GGzet wetenschappelijk

GGzet Wetenschappelijk 2011 • Jaargang 15 • nummer 2

Artikel Hoe kan men recht doen aan de ander?

Swanny Kremer Unraveling the temporal dynamics between symptom and treatment variables in a lifestyle-oriented approach to anxiety disorder. A time series analysis Rogier Hoenders, Elske Bos, Joop de Jong, Peter de Jonge Vrouwelijk daderschap. Een behandelprogramma voor complex getraumatiseerde vrouwen die overleven vanuit de vechtmodus Justyna Zuromska Een voorbeeldcasus uit het patiënt volg systeem van het FPC Dr. S. van Mesdag Erwin Schuringa De N=1 statistiek achter het patiënt volg systeem in het FPC Dr. S. van Mesdag Erwin Schuringa, Vera Heininga, Marinus Spreen

Tijdschrift van Lentis - GGZ Friesland - GGZ Drenthe

Colofon Redactie Stynke Castelein Jos de Keijser Rikus Knegtering Marike Lancel Frits Milders (hoofdredacteur) Marinus Spreen Lex Wunderink

Secretariaat Anneke Krijgsheld Postbus 128 9470 AC Zuidlaren tel. 050 - 4097417 amg.krijgsheld@lentis.nl

Lay-out: Arjan Koster/Klaas van Slooten Productie: OcĂŠ Businness Services | Locatie Lentis, Zuidlaren

Richtlijnen voor het inzenden van kopij staan achterin het tijdschrift.

Oplage: 850 exemplaren ISSN 1389-1715

11

Inhoudsopgave Redactioneel Artikel Hoe kan men recht doen aan de ander?

Swanny Kremer

Unraveling the temporal dynamics between symptom and treatment variables in a lifestyle-oriented approach to anxiety disorder. A time series analysis

Rogier Hoenders, Elske Bos, Joop de Jong, Peter de Jonge

Vrouwelijk daderschap. Een behandelprogramma voor complex getraumatiseerde vrouwen die overleven vanuit de vechtmodus

Justyna Zuromska

Een voorbeeldcasus uit het patiënt volg systeem van het FPC Dr. S. van Mesdag

Erwin Schuringa

De N=1 statistiek achter het patiënt volg systeem in het FPC Dr. S. van Mesdag

Erwin Schuringa, Vera Heininga, Marinus Spreen

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

2

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

3

Redactioneel De patiënt als persoon is het hart van de psychiatrie Frits Milders Voor de psychiatrie is de patiënt als persoon beginpunt en eindpunt. Dat is mijn stelling. Of het nu gaat om diagnostiek, behandeling of wetenschappelijk onderzoek, deze stelling blijft overeind. Deze waarheid lijkt een gemeenplaats maar in praktijk en onderzoek wordt zij vaak vergeten. Een belangrijke oorzaak daarvan is dat de patiënt als persoon wordt gezien als een vorm van ‘ruis’ in het reductieproces dat kenmerkend en noodzakelijk is voor de psychiatrie als medische discipline met betrekking tot diagnostiek en onderzoek. Hoe gaat dat in zijn werk? Ik zal voor de psychiatrische diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek elk één voorbeeld geven (over het reductieproces in zijn gehele omvang zou een monografie te schrijven zijn).

Allereerst de diagnostiek. Daarin wordt van een unieke persoon een patiënt gemaakt die vervolgens wordt vergeleken met groepen patiënten die vergelijkbare klachten en problemen hebben. Dat noemen we classificatie. Daarbij is geen sprake van maatwerk maar van confectie. De kleurenfilm van het verhaal van de persoon is gestold tot een zwartwit foto van een psychiatrisch geval. Met andere woorden: er gaat veel wezenlijke informatie verloren. De problematiek van een persoon is echter méér dan de vijf DSM-IV-assen waarop hij gescoord wordt. Komen de klachten van een persoon wel overeen met de DSM-klasse? Een antwoord op die vraag kan men vinden in de autobiografieën van Andrew Solomon (Demonen van de middag), William Styron (Darkness visible) en Maarten van Buuren (Kikker gaat fietsen). Deze auteurs beschrijven beeldend en indringend hun ervaringen met depressies.

Opvallend is dat de klachten die zij als het meest kwellend en invaliderend ervaren niet vóórkomen in de DSM-IV-klasse depressie. Het gaat om de volgende klachten: Een ondraaglijke continue pijn in de borst die niet op gewone pijn lijkt. De pijn lijkt op verdrinken of stikken.

Geen controle meer over het lichaam, vervreemding van het lichaam, een verlammende verstening.

De tijd verloopt tergend langzaam.

In mijn hoofd woedt een storm van duisternis.

Mijn verstand werkt uitermate goed, met de koele kracht en scherpte van een halogeenlamp. Maar mijn bewustzijn is als een glasplaat die me van de wereld scheidt.

Ik voel me afgescheiden van de communicatie met anderen. Ik ben op mezelf teruggeworpen en in mezelf opgesloten.

Alle inhoud en betekenis loopt uit de dingen weg. Ik ben vervreemd van de wereld.

Ik voel een diepe wanhoop.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

4

Als je als ervaren psychiater deze boeken van ervaringsdeskundigen leest kom je onder de indruk van de omvang en de diepte van het lijden bij een depressie. Kennis hiervan is noodzakelijk om een patiënt (als persoon) goed te begrijpen en te behandelen. Natuurlijk dringt zich ook de vraag op naar de validiteit van het concept depressie (en van andere psychiatrische stoornissen). Helaas besteedt de toekomstige DSM-V geen aandacht aan validiteitskwesties.

In het wetenschappelijk onderzoek doen zich vergelijkbare problemen voor.

Nu de laatste twee decennia de hersenen centraal zijn komen te staan in het wetenschappelijk onderzoek worden de klachten van patiënten (individuele symptomen) en de classificatieproblematiek veel minder serieus genomen, omdat het uiteindelijk lijkt te gaan om de afwijkingen die we in de hersenen kunnen zien. Hersenbeelden zijn zichtbaar en hard, en dus waar! Althans zo wordt er meestal impliciet geredeneerd. Een hersenonderzoeker als Swaab maakt de hersenen zelfs tot het centrum van het universum waarbij de mens als persoon en de menselijke vrijheid als illusies worden geridiculiseerd. Bij hem is er duidelijk sprake van een nieuwe godsdienst: hersenbeeldreligie.

Wat hersenonderzoekers zoals Swaab over het hoofd zien is dat de belangrijkste basiswetenschap voor het hersenonderzoek de psychologie is, dat wil zeggen het systematisch onderzoeken van beleving en gedrag van een persoon in een context.

Deze twee voorbeelden hebben betrekking op ernstige methodologische problemen in het vak psychiatrie. Als die niet serieus worden genomen verwacht ik eerder wetenschappelijke achteruitgang dan progressie. Daarom herhaal ik mijn stelling, maar nu in een ‘godsdienstig jasje’ gestoken (er valt immers nog veel zendingswerk te doen): de patiënt als persoon is alfa en omega van de psychiatrie.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

5

Artikel

Hoe kan men recht doen aan de ander?

Swanny Kremer Aandachtigheid Is het zo dat wanneer men gegevens over mensen generaliseert, men daarmee ook de mens(en) achter die gegevens generaliseert? En wordt door een dergelijke generalisatie de mens niet gereduceerd? Reduceert men de mens ook bij het gebruik van ‘standaard’ behandelevaluaties die zijn gebaseerd op groepsgegevens? Kan men niet beter individuele behandelvooruitgang meten, en hoe kan dat?

Dit zijn vragen waar professionals in de hulpverlening zich voor geplaatst zien. En juist deze vragen raken aan de kern van goede zorg. Men lijkt namelijk bij het gebruik van gegeneraliseerde gegevens geneigd om over de ander te oordelen zonder de ander echt te horen of te zien, terwijl aandachtigheid juist zeer belangrijk is.1 Evaluaties van individuele behandelingen kunnen niet passend gedaan worden op groepsniveau. Daarom is de N=1 methode van belang.

In dit themanummer van GGzet Wetenschappelijk wordt aandacht besteed aan ontwikkelingen op het gebied van de single- subject2 of N=1 studies.

Door verschillende stemmen aan het woord te laten vanuit diverse sectoren in de GGZ3 wil dit themanummer bijdragen aan de verbreiding van kennis van de N=1 methodiek, maar ook aan de reflectie op deze kennis. Nieuwe ontwikkelingen zijn nodig voor verbetering van de praktijk. N=1 kan gezien worden als een aandachtige narratieve aanpak waarbij het individu en zijn eigen levensverhaal centraal staan bij behandelevaluaties.

Huidige stand van zaken Bestaande evaluatiemethoden voor het resultaat van interventies zoals trainingen en therapieën zijn vooral gebaseerd op het vergelijken van groepen.

Met andere woorden: groepsgegevens zijn de norm. Groepsgegevens zijn uiteraard ook nuttig. Zo weet men dat 70% van de patiënten met een eerste 1 Tronto, Joan, Moral Boundaries. A political argument for an ethic of care. New York: Routhledge, 1993 p. 106 2 ‘Single case design’ of ‘single case research design’ zijn synoniem aan single-subject design 3 Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg in Nederland

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

6

psychose, nog meer psychotische fasen zal krijgen.4 Deze groepsgegevens zijn goed bruikbaar voor risicomanagement.

Problemen met groepsgegevens Hoort de persoon tegenover jou tot de 70% die weer psychotisch wordt, of tot de 30% die dat niet wordt? Dat is moeilijk te voorspellen en dat is een probleem dat inherent is aan het gebruik van groepsgegevens. Een ander probleem is dat op basis van enkele kenmerken iemand als lid van een bepaalde groep wordt gezien. Er zijn echter in het individu ook kenmerken die afwijken van de kenmerken van de groep. Bijvoorbeeld: de mensen in de groep waren psychotisch, medicatieontrouw, en pleegden een delict. Maar de meesten hadden geen steunend netwerk en persoon X wel. Slechts een deel van de kenmerken van het individu overlapt met groepskenmerken. Is het dan rechtvaardig om beslissingen over het individu uitsluitend te baseren op groepsgegevens?5 Immers, misschien kan het steunende netwerk bij persoon X als een soort externe prothese ingezet worden in de behandeling.

Dan is er een ander kentheoretisch probleem. Het is zo dat variabelen op groepsniveau iets zeggen over een bepaalde groep in een bepaalde situatie in een bepaalde tijd. Men kan zich afvragen hoe zich dit verhoudt tot een individu dat niet tot de oorspronkelijke onderzoeksgroep behoort.

Een probleem is ook dat verandering in de gangbare methodiek wordt gezien tegen de achtergrond van groepsgegevens waarbij de groep veelal beschouwd wordt als een steekproef uit de populatie. Het individu wordt daarbij niet op zichzelf bezien. De behandelaar kan als gevolg hiervan niet afgaan op de betekenis van kleine veranderingen bij metingen, want dat staan de evaluatieprocedures die ontwikkeld werden voor groepsvergelijkingen niet toe. Dit leidt ertoe dat beslissingen over het vervolg van de behandeling dus vooral of alleen plaatsvinden op basis van indrukken van de behandelaar en behandelinhoudelijke overwegingen. En niet op basis van de uitgevoerde metingen.

Dus er blijft potentieel onbenut6.

Alles wat kan worden geteld telt niet noodzakelijkerwijs.7 Groepsgegevens kunnen klinisch relevant zijn, maar hoe wil je ze toepassen op het individu?

Het lijkt nu zo te zijn dat behandelevaluaties op basis van groepsvergelijkingen bepalen of een behandeling wel of niet geslaagd is. Hoe kunnen behandelevaluaties meer op het individu worden toegespitst?

4 Update multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, Trimbos-instituut (2010) 5 Uiteraard hangt dat wel af van het doel waarvoor men deze gegevens nodig heeft 6 Bartels, Arnold, Spreen, Marinus, Schuringa, Erwin & Teeken, Vasthi. N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht / Groningen / Doorwerth: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP) / FPC Dr. S. van Mesdag / Dr. Leo Kannerhuis (2008) p. 10 7 Ontleend aan Albert Einstein, 1897-1955

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

7

N=1 doet meer recht aan de ander De problemen met betrekking tot het gebruik van groepsgegevens maken dat men is gaan kijken naar andere mogelijkheden om een behandeling te evalueren.

Er is een procedure nodig die sensitiever is voor kleine verschillen, maar voldoende kritisch ten opzichte van verschillen die geen inhoudelijke of therapeutische betekenis hebben.8 Er bestaat in principe een methode die kijkt naar het individu in tegenstelling tot een groep, en de methodologie ervan is volop in ontwikkeling. Het betreft het ‘single case design’ of ‘single case research design’, in het Nederlands ook wel N=1 geheten. N=1 naar het aantal proefpersonen (N) dat 1 is.9 Met de verfijnde N=1 methodiek kan de behandeling geëvalueerd worden op individueel niveau. Men kan zeggen dat groepsgegevens een startpunt zijn, en de N=1 evaluatiemethode een proces is. Vragenlijsten voor N=1 methodes zijn weliswaar gebaseerd op groepsgegevens, echter N=1 is een verfijning van de groepsgegevensmethode.

N=1 is eigenlijk een veranderingsonderzoek. Bepaalde kenmerken van cliënten, die overigens wel op groepsgegevens gebaseerd zijn, worden gedurende een interventie10 gemeten. Een patiënt die een psychotische episode doormaakt wordt bijvoorbeeld op medicatie ingesteld. Kenmerkend daarbij is dat de toestand van één onderzoeksobject, één patiënt, op verschillende momenten wordt beschreven. Bijvoorbeeld vóór de interventie, tijdens de interventie en na afloop van de interventie. De ontwikkeling van kenmerken tussen deze herhaalde metingen bij één en hetzelfde individu geeft dan een eerste indicatie van de effectiviteit van de interventie. Wat zijn de effecten van de medicatie op de psychose van de patiënt? De voornaamste vraag is dan niet: ‘gaat deze persoon erop vooruit in vergelijking tot de normgroep’, maar ‘gaat de persoon erop vooruit in vergelijking tot zichzelf ’. Het gaat erom individuele verandering, vooruitgang of achteruitgang, te beoordelen.11 Zo kan er bijvoorbeeld gemonitord worden wat de effecten zijn van medicatie, training of psychotherapie op het individu. N=1 kan op die manier eerste aanwijzingen leveren voor de effectiviteit van een interventie.

8 Bartels, Arnold, Spreen, Marinus, Schuringa, Erwin & Teeken, Vasthi. N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht / Groningen / Doorwerth: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP) / FPC Dr. S. van Mesdag / Dr. Leo Kannerhuis (2008) p. 5 9 Bartels, Arnold, Spreen, Marinus, Schuringa, Erwin & Teeken, Vasthi. N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht / Groningen / Doorwerth: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP) / FPC Dr. S. van Mesdag / Dr. Leo Kannerhuis (2008) p. 7 10 Zoals een bepaalde therapie of training 11 Bartels, Arnold, Spreen, Marinus, Schuringa, Erwin & Teeken, Vasthi. N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht / Groningen / Doorwerth: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP) / FPC Dr. S. van Mesdag / Dr. Leo Kannerhuis (2008) p. 20

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

8

Bij N=1 vinden de metingen dus meermalen plaats bij eenzelfde individu, zodat de verandering als resultaat van de interventie goed te zien is. Op deze manier levert N=1 niet alleen een inzicht in de effectiviteit van een interventie, N=1 doet ook meer recht aan het individu met zijn eigen levensverhaal.

Want wanneer we recht willen doen aan de ander zullen we aandachtig moeten zijn.

Narratieve identiteit Medewerkers in de zorg hebben een visie nodig om te formuleren hoe om te gaan met behandelevaluaties. Het is belangrijk om ontwikkelingen op het gebied van (forensische) psychiatrische vakbekwaamheid serieus te nemen. Het is belangrijk om te reflecteren op het handelen en op de onderbouwing van methoden die men gebruikt om belangrijke beslissingen te nemen met betrekking tot het instellen op medicatie of het aanvragen van verlof.

Door nieuwe ontwikkelingen op N=1 gebied kan men meer aandacht hebben voor ethische kwesties, de identiteit van de persoon, zijn levensverhaal en zijn eigen contexten. De persoon kan met andere woorden op een narratieve manier begrepen worden. En dat is van cruciaal belang. Door oog te hebben voor de ander kan men proberen de ander concreet te begrijpen. Het gaat dus om heel concreet, heel particulier, heel contextueel proberen de andere persoon te plaatsen. En vervolgens zo op een systematische en precieze wijze de behandeling van het individu te evalueren. Het gaat erom bewust te zijn van de ander. Door het verschil te erkennen, door oog te hebben voor de ander, door aandachtig te zijn en zo recht te doen aan de unieke ander. De patiënt wordt zijn12 eigen norm door hem niet te vergelijken met groepsgegevens, maar met zichzelf op een ander tijdstip. De narratieve identiteit13 van de patiënt wordt erkend in een kader van betekenisgeving.

Bij de N=1 methode zoekt men naar wegen om de persoon concreet te begrijpen. Dat gebeurt door aandacht te hebben voor de contextuele en narratieve aspecten van de persoon, dat wil zeggen aandacht voor het levensverhaal dat dwars door de persoon heen loopt14. Aandachtigheid voor het individu staat centraal15.

Bescheidenheid Een groot pluspunt van de N=1 methodiek is dat groepsgegevens niet nodig zijn bij de evaluatie. Maar bescheidenheid is geboden, want terwijl N=1 meer 12 Wanneer er ‘zijn’ staat kan men ook ‘haar’ lezen 13 De narratieve identiteit vertelt iemands unieke levensverhaal. Ontleend aan Paul Ricoeur 14 Ontleend aan Paul Ricoeur 15 Tronto, Joan, (1993) Moral Boundaries. A political argument for an ethic of care.

New York: Routledge

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

9

recht doet aan het individu in zijn specifieke context, is N=1 een methode in ontwikkeling. Zij is nog niet volledig gevalideerd of evidence based. Echter, wat nooit is betwijfeld, is nooit bewezen16.

Onze zorg moet ons een zorg zijn Men dient zich te realiseren dat de patiënt afhankelijk is in zijn relatie tot de hulpverleners. Interessant is dat de ontwikkeling in de N=1 methodiek ook een stroming in de ethiek weerspiegelt die zich richt op ‘goede zorg’17. De N=1 methodiek legt de nadruk op het concrete en het persoonlijke van iedere patiënt. Volgens Paul Ricoeur is het de taak van de ethiek om in te staan voor ‘le meilleur humain possible’. Met behulp van N=1 methodiek doet men meer recht aan de ander dan het geval is bij het gebruik van louter groepsgegevens, juist door aandachtig te zijn, door aandacht te hebben voor de narratieve identiteit van een singuliere persoon.

Met dit themanummer wordt beoogd om een bijdrage te leveren aan de bekendmaking van nieuwe ontwikkelingen in kennis met betrekking tot individuele behandelevaluaties. Om de praktijk tot een betere praktijk te maken is het nodig om dergelijke nieuwe ontwikkelingen te gebruiken zodat deze nieuwe kennis kan leiden tot herbezinning op de praktijk van behandelevaluaties in de GGZ. En zoals statisticus Dr. W. Edwards Deming18 zei: ‘Het is belangrijk dat een doel nooit wordt gedefinieerd in termen van activiteit of methoden. Het moet altijd direct relateren aan hoe het leven beter kan worden voor iedereen….’

Bronnen Bartels, Arnold, Spreen, Marinus, Schuringa, Erwin & Teeken, Vasthi (2008). N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht / Groningen / Doorwerth: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP) / FPC Dr. S. van Mesdag / Dr. Leo Kannerhuis.

Burg, W. van den (2003) ‘Dynamic Ethics’, Journal of Value Inquiry, 37, 1343.

Schuringa, E., Heininga, V., Spreen, M. (2011) De N=1 statistiek achter het patiënt volg systeem in het FPC Dr. S. van Mesdag, GGzet Wetenschappelijk 15 (2), p. 70-77.

Spreen, M., Stam, G. & Bartels, A. (2003). N=’1’statistiek in de Dr. S. van Mesdagkliniek: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, (2), p 12-20.

16 Ontleend aan Diderot, 1713-1784 17 Het betreft de stroming zorgethiek of ethics of care 18 1900-1993, Amerikaans statisticus

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

10

Tronto, Joan (1993), Moral Boundaries. A political argument for an ethic of care. New York: Routledge.

Verkerk, Marian, (2008) Ethiek en gezondheid, in: Woorden en Daden. Een inleiding in de ethiek. Van Melle, Annet, Van Zilfhout, Peter (red.).

Amsterdam: Boom uitgeverij 263-286.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

11

Artikel

Unraveling the temporal dynamics between symptom and treatment variables in a lifestyle-oriented approach to anxiety disorder.

A time-series analysis Rogier Hoenders, Elske Bos, Joop de Jong, Peter de Jonge Nederlandse samenvatting Achtergrond: Er is steeds meer bewijs voor de positieve effecten van een gezonde leefstijl op de psychische gezondheid. Het meeste wetenschappelijk onderzoek hiernaar houdt echter slechts rekening met één leefstijlfactor, gaat voorbij aan de mogelijkheid van bidirectionele causaliteit en focust op gemiddelde groepsresultaten.

Methoden: In deze N=1 studie gebruikten we tijdreeksanalyse om de dynamische wisselwerking tussen symptomen en behandelvariabelen te ontrafelen in een multicomponent behandeling van een patiënt met een angststoornis.

De belangrijkste behandelvariabelen waren de leefstijlfactoren lichamelijke activiteit en ontspanning.

Resultaten: De patiënt in dit onderzoek herstelde volledig. Multivariate tijdreeksanalyse toonde een complex patroon van dynamische relaties tussen symptoom- en behandelvariabelen. Het doen van ontspanningsoefeningen was voorspellend voor symptoomreductie, maar fysieke activiteit verergerde verrassend genoeg de klachten. Veranderingen in energie voorspelden veranderingen in angst. Bewijs voor bidirectionele causaliteit was tevens aanwezig: veranderingen in ontspanning werden gevolgd door veranderingen in energie, maar ook omgekeerd, hetgeen wijst op een positieve feedback loop.

Conclusies: Dit soort onderzoek is nuttig voor het verkrijgen van inzicht in de causale mechanismen die ten grondslag liggen aan de effecten van een gezonde leefstijl op de psychische gezondheid.

Trefwoorden Angst, lifestyle, idiografisch onderzoek, tijdreeksanalyse, patiëntgerichte behandeling

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

12

Abstract Background: Although there is increasing evidence for the positive effects of a healthy lifestyle on mental health, most studies only take into account a single lifestyle factor, ignore the possibility of bidirectional causality, and focus on average group results.

Methods: In the present single-subject study we used time-series analysis to unravel the dynamic interplay between symptom and treatment variables in a multi-component treatment of anxiety disorder. Main treatment variables were two lifestyle factors (physical activity and relaxation).

Results: The patient in this study recovered completely. Multivariate timeseries analysis revealed an intricate pattern of dynamic relationships between symptom and treatment variables. Relaxation was predictive of symptom reduction but physical activity surprisingly worsened the symptoms. Changes in energy predicted changes in anxiety. Evidence for bidirectional causality was present as well, with changes in relaxation predicting changes in energy and vice versa, indicating a positive feedback loop.

Conclusions: This type of research is useful for gaining insight into the causal mechanisms underlying the effects of a healthy lifestyle on mental health.

