Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

PRESENTACIÓN Es para mí un orgullo y un honor presentar este número dedicado a Salud Mental en la Revista Liderazgo y Experiencia Médica, que siempre se ha caracterizado por la calidad de sus publicaciones.

ener la oportunidad de expresar, junto con mis compañeros profesionales dedicados a la Salud Mental, un tema de común interés que ocasiona fracturas importantes en la estructura de la persona, la familia y la sociedad, representando sufrimiento profundo, discapacidad, pérdidas personales, familiares e incluso económicas, gastos en salud, pero sobre todo que pone en peligro la vida y la salud de millones de seres humanos en el mundo, es una excelente alternativa para informar y comunicar la imperiosa necesidad que se tiene en México sobre la atención a la mejora de la salud mental de nuestra población. Según reportes provenientes de la Organización Mundial de la Salud en el año 2002, el 25% de la población sufre algún trastorno mental en algún momento de su vida, y estos constituyen cinco de las diez principales causas de discapacidad en todo el mundo, presentándose en mayor proporción en países pobres. También representan una serie de consecuencias sobre la evolución y desenlace de afecciones crónicas asociadas. La mayoría de los trastornos psiquiátricos se encuentran en las primeras décadas de la vida, el 50% antes de los 21 años; sin embargo la mayor parte de los pacientes se atienden en la edad adulta. Esto se traduce en que los pacientes demoran mucho tiempo en llegar a recibir atención, presentándose una latencia que oscila entre 4 y 20 años a partir del inicio del padecimiento. De aquellos pacientes atendidos, sólo el 50% de las personas reciben un tratamiento adecuado y este servicio es proporcionado principalmente en el segundo y tercer niveles de atención, con una mínima adecuada atención en el primer nivel. Se reporta a nivel mundial una prevalencia de trastornos mentales en niños y adolescentes de aproximadamente 20% de la población y se considera que del 4 al 6% son adolescentes que presentan un trastorno importante. La mitad de los casos inicia alrededor de los 14 años y el inicio de consumo de sustancias psicotrópicas es desde los 8 años de edad. Otros estudios expresan que el 25% de los adolescentes se encuentran afectados por uno o más problemas de salud mental, como trastornos del aprendizaje (10%), retraso mental (3%), trastornos de ansiedad (15%), déficit de atención,

depresión (10%), uso de sustancias psicotrópicas (15%) e intentos de suicidio, aumentando la incidencia de trastornos mentales en menores. Los Trastornos Mentales y del Comportamiento deben considerarse, desde la perspectiva de la prevención, como padecimientos que deben diagnosticarse en forma temprana y recibir de inmediato un tratamiento integral adecuado con el fin de reducir los niveles de disfuncionalidad a nivel psicosocial, pérdida de productividad-escolaridad, años ajustados por discapacidad, así como problemas legales, especialmente en el grupo de niños y adolescentes, ya que la atención a edades tempranas previene consecuencias fatales como el suicidio y sin mencionar tales extremos, permite la adaptación de los individuos en una sociedad funcional, ya que trastornos mentales no detectados ni tratados en infancia se maximizan en patologías de la edad adulta, provocando no solo dificultades en el ser humano afectado, sino también alterando las esferas familiares y sociales donde el individuo se desarrolla. Alrededor de los trastornos mentales existen variables que son primordiales de atender para poder abordar de manera integral aquello que interviene en la periferia de la salud mental, como los estigmas, la discriminación, la calidad y organización en el servicio, las comorbilidades, recaídas y obstáculos. Es por ello que la elección de un abordaje específico estará determinada por el paciente, su situación clínica, necesidades, capacidades y preferencias, así como por los recursos culturales en un momento dado. El reto para el éxito es por lo tanto el trabajo integral, donde se incluyan las esferas básicas del tratamiento, en los espacios adecuados, con el tiempo necesario y el trabajo multidisciplinario. La atención en la salud mental es tan importante tanto en el tema de la prevención como en el tratamiento de la misma en el individuo y su familia, ya que esta integración es básica para el desarrollo del óptimo potencial del ser humano, que incluye capacidades cognitivas, afectivas y relacionales; el equilibrio de estas capacidades mentales permite hacer frente a las dificultades de la vida, la productividad y sociabilidad humana, y esto es para nosotros como profesionales de la salud un compromiso con nuestra sociedad.

Dra. Alejandra Madrid Martínez

Contenido: 03 Presentación

30 La importancia de los Derechos Humanos en la Salud Mental Dr. Gabriel Eugenio Sotelo Monroy

Directorio Director Administrativo Rogelio Reyes Baca

05 La Salud Mental en México Dr. José Ángel Córdova Villalobos 09 Ansiedad, el mal del Siglo XXI Dr. Arturo Castro Robledo 12 Alcoholismo en México y la Entrevista Motivacional como herramienta en su Tratamiento Psic. Esp. Sofía Bustamante C. 15 Esquizofrenia: su manejo actual Dr. Miguel Palomar Baena 17 Los Trastornos de la Conducta Alimentaria y el Trastorno Por Atracón Dr. J. Armando Barriguete Meléndez, Mtra. Ana Regina Pérez Bustinzar, MC Paola Barriguete Chávez Peón 19 Tratamiento multidisciplinario de la depresión postparto MC Paola Barriguete Chávez Peón, MOP Daniela Chinchilla Ochoa, Dr. J. Armando Barriguete Meléndez 22 Cuándo está indicada la Terapia Familiar Dra. Hilda Margarita Teresa González Lizcano 24 Un recorrido al concepto de estrés y la importancia en salud mental Dra. Alejandra Madrid Martínez 27 ¿Por qué no pueden ser felices? Dr. Edilberto Peña de León, Lic. María Barral Bárcena

34 Depresión en el Adulto Mayor Dra. María Cristina López Pedraza 38 Psicología en la salud: la formación de psicoterapeutas y la supervisión Mtra. Nora Guadalupe Gurrola Sánchez 42 Tanatología y su creciente interés en el personal de salud Mtra. Blanca Verónica Victoria Romero 46 Mujeres asesinas mexicanas Dr. Javier Zambrano Ramos 50 Primer Episodio Psicótico. Estrategias preventivas Dra. María Soledad Rodríguez Verdugo 54 El Hospital Regional de Psiquiatría "Dr. Héctor H. Tovar Acosta", IMSS Dr. Leonardo Juan Morelos Sánchez 57 Modelos de Tratamiento Ambulatorio, "Hospitalización de Tiempo Parcial" Dr. Juan Diego Martínez Franco 59 Estimulación Magnética Transcraneal Profunda: alternativa de tratamiento para depresión sin psicofármacos Dr. Daniel Ordaz Moreno 62 Problemas psicoafectivos y enfermedad como obstáculo a la prosperidad Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre

Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (19202009)- •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año X Número 48, Octubre de 2018 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Edo. de México C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

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Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

La Salud Mental en México La Salud Mental representa un estado de equilibro entre una persona y su entorno sociocultural que pueda garantizar su participación laboral, intelectual y de relaciones, lo cual le permita alcanzar un bienestar y calidad de vida; lo anterior se ajusta al concepto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

ncluye el bienestar subjetivo, la autonomía y el potencial emocional, entre otros. Se relaciona también con el raciocinio, las emociones y el comportamiento frente a diferentes situaciones de la vida cotidiana y se ha descrito también como un estado de bienestar psicológico y emocional que permite al sujeto emplear sus habilidades mentales, sociales y sentimentales para desempeñarse con éxito en las interacciones cotidianas. Está determinada por factores socioeconómicos y ambientales: pobreza, bajos niveles de educación, malas condiciones habitacionales, bajo ingreso, rápido cambio social, riesgos de violencia. De acuerdo a la OMS, los problemas de salud mental constituyen el 15% de la carga mundial de las enfermedades. Por otro lado, la falta de salud mental contribuye también a muchas enfermedades somáticas y afectivas, como la depresión y la ansiedad. La función del pensamiento es la base de la salud mental y es también un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades y es capaz de enfrentar las tensiones diarias y de trabajar de manera productiva. Un ambiente que respete y proteja los derechos civiles, políticos y económicos, sociales y culturales básicos es fundamental para la promoción de la salud mental. En la mayoría de los países los servicios de salud mental adolecen de una grave escasez de recursos tanto humanos como económicos y la mayor parte de esos recursos se dedican a la atención y tratamiento especializado de las enfermedades mentales y en menor medida a un sistema integrado de salud mental. Las intervenciones efectivas en salud pública pueden mejorar la salud mental,

además la acción colectiva depende por igual de los valores compartidos, como de la calidad de la evidencia científica. Los vínculos intersectoriales son la clave de la promoción de la salud mental, en fin, la salud mental es un asunto de todos. Según Mirta Roses (Directora de la Organización Panamericana para la Salud, OPS, 2010) en América en 1990 existían 114 millones de personas con trastornos mentales y que esta cifra creció a 176 millones en 2010, de los cuales solo una minoría recibía tratamiento, además refería que aproximadamente una cuarta parte de la población de América Latina y el Caribe había sufrido algún trastorno mental y el 80% de ellos no habían recibido ningún tipo de atención.

Artículo 75 se precisa el internamiento de personas con trastornos mentales, como último recurso terapéutico. En el artículo 73 se establece la promoción de programas de atención, que consideren los hospitales de día, la consulta externa y los centros de día, así como las casas de medio camino y talleres protegidos; se refiere a la investigación en Salud Mental y a la participación de observadores externos que coadyuven a vigilar el respeto a los derechos humanos de los enfermos; y se insiste en la importancia de la detección de los grupos profesionales de riesgo especial, como son los

Sustento jurídico del derecho a la salud mental En la Constitución General de la República se establece el Derecho a la Salud en el artículo 4º. Y de ella se desprende en la Ley General de Salud en sus dos primeros artículos tanto el concepto integral de salud, que incluye la salud mental, como el derecho a la misma. En esta última se dedica un Capítulo que es el VII a la Salud Mental, el cual en 6 artículos (72 a 77) detalla los diferentes aspectos de la Salud Mental, incluyendo las adicciones, dándole un carácter prioritario y enfocando la atención a su ámbito comunitario, de reinserción social y particularmente del respeto a los Derechos Humanos. De hecho, en el

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niños, las niñas y los adolescentes. En el artículo 74 se establecen las bases para la atención de los trastornos mentales y del comportamiento mediante atención, evaluación diagnóstica y terapéutica integral así como la rehabilitación psiquiátrica de los enfermos mentales crónicos, deficientes mentales, alcohólicos y personas que usan estupefacientes o psicotrópicos; la organización, operación y supervisión de los establecimientos, así como la reintegración de la persona mediante programas sociales y asistenciales.

personas y que los padres o tutores o quienes ejerzan la patria potestad o la representación legal, sean los responsables de la guardia o custodia.

En el 74 bis se describen los derechos de los enfermos, señalando entre otros: la mejor atención disponible y un representante que cuide sus intereses; el derecho al consentimiento informado, que solo se restringe para garantizar su protección; derecho del enfermo en sus tratamientos en función de un plan para no ser sometidos a tratamientos irreversibles, que modifiquen su identidad y finalmente a ser

Programa de Acción Especifico en Salud Mental (PAE) 20132018.

tratado en su comunidad o en el lugar más cercano posible y con un respeto absoluto a la confidencialidad de la información del enfermo. Es en el artículo 75 en donde se especifica que el internamiento será el último recurso terapéutico, ajustado a principios éticos, sociales y de respeto a los derechos humanos; y las causales por las que el internamiento podrá ser involuntario, que es en los casos cuando lo solicite un familiar autorizado o el representante legal del enfermo, previa intervención de un médico calificado y bajo la supervisión de Derechos Humanos. Finalmente, los artículos 76 y 77 establecen la facultad de la autoridad en salud de desarrollar y publicar normas operativas para los establecimientos de salud donde se atiendan a estas 06

Como se puede observar, la fundamentación jurídica del derecho a la salud mental se encuentra sólidamente soportada en los artículos mencionados, no solo para garantizar la atención de calidad, sino muy particularmente para garantizar la protección de los derechos humanos de estas personas de alta vulnerabilidad.

Está sustentado en el Programa Miguel Hidalgo, es la herramienta que empodera a la coordinación intersectorial de Salud Mental. En él se establecen en la presentación, las realidades de la atención mental en el mundo, señalando que en los países de ingresos bajos y medios entre el 76 y el 85% de las personas con trastornos mentales graves no reciben tratamiento y en los de ingresos elevados solo el 50%; también se menciona la escasa calidad de atención y la distribución inequitativa, además de que el gasto anual en países de bajos recursos es inferior a 25 centavos de dólar anual por

persona y de éste el 67% se asigna a hospitales psiquiátricos. Este programa se dirige a la reorganización de los servicios, a la ampliación de la cobertura, privilegiar la atención ambulatoria en los centros de salud, sobre la de los hospitales psiquiátricos; una red de servicios comunitarios de salud mental

interrelacionados con atención diurna y primaria y con apoyo a personas que vivan con sus familias. Con dos prioridades: estancias hospitalarias cortas en los casos necesarios y sobre todo la reinserción a su comunidad, como estrategias de éxito para la curación de estos enfermos. El Modelo Miguel Hidalgo de atención a la salud mental coincide con el plan de atención integral sobre la Salud Mental 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud y busca mitigar los determinantes sociales que afectan la salud mental, incrementar las habilidades para la vida y realizar la detección e intervención precoz y efectiva sobre los trastornos mentales y los factores de alto riesgo. Atención primaria que se proveerá a través de los centros de salud y de los Centros Integrales de Salud Mental mediante una atención integral psiquiátrica y psicológica ambulatoria, la promoción de la salud mental, el diagnóstico temprano, la psicoeducación y el tratamiento. Serán el enlace entre la población y los otros niveles de atención, lo cual permitirá dar seguimiento y control a las personas, todo ello mediante equipos multidisciplinarios. Como parte de los recursos se utilizan los centros de atención comunitaria, los hospitales psiquiátricos, las villas de transición hospitalaria, los talleres protegidos, los bancos de reforzadores (tiendas), los paseos terapéuticos y la rehabilitación psicosocial en residencias para adultos mayores, casas de medio camino, centros de día, readaptación al hogar e inserción laboral. El Plan Operativo es vigilado en su operación por el Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Mental establecido en el Reglamento de la Secretaría de Salud en el Artículo 35, y mediante la NOM 025-SSA2-1994, de aplicación obligatoria. En 2006 el Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Mental logró la Declaración de México para la reestructuración psiquiátrica firmada por los Secretarios de Salud de las

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Entidades Federativas y las Autoridades Federales, se inició la construcción de las villas de transición e inicialmente se incorporaron 7 intervenciones al CAUSES del Seguro Popular, y para 2012, se habían entregado 42 Unidades Médicas Especializadas (CISAMEs) en 20 entidades federativas.

OMS es que fuera del 10%, muy lejos de lo asignado, además de los recortes que en los últimos años se han hecho en salud a causa de la disminución presupuestal por la caída del precio del petróleo y otros factores.

Los principales retos para el sexenio 2013-2018 son: el respeto a los Derechos Humanos, incrementar las Unidades de Psiquiatría en Hospitales Generales y las Villas de Transición Hospitalaria, además de fortalecer la cobertura de los servicios de salud mental, promover una mejora de atención, mediante la capacitación y entrenamiento de los recursos humanos, la protección y promoción de la salud mental, la detección de programas específicos y la intervención en las Unidades.

Existen diferentes trastornos mentales, los más frecuentes son la depresión que puede tener como su consecuencia más grave el suicidio, la ansiedad, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia y otras psicosis, las demencias, las discapacidades intelectuales y los trastornos del desarrollo como el autismo. Todos ellos se caracterizan por una combinación de alteraciones del pensamiento, la percepción, las emociones, la conducta y las relaciones con los demás.

Sin embargo, el reto es enorme, pues según los indicadores básicos de los servicios de salud mental (2008), existían solo 33 hospitales públicos, 13 Unidades de Internamiento en hospitales generales y 8 Unidades de Internamiento en establecimientos comerciales, además de 495 establecimientos de salud mental ambulatorios que atienden a 293 usuarios por cada 100,000 habitantes, a los que se han sumado las CISAMEs anteriormente mencionadas, y muy pocos hospitales de corta estancia.

Principales trastornos mentales

La depresión es la alteración más frecuente, según el INEGI el 29.9% de los integrantes de los hogares mexicanos mayores de 12 años refieren depresión. En México 9.2% de la población ha sufrido depresión. Es una enfermedad que puede afectar a cualquier persona, que provoca angustia mental y repercute en la capacidad de las personas para llevar a cabo las tareas cotidianas, lo que tiene efectos

Además, los recursos humanos son insuficientes, pues existen: • 1.5 psiquiatras por 100,000 habitantes, • 1 médico general,

nefastos sobre las relaciones con la familia y los amigos y en el peor de los casos puede provocar el suicidio. Es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida del interés o placer, sentimiento de culpa o poca autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio o falta de concentración. Es la principal causa de problemas de salud y discapacidad en todo el mundo (OMS). Más de 300 millones de personas viven con depresión en el mundo; además cada año se suicidan cerca de 800,000 y el suicidio es la segunda causa de muerte actualmente en los jóvenes de 15 a 29 años; más de la mitad de los afectados no recibe tratamiento (y más del 90% en muchos países). Las principales categorías de la depresión son la alteración depresiva mayor y la distimia como una forma persistente y crónica de depresión media, menos intensa y de menor duración. Según el INEGI los suicidios han aumentado cada año en los últimos 20, de un poco más de 2,500 en 1994 a 6,425 en 2015. En relación al porcentaje de muertes por suicidio con respecto al total de muertes violentas: Yucatán, Aguascalientes, Campeche, Chiapas y Guanajuato ocupan los primeros 5 lugares en el país, mientras que los estados con menos son Veracruz, Michoacán, Sinaloa, Morelos y Guerrero. Los desórdenes de ansiedad están caracterizados por ansiedad y miedo,

• 3 enfermeras, 1 psicólogo y • 0.53 trabajadores sociales. En total alrededor de 10,000 trabajadores en todos los establecimientos. Por otro lado, el gasto en salud mental sigue siendo insuficiente pues representa solamente el 2% del gasto en salud, mientras que la media mundial es del 3.5%, en los países de altos ingresos esta alrededor del 5-6%, y la recomendación de la SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

incluyen alteraciones generalizadas de ansiedad, alteraciones de pánico, fobias, desórdenes de ansiedad social, desorden obsesivo compulsivo y alteraciones de estrés postraumático. La proporción de la población global con ansiedad en 2015 fue de 3.5%, más común en mujeres y con menor prevalencia a mayor edad, a la inversa que con la depresión. El desorden bipolar afectivo consiste en episodios maniacos y depresivos separados por comportamiento normal. En muchos casos existe la asociación de problemas mentales con adicciones y esta patología dual se puede observar hasta en el 58%, en donde puede encontrarse pacientes con ansiedad o depresión consumidores de sustancias, desde el alcohol hasta diferentes drogas como mariguana o cocaína especialmente, y esto se presenta particularmente en los jóvenes. Es importante señalar que diversos estudios de economía de la salud han demostrado que por cada dólar invertido en la atención y tratamiento de las personas con depresión se recuperan 4 dólares en promedio.

sobre salud mental, solo 68% tienen una Política o Plan de salud mental y el 51% han promulgado una legislación independiente; como ya se mencionó, el recurso destinado a la salud mental actualmente es de menos de 2 dólares por habitante. La mayoría de éstos se destinan a atención hospitalaria en hospitales psiquiátricos, el promedio de trabajadores en salud mental es de 10 por cada 100,000 habitantes y el promedio de camas es de 5 por cada 100,000 en países de ingresos bajos o medios o de 50 en los de ingresos altos. Este plan establece los siguientes objetivos:

Los pacientes cuidados o tratados aumentaron sus actividades de ingresos, también incrementan sus días de trabajo y su productividad.

Plan de acción 2013-2030 de la OMS Fundamentado en que sólo el 33% de los Estados miembros recopilan periódicamente datos específicos 08

La esperanza es lograr en los próximos años un mayor impacto en la salud mental de manera global, mediante mayor conocimiento de la realidad, mayor inversión de recursos, mejor esperanza y calidad de vida de los enfermos y en particular disminuir el estigma y lograr el respeto pleno a los derechos humanos. Bibliografía 1) Indicadores Básicos de los Servicios de Salud Mental en México. OPS-INP Salud, 2011. 2) Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020. OMS, 2013. 3) Programa de Acción Específico Salud Mental 2013-2018. Secretaría de Salud Federal. 4) Día Mundial de la Salud 2017. OPS-OMS.

1.- Reforzar el liderazgo y gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental;

5) Global Regional Incidence and Prevalence and Years Lived with Disability for 300 diseases and injuries 1990-2015. A Sistematic Analysis for the Global Burden of Disease Study, 2015. Lancet 2016, 288; 545-602. 6) OPS/OMS “Depresión hablemos” Dice la OMS mientras la depresión encabeza la lista de causas de enfermedad. Disponible en: https://1500.gyJITEBA 7) Promoción de la Salud Mental informe compendiado OMS; 2004. 8) Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios- Resultados de la encuesta Nacional de Epidemiología en México – María Elena Medina Mora – Salud Mental 26,4, agosto 2003. 9) World Economic Forum, The Harvard School of Public Health. The Global Economic Burden of Non communicable diseases. Ginebra Foro Económico Mundial 2011.

Por consiguiente el invertir mayores recursos en la salud mental significa no solo mejorar la calidad de vida de las personas que las padecen, sino obtener efectos en salud, al tener menos años de vida saludable perdidos, menos riesgo de muerte por suicidios principalmente o por consumo de sustancias adictivas. E incluso disminución de riesgos de algunas enfermedades trasmisibles y de VIH; efectos económicos, al disminuir los costos globales en salud; efectos sociales, al desarrollarse nuevas oportunidades para los individuos antes enfermos, mayor participación comunitaria y ganancia en bienestar.

4.- Reforzar los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones.

10) Mental Health Atlas, 2011; OMS, 2011. 11) Scaling up treatment of depression and anxiety: A Global return investment analysis – Dan Chis Holm, www.thelancet.com/ psychiatryonline; april 12, 2016. 12) Plan de Acción sobre Salud Mental 20152020. OPS-OMS, 2014. 13) OPS - Informe Regional sobre la Mortalidad por Suicidio. Washington D.C., OPS 2014.

2.- Proporcionar en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y con capacidad de respuesta; 3.- Aplicar estrategias de prevención y promoción de la salud mental;

Dr. José Ángel Córdova Villalobos Médico Cirujano, especialista en Medicina Interna por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", en Cirugía General y Endoscopía Digestiva en la Universidad Paul Sabatier de Toulouse, Francia; Maestría en Administración Pública, Ex Secretario de Salud, Ex Secretario de Educación Pública. Pertenece a 13 asociaciones científicas nacionales e internacionales, tiene seis certificaciones por los diferentes Consejos de especialidad en México, participó en 11 puestos directivos diferentes y fue jurado en diversas ocasiones para eventos científicos.

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Dr. Arturo Castro Robledo

Ansiedad, el mal del Siglo XXI Dentro de los trastornos de mayor interés por el incremento en su prevalencia, se encuentran aquellos relacionados con la ansiedad. Científicos de la Universidad de Cambridge indican que al menos 300 millones de personas en el mundo padecen trastornos de ansiedad al año, que combinados con la depresión, alcanzan más de 615 millones de personas sin existir distinción entre edad, cultura, raza o nivel socioeconómico.

ichos trastornos inician sus primeras manifestaciones desde la infancia y adolescencia, con una mediana a los 14 años de edad y alcanzando su prevalencia más alta entre los 25 y 45 años de edad, es decir, la etapa más productiva en el ámbito laboral del ser humano, representando un costo para la economía mundial de más de 900 mil millones de euros al año, constituyendo una seria amenaza para la salud pública y el desarrollo de la economía, considerándose por ello a la ansiedad como “la plaga del siglo XXI”. En México se calcula que el 15% de la población padece trastornos de ansiedad, de los cuáles únicamente el 20% busca el apoyo de un especialista en salud mental, principalmente por desconocimiento de la patología. De acuerdo a datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica más reciente, el 54% de los individuos recurren a familiares o amigos, el 15% opta por automedicación y el 10% recurre a sacerdotes. Los problemas de salud mental ocupan el primer puesto de la carga económica que generan, superando por primera vez en el siglo XXI el gasto asociado a las enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, cáncer o diabetes.

los orígenes de los procesos biológicos primitivos que han condicionado la evolución de todas las especies que han existido en el planeta. Dicho proceso lo podemos observar desde los organismos unicelulares cuando se ven amenazados por un microorganismo o cuando las células de defensa reaccionan a la trasgresión de un elemento biológico, químico o eléctrico, naciendo así mecanismos de supervivencia que se traducen hoy en día en forma de ataque, huida o de inmovilidad, siendo esta respuesta una característica adaptativa de los seres vivos, constituyendo en sí un sistema de alarma que ha contribuido a la prevalencia y a la selección natural de las especies.

Durante el año 2016 se registraron en el IMSS cerca de 1 millón de personas con diagnósticos relacionados a la ansiedad y la proyección muestra que por cada caso tratado podrían existir al menos 7 casos no diagnosticados, clasificados básicamente como crisis de angustia (trastornos de pánico), trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático, fobia social, fobias específicas y agorafobia, entre otros, incluso en niños. Para la comprensión de lo que llamamos ansiedad es necesario remontarnos a SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

La ansiedad en su origen no siempre es una patología sino que se trata de la más común y universal de las emociones ante lo que se vive como una amenaza inminente y de causa indefinida, convirtiéndose en una patología o también llamada ansiedad mal adaptativa cuando las facultades de percepción del individuo se encuentran alteradas y en lugar de ponerlo a salvo de una situación de peligro detonan

una cascada de reacciones, rompiendo el equilibro cognitivo, afectivo y conductual. Fisiológicamente la ansiedad es la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo y procede en gran parte de la intervención de circuitos centrados en la amígdala cerebelosa, que genera además una respuesta fisiológica que

puede ser brusca, momentánea o prolongada, desencadenando síntomas autonómicos que pueden ser desde simples malestares hasta la sensación de muerte inminente o todo un complejo de síntomas caracterológicos que pueden limitar la vida funcional de los individuos, pasando por palpitaciones, taquicardia, escalofríos, temblores o sacudidas, sequedad de boca, dificultad para respirar, sensación de ahogo, nudo en la garganta, dolor o malestar en el pecho, nauseas o malestar abdominal, sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. Asimismo, sensación de irrealidad (desrealización) o de sentirse fuera de la situación (despersonalización), sensación de perder el control, de “volverse loco” o perder el conocimiento, miedo a morir, oleadas de calor, adormecimiento o sensación 10

de hormigueo, respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos, dificultades para concentrarse, irritabilidad persistente, urgencia por defecar u orinar y trastornos del sueño. Estos son sólo parte de la sintomatología que puede estar presente cuando nos enfrentamos a este tipo de trastornos. Está demostrado cómo la respuesta inmunológica se encuentra afectada, que la propensión a enfermedades o infecciones aumenta considerablemente durante estos estados y que la convivencia humana se ve afectada y deteriorada cuando un individuo se encuentra sometido a la ansiedad mal adaptativa, que las cifras de tensión arterial y glucosa tienden a aumentar, que el consumo de alcohol, tabaco y drogas suele coexistir, por eso es que el abordaje de estas entidades nosológicas requiere de una mayor comprensión y difusión entre el personal de salud en los diferentes niveles de atención médica. En los últimos 20 años, desde el nacimiento de la fluoxetina, primer inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina, hasta la búsqueda de nuevos medicamentos que involucran receptores con funciones agonistas o antagonistas en neurotransmisores como norepinefrina, serotonina, neuropéptido y galanina, noradrenalina, dopamina, las hormonas adrenocorticotróficas, el papel del sistema GABA así como los efectos tóxicos del cortisol, seguramente nuevos neurotransmisores que se descubrirán en próximos años, los nuevos medicamentos ofrecen la posibilidad de traer consigo control y en algunos casos remisión de los trastornos del espectro ansioso depresivo, sin menosprecio de la ayuda que ofrecen las benzodiacepinas y el precio que pagan miles de pacientes por su poder adictivo. Sin embargo, el dilema continúa siendo que nos enfrentamos a personas y no a enfermedades, por lo que la respuesta de cada individuo puede ser tan particular que rompe con el paradigma de un tratamiento único y convencional para un padecimiento multifactorial. Definitivamente existe una diversidad de factores que pueden predisponer el desarrollo de una enfermedad psiquiátrica, desde los aspectos

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genéticos hasta la propia vivencia del individuo ante las demandas de la vida actual y su capacidad de afrontar dichas situaciones. Hoy por hoy se reconoce que la vulnerabilidad psicológica se encuentra influenciada por factores como antecedentes de padres con psicopatología previa, estilo educativo, mucho control conductual, sobreprotección y pobre afecto positivo, situaciones que generan vínculos de apego inseguros y que hacen que disminuyan las experiencias de dominio, autonomía y autocontrol de los hijos, haciéndolos más vulnerables ante el estrés, sin proporcionar herramientas necesarias para la adaptación al medio ambiente. Cada día los aspectos genéticos juegan un papel más determinante en el equipo biológico de la siguiente generación y estamos demostrando mediante medicina molecular cómo las enfermedades mentales tienen una clara relación con cambios neuroanatómicos, ya sea mediante zonas de atrofia, hipertrofia en áreas específicas del sistema límbico y el papel que juegan la corteza prefrontal y la corteza insular en el origen de las enfermedades psiquiátricas. Para el clínico, sin importar la causa de consulta, deberá contemplar siempre la posibilidad de la concomitancia que presentan los trastornos de ansiedad con el resto de los diagnósticos médicos, debiendo siempre descartar los diagnósticos que pueden enmascarar a la ansiedad, como son los efectos secundarios de medicamentos, los trastornos tiroideos y las epilepsias, situaciones a ser obligadamente consideradas dentro del escrutinio clínico. Estamos viviendo en una sociedad ansiogénica y psicotizante y las alternativas que ofrecemos son claramente limitadas a la prescripción de un fármaco y no al verdadero origen de la ansiedad mal adaptativa y la Medicina Basada en la Evidencia. Afortunadamente las técnicas como la Terapia Cognitivo Conductual coadyuvan en su manejo, tratamiento y modifican favorablemente el pronóstico de dichas patologías, siendo éste un laberinto interminable entre el médico y el paciente que puedan generar nuevos modelos de vivencia y comprensión por

ambas partes que permitan adaptarse a esta nueva vivencia. La gran pregunta que debemos de resolver es si el estilo de vida que estamos llevando, la alimentación, la tecnología, el vivir en un mundo sobre estimulado, el cambio del tejido social, el nivel de competencia entre los seres humanos, el exceso de población, el fenómeno de las redes sociales y la internet son la causa o no del hecho de que exista un incremento exponencial de los trastornos de ansiedad. Es decir, cada día hay más gente y de ésta muchas personas jóvenenes que están debutando con trastornos de ansiedad y conductas mal adaptativas. En esta población se registra un incremento alarmante de conductas suicidas y parasuicidas que se ha traducido en un incremento de conductas adictivas y compulsivas, con la necesidad de gratificaciones inmediatas, una pobre tolerancia a la espera y a la frustración, con una alta demanda de requerimientos sociales y una exposición al rechazo y a la crítica a través de los medios interpersonales y medios electrónicos, no logrando el individuo el nivel de satisfacción deseado por los estereotipos sociales, pareciendo que más bien el ser humano ha quedado expuesto a la humillación y a la exhibición de sus semejantes como mecanismo de identificación y no a la aceptación de sus verdaderos recursos intelectuales, emocionales, sociales y habilidades individuales, entre otros.

