vol. XXXXI I I - n° 172 - déce m bre 2016 - I ss n 0249-638
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Dépôt légal décembre 2016 Imprimeries de Champagne Chaumont-Langres
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Sommaire
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Quels lasers, IPL ou LED, pour traiter les désordres pigmentaires ? F. Michel (Vichy) .................................................................................................................................... 195 Gel d’hyaluronane au bénéfice de la technologie de «réticulation dynamique» ou CPM®. 10 ans déjà ! Que savons-nous ? P. Micheels, S. Besse, D. Sarazin (Genève, Suisse) .................................................. 201 Lifting par fils de suspension crantés permanents. Les cinq règles pour un beau résultat. D. Guillo (Lyon) ..................................................................................................................................... 215 Intérêt du laser CO2 fractionné en restauration génitale. M. Dubois (Ollioules) ........................................................................................................................ 227 Comment optimiser la prise en charge du vieillissement facial en limitant les quantités de toxine botulinique et d’acide hyaluronique ? Ph. Kestemont, C. Winter (Nice), E. Essayagh (Cap d’Antibes), M. David (Metz), D. Boineau (Bordeaux), C. Richard (Auzeville-Tolosane), H. Brunet, M-Th. Bousquet, D. Farhi (Paris) .............................................................. 231 Sommaire des numéros du Journal de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique encore disponible ........................................... 245
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NATURE DES DÉSORDRES PIGMENTAIRES
La nature des désordres pigmentaires pouvant être très différente en fonction des cas, il est nécessaire de préciser de quoi nous allons parler. A - LES HyPERPIGMENTATIONS
Quels lasers, IPL ou LED, pour traiter les désordres pigmentaires ? F. MICHEL* Vichy
1. Les lentigos Il s’agit de taches généralement arrondies, de couleur beige à marron foncé, elles sont dues au soleil et surviennent sur les parties découvertes, et plus volontiers sur phototypes clairs. Elles sont bénignes dans l’immense majorité des cas, mais lorsque la couleur tend vers le noir, on peut suspecter un mélanome de Dubreuilh, dont le traitement est exclusivement chirurgical. Dans certains cas, des mélanomes de type SSM peuvent simuler les lentigos, et leur traitement doit donc être réalisé exclusivement par un médecin. 2. Les naevus naevo-cellulaires Également appelés grains de beauté, ils ne sont pas toujours en relief. Même si des traitements par laser CO2 ont été tentés dans des formes géantes, l’exérèse chirurgicale est la règle lorsque l’aspect est inhomogène, ou bien lors de modifications. 3. Les chloasmas Couramment appelée masque de grossesse, cette hyperpigmentation touchant essentiellement le visage, est généralement classée comme une spécificité féminine d’origine hormonale. En réalité, elle peut toucher également les hommes et elle correspond à un état inflammatoire sous-jacent qui peut être réactivé en cas d’irritation. L’aspect est celui de nappes brunes concernant particulièrement les pommettes, le front et la lèvre supérieure. 4. Les hyperpigmentations post-inflammatoires Survenant sur des cicatrices ou simplement des zones de frottement, elles touchent surtout les phototypes foncés et les personnes aux yeux verts. Il va de soi que tous les traitements agressifs risquent de les aggraver. B - LES HyPOPIGMENTATIONS
* Email : drfrancoismichel@orange.fr
1. Le vitiligo Ces taches blanches pouvant toucher toutes les parties du corps restent d’origine mystérieuse, même si elles sont volontiers rattachées à des désordres immunitaires ou thyroïdiens. On constate l’effet aggravant des irritations et l’effet bénéfique du soleil.
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2. Les cicatrices Leur dépigmentation correspond à une cicatrice profonde et souvent fibrosée. 3. Les dépigmentations congénitales Non exceptionnelles, elles résistent à tous les traitements.
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LES TRAITEMENTS DES DÉSORDRES PIGMENTAIRES
A - RAPPEL SUR LES TRAITEMENTS NON PHOTONIQUES 1. L’azote liquide Traditionnellement utilisé en Dermatologie dans le traitement des lentigos, il s’agit d’un traitement très peu coûteux mais un peu douloureux et avec des suites croûteuses durant 1 semaine sur le visage, et 2 à 3 semaines sur le corps.
Photos 1a et b : Lentiginose périorale traitée par laser Q-Switch 532 nm. Résultat après une seule séance. (Photos Dr. H. Cartier, Arras.)
