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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PEDIATRIA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PEDIATRÍA MODULO V

Módulo V

Pág. 1 GENERANDO COMPETENCIAS

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INDICE RELACIONES SOCIALES Y COGNITIVAS DEL NIÑO ....................... 3 EL DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO: ..................................... 21 Etapa sensoriomotora. .................................................................... 21 Etapa preoperacional. ..................................................................... 21 Etapa de las operaciones concretas ............................................... 22 Etapa de las operaciones formales ................................................. 22 EL DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO: ..................................... 23 Desde los descubrimientos de piaget hasta las investigaciones actuales .......................................................................................... 23 ENFERMEDADES INFECCIOSAS ERUPTIVAS............................... 47 Respuesta del niño/adolecente a la enfermedad ............................ 47 Las enfermedades infecciosas ........................................................ 48 VIOLENCIA FAMILIAR Y ENFERMERÍA .......................................... 68 Método ............................................................................................ 69 Principales hallazgos ...................................................................... 69 Conclusiones .................................................................................. 70 Recomendaciones .......................................................................... 70 Referencias bibliográficas ............................................................... 71

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RELACIONES SOCIALES Y COGNITIVAS DEL NIÑO A lo largo de este trabajo vamos a ahondar en las relaciones sociales que establecen los niños en torno a la familia, los iguales o la escuela. Las relaciones sociales van a ser determinantes en la vida de cualquier niño, para su realización como persona dentro de una sociedad cada vez más dura y cruel. Estamos convencidas que son estas relaciones, junto con la educación las que van a posibilitar el desenvolvimiento del niño a lo largo de su vida.

Al hacer mención a la educación, necesariamente hay que referirse a la entidad educativa y a los diferentes elementos que están involucrados en el proceso de enseñanza aprendizaje como los estudiantes, la familia y el ambiente social que lo rodea. La escuela, brinda al estudiante la oportunidad de adquirir técnicas, conocimientos, actitudes y hábitos que promuevan el máximo aprovechamiento de sus capacidades y contribuye a neutralizar los efectos nocivos de un ambiente familiar y social desfavorables. En el estudio sobre el " clima social escolar”, si las normas son flexibles y adaptables, los niños tienen una mayor aceptación, contribuyen a la socialización, a la autodeterminación y a la adquisición de responsabilidad, favoreciendo así la convivencia en el colegio y por tanto el desarrollo de la personalidad; por el contrario si éstas son rígidas, repercuten negativamente, generando rebeldía, inconformidad, sentimientos de inferioridad o facilitando la actuación de la persona en forma diferente a lo que quisiera expresar.

Mientras que las relaciones entre los compañeros de grupo son sólo uno de los muchos tipos de relaciones sociales que un alumno debe aprender, no es de sorprenderse saber que los estudios que analizan el estilo en que los padres educan a sus hijos nos permitan tener algunos indicios que ayudan entender el desarrollo de capacidades sociales dentro de un grupo social de niños.

Sobre el papel de los padres en el desarrollo de la competencia social, se refiere que los padres se interesan por las interacciones más tempranas de sus hijos con sus compañeros, pero con el paso del tiempo, se preocupan más por la habilidad de sus hijos a llevarse bien con sus compañeros de juego, asimismo se postula que en la crianza de un niño, como en toda tarea, nada funciona siempre, se puede decir con seguridad, sin embargo, que el modo autoritario de crianza funciona mejor que los otros estilos paternos (pasivo y autoritario) en lo que es facilitar el desarrollo de la competencia social del niño tanto en casa como en su grupo social. Los altos niveles de afecto, combinados con niveles moderados de control paterno, ayudan a que los padres sean agentes responsables en la crianza de sus hijos y que los niños se vuelvan miembros maduros y competentes de la sociedad. Probablemente, los niños de padres autoritarios, es decir, aquellos cuyos padres intentan evitar las formas de castigo más extremas (ridiculización y/o comparación social negativa) al criarlos, puedan disfrutar de éxito dentro de su

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grupo social.

Se han acumulado un convincente cuerpo de evidencia que indica que los niños alrededor de los seis años de edad al alcanzar un mínimo de habilidad social, tienen una alta probabilidad de estar en riesgo durante su vida.

Las relaciones entre iguales contribuye en gran medida no sólo al desarrollo cognitivo y social sino, además, a la eficacia con la cual funcionamos como adultos, asimismo, postulando que el mejor predictor infantil de la adaptación adulta no es el cociente de inteligencia (CI), ni las calificaciones de la escuela, ni la conducta en clase, sino la habilidad con que el niño se lleve con otros. Los niños que generalmente son rechazados, agresivos, problemáticos, incapaces de mantener una relación cercana con otros niños y que no pueden establecer un lugar para ellos mismos en la cultura de sus iguales, están en condiciones de alto riesgo.

Las limitaciones en el desarrollo de las relaciones sociales genera riesgos diversos, como: salud mental pobre, abandono escolar, bajo rendimiento y otras dificultades escolares, historial laboral precario y otros. Dadas las consecuencias a lo largo de la vida, las relaciones sociales deberían considerarse como la primera de las cuatro asignaturas básicas de la educación, es decir, aunada a la lectura, escritura y aritmética. En virtud de que el desarrollo social comienza en los primeros años, se considera que es apropiado que todos los programas para la niñez incluyan evaluaciones periódicas, formales e informales, del progreso de los niños en la adquisición de habilidades sociales.

En la actualidad diversos investigadores en el campo de la educación se dirigen a concienciar a la sociedad de la necesidad imperante de introducir una nueva dirección en la planeación, administración y evaluación del acto educativo. Lo anterior fundamentado en que los sistemas instruccionales no cumplen satisfactoriamente su cometido, los alumnos cada día almacenan más información y en forma mecánica la reproducen sin llegar a la adquisición de habilidades o estrategias que le permitan transferir sus conocimientos en la resolución de problemas académicos y de situaciones en su vida diaria.

Como una alternativa de respuesta a este problema se propone un enfoque dirigido a los estudiantes que pretende el desarrollo deliberado de habilidades para pensar. El pensamiento humano no debe concebirse en forma reduccionista como la capacidad de almacenar la información, ignorándose su potencialidad de procesamiento y transformación; la cognición puede y debe cumplir ambas funciones, organizar y almacenar información y transformarla en la generación de productos nuevos, y la educación debe proveer los medios necesarios para el logro de estos propósitos.

Entre la gran sociedad y la persona individual existen numerosos grupos Módulo V

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pequeños, que son los principales agentes de socialización de la persona. El comienzo natural del proceso para cada niño recién nacido es su inmediato grupo familiar, pero éste pronto se amplía con otros varios grupos. En la historia de la humanidad, la familia ha sido la agencia de socialización más importante en la vida del individuo.

Algunos autores plantean que los cambios sociales producidos por los procesos de industrialización y modernización han llevado a una perdida relativa de su relevancia ante la irrupción de otras agencias socializadoras como el sistema educacional, los grupos de amigos y los medios masivos de comunicación. Sin embargo, su importancia sigue siendo capital. La familia es el primer agente en el tiempo, durante un lapso más o menos prolongado tiene prácticamente el monopolio de la socialización y, además, especialmente durante la infancia, muchas veces selecciona o filtra de manera directa o indirecta a las otras agencias, escogiendo la escuela a la que van los niños, procurando seleccionar los amigos con los cuales se junta, controlando /supuestamente/ su acceso a la televisión, etc. En este sentido, la familia es un nexo muy importante en el individuo y la sociedad. Toda familia socializa al niño de acuerdo con su particular modo de vida, el cual está influenciado por la realidad social, económica e histórica de la sociedad en la cual está inserta. Hay autores que han señalado la existencia de diferencias en las prácticas de socialización, según sea la clase social a que pertenezca la familia. Es posible, distinguir dos tipos o modos de socialización familiar: en primer término, socialización represiva o autoritaria, que se da más frecuentemente en las familias de clase baja "la cual enfatiza la obediencia, los castigos físicos y los premios materiales, la comunicación unilateral, la autoridad del adulto y los otros significativos" ; en segundo termino, socialización participatoria, que se da con mayor frecuencia en familias de clase media y superior "en donde se acentúa la participación, las recompensas no materiales y los castigos simbólicos, la comunicación en forma de diálogo, los deseos de los niños y los otros generalizados".

Las influencias preescolares inciden sobre el niño desde diversos puntos. Los pequeños círculos de relaciones en que participa con sus padres, parientes, amigos, niñeras y otros, tienen su importancia para mostrarle como ha de ser un buen niño. El barrio, la escuela y en ciertos casos la parroquia son importantes agentes de socialización para los niños. En el proceso de la socialización uno de los factores principales es la educación; y más especialmente la formación social que se da dentro de la educación secundaria. Este punto podemos abordarlo desde varios ángulos: El primero de ellos es el punto de vista del educador. Para conocer este punto de vista hemos conversado con diversos profesores de primaria, obteniendo importantes conclusiones. Respecto al contacto extraescolar profesor-alumno, la opinión general es que es positivo, ya que ayuda a un mejor conocimiento mutuo Módulo V

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fuera del ambiente docente. Dentro de este trato, se puede incluir la atención personalizada, presente en tutorías, ayudas, interés por el desarrollo del alumnocompañero. Creando así una corriente interactiva muy productiva para la socialización y el rendimiento académico.

Otro elemento es la mentalización sobre temas tabú en nuestra sociedad. El ambiente académico parece más propicio a esta "enseñanza", ya que dentro del ámbito familiar existe, por una enseñanza tradicional, una mayor resistencia a tratar estos temas, con el consiguiente peligro para los jóvenes debido a que se ven obligados a buscar la información a través de métodos poco ortodoxos; sin embargo, dentro de la enseñanza puede ser incluido dentro de los distintos temarios que abordan las diferentes asignaturas. Estos valores se encuentran en permanente conflicto con la realidad social que se produce alrededor.

Otros medios de socialización tienen diversos y variados efectos en las diferentes fases de la vida de una persona. Como el aprendizaje social es un proceso continuado en todos los niveles de edad, la persona se ve constantemente refrenada en alguno de sus impulsos y estimulada en otros. Fracasos y satisfacciones, esfuerzos y readaptaciones, todo con experiencias que ayudan a aprender. La madre que explica las diferentes maneras como sus diversos hijos han atravesado las fases del crecimiento, indirectamente está afirmando que ella misma ha aprendido no poco de estas experiencias.

Atendiendo al tema de los agentes de socialización examinaremos el rol que desempeñan los medios de comunicación de masas, en especial la televisión, como agencias de socialización. Un hecho fuera de discusión hoy día es que en el mundo actual los medios de comunicación han alcanzado una difusión sin precedentes. Los diarios, las revistas, el cine, la radio y, sobre todo, la televisión, son usados por una cantidad muy significativa y creciente de personas para satisfacer, principalmente, las necesidades de información y entretenimiento, dedicando un número muy grande de horas a ver, escuchar o leer los mensajes difundidos por estos medios.

Para los niños, se ha dicho que al cabo del año están más tiempo frente al televisor que frente al maestro en el aula. Tal situación tiene un claro efecto socializador, planteándose que una buena parte de la construcción social de la realidad está determinada por los medios de comunicación masiva. Estos medios, particularmente la televisión, darían una imagen del mundo, elaborarían un mapa de la realidad, que resultaría de capital importancia en la conducta social. Se enfatiza que el usuario decide usar o no los medios, selecciona que medio usar, que programa ver, etc. Las preferencias en estas decisiones o selecciones están fuertemente determinadas por los valores, creencias o actitudes que han conformado otras agencias de socialización, particularmente la familia. Los padres y los educadores que se preocupan por el impacto que tales agentes causan en Módulo V

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los niños ordinariamente, no caen en la cuenta de que ellos mismos siguen los ejemplos y las sugerencias y recogen las opiniones y las actitudes que le presentan esos medios. Se están socializando en forma subconsciente.

Los padres contribuyen en el proceso de socialización al menos de tres modos diferentes: asumiendo el papel de ofrecer amor y cuidados; actuando a veces deliberadamente como agentes de socialización activos, y participando en el desarrollo del concepto de yo en el niño. Los distintos teóricos han enfatizado diferentes aspectos de los roles de los padres, pero cada uno probablemente tenga una función en la aceptación del niño de las actitudes y valores culturales.

Sin embargo, los niños no son piezas de arcilla pasivas, que puedan moldearse con los fuertes dedos de la formación y ejemplo de los padres.

Ser padres es primeramente sentir cosas respecto a los hijos, sentimiento que en la mayoría de los casos adopta la forma intensa y positiva llamada apego. Pero ser padres es también actuar con los hijos, encauzar su comportamiento en una determinada dirección, asegurarse de que no actúen de una determinada manera, poner límites a sus deseos, procurarles satisfacciones y hacerles soportar frustraciones. Este conjunto de conductas reciben el nombre de estrategias de socialización, porque su objetivo se relaciona muy directamente con moldear a través de la intervención educativa el tipo de conductas que los padres valoran como apropiadas y deseables para sus hijos, tanto para su desarrollo personal como con vistas a su integración social.

La tarea de socializar es evolutivamente posterior al establecimiento del apego y requiere por parte de los padres una serie de tomas de decisión, una serie de comportamientos y de tensiones que típicamente no se dan en las relaciones de apego. Las estrategias de socialización tienen que ver también con el tono de la relación, con el mayor o menor nivel de comunicación, con las concretas formas que adopta la expresión de afecto, etc. Así, los estilos de socialización son en realidad estilos de relación entre los padres y los hijos, sino situados en el contexto más amplio de la comunicación y la conducta. La familia es el primer agente socializador que interviene en el niño. La interacción del niño con la madre, y más tarde con los demás familiares, resulta fundamental en la constitución de su personalidad, ya que la imagen del mundo que desarrolle será acorde con la que posee el grupo familiar.

Más adelante, el niño toma contacto con agentes de socialización exteriores a la familia. Cada vez cobra mayor importancia un grupo de agentes socializadores impersonales, creados por la técnica moderna. Se trata de los medios de comunicación de masas (el cine, la radio, la televisión, los periódicos…) que acosan al individuo con un flujo continuo de información y modelos ideológicos, y contribuyen en gran manera a la interiorización de los contenidos culturales.

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Existen grupos primarios, o comunidades, en los que los miembros se conocen entre sí personalmente. Las relaciones entre ellos se viven predominantemente como emocionales, no como utilitarias. La familia, el círculo de amistades, son grupos primarios de por sí. En la comunidad la relación es informal y relajada, y los contactos son íntimos, personales y totales. El miembro del grupo primario se desenvuelve en él mostrando por completo su personalidad. En los grupos secundarios, o sociedades, las relaciones son más fragmentarias e impersonales, y suelen hallarse guiadas por un utilitario. En los grupos primarios, lo importante es la relación en sí; en los secundarios, el objetivo perseguido. La distinción entre ambos tipos de grupos no es absoluta; ya que en todos los grupos se mezclan características primarias y secundarias. Llamaremos primario al grupo en el que predominan las relaciones afectivas, y secundario a aquel en el que prevalecen los objetivos.

En las sociedades primitivas predominan los grupos primarios. La sociedad industrial tiende, sin embargo, a dar cada vez más importancia a los grupos secundarios, en detrimento de los primarios. Una familia, por ejemplo, desarrolla sus capacidades según ritmos y obligaciones que le imponen grupos secundarios: la empresa donde trabaja el padre, la escuela a la que acuden los hijos… El individuo se encuentra cada vez más sometido a las imposiciones de los grupos secundarios, al tiempo que se ve, por razones ”prácticas”, obligadamente alejado de su familia y de los restantes grupos comunitarios a los que pertenezca.

La familia es el grupo comunitario más importante. Presenta grandes variaciones en su estructura y contenido, la familia es una formación grupal que surge siempre allá donde existe una sociedad humana. La familia cumple cuatro tipos de funciones fundamentales: sexuales, procreadora, de agente socializador y de cooperación económica.

De cualquier forma, el papel de la familia como agente socializador es sin duda el que le confiere un papel decisivo en el conjunto de la estructura social, pues es dentro del marco familiar donde el niño comienza a tomar contacto con el mundo exterior, y donde su personalidad empieza a adquirir forma. En este sentido, las modernas corrientes psicopedagógicas tienden a resaltar la importancia que para el desarrollo armónico del ser humano representa la existencia de un equilibrio emocional y afectivo durante su infancia, equilibrio que sólo podrá conseguirse mediante la adecuada coordinación entre las instituciones socales y los padres; a éstos, pues, corresponde en gran medida la tarea de proporcionar a sus hijos la formación y el apoyo indispensable para que puedan llevar a cabo su plena integración en la sociedad.

La función de cooperación económica también tiene lugar en la familia, adquiriendo dos aspectos fundamentales: como unidad productora y como unidad Módulo V

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consumidora. En las sociedades no industrializadas, la mayor parte de las familias se constituyen en unidades de producción, bien sea agriculturas o artesanas.

El análisis de las redes sociales permite conocer la estructura, el contenido y la amplitud de los contactos sociales que mantienen los miembros de la familia. Las personas que componen las redes sociales pueden ser familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc., todos ellos son personas significativas para uno mismo y con las que se establece algún tipo de relación o se realiza alguna actividad. Las relaciones sociales que se establecen pueden desempeñar diversas funciones y tener distintos significados para familias con diferentes necesidades, circunstancias, expectativas y recursos. La función principal de las redes sociales es que pueden aportar un apoyo muy valioso para los padres a la hora de afrontar las diversas tareas relacionadas con el cuidado y la socialización de los hijos.

En contra de lo que ocurre en otros países, unas relaciones sociales frecuentes e intensas impregnan a toda la sociedad española. Las personas de nivel socioeconómico más alto tienden a relacionarse menos con familiares y más con amigos; en consecuencia, cuanto más bajo es el nivel socioeconómico más se establecen las redes de relación con familiares y vecinos, y más reducida es la red de amigos. Los adolescentes y jóvenes son los que muestran una mayor tendencia a establecer relaciones con personas no familiares.

La importancia que las relaciones sociales tienen para la familia española puede obtenerse del análisis de los estilos de ocio predominantes en nuestra sociedad.

Aunque el disfrute del ocio está evolucionando hacia el marco del hogar, salir de copas con los amigos y visitar o recibir visitas en casa siguen apareciendo entre las actividades realizadas de forma cotidiana por la mayoría de las familias españolas. Los ocios mayoritarios de la población española son ver la televisión y estar con familiares y amigos. Los jóvenes y las personas de mayor nivel de estudios suele presentar patrones más extrahogareños, en los que el disfrute del tiempo libre en compañía de los amigos, con la asistencia a espectáculos diversos y con el turismo.

Se pueden clasificar las actitudes de los padres en tres categorías: permisivas, autoritarias y democráticas. Estas actitudes serán determinantes en la educación del niño. Los hijos de los padres autoritarios son, desconfiados, poco cordiales, retraídos, y con un bajo nivel de competencia social. Los de padres permisivos son más dependientes, inmaduros y confiados en sí mismos, pero tienen poca capacidad para valerse con autonomía. Los padres democráticos estimulan un desarrollo más positivo, y sus hijos demuestran una gran responsabilidad ya durante los primeros años de la niñez, así como una gran habilidad para lograr ayuda de los demás.

