Biuletyn Studenckich Kół Naukowych KWSPZ „Wiosna Promocji Zdrowia" by KWSPZ

KRAKOWSKA WYŻSZA SZKOŁA PROMOCJI ZDROWIA Biuletyn Studenckich Kół Naukowych KWSPZ

„WIOSNA PROMOCJI ZDROWIA” VI Międzynarodowa Konferencja Studenckich Kół Naukowych 2015

Redakcja naukowa: Dr n med. Magdalena Macko Dr Ewa Puszczałowska–Lizis

Kolegium redakcyjne: Przewodniczący: prof. dr hab. inż. Tadeusz Tuszyński Z-ca przewodniczącego: prof. dr hab. Tadeusz Kasperczyk Sekretarz redakcji: mgr inż. Bożena Podobińska Członkowie: Mgr inż. Wiesław Krawiec Dr Adrian Kużdżał Dr Małgorzata Kwaśniak Dr n med. Magdalena Macko Mgr Ewa Podobińska Dr inż. Mirosław Pysz Recenzenci: Prof. dr hab. Tadeusz Kasperczyk Prof. nadzw. dr hab. Dariusz Mucha Dr Andrzej Markowski Dr Ewa Puszczałowska-Lizis Dr inż. Mirosław Pysz Dr Tomasz Ridan Redakcja techniczna: Mgr inż. Bożena Podobińska ISBN: 978-83-936636-6-8 ©Copyright by KWSPZ, Kraków 2016 Wydawca: Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia 31-158 Kraków, ul. Krowoderska 73

Drodzy Studenci , Szanowni Czytelnicy, Majowa VI Konferencja Studencka „Wiosna promocji zdrowia” oraz II Studencka Konferencja Medyczna „Neo-stop czyli jak kontrolować niekontrolowane – onkologia okiem studentów” już za nami. Wasze liczne zgłoszenia swoich prezentacji dowodzą potrzeby organizacji takich spotkań. Niewątpliwie jest to okazja do przedstawienia nowych dokonań naukowych, wyników badań czy planów naukowego rozwoju na przyszłość. Studencka Konferencja Naukowa oraz Studencka Konferencja Medyczna są również miejscem do pokazania swoich zainteresowań oraz pasji w aspekcie naukowym. To dzięki Wam drodzy Studenci, Wasi koledzy oraz niejednokrotnie Wykładowcy mają możliwość poszerzenia wiedzy i wymianę doświadczeń. Taka wymiana doświadczeń naukowych pomiędzy Studentami Uczelni z całej Polski tzn.: Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia, Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie oraz Katowicach, Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Uniwersytetu Rzeszowskiego, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i innych sprzyja doskonaleniu w zakresie nauk medycznych. Doniesienia naukowe przedstawione na Konferencjach a opublikowane w powyższym biuletynie zawierają m.in.: prace poglądowe i badawcze. Wszystkim uczestnikom konferencji oraz autorom prezentacji i publikacji, składamy serdeczne podziękowania. Jesteśmy wdzięczni za zaangażowanie w rozwój naukowy KWSPZ. Niech nasze spotkania będą inspiracją do następnych... dr n med. Magdalena Macko

Spis treści

Wpływ lecznictwa uzdrowiskowego na parametry funkcjonalne stawu biodrowego u osób z koksartrozą Iwona Mazurkiewicz �� 6 Osteoporoza jednym ze schorzeń współczesnej cywilizacji Katarzyna Solecka �� 20 Opracowanie rzetelnej metody pomiaru kątowego stawu kolanowego w aspekcie propriocepcji i kinestezji – badania pilotażowe Paweł Gozdowski, Marcin Żak �� 33 Wskaźniki funkcjonalne stóp skoczka narciarskiego – studium przypadku Dawid Mucha, Agnieszka Godniowska �� 29 Poziom wiedzy kobiet na temat osteoporozy w zależności od wybranych czynników Katarzyna Solecka �� 49 Teoria Yin-Yang w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej Damian Rak, Sylwia Hennig, Ewelina Sroka, Monika Bajor, Katarzyna Mościpan �� 59 Ocena skuteczności metod stosowanych w leczeniu zespołu bolesnego barku Magdalena Czech, Piotr Bucki �� 67

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Iwona Mazurkiewicz1 Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Wpływ lecznictwa uzdrowiskowego na parametry funkcjonalne stawu biodrowego u osób z koksartrozą Influence of health resort treatment on the functional parameters of the hip joint in persons with coxarthrosis Streszczenie Wstęp. Koksartroza prowadzi do zaburzenia budowy anatomicznej stawu biodrowego, uporczywych dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości stawu, powodując obniżenie ogólnej sprawności pacjenta. Celem pracy była analiza porównawcza efektów usprawniania pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych w warunkach uzdrowiskowych i ambulatoryjnych. Materiał i metody badań. Dwukrotnym badaniem objęto 80 pacjentów z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego, w tym 40 pensjonariuszy „Uzdrowiska Horyniec Sp. z o.o.” w Horyńcu-Zdroju (grupa badana) i 40 pacjentów usprawnianych na Oddziale Rehabilitacji SP ZOZ w Lubaczowie (grupa kontrolna). Wiek badanych mieścił się w przedziale 55-65 lat. Dokonano pomiarów zakresów ruchu wg SFTR, masy mięśni pośladkowych i mięśni uda. Obliczono podstawowe miary statystyki opisowej. Do analizy statystycznej wykorzystano test Chi-kwadrat, test Wilcoxona i test U Manna-Whitney’a. Wyniki. Po zakończonej terapii w obu grupach odnotowano statystycznie istotną poprawę ruchomości stawu biodrowego, zmniejszenie obwodów: pośladkowego krótkiego i uda. Poprawa zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym i obwodu pośladkowego krótkiego była istotnie większa w przypadku pacjentów usprawnianych w warunkach uzdrowiskowych. Wnioski. Kompleksowe postępowanie w leczeniu uzdrowiskowym, jak i terapia w warunkach ambulatoryjnych w podobnym stopniu wpływają na poprawę parametrów funkcjonalnych stawu biodrowego. Istnieje potrzeba prowadzenia badań odległych, w celu pełniejszej oceny skuteczności terapii uzdrowiskowej.

Słowa kluczowe: koksartroza, SFTR, obwód pośladkowy krótki, obwód udowy pierwszy.

Abstract Background. Coxarthrosis leads to the interference of anatomy of the hip, the persistent pain, limited mobility of the joint, causing a decrease in the overall functionality of the pa-tient. The aim of this study was the comparative analysis of the influence the health resort and ambulatory rehabilitation on patients with osteoarthritis of the hip. Material and methods. The doubled study consisted of 80 patients, diagnosed with osteo-arthritis of the right hip joint, including 40 boarders of „Health Resort Horyniec Ltd.” in Horyniec-Zdroj (the study group) and 40 patients treated on the Rehabilita1 Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii

„Wiosna promocji zdrowia”

tion Department in Health Care Centre in Lubaczow (the control group). The studied patients were in the 55-65 age range. The measurement of motion range of weight of gluteal muscles and thigh muscles were made by SFTR. The basic measures of the descriptive statistics were calcu-lated. The Chi-square test, the Wilcoxon’s test and the Mann-Whitney U test and was used to analyses. Results. After the treatment in both groups a statistically significant improvement was no-ticed in mobility of the hip, reducing short gluteal and thigh circumference. The improve-ment of the range of flexion in the hip and gluteal short circumference was significantly higher in patients treated in health resort conditions. Conclusion. The comprehensive treatment procedure in health resorts, as well as the thera-py on an outpatient basis, in a similar extent influence the improvement of functional pa-rameters of the hip. There is a need for further, distant studies, in order to fully evaluate the effectiveness of health resorts.

Key words: coxarthrosis, SFTR, short gluteal circumference, thigh one circumference.

Wstęp Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (z łac. coxarthrosis) to postępujący proces zwyrodnieniowo-degeneracyjny chrząstki stawowej. Zmiany chorobowe obejmują elementy kostno-stawowe oraz mogą dotyczyć fragmentów okołostawowych takich jak: ścięgna i ich przyczepy, kaletki maziowe, więzadła i rozcięgna [1]. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych brzeżnych (osteofitów) oraz powstawaniem torbieli podchrzęstnych [2]. Koksartroza prowadzi do zaburzenia budowy anatomicznej, ograniczenia zakresu ruchomości stawu i dolegliwości bólowych, szczególnie podczas obciążania zajętego procesem chorobowym stawu. Często obserwuje się pogorszenie sprawności, a tym samym obniżenie jakości życia [3, 4, 5]. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych w dzisiejszych czasach. Szacuje się, że dotyczy około 5% całej populacji bez względu na wiek, jak również 13% ogółu ludności Europy. W Europie Zachodniej zwyrodnienie stawu biodrowego występuje u 3-11% osób powyżej 35 roku życia a jej częstość wzrasta wraz z wiekiem [6]. Do czynników predysponujących do występowania koksartrozy zalicza się: płeć żeńską, zaawansowany wiek, nadwagę, nieprawidłową biomechanikę stawu, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, poziom hormonów, dużą masę kostną, wyczynowe uprawianie sportu, pracę zawodową obciążająca układ kostno-stawowy [7]. Badania ostatnich lat wskazują, iż wspomniany proces chorobowy dotyczy nie tylko seniorów, ale także osoby coraz młodsze [8]. Głównym celem leczenia jest poprawa funkcji stawu biodrowego, zmniejszenie bólu oraz ograniczenie niesprawności. Jedną z form leczenia koksartrozy jest leczenie uzdrowiskowe. Polega ono na postępowaniu zorganizowanym wykorzystującym bodźcowe oddziaływanie na organizm naturalnych tworzyw leczniczych, przyrody, klimatu, jak również fizykalnych metod leczniczych. Uzdrowiskowe leczenie stanowi kontynuację leczenia szpitalnego bądź ambulatoryjnego. Cel lecznictwa uzdrowiskowego to leczenie chorób przewlekłych, rehabilitacja oraz utrwalanie uzyskanych uprzednio wyników leczenia [9].

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Celem pracy była analiza porównawcza efektów usprawniania pacjentów w warunkach uzdrowiskowych i ambulatoryjnych. Pytania badawcze: 1. W jaki sposób program usprawniania wpływa na ruchy zgięcia, wyprostu, odwodzenia, przywodzenia, rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej stawu biodrowego u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz czy występują statystycznie istotne różnice w tym zakresie między grupą badaną i kontrolną? 2. W jaki sposób program usprawniania wpływa na obwód pośladkowy krótki i obwód udowy pierwszy u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz czy występują statystycznie istotne różnice w tym zakresie między grupą badaną i kontrolną?

Materiał i metody badań W badaniach uczestniczyło 80 pacjentów w wieku 55-65 lat, z chorobą zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego. Grupę badaną stanowiło 40 pacjentów (25 kobiet i 15 mężczyzn) usprawnianych w „Uzdrowisku Horyniec Sp. z o.o.” w Horyńcu-Zdroju a grupę kontrolną 40 pacjentów (18 kobiet i 22 mężczyzn) usprawnianych w Oddziale Rehabilitacji SP ZOZ w Lubaczowie. Średnia masy ciała pacjentów z grupy badanej wynosiła –x =76,47±15,38 kg. Masa ciała pacjentów z grupy badanej zawierała się w przedziale 52,00-120,00 kg. Średnia masy ciała pacjentów z grupy kontrolnej wynosiła –x =87,35±18,48 kg. Masa ciała pacjentów z grupy kontrolnej zawierała się w przedziale 58,00-130,00 kg. Średnia wysokości ciała pacjentów z grupy badanej wyniosła –x =164,07±8,01. Wysokość ciała pacjentów z grupy badanej zawierała się w przedziale 150,00-183,00 cm. Średnia wysokości ciała pacjentów z grupy kontrolnej wyniosła –x =168,57±7,53 cm. Wysokość ciała pacjentów z grupy badanej zawierała się w przedziale 150,00-184,00 cm. Średnia wskaźnika BMI pacjentów z grupy badanej wyniosła –x =28,23±4,18. Wartości wskaźnika BMI u pacjentów z grupy badanej zawierały się w przedziale 20,58-39,79. Średnia wskaźnika BMI pacjentów z grupy kontrolnej wyniosła –x =30,59±5,33. Wartości wskaźnika BMI u pacjentów z grupy kontrolnej zawierały się w przedziale 19,96-44,98. W celu określenia typów budowy ciała badanych kobiet zastosowano klasyfikację WHO [10]. Prawidłową masę ciała miało 11 osób z grupy badanej i 4 osoby z grupy kontrolnej, nadwagę 12 osób z grupy badanej i 16 osób z grupy kontrolnej, a otyłość odnotowano u 17 osób z grupy badanej i 20 osób z grupy kontrolnej. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami w wartościach wskaźnika BMI (tab. 1). Tab. 1. Typy budowy ciała badanych według wskaźnika BMI

BMI

Grupa kontrolna n %

Razem

Norma

27,5

10,0

18,8

Nadwaga

30,0

40,0

35,0

Otyłość

42,5

50,0

46,3

Test Chi-kwadrat

Grupa badana

χ²(2)=4,08; p=0,129

„Wiosna promocji zdrowia”

Przeprowadzono pomiary goniometryczne zakresów ruchów prawego stawu biodrowego oraz pomiary obwodów: obwód pośladkowy krótki (pomiary wykonywano taśmą antropometryczną, w pozycji leżenia tyłem. Jeden koniec taśmy przykładano do punktu na krętarzu większym kości udowej a drugi do szpary pośladkowej, po czym odczytywano wynik) i obwód udowy pierwszy (po znalezieniu najgrubszego miejsca uda wykonywano pomiar obwodu a następnie odmierzano odległość od miejsca wykonania pomiaru do podstawy rzepki) [11]. Badania przeprowadzono przed rozpoczęciem terapii (badanie I) i tuż po jej zakończeniu (badanie II). Program terapii osób z grupy uzdrowiskowej obejmował: 1. Zabiegi borowinowe częściowe – przy użyciu papki borowinowej z naturalnej borowiny leczniczej typu niskiego, pochodzącej ze złoża „ Podemszczyzna” w Horyńcu -Zdroju. Papka borowinowa zawierała około 80-85% wody. Na kozetce układano podkład zło-żony z dwóch warstw (koc i folia). Na folię nakładano warstwę ogrzanej papki borowi-nowej o grubości 4-5 cm i temperaturze około 42°C. Chory przyjmował pozycję leżącą tak, aby staw biodrowy spoczął na papce borowinowej. Okolice stawu biodrowego do-datkowo okładano warstwą borowiny, po czym zawijano folią i kocem. Czas trwania zabiegu wynosił 10-15 minut. Zabiegi były wykonywane co drugi dzień. Seria wynosiła 8 zabiegów. Po zabiegu borowinę spłukiwano pod natryskiem, po czym pacjent udawał się do wypoczywalni na godzinny wypoczynek w pozycji leżącej. 2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe – w formie kąpieli całkowitych o temperaturze 37-38 °C. Woda do kąpieli pochodziła z Parku Zdrojowego, z ujęcia „Róża III”. Czas zabiegu wynosił 10-15 minut. Zabiegi były wykonywane co drugi dzień. Seria wynosiła 8 zabiegów. Po kąpieli pacjent udawał się do wypoczywalni na godzinny wypoczynek w pozycji leżącej. U każdego pacjenta wykonano serię składającą się z 8 zabiegów borowinowych i 8 kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych, które stosowane były naprzemiennie. 3. Kinezyterapię – formie 30-minutowej gimnastyki indywidualnej obejmującej: ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, ćwiczenia czynne właściwe oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne. Gimnastyka indywidualna poprzedzona była ma-sażem klasycznym lub masażem podwodnym. 4. Masaż podwodny całkowity – za pomocą ruchomego natrysku skupionego o regulowanym ciśnieniu. Pod powierzchnią wody w wannie wykonywano masaż podczas kąpieli całkowitej. 5. Masaż klasyczny – był wykonywany przez masażystę technikami: głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, łagodne rozstrząsanie. Czas trwania zabiegu wynosił 10-15 minut. Program terapii osób z grupy szpitalnej obejmował: 1. Kinezyterapię – w formie 30-minutowej gimnastyki indywidualnej obejmującej: ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, ćwiczenia czynne właściwe oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne. Gimnastyka indywidualna poprzedzona była 15-20 minutowym masażem klasycznym lub 10-15 minutowym masażem wibracyjnym. 2. Masaż klasyczny – był wykonywany przez masażystę technikami: głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, łagodne rozstrząsanie. Czas trwania zabiegu wynosił 10-15 minut. 3. Masaż wibracyjny – polegał na miejscowym stosowaniu drgającej gumowej membrany, dla której źródłem energii była przepływająca wewnątrz urządzenia woda. Czas trwania zabiegu wynosił 10-15 minut.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Dyrekcja „Uzdrowiska Horyniec Sp. z o.o.” i Szpitala SP ZOZ w Lubaczowie oraz wszyscy badani wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach. Obliczono: średnią arytmetyczną (x–), odchylenie standardowe (s), medianę (Me), podano też wartości minimalne (min.) i wartości maksymalne (max.). W obliczeniach wykorzystano testy nieparametryczne, ze względu na brak zgodności rozkładów badanych zmiennych z rozkładem normalnym lub brak jednorodności wariancji. Zgodność rozkładów z rozkładem normalnym zweryfikowano testem W Shapiro-Wilka natomiast jednorodność wariancji oceniono testem Levene’a. Do obliczeń wykorzystano test kolejności par Wilcoxona, test U Manna-Whitneya i nieparametryczny test niezależności Chi-kwardat. Analizę statystyczną zebranego materiału przeprowadzono w programie Statistica 10.0.

Wyniki W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym pra-wym wyniosła w badaniu I – x =82,3±18,6° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości – x =94,2±15,6°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 38 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x =74,9±16,5° a w badaniu II stwierdzo-no wzrost do wartości –x =83,0±18,3°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 39 pacjentów (tab. 2). Tab. 2. Porównanie zakresu ruchów zgięcia w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

Grupa badana Statystyka

Grupa kontrolna

Badanie I

Badanie II

Badanie I

Badanie II

82,3

94,2

74,9

83,0

18,6

15,6

16,5

18,3

84,0

96,5

76,5

85,0

min.

50,0

55,0

50,0

53,0

max.

113,0

115,0

103,0

113,0

Test kolejności par Wilcoxona

Z=5,37; p=0,000*** N=38

Z=5,44; p=0,000*** N=39

*** p≤0,001 W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu wyprostu w stawie biodrowym pra -wym wyniosła w badaniu I –x =8,8±5,8° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości –x =11,0±5,0°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 27 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu wyprostu w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I – x =6,8±4,0° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości – x =8,3±3,6°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 23 pacjentów (tab. 3).

„Wiosna promocji zdrowia”

Tab. 3. Porównanie zakresu ruchów wyprostu w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

Grupa badana Statystyka

Badanie I

Grupa kontrolna

Badanie II

Badanie I

Badanie II

8,8

11,0

6,8

8,3

5,8

5,0

4,0

3,6

8,0

10,0

5,5

9,0

min.

0,0

2,0

3,0

max.

30,0

20,0

Test kolejności par Wilcoxona

Z=4,54; p=0,000*** N=27

Z=4,20; p=0,000*** N=23

*** p≤0,001 W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu odwodzenia w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I – x =16,2±5,4° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości –x =22,6±5,3°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 38 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu odwodzenia w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x =17,5±4,4° a w badaniu II stwier-dzono wzrost do wartości x–=22,1±4,6°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 38 pacjentów (tab. 4). Tab. 4. Porównanie zakresu ruchów odwodzenia w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

Grupa badana Statystyka

Badanie I

Grupa kontrolna

Badanie II

Badanie I

Badanie II

16,2

22,6

17,5

22,1

5,4

5,3

4,4

4,6

16,0

23,5

18,0

22,5

min.

5,0

13,0

10,0

11,0

max.

26,0

31,0

28,0

30,0

Test kolejności par Wilcoxona

Z=5,37; p=0,000*** N=38

Z=5,44; p=0,000*** N=39

*** p≤0,001 W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu przywodzenia w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x =21,0±5,2° a w badaniu II stwierdzono wzrost Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

do wartości –x =23,0±4,6°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 34 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu przywodzenia w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x =17,6±5,6° a w badaniu II stwier-dzono wzrost do wartości –x =20,0±5,0°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 32 pacjentów (tab. 5). Tab. 5. Porównanie zakresu ruchów przywodzenia w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

*** p≤0,001 W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu rotacji zewnętrznej w stawie bio-drowym prawym wyniosła w badaniu I – x =19,1±5,1° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości –x =22,5±4,5°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odno-towano w przypadku 36 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x = 17,8±4,1° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości – x =21,2±4,3°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 37 pacjentów (tab. 6). Tab. 6. Porównanie zakresu ruchów rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

*** p≤0,001

„Wiosna promocji zdrowia”

W grupie badanej średnia wartość zakresu ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I – x =23,2±6,2° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości –x =25,9±5,3°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odno-towano w przypadku 32 pacjentów. W grupie kontrolnej średnia wartość zakresu ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym prawym wyniosła w badaniu I –x = 18,7±3,1° a w badaniu II stwierdzono wzrost do wartości – x =21,4±3,0°. Poprawa ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Zmianę odnotowano w przypadku 35 pacjentów (tab. 7). Tab. 7. Porównanie zakresu ruchów rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

Grupa badana Statystyka

Badanie I

Grupa kontrolna

Badanie II

Badanie I

Badanie II

23,3

25,9

18,7

21,4

6,2

5,3

3,1

3,0

23,0

26,0

19,0

21,0

min.

9,0

11,0

12,0

max.