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Es urgente que el personal de salud se encuentre entrenado y familiarizado con este tipo de patologías así como el impacto que generan en la salud y contar con un adecuado entrenamiento en las áreas de primer contacto como el médico familiar y áreas de triage, lo cual redundaría en detección temprana con un tratamiento y pronóstico favorable que permita romper con el estigma y agresión que pueden generar la incomprensión de estas patologías antes de que se vea afectada la capacidad funcional de las personas que las padecen, lo cual se calcula redundaría en una disminución de hasta un 30% del total de consultas por cualquier causa médica.

Dr. Arturo Castro Robledo Director del Hospital Regional de Psiquiatría "Morelos" del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Psic. Esp. Sofía Bustamante Cividanes

Alcoholismo en México y la Entrevista Motivacional como herramienta en su tratamiento El abuso en el consumo de alcohol es una problemática de salud pública en México, ya que afecta las áreas sociales, familiares y de salud al estar asociado con accidentes, incapacidades, muertes por enfermedades derivadas, etc.1. Este tipo de consumo también se relaciona con problemas como la violencia, negligencia, maltrato y ausentismo laboral2.

e acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el alcoholismo es un estado patológico físico, mental y social, un trastorno que modifica el comportamiento de la persona y que se caracteriza por el excesivo consumo de bebidas con alto contenido de alcohol, convirtiéndose en el factor causal de más de 200 enfermedades3.

sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSMV) clasifica al trastorno por consumo de alcohol como un patrón problemático de uso que lleva a un deterioro clínico significativo y se manifiesta con dos criterios de diagnóstico por lo menos a lo largo de un periódo de 12 meses:

8) Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.

1) “El consumo de alcohol es frecuente en cantidades superiores o durante un tiempo más extenso del anticipado. 2) Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol. 3) Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 4) Ansias o deseo imperioso o necesidad de consumir alcohol.

7) El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.

9) Se continúa con el consumo a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol. 10) Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: A) Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; B) Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol. 11) Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

5) El consumo recurrente de alcohol lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6) Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas 12

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A: Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol. B: Se consume alcohol o alguna sustancia similar como una benzodiacepina, para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia”.4 El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones ha identificado que el consumo de alcohol es la principal droga de inicio en entidades federativas del mismo modo como la principal sustancia de impacto entre las personas que solicitan tratamiento para adicciones.

de consumo es de 51.4% y sólo el 6.8% de las personas con dependencia al alcohol han recibido tratamiento formal, la gran mayoría de quienes buscaron tratamiento lo recibió de los grupos de autoayuda conformando un 43.7%, lo que muestra ser el trastorno con mayor rezago. Asimismo, en las mujeres también se muestra rezago, ya que para cada 2.2 hombres con dependencia en tratamiento hay una mujer con esta condición6.

Por su parte, la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) 2011, ha mostrado que el consumo de alcohol se mantiene como la principal problemática en materia de adicciones. Señala que el 6% de la población desarrolló una dependencia al alcohol, lo que se traduce en 4.9 millones de personas en México entre los 12 y los 65 años. Los resultados indican que afecta al 10.8% de los hombres entre 12 y 17 años y el 1.8% de mujeres. Los adolescentes ocupan el 4.1% y 6.6% los adultos. Según la ENA 2011, en México la prevalencia

Aunado a esto y de acuerdo con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), los individuos que ingresan a centros de rehabilitación lo hacen posteriormente de haber manifestado diversos

problemas en las esferas de salud, familiar, legal y laboral. Lo que llama la atención es que el 41.7% de estas personas son llevadas por familiares, lo que puede indicar una baja percepción de enfermedad. México se ubica dentro de estudios internacionales como uno de los países con más riesgo en las Américas. En México, el alcohol ocupa el primer lugar como factor de riesgo para enfermar en los hombres y el sexto lugar para las mujeres. A nivel mundial, México se encuentra entre los primeros países con mayor índice de mortalidad por cirrosis hepática, siendo 30.7 muertes por 100,000 habitantes7. La comorbilidad entre adicciones y trastornos psiquiátricos es alta, se estima que es el 80% para los pacientes en tratamiento, 50% de la población general que presenta trastornos por abuso de drogas y de 30% quienes tienen trastorno por abuso de alcohol8. Dificultad para su reconocimiento: El identificar el consumo de alcohol como una problemática de salud suele presentar contradicciones tanto para los consumidores y sus familiares. Estas discrepancias pueden ser resultado de las diferencias de percepción entre lo que representa un problema de salud y una necesidad de atención, y esto deriva en consecuencias para la conducta que se adopta como respuesta ante la enfermedad2, por lo que los familiares en un inicio toleran el consumo y socialmente lo propician, hasta que se sale de control y no saben cómo actuar ante el mismo. De la enfermedad a la motivación al cambio: Existen diversos enfoques en el tratamiento del alcoholismo, siendo el más indicado un tratamiento multidisciplinario como la asistencia a grupos de AA, terapia de tipo

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congnitivo conductual, tratamientos con enfoques motivacionales y/o tratamientos residenciales y de doble camino, todos enfocados al alcoholismo y adicciones dependiendo de su severidad.

La Entrevista Motivacional Las estrategias más utilizadas y científicamente evaluadas integran lo que se conoce como la terapia motivacional. Dentro de éstas se encuentra el uso de la Entrevista Motivacional, una estrategia terapéutica para motivar al paciente con alcoholismo para licitar argumentos personales de cambio. Por lo general, esta estrategia ha mostrado efectividad para involucrar a los pacientes en el tratamiento de la enfermedad y ha logrado la reducción de la frecuencia de uso y la prevención de recaídas8. La Entrevista Motivacional fue presentada por William R. Miller en 1983 y ha sido definida como un estilo de comunicación colaborativo, centrado en la persona y orientado a objetivos. La Entrevista Motivacional es uno de los principales métodos basados en evidencia científica para tratar a personas que presentan abuso de sustancias9. Como lo señalaran Miller y Rollnick, los enfoques tradicionales para tratar a pacientes alcohólicos desmotivados usualmente hacen uso de estrategias confrontativas y agresivas como respuestas a la negación del paciente. Sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que la confrontación puede incrementar los niveles de resistencia y negación en el paciente identificado. Miller ha enfatizado que los clínicos quienes trabajan con pacientes desmotivados deben implementar menos intervenciones confrontativas y más intervenciones motivacionales9. Tomando como base las etapas del modelo de cambio de Prochaska y Diclemente, la Entrevista Motivacional se enfoca a incrementar y facilitar la motivación interna del paciente a cambiar. Este modelo se basa en que el paciente es el responsable de cambiar sus conductas adictivas y reconocer la ambivalencia existente como parte natural del proceso. Dentro de la Entrevista Motivacional se aplican varias técnicas como la escucha 14

reflexiva, explorar los pros y contras del cambio y la tercera que apoya la autoeficacia o confianza personal que el paciente sí puede cambiar. Otra técnica es incrementar el nivel de conciencia a través de entrevistas que evaluan el nivel de consumo y la discrepancia entre el actual nivel de consumo y sus metas. La Entrevista Motivacional busca enfatizar la elección del paciente, desenfatizar los diagnósticos como etiqueta y evitar el discutir y confrontar al paciente5.

Conclusión La Entrevista Motivacional puede resultar más benéfica que la literatura de autoayuda y o las intervenciones conductuales. El tipo y la intensidad de motivación al cambio en el paciente afecta en el éxito de la recuperación del paciente alcohólico.

Herrera JM. Estudio comparativo en el comportamiento anterior y actual del dependiente de alcohol en proceso de rehabilitación. Rev Cuidarte 2015; 6(2): 1070-5. 4. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, D.C. 5. El consumo de drogas en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones, 2011. Jorge Villatoro; Ma. Elena Medina-Mora; Clara Fleiz Bautista; Miriam Moreno López; Natalia Oliva Robles; Marycarmen Bustos Garmiño; Diana Fragoso Ito; María de Lourdes Gutiérrez López, Nancy Amador Buenabad; Salud Mental 2012, 35 (6) 6. Barragán L, González J, Medina-Mora ME, Ayala H, Adaptación de un modelo de intervención cognoscitivoconductual para usuarios dependientes de alcohol y otras drogas a población mexicana: un estudio piloto. Salud Mental, 2005; 28(1) 7. Schneider, Robert J; Casey, Judi; Khon, Rachel. Motivational versus confrontational interviewing: a comparison of substance abuse assesment practices at employee assistance programs. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 2000; 27(1) pg. 60 8. Comisión Nacional Contra las Adicciones (2012) Actualidades en Adicciones; Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones Libro 3, México, D.F. 9. Sarpavaara, Harri. The casual attributions of substance use in clients change talk during motivational interviewing. Communication & Medicine, 2014; 11(3) 313-324.

Cada vez más se incorporan estrategias en los programas de tratamiento para incrementar la motivación del paciente y atender sus necesidades. Debido a que muchos pacientes participan en tratamientos para dejar de beber por presiones de los familiares, muchos de ellos no estan intrínsecamente motivados a realizar todos los cambios necesarios.Por lo tanto, los clínicos deben estar entrenados para manejar estas resistencias y reticiencias de los pacientes. La herramienta de la Entrevista Motivacional juega un papel importante para reforzar la alianza terapéutica con el paciente en el tratamiento e ir trabajando la ambivalencia sin percibir la intervención amenazante. Bibliografia 1. Martínez N., Medina-Mora ME, Berenzon Sh. La búsqueda de la moderación en el consumo de alcohol. Adaptación de los conocimientos a la práctica. Salud Mental 2010; 33 (2): 161-167. 2. Carrasco M, Natera G, Monreal L, Pacheco, L. Ya no sé que hacer: barreras para la búsqueda de atención de las necesidades derivadas del consumo de alcohol. Salud Mental 2015; 38(3): 185-194. 3.Cacique L, Muñoz TJ,

Psic. Esp. Sofía Bustamante Cividanes Psicóloga, Psicoterapeuta, Especialista en adicciones.

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Dr. Miguel Palomar Baena

Esquizofrenia: su manejo actual El manejo de la esquizofrenia a través del tiempo ha ido cambiando con el progreso de la ciencia, de tal forma que la gama de tratamiento actualmente ya no sólo se basa en el uso de medicamentos sino en un manejo psicosocial para lograr su rehabilitación.

a esquizofrenia ha sido uno de los padecimientos psiquiátricos más estudiados: ya desde finales del siglo XIX Kraepelin la denomina “Demencia Precoz” y la define como “Una serie de síndromes clínicos cuya común característica la constituye la destrucción de la correlación o cohesión interna de la personalidad, con preferente pérdida de la afectividad y voluntad”, padecimiento que inicia en etapas tempranas y provoca “un estado de profundo deterioro intelectual (Demencia Precoz)”. A principios del siglo XX Bleuler cambia el término anterior por el de “Esquizofrenia”, ya que considera que hay una disociación, una ruptura del psiquismo que se expresa como autismo, el cual define como un refugio en el mundo interno propio y se da la ruptura con la realidad. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), “La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. Algunas de las experiencias más comunes son el hecho de oír voces y los delirios”. La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. Así como ha evolucionado el concepto de esquizofrenia ha evolucionado el estudio de sus manifestaciones, de tal forma que ya no solo se consideran los trastornos del pensamiento, de la percepción, trastornos afectivos, motores y de la voluntad, sino que también se estudian los déficits en las funciones ejecutivas como la falta de espontaneidad, poca motivación, comportamiento social inapropiado, además de las dificultades para seleccionar estímulos relevantes, la memoria de reconocimiento, comprensión del lenguaje, memoria semántica y planeación, entre otras.

Rh. Asimismo, factores familiares y sociales como la edad de la madre en el momento del embarazo (joven aumenta el riesgo), edad del padre (joven lo disminuye), tamaño de la familia (aumenta en 11% por cada hermano y 12% por cada ocupante en la misma habitación).

Epidemiología La esquizofrenia es el trastorno mental más grave e incapacitante en todo el mundo, representando el 40-50% de las hospitalizaciones psiquiátricas. Aproximadamente el 40% de los enfermos no reciben tratamiento. Prevalencia: Se considera actualmente entre el 0.5 y el 1%, y es la misma en hombres y mujeres, sin embargo, se observan diferencias respecto a la edad de inicio y su curso.

Etiología No existe un factor etiológico específico: están presentes factores genéticos y ambientales como la exposición materna prenatal a ciertas condiciones infecciosas, tales como el virus de la influenza, la toxoplasmosis, el virus del herpes simple tipo 2, diferentes infecciones virales del sistema nervioso central, infecciones por citomegalovirus. Las complicaciones perinatales y alteraciones intrauterinas pueden potencialmente desordenar la organización neuronal, hipoxia neonatal (posición fetal anormal, parto prolongado), así como la hemorragia previa o durante el parto, la incompatibilidad de grupo sanguíneo o del factor

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Edad: El principal grupo de edad en riesgo de padecer esquizofrenia es de 15 a 25 años en los hombres y de 25 a los 35 años en las mujeres. Curso: El mayor deterioro social de la esquizofrenia en hombres, comparado con mujeres no puede ser relacionado a una sintomatología más severa, sino a una edad temprana de inicio y al deterioro o estancamiento del ascenso social en un estadio temprano del desarrollo social y cognoscitivo. Tratamiento: Se propone que los clínicos tengan 3 objetivos principales en el tratamiento de pacientes con un primer episodio de psicosis: 1) Obtener una pronta remisión de los síntomas. 2) Prevenir las recaídas. 3) Lograr la recuperación funcional, promoviendo la rehabilitación social. Para conseguir los objetivos, los clínicos tienen que impactar en los factores más maleables que influyen en la no adhesión, tales como los sociales, el apoyo familiar, la alianza terapéutica, la actitud hacia la medicación, el uso de sustancias, la eficacia de los fármacos, tomando en cuenta la accesibilidad a ellos y su perfil de efectos adversos. En general, se recomienda evitar la polifarmacia (que incrementa el riesgo de efectos adversos y las interacciones farmacocinéticas) y reducir lo más posible el número de tomas y dosis al día, ya que esto facilita el apego y la aceptación del tratamiento por parte de los pacientes. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con un primer episodio de psicosis presentarán recaídas a 5 años de seguimiento, el 82% de los sujetos han presentado una recaída, 78% de los pacientes presentan una segunda recaída y 86% tienen una tercera. La falta de adherencia después de un primer episodio de psicosis, en gran medida se debe a que lo sujetos jóvenes en muchas ocasiones prefieren manejar su condición sin medicamentos una vez que han mejorado lo suficiente. La apatía era la característica clínica que más contribuía a la predicción de mal funcionamiento psicosocial de los pacientes tras un primer episodio psicótico. Tales evidencias señalan 16

la ineludible necesidad de establecer estrategias para su manejo desde las primeras etapas de la enfermedad para facilitar los esfuerzos de rehabilitación. Para aquellos jóvenes que realmente tienen un primer episodio de psicosis, la intervención precoz significa reconocer la enfermedad rápidamente y comenzar el tratamiento adecuado lo antes posible. El tratamiento inicial consiste en medicación antipsicótica a dosis bajas para controlar los síntomas y la angustia. Sin embargo, la recuperación implica más que únicamente eliminar los síntomas; para una persona joven con una enfermedad mental grave también significa mantener o recuperar la normalidad en su camino de desarrollo: volver al trabajo o a la escuela, disfrutar de nuevo de su vida social y vivir una vida plena y con sentido mientras avanza hacia la edad adulta independiente.

objetivo principal es lograr la mejor recuperación funcional del paciente con miras a la reintegración familiar, social y laboral de acuerdo con sus intereses y capacidades, en función del entorno al que se pretende reintegrar y evitar el deterioro cognitivo y social desde el primer brote agudo que presente el paciente. Bibliografía: 1.- Berrios G. Esquizofrenia y trastornos psicóticos agudos de carácter transitorio. En Gelder M, López-Ibor J, Andreasen N.Tratado de psiquiatría Tomo I. Barcelona, España Ars Medica; 2004: 677-765. 2.- Lopez M, Laviana M. Rehabilitación, apoyo social y atención comunitaria a personas con trastorno mental grave. Propuesta desde Andalucía. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2007;27:187-223. 3.- Taborda E, Montoya L, Gómez N, Arteaga L, Correa O.Manejo integral del paciente con esquizofrenia:más allá de los psicofármacos. r ev colomb p s iquiat . 2 0 1 6;45(2):118– 123™Vol. 37, Suplemento 1, abril 2014. 4.- Who.int/mediacente/factsheets/fs397/es/. Nota Descriptiva 397. Abril 2016. Consultado 29 Junio 2017.

Por lo tanto, la intervención precoz para estos jóvenes también significa rodearles a ellos y a sus familias con un sistema completo e integrado de atención continuada durante los primeros 2-5 años críticos después de la aparición de la enfermedad, cuando el riesgo de acumulación de discapacidad permanente es más alta.

Conclusiones El tratamiento psiquiátrico integral en la esquizofrenia actualmente, además del aspecto farmacológico debe incluir la Rehabilitación Psicosocial, cuyo

Dr. Miguel Palomar Baena Coordinador de Educación e Investigación en Salud del Hospital Regional de Psiquiatría "Morelos" del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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Dr. J. Armando Barriguete Meléndez1, Mtra. Ana Regina Pérez Bustinzar, MC Paola Barriguete Chávez Peón

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria y el Trastorno Por Atracón En México, entre 2006 y 2012 , se reporta un alarmante incremento en el riesgo de padecer algún Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) en la población de adolescentes (entre 10 a 19 años de edad), lo que representa mayores posibilidades de padecer en el futuro algún TCA del tipo de la Anorexia o Bulimia Nerviosa y también el Trastorno por Atracón (TPA).

allazgos: Aumenta la “preocupación por engordar” en ambos géneros. En los hombres pasó de 6.9% a 11.5%, incremento de casi el 100%; en las mujeres, igualmente, pasa de 14.8% a 19.75% y en las mujeres de 19 años llegó hasta un 25%. También “se han atascado de comida”, hay incrementó en los hombres: pasa del 8.8% al 11.9%, y en mujeres, también se observa que pasa del 9.4% al 11.6%. El incremento en el que se “ha perdido el control sobre lo que come” en el periodo señalado, en ambos grupos, en los hombres pasa de un 4.5% a un 6.2%, alza del 50%; en mujeres, del 5.6% al 6.7%. Aunado a todo lo anterior, es importante señalar que los TCA son considerados como conducta de riesgo a adicciones, obesidad, diabetes, depresión, etcétera, convirtiéndose en serios problemas de salud que dificultan la inserción escolar y social de los adolescentes.

realmente grandes cantidades: dos o tres veces los requerimientos calóricos de un día por ejemplo. Genera mucha culpa, se esconde dicha conducta y resulta con frecuencia un secreto (relativo). No se presentan conductas compensatorias (vómito, uso de laxantes, diuréticos o ejercicio compulsivo) y es claro el alto riesgo al sobrepeso, obesidad, enfermedades emocionales y problemas en la adaptación social.

TCA a la Anorexia (AN) o a la Bulimia Nerviosa (BN), sin embargo es importante que sepan que el TPA es el TCA de mayor prevalencia en México y en el mundo. El TPA fue descrito desde 1959 por un destacado psicoanalista de Nueva York, el Dr. Stunkard y será hasta el 2014 que se incluye en el sistema de clasificación de enfermedades psiquiátricas el llamado DSM en su Vª versión. Los Criterios Diagnósticos (DSM V) son los siguientes: A. Episodios recurrentes de atracón (EA), caracterizados por: 1) Ingerir en un corto período de tiempo (aproximadamente dos horas) una cantidad de comida

El público está mucho más acostumbrado a escuchar como

El Trastorno Por Atracón (TPA) es un trastorno psiquiátrico grave con efectos emocionales y físicos, que exponen al paciente al sobrepeso, obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT): diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, síndrome metabólico, etc., que dificultan la inserción familiar, social y escolar de este grupo poblacional. El TPA se caracteriza por “no poder parar de comer” y “perder el control”. La pérdida de control se acompaña del “atracón”, que se refiere a comer una gran cantidad de alimento en poco tiempo, SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en ese mismo intervalo de tiempo.

E. No está asociado al uso de mecanismos compensatorios y no ocurre durante el curso de la AN o BN.

2) Tener la sensación de pérdida de control.

Vulnerabilidad. En la mayoría de los casos de TPA se dispara, posterior a una larga restricción. También puede asociarse al estrés, la tristeza, depresión y la soledad, problemas emocionales, laborales, sociales, ambientales, etc.

B. Presentar al menos tres de las siguientes características: 1) Comer más rápidamente de lo normal. 2) Ingerir alimentos hasta sentirse muy lleno. 3) Consumir grandes cantidades de alimentos inclusive sin la sensación fisiológica de hambre.

Manejo. Siempre pedir ayuda. Lo primero es quitarse la pena y permitirse sentir. Ya que la persona acepta que necesita ayuda, lo importante es que llegue a un equipo terapéutico que ofrezca un buen diagnóstico, y si se trata de un TPA :

4) Comer cuando se encuentra solo debido a que se avergüenza por la cantidad de alimento que está consumiendo.

aspectos emocionales y físicos que presenta todo TPA. 4) Brindar tratamiento multidisciplinario (psicoanalista, psiquiatra, psicoterapeuta individual, grupo o familia, nutriólogo, endocrinólogo, etc.), en equipo en beneficio del paciente y su familia. Se busca desarrollar una alianza terapéutica para superar los diferentes problemas emocionales como los duelos patológicos, ansiedad, depresión y por ende el TPA y poder seguir los pasos necesarios para cumplir las metas establecidas . Lo primero es no juzgar, saber que la persona con TPA no pidió tenerlo, sufre y tiene una lucha interna muy fuerte.

5) Sentimiento de culpabilidad, disgusto y depresión luego del EA. C. Presentar un estrés marcado.

Lo procedente es buscar un equipo experto en TCA, que el paciente sepa que no está solo(a) y que su padecimiento es un trastorno que se cura y sí se puede salir adelante, con esfuerzo, orden y cuidado.

D. Los EA deben presentarse al menos dos veces a la semana en un período de seis meses.

1) Tratamiento por una clínica especializada y con amplia experiencia en el manejo de los TPA. 2) Que los especialistas involucrados pertenezcan a las Academias de TCA internacionales autorizadas. 3) Se ofrezca un tratamiento integral que incluya los 18

Dr. J. Armando Barriguete Meléndez Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SZ. México. Clínica Ángeles Trastornos de la Conducta Alimentaria. Hospitales Ángeles México. Polanco y Puebla.

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MC Paola Barriguete Chávez Peóna, MOP Daniela Chinchilla Ochoaa, Dr. J. Armando Barriguete Meléndezb

Tratamiento multidisciplinario de la depresión postparto La Organización Mundial de la Salud declaró la depresión como el principal motivo de discapacidad mundial1. En México, la salud mental y la atención a las personas con trastornos mentales es un derecho humano básico incluido dentro de la Ley General de Salud2.

a depresión es una enfermedad mental caracterizada por sentimientos persistentes de tristeza, culpa, desesperanza, dificultad para concentrarse, alteraciones en el patrón de la alimentación y sueño, irritabilidad, disminución de la energía e ideación suicida en casos graves. La depresión perinatal y postparto cumple con la misma sintomatología y se presenta durante el embarazo o hasta un año después del parto3. En México la prevalencia de depresión postparto (DPP) es de 24.6%4 y en otros países de 6.5% a 12.9%5; en el 26.5% de las mujeres los episodios inician antes del embarazo, el 33.4% durante el embarazo y el 40.1% en el post parto6.

En mujeres con depresión perinatal disminuye el autocuidado, afectando su salud y la de su bebé (Figura 1). Sin embargo, el pronóstico de la DPP mejora con un tratamiento multidisciplinario9, el cual de acuerdo a la experiencia clínica de las investigadoras debe de incluir de forma indispensable ciertos especialistas de la salud.

Tratamiento multidisciplinario Toda paciente que padezca de depresión postparto así como perinatal, debe contar con una valoración multidisciplinaria (Figura 2), siempre basada en la

Norma Oficial Mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida10. Llama la atención que la misma norma que busca el cuidado perinatal de las mujeres, no incluye cuidados relacionados con la salud mental, motivo por el cual la DPP sigue subdiagnosticada, ya que su intervención es indispensable para la prevención, detección y tratamiento de la misma. Inicialmente, la atención ginecológica y obstétrica se enfoca en prevenir bajo peso y daños en el feto mediante la adecuada administración de hierro, ácido fólico y multivitamínicos. Las intervenciones se enfocan en la atención

Fig. 2. Esquema de la importancia de la colaboración de diversos especialistas para poder intervenir la DPP de forma adecuada

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prenatal, un parto limpio y seguro y los cuidados obstétricos esenciales10. La valoración del estado mental de las pacientes se realiza mediante una historia clínica valorando antecedentes psiquiátricos, riesgo suicida, así como Dx diferencial. Asimismo se aplica una batería de pruebas estandarizadas en población gestante las cuales buscan

evaluar sintomatología depresiva mediante el PHQ-9 y ansiosa con la aplicación de GAD 7 (Figura 3). Los modelos de atención de la DPP se llevan a cabo en modalidad individual, de pareja y familiar, utilizando técnicas psico-educativas y terapias interpersonales así como de enfoque mama-bebé; de igual forma, se ha

Fig.3. Patient Health Questionaire-9 (PHQ-9) y la General Anxiety Disorder-7 (GAD-7) son pruebas estandarizadas para su aplicacIón perinatal y poder evaluar depresión así como ansiedad respectivamente

observado que la terapia de grupo y las redes de apoyo, mediante la inclusión de familia, son eficaces en su tratamiento así como en la adherencia terapéutica11, todos ellos basándose en la detección de los factores de riesgo y promoción de los de protección, siempre tomando en cuenta su severidad, como se muestra en las figuras 4 y 5.

El manejo farmacológico psiquiátrico siempre debe evaluar detenidamente la severidad así como cronicidad de la DPP. Se ha demostrado mayores beneficios durante el embarazo y el postparto en relación a las consecuencias de no contar con él. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) no implican un riesgo de neurotoxicidad, pero la depresión se ha demostrado que sí puede serlo13. La valoración nutricional, además de generar programas de alimentación materna y promover la lactancia, detecta conductas alimentarias de riesgo provocadas por el aumento del peso y los cambios en la figura corporal.

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La Asesoría en Lactancia es una herramienta indispensable, ya que la lactancia es un factor protector de enfermedades maternas y neonatales; también se encuentra documentado que reduce el estrés maternal así como los padecimientos mentales14. El seguimiento del Pediatra y Neuropediatra en la detección y atención oportuna son claves en el desarrollo de los hijos de madres con DPP. En las figuras 6 y 7 se puede observar la intervención multidisciplinaria de dos casos clínicos como modo ejemplar de la intervención de la depresión postparto.

Discusión El desarrollo de DPP no solo afecta la salud mental de la madre, es un factor determinante en la salud perinatal y por tanto en el curso del embarazo, impactando en el bienestar materno y neonatal. El tratamiento multidisciplinario como un modelo preventivo y de seguimiento disminuye el riesgo de presentar complicaciones perinatales y alteraciones en el desarrollo del bebé.