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La vida cotidiana de los niños y niñas tiene un antes y un después definido por el acceso a algún tipo de contexto extrafamiliar estable al que también asisten con otros niños y niñas de la misma edad. Que una niña o un niño concreto crezca exclusivamente en el contexto familiar o lo haga en algún contexto extrafamiliar de este tipo, depende de la edad que tenga.

Existen tres formas de agrupar a los niños y a las niñas: Niños y niñas pasan la totalidad del día en su casa al cuidado casi exclusivo de la madre. La presencia de otras figuras de cuidado es prácticamente irrelevante, por lo que podría etiquetarse a este grupo como el de niños y niñas en casa sólo con la madre. Casi la mitad de los niños pertenecen a este grupo.

Niños y niñas que pasan la casi totalidad del día en su casa, al cuidado sobre todo de la madre, pero con una importante presencia diaria del padre (por la tarde) como co-responsable de los cuidados y la atención al niño; además, se trata de familias que tienen frecuentes relaciones con amigos y vecinos con los que el niño tiene también contacto cotidiano durante unas horas. Podría etiquetarse a este grupo como el de niños y niñas en casa casi cuidados por ambos padres y con más contactos sociales. Estos niños representan la tercera parte.

Niños y niñas que pasan una buena parte del día en un contexto extrafamiliar, las escuelas infantiles (básicamente, toda la mañana). Del tiempo que están en casa, la atención fundamental proviene de la madre, pero con alguna implicación del padre, implicación menor que la del segundo grupo, pero mayor que la del primero. Además, los abuelos tienen un contacto diario con el niño, de cuyo cuidado pueden ser responsables durante algunas horas. Podría etiquetarse a este grupo como de niños y niñas en casa (casi exclusivamente con la madre) y también en escuelas infantiles, con algunas horas adicionales con los abuelos.

Este grupo representa algo menos de la cuarta parte.

Aparte de su actividad laboral, hombres y mujeres mantienen diversas relaciones con el contexto social: con la familia extensa, con los amigos y en agrupaciones de distinto tipo, relaciones que también se ven afectadas por la transición a la paternidad. En este sentido, igual que se modifican hábitos personales y familiares, la llegada del bebé puede ejercer ciertos efectos sobre las relaciones sociales habitualmente mantenidas por los padres, en algunos casos para intensificarlas (generalmente con la familia), y en otros disminuyéndolas (saliendo menos con los amigos, por ejemplo). Además, las numerosas y a veces desconocidas tareas que requiere el cuidado del bebé, sobre todo si se trata del primer hijo, hacen de la transición a la paternidad un momento propenso para solicitar y recibir apoyo y ayuda de las personas más cercanas. La mayoría de los Módulo V

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estudios ponen de relieve un incremento y estrechamiento de las relaciones entre los nuevos padres y sus familias de origen, al mismo tiempo que los padres buscan y reciben de distintas personas (familias y amigos) tanto apoyo emocional como ayuda material. En ambos aspectos, estas consecuencias se observan en caso de sujetos que se convierten en padres por primera vez, existiendo pocos cambios en este ámbito en las sucesivas transiciones a la paternidad.

Cuando una familia tiene más de un hijo, uno que otro conflicto entre hermanos es inevitable. Los niños pueden discutir por cualquier cosa (juguetes prestados, tener su propio espacio, privacidad, quién controla el mando a distancia, quién se sienta en el mejor lugar y con mayor frecuencia, quién recibe mayor atención de los dos). Al mismo tiempo, los niños también pueden ser muy cariñosos, serviciales y fuentes de apoyo entre sí. Los hermanos que parecen siempre estar luchando pueden crecer y convertirse en amigos auténticos. Las relaciones con los hermanos ejercen un fuerte impacto en el desarrollo; sientan las bases y proporcionan un modelo para las relaciones en el futuro.

La rivalidad entre hermanos puede empezar a una edad muy temprana, con frecuencia al nacer un hijo menor, o un poco después. Los niños en edad preescolar y los bebés, al no estar acostumbrados a la competencia, podrían sentir que están recibiendo menos atención por parte de su madre, y es probable que respondan exigiendo atención o haciendo algo “malo” para recibirla.

Algunos niños pueden regresar a comportamientos de cuando eran más pequeños, tales como querer dormir en la cuna, mojar la cama, hablar como bebés… Debido a que todos los niños desean y necesitan el amor y la atención de sus padres, tener que compartirlos con los hermanos puede ocasionar celos.

Para los padres de familia, atender las necesidades de un niño sin ser negligentes con sus otros hijos es un complicado acto equilibrista. La rivalidad entre hermanos tiene beneficios: Los padres ejercen una gran influencia como modelos a seguir, y pueden demostrar cómo encontrar soluciones a los problemas y desacuerdos diarios de formas respetuosas y no agresivas. A través del “toma y daca” en las relaciones con los hermanos, los niños aprenden muchas habilidades que transfieren a sus relaciones con sus compañeros en la escuela y en otras situaciones de sus vidas.

Con la guía de los padres, los niños aprenden a:     

Compartir objetos y la atención de los padres.

Enfrentarse a conflictos y desacuerdos.

Comprender y respetar el punto de vista de otra persona.

Exhibir un comportamiento empático.

Hacer concesiones, negociar y controlar la agresión.

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Las relaciones entre hermanos: Los niños, inclusive los de la misma familia, son diferentes, y si los padres son sensibles a los temperamentos individuales de sus hijos, pueden evitar conflictos. Algunos niños tienen un temperamento ligero y se adaptan fácilmente a nuevas situaciones; otros tardan en acostumbrarse a la situación; y otros son melindrosos, se frustran fácilmente y se tensan en nuevas situaciones o al efectuar cambios. A este último grupo pertenecen los niños que tienden a experimentar fricciones con sus hermanos. Este también es el caso de algunos niños que presentan áreas de debilidad (en el lenguaje, atención o interacción social). Cuando los padres están en sintonía con los temperamentos y necesidades de sus hijos, se dan cuenta de que algunas situaciones pueden provocar conflictos entre hermanos.

El entorno familiar también tiene un efecto. Si los padres de familia son empáticos y trabajan juntos, constituyen modelos de cooperación y resolución positiva de problemas. Por otro lado, si los padres tienen problemas matrimoniales o si la composición de la familia cambia como consecuencia de un divorcio, de que alguno de los padres se vuelva a casar o por cualquier otra circunstancia, la relación entre los hermanos podría tener un mayor número de conflictos.

Se ha observado que los hermanos son los compañeros de juego más estables.

Ellos establecen las normas y mantienen normas, se aconsejan unos a otros, desempeñan roles complementarios (practican habilidades sociales) y se presentan apoyo en los momentos difíciles. Abramovitch y sus colaboradores estudiaron patrones de interacción entre los hermanos y llegaron a algunas conclusiones: 

Los niveles de interacción en las parejas de hermanos con edades comprendidas entre uno y cuatro años, eran altos. Estos niveles se encontraron en el comportamiento prosocial, de rivalidad y de imitación.



Los hermanos mayores tenían más comportamientos prosociales y de rivalidad que los más pequeños.



El sexo resultó ser un factor importante en la interacción. En parejas de hermanas se daba más comportamiento social que agresivo; en los hermanos había más comportamientos agresivos que sociales. En las parejas mixtas, los niños eran más agresivos que las niñas, pero éstas tendían a ser más prosociales que los varones.



Las relaciones con los adultos y con los iguales se desarrollan estrechamente, cumplen funciones totalmente diferentes y ninguna puede ser sustituida por otra. Con los adultos se resuelven las primeras tareas evolutivas, a partir de las cuales se adquieren la seguridad, la inseguridad

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básica y la capacidad para orientar la conducta hacia sus propios objetivos.

Del mismo modo, los compañeros comienzan a influir en las habilidades más complejas por lo que se ha llegado a la conclusión de la necesidad del niño para la cooperación, negociación, el intercambio, la competición, su defensa, la creación de normas… que se desarrollan fundamentalmente entre compañeros y fuera del ámbito familiar.

Sin embargo, existen situaciones en las que el grupo de iguales no cumple adecuadamente las funciones anteriormente expuestas: 

Cuando no existen oportunidades para interrelacionarse.



Cuando comienzan a relacionarse con iguales, sin haber adquirido las competencias necesarias para establecer relaciones simétricas.



Cuando las relaciones entre iguales sustituyen a las relaciones con los adultos.



En este último caso, los iguales se convierten en una fuente de seguridad, en la función que deberían cumplir los adultos, y no pueden proporcionar el contexto para adquirir las habilidades sociales más completas e importantes.



En función de lo anteriormente expuesto, puede comprenderse que la adaptación socio-emocional dependa, en buena parte, de las relaciones que los alumnos mantienen con sus compañeros. Probablemente, es por eso que desde los ocho años el rechazo de los compañeros en la escuela predice el abandono prematuro, incluyendo la falta de rendimiento escolar y lo que esto conlleva.

El rechazo de los compañeros no se limita al contexto escolar, en el que habitualmente se evalúa, sino que se extiende también a problemas más graves de adaptación socio-emocional durante la vida adulta: 

La delincuencia.



Graves conductas autodestructivas, drogodependencia, al suicidio…



Los que subyacen en la demanda de asistencia psiquiátrica.

que

pueden

conducir

a

la

La peculiaridad de las relaciones familiares limita las posibilidades de aprender a negociar en dicho contexto. El niño debe aceptar y aceptarse en sus relaciones

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con padres y hermanos. Al salir de la familia, el niño descubre múltiples posibilidades para seleccionar a sus compañeros de juego y puede negociar sus propios vínculos y contextos sociales. Aprende también que sus iguales no le aceptan fácilmente, debe convencerles de sus méritos como compañero y, en ocasiones, deberá anticipar y aceptar la exclusión.

Estudios realizados para averiguar que características distinguen a los niños o adolescentes más aceptados por sus compañeros, demuestran que éstos tienden a elegir aquellos que les permiten ejercer el control de la relación, lo cual resulta congruente con la naturaleza de las relaciones entre compañeros y las convierte en la mejor oportunidad para aprender a negociar y colaborar.

En la competencia general necesaria para hacerse amigos desde el comienzo de la escuela primaria parecen estar incluidas cuatro habilidades básicas que permiten: 

Llevarse bien al mismo tiempo con adultos y con iguales. Los niños más aceptados por sus compañeros se diferencian por ocupar una posición positiva en el sistema escolar, logrando hacer compatible su relación con tareas y profesores, con la solidaridad hacia sus compañeros. El niño con capacidad para tener al mismo tiempo éxito y amigos suele participar con frecuencia y eficacia en las tareas propuestas por el profesor, sabe recibir su reconocimiento dentro de ciertos límites, sin que ésta atención sea buscada por el niño, ni manifestar ansiedad por conseguirla.



Colaborar e intercambiar el estatus. La relativa ambigüedad del estatus que caracteriza a las relaciones entre iguales, hace que en gran parte de las conductas que entre ellos se producen estén destinadas a negociar los papeles asimétricos. El niño rechazado suele tener grandes dificultades para soportar la incertidumbre que suponen los cambios de papel y de poderlos negociar. Desde los seis o siete años se observa que los niños a los que sus compañeros piden más información, son también a los que más se les da. En este mismo sentido, cuando se pregunta a los niños si ellos pueden enseñar algo a otro niño, suelen mencionar a sus amigos, los mismos a los que se hace referencia cuando se les pregunta si algún otro les podría enseñar algo a ellos; demostrando así que entre iguales sólo se permite a otro que ocupe un estatus superior si él también lo conoce. Los niños que tratan continuamente de controlar, de dirigir a otros niños, suelen ser rechazados por sus iguales. Cuando se pregunta a los compañeros por qué no quieren estar con ellos suelen decir “porque son unos mandones”, “porque siempre hay que hacer lo que ellos dicen”… cuando se observa a estos niños se comprueba que efectivamente suelen tener dificultades para colaborar, no piden información a sus compañeros y tratan con frecuencia de llamar la atención sobre sí mismos, en lugar de tratar de centrarse en la

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tarea. Es importante tener en cuenta la capacidad para colaborar intercambiando los papeles de quien manda y quien obedece se adquiere sobre todo entre compañeros que se consideran amigos mutuamente. De ahí la importancia que tiene conseguir que todos los niños tengan al menos un buen amigo entre sus compañeros, con el que desarrollar estas importantes habilidades sociales. 

Expresar aceptación: el papel de simpatía. Los niños más aceptados por sus compañeros de clase se diferencian de los niños rechazados por ser mucho más sensibles a las iniciativas de los otros niños, aceptar lo que otros proponen y conseguir así que los demás acepten. Cuando se observan las relaciones entre niños se comprueba que la conducta con la conducta que un niño dirige a sus compañeros está muy relacionada con la que recibe de ellos. Los niños que más animan, elogian, atienden y aceptan, suelen ser los que más elogios, atención y aceptación reciben.

Esta simpatía reciproca hace que al niño le guste estar con sus compañeros y encuentre en esta relación oportunidades de gran calidad para desarrollar su inteligencia social y emocional. Por el contrario, los niños que son rechazados por sus compañeros suelen expresar con frecuencia conductas negativas hacia ellos, como agresiones físicas o verbales, críticas… y reciben conductas similares de los otros niños. Esta antipatía reciproca suele provocar una escalada que hace que las conductas negativas aumenten con el paso del tiempo.



Repartir el protagonismo y la atención. Uno de los bienes más valorados en las situaciones sociales, es la atención de los demás. Comprenderlo y aprender a repartir de forma excesiva (niños pesados y por ello rechazados), ni pasar desapercibidos (niños aislados), es una de las más sutiles habilidades sociales. La capacidad de un niño para adaptarse a las situaciones grupales suele evaluarse observando como trata de entrar en un grupo ya formado. Los estudios realizados sobre esta capacidad, reflejan que los niños más aceptados por sus compañeros suelen adaptar su comportamiento a lo que el grupo esta haciendo, sin tratar de acaparar la atención de los demás ni interferir en lo que hacen, comunicándose con ellos de forma clara y oportuna. Los niños que suelen ser rechazados, por el contrario, manifiestan menos interés hacia los otros niños, suelen hacer comentarios irrelevantes, expresan frecuentemente desacuerdo, son ignorados por el grupo e intentan llamar la atención sobre sí mismos. Por eso, los problemas de los niños rechazados por sus compañeros pueden volver a producirse cuando van a un nuevo grupo. Para superar estos problemas suele ser necesario ayudar a que estos niños adquieran habilidades sociales necesarias para hacerse amigos.

Desde la edad de un año pueden detectarse con frecuencia en los niños Módulo V

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conductas utilizadas intencionadamente para conseguir algo de los demás. La primera de estas estrategias sociales, suele ser el llanto, y su desarrollo próximo consiste en pedir o proponer directamente lo que pretende, una de las estrategias más frecuentes que los niños emplean con sus padres.

Las relaciones entre iguales suelen suponer un fuerte impacto en la adquisición de estrategias sociales. Con sus compañeros, los niños descubren que para conseguir un objetivo, no basta con pedirlo directamente. Así, desde los seis años, la mayoría de los niños llega a darse cuenta de la necesidad de dar algo a cambio; y, más tarde, de utilizar las negociaciones.

Para evaluar el conocimiento que los niños tienen sobre estrategias de relación con los iguales, se les suele preguntar cómo pueden resolverse diversas situaciones conflictivas. Las estrategias que proponen los niños más aceptados por sus compañeros, reflejan un conocimiento mucho mayor de la peculiaridad de estas relaciones, suponen mejores consecuencias para todos los niños implicados y permite resolver con más eficacia el conflicto por el que se pregunta. Los niños rechazados por sus compañeros suelen proponer, por el contrario, estrategias más simples y directas, de carácter más negativo y menos eficaces para alcanzar el objetivo propuesto.

Desde los once años aproximadamente, la capacidad de los niños para resolver conflictos sociales se refleja en la habilidad que tienen para controlar las emociones negativas que dichos conflictos implican, especialmente en situaciones ambiguas en las que son posibles varias interpretaciones.

Se ha observado que los niños agresivos suelen tener dificultades ara interpretar correctamente determinadas señales ambiguas procedentes de sus compañeros cuando, por ejemplo, reciben un pisotón en una fila, soliendo interpretarlo como una acción intencionada del otro niño y descartando inmediatamente la opción de que pudiera haber sido sin querer. Esta interpretación, hace que el niño responda con agresión a estas situaciones y es lo que impide establecer relaciones sociales adecuadas.

La conducta de los niños rechazados en la escuela primaria suele ser muy visible y, con frecuencia, problemática, tanto para el profesor como para los compañeros.

Surge, a menudo, por la necesidad que estos niños tienen para llamar la atención, por tener menos oportunidades de protagonismo positivo que tienen sus compañeros, no saber conseguir esta atención de forma positiva y la tendencia a hacerlo creando problemas (molestando, agrediendo, saltando las normas, interrumpiendo…). Uno de sus principales riesgos es que con el tiempo aumente este comportamiento antisocial; para evitarlo, es preciso proporcionar al alumno rechazado oportunidades positivas para conseguir la atención de los demás, ayudarle a diferenciar de lo que obtiene asó de lo que consigue cuando crea Módulo V

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problemas, haciendo que no necesite ésta última actitud.

El niño aislado se caracteriza por no ser aceptado ni rechazado, sino que es ignorado por sus compañeros, entre los que pasa desapercibido; está como fuera de lugar, al margen de lo que hacen sus compañeros, a los que parece evitar.

Suele manifestar miedo y ansiedad al permanecer inmóvil, en silencio, moviendo los pies con nerviosismo y evitando el contacto con otros niños. Estas conductas son similares a las de cualquier niño de tres a cinco años, que lleva poco tiempo en una escuela infantil y que refleja el miedo que le produce una situación nueva a la que van adaptándose poco a poco. Es por esto que, sólo pueden considerarse como señal de un problema de aislamiento cuando el niño lleva con el mismo grupo, como mínimo, más de tres meses.

El aislamiento priva al niño de relaciones entre iguales y, de esta forma, de oportunidades para aprender importantes habilidades sociales. La mayor parte de los niños aislados suelen darse cuenta de que no tienen amigos, con el riesgo que conlleva esa infravaloración personal. Para ayudar a un niño a superar este problema conviene darle confianza, hacer que comience a relacionarse con sus compañeros t elogiarle por ello. Al principio, puede resultar necesario reducir la dificultad de la relación para darle confianza y seguridad, favoreciendo que empiece a jugar con otro niño más pequeño o promoviendo activamente su participación en un juego en el que el papel del niño aislado quede muy claro y sea fácil de asumir.

Durante las dos últimas décadas se ha recopilado suficiente información para fundamentar la importancia de que los niños y niñas, a la edad de seis años, hayan adquirido la habilidad de socializarse por lo menos en un grado mínimo, ya que de lo contrario, estos tendrían una alta probabilidad de riesgos en diversos ámbitos de su vida adulta. Es conveniente la adaptación emocional y social de un niño a largo plazo, así como su desarrollo académico y cognitivo y su sentido de ciudadanía son estimulados por constantes oportunidades para fortalecer la competencia social durante la niñez.

La forma en que los niños interactúan y la manera en que son tratados por sus compañeros de clase, suele tener un fuerte impacto en las relaciones que estos niños establecen. Sin embargo, un desarrollo social sano no requiere que ese niño sea una simple mariposa social. Los niños, incluso los que son rechazados, desarrollan una relación de amistad cercana que puede aumentar el grado de sentimientos positivos hacia la escuela a través del tiempo.

