększa się z wiekiem). Należy zwrócić szczególną uwagę, że silny, wręcz olbrzymi wpływ na wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2 ma otyłość i nadwaga. Zaburzone działanie obwodowe insuliny uwarunkowane jest etiopatogenetycznie zjawiskiem otyłości. Tkanka tłuszczowa uwalnia wolne kwasy tłuszczowe, hormony oraz cytokiny (np. leptynę, adiponektynę, rezystynę, TNF-α itd.). Wszystkie wymienione cząsteczki wpływają na działanie insuliny. Nieprawidłową masę ciała stwierdza się u około 90% osób chorych na cukrzycę typu 2. Dodatkowo nadwaga lub otyłość, dodatkowo sprzyjają rozwojowi wielu chorób układu krążenia oraz zwiększa ryzyko wystąpienia wielu groźnych dla zdrowia powikłań m.in. bardzo groźny dla życia zespół stopy cukrzycowej mogący doprowadzić do amputacji kończyny dolnej, nefropatię mogącą doprowadzić do uszkodzenia nerek, neuropatię, retinopatię a w konsekwencji ślepotę itd. [2, 4]. Objawy cukrzycy typu 2 Cukrzyca, to złożona choroba, która ma wpływ na funkcjonowanie całego organizmu. Cukrzyca typu 2 w przeciwieństwie do cukrzycy typu 1 zazwyczaj rozwija się dłużej, początkowo bezobjawowo, ze stopniowo narastającą insulinoopornością, więc zwykle nie dochodzi do nagłej utraty masy ciała (jak w przypadku cukrzycy typu 1). Czasem pojawia się ona dopiero po paru latach, dlatego warto obserwować reakcje ciała, by jak najszybciej zauważyć podejrzane objawy. Objawy rozwijają się powoli, stopniowo. Do najczęstszych objawów należy oddawanie dużej ilości moczu - gdy poziom cukru we krwi jest wysoki, dochodzi do zwiększonej produkcji moczu. Duża ilość cukru w nerkach, wywołuje u nich mechanizm obronny, w wyniku którego, nerki próbują rozcieńczyć mocz dodatkową ilością wody. Dlatego u osób z nieleczoną cukrzycą pęcherz wydaje się być zawsze pełny. Zatem częstsze niż zwykle oddawanie moczu (tzw. wielomocz). Wspomniany wielomocz jest dość charakterystycznym objawem, i konsekwencją uczucia ciągłego pragnienia. Duża ilość produkowanego moczu wiąże się ze zmniejszoną objętością wody we krwi i może w konsekwencji doprowadzić do odwodnienia. Stąd konieczność wypijania dodatkowych porcji płynów. Objaw ten często bywa bagatelizowany, szczególnie przy braku innych dolegliwości. Inne objawy, to: ogólne osłabienie i infekcje układu moczowo-płciowego, suchość skóry, drażliwość, apatia, zmęczenie, senność, łatwe powstawanie siniaków. W przypadku braku obecności wymienionych objawów, ale wykrycia glikemii na czczo wynoszącej więcej niż 99 mg% i powyżej 139 mg% 2 godziny po spożyciu posiłku, należy diagnostykę rozszerzyć w kierunku cukrzycy typu 2 a także innych typów cukrzycy. Powinno się wykonać doustny test obciążenia glukozą, następnie wykonać do niego krzywą z oznaczeniem stężenia insuliny, a także dokonać pomiaru C-peptydu na czczo oraz po glukagonie, oznaczyć stężenie HbA1c a także powtórzyć badania immunologiczne [5]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 67

1/12/14 11:58 AM

Leczenie cukrzycy typu 2 Cele leczenia osoby chorej na cukrzycę typu 2, to: wyrównanie metaboliczne, zapobieganie powikłaniom ostrym i przewlekłym, prawidłowy rozwój emocjonalny, psychiczny i społeczny, prozdrowotna normalizacja stylu życia, dobre samopoczucie chorego. Obecnie leczenie cukrzycy typu 2 odbywa się wielopłaszczyznowo, i w dużej mierze zależy od glikemii stwierdzanych podczas rozpoznania cukrzycy. Jeżeli wynoszą one >200 mg/dl (11,1 mmol/l), to należy zacząć od modyfikacji stylu życia (zastosowania odpowiedniej diety, regularnej aktywności fizycznej) oraz podania doustnego leku przeciwcukrzycowego. Leki stosowane doustnue w leczeniu cukrzycy dzieli się na 2 grupy, o różnym wpływie na gospodarkę węglowodanami. Pierwsza grupa to leki hipoglikemizujące, są to głównie pochodne sulfonylomocznika i glinidy a także leki antyhiperglikemiczne – pochodne biguanidu (powszechnie stosowany i znany lek metformina), glitazony i leki hamujące alfaglukozydazę. Doustne leki przeciwcukrzycowe stosuje się w monoterapii oraz w leczeniu skojarzonym, łącząc ze sobą leki doustne z insuliną lub leki z różnych grup. Leki doustne są podstawą leczena cukrzycy typu 2. W przypadku cukrzycy typu 2 insulinoterapię stosuje się tylko wtedy gdy stosowane dotychczas leki doustne są nieskuteczne i po wykluczeniu ewentualnych błędów dietetycznych, są realne przeciwwskazania do stosowania leków doustnych np. uszkodzenia jamy ustnej, stosuje się ją również w innych wyjątkowych przypadkach np. ciąża, zabieg operacyjny [3, 5]. Insulinę stosuje się również u osób z cukrzycą typu 2, jeżeli glikemia przekracza podane powyżej wartości. Oczywiście po osiągnięciu prawidłowych glikemii można rozważyć z lekarzem (w przypadku wydolnej wątroby, nerek i braku innych przeciwwskazań) odstawienie insuliny i zastąpienie jej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Cukrzyca typu 2 ma przebieg progresywny, co niestety wiąże się z koniecznością modyfikacji intensywności leczenia. Mimo wszystko, tak jak już wcześniej wspomniano w leczeniu cukrzycy typu 2 ogromne znaczenie ma zaangażowanie pacjenta w terapię – żaden lek nie jest tak skuteczny, jak odpowiednia, prawidłowa dieta i regularna aktywność fizyczna, tutaj ogromną rolę odgrywa współpraca dietetyka z pacjentem. Aktywność fizyczna w leczeniu cukrzycy typu 2 Aktywność fizyczna stanowi jeden z istotnych elementów leczenia w cukrzycy typu 2. Powoduje wzrost wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę i na tej drodze może mieć istotny wpływ na kontrolę glikemii. Regularna aktywność fizyczna pomaga utrzymać prawidłową masę ciała lub zredukować nadmierną masę ciała, a także utrzymać ogólną sprawność organizmu. W zależności od wieku pacjenta i jego sprawności ruchowej zaleca się takie formy aktywności jak: szybki marsz, bieganie, jazda na rowerze, pływanie. Ćwiczenia statyczne na siłowni nie są zalecane, ponieważ jest to wysiłek powodujący zwiększenie glikemii a następnie jej zmniejszenie po kilku godzinach. Chory na cukrzycę może również uprawiać sport wyczynowo, ale wymaga to jego ścisłej współpracy z diabetologiem i trenerem. Dieta osób z cukrzycą typu 2 Dieta osoby chorej na cukrzycę powinna być lekkostrawna z ograniczeniem cukrów prostych, a przy okazji powinna również zapobiegać powikłaniom cukrzycy, szczególnie chorobom układu krążenia, dlatego więc powinna ograniczać podaż nasyconych kwasów tłuszczowych. Dodatkowo musi pomagać w utrzymaniu prawidłowej masy ciała, lub być

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 68

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

także dietą redukcyjną, wspomagającą osiągnięcie właściwej masy ciała, ponieważ ogromna część pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 ma problemy z nadwagą i otyłością. Zatem ilość spożywanych kalorii przez pacjenta powinna odpowiadać potrzebom energetycznym organizmu wynikającą z podstawowej przemiany materii i aktywności fizycznej pacjenta. Tak jak już wcześniej wspomniano osoby z nadwagą i otyłością powinny dostarczać mniej kalorii, niż wskazuje na to ich zapotrzebowanie energetyczne, a także zwiększać swój wydatek energetyczny poprzez wzrost aktywności fizycznej. Takie postępowanie pozwoli na redukcję masy ciała w sposób optymalny, co ma ogromne znaczenie aby złagodzić i wyrównać zaburzenia w gospodarce lipidowej oraz węglowodanowej. Wartość energetyczna diety dla pacjentów z nadwagą powinna być niższa o ok. 30% od zapotrzebowania energetycznego z odpowiednią masą ciała. Dietetyk pełni bardzo ważną rolę w żywieniu osób chorujących na cukrzycę typu 2. Jest osobą, która nie tylko wskazuje jak prawidłowo pacjent powinien się odżywiać, ale także pomaga mu zrozumieć chorobę, tłumaczy na czym ona polega oraz motywuje pacjenta do aktywności fizycznej. Dietetyk poprzez obliczenie wskaźnika BMI może ocenić, czy dany pacjent ma prawidłową masę ciała. W przypadku stwierdzenia nadwagi lub otyłości, celem postępowania jest dążenie do uzyskania BMI < 25kg/m2 (optymalnie 22-23 kg/cm2), a także obwodu pasa u kobiet < 88 cm a u mężczyzn < 102 cm. Masa ciała powinna być zmniejszana systematycznie i stopniowo – ok.0,5 - 1 kg tygodniowo [2, 5]. W analizie na temat doniesień odnoszących się do osób ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 2, przeprowadzonej przez Goldenmana, zaobserwowano pozytywny wpływ już stosunkowo niskiej utraty masy ciała na takie parametry, jak: glikemia, ciśnienie tętnicze czy lipidogram, co korzystnie wpływa na przebieg leczenia cukrzycy typu 2 [6, 7]. Posiłki spożywane w ciągu doby powinny być zaplanowane tak, aby ich dzienna wartość energetyczna pochodząca z węglowodanów złożonych wynosiła 45-50%, pochodząca z tłuszczów 30% lub mniej (w tym maksymalnie 10% z tłuszczów zwierzęcych i 6-8% tłuszczów roślinnych) oraz około 12-20% z białek. Ilość cholesterolu w diecie takiej osoby powinna wynosić mniej niż 300 mg na dobę, natomiast ilość błonnika powinna wynosić do 30 g na dobę. Spożycie sodu nie powinno przekraczać 6 g na dobę. Wskazane jest jedzenie częściej małych, i niskokalorycznych posiłków. Należy unikać cukrów prostych oraz tłuszczów nasyconych, ponieważ ich nadmierne spożycie sprzyja rozwojowi chorób układu krążenia [8]. Zalecanymi produktami zawierającymi węglowodany są przede wszystkim: ziarna zbóż, warzywa, mleko z małą ilością tłuszczu oraz niektóre owoce. Wybierając produkty warto również zwrócić uwagę na ich indeks glikemiczny. Indeks glikemiczny, jest to klasyfikacja produktów żywnościowych, ze względu na ich wpływ na szybkość i przyrost poziomu glukozy we krwi po ich spożyciu (tz. glikemia poposiłkowa). Dotyczy on jednak tylko produktów spożywczych, zawierających względnie dużo węglowodanów, tzn. co najmniej 15 g węglowodanów na typową porcję spożywczą. Porównań co do wielkości indeksów glikemicznych można używać tylko w zbliżonych grupach produktów spożywczych. Nie należy stosować indeksu glikemicznego do produktów o dużej zawartości białka i tłuszczy. Należy wybierać produkty mające niski indeks glikemiczny a zarazem z wysoką zawartością błonnika pokarmowego. Produkty te, w przeciwieństwie do produktów mających wysoki indeks glikemiczny, powodują stopniowy wzrost a następnie spadek stężenia glukozy we krwi, co bardzo ułatwia osobom chorującym na cukrzycę typu 2 kontrolę stężeń cukru we krwi. Najkorzystniejsze produkty dla osób chorujących na „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 69

1/12/14 11:58 AM

cukrzycę typu 2 są te, których indeks glikemiczny jest mniejszy niż 60, przeważnie z dużą zawartością błonnika np. zielone warzywa, grejpfrut, jabłka. Natomiast wysokim indeksem glikemicznym odznaczają się bagietka, biały ryż ugotowany, których diabetycy powinni unikać. Również rodzaje produktów i technika ich przygotowania ma wpływ na wartość indeksu glikemicznego np. surowa marchew ma mniejszy indeks glikemiczny niż ugotowana, ryż brązowy ma mniejszy indeks gliekmiczny niż ryż biały [8, 9]. Osoby chore na cukrzycę muszą ograniczyć podaż węglowodanów – cukru i słodyczy, gdyż dodatkowo mają one dużą wartość kaloryczną, która może doprowadzić do nadwagi czy otyłości. Osobom, którym ciężko jest zrezygnować ze słodyczy mogą stosować substancje słodzące, nazywane słodzikami np. słodziki ze stewii, aspartam, sacharyna w dawkach zalecanych przez producenta. Bezwzględnie osoby chore powinny wykluczyć ze swojej diety: białe pieczywo, krakersy, wszelkie owoce kandyzowane i w syropie, chipsy, tłuste mleko, sery pełnotłuste, wszelkie zabielacze do kawy, orzechy i wiórki kokosowe, kawę po turecku. Każdy pacjent przyjmujący insulinę powinien mieć wiedzę na temat ilości i rodzaju spożywanych węglowodanów, ponieważ posłuży mu ona do ustalania prawidłowych dawek insuliny. U osób chorujących na cukrzycę typu 2 ograniczenie spożycia tłuszczów jest równie ważne jak ograniczenia węglowodanów, ze względu na duże ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia. Takim osobom zaleca się zwiększenie spożycia ryb (2-3 razy w tygodniu), które są dobrym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3, którym przypisuje się działanie ochronne przed chorobami układu krwionośnego. Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 muszą ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych nienasyconych, których źródłem jest wysoko przetworzona żywność – np. fast foody, margaryny twarde oraz produkty cukiernicze wytwarzane przemysłowo. Do produktów nie zalecanych zaliczamy: frytki, warzywa konserwowe, smażone ryby w głębokim oleju, kawior, kalmary, gotowe mięso mielone, salami, pasztety, kiełbasy, mięso z widocznym tłuszczem, masło, smalec, słoninę, łój, olej palmowy i kokosowy, margaryny twarde [9]. Tłuszcze powinno się przechowywać w temperaturze 4oC-8oC, w lodówce i przestrzegać ich terminu ważności do spożycia, gdyż w innym przypadku ulegają one procesowi jełczenia i stają się szkodliwe dla organizmu. Aby ograniczyć podaż tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę należy przygotowując potrawy według różnych przepisów kulinarnych starać się obniżyć ilość tłuszczu w stosunku do zalecanej ilości w przepisie, a także stosować mleko odtłuszczone 0,5%-1,0% tłuszczu. Mięso wieprzowe i wołowe zastępować chudymi rybami, białym mięsem z drobiu. Chorujący na cukrzycę nie powinien spożywać więcej niż 2 jajka na tydzień, gdyż każde z jaj zawiera ok. 2000 mg cholesterolu Zasmażki do zupy powinny być wykonywane z odtłuszczonego jogurtu naturalnego [8]. Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 powinny ograniczać spożycie alkoholu, ze względu m.in. na jego wysoką kaloryczność, dopuszczalne dziennie spożycie nie powinno przekraczać 20 g dla kobiet i 30 g dla mężczyzn. Aby zmniejszyć poziom glikemii alkohol powinien być spożywany z posiłkiem. Alkoholu dodatkowo powinny unikać osoby chore na cukrzycę typu 2, które mają zwiększone stężenie trójglicerydów we krwi, z zapaleniem trzustki a także kobiety w ciąży. Przeciwwskazane jest również spożywanie alkoholu gdy chory przyjmuje następujące leki: salicylany, pochodne sulfonylomocznika, leki β-adrenergiczne. Jeżeli natomiast chodzi o spożycie białka, to wynosi ono dla osoby dorosłej ok.0,8-1,0 g/kilogram masy ciała/dobę, Zalecane produkty to: chude mięso i drób (cielęcina, konina, chuda wołowina, indyk i kurczak – bez skóry, mięso z królika), chude ryby np. dorsz, chude gatunki wędlin np. polędwica, szynka z indyka, białko jaj, chude mleko i jego odłtuszczone