Keywords Anxiety, Lifestyle, Idiographic research, Time-series analysis, Personalized treatment Introduction There is increasing interest in, and evidence for, the beneficial effects of a healthy lifestyle, including diet, activity and relaxation, on mental health (Walsh, 2011). A strong relationship has been found, for example, between physical activity and mental health, in population-based as well as intervention studies (Morgan, 1997; Biddle et al., 2000; Penedo & Dahn, 2005; Pisinger et al., 2009). Most evidence for the beneficial effects of activity has been found in patients with depressive disorder (Craft & Landers, 1998; Lawlor & Hopker, 2001; Mead et al., 2009), although some effects in anxiety (O’Connor et al., 2000), and other psychiatric disorders (Gorczynsky & Faulkner, 2010) have been found as well. Relaxation practices like yoga, meditation, guided imagery, breathing, and progressive muscle relaxation have also been associated with improved psychological well-being, including reduced feelings of anxiety (Eppley et al., 1989; Bindeman et al., 1991; Beck et al., 1994; Conrad & Roth 2007; Grossman et al., 2007; Craigie et al., 2008; Lolak et al., 2008; Brown & Gerbarg, 2009; Chiesa & Seretti, 2010; Walsh, 2011).

An important limitation of this research is that different lifestyle behaviors are usually studied in isolation. There are to our knowledge no studies on multiple-component approaches of improving health-related behavior in

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

13 psychiatric patients, and thus no studies that have investigated how different lifestyle behaviors interact in producing health gains. This may be important, as different health-related behaviors may reinforce or counteract each other.

A second problem is that in most studies only unidirectional effects have been studied, i.e. how lifestyle behaviors affect mental health. The possibility of reverse causality, i.e. that psychological symptoms influence the readiness to engage in health-related behaviors, is rarely accounted for. Moreover, conventional studies generally show treatment effects at the group level, while at the individual level great differences in efficacy or effectiveness exist.

Finally, little is known about the causal mechanisms by which lifestyle interventions exert their effect. The typical intervention study has measurements before and after the intervention, but not in between. As a result, little can be concluded about the process of change and how improvements are established (Hilliard, 1993; Molenaar & Campbell, 2009).

The present study is an attempt to address the above issues. We investigate the temporal relationships between health-related behaviors and symptoms of psychological distress in a patient receiving a multi-component treatment for anxiety disorder. Our aim is to unravel the dynamic interplay between lifestyle behaviors and outcomes using a single-subject time-series approach.

In this approach, multiple repeated measurements are assessed within a single individual and idiosyncratic series are analyzed by means of time-series analysis (Lütkepohl, 2006; Brandt & Williams, 2007). Capitalizing on the power of the multitude of repeated measurements, such studies can give a detailed and person-tailored account of the dynamic relationships between several variables and the temporal order and reciprocity of their effects, therewith greatly enhancing the potential to draw causal inferences (Hilliard, 1993; Molenaar, 2004; Barlow & Nock, 2009).

Methods Participant The participant (called “Alex” in this paper) was a 56-year-old man with a 25-year history of recurrent episodes of anxiety, well controlled by 40 mg of paroxetine (a selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI), at the cost of substantial side effects (impotence, 10 kg weight gain and heavy sweating).

Because of these side effects, Alex had tapered his use of paroxetine successfully in 2006 with the aid of his therapist (RH, the first author). In the fall of 2008 he was readmitted to our outpatient center1, because of a relapse of anxiety after accepting a job for the first time in many years. He had been unemployed for 2 years because of his symptoms and because his wife had died of breast cancer, after which he had to take full parental responsibility for his 4 daughters aged 10 to 18. Just before his readmission he was told that his oldest daughter carries the same breast cancer gene as his wife. He experienced a general feeling of anxiety and fear, and mild depressive symptoms but no specific phobias or panic attacks. He also had 1 Center for Integrative Psychiatry (CIP), Lentis, Groningen, The Netherlands

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

14

many physical symptoms like fatigue, low energy and nausea. The clinical diagnosis did not fulfill the criteria for any specific anxiety disorder. Anxiety Disorder NOS and cluster C personality traits (DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000) were diagnosed by RH. Study design The study had a naturalistic design; the treatment followed the regular course of treatment as given at the center. Alex recorded symptom and treatment variables on a daily basis by means of a self-report registration form. These recordings were part of the lifestyle intervention. Daily completion of the registration form started as soon as the treatment started, on October 23, 2008, after the intake interview. Alex continued his recordings until June 15, 2009 resulting in a series of 236 assessment points.

After termination of the therapy Alex gave his informed consent for the use of his data for research and publication.

Treatment The treatment was explicitly multifactorial. A bio-psychosocial approach was adopted, in which lifestyle interventions and psychiatric counseling were combined with selected psychotropic medication or nutritional supplements (Hoenders et al., 2010). The treatment started with lifestyle interventions targeting relaxation and physical activity. After identifying the most prominent symptoms (low energy and anxiety), Alex was instructed to score the intensity of these symptoms daily, together with the time spent on relaxation practices and physical activity. This was done because results of behavioral interventions are known to improve when patients keep track of their own behaviors and get feedback on them from their therapist. Daily self-monitoring enhances self-observation and control, which in turn may foster responsibility and motivation for treatment (Quenter et al., 2002).

Alex did not want to start again with regular medication because of the side effects. Therefore, RH suggested inositol, a naturally occurring compound that is a member of the B-vitamin family. There is evidence for its effectiveness in anxiety-related disorders and depression (Belmaker & Levine, 2008). The effective dosage is 12-18 g (Settle, 2007). In the second half of the study period Alex switched to paroxetine again, for reasons that will be addressed in the Results section. Paroxetine is registered for treating depression and anxiety-related disorders. The recommended dosage of paroxetine is 20-60 mg.

During the entire study period, Alex and RH had regular therapy contacts.

They had 17 contacts in total, varying in duration from 5 to 50 minutes (mean = 33 min). During these contacts Alex and RH discussed his registration and RH advised and commented on them, reinforcing healthy lifestyle changes. He further employed an eclectic supportive psychotherapeutic approach, focusing on unconditional positive regard, adjusting to Alex’s needs and preferences and helping him to regain a sense of control. RH consistently endorsed Alex’s initiatives and decisions regarding

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

15

his own treatment (for instance his initiative to adjust RH’s general lifestyle advice to his personal situation and his wish to be medicated with ‘natural medicines’), to strengthen the therapeutic relationship and Alex’s sense of self-management.

Assessment The study variables were assessed daily by means of a registration form. The form consisted of 7 columns, two in which Alex recorded his daily levels of energy and anxiety (range 0-10), two for registering the type of relaxation practices and physical activity, and two for the time he spent on it (in minutes). In the seventh column Alex could mark special events. The Energy score refers to the patient’s morning energy level, because the morning was the time of day Alex could estimate this level most accurately. The Anxiety score refers to the average anxiety level experienced during the day. The Relaxation score denotes the time spent on relaxation-related techniques like yoga and mediation. The Activity score denotes the time spent on physical activities including walking, gardening and household activities.

Statistical analysis The statistical analyses were done by one of the authors (EB), who was blinded to treatment outcomes. Univariate time series were investigated using time-series regression analysis, to examine trends over time (Ostrom, 1990). Time-series regression accounts for the fact that repeated observations tend to be serially correlated (autocorrelation) by fitting autoregressive moving average (ARMA) models to the residuals. To investigate the dynamic relationships between the different variables, we used Vector Auto Regressive modeling (VAR) (Lütkepohl, 2006; Brandt & Williams, 2007). VAR was originally developed by Sims (1980) in econometrics and since then has also been used in fields like meteorology, sociology, political science, and neuroimaging. In the field of psychiatry, VAR has only been used occasionally (e.g., Dugas et al., 2009). An attractive feature of VAR is its ability to investigate bidirectional influences between variables without having to make a priori assumptions about the direction of the effects. By separating the dynamic part of the model (the relationships between the lagged values of the variables) from the simultaneous part (the relationships between the contemporaneous values), the model allows to make inferences about the temporal order of the effects and thus about causality (Brandt & Williams, 2007). A further advantage is that VAR allows for feedback effects and for indirect links between variables, i.e. that the effect of one variable on another runs via a third variable. This makes the VAR approach very suitable for studying mechanisms of change.

A VAR model is a multivariate autoregressive model that consists of a set of unrestricted regression equations for a system of two or more variables (Brandt & Williams, 2007). All variables in the system are treated as endogenous, which means that they can be both determinant and outcome.

Each of the endogenous variables is regressed on its own lagged values and

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

16

the lagged values of the other variables. The error terms, called innovations or shocks, should be serially uncorrelated but can be contemporaneously correlated. In VAR, the coefficients in the regression equation cannot be interpreted individually, because they are part of a system in which all elements are dynamically related to each other. Therefore, VAR is usually accompanied by the techniques of Granger causality testing, impulse response analysis and forecast error variance decomposition, which give an indication of the system’s dynamic behavior (Brandt & Williams, 2007).

In the present study, a 4-variable VAR was used, modeling the temporal dynamics of Energy, Anxiety, Relaxation and Activity. To account for the potential effects of inositol and paroxetine, we added two control variables denoting the dosages of these drugs to the model. These control variables were considered exogenous to the system (which means that they may influence the system but cannot themselves be influenced by the system). A variable denoting the treatment contacts (0/1) was also included as an exogenous variable, but as it did not contribute significantly to the model it was removed from the final model. After estimation of the VAR, we examined whether the coefficients of some parameters could be constrained (set to 0; Lütkepohl, 2006). The VAR was re-estimated after placing each constraint. Parameters with the lowest t-values were constraint first. The procedure was continued until a p-value of 0.300 was reached. We checked whether the final VAR model was correctly specified using diagnostic tests on stability and residual autocorrelation (Lütkepohl, 2006).

A two-tailed alpha level of 0.05 was used to determine statistical significance.

Bootstrapped 95% confidence intervals were used for the error bands of the impulse response functions (Lütkepohl, 2006). Analyses were performed in STATA 11.

Results Figure 1 shows the time series of daily energy and anxiety levels, and the time spent on relaxation practices and physical activity. Alex completed the registration form every single day, yielding a unique series of 236 consecutive daily observations with no missing values. He engaged in relaxation practices and physical activities almost every day (see Figure 1). The relaxation practices he recorded most often were yoga and meditation. Occasionally, he recorded massage and singing in a Russian choir. The physical activities he recorded were walking, gardening, housekeeping, and swimming. Walking was the activity he registered most often. The average daily time spent on Relaxation during the study period was 66 minutes (SD = 28, range 0-150).

The average time spent on Activity was 52 minutes (SD = 30, range 0-150).

Energy scores ranged from 2 to 7 (mean = 4.72, SD = 1.15). Anxiety scores were between 0 and 7 (mean = 1.42, SD = 1.36).

After a baseline phase of 8 days Alex started to use 2 g inositol, increasing the dosage to 4 g after another 8 days. After 90 days, he lowered the dosage to 2

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

17

g and stopped inositol intake two weeks thereafter. Alex did not come near the supposed efficacy threshold (10-12 g) for inositol at any moment during the study period. He did not suffer from any side effects but decided to stop because he regarded the effect, though present, as too slow and too weak, and now felt more confident to try paroxetine again because of previous success. The prospect of suffering the side effect of impotence was less problematic for him at this time because his girlfriend had ended their relationship and he did not feel like engaging a new one in the near future.

Alex started with 10 mg paroxetine 2 days after he stopped using inositol, gradually increasing the dosage to 40 mg in 4.5 weeks. He continued to take 40 mg paroxetine until the end of the study period.

Figure 1. Daily ratings of Energy and Anxiety (range 0-10), and Relaxation and Activity (minutes) from October 23, 2008 until June 15, 2009 (236 days). The bar at the top of the graph shows the period in which the participant used inositol and paroxetine.

On Christmas Day, Alex started to add alprazolam to his medication, at his own initiative. Alprazolam is a benzodiazepine that is used as an anxiolytic.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

18

Alex used this drug before and had some leftover. He discussed this initiative with his therapist, who accepted it because this medicine is appropriate for short-term use in anxiety. Moreover, endorsing Alex’s initiatives was in line with the supportive treatment approach and the intention to help Alex regaining a sense of self-determination and control. During the next 3 months, Alex took 1 to 3 tablets of 0.25 mg alprazolam on days he felt the need to do so. He recorded his use of the drug on the registration form. He used alprazolam on 38 days in total. Most often he used 1 tablet; sometimes he used 2 or 3 tablets. Since an effect on Energy and Anxiety can be expected from taking this drug, a variable denoting the number of alprazolam tablets was added to the VAR model as a control variable. We also included the first lag of this variable to account for possible lagged anxiolitic effects.

Special events According to the registration form, the days around Christmas had been very burdening, leading to a sharp increase in anxiety symptoms (see Figure 1).

Alex told his therapist that he had had a major crisis during these days as a result of a coincidence of stressful events: getting back to work, worries concerning his daughters, and the Christmas period with its many social happenings bringing back memories of his deceased wife. To control for possible confounding effects due to this unusual time of the year, we included a dummy variable denoting the Christmas period (coded ‘1’ for the 10 days around Christmas and ‘0’ otherwise) as an exogenous variable to the VAR model.

Course of symptom and treatment variables We first examined overall trends in the four time series over the whole study period. As can be seen in Figure 1, the Energy scores showed a gradually increasing trend over time, while the Anxiety scores gradually decreased, the Christmas period being a major exception. We examined whether these trends were significant using time-series regression analysis, modeling a linear trend. As the Energy and Anxiety series showed heteroskedasticity (nonstationary variances), we used the natural logs of these variables to stabilize the variances (Brandt & Williams, 2007). The linear trend was significant in the models for Energy (B = 0.002, p = 0.005), Anxiety (B = -0.006, p = 0.000) and Activity (B = -0.071, p = 0.013). Thus, Alex showed a significant increase in Energy and a significant decrease in Anxiety over time, while his Activity levels gradually diminished during the study period. This overall pattern of symptom relief was in line with RH’s clinical impression and Alex’s own experience of gradual recovery.

Estimation of the VAR We determined how many time lags were needed in the VAR model (a “lag” denotes the time interval between a value and a previous value). In VAR, the 2 Likelihood Ratio test, Final Prediction Error, Akaike Information Criterion; Hannan-Quinn Information Criterion, and Schwarz Bayesian Information Criterion.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

19

optimal lag length can be found using lag-length selection criteria2 (Lütkepohl, 2006). Most of these criteria suggested an optimum lag length of 2, some suggested including 1 lag. We tested both a 1- and a 2-lag VAR, but as the former showed considerable residual autocorrelation, we proceeded with the 2-lag model.

Next, the VAR with 2 lags was estimated. Table 1 presents the final VAR model in which the 4 endogenous variables (Energy, Anxiety, Relaxation, Activity) were modeled as a function of their own previous values (lags 1 and 2), the previous values of the other endogenous variables, and the control variables. As can be seen in the table, both the Energy and Anxiety series showed important positive autocorrelation: the first and second lags of these variables significantly predicted their own current values. Some positive autocorrelation was also detected in the Relaxation series. The Activity series did not show significant autocorrelation. Besides these autoregressive effects the variables showed some lagged correlations with each other. The second lag of Energy was related to current Anxiety scores: higher levels of Energy were followed by lower levels of Anxiety two days later. A trend for the reverse effect was also present, with increases in Anxiety being related to decreases in Energy the next day. Lagged values of Relaxation were positively related to Energy and negatively to Anxiety; the more time Alex engaged in Relaxation, the higher his Energy and the lower his Anxiety levels the next day. A reverse effect from Energy to Relaxation was present as well: higher Energy levels were followed by more time spent on Relaxation the next day.

Lagged values of Activity were also associated with Energy and Anxiety. The nature of these relationships, however, was contrary to what we had expected; higher levels of Activity were related to lower Energy and higher Anxiety levels the next day.

Inositol and paroxetine were significantly related to Energy and Anxiety as well. Higher dosages of inositol and paroxetine were associated with more Energy and less Anxiety. Alprazolam was related to all 4 endogenous variables. More alprazolam tablets were taken on days with less Energy and more Anxiety, and taking this drug went along with reduced levels of Relaxation and Activity. The presumed anxiolitic effect of this benzodiazepine could be observed the day after; the first lag of alprazolam was negatively related to Anxiety. Finally, a strong relationship was found between the Christmas period and Anxiety.

Granger causality In time-series analysis, the temporal ordering of events can be used to empirically distinguish between leading and lagging variables. This distinction is the basis of a definition of causality called ‘Granger causality’ (Granger, 1969). A variable X ‘Granger causes’ Y if past values of X improve the prediction of Y (beyond past values of Y and other variables in the system) (Lütkepohl, 2006). We performed Granger tests to investigate whether there was Granger causality present in our system.

2 GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

20

Table 1. VAR estimates for the 2-lag model Dependent Variables Energy

Anxiety

Relaxation

Activity

Variable

Coefficient

Coefficient

Coefficient

Coefficient

0.426 *** 0.214 ***

0 -0.226 *

0.455 *** 0

0 0

Anxiety (lag 1) Anxiety (lag 2)

-0.049 ~ 0

0 0

0 0

Energy (lag 1) Energy (lag 2)

Relaxation (lag 1) Relaxation (lag 2)

0.433 *** 0.240 ***

0.035 * 0

-0.060 ~ 0

Activity (lag 1) Activity (lag 2)

-0.038 * 0

0.064 * 0

Control variables Inositol Seroxat Alprazolam Alprazolam (lag 1) Christmas

0.019 * 0.003 * -0.044 * 0.022 0.053

-0.048 ** -0.009 *** 0.142 *** -0.111 *** 0.281 ***

R2

0.72

0.85

0.154 * 0 0 0

0 0 0.067 0

0 0 -0.129 * 0 0

0 0 -0.132 * 0 0.235

0.14

0.04

Note. Energy and Anxiety are natural log-transformed variables. Relaxation and Activity are scaled in hours. Coefficients denoted with 0 are constraint parameters.

Control variables are exogenous to the system. Number of observations = 234. ~p < 0.10, *p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001.

Table 2 (p. 21) shows the results of these tests. The table shows that the relationship between Relaxation and Energy was bidirectional: past Relaxation levels predicted current Energy scores (p = 0.035), but also the reverse was true (p = 0.002). Past Relaxation levels also tended to predict current Anxiety scores (p = 0.062). Past Energy levels predicted current Anxiety scores (p = 0.039), and a trend for the reverse effect, from Anxiety to Energy, was present as well (p = 0.072). Activity influenced both Energy and Anxiety (p = 0.011 and 0.031), but was not itself affected by any of the other variables. Thus, Activity was exogenous to the system.

Contemporaneous correlations We subsequently calculated the contemporaneous correlations between the endogenous variables, using the residuals of the VAR model (Brandt & Williams, 2007). These correlations represent the immediate relationships between the variables, i.e. on the measurement days itself. Table 3 shows that the highest contemporaneous correlation was between Energy and Anxiety; these variables were negatively correlated with each other (r = -0.338). The other correlations were positive but small.

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

21

Table 2. Granger causality tests Hypothesis

χ2

p

Relaxation → Energy Activity → Energy Anxiety → Energy

4.46 6.43 3.25

0.035* 0.011* 0.072~

Energy → Anxiety Activity → Anxiety Relaxation → Anxiety

4.27 4.65 3.49

0.039* 0.031* 0.062~

Energy → Relaxation Anxiety → Relaxation Activity → Relaxation

9.19 -

0.002**

Energy → Activity Anxiety → Activity Relaxation → Activity

-

Note. Tests denoted with (-) were not performed because the parameters involved were constrained. A significant χ2-value implies that the first variable “Granger causes” the second variable. Thus, the first variable is considered to have causal impact on the second variable (whether the impact is positive or negative cannot be derived from this table, but becomes clear from the sign of the estimates in Table 1 and the form the Impulse Response Functions below). ~p < 0.010, *p < 0.05, **p < 0.005.

For all tests df =1.

Table 3. Contemporaneous correlations Energy Anxiety Relaxation Activity

Energy -0.338 0.109 0.077

Anxiety

Relaxation

Activity

0.059 0.116

0.120

-

Impulse Response Functions The regression coefficients of a VAR can only be interpreted as part of a system of variables that are dynamically related to each other. Impulse Response Functions (IRFs) allow tracing out the dynamic impacts of changes in each of the endogenous variables over time. They do so by visualizing the impact of an isolated shock in one of the variables to the other variables, thus showing how these innovations are propagated through the system. IRFs only take into account the time-lagged relationships between the endogenous variables. Orthogonalized Impulse Response Functions (OIRFs) are variants of IRFs that take into account the contemporaneous correlations between the variables as well (see Brandt & Williams, 2007). OIRFs assume that a specific ordering is chosen for the direction of the contemporaneous

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

22

relationships. If no theory is available guiding this choice, the results of alternative orderings can be presented. The critical point in VAR is that the decision about this ordering can be made explicit and can be evaluated after accounting for the dynamics in the data (Brandt & Williams, 2007). In the present study, we know that the Energy scores refer to Alex’s morning energy levels and the Anxiety scores to his average anxiety level during the day. We further know that Alex did his relaxation practices generally at earlier times of the day than his activities. Thus, a reasonable ordering for the innovations in the variables within the same day is that changes in Energy precede changes in Anxiety, which precede changes in Relaxation, which precede changes in Activity. This is the ordering of our first choice (Order 1: Energy– Anxiety–Relaxation–Activity). We investigated alternative orderings as well.

Figure 2 (p. 23) shows the OIRFs for Order 1. The upper row shows the impact of a shock in Energy. The first graph of this row shows the response of Energy to its own shock. This response is positive and persists over many days, slowly decaying to 0 after about 10 days. The same pattern of strong persistence can be seen in the response of Anxiety to the Energy shock (2nd graph of 1st row). We see a significant direct decrease in Anxiety that slowly diminishes during the following days. The next two graphs show that a shock in Energy also results in a direct increase in Relaxation and Activity. This effect is not significant for Activity, but becomes significant after 1 day for Relaxation. The latter effect decays slowly to 0 after 1 week.

The second row shows the impact of a shock in Anxiety. An increase in Anxiety is followed by a decrease in Energy the next day, which becomes significant after 3 days and persists over several days. Strong persistence can also be seen in the response of Anxiety to a shock to itself. We further see that the Anxiety shock has a positive impact on Relaxation and Activity, but this effect is short in duration and only significant for Activity. Thus, on anxious days, the participant spent more time than average on physical activities.

The third row shows the impact of a shock in Relaxation. The responses of Energy and Anxiety to this shock are initially 0, which is a natural result of the chosen ordering in which changes in Relaxation follow after changes in Energy and Anxiety within the same day. The impact of the shock in Relaxation becomes visible after 1 day, when an increase in Energy and a decrease in Anxiety can be observed. These effects become significant later, as the confidence intervals become smaller. Both effects persist during the next days, slowly dying out after about 10 days. The response of Relaxation to a shock to itself is short in duration and disappears after 2 days. The response of Activity to the Relaxation shock is not significant.

The lowest row shows the impact of a shock in Activity. An innovation in Activity leads to a decrease in Energy and an increase in Anxiety the next day.

Also these effects gradually taper off to 0 after several days. The Activity shock further leads to a delayed decrease in Relaxation. This must be an indirect effect, as the Activity parameters in the VAR equation for Relaxation

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

23

Figure 2. Orthogonalized Impulse Response Functions for a 4-variable VAR with 95% bootstrapped error bands. Responses are considered significant if their error bands do not include 0. Energy and Anxiety are natural log-transformed variables.

Relaxation and Activity are scaled in hours.

Order 1: Energy–Anxiety–Relaxation–Activity. Responses are plotted over a 10-day horizon.

were both set to 0 because they did not contribute significantly to the model.