Las maestras y los maestros pueden observar y controlar interacciones entre niños y dejar, que aquellos que rara vez tienen dificultades con otros niños, traten de resolver sus propios conflictos por sí mismos antes de intervenir. El desarrollo socio-emocional actual y a largo plazo, así como el desarrollo cognitivo y Módulo V

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académico son claramente afectados por las experiencias sociales de cada niño con sus compañeros, familia y la escuela. Aún así, la familia sigue siendo el núcleo más importante y dónde mejor se desenvuelve el niño en el plano afectivo.

Sin embargo, a partir de los cinco años van cobrando mayor importancia las relaciones que se establecen en el ámbito escolar.

Entre los cuatro y los seis años la figura de del maestro cobra una importancia vital. En muchos casos es el punto de referencia y se busca su cariño y su aprobación casi conyugal intensidad que la de los padres. Es una nueva etapa de su desarrollo y el hecho de que consiga establecer una buena relación con su maestro y la escuela le ayudará a sentirse seguro en el ámbito escolar. Poco a poco la escuela se convierte en un segundo marco social en el que el niño debe buscar su sitio. El maestro es fundamental en el primer proceso de adaptación a este nuevo entorno. Conviene mantener un diálogo constante con el profesor de la escuela infantil para seguir unos mismos criterios de comportamiento. Así vuestro hijo no se verá enfrentado a dos posturas contradictorias con la consiguiente intranquilidad que producen estas situaciones.

La metodología para el desarrollo de habilidades cognitivas en los estudiantes debe destacar, en primera instancia, al propio alumno como centro de atención durante la clase, así como la necesidad de concentrar el proceso educativo en el aprendizaje, más que en la enseñanza. Esto significa que el docente debe utilizar estrategias para el diagnóstico del progreso de sus alumnos paralelamente a la estimulación de los mismos durante la conducción de su clase. Se trata de lograr que el alumno aprenda a aprender y a regular conscientemente sus procesos de adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades. Para el logro de dichos propósitos debe existir la fragmentación del acto educativo en cuatro factores fundamentales: 

El rol del profesor como mediador del proceso y como facilitador de aprendizaje.



La metodología de enseñanza basada en procesos.



La orientación en el diseño de los materiales instruccionales del docente y del alumno.



Así como el monitoreo y transferencia del aprendizaje a otras áreas académicas y a la vida cotidiana del alumno.

Finalmente cabe hacer mención que la perspectiva de aplicación y acción docente no se limita a la construcción de una asignatura específica para el logro de lo expuesto, plantea un objetivo institucional de inclusión a lo largo de su propio currículum bajo una perspectiva inter y transdisciplinaria.

Como conclusión se ha llegado a desarrollar una lista de características sociales que deben cumplir los niños, tanto en su casa rodeados de su familia, como en la

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escuela con los profesores y con los iguales, sus compañeros de clase o de juego. Se ha dividido esta lista en tres apartados diferenciados, las características individuales, las características de las habilidades sociales y, por último, las características de relaciones entre iguales.

Características individuales:      

 

Usualmente está de buen humor.

No es excesivamente dependiente de los adultos.

Va a la escuela, usualmente, de forma voluntaria.

Maneja los desaires y contratiempos de forma adecuada.

Muestra capacidad para establecer empatía.

Establece relaciones positivas con al menos uno o dos de sus compañeros, mostrando a su vez capacidad para preocuparse por ellos y extrañarlos si no están presentes.

Muestra tener sentido del humor y sabe aceptar bromas.

No parece estar severamente solo.

Características de las habilidades sociales:             

Se acerca a otros de forma positiva.

Expresa sus deseos y preferencias de manera clara y da explicaciones sobre la razón de sus actitudes y acciones.

No es fácilmente intimidado por niños violentos o agresivos.

Expresa sus derechos, necesidades y obligaciones en forma apropiada.

Expresa sus frustraciones y desalientos de una manera efectiva sin llegar al extremo de discutir o agredir a otros.

Se gana el acceso a los grupos de juego o trabajo.

Participa de forma efectiva en discusiones activas sobre algún tema y hace contribuciones relevantes a actividades puestas en marcha.

Toma turnos fácilmente.

Muestra interés por otros, solicita e intercambia información con los demás.

Negocia y convence a otros adecuadamente.

No llama una atención inapropiada sobre sí mismo.

Acepta y disfruta las relaciones con compañeros y adultos de diferentes grupos sociales.

Interactúa con otros de forma no verbal, por medio de risas, gestos, etc.

Características de relaciones entre iguales:   

Usualmente es aceptado en vez de abandonado o rechazado por otros niños.

Algunas veces es invitado por otros niños a jugar, a iniciar una amistad o a trabajar.

Otros niños mencionan su nombre como parte del grupo con quien les gusta jugar y trabajar.

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EL DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO:

Probablemente, la teoría más citada y conocida sobre desarrollo cognitivo en niños es la de Jean Piaget (1896-1980). La teoría de Piaget mantiene que los niños pasan a través de etapas específicas conforme su intelecto y capacidad para percibir las relaciones maduran. Estas etapas se desarrollan en un orden fijo en todos los niños, y en todos los países. No obstante, la edad puede variar ligeramente de un niño a otro. Las etapas son las siguientes: Etapa sensoriomotora.

Esta etapa tiene lugar entre el nacimiento y los dos años de edad, conforme los niños comienzan a entender la información que perciben sus sentidos y su capacidad de interactuar con el mundo. Durante esta etapa, los niños aprenden a manipular objetos, aunque no pueden entender la permanencia de estos objetos si no están dentro del alcance de sus sentidos. Es decir, una vez que un objeto desaparece de la vista del niño o niña, no puede entender que todavía existe ese objeto (o persona). Por este motivo les resulta tan atrayente y sorprendente el juego al que muchos adultos juegan con sus hijos, consistente en esconder su cara tras un objeto, como un cojín, y luego volver a “aparecer”. Es un juego que contribuye, además, a que aprendan la permanencia del objeto, que es uno de los mayores logros de esta etapa: la capacidad de entender que estos objetos continúan existiendo aunque no pueda verlos. Esto incluye la capacidad para entender que cuando la madre sale de la habitación, regresará, lo cual aumenta su sensación de seguridad. Esta capacidad suelen adquirirla hacia el final de esta etapa y representa la habilidad para mantener una imagen mental del objeto (o persona) sin percibirlo.

Etapa preoperacional.

Comienza cuando se ha comprendido la permanencia de objeto, y se extiende desde los dos hasta los siete años. Durante esta etapa, los niños aprenden cómo interactuar con su ambiente de una manera más compleja mediante el uso de palabras y de imágenes mentales. Esta etapa está marcada por el egocentrismo, o la creencia de que todas las personas ven el mundo de la misma manera que él o ella. También creen que los objetos inanimados tienen las mismas percepciones que ellos, y pueden ver, sentir, escuchar, etc.

Un segundo factor importante en esta etapa es la Conservación, que es la capacidad para entender que la cantidad no cambia cuando la forma cambia. Es decir, si el agua contenida en un vaso corto y ancho se vierte en un vaso alto y fino, los niños en esta etapa creerán que el vaso más alto contiene más agua debido solamente a su altura. Esto es debido a la incapacidad de los niños de entender la reversibilidad y debido a que se centran en sólo un aspecto del estímulo, por ejemplo la altura, sin tener en cuenta otros aspectos como la Módulo V

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anchura.

Etapa de las operaciones concretas Esta etapa tiene lugar entre los siete y doce años aproximadamente y está marcada por una disminución gradual del pensamiento egocéntrico y por la capacidad creciente de centrarse en más de un aspecto de un estímulo.

Pueden entender el concepto de agrupar, sabiendo que un perro pequeño y un perro grande siguen siendo ambos perros, o que los diversos tipos de monedas y los billetes forman parte del concepto más amplio de dinero. Sólo pueden aplicar esta nueva comprensión a los objetos concretos (aquellos que han experimentado con sus sentidos). Es decir, los objetos imaginados o los que no han visto, oído, o tocado, continúan siendo algo místicos para estos niños, y el pensamiento abstracto tiene todavía que desarrollarse.

Etapa de las operaciones formales En la etapa final del desarrollo cognitivo (desde los doce años en adelante), los niños comienzan a desarrollar una visión más abstracta del mundo y a utilizar la lógica formal. Pueden aplicar la reversibilidad y la conservación a las situaciones tanto reales como imaginadas. También desarrollan una mayor comprensión del mundo y de la idea de causa y efecto. Esta etapa se caracteriza por la capacidad para formular hipótesis y ponerlas a prueba para encontrar la solución a un problema. Otra característica del individuo en esta etapa es su capacidad para razonar en contra de los hechos. Es decir, si le dan una afirmación y le piden que la utilice como la base de una discusión, es capaz de realizar la tarea. Por ejemplo, pueden razonar sobre la siguiente pregunta: ¿Qué pasaría si el cielo fuese rojo?”.

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EL DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO: DESDE LOS DESCUBRIMIENTOS DE PIAGET HASTA LAS INVESTIGACIONES ACTUALES

El desarrollo cognitivo del niño, a pesar de ser la parte central de la obra de Piaget, sólo es uno de los dominios estudiados en ella. Pretender presentar en algunas páginas sus principales descubrimientos es un proyecto temerario, de la misma manera que pretender hablar de todas las investigaciones actuales es totalmente insensato. Lo que presentaré es, como todo "punto de vista", un acercamiento subjetivo, parcial, que constituye una interpretación (una traducción) de una pequeña parte de la obra de Piaget. Así mismo, respecto a las investigaciones actuales, lo que presento es también un punto de vista parcial.

Este prolegómeno me permite introducir el concepto de "punto de vista" que será el hilo conductor de la exposición. Este es un concepto central en la obra de Piaget, estrechamente relacionado con: egocentrismo, adualismo, descentración y diferenciación entre el sujeto y el mundo externo (entre el sí mismo y el otro) (entre sujeto y objeto). Entre los conceptos utilizados por Piaget, éstos son los más utilizados y criticados y, a la vez, los menos comprendidos. No podía ser de otra forma, teniendo en cuenta el espíritu behaviorista y reduccionista de la mayoría de los investigadores de principios de siglo que habían querido eliminar los fenómenos de consciencia del dominio de estudio de la Psicologia y, sin fenómenos de consciencia, ino hay puntos de vista!.

El discurso de Piaget sobre los puntos de vista y su coordinación puede ser visto como complementario a su discurso sobre la acción y su coordinación. Hablar de puntos de vista es hablar de "significaciones" conscientes introducidas o descubiertas por la acción, sobre la "interpretación" de la realidad realizada por el sujeto mediante su actividad, o incluso sobre las traducciones internas del sujeto sobre las realidades con las que se encuentra.

Es cierto que el concepto de "punto de vista" evoca, en un primer momento, la idea de límites y distorsiones eventuales que condicionan un "punto de vista".

Piaget ha mostrado relativamente los primeros puntos de vista o las primeras interpretaciones hechas por el niño en su descubrimiento del mundo o la construcción de lo real yen cada etapa del desarrollo. Pero lo que Piaget buscaba era mostrar cómo se llevan a cabo las condiciones (necesarios) para llegar a un conocimiento "objetivo", a interpretaciones o a las traducciones "objetivas" de la realidad, cómo se construyen las normas de la verdad y la falsedad. Es así como Módulo V

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ha estudiado las condiciones de descentración, de diferenciación de los puntos de vista, el cambio de centración y, en definitiva, la coordinación de los puntos de vista. Es en este esquematismo subyacente a las coordinaciones de las acciones, en la organización de las acciones en sistemas, donde Piaget ha situado las normas lógicas de nuestros conocimientos prácticos y de nuestros juicios y razonamientos (conocimientos reflexivos), como veremos detalladamente a continuación.

El hecho de tener en cuenta la existencia de puntos de vista imposibilita caracterizar una situación dada o un comportamiento de forma idéntica a todos los sujetos y, sobretodo, independientemente del observador. De esta manera, Piaget ha hecho siempre distinción entre el que Ilamaba "punto de vista" del sujeto y el "punto de vista" del observador. Es curioso que el concepto de “punto de vista"" y el rol que juega, ha sido tenido en cuenta por las ciencias exactas de principios de siglo, en particular por la Física en la Teoría de la Relatividad, en cambio, los psicólogos han permanecido en buena parte herméticos e impermeables a este nivel de análisis del comportamiento como es el pensamiento o la mente (los psicólogos han persistido en el intento de explicar la conducta sin recurrir a los fenómenos mentales o de consciencia.

Para introducir el concepto de "punto de vista", presentaré una metáfora que me parece particularmente bien adaptada a la obra de Piaget. Compararé su obra con un macizo de montañas y utilizaré la experiencia tan conocida de lilas tres montañas o la puesta en relación de perspectivas" Este dispositivo experimental fue creado por Edith Meyer, colaboradora de Piaget que ha seguido su carrera en EUA, en el laboratorio de A. Cesell. El problema presentado a los niños consiste en representarse el macizo desde diferentes puntos de vista o de encontrar el "punto de vista" que corresponde a una representación dada. Me he permitido simbolizar las tres partes principales de la obra de Piaget por cada una de las tres montañas. La más grande, gris con la cima nevada, es la Psicología; la mediana,

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marrón con una cruz sobre la cima, su epistemología, y la pequeña, verde con un chalet, es la Biología.

Espero que así puedan medirse correctamente las diferencias de perspectivas, de puntos de vista o concepciones que pueden existir sobre la obra de Piaget en función de las posiciones ocupadas por los observadores en el paisaje científico.

Si intento localizar mi posición de observador podría ponerme a media distancia de las montañas "Psicología" y "Biología", quizás más cerca de la primera. Así, cada uno puede evaluar la particularidad de mi "punto de vista" y comentarla, estimando que, por ejemplo, estoy demasiado cerca del macizo montañoso "Psicología" y que mi perspectiva no es satisfactoria. Veremos enseguida que los niños entre 4-12 años descubren progresivamente los diferentes puntos de vista posibles, relativos a este macizo, dominan progresivamente las relaciones entre las montañas en función de los puntos de vista y, en particular, como descubren las variaciones relativas a la distancia del observador respecto del macizo.

Creo importante señalar que para Piaget no existe un solo nivel de coordinación de los "puntos de vista". Se trata de un problema recursivo que se ha de resolver en cada etapa o estadio de desarrollo en el seno de los diferentes dominios de conocimiento. El nivel que acabamos de evocar con la prueba de las tres montañas corresponde al nivel denominado representativo, pero también existe coordinación de los puntos de vista en el nivel o estadio de las activitades sensorimotoras o prácticas. La figura 2 muestra una situación experimental que, para resolverse, necesita de lo que Piaget denominó "descentración" a nivel de la acción y la percepción.

Como se puede constatar, guarda gran parecido con la prueba de las tres montañas. Se dispone, delante del bebé, un plato con tres cubiletes. Se coloca un objeto debajo de uno de ellos (por ej. el que está situado, para el bebé, en el medio) se aplica una rotación de 120º, ya sea al plato, ya sea al bebé y se comprueba si es capaz de localizar correctamente el objeto a partir de la nueva perspectiva (el objeto estará debajo del cubilete situado a la derecha del niño). En esta situación, la transformación no es imaginada como en la prueba de las tres montañas sino realizada prácticamente. Cerca de los 18 meses los bebés llegan a esta coordinación de perspectivas o diferenciación de puntos de vista. Ahora se trata de puntos de vista sucesivos de un solo sujeto.

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Esta introducción está también destinada a mostrar la puerta general del tema sobre "puntos de vista", dado que es un tema importante que hace referencia tanto al desarrollo del niño como a la investigación científica, la escuela, la familia, los medios y la política.

Estamos cotidianamente confrontados a problemas de intolerancia vis a vis de otros puntos de vista, de imposición de puntos de vista y de dificultades para confrontarlos.

Además, descubrimos cada día nuestras intolerancias, las imposiciones de nuestros puntos de vista (y nuestras resistencias a la confrontación y el cambio de puntos de vista). Cuando Piaget defendía la investigación pluridisciplinar, lo hacía a favor de la confrontación, de la coordinación y la complementariedad de los puntos de vista.

Pluridisciplinariedad que practicó en su centro de epistemología. Son, justamente, los conceptos de "punto de vista" y los problemas relacionados con su diferenciación los que han aparecido durante el curso de los últimos quince años con el nombre de "creencias", "estados mentales", en el seno de una nueva corriente de investigaciones que se desarrolla bajo la etiqueta de "Teorías de la Mente". El proyecto general es el de determinar a qué edad el niño puede comprender las conductas humanas de forma similar al adulto, es decir, dentro de una Psicología InaW" u ordinaria que considera las conductas como causal mente determinadas por las interacciones entre las creencias, los conocimientos o deseos o, en otros términos, los estados mentales (estados intencionales, actitudes proposicionales, representaciones mentales, etc.) y que ha sido denominada por Fodor (1987) "Teorías naWs de la mente".

Las investigaciones realizadas bajo este nombre han buscado, sobretodo, la demostración de los pre-requisitos para la emergencia de una Teoría de la Mente.

Han conducido, especialmente, al estudio de las capacidades del niño pequeño para atribuir a otras creencias diferentes a las suyas y predecir o manipular el comportamiento del otro en función de éstas creencias mediante unas pruebas similares a las situaciones piagetianas. Se trata del redescubrimiento a finales de siglo de lo que Piaget y Vygotsky, según Bruner, habían considerado como una particularidad única en el hombre: la capacidad para crear teorías y historias (stories). Es posible afirmar que los problemas comunes tratados tanto por Piaget Módulo V

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como por estas corrientes de investigación son relativos al origen de la capacidad del niño para diferenciar el punto de vista del otro respecto del suyo propio o de atribuir al otro una creencia diferente a la suya respecto a una situación, y en caso de error, de predecir o de anticipar la conducta del otro en base a esta creencia (pruebas de coordinación de perspectivas, y pruebas de atribución de "falsas creencias"). Para ambas aproximaciones existe un segundo problema equivalente al precedente (respecto a las competencias equivalentes). Se trata de la capacidad de un sujeto para tener diferentes representaciones (puntos de vista, perspectivas, creencias) explícitas o no exclusivas, respecto un objeto determinado (pruebas de construcción de la perspectiva y pruebas de la distinción entre apariencia/realidad).

Para ilustrar de otra forma las dificultades de descentración, de cambio de cuadro de referencia, presentaré brevemente una situación experimental ideada por Taylor (1985) en la que se muestra al niño una pequeña parte de un dibujo al que le falta la parte esencial, tapada por dos pantallas.

Se pide al niño que identifique el dibujo, cosa que evidentemente le es imposible de hacer. Se levantan las pantallas para mostrarle la figura entera (fig. 3), un elefante. Se vuelve a tapar con las pantallas y se le pregunta si cree que un amigo, que nunca ha visto el dibujo podría saber qué representa. Los niños de 3 años afirman que el compañero sabe que es un elefante, "puede ver que es un elefante" dicen. Así pues, atribuyen al compañero su propio conocimiento (o creencia) supuestamente común, compartida. No llegan a ponerse en el lugar del otro o en el lugar que ellos mismos ocupaban anteriormente (no llegan a imaginarse el punto de vista del otro ni a reencontrar los puntos de vista iniciales) o aún más, consideran que existe un punto de vista compartido, reconocido por todos. Hay que esperar hasta la edad de 4 años para que todos los niños tengan éxito en la tarea.