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 70

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

przetwory np. chudy twaróg, jogurt, kefir. Należy pamiętać, że nadmierna podaż białka w diecie osoby chorującej na cukrzycę typu 2 stanowi czynnik ryzyka rozwoju nefropatii [10, 11]. Jeżeli chodzi o spożycie płynów u osoby chorującej na cukrzycę typu 1 to nie ma ono ograniczeń jeżeli chodzi o ilość, jeżeli natomiast chodzi o jakość to powinna to być: woda zwykła lub mineralna niegazowana, słaba herbata, kawa zbożowa. Należy wyeliminować z diety napoje alkoholowe np. piwo, wino, soki owocowe, napoje typu pepsi, coca-cola [8]. Przyrządzanie potraw przez pacjentów z cukrzycą powinno opierać się nie tylko na walorach smakowych i estetycznych ale również na odpowiednich procesach technologicznych. Przygotowując posiłki należy pamiętać o prawidłowej obróbce wstępnej produktów oraz o stosowaniu odpowiednich metod termicznych. Jak wiadomo obróbka wstępna polega na oczyszczaniu, myciu i płukaniu warzyw, owoców. Należy te czynności wykonywać pod bieżącą wodą. Kasze powinno się przebierać i opłukać. Z mięs należy usunąć widoczny tłuszcz (przerosty) oraz części niejadalne np. kości, natomiast z drobiu powinna zostać usunięta skóra. Zamrożone mięso oraz owoce i warzywa należy przed rozmrożeniem przepłukać. Produkty powinno się rozmrażać wolno, stopniowo. Co do metod termicznych to wskazane jest gotowanie w wodzie i na parze – mięso oraz warzywa powinno się zalewać wrzącą wodą, gotować krótko w małej ilości wody, mięso, drób i ryby powinno się piec w pergaminie lub folii, w naczyniach ceramicznych, dusić (ale bez wcześniejszego podsmażania) z ograniczeniem tłuszczu – smażenie należy wykluczyć, nie stosować panierek. Potrawy powinno się podprawiać jogurtem lub kefirem. Nie należy stosować zasmażek. Posiłki powinny być przygotowywane krótko przed spożyciem, aby jak najdłużej zachowały świeżość [2,8]. Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 powinny spożywać posiłki regularnie, około 4-6 razy dziennie o stałych porach. Żywienie osoby z cukrzycą typu 2 powinno być odpowiednio zbilansowane i dostarczać wszystkich potrzebnych składników. Jeżeli zachodzi taka konieczność – u pacjenta występuje nadwaga lub otyłość, dieta powinna być dodatkowo redukująca. Stosowanie diety umożliwia zmniejszenie stężenia glukozy we krwi a także stężenia cholesterolu w surowicy krwi. Należy pamiętać że dobre wyniki leczenia dietetycznego cukrzycy możemy oczekiwać po dłuższym okresie stosowania diety, przeważnie po upływie kilku miesięcy. Przykładowy jadłospis dla osoby chorującej na cukrzycę typu 2 Osoba chora na cukrzycę typu 2: mężczyzna w wieku 55 lat, o wzroście 175 cm, i masie ciała 78 kg, przyjmujący doustne leki hipoglikemizujące. Mężczyzna przebywa na rencie, deklaruje że ma niską aktywność fizyczną (współczynnik aktywności fizycznej wynosi 1,4). • BMI pacjenta = 25,5 (nadwaga), • Podstawowa przemiana materii dla obecnej masy ciała obliczona wg wytycznych WHO: PPM = 1768 kcal, • CPM = PAL ∙ PPM; a zatem CPM przy założeniu, że pacjent ma niską aktywność fizyczną (1,4) wynosi 2475,2 kcal, • prawidłowa masa ciała (przy założeniu optymalnego BMI = 23,0) powinna wynosić: 70,4kg • PPM dla odpowiedniej masy ciała to 1681 kcal • CPM = 2353,4 kcal

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 71

1/12/14 11:58 AM

Modyfikacja diety: - 1 kg - 7000 kcal - 7000 kcal : 7dni = 1000 kcal (o tyle zmniejszyć kaloryczność posiłków w ciągu dnia) 2353,4 kcal – 1000 kcal = 1353,4 kcal/dobę Białko 20% - 67,67 g Tłuszcze 23% - 3,59 g Węglowodany 57% 192,86 g Sacharoza 8% - 27,06 g NKT 8% 12,03 g Błonnik 35 g Cholesterol 250 mg Sód 3 g = 3000 mg Rozkład energii na poszczególne posiłki: I Śniadanie II Śniadanie Obiad Podwieczorek Kolacja - 25% 338,35 kcal - 10% 135,34 kcal - 30% 406,02 kcal - 15% 203,01 kcal - 20% 270,68 kcal Przykładowy jadłospis 1-dniowy: I Śniadanie: Bułka grahamka - 1 większa sztuka (około 60g), posmarowana margaryną o zawartości 45% tłuszczu (10g), na każdej z połówek po plasterku (10g) szynki z indyka, listku sałaty (każdy po 10g), oraz plasterku pomidora (ok.15g każdy) oraz szczyptą szczypiorku (około 5g), jogurt naturalny 1opakowanie (ok.125g) a także szklanka (250ml) herbaty bez cukru. II Śniadanie: Kromka chleba typu graham (około 35g) posmarowana margaryną o zawartości 45% tłuszczu (10g), z plasterkiem szynki z kurczaka (ok.15g), oraz rzodkiewką (15g), sok wielowarzywny 1 opakowanie (330ml). Przekąska: Pomarańcza 1szt (około 250g). Obiad: Zupa ogórkowa 1 talerz (około 400g), mięso z piersi indyka, bez skóry, gotowane na parze 100g, ugotowane ziemniaki 80g, surówka z kapusty pekińskiej z papryką i olejem 100g. Podwieczorek: Kasza manna na mleku (bez dodatku cukru) 200g.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 72

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Kolacja: Kromka chleba typu graham (ok.35g) posmarowana margaryną o zawartości 45% tłuszczu (10g), z plasterkiem batonu szynkowego z indyka (ok.15g), oraz surówka wielowarzywna (150g). W powyższym jadłospisie zostały uwzględnione niedobory takich składników jak sacharoza, cholesterol, oraz sód. Zmniejszona podaż tych składników w diecie mężczyzny z nadwagą chorującego na cukrzycę typu 2 jest celowa i pożądana, ponieważ najczęściej oprócz diety z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów w tej chorobie stosuje się także profilaktykę chorób układu sercowo-naczyniowego i nadciśnienia tętniczego. Redukcja wymienionych składników w diecie ma na celu ograniczenie nadwagi oraz poprawę profilu lipidowego pacjenta co powinno przeciwdziałać rozwojowi powikłań. Wnioski Właściwe żywienie jest nieodłącznym elementem leczenia cukrzycy typu 2. Dietetyk pełni bardzo ważną rolę w żywieniu osób chorujących na cukrzycę typu 2. Świadomość pacjentów i ich wiedza w jaki sposób należy się odżywiać, jakich produktów unikać, wpływa na poprawę jakości życia a także zapobiega powstaniu bardzo niebezpiecznych dla zdrowia i życia powikłań. Piśmiennictwo 1. Korzeniowska K., Jabłecka A. Cukrzyca cz. I. Dieta w cukrzycy. Farmacja Współczesna 2008; 1: 232-235. 2. Jarosz M., Kłosiewicz-Latoszek L. 2010. Cukrzyca. Zapobieganie i leczenie. PZWL, Warszawa. 3. Filipek B. Postępy w farmakoterapii cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy. Farmacja Polska 2009; 65 (6): 425-438. 4. Małecki MT. Otyłość - insulinooporność - cukrzyca typu 2. Kardiologia Polska 2006. 64 (10): 561-565. 5. Czupryniak L. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Diabetologia Praktyczna 2013: suppl. A. 6. Małecki M., Skupień J. Problemy diagnostyki różnicowej typów cukrzycy; Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2008: 1-5. 7. Matuszak M., Suliburska.J. Znaczenie redukcji masy ciała w leczeniu chorób metabolicznych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2012; 3 (3): 105. 8. Tatoń J., Czech A., Idaszak D. 2007. Żywienie w cukrzycy. PZWL, Warszawa. 9. Cichocka A. Cukrzyca typu 2. Cz. II. Produkty spożywcze wskazane w diecie. Przemysł Spożywczy 2013; 67 (7): 38-40. 10. Szostak WB., Cichocka A. Leczenie dietą dorosłych chorych na cukrzycę; Diabetologia Praktyczna 2008; 9: (1): 18-27. 11. Lech M., Piontek E. Nefropatia cukrzycowa. Klinika Pediatryczna 2006; 14 (1): 60-66.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 73

1/12/14 11:58 AM

Justyna Burnat Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Współczesne spojrzenie na leczenie zachowawcze skolioz Contemporary outlook on treatment of scolioses Streszczenie Skolioza jest deformacją wielopłaszczyznową, w której obok zniekształcenia w płaszczyźnie czołowej występują zmiany w wielkości krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja i torsja kręgów. Wczesne rozpoznanie skoliozy zwiększa szanse na skuteczne zapobieganie pogłębianiu się deformacji. Obecnie znanych jest wiele metod korekcji skolioz. W pracy omówiono te najbardziej rozpowszechnione, do których należy: metoda PNF, metoda Dobosiewicz, metoda Pressio, metoda FED oraz metoda SEAS. Można stwierdzić, że zaletą metody PNF jest możliwość jednoczesnego stosowania różnych kombinacji i pozycji wyjściowych, przez co można jednocześnie oddziaływać na różne odcinki kręgosłupa w różnych płaszczyznach. Z kolei metoda Pressio wykorzystuje derotator i korektor skolioz, którego peloty ustawiane są pod różnym kątem, w zależności od wartości kątowej skoliozy i wysokości ciała pacjenta. Terapia metodą FED koncentruje się na utrwaleniu pozycji kręgosłupa w trzech wymiarach: wydłuża i derotuje, jednocześnie go zginając i w wielu przypadkach odwraca skrzywienia skoliotyczne w sposób dynamiczny i aktywny. Celem terapii metodą Dobosiewicz jest uruchomienie żeber po wklęsłej stronie skrzywienia i mobilizacja poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa. Oddziaływanie na kręgosłup odbywa się przez asymetryczne oddychanie z wykorzystaniem wdechu do mobilizacji struktur po stronie wklęsłej skrzywienia oraz rozluźnianie struktur i derotację strony wypukłej. Głównym założeniem metody SEAS jest znalezienie neuroruchowej strategii, umożliwiającej przyjęcie maksymalnie skorygowanej postawy ciała oraz kształtującej umiejętności jej utrzymania podczas codziennych czynności życiowych. W pracy omówiono też zagadnienia dotyczące gorsetowania, w tym zaprezentowano dwa najczęściej stosowane rodzaje gorsetów: Chêneau i Boston. Dobór i skuteczność wymienionych metod leczenia zachowawczego uzależniony jest w głównej mierze od rodzaju i stopnia zaawansowania skoliozy. Należy pamiętać, że terapia powinna być prowadzona systematycznie, co zwiększa szanse na przeciwdziałanie pogłębianiu się deformacji. Słowa kluczowe: skolioza, leczenie zachowawcze, metoda PNF, metoda Dobosiewicz, metoda Pressio, metoda FED oraz metoda SEAS, gorset Chêneau, gorset Boston. Abstract Scoliosis is a multi-dimensional deformation in which next to the distortion in the frontal plane, there are changes in the amount of curvature in the sagittal plane and vertebral rotation and torsion. Early detection of scoliosis increases the chances of successfully preventing the deterioration of the deformity. Currently, many methods are known correction of

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 74

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

scoliosis. The paper discus ses the most common, which include: PNF method, the method Dobosiewicz, PRESSIO method, the method of the Fed and the method of SEAS. It can be concluded that the advantage of PNF method is the possibility of simultaneous application of different combinations and starting position, which can also affect the various sections of the spine in different planes. The method PRESSIO uses derotator and corrector of scoliosis, which anatomically are set at different angles, depending on the angle of scoliosis and growth of the patient. Therapy by the FED focuses on the consolidation of the position of the spine in three dimensions: extends and derotates, bending it at the same time and in many cases reversed curvature of idiopathic scoliosis in a dynamic and active. The aim of therapy is to start by Dobosiewicz ribs on the concave side of the curvature and the mobilization of the various segments of the movement of the spine. Impact on the spine is performed by using the asymmetric inspiratory breathing mobilization structures, the concave curvature side and loosening the structures and derotation convex side. The main idea is to find a method SEAS neurokinesthetic strategy for adoption of the adjusted maximum of posture and shaping the skills of its support during activities of daily living. The paper also discusses issues corsets, including presented two most commonly used types of corsets: Chêneau and Boston. The selection and efficacy of these methods of conservative treatment depends largely on the nature and severity of scoliosis. Keep in mind that the treatment should be carried out regularly, which increases the chances of preventing the deterioration of the deformity. Key words: scoliosis, conservative treatment, PNF method, the method by Dobosiewicz, PRESSIO method, FED method, SEAS method, Chêneau corset, Boston corset. Wstęp Skolioza (z łac. scoliosis, z gr. skoliós – krzywy), to wielopłaszczyznowa deformacja, w której obok zniekształcenia w płaszczyźnie czołowej występują zmiany w wielkości krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja i torsja kręgów [1]. Deformacje kręgosłupa budziły zainteresowanie już w czasach Hipokratesa (460-377 p.n.e.). Hipokrates skonstruował jedno z pierwszych urządzeń do korekcji skolioz. Termin scoliosis, wprowadził jeden z najlepszych starożytnych lekarzy – Claudius Galenus. Działalność Galenusa miała ogromny wpływ na rozwój nauk medycznych, począwszy od opisania wpływu ćwiczeń fizycznych na rozwój ciała, prób usystematyzowania wad postawy ciała, wprowadzenia terminów kyphosis i lordosis używanych po dzień dzisiejszy. Głębsze poznanie problematyki skolioz było możliwe po odkryciu przez Rentgena promieniowania X, za co w 1901 roku otrzymał nagrodę Nobla [2]. Powstawanie i rozwój skoliozy zależą od dwóch podstawowych czynników: etiologicznego i biomechanicznego. Czynnik etiologiczny może być bardzo różnorodny i zapoczątkowuje powstanie skrzywienia, natomiast czynnik biochemiczny jest wspólny dla wszystkich skrzywień (bez względu na ich etiologię) i działa zgodnie z prawami fizyki i prawami wzrostu. Czynnik ten steruje rozwojem skolioz [3]. Istnieją dwie różnorodne grupy poglądów patogenezy i patomechaniki skolioz. Pierwsza grupa badaczy (m.in. Heuer, Mac Lennan, Farkas) uważa, że epicentrum skoliozy znajduje się w elementach biernych kręgosłupa, czyli kręgach i krążkach międzykręgowych lub też więzadłach. Druga zaś grupa badaczy (m.in. Bayer, Gruca) pierwotne zaburzenia przypisuje równowadze mięśniowej, która może ulec zaburzeniu „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 75

1/12/14 11:58 AM

wskutek zmian neurologicznych. Bez względu jednak na wszelkie opinie odnoszące się do patogenezy niewątpliwy zostaje fakt, że pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie wewnętrznej równowagi statyczno-dynamicznej kręgosłupa i jego wyginanie się. Podstawowym elementem skrzywienia jest łukowate wygięcie kręgosłupa w jednym z odcinków, które nazywane jest skrzywieniem pierwotnym. W pierwszej fazie można zauważyć tylko zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia oraz utratę elastyczności. Bardzo szybko dochodzą do tego zmiany strukturalne kręgów, które przybierają klinowaty kształt po pierwsze pod wpływem działania siły ciężkości i nierównomiernego ich obciążenia, a po drugie z powodu działania sił wzrostowych [4]. Wraz z wygięciem bocznym następuje rotacja, czyli obrót i torsja, czyli skręcenie kręgosłupa wzdłuż jego pionowej osi, w stronę wypukłości łuku skrzywienia. Wynikiem skręcenia kręgów przemieszczają się również żebra, które po stronie wklęsłości przesuwają się do przodu, a po stronie wypukłości przesuwają się do tyłu tworząc garb żebrowy. Garb ten jest najlepiej widoczny przy skłonie tułowia w przód [3]. Opisany rodzaj wygięcia pierwotnego wpływa na upośledzenie równowagi i statyki tułowia, który to przesuwa się bocznie w kierunku wypukłości skrzywienia. Ciało człowieka dąży do zrównoważenia przesuniętego środka ciężkości i dochodzi do kompensacji ze stron sąsiednich, nie objętych procesem, odcinków kręgosłupa oraz mięśni tułowia. Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają tzw. wygięcia wyrównawcze – wtórne, które skierowane są swą wypukłością w stronę przeciwną niż pierwotne [3]. Zniekształcenia klatki piersiowej powodują przemieszczanie się narządów wewnętrznych, a co za tym idzie, ma negatywne skutki na ich działanie. Przy dużych skrzywieniach po stronie wypukłej płuco jest tak mocno uciśnięte, że zostaje niemalże całkowicie wyłączone z procesu oddychania. Natomiast płuco po stronie wklęsłej skrzywienia częściowo przejmuje „obowiązki” uciśniętego płuca co często prowadzi do jego rozedmy. Następstwem niewydolności oddechowej jest przerost lewej komory i zaburzenia w układzie krążenia [5]. Zmiany w układzie krążeniowo-oddechowym upośledzają ogólną sprawność fizyczną osób ze skoliozą. Mogą występować także objawy ze strony układu nerwowego. Z uwagi na zwężenie otworów międzykręgowych po stronie wklęsłej i ucisk na korzenie rdzeniowe często dochodzi do bólów korzonkowych i bólów nerwów międzyżebrowych [3]. Występują zmiany w ustawieniu łopatek, barków i miednicy. Skoliozy są przedmiotem wielu badań i dociekań zarówno pod względem etiopatogenezy jak i również wyboru odpowiedniego, najbardziej skutecznego leczenia. Wykorzystywane są różne metody korekcji skolioz. Bardzo istotną rzeczą jest zatem jak najwcześniejsze objęcie leczeniem zachowawczym. Jeżeli chodzi o leczenie fizjoterapeutyczne mamy do czynienia z wieloma dyskusjami na temat tego, która z metod jest najskuteczniejsza. Kryteria uznania metody fizjoterapeutycznej za specyficzną dla skolioz, zgodnie z wytycznymi towarzystwa SOSORT (z ang. Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) są następujące: udowodniona zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach przydatność w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną, wykorzystanie trójpłaszczyznowego ruchu korekcyjnego, uwzględnienie przeniesienia wyuczonej podczas zajęć z terapeutą umiejętności przyjmowania skorygowanej postawy ciała na aktywności dnia codziennego, stabilizacja skorygowanej postawy ciała, odtworzenie fizjologicznych przednio-tylnych krzywizn kręgosłupa, uwzględnienie w procesie leczniczym edukacji chorego i jego pacjentów [6, 7].

