Geriatria y geariantologia 3

Geriatría Y GERONTOLOGIA

GERIATRÍA Y GERONTOLOGIA MODULO III

GENERANDO COMPETENCIAS MODULO III

Pág. 1

Geriatría Y GERONTOLOGIA

SÍNDROMES GERIÁTRICOS Y PATOLOGÍAS DEL ADULTO MAYOR Presentación de las Enfermedades en el adulto mayor, características de la anamnesis y el examen físico A diferencia de pacientes jóvenes, el adulto mayor está afecto a muchos factores biológicos y psico-sociales, que alteran el proceso de reconocimiento de una enfermedad. Es por ello que no hay que esperar que un anciano consulte por síntomas y signos típicos de una enfermedad para sospecharla.

Esta dificultad para reconocer la presencia de alguna enfermedad actual se debe principalmente a tres factores: la aceptación de la enfermedad como algo propio del envejecimiento, la forma atípica en que se manifiestan y la existencia de múltiples patologías concomitantes.

Aceptación de Enfermedad Es común en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad actual como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan pasar síntomas leves y sólo consultan en situaciones dramáticas o agudas tales como síncope, hemorragia, etc. Otro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor se considera una “carga” para sus cuidadores, por lo que minimiza sus molestias.

Además es frecuente encontrar ancianos con alteraciones de la memoria y/o dificultades para comunicarse, como sordera, ceguera e incluso compromiso de conciencia. En estos casos debe prestarse especial atención a cualquier cambio del estado basal del paciente, por pequeño que este sea.

La suma de estos factores lleva a una demora en la consulta, lo que se ha demostrado que incide directamente en la eficacia del tratamiento médico.

Es así como patologías simples que pueden ser solucionadas si son tratadas oportunamente, quedan sin tratamiento o sólo con manejo paliativo, contribuyendo así al deterioro y a mayor dependencia de ese adulto mayor.

Presentación Atípica La forma intrínseca de presentación de cada enfermedad también se ve afectada ya que las respuestas físicas y fisiológicas habituales frente a enfermedades suelen estar alteradas, lo que puede resultar en ausencia de síntomas (típicamente dolor y fiebre). En otros casos los síntomas son

MODULO III

Pág. 2

Geriatría Y GERONTOLOGIA

vagos e inespecíficos debido a estos cambios. Se agrega a esto que distintas enfermedades se suelen presentar de maneras similares. Esto llevó al Profesor Dr. Bernard Isaacs (UK) a delinear uno de los conceptos fundamentales de la geriatría: los llamados “gigantes geriátricos”. La confusión, las caídas, la incontinencia de esfínteres e inmovilidad son cuatro síndromes que se encuentran frecuentemente en el paciente geriátrico, que no matan y que pueden ser la manifestación final común de muchas patologías diferentes. Estos síndromes siempre traducen alguna enfermedad de base y no deben ser considerados cómo eventos normales de la vejez. Es así como la inmovilidad puede ser la manifestación de patologías tan distintas como infarto al miocardio, neumonía, fractura o algo tan simple como dolor de pies.

Patologías Múltiples Un adulto mayor comúnmente (a diferencia de uno más joven) puede presentar a la vez varias patologías (agudas o crónicas) que dificultan aún más el reconocimiento de una enfermedad actual. A esto se suma que muchas veces el paciente está consumiendo numerosos fármacos a la vez, los que pueden presentar efectos adversos o agravar enfermedades de base.

En algunos casos el paciente geriátrico puede manifestar muchos síntomas a la vez lo que dificulta la tarea del médico en determinar los síntomas más relevantes y cuáles son propios de cada patología. No se debe dejar de lado el área emocional del paciente ya que el estrés emocional o depresión se pueden manifestar como síntomas físicos. Sin embargo, no se debe atribuir síntomas a la esfera emocional sin descartar antes una causa orgánica.

Para lograr un diagnóstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores enunciados en este capítulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobre todo si es por primera vez a un paciente geriátrico, Esto se logra con una anamnesis y exámenes físicos exhaustivos y dirigidos a la problemática particular del adulto mayor.

Anamnesis y Examen Físico La anamnesis en un paciente geriátrico plantea diversos desafíos al médico, que resultan en una historia generalmente más larga y difícil de lograr. La aplicación clásica de anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geriátrico, y debe enfocarse en el paciente individual y enfermedades que comúnmente afectan a esta edad.

Ocurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologías que impiden tomar una correcta historia clínica. Hipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al paciente si usa accesorios como lentes, audífonos o placa dentaria ya que la falta de estos puede entorpecer

MODULO III

Pág. 3

Geriatría Y GERONTOLOGIA

gravemente la comunicación con el médico. Por esto se debe optimizar las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la iluminación de la sala, para lograr una comunicación más efectiva.

Es de gran importancia que tanto el médico como el paciente estén cómodos ya que si no es muy difícil tomar una buena historia. Por ejemplo, es necesario chequear que el paciente no tenga deseos de ir al baño, cosa que puede dificultar la historia y muchas veces los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta.

Se debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar más lentos que en pacientes jóvenes. Se les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder información potencialmente importante. El trato con el paciente anciano también es un elemento que se debe tener en cuenta. A muchos pacientes, sobre todo de un nivel intelectual y cultural alto, les puede resultar molesto que los traten como niños y pueden mostrarse hostiles ante actitudes como estas. Sin embargo, esto no debe obstaculizar una actitud acogedora y una buena relación médico-paciente.

Muchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u omiten síntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. La despreocupación o el miedo a enfermar también pueden causar que el paciente omita síntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a síntomas importantes. Sin embargo, las preguntas usuales de una anamnesis frecuentemente no se aplican en pacientes geriátricos: es así como en pacientes inmovilizados por artrosis u otra causa, no se presentará disnea ni angina de esfuerzo, aunque tengan enfermedad coronaria avanzada. Otras veces a los ancianos les es difícil recordar síntomas, enfermedades, hospitalizaciones, cirugías y medicamentos que usan. Por esto es de gran ayuda tener acceso a una fuente alternativa de la información, como lo es un familiar cercano o un cuidador, pero siempre se debe recordar que la preocupación principal del paciente puede diferir de la de la familia. También puede ser necesario conseguir una ficha médica antigua del paciente.

En muchos países aún existe gran diferencia entre el nivel educacional de pacientes jóvenes y ancianos. Muchos ancianos recibieron una educación escolar deficiente, por lo que es importante evitar el uso de palabras complejas o terminología médica que el paciente difícilmente va a comprender. Frecuentemente los pacientes niegan síntomas por no entender lo que se le está preguntando. Por ejemplo en pacientes de bajo nivel educacional, al preguntarse si puede leer actualmente, la respuesta puede ser negativa porque ha perdido la visión o porque nunca aprendió a leer bien.

MODULO III

Pág. 4

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Siempre se debe tener presente que los estados confesionales y demencias son más frecuentes en pacientes mayores por lo que se debe hacer una delicada evaluación sobre las funciones cognitivas del paciente. Se debe evaluar siempre orientación emporo-espacial y el grado de alerta en que se encuentra. En profesionales con menor experiencia, leves alteraciones de conciencia pueden pasar desapercibidas y sin embargo, provocar una completa distorsión de la historia. Muchos geriatras utilizan test estandarizados de evaluación cognitiva como por ejemplo el Mini Mental State Examinación (MMSE).

Una buena evaluación geriátrica debiera contener una evaluación funcional del paciente que incluya las actividades del quehacer diario.

Preguntas como cuán lejos es capaz de caminar y qué actividades realiza la mayor parte del día, otorgan una muy buena orientación al nivel de actividades realizadas por el anciano. Otros datos que deben ser incluidos en la evaluación funcional son la capacidad de vestirse y hacer sus necesidades sin ayuda de otras personas. Existen múltiples encuestas y tablas de evaluación funcional para pacientes geriátricos.

Se debe realizar un interrogatorio dirigido sobre los medicamentos que consume el paciente. Esto se debe a que gran parte de los adultos mayores consumen una verdadera polifarmacia y las reacciones adversas a medicamentos son mucho más frecuentes en este grupo etario.

En pacientes ancianos es especialmente difícil lidiar con elementos que puedan avergonzar al paciente como la incontinencia urinaria, actividad sexual o síntomas depresivos. Se debe interrogar sobre estas materias con especial cuidado evitando preguntas muy directas que sean embarazosas para el paciente o el médico.

