LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA ll RETOS, AVANCES, PERSPECTIVAS. by Liderazgo y Experiencia Médica

Presentación

n esta época llena de visicitudes y retos a causa de la pandemia por COVID-19, para los médicos la consigna, nacida de nuestra vocación, sigue siendo ejercer nuestra profesión en bien de los demás, con todas nuestras fuerzas, esmero y cuidado para servir a nuestros pacientes como lo merecen y esperan. También es una gran oportunidad para adquirir nuevos conocimientos, transmitirlos y compartirlos entre colegas y a los médicos en formación, que representan las nuevas generaciones que en un futuro próximo tendrán nuestra salud en sus manos. En nombre de la Mesa Directiva del Colegio Nacional de Neurocirugía y de los asociados colegiados, es un privilegio presentar esta revista, concebida precisamente para dar cumplimiento a estos objetivos y anhelos, con la que al igual que el número que le antecedió, nos decidimos a impulsar, con la participación de grandes actores de la Neurocirugía y Neurociencias en México e invitados internacionales, esta edición, que contiene un extenso número de casos, experiencias y el sentir de los profesionales médicos en nuestra especialidad. La Neurocirugía no debe tener límites académicos; las instituciones que se encargan principalmente del entrenamiento de residentes en Neurocirugía deben ser hospitales donde la participación sea abierta e incluyente; la preparación del neurocirujano joven se debe promover intensamente, otorgándole espacios como este y participaciones en los congresos. No obstante y debido a la gran cantidad de información y temas que surgen día a día en el ámbito de nuestra especialidad, nuevamente esta edición será insuficiente para hablar de la vida, obra, aportaciones y enseñanzas de los líderes de la Neurocirugía en México; harán falta muchas más páginas en un futuro para poder plasmar lo aprendido de nuestros maestros: pericia, destreza, habilidades, experiencia, hasta lograr poner en práctica aquello que los ha llevado a ese liderazgo.

Por segunda ocasión, al igual que su antecesora, esta publicación llegará a los corazones de todos los que han plasmado sus casos de éxito en estas páginas y habrá muchos otros que se identificarán con el sentir de los autores de los textos. Aprovecho estas líneas para enviar un fraternal saludo y agradecer a todos los neurocirujanos que nos dieron la confianza, la oportunidad de participar en la estructuración de esta publicación, que contrasta el vivir y quehacer diario de la Neurocirugía en México y sus hospitales, quienes han convertido la ciencia en un modo de vivir y lo comparten con nosotros, porque disfrutan y se apasionan de esta digna profesión.

Animados por ello, seguiremos sumando esfuerzos y promoviendo la unidad para conseguir el máximo grado de calidad académica, que nos hará más fuertes y nos ayudará a obtener uno de nuestros más grandes retos en pleno siglo XXI: la dignificación de la profesión médica y de la práctica neuroquirúrgica. Deseamos que disfruten lo consignado en estas páginas, que este trabajo aporte un poco a su pensar y su quehacer, que quede grabado en el tiempo como referencia del esfuerzo que realizamos hoy y sea tomado por los médicos en preparación como peldaño para escalar mucho más alto. ATENTAMENTE DR. CARLOS CASTILLO RANGEL Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

Contenido 03 Presentación 05 Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. en la pandemia por COVID-19 Dr. Carlos Castillo Rangel 12 Homenaje al Dr. Manuel Velasco Suárez 14 Homenaje al Dr. José Manuel Velasco Siles 16 Terapias avanzadas para tratamiento de adicciones, depresión y dolor Dr. Manuel Hernández Salazar 20 Tratamiento avanzado de tumores hipofisarios Dr. Carlos Raúl Rangel Morales 23 Tumores gliales, neurocirugía endoscópica y neuralgia del trigémino Dr. Rommel Granados López 26 Neurocirugía en Obstetricia Dr. Sergio Antonio García Barrios 30 Creatividad, conocimiento y disciplina, pilares de la Neurocirugía Dr. Jaime Diegopérez Ramírez

DIRECTORIO

Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Fotografía Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Reportera y fotógrafa Brenda Linette Martínez Martínez Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

CONSEJO MÉDICO

Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)- •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año XIV, Número 57. Septiembre de 2021 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Estado de México, C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

34 Tumores gigantes y de difícil acceso en edad pediátrica: reto quirúrgico Dr. Erick Ulises Velasco Ramírez 38 Calidad de excelencia y actualización constante en Neurocirugía Dr. Jorge Alberto Gómez Rivera 42 Retos en Neurocirugía Oncológica Dra. Bárbara Nettel Rueda 46 Excelencia en Neurocirugía Pediátrica Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes 50 Avances en cirugía de columna Dr. Ramón Ortega Padrón 54 Panorama de la Neurocirugía Pediátrica Dr. Ricardo A. Cortés Monterrubio 58 Muerte encefálica. Características y diagnóstico especializado Dr. Omar Saúl García Elías 61 Cirugía de base de cráneo. Características y actualidades Dr. Álvaro Campero 64 Avance de la Neurocirugía Funcional en América Latina Dr. Fabián César Piedimonte 66 Avances en Cirugía Neuroendovascular Dr. Abraham Omar Pichardo Uribe 68 Ecos del 3er Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía 73 Segundo Simposio Internacional de Neurocirugía. Neuro-Oncología 75 4to Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía 2021

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Dr. Carlos Castillo Rangel Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

El CNNC en la pandemia por COVID-19 En marzo de 2020, cuando sabíamos de la inminente llegada a México del virus SARS-CoV-2, cambio nuestro panorama en el aspecto asistencial, académico, laboral y de todo tipo. Repentinamente los neurocirujanos que trabajamos en instituciones públicas debíamos atender tanto los problemas neuroquirúrgicos como los de la pandemia, que fue y sigue siendo un problema importante. El riesgo de rebrotes siempre está latente, como se vio en la reciente tercera oleada.

ambió el panorama no solo en Neurocirugía sino en todas las especialidades, todo se volcó hacia el COVID, la academia cambia, las clases se difieren, cada especialidad deja de atender pacientes y solo se brinda atención a aquellos en urgencias; muchos establecimientos se convirtieron en Hospital COVID, por lo que en los pisos de cada especialidad atendíamos a este tipo de pacientes.

sedes donde seguimos trabajando en ese aspecto. Se suspendieron todos los cursos programados en Neurocirugía, así como el IV Congreso de Nacional Tópicos Selectos en Neurocirugía a realizarse en Acapulco.

Hubo un momento en los meses de básicamente noviembre, diciembre y enero ya de 2021 en que ya no internábamos pacientes neurológicos y nos dedicamos de lleno a atender pacientes COVID, porque así lo exigía la situación y autoridades sanitarias.

Actualmente, de forma paulatina vamos retomando el entorno de la especialidad, reiniciamos clases, conversatorios, durante todo el año hubo webinars, pero evidentemente no se alcanzan las expectativas que tenemos de la enseñanza en Neurocirugía.

Ahora intentamos volver a la llamada “nueva normalidad”, han vuelto las cirugías programadas, las clases presenciales combinadas con la vía digital. Y en ese mismo entorno queremos celebrar del 3 al 6 de noviembre el Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía en Acapulco, donde volvemos a situaciones presenciales, que sin duda son lo mejor y permiten

Los residentes también se concentraron en torno al virus, dejamos las clases presenciales para continuar mediante videoconferencias para seguir con la academia de Neurocirugía, pero incluso eso se vio rebasado y nos centramos definitivamente en el COVID. Afortunadamente pudimos atender una amplia población, ese es nuestro deber y es nuestra vocación estar al servicio de la gente.

Trabajo permanente Hubo quienes durante todo el año estuvimos atendiendo pacientes neurológicos, neuroquirúrgicos y al mismo tiempo COVID. En muchos lados no se podía, nosotros fuimos de las pocas LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

una forma dinámica y plena de exponer y discutir casos clínicos. Podemos decir que la Neurocirugía intenta regresar a sus parámetros habituales, normales y es por eso que queremos preparar este congreso en Acapulco.

Tecnología, gran aliada en la pandemia

avanzados, otoscopios, los puertos únicos, la combinación de la resonancia magnética con el microscopio, ligados al neuronavegador y al endoscopio, es un avance impresionante de la tecnología conjugada, que nos permite mejorar los resultados en los pacientes.

Puedo asegurar que hoy por hoy muchos sabemos de COVID enormemente, pero en muchos que entraron como estudiantes de alta especialidad en áreas específicas no se logró el objetivo porque no hubo posibilidades debido a la pandemia y, por las necesidades, no hubo enfoque hacia la parte académica.

Estas fueron valiosas herramientas que ayudaron a que no se detuvieran las actividades asistenciales, porque si bien campeaba el COVID, había otras cuestiones que requerían atenderse.

¿Cómo recuperarlo? La única forma es mantenerse en el trayecto de estudiar, ver pacientes, estar constantemente en el hospital y dedicarnos a ello intensamente para poder asimilar lo que en su momento no se pudo.

Sabemos que la tecnología no está al alcance de todos, pero afortunadamente ha llegado y está permeando en diferentes ámbitos, como el nuestro; es una realidad y quizá en los centros de las grandes urbes es donde se tiene la mayor parte de tecnología, pero no podemos decir lo mismo de la gran mayoría de centros en las diferentes entidades de la república. Habrá que ir adaptando muchas cuestiones, legislativas, presupuestales, etcétera, para que cuenten con esa tecnología y especialistas que la operen. Por supuesto, son bienvenidos todos los avaneces tecnológicos que nos permitan operar de la mejor manera a un paciente; hoy algunas salas prácticamente se manejan con computadoras, la

Recuperar tiempo en Enseñanza Es una preocupación y la propia UNAM lo ha reconocido, que la preparación académica en esta pandemia fue deficiente para las especialidades.

En estos meses de pandemia accedimos a muchos avances tecnológicos que nos permitieron una comunicación fluida e interacción simultánea con muchos colegas y miembros de otras especialidades afines o relacionadas.

Dichos avances siguen y en la Neurocirugía de hoy la tecnología es muy importante, con los avances en nuevas técnicas de imagen, nuevas técnicas quirúrgicas, microscopios más

tecnología que rebasa al ser humano, a quienes estamos dentro. Cierto, es una gran ayuda, útil, pero nunca podrá remplazar a las manos y cerebro de un cirujano y de su equipo quirúrgico.

En algunos centros pudimos seguir con ambas situaciones, COVID y Neurocirugía, pero en la mayoría no fue así. Evidentemente, para recuperarse estos médicos en formación tendrían, en la medida de sus posibilidades, que estudiar más, entrar de observadores a muchas cirugías y procedimientos, estar pendiente de ver a los pacientes, pasar visita, estudiarlos, ver cómo se desarrollaron, para así recuperar ese tiempo empleado en la pandemia, que no es perdido porque pudimos atender a nuestra población. Coincido con lo señalado por nuestra máxima casa de estudios: no podemos retroceder ni podemos cancelar un año, porque esto es una dinámica continua, los de atrás vienen empujando y no nos queda sino que quienes estuvieron cursando en la pandemia alguna especialidad, se acerquen como observadores, lo que en el extranjero llaman fellow observer. No va a haber otra forma de recuperar ese tiempo, pero se necesita la cooperación de las Unidades de Enseñanza, de los profesores asignados, de los residentes que cursan ese año actualmente para darle cabida a sus otros compañeros y puedan observar los procedimientos.

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Se requiere un esfuerzo múltiple: económico, de tiempo, organización y demás, pero será la única forma en que se pueda recuperar la gente que le tocó vivir esta etapa.

lesiones intracraneales y un cuatro con material que aporta el Colegio Nacional de Neurocirugía, siempre pensando en la gente joven, en los residentes y en los neurocirujanos jóvenes.

Ojalá que la pandemia no nos cause más estragos, que no llegué una tercera oleada como ha pasado casi en todo el mundo. Tenemos nuestras esperanzas puestas en ello.

Este material es de realidad virtual y permitirá visualizar y adentrarse en aneurismas, realizar abordajes convencionales en modelos de una semejanza muy parecida al cerebro en forma, tamaño real de un cerebro, consistencia, agregando tecnología donde uno pone su celular, se incrementa la realidad virtual y aparece otro tipo de lesiones que se pueden ir abordando.

Sin embargo, recordemos que en general toda la Medicina es práctica, por eso deben estar ahí con los pacientes, revisándolos, estudiándolos, viendo sus avances, etcétera. Y en las especialidades que requieran técnicas quirúrgicas de cualquier tipo, convencional, endoscópicas, no endoscópicas, abiertas, mínima invasión o máxima invasión, es imperativa la práctica, es lo único que da experiencia y desarrolla habilidades, que aumentan y se perfeccionan conforme el número de casos que uno haga, por su puesto con las bases adecuadas.

muestren las habilidades de cada quien y como siempre, que el más beneficiado sea el más joven y el residente. Estarán como siempre las tradicionales noches de cena, la convivencia en la playa que nos permite la otra parte de los médicos, somos humanos y esa parte también aprovechamos el tiempo para la convivencia, estrechar y forjar lazos de amistad, al necesario esparcimiento. Algo muy importante, para lograr la mayor inclusión posible y que el mayor

Es un material que hemos adquirido a través del Colegio Nacional de Neurocirugía en beneficio de los neurocirujanos, sobre todo de los residentes. Eso es lo nuevo que hay en el congreso, que como siempre se caracteriza por ser un evento fraterno, de amistad, empatía, sin involucramientos del ego, con toda

Hacemos un llamado a los maestros, a nuestros catedráticos, para que tengan esta apertura hacia los residentes que no tuvieron esta oportunidad de práctica, que puedan tanto los que van en tiempo cursando el año, como los que se quedaron atrás, llenar ciertos recovecos que hubo debido a la pandemia. Insisto: es muy importante la colaboración de todos.

IV Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía En cuanto al congreso en noviembre, la primera novedad es que se une el 1er Congreso Intercontinental de Neurocirugía, al que vendrán expertos de África, Asia, Europa, Latinoamérica y Norteamérica. Será especial porque esas personalidades contribuirán al compartir sus conocimientos, además de que es muy emotivo el que se unan todos los continentes en torno a la Neurocirugía. El segundo aspecto de trascendencia es que van a realizarse cuatro talleres en la Universidad de Acapulco; uno de abordajes a la base de cráneo con especímenes; otro de abordaje tubular de mínima invasión a columna con especímenes también; un tercero también con especímenes, neuronavegación, microscopios de abordaje tubular a

la disponibilidad para que los profesores enseñen lo que saben. Lo más importante del Congreso Nacional de Acapulco son los lazos de amistad, es algo fundamental que nos da mucha apertura para que todo mundo se sienta cómodo, realmente se reparta la enseñanza, se

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número de personas disfruten de los conocimientos, es que el congreso se va a transmitir a través de las redes sociales, para que la gente que no pueda acudir lo vea también. Tocando el tema de las preocupaciones del Colegio, lo que ha procurado y donde ha tenido una participación activa durante toda la pandemia, es en la difusión de las medidas preventivas para el COVID, participando activamente en la difusión de la situación que tenía y tiene actualmente la enfermedad en nuestro país. Pero también tuvo participación activa en la repartición de cubrebocas, mascarillas y equipo de protección personal para

todos los residentes del país. Estuvimos participando activamente en ello porque es un compromiso social. También el Colegio Nacional de Neurocirugía ha tomado todas las precauciones para que el congreso sea seguro, no vamos a bajar la guardia en ningún momento, tendremos control de cupo en determinados salones y todas las medidas como lavado de manos, gel, uso de cubrebocas en ciertas áreas y todos los cuidados recomendados a nivel nacional e internacional.

La salud de la población, prioridad del CNNC Para el Colegio Nacional de Neurocirugía es importante la salud en el país, no solo en el ámbito de la especialidad sino en el aspecto general de la salud. El Colegio ha estado muy cercano a la población, a través de campañas de salud de primer contacto, porque es importante que en forma temprana se detecten enfermedades. Es increíble que a estas alturas parte de nuestra población no tenga acceso a una consulta temprana y oportuna.

Es ahí que en estas campañas hemos detectado a muchos pacientes con problemas metabólicos, que antes de que se compliquen, antes de que lleguen a insuficiencia renal, etcétera, puedan atenderse o dirigirlos hacia donde puedan tener atención temprana y eficiente. Para mí, la cercanía con los pacientes es de suma importancia, estoy convencido de que es necesario tener contacto con ellos, platicar; un médico no ve solo el aspecto de Medicina, siempre somos como los consultores y acompañantes, la gente nos platica sus problemas sociales, económicos, familiares, etcétera, y pasamos de simples médicos a ser un apoyo.

Prevención, la mejor herramienta Así, increíblemente, si se tiene la oportunidad de ayudar a la población en una etapa muy temprana con atención oportuna, podemos disminuir los costos de lo que destina el país a la salud. Podemos dirigir nuestra atención integral de manera preventiva y no nada más a la curativa cuando el paciente requiere atención intrahospitalaria, cirugías muy complejas, terapia intensiva, costos que pudieron haberse reducido, pero el paciente no recibió una atención temprana, no lo canalizaron ni lo detectaron a tiempo, por múltiples factores que existen en el país. Es una de las cosas en las que tenemos que enfocarnos. Es increíble que en una de nuestras campañas de salud pudimos detectar gente que tenía una tumoración y ni siquiera lo sabía; igualmente datos de insuficiencia renal que desconocían. Ellos son pacientes que llegan años después a los hospitales, pero en etapa terminal, donde los beneficios que le podemos dar son pocos ya, pero además los costos se elevan muchísimo. Hay que estar cercanos a la población, con mis pacientes siempre procuro hacer una empatía muy importante, porque pienso que la fe y la confianza que se tenga en la relación médico-paciente es de suma importancia, además de que ayuda a superar muchas cosas. En estas campañas y sin olvidar la parte que corresponde a la educación del paciente temas que atañen directamente a los pacientes neurológicos, nuestra rama específica, hemos visto situaciones

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de epilepsia, prevención de eventos vasculares cerebrales, ya sean hemorrágicos o isquémicos como el infarto, por ejemplo. También temas de enfermedades degenerativas localizadas a tiempo, síntomas primarios de lesiones en columna, en médula espinal, todo eso que puede detectar en consulta oportuna por supuesto. Es básico poder atenderlos a tiempo y se reducen los costos, tanto para el paciente como para el gobierno. Para fortalecer esa cercanía, nosotros realizamos un suplemento en una revista, el que trató el tema de atención COVID, la situación que existía y de las medidas que se podían tomar para reducir contagios. Hicimos una transmisión en una plataforma digital dirigida a la población, también con esta temática. En ese aspecto el Colegio seguía participando con videoconferencias para población abierta, publicamos suplementos en salud con diversos temas, uno de ellos, por supuesto, el neurológico y neuroquirúrgico, que es nuestra área y que vemos precisamente, además de las campañas de la salud. El Colegio fue muy activo, a pesar de la pandemia,

Aplicando el legado de grandes maestros Mi inquietud por la Medicina se dio muy temprano en mi vida, recuerdo tener esta vocación desde la primaria y ya estudiando la carrera se reforzó con la inspiración que me dieron tres grandes profesores, que me han dejado una enseñanza muy amplia. Primero fue el Dr. Juan Girón Marqués, cirujano general, él me dio lo básico de la clínica y me enseñó cómo se da consulta y se atiende al paciente; era enérgico en muchas cosas, pero era todo un personaje. El maestro Girón me enseñó cómo se estudia al paciente, yo creo que bastante bien. Su personalidad me transmitió muchas cosas de lo que ahora soy actualmente. El segundo fue el Dr. Luis Delgado Reyes, a quien conocí como estudiante, y sí, por él decidí ser neurocirujano, porque en él se plasmaba todo lo que es la enseñanza, la facilidad con la que uno puede enseñar, la pasión de hacer cosas adecuadas, de estudiar, de investigar; él ha sido un investigador, quizá no tiene

el titulo como tal pero ha sido un gran investigador en cuestiones de anatomía. Él me enseñó después que la Neurología, la Neurocirugía, eran algo muy preciso, exacto y por ello las estudié.

Carlos Mercado Coria, de Histología en la UNAM, un tipo brillante, genio en la palabra, en la figura, en la personalidad, al igual que su gemelo, ambos muy carismáticos.

Ya como residente el Dr. Luis Delgado me enseñó cómo se trata al cerebro, cómo se trata al paciente, los abordajes, los cuidados que se debían tener con el cerebro; me enseñó también que la responsabilidad de uno como médico al tener la vida de un paciente en sus manos es actuar de la mejor manera posible, contar con los conocimientos adecuados, pero de verdad me enseñó como neurocirujano, cómo tratar al cerebro con la delicadeza necesaria, sin maltratarlo, eso es algo que siempre voy a llevar, él ha sido mi maestro de toda la vida y cuando me preguntan mis estudiantes: “maestro, ¿cómo aprendió esa parte?” les respondo que gracias al Dr. Delgado.

Él fue quien nos enseñó la introducción a la cultura; nos enseñaba Histología muy bien, pero nos enseñaba la pasión por la cultura, la música, la pintura, de lo que nos daba clases compartiendo su pasión, que nos la contagiaba a nosotros, ya que era un experto conocedor que transmitía su entusiasmo. El maestro mencionaba también que el fin de estaba vida es ser feliz y es algo que también le transmito a todos, no solo a mis residentes sino a mi hijo, a mi familia, a todo mundo. Hay que ser feliz con lo que uno haga, se pueden tener muchas actividades, pero hay que ser feliz en y con cada una.

Y el tercer gran maestro que tuve, el Dr. José María Sánchez Cabrera, a quien le hemos hecho ya un homenaje en el Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía. El maestro me enseñó muchas cosas, de la vida, de la Neurocirugía; era un caballero en toda la extensión de la palabra; me enseñó la justicia porque él era muy justo y, lo digo, hasta su muerte fue muy justa, porque simplemente se quedó dormido. Él me enseñó lo que es ser justo con los residentes, con los compañeros, nos enseñó también a estudiar, nos enseñó mucha clínica, nos trataba de enseñar cómo vestir también, esa es una parte muy importante. Pero sobre todo, él decía: “yo puedo ser tu amigo, pero no tu cuate”. Entonces, esos son los tres grandes maestros que he tenido. Podría mencionar otros, pero los fundamentales que me han forjado el carácter, la personalidad, fueron ellos tres. Por supuesto, en su momento nosotros en el Congreso Nacional de Neurocirugía le hemos rendido homenaje a cada uno de quienes pensamos que han contribuido a la Neurocirugía, por todo lo que han dejado, por la enseñanza, por la formación de residentes, por su legado que no se va a borrar nunca. Creo que lo más importante no es tener más títulos, sino dejar un legado que vivirá en todos y cada uno de quienes lo reciban. Hay gente a la que en su oportunidad vamos a ir dando reconocimientos porque han dejado huella, y eso es lo más importante, ya que uno trasciende al dejar huella, decía uno de mis maestros, el Dr.

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Padecimientos neurológicos y COVID En cuanto al COVID, es de tal trascendencia que cambió la vida en el mundo entero. Por ello hemos publicado artículos internacionales acerca del tema, puesto que este coronavirus tiene mucho que ver con el aspecto neurológico, por esa razón uno de los primeros síntomas que hay es la anosmia, que deja de oler el paciente porque el virus se introduce por el nervio olfatorio. No es casualidad que después de ahí se deriven muchos padecimientos neurológicos. Hay muchas líneas de investigación en cuanto a cuál es el comportamiento del virus dentro del sistema nervioso, cuáles son las enfermedades que causa, por supuesto eventos vasculares cerebrales, enfermedades inmunológicas

como el síndrome de Guillain-Barré, neuropatías que quedan después de la enfermedad, trastornos que no se pueden llamar emocionales puros porque son desencadenados por alteraciones neurológicas, pero también trastornos que se pueden identificar como psiquiátricos después del COVID, así como otros padecimientos medulares, por ejemplo mielitis, inflamación de la médula por COVID, etcétera. Las líneas de investigación ahí están, porque además se trata de una enfermedad nueva, de la que todavía no sabemos ni cómo se va a terminar, cómo se comportará, si llegará a controlarse completamente. Las vacunas afortunadamente se dieron muy rápido, pero igual por esa rapidez tendrán que estarse colocando cada cierto período conforme surjan nuevas cepas y variantes. Quienes hemos tenido la oportunidad de recibirla sabemos que no nos va a proteger toda la vida y se tendrán que colocar nuevas dosis cada cierto tiempo, hasta que se logre una vacuna definitiva como la de la varicela, viruela o sarampión, con dosis únicas para toda la vida. Falta mucho por estudiar. Ya tuvimos una vez un conversatorio en la Cámara de Diputados con gente experta en

salud ambiental y sabemos que la actual no es la única pandemia, otras van a venir, desafortunadamente, y si no cambiamos la conducta humana van a venir cada vez más tempranamente. Antes la pandemia de la gripe española se registraba cada treinta años, después vino a presentarse cada diez años, ahora cada seis años y así se van a ir presentando las pandemias de diferentes situaciones por la intervención de nosotros los humanos en el medio ambiente y no saber llevar un equilibrio. porque esto es la consecuencia de eso, finalmente. Y cada vez serán más agresivas en las consecuencias o secuelas para el ser humano, por ejemplo en el caso de los daños neuronales de los que ahora estamos hablando. Y había también un medicamento efectivo, ahora a casi un año ocho meses de que empezó la pandemia no hay medicamentos efectivos para el problema, hay una vacuna, hay uno que otro medicamento que ayuda a mejorar la situación, pero no hay un medicamento efectivo hasta la fecha. En cambio, para la influenza AH1N1 sí hubo en su momento el antiviral adecuado que paró el problema y se acabó. Vemos muchos países del llamado tercer mundo en situaciones muy severas, que no han comenzado siquiera a vacunarse o llevan apenas ínfimos porcentajes de su población algunos de ellos. No vamos a estar terminado de vacunar a toda la población mundial contra este virus cuando llegue otra pandemia. No es que uno lo quiera, pero por la interacción con el medio ambiente eso va a pasar. Esperamos que el humano aprenda y que modifiquemos nuestra conducta ante el medio ambiente. Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México UNAM. Especialidad en Neurocirugía en el Hospital Juárez de México de la Secretaría de Salud federal en 1995. Aprobación del examen del Consejo de especialidad de Neurocirugía. Como parte de su formación académica y profesional es cirujano de base de cráneo y cirujano vascular cerebral. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica. Promotor permanente de la enseñanza de la Neurocirugía y las neurociencias en México, ha participado por varios años como profesor y asesor en la formación de diversas generaciones de médicos residentes de la especialidad; procura intensamente la academia mediante la organización de cursos y congresos nacionales e internacionales. Conformó el Colegio Nacional de Neurocirugía A.C., reconocido por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública. Mediante la operación de este organismo, busca una práctica médica digna, otorgar atención con altos estándares de calidad y seguridad en el paciente con enfermedades neurológicas, así como la seguridad jurídica en el ejercicio laboral y el bienestar en general de estos profesionales de la salud.