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 76

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Charakterystyka wybranych metod stosowanych w diagnostyce skolioz Metoda PNF (z ang. Prioprioreceptive Neuromuscular Facilitation), czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie, jest metodą pracy z pacjentem, która umożliwia optymalne odtworzenie funkcji motorycznych, przy wykorzystaniu receptorów jego ciała. Podstawowe założenia koncepcji PNF wykorzystują następujące prawa Sheringtona, określające podstawowe zasady funkcjonowania układu nerwowego: • wyładowanie następcze – efekt pobudzenia jednostek motorycznych trwa dłużej niż działanie impulsu pobudzającego, • sumacja czasowa – następujące bezpośrednio po sobie, w krótkim okresie czasu, bodźce progowe sumują się dając w efekcie impuls pobudzający, • sumacja przestrzenna – bodźce podprogowe, wysyłane jednocześnie z różnych przestrzeni, dodają się do siebie, tworząc odpowiedź progową, • promieniowanie pobudzenia – rozprzestrzenianie się i zwiększanie siły odpowiedzi [7, 8]. Ważnym elementem terapii metodą PNF jest poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej. W skoliozach występują zaburzenia współpracy mięśni przykręgosłupowych, tułowia, kończyn i głowy, znajdujących się po obu stronach skrzywienia. Umiejętnie wykorzystanie technik PNF pozwala na rozluźnienie mięśni zbyt napiętych i reedukację centralnego układu nerwowego prawidłowej kontroli ruchu [12]. W terapii ważna jest mechanika ciała terapeuty (z ang. body mechanics), która warunkuje ekonomiczną i ergonomiczną pracę terapeuty, optymalnie dozowany opór i właściwy kierunek ruchu, optymalną współpracę pomiędzy terapeutą a pacjentem [7, 8]. Można stwierdzić, że zaletą metody PNF jest możliwość jednoczesnego stosowania różnych kombinacji i pozycji wyjściowych, przez co można jednocześnie oddziaływać na różne odcinki kręgosłupa w różnych płaszczyznach. Terapia w różnych pozycjach wyjściowych pozwala na optymalne ustawienie kręgosłupa i miednicy. Jest to metoda oparta na bezbolesnej pracy, wykorzystującej silne odcinki ciała i umiejętności chorego do ułatwiania reedukacji utraconych funkcji. Obejmuje wysoki poziom edukacji pacjenta, oparty na współuczestnictwie w planowaniu terapii oraz kontynuacji ćwiczeń w formie programu domowego [9-14]. Przykładowo w pracy z pacjentem ze skoliozą dwułukową piersiowo-lędźwiową (prawostronną piersiową i lewostronną lędźwiową) można zastosować wzorzec: zgięcie, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna w połączeniu z techniką: kombinacja skurczów izotonicznych, w pozycji leżenia bokiem (kończyna dolna lewa jest ugięta w stawie kolanowym i biodrowym, kończyna dolna prawa wyprostowana, oparta o filar - zamyka łańcuch kinematyczny [12]. Ważną składową terapii jest praca w pozycjach wysokich, gdyż pacjent uczy się oddziaływań korekcyjnych przeciwko sile grawitacji. Przykładowe kombinacje wzorców: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna kończyną górną lewą, oraz: wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna kończyną górną prawą. Można zastosować technikę: kombinacja skurczów izotonicznych. Twórcami metody Pressio są polscy specjaliści: Andrzej Zaleszczuk, Janusz Łęczyński, Wojciech Nowak i Rudolf Ociepka. W metodzie wykorzystano nowsze w stosunku do metody Majocha, a zarazem nowocześniejsze zdobycze biomechaniki. Autorzy wykorzystali teorię Roafa, która traktowała o tym, że „czynnikiem decydującym o progresji skrzywienia jest rotacja trzonów kręgów w płaszczyźnie poprzecznej”. Elementem praktycznym wynikającym z badań Roafa okazał się fakt, że „nacisk na garb żebrowy tylny w kierunku brzusznym „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 77

1/12/14 11:58 AM

powoduje zmniejszenie rotacji” [15]. Sednem metody jest dobór działania sił korygujących, które powinny stanowić odwrotność sił pogłębiających wadę. Nacisk w terapii jest kierowany na szczyty skrzywień, co powoduje korekcję, derotację i redresję skrzywienia. Podstawowym warunkiem, który umożliwia osiągnięcie efektu terapeutycznego jest postawienie bardzo dokładnej diagnozy stanu klinicznego. Metoda ta opiera się na analizie wyników badań rentgenowskich oraz ocenie postawy ciała. Duże znaczenie przypisuje się wartości kątowej skrzywienia, ponieważ wielkość kąta skrzywienia ma bezpośredni wpływ na kąt ustawienia specjalnych pelot: • skrzywienia I° – ustawienie peloty pod kątem około 45-50° – działanie korygujące; • skrzywienia II° – ustawienie peloty pod kątem około 20-38° – działanie derotującokorygujące; • skrzywienia III° – ustawienie peloty pod kątem około 10° – działanie derotujące [16]. W ćwiczeniach z użyciem autokorektora ćwiczący jest w pozycji klęku podpartego i wykonując „koci grzbiet”, oddziałuje czynnie za pomocą taśm i pelot przyrządu na trójpłaszczyznowe zaburzenia kręgosłupa, równocześnie w łuku pierwotnym i wtórnym (ryc. 1, ryc. 2). W takiej pozycji kręgosłup jest odciążony a jedynie poddawany korygującym siłom mechanicznym. Ćwiczenie „koci grzbiet” uwypukla stronę wklęsłą przy równoczesnym zablokowaniu strony wypukłej. Dzięki autokorektorowi czynność rozciągania (elongatio) zastąpiono czynnością wciskania (pressio). Metodyka ćwiczeń oparta jest na zasadach stosowanych krótkich ćwiczeniach izometrycznych. Dawkowanie ustawienia blokad, taśm i pelot oraz liczby serii i liczby powtórzeń zależy od wieku i stopnia zaawansowania skoliozy. Wykonując nacisk na pelotę zaleca się wykonanie wydechu, a następnie wytrzymanie nacisku [15-17].

Ryc. 1. Pozycja wyjściowa [14]

Ryc. 2. Pozycja końcowa [14]

W przerwach pomiędzy seriami prowadzi się ćwiczenia oddechowe, antygrawitacyjne z utrzymaniem prawidłowej postawy ciała przed lustrem, wzmacniające mięśnie brzucha, kifotyzujące, ogólnokondycyjne [15, 16]. Zaletą aparatu jest możliwość dostosowania jego wymiarów indywidualnie do każdego pacjenta w zależności od jego wzrostu oraz możliwość wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 78

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Metoda FED (z hiszp. Fijación, Elongación, Desrotación, z ang. Fixation, Elongation, Derotation, z pol. ustabilizowanie, wyciągnięcie/wydłużenie, derotacja), to trójwymiarowe ustabilizowanie kręgosłupa przy jednoczesnym jego wydłużeniu i derotacji. Metoda FED została stworzona przez profesora Santosa Sastre Fernandez’a w Hiszpanii. Metoda bazuje na zastosowaniu sterowanego komputerowo urządzenia (ryc. 3) oddziaływającego na kręgosłup, poprzez zastosowanie trójpłaszczyznowych sił. W trakcie terapii ramię pneumatyczne wykonuje nacisk na szczyt skrzywienia kręgosłupa pod odpowiednim kątem i z indywidualnie dobraną siłą. Siła korekcyjna aplikowana jest poprzez zdalnie sterowany siłownik. Wartość siły korekcyjnej, którą można aplikować pacjentom, wynosi od kilkunastu do nawet 100 kg [18].

Ryc. 3. Pacjentka w czasie terapii z zastosowaniem sterowanego komputerowo urządzenia oddziaływającego na kręgosłup [18]

Nacisk podawany jest w kilkunasto- i kilkudziesięciosekundowych setach, po których następują okresy relaksu (zwolnienia nacisku). W czasie relaksu pacjent aktywnie utrzymuje pozycję, którą udało się uzyskać poprzez działanie siły korekcyjnej. W przypadku skolioz dwu lub więcej łukowych, każdy łuk skrzywienia jest opracowywany oddzielnie. Terapia w urządzeniu trwa około 30 minut [18]. Fazy terapeutyczne metody FED następują bezpośrednio po sobie i współgrają ze sobą przez połączenie swoich potencjałów terapeutycznych. Są to: 1. Faza wydłużenia, 2. Faza utrwalenia, 3. Faza derotacji i odwrócenia skrzywienia [19]. Uzupełnienie stanowią indywidualnie dobrane ćwiczenia, które następnie dziecko przy pomocy rodzica powinno dwa razy dziennie wykonywać w domu (czas trwania jednej sesji: około 30 min). Przykład ćwiczenia metodą FED w przypadku skoliozy prawostronnej piersiowej: pacjent w pozycji siedzącej na przyrządzie ortopedyczno-kręgosłupowym (SOE). Pod lewym pośladkiem jest ułożony woreczek z piaskiem. Lewa dłoń, z łokciem na wpół wyprostowanym, przytrzymuje uchwyt. Prawa dłoń uciska na wierzchołek skrzywienia piersiowego. Lewa kończyna dolna jest luźna, ugięta w 3 miejscach. Prawa kończyna dolna „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 79

1/12/14 11:58 AM

wyprostowana, stopa podparta jest na drążku. Pacjentka przyciąga powoli do drążka lewą rękę, próbując unieść miednicę nad siedzenie i podpierając się mocno prawą stopą. W tym samym czasie pacjentka uciska skrzywienie piersiowe prawą dłonią i robi głęboki wdech. Rozluźnia się w czasie powrotu do pozycji wyjściowej [19]. Na efekty terapii ma wpływ wiek kostny pacjenta. Im szybciej rozpoznane zostanie skrzywienie i podjęte postępowanie zachowawcze, tym lepszy efekt terapii można uzyskać. Duży nacisk kładzie się na wczesną diagnostykę i leczenie jeszcze przed rozpoczęciem okresu szybkiego wzrostu, kiedy to skrzywienie ulega nagłemu i dużemu pogłębieniu [18, 19]. Metoda Dobosiewicz znajduje zastosowanie głównie w leczeniu zachowawczym skolioz idiopatycznych występujących u dzieci i młodzieży. Według prof. Krystyny Dobosiewicz, do czynników powstawania i postępu skoliozy należą: spłycenie kifozy piersiowej, rotacja kręgosłupa, rotacja klatki piersiowej. W wyniku zmian dochodzi do asymetrycznego napięcia mięśniowego, zmniejszenia zakresu ruchomości klatki piersiowej z asymetrycznym ustawieniem żeber i spłycenia kifozy piersiowej [20-22]. Metoda ta może być stosowana samodzielnie lub w leczeniu skojarzonym z gorsetem typu Chêneau i składa się z: fazy wstępnej, ćwiczeń właściwych (ćwiczenia czynnej, segmentalnej, trójpłaszczyznowej korekcji deformacji, poprzedzonej mobilizacjami), ćwiczeń utrwalających korekcję skrzywienia. Kluczowe zasady metody Dobosiewicz: symetryczna pozycja ćwiczeń, czynny, asymetryczny ruch korekcyjny, kifotyzacja odcinka piersiowego kręgosłupa, derotacja w płaszczyźnie czołowej, oddziaływanie na szczyt skrzywienia, mobilizacja żeber po stronie wklęsłej, stymulacja eksteroceptywna, ruch korekcyjny kręgosłupa i klatki piersiowej połączony z poszczególnymi fazami oddechu, trójpłaszczyznowe przemieszczanie kręgów, czynna autokorekcja. Dobór pozycji wyjściowej do ćwiczeń zależny od umiejscowienia szczytu skrzywienia. Powietrze podczas wdechu kierowane jest w stronę wklęsłą skrzywienia (rozciągnięcie). Podczas wydechu obniżeniu ulega strona wypukła skrzywienia, co zmniejsza rotację klatki piersiowej i kręgosłupa [20, 21]. Metoda oprócz oddziaływania na deformacje kręgosłupa ma również pozytywny wpływ na funkcje układu oddechowego. Jej celem jest unieruchomienie żeber po stronie wklęsłości skrzywienia oraz mobilizacji poszczególnych segmentów ruchowych, zahamowanie rotacji kręgów poprzez zwiększenie kifozy piersiowej i zmniejszanie lordozy w odcinku piersiowo -lędźwiowym, uzyskanie pozycji skorygowanej i wyrównanie się czynności bioelektrycznej mięśni strony wklęsłej i wypukłej skrzywienia, utrwalenie uzyskanej korekcji w pozycji pionowej i podczas chodu. Cele te są realizowane poprzez asymetryczne mobilizacje klatki piersiowej i kręgosłupa w trzech symetrycznych pozycjach wyjściowych z wykorzystanie bodźców proprioceptywnych i eksteroceptywnych, asymetryczne mobilizacje klatki piersiowej i kręgosłupa oraz jej derotację w pozycji kifotycznej, a także przez utrwalenie uzyskanej korekcji poprzez skurcz izometryczny mięśni w pozycji antygrawitacyjnej [20, 21]. Pierwszym rodzaj ćwiczeń stanowią ćwiczenia prowadzone w trzech symetrycznych pozycjach wyjściowych w klęku podpartym i polegają na mobilizacji klatki piersiowej i kręgosłupa poprzez asymetryczne oddychanie. Wdech jest wykorzystywany do rozciągania struktur po wklęsłej stronie skrzywienia, a wydech do derotacji strony wypukłej, równoczesnym izometrycznym napięciem mięśni w pozycji skorygowanej [20]. Druga grupa ćwiczeń ma na celu korygowanie skrzywienia poprzez oddychanie asymetryczne w pozycji siadu ugiętego. Pozycja wyjściowa dobierana jest indywidualnie w stosunku do wielkości krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Poprzez asymetryczny wydech przesuwa się do przodu wypukłą stronę skrzywienia bez zmiany kifozy kręgosłupa. Prowadzi

