Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose: Programa de Intervenção COMPASS by Grupo Lidel

MINDFULNESS E COMPAIXÃO NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE

MANUAL DO TERAPEUTA

15,5 cm x 23,5 cm / PACTOR

MINDFULNESS NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE PROGRAMA DE INTERVENÇÃO COMPASS

Maria João Martins / Paula Castilho Célia Barreto Carvalho / Ana Telma Pereira Christine Braehler / António Ferreira de Macedo

MANUAL DO PARTICIPANTE

ISBN 978-989-693-094-3

10 cm

O programa COMPASS desenvolve -se através de 12 sessões estruturadas em grupo, procurando ajudar as pessoas a desenvolverem relações mais compassivas com os outros e consigo próprias, enquanto percorrem o caminho da recuperação de uma vida com sentido. Um livro. Dois manuais!

Manual do Terapeuta Um guião orientador e detalhado para a implementação do programa psicoterapêutico COMPASS: descrição das sessões e dos materiais utilizados, informação sobre os fundamentos teóricos, questões orientadoras, alertas para os terapeutas, tópicos de discussão, entre outros.

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Com fichas de apoio e guiões para a prática das meditações e dos exercícios experienciais.

9 789896 930943

K CMY CY MY CM M C

Materiais de apoio ao terapeuta disponíveis em www.pactor.pt.

Manual do Participante Estruturado pelas 12 sessões do programa COMPASS, o participante pode relembrar e registar aqui o que foi falado nas sessões com os terapeutas – resumo da sessão, práticas recomendadas, informações adicionais, ideias-chave –, sempre encorajado a fazer as suas próprias escolhas.

15,5 mmm

Obra recomendada por:

MANUAL DO TERAPEUTA Maria João Martins / Paula Castilho Célia Barreto Carvalho / Ana Telma Pereira Christine Braehler / António Ferreira de Macedo

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO COMPASS

NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE

MINDFULNESS 15,5 cm x 23,5 cm / PACTOR

O presente livro engloba todos os materiais necessários à implementação de um programa psicoterapêutico grupal, baseado na terapia focada na compaixão, que pretende ser um guia para a recuperação pessoal das pessoas com o diagnóstico de uma perturbação psicótica. deve incluir não apenas a redução dos sintomas e o atingir de objetivos psicossociais, mas também uma dimensão subjetiva pautada pelo empowerment, pela esperança, pela ligação aos outros e pelo abraçar de uma vida com sentido. Na área da psicoterapia, um exemplo de intervenções que focam especificamente estes aspetos são as chamadas terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração. Estas têm sido disponibilizadas internacionalmente a pessoas com o diagnóstico de perturbações psicóticas com resultados promissores ao nível da recuperação pessoal, funcionalidade e qualidade de vida.

É consensual que a recuperação pessoal 10 cm

EDIÇÃO

PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 pactor@pactor.pt www.pactor.pt

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Lidel – Edições Técnicas, Lda. R. D. Estefânia, 183, R/C Dto. – 1049-057 LISBOA Tel: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt www.lidel.pt

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Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 livraria@lidel.pt Copyright © 2020, PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação ® Marca registada da FCA – Editora de Informática, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-693-094-3 1.ª edição impressa: janeiro 2020 Data de comercialização: fevereiro 2020 Paginação: Carlos Mendes Impressão e acabamento: Cafilesa – Soluções Gráficas, Lda. – Venda do Pinheiro Depósito Legal n.º 466000/20 Capa: José Manuel Reis Imagem de capa: © Zuccheronero Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto, aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.pactor.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão da Cópia Privada, através do pagamento das respetivas taxas.

Índice

Os Autores............................................................................................................. VII Prefácio....................................................................................................................IX Nota da SPESM.......................................................................................................XI Nota Introdutória................................................................................................XIII PARTE I: ORIENTAÇÃO....................................................................... 1 1. Terapia Focada na Compaixão e Treino da Mente Compassiva............... 3 2. Modelo dos Três Sistemas de Regulação Emocional................................. 5 2.1 Compaixão............................................................................................... 7 2.1.1 Atributos/qualidades da compaixão............................................ 7 2.1.2 Competências da compaixão........................................................ 8 3. Outros Conceitos Importantes Dentro Deste Modelo Teórico.............. 11 3.1 Autocriticismo....................................................................................... 11 3.2 Vergonha................................................................................................ 12 3.3 Mindfulness........................................................................................... 13 4. Aplicações à Psicose..................................................................................... 15 4.1 Compaixão, autocompaixão e psicose............................................... 15 4.2 Medos da compaixão na psicose......................................................... 16 4.3 Mindfulness aplicado à psicose........................................................... 16 5. R esultados Empíricos das Abordagens Focadas na Compaixão para a Psicose......................................................................................................... 19 6. Orientações para os Terapeutas.................................................................. 21

6.1 População-alvo...................................................................................... 21 6.2 Manual do Participante........................................................................ 22 6.2.1 Ficheiros áudio complementares às sessões............................. 23 III