Son los comportamientos de este tipo los que Piaget interpretó en términos de egocentrismo, sin "ego" añadiría el, para explicar la centración respecto al punto de vista propio, ignorándolo como tal. Es una forma de pensamiento que los filósofos denominan el realismo o la idea, el punto de vista expresado y confundido con la realidad. Para explicar estas dificultades, Piaget hablaba de falta de reversibilidad o de flexibilidad del pensamiento. Hoy se habla más bien de la limitación de las capacidades atencionales (Houdé, 1995).

La exposición se desarrollará como sigue: presentaré en un primer momento los descubrimientos de Piaget, en términos de construcción de estructuras y después en términos de coordinación de perspectivas. Seguidamente, presentaré las investigaciones realizadas bajo la etiqueta de Teoría de la Mente. Los estudios de Flavell sobre la coordinación de perspectivas servirán de transición entre los descubrimientos de Piaget y las investigaciones actuales. Espero contar con la Módulo V

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sensibilidad del lector hacia la problemática de los puntos de vista en tanto interpretaciones más o menos deformantes, más o menos objetivas, más o menos diferenciadas de otras interpretaciones posibles, problema crucial de la Psicología en el corazón de la obra de Piaget a principios de este siglo y en el corazón de la Teoría de la Mente este final de siglo.

1. los mayores descubrimientos de Piaget. Para abordar las mayores aportaciones piagetianas es preciso recordar, brevemente, su perspectiva.El problema pricipal que le interesaba (al biologista, al epistemólogo y al psicólogo) fue la emergencia de formas o estructuras nuevas durante el curso de los procesos evolutivos o históricos. En la evolución de las especies lo que le apasionaba son los cambios de morfología, de forma (los moluscos o las plantas que estudiaba). En la evolución de los conocimientos científicos, son los cambios de los modelos y de las teorías (formas de explicación) lo que le fascinaba, como por ejemplo, el paso de la física newtoniana hacia la física quántica. En la evolución de los conocimientos en el niño, lo que le interesó fue la aparición de nuevas formas o estructuras mentales. Pero podemos preguntarnos qué son para Piaget las diferentes estructras de nuestro conocimiento. Para responder a ello, conviene recordar lo que he denominado los tres postulados de base de la su teoría.

El primer postulado consiste en situar, principalmente, el origen de los conocimientos empíricos en nuestras acciones y-en los efectos que producen.

Nuestras acciones consideradas como generadoras de transformaciones, de cambios que nos informan sobre las propiedades de los objetos o de las personas de nuestro entorno. Así, nuestras acciones permiten descubrir las significaciones en el mundo (ejemplos: una orden para el ordenador, un golpe de raqueta sobre una pelota, un chute a una pelota, desplazar, añadir, romper, gritar, etc). Este postulado hace referencia a lo que Piaget denominaba la experiencia física o la abstracción simple o empírica hacia la que tenía poca estima. Desgraciadamente, ¡éste es el único postulado que a veces queda de su teoría!. El segundo postulado de Piaget, es más audaz. Consiste en situar el origen de las diferentes estructuras lógicas que sostienen las conductas sensorimotoras del bebé en la organización de nuestras acciones en sistemas (las estructuras coordinadoras), en lo que también denominó las coordinaciones generales de diferentes categorías de acciones (cada gran categoría de acciones da lugar a una coordinación de conjunto) (procesos internos). Ya he ilustrado antes como se evidencia una estructura mediante la experiencia de los tres cubiletes. El tercer postulado elaborado por Piaget, también muy audaz y que constituye una extensión del anterior, consiste en considerar las operaciones lógicas que fundamentan nuestros juicios y razonamientos como el resultado de la coordinación de acciones interiorizadas, o más concretamente, las coordinaciones generales de las diversas categorías de acciones interiorizadas (nuevamente, cada categoría de acciones interiorizadas da lugar a una coordinación de Módulo V

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conjunto). Hay que precisar que Piaget ha considerado nuestros juicios y razonamientos como acciones interiorizadas, como acciones ejecutadas mentalmente. Es así que los juicios como IIhay más que antesll o IIhay menos que antesll hacen referencia, según Piaget, a acciones imaginadas, interiorizadas, de añadir o quitar.

Nuevamente, es la coordinación de conjunto de estas acciones interiorizadas (de añadir o quitar en nuestro ejemplo) y los efectos inversos que producen lo que conducirá a la aparición de una estructura operatoria de conjunto, a la emergencia de un sistema de operaciones lógicas (Vilette, 1966). Este postulado, es uno de los que más cuesta de ser aceptado (es decir, el hecho que las normas lógicas de nuestro pensamiento tienen su origen en la coordinación de acciones interiorizadas). Con el fin de valorar su carácter audaz, creativo, innovador y sobretodo desconcertante, hay que especificar a qué se oponen los críticos.

Postular las acciones y sobretodo la estructura de nuestras acciones como origen de las estructuras lógicas que fundamentan nuestras conductas es, para Piaget, oponerse a las tesis innatistas y empiristas, rechazándolas. Las tesis empiristas, dominantes a principios de siglo y aún hoy en día, son aquellas que sitúan el origen de nuestros conocimientos en las estructuras de la realidad, ya sean estructuras físicas a las que se accede mediante la percepción, ya sean estructuras sociales a las que se accederá mediante el lenguaje. Piaget, se opuso firmemente a estas tesis. Esto nos conduce a precisar la forma en que Piaget caracterizó el mundo externo (físico o social) que rechaza como origen de los instrumentos del conocimiento (origen que, según él, se encuentra en las coordinaciones generales de nuestras acciones). Piaget describió el mundo externo desde el punto de vista del niño como un mundo desorganizado, sin estructura. Para el recién nacido, en particular, este mundo exterior se describe en permanente transformación, con variaciones continuas y caóticas sin significaciones en el seno de las cuales el sujeto deberá construir un orden para encontrarse. A través de sus acciones el bebé introduce orden, progresivamente, y llegará a comprender ciertas transformaciones con las que se encuentra. Es importante mencionar que para Piaget el recién nacido dispone, al menos, de estructuras que califica de biológicas: son las estructuras reflejas que determinan las reacciones relativamente organizadas a un número determinado de variaciones. Desde el punto de vista del observador, el mundo del bebé es una fuente de variaciones aleatorias. Una parte restringida del medio accesible al recién nacido presenta variaciones que él mismo provoca mediante conductas adaptados. Piaget analiza los invariantes que determinan estas estructuras reflejas. ¿Cómo utilizó estas premisas para poner en evidencia las estructuras cognitivas o mentales construidas sucesivamente por el niño? Piaget confrontó, sistemáticamente, a los niños (primero los suyos) a transformaciones, a perturbaciones, a situaciones que no tenían una solución inmediata, con el fin de Módulo V

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observar la forma como pueden resolverlas. El método es genial, revolucionó literalmente el estudio del desarrollo del niño. Pero la mayoría de los investigadores no retuvieron nada más que las situaciones experimentales, rechazando o ignorando la teoría, sea por mal conocimiento, sea por encontrarla inadecuada y falsa. Ahora es posible hacer resurgir la estructura general de este método, extraer la invarianza estructural en el seno de miles de experiencias ideadas y realizadas por Piaget y colaboradores durante los años 1930 y 1940 que constituyen el método general, el paradigma general que a menudo he denominado el detector de estructuras e invariantes. Este paradigma general o detector de estructuras se presenta como sigue. Se confronta a un sujeto a un objeto (singular o colectivo) del que hemos definido las características sobre las que deseamos interrogar (peso, longitud, numerosidad, posición, velocidad, etc.)

Esto supone caracterizar el estado incial (El) de la situación experimental.

Después provocamos una transformación sobre este objeto (T) que determina un estado final (EF). A continuación, evaluamos cómo el sujeto resuelve con su acción o comprende a través de juicios las conexiones, las relaciones entre el estado inicial (El), el estado final (EF) y las transformaciones (T). Examinemos rápidamente algunos ejemplos.

• Referentes a problemas que se han de resolver a partir de acciones materiales o prácticas.

Se presenta al bebé su biberón en posición habitual. Él muestra comportamientos que testimonian su reconocimiento (El). Provocamos entonces una rotación del biberón sobre el mismo (T), de forma que la parte inferior sea perceptible por el bebé (EF). Se observa si éste manifiesta signos de reconocimiento (a través de su actividad). Si manifiesta signos de reconocimiento, significa que ha relacionado El, EF por T, sabe reencontrar el estado inicial (El) mediante la transformación (T). El biberón también puede esconderse parcialmente, de forma que solo aparezca la tetina, y así sucesivamente.

Podemos hacer lo mismo con la cara, tal como imaginó Spitz. El experimentador se coloca delante de un bebé de 3 meses y obtiene su sonrisa (interpretada como reconocimiento de la cara) (El). El experimentador gira su cara 90º (T), de manera que presenta al bebé su perfil (EF). Si éste deja de sonreír se considera que no identifica un perfil como cara.

Otro ejemplo: el experimentador enseña al bebé un objeto atractivo fuera de su alcance (El). El bebé manifiesta el deseo de cogerlo. El experimentador hace desaparecer el objeto poniéndolo dentro de su mano (EF). Se observa si el bebé manifiesta aún deseo hacia el objeto. Piaget interpretó la ausencia de búsqueda del objeto como ausencia de la permanencia del objeto. La experiencia de los tres cubiletes es una variación suplementaria de esta familia de situaciones (EI= cubilete que contiene un objeto situado en el centro; T = rotación de la plataforma; Módulo V

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El = cubilete que contiene el objeto situado a la derecha del sujeto). Espero que con estos ejemplos se pueda hacer resaltar progresivamente la invarianza de la estructura de las diversas situaciones experimentales. • Ejemplos de problemas que el niño ha de resolver sea por un juicio, sea por un razonamiento efectuado mentalmente y después demostrado por una acción. Hay ejemplos famosos referentes a las conservaciones. Cogemos dos objetos idénticos, con el fin de conservar un objeto-testimonio, como por ej. dos vasos de cristal idénticos, de diámetro medio y llenos de la misma cantidad de líquido. La constatación de la equivalencia constituye el estado inicial (El). Trasvasamos (T) el contenido de uno de los vasos a otro vaso estrecho de cristal, comparativamente con el vasotestimonio. El mismo escenario se repite con dos bolas de plastilina, considerando, ya sea la cantidad de materia, el peso o el volumen. Aplanamos (T) una de las bolas (EF) y preguntamos al niño sobre la relación entre El y EF respecto a la propiedad considerada. Tenemos sobre la mesa dos paisajes de cartón idénticos, hacemos constatar su identidad al niño. Giramos uno de ellos 180º. Ponemos sobre el primer paisaje una muñeca pequeña y pedimos al niño que ponga una muñeca en el otro paisaje, exactamente en el mismo lugar en el que se situa la primera. Se observa si el niño es capaz de efectuar mentalmente las transformaciones y las relaciones exigidas para la rotación del paisaje. Es evidente que este paradigma general ha generado todo tipo de variaciones conservando las características escenciales . (Pruebas de seriación, de clasificación, eL) Por ejemplo, es el caso de todas las situaciones en las que hay dos estados, un estado inicial actual (El) y un estado final esperado (ERF), se pide al sujeto que realice sobre el estado inicial las trasformaciones (T) necesarias para llegar al estado deseado. Las situaciones denominadas de seriación son un buen ejemplo. En estas situaciones se dan al niño los objetos desordenados (El) que varian respecto a una dimensión (la longitud, el peso, el tiempo de trasvasamiento de un líquido desde un recipiente al otro, etc); se evoca o se enseña el estado esperado (EF). Seguidamente, se observa la forma en que el niño resuelve la tarea.

2. El desarrollo cognitivo como construcción de estructuras: primer fresco Presentaré un primer IIfrescoll muy esquemático del desarrollo cognitivo correspondiente a la imagen obtenida por Piaget y sus colaboradores una vez los niños han pasado por la situación en la que se les ha preguntado.. y la respuesta ha pasado por el detector de estructuras de conjunto y de invariantes. Tres estadios, cuatro niveles (familias) de estructuras de conjunto, cuatro variedades de instrumentos de conocimiento (esquemas reflejos, esquemas sensorimotores, operaciones concretas, operaciones formales) han sido demostrados. a) estructuras reflejas que posibilitan la organización automática de las acciones y las percepciones (estructuras biológicas inherentes a un funcionamiento), en las que el reflejo de succión permite al bebé reencontrar el objeto perdido; b) estructuras sensorimotoras que rinden cuenta de los conocimientos prácticos 1I0bjetivosll de los bebés entre 12 y 18 meses (primeras estructuras mentales o Módulo V

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físicas). Un ejemplo de ellas es el conocimiento práctico de desplazamiento y de las posiciones relativas de los objetos (los 3 cubiletes); c) las estructuras operatorias concretas que rinden cuenta de los juicios y razonamientos 1I0bjetivosll de los niños de 6 a 10 años respecto a situaciones concretas presentes o evocadas verbalmente (primeras estructuras de pensamiento) (las conservaciones, las tres montañas); d) estructuras cualificadas de operaciones formales que rinden cuenta de los juicios y razonamientos 1I0bjetivosll de los adolescentes de 14 a 17 años. Los juicios y razonamientos no les conducen sólo sobre lo real, sino también hacia el conjunto de situaciones posibles (estructuras del pensamiento abstracto.

Estos son los cuatro niveles a través de los cuales los niños alcanzan el status de expertos con “décalages” variables según los dominios. Este primer fresco esquemático remarca el hecho que anteriormente tiene la construcción de las estructuras de conjunto que definen los niveles en los que el niño conquista el status de experto. Las competencias son descritas, sobretodo, de forma negativa por la ausencia de estas estructuras, la ausencia de la permanencia, la conservación, la reversibilidad, etc., o lo que es lo mismo, por la presencia de juicios de no-conservación, etc.. Si bien es cierto que Piaget fue, en parte, responsable de esta visión, no corresponde a su proyecto ni a sus descubrimientos. Estos ponen en evidencia como, en el curso de cada estadio y en los diferentes dominios de sus actividades, los niños llegan a la comprensión de numerosas transformaciones elementales mediante las acciones simples. En este sentido, el paradigma general permite poner en evidencia no sólo las grandes estructuras o instrumentos de conocimiento "objetivo" del mundo, las estructuras calificadas como lógicas, sino también una serie de pequeños Módulo V

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instrumentos de conocimiento elementales como las "no-conservaciones" o las "no-permanencias".

Con este propósito, me parece útil evocar una serie de descubrimientos sobre transformaciones elementales realizadas por los bebés en el curso del primer año de vida, es decir, antes de la aparición de la permanencia objetiva de los objetos (de las estructuras de conjunto que hacen posible un saber "objetivo").

Podría hacer lo mismo en otras etapas del desarrollo respecto a los descubrimientos del niño durante el tercer, cuarto y quinto año de vida, mostrando que los juicios de no-conservación resultan de una construcción o estructuración lenta y progresiva (no son hereditarios).

3. El desarrollo cognitivo como proceso de descentración y de diferenciación SujetoObjeto: segundo fresco. Como ya he señalado en la introducción, es posible dar a los descubrimientos de Piaget una imagen, una explicación muy diferente, complementaria de la precedente. Se trata de entender el desarrollo cognitivo como proceso de decentración, de diferenciación y de coordinación de los puntos de vista. Desde esta perspectiva, puede verse al niño como creador de significaciones a través de la acción, como creador de interpretaciones al principio equivocadas y deformantes (etapa necesaria) y, finalmente, como creador de interpretaciones "objetivas", creador de teorías.

Si bien esta perspectiva está presente en toda su obra, ha sido de alguna manera suplantada por el discurso sobre las estructuras, sobre las coordinaciones de las acciones.

Los conceptos de "punto de vista", egocentrismo y descentración son el origen de numerosas controversias y malentendidos. El punto crucial, que no siempre ha estado bien entendido, es que estos conceptos no son absolutos y califican la posición del niño respecto al mundo externo de una forma relativa, de acuerdo a una categoría dada de instrumentos de conocimiento y de acuerdo a un nivel de estructuración mental. De esta manera cada uno de los estadios definidos por Módulo V

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Piaget se caracteriza por el paso desde formas particulares de egocentrismo hacia formas particulares de descentración. En cada estadio el niño ha de redescubrir la existencia de puntos de vista para cada uno de los dominios abordados (y así durante el resto de la vida). En esta perspectiva, el niño se puede calificar de "egocéntrico" o "descentrado" siempre en referencia a la organización mental de sus actividades sensorimotoras (de O a 18 meses), sea a la organización de su pensamiento o razonamiento concreto (de 1;6 a 10/11 años), sea a la organización representativa de los razonamientos o pensamientos abstractos (de 10-11 años a 16-18 años) (décalages" verticales). En particular, la descentración relativa a las acciones y a las percepciones no debe confundirse con la relativa a las representaciones. También es necesario precisar en qué contenido específico hay egocentrismo o descentración (según los "décalages" horizontales). Ahora es el momento de examinar la aproximación experimental del problema de la coordinación de las perspectivas tal como ha sido analizada por Edith Meyer (1935) mediante la prueba ya citada de las tres montañas y los resultados reconsiderados por Piaget e Inhelder (1948). 3.1. La prueba de las tres montañas o la puesta en relación de perspectivas Todas las situaciones experimentales estudiadas por Piaget hacen referencia a la coordinación de los puntos de vista, pero sobretodo, los puntos de vista propios del sujeto (intrasujeto). No obstante, existen pruebas mediante los cuales Piaget y sus colaboradores han estudiado específicamente las capacidades de los niños de tener en cuenta puntos de vista de "otro" (intersujeto) respecto al propio, la más conocida es la de las tres montañas o puesta en relación de perspectivas que ya hemos entrevisto en la introducción a la obra de Piaget (Meyer, 1936; Piaget y lnhelder, 1.948).

Las cifras romanas indican las diferentes posiciones posibles de la muñeca en el espacio. La prueba de las tres montañas consiste en confrontar a los sujetos de 4 a 11 años a una maqueta tridimensional (ver Figura 4) constituida por tres Módulo V

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montañas de pasta de cartón (una montaña pequeña de color verde coronada por una casa; una montaña marrón de talla mediana coronada por una cruz y una montaña grande de color gris con la cima nevada). Los sujetos han de reconstruir las diversas perspectivas desde las que la muñeca puede percibirlas. Tres técnicas diferentes han sido utilizadas. La primera técnica consiste en enseñar al sujeto uno de los 10 cuadros que representan el macizo de montañas visto desde diferentes posiciones, pidiéndole colocar a la muñeca en un lugar desde donde podría hacer la foto correspondiente al cuadro enseñado. La segunda técnica consiste en situar a la muñeca y pedir al niño que seleccione de entre los diez cuadros aquel que correspondería a la foto que podría hacer la muñeca. La Tercera técnica consiste en situar a la muñeca y pedirle que construya con la ayuda de cartones recortados con la forma y color de las montañas, una configuaración correspondiente a la foto que podría hacer la muñeca.