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 80

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

to do wyrównania się obu powierzchni grzbietu. Podczas ćwiczeń należy rejestrować potencjały jednostek ruchowych mięśni przykręgosłupowych po obu stronach kręgosłupa i za wynik pozytywny uznaje się wyrównanie czynności bioelektrycznej mięśni po obu stronach podczas maksymalnego skurczu izometrycznego w fazie wydechu [20]. Ruch odbywa się poprzez asymetryczne oddychanie trójpłaszczyznowe (rozciągnięcie struktur po stronie wklęsłej skrzywienia, a wydech do derotacji strony wypukłej skrzywienia) z równoczesnym napięciem izometrycznym mięśni w pozycji skorygowanej [20]. Metoda SEAS (z ang. Scientific Exercises Approach to Scoliosis) została opracowana w Mediolanie, we włoskim instytucie kręgosłupowym ISICO ( z wł. Instituto Scientifico Italiana Colonna Vertebrale) przez zespół pod kierownictwem prof. Stefano Negriniego [23]. Głównym założeniem metody jest znalezienie neuroruchowej strategii umożliwiającej przyjęcie maksymalnie skorygowanej postawy ciała, a następnie kształtującej umiejętności jej utrzymania podczas codziennych czynności życiowych. Szczególną uwagę przywiązuje się do poprawy estetyki ciała, poprawy jakości życia, zrównoważenia masy ciała (przebieg pionów, symetria obciążenia kończyn dolnych) [23]. W metodzie tej wyróżnia się dwa zasadnicze elementy – naukę aktywnej korekcji postawy ciała oraz kontrolę skorygowanej postawy ciała w czasie wykonywania ćwiczeń. Pierwszy z elementów, czyli aktywna korekcja postawy ciała polega na nauczeniu dziecka samodzielnego, trójpłaszczyznowego ruchu korekcyjnego, zmierzającego do uzyskania maksymalnie poprawnego ustawienia kręgosłupa oraz umiejętności przyjmowania postawy skorygowanej [23, 24]. Terapeuta opracowuje indywidualną strategię ćwiczeń dla każdego dziecka na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Ustala, która z płaszczyzn będzie korygowana w pierwszym etapie, a które w kolejnych. Terapia odbywa się zgodnie z zasadą stopniowania trudności. Najistotniejsze w pierwszym etapie leczenia jest bowiem zrozumienie przez dziecko charakteru/kierunku ruchu korekcyjnego. Po opanowaniu ćwiczeń łatwych można przejść do trudniejszych. Tempo zmian wykonywanych ćwiczeń jest zależne od indywidualnych możliwości każdego dziecka [24]. Zgodnie z założeniami metody, ruch korekcyjny zawsze rozpoczyna się od dolnych segmentów tułowia, a więc od miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Po opanowaniu umiejętności korekcji w obrębie tych segmentów oraz nabyciu umiejętności utrzymania ich w skorygowanej pozycji można przejść do nauki kontroli pozycji segmentów wyższych. Sekwencja ruchów korekcyjnych jest uzależniona od wyników badania wstępnego, jednak w odcinku lędźwiowym sekwencja ta zazwyczaj jest następująca: płaszczyzna strzałkowa, czołowa i poprzeczna. Z kolei w odcinku piersiowym sekwencja ruchów korekcyjnych jest następująca: płaszczyzna czołowa, następnie poprzeczna, a na końcu strzałkowa [24]. W przypadku aktywnej korekcji postawy ciała w płaszczyźnie czołowej zadaniem ruchu korekcyjnego jest zmniejszenie wielkości kątowej skrzywienia, poprzez wykonanie ruchu translacyjnego w kierunku jego wklęsłości. Ruch ten musi być zawsze połączony z ruchem elongacyjnym [24]. W skoliozach dwułukowych najpierw dąży się do opanowania korekcji wygięcia pierwotnego. Dopiero w sytuacji, gdy dziecko jest w stanie utrzymać ten odcinek kręgosłupa w stabilnej, skorygowanej pozycji można przejść do korekcji wygięcia wtórnego. W przypadku skoliozy pierwotnie dwułukowej, zgodnie z zasadami przyjętymi w metodzie, najpierw koryguje się łuk dolny [24]. W przypadku aktywnej korekcji postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej zadaniem ruchu korekcyjnego jest odtworzenie lordozy lędźwiowej i/lub kifozy piersiowej. W tym drugim przypadku dziecko najpierw musi opanować umiejętność kontroli prawidłowej, „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 81

1/12/14 11:58 AM

lordotycznej pozycji odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w czasie kifotyzacja odcinka piersiowego nie może dojść do utraty lordozy lędźwiowej. Natomiast w przypadku aktywnej korekcji postawy ciała w płaszczyźnie poprzecznej zadaniem korekcji jest derotacja kręgosłupa i tułowia przy jednoczesnym braku przeniesienia tego ruchu na sąsiednie, nie objęte terapią, segmenty ciała [24]. Ważne jest, aby dziecko opanowało umiejętność utrzymania skorygowanej postawy ciała podczas wykonywania różnych zadań ruchowych, a także podczas czynności dnia codziennego. Wpłynie to na zwiększenie stabilności kręgosłupa w korekcji, a w konsekwencji na zmniejszenie ryzyka progresji skrzywienia. W pracy metodą SEAS terapeuta wykorzystuje pytania, np.: „Czy jesteś aktywny/aktywna?”, „Czy Twój kręgosłup jest w dobrej pozycji?” „Czy widzisz (np. patrząc w lustro), że Twoja sylwetka jest bardziej symetryczna?”, „Czy czujesz, że Twoja sylwetka jest bardziej symetryczna niż wcześniej?”. „Czy jesteś w stanie utrzymać prawidłową pozycję kręgosłupa podczas tego ćwiczenia?” [24]. Gorsety otropedyczne Skoliozy, z uwagi na swój złożony, wielopłaszczyznowy charakter często wymagają leczenia skojarzonego, tzn. oprócz ćwiczeń stosuje się gorsety ortopedyczne. Gorsety ortopedyczne, to ortezy tułowia, które przede wszystkim zapobiegają progresji skrzywień kręgosłupa, a także pozwalają na uzyskanie symetrii tułowia oraz klatki piersiowej (nieoperacyjnie). Przykładem jest gorset Chêneau, autor5stwa dra Jacques’a Chêneau, który za punkt wyjścia przyjął metodę Abbota (zastosowanie derotacji w celu korekcji garbu żebrowego). Podstawą dobrze wykonanego gorsetu Chêneau jest dokładna analiza kształtu tułowia. U chorego ze skoliozą wyróżnia się tzw. obszary dodatnie – części ciała uwypuklone i obszary ujemne tzw. wklęsłe. Obszary te są rozdzielone liniami zerowymi, przy czym u chorego ze skoliozą linie te nie występują. Istotą jest, zatem wyznaczenie linii zerowej oraz określenie stopnia uwypuklenia lub wklęsłości obszarów rozdzielonych tymi liniami. Oprócz tego pod uwagę bierze się również deformację w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotację miednicy i ramion [25]. Gorset Chêneau stosuje się w przypadku lędźwiowych i piersiowych skrzywień kręgosłupa oraz dużej rotacji kręgów lędźwiowych. Górny krąg skrzywienia nie powinien przekraczać Th4. Gorsetowanie należy rozpocząć, jeśli kąt skrzywienia wg Cobba przekroczy 25° lub, gdy przy mniejszych wartościach kątowych zaobserwowano progresję (co najmniej 5°) [25]. Główną ideą jest zastosowanie trójwymiarowej korekcji deformacji kręgosłupa zarówno w płaszczyźnie czołowej (zmniejszając skrzywienie kręgosłupa), poprzecznej (oddziaływując na rotację osiową kręgów) oraz strzałkowej, gdzie dochodzi do zaburzenia kifozy oraz lordozy). Siły korekcyjne przyłożone są do dodatnich pól tułowia przy pomocy pelot korekcyjnych. Warunkiem prawidłowego działania tych sił jest umieszczenie w gorsecie przeciwległych obszarów odciążających, które uzyskuje się na etapie modelowania pozytywu przez protetyka/ortotyka wykonującego gorset. Ważną zasadą jest również fakt, iż łączna rozległość miejsc odciążających jest większa od pól nacisku. Gorset dodatkowo wyposażony jest w tzw. ” okienka”. Są to celowe wycięcia w materiale gorsetu w celu kontroli stanu skóry oraz zmniejszenia wagi zaopatrzenia. Stanowią również tolerancję dla wzrostu i nie należy ich łączyć z miejscami (obszarami odciążenia) [25]. Z kolei gorset Boston powstał przy współpracy między Bill’em Miller’em oraz John’em Hall’em jako alternatywa dla wysokiego gorsetu Millwaukee. Koncepcja rozwijana przez lata od początku zakładała wykonywanie zaopatrzenia z gotowych modułów, do których dopasowuje się odpowiednie peloty. Po dziś dzień oryginalne moduły produkowane są w Bo-

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 82

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

stonie i gorsety takie nazywamy „Gorsetami Boston”. Natomiast zaopatrzenie wykonywane na miarę [25-27]. Do gorsetowania tym gorsetem kwalifikuje się pacjentów, w przypadku których szczyt skrzywienia mieści się w przedziale od Th6 do L3 (skrzywienie w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo piersiowym) oraz wartość skrzywienia mieści się w przedziale 20-40° wg Cobba [25, 26]. Gorset typu Boston jest konstrukcją pełnokontaktową, a jego podstawową zasadą jest utrzymanie kręgosłupa w pozycji zgięciowej. Konstrukcja znosi lordozę a poprzez oddziaływanie na tłocznie brzuszną korygowane jest istniejące w tym miejscu skrzywienie boczne kręgosłupa. Dodatkowo gorsety Boston wymuszają niewielkie zgięcie w miednicy (około 15°), co wywołuje obniżenie napięcia mięśni biodrowo-lędźwiowych i ułatwia korekcję. Pochyleniu ulega również odcinek lędźwiowy kręgosłupa, dzięki czemu jego środkowa część przemieszcza się do tyłu i lepiej poddaje się działaniu sił bocznych i derotacyjnych. Podobnie jak w gorsetach typu Chêneau, w zaopatrzeniu gorsetu Boston znajdują się strefy odciążenia umieszczone naprzeciwko strefy ucisku. Daje to możliwość przesunięcia się części korygowanej tułowia [25-28]. W zależności od wysokości skrzywienia wyróżnia się następujące rodzaje gorsetów typu Boston: • gorset lędźwiowy stosowany dla szczytu skrzywienia poniżej L1 i w odcinku lędźwiowo krzyżowym. Czasami wymaga przedłużenia obejmującego krętarz większy oraz peloty lędźwiowej, • gorset lędźwiowo-piersiowy używany dla szczytów skrzywień w odcinku lędźwiowo -piersiowym Th12 i L1 oraz niskich skrzywień piersiowych o szczycie skrzywienia od Th10 do Th11, • gorset piersiowy stosowany w przypadku podwójnych skrzywień i skrzywień z wierzchołkiem skrzywienia między Th6 a Th10 [25]. Wnioski W terapii skolioz mają zastosowanie różne metody leczenia zachowawczego, a ich dobór i skuteczność w głównej mierze zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania skrzywienia. Należy pamiętać, że terapia powinna być prowadzona systematycznie, co zwiększa szanse na przeciwdziałanie pogłębianiu się deformacji. Piśmiennictwo 1. Tylman D. 1972. Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. PZWL, Warszawa, str. 67. 2. 2http://pl.wikipedia.org/wiki/Galen [dostęp: 12.01.2013r.]. 3. Kasperczyk T. 2002. Wady postawy ciała - diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków, str. 51-55, 169. 4. Wilczyński J. 2005. Korekcja wad postawy człowieka. Starachowice, str. 211-226. 5. Wilczyński J. 2001. Boczne skrzywienia kręgosłupa. Rozpoznanie i korekcja. Wszechnica Świętokrzyska, Kielce. 6. Szurmik T., Lizis P., Puszczałowska-Lizis E. 2012. Assessment of the effects of body posture correction in the sagittal plane in rural girls aged 7-12 with Io scoliosis. [W:] A. Wilczewski (red.) Determinants of the development of rural children and youth. AWF, Biała Podlaska, str. 140-154. 7. Kałczew S. 2012. Porównanie metody FED i koncepcji FITS w terapii funkcjonalnej skolioz. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja; 33: 4-6. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 83

1/12/14 11:58 AM

8. Nowotny J. 2005. Podstawy fizjoterapii. Wybrane metody fizjoterapii. Kasper, Kraków, str. 237-278. 9. Kokosz M. 2003. Metody kinezyterapeutyczne. [W:] A. Zembaty (red.). Kasper, Kraków, str. 207-422. 10. Białek M. 2001. Możliwość zastosowania metody PNF w leczeniu skolioz. Medycyna Manualna; 5 (1/2): 56-62. 11. Białek M. 2001. PNF w leczeniu skolioz - doświadczenia własne. Medycyna Manualna. 5 (3/4): 28-31. 12. Ryngier P., Nikoniuk A., Knapik H., Walla G. 2011.Wybrane wzorce metody PNF w leczeniu skolioz jednołukowych. Rehabilitacja w Praktyce; 2: 21-26. 13. Ryngier P., Knapik H., Nikoniuk A., Myśliwiec A. 2011. Zastosowanie metody PNF w leczeniu skolioz dwułukowych. [W:] I. Czerwińska-Pawluk, W. Żukow (red.). Humanistyczny wymiar fizjoterapii, rehabilitacji, pielęgniarstwa, zdrowia publicznego, turystyki i rekreacji. Radomska Szkoła Wyższa, Radom, str. 129-141. 14. Kokosz M., Saulicz E., Żmudzka-Wilczek E., Saulicz M. 1998. Możliwość wykorzystania stymulacji oraz technik specjalnych w metodzie PNF. Fizjoterapia; 6 (3): 20-27. 15. Ociepka R., Wagner GT. 2008. Leczenie skolioz. System aktywnej korekcji idiopatycznych skrzywień bocznych kręgosłupa. SAKIS, Łódź, str. 18-21. 16. Zaleszczuk A., Łęczyński J., Nowak W. 1983. Metoda indywidualnej trójpłaszczyznowej korekcji skolioz sposobem „PRESSIO” z użyciem specjalnego przyrządu. [W:] A Zaleszczuk (red.). Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. PAN, Warszawa. 17. Zembaty A., Kokosz M. 1996. Pressio - polska metoda fizjoterapii bocznych skrzywień kręgosłupa. Fizjoterapia; 12 (2): 14-17. 18. Wiecheć M, Górna E, Zapała-Wiecheć A. Metoda FED w terapii skolioz. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja. s. 26-29. 19. Sastre SF. 2008. Metoda leczenia skolioz, kifoz i lordoz. Markmed Rehabilitacja, Zgorzelec, str. 77-87. 20. Dobosiewicz K. 1997. Boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa. SLAM, Katowice. 21. Dobosiewicz K. 1997.Neuropsychological mechanism of the unloading reflex as a prognostic factor In the Elary stages of idiopathic adolescent scoliosis. European Spine Journal: 93-97. 22. http://pl.wikipedia.org/wiki/Metoda_Dobosiewicz [dostęp: 25.04.2013r.]. 23. Romano M., Negrini A., Parzini S., Negrini S. 2008. Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS): Efficacy, Efficiency and Innovation. [In:] TB. Grivas (ed.). The Conservative Scoliosis Treatment. IOS Press, Amsterdam, str. 191-207. 24. Czaprowski D., Kozinoga M. 2013.Fizjoterapia skolioz idiopatycznych z wykorzystaniem metody SEAS. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja: 4-8. 25. Komora A., Górski R. 2005.Zastosowanie ortez kręgosłupa w leczeniu skolioz. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja; 7 (1) 21-26. 26. Anderson M, Anderse GR., Kruuse AM., Christensen SB. 1990.Boston brace: treatment or natural history? Journal of Pediatric Orthopaedics; 10: 194-196. 27. Wiley JW, Thomson JD, Mitchell TM, Smith BG, Banta JV. Spine 2000. Effectivness of Boston brace in treatment of large curves adolescent idiopathic scoliosis; 25: 23262332. 28. Emans J., Kaelin A, Bancel P, et al. Spine 1986.The Boston bracing system for idiopathic scoliosis: follow-up results in 295 patients; 11: 792-801

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 84

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Agnieszka Kośla Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia. Opiekun naukowy: dr n. med. Magdalena Macko

Toczeń rumieniowaty układowy jako przykład choroby tkanki łącznej Systemic lupus erythematosus as a connective tissue disease example Streszczenie Toczeń rumieniowaty układowy (TRU), jest autoimmunologiczną, przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się szeroką gamą objawów klinicznych. Etiologia choroby nadal jest nieznana, jednak wiele możliwych czynników jest branych pod uwagę takich jak: hormonalne, środowiskowe, genetyczne, powodujące rozregulowanie i nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego oraz nadmierne wydzielanie różnych autoprzeciwciał. Osoby z TRU cierpią na szereg objawów i rokowanie zależy od stopnia zajęcia poszczególnych organów. Z powodu nieprzewidywalnego przebiegu choroby, nasileń i remisji, konieczna jest ciągła komunikacja między pacjentem, a lekarzem, aby leczenie było skuteczne, a skutki uboczne farmakoterapii minimalne. Prawie u wszystkich pacjentów z TRU zajęty jest układ ruchu. Pomimo, że główną terapią w chorobach reumatycznych jest farmakoterapia, chroniąca organy wewnętrzne przed uszkodzeniem, to rehabilitacja jest kluczowa, aby nie dopuścić do deformacji stawów i deficytów w funkcjonowaniu. Warunkiem osiągnięcia poprawy jest jednoczesne działanie przeciwbólowe, regulujące napięcie mięśniowe i odciążające poprzez zastosowanie kinezyterapii, fizykoterapii oraz innych nowych metod terapeutycznych, takich jak: kinezjotaping, terapia punktów spustowych, PNF, PIR i terapia manualna. Rehabilitacja jest elementem kompleksowego leczenia pacjentów cierpiących na TRU, tak jak powinna być edukacja pacjenta, kontrola wagi, zalecenie ćwiczeń ruchowych oraz strategie behawioralne uczące jak żyć z chorobą i poprawić jakość życia. Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunizacja, zapalenie stawów, rehabilitacja. Abstract Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune connective tissue disease characterized by wide diversity of clinical manifestations. The etiology of SLE is still unknown although following possible factors are taken into the consideration: hormonal, environmental, genetic as factors causing deregulation of immunological response and increased production of various antibodies. Persons with SLE suffer from a wide array of symptoms and have a variable prognosis, depending upon severity and type of organ involvement. Owing to its uncertain course, exacerbations and remissions, effective treatment requires ongoing patient – doctor communication to minimize side-effects related to drug therapy. The musculoskeletal system is involved in nearly all patients with SLE. Although the pharmacotherapy „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 85

