vol. XXXXIv - n° 173 - mars 2017 - Issn 0249-638
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Bulletin d’abonnement page 28.
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Sommaire
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Programme préliminaire du 38e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique Paris, Palais des Congrès - 8 et 9 septembre 2017 .......................................................... 7 De l’innovation en médecine vasculaire : apports de la phlébologie interventionnelle en médecine esthétique J. Emsallem (Marseille) ...................................................................................................................... 11 Embellissement et rajeunissement de l’ovale du visage L. Belhaouari (Toulouse) .................................................................................................................. 19 Augmentation du «point G» : fantasme ou réalité ? B. Durantet (Lyon) ................................................................................................................................. 29 La destruction des amas adipeux par une méthode médicale non invasive : la cryolipolyse M-J. Petrucci-Federici (Folelli) ...................................................................... 41 Abstracts et Comptes-rendus du 37e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. Paris, 16 et 17 septembre 2016 (1re partie) F. Michel (Vichy) ............................................................................................... 47 Sommaire des numéros du Journal de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique encore disponible .............................................. 57
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De l’innovation en médecine vasculaire : apports de la phlébologie interventionnelle en médecine esthétique J. EMSALLEM* Marseille
a Médecine Esthétique, dans son art du comblement, nécessite évidemment des connaissances approfondies concernant la maîtrise des produits et la connaissance de leurs effets volumateurs et hydratateurs. De même, doivent être connues les structures anatomiques, les reliefs sous-cutanés superficiels, moyens et profonds, les masses graisseuses, les muscles et leurs insertions. Mais surtout, l'apprentissage minutieux du réseau vasculaire. L'échographie-doppler vasculaire doit faire partie de cette connaissance. Depuis plusieurs décennies, on sait que l'acide hyaluronique, ce produit « magique », est excellemment bien toléré, reconnu pour ses effets bénéfiques, son spectaculaire pouvoir hydratateur, sa biodisponibilité, et sa biodégradabilité. Mais, on ne peut que déplorer l'apparition, certes rare, mais indéniable, de complications nécrotiques par effraction vasculaire, qui reste aujourd'hui le seul écueil important de ce traitement, par ailleurs hautement bénéfique. Toutes les publications traitant de ce sujet l'attestent, en conseillant pour y remédier, de bien connaître l'anatomie décrite dans les livres. Cela constitue bien sûr, la base des connaissances essentielles à ce type de traitement. Mais rares sont les publications qui prônent LA solution à la portée de tout Médecin qui pratique ces injections : l'écho-doppler. En effet, sous les prétextes fallacieux que cet examen serait hors du champ de la médecine esthétique, ou qu’inversement la médecine vasculaire voguerait loin des préoccupations futiles de la première, il n'y aurait pas de convergence de ces deux mondes ? Pourtant, Médecine Vasculaire et Médecine Esthétique, loin d’être incompatibles, doivent se rencontrer pour le plus grand bien des patients. Comment cela peut-il être possible ?
1 * Email : dr.jean.emsallem@wanadoo.fr
HISTORIQUE ET INTÉRÊTS DE L’ÉCHO-DOPPLER EN PHLÉBOLOGIE
Dans les années 1990, Claude Franceschi (1) faisait découvrir à la Médecine Vasculaire, et surtout à la Phlébologie, l'intérêt d'une cartographie précise de la maladie variqueuse des membres inférieurs et du marquage préopératoire.
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De l’innovation en médecine vasculaire : apports de la phlébologie interventionnelle en médecine esthétique On dévoile la complexité du réseau veineux, on découvre les nombreux pièges anatomiques à chacune de ces cartographies, d'un patient à un autre, sur le même patient d'une jambe à une autre, etc. Il est aujourd’hui communément admis que cette cartographie devrait être rendue obligatoire avant toute chirurgie des varices. À ses débuts, la sclérose des gros troncs variqueux se faisait par la palpation et la vue : la phlébologie était du domaine de la haute voltige et les phlébologues de vrais acrobates, mais en tous cas de grands artistes (2, 3, 4). Aujourd’hui, il serait inconcevable de pratiquer des scléroses à la mousse (5, 7, 8) sur des varices à plus de 1 mm de profondeur sans l'aide de l'écho-doppler couleur. C’est ce même écho-doppler couleur qui nous a permis dans les années 1990 de découvrir, puis de publier sur ce nouveau concept hémodynamique : « l’effet siphon » (9), repris par la suite sous divers acronymes comme l'Asval (10). Cet examen est la meilleure aide du clinicien pour comprendre la physiopathologie indispensable au traitement des varices, mais aussi pour débusquer la moindre petite artériole et éviter de la cathétériser, sous peine d’ischémie, voire de nécrose immédiate. Travailler sans ce « filet », c'est jouer à cache-cache avec les artérioles et les veinules.