35,0

25,0

29,0

Test kolejności par Wilcoxona

Z=4,89; p=0,000*** N=32

Z=5,16; p=0,000*** N=35

*** p≤0,001 W grupie badanej średnia wartość obwodu pośladkowego krótkiego wyniosła w ba-daniu I –x =28,7±3,1 cm a w badaniu II –x =27,9±3,0 cm. Zmiana ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Odnotowano ją w przypadku 27 osób. W grupie kontrolnej średnia wartość obwodu pośladkowego krótkiego wyniosła w badaniu I x–=30,7±4,3 cm a w badaniu II –x =30,2±4,2 cm. Zmiana ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Odnotowano ją w przypadku 18 osób (tab. 8). Tab. 8. Porównanie obwodów pośladkowych krótkich pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

*** p≤0,001 Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

W grupie badanej średnia wartość obwodu udowego pierwszego wyniosła w badaniu I – x =56,0±4,7 cm a w badaniu II x–=55,0±4,8 cm. Zmiana ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Odnotowano ją w przypadku 24 osób. W grupie kontrolnej średnia wartość obwodu udowego pierwszego wyniosła w badaniu I – x =60,8±5,4 cm a w badaniu II –x =60,2±5,3 cm. Zmiana ta była statystycznie istotna (p=0,000***). Odnotowano ją w przypadku 19 osób (tab. 9). Tab. 9. Porównanie obwodów udowych pierwszych pomiędzy badaniem I a badaniem II oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

*** p≤0,001 Dokonano oceny wielkości zmian, które odnotowano w kolejnych pomiarach. Pozwoliło to na sprawdzenie, w której grupie uzyskano większą poprawę. Stwierdzono statystycznie istotne różnice na poziomie p<0,05* w wielkości poprawy zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym i obwodu pośladkowego krótkiego. Pacjenci z grupy badanej uzyskali większą poprawę zakresu ruchu zgięcia prawego stawu biodrowego w porównaniu do różnicy uzyskanej w grupie kontrolnej. Także zmiana obwodu pośladkowego krótkiego była większa w grupie badanej aniżeli w grupie kontrolnej (tab. 10). Tab. 10. Porównanie wielkości poprawy w zakresie ocenianych zmiennych oddzielnie w grupie badanej i kontrolnej

Grupa badana

Zmienna

Grupa kontrolna

Test U MannaWhitney’a

11,9

8,4

8,1

6,2

2,21

0,027*

2,1

1,8

1,5

1,7

1,53

0,126

Odwiedzenie [ ]

6,4

4,2

4,7

3,0

1,82

0,069

Przywiedzenie [o]

2,0

2,8

2,4

2,0

-0,25

0,799

Rotacja zewnętrzna [ ]

3,4

2,0

3,4

2,3

0,22

0,827

Rotacja wewnętrzna [ ]

2,7

2,1

2,7

2,1

-0,17

0,867

Obwód pośladkowy krótki [cm]

0,8

0,4

0,6

2,10

0,036*

Obwód udowy I [cm]

1,0

0,6

0,7

1,78

0,075

Zgięcie [o] Wyprost [o] o

* p≤0,05

„Wiosna promocji zdrowia”

Dyskusja Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych to wynik działania mechanicznych i biologicznych czynników, które powodują zakłócenie równowagi procesów niszczenia oraz odbudowy chrząstki stawowej. W przebiegu zwyrodnienia dochodzi do wtórnych zmian w nasadach kostnych oraz zapalenia błony maziowej, które prowadzą do uszkodzenia struktury oraz funkcji stawu, bólu, jak również pogorszenia jakości życia. Choroby zwyrodnieniowej nie można zahamować. Można jedynie zmniejszyć szybkość postępowania zmian [12]. Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej jest zniesienie lub zmniejszenie bólu, usunięcie uczucia sztywności, utrzymanie sprawności stawu, poprawa ogólnej sprawności, a przez to poprawa jakości życia. Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta, z uwzględnieniem chorób współistniejących [13]. Sierakowska i wsp. [14] dowodzą, że priorytetowym celem opieki powinno być łagodzenie dolegliwości bólowych, usprawnienie funkcji stawów, ograniczenie niesprawności oraz wsparcie emocjonalne i informacyjne. Chmielewska i wsp. [15] oceniali efekty 2-tygodniowej fizjoterapii u 30 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Stwierdzili istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę zakresu ruchomości w zajętym chorobowo stawie. Pacjenci mieli wykonywaną jonoforezę, krioterapię oraz magnetronic. Autorzy zaobserwowali również, że jakość życia u pacjentów po 4-tygodniowej rehabilitacji uległa znacznej poprawie. Poprawa jakości życia korelowała ze zmniejszeniem nasilenia dolegliwości bólowych oraz zwiększeniem zakresu ruchomości w stawie biodrowym. Studnicki i wsp. [6] oceniali wpływ krioterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz ruchomość stawów u 72 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym, rehabilitowanych w Przychodni Rehabilitacyjnej w Prabutach. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, że miejscowa krioterapia wpłynęła na zmniejszenie dolegliwości bólowych średnio o 2-4 punkty według skali VAS. Poprawa zakresu ruchu zgięcia oraz wyprostu w stawie biodrowym była istotna statystycznie. Lisiński i wsp. [16] przeprowadzili badania wśród pacjentów Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu. Grupę badaną stanowiło 50 chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, ustaloną według kryteriów ACR (z ang. American College of Rheumatology). Chorzy przez 20 dni wykonywali ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach biodrowych prowadzone w odciążeniu. Ocenę efektywności stosowanej terapii wykonali na podstawie pomiaru zakresów ruchu we wszystkich płaszczyznach z zastosowaniem goniometru oraz określenia nasilenia bólu odczuwanego w odniesieniu do całego dnia przy użyciu 4-stopniowej skali numerycznej (0 – brak bólu, 1 – niewielki ból, 2 – umiarkowany ból, 3 – silny ból). Uzyskane przez autorów wyniki wskazują na istotną statystycznie poprawę zakresu ruchu we wszystkich płaszczyznach po 20 dniach wykonywania ćwiczeń oraz na zmniejszenie nasilenia odczuwanego bólu. Iwaniszczuk wsp. [17] oceniali wpływ postępowania fizykalnego na poprawę zakresów ruchomości stawów oraz zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Badaniu poddano grupę 30 chorych (25 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku 50-80 lat z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych II i III stopnia według Goftona. Terapia obejmowała fizykoterapię: masaż podwodny, pole magnetyczne niskiej częstotliwości, laseroterapię, krioterapię, masaż klasyczny, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, ultradźwięki, jonoforezę oraz kinezyterapię, w tym: ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych w systemie UGUL. Pacjenci poddani byli zabiegom raz dziennie przez 20 dni zabiegowych (4 tygodnie). Przed oraz po serii zabiegów dokonywano pomiarów zakresów ruchu stawów biodrowych, obwodów mięśni oraz oceniano Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

natężenie bólu w skali Laitinena. Po terapii zadano również pytanie dotyczące poprawy jakości chodu. Zastosowane leczenie spowodowało znamienną statystycznie poprawę zakresu ruchomości stawów, zwiększenie obwodów mięśni pośladkowych, zmniejszenie częstotliwości i ilości zażywanych leków przeciwbólowych oraz poprawiło jakość chodu. Lisiński i wsp. [18] również oceniali skuteczność wybranych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu koksartrozy. Grupę badanych stanowiło 60 osób. Pacjentów podzielono na 4 podgrupy, w których zastosowano kinezyterapię polegającą na wykonywaniu przez chorego ćwiczeń w odciążeniu z zastosowaniem uniwersalnego gabinetu usprawniania leczniczego (UGUL) oraz metody fizykoterapeutyczne takie jak krioterapia, pole magnetyczne, laser i impulsowe pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości. Wszyscy chorzy poddani zostali badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu przed i po usprawnianiu (po 21 dniach terapii). Autorzy po zakończeniu usprawniania stwierdzili u wszystkich badanych zmniejszenie intensywności odczuwanego bólu jak i poprawę zakresu ruchomości w stawie. Poza tym uważają, że okres 21 dni terapii jest zbyt krótki, aby uzyskać poprawę trofiki mięśni. Po przedstawieniu wyników można wnioskować, fizjoterapia odgrywa znaczącą rolę w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Kosowski i wsp. [19] podkreśla rolę lecznictwa uzdrowiskowego w rehabilitacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Podaje, że w Polsce z takiej formy leczenia korzysta 400 000 osób rocznie. Tomaszewska i wsp. [20] stwierdzili, że po okresie 21-dniowej terapii uzdrowiskowej w uzdrowisku w Świeradowie-Zdroju nastąpiła poprawa zakresu ruchomości stawów biodrowych, czemu towarzyszył spadek intensywności bólu u osób z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Terapia obejmowała: obejmującej następujące zabiegi: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie, pole magnetyczne małej częstotliwości i kąpiele w wodach chlorkowo-sodowych. nastąpiła poprawa zakresu ruchomości stawów biodrowych, czemu towarzyszył spadek intensywności bólu. Stwierdzono również zmniejszenie nasilenia bólu zarówno bezpośrednio po leczeniu, jak i 4 tygodnie po jego zakończeniu. Autorzy stwierdzili również, że jakość życia, oceniana za pomocą kwestionariusza SF-36 pacjentów po leczeniu jest istotna, statystycznie lepsza niż przed leczeniem. Nguyen i wsp. [21] porównując skuteczność leczenia chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych podczas 3-tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego w uzdrowisku Vichy we Francji, z rehabilitacją ambulatoryjną stwierdzili w grupie pacjentów leczonych w uzdrowisku dużo lepsze efekty w porównaniu z terapią ambulatoryjną. Nastąpiła także istotna różnica w poprawie jakości życia, co sprzyjało ograniczeniu ilości leków przeciwbólowych. Autorzy uważają, że na szczególną uwagę zasługuje fakt, że 3-tygodniowa uzdrowiskowa terapia daje długotrwałe efekty. Korzystny wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych obserwowali również Puszczałowska-Lizis i Łuczyszyn [22]. Autorzy badaniami objęli pacjentów cierpiących na choro-bę zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego, którzy przebywali na 21-dniowym turnusie rehabilitacyjnym w Uzdrowisku „Horyniec Sp. z o. o.” w Horyńcu-Zdroju. Pacjenci uczestniczyli w programie rehabilitacyjnym, który obejmował: zabiegi borowinowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, masaż podwodny i klasyczny oraz kinezyterapię. Autorzy odnotowali poprawę wszystkich parametrów oceny subiektywnej badanych kwestionariuszem WOMAC, a także poprawę zakresów ruchów w prawym stawie biodrowym i przyrosty obwodów. Ridan i wsp. [23] badając łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowosiarkowodorowych na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegli-

„Wiosna promocji zdrowia”

wości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych stwierdzili, po zakończeniu usprawniania poprawę zakresów ruchu zgięcia, wyprostu, odwodzenia i rotacji wewnętrznej. Potwierdza to fakt, że postępowanie usprawniające w środowisku uzdrowiskowym wpływa korzystnie na zwiększenie wszystkich zakresów ruchu w stawie biodrowym. Elkayam i wsp. [24] badali efekty uzdrowiskowej terapii u 20 pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych, którzy przebywali na turnusie w Tiberias. W skład leczenia wchodziły następujące zabiegi: kąpiele w wodach mineralnych, okłady borowinowe, kinezyterapia. Autorzy stwierdzili istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchów w stawach objętych procesem chorobowym. Vaht i wsp. [25] w swoich badaniach starali się ocenić, czy zaistniała jakakolwiek różnica w złagodzeniu objawów choroby zwyrodnieniowej u pacjentów, pomiędzy 6 i 12-dniowym cyklem leczenia uzdrowiskowego. W badaniach uczestniczyło łącznie 296 pacjentów. Terapia uzdrowiska składała się z szeregu zabiegów: okładów z błota i parafiny, kąpieli perełkowych, masażu podwodnego, masażu ręcznego, ćwiczeń leczniczych w siłowni i basenie. Autorzy starali się ocenić nie tyle skuteczność poszczególnych metod leczenia, jak czas potrzebny do złagodzenia objawów osteoartrozy. Chociaż nie stwierdzono istotnych różnic porównując wyniki osób z 6 oraz 12-dniowego cyklu leczenia, to badanie sugeruje, że terapia uzdrowiskowa ma pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu i poprawę stanu klinicznego u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów. Na podstawie badań własnych stwierdzono, że zakresy ruchów zgięcia, wyprostu, przywiedzenia, odwiedzenia, rotacji wewnętrznej oraz rotacji zewnętrznej na koniec postępowania usprawniającego był większy w obu grupach badawczych. Wynika z tego, że zarówno usprawnianie sanatoryjne, jak i ambulatoryjne korzystnie wpływają na zwiększenie zakresów ruchów w stawie biodrowym dotkniętym chorobą zwyrodnieniową. Stwierdzono też, że zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej nastąpiło istotne statystycznie zmniejszenie obwodów, co może świadczyć o wpływie postępowania terapeutycznego na redukcję nadmiernej masy ciała u badanych osób. Podsumowując fizjoterapia w warunkach sanatoryjnych oraz szpitalnych wpływa na poprawę komfortu życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Należałoby się zastanowić, w której z badanych grup pacjentów uzyskany efekt terapeutyczny utrzyma się dłużej. Pytanie to stanowi wyznacznik do podjęcia kolejnych badań naukowych.

Wnioski 1. Zarówno kompleksowy program lecznictwa uzdrowiskowego jak i i usprawnianie w warunkach ambulatoryjnych wpłynęło na poprawę zakresów ruchów zgięcia, wyprostu, odwodzenia, przywodzenia, rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej stawu biodrowego u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. 2. Zarówno kompleksowy program lecznictwa uzdrowiskowego jak i usprawnianie w warunkach ambulatoryjnych wpłynęło na zmniejszenie obwodów: pośladkowego krótkiego i udowego pierwszego u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Piśmiennictwo 1. Żuk T., Dziak A., Gusta A. Podstawy ortopedii i traumatologii. Podręcznik dla studentów, PZWL, Warszawa, 1972. 2. Cypryńska B., Woldańska-Okońska M., Zubrzycki J., Czernicki J. Rehabilitacja po całkowitych – cementowych i bezcementowych endoprotezoplastykach stawów biodrowych a aspekcie balneologicznym. Fizjoterapia 1999; 7 (3): 25. 3. Sims K. Rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego – konsekwencje dla leczenia zachowawczego. Rehabilitacja Medyczna 2000; 4 (3): 92-103. 4. Zimmermann-Górska I. Nieinwazyjna, fizjologiczna terapia choroby zwyrodnieniowej stawów. Medycyna Praktyczna 2001; 3: 5-12. 5 5. Zwolak R. Epidemiologia, klasyfikacja i czynniki ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów. Reumatologia 2003, 41 (4): 352-360. 6. Studnicki R., Dymek K., Komorowski M., Hansdorfer-Korzon R. Krioterapia jako środek zmniejszający ból u pacjentów ze zwyrodnieniem stawu biodrowego. Annales Academiae Medicae Gedanensis 2013; 43: 109. 7. Szczepański L. Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Reumatologia 2000; 38: 231. 8. Demczyszak I., Wrzosek Z., Żukowska U., Milko D. Ocena efektów usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Kwartalnik Ortopedyczny 2012; 2: 169. 9. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. PZWL, Warszawa, 2004. 10. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet 2004; 157-163. 11. Zembaty A. (Red.). Kinezyterapia. T. I. Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyka kinezyterapii. Kasper, Kraków, 2002. 12. Deszczyński J., Stolarczyk A. Podstawy rehabilitacji po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Fundacja Dynastab, Warszawa, 2008. 13. Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przewodnik Lekarza 2004; 11: 62-68. 14. Sierakowska M., Sierakowski S., Wróblewska M., Krajewska-Kułak E. Problemy zdrowotne pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i ich wpływ na jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia. Reumatologia 2010; 6: 372-379. 15. Chmielewska D., Wawrzyńczyk J., Kubacki J., Błaszczak E., Perkowska A. Ocena efektywności fizjoterapii w zmianach zwyrodnieniowych stawów biodrowych wyrażona samooceną jakości życia. Fizjoterapia Polska 2012; 12 (4): 59-70. 16. Lisiński P., Andrzejewska J., Samborski W. Próba weryfikacji subiektywnych objawów u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych poddanych kinezyterapii. Balneologia Polska 2006; 2: 111-115 17. Iwaniszczuk A., Majchrowska-Kaliś A., Kuliński W. Analiza postępowania fizykalnego w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Kwartalnik Ortopedyczny 2011; 2: 108-119. 18. Lisiński P., Tomaszewska M., Samborski W. Wybrane metody fizjoterapeutyczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Fizjoterapia Polska 2006; 6 (4): 45-50. 19. Kosowski A., Teter Z., Paszkiewicz J. Rehabilitacja stawu biodrowego i kolanowego, finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w latach 2009-2010. Kwartalnik Ortopedyczny 2011; 4: 314. 20. Tomaszewska E., Polak A., Kucio C., Zarzeczny R., Roczniok R., Kwaśna K. Badanie skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Acta Balneologica 2011; 53 (1): 27-34. 21. Nguyen M., Revel M., Dougados M. Prolonged effects of 3 weeks therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow – up after 6 months. A randomized controlled trial. British Jurnal of Rheumatology 1997; 36: 77-91.

„Wiosna promocji zdrowia”

22. Puszczałowska-Lizis E., Łuczyszyn P. Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Balneologia Polska 2008; 50 (2): 140-148. 23. Ridan T., Puszczałowska-Lizis E., Mirek M. Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Acta Balneologica 2011; 53 (1): 43-50. 24. Elkayam O., Wigler I., Tishler M., Rosenblum I., Caspi D., Fishel B., Segal R., Yaron M. Effekts of spa therapy in Tiberias on patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. The Journal of Rheumatology 1991; 18 (12): 1799-1803. 25. Vaht M., Birkenfeldt R., Ubner M. An evaluation of the effect of differing lengths of spa therapy upon patients with osteoarthritis (OA). Complementary Therapies in Clinical Practice 2008; 14 (1): 60-64.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Katarzyna Solecka1 Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Osteoporoza jednym ze schorzeń współczesnej cywilizacji Osteoporosis the one of sickness of modern civilization Streszczenie Osteoporoza to schorzenie szkieletowe, wyróżniające się ograniczoną wytrzymałością kości. Nieprawidłowości te powodują w rezultacie kruchość i predyspozycję do częstych złamań, występujących głównie w kręgach kręgosłupa i okolicy końca bliższego kości udowej. W pracy przedstawiono zagadnienia dotyczące metabolizmu tkanki kostnej, typów, skutków, diagnostyki i postępowania w przypadku osteoporozy. Aby zminimalizować fizyczne, społeczne i ekonomiczne skutki osteoporozy należy podejmować skuteczne strategie profilaktyczne, które mogą być realizowane od najmłodszych lat.

Słowa kluczowe: gęstość mineralna kości, osteoporoza, diagnostyka, złamania, profilaktyka.

Abstract Osteoporosis it is sickness of skeleton, differing limited endurance of bone. These irregularities in result cause fragility and predisposition for frequent fractures stand mainly in the backbones and the end region of thigh bone. It work present questions concerning in metabolism of tissue bone, types, results, diagnostics and proceed in case of osteoporosis. In order to minimize physical, social and economic results of osteoporosis it belongs to take forceful prevention strategies, which can be realized from childhood.

Key words: bone mineral density, osteoporosis, diagnostics, fractures, prevention treatment.

Wprowadzenie Osteoporoza to schorzenie szkieletowe, wyróżniające się ograniczoną wytrzymałością kości, predysponującą do zwiększonego zagrożenia złamaniem [1]. Złamania dotyczą najczęściej kręgów kręgosłupa i okolicy końca bliższego kości udowej [2, 3]. Osteoporoza stanowi konsekwencję postępu cywilizacyjnego, który wiąże się z zahamowaniem aktywności ruchowej większości populacji [4]. Na całym świecie liczba osób cierpiących na osteoporozę przekracza 200 milionów [5]. Według danych z 2010 roku, bazujących na kryteriach ustalonych przez WHO, około 22 milionów kobiet i 5,5 milionów mężczyzn z Unii Europejskiej w wieku 50-84 lat choruje na osteoporozę [6]. W 2010 roku u osób w wieku ponad 50 lat wystąpiło 2,71 milionów złamań będących następstwem osteoporozy [7].

1 Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii

„Wiosna promocji zdrowia”

Metabolizm tkanki kostnej Cykl odnowy kości pełni zasadniczą rolę we właściwej czynności szkieletu, która jest niezbędna podczas rozwojowej rozbudowy kości, formowania się zębów, u człowieka dorosłego do przebudowy tkanek kostnych oraz odbudowy kości po złamaniach (ryc. 1). Odpowiada także za zachowanie równowagi poziomu wapnia i fosforu, determinującej odpowiednią kondycję całego ustroju [8].

Ryc. 1. Schemat przebudowy kości [15]

Niedojrzały, rozwijający się organizm cechuje dominacja procesu kościotworzenia nad resorpcją tkanki, co procentuje ciągłym przyrostem masy kostnej. W momencie osiągnięcia pełnych, szczytowych rozmiarów szkieletu, obie te fazy ulegają zrównoważeniu, warunkując względną stałość jego masy. Jeżeli natomiast ta harmoniczna zależność zostanie zaburzona na niekorzyść kościotworzenia, w konsekwencji powodując utratę masy kostnej i jej wytrzymałości, dochodzi do podwyższonego ryzyka złamań występujących pod wpływem nawet niewielkiego urazu [8]. Poniekąd samo fizjologiczne działanie komórek kostnych predysponuje do takiej sytuacji, ponieważ czynność osteoklastów jest większa i zachodzi w szybszym tempie, niż aktywność odbudowujących kość osteoblastów. Mimo to, w warunkach zdrowia zorganizowana regulacja obydwu zjawisk oraz wymiana informacji komórek kostnych między sobą nie pozwala na zakłócenie prawidłowego metabolizmu tkanki kostnej. W przypadku osteoporozy, w wyniku osłabienia regulacji czynności i przekazywania informacji w obrębie osteoblastów, osteoklastów i pozostałych komórek kostnych, ma miejsce zakłócenie procesów niszczenia i odbudowy tkanek oraz nasilenie aktywności kościogubnej, a w miarę upływu czasu możliwości wytwórcze tracą na skuteczności. Cały zatem mechanizm przebudowy kostnej u osoby dotkniętej osteoporozą łączy się ze zredukowaniem części kości, powodując naruszenie jej konstrukcji [8]. Wczesnym stadium osteoporozy jest osteopenia. Na ryc. 2 przedstawiono postępujące pogorszenie architektury kości gąbczastej.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc. 2. Postępujące pogorszenie architektury kości gąbczastej [5]

Typy i skutki osteoporozy Osteoporozę sklasyfikować można biorąc pod uwagę lokalizację powstających w jej wyniku zmian, co daje podział na miejscową, która rozwija się pod wpływem czynników działających na ograniczony obszar ciała i uogólnioną, która obejmuje całość kośćca. Pod względem etiologii osteoporozę dzieli się na pierwotną i wtórną. Wśród pierwotnych można wyróżnić postać idiopatyczną i inwolucyjną. Typ idiopatyczny ma w głównej mierze związek z osobami młodymi, u których doszło do patologii rozwoju układu kostnego z przyczyn nieznanych. Odmiana inwolucyjna odznacza się zakłóceniami przebudowy kości, nasilającymi typowe dla wieku obniżenie masy kostnej. W przypadku odmiany inwolucyjnej wyodrębnia się osteoporozę typu I, czyli postmenopauzalną oraz typu II – starczą (ryc. 3) [9]. Moment osiągnięcia przez kobietę wieku pomenopauzalnego wiąże się z wieloma zmianami w ustroju, z których najistotniejszą jest wygaśnięcie procesu wytwarzania estrogenów. Ich działanie pobudza kościotworzenie i spowalnia czynność osteoklastyczną. Deficyt estrogenów prowadzi do ograniczenia absorpcji wapnia na drodze przewodu pokarmowego oraz redukcji masy kości. Dochodzi do zakłócenia metabolizmu witaminy D, co również jest powodem podwyższonej tendencji do złamań i ogólnego pogorszenia sprawności [10]. Złamania obejmują głównie trzony kręgów oraz kości przedramienia [9]. Osteoporoza typu II, zwana starczą, dotyczy głównie osób, które przekroczyły 70 rok życia, zarówno kobiet, jak i mężczyzn. U jej podłoża leżą niedobory białek, wapnia, witaminy D oraz liczne okoliczności związane z zaawansowanym wiekiem. Utrata masy kostnej zachodzi w trzonach kręgów, ale też kościach długich, osłabiając strukturę gąbczastą i zbitą kości, a złamania często obejmują szyjkę kości udowej [11]. Wtórne osteoporozy są wywoływane przez znany czynnik przyczynowy, zwykle będąc zaledwie jednym z symptomów innego schorzenia. Występują też na tle jatrogennym, genetycznym i endokrynologicznym [9].