Presumably, this effect runs via reductions in Energy. Finally, there is no persistence in the response of Activity to its own shock after the first day.

Cumulative Impulse Response Functions The accumulated impact of a shock over time is calculated by computing Cumulative Orthogonalized Impulse Response Functions (COIRFs). The results showed that an isolated one-time shock of 1 SD in the natural logs of Energy (corresponding to a 10% increase in Energy) results in a total reduction in Anxiety of 44% over 10 days. The same Energy shock leads to a total increase in Relaxation of about ¼ hour over that period. The response of Activity to the Energy shock is negligible. A shock of 1 SD in Relaxation (about ½ an hour) leads to a total increase in Energy of 6% and a total decrease in Anxiety of 11% over 10 days. A similar shock in Activity on the other hand results in a total decrease in Energy of 7% and a total increase in Anxiety of 13% over the same period.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

24

Alternative orderings We also considered OIRFs for alternative orderings of the contemporaneous correlations. The results appeared to be rather robust to different orderings.

The main differences resulted from converting Energy and Anxiety in the ordering, which is not surprising because these two variables showed the largest contemporaneous correlation. However, these differences did not change the results in a fundamental way.

Discussion This study aimed to unravel the dynamic relationships between psychological symptoms and the health-related behaviors intended to improve these symptoms. These relationships turned out to be characterized by bidirectionality, lagged influences, indirect effects, and feedback loops, both between symptoms and behaviors as well as among them. The present timeseries design with its many data points enabled us to disentangle these complex effects. These would have gone unnoticed in conventional group studies, as the small number of measurements and the aggregation of data across individuals in such studies obscures relevant information on the dynamic interdependencies between variables (Hilliard, 1993; Molenaar & Campbell, 2009; Dugas et al., 2009).

The results showed that this patient’s symptoms and behavior were interrelated in an intricate way. One important finding was that energy and relaxation mutually reinforced each other. Changes in relaxation tend to be followed by changes in energy, but also the other way around. Furthermore, both energy and relaxation were predictive of anxiety. Anxiety in turn was predictive of energy, particularly in the longer run. This suggests an intricate system of indirect effects and positive feedback loops, which may form a target for initiating a positive spiral. Once initiated, such a spiral may bring about a cascade of small but relevant increments in healthy behaviors and reductions of symptoms. It is precisely this potential cascade effect that makes the results meaningful. Although the isolated effects of changes in individual variables may be small, the eventual effects can be large because of the way these changes propagate through the system and mutually reinforce each other. Moreover, in daily life changes are often not isolated and once only but occur in concert and more frequently.

The effect of relaxation on anxiety seemed to be a delayed one. The presentday correlation between relaxation and anxiety was low and the effect after 1 day was not yet significant. The OIRF showed a significant favorable effect of relaxation on anxiety only after a few days. This suggests that the direct effects of relaxation on anxiety are small in this patient, but that the indirect effects, presumably via increments in energy, are larger. A more immediate connection seemed to exist between energy and anxiety. The contemporaneous correlation between these symptoms was moderately large.

Furthermore, past energy levels influenced current anxiety scores and also a

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

25

trend for the reverse effect was present. So, energy and anxiety seemed to mutually reinforce each other.

A striking result was that activity seemed to worsen the patient’s symptoms.

Increases in activity were followed by decreases in energy and increases in anxiety. The results further showed that activity had a negative effect on relaxation. These findings could possibly have large implications for everyone promoting lifestyle behavior for (mental) health and assuming that all ‘healthy behavior’ is healthy for anyone. This might not be the case. In this patient exercise was not beneficial, at least not in the short run. Maybe Alex did his activities in the wrong way, for example by not respecting his limits.

That might have stirred up an already overactive stress response system. In several mental disorders including anxiety, the stress response systems (the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and the sympathetic nervous system (SNS)) are hyperactive (Wolkowitz, 2001; Mantella et al., 2008).

Prolonged or excessive activation of these systems can lead to excessive anxiety and fatigue (McEwen, 2000; Wolkowitz, 2001; Heim et al., 2000).

Anxiety and fatigue (lack of energy) were Alex’s two main problems. Exercise represents a physical stressor that activates the stress response systems (McEwen, 2008; Mastorakos, 2005). Whereas sustained physical conditioning is associated with a decreased stress response to exercise, in untrained individuals or when applied inappropriately the response is relatively high (Howlett, 1987; Mastorakos, 2005).

Interestingly, relaxation practices such as yoga and meditation are known to do the opposite. They down-regulate the stress response systems (Astin, 1997; Brown & Gerbarg, 2009; Chiesa & Serreti, 2010), stimulate a relaxation response by increasing parasympathetic nervous system activity (Hoffman et al., 1982; Innes et al., 2005; Benson, 2009), and improve subjective measures of fatigue (Brown & Gerbarg, 2009). Possibly, in some circumstances or in some type of individuals, relaxation practices are more beneficial than exercise. Similar evidence has been reported by some other authors (Ross & Thomas, 2010; Streeter et al., 2010). By down-regulating the stress response systems, relaxation practices may create a window of opportunity for dynamic interactions to instigate a positive feedback loop that advances recovery.

Inositol as well as paroxetine had positive effects, decreasing anxiety and increasing energy. The design, however, did not allow drawing any conclusions about the effectiveness of these drugs, as there was no good control (baseline period too short, no predefined intake schedule, and too little variation in dose). There are some strong experimental designs for testing the effectiveness of treatments in single subjects (e.g., Guyatt et al., 1986; Ottenbacher, 2001), but these were not applied here.

According to RH’s clinical impression, another important factor in Alex’s recovery was the promotion of his sense of control. Yoga and meditation are thought to be beneficial not only because of their relaxing effects, but also because they cultivate feelings of self-regulation and control (Astin, 1997; Shapiro et al., 2006). Further, during the treatment sessions RH consistently

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

26

endorsed Alex’s initiatives and decisions regarding his own treatment, which seemed to have strengthened the therapeutic relationship and Alex’s selfefficacy. Research has shown that treatment is most effective when patients are actively involved in treatment decisions (e.g., Nikles et al., 2005; Ryan & Deci, 2008) and when therapists and interventions are matched to the patient’s worldview, preferences, and motives (Prochaska et al., 1992; Rothwell et al., 2007). Also evidence-based medicine (EBM) defines patient preference as one of three pillars in decision making (Sackett et al., 2000).

The most important limitation of this study is that the results cannot be generalized to a larger patient population because we used a single-subject design. Broader generalization can be established by systematic replication, gradually expanding the population to patients with different profiles (Hilliard, 1993; Ottenbacher, 2001). It should be noted however that generalization of group-averaged results to individuals, as is implicitly done in nomothetic research designs, is often not justified (Molenaar, 2004). The study has also several strong features, including its naturalistic design, the high-intensity data set, and the innovative analytic techniques, which allowed us to catch sight of the intricate dynamic processes involved in psychophysiology and behavior. We feel this kind of research may be useful for improving our understanding of the complex mechanisms underlying the effects of a healthy lifestyle on mental health and individual differences therein, and may prove valuable for identifying the critical elements of the psychotherapeutic process.

References American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC, American Psychiatric Association.

Astin, JA (1997). Stress reduction through mindfulness meditation; effects on psychological symptomatology, sense of control, and spiritual experiences. Psychother Psychosom 1997;66:97-106.

Barlow, DH, Nock, MK (2009). Why can’t we be more idiographic in our research? Perspect Psychol Sci 2009;4:19-21.

Beck, JG, Stanley, MA, Baldwin, LE, Deagle, EA, Averill, PM (1994).

Comparison of cognitive therapy and relaxation training for panic disorder. J Consult Clin Psychol 1994;62:818-826.

Belmaker, RH, Levine, J (2008). Inositol in the treatment of psychiatric disorders. In: Mischoulon, D, Rosenbaum, JF (eds.), Natural Medications for Psychiatric Disorders. Considering the Alternatives. Philadelphia, PA, Wolters Kluwer.

Benson, H (2009). Testimony for the US Senate, committee on health education labor and pensions’ hearing; principles of integrative health: a path to health care reform. Available at: http://help.senate.gov/hearings/ hearing/?id=7564d5d4-5056-9502-5d57-54a9a65b6c68

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

27

Biddle SJ, Fox KR, Boutcher SH (2000). Physical activity and psychological well-being. London, Routledge.

Bindeman S, Soukop M, Kaye SB (1991). Randomised controlled study of relaxation training. Europ J Cancer 1991;27:170-174.

Brandt PT, Williams JT (2007). Multiple Time-series Models. Thousand Oaks, CA, Sage Publications, 2007.

Brown, RP, Gerbarg, PL (2009). Yoga breathing, meditation, and longevity.

Ann N Y Acad Sci 2009;1172:54-62.

Chiesa, A & Serretti, A (2010). A systematic review of neurobiological and clinical features of mindfulness meditations. Psychol Med 2010;40:12391252.

Conrad A., Roth, WT (2007). Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? J Anx Disord 2007;21:243-264.

Craft, LL, Landers, DM (1998). The effects of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness: A meta-analysis. J Sport Exercise Psychol 1998;20:339-357.

Craigie, MA, Rees, CS, Marsh, A, Nathan, P (2008). Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder: A preliminary evaluation. Behav Cogn Psychother 2008;36: 553-568.

Dugas, MJ, Francis, K, Bouchard, S (2009). Cognitive behavioural therapy and applied relaxation for generalized anxiety disorder: A time-series analysis of change in worry and somatic anxiety. Cogn Behav Ther 2009;38:29-41.

Eppley, KR, Abrams, AI, Shear, J (1989). Differential effects of relaxation techniques on trait anxiety: a meta-analysis. J Clin Psychol 1989;45:95774.

Gorczynski, P, Faulkner, G (2010). Exercise therapy for schizophrenia.

Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD004412.

Granger, CWJ (1969). Investigating causal relations by econometric models and crossspectral methods. Econometrika 1969;37:424-438.

Grossman, P, Tiefenthaler-Gilmer, U, Raysz, A, Kesper, U (2007).

Mindfulness training as an intervention for fibromyalgia: Evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being. Psychother Psychosom 2007;76:226-233.

Guyatt GH, Sackett DL, Taylor DW, et al. (1986). Determining optimal therapy: randomized trials in individual patients. N Engl J Med 1986;314:889-892.

Heim, C, Ehlert, U, Hellhammer, DH (2000). The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders.

Psychoneuroendocrinol 2000;25:1-35.

Hilliard, RB (1993). Single-case methodology in psychotherapy process and outcome research. J Consult Clin Psychol 1993;3:373-380.

Hoenders, HJR, Appelo, MT, van den Brink, H, Hartogs, BMA, Berger, CJJ, Tamsma, HH (2010). Protocol for complementary and alternative medicine; towards the judicious use in mental health care [Protocol voor complementaire en alternatieve geneeswijzen; naar een verantwoorde

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

28

toepassing binnen de ggz]. Dutch Journal for Psychiatry [Tijdschrift voor Psychiatrie] 2010;52:343-348.

Hoffman, JW, Benson, H, Arns, PA, Stainbrook, GL, Landsberg, GL, Young, JB, Gill, A (1982). Reduced sympathetic nervous system responsivity associated with the relaxation response. Science 1982;8:190192.

Howlett, TA (1987). Hormonal responses to exercise and training: a short review. Clin Endocrinol 1987;26:723-742.

Innes, KE, Bourguignon C, Taylor AG (2005). Risk indices associated with the insulin resistance syndrome, cardiovascular disease, and possible protection with yoga: a systematic review. J Am Board Fam Pract 2005;18:491-519.

Lawlor DA, Hopker SW (2001). The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:763-767.

Lolak, S, Connors, GL, Sheridan, MJ, Wise, TN (2008). Effects of progressive muscle relaxation training on anxiety and depression in patients enrolled in an outpatient pulmonary rehabilitation program.

Psychother Psychosom 2008;77:119-125.

Lütkepohl, H (2006). New Introduction to Multiple Time-series analysis.

Berlin, Springer Verlag, 2006.

Mantella, RC, Butters, MA, Amico, JA, Mazumdar, S, Rollman, BL, Begley, AE, Reynolds, C, Lenze, EJ (2008). Salivary cortisol is associated with diagnosis and severity of late-life generalized anxiety disorder.

Psychoneuroendocrinol 2008;33:773-781.

Mastorakos, G, Pavlatou M, Diamanti-Kandarakis E, Chrousos GP (2005).

Exercise and the stress system. Hormones 2005;4:73-89.

McEwen, BS (2000). The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance. Brain Res 2000;886:172-189.

McEwen, BS (2008). Central effects of stress hormones in health and disease: understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008;7:174-185.

Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo M, Lawlor DA (2009). Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD004366.

Molenaar, PCM (2004). A Manifesto on psychology as idiographic science: bringing the person back into scientific psychology, this time forever.

Measurement 2004;24:201-218.

Molenaar, PCM; Campbell, CG (2009). The new person-specific paradigm in psychology. Curr Dir Psychol Sci 2009;18:112-117.

Morgan WP (1997). Physical activity and mental health. Washington, DC, Taylor and Francis.

Nikles, CJ, Clavarino, AM, Del Mar, CB (2005). Using n-of-1 trials as a clinical tool to improve prescribing. Brit J Gen Pract 2005;5:175-180.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

29

O’Connor, PJ, Raglin, JS, Martinsen, EW (2000). Physical activity, anxiety and anxiety disorders. International J Sport Psychol 2000;31:136-155.

Ostrom, CW (1990). Time-series Analysis. Regression Techniques. Series: Quantitative Applications in the Social Sciences. No 9. London, Sage Publications.

Ottenbacher KJ, Hinderer SR (2001). Evidence-based practice: methods to evaluate individual patient improvement. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:786-796.

Penedo, FJ, Dahn, JR (2005). Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Curr Opin Psychiatry 2005;8:189-193.

Pisinger, C, Toft, U, Aadahl, M, Glümer, C, Jørgensen, T (2009). The relationship between lifestyle and self-reported health in a general population. The Inter99 study. Prevent Med 2009;49:418-423.

Prochaska, JO, DiClemente, CC(1992). The transtheoretical approach. In: Norcross, JC Goldfried, MR (ed.), Handbook of Psychotherapy Integration. New York, NY, Basic Books, pp. 300-334.

Quenter, A, Bludau, HB, Friederich, HC, Schild, S, Riepe, T, Zipfel, S (2002). Use of electronic diaries within treatment of obesity and binge eating disorder. In: Bludau, HB, Koop, A (eds.), Mobile Computing in Medicine. Heidelberg, Fachausschuss, pp 25-33.

Ross A, Thomas, S (2010). The health benefits of yoga and exercise. J Altern Complement Med 2010;16:3-12.

Rothwell, PM, Horton, R (eds.) (2007). Treating Individuals. From Randomized Trials to Personalized Medicine. The Lancet. Philadelphia, PA, Elsevier, 2007.

Ryan, RM, Deci, EL (2008). A Self-Determination Theory approach to psychotherapy: The motivational basis for effective change. Can Psychol 2008;49:186-193.

Sackett, DL, Straus, SE, Richardson, WS, Rosenberg, W, Haynes, RB (2000). Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone.

Settle JE (2007). Nutritional supplements In: Lake JH & Spiegel D (eds).

Complementary and Alternative Treatments in Mental Health Care.

Washington DC, American Psychiatric publishing, p 140.

Shapiro, SL, Carlson, LE, Astin, JA, Freedman, B (2006). Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006;62:373-386.

Sims, CA (1980). Macroeconomics and Reality. Econometrika 1980;48:1-48.

Sims, CA, Zha, T (1999). Error bands for impulse responses. Econometrika 1999;67:1113-1155.

Streeter, CC, Whitfield TH, Owen L, Rein T, Karri SK, Yakhkind A, Perlmutter R, Prescot A, Renshaw PF, Ciraulo DA, Jensen JE (2010).

Effects of yoga versus walking on mood, anxiety, and brain GABA levels: a randomized controlled MRS study. J Altern Complement Med 2010;16:1145-1152.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

30

Walsh, R 2011). Lifestyle and mental health. Amer Psychol 2011; DOI: 10.1037/a0021769.

Wolkowitz, OM, Epel, ES, Reus, VI (2001). Stress hormone-related psychopathology: pathophysiological and treatment implications. World J Biol Psychiat 2001;2:115-143.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

31

Artikel

Vrouwelijk daderschap. Een behandelprogramma voor complex getraumatiseerde vrouwen die overleven vanuit de vechtmodus Justyna Zuromska Samenvatting Er komt steeds meer vraag naar een adequate behandeling voor vrouwen die ten gevolge van een chronische traumatisering in de kinderjaren een dissociatieve stoornis ontwikkeld hebben en als overlevingsstrategie geleerd hebben dat “aanval de beste verdediging is”. De toepassing hiervan leidt vaak tot delictgedrag. De bestaande behandelvormen en een toegepaste theorie op het traumacentrum van de GGZ Drenthe vormden de basis voor het ontwikkelen van een behandelprogramma en methodiek voor deze groep op de Ambulante Forensische Psychiatrie.

De AFP-populatie vraagt echter een extra toepassing vanwege agressie die meer op de voorgrond staat als gevolg van een andere overlevingsstrategie.

Het doel van het onderzoek was de effectiviteit van de nieuw opgezette groepsbehandeling te onderzoeken. Dit is gedaan middels een N=1 studie bij 1 patiënte. In deze N=1 studie werden twee methoden toegepast om de effectiviteit te bepalen. Met de ‘single case repeated measures data’ kon bepaald worden in hoeverre er statistisch significante verbeteringen optraden in de uitkomstmaten dissociatie en klachten. De tweede methode betreft een visuele inspectie en vergelijkingen met de normscores om het beloop op de mate van agressie en autonomie te volgen.

De testresultaten verwijzen naar een positief behandeleffect van de toegepaste behandelelementen bij de patiënte. Dit effect was terug te zien in significante afname van dissociatie en de klachten en het versterken van autonomieaspecten. De testuitkomsten op de agressieschalen bleven aan de hoge kant hetgeen in combinatie met de andere veranderingen en met name afname van dissociatie verklaard kan worden als een effect van het bewuster en meer geïntegreerd ervaren van agressie.

Het periodiek afnemen van de vragenlijsten bij deelnemers lijkt nuttig om meerdere redenen: het kan gebruikt worden voor de tussenevaluaties, het bepalen van een eindmoment van de groepsbehandeling en als indicator voor een vervolgtraject binnen de traumabehandeling. Het betrekken van meer

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

32

deelnemers bij het onderzoek plus een gerandomiseerde controleconditie, zou in de toekomst het hier gevonden behandeleffect verder kunnen onderbouwen.

Inleiding Bij de forensische psychiatrie worden steeds meer vrouwen aangemeld. Zij hebben veelal te lijden onder de gevolgen van een onveilige hechting, en zijn als kind emotioneel, lichamelijk en vaak ook seksueel misbruikt. Als gevolg daarvan hebben zij te kampen met een complexe PTSS, forse impulscontroleproblemen en/of een dissociatieve stoornis. Deze vrouwen in de forensische psychiatrie hebben als overlevingsstrategie gekozen voor de vechtmodus (Baljon, Hardon & Kramers, 2004), vanuit de leerervaring dat de aanval de beste verdediging is. In hun latere leven leidt dit vaak tot delictgedrag, dat niet alleen gericht is tegen personen uit de directe omgeving, maar daarnaast ook (niet zelden) tegen behandelaren. Met delictgedrag in dit artikel wordt naast agressief gedrag ook ander grensoverschrijvend gedrag bedoeld zoals bijvoorbeeld frauderen door recepten te vervalsen of voor andere doelen gebruiken (verkopen, aan andere mensen geven enz.). Er is voor deze term gekozen omdat het bij het begrip van daderpositie past.

Deze vrouwen blijven vaak jarenlang hangen in de psychiatrische zorg, waar een destructieve en uitputtende strijd wordt gevoerd met veel terugkerende crisissen en teleurstellende ervaringen voor zowel patiënten als behandelaren.

Vrouwen die vanuit de vechtmodus aan het overleven zijn passen niet in het profiel van patiënten die elders een traumagerelateerde groepsbehandeling ondergaan De bestaande behandeling voor trauma is voornamelijk gericht op het reduceren van klachten en niet zo zeer op de overlevingsstrategie.

Vrouwen met vechtmodus beginnen steeds opnieuw met een nieuwe therapie, vaak op een andere plek, maar nemen de (negatieve) erfenis van eerdere behandelcontacten en een destructieve strijd uit hun dagelijkse leven met zich mee. De vervelende ervaringen met de behandelingen leiden vaak tot hertraumatisering, wat de problematiek in stand houdt of nog erger maakt.

Vanwege aanhoudend delictgedrag worden deze vrouwen uiteindelijk naar de forensische psychiatrie verwezen. Dit zorgt bij hen vaak voor verwarring omdat er niet altijd contact met justitie is geweest.

Het delictgedrag kan in deze patiëntenpopulatie gezien worden als een onderdeel van dissociatie (dader en slachtoffer zitten in hetzelfde lijf, Liotti, 2006). Dat wil zeggen dat de persoon wiens traumagebied wordt getriggerd, dissociërend reageert waarbij de vechtmodus automatisch geactiveerd wordt (reactie op een trigger is dus aanvallend). De persoon die slachtoffer is wordt dan ook dader. Uit literatuuronderzoek blijkt dat er weinig te vinden is over deze problematiek.

Er is echter dringend behoefte aan een specifieke vorm van behandeling voor deze groep vrouwen die fors disfunctioneert en om die reden een adequate

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

33

behandeling nodig heeft. Aan de ontwikkeling daarvan wil ik in onderstaande mijn bijdrage leveren Het artikel is als volgt opgebouwd. Eerst wordt een kort overzicht gegeven van bestaande vormen van traumabehandeling, waarna een selectie van de voor deze forensische patiënten potentieel effectieve elementen wordt besproken. Dit zal resulteren in het beschrijven van een nieuw en specifiek op de vechtmodus toegesneden behandelprogramma. Daarbij is het doel om het zelfsturend vermogen van cliënten te vergroten, waardoor ze beter hun overlevingsstrategie kunnen reguleren en deze leren omzetten in meer constructieve, alternatieve oplossingen. De verwachting is dat het beter hanteren van de eigen overlevingsstrategie (waaronder agressieregulatie) ook tot de reductie van klachten zal leiden.

Daarna zal ik aan de hand van een uitgebreide casusbeschrijving onderzoeken of dit behandelprogramma voor deze vrouw inderdaad tot een positieve verandering leidt. De verwachting is daarbij dat de grootste verandering te zien zal zijn op het gebied van het vergroten van sturend vermogen over het gedrag en emoties.

Traumabehandeling in het Top Referent Traumacentrum van GGZ Drenthe Binnen het Top Referent Traumacentrum (TRTC) van GGZ Drenthe bestaat een theoretisch goed onderbouwde behandelmethodiek, waarin onder andere de theorie over overlevingsstrategieën verwerkt is (Baljon & Hardon, 2003). De behandeling is gebaseerd op het dissociatiemodel en hechtingstheorie (Liotti, 1999; Pols, 1987; Van Geal, 2002; Winnicott, 1967). Baljon en Hardon differentiëren in hun behandelmethode voor complex getraumatiseerde vrouwen voor zowel de verschillende overlevingsstrategieën (vlucht-, vecht -en bevriezingsmodus), als voor verschillen in een diagnostisch beeld (cluster C- en cluster B-persoonlijkheidsstoornis). Een dergelijke differentiatie impliceert een aanbod van gedifferentieerde programma’s, waardoor de verschillende patiëntgroepen meer tot hun recht komen.