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HOMENAJE

Dr. Manuel Velasco Suárez Destacado médico, humanista, filósofo, político y luchador social que ofrendó su vida a servir a los demás.

Walker, William Sweet y Scoville, entre otros, de donde nacería su deseo de traer a México sociedades internacionales en la materia, por lo que en 1961 organizó el IX Congreso Latinoamericano de Neurocirugía, caracterizado por un alto nivel de excelencia.

Nació el 28 de diciembre de 1914 en San Cristóbal de las Casas, Chiapas, en el seno de una familia que debió sobreponerse a las mayores dificultades e infortunios, lo que definió el carácter de este hombre. Estudió primaria y secundaria en Chiapas para luego trasladarse a la Ciudad de México, donde concluyó el bachillerato y la carrera de Medicina El interés del Dr. Manuel Velasco Suárez en 1939, siempre distinguido con reconocimientos y honores. en la epilepsia se refleja tanto en los

esde temprano en su carrera mostró curiosidad por conocer el sistema nervioso, su desarrollo, estructura, funciones, alteraciones y enfermedades, aunado a un creciente deseo de curarlas y llevar alivio a quienes las sufren y a quienes les rodean, pero se dio cuenta de que para ello necesitaba salir del país para adquirir los conocimientos avanzados que lo llevaran a lograr sus objetivos. Por ello se matriculó en la Universidad de Harvard, estudiando bajo la tutela de los doctores Jason Mixter, James B. Ayer y James C. White. Posteriormente, en Washington, D.C. se adiestró con los doctores Walter Freeman y James W. Watts, realizando los estudios para convertirse en neurocirujano. A su regreso a la Ciudad de México ingresó al Hospital Juárez de México, enfrentando el reto de formar un Servicio de Neurocirugía, sorteando diversas dificultades para introducir la especialidad neuroquirúrgica y conseguir que una sala de 40 camas se asignara al Servicio, aunado a la ardua labor de establecer un quirófano propio y los servicios auxiliares necesarios. Su interés en las enfermedades mentales y su 12

deseo de explorar las posibilidades de mejorarlas o curarlas mediante psicocirugía lo convirtieron en pionero de este campo, a la par de sus estudios sobre epilepsia. A lo largo de su vida llevó a cabo estudios de Antropología, Sociología, Cirugía, Traumatología, Higiene y Medicina legal. Promovió el cierre de los manicomios inhumanos, introdujo la Neuropsiquiatría y promovió en 1948 los servicios para enfermos mentales, del cerebro y del sistema nervioso. Fue creador de la Dirección General de Neurología, Salud Mental y Rehabilitación de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia en 1958. Creó la cátedra de Neurología y Neurocirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.

numerosos artículos que escribió al respecto como en la fundación de la Liga Mexicana contra la Epilepsia en 1951, que representó el primer paso en la formación de grupos de pacientes, médicos, trabajadoras sociales, sociólogos y benefactores, además de establecerse sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes. Su interés en el tema aumentó cada vez más, centrándose de manera particular en el papel del hipocampo y la amígdala en la génesis de las epilepsias complejas sobre las que operó, investigó y publicó. Por su destacada labor, en ese entonces fue investido como miembro de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia Nacional de Medicina; además fue electo presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, de la que fue fundador y, previamente, había presidido la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría.

Desde temprano en su formación neuroquirúrgica, el Dr. Velasco Suárez pensó en la necesidad de contar con un Instituto de Neurología y Neurocirugía en México, donde se amalgamaran, interactuaran y desarrollaran las neurociencias, se llevara “El hombre como la mujer valen a cabo investigación, se no por lo que tienen ni por lo que realizara la formación saben, sino por lo que sirven con de especialistas y se honradez, capacidad y eficacia”. brindara tratamiento del más alto nivel a enfermos del sistema Dr. Manuel Velasco Suárez nervioso.

Como fruto de su labor más que notoria, había ampliado sus relaciones con destacados médicos extranjeros, como algunos de los grandes maestros norteamericanos Paul Bucy, Earl

Sin embargo, las circunstancias económicas no habían sido favorables y tuvo que transcurrir una década para que en 1964 se inaugurara dicho instituto, del que a la fecha han egresado de él más de 1,000 especialistas de distintas nacionalidades, dándole gran renombre y proyección internacional.

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El Dr. Manuel Velasco Suárez fue prolífico en difundir los conocimientos sobre el tema, ya que publicó más de 200 artículos en revistas nacionales y extranjeras e impartió más de 1,000 conferencias nacionales e internacionales, además de editar seis libros de Neurología y Neurocirugía, dos libros con motivo del 30 Aniversario del Instituto que hoy lleva su nombre y cuatro volúmenes intitulados Humanismo y Pensamiento Científico que compilan sus trabajos de los últimos 50 años, así como ser coeditor de un libro de Bioética. En este contexto de investigación, continuó sus estudios sobre el mal de Parkinson y efectuó numerosas intervenciones quirúrgicas sobre el tálamo y el pálido, para lo cual diseñó instrumental original.

la Universidad Autónoma de Chiapas, los Institutos Politécnicos Regionales de Tuxtla Gutiérrez y Tapachula, 50 escuelas tecnológicas e implementó un programa integral para el desarrollo económicosocial y educativo para los grupos indígenas. Llevó su filosofía humanista a la política, afirmando que esta "no es otra cosa más que hacer Medicina en grande".

Distinguidos médicos de diferentes países, encabezados por Bernard Lown y Eugene Chazov, formaron la Federación Internacional de Médicos por la Prevención de la Guerra Nuclear, quienes se organizaron para hacer una cruzada en pro de la paz y en contra de la acumulación de armas nucleares que caracterizaba a la llamada “guerra fría”.

Contrajo matrimonio con la señora Elvira Siles, fiel compañera que le dio 11 hijos, uno de ellos médico; José Manuel Velasco Siles, neurocirujano formado en el propio instituto y en el extranjero, quien muriera cuando principiaba a destacar nacional e internacionalmente en la Neurocirugía pediátrica.

A este grupo de médicos les fue otorgado el Premio Nobel de la Paz en 1985, y como parte de ellos estaba el Dr. Manuel Velasco Suárez, quien en 1981 fundara en México la filial mexicana de este organismo en 1981.

Esto, junto con la muerte de su esposa y de su hija Lupita, fue un duro golpe para el Dr. Velasco Suárez, al que pudo sobreponerse solo gracias a su férrea voluntad, valores y profundas convicciones. Su permanente labor en pro de la Neurocirugía fue premiada con la Medalla de Honor de la World Federation of Neurosurgical Societies; la Medalla al Premio Humanitario de la American Association of Neurological Surgeons; la Medalla Spiegel y Wycis de la World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery.

En un personaje tan singular se conjuntaba el amor a la ciencia y a la tierra, la preocupación por los demás y el deseo de servir, por lo que en 1970 fue electo gobernador de su natal Chiapas, seis años en los que no olvidó sus deberes y convicción médica, por lo que se empeñó en mejorar las condiciones sanitarias de apartadas regiones, creando clínicas y hospitales e impulsando la labor universitaria en la entidad: fundó

Asimismo, fue nombrado doctor Honoris Causa por cuatro universidades nacionales; Profesor Emérito de la UNAM, que le otrogara la Medalla al Mérito Académico en 1989 por sus más de 60 años impartiendo clases; Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía y Honorario de la Nacional de Medicina y Doctor en Ciencias Honoris Causa de la Universidad Thomas Jefferson de Philadelphia.

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En 1993 se organizó en México, bajo su presidencia, el Congreso Mundial de esta Asociación, “Paz a través de la Salud”, sembrando la semilla para ahondar en los adelantos de la Genética, la Biología general y la Ética médica que han hecho necesaria la revisión, ordenación y difusión de una rama nueva de la Medicina, la Bioética, además de la responsabilidad de los médicos más allá de la salud. Liderando este movimiento en el país desde la Comisión Nacional de Bioética y la Academia Nacional Mexicana de Bioética, el Dr. Manuel Velasco Suárez, gracias a su labor y por el humanismo que siempre lo caracterizó, en junio de 1998 fue nombrado, por aclamación, Presidente de la Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética. El 23 de octubre de 2000 por acuerdo presidencial, fue nombrado Secretario Ejecutivo de la Comisión Nacional de Bioética, la cual así adquirió legitimidad. Consciente de la problemática que puede provocar el avance científico y tecnológico, y por su relación con el profesor Jean Dausset, premio Nobel de Medicina, fundó el Movimiento Universal por la Responsabilidad Científica en 1995, el cual presidió. Desde la Comisión Nacional de Bioética participó en el grupo conductor que coordinó la elaboración, aceptación y publicación de la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, en el que participaron todas las instituciones de salud de México (IMSS, ISSSTE, etc.), que lideró la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y en la que participó también la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) y otras instituciones, carta que se presentó en 2001. El Dr. Manuel Velasco Suárez falleció el 2 de diciembre de 2001, en la Ciudad de México después de tres meses de padecer una penosa enfermedad.

HOMENAJE

Dr. José Manuel Velasco Siles Heredero de la vocación, sabiduría y humanismo de su padre, el Dr. Manuel Velasco Suárez José Manuel Velasco Siles, hijo del matrimonio del doctor Manuel Velasco Suárez y la señora Elvira Siles, nació el 2 de enero de 1948 en San Cristóbal de las Casas, Chiapas. Cursó sus estudios básicos en la Ciudad de México e ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México en 1965.

ealizó su servicio social en Yajalón, poblado entonces netamente indígena y con escasa influencia de la civilización, que se sitúa en la Región Socioeconómica XIV Tulijá Tseltal Chol, al centro-nororiente de la entidad chiapaneca. Limita al norte con Tila y Tumbalá; al este y al sur con Chilón y al oeste con Pantelhó y Simojovel. Se ubica a una altitud de 915 metros sobre el nivel del mar y cuenta con una superficie territorial de 209.12 km², ocupando el 0.28% del territorio estatal. Después de su servicio social en esta población, que lo dejaría profundamente marcado ante la ancestral pobreza e inequidad en la región y la consecuente prevalencia de enfermedades, el Dr. Velasco Siles ingresó al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, donde terminó la especialidad en Neurocirugía en 1977. Se subespecializó en Neurocirugía Pediátrica en el Children’s Memorial Hospital de Chicago, Estados Unidos, donde por su personalidad y méritos propios fungió como jefe de residentes hasta el año de 1980, en que terminó y regresó a la ciudad de México, dedicándose a ejercer en la práctica privada. En 1981 ingresó como neurocirujano pediatra el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” perteneciente a la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, donde aplicó sus conocimientos y experiencia en la atención médico quirúrgica, pero también participando de manera muy activa en el rubro de la enseñanza, además de realizar numerosas presentaciones y trabajos en congresos nacionales e internacionales, así como en publicaciones en revistas reconocidas de su especialidad. También escribió un libro de cómo prevenir el infarto cerebral. 14

Mediante concurso de oposición, en 1983 fue nombrado jefe del Servicio de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría del Hospital Juárez de México, donde demostró con hechos su compromiso en lo asistencial, reorganizando y mejorando la atención al paciente mediante la adquisición de mayor y mejor equipo quirúrgico. La señora Leticia Coello Garrido, quien fuera esposa del Dr. Velasco Siles, en uno de los homenajes que se ha rendido al destacado médico recordó de su esposo: "crece en una familia donde fue el mayor de 11 hermanos, eso hizo que fuera muy responsable desde muy corta edad”. Dijo al referirse al homenajeado: "Fue un padre amoroso, lo único que lamento es que no pudo ver los logros de sus hijos, de los que estaría muy orgulloso. De él, Manuel (Velasco Coello, ex gobernador del estado de Chiapas y actualmente senador) heredó todas esas virtudes que son dones del espíritu y del corazón. "Tuve la fortuna de LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

ser su esposa, y los 15 años que vivimos juntos fueron para mí formativos, ya que me casé con él a los 19 años. "Me enseñó la prudencia que hay que tener, la conciencia de reflexionar las consecuencias que pueden tener nuestras palabras o acciones. Tuvo la sabiduría de enseñar, dar un buen consejo y perdonar las injusticias. Yo crecí a su lado y hoy le agradezco lo que soy". El Dr. José Manuel Velasco Siles de su padre heredó la sabiduría y de su madre la generosidad. Su formación fue con los jesuitas, etapa en la que siempre se distinguió obteniendo los grados más altos, de ahí su fortaleza para actuar con vigor, vencer y convencer. En este mismo tenor, terminó la carrera de médico con mención honorífica, hizo

la especialidad de Neurocirugía; mientras realizaba su servicio social, residió durante 18 meses en Yajalón, sitio donde dejó huella de su profesionalismo, humanismo y sobre todo de su espíritu y compromiso de ayuda al más desprotegido, ganándose el seudónimo de “El Güero”. Ahí vivió una corta temporada sirviendo a los pobladores en el aspecto sanitario, pero también involucrándose con la comunidad, en donde, como un acto de justicia, luchó por obtener los servicios de alumbrado público, recursos médicos, centros deportivos y otros servicios públicos indispensables. Fue un hombre muy generoso que atendió a todos los chiapanecos en su consultorio y en caso de requerirse los intervenía quirúrgicamente en el Instituto de Nacional de Neurología sin costo alguno para ellos o sus familias, todo lo cual hacía por su gran amor a su natal Chiapas y a su gente. Al saber de la enfermedad que finalmente acabaría con su vida, decide que quiere pasar sus últimos

Con su padre, el Dr. Manuel Velasco Suárez LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

días en Chiapas con la esperanza de sobrellevar el padecimiento. Ya residiendo en la entidad, fue postulado como candidato a diputado federal, puesto que no pudo desempeñar, ya que falleció unos días antes de tomar posesión. Siempre tuvo el dominio de sí mismo, fue un hombre que vivió en paz; las virtudes que tuvo fueron dones del espíritu, vivió intensamente, no perdió ni un minuto de su tiempo. Vivió una vida plena con grandes logros, fue reconocido como el primer neurocirujano pediátrico en México, especialidad que estudió en el extranjero. Durante su breve pero fructífera vida cultivó a muchos amigos, la lealtad y agradecimiento a sus maestros, pero quizá la más grande cualidad por la que siempre se distinguió fue su generosidad. Eligió ser médico y neurocirujano como su señor padre Don Manuel Velasco Suarez por el ejemplo e influencia que tuvo sobre él, pero también por vocación y la convicción que desde temprana edad mostró por servir a los demás. Nació un 2 de enero de 1948 en San Cristóbal de las Casas Chiapas, hijo del matrimonio del Dr. Manuel Velasco Suarez y la señora Elvira Siles de Velasco. Cursó sus estudios básicos en la ciudad de México e ingresó a la facultad de medicina de la UNAM en 1965 donde culmina en el año de 1971. Fiel a su vocación humanista, realiza su servicio social en Yajalón, Chiapas; sitio donde dejó huella de su profesionalismo, humanismo y sobre todo de su espíritu y compromiso de ayuda al más desprotegido. El mismo seudónimo de “El Güero” que cariñosamente la gente le impusiera, se aplicó tambien al Lic. Manuel Velasco Coello, ex gobernador de Chiapas y actual Senador de la República.

Dr. Manuel Hernández Salazar Servicio de Neurocirugía, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE

Terapias avanzadas para tratamiento de adicciones, depresión y dolor las neurociencias y la estereotaxia es modificar una parte de ese proceso para obtener que una persona se sienta mejor. Cuando una persona tiene un cierto proceso psicológico puede interpretar un síntoma de muchas formas, por ejemplo el dolor, pero si ese proceso es anómalo puede concebirlo como algo insoportable e incluso orillarlo a buscar salidas radicales, como el suicidio. En nuestra sociedad las enfermedades mentales son profundamente negadas y hasta vergonzantes, pero desde el proceso mental consciente se pueden entender mucho mejor: existe un área cerebral en el mesencéfalo que produce sustancias “defectuosas” que provocan determinados estados en el paciente.

En Santiago de Chile, mi maestro el Dr. Samoni me enseñó Neurocirugía funcional, posteriormente en 2006 con el Dr. Walker Stone en Alemania vi estimulación cerebral profunda en lo relativo a trastornos de la alimentación, el eje obsesivo compulsivo, la depresión y ansiedad, además de incursionar en la radiocirugía en el campo de epilepsia. Hago cirugía funcional receptiva y estimulación eléctrica y, en el campo del dolor, estimulación en la piel y profunda en la corteza cerebral para tratar cualquier espectro del dolor.

a estructura de la mente, su cadena o proceso de eventos en el factor consciente, es como una suma de estímulos eléctricos perfectamente organizados en un diálogo que existe entre la corteza cerebral y el tálamo, señales que se expresan en microsegundos e impactan en la percepción, el proceso atencional, del lenguaje y los ejes centrales de pensamiento, sobre lo que realizamos una investigación holística para definir lo que son los ejes de la conciencia y los factores que pueden afectar los procesos conscientes.

Es importante hacerle entender que no es por culpa o decisión de él, sino por una enfermedad. Por esta causa una persona depresiva o con trastorno obsesivo compulsivo siempre está en una especie de intoxicación. Y aunque el tratamiento farmacológico puede ayudar, en muchos casos tendrá que recurrirse a una intervención neuroquirúrgica. Uno de los motores más poderosos en el reino animal, incluyendo al ser

procesos incluidos los conscientes. Personas con déficit de atención o memoria podrían tener una enfermedad neurológica que causa deterioro cognitivo y pudiera llegar a la demencia. El proceso consciente explica muchos factores que tienen que ver con las emociones, la atención, la empatía, con el verse afectado por imágenes y estímulos sensoriales, por lo que actualmente hay una gran investigación para describir esos procesos. Lo que hacemos con

Con el manejo de estímulos, la Neurocirugía funcional tiene impacto directo en algunas percepciones que se hacen conscientes por diferentes vías, desde neuronas especulares, neuronas espejo, redes debajo del lóbulo frontal, en el sistema límbico donde las emociones muy intensas pueden atenuar otros 16

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humano, es lograr una sensación de placer. Pero una vez que la mente entra en esa sensación poderosa y si hay algún desajuste como los mencionados, la búsqueda puede convertirse en obsesión y compulsión, además de que, suponer que no se obtendrá, le aterroriza. Esta sería una de las claves de las adicciones. Hace cien años se hizo un experimento en ratones, implantando electrodos en los centros de placer para saber qué tan poderoso era este; se les puso alimento, agua y pareja sexual, los ratones murieron sin tomar agua, sin comer, sin tener apareamiento, agotados al activar el pedal que les producía el estímulo. La estructura y la química cerebral en estos pacientes tienen específicamente ciertos cambios que configuran un mundo completamente distinto al que estamos viviendo, en el campo aplicativo de la Neurocirugía se podrían cambiar y de hecho se está haciendo en muchas partes del mundo, aliviando síntomas mediante diversos procedimientos para interrumpir, controlar o amplificar determinados estímulos en cada caso.

En el trastorno obsesivo compulsivo se interrumpe una parte del circuito del estímulo cerebral subgenual en la cápsula interna y el paciente deja de tener esa obsesión; en el caso de la drogadicción se interrumpe la señal del placer, en el pie del hipotálamo, que es el núcleo accumbens y es en ese sector que la señal eléctrica se desfasa y la persona ya no tiene esa imperiosa necesidad; en el caso de la persona depresiva se podría estimular el mismo núcleo para interrumpir esa señal. Entonces el paso en la actual investigación es buscar los sectores cerebrales donde se puedan interrumpir estas señales. Para ello hay muchas formas, incluyendo la neuroquirúrgica. Actualmente la mayoría de las que se aplican en la FDA y en México conforme a la COFEPRIS deben ser no invasivas y con la menor posibilidad de daño. Son terapias psicológicas y/o farmacológicas y en un 90% se van a controlar, pero queda un pequeño porcentaje, en algunas enfermedades como trastorno obsesivo compulsivo puede ser el 20 o 30%. En otros trastornos que afectan directamente a las neuronas como la epilepsia también hay un porcentaje similar que no se va a controlar y estos pacientes pueden entrar a otras terapias, algunas de las cuales pertenecen al campo de las experimentales o de las sugeridas.

En el trastorno obsesivo compulsivo, está bien aceptado en todo el mundo hacer estimulación profunda. Y específicamente en el campo referido una parte de ese circuito se puede interrumpir con manipulación directa a través de la colocación, por estereotaxia, de un chip o un marcapaso cerebral para modificar la conducción neuronal de señales eléctricas en el núcleo donde se piensa que está esa afección que ha generado farmacorresistencia o refractariedad a las terapias convencionales. En los comedores compulsivos hay varios factores: el paciente no siente exactamente un deseo por comer en ese momento, pero esa falsa necesidad es una percepción interna. Cuando se rompe este circuito sienten un alivio, menos miedo y con el tiempo su consumo y hábitos alimenticios son mejores. Para el diagnóstico de este tipo de pacientes interviene un equipo interdisciplinario que se comunica continuamente, se hacen sesiones colegiadas y vertimos nuestras opiniones. Participan psiquiatras, psicólogos, neuropsicólogos y, si se requiere, neurólogos u otros especialistas. Son los psiquiatras quienes proponen al paciente como posible candidato; nosotros en la parte de imagen cerebral realizamos de una forma sistemática lo que es tomografía u otro estudio como tomografía por emisión de positrones; se toma un electroencefalograma y se hacen las pruebas necesarias para obtener el perfil prequirúrgico. En el caso de depresión se tiene que hacer además un estudio de tiroides. Generalmente se verifica si tiene alteración cardíaca, de pulmones, pequeños, problemas de caries o trastornos digestivos. Es un protocolo muy estricto de

De izquierda a derecha, colocación de electrodos en anorexia, depresión, epilepsia, Párkinson. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

selección y no dejan de considerarse los efectos adversos posibles o las probabilidades de que surjan complicaciones trans y post quirúrgicas. En el campo de la neuroestimulación generalmente no hay un efecto adverso, porque tiene la ventaja de que es ajustable y modulable la energía utilizada, los electrodos tienen diferentes tamaños y configuraciones, además de colocarse unilateralemente o en los dos hemisferios cerebrales. En México ya hay prácticamente todos los dispositivos nuevos para estas terapias. A nivel privado existe un grupo médico que lo hace y se ha creado un Colegio Mexicano de Neuroética, del que soy presidente, para la estricta vigilancia de todo lo concerniente al tema. A nivel institucional en el ISSSTE también hacemos estas terapias. A nivel nacional existen también en el Hospital General de México, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y en hospitales del sector privado estas terapias avanzadas, que son bastante efectivas cuando se elige correctamente al paciente y cuando se hace correctamente el implante y la satisfacción del paciente es muy buena. Como ejemplos, a Sandra la conocí casi de niña, tenía una alteración de la conducta alimentaria, como si se quisiera lastimar todo el tiempo. Yo no pensé que eso fuera una anorexia, pero los psiquiatras lo tenían muy claro, había estado en tratamiento muchos años y fue la primera persona que operé; actualmente es una mujer absolutamente productiva, lúcida. Tenemos también a Sergio que se operó de esto, a Javier que tenía depresión; Lizbeth, una mujer que tuvo trastorno por abuso de sustancias y ahora es una mujer completamente reintegrada. En epilepsia se tiene que cumplir la condición de que el paciente no responda a los medicamentos después de cuatro ensayos terapéuticos en dosis adecuadas, el tiempo suficiente y por lo menos dos neurólogos. Cuando se cumplen los criterios de farmacorresistencia, existen varias posibilidades: primero la epilepsia más frecuente que es farmacorresistente está en el lóbulo temporal, para ellos el estándar de oro sigue siendo la cirugía resectiva; en el caso de las epilepsias que son localizadas en el lóbulo frontal o en el lóbulo occipital y parietal, generalmente el índice de éxito es menor, aunque en la cirugía receptiva dicho índice es mayor.

La segunda posibilidad en el lóbulo 18

temporal es la estimulación eléctrica del hipocampo, específicamente el subiculum, colocando dos electrodos. La más aceptada por la FDA es la estimulación del nervio vago, que está junto a la carótida y la yugular. Ese nervio se diseca con el microscopio, se retira, que no involucre la rama cardíaca y al paciente se le implanta un dispositivo que rinde muy buen resultado: si el paciente siente que viene la crisis de epilepsia, pasa una pulsera sobre el generador, viene una sobrecarga al nervio vago y se agota la crisis. Actualmente en México aún no hay estimulación eléctrica responsiva, que consiste en un electrodo en el lóbulo temporal o sitio donde está la epilepsia y otro en la corteza, que generan un registro con el que un modelo matemático calcula cuando viene una crisis y manda una sobrecarga eléctrica, el paciente ya no tiene que preocuparse por nada.

rayos gamma en un solo punto cerebral y actúan en un tumor o un trastorno funcional como epilepsia focalizada o Párkinson y, sin abrir el cráneo, con 10 millones de electronvoltios se hace un diámetro de adaptación de tres milímetros y con eso el paciente deja de temblar. Esto ha dado pie a terapias más novedosas como el sonido de alta frecuencia focalizado en un solo punto cerebral que genera una esfera de calor que hace la ablación. Todo lo anterior viene a complementar los tratamientos farmacológicos, hacerlos más robustos, completos y con mayor éxito.