El examen físico en el adulto mayor otorga información invaluable, ya que muchas veces el médico no puede obtener una buena historia y debe basarse en el examen. Sin embargo debido a la frecuente patología múltiple y presentación atípica delas enfermedades, los signos observados en el examen físico suelen ser de difícil interpretación. Es importante siempre diferenciar los signos normales del envejecimiento con elementos que puedan traducir una patología subyacente.

Evaluación de Laboratorio Hallazgos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidos al envejecimiento. Pocos de estos cambios son “normales” de la edad y la mayor parte de las veces representan una enfermedad subyacente. La malinterpretación de resultados puede llevar en algunos casos a su diagnosticar y a no dar tratamiento a una enfermedad curable; sin embargo, en otros casos no conocer los cambios normales lleva a sobre diagnosticar y a elevados gastos monetarios para el paciente. Es por esto

MODULO III

Pág. 5

Geriatría Y GERONTOLOGIA

que se debe conocer muy bien que parámetros se alteran normalmente a edad avanzada cuales traducen siempre un proceso patológico.

Exámenes de laboratorio en el adulto mayor Parámetros de laboratorio no alterados • • • • • •

Hemoglobina y hematocrito Recuento de leucocitos.

Recuento de Plaquetas Electrolitos, BUN Pruebas hepáticas T4 libre, TSH

Alteraciones en exámenes de laboratorio • • • • • •

VHS: Elevación de 10-20 mm por la edad.

Glucosa: Disminuye la tolerancia.

Creatinina: Debido a la disminución de la masa magra, niveles en rango normal alto, indican reducción de la función renal.

Albúmina: Puede reducirse levemente con la edad. Reducciones mayores se deben a desnutrición.

Fosfatasas Alcalinas: Leve aumento asintomático.

Electrocardiograma: Alteraciones difusas de segmento ST y onda T, y distinto tipo de bloqueos, son frecuentes en adultos mayores asintomáticos.

MODULO III

Pág. 6

Geriatría Y GERONTOLOGIA

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: EVALUACIÓN DEL PACIENTE GERIATRICO Y CONCEPTO DE FRAGILIDAD

Las especiales características del paciente geriátrico, en el que confluyen por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con declinar paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad y, por otro lado, la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica o biológica utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.

Además de las citadas particularidades de la evaluación del anciano en el aspecto físico, biológico o fisiopatológico, el paciente anciano esta expuesto a múltiples problemáticas consustanciales con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomédicos derivan de los aspectos cognitivos, emocional, funcional y social que deberán ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral de toda su problemática, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de la interacción de las citadas carencias que magnificaran frecuentemente sus consecuencias.

Efectuada la evaluación y conocida la situación de las diferentes áreas y en su resultado conjunto, podremos diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento o lo que es lo mismo la mejor calidad de vida del anciano que es el fin último de la geriatría.

El convencimiento de la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico llevó a la Doctora Marjory Warren en los años 40 a establecer un programa de detección sistemática de problemas geriátricos que, en muchas ocasiones, eran tratables con resultados tan alentadores, que contribuyó de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido.

Estos programas de valoración fueron extendiéndose y generalizándose para implantarse en la mayoría de los países desarrollados, trascendiendo además el ámbito hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el ámbito ambulatorio y de atención domiciliaria.

MODULO III

Pág. 7

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicación de los programas de valoración anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad en parámetros como la reducción de la mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización y algo tan importante hoy en día como es el ahorro de recursos económicos o una mejor utilización de los mismos.

Valoración geriátrica integral La valoración geriátrica integral (VGI) o valoración geriátrica exhaustiva es "un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos.

Se ha de resaltar el carácter multidimensional de la citada valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria, con la posible participación de diferentes profesionales, médicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso psiquiatras o psicólogos si se considerase necesario.

Actualmente se considera la VGI la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico global en que se basa la clínica geriátrica a todo nivel asistencial y aceptado su utilidad universalmente. La valoración para ser útil, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los determinados planes o tratamientos instaurados. Diversos estudios, en particular, un famoso meta-análisis efectuado en 1.993(6) incluyendo los 28 ensayos controlados publicados hasta ese año, parece demostrar incuestionables ventajas con respecto a la mortalidad, disminución de la institucionalización y otros beneficios que se expresan en la tabla 1.

Tabla1. Beneficios de la VIG. - Mayor precisión diagnóstica.

- Reducción de la mortalidad.

- Mejoría del estado funcional.

- Utilización correcta de recursos.

- Disminución de institucionalización.

- Disminución de hospitalización.

De este meta-análisis citado se desprende, no obstante, la circunstancia de que no todos los estudios mostraron beneficios equivalentes, siendo los

MODULO III

Pág. 8

Geriatría Y GERONTOLOGIA

programas aplicados en Unidades Geriátricas y Equipos de Valoración a Domicilio quienes obtuvieron mayores ventajas en detrimento de los aplicados en consultas externas. De la misma forma la aplicación directa de cuidados clínicos o rehabilitadores seguidos a largo plazo, eran más eficaces si fundamentalmente se aplicaban a pacientes de alto riesgo con potencial rehabilitador.

A pesar de todo, se puede decir que la VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a nivel hospitalario como de atención primaria para la correcta atención geriátrica con resultado ciertamente positivo en la calidad asistencial.

En referencia a aspectos económicos de la atención geriátrica, de gran importancia en la actualidad, la VGI facilita la adecuada utilización de los niveles asistenciales, es decir, una mayor eficiencia en la administración de los recursos que, creciente e imparablemente, demanda la cada vez más envejecida sociedad. A este respecto, incluso se han propuesto diagramas objetivos de toma de decisiones para el mejor uso de niveles asistenciales.

Para la correcta aplicación de la VGI, tendremos que utilizar tanto métodos clásicos como la historia clínica y exploración física, como instrumentos más específicos denominados, escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y ayudan a la comunicación y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente). Las escalas, no obstante, hay que aplicarlas en el contexto adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostradas y sin caer en la tentación de excedernos en el número a aplicar ni en la excesiva repetición de las mismas.

Datos a recoger en la vgi -

Datos Datos Datos Datos Datos

biomédicos, diagnósticos actuales y pasados. farmacológicos, datos nutricionales. psicológicos, cognitivos y emocionales. funcionales, básicos e instrumentales. sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.

Valoración clínica del paciente anciano La valoración clínica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se deberá realizar obligatoriamente, junto con la psíquica, funcional y social, de forma que consigamos una visión global de la situación del paciente, ya que cualquier patología puede presentar un impacto en el resto de las esferas y éstas a su vez, influir en el curso clínico de la enfermedad.

MODULO III

Pág. 9

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Cuando nos dispongamos a efectuar la valoración clínico-orgánica de estos pacientes, deberemos tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico, que se caracteriza por: • • • • • • • •

Pluripatología Presentación atípica, sintomatología larvada Frecuentes complicaciones clínicas Tendencia a la cronicidad e incapacidad Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional Aumento del consumo de fármacos Mayor dificultad diagnóstica Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte

Estas particularidades en la forma de presentación de la enfermedad, hacen que a la hora de proceder a la confección de la historia clínica y a la realización de la exploración física, debamos tener una actitud basada en la minuciosidad y la paciencia, así como un alto índice de sospecha de las patologías más comunes y conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas en estos pacientes.

Historia clínica La historia clínica es fundamental como en el adulto, pero en la mayoría de los casos la dificultad y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor que en estos últimos.

La problemática fundamental está basada en los déficits sensoriales que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como déficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible, la colaboración de un familiar para completar la información. Siempre será conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de los síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, etc. Es muy útil así mismo, contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentes médicos.

Importante asimismo es facilitar la comunicación y la confianza del paciente en un entorno de silencio o iluminación adecuada, expresándonos claramente y con terminología compresible.

Antecedentes personales En general, a lo largo de la vida estos paciente han tenido numerosas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, así como intervenciones quirúrgicas y tratamientos que han condicionado secuelas que van a influir en la sintomatología presente e incluso en la modificación

MODULO III

Pág. 10

Geriatría Y GERONTOLOGIA

de pruebas complementarias, radiografías, ECG, etc., como toracoplastias, neumotórax terapéutico o infartos de miocardio previos.

Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia ya que la influencia sobre determinadas patologías se habrá presentado previamente. No obstante se hará hincapié en determinados aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, etc.