Binnen de behandelmethodiek van Baljon en Hardon zijn vooral behandelprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met een vlucht- en bevriezingsmodus, die diagnostisch bovendien veelal in het C-cluster te classificeren zijn.

Het behandelprogramma dat gericht is op vrouwen die ook de vechtmodus toepassen en diagnostisch voornamelijk door borderline- en impulsiviteitproblematiek gekenmerkt worden, is met name van toepassing op vrouwen die niet tot een delictgedrag zijn gekomen. Een vergelijkbaar programma gericht op een forensische vrouwengroep ontbreekt tot nu toe.

Uit het behandelprogramma van Baljon en Hardon en aan de hand van de literatuur zijn effectief gebleken behandelelementen geselecteerd die de basis vormen voor het opzetten van een vergelijkbare forensische vrouwengroep.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

34

Deze elementen overstijgen de verschillen rondom overlevingsstrategie en diagnostisch beeld. Onderstaand wordt kort besproken welke behandelelementen dit zijn.

Groepstherapie Groepsbehandeling voor vrouwen heeft de voorkeur omdat dit effectief is gebleken in het versterken van de autonomie en controle. Groepstherapie biedt daarnaast ruimte voor verschillende rollen, posities en wederzijdse steun, wat onder andere empathie versterkt (Aarts en Visser, 2007). De groepsbehandeling geeft daarbij meer kans om de emoties, bepaalde thema`s zoals geheimhouding, stigma’s en herinneringen die in individuele therapie nog geremd zijn, te uiten en het stimuleert het mentaliserend vermogen. Daarnaast heeft de onderlinge herkenning in deze groep patiënten een belangrijke waarde, het bevordert de zelfacceptatie (Aarts en Visser, 2007).

Seksespecifiek Uitgangspunt van Baljon en Hardon is dat in de seksespecifieke hulpverlening rekening gehouden moet worden met verschillen in de socialisatie tussen beide seksen en de gevolgen daarvan voor de verdere psychosociale ontwikkeling, waaronder coping- en overlevingsstrategieën en het omgaan met traumatische ervaringen (zie ook Rijken en Van Hulst, 2005).

De vrouwenhulpverlening legt niet zonder reden grote nadruk op het vergroten van de autonomie. Chodorow (1978) en Nicolai (1997) leggen verband tussen de vrouwelijke socialisatie en psychische klachten waaronder de gevolgen van psychotrauma.

Rijken en Van Hulst (2005) leggen aan de hand van de resultaten van het onderzoek van onder andere Wright en Gould (1996) en Goudswaard (1997) uit dat er duidelijke verschillen tussen seksehomogene en sekseheterogene therapiegroepen bestaan. Het gaat dan vooral om de verschillen op het gebied van machtsdynamiek, spreekstijlen, inhoudelijke thema`s en de beleving van de verschillende fases in de therapie. Dit kan, naast andere factoren, gezien worden als een argument om bij de kwetsbare populatie zoals getraumatiseerde vrouwen voor een seksehomogene groep te kiezen.

Hechting en het model van de Drama Driehoek Een theoretische basis van het behandelprogramma van Baljon en Hardon ligt voornamelijk in de hechtingstheorie die ten grondslag ligt aan de toegepaste werkmethodiek (Liotti, Cartina & Farina, 2008) waar het model van de Drama Driehoek (Karpman, 1968) een centrale rol speelt.

Bij het toepassen van de hechtingstheorie (Bowlby, 1969) in een traumabehandeling gaat het voornamelijk om een gedesorganiseerde hechtingsstijl die meestal bij vroeg getraumatiseerde mensen voorkomt. Deze wordt gekenmerkt door gebrek aan een coherente strategie in de interactie tussen het kind en de verzorger.

Verschillende onderzoekers veronderstellen een verband tussen de gedesorganiseerde hechtingsstijl van het kind en een onopgelost trauma van zijn ver-

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

35

zorger, die daardoor op hetzelfde moment voor het kind veilig maar ook ineens angstwekkend en bedreigend kan worden (Ainsworth & Eichberg, 1991; Benoit & Parker, 1994; Lyons-Ruth & Block, 1996). De incoherente wijze waarop de getraumatiseerde verzorger met de zorgvraag van het eigen kind omgaat, ligt volgens Schore (2003) ten grondslag aan een vroeg relationeel trauma. Kenmerken van de gedesorganiseerde hechtingsstijl zijn gedissocieerde en gefragmenteerde representaties van het zelf en van de significante hechtingsfiguren. Deze representaties worden uitgewerkt in het concept van de Drama Driehoek (Karpman, 1968) dat tot een van de belangrijkste behandelelementen van het behandelprogramma van Baljon en Hardon behoort. Liotti (2006) legt uit, dat de Drama Driehoek uit drie stereotype posities bestaat, gebaseerd op gedissocieerde representaties van het zelf en van de hechtingsfiguren: de Redder, het Slachtoffer en de Dader. De dynamiek van de Drama Driehoek is ook snel te achterhalen in een therapeutische relatie.

Zowel in een groep als in een individueel contact, waarin de therapeut gerepresenteerd wordt in alle drie posities van de Drama Driehoek, wordt het hechtingsschema geactiveerd. Dit leidt vaak tot sterke tegenoverdrachtsgevoelens bij de therapeut, maar vormt vooral ook een risico voor drop-out vanwege de pijnlijke emoties die bij patiënt worden opgeroepen. Het toepassen van het concept van de Drama Driehoek in de behandeling van getraumatiseerde vrouwen helpt deze dynamiek tijdig op te sporen, bespreekbaar te maken en op zoek te gaan naar constructieve oplossingen.

Figuur 1. Drama Driehoek

Figuur 1. Drama Driehoek

Zorggedrag/emotioneel Zorggedrag/ emotioneel leeg leeg Redder

Slachtoffer

Seperation cry cry/ schreeuw Separation schreeuwom omhulp hulp

Dader

Agressief zelfbeschadigend gedrag Agressief/ zelfbeschadigend gedrag

Dissociatie en overlevingsstrategieën Dissociatie en overlevingsstrategieën NaastNaast de hechtingstheorie heeft de theorie over overlevingsstrategieën met daaraan verbonden het met de hechtingstheorie heeft de theorie over overlevingsstrategieën begrip van dissociatie een belangrijke plaats in het behandelprogramma van Baljon en Hardon. daaraan verbonden het begrip van dissociatie een belangrijke plaats in het beDissociëren doet zich voor tijdens het traumatische gebeuren wanneer de persoon in kwestie niet bij handelprogramma van Baljon en Hardon. machte is de emotioneel en cognitief overweldigende ervaring te integreren in zijn persoonlijkheid (VanDissociëren der Hart, 1995).doet De traumatische wordt ontkoppeld vangebeuren de rest van de zich voorbeleving tijdens hetdan traumatische wanneer de persoonlijkheid. De gedissocieerde toestand blijft echter bestaan. Hardon en Baljon (2003) leggen in persoon in kwestie nietvan bijgedesorganiseerde machte is de emotioneel en cognitief overweldihun artikel de biologische aspecten hechting en dissociatie uit, wat helpt de functie van de overlevingsstrategieën te begrijpen. Etiologisch gezien zijn zowel bij mensen als dieren vier basis-gedragstendensen ontwikkeld om op gevaar te reageren: vluchten, vechten, flauwvallen, en verstarren (ook genoemd als de vier f`s van flight, fight, faint en freeze). Als het vluchten naar een hechtingsfiguur of vechten niet mogelijk is, valt de persoon flauw of verstart. Deze reactiepatronen 2011 •gezien jaargang • nummer 2 vallenGGzet onderWetenschappelijk dissociatie en worden als 15 overlevingsreacties.

Ze worden aangestuurd door het limbische systeem, dat ervoor zorgt dat een situatie geëvalueerd wordt als veilig of onveilig. Bij extreem gevaar (traumatische gebeurtenis) is het van belang dat het lichaam tot directe actie komt. Bij de forensische populatie vrouwen staat de vechtmodus op de voorgrond als een overlevingsstrategie.

36

gende ervaring te integreren in zijn persoonlijkheid (Van der Hart, 1995).

De traumatische beleving wordt dan ontkoppeld van de rest van de persoonlijkheid. De gedissocieerde toestand blijft echter bestaan. Hardon en Baljon (2003) leggen in hun artikel de biologische aspecten van gedesorganiseerde hechting en dissociatie uit, wat helpt de functie van de overlevingsstrategieën te begrijpen. Etiologisch gezien zijn zowel bij mensen als dieren vier basisgedragstendensen ontwikkeld om op gevaar te reageren: vluchten, vechten, flauwvallen, en verstarren (ook genoemd als de vier f`s van flight, fight, faint en freeze). Als het vluchten naar een hechtingsfiguur of vechten niet mogelijk is, valt de persoon flauw of verstart. Deze reactiepatronen vallen onder dissociatie en worden gezien als overlevingsreacties. Ze worden aangestuurd door het limbische systeem, dat ervoor zorgt dat een situatie geëvalueerd wordt als veilig of onveilig. Bij extreem gevaar (traumatische gebeurtenis) is het van belang dat het lichaam tot directe actie komt. Bij de forensische populatie vrouwen staat de vechtmodus op de voorgrond als een overlevingsstrategie. Dat houdt in dat de signalen die op gevaar duiden de hersenen via een limbisch systeem in een alarmtoestand brengen wat in dit geval tot directe actie: vechten leidt. De toegepaste agressie heeft dan geen bewust maar een gedissocieerd karakter. Het kan dus gezien worden als een aangeleerde reactie op gevaar (Hardon en Baljon, 2003). Personen die de vechtmodus prefereren behoren tot een externaliserend type mensen met PTSS omdat ze voornamelijk met impulsiviteit, boosheid en vaak ook middelengebruik reageren. Dit heeft te maken met de ontwikkeling van postraumatische psychopathologie en de manier van omgaan met klachten (Miller, Kaloupek, Dillon en Keane, 2004).

Het behandelprogramma van Baljon en Hardon is er met name op gericht de patiënt opnieuw te leren het brein tot rust brengen, zodat op een reële wijze onderscheid tussen veilig en onveilig gemaakt kan worden. Door het stimuleren van de cortex door middel van onder meer psycho-educatie kan de patiënt leren in het hier en nu te blijven en te ‘helikopteren’ (ofwel een ‘observerend ik’ ontwikkelen). Door ervaringsgericht te zijn leert patiënt de eigen ervaring aan het hier en nu te koppelen, en een nieuw innerlijk werkmodel te ontwikkelen. Daardoor ontstaat meer coherentie in het beeld van zelf en anderen.

Parallel aanbod als regulatiemiddel Als een andere therapievorm (in een groepsverband of individueel) parallel wordt aangeboden met een andere therapeut, creëert het voor de patiënt een andere bron van hulp waarin de heftige emoties binnen de therapeutische relatie met de individuele therapeut gereduceerd of gekanaliseerd kunnen worden. De andere therapeut kan de patiënt helpen met het formuleren van alternatieve verklaringen voor het gedrag en intenties van de individuele therapeut, wat het mentaliseren bevordert. Deze patiënt leert eenzelfde interpersoonlijke situatie vanuit verschillende perspectieven te bekijken en interpreteren.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

37

Dat een patiënt in de minder angstopwekkende therapeutische omgeving met de tweede therapeut in staat is de wereld wat genuanceerder waar te nemen, heeft te maken met het feit dat het waarnemen van hechtingsfiguren hiërarchisch wordt georganiseerd (Liotti, 2008). De aanwezigheid van twee therapeuten in de groep werkt in deze context ook spanningsverlagend. De methodiek van een parallel aanbod ondersteunt patiënten om hun heftige emoties te leren reguleren zonder in dissociatie te schieten. Deze wordt nader beschreven in het model van Pols (1987).

Psycho-educatie, gebruik van metaforen, behandelattitude De methodiek van Baljon en Hardon sluit aan op de (on)mogelijkheden van de patiënten en heeft als doel egoversterkend en integratiebevorderend te werken. Het verschaffen van cognitief inzicht is daar een belangrijk element van. Psycho-educatie wordt op zo`n manier gedaan dat het bij het persoonlijke verhaal van patiënten aansluit en ze in die zin een actieve rol daarin spelen. Patiënten leren dus via eigen ervaring van informatieverwerking en stimuleren hiermee ook het verwerkingsproces. Omdat informatieverwerking alleen mogelijk is wanneer dissociatie onder controle is, worden patiënten gestimuleerd de in de groep opgelopen spanningen bewuster te reguleren. Er wordt veel appèl gedaan op de wijsheid en deskundigheid van patiënten zelf, wat een empoweringseffect geeft.

Bij de driemaandelijkse evaluaties worden metaforen gebruikt die de afgesplitste delen van patiënten aanspreken en de ego-opbouw stimuleren. In die zin stimuleren ze groei en integratie. Er wordt veel nadruk gelegd op de authenticiteit in de attitude van de psychotherapeuten die als voorbeeld en veilige figuren fungeren.

Fasengerichte behandeling De bestaande theorieën over trauma vormen een belangrijke leidraad voor een behandeling en zeker aangezien ze tot een overeenkomstige invulling van de fasengerichte behandeling leiden.

Volgens Van der Hart (1995) houdt een fasengerichte behandeling de volgende drie fasen in: (1) stabilisatie en symptoomreductie; (2) behandeling van traumatische herinneringen en (3) reïntegratie en rehabilitatie. Het TRTC biedt de mogelijkheid om alle drie de fasen door te komen. Dit is echter niet voor alle patiënten haalbaar. De groepsmethodiek voor vrouwen van het TRTC die model staat voor de ambulante forensische psychiatrie groep betreft alleen de eerste fase. Dit heeft te maken met het feit dat de problematiek van de AFP-populatie complex is en veel patiënten niet de draagkracht hebben om naar de tweede fase door te gaan. Het kleine aantal vrouwen dat wel toekomt aan deze fase, doet het door middel van de individuele therapie en/of wordt alsnog naar het TRTC verwezen voor de verwerkingsfase omdat de verschillen door de afname van de symptomen, de afname van de voorkeur voor de vechtmodus en het verbeteren van de agressieregulatie aanzienlijk kleiner worden. Het is niet uitgesloten dat er in de toekomst op

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

38

de AFP een behandelaanbod komt voor de tweede fase van een traumabehandeling.

Verdere differentiatie vanwege vechtmodus Het behandelprogramma van Baljon en Hardon dat model heeft gestaan voor het ontwikkelen van een traumagroep op de AFP te Assen voor vrouwen die vanuit hun slachtofferschap en vechtmodus als overlevingsstrategie tot delictgedrag zijn gekomen vraagt echter enige aanpassing.

De verschillen tussen de TRTC- en de AFP-vrouwenpopulatie maken dat het behandelaanbod binnen de behandelmethode van Baljon en Hardon voor de forensische populatie niet altijd toereikend is. De verschillen liggen voornamelijk in een diagnostisch beeld, een voorkeur voor een overlevingsstrategie en hoe deze toegepast wordt. De forensische groep vrouwen heeft namelijk in tegenstelling tot de TRTC-populatie een voorkeur voor de vechtmodus als een overlevingsstrategie en wordt diagnostisch gezien gekenmerkt naast borderline- en impulscontroleproblematiek door antisociale, narcistische en/of theatrale kenmerken. Deze vrouwen lopen om die reden een groot risico om vanuit hun slachtofferschap tot daderschap te komen. Ze plegen hierdoor ook delicten.

De vrouwenpopulatie die in behandeling komt op de AFP, vertoont eveneens vaak kenmerken die bij een mannelijk socialisatiepatroon passen. Dat zijn onder andere de gedragsproblemen als agressief gedrag, problemen met intimiteit, gebrekkig empathisch vermogen en verslavingsproblematiek (externaliserend type). Deze vrouwen identificeren zich meer met mannelijkheidsdan met vrouwelijkheidscoderingen, wat gezien kan worden als hun overlevingsstrategie, of een effect van hun socialisatieproces, of beide.

Bovendien wordt vrouwelijkheid door hen geassocieerd met slachtofferschap.

Ze zijn zich echter goed bewust van het feit dat ze vrouw zijn, wat vaak verafschuwd wordt vanwege seksuele traumata en een beeldvorming dat vrouwen zwak zijn. Het zorgt voor de nodige verwarring op het gebied van (gender)identiteit.

De genoemde verschillen zorgen ook voor verschillen in dynamiek. In de forensische groep is de kans op escalerend interpersoonlijk gedrag groter, en de kans op een empathische houding jegens de ander juist kleiner.

De beschrijving van het behandelprogramma op de AFP De groepbehandeling op de AFP heeft als doel om in een groepscontext en door een goed gestructureerd programma vrouwen met soortgelijke overlevingsstrategie te leren hun getraumatiseerde brein te ontstressen en middels interacties in de groep te leren reflecteren op zowel eigen als op andermans ervaren. Zo kan voorkomen worden dat ze niet hoeven terug te vallen op hun overlevingsstrategie (vechten) in contacten met anderen en dus ook niet

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

39

tot delicten komen. Dit is een wezenlijk onderscheid met een cursus die alleen gericht is op het reduceren van klachten zonder aandacht voor de betekenis van eigen zelfbeleving.

De behandeling stimuleert de ontwikkeling van het integrerend vermogen en in die zin ook het vermogen tot mentaliseren, wat een positieve uitwerking heeft op de kwaliteit van relaties die op een meer empathische, constructieve en reële wijze aangegaan worden. Dit kan alleen in een homogene groep met een goede holding, waar adequate behandelelementen ingezet worden die de groei mogelijk maken.

In het programma op de AFP worden de volgende behandelelementen van het model van Baljon en Hardon toegepast: seksespecifieke groepstherapie als een behandelvorm, milieuaspecten gebaseerd op de hechtingstheorie waaronder time-out ruimte met een therapeutische opvang, twee therapeuten in de groep, parallel aanbod van een groep en een individueel contact, de structuur van half-open groep met driemaandelijkse evaluatie op grond van gestelde werkdoelen en het gebruik maken van metaforen vanuit een dialectische benadering en verder psycho-educatie over dissociatie en overlevingsstrategieën (vechten, vluchten en bevriezen en het model van Drama Driehoek) en fasengerichte (trauma)behandeling.

Voor de vrouwelijke patiënten waarbij daderschap in de vorm van agressie op de voorgrond staat worden naast de boven beschreven behandelelementen de forensisch specifieke elementen toegevoegd.

Het thema boosheid vormt een rode draad in de behandeling. Het gaat hier om aandacht voor traumagerelateerde en dus onveilige boosheid van het PTSS-beeld versus veilige en constructieve boosheid als een basale emotie uit de vier B`s (bang, boos, bedroefd, blij). De onveilige, gedissocieerde en destructieve boosheid zorgt voor meer risico op escalerend en destructief gedrag als uiting van daderschap met allerlei boosheidgevoelens die erbij horen, zoals: haat, wraak en vernietigingsdrang naar alles wat kwetsbaar is. Empathisch gedrag en het zoeken naar meer verbinding zonder te dissociëren wordt gestimuleerd. Er is veel aandacht en respect voor afstand-/nabijheidaspecten, rekening houdend met sekseverschillen. Een containende attitude jegens de emoties en het gedrag van patiënten is onontbeerlijk. Een onderdeel daarvan is het aanbieden van een therapeut op de achtergrond (parallel aanbod), waarvan de patiënt gebruik kan maken voor het reguleren van de eigen hoog opgelopen emoties.

Dit gaat samen met aandacht voor mannelijke en vrouwelijke rollen. Om die reden wordt bewust gekozen voor de combinatie van een mannelijke en vrouwelijke therapeut. Een mannelijke cotherapeut kan de vijandigheid en het wantrouwen van patiënten verdragen en hanteren, de verstandhouding tussen vrouwelijke en mannelijke therapeuten is gebaseerd op wederzijds respect; een vrouwelijke cotherapeut kan als sterk en competent optreden zonder devaluatie en rivaliteit en op die manier als rolmodel dienen in mogelijke vrouwelijke zijnswijzen.

Er is ook aandacht voor gendergerelateerde identiteitsproblemen, waar seksualiteit bij hoort.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

40

Sessies hebben een duidelijke structuur volgens de sandwichmethode: met het zwaarste onderdeel in het midden.

Vraagstelling In dit onderzoek willen we middels een N=1 analyse aantonen in hoeverre de hypothese bevestigd kan worden dat de nieuwe groepsbehandeling in de AFP tot een positief effect kan leiden op het gebied van agressieregulatie in de betekenis van overleven zodat de patiënte niet of minder in haar destructieve boosheid vervalt en daarmee ook niet tot delicten komt. Het verwachte positieve effect ligt nauw in verband met de afname van dissociatie en in die zin de toename van het integrerend vermogen en de toename van autonomie die gezien wordt als het vermogen tot zelfinzicht, op zichzelf te zijn, zich met de ander te kunnen verbinden en de nieuwe situaties kunnen hanteren.

De afname van dissociatie zou ertoe leiden dat de emoties waaronder boosheid op een meer bewuste wijze ervaren kunnen worden en daardoor beter en meer geïntegreerd aangestuurd worden. De toename van autonomie zal leiden tot toename van het zelfinzicht en het vermogen onderscheid te kunnen maken tussen zichzelf en de ander en daardoor meer bewuste beleving van grenzen. Dit heeft als gevolg dat het sturend vermogen over gedrag en emoties verbeterd wordt wat van invloed is op de wijze van het aangaan van het contact (niet aangestuurd door een limbisch systeem maar meer reëel, betekenisvol en vooral niet aanvallend).

De verwachting is dat deze veranderingen terug te zien zouden zijn in de verlaging van de scores op de vragenlijst die dissociatie meet, de verhoging van de scores op de vragenlijst die autonomie meet en de verlaging van de agressie op de agressieschaal. Daarnaast is de verwachting dat de klachten zoals gemeten volgens de klachtenlijst gaan verminderen.

Methode van onderzoek De methode die toegepast wordt om bovenbeschreven behandeling te onderzoeken, is single-subject research of anders gezegd N=1 onderzoek. Dit is een onderzoeksmethode die wordt gebruikt bij onderzoeken naar de effectiviteit van behandelingen waarbij metingen zich beperken tot een specifiek individu. In dit onderzoek wordt het AB-research design gebruikt. Dit is het meest eenvoudige design waarbij na een gebruikelijke vorm van behandeling (baseline A) een andere therapie (B) aangeboden wordt. Het gaat uit van een tijdreeksanalyse waarbij een aantal meetmomenten zowel op A als op B liggen.

Wanneer er na het starten van B (de nieuwe behandelvorm) veranderingen geconstateerd worden ten opzichte van A, kan men dat (deels) toeschrijven aan het effect van B. In het huidige onderzoek gaat het om een van de vrouwen die de groepsbehandeling volgen. Bij haar zijn er twee voormetingen gedaan die bij baseline A horen. Het eerste meetmoment betreft de periode waarin patiënte geen groepsbehandeling had en het tweede meetmoment gaat over het moment

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

41

van het opstarten van de groepsbehandeling. De drie volgende meetmomenten betreffen evaluatiemomenten gedurende de groepsbehandeling (B). De meetmomenten vallen op de volgende data: Baseline (A): 31-08-2004 en 22-11-2006.

Therapie (B): 07-07-2007, 08-08-2008 en 24-09-2009.