1/12/14 11:58 AM

is the main therapy in rheumatic diseases to protect the organs from being damaged but rehabilitation is also essential to prevent joints deformations and to stop deficits in functions. The condition to achieve the improvement is to apply simultaneously analgesic treatment, adjusting the muscle tension, relieving through applying kinesiotherapy, physiotherapy and new special therapies such as kinesiotaping, trigger points, PNF, PIR, manual therapy. This rehabilitation is a part of the complex treatment of patients suffering from SLE as well as it should be: patient education, weight control, physical exercises and behavioral strategies how to live with the disease. these elements may improve dramatically the quality of life. Key words: systemic lupus erythematosus, autoimmunity, arthritis, rehabilitation. Wstęp Toczeń rumieniowaty układowy (z łac. Lupus Systemic Erythematosus) należy do chorób reumatoidalnych, autoimmunologicznych. Pomimo, że jest chorobą znaną, to jednak nadal zdiagnozowanie jej w niektórych przypadkach sprawia trudność specjalistom wysokiej klasy. Powodem jest bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny, od lekkiego, subklinicznego, do bardzo ciężkiego z powikłaniami wielonarządowymi, wieloukładowymi. Toczeń nazywany jest wielkim naśladowcą, gdyż jego objawy kliniczne mogą przypominać objawy innej choroby. Przebieg kliniczny może dotyczyć dysfunkcji jednego narządu, z okresami remisji i zaostrzeń, mało charakterystycznymi i niewystarczającymi do wystawienia jednoznacznej diagnozy. W niektórych przypadkach mija wiele lat zanim zostanie postawiona diagnoza, a z biegiem czasu dochodzą nowe objawy i zajęcie kolejnego narządu [1,2]. Proces leczenia powinien być koordynowany przez lekarzy specjalistów i fizjoterapeutę, aby móc ustalić indywidualny program usprawniania dostosowany do aktywności choroby, wydolności narządów wewnętrznych i aktualnie zażywanych leków. Akceptacja zaplanowanego leczenia przez pacjenta oraz świadome, aktywne uczestnictwo i motywacja do ćwiczeń są niezbędne do osiągnięcia właściwych wyników leczenia i poprawy komfortu życia chorego [3]. Toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się występowaniem procesów patologicznych w tkance łącznej. Głównym mechanizmem patogenetycznym są zaburzenia o typie autoimmunizacji z tworzeniem nadmiernej ilości autoprzeciwciał, będących przyczyną chronicznego stanu zapalnego w wielu układach organizmu. Przyczyny wywołujące patologiczną reakcję układu immunologicznego są nadal nieznane. Aktualne badania wskazują, że jest to nakładanie się kilku czynników, które mogą wywołać chorobę tylko u niektórych pacjentów przy pewnej predyspozycji genetycznej organizmu. Do wystąpienia choroby dochodzi wtedy, gdy osoba predysponowana genetycznie zetknie się z czynnikami środowiskowymi, które spowodują u niej kaskadę reakcji autoimmunologicznych oraz utratę mechanizmów prawidłowego rozpoznawania antygenu i reagowania na niego. Najprawdopodobniej jest to zestaw czynników, na które narażona jest dana osoba w niewielkim odstępie czasowym, na przykład: ekspozycja na światło słoneczne, infekcje, niektóre leki, czynniki chemiczne, dietetyczne, psychospołeczne, palenie papierosów, niedobór witaminy D [4]. Objawy tocznia rumieniowatego układowego Pierwszą wzmiankę o toczniu można znaleźć już w pismach Hipokratesa. Uważano wtedy, że jest to choroba skóry. Późniejsze badania dowiodły, że istnieje wiele jego odmian: typowo

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 86

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

skórne z zajęciem błon śluzowych, jak i mieszane narządowo skórne z zajęciem poszczególnych układów [1]. Skóra i błony śluzowe są zwykle jednym z układów zaatakowanych procesem chorobowym. Na twarzy u większości z chorych występuje charakterystyczny rumień w kształcie motyla, na nosie i na policzkach, czasami może wystąpić na czole, w okolicach oczu, na szyi i dekolcie. Rumień zwykle pojawia się po ekspozycji na słońce i ma związek z aktywnością choroby. Nadwrażliwość na światło słoneczne występuje u większości chorych i może dać tylko objawy skórne lub zaostrzenie choroby z zajęciem narządów wewnętrznych, nawet bez widocznych zmian skórnych [5]. W odmianie narządowej dotknięty chorobą może być każdy układ, ponieważ ten typ tocznia rumieniowatego układowego prowadzi do wielu powikłań. Najbardziej niebezpieczne jest zajęcie nerek, naczyń mózgowych i zespół antyfosfolipidowy. Zróżnicowane objawy kliniczne tocznia są odzwierciedleniem jego złożonej etiopatogenezy. Wśród nich należy wymienić objawy ogólne, takie zmęczenie, bóle stawów, bóle mięśni, sztywność mięśni, stany podgorączkowe, osłabienie i utrata wagi oraz objawy narządowe charakterystyczne są dla zajęcia procesem chorobowym konkretnych układów [6]. Początek choroby może być nagły i przebiegać dramatycznie z silnymi objawami lub powolny, z objawami ze strony układu ruchu, objawami hematologicznymi na długo wyprzedzającymi objawy narządowe. Długo utrzymujące się niecharakterystyczne objawy oraz prawidłowe wyniki badań podstawowych skłaniają lekarza pierwszego kontaktu do zlecenia dodatkowych badań oraz do skierowania pacjenta do specjalisty - reumatologa. Jedną z pierwszych diagnoz bywa zwykle niezróżnicowana choroba tkanki łącznej i prowadzona jest dalsza diagnostyka [5]. Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne – ACR (z ang. American College of Rheumatology) w 1982 r. opracowało kliniczno-diagnostyczne kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego. Spełnienie czterech kryteriów spośród jedenastu wystarczy do potwierdzenia diagnozy, natomiast dwóch lub trzech warunkach spełnionych sugeruje chorobę toczniopodobną. Podczas badania diagnostycznego bierze się pod uwagę poniższe objawy, a także te, zgłoszone przez pacjenta w wywiadzie. Celem badań laboratoryjnych jest wykluczenie lub potwierdzenie choroby, a także monitorowanie jej przebiegu oraz skuteczności terapii. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje badania hematologiczne oraz biochemiczne, które umożliwiają ocenę zmian narządowych, powstających w przebiegu choroby oraz cennymi badaniami są te monitorujące funkcjonowanie układu odpornościowego [3]. Leczenie tocznia rumieniowatego układowego Leczenie tocznia rumieniowatego układowego jest objawowe, a jego celem jest złagodzenie lub zniesienie stanu zapalnego, ochrona narządów wewnętrznych i układu ruchu przed uszkodzeniem i powikłaniami. Leczenie dostosowuje się do aktywności choroby oraz różni się w poszczególnych odmianach. Zmiany skórne, jeśli to możliwe, leczy się tylko miejscowo maściami i kremami z glikokortykosteroidem, stosowaniem kremów z filtrami UV i unikaniem ekspozycji na światło słoneczne. Wszechobecny ból mięśni, stawów i zmęczenie jest leczone doustnymi kortykosteroidami lub NLPZ. Przy bardziej nasilonych objawach można zastosować dodatkowo leki przeciwmalaryczne. Jeśli zajęte są narządy wewnętrzne, leczenie wymaga większej ostrożności, aby nie doszło do trwałego uszkodzenia organu i jego niewydolności, stosuje się leki immunosupresyjne, które szybko obniżają poziom stanu zapalnego, blokując nieprawidłowo działający układ immunologiczny. Jeśli stan zapalny nie ustępuje pomimo leczenia, stosuje się cytostatyki i plazmaferezy. Nadzieją dla chorych na „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 87

1/12/14 11:58 AM

toczeń układowy są terapie celowane z użyciem leków biologicznych. W przeciwieństwie do obecnie stosowanych farmakoterapii immunosupresyjnych, wpływają one selektywnie na istotne w patogenezie choroby zaburzenia immunologiczne [7]. Całkowite wyleczenie tocznia nie jest aktualnie możliwe, ponieważ przyczyny powstawania choroby są nieznane. Przypadki samoistnego cofnięcia się choroby i braku jakichkolwiek objawów choroby przez wiele lat należą do rzadkości. Toczeń rumieniowaty układowy skórny oraz łagodne postacie tocznia rumieniowatego narządowego wymagają dyscypliny ze strony pacjenta, kontroli lekarskiej i monitorowania aktywności choroby, ale pacjent wraca do swojej pracy i codziennych aktywności. Toczeń o umiarkowanym nasileniu zwykle wymaga intensywnego leczenia lub w fazach zaostrzenia hospitalizacji, po której następuje poprawa i powrót do normalnego życia z zachowaniem ostrożności, przyjmowaniem leków, pozostawaniem pod stała kontrolą poradni reumatologicznej. Toczeń o ciężkim przebiegu z zajęciem narządów i powikłany zdarza się rzadziej, nie pozwala pacjentom na aktywność zawodową i kwalifikuje ich do renty inwalidzkiej [2]. Rokowanie co do przeżywalności ma bezpośredni związek z zajęciem poszczególnych narządów procesem chorobowym i uszkodzeniami: głównie nerek, układu krążenia i układu nerwowego, ale wynika także z wieloletniego stanu zapalnego w organizmie oraz stosowanych leków i powikłań. Mniej pomyślne rokowanie co do długości przeżycia od zdiagnozowania choroby stwierdza się u pacjentów z bardzo aktywną chorobą, przy powikłaniach takich jak: nadciśnienie tętnicze, zespół fosfolipidowy oraz toczeń nerkowy [3]. Jakość życia pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym Życie pacjenta diametralnie się zmienia po usłyszeniu diagnozy: toczeń rumieniowaty układowy układowy. Chory dowiaduje się, że choroba ta jest nieuleczalna, że musi zmienić tryb życia, być pod stała kontrolą lekarską, zażywać leki i że musi się nauczyć żyć z chorobą [8]. Strach przed nieznanym jest dużo gorszy niż wiedza, że cierpi się na chorobę przewlekłą. Niektórzy chorzy, u których diagnostyka trwała bardzo długo poczują pewien rodzaj ulgi, że wprawdzie diagnoza jest poważna, ale w końcu wiedzą z czym mają do czynienia, dostają leki, terapie i swojego lekarza oraz mają poczucie „kontrolowania” choroby. W przypadku, gdy choroba zaczęła się nagle poważnymi objawami na przykład zapaleniem nerek i diagnoza została wystawiona szybko, u pacjenta może pojawić się szok. Choroba dotyczy zwykle osób młodych, które zaczynają życie, mają plany na przyszłość, rozpoczęte studia, zakładają rodzinę i nagle wszystko się zmienia. Pacjent odczuwa stres i obawę o przyszłość, strach przed nieprzewidywalnym przebiegiem choroby, które nasilają symptomy i dodatkowo niekorzystnie stymulują układ immunologiczny. W dużej mierze umiejętność poradzenia sobie ze stresem dotyczącym choroby przewlekłej decyduje o jakości życia pacjenta. Aby chory radził sobie z objawami choroby należy nauczyć go wpływać na jego własne samopoczucie, nauczyć monitorować reakcje na leczenie oraz uświadomić, co może wywołać kryzys lub pogorszenie, a także wypracować nowe zwyczaje prozdrowotne, a przede wszystkim motywację do walki z chorobą. Zaakceptowanie choroby i wypracowanie umiejętności radzenia sobie w tej sytuacji pomaga zachować pozytywną postawę oraz znacznie podnieść jakość życia. Ważnym elementem jest poinformowanie rodziny i najbliższych przyjaciół, także współpracowników: jaki jest charakter choroby i jej objawy. Chory na toczeń zwłaszcza na początku choroby wygląda bardzo dobrze, pomijając ewentualny rumień na twarzy, więc zmiana zachowania, rozkładu dnia i wykonywania codziennych obowiązków mogą doprowadzić do napięć w relacjach z ludźmi. Ważne jest, aby otoczenie chorego wiedziało,

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 88

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

że choroba jest poważna i musi on robić przerwy na odpoczynek, bo cierpi na ciągłe zmęczenie, a osłabienie może spowodować ostry rzut choroby. Jeśli rodzina i bliscy zrozumieją charakter choroby, okażą choremu wsparcie i pomoc na co dzień, to wtedy pacjent łatwiej zaakceptuje nową sytuację [8]. Dyscyplina i unikanie czynników, które mogą wywołać rzut choroby znacznie łagodzą jej przebieg i dają szanse na długą remisję. Najbardziej niebezpieczne dla pacjenta to: infekcje, urazy, operacje, ekspozycja na światło słoneczne, niektóre leki na przykład stymulujące układ immunologiczny, hormonoterapia lub ciąża, przepracowanie, brak odpoczynku, stres i załamanie nerwowe. Niektórych czynników chory nie może uniknąć, np. infekcji, tym bardziej, że zażywa leki upośledzające funkcję układu immunologicznego, takie jak grupa glikokortykosteroidów oraz immunosupresantów. W niektórych przypadkach jest możliwe świadome unikanie zagrożenia, jak na przykład rezygnacja z opalania się na słońcu i w solarium oraz rezygnacja ze środków antykoncepcyjnych [9]. Obecnie brak jest potwierdzonych badań co do skuteczności jakiejś konkretnej diety w toczniu rumieniowatym. Prowadzone są różne testy jakie pokarmy i produkty są korzystne dla utrzymania dobrego stanu zdrowia pacjenta, a jakie są szkodliwe i należy ich unikać. W toczniu nerkowym należy ograniczyć dzienne spożycie białka do 0,8-1g na dobę. W powikłaniach sercowo-naczyniowych należy dbać o obniżenie poziomu cholesterolu LDL i podniesienie ochronnej frakcji HDL. Należy zrezygnować ze spożycia margaryn, tłuszczów trans oraz odgraniczyć tłuszcze zwierzęce, jak i czerwone mięso, na rzecz ryb i olejów roślinnych zawierających nienasycone kwasy tłuszczowe. We wszystkich chorobach zapalnych korzystny wpływ odnosi suplementowanie tranem i witaminą D. Kortykosteroidy powodują przyrost masy ciała, należy dbać o utrzymanie wagi, aby nie obciążać dodatkowo stawów i układu sercowo-naczyniowego. Nadwaga wisceralna jest szczególnie niekorzystna. Ten typ tkanki tłuszczowej jest aktywny metabolicznie, zwiększa ryzyko chorób serca, zespołu metabolicznego (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca typu B) a także produkuje komórki zapalne. Nowe trendy dietetyczne pokazują, że odstawienie cukru, zbóż glutenowych i mleka łagodzi objawy chorobowe w autoimmunologicznych chorobach zapalnych. Wykluczenie z diety produktów pszenicznych powoduje zmniejszenie dolegliwości zapalnych, bólowych oraz utratę wagi. Wykluczenie żywności przetworzonej, mleka, słodyczy, drożdży, alkoholu, a zwiększenie ilości spożywanych warzyw, ekologicznych jaj, mięs, ryb z odpowiednią ilością tłuszczów roślinnych przywraca naturalne pH organizmu, zapewnia prawidłowe trawienie i wchłanianie mikroelementów i witamin z pożywienia [9]. Toczeń rumieniowaty układowy objawia się różnymi dolegliwościami ze strony stawów, tkanek okołostawowych, głównie bólem, obrzękami, uczuciem sztywności i ograniczeniem ruchomości stawów. Większość pacjentów skarży się na bóle pleców, bóle mięśniowe oraz szybką męczliwość. Specyfika chorób reumatologicznych to ból, który jest głównym czynnikiem obezwładniającym pacjenta, przewlekły charakter choroby, czyli ciągły stan zapalny w organizmie oraz postępujący charakter choroby. Rehabilitacja pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym Postępowanie rehabilitacyjne powinno przerwać błędne koło bólowe działając kompleksowo: przeciwbólowo, przeciwzapalnie zwłaszcza w ostrym stanie za pomocą środków farmakologicznych, następnie regulująco napięcie mięśniowe zabiegami fizykoterapii, a także indywidualnie za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego [14]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 89