Historia farmacológica Apartado de gran importancia, dado el alto riesgo de iatrogenia que tiene este grupo de edad, 3 a 5 veces mayor que en el adulto, y los frecuentes efectos secundarios que presentan, debidos fundamentalmente a la polifarmacia y a las especiales características farmacocinéticas y farmacodinamias, con modificación de la composición corporal que condicionan variaciones de la fracción libre de los fármacos, así como a déficits en el metabolismo hepático y la eliminación renal. En muchas ocasiones la iatrogenia será la única causa de que el paciente se halle en nuestra consulta o ingresado en una unidad de agudos.

Aunque todos los medicamentos prácticamente pueden producir efectos secundarios no nos resistimos, aún a riesgo de ser simplistas, a enumerar los grupos farmacológicos que con mayor frecuencia están implicados en esta problemática por su mayor consumo y potencial yatrógeno: •

Diuréticos: deshidratación, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensión.

•

Antihipertensivos: hipotensión insuficiencia cardiaca.

•

Digitálicos: alteraciones confusional.

•

Antidepresivos: Efectos anticolinérgicos, confusión, insuficiencia cardiaca.

•

Neurolépticos y sedantes: depresión respiratoria, caídas, hipotensión, síndromes disquinéticos, delirium, inmovilidad.

ortostática,

gastrointestinales,

síncopes, arritmias,

depresión, síndrome

Esta escueta relación no viene sino a significar la importancia que hay que dar al conocimiento y sospecha de los múltiples efectos secundarios que determinados medicamentos o las interacciones derivados de la polifarmacia, pueden provocar y por tanto recalcar el importante papel que la historia farmacológica tiene en estos pacientes, merecedora sin duda de un gran capítulo aparte.

MODULO III

Pág. 11

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Anamnesis Lo importante a la hora de recabar información sobre la enfermedad actual, es tener presente las variaciones de la sintomatología de estos pacientes con respecto a la del adulto.

Con frecuencia falta el síntoma principal o guía que nos oriente, como en el adulto, en una determinada dirección. El síntoma principal suele, con frecuencia, estar sustituido por varios síntomas inespecíficos o inconexos derivados de la pluripatología tan común, o simplemente no referir ninguna sintomatología.

Las modificaciones sintomáticas principales son: -

Sintomatología pobre y larvada.

-

Con frecuencia no existe síntoma guía o principal.

-

Achacan muchos de los síntomas a la vejez, obviándolos.

-

Olvidan con frecuencia los síntomas.

-

Presentación atípica de cuadros típicos.

-

Frecuentes alteraciones mentales (s. confesional) como síntoma de afecciones orgánicas.

Respecto a la presentación atípica en el anciano de patologías con presentación típica en el adulto, citaremos como ejemplos varias de ellas: -

Infarto de miocardio, indoloro en muchas ocasiones, hasta un tercio de los mismos o el 50% en el caso de diabéticos. Prevalece la disnea y los síncopes.

Insuficiencia cardiaca, menos disnea, probablemente por inmovilidad, presentándose con frecuencia síndrome confesional, anorexia y astenia.

Abdomen agudo por apendicitis o perforación o isquemia, sin dolor e incluso con abdomen blando.

Infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, presencia de confusión.

Neumonías, sin tos ni expectoración ni fiebre, a veces únicamente taquipnea.

Hipertiroidismo sin síntomas clásicos como protopsis, palpitaciones, aumento de apetito, y menos aumento glandular. Sospecha ante insuficiencia cardiaca y arritmias refractarias a tratamiento.

MODULO III

Pág. 12

Geriatría Y GERONTOLOGIA

-

Hipotiroidismo, pobreza sintomática, confusión de los síntomas con los propios del envejecimiento, somnolencia, acinesia, estreñimiento, etc.

Diabetes sin triada clásica ni cetoacidosis.

Como vemos, fundamentalmente faltan la fiebre y el dolor y es muy frecuente la presentación de un síndrome confesional agudo o delirium como única manifestación sintomática de múltiples cuadros orgánicos.

Anamnesis por aparatos Dada la frecuencia con que estos pacientes no aquejan una clínica determinada o una sintomatología orientativa, esta herramienta nos facilitará información de la tan frecuente pluripatología y nos ayudará a identificar el o los problemas que han conducido a ese anciano ante nuestra presencia.

Para su ejecución interrogaremos al paciente sobre los aparatos que con más frecuencia están afectados en el paciente geriátrico.

-

Órganos de los sentidos: visión, audición en todos sus aspectos.

-

Cardiovascular: disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad, edemas, dolor u opresión precordial, palpitaciones.

-

Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y complicaciones), dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, ritmo reposicionar, color y consistencia de las heces.

-

Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la micción, hematuria. En la mujer modulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales.

-

Músculo esquelético: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales.

-

Neurológico: pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente.

-

Endocrinológico: sed, diuresis, palpitaciones, frío, cambios de peso.

-

General: anorexia, astenia, situación anímica y pérdida de familiares reciente.

MODULO III

Pág. 13

Geriatría Y GERONTOLOGIA

El repaso por aparatos se puede completar con una autoevaluación acerca de la sensación subjetiva de bienestar o malestar y la descripción de un día típico de su vida habitual.

Exploración física La exploración física tiene más importancia que en el adulto ya que con ella podremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clínica.

Hay que constatar además que esta práctica va a ser más dificultosa que en el adulto ya que con frecuencia nos faltará la colaboración del paciente.

Se procederá inicialmente a una inspección general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañales para incontinencia, así mismo esa inspección nos dará una idea de la colaboración que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realización de la misma.

Determinación de constantes vitales -

Temperatura. Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se da en el anciano más que en el adulto, por otra parte la presentación de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto.

-

Tensión arterial. Posibilidad de pseudohipertensión debida a la rigidez de la pared arterial, la cual se sospechará, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presión sistólica (signo de Osler). Tomar la tensión arterial en decúbito y bipedestación para determinar hipotensión ortostática.

Especial significación tiene en estos ancianos la hipertensión sistólica aislada entidad propia que debe ser tratada por los elevados riesgos que comporta.

-

Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significación ya que sus modificaciones son menores, pero orientará ante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes.

-

Frecuencia respiratoria. Puede ser un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones por minuto, orientado hacia afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.

Por último, hacer referencia a la valoración del dolor en el anciano, sobre todo el dolor crónico, al que hay que dar más importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el que la OMS aconseja debiera incluirse en las

MODULO III

Pág. 14

Geriatría Y GERONTOLOGIA

constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la calidad de vida.

A continuación haremos una revisión sucinta de determinados aspectos de la exploración en el anciano, siguiendo el orden clásico.

-

Cabeza. Evaluación de agudeza visual y capacidad auditiva, con visualización del conducto auditivo externo.

-

Evaluación de arterias temporales, descartando endurecimiento o dolorimiento de las mismas (arteritis temporal).

-

Boca, estado dentario, prótesis, ulceraciones, micosis.

-

Pares craneales, en su conjunto.

-

Ojos, entropion, ectropion, cataratas, glaucoma.

-

Cuello. Bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez cervical.

-

Tórax. Deformidades y escoliosis, que limitan la función ventilatoria.

-

La taquipnea se producirá en general en afecciones respiratorias y cardiacas así como en estados acidóticos.

-

Se pueden auscultar crepitantes basales sin significación patológica, debido encamamientos o secuelas de procesos antiguos.

-

Referente al corazón, los tonos cardiacos suelen estar más apagados que en el adulto. Los soplos de esclerosis son frecuentes sobre todo en la esclerosis aórtica, daremos importancia a los de aparición reciente.

-

En las ancianas es obligada la palpación de las mamas para descartar tumoraciones que serán más apreciables por disminución del tejido graso.

-

Abdomen. En ocasiones, patologías abdominales, pueden presentarse sin dolor localizado y con menos signos de peritonismos.

-

Presencia con frecuencia de masas pulsátiles que orientan a sospecha de aneurisma que comprobaremos con otros métodos ya que la palpación no permite apreciar su extensión lateral. Valorar presencia de hernias.

MODULO III

Pág. 15

Geriatría Y GERONTOLOGIA

-

El tacto rectal es una práctica aconsejable ya que nos informa de presencia de tumoraciones, inpactaciones, asi como de las características de la próstata.

-

Extremidades. Situación muscular y vascular, presencia de pulsos periféricos, existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa y síndrome posflebíticos, valorar las deformidades y limitaciones articulares.

-

Neurológico. Valoración del temblor, acinesia, rigidez, equilibrio, dinámica de la marcha, coordinación de movimientos, tono muscular, sensibilidad.