Investigación, capacitación y difusión del conocimiento En el caso de las neurociencias, actualmente hay una competencia tecnológica muy alta entre Estados Unidos y China, donde estas terapias son más conocidas, que

Para el implante de electrodos no se quita una porción del cráneo y se pone el molde de la fuente, que se recarga con la almohada. La información se incluyen en una base de datos en internet, generando el modelo de previsión. Dentro de las opciones convencionales, la cirugía epiléptica para la epilepsia farmacorresistente tiene buena tasa de éxito. Ahondando en otro tipo de tratamientos para el dolor, hay algunos muy sencillos como la proloterapia y la terapia neural que tiene un buen campo en la piel. Todas son terapias para adultos o niños, muy avanzadas, que van a sectores cerebrales que inhiben la convergencia hacia el dolor, se interrumpe a nivel cerebral, para lo que se pone un estimulador en el tálamo posterior, donde se generan las sensaciones dolorosas, o mejor aún se colocan en la corteza cerebral en el paciente despierto y en ese momento se inhibe ese dolor, por ejemplo, de neuralgias trigeminales que no respondieron al tratamiento médico, neuralgias atípicas, dolor fantasma o síndrome de espalda fallida. La cirugía de cerebro sin bisturí concentra fotones, electrones o partículas de LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

si bien en general se aplican en todo el mundo, tienen sus limitaciones, ya que se requieren centros con grupos de expertos, protocolos definidos de estudio, seguimiento, clasificación y procedimientos para estos pacientes, así como la tecnología y conocimiento para su uso. En México, en la parte económica y científica tenemos todavía un atraso en las neurociencias: Psicología, Psiquiatría y la misma Neurocirugía requieren actualizarse tanto en conocimientos como en tecnología. Mediante la investigación tenemos que pensar cómo podemos hacer estrategias nuevas, éticas, científicas, que estén bien reguladas a través de comités, protocolos y lineamientos. Se requiere un mayor número de este tipo de especialistas. Pensando en ello hace cuatro años abrí el curso de alta especialidad en Neurocirugía funcional y estereotaxia. Actualmente se está formando la cuarta generación y en algunos sitios del país, mediante los médicos formados en nuestras sedes, se podrá aplicar plenamente ese conocimiento, lo que se logra haciendo una especialidad de un año adicional a toda la especialidad de Neurocirugía.

neurociencias aplicadas y las funciones cerebrales. A nivel del sector público hay intercambio de conocimientos entre las diversas instituciones, pero todavía faltan muchos vínculos para que la información sea más continua, que se formen redes, hacer trabajos de colaboración para que el trabajo sea más efectivo y que tengamos mejores políticas públicas al respecto. Recientemente se celebró el Día Mundial del Cerebro, que hace alusión a mucho de lo que realmente somos: nos estamos viendo, analizando mutuamente, transmitiendo a través del lenguaje y la expresión corporal; del cerebro es de donde salen todas las percepciones, sentimientos, emociones, todo nuestro mundo está en esa gran estructura neuronal de 120,000 millones de células que con impulsos eléctricos crea el estado consciente y la percepción de ser lo que somos.

Hacer alusión al órgano central cefalizado es una forma de entender cómo somos los seres humanos, pero un gran punto

Nuestro compromiso es dar estos conocimientos y mostrar las ventajas, desventajas, aprender de los errores y crear una curva de aprendizaje donde se tiene que empezar haciendo bien los modelos para lograr el éxito en cada uno de los casos.

de interés es que es un órgano que tiene sus propias dolencias, enfermedades, pérdidas, efectos de la edad, por lo que es de suma importancia dedicar más espacio a su conocimiento.

Mensaje de agradecimiento Agradezco mucho la oportunidad al Dr. Carlos Castillo Rangel por permitirme colaborar con su Colegio, en el que cuentan conmigo para apoyarlos en todo lo que se necesite para hacer mejor a la Neurocirugía en México, formar mejores profesionistas y tener mejores resultados con nuestros pacientes. Tenemos grandes compromisos como Colegio y podemos cambiar en nuestro país la historia de la Neurocirugía, así lo veo y quiero formar parte de esa historia. Y para la Dra. Bárbara Nettel Rueda, Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y una querida amiga, decirle que tiene todo mi apoyo, sabemos de su trayectoria en la Neurocirugía Oncológica, ha creado una forma nueva de abordar esa enfermedad tan catastrófica, desde el nivel molecular hasta el nivel quirúrgico y el nivel de atención a los pacientes; deseo expresarle todo mi apoyo, que sea nuestra próxima presidenta de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y se sienta comprometida para mejorar las cosas que tenemos pendientes dentro de la Sociedad. Estamos seguros que todos los retos los va a poder vencer, superar las diferencias incluso de género y dar mayor brillo a la misma.

En cuanto al apoyo para difundir esto en congresos, tenemos que buscar patrocinadores. En el Colegio va a ser un tema muy importante ver cómo se pueden obtener apoyos para capacitar a las personas, puedan hacer estas nuevas carreras y especializarse de una forma más rápida que la que tuvimos nosotros. El congreso de la Sociedad es cada dos años, el congreso del Colegio es anual. Hay tanto nacionales como internacionales muy específicos y tenemos que asistir, porque hay una diversificación de campos. También es muy fructífero e importante publicar: hemos presentado temas de trasplante de células nerviosas, aspectos de radiocirugía y trabajos sobre depresión, todo en el campo de la Neurocirugía, las LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Médico neurocirujano por la UNAM y el CMN 20 de Noviembre del ISSSTE, maestría en Ciencias de la Salud, doctorados en Bioética y en Ciencias Médicas; profesor de Neurología, Neurocirugía funcional, Estereotaxia y Radiocirugía. Autor de diferentes artículos, libros y capítulos de textos sobre el tema. Presidente del Colecio Nacional de Neuroética. Profesor de Neurología, Neurociencias, Neurocirugía funcional y Estereotaxia.

Dr. Carlos Raúl Rangel Morales Servicio de Neurocirugía, UMAE Hospital de Especialidades CMN L a R aza, IMSS

Tratamiento avanzado de tumores hipofisarios pacientes con gigantismo. Son varias enfermedades que tienen datos clínicos en común con el tumor en la hipófisis: hay más de catorce tipos distintos de adenomas, a los que manejamos como microadenomas y macroadenomas. Los microadenomas son aquellos cuyas dimensiones son menores a un centímetro; los macroadenomas son mayores a ese centímetro y por lo general llegan a ser quirúrgicos.

En este módulo principalmente realizamos cirugía a todos aquellos pacientes con tumores en la hipófisis. En promedio practicamos cerca de 200 operaciones al año por tumores hipofisarios, que es el más común en este hospital; actualmente estamos realizando entre 5 y 6 de estos procedimientos por semana.

n promedio en este Servicio se operan entre mil quinientos a dos mil quinientos pacientes anuales en general; en el presente año, a pesar del COVID, hemos seguido operando y hemos operado a cerca de seiscientos cincuenta pacientes en lo que va de la pandemia, de manera general. En cuanto a la probabilidad de desarrollar este tipo de tumor, para empezar el diez por ciento de todos nosotros podemos tener un adenoma hipofisiario y no necesariamente se tiene que operar.

enfermedades como son la acromegalia o la enfermedad de Cushing, que son alteraciones por sobreproducción de hormonas. La acromegalia es por sobreproducción de hormonas de crecimiento, lo que vemos en aquellos

Los hay funcionales y no funcionales; los primeros son aquellos que producen hormonas: los que producen crecimiento por exceso de ACTH, que es un neurocortisol que produce la enfermedad de Cushing y los que producen prolactina bajo ciertas circunstancias. Y los no funcionales son por lo general los que operamos, que crecen más del centímetro y que producen cambios en la vía visual. Para su detección, por lo regular el paciente tiene un lapso de seis meses en que empieza a perder el campo visual, en ocasiones ni siquiera se percatan de que están perdiendo la vista, van a que les chequen sus lentes, a que les hagan algún estudio y el oftalmólogo le dice que no hay problemas en los ojos sino en la conducción, en el nervio que lleva la información.

Se sospecha de su eventual existencia porque estos tumores se caracterizan por presentar dolor de cabeza y pérdida del campo visual, estos son los dos principales datos clínicos que tienen los pacientes. Dentro de los adenomas de hipófisis hay adenomas productores de hormonas y no productores. Los productores de hormonas condicionan ciertas 20

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Se manda a que les hagan una tomografía y en ella se ve al tumor que está alojado en la silla turca, como arriba pasa la vía visual, al crecer el tumor la comprime visual y da un patrón característico de calidad de campo visual, que es el de los lados y así es como llegan al hospital. Para completar su historial los tiene que ver el endocrinólogo por la cuestión hormonal y los programamos para cirugía, que puede ser por vía transnasal o por vía transcraneal. Entre quienes presentan esta problemática, es más común el adenoma no funcional en la mujer y en grupos de edad entre los 30 y los 50 años, es decir, en la edad productiva y, por ende, esta cuestión es generadora de una elevada cifra de incapacidades laborales, por eso es que en cuanto llega tratamos de darnos prisa y resolver lo más rápido posible para que el paciente recupere calidad de vida y se reintegre a sus actividades. La realidad es que el adenoma se ha incrementado en los últimos quince años de manera exponencial y no hay muchos centros donde se puedan atender. Hay algunas enfermedades genéticas que son muy raras y pudieran predisponer a la aparición de estos tumores; realmente suele ser más en la mujer y dentro de su familia, tal vez una tía, una hermana pueden llegar a tener adenomas. También hay que mencionar que no todos los adenomas se operan, por ejemplo los prolactinomas cuando son pequeños se les da medicamento y es el único tumor que con medicamento muere y ya no es necesario operar. En pacientes pediátricos es más raro este tipo de tumores, el más chico que hemos operado tenía quince años y no es el tipo de tumor que hay en pacientes pediátricos, es más común en adultos.

Ese abordaje ha crecido en variedad desde el microscopio, ahora endoscópico o combinación de los dos, es una cirugía muy noble, muy anatómica: entramos a través de la cavidad nasal, nos guiamos por los cornetes y ubicamos el sitio, el seno esfenoidal y el techo de éste es la silla turca, la que abrimos, rompemos el hueso, eso cuando el tumor no lo ha roto, porque por lo general ya lo rompió debido a su crecimiento. Abrimos el tumor y hacemos un legrado con unas cucharillas fenestradas, una vez terminado ese legrado ya viene la hemostasia y la reconstrucción, la cirugía durará en promedio cuarenta minutos a una hora y la recuperación del paciente es de dos o tres días para estar en su casa y la actividad normal será de tres a seis meses dependiendo de que sea a lo que se dedique, por ejemplo un deportista será hasta los seis meses, pero gente cómo usted o cómo yo a los tres meses ya puede hacer su vida normal. Hay riesgo de mortalidad, sí, a pesar de que se hace por la nariz no deja de ser una cirugía cerebral, puede haber hemorragias o daños a la vía visual en un cinco por ciento de los casos; tiene una tasa de mortalidad del tres por ciento; como en cualquier otro procedimiento hay riesgo de infección, riesgo anestésico y de hemorragia.

igual a como entró y un cinco por ciento por desgracia puede perder en forma permanente la visión. Este procedimiento se considera como de alta especialidad, no en cualquier lugar se hace el abordaje porque sí requiere una curva de entrenamiento específica. Nosotros nos entrenamos en Estados Unidos y aquí en este hospital hay una escuela de gente que trajo el abordaje a México, ellos nos lo enseñaron y nosotros lo hemos ido enriqueciendo con endoscopia, con algunas otras maniobras para no ser tan invasivos, para ahorrar tiempo, para que la recuperación del paciente sea más pronta. En teoría es un procedimiento que a nivel nacional todos los neurocirujanos deberíamos hacer, pero la realidad no es así, porque por ejemplo a nivel institucional en el Seguro Social solo se realiza en el Centro Médico Siglo XXI además de nuestra UMAE, y estamos hablando a nivel institucional. A nivel privado, en teoría todos dicen que lo hacen, pero la realidad es que no. Por eso nuestro hospital es un centro

Pero por lo general al paciente le va bien, sobre todo el que entra con un déficit de campo visual, recupera en un ochenta y cinco por ciento de los casos lo perdido, un diez por ciento queda

Técnicas y procedimientos Las técnicas de cirugía de hipófisis empezaron a principios del siglo XX en Europa, fueron desarrolladas por otorrinolaringólogos y el abordaje nasal, que es el que realizamos nosotros, nació por los años 50 y 60 a través del microscopio, ya que mejoraron los antibióticos porque antes se operaban, pero se infectaban y los pacientes morían. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

de referencia a nivel nacional y, si lo requieren en algún otro estado vienen para acá aunque existan Departamentos de Neurocirugía en sus Unidades. Puedo decir que la gran mayoría de pacientes que me toca operar aquí vienen de la región del Valle de Toluca, del Valle de México o de la zona de Tula hasta Pachuca en Hidalgo. Es una cantidad impresionante de pacientes, a pesar de que hay neurocirujanos todo se refiere para acá porque se argumenta que se requiere de un material especial, endoscopio, microscopio, cosas que no tienen ellos aparentemente en su hospital, por lo que esos pacientes son canalizados hacia acá y tenemos una lista de espera como de tres meses. En el ámbito privado la gente busca una atención más especializada, me buscan a mí o a otros médicos que saben que se dedican a operar hipófisis y sí hay bastantes, no como en la institución, pero hay bastante adenoma hipofisiario.

Importancia de la detección a tiempo En el adenoma hipofisiario lo más importante es detectar a tiempo que hay cambios en la visión, porque es una patología que requiere de múltiples disciplinas no solo del neurocirujano: participa el endocrinólogo, el oftalmólogo y nuestro radioterapeuta también porque algunos tumores tienen que radiarse después de operados y no porque sean cancerosos, sino porque tienen una predisposición muy alta de volver a crecer o activarse. A pesar de que no es canceroso, es un tumor benigno, el problema es el lugar en donde crece y la dificultad de hacer una escisión completa, porque involucra la zona del hipotálamo, que nos es vital y muchas veces el tumor comparte vasos con él, entonces si no coagula ese vaso, el paciente ya no despierta y fallece, por eso es que a algunas porciones se les tiene que dar radiación. Afortunadamente ahora esta detección generalmente es a tiempo, sobre todo por la facilidad que tenemos como población en general de que, si sentimos algo raro ya no nos esperamos y vamos al médico, se hace una tomografía y si en esta se ve algo raro, se hace una resonancia; también por fortuna podemos encontrar ya hasta en la esquina resonadores y tomógrafos. Pero no es lo mismo operar a una persona con acromegalia de un año de evolución a una con 20 años de evolución, como ya me tocó hacer, obviamente todo deformado y al paciente no le va bien: a pesar de que ya no produzca la hormona de crecimiento después de la

cirugía, ya el daño está hecho. En cuanto a tecnología lo más avanzado es el uso de la endoscopia, de los años 90 para acá es cuando más ha crecido. Eso sería, considero, la más reciente aportación tecnológica en cuanto al tratamiento de los adenomas y el uso del endoscopio. Llegamos a hacer abordajes hasta por la ceja para quitar ciertos tipos de tumores, también hacemos abordaje transciliar bajo ciertos criterios que debe tener el tumor para que sea más fácil llegar a él a través de la ceja, el abordaje más aceptado y de elección a nivel mundial es el transnasal. Tenemos muchos casos exitosos, quizá los más comunes son los pacientes que tienen acromegalia, gigantismo: hay gente a la que le crecen las extremidades, la mandíbula, el corazón y causa insuficiencia cardiaca o alteraciones metabólicas como diabetes. Es increíble cómo un tumor pequeño, menor a un centímetro, pueda condicionar tanto cambio en una persona y haga tanto daño. Se presume que un paciente con un adenoma productor de hormona de crecimiento disminuye su tiempo de vida hasta por diez años, entonces es muy importante detectarlo y operarlo. Una vez operado al mes regresa el paciente y en el 70 u 80 % de los casos hay remisión del cuadro clínico, entonces ese gigante que uno veía cambia totalmente su aspecto, su fisonomía y eso es muy gratificante para uno como médico: que la gente alcance la curación.

Dr. Carlos Raúl Rangel Morales. Médico adscrito al Servicio de Neurocirugía encargado del Módulo de Cirugía de Hipófisis en el Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS.

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Dr. Rommel Granados López Servicio de Neurocirugía, UMAE Hospital de Especialidades CMN L a R aza, IMSS

Tumores gliales, neurocirugía endoscópica y neuralgia del trigémino tumor vemos no metila probablemente le opero; de otra manera el tumor va a crecer en unos meses y va a acabar con la vida del paciente. Al tumor más agresivo es el glioblastoma multiforme, es el más frecuente y con peor pronóstico. En la sintomatología puede haber cambios conductuales, pérdida de memoria, llanto, agresividad. Dependiendo de dónde crece el tumor, afectar dará síntomas como dolores de cabeza, ver destellos de luz porque al estar el tumor en la corteza occipital, área a la que llega la información visual, puede desencadenar una crisis visual.

En este Servicio de Neurocirugía estoy encargado de operar lesiones gliales, conocidas como gliomas, así como de la cirugía endoscópica ventricular y me corresponden las neuralgias del trigémino. Son tres patologías de diferente pronóstico, etiología y población.

lioma define a todos los tumores generados en las células que sostienen al cerebro; los tumores gliales se dividen en diferentes según las condiciones histológicas y el componente biológico de estas células para definir si una lesión glial puede ser de bajo o alto grado según su velocidad de replicación: uno de bajo grado puede replicarse años y el de alto grado en semanas o meses duplicar o triplicar su tamaño. Es lo que se conoce como cáncer del cerebro; gliomas es un término general que solo dice que hay un tumor del cerebro y, por medio de la histopatología, sabremos de qué tipo y en eso va a radicar el pronóstico. Las lesiones de bajo grado habitualmente se presentan en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que las de alto grado lo hacen en población adulta, pasados los sesenta años, según la literatura, pero en la práctica lamentablemente nos damos cuenta de que eso ha variado muchísimo: aquí se atiende a pacientes

mayores de 16 años, de los que hemos tenido con tumores tanto de bajo como de alto grado. De esos cambios en las curvas de presentación en las enfermedades no se sabe cuál es la causa, se piensa que son efectos de exposición a radiación, factor de riesgo para desarrollar una lesión glial de alto grado, puede ser gente que recibe radiaciones para atender otras patologías o que trabaja con radiación o campos electromagnéticos. Influye también la genética, en especial el aspecto de mutación de los genes, donde mediante la biología molecular se busca determinar qué gen está afectado, tener factores pronósticos, saber si el tumor va a responder favorablemente a la quimio o radioterapia, puesto que si opero cerraría y tenemos una esperanza probablemente de dos años, pero si un

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Hay quien comienza a mostrar hipersexualidad, que es a consecuencia de una lesión en el lóbulo temporal, encargado de la memoria, de las emociones y los estímulos de agresividad. Se pueden presentar alteraciones de la memoria, del juicio, desinhibición, disminución de fuerza en alguna extremidad o, lo más común, crisis convulsivas, por lo que hay que hacer toda la secuencia de estudios: tomografía simple y contrastada de cráneo para identificar si hay una lesión; se complementa con resonancia magnética para localizar la lesión; posteriormente se pueden hacer más estudios de acuerdo a la condición de cada paciente. Para este tipo de lesiones gliales lo mejor es hacer una resección, contar con un reporte transoperatorio, determinar la estirpe histológica para definir si el procedimiento será más radical o conservador de acuerdo a las características del paciente, porque además siempre está presente la posibilidad de modificar la evolución y posterior comportamiento del paciente. Mediante el reporte transoperatorio, en donde se analiza un pequeño fragmento del tumor, se puede evitar una mayor complicación, el paciente despierta 23

neurológicamente, casi igual a cómo entró, pero puede tener una esperanza de vida de años y con la suficiente calidad de vida. Hay pacientes que no son candidatos a estos procedimientos, por su edad, localización o tamaño del tumor, o cuando los estudios señalan que el pronóstico va a ser malo, por ejemplo que el paciente quede con hemiplejia, postrado en cama sin poder moverse y que por una neumonía o desgarro

de decúbito fallezca. Son cirugías muy complejas en los aspectos ético y neuroético, hay que saber qué es lo que debemos hacer y ofrecer al paciente. Determinada la ubicación, podemos utilizar una biopsia, que puede ser craneotomía o estereotaxia, esta última que se hace para lesiones muy profundas, porque si al hacer un camino quirúrgico se causan más daños que beneficios, se puede optar por la biopsia estereotáxica; si la lesión es cortical, más hacia arriba, se puede hacer a cielo abierto, que es lo recomendable.

Se puede hacer también una resección parcial (solo un fragmento); una resección subtotal (casi todo el tumor) o una resección total, que es lo mejor; o una resección total microscópica, donde aparte de quitar la lesión hay que quitar mínimo un centímetro alrededor para garantizar mejores factores pronósticos, pero todo va a radicar en la estirpe histológica.

Cirugía con paciente despierto

Procedimiento con paciente despierto

Neurocirugía endoscópica

Una modalidad que practico es la intervención a paciente despierto, cirugía que se efectúa cuando la lesión se encuentra en un área importante (elocuente), que interviene en una función. Para ello el paciente adopta un protocolo de valoración con Neurocirugía y el anestesiólogo, se planea y se realiza el procedimiento. El paciente entra a quirófano semidormido por medio de anestésicos, se colocan bloqueos y un aparato para mantener fija la cabeza y cuando ya vamos a entrar al área precisa se despierta el paciente, empezamos a trabajar, ya hicimos las pruebas necesarias, el paciente se vuelve a dormir para que podamos hacer la intervención. Hay otra modalidad en la cual el paciente permanece despierto durante todo el acto quirúrgico.

Imágenes superiores: tumor antes de la cirugía. Abajo, post cirugía.

Somos un equipo complejo: de un lado estamos los neurocirujanos y por otro lado la

neuropsicóloga haciendo las pruebas. Se tiene que hacer una valoración cuidadosa para saber qué paciente puede ser candidato o no; tenemos que planificar muy bien y cuando estamos cerca de un área específica de funciones, ponemos al paciente a que haga determinadas actividades, como cantar, hacer ciertos movimientos, dibujar. Obviamente es muy impresionante ver como el paciente está hablando y el cerebro está expuesto, pero recordemos que el cerebro no tiene sensibilidad para el dolor: duele la piel, el hueso, la envoltura del cerebro, pero no este en sí. Terminando, el paciente puede hacer sus actividades cotidianas.

Cirugía endoscópica ventricular Este procedimiento tiene muchísimos avances en los últimos diez años y se ha implementado cada vez más en otro tipo de patologías. En el hospital realizamos cirugías ventriculares, que consisten en introducir un endoscopio rígido de 30 grados y realizar procedimientos para retiro de cisticercosis o manejo de hidrocefalia, por ejemplo. En el caso de hidrocefalia se hace una incisión lineal, de preferencia del lado derecho que es la parte no dominante, un orificio (trépano) e introducimos una cámara de video mucho más delgada que un lápiz; en el monitor estamos vigilando y observando lo que hay dentro de las cavidades del cerebro donde se produce el líquido, visualizamos estructuras y evaluamos qué lesiones podemos encontrar como diagnóstico y podemos hacer una comunicación interna para que el líquido fluya por otro conducto. Cuando encontramos cisticercos es muy necesaria la cirugía para extraerlos, mediante el procedimiento denominado tercera ventriculostomía. Hace muchos años a ciertos pacientes se les colocaban válvulas de derivación, se tapaban y se dejaban abandonados; ahora se pueden rescatar esos catéteres para evitar una sobreinfección. Hay pacientes operados hace veinte años que tienen 3 o 4 catéteres que nunca les quitaron, al operarlos les dejamos uno solo o hacemos una comunicación. Por otra parte, el endoscopio rígido lo podemos utilizar para lesiones intraventriculares, como puede ser en presencia de quiste coloide del tercer ventrículo, que es un tumor específico de desarrollo embrionario y la indicación actual es manejo endoscópico. Antes el abordaje era muy invasivo, hoy a través del trépano y el equipo necesario podemos llegar ahí. Este endoscopio requiere horas de práctica en modelos

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inanimados. En mi residencia desarrollé un modelo de laboratorio para prácticas a través de una cámara de video que adapté y unas pinzas de laparoscopia, fue un trabajo que presenté como entrenador para desarrollar las habilidades que uno debe tener para realizar una cirugía endoscópica. Tuve un adiestramiento en Pittsburgh en endoscopía cerebral y es la que practico aquí.