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc. 3. Różnice topograficzne zmian osteoporotycznych układu szkieletowego między osteoporozą typu I i II [5]

Do grupy osteoporoz wtórnych można zaliczyć: − Osteoporozy polekowe – rozwijają się wskutek długotrwałego leczenia farmakologicznego. Najbardziej szkodliwe oddziaływanie na tkankę kostną mają glikokortykosteroidy (wykorzystywane w zapaleniach w obrębie narządu ruchu, układu nerwowego, pokarmowego, oddechowego i powłok skórnych w przebiegu schorzeń immunologicznych oraz transplantacji), antykoagulanty (acenokumarol, heparyna), cyklosporyna (w reumatologii i transplantologii), leki antydepresyjne, przeciwdrgawkowe, wykorzystywane w chemioterapii, związki litu, hormon adenokortykotropowy; − Osteoporozy w chorobach narządu ruchu – w ustrojowych zapaleniach tkanki łącznej, z których najczęstszym jest reumatoidalne zapalenie stawów, gdzie osteoporoza ujawnia się zarówno przystawowo, jak i wtórnie w sposób uogólniony. Dzieje się tak za sprawą czynnego stanu zapalnego i obniżenia wydolności fizycznej chorego. Do osteoporozy dojść może również w przebiegu choroby zwyrodnieniowej; − Osteoporozy w przewlekłych chorobach nerek – występują u pacjentów z nasilającymi się symptomami niewydolności nerek, pacjentów poddawanych dializie oraz osoby po przebytym przeszczepie nerek. Chorzy na przewlekłe choroby nerek są zagrożeni wystąpieniem osteomalacji i osteodystrofii nerkowej; − Osteoporozy w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego: w nadczynności kory nadnerczy – na ogół w następstwie gruczolaka lub przerostu kory, co prowadzi do podwyższonego poziomu kortyzolu (zespół Cushinga). Nadmiar kortyzolu może również produkować gruczolak przysadki mózgowej, co objawia się w ten sam sposób (choroba Cushinga); w chorobach tarczycy – w wyniku przewlekłej nadczynności tarczycy lub długotrwałej terapii tyroksyną; Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

• w pierwotnej nadczynności przytarczyc – najczęściej z powodu gruczolaka przytarczyc; • spowodowane niedoborami hormonów płciowych – mogą być spowodowane niewydolnością jajników u chorych z dysgenezją gonad, hipoplazją jajników, przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, jadłowstrętem psychicznym, hiperprolaktynemią lub u osób zbyt intensywnie trenujących. Do osteoporozy predysponują także hipogonadyzm, hiperandrogenizm, akromegalia oraz cukrzyca insulinozależna [12]. Wymienia się również przyczyny jatrogenne hipoestrogenizmu, takie jak histerektomia z przydatkami, powikłania po elektrokauteryzacji jajników, leki – analogi GnRH, chemio- i radioterapia [13]; − osteoporozy w przebiegu chorób przewodu pokarmowego – przyczyną zwykle jest problem z wchłanianiem wapnia, magnezu, fosforanów i witamin, w szczególności D i K. Osteoporozy obserwuje się u chorych z chorobą Cohna, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, celiakią, po zabiegach takich jak gastrektomia czy by-pass żołądkowy. Narażeni na osteoporozę są także pacjenci cierpiący na pierwotną żółciową marskość wątroby, marskość poalkoholową, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby oraz zapalenie wirusowe wątroby typu B i C [12]. Skutkiem osteoporozy są złamania, powodowane są kombinacją kruchości kości i wyższej częstości występowania upadków u osób starszych. Pogorszenie odporności tkanki na urazy potęguje zagrożenie incydentem złamania niskoenergetycznego, pociąga za sobą degresję jakości życia oraz nierzadko w sposób uboczny doprowadza do zbyt wczesnego zgonu [14]. Niemniej jednak cały ów proces nie zachodzi z identyczną szybkością u ogółu społeczeństwa, gdyż nie bez znaczenia są tu interakcje ze stylem życia, zwyczajami żywieniowymi, budową ciała, ilością ruchu, schorzeniami czy indywidualnym rytmem metabolizmu kostnego [15].

Diagnostyka osteoporozy Ustalone przez WHO wyznaczniki identyfikacji osteoporozy bazują na obliczaniu skonkretyzowanych parametrów, takich jak masa kostna i optymalna szczytowa masa kostna człowieka dorosłego. Masę kostną określa się jako właściwą, kiedy wartość mineralnej gęstości kości (BMD) nie jest niższa od miary uśrednionej szczytowej masy kostnej o więcej, niż 1 jednostka odchylenia standardowego (SD). Do wystąpienia osteopenii dochodzi, gdy wskaźnik SD zawiera się pomiędzy -1 a -2,5. Osteoporozę stwierdza się w przypadku obniżenia BMD w stosunku do uśrednionej masy szczytowej o odchylenie standardowe przewyższające liczbę 2,5 jednostek [16]. O ciężkiej osteoporozie przesądza wskaźnik SD poniżej -2,5 w połączeniu z wystąpieniem jednego lub więcej złamań [17]. Wskaźnikiem T (T-score) nazywamy liczbę odchyleń standardowych od szczytowej masy kostnej populacji młodych osób dorosłych, parametr Z-score natomiast oblicza się na podstawie gęstości masy kostnej w określonej grupie wiekowej [18]. Rozpoznanie osteoporozy opiera się na ocenie gęstości mineralnej kości BMD za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej typu DXA (z ang. Dual-Energy X-Ray Absorptiometry). Jest to najszerzej stosowana technika densytometryczna, uniwersalna ze względu na możliwość pomiaru zawartości mineralnej kości zarówno całego szkieletu, jak i specyficznych stref, najbardziej narażonych na pęknięcia [19]. Polega na emisji dwóch wiązek fotonów, różniących się długością fali, przez lampę rentgenowską. Po ich przejściu przez ciało badanego, czujnik urządzenia mierzy, w jakim stopniu wiązki zostały pochłonięte przez napotkaną na swojej drodze kość [20]. Dwuwiązkowa absorcjometria rentgenowska uznawana jest aktualnie za tzw. złoty standard

„Wiosna promocji zdrowia”

w diagnostyce osteoporozy. Cechuje się dokładnością, pozwala na kontrolę procesu leczenia i oszacowanie ryzyka złamań [21]. U większości pacjentów badania dokonuje się w obszarze nasady bliższej kości udowej i odcinku lędźwiowym kręgosłupa, biorąc pod uwagę kręgi L1-L4. Pomiary w obrębie przedramienia i całego ciała stosowane są tylko w określonych okolicznościach [22]. BMD jest obecnie najlepszym dostępnym parametrem prognozującym ryzyko złamań, który można zmierzyć nieinwazyjnie. Istnieją dodatkowe uwarunkowania wytrzymałości kości, często określane jako jakość kości, które również odgrywają rolę przy ocenie niebezpieczeństwa złamań. Zaliczają się do nich makro- i mikroarchitektura kości, macierz, kompozycja mineralna, mineralizacja kości i tempo obrotu kostnego, które mogą wpływać na strukturę kostną [23]. Do postawienia diagnozy niezbędna jest również weryfikacja obecności czynników ryzyka osteoporozy, jakimi są wiek, płeć, niski wskaźnik BMI, przebyte złamania niskoenergetyczne szyjki kości udowej, przedramienia oraz kręgów kręgosłupa u pacjenta i jego rodziców, choroby, leczenie farmakologiczne (w szczególności glikokortykosteroidami), palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu [24]. Chociaż często proces chorobowy osteoporozy przebiega bezobjawowo, rozpoznanie ułatwiać może wychwycenie charakterystycznych symptomów. Należą do nich nieprawidłowości w postawie ciała dotyczące zwiększenia kifozy piersiowej, lordozy lędźwiowej i szyjnej, nadmierne rozluźnienie mięśni brzucha i pośladków, swoiste rozmieszczenie grzbietowych fałdów skórnych w formie jodełki, ograniczenie czynnej ruchomości w obrębie kręgosłupa i klatki piersiowej oraz bolesność uciskowa mięśni przykręgosłupowych i międzyżebrowych wraz z ich wzmożonym napięciem [25].

Postępowanie w przypadku osteoporozy Wśród rozmaitych złamań spowodowanych nadmierną łamliwością kości, stanowiących główną konsekwencję osteoporozy, złamania bliższego końca kości udowej i kręgów kręgosłupa związane są ze znaczącą zachorowalnością i zwiększoną śmiertelnością 26]. Miejsca najczęstszych złamań osteoporotycznych przedstawiono na ryc. 4.

Ryc. 4. Typowe złamania osteoporotyczne [5]

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Zapobieganie i leczenie osteoporozy powinny mieć więc zasadniczo na celu zmniejszenie ryzyka złamań wynikających z łamliwości, zwłaszcza w tych miejscach. Niska masa kostna jest kluczowym czynnikiem ryzyka ich wystąpienia, leczenie osteoporozy koncentruje się zatem na sposobach zapobiegania utraty kości, a nawet wzroście ich masy. Osteoporoza jest jednak chorobą warunkowaną wieloma zależnościami, co sprawia, że optymalizacja zdrowia kości powinna być konsekwentnie urzeczywistniana w ciągu całego życia poprzez odpowiednie dla określonego wieku działania oraz zalecenia [26]. Warunkiem osiągnięcia celu terapeutycznego jest identyfikacja pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka złamań za pomocą odpowiednich środków diagnostycznych. Aby określić wytyczne dla interwencji leczniczej, zaleca się ocenę gęstości mineralnej kości w rozpoznaniu osteoporozy z uwzględnieniem konkretnych czynników ryzyka. Na przestrzeni ostatnich lat do obliczania ryzyka złamania zostało opracowane narzędzie komputerowe FRAX (z ang. Fracture Risk Assessment Tool), którego algorytm opiera się na tym wieloczynnikowym podejściu. Choć raczej prosty w użyciu, FRAX generuje wiarygodne dane na temat indywidualnego ryzyka złamania. Na podstawie tych informacji lekarz może zdecydować się na odpowiednie środki, jakie należy podjąć w celu zapobiegania tego typu urazom [27]. Model oceny ryzyka FRAX łączy w sobie wiele parametrów klinicznych wpływających na zagrożenie złamaniem. Oprócz gęstości mineralnej BMD szyjki kości udowej zaliczają się do nich wiek, płeć, wskaźnik masy ciała BMI, przebyte złamania niskoenergetyczne, złamanie bliższego końca kości udowej u rodzica, aktualne palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, dłuższe niż 3 miesiące stosowanie glikokortykoidów oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Próg interwencji medycznej ustanawiany jest przez grupy ekspertów w oparciu o dane dla określonej populacji i sytuacji gospodarczej kraju [28]. Wartość oceny klinicznej dokonanej przez lekarza oraz osobnicze preferencje pacjenta w odniesieniu do postępowania w tak złożonej chorobie jak osteoporoza, nie mogą być zastąpione przez algorytm lub analizę opłacalności. Jednakże informacje o poziomie ryzyka złamania poprzez wykorzystanie dostępnych dzięki FRAX danych mogą być niezwykle pomocne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez świadczeniodawców opieki zdrowotnej, rozpatrując je w stosunku do zalecanych progów leczenia. Terapią powinni zostać objęci pacjenci z przewyższającym ryzyko populacyjne poziomem indywidualnego bezwzględnego ryzyka złamania w zakresie dziesięcioletnim (RB-10) [29]. Punktem docelowym leczenia osteoporozy, oprócz uniknięcia złamania oraz utrzymania i wzrostu masy kostnej, jest redukowanie przewlekłego i ostrego bólu, poprawa na polu fizycznym, psychicznym i społecznym. Oprócz farmakoterapii wdraża się niefarmakologiczny tok postępowania, na który składa się fizjoterapia, modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania [17]. Leczenie farmakologiczne w głównej mierze udoskonala jakość kości, co powoduje lepszą wytrzymałość na czynniki mechaniczne. Postępowanie niefarmakologiczne oddziałuje na inne uwarunkowania zagrożenia złamaniem, takie jak palenie czy upadki [30].

Farmakoterapia Decyzja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o wyborze leku dla pacjenta z osteoporozą opiera się na ogólnej ocenie klinicznej, wskazaniach medycznych dla danego leku, jak również jego znanych skutkach ubocznych. Bazując na tej wiedzy, lekarz dobiera środki farmakologiczne, mając na uwadze bezpieczeństwo, skuteczność przeciwzłamaniową, korzyści terapeutyczne dla innych tkanek i narządów, tolerancję

„Wiosna promocji zdrowia”

wybranego leku i jego akceptację przez pacjenta, oczekiwane przestrzeganie zaleceń oraz zdolność chorego do przyjmowania leku i kontynuowania leczenia [28]. Terapia farmakologiczna powinna zostać bezzwłocznie rozpoczęta w przypadku wystąpienia złamania niskoenergetycznego trzonu kręgowego, bliższego końca kości udowej lub jednej z innych większych kości udokumentowanego odpowiednimi wynikami badań, bądź u chorego z dziesięcioletnim bezwzględnym ryzykiem złamania przeanalizowanym dzięki algorytmowi FRAX przewyższającym 10% dla złamania głównego i/lub 3% dla złamania bliższego końca kości udowej. Dobierając lek uwzględnia się wiek, stan ogólny pacjenta, ryzyko złamania trzonu kręgu i pozostałych złamań, wytyczne do leczenia doustnego lub pozajelitowego, system działania środka, przeciwwskazania do jego przyjmowania, obecność współwystępujących chorób, zdolność chorego do konsekwentnego i właściwego aplikowania preparatu oraz jego cenę. Czynniki te rzutują na długoterminowość terapii, która jest równie ważna, jak skuteczność leku [31]. Leczenie osteoporozy wpływa na podstawowe procesy przebudowy kości, czyli jej resorpcję (środki antyresorpcyjne), formowanie się kości (środki anaboliczne) lub oba te mechanizmy (połączone działanie antyresorpcyjno-anaboliczne) [28]. Efektywność leków antyresorpcyjnych w zapobieganiu złamaniom jest skutkiem modyfikacji procesów przebudowy, w następstwie których wytwarzanie kości jest szybsze od jej wchłaniania, co powstrzymuje dalszą destrukcję kości, nie wywołując jednak przyrostu w obrębie beleczek kostnych i ich połączeń oraz pogrubienia części korowej. Stymulację wytwarzania nowej tkanki kostnej poprzez pobudzenie aktywności osteoblastów wywołują leki anaboliczne. Oddziałują one dodatnio na makro- i mikrostrukturę kości, co wyraża się zmniejszeniem ryzyka złamań [32]. Do środków antyresorpcyjnych zalicza się bisfosfoniany, estrogeny, kalcytoninę, wapń, czynne związki witaminy D oraz tiazydy. Działanie pobudzające tworzenie nowej tkanki wykazują fluorki, podawany w niewielkich dawkach parathormon, androgeny, hormon wzrostu, steroidy anaboliczne, czynniki wzrostu, stront, krzem, glin oraz częściowo ipriflawon [4]. Bisfosfoniany są najczęściej przepisywanym środkiem w terapii osteoporozy i z reguły uznaje się je za leczenie pierwszego rzutu. Leki te działają poprzez hamowanie przyłączania osteoklastów do substancji międzykomórkowej kości i zapobieganie jej resorpcji [23]. Wśród stosowanych obecnie bisfosfonianów wymienić można alendronian, ryzendronian i ibandronian, które podaje się drogą doustną lub dożylną. Wykorzystywane są zarówno w przypadku osteoporozy postmenopauzalnej, jak i u mężczyzn oraz w osteoporozie wtórnej, spowodowanej np. długotrwałym przyjmowaniem glikokortykosteroidów [33]. Uzupełniająca podaż wapnia z dodatkiem witaminy D korzystnie oddziałuje na gęstość tkanki kostnej, spowalniając jej ubytek i obniżając ryzyko złamania [20]. Kalcytonina spowalnia procesy kościogubne poprzez zmniejszanie działalności osteoklastów oraz ich liczby. Wpływa też przeciwbólowo na objawy złamań w obrębie trzonów kręgów i w chronicznych zespołach bólowych związanych z osteoporozą [34]. Podawanie tiazydów powoduje ograniczenie wypłukiwania wapnia z organizmu i rzadsze występowanie złamań. Poprzez przyjmowanie fluorku sodu można doprowadzić do przyspieszenia formowania się tkanki kostnej [4]. Aplikowany codziennie w formie podskórnych wstrzyknięć parathormon stwarza warunki do namnażania się czynnych osteoblastów, w rezultacie prowadząc do wzrostu masy oraz naprawy budowy kości beleczkowej i korowej [35]. Androgeny i steroidy anaboliczne nie tylko hamują nasilającą się z wiekiem resorpcję tkanki kostnej, ale i powodują wzrost ilości wapnia w organizmie osoby chorej na osteoporozę, a także pobudzają rozwój komórek kostnych. Stosowane są w szczególności u mężczyzn. Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Hormon wzrostu podawany u pacjentów z osteoporozą stymuluje proliferację osteoblastów dzięki wpływowi na ich produkcję insulinopodobnych czynników wzrostu [4]. Zażywany doustnie ranelinian strontu oprócz swoich właściwości antyresorpcyjnych, posiada również działanie prowadzące do odbudowy kości [36]. Oddziaływanie ipriflawonu polega na doprowadzeniu do przewagi kościotworzenia nad resorpcją tkanki kostnej. W leczeniu osteoporozy nie bez znaczenia jest oprócz tego zwalczanie niedowagi czy otyłości poprzez podaż odpowiednich preparatów poprawiających lub ograniczających apetyt oraz wyrównywanie poziomu witamin [4].

Fizjoterapia Efektywność leczenia osteoporozy uzależniona jest od stopniowego wyłączania możliwych do usunięcia czynników ryzyka złamań poprzez kompleksową rehabilitację, właściwą dietę oraz szczegółową wiedzę pacjentów na temat choroby. Na całościowy proces rehabilitacyjny składa się kierowana przez specjalistów aktywność ruchowa, prawidłowo dobrane ćwiczenia, zabiegi fizykalne i zaopatrzenie ortopedyczne oraz zapobieganie upadkom [33]. Mimo, iż wpływ obciążania kośćca podczas ruchu na wzrost procesów odbudowy tkanki kostnej jest mniejszy u osób starszych niż w młodym wieku, to wciąż ma niebagatelne znaczenie dla utrzymania prawidłowej masy kostnej. Ponadto oddziałuje dodatnio na układ krwionośny człowieka, a najskuteczniejsze bodźce mechaniczne wytwarzane są w trakcie ćwiczeń z obciążeniem i kombinowanych [20]. U pacjenta, który uprzednio prowadził siedzący tryb życia, po wprowadzeniu programu regularnych ćwiczeń można spodziewać się nie tylko zwiększenia gęstości mineralnej kości, ale prawdopodobnie także poprawy sprawności i masy mięśniowej, co zmniejsza szanse wystąpienia poważnego złamania. Nie stosuje się ćwiczeń jako alternatywnego leczenia osteoporozy, jednak należy kłaść nacisk w kierunku aktywności kształtującej elastyczność, unikając wstrząsów i zgięcia kręgosłupa [37]. Unieruchomienie jest ważną przyczyną utraty kości, gdyż prowadzi po upływie tygodnia do takiego spadku masy kostnej, jakiego można by spodziewać się w ciągu roku [38]. W następstwie przedłużającego się bezruchu dochodzi do demineralizacji i redukcji tkanki kostnej, również ze szkodą dla chrzęstnych powierzchni stawowych oraz pracy układu żylnego. W efekcie mięśnie ulegają zanikowi, w obrębie więzadeł powstają zrosty, pogarsza się też koordynacja międzymięśniowa. Zupełna akinezja po wystąpieniu złamania pociąga za sobą spowolnienie zrostu kostnego, a nawet wytworzenie się stawu rzekomego. Wszelkie złamania narzucają więc konieczność oprócz unieruchomienia także właściwego leczenia czynnościowego [4]. Kompleksowa rehabilitacja w osteoporozie ma za zadanie przeciwdziałać spadkowi masy kostnej, deformacjom mikrostruktury kości i upadkom, jak również wdrażać postępowanie noszące znamiona profilaktyki utrwalania niekorzystnych zmian. Do uzyskania tego celu konieczne jest połączenie działań kinezyterapeutycznych i fizykoterapeutycznych, a w razie potrzeby także zaopatrzenie ortopedyczne. Do zasadniczych dążeń kinezyterapii należy zachowanie i wzrost BMD kości oraz jej właściwej budowy, zwiększenie siły i koordynacji mięśniowej, utrzymanie lub poprawa zakresów ruchu w stawach, usprawnienie czynności układu krążenia i oddechowego oraz równowagi ciała, koordynacji ruchowej i gibkości pacjenta. Fizykoterapia w osteoporozie zmierza do unormowania napięć mięśniowych i zwalczenia bólu. Zaopatrzenie ortopedyczne wykorzystuje się w celu odciążenia, umożliwienia choremu podjęcia aktywności, zapobieżenia upadkom i zniesienia dolegliwości bólowych [39].