-

Los reflejos aquíleos van a estar disminuidos después de los 75 años así como los abdominales. El cutáneo plantar puede resultar positivo sin afección neurológica después de los 90 años. Presencia de reflejos de liberación frontal.

-

Presencia de afasia o disartria o déficit motor dado la gran prevalencia de patologías cerebrovasculares agudas o crónicas.

-

Piel. Valoración minuciosa a la búsqueda de lesiones tróficas, úlceras de presión o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para prevenir graves problemáticas posteriores.

-

Los pies deben ser especialmente observados en los pacientes diabéticos.

Pruebas complementarias La exploración se complementa con determinadas pruebas complementarias que en principio deberán ser sencillas, y que en una valoración inicial constarán de: Sistemática de sangre (anemias).

-

Perfil bioquímico (glucemia, creatinina, acido úrico, colesterol, albúmina, fosfatasa alcalina).

Ionograma Sedimento de orina

Ante determinadas sospechas el estudio se completará con: -

Electrocardiograma Radiografía de tórax

MODULO III

Pág. 16

Geriatría Y GERONTOLOGIA

En ancianos en régimen de institucionalización o con sospecha clínica: -

Prueba de tuberculina (Mantoux).

-

Pruebas de función tiroidea, por la alta prevalencia y forma atípica de presentación.

Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analíticos de laboratorio, hay que tener presente que aunque en general los límites de normalidad de los resultados no son muy diferentes que en los adultos, puede haber modificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso como consecuencia de la alteración de dichos resultados por la acción de los numerosos fármacos que estos pacientes toman(14).

Principales modificaciones de pruebas complementarias Gasometría arterial. Hay disminución de la PaO2 con la edad por desequilibrio de la tasa de ventilación/perfusión y disminución de la elasticidad pulmonar. Se puede calcular una disminución de 10 mmHg. por década a partir de los 60 años.

Pruebas funcionales respiratorias. La capacidad vital disminuye 20-25 ml/año a partir de los 30 años. El V.E.M.S. disminuye así mismo 25-30 ml/año. El volumen residual tiende a aumentar.

Función renal. Disminuye con la edad. La creatinina sérica sin embargo no se modifica debido a la disminución de la masa magra que conlleva menos producción de creatinina. Esta circunstancia enmascara la situación funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de creatinina. Se puede utilizar la fórmula de Crockcroft a partir de la creatinina sérica.

Acl.Creat.ml/min = 140-edad (años) x peso kg.

72 x Creatinina sérica mg/dl.

En las mujeres el aclaramiento será el 80% del resultado. El aclaramiento de creatinina disminuye en un 10% por década aproximadamente.

Glucemia. No varía la basal pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral por aumento de la resistencia a la insulina. Las modificaciones sobre los criterios diagnósticos del adulto admitidos son, aumento de 10 mg/dl por década a partir de los 50 años tras sobrecarga oral de glucosa y aumento de 1 mgr/dl. por década a partir de los 50 años en glucemias basales.

MODULO III

Pág. 17

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Función tiroidea. Disminución gradual de T3 por menor conversión del T4 en T3 y por efectos de fármacos como propanolol, amiodarona o corticoides que inhibe el paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede observar disminución de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin significación de hipotiroidismo, es lo que se denomina el estado del enfermo eutiroideo.

Velocidad de sedimentación. Tiene marcadas variaciones en el anciano aunque parece, tiende a elevarse con la edad, cuantificándose incluso 0,2 ml/hora/año, sin que tenga sensibilidad ni especificidad en el anciano. En muchas ocasiones la elevación obedece a gammapatías monoclonales más frecuentes que en el adulto, polimialgia reumática o anemia. Ácido úrico. Se eleva con la edad mínimamente en posible relación con la disminución de la función renal.

Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la edad, contribuyendo a ello E. Paget, osteoporosis, fracturas vertebrales y procesos hepatobiliares.

Hiponatremia. por aumento de secreción inadecuada de hormona antidiurética o utilización de diuréticos.

Albúmina sérica. Disminuye con la edad y parece reflejar la severidad de trastornos orgánicos, convirtiéndose en mal factor pronóstico.

Hierro sérico. Estadisminuído respecto al adulto.

La prueba de tuberculina (Mantoux). Si es negativa en un primer intento puede ser por anergia propia del envejecimiento por lo que se debe repetir a los 7-10 días.

Cuando el facultativo precise otro tipo de pruebas más complejas deberá sopesar múltiples factores en relación con la utilidad y conveniencia de dichas pruebas, ya que por lo general, precisarán una buena colaboración del paciente y en ocasiones pueden producir complicaciones y efectos secundarios. Es el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografías y muchos otros procedimientos invasivos ante los cuales habrá que valorar: -

Grado de colaboración del paciente.

-

Posible yatrogenia de las pruebas.

-

Grado de utilidad terapéutica de la prueba.

-

Posibilidad de tratamiento de la patología buscada.

MODULO III

Pág. 18

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Consentimiento informado Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia.

Previamente deberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la técnica, las alternativas disponibles y las consecuencias de su no realización. La información deberá ser lo más asequible posible y dirigida al propio paciente, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea él y no sus familiares, cosa habitual, el que tome las decisiones.

LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO En general, entendemos por fragilidad, aquello que puede deteriorarse con facilidad y sin duda, es ésta una condición, que los que nos dedicamos a la atención geriátrica, observamos con frecuencia en nuestros pacientes.

Si en los años 60-70 se iniciaron las bases de la valoración geriátrica y en los 80 se demostró la utilidad de la VGI, en la década de los 90 el interés se concentra en la evaluación de la fragilidad de los ancianos. La definición de fragilidad en el anciano no está consensuada, utilizando variados conceptos para concretarla, según diversos autores, siendo necesaria una unificación universal de criterios para acotarla.

Entre las definiciones más valoradas citaremos la de Buchnerque la considera, "el estado en que la reserva fisiológica esta disminuido, llevando asociado un riesgo de incapacidad". Por medio de la detección de la fragilidad y mediante medidas diagnósticas terapéuticas y rehabilitadoras se trataría de evitar la discapacidad.

El otro concepto de fragilidad defendido por Brockerhurstse basaría en el "equilibrio precario, entre diferentes componentes, biomédicos y psicosociales, que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte.

De una forma u otra la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la muerte.

Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados de: -

El envejecimiento biológico. Alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).

Enfermedades agudas o crónicas (conocidas o no).

Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores económicos).

Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales).

MODULO III

Pág. 19

Geriatría Y GERONTOLOGIA

El instrumento fundamental para la valoración de la fragilidad del anciano es la VGI, y se deberá efectuar, en todos los niveles asistenciales, tanto en pacientes ingresados en Unidades de Agudos como en Atención Primaria, si bien, en éste último nivel tendremos que seleccionar los pacientes que deberemos incluir en estos estudios, en aras de la eficiencia y eficacia, ciñéndonos en ocasiones únicamente, a aquellos pacientes que toman contacto con los Servicios de Salud, tanto en consultas, como en atención domiciliaria.

Son diversos los test utilizados para valoración de la fragilidad en atención primaria, que sin duda es el nivel donde fundamentalmente se debe detectar esta situación. Como ejemplo de estos cuestionarios citamos el de Barberutilizado en diversos estudios en nuestro país(19) que consta de nueve ítems y es de fácil aplicación (Tabla 2).

Tabla 2. Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 y 1) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Vive sólo.

Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.

Hay más de dos días a la semana que no come caliente.

Necesita de alguien que le ayude a menudo.

Le impide su salud salir a la calle.

Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo.

7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales.

8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal.

9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año.

En un futuro inmediato se deberán articular, mecanismos más concretos y escalas consensuadas para la más fácil detección del anciano frágil, que debe ser objetivo fundamental de la atención geriátrica.

Sin poder hablar de consenso, citaremos los factores que generalmente determinan fragilidad en el anciano y son aceptados por la mayoría de autores.

-

Mayor de 80 años.

Pluripatología.

Polifarmacia.

Problemas cognitivos o afectivos.

Reingresos frecuentes.

Patología crónica invalidante.

Sin soporte social (viven sólos).

Problemas de deambulación (caídas).

Pobreza

MODULO III

Pág. 20

Geriatría Y GERONTOLOGIA

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO EN GERIATRIA INTRODUCCION. El síndrome confesional agudo, llamado también delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronostica. El desarrollo de un síndrome confesional agudo no rara vez es el primer signo de compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o desu tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte.