1/12/14 11:58 AM

Jednym z najbardziej uciążliwych objawów choroby jest zmęczenie, które trwa cały czas w mniejszym lub większym stopniu i nie ma żadnego związku z wykonanym wysiłkiem, stwierdza się je u 73% chorych. Jest to objaw przewlekłego stanu zapalnego w organizmie, jaki ma miejsce w toczniu rumieniowatym. Pacjent czuje się ogólnie chory i szybko się męczy, brakuje mu energii do wykonywania czynności dnia codziennego, co sprawia, co przyczynia się do obniżenia poziomu jakości życia. Zwykle po wykonaniu prac domowych lub marszu z pracy czuje się wyczerpany i musi odpoczywać. Z dnia na dzień poziom aktywności zmniejsza się, deficyt ruchowy zwiększa się i pojawiają się pierwsze objawy braku ruchu. Badania potwierdzają, że rozpoczęcie wysiłku fizycznego o niewielkim nasileniu na początku pod kontrolą fizjoterapeuty zmniejsza odczucie zmęczenia, wyczerpania. Przy regularnym zażywaniu ruchu zwiększa się poziom energii i następuje ogólne zwiększenie wydolności organizmu chorego i wzmocnienie mięśni. Nie wolno zapominać, że chorzy na zapalne choroby tkanki łącznej potrzebują odpoczynku w ciągu dnia, i że ćwiczenia nie powinny ich nadmiernie przemęczać, ponieważ nastąpi pogorszenie stanu chorego. Pacjent powinien zaczynać pod kierunkiem fizjoterapeuty, który oceni jego aktualny stan pacjenta i ułoży mu plan ćwiczeń, stopniowo zwiększając intensywność [3, 4]. Współczesna medycyna może zaoferować pacjentowi różne metody rehabilitacyjne, odziaływujące na narząd ruchu, takich jak fizykoterapia, kinezyterapia oraz inne nowoczesne metody. Głównym zadaniem zabiegów fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii, poprzez działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i regulujące napięcie mięśni. Przy doborze zabiegów należy uwzględnić stan ogólny pacjenta oraz jakie układy są zajęte, uwzględniając odpowiednio przeciwwskazania do ich zastosowania. Zadaniem kinezyterapii jest odżywienie chrząstki stawowej, zwiększenie lub utrzymanie zakresu ruchu wszystkich stawów likwidacja lub niedopuszczenie do powstawania przykurczów, przywrócenie prawidłowej pracy mięśni. Nadrzędnym celem jest utrzymanie sprawności pacjenta. Niekorzystny wpływ bezczynności na poszczególne układy organizmu człowieka jest obecnie udowodniony i zaleca się ćwiczenia ruchowe dopasowane indywidualnie do stanu pacjenta oraz fazy choroby. Pierwszym etapem są ćwiczenia o niewielkim nasileniu, stopniowo zwiększając intensywność, przygotowuje się mięśnie do bardziej aktywnych ćwiczeń. Główną zasadą podczas nasilenia jest prowadzenie ćwiczeń o charakterze podtrzymującym, natomiast typowe ćwiczenia usprawniające wprowadza się po ustąpieniu ostrych dolegliwości. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologii zaleca cztery rodzaje ćwiczeń, jako szczególnie wskazane w rehabilitacji pacjentów z toczniem rumieniowatym: ćwiczenia zwiększające zakres ruch tzw. ROM (z ang. range of motion exercices), ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową (z ang. strenghtening exercices), ćwiczenia zwiększające wydolność sercowo-naczyniową (z ang. aerobic exercices) oraz ćwiczenia równoważne i świadomości ciała (z ang. body awerness) [14]. Z nowoczesnych metod stosowanych we współczesnej fizjoterapii i mających zastosowanie w reumatologii warto wymienić poizometryczną relaksacją mięśni (PIR) jedną z najważniejszych technik mobilizacji, w których wykorzystuje się metody pobudzania i hamowania napięcia mięśniowego. Poizometryczna relaksacja mięśni ma duże znaczenie w pokonywaniu przykurczów mięśniowych i ograniczeń ruchomości pochodzenia mięśniowego lub ograniczenia pojawiającego się na wskutek bólu. Kolejna metoda działająca zwiększająco zakres ruchu w stawach to PNF - czyli torowanie nerwowo-mięśniowe. Celem leczenia jest osiągnięcie najwyższego możliwego do uzyskania poziomu funkcjonalnego u pacjenta, przez wykonywanie wzorców ruchu zawsze w płaszczyznach diagonalnych

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 90

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

z zaakcentowaniem rotacji. Założeniem koncepcji PNF jest na poziomie podstawowym maksymalne pobudzenie receptorów układu nerwowego przy zastosowaniu różnego rodzaju stymulacji [15]. Kolejna skuteczna metoda to terapia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (z ang. trigger points) -skuteczna terapia usuwania bólów głównie pochodzenia mięśniowego oraz sztywności i bólów promieniujących. Puntem spustowym jest nadwrażliwe miejsce w obrębie brzuśca lub powięzi mięśnia szkieletowego, które powiązane jest z nadmiernie czułym, wyczuwalnym palpacyjnie zgrubieniem w obrębie napiętego pasma. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu punktów spustowych są ostre przeciążenia mięśniowe, patologiczny stres oraz występowanie innych punktów spustowych [16]. Z kolei zaletą kinezjotapingu terapii z użyciem specjalnej taśmy jest działanie 24 godziny na dobę, a ponadto sposób wykonania taśmy nie powoduje uczuleń u pacjentów. Skojarzenie kinezjotapingu z innymi metodami leczniczymi dodatkowo podnosi jego skuteczność [17]. Zastosowanie technik mobilizacji z dziedziny terapii manualnej pomaga w zniesieniu odczuć bólowych, przywrócenia prawidłowej ruchomości stawów oraz wyrównania napięcia mięśniowego. Inne techniki terapii manualnej, jak na przykład. manipulacje, są przeciwwskazane u pacjentów reumatycznych, ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia stawów zajętych procesem zapalnym, zwłaszcza niebezpieczne mogą być manipulacje na odcinku szyjnym kręgosłupa. Warto również wspomnieć o akupresurze, która jest techniką oddziaływania na punkty biologicznie aktywne (BAP) rozmieszczone na ciele człowieka za pomocą ucisku, masażu punktowego. W medycynie znana jest elektropunktura, czyli metoda oddziaływania na punkty aktywne za pomocą prądu stałego galwanicznego. Najszybciej odczuwalny jest efekt przeciwbólowy i rozluźniający mięśnie w obrębie tkanek miękkich [18]. Podsumowanie Leczenie tocznia rumieniowatego układowego stanowi duże wyzwanie dla reumatologów i fizjoterapeutów, ze względu na różnorodność objawów klinicznych oraz możliwych powikłań. Właściwa i szybka diagnoza stanowi najistotniejszy czynnik skuteczności wdrożonej terapii, zanim nastąpi uszkodzenie narządów wewnętrznych oraz patologiczne zmiany w narządzie ruchu. Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne powinno zarówno przynosić ulgę w bólu choremu, wykorzystując odpowiednio dobrane czynniki fizykalne, a także umożliwić rozpoczęcie właściwej formy usprawniania, czyli kinezyterapii, która jest niezbędna dla przywrócenia sprawności pacjentowi. W literaturze opisano niewiele terapii i badań dedykowanych usprawnianiu chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Autorzy odnoszą się ogólnie do rehabilitacji pacjentów cierpiących na zapalne choroby autoimmunologiczne. W przypadku dominacji zmian w układzie ruchu i braku poważniejszych powikłań narządowych obowiązują zasady, jak w rehabilitacji RZS, a od czego rozróżnia się przypadki zajęcia innych układów, wtedy dostosowujemy zabiegi, biorąc pod uwagę wskazania i przeciwwskazania wynikające z zajęcia procesem zapalnym poszczególnych narządów. Toczeń jest ciężką chorobą i bodźce fizykalne mogą się przyczynić do uaktywnienia choroby, dlatego należy indywidualnie rozważyć dobór fizykoterapii u danego pacjenta. Ze względu na prawdopodobną fotosensibilizację występującą u większości pacjentów, naświetlanie lampami UV jest przeciwwskazane w każdym przypadku [19, 20]. W celu utrwalenia efektów terapii fizjoterapeuta powinien zalecić pacjentowi uprawianie rekreacyjne jednej z jego ulubionych form aktywności fizycznej, takiej jak pływanie lub zajęcia fitnessu lub pilatesu. Istotnym elementem jest edukacja pacjenta i członków jego najbliższej rodziny na temat „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 91

1/12/14 11:58 AM

istoty choroby, konieczności zmiany trybu życia oraz unikania czynników, które mogłyby wywołać zaostrzenie choroby. Wnioski Leczenie pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym powinno być kompleksowe, a rehabilitacja powinna być jego nieodłącznym elementem. Istotne znaczenie ma też edukacja pacjenta, kontrola wagi, zalecenie ćwiczeń ruchowych oraz strategie behawioralne uczące jak żyć z chorobą i poprawić jakość życia. Piśmiennictwo 1. Isenberg D., Manzi S. 2011. Toczeń. Objawy, diagnostyka, leczenie i tryb życia. PZWL, Warszawa. 2. Lahita R. 2004. Systemic Lupus Erythematosus. Elsevier, Wrocław. 3. Zimmerman-Górska I. 2012. Choroby reumatyczne. [W:] A. Szczeklik (red.). Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków, str. 1753-1933. 4. Jędryka-Góral A. 2013.Znaczenie czynników środowiskowych w etiologii tocznia rumieniowatego układowego. Reumatologia; 51 (1): 26-30. 5. Fauci A. 2003. Reumatologia. Czelej, Lublin, str. 69-100. 6. Gęsikowska K. i wsp. Toczeń rumieniowaty układowy - ciągle aktualny problem kliniczny i diagnostyczny. Polski Merkuriusz Lekarski 2012; XXXII (188): 111-115. 7. Wallace D. i in. 2007. Dubois’ Lupus Erythematosus. Kluwer, Philadelphia. 8. Kozora E., Ellison MC., Waxmonsky JA., Wamboldt F., Patterson T. Major life stress, coping styles, and social support in relation to psychological distress in patient with systemic lupus erythematosus. Lupus 2005; 14 (5): 363-372. 9. Schaenzler N., Faist E. 2012. Ukryte stany zapalne. Wykrywanie i leczenie. RM, Warszawa. 10. Maeshima E. Life style activities in systemie lupus erythematosus. Clinical and Experimental Rheumatology 2007 (25): 189-194. 11. Tench C., McCurdie I., White PD., D’Cruz DP. 2000. The prevalence and associations of fatigue in systemic lupus rythematosus. Rheumatology; 11 (39): 1249-1254. 12. Tench C. Bentley D, Vleck V, Mccurdie I, White P, D’Cruz D. 2002. Aerobic fitness, fatigue, and physical disability in systemic lupus erythematosus. The Journal of Rheumatology; 29: 474-481. 13. Księżopolska-Orłowska K., Krasowicz-Towalska O. 2007., Wroński Z. Rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi. Reumatologia; 45/1 (supl. 1): 41-45. 14. Kisner C. i in. 2007. Therapeutic exercise. Phyladelphia. 15. Śliwka A. Kompleksowy przegląd technik PNF. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 1:19-20. 16. Chaitow I., Fritz S. 2010. Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Urban&Partner, Wrocław. 17. Mikolajewska E. 2011. Kinesiotaping. Rozwiązania wybranych problemów funkcjonalnych. PZWL, Warszawa. 18. Kasperczyk T., Magiera L., Mucha D., Walaszek R. 2008. Masaż z elementami rehabilitacji. Rehmed, Kraków. 19. Samborski W. Miejsce fizjoterapii w reumatologii. Balneologia Polska: 68-78 20. Samborski W. 2004. Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu chorób reumatycznych. Medycyna Rodzinna; 3: 122-124.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 92

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Mariola Figiela Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Charakterystyka wybranych dyscyplin sportowych uprawianych przez osoby niepełnosprawne Characteristics of selected sports disciplines practiced by disabled people Streszczenie Niepełnosprawność oznacza trwałą lub okresową niezdolność do wypełniania ról społecznych, czyli czynnego udziału w życiu społeczeństwa, z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu danej osoby. W pracy poruszono zagadnienia dotyczące sportu osób niepełnosprawnych. Organizacje międzynarodowe takie jak ISMWSF, ISOD, IBSA, CP-ISRA, INAS-FID dbają, aby sport osób niepełnosprawnych stał się jak najbardziej znany, propagują ideę paraolimpizmu, pozyskują środki finansowe dla prowadzenia działalności statutowej. Poza tym zajmują się organizacją szkoleń sportowych w różnych dyscyplinach dla osób niepełnosprawnych, zawodów sportowych, obozów sportowych, zimowisk i wakacji dla młodzieży oraz turnusów rehabilitacyjnych i imprez turystycznych. Aktywność ruchowa a w tym i sport są ważnym aspektem życia każdego człowieka, tym bardziej człowieka dotkniętego niepełnosprawnością. W pracy dokonano charakterystyki wybranych dyscyplin sportowych indywidualnych: pływanie, narciarstwo, jeździectwo, łucznictwo, tenis na wózkach, szermierka na wózkach. Prezentowane dyscypliny sportowe stanowią modyfikację dyscyplin uprawianych przez osoby pełnosprawne. Zaangażowanie w sport wyrabia u osób niepełnosprawnych samodyscyplinę, systematyczność, poczucie własnej wartości. Wszystkie te cechy i umiejętności ułatwiają osobom niepełnosprawnym funkcjonowanie w życiu codziennym. Słowa kluczowe: niepełnosprawność, sport, dyscypliny indywidualne. Abstract Disability stands for a permanent or temporary inability to perform social roles, which is active participation in society, due to permanent or long-term impairment of a person’s body. This paper addresses the issues of sport for the disabled. International organizations such as ISMWSF, ISOD, IBSA, CP-ISRA, INAS-FID ensure that the sport of disabled people will become the well-known, they propagate the idea of Paralympics, they raise funds for conducting the business. Besides, they organize sport training courses in various disciplines for the disabled, sports competitions, sports camps, winter and summer holidays for young people, furthermore rehabilitation camps and tourist events. Physical activity including sport is an important aspect of everyone’s life, especially a person afflicted with a disability. The paper presents the characteristics of selected individual sports like: swimming, skiing, horse riding, archery, wheelchair tennis. Presented sports are a modification of disciplines „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 93

1/12/14 11:58 AM

practiced by people without any disabilities. The involvement in doing some sport make the disabled persons be self-disciplined, orderly, self-esteemed. All these qualities and skills help the disabled people in functioning in everyday life. Key words: disability, sport, individual disciplines. Wstęp Osoba niepełnosprawna, to ta, u której istotne uszkodzenie i obniżenie sprawności funkcjonowania organizmu powoduje utrudnienie, ograniczenie czy uniemożliwienie wykonywania zadań życiowych i wypełniania ról społecznych, biorąc od uwagę jej wiek, płeć, czynniki środowiskowe i kulturowe [1]. W społeczeństwach cywilizowanych osoby niepełnosprawne stanowią około 15-16% społeczności. Przyjmuje się, że w Europie Zachodniej 1 osoba na 10 jest osobą niepełnosprawną [2]. Ruch i aktywny tryb życia ma korzystny wpływ na podnoszenie kultury fizycznej, korygowanie wad postawy ciała, przemianę materii oraz nabywanie odporności. Ruch ma bardzo duże znaczenie dla osób niepełnosprawnych. Aktywność ruchowa działa na organizm osoby niepełnosprawnej w trzech aspektach: fizjologicznym, psychicznym i społeczno-wychowawczym. Uprawianie dyscyplin dobranych odpowiednio do charakteru niepełnosprawności wpływa na poprawę czynności układu oddechowego i krążenia, zmiany w napięciu układu nerwowego i pracy mięśni. Wszystko to powoduje poprawę sprawności i utrzymanie odpowiedniej wydolności psychofizycznej tych osób, umożliwia bardziej samodzielne radzenie sobie w życiu codziennym, motywuje do korzystania z różnych form kształcenia, wykonywania pracy oraz integrowania się z szerszym środowiskiem społecznym. Stają się bardziej zdyscyplinowani, wytrwali, mają poczucie odpowiedzialności i wiarę we własne siły. Dlatego uprawianie sportu wyczynowo lub rekreacyjnie może być jednym z istotniejszych elementów życia osób z niepełnosprawnością [2]. Sport wyczynowy niepełnosprawnych, wymagający od uczestników systematycznego treningu pod opieką wyspecjalizowanych trenerów osiągnął w ostatnich latach wysoki poziom. Dyscypliny sportowe uprawiane przez osoby niepełnosprawne generalnie są wzorowane na dyscyplinach sportu uprawianych przez osoby pełnosprawne. Zmiany w przepisach i regulaminach sportowych dokonywane są tylko na tyle, aby niepełnosprawni mogli uprawiać daną konkurencję. Przepisy sportu niepełnosprawnych wydawane przez odpowiednie organizacje międzynarodowe zajmujące się sportem osób niepełnosprawnych [3]. Pływanie Pływanie jest dyscypliną sportową chętnie uprawianą przez osoby z niepełnosprawnością. Pierwsze zawody w pływaniu na igrzyskach paraolimpijskich odbyły się w roku 1960 w Rzymie. Podczas igrzysk paraolimpijskich w zależności od stopnia niepełnosprawności zawodnicy zmagają się na dystansach od 50 do 400 m, natomiast na zawodach poza paraolimpijskich rozgrywane są także konkurencje na dystansach 800 i 1500 m. Igrzyska rozgrywane są na pływalni 50 m [4]. Klasyfikacja zawodników do igrzysk paraolimpijskich w pływaniu odbywa się zgodnie z ustaleniami Międzynarodowego Komitetu Paraolimpijskiego (IPC) i Sports Assembly Executive Committee for Swimming (SAEC-SW). Kandydaci z 6 kategorii niepełnosprawno-