A continuación ilustraré la evolución de las conductas a partir de los resultados obtenidos con la primera técnica (se ofrece al niño una foto y debe colocar a la muñeca). Meyer (1935) definió 4 niveles. En un primer nivel (4-6 años), los niños ponen siempre a la muñeca en el mismo lugar. "de la la poupée pourra photographier les trois montagnes". Es el conjunto del cuadro lo que les importa.

No entienden que las fotografías tomadas en distintos lugares difieren entre sí.

En el segundo nivel (7-8 años), los niños varían la ubicación de la muñeca, pero las tres montañas son consideradas como un bloque. Sus justificaciones se refieren generalmente a una sola montaña como si ella sola representase todo el macizo. Confrontados a la plancha 9 (la montaña marrón domina el centro de la foto) ubican la muñeca delante de la montaña marrón, por ejemplo en c3 (ver Figura 4) dicen" la muñeca hará la marrón ... y después las otras". Solamente una montaña determina la elección, las otras dos están, en cierta forma, pegadas a ella. Confrontado a la plancha X (la montaña verde está a la izquierda), un niño coloca la muñeca a la izquierda (j1) Y dice: lila verde debería estar a la izquierda por lo tanto, pongo la muñeca a la izquierda", otro niño pone la muñeca en (i3) diciendo "dado que la muñeca está cerca de la montaña verde, puede hacer mejor la foto con la verde, la ve más entera". Otros niños ponen la muñeca en el centro de la maqueta (i7) "ella está entre las montañas, las vé a las tres".

Los niños no tienen en cuenta que es preciso alejarse para ver un objeto en su totalidad. Lo saben sobre el plano práctico, pero no en su reflexión o en el contexto más complicado de la experiencia. No son capaces de poner en relación las montañas. En el tercer nivel (8-9 años), definido por Meyer (1935), los niños entienden la naturaleza de ciertas relaciones entre las montañas, pero dominan una sola relación. En consecuencia, muchos lugares son juzgados como equivalentes para ubicar a la muñeca. Entienden, por ejemplo, que situados cerca de una montaña no podemos ver lo· que hay al detrás, o que situados a la derecha de una montaña, esta aparece a la izquierda. Confrontado a la plancha Módulo V

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VII (montañas grises y verde, la marrón escondida), un niño escogió una primera plaza (h7) explicando lino es preciso que veas la marrón, hay que girarle el tronco". No satisfecho con esta solución "porque la verde debería estar allá" (enseña Ja izquierda), descubre otro lugar (12), pero tampoco está contento ya que la muñeca "ve la nieve" lo cual es imposible.

Al final abandona sin encontrar la ubicación adecuada. Finalmente, en cuarto nivel (10 años), los niños anticipan que sólo es posible una posición. Toman, sucesivamente, en consideración diferentes relaciones que coordinan, ponen en relación. He aquí un ejemplo de búsqueda de solución. Confrontado a la plancha XIII (la gris y la marrón están en primer plano, solamente la cima de la verde emerge entre las otras), el niño pronto declara "ésta debe estar detrás" (C).

Después coloca la muñeca (dl O) Y explica lila verde ha de estar en el medio, después la marrón así (a la derecha)". Pero todavía no está satisfecho lila muñeca no puede ver bien la de color verde ya que está demasiado cerca" y atrasa la muñeca. Analicemos cómo, trece años más tarde, Piaget e Inhelder (1948) sintetizaron la evolución de las conductas de los sujetos en cuatro etapas. Una primera etapa (niños de 5-6 años) se caracteriza por una indiferenciación total de los puntos de vista. Los niños empiezan por hacer una nueva composición del macizo para cada emplazamiento de la muñeca, como si se tratara de una nueva fotografía, pero cada una de las producciones tiene el mismo resultado. En realidad el niño expresa su propia perspectiva.

En la segunda técnica, los sujetos escogen, ya sea el cuadro correspondiente a lo que ellos perciben ya sea muchos cuadros por poco que representen todas las montañas. En la tercera técnica, colocan la figura cerca de ellos. En la segunda etapa (niños de 7 años), los sujetos anticipan que a cada punto de vista corresponde una posición determinable por el observador y que no se ve lo mismo de todas las posiciones. Pero las relaciones entre las tres montañas no son transformadas (según el punto de vista del observador) sinó solamente las relaciones entre el observador y el macizo considerado como un invariable.

Escogen los cuadros en función de un carácter dominante o colocan la muñeca tomando en consideración una sola montaña. En la tercera etapa (niños de 8 años) los sujetos descubren que las relaciones entre las tres montañas se transforman en función de la posición del observador, pero todavía no las coordinan todas. Por ejemplo, las construcciones pueden ser correctas respecto a las inversiones delante/detrás pero incorrectas en cuanto a las inversiones derecha/izquierda.

Finalmente, en la cuarta etapa (típica de los 9-10 años) hay coordinación de conjunto de los puntos de vista. Después de esta ilustración es factible presentar un segundo fresco del desarrollo cognitivo en tanto proceso de descentración y de diferenciación sujeto-objeto. Cada estadio empieza por una indiferenciación de los puntos de vista o ausencia de puntos de vista relativa a un nivel cognitivo dado, Módulo V

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acaba con la capacidad de coordinar los puntos de vista de este nivel cognitivo particular seguido por un largo proceso centraciones-descentraciones que hace aparecer los puntos de vista que pronto se diferencian y luego se coordinan.

La interpretación de Piaget e Inhelder ha sido largamente criticada y comprendida erróneamente. Las críticas se han fundamentado en la demostración de numerosos comportamientos de niños más jóvenes (en torno a 3-4 años) que manifiestan capacidades importantes de descentración representativa durante un período de desarrollo en el que Piaget e Inhelder lo habían descrito como fundamentalmente egocéntrico en el plano representativo. Se trata, concretamente, de numerosas investigaciones realizadas por Flavell y colaboradores mediante las pruebas de coordinación de perspectivas perspective taking tasks Estos autores, con unas pruebas donde la simplicidad es una de las cualidades importantes, han puesto en evidencia dos niveles relativos a la forma como el niño comprende lo que percibe un IIpartenairell situado delante de él: el nivel 1 de ¿"qué es lo que has visto?" (what is seen?) y el nivel 2 de: ¿"cómo se ve?1I (how is seen?) (Masangkay et al. 1974; Flavell et al. 1981).

La prueba denominada IIperro y gatoll es una de las que permite poner en evidencia el primer nivel. Consiste en presentar al niño una hoja en la que hay imprimidos por una cara un perro y por la otra un gato. Después de observar la hoja, ésta se sostiene verticalmente sobre la mesa entre el niño y el experimentador situado delante suyo. El niño debe decir qué animal ve el experimentador. A partir de los 3 años los niños no tienen ninguna dificultad para decir que lo que ve el experimentador es un perro, aun mirando el gato que está delante suyo. La prueba denominada IItortugall es una de las que permite poner en evidencia el nivel 2. Esta vez se confronta al niño con una hoja que sólo tiene un dibujo: el de una tortuga. Se dispone la hoja horizontalmente sobre la mesa, entre el experimentador y el niño, de manera que la tortuga aparece “sobre sus extremidades” para uno de ellos y “sobre el caparazón” para el otro.

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Se pregunta al pequeño cómo ve él la tortuga y com la ve el experimentador. Los niños de 3 años tienen éxito al decir que ven la tortuga sobre sus IIpatasll pero sólo un tercio puede decir como la percibe el experimentador. En cambio, los niños de 4 años no cometen ningún error en esta situación. Según Flavell (1992, pp 120), estas pruebas muestran que lilas niños de 3 y 4 años no son ni clara/ ni profunda/ ni completamente egocéntricos en el sentido Piaget. En el nivel 1 comprenden la existencia de diferentes puntos de vista y en el nivel 2 la naturaleza de los diferentes puntos de vista. Flavell precisa que estas tareas no tienen el mismo orden de dificultad que las tareas piagetianas en tanto no son relativas a configuraciones de objetos (como la prueba de las tres montañas), no hacen intervenir más de un objeto y, consecuentemente, no requieren del dominio de las relaciones proyectivas.

4. Las investigaciones actuales: la aproximación de la "teoría de la mente" Esta nueva perspectiva ha aparecido hace una quincena de años. Se ha propagado de forma explosiva invadiendo durante los últimos años una parte importante de las publicaciones científicas. Podríamos hablar de una fase de proliferación exhuberante que hace pensar en un importante cambio epistemológico pero poco explícito en las publicaciones. Ya existe al respecto un número impresionante de trabajos de síntesis, algunas referencias de los cuales son (Astington, Harris & Olson, 1988; Frye &Moore, 1991; Lewis & Mitchell, 1994; Wellman, 1990; Whiten, 1991). Sus orígenes son, probablemente, extremadamente diversos y confusos.

Han aparecido ciertas variedades de moderado reduccionismo favorables al reconocimiento de irreductibilidad del espíritu a pesar de su neutralización(Mounoud, 1996 a, b) También existe la reciente revolución de las ciencias cognitivas caracterizada por un creciente interés hacia los fenómenos de consciencia y de intencionalidad, así como por el estudio de los procesos que se escapan a la consciencia como los aprendizajes latentes y las memorias implícitas. Es posible poner en evidencia cuatro influencias mayores, relativas a la aparición de esta nueva aproximación: la filosofía del espíritu, la etología cognitiva, ciertas investigaciones sobre la adquisición del lenguaje (en particular la aparición de términos referidos a los estados mentales), así como las investigaciones de Flavell y sus colaboradores sobre la coordinación de las perspectivas (influencia indirecta de la teoría de Piaget) (ver Tabla 4).

No examinaré la influencia de Flavell y de sus colaboradores por falta de tiempo.

Flavell se pregunta si, habiendo constatado las dificultades de los niños de 3 años en diferenciar su representación de un objeto respecto de la de otro observador, no tendrían también las mismas dificultades para representarse de formas diferentes un objeto dado situado delante de ellos (coordinación de perspectivas intraindividuales). Esto le condujo a estudiar las capacidades de los niños de 3 y 9 años para distinguir entre las apariencias y la realidad de un objeto (Flavell, Flavell &Green, 1983) que constituye uno de los tres paradigmas experimentales Módulo V

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de los trabajos sobre la Teoría de la Mente. Los estudios de Flavell constituyen lo que he recomendado denominar lila influencia directa de Piaget" (filiación piagetiana indirecta).

4. 1 El paradigma experimental sobre la distinción apariencia/realidad (Flavell, F1avel l& Green/ 7983) Todas las experiencias realizadas sobre la distinción entre apariencia/realidad (más de diez publicaciones de Flavell y colaboradores) son variaciones relativas al procedimiento que sigue. Se presenta al niño un objeto-trampa preguntándole sobre su apariencia y realidad. Por ejemplo, una piedra falsa de apariencia muy real, que es una esponja. Se le deja manipular el objeto para descubrir su identidad. Seguidamente se le ponen dos preguntas (aleatoriamente): tel objeto parece una piedra o una esponja?" (cuestión sobre la apariencia) y: tel objeto es realmente una piedra o una esponja?" (cuestión sobre la realidad del objeto). Los niños de 4 años responden correctamente a las preguntas. En cambio a los tres años dan la misma respuesta a las dos cuestiones: el objeto se parece y es una esponja (error realista). Antes de los 4 años los niños no pueden atribuir diferentes representaciones a un mismo objeto, a pesar de comprender la diferencia entre una piedra y una piedra ficticia (pretend rock) y a pesar de que pueden poner en relación dos estados mentales: presente y pasado (Shatz et al., 1983). Después de los 4 años la distinción entre apariencia y realidad está establecida. Se trata pues, como ya anticipó Flavell, de que la coordinación de perspectivas intraindividuales es contemporánea de la coordinación de perspectivas interindividuales y que éstas reposan sobre las mismas competencias (mecanismos).

4.2. Los dos paradigmas experimentales denominados de la "falsa creencia".

Podemos atribuir a Wimmer y Perner (1983) la definición de los principales paradigmas llamados de "falsa creencia" destinados implícitamente a poner en Módulo V

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evidencia la presencia de una teoría de la mente en los niños o, al menos, la presencia de juicios y razonamientos que demuestran las capacidades necesarias para que aparezca la teoría de la mente.

Las tareas de predicción de la acción o transferencia imprevista (Wimmer y Perner, 1983) En esta tarea el niño asiste a un pequeño escenario mímico compuesto por dos muñecas y tres recipientes. En la tarea escogida, el protagonista "Maxi" mira como la madre guarda una tableta de chocolate dentro de uno de los tres recipientes y luego sale de la habitación para ir a jugar. Durante su ausencia, la madre cambia, de forma imprevista, el chocolate del recipiente A hacia el recipiente B. Cuando Maxi vuelve, pide el chocolate a la madre. En este punto, el experimentador pide al niño predecir el lugar donde Maxi irá a buscar el chocolate y, en caso de acierto, predecir qué le dirá Maxi a su abuelo o hermano respecto al lugar del chocolate, sea si informa realmente (al abuelo), sea si desea inducir a error (al hermano). Si el niño considera que Maxi conoce la situación (predicción basada en las creencias) la predicción será que Maxi buscará el chocolate dentro del recipiente A. Si no tiene en cuenta la creencia de Maxi y no considera más que la situación actual, la predicción será que Maxi buscará el chocolate en el recipiente B. Los resultados obtenidos demuestran que las respuestes típicas de los niños de 3 años son predicciones basadas en la realidad, a pesar de no tener ninguna dificultad en recordar los aspectos críticos de la historia; la mayoría de niños de 4 años hacen las predicciones basadas sobre las creencias y son capaces de razonar conrrectamente sobre la falsa creencia de Maxi, infiriendo que, por ejemplo, para equivocar a su hermano ¡le indicará dónde está el chocolate!. A través de las numerosas variantes de esta situación que se han propuesto, mencionaré la ideada por Roth y Leslie (1991) con los inesperados resultados que ha dado. Los autores tenían como objetivo poner en evidencia la presencia de una Teoría de la Mente ya en los niños de 3 años.

Pensaban apresarlo poniendo el problema (de transfert imprevisto y de falsa creencia) en un contexto conversacional, probando de sacar partida a la supuesta capacidad de los niños de 3 años para engañar intencionalmente a un partenaire (y comprender los efectos de la mentira en su comportamiento). En su versión de la experiencia, se explica al niño que un personaje A esconde el objeto X en el lugar L2, pero dice al compañero B haberlo escondido en L 1. Se pide al niño predecir donde buscará B al objeto X. Los niños de tres años, después de mostrar su recuerdo de lo que A dijo a B y del lugar real del objeto eran capaces de predecir que B buscaría X en L1 (basándose en la creencia falsa inducida para A), pero si se pregunta a los mismos niños dónde iría A a buscar X, responden igualmente que en L 1. Así, ¡atribuyen igualmente al personaje A (autor del engaño) la misma creencia errónea!. Desde mi punto de vista, se trata de un de Módulo V

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los resultados más interesantes obtenidos en este tipo de pruebas. Muestra qué tipo de representación construyen los niños de 3 años. En este caso la representación correspondría a alguna cosa como lIel lugar donde se engañall que tendría un valor absoluto, ¡verdadero para todos y entendido por el autor del engaño!. Las tareas de predicción de la creencia o de las cajas sorpresa (Hogrefe, Wimmer et Perner, 1986; Perner, Leckman et Wimmer, 1987).

Se muestra al niño una caja cerrada en la que su contenido está indicado claramente en el exterior, por ejemplo, una caja de IISmartiesll (o una caja de cerillas) y se le pregunta qué es lo que cree que hay en la caja. Una vez el niño ha respondido IISmartiesll, el experimentador abre la caja y le enseña que contiene lápices que vueve a poner en la caja. Le pregunta qué es lo que otro niño pensaría encontrar. Al igual que en las tareas de predicción de la acción yen las de los dibujos parcialmente tapados (el elefante) (Doodle tasks), los niños de 3 años dan con mayor frecuencia la mala respuesta: lápices (predicción basada en la realidad o un juicio dicho realista).

Esta tarea puede enriquecerse con una pregunta suplementaria consistente en pedir a los niños qué creencia inicial tenían sobre el contenido de la caja al principio de la experiencia (Gopnik & Astington, 1988). Nuevamente los niños de 3 años se equivocan y dicen lilas lápicesll• Así descubrimos que estos niños ignoran la naturaleza representativa de sus estados mentales o que sus representaciones no están disociadas de la situación real, que tienen todavía un carácter absoluto que las hace corresponder con la realidad. En otras palabras, no son conscientes de que sus percepciones sobre las características del mundo externo resultan de sus propias representaciones. Se comprende, pues, que una Teoría de la Mente se refiera también a los conocimientos del niño sobre sus creencias.

La mayor parte de autores piensan que entre los 3 y 4 años se produce un cambio general en las capacidades conceptuales del niño. Consiste en la -aparición de la capacidad de considerar simultáneamente dos representaciones diferentes y conflictivas de una misma situación, o más generalmente, de tener en cuenta simultáneamente las representaciones alternativas de un objeto, o la capacidad de poner en relación puntos de vista diferentes sobre una realidad dada. Estas representaciones pueden ser verdaderas o falsas, antagonistas o complementarias, activadas o inhibidas a voluntad.

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La lectura de ciertas interpretaciones podría hacer pensar que antes de los 4 años los niños no tendrían la capacidad de atribuir estados mentales a otro. Todo lo contrario, la mayoría de autores consideran que el niño es capaz de atribuir estados mentales precozmente. Algunos incluso piensan que en el hombre y en los simios superiores existiría una disposición-inicial, programada genéticamente, de atribución de estados mentales a los miembros de su especie (atribuciones implícitas, preintencionales) (Whiten&Byrne, 1988; Trevarthen, 1987; Humphrey, 1986). De esta manera, existiría en el neonato la capacidad de reconocer la correspondencia entre sus estados mentales y los de los otros, sobre la base de los comportamientos expresivos mímicos o gestuales manifestados (Ekman, 1984; Meltzoff, 1985). Por otra parte, durante el curso de los tres primeros años aparecen una serie de conductas que manifiestan claramente diferentes niveles o diferentes "gradaciones" en las capacidades de atribución de estados mentales (Whiten, 1994). Estas conductas han sido denominadas "precursores de la Teoría de la Mente" (ver Tabla 5).

Uno de los precursores es la atención compartida. Consiste en la capacidad del bebé para orientar su mirada en dirección a la mirada de la madre. Su aparición se sitúa, generalmente, en torno a la edad de seis meses (Scaife & Bruner, 1975; Butterworth &Castillo, 1976). Esta conducta manifestaría la comprensión del bebé de la intencionalidad de la mirada de la madre. En particular si el bebé gira la cabeza sin encontrar nada, se dirige de nuevo hacia la cara como si verificase su dirección. En torno a los 12 meses es capaz de comprender y producir el gesto de "pointing", considerado por numerosos psicólogos como el fundamento de la comunicación referencial y la capacidad de compartir un mismo punto de vista sobre el mundo con otro. Las conductas de atención visual compartida

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evolucionan hasta la edad de 18 meses, período en el que el bebé es capaz de orientar su mirada hacia los objetos que estan detrás de él (Butterworth, 1991).