2. Les crèmes dépigmentantes Elles sont surtout utilisées pour les chloasmas et les pigmentations post-inflammatoires. Le trio de Kligmann contient de l’hydroquinone, controversée et interdite en produits finis. 3. Les peelings Il s’agit bien sûr de la grande alternative aux techniques photoniques lors d’hyperpigmentations diffuses. Il s’agit de peelings superficiels ou moyens. Les premiers sont faciles à réaliser, mais d’efficacité limitée. Les deuxièmes demandent une bonne formation et un vrai doigté, car les risques d’aggravation, voire d’accident existent, mais leur gros avantage est de ne pas avoir à investir sur le prix d’un appareil et de donner souvent de bons résultats. B - LE LASER Q-SwITCH:yAG (Photos 1 et 2.)
Photos 2a et b : Lentigo du dos. Résultat après 4 séances de laser Q-Switch 532 nm. (Photos Dr. H. Cartier, Arras.)
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Il s’agit d’un laser Nd:Yag émettant des tirs très brefs de l’ordre de la nanoseconde. Cette durée très brève provoque une énergie importante avec un effet acoustique concernant les éléments pigmentés de la peau. Lors de son apparition dans les années 80, il a apporté une arme inédite pour traiter les tatouages bleus, noirs et rouges, car on peut l’utiliser en 1064 ou 532 nanomètres. Depuis cette époque, les tatouages devenus professionnels se sont révélés de plus en plus rebelles, et on réalise à quel
point cet appareil est en fait adapté pour les lésions pigmentaires en raison de son efficacité et de sa rapidité. Le principal handicap est le prix pour l’instant très élevé de ces appareils. 1. Les lentigos On utilise en général la longueur d’onde de 532 nanomètres. Le traitement est très rapide et presque indolore, avec un bref picotement à chaque tir. Après le traitement, les lentigos prennent une couleur grisée ou au moins plus foncée, puis se transforment en croûtelles et s'éliminent progressivement. (Photos 1 et 2 a 08 et 08 b.) Une 0101 1515 tache rosée peut persister quelques semaines. Les suites sont beaucoup moins importantes qu’après l’azote. On peut traiter les phototypes foncés et même les peaux noires, autre avantage par rapport à l’azote très pigmentogène dans ces cas-là. Pour les heureux possesseurs de cet appareil, c’est le « gold standard » du traitement des lentigos. De plus, des études ont montré son intérêt en photo-rajeunissement sur les héliodermies, avec une amélioration globale de la peau.
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2. Le naevus de Otta Cette hyperpigmentation de la tempe, propre aux asiatiques, est une indication de choix du laser Q- SwitchYag. 3. Le chloasma Il peut sembler surprenant d’utiliser ce laser thermique, sachant que les irritations peuvent aggraver les chloasmas. En fait, ce laser a été beaucoup utilisé en Asie où les problèmes pigmentaires sont fréquents et très mal acceptés. Les réglages étaient particuliers, avec des énergies très basses. Cela a donné lieu à une controverse, car en Occident on a accusé cette technique de conduire à des récidives, voire même à des aggravations. Notons que les lasers fractionnés non ablatif puis ablatif ont également été utilisés dans cette indication avec des résultats variables.
Photos 3a et b : Lampe Flash pigmentaire. Traitement du dos des mains.
C - LA LUMIÈRE INTENSE PULSÉE (Photos 3 et 4.) Cette technique polyvalente a connu des débuts difficiles, mais aujourd’hui les appareils sont d’un prix réellement accessible, surtout si l’on tient compte de leurs multiples possibilités, en vasculaire et pour l’épilation par exemple. Toutefois, une mauvaise image est parfois véhiculée, ce qui est regrettable, car depuis 20 ans les lampes flash ont évolué en ce qui concerne les longueurs d’onde et les modes de pulse, tout comme l’ont fait les lasers, et il y a certainement autant de différence entre les premiers appareils d’un coût exorbitant, et les
Photos 4a et b : Lampe Flash, LED et radiofréquence monopolaire non thermique.Traitement totalement indolore, sans rougeurs ni aucune suite. 3 mois après le traitement, on observe une amélioration de la texture cutanée et des taches.
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2 mois après une séance
5b : Chloasma et héliodermie : résultat après 3 séances par an pendant 2 ans. Vue en mai et revue en juillet après une séance
5a : Cicatrices et grattage compulsif : résultat 2 mois après une séance. Mais le grattage a continué avec de nouvelles lésions.