Conclusiones El principal objetivo como especialistas de la salud mental durante el embarazo y lactancia es promover de forma preventiva la atención multidisciplinaria de la DPP. Es importante lograr mayor concientización acerca de su prevalencia, los síntomas que la caracterizan, los riesgos y consecuencias de no tratarla de manera oportuna y las opciones de tratamiento que existen.

4. Alvarez EA, Ponce RER, Irigoyen CA. Frecuencia de depresión posparto en pacientes de dos clínicas de medicina familiar en México. Arch Med Fam 2008;9(4):133-136. 5. Gaynes BN, MeltzerBrody S, Lohr KN, et al. Depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence report. 2006. 6. Wisner KL, Sit DKY, McShea MC, et al. JAMA Psychiatry March 2013. 7. Lara MA Navarro C, Navarrete L et al. Síntomas Depresivos en el Embarazo y Factores asociados en pacientes de tres instituciones de salud de la ciudad de México. Salud Mental. 2006;29(4), 55-62. 8. Katerina K, Chatzi L, Bagkeris M, et al. Antenatal and postnatal maternal mental health as determinants of infant neurodevelopment at 18 months of age in a mother-child cohort. 2013;48(8):1335-1345. 9. Arranz LC, Aguirre W, Ruiz J et al. Multidisciplinary approach to postpartum depression. Ginecol Obstetr Mex. 2008 Jun;76(6):341-8. 10. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida. 11. Lartigue T, Maldonado JM, González I. Depresión en la etapa perinatal. Perinatol Reprod Hum 2008; 22:111-131. 12. Hodnett E, Fredericks S, Weston J. Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 6. 13. Koren G, Rovet J, Barrera M et al. Neurodevelopment of children prenatally exposed to selective reuptake inhibitor antidepressants. J Clin Psychiatry. 2015 Jul;76(7):842-7. 14. Kendall T. A new paradigm for depression in new mothers. Intl Breastfeeding Journal 2007; 2:6.

Como profesionales de la salud debemos actuar unidos contra la estigmatización a nivel mundial de la DPP como principal obstáculo para que las mujeres puedan pedir ayuda de manera oportuna. Bibliografía: 1. Organización Mundial de la Salud: Informe sobre la salud en el mundo. Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. 2001, Ginebra: OMS. 2. OPS. Sobre la Promoción de la Salud en el siglo XXI .1997. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2013. 5th ed. Arlington:VA.

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M. C. Paola Barriguete Chávez Peón (izq). MOP Daniela Chinchilla Ochoa (Der). Dr. J. Armando Barriguete Meléndez. a Psicólogas clínicas, Departamento de Neurocienciasdel Instituto Nacional de Perinatología, México. b Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México.

Dra. Hilda Margarita Teresa González Lizcano

Cuándo está indicada la Terapia Familiar Elizabeth Roudinesco analiza la evolución histórica de la familia para comprender el “desorden” actual de la misma y distingue tres grandes períodos en su evolución: 1) la llamada Familia Tradicional, cuya principal función era asegurar la transmisión de un patrimonio; 2) la Familia Moderna basada en el amor romántico, donde se divide el trabajo y se comparte autoridad y, 3) la Familia Postmoderna o Contemporánea, que une a dos individuos en busca de expansión sexual y donde la atribución de la autoridad comienza a ser más problemática en correspondencia con el aumento de divorcios, las separaciones y las recomposiciones conyugales, además de la procreación medicamente asistida, las madres sustitutas y la clonación que permiten prescindir del hombre y a los homosexuales engendrar hijos5.

sí pues, en el presente atendemos a familias de diferentes tipos, las cuales están expuestas a las tensiones propias de su conformación además de las originadas por los problemas económicos y sociales que enfrentan a diario y propician abandono de los hijos, sobrecarga o falta de trabajo, violencia fuera y dentro del ámbito familiar, sin olvidar las nuevas tecnologías que han transformado la forma de comunicarse y relacionarse —¿o no relacionarse?- entre padres e hijos, entre muchas otras.

inicial llevado a cabo en alumnos de secundaria en 2017 por la Secretaría de Salud de Nuevo León, encontraron que un 66.6% presenta problemas del afecto y predisposición a la violencia6. Por lo general las personas llegan tardíamente en busca de ayuda profesional, sobre todo los adultos y, aunque los niños reciben una atención más temprana por la presión que la escuela ejerce sobre los padres, en ambos prevalecen las intervenciones individuales, las cuales carecen de la visión holística de la Terapia Familiar.

Sabemos por la Organización Mundial de Salud que la depresión es el trastorno mental que más afecta a la población y es, además, una de las principales causas de discapacidad en el mundo y la población infanto-juvenil no está exenta. Según el INEGI en su censo del 2013, la tasa de suicidios en México presentó una tendencia al alza entre 2000 y 2013, al pasar de 3.5 a 4.9 suicidios por cada 100 mil habitantes1, mientras que en el 2016 la Dra. Medina Mora aseveró que el suicidio es la segunda causa de muerte de adolescentes en México, problema que se duplicó en dos décadas y sigue en aumento. Más grave aún es que 90 por ciento de quienes se quitan la vida tienen alguna enfermedad mental, generalmente depresión y ansiedad y un cúmulo de experiencias de violencia desde la infancia2.

La Terapia Familiar (TF), tal como la conocemos actualmente, comenzó a desarrollarse en Estados Unidos en la década de los 50; sus historiadores precisan incluso que puede citarse el año de 1952 como el del inicio del movimiento.

Entre un 3 y un 7 por ciento de los niños en edad escolar están, en la actualidad, diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el cual conlleva trastornos de conducta en escuela y casa que sobrecargan el ambiente familiar. Los índices de violencia en las escuelas van en aumento, por ejemplo, en un tamizaje 22

A través de los años los profesionales de la salud mental han cambiado su opinión sobre el papel de la familia en la génesis de los trastornos mentales y, por ende, en el abordaje de la misma. 1) Era Manicomial, se ingresaba al paciente de por vida y la familia estaba completamente desvinculada. 2) La familia era la gran Responsable de la Patología y predominaba el recelo por parte de los profesionales de atenderla. 3) La familia ha adquirido un papel fundamental para incluirla como Agente Terapéutico en el tratamiento multidisciplinario de los trastornos graves.

Desde los años 70-80, los principales paradigmas: sistémicos, cognitivos, psicoanalíticos en el tratamiento de la pareja y la familia, coinciden en la importancia de integrarla en el diagnóstico y tratamiento; psiquiatras y psicólogos hemos aprendido que si buscamos una visión integral para el entendimiento de nuestros usuarios y el abordaje de sus problemas no podemos prescindir de ella4. La Terapia Familiar es un modelo terapéutico que centra su evaluación en la estructura de la familia, su mitología, el estilo de negociar, de facilitar la autonomía de sus miembros, la expresión de los afectos, entre otros, y sobre todo cómo éstos patrones de relación apoyan y perpetúan los síntomas. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas estarán enfocadas a cambiar las pautas de interacción o relacionales que mantienen el problema, favorecer las que les hacen fuertes y facilitar que adquieran otras que les permitan crecer. La anterior es una definición general, ya que existen varias escuelas dentro de esta modalidad y, según su marco teórico, enfatizarán un aspecto más que otros. Una revisión de varios autores nos describe los beneficios de la TF en los diferentes tipos de trastornos (Tabla anexa). En todos se demuestra la ventaja sobre un solo abordaje, farmacológico y/o psicoterapéutico y,

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psicólogos, ampliando así la cobertura, mejorando la oportunidad de atención en la consulta, disminuyendo el número de urgencias “sentidas” que saturan el servicio y hasta el número de prescripciones médicas. Lo más importante, ayudar a los usuarios a mejorar su salud. Es conveniente también, dentro de estas mismas instituciones, que aquellas donde se formen especialistas en Psiquiatría incluyan en su currícula la teoría y práctica de algún modelo de Terapia Familiar. Bibliografía

dependiendo del diagnóstico, la bondad del tratamiento combinado o, según lenguaje de la TF, de impacto múltiple. Si bien la TF favorece a más personas en menor tiempo, según la escuela su duración puede variar entre 5 a 20 sesiones y en promedio 10-12, para la mayoría de la población el costo económico en la práctica privada no está a su alcance. Sin embargo existen en algunas de las principales ciudades asociaciones civiles, centros universitarios e instituciones públicas que cuentan con Terapia Familiar dentro de sus servicios.

Conclusión La Terapia Familiar no solo está indicada para personas que son vistas

por un psiquiatra o psicólogo. Un gran porcentaje de los usuarios que acuden con médicos de las diferentes especialidades, nombren la que sea, se verían favorecidos con la misma. De ahí que es importante que el médico la contemple dentro de sus esquemas de indicaciones. Es crucial que las instituciones de salud pública, que atienden el mayor porcentaje de la población de México, contraten terapeutas familiares, psiquiatras y

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1) Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. (2013). Censo de Salud. 2) Medina Mora María Elena. Entrevista del periódico La Jornada. Viernes 4 de noviembre de 2016, p. 35. 3) Nolasco Pereira Carlos. ¿Qué es la terapia Familiar? Revista Médica Hondureña. Vol. 56-4-1988-11, pp. 294299. 4) Pérez Testor Carles & Mercadal Josep. La eficacia de la terapia familiar: una revisión. La Revue du REDIF, 2017, Vol. 9, pp. 34-459, www.redif.org 5) Roudineco Elizabeth. La Familia en Desorden. 2006 Segunda Edición Fondo de Cultura Económica, México. 6) Segovia Roque JJ. Secretaría de Salud Nuevo León, declaración personal.

Dra. Hilda Margarita Teresa González Lizcano Psiquiatra y Terapeuta de Pareja y Familia. Directora de la Unidad Médica de Alta Especialidad Complementaria. Hospital Regional de Psiquiatría N° 22 del IMSS, Monterrey, N.L.

Dra. Alejandra Madrid Martínez

Un recorrido al concepto de estrés y la importancia en salud mental Independientemente del grado del estrés, éste no desaparece por completo y se encuentra siempre presente a lo largo de nuestras vidas, incluso desde antes del nacimiento, ya que pudiera formar parte de la gestación a través de la experimentación del mismo en la madre y posteriormente nos acompaña como parte integral y natural de la vida.

un así con su presencia constante a largo de la historia, los primeros estudios científicos formales donde se denomina el concepto de estrés a dicha experiencia comenzaron en el año 1915 con las aportaciones, hasta hoy reconocidas, de Walter Bradford Cannon, fisiólogo norteamericano, quien refería el término estrés para aquel proceso de los organismos a resistir o responder a las fuerzas externas que tienden a deformarlos, causando como resultado modificaciones en las glándulas adrenales y en el sistema nervioso simpático. Por otro lado, el mismo Cannon también designa el término homeostasia en 1932 para aquellos procesos fisiológicos coordinados que mantienen constante el medio interno a través de mecanismos de la misma índole, los cuales si no se logran, se consideraba al sujeto en estado de estrés. En 1930, Hans Selye, detallando más este proceso, se refirió al “síndrome de estar enfermo” como el conjunto de manifestaciones comunes que incluían pérdida de apetito, debilidad muscular, aumento en la presión arterial, cansancio, astenia y pérdida de peso, que se presentan independientemente de la naturaleza del padecimiento de origen y se manifiesta como tendencia a mantener la estabilidad de los sistemas fisiológicos, es decir la homeostasis. Posteriormente, en 1936, definió el “Síndrome General de Adaptación” como la suma de todas las reacciones sistémicas del cuerpo no específicas, las cuales siguen después de una larga y continua exposición al estrés, caracterizando la respuesta fisiológica representada en tres fases definidas (Reacción de Alarma, Resistencia y Agotamiento), donde no solo influyen los agentes físicos nocivos sino las demandas del carácter social y las 24

demandas del entorno social. Otra de las aportaciones de Selye fue clasificar el estrés de acuerdo a la respuesta sin tomar en cuenta el estresor, y esto lo llevó a cabo introduciendo el término eutrés para aquel estrés bueno y de componente motivacional y su diferenciación con el término distrés, que se refiere a aquel tipo de estrés que afecta de manera negativa el rendimiento. En 1967, Holmes y Rahe realizaron un registro de todos los estresores, creando como resultado un listado de acontecimientos vitales, al cual llamaron “Escala de Estrés de Holmes y Rahe”. En la segunda parte del siglo XIX, Claude Bernard, fisiólogo francés, consideró que la autorregulación es una característica innata de los organismos debido a las habilidades para mantener un nivel de estabilidad interna a pesar de los cambios externos a los que se enfrente. En 1956, se definía como la suma de todos los cambios inespecíficos que ocurren en un organismo causado por “función o deterioro” (wear and tear). En 1974, consideraban el estrés como la respuesta inespecífica del organismo a cualquier demanda.

resultado. En consecuencia, podemos distinguir entre dos tipos de estresores: -Biogénicos, no interviene la interpretación de una situación, ya que por sí solo inician la respuesta de estrés directamente. Si la intensidad y duración de su acción son suficientes, dan lugar al Síndrome General de Adaptación e incluyen por ejemplo traumatismos, quemaduras, infecciones, exposiciones a frío o calor extremo. -Psicosociales, pueden ser reales o imaginarios, anticipados o recordados y no causan directamente la respuesta de estrés sino que actúan a través de mecanismos de valoración cognoscitiva, es decir, de pensamientos personales. En este tipo, influye totalmente la interpretación que le damos y están presentes día a día las situaciones que nos exponen a éstas.

Actualmente, se hace diferencia entre estrés mental, distinto del estrés físico, y distinguirlo por su origen implica considerarlo un estímulo, lo que difiere del concepto del estrés como reacción. Aquí encontramos dos términos; estresor como el origen y estrés como SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

En 1988, Sterling y Enyer introdujeron el concepto alostasis, que se refiere a un proceso dinámico de actividad necesaria que involucra a los sistemas mediante los cuales el organismo responde a los cambios diarios para mantener la estabilidad en los ambientes de constante cambio; de esta manera, a través de este mecanismo de alostasis, el sistema nervioso central instruye al sistema nervioso autónomo, al eje hipotálamo hipófisis adrenal y al sistema cardiorrespiratorio, metabólico e inmunológico para proteger al cuerpo de dichos cambios para buscar un nuevo equilibrio. En la actualidad, no es atípico que la alostasis se lleve a tiempos prolongados porque el estímulo estresante no cese, o porque la misma alostais no sea eficaz o sea inadecuada, o porque no demos un periodo de recuperación suficiente; cualquiera de estas o la combinación de algunas, puede causar hiperactividad crónica alostática dando lugar a la

llamada carga alostática, lo que significa un agotamiento o desgaste de este sistema, que a largo plazo va a causar patologías orgánicas y/o psíquicas. Aunado a estas condiciones, puede llevarse a cabo dicha carga alostática por una dieta pobre, consumo de alcohol y tabaco, alteraciones del sueño y falta de actividad física, motivos que también hoy en día son de compañía ante ese círculo vicioso que el estrés genera ante nuestro ritmo de vida. La evaluación cognitiva (influida por las experiencias vividas durante el desarrollo, las condiciones genéticas individuales y las conductas aprendidas), activan los sistemas alostáticos que efectuarán la respuesta neuroinmunoendocrinóloga, que nos conduce finalmente a la adaptación ante el estrés. Por otro lado, se ha demostrado que la repetición de la exposición a eventos estresores produce tenacidad fisiológica, ésta se refiere a la capacidad incrementada para responder al estresor y a la resistencia aumentada de daños físicos potenciales que el estrés puede provocar. Esta tenacidad fisiológica quiere decir que los seres humanos vamos modificando la respuesta al estrés con la repetición ante exposición de estresores con base en todos estos elementos que la conforman. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, México hoy es el país con más alto índice de estrés y, de 75 mil infartos que se registran al año, 25% están vinculados a enfermedades ocasionales por la presión laboral. El 25% de los ciudadanos sufre las consecuencias del estrés excesivo, la mayoría de las muertes ocurren por enfermedades relacionadas con el estrés y hasta el 50% de los pacientes en consulta padecen problemas relacionados con el estrés. Como ya he mencionado, el estrés siempre ha existido, lo que ha variado es la evaluación personal ante esas

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situaciones, ya que incluso ante una misma experiencia se puede concebir la situación estresante como un reto que promueva el crecimiento y esto se referiría al estrés positivo llamado eutrés, y en ocasiones podemos encontrar inevitable que sea dañino para la salud física y mental, en este caso distrés. Aquí refiero al proceso de evaluación cognitiva descrita por Lazarus y Folkman (1984), donde para ellos el estrés psicológico se origina por estresores externos o internos y está sujeto al Appraisal (evaluación cognitiva), definida como la interacción entre una amenaza externa, la evaluación cognitiva de amenaza (appraisal primario) y los recursos personales percibidos para enfrentarla (appraisal secundario); esto da un poderoso enfoque al elemento de la percepción del individuo. Si el elemento principal de la respuesta emocional del estrés experimentado es de origen cognitivo, debido a que el estímulo externo debe ser percibido como estresante, entonces hay infinidad de hechos que varían en su evaluación de forma e intensidad entre un individuo y otro, una familia y otra, una comunidad o una cultura e incluso religión, para poder evaluar el mismo hecho como estímulo estresante; esto lleva a la correlación fisiológica de la experiencia del estrés iniciando en el lóbulo frontal cerebral, influyendo en los siguientes sistemas involucrados. Existen eventos considerados como estímulos estresores de carácter universal, que indudablemente afectarán psicológicamente y/o físicamente, causando distrés emocional, por ejemplo divorcios, fallecimientos, encarcelamientos, diagnósticos de enfermedades, entre otros; lo destacable es que aun así, la respuesta emocional de acuerdo a las herramientas de afrontamiento también puede variar de acuerdo a la educación individual de las emociones. La mente es el punto de partida para una interacción armoniosa entre nuestros sistemas para dar como resultado un estado homeostático, así como una alostasis adecuada y eficaz, fomentar una salud óptima y un buen afrontamiento del organismo ante la lucha contra las diferentes enfermedades existentes y la prevención 25

del estrés crónico que impacta negativamente en el sistema nervioso activando cambios bioquímicos y desbalance hormonal con repercusiones por lo tanto en los sistemas endocrino e inmune. El ambiente social y los estilos de vida se encuentran como principales factores mediadores de impactos negativos en la salud tanto física como mental, lo que significa también la prevención de muchas enfermedades de carácter sistémico como la fibromialgia, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, obesidad, síndrome metabólico, artritis reumatoide, hipertensión, asma, depresión y ansiedad, entre otras. Y cuestiono ¿Qué estrategias se requieren proporcionar a la población ante las visibles cargas de estrés que actualmente nos ponen en desafío? ¿Nosotros como profesionales de la Salud Mental cómo contribuir a la disminución del estrés y las enfermedades o trastornos que desencadenan? ¿Cuál es el entrenamiento que le damos a las nuevas generaciones respecto al afrontamiento del estrés? ¿Qué importancia le damos a nuestra salud ante las demandas laborales que hoy vivimos? ¿Qué estrategias tenemos para promover el equilibrio entre todas nuestras áreas individuales que hoy nos exigen mayor atención y tiempo? ¿Qué ofrecemos a los trabajadores y como trabajadores, como oportunidades para disminuir los indicadores de riesgo que impiden que llevemos una vida con calidad? La verdadera prevención en el tema consiste en tomar conciencia individual y colectiva sobre los indicadores de riesgo, proponer medidas de cuidado y seguimiento ante las consecuencias sociales, económicas e individuales que conlleva el tema del estrés en la población mexicana, y es fundamental tomar en cuenta el modelo biospsicosocial propuesto por Engel en 1977, donde concibe al ser humano compuesto intrínsecamente de estos tres factores; retomar lo que desde la época de Galeno tenía fuerza donde las emociones afectaban la salud del individuo, sin separar la mente del cuerpo y tratarlas como dos 26

entidades separadas y, finalmente, potencializar los avances científicos relacionados con el campo de la psiconeuroinmunoendocrinología. Requerimos de un entrenamiento de aquellos elementos que favorezcan y apoyen a mediar la influencia de las interacciones entre los factores hereditarios, rasgos de personalidad, los estilos de vida y por supuesto las emociones. La toma de conciencia y prestar atención en nuestros patrones de conducta son fundamentales para adquirir procesos de afrontamiento y manejo del estrés crónico, promoviendo así mejoras en el estilo de vida y de los factores ambientales. Es importante el aprendizaje y discernimiento de la función del estrés para la sobrevivencia y desarrollo del ser humano, cuando la existencia del estrés en nuestra vida se amerita forma parte de la naturaleza adaptativa como respuesta protectora de nuestro

organismo ante las circunstancias vividas. No así cuando se trata del estrés crónico que produce a la larga desbalances bioquímicos, resultando en alteraciones de los sistemas nervioso, endocrino e inmune, que a la vez incita a adquirir estilos de vida que no son saludables e incluso nos separan cada vez más de tener calidad de vida, como el tabaquismo, exceso de alcohol, consumo de drogas, elevado consumo calórico y de grasas saturadas; finalmente estas respuestas refuerzan de manera negativa la cronicidad del estrés percibido. En consecuencia, se puede afirmar que el cerebro es nuestra mejor y mayor herramienta para combatir el estrés; es nuestra arma de defensa y huida que el organismo tiene como más poderosa para poder modificar

y modular nuestros pensamientos, emociones y comportamientos, por lo tanto prevenir efectos negativos en el sistema nervioso, endocrino y sistema inmune. La ciencia multidisciplinaria e integral es necesaria en cuestiones de salud mental, donde se tienen que tomar en cuenta de manera rotunda los factores ambientales y el estilo de vida para poder adecuar los programas y fortalecer los soportes sociales englobando así una mejora en la calidad de vida tanto del individuo como de la comunidad en la que vive. En el cerebro se gestiona la opción de proteger, crear homeostasis y alostasis, o crear un desequilibrio significativo por los efectos del estrés acumulado; y a este órgano vital no se le ha brindado la importancia que tiene, no se ha ampliado la atención a la salud mental que es la clave para la mejora hábitos, de muchas patologías y no solo del estrés per se. Es de vital importancia empoderar los beneficios de un buen ambiente social y mejora de estilos de vida adquiridos por el individuo, asunto que también exige dar prioridad a la educación emocional y a la atención psicológica en nuestra sociedad. Todo esto en el campo de los expertos quienes nos dedicamos a la salud mental. Referencias 1) Cannon, W.B. (1932). The wisdom of the body. Norton and Co, NY. 2) Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, Aprraisal, and Coping. New York, NY: Springer. 3) Selye, H. (1936). A Syndrome produced by diverse noxious agents. Nature; 138:32 4) Sterling, P., Eyer, J. (1988). Allostasis, A New Paradigm to Explain Arousal Pathology. En: S. fisher; J. Reason, (Eds.) Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons: p. 629-649. 5) Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 196:129-136.

Dra. Alejandra Madrid Martínez Lic. en Psicología, Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia. Tanatóloga. Doctora en Alta Dirección

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Dr. Edilberto Peña de León*, Lic. María Barral Bárcena**

¿Por qué no pueden ser felices? Seguramente al escuchar la palabra “depresión” se te vienen a la mente frases como: “las personas con depresión siempre están tristes”, “la depresión no es una enfermedad de verdad”, “todo depende de la persona, puede elegir no estar deprimida”, “las personas no tendrían por qué sentirse deprimidas si su vida va bien”.

ivimos en un mundo en donde la depresión es la primera causa mundial de discapacidad, la cual afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2017). Sin embargo, la mayoría de las personas que no sufren esta enfermedad tienen una idea parcial de lo que es vivir con ella y es por esto que consideré relevante escribir un poco más sobre lo que es vivir con depresión, por lo que decidí preguntar a personas sin diagnóstico depresivo: ¿Cómo crees que es la vida de una persona con depresión? Estas fueron algunas respuestas:

mayor “¿Cómo es vivir con depresión”, su respuesta fue la siguiente: “Me despertaba sin querer levantarme de la cama, cuando me sentaba a desayunar no tenía nada de hambre, pero comía de más porque creía

“Yo creo que la vida de una persona con depresión es muy difícil, más que triste, porque creo que se distorsiona su realidad y no alcanza a magnificar su situación. Creo que tiene momentos buenos o normales y momentos de desolación o incertidumbre en los que se siente mal y no sabe ponerle nombre a lo que le pasa. Creo que son los últimos en poder reconocer que tienen depresión”. Por otro lado, le pregunté a una de mis pacientes con diagnóstico depresivo

"También me quedaba dormida en todos lados, quieres evadir lo que te pasa, nada te satisface y no te dan ganas de nada. Cuando te ves en un espejo no te dan ganas de arreglarte, porque no le ves ningún sentido y en varias ocasiones hasta se te olvida quién eres, cuesta reconocerte a ti misma”. La mayoría de nosotros nos hemos sentido desesperados, tristes, con ganas de dejar todo, con pérdida de interés y falta de motivación en ciertos momentos de nuestra vida, esto no significa que tengamos depresión sino únicamente son síntomas. Entonces, ¿qué es depresión? La depresión mayor es una de las formas más comunes de depresión

“Cómo montaña rusa, a veces bien, a veces mal, no pueden tener una proyección a futuro porque no saben qué pasará de un segundo a otro”. “Creo que es una vida muy cerrada, dónde no permiten que nadie opine y cuando opinan lo toman siempre a mal. Creo que siempre están estresados por su alrededor y piensan que todo el mundo está en su contra. Creo que es una vida muy solitaria”.

y cuando alguna amiga me platicaba que le estaba yendo súper bien en su vida, en el trabajo, yo en el fondo decía ‘Ojalá le vaya mal para que pueda entenderme un poquito’. Buscas un poco de compasión, pero al mismo tiempo, que te vean deprimida, te enoja.

que con eso iba a tapar el agujero que tenía en el estómago. Quería todo el tiempo estar dormida y cuándo estaba en la calle pensaba todo el tiempo que me quería morir, buscando salidas. "Por ejemplo, en la carretera buscaba una barranca dónde pudiera morirme o donde pudiera voltearse el coche, y siempre intentaba estar ahí. Cuando tenía reunión familiar no estaba cómoda porque no entendía muchas cosas que estaban pasando. No puedes entender que alguien esté feliz cuando tú todo lo ves negro

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que se caracteriza por sentimientos de tristeza acentuados, que, al combinarse con diversos síntomas, logran interferir con el funcionamiento habitual de la persona. Se encuentran alteradas funciones básicas como el sueño y el apetito. La depresión mayor puede presentarse como episodio único o puede ser recurrente en varias ocasiones a lo largo de la vida. Al igual que en el resto de los padecimientos psiquiátricos, no existe un solo factor que por sí mismo cause depresión. Sabemos que el origen de la depresión es multifactorial; se requiere que diversos factores ambientales, psicológicos, bioquímicos y genéticos, coparticipen para desencadenarla. Se ha identificado que diversos neurotransmisores (“sustancias” que las neuronas utilizan para intercomunicarse) se encuentran alterados en la depresión. Los neurotransmisores más conocidos son la serotonina, noradrenalina y la dopamina y muchos de los tratamientos antidepresivos se encargan de equilibrar su utilización y funcionamiento.

concentración e indecisión. • Ideas recurrentes de muerte, ideación suicida ya sea con o sin plan de llevarlo a cabo La depresión es un padecimiento muy común que requiere ser atendido en la gran mayoría de los casos. Muchas personas que padecen depresión desconocen que ese estado de ánimo es una enfermedad y, por lo tanto, es muy frecuente que no busquen la ayuda adecuada. Hace unos días un paciente, al recibir su diagnóstico depresivo, me preguntó: ¿Qué pasa si no me trato la depresión? Todos sabemos que al tener estos síntomas no realizamos bien nuestro trabajo, cometemos errores, estamos dispersos, fallamos en exámenes escolares, dejamos a un lado nuestros pasatiempos y aficiones porque ya no nos interesan, salimos menos con nuestros amigos, perdemos el interés en nuestra vida en pareja. Mi respuesta a su pregunta fue: “Si dejamos que estos síntomas se

no tratada y ser diabético empeora 40% los niveles de glucosa en la sangre. • Una persona con depresión falta en promedio 35 días al trabajo por año y produce 60% menos que sus compañeros sin la enfermedad. • 7 de cada 10 pacientes que se presenta a la consulta con un ortopedista por dolor de espalda tienen depresión moderada. • Después de tener el primer episodio depresivo en mi vida quedo con un riesgo del 50% para volverme a deprimir en el resto de mi vida, mismo riesgo que se incrementa a 70% después de mi segundo episodio y a un 90% después de un tercer episodio. La respuesta del paciente finalmente fue: “¿Qué tratamiento debo tomar?” El primer paso para obtener el tratamiento adecuado es visitar a un médico psiquiatra o a un profesional del área de la salud mental. Ciertos medicamentos, condiciones médicas, tales como virus o trastornos de tiroides, así como el consumo de drogas pueden provocar los mismos

¿A partir de qué momento se puede decir que una persona tiene depresión? Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), para considerar un trastorno depresivo mayor deben existir 5 o más de los siguientes síntomas que hayan estado presentes por un período de 2 semanas. Por lo menos uno de los síntomas debe ser 1) ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o placer: • Ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días. • Pérdida de interés en todas o la mayoría de las actividades, todos o la mayoría de los días. • Pérdida o aumento de peso significante (cambio de peso de más del 5% en un mes), pérdida o aumento de apetito. • Insomnio e hipersomnia la mayoría de los días. • Agitación o retraso psicomotor la mayoría de los días. • Fatiga o pérdida de energía. • Sentimientos de insignificancia o sentimiento de culpa excesiva e inapropiada. • Disminución de habilidad para 28

curen ‘solitos’, las siguientes podrían ser algunas consecuencias”: • Las personas mayores de 65 años con depresión tienen un riesgo 5 veces mayor de desarrollar enfermedad de Alzheimer. • El tener depresión SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

efectos adversos dónde sólo destacan dolores de cabeza transitorios en los primeros días del tratamiento.

síntomas que la depresión, por lo que deben ser descartadas mediante un examen físico, entrevista y pruebas de laboratorios. Una vez diagnosticada, una persona con depresión puede ser tratada con varios métodos.

