Što je CTG?

Slavimo 100. broj!

Kardiotokografija je dijagnostička metoda kojom istovremeno na kardiotokografskom (CTG) zapisu registriramo otkucaje srca djeteta (KČS), tj njihovu frekvenciju i tonus maternice.

Kod suvremenih uređaja registrira se momentalna srčana frekvencija mjerenjem vremena između dva srčana otkucaja, što se vidi na CTG zapisu kao oscilacije srčane frekvencije.

Razočaravajuće je što meta analizama brojnih studija nije još potvrđeno kako antenatalni CTG nadzor sudjeluje značajno u smanjenju perinatalne skmrtnosti ili neuroloških oštećenja. Tijekom porođaja, praćenje stanja ploda kardiotokografski je najkvalitetnija i nezamjenjiva metoda. Tijekom trudnoće CTG se može snimati

Prof. dr. sc. Snježana Škrablin

Spec. ginekologije i opstetricije

Subspec. fetalne medicine i opstetricije

Subspec. humane reprodukcije bez opterećenja, odnosno bez uterinih kontrakcija

- non stress test ili s opterećenjem - kontrakcijski stress test.

Ocjena CTG zapisa o stanju ugroženosti ploda može se vršiti i pomoću brojnih i kompliciranih CTG-zbrojeva po npr. Hammacheru, po Fischeru ili kod nas u Hrvatskoj, po Kuvačiću. I pored određenih nedostataka vizualne analize CTG zapisa, kao što su uočljive razlike između raznih promatrača, CTG je jedna od najosjetljivijih i najsigurnijih metoda za praćenje stanja ploda tijekom trudnoće i pri porođaju i napuštanje kardiotokografije je nemoguće. Zapravo, u nedostatku boljih metoda, CTG je još uvijek “zlatni standard” ocjene fetalne oksigenacije u trudnoći i porođaju. Međutim, ni jedna od metoda antenatalnog nadzora, pa ni CTG, nije za sada omogućila prikupljanje podataka o trajanju i težini hipoksemije ili acidemije koja remeti neposredni ili konačni ishod djeteta.

Osim standradne ocjene CTG zbroja danas su u uporabi preciznije, sofisticiranije klasifikacije i pokušava se različite tipove CTG krivulja povezati s određenim poremetnjama trudnoće i stanja djeteta, zaobilazeći na taj način, klasične CTG zbrojeve. Zbog nesuglasja, naime, oko precizne definicije što je kardiotokografska inačica fetalne patnje (fetal distress), kliničari još uvijek nemaju jasnih parametara prema kojima mogu postaviti točnu dijagnozu i što zapravo termin fetalna patnja znači. Računajući CTG zbroj, normalan CTG zapis točno predskazuje 99,7% djece rođene s visokim Apgar zbrojevima (iznad 7), ali prediktivna je vrijednost abnormalnog CTG zapisa za niske Apgar zbrojeve samo 50%. Čak i kod klasično patoloških CTG zapisa možemo očekivati svega 50% do 65% djece vrlo niskih Apgar zbrojeva, odnosno u acidozi (krv djeteta je prekisela, što je opasno).

Pokušavajući sa sigurnošću izdvojiti trudnice u kojih se stanje djeteta može smatrati normalnim i u kojih valja očekivati uredan porođaj, dijagnoza fetalne patnje tako je nerijetko precijenjena. To pak dovodi do povišenja učestalosti dovršenja porođaja carskim rezom kao i zabrinjavajuće dvojbe oko opravdanosti postupaka uz odgovarajući nalaz. Zbor opstetričara Američkog kolegija opstetričara i ginekologa (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) pokušao je unijeti više svjetla u ovu važnu temu stvorivši termin nesigurno stanje fetusa (nonreassuring fetal status), savjetujući kliničare da napuste korištenje termina fetalne patnje (fetal disstres), zbog njegove nepreciznosti i nespecifičnosti. Mišljenje zbora opstetričara ACOG-a je kako termin fetalna patnja ima nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost i prečesto je združen s rađanjem djece u dobroj kondiciji, dok termin nesigurno stanje fetusa nije u suprotnosti s rađanjem zdravog djeteta, ali nalaže poseban oprez.

Unatoč ovim preporukama mnogi su istraživači nastavili s korištenjem termina fetalni distres, ali su uveli i termin fetalni stres kojim opisuju CTG zapise koji odstupaju od normalnih, ali ne zadovoljavaju kriterije fetalnog distresa. To su ponavljajuća varijabilna usporenja s gubitkom oscilacija i Bradikardija (usporenje frekvencije). Defincija fetalnog distresa prihvaćena je kao ono stanje u kojem je fiziologija fetusa toliko promijenjena da može doći do smrti ili trajnog oštećenja, najvjerojatnije u kratkom vremenskom razdoblju. Pojam fetalnog stresa, s druge strane, bio bi analogan ranije spomenutom pojmu nesigurnog stanja fetusa.

U slučajevima koji odgovaraju pojmu fetalnog stresa, a koji su relativno česti, mnogi su kliničari nastojali iznaći načine kako se uvjeriti da fetus doista nije ugrožen, odnosno da se može bez straha nastaviti s trudnoćom ili porođajem. Bilo je prijedloga da se u ovim situacijama određuje pH iz periferne krvi fetusa uzete s oglavka (što je prvi puta uvedeno u klinički rad davne 1960. godine od strane Salinga i suradnika). Ova je metoda često tehnički teško izvodljiva, združena s pogreškama i komplikacijama, invazivna je i relativno skupa.

Podraživanjem fetalnog oglavka ili akustičnom stimulacijom nakon koje mora uslijediti ubrzanje fetalne srčane akcije, mnogo lakše možemo steći uvid u stanje fetusa u slučajevima sumnjivih CTG zapisa. Ovaj jednostavan test ima 100% negativnu prediktivnu vijednost; ukoliko je uslijedila reakcija nakon stimulacije i ubrzanje fetalne srčane akcije, fetalni pH uvijek je =7,20. Ukoliko pak ubrzanje fetalne srčane akcije ne uslijedi podraživanje oglavka, samo je u 50% djece fetalni pH <7,29. Test se vrlo jednostavno može izvesti običnom opstetričkom slušalicom. Sposobnost izdvajanja ugrožene djece i ovim testom relativno je nedostatna. Čini se da je i nadalje postojanje urednih oscilacija temeljne frekvencije KČS najjednostavniji, najbolje standardiziran i najpouzdaniji pokazatelj urednog stanja fetusa. U postojanje pak fetalnog distresa ne možemo biti sigurni ni kod kratkotrajnih silentnih krivulja.