5c : Chloasma : résultat 2 mois après une séance et application de crèmes dépigmentantes à domicile Photos 5 : LED et hyperpigmentation.
appareils actuels d’un coût très accessible, qu’entre les lasers épilateurs rubis et les meilleurs alexandrites actuels. Il n’en reste pas moins que le traitement des peaux foncées est délicat, et celui des peaux bronzées est dangereux. Mais il faut toutefois nuancer ce danger, car autant les croûtes et les dépigmentations transitoires sont plus fréquentes qu’avec les lasers, autant les vraies cicatrices sont tout à fait exceptionnelles, contrairement au Yag long pulse par exemple. Et du côté des suites, les nouveaux appareils sont nettement sécurisés. 1. Les lentigos Traiter les lentigos avec une lampe flash est rapide, donne un résultat homogène, et, cerise sur le gâteau, on observe très souvent une amélioration des petites fri-
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pures du dos des mains quand elles existent. Toutefois, l’indication idéale est l’aspect de lentigos émiettés flous persistant parfois après un traitement par l’azote. Avec les appareils de dernière génération, ces hyperpigmentations disparaissent en quelques semaines sans aucune suite, ou sinon un léger foncement transitoire. Les lentigos bien définis seront plus résistants aux lampes flash. 2. Les états pigmento-vasculaires Il s’agit de l’indication de choix de ces appareils et le cas le plus typique est l’Erythrosis Coli. Toutefois, on peut retrouver ces aspects sur le visage et le décolleté et les résultats seront également excellents. 3. Les chloasmas Là encore, il semble paradoxal d’utiliser un appareil qui chauffe la peau. Le fin mot de l’histoire est de bien
rechercher une composante vasculaire dans le chloasma. Quand c’est le cas, le traitement sera efficace, ce qui est tout à fait logique, puisque cette composante vasculaire s’intrique avec l’inflammation sous-jacente au chloasma.
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D - LA PHOTOBIOMODULATION LED (PBM) (Photos 5.) Après le laser Q-Switch-Yag catalogué comme un très coûteux laser de détatouage et les lampes flash, parfois encore considérées comme dangereuses et peu efficaces, la photobiomodulation LED (PBM) (c’est un peu long mais c’est maintenant l’appellation officielle), est certainement la technologie qui affronte le plus gros problème de crédibilité. Et là aussi, c’est infiniment regrettable, car son potentiel est énorme et il est consternant que des esprits scientifiques puissent encore raisonner selon l’adage « no pain no gain » (pas de douleur, pas d’effet), alors que les publications scientifiques et les preuves évidentes d’efficacité sont bien là. Schématiquement, cette lumière non thermique a un effet antioxydant et régulateur qui faire régresser les inflammations, et à l’inverse augmenter le flux vasculaire, quand il est insuffisant. 1. Les hyperpigmentations post-inflammatoires Il s’agit de l’indication de choix de la photobiomodulation (PBM). L’effet anti-inflammatoire joue alors, comme le ferait un dermo-corticoïde, mais sans aucun de ses inconvénients, par rapport à l’acné et aux infections par exemple. Les séances sont bien sûr totalement indolores et sans suites (pas de chaleur), et leur fréquence, ainsi que leur durée, sont sans arrêt revu à la baisse : des séances de quelques minutes une fois par mois donnant d’excellents résultats. 2. Les chloasmas Compte tenu de l’origine en partie post-inflammatoire des chloasmas, la PBM est très intéressante en complément, voire en traitement seul. 3. Les vitiligos Là aussi, les inflammations sont aggravantes et les dermo-corticoïdes peuvent être bénéfiques, et même si l’efficacité est loin d’être constante, il est légitime d’essayer cette technique totalement inoffensive, ce qui n’est pas le cas des ultraviolets. Il est à noter que la PBM est plus efficace sur peau altérée, et les vitiligos répondront mieux en cas d’irritation, de petit coup de soleil par exemple (mais à ne pas conseiller bien sûr !).
4. Les cicatrices dépigmentées On se retrouve un peu dans la même situation qu’avec les vitiligos, mais avec une peau par définition altérée et les résultats sont intéressants, y compris d’ailleurs sur la texture.
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CONCLUSIONS
En fait, nos patients souhaitent toujours le traitement le plus doux, le plus efficace et le moins coûteux. Face à l’azote pour les lentigos et aux peelings pour les hyperpigmentations diffuses, les techniques photoniques restent handicapées par le coût des appareils. Et c’est bien dommage, car l’efficacité, la douceur et la sécurité ont fait des progrès considérables, et maintenant que les techniques sont matures et abouties, on rêve d’appareils un peu plus accessibles. Et il faut également espérer que ces appareils traitant les hyperpigmentations ne vont pas tomber entre les mains de non médecins, ou pire aux mains des particuliers sous forme de « Home Device », car le risque de masquer des mélanomes augmenterait alors en flèche. Dernière chose, la demande concernant le vieillissement est souvent axée vers les rides et le relâchement, alors qu’une des caractéristiques les plus affichantes, surtout à distance, est le foncement général et l’apparition de taches. Il est tout à fait dans notre rôle en Médecine Esthétique, de repérer les problèmes pigmentaires et d’apporter des solutions, et cela devrait être systématique, en accompagnement des autres approches. Nos patients nous en serons profondément reconnaissants. L’auteur indique n’avoir aucun lien d’intérêt.
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