LE PROTEINE DELLA DIETA NEL DIABETE - Paolo Tessari ............ “

Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete” Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014

STATEMENT 1

RACCOMANDAZIONI

LE PROTEINE DELLA DIETA NEL DIABETE

Paolo Tessari

Il contenuto proteico raccomandato nella dieta nel paziente diabetico senza nefropatia conclamata è simile a quelle della popolazione generale.

Un introito proteico effettivo tra gli 0.8 e i 1.0 g/kg è consigliato nei pazienti diabetici con grado iniziale di nefropatia, mentre in pazienti con nefropatia conclamata è indicato un introito proteico non superiore a 0.8 g/kg al di.

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Nel Diabete Mellito tipo 1 con nefropatia conclamata, le proteine dovrebbero essere assunte nella quantità di 0.8 g/kg di peso al dì, cioè al limite inferiore del valore normale raccomandato.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Una riduzione dell’apporto proteico fino a 0.6 g/kg di peso al dì può essere consigliato in pazienti nei quali vi è una progressione nel decremento della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) nonostante l’ottimizzazione del controllo metabolico e della pressione arteriosa e l’uso di ACE inibitori e di ARB.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Le raccomandazioni nutrizionali correnti riguardanti il contenuto proteico della dieta nel paziente diabetico senza nefropatia conclamata sono, secondo le maggiori società scientifiche nazionali ed internazionali, simili a quelle della popolazione generale. Il fabbisogno minimo essenziale di pro-

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teine, sia nel soggetto normale che in quello affetto da diabete, è generalmente considerato di 0.8 g al giorno di proteine di buona qualità per kg di peso corporeo. Le proteine della dieta devono comprendere tutti gli 8 aminoacidi essenziali (ovvero 9, includendo anche l’istidina,che non è in senso stretto un aminoacido essenzialeper l’uomo adulto e per l’adolescente, mentre lo è per la prima infanzia)Proteine di elevata qualità sono presenti nella carne, nel pollame, nelle uova, nei latticini, nel pesce e nella soia. Proteine di minore qualità sono contenute nei cereali, nelle granaglie, nelle noci e nei vegetali. Fonti di proteine di buona qualità sono anche definite quelle con un elevato valore PD (Protein Digestibility) e CAAS (Corrected amino acid scoring pattern). Nella pratica, è consigliabile che l’introito proteico sia maggiore di 0.8 g/kg al dì, per compensare la (ridotta) qualità in termini proteici degli alimenti sopra indicati che sono variamente presenti nelle diete abituali. Secondo le linee guida dell’EASD (European Association for the Study of Diabetes)(1), recepite criticamente nel Progetto “Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito di tipo 2”(2), la quantità complessiva di proteine nei pazienti diabetici che non presentano segni di nefropatia dovrebbe rappresentare il 10-20% dell’energia totale giornaliera (Livello di Prova [LdP]: VI, Forza della Raccomandazione [FdR]: B). Al fabbisogno minimo raccomandato di 0.8 g di proteine di buona qualità/kg di peso, ciò corrisponde quindi a circa il 10% dell’energia totale(3) . Anche secondo l’ADA (American Diabetes Association), non vi sono indicazioni sufficienti per affermare che l’introito proteico giornaliero nel diabetico non possa essere quello “normale” (FdR: E)(4). Di fatto, l’introito di proteine nel soggetto diabetico è risultato essere equivalente al 15-20% delle calorie totali giornaliere, corrispondente ad un introito di proteine di 1.3-2 g/kg di peso corporeo(5,6), eleggermente superiore a quello di coetanei non diabetici(4,7). Nella pratica, l’introito proteico effettivo si attesta in media al ≈15% dell’energia totale negli USA(4,7), ed intorno al 10-15% in popolazioni che seguono in prevalenza la “dieta mediterranea”(8). Quest’ultimo dato ben si accorda con il valore percentuale dell’energia disponibile dalle proteine,derivato dal consumo giornaliero di alimenti in Italia negli anni 2007-2011, che è risultato del 13% (6% per le proteine vegetali, 7% per quelle animali) (8). Eccezioni sul fabbisogno proteico giornaliero possono essere rappresentate da soggetti diabetici in cattivo controllo metabolico, nei quali il turnover proteico può essere aumentato e che quindi richiederebbero un maggior introito di proteine(9). Di fatto comunque, i soggetti diabetici, nella vita reale, assumerebbero un quantitativo proteico superiore a quello minimo raccomandato(10) e, quindi, sufficiente.