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 94

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

ści klasyfikowani są przez ekspertów sportowych i medycznych do poszczególnych klas. Zawodnicy o podobnych możliwościach funkcjonalnych pływania biorą udział w zawodach w ramach tej samej klasy. Osoby startujące w igrzyskach paraolimpijskich dzieli się na 2 klasy: • zawodnicy z uszkodzeniem wzroku - klasy S11 do S13, • osoby z uszkodzeniem narządu ruchu: po amputacjach, z porażeniem mózgowym, uszkodzeniem rdzenia kręgowego, chorobą polio oraz grupa Les Autres są kwalifikowane zgodnie z Funkcjonalnym Systemem Klasyfikacji (FCS) do klas S1-S10 [4]. Klasyfikacja zawodników przebiega w dwóch etapach: w I etapie przeprowadza się ocenę medyczną a w II: ocenę pływackich możliwości funkcjonalnych. Style pływackie ze względu na potrzeby sportu niepełnosprawnych zostały podzielone w następujący sposób: S - styl dowolny, grzbietowy i motylkowy, SB - styl klasyczny, SM -styl zmienny [4]. W pływaniu osób niepełnosprawnych obowiązują podobne zasady dla zawodników pełnosprawnych. Niezbędne modyfikacje mogą wynikać z danego typu niepełnosprawności. Przykładową modyfikacją jest start z wody zawodników z ubytkami kończyn, paraplegią, tetraplegią, który odbywa się zawsze z pozycji grzbietowej a trenerzy trzymają zawodnika za kończyny dolne w okolicy stawów skokowych, tak aby stopy dotykały ściany basenu. Gdy osoba niewidoma zbliża się do krańca pływalni, informowana jest o tym za pomocą cienkiej, dwumetrowej tyczki, którą wyznaczona osoba z drużyny dotyka jej głowy [4]. Pływanie dzięki walorom, jakie posiada (pozytywny wpływ na układ kostny, mięśniowy, oddechowy i krwionośny, a także relaksujące działanie na psychikę), często wybierane jest przez osoby z dysfunkcją narządu ruchu. Trening pływacki wpływa na rozwój takich cech osobowości jak: wytrwałość, odwaga, systematyczność, upór w dążeniu do celu. Poprzez doskonalenie techniki pływackiej, poprawianie wyników sportowych i swej ogólnej sprawności - głównie siły i wytrzymałości, osoby z niepełnosprawnością dowartościowują się, widzą że mimo niepełnosprawności mogą, tak jak osoby pełnosprawne, wiele w życiu osiągnąć [5]. Narciarstwo Pierwsze zawody w narciarstwie klasycznym i alpejskim osób niepełnosprawnych odbyły się w 1976 roku w Szwecji, podczas I Zimowych Igrzysk Paraolimpijskich. Uczestniczyły w nich osoby z amputacjami oraz niewidome. W miarę upływu lat wprowadzano coraz nowsze rozwiązania techniczne a co za tym idzie coraz lepszy sprzęt, odpowiednie protezy, aparaty ortopedyczne czy specjalistyczny sprzęt narciarski. Dzięki temu narciarstwo stało się dostępne dla osób ze wszystkich grup niepełnosprawności (osoby z amputacjami i innymi schorzeniami narządu ruchu, z urazami i chorobami rdzenia kręgowego i OUN oraz osoby niewidome i niedowidzące) [6]. Przepisy w narciarstwie biegowym osób niepełnosprawnych ustalane są w oparciu o przepisy FIS i Międzynarodowej Unii Biathlonu. Zawodnik może brać udział w następujących konkurencjach: bieg w pozycji siedzącej, bieg dowolny, bieg klasyczny, sztafeta, biathlon. Bieg stylem klasycznym polega na tym, że zawodnik równolegle prowadzi narty z jednoczesnym odpychaniem się kijkami. Jest do tego specjalnie przygotowana trasa z torem, który ma dwa lub więcej śladów na narty. Bieg stylem dowolnym jest podobny do jazdy na łyżwach szybkich tylko w tym przypadku zawodnik używa kijków do odpychania się. Trasa do takiego biegu jest równa i wygładzona. Bieg w pozycji siedzącej polega na tym, że zawodnicy poruszają się na sledze-ski za pomocą kijków [6]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 95

1/12/14 11:58 AM

Biathlon łączy bieganie na nartach i strzelectwo. Polega na bieganiu na określonym dystansie (zwykle od 7,5 do 12,5 km), w czasie którego zawodnicy 2 lub 4 razy zajmują stanowiska na strzelnicy, gdzie przyjmują pozycję leżącą i oddają za każdym razem po 5 strzałów. Za niecelny strzał muszą pokonać dodatkowe 150m rundy karnej [6]. W narciarstwie alpejskim rozgrywanych jest 5 konkurencji dla kobiet i mężczyzn. Są to: slalom, slalom gigant, super gigant, zjazd oraz kombinacja np. supergigant i slalom. Trasa przejazdu musi być odpowiednio przygotowana i musi spełniać określone warunki techniczne. W klasyfikacji zawodników w narciarstwie zjazdowym wyodrębnione są 3 kategorie dla obu płci. Są to: osoby poruszające się w pozycji stojącej, siedzącej oraz niewidome i niedowidzące. Technika jazdy na nartach zależy od wielu czynników, głównie od rodzaju niepełnosprawności. Przykładowo, w przypadku w obrębie kończyny górnej upośledzona jest zdolność chwytna i podporowa. Brak dłoni uniemożliwia korzystanie z kijka narciarskiego, a amputacja powyżej stawu łokciowego powoduje przesunięcie środka ciężkości na stronę zdrową. Wszystkie te ubytki sprawiają, że zawodnik podczas jazdy na nartach musi odpowiednio balansować ciałem aby utrzymać równowagę. Przy amputacjach kończyn dolnych konieczne jest używanie protez. Przy amputacji udowej zawodnik porusza się bez protezy na jednej narcie a po stronie amputowanej kończyny dolnej podpiera się kulonartami. Są to kule inwalidzkie zakończone płozą, ich długość zależna jest od wysokości ciała narciarza oraz pozycji zjazdowej [7]. W czasie nauki jazdy na nartach trzeba zwrócić szczególną uwagę na ćwiczenia równoważne, np. stanie na zdrowej kończynie dolnej a następnie na kończynie dolnej zaprotezowanej (naprzemiennie), chód po ławeczce. Ważnym elementem w przygotowaniu do jazdy na nartach jest trening siłowy, który polega na wzmocnieniu siły wszystkich mięśni a przede wszystkim mięśni amputowanej kończyny [7]. Po indywidualnym przygotowaniu do jazdy na nartach następuje grupowe nauczanie narciarstwa zjazdowego. Dobór do grup odbywa się z uwzględnieniem dysfunkcji (rodzaj i lokalizacja amputacji), sprawności ogólnej a także umiejętności narciarskich. Każda grupa liczy około 6-10 osób. Na początku ćwiczenia przeprowadzane są w terenie płaskim i stopniowo zmienia się ułożenie terenu na coraz trudniejszy czyli na stok o małym spadku, a następnie ćwiczenia odbywają się w terenie górskim [7]. Osoby poruszające się w pozycji siedzącej korzystają ze specjalistycznego sprzętu narciarskiego, najczęściej jest to mono-ski-bob. W skład zestawu tworzącego mono-ski-bob wchodzi skorupa, pełniąca funkcję buta narciarskiego u narciarzy pełnosprawnych, usytuowana na stelażu wyposażonym w system zawieszenia i amortyzator, wpiętym w wiązanie typowej narty zjazdowej. Komplet uzupełnia para kulonart służących utrzymaniu równowagi, stabilizacji i sterowaniu skrętem oraz funkcji napędowej w terenie płaskim. Konstrukcja ta umożliwia czynne uprawianie narciarstwa osobom po przebytym urazie rdzenia kręgowego, z mózgowym porażeniem dziecięcym, z amputacjami w obrębie kończyn dolnych, ze stwardnieniem rozsianym, rozszczepem kręgosłupa, zespołem postpolio czy z niepełnosprawnością o innym charakterze, np. z niedorozwojem lub deformacją kończyn dolnych [8, 9]. Narciarstwo ma wszechstronny wpływ na organizm człowieka, kształtuje jego spostrzegawczość, koncentrację, odwagę, pewność siebie, a także rozwija zdolność podejmowania decyzji oraz myślenie przyczynowo - skutkowe. Także pod względem fizycznym wpływa na organizm niepełnosprawnego, wzmacnia jego siłę, wytrzymałość, koordynację oraz szybkość. W zależności od potrzeb może mieć charakter rekreacyjny, turystyczny, usprawniający a nawet współzawodnictwa sportowego.

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 96

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

Jeździectwo Jeździectwo w przypadku osób niepełnosprawnych nazywane jest parajeździectwem. Polega na zastosowaniu jazdy konnej w celach leczniczych. Jazda konna daje osobom z różnym stopniem niepełnosprawności możliwość funkcjonowania w społeczności, korzystania z różnych form aktywności ruchowej, poczynając od zabaw jeździeckich, wyjazdów terenowych, jazdy rekreacyjnej, aż do sportu wyczynowego [10]. Parajeździectwo, jest to sport w którym biorą udział osoby niepełnosprawne z różnymi dysfunkcjami. Uprawiać go mogą osoby niewidome i niedowidzące, osoby z mózgowym porażeniem dziecięcym, z uszkodzeniami narządu ruchu np. po amputacjach a także osoby z różnymi rodzajami niepełnosprawności, wynikającymi z zaburzeń neurologicznych. Aby jednak mogły przystąpić do zawodów muszą przejść odpowiednie badania i testy, które ocenią ich stopień niepełnosprawności i możliwości fizyczne. Testy te dotyczą oceny poziomu koordynacji ruchowej, zakresów ruchu w stawach, siły mięśniowej a także oceniają stabilizacje tułowia. W trakcie zawodów rywalizują ze sobą zawodnicy o podobnym stopniu niepełnosprawności. Odbywa się to dzięki klasyfikacji niepełnosprawności na łatwo rozpoznawalne profile funkcjonalne, a następnie grupowanie profili na odpowiednie poziomy, zgodnie z systemem profilowym „Meaden”. Profile ruchowe nie określają konkretnej niepełnosprawności, oparte są jednak na zdolności funkcjonalnej danej części ciała [11]. Po klasyfikacji i przyznaniu konkretnego profilu funkcjonalnego zawodnicy przydzielani są do jednego z 5 poziomów sprawnościowych. Specyficzny dla parajeździectwa system klasyfikacyjny opracowała Chris Meaden z Wielkiej Brytanii. Wygląda on następująco: poziom Ia - jazda tylko stępem, poziom Ib - jazda w większości stępem, z krótkimi odcinkami w kłusie, poziom II - jazda stępem i kłusem, jazda III - obowiązuje także galop, poziom IV - jeźdźcy musza wykazać się umiejętnością wykonania chodów bocznych oraz pół piruetu w stępie [12]. W ramach parajeździectwa wyróżnia się: woltyżerkę, powożenie, rajdy długodystansowe, skoki przez przeszkody oraz ujeżdżanie. Ta ostatnia dyscyplina jest najbardziej popularna, najszerzej rozwinięta i jako jedyna jest jeździecką konkurencją paraolimpijską. Ujeżdżanie, inaczej zwane paraujeżdżaniem jest dyscypliną paraolimpijską od 1996 roku. W Atlancie wówczas rywalizowali ze sobą jeźdźcy z 16 państw, obecnie ta liczba wzrosła do ponad 40 [13]. Polega na rytmicznym, spokojnym ujeżdżaniu konia według określonego programu. Podczas paraolimpiady konkurencja ta składa się z dwóch części. Pierwsza część dotyczy wykonania określonych ruchów i figur takich jak wolty, serpentyny, ósemki, trucht w stępie. Ważne jest, by wszystkie elementy były wykonane płynnie, swobodnie, a ruchy konia były zgrane z ruchami jeźdźca. Ma to duże znaczenie, gdyż sędziowie oceniają zachowanie równowagi, regularność chodu, kontrolę nad koniem oraz poprawną kolejność wykonania sekwencji ruchów. Druga część to jest część dowolna. Zawodnik prezentuje układ ruchów do muzyki. W tej części sędziowie oceniają rytm i harmonie występu [14]. W przypadku uszkodzenia kończyn górnych, kiedy ograniczona jest czynność chwytania można skompensować tę niesprawność odpowiednio zmodyfikowanymi wodzami. Mogą to być wodze z pętlami po stronie wewnętrznej, wodze podwójnie szyte lub wodze drabinkowe łączone w kilku miejscach poprzeczkami ze skóry. W przypadku uszkodzenia kończyn dolnych można wyposażyć siodła w dodatkowe poduszki a nawet w specjalne kieszenie na kikuty w przypadku osób po amputacji kończyny dolnej powyżej kolana. U osób po amputacji brak jest możliwości oddziaływania na konia poprzez podstawowe pomoce jeździeckie (łydka), co jednak może być wyrównane środkami pomocniczymi jak: palcat, głos lub uchwyt przy siodle umożliwiające przesunięcie środka ciężkości ciała jeźdźca [15]. „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 97

1/12/14 11:58 AM

Podsumowując można stwierdzić, że osoby z różnym typem niepełnosprawności odczuwają wiele korzyści z uprawiania parajeździectwa. Osoby niewidome rozwijają i kształtują swoją orientacje przestrzenną i równowagę. Zawodnicy ze spastycznym porażeniem kończyn dolnych jeżdżąc na koniu na oklep mogą odczuwać znaczne obniżenie napięcia mięśniowego i rozluźnienia mięśni. Mogą odczuwać prawidłowy chód i ruch całego ciała. Polega to na tym że, ruchy ciała jeźdźca siedzącego na koniu idącym stępem są podobne do ruchów ciała idącego człowieka. Barki, kręgosłup, miednica poruszają się tak jak w trakcie chodu. Oprócz korzyści fizycznych jeździectwo niepełnosprawnych ma ogromny wpływ na psychikę człowieka. Poprzez obcowanie ze zwierzęciem i innymi ludźmi wyzwala w nim wiele emocji od strachu przez zaufanie aż po miłość. Współpraca z żywą istota uczy opiekuńczości i odpowiedzialności za nią, motywuje do działania. Łucznictwo Łucznictwo jest jedną z najstarszych dyscyplin sportowych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne. Jest dyscypliną paraolimpijską od 1960 roku. A także jedną z niewielu dyscyplin dopuszczających wspólne starty pełnosprawnych i niepełnosprawnych zawodników. W łucznictwie niepełnosprawnych obowiązują zasady ustalone przepisami Narodowej Federacji Łucznictwa (FITA) uzupełnione przez Międzynarodową Organizację Sportu Niepełnosprawnych (ISOD) oraz Międzynarodową organizację Igrzysk w Stoke Mandeville (ISMGF) [16]. Zasady przeprowadzania zawodów dla osób z niepełnosprawnością są bardzo zbliżone do tych jakie obowiązują osoby pełnosprawne. Zawodnik może oddawać strzały w pozycji stojącej lub siedzącej na wózku inwalidzkim lub krześle. Jednak w wybranej przez siebie pozycji musi strzelać do końca zawodów. Jeśli korzysta z wózka, to żadna jego część nie może być podporą dla ręki podczas strzelania, łuk także nie może mieć kontaktu z wózkiem w trakcie zwalniania cięciwy, a stopy muszą być oparte na podnóżkach. Strzały można wykonywać do tarczy o średnicy 122cm z odległości 90,70 i 60m (długie dystanse) oraz do tarczy o średnicy 80cm z odległości 50 i 30m (krótkie dystanse) [4]. Wykonuje się 12 serii po 3 strzały na każdą odległość, rozpoczynając od największej odległości od tarczy, a kończąc na najmniejszej. Gdy zawodnik przekroczy linię stanowisk podczas strzelania, strzał nie jest uznany. Wartość zdobytych punktów zależy od promienia strzały tkwiącej w tarczy. Gdy promień strzały dotyka dwóch kolorów lub linii dzielącej dwa pierścienie zawodnik otrzymuje liczbę punktów odpowiadającą większej wartości. Gdy strzała trafiła w tarczę i odbiła się od niej zostawiając ślad, liczy się jako trafiona. Gdy strzała trafi w tarczę po odbiciu się od ziemi lub trafi w tarczę sąsiedniego zawodnika liczy się jako chybiona [17]. Sprzęt w tej dyscyplinie jest bardzo zbliżony do tego, który używają pełnosprawni łucznicy. Obecnie na igrzyskach paraolimpjskich zawodnicy mogą korzystać wyłącznie z łuków refleksyjnych i strzał z aluminium lub włókna węglowego oraz sprzętu dodatkowego: kołczanu służącego do noszenia strzał, mankietu ochraniającego przedramię przed uderzeniem cięciwy w trakcie jej zwalniania, „skórki” ochraniającej opuszki palców w trakcie naciągania cięciwy, plastronu ochraniającego część klatki piersiowej przed uderzeniem cięciwy i „smyczy” mocującej łuk za pomocą specjalnego wiązania do nadgarstka lub palców [4]. Istotną różnicą jest wykorzystanie sprzętu dającego możliwość trzymania łuku oraz oddanie samodzielnie strzału. Taka modyfikacja regulaminowa związana jest umożliwieniem rywalizacji łucznikom z dużym stopniem uszkodzenia narządu ruchu (głównie uszkodzenia