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

6.3 Competências e background profissional dos terapeutas................. 23 6.3.1 Considerações acerca da relação terapêutica........................... 24 6.3.2 Atributos e competências dos terapeutas.................................. 25 6.3.3 Posição dos terapeutas no grupo............................................... 26 6.3.4 Lidar com o emergir de sintomatologia psicótica durante a sessão.......................................................................................... 27 6.4 Tipo e constituição do grupo.............................................................. 27 6.5 Número, frequência e duração das sessões........................................ 28 6.6 Estrutura das sessões............................................................................ 29 6.7 Orientações práticas transversais a todo o programa COMPASS... 30 6.7.1 Enfatizar a importância da prática sempre que possível......... 30 6.7.2 Recorrer ao uso da criatividade.................................................. 30 6.7.3 Relembrar a possibilidade de realizar sessões individuais...... 31 6.7.4 Os terapeutas devem inserir-se no trabalho em pequenos grupos............................................................................................ 31 6.7.5 Conciliar os papéis de modelo e de membro ativo do grupo.32 PARTE II: IMPLEMENTAÇÃO............................................................ 33 Fase 1: Grupo como Base Segura e Direções para a Recuperação............. 35 Sessão 1 – I ntrodução: Constituição do Grupo como uma Base Segura........................................................................................ 35 Sessão 2 – P sicoeducação: Constituição do Grupo como uma Base Segura........................................................................................ 47 Sessão 3 – O Sistema de Defesa-ameaça e a Importância do Treino da Mente Compassiva.............................................................. 57 Sessão 4 – D ireções para a Recuperação.................................................. 69 Fase 2: Compaixão e Treino da Mente Compassiva..................................... 77 Sessão 6 – O Que Dificulta (Medos da Compaixão) e o Que Facilita a Compaixão............................................................................. 87 IV

Sessão 5 – O Que É e o Que Não É a Compaixão................................... 77

Índice

Sessão 7 – F luxos da Compaixão: Loving-kindness................................. 95 Sessão 8 – A preciar: Emoções Positivas................................................. 105 Sessão 9 – A Autocompaixão................................................................... 113 Sessão 10 – L ugar Seguro e Praticar a Autocompaixão no Dia a Dia....................................................................................... 119 Fase 3: Recuperação e Olhar para o Futuro................................................. 127 Sessão 11 – R evisitar a Recuperação: O Papel da Compaixão e da Autocompaixão.................................................................... 127 Sessão 12 – S essão Final: Planear o Futuro Compassivamente........... 131 Sessão de Seguimento............................................................................... 137 ANEXOS A: FICHAS DE APOIO...................................................... 139 Ficha 1 – Diário de bordo: Resumo da sessão............................................ 141 Ficha 2 – O que eu achei da sessão?............................................................. 143 Ficha 3 – Como lidei?..................................................................................... 145 Ficha 4 – A minha “viagem de recuperação”.............................................. 147 Ficha 5 – Como posso ser compassivo?....................................................... 148 Ficha 6 – Ser compassivo com os outros: Como?...................................... 151 Ficha 7 – As minhas frases compassivas..................................................... 152 Ficha 8 – Estratégias mais compassivas....................................................... 153 Ficha 9 – A minha lista de atividades agradáveis....................................... 154 Ficha 10 – Tratarmo-nos a nós próprios como a um amigo!................... 155 Ficha 11 – Pensar o meu lugar seguro......................................................... 156 Ficha 12 – Praticando no meu dia a dia...................................................... 158 Ficha 13 – 10 Estratégias de coping para momentos de desespero!......... 160

ANEXOS B: GUIÕES DAS MEDITAÇÕES....................................... 161 Guião 1 – Mindfulness de 1 minuto............................................................. 163 Guião 2 – Mindfulness de 3 minutos........................................................... 165 V

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

Guião 3 – Respiração tranquila (versão 1).................................................. 167 Guião 4 – Respiração tranquila (versão 2).................................................. 169 Guião 5 – Enraizar.......................................................................................... 171 Guião 6 – Mindfulness da aceitação............................................................ 173 Guião 7 – Check-in compassivo.................................................................... 175 Guião 8 – Objeto do momento presente..................................................... 177 Guião 9 – Caminhar compassivo.................................................................. 179 Guião 10 – Meditação de cuidado e bondade: Autocompaixão............... 181 Guião 11 – M editação de cuidado e bondade: Compaixão pelos outros........................................................................................... 183 Guião 12 – Toque compassivo...................................................................... 185 Guião 13 – Cor compassiva........................................................................... 187 Guião 14 – Meditação do lugar seguro........................................................ 189 Guião 15 – Momento presente...................................................................... 191 Guião 16 – M editação de cuidado e bondade: Autocompaixão e compaixão pelos outros............................................................. 192 Guião 17 – Respiração tranquila e toque compassivo............................... 195 ANEXOS C: GUIÕES DOS EXERCÍCIOS EXPERIENCIAIS ............ 197 Guião 18 – Situações ativadoras dos três sistemas..................................... 199 Guião 19 – Sorriso compassivo..................................................................... 202 Guião 20 – Vinhetas de ilustração da ativação dos três sistemas............. 204

Referências Bibliográficas.................................................................................... 207

Os Autores

Maria João Martins Psicóloga clínica. Mestre e doutorada em Psicologia Clínica e da Saúde pela Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Colabora com o Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC) da mesma Faculdade e com o Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Os seus focos de interesse clínico e de investigação são as intervenções psicológicas para pessoas com doença mental grave (em particular nas perturbações psicóticas) e as intervenções cognitivo-contextuais. Paula Castilho Psicóloga clínica e psicoterapeuta. Doutorada em Psicologia Clínica. Professora Auxiliar na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Investigadora do Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo‑Comportamental (CINEICC). Membro e supervisora creditada pela Associação Portuguesa de Terapia do Comportamento, da Associação Portuguesa para o Mindfulness e da Sociedade Portuguesa de Sexologia (creditada como terapeuta sexual). Professora do programa de Mindfulness e Autocompaixão (MSC) e do programa de Redução do Stress baseado no Mindfulness (MBSR) certificada pelo UC San Diego Center for Mindfulness (em fase final da certificação). Áreas de interesse clínico e de investigação: programas de intervenção cognitivo-contextuais (ACT, TFC, DBT, MSC) aplicados a várias amostras clínicas (doença mental e física), e estudos de vulnerabilidade (fatores de risco) e de proteção e promoção da qualidade de vida e bem-estar.