El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas.

Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, todo lo cual implica un mayor costo.

La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10- 60%. Al momento del ingreso se diagnostica s. confusional agudo con una frecuencia de11- 24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital. Un estudio reciente reportó que el 40% de los pacientes con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25%tenía demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. En los enfermos de cirugía general se reporta incidencia de delirio de 10-15%; en los operados de corazón de 30%, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor a50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.

Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome meconfusional agudo en relación a enfermedades graves, tal como tifoidea, neumonia o malaria. En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una

MODULO III

Pág. 21

Geriatría Y GERONTOLOGIA

patología aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonía, Infección urinaria, etc). A veces, un estado confesional es la única manifestación de un infarto en el anciano. El subdiagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos.

El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.

Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias incluso fatales.

CUADRO CLINICO. Por definición, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3 meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenómeno conocido como “sundowning”).Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia(también insomnio y pesadillas).Es muy importante hacer un diagnóstico precoz , porque con un tratamiento adecuado la mayoría de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico, llegando a una mortalidad hasta de 30% Factores predisponentes a delirio: Multifactorial.   

*Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo. *Disminución de visión y/o audición. *Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson, demencia, depresión, enfpsiquiatricas, otros.

La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces. 

Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas.

Susceptibilidad variable entre los diferentes individuos.

MODULO III

Pág. 22

Geriatría Y GERONTOLOGIA

  

Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, otros Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. .

Insuficiencia renal o hepática.

Alteraciones electrolíticas.

Infecciones.

Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio.

Una característica importante del síndrome confusional agudo es su gran variabilidad, de hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros clínicos muy diferentes.

Características clínicas: Se trata de un síndrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de funcionamiento previo.

Las características principales son: (Lipowsky,1990.)

1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora).

2) Inversión del ritmo sueño- vigilia.

3) Desorientación en tiempo y espacio.

4) Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.

5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).

6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño).

7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.

8) Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.

9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.

10) Alternan periodos de lucidez.

11) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc).

No son raros los síndromes parciales, de hecho muchas veces no se dan

MODULO III

Pág. 23

Geriatría Y GERONTOLOGIA

todas estas características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico.

El sub diagnóstico de delirio es frecuente, aún 30-50%, esto mejora cuando el médico recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.

Subtipos clínicos de delirio: 1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).

2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.

3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

Una revisión reciente de los subtipos de delirio reveló que en un 19% de los casos este era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasificó por carecer de factores predominantes.

No existe una relación directa entre la causa y el tipo clínico de delirio, pero la privación de alcohol y benzodiacepinas da más frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopatía hepática o renal se asocia más a delirio hipoactivo.

El examen físico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de series) y la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma, etc).

Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva información.

Las neuro imágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio está en el SNC, no como screening inicial.

En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos.

MODULO III

Pág. 24

Geriatría Y GERONTOLOGIA

DIAGNOSTICO. Tabla 1.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificación DSM IV, modificado).

A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención.

B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.

C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.

D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por: a- una enfermedad médica general, o b- intoxicación o efecto colateral de drogas, o c- privación de sustancias, o d- múltiples factores.

Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO. 1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.

2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.

3. Revisar ficha de enfermería datos: comportamiento alterado, desorientación, comunicación inadecuada, alucinación, etc.

4. Realizar test de atención: a. serie 7 b. invertir días de la semana c. escribir una frase.

5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye) a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia.

Deben estar a y b presentes más c ó d.

FISIOPATOLOGIA. No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un síndrome confesional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro

MODULO III

Pág. 25

Geriatría Y GERONTOLOGIA

organismo. Característicamente no hay daño cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos. La lesión cerebral sería funcional. En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparición de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos hallazgos no son específicos.

El delirio se considera un manifestación neuropsiquiatría no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina. La sobre estimulación de receptores GABA estaría implicado en el delirio asociado a encefalopatía hepática, y la subes timulación de éstos al delirio relacionado a privación de benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.

También hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un trastorno en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un cuadro clínico y EEG típico de delirio agudo, que es reversible con el uso deanticolinesterásicos. Además, los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio en el postoperatorio. Se sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un cuadro clínico similar. Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el delirio asociado al uso de narcóticos.

CAUSAS PRINCIPALES. En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados: 1) 2) 3) 4)

infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización) hipoalbuminemia al ingreso leucocitosis proteinuria.

Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logró correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinérgica (muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en los enfermos post operado de cirugía cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenían niveles plasmáticos de drogas anticolinérgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles altos de drogas y sin delirio también. Además de los anticolinérgicos típicos, se encontró relación con las fenotiacinas (CPZ), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos(flurazepam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos.

MODULO III

Pág. 26

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Otro estudio reciente sobre las causa médicas más frecuentes de delirio, destaca que las infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de los casos. En la mayoría el delirio duró menos de 24hs, en un caso duró 7 días.

Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).

MODULO III

Pág. 27

Geriatría Y GERONTOLOGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Es muy importante poder distinguir delirio de: - demencia - psicosis funcional aguda.

Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en test cognitivos, antecedente de enfermedad psiquiátrica previa, comportamiento maniaco o depresivo, ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuación durante el día. EEG normal.

PRONOSTICO. El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el grupo control. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo desinstitucionalización.

MODULO III

Pág. 28

Geriatría Y GERONTOLOGIA

En un estudio se observó que solo el 4% de los enfermos había recuperado su estado cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% había vuelto a su basal. Esto podría reflejar la progresión de una demencia antes subclínica.

El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.

TRATAMIENTO. El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y farmacológico).

Prevención: en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc). La compañía de familiares es muy importante.

Tratamiento específico: El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome confesional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino demora más en resolverse. En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.

Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol.

Tratamiento de soporte: En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes. El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e hidratación ya porte de vitaminas. Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos excesivos, ojalá con música suave e iluminación adecuada. Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos, etc).

No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con lentes y audífonos adecuados. Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible

MODULO III

Pág. 29

Geriatría Y GERONTOLOGIA

el uso de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilicen y reorienten al paciente. Además, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia ocupacional, y orientación por la trabajadora social. Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá institucionalización.

Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como haldolen la menor dosis posible. La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgánica descompensaste.

Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30min post administración im). Al día siguiente se dará v. oral la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y síndrome neuroléptico maligno.

Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas, que tienen mayor rapidez en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento reelección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcóticos son útiles para el tratamiento del delirio secundario a dolor. En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinérgicos, se usa fisostigmina 1-2mg iv, su efecto terapéutico es limitado pero sirve para hacer el diagnóstico. Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada (mini mental test u otro, diariamente).

CONCLUSIÓN. El delirio corresponde a un complejo síndrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes.

Los pacientes mayores que desarrollan un síndrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital.

Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.

MODULO III

Pág. 30

Geriatría Y GERONTOLOGIA

DEMENCIA

La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. Se define como un síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de la capacidad intelectual suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas patologías pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles.

La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más en USA, y su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia. La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro.

La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.

Evaluación inicial.

En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional. Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental, evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.

En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o personalidad, desinhibición, etc. Se debe detallar la evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma súbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías, etc). También se debe preguntar por la existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o

MODULO III

Pág. 31

Geriatría Y GERONTOLOGIA

psiquiátricas. Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crónico también es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial (encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina, neurotoxicidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, déficits nutricionales, etc).

La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo que le está ocurriendo.

Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de demencia son: 1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversación reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos.

2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.

3. Deterioro en la capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social.

4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún en lugares familiares.

5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversación.

6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritabilidad que lo habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos.

7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen dar deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando signos de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas menos frecuentes de demencia.

El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-

MODULO III

Pág. 32

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación.

El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalúa orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, sugiere deterioro cognitivo. Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje según edad y educación. Antes de realizar cualquier examen cognitivo destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de Depresión Geriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el déficit cognitivo.

Para el diagnóstico diferencial de las demencias en algunos casos es útil hacer una evaluación neuropsicológica más detallada. La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología incluye: hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmático de vitamina B12, y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados en pl, u otros.

Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, un scanner cerebral sin contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como rigidez o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear Magnética para identificar lesiones isquémicas no detectadas por el scanner. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE, terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia.

En algunos casos, el SPECT (single photonemissioncomputedtomography) puede ser útil en el diagnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante típicos de hipo perfusión en la corteza temporoparietal

MODULO III

Pág. 33

Geriatría Y GERONTOLOGIA

bilateral posterior ella Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente hipoperfusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico; ya perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva.