Neuralgia del trigémino Este padecimiento afecta funcionalmente al paciente, quien refiere un dolor en la parte inferior o media de la cara muy intenso, que describe sentir como si le taladraran la cabeza. En ocasiones piensan que es una muela mal tapada, acuden al dentista, que les quita dos tres muelas pero el dolor persiste. Es una lesión muy común en edades adultas jóvenes y el manejo consiste en realizar estudios de imagen para determinar qué la ocasiona; puede haber sido por un virus herpes, por esclerosis múltiple que no se opera, entre otras causas. A veces hay una variante anatómica en que las venas o arterias están en contacto con el nervio, entonces el latido de la vena “golpea” o es transmitido al nervio, lo que desencadena estímulos como si fuera una lesión en la parte cutánea o en las mucosas. Por ello hay que hacer un estudio de resonancia magnética para identificar si hay o no este contacto de las venas o arterias, si lo hay es necesario una cirugía de microdescompresión vascular, consistente en penetrar por la parte posterior y hacer una separación entre el nervio y el vaso que está golpeteando para evitar que se siga presentando la sintomatología. Es muy importante identificar si es una vena o una arteria porque sin los estudios adecuados se puede cometer el error de no ver que hay un tumor, lo que cambiaría el manejo. Este procedimiento se denomina cirugía funcional, donde el paciente está neurológicamente íntegro salvo el dolor. El padecimiento es más común en la población femenina adulta y su tratamiento en primera instancia cuando podemos es farmacológico, que si se mantiene sin episodios de dolor se puede mantener indeterminadamente. Si a pesar del manejo sigue el dolor, empeora o hay efectos secundarios tenemos que implementar el tratamiento quirúrgico. Ha habido personas que atentan contra su vida por la intensidad del dolor que sienten. No hay que dejar de considerar que todas las operaciones neurológicas

presentan riesgos, que pueden ser desde un sangrado o una infección hasta la muerte, ya que la zona que estamos atendiendo son espacios tan reducidos que forzosamente requerimos usar un microscopio. Con él encontramos que está en el nervio o las otras estructuras nerviosas y las arterias; cualquier coagulación inadvertida, errónea, puede desencadenar un infarto y la muerte del paciente.

Utilidad de la endoscopia La endoscopia es una herramienta que todo neurocirujano debe implementar en su quehacer médico. Una tesis que presenté para terminar Neurocirugía fue un proyecto de ejercicios manos-ojos a través de videojuegos enfocados a lograr las habilidades para un correcto manejo en la endoscopía. Para la neuralgia del trigémino se requiere de un entrenamiento de alta especialidad por las características de las lesiones. La frecuencia con que se opera aquí el glioma implica que sea el segundo lugar, ocupando la cirugía de hipófisis el primero. En cantidad, las patologías de sistema ventricular son un 10 % de todas las cirugías y la neuralgia del trigémino podemos tener una casuística de hasta quince pacientes al año y es mucho. Hay neurocirujanos que han operado una cada cinco años y otros ninguna, por lo que en ocasiones no se tiene la experiencia para atender a esos pacientes. En los quistes coloides presenté un trabajo hace un año en Pachuca, en el cual reporté el manejo de quince o dieciséis quistes coloideos y todos dijeron que eran muchos. Lo que sucede es que el Hospital de Especialidades de La Raza es un centro de concentración donde tengo la fortuna de contar con un amplio campo clínico y el equipamiento para desarrollar esta labor. También presto mis servicios en el Hospital Balbuena de la Secretaría de Salud, que atiende patologías neuroquirúrgicas que en un 80 % son traumáticas; se opera aneurisma; cirugía oncológica; hematomas traumáticos, lesiones por armas de fuego, fracturas hundidas, trauma y politrauma en población abierta que no tiene seguridad social, con una gran cantidad de pacientes por su ubicación prácticamente a un lado del centro de la ciudad. Debemos tener en claro que la Neurocirugía no se puede realizar en clínicas pequeñas, se debe realizar en hospitales que cuenten con todos los recursos, teniendo siempre a disposición una Terapia Intensiva y el

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equipo especializado necesario porque no se puede improvisar. Eso limita mucho la atención en hospitales que no cuenten con esos recursos, por lo que para muchos médicos en formación el adiestramiento puede no ser tan sencillo y, por ende, les será difícil lograr la experiencia requerida.

Es una ventaja muy importante para ellos ingresar a esta sede, puesto que rotan por cada uno de los módulos y cuando entramos a cirugía endoscópica ellos están con nosotros, los que están interesados ven cómo se hace y luego ellos poco a poco van acumulando experiencia. Cuando salen saben cómo es, en qué se emplea y decidirán si toman un curso de adiestramiento adicional. En cuanto a tecnología para las neuralgias estamos al mismo nivel que en países desarrollados; respecto a endoscopía, aquí son dos líneas: endoscopía ventricular que yo realizo, y endoscopia en base de cráneo, que son muy diferentes. La cirugía endoscópica ventricular la realizamos sin problemas, la endoscópica de base de cráneo requiere de equipamiento de alta tecnología con el que nuestra unidad no cuenta, por lo que en estos casos se hace un procedimiento convencional, por lo que en este hospital en particular no referimos a otra Unidad, a excepción de pacientes jóvenes con lesión glial profunda, donde pedimos apoyo al Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI para que nos hagan una toma de biopsia por estereotaxia. Por lo demás, aquí atendemos todas las patologías.

Médico neurocirujano adscrito al Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza. Médico adscrito en el Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud. Profesor de asignatura en la carrera de Medicina en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la UNAM.

Dr. Sergio Antonio García Barrios Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz", ISEM, Estado de México

Neurocirugía en Obstetricia a cabo para preservar la vida de la madre y el producto, dependiendo del trimestre del embarazo. La hemorragia intracraneal es un evento de riesgo de mortalidad o morbilidad materna y de manera significativa para el feto.

El riesgo de hemorragia aumenta durante el tercer trimestre y es mayor durante el parto y el puerperio. La HIC puede ser extradural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa. Las condiciones neuroquirúrgicas urgentes generalmente superan las consideraciones obstétricas en las decisiones de manejo, aunque se pueden hacer modificaciones anestésicas y quirúrgicas para minimizar los efectos adversos para el feto.

La hemorragia intracraneal (HIC) es un evento raro pero potencialmente devastador en el embarazo. Existe un riesgo de mortalidad o morbilidad materna y un riesgo significativo para el feto. El riesgo de hemorragia aumenta durante el tercer trimestre y es mayor durante el parto y el puerperio. La HIC puede ser extradural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa. Las condiciones neuroquirúrgicas urgentes generalmente superan las consideraciones obstétricas en las decisiones de manejo, aunque se pueden hacer modificaciones anestésicas y quirúrgicas para minimizar los efectos adversos para el feto.

l Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” se ubica en la ciudad de Toluca, Estado de Mexico; está enfocado a la conservación de la salud de las mujeres con patología obstétrica y ginecológica, así como a la atención de neonatos que nacen dentro de la Unidad. Recientemente la mortalidad materna por causas obstétricas ha disminuido, pero en contraste se han incrementado las causas de mortalidad y morbilidad por causas no obstétricas. Las causas más comunes de patología neurológica encontradas son: accidentes cerebrovasculares incluyendo hemorragia

Aproximadamente 1 % de mujeres en edad reproductiva tienen un aneurisma cerebral y una cuarta parte de ellas tienen lesiones múltiples. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es más común en la mujer que en el hombre, y cinco veces más común en la embarazada comparado con la que no lo está a la misma edad (el rol de factores hormonales es incierto).

subaracnoidea espontánea y malformaciones vasculares, tumores intracraneales, hemorragias parenquimatosas secundarias a eclampsia y trauma, (hemorragia epidural y subdural). Durante el curso del embarazo las complicaciones neurológicas pueden presentarse y si es necesario el procedimiento neuroquirúrgico debe llevarse

Puede presentarse en el transcurso del embarazo por aneurismas intracerebrales, trombosis del seno venoso cortical o ruptura de una malformación arteriovenosa (MAV).

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Los tumores cerebrales (meningiomas, ependimomas, astrocitomas) pueden ocasionar abortos espontáneos antes de que aparezcan síntomas de esta patología y los cambios hormonales que acompañan al embarazo favorecen el crecimiento de algunos tumores. La hipertensión en la paciente embarazada es un desorden multisistémico que puede asociarse a manifestaciones neurológicas. Durante la eclampsia puede producirse stroke (accidente cerebrovascular, afección en la que el flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico, debido a la falta de flujo sanguíneo; y hemorrágico. Ambos dan como resultado que partes del cerebro no funcionen correctamente), hemorragia intraparenquimatosa o déficit neurológico. La cefalea, cambios mentales y convulsiones son manifestaciones comunes de la eclampsia y pueden dificultar diferenciarlos de una hemorragia intracraneal tumoral o vascular.

Encefalocele en neonato

En nuestra Unidad la cirugía es el tratamiento de elección y ofrece los mejores resultados para la madre que el manejo conservador. La decisión quirúrgica debe ser individualizada dependiendo del tipo y número de lesiones, déficit neurológico, progresión de signos y síntomas, la tendencia al resangrado, condiciones coexistentes, sitio, tamaño y accesibilidad quirúrgica a la lesión. El manejo obstétrico depende de la edad gestacional del feto y el estado clínico de la madre. Si durante la craneotomía inicia trabajo de parto, debe ser suspendida temporalmente y el feto debe ser liberado por cesárea. Si el feto está casi a término o aparecen signos de insuficiencia fetal, primero el feto debe ser liberado por cesárea. El monitoreo fetal, puede utilizarse para identificar las condiciones intraquirúrgicas de función del flujo sanguíneo uteroplacentario y oxigenación fetal. Nuestro hospital cuenta con una Unidad de Cuidados Críticos

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A la derecha: 1) Unidad de Cuidados Críticos Obstétricos: Dr. Rubén Castorena, Dr. García Barrios, Dra. Claudia González, Dr. Jorge Macia; 2) Equipo de Neurociencias: Dr. Óscar González y la enfermera Carmen Díaz, jubilada recientemente; 3) Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; 4) Dra Cristina Reyes, Dr. García Barrios y Dr. Alejandro Rojas de la UCN; 5) Hospital Materno Perinatal "Mónica Pretelini Sáenz" del ISEM, Edomex.

De izquierda a derecha: Craniectomía con plastia dural, craneoplastia con malla de titanio, injerto autólogo de hueso.

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Obstétricos en la cual el equipo médico está altamente capacitado para la atención de mujeres embarazadas con patología neurológica/ neuroquirúrgica, donde de manera integral el equipo multidiciplinario integrado por médicos internistas, intensivistas, cardiólogo, neurólogo y neurocirujano nos esforzamos para la solución de este tipo de patologías, llevando a cabo la valoración completa y estabilización dentro del área de cuidados críticos.

Los procedimientos neuroquirúrgicos llevados a cabo en pacientes embarazadas

son la evacuación de hematomas parenquimatosos secundarios a eclampsia, decidiendo de acuerdo a cada caso el drenaje de hematomas y la realización de craniectomías amplias con plastias de injerto autólogo para posteriormente, en un lapso de 6 meses, se recoloque el injerto de hueso autólogo que previamente se guardó en un banco de hueso en una sede alterna del hospital. Además de pacientes embarazadas, se atiende por parte del equipo de neonatólogos a los niños en etapa neonatal producto de estos embarazos y, cuando presentan patología neuroquirúrgica los intervenimos a la brevedad posible. Estos padececimientos son los defectos del tubo neural (meningocele, mielomeningocele), encefalocele, hidrocefalia congénita, que son los más frecuentes dentro de la Unidad, llegando a presentarse hasta 30 casos en un año.

Caso de éxito Femenino de la tercera década de la vida con embarazo de 35 semanas de gestación, sin antecedentes de importacia para el padecimiento actual, que inicia 4 horas previas en su casa con cefalea intensa, vómito y deterioro del estado de alerta, motivo por el cual es trasladada del hospital de su comunidad a nuestra Unidad. A su ingreso muestra cifras tensionales altas, Glasgow de 6/15, Triada de Cushing y Sd. de Weber. Se activa Código Máter y se solicitan estudios complementarios, así como de imagen. Se determina pase a quirófano y se reaiza craniectomía con drenaje de hematoma, plastia con injerto autólogo y pasa a Unidad de Cuidados Críticos Obstétricos, donde evoluciona de manera favorable. La atención se complementa con estudios a su egreso, donde se dignostica Malformación Arteriovenosa (MAV). Se canaliza a un hospital que cuenta con terapia endovascular, donde se le realiza cierre de MAV. A la fecha la paciente solo presenta déficit braquial motor distal 4/5, resto íntegro, por lo que lleva a cabo las actividades de la vida cotodiana de manera independiente.

Neurocirujano egresado del Hospital General de Mexico. Fellow en Cirugía Vascular y Base de Cráneo Hospital Juárez de Mexico. Fellow Neuroendoscopia Hospital Regional 1º de Octubre ISSSTE. Profesor titular de los curso de Neurología de pregrado y Neuroanatomía Funcional UAEMex. Profesor adjunto del curso de subespecialidad Cuidados Críticos Obstétricos UAEMex. Adscrito a la Unidad de Cuidados Criticos “Hospital Mónica Pretelini Sáenz” ISEM. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dr. Jaime Diegopérez Ramírez Neurocirujano pediatra jubilado del CMNSXXI, IMSS

Creatividad, conocimiento y disciplina, pilares de la Neurocirugía CMNSXXI y terminé mi último año en Pediatría con el Dr. Guillermo Quintana, mi profesor y mentor que siempre me apoyó y me dio la oportunidad trabajar en Pediatría, donde empecé a hacer labor en neuroendoscopia, siendo completamente pionero en ello, además tuve un entrenamiento en cirugía estereotáctica, que me permitió hacer muchas cosas que no hacían en ese entonces en el hospital.

Esos maestros me transmitieron que lo más importante es el compromiso del trabajo, la responsabilidad y preparación, que uno no puede descuidar la planeación de las cirugías, saber que lo que hagamos tendrá repercusión sobre la vida de la gente. Aprendí mucho de la disciplina en la Neurocirugía, que acaba formando el carácter y volviéndolo a uno más metódico y cuidadoso.

Mis primeros jefes y grandes maestros fueron el Dr. Daniel González y González, que era jefe de Servicio del hospital cuando llegué al Centro Médico Nacional Siglo XXI; y el Dr. José Humberto Mateos, ambos profesores muy serios y formales, quienes me enseñaron mucho del comportamiento que debe tener un neurocirujano, la formalidad con la que se debe tomar el trabajo y el hecho de que no existen especialidades más allá de la Neurocirugía, porque la nuestra es una especialidad terminal.

uien más claramente me lo hizo ver fue el Dr. López Félix, otro de mis profesores, que junto con los Dres. De Anda, Ponce de León, Félix Hernández y Camarena eran los médicos de base del Servicio. Después llegó Ignacio Madrazo como profesor titular y el jefe de Servicio fue el Dr. Víctor Hugo Rosas Peralta. Llegaron el Dr. Noé Santiago, la Dra. Aguilera, el Dr. Zamorano y el Dr. Magallón, con lo que el equipo creció al doble, se abrieron nuevas salas y aprendimos lo que tienen en el Centro Médico La Raza, que es de donde venían ellos, amalgamando así lo nuevo con los principios que ya habíamos adquirido de la vieja escuela. En Pediatría tuve la oportunidad de hacer una rotación por La Raza con el Dr. Muñoz Tagle, gran maestro, siempre 30

muy firme y que en lo particular me trató muy bien, casi como hijo. Años después estuve en Magdalena de las Salinas para rotar en columna con dos ortopedistas, en ese momento los neurocirujanos no hacían colocación de tornillos, entonces el Dr. Sergio Anaya y el Dr. Santillán fueron mis profesores en cirugía de columna. Regresé al

En la segunda etapa, cuando llegó el Dr. Madrazo y todos los demás médicos, lo que nos enseñaron es que hay otras formas de ver la Neurocirugía, había otras opciones quirúrgicas, se abrió más la situación de poder conocer cosas que no sabíamos antes y fue mucho más claro el hecho de que investigar se convertía en un elemento primordial; el Dr. Madrazo es investigador nacional y le gustaba que analizáramos artículos, que procuráramos publicar. Los neurocirujanos nunca se han distinguido por ser muy afectuosos. Mi

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caracter es ser muy bromista, convivir mucho con la gente. Particularmente acercarme a los niños siempre me agradó. De mis padres aprendí que la familia es importante, el hecho de que puedas entender que significas algo para otra persona hay que reflejarlo en la relación con los familiares de los pacientes y el impacto que uno tiene. Hubo un momento donde se desvió mucho mi atención hacia el poder entender cómo afrontaban el estrés los papás, lo discutí mucho con las personas de Salud Mental del Hospital de Pediatría, hicimos grupos de trabajo. El darles malas noticias me costó trabajo, pero hay cosas que no se pueden cambiar, yo en realidad lo que acordé con los médicos de Salud Mental es que fuera claro, evitar confundirlos, tratar de ser empáticos con la gente y

de ninguna manera ser groseros; dar la información como es, sin tratar de modificar nada para que quede claro y, al final, eso va a generar un impacto diferente: uno aprende a dar información antes que querer consolar, porque lo que necesitan los papás es esa información para procesar, tanto para la toma de decisiones como para su duelo, o darse cuenta de la magnitud del problema. Con el tiempo logré que los muchachos que están en entrenamiento conmigo entendieran eso.

Siempre fui criticado por ser un médico de muy mal carácter, pero en realidad es que yo era poco tolerante con la gente que no comprendía lo que representa nuestro trabajo, así debe ser el verdadero cirujano, debe ver todo el entorno, cómo es la familia, los recursos que te da la institución pero también qué repercusión tiene en los familiares y compañeros. Es un problema cuando uno no lo planea bien. Algunos amigos me decían que yo era intolerante, pero era porque no veía como la gente solo

se enfocaba en una situación, ya que no puedo ver la vida solamente como un dedo, porque no viene solo, sino como parte de una mano y ella de un brazo. Tienes que ampliar mucho tu visión para que puedas tratar de controlar la mayoría de los factores que te ayudan a que todo salga bien. Esa disciplina, esa amplitud de miras, la meticulosidad, la empatía y trato respetuoso son valores que siempre busco inculcar a mis alumnos. Es un poco difícil, como en todo, el principio siempre es lo más difícil, empezar a hacerse responsable de la educación de otro adulto es un problema y también la misma especialidad complica un tanto las cosas y también uno no siempre tiene la capacidad original para controlar las propias emociones. Indudablemente reaccioné en algunos puntos con más intensidad de lo deseado pero creo que al final prácticamente la mayoría de los primeros alumnos son mis amigos y nos llevamos bien, todos comprendieron que la intención no era mala, lo importante es que entendieran cuál era la repercusión que teníamos. Ya con el tiempo, antes de molestarme procuraba explicar y, con la gente que realmente se resistía básicamente dejaba yo de luchar, era más fácil no tocarlos que pelear. Muy al final algunos de los residentes que llegaron a hacer Neurocirugía Pediátrica me decían que les parecía muy atosigante mi forma de ser: como enseñarles precisamente cómo es que puede uno controlar factores adversos en el proceso de atención les resultaba molesto y no consideraban que fuera necesario tratar de ver tantas cosas. Yo sigo pensando hoy lo mismo, que si no controlas y si no ves, no puedes hacer nada para controlar y eso te va a dar problemas.

Entonces dos de ellos me pidieron que ya no participara con su educación, y como adulto yo les preguntaba que si estaban seguros y todo quedaba en respeto, va cambiando uno la estructura de pensamiento, de cómo enfrentarse. Una alumna decía que no entendía por qué los maltratan tanto los residentes de mayor jerarquía, y yo le decía: “pues cámbialo cuando tú seas residente de mayor jerarquía, no los maltrates a ellos LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

y así rompes el círculo”; el proceso es muy cambiante en la educación, las generaciones son distintas, la forma de ver las cosas es distinta, entonces esa parte ya me quedó clara con el tiempo. Me tocó trabajar con grandes doctores, muy comprometidos en la formación, como la Dra. Griselda Núñez o el Dr. José Inés Fernández, neurocirujano que vive en Chihuahua actualmente y estuvo un tiempo con nosotros en Pediatría. Lo dice Griselda y yo lo corroboro: la mejor época del hospital en razón de resolución y de apoyo a la gente fue cuando estuvo José, nos apoyábamos mucho entre todos, estábamos mucho los tres. Fue una época donde realmente sentí que tenía gente que se comprometía igual, le importaba estudiar y hacer cosas nuevas igual que a mí. Fue una época muy buena. Después, por supuesto, acaba uno siendo profesor de los residente de cirugía pediátrica, por ejemplo me tocó darles clase de Metodología de Investigación, maestro de enfermeras, de dietistas, de estudiantes de pregrado, algunas veces de los de la UNAM, entonces uno va aprendiendo incluso cómo hablar con la gente, hablar diferente para los compañeros que son especialistas de alto nivel que con el residente o persona en formación y obviamente con el de pregrado que tiene un conocimiento muy básico y cómo darle algo de información para que le interese. Hay dos residentes que tuve y que fueron mis alumnos de pregrado y al menos uno de ellos sí me dijo abiertamente que había hecho Neurocirugía por mi culpa, y es interesante porque le había gustado. Esa parte yo creo que es bonita como profesor. Por ejemplo, alguna vez presencié una plática en León de la Dra. Bárbara Nettel, que fue de mis primeros alumnos. Ya tiene muchos años y me dio mucho orgullo ver cómo se transformó en una profesional. Tengo mucha gente muy querida dentro de los residentes, en toda la república, en Guadalajara, en Querétaro, en San Luis; procuro ayudarles también y me invitan a colaborar, yo creo que la gente puede apoyarse, puede seguirse comunicando y cuando uno pueda servir hay que hacerlo.

se podrían manejar o no con todos estos términos legales de reservas, pero en términos generales médicamente yo creo que es excelente para la enseñanza. A mí siempre me ha gustado dar los primeros pasos cuando hay una incorporación tecnológica, por ejemplo presentaciones con videos, evitando fotos que a veces no dejan distinguir muy bien cuál es la dimensión. Me gusta presentar muchos casos, que me comenten casos. Chateo con muchos ex residentes y residentes que me mandan alguna imagen y yo les doy mi opinión. Sí creo que progresa la atención de los pacientes con este tipo de comunicación, indudablemente. Actualmente en Veracruz pusieron un sistema de video en consulta, entonces uno puede pedirle a un médico a distancia que haga cierta exploración y mediante el video uno apoya al médico para que llegue a una conclusión más acertada y eso es lo que viene adelante sin que lo podamos detener; yo creo que la telemedicina es una realidad al día de hoy y va a ir tomando mucha fuerza. Tampoco creo que se vaya a perder la interacción profesional ni el hecho de que alguien te invite para que asistas a una cirugía, que se sigan haciendo congresos y ponencias, pero habrá incorporaciones sobre la telemedicina y las videoconferencias.

que se abran canales de comunicación. Pertenezco a varias redes, en particular una de Neurocirugía que hace un médico inglés y ahí revisan muchos casos, dan muchas opiniones, el desarrollo de la tecnología, aplicación de partículas para el tratamiento de enfermedades, cosas que no se tocan mucho en otros foros y que te abren mucho la mente. Uno no puede cerrarse a una sola forma de conocimiento, a una sola técnica, porque eso te va a cerrar puertas después. Y esto también ha permitido cerrar esa brecha que existía antes, de México y a nivel internacional: yo creo que ahora la capacitación de nuestros médicos y cirujanos está a la par de cualquier médico a nivel internacional. Tal vez tenemos que trabajar un poco más en el tema tecnológico. Sí vamos un poco atrás; somos incorporadores de mediano plazo, no somos ni siquiera de incorporación temprana para la tecnología, entonces esa parte se tiene que desarrollar. Ahora se han inventado muchas cosas, hay gente muy creativa; en particular en el ISSSTE yo he visto un gran avance, por ejemplo en el Centro

Griselda y yo empezamos a participar con un canal que se llama Neurosurgical TV que es de un médico estadounidense y John siempre nos ha pedido que apoyemos; es de las personas que promueve más la educación a distancia con su canal y sin ningún fin de lucro, apoya internacionalmente a muchas personas, creo que es lo que hay que ver, tratar de que haya gente como él,

Con el avance de la tecnología se ha incrementado la difusión e intercambio de conocimientos. Creo que es válido el utilizar la información y su intercambio es necesario. Sí me parece que hay falta de reglamentación para saber hasta dónde deben ser los alcances de esa comunicación y qué datos son los que 32

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Médico Nacional 20 de Noviembre los muchachos ya hacen sus propias cosas con impresoras 3D, modelos, reconstrucciones, cosas que no hacemos los demás. Son personas que tienen una formación tecnológica diferente que están aprovechando en beneficio de sus alumnos y de su práctica profesional; a mí me da mucho gusto que la gente va para adelante y no se detiene. Esta asociación en la que está el Dr. Carlos Castillo, estuvo muerta muchos años y ahora la revivió con el ímpetu de apoyar en temas médico legales y en algunas situaciones en que está implicado el Colegio, que es indispensable que se hagan para que la gente se percate de que hay más esferas de trabajo que exclusivamente meterse a quirófano: son ámbitos que van a permitir desarrollarse también, uno de ellos es la investigación

o la incorporación de tecnología pero también el hecho de que podamos tener protección legal y conocimiento. Pienso que la situación tecnológica sí mejorará, como en todo. Cuando fui a Detroit en 1994 ya tenían una red de hospital, las imágenes que se tomaban en resonancia ya las veía en su oficina el médico. Nosotros tuvimos eso casi 15 años después en el IMSS, hay una diferencia enorme, pero hoy en día el uso de los celulares y la tecnología inalámbrica nos ha acercado mucho, los mismos programas que están usando para archivar o ver imágenes ya los tenemos nosotros en disponibilidad actual.