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HISTORIQUE ET INTÉRÊT DES INJECTIONS D’ACIDE HYALURONIQUE ET LEURS COMPLICATIONS
Une des avancées les plus significatives dans les traitements de comblement au niveau des tissus mous, est liée à la mise sur le marché en 1996 de l’acide hyaluronique ou Hyluronan injectable (11). L’acide hyaluronique a été découvert en 1936, par K. Meyer et J. W. Palmer dans l’humeur vitrée de l’œil de
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bœuf (du grec hyalos = vitreux + uronique, parce qu'il a d'abord été isolé de l'humeur vitrée et qu'il possède un haut taux d'acide uronique). C’est un glycosaminoglycane (12). Puis, il fut isolé dans l'humeur vitrée de porc, de chat, dans le cordon ombilical humain, dans les liquides synoviaux de l’homme et du bœuf, dans la peau du porc, dans des cellules cancéreuses (mésenthéliome, synoviome, etc.), dans des microbes (streptocoques hémolytiques du groupe A et du groupe C), etc. En revanche, cet acide fait défaut dans le sang, le liquide cérébro-spinal, les mucines nasale et gastrique. Il s’agit d’un acide mucopolysaccharidique capable de se combiner à l’eau dans les tissus conjonctifs pour donner une sorte de gelée. Dans la substance fondamentale des tissus conjonctifs, l’acide hyaluronique est mélangé avec d’autres corps polysaccharidiques, en particulier avec l'acide chondroïtine sulfurique. Il peut être dépolymérisé sous l’action d’une enzyme : la hyaluronidase. Sous forme purifiée, il n’est pas antlgénique (13). Un grand nombre d'applications médicales de pointe impliquent l’acide hyaluronique : de l'ingénierie tissulaire aux comblements de la médecine esthétique; de la visco-suppléance pour le traitement de l’arthrose aux thérapeutiques structurelles des tissus, en tant que composant de la matrice extracellulaire et l’immunomodulation ; ou enrôlé dans la signalisation cellulaire, etc. (14). L'effet cicatrisant de l'acide hyaluronique est très intéressant, étudié dans un micro-environnement activant les fibroblastes, cellules endotheliales et les keratinocytes dans la peau humaine âgée in vivo, favorisant l’épithélialisation après brûlures (15, 16). Ses caractéristiques visco-élastiques, hygroscopiques et hydrophiliques exceptionnelles, lui permettent une grande capacité de rétention d’eau : 1 gramme d’acide hyaluronique peut se lier à une grande quantité d’eau (1 kg d’eau pour 1 g de polysaccharide). Il en découle des propriétés volumatrices qui lui permettent d’être injecté localement, dans le visage notamment, pour le traitement des affaissements et des pertes graisseuses pathologiques ou dûes à l’âge. Cette action, comme matériel de comblement, le fait dénommer « un filler ». Par ailleurs, avec le vieillissement, les fibrilles de collagène dermique subissent une dégénérescence enzymatique, altérant la morphologie des fibroblastes et réduisant les forces mécaniques, ce qui contraste avec l’aspect d’une peau jeune. Or, l'injection de ce « filler » induit la synthèse des fibroblastes, qui à son tour stimule la production de collagène de type I. Cela ajoute à l’effet mécanique volumateur de
l’acide hyaluronique, des propriétés métaboliques antiâge indéniables (15, 16, 17, 18, 19). L'acide hyaluronique, enfin, est le marqueur direct le mieux évalué, globalement le plus performant, et assez facilement dosable, de la fibrose hépatique (en effet, sont impliqués dans le processus de fibrose, l’acide hyaluronique, le propeptide du collagène III, le collagène IV, les métallo-protéinases et leurs inhibiteurs) (20, 21). La découverte de cette molécule, et les bienfaits qu’elle procure, en font une avancée majeure dans des applications directes et indirectes de la médecine du XXIème siècle.
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De l’innovation en médecine vasculaire : apports de la phlébologie interventionnelle en médecine esthétique l'inconstance, voire l'invalidité, de repères anatomiques livresques trop précis : asymétrie de ces trajets, différences de profondeurs, de diamètres. Il en est de même pour les trajets nerveux, et leurs émergences dans les repères osseux, hautement variables et fluctuants d’une personne à l’autre, d’une jambe à l'autre, d'une hémi-face à l’autre ! (Photos 1 et 2.)
Lorsqu'on pratique une cartographie artério-veineuse des membres inférieurs ou du visage avec un marquage cutané du trajet de vaisseaux, on constate avec effroi,
Si l'on rapportait à l'échelle d'un visage, le trajet de l'artère faciale, celle d'un plan nous indiquant le chemin de Marseille à Paris, les différences approximatives par rapport aux repères classiques ou controlatéraux, seraient de l'ordre de 100 km. On pourrait facilement passer par Lyon, mais aussi par Grenoble et se retrouver à Genève ! Il vaut mieux apprendre à se servir du GPS. Et notre GPS, c’est l'écho-doppler.