Cuando la evaluación inicial no lleva a un diagnóstico concluyente, se debe hacer una evaluación más exhaustiva. Una evaluación neuropsicológica más extensa es útil para para el diagnóstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma más precisa los déficits en las diferentes áreas cognitivas. Además, los test neuropsicológicos son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que un déficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a demencia incipiente.

El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar encefalopatías tóxico-metabólicas, convulsiones parcialescomplejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt.

El estudio del líquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atípica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una enfermedad sistémica). La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, correspondiendo a más del 70% del total de los casos. A continuación se detalla las características clínicas, epidemiológicas, y las bases del tratamiento de esta importante enfermedad.

Enfermedad de Alzheimer En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60 en que comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA. Más tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas características que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneración neurofibrilar y placas

MODULO III

Pág. 34

Geriatría Y GERONTOLOGIA

neuríticas en la anatomía patológica (definición de Cummings y Benson, 1992).

El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes con Enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad.

Epidemiología La EA es una patología casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años, y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia desea se duplica cada 5 años, después de los 60 años. Es así como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60- 65 años, de 2% en el grupo de 65- 70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-40% en aquellos de 85 años y más.

Factores de Riesgo y Herencia.

La principal preocupación de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son hereditarios, y el 90% de los casos son esporádicos.

La típica EA Familiar comienza más precozmente, generalmente antes de los 55 años. La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lloque resulta en una excesiva producción de beta-amiloidea. Esta proteína inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el síndrome clínico de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. En el síndrome de Down, la trisomía21 se asocia a la aparición de demencia temprana.

La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4de Api E. Estudios en población de USA, han descrito el siguiente riesgo de desarrollar EA en familiares de pacientes con EA esporádica, según ApoE: sin alelo E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo.

Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Api E4 pueden no hacerla, por lo que la medición de ApoE4 NO es un test diagnóstico de EA (no es un criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso clínico masivo).

MODULO III

Pág. 35

Geriatría Y GERONTOLOGIA

La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la probabilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia noEA. En conclusión, la medición de alelo E4 sería un test útil en el diagnóstico de enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene utilidad como predictor en sujetos sin demencia.

El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA. La mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloidea y disminuye las sinapsis intercelulares.

Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres. Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que la mujer vive más años, y por ello hay más mujeres que llegan a edad más avanzada, donde la EA es más prevalente.

La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se postula como la explicación al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados.

Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son considerados factores de riesgo de EA. Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios, el uso de estrógenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel educacional son factores protectores de EA. Cuadro clínico.

La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones: 1. Pérdida de memoria 2. Deterioro del lenguaje 3. Alteración de la organización visuoespacial 4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio 5. Función motora preservada TODOS los pacientes con EA tienen pérdida de memoria. El déficit de memoria es la manifestación más precoz de la enfermedad, y lo primero

MODULO III

Pág. 36

Geriatría Y GERONTOLOGIA

que notan los familiares. Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su localización. La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad también se va deteriorando. La aparición de problemas del lenguaje también es frecuente en la EA. Característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos. La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente.

La capacidad de juicio también se compromete. Tempranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).

Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación.

Las elusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge. Es frecuente también la agitación en estos enfermos, y es la primera causa de stress en los cuidadores.

En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.

Los test neuropsicológicos pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de aquellos cambios psicológicos propios del envejecimiento. La evaluación neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la progresión de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios cognitivos.

Curso y Estadios Clínicos de la Enfermedad de Alzheimer.

MODULO III

Pág. 37

Geriatría Y GERONTOLOGIA

La EA es invariablemente progresiva. Típicamente, los pacientes con EA viven 10-12 años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes variaciones en la duración de la enfermedad. Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años después de la aparición de los primeros síntomas.

La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU relacionadas a incontinencia urinaria.

La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas: Etapa 1. Duración 1- 3 años.

Aparece pérdida de la memoria; se observa falla en la adquisición de nuevos conocimientos. La pérdida de memoria comienza a afectar el trabajo. Se compromete la habilidad de organización visuoespacial; hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje es pobre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve.

Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa.

Puede aparecer una leve depresión y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman decisiones equivocadas. Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias.

El sistema motor se mantiene normal. Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magnética de cerebro no muestran alteraciones. PET y SPECT muestran hipo metabolismo/ hipo perfusión bilateral posterior.

Etapa 2. Duración 2- 10 años.

Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas. La construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden con facilidad. Hay confusión. Tienden a la repetición de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos.

Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vacío, pobre nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y déficit en la comprensión. Se mantiene preservada la repetición. Aparece calcula.

Hay dificultad para leer o escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como elusiones y agitación. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.

MODULO III

Pág. 38

Geriatría Y GERONTOLOGIA

En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al baño. En el EEG hay un enlentecimiento basal. Scanner cerebral/RNM son normales o aparece atrofia cerebral. PET/SPECT: hay hipo perfusión/ hipometabolismo bilateral posterior.

En esta etapa el enfermo requiere supervisión.

Etapa 3.

Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse. En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia.

En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión. Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas. Hay dificultad en la deglución frecuentes aspiraciones. Incontinencia urinaria y fecal. Pérdida de peso.

El EEG muestra enlentecimiento difuso. Scanner/RNM- atrofia cerebral PET/SPECT-hipometabolismo/hipo perfusión bilateral posterior y anterior.

Diagnóstico Diferencial.

Antes de plantearse un diagnóstico de demencia debe descartarse siempre el delirio, que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demencia avanzada. Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son: hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologías que pueden producir pérdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.

El diagnóstico diferencial de la EA incluye: 1) Demencia vascular. Es la 2a causa más frecuente de demencia.

Buscar signos de focalización en el examen neurológico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, en. cardíaca, arritmias, etc.

2) Degeneración del lóbulo Frontal o demencia Froto-Temporal y Enfermedad de Pick. Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolución de la enfermedad. La función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una acción están precozmente comprometidas. Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por ello el

MODULO III

Pág. 39

Geriatría Y GERONTOLOGIA

paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas. Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje apareciendo lo gorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia(repetición espontanea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases). La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en EA. 3) Pseudodemencia depresiva. Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de problemas del ánimo. Hay humor depresivo y elusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de prueba.

4) Hidrocéfalo Normotensivo. Precozmente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clásica). Aparece enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración, y leve pérdida de memoria. Hay dilatación ventricular significativa en el scannner o RNM. 5) Hematoma saburral o tumor cerebral. Buscar signos neurológicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM. 6) Encefalopatía VIH. Apatía, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serología (+) 7) Meningitis crónica. Déficit de atención, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos.

8) 8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt. Causada por priones. Curso rápidamente progresivo (1- 2 años), con signos piramidales y extra piramidales, mioclonías, EEG con descargas en poliespigasperiódicas. Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pronóstico dela enfermedad y el riesgo de transmisión.

9) Encefalopatía tóxica - metabólica. Déficit de atención, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistémica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, etc.

10) Demencia por cuerpos de Lewy. Alteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor, déficit en función ejecutiva y signos extra piramidales (rigidez, temblor), también hay alucinaciones y delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes.

MODULO III

Pág. 40

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Laboratorio.

En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluación de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que requieren un tratamiento específico; éstas pueden ser la causa del déficit cognitivo oco-existir con la EA. Los exámenes recomendados por la Academia Americana de Neurología fueron descritos al comienzo de este capítulo.

Neuroimagenes: Se han convertido en un elemento esencial en la evaluación del paciente con problemas cognitivos. Se recomienda realizar scanner cerebral (o RNM)ojalá a todo paciente en la evaluación inicial de una demencia.

Histopatología Las principales características neuropatológicas de la EA son:     

Pérdida neuronal Degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos dentro de la neurona) Placas neuríticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados) Angiopatíaamiloídea Degeneración granulovacuolar

Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corteza cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lóbulos temporales e hipocampo, y la unión témporo-parieto-occipital.

Más tarde, los lóbulos frontales también se comprometen.

En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la Acetilcolina. Se observa una disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa, enzima responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meynert, principal fuente de neuronas Ach hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA. También se ha observado depleción de Noradrenalina, serotonina y somatostatina en los cerebros de EA. Tratamiento.

Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Loideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a

MODULO III

Pág. 41

Geriatría Y GERONTOLOGIA

la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o realización de las actividades básicas de la vida diaria.

El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos medidas que son complementarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento farmacológico.