Vanwege het beperkt aantal meetmomenten en het feit dat bij een single case analyse de data niet onafhankelijk van elkaar zijn, maken we gebruik van een statistische analyse zoals voorgesteld door Mueser (Mueser, Yarnold& Foy, 2009). De statistische techniek voor de ‘single case repeated measures data’ is afgeleid van de klassieke test theorie en is ontwikkeld door Yarnold (1988) om te bepalen in hoeverre er significante verbeteringen optreden in de uitkomstmaten. Bij de statistische analyse worden vijf meetmomenten meegenomen waarbij het gemiddelde van de twee eerste, bij de baseline horende voormetingen meegenomen wordt. Voor deze analyse worden de gegevens van de SCL-90 en DIS-Q (zie paragraaf ‘instrumenten’ hieronder) gebruikt.

Daarnaast zal met behulp van visuele inspectie en vergelijkingen met de normscores het beloop op een aantal andere uitkomstmaten te zien zijn, namelijk agressie en mate van autonomie. Voor deze lijsten zijn 4 meetmomenten gebruikt (start therapie en 3 evaluatiemomenten). Deze methode is gebaseerd op het vergelijken van de score van een patiënte met die van een relevante normgroep en op grond hiervan een inschatting maken van de ernst van de problemen. Vervolgens kan bij de herhaalde afname van het instrument op verschillende meetmomenten een eventuele verandering van klachten gedurende de therapie gemeten worden en hiermee ook een mogelijke voortgang van de behandeling. Hierbij wordt onder andere gekeken of er sprake is van een verschuiving van normklasse of hoe groot de verschuiving binnen dezelfde klasse is. Deze analyse heeft slechts een beschrijvend karakter.

Instrumenten De volgende vragenlijsten worden in het onderzoek gebruikt.

Dissociatievragenlijst (de DIS-Q) De DIS-Q (Vanderlinden, van Dyck, Vertommen & Vandereycken, 1992) is een zelfrapportage vragenlijst in vijfpuntsschaal, die zowel de mate van dissociatie als de aanwezigheid van verschillende vormen van dissociatie meet. De vragenlijst bestaat uit de vier subschalen, te weten: Identiteitsverwarring en fragmentering, Controleverlies, Amnesie en Absorptie-verhoogde concentratie. De DIS-Q wordt geschikt geacht voor therapie-evaluatie. De Cotanbeoordeling is van goed tot voldoende behalve voor de normen die als onvoldoende worden beoordeeld, omdat het hier om te kleine normgroepen gaat.

Symptom Checklist (de SCL-90) De SCL-90 (Arrindel & Ettema, 2003). De SCL-90 is een zelfbeoordeling-

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

42

schaal van 90 vragen die omschrijvingen van psychosomatische en/of psychische klachten bevatten. Deze vragenlijst is voornamelijk geschikt om klachten te meten waar het behandelprogramma zich op richt zoals insufficiëntie van denken en voelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit en hostiliteit. Patiënte moet aangeven in welke mate ze de afgelopen week last heeft gehad van de beschreven klachten uitgedrukt op een schaal van 1 (helemaal niet) tot 5 (heel erg). Hoe hoger de score hoe ernstiger de klacht ervaren wordt. De Cotan-beoordeling is goed tot voldoende.

Autonomie-gehechtheidsschaal 30 (de AGS-30) De AGS 30 is een test die bedoeld is om zowel het vermogen om op zichzelf te zijn te meten als het vermogen om zich met anderen te verbinden. De AGS 30 wordt onder andere ingezet om therapie- en trainingseffecten te evalueren. Om die redenen lijkt deze lijst geschikt voor dit onderzoek om de hypothese betreffende autonomie te kunnen toetsen. De vragenlijst bestaat uit 30 items die beantwoord moeten worden op vijfpuntsschaal van “mee oneens” tot “mee eens”. Deze test bestaat uit de drie subschalen: Zelfbewustzijn (toename van de score is in dit opzicht gunstig), Gevoeligheid voor anderen (afname van de score kan gezien worden als positief ) en Vermogen om nieuwe situaties te hanteren (toename van de score is gunstig).

Buss-Durkee Hostility Inventory-D (de BDHI-D) De BDHI-D (Hoogendoorn, Wiederspahn & De Beurs, 1995) is een agressieschaal die hostiliteit en dispositie tot agressief gedrag meet. Vanwege het feit dat deze lijst zicht geeft op zowel directe als indirecte vorm van agressie inclusief hostiliteit lijkt deze lijst bruikbaar voor het toetsen van de hypothese over agressie. Deze vragenlijst bestaat uit 40 items die beantwoord moeten worden op een tweepuntsschaal: “waar” en “onwaar”. De schaal bevat drie subschalen: Directe agressie, Indirecte agressie en Sociale wenselijkheid.

Data analyse De bovengenoemde statistische analyse volgens de methode van Yarnold (Mueser, 2009) wordt in dit onderzoek toegepast om te kijken of er sprake is van significante verbetering op de volgende uitkomstmaten: DIS-Q amnesie, DIS-Q identiteitsverwarring, DIS-Q controleverlies, DIS-Q verhoogde concentratie, SCL-90 agora, SCL-90 angst, SCL-90 depressie, SCL-90 insufficiëntie, SCL-90 somatiek, SCL-90 wantrouwen, SCL-90 hostiliteit en DIS-Q totaal en SCL-90 totaal. Voor de berekeningsprocedure worden de ruwe scores getransformeerd in z-scores. Omdat het om de vergelijking van de meetmomenten gaat om te kijken of er sprake is van een significant verschil wordt voor elke variabele een kritisch verschil (critical difference CD) berekend met behulp van de volgende formule: CD= 1.64(J[1-α(1)])¹/² Hierbij is de waarde van 1.64 geselecteerd omdat het om de eenzijdige vergelijking gaat wat volgens Yarnold analyse het meest gebruikelijk is.

In dit geval is J (het aantal metingen) vier omdat een gemiddelde van de

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

43

baseline meegenomen wordt. Cronbach’s is een maat van de interne consistentie van het gebruikte instrument of subschaal. Een verandering (significante toe- of afname) in scores tussen twee meetmomenten wordt bepaald door te kijken of het verschil in z-scores tussen twee meetmomenten groter is dan CD. Het criterium voor een significant verschil is p< 0,05.

Casusbeschrijving Het gaat hier om een affectief en pedagogisch zwaar verwaarloosde, getraumatiseerde en gedesorganiseerd gehechte vrouw van middelbare leeftijd met borderline persoonlijkheidsproblematiek, agressieregulatieproblemen en een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) met een hoge mate van dissociatie.

Ze is als kind herhaaldelijk fysiek en geestelijk mishandeld op een psychopathische wijze door beide ouders. Er was eveneens sprake van seksueel misbruik door haar vader. Ze was ook als kind getuige van misbruik van haar zus.

Patiënte heeft veel tijd doorgebracht in kindertehuizen. In haar adolescentietijd had ze veel losse seksuele contacten en kampte ze met een verslaving. Ze heeft twee kinderen gekregen van twee verschillende vaders, die ze alleen opvoedde.

Ze is op haar 25e voor het eerst in aanraking gekomen met de psychiatrie en acht jaar later volgden twee opnames achter elkaar. De tweede opname had onder andere te maken met de angst haar zoontje wat aan te zullen doen. Gedurende 12 jaar had patiënte in het kader van de nazorg individuele gesprekken in de reguliere ambulante setting. Deze gesprekken hadden een laagfrequent, steunend en structurerend karakter. Patiënte werd in 2003 aangemeld voor een behandeling in de AFP omdat het de laatste twee jaar aanzienlijk slechter met haar ging. Dit hing hoogstwaarschijnlijk samen met het overlijden van haar vader hetgeen haar traumata leek te hebben geactualiseerd, waardoor de PTSS-klachten verergerden.

Patiënte leek de intense woede en moordzucht, die ze jarenlang jegens haar vader koesterde, nauwelijks in bedwang te hebben kunnen houden. Ze betrok haar kinderen en vooral haar dochtertje, bij haar traumatische belevingen, waarin agressie een grote rol speelde (daderkant). De traumatische ervaringen hebben ertoe geleid, dat patiënte een soort haat naar mannen toe heeft ontwikkeld. Ze zag alle mannen als potentiële misbruikers en was bang dat haar dochter ook slachtoffer van misbruik zou kunnen worden. Om die reden kwam ze op het idee haar dochter uit bescherming om het leven te brengen om haar op deze manier van de onveilige wereld te verlossen. Dit idee had een obsessief karakter en patiënte had al voorbereidingen in die richting getroffen. Deze daad wist ze echter te voorkomen nadat tot haar doordrong dat ze dit in feite niet wilde. Ze had ervoor gekozen om via een behandeling op zoek te gaan naar een meer constructieve oplossing voor haar problemen. Patiënte leefde een nogal geïsoleerd bestaan. Ze vermeed sociale contacten deels uit angst en deels uit voorzorg om niet in problemen te komen. Haar hulpvraag bij de AFP was het afkomen en/of leren hanteren van haar aan trauma gerelateerde klachten waaronder de moordzucht die haar tot destructieve acties dreigde aan te zetten. Daarnaast wenste ze een meer autonoom bestaan op te bouwen in relatie tot zichzelf en anderen.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

44

De behandeling De behandeling van patiënte bij de AFP bestond uit wekelijkse gesprekken met een psycholoog waarin de nadruk werd gelegd op haar omgaan met haar intense emoties (vooral agressie en verdriet) in een traumagerelateerde maar ook forensische context en creatieve therapie. Patiënte had ook de VERScursus (Vaardigheidscursus voor emotieregulatiestoornis) gevolgd, maar was tijdens de sessies veel aan het dissociëren waardoor ze niet goed van de cursus kon profiteren. In november 2006 was ze begonnen aan de vrouwengroep in combinatie met individuele gesprekken met een psycholoog. Gezien haar klachten en problematiek kan ze gezien worden als een prototypische patiënte van deze groep. Het uitgangspunt van deelname aan de groep was dat ze hiervan zou profiteren omdat het om een groep van haar lotgenoten ging waar psycho-educatie over traumagerelateerde onderwerpen werd gegeven met de methodiek die het toepassen van verworven kennis stimuleerde en mogelijk maakte. De groepstherapie bestond uit blokken van drie tot vier maanden waarin onder andere aan de werkdoelen werd gewerkt die na afloop van een blok geëvalueerd werden.

Resultaten Tabel 1 presenteert de beschrijvende statistiek voor elke uitkomstmaat van DIS-Q en SCL-90 bij de patiënte.

Tabel 1. Beschrijvende statistiek, Cronbach’s Alpha waardes en kritische

verschillen (cd) van de metinguitkomsten.

Uitkomsten van metingen DIS-Q amnesie

M 2,40

Std 0,35

α 0,90

cd 1,04

DIS-Q identiteitsverwarring

2,20

0,63

0,90

1,04

DIS-Q controleverlies

3,02

0,57

0,90

1,04

DIS-Q verhoogde concentratie

2,70

0,59

0,90

1,04

DIS-Q totaal

2,56

0,59

0,90

1,04

SCL-90 agora

23,40

5,73

0,87

1,18

SCL-90 angst

30,20

13,70

0,88

1,14

SCL-90 depressie

35,60

15,76

0,91

0,89

SCL-90 insufficiëntie

24,40

8,01

0,84

1,30

SCL-90 somatiek

35,00

14,60

0,88

1,14

SCL-90 wantrouwen

39,00

17,40

0,92

0,93

13,40

04,70

0,84

1,30

224,40

73,69

0,97

0,57

SCL-90 hostiliteit SCL-90 totaal

Opmerkingen: M betekent eigen gemiddelde van de variabele, Std is een standaard deviatie, α-Cronbach`s alpha waarde voor elke variabele, cd- kritisch verschil. Het gaat hier om eenzijdige toetsing van verschillen met significantieniveau p< 0,05

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

45

Grafiek 1. Visuele weergave van de DISQ subschalen over de

4 meetmomenten

meetmomenten

Grafiek 1 laat zien dat er tussen baseline en de eerste therapie evaluatie (T1) Grafiekis1van laat aanzienlijke zien dat er tussen baseline eerste therapie evaluatie (T1) sprakesubis van aanzienlijke sprake afname vanendedescores op de meeste dissociatie afname van de scores op de meeste dissociatie subschalen en dat er tussen de eerste en de tweede schalen datdeertherapie tussensprake de eerste de tweede evaluatie de therapie spra-concentratie. evaluatieenvan is vanentoename van de scores opvan amnesie en verhoogde keDeistotale van toename van de entweede verhoogde concentratie. score verandert nietscores tussenop de amnesie eerste en de evaluatie en zakt weerDe tussen de tweede en de derde evaluatie.

De scores op identiteitsverwarring controleverlies geleidelijk af over de totale score verandert niet tussen de eerste en deen tweede evaluatienemen en zakt vier meetmomenten. weer tussen de tweede en de derde evaluatie. De scores op identiteitsverwarring en controleverlies nemen geleidelijk af over de vier meetmomenten.

1 GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

46 Grafiek 2. Visuele weergave van de SCL-90 subschalen over de 4 meetmomenten

Grafiek 2. Visuele weergave van de SCL-90 subschalen over de

4 meetmomenten

meetmomenten

Grafiek 2 laat zien dat er over het algemeen sprake is van afname van scores op de meeste subschalen tussen de baseline enisde Ditdegeldt Grafiek 2 laat zien dat er over het algemeen sprake vaneerste afnameevaluatie. van scores op meeste subschalen en dehostiliteit eerste evaluatie.

Dit geldt niet voor de subschaal dieen lichtelijk niet tussen voor de debaseline subschaal die lichtelijk toeneemt.

Tussenhostiliteit de eerste toeneemt. Tussen de eerste en de tweede evaluatie is er sprake van toename van scores en bij de derde de tweede evaluatie is er sprake van toename van scores en bij de derde evaluevaluatie alweer sprake van aanzienlijke afname. De score op de subschaal hostiliteit neemt ook atie aanzienlijk alweer sprake vanderde aanzienlijke af bij de evaluatie. afname. De score op de subschaal hostiliteit neemt ook aanzienlijk af bij de derde evaluatie.

Tabel 2 presenteert een overzicht van de uitkomsten van de statistische analyse voor DIS-Q en SCL90 met betrekking tot de verschillen tussen de meetmomenten ten opzichte van het uitgerekende Tabel 2 presenteert eenDeoverzicht deeruitkomsten vansignificant, de statistische kritische verschil (cd). tabel geeftvan aan of sprake is van een positiefanalyverschil (+), geen significante (0) of er sprake is van een negatieve uitkomst se voor DIS-Qverandering en SCL-90 met betrekking totsignificant de verschillen tussen de(-). meet-

momenten ten opzichte van het uitgerekende kritische verschil (cd). De tabel geeft aan of er sprake is van een significant, positief verschil (+), geen significante verandering (0) of dat er sprake is van een significant negatieve uitkomst (-).

1

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

47

Tabel 2. Overzicht van de statistische analyse van de verschillen tussen de meetmomenten Uitkomsten van metingen DIS-Q amnesie

M 2,40

Std 0,35

α 0,90

cd 1,04

DIS-Q identiteitsverwarring

2,20

0,63

0,90

1,04

DIS-Q controleverlies

3,02

0,57

0,90

1,04

DIS-Q verhoogde concentratie

2,70

0,59

0,90

1,04

DIS-Q totaal

2,56

0,59

0,90

1,04

SCL-90 agora

23,40

5,73

0,87

1,18

SCL-90 angst

30,20

13,70

0,88

1,14

SCL-90 depressie

35,60

15,76

0,91

0,89

SCL-90 insufficiëntie

24,40

8,01

0,84

1,30

SCL-90 somatiek

35,00

14,60

0,88

1,14

SCL-90 wantrouwen

39,00

17,40

0,92

0,93

13,40

04,70

0,84

1,30

224,40

73,69

0,97

0,57

SCL-90 hostiliteit SCL-90 totaal

Opmerkingen: minus (-) = negatieve uitkomst (significante toename van symptoom); 0 = geen effectieve uitkomst (geen significante verandering); plus (+) = positieve uitkomst (significante afname van symptoom). Statistische significantie is p< 0.05 b = baseline; t1, t2, t3 = eerste, tweede, derde evaluatiemoment

De testresultaten laten zien dat er bij de eerste evaluatie (t1) sprake is van een significante verbetering bij patiënte, bij de tweede evaluatie sprake is van significante verslechtering en bij de derde evaluatie opnieuw een significante verbetering op de meeste subschalen van DIS-Q en SCL-90. De vergelijking van de scores tussen baseline en de laatste evaluatie (het laatste meetmoment) verwijst naar een significante verbetering op alle subschalen en totaalscores van DIS-Q en SCL-90, op hostiliteit na die niet significant verandert.

Hostiliteit blijkt uit de resultaten in minste mate positief veranderd te zijn over de vier metingen heen.

Tabel 3 en tabel 4 geven een overzicht van de vergelijkingen met de normscores over de vier metingen gedurende de behandeling op de autonomieschaal en de agressieschaal. Het eerste meetmoment valt op het moment van het starten van de behandeling. Bij de autonomie gehechtheidschaal 30 is de toename van scores gunstig op de subschalen zelfbewustzijn en vermogen om nieuwe situaties te hanteren, terwijl op de subschaal gevoeligheid voor anderen een afname gunstig is. Op de agressieschaal BDHI-D is een afname van scores gunstig. Deze methode heeft alleen een beschrijvend karakter.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

48

Tabel 3. Scores op de Autonomie-gehechtheidsschaal op de

4 meetmomenten Gevoeligheid voor anderen Vermogen om nieuwe situaties te hanteren Zelfbewustzijn

M1

M2

M3

M4

5

4

5

3

1

1

1

5

2

1

2

3

Opmerkingen: De scores van de normgroep gezonde vrouwen zijn als volgt: 1= zeer laag, 2=laag, 3=beneden gemiddeld, 4 en 5=gemiddeld

Uit tabel 3 blijkt dat de scores op de subschalen pas bij de laatste meting aanzienlijk veranderen: gevoeligheid voor anderen neemt dan af en zakt van gemiddeld niveau naar beneden gemiddeld niveau, het zelfbewustzijn neemt lichtelijk toe van laag naar beneden gemiddeld niveau en het vermogen om nieuwe situaties te hanteren neemt toe van laag naar gemiddeld niveau. Er is dus sprake van een gunstige verandering op de autonomieschaal ten opzichte van de algemene vrouwenpopulatie en dat effect is pas bij de laatste meting te zien.

Tabel 4. Scores op BDHI-D op de vier meetmomenten BDHI_D Directe agressie Indirecte agressie

M1 10

M2 7

M3 12

M4 12

14

14

14

12

Opmerkingen: de scores van de psychiatrische normgroep op de BDHI-D zijn: 7=gemiddeld, 10=hoog, 12=zeer hoog en 14=zeer hoog

In tabel 4 is te zien dat directe agressie ten opzichte van de psychiatrische populatie bij de tweede meting van hoog naar gemiddeld niveau zakt om vervolgens naar zeer hoog niveau te stijgen bij de tweede en de derde meting.

Indirecte agressie zakt iets bij de laatste meting maar blijft bij alle metingen op een zeer hoog niveau liggen. Zowel directe als indirecte agressie blijft dus over de vier metingen op een zeer hoog niveau liggen, op de tweede meting na bij de directe agressie.

Vervolg casusbeschrijving In het dagelijkse leven van patiënte weerspiegelen zich de onderzochte veranderingen erin dat ze op een constructieve manier die haar veel voldoening geeft, invulling aan haar dagen kan geven, haar hobby consequent aan het ontwikkelen en uitbreiden is, haar opgroeiende kinderen op een adequate wijze los kan laten en duidelijker grenzen kan stellen als het nodig is. Ze durft zich meer te gaan richten op de buitenwereld waardoor ze autonomer

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

49

wordt en hierdoor ook minder afhankelijk van de hulp van haar kinderen.

Het boodschappen doen kost minder moeite en ze onderneemt nieuwe dingen. Patiënte investeert meer in sociale contacten die ze eerder meer aan het vermijden was. Voorzichtig experimenteert ze met het nee zeggen. Ze is zich ook bewuster geworden van haar boosheid en traumagerelateerde klachten waardoor het in haar dagelijkse leven minder op de voorgrond staat. De escalerende vorm van agressie die voorheen voornamelijk in een gedissocieerde vorm plaatsvond is zichtbaar afgenomen, wat de relatie met haar kinderen versterkt. Patiënte beseft nu beter dat ze met veel boosheid kampt en ze leert hier zo goed mogelijk mee om te gaan.

Ze heeft duidelijk geprofiteerd van de groep en de positie van de oudste heeft haar ontwikkeling richting volwassen gedrag gestimuleerd wat een belangrijke succeservaring voor haar werd.

Conclusies van het onderzoek De hypothese van het onderzoek was dat de behandeling het sturend vermogen over het gedrag en emoties bij deze patiënte zou doen toenemen, hetgeen terug te zien zou zijn in afname van dissociatie en agressie in zowel directe als indirecte vorm en in een toename van een autonoom gedrag zoals gemeten met de autonomie en gehechtheidschaal. Daarnaast was de verwachting dat het verbeteren van het sturend vermogen tot het verminderen van klachten zou leiden.

Uit de statistische analyse volgens Yarnold (2009) blijkt dat dissociatie op een significante wijze afneemt gedurende haar behandeling en dat geldt ook voor de klachten zoals gemeten door de SCL-90. Dit blijkt ook uit de visuele inspectie en op grond van de vergelijkingen met de normscores. Dit bevestigt de onderzoekshypothese die afname van dissociatie en de reductie van klachten voorspelt.

De hypothese met betrekking tot agressie en autonoom gedrag kan alleen getoetst worden door middel van de visuele inspectie en vergelijkingen met de normscores.

Daaruit blijkt dat er sprake is van toename van een autonoom gedrag, zoals gemeten door de autonomie-gehechtheidsschaal, hiermee wordt de hypothese voor deze casus bevestigd.

Het beeld van agressie blijkt op grond van de scores het minst veranderd te zijn.

De indirecte agressie neemt af, maar niet in hoge mate. De directe agressie blijft aan de hoge kant al fluctueert de score tussen de meetmomenten.

Hiermee kan gezegd worden dat de verwachting dat de agressie zal afnemen niet uitgekomen is.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

50

Discussie en aanbevelingen In de beschouwing van de onderzoeksresultaten wil ik allereerst ingaan op enkele beperkingen en sterke punten.

Een tijdreeksanalyse binnen een N=1 studie kent over het algemeen een groot aantal meetmomenten. Het aantal meetmomenten in deze studie is echter beperkt, bovendien is de tijd tussen twee meetmomenten aanzienlijk en variabel. Daarnaast zijn van slechts twee meetinstrumenten gegevens bekend van voor, tijdens en na de behandeling (DIS-Q en SCL-90). Dit laatste heeft als gevolg dat de hypotheses alleen deels door een statistische methode getoetst konden worden. Agressie en autonomie werden onderzocht door middel van een beschrijvende methode waarbij vergelijkingen werden gemaakt met de normscores van een relevante normgroep. Afgezien van het feit dat dit een minder verfijnde analysemethode is, bracht het ook een andere beperking met zich mee. Aangezien hier sprake is van een zeer specifieke groep patiënten (vrouwen uit de forensische ambulante psychiatrie) kan men zich afvragen in hoeverre de gestandaardiseerde normgroepgegevens van de lijsten geschikt zijn om daar resultaten van deze vrouwen mee te vergelijken.

Ook normgroepgegevens van psychiatrische patiënten zijn over het algemeen slecht te vergelijken met een populatie forensische vrouwen. Het zou gewenst zijn om van veelgebruikte vragenlijsten, normgegevens te produceren afkomstig van diverse groepen patiënten. Als laatste beperking noem ik het feit dat een N=1 studie over het algemeen een geringe generaliseerbaarheid heeft.