„Wiosna promocji zdrowia”

Charakter realizowanego programu ćwiczeń powinien zostać dokładnie określony przez lekarza i skrupulatnie urzeczywistniany przez fizjoterapeutę po wszechstronnym badaniu funkcjonalnym pacjenta. Rodzaj ćwiczeń musi być uzależniony od ogólnej sprawności i wieku chorego oraz obecności chorób współistniejących. Aby uniknąć utrwalania i pogłębiania nieprawidłowych nawyków ruchowych i wad postawy, fizjoterapeuta kontroluje ćwiczącego szczególnie w początkowym okresie rehabilitacji. Intensywność kinezyterapii jest stopniowana i na poszczególnych etapach wzbogacana o dodatkowe czynności. Pacjenta należy uświadomić o słuszności i sposobach podejmowanej aktywności [14]. Rehabilitacja w osteoporozie powinna działać w dwóch zasadniczych kierunkach: wpływać korzystnie na stan tkanki kostnej oraz na ogólną kondycję chorego. Pierwszy aspekt można wprowadzić za pomocą ćwiczeń wzmacniających, natomiast drugi realizowany będzie poprzez postępowanie ogólnousprawniające [17]. Na efekty liczyć będzie więc można stosując ćwiczenia z obciążeniem równym ciężarowi własnego ciała, np. chodzenie po równym podłożu lub po schodach, ćwiczenia korekcyjne postawy, czyli wyprostne, wzmacniające mięśnie oraz rozciągające i rozluźniające, ćwiczenia koordynacyjne, równowagi, elastyczności i gibkości, ćwiczenia oporowe kończyn, oddechowe i ćwiczenia w odciążeniu, np. w wodzie. Podczas ćwiczeń unikać trzeba zginania i rotacji w obrębie kręgosłupa [39]. Na fizykoterapię w osteoporozie składają się zabiegi z zakresu elektroterapii, takie jak prądy diadynamiczne, interferencyjne i galwanizacja anodowa, TENS, laseroterapia, pole magnetyczne, ciepłolecznictwo, krioterapia i zabiegi hydroterapeutyczne. Dodatnio w osteoporozie oddziałuje też masaż [39]. W przypadku wystąpienia złamania osteoporotycznego nieodzowne staje się zaopatrzenie ortopedyczne w postaci lasek, kul łokciowych, podpórek i balkoników, gorsetów ortopedycznych i kołnierzy odciążających odcinek szyjny kręgosłupa [16]. Jednak pomimo konieczności ich stosowania, należy je stosować z rozwagą i w miarę możliwości jak najkrócej. Złamaniom w obrębie miednicy i bliższego końca kości udowej skutecznie zapobiegają ochraniacze biodrowe (ryc. 5) [40].

Ryc. 5. Ochraniacz biodrowy zaopatrzony sztywną wkładką [37]

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Większość niskoenergetycznych złamań obwodowych jest związana z upadkami. Ryzyko upadku wzrasta wraz z zaburzeniami mobilności, chodu i równowagi, niepełnosprawnością, wiekiem, zaburzeniami widzenia, poznawczymi, neurologicznymi i serca, przyjmowaniem leków oraz wcześniejszymi epizodami upadków. Co więcej, ryzyko obrażeń powstałych w wyniku pojedynczego upadku również rośnie z wiekiem. Środowisko domowe może zostać ulepszone poprzez instalację poręczy, eliminowanie zagrożeń w postaci śliskich podłóg, przeszkód i niedostatecznego oświetlenia [38]. W sytuacji, gdy nie powiedzie się próba uniknięcia złamania osteoporotycznego, podstawowym celem jest dążenie do uzyskania właściwego zrostu kostnego w jak najkrótszym czasie oraz możliwie wczesne uruchomienie i rozpoczęcie usprawniania chorego [40].

Podsumowanie Aby zminimalizować fizyczne, społeczne i ekonomiczne skutki osteoporozy należy podejmować skuteczne strategie profilaktyczne, które mogą być realizowane już w czasie rozwoju szkieletowego, czyli w niemowlęctwie, dzieciństwie i w późniejszym, dorosłym życiu. Programy profilaktyczne mają na celu optymalizację rozwoju kośćca, zwiększenie szczytowej masy kostnej w momencie osiągnięcia dojrzałości szkieletowej, zapobieganie związanym z wiekiem i wtórnym przyczynom utraty masy kostnej, zachowanie integralności konstrukcyjnej szkieletu i prewencję złamań [41]. Opierają się na propagowaniu działań wpływających korzystnie na jakość tkanki kostnej, jak najwcześniejszej diagnostyce osteoporozy i podwyższonego ryzyka złamania u osób w szczególności nim zagrożonych. Ważne jest przeciwdziałanie upadkom dla zmniejszenia liczby złamań. Strategia profilaktyki może mieć wymiar populacyjny lub indywidualny. Działania profilaktyczne w odniesieniu do populacji obejmują rozpowszechnianie zdrowego stylu życia, aktywności ruchowej, odżywiania, przyjmowania wapnia i witaminy D, unikanie używek oraz zachowywanie właściwych wartości BMI. Indywidualne podejście do profilaktyki ma zastosowanie u chorych zagrożonych osteoporozą lub złamaniem niskoenergetycznym. Uwzględniają terapię chorób współistniejących, zaburzających proces przebudowy kości, takich jak hipogonadyzm, nadczynność tarczycy i przytarczyc, hiperprolaktynemia, anoreksja, zespoły upośledzonego wchłaniania, choroby reumatologiczne i nefrologiczne, a także zapobieganie upadkom poprzez odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, korygowanie zaburzeń wzroku, terapię arytmii serca, zawrotów głowy, obniżonego napięcia mięśni i ograniczanie leków nasennych oraz uspokajających [31].

Piśmiennictwo 1. National Institutes of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement 2000; 17 (1): 5. 2. Kanis JA.; on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Technical Report WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK, 2007. 3. Bączyk G. Pomiar jakości życia chorych z osteoporozą – przegląd skal ogólnych i specyficznych mierzących jakość życia. Reumatologia 2009; 47 (5): 300. 4. Janiszewski M. Fizjoterapia w osteoporozie. WSSP, Lublin, 2008. 5. Bartl R, Frisch B. Osteoporosis. Diagnosis, prevention, therapy. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg, 2009. 6. Hernlund E., Svedbom A., Ivergard M., Compston J., Cooper C., Stenmark J., McCloskey EV., Jonsson B., Kanis JA. Osteoporosis in the European Union: medical management,

„Wiosna promocji zdrowia”

epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Archives of Osteoporosis 2013; 8: 136. 7. Czerwiński E., Boczoń K., Kumorek A. Epidemiologia złamań osteoporotycznych. Postępy Nauk Medycznych 2012; 25 (3): 206-207. 8. Kryśkiewicz E., Lorenc RS. Mechanizmy działania leków antykatabolicznych stosowanych w osteoporozie. Endokrynologia Polska 2009; 60 (2): 134-135. 9. Synenkyy O., Synenka M., Chopyak V., Lishchuk-Yakymovych K. Osteoporoza w praktyce lekarza reumatologa. Reumatologia 2009; 47 (6): 361. 10. Suzin J., Szubert M., Kowalczyk-Amico K. Osteoporoza – częsty problem kobiety po menopauzie. Przegląd Menopauzalny 2009; 6: 321. 11. Spodaryk K. Patologia narządu ruchu. PZWL, Warszawa, 2002. 12. Rell-Bakalarska M. Osteoporozy wtórne. Terapia 2006; 3: 47-50. 13. Opala T, Rabiega D. Osteoporozy wtórne w ginekologii. Przyczyny jatrogenne. Terapia 2005; 2 (2): 26. 14. Księżopolska-Orłowska K. Znaczenie ruchu w profilaktyce i leczeniu następstw osteoporozy. Terapia 2006; 3: 39-40. 15. Badurski JE. Uwagi o patogenezie i epidemiologii osteoporozy i złamań. Medycyna po Dyplomie 2004: 6. 16. Janiszewski M., Kwiatek-Bartela J. Rehabilitacja w osteoporozie. Medycyna Manualna 2002; 6 (3-4): 20-22. 17. Rajska-Neumann A. Osteoporoza – definicja, epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka. Farmacja Współczesna 2008; 1: 49-50, 53. 18. Puszczałowska-Lizis E., Lizis P. Ocena wybranych cech somatycznych oraz parametrów określających stan wysycenia tkanki kostnej i ich związków z wiekiem u kobiet i mężczyzn z zaawansowaną osteopenią. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2006; 4 (2): 133-142. 19. Kanis JA., Burlet N., Cooper C., Delmas PD., Reginster JY., Borgstrom F., Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International 2008; 19: 401-402. 20. Smith R., Harrison J., Cooper C. Osteoporoza. Współpraca lekarza pierwszego kontaktu i specjalisty. Medycyna Praktyczna 2000: 92-94. 21. Zawirski P., Rell-Bakalarska M., Łącki JK. Współczesne metody diagnostyki obrazowej osteoporozy w chorobach reumatycznych. Reumatologia 2008; 46 (2): 81. 22. Szafrański T., Kostyk T., Leszczyński P. Interpretacja badań densytometrycznych i morfometrycznych metodą DXA. Przegląd Menopauzalny 2012; 5: 393-395. 23. Gupta G., Aronow WS. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Comprehensive Therapy 2007; 33 (3): 115-116. 24. Kanis JA. Osteoporosis. Journal of Medical Sciences 2010; 3 (3): 127. 25. Szczepaniak R., Brzuszkiewicz-Kuźmicka G., Szczepkowski M., Pop T., Śliwiński Z. Ocena aktywności ruchowej i sprawności fizycznej kobiet po 65 roku życia, ze zdiagnozowaną osteoporozą. Doniesienia wstępne. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2014; 64 (1): 62-73. 26. Delmas PD. The treatment of postmenopausal osteoporosis. [W:] C. Cooper, SH Gehlbach, R Lindsay R (red.). Prevention and treatment of osteoporosis. A clinician’s guide. Taylor & Francis, Abingdon, UK, 2005. 27. Lorenc RS., Resch H. Management of osteoporosis in central and eastern Europe (CEE); conclusions of the “2nd Summit on Osteoporosis – CEE”. Archives of Osteoporosis 2009; 4 (1-2): 7. 28. Marcinowska-Suchowierska E., Walicka M. Pharmacological therapy of osteoporosis with bisphosphonates – for whom, what kind, and for how long? Reumatologia 2014; 52 (4): 238-239. Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

29. Dawson-Hughes G. Commentary: A revised clinician’s guide to the prevention and treatment of osteoporosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 93 (7): 24-64. 30. Czerwiński E., Lorenc R., Marcinowska-Suchowierska E., Milewicz A. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Medycyna po Dyplomie 2006; 4: 7. 31. Buczkowski K., Chlabicz S., Horst-Sikorska W., Jaroszyński A., Siebert J., Tałałaj M., Ignaszak -Szczepaniak M., Kardas P. Osteoporoza. Postępowanie profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze. Wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Forum Medycyny Rodzinnej 2012; 6 (4): 154-156. 32. Marcinowska-Suchowierska E., Tałałaj M. Leczenie farmakologiczne osteoporozy. Postępy Nauk Medycznych 2009; 5: 377. 33. Głuszko P., Lorenc R. Osteoporoza pierwotna i wtórna. Wskazówki postępowania dla reumatologów. Reumatologia 2012; 50 (5): 372, 377. 34. Sobczuk A., Sobczuk K., Pertyński T. Nowe aspekty leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Przegląd Menopauzalny 2011; 6: 483, 485. 35. Rotkegel S., Więcek A. Leczenie osteoporozy w świetle medycyny opartej na dowodach. Terapia 2006; 3: 24. 36. Małdyk P., Górecki A., Czerwiński E. Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2012; 1 (6): 95, 100. 37. Stevenson JC., Marsh MS. An atlas of osteoporosis. Informa Healthcare, London, UK, 2007. 38. Neuprez A., Reginster JY. Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. [W:] R. Rizzoli (red.). Atlas of postmenopausal osteoporosis. Third edition. Current Medicine Group, London, 2010. 39. Księżopolska-Orłowska K. Zapobieganie upadkom i rehabilitacja. Medycyna po Dyplomie 2004; 5: 50. 40. Horst-Sikorska W., Marcinkowska M. Osteoporotyczne złamania kostne – profilaktyka, leczenie, rehabilitacja. Terapia 2005; 2 (2): 39. 41. The Joint Commission. Improving and measuring osteoporosis management. National Pharmaceutical Council, United States, 2008.

„Wiosna promocji zdrowia”

Paweł Gozdowski, Marcin Żak1 Opiekun naukowy: dr hab. prof. nadzw. Rafał Gnat

Opracowanie rzetelnej metody pomiaru kątowego stawu kolanowego w aspekcie propriocepcji i kinestezji – badania pilotażowe Description reliable methods of measuring the angle of the knee in the aspect of proprioception and kinesthesia – pilot study Streszczenie Wstęp. Propriocepcja, to zdolność czucia ułożenia i ruchu własnego ciała w przestrzeni oraz poszczególnych jego części względem siebie. Kinestezja, to zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała w przestrzeni. Celem pracy było opracowanie rzetelnej metody badania propriocepcji i kinestezji. Materiał i metody. W badaniu pilotażowym brało udział 10 wyselekcjonowanych osób (6 kobiet i 4 mężczyzn). Byli to studenci AWF Katowice. Badania przeprowadzono przy użyciu goniometru analogowego umieszczonego prostopadle do kości piszczelowej w połowie odległości między wierzchołkiem rzepki a linią kostek. Badaniu podlegały 3 różnie ustawienia kątowe stawu kolanowego 30-45-60º wyprostu. Pozycją wyjściową dla stawu kolanowego było 90º zgięcia. Wyniki. Wynikiem badań była wartość bezwzględna różnicy miedzy kątem zadanym, a odtworzonym. Największy błąd zanotowano przy kącie 30°, natomiast najmniejszy – przy kącie 60°. Wnioski. Pozycja 60° wykazuje największą dokładność w odtwarzaniu z badanych pozycji. Nauka i odtwarzanie pozycji z wyłączeniem bodźca wzrokowego zwiększa powtarzalność wyników. Aktywne pozycjonowanie wykazało większą powtarzalność w porównaniu z pasywnym. Wyeliminowanie dodatkowych bodźców dźwiękowych wpływa pozytywnie na powtarzalność wyników. W badaniu propriorecepcji należy wyeliminować jakiekolwiek opory zewnętrzne.

Słowa kluczowe: propriocepcja, kinestezja, goniometr analogowy, studenci.

Abstract Introduction. Proprioception , the ability to feel the pose and the movement of neighbouring parts of the body one’s body in space and relationship between them. This article concern proprioception and kinesthesia. The aim of the work was to develop a reliable test method for measuring the proprioception and kinesthesia. Material and method. A pilot study included 10 selected people. (6 women and 4 men). They were students of the AWF Katowice. Tests were performed using a analogue goniometer arranged perpendicularly to the tibia midway between the apex 1 Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach, Wydział Fizjoterapii Laboratorium Analizy Ruchu

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

of the patella and the between lateral and medial malleolus. 3 study were subject to different angular orientations 30-45-60º knee extension. The starting position of the knee joint was 90° flexion. Results. The results of the study were the absolute value of the differences between the terms specified and reproduced. The biggest mistake was recorded at an angle of 30° and the lowest – at an angle of 60°. Conclusions. The highest accuracy was show in position 60° extension in the reproduction of all used positions. Active setting and reproduction position without visual stimulus increases the reproducibility of the results. Active setting of the knee index angle showed a higher reproducibility in comparison with passive setting of the indexed angle. Eliminate extras sound stimulates positively affects the reproducibility of the final results. During the propriocetpion research any external resistance should be eliminated.

Key words: proprioception, kinesthesia, analog goniometer, students.

Wstęp Propriocepcja (z łac. proprius – własny, indywidualny, perceptio – postrzegać), to zdolność czucia ułożenia i ruchu własnego ciała w przestrzeni oraz poszczególnych jego części względem siebie. Zgodnie z przyjętą w 1997 roku, opartą na pracy Sherringtona, definicją, czucie proprioceptywne, inaczej określane jako czucie głębokie, jest ramieniem wstępującym (drogą aferentną) układu czuciowo-ruchowego, umożliwiającego funkcjonalną stabilizację stawu. Erlanger i Gasser [1] opisali 6 rodzajów włókien nerwowych podając ich wielkość przekroju, prędkość przewodzenia oraz ich czynności. Włókna A α mają średnią wielkość 15 µm, średnią prędkość 100 m -s1 i pełnią funkcję motoneuronów. Włókna A β mają średnią wielkość 8 µm, średnią prędkość 50 [m*s-1] i pełnią funkcję włókien aferentnych czuciowych skóry. Włókna A γ mają średnią wielkość 5 µm, średnią prędkość 20 [m*s-1] i pełnią funkcję wrzecion ruchowo-mięśniowych. Włókna A δ mają średnią wielkość 4 µm, średnią prędkość 15 [m*s-1] i pełnią funkcję aferentów termoreceptorów skóry. Włókna B mają średnią wielkość 3 µm, średnią prędkość 7 [m*s-1] i pełnią funkcję bezmielinowych aferentów receptorów bólu. Włókna C mają średnią wielkość 1 µm, średnią prędkość 1 [m*s-1] i pełnią funkcję pozazwojowych neuronów autonomicznych [1]. Na podstawie analizy klasyfikacji obwodowych włókien nerwowych według Erlangera i Glassera można dojść do wniosku, iż mechanoreceptory stawowe i receptory wrzecionek mięśniowych inicjują łuk odruchowy z szybszym przewodzeniem sygnałów niż impulsy indukowane przez receptory nocyceptywne. Dzięki temu zjawisko czucia głębokiego może mieć większe znaczenie w zapobieganiu urazom niż bodźce bólowe [1]. Ryc. 1. przedstawia patomechanizm uszkodzenia więzadła oraz dwie drogi, które wpływają na poprawę funkcji stawu. Jedną drogą – niestabilnością strukturalną zajmują się lekarze, a w następnej kolejności fizjoterapeuci – niestabilność funkcjonalna. Nie jest to jednak regułą, ponieważ podczas urazu może dojść tylko do niestabilności funkcjonalnej.

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc� 1� Patomechanizm zaburzający propriocepcję

Na podstawie analizy literatury [2, 3, 4, 5, 6, 7] opracowano wzbogacony schemat rozszerzając bierne sposoby poprawy propriocepcji. Ryc. 2 opisuje sposoby poprawy propriocepcji, czynne zabiegi – kinezyterapia, oraz bierne zabiegi fizykalne. Do biernych sposobów, które wpływają na poprawę propriocepcji zalicza się: bandażowanie stawu, zakładanie opasek elastycznych (tzw. „protektorów stawu”) oraz taping.

Ryc� 2� Sposoby poprawy propriocepcji – podział własny

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

W literaturze zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała w przestrzeni określany jest jako kinestezja. Jej receptorami są omówione wyżej proprioreceptory odbierające bodźce związane z uciskiem, wibracją, rozciąganiem, a także z punktu widzenia naszej pracy najistotniejsze, poczucie pozycji stawu, szybkość wykonywanego ruchu jak i jego kierunku. Bodźce mogą być źródłem informacji odbieranymi przez receptor. Na podstawie bodźca receptor określa położenie części ciała w przestrzeni. Celem pracy jest przybliżenie pojęcia propriocepcji oraz wzmacniania jej w aspekcie sportu, a także pojęcia kinestezji i metodologii jej pomiaru. Dotychczas w literaturze można było znaleźć opis zarówno czynnych, jaki i biernych możliwości poprawy propriocepcji. Niemniej, brakuje w doniesieniach naukowych uniwersalnej metody pomiaru czucia głębokiego. Główną przyczyną podjęcia pracy nad projektem był fakt, iż w literaturze nie ma rozszerzonej wiedzy na temat siły działającej na staw w przypadku zastosowania aplikacji – sposoby bierne wzmacniania propriocepcji. Jest to główny temat eksperymentu badawczego, który jest w trakcie realizacji. Publikacja zawiera autorską metodę przeprowadzenia badania, która została zmodyfikowana i opracowana na podstawie innych artykułów o podobnej tematyce, oraz wzbogacona o doniesienia naukowe. W badaniach pilotażowych, które są wstępem do eksperymentu badawczego współczynnik ICC (z ang. Itraclass Correlation Coefficient) opracowanej metody jest osiągalny na poziomie p>0,90.

Materiał i metody badań W badaniu pilotażowym brało udział 10 wyselekcjonowanych osób (6 kobiet i 4 mężczyzn) w wieku 21-26 lat. Byli to studenci studiów stacjonarnych Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach. Badania odbyły się w maju 2015 roku w Laboratorium Analizy Ruchu Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach. Charakterystykę badanej grupy przedstawia tab. 1. Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy

Parametr Masa ciała [kg] Wysokość ciała [cm] Wskaźnik BMI

Kobiety 68,00

Mężczyźni 75,00

Razem 71,25

172,00

177,00

174,5

23,00

23,90

23,45

Badania przeprowadzono przy użyciu goniometru analogowego – plurimetru Rippsteina. Plurimetr umieszczano prostopadle do kości piszczelowej w połowie odległości między wierzchołkiem rzepki a linią kostek. Badaniu podlegały 3 różne ustawienia kątowe stawu kolanowego 30-45-60º wyprostu. Pozycją wyjściową dla stawu było 90º zgięcia. Badania przeprowadzano w pozycji siedzącej, odległość dołu kolanowego od siedziska 2 cm, plecy oparte, ręce splecione na klatce piersiowej. W celu eliminacji dodatkowych bodźców badanie wykonywano w całkowitej ciszy, przy zasłoniętych oczach. Zastosowano randomizację kolejności odtwarzanych kątów. Badany na sygnał czynny prostował staw kolanowy do zadanej pozycji, po jej osiągnięciu na sygnał, utrzymywał przez 5 sekund i powracał do pozycji wyjściowej – trzykrotnie. Następnie polecano osobie badanej odtworzenie tej pozycji pięciokrotnie. Etap pierwszy polegał na stworzeniu odpowiedniej metody badania opisanej wskaźnikiem ICC na poziomie p>0,90 przy próbie 5 odtworzeń. Brak informacji w artykułach o standaryzacji i rzetelności pomiaru spowodował stworzenie autorskiej metody badania.