Las depresiones leves se pueden resolver con tratamientos psicológicos. La farmacoterapia (antidepresivos y ansiolíticos) y otros tratamientos médicos no farmacológicos como la estimulación magnética transcraneal se utilizan para las depresiones moderadas o graves. La terapia con antidepresivos forma solamente el 50% del tratamiento global para el manejo de la depresión, ya que los fármacos te hacen sentirte mejor física y anímicamente, pero no cambian la forma de pensar ni las situaciones de vida desafortunadas, por lo que un abordaje terapéutico que permita ajustar la manera de relacionarse ante dichos eventos de vida, así como la supervisión cercana de los efectos de los fármacos son indispensables para lograr un manejo efectivo de la depresión. ¿Qué es Estimulación Magnética Transcraneal (EMT)? Ésta puede utilizarse desde depresiones resistentes al tratamiento hasta en personas que acuden en su primer episodio pero se resisten a tomar fármacos antidepresivos. La terapia de EMT es un procedimiento de entre 2050 minutos donde se logra incidir dentro de la corteza cerebral a través de impulsos magnéticos muy poderosos que permiten modificar el funcionamiento de zonas específicas del cerebro. Sus principales aplicaciones son: • Neurociencia Cognitiva • Psiquiatría y ciencias del comportamiento. • Neurofisiología y procedimientos diagnósticos neurológicos. • Rehabilitación Neurológica de enfermedades neurológicas. Produce mejorías en: • Trastorno de ansiedad generalizada sin

Y, ¿Cómo es la vida después de tratar la depresión? Al terminar su tratamiento, le pregunté a mi paciente sobre su experiencia en EMT y sobre su “nueva forma de vida”:

buena respuesta a tratamiento. • Trastorno por estrés post-traumático. • Trastorno obsesivocompulsivo. • Migraña severa. • Síndromes dolorosos periféricos (Neuralgia). • Trastorno por déficit de atención. • Rehabilitación del trastorno del espectro autista. •Rehabilitación del trastorno del espectro autista. • Síndromes dolorosos de origen central (Fibromialgia). • Rehabilitación de rigidez y temblor en Parkinson. ¿Cuáles son las ventajas de EMT vs. fármacos? Los antidepresivos son medicamentos probados para curar la depresión, pero hay que tomarlos con “perfección” por lo menos durante un año, tomando en cuenta que pueden existir efectos secundarios. Dentro de éstos se encuentran: alteraciones del apetito, somnolencia, temblor y disfunciones sexuales, entre otros. La EMT es un procedimiento rápido, no invasivo y que puede producir una mejoría similar a la que producen fármacos en todo un año, con un perfil de

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“Cuando llegué en el peor estado de depresión con el psiquiatra, me sugirió terapia, medicamentos y el tratamiento de estimulación. "Estuve yendo durante 20 sesiones con una psicóloga que te pone un casquito y sientes como golpecitos en la cabeza y en parte puedes platicar con ella. "Era padre porque tenía un punto de vista diferente al psiquiatra debido a que te conoce menos. "Con el conjunto del psiquiatra, más medicamentos, más el casquito creo que ha sido lo que me ha ayudado a que hoy, después de 2 años, me sienta con ganas de seguir intentándolo y aprovechar la vida que tengo aunque se me complique un poco más que a los demás.” A pesar de que la depresión se ha vuelto una enfermedad mundial bastante común existen diferentes tratamientos para poder llevar una mejor calidad de vida, lo principal es saber identificar los síntomas y acudir a un especialista antes de que sea demasiado tarde.

Dr. Edilberto Peña de León

Director del Centro de Investigación en Sistema Nervioso Central (CISNE).

Lic. María Barral Bárcena

Psicóloga Clínica, colaboradora del Centro de Investigación en Sistema Nervioso Central (CISNE).

Dr. Gabriel Eugenio Sotelo Monroy

La importancia de los Derechos Humanos en la Salud Mental Los derechos humanos en la salud mental cobran gran relevancia porque las personas con algún trastorno mental son especialmente vulnerables al estigma, discriminación e incluso a la violación de sus derechos y libertades. La mayor parte de la carga de atención psiquiátrica recae en el paciente y la familia, determinada por la brecha de atención de la salud mental. El panorama es abrumador si se toma en cuenta que las personas con trastornos mentales que llegan a tener acceso al tratamiento, lo reciben con mala calidad y que con frecuencia sus derechos humanos son violados1.

sto a pesar de disponerse de evidencia de que, por cada dólar invertido, se pueden recuperar de 2.3 a 5.7 dólares en capacidad productiva y vida saludable2. Algunas violaciones de derechos humanos se han documentado en diversos trabajos de observadores externos en hospitales psiquiátricos, instituciones asistenciales y en reclusorios, tales como los informes sobre derechos humanos y salud mental en México, 2000; evaluación de los servicios de salud mental en la república mexicana, 2005; 4/2008 del mecanismo nacional de protección de la tortura, 2009, entre otros. De acuerdo con las disertaciones sobre SIDA, salud mental y derechos humanos, de Jonathan Mann y retomadas por Gostin, se presentan 3 tipos de valoraciones3: La violación de los derechos humanos puede tener graves consecuencias para la salud mental; la vulnerabilidad del enfermo mental puede reducirse con la adopción de medidas para cumplir con los derechos humanos; las políticas, leyes y programas pueden promover los derechos humanos o propiciar la su violación. Asimismo, no se trata de la misma manera a unas personas con trastorno mental como a otras personas que padecen cáncer, diabetes o problemas cardiacos. Ello, porque prevalecen tres mitos, que son causa de injusticia en las personas más desfavorecidas o vulnerables 4: 30

1) La incompetencia o incapacidad. Se piensa que las personas con trastornos mentales no pueden comprender y tomar sus propias decisiones. Esto no implica que deba dejarse de respetarse su dignidad, sus capacidades o su autodeterminación; 2) La peligrosidad. Resulta ser el más persistente y pernicioso, porque cada que se presenta un delito violento se supone que fue alguien que padece un trastorno mental. La realidad es precisamente lo contrario; 3) La desinstitucionalización. Las instituciones de tipo asilar no son la mejor forma de tratar a las personas, pero así se ha hecho. Se enfoque más útil para analizar y afrontar los retos modernos en el terreno de la salud, que ningún otro marco que haya proporcionado hasta ahora la tradición biomédica"5. El objetivo de este trabajo es presentar y comentar los principales instrumentos de derechos humanos en México y en el entorno internacional aplicables a la salud mental.

han planteado políticas y leyes para el cierre de los hospitales psiquiátricos, sin contar con el soporte familiar, social y de servicios de salud mental comunitarios, y en consecuencia las personas han terminado en el descuido y/o en abandono en las calles. Por lo anterior, destacan las palabras de Jonathan Mann: "el marco de los derechos humanos constituye un

Derechos humanos y salud mental en México Los derechos humanos son el conjunto de prerrogativas sustentadas en la dignidad humana, cuya realización efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral de la persona, establecido dentro del orden jurídico nacional y en los tratados internacionales6, en donde la dignidad humana es el valor moral de la

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persona como un fin en sí mismo, cuyos dotes le permiten afirmar su libertad, individualidad e igualdad. En la Tabla 1, se presentan los principales instrumentos nacionales tanto de los ámbitos federal como estatal. Solo se comentan algunos de ellos. En el Artículo 1 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, se establece que “todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en la Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte…”. Esta disposición prevé que son vinculantes los instrumentos internacionales en la materia

que sean suscritos y ratificados por el Gobierno de México. Continúa: “Las normas relativas a los derechos humanos se interpretarán de conformidad con esta Constitución y con los tratados internacionales de la materia favoreciendo en todo tiempo a las personas la protección más amplia…”. En este párrafo se establece el principio “pro persona” y la cláusula de “interpretación conforme”, que representan la clave para lograr la máxima efectividad de los derechos humanos ante un caso concreto, a fin de adoptar las medidas más favorables para la persona. Asimismo, establecen cuatro principios en “Todas las autoridades…, tienen la obligación de promover, respetar,

proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad…”, es decir, los derechos humanos son inherentes a todas las personas sin distinción alguna, cada derecho depende de los otros y la violación de uno afecta a los otros, no son susceptibles de dividir y son continuos, progresivos y no deben ser sometidos a regresión. Además, en la Constitución se enfatiza en que “Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género... o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas”. Por lo tanto, está prohibido cualquier tipo de distinción, exclusión o restricción a toda persona o grupo social, que tenga por objeto impedir el reconocimiento y pleno ejercicio de los derechos humanos en igualdad de condiciones. La Ley General de Salud establece en su Artículo 51 que los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas, de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno. A la salud mental se le considera una materia de salubridad general y que la atención de los trastornos mentales es prioritaria (Artículos 3 y 72 respectivamente). Mientras, el Artículo 74 Bis determina los derechos de las personas con este tipo de problemas, tales como a la mejor atención disponible, el trato sin discriminación y con respeto a la dignidad; al consentimiento informado de la persona o su representante; a que el tratamiento esté basado en un plan prescrito individualmente, entre otros. Además, se determina que el internamiento debe ser el último recurso terapéutico y ajustarse a principios éticos, sociales y de respeto a los derechos humanos (Artículo 76). También se establecen los requisitos para el internamiento voluntario y en especial, el internamiento involuntario. Como parte de los compromisos de la Convención Internacional de las Personas con Discapacidad de la ONU,

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el Estado Mexicano expidió la Ley General de Inclusión de las Personas con Discapacidad. Dicha expedición se hizo con el fin de promover, proteger y asegurar los derechos humanos de las personas con discapacidad física, mental, intelectual o sensorial ya sea transitoria o permanente. Por otra parte, a diferencia de la perspectiva legislativa federal de tipo “dispersa” (disposiciones de salud mental en varios instrumentos jurídicos), en diversos estados han tratado de hacer una ley específica de salud mental, similar a la perspectiva de tipo “consolidada” (disposiciones en un instrumento jurídico), aunque sin lograrlo del todo, porque se han enfocado a aspectos de organización y recursos de los servicios, sin ahondar más en el tema de los estándares de derechos humanos. Esta tendencia podría interpretarse como que las actuales disposiciones federales no han sido suficientes para fortalecer la política y recursos destinados a la salud mental. No obstante, en un estudio se determinó que en México se observa un 46% de cumplimiento7 respecto a los estándares internacionales de derechos humanos y salud mental, en el cual se destaca que no han hecho posible la transición de un modelo que tiene como eje el hospital psiquiátrico hacia otro modelo de atención de la salud mental comunitario, basado en la atención primaria a la salud.

Derechos humanos y salud mental en el ámbito internacional Respecto al ámbito internacional, en las Tablas 2 y 3 se presentan los instrumentos del sistema de la Organización de las Naciones Unidas y del sistema interamericano respectivamente.

La protección de los derechos humanos, salud mental y discapacidad ha evolucionado tanto a nivel internacional con la Organización de las Naciones Unidas (ONU), como regional con la Organización de los Estados Americanos (OEA), formulando diversos instrumentos jurídicos vinculantes y no vinculantes que son el sustento para transformar la realidad de los ciudadanos y especialmente, a los grupos sociales en situación de vulnerabilidad. La Carta Internacional de Derechos Humanos, ONU, que está conformada por la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, es el sustento principal de los derechos y las libertades de todas las personas; así que en este contexto las personas con trastornos mentales también tienen el derecho al goce y protección de sus derechos fundamentales.

de la salud mental, a las condiciones de las instituciones psiquiátricas y sobre el trato libre de tortura. Asimismo, la vulnerabilidad de las personas con trastornos mentales, por el simple hecho de presentar ese tipo de problemas de salud, los hace víctimas del abandono en instituciones, sean privados de su libertad, sometidos a trabajos forzosos o a malos tratos que pueden llegar a la tortura. Por eso es importante prever y evitar todo acto señalado en la Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanas o Degradantes, que es un instrumento vinculante. La protección de las personas con trastornos mentales se ha fortalecido con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad,

Los principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención, sin ser vinculante, han sido los estándares mínimos fundamentales para la práctica de la atención de la salud mental y las condiciones de los pacientes, un marco para el desarrollo de la legislación en la materia en varios países y una regla de oro para el monitoreo y evaluación de parte de los órganos externos de derechos humanos y salud mental. Este instrumento contiene estándares relativos a los derechos y libertades fundamentales, a la atención

Cada uno se divide entre los instrumentos vinculantes que son aquellos en que las partes acuerdan que sea regido por el derecho internacional y son obligatorios cuando son suscritos y ratificados, como es el caso de México; y los no vinculantes, que son una categoría analítica que visualiza al derecho internacional como un proceso continuo de diálogo orientado a influir en el comportamiento de los diversos actores8. 32

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es un tratado de derechos humanos vinculante integrado por representantes de la comunidad internacional, para cambiar la forma como son vistas y tratadas las personas con discapacidad y es un instrumento para garantizar que tengan acceso a los mismos derechos y oportunidades que los demás.

que son instrumentos no vinculantes que contienen una serie de estándares técnicos y principios de política pública para la atención a la salud mental.

La caja de herramientas sobre calidad y derechos humanos es muy útil para la práctica y evaluación de la atención a la salud mental, que considera estándares en 5 apartados: la adecuada calidad de vida; atención a la salud física y mental; capacidad legal libertad y seguridad; trato libre de tortura; y vida independiente e inclusión comunitaria.

En estos instrumentos se convoca a cambiar el paradigma de la atención basada en el hospital psiquiátrico asilar a uno nuevo basado en la atención de la salud mental comunitaria, enfocada en la atención primaria de la salud y con el pleno respeto de la dignidad humana y de los derechos y libertades fundamentales.

En el sistema interamericano de derechos humanos, se observa una adaptación de los principales instrumentos del sistema Naciones Unidas.

La Guía mhGAP es un instrumento técnico para facilitar la capacitación del personal profesional y técnico que trabaja en el primero y segundo niveles de atención de la salud, en la identificación y tratamiento de los trastornos mentales prioritarios, tales como depresión, psicosis, trastorno bipolar, epilepsia, trastorno del

No obstante, cabe destacar la Declaración de Caracas, los Principios de Brasilia y el Consenso Panamá,

Asimismo, constituyen una importante fuente de interpretación de las convenciones de derechos humanos.

Instalación de la Comisión Especial de Salud Mental y Drogas, H. Cámara de Diputados, 22 de noviembre de 2016.

desarrollo, trastornos conductuales, demencia, trastornos por el uso de alcohol y drogas, suicidio y otros síntomas emocionales. Además, es una estrategia para reducir la brecha de atención de la salud mental en los países.

Conclusiones Se puede concluir que los derechos humanos se centran en la dignidad humana; están garantizados por el derecho internacional e interamericano; están protegidos legalmente en el país; cobran gran relevancia en salud mental y discapacidad; asimismo, el invertir en salud mental es una prioridad que incrementa la capacidad productiva y calidad de vida de las personas. Para el personal de salud es un deber ético y una obligación profesional el promover la protección de los derechos y libertades de las personas con trastornos mentales. Referencias 1. Benedetto Saraceno, la iniciativa para la reestructuración de la atención psiquiátrica en las Américas. En: La Reforma de los Servicios de Salud Mental: 15 años después de la Declaración de Caracas. OPS. Washington, DC. 2007. Pág. 25-31. 2. Chisholm D, Sweenny K, Sheehan P, et. al. Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on investment analysis. Lancet Psychiatry. 2016; 3: 415-424. 3. Gostin L, Gable L. The human rights of persons with mental disabilities: a global perspective on the application of human rights principles to mental health. Maryland Law Review. University of Maryland, Vol. 63 (2004). 4. Gostin L. Ley de derechos humanos y discapacidad mental internacional: libertad, dignidad, igualdad y derecho. En: Cohen H. Salud mental y derechos humanos: vigencia de los estándares internacionales. OPS/OMS. Argentina, 2009. 5. Mann J, Health and human rights. Protecting human rights is essential for promoting health. British Medical Journal, Nº 312 (1996), págs. 924 a 925. 6. En: http://www.cndh.org.mx/Que_son_Derechos_Humanos 7. Sotelo G, Cavazos J, Sauer T, De la Rosa F. Analysis of the mental health legislation in Mexico. Int. Journal of Mental Health, 43: 1-19, 2014. 8. CEPAL. Tipología de instrumentos internacionales. ONU. Lima, 2013. 9. Organización Mundial de la Salud. Manual de recursos OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación. OMS. Ginebra, 2006.

Dr. Gabriel Eugenio Sotelo Monroy Director de Gestión, Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud. Profesor de Salud Pública de la Carrera de Medicina, FESI-UNAM

Foro Derechos Humanos de las Personas con Problemas de Salud Mental, H. Cámara de Diputados, octubre 10 de 2016

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Dra. María Cristina López Pedraza

Depresión en el Adulto Mayor La longevidad es un fenómeno evolutivo relativamente reciente, derivado de las transformaciones del ciclo demográfico iniciadas a finales del siglo XVIII; y con el asentamiento de un nuevo ciclo, dejará de ser un hecho extraordinario, a medida que un segmento creciente de la población alcance una mayor supervivencia a la que se tiene hoy en día. En todas las zonas del mundo, cualquiera que sea su grado de desarrollo, el ritmo de crecimiento de la población anciana es hoy superior al ritmo de crecimiento de toda la población1.

on todo esto, la depresión constituye uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes e incapacitantes entre la población geriátrica y son un importante problema de salud pública, ya que, entre otros factores, aumentan con la edad. El síndrome depresivo es extraordinariamente heterogéneo en relación a sus causas, su evolución, o su intensidad7,8,9. Se estima que en el año 2020 será la segunda causa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados, por lo que el diagnóstico adecuado y oportuno permitirá mejorar de manera significativa la calidad de vida y el pronóstico de estas personas7,10. La población del mundo se ha más que multiplicado en la última mitad del siglo XX. En 1995 se estimaba que 371 millones de personas (6% de la población total del mundo) tenían más de 65 años. Esta proporción es mucho mayor en Europa (14%) y Norteamérica (13%), donde las tasas de natalidad se han empezado a detener, que en Latinoamérica y Asia (5%), así como África (3%), donde las tasas de natalidad siguen siendo relativamente altas. La proporción de población de personas mayores de 65 años es predominantemente femenina (57%) y en los países desarrollados este porcentaje aumenta, ello debido a factores principalmente de salud, donde la expectativa de vida del hombre es menor a la de la mujer 2,3. Se estima que el porcentaje de personas de 60 años o más en todo el mundo pasará de 10% a 22% entre el 2000 y 2050, tiempo en que se prevé que la proporción de ancianos igualará la de niños de 0 a 14 años, lo que constituirá un precedente en la historia 34

de la humanidad, pues por primera vez en su evolución y en los registros de población, los jóvenes y los viejos representarán la misma proporción demográfica. En los países en desarrollo, el proceso de envejecimiento tendrá lugar rápidamente hacía la primera mitad del siglo XXI3.

triangular, característica de una población joven, para adquirir un perfil rectangular abultado en la cúspide, propio de las poblaciones envejecidas (es decir, con una distribución más uniforme en los grupos etarios, destacando principalmente la población de 60 años y más) (Cuadros 1-4)5,6. En la medida en que avanza el proceso de envejecimiento se harán más pronunciadas las diferencias entre

En México, en 2000 se registró 6.9 millones de personas de 60 años y más, lo que equivale a 7.1% de la población total; 3.7 millones son mujeres y 3.2 millones, hombres. En números absolutos, el aumento en este grupo de edad durante el periodo 1990-2000 fue de casi dos millones de personas, con una tasa de crecimiento medio anual de 3.39%, superior a la registrada por la población total en estos 10 años, de 1.85 por ciento (Gráfica 1) 4. Si definimos este fenómeno por entidad federativa, se destacan con las mayores proporciones de población de 60 años y más los estados de Zacatecas (8.7%), Ciudad de México y Nayarit (8.5% cada uno), Oaxaca y Yucatán (8.4% c/u). En contraparte a estos porcentajes, Tabasco (5.8%), el Estado de México y Chiapas (5.4% c/u), Baja California (5.2%) y Quintana Roo (3.7%) presentan las menores4,6. Con estos datos, se preveé que la pirámide de población de México perderá su forma SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

entidades federativas. Sin embargo, en 2030 sólo tres entidades tendrán una proporción de adultos mayores menor a quince por ciento, y en dos entidades —Veracruz y Ciudad de México- el porcentaje será superior a 20 (Gráfica 2) 4. Junto con el fenómeno

del envejecimiento demográfico, se implicará la disminución en la funcionalidad y de la autosuficiencia. Esto llegará incluso a la discapacidad, ya sea física, sensorial o cognitiva, desde leve hasta grave, con inicio gradual a partir de los 45 años de edad tanto en hombres como en mujeres, pero alcanzará niveles sustanciales a partir de los 70 años de edad, cuando los riesgos de experimentar deterioro funcional asociado a la incapacidad para realizar de forma autónoma actividades de la vida diaria (que para un adulto joven no le implica mayor impedimento) sean mayores.

Figuras 1 a 4. Pirámides de población en México. Se puede apreciar que al cambiarse los patrones de fecundidad y de mortalidad, se pueden hacer estimaciones demográficas, calculando que para el 2050 la pirámide perderá su forma triangular característica (estimaciones del CONAPO, 2005).

En la medida en que avance el proceso de envejecimiento, la prevalencia de la discapacidad se incrementará4. El tipo de discapacidad predominante entre los adultos mayores es la motriz, que afecta a 56% de los hombres y 62% de las mujeres. Le siguen la discapacidad visual (33% y 32%, respectivamente) y la auditiva (27% y 19%, respectivamente) 4,6. Con esto, se deduce que uno de los retos del envejecimiento demográfico para las instituciones tanto de salud como de otras instancias, es instrumentar medidas y programas preventivos que permitan reducir las tasas de morbilidad en los adultos mayores, para así incrementar la esperanza de vida libre de discapacidad en lo posible y permitir que un mayor número de individuos disfrute

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su vejez en plenitud de condiciones físicas y mentales aptas a modo de seguir siendo autosuficientes y con lo que se define como un “envejecimiento exitoso”. (Gráfica 3) 6. A este respecto y hablando de manera general sobre enfermedades mentales, y específicamente sobre los trastornos del ánimo, éstos cada día cobran mayor importancia en la población; y se estima que en el año 2020 serán la segunda causa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados, lo que, a largo plazo, será una enfermedad generadora de disfuncionalidad. Por lo tanto, el diagnóstico adecuado y oportuno, así como el tratamiento adecuado, permitirán mejorar de manera significativa la calidad de vida y el pronóstico de estas personas7,10. De forma un poco más particular, la estimación de la incidencia y la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo son variables dependiendo del país. En Estados Unidos, el riesgo de presentar un episodio depresivo mayor a lo largo de la vida es aproximadamente del 6% y la prevalencia de la depresión mayor oscila entre el 2.6 y el 5.5% en varones y entre el 6.0 y el 11.8% en mujeres. La incidencia de la depresión mayor es superior en individuos separados o divorciados que en personas casadas, sobre todo en varones; y en pacientes que presentan comorbilidad de enfermedad médica con depresión, se asocia con un mayor uso de servicios sanitarios7,8. El Informe Mundial sobre la Salud en 2001 refiere que la prevalencia puntual de depresión en México en los hombres es de 1.9% y de 3.2% en las mujeres; y la prevalencia para un periodo de 12 meses es de 5.8% y 9.5%, respectivamente. Con estos datos, se estima que la depresión se integra en el conglomerado de trastornos mentales que cada día cobran mayor importancia y se preveé que en 2020 será la segunda causa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados11,12. Aunado a estos estimados, la depresión se ha considerado tanto como un síntoma, síndrome o enfermedad, y se han realizado muchos esfuerzos desde la Salud Mental para delimitar 35

sus características esenciales con el objeto de ser fiablemente diagnosticada y tratada desde los servicios de salud básicos. Un adecuado diagnóstico y tratamiento conlleva implicaciones psicopatológicas y etiológicas (ya sea biológicas, socioculturales y ecológicas) así como terapéuticas (farmacológicas o de intervención) y pronósticas, por lo que cualquier esfuerzo en este sentido debe de ser válido con respecto a estas variables (validez externa o de criterio).

presentación atípica de la misma, o por la falsa creencia de que forma parte del envejecimiento normal, impidiendo con ello su detección y atención oportuna13,14.

La dificultad en definir la depresión a nivel sindrómico, por una parte, se debe al delimitar los síntomas y el propio síndrome de conductas y sentimientos normales o proporcionales a determinadas situaciones vitales, y por otra a la enorme variabilidad clínica de los cuadros depresivos7,8,9.

Una forma especial de presentación son los síntomas cognitivos, que suelen ser muy frecuentes de este grupo etario y tienden a presentarse más fácilmente conforme se tiene depresión en edades más avanzadas (olvidos frecuentes, fallas en memoria inmediata, distraibilidad, disminución en la concentración; síntomas que pueden fácilmente confundirse con el inicio de un deterioro cognitivo primario como la Demencia), aunque su rendimiento suele ser en apariencia, normal.

Ante esto, por definición, los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente caracterizados por un conjunto coherente de síntomas que incluyen la afectación de la expresión de diferentes funciones psicológicas: afectividad (tristeza y anhedonia), cognición (desesperanza), psicomotricidad (inhibición) y conducta (hipoactividad). El síndrome depresivo es extraordinariamente heterogéneo en relación a sus causas (desde factores biológicos a factores psicológicos, de vida o de personalidad), su evolución (desde la remisión ad integrum hasta la cronicidad o el suicidio), o su intensidad (desde estados próximos a la normalidad o con repercusión casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitación en todas las áreas de funcionamiento personal)7,8,9.

En el adulto mayor la depresión tiene una presentación peculiar, no siendo descrita especialmente en los sistemas de clasificación (tristeza constante y anhedonia, labilidad y llanto fácil), sino más bien presenta otras manifestaciones.

Esto hace que la depresión se presente en ancianos, en muchas ocasiones, como síntomas poco distinguibles de procesos degenerativos por lo cual también amerita una evaluación acuciosa a modo de descartar otros diagnósticos10, 15,16.

Y no es de menor atención mencionar que en lo adultos mayores pueden aparecer los llamados “síntomas melancólicos” aunque menos frecuentemente que los antes mencionados, pero que deben tenerse en mente, son esencialmente la pérdida de placer en casi todas las cosas, falla de reactividad a estímulos placenteros, empeoramiento matutino del humor deprimido, despertar precoz, alteraciones psicomotoras (agitación o enlentecimiento), anorexia significativa, pérdida de peso marcada, sentimientos de culpa excesivos o inapropiados a circunstancias normales, lo que da alteraciones en la funcionalidad, redundando en tasas más elevadas de ingresos hospitalarios (con mayor porcentaje de complicaciones) y en lugares como asilos, comorbilidad de trastornos médicos e incluso mortalidad7,18,19. Todos los cambios psicosociales que suelen acaecer en edades más avanzadas (duelos y otras pérdidas personales, aislamiento, soledad,

Enfocándonos en la depresión, ésta constituye uno de los síndromes psiquiátricos cada vez más frecuentes e incapacitantes entre la población geriátrica, sobre todo en aquella con comorbilidades médicas o con psicopatología y etiología compleja. Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública, ya que, entre otros factores, aumentan con la edad.

Otra forma de presentación es mediante la aparición de síntomas somáticos. Los síntomas hipocondriacos aparecen en aproximadamente el 65% de los ancianos con depresión y tienen relevancia ya que se han descrito como factor de riesgo para la presentación de conducta suicida. En esta categoría también se encuentra la exacerbación de dolor y de otras afecciones físicas, sobre todo estando en comorbilidad con enfermedades crónicas como Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica15,17,18.

En México, la depresión es uno de los padecimientos psicogeriátricos más frecuentes y su prevalencia global es de 9.5% en mujeres y 5% en hombres mayores de 60 años. En la mayoría de los casos no es diagnosticada por la

Además de los síntomas antes mencionados, las personas deprimidas de edad avanzada tienen más probabilidades que los jóvenes de presentar sintomatología psicótica (ideas delirantes de tipo de culpa,

nihilismo, persecución, celos) y melancolía. Asimismo, la culpa, el riesgo suicida (que va desde la rumiación hasta la ideación suicida y el suicidio fallido o consumado), pueden vincularse a la depresión geriátrica en mayor medida15,17.

