Geografia e participação social Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
Conselho Editorial Série Letra Capital Acadêmica
Beatriz Anselmo Olinto (Unicentro-PR) Carlos Roberto dos Anjos Candeiro (UFTM) Claudio Cezar Henriques (UERJ) Ezilda Maciel da Silva (FAAO) João Medeiros Filho (UCL) Leonardo Santana da Silva (UFRJ) Luciana Marino do Nascimento (UFRJ) Maria Luiza Bustamante Pereira de Sá (UERJ) Michela Rosa di Candia (UFRJ) Olavo Luppi Silva (UFABC) Orlando Alves dos Santos Junior (UFRJ) Pierre Alves Costa (Unicentro-PR) Rafael Soares Gonçalves (PUC-RIO) Robert Segal (UFRJ) Roberto Acízelo Quelhas de Souza (UERJ) Sandro Ornellas (UFBA) Sergio Azevedo (UENF) Sérgio Tadeu Gonçalves Muniz (UTFPR)
Julio Cesar de Lima Ramires
Geografia e participação social Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
Copyright © Julio Cesar de Lima Ramires, 2017 Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei nº 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados, sem a autorização prévia e expressa do autor.
Editor João Baptista Pinto
Capa Luiz Guimarães
Projeto Gráfico e Editoração Luiz Guimarães Revisão Ione M. M. Vieira
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
R139g Ramires, Julio Cesar de Lima, 1959 Geografia e participação social: uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde / Julio Cesar de Lima Ramires. -1. ed. - Rio de Janeiro: Letra Capital, 2017. 394 p. : il. ; 15,5x23cm.
Inclui bibliografia ISBN 978-85-7785-548-3
1. Ciências sociais. I. Título.
17-44260 CDD: 320 CDU: 32
Letra Capital Editora Telefax: (21) 3553-2236/2215-3781 vendas@letracapital.com.br
Sumário Introdução............................................................................................ 7 Capítulo 1 - Democracia e participação social: alguns conceitos norteadores................................................... 11 Capítulo 2 - A participação social institucionalizada no Brasil e a contextualização do setor da saúde............ 55 Capítulo 3 - Estudos sobre a participação social e conselhos gestores no Brasil..........................................................97 Capítulo 4 - Os Conselhos Municipais de Saúde no Brasil........... 128 Capítulo 5 - Uma contextualização do setor de saúde no sudeste brasileiro................................................... 170 Capítulo 6 - Os serviços de saúde nos espaços não metropolitanos do sudeste brasileiro........................ 189 Capítulo 7 - Os conselhos municipais de saúde nos espaços não metropolitanos do sudeste.................... 237 Capítulo 8 - Participação Social em Grandes Metrópoles: Os Conselhos Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo ............ 278 Capítulo 9 - Dimensões geográficas da participação social......... 333 Considerações finais........................................................................ 372 Referências....................................................................................... 376
Introdução
O
contato com a produção acadêmica da saúde coletiva evidenciou um expressivo conjunto de trabalhos versando sobre a participação social e os conselhos gestores de saúde, em se contrapondo com a geografia, cujos estudos sobre o tema eram escassos. Dessa forma, despertou-se o interesse em estudar os conselhos municipais de saúde, procurando valorizar a dimensão geográfica. Este livro apresenta um conjunto de reflexões acumuladas desde 2009 sobre os conselhos municipais de saúde, e nossa análise circunscreveu-se à participação institucionalizada, ou seja, aquela implementada por instituições estatais, reconhecendo-a como apenas uma, dentre os vários mecanismos de participação social. Nos últimos anos, constituiu-se, no país, um verdadeiro sistema nacional de participação social, composto por conferências, conselhos gestores, audiências públicas, ouvidorias, que, mesmo reconhecendo as suas limitações, tem se constituído em contribuições relevantes para o avanço e consolidação da democracia no país. Apesar de não termos considerado outras formas de mobilização social, não descartamos a atuação de diversos atores em diversas dimensões da vida social, especialmente, nos microespaços da vida cotidiana, e movimentos sociais que ocorrem independentemente do estado. Ficaram evidentes a riqueza e a amplitude da produção acadêmica sobre a participação social e os conselhos gestores de políticas públicas, em diversas áreas do conhecimento, notadamente, na saúde coletiva, ciências sociais, ciência política e educação, cujas principais contribuições procuramos incorporar em nossas análises. A temática sobre os conselhos gestores de políticas públicas de saúde também é vasta, com contribuições de diversas áreas do conhecimento, tais como a ciência política, a sociologia, a saúde coletiva, a administração. Porém, no âmbito da geografia, os estudos sobre essa temática ainda são poucos. Desde 2005, por meio da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