„Wiosna promocji zdrowia”

Wyniki Wynikiem badań była wartość bezwzględna różnicy miedzy kątem zadanym, a odtworzonym. Największy błąd zanotowano przy kącie 30°, natomiast najmniejszy błąd zanotowano przy kącie 60°. Tab. 2. Prezentacja wyników na podstawie opracowanego modelu – błąd bezwzględny

Kąt [º]

ICC

1,1

0,4

0,94

0,8

0,2

0,91

0,4

0,1

0,96

Dyskusja Istnieje wiele form badania propriocepcji stawu kolanowego. W piśmiennictwie można spotkać się z różnymi pozycjami wyjściowymi: stojącą, leżącą i siedzącą – ta ostatnia pojawia się w publikacjach najczęściej. Można również spotkać się z różnymi czynnikami działającymi na poprawę propriocepcji, jak i jej zaburzenie – należą do nich czynniki termiczne i mechaniczne. Bilewicz i wsp. [2] i Verhagen i wsp. [3] donoszą w swoich pracach, że uszkodzenia stawu skokowego są jednymi z najczęstszych urazów sportowych. Bridges i wsp. [4] piszą o wpływie powtarzającej się, urazowej niestabilności stawu ramiennego, która skutkuje deficytem kinestezji. Lephard i wsp. [5] donoszą, iż niewydolność więzadła krzyżowego przedniego jest przyczyną pogorszenia dynamicznej stabilizacji kolana skutkującej opóźnieniem reakcji mięśni zginających ten staw. Robbins i wsp. [6] twierdzą, że taping stawu skokowego poprawia czucie pozycji stawu. Barret i wsp. [7] piszą, że bandaż elastyczny poprawia czucie pozycji stawu u osób po wszczepieniu endoprotezy stawu kolanowego i ze zmianami zwyrodnieniowymi tego stawu lecz nie u osób zdrowych. Jeżeli chodzi o kinestezję, badania przeprowadzone na różnych grupach wiekowych wykazały istotny statystycznie wpływ wieku i stanów zwyrodnieniowych stawu kolanowego na pogorszenie poczucia pozycji w tym stawie [8, 9]. Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych na grupie koszykarzy kontuzje stawu skokowego mają istotny statystycznie wpływ na czucie pozycji w stawie kolanowym [10]. Beynnon i wsp. [13] porównywali różne metody badania propriorecepcji stawu kolanowego. Porównaniu podlegały techniki pasywnego pozycjonowania stawu kolanowego z aktywnym odtworzeniem pozycji i aktywnego pozycjonowania stawu kolanowego z aktywnym odtworzeniem pozycji. Poza różnicą w pozycjonowaniu techniki różniły się od siebie również ilością prób i odtworzeń pozycji, pozycją wyjściową stawu kolanowego, czasem utrzymania zadanej pozycji. Wynikiem była różnica między zadanym kątem a jego odtworzeniem określana jako „błąd”. Zgodnie z wynikami wykazano, że aktywne pozycjonowanie i aktywne odtwarzanie charakteryzuję się większą powtarzalnością, kąty powyżej 45º charakteryzują się większą powtarzalnością w odtwarzaniu, optymalny czas utrzymania pozycji powinien mieścić się w zakresie 3-6 sekund [13]. Większość publikacji skupia się na porównaniach między grupami stosując własny model protokołu. Jednak brak jest mowy o rzetelności przeprowadzenia tego badania stosując ten model. Istnieje jednak trend badania kątów stawu kolanowego, który pojawia się najczęściej z podziałem na kąty małe 10-30°, kąty średnie 30-60 i kąty duże 60-80°. Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Najistotniejszym elementem przeprowadzenia prawidłowo badania jest eliminacja bodźców zewnętrznych zaburzająca skupienie osoby badanej.

Wnioski 1. Pozycja 60° wykazuje największą dokładność w odtwarzaniu pozycji. 2. Nauka i odtwarzanie pozycji z wyłączeniem bodźca wzrokowego zwiększa powtarzalność wyników. 3. Aktywne pozycjonowanie wykazało większą powtarzalność w porównaniu z pasywnym. 4. Wyeliminowanie dodatkowych bodźców dźwiękowych wpływa pozytywnie na powtarzalność wyników. 5. W badaniu propriorecepcji należy wyeliminować jakiekolwiek opory zewnętrzne.

Piśmiennictwo 1. Longstaff A. Krótkie wykłady: Neurobiologia. PWN, Warszawa, 2002. 2. Bilewicz M., Stebel R., Czerkies A. Skręcenie stawu skokowego i następstwa jego leczenia. Przypadki Medyczne 2012; 23: 88-92. 3. Verhagen E., van der Beek A., Twisk J., Bouter L., Bahr R., van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. American Journal of Sport Medicine 2004; 32 (6): 1385-1393. 4. Bridges A.J., Smith E., Reid J. Joint hypermobility in adults referred to rheumatology clinics. Annales of the Rheumatic Diseases 1992; 51: 793-796. 5. Lephart S., Giraldo J., Borsa P. Fu F. Knee joint proprioception: A comprasion between female intercollegiate gymnasts and controls. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 1996; 4: 121-124. 6. Robbins S., Waked E., Rappel R. Ankle taping improves proprioception before and after exercise In Young men. British Journal of Sport Medicine 1995; 29 (4): 242-247. 7. Barrett D.S., Cobb A.G., Bentley G. Joint proprioception in normal, osteoarthritic, and replaced knees. The Journal of Bone and Joint Surgery 1991; 73 (1): 53-56. 8. Bullock-Saxton J.E., Wong W.J., Hogan N. The influence of age on weight-bearing joint reposition sense of the knee. Experimental Brain Research 2001; 136: 400-406. 9. Wong A.M., Lin Y.C., Chou SW. Coordination exercise and postural stability in elderly people: Effect of Tai Chi Chuan. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 82: 608-612. 10. Tsiganos G., Kalamvoki E., Smirniotis J. Effect of the chronically unstable ankle on knee joint position sense. Isokinetics and Exercise Science 2008; 16: 75-79. 11. Beynnon B., Renstrom P., Konradsen L., Elmqvist L.G., Gottlieb D., Dirks M. Validation of techniques to measure knee proprioception. In: Lephart SM, Fu FH (ed.). Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Champaign, IL: Human Kinetics; 2000, str. 127-138.

„Wiosna promocji zdrowia”

Dawid Mucha1,2 Agnieszka Godniowska 1

Wskaźniki funkcjonalne stóp skoczka narciarskiego – studium przypadku Functional indicators of feet in ski jumpers – the case study Streszczenie Wstęp. Skoki narciarskie są dyscypliną sportową sięgającą pierwszej połowy XIX wieku i wraz z kombinacją norweską oraz biegami narciarskimi należą do rodziny sportów narciarstwa klasycznego. Celem pracy była ocena wskaźników funkcjonalnych stóp skoczka narciarskiego. Materiał i metody. Studium przypadku przeprowadzono na 25-letnim zawodniku klasy mistrzowskiej uprawiającym skoki narciarskie. Wykonano badanie cech somatycznych: masy i wysokości ciała, długości i szerokości stóp, a także dokonano oceny wysklepienia stóp, wyznaczając kąt Clarke`a i wskaźnik „W” Wejsfloga, przy użyciu Podoscanu 2D. Powierzchnie stron podeszwowych i rozkład obciążenia stóp badano za pomocą platformy sił reakcji podłoża (FreeMed). Obliczono wskaźnik BMI. Wyniki. Kąt Clarke’a stopy lewej wynosił 53º a prawej: 50º. Wskaźnik „W” Wejsfloga stopy lewej wynosił 2,62 a prawej 2,60. Rozkład obciążenia stóp wynosił 54% dla stopy lewej i 46% dla stopy prawej. Obciążenie lewego przodostopia kształtowało się na poziomie 53%, a prawego osiągnęło wartość 60%. Obciążenie lewego tyłostopia wyniosło 47% a prawego: 40%. Powierzchnia styczna z podłożem wynosiła 66 cm2 dla przodostopia stopy lewej i 68 cm2 dla przodostopia stopy prawej. Powierzchnia styczna tyłostopia wynosiła 58 cm2 dla stopy lewej oraz 51 cm2 dla stopy prawej. Wnioski. Wskaźniki funkcjonalne stóp badanego skoczka narciarskiego kształtują się na podobnym poziomie jak u rówieśników nietrenujących.

Słowa kluczowe: wskaźniki somatyczne, wysklepienie stóp, powierzchnia strony podeszwowej stóp, równowaga.

Abstract Introduction. Ski jumping is a sports discipline dating back to the first half of the 19th century and along with a Norwegian combination as well as ski-running belong to the family of classical skiing. The objective of this study was the evaluation of functional indicators of feet in ski jumpers. Material and methods. The case study was conducted on 25 years old athlete of national ranking who training ski jumping. An examination of somatic characteristics was conducted: height and body mass, length and width of feet, as well as an evaluation of the arching of the foot by obtaining Clarke’s angle and Wejsflog index through the use of a 2D Podoscan. The platform of strength of the surface reaction 1 Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, Wydział Wychowania Fizycznego i Sportu 2 Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu, Instytut Fizjoterapii

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

(FreeMed) was used to obtain plantar surface area and distribution of compressive forces. The BMI was calculated. Results. Clarke’s angle of the left foot was 53° and right: 50°. Wejsflog’s indicator „W” of the left foot came to 2,62 and right 2,60. Foot load distribution was 54% for the left foot and 46% for the right foot. Load of the left forefoot reached 53%, and the right came to 60%. The load of the left rearfoot amounted to 47% and the right 40%. The tangential surface with the ground was 66 cm2 for the left forefoot and 68 cm2 for the right. The tangential surface of the rearfoot came to 58 cm2 for the left foot and 51 cm2 for the right foot. Conclusions. The functional indicators of feet develop on a similar level in athletes as in non-athletes.

Key words: somatic indicators, the arch of the foot, plantar surface area, body balance.

Wstęp Skoki narciarskie są dyscypliną sportową sięgającą pierwszej połowy XIX wieku i wraz z kombinacją norweską oraz biegami narciarskimi należą do rodziny sportów narciarstwa klasycznego. Celem skoczka narciarskiego jest oddanie jak najdłuższego i jak najbardziej poprawnego technicznie skoku. Oceniana jest zawsze długość lotu oraz jego styl. Wyróżniane są loty oraz skoki narciarskie w zależności od punktu konstrukcyjnego skoczni, na której zawody są rozgrywane. Na wyniki skoczków wpływają zarówno predyspozycje, aspekty psychiczne, aktualna forma oraz warunki atmosferyczne. Na wynik zawodnika składa się wiele czynników, łącznie z budową anatomiczną. Analizując postawę ciała, a także poszczególne wskaźniki i wartości morfologiczno-strukturalne nie można zapomnieć, że to stopa jest jednym z najważniejszych elementów układu ruchu człowieka [1, 2, 3]. Zagadnienie jej wydolności w kontekście budowy, jest nadal obszarem poszukiwań i badań dla wielu autorów. Stopa jest nie tylko determinantą prawidłowego chodu i utrzymania prawidłowej postawy ciała, ale przede wszystkim podparciem dla całego ciała. Zadaniem stóp jest utrzymanie masy ciała, dostosowywanie się do zmian podłoża, obciążenia, ruchów, a także wychwiań ciała. Wśród głównych uwarunkowań wyróżnia się funkcje: amortyzacyjną, podporową, a także realizację zadań jako jednego z ogniw sensorycznych i napędowych. Patologie w obrębie tej części ciała mają wpływ na zaburzenie całego łańucha biokinematycznego, a to nie tylko dolegliwości bólowe stopy, łydki, stawu kolanowego, stawu biodrowego czy tułowia, ale zaburzenia w całej postawie ciała, co może skutkować gorszymi wynikami w wielu dyscyplinach sportowych. W ujęciu anatomicznym stopa posiada swoją architekturę i pełni bardzo ważną funkcję statyczno -dynamiczną narządu ruchu, Stopa zbudowana jest z 26 kości, 33 stawów, 19 mięśni i 100 więzadeł [4]. Kości stopy podzielone są na 3 części: stępu, śródstopia i palców. Wyróżnia się 3 obszary stopy przodostopie, śródstopie i tyłostopie. Niezbędnymi do prawidłowego funkcjonowania elementami stopy są jej łuki: poprzeczne i podłużne. Na prawidłowo zbudowaną stopę składają się trzy punkty podparcia: I i V głowa kości śródstopia, oraz guz piętowy, natomiast sklepienie stopy utrzymane jest przez układ więzadłowy – torebkowo, a także mięśnie długie i krótkie [5, 6]. Zagadnieniem niezwykle istotnym w aspekcie wydolności stopy jest ocena jej wysklepienia podłużnego oraz poprzecznego. Wśród metod oceny wyróżnia się badania subiektywne i obiektywne. Badanie subiektywne jest badaniem, które jest

„Wiosna promocji zdrowia”

najczęściej dostępne w warunkach pracy nauczyciela wychowania fizycznego i polega na przeprowadzeniu odpowiedniego wywiadu z dzieckiem oraz usystematyzowanych oględzinach. Do grupy metod obiektywnych zalicza się metodę radiologiczną (z różnymi metodami pomiarowymi), metodę chirurgiczno – ortopedyczną, antropologiczną, podoskopową, telewizyjną a także artroskopijną [7]. Warta podkreślenia jest metoda podoskopowa za pomocą plantokonturogramu, która polega na wykonaniu odbitek stóp – plantokonturogramu, będącego odzwierciedleniem budowy stopy. Na odbitkach można wykreślić stopień wysklepienia podłużnego i poprzecznego stopy. Dla oceny możliwe jest wykorzystanie wskaźników: kąta Clark’a (CL), wskaźnika Sztritera-Goudnowa (KY), wskaźnika Wejsfloga (W) i kąta γ. Jako uzupełnienie badania podoskopowego można zastosować pomiar matą tensometryczną (platforma sił reakcji podłoża). Celem pracy była ocena wskaźników funkcjonalnych stóp byłego skoczka narciarskiego (nietrenującego od 36 miesięcy). Pytania badawcze: 1. Jak kształtuje się masa ciała, wysokość ciała i wskaźnik BMI u badanego skoczka narciarskiego na tle rówieśników? 2. Jak kształtują się wskaźniki funkcjonalne stóp u badanego skoczka narciarskiego i czy różnią się od rówieśników nie uprawiających profesjonalnie dyscyplin sportowych? 3. Jakie jest obciążenia procentowe obu stóp u badanego skoczka narciarskiego?

Materiał i metody badań Studium przypadku przeprowadzono na zawodniku klasy mistrzowskiej uprawiającym skoki narciarskie. Wiek badanego zawodnika wynosił 25 lat. Wykonano badania cech somatycznych: masy i wysokości ciała, długości i szerokości stóp oraz powierzchni ich stron podeszwowych. W ocenie stanu wysklepienia stóp wzięto pod uwagę poziom wysklepienia podłużnego i poprzecznego. Zbadano stan równowagi w obrębie obu stóp. Badania przeprowadzono w Pracowni Diagnostyki Postawy Ciała w PPWSZ w Nowym Targu. Do oceny wybranych wskaźników stopy wykorzystano podoskop 2D i matę tensometryczną wraz z komputerem zawierającym kompletne oprogramowanie do odczytu danych pomiarowych. Podczas pomiarów obie stopy były badane jednocześnie, boso w pozycji wyprostowanej, kończyny górne swobodnie zwieszone wzdłuż tułowia, stopy ustawione równolegle do siebie w lekkim rozkroku. Badanie stóp zgodnie z przyjętą procedurą dokonano w obciążeniu masą własną. Badany stawał na szybie podoskopu w postawie swobodnej, a zapis obrazu w komputerze odbywał się automatycznie. Ze wskaźników oceniających budowę stóp obliczono: 1. Długość stopy prawej i lewej wyrażoną w mm (odległość między punktami akropodion a pterion na plantogramie). 2. Szerokość stopy prawej i lewej mierzoną w mm (odległość między punktami metatarsale fibulare a metatarsale tibiale na plantogramie). 3. Powierzchnię strony podeszwowej stopy prawej i lewej wyrażoną w cm2 oraz rozkład obciążenia stref na stronie podeszwowej w cm2. 4. Wysklepienie podłużne stopy prawej i lewej: • wskaźnik kątowy Clarke’a (CL) – jest zawarty między styczną do przyśrodkowego brzegu stopy a linią łączącą punkt największego wgłębienia i zetknięcia stycznej przyśrodkowej z brzegiem przodostopia [7]. 5. Wysklepienie poprzeczne stopy prawej i lewej: • wskaźnik „W” Wejsfloga: stosunek długości stopy do jej szerokości [8]. Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Uzyskany obraz z badania podoskopowego przedstawiono na ryc. 1.

Ryc. 1. Obraz z badania podoskopowego

Uzyskany obraz z maty tensometrycznej przedstawiono na ryc. 2.

Ryc. 2. Obraz z maty tensometrycznej

Wyniki badanego skoczka porównano do grupy studentów badanych przez Lizisa [6].

Wyniki Masa ciała badanego skoczka narciarskiego wynosiła 75,00 kg, wysokość ciała wynosiła 175,00 cm, a wskaźnik BMI wynosił 24,21 (tab. 1).

„Wiosna promocji zdrowia”

Tab�1� Cechy somatyczne badanego skoczka narciarskiego

Masa ciała [kg]

Wysokość ciała [cm]

Wskaźnik BMI

75,00

175,00

24,21

Długość stopy lewej badanego skoczka wynosiła 272,00 mm, a długość stopy prawej wynosiła 271,00 mm (tab. 2, ryc. 3). Szerokość stopy lewej i prawej badanego skoczka wynosiły po 104,00 mm (tab. 2, ryc. 4). Powierzchnia stopy lewej badanego skoczka wynosiła 124,00 mm, a powierzchnia stopy prawej wynosiła 119,00 mm (tab. 2, ryc. 5). Tab�2� Cechy budowy stóp badanego skoczka narciarskiego

Stopa

Długość stopy [mm]

Szerokość stopy [mm]

Lewa

272,00

104,00

Powierzchnia stopy [cm2] 124,00

Prawa

271,00

104,00

119,00

Ryc� 3� Długość stóp badanego skoczka narciarskiego

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc� 4� Szerokość stóp badanego skoczka narciarskiego

Ryc� 5� Powierzchnia obciążania stóp badanego skoczka narciarskiego

Kąt Clarke’a stopy lewej badanego skoczka wynosił 53,00º a kąt Clarke’a stopy prawej wynosił 50,00º (tab. 3, ryc. 6). Wskaźnik „W” Wejsfloga stopy lewej badanego skoczka wynosił 2,62 a wskaźnik „W” Wejsfloga stopy prawej wynosił 2,60 (tab. 3, ryc. 7). Tab� 3� Wysklepienie podłużne i poprzeczne stóp badanego skoczka narciarskiego

Wysklepienie podłużne Kąt Clarke’a [°] Stopa Stopa lewa prawa 53,00 50,00

Wysklepienie poprzeczne Wskaźnik „W” Wejsfloga Stopa Stopa lewa prawa 2,62 2,60

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc� 6� Wartości kąta Clarke’a stopy prawej i lewej u badanego skoczka narciarskiego

Ryc� 7� Wartości wskaźnika „W” Wejsfloga u badanego skoczka narciarskiego

Rozkład obciążenia stóp badanego skoczka narciarskiego, to 54% dla stopy lewej i 46% dla stopy prawej. Obciążenie lewego przodostopia kształtowało się na poziomie 53%, a prawego osiągnęło wartość 60%. Wartości dla tyłostopia stóp badanego skoczka wyniosły odpowiednio 47% dla tyłostopia stopy lewej i 40% dla tyłostopia stopy prawej (tab. 4, ryc. 8). Tab� 4� Rozkład obciążenia stóp [%]

Lewa

Rozkład obciążenia L–P [%] 54,00

Przodostopie [%] 53,00

Tyłostopie [%] 47,00

Prawa

46,00

60,00

40,00

Stopa

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc� 8� Rozkład obciążenia stóp badanego skoczka narciarskiego

Powierzchnia styczna z podłożem przodostopia badanego skoczka wynosiła 66 cm2 dla stopy lewej oraz 68 cm2 dla przodostopia stopy prawej. Powierzchnia styczna tyłostopia wynosiła 58 cm2 dla stopy lewej oraz 51 cm2 dla stopy prawej (tab. 5, ryc. 9-10).

Tab� 5� Powierzchnia obciążenia przodostopia badanego skoczka narciarskiego

Stopa

Obciążenie przodostopia [cm2]

Obciążenie tyłostopia [cm2]

Lewa

66,00

58,00

Prawa

68,00

51,00

Ryc� 9� Obciążenie przodostopia u badanego skoczka narciarskiego

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc� 10� Obciążenie tyłostopia u badanego skoczka narciarskiego

Dyskusja Doszukując się coraz większej liczby czynników wpływających na wynik sportowy, nie można zapomnieć o stopie, która jest początkiem całego układu biokinematycznego i nawet najmniejsze zaburzenia w jej obrębie mogą negatywnie przejawiać się nie tylko na wynikach, a także, co najważniejsze w obszarze zdrowia zawodnika. Tezę tą potwierdza podologia – nauka, która powstała w celu zajmowania się profilaktyką, diagnozowaniem, a także leczeniem patologii w obrębie stóp i stawów skokowych. Dla wielu obszarów analizy istotnym wydaje się poznanie związków zachodzących pomiędzy cechami somatycznymi ciała, a wskaźnikami opisującymi stopy i ich wpływ na wynik sportowy. U skoczków narciarskich niezwykle istotną rolę pełni siła eksplozywna, jest czynnikiem decydującym i ma odzwierciedlenie w odległości skoku. Podstawowe wartości cech somatycznych badanego, tj. wzrost, masa ciała i wskaźnik BMI osiągają podobne wartości do badanych z grupy porównawczej studentów z Kielc [6]. Badany jest niższy o 5 cm, ma niższą masę ciała o 2 kg i wskaźnik BMI wyższy o 0,42 od średnich odnotowanych przez Lizisa [6]. Wyższą wartość wskaźnika BMI można zinterpretować jako pewną prawidłowość u osób przestających trenować profesjonalnie i podejmujących na ogół rzadko aktywność fizyczną. W zakresie wartości podstawowych cech dotyczących stóp badany zawodnik, który nie trenuje wyczynowo od 3 lat, ma zbliżony poziom do wartości median powyższych wskaźników grupy porównawczej z Kielc [6], a więc: długość stopy lewej badanego jest o 4 mm mniejsza, a długość stopy prawej jest o 3 mm mniejsza. Szerokość stopy lewej jest o 4 mm mniejsza, a szerokość stopy prawej jest o 3 mm mniejsza. Powierzchnia stóp wyniosła odpowiednio 124 cm2 dla stopy lewej (66 cm2 przodostopie – 58 cm2 tyłostopie) i 119 cm2 dla stopy prawej (68 cm2 przodostopie – 51 cm2 tyłostopie). Brak jest niestety danych porównawczych w literaturze przedmiotu. Analiza poziomu wysklepienia podłużnego stopy lewej: 53° i prawej: 50°, a także wysklepienia poprzecznego stopy lewej: 2,62 i prawej: 2,61 pozwala stwierdzić, iż wartości te są prawidłowe. Lizis [6] badając 150 mężczyzn w wieku 23,4±2,0 lat zaobserwował płaskostopie podłużne zaledwie u 11% mężczyzn, stopy wydrążone podłużnie Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

u 44% mężczyzn, stopy wydrążone poprzecznie u 25% mężczyzn, a stopę prawidłowo wysklepioną u 45% mężczyzn, stosując kryterium dla normy –x ±1s. Stan wysklepienia badanego zawodnika nieznacznie wykracza poza medianę wyznaczoną przez Lizisa [6] dla wysklepienia poprzecznego stopy lewej (0,02), oraz dla stopy prawej(0,03). Wartość tego wskaźnika na poziomie 2,62 oraz 2,61 mieści się jednak w normie (2,443,0) przyjętej przez Kasperczyka [7] dla wysklepienia poprzecznego. W zakresie kąta Clarke’a medianę u Lizisa stanowi kąt 52° dla obu stóp, natomiast badany osiągnął zbliżone wartości, mieszczące się w normie (42-54°). Badany zawodnik w większym stopniu obciąża stopę lewą (54%) od prawej (46%) i przodostopie od tyłostopia (5347% stopa lewa, 60-40% stopa prawa). Odnosząc się do wyników sportowych oraz stanu odnowy biologicznej, badanemu zawodnikowi zaproponowano zabiegi z wykorzystaniem Systemu Andulacji HHP System, który łączy wibrację i ciepło wywołane podczerwienią, a bodziec mechaniczny wytwarzany przez ANDUMEDIC generuje mikroprądy, które stymulują produkcję ATP. Poprzez wibrację andulacyjną aktywizowany jest przepływ krwi oraz strumienia limfatycznego, które są odpowiedzialne za optymalne zasilenie komórek w tlen, substancje odżywcze i witaminy, oraz umożliwiają usunięcie złogów z organizmu. Proces ten jest współodpowiedzialny za funkcjonowanie mięśni i przyczynia się do szybszej regeneracji organizmu [9].