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bajos ingresos económicos, etc.), cobran una especial relevancia y son frecuentemente originarios de depresión, y más en varones. También se consideran de importancia las situaciones que generan estrés prolongado, como los trastornos médicos crónicos, que pueden causar depresión, así como el abuso de alcohol, algunas drogas y fármacos; y los factores psicológicos que se incluyen en estas patologías y complican aún más el cuadro depresivo son, entre otros, la culpa y los patrones de pensamiento negativo17,18,19,20. Pero, independientemente de la forma clínica en que se presente, la depresión en el adulto mayor ha de considerarse como el resultado de la conjunción de varios factores heterogéneos que actual en el terreno personal de cada paciente. La etiología, por lo tanto, como en personas más jóvenes, es biopsicosocial15,17. Los factores de riesgo de tipo biológico, incluso los genéticos, tienen tanta

importancia como en la edad adulta, específicamente para los casos que comenzaron en edad más joven y recidivan en edades más avanzadas. Para los casos de inicio tardío la relevancia de los factores genéticos en la aparición, disminuye, y más bien, las modificaciones que ocurren en la neurotransmisión son un factor predisponente para la aparición de trastornos afectivos en edades tardías18. Finalmente, tomando en cuenta toda esta gama de características y presentaciones atípicas en la depresión del adulto mayor, el tratamiento efectivo enfocado a los mismos es totalmente multidisciplinario, el cual consiste inicialmente en una evaluación por parte del personal de salud, preferentemente especializado en el adulto mayor, quienes tomen en cuenta no solamente las comorbilidades médicas que le aquejan, así como sus múltiples tratamientos (formales e informales); sino también las variables socioculturales y ambientales que puedan influir o perpetuar este síndrome, así como la identificación de redes de apoyo efectivas para un mejor tratamiento y, por ende, un mejor pronóstico. Y dependiendo del cuadro, la evaluación puede darse desde la atención en un centro primario hasta la canalización a centros de Salud Mental e Instituciones Psiquiátricas17,19.

Conclusión Ante el panorama epidemiológico que se ha planteado en el presente documento, es de notarse que cada vez más nuestro país tiende al envejecimiento. Con ello, habrá una modificación en todos los servicios públicos, no solamente los de salud, sino también los enfocados a servicios sociales, los cuales deben estar encaminados a este sector de la población. En lo que respecta a servicios de salud, es necesario tener presente que el adulto mayor es un paciente complejo, que requiere atención desde el primer nivel hasta servicios de especialidad, como los de Salud Mental, por lo SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

que el especialista en salud debe saber identificar y tratar todos los aspectos concernientes de esta población, ya que, en muchos casos, su atención y tratamiento es, como ya se mencionó, multidisciplinario. Es de suma importancia realizar programas enfocados a la atención del adulto mayor, a modo de detección y atención oportuna de síndromes psiquiátricos, siendo la depresión el más importante e incapacitante, con alto impacto de salud, poblacional, económico, social, etc. Bibliografía 1. Wrigley E.A. Historia y Población. Introducción a la demografía histórica, Madrid, 1969. 2. United Nations Demographic Yearbook, 1993. Publicado en Nueva York en 1995. 3. CONAPO. El envejecimiento de la población mundial. Transición demográfica mundial, revisión 2005. 4. CONAPO. El envejecimiento de la población en México. Transición demográfica de México. Revisión 2005. 5. OPS/OMS. Estrategia de cooperación con México para el periodo 2005-2009. 6. INEGI. Estadísticas a propósito del día internacional de las personas de la tercera edad. INEGI, 2004. 7. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA , DSM-IV. Tratado de psiquiatría. 3ª edición.The American Psychiatric Press. 2000. Ed. Masson. 8. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. Ed Médica Panamericana. 2001. 9. Farabaugh A, Mischoulon D, et al. The overlap between personality disorders and major depressive disorder. Annals of Clin Psych. 2004:16;217-224. 10. Espinosa-Aguilar A, Caraveo-Anduaga J, Zamora-Olvera M. Guia de practica clínica para el diagnostico y tratamiento de depresión en los adultos mayores. Salud Mental, Vol. 30, No. 6, noviembre-diciembre 2007 11. Rosenbluth M, et al. Depresión y personalidad: desafíos clínicos y conceptuales. 2005 Ed. Elsevier Masson. 12. Belló M, Puentes-Rosas E, et al. Prevalencia y diagnostico de depresión en población adulta en México. Sal Pub Mex 2005:47(1); S4-S11. 13. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 8ª ed. Ed Masson 1987. 14. Agudelo D, Spielberguer CH, Buela-Casal G. La depresión: ¿un diagnostico dimensional o categorial?. Salud Mental 2007:30(3);20-28. 15. Agüera L, Martin M, Cervilla J. Psiquiatría geriátrica. Ed Masson 2002. 16. Katona CE. Detecting and managing depression in older people. Human Psychoph. 10:1995;229-234. 17. Lasser R, Siegel E, Dukoff R, Sunderland T. Diagnosis and treatment of geriatric depression. CNS drugs 1998:9(1);17-30. 18. Gallo J, Rabins P. Depression without sadness: alternative presentations of depression in late life. American Family Physician. 1999:60(3);820-826. 19. Reynolds C, Alexopoulos G, Katz IR. Geriatric depression: diagnosis and treatment. Ment Health and Ment Ill Lat Life. 2002: 28-31. 20. Minaya O. Fresán A. Loyzaga C. Dimensiones del temperamento y carácter en pacientes con primer episodio de depresión mayor. Salud mental 2009:32;309-315.

Dra. María Cristina López Pedraza Psiquiatra y Psicogeriatra. Subdirección Médica, Hospital Psiquiátrico “La Salud” Ixtapaluca, ISEM, Estado de México.

Mtra. Nora Guadalupe Gurrola Sánchez

Psicología en la salud: la formación de psicoterapeutas y la supervisión El proceso terapéutico lo lleva a cabo un psicoterapeuta y acompaña a un paciente en experiencias y situaciones que llevaron a tener síntomas que lo dirigen a buscar ayuda profesional (Fernández, 2014). En él conocemos factores que son importantes para la salud mental como formadores en el trabajo de la Psicoterapia. Estos son la supervisión, los comportamientos éticos (Daskal 2008, Tanenbaum y Berman 2005). Es el supervisor quien participa en la formación del terapeuta investigando qué habilidades necesita tener (Arelo 2012), trabajando los perfiles que se necesita desarrollar en el terapeuta (Vázquez, L. y Gutiérrez, M. 2015).

son las instituciones que trabajan con la formación de terapeutas quienes necesitan desarrollar procesos y sistemas de trabajo para influir de manera efectiva en la salud de la sociedad y ayudar al proceso científico de la Psicoterapia (Almeida citado en López 1998).

En la formación de terapeutas la supervisión forma parte del proceso por el cual un estudiante aprende una teoría y una práctica determinada, la supervisión tiene que encargarse del desarrollo de las destrezas del supervisado y de la protección de los pacientes. (AMOPP, 2011).

La Psicoterapia es un trabajo profesional y científico que se aprende en una disciplinada formación académica y práctica, con un trabajo sistemático y de desarrollo personal, el terapeuta profesional que contribuye a la salud necesita ser formado en procesos y habilidades, tareas fundamentales para el objetivo de la Psicoterapia que se basa en facilitar el cambio para ser sano, disminuir el trauma psíquico, fomentar y ampliar el bienestar y la calidad de vida, mejorar las relaciones entre personas, desarrollar la conciencia de identidad, personal, familiar y social encaminada a la salud mental que en estos tiempos es de suma importancia. (Almeida citado en López 1998 y Tarragona 2013).

El supervisado ha de hacerse cada vez más efectivo y creativo, ha de aprender a establecer una relación en la que los integrantes de esta diada (paciente y terapeuta) tengan similar peso e importancia a pesar de tener funciones claramente diferenciadas; ha de manejar la perspectiva de acuerdo en un marco de diálogo.

El terapeuta crea patrones de salud, establece relaciones de manera honorable, humilde y afectuosa, como profesional de esta área tiene claro que es él mismo su herramienta de trabajo y lo hace conociendo que apoyará la independencia del otro, sabiendo dirigir una terapia en acuerdo con el consultante, con consentimiento informado y combinando el afecto con la técnica. Éste necesita en su formación supervisar e ir a terapia, trabajar con flexibilidad y sin encasillarse en epistemología u orientación. 38

de trabajo (Resnick 2002). En el proceso terapéutico existen factores relacionados con la salud, (Sánchez Sosa 2012), la ética (Tanenbaum y Berman 2005), la personalidad del terapeuta y sus habilidades (Guy 1993, Arelo 2012) que necesitan de una formacion y un desarrollo. Para la Psicoterapia como un proceso científico es importante y necesario sistematizar (Zahn Muldoon et al 2013). Es la supervisión la que evalúa las habilidades que se desarrollan en los terapeutas. Siendo así la enseñanza, el modelaje, la evaluación de conocimientos y destrezas pasan a ser actividades importantes en este proceso (Almeida, citado en López 1998), una serie de preguntas aparecen en este proceso: ¿Cuáles son las habilidades que necesitan tener estos profesionales? ¿Cuáles son los perfiles que se necesitan para que sus habilidades se desarrollen?

El supervisor capacita al supervisado para desarrollar la particular atmósfera de la Psicoterapia, modelándola en el proceso de supervisión; en ésta aparece la aceptación de la persona del supervisado y de su estilo SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

¿Cómo influyen las habilidades de los supervisores en formación para que la Psicoterapia sea una herramienta eficaz en la salud mental? La supervisión y la Psicoterapia necesitan estar enmarcados en lineamientos que hagan válida su importancia dentro del campo de la salud mental. La Ley de Salud Mental regula actualmente la Psicoterapia en una jurisdicción de unos 15 millones de personas en México, en donde se pide tener una especialización en salud mental demostrada con título de maestría para ejercer como terapeuta, y una especialización demostrada en años de trabajo y cursos de formación para ser supervisor (Sánchez-Sosa 2011). La salud mental es un proceso de bienestar físico, psíquico y de auto aceptación, con el cual mantenemos equilibrio y armonía entre nuestros sentidos, percepciones, pensamientos, lenguaje, emociones, sensaciones y sentimientos y favorecemos el desarrollo de nuestra inteligencia, conducta, así como de nuestros procesos de memoria, motivación y aprendizaje y una expansión de nuestra conciencia donde se dirige la Psicoterapia en conjunto con la supervisión.

La Organización Mundial de la Salud (2014) menciona que ésta se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

terapéutico. Apenas hace unas décadas en México la práctica de la Psicoterapia se percibía sin una definición concreta y sin disciplina. La actualidad apunta a ser un profesional confiable formado y capacitado con base en la investigación sistemática de su área, tal como en el caso de los profesionales de la salud médica (Sánchez Sosa & Riveros 2012).

En este concepto también están inmersos los terapeutas y los supervisores, no solo los pacientes que necesitan en sus perfiles altos parámetros de salud obtenidos por un serio trabajo de Psicoterapia personal.

La supervisión en Psicología es un instrumento de trabajo de aquellos profesionales que realizan acciones de ayuda profesional en diferentes modalidades y ámbitos (psicoterapia, orientación, trabajo comunitario, organizacional, trabajo grupal) y tiene dos vertientes fundamentales, una formativa y la otra colaborativa. El supervisor es el maestro que posee una amplia experiencia en docencia y además manejo clínico de casos.

La Psicoterapia es un modelo de intervención en un individuo, en un grupo, en una comunidad, en una sociedad; la salud de la mano de la ética posibilita y da una dirección en estos procesos. El Código Ético de AMOOP (Asociación Mexicana de Orientadores Psicológicos y Psicoterapeutas ) realizado en 2011 para terapeutas y orientadores psicológicos en México maneja las normas éticas de la profesión de salud mental que están en constante cambio, por lo que en éste se integran las siguientes secciones: A) Capacidad y competencia e integridad profesional; B) Responsabilidad y salvaguarda del bienestar del cliente; C) La relación entre el terapeuta y el cliente; D) Confidencialidad; E) Evaluación psicológica; F) Supervisión y docencia; G) Servicios en línea y uso de Internet; H) Responsabilidad con la profesión y relación con los colegas. Estas normas ayudan a formar al terapeuta y a sistematizar el trabajo

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También requiere experiencia en el manejo de grupos. Linares (2008) menciona que ejerce un doble rol al sistema terapéutico, como docente y supervisor, su papel es generar la reflexión a partir de su propio modelo, el cual los terapeutas asimilarán a lo largo del proceso. Requiere de actualización constante y de dominio de la supervisión clínica. Para realizar un trabajo efectivo el supervisor debe poseer las siguientes características: Tener metas y planes claros; ser un buen comunicador; ser capaz de establecer una relación cordial y profesional; ser capaz de mostrar flexibilidad en cuanto a las estrategias según los objetivos del trabajo terapéutico (Abiddin 2008). Así pues, partiendo del modelo de aprendizaje experiencial de Kolb que identifica cuatro modos (reflexión, conceptualización, planeamiento, experiencia práctica), elaboró las conductas del supervisor que contribuyen positivamente en el proceso y las identificó en el grupo de investigación, siendo las siguientes: Manejar el flujo de la sesión; escuchar y observar activamente; sostener y alentar; sintetizar la información para clarificar la situación; brindar retroalimentación; recolectar información; revisar los conceptos teóricos básicos pertinentes; desafiar las hipótesis; brindar información, datos y técnicas; favorecer aprendizaje experiencial (modelado, juego de roles, etc.); auto revelación facilitadora; 39

plantear discrepancias; observar registros grabados y en vivo con continuidad (Milne 2002). El supervisor tendrá la tarea de demostrar, ejemplificar, modelar, observar la psicoterapia y proporcionar experiencias clínicas amplias y diversas, impartir competencia técnica y habilidades interpersonales. La formación de terapeutas en los programas de maestría y centros de especialización son necesarios. Son los lugares donde esta educación se concreta el “ser terapeuta”, un experto que posee el don de conocer la parte más oculta de los otros; experto cuya base descansa en ciertas características personales del sujeto y en determinados eventos vitales; es el fruto de un proceso de formación y de una constante dedicación personal por estar actualizado. En la ciudad de Puebla se inicia la maestría en Psicoterapia en la Universidad Iberoamericana campus Puebla y tiene sus inicios en 1991 con Orientación Familiar y Psicología Clínica y Psicoterapia. La formación de terapeutas y el trabajo de supervisión se realiza en un centro de atención donde se lleva a cabo la práctica clínica supervisada con casos reales, surgiendo así el Servicio de Orientación Psicológica en 1993, hoy conocido como OPTA (Clínica de Orientación, Psicoterapia y Aprendizaje Significativo), espacio que permite al terapeuta llevar su formación profesional clínica. (Rojas 2011). La clínica, perteneciente a la Universidad Iberoamericana Puebla, es un servicio de Psicoterapia individual para adultos que lo contratan voluntariamente y al mismo tiempo desempeña actividades de docencia e investigación en la maestría de Psicoterapia. El equipo de psicoterapeutas está constituido por los alumnos de la maestría en Psicoterapia inscritos en las asignaturas de práctica supervisada, bajo la dirección de un experto en un proceso de supervisión didáctica. La supervisión se lleva a cabo mediante la observación en vivo de sesiones psicoterapéuticas en la cámara de Gesell, a través de videograbaciones y algunas otras formas de supervisión 40

directa o indirecta. El material es analizado por el profesor responsable de la materia junto con el equipo de supervisión para optimizar los procesos de aprendizaje y servicio en la comunidad. Este trabajo ha dado como resultado perfiles de habilidades que necesitan tener estos profesionales; basándose en encuestas a psicoterapeutas profesionales se han enumerado varias motivaciones, como Interés natural por la gente; Capacidad de escuchar e interés en ello; Capacidad de conversar e interés en ello; Empatía y comprensión; Conocimiento y aceptación de las propias emociones, positivas y negativas; Capacidad de introspección; Capacidad de negación de las gratificaciones personales (las cuales hay que supeditar a las de los clientes); Tolerancia a la ambigüedad, es decir, capacidad para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las respuestas incompletas; Paciencia y afecto hacia los demás y aceptación de las personas tal como son; Tolerancia a la intimidad profunda; Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin caer ni en el abuso ni en la sensación de omnipotencia; Capacidad de manejar el humor (Guy 1993). La Psicoterapia considerada como procedimientos científicos para la creación de hábitos más sanos y efectivos, cuenta con varios métodos que ayudan a resolver los problemas. Al ser un tratamiento de colaboración basado en la relación entre una persona y el experto proporciona un ambiente de apoyo que le permite hablar abiertamente con alguien objetivo, neutral e imparcial (APA 2013) y esto repercute en salud social. El supervisor de Psicoterapia es el responsable

último de cada actuación u omisión de sus supervisados. La cantidad de responsabilidad puede ser máxima, un supervisor necesita ser consciente de lo legal y ético de esta área de la profesión, debe poder asumir el desafío (Tanenbaum y Berman 2005). Así también las instituciones que trabajan con la formación de terapeutas necesitan desarrollar procesos de sistematización, perfiles de habilidades y evaluaciones de habilidades en terapeutas en formación, un proceso de apoyo, pero también de guía, en donde el alumno recibe instrucciones del manejo desde la entrevista inicial al comienzo del proceso de psicoterapia (Fleming 1987). La conceptualizan como un proceso de apoyo para el trabajo con sus pacientes, en donde se sienten orientados con una guía y una ayuda por parte del supervisor que, en todo proceso de supervisión, se asumen roles y responsabilidades y donde el alumno busca el apoyo en alguien más experimentado, tienden a definirla como un aspecto formativo que tiene más implicaciones y refieren en sus estudios

Mtra. Nora Guadalupe Gurrola Sánchez Psicoterapeuta y supervisor certificado de terapeutas y terapeutas en formación; profesor de la licenciatura en Psicología y maestría en Psicoterapia en la Universidad Iberoamericana Golfo-Centro Puebla; supervisor calificado en el entrenamiento de terapeutas en la Universidad Iberoamericana campus Puebla; profesor de asignatura de varias universidades.

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que la supervisión es un proceso, su función es apoyar la práctica clínica segura, responsable y respetable, siendo la amabilidad la característica de personalidad que más favorece a la supervisión (Omand 2010). Enfatizan más en un proceso de ordenamiento sistemático, propio del proceso de enseñanza-aprendizaje, regulado por un método y por requisitos a cumplir, con la finalidad de alcanzar técnica y fundamentos teóricos que deben ser observados y que a su vez permitan alcanzar un determinado nivel de autoajuste emocional por parte del alumno, incluyendo aspectos transferenciales contra-transferenciales (Palacios 2002), resonancias, puntos ciegos tanto el trabajo con los pacientes como la inclusión de lecturas y artículos de investigaciones y trabajos de investigación de casos que aporten guía y conocimientos al alumno (Fleming 1987). En conclusión, ser terapeuta o supervisor requiere de un trabajo profesional, ético, que nos lleve a lo científico y a la salud social, entendiendo que en la actualidad los modelos

de trabajo son encaminados a la integración del eclecticismo asistemático y el eclecticismo sistemático (Sánchez Bodas 2006). Bibliografía Abiddin (2008) Exploring Clinical Supervision to Facilitate the Creative Process of Supervision Journal of International Social Research. 2008; 1(3)13-33 Arelo, A. M. (2011)Sistematización de intervenciones psicoterapéuticas la percepción de cambio del paciente adicto en función de las intervenciones de las terapéuticas Subjetividad y Procesos cognitivos, 15 (1)15-54. Daskal A.M. (2008). Poniendo la Lupa en la Supervisión Clínica. Revista Clínica Psicológica, 17, 215-224. Fleming J. (1987). Supervision: A Method of Teaching Psychoanalysis. International Universities Press, New York Guy, James. (2009). La vida personal del psicoterapeuta: El impacto de la práctica clínica en las emociones y vivencias del terapeuta. España: Paidós. Milne, D.L. y James, I.A. (2002). The observed impact of training on competence in clinical supervisión. British Journal of Clinical Psychology, 41, 55-72 López Carrasco M.A, 1998). López Carrasco M.A (Coordinación) (1998) La supervisión en la psicoterapia modelos y experiencias colección separata centro de difusión universitaria, Universidad Iberoamericana Plantel GolfoCentro Puebla. Pue Linares (2008) Identidad y Narrativa. La Terapia Familiar en la Práctica Clínia. Ed. Paidós. Barcelona. Loubat, M. (2005). Supervisión en Psicoterapia: una posición sustentada en la experiencia clínica. Terapia Psicológica. Sociedad Chilena de Psicología, diciembre 23(002). 75-84. Omand L. (2010).What makes for good supervision and whose responsibility is it anyway? Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations. 16(4) 377 – 392 Palacios A. (2002). La supervisión en la enseñanza del psicoanálisis. Cuadernos de Psicoanálisis. Asociación Psicoanalítica Mexicana A. C.35 (2). México, D.F Rojas, O. (2011). Percepción del terapeuta en formación en la práctica clínica supervisada. Tesis para maestría. Universidad Iberoamericana Puebla. Sánchez-Bodas A.(2006).Enfoque Holístico Centrado en la Persona. Lea Argentina. Buenos Aires Sanchez-Sosa, J. J. & Riveros, R. A. (2012). Counseling

and Psychotherapy in Mexico: Moving Towards a Latin American Perspective. In R. Moodley, U. P. Gielen, & R. Wu R. (Eds.) Handbook of Counseling and Psychotherapy in an International Context: New York: Routledge. Tanenbaum R., Berman M. A. (2005) Cuestiones éticas y legales en la supervisión de la psicoterapia : RET revista de toxicomanías .45 21-26 Vázquez, L. y Gutiérrez, M. (2015). Orientación teórico técnica y Estilo Personal del Terapeuta. Revista Argentina de Clínica Psicológica, XXIV (2), 133 – 142. Tarragona, M. (2013) La Supervisión desde una Perspectiva Posmoderna. Psicología Iberoamericana.7(3) 6 68-76 Resnick, J.H. (1991) Finally, a definition of clinical psychology: a message from the President, Division 12. The Clinical Psychologist, 44(8) 11 Zohn Muldoon T, Gomez Gomez E, Enríquez Rosas R (compiladoras) (2013) Psicoterapia y problemas actuales debates y alternativas: colección Psicoterapia y Dialogo Interdisciplinario, ITESO, Guadalajara, México. Recursos web: AMOPP (2011) Asociacion Mexicana de orientadores psicológicos y psicoterapeutas Código Ético Para el orientador Psicológico y el terapeuta Mexicano. http://www. amopp.org/amopp-p/images/pdf/cdigo%20de%20tica%20 201PDF APA (2013). American Psychological Association. Entendiendo la psicoterapia Washington D.C. URL: http://www.apa.org/ centrodeapoyo/entendiendo-lpsicoterapia.aspx (consultado el 9 de Noviembre del 2013) American Psychological Association. (2013). Entendiendo la psicoterapia Washington D.C. URL: http://www.apa.org/ centrodeapoyo/entendiendo-la-psicoterapia.aspx (consultado el 9 de Noviembre del 2013 Asociación Americana de Psicología. (2014). Directrices para la clínica Supervisión en Psicología Servicio de Salud. Obtenido de http://apa.org/about/policy/guidelinessupervision.pdf Fernández, H. (2014) Supervisión en psicoterapia [Documento en línea] obtenido en: http://apra.org.ar/ revistadeapra/pdf/fernandez_alvarez_1.pdf OMS (2014) Organización Mundial de la Salud https://www. google.com.mx/?gws_rd=ssl# Sánchez Sosa (2012) Aspectos Contemporáneos de la Regulación de la Psicoterapia y el Consejo Psicológico en México Universidad Nacional Autónoma de México http:// www.healthnet.unam.mx/afeipal/lecturas/AMEPsiCS_final_ castellano.pd

Mtra. Blanca Verónica Victoria Romero

Tanatología y su creciente interés en el personal de salud Término de origen griego, thanatos (muerte) y logos (estudio o tratado), la Tanatología es la ciencia encargada de encontrar sentido al proceso de la muerte. Su objetivo es proporcionar ayuda profesional al paciente con una enfermedad en etapa terminal y a su familia. Además se ocupa de todos los duelos derivados de pérdidas significativas que no tienen que ver con la muerte ni con los enfermos moribundos. Orienta al enfermo hacia la aceptación de su realidad, aceptación que se traduce en esperanza sobre la situación real, buscando una mejor calidad de vida, una muerte digna y en paz.

omo seres sociales, cuando esos lazos afectivos se rompen por fallecimiento del ser querido, se produce un estado afectivo de gran intensidad emocional al que llamamos duelo. La elaboración de las pérdidas es posiblemente un tema central en la existencia humana.  A lo largo de la vida, desde el nacimiento como primera dolorosa separación, bajo la influencia de nuestra cultura, del bagaje genético, de nuestro medio social, influidos por nuestra historia personal llena de datos biográficos, viajamos a lo largo del ciclo de nuestra existencia en un continuo discurrir de vínculos y de pérdidas. Efectivamente, desde el propio nacimiento, como la primera dolorosa separación, la vida de cada uno de nosotros es un continuo de pérdidas y separaciones, hasta la última y probablemente más temida, que es la de la propia muerte y la de nuestros seres queridos. Todas las pequeñas o grandes pérdidas que vamos viviendo no solamente nos recuerdan la transitoriedad de todo vínculo, sino que nos van preparando para el gran y definitivo adiós.  La mayoría de las pérdidas conllevará a un duelo. Y la intensidad del duelo no dependerá de la naturaleza del objeto perdido sino del valor que se le atribuye, es decir, de cuánta inversión afectiva se le proporcionó.

paradigma del duelo, imprime a éste un carácter particular en razón de su radicalidad, de su irreversibilidad, de su universalidad y de su implacabilidad. Una separación no mortal deja siempre abierta la esperanza del reencuentro.  Pangrazzi enumera una gran cantidad de tipos de pérdidas que se dividen en cinco áreas:

pueden aparecer tanto pérdidas físicas, referidas a partes de nuestro cuerpo, incluidas las capacidades sensoriales, cognitivas, motoras, como psicológicas, por ejemplo la autoestima, o valores, ideales, ilusiones, etc.  3. Pérdidas de objetos externos. Aquí aparecen pérdidas que no tienen que ver directamente con la persona propiamente dicha, y se trata de pérdidas materiales. Incluimos en este tipo de pérdidas al trabajo, la situación económica, pertenencias y objetos.  4. Pérdidas emocionales, como pueden ser rupturas con la pareja o amistades.  5. Pérdidas ligadas con el desarrollo.

1. Pérdida de la vida. Es un tipo de pérdida total, ya sea de otra persona o de la propia vida en casos de enfermedades terminales en el que la persona se enfrenta a su final. 2. Pérdidas de aspectos de sí mismo. Son pérdidas que tienen que ver con la salud. Aquí

El dolor por las pérdidas es parte de nuestra condición humana, atada al tiempo y a lo fugaz. Por lo tanto el proceso de duelo se realiza siempre que tiene lugar una pérdida significativa, de algo que tiene valor real o simbólico, consciente o no, para quien lo pierde.  Sin embargo, la muerte constituye el 42

SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

Son pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, como puede ser el paso por las distintas etapas o edades, infancia, adolescencia, juventud, menopausia, vejez, etc.  El proceso de duelo se realiza siempre que tiene lugar una pérdida. El investigador J. Bowlby define el duelo como “todos aquellos procesos psicológicos, conscientes e inconscientes, que la pérdida de una persona amada pone en marcha, cualquiera que sea el resultado”. El duelo es esa experiencia de dolor, lástima, aflicción o resentimiento que se manifiesta de

diferentes maneras, con ocasión de la pérdida de algo o de alguien con valor significativo. Es un proceso normal, una experiencia humana por la que pasa toda persona que sufre la pérdida de un ser querido, no se trata de ningún suceso patológico.  La forma en que comprendemos el proceso de duelo está relacionada con la forma en que manejamos la muerte en el medio cultural en el que nos movemos y ha ido evolucionando según las distintas épocas por las que ha atravesado la humanidad. Se destacan varios tipos de duelos, entre ellos: •El duelo anticipatorio, que consiste en el que el deudo ya ha empezado la elaboración del dolor de la pérdida sin que ésta haya ocurrido todavía. Es una forma de anticipar la pérdida que irremediablemente ocurrirá en un corto periodo de tiempo. Es relativamente frecuente cuando el ser querido se encuentra en una situación terminal, aunque no haya fallecido. Es una forma de adaptación a lo que va a llegar.  •El duelo crónico, en el cuál el deudo se queda como pegado en el dolor, pudiéndolo arrastrar durante años, unido

muchas veces a un fuerte sentimiento de desesperación. La persona es incapaz de rehacer su vida, se muestra absorbida por constantes recuerdos y toda su vida gira en torno a la persona fallecida, considerando como una ofensa hacia el difunto restablecer cierta normalidad.  •El duelo congelado, retardado, inhibido o pospuesto. Se presenta en personas que, en las fases iniciales del duelo no dan signos de afectación o dolor por el fallecimiento de su ser querido. Se instaura en el deudo una especie de prolongación del embotamiento afectivo, con la dificultad para la expresión de emociones. A los deudos les cuesta reaccionar a la pérdida.  •El duelo enmascarado, en el cual la persona experimenta síntomas (somatizaciones) y conducta que le causan dificultades y sufrimiento, pero no las relaciona con la pérdida del ser querido. En éste, el deudo acude frecuentemente a los médicos aquejado de diferentes disfunciones orgánicas, pero calla el hecho de su pérdida reciente, ya que no lo relaciona con ello.  •El duelo exagerado o eufórico manifiesta una intensa reacción de duelo, en cuyo caso habrá que estar atentos a las manifestaciones culturales para no confundirlo con ellas. Puede negar la realidad de la muerte y mantener por lo tanto la sensación de que la persona muerta continúa viva, reconociendo que la persona sí falleció, pero con la certeza exagerada de que esto ocurrió para beneficio del deudo.  •El duelo ambiguo es el que más ansiedad provoca, ya que la pérdida permanece sin aclarar. Existen dos tipos de pérdidas ambiguas: en la primera, los deudos perciben a determinada persona como ausente físicamente pero presente psicológicamente, puesto que no es seguro si está viva o muerta, ya que no se ha localizado el cuerpo. Esta forma de duelo ambiguo aparece muy frecuentemente en catástrofes y desparecidos por distinta índole. En el segundo tipo de pérdida ambigua, el deudo percibe a la persona como presente físicamente pero ausente psicológicamente. Muy común en personas con demencias muy avanzadas o que han sufrido daño cerebral y se encuentran en estado vegetativo persistente.  •El duelo normal es el más frecuente y se caracteriza por diferentes vivencias en todas las dimensiones de la persona.