Daar tegenover staan een aantal sterke punten. Een N=1 studie is bij uitstek geschikt om de effectiviteit van een bepaalde behandeling aan te tonen bij een bepaald individu of een aantal individuen. Het huidige onderzoek maakt een effectevaluatie mogelijk ondanks het geringe aantal groepsleden en het zeer specifieke karakter van de doelgroep waar weinig vergelijkingsmateriaal voor is. De tijdreeksanalyse geeft vrij precies het effect van de behandeling op bepaalde symptomen weer en maakt het zichtbaar hoe deze effecten gedurende de behandeling al dan niet fluctueren.

De onderzoeksgegevens verwijzen in het algemeen naar een positief effect van de onderzochte behandeling: de dissociatie neemt af en autonomie neemt toe. Ook de klachten nemen aanzienlijk af.

De mate van agressie in indirecte en directe vorm verandert volgens de testresultaten echter nauwelijks. Daarmee worden de hypotheses over een positieve verandering bevestigd, behalve agressie die naar verwachting zou afnemen, wat niet het geval is.

Uit onderzoeksresultaten zijn veel belangrijke punten af te leiden voor de behandeling van complex getraumatiseerde, agressieve en destructieve vrouwen.

De hier gepresenteerde N=1 studie lijkt het nut van een afgebakend aanbod te bevestigen en laat zien dat dissociatie en autonomie ook bij een vrouw die behoorlijk dissocieert en met forse agressieproblemen kampt, wel degelijk positief te beïnvloeden zijn.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

51

Het unieke van dit onderzoek is dat het over een groep patiënten gaat waar in het algemeen weinig van bekend is. Vanwege hun agressief en escalerend gedrag, hun beperkt inlevingsvermogen en veelvuldig problemen binnen de behandelrelatie, worden ze vaak gezien als groepsongeschikt of als niet passend binnen de bestaande groepen. Dit onderzoek toont aan dat een groepsbehandeling wel degelijk geschikt kan zijn voor deze complex getraumatiseerde, agressieve en destructieve vrouwen.

Dit maakt duidelijk dat een methodologisch en theoretisch goed onderbouwd behandelprogramma, met mogelijkheden tot differentiatie daarbinnen voor vroeg getraumatiseerde vrouwen met een mannelijke socialisatie, van groot belang is. Daarvoor zou al in het stadium van diagnostiek en indicatiestelling ruimschoots aandacht moeten zijn, zodat fouten en beschadigende behandelervaringen voorkomen kunnen worden. In de literatuur wordt keer op keer benoemd dat er weinig bekend is over de behandeling van deze groep vrouwen en wordt herhaaldelijk gesuggereerd dat er een meer gedifferentieerd behandelaanbod ontwikkeld moet worden (Lau & Kristensen, 2007; Pelekis & Dahl, 2005; Nicolai, 1998). Onderhavig onderzoek kan gezien worden als een belangrijke stap in deze richting omdat het meer bekend maakt over de behandeleffectiviteit van een specifieke groep, binnen de vrouwenpopulatie die vroeg getraumatiseerd is, die bij velen een stigma draagt van “moeilijk en/of niet behandelbaar”.

Het feit dat de hypothese over afname van agressie niet bevestigd wordt roept meer vragen op.

Aangezien de behandeling zich op de agressieproblematiek richt op grond van de vechtmodus, ontstaat de vraag of er inderdaad geen positieve verandering heeft plaatsgevonden op het gebied van agressieregulatie. De vechtmodus is namelijk een breder begrip dan alleen agressie zoals gemeten volgens de agressieschaal BDHI-D. Het gaat hier namelijk om een gedissocieerde vorm van agressie waar de patiënt nauwelijks een bewuste sturing over heeft.

Een mogelijke verklaring voor het niet afnemen van agressie zou kunnen zijn dat dissociatie er voor zorgt, dat alle aspecten van gevoelens die gerelateerd zijn aan specifieke ervaringen en herinneringen met een negatieve lading, afgesplitst worden. Het mechanisme heeft als effect dat bedreigende gevoelens en gedachten geïsoleerd worden en zeer selectief geregistreerd worden. Het gevolg hiervan is echter ook dat de patiënt zelf weinig zicht heeft op de eigen agressie.

Een afname van dissociatie kan in deze context gezien worden als een positieve ontwikkeling in de zin van ego-versterking, als gevolg van de toename van het integrerend vermogen. Hierdoor krijgt de patiënt meer zicht op haar/zijn werkelijke agressie. In dit opzicht is het in de context van het onderzoek te verwachten dat de agressie/boosheid nog niet direct afneemt.

De hypothese, die de afname van dissociatie en het rapporteren van agressie met elkaar in verband brengt, vraagt echter nadere inspectie. Het zoeken naar, of ontwikkelen van een meetinstrument voor agressie in combinatie met dissociatie kan daarbij behulpzaam zijn. Daarmee wordt dan ook duide-

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

52

lijk of dit behandelprogramma nu wel of niet effectief de agressie beïnvloedt.

Een andere belangrijke vraag is of de agressie objectief gezien weinig verandert, of dat het door de zelfrapportage van de patiënt komt, als gevolg van een verbeterd bewustzijn.

Een mogelijke oplossing kan dan zijn om agressie objectief te meten en niet alleen te baseren op de zelfrapportage van de respondenten. Hiervoor zou de HoNOS gebruikt kunnen worden. De HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) is een observatie- en beoordelingslijst voor uitkomstmetingen op het gebied van sociale en gedragsproblemen (Mulder, Staring, Loos, Buwalda, Kuijpers, Sytema, & Wierdsma, 2004).

Dit geeft echter nog geen bevestiging van de theorie dat als patiënten minder dissociëren, ze meer agressie voelen en daardoor niet kunnen aangeven dat de agressie verminderd is. Terwijl dit voor een buitenstaander wel zo lijkt te zijn.

Aangezien het meest wenselijk is dat patiënten zelf minder agressie voelen, betekent het dat de bestaande behandeling nog elementen mist die de zelf gevoelde agressie doen verminderen.

Dit vraagt om een specifiek onderzoek en is een grote uitdaging.

Literatuur Aarts, P.G.H., & Visser, W.D. (2007). Trauma, diagnostiek en behandeling.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Ainsworth, M.D. & Eichberg, C.G. (1991). Effect on infant-mother attachment of mother’s experience related to loss of an attachment figure. In: Parkers, C.M., Stevenson-Hinde, J. & Marris, P. (Eds), Attachment across the life cycle. (pp.160-183). New York: Routledge.

Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 Symptom Checklist.

Handleiding bij multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers.

Baljon, M., Hardon, B. & Kramers, M. (2004). Aan horen, zien en zingen voorbij. Traumaverwerking in een dagbehandelingprogramma. Tijdschrift voor psychotherapie, 30, 430-441.

Baljon, M. & Hardon, B. (2003). Traumatische hechting als focus in therapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(3), 181-194.

Benoit, D. & Parker, K.C.H. (1994). Stability and transmission of attachment across 3 generations. Child Development, 65, 1444-1456.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol.1. Attachment. New York: Basic Books.

Chodorow, N. (1978). The reproduction of mothering. Psychoanalysis and the Sociology of gender. Berkeley/Los Angeles/ London: University of California press.

Goudswaard, H. (1997). Vrouwengroepen: kortdurende groepstherapie.

Amsterdam: Van Gennep.

Hart, O. van der (1995). Trauma, dissociatie en hypnose. Lisse: Swets & Zeitlinger.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

53

Herman, J.L., Perry, J.C. & Kolk van der B.A. (1989). Childhood trauma in Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 146(4), 490-494.

Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. M.D. New York: Basic Books.

Hoogendorn, M., Wiederspahn, A. & Beurs, E., de (1995). Buss- Durkee Hostility Inventory- Dutch, BDHI-D. Handleiding, verantwoording en normering van de Nederlandse Buss-Durkee agressievragenlijst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis Bulletin, 7(26), 39-43.

Lau, M. & Kristensen, E. (2007). Outcome of systemic and analytic group psychotherapy for adult women with history of intrafamilial childhood sexual abuse: a randomized controlled study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 96-104.

Liotti, G. (1999). Disorganisation of attachment as e model for understanding dissociative psychopathology. In: J. Salomon & C. George (Eds.), Attachment disorganisation (pp. 291-317). New York: Guilford Press.

Liotti, G.(2006). A Model of Dissociation based on Attachment Theory and Research. Journal of Trauma & Dissociation, 7(4), 2006, 55-73.

Liotti, G., Cortina, M. & Farina, B.(2008). Attachment Theory and Multiple Integrated Treatment of Borderline Patients. Journal of The American Academy of Psychoanalysis and Dynamic psychiatry, 36 (2), 295315.

Lyons-Ruth, K. & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system.

Relations among childhood trauma, maternal caregiving and infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal, 17, 257-275.

Miller, M.W., Kaloupek, D.G., Dillon, A.L. & Keane, T.M. (2004).

Externalizing and internalizing subtypes of combatrelated PTSD : A replication and extension using the PSY-5 scales. Journal of Abnormal Psychology, 113, 636-645.

Mueser, K.T., Yarnold, P.R. & Foy, D.W. (1991). Statistical Analysis for Single- Case Designs. Evaluating Outcome of Imaginal Exposure Treatment of Chronic PTSD. Behavior modification, 15 (2), 134-155.

Mulder, C.L., Staring, A. B. P., Loos, J., Buwalda, V.J. A., Kuijpers, D., Sytema, S. & Wierdsma, A.I. (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HoNos) als instrument voor `routine outcome assesment’.

Tijdschrift voor psychiatrie, 46 (5), 273-284.

Nicolai, N. (1997). Vrouwenhulpverlening & psychiatrie. Amsterdam: De Geus.

Nicolai, N. (1998). In de arena. Over gender, grenzen, geweld en zorg.

Amsterdam: Van Gennep.

Pelekis, D.E. & Dahl, A.A. (2005). A systematic review of empirical studies of psychotherapy with women who were sexually abused as children.

Psychotherapy Resarch, 15 (3), 304-315.

Pols, J. (1987). De ontbrekende schakel tussen psychotherapie en rapportage.

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 42, 1248-1250.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

54

Rijken, H. & Hulst, J. van (2005). Therapiegroepen voor vrouwen. Van actie naar professie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Schore, A.N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self. London: Norton.

Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Vandereycken, W. & Vertommen, H. (1992). The dissociation questionnaire (DIS-Q). Development and characteristics of a new self-reporting questionnaire. Submitted for publication.

Van Gael, M. (2002). De missing link tussen trauma en borderlineproblematiek. Een benadering vanuit hechtingstheorie. Tijdschrift voor psychotherapie, 28, 365-384.

Winnicott, D.W. (1967). Mirror-role of the mother and family in child development. In: P. Lomas (Ed.), The predicament of the family: A psychoanalytical symposium. London: Hogarth.

Wright, F. & Gould, L.J. (1996). Research on gender-linked aspects of group behavior: implications for grouppsychotherapy. In: B. DeChant (ed.), Women and group psychotherapy. New York: The Guilford Press.

Yarnold, P.R. & Mueser, K.T. (1988). Student version of the Jenkins Activity Survey. In: M. Herson and A.S Bellak (Eds), Dictionary of Behavioral Assesment Techniques. Beverly Hills, CA: Pergamon Press.

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

55

Artikel

Een voorbeeldcasus uit het Patiënt Volg Systeem van het FPC Dr. S. van Mesdag Erwin Schuringa In het Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) Dr. S. van Mesdag worden terbeschikkinggestelden (TBS’ers) behandeld. Voor het structureel evalueren van de behandeling wordt sinds 2010 gebruik gemaakt van routine outcome monitoring (ROM) door middel van het patiënt volg systeem (PVS; Schuringa, 2010). In dit artikel zal aan de hand van een casus het gebruik van het PVS uitgelegd worden.

Arend is gediagnosticeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en is veroordeeld voor seksuele delicten ten aanzien van volwassenen. Hij verblijft sinds 2010 in het FPC. In september 2010 heeft een multidisciplinaire behandelbespreking (MDB) over de patiënt plaatsgevonden, waarbij vier behandelaars van tevoren een vragenlijst over hem hebben ingevuld (Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie; IFBE. Zie: Schuringa, 2010). De behandelaars vullen de IFBE onafhankelijk van elkaar in en op basis van gedrag dat ze zelf hebben waargenomen. Op deze wijze kan eventueel duidelijk worden of een patiënt zich op de woonafdeling anders gedraagt dan bijvoorbeeld op de dagbesteding. Tijdens het MDB in 2010 waren de behandelaars die een lijst hebben ingevuld over Arend: twee sociotherapeuten, de behandelcoördinator en een medewerker arbeidsgerichte activiteiten (dagbesteding). De vragenlijsten worden door de afdeling Onderzoek verwerkt tot een rapport dat tijdens het MDB wordt besproken. Op deze wijze krijgen de behandelaars een directe terugkoppeling van de door hen ingevulde vragenlijsten. De invultijd voor behandelaars ligt tussen de 5 en 20 minuten. Het maken van het rapport gebeurt nu nog semi-geautomatiseerd en kost de afdeling Onderzoek 15 minuten per rapport. In de toekomst zal het hele Patiënt Volg Systeem geautomatiseerd worden en dus ook het maken van het rapport.

Het rapport bestaat uit drie factoren: Behandelbaarheid, Probleemgedrag en Algemene vaardigheden. Hoe hoger de scores op een item hoe meer dit gedrag gezien wordt. Dit betekent dat bij de factoren Behandelbaarheid en Algemene vaardigheden hoge scores wenselijk zijn (met uitzondering het item ‘psychotische symptomen’). Terwijl de scores op de factor Probleemgedrag zo laag mogelijk moeten zijn (er wordt dan weinig probleemgedrag waargenomen). Per factor wordt de informatie zowel in tekst als in een grafiek weergegeven. Op deze manier kunnen behandelaars zelf een keuze maken hoe zij

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

56

de informatie willen lezen. In de tekst staat een algemene beschrijving van het gedrag dat Arend op dit moment laat zien met daarnaast de overeenstemming tussen de behandelaars en het aantal behandelaars dat de vraag heeft beantwoord. Als de overeenstemming hoog is, dan zien alle behandelaars hetzelfde gedrag. Hoe de overeenstemming wordt berekend wordt beschreven in het artikel: “De N=1 statistiek van het Patiënt Volg Systeem” (Schuringa, Heininga & Spreen, 2011, deze editie). Naast het rapport dat als MDB bijdrage dient, krijgt de behandelcoördinator (de voorzitter van het MDB) ook een scoreformulier, waarop hij kan zien wie wat gescoord heeft. Als de overeenstemming niet hoog is, kan hij met behulp van dit formulier de betrokken disciplines bevragen. Op pagina 56 volgt het rapport en het scoreformulier voor het MDB van 2010 van Arend. De gearceerde items zijn de behandeldoelen, terwijl de vetgedrukte items de delictfactoren zijn.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

57

Naam Patiënt: Figuur 1 Item

Arend

Datum MDB:

1-9-2010

Behandelbaarheid

Naam Patiënt: Arend Patiënt:

Overeen Aant stemming* al Item Patiënt: probleembesef Overeen-hoog AanProbleeminzicht heeft weinig 2 Meewerken aan gaat passief in verzet tegen de behandeling, heeftstemming*hoogtal 3 Probleeminzicht heeft weinig probleembesef hoog 2 de behandeling geen intrinsieke behandelmotivatie Meewerken aan gaat passief in verzet tegen de behandeling, heeft hoog 3 Erkennendevan is oppervlakkig of afstandelijk t.o.v. het delict, 1 behandeling geen intrinsieke behandelmotivatie delict de gevolgen Erkennen vanbagatelliseert is oppervlakkig of afstandelijk t.o.v. het delict, 1 delict bagatelliseert de gevolgen Copingvaardighe heeft onvoldoende of voornamelijk inadequate hoog 3 Copingvaardigheeft onvoldoende of voornamelijk inadequate hoog 3 den copingvaardigheden heden copingvaardigheden Vaardigheden tvv heeft vaardigheden tervoorkoming voorkoming van 1 Vaardigheden tvv wisselende heeft wisselende vaardigheden ter 1 Fysiek Agressief fysiek agressief Fysiek Agressief fysiekvan agressief gedraggedrag Gedrag Gedrag Medicatiegebruik weigert zijn medicatie hoog Medicatiegebruik weigert zijn medicatie hoog3 3 Psychotische heeft geen psychotische symptomen of alleen hoog 2 Psychotische heeft geen psychotische symptomen of alleen hoog 2 symptomen negatieve symptomen symptomen negatieve symptomen Datum MDB: 1-9-2010 Behandelbaarheid

Behandelbaarheid

Behandelbaarheid 4,00

Behandelbaarheid

4,00 3,50

3,50 3,00 2,50

3,00

2,00

2,50

1,50

2,00

1,00

1,50

0,50 0,00

1,00 0,50

P roble e minz ic ht

T1

Me e we rke n a a n de

Erke nne n va n

Copingva a rdighe d

be ha nde ling

de lic t

en

1,00

1,00

1,50

1,25

0,00 P roble e minz ic ht

T1

1,25

Me e we rke n a a n de

Erke nne n va n

Copingva a rdighe d

be ha nde ling

de lic t

en

1,00

1,00

1,50

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

Va a rdighe de n t vv Fysie k Agre ssie f

Me dic a t ie ge bruik

Ge dra g 1,75

0,00

P syc hot isc he sympt ome n 0,50

Va a rdighe de n t vv Fysie k Agre ssie f

Me dic a t ie ge bruik

Ge dra g 1,75

0,00

P syc hot isc he sympt ome n 0,50

58

Figuur 2 Probleem gedrag Patiënt:

Item

Overeenstemming hoog

toont directe behoeftebevrediging en/of een kort Impulsief lontje gedrag laag Asociaal gedrag heeft soms lak aan alles en iedereen en is dan grensoverschrijdend en/of veroorzaakt conflicten hoog is vijandig, zich uitend in incidentele irritatie, Vijandigheid Probleem gedrag schelden, boosheid en/of doen van negatieve uitspraken Item Patiënt: hoog maakt soms op manipulerende wijze gebruik van Manipulerend Impulsief gedrag toont directe behoeftebevrediging en/of een kort lontje gedrag anderen Asociaal gedrag heeft soms lak aan alles en iedereen en is dan en/of schendt regelmatig kliniekregels of grensoverschrijdend hoog Schending van conflicten regels en veroorzaakt behandelafspraken, hij pleegt geen strafbare Vijandigheid vijandig, zich uitend in incidentele irritatie, schelden, boosheid en/of voorwaardenis doen vanfeiten negatieve uitspraken heeftopenkele personenwijze in zijn netwerk geweld opmaakt soms ManipulerendOriëntatie gedrag manipulerende gebruik vandie anderen 'slechte' personen en/of een criminele levenswijze goedkeuren, maar groepen laat zichkliniekregels niet door hen beïnvloeden Schending vanofregels en schendt hij regelmatig of behandelafspraken, hij pleegt geen hoog voorwaarden Gebrek aanstrafbareheeft feitenzeer slechte vaardigheden ter voorkoming Oriëntatie op 'slechte' heeft enkele personen in zijn netwerk die geweld en/of een criminele vaardigheden van middelengebruik personen of groepen levenswijze goedkeuren, maar hij laat zich niet door hen beïnvloeden tvv MiddelengeGebrek aan bruik heeft zeer slechte vaardigheden ter voorkoming van middelengebruik vaardighedenDaadwerkelijk tvv heeft geen middelen gebruikt. Hij is wel hoog Middelengebruik gepreoccupeerd met het middel en/of er zijn middelengeDaadwerkelijk heeft geen middelen gebruikt. Hij is wel gepreoccupeerd met het middel bruik vermoedens van middelengebruik middelengebruik en/of er zijn vermoedens van middelengebruik heeft zeer slechte vaardigheden ter voorkoming Gebrek aan Gebrek aan heeft zeer slechte vaardigheden ter voorkoming van seksueel van seksueelgedrag grensoverschrijdend gedrag vaardighedenvaardigheden tvv SGG grensoverschrijdend tvv SGG vertoont ongepast gedrag zoals staren, ongepaste toespelingen maken Seksueel vertoont ongepast gedrag zoals staren, ongepaste matig Seksueel grensoverschrijdend grensoverschrij- toespelingen maken gedrag dend gedrag

Aantal 2 4 2 Overeen stemming

Aantal

hoog laag 3

2 4

hoog

2

1 hoog

3

hoog

3

3

2

1

hoog

2 hoog

2

1

1

matig

4

4

Probleem gedrag

Probleemgedrag

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

T1

Impulsie f

Asoc ia a l

ge dra g

ge dra g

2,50

1,50

Vija ndighe id

1,25

Ma nipule re n d ge dra g 1,50

S c he nding

Orië nt a t ie

va n re ge ls

op ' sle c ht e ' va a rdigh t vv

en 2,00

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

Ge bre k a a n Da a dwe rke li Ge bre k a a n jk

pe rsone n of Midde le nge midde le nge 0,50

3,50

1,25

2

S e ksue e l

va a rdigh t vv gre nsove rsc S GG

hrijde nd

4,00

1,00

59

Algemene vaardigheden Item

Figuur 3

Patiënt:

Overeen- Aanstemming tal hoog 2

Evenwichtige heeft zelden eenAlgemene goede dagindeling. vaardigheden Hij maakt dagindeling therapieën Item Patiënt:niet af, komt regelmatig te laat Overeen- Aanstemmingmatig tal Arbeidsvaardigheeft enkele problemen op het gebied van heeft zelden een goede dagindeling. Hij maakt hoog 2 heden Evenwichtigearbeidsvaardigheden/dagbesteding dagindeling therapieën niet af, komt regelmatig te laat AlgemeneArbeidsvaardigsociale raakt heeft somsenkele in problemen door gebrek problemen op het gebied vanaan matig hoog 2 heden arbeidsvaardigheden/dagbesteding vaardigheden algemene sociale vaardigheden Algemene sociale raakt soms in problemen door gebrek aan hoog hoog 4 Zelfverzorgingsheeft geen tekortkomingen t.a.v. vaardigheden algemene sociale vaardigheden vaardigheden zelfverzorgingsvaardigheden Zelfverzorgings- heeft geen tekortkomingen t.a.v. hoog 2 Financiëlevaardigheden en heeft geringe tekortkomingen t.a.v. financiële en matig zelfverzorgingsvaardigheden Financiële enadministratieve heeft geringe vaardigheden, tekortkomingen t.a.v. matig 2 administratieve nietfinanciële per se en administratieve administratieve vaardigheden, niet per se vaardigheden ondersteuning nodig vaardigheden ondersteuning nodig Partner relatie Partner relatie 0

Algemene vaardigheden

Algemene vaardigheden

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Evenwichtige dagindeling

T1

1,00

Ar beids vaar digheden

2,75

Algemene s ociale

Zelf ver zor gings vaar dighede

vaar digheden

n

2,25

4,00

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

Financiële en adminis tr atieve

P ar tner r elatie

vaar digheden 3,50

0,00

2 4 2 2 0

60

Figuur 4 Scoreformulier datum

Arend 1-9-2010

Probleeminzicht Meewerken aan de behandeling Erkennen van delict Copingvaardigheden Vaardigheden tav Fysiek Agressief Gedrag Medicatiegebruik Psychotische symptomen

0,75

Impulsief gedrag Asociaal gedrag Vijandigheid Seksueel grensoverschrijdend gedrag Manipulerend gedrag Schending van regels en voorwaarden Oriëntatie op 'slechte' personen of groepen Gebrek aan vaardigheden tvv Middelengebruik Daadwerkelijk middelengebruik Gebrek aan vaardigheden tvv SGG

OvereenST ST BC DB Gemiddelde stemming* Aantal 1,50 1,00 1,25 0,88 2 0,75 1,00 1,00 1,00 0,99 3 1,00 1,50 1,75

0,91

1 3 1

0,25 0,00 0,00 0,50 0,50

0,00 0,50

0,99 1,00

3 2

2,75 2,00 2,50 1,00 2,00 0,00 1,25 1,00 1,75 1,00 1,50 0,00

2,50 1,50 1,25 1,00

0,81 0,25 0,94 0,67

2 4 2 4

1,25 2,00 1,00 1,75 2,00 2,00

1,50 2,00

0,75 0,99

3 3

0,50

0,50

0,75

1,00 2,00 2,00 1,75

1

4,00 3,00

3,50

0,75

2

1,50

1,25

0,81

2

4,00

4,00

Evenwichtige dagindeling 1,00 1,00 Arbeidsvaardigheden 2,00 3,50 Algemene sociale 2,25 2,00 2,00 3,00 vaardigheden Zelfverzorgingsvaardigheden 3,75 4,00 Financiële en 2,75 4,00 administratieve vaardigheden Partner relatie

1

1,00 2,75 2,25

1,00 0,63 0,94

2 2 4

4,00 3,50

0,94 0,69

2 2

NVT

0

In het scoreformulier (figuur 4) is te zien op welke items de overeenstemming niet hoog is (kleiner dan 0,70) en ook wie wat gescoord heeft (ST= sociotherapie, BC= behandelcoördinator en DB= dagbesteding). Bij het item ‘asociaal gedrag’ is te zien dat de dagbesteding dit lager scoort dan de overige disciplines. De medewerker dagbesteding heeft geen asociaal gedrag van Arend op de dagbesteding gezien. Bij de overige disciplines vertoont Arend wel eens asociaal gedrag. Bij het item ‘seksueel grensoverschrijdend gedrag’

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

61

valt hetzelfde te zien. Dit gedrag vertoont Arend niet op de dagbesteding, maar wel bij de overige disciplines. Op het item ‘arbeidsvaardigheden’ zien we dat de behandelcoördinator deze lager inschat dan de dagbesteding. Dit is een interessant verschil dat tijdens het MDB besproken kan worden. Ook kan er dan besproken worden waarom de twee sociotherapeuten niet voldoende overeenstemming hebben over zijn ‘financiële en administratieve vaardigheden’.