Wnioski 1. Masa ciała, wysokość ciała i wskaźnik BMI badanego skoczka narciarskiego kształtują się na podobnym poziomie jak u rówieśników. 2. Cechy stóp badanego mieszczą się w granicach norm wyznaczonych przez badaczy i przyjmują wartości niemal identyczne jak w grupie porównawczej. 3. Badany zawodnik w większym stopniu obciąża stopę lewą od prawej i bardziej obciąża przodostopie niż tyłostopie.

Piśmiennictwo 1. Bac A. Budowa morfologiczna stóp dzieci i młodzieży krakowskiej z uwzględnieniem wybranych czynników wpływających na ich kształt. Monografie nr 17, AWF Kraków, 2013. 2. Cavanagh PR, Rodgers PP. The arch index: A use full measure from footprints. Journal of Biomechanics 1987; 20 (5): 457-451. 3. Cavanagh PR, Hewitt FG, Perry JE. In-shoe plantar pressure measurement: a review. Foot 1992; 2: 185-194. 4. Demczuk-Włodarczyk E. Budowa stopy w okresie rozwoju progresywnego człowieka. Studia i Monografie nr 66, AWF, Wrocław, 2003. 5. Demczuk-Włodarczyk E, Zaręba A, Kassolik K, Andrzejewski W. Masa ciała a budowa morfologiczna stóp. Fizjoterapia 2001; 16 (1): 21-24. 6. Lizis P. Sklepienie stóp oraz ich związki z wybranymi cechami morfologicznymi i funkcjonalnymi studentów. Monografie nr 9, AWF, Kraków, 2012. 7. Kasperczyk T. Wady postawy ciała. Kasper, Kraków, 2004. 8. Wejsflog G. Postawa, jej badania i dokumentacja kliniczna. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 1956, 21. 9. http://www.hhp-polska.pl/andumedic/functioning-studies [dostęp: 06.07.2015r.].

„Wiosna promocji zdrowia”

Katarzyna Solecka1 Opiekun naukowy: dr Ewa Puszczałowska-Lizis

Poziom wiedzy kobiet na temat osteoporozy w zależności od wybranych czynników The level of knowledge of women about osteoporosis depending on selected factors Streszczenie Wstęp. Osteoporoza, to proces chorobowy, który cechuje obniżona masa kośćca oraz zaburzenia mikrostruktury występujące w tkance kostnej. Celem pracy była ocena poziomu wiedzy kobiet zamieszkujących województwo podkarpackie na temat osteoporozy. Materiał i metoda badań. Badaniami objęto 126 mieszkanek województwa podkarpackiego, które z uwagi na wiek podzielono na 2 grupy. Grupę I stanowiły 62 kobiety w przedziale 30-40 lat, a grupę II 64 kobiet w wieku 41-50 lat. Narzędzie badawcze stanowiła ankieta autorska. W analizie zależności między zmiennymi mającymi charakter danych jakościowych zastosowano nieparametryczny test niezależności Chikwadrat Pearsona. Wyniki. Stwierdzono statystycznie istotną zależność między poziomem wiedzy respondentek na temat osteoporozy, a charakterem wykonywanej pracy (p=0,021*). Kobiety wykonujące pracę umysłową wykazywały średni poziom wiedzy na temat osteoporozy a poziom wiedzy respondentek wykonujących pracę fizyczną mocno zróżnicowany. Wnioski. Ogólny poziom wiedzy kobiet na temat osteoporozy jest przeciętny. Istnieje potrzeba informowania kobiet na temat istoty i skutków osteoporozy w celu wdrażania wczesnej profilaktyki.

Słowa kluczowe: osteoporoza, profilaktyka, czynniki ryzyka, diagnostyka.

Abstract Background. Osteoporosis, it is sickness process, which features lowered mass of bone and disturbances of microstructures in bone tissue. The aim of the study was to assess the level of knowledge about osteoporosis and lifestyle of women living in Podkarpackie Region. Material and methods. The research consisted of 126 female from Podkarpackie Region, who were divided into 2 groups due to age. Group I were 62 women between 30-40 years and group II were 64 women aged 41-50. The research tool was authored questionnaire. In the analysis of the relationships between variables having the nature of qualitative data was used nonparametric Pearson’s Chi-square test of independence. Results. The study showed statistically significant dependence between level of respondents knowledge about osteoporosis and character of work (p=0,021*). Wo-

1 Uniwersytet Rzeszowski, Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

men doing mental work has average level of knowledge about osteoporosis. Level of knowledge of respondent which doing physical work was more differentiated. Conclusions. The general level of women’s knowledge is average. It is necessary to inform women about the nature and consequences of osteoporosis in order to implement early prevention.

Key words: osteoporosis, prevention, risk factors, diagnostics.

Wstęp Osteoporoza, to proces chorobowy, który cechuje obniżona masa kośćca oraz zaburzenia mikrostruktury występujące w tkance kostnej. National Institutes of Health (NIH) definiuje osteoporozę jako schorzenie szkieletowe, wyróżniające się ograniczoną wytrzymałością kości, predysponującą do zwiększonego zagrożenia złamaniem. Na wytrzymałość tę składają się dwie komponenty: gęstość mineralna (BDM) oraz jakość kości [1]. Według funkcjonującego na szczeblu międzynarodowym opisu sformułowanego przez Światową Organizację Zdrowia, osteoporozę określa się jako układową chorobę szkieletową charakteryzującą się niską masą kości i osłabieniem mikroarchitektury przez zanik tkanki kostnej z konsekwentnym wzrostem łamliwości kości i podatnością na złamanie [2]. Osteoporoza, plasując się na najwyższych miejscach listy chorób układu ruchu, jawi się jako konsekwencja postępu cywilizacyjnego, który wiąże się z zahamowaniem aktywności ruchowej większości populacji [3]. Obecnie uznawana jest za jedno z dziesięciu najczęstszych schorzeń obok zaburzeń sercowo-naczyniowych, nadciśnienia, udaru i cukrzycy. Należy przy tym pamiętać, iż każde z tych zaburzeń jest z kolei czynnikiem ryzyka dla osteoporozy. Według aktualnych danych, na całym świecie liczba osób cierpiących na osteoporozę przekracza 200 milionów. Proporcje w zależności od płci przedstawiają się następująco: jedna na trzy kobiety i jeden na ośmiu mężczyzn [4]. Do podjęcia tematyki poziomu wiedzy kobiet w dziedzinie osteoporozy skłonił mnie fakt, iż choroba ta dotyka współcześnie zaskakująco wysokiego odsetka populacji. Celem była ocena poziomu wiedzy na temat osteoporozy wśród kobiet w wieku 30-50 lat, zamieszkujących województwo podkarpackie. Pytania badawcze: 1. Czy poziom wiedzy kobiet na temat osteoporozy zależy od wieku i środowiska zamieszkania? 2. Czy poziom wiedzy kobiet na temat osteoporozy zależy od wykształcenia, aktywności zawodowej i charakteru wykonywanej pracy?

Materiał i metoda badań Badaniami objęto 126 kobiet z województwa podkarpackiego, których wiek mieścił się w przedziale 30-50 lat. Kobiety podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiły 62 kobiety w wieku 30-40 lat (średnia wieku x =34,7±3,3 roku). Grupę II stanowiły 64 kobiety w przedziale wiekowym 41-50 lat (średnia wieku x =46,1±3,0 lat). W mieście mieszkało łącznie 51,6% kobiet (50% kobiet z grupy I oraz 53,1% kobiet z grupy II). Na wsi mieszkało 48,4% ankietowanych (50% kobiet z grupy I oraz 46,9% kobiet z grupy II (ryc. 1).

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc� 1� Środowisko zamieszkania

Najwięcej ankietowanych miało wykształcenie średnie (łącznie 46% kobiet). Badane z wyższym wykształceniem stanowiły 34,9% respondentek a wykształcenie zawodowe 19,1% respondentek. Najwięcej kobiet z grupy I miało wykształcenie średnie – 53,2%. Badane z wykształceniem zawodowym stanowiły 14,5% respondentek z grupy I, a 32,3% miało wykształcenie wyższe. Posiadanie wykształcenia średniego deklarowało również najwięcej badanych z grupy II – 46%, wykształcenie zawodowe natomiast miało 19,1% kobiet. 34,9% respondentek z grupy II stanowiły kobiety z wykształceniem wyższym (ryc. 2).

Ryc� 2� Wykształcenie respondentek

Większość kobiet była aktywna zawodowo. Takich deklaracji udzieliło 77,4% respondentek z grupy I oraz 78,1% respondentek z grupy II (ryc. 3).

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc� 3� Aktywność zawodowa respondentek

Wyniki zamieszczone na ryc. 4 wskazują, że większość respondentek z grupy I wykonywała pracę fizyczną (60,4% osób), z kolei większość respondentek z grupy II wykonywała pracę umysłową (54% osób).

Ryc� 4� Charakter wykonywanej pracy

Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego. Narzędziem był kwestionariusz ankiety zawierający 36 pytań. Pytania ankiety służyły do obiektywnego określenia znajomości tematyki osteoporozy. Za każdą poprawną odpowiedź na wybrane pytania ankiety można było uzyskać 1 punkt. Pytano o definicję osteoporozy (choroba tkanki kostnej), istotę choroby (obniżenie gęstości kości), czynniki ryzyka (przedwczesna menopauza, długotrwały brak miesiączki, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu, siedzący tryb życia), objawy osteoporozy (bóle kości długich pod wpływem obciążenia, obniżenie wzrostu poprzez złamania kompresyjne kręgów, bóle kręgosłupa, złamania kości przy niewielkich urazach), metody diagnostyczne (densytometria, badanie rentgenowskie, ultrasonografia), przyczyny schorzenia (nieprawidłowa dieta, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, niedobór ruchu), sposoby profilaktyki (farmakoterapia, systematyczna aktywność fizyczna, właściwe odżywianie) i okres, w którym należy ją rozpocząć (dzieciństwo), słuszność stosowania hormonalnej terapii zastępczej (zdecydowanie tak), właściwą dobową podaż wapnia

„Wiosna promocji zdrowia”

u osób dorosłych (900-1500 mg) oraz witaminę niezbędną do jego wchłaniania (witamina D). Wynik w przedziale 0-9 punktów oznaczał niski, 10-17 punktów – średni, a 18-25 punktów – wysoki poziom wiedzy. Maksymalnie można było uzyskać 25 punktów. Każda z kobiet wyraziła zgodę na uczestnictwo w badaniu, jak również została uprzedzona o jego celu i przebiegu. Wszystkie badane zostały poinformowane, iż ankieta jest anonimowa i służy jedynie do celów badawczych. Do analizy materiału wykorzystano test Chi-kwadrat Pearsona, który służy do potwierdzenia lub zaprzeczenia istnieniu zależności pomiędzy badanymi zmiennymi. Wynikiem testu statystycznego jest prawdopodobieństwo testowe (p), którego niskie wartości świadczą o braku istotności statystycznej rozważanej zależności. W pracy przyjęto następujące reguły: gdy p<0,05 występowanie statystycznie istotnej zależności (*); gdy p<0,01 występowanie wysoko istotnej statystycznie zależności (**); gdy p<0,001 występowanie bardzo wysoko istotnej statystycznie zależności (***) [5]. Analizę statystyczną przeprowadzono w programie Statistica 10.0.

Wyniki Najwięcej badanych kobiet miało średni poziom wiedzy na temat osteoporozy (69,4% kobiet z grupy I i 79,7% kobiet z grupy II). Niskim poziomem wiedzy wykazało się 19,1% badanych, zaś wysokim jedynie 6,4% respondentek (tab. 1, ryc. 5). Test Chikwadrat Pearsona wykazał, że ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy nie był uzależniony od wieku respondentek (p=0,403). Tab� 1� Ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy w zależności od wieku respondentek

Wysoki

Grupa I n % 5 8,1

Grupa II n % 3 4,7

Razem n % 8 6,4

Średni

69,4

79,7

74,6

Niski

22,6

15,6

19,1

Ogólny poziom wiedzy

Test Chi-kwadrat Pearsona

χ²(2)=1,82; p=0,403

Ryc� 5� Ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy w zależności od wieku respondentek

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Najwięcej respondentek, zarówno ze środowiska miejskiego, jak i środowiska wiejskiego, wykazywało średni poziom wiedzy na temat osteoporozy (tab. 2, ryc. 6). Test Chi-kwadrat Pearsona wykazał, że ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy nie był uzależniony od środowiska zamieszkania respondentek (p=0,809). Tab� 2� Ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy w zależności od wieku respondentek w zależności od środowiska zamieszkania

Środowisko miejskie n %

Ogólny poziom wiedzy

Środowisko wiejskie n %

Razem n

Wysoki

6,2

6,6

6,4

Średni

76,9

72,1

74,6

Niski

16,9

21,3

19,1

Test Chi-kwadrat Pearsona

χ²(2)=0,42; p=0,809

Ryc� 6� Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy w zależności od środowiska zamieszkania

Wyniki zamieszczone w tab. 3 i na ryc. 7 wskazują, że niski poziom wiedzy na temat osteoporozy częściej wykazywały kobiety z wykształceniem zawodowym i średnim niż wyższym, aczkolwiek test Chi-kwadrat Pearsona wykazał, że poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy nie był uwarunkowany poziomem ich wykształcenia (p=0,194). Tab� 3� Ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy w zależności od wykształcenia

Ogólny poziom wiedzy

Zawodowe n %

Średnie n %

Wyższe n %

Razem n %

Wysoki

4,2

8,6

4,6

6,4

Średni

66,7

69,0

86,4

74,6

Niski

29,2

22,4

9,1

19,1

Test Chi-kwadrat Pearsona

χ²(4)=6,07; p=0,194

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc� 7� Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy w zależności od wykształcenia

Większość respondentek wykazywało średni poziom wiedzy na temat osteoporozy (74,5% kobiet aktywnych zawodowo i 75,0% kobiet nieaktywnych zawodowo). Wysoki poziom wiedzy wykazywało zaledwie 8,2% kobiet aktywnych zawodowo (tab. 4, ryc. 8). Test Chi-kwadrat Pearsona wykazał, że poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy nie był uwarunkowany poziomem ich aktywności zawodowej (p=0,228). Tab� 4� Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy w zależności od aktywności zawodowej

Ogólny poziom wiedzy

Aktywne zawodowo n %

Nieaktywne zawodowo n %

Razem n

Wysoki

8,2

0,0

6,4

Średni

74,5

75,0

74,6

Niski

17,4

25,0

19,1

Test Chi-kwadrat Pearsona

χ²(2)=2,96; p=0,228

Ryc� 8� Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy w zależności od aktywności zawodowej

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Wyniki zamieszczone w tab. 5 i na ryc. 9 wskazują, że większość, czyli 84,0% respondentek, wykonujących pracę umysłową wykazywało średni poziom wiedzy na temat osteoporozy. Poziom wiedzy respondentek wykonujących pracę fizyczną był bardziej zróżnicowany. Test Chi-kwadrat Pearsona wykazał zależność między poziomem wiedzy respondentek a charakterem wykonywanej pracy (p=0,021*). Tab� 5� Ogólny poziom wiedzy na temat osteoporozy w zależności od charakteru pracy

Ryc� 9� Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy w zależności od charakteru pracy

Dyskusja Osteoporoza należy do chorób przewlekłych. Taki przebieg choroby oznacza nie tylko, że jakość życia chorych jest znacznie ograniczona, ale także to, że koszty terapii doraźnych i długofalowych, w tym rehabilitacji, są bardzo wysokie. Na temat ogromnego obciążenia finansowego, jakim jest problem osteoporozy, dyskutowano między innymi na Drugim Szczycie Osteoporozy Krajów Europy Środkowo-Wschodniej odbytym w Warszawie 21-22 listopada 2008 r. Zebrani zgodzili się co do istnienia potrzeby większej efektywności i opłacalności w zakresie diagnostyki i leczenia choroby [6]. Najpoważniejszą konsekwencją osteoporozy są złamania, które Czerwiński i wsp. [7] ukazują w swojej pracy jako epidemię naszych czasów. Opisują niskoenergetyczne złamania występujące w najczęstszych lokalizacjach, czyli w obrębie kręgosłupa, żeber, dalszego końca kości promieniowej, bliższego końca kości ramiennej, kostek podudzia oraz bliższego końca kości udowej, podkreślając potrzebę leczenia farmakologicznego i zapobiegania upadkom. Nieszporek i Więcek [8] w swoim opracowaniu poruszają wątek osteoporozy wtórnej, zaliczając do jej przyczyn reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową, przyjmowanie glikokortykosteroidów,

„Wiosna promocji zdrowia”

nadczynność kory nadnerczy, choroby tarczycy i przytarczyc, choroby przewodu pokarmowego oraz przewlekłe choroby nerek. Tę samą tematykę omawia Rell-Bakalarska [9] z zaznaczeniem rangi usunięcia przyczyny obniżania się gęstości kości. Jaworski [10] skupia się na zagadnieniach dotyczących osteoporozy posterydowej. Autor stwierdza, że ta najczęściej występująca postać osteoporozy wtórnej wymaga w przyszłości opracowania leków hamujących proces apoptozy w mechanizmie utraty kości, będący wynikiem stosowania glikokortykosteroidów. Schwartz i Sellmeyer [11] zwracają uwagę na wzrost ryzyka złamania niskoenergetycznego bliższego końca kości udowej i innych złamań w przypadku osób chorych na cukrzycę typu 1 bądź 2. Zwiększone zagrożenie złamaniem jest efektem pogorszenia wytrzymałości kości na urazy mechaniczne oraz częstszych upadków. Zjawisko występowania osteoporozy w następstwie nowotworów oraz w przebiegu leczenia onkologicznego zobrazowali Spaczyński i wsp. [12]. Dbając o jakość życia pacjentów, należy jak najwcześniej rozpoczynać profilaktykę osteoporozy. Badania takich autorów jak: Gemalmaz i Oge [13], Pande i wsp. [14], Liza i wsp. [15] Podbielska i wsp. [16] Szczygielska-Majewska i wsp. [17] Levinson i wsp. [18], Vytrisalova i wsp. [19] wykazały niski poziom świadomości respondentów na temat osteoporozy. Również badania własne prowadzą do podobnych wniosków, gdyż poziom wiedzy większości kobiet w wieku 30-50 lat był jedynie przeciętny. Stan wiedzy kobiet nie był uzależniony od takich czynników jak wiek, środowisko zamieszkania, poziom wykształcenia, poziom aktywności zawodowej, zależał jednak od charakteru wykonywanej pracy. Badane pracujące umysłowo wykazywały zwykle średni poziom wiedzy, u respondentek pracujących fizycznie był on natomiast bardziej zróżnicowany. Częściej odnotowywano w tej grupie osoby z wysokim, ale także częściej osoby z niskim poziomem wiedzy. Endicott [20] uważa, że rozmowę i edukację na temat czynników ryzyka i środków zapobiegawczych osteoporozy należy rozpocząć wcześnie, w okresie okołomenopauzalnym. Może to zmniejszyć zachorowalność w późniejszym życiu. Autor w badaniach przeprowadzonych wśród mieszkanek USA w wieku okołomenopauzalnym wykazał, bowiem, że specjalny program edukacji osteoporozy wyraźnie poprawił wiedzę i pewne przekonania zdrowotne u kobiet bez i z wywiadem rodzinnym obciążonym przypadkami osteoporozy. Zasadnym wydaje się więc dołożenie wszelkich starań w celu uświadomienia jak największej liczbie osób, jak istotna jest profilaktyka tego schorzenia, jego wczesne wykrywanie oraz eliminacja powikłań.

Wnioski 1. Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy nie jest uzależniony od wieku i środowiska zamieszkania. 2. Ogólny poziom wiedzy respondentek na temat osteoporozy nie jest uzależniony od wykształcenia i aktywności zawodowej, natomiast zależy od charakteru wykonywanej pracy. U kobiet pracujących umysłowo jest zazwyczaj średni, badane pracujące fizycznie mają poziom wiedzy nieco bardziej zróżnicowany. Częściej odnotowywano w tej grupie osoby z wysokim, ale także częściej osoby z niskim poziomem wiedzy.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Piśmiennictwo 1. National Institutes of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement 2000; 17 (1): 5. 2. Kanis J.A. On behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Technical Report WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK, 2007. 3. Bączyk G. Pomiar jakości życia chorych z osteoporozą – przegląd skal ogólnych i specyficznych mierzących jakość życia. Reumatologia 2009; 47 (5): 300. 4. Bartl R., Frisch B. Osteoporosis. Diagnosis, prevention, therapy. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg, 2009. 5. Lewicki Cz., Obodyńska E., Obodyński M. Wybrane metody statystyczne w naukach o wychowaniu fizycznym i sporcie, Fosze, Rzeszów, 1998. 6. Lorenc R.S., Resch H. Management of osteoporosis in central and eastern Europe (CEE); conclusions of the “2nd Summit on Osteoporosis – CEE”. Archives of Osteoporosis 2009; 4 (1-2): 7. 7. Czerwiński E., Frańczuk B., Borowy P. Problemy złamań osteoporotycznych. Medycyna po Dyplomie 2004; 5: 42-48. 8. Nieszporek T., Więcek A. Osteoporozy wtórne. Medycyna po Dyplomie 2004; 5: 37-41. 9. Rell-Bakalarska M. Osteoporozy wtórne. Terapia 2006; 3: 47-50. 10. Jaworski J.M. Osteoporoza posterydowa – epidemiologia, patofizjologia, zapobieganie i postępowanie terapeutyczne. The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery & Related Research 2007; 2 (6): 34. 11. Schwartz A.V., Sellmeyer DE. Cukrzyca a złamania i łamliwość kości. Medycyna po Dyplomie 2008; 7 (17): 97. 12. Spaczyński M., Przybylski M, Kaplenko I, Nowak-Markwitz E. Osteoporoza jako powikłanie leczenia niektórych nowotworów. Przegląd Menopauzalny 2003; 4: 50-51. 13. Gemalmaz A., Oge A. Knowledge and awareness about osteoporosis and its related factors among rural Turkish women. Clinical Rheumatology 2008; 27: 727. 14. Pande K., Pande S., Tripathi S. Kanoi R., Thakur A., Patle S. Poor knowledge about osteoporosis in learned Indian women. Journal of The Association of Physicians of India 2005; 53: 433. 15. Liza H., Darat H.N., Pande K.C. Knowledge about osteoporosis in Bruneian women attending an orthopaedic clinic. Malaysian Orthopaedic Journal 2009; 1 (3): 30. 16. Podbielska M., Sokołowski K, Sokołowska M. Ocena poziomu wiedzy na temat osteoporozy i stosowanej profilaktyki wśród kobiet po 50 roku życia. Zeszyty Naukowe WSSP 2013; 17: 88, 95. 17. Szczygielska-Majewska M., Majcher P., Papis E., Stawińska T. Zapotrzebowanie na edukację w zakresie profilaktyki osteoporozy. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin – Polonia 2005; 16 (60): 365-366. 18. Levinson M.R., Leeuwrik T., Oldroyd J.C., Staples M. A cohort study of osteoporosis health knowledge and medication use in older adults with minimal trauma fracture. Archives of Osteoporosis 2012; 7: 87. 19. Vytrisalova M., Kubena A., Vlcek J., Palicka V., Hala T., Pavelka T. Knowledge of osteoporosis correlated with hormone therapy use and health status. Maturitas The European Menopause Journal 2007; 56: 28-29. 20. Endicott R.D. Knowledge, health beliefs and self-efficiacy regarding osteoporosis in perimenopausal women. Journal of Osteoporosis 2013: 5.