Photo 1 : Chez cette patiente, on note que la division de l'artère faciale au niveau de l'arcade mandibulaire, se situe à des niveaux différents à droite et à gauche. À l'échographie, la rupture de la table osseuse, témoin du foramen infra-orbitaire (émergence de la 2ème branche du trijumeau), et du foramen mentonnier (émergence de la 3ème branche du trijumeau), se situe elle aussi, à des niveaux différents.
Photo 2 : La ligne sagittale, censée relier le foramen des 3 nerfs trigéminés superficiels (nerf frontal, infra-orbitaire, mentonnier), située approximativement à 2,5 cm de la ligne médio-faciale (en noir plein), est loin d'être respectée: l’axe en pointillé violet, reliant les foramens mentonniers 1 et sous-orbitaires 2 et 3, passe très en dehors de ce repère, bien que décrit dans beaucoup de livres (22).
CONSTATATIONS ÉCHO-DOPPLER VERSUS TRAITÉS D’ANATOMIE
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En outre, repérer des petites veinules avant injection, permet de limiter considérablement le nombre d’hématomes, avec un système de visualisation simple des veines au moyen d’un matériel infra-rouge-laser externe (Photos 3, 4, 5, 6), d’où une aide immediate aux traitements à visée esthétique (Photos 7). La proximité des artères et des veines de calibres conséquents, et même leur promiscuité par rapport à la canule d’injection, est une évidence à l’écho-doppler. (Photos 9 et 10.)
Photo 3 : Système de visualisation infra-rouge-laser Vivolight 500S.
Philippe Kestemont, lors du congrès de l’IMCAS 2016, a montré que la canule ne transfixiait ni une artère ni une veine (23). Cette démonstration faite sur cadavre, nécessiterait d’être validée in vivo, sur tout type d’artère et de veine, en variant le diamètre de la canule, sa caractéristique avec un bout plus ou moins mousse, et une force de poussée d’introduction de la canule variable. En outre, il reste la notion de compression vasculaire pouvant être théoriquement responsable d’hypo-débit ischémiant, probablement dûs à une vitesse d’injection trop élevée. Enfin les caractéristiques de l’acide hyaluronique luimême et son caractère éventuellement agressif proche d’un vaisseau, doivent être pris en compte.
4 Photo 4 : Repérage des veines temporales.
Photo 5 : Repérage des veines du sillon naso-génien et sous-orbitaires.
CONCLUSION
L’apport de la Médecine Vasculaire à la Médecine Esthétique est indéniable, et ces deux disciplines doivent se rencontrer pour une émulation mutuelle. Un champ d’activités nouvelles peut être trouvé pour chacune : - Repérer les vaisseaux dangereux, les émergences de nerfs, mesurer des défects graisseux, l’épaisseur des parois cutanées, visualiser les plans, sont le gage de la sécurité et de l’optimisation du résultat de l’injection. - Inversement, la connaissance de la morpho-structure et des volumes, des stades de vieillissements tissulaires et cellulaires, des diverses qualités d’acides hyaluroniques, est une nécessité pour répondre aux interrogations de l’injecteur.
Photo 6 : Repérage des veines de l’angle mandibulaire.
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L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.
De l’innovation en médecine vasculaire : apports de la phlébologie interventionnelle en médecine esthétique Photos 7 a et b : Résultats après injection d’acide hyaluronique à la canule, sous écho-doppler, au niveau de l’ovale et des pommettes. Photo b, 15 minutes après les dernières injections.
Photos 8 a et b : Chez cette patiente, nous avons injecté un acide hyaluronique peu volumateur dans les lèvres. Résultats d’injection d’acide hyaluronique à la canule, sous écho-doppler, au niveau des lèvres et des sillons naso-géniens. Photo b, 15 minutes après les dernières injections.
Photos 9 et 10 : Le repérage écho-doppler précis et l’utilisation de canule (bout mousse), permettent d’éviter les accidents vasculaires.
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superficiels moyens profonds
Photo 11 : La détermination des plans d’injection est facile à repérer en échographie. Leur localisation est indispensable afin de positionner correctement le « bolus » hyaluronique à son emplacement optimal, au contact des muscles, sans effraction des aponévroses, pour un produit très volumateur, ou en surface sous le tégument, pour un produit plus fluide.
Photos 12 et 13 : Le positionnement avant, pendant et après l’injection, est un gage de sécurisation pour ne pas injecter un vaisseau et pour obtenir de bons résultats. Il faut déterminer précisément le plan d’injection optimal.
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