Por lo tanto, alrededor de la edad de dos años habría una especie de hipergeneralización de la visión compartida, que conduciría al bebé a pensar que un objeto que no ve, puede ser visto por otro (Gopnik, Slaughter & Meltzoff, 1994).

Hemos analizado anteriormente la evolución de estos comportamientos en las investigaciones de Flavell sobre la coordinación de perspectivas en los niños de 3 y 4 años.

Todos los fenómenos etiquetados como comunicación intencional, en particular el denominado las intenciones comunicativas de demanda y de declaración, situadas en el curso del último trimestre del primer año de vida (Bates et alt. 1979; Camaioni, 1993), han sido igualmente considerados como precursores de la Teoría de la Mente. Se trata, por ejemplo, de conductas en las que los bebés utilizan al adulto para obtener un objeto deseado o bien utilizan un objeto mostrándolo hacia el adulto con el fin de solicitar su atención. Estas conductas manifiestan también las capacidades de atribución de estados mentales al otro.

Las conductas denominadas de comunicación referencial o de referencia social (social referencing) son aún más demostrativas. Se trata de la conducta del bebé que, confrontado a una persona o un objeto desconocido, observa la relación emocional de la madre con el fin de determinar la actitud a adoptar (Campos & Sternberg, 1981).

Una de las competencias que más frecuentemente ha sido citada como origen de las capacidades del bebé para entender a los otros como agentes intencionales (poseedores de estados mentales) es la conducta que Piaget (1936) denominó de diferenciación o de coordinación de los medios y los fines, es decir, la capacidad de formular un objetivo antes de actuar. Esta capacidad aparece en torno al octavo mes. Para Tomasello (1995) se trataría de la primera experiencia del bebé con una "entidad mental" (el objetivo). Esta conquista marcaría la emergencia de un "sí mismo" conceptual diferenciado, disociado de la acción sensorimotora directa y de la percepción directa, de la inmediatez de las interacciones sociales inciales. Según Harris (1994) es también la capacidad del bebé para producir e interpretar verdaderas "series" de acciones dirigidas hacia un objectivo que sería el origen de la producción y de la comprensión de acciones de "hacer como si".

Finalmente, en torno al año y medio-dos años, aparecen los juegos de ficción o conductas de "hacer como si", célebres por las descripciones de Piaget (1945) en el libro sobre liLa Formación del Símbolo". Uno de los ejemplos prototípicos descrito por Piaget es la conducta de Jacqueline que, a la edad de 15 meses reprodujo fuera del contexto habitual una secuencia de acciones normalmente ejecutadas antes de ir a dormir: coge con la mano derecha un tejido parecido a un cojín, succiona el pulgar de la misma mano, se tumba de lado y cierra los ojos (la interpretación de estas conductas ha dado lugar a numerosos debates, dado que Módulo V

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parece manifestar, a primera vista, capacidades de atribución de estados mentales comparables a las de los niños de 4 años). Creo que una parte importante de la confusión relativa al status de estas conductas ha sido introduida por Leslie (1987, 1988) quien ha considerado que las propiedades psicológicas de la actividad de "hacer como si" correspondían a las propiedades semánticas de las frases de actitud proposicionales (1) opacidad referencial, (2) no implicación verdadera, (3) no implicación de existencia.

De esta manera (1) el niño suspendería la significación habitual del objeto simbolizando (porción de ropa en nuestro ejemplo). Más bien pienso que el niño establece una equivalencia entre dos objetos (el trozo de ropa y el cojín) respecto a una propiedad. (2) El niño suspendería las características reales del objeto simbolizando. Uno de los objetos por sus características reales, simboliza (representa) al otro objeto (el cojín). (3) De manera que el niño suspendería el carácter del objeto designado (cojín). Al contrario, creo que el referente permanece existente para el niño, dado que experimenta la relación entre el objeto simbolizante y su referente. En la actividad de "hacer como si" el niño reproduce, re-presenta, re-activa fuera del contexto habitual un estado o contenido mental, un escenario, generalmente en un contexto social asociando otro a su juego. Experimenta el descubrimiento del aspecto convencional de la atribución de la significación. Así es el inicio de una disociación entre sus estados mentales respecto de sus percepciones actuales.

En este sentido, se trataría, de acuerdo con Goldman (1989), de una proyección o simulación de los estados mentales propios del sujeto. Estas proyecciones o simulaciones serían un ejercicio preliminar de un mecanismo cuya función es la de simular los estados mentales del otro. Se trata de una de las etapas en la construcción de un sistema de representación (de una Teoría de la Mente) compuesta por símbolos e imágenes, que tendrá (hacia los 4 años) las propiedades semánticas de las frases de actitudes proposicionales. No entraré a discutir los problemas surgidos por las capacidades del niño para engañar al otro (a inducir una creencia equivocada) (Chandler, Fritz & Hala, 1989; Peskin, 1992; Sodian, 1994; Perner, Baker & Hutton, 1994; Sinclair, 1996). Unicamente diré que la concepción dominante considera que el niño no empezará a engañar al otro antes de los 4 años con diversos comportamientos precursores en edades tempranas (Sinclair, 1996).

Los niños de 2 y 3 años no serían capaces de establecer la diferencia entre engañar y "hacer como si". Por esto entienden a partir de 4 años la naturaleza competitiva del juego de "esconderse" (Shult & Cloghesy, 1981). A partir del examen de los precursores de la capacidad de atribuir un punto de vista diferente al suyo (que puede no corresponder a un estado actual de la realidad) es posible describir una génesis hipotética de los puntos de vista "conscientes" y "explicitables" (ver Tabla 6) Recordemos que para numerosos autores el bebé Módulo V

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sería capaz, desde el nacimiento, de reconocer las correspondencias entre sus estados mentales y los del otro en el seno de las comunicaciones que tiene con sus partenaires.

A continuación el bebé elaborará puntos de vista recíprocos (linos vemos"), después descubrirá progresivamente la existencia de puntos de vista compartidos comunes ("vemos lo mismo") (atención focal compartida, protodeclaración, pointing). Estos puntos de vista compartidos no existirían más que en relación a los objetos situados directamente en el campo visual para generalizarse fuera del campo visual inmediato. En torno la edad de 2 años el bebé atravesaría una fase de hipergeneralización de comunalidad (identidad) o compartir puntos de vista. En el curso del tercer año aparecería una diferenciación de los puntos de vista entre él y el otro (nivel 1 de Flavell) y, finalmente, en el curso del cuarto año aparecerían las coordinaciones elementales de puntos de vista diferenciados (nivel 2 de Flavell). Como hemos visto será preciso esperar varios años para que los niños sean competentes para coordinar puntos de vista relativos a objetos complejos (como por ejemplo las tres montañas).

Conclusión

Respecto a la porción de desarrollo que hemos considerado con la Teoría de la Mente, es decir, los cuatro primeros años de la vida, el mayor error de Piaget fue el de haber retrasado la emergencia de lo cognitivo introduciendo la función simbólica yel lenguaje de forma arificial a la edad de 18 meses, creando un corte

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arbitrario entre una inteligencia IIprácticall y una lIinteligencia representativall (Mounoud, 1970, 1988, 1993, 1994). Es como si Piaget hubiera creado una especie de frontera imaginaria o protegida (el primer año de vida) en la cual coexistirían una continuidad-reductibilidad máxima con lo biológico, por la ausencia de representaciones-pensamientos y una especie de discontinuidadirreductibilidad por presencia de los fenómenos de consciencia o mentales.

Personalmente, no encuentro otra solución que la de situar la función simbólica y las competencias linguísticas en el inicio del desarrollo. De no ser así no podría entenderse, cómo se lleva a cabo el desarrollo del lenguaje (llamado preIenguaje) en el curso de los primeros 18 meses de vida.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS ERUPTIVAS Respuesta del niño/adolecente a la enfermedad La Organización Mundial de la Salud diferencia tres períodos dentro de la adolescencia, que la extienden hasta los 24 años: pre-adolescencia o adolescencia temprana (de 10 a 14 años), adolescencia media (de 14 a 18 años) y la adolescencia tardía (de 19 a 24 años). Son múltiples los autores que se han dedicado al estudio de la adolescencia. Tenemos el caso de Kaplan y Sadock (1991), quienes plantean que la adolescencia es aquella etapa de la vida que empieza en la pubertad y termina cuando la independencia de la persona ha alcanzado una congruencia psicológica razonable.

Esta etapa se inicia con los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas de ellas generadoras de conflictos, crisis y contradicciones. No es solamente un período de adaptación a los cambios corporales, sino una tarea de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social.

El desarrollo psicosocial del adolescente es el proceso de aprendizaje acerca de sí mismo en relación con los iguales y adultos, permitiéndole alcanzar identidad, intimidad, integridad e independencia: hay una tendencia grupal, una evolución del pensamiento concreto al abstracto, manifestaciones y conductas sexuales, desarrollo de la identidad sexual, fluctuaciones en el estado de ánimo, relaciones conflictivas con los padres que oscilan entre la independencia y la necesidad de separación de los mismos, a la vez que los adolescentes consideran alternativas y llegan a conclusiones propias. Gran importancia adquiere en esta etapa la identidad personal, considerada como aquella formación motivacional que permite al sujeto tener un concepto de su persona, relativamente preciso y generalizado (Domínguez, 2006).

En la adolescencia ocurre una importante crisis de la identidad, más aún si se toma en cuenta que en esta edad depende mucho de la imagen corporal y de las cualidades vinculadas con las relaciones interpersonales. Uno de los aspectos más importantes estudiados por la psicología es el que hace referencia al concepto que cada persona tiene de sí misma. Su importancia reside en que éste, no solo influye en cómo la persona se relaciona consigo misma, sino que también se refiere a la forma de experimentar el mundo y de vincularse con los demás. Se plantea que los adolescentes con enfermedades crónicas presentan mayores problemas de ajuste social y de comportamiento, pues estas enfermedades suelen afectar el buen curso de las transformaciones que se originan en esta etapa. Además, las repercusiones visibles en la imagen corporal del adolescente como la desnutrición y otras disfunciones orgánicas, repercuten negativamente en este proceso.

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La enfermedad crónica en cualquier etapa de la vida conlleva una gran variedad de ajustes psicológicos en el individuo que la padece. Cuando aparece en la infancia y en la adolescencia, su presentación implica tanto a la familia como al niño o al adolescente (Rutter y cols, 1995). El equilibrio familiar se desajusta cuando uno de sus miembros presenta una enfermedad crónica; con frecuencia aparecen estilos educativos familiares como sobreprotección o relación compensatoria. Si el adolescente manifestó su enfermedad durante la primera infancia o en la misma etapa de la adolescencia, está en riesgo de desarrollar dificultades en su desempeño en la edad adulta, presentando muchas veces secuelas físicas y psico-afectivas, según la severidad de la enfermedad. Diversos estudios señalan la existencia de una relación entre la enfermedad crónica en la infancia y problemas de ajuste psicológico. El adolescente, por su grado de maduración cognitiva, es capaz de comprender los mecanismos fisiológicos de su enfermedad y las causas que la producen, pero lo más difícil en este proceso es la aceptación de su condición de enfermo y de la responsabilidad que implican las limitaciones y los cuidados que le impongan su tratamiento. Cuando el diagnóstico tiene lugar durante la infancia, aumentan las probabilidades de la aceptación de la enfermedad antes de llegar a la adolescencia, así como la estabilización de los hábitos necesarios para el cuidado de su salud Las enfermedades infecciosas Las enfermedades infecciosas denominadas tradicionalmente eruptivas tienen la característica común de producir manifestaciones cutáneas tipo máculas, pápula, vesícula o pústula. La gran mayoría son de origen viral. Las excepciones son la escarlatina y la toxoplasmosis adquirida. Las inmunizaciones han modificado significativamente la frecuencia e importancia de este conjunto de afecciones, las cuales en su mayor parte, eran más frecuentes en la infancia y constituían causas importantes de morbilidad y en algunos casos, como sarampión y varicela, de mortalidad. Una de ellas, la más temible, era la viruela, que tenía altísima letalidad, es la primera enfermedad erradicada del mundo; el último caso se diagnosticó en 1977; por esa razón se omite aquí su descripción. El sarampión ha sido objeto de campañas masivas de vacunación que han logrado grandes éxitos.

El panorama no es homogéneo; en muchos países pobres, especialmente de Asia y África, todavía constituyen problema de salud pública. En este capítulo se tratará, en forma resumida, las siguientes afecciones: sarampión, rubéola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enfermedad de Kawasaki y varicela Sarampión: Es una enfermedad aguda infectocontagiosa, causada por un virus de ARN de la familia Paramixoviridae. El primer documento sobre esta enfermedad se atribuye

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a Rhazés, médico persa del siglo IX, quien la distinguió por primera vez de la viruela. En el siglo XVII, Sydenham, en Inglaterra, la diferencia de la escarlatina.

En 1940, Rake y Schaffer logran cultivar el virus en embriones de pollo. La existencia de una vacuna a partir de 1963, ha permitido su casi erradicación en algunos países.

Epidemiología: El sarampión era endémico en la mayor parte del mundo antes de la utilización masiva de la vacuna; la incidencia del sarampión era mucho más alta en los niños, con predominio de los pre-escolares y escolares; la mayoría de los adultos era inmune. En la época anterior a la vacuna las epidemias ocurrían en ciclos, cada 2 a 5 años. En la actualidad, en poblaciones con programas eficaces de vacunación, la incidencia es nula o escasa y los casos se observan generalmente en adolescentes y adultos jóvenes que no han sido inmunizados adecuadamente.

En los países pobres constituye aún causa importante de morbilidad y mortalidad.

El reservorio habitual del virus es el hombre y la enfermedad se transmite por la dispersión de microgotas de saliva o por contacto directo con secreciones de la nariz o garganta de las personas infectadas. Los pacientes son contagiosos desde uno a dos días antes del comienzo de los síntomas (3 a 5 días antes de la aparición del exantema) y hasta 4 días después de la aparición del exantema Casi todas las personas que no han padecido la enfermedad o no han recibido la vacuna, son susceptibles.

La inmunidad adquirida después de la enfermedad es permanente; la que confiere la vacunación, es duradera pero se desconoce si protege durante toda la vida.

Los lactantes adquieren inmunidad por vía transplacentaria de las madres que han padecido la enfermedad o han sido vacunadas. Esta inmunidad suele ser completa durante los primeros 4 a 6 meses de vida y desaparece a un ritmo variable entre los 9 y 15 meses de edad.

Patogenia: El virus del sarampión penetra en el organismo por la vía respiratoria y por el saco conjuntival, se replica localmente en las células epiteliales y luego migra a los ganglios linfáticos regionales. Después de una viremia primaria, el virus se disemina y se siembra en las células del sistema retículo endotelial. En este sitio se produce una nueva replicación. Luego, una segunda viremia conduce el virus a las vías respiratorias, a las conjuntivas, a la piel y otros órganos.

Aproximadamente a las dos semanas de la inoculación del virus en el organismo, se pueden detectar anticuerpos en el suero; los 3 tipos de anticuerpos presentes son: neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinación y fijadores del complemento. El exantema es ocasionado probablemente por una reacción de hipersensibilidad, resultante de la interacción de linfocitos sensibilizados o anticuerpos fijadores del complemento con el antígeno viral presente en el Módulo V

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plasma, en las membranas de células infectadas del endotelio capilar, manifestándose en piel y mucosas. Las manchas de Koplik, son glándulas submucosas inflamadas, en las que el endotelio de los vasos prolifera y se necrosa. La hipersensibilidad retardada puede ser la responsable de la encefalomielitis que puede aparecer 1 a 2 semanas después de la presencia del exantema.

Manifestaciones clínicas: Las infecciones inaparentes son raras, generalmente el sarampión se presenta en su forma clásica. En la clínica del sarampión se consideran 3 períodos: 1. Período de incubación: con signos o síntomas escasos o inexistentes, durade 8 a 12 días.

2. Período prodrómico o catarral: Dura de 3 a 5 días; se caracteriza por fiebre baja a moderada, tos seca y “metálica”, rinitis y conjuntivitis intensa, dando lugar a lagrimeo intenso y fotofobia, es la denominada “cara de niño llorón”.

Casi siempre estos síntomas preceden, en 2 ó 3 días, a la aparición de las manchas de Koplik, las cuales son puntiforme, de color blanco grisáceo, con ligera aréola rojiza en ocasiones hemorrágica, localizadas en la mucosa bucal frente a los molares, que desaparecen con rapidez al cabo de 12 a 18 horas.

En ocasiones este período puede ser aparatoso, anunciándose por fiebre súbita elevada, acompañada en algunos casos de convulsiones.

3. Período exantemático: Las manifestaciones clínicas del período anterior se exacerban: la fiebre se eleva alcanzando temperatura de 40° a 40,5° C., la fotofobia y la tos alcanza su máxima intensidad y aparece el exantema máculopapular eritematoso, no pruriginoso, el cual comienza detrás de los pabellones auriculares, se extiende a la cara, el cuello, tronco y extremidades sin afectar palmas y plantas. Al quinto día la erupción es de color parduzco y descama en forma muy fina, furfurácea. En los casos no complicados los síntomas remiten rápidamente cuando el exantema aparece en las piernas y los pies, en aproximadamente dos días.

Formas clínicas: El sarampión presenta características clínicas definidas, sin embargo ocasionalmente se observan casos con comportamiento diferente, es por esto que se han considerado diferentes formas clínicas; siendo algunas de ellas las siguientes: 1) Sarampión abortivo: aparece en pacientes que han recibido inmunoglobulinas en el período de incubación y/ o en lactantes con anticuerpos maternos en sangre; se caracteriza por un largo período de incubación, ausencia del período prodrómico y la erupción es apenas perceptible. 2) Sarampión hemorrágico: forma grave, caracterizada por temperatura alta, petequias, equímosis, epistaxis y gingivorragias. 3) Sarampión sin exantema: es raro, el Módulo V

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pródromo es discreto, el enantema se desarrolla, pero no aparece la erupción cutánea. 4) Sarampión vesiculoso: se presenta en niños con hiperhidrosis, en estos casos la descamación es acentuada. 5) Sarampión atípico: ocurre en pacientes previamente inmunizados, se caracteriza por malestar, mialgia, cefalea, vómitos, seguido por coriza, conjuntivitis, dolor pleural y un exantema maculopapular que progresa a vesicular y purpúrico, el cual se localiza inicialmente en palmas, muñecas, plantas, tobillos y se extiende en forma centrípeta; algunos pacientes presentan trombocitopenia, elevación de transaminasas, miocarditis, alteraciones radiológicas pulmonares (nódulos).

Diagnóstico: Se hace habitualmente por las características clínicas típicas, rara vez es necesario la confirmación de laboratorio. Durante el período prodrómico se puede demostrar la presencia de células gigantes multinucleadas en extendidos coloreados del moco nasal. Es posible aislar el virus en cultivos tisulares y detectar elevaciones diagnósticas del título de anticuerpos (incremento de 4 veces el valor en la fase aguda), entre los sueros pareados de la fase aguda y 2 a 4 semanas después. El recuento de leucocitos suele ser bajo con una linfocitosis relativa.

Diagnóstico diferencial: Con rubéola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, infecciones por enterovirus, adenovirus, toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki y exantemas medicamentosos.