Dos casos de éxito El primero fue de una niña muy pequeñita, realmente se veía todo bien, el impacto más grande del contacto fue la actitud de los papás, que estaban verdaderamente aterrorizados porque médicos que no eran especialistas les habían dicho que la niña tenía un tumor y que una de las consecuencias posibles era que podía morir. La niña era un poco seria, pero con el paso del tiempo fue tomando confianza, se tornó muy cooperadora para que uno la revisara.

que mejore esa posibilidad. Operando por atrás se hubiera logrado tal vez un 80 %, y la resección de esta forma fue de más del 90 %. Estos porcentajes, por mínimos que parezcan, mejoran la calidad de vida del paciente en gran medida. Yo creo que esa es la manera en la que uno tiene que ver todo. El segundo caso es básicamente porque a veces uno se excede en tratar de ayudarle al paciente, ves una lesión y la quieres sacar, pero no todo se puede atender porque hay algunas que pueden dejar secuelas de las cuales no podría recuperarse. Esa es la reflexión que quería que tuviera la gente: ver una imagen, considerando ser prudente para la toma de decisiones, obviamente yo tengo experiencia, sé cómo se ve un tumor y cómo no es un tumor; entonces cuando entré y vi el tipo de tejido que tenía ese muchacho, corroboré lo que ya había pensado, que era la radionecrosis, pero no puedo pelearme con el oncólogo para decirle que es radionecrosis: tengo que tomar la biopsia, tengo que enviar el tejido a patología, tener el diagnóstico definitivo y que sea lo conducente; se le hace el estudio y se le da el tratamiento que necesita, pero ya no le das quimioterapia o algunos otros tratamiento más fuertes. El paciente también es un niño muy cariñoso, igualmente al principio un poco renuente para la atención y la verdad es que ha tenido una atención bastante buena, tiene buen apoyo de sus papás.

El tumor era de lozcalizaciòn extraña, no de las más frecuentes. Fue de las primeras ocasiones que en privado sí pude hacer una cirugía solo con endoscopia, una craneotomía asistida por endoscopia y el resultado fue espectacular, porque la niña realmente tuvo pocos problemas transoperatorios. Su recuperación actual es completa, está perfectamente bien. Después la niña estuvo en rehabilitación. En esa cirugía entré con gente de rayos x, con otro neurocirujano, dos anestesiólogos, utilizamos un neuronavegador, ultrasonido y había un equipo grande en quirófano. Lo que yo quería que vieran es que hay alternativas, que no tienes que pensar siempre en una forma, que se tiene que ir más allá: uno con su conocimiento y con las herramientas debe hacer estrategias para LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Neurocirujano, neurocirujano pediátrico egresado del Hospital de Especialidades y del Hospital de Pediatría del Centro Médico Siglo XXI, maestría en Ciencias Médicas. Vocal interinstitucional de la Sociedad Mexicana de Neurocirugía, fue presidente de la Sección de Pediatría y la sección de Endoscopia de la sociedad, secretario de la sección de Neurocirugía pediátrica. Actualmente ejerce en la iniciativa privada, en el Hospital Español en Veracruz y en la CDMX en el Hospital Infantil Privado y en el ABC.

Dr. Erick Ulises Velasco Ramírez Módulo de tumores y Base de cráneo de Neurocirugía Pediátrica, CMN L a R aza IMSS

Tumores gigantes y de difícil acceso en edad pediátrica: reto quirúrgico poblacional. En México, el cáncer en personas de 0 a 18 años de edad se ha convertido en un creciente problema de salud, teniendo una tasa de incidencia reportada de 111 casos nuevos por millón de habitantes en niños de 0 a 9 años y de 68 en adolescentes entre 10 y 19 años. El cáncer infantil es la principal causa de muerte por enfermedad en mexicanos entre los 5 y los 14 años de edad, por lo que no hay duda que va en aumento, particularmente en países en vías de desarrollo como el nuestro. Por otra parte, en México se estima que existen anualmente entre 5 mil y 6 mil casos nuevos de cáncer en menores de 18 años, entre los que destacan principalmente las

Los tumores en la edad pediátrica son una patología frecuente a nivel mundial y no es la excepción nuestro país ni un tercer nivel de atención médica como el Centro Médico Nacional La Raza, donde acuden pacientes pediátricos con padecimientos tumorales de todos los estados de la república.

os procedimientos neuroquirúrgicos para la resección de tumores exigen una alta técnica microquirúrgica debido a que el porcentaje de resección tumoral (respetando estructuras adyacentes y funcionales) influye directamente en el pronóstico de sobrevida de la mayoría de los pacientes con tumores cerebrales; son la hemorragia y la morbimortalidad aspectos importantes a considerar en el paciente, para poder ofrecer una mejoría clínica real y sobrevida con aceptable calidad de vida. La hemorragia es un aspecto fundamental en el paciente pediátrico que será intervenido quirúrgicamente para resección tumoral, debido a que ellos poseen una menor cantidad de volumen circulante, así como toleran menos la pérdida sanguínea en comparación con los pacientes adultos. Por otra parte, los tumores gigantes y localizados en regiones profundas de cerebro, de difícil acceso, representan un aspecto individual en el manejo neuroquirúrgico tumoral, debido a que la gran mayoría de estos tumores envuelven o desplazan estructuras de vital importancia como son las principales 34

arterias y venas del cerebro, núcleos profundos o nervios craneales. Acorde a lo reportado por el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, una de las principales causas de morbimortalidad en niños y adolescentes alrededor del mundo es el cáncer. Según las últimas estimaciones, cada año se diagnostican aproximadamente 18 millones de casos nuevos de cáncer en todo el mundo, de los cuales más de 200 mil ocurren en niños y adolescentes, siendo un problema de salud pública debido a que constituye una de las principales causas de muerte en este grupo de edad, teniendo un enorme impacto físico, social, psicológico y económico, tanto para el paciente como para sus familiares. En México de acuerdo a las proyecciones de población, hasta el año 2018 el grupo etario de niños y adolescentes entre 0 y 19 años fue superior a los 44 millones, representando un importante segmento LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

leucemias, que representan el 52 % del total; linfomas con un 10 % y los tumores del Sistema Nervioso Central también con el 10 %, reportado por la Secretaría de Salud.

Casos de éxito En el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza atendemos una diversidad muy grande de padecimientos, dentro de los cuales figura de forma muy importante la patología tumoral. En dicha sede tengo el gusto de laborar con mis compañeros y amigos la Dra. Claudia

Flores Robles, El Dr. Antonio García Méndez y el Dr. Fernando Agustín. Glioma óptico: Presentamos el caso de un paciente masculino de 7 años de edad que acude a valoración en especialidad de Oftalmología por proptosis ocular del lado derecho, realizándose estudio de imagen con resonancia magnética donde se observa una imagen tumoral gigante compatible con glioma óptico derecho con involucro extenso intracraneal, solicitándose nuestra valoración y manejo. Dicho tumor envolvía las arterias carótidas internas de forma bilateral de

Glioma óptico. Izquierda: imagen coronal de IMR con gadolinio prequirúrgica. Centro: Imagen coronal de IMR con gadolinio posquirúrgica. Derecha: estado neurológico del paciente posquirúrgico.

Tumor teratoide-rabdoide. Izquierda: imagen axial de IMR prequirúrgica. Centro: Imagen axial de IMR posquirúrgica. Derecha: estado neurológico del paciente posquirúrgico; recuadro: vista de la incisión.

Schwannoma vestibular: Izquierda: imagen axial de IMR con gadolinio prequirúrgica. Centro: Imagen axial de IMR con gadolinio posquirúrgica. Derecha: estado neurológico del paciente posquirúrgico. Recuadro: vista de la incisión. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

predominio derecho, involucraba la arteria cerebral media y cerebral anterior, con desplazamiento de estructuras profundas de importancia como hipotálamo, infundíbulo hipofisiario y glándula hipofisiaria. El paciente presentaba datos de hipertensión endocraneal, por lo que se decidió su tratamiento neuroquirúrgico, realizándose una craneotomía frontoparietotemporal con acceso transilviano, subfrontal, disecando y preservando las principales arterias e ingresando entre los diferentes corredores quirúrgicos (interóptico, opto-carotideo, carotido-oculomotor, oculomotor borde libre de tentorio), pudiéndose alcanzar una resección quirúrgica completa de la porción intracraneal con preservación de estas estructuras vitales, sin complicaciones y sin déficit neurológico para el paciente. Tumor teratoide rabdoide: Los tumores de fosa posterior son los más frecuentes en la edad pediátrica. Dentro de estos, existen tumores que son poco frecuentes como lo es el tumor teratoide rabdoide, más frecuentes en edad temprana, generalmente en menores de 3 años. En nuestra paciente, de 13 años de edad, su padecimiento inicio con alteración del estado de alerta, datos de hipertensión endocraneal acompañados de parálisis facial periférica del lado derecho. Se realizó una derivación ventrículo peritoneal de urgencia durante la guardia de residentes. Posteriormente se completó el protocolo de estudio con resonancia magnética de encéfalo donde se corroboro lesión gigante de fosa posterior con involucro del 4to ventrículo y ambos recesos laterales de predominio derecho. Se decidió su intervención quirúrgica mediante una craniectomía suboccipital media, resección de arco posterior de C1, abordaje paravermiano derecho y resección de la lesión. Posterior al procedimiento la paciente no presento ningún déficit neurológico agregado al prequirúrgico, contando con estudio de control posquirúrgico donde se observa una adecuada resección quirúrgica; continuó con parálisis facial, siendo enviada a rehabilitación y continuando vigilancia por parte de nuestra especialidad por la Consulta Externa y su manejo medico por parte de Oncología Pediátrica. Schwannoma vestibular: Los schwannomas vestibulares son tumores cuya mayor incidencia ocurre en la población adulta, siendo raros en la población pediátrica. Presentamos el caso de un paciente masculino de 8 años de edad con datos de hipertensión endocraneal, realizándose estudio

de tomografía simple de cráneo. Por diagnóstico de hidrocefalia y hallazgos tomográficos fue enviado a nuestra Unidad para su valoración y manejo. Se completó protocolo de estudio con IMR de encéfalo donde se observa imagen tumoral localizada en ángulo pontocerebeloso lado izquierdo. Se realizó un abordaje retrosigmoideo izquierdo y resección de la lesión, dejando únicamente la porción intracanalicular con preservación del nervio facial. Esto al carecerse de sistema de fresado para realizar el drillado de conducto auditivo y resección de porción intracanalicular. Actualmente el paciente se encuentra bajo rehabilitación y continúa con sus actividades cotidianas. Teratoma maduro de la región pineal: Otro tumor desafiante por la localización y estructuras adyacentes son las lesiones de la región pineal. En este caso el paciente ingresó por datos de hipertensión endocraneal secundaria a hidrocefalia, acompañado de síndrome de Parinaud. Se realizó una derivación ventriculoperitoneal de urgencia y se completó su estudio a través de resonancia magnética de encéfalo, en la cual se observó una lesión de la región pineal. Acorde a lo descrito en la literatura mundial respecto a las relaciones que guarda el sistema venoso profundo con el tumor se decidió un abordaje supracerebeloso infratantorial en paciente sentado, con un reporte transoperatorio de teratoma, por lo que se decidió una resección quirúrgica completa. Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable sin déficit neurológico agregado y continúa con sus actividades normales. Cordoma de Clivus: La cirugía de base de cráneo constituye por sí misma un desafío, aunado a esto el manejo mediante abordajes de base de cráneo en paciente pediátrico es poco referido en la literatura. Presentamos el caso de paciente femenina de 13 años de edad con diagnóstico de cordoma de Clivus, la cual ingreso a nuestro Servicio con cuadriparesia, incapacidad para la deambulación y parálisis de nervios craneales bajos, se completó estudio de resonancia magnética donde se observó lesión tumoral en región de Clivus con compresión severa de tallo cerebral y médula espinal. Se decidió un abordaje transoral y resección de la lesión. Posteriormente se realizó instrumentación por inestabilidad de la unión craneocervical, realizado en el hospital de Magdalena de las Salinas con apoyo del Dr. Villalpando de Neurocirugía y se envió a Radiocirugía. Sin embargo presentó

Teratoma maduro de la región pineal. Izquierda: Imagen sagital de IMR con gadolinio prequirúrgica. Centro: Imagen sagital de IMR con gadolinio posquirúrgica. Derecha: Estado neurológico del paciente posquirúrgico; recuadro: vista de la incisión.

Cordoma de Clivus. Izquierda: imagen sagital de IMR con gadolinio prequirúrgica. Centro: Imagen sagital de IMR con gadolinio posquirúrgica. Derecha: estado neurológico del paciente posquirúrgico.

Craneofaringioma. Izquierda: Imagen coronal de CT prequirúrgica. Centro: Imagen coronal de CT posquirúrgica. Derecha: Estado neurológico del paciente posquirúrgico. Recuadro: vista de la incisión.

Aneurisma roto de AcomA.De izquierda a Derecha: Imagen 1 axial de CT prequirúrgica con hemorragia en flama; imagen 2: Angiotac con evidencia de Aneurisma de AcomA; imagen 3: angiografía cerebral posquirúrgica con adecuado clipaje de aneurisma, sin residual; imagen 4: estado neurológico del paciente posquirúrgico. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

crecimiento tumoral con incremento de compresión en región de tallo cerebral y de médula cervical, por lo que se realizó una segunda cirugía de resección mediante far-lateral lado izquierdo, con laminectomía de C2. Actualmente la paciente continúa en vigilancia estrecha, mejorando clínicamente; actualmente camina por sus propios medios y es autosuficiente. Craneofaringioma: Los craneofaringiomas son tumores frecuentes en la edad pediátrica. Presentamos el caso de un paciente masculino de 14 años de edad que acudió a valoración por la especialidad de Otorrinolaringología por incapacidad para la olfación (anosmia bilateral), acompañada de sensación de obstrucción nasal. Fue intervenido quirúrgicamente por dicho Servicio con toma de biopsia con reporte de craneofaringioma. Se solicita valoración por nuestro Servicio, completándose protocolo de estudio con tomografía y resonancia de cráneo donde se observa involucro de piso anterior de la base de cráneo, así como involucro de ambos senos cavernosos con tumor involucrando fosas nasales de forma bilateral. Se decidió un manejo conjunto con Servicio de Otorrinolaringología, realizándose un abordaje transbasal extendido acompañado de un abordaje transesfenoidal y resección de la lesión. Actualmente está sin déficit neurológico, es estudiante de preparatoria continuando

su vida normal y en seguimiento por la Consulta Externa. Aneurisma roto de Acoma: En el Centro Médico Nacional La Raza comparto el módulo de Vascular con el Dr. Fernando Agustín, donde hemos tenido oportunidad de operar casos interesantes y poco frecuentes como presencia de aneurismas cerebrales rotos en paciente pediátrico y aún más raro, enfermedad de MoyaMoya. Presento el caso de dos de mis pacientes, el primero masculino de 13 años de edad que inició su padecimiento con cefalea intensa y pérdida del estado de alerta, acudiendo a atención médica en su Hospital General de Zona donde requirió manejo avanzado de la vía aérea, realizándose estudio de imagen con tomografía simple y siendo trasladado a nuestra Unidad. Se valoró por nuestra especialidad donde se solicitó una angiotomografía, corroborándose el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma cerebral roto de Arteria Comunicante Anterior (AcomA). Se decidió su intervención quirúrgica mediante craneotomía pterional derecha y clipaje de aneurisma. Actualmente se encuentra sin ninguna complicación y lleva su vida de forma normal, contando con estudio de control posquirúrgico donde se observa adecuado clipaje sin aneurisma residual. Enfermedad de Moya-Moya: Paciente femenina con infartos cerebrales

Enfermedad de Moya Moya. Arriba, de izquierda a Derecha:Iimagen 1 coronal de IMR con infartos en sustancia blanca bilateral. Imagen 2: Angioresonancia con ausencia de porción supraclinoidea de ACI bilateral. Imagen 3: angiografía cerebral lateral donde se observa formación de vasos Moya-Moya. Imagen 4: angiografía cerebral anteroposterior donde se observan formación de vasos Moya-Moya. Abajo, de izquierda a Derecha: imagen 1: Angiografía cerebral anteroposterior donde se observa sitio de cirugía con revascularización cerebral indirecta. Imagen 2: Angiografía cerebral anteroposterior en fase capilar donde se observa adecuado flujo hacia la convexidad del encéfalo posterior a la revascularización. Imagen 3: estado neurológico posterior a revascularización cerebral bilateral; recuadro: vista de la incisión. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

múltiples y bilaterales (2 lado derecho y 1 lado izquierdo) enviada a valoración por nuestro Servicio, donde se solicitó estudios de imagen incluidos angioresonancia y angiografía cerebral por sustracción digital, donde se corroboro diagnóstico de enfermedad de Moya-Moya y se realizó el análisis para determinar el vaso donante para revascularización cerebral. Se decidió una revascularización cerebral indirecta del lado derecho mediante una encefaloduro-arterio-sinangiosis con sinangiosis pial, efectuándose el procedimiento sin complicaciones y contando con estudio de control de angiografía cerebral 6 meses posterior a la cirugía, donde se observa la presencia de una adecuada revascularización cerebral del lado derecho, sin déficit neurológico posquirúrgico. Actualmente se encuentra intervenida de ambos lados. Un último procedimiento fue realizado en agosto del 2019, encontrándose sin ninguna complicación ni déficit y en espera de cumplir los 6 meses postquirúrgicos para realizar estudio de control del lado izquierdo. Por último, quiero expresar el profundo orgullo que me causa pertenecer a tan grande y noble institución, centro médico de referencia nacional; asimismo manifiesto mi agradecimiento a mis compañeros por el gran trabajo de equipo que hemos realizado, compartiendo conocimientos y experiencias en pro de nuestros amados pacientes en un ambiente de humanismo, calidad y capacidad resolutiva.

Médico Cirujano por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM; Especialidad en Neurocirugía por el Centro Médico Nacional Siglo XXI/UNAM; certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica; médico adscrito de Neurocirugía Pediátrica en el HG CMN La Raza desde 2017; profesor titular y adjunto del curso de Neurología de la carrera de Medicina del IPN, miembro del Colegio Mexicano de Cirugía Neurológica.

Dr. Jorge Alberto Gómez Rivera Hospital Infantil del Estado de Sonora / HGZ2 IMM / Hospital San José de Hermosillo

Calidad de excelencia y actualización constante en Neurocirugía Al igual que muchas áreas médicas de alta especialidad, la Neurocirugía en nuestro país está concentrada principalmente en ciudades capitales o ciudades con un volumen alto de población, ya sea estable o flotante.

sto es entendible tomando en cuenta varios factores: uno de ellos es la compleja geografía de muchos estados; la densidad de población o la dispersión a la largo y ancho de cada estado; la frecuencia e incidencia de patologías que realmente requieren alta especialidad; los recursos con los que se dispone en la federación o en los estados para el adecuado equipamiento de hospitales, ya que no es solo el equipamiento básico de mobiliario, sino el equipamiento de insumos de alta especialidad y, el principal de todos, la falta de recurso humano calificado, Enfermería, médicos, laboratorio, biomédica, etcétera. Aun así, incluso los hospitales de las ciudades capitales, donde históricamente se ha concentrado la mejor atención médica posible en cada estado, se encuentran carente, la gran mayoría de ellos, de los equipos médicos de vanguardia o incluso en ocasiones hasta del equipamiento básico necesario para una adecuada práctica médica de alta especialidad. Ante esto, la capacidad resolutiva de los médicos y neurocirujanos de este país es alta y digna de reconocer, obteniendo, sin temor a equivocarme, resultados altamente satisfactorios y poniendo a la Neurocirugía nacional en un plano internacional digno de reconocimiento.

de nuevas generaciones mantienen una calidad y actualización constante en sus centros de trabajo. En nuestro México no existe una sede completa o un hospital que cuente con todos los recursos o equipamiento que se requieren para una práctica neuroquirúrgica que llene todas las subespecialidades al 100 por ciento; de ahí la importancia de las diferentes rotaciones tanto a hospitales nacionales como internacionales. En ese sentido y con una idea académica bien definida inició en su origen la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, fundada por grandes neurocirujanos.

de nosotros los neurocirujanos ante cualquier situación de índole médico-legal que pueda ser factor en contra de nuestro desarrollo y práctica profesional. Siguen y seguirán los simposios y reuniones en la Cámara de Diputados exponiendo la problemática nacional y buscando las soluciones a los mismos. Soy Neurocirujano egresado del Hospital Juárez de México bajo la tutela de

Actualmente surge por el entusiasmo, empuje y visión de otro excelente grupo de neurocirujanos, bajo el liderazgo del Dr. Carlos Castillo Rangel, el Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C., el cual desde el inicio ha marcado la academia como parte fundamental de su visión y desarrollo y esto se puede ver por el creciente número de sesiones intrahospitalarias, congresos nacionales, etcétera. A la par de esto mantiene en sus objetivos velar por los derechos

Es altamente satisfactorio saber de la trayectoria de la Neurocirugía en México y de la capacidad probada de nuestros maestros, hablando en nombre de todas las sedes de formación actual y, por qué no decirlo, de la capacidad probada de excelentes neurocirujanos a lo largo y ancho de este país, que sin estar en sedes oficiales de formación 38

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grandes y apreciables maestros como lo son el Dr. Rafael Mendizábal, jefe de Servicio; el Dr. Luis Delgado Reyes, Dr. Rubén Acosta Garcés, Dr. Carlos Castillo Rangel, Dr. Edmundo Rocha (Neurocirugía pediátrica) y el maestro Dr. Sánchez Cabrera, jefe de División de Neurociencias (QEPD), así también como los diferentes maestros de Neurología, Neurofisiología y Neuropatología (Dr. Ignacio Félix). Es el hospital cuna de la Cirugía en México y formador de grandes recursos profesionales en Neurocirugía, quienes se encuentran ya distribuidos en gran parte del territorio nacional. Cursé un fellowship en cirugía de base de cráneo y vascular cerebral en la University of Arkansas for Medical Science bajo la tutela del Dr. Ali Krisht, donde tuve la gran oportunidad de estar presente en sesiones académicas y cirugías con otros dos grandes de la Neurocirugía mundial, como lo son el Dr. Ossama Al-Mefty y el Dr. Gazzi Yasargil.

Llegué a la ciudad de Hermosillo, Sonora, en el año 2005, donde inicié mi práctica profesional en Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES), siendo el mayor centro de atención infantil del estado de Sonora. Cuenta con curso de postgrado reconocido por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) en Pediatría, Cirugía Pediátrica, Neonatología y Oncología Pediátrica, entre otras. Por ser el centro más grande y mejor provisto de instalaciones y recursos humanos y materiales para estas especialidades y teniendo neurocirujanos desde sus inicios (noviembre de 1977), esperaba que se contara con mejor equipamiento para nuestra amada especialidad; sin embargo, me encontré con solo un microscopio Seizz OPMI 1 cuyo primer modelo vio la luz en 1964. No estoy seguro de que dicho modelo haya sido de esa fecha, pero seguramente estaba cercano a ella. También me encontré con la ausencia de craneotomo, endoscopio cerebral, cabezal, charola de micro disectores, solo por poner ejemplo de lo básico. Su única herramienta neuroquirúrgica disponible era una charola de craneotomía general con árbol de Hudson completo y una charola básica de cirugía de columna. 5 años después ingresé al Hospital General de Zona No. 2 del IMSS, que en este cumple 62 años y es actual sede de formación

de urgenciólogos y sede de inicio a la especialidad médica de Medicina Interna, Cirugía General, Anestesiología y que también cuenta con plazas para Neurocirugía desde sus inicios, el panorama no fue diferente. El equipamiento neuroquirúrgico que encontré y el cual es el mismo desde ese entonces es cabezal de Mayfield, charola de craneotomía con árbol de Hudson y charola básica de cirugía de columna; el resto de equipamiento neuroquirúrgico es inexistente. A la par de esta práctica institucional me desarrollo de manera paralela en el Hospital San José de Hermosillo, al cual tuve la fortuna de pertenecer desde su fundación, que ha ido creciendo de manera directa año con año y el cual en fechas próximas estará inaugurando el primer centro integral de atención oncológica en el Noroeste de México.

Retos Ante este panorama previo comentado los retos fueron mayúsculos, lo siguen siendo de alguna manera y lo seguirán siendo siempre, porque la Neurocirugía es un reto constante, diario, de aprendizaje, de enseñanza, de dar lo mejor de ti como ser humano, de tu ciencia, de tu arte en pro de mitigar el sufrimiento de otro ser humano. No solo se trata de los retos en la infraestructura, los cuales poco a poco se han podio paliar. Seguiremos insistiendo para mejorar esta infraestructura hospitalaria en la medida de lo posible. Por otro lado, sigue siendo un reto en todos los estados y no es la excepción Sonora, el poner la Neurocirugía al alcance de otras zonas que no sean la región capital. Con grandes escuelas a nivel nacional el problema de fondo no es del todo la falta de neurocirujanos sino la falta de una adecuada distribución de los mismos, ofreciendo hospitales donde nos podamos desarrollar profesional y personalmente y al mismo tiempo poder ofrecer la cobertura mínima que la población merece

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sin necesidad de tener que transportarse grandes distancias. Otro reto importante es poder contar con subespecialidades como Neurocirugía Pediátrica, Neuro Oncología, Neurocirugía Funcional, Neuro Radiocirugía, entre otras. Afortunadamente la Neurocirugía cada vez está más cerca de áreas donde antes jamás hubo. Personalmente no solo he podido atender a niños y adultos a pesar de todas las carestías hospitalarias dando siempre lo mejor posible a cada situación, sino también he podido acercar la consulta médica de alta especialidad a una pequeña parte del gran Desierto de Altar (Caborca, de donde soy orgulloso originario y toda su región cercana), saliendo de la ciudad capital Hermosillo hacia esa zona, logrando con esto impactar de manera positiva en cientos de pacientes carentes de esta oportunidad durante siglos.