Ten aanzien van de behandeling kunnen we in het rapport zien dat Arend weinig probleembesef heeft, niet gemotiveerd is voor de behandeling en dat hij de gevolgen van zijn delict bagatelliseert. Hij heeft onvoldoende copingvaardigheden en wisselende vaardigheden om fysiek agressief gedrag te voorkomen. Hij weigert zijn medicatie en heeft geen psychotische symptomen.

Hij toont directe behoeftebevrediging, heeft soms lak aan alles en iedereen en maakt soms op manipulerende wijze gebruik van anderen. Hij schendt ook regelmatig kliniekregels, en heeft enkele personen in zijn netwerk die een criminele levenswijze goedkeuren. Hij laat zich echter niet door hen beïnvloeden.

Arend heeft zeer slechte vaardigheden om middelengebruik te voorkomen, maar heeft geen middelen gebruikt. Al zijn er wel vermoedens. Hij heeft ook zeer slechte vaardigheden om seksueel grensoverschrijdend gedrag te voorkomen en laat daarbij ook ongepast gedrag zien.

Arend heeft zelden een goede dagindeling, heeft enkele problemen op het gebied van arbeidsvaardigheden. Hij heeft geen tekortkomingen op het gebied van zelfverzorging en geringe tekortkomingen op gebied van financiële en administratieve vaardigheden.

Het ultieme doel van de behandeling is te zorgen voor maximale scores op Behandelbaarheid en Algemene vaardigheden en geen scores op Probleemgedrag. Echter een kanttekening die geplaatst moet worden is dat niet van alle patiënten verwacht kan worden dat zij maximaal zullen gaan scoren op alle items. Sommige patiënten zullen beperkingen blijven houden.

Als deze zeer ernstig zijn, zullen daar andere oplossingen zoals extern opgelegde structuur voor gevonden moeten worden. Een term die dan wel gebruikt wordt is dat de patiënt aan ‘zijn plafond’ zit. Dit verschijnsel kan ook door middel van het PVS zichtbaar gemaakt worden. Als een patiënt langere tijd niet meer vooruit gaat op een item, ondanks gerichte behandeling daarvoor, dan kan er gezegd worden dat een patiënt ‘zijn plafond’ heeft bereikt.

Er wordt tijdens het MDB besloten Arend aan te melden voor het zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend gedrag en hij zal dan ook overgeplaatst worden van de instroom afdeling naar een doorstroom afdeling met patiënten met ditzelfde zorgprogramma.

Met dit eerste rapport is dus overzichtelijk gemaakt op welke punten Arend tekortkomingen heeft. De behandeling kan hier op ingericht worden. In het rapport van een vervolgmeting komt in de tabel nog een kolom betekenisvol-

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

62

le verandering te staan. Met deze maat kan de behandeling geĂŤvalueerd worden. Deze verandering wordt berekend door middel van een speciaal voor het PVS ontwikkelde N=1 methode (deze methode staat ook beschreven in het artikel van Schuringa et al., 2011, deze editie).

Na het MDB in de tweede helft van 2010 is er in de eerste helft van 2011 nog een rapport gemaakt, maar op pagina 63 is het rapport van de tweede helft van 2011 geplaatst.

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

63

Figuur 5 Naam Patiënt:

Arend

Item

Patiënt

Datum MDB

1-92011

Behandelbaarheid

Probleeminzicht heeft wel probleembesef, maar gedraagt zich niet hiernaar Meewerken aan werkt actief mee aan de behandeling, de behandeling is soms eigenzinnig of onverschillig Erkennen van erkent en neemt grotendeels delict verantwoordelijkheid voor het door hem gepleegde delict dit was: neemt ten dele verantwoordelijkheid voor het door hem gepleegde delict, verschuilt zich echter achter mededaders of omstandigheden Copingvaarheeft geringe copingvaardigheden, digheden wellicht voldoende in omgang met huidige omstandigheden Vaardigheden heeft voldoende vaardigheden ter tvv Fysiek voorkoming van fysiek agressief Agressief Gedrag gedrag dit was: heeft wisselende vaardigheden ter voorkoming van fysiek agressief gedrag Medicatieweigert zijn medicatie gebruik dit was: verzet zich consequent tegen de medicatie Psychotische heeft één of meer psychotische symptomen episoden of aanhoudende psychotische symptomen, maar deze leiden niet tot agressief of grensoverschrijdend gedrag

Overeen- Veran- Aantal stemming dering matig 3 ▲ 3

matig ▲

hoog

hoog

3

3

hoog

▲

3

hoog

▼

2

hoog

2

Behandelbaarheid

Probleemgedrag

T1

T2

T3

4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 P roble e minz ic ht

Me e we rke n a a n

Erke nne n va n

Copingva a rdigh

de be ha nde ling

de lic t

e de n

Va a rdighe de n t vv Fysie k Agre ssie f

Me dic a t ie ge brui

P syc hot isc he

k

sympt ome n

T1

1,25

1,00

1,00

1,50

1,75

0,00

0,50

T2

2,00

2,75

1,75

1,75

1,75

1,00

1,25

T3

2,25

2,75

3,00

2,00

3,50

0,00

1,00

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

64

Figuur 6 Probleem gedrag Item

Patiënt

Overeenstemming hoog

Verandering

Impulsief toont geen impulsief gedrag gedrag Asociaal gedrag is nooit de aanleiding van conflicten en/of hoog grensoverschrijdend gedrag Vijandigheid heeft nooit vijandige opmerkingen en/of hoog ▼ een vijandige houding Manipulerend maakt nooit op manipulerende wijze hoog ▼ Probleem gedrag gedrag gebruik van anderen dit was: maakt zelden op manipulerende Overeen Item Patiënt stemming wijze gebruik van anderen ImpulsiefSchending gedrag vantoont geen impulsief gedrag hoog houdt zich aan alle regels en afspraken hoog ▼ Asociaal gedrag is nooit de aanleiding van conflicten en/of hoog regels en dit was: houdt zich aan alle regels en gedrag protesteert hij hier voorwaarden grensoverschrijdend afspraken, maar verbaal Vijandigheid heeft nooit vijandige opmerkingen en/of een vijandige hoog wel regelmatig tegen Oriëntatie op houding heeft een prosociale oriëntatie hoog Manipulerend gedrag maakt nooit op manipulerende wijze gebruik van anderen hoog 'slechte' personen of dit was: maakt zelden op manipulerende wijze gebruik van anderen groepen SchendingGebrek van regels zichgoede aan alle regels en afspraken hoog aan houdt heeft vaardigheden ter voorkoming hoog ▼ en voorwaarden houdt zich aan alle regels en afspraken, maar vaardigheden dit was: van middelengebruik verbaal protesteert hij hier wel regelmatig tegen tvv Middelen- dit was: heeft wisselende vaardigheden ter Oriëntatie op 'slechte' heeft een prosociale oriëntatie hoog gebruik voorkoming van middelengebruik personen of groepen Daadwerkelijk heeft geen middelen gebruikt hoog Gebrek aan heeft goede vaardigheden ter voorkoming van hoog middelen vaardigheden tvv middelengebruik gebruik Middelengebruik dit was: heeft wisselende vaardigheden ter voorkoming van Gebrek aan middelengebruik heeft voldoende vaardigheden ter hoog ▼ vaardigheden heeft voorkoming van gebruikt seksueel Daadwerkelijk geen middelen hoog tav SGG grensoverschrijdend gedrag middelengebruik dit was: heeft onvoldoende vaardigheden Gebrek aan heeft voldoende vaardigheden ter voorkoming van seksueel hoog ter voorkoming van seksueel vaardigheden tav grensoverschrijdend gedrag grensoverschrijdend gedrag SGG dit was: heeft onvoldoende vaardigheden ter voorkoming Seksueel gedrag zoalsgedrag staren, hoog ▼ van vertoont seksueel ongepast grensoverschrijdend ongepaste toespelingen maken Seksueel grensoververtoont ongepast gedrag zoals staren, ongepaste hoog schrijdend grensoverschrijdend toespelingen maken gedrag gedrag

Probleem gedrag Probleemgedrag

T1

T2

Aantal 3 3 3 3 Verandering

Aantal

3

3 3

▼ 3 ▼

3

▼ 3

3

3

3 3 ▼

3

3

3 ▼

3

3

▼

3

T3

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Imp uls ief g ed rag

As o ciaal g ed rag

Schend ing Vijand ig hei M anip ulere van reg els d nd g ed rag en

Oriëntatie op 's lechte'

Geb rek aan Daad werke Geb rek aan Seks ueel vaard ig h lijk vaard ig h g rens o vers tvv mid d eleng tvv SGG chrijd end

T1

2 ,50

1,50

1,2 5

1,50

2 ,0 0

0 ,50

3 ,50

1,2 5

4 ,0 0

1,0 0

T2

0 ,2 5

0 ,2 5

0 ,50

0 ,75

0 ,75

0 ,0 0

1,75

0 ,2 5

2 ,75

1,0 0

T3

0 ,2 5

0 ,50

0 ,2 5

0 ,0 0

0 ,0 0

0 ,0 0

0 ,50

0 ,0 0

1,0 0

0 ,75

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

65

Figuur 7 Algemene vaardigheden Item

Patiënt

heeft vaak een evenwichtige dagindeling dit was: heeft soms een evenwichtige dagindeling. Heeft hierbij wel hulp van personeel nodig om hem te motiveren of af te remmen Arbeidsvaardi heeft geen problemen t.a.v. gheden arbeidsvaardigheden/dagbesteding Algemene raakt soms in problemen door gebrek sociale vaar- aan algemene sociale vaardigheden digheden dit was: is in staat om op een aanvaardbare en bevredigende wijze Zelfverzorheeft geen tekortkomingen t.a.v. contacten te onderhouden gingsvaar-Zelfverzorzelfverzorgingsvaardigheden heeft geen tekortkomingen t.a.v. digheden gingsvaar- zelfverzorgingsvaardigheden digheden FinanciëleFinanciële en heeft geen tekortkomingen t.a.v. en heeft geen tekortkomingen t.a.v. administrafinanciële en administratieve administrafinanciële en administratieve tieve vaardigvaardigheden tieve vaardigvaardigheden heden heden Partner Partner relatie Evenwichtige dagindeling

Overeenstemming hoog

Verandering ▲

hoog

3

matig

▼

▲

hoog

hoog

3

▲

hoog

hoog

Aantal 3

3 2

0

relatie

Algemene vaardigheden Algemene vaardigheden

T1

T2

T3

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Fina nc ië le e n

Eve nwic ht ige

Arbe idsva a rdighe d

Alge me ne soc ia le

Ze lfve rz orgingsva a

da ginde ling

en

va a rdighe de n

rdighe de n

T1

1,00

2,75

2,25

4,00

3,50

0,00

T2

2,50

3,25

3,25

3,75

3,75

0,00

T3

3,00

3,75

2,50

4,00

4,00

0,00

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

a dminist ra t ie ve

3

P a rt ne r re la t ie

va a rdighe de n

2

0

66

Figuur 8 4,00 3,50 3,00

Algemene Vaardigheden

2,50 2,00

Probleemgedrag

1,50 1,00 Behandelbaarheid 0,50 0,00

T1

T2

T3

Behandelbaarheid

1,00

1,75

2,00

Probleemgedrag

2,00

0,75

0,25

Algemene Vaardigheden

2,75

3,25

3,50

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

67

Figuur 9 Scoreformulier datum Probleeminzicht Meewerken aan de behandeling Erkennen van delict Copingvaardigheden Vaardigheden tav Fysiek Agressief Gedrag Medicatiegebruik Psychotische symptomen

Arend 1-9-2011 ST ST VT 1,75 1,25 4,00 2,00 2,50 4,00

Gemiddel- Overeende stemming* 2,25 0,51 2,75 0,55

Aantal 3 3

2,50 2,50 4,00 1,00 1,00 4,00 3,25 3,25 4,00

3,00 2,00 3,50

0,90 0,83 0,89

3 3 3

0,00 0,00 1,00 1,00

0,00 1,00

1,00 1,00

2 2

0,00 0,00 0,00 0,00

0,25 0,50 0,25 0,75

0,96 0,95 0,99 0,93

3 3 3 3

0,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 4,00

0,99 1,00

3 3

0,00 0,00 0,00

0,00

1,00

3

0,75 0,50 0,00

0,50

0,89

3

0,00 0,00 0,00

0,00

1,00

3

Impulsief gedrag Asociaal gedrag Vijandigheid Seksueel grensoverschrijdend gedrag Manipulerend gedrag Schending van regels en voorwaarden Oriëntatie op 'slechte' personen of groepen Gebrek aan vaardigheden tvv Middelengebruik Daadwerkelijk middelengebruik Gebrek aan vaardigheden tvv SGG

0,50 0,50 0,25 1,00

0,50 0,75 0,25 1,00

2,75 3,00 3,50

3,00

0,94

3

Evenwichtige dagindeling Arbeidsvaardigheden Algemene sociale vaardigheden Zelfverzorgingsvaardigheden Financiële en administratieve vaardigheden Partner relatie

2,75 3,00 3,50

3,00

0,95

3

3,50 4,00 4,00 1,50 1,75 4,00

3,75 2,50

0,96 0,68

3 3

4,00 4,00 4,00

4,00

1,00

3

4,00 4,00

4,00

1,00

2

NVT

0

**Overeenstemming en dan 1. ofEen groter dan of gelijk aan0.500.70 Overeenstemming ligt tussen 0ligt en 1. tussen Een waarde0groter gelijkwaarde aan 0.70 is een hoge overeenstemming.

Tussen en 0.70is is een matig. Tussen 0.50 en 0.25 is laag en kleiner dan 0.25 is erg laag. De overeenstemming lager dan 0.70 is gearceerd. hoge overeenstemming. Tussen 0.50 en 0.70 is matig. Tussen 0.50 en 0.25 is laag en kleiner dan 0.25 is erg laag. De overeenstemming lager dan 0.70 is gearceerd.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

68

Voor dit MDB zijn er drie behandelaars geweest die een vragenlijst hebben ingevuld. Naast de twee sociotherapeuten heeft de vaardigheidstrainer (VT) ook een lijst ingevuld. In dit MDB zien we dat Arend op de behandeldoelen ‘probleeminzicht’ en ‘meewerken aan de behandeling’ betekenisvol is veranderd in positieve zin (▲). Al zijn de sociotherapie en de vaardigheidstrainer hier het niet helemaal met elkaar eens. Bij de vaardigheidstrainer toont hij volledig probleeminzicht en werk hij goed mee. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat de vaardigheidstrainer een klein deel van zijn problematiek behandelt, in dit geval drugsgebruik en dat de patiënt daar nu wel inzicht in toont en ook goed meewerkt. Maar de patiënt heeft meer problemen dan alleen middelengebruik en hier kijken de sociotherapeuten ook naar als zij dit item scoren. Op de delictfactor ‘copingvaardigheden’ is hij wel verbeterd ten opzichte van het eerste MDB, maar ten opzichte van het laatste MDB is dit niet betekenisvol geweest. Toch kan je in de grafiek zien dat er een stijgende lijn in zit. De vaardigheden van Arend om fysiek agressief gedrag te voorkomen zijn behoorlijk gestegen, maar zijn medicatiegebruik is weer op hetzelfde niveau als op het eerste MDB. In de grafiek is ook te zien dat zijn psychotische episode tussen het eerste MDB en tweede MDB is toegenomen en dat dit niet is veranderd in deze laatset periode. Bij de factor Probleemgedrag valt te zien dat Arend geen gedrag meer vertoont dat onder de delictfactoren ‘impulsief gedrag’, ‘asociaal gedrag’ en ‘vijandigheid’ valt. Hij vertoont in deze MDB periode sowieso bijna geen probleemgedrag meer, behalve op het gebied van ‘seksueel grensoverschrijdend gedrag’, maar ook daar is te zien dat hij daarin minder probleemgedrag vertoont dan voorheen (▼). Dit was een behandeldoel, net als zijn ‘gebrek aan vaardigheden ter voorkoming van middelengebruik’. Beide behandeldoelen vertonen duidelijk vooruitgang. Op de factor algemene vaardigheden heeft Arend ook progressie gemaakt in vergelijking met het MDB van een jaar geleden. Behalve op het item en behandeldoel ‘algemene sociale vaardigheden’. Hierin wisselt hij nog enigszins, hoewel hij bij de vaardigheidstrainer wel het gewenste gedrag heeft laten zien.

In de laatste grafiek (figuur 8) valt de gemiddelde score per factor voor de drie metingen te zien. Dit geeft een algemeen beeld van de ontwikkeling van de patiënt. In dit geval is duidelijk te zien dat de behandelbaarheid van Arend is toegenomen, terwijl het probleemgedrag is afgenomen en zijn algemene vaardigheden zijn nog beter geworden.

Arend is doorgeplaatst van een instroom afdeling naar een doorstroom afdeling, hij volgt verschillende therapieën, waaronder een delictscenario procedure om een terugvalpreventieplan op te stellen, hij heeft gesprekken met een seksuologe om zijn seksueel grensoverschrijdend gedrag te bewerken en volgt dialectische gedragstherapie om zijn vaardigheden ter voorkoming van fysiek agressief gedrag te vergroten.

Al met al is Arend goed bezig met zijn behandeling en weerspiegelt het rapport de stijgende lijn die door de behandelaars zelf ook wordt waargenomen en dit blijkt ook uit zijn doorplaatsing van een instroom unit naar een doorstroom unit.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

69

Ten slotte Dit artikel is een voorbeeld van hoe het Patiënt Volg Systeem gebruikt kan worden in de behandeling. In de casus komt naar voren dat de waargenomen veranderingen in het gedrag van de patiënt ook aangetoond worden door het PVS. Door het PVS kan de behandeling over een langere periode dan de laatste MDB periode structureel geëvalueerd worden. Dus ook al is de patiënt de laatste periode niet betekenisvol veranderd, door het PVS kan wel zichtbaar gemaakt worden dat hij vooruitgang heeft gemaakt in de periodes daarvoor.

Uit de gegevens van een pilot studie (Schuringa, 2010) blijkt de IFBE een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn. Op dit moment worden met de verzamelde data de psychometrische kwaliteiten uitvoeriger geanalyseerd en er zal op korte termijn een publicatie over volgen.

Doordat het PVS veranderingen op wetenschappelijk wijze kan aantonen en gebruik maakt van items die voor de forensische psychiatrische behandeling relevant zijn, zou dit een goed instrument kunnen zijn om de behandeling in een TBS-instelling te evalueren.

Literatuur Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC Dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk, 14, 1, 27-35.

Schuringa, E., Heininga, V., & Spreen, M. (2011). De N=1 statistiek achter het patiënt volg systeem in het FPC Dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk, deze editie.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

70

De N=1 statistiek achter het patiënt volg systeem in het FPC Dr. S. van Mesdag Erwin Schuringa, Vera Heininga, Marinus Spreen Inleiding Het doel van een psychiatrische en psychologische behandeling is het stabiliseren of verbeteren van gedrag en/of klachten. Om deze effecten te kunnen meten is in het FPC Dr. S. van Mesdag een routine outcome monitoring (ROM) systeem ontwikkeld (Schuringa, 2010). Dit wordt het patiënt volg systeem (PVS) genoemd. Het PVS bestaat uit een vragenlijst (Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie: IFBE), die voor elke behandelbespreking door een aantal beoordelaars wordt ingevuld en een speciaal voor het PVS ontwikkelde N=1 statistiek. Deze statistiek is opgezet om de scores van een patiënt op een bepaald tijdstip niet alleen te kunnen vergelijken met (de veranderingen ten opzichte van) een normgroep, maar ook met de individuele score op een eerder tijdstip. In dit laatste geval wordt de patiënt dan zijn eigen norm (Spreen, Stam & Bartels, 2003).

In dit artikel zal aan de hand van een voorbeelditem deze statistiek uitgelegd worden. Net als het artikel van Spreen et al. dient dit artikel voornamelijk gezien te worden als één uit een rij van methodologisch georiënteerde studies naar de toepassing van zulke formele methoden voor het meten van effecten van therapie op patiëntniveau, ter ondersteuning van de behandeling (zie bijvoorbeeld ook Spreen, Timmerman, Ter Horst & Schuringa, 2010).

Methode Voor de N=1 statistiek wordt gebruikgemaakt van een 17 punt Likert schaal (Likert, 1932). Deze schaal heeft vijf ankerpunten met beschrijvingen van gedrag dat bij die score hoort. Zo ontstaat er visueel een 5 puntsschaal met drie scoremogelijkheden tussen de ankerpunten in. Uit ervaring bleek namelijk dat er nog wel eens getwijfeld werd tussen twee scoremogelijkheden en dat er meestal drie twijfelplekken zijn: Als eerste tussen twee score-/ankerplekken in (het gedrag voldoet al niet meer aan de beschrijving behorende bij score 1, maar ook nog niet aan de beschrijving van score 2). De tweede twijfelplek is vlak boven een score-/ankerpunt (het gedrag is net iets beter dan de beschrijving van de score, maar weer niet goed genoeg voor een scorecategorie erboven). En als laatste vlak onder een score-/ankerpunt (het gedrag voldoet nog niet helemaal aan de beschrijving van de score, maar zeker niet aan de beschrijving van een score lager). Zo krijg je dus tussen de scores 1 en 2 in

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

71

de scores 1+, 1½ en 2-. De scorebalk waar antwoorden op gegeven kunnen worden ziet er als volgt uit: 0

●

●

●

1

●

●

●

2

●

●

●

3

●

●

●

4

Voor elke behandelbespreking vullen verschillende beoordelaars van FPC Dr. S. van Mesdag onafhankelijk van elkaar dezelfde vragenlijst over de patiënt in. Aan de hand van de scores volgt een rapportage die er voor het item probleeminzicht bijvoorbeeld als volgt uit ziet:

1

Score Toen (0-4) 2,00

Probleeminzicht

Score Overeenstemming Verandering Beoordelaars NU (0-4) hoog

2,50

▲

3

De gemiddelde score van drie beoordelaars op meetmoment één was 2,00 en op meetmoment twee 2,50. De overeenstemming tussen de beoordelaars is hoog. En er is een betekenisvolle verbetering waargenomen in het probleeminzicht van de patiënt. Hieronder zal uitgelegd worden hoe deze gegevens tot stand komen.