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Kaplan menciona las características del duelo normal: aturdimiento y perplejidad ante la pérdida, dolor y malestar, sensación de debilidad, pérdida de apetito, peso, sueño, dificultad para concentrarse, culpa, rabia, momentos de negación, ilusiones y alucinaciones con respecto al fallecido, identificación con el fallecido. •El duelo sin fin es una forma patológica. La persona puede llevar el luto por un hijo muerto hace 20 años; tiene consigo siempre su retrato y llora ante él todos los días. Se trata de un proceso que se ha detenido en la fase de búsqueda, de intento de restablecer la liga con la persona amada que se ha perdido. La perpetuación del duelo está relacionada con la idea de que dejar de sufrir por la persona amada es traicionar su memoria. Si bien el duelo puede ser la puerta de entrada a la depresión, puede también serlo a una variedad de otras condiciones patológicas. Algunas personas enferman cuando la pérdida de un ser querido activa en ellas una disposición patológica latente o en alguna forma deteriora su resistencia. En la actualidad cada vez más el duelo, como la muerte, tienden a salir del mundo público y tienen que refugiarse más y más en lo privado. La actitud social ante la pérdida afectiva ha seguido y está siguiendo en nuestro entorno social un camino paralelo a la actitud social ante la muerte, la que ha dejado de considerarse una parte de la vida, convirtiéndose en algo molesto de lo que ya no se habla ni tan siquiera con quien la está vivenciando cercana.

se preparaba consciente y lúcidamente. Hoy, sin embargo, ha cambiado la forma de morir, se prefiere en general una muerte rápida, instantánea, sin darse cuenta uno que se muere. La muerte que se desea es la que no turba, la que no pone en compromiso a los supervivientes. En la mayoría de las culturas la expresión de dolor individual tiene un sitio en el marco del ritual del duelo público, sin embargo en nuestro medio social actual aparece relativamente controlada y poco expresiva. Apenas se viven ya aquellas explosiones y gestos apasionados de dolor, rabia y desesperación propias de hace algunas décadas. Por hondo que sea el dolor de los deudos no está bien visto manifestarlo de una manera pública y en la práctica no se hace. Cada día más, los familiares prefieren realizar los funerales y/o entierro en la más estricta intimidad. En todo ser humano convive el abismo de la fragilidad y vulnerabilidad. Afirmar que el ser humano es vulnerable significa decir que es frágil, que es finito, que está sujeto a la enfermedad y al dolor, al envejecimiento y a la muerte.

constituye una evidencia, no precisamente de carácter intelectual, sino existencial. La enfermedad constituye una de las manifestaciones más plausibles de la vulnerabilidad humana. El ser humano es vulnerable y ello afecta a todas y cada una de las dimensiones o facetas. La vulnerabilidad está arraigada a su ser, a su hacer y a su decir. Decir que es vulnerable significa afirmar que no es eterno, que no es omnipotente, que puede acabar en cualquier momento. Significa afirmar que lo que hace puede ser indebido, que lo que dice con sus palabras o sus silencios pueden ser equívocos.  Es el sufrimiento el que nos revela y nos pone en contacto con nuestra vulnerabilidad. El sufrimiento causado por la pérdida constituye, en muchos casos, una

La tesis de que el ser humano es vulnerable

La actitud social ante los duelos, en nuestro medio, es de presión hacia su ocultación y aislamiento. La alteración del morir humano es, quizás, una de las novedades más llamativas de finales del siglo pasado y como consecuencia de ella es preciso abordar qué significa morir dignamente en una sociedad tecnológica. En épocas anteriores era habitual que la muerte fuera mucho más pública de lo que es ahora. La gente solía morir en sus casas, entre la familia, amigos y vecinos, el enfermo 44

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experiencia penetrante hasta el núcleo de nuestro ser, como muy pocas otras cosas pueden hacerlo. Si no aprendemos a asimilar los sufrimientos de las pérdidas pueden degenerar en enfermedades mentales e incluso físicas que irán desmoronando nuestro equilibrio vital.  El sufrimiento admite cierto movimiento del sufriente, puede enfrentarse a él, darle vueltas, incluso intentar entender su significado, sus conexiones. Nadie nos puede quitar el sufrimiento, pero la lucidez y capacidad de mirarlo cara a cara es ya el inicio de un camino para superarlo.   Poder expresar el propio sufrimiento es un paso hacia su superación. Conocida es la función terapéutica de la palabra, de la articulación de lo que a uno le pasa ante alguien que escucha. Es cierto que la cultura actual ignora, oculta o evade la muerte. Se la considera y se la trata como un tabú. Además muchas veces, tal vez demasiadas, la soledad, el miedo, el abandono y la impotencia componen el último acto de la vida. Todo esto está sucediendo a pesar de un movimiento que vuelve a interesarse por la muerte y el duelo. Los objetivos de la Tanatología se centran en la calidad de vida del enfermo terminal, evitando la prolongación innecesaria de la vida, así como su acortamiento prematuro, propiciando una muerte adecuada, que se caracteriza por las siguientes acciones: •Atención al sufrimiento psicológico. •Atención a las relaciones significativas del enfermo, atención del dolor físico, •Atención al sufrimiento espiritual. •Atención a las últimas voluntades. •Atención a los aspectos legales. A lo largo de la historia de la humanidad eran los chamanes o médicos brujos quienes asistían a los moribundos. Con el advenimiento de una visión dualista del ser humano (dividido en cuerpo y espíritu), fueron durante siglos los sacerdotes y ministros de culto quienes auxiliaron a los moribundos en sus últimos momentos. En los últimos ciento cincuenta años han sido los médicos y enfermeras quiénes han tomado las riendas de la situación. Pero con la pérdida del médico de cabecera y la supra-especialización, los

médicos han perdido la visión holística que se tenía de los pacientes. Las habilidades de empatía y comunicación efectiva fueron dejadas de lado y el enfoque científico fue haciendo de lado la parte afectiva y espiritual del paciente, quién en los momentos más apremiantes de angustia, miedo y dolor, más necesita de este tipo de apoyo. Los médicos parecen temer la muerte, pues han sido educados para controlar y prevenir la muerte. Los médicos jóvenes están frecuentemente devastados por sus primeros encuentros con la responsabilidad ante el moribundo y sus dolientes. Por lo general no son asesorados cuando se enfrentan con su consecuente desorden emocional, no son alentados a compartir esto con sus colegas y evitan y se separan de los dolientes cuando pueden, ya sea mediante un distanciamiento físico o emocional. Lorraine Sherr (1992) hace énfasis de las limitaciones psicológicas y emocionales que los médicos, y en especial los médicos jóvenes, pueden tener al abordar la asistencia al enfermo moribundo. La muerte de un ser querido tiene capacidad para movilizar todo un torbellino de sentimientos y emociones y puede inducir reacciones catastróficas en personas débiles, determinando intentos de autodestrucción o crisis agresivas hacia el entorno.

seleccionado, al ser percibido como culpable al fracasar en su obligación de salvar la vida. En cualquier caso, como describe Jeammet (1982), cuando un miembro de un grupo enferma, todo el sistema grupal se debe reajustar en un nuevo equilibrio, que le permita seguir funcionando. Debido a la gran demanda que tienen los familiares por saber manejar el duelo, ya sea por una muerte, la pérdida de una extremidad, un secuestro, un aborto, una violación, etc., el personal de salud ahora manifiesta su creciente interés por adentrarse en un conocimiento más profundo en todo lo relativo a la muerte, el morir, las pérdidas y el duelo por el papel relevante que tiene en su trabajo profesional y diario, así como también cómo saber dar la noticia desde una visión empática. Bibliografía 1) Chödron,Pema. Cuando todo se derrumba. Ed. Gaia. 1998. 2) Bowlby J. La pérdida afectiva. Paidos, Barcelona 1993. 3) Frankl, Viktor. El hombre en búsqueda de sentido. EditorialHerder. 1991 4) Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Ed. De Bolsillo. 2010. 5) Kübler-Ross. La muerte, un amanecer. Ed. Luciérnaga. 2008. 6) Kübler-Ross. La rueda de la vida. Ed. Zeta Bolsillo 2008 7) O’ Connor,Nancy. Déjalos ir con amor. Ed. Trillas. 2012 8) Melgar,Luis. Ritos y costumbres exóticas. Ed. Diana. España. 2004 9) Slaikeu,Karl A. Intervención en crisis. Ed. Manual Moderno. México. 2004. 10) Bardo Thodol, el libro tibetano de los muertos. Ed. Obelisco 2004. 11) Victoria, R. Blanca Verónica. Sexualidad, amor y envejecimiento. Fondo Editorial BUAP. 2004. 12) http://www.revista.unam.mx/ vol.7/num8/art62/art62.htm

Mtra. Blanca Verónica Victoria Romero Coordinadora del Centro de Educación Sexual y Desarrollo Humano, S.C.

De esta agresividad, es el médico o la enfermera un objetivo frecuentemente

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Dr. Javier Z ambrano Ramos*

Mujeres asesinas mexicanas Para ir entendiendo de qué estamos hablando revisaremos algunos conceptos: El asesino serial es una persona que mata por placer, ya sea psicológico o sexual, los motivos que lo incitan a matar son variados, pero los científicos han identificado principalmente este tipo de impulsos. Es aquél que busca un homicidio perfecto donde cada vez perfecciona más su técnica o estrategia, sigue siempre una misma secuencia (huella o estigma) y en su mente está hacerlo cada vez mejor. Un asesino en serie es alguien que comete tres o más asesinatos durante un extenso período con un lapso de "enfriamiento" entre cada crimen. En medio de sus delitos, ellos parecen bastante normales, una condición que Harvey Cleckley y Robert Hare llaman "máscara de cordura." A menudo existe —pero no siempre- un elemento sexual en este tipo de asesinos (Fred West, "asesino del zodiaco", Luis Alfredo Garavito).

ambién hay el asesino múltiple. La persona que asesina a tres o más víctimas en un lapso de 30 días o más, con un período de enfriamiento entre cada asesinato, y cuya motivación se basa en la gratificación psicológica que le proporciona dicho crimen. Un asesino en masa, por otra parte, es un individuo que comete múltiples asesinatos en una ocasión aislada y en un solo lugar. Los autores algunas veces cometen suicidio, por consiguiente, el conocimiento de su estado mental y qué los motiva a actuar de esa manera, se deja muchas veces a la especulación. Los pocos asesinos masivos que han podido ser atrapados afirman que no recuerdan claramente el evento. Un spree killer comete múltiples asesinatos en diferentes lugares, dentro de un período que puede variar desde unas cuantas horas hasta varios días. A diferencia de los asesinos en serie, ellos no vuelven a su comportamiento normal entre asesinatos. Como en todos los países, también México tiene su lado oscuro, ese que no quiere ser recordado. Algunos de más tristemente célebres asesinos seriales de nuestro país son:

Mujeres mexicanas homicidas violentas y asesinas Guardianas de los valores del hogar y de la familia, dadoras de vida y en algún tiempo “diosas”; algunas mujeres han elegido ser preferentemente víctimas, afectas a la violencia psicológica o a la agresividad encubierta; sin embargo y antes de que existiera la famosa serie de televisión argentina (y su conocido “refrito” mexicano) “Mujeres Asesinas”, famosas porque son casos de víctimas46

agresoras-heroínas-mártires, que obligadas por las circunstancias se trasforman en implacables psicóticas; en la vida real, mujeres de todas épocas no han dudado en llenar sus manos de sangre, de vecinos, maridos, amantes y sus propios hijos, cambiando sartenes, galletitas y pañales por cuchillos, veneno y armas.

Según la ONU, en los países de América Latina, una de las principales causas de muerte entre mujeres de 15 y 45 años es la violencia, es decir el 90% de las mujeres han vivido algún tipo de violencia física o psicológica; en México, el Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES) dice que un 67% de mujeres mexicanas ha sufrido de algún tipo de violencia y que en los últimos 3 años la participación de la mujer en actos relacionados con el narcotráfico ha aumentado en un 400%. Estas estadísticas reflejan, en parte, las funestas consecuencias de la violencia que viven las mujeres mexicanas a diario; la represión, la discriminación, el hacinamiento, el abuso infantil, las violaciones, etcétera, hacen que sea "raro" que hayan tardado tanto en hacerse notar y ser consideradas como criminales proactivas y delincuentes potenciales. Por ello, las que así lo ejercieron, han optado por asociación delictuosa, violencia encubierta y violencia psicológica, usan menos las armas

La horrible verdad

que los hombres, prefieren las armas punzocortantes y por tradición el veneno.

Primero que nada, aunque nos llene de morbo, es primordial considerar a la mujer como persona, un ser humano potencialmente libre de ejercer la agresividad y violencia a otros o hacia sí misma; su género y estereotipo socialmente restringido ya no logra proteger la utopía maternal a la que nos aferramos constantemente; mujeres a lo largo de la historia no han dudado en llenar de sangre sus manos, orilladas por las circunstancias o inmersas dentro de los procesos de criminogénesis, rodeadas y afectadas igual que los hombres por factores predisponentes de la delincuencia.

Catedráticos de la UNAM, mencionan que las homicidas mexicanas en su mayoría matan a gente de su propio círculo familiar y donde existe la motivación psicológica, resultado de severas historias de abuso y maltrato por parte de sus parejas o familiares, que después de años de acumulamiento son externadas de forma violenta y negativa; las que mataron a desconocidos están ligadas a otros delitos como secuestro, robo donde la motivación fue el lucro, afirmando que el perfil de la homicida mexicana es joven, pobre, analfabeta, donde sus ambientes

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de desarrollo refieren abuso y maltrato prolongado, en su mayoría, padecen el "síndrome de la mujer maltratada". Y aunque predominan los homicidas hombres, en el contexto mexicano la violencia nos afecta a todos, niños y adultos, nadie es ajeno a esa influencia, por ello, los roles de la mujer dentro de la delincuencia están cambiando de un actor pasivo a uno activo, más letal, efectivo y discreto, donde el crimen organizado puede tener un nuevo y aterrador significado para ellas.

Las sicarias mexicanas Según el INMUJERES, las mujeres delinquen en gran medida porque son víctimas de violencia de género, por un ambiente familiar integrado por delincuentes, donde sus parejas las involucran en hechos delictivos y delinquen en función de los otros: "se culpan para proteger al hijo o a su pareja". Actualmente se sabe de casos en todo el país de mujeres que han solicitado ayuda al gobierno federal, porque son obligadas por sus parejas

estas sacarías son reclutadas en todo el país para trabajar para el narco, la mayoría jóvenes y de notable belleza física, como un factor que favorece su infiltración y el elemento sorpresa. No hay delito exclusivo del hombre, el 4% de los agresores sexuales del mundo son mujeres, además de que son las menos denunciadas. Por ello es difícil saber la estadística del criminal femenino, ya que es seguro que también hay psicópatas homicidas y sociópatas mujeres por ahí en el mundo, que bien podrían disfrutar del homicidio arropadas en una perfecta imagen social maternal.

Mujeres inculpadas por asesinatos en nuestro país • Guadalupe Martínez Bejarano, “La temible Bejarano”. También llamada “La mujer verdugo” por los periódicos de la época, se convirtió en la primera asesina serial mexicana después de matar brutalmente a tres niñas. Su forma de asesinar era muy organizada y motivada por la satisfacción sexual: atraía a niñas y mujeres jóvenes de bajos recursos económicos, ofreciéndoles trabajo como empleadas domésticas. Ya en su casa, las esclavizaba y las torturaba sexualmente. Su castigo más cruel consistía en sentar a las niñas desnudas sobre un brasero ardiendo, quemando sus muslos, nalgas y genitales.

a vender o consumir droga, participar en secuestros, robos o como “mulas” para drogas y armas.

En 1887 fue aprehendida por su primer asesinato, pero sólo pasó cinco años en prisión. Al salir, asesinó a dos hermanas, por los que fue aprehendida nuevamente y condenada a 10 años de prisión. Estuvo en reclusión solitaria en la prisión de Belén y murió ahí por causas naturales.

Sin embargo, en México se ha estado insertando a las mujeres dentro de nuevas formas de violencia, un ejemplo de ello es lo reportado por autoridades mexicanas que detectaron un grupo de “sicarias” llamadas “Las Panteras”, las cuales ya no se limitan a la participación pasiva o forzada dentro del crimen organizado: entrenadas para matar,

• Felícitas Sánchez Aguilón “La Ogresa de la colonia Roma”. Es probablemente una de las asesinas seriales más temidas de la historia. También conocida como “La trituradora de angelitos”, “La descuartizadora de la colonia Roma” o “La espantacigüeñas”, se cree que fue responsable de más de 50 infanticidios. Graduada

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como enfermera, Sánchez Aguilón ejercía como partera en la Ciudad de México pero además realizaba abortos —un delito en la época- y traficaba niños, pero detrás de esto había una faceta aún más oscura: las cañerías del edificio ubicado en Salamanca 9 estaban tapadas frecuentemente y de su departamento salía humo negro así como un olor desagradable. Torturaba a los infantes, los bañaba en agua helada o dejándolos sin comer por mucho tiempo. Sus ejecuciones eran aún más atroces: asfixia, envenenamiento, apuñalamiento e inmolación. Una vez muertos, “La trituradora de angelitos” descuartizaba a los niños, tirando los restos a las alcantarillas. Cuando fue detenida en 1941, en su departamento se encontró una gran cantidad de fotos de niños que eran sus trofeos y un cráneo infantil. Fue liberada después de tres meses, se cree que debido a la presión de su abogado por revelar los nombres de mujeres relacionadas con la política y del medio artístico, entre otras, que se habían practicado un aborto. A los pocos días de libertad se suicidó con una sobredosis de Nembutal. • “La Poquianchis”. Estas fueron mujeres que no pudieron ser madres y proyectaron esta condición. Las hermanas Delfina, María Luisa, Carmen y María de Jesús González Valenzuela, cuya historia tal vez sea una de las más conocidas gracias a la cinta mexicana de Felipe Cazals, “Las Poquianchis”. La cantidad de asesinatos que realizaron estas mujeres y sus cómplices llegó a 90 comprobados, pero se cree que fueron más de 150 mujeres. Tuvieron varios burdeles en Jalisco, Guanajuato y Tamaulipas pero el más importante estaba en un rancho en León, Guanajuato. La forma en la que operaba este y sus otros establecimientos fue terrorífico. Primero reclutaban a mujeres de la zona necesitadas de trabajo, y en muchos casos, raptaban a niñas de 12 a 15 años de rancherías cercanas. Ya en el establecimiento, las desnudaban, sus cómplices las violaban y eran obligadas a ofrecer servicios sexuales en los burdeles de “Las Poquianchis”. Además, las cuatro hermanas obligaban a las mujeres a comprar alimentos y vestido únicamente a ellas. 47

Para “Las Poquianchis” cuando las mujeres cumplían 25 años “eran viejas”, así que Salvador Estrada Bocanegra “el Verdugo”, se encargaba de ellas. Después de torturarlas dejándolas sin alimento y golpeándolas con una tabla con un clavo, se encargaba de asesinarlas. Muchas de ellas eran enterradas vivas en el rancho, otras eran lanzadas desde el techo y muchas eran golpeadas por otras cómplices de “Las Poquianchis” que después de haber sido trabajadoras sexuales se convirtieron en cuidadoras. En 1949 falleció Carmen, la hermana mayor y la encargada de llevar el control de las deudas de las trabajadoras sexuales. En 1964 Catalina Ortega logró escapar del rancho de las hermanas González Valenzuela y denunciarlas. Afortunadamente no lo hizo con ninguno de los policías y militares que protegían a estas mujeres, así que las autoridades pudieron realizar los arrestos de Delfina y María de Jesús. Al enterarse de lo sucedido, muchas personas se dirigieron a la prisión con la intención de lincharlas, pero los policías lo evitaron. María Luisa “Eva, la piernuda” se había mudado años antes a Matamoros, Tamaulipas, para poner su propio burdel, pero fue arrestada al poco tiempo y condenada por ritos satánicos y brujería con cadáveres. “Las Poquianchis” fueron sentenciadas a 40 años de prisión. Delfina murió cuando le cayó un costal de cemento en la cabeza mientras estaba en prisión en 1978; María Luisa “Eva, la piernuda” apareció muerta en su celda en 1984 con el cuerpo mordisqueado por ratas. María de Jesús fue liberada y murió de causas naturales en 1990. • Juana Barraza Samperio, ''La Mataviejitas”. “La Dama del Silencio” así se hacía llamar en el mundo luchístico Juana Barraza Samperio, quien tenía asolada a la Ciudad de México al asesinar a personas de la tercera edad, por lo cual fue apodada “La Mataviejitas”. Los asesinatos que cometió Barraza Samperio fueron entre los años 90 hasta el año 2006, cuando fue capturada. En sus asesinatos vestía de rojo y las muertes eran provocadas por golpes, heridas de armas punzo cortantes o estrangulación y después les robaba 48

en sus casas, en algunos casos se encontró evidencia de abuso sexual. Juana se hacía pasar por enfermera o por una trabajadora social que ayudaba a gestionar una pensión a mujeres mayores. La aparición de sus huellas digitales fueron las que la delataron porque eran las mismas en todos los casos. Fue sentenciada a 759 años de prisión y una multa de cien mil 453 pesos por la responsabilidad de la

fueron a Yerbabuena y siguieron la farsa de que ella era la reencarnación de una diosa. Al poco tiempo, Magdalena creyó que en realidad era una diosa y cuando dos seguidores quisieron unirse, ella los condenó a la pena de muerte. Al poco tiempo de los primeros asesinatos, Magdalena Solís comenzó a exigir sacrificios de sangre. Las víctimas eran torturadas a través de golpes, cortadas, quemaduras y mutilaciones, para después ser desangrados hasta morir. La sangre de estas personas era mezclada con sangre de pollo y marihuana o peyote, para ser consumida por ella y los sacerdotes: su hermano Eleazar y los hermanos Hernández.

muerte de 16 mujeres de la tercera edad y 12 robos calificados. Barraza negó todos los crímenes menos el último, pero se cree que habría matado a más de 40 ancianas entre 1999 y 2006. Ella constituye un ejemplo de mujeres que fueron maltratadas por la madre y padre alcohólico, proyectando esta molestia hacia los hombres y ancianos. • Magdalena Solís, reencarnación de una “diosa”. Los hermanos Santos y Cayetano Hernández formaron una secta con la idea de estafar a todo un pueblo. Mezclando lo poco que sabían de mitología inca y azteca, los hermanos Hernández lograron que muchos habitantes del ejido Yerbabuena, en Tamaulipas, les rindieran tributos económicos y sexuales. Después de unos meses los habitantes comenzaron a molestarse por no ver las promesas de los hermanos Hernández cumplidas. Ante esto, los hermanos fueron a Monterrey en busca de una mujer que se prestara a seguir la farsa y encontraron a Magdalena Solís. Ella junto con su hermano Eleazar Solís

La secta terminó en 1963 después de que la policía no hiciera caso a la denuncia de Sebastián Guerrero, un joven de 14 años que había visto uno de los sacrificios. El oficial acompañó al joven a la casa y se acercaron a la zona de los sacrificios, desapareciendo estos. Los dos fueron encontrados descuartizados, junto a otras seis víctimas, después de que la policía arrestara a Magdalena y Eleazar Ortiz. Santos Hernández se resistió al arresto y murió en la balacera. Cayetano, hermano de Magdalena, fue asesinado por uno de los miembros de la secta que en el caos de la pesquisa, decidió que quería quedarse con una parte del cuerpo del “sacerdote”. Magdalena y Eleazar Ortiz fueron condenados a 50 años en prisión. • Sara Villareal Alderete “La Madrina”. También conocido como “El Narcosatánico de Matamoros”, Adolfo de Jesús Constanzo fue un asesino serial y líder de la famosa secta de “Los Narcosatánicos”, un grupo que se

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dedicó a realizar sacrificios humanos y almacenar y distribuir droga en el norte de México. Constanzo se asentó en el rancho Santa Elena, en Matamoros, Tamaulipas, para realizar sus rituales, y para almacenar y distribuir marihuana. A “El Narcosatánico” se unió Sara Villareal Alderete “La Madrina”, quien también fungía como sacerdotisa. Cuando fue arrestada reveló que en los rituales primero torturaba a las víctimas pues para que esta “magia” funcionara las personas sacrificadas debían temer al verdugo. Una vez torturados, se colocaba en el caldero la sangre de la persona, el cerebro y algunos miembros mutilados. La persona que deseaba la protección de este ritual debía beber la “sopa” del caldero. Otras formas de asesinarlos consistieron en ahogarlos en agua hirviendo mientras estaban colgados del cuello y les cortaban los pezones; el pene, piernas, dedos, le abrían el tórax a la víctima con un machete y mordían su corazón mientras éste agonizaba.

cómplices. Esta terminaría el 6 de mayo de 1989 en la calle Río Sena de la Ciudad de México. Ese día la policía cercó el refugio de los “Narcosatánicos”. Antes de ser detenido, Constanzo le pidió a uno de sus seguidores que lo matara. De las 15 personas que se encontraban ahí, sólo tres fueron encontrados con vida. Tras permanecer 22 años presa en las cárceles de la Cd. de México, por petición del Gobierno del Distrito Federal, fue trasladada al penal estatal de Mexicali en Baja California. Fue condenada a 645 años de prisión por participar en 13 homicidios en ritos satánicos. Tanto Magdalena Solís como Sara Villarreal Aldrete fueron motivadas o inducidas a sentirse sacerdotisas y después ellas se lo creyeron (Trastorno Delirante Inducido).

para terminar con su vida después de una conversación. Anel recibió 65 puñaladas. Como era menor de edad el castigo que se le dio fue de 7 años. • Alma Delia Chávez Guerrero. La esposa de Aldo Sarabia, integrante de la Banda “El Recodo” es la culpable del asesinato del cantante, al parecer ella y su amante fueron las que planearon el crimen. "Fue una víctima indirecta de una relación sentimental que estableció su pareja con otra persona y planearon privarlo de la vida. "No tiene nada que ver con su trabajo, con su trayectoria de 30 años dentro de la banda El Recodo", mencionó el procurador de Justicia de Sinaloa. Tanto Erandy como Alma Delia tuvieron graves conflictos en ser exhibidas en su condición homosexual. Estos son solo los ejemplos de algunos casos de mujeres asesinas mexicanas, de las cuales se trató de hacer una búsqueda de la conflictiva emocional o psicodinámica que las llevó a cometer determinado tipo de delitos. Los datos aquí obtenidos fueron de diferentes artículos periodísticos y espero sirvan de ejemplo para iniciar la curiosidad y por ende la investigación detallada de los casos en que como profesionales de la salud se nos pide intervenir y/o bien participar en las áreas periciales.

Tiempo después se sabría por qué en el rancho había un caldero de hierro con sangre humana seca, un cerebro humano y botellas de aguardiente entre otras cosas. Alrededor del rancho también se encontró una fosa común con 12 cadáveres descuartizados a los que les faltaba el corazón y el cerebro. En 1989 un joven de 22 años fue detenido mientras transportaba 10 kilos de marihuana, después de ser interrogado, confesaría que era parte de una secta y llevó a los policías hasta el rancho. Fue cuando comenzó la búsqueda de Adolfo Constanzo, Sara Villareal Alderete y sus demás

• Erandy Gutiérrez. Una joven de Sinaloa que cometió el asesinato de su amiga Anel Báez; la razón por la que la mató fue porque Anel subió fotografías comprometedoras a redes sociales y eso no le gustó a Erandy. Según las otras amigas de las jóvenes, Erandy fue a la casa de la víctima

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Dr. Javier Z ambrano Ramos Supervisor de Hospitales Psiquiátricos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Vicepresidente del Colegio de Ciencias Forenses. Coordinador del Capítulo CDMX de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

Dra. María Soledad Rodríguez Verdugo*

Primer Episodio Psicótico. Estrategias preventivas Episodio Psicótico es el período durante el cual hay síntomas de psicosis, como por ejemplo un lenguaje desorganizado, ideas delirantes o alucinaciones. Estos síntomas requieren una evaluación exhaustiva, ya que tienen muchas etiologías como las causas médicas, por uso de sustancias, afectivas, del espectro de la esquizofrenia, etcétera. Primer Episodio Psicótico es la aparición por primera vez de síntomas psicóticos en un individuo, de tal severidad que lo hacen consultar a un médico.

as personas con psicosis crónica tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de morir a una edad temprana que la población general. Esto se debe a enfermedades físicas y suicidio en el 1 al 15% de los casos. Los trastornos psicóticos suelen iniciar en la adolescencia o adultez temprana y provocar seria afectación personal y familiar, colocando al joven en una situación de alta vulnerabilidad para la estigmatización, discriminación y la violación de sus derechos humanos.

estrecho y el establecimiento de psicoterapias o modificación de estresores ambientales para retrasar lo más posible o anular la posibilidad de desarrollar el estado crónico de psicosis. Los síntomas afectivos y cognitivos suelen aparecer 5 años antes del primer contacto con los servicios clínicos y la discapacidad social emerge

criterios de ultra alto riesgo (UHR por sus siglas en inglés: Ultra High Risk) o Síndrome de Riesgo Clínico Alto (CHR, Clinical High Risk). Estos criterios son usados en jóvenes que buscan atención psiquiátrica por un cuadro clínico que puede presentarse de tres formas distintas: 1) Síntomas psicóticos atenuados; 2) Síntomas psicóticos “completos” breves y autolimitados o, 3) Un deterioro significativo en la funcionalidad del paciente en el contexto de riesgo genético para esquizofrenia. La posibilidad de que un joven presente en el futuro un trastorno psicótico tiene que ser considerada en cualquier persona que presente cualquiera de las siguientes señales de advertencia: 1. Aislamiento social importante; 2. Disminución de su desempeño laboral o escolar cotidiano; 3. Comportamiento extraño e

Los profesionales de salud no especializados (médicos no psiquiatras, psicólogos, trabajadoras sociales, enfermeras y promotores de salud) pueden y deben prestar una serie de servicios asistenciales de promoción a la salud y preventivos integrados, apoyados en una supervisión continua.