Célia Barreto Carvalho Psicóloga e psicoterapeuta. Doutorada em Psicologia Clínica. Professora Auxiliar no Departamento de Psicologia da Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade dos Açores. Investigadora no Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC) da Universidade de Coimbra e na State University of New York – SUNY Downstate (Estados Unidos da América). Está envolvida na formação inicial e VII

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

pós-graduada em Psicologia e investiga na área da psicoterapia, esquizofrenia e inteligência emocional. Ana Telma Pereira Psicóloga. Investigadora Auxiliar no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Christine Braehler (DClinPsy, PhD) Psicóloga clínica e psicoterapeuta. Graduada e doutorada pela Universidade de Edimburgo no Reino Unido. Supervisora e Professora do curso de treino de professores no programa Mindful Self-Compassion. Professora Honorária na Universidade de Glasgow, no Reino Unido. www.christinebraehler.com António Ferreira de Macedo

Professor Catedrático de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, onde é também diretor do Instituto de Psicologia Médica. Professor Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Coordena as Unidades de Internamento Masculino do Serviço de Psiquiatria, Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva e Estimulação Cerebral Não Invasiva do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

VIII

PrefĂĄcio

Compassion Focused Therapy (CFT) offers new inroads to the effective treatment of psychosis that draw upon the applied science of human motives and emotions. CFT approaches are informed by an understanding of how our affiliative emotions and our experience of social safeness can provide a platform for psychological growth and transformation. Grounded in both millennia of meditative practice, and the state of the art of affective, behavioral and neuroimaging research, CFT is opening doors to treatment innovation. Still, the process of developing, testing, implementing and disseminating evidence-based compassion interventions can proceed slowly. Human psychological suffering does not wait for our science to evolve. Each day, millions of our brothers and sisters are living with psychosis, and they need our help to live with peace, meaning and vitality. It is for this reason that I am moved by the pioneering work of my colleagues who have authored the COMPASS manual, and have developed this CFT informed method for recovery from psychosis. Their research and their treatment development efforts are hugely important. I would encourage clinicians and researchers to explore the methods developed by Dr. Paul Gilbert, refined through the CFT community, and brought into a new application for psychosis by these authors. Measure your results in using this manual and these techniques. Record your observations. Find out what works, and what could be improved. And above all, share your observations with our CFT community and the world of the behavioral sciences.

ÂŠ PACTOR

Many factors have contributed to the evolution of human civilization. Not the least of these factors has been the development of techniques for irrigation. Agriculture and societies have needed a way to bring fresh water from its source to the places where it was most needed. Without irrigation, our crops would fail and we would fall to thirst. The development and dissemination of methods of alleviating and preventing human suffering through mindfulness, acceptance and compassion are like an irrigation system for the hearts and minds of humanity. Together, we can bring usable water to those in need. Just like water, our methods need to be purified and tested. Perhaps most importantly, though, compassion focused science IX

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

needs to move. The frozen ice on the mountaintop needs to make it to the fields and to the bodies of our human family. This is our charge and our mission as compassion focused therapists and researchers. The authors of this manual have my deepest respect, and I wish to support them in their work fully. My hope is that our compassion focused community will continue to do the same, and that together, we can make a very real difference in the lives of people living with psychosis, and a range of other forms of psychological suffering. Dr. Dennis Tirch

Founding Director, The Center for Compassion Focused Therapy Associate Clinical Professor, Icahn School of Medicine, Mt. Sinai Medical Center, New York President, The Compassionate Mind Foundation, USA President-Elect 2018-19, Association for Contextual Behavioral Science Fellow, Association for Contextual Behavioral Science Fellow, Diplomate & Certified CBT Trainer/Consultant, Academy of Cognitive Therapy Past President and Founding Fellow, NYC-CBT Association Past President and Founding Fellow, NYC-ACBS Associate Editor, The Journal of Contextual Behavioral Science