Er waren drie beoordelaars op meetmoment één en ook op meetmoment twee.

In onderstaande tabel staan de X-en voor de scores van de drie beoordelaars op meetmoment één en de O’s voor de scores op meetmoment 2.

O O

0

●

●

●

1

●

●

X

X

X

O

●

2

●

●

●

3

●

●

●

4

Met behulp van de N=1 statistiek worden verschillende maten uitgerekend: de gemiddelde score, de mate van overeenstemming en de mate van verandering.

De gemiddelde score is de scores van alle beoordelaars opgeteld en dan gedeeld door het aantal beoordelaars. Alle beoordelaars hebben hierin dus hetzelfde ‘gewicht’ ongeacht hun functie.

De mate van overeenstemming Eén van de aannames van de ontwikkelde N=1 statistiek is dat een beoordelaar niet zeker is van zijn score. Hij zal altijd enigszins twijfelen of zijn score de werkelijkheid goed weergeeft. Een volgende aanname is dat hij per gegeven score niet verder zal twijfelen dan één scoremogelijkheid naar links (omlaag) en naar rechts (omhoog). Als hij wel zover had getwijfeld, dan had hij logischerwijs een andere score gegeven. Deze onzekerheid over de score wordt meegenomen in de N=1 statistiek. Zoals in tabel 1 te zien is krijgt elke beoordelaar er twee (twijfel)scores bij.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

72

Tabel 1 Beoordelaar B1 B2 B3

Twijfel score 1.5 22

Originele Score 22 2+

Twijfel score + 2 2+ 2.5

In beeld ziet dit er zo uit: B3

B1 0

B2

B2

B2

B1

B1

B3

1

B3

2

3

4

Voor de mate van overeenstemming is een maat (de Jildou-index) ontwikkeld die ligt tussen de 0 en 1. Waarbij 0 maximale niet-overeenstemming is en 1 maximale overeenstemming uitdrukt. Hiervoor moet eerst de O-index (Overeenstemmings-index) uitgerekend worden. De O-index wordt vastgesteld door te tellen hoe vaak een score voorkomt ten opzichte van het aantal scores (= aantal beoordelaars maal drie) in het kwadraat. In bovenstaande tabel komt de score 2 drie keer voor, 2- twee keer en 1½ één keer, et cetera.

De O-index wordt dan:

3

B3 B3 B2 B2

B2 B2

B2 B2

B1 B1

B1 B1

B1 B1

B3 B3

B3 B3

Score Score

1½ 1½

22-

2 2

2+ 2+

2½ 2½

Aantal Aantal

11

22

33

22

11

O-index O-index 0.0123 0.0123 0.0246 0.0246 0.0370 0.0370 0.0246 0.0246

O − index =

0.0123 0.0123

1 2 3 2 1 + + + + = 0.111 (3×3)2 (3×3)2 (3×3)2 (3×3)2 (3×3)2

De O-index is voor alle mogelijke combinaties van scores voor alle hoeveelheden beoordelaars uitgerekend (tot maximaal 8 beoordelaars). Hier kwam een rangschikking uit voort van hoge O-index tot lage O-index per aantal beoordelaars.

Echter,combinaties er waren ookvan groepen scoremogelijkheden De O-index is voor alle mogelijke scoresvan voor alle hoeveel- die dezelfde O-index hadden, maar qua overeenstemming visueel8toch sterk van elkaar heden beoordelaars uitgerekend (tot maximaal beoordelaars).

Hierafweken. kwam Onderstaande scoreverdelingen leveren bijvoorbeeld dezelfde O-index op, maar zijn qua een rangschikking uit voort van hoge O-index tot lage O-index per aantal overeenstemming toch echt verschillend: B1 0

B1 0

beoordelaars. Echter, er waren ook groepen van scoremogelijkheden die dezelfde O-index hadden, maar qua overeenstemming visueel toch sterk van B1 B1 B2 B2 B2 B3 B3 B3 elkaar afweken. Onderstaande scoreverdelingen leveren bijvoorbeeld dezelfde O-index op, maar toch echt verschillend: 1 zijn qua overeenstemming 2 3

B1

B1

B2

B2

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

1

2

B2

B3 3

B3

4

B3 4

73

B1

B1

B1

B2

B2

0 B1

B2

B3

B3

1 B1

2

B1

B2

0

B3

1

3

B2

4

B2

B3

2

B3

B3

3

4

Om binnen deze groepen weer een rangschikking te maken is gebruikgemaakt van de standaarddeviatie. Dit is een maat die de individuele scores vergelijkt met het gemiddelde van de scores. Hoe groter de afstand tot het gemiddelde hoe hoger de standaarddeviatie. En dus ook hoe lager de overeenstemming. De standaarddeviatie is veel gevoeliger voor extreme uitschieters dan de O-index. Daarom wordt er eerst op O-index gerangschikt en dan pas op standaarddeviatie. Door op deze manier de scores ook weer te rangschikken binnen dezelfde O-index score kan er een totale rangschikking gemaakt worden waarbij de hoogste overeenstemming het cijfer 1 krijgt en de laagste het cijfer 0 en alle overige een getal hier tussenin afhankelijk van de positie in de rangschikking. Dit getal is de Jildou-index.

De grens voor een goede overeenstemming is op 0.70 gesteld. Dit betekent dat de overeenstemming goed is als deze bij de beste 30% van alle mogelijke combinaties hoort. 0.70 is arbitrair gekozen, maar lijkt tot nu toe een werkbare grens De mate van verandering Voor de mate van verandering wordt ook gebruikgemaakt van de twijfelscores. Het is dan mogelijk om van al de combinaties van deze scores (echte scores en twijfelscores) de som van de drie beoordelaars te berekenen (zie tabel 2).

Tabel 2 Tabel 1 B1

B2

B3

som

B1

B2

B3

som

B1

B2

B3

som

1.5

2-

2

5.25

2-

2-

2

5.5

2

2-

2

5.75

1.5

2-

2+

5.5

2-

2-

2+

5.75

2

2-

2+

6

1.5

2-

2.5

5.75

2-

2-

2.5

6

2

2-

2.5

6.25

1.5

2

2

5.5

2-

2

2

5.75

2

2

2

6

1.5

2

2+

5.75

2-

2

2+

6

2

2

2+

6.25

1.5

2

2.5

6

2-

2

2.5

6.25

2

2

2.5

6.5

1.5

2+

2

5.75

2-

2+

2

6

2

2+

2

6.25

1.5

2+

2+

6

2-

2+

2+

6.25

2

2+

2+

6.5

1.5

2+

2.5

6.25

2-

2+

2.5

6.5

2

2+

2.5

6.75

GGzet Wetenschappelijk 2011 â&#x20AC;˘ jaargang 15 â&#x20AC;˘ nummer 2

74

Voor meetmoment twee kan hetzelfde worden gedaan. Je krijgt dan van 3 beoordelaars de volgende frequentiegrafiek: 1

1

2

1

1

1

2

2

2

1

1

1

2

2

2

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

5

½

6

7

8

2 9

Voor de berekening van de mate van verandering wordt de verhouding tussen niet-overlap scores en totaal aantal scores gerekend. Met andere woorden, hoeveel mogelijke scores op meetmoment twee komen overeen met scores op meetmoment één. Als de overlap perfect (100%) is betekent dit dat de scores op meetmoment twee gelijk zijn aan de scores op meetmoment één. Er heeft dan geen verandering plaatsgevonden. In bovenstaand geval zijn er 26 nietoverlap scores (één overlap bij score 6.75) van de 27 mogelijke overlapscores.

Dit levert de volgende mate van verandering op: 26/27= 0.96. Wij hanteren een niet-overlap grens van 0.70 om te kunnen zeggen dat de patiënt betekenisvol is veranderd ten opzichte van het eerste meetmoment. Deze grens betekent dat 70% van de scores op meetmoment 2 niet voorkwamen op meetmoment 2. Deze grens is tot op heden arbitrair gekozen en zal nog verder onderzocht worden.

N=1 statistiek versus Reliable Change Index

Om te kijken of de N=1 statistiek en de gekozen grenzen bruikbaar zijn, is er een beperkte pilotstudy gedaan waarin bij 43 casussen de individuele verandering op basis van zowel de voor het PVS ontwikkelde N=1 statistiek als de Reliable Change Index Jacobson Truax, 1991)bruikbaar is vergeleken.

Om te kijken of de N=1(RCI; statistiek en de and gekozen grenzen zijn, Deze is er een beperkte pilotst laatste is een index die in de forensische psychiatrie en de geestelijke gezondgedaan waarin bij 43 casussen de individuele verandering op basis van zowel de voor het PVS heidszorg veelN=1 gebruikt wordt het meten van de individuele verandering ontwikkelde statistiek als voor de Reliable Change Index (RCI; Jacobson and Truax, 1991) is vergeleken.

Deze laatste is een die&inBernstein, de forensische en dede geestelijke (zie bijvoorbeeld: Chakhssi, Deindex Ruiter 2010).psychiatrie Hierbij wordt gezondheidszorg veelindividu gebruiktvergeleken wordt voormet hetde meten van de individuele (zie bijvoorb verandering van het onbetrouwbaarheid vanverandering het Chakhssi, & Bernstein, 2010). Hierbij wordt verandering het individu vergeleke instrumentDe(deRuiter meetfout).

Er is gebruikgemaakt van dede aangepaste RCIvan zoals met de onbetrouwbaarheid van het instrument (de meetfout). Er is gebruikgemaakt van de aangep beschreven door Maassen, Bossema en Brand (2009): RCI zoals beschreven door Maassen, Bossema en Brand (2009):

RCI =

(S

Di − Dc 2 x

)

+ S y2 (1 − rxy )

.

Waarbij Di de verschilscore van het individu is en Dc de gemiddelde verschilscore van de groep

is de variantie van de groep op het eerste meetmoment en S y2 is de variantie op meetmoment twe is de Wetenschappelijk correlatie tussen beide15meetmomenten.

GGzet 2011 de • jaargang • nummer 2

Een RCI boven de 1,96 (of onder de -1,96) wordt als een klinisch significante verandering gezien Voor het item K04 impulsiviteit zijn beide methodes uitgerekend en tegen elkaar afgezet. Dit leve

Om te kijken of de N=1 statistiek en de gekozen grenzen bruikbaar zijn, is er een beperkte pilotstudy gedaan waarin bij 43 casussen de individuele verandering op basis van zowel de voor het PVS75 ontwikkelde N=1 statistiek als de Reliable Change Index (RCI; Jacobson and Truax, 1991) is vergeleken. Deze laatste is een index die in de forensische psychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg veel gebruikt wordt voor het meten van de individuele verandering (zie bijvoorbeeld: Chakhssi, De Ruiter & Bernstein, 2010). Hierbij wordt de verandering van het individu vergeleken Waarbij Di de verschilscore van het individu is en D de gemiddelde verschilmet de onbetrouwbaarheid van het instrument (de meetfout). Er isc gebruikgemaakt van de aangepaste score vanbeschreven de groep.

Sχ2Maassen, is de variantie de groep op het eerste meetmoment RCI zoals door Bossemavan en Brand (2009):

en S2 is de Dvariantie op meetmoment twee. rxy is de correlatie tussen de beide i − Dc . meetmomenten.

(Sx2 + S y2 )(1 − rxy ) Een RCI boven de 1,96 (of onder de -1,96) wordt als een klinisch significanWaarbij Di de verschilscore van het individu is en Dc de gemiddelde verschilscore van de groep. S x2 te verandering gezien. is de variantie van de groep op het eerste meetmoment en S y2 is de variantie op meetmoment twee. rxy Voor het item K04 impulsiviteit zijn beide methodes uitgerekend en tegen is de correlatie tussen de beide meetmomenten. elkaar het bijbehorende op: Een RCIafgezet. boven de Dit 1,96 levert (of onder de volgende -1,96) wordtplaatje als een en klinisch significante kruistabel verandering gezien.

RCI γ=

Voor het item K04 impulsiviteit zijn beide methodes uitgerekend en tegen elkaar afgezet. Dit levert het volgende plaatje en bijbehorende kruistabel op:

Verandering K04 volgens RCI -1,00

,00

1,00

Total

0

9

Verandering K04 volgens

-1,00

5

4

N=1

,00

0

15

0

15

1,00

0

9

10

19

5

28

10

43

Total

De S-vorm in de grafiek wordt veroorzaakt door de grenzen van de mate van verandering. De maximale mate van overeenstemming is 100 en bij de RCI is deze oneindig. Deze gegevens laten zien dat een lineair is tussen de N=1 statistiek endoor de RCI dat de N=1 statistiek in 70% DeerS-vorm inverband de grafiek wordt veroorzaakt deengrenzen van de mate van(30/43;

verandering. De maximale mate van overeenstemming is 100 en bij de RCI is deze oneindig. Deze gegevens laten zien dat er een lineair verband is tussen de N=1 statistiek en de RCI en dat de N=1 statistiek in 70% (30/43; gearceerde vakken) van de gevallen eenzelfde uitkomst heeft als de traditionele RCI. In 30% (13/43; vetgedrukte getallen) van de gevallen zeggen beide methodes iets anders. In het ideale geval zou een externe maat uitsluitsel kunnen geven over welke methode een juiste verandering aangeeft. Echter deze was tijdens de pilot niet voorhanden.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

76

Discussie De in dit artikel beschreven N=1 statistiek is een methode die nog in de kinderschoenen staat, daardoor zijn er aannames gedaan die nog geanalyseerd moeten worden, zoals de twijfelscores en de grenzen van mate van overeenstemming en verandering. Dat de N=1 statistiek redelijk vergelijkbaar is met de RCI is een zeer bemoedigende uitkomst, want in tegenstelling tot de RCI gaat men bij de N=1 statistiek niet uit van groepsgegevens. Deze zijn namelijk vaak niet beschikbaar. De RCI is afhankelijk van de grootte en samenstelling van de gekozen groep. Een groep kan bestaan uit bijvoorbeeld alleen ‘gezonde’ personen, een mix van mannen en vrouwen, ‘gewone’ psychiatrische patiënten, etc. De keuze van de groep zal de waarde van de RCI beïnvloeden.

Hierdoor wordt de patiënt niet volledig met zichzelf vergeleken maar met zichzelf ten opzichte van een groep.

Conclusie De werkbaarheid van deze N=1 statistiek is in de praktijk tot nu toe zeer goed gebleken. De drie uitkomsten (gemiddelde score, mate van overeenstemming en mate van verandering) zijn informatieve gegevens voor de evaluatie van de behandeling van de individuele patiënt. Naast de vorm zoals weergegeven in tabel 1: 1

Score Score Overeenstemming* Verandering Beoordelaars (0-4) NU 2,00 3,00 hoog ▲ 3

Probleeminzicht

wordt in de terugkoppeling ook een tekstuele beschrijving van de gemiddelde score gegeven: Patiënt: 1

heeft enig probleeminzicht, handelt er niet altijd naar dit was: heeft wel probleembesef, maar gedraagt zich niet hiernaar

En de scores worden ook nog in grafiekvorm weergegeven: T2

T1

probleeminzicht

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Dezelfde informatie wordt dus op drie manieren weergegeven. Dit is gedaan omdat verschillende behandelaars een verschillende voorkeur voor de weer-

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

77

gave van de gegevens hebben. Voor een uitgebreide casusbeschrijving zie artikel Schuringa (2011) in deze editie.

Naast dat de N=1 statistiek erg werkbare informatie oplevert voor behandelaars, blijkt dat de uitkomsten van de N=1 statistiek vergelijkbaar zijn met die van de RCI. De N=1 statistiek levert dus geen volledig andere informatie op dan de gangbare methode. Een groot pluspunt daarbij van de N=1 statistiek is dat deze geen groepsgegevens gebruikt en ook niet nodig heeft. In de praktijk kan het namelijk zo zijn dat deze groepsgegevens óf niet relevant voor de patiënt zijn óf zelfs helemaal niet voorhanden zijn.

In de nabije toekomst zal er echter nog meer onderzoek gedaan moeten worden naar de plausibiliteit van de aannames, de gestelde grenzen en zal de eventuele meerwaarde ten opzichte van de RCI ook nog (verder) onderzocht moeten worden.

Literatuur Chakhssi, F., de Ruiter, C. & Bernstein, D.(2010). Change during forensic treatment in psychopathic versus nonpsychopathic offenders. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 21(5), 660-682.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.

Likert, R. (1932). A Technique for the Measurement of Attitudes. Archives of Psychology 140, 1-55.

Maassen, G.H., Bossema, E., & Brand, N. (2009). Reliable change and practice effects: Outcomes of various indices compared. Journal of clinical and experimental neuropsychology 31(3), 339-352.

Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC Dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk, 14 (1), 27-35.

Schuringa, E. (2011). Een voorbeeldcasus uit het Patiënt Volg Systeem van het FPC dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk. (deze editie).

Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R. & Spreen, M. (2006). Atascadero Skills Profile Nederlandse Versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie instrument voor de forensische psychiatrie. GGzet Wetenschappelijk, 10 (2), 40-46.

Spreen, M., Stam, G. & Bartels, A. (2003). N=”1” statistiek in de Dr. S. van Mesdagkliniek: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, (2), pp. 12-20.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

78

Over de auteurs Mw. V.E. Heininga is medewerkster van de afdeling Onderzoek van FPC Dr. S. van Mesdag en studente van de Research Master Human Behaviour in Social Contexts van de vakgroep Sociologie Rijksuniversiteit Groningen.

Dhr. drs. H.J.R. Hoenders (Rogier) is psychiater en onderzoeker bij het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) en manager inhoudelijke zaken CIP en Welnis in de regio, Lentis, Groningen.

Dhr. prof. dr. J.T.V.M. (Joop) de Jong is hoogleraar transculturele psychiatrie aan het VU-UMC te Amsterdam, adjunct professor aan de Boston School of Medicine in Boston, USA, en gasthoogleraar aan de Rhodes University in Zuid Afrika.

Dhr. prof. dr. P. (Peter) de Jonge is hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en afdelingshoofd van het Interdisciplinair Centrum voor Psychiatrische Epidemiologie (ICPE) van het UMCG te Groningen.

Mw. S. Kremer is junior onderzoeker bij het Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen.

Dhr. drs. E. Schuringa is psycholoog en junior onderzoeker in het FPC Dr. S. van Mesdag. Hij is bezig met een promotieonderzoek, waarvan het onderzoeken en implementeren van een behandelevaluatie instrument en methode voor de forensische psychiatrie een onderdeel is. Met deze methode en dit instrument kan de behandeling van patiënten zowel op individueel als op groepsniveau geëvalueerd worden.

Contactgegevens: e.schuringa@fpcvanmesdag.nl.

Dhr. dr. M. Spreen is Hoofd Onderzoek van FPC Dr. S. van Mesdag en lector Sociaal Pedagogische Hulpverlening en Creatieve Therapie aan de Stenden Hogeschool te Leeuwarden.

Mw. drs. J. Zuromska is klinisch psycholoog en werkzaam bij AFP te Assen, Divisie Forensische Psychiatrie van GGZ Drenthe.

GGzet Wetenschappelijk 2011 • jaargang 15 • nummer 2

Richtlijnen voor aanleveren kopij GGzet Wetenschappelijk GGzet Wetenschappelijk is een tijdschrift van, voor en door wetenschappelijk geschoolde medewerkers van Lentis, GGZ Friesland en GGZ Drenthe. Het bevat artikelen over uiteenlopende onderwerpen die binnen de instellingen spelen of tot het aandachtsgebied van de medewerkers behoren. Bijvoorbeeld: Literatuuroverzichten, onderzoeksverslagen, theoretische beschouwingen, presentatie van nieuwe behandelingen, casusbeschrijvingen, samenvattingen van proefschriften en referaten. Publicatie in GGzet Wetenschappelijk kan een voorbereiding zijn op publicatie in een ‘extern’ tijdschrift. Artikelen die al elders werden gepubliceerd worden slechts bij hoge uitzondering in GGzet Wetenschappelijk geplaatst.

Artikelen mogen zo lang of kort zijn als de inhoud vereist, maar 5000 woorden is de richtlijn.

Beoordeling Uw bijdrage wordt door minimaal twee redactieleden beoordeeld. Dit geeft meestal reden tot aanpassing. Lever bij de tweede versie a.u.b. een brief waarin u aangeeft hoe en waar u het commentaar heeft verwerkt.

Opmaak • Document aanleveren in Word.

• Gebruik alleen de standaardinstellingen (die zijn al automatisch ingeprogrammeerd).

Enkele algemene aanwijzingen: - Probeer jargon te vermijden en schrijf in gewone mensen taal - Woorden niet handmatig of via het tekstverwerkingsprogramma afbreken; - Niet inspringen; - Woorden niet in hoofdletters typen, behalve bij geaccepteerde afkortingen; - Hou de tekst zo ‘schoon’ mogelijk en geef eventuele aanwijzingen op een printuitdraai.

Bij literatuurverwijzing afsluiten met een alfabetisch overzicht van geraadpleegde literatuur, analoog aan het Tijdschrift voor Psychiatrie: - Naam auteur, voorletter(s), jaartal, titel publicatie, uitgever + plaats, of naam tijdschrift met jaargang en paginaverwijzing.

- Indien meerdere auteurs, vanaf 2e auteur de voorletters vóór de achternaam.

- De titel van het boek óf de naam van het tijdschrift cursiveren.

Voorbeelden (let ook op de interpunctie): Bowlby, J. (1969), Attachment and loss. Basic Books, New York. of: Dixon, L.B., A.F. Lehman en J. Levine (1995), Conventional antipsychotic medication for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 567-576.

- Verwerk ook in de kopij de literatuurverwijzing door naam auteur en jaartal te noemen.

Kopij met onvolledige literatuurvermelding kan niet worden geaccepteerd Anonimiteit / aansprakelijkheid Voorkom herkenbaarheid van patiënten! De gevolgen van klachten van mensen die zich in beschrijvingen herkennen, komen uitsluitend ten laste van de auteur en dus niet van de redactie en directies / raden van bestuur van de GGz instellingen die aan GGzet Wetenschappelijk deelnemen.

Verzenden • U levert uw artikel per e-mail aan.

• Vermeld de volledige voor- en achternaam/namen van de auteur(s), de voorletters, de functie en de werkplek plus, indien gewenst, een adres, telefoonnummer en/of mailadres.

• Voorzie de kopij van een korte en zeer toegankelijke samenvatting ten behoeve van plaatsing op de website van Lentis.

• Inleveradres: Secretariaat GGzet Wetenschappelijk, t.a.v. Anneke Krijgsheld. e-mail: amg.krijgsheld@lentis.nl.