Detección de factores de riesgo como estrategia preventiva Los factores de riesgo para padecer un cuadro esquizofreniforme son, además de la vulnerabilidad genética y el trauma obstétrico perinatal, los factores ambientales. Las señales de advertencia pueden aparecer desde la infancia como una gama de problemas conductuales, cognitivos y emocionales acompañados de deterioro premórbido en el funcionamiento social y académico que los maestros y médicos pueden confundir con trastornos emocionales menores. Sin embargo, tener conocimiento de que existen estas señales fortalece al profesional para dar un seguimiento 50

aproximadamente de 1 a 3 años después de los síntomas afectivos y los síntomas psicóticos suelen aparecer en el año precedente al primer contacto con la atención psiquiátrica. Recientemente se ha identificado que aun cuando esta fase aparece 10 o más años antes que el episodio psicótico, los pacientes no son referidos a un servicio de atención psiquiátrica hasta que la psicosis se hace muy evidente en los primeros años de la edad adulta. Distintos estudios longitudinales han identificado evidencia sutil de la aparición de déficits cognitivos en la infancia que han dado origen a los SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

inusual en él (ella); 4. Períodos de agitación o alteración del ánimo, sin explicación aparente.

Jóvenes de ultra alto riesgo También existen otras señales que se conocen como rasgos psicóticos sub-umbrales, los cuales, combinados con el inicio del deterioro funcional, especialmente si hay historia familiar de padecimientos psicóticos, son sinónimos de ultra alto riesgo. Este grupo de personas debe permanecer bajo manejo expectante y supervisión mensual al menos durante 1 o 2 años de forma estrecha. Un menor tiempo de duración de la psicosis no tratada se ha relacionado con una mayor respuesta al tratamiento, una mejora global de la psicopatología y del funcionamiento psicosocial. Se deberán desarrollar sistemas de atención y educación comunitarios para sensibilizar

a la población acerca de los tipos de psicosis, abatir el estigma y fomentar la búsqueda de asesoramiento y tratamiento lo más oportuno posible.

el apoyo al paciente y su familia en la comunidad, p. ej: Voz Pro Salud Mental, en la dirección: http://www. vozprosaludmental.org.mx/.

Se recomienda el uso de instrumentos para la detección temprana como la Evaluación Integral de los Estados Mentales en Riesgo y la Entrevista Estructurada para Síntomas Prodrómicos.

Caso clínico

Las Intervenciones Psicosociales, especialmente la terapia cognitivoconductual, son un componente importante de la intervención temprana, incluso para mejorar el apego al tratamiento. En cuanto a la familia, es necesario ayudarlos a cubrir las necesidades que surgen con una psicosis, como contar con mejor trato y disposición médica, proporcionar al familiar un directorio de instituciones que pueden brindar

Joven de 16 años de edad, preparatoriano en medio rural, soltero, católico, llevado a consulta de Psiquiatría porque 16 meses antes comenzó de forma súbita con alucinaciones auditivas, múltiples, desconocidas, sin predominio de sexo, diferentes a sus pensamientos propios, de tipo amenazante, emitidas en tonos bajos, que “José” (el paciente) solía escuchar por largos periodos a lo largo del día y solían presentarse o exacerbarse después de un episodio de bullying en la escuela, aunque esto era inconstante, ya que tenía episodios de remisión en los cuales estaba tranquilo y no escuchaba nada. Las ideas fueron consideradas involuntarias, absurdas y molestas, lo cual le causó ansiedad, miedo, tristeza, irritabilidad, cambios en el patrón del sueño, aislamiento social, sensación de soledad y angustia. Este cuadro clínico no se acompañaba de deterioro en sus actividades, ideas de muerte o suicidio. 4 meses después aumentaron de intensidad las voces y ya eran de tipo peyorativo, de frecuencia nocturna y podía reconocer que pertenecían a un hombre y una mujer que continuaban pidiéndole que jugara con ellos y en este tiempo “José” accedió, presentando entonces conductas inapropiadas: “Me pedían que me lastimara porque así jugaban ellos… y sí empecé a jugar, la primera vez me corté en la pierna, luego en la muñeca izquierda, me decían que me tirara del techo o que me pusiera en la calle para que me atropellara un carro, pero no lo hice…”, manifestó el paciente. Esto le ocasionó mayor miedo, angustia, irritabilidad y sensación de soledad, trastornos en el patrón del sueño y el apetito. 7 meses y medio antes de su primera consulta, tras el fallecimiento de la abuela paterna, presentó un cuadro de tristeza súbita, de intensidad variable, progresiva, acompañado de llanto fácil, labilidad afectiva, irritabilidad, poca tolerancia, desmotivación, anhedonia, ideas de minusvalía, desesperanza,

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ideas de culpa por haber sido ofensivo con su abuela, pensamientos de muerte.

Gesta 3 de 5, (los primeros 2 embarazos fueron abortos).

Asimismo, poco interés hacia sus actividades diarias, dificultad para mantener la atención y concentración, fallas de la memoria e insomnio evolucionando hacia el empeoramiento, por lo que pasados 5 meses comenzó a consumir mariguana, con la intención de dormir, de no pensar y evitar cortarse cuando las voces le decían que lo hiciera.

La madre cursó con embarazo de alto riesgo por preeclampsia a las 12 semanas de gestación, misma que persistió hasta el alumbramiento por cesárea en medio hospitalario a los 8 meses de gestación, respiró y lloró al nacer con un peso de 2,700 grs. Caminó al año y empezó a balbucear a los 10 meses. Controló esfínteres a los 15 meses.

3 meses después su estado se agravó por la presencia de una alucinación de tipo auditiva, de características amenazantes e intensa, que incrementaba de tono de forma gradual y que le ordenaba que matara; acompañada de una alucinación visual, en forma de sombra de un hombre, con características amenazantes, agresivas, lo que le generó delirios de persecución, angustia e intranquilidad.

A los 5 años inició preescolar y cursó con buen comportamiento y aprovechamiento escolar, buen estado anímico hasta que comenzó a ser víctima de bullying, no confirmado por la madre.

Esta situación llegó a pasarle en la escuela, por lo que le reclamó y lastimó a un compañero, sin ser éste el que le causaba el daño, por lo que dejó de asistir a la escuela de forma regular antes de terminar el primero de preparatoria y nuevamente presentó un cambio en el comportamiento, presentando ya aislamiento social y familiar porque se sentía observado y criticado, con vergüenza, tristeza, y muchos problemas sociales y familiares debido a que nadie entendía su conducta. Recientemente, sintió que el diablo entró en su cuerpo y acudió con un sacerdote para un exorcismo a medianoche y éste lo envió al psiquiátrico. Antecedentes familiares: Padre, policía preso y tíos alcohólicos. Abuela materna viva de 71 años con “paranoia” y diabetes tipo 2. Antecedentes personales: Atendido en un Centro Integral para el Desarrollo Infantil a partir de los 8 años de edad por trastorno de conducta no especificado. Fue valorado por Psiquiatría en una ocasión y canalizado a Psicología para manejo de conducta de los 9 a los 12 años. Consumió experimentalmente tabaco y alcohol ocasional a los 12 años, así como cannabis (uno o dos “churros” por semana) desde los 15-16 años. 52

Después de su ingresó a primero de secundaria a los 12 años cursó con buen comportamiento hasta segundo (13 años de edad), cuando comenzó nuevamente a sufrir bullying y su madre lo cambió de escuela, donde continuó siendo víctima de agresiones, por lo que dos meses antes de finalizar el ciclo escolar dejó la escuela, pero logró presentar los exámenes y terminar la secundaria, aunque comenzó a consumir mariguana para “sentirse mejor”. Actualmente, se encuentra cursando el tercer semestre de preparatoria. Sufrió abuso deshonesto entre los 7 u 8 años de edad, por parte de un vecino que le tocó los genitales en 3 ocasiones. Preferencia heterosexual. Solo ha tenido una pareja sexual.

masculino, con edad aparente similar a la cronológica, delgado, con facies temerosa y triste a la vez, marcha eubásica, sin aumento de la psicomotricidad, actitud colaboradora, aseado y pulcro, vestido de acuerdo a edad y sexo (camisa con imagen de mariguana al frente, pantalón de mezclilla, zapatos). Consciente, orientado, hipervigilante, establece contacto visual de manera parcial, concentración disminuida, lenguaje emitido en tono normal, hiperproséxico, sin alteraciones en la memoria, cooperador al interrogatorio de manera coherente, sigue línea directriz y concluye. Su discurso es delirante al creer que alguien le quiere hacer daño, sin saber quién, posiblemente "enviado" por sus compañeros de escuela, con alteraciones de la sensopercepción auditiva, sin conciencia de enfermedad ya que relaciona su padecimiento con el consumo de mariguana, aunque los síntomas fueron previos al consumo; juicio de realidad alterado. Estudios: 18/08/2016: Todos dentro de rangos normales. Antidoping: negativo. Electroencefalograma: normal. Tratamiento: 1. Sertralina 1 tableta de 50 mg diaria por la mañana. 2. Risperidona 1 tableta de 2 mg al día por la noche. 3. Medidas higiénicodietéticas. 4. Tratamiento cognitivo conductual. 5.- Psicoeducación familiar. 6.- Evaluar cambio de

Exploración física: Sin datos de alteración que comentar, longilineo, normocéfalo, hidratado. Examen mental: Paciente SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

presentación del antipsicótico a intramuscular de larga acción.

Discusión Paciente que desde el nacimiento presentó factores de riesgo y alta vulnerabilidad para un trastorno mental debido al embarazo de alto riesgo y la preeclampsia de la madre, posteriormente se desarrolló en medio de estresores sociales, tanto en casa (por la agresión sexual) como en la escuela (bullying), lo que propició un ajuste premórbido pobre, como lo menciona Canoon-Spoor, puede ser un predictor en casos de esquizofrenia. A los 8 años comenzó con alteraciones conductuales y estuvo en tratamiento psicológico pero aparentemente no había sintomatología evidente que hiciera sospechar el curso que tomaría el padecimiento y a los 13 años comienzan los síntomas psicóticos esporádicos, inespecíficos y sin dañar mucho sus actividades, por lo que no fueron objeto de atención y los profesionales ya le habían dado de alta por no considerar que requiriera más apoyo psicológico. En esta etapa se le agregó el acoso escolar, aumentando el estresor psicosocial en el que vivía, generando gran ansiedad y angustia por al menos 18 meses sin que recibiera atención médica, a pesar de tener deterioro social y escolar, mismo que fue atribuido a la presencia del bullying de que fue objeto, lo que contribuyó a que los profesionales pensaran en acoso escolar como el origen de las alteraciones de la conducta y emocionales del joven. Con base en este análisis, nos podemos percatar de que el paciente cuenta con factores de riesgo que lo hacen susceptible a presentar episodios psicóticos recurrentes y peor aún, esquizofrenia.

Por otro lado, tenemos diversos síntomas depresivos, que aunque la lógica nos hace pensar que son causados por los mismos episodios psicóticos, nos obliga a descartar trastornos esquizoafectivos o de tipo bipolar.

Conclusiones Se requiere una semiología exhaustiva del padecimiento y el ajuste premórbido para la detección temprana de los síntomas prodrómicos y disminuir los tiempos de psicosis no tratadas. Los programas con abordaje multidisciplinario deben orientarse a la detección de los jóvenes con ultra alto riesgo para psicosis y establecer protocolos de tratamiento y seguimiento para los síntomas subumbrales. Los programas de promoción a la salud en atención primaria a adolescentes y adulto joven (preparatoria y licenciatura) debieran incluir información acerca de los síntomas de ultra alto riesgo para psicosis y protocolos de referencia al sistema de salud.

El bullying Es el maltrato físico y/o psicológico deliberado y continuado que recibe un niño por parte de otro u otros, que se comportan con él cruelmente con el objetivo de someterlo y asustarlo, con vistas a obtener algún resultado favorable para los acosadores o simplemente a satisfacer la necesidad de agredir y destruir que éstos suelen presentar. Características ♦Implica una repetición continuada de las burlas o las agresiones y puede provocar la exclusión social de la víctima. ♦Suele incluir conductas de diversa

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naturaleza (burlas, amenazas, agresiones físicas, aislamiento sistemático, etc.). ♦Tiende a originar problemas que se repiten y prolongan durante cierto tiempo. ♦Suele estar provocado por un alumno, apoyado por un grupo, contra una víctima que se encuentra indefensa. ♦Se mantiene debido a la ignorancia o pasividad de las personas que rodean a los agresores y a las víctimas sin intervenir directamente. ♦La víctima desarrolla miedo y rechazo al contexto en el que sufre la violencia; pérdida de confianza en sí mismo y en los demás y disminución del rendimiento escolar. ♦Disminuye la capacidad de comprensión moral y de empatía del agresor, mientras que se produce un refuerzo de un estilo violento de interacción. ♦En las personas que observan la violencia sin hacer nada para evitarla, se produce falta de sensibilidad, apatía e insolidaridad. ♦Se reduce la calidad de vida del entorno en el que se produce: dificultad para lograr objetivos y aumento de los problemas y tensiones. Tipos Podemos hablar de varios tipos de acoso escolar que, a menudo, aparecen de forma simultánea: ♦Físico: empujones, patadas, agresiones con objetos, etc. Se da con más frecuencia en primaria que en secundaria. ♦Verbal: insultos y motes, menosprecios en público, resaltar defectos físicos, etc. Es el más habitual. ♦Psicológico: minan la autoestima del individuo y fomentan su sensación de temor. ♦Social: pretende aislar al joven del resto del grupo y compañeros. N. del E.

Dra. María Soledad Rodríguez Verdugo Médico cirujano. Especialista en Psiquiatría. Maestra en Ciencias.

Dr. Leonardo Juan Morelos Sánchez

El Hospital Regional de Psiquiatría "Dr. Héctor H. Tovar Acosta", IMSS El Instituto Mexicano del Seguro Social, desde su fundación se ha constituido como un instrumento esencial para proteger al trabajador y a su familia, contribuyendo a mejorar su nivel de vida y bienestar social. El Servicio de Psiquiatría del Instituto contó en sus inicios con una sala en el antiguo Manicomio General de “La Castañeda”. Los pacientes del IMSS eran atendidos por el personal de ese hospital.

osteriormente se crearon dos Servicios de Psiquiatría propios del IMSS, uno en Naranjo 110 y otro en el Hospital de “La Raza”. De 1962 a 1970 se integró este Servicio en los hospitales General y de Especialidades del Centro Médico Nacional, en la Colonia Buenos Aires, otorgando atención en consulta externa y hospitalización.

sus labores el 1 de noviembre de 1982, tiene operando 34 años, funcional para las necesidades de la población que lo requiere, siempre acorde al desarrollo de la ciencia y la mejor comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención.

A partir de 1970 se traslada el Servicio a una clínica privada, el Hospital “Dr. Rafael Lavista”, ubicado en la delegación Tlalpan, que posteriormente cerró sus servicios.

Es una Unidad Médica de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social que otorga atención hospitalaria a derechohabientes que padecen trastornos mentales y del comportamiento y que, por su condición clínica en el momento de la valoración en Admisión Continua, presentan alteraciones mentales que ponen en riesgo constante la integridad del paciente o de otras personas. Una vez resuelta la situación aguda, canaliza a los pacientes a atención de consulta externa en las Unidades correspondientes.

El 1 de noviembre de 1982 inició sus labores el Hospital Psiquiátrico “San Fernando”. Para el 19 de junio de 2003 se consolida el proyecto de conformación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, quedando incluido el Hospital Psiquiátrico San Fernando, y en 2004, como Unidad Complementaria, dependiente del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional Siglo XXI. El 26 de enero de 2007, por acuerdo del H. Consejo Técnico del IMSS, se cambió el nombre de Hospital Psiquiátrico San Fernando por el de Hospital Regional de Psiquiatría “Dr. Héctor H. Tovar Acosta” (HRPHTA).

otorgar atención médico psiquiátrica en forma oportuna, eficaz y eficiente, con la tendencia de reintegrar al enfermo mental a su medio sociofamiliar, favoreciendo la continuidad de su tratamiento a través de programas hospitalarios y comunitarios como es el hospital de día y servicios de consulta de especialidad de Psiquiatría general y Psiquiatría para niños y adolescentes (Paidopsiquiatría). Para lograrlo, necesitamos la ayuda de los familiares y de los prestadores de servicios del hospital. Nuestra labor, además de conjuntar esfuerzos, se caracteriza por buscar la reinserción sociofamiliar de los/las enfermos(as) que padecen un trastorno mental y del comportamiento. Esto, favoreciendo la continuidad de su tratamiento; se enfatiza la prevención, desde una perspectiva que elimina los prejuicios, la sobreprotección, actitudes que constituían un obstáculo

Quienes laboramos en el esta Unidad médica tenemos la misión de

Existen tres hospitales regionales de Psiquiatría, dos en la Ciudad de México, el Hospital Regional de Psiquiatría Morelos, localizado al norte de la Ciudad de México y un tercero en la Ciudad de Monterrey, Nuevo León.

El Hospital Se ubica en Av. San Fernando N° 201, colonia Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, al sur de la Ciudad de México, en la llamada zona de hospitales. Inicio 54

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para la modernización de la atención hospitalaria médico psiquiátrica. Ofrece atención de hospitalización a población mayor de 16 años y consulta de especialidad de Psiquiatría y Paidopsiquiatría de Consulta Externa. No se hospitalizan adultos mayores de 65 años de edad a menos que sea estrictamente necesario y esto no represente mayor riesgo para su bienestar, considerando las condiciones generales del paciente. No cuenta con una población adscrita, por lo que toda la atención se otorga a derechohabientes referidos de las Unidades médicas del área de responsabilidad de las Delegaciones Morelos, Guerrero, Chiapas, Querétaro, Distrito Federal Sur y de otras Delegaciones que solicitan la atención integral de hospitalización. El personal de salud de la Unidad tiene el compromiso de proporcionar las medidas preventivas, terapéuticas y de rehabilitación dirigidas al paciente, su familia y a su entorno social (cuando el caso lo requiera), contribuyendo a incrementar la calidad de la atención médico psiquiátrica, con fiel apego a los indicadores de productividad y desempeño de la atención médica, buscando la satisfacción plena del derechohabiente y del prestador de servicios, para fortalecer los procesos de trabajo, bajo los lineamientos derivados de los planes y programas establecidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Cartera de Servicios: • Hospitalización adultos. • Atención integral del paciente psiquiátrico: Neurología, Medicina Interna, electroencefalografía.

• Admisión Continua • Programas especiales: Hospital de Día, consulta de Paidopsiquiatría, curso para padres de niños y adolescentes con trastornos por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de las emociones. • Psiquiatría General. En el Programa de Hospital de Día se realizan acciones de rehabilitación a pacientes con discapacidad psicosocial, para integrarlos a la actividad comunitaria. Adicionalmente, las áreas de Trabajo Social que forman parte del equipo de salud mental realizan estudios psicosociales y evalúan las redes de apoyo del paciente para favorecer su integración a la vida comunitaria. El Hospital de Día es una alternativa de manejo terapéutico ambulatorio que promueve la autogestión para la salud mental con la participación directa de la familia y de su comunidad, a fin de disminuir la rehospitalización y mejorar la calidad de atención y vida de los pacientes. Se trata de un tratamiento intensivo, biológico, psicoterapéutico e institucional. Es un recurso de salud con función asistencial preventiva y educativa.

Población atendida En el hospital se atiende a aquellos pacientes adultos mujeres u hombres cuya percepción y actuación en el entorno social no son las óptimas, por lo cual se les proporcionan servicios encaminados a mantener, proteger, promover y restaurar su salud mental. Pacientes en estado psicótico en fase aguda, que genere conductas riesgosas para el paciente o las demás personas y que imposibiliten el manejo en casa.

Conducta violenta continua, ya sea suicida o de agresión a otras personas; conducta impulsiva o desorganizada que pone en riesgo continuo al paciente o a otras personas. Síntomas afectivos (depresivos o maniacos) o de ansiedad que por su gravedad ponen en riesgo la estabilidad física, económica, laboral y social del paciente. El ingreso de pacientes pude ser voluntario, involuntario u obligatorio. En el ingreso voluntario se requiere la solicitud firmada de la persona usuaria y la indicación del personal profesional médico a cargo del Servicio de Admisión de la Unidad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud e informando a sus familiares o a su representante legal. Para el ingreso involuntario se requiere un diagnóstico psicológico, neurológico, psiquiátrico y de aquellas especialidades médicas necesarias, según la condición clínica de la persona usuaria. El diagnóstico deberá acompañarse de un informe del área de Trabajo Social, el cual deberá estar avalado por los análisis y estudios conforme a sus síntomas y la solicitud de un familiar responsable, tutor/a o representante legal, todos por escrito. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad legal competente, siempre y cuando el paciente lo amerite de acuerdo con el examen médico psiquiátrico. El consentimiento informado: los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, de conformidad con las disposiciones aplicables, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. Durante su estancia hospitalaria, nuestros pacientes obtendrán un tratamiento médico y psicosocial, de acuerdo con los principios científicos y éticos, manteniendo una estricta confidencialidad en el manejo del diagnóstico y la información, y el respeto de los derechos humanos de las personas usuarias en la prestación de servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

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Urgencia Psiquiátrica: paciente que presenta síntomas consistentes en una alteración del estado mental que pone en riesgo su vida y/o la de otros. Estos síntomas pueden abarcar ideación o intento suicida, ideación homicida, incremento de síntomas depresivos o de ansiedad, psicosis, manía, trastornos cognitivos agudos, agitación psicomotora, confusión y alucinaciones o cambios súbitos en el comportamiento. En caso de urgencia, la persona usuaria puede ingresar por indicación escrita de las y los especialistas antes referidos, requiriéndose la firma del familiar responsable que está de acuerdo con el internamiento, quien está obligada a dar aviso al Ministerio Público y a su representante. Dentro de los 15 días hábiles posteriores al ingreso del paciente, será evaluado por el equipo de salud mental del establecimiento para la atención médica, siendo el médico psiquiatra quien valorará la pertinencia de continuar con el tratamiento hospitalario o ambulatorio, en cuanto las condiciones de la persona usuaria lo permitan, ser informado de su situación de internamiento involuntario para que, en su caso, otorgue su consentimiento libre e informado y su condición cambie a la de ingreso voluntario. El egreso de la persona usuaria del Servicio de Hospitalización será avalado por el médico psiquiatra.

Cómo es el hospital Cuenta con dos áreas de hospitalización, una para hombres con 52 camas y otra para mujeres con 40 camas; cuentan con un cubículo para observación de pacientes y un comedor en común. Asimismo cuenta con espacios para visitas de los familiares, áreas de recreación física y terapia ocupacional. Admisión Continua cuenta con tres camas no censables, además de las áreas de Trabajo Social, consulta de especialidad para la atención de derechohabientes ambulatorios, Clínica de Atención para Niños y Adolescentes, sala de espera, módulo de asistentes médicas, módulo de atención al derechohabiente, DIMAC, un auditorio, casa de máquinas, dietóloga y 56

comedor para trabajadores y vestidores de hombres y mujeres, control de asistencia, así como área de gobierno. La responsabilidad que tiene el hospital es atender la necesidad de atención médico psiquiátrica. A los pacientes que no ameriten hospitalización se les otorga atención para que continúen la atención que sea necesaria. A los pacientes que ameriten hospitalización se les otorgará atención médica integral, continua, hasta la resolución de los problemas de salud que justifiquen el internamiento. Las responsabilidades que tiene el paciente y la familia en caso de que requiera hospitalización son: asistir al Servicio de Admisión Continua con nota médica de referencia-contrarreferencia, de un primer y/o segundo niveles de atención médica; asistir puntualmente a recibir informe médico y orientación, los días que les sean indicados, a visita familiar, y por el paciente dado de alta, el día y hora que les sea indicado; aceptar y apoyar en el cumplimiento del tratamiento durante la hospitalización y la continuación de la atención ambulatoria necesaria; otorgar y supervisar los cuidados de la vida diaria que el paciente requiera como aseo, alimentación, seguridad, etcétera.

Instituto Mexicano del Seguro Social, lo dispuesto en la Ley General de Salud y de acuerdo a las Normas Internacionales de la especialidad. El hospital es subsede del Curso de Especialización en Psiquiatría, por lo que se cuenta con médicos residentes rotantes de Urgencias Médico Quirúrgicas, Medicina Interna, Medicina Familiar, además de impartirse cursos de Psiquiatría a los alumnos de pregrado de tercer año de la UNAM, Universidad La Salle, Universidad Anáhuac, Postécnico Enfermería de la ENEO, UNAM, CONALEP, curso de Licenciatura en Enfermería del IMSS. La capacitación y desarrollo del personal no excluye a ninguna de las categorías y se llevan de manera continua y sistemática, buscando como único fin el beneficio de nuestros usuarios, para continuar otorgando una calidad de la atención al derechohabiente y satisfacción de los prestadores de servicio. Lo prioritario para el Hospital Regional de Psiquiatría "Dr. Héctor H. Tovar Acosta", es la salud del paciente y atención de los derechohabientes.

Actualización permanente Quienes laboramos en el Hospital Regional de Psiquiatría "Dr. Héctor H. Tovar Acosta", estamos conscientes de que para fortalecerlo y otorgar una calidad de la atención a nuestros usuarios, es indispensable mantenernos actualizados en todo lo referente a nuestra disciplina. Las actividades de la Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud y la enseñanza en el hospital se realizan de acuerdo con los principios científicos y ética médica dentro de los objetivos señalados por el

Dr. Leonardo Juan Morelos Sánchez Director General del Hospital Regional de Psiquiatría "Dr. Héctor H. Tovar Acosta", Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

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Dr. Juan Diego Martínez Franco

Modelos de Tratamiento Ambulatorio, "Hospitalización de Tiempo Parcial" La Psiquiatría como especialidad médica ha evolucionado considerablemente sus alternativas de tratamiento desde mediados del siglo XX. Desde la aparición de los fármacos para el tratamiento de los padecimientos psiquiátricos más característicos como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión, así como la consolidación de alternativas de las psicoterapias más breves y accesibles como las terapias cognitivas-conductuales, han consolidado y seguramente seguirán reforzando la aparición de modelos de tratamiento ambulatorio para los padecimientos psiquiátricos en los siglos venideros.

esde inicios de la civilización (“agrupaciones sociales que dieron forma a ésta”), no ha estado exenta de la presencia de padecimientos mentales que fueron considerados por muy largo tiempo como entidades “sobrenaturales”, “demoniacas”, “castigo divino”, etc.

para las personas, logrando una mayor aceptación y con esto una adherencia a estos esquemas de manejo, disminuyendo la posibilidad de recaídas, la necesidad de hospitalizaciones, teniendo menores complicaciones a largo plazo y menor deterioro de las funciones intelectuales.

Es en el siglo XVIII cuando los médicos de la Psiquiatría francesa retoman la visión científica de esta disciplina, que había sido abandonada durante el medievo y atribuyen las alteraciones de la mente a un posible daño cerebral o del “psiquismo”.