Nota da SPESM

Esta obra é o resultado de uma investigação científica realizada com o propósito de ajudar pessoas com perturbações psicóticas a mitigar o seu sofrimento e a construir uma vida plena. Pretende, igualmente, contribuir para que quem dedica a sua vida profissional a ajudar essas pessoas o possa fazer de forma mais capaz e dirigida. Não haveria, assim, real possibilidade de criar esta proposta de duplo “Manual do Terapeuta” e “Manual do Participante” sem a cooperação de todos aqueles que devem participar numa rede de recuperação pessoal, do sistema de saúde às instituições que, em que cada comunidade, organizam e protegem a construção de planos de vida, num exercício de liberdade e autonomia centrado nas pessoas doentes e suas famílias. Acreditamos que esta deve ser a filosofia de organização de serviços de saúde e respostas psicossociais para todos aqueles que sofrem de Doença Mental Grave. Esta é também a forma como a Ciência se constrói, numa lógica que se quer metódica e objetiva, mas também colaborativa e integrativa. A equipa de autores, de diferentes origens, soube articular essas dimensões, equilibrando as vertentes assistencial, terapêutica e de investigação. A Sociedade Portuguesa para o Estudo da Saúde Mental (SPESM) orgulha-se de se associar à publicação da presente obra. Na senda do apoio e divulgação de autores portugueses em Saúde Mental, apresentamos o primeiro manual de intervenção psicoterapêutica para perturbações psicóticas de inspiração cognitivo-comportamental que, partindo de um modelo teórico específico e incluindo os mais recentes contributos nesta área, combina uma base empírica sólida com a experiência de pessoas com perturbações psicóticas. Esperamos que esta obra seja uma referência a nível terapêutico, mas também uma orientação para novos trabalhos e novos caminhos, tanto em sentidos diferentes como em sintonia com a proposta agora apresentada.

A Direção

Nota Introdutória

O COMPASS (COMPassionate Approach to Schizophrenia and Schizoaffective disorder) é um programa psicoterapêutico em formato de grupo, baseado na terapia focada na compaixão (TFC, do inglês compassion-focused therapy) e desenhado para integrar a intervenção psicoterapêutica no processo de recuperação, com vista à reabilitação psicossocial nas perturbações psicóticas. Este manual pretende ser uma introdução e um guia de apoio à implementação do programa. Apesar de o programa COMPASS, no seu estudo-piloto, ter sido aplicado por psicólogos clínicos com formação em psicoterapias cognitivo-comportamentais de terceira geração, especificamente na TFC, o tipo de técnicos de saúde mental que podem aplicar este programa é mais abrangente. É recomendado que o programa seja desenvolvido em coterapia1 e, caso seja possível, é importante que um dos terapeutas tenha formação em psicoterapia ou psicologia clínica. No entanto, o programa pode ser aplicado por outros técnicos de saúde com experiência de intervenção a nível da reabilitação psicossocial nas perturbações psicóticas. Ter experiência em intervenção em grupo é uma característica facilitadora. É requisito fundamental que os terapeutas estejam familiarizados com o racional teórico da TFC e que desenvolvam prática experiencial (de mindfulness e compaixão) antes e durante a implementação do programa.

Este manual contempla todos os materiais necessários à implementação do programa COMPASS. No entanto, salientamos a importância de, antes de aplicar o programa, os terapeutas terem formação específica no mesmo. O “Manual do Terapeuta” está bastante detalhado e inclui não só a descrição da sessão e dos materiais utilizados, mas também a informação sobre fundamentos teóricos, questões orientadoras, alertas para os terapeutas, tópicos de discussão/reflexão, entre outros. No entanto, sendo um programa psicoterapêutico que pretende a mudança terapêutica em termos de padrões comportamentais e relacionais (a nível intra e interpessoal), e adicionalmente tendo como população-alvo as pessoas com perturbações psicóticas, o programa COMPASS é exigente para os terapeutas. Desta forma, a supervisão durante o decorrer da implementação Para simplificar a leitura do texto, optámos por manter a expressão “os terapeutas” ao longo de todo o livro, exceto nos casos em que se entenda que é importante clarificar papéis diferentes para o terapeuta principal e para o coterapeuta.

XIII

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

do programa é altamente recomendada, pelo menos na primeira vez em que os terapeutas estão a ter contacto com as sessões. Estes aspetos da formação e supervisão são importantes não só para que o programa seja implementado da forma mais eficaz possível, mas também para que os terapeutas se sintam acompanhados durante a implementação e o decorrer das sessões.

Esperamos que o desenvolvimento desta intervenção e deste manual possa incentivar os técnicos a incluir as estratégias baseadas na aceitação, mindfulness e, particularmente, na compaixão na sua prática clínica com pessoas com psicose. É nossa expectativa de que a integração dos conhecimentos das terapias cognitivo-contextuais e do racional teórico das abordagens focadas na compaixão e de que a inclusão destas estratégias possam contribuir para que, cada vez mais, o nosso papel na ajuda à recuperação pessoal das pessoas com psicose seja eficaz. XIV

Pretendemos que o programa COMPASS seja uma mais-valia para a melhoria das intervenções de reabilitação psicossocial nas perturbações psicóticas. Para isso, o mesmo foi desenvolvido com duas preocupações de base: a sua eficácia e a sua efetividade. Por um lado, conduzimos um ensaio clínico para perceber a eficácia do programa num conjunto de parâmetros que consideramos importantes para a recuperação pessoal nesta população específica. Por outro lado, tivemos a preocupação de que esta seja uma intervenção passível de ser aplicada no “mundo real” e no contexto dos serviços de saúde e de reabilitação portugueses. Desta forma, várias adaptações foram feitas (p. ex., relativamente a programas internacionais), sendo que o programa COMPASS foi construído para ser flexível e adaptável a vários contextos e a profissionais e utentes com diferentes características. Assim, as características específicas da amostra em que o programa foi testado (diagnóstico de esquizofrenia, perturbação esquizofreniforme ou perturbação esquizoafetiva, nos primeiros 5 anos da doença – período crítico) não limitam a população que poderá retirar benefícios deste programa. Consideramos que todas as pessoas com diagnóstico dentro do continuum da psicose (p. ex., perturbação de humor com características psicóticas, perturbação afetiva bipolar, entre outras), independentemente de se encontrarem ou não no período crítico, poderão potencialmente beneficiar deste tipo de intervenção. Adicionalmente, as 12 sessões descritas neste manual são as sessões que foram realizadas no ensaio clínico (em que o período temporal tinha de ser limitado e uniforme). No entanto, consideramos que, dependendo dos contextos, poderá ser necessário e/ou mais benéfico para os participantes que os conteúdos sejam trabalhados ao longo de mais tempo (p. ex., o conteúdo de uma sessão ser trabalhado ao longo de duas ou três sessões). Estas adaptações temporais são encorajadas sempre que beneficiarem a implementação do programa, gerando melhores resultados terapêuticos.