„Wiosna promocji zdrowia”

Damian Rak, Sylwia Hennig, Ewelina Sroka, Monika Bajor, Katarzyna Mościpan1 Opiekun naukowy: dr n. med. Magdalena Macko

Teoria Yin-Yang w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej Yin-Yang theory in Traditional Chinese Medicine Streszczenie Tradycyjna Medycyna Chińska (TMC) jest systemem medycznym powstałym w starożytnych Chinach. W swojej teoretycznej formie, system ten pierwotnie ustalony został we wschodniej dynastii Han, pod wpływem starożytnego materializmu i dialektyki. W pracy przedstawiono jedną z podstawowych koncepcji, na jakiej kształtowała się TMC – teorię Yin-Yang. Zwrócono uwagę zarówno na aspekt historyczny, chińską filozofię, a także na sinologię niektórych znaków. Omówiono również teorię Qi, jako nieodłączny element chińskiej medycyny.

Słowa kluczowe: filozofia, Yin-Yang, Qi, Chiny.

Abstract Traditional Chinese Medicine (TMC) is a medical system created in ancient China. In its theoretical form, this system was originally established in the Eastern Han Dynasty, under the influence of ancient materialism and dialectics. The Yin-Yang theory, the most fundamental concept on which TMC is based, is presented in the article. The attention is paid to the historical aspect, Chinese philosophy as well as on the sinology of the some sings. The theory of Qi which is the core element of Chinese medicine is also briefly discussed.

Key words: philosophy, Yin-Yang, Qi, China.

Wprowadzenie TMC jest systemem medycznym powstałym w starożytnych Chinach. W swojej teoretycznej formie, system ten pierwotnie ustalony został we wschodniej dynastii Han (206 r.p.n.e – 25 r.n.e.) pod wpływem starożytnego materializmu i dialektyki. Jego rozwój jest ściśle związany z 2 tysiącami lat chińskiej kultury, filozofii, nauki oraz technologii. Stanowi on nie tylko podsumowane bogatej praktyki lekarskiej, ale także krystalizację starożytnej chińskiej mądrości. Opisuje starożytną filozofię przyrody, zestaw hipotez dotyczących wszechświata, a także człowieka. W XXI wieku, poprzez wymianę kulturową między wschodem a zachodem, Medycyna Chińska stawała się coraz bardziej rozpoznawalna ze względu na uzyskiwane efekty lecznicze. W celu dokładnego zrozumienia tego obszernego systemu, konieczna jest dobra znajomość jego historycznego i kulturowego podłoża, a zwłaszcza specyficznej kulturowo formy teoretycznego opisu. Do podstawowych teorii TMC należą: 1 Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

teoria Qi, teoria Yin/Yang, teoria Pięcu Elementów [1]. W pracy omówiono koncepcję Qi i teorię Yin-Yang.

Teoria Qi Koncepcja jedności Qi jest fundamentalnym pojęciem starożytnej filozofii. Narodziła się w czasach panowania dynastii Qin, by następnie rozwijać się na przestrzeni wieków. Teoria ta postuluje, że Qi to podstawowa substancja tworząca wszechświat. Wszystkie obiekty wszechświata rodzą się w wyniku transformacji Qi. Należy dodać też, że substancja ta egzystuje w różnych formach. Starożytni twierdzili, że Qi może występować w dwóch stanach: rozproszenia i kondensacji. Te dwa stany determinują istotne jej cechy, a mianowicie: Qi może posiadać formę lub też pozostawać bezkształtną [1, 2]. Kiedy Qi przebywa w stanie rozproszenia, nie zajmuje żadnego określonego miejsca oraz nie posiada określonej i stabilnej formy. Qi w stanie kondensacji odbierana jest jak posiadająca formę. W tym stanie zajmuje definiowalne miejsce oraz posiada konkretną, stabilną formę przedmiotu. Qi może przekształcić się z jednego stanu w drugi. Bezkształtna Qi może przeobrazić się w obiekt posiadający formę, zaś Qi posiadająca formę może ją utracić, stając się na powrót bez kształtu.Oznacza to, że Qi i ciało wzajemnie stanowią jedność. Mnóstwo zjawisk i ich wzajemnych powiązań dzieje się w wyniku podobnej transformacji Qi. Teoria ta stanowi instrument, dzięki któremu możliwe jest zrozumienie niezliczonej różnorodności fizycznego świata [2, 5, 6]. Chińska partykuła Qi składa się z dwóch elementów. Pierwszy z nich, w tłumaczeniu oznacza „powietrze” lub „oddech”. Drugi człon tłumaczyć można jako „ziarno” lub „ryż”. Znak ten pokazuje, jak coś może być zarówno materialne jak i niematerialne, zgodnie z filozofią teorii Qi (ryc.1).

Ryc.1. Symbol Qi [3]

Qi jest podstawowym materiałem, składającym się na ciało człowieka. W formie skondensowanej, nadaje mu formę ciała organicznego. Kiedy jest rozproszone, ciało umiera. Klasyk medycyny wewnętrznej (Su Wen) rozróżnia dwa rodzaje Qi, nazwane Yang Qi oraz Yin Qi. Yang Qi jest charakteryzowane jako lekkie, jasne, aktywne, wzrastające, ogrzewające. Yin Qi ma w sobie cechy ciężkości, mroku, spoczynku, zstępowania, chłodzenia. Zgodnie z powyższym, aspekt nieba utworzony jest przez ruch Yang Qi, aspekt ziemski powstał na skutek kondensacji Yin Qi. Dzięki interakcji pomiędzy Yin Qi i Yang Qi we wszechświecie, wszystkie rzeczy, zjawiska, zwierzęta i rośliny pojawiły się w świecie przyrody. Chińczycy dokonali podziału Qi w naszym ciele. Wyróżniamy Qi: defensywną (Wei Qi), odżywczą (Ying Qi), klatki piersiowej (Zong Qi) oraz inne. Wszystkie one uczestniczą w utrzymaniu prawidłowej funkcji ciała i ochronie życia. Chińska teoria jedności Qi wyjaśnia więc całość wszechświata wraz ze wszystkimi jego elementami. Tym samym stanowi prostą podstawę, dzięki której możliwe jest rozwiązywanie skomplikowanych problemów, napotkanych w praktyce klinicznej TMC.

„Wiosna promocji zdrowia”

Według opisywanej teorii, Qi posiada niezwykłą energię i jest źródłem wszystkich rzeczy. Charakteryzuje się przebywaniem w nieustannym ruchu. Ten nieustanny ruch umożliwia istnienie ogromnej różnorodności rzeczy. Oznacza to, że wciąż pojawiają się nowe rzeczy, rosnąc od małych do dużych, od słabych zaś do silnych. W tym samym czasie, obiekty energiczne tracą swą witalność, a silne rzeczy stają się słabe. Cały ten proces – pojawiania się nowych rzeczy i zastępowania nimi starych jest efektem ruchu i transformacji Qi. W TMC nieustanny ruch i zmienność natury znane są pod nazwą koncepcji wiecznego ruchu [2, 4, 5]. We wszechświecie mamy do czynienia z dwoma rodzajami zmian. Pierwsza z nich to zmiana ilościowa. Zmiana ta jest stopniowa i nie jest zbyt wyraźna, a zmienia się jedynie ilość. Druga zmiana – jakościowa. Do tego typu zmian dochodzi wówczas, gdy zmiana ilościowa przekroczy pewien ustalony z góry limit. Rodzi to zmianę jakości i przemianę jednej rzeczy w drugą. Klasyk Medycyny Wewnętrznej („Huangdi Neijing”)wyraźnie zaznacza różnice i związek między tymi dwoma rodzajami zmian, mówiąc: „Po nadmiernym ruchu musi pojawić się bezruch; ekstremalne Yang rodzi Yin”. Oznacza to, że po przekroczeniu określonego limitu, nieunikniona jest zmiana w przeciwnym kierunku. Mimo że przemiany zachodzące w przyrodzie są niezwykle złożone, filozofia ta zakłada istnienie naturalnych praw je regulujących, a mianowicie: Ruch i zmienność w naturze zjawisk i rzeczy zależą od wzajemnej interakcji Yin i Yang; Jednoczesna jedność i przeciwstawność Yin i Yang dostarcza bodźców do ruchu i zmiany wszystkiego. W naturze, każdy ruch oraz każda zmiana musi wydarzyć się w specyficznym czasie i miejscu; W związku z tym, w diagnostyce i leczeniu chorób, Tradycyjna Medycyna Chińska zwraca ogromną uwagę na wpływy sezonowych czynników klimatycznych na człowieka. Oprócz tego, znaczenie przywiązuje się do kierunku oraz konkretnej lokalizacji geograficznej [6, 7, 8].

Teoria Yin/Yang TMC wywodzi się z taoistycznego światopoglądu. Starożytni lekarze i filozofowie od wieków obserwowali zjawiska przyrodnicze, starając się odnieść je do człowieka. Uznali oni człowieka za naturalną istotę, będącą nieodłączną częścią natury, zależną od procesów w niej zachodzących. Tao, co w tłumaczeniu oznacza „docelową drogą” jest reprezentowane przez dwa bieguny: Yin i Yang. Koncepcja Yin/Yang jest prawdopodobnie najważniejszą i najbardziej charakterystyczną z teorii TMC. Niemalże cała chińska fizjologia, patologia i leczenie mogłaby być zredukowana do teorii Yin/Yang. Jest to koncepcja niezwykle prosta, ale równocześnie głęboka. Mimo jej pozornego zrozumienia i jasności, wciąż użyteczna jest do opisania coraz to nowych przypadków w praktyce klinicznej i w życiu. Koncepcja Yin/Yang rozwinęła się wspólnie z ideą Qi, jako zupełnie odmienna od jakichkoliwiek zachodnich filozofii. Teoria ta zakłada, że każda rzecz czy zjawisko może być nim samym, jak i jego przeciwieństwem. Ponadto, zakłada że Yin zawiera w sobie cząstkę Yang, dzięki czemu może przekształcić się w Yang i na odwrót. Najwcześniejsze wzmianki o Yin/Yang znajdziemy w Księdze Przemian(„Yi Jing”), sięgającej około 700 r. p. n. e. W księdze tej, Yin i Yang reprezentowane są kolejno jako linia złamana i linia nieprzerwana [9, 12]. Połączenie powyższych linii w pary tworzy kombinacje czterech schematów reprezentujących: – Największe Yin –dwie złamane linie, – Największe Yang – dwie proste linie, – Yang w Yin – linia złamana nad linią prostą, – Yin w Yang – linia złamana pod linią prostą (ryc. 2). Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc. 2. Układ trzech linii [2]

Dodatek kolejnej linii do tych schematów, w różnych kombinacjach tworzy osiem trygramów. Różne kombinacje ośmiu trygramów tworzą ostatecznie 64 heksagramy. Te mają zaś symbolizować wszystkie możliwe zjawiska we wszechświecie oraz pokazywać ich zależność od dwóch biegunów Yin i Yang (ryc. 3).

Ryc. 3. Schemat 8 trygramów [2]

Charakter koncepcji Yin/Yang Chińskie znaki obrazują wzgórze z jednej strony zacienione, z drugiej nasłonecznione (ryc. 4-5).

Ryc. 4. Symbol Yin w postaci pisemnej [10]

Ryc. 5. Symbol Yang w postaci pisemnej [10]

Koncepcja Yin-Yang najprawdopodobniej swoje źródła ma w cyklicznej obserwacji nachodzenia po sobie dnia i nocy, gdzie dzień odpowiadał aspektowi Yang, noc natomiast aspektowi Yin. Yang jest związane z aktywnością, Yin z odpoczynkiem. Zgodnie z tą teorią, z Yang związane są następujące aspekty: światło, słońce, jasność, aktywność, niebo, kształt okrągły, czas, wschód, południe, strona lewa, liczby nieparzyste. Yin natomiast można przypisać do kolejnych obrazów: ciemność, księżyc, cień, odpoczynek, spłaszczenie, przestrzeń, zachód, północ, strona prawa, liczby parzyste. W związku z powyższym, niebo jest Yang a ziemia Yin. Starożytni chińscy rolnicy wyobrażali sobie niebo w kształcie okrągłym, a ziemię jako płaską. Stąd kształt okrągły jest Yang względem kwadratu który jest Yin. Niebo, gdzie dostrzegano gwiazdy, a także słońce i księżyc, na których starożytni opierali swój kalendarz, korespondują z czasem. Ziemia, która jest rozparcelowana na pola, odpowiada w tym rozumowaniu przestrzeni. Ponieważ słońce wstaje na wschodzie i podąża w kierunku zachodu, wschód ma aspekt Yang a zachód aspekt Yin. Jeśli patrzymy twarzą zwróceni na południe, wschód będzie po lewej stronie względem nas, zachód zaś po prawej. W związku z tym, lewa strona naszego ciała ma aspekt Yang a prawa Yin. W kosmologii chińskiej, kierunki kompasu zostały ustalone przy założeniu że osoba stoi twarzą w stronę południa. Wynika z tego również fakt, że przednia część ciała jest Yin. (dla utrzymania balansu Yin-Yang). Tylna część ciała jest Yang. Z tego punktu widzenia wynika, że Yin-Yang jest wyrazem dualizmu umiejscowionego w czasie. Jest naprzemiennym następowaniem po sobie dwóch faz. Każde zjawisko we wszechświecie jest efektem tego cyklicznego przepływu. Dzień zmienia się w noc, lato w zimę, wzrost w ruinę i odwrotnie. Każde zjawisko zawiera w sobie obydwa aspekty na różnym poziomie manifestacji [11].

„Wiosna promocji zdrowia”

Dzień przynależy do Yang, ale w momencie kiedy osiągnie swój szczyt (w południe), rozpoczyna swój rozwój Yin (ryc. 6).

Ryc. 6. Koncepcja Yin-Yang [12]

Wzajemna zależność i współpraca między Yin-Yang zachodzi szczególnie wyraźnie w ciele człowieka. Chociaż zarówno Yin jak i Yang mają swój specyficzny obszar funkcjonowania, ich działania nie wykluczają się i ściśle się wiążą. Yin współpracuje z Yang i utrzymuje harmonię wewnątrz. W Su Wen czytamy: „Yin rezyduje we wnętrzu i jest rezerwą dla Yang. Yang mieszka na zewnątrz i jest ekspresją Yin” . W ciele człowieka, zwiększenie intensywności funkcjonalnych działań (Yang), nieuchronnie zużywa substancje odżywcze (Yin). Natomiast, tworzenie substancji odżywczych, zmniejsza wydolność Yang. W normalnym stanie fizjologicznym, te dwa procesy są w stanie dynamicznej równowagi. „Kiedy Yin i Yang jest stabilne i skonsolidowane, aktywność życiowa jest harmonijna”, czytamy w Su Wen. W patologii, ta wzajemna relacja zostaje zakłócona. Przewaga Yin lub Yang może przekraczać granice fizjologiczne, powodując utratę dynamicznej równowagi. W takich okolicznościach, mamy do czynienia z niedoborem lub nadmiarem danego aspektu. Jak ustalono wcześniej, wszystko co przechodzi przez fazy nieustannego cyklu YinYang, zmienia również swoją formę. Woda obecna w morzach i oceanach w ciągu dnia nagrzewa się i przekształcana jest w parę. Wieczorne ochłodzenie powietrza powoduje jej skraplanie i powrót do pierwotnego stanu. Przykładowo, stół lub krzesło posiada gęstą formę materii. Jeśli dochodzi do jego spalenia, uwalnia się ciepło i światło, jako mniej gęsta forma. Z tego punktu widzenia, dostrzec można, że Yang stanowi bardziej niematerialne, rozrzedzone formy materii. Yin natomiast symbolizuje bardziej materialne i gęste jej aspekty. Korzystając z tych samych przykładów, woda w cieczy ma charakterystykę Yin, natomiast stając się parą wodną nabiera aspektu Yang. Drzewo w stanie stałym przynależy do Yin, natomiast jego spalenie powoduje transformację w Yang. Dwoistość, o której mowa, w starożytnych Chinach często symbolizowana była przez dualizm „Nieba” i „Ziemii”. Niebo symbolizowało wszystko co rozrzedzone, niematerialne i stanu gazowego. Ziemia była bardziej związana z gęstością, materią, solidnym stanem rzeczy. Rozdział drugi, starożytnego chińskiego dzieła „Proste pytania” mówi: „Niebo jest akumulacją Yang, Ziemia jest akumulacją Yin”. Zgodnie z twierdzeniem starożytnych filozofów chińskich, czyste i lżejsze elementy unoszące się w górę tworzą niebo; większe i cięższe, opadając w dół tworzą Ziemię [11, 13]. Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Znając powyższe teorie, możliwe jest odnalezienie kolejnych cech, z jakimi związane są aspekty Yin i Yang. Yang związane jest z aktywnością, Yin jest ciche i bierne, Yang odpowiada tworzeniu i działaniu, jest związane z ekspansją i ruchem wznoszącym. Yin odpowiada kondensacji i materializacji, powiązane jest z kurczeniem się i ruchem zstępującym [11, 13]. Wzajemna zależność i relacja względem siebie Yin-Yang może być opisana za pomocą dobrze znanego symbolu (ryc. 7):

Ryc. 7. Zależność Yin i Yang [14]

Mimo, że Yin i Yang prezentują odmienne stany gęstości materii, stanowią jedność i są komplementarne. Z symbolu wynikają następujące cechy: Opozycja Yin-Yang, co oznacza, że Yin i Yang prezentują przeciwstawne stany skupienia materii. Nie ma w przyrodzie nic, co nie podporządkowywałoby się tej opozycji. To właśnie ta wewnętrzna sprzeczność stanowi siłę napędową wszystkich zmian, rozwoju i rozpadu rzeczy. Jednak ta opozycja nie jest absolutna ale względna. Nic bowiem nie jest całkowicie Yin ani całkowicie Yang. Trzeba też pamiętać że jakość Yin/ Yang jakiejś rzeczy nie jest rzeczywista. Coś może być Yang lub Yin jedynie w stosunku do czegoś. Uściślając, mimo potocznego użycia, błędem jest powiedzenie o czymś, że jest Yin lub Yang. Wszystko przynależy do Yin lub Yang, ale w relacji do czegoś innego. Przykładem mogą być teorie chińskiej dietetyki. Produkty mięsne zalicza się do produktów Yang, ale w obrębie tej grupy znajdujemy mięsa o zróżnicowanym charakterze Yin-Yang. Możemy wiec powiedzieć że kurczak ma charakterystykę Yang względem pomidora, ale względem baraniny jest Yin [4, 5, 12, 13]. Wzajemna zależność – mimo opozycji Yin-Yang, nie mogą one istnieć samodzielnie i zależą od siebie. Nie może być aktywności bez odpoczynku, nie ma energii bez materii. Po nocy zawsze musi przyjść dzień a po lecie zima. Wzajemne zużywanie – Yin i Yang są w ciągłym stanie dynamicznej równowagi, która jest utrzymywana przez regulację ich wzajemnego „stężenia”. Kiedy któryś z aspektów wymyka się spod kontroli, wpływa odpowiednio na Yin lub Yang, by przez zmianę wzajemnej proporcji ustalić nowy stan równowagi. Poza normalnym stosunkiem Yin-Yang, możliwe są następujące stany nierównowagi: nadmiar Yin, nadmiar Yang, niedobór Yin, niedobór Yang. Kiedy Yin dominuje, wywołuje to spadek aspektu Yang (nadmiar Yin konsumuje Yang). Kiedy dominuje Yang, Yin zmniejsza się. Kiedy Yin jest zbyt mało, Yang znajduje się w nadmiarze. Kiedy brakuje Yang, dominację zyskuje Yin. Jednak nie jest to bezwzględny nadmiar, ale pozorny w stosunku do nieprawidłowej ilości drugiego z wymienionych. Ważne jest, aby dostrzec różnicę między nadmiarem Yin a niedoborem Yang. Te dwie sytuacje mogą wydawać się takie same, lecz w istocie tak nie jest.