Casos destacados Caso 1. Se trata de paciente femenino, 34 años de edad sin enfermedades crónico degenerativas, no alérgicos, traumáticos o quirúrgicos. Ama de casa, toxicomanías negadas, deporte negado. Acude a consulta por cefalea desde la adolescencia cumpliendo criterios clínicos de cefalea vascular (migraña). Exploración neurológica con funciones mentales superiores, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo y cerebelo íntegro, signos meníngeos ausentes. Se inicia manejo médico correspondiente sin respuesta favorable, sino por el contrario

subiendo la frecuencia e intensidad de su sintomatología. Se decide realizar estudio de imagen cerebral de tomografía de cráneo simple y contrastada con reconstrucción angiográfica obteniendo como hallazgo la presencia de aneurisma sacular de arteria carótida interna izquierda en segmento oftálmico (1 y 2) hacia su pared inferomedial (terreno de arteria hipofisiaria superior) 6 mm longitud base-domo y 2.7 mm de base. Ante estos hallazgos se platican las opciones de manejo (incluyendo endovascular), decidiendo finalmente por manejo con técnica microquirúrgica. Se programa para abordaje quirúrgico con referencia

Queda mucho por hacer y el panorama nacional no se vislumbra prometedor en el corto plazo, las políticas de salud pública en el país han sido durante décadas manipuladas al antojo de muchas personas que desafortunadamente no han estado frente a la necesidad de cómo resolver la enfermedad, qué insumos se requieren o cuáles no. Aun así no podemos jamás dejar de insistir en solicitar los recursos mínimos necesarios y un poco más, para poder seguir haciendo lo que más nos apasiona, que es la Neurocirugía, debemos ser la voz de nuestros pacientes, quienes al final del día son realmente los que pagan el precio de la carencia de insumos para su mejor atención posible y quienes dejan en nuestras manos lo más preciado que tienen, que es la vida misma o la vida de algún ser amado. No queda más que expresar mi sincero compromiso con este país que tanto me ha dado y con las diferentes asociaciones médicas a las que pertenezco, por seguir todos los días dando lo mejor y agradecer profundamente a todos los pacientes que confiados han puesto su salud en mis manos. Compartiré en esta oportunidad un par de casos solamente como muestra de lo que gracias a mis excelentes maestros y al deseo real de poner un granito de arena en la atención neuroquirúrgica de alta especialidad hemos logrado hacer en estos ya 15 años en esta zona geográfica de este hermoso país. 40

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de carótida interna a nivel cervical, pterional clásico según técnica descrita por el Dr. Yasargil, clinoidectomía y clipaje (3 y 4). El clipaje total se logró con dos clips (5), el segundo de ellos por pequeño remanente en su base. No complicaciones transoperatorias, sale a terapia intensiva a vigilancia por 24 horas y egresada del hospital al cuarto día de su cirugía. Recuperación clínica completa y hasta el día de hoy continua con su vida normalmente, sin cefalea de tipo migraña. Caso 2. Paciente femenino de 5 meses de vida, primera hija de mujer 22 años de edad, quien llevó control prenatal

adecuado, llegó a término, obtenido por parto sin complicaciones aparentes y dados de alta en binomio. Desde la segunda cita de control a neonatólogo observan alteración de forma craneal, argumentando al inicio cuestiones genéticas relacionadas con forma craneal de su padre. Al aumentar y marcarse cada vez más su desproporción craneofacial es enviada a Neurocirugía para su valoración. Con nosotros llegó a los 5 meses de edad, con reactividad física adecuada, adecuada sonrisa social, seguimiento ocular y sin déficit neurológico aparente,

perímetro cefálico en percentil 50 y con alteración de forma craneal muy marcada compatible con braquicefalia. Solicitamos tomografía de cráneo con reconstrucción tridimensional craneofacial donde se pone de manifiesto como única alteración significativa la presencia de sinostosis de sutura bicoronal (6) sin ninguna alteración en la arquitectura cerebral. Posterior a ello se programa para cirugía, la cual se realiza teniendo la paciente 6 meses de edad (7), realizándose suturectomía bicoronal, avance fronto orbitario y estabilizándose con mini placas de material absorbible (8). Sin incidente transoperatorio, es dada de alta al cuarto día de su cirugía. Se anexan fotos de su cirugía, a los 3 meses de operada (9 y 10) y 18 meses después (11 y 12). La paciente al momento con una vida completamente normal y con un resultado cosmético y funcional excelente. Bibliografía 1.- Wirth F P; Surgical Treatment of Incidental Intracranial Aneurysms. Clin Nuerosurg 33: 125-35, 1986. 2.- Wiebers D O, Whisnant J P, Sundt T M,et al.: The Sgnificance of Unruptured Intracranial Saccular Aneurysms. J Neurosurg 66: 23-9, 1987 3.- Ali F. Krisht, MD., Jorge Gomez, MD., Sharon Partington R.N.;Neurosurg 58,2: 207-16, 2006 4.- Burke M J, Winston K R, Williams S: Normal suture fusión and and the etiology of single suture cranesynostosis, Pediatr Neurosurg 22: 241-6,1995 5.- Gates G F, Dore E K: Detection of craneosynostosis by bone scanning; Radiology 115: 665-71

Labora actualmente como neurocirujano en el Hospital Infantil del Estado de Sonora; Hospital General de Zona No.2, IMSS, Hermosillo, Sonora; staff médico del Hospital San José de Hermosillo y del Hospital CIMA de Hermosillo. Licenciatura por la Universidad Autónoma de Baja California, 1992-1999. Especialista en Neurocirugía por la Universidad Nacional Autónoma de México. 2005. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica. Estudios de postgrado en Cirugía General y Neurocirugía en el Hospital Juárez de México; fellowship en el Departamento de Base de Cráneo y Cerebrovascular en la University of Arkansas for Medical Sciences. Socio activo de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, del Colegio de Neurología y Neurocirugia del estado de Sonora, de la Sociedad Médica Sonorense y socio fundador del Colegio Nacional de Neurocirujanos. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dra. Bárbara Nettel Rueda UMAE Hospital de Especialidades CMNSXXI, IMSS

Retos en Neurocirugía Oncológica él podría decir que es mi mentor en esta especialidad. Con el Dr. Reyes básicamente fue el gusto y el deseo por la especialidad, él realmente disfrutaba su trabajo y siento que eso me lo transmitió a mí, en el sentido del querer hacer también esta especialidad. Con el Dr. Gerardo Guinto y los otros maestros que tuve durante esta especialidad aprendí lo que es realmente la Neurocirugía y la formación como neurocirujano.

Llevo más de 20 años de práctica profesional después de haber concluido la residencia; antes fueron 6 años de Neurocirugía y cuando uno entra a una especialidad como esta tiene que estar segura porque no es tan sencillo, es muy pesado el formarse como neurocirujano y aunque a veces uno cree que terminando la especialidad las cosas serán sencillas resulta que no, pues hablamos de una especialidad muy demandante, sobre todo de tiempo y mantenerse actualizado.

iempre ha sido ese camino de trabajar y al mismo tiempo mantener un proceso continuo de aprendizaje, porque las cosas van evolucionando a lo largo de los años, la medicina cada vez se actualiza y avanza en todas las áreas y la Neurocirugía no es la excepción: desde que terminé la especialidad al momento actual ha evolucionado de forma importante, hay muchas cosas nuevas, un gran despliegue de tecnología. En el área de la Neurocirugía podría decir que el primer maestro y el que me encausó a tomar esta especialidad, fue un neurocirujano que conocí cuando estaba en el internado y que era adscrito en el hospital donde yo estaba, y él fue quien poco a poco me empezó a platicar sobre el panorama de la especialidad y ahí fue cuando tomé la decisión de hacer Neurocirugía.

personas que más ha tenido influencia en mi vida y es el Dr. Pedro Reyes Pérez, que conocí en Tampico; él era egresado del Centro Médico La Raza y fue quien me hizo ver con claridad el panorama de la Neurocirugía, de tal forma que me atrapó para que iniciara este camino. Posteriormente, a lo largo de los años he tenido grandes maestros, especialmente en la Ciudad de México, entre ellos el Dr. Gerardo Guinto, que no solamente fue mi maestro durante la especialidad sino que una vez que terminé, por muchos años fue mi jefe. De

Durante estos 20 años la especialidad ha evolucionado mucho, hay una gran tendencia hacia la mínima invasión en casi todas las áreas de la Neurocirugía y obviamente uno tiene que ir actualizándose y aprendiendo las nuevas técnicas para operar pacientes o para manejar los casos, pero pienso que cada quien puede encontrar cuál es el área en la que mejor se puede desarrollar y ofrecer un resultado de éxito al paciente. Es una opinión personal que el camino o la forma de llegar a ello no es algo tan importante: a lo mejor significará uno o dos días más de hospitalización, pero si el resultado es el mismo en lo que uno le puede ofrecer al paciente, eso es lo mejor. Específicamente yo me he dedicado al área de tumores cerebrales, en donde se hace, con mucha frecuencia, la cirugía de hipófisis, en la que actualmente la tendencia es hacerla por vía endoscópica, más que microquirúrgica; ahí sí se ha

Siento que él fue una de las 42

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visto un cambio notorio en el cual los neurocirujanos como yo, que durante nuestra formación no tuvimos ese tipo de cirugía, ahora tenemos que ir aprendiendo y cambiando, por eso insisto que uno tiene que seguir actualizándose y evolucionando en la especialidad. En otras áreas, por ejemplo en gliomas, inicialmente era un cirugía que incluso se dejaba para el médico de guardia, en la actualidad se trata de dar y de utilizar mayor tecnología buscando darle una sobrevida más larga al paciente en caso de que no pueda curarse. Respecto al panorama epidemiológico que predomina actualmente, desafortunadamente en nuestro país no existe una base de datos o un censo en el que uno se pueda basar y obtener a nivel nacional la frecuencia de los casos.

Dentro del área en la que me desenvuelvo lo que tiene mayor demanda de atención son padecimientos de tipo tumores cerebrales o problemas de columna, pero cada una de las áreas de la Neurocirugía tiene su demanda también en casos, por ejemplo también en la cirugía funcional hay una gran demanda para manejar pacientes con Parkinson; cada área tiene su propio tipo de patología con gran demanda dentro de la especialidad, pero basándonos en la experiencia cotidiana en las diversas instituciones que manejan diferentes áreas de la Neurocirugía, podría decir que principalmente lo que predomina son los tumores cerebrales y la patología de columna. Dentro de la Neurocirugía y de la medicina en general, cada día va ampliándose más el conocimiento, esto hace que cada área se tenga que subespecializar, agrupando diferentes tipos de problemas, como en los casos de Neuro Oncología, cirugía de columna, cirugía funcional o vascular. En la actualidad lo que se ha visto y lo que mejores resultados brinda es cuando se maneja a un paciente en forma multidisciplinaria, porque ya no es posible que un solo médico pueda manejar todo como en la antigüedad, y lo que mejores resultados da es que cada experto en su área de conocimiento da lo mejor de sí en beneficio del paciente, creando así una sinergia que trae mejores resultados. Una de las áreas en las que más se ve esto

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es precisamente la de Neuro Oncología, en donde se involucran neurocirujanos, neurólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, psiquiatras, neuropsicólogos, entre otros especialistas, conformando un equipo multidisciplinario de alta capacidad resolutiva. Lo anterior va de la mano de los avances que ha tenido la tecnología hoy en día, especialmente en cuestión de imagen para el diagnóstico y tratamiento, herramientas que han traído grandes beneficios.

A lo largo de todos estos años me ha tocado ver cómo ha evolucionado esta cuestión de diagnóstico por imagen: las resonancias magnéticas que se hacen en la actualidad no tienen que ver con las resonancias que se hacían en el tiempo en el que yo entré a hacer la especialidad, son imágenes mucho más especializadas y evolucionadas que nos acercan mucho al diagnóstico, sin embargo, incluso así carecemos de que un estudio de imagen nos pueda dar un diagnóstico de certeza total. Finalmente se sigue requiriendo que uno intervenga al paciente y el diagnóstico definitivo se da a través del diagnóstico histopatológico, en donde también ha habido una gran evolución, no solamente desde el punto de vista histopatológico como tal, sino también molecular en la gran mayoría de los tumores cerebrales que dan un diagnóstico, incluso ya con aplicaciones pronósticas para el paciente, lo que ha representado un cambio muy importante. En materia de retos a futuro, dentro de la especialidad de Neurocirugía considero que hay mucho camino por avanzar: el cerebro es el órgano principal de nuestro organismo, todavía hay mucho que se desconoce sobre sus funciones, actividades y en general sobre las patologías y condiciones que lo afectan, entonces hay muchas enfermedades que no se pueden controlar ni se pueden curar y existen muchas otras patologías que se pueden llevar a un buen resultado, sin embargo todavía hay mucho por hacer, mucho por investigar y sobre todo que toda la 43

investigación que se haga pudiera tener una aplicación práctica sobre el paciente, permitiendo así saber más sobre las enfermedades que afectan al órgano y todo ese conocimiento poderlo aplicar en beneficio de muchos otros pacientes. Dentro de la formación de los residentes prácticamente todo el país tiene hospitales dedicados a esta labor y en mi opinión personal considero que todos los residentes que salen de nuestro país tienen un buen nivel de formación, tal vez unos con más volumen de trabajo que otros, pero todos suficientes como para tener neurocirujanos, de alguna forma eso se demuestra al tener oportunidad de evaluar a estos residentes, se puede constatar. Desde el punto de vista de recursos humanos, considero que no hay diferencia entre el desempeño que pueda tener un neurocirujano mexicano comparado con algún neurocirujano de otro país, principalmente países más desarrollados, porque en la actualidad ya hay un gran acceso a la literatura que se está publicando, los trabajos que se están haciendo, pero en cuestión de la información necesaria para formación, prácticamente no hay una limitación en sí.

la organización de algunos congresos nacionales dentro de nuestro país, de los que se ha hecho una mala fama respecto a que los médicos van solo por convivencia, pero sí es algo muy importante y es un interés genuino de los neurocirujanos el estar participando dentro de las actividades académicas de los congresos, lo tengo claro y lo he visto, los congresos son fundamentales no solamente para que uno pueda obtener conocimientos nuevos, sino también para transmitir a los demás lo que uno esté trabajando o haciendo, es nuestro foro para presentar nuestro trabajo. La Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica es una asociación civil que se creó precisamente para agrupar a los neurocirujanos y para que se pudieran fomentar los conocimientos académicos de la Neurocirugía. El objetivo principal de pertenecer a una sociedad de este tipo es fomentar las actividades

académicas, que puedan enriquecer tanto a uno mismo como al resto de los neurocirujanos. La sociedad, al ser una asociación civil, tiene ciertas limitaciones en el sentido que no puede intervenir en la formación o en cuestiones estrictamente educativas de los neurocirujanos porque no es una institución educativa como tal, pero a través de todos los cursos y congresos que avala y que también organiza tiene un papel muy importante en mantener la actualización de los médicos neurocirujanos en México y no solamente en nuestro país, porque también participan neurocirujanos de otros países. La Sociedad Merxicana de Cirugía Neurológica está a la altura de lo que requieren nuestros neurocirujanos y cada día puede ir mejorando y ampliando su capacidad para compartir el conocimiento.

Lo que sí nos limita un poco respecto a otros países es la disponibilidad de tecnología. Nuestro país no se está desarrollando en materia tecnológica como otros, entonces eso nos hace atrasarnos, pero considero que lo importante son los resultados que uno puede darle al paciente en cuestión de cómo sale de la cirugía, qué tanto le ayudó a resolver el problema por el cual nos buscó y cuál es el pronóstico del paciente a largo plazo en relación a su enfermedad, entonces en ese sentido la Neurocirugía mexicana está muy bien posicionada a nivel internacional. No hay motivos para que debamos sentirnos por debajo de otros países. Afortunadamente he tenido en los últimos años la oportunidad de participar en

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El Colegio Nacional de Neurocirugía es una institución que se ha formado recientemente y considero que viene a complementar de alguna forma las actividades que pueda tener la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, tiene ciertas limitaciones para actuar en algunos campos, sin embargo el Colegio además de tener una actividad académica puede tener la capacidad de negociar y de tener otro tipo de acción más allá de lo académico dentro del área de la Neurocirugía, entonces pienso que no es otra asociación más para juntar neurocirujanos sino que más bien viene a complementar lo que hace falta en la Sociedad.

Dos casos destacables Dentro del área he tenido la oportunidad de ayudar a mucha gente, un caso que tiene varios años es el de una mujer de treinta cuatro años de edad con un bebé de dos años. Se le detectó un tumor llamado meningioma, que estaba localizado justo sobre el área que controla el movimiento del brazo y de la pierna del lado izquierdo. Ella, cuando recién lo detectó, empezaba a tener un problema de movimiento y posteriormente cuando llegó aquí, ya tenía un problema más severo. La internamos, se preparó todo para hacer la cirugía, se pudo hacer la resección del tumor, se quitó completamente y la paciente evolucionó de forma satisfactoria, a tal grado que hoy está haciendo su vida normal, incluso me mandó un video de cuando salió del hospital y al llegar a su casa la recibió su bebé, lo pudo abrazar y estuvo muy contenta. Tiene aproximadamente 6 años que la operé y ha seguido en su control, para verificar que no haya vuelto a crecer el tumor. El otro caso, más reciente, es de un paciente, un hombre de 36 años de edad, no sabía que tenía un tumor. Llegó aquí en un status epiléptico, con crisis convulsivas que no se detienen e ingresó directamente a Terapia Intensiva, lo entubaron para meterlo en un coma barbitúrico para controlar

1) Meningioma, preoperatorio. 2) Meningioma, postoperatorio. 3) Glioma, pre y post operatorio. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

las crisis, se logró controlar y cuando se hicieron los estudios se vio que tenía un tumor muy grande en el lóbulo frontal del lado izquierdo. Debido que era el tumor el que estaba exacerbando las crisis, decidimos operarlo lo más pronto posible, lo sometimos a cirugía, se pudo quitar la mayor parte del tumor, quedó una muy pequeña cantidad en un área en la que ya no nos podíamos meter para no causarle otro problema al paciente y finalmente evolucionó de forma satisfactoria, salió de Terapia Intensiva y desde el punto de vista neurológico su evolución fue buena. Despertó y lo pudieron quitar de la sedación y del ventilador. Sin embargo, al haber estado mucho tiempo con el ventilador, el paciente hizo una infección pulmonar, neumonía, que se manejó con antibióticos pero hizo una complicación que se llama colitis pseudomembranosa y requirió de una cirugía para quitarle prácticamente todo el colon. Aun así, por ser una persona joven, evolucionó de forma satisfactoria, se pudo ir de alta finalmente a su casa, incluso salió caminando. Desafortunadamente el tumor que tenía era agresivo y requería de radio y quimioterapia. Actualmente sigue en tratamiento y en recuperación de las complicaciones, pero fue un paciente de los que a veces uno piensa que no saldrá adelante, pero que regrese prácticamente sin ningún déficit neurológico e integrado a su vida normal es algo muy satisfactorio.

Médico Adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Médico Cirujano con especialidad en Neurocirugía, actualmente con 20 años de práctica profesional. Estudió en la Universidad Autónoma de Tamaulipas y la especialidad en la Ciudad de México.

Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes Neurocirujano y neurocirujano pediatra. Hospital de Pediatría CMNSXXI, IMSS.

Excelencia en Neurocirugía Pediátrica

Legado de grandes maestros

Ha habido gente que me ha marcado dentro de la formación en Neurocirugía: mujeres neurocirujanas como la Dra. Marrusco y la Dra. Leslie Suto, de quienes leí sus libros de Neurocirugía Pediátrica y ello motivó mi predisposición por el área pediátrica. Asimismo el Dr. Gerardo Guinto por su compromiso con los pacientes y la enorme disciplina requerida, tratar a los pacientes en conjunto con otras especialidades y mejorar la calidad de atención para obtener mejores resultados.

Mi interés sobre la Neurocirugía surgió cuando era adolescente, a través de los procedimientos que realizaba el Dr. Madrazo para el tratamiento de Parkinson, que en ese entonces estaba en su apogeo el tratamiento funcional de estos pacientes. Desde el inicio de la carrera mi objetivo era ser cirujano.

ara mi especialidad hice tesis sobre hematomas subdurales crónicos en Monterrey, en el Hospital de Especialidades número 25 y en el Hospital de Traumatología y Ortopedia número 21 en el IMSS. Ya graduada trabajé en el Hospital Universitario en Saltillo, Coahuila e hice mi examen en el ENAM para la especialidad de Cirugía General. Finalmente fui aceptada en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional y me mudé a la Ciudad de México para ejercer. No ha sido fácil, las exigencias siempre fueron muchas, no había diferencias de género, éramos dos mujeres, mi compañera la Dra. Nettel y yo, que éramos tratadas por igual en el entrenamiento para formarnos en Neurocirugía. Realicé aquí la especialidad en Neurocirugía Pediátrica con los Dres. Diegopérez, Rodríguez y Fernández, y al concluir me invitaron a trabajar en el hospital; estuve dos años y después 46

En Pediatría, con mis grandes maestros, los Dres. Jaime Diegopérez y Fernández, vi su compromiso con los niños y la calidad de atención. Con el Dr. Diegopérez aprendí Neuroendoscopia, lo que a la postre me permitió desarrollarme en neurocirugía endoscópica y cirugía funcional, así como en cirugía de epilepsia en el paciente pediátrico. Del Dr. Fernández aprendí cirugía en columna de niños, mucho más compleja porque el menor está en desarrollo. Considero que lo que más aporta uno es el compromiso. Los tratamientos que efectuamos y el seguimiento que damos nos dan claridad en los resultados, pero algo muy importante es el humanismo, desde dar la información que manejas, mantener una relación con la familia y el paciente que permita mejorar su atención. Buscamos inculcarlo a los residentes, hacemos un trabajo tutorial con ellos, revisiones conjuntas de casos para la mejor selección del tratamiento quirúrgico, siempre tratamos de aportar información nueva para ellos y compartir nuestra experiencia.

me fui a una estancia en la Universidad Católica de Roma, Italia, con uno de los neurocirujanos más reconocidos a nivel mundial, donde tuve la experiencia de ver cómo trataban a sus pacientes y aprender otras técnicas. Al regresar me reintegré al Servicio en el Centro Médico Siglo XXI para continuar con el manejo de pacientes pediátricos.

Tenemos estrecha relación con nuestros compañeros a nivel interinstitucional para discusión de casos complejos y amplia actividad en línea con grupos de neurocirujanos a nivel mundial con los cuales también intercambiamos casos clínicos, opiniones e información importante para que la gente se pueda mantener actualizada. Hemos hecho contacto con más de nueve mil neurocirujanos en el mundo a través de grupos como el International Forum of Neurosurgery, Neurosurgery

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Cocktail y otros, lo que nos ha permitido manejar información para poder buscar la mejor línea de tratamiento de algunos pacientes complejos, además de mostrar lo que hacemos y tener los contactos necesarios.

los tumores en la cirugía pediátrica y hay poblaciones muy susceptibles en los estados de Veracruz, Hidalgo, Chiapas, Guerrero y Estado de México, que están en contacto con sustancias tóxicas que influyen en el desarrollo de mutaciones.

La telemedicina no es algo nuevo pero sigue siendo subutilizada en nuestro país; es una gran herramienta para retroalimentación de los médicos y poder mejorar los métodos de diagnóstico y tratamiento para los pacientes.

Un grupo muy grande es el de epilepsia, no se les da toda la atención que se requiere, los diagnósticos son retardados, hay pobre acceso a medicamentos para el tratamiento y control de las crisis convulsivas, no hay una selección adecuada de

Panorama epidemiológico Respecto a la patología que vemos, en nuestro país todavía las malformaciones congénitas siguen siendo un padecimiento frecuente, principalmente en población abierta que no lleva un control prenatal apropiado, no recibe suplementos necesarios de ácido fólico. Predominantemente se presentan malformaciones como disrafismo espinal, principalmente en poblaciones expuestas a contaminación del agua o sustancias químicas, con poco acceso a servicios médicos, donde también están incrementándose los tumores; el cáncer cerebral se considera la primera neoplasia sólida de todos

Otro rubro muy importante es el trauma craneoencefálico en el paciente pediátrico, donde más del 80 % de casos se da en casa, situación grave porque no se ha extendido totalmente el programa “Piensa Primero” en todo el país para tomar medidas de prevención de accidentes en casa, en parques o escuelas. Este programa surgió precisamente para la prevención del trauma craneoencefálico y el trauma raquimedular, porque cada año a nivel mundial hay más de 1,200,000 personas afectadas en el mundo y quedan con una discapacidad severa, independientemente de una mortalidad alta en población muy joven expuesta a este tipo de situaciones. De acuerdo a la OMS, las repercusiones de esto representan más de 70 años de pérdida de actividad económica y, para los que quedan con una discapacidad severa los costos sociales son muy altos, para la familia y el sistema de salud.

pacientes candidatos a cirugía de epilepsia y no hay mucha información de los signos de referencia para la misma, además de que no se ha hecho toda

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la difusión necesaria de todos los centros hospitalarios donde se puede tratar mediante cirugía a los pacientes que tienen epilepsia de difícil control.

En nuestra Sociedad, con nuestro actual presidente, Dr. Gordillo, neurocirujano del Hospital Infantil de México, tratamos de trabajar más con diferentes entidades para poder hacer campañas de prevención, principalmente con las familias con las que tenemos acceso aquí. En materia de avances médicos, en cuanto a cirugía y malformaciones congénitas, tiene más de 25 años que se inició la cirugía endoscópica en la etapa fetal; en nuestro país en los últimos años afortunadamente se iniciaron estos tratamientos en el estado de Querétaro, actualmente el Dr. Felipe Chavelas, neurocirujano pediatra, reportó recientemente que ya llevan el caso número 50 de mieloplastia in utero, en un futuro tendremos más pacientes con acceso a este tratamiento, 47

pero se necesita expandir el programa, crear más centros, capacitar a los neurocirujanos, principalmente los que están en hospitales materno infantiles, reforzar la detección oportuna, entre las semanas 11 y 15 del embarazo, pero si es tratamiento preventivo será 6 meses antes del embarazo, siendo primordial proporcionar tratamiento con ácido fólico. En la actualidad tenemos una incidencia muy alta de embarazos en adolescentes, que no tienen un control prenatal ni tratamiento previo al embarazo, son una población de muy alto riesgo para las malformaciones congénitas, entonces lo que se tiene que hacer es difundir y hacer más campañas de prevención, así como la detección oportuna de un embarazo o de un producto con malformación congénita.