7
de Saúde (CONASEMS), tem-se realizado a edição do Prêmio Sérgio Arouca, que tem por objetivo conhecer e dar visibilidade às experiências exitosas no âmbito do Sistema Único de Saúde. Verificam-se experiências relevantes, indicando que as práticas participativas, mesmo com seu caráter pontual, evidenciam um grande potencial para melhorar a dinâmica de funcionamento, eficácia e eficiência dos serviços de saúde. No primeiro capítulo, procuramos resgatar, no âmbito da vasta literatura sobre democracia, os conceitos e noções que julgamos fundamentais para a compreensão dos processos participativos. No segundo capítulo, buscamos descrever a dinâmica da participação institucionalizada no Brasil, destacando os principais mecanismos participativos vigentes no país, bastante discutidos em várias áreas do conhecimento, e ainda pouco explorado pela geografia. Enfatizaram-se os conselhos gestores de políticas públicas, tendo em vista ser este o nosso objeto central de análise. No capítulo 3, apresentamos um resgate da literatura que realizou balanços sobre a temática da participação social e conselhos gestores de saúde, apontando os seus avanços e limites. Os conselhos municipais de saúde no Brasil, foram caracterizados no capítulo 4, baseando-se em pesquisa documental, e em dados e informações, alguns coletados no portal ParticipanetSus, enquanto ele estava ativado. Tendo em vista que a dinâmica econômica e os conflitos e contradições na prestação de serviços públicos e privados são uma questão fundamental para o entendimento das limitações do Sistema Único de Saúde, implantado no país desde o início da década de 1990, descrevemos, no capítulo 5, o complexo econômico industrial e econômica da saúde (CEIS), e a sua relevância e implicações nas políticas públicas de saúde, com foco na região sudeste. No capítulo 6, discutimos a dinâmica dos serviços de saúde públicos, tendo como objeto de análise empírica um conjunto de municípios não metropolitano, situados nos estados do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo. A escolha desses municípios baseou-se em sua importância econômica em cada um dos respectivos estados, possuindo considerável papel de intermediação regional, um dos atributos para a caracterização das cidades médias. No capítulo 7, os mesmos municípios são analisados na dimensão política, por meio dos conselhos municipais de saúde. A rica 8
Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
produção sobre as cidades médias, no Brasil, desenvolvidas no âmbito da geografia urbana tem privilegiado a dimensão econômica dos processos de estruturação e reestruturação desses espaços. Nossa intenção foi incorporar a dimensão política, visando ampliar o escopo desses processos. A breve descrição da vida político-partidária desses municípios é um importante ponto de partida para apreender a riqueza da vida política local. A discussão econômica desses municípios apresentada no capítulo anterior serviu de pano de fundo para as reflexões tecidas neste capítulo. No oitavo capítulo, resgatamos a dinâmica sociopolítica das três principais metrópoles do sudeste brasileiro, e também do país, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e S]ao Paulo, procurando descrever o processo de estruturação e funcionamento dos conselhos municipais de saúde. A pesquisa documental foi a principal fonte de dados. As diferentes formações socioespaciais das três cidades e as peculiaridades da vida política de cada uma explicam o desempenho dos seus conselhos municipais de saúde. Reforçamos a relevância da geografia na ampliação dos horizontes explicativos dos mecanismos de participação social, evidenciando que a escala local e os recortes espaciais adequados podem se constituir em fatores positivos no processo de maximização da participação social. Como exemplo, é discutido o conselho distrital de saúde de uma área de planejamento da cidade do Rio de Janeiro. Os limites e as potencialidades dos conselhos de saúde são pontuados ao longo de todos os capítulos desse livro, refletindo as práticas participativas institucionalizadas implantadas no país, especialmente, nos últimos trinta anos, o que, ao contrário de nos desanimar, deve entretanto, servir de alimento para nutrir a utopia de um país verdadeiramente democrático e inclusivo. Este livro intenciona preencher uma lacuna, sobre os conselhos de saúde, apontando possibilidades de outros estudos que aprofundem questões que aqui foram apresentadas de forma panorâmica. Ele também tem uma função didática, ao trazer para a geografia um conjunto de reflexões sobre a participação institucionalizada no país, já realizada em outras áreas do conhecimento.
Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
9
Ca pítulo 1
1 – Democracia e participação social: alguns conceitos norteadores 1.1 – Situando a questão da democracia Os mais importantes paradigmas analíticos sobre democracia e participação foram desenvolvidos por teóricos da ciência política e da sociologia política, não cabendo no escopo deste trabalho a recuperação de toda essa produção. Para o objetivo deste livro, resgataram-se, no contexto de uma discussão densa e complexa de diferentes áreas do conhecimento, os conceitos e noções basilares para situar a questão central de nossa análise, que são os conselhos municipais de saúde. As primeiras formas de governo que viabilizaram a participação cidadã foram implantadas por volta do ano 500 A.C na Grécia e Roma. A participação direta dos cidadãos foi a principal característica da política ateniense, tornando-se o fundamento da democracia clássica até a queda de Atenas. Debates e decisões sobre as leis eram realizados em assembleias com caráter soberano, sendo a esfera pública o espaço de tomada de decisões e deliberações políticas. Nos estados modernos, a democracia representativa tornou-se o elemento norteador da política, gerando cisão entre os cidadãos e seus representantes, baseando-se no postulado da inviabilidade técnica da participação de todos no governo. Desde então, essa questão tem se colocado como um elemento crucial da democracia ao longo da trajetória histórica de evolução da sociedade, apontando os limites e as possibilidades da democracia liberal, representativa, participativa e deliberativa. Grosso modo, as concepções sobre a democracia estão vinculadas a três concepções políticas, a saber: o Liberalismo, que defende os mecanismos de transparência e defesa das liberdades e direitos individuais; o Republicanismo, que reforça a necessidade de participação da comunidade política; e o Deliberacionismo, que aponta a discussão e o debate das questões de interesse político como questão central. Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
11
Para Coelho (2010), nos países centrais a democracia sempre foi associada à equidade social, porém, nos países periféricos essa vinculação nem sempre se verifica, mas deve-se ter cuidado em manter associados, numa visão de senso comum, os dois conceitos, e a crença de que a democracia pode facilitar políticas distributivas é comum entre cientistas políticos de diferentes orientações teóricas, bem como em amplos setores da sociedade. Pereira (2007) nos lembra que a teoria liberal representativa tornou-se hegemônica no século XX, apresentando-se como o único modelo capaz de lidar com sociedades complexas, reproduzindo o “dogma da ausência de alternativas”. O autor afirma que a concepção liberal da democracia foi construída como forma e não como substância, destacando-se a relação entre burocracia e democracia, assim como a questão da representação e a natureza do processo de formação da vontade política. Dessa forma, A corrente liberal representativa acaba por promover uma visão minimalista da democracia, baseada no reconhecimento da limitação da participação política, a valorização do conhecimento técnico com a consequente perda de controle dos cidadãos sobre o aparato estatal e, por último, a autorização como a única dimensão da representação. (PEREIRA, 2007, p. 425).
A respeito da democracia representativa, Souza (2006, p. 51) assinala que ela é um sistema ‘esquizofrênico’ : ao mesmo tempo em que exclui as pessoas das decisões fundamentais e as socializa de tal modo que elas se tornam alienadas e apáticas (pois, aliás, se fossem muito ativas e quisessem participar ‘demais’, isso redundaria, como se alega, em problemas de ‘governança’), obriga-as a legitimar o sistema ‘ativamente’, por meio do voto e, de tempos em tempos, também mediante ‘alguma participação’ – e, quando as pessoas se mostram politicamente indiferentes e pouco dispostas até mesmo a essa pequena participação, ou até mesmo a votar, ou votam de modo ‘surpreendentemente ruim’, não faltam aqueles que dizem que a população é ‘estúpida’ e ‘não sabe votar’. Com isso, reforça-se o preconceito de que não é prudente que a massa tenha muito poder e participe muito, realimentando-se todo o círculo vicioso. Ou seja: participação, sim... ‘mas não muita’. 12
Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
De forma sintética, reproduzimos os argumentos evocados pelos defensores da democracia representativa, antes às possíveis fragilidades da democracia direta, a saber: 1) A maioria das pessoas não deseja o fardo de uma participação política que vá além da escolha de representantes mediante eleições. [...] 2) Os cidadãos comuns não estão tecnicamente preparados para opinar e decidir sobre assuntos complexos, envolvendo interesses de grandes coletividades. [...] 3) Mesmo do estrito ponto de vista quantitativo a prática da democracia direta é inviável em coletividades de grandes dimensões. [...] 4) A ‘democracia dos antigos’ estava longe de ser perfeita: basta lembrar a existência da escravidão e a exclusão das mulheres da vida política. Nesse sentido, a democracia representativa contemporânea é muito superior, intrinsecamente (moralmente). (SOUZA, 2006, p. 395-399).