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 98

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

w obrębie kończyn górnych). Trzymanie łuku umożliwiają różnego rodzaju smyczki oraz bandaże elastyczne. Dozwolone jest także używanie specjalnego stojaka, który można regulować w celu dopasowania odpowiedniej wysokości. Jest on niezbędny np. dla tetraplegików, gdyż pozwala na utrzymanie strzały na jednej wysokości. Innym sprzętem ułatwiającym wykonanie strzału jest tzw. „szydełko” dzięki któremu osoby bez chwytu mogą naciągnąć cięciwę i wypuścić strzałę [18]. Łucznictwo ma wpływ na usprawnianie osób z niepełnosprawnością, szczególnie osób z paraplegią. Wpływa na wzmocnienie mięśni klatki piersiowej i kończyn górnych. Doskonali następujące cechy charakteru: opanowanie, koncentracja, spostrzegawczość, wytrwałość, wiara we własne możliwości. Podsumowanie Powszechnie wiadomo, że ruch i aktywność fizyczna a w tym sport korzystnie wpływa na funkcjonowanie organizmu człowieka. Wpływa m.in. na zwiększenie masy mięśniowej, poprawę zakresów ruchu w stawach, poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej, poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej. Zaangażowanie w sport wyrabia samodyscyplinę, systematyczność, poczucie własnej wartości. Wzrasta pewność siebie, co ma bezpośrednie przełożenie na inne dziedziny życia niepełnosprawnego [19]. Regularne uprawianie sportu, udział w zawodach i zaangażowanie wpływa na zmianę życia osoby niepełnosprawnej. Poprzez sport osoby niepełnosprawne mają sposobność poznawania się i integracji z osobami pełnosprawnymi a także z osobami chorymi o podobnych schorzeniach. Szczególnie istotna jest możliwość adaptacji w otaczającym świecie, pokonywania barier psychicznych, poznawania własnego ciała, jego granic możliwości i wytrzymałości. W ten sposób osoba niepełnosprawna uczy się i rozwija swoje umiejętności, które sprawiają że staje się bardziej odważna i pewna siebie. Uprawianie specjalnie przystosowanych do danego typu niepełnosprawności dyscyplin powoduje, że osoby z niepełnosprawnością uczą się nowych, ciekawych i przydatnych w życiu codziennym czynności. Mają możliwość rozwijania orientacji przestrzennej, doskonalenia umiejętności poruszania się, kontrolowanych upadków w razie potknięcia lub zderzenia z inną osobą czy przedmiotem. Uprawianie sportu pozwala zapobiegać powikłaniom. Osoby te uczą się wytrwałości, opanowania, koncentracji, spostrzegawczości, szybkości. Systematyczne treningi zwiększają, poprawiają umiejętności jazdy na wózku, utrzymywania właściwej pozycji siedzącej. Umożliwiają nawiązywanie kontaktów społecznych, zawiązywanie przyjaźni. Wszystkie te cechy i umiejętności ułatwiają osobom z niepełnosprawnością funkcjonowanie w życiu codziennym. Badania nad wpływem uprawiania różnych dyscyplin sportowych przez osoby z niepełnosprawnością prowadziło wielu autorów. Sobiecka i Ropień [20] oceniały możliwości integracji zawodników zdrowych i niepełnosprawnych. Badania wykazały, że dla większości (75%) ankietowanych zawodników uprawiających łucznictwo, sport łuczniczy okazał się drogą do sukcesów towarzyskich. Integracja z pełnosprawnymi łucznikami w procesie usprawniania sportowego w pełni pozwoliła im zapomnieć o własnej niepełnosprawności. Pozbyli się kompleksów niepełnosprawności. Sokołowski i wsp. [21] na podstawie badań zawodników sekcji pływackiej osób niepełnosprawnych stwierdził, że systematyczny trening pływacki prowadzi do wzrostu siły mięśniowej tułowia i kończyn górnych. Ślężyńska „Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 99

1/12/14 11:58 AM

i wsp. [22] stwierdziła znaczącą poprawę sprawności fizycznej zawodników niewidomych i słabo widzących trenujących goalball. Wyniki testu sprawności fizycznej wykazały lepszą orientację przestrzenną i zdolność lokalizacji źródła dźwięku, a także poprawę wytrzymałości biegowej i siły mięśni brzucha u niewidomych i słabowidzących zawodników uprawiających goalball. Błachura i wsp. [23] oceniali korzyści wynikające z uprawiania narciarstwa alpejskiego przez osoby z dysfunkcją narządu wzroku, a także motywy, które skłaniały badanych do uprawiania tej dyscypliny sportu. Okazało się, że systematyczna aktywność narciarska poprawia sprawność fizyczną osób z dysfunkcją narządu wzroku. Uprawianie narciarstwa zjazdowego korzystnie wpłynęło też na kondycję psychiczną osób niewidomych i niedowidzących. Autorzy uważają, że uprawianie narciarstwa pomaga tym osobom w odnalezieniu swojego miejsca w społeczeństwie, stymuluje odporność na stres, wiarę we własne siły i sens życia, motywuje do tworzenia planów życiowych [23]. Zubala i wsp. [24] na podstawie badań zawodników uprawiających koszykówkę na wózkach stwierdzili, że największą motywacją dla tych zawodników jest zespołowe współdziałanie w sporcie oraz emocje związane z grą. Ponadto dla zawodników grających w rugby na wózkach i boccię dużą motywację stanowią aspekty zdrowotne, jak: pozytywny wpływ wysiłku sportowego na układ krążenia, możliwość uprawiania ćwiczeń fizycznych. Gedl-Pieprzyca [25] badała wpływ jazdy konnej na kształtowanie się postaw psychospołecznych osób z niepełnosprawnością. Autorka stwierdziła, że w odczuciu pacjentów skuteczność hipoterapii zwiększa się poprzez jej atrakcyjność oraz przyjemny i interesujący charakter. Terapeutyczna jazda konna wpływa na lepszą jakość życia badanych. Daje możliwość wyciszenia, poprawy nastroju i koncentracji. Wpływa też na poprawę w sferze fizycznej i poznawczej. Kędziora i wsp. [26] stwierdzili poprawę czynności samoobsługowych u osób po urazie rdzenia kręgowego na poziomie C5-C6, przebywających na obozie Aktywnej Rehabilitacji w Kielcach-Piekoszowie. Jak wykazały badania cytowanych autorów, korzyści wynikających z uprawiania różnych dyscyplin sportu przez osoby z niepełnosprawnością jest wiele. Warto jednocześnie pamiętać, że do uprawiania sportu przez osoby niepełnosprawne powinny być stworzone odpowiednie warunki. Podstawą jest organizowanie spotkań i uświadamianie tych osób o możliwości uprawiania sportu, miejscach gdzie odbywają się treningi, dostępności do obiektów sportowych a także o organizacjach, stowarzyszeniach i klubach które się tym zajmują. W Polsce do największych organizacji zajmujących się sportem osób niepełnosprawnych należą: Polski Komitet Paraolimpijski oraz Polski Związek Sportu Niepełnosprawnych „Start”, jak również Fundacja Aktywnej Rehabilitacji (FAR), Polskie Towarzystwo Społeczno -Sportowe „Sprawni Razem” (PTSS „Sprawni Razem”), Stowarzyszenie Kultury Fizycznej, Sportu i Turystyki Niewidomych i Słabowidzących „Cross” (SKFSTNS „Cross”), Polski Związek Tenisa na Wózkach (PZTW), Stowarzyszenie „Olimpiady Specjalne – Polska”, Polski Związek Sportowy Głuchych (PZSG), Stowarzyszenie Rehabilitacji i Tańca Integracyjnego Osób Niepełnosprawnych „Swing - Duet”. Organizacje te zabiegają, aby sport osób niepełnosprawnych stał się jak najbardziej znany, propagują ideę paraolimpizmu, pozyskują środki finansowe dla prowadzenia działalności statutowej. Poza tym zajmują się organizacją szkoleń sportowych w różnych dyscyplinach dla osób niepełnosprawnych, zawodów sportowych, obozów sportowych, zimowisk i wakacji dla młodzieży oraz turnusów rehabilitacyjnych i imprez turystycznych. Obecnie w Polsce obserwuje się coraz bardziej dynamiczny rozwój sportu osób niepełnosprawnych. W Polsce działa około 200 sekcji, obejmujących następujące dyscypliny: pływanie, narciarstwo, łucznictwo, tenis na wózkach, szermierka na wózkach, goalball, boccia, piłka koszykowa na wózkach, piłka siatkowa na siedząco, piłka siatkowa

100

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 100

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

na stojąco, biathlon, taniec na wózkach, żeglarstwo, kręgle, podnoszenie ciężarów, lekkoatletyka, strzelectwo, szachy, turystyka. Niestety, bariery architektoniczne często utrudniają dostęp do obiektów sportowych. Piśmiennictwo 1. Majewski T. 1999. Międzynarodowa Klasyfikacja Uszkodzeń, Niepełnosprawności i Upośledzeń - problemy i nowe propozycje. Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej. 2. Borowski R. 2006. Pedagogiczno-społeczne problemy osób niepełnosprawnych. Novum, Płock. 3. Hady-Bartkowiak K. 2006. Współzawodnictwo sportowe osób niepełnosprawnych. Sport paraolompijski - tendencje rozwojowe. Polski Związek Sportu Niepełnosprawnych „Start”. 4. Morgulec N, Kosmol A. 2007. Aktywność fizyczna w procesie usprawniania osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. AWF, Warszawa. 5. Geld-Pieprzyca I. 2006. Wpływ jazdy konnej na kształtowanie się postaw psychospołecznych osób niepełnosprawnych. [W:] J. Bergier, Z. Kubińska (red.). Kultura i rekreacja ruchowa w integracji osób niepełnosprawnych. AWF, Biała Podlaska. 6. Rutkowska I., Kosmol A. 2010. Sprawność i aktywność fizyczna osób niewidomych: wyniki badań i zastosowania praktyczne. AWF, Warszawa. 7. Morgulec-Adamowicz N., Maniak-Iwaniszewska M. 2008. Narciarstwo klasyczne i alpejskie. [W:] A. Kosmol (red.). Teoria i praktyka sportu niepełnosprawnych. AWF, Warszawa. 8. Blachura B., Woźnica W. 2010. Wstępna ocena możliwości uczenia się i nauczania jazdy na monoskibobie osób z dysfunkcją układu ruchu. [W:] P. Kunysz (red.). Rozprawy Naukowe AWF, Wrocław. 9. lężyński J., Zając I. 2004. Narciarstwo jako środek rehabilitacji niepełnosprawnych z dysfunkcjami narządu ruchu. [W:] J. Ślężyński (red.). Sport w rehabilitacji niepełnosprawnych. Polskie Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych - Zarząd Główny w Krakowie, Kraków. 10. Molik B., Rutkowska I. 2008. Zdolności kondycyjne i koordynacyjne osób niewidomych trenujących jeździectwo i podejmujących inne formy aktywności ruchowej. [W:] E. Bolach (red.). Aktywność ruchowa osób niepełnosprawnych. AWF, Warszawa. 11. Winter D. 2008. Parajeździectwo podręcznik klasyfikacji. Zawody jeździeckie osób niepełnosprawnych. Hippoland, Warszawa. 12. Bolach E., Bolach B., Mizgała E. 2008. Motywacja osób niepełnosprawnych do uprawiania ujeżdżania. [W:] E. Bolach (red.). Aktywność ruchowa osób niepełnosprawnych. AWF, Warszawa. 13. http://www.paraolimpijski.pl/dyscypliny/parajezdziectwo.html [dostęp: 7.10.2013r.]. 14. Fédération Equestre Internationale Rules for Para-Equestrian Dressage Events. Switzerland 2011. 15. Pustułka U., Siwek A., Stożek J. 1999. Jazda konna w rehabilitacji osób niepełnosprawnych. [W:] J. Ślężyński (red.). Sport w rehabilitacji niepełnosprawnych. Polskie Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych - Zarząd Główny w Krakowie, Kraków. 16. Zembaty A. 2003. Kinezyterapia. t. II. Kasper, Kraków.

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 101

101

1/12/14 11:58 AM

17. Zajkiewicz K., Sikora K. 2010. Wpływ sportu na jakość życia osób z uszkodzeniem rdzenia kregowego. [W:] T. Pop, K. Obodyński (red.). Fascynacja rehabilitacją. Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów. 18. Molik B., Kosmol A. 2008. Nowoczesne technologie w sporcie niepełnosprawnych. [W:] A. Kosmol (red.). Teoria i praktyka sportu niepełnosprawnych. AWF, Warszawa. 19. Woroniecka-Borowska A., Dobrzeniecki Romuald. 2009. Wybrane metody usprawniania osób niepełnosprawnych w procesie ich rehabilitacji. Novum, Płock. 20. Sobiecka J., Rypień A. 2002. Łucznictwo jako forma rehabilitacji społecznej Postępy Rehabilitacji: 16 (1): 57-68. 21. Sokołowski K., Krzak J., Latosiewicz R., Pyrka K. 2010. Pływanie jako środek rehabilitacji osób niepełnosprawnych w integracyjnym centrum sportu i rehabilitacji „Start” w Lublinie. [W:] E. Bolach, J. Migasiewicz (red.). Rozprawy Naukowe AWF, Wrocław. 22. Ślężyńska I., Krzak J., Ślężyński J. 2010. Piłka bramkowa (goalball) jako środek usprawniania niewidomych i słabowidzących. [W:] E. Bolach, J. Migasiewicz (red.). Rozprawy Naukowe AWF, Wrocław. 23. Blachura B., Błacha R., Stefanowska M. 2010. Psychospołeczne aspekty narciarstwa osób z dysfunkcją wzroku. [W:] P. Kunysz (red.). Rozprawy Naukowe AWF, Wrocław. 24. Zubala T., Molik B., Słyk K., Bigas G., Gryglewicz A., Kucharczyk B. 2010. Motywacja osób niepełnosprawnych do uprawiania wybranych dyscyplin paraolimpijskich (koszykówki na wózkach, rugby na wózkach i bocci). AWF, Warszawa. 25. Gedl-Pieprzyca I. 2006. Realizacja potrzeb osób niepełnosprawnych poprzez uczestnictwo w sporcie pływackim. [W:] J. Bergier, Z. Kubińska (red.). Kultura i rekreacja ruchowa w integracji osób niepełnosprawnych. AWF, Biała Podlaska. 26. Kędziora P., Lizis P., Znojek-Tymborowska J., Hagner-Derengowska M., Szczygielska -Babiuch A.2011. Influence of active rehabilitation for self-service and locomotion efficiency at peoples past spinal cord injury. Journal of Health Sciences; 2 (4): 34-37.

102

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 102

„Wiosna promocji zdrowia”

1/12/14 11:58 AM

„Wiosna promocji zdrowia”

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 103

103

1/12/14 11:58 AM

KWSPZ biuletyn wiosna promocji zdrowia_3.indd 104

1/12/14 11:58 AM