Cuando se logren hacer resecciones muy amplias o resecciones casi totales, los tratamientos adyuvantes que recibirá ese paciente, a través de quimioterapias o radioterapia, van a permitir un mejor control, evolución y sobrevida mayor que cuando es una resección parcial, pero eso depende de la localización del tumor, de la profundidad y la extensión que tenga y del compromiso que haya hacia otras estructuras vitales. Las técnicas cada vez han sido mejores, junto con todos los avances quinestésicos. Esta es la especialidad que más ha avanzado en cuanto a los cuidados y sobrevida de los pacientes. Existen muchos métodos que se han ido

Además de los neurocirujanos hay que capacitar al equipo multidisciplinario de gineco obstetras, perinatólogos y anestesiólogos para que, de detectarse un caso de este tipo de malformación, se pueda hacer el tratamiento en útero. Se tienen que hacer más campañas de prevención de trauma craneoencefálico, principalmente en la población pediátrica y que el cuidador sea más consciente de la vulnerabilidad de los menores. A los niños, entre más les concientices de las formas en las cuales pueden prevenir accidentes, lo van a hacer muchas veces mejor que el adulto. En el diagnóstico, un mayor acceso a estudios de tomografía permitirá hacerlo más oportuno y preciso, sin embargo, delimitar un tumor se realiza ya con resonancia magnética, resonancia funcional y estudios de Tomografía por Emisión de Positrones PET. En cuanto a los tratamientos, la primera línea para un paciente con tumor cerebral siempre es la cirugía, de acuerdo al grado de resección que podamos lograr tendremos mejor control de la enfermedad, dependiendo del diagnóstico estomatológico de cada tipo específico de tumor.

presente irritabilidad o cambios en su comportamiento. Es fundamental conocer cómo es el desarrollo psicomotor y neurológico normal que debe tener un niño, situación que es muy importante ir reconociendo. Si el niño durante ese periodo de tiempo no realiza actividades propias de su etapa de desarrollo o se retrasa, hay que investigar cuál es la causa, si hubo hipoxia perinatal, algún problema durante el nacimiento, si fue un embarazo normal. Hay que sospechar si ese niño tiene algo neurológico y descartar una lesión tumoral, igual que cuando detectamos que ese niño empieza a tener macrocefalia, tiene trastornos en el movimiento ocular o movimientos anormales no hay que descartar que ese bebé tenga una neoplasia congénita.

Niños más grandes generalmente pueden manifestar cambios en el humor o la conducta, pérdida de memoria o atención pero todo eso debe de ir conjuntando con otros síntomas, hay que ver cómo ha sido su desarrollo de la marcha de deambulación, si cojea o se cae con frecuencia, pierde el equilibrio, abre más las piernas para caminar, si hay algún movimiento anormal o empieza a cambiar la mano dominante para hacer cosas, si hay movimientos anormales de los ojos o algunas otras

modificando a través de más de 100 años, entre instrumental, equipos para hacer resecciones más amplias de determinados tumores, hemos avanzado considerablemente, hay menor morbilidad en cuanto a la función de vida de los pacientes. El paciente pediátrico puede presentar manifestaciones en ocasiones muy vagas o muy precisas para una lesión tumoral, principalmente del sistema nervioso central, aunque esta situación muchas veces puede pasar desapercibida para los papás, porque creen que es algo normal que el niño LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

señas que son necesarias para descartar que está desarrollando un tumor, porque algo podría no estar funcionando bien en el cerebro. Una enfermedad muy letal son los gliomas del tallo, generalmente los niños caminan con dificultad porque tienen más débil una de las piernas, se pone más rígida, pero mucha gente no pone atención a eso y creen que es normal; empiezan con desviación del ojo hacia adentro y a tener disminución de la fuerza de la mitad de la cara de ese mismo lado, no sienten esta parte del rostro. Si un niño ha tenido un desarrollo psicomotor normal en los primeros años y empieza con estos datos, es muy importante que sea evaluado desde entonces mediante imagen para descartar un tumor, sobre todo en este caso los gliomas del tallo, que ya llegan muy tardíamente.

Casos destacados ●Recientemente vimos a una de mis pacientes, una niña de 10 años de edad cuyo padecimiento inició hace dos con algunos problemas en el desarrollo de su memoria. La vieron en Puebla, le detectaron hidrocefalia, se le colocó una válvula pero también se le detectó una lesión muy grande en la región selar y supraselar que comprimía completamente el tallo. A su arribo a esta Unidad llegó cuadriparética, sin un movimiento adecuado de las extremidades superiores e inferiores ni un control del cuello. En Puebla le comentaron que no había nada más que hacerle en cuanto a cirugía. Cuando llegó aquí la evaluamos, encontraron que tenía muchos problemas de memoria, aprendizaje y escritura. Le realizamos estudios de imagen, resonancia magnética y complementarios funcionales, para ver la función en

tallo cerebral; la resonancia magnética mostró que tenía una gran lesión que ocupaba la región selar y supraselar hasta el tercer ventrículo y desplazaba el tallo cerebral. Le hicimos cirugía, una craneotomía fronto orbitaria para el acceso interhemisférico y subfrontal y poder resecar la lesión. Con la primera resección pudo ir a casa, fue aproximadamente del 80 %.

le hicimos la neoplasia, actualmente ya cursa el cuarto de primaria.

Posteriormente en los estudios de control vimos el residual e hicimos la resección de esta, que se llevó a cabo de forma satisfactoria y con ella de la válvula que le habían colocado, tuvimos problemas porque traía una infección relacionada con la válvula, tuvimos que tratar esta complicación, manejarla con un drenaje externo y tratamientos microbianos, así pudimos nuevamente colocar un sistema de forma permanente.

Tenía entre 30 a 40 crisis convulsivas diarias, no era capaz ni de caminar, no había desarrollado el lenguaje. Con el grupo para cirugía de epilepsia se propuso hacer una hemisferectomía, realizamos una craneotomía hemisférica del lado izquierdo, el aspecto era duro de ese tejido cerebral, estaba completamente mal formado. Iniciamos con el temporal y posteriormente quitamos los demás lóbulos para poder hacer la hemisferectomía preservando los ganglios de la base.

●Otro caso fue un niño de 8 años, al salir de la escuela una ráfaga de viento zafó una lámina de puestos en la calle y le produjo una lesión penetrante en el cráneo, con fractura en la región parietal izquierda y otras en distintas partes del cuerpo. Llegó al Hospital de Legaria en choque por el sangrado y lo único que hicieron fue reparar la lesión en la piel.

●Otro caso fue un niño con malformación congénita, tiene ya 2 años y medio. Inició su padecimiento con crisis convulsivas, se había propuesto cirugía de epilepsia pero era muy pequeño para tolerarla. Llegó de dos años de edad, con una malformación hemisférica del lado izquierdo.

Actualmente no ha presentado ya crisis convulsivas, lo operamos a principios de este año y solo tiene tratamiento, pero el objetivo final es retirar medicamentos. Su desarrollo ha sido positivo, ya puede caminar, está en terapia de lenguaje y sigue en tratamiento que le dará una mejor calidad de vida.

Nos lo enviaron aquí a Terapia Intensiva, lo valoramos, vimos toda la fractura hundida que tenía, expuesta, que debía intervenirse para quitar todo ese tejido contaminado. Hicimos la primera intervención, drenamos el hematoma y pudo egresar a su casa. Hace un año

Médico adscrito al Servicio de Neurocirugía HE CMNSXXI, IMSS, donde realizó la especialidad en Neurocirugía y la subespecialidad en Neurocirugía Pediátrica. Vicepresidente de la sección de Neurocirugía Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica. Entrenamiento en Neurocirugía Pediátrica en la Universidad Católica de Roma, Italia. Dedicada principalmente a pacientes pediátricos, operando tumores cerebrales, malformaciones vasculares cerebrales, craneosinostosis, así como procedimientos de cirugía funcional para tratamiento de agresividad y dolor, además de cirugía de epilepsia. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dr. Ramón Ortega Padrón Encargado del Servicio de Columna Vertebral del Hospital Regional 1º de octubre, ISSSTE

Avances en cirugía de columna un buen programa de rehabilitación, que considere un protocolo para su atención en la Clínica de Osteoporosis, porque estamos manejando la calidad de hueso para tener éxito con esas cirugías. Y en la columna cervical ya hacemos abordajes tanto anteriores como posteriores y tratamos de realizar un estudio meticuloso en cada paciente desprendiendo todos sus protocolos. Realmente ya tenemos la experiencia para hacer la cirugía de mínima invasión, lo que nos hace falta en nuestro hospital son los insumos, toda vez que el número de pacientes que requieren estos procedimientos ha aumentado considerablemente; a veces las únicas cirugías de mínima invasión que tenemos para su autorización en forma inmediata son vertebroplastia o cifoplastia. Hay situaciones en que sí hay ventajas de la cirugía de mínima invasión frente a una cirugía abierta, como es el menor sangrado, menor riesgo de infecciones, intervención menos cruenta, pronta recuperación y reintegración a las actividades normales, entre otras, lo que sin duda representa ahorros tanto para la institución como para el paciente.

Actualmente en el Servicio de Columna Vertebral somos tres médicos adscritos: los Dres. González, Martínez Reyes y su servidor. Tenemos cuatro residentes, uno del Hospital de Zaragoza, otro del Hospital 1° de Octubre, uno que viene desde el estado de Chihuahua y otro que vine del Hospital de ISSEMyM, con los cuales nos dedicamos a ver las patologías de columna vertebral, tanto cervical, torácica y lumbar en situaciones de cirugía abierta.

n nuestro hospital están llegando por lo regular casos de patología traumática como fracturas de columna cervical, torácicas y columna lumbar. Igualmente atendemos enfermedades discales degenerativas de la columna cervical y columna lumbar, sobre todo en las mujeres o en los hombres de mayor edad con escoliosis degenerativa, aunque también tenemos casos importantes de escoliosis en niños, porque sí hay casos de menores con escoliosis que pudieran estarse omitiendo y, si no se detectan a tiempo ni se les da un manejo adecuado, estos pacientes llegan con la enfermedad avanzada. 50

En cuanto a los avances que se están presentando, dentro de lo más innovador y novedoso en cuanto a técnicas de tratamiento estamos tratando de hacer procedimientos de mínima invasión en diversos abordajes, sobre todo para mejor recuperación de nuestros pacientes, obteniendo mayor experiencia tanto para preparar al paciente como para ofrecerle

En una cirugía abierta traccionamos los tejidos y se ha visto en estudios que con ello aumentan los niveles de ciertas sustancias u hormonas que pudieran predisponer a un paciente a tener problemas vasculares o cardíacos. La tecnología de diagnóstico por imagen ha avanzado a pasos agigantados y se ha vuelto, en sus diversas modalidades, una herramienta indispensable que aparte de la precisión y certeza que nos da, nos permite hacer planeaciones y proyecciones que ayudan para un mejor procedimiento quirúrgico. El neurocirujano se apoya mucho en los estudios radiológicos, hay que hacerlos

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en forma meticulosa, cada paciente debe contar sobre todo con placas simples, tomografía y su resonancia magnética, y en procesos tumorales se hace un estudio contrastado, que es importante para un buen pronóstico al hacer un buen diagnóstico y un plan pre quirúrgico para tener éxito en nuestro paciente.

En este sentido estamos preparados y contamos con la tecnología respectiva, aunque siempre será muy conveniente poder contar con un mayor número de equipos. Invariablemente analizamos, discutimos y planeamos los casos en un equipo multidisciplinario, lo que nos permite tomar las mejores decisiones. Es muy importante lograr consensos en este equipo, que involucra al cirujano de columna, un neurocirujano, un ortopedista, además del anestesiólogo y personal de Enfermería. Ello permite compaginar siempre el conocimiento y la formación académica, el intercambio de ideas y experiencias, así como incorporar nuevos conceptos.

Esto se ha manejado en sincronía con el Dr. Castillo, en la cual hemos trabajado en equipo, formando mancuerna tanto en la Neurocirugía como en la Ortopedia y, sobre todo, asegurando que quien tiene el beneficio de todo esto es el derechohabiente, porque es un paciente que recibe una evaluación y manejo integrales, donde no se le atiende de manera fraccionada, sino por un Servicio clínico completo y especializado.

Es por ello que también, como parte de nuestras políticas y filosofía de atención, buscamos permanentemente estar actualizados, acceder a nuevos conocimientos, capacitarnos y seguir desarrollando habilidades. Por esta razón es que participamos en cursos, foros y especialmente congresos en la materia, accediendo así a la más reciente información. Es algo muy importante, porque finalmente quien tiene el mejor beneficio de todo ello no es el médico sino el derechohabiente, porque nos debemos a él y estamos viendo su salud, su reintegración a la sociedad a la brevedad, buscando que sea en las mejores condiciones y con las mejores expectativas, por lo que siempre estamos buscando las opciones para ofrecerle el mejor manejo y lograr el mejor pronóstico para él. Este es un hospital escuela, donde la enseñanza siempre es continua y como tal a nuestros residentes hay que enseñarles bien, porque el día de mañana, ¿quién nos va a cubrir? No somos eternos y entonces hay que enseñarles bien a las personas que vienen detrás de nosotros para que hagan una buena práctica médica, porque bien nosotros hemos aprendido y adquirido la experiencia médico quirúrgica, pero esta última no viene en los libros, la deben aprender presencialmente de quienes la hemos desarrollado y nosotros tener la paciencia para poderles educar, brindar conocimientos, exaltar sus habilidades y capacitarlos en todos los aspectos para que ellos formen sus propios criterios y que el día de mañana sean buenos médicos.

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Casos de éxito Uno de los casos que hemos tenido como ejemplo de la mejor atención en niños que han tenido tumoraciones es el de una niña de 15 años de edad que tenía una tumoración a nivel del cuerpo vertebral C5, un quiste que provocaba una compresión medular, por lo que luego de los estudios respectivos, la discusión y planeación del caso, fue sometida a un procedimiento de descompresión a 360 grados, en el que se tuvo el éxito y hoy la niña ya está integrada nuevamente a la sociedad, incluso ya está corriendo; con todas las limitaciones transoperatorias que podíamos tener se obtuvo un buen éxito.

También otro niño de esta misma edad llegó al Servicio con una escoliosis muy importante, la que se dejó avanzar y por lo cual se tuvo que hacer un procedimiento de fusión de instrumentación por el equipo multidisciplinario, donde destacó el apoyo de neurofisiología. En este caso se utilizó una máquina de recuperación celular, que permitió que a los dos días el paciente se fuera a su casa; anteriormente estos casos tardaban mucho tiempo en hospitalización, pero hoy con las técnicas más novedosas se pueden evitar infecciones y complicaciones. Nos fue bastante bien. A un paciente de mayor de edad, que tenía un tumor en C2 denominado cordoma, el cual le había provocado una limitación muy seria en su movilidad y se estaba quedando cuadripléjico se le hizo la descompresión posterior y también tuvo un éxito destacable y una buena evolución.

preventiva o no le hacemos caso a nuestro cuerpo, en el caso de los niños si vemos una deformidad en el caminar de su marcha, que esté inclinado, que un hombro esté más elevado que el otro o que esté en desnivel, que una pierna

Hernia discal

Procedimiento de descompresión

Procedimiento de fusión espinal

Actualmente en las mujeres mayores de 50 años que tienen problemas de escoliosis, con una detección temprana podemos evitar problemas mayores como el aumento de la curvatura de la columna, limitaciones al andar o tener debilidad en las piernas, lo que puede conllevar a fracturar otro hueso del cuerpo. Respecto a los niños, desafortunadamente siempre llegan a este hospital de tercer nivel en etapas avanzadas de su enfermedad, lo que habla de falta de diagnóstico, que no estuvo bien hecho o que ha habido descuidos y negligencias. No tenemos una situación de cultura 52

Intervención quirúrgica en fractura de columna LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

parezca más corta que la otra, lo que deben hacer los padres es traerlo inmediatamente para verlo y determinar qué está sucediendo, porque desgraciadamente llegan a nuestra área de la columna vertebral con un deterioro neurológico en el que, por ejemplo, ya dejaron de mover una mano, una extremidad o tienen diferentes tipos y grados de dolor. En las personas de mayor edad, en los hombres debe hacerse una evaluación previa después de los 40 años, teniendo en cuenta sus antígenos prostáticos, porque han llegado problemas avanzados como cáncer de próstata, el cual llega a involucrar el cuerpo vertebral, y como no llevan un tratamiento adecuado esto conduce a fracturas patológicas las cuales pueden terminar en cuadriplejia, donde ya nada más la cirugía es de rescate, cuando se pudo evitar. En las mujeres, cuando vienen los cambios hormonales, estos empiezan a provocar cambios a nivel hueso que pueden generar osteoporosis; esto nos lleva a una escoliosis de novo, lo cual significa que es de nueva aparición y puede causar una deformidad en su columna, lo que

le confiere dolor y, al ir avanzando, va disminuyendo la fuerza de sus piernas o la tolerancia de estar de pie, por lo que prefieren estar sentadas o acostadas. En los dolores en cualquier etapa, al dolor de espalda nunca le hacemos el caso suficiente, aunque sea un dolor que avanza y no se quita. Pero de pronto ese dolor de espalda resulta ser por fractura de tipo patológico, una disfunción en el cuerpo vertebral. En nuestros pacientes diabéticos se ha determinado el control que tienen que llevar de acuerdo a su administración de medicamentos, ya que su dieta y la actividad física pueden llevar a determinados procesos infecciosos, porque en ellos hemos tenido infecciones en los discos vertebrales y luego, una gran impregnación de antibióticos también causa secuelas. Aquí influye mucho el diagnóstico de primer contacto, que es de gran auxilio para nosotros. Por ejemplo, si alguien tiene un dolor de espalda, ¿qué lo causa, en qué momento? Si es dolor de la articulación es que al paciente le duele al cambiar de postura al despertar, pero caminando se le quita el dolor eso nos está indicando que es algo benigno, pero si un paciente no tiene el dolor de espalda pero se levanta y empieza, y al caminar aumenta y busca sentarse, hay que estudiarlo, por lo que el médico de primer contacto no debe dudar en referirlo lo antes posible.

Traumatólogo ortopedista cirujano de columna, encargado del Servicio de Columna y profesor titular del curso de Columna Vertebral del Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE. Egresado del Hospital German Díaz Lombardo, especialidad médico quirúrgica en columna vertebral, cirugía de columna cervical, torácica, lumbar tanto degenerativa, traumática o tumoral. Miembro de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Columna y Asociación Mexicana de Ortopedia de Latinoamérica. Cursos en República Dominicana y Venezuela. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dr. Ricardo A. Cortés Monterrubio Hospital para el Niño, Instituto Materno Infantil del Estado de México IMIEM

Panorama de la Neurocirugía Pediátrica Se cree que solo en el centro de nuestro país se cuenta con las instituciones especializadas con dichos especialistas y la infraestructura suficiente, sin embargo, tambien hay otras unidades médicas de tercer nivel que cuentan con la infraestructura suficiente en algunos estados.

La Neurocirugía Pediátrica actual en nuestro país ha tenido un crecimiento paulatino comparativamente con el resto de países del mundo, con un mayor auge al paso de los años y sigue un firme crecimiento hacia el futuro, debido en gran parte a los avances tecnológicos, que van de la mano con la creciente demanda de estos servicios médicos en nuestro medio. Asimismo, busca dar una solución efectiva a las enfermedades neurológicas que afectan severamente en las primeras etapas de la vida.

Uno de ellos es el Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM), que de forma gradual ha incrementado la atención a los niños conforme a las necesidades del estado, pues aún sigue siendo difícil tener acceso a esta subespecialidad debido a que se requiere de tecnología de punta, que es muy costosa y solo algunos centros hospitalarios como este cuentan con dicha infraestructura, especialmente para atender las enfermedades congenitas y disminuir sus secuelas. La cirugía endoscópica y la neurocirugía fetal, sobre todo para el tratamiento de los disrafismos, son nichos de oportunidad que se encuentran en progreso y en el futuro muchas instituciones lograrán desarrollarlos. Otro de los retos es que la mayoría de los neurocirujanos generales realicen

in embargo, la mayoría de la población en general e incluso la comunidad médica, aún desconocen la importancia que requiere esta especialidad, sobre todo por la falta de información y accesibilidad a estos servicios. El mayor reto para el neurocirujano pediatra es crear conciencia en la población general sobre la importancia que tienen ambos rubros, sobre todo en el interior de la república, en donde la falta de estos especialistas es muy importante. Además, el acceso a estos servicios en un medio particular es muy costoso, a diferencia de los centros de atención pública que los brindan. 54

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esta subespecialidad para que en el futuro puedan tratar de forma adecuada aquellos casos que se atiendan de manera particular, considerando que en el futuro la atención de este grupo de pacientes será solo por un neurocirujano pediatra. Sin embargo, la población ha ido incrementando su demanda, sobre todo para casos muy complejos como las enfermedades congénitas del cerebro humano. Hoy en día, las principales carencias de la Neurocirugía Pediátrica están basadas en el número de centros hospitalarios especializados que brindan este servicio y la cantidad de especialistas que deciden realizar esta subespecialidad; además de requerirse mayor infraestructura y equipamiento para que los centros hospitalarios que cuentan con la misma en el sector salud y de esa manera puedan garantizar los servicios adecuados para estos casos, y es probable que esto sea debido a que la demanada a pesar de que va en incremento, todavía no es suficiente. En cuanto a número y formación de este tipo de especialistas, debido a los pocos centros hospitalarios que ofrecen

estos servicios en nuestro país y la falta de oportunidades de empleo, son muy pocos los neurocirujanos generales que muestran el interés de realizar esta subespecialidad; por tal motivo, es muy bajo el promedio de médicos egresados cada año. Por otro lado, otra de las causas es que hay muy pocas sedes en el país para la formación de estos especialistas. En ese sentido existe la necesidad de crear más sedes para la preparación de dichos especialistas con el apoyo de las universidades, sobre todo en el interior de nuestro país, para redoblar esfuerzos y de esa manera en el futuro se cuente con los médicos neurocirujanos pediatras suficientes en todo el territorio nacional que puedan atender la creciente demanda de la población y de esa manera se garanticen estos servicios altamente especializados. Respecto a la disponibilidad de tecnología, la capacitación y habilidades para su uso en esta materia, en nuestro país sí se cuenta con tecnología muy avanzada necesaria para atender cualquier enfermedad del sistema nervioso central, ya sea niño o adulto. Sin embargo, son pocos los centros hospitalarios que cuentan con ella y estos a su vez tienen una gran demanda, lo que condiciona un muy difícil acceso a estos servicios para la mayoria de la población. Las sedes son insuficientes para ofrecer la capacitación adecuada y asimismo provoca una gran dificultad para adquirir las habilidades que se requieren en el uso de la tecnología. En cuanto al panorama epidemiológico prevaleciente en esta materia, los padecimientos congénitos siempre han tenido un importante papel en las enfermedades neurológicas de la edad pediátrica. Dichas enfermedades las constituyen la hidrocefalia congénita, el disrafismo y las alteraciones craneofaciales como la craneosinostosis, entre otras; todas ellas tienen un patrón similar a nivel mundial. En nuestro país todavía siguien siendo las principales causas de morbimortalidad

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en la edad pediátrica, sin embargo las instituciones de salud que atienden estos casos han sido un parteaguas en la atención óptima de estos casos y de esa manera no han incrementado en forma dramática los índices de secuelas de estas patologías en nuestra población. La segunda causa la ocupan los traumatismos craneoencefálicos que afectan principalmente en la etapa preescolar y escolar. Principalmente estas enfermedades pueden llegar a tener consecuencias muy severas e importantes, pero esto dependerá de forma importante del hecho de que los padres puedan evitar descuidos en y hacia los niños, pues son estas una de las proncipales causas de mortalidad inmediata en este grupo de edad.

mayoría de ellas requieren de un manejo multidisciplinario y de un seguimiento por varios especialistas a largo plazo, porque de eso depende la respuesta a dicho tratamiento y al respectivo seguimiento para evitar complicaciones y secuelas. Respecto a lo que se hacía en el pasado cercano, las ventajas que se tienen en la actualidad se han logrado avances importantes en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la mayoría de las

enfermedades neurológicas que requieren tratamiento quirúrgico en esta etapa de la vida y a su vez un mejor resultado individual y de esa manera lograr un impacto positivo en la poblacion. En la actualidad la atencion y manejo de un especialista neurocirujano pediatra ha contribuido a reducir importantemente los riesgos, complicaciones y secuelas de muchas de estas enfermedades. Esta situación ha contribuido a crear

Actualmente las sedes hospitalarias que forman neurocirujanos pediatras tienen una alta calidad académica, sobre todo porque son avaladas por la Universidad Nacional Autónoma de México. Sin embargo, se requiere de más instituciones públicas que ofrezcan estos servicios para abastecer la demanda generada, sobre todo a nivel del interior de la republica, siendo esta la población más grande que requiere de los mismos. Debido a los altos costos de la tecnología se vuelve muy poco accesible atenderse en el medio privado, la mayoría de la población busca medios de atención pública, lo que hace todavía más dificil y prolongada la atención en los hospitales públicos que cuentan con este servicio. En el medio privado sí es redituable, sin embargo, esto dependerá de que si los servicios son contratados exclusivamente como paciente particular, mucho más que viniendo de algunas aseguradoras, debido a que tiene un mayor índice de costos comparativamente con la de una cirugía en adultos, sin embargo, por ese motivo es de dificil acceso a la mayoria de población, solo las personas que cuentan con seguros médicos mayores son quienes más utilizan este medio para poder pagar su atencion. En el futuro se estima que la población pueda acceder a estos servicios con mayor facilidad y dependiendo del crecimiento económico de nuestro país se tendrá mayor acceso en el medio privado. En cuanto a la interacción con especialidades como Neurología, Neurofisiología y Psiquiatría, esta es muy estrecha con la mayoría de las especialidades relacionadas con las neurociencias. Esto es debido a que las enfermedades neurológicas en la edad pediátrica son muy complejas y la

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mayor confianza en los padres de estos pacientes, dándoles certidumbre y la información necesaria, ampliando así su disposición, para que de esa manera sus hijos puedan acceder a una atención de calidad, pero sobre todo tener mejores resultados y seguimiento a largo plazo. El Hospital para el Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México es una institucion que tiene más de 50 años al servicio de la población infantil de la

entidad y es la única institución de tercer nivel que cuenta con la infraestructura para brindar los servicios de atención neuroquirúrgica pediátrica para la población abierta en todo el estado. El Departamento de Neurocirugía Pediátrica de dicha institución ha brindado sus servicios desde hace más de 40 años, inicialmente por neurocirujanos generales y en la actualidad se encuentra liderada por neurocirujanos pediatras.