Las técnicas no-farmacológicas comprenden:  Simplificar la comunicación verbal. Usar frases simples y cortas.  Identificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atención).  Mantener una adecuada hidratación y nutrición  Minimizar el uso de medicamentos.  Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminación.  Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc.  Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas. Aromaterapia. Acuarios. Música. Estimular. Mantener actividad física.

En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. Hasta el 30-40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son útiles para compartir experiencias y recibir apoyo.

El tratamiento farmacológico va dirigido a 2 grandes áreas: 1) Manejo del déficit cognitivo 2) Manejo de las alteraciones conductuales 3) Manejo del déficit cognitivo.

En la Enfermedad de Alzheimer el déficit de Acetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sintomático de la EA se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinérgica. Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central. Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes son:

MODULO III

Pág. 42

Geriatría Y GERONTOLOGIA

- Tacrina. Anticolinesterásico no selectivo, reversible. Tiene una vida media plasmática de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en dosis de160 mg/día, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea). Debe controlarse enzimas hepáticas semanalmente, pues produce alza de transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido reemplazado por el donepezil.

- Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mínimos efectos colinérgicos periféricos, y una larga vida media lo que permite su administración diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de Alzheimer (ADASCog). Aprobada en USA. - Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso, anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Aprobada en Europa.

Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la progresión de la enfermedad: -

Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante.

Idebenona Propentofilina Ginkgo Biloba

2) Manejo de las alteraciones conductuales - Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresión Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.

Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efectos adversos. Los tricíclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto.

- Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposición a la luz solar. Siesto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. Latrazodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad.

MODULO III

Pág. 43

Geriatría Y GERONTOLOGIA

-Vagabundeo. Es muy difícil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar adevolverlo a casa en caso de extravío.

-Delusiones y psicosis. Las elusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación.

Los neurolépticos podrían serútiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/día), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tioridazina.

MODULO III

Pág. 44

Geriatría Y GERONTOLOGIA

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Introducción: Al considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales: Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socio-económica.

Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.

Depresión v/s demencia: Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamente.

Terapéuticas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo etáreo.

Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tópicos especialmente significativos en la depresión del adulto mayor.

Definición: Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que paraotras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSMIV (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión).

Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM - IV A. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia.

1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o perla observación de otros.

MODULO III

Pág. 45

Geriatría Y GERONTOLOGIA

2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía).

3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la sensación subjetiva).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día.

8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo.

Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante.

Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de drogas, medicación) ni a una condición médica general (ej., hipotiroidismo).

Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un cuadro depresivo.

Aspectos Epidemiológicos: La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto, por ejemplo, la prevalencia de los últimos 6 meses en Santiago de Chilealcanza al 5,6%, lo cual es más bajo que para la población general. Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes geriátricos

MODULO III

Pág. 46

Geriatría Y GERONTOLOGIA

hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30meses después del diagnóstico.

Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo.

Este tipo particular de “demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión.

Dado la importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo, será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.

Mitos respecto de la depresión en el adulto mayor: Al igual que en otros aspectos concernientes al adulto mayor, muchas creencias firmemente arraigadas son devueltas por la investigación como una serie de prejuicios o mitos. Basándonos en la revisión realizada por Dan Blazer discutiremos algunas de estas creencias, las que dicen que la depresión en el adulto mayor es: Sintomáticamente diferente: A veces hacer el diagnóstico de depresión se hace difícil por la tendencia de los adultos mayores a negar los sentimientos de culpa, tristeza omalestar psicológico. Sin embargo, en estudios en pacientes hospitalizados y en lacomunidad no se observaron mayores diferencias en la presentación de los cuadros clínicos, aunque aparecieron algunas peculiaridades, como una mayor representación de ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, pobre satisfacción con la vida ydesconfianza.

Más frecuente: Aunque algunos estudios muestran que la población mayor presenta síntomas disfóricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos, de hecho hoy se considera que la prevalencia de depresión en el adulto mayor es menor que en el resto de la población.

Más crónica: Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. Lo que ha ido variando es el conocimiento cada vez mayor acerca del curso de los trastornos depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos los grupos etáreos, incluídos los adultos mayores. Estos hallazgos han impulsado a instaurar tratamientos de mantención muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercerepisodio.

MODULO III

Pág. 47

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Más difícil de tratar: Se ha especulado que la depresión en el adulto mayor responde más difícilmente a tratamiento que en otro grupos etéreos. Lo que hoy está claro es que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somática o daño cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes más jóvenes. La comorbilidad somática, frecuente en estos pacientes, se ha demostrado que empeora el pronóstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad.

Obviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los perfiles de efectos colaterales e interacciones de los psicotrópicos que indiquemos.

Depresión con “Demencia Reversible”: Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerar: Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo.

Un factor adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos. Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un período inferior a 6 meses.

En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología demencial. Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el clínico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.

Entre los contenidos adicionales se hace evidente la tendencia a exagerar los propios errores y culparse excesivamente. Esto tiene su máxima expresión en el delirio de culpa. Otras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperanza y la ruina, cada una de las cuales puede tener su expresión delirante.

La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz. Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar omonopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgánico para el cuadro demencial que se

MODULO III

Pág. 48

Geriatría Y GERONTOLOGIA

evalúa. Finalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una “demencia reversible” se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar, considerando las dificultades propias del paciente añoso, lo que discutiremos más adelante. En algunas ocasiones el diagnóstico diferencial sólo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existió la duda diagnóstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejoría de los síntomas cognitivos y anímicos.

Enfermedad de Alzheimer y Depresión: Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con Enfermedad de Alzheimer (EA) presentan concomitantemente depresión, y hasta un 50%tiene al menos síntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparición de ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de diagnosticar EA. La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo.    

Apatía y pérdida de interés.

Dificultad para pensar y concentrarse.

Retardo o agitación psicomotora.

Trastornos del sueño.

En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer.

Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser enérgico en tratar tanto las “demencias reversibles de origen depresivo” como las depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la delas depresiones que podríamos llamar “puras”, en el sentido de no estar enturbiadas por síntomas de demencia.

Tratamiento: Medidas Generales: Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?

MODULO III

Pág. 49

Geriatría Y GERONTOLOGIA

Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de sí mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.

Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.

Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Medicación antidepresiva Antidepresivos tricíclicos. En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendables como primera opción ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. Parafluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días.

En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.

Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo:

MODULO III

Pág. 50

Geriatría Y GERONTOLOGIA

-. Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos congran angustia o trastornos del sueño.

-. Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil enancianos en dosis de 75 a 150 mg./día.

-. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino(Survector) y trazodona (Trittico) son también seguros en ancianos.

Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que serequirió para obtener la mejoría.

En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida.

Medicación ansiolítica e hipnótica En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas.

Como ansiolítico se puede optar por la buspirona (Paxón) en dosis de 1030 mg./día y como hipnóticos se usan con éxitoantihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25a 100 mg./noche.

Uso de antipsicóticos En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extra piramidales, se puede indicar risperidona(Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día Terapia electroconvulsiva Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo delos psicofármacos.

Psicoterapia Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

MODULO III

Pág. 51

Geriatría Y GERONTOLOGIA

DISCAPACIDAD SENSORIAL: VISIÓN Y OÍDO

La disminución de la visión y audición es un problema muy común en las personas de edad, teniendo más de la mitad de los mayores de 75 años algún tipo de disfunción auditiva y una mayor proporción disfunción visual. Son patologías muy importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico-sociales. Producenproblemas de comunicación del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexión del medio y poca participación en eventos sociales. También son importantes factores de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión. Un diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales para evitar estas frecuentes complicaciones.

Oído La pérdida de audición puede ser producida por una alteración de cualquier componente del sistema auditivo, pero lo más frecuente es que se deba a un trastorno relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo sensorio neural, es decir del oído interno y/o nervio acústico, en que se observa una disminución de la percepción de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las consonantes que tienen frecuencias más altas y predomine la percepción de las vocales, lo que tiene efectos importantes en la comprensión del paciente. Esta enfermedad se caracteriza por ser bilateral, simétrica y progresiva y generalmente se inicia después delos 40 años. Suele acompañarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos pacientes.

La etiología de la enfermedad no está clara, pero se relaciona a la perdida de neuronas del nervio acústico y degeneración del órgano de Corti en la cóclea.

El diagnóstico de presbiacusia se hace mediante audiometría. El tratamiento, generalmente consiste en la instalación de audífonos si la pérdida de audición es significativa y entorpece la comunicación social.

