Plaquette chirurgicale

Training course slides

Orthopaedic Applications

I

Forefoot Surgery

by P.F. Diebold, MD

ORTHOPEDIE EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE

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ou choses à retenir de l’avant pied

Forefoot training course

Hallux Valgus : Migration médiale du premier métatarsien après faillite du système de rétention capsulo-ligamentaire medial.

Il s’accompagne d’un metatarsus elevatus.

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Il n’y a pas : de luxation des sésamoïdes. Ils sont fixés à M2 par un ligament.

Leur distance reste constante, d’exostose médiale. Il s’agit de la croissance différente de la zone articulaire de M1 et de la zone extra-articulaire (loi de Delbet), de metatarsus varus primus (Hardy Clapham, 1952).

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Il y a 3 groupes de facteurs qui augmentent la migration de M1: ceux qui augmentent la rotation de la MP au moment du push off (DMAA, valgus de l’IP, ménisque médial), ceux qui diminuent la résistance du système capsulo ligamentaire (inflammatoire, traumatique), ceux qui augmentent la pression de la MP (valgus de l’arrière pied équin, métatarsus élévatus).

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Le plan capsuloligamentaire médial a 2 couches : • la couche superficielle est transversale. Elle est le plus souvent intacte.

• la couche profonde est le plus souvent rompue. Elle est longitudinale.

La présence de kystes entre les 2 couches est un facteur de douleurs.

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L’abducteur de l’hallux, s’il est plantaire, agit comme un fléchisseur d’où augmentation du metatarsus varus.

Il règle la hauteur de l’arche interne, est inefficace en cas d’hallux valgus.

Il doit être à nouveau médial à la fin de l’intervention.

Le release horizontal du sésamoïde latéral est suffisant mais nécessaire.

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Les pédicules vasculaires médial et latéral doivent être respectés.

La synoviale métatarso phalangienne est un porte vaisseaux.

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L’ostéotomie métatarsienne a pour but de remettre la tête métatarsienne sur les sésamoïdes.

Elle a la même largeur que la sangle sésamoïdienne.

Elle doit la recouvrir en fin d’intervention.

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L’acccourcissement métatarsien augmente la flexion dorsale de la MP Le plan de la coupe métatarsienne est parallèle à la face inférieure du métatarsien.

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Sur le plan biomécanique, le pied carré offre une meilleure résistance à la pression médiale de la chaussure que le pied égyptien.

Le pied grec aggrave la griffe du 2e orteil en cas d’anastomose du FHL et du FDL (syndrome de l’attelage de Gauthier = 75% des patients) à vérifier sous anesthésie car il se découvre : se méfier de l’accourcissement phalangien et de l’arthrodèse accourcissante.

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On ne doit pas faire d’ostéotomie de Weil isolée de M2 sauf en cas de supraductus avec transfert médial de la 2e tête méta sans accourcissement.

Sans accourcissement, un métatarsien long est toujours facteur de raideur, de risque de nécrose de la tête métatarsienne.

L’accourcissement est facteur de mobilité.

En cas de syndrôme du 2e rayon avec subluxation ou luxation de la 2e MP, les gestes purement articulaires ou tendineux sont insuffisants.

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Les axes, longitudinal du pied (M2) et transversal (SLM4), doivent être respectés.

En cas d’ostéotomie percutanée, les 3 métatarsiens médiaux doivent être concernés.

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En cas de raideur d’une articulation, il faut aller à l’articulation en amont pour retrouver la mobilité.

Une broche temporaire ne peut pas réduire une articulation sous tension. Sans accourcissement, la récidive de la déformation est automatique à l’ablation de la broche.

Une plastie cutanée ne corrigera jamais la déviation d’une articulation sous tension.

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L’arthrodèse MP est une bonne intervention de sauvetage mais elle est souvent mal vÊcue par le patient.

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Un type d’intervention ne peut pas traiter tous les types d’Hallux Valgus ou d’Hallux Rigidus.

Une ostéotomie est un geste aux conséquences définitives (semblable à la coupe d’une branche sur un bonsaï) qui peuvent se révéler catastrophiques l’année suivante.

Se méfier des nouvelles techniques non validées.

Les résultats sont souvent publiés à 2 ans. Les complications surviennent à 10 ans.

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Se méfier des polybalafrés, toujours d’accord avant l’intervention, toujours mécontents (ou déçus) ensuite.

Se méfier de sa première impression et de son désir d’opérer.

La chirurgie n’est simple que pour les imbéciles.

On s’évitera bien des procès en temporisant.

Une orthèse plantaire ne peut être utile que si les articulations à corriger sont mobiles.

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First mĂŠtatarsal head-shaft angle : a method of determination Richardson E.G. and al : Foot & Ankle : 14, 81-185, 1993

Ne pas oublier les rapports arrière pied / avant pied.

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Toujours imaginer que le patient n’a pas compris ce que l’on a expliqué.

Recommencer n’est pas une honte.

L’échec ne peut faire progresser que s’il est reconnu et que si sa cause est analysée, comprise et corrigée.

Ne pas accepter les conclusions admises.

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Avant pied Hallux valgus Hallux rigidus Metatarsalgies Tailor’s bunion

Arthroplasties IP Arthrodèse IP broche résorbable Allongement tendineux Pied rhumatoïde