Complicaciones: Otitis media, neumonía, bronconeumonía, laringotraqueobronquitis, diarrea, síndrome de Guillain-Barré, gangrena y encefalitis aguda, esta última se observa en uno de cada mil casos de sarampión y produce lesión cerebral definitiva en una proporción elevada. Las complicaciones que se manifiestan en el aparato respiratorio y en el digestivo, son más frecuentes y graves en los niños más pequeños y en los desnutridos moderados y graves.

La panencefalitis esclerosante subaguda es una afección poco común, que produce convulsiones y secuelas neurológicas importantes, se debe a una infección persistente que se desarrolla muchos años después de la infección original: (promedio 10,8 años).

Tratamiento: No hay tratamiento antiviral eficaz. Sintomático, hidratación adecuada, antipiréticos, protección ocular; en caso de complicaciones, estas deben ser evaluadas por separado e indicar tratamiento específico según el caso. La vitamina A oral (400.000 UI), reduce la morbilidad y mortalidad en los casos de sarampión grave.

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Profilaxis: El UNICEF y la Organización Mundial de la Salud han patrocinado un vasto programa de erradicación del sarampión en el mundo. La Organización Panamericana de la Salud, junto con los Ministerios de Salud del continente ha logrado la erradicación casi absoluta en el área. La inmunización activa con la vacuna de sarampión suele darse a los 12-15 meses, pero en áreas epidémicas se puede administrar desde los 6 meses de edad; en estos casos debe repetirse después de los 12 a 15 meses de edad. Se recomienda, de rutina, una segunda dosis la cual generalmente se aplica generalmente entre los 4 y 6 años, o en cualquier consulta ulterior. Se realiza actualmente con la vacuna Trivalente viral para Sarampión, Rubéola y Parotiditis. También existe sola para Sarampión o combinada con Rubéola, con Parotiditis u otras combinaciones. La protección que produce la primera dosis es de 95% cuando es aplicada después de los 12 meses de edad. La segunda dosis ofrece un 5% adicional de protección.

La vacuna puede aplicarse con eficacia a los no vacunados, en contacto con casos de sarampión, dentro de las primeras 72 horas después del contagio. La Organización Mundial de la Salud la recomienda especialmente en niños de 6 meses a 2 años y en pacientes con factores de riesgo tales como desnutrición moderada y grave, inmunodeficiencias, áreas de mortalidad alta o signos de deficiencia de vitamina A. La dosis recomendada de vitamina A es de 100.000 unidades internacionales (UI) para niños de 6 meses a un año y 200.000 UI para los mayores de un año. Puede repetirse en casos con signos oculares de deficiencia de esta vitamina. El sarampión puede prevenirse temporalmente mediante inmunización pasiva con inmunoglobulina G. (gammaglobulina) por vía intramuscular, a una dosis de 0,25 ml/ kg., dentro de los 6 días siguientes a la exposición.

La aplicación de inmunoglobulinas de cualquier tipo, o derivados de cortisona, obliga a posponer la inmunización en lapsos variables de 3 a 11 meses. La cuarentena es de poco valor debido a la gran contagiosidad durante el período prodrómico

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Rubeola ostnatal La rubéola es una enfermedad infecciosa, causada por un virus ARN de la familia Togaviridae, caracterizada por síntomas generales leves, un exantema maculopapular, parecido, pero más leve, que el del sarampión o la escarlatina, acompañado de aumento de tamaño y sensibilidad de los ganglios linfáticos occipitales, retroauriculares y cervicales posteriores. Su duración es corta. Por su semejanza con otras enfermedades eruptivas no se le consideró como entidad independiente hasta 1752 (De Bergen y Orlow). La rubéola adquirió gran relevancia en 1941 con la descripción de Gregg sobre las alteraciones congénitas producidas por rubéola intrauterina. No es de alta contagiosidad, se necesita exposición estrecha para su transmisión.

Epidemiología: Es una enfermedad endémica, difundida en todo el mundo. Antes de que se instituyera la vacunación contra la rubéola, la mayor incidencia se observaba en niños de 5 a 14 años; ahora la mayor cantidad de casos se observa en adolescentes y adultos no vacunados. El reservorio del virus es el hombre. El virus se propaga por vía oral (gotas de saliva), o por vía transplacentaria en el caso de la infección congénita. Los pacientes son contagiosos 1 semana antes y 5 a 7 días después de la aparición del exantema; los niños con síndrome congénito por rubéola pueden eliminar el virus por años.

Las personas que no han padecido la enfermedad, o no han recibido la vacuna, son susceptibles a la rubéola. Los anticuerpos maternos protegen durante los primeros 6 meses de vida. La inmunidad adquirida después de la enfermedad es permanente y la que confiere la vacuna es probable que dure toda la vida.

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Patogenia: El virus de la rubéola penetra en el organismo a través de la nasofaringe, se multiplica localmente en las células epiteliales, ocurre una primera viremia a través de la cual alcanza las células del sistema retículoendotelial, donde hay una nueva replicación; se produce luego una segunda viremia, que lleva el virus a diferentes tejidos, especialmente a la piel donde produce el exantema, ganglios linfáticos donde produce linfadenopatías y a las mucosas nasofaríngea.

Manifestaciones clínicas: Del 25 a 50% de las infecciones son asintomáticas. La fase prodrómica de síntomas catarrales es corta, y puede pasar desapercibida. La enfermedad se inicia con la aparición de linfadenopatías retroauriculares, cervicales y occipitales dolorosas a la palpación, que permanecen por una semana o más.

Antes del comienzo del exantema puede aparecer un enantema caracterizado por la presencia de manchas rojas en paladar blando que cuando se localiza en el límite entre el paladar duro y el blando se denomina signo de Forscheimers.

A las 24 horas de la aparición de las linfadenopatías aparece el exantema maculopapular que se inicia en cara y se extiende rápidamente, que generalmente desaparece de la cara cuando empieza a aparecer en el tórax; durante el segundo día tiene aspecto puntiforme, aclarándose al tercer día.

Puede producir prurito leve y la descamación es mínima. Se ha descrito rubéola sin exantema. La fiebre es leve y acompaña al período eruptivo. A diferencia del sarampión, no hay conjuntivitis ni fotofobia. Las manifestaciones articulares (poliartralgia y poliartritis) son raras en la infancia y comunes en adultos, aparecen generalmente al final del período eruptivo y pueden durar varias semanas.

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FOTO CORTESIA DR GUIDO TATÁ ( +) Diagnóstico: Es una enfermedad difícil de diagnosticar por la clínica dado que muchas enfermedades virales producen síntomas y exantemas similares. El diagnóstico de laboratorio se realiza por aislamiento del virus de secreciones nasofaríngeas y por la realización de pruebas serológicas donde se demuestra un aumento de 4 ó más veces los títulos de anticuerpos en dos muestras pareadas de suero tomadas en el período agudo y convaleciente de la enfermedad.

En el análisis de sangre periférica se observa leucopenia con aumento de linfocitos anormales. Se observan plasmocitos y células de Turk.

Diagnóstico diferencial: Se plantea con: sarampión, escarlatina, mononucleosis infecciosa, infecciones por enterovirus y exantemas medicamentosos.

Complicaciones: Son poco frecuentes en la infancia, en ocasiones se producen neuritis y artritis. Se han descrito púrpuras trombocitopénicas y encefalitis. El pronóstico es bueno.

Tratamiento: El tratamiento es sintomático salvo que se produzcan complicaciones.

Profilaxis:

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La inmunización activa con la vacuna preparada con virus vivos atenuados, se recomienda a los 12 meses de vida, y la protección que produce puede durar toda la vida.

Escarlatina Esta enfermedad es el resultado de la infección por estreptococos del grupo A., productores de toxina eritrogénica.

Generalmente la infección está ubicada en amígdalas y faringe, ocasionalmente en la piel: (heridas accidentales o quirúrgicas o en quemaduras infectadas secundariamente por esta bacteria).

La toxina eritrogénica produce un eritema que la diferencia clínicamente de las demás entidades estreptocócicas. Se puede observar un cuadro semejante con ciertas cepas de estafilococos que producen una toxina similar. Es más común en niños de edad escolar.

Manifestaciones clínicas: El período de incubación oscila entre 1 a 7 días, el comienzo es agudo y se caracteriza por fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalea, amígdalas hiperémicas y edematosas.

Muchas veces predominan el dolor abdominal y los vómitos, lo cual ha sido señalado como orientador. Durante los primeros días de la enfermedad el dorso de la lengua está cubierto por una capa blanca que respeta los bordes y la punta de la lengua.

A través de la capa blanca de saburra se proyectan las papilas rojas y edematosas dando el aspecto denominado “lengua de fresa blanca”. Después de varios días la capa blanca se descama, persistiendo la lengua roja tachonada de papilas prominentes, denominada “lengua en fresa roja o también aframbuesada”; el paladar y la úvula pueden estar rojos y edematosos, cubiertos por petequias. El exantema típico aparece en 12 a 48 horas, caracterizado por piel enrojecida que, si se presiona la piel, desaparece momentáneamente y se evidencia el color original de la piel; también aparecen pápulas finas, eritematosas, que al palparlas, tienen la textura de papel de lija fina. Se inicia en las axilas, ingles y cuello pero se generaliza en 24 horas; pueden aparecer petequias como consecuencia de la fragilidad capilar; en los pliegues de flexión se pueden formar zonas de Módulo V

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hiperpigmentación, a veces con petequias, particularmente en las fosas antecubitales (líneas o signo de Pastia).

A la zona circumoral pálida en contraste con las mejillas enrojecidas, se le ha denominado facies de Filatow. En algunos pacientes pueden aparecer lesiones vesiculares (sudamina miliar) en el abdomen, manos y pies. La descamación gruesa, a veces en colgajos, es característica de la enfermedad, guarda relación con la intensidad del exantema, comienza en la cara, hacia el final de la primera semana, continúa en el tronco y finalmente en las manos y pies; la descamación puede durar hasta 6 semanas. La escarlatina puede recurrir.

Diagnóstico de laboratorio: 1. El cultivo de estreptococo beta hemolítico grupo A, en la secreción, permite el diagnóstico etiológico, sin embargo debe recordarse que hay muchos casos de portadores sanos en región faríngea (15 a 40% en escolares asintomáticos).

2. Pruebas serológicas: El aumento de la antiestreptolisinas por encima de 200 unidades Todd, durante la convalecencia, indica infección estreptocócica activa; la prueba es más útil cuando el cultivo resulta negativo, debido a la acción de los antimicrobianos.

Diagnóstico diferencial: Las enfermedades más comunes que pueden confundirse con escarlatina son: sarampión, difteria faríngo-amigdalar, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, rubéola, exantema súbito, síndrome de piel quemada (escaldada) por estafilococo, exantemas alérgicos, quemaduras solares y exantema por calor (miliaria).

Complicaciones: Conforme al momento de presentación, se clasifican en tempranas y tardías.

Tempranas: Se presentan por extensión de la infección estreptocócica; ocurren durante la primera semana de la enfermedad y son: adenitis cervical, otitis media, sinusitis, mastoiditis y más raramente absceso retrofaríngeo, septicemia y osteomielitis. La bronconeumonía es una complicación temprana, rara, del ataque estreptocócico de las vías respiratorias al igual que la endocarditis.

Tardías: Se consideran como secuelas, aparecen después de un período latente de 1 a 3 semanas y son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda.

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Tratamiento: Antibioterapia: penicilina vía oral: 400.000 U (250 mg.) dos o tres veces al día durante 10 días, aún cuando se observe mejoría. Para los niños de 10 y más años se recomienda 500 mg. dos o tres veces al día. La penicilina benzatínica es más segura. Se utiliza dosis única: (600.000 unidades si pesa menos de 27 Kg. y 1.200.000 si pesa más de 27 Kg.) En casos de alergia a la penicilina se recomienda el uso de macrólidos tipo estolato de eritromicina, a 20-40 mg./Kg /día o etilsuccinato a 40 mg./ Kg./ día, ambas en 2 a 4 dosis diarias por 10 días.

También se han utilizado otros macrólidos como claritromicina a 15 mg/Kg/ día en dos dosis por 10 días o azitromicina por 5 días. Las cefalosporinas de primera y segunda generación también son eficaces.

El tratamiento de sostén consiste en reposo en cama, durante el período febril se debe indicar antipiréticos tipo acetaminofen.

Eritema infeccioso Se denomina también “quinta enfermedad”, la produce el Parvovirus B19, descubierto por Cossart y colaboradores en 1975. El eritema infeccioso, la manifestación más conocida de la infección por este virus, fue descubierta en 1983 (Anderson y cols.).

Epidemiología: Se trasmite por vía respiratoria. En 25% de los casos es asintomática. La mayoría de las infecciones se produce en niños de edad escolar. Los pacientes inmunocompetentes son contagiosos durante la incubación. Los inmunosuprimidos pueden trasmitirlo durante meses o años.

Puede contagiarse por transfusiones de sangre y hemoderivados. La infección intrauterina puede dañar al feto.

Manifestaciones clínicas: La incubación puede durar entre 4 y 20 días. La fase prodrómica es breve: (febrícula, síntomas leves del aparato respiratorio y cefalea); luego aparece un eritema facial, especialmente en las mejillas, el cual se describe como producido por una bofetada. Rápidamente se disemina un exantema leve en sentido céfalocaudal mientras desaparece de la cara dejando un aspecto reticulado, más evidente en las extremidades. La erupción puede reaparecer en los días subsiguientes, generalmente por exposición al sol. No hay descamación Diagnóstico: El virus causal es difícil de cultivar. Las pruebas serológicas no están al alcance de los laboratorios clínicos. Existe una prueba que utiliza la Inmunoglobulina M. anti B19.

Diagnóstico diferencial: Debe hacerse clínicamente con las demás eruptivas Módulo V

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y con la ayuda del laboratorio con las afecciones articulares como artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso diseminado. En estos casos es de gran utilidad la determinación del título de Parvovirus B19.

Complicaciones: Se han descrito púrpura trombocitopénica y meningitis aséptica. Se puede presentar artritis de grandes articulaciones, especialmente en adolescentes y adultos. En los pacientes con enfermedades hemolíticas crónicas, se puede producir una aplasia eritrocitaria transitoria. En inmunosuprimidos puede haber supresión medular. En mujeres embarazadas que sufren primoinfección, el producto puede llegar a término sin estar afectado, aunque algunos niños, aparentemente sanos, son portadores asintomáticos. Se ha demostrado anemia grave e hidropesía fetal de elevada mortalidad, especialmente en la primera mitad del embarazo.

Profilaxis: No existe vacuna. Se recomienda separar a estos pacientes de las mujeres embarazadas.

Tratamiento: No hay tratamiento específico. En las complicaciones se ha utilizado Inmunoglobulina endovenosa.

Exantema súbito (roséola infantil) Es una enfermedad viral aguda, también denominada “sexta enfermedad”, producida por el virus herpesvirus humano tipo 6 (HVH6). Fue descrita por primera vez en 1921, por Zahorsky, Veeder y Hempelmann, quienes la denominaron exantema súbito.

Epidemiología: La distribución es mundial, suele producirse de forma esporádica. Afecta principalmente a lactantes y niños pequeños. El hombre es el único reservorio. Se desconoce el modo y el período de transmisión; la dispersión viral asintomática en la saliva de los adultos puede ser la fuente de infección.

Manifestaciones Clínicas: Se observa en niños entre 6 y 24 meses de edad; la infección es rara antes de los 3 meses y después de los 3 ó 4 años de edad. Se manifiesta, aproximadamente, en 20 % de los niños menores de 3 años, infectados en forma aguda por el HVH6.

El comienzo es brusco con fiebre elevada, alcanzando temperaturas de 39,5° a 40,5° C. y se mantiene alta por aproximadamente 1 a 5 días; durante este período se aprecia buen estado general y pocos hallazgos clínicos que expliquen la hiperpirexia. Se acompaña de adenopatías cervicales y retroauriculares, congestión timpánica y síntomas digestivos. La fiebre se puede acompañar de agitación, irritabilidad y en algunos casos, de convulsiones febriles (10 a 15% de los casos). Es habitual observar hiperemia de la faringe y coriza.

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Algunos autores han descrito un enantema en el paladar blando, constituido por punteado y estrías eritematosas. Al descender la fiebre, lo cual sucede en forma brusca, aparece un exantema maculopapular, que se inicia en el tronco, extendiéndose a los brazos y cuello, con poca afectación de la cara y las piernas.

El exantema desaparece rápidamente, antes de las 48 horas. No se presenta descamación ni hiperpigmentación residual. Se ha descrito un edema palpebral leve que precede a la erupción. La rapidez con que desciende la fiebre y la erupción simultánea de duración muy breve son dos características claves para el diagnóstico clínico de esta enfermedad. Ocasionalmente hay esplenomegalia. El virus persiste en el organismo y puede reactivarse, especialmente en inmunosuprimidos, produciendo supresión de médula ósea, neumonía y encefalitis.

Diagnóstico: Se orienta por las características clínicas de la enfermedad; las pruebas diagnósticas confiables no están disponibles sino en laboratorios de institutos de investigación. El aumento de la seroconversión, aún al cuádruple, no demuestra infección reciente. Durante las primeras horas de la enfermedad, en algunos casos, puede haber eucocitosis. En el segundo día se evidencia leucopenia acentuada con linfocitosis; el cuadro hemático no se normaliza hasta una semana después de la aparición del exantema.

Diagnóstico diferencial: En los primeros días puede confundirse con cualquier cuadro febril. Las características descritas permiten diferenciarla de sarampión, rubéola, eritema infeccioso y dengue entre otras.

Complicaciones: Son raras, se han descrito otitis, encefalitis y hepatitis fulminante.

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Tratamiento: Si no hay complicaciones es exclusivamente de soporte: antipiréticos, reposo y aumentar la ingesta de líquidos. En pacientes inmunosuprimidos infectados con el HVH6 se ha utilizado el ganciclovir Enfermedad de Kawasaki Se manifiesta por fiebre y manifestaciones muco-cutáneas; puede producir lesiones coronarias. Fue descrita por primera vez en Japón, en 1967. Se ha identificado casos en todo el mundo, aunque es mas frecuente en niños de origen asiático.

Epidemiología: Afecta a niños menores de 8 años, (80% son menores de 5 años).

No se conoce la etiología pero se supone su origen infeccioso. No se conoce el período de incubación. Ocasionalmente la enfermedad puede repetir meses o años después, en 1 a 3% de los casos. La mortalidad era, inicialmente de 3%, pero ha disminuido después del uso de aspirina e inmunoglobulina endovenosa, a mucho menos de 1%.

Manifestaciones clínicas: Después de varios días de fiebre, aparecen los síntomas siguientes: 1. Conjuntivitis sin secreción.

2. Adenopatía cervical, generalmente única.

3. Congestión en la mucosa bucal y en la faringe, y/o lengua “aframbuesada” y/o labios enrojecidos y fisurados.

4. Eritema polimorfo que puede ser escarlatiniforme, morbiliforme o recordar el eritema multiforme.

5. Lesiones en los miembros: induración de palma de las manos y planta de los pies.

Posteriormente se produce descamación gruesa, especialmente periungueal.