PARTE I

Orientação

Terapia Focada na Compaixão e Treino da Mente Compassiva

A TFC, como uma nova abordagem psicoterapêutica, foi desenvolvida pelo Professor Paul Gilbert e colaboradores (Gilbert, 2005, 2009a, 2009b; Gilbert & Procter, 2006)e é especificamente dirigida a problemas emocionais crónicos e complexos que emergem e se mantêm por dificuldades na relação do “eu” com o “eu”. As suas bases teóricas partem das abordagens evolucionárias e biopsicossociais às dificuldades psicológicas e têm uma forte influência da Teoria das Mentalidades Sociais (Gilbert, 1989, 2005).

A TFC pretende ser uma abordagem psicológica que permite dar um novo foco à intervenção psicoterapêutica: o desenvolvimento da compaixão e da autocompaixão como forma de regulação emocional. Estas estratégias de regulação emocional são conceptualizadas como especialmente úteis em dificuldades relacionadas com elevados níveis de vergonha e autocriticismo. A vergonha e o autocriticismo têm vindo a ser associados a um grande número de problemas psicológicos e psiquiátricos e colocam barreiras importantes à qualidade de vida e prossecução de objetivos, parecendo ser alvos particularmente desafiantes no processo psicoterapêutico. As intervenções utilizadas na TFC derivam das utilizadas noutras abordagens, como são o exemplo da grande importância dada à relação terapêutica a descoberta guiada, a análise funcional, o mindfulness, a exposição e a tolerância, a imaginação guiada ou a prática independente. As muitas intervenções e estratégias utilizadas são adaptadas e contextualizadas no desenvolvimento e potencialização de uma mente compassiva. O treino da mente compassiva (TMC, do inglês compassionate mind training) consiste num treino específico de exercícios e estratégias especialmente desenvolvidas para experienciar e desenvolver 3

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

as qualidades da compaixão em relação a nós próprios e aos outros (Gilbert, 2009a, 2009b; Gilbert & Irons, 2005).

PARTE II

Implementação

FASE 1: GRUPO COMO BASE SEGURA E DIREÇÕES PARA A RECUPERAÇÃO

SESSÃO

Introdução: Constituição do Grupo como uma Base Segura

A Sessão 11 tem como objetivo principal a constituição do grupo como uma base segura e a apresentação do programa COMPASS. Devido à sua importância e relevância num programa deste tipo, a constituição do grupo como uma base segura é um objetivo específico da primeira fase do programa, mas será trabalhada ao longo de toda a intervenção.

Aspetos práticos e recomendações A sessão deverá ser conduzida num local calmo, com temperatura agradável e onde seja pouco provável haver interrupções. A disposição de lugares dos participantes (incluindo a dos terapeutas) deverá ser em círculo.

Objetivos principais: • Apresentar participantes e terapeutas;

• Perceber expectativas e receios dos participantes em integrar o grupo;

• Debater ideias preconcebidas acerca do que é a participação no grupo;

• Discutir e chegar a acordo acerca de regras de funcionamento do grupo;

Apesar de as sessões estarem identificadas desta forma ao longo do manual, consideramos que cada temática corresponde a um módulo que pode incluir uma ou mais sessões, dependendo das características dos participantes e dos objetivos dos terapeutas. Desta forma, apesar de cada sessão estar identificada como uma sessão, é importante que os terapeutas possam avaliar se é necessário mais do que uma sessão para transmitir os conteúdos indicados.

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

• Debater e definir os objetivos do programa;

• Criar uma identidade de grupo, diminuir a ansiedade e criar um ambien te seguro2. Material necessário3: • Retroprojetor e tela; • Cartões com os nomes dos participantes e dos terapeutas (preferencialme nte sem títulos); • Novelo para a “Dinâmica 1”; • Cartões/Folhas de papel em branco para a “Dinâmica 2”;

• Três recipientes para a “Dinâmica 2”.

Aspetos a avaliar (“Diário de bordo: Resumo da sessão”4): • Coesão do grupo (comunicação verbal e não verbal);

• Ansiedade, desconfiança e outras expectativas negativas (verbalizações)

• Expectativas e receios (verbalizações, conteúdo dos cartões na “Dinâm

;

ica 2”); • Identificação do grupo com as regras de funcionamento e objetivos do programa (verbalizações, comunicação não verbal); • Pertinência dos conteúdos para o grupo (verbalizações, outras manifes tações de interesse/desinteresse); • Adequabilidade do discurso ao grupo (verbalizações, outras indicaç ões de compreensão/dificuldades de compreensão); • Sugestões.

Objetivo transversal às quatro sessões desta primeira fase.