Os referidos argumentos são analisados criticamente por Souza (2006), que nos mostra a sua recorrência atual em falas e discursos de políticos e acadêmicos no sentido de justificar e perpetuar os mecanismos da democracia representativa. Para alguns pensadores, a democracia representativa é incompatível com a liberdade, a igualdade e a justiça social. Santos e Avritzer (2002) salientam que a democracia assumiu um lugar central no campo político durante o século XX, com intensa disputa em torno da questão democrática, com debates sobre a compatibilidade/incompatibilidade entre democracia e capitalismo, e as virtualidades redistributivas da democracia, culminando com a apresentação de modelos alternativos ao enfoque liberal, destacando-se as possibilidades da democracia participativa. Para os autores, na segunda metade do século XX, emergem concepções contra-hegemônicas de democracia, que passam a ser apontadas como uma gramática de organização da sociedade e da relação entre Estado e sociedade, o que, nesse sentido, “ sempre implica ruptura com tradições estabelecidas, e portanto, a tentativa de instituição de novas determinações, novas normas e novas leis” (SANTOS; AVRITZER 2002, p. 51). Ainda acentuam que, a partir dos anos 1970, na agenda da discussão sobre democracia, são incorGeografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
13
poradas as questões da relação entre procedimento e participação social, apontando o problema da escala no interior do debate democrático, colocando o problema da relação entre representação e diversidade cultural e social. Desse modo, A conversão do modelo liberal em modelo único e universal implica, a nosso ver, uma perda da demodiversidade. A negatividade dessa perda reside em dois fatores. O primeiro diz respeito à justificação da democracia. Se, como cremos, a democracia tem um valor intrínseco e não uma mera utilidade instrumental, esse valor não pode sem mais assumir-se como universal. Está inscrito em uma constelação cultural específica, a da modernidade ocidental, e essa constelação, por coexistir com outras em um mundo que agora se reconhece como multicultural, não pode, sem mais, reivindicar a universalidade dos seus valores. (SANTOS; AVRITZER , 2002, p. 72).
Para os autores houve, nos últimos trinta anos, uma perda da demodiversidade, entendida como a coexistência pacífica ou conflituosa de diferentes modelos e práticas democráticas. A concepção clássica de cidadania, ao longo das últimas décadas, passou a incorporar os “direitos difusos” ou “novos direitos”, adicionando outras dimensões, como a cultural, a ambiental, a liberdade de orientação sexual, dentre outros. Santos (1999) ainda pondera que, num contexto de profundas mudanças sociais e econômicas, inclusive no mundo do trabalho, este deixa de sustentar a cidadania e vice-versa, sendo necessário reconhecer o seu polimorfismo e as novas dinâmicas na estruturação do movimento sindical, bem como a emergência de um novo contrato social mais inclusivo, e a consideração do Estado como um novíssimo movimento social. Esse novo contrato social é mais conflitual porque a inclusão se dá tanto por critérios de igualdade como por critérios de diferença, [...] sendo certo que o objetivo último do contrato é reconstruir o espaço-tempo da deliberação democrática, este, ao contrário do que sucedeu no contrato social moderno, não pode confinar-se ao espaço-tempo nacional estatal e deve incluir igualmente os espaços-tempos local, regional e global. Por último, o novo contrato não assenta em distinções rígidas entre Estado e sociedade civil, entre economia, política e cultura, entre públi14
Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
co e privado. A deliberação democrática, enquanto exigência cosmopolita, não tem sede própria, nem uma materialidade institucional específica. (SANTOS, 1999, p. 112).
Por outro lado, o Estado como novíssimo movimento social leva em conta A despolitização do Estado e a desestatização da regulação social decorrente da erosão do contrato social, acima assinaladas, mostram que sob a mesma designação de Estado está emergindo uma nova forma de organização política mais vasta que o estado, de que o estado é o articulador e que integra um conjunto híbrido de fluxos, redes e organizações em que se combinam e interpenetram elementos estatais e não-estatais, nacionais e globais. (SANTOS, 1999, p. 120).
Além disso, a condição social da modernidade tem procurado enfrentar os embates crescentes entre cidadania e individualidade A primeira consistindo de direitos e deveres, enriquece a segunda e lhe abre novos horizontes de realização; por outro lado, ao fazê-lo por esta via, reduz a individualidade ao que nela há de universal, e transforma os sujeitos em unidades iguais e intercambiáveis no espaço de administrações burocráticas, públicas ou privadas, como recipientes de estratégias de produção, enquanto força de trabalho; de consumo, enquanto consumidores; e de estratégias de dominação, enquanto cidadãos da democracia formal. (ACIOLE, 2007, p. 415).
Na visão de Santos e Avritzer (2002), a demodiversidade está assentada na noção de que a democracia pode assumir distintos formatos evidenciando enriquecimento e consolidação de relações mais democráticas entre Estado e sociedade. Para o fortalecimento da democracia participativa, tais autores apontam a necessidade de fortalecimento da demodiversidade; do reforço da articulação contra-hegemônica entre o local e o global; a necessidade de criar mecanismos de superação do confinamento da participação ativa dos cidadãos na escala local, e a ampliação do experimentalismo democrático, tendo em vista que muitas experiências bem-sucedidas de participação foram assimiladas experimentalmente. Geografia e participação social - Uma leitura dos Conselhos Municipais de Saúde
15