Las personas que padecen algún trastorno mental y del comportamiento han sido de igual forma motivo de discriminación o “estigma” dentro del grupo social, familiar y laboral, que ha provocado un rechazo general que complica aún más el pronóstico funcional de las personas que padecen alguno de estos trastornos. A pesar de los avances en la ciencia, la educación y la tecnología,

En el siglo XIX con la aparición de la psicoterapia y la era farmacológica del siglo XX, va desapareciendo la idea de que los padecimientos psiquiátricos deben ser tratados en instituciones aisladas, estancias prolongadas o definitivas y que las personas que padecen de algún trastorno mental y del comportamiento como es definido en la actualidad deben ser reintegradas a la sociedad, a sus familias y la posibilidad de integrarse a una actividad productiva.

las personas que padecen un trastorno mental siguen siendo rechazados sociales, se les “teme” en el grupo familiar y la sociedad en general. La educación del paciente y la familia es el medio para disminuir el “estigma” asociado a los trastornos mentales. La familia o el grupo social cercano debe ser involucrado en el tratamiento de las personas con trastornos mentales y del comportamiento, desde la detección oportuna de posibles alteraciones hasta los cuidados que se deben llevar en cada caso particular. Los medios de comunicación deben adquirir el compromiso de difundir programas con contenidos que ayuden a disminuir el rechazo por parte de la sociedad, ya que en muchas ocasiones la difusión de información no adecuada en series, películas y otros programas presentan contenidos que más que ayudar provocan incrementar el temor o rechazo de este grupo social. La prevención desde etapas tempranas de la vida es corresponsabilidad del sistema educativo, la oportuna orientación e información a la sociedad es el medio que va a prevenir, retardar o disminuir el impacto que tenga en el futuro la persona con algún trastorno mental. El uso de drogas en etapas cada vez más

La investigación en las alternativas de tratamiento con fármacos “psicofármacos”, ha logrado tener en la actualidad disponibles medicamentos para el tratamiento de los trastornos mentales y del comportamiento con menores efectos adversos, más eficaces y seguros SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

tempranas de la vida, la desintegración familiar, el abandono o el escaso contacto que se tiene con niños y adolescentes provocan que sean una población mayormente susceptible. En la actualidad el manejo de las personas con trastorno mental y del comportamiento debe agotar las alternativas de tratamiento ambulatorio posible, los médicos de primer contacto deben estar entrenados en la derivación oportuna de estas personas a algún manejo especializado con el que se cuente en hospitales generales, centros comunitarios de salud mental, hospitales de Psiquiatría, los que deben realizar la evaluación de la persona para en caso de ser necesario iniciar el tratamiento que se requiera. Se debe dar prioridad al manejo en consulta externa, clínicas de atención, integración a programas de hospitalización parcial y, como última instancia, la hospitalización de tiempo completo.

Los objetivos, de cualquier forma, son los mismos y se enfocan en buscar la reintegración socio-laboral del enfermo mental a través de un proceso terapéutico que implica la vigilancia de la persona con alguna enfermedad mental y del comportamiento, casi siempre grave, que provoque un deterioro significativo que impacte en la vida general del sujeto, que puede o no haber requerido de una hospitalización reciente, coexista una falta de apoyo socio-familiar o que la reintegración laboral sea difícil para el caso en particular. Las personas con algún trastorno mental o del comportamiento integradas al programa son atendidos principalmente por un médico psiquiatra, psicólogos, enfermeros o enfermeras especialistas, asistentes en salud y apoyo por parte de Trabajo Social. La vigilancia médica, los cuidados de enfermería, la psicoeducación del paciente y su

transcurrió el día anterior, se vigilan los parámetros vitales y se integran a diversas actividades como sesiones de terapia grupal, actividades de cocina, canto, manualidades, baile, natación, paseos, etc., de acuerdo a las posibilidades y recursos del hospital o centro comunitario. El ingreso a este programa siempre va precedido de una valoración por el psiquiatra, el psicólogo y enfermera del equipo, quienes evalúan los criterios para incluir o no a las personas de acuerdo a las condiciones y estado actual del padecimiento mental para poder integrarse al grupo o de requerir algún otro tipo de intervención en Psiquiatría. Los pacientes son ingresados por un tiempo determinado tiempo entre los 6 a 12 meses, durante el cual deben cumplirse los objetivos planteados y de haber logrado la reintegración familiar o laboral de la persona. En el Hospital de Psiquiatría “Dr. Hector H. Tovar Acosta” del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicado en la zona Sur de la Ciudad de México, el programa de Hospital Parcial de Día funciona desde 1992. A lo largo de este tiempo ha logrado dar atención a un número importante de población derechohabiente del Instituto, logrando la funcionalidad y reintegración del paciente a su medio sociofamiliar y laboral. El compromiso es continuar otorgando este servicio con la finalidad de cumplir en otorgar la protección a la salud de la población mexicana.

Los modelos de hospitalización de tiempo parcial hicieron su aparición alrededor de 1930 en Moscú, diversificándose a mediados del siglo XX en Estados Unidos e Inglaterra. En la actualidad el modelo de hospitalización parcial ha sido aplicado en las instituciones de salud mental de la mayor parte del mundo. Existe una gran variedad de estos modelos, de acuerdo al tiempo como los hospitales de día, de tarde, de fin de semana, los modelos basados en el diagnóstico y de acuerdo a los criterios y necesidades propios de cada institución de salud. 58

familia, así como las actividades recreativas y ocupacionales forman parte de este servicio. Los pacientes que asisten un determinado número de horas al centro hospitalario, son generalmente llevados por familiares donde se supervisa la ingesta de medicamentos, se investiga cómo

Dr. Juan Diego Martínez Franco Subdirector Médico Hospital Regional de Psiquiatría “Dr. Héctor H. Tovar Acosta”, Unidad Médica Complementaria, Hospital de Especialidades del CMNSXXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

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Dr. Daniel Ordaz Moreno*

Estimulación Magnética Transcraneal Profunda: alternativa de tratamiento para depresión sin psicofármacos De acuerdo con la OMS (2017) en la última década (2005-2015) la cantidad de personas con depresión aumentó un 18%. Actualmente, a nivel mundial, más de 300 millones de personas sufren esta enfermedad, siendo la principal causa de discapacidad y de suicidio. Además, menos del 25% de esta población tiene acceso a los tratamientos (OMS 2012). En México, el 4.5% de la población entre 18 y 65 años padecen o han padecido un episodio depresivo1.

a depresión es un trastorno del estado de ánimo2 caracterizado por síntomas afectivos, cognitivos y somáticos como tristeza profunda, sentimiento de culpa, preocupación excesiva, desamparo, desesperanza, miedos, inquietud, irritabilidad, sentimiento de inutilidad, pérdida de interés, sentimiento de insatisfacción, incapacidad para concentrarse, alteraciones en el sueño, fatiga, pérdida o aumento en el apetito e ideación suicida3,4.

de los mismos con otros fármacos no antidepresivos, teniendo que sufrir los efectos secundarios de los mismos con

Estos síntomas se presentan en mayor o menor grado en cada paciente, aunque interfieren con la vida diaria de todo aquel que la padece, afectando significativamente su vida laboral, familiar, social, sexual y emocional. Los cuadros depresivos pueden presentarse de distintas formas y grados. Los diferentes grados de depresión son la depresión leve, depresión moderada y depresión grave. La depresión es tan compleja que se puede presentar como un trastorno depresivo mayor o depresión unipolar o como un síntoma de otros diagnósticos o espectros clínicos, por ejemplo la distimia, depresión bipolar, la depresión psicótica, psicosis post-parto o depresión resistente al tratamiento. Las alternativas del paciente con depresión resistente a los fármacos eran combinación y/o potencialización

el riesgo de que no todos los pacientes respondían a este esquema. Actualmente los tratamientos disponibles para la depresión son el tratamiento farmacológico, la psicoterapia, la terapia electroconvulsiva, la psicocirugía, terapia de estimulación magnética transcraneal superficial y la profunda, resultando todos ser efectivos en distintos grados.

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De acuerdo con Huberto Bogaert (2012)5 la depresión es causa de una reducción de neurotransmisores o la incapacidad de los mismos de ligarse con los receptores, alterando el funcionamiento neuronal. La terapia farmacológica se basa en la administración de medicamentos para corregir las alteraciones químicas del cerebro, por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos. Desgraciadamente, no todos los pacientes responden favorablemente al tratamiento con dichos medicamentos. Con respecto a los ISRS se encontraron estudios donde se muestra que la fluoxetina tiene una tasa de respuesta de 52.9%6, la fluvoxamina de 52.5%7, el escitalopram de 62%8 y la sertralina de 53,7%9. Este tratamiento consigue que entre un 25% y un 50% de los pacientes que responden al medicamento alcancen la remisión, es decir, entre un 50% y un 75% de los pacientes que responden jamás alcanzan la remisión10. De acuerdo con estos datos, la terapia farmacológica es parcialmente efectiva y para aquellos pacientes que no responden de manera positiva a los medicamentos se les recomienda probar otras alternativas de tratamiento, especialmente la psicoterapia. Si bien la depresión tiene una explicación bioquímica, también está 59

presente un componente psicológico, el cual se trabaja en psicoterapia, que es un proceso en el que se busca que el paciente genere cambios por sí mismo que propicien la recuperación de la funcionalidad en diferentes áreas de su vida11 por medio de la relación y el trabajo con el psicoterapeuta, independientemente del enfoque de la Psicoterapia. De acuerdo con un análisis realizado por Michael J. Lamberte (2002)11 la mitad de todos los pacientes que acuden a psicoterapia recuperan su funcionalidad normal en un periodo de 5 a 20 sesiones y otro 25% de los pacientes experimentan un avance similar cuando se reciben entre 30 y 50 sesiones. Otro tratamiento para la depresión es la terapia electroconvulsiva, la cual es un procedimiento médico que consiste en la inducción de pulsos eléctricos al cerebro generando crisis convulsivas generalizadas, aumentando la neurotransmisión de dopamina, serotonina y noradrenalina12,13. Este procedimiento implica la administración de anestesia general para que el paciente no sufra durante el procedimiento y relajante muscular para que la reacción muscular sea menor. Se ha revisado que la terapia electroconvulsiva no presenta riesgos significativos a largo plazo para el paciente14 y sigue representando una buena alternativa para el tratamiento de la depresión mayor, ya que el 70% de los pacientes llegan a la remisión15. Sin embargo, los efectos secundarios de este procedimiento son alteraciones cardiovasculares temporales, pérdida temporal de la memoria, desorientación temporal, convulsiones durante el tratamiento que, si no se aplica el relajante muscular, puede causar fractura de huesos. Los riesgos son altos si consideramos que la anestesia puede causar punción accidental de las arterias durante la introducción del catéter, rotura de piezas dentales o lesiones traqueales, riesgo de intubar con la posibilidad de broncoaspiración, también se pueden presentar reacciones alérgicas a la anestesia16, además, los pacientes que reciben este tratamiento permanecen incapacitados ya que no gozan de facultades cognitivas estables. Esta terapia sigue siendo una buena alternativa para quienes se encuentran en psicosis refractaria que no 60

responden al medicamento o aquellos que no tienen acceso a la terapia de estimulación magnética trascraneal profunda. A pesar de la significante mejoría con la terapia electroconvulsiva, se ha encontrado que el 50% de los pacientes con depresión y hasta el 95% de pacientes con depresión psicótica presentan una recaída entre los 6 y 12 meses a pesar del tratamiento farmacológico16. Uno de los últimos recursos considerados por los pacientes para su recuperación es la psicocirugía; un procedimiento quirúrgico que, anteriormente, tenía el propósito de interrumpir el circuito neuronal que funcionaba de forma anormal17. A pesar de ser un tratamiento eficaz, la psicocirugía tiene los riesgos propios de un procedimiento quirúrgico, además de posibles secuelas cerebrales irreversibles generadas al momento de la cirugía, así como cambios en la personalidad de algunos pacientes18. Actualmente, se utiliza principalmente para el tratamiento de depresión mayor refractaria, trastorno obsesivo compulsivo refractario y síndrome de Tourett17. Asimismo, se considera una psicocirugía la colocación de dispositivos cerebrales que controlan la actividad neuronal por medio de estimulación eléctrica profunda, para aumentarla o disminuirla de acuerdo al padecimiento19.

este tratamiento no tiene el alcance y efectividad que posee la terapia de estimulación magnética transcraneal profunda, ya que la EMTs actúa de 2 cm a 3 cm por debajo del cuero cabelludo21. Por otro lado, la terapia de Estimulación Magnética Transcraneal profunda (EMTp) se aplica por medio de un casco que emite pulsos magnéticos, estos atraviesan el cráneo sin alterar el tejido y modifican la zona del cerebro que está afectada, inhibiendo o excitando la actividad neuronal22. Este campo magnético se transforma en energía eléctrica al tocar el cerebro, activando de esta manera las neuronas que permanecían inactivas y generando nuevas conexiones, modificando las redes neuronales y ayudando a los pacientes con depresión a reducir los síntomas propios del padecimiento23. De acuerdo con Jiménez et al. (2002), la depresión es causada por alteraciones en la corteza frontal dorsolateral, la corteza cingulada, los ganglios basales, el tálamo y la amígdala24. El alcance de la EMTp, a diferencia de la superficial es de 4 a 5 cm25,26, permitiendo que los campos magnéticos lleguen a algunas zonas cerebrales afectadas durante la depresión. El tratamiento

Una técnica indicada actualmente para el tratamiento de la depresión que no implica intervención quirúrgica ni consumo de medicamentos es la terapia de Estimulación Magnética Transcraneal (EMT). La superficial (EMTs) es una técnica no invasiva de neuroestimulación y neuromodulación que activa nuevamente los circuitos neuronales regenerando las interconexiones por medio de la despolarización de las neuronas20. Esta técnica dirigida y focalizada se aplica por medio de una bobina que se acomoda sobre la cabeza induciendo pulsos magnéticos a la zona que está afectada sin causar dolor; sin embargo, SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

para la depresión con EMTp consta de 20 sesiones de 20 min cada una, 5 sesiones por semana. Durante este periodo, los pacientes pueden continuar con sus actividades normales ya que es un procedimiento ambulatorio; no quedan incapacitados por efectos secundarios del tratamiento. Los síntomas que pueden aparecer durante la sesión de estimulación son dolor de cabeza leve, nausea, sudoración27, dolor en el ojo, puede bajar la presión y mareo. Los síntomas secundarios que pueden aparecer después de una sesión de estimulación son leve dolor de cabeza, mareo y nauseas. A pesar de ser una terapia segura y no invasiva, existe el riesgo de la presencia de un episodio convulsivo28, aunque, desde que surgió esta técnica, sólo se han presentado 16 casos. Estos episodios están relacionados con el efecto neurológico propio del tratamiento, antecedentes epilépticos en el paciente o en su familia, el

consumo de olanzapina, fluoxetina, litio, clopromazina y privación del sueño28. La EMTp es un tratamiento no invasivo que representa una alternativa segura ya que no se presentan los efectos secundarios de otros métodos como la terapia electroconvulsiva, presenta altos índices de mejoría para el paciente con depresión resistente a tratamiento y si se agrega la fase de mantenimiento se ha demostrado una “prevención de recaídas depresivas o recaídas maniacas con un mantenimiento en eutimia durante un periodo de seguimiento de 12 meses” (Rapinesi et al. 2015)29. A pesar de la efectividad de la EMTp no es un tratamiento excluyente, esta terapia ha dado mejores resultados en combinación con psicoterapia, lo cual puede ayudar al paciente a aceptar los cambios por los que está pasando durante el tratamiento. Bibliografía 1) Mariana Belló, M., Puentes-Rosas, E., Medina-Mora, M.E., Lozano, R. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Publica de México (2005) Vol. 47-1 2) Vázquez, F., Muñoz, R., Becoña, E. Depresión: diagnóstico, modelos teóricos y tratamiento a finales del siglo xx. Psicología Conductual, Vol. 8, No 3, 2000, pp. 417-449 3) Little, A. Treatment-Resistant Depression. Am Fam Physician. 2009;80:167-172. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. (2007) 4) Bogaert, H. La depresión: etiología y tratamiento. Ciencia y Sociedad. (2012) 37: 2. 183-197 5) Magni, LR., Purgato, R., Gastaldon, C., Papola, D., Furukawa, TA., Cipriani, A., Barbui C. Fluoxetine versus other Types of pharmacotherapy for depression. (2013) 17;7 6) Omori, I. M., Watanabe, N., Nakagawa, A., Cipriani, A., Barbui, C., McGuire, H., Churchill, R., y Furuka- wa, T. A. Fluvoxamine versus other anti-depressive agents for depression. (2010). Cochrane Database of Systematic Reviews 7) Cipriani, A., Santilli, C., Furukawa, T. A., Signoretti, A., Nakagawa, A., McGuire, H., Churchill, R., y Barbui, C. (2009). Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. Art. No.: CD006532 8) Cipriani, A., La Ferla, T., Furukawa, T. A., Signoretti, A., Nakagawa, A., Churchill, R., McGuire, H., y Barbui, C. (2010). Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD006117 9) Bertera, H. Inaccurate Diagnosis of DepressionResistant Patients. Rectifications of the Therapeutical Approach with Antidepressant Drugs. Psicofarmacología. (2007 10) Lambert. M., Vermeersch, D. Effectiveness of Psychotherapy. Encyclopedia of Psychotherapy. (2002) Vol. 1; 709714 11) Ríos, B., Vicente, N. Mecanismo de acción de la terapia electroconvulsiva en

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Dr. Daniel Ordaz Moreno

Psiquiatra. Director de la Clínica de Trastornos Afectivos, Puebla.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera*

Problemas psicoafectivos y enfermedad como obstáculo a la prosperidad He tenido la enorme oportunidad de poder conocer tanto el microcosmos, al estar haciendo operaciones en niños de un kilo y medio de peso, como el macrocosmos y el poder tener la oportunidad de ver cuál es el panorama de salud que se avizora en este país tan querido para nosotros, de más de ciento veinticinco millones de habitantes, donde la transición epidemiológica ha sido categórica y catastrófica en función de lo que nosotros estábamos esperando.

odas las enfermedades transmisibles dejaron de ser la causa de muerte en el país, para que las enfermedades crónico degenerativas, las que duran toda la vida y terminan con la muerte del paciente, vayan siendo la principal causa de ocupación en los hospitales. Anteriormente la causa número uno de internamiento de un paciente en un hospital pediátrico era consecutiva a deshidratación y trastornos metabólicos de pacientes que tenían diarrea; ahora la causa número uno de egreso hospitalario de un hospital pediátrico de alta especialidad es la leucemia. La causa número uno de muerte en México es la enfermedad cardiovascular, desafortunadamente esto está impactando directamente en la población de mayor producción en cuanto a la pérdida de años activos de vida, entre los 55 y 65 años de edad, que si logra sobrevivir de un infarto al corazón no tiene la oportunidad de rehabilitarse para poder regresar a su vida normal y poder ser útil tanto a su familia, como a la sociedad y al país; no nos hemos preocupado por reinsertarlos en una sociedad productiva. La segunda causa es que desgraciadamente somos un país

diabetogénico y la tercera causa es un enemigo tremendo, el cáncer, que tiene un costo altísimo no solo desde el punto de vista financiero sino también social, familiar y moral.

vida y esto le crea ansiedad, que si no se satisface crea depresión. La causa número uno de inasistencia no esperada en las instituciones es la depresión y es un asunto que, como ya se ha visto en los ámbitos epidemiológicos nacionales, podrá convertirse probablemente en los siguientes cinco años en la causa número uno del médico familiar, del

Estrés, depresión, insatisfacción y sus efectos en la salud Una de las cosas que hemos visto con mayor insistencia es que la mayor parte de las personas están sometidas a un estrés continuo que desgasta el sistema inmunológico, la respuesta inmune: tiene problemas cardíacos, trastorno inmunológico y una serie de cosas que se van suscitando en una urbe como en la que nosotros vivimos. ¿Y por qué es tan importante vigilar la salud mental de todos nosotros? La mayor parte de la gente tiene problemas porque desarrolla trabajos que no le gustan y gana un salario que no le alcanza, entonces tiene que buscar constantemente alternativas para subsistir y tener el estímulo interno para desarrollar su

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médico general, porque vivimos en un país lleno de insatisfacciones.

Factores agravantes Es cierto somos un país que está sometido a riesgos cardiovasculares, tenemos obesidad infantil y en adultos, hábitos de tabaquismo, una alimentación inadecuada, hacemos poco para vigilar nuestra salud, tenemos otros problemas que son inherentes a la epidemiología natural y genética de nuestro pueblo que es la diabetes mellitus y otros problemas como el cáncer. Sin embargo la causa número uno por la cual la gente no va a trabajar, es la depresión, no el infarto ni el cáncer o la diabetes. En el panorama que enfrentamos tenemos que recomponer todo el proceso de satisfacción del individuo: actualmente vivimos con una tendencia universal enfocada al bienestar, porque vivimos 20 años más de lo que vivieron nuestros padres, y

probablemente nuestros hijos vayan a vivir 20 años de lo que vivamos. Pero nosotros tenemos que encontrar un microcosmos y un macrocosmos donde podamos desarrollar nuestras aptitudes, habilidades, fortalezas, no estar sometidos constantemente a las decisiones de terceros. Tenemos que emprender para tener un país lo suficientemente capaz de generar la riqueza de manera igualitaria, es muy importante que todos en México seamos iguales, pero no en la pobreza sino en la abundancia, porque a final de cuentas para eso nacimos, fuimos prometidos para poder tener toda la abundancia que el ser Supremo nos promete.

Reenfocar la problemática Aquí lo interesante es que empecemos a desarrollar clínicas y programas enfocados a combatir la desesperanza, el estrés, la ansiedad, la tristeza, porque a final de cuentas teniendo un pueblo satisfactoriamente comprometido y satisfecho con lo que está recibiendo a cambio de su vida constante es que vamos a tener un mejor estado de salud. Estamos obligados a desarrollar un programa nacional que esté comprendiendo todos los problemas psicoafectivos, no solo de la clase trabajadora sino de todo el pueblo mexicano.

Cuidado, porque podemos enfrentarnos a un pueblo sombrío, insatisfecho, deprimido. Creo que es el momento para que nosotros rescatemos la existencia que siempre hemos tenido como mexicanos de innovación, de salir adelante en los momentos más difíciles como lo hemos visto en los desastres naturales donde nos hemos unido extraordinariamente, pero necesitamos una directriz, un programa enfocado a la salud mental, que tengamos la oportunidad de romper los esquemas, las herencias, toda la información celular que tenemos en relación a que nosotros no necesariamente tenemos que seguir igual que nuestros antepasados. Me gustaría preguntar a todos los mexicanos ¿Quiénes siguen haciendo los trabajos que hicieron sus abuelos? Nadie. Venimos del campo, luego entramos a la era industrial, tenemos SALUD MENTAL. Actualidades, Avances, Perspectivas, Retos

que evolucionar. Desafortunadamente desde el esquema psicoafectivo no lo hemos hecho y seguimos haciendo lo que aprendimos hace cincuenta años. Ello pese a vivir en un siglo donde estamos inmersos en la globalización, rodeados de avance científico, de conocimiento, donde no podemos seguir haciendo lo mismo que antes sino encontrar una forma para que todas las personas puedan desarrollar su salud mental y que tenga una repercusión en la salud anatómica, en la salud fisiológica. En este siglo de globalización estamos en una aldea común y todos debemos hacer algo para que la gente entienda que para tener una salud digna debemos de tener un estado de felicidad. Es un desafío muy interesante para los tiempos actuales el que podamos tener una tendencia para trabajar sobre los problemas psicoemotivos de los mexicanos en general, porque sin duda alguna, de no hacerlo tendrá una repercusión financiera, social y moral en nuestras personas, familias y país. Llegó el momento en que nosotros verdaderamente compongamos ese estado y equilibrio y no solo estar preocupados por la prevención de las enfermedades infecciosas, el control de enfermedades autoinmunes. A final de cuentas lo que va a determinar cómo vamos a estar es nuestro estado psicoemocional. Es el momento de emprender para que podamos conseguir lo que sale de nuestro corazón y poder hacer realidad nuestros sueños. Siento que estamos despertando a una gran tendencia de nuestro bienestar y salud, que es una corresponsabilidad ya que no solo atañe a la autoridad federal: es una responsabilidad individual y debemos empezar a tener en mente que necesitamos un nivel superior de vida al que estamos viviendo.

tipo de campañas, a apoyar este tipo de estados para que produzcamos mejor, seamos más felices, vivamos en un ámbito más equitativo, pero también deberíamos partir de la población misma y convencerla de que tiene el derecho a no seguir viviendo las constelaciones que fueron predestinadas desde hace muchos años para ellos.

salud no tiene costo, pero la enfermedad sí lo tiene, y mucho; y no existe ningún Estado en el mundo que pueda tener la sustentabilidad financiera para enfrentar los retos tan grandes que existen, por lo tanto nosotros tenemos que involucrar a la gente para que participe y asuma la responsabilidad correspondiente a su salud.

Por el contrario, tenemos la oportunidad para desarrollar nosotros mismos estados de salud, promover la salud mental y hacernos acompañar de las políticas en general de salud tanto federales como estatales, municipales, con el objeto de que la gente viva en un mejor ámbito, porque como dicen, “el cuerpo grita lo que la boca calla”.

No podemos estar generando gastos continuamente para pacientes que están en un estado de diabetes mellitus y que se le están prescribiendo hipoglucemia e insulina y el señor sigue cenando pastel de chocolate todas las noches; tenemos que involucrar a la gente porque no hay recursos financieros suficientes para mantener a un pueblo enfermo.

Necesarias, conciencia, corresponsabilidad y cultura del autocuidado En este contexto donde la corresponsabilidad se hace una necesidad imperativa y categórica, debe entenderse que no existe sustentabilidad financiera que pueda garantizar la atención equitativa, oportuna y de calidad para una población tan grande si no empezamos nosotros a hacer prevención de la enfermedad.

Es cierto, ahora estamos viviendo más que en 1970 pero estamos enfermos, la mitad de la población después de los cincuenta años está tomando de uno a dos fármacos diarios, tenemos que actuar en función de eso y la mejor manera de hacerlo es empezando desde la infancia, hacer responsables a los niños del autocuidado de su salud y a la población actualmente laboral obligarla a

El nicho al que hoy nos enfocamos es el de la enfermedad, cuando deberíamos enfocarnos en la preservación de la salud. Generalmente asumimos que la

Por supuesto, es de gran importancia que todos los involucrados empiecen a tener este 64

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que dé resultados: si yo te estoy dando tratamiento para diabetes mellitus, más vale que la próxima vez vengas con una glicemia menor a 100, y si tú sigues viniendo con una glicemia por arriba de 300 quiere decir que estoy tirando los recursos de salud en un paciente que no quiere tomar la responsabilidad de sentirse mejor.

Encarando la enfermedad más grave Y desafortunadamente, la depresión no solo ocurre en pacientes que no tienen cómo vivir satisfactoriamente: el paciente con diabetes, el que tiene cáncer, están deprimidos. Nos estamos encontrando con una enfermedad más grave en el país y que no es el infarto al corazón, ni la diabetes o el cáncer: es la pobreza, la que empieza desde la forma de pensar.

por el cual venimos; la mayor parte de nosotros nos olvidamos de los sueños, los hacemos del tamaño de nuestros ingresos en lugar de hacer nuestros ingresos del tamaño de nuestros sueños. Deberíamos darnos cuenta de que debemos construir de acuerdo a nuestra fe, que es creer en algo que no ves pero sabes que va a suceder. Hay que tener fe para para tener el derecho a una vida superior y la única forma de hacerlo es crecer. El árbol da la flor por las raíces que tiene: mientras no cambiemos lo invisible no podremos cambiar lo visible. Tenemos que ser proactivos, responsables con la libertad de poder aspirar a ser feliz. Si eso lo inculcamos con nuestras actividades diarias,

con la gente y darle la oportunidad de que se desarrolle, porque la única forma de que ellos saquen sus talentos es facultarlos a que lo hagan. Por eso las estructuras verticales ya se acabaron y esa gente que siga pensando que tiene que seguir llevando la cultura vertical lo único que va a hacer es que ese liderazgo sea monótono y rechazado: los jefes no se imponen estructuralmente, se ganan el reconocimiento a través de su trabajo. Si no cambiamos esas estructuras va a ser muy difícil que podamos tener los éxitos que hay en otros ámbitos. Somos la economía número trece del mundo, pero podríamos estar dentro de las primeras cinco si tomamos la decisión de hacer nuestros sueños realidad.

Hay una gran labor por hacer para tener un país más libre, un país más poderoso y no solo financieramente hablando, sino que tenga el impacto social y el beneficio social que toda la gente está esperando. Aquí lo interesante es que se dice que “nadie extraña lo que no conoce”, la mayor parte de la gente vive su vida en un estado de mediocridad, de autocomplacencia y va perdiendo una serie de factores importantes que todos los seres humanos tenemos, todos fuimos dotados de un potencial para realizar muchas cosas, la mayor parte de la gente se muere abortando ese potencial, no alcanza a entender para qué fue traída, cual fue el propósito de su vida en este mundo.

Revivir nuestros sueños y hacerlos realidad Dicen que hay dos puntos cruciales en nuestra existencia: el momento en que nacemos y el momento en que encontramos el propósito para el cual nacimos. A mucha de la gente le gusta seguir desarrollándose dentro de un ámbito que fue adquirido en sus archivos infantiles, con un lenguaje celular donde están viviendo una vida que no era la de ellos, porque fueron dotados para algo que nunca se atrevieron a descubrir que era. Lo más interesante e importante es revivir los sueños, que son la manifestación objetiva del propósito 66

vamos a tener una barbaridad de gente que emprenda y esté facultada para apoyar con su talento, cada uno en sus puestos de trabajo. La gente tiene la capacidad de desarrollar muchas cosas, yo siempre he creído que el liderazgo no es enseñar el camino: es andar el camino

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Cirujano Pediatra, ex Director del Hospital General “Gaudencio González Garza” del CMN La Raza y ex Coordinador de Alta Especialidad del IMSS, pertenece a la Sociedad de Cirugía, al Consejo de Cirugía y a la Academia Mexicana de Cirugía.

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