O programa tem um conjunto de apresentações em PowerPoint (uma apresentação por sessão) que dão a conhecer, de forma simples, alguns conteúdos, mas que servem, principalmente, para guiar visualmente os participantes ao longo do que vai sendo abordado nas sessões. Estas apresentações estão disponíveis no material complementar do livro em www.pactor.pt.

O “Diário de Bordo – Resumo da sessão” (ver Ficha 1, nos Anexos A) deverá ser preenchido pelo coterapeuta durante e após as sessões (para que consiga estar focado na sessão enquanto ela decorre). O coterapeuta deverá estar envolvido na sessão, contribuindo quer a nível da apresentação dos conteúdos, quer a nível da realização dos exercícios e da partilha de experiências. 36

Sessão 1

Orientações para os terapeutas No início do trabalho em grupo, é normal que os participantes estejam ainda numa “fase de orientação” (Yalom, 1985), em que procuram estrutura e objetivo s e contam, principalmente, com a orientação dos terapeutas. Usualmente, estão também preocupados com os limites do grupo. Desta forma, o papel principal dos terapeutas nas primeiras sessões consiste em providenciar um ambiente de seguran ça, modelando comportamentos compassivos (escuta compassiva, não julgame nto, encorajamento, normalização de emoções, nomeadamente da ansiedade de fazer parte de um grupo). Os terapeutas deverão encorajar a participação dos membros do grupo de forma compassiva (é natural que alguns participantes não se sintam ainda confortáveis para participar ativamente, e isso não deverá ser forçado ). É importante que, ao longo de toda a sessão, os terapeutas vão promovendo um sentido de “humanidade comum”.

Início da sessão Os terapeutas deverão dar as boas-vindas aos participantes, oferecendo cartões com os nomes e indicando-lhes que se deverão sentar nos lugares que preferirem (previamente distribuídos em círculo). Após os participantes se sentarem, os terapeutas deverão ocupar os lugares que sobrarem (não deverão “reservar” lugares e não terão de ficar necessariamente lado a lado). Pretende-se um ambiente descontraído, no qual os participantes sintam os terapeutas como partes integrantes do grupo. O início da sessão deverá consistir num agradecimento pela presença de todos.

Nota Pedir para preencher a escala de desconforto antes da sessão. Explicar que em todas as sessões se preencherá a escala de desconforto antes, no intervalo e depois da sessão, para os terapeutas poderem perceber e monitorizar como as pessoas se estão a sentir.

Antes de iniciar a sessão, os terapeutas deverão guiar os participantes no exercício de mindfulness de 1 minuto, seguindo, para isso, o Guião 1 – “Mindfulness de 1 minuto” (ver Anexos B).

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

Nota Fazer uma pequena introdução ao exercício como mindfulness (poderá ser introduzido como um treino de atenção). Poderá usar-se a metáfora da lanterna (uma lanterna que aponta para um determinado ponto torna esse ponto mais visível, sem, no entanto, fazer desaparecer todos os outros pontos, e podemos sempre redirecionar a lanterna para outro ponto) para ser mais fácil de compreender. Dar algumas indicações de base para exercícios de mindfulness (postura relaxada, mas alerta, olhos fechados/fixos num ponto), antecipar o vaguear da mente e transmitir que este exercício é a base para os outros que se irão fazer ao longo do programa. O objetivo será regressar ao momento presente através do foco na respiração.

Após o exercício, os terapeutas deverão encorajar uma breve discussão que deverá focar a experiência de cada participante com o exercício. Para tal, poderão utilizar as seguintes questões orientadoras:

Algumas questões orientadoras: • O que acharam do exercício? • Que pensamentos notaram que surgiram durante o exercício? • Que sensações notaram que surgiram durante o exercício? • Como se sentem no final do exercício?

Dinâmica 1 Os terapeutas começam por explicar que os participantes irão fazer um exercício simples para se conhecerem melhor uns aos outros.

Na primeira parte da dinâmica (semelhante à “dinâmica do novelo”), os participantes distribuem-se em círculo e é-lhes dado um novelo de lã que deverá ser passado entre eles. O participante que receber o novelo de lã deverá partilhar com o grupo o seu nome e idade. Após esta apresentação, deverá guardar uma ponta do novelo e atirá-lo a um outro participante à sua escolha, e assim sucessivamente, até todos os participantes (incluindo os terapeutas) se terem 38

Parte 1

15,5 cm x 23,5 cm / PACTOR

NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE

Um livro. Dois manuais!

Manual do Terapeuta

9 789896 930943

ISBN 978-989-693-094-3

MANUAL DO PARTICIPANTE

Materiais de apoio ao terapeuta disponíveis em www.pactor.pt.

Com fichas de apoio e guiões para a prática das meditações e dos exercícios experienciais.

Maria João Martins / Paula Castilho Célia Barreto Carvalho / Ana Telma Pereira Christine Braehler / António Ferreira de Macedo

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PROGRAMA DE INTERVENÇÃO COMPASS

Um guião orientador e detalhado para a implementação do programa psicoterapêutico COMPASS: descrição das sessões e dos materiais utilizados, informação sobre os fundamentos teóricos, questões orientadoras, alertas para os terapeutas, tópicos de discussão, entre outros.