Para diagnosticar la enfermedad de Kawasaki, además de la fiebre, no menor de 5 días, debe presentar, al menos 4 de los síntomas anotados o evidencia de alteraciones coronarias acompañado de tres de las características citadas. Cuando el número de signos es insuficiente, pero se encuentra daños se habla de Kawasaki atípico.

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Puede haber otros hallazgos tales como dolor abdominal, diarrea, vómitos e irritabilidad y uretritis con piuria estéril. Se ha descrito artritis, artralgia, elevación de transaminasas, meningitis aséptica, derrame pericárdico, hidrops de vesícula biliar y miocarditis, manifestada ésta por insuficiencia cardíaca congestiva. Sin tratamiento, la duración promedio es de 12 días.

Diagnóstico: No hay pruebas específicas. El diagnóstico se hace con los criterios clínicos señalados. El laboratorio puede contribuir: VSG y Proteína C. Reactiva elevadas, trombocitosis, Diagnóstico diferencial: Se debe distinguir de sarampión, escarlatina, artritis reumatoide juvenil, meningococcemia, exantemas por ricketsias, síndrome de piel quemada (escaldada) por estafilococo y del síndrome de Stevens Johnson, entre otras.

Complicaciones: La complicación coronaria es frecuente, se puede diagnosticar en 20 a 25% de los pacientes que no reciben tratamiento; se presenta, generalmente, después de 10 días de fiebre, más frecuentemente entre 15 días y 1 mes del comienzo. Los factores predisponentes que se han identificado son los siguientes: varones, menores de 1 año, con más de 10 días de fiebre, con anemia y niveles bajos de albúmina sérica, trombocitosis y signos de alteración cardíaca. También se puede producir aneurismas en otras arterias, generalmente de tamaño mediano. Los niños pueden fallecer por trombosis coronaria, meses o años después del cuadro agudo y rara vez por ruptura de la arteria durante el período agudo.

Prevención: Sólo de tipo secundario, aplicando el tratamiento en forma temprana.

Tratamiento: Debe iniciarse al sospechar el diagnóstico. Se utiliza aspirina e inmunoglobulina endovenosa, ambas en dosis altas. La aspirina a 80-100 mg. por kg., en 4 dosis diarias, posteriormente, después de ceder la fiebre por varios días, se establece una dosis de mantenimiento. La inmunoglobulina endovenosa (2 g./ kg.) administrada en los 10 primeros días de la enfermedad puede disminuir la incidencia de daño coronario. Debe recordarse que el uso de inmunoglobulina endovenosa obliga a posponer durante 1 año las inmunizaciones contra sarampión y varicela.

Varicela La varicela es una enfermedad infectocontagiosa aguda, figura como diferente de la viruela desde 1626 (Vidus Vidius). Es causada por la primo infección por un Módulo V

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virus de ADN, denominado varicela-zoster perteneciente a la familia de los herpesvirus. Se caracteriza por la aparición de brotes sucesivos de vesículas en piel y mucosas, acompañado de signos y síntomas generales, generalmente leves.

Epidemiología: Era una infección de distribución mundial; muy común en la infancia hasta la aparición de la vacuna específica; la enfermedad puede aparecer a cualquier edad, incluso en neonatos debido a que no hay inmunidad pasiva a través de la placenta. El reservorio del virus es el hombre y la enfermedad se transmite por contacto directo, por dispersión de microgotas de saliva y por el aire. El período de incubación es de 10 a 21 días. El virus se encuentra en las vesículas; las lesiones costrosas de varicela no son infectantes. Los enfermos son contagiosos desde aproximadamente 5 días antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones han formado costras (7-8 días).

Las personas que no han recibido la vacuna o que no han sufrido la enfermedad son susceptibles. La inmunidad adquirida después de la enfermedad es prolongada, siendo raro los casos de reinfección, los cuales suelen ser leves. La infección persiste en forma latente, alojándose en los ganglios de las raíces anteriores de la médula espinal, pudiendo reaparecer muchos años después como un herpes zoster (zona o “culebrilla”) La inmunidad adquirida por la vacuna es duradera pero se desconoce si protege por toda la vida.

Patogenia: El virus penetra al organismo por la vía respiratoria, en dicha mucosa ocurre una primera replicación, luego el virus penetra a la circulación sanguínea y alcanza el sistema retículo endotelial, donde sufre una segunda replicación y se produce una segunda viremia, que ocasiona malestar general, fiebre, etc., luego se disemina el virus a otros órganos, especialmente piel y mucosas.

Manifestaciones clínicas: Se consideran 3 períodos: 1. Incubación: dura de 2-3 semanas.

2. Prodrómico: suele preceder al exantema en 24 horas, puede presentarse fiebre poco intensa, malestar general, anorexia, intranquilidad e insomnio, a veces se acompaña de un exantema escarlatiniforme.

3. Exantemático: algunas veces constituye la primera y única manifestación de la enfermedad, el exantema se caracteriza por ser de aparición rápida, se presenta inicialmente como máculas eritematosas, que evolucionan rápidamente a pápulas que, en pocas horas, se convierten en vesículas llenas de un líquido claro, rodeadas de un área eritematosa, que da el aspecto de “gota de rocío sobre pétalo de rosa”; el promedio del número de

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lesiones es de 300, pero hay casos con menos de 10 y otros con más de 1.500.

El líquido vesicular en pocas horas se vuelve turbio, momento en que las vesículas se rompen fácilmente y se encostran; el prurito es constante y molesto. Por el rascado, algunas de las vesículas pueden transformarse en pústulas. Las vesículas también aparecen en la boca, comúnmente en el paladar y al romperse dejan úlceras; con menos frecuencia se afectan las mucosas genitales, la conjuntiva y la córnea. Las lesiones de varicela aparecen por brotes, durante 3 a 4 días, lo que permite observar una variedad de formas evolutivas en la misma zona del cuerpo (polimorfismo regional), lo cual le diferencia de las producidas por la viruela. El exantema se inicia en el tórax, se extienden a cara, cuero cabelludo, parte proximales de las extremidades y en pocas ocasiones afecta palmas y plantas; dura de 10 a 15 días.

Formas clínicas: 1. Varicela congénita Se adquiere en el lapso de 5 días antes del parto a 2 días después. Se manifiesta en los primeros 15 días de edad como una infección diseminada grave.

2. Varicela del adulto: Se presenta con fiebre y síntomas generales intensos, su duración y gravedad también es mayor, la erupción es profusa y generalmente se complica con neumonitis.

Complicaciones: Son más frecuentes y graves en adolescentes, adultos e inmunocomprometidos 1. Varicela pustulosa: Se caracteriza por gran cantidad de pústulas con supuración intensa, se acompaña de fiebre elevada y con frecuencia se complica con abscesos, celulitis, etc.

2. Varicela penfigoide o bullosa: Se presenta con “vesículas gigantes” producto de la confluencia de varias vesículas; es poco común y se observa fundamentalmente en niños menores de 2 años.

3. Varicela hemorrágica: Es muy rara y de mal pronóstico; en estos casos el contenido de las vesículas se torna hemorrágico, aparecen equímosis y petequias, asociadas con la aparición de trombocitopenia.

4. Varicela gangrenosa: Las vesículas se hacen al comienzo hemáticas, aumentan de tamaño hasta hacerse penfigoides, con un fondo gangrenoso.

Al romperse queda una úlcera con fondo necrótico. La púrpura fulminante se produce aproximadamente al final de la primera semana y está asociada Módulo V

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con gangrena con infección secundaria por estreptococo A (fascitis necrosante)

Diagnóstico: Se hace habitualmente por las características clínicas de la enfermedad, rara vez se necesita la confirmación por laboratorio que se fundamenta en: 1. El aumento significativo del título en inmunoglobulina G específica permite un diagnóstico retrospectivo. Esta prueba es confiable en huéspedes inmunocompetentes, pero no en inmunocomprometidos.

2. Muchas de las pruebas disponibles comercialmente no dan resultados confiables en cuanto a determinar inmunidad producida por vacunación 3. El antígeno directo por fluorescencia a partir del raspado de la vesícula es más sensible que el cultivo y más específico que la prueba de Tzanck; además distingue entre el virus de varicela-zoster y el virus del herpes

Diagnóstico diferencial: Con la viruela o su forma leve. alastrim (ambas desaparecidas de la faz de la tierra gracias a la vacunación, pero en riesgo de reaparición por guerra biológica o por accidentes de laboratorio), infecciones bullosas por estafilococo patógeno, herpes simple diseminado, síndrome de Stevens Johnson, dermatitis herpetiforme, exantemas vesiculares de las infecciones por enterovirus (coxsackie y echovirus), rickettsiosis pustulosa, eritema multiforme, reacciones medicamentosas, picaduras de insectos, entre otras.

Complicaciones: Neumonitis, infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas (impétigo, celulitis, erisipela, fascitis) alteraciones neurológicas (encefalitis, ataxia cerebelosa), glomerulonefritis, artritis serosa, manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, melena, equímosis, petequias). Con menos frecuencia: sepsis bacteriana aguda, miocarditis, neumonitis intersticial, hepatitis, orquitis, pancreatitis, apendicitis y queratitis.

Tratamiento: Sintomático: Medidas de sostén: Hidratación oral, higiene cuidadosa de las manos y las uñas, así como. antipruríticos tópicos, Los pacientes con varicela no deben recibir salicilados, debido al riesgo de que desarrollen síndrome de Reye, motivo por el cual debe usarse otro antipirético, preferiblemente acetaminofen (paracetamol) para aliviar este síntoma. En caso de infección secundaria en piel, neumonías o sepsis de origen bacteriano está indicado el uso de antibióticos Módulo V

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sistémicos.

Específico: El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son efectivos en el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos, siempre que se inicie su administración en las primeras 24 a 48 horas después de la aparición del exantema y durante cinco días, en los casos no complicados. Esta terapéutica no se recomienda de rutina en niños inmunocompetentes, aunque se ha utilizado la forma oral de aciclovir en adolescentes y adultos sanos y en pacientes que reciben salicilatos o esteroides.

En caso de estar en tratamiento con esteroides en dosis superiores a 2 mg por Kg, la vía del aciclovir debe ser endovenosa. Si está en tratamiento con esteroides inhalados debe recibir aciclovir por via oral por 15 días Profilaxis: Inmunización activa. Vacunación: La vacuna antivaricela con virus vivos atenuados (cepa OKA y KMcC) induce inmunidad activa. En caso de contacto con enfermos de varicela, los no inmunizados, mayores de 12 meses, deben recibir la vacuna, preferiblemente en las primeras 72 horas (máximo 5 días), después de la exposición, para evitar o atenuar la enfermedad.

Inmunización pasiva: La gammaglobulina específica anti-varicela-zoster: es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad si se administra en un tiempo no mayor de 96 horas después de la exposición. Está indicada especialmente en niños inmuno comprometidos que no la hayan padecido, recién nacidos hijos de madre con varicela perinatal y recién nacidos contacto; hospitalizados, de peso muy bajo al nacer. La dosis de inmunoglobulina específica es de 125 unidades por cada 10 Kg., de peso, (máximo 625 unidades), dosis única vía intramuscular. Si se logra evitar la enfermedad, debe aplicarse la vacuna contra varicela después de un lapso de 5 meses de haber recibido la inmunoglobulina específica.

Cuando no se disponga de la inmunoglobulina específica anti-varicela-zoster, puede utilizarse la inmunoglobulina estándar, en su presentación especialmente elaborada para la vía intravenosa, a una dosis de 400 mg por Kg., de peso, dosis única, por vía intravenosa.

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Cuadro Sinรณptico de las Enfermedades Eruptivas

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VIOLENCIA FAMILIAR Y ENFERMERÍA Numerosos estudios realizados en América Latina y otras regiones del mundo han demostrado que la violencia familiar es una amenaza importante contra la salud y el bienestar de las personas, pese al reconocimiento legislativo de tal problemática, la violencia familiar es un tema delicado del que casi nadie habla, ni siquiera las víctimas. Este silencio impide su prevención y control(1).Al estudiar el origen del fenómeno en debate se piensa en el futuro. Es un reto para el hombre del mañana conjugar el desarrollo en todas las esferas con el esmero hacia la familia. El pasado triste de la evolución de la familia ha incidido en las lágrimas de la humanidad. Aún vemos sus secuelas. Es momento de buscar un final a tanta tribulación, por lo que creemos necesario capacitar a los profesionales de enfermería en este sentido, para que puedan reconocer las señales más sutiles de la violencia familiar, registrar los casos en sus respectivas áreas de salud y responder adecuadamente a las necesidades de las víctimas. (2,3 ) La violencia ha contaminado al grupo familiar y las causas se pueden encontrar en la sociedad o en el seno de la familia misma. A la violencia intrafamiliar se ha denominado agresión silenciosa, al suceder de manera invisible (privada). No por ello debe verse de manera fugaz. Conocer su definición y forma de manifestarse ayudará a encararla y eliminarla en mayor escala. (4) Está claro que la violencia doméstica es práctica que se aprende, es consciente y orientada. La desigualdad de género y edad son determinantes en su configuración y estructuración. Son devastadores los efectos de este fenómeno, sobre todo en las víctimas, y por ello es problema social de gran transcendencia que deberá erradicarse. (5,6) Hay que buscar sus raíces, conocer sus interioridades y enfrentarlo a través de la profilaxis. Después de planteada esta problemática se estima que en este contexto los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en la prevención, pues su cercanía con las personas (propio de la profesión) les permite detectar y actuar de manera directa ante tal fenómeno.(7,8) Nos preguntamos a manera de hipótesis: ¿Estarán preparados científicamente los profesionales de enfermería para abordar tal situación? En este sentido se dirige esta investigación, con el objetivo de desarrollar una estrategia en la mejora del nivel de conocimiento sobre el manejo de la violencia familiar de los profesionales de enfermería, donde se identifican las necesidades de aprendizaje sobre el tema y posteriormente se diseña e implanta una figura académica tipo diplomado, que incluyó temas esenciales sobre el manejo de la violencia familiar por parte de los profesionales de enfermería.

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Método Se realizó un estudio de desarrollo tecnológico en la ciudad de Matanzas, relacionado con el conocimiento que tienen los profesionales de enfermería en el manejo de la violencia familiar. Para desarrollar este estudio se realizaron varias revisiones bibliográficas sobre este tema, así como se revisaron programas de formación académica de enfermerías, se seleccionó una muestra constituida por 80 enfermeras de las policlínicas Playa, Milanés y Contreras de la ciudad de Matanzas, donde su heterogeneidad estuvo dada por: • • •

Todas laboraban en el nivel primario de salud.

Todas fueron formadas por un mismo nivel educacional.

Todas estuvieron de acuerdo mediante consentimiento informado a participar en la investigación.

A este grupo muestral se le aplicó un instrumento evaluativo previamente diseñado y validado que incluía temáticas relacionadas con el tema en estudio.

Además se realizó un grupo focal integrado por 6 enfermeras seleccionadas al azar, mediante muestreo no probabilístico, con el objetivo de recoger información al efecto. Con la información obtenida en estas técnicas, se diseñó un programa que incluía temáticas sobre violencia familiar y prácticas definidas para su manejo por parte de profesionales de enfermería. Posteriormente concluida la implantación de dicho programa, se le aplicó al grupo muestral un instrumento evaluativo de similares características al inicialmente aplicado, que permitió monitorear la efectividad del trabajo concluida la investigación.(9-13) Principales hallazgos En la investigación bibliográfica se encontraron los siguientes aspectos: •

•

Existe en el ámbito mundial y en nuestro país variados estudios referidos al tema de violencia intrafamiliar, pero en su totalidad se describen características, causa, consecuencias, implicaciones legales al respecto, no haciendo alusión de estrategias definidas de intervención en el manejo de la violencia intrafamiliar por parte de los profesionales de enfermería.

En lo referente a los programas de formación académica de enfermería nos percatamos que (a pesar que la constante renovación y actualización de éstos) constituye la plataforma central de la carrera y aún quedan vacíos en cuanto a violencia intra familiar.

Principales resultados obtenidos durante la investigación •

Aumentaron los conocimientos sobre el manejo de violencia familiar en los profesionales de enfermería que formaron parte de esta investigación.

(Gráfico1)

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•

•

•

•

Un análisis comparativo de los resultados de los cuestionarios completos pre y post implantación del programa indican una mejoría significativa en todo el grupo muestral, en relación con los conocimientos, accione,s consecuencias, causa, factores propiciatorios, tipos de violencia y estrategia a seguir ante una situación problema, real en su área de salud.

También se llevaron a cabo entrevistas de seguimiento con los profesionales de enfermería que formaron parte de la investigación, que fueron entrevistados en la fase inicial, los cuales confirmaron los resultados de los cuestionarios pre y post intervención y demostraron el impacto sobre las prácticas de enfermería relacionadas con el tema en estudio, observándose además en las entrevistas que aumentaron los conocimientos sobre procedimientos a realizar después de la detección y como ayudar a las víctimas en caso de emergencia.

Refirieron los diplomantes que el desarrollo del programa les permitió establecer estrategias definidas, encaminadas a un mejor manejo de la violencia familiar, contribuyendo esto a transmitir seguridad a las familias que sufren de este mal, en su área de atención, también los profesionales de enfermería se mostraron más comprometidos y sensibles hacia detectar y apoyar familias y personas víctimas de la citada violencia.

Refirieron además que la utilización de esencias florales basadas en las flores de BACH como tratamiento alternativo en las secuelas psicológicas de la violencia familiar (temática abordada en el desarrollo del programa) fue muy bien acogido y a su vez eficaz en personas en las cuales se indicó.

Conclusiones El empleo de estrategias tales como la aplicación de figuras académicas en profesionales de enfermería, aumenta los conocimientos para un adecuado manejo de la violencia familiar, influyendo de este modo en su detección precoz y posterior monitoreo Recomendaciones Se recomienda hacer extensiva esta investigación en el ámbito nacional e internacional, con el objetivo de enriquecer los conocimientos de los profesionales de enfermería en el tema de la violencia familiar y sensibilizarlos con este fenómeno creciente Se hace necesario incrementar grupos multidisciplinarios, donde los profesionales de enfermería tengan un papel protagónico en lo referente al manejo de la violencia familiar, pues ellos, en cualquier nivel de atención, permanecen en contacto directo con los seres humanos, tanto enfermos como sanos, hecho este propio de la profesión.

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Referencias bibliográficas Aldaran E. Screening for ply cal violence in couple. Therapy Methodological Practical. 2003;33 (4):425-39. Álvarez Sietes. Temas de Medicina General Integral. La Habana: ECIMED; 2003. p. 1-5.

Amparo M. Manual de procedimientos de enfermería.La Habana:Ciencias Médicas; 2005.p.4-9.

Aracelys BS. Sin temor hablar de sexo. La Habana: Editorial Abril; 2003. p. 77-80.

García CM. La violencia contra la mujer, un problema de equidad de género. Rev Méd Argentina. 2002;2(1):115-6 Dueñas Abril C. La enfermera y la institucionalización psiquiátrica en España.España:Salud Mental;2003.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº 5

1. ¿De qué manera las influencias preescolares inciden en el desarrollo del niño?

2. ¿Cuáles son las etapas del desarrollo cognitivo del niño, según la teoría de Paiget?

3. ¿Cuál es la respuesta del niño/adolescente a la enfermedad?

4. ¿Cuál es el rol de la enfermera frente a la violencia famliar?

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