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NEFROPATIA DIABETICA

PROTEINE DELLA DIETA E FILTRAZIONE GLOMERULARE

38 Un aspetto specifico riguarda il soggetto anziano con diabete. Nei soggetti anziani in generale,globalmente considerati (cioè includendo tutti i soggetti con età ≥ 65 anni), l’introito proteico consigliato non è risultato differente da quello del giovane (0.8 mg/kg al dì) (11). Da alcuni studi osservazionali, l’introito proteico nell’anziano è risultato essere in media adeguato, anche se non si può escludere che nella fascia di età più elevata tra gli anziani possa essere un introito proteico ridotto o insufficiente. Perciò, nell’anziano è consigliato un introito proteico almeno eguale o superiore a 1.0 g di proteine/kg di peso corporeo al dì, privilegiando proteine ad alto valore biologico, anche allo scopo di contrastare l’accelerato catabolismo proteico cui tende il soggetto molto anziano soprattutto se ospedalizzato(12). I dati relativi al soggetto anziano con diabete sono tuttavia insufficienti. Infine, la coesistenza di età avanzata, patologie età-correlate ed inattività fisica costituisce una triade con effetti deleteri sull’evoluzione della sarcopenia e della malnutrizioneanche proteica, che richiede studi specifici.

La relazione tra proteine della dieta, filtrazione glomerulare, albuminuria (micro- e macro-) e sviluppo di nefropatia, nel diabete sia di tipo 1 (DMT1) che di tipo 2 (DMT2), pongono interessanti quesiti che tuttavia sono stati studiati solo in parte.

Nella storia naturale del diabete (sia DMT1 che DMT2), nelle fasi iniziali di malattia vi è un’aumentata velocità di filtrazione glomerulare (VFG)(13) . L’iperfiltrazione si associa abitualmente a nefromegalia, e, se persistente, può associarsi negli anni a nefropatia(14). I soggetti iperfiltranti “stabili” dimostrano infatti un più rapido calo nella velocità di filtrazione glomerulare (VFG) nel tempo. L’iperfiltrazione persistente è considerato un fattore di rischio di nefropatia nel DMT1(14) . La cause dell’iperfiltrazione glomerulare nel diabete, nelle fasi iniziali, sono solo parzialmente conosciute. All’iperfiltrazione possono contribuire sia fattori metabolici che non metabolici. Tra i fattori metabolici, oltre all’iperglicemia e all’iperchetonemia, anche l’iperaminoacidemia (quindi anche quella conseguente ad un carico orale proteico acuto) aumenta acutamente la filtrazione glomerulare(15). L’incremento di VFG indotta dalle proteine è attenuato nel diabete di tipo 1, e tale riduzione è correlata alla durata di malattia(16). Tuttavia, nell’ambito di studi osservazionali che valutano il consumo abituale di proteine, nel DMT1 non sono state trovate correlazioni tra consumo proteico nella dieta e VFG(17, 18) .

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Nel DMT2, la relazione tra eccesso nel consumo di proteine della dieta e filtrazione glomerulare (e suo decremento nel tempo) non sono noti e/o dimostrati, mentre è nota l’associazione tra fattori metabolici ed emodinamici e la progressione del danno renale(19) .

PROTEINE DELLA DIETA E ALBUMINURIA

Di per sé, l’entità dell’introito alimentare di proteine non è associato alla presenza di albuminuria nel diabete di tipo 1(20, 21). Tuttavia, nei pazienti DMT1 che consumano una quantità di proteine superiore al 20% dell’energia totale, vi è una relazione lineare tra consumo di proteine ed escrezione urinaria di albumina, particolarmente in presenza di ipertensione e scadente controllo metabolico (FdP: III)(22) . Anche nel DMT2 non sono state dimostrate correlazioni tra apporto proteico della dieta e microalbuminuria o albuminuria (FdP: III)(23, 24) . Anche se un introito proteico “normale” (tra il 15-20% del fabbisogno calorico giornaliero) non è associato allo sviluppo di nefropatia (1), gli effetti a lungo termine di diete iperproteiche (>20%) sullo sviluppo di nefropatia non sono noti.

RACCOMANDAZIONI

BIBLIOGRAFIA

Secondo le linee guida dell’EASD (European Association for the Study of Diabetes)(1), nel DMT1 con nefropatia incipiente evidenziata da microalbuminuria, e nel DMT2 con nefropatia incipiente o conclamata, non vi sono sufficienti indicazioni per raccomandazioni specifiche (FdR: C). Solo nel DMT1 con nefropatia conclamata, le proteine dovrebbero essere assunte nella quantità di 0.8 g/kg di peso al dì, cioè al limite inferiore del valore normale raccomandato (LdP: III, FdR: B). Non vi sono raccomandazioni specifiche sul tipo di proteine da preferire (FdR: C). Una riduzione dell’apporto proteico fino a 0.6 g/kg di peso al dì può essere consigliato in pazienti nei quali vi è una progressione nel decremento della VFG nonostante l’ottimizzazione del controllo metabolico e della pressione arteriosa,e l’uso di ACE inibitori e di ARB (LdP: III, FdR: B)(2) . In conclusione, un introito proteico effettivo tra gli 0.8 e i 1.0 g/kg è consigliato nei pazienti diabetici con grado iniziale di nefropatia, mentre in pazienti con nefropatia conclamata è indicato un introito proteico non superiore a 0.8 g/kg al di. Non vi sono dati definitivi sull’eventuale vantaggio di diete a base di proteine vegetali rispetto a quelle animali sullo sviluppo di nefropatia.

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