MINDFULNESS E COMPAIXÃO NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE

MINDFULNESS

CMY

MANUAL DO TERAPEUTA MANUAL DO PARTICIPANTE

10 cm

15,5 mmm

Obra recomendada por:

MANUAL DO TERAPEUTA Maria João Martins / Paula Castilho Célia Barreto Carvalho / Ana Telma Pereira Christine Braehler / António Ferreira de Macedo

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO COMPASS

NA RECUPERAÇÃO DA PSICOSE

MINDFULNESS 15,5 cm x 23,5 cm / PACTOR

É consensual que a recuperação pessoal deve incluir não apenas a redução dos sintomas e o atingir de objetivos psicossociais, mas também uma dimensão subjetiva pautada pelo empowerment, pela esperança, pela ligação aos outros e pelo abraçar de uma vida com sentido. Na área da psicoterapia, um exemplo de intervenções que focam especificamente estes aspetos são as chamadas terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração. Estas têm sido disponibilizadas internacionalmente a pessoas com o diagnóstico de perturbações psicóticas com resultados promissores ao nível da recuperação pessoal, funcionalidade e qualidade de vida. 10 cm

EDIÇÃO

PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 pactor@pactor.pt www.pactor.pt

DISTRIBUIÇÃO

Lidel – Edições Técnicas, Lda. R. D. Estefânia, 183, R/C Dto. – 1049-057 LISBOA Tel: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt www.lidel.pt

LIVRARIA

Índice

Os Autores................................................................................................................ V Seja bem-vindo ou bem-vinda!.............................................................................. 1 Para que serve e como está construído este manual?.......................................... 1 O que é que este manual não é!.............................................................................. 3 A sua ajuda é muito importante!............................................................................ 3 Outras informações.................................................................................................. 4 Sessão 1...................................................................................................................... 7 Sessão 2.................................................................................................................... 13 Sessão 3.................................................................................................................... 17 Sessão 4.................................................................................................................... 21 Sessão 5.................................................................................................................... 25 Sessão 6.................................................................................................................... 31 Sessão 7.................................................................................................................... 37 Sessão 8.................................................................................................................... 43 Sessão 9.................................................................................................................... 49 Sessão 10.................................................................................................................. 55 Sessão 11.................................................................................................................. 61 Sessão 12.................................................................................................................. 65

ANEXOS: FICHAS DE REGISTO DA PRÁTICA................................. 69

III

Seja bem-vindo ou bem-vinda! Este “Manual do Participante” vai acompanhá-lo ao longo da viagem que vai ser o programa COMPASS1. Pretendemos que este manual seja como um companheiro de viagem ou um mapa, que o ajude a traçar o caminho que quer percorrer, e que seja uma lembrança das ferramentas que tem ao seu dispor para as alturas menos boas. O “Manual do Participante” é acompanhado por um conjunto de ficheiros áudio que contém gravadas as práticas para realizar entre as sessões.

Para que serve e como está construído este manual? O “Manual do Participante” foi construído a pensar na melhor forma de ajudar os participantes a relembrarem o que foi falado nas sessões e a treinarem as competências que aprenderam nas mesmas. Este manual está dividido por sessão, sendo que cada sessão corresponde a uma sessão de grupo e inclui várias informações. A maioria das sessões do “Manual do Participante” corresponde a uma mesma estrutura e inclui (poderá encontrar os ícones abaixo indicados para uma melhor identificação das várias secções):

Resumo da sessão

Nesta secção, poderá encontrar um resumo dos aspetos principais abordados na sessão. Este resumo poderá ajudar a recordar as aprendizagens que fez na sessão e poderá ser útil após o programa terminar, para relembrar as competências adquiridas. 1

COMPASS significa bússola em inglês e inicia-se como a palavra compassion (compaixão). O que pretendemos é que este programa seja uma ajuda, uma orientação, para que viva a sua vida da forma que valoriza, mantendo relações compassivas consigo próprio e com os outros. 1

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

Prática entre sessões Nesta secção, estão todas as instruções para a prática entre sessões sugerida pelos terapeutas. Existe sempre, em todas as sessões, uma prática recomendada, que é sempre guiada por instruções áudio representadas pelo seguinte ícone: (Número e título da faixa)

Nota A faixa que vem referida em cada sessão é uma sugestão baseada no que os autores do programa consideraram que poderia ser mais útil. No entanto, cada participante poderá escolher a prática que funciona melhor para si, mesmo que não seja a prática indicada para a sessão. O importante é praticar e registar a prática (no espaço próprio no final do material de cada sessão)! As práticas que o participante encontra ao longo do manual são as seguintes: • Faixa 1: Mindfulness de 3 minutos; • Faixa 2: Enraizar; • Faixa 3: Momento presente; • Faixa 4: Respiração tranquila (versão 1); • Faixa 5: Mindfulness da aceitação; • Faixa 6: Check-in compassivo; • Faixa 7: Respiração tranquila (versão 2); • Faixa 8: Meditação de cuidado e bondade: Autocompaixão e compaixão pelos outros; • Faixa 9: Respiração tranquila e toque compassivo; • Faixa 10: Cor compassiva; • Faixa 11: Meditação do lugar seguro.

Informações adicionais

Nesta secção poderá encontrar várias informações adicionais que poderão ser úteis, como tarefas opcionais, dicas, sugestões, entre outras.

Seja Bem-vindo ou Bem-vinda!

Ideias-chave Nesta secção, ser-lhe-ão relembradas algumas informações fundamentais (gerais ou relacionadas com o conteúdo da sessão) de que se deve recordar ao longo de todo o programa.