Existen otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El oído externo frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye la secreción de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e importación de lacera en el conducto auditivo externo formándose un tapón de cerumen. Este es causa frecuente de tinitas e hipoacusia. Frecuentemente el propio paciente ayuda a impactaraún más el tapón por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede serdesimpactado con gotitas óticas o con irrigación con agua tibia.

MODULO III

Pág. 52

Geriatría Y GERONTOLOGIA

En el oído medio se pueden producir alteraciones en la cápsula óticaproduciendo Otoesclerosis. Esta es una hipoacusia de conducción que es causada por remodelación ósea en la cápsula ótica y puede producir una fijación de la cadenaosicular. El diagnóstico se hace generalmente antes a la vejez y es una enfermedad de indicación quirúrgica.

Los medicamentos otológicos son otra causa frecuente de hipoacusia por daño coclear en el adulto mayor. Existe una amplia variedad de fármacos que llevan a daño del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este último tipo un muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicósidos.

TINITUS El tinitas es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo externo. Normalmente se interpreta como un pito en el oído, pero también puede tomar otras formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene más alta prevalencia en los mayores de edad. El tinitas normalmente es subjetivo, o sea sólo el paciente lo oye, pero también puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotideo. Puede ser descrito como pulsátil o no pulsátil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de conducción o sensorio-neural, concomitante con el tinitas.

Las causas pueden ser locales o sistémicas. Las locales conforman un amplio espectro de patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis externa, media e interna, disfunción de la trompa de Eustaquio, hipoacusias de conducción y sensorio neurales.

Las causas sistémicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis, sífilis, reacción adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensión y anemia.

La evaluación de un tinitas además de incluir un examen de oído debiera realizarse una audiometría. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la enfermedad de base.

ENFRENTAMIENTO Es importante para el personal de salud saber cómo mediar con pacientes con trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda para entender lo que se le dice. Sin embargo, sí resulta útil aumentar levemente el volumen de la voz. Otras técnicas de comunicación con el paciente son: captar la atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es importante también reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más grave puede ser necesario enseñar lectura labial si el anciano está en condiciones de aprenderlo.

MODULO III

Pág. 53

Geriatría Y GERONTOLOGIA

En un paciente que a pesar de tener audífonos no escucha, muchas veces el problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga pilas en buen estado, esté encendido y con un volumen adecuado. También puede ocurrir que el audífono esté bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.

Visión El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser difícil distinguir estos cambios fisiológicos de algunos cambios patológicos. Algunos cambio propios del envejecimiento son potosís, entropión o ectropión, alteraciones del cristalino, iris y cornea así como también alteraciones neurales y de la presiónintraocular. Todo esto facilita la aparición de múltiples patologías que afectan la visionen el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su progresión a patologías más complejas y a eventual pérdida de la visión.

PRESBISCIA Es una patología muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear del cristalino y atrofia del músculo ciliar. Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes que acercan el punto más cercano de acomodación permitiendo enfocar mejor de cerca.

OJO SECO Se produce por la disminución de secreción de lágrimas, trastorno muy frecuenten adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo plazo puede dañar la córnea. El tratamiento consiste en lágrimas artificiales según necesidad para mantener una hidratación adecuada.

CEGUERA Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. Se puede presentar en forma progresiva o súbita. Las causas de ceguera súbita son principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma agudo. Hay que recordar que si un ojo está afectado el otro está en peligro por lo que se requiere evaluación de urgencia por un especialista. La ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a distintas causas que detallaremos a continuación.

Cataratas: Esta patología tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una o pacificación del cristalino. Su etiología no está del todo clara, pero se cree que la luz UVB está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino. Otrosfactores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de

MODULO III

Pág. 54

Geriatría Y GERONTOLOGIA

esteroides. Cuando la extensión de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las actividades diarias, el tratamiento es quirúrgico.

Glaucoma: Se debe a un aumento de la presión intraocular por una disminución de la filtración del humor vítreo. Este aumento de presión produce compresión tanto del nervio óptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales. Si bien existe un tipo de glaucoma de presentación aguda, lo más frecuente es el glaucoma crónico, que se caracteriza por un comienzo insidioso, con compromiso del campo visual periférico, también se puede producir un escotoma paracentral. Este defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual. El tratamiento consiste en soluciones mitóticas o B-bloqueadores, para disminuirla presión intraocular. En los casos más graves, o si hay empeoramiento pese al tratamiento médico, está indicada la cirugía.

Retinopatía Diabética: Constituye la principal causa de ceguera en el mundo occidental. Un 50% de los diabéticos presentan esta complicación a los 10 años de enfermedad. Esta enfermedad es en realidad una microangiopatía causada por la hiperglicemia crónica. Produce a nivel de los vasos de la retina trasudados de lípidos y proteínas que se ven como exudados céreos. Si progresa, produce micro aneurismas e isquemia (la que se ve como exudados algodonosos en el fondo de ojo). Mástardíamente se producen vasos de neoformación los que tienen alto riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de ceguera.

En la clínica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visión, hasta la ceguera total, por lo que una oftalmoscopia debe formar parte del examen de rutina en todo diabético. En cuanto al tratamiento, lo más importante es la prevención mediante control estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda también a prevenir la progresión de la enfermedad. Los vasos de neo formación se eliminan con fotocoagulación, y en caso de hemorragia vítrea la terapia de elección es la vitrectomía.

ENFRENTAMIENTO La disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente en el hogar. Se debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una buena iluminación sobre todo en pasillos y baños. Además, se debe procurar mantener alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artículos en general), en el suelo. Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando, como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.

MODULO III

Pág. 55

Geriatría Y GERONTOLOGIA

HIPOTERMIA Objetivos: 1.

2.

3.

4.

5.

Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor.

Discutir los factores predisponentes.

Describir los signos, síntomas y etapas de la hipotermia.

Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema.

Describir las estrategias preventivas.

Forma de presentación del caso: La hipotermia suele ocurrir de manera accidental, en cualquier estación del año y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano frágil.

Definición: Condición clínica provocada por una temperatura corporal inferior a 35°C. Para reconocerla se requiere un termómetro de bajo registro. La hipotermia no depende de temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores.

Factores predisponentes:   

Disminución en la producción de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutrición, inmovilidad, etc.

Aumento de pérdidas de calor: Disminución de la grasa corporal, exposición al frío (inmersión) Alteración de la termorregulación: Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por trauma, por hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular

MODULO III

Pág. 56

Geriatría Y GERONTOLOGIA



Inducida por drogas como: alcohol, barbitúricos, tranquilizantes mayores y menores, antidepresivos tricíclicos, salicilato, acetoaminofén y anestésicos generales.

Tratamiento: •

En el manejo de esta patología, sin duda lo más importante es la prevención del fenómeno y el reconocimiento precoz de un cuadro de síntomas y signos inespecíficos, donde la valoración de los antecedentes y la consideración de la entidad en nuestro abanico de posibilidades diagnósticas, se torna parte fundamental de la terapia.

•

Se recomienda el tratamiento activo usando como punto de corte una temperatura de 32°C.

•

Temperaturas mayores 32°C se utilizarán técnicas de reentibiamiento pasivo externas, no se utilizaran técnicas activas externas por riesgo de alteraciones hemodinámicas asociadas, (brusca vasodilatación).

•

En pacientes con temperatura menor de 32°C el manejo en unidad de cuidados intensivos y con técnicas de reentibiamiento internas activas es recomendable.

•

El manejo de las complicaciones asociadas como arritmias, alteraciones ácido-base y electrolíticas concomitantes al reentibiamiento necesita también de una estrecha vigilancia en cuidados intensivos.

El pronóstico de mortalidad de una hipotermia severa es de un 50%, se incrementa cola edad y en función de la patología concomitante.

• • •

La hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas extremas en el sujeto frágil.

Una temperatura por debajo de 33º necesita la hospitalización en cuidados intensivos.

Use sistemáticamente un termómetro que registre bajas temperaturas.

MODULO III

Pág. 57

Geriatría Y GERONTOLOGIA

GERIÁTRICA Y GERONTOLOGIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº III

1. ¿Cuáles son los Síndromes geriátricos?

2. Comente sobre la valoración geriátrica 3. ¿Cuáles son los factores del síndrome confesional agudo en geriatría ?

4. Realice un breve resumen sobre la enfermedad del Alzheimer?

MODULO III

Pág. 58