„Wiosna promocji zdrowia”

Zachodzi pytanie, co jest pierwotne, a co wystepuje wtórnie? W przypadku nadmiaru Yin, jest to przyczyna pierwotna. Wtórnie występuje tu niedobór Yang w wyniku jego konsumpcji przez Yin. Na odwrót zachodzi identyczna relacja; niedobór Yang jest przyczyną pierwotną, która pociąga za sobą nadmiar Yin jako efekt następczy [4, 5, 12, 13]. Wzajemna transformacja – Yin i Yang nie są statyczne, ale przekształcają się w siebie nawzajem. Zmiana ta nie zachodzi losowo, ale jako efekt pewnego stopnia rozwoju. Lato zmienia się w zimę, życie zmienia się w śmierć, szczęście zmienia się w nieszczęście. Istnieją dwa warunki do transformacji Yin-Yang. Pierwszy z nich dotyczy warunków wewnętrznych. Zmiana zachodzi przede wszystkim z przyczyn wewnętrznych, przyczyny zewnętrzne są wtórne. Do zmiany dochodzi tylko wówczas, kiedy warunki wewnętrzne są sprzyjające i następuje gotowość. Na przykład, jajeczko zmienia się w kurczaka przy aplikacji ciepła, tylko dlatego ponieważ jajeczko posiada w sobie zdolność do przemiany w pisklę. Samo aplikowanie ciepła nie spowoduje narodzin pisklęcia. Drugim warunkiem jest czynnik czasu. Yin i Yang mogą przekształcić się w siebie tylko na pewnym stadium rozwoju, kiedy istnieją warunki do zmiany. Pisklę wylęgnie się dopiero wtedy, kiedy nadszedł właściwy czas. Teoria Yin/Yang może mieć zastosowanie w różnych elementach życia, także w dietetyce. W chińskiej dietetyce zgodnie z zasadą Yin/Yang sklasyfikowano zarówno produkty spożywcze jak i sposoby obróbki technologicznej pokarmu. Przykładowo, wszystkie surowe owoce i warzywa mają charakterystykę Yin. Natomiast w grupie tej można wyróżnić produkty które są bardziej Yang w stosunku do innych. (np. jabłko jest bardziej Yang w stosunku do cytryny) [4, 5, 12]. Produkty pochodzenia zwierzęcego są generalnie uznawane za Yang, jednak poszczególne produkty są bardziej Yang lub bardziej Yin. Inne przykłady podano w tab. 1. Tab. 1. Dietetyka w medycynie chińskiej [7]

YIN

YANG

Owoce tropikalne

Mięso

Produkty mleczne

Ostre przyprawy

Wodorosty

Krewetki

Sok owocowy

Kawa

Herbata miętowa

Napar z kopru włoskiego

Pszenica

Gryka

Sos sojowy

Chrzan

Blanszowanie

Smażenie

Podsumowanie TMC jest systemem medycznym, głęboko związanym z chińską tradycją filozoficzną. Jedną z podstawowych teorii TMC jest koncepcja Yin-Yang, jako dwóch podstawowych przeciwieństw tworzących wszechświat. Teoria Yin-Yang wywodzi się z corocznych obserwacji nadchodzących po sobie pór roku i jest częścią skomplikowanej chińskiej Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

filozofii przyrody. Teoria ta umożliwia logiczne zrozumienie procesów fizjologicznych, a także patologii organizmu ludzkiego. Mimo, że opiera się ona na dwóch przeciwieństwach, tworzących wszechświat, to nie jest to opozycja absolutna. Aspekty Yin i Yang ściśle bowiem ze sobą współpracują, są od siebie całkowicie zależne, a także mają zdolność do wzajemnej transformacji. Teoria Yin-Yang jest wykorzystywana zarówno w diagnostyce, jak i terapii zgodnej z Medycyną Chińską. Yin i Yang mają swoje źródło w Qi, jako podstawowej substancji tworzącej wszechświat.

Piśmiennictwo 1. Zhanwen L., Liang L., Warner F. Philosophical Basis of Chinese Medicine. Essentials of Chinese Medicine 2009; 1: 9-17. 2. Giovanni M. Yin-Yang, The Concept of Qi in Chinese Medicine. Foundations of Chinese Medicine 2005: 3-15. 3. http://www.daimaru-acupuncture.com/articles/giving-up-and-withdrawal/ [dostęp: 10.05.2015r.]. 4. Kastner J. Dietetics in Traditional Chinese Medicine; Introduction to the Basic Principles of Traditional Chinese Medicine and Chinese Dietetics 2003; Thieme: 3-8. 5. Jiuzhang M., Lei G. General Introduction to Traditional Chinese Medicine. Philosophical Foundation of TCM. Science Press, 2010. 6. Ross J., Zang F. Chiński i zachodni sposób myślenia. Agartha, 2011. 7. Unschuld P., Di H. Yang i ying su wen. The Yin-Yang Doctrine. University of California Press, 2003. 8. Xinnong Ch. Chinese Acupuncture and Moxibustion. Yin-Yang and the Five Elements. Foreign Languages Press, 1987. 9. Tyme LA. Student Manual on the Fundamentals of Traditional Oriental Medicine; Yin and Yang. Living Earth Enterprises, 2001. 10. http://www.eticamente.net/42087/yin-e-yang-le-7-leggi-fondamentali-che-regolanoluniverso.html [dostęp: 10.05.2015r.]. 11. Bing Z., Hongcai W. Basic Theories of Traditional Chinese Medicine; The Theories of YinYang, and the Five Elements. Singing Dragon, 2010. 12. Leung B. Traditional Chinese Medicine. Balance and Harmony. Verdant House, 2007. 13. Needham J. The principal doctrines of Chinese medicine. Science and Civilisation in China 2004; 1: 42-45. 14. http://chiny.pl/wpis-fengshui [dostęp: 10.05.2015r.].

„Wiosna promocji zdrowia”

Magdalena Czech 1,2, Piotr Bucki 1

Ocena skuteczności metod stosowanych w leczeniu zespołu bolesnego barku An assessment of the effectiveness of the methods used in the treatment of painful shoulder syndrome Streszczenie Wstęp. Bolesny bark jest problemem, z którym do fizjoterapeutów zgłasza się coraz więcej osób. Odpowiednia wiedza anatomiczna i biomechaniczna poszerzona o dokładne badanie fizjoterapeutyczne funkcji oraz zastosowanie odpowiednich metod fizjoterapeutycznych znacznie zwiększają szanse na przywrócenie funkcjonalności barku, a co za tym idzie prawidłowego funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym. Celem pracy było zbadanie skuteczności wybranych metod fizjoterapeutycznych w zespole bolesnego barku. Materiał i metody. Badaniem objęto 30 pacjentów (19 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 40-75 lat ( –x =56,0±8,4 lat), ze zdiagnozowanym zespołem bolesnego barku. Pacjenci zostali podzielni losowo na dwie grupy liczące po 15 osób. W grupie I przeprowadzono 10-dniową terapię zalecaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w grupie II zastosowano terapię według metody Briana Mulligana, która była prowadzona indywidualnie 2 razy w tygodniu przez okres 2 tygodni. Wyniki. W grupie leczonej za pomocą wytycznych NFZ zmniejszenie bolesności wyniosło średnio 2,84 na skali VAS, a w grupie leczonej za pomocą terapii manualnej, ból zmalał średnio o 5,31. Przed terapią 93% pacjentów z grupy II i 86% pacjentów z grupy I uskarżało się na występowanie bólu barku w nocy. Po zakończeniu terapii problem ten zgłaszało jedynie 20% pacjentów z grupy II i aż 73% pacjentów z grupy II. Po terapii problem z sięganiem po przedmioty na półkach występował u 13% pacjentów z grupy II i u 53% pacjentów z grupy I. Wnioski. U pacjentów, u których zastosowano terapię manualną uzyskano większą redukcję odczuć bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchomości barku w stosunku do pacjentów u których zastosowano terapię proponowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Słowa kluczowe: zespół bolesnego barku, terapia manualna, metoda Mulligana

Abstract Painful shoulder is a problem with which an increasing number of people report to the physical therapists. Adequate anatomical and biomechanical knowledge expanded by the thorough examination of physiotherapy features, and appropriate physiothe1 Gabinet fizjoterapii „Fizjoczech” w Krakowie 2 Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

rapy methods significantly increase the chances of restoring the functionality of the shoulder, and consequently the proper functioning of the patient in daily life. The aim of the study was to examine the effectiveness of selected methods of physiotherapy in the painful shoulder syndrome. Materials and methods. The study included 30 patients (21 men and 11 women) aged 40-75 years ( –x =56.0±8.4 years) diagnosed with a shoulder syndrome. Patients were randomly divided into two groups of 15 people. A 10-day-therapy recommended by the National Health Fund was run in the first group, hence the therapy by Brian Mulligan’s method, which was individually run twice a week for a period of 2 weeks, was conducted in the second group. The results. In the group treated according to the guidelines of national Health Fund on average 2.84 on the VAS scale reported the reduction of soreness, and in the group treated with manual therapy, the pain decreased by an average of 5,31. Before therapy 93% of patients from the second group and 86% of the first group patients complained about the shoulder pain at night. After therapy this problem was reported only by 20% of patients from Group II and as much as 73% of patients from Group I. After therapy, the problem with reaching items on the shelves was reported by 13% of patients from Group II and 53% of the patients in Group I. Conclusions. In patients using manual therapy there has been reducing pain and increase in scope of shoulder mobility compared to patients using the therapy proposed by the national health fund.

Keywords: painful shoulder, manual therapy, Mulligan’s method.

Wstęp Bolesny bark (zespół bolesnego barku) jest to problemem, z którym zgłasza się coraz więcej osób do lekarzy ortopedów, ale także do fizjoterapeutów. Skomplikowana budowa stawu dostarcza często wielu problemów z postawieniem prawidłowej diagnozy, co w konsekwencji wpływa często na podejmowanie niewłaściwego leczenia. Mianem zespołów bolesnego barku określana jest cała gama dolegliwości barku, która wymaga swoistego i celowego leczenia. Oczywiście żadna terapia nie jest doskonała, ale odpowiednia wiedza anatomiczna i biomechaniczna poszerzona o dokładne badanie fizjoterapeutyczne funkcji, oraz zastosowanie odpowiednich technik fizjoterapeutycznych w leczeniu, znacznie zwiększają szanse na przywrócenie funkcjonalności barku, a co za tym idzie prawidłowego funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym [1, 2, 3]. Leczenie zespołu bolesnego barku jest trudne, a dobranie terapii dla każdego pacjenta z osobna, wymaga precyzyjnej diagnostyki. Obecnie, w Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje rehabilitację zespołu bolesnego barku, w oparciu o najczęstsze zabiegi przepisywane przez lekarzy specjalistów, w tym: laser, ultradźwięki, elektroterapię, jonoforezę oraz kinezyterapię. Każdy z tych zabiegów ma na celu zapobieganie poszerzania się strefy zapalnej oraz zmniejszenie bólu i zwiększenie ruchomości stawu. Często stosowanie samej fizykoterapii bez włączenia odpowiednich ćwiczeń barku we właściwych pozycjach i kierunkach ruchu daje niezadowalające efekty pacjentowi [1, 3]. Alternatywnym sposobem leczenia może być terapia manualna. Po przeprowadzeniu dokładnego badania pacjenta, terapeuta wykonuje specjalne techniki mobilizacji stawu, przywracając w ten sposób prawidłową mechanikę stawu. Istotne jest, aby każda z powyższych technik była bezbolesna. U osób z zespołem bo-

„Wiosna promocji zdrowia”

lesnego barku znacznie zmniejsza się bolesność oraz zwiększa się ruchomość barku. Systematyczna praca terapią manualną pokazuje jej wysoką skuteczność w przywracaniu funkcji barku [1]. Celem pracy było porównanie skuteczności leczenia zespołów bolesnego barku metodami tradycyjnymi oraz terapią manualną. Dla potrzeb pracy sformułowano pytania badawcze: 1. Czy terapia manualna zmniejsza ból barku w takim samym stopniu, jak rehabilitacja tradycyjna oparta na zabiegach kinezyterapii i fizykoterapii? 2. Czy terapia manualna daje lepsze efekty w zwiększeniu zakresu ruchomości barku niż terapia tradycyjna?

Materiał i metody badań Badania przeprowadzono w okresie luty-kwiecień 2015 w Gminnym Ośrodku Opieki Zdrowotnej w Żegocinie oraz prywatnym gabinecie fizjoterapii „Fizjoczech” w Krakowie. Badaniem objęto grupę 30 pacjentów, w tym 19 kobiet i 11 mężczyzn, w wieku 40-75 lat (x=56,0±8,4 lat), ze zdiagnozowanym zespołem bolesnego barku. Pacjenci zostali podzielni losowo na dwie grupy, liczące po 15 osób. W grupie I (grupa NFZ) przeprowadzono 10-dniową terapię zalecaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia, która obejmowała: • kinezyterapię: ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane, poizometryczną relaksację mięśni (czas trwania kinezyterapii wynosił 30 minut); • elektroterapię (prądy TENS – czas trwania zabiegu wynosił 15-20 minut); • jonoforezę z wykorzystaniem leku diklofenak żel (czas trwania zabiegu wynosił 15minut); • ultradźwięki (czas trwania zabiegu wynosił 8-10 minut); • magnetoterapię (czas trwania zabiegu wynosił 15minut). W grupie II (grupa TM) zastosowano terapię według metody Briana Mulligana, prowadzoną indywidualnie dwa razy w tygodniu przez okres dwóch tygodni. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie przed wprowadzeniem terapii i zaraz po jej zakończeniu. W tym celu przygotowano kartę badania pacjenta, która składała się z dwóch części: badania podmiotowego oraz badania przedmiotowego. Badania zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Wszyscy badani zostali poinformowani o celu badań oraz dobrowolnym udziale w badaniach. Warunki wykluczenia z badań: przebyte wypadki komunikacyjne oraz zabiegi operacyjne w obrębie kończymy górnej i stawu barkowego, odmowa poddaniu się badaniom.

Wyniki W grupie leczonej zgodnie ze standardami leczenia NFZ, średnia wartość bólu w skali VAS zadeklarowanego przez pacjentów przed terapią i po terapii, wyniosła odpowiednio 7,69 i 4,85, a średnie zmniejszenie bolesności wyniosło 2,84 (Ryc. 1).

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc.1. Średnie wartości bólu w grupie NFZ

W grupie leczonej za pomocą terapii manualnej, średnia wartość bólu w oparciu o skalę VAS przed terapią i po terapii wyniosła odpowiednio 7,23 i 1,92, a różnica w odczuwaniu bólu przed i po terapii średnio wyniosła 5,31 (Ryc. 2).

Ryc.2. Średnie wartości bólu w grupie TM

W obu grupach zaobserwowano przyrost zakresu ruchu po terapii, przy czym znacznie wyższe wartości odnotowano w przypadku zastosowania terapii manualnej (Ryc. 3).

Ryc.3. Średnie przyrosty zakresu ruchu

Przed terapią, 93% pacjentów z grupy TM oraz 86% pacjentów z grupy NFZ, uskarżało się na występowanie bólu barku w nocy. Po zakończeniu terapii problem ten zgłaszało jedynie 20% pacjentów z grupy TM oraz 73% z grupy NFZ (Ryc. 4).

„Wiosna promocji zdrowia”

Ryc.4. Występowanie bólu w nocy

W obu grupach sięganie po przedmioty z półek, powodowało u wszystkich pacjentów ból. Zastosowanie terapii spowodowało znaczne zmniejszenie występowania tego problemu, przy czym w przypadku pacjentów leczonych terapią manualną problem ten został ograniczony do 13% pacjentów. W przypadku terapii według wytycznych NFZ, ból nadal ograniczał sprawność u 53% pacjentów (Ryc. 5).

Ryc.5. Występowanie bólu podczas sięgania po przedmioty na półkach

W przypadku usuwania bolesnych punktów na mięśniach występujących w zespole bolesnego barku, większą skuteczność wykazała terapia manualna. W przypadku mięśnia dwugłowego ramienia, skuteczność ta wynosiła 86% (dla terapii NFZ 33%), natomiast przy mięśniu naramiennym 60% (grupa TM) wobec 0% dla grupy NFZ.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Ryc.6. Skuteczność terapii zespołu bolesnego barku na podstawie bolesności wybranych punktów na mięśniach

Dyskusja Zespół bolesnego barku jest przyczyną dysfunkcji całego kompleksu barkowego oraz zaburzenia funkcji kończyny górnej. Lokalizacja i przebieg bólu zależy od rodzaju i miejsca urazu czy uszkodzenia. Pacjenci najczęściej zgłaszają występowanie promieniowania do przedramienia i palców. Typowe jest ograniczenie ruchomości w poszczególnych płaszczyznach ruchu. Ból u większości badanych pacjentów wykazuje tendencję do nasilania się zawłaszcza w nocy. Najistotniejsza w zespole bolesnego barku jest diagnoza, która u większości pacjentów jest niekompletna, a wszystkich pacjentów z zespołem bolesnego barku leczy się w podobny sposób. Zastosowanie standardowego leczenia i fizykoterapii zmniejsza doznania bólowe, ale nie poprawia funkcji ręki w zadowalający sposób dla pacjenta, a objawy często w niedługim czasie powracają [3, 4, 5]. Połączenie tradycyjnej rehabilitacji, fizykoterapii z terapią manualną mogłoby się wzajemnie dopełniać, gdyż zastosowanie zarówno bodźców fizykoterapeutycznych, jak i manualnych, tworzy całość leczenia, która daje kompleksowy i długotrwały efekt leczenia [3, 5, 6]. Badania Green i wsp. [7] porównywali skuteczność leczenia zespołu bolesnego barku poprzez zastosowanie wybranego zestawu ćwiczeń u jednej grupy pacjentów, z drugą grupą badanych, u których do tego samego zestawu ćwiczeń dołączono terapię manualną. Autorzy wnioskują, że terapia manualna połączona z ćwiczeniami jest efektywniejsza, niż stosowanie samych ćwiczeń u pacjentów z zespołem bolesnego barku. W badaniu tym nie było żadnych sprzecznych dowodów, co do znacznego zwiększenia ruchomości oraz zmniejszenia bolesności bolesnego barku. Badania Conroy i Hayes [8] zawierają porównanie mobilizacji tkanek miękkich i stawu oraz włączenie odpowiednich ćwiczeń u jednej grupy pacjentów z grupą, u której mobilizowano tylko tkanki miękkie oraz stosowano ćwiczenia. Badania te pokazały, że różne formy terapii manualnej dają bardzo dobre efekty neurofizjologiczne. Natomiast włączenia dodatkowej mobilizacji stawu u drugiej grupy pacjentów, dało dodatkowo mocniejszy efekt terapeutyczny niż w pierwszej grupie. Autorzy udowodnili. że terapia manualna wywiera pozytywny wpływ zarówno na tkanki miękkie, jak i na stawy [8]. Wyniki przeglądu piśmiennictwa pokazują, że lekarze specjaliści, kierujący pacjentów na leczenie rehabilitacyjne zespołu bolesnego barku, powinni rozważyć włącznie terapii manualnej do zestawu procedur leczniczych. Połączenie terapii

„Wiosna promocji zdrowia”

manualnej z odpowiednio dobranymi ćwiczeniami i zabiegami fizykalnymi, stwarza warunki kompleksowości leczenia oraz skuteczności podjętego postępowania rehabilitacyjnego [3, 5]. Badania wskazują, iż u pacjentów ze zdiagnozowanym zamrożonym barkiem terapia manualna nie jest skuteczniejsza w zmniejszeniu bolesności i zwiększeniu zakresów ruchu, niż inne interwencje leczniczo-rehabilitacyjne. Wyniki badań uzyskane przez Uysal i wsp. [10] pokazały, że wykonywane mobilizacje w obrębie barku były bardziej skuteczne w zwiększeniu zakresów ruchu u pacjentów z zamrożonym barkiem, niż działanie zmniejszające bolesność i krótkotrwałe zwiększenie ruchomości. Terapia manualna u pacjentów z tego typu dolegliwościami pomaga w zwiększeniu zakresu ruchomości długotrwałej i poprawia funkcję kończyny, ale znacząco nie zimniejsza jej bolesności. Badania przeprowadzone przez Uysal i wsp. pokazują, że terapia manualna nie działa na wszystkie aspekty w określonych jednostkach chorobowych barku, ale daje zawsze pozytywny efekt. W tym wypadku zwiększała się ruchomość kończyny i był to efekt długoczasowy. Badania własne określiły zakres działań terapii manualnej w aspekcie zwiększenia zakresu ruchomości. Jak pokazują wyniki badań własnych, po zastosowaniu terapii manualnej uzyskano widoczną poprawę zakresu ruchu u każdego z badanych pacjentów. Coraz częściej w piśmiennictwie pojawiają się publikacje, w których stosuje się najnowsze metody rehabilitacji. Jedną z takich metod jest używany nie tylko w sporcie kinesiotaping. Badania prowadzone przez Cubałę i wsp. [6, 10] oceniały wpływ kinesiotapingu na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę siły mięśniowej i zakresu ruchomości stawu barkowego u pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem bolesnego barku. Badania te wykazały, że zastosowanie kinesiotapingu w terapii bolesnego barku, zmniejszyło bolesność barku w stopniu znacznym stopniu, ruchomość wzrosła o kilkanaście procent, a siła mięśniowa zwiększyła się w stosunku do stanu wyjściowego. Wyniki uzyskane w badaniach własnych dowodzą, że zastosowanie terapii manualnej w zespołach bolesnego barku jest bardzo skuteczne w odzyskiwaniu zakresu ruchomości we wszystkich płaszczyznach oraz znacznie zmniejsza bolesność. Terapia manualna połączona z zabiegami fizykalnymi prawdopodobnie oddziaływałaby na wiele struktur barku, co w efekcie, stworzyłoby szansę na szybsze i efektywniejsze uzyskanie końcowych efektów leczenia.. Możliwość połączenie tradycyjnej rehabilitacji, fizykoterapii z terapią manualną stwarza pozytywne efekty leczenia zespołu bolesnego barku.

Wnioski 1. Analiza wizualnej skali bólu wykazała, że terapia manualna jest bardziej efektywna w zmniejszeniu bolesności barku niż terapia tradycyjna. 2. U pacjentów, u których zastosowano terapię manualną uzyskano większą poprawę w zakresie poprawy parametrów ruchomości barku w stosunku do pacjentów, u których zastosowano terapię opartą na procedurach wykonywanych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.

Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia

Piśmiennictwo 1. Dziak A, Tayara S.: Bolesny Bark. Wyd. Kasper, Kraków 1998. 2. Walaszek R, Kasperczyk T, Magiera L.: Diagnostyka w kinezyterapia i masażu. Wyd. Biosport, Kraków 2007. 3. Cecilia Ho Ch, Sole G, Munn J.: The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: A systematic review. Manual Therapy 2009; 14:163-474. 4. Kuciel-Lewandowska J, Wierzchowska M, Paprocka-Borowicz M, Kierzek A, Pozowski A, Pozowski R, Heider R, Guła M, Labier TW.: Skuteczność wybranych kompleksowej fizjoterapii w Zespołach Bolesnego Barku. Annales Academie Medicine Stetinesis 2010; 56 (3):121-125. 5. Bang MD, Deyle G.: Comparison of Supervised Exercise With and Without Manual Physical Therapy for Patients With Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopaedic and Sport Physical Therapy 2000; 30(3):126-137. 6. Yamaguchi J, Distos K, Middleton W, Hildebolt ChF, Galatz LM.: The demographic and morphological features of rotator cuff diseases: A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88(8):1699-1707. 7. Green S, Buchbinder R, Hetrik S.: Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Systematical Review 2003; 2:21-23. 8. Conroy DE, Hayes KW.: The effect of joint mobilization as a component of comprehensive treatment for primary shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sport Physical Therapy 1998; 28:3-14. 9. Uysal G, Kozanoul E.: Comparison of the early responses to two methods to rehabilitation in adhesive capsulitis. Swiss Medical Weekly 2004; 134:357-358. 10. Cubała A, Śniegocki M, Hoffman J, Ratuszek D, Jurkiewicz T, Molski P, Nowacka A, Dzierżanowski M.: Use of Kinesio Taping method in painful shoulder syndrome. Medical and Biological Sciences 2012; 26(4):71-76.

„Wiosna promocji zdrowia”