O que é que este manual não é! Apesar de ter o nome “manual” o “Manual do Participante” não pretende ser como um “manual escolar”, em que o participante é “obrigado” a realizar as indicações lá propostas. Este manual deverá ser utilizado da forma como cada participante considerar mais útil, experimentando todas as sugestões ou selecionando as sugestões que lhe parecem mais úteis ou que antecipa funcionarem melhor para si. As tarefas, exercícios ou práticas descritos no “Manual do Participante” não são obrigatórios. Nas sessões do programa, os terapeutas encorajarão os participantes a realizar estas tarefas, exercícios ou práticas, uma vez que os estudos têm demonstrado que são úteis para ajudar as pessoas a lidar com as dificuldades e a viver de forma mais gratificante. O que se pretende é que cada participante olhe para o manual com curiosidade, abertura e responsabilidade.

A sua ajuda é muito importante! Pretendemos que este manual não seja apenas desenvolvido por técnicos de saúde (a equipa que construiu este programa envolve profissionais – clínicos e investigadores – das áreas de psicologia clínica e psiquiatria), mas que também inclua o contributo de algumas das pessoas que usufruíram deste programa.

Assim, este manual será continuamente melhorado, incluindo as opiniões, críticas e sugestões dos participantes. Por este motivo, no lado direito das páginas seguintes do manual, poderá encontrar um espaço para “Notas/Sugestões”. Este espaço é seu! Poderá escrever neste espaço todos os comentários, sugestões ou críticas que entender. A sua ajuda é muito importante para que este manual seja útil para as pessoas que participarem nos próximos grupos deste programa. Variados tipos de informação podem ajudar-nos a melhorar este manual, por exemplo: • Informação que não esteja clara; • Informação irrelevante ou pouco útil; 3

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

• Informação que poderia ajudar e que não está presente; • Informação que considerou particularmente útil; • Tarefas, exercícios ou práticas que considerou mais úteis ou menos úteis; • Opiniões acerca do aspeto gráfico (imagens, maneira como a informação é apresentada); • Opiniões acerca do que poderia ajudar a motivar o participante para o programa ou para as práticas entre sessões (quer esteja ou não presente no manual); • Outras informações, opiniões ou sugestões que lhe pareçam importantes. Numa das últimas sessões deste programa (sessões individuais), ser-lhe-á pedido que partilhe com os terapeutas a sua opinião acerca do programa. Nessa altura, seria importante que partilhasse também os comentários, críticas ou sugestões que anotou ao longo do programa. Em alternativa, poderá pedir ao seu terapeuta que nos comunique a sua informação, que muito agradecemos! Além disto, no final de cada sessão do manual, encontrará uma escala (ver o exemplo que se segue), para que possa avaliar o conteúdo da sessão e a forma como está apresentado: Nada útil

Extremamente útil

Outras informações Além das informações presentes neste manual, os seus terapeutas poderão entregar-lhe mais informações durante as sessões. Quaisquer dúvidas que surjam poderão ser colocadas presencialmente ou através dos seguintes contactos: E-mail:

Contacto telefónico:

Outras formas de contacto:

Sessão 1

Notas/Sugestões

Resumo da sessão Esta primeira sessão iniciou-se com a apresentação dos membros do grupo: participantes e terapeutas. Falámos sobre expectativas e receios em relação a participar num grupo deste género e todos deram sugestões para que o grupo funcione o melhor possível. Discutimos que é normal sentir alguma ansiedade ou desconforto (uma vez que é uma experiência nova) e tentámos criar algumas regras de funcionamento para que todos se sintam bem! Regras principais • Respeito – é importante que todas as opiniões sejam respeitadas, para que as pessoas se sintam confortáveis em partilhá-las. Saber ouvir o outro com interesse, tolerância, sem criticar, com curiosidade e de forma compassiva, mesmo quando não concordamos, é uma competência que devemos treinar;

• Confidencialidade – tudo o que os participantes discutem nas sessões deverá ficar apenas entre os membros do grupo. É importante que os participantes saibam que podem partilhar experiências pessoais sem receio. É um privilégio poder estar com os outros e poder ouvir as suas experiências. Isto implica responsabilidade e maturidade; • Assiduidade e pontualidade – para que as sessões corram como planeado, é importante estarmos todos juntos no início de cada sessão. Quando falto a uma sessão 7

Mindfulness e Compaixão na Recuperação da Psicose

posso perder aprendizagens importantes para as sessões seguintes. No entanto, imprevistos acontecem e, se tiver de faltar a alguma sessão, deverei avisar os terapeutas e, caso eu o solicite, poderá ser-me disponibilizada uma sessão individual de compensação (até um máximo de duas sessões);

Notas/Sugestões

• Partilha – os temas principais serão discutidos em grupo. Embora possa ser útil, a partilha de experiências pessoais não é obrigatória. Cada participante partilhará o que se sentir confortável em partilhar. É importante que a partilha seja feita de forma genuína e sincera. Outras regras que me pareceram importantes • • • Discutimos também os objetivos do grupo. Nesta discussão, os terapeutas referiram que este programa pretende ajudar as pessoas a viver uma vida realizada, apesar das dificuldades que todos enfrentamos.

Visto que, por vezes, é difícil lidar com as nossas experiências, este grupo poderá funcionar como uma “base segura”, onde podemos falar

Não é objetivo deste programa ser uma cura para qualquer doença, mas sim ser um treino para aprendermos a lidar com as nossas experiências – quer externas (o que acontece no mundo exterior), quer internas (o que acontece cá dentro – pensamentos, emoções) – de uma forma mais útil para nós!