Actualmente ofrece tratamiento a diversos padecimientos como lo son la hidrocefalia congénita, craneosinostosis, disrafismos, traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, entre otros, además de contar con la tecnología de última generación para este fin, como lo es la Neuronavegación, Neuroendoscopia, entre otros. También se encuentra trabajando arduamente para obtener el aval universitario y de esa manera lograr la creación de la residencia médica en un futuro muy próximo y así poder ser una sede hospitalaria más para la formación de médicos especialistas en esta disciplina. Asimismo, está trabajando para crear la Clínica de Cirugía Craneofacial pediátrica, entre otros proyectos.

Licenciatura en Medicina, UNAM. Especialidad de Neurocirugía general en el Hospital Regional "Lic. Adolfo López Mateos", ISSSTE. Subespecialista en Neurocirugía Pediátrica, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". Jefe del Servicio de Neurocirugía Pediatrica, Hospital para el Niño, IMIEM. En la actualidad. Médico adscrito del Hospital Materno Infantil ISSEMyM y del Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica A.C. y el Consejo Mexicano de Neurocirugía Pediátrica A.C. Socio activo de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica A.C., miembro fundador del Colegio Nacional de Neurocirugíaa A.C. y del Colegio de Neurocirugía del Estado de México A.C. Miembro de la Federacion Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía y de la Asociación Europea de Sociedades de Neurocirugía. Profesor colaborador en el curso de Neurocirugía del Hospital Regional 1º Octubre, ISSSTE. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dr. Omar Saúl García Elías Servicio de Neurocirugía del Hospital General Balbuena

Muerte encefálica. Características y diagnóstico especializado una imagen cerebral (por lo menos una tomografía de cráneo en fase simple) que muestre la causa de la muerte encefálica (edema cerebral grave, herniaciones, hemorragias graves, etc.). ●Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de la causa del daño cerebral (punción lumbar, imágenes funcionales, electroencefalograma, angiografía, etc.). ●La observación cuidadosa, el tiempo de observación, el conocimiento claro y completo de la historia clínica y de la causa de la lesión cerebral, la exclusión de factores que puedan traer confusión y las imágenes diagnósticas, son algunos de los elementos que llevan a concluir que ya no es posible una recuperación.

La muerte encefálica, como lo describe la guía de práctica clínica actualizada, es la pérdida irreversible, por causa conocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como del tronco encefálico.

s de gran importancia establecer dos aspectos trascendentales en los pacientes que desarrollan muerte encefálica. El primero es que son pacientes los cuales pueden llevar un curso legal debido a la etiología de la lesión y, lo segundo es que, si se considera al paciente como potencial donante de órganos, todo el proceso se debe hacer dentro del marco ético y legal con lo establecido en la legislación mexicana. Por ello es que, para establecer el diagnóstico de muerte encefálica en nuestro país, debemos basarnos en lo estipulado en dos documentos que tienen el valor jurídico y legal para llevar a cabo todo el proceso conforme a derecho y dentro de los lineamientos éticos pertinentes. Uno de los documentos es la Ley General de Salud en sus artículos 343, 344 y 346, donde se establece lo necesario desde el punto de vista legal para la certificación de la pérdida de la vida a través del diagnóstico de muerte 58

encefálica. El otro documento es la Guía de Práctica Clínica del Diagnóstico de Muerte Encefálica y el Manejo del Potencial Donante de Órganos con actualización en el 2019. Ambos documentos nos permiten involucrar los aspectos clínicos, legales y éticos para el diagnóstico y certificación de la muerte encefálica.

Para establecer el diagnóstico se debe evaluar perfectamente que: ►Existan o no alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas graves, intoxicación o efecto de medicamentos neurodepresores (sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes), hipotermia (la temperatura corporal menor de 32°C puede imitar un cuadro clínico parecido a muerte encefálica y ser completamente reversible), menores de cinco años o hipotensión grave. ►Posteriormente debe demostrarse

Prácticamente todas las revisiones internacionales para el diagnóstico de muerte encefálica describen la necesidad de cumplir los siguientes prerrequisitos: ●Se debe disponer de LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

la ausencia de la función cortical y troncal en forma irreversible para lo cual son necesarios los hallazgos clínicos específicos. ►Existe ausencia de respuesta, ya sea consciente o refleja, a estímulos externos de cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos y visceroviscerales no necesariamente deben estar ausentes y pueden presentarse sin que esto excluya el diagnóstico. ►Pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico: •A nivel del mesencéfalo: Pupilas con falta de respuesta a la luz y con posición media con tamaño de 4 a 9 mm. La decorticación debe estar ausente.

•A nivel de mesencéfalo y puente: Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares ausentes. •Reflejos pontinos: Ausencia de reflejos corneal, mandibular, de chupeteo y mentoniano. La descerebración debe estar ausente. •A nivel bulbar: Ausencia de reflejos nauseoso y carinal. Ausencia del reflejo vasopresor y respiratorio, las cuales se evalúan con la prueba de la atropina y la prueba de la apnea respectivamente. ►Una vez establecido el diágnostico clínico de la muerte encefálica es importante que los hallazgos sean corroborados por estudios de gabinete como lo indica el artículo 344 de la Ley General de Salud, en donde se solicita realizar un electroencefalograma (EEG), o bien, realizar un estudio que demuestre ausencia de flujo encefálico arterial, de los cuales el más utilizado es la angiografía por tomografía computada. Ambos son accesibles, rápidos, de costo moderado y que permiten confirmar el diagnóstico para, de así requerirlo, continuar con el proceso de donación. La utilización de uno u otro dependerá de la disposición de estos en las unidades hospitalarias y de las condiciones de cada paciente. Entre las causas que con mayor frecuencia conducen a la muerte encefálica se encuentran: ●Lesiones: 1) Traumatismo craneoencefálico 40-60 % 2) Accidente cerebrovascular 30-45 % 3) Encefalopatía anoxo-isquémica 8-10% 4) Tumor cerebral primario 2-4 % ●Enfermedades que pueden cursar

con muerte encefálica pero excluyen donación pueden ser: Infecciones víricas, fúngicas o parasitarias, por la necesidad de tratamientos prolongados para su erradicación y el riesgo que supone la infección en el receptor inmunodeprimido. Infecciones bacterianas insuficientemente tratadas y cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre aún positivos. ●Enfermedades degenerativas del sistema nervioso de etiología desconocida o no bien conocida: Demencia, Enfermedad de Creutzfeld-Jacob. ●Algunos tumores malignos primarios de sistema nervioso: Aunque es raro, se han descrito casos de metástasis extracraneales de estos tumores, dependiendo del tipo histológico y grado de malignidad y del antecedente de manipulación quirúrgica o tratamiento con quimio o radioterapia. En cuanto al riesgo de que la muerte encefálica se produzca durante un procedimiento neuroquirúrgico o a consecuencia de éste, es necesario mencionar que un criterio de exclusión para realizar cirugía neurológica en un paciente, es la presencia de muerte encefálica. Los pacientes que se operan del sistema nervioso son evaluados por los especialistas pertinentes, en donde el objetivo principal es la mejoría del paciente, o bien, no producir mayor daño que el que la lesión causal ha generado. De esta forma el riesgo de desarrollar muerte encefálica posterior a un procedimiento neuroquirúrgico es muy baja y podría estar asociada a si se tratan o se operan estructuras relacionadas con las funciones vitales. Estos eventuales riesgos o la probabilidad de que se presenten los determina el equipo de Neurocirugía con base en el estado neurológico basal del paciente previo a la cirugía, la localización de la lesión, la extensión de la lesión y las comorbilidades asociadas al padecimiento principal. Todo lo anterior puede determinar un riesgo de desarrollo de muerte encefálica diferente para cada paciente. No obstante, existen alteraciones fisiopatológicas en el paciente que pueden considerarse como factor de riesgo para una eventual muerte encefálica.

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Referirse a ella implica una lesión estructural del encéfalo. Es habitual que al inicio sea una lesión focal o localizada y que seguidamente lo afecte de manera global, como sucede en las lesiones vasculares, hemorrágicas o isquémicas, contusiones o laceraciones (traumatismo intracraneal grave, tumores cerebrales, etc.). En un pequeño porcentaje la lesión encefálica es difusa, como en la encefalopatía anoxoisquémica secundaria a un paro cardíaco o respiratorio, a intoxicaciones, a infección del sistema nervioso central y/o a trastornos hidroelectrolíticos. Dependiendo de la causa que provocó la lesión cerebral masiva habrá ciertas modificaciones patológicas específicas que al final terminarán en muerte neuronal por apoptosis e hipoxia. Como ejemplo, en los traumatismos craneales abiertos puede acarrear gran pérdida de tejidos, incluido el encéfalo y sus vasos; el edema e hipertensión intracraneal producirán un deterioro de la presión de perfusión cerebral produciendo lesiones isquémicas y necróticas. El deterioro rostro-caudal se refiere a un proceso dinámico y evolutivo, con traducción en signos y síntomas clínicos que revelan la afección que se produce en estructuras supratentoriales y que, paulatinamente, van involucrando otras estructuras más caudales. Este cuadro remite a la filogenia del sistema nervioso y, de manera inversa, se van perdiendo funciones de adquisición reciente, hasta llegar a las más antiguas y finalmente a la muerte. Para que se cumpla esta serie de fenómenos clínicos es necesario que los procesos que están afectando al sistema nervioso estén localizados supratentoriales y que sean evolutivos. En cuanto a los rangos de edad, sexo, morbilidad y demás con que se presenta, los padecimientos traumáticos graves son los que predominan en el riesgo de desarrollar muerte encefálica, por lo que, los grupos etarios correspondientes a este son los que predominan para la presentación de la misma, donde se incluyen los grupos que van de los 17 a los 40 años de edad, teniendo una media de 28 años. El sexo masculino es el más afectado, 60

estando también estrechamente relacionado con la etiología de la muerte encefálica. El padecimiento asociado frecuentemente a la muerte encefálica, independientemente de la etiología, ya sea traumática o de otra índole, es la hipertensión arterial sistémica. Pueden existir relación con otros padecimientos, que inclusive, puedan ser factores importantes asociados a la etiología de la muerte encefálica, tales como la diabetes mellitus, las encefalitis, el choque séptico, etcétera. Sin embargo, aunque podrían desarrollar muerte encefálica, no serían candidatos a donación de órganos, debido a presentar muy probablemente daño a órgano blanco que contraindicaría la donación de órganos. En caso de muerte encefálica, el manejo que debe darse al paciente fallecido para una potencial donación de órganos tiene sus requisitos y particularidades. Una vez que se ha hecho el diagnóstico de muerte encefálica, el paciente se certifica con Pérdida de la Vida de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud y el certificado expedido por el Centro Nacional de Trasplantes, realizado y firmado por el médico tratante, que la mayoría de las veces es un neurocirujano, neurólogo o intensivista. En caso de ser un potencial donante de órganos, es lícito mantenerlo aún con medios artificiales hasta que sean removidos por el equipo de trasplantes. En caso de padecimiento médico-legal es necesaria una anuencia otorgada por la oficina del Ministerio Público correspondiente y continuar con el proceso de procuración de órganos.

Estos son: Electrocardiograma continuo, control horario de la diuresis. monitorización de la presión arterial corporal, control de la oxigenación arterial, control de la presión venosa central (PVC) y/o presión capilar pulmonar (PCP), esta última principalmente si se encuentran con perfusión de noradrenalina o se plantea la donación pulmonar. No debemos olvidar el control periódico de parámetros sanguíneos como hematocrito, glucosa, electrolitos, gases arteriales y osmolaridad. Estas medidas ayudarán también a su manejo durante la extracción de órganos. La muerte encefálica para los neurocirujanos generalmente no es de importancia, muy probablemente debido a que es un padecimiento irreversible que puede traducirse en nulo éxito en el tratamiento o un sentimiento de incapacidad de resolución al ser un padecimiento grave que no tiene remedio. Al ser su presentación tan frecuente en los hospitales donde se desarrolla la especialidad, resulta que la relación entre neurocirujano y muerte encefálica es más estrecha que uno pueda imaginar, sobre todo que existe un programa de donación de órganos donde en lugar de existir frustración por no poder ayudar al paciente que desarrolla muerte encefálica, puede generarse un sentimiento de altruismo al poder ayudar a personas que necesitan de un órgano para poder tener una calidad de vida digna.

Aproximadamente sólo un 50 % de los pacientes en muerte encefálica llegarán a ser donantes reales, un 10-40 % serán descartados por causas médicas: sepsis, fracaso multiorgánico, positivos o pertenecientes a grupo de riesgo y neoplasias malignas. Alrededor del 20 al 30 % se perderán por la negativa familiar. La parada cardíaca durante el mantenimiento del donante puede ser otra causa de pérdida de donantes. Ocurre, según series, entre 1 y 23 % de los casos. Para el mantenimiento del donante se necesita tener monitorizados una serie de parámetros que, en general, no varían mucho de los habitualmente ya establecidos en el paciente antes de diagnosticarse la muerte encefálica.

Neurocirujano adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital General Balbuena. Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina. UNAM. Neurocirujano egresado del Hospital General de México, O. D. SS. Secretario Propietario Primero del Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. Vocal del Comité de Donación de Órganos y Tejidos con fines de Trasplante del Hospital General Balbuena. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina. UNAM. Profesor de Neurología de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Anáhuac.

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Dr. Álvaro Campero Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Ministerio de Salud de Tucumán, Argentina

Cirugía de base de cráneo. Características y actualidades de base de cráneo ya no es necesario realizar grandes incisiones en las zonas faciales, que al final ocasionan grandes cicatrices. Hoy en día, en gran parte de los casos, es posible abordar las lesiones a través de las fosas nasales. Esta técnica implica acceder al conducto nasal con un endoscopio. Esto hace posible una menor duración de la operación, reducción del tiempo de hospitalización, recuperación más rápida; evita las cicatrices faciales y permite mayor funcionalidad respecto a los resultados obtenidos tras la cirugía.

El cráneo tiene dos sectores, uno superior convexo hacia afuera, en forma de bóveda, llamada calota, y otro inferior, relativamente plano, que representa la base de la bóveda y precisamente es la base de cráneo. Dicha base tiene una cara que mira hacia arriba, al interior del cráneo, y otra cara que mira hacia abajo y es externa al cráneo.

irugía de base de cráneo significa cuando quirúrgicamente se trata cualquier patología relacionada anatómicamente con esa base de la bóveda. La mayoría de las lesiones de la base de cráneo son tumores. La cirugía de base de cráneo se refiere a los procedimientos neuro quirúrgicos que abarcan e involucran abordajes complejos y extensos para la resección de lesiones ubicadas precisamente a lo largo de la base del cráneo. La complejidad de esta zona radica en que en ella se encuentra una red de vasos sanguíneos y nervios cuya lesión puede dejar secuelas neurológicas importantes en el paciente, desde compromiso en la movilidad de los ojos, parálisis facial, pérdida de la audición hasta compromiso en el mecanismo de la deglución que impide al paciente alimentarse a través de la boca, entre otras.

Históricamente los abordajes en cirugía de base de cráneo involucraban incisiones extensas y resección amplia de tejidos y hueso para llegar a la ubicación de las lesiones, lo que se traduce en tiempos de cirugía extensos y prolongado tiempo de recuperación del paciente.

La base de cráneo tiene las siguientes características anatómicas, que hacen que las cirugías en dicha región sean todo un desafío para el neurocirujano: 1) Por la base de cráneo pasan los nervios craneales, a través de orificios propios de dichos nervios; así, muchas

Con los avances tecnológicos, en algunos casos, se pueden utilizar abordajes de mínima invasión que permite reducir los tiempos quirúrgicos y de recuperación con un resultado. Para realizar una cirugía

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El Dr. Campero utilizando el microscopio durante un procedimiento

veces los tumores invaden a los mismos; 2) En la base de cráneo se encuentran las arterias principales que van a irrigar el cerebro y resto del encéfalo, por lo tanto, a la hora de operar un tumor en dicha región, el neurocirujano debe respetar dichos vasos. 3) La parte central de la base de cráneo se encuentra escondida por el encéfalo, haciendo que sea muy difícil acceder quirúrgicamente a dicho sector; para ello, la Neurocirugía ha diseñado abordajes complejos que permiten llegar a esa zona con seguridad. la cirugía de base de cráneo es considerada una de las técnicas más difíciles de la Neurocirugía, sin embargo, con el avance tecnológico sus prácticas han evolucionado de manera favorable haciendo uso de tecnología y conocimientos micro quirúrgicos. La cirugía de base de cráneo se recomienda en: 1) Toda patología de esa región que genera síntomas y/o signos al paciente; y 2) Toda patología de esa región que puede ser potencialmente mortal o generar secuelas importantes de no tratarse quirúrgicamente. Muy importante el siguiente concepto: la cirugía en sí no debe generar mayor riesgo o peores resultados que la propia enfermedad. Sin dudas, la cirugía de base de cráneo se volvió una subespecialidad muy segura dentro de la Neurocirugía, gracias a los avances técnicos y tecnológicos.

1) Cirugía a través de la bóveda del cráneo, donde se accede a la base desde arriba. Para ello generalmente se utiliza un microscopio quirúrgico. Es la vía tradicional para operar la base de cráneo; y

médico y paramédico capacitado y habituado a este tipo de procedimientos quirúrgicos. Además, el centro debe contar con

2) Cirugía a través de la nariz, donde se accede a la base desde abajo. En esta situación habitualmente se utiliza un endoscopio. Es una forma de acceder a la base de cráneo que fue evolucionando positivamente en los últimos años, siendo hoy día una forma muy frecuente de utilizar. Es muy importante que la cirugía de base de cráneo sea realizada en centros especializados para este tipo de intervenciones, con un equipo

Un ejemplo de una cirugía de base de cráneo. El caso se trata de un glomus yugular.

Por lo tanto, resuelve la gran mayoría de las lesiones que se ubican en esa región. Lo más frecuente de tratar son tumores de la base de cráneo, entre ellos adenomas hipofisarios, meningiomas de la base de cráneo, schwannomas vestibulares, craneofaringiomas y cordomas. Hoy en día podemos decir que la cirugía de base de cráneo cuenta con dos tipos de procedimientos:

El Dr. Campero utilizando el endoscopio

El Dr. Campero disecando un preparado anatómico. El entrenamiento en el Laboratorio de Anatomía es extremadamente importante para poder realizar cirugía de base de cráneo. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

tecnología adecuada para este tipo de cirugía. En esas circunstancias, las expectativas para el paciente y su familia son en la mayoría de los casos excelentes. Con respecto a riesgos y eventuales complicaciones, estos van íntimamente ligados a la relación que existe entre la base de cráneo con los nervios craneales y las arterias del encéfalo. El gran desafío para el neurocirujano es poder extraer el tumor de la base

de cráneo respetando los nervios y las arterias. En cuanto al equipo tecnológico e instrumental utilizado, a mi entender, lo fundamental que debe tener un servicio de Neurocirugía especializado en base de cráneo es: 1) Equipos para ver: microscopio y endoscopio; 2) Equipo para remover el hueso: dril; 3) Equipo para remover el tumor: aspirador ultrasónico; 4) Equipo para poder preservar los nervios craneales: monitoreo neurofisiológico; 5) Equipo por si sucede una lesión arterial: angiógrafo con hemodinamia; y 6) Equipo para orientar anatómicamente al neurocirujano durante la cirugía: neuronavegador.

Imagenología. Agregar además la importancia del personal paramédico que debe estar acostumbrado a este tipo de pacientes: enfermeras, instrumentadoras y fisioterapeutas. Como parte de los criterios y parámetros considerados en la selección de pacientes candidatos a cirugía de base de cráneo, en primer lugar están los mismos criterios que para cualquier cirugía, es decir, adecuada función cardiopulmonar con parámetros normales de coagulación. En segundo lugar, lo que ofrece el equipo quirúrgico con la cirugía de base de cráneo en términos de resultados debe ser mejor que la historia natural de la enfermedad y mejor que los resultados de otros tratamientos no quirúrgicos. Siguiendo esas dos consignas, seguramente el resultado será el óptimo. Cuando no se cumplen algunas de las dos consignas del punto anterior, queda claro que debe descartarse el efectuar la cirugía de base de cráneo.

En lo que refiere al equipo interdisciplinario que interviene en estos procedimientos en materia de diagnóstico, etapas pre y trans quirúrgicas y seguimiento post quirúrgico, queda claro que es necesario interactuar con otras especialidades. Para lograr el éxito en la cirugía de base de cráneo, es importante considerar no solo el acto quirúrgico, sino dar mucha importancia al preoperatorio y al postoperatorio. Son muchas las especialidades médicas involucradas en el diagnóstico y tratamiento de una lesión de base de cráneo: Neurocirugía, Otorrinolaringología, Endocrinología, Anestesiología, De arriba a abajo: cordoma; craneofaringioma; meningioma; schwannoma Terapia Intensiva, LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Ministerio de Salud de Tucumán, Argentina. Secretario General de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC). Profesor Titular, por Concurso, Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Doctor en Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Magister en Anatomía Quirúrgica, Universidad Nacional de Tucumán. Presidente de la Federación Nacional de Neurocirugía de Argentina. Ex Director, Revista Argentina de Neurocirugía (RANC). Ex Presidente, Capítulo de Base de Cráneo, Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC). Ex Presidente, Asociación Civil de Neurocirujanos de Tucumán. Ex Residente en Neurocirugía (Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires). Ex Jefe de Residentes en Neurocirugía (Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires). Ex Fellow en Neuroanatomía (University of Florida, Estados Unidos). Ex Fellow en Neurocirugía (Hospital Británico de Buenos Aires). Carrera de Especialista en Neurocirugía, Universidad de Buenos Aires. Publicaciones en Revistas indexadas en PUBMED: 83; Publicaciones en Revistas indexadas en otras Bases: 96; Libros publicados: 6; Capítulos de Libros publicados: 24; Conferencias Internacionales: 544; Conferencias Nacionales: 328; Premios ganados: 23.

Dr. Fabián César Piedimonte

Presidente de la Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencias, Argentina

Avance de la Neurocirugía Funcional en América Latina

con una homogeneidad incuestionable y una paridad en términos de un nivel de estrategias en Neurocirugía y cabe destacar que dentro de la región que corresponde a Latinoamérica, México tiene un rol preponderante en todas las áreas de la Neurocirugía.

Soy neurocirujano, vengo del hermano país de Argentina y me desempeño en el área que denominamos Neurocirugía Funcional, que se encarga básicamente de resolver síntomas en el paciente con diferentes enfermedades, por ejemplo, temblor en la forma de Parkinson, dolor en algunos pacientes, convulsiones en la epilepsia, etcétera.

i lugar de trabajo es la Fundación CENIT para la Investigación de Neurociencias. Es una fundación que se dedica básicamente a la asistencia de pacientes, a la educación de los profesionales y en gran medida a la investigación clínica y básica. Yo soy el presidente de la fundación y además me desempeño como el neurocirujano funcional junto a un grupo de 5 neurocirujanos. Respecto al panorama de la Neurocirugía a nivel Latinoamérica y en México, en el rigor de verdad, los avances que hemos vivido en los últimos 10 años considero que no se habían vivido en los últimos 100, es decir, el vértigo en el cual el desarrollo de las imágenes, del nuevo instrumental, de nueva tecnología, de conocimiento, de la fisiopatología, de las enfermedades, ha hecho que podamos darle una respuesta mucho más satisfactoria a los pacientes y con una gran reducción en los riesgos durante la intervención. 64

Si alguien me hubiese planteado lo que hoy estamos viviendo en términos de neurocirugía en general, 30 años atrás, cuando empecé mis primeros pasos luego de la residencia, hubiera pensado que era ciencia ficción y hoy es una realidad, es una realidad que en el buen sentido afecta al mundo, pero también involucra a América Latina el hecho de la comunicación, de la redes, de la posibilidad del intercambio más fluido entre profesionales de diferentes centros, de Asia, de América, lo que hace que contemos

Eventualmente podría plantear que en el área de mi interés, que es la Neurocirugía Funcional, hemos tenido profesores de la talla de Don Manuel Velasco Suárez o el Dr. Francisco Velasco Campos, que han sido luminarias y lo siguen siendo para el desarrollo en diferentes países de la región; luminarias en el sentido amplio, no solo por lo que le han dado a México y a América Latina, sino por lo que le han dado al mundo: ambos han descrito nuevas técnicas, han propuesto nuevas estrategias que hoy se utilizan en forma amplia en diferentes centros de diferentes países considerados de primer nivel en todo el mundo. Esas técnicas, esos avances básicamente se han dado en dos grandes grupos de enfermedades que son dramáticas para la población, porque no respetan ni religiones, ni edades, ni sexo, como es la enfermedad de Parkinson y la epilepsia. En estas dos enfermedades la aparición de la neuromodulación, que implica simplemente la colocación de unos electrodos que van a diferentes núcleos del sistema nervioso, permite mitigar las convulsiones en el caso de la epilepsia y controlar los

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síntomas como es el temblor, la rigidez o la lentitud del movimiento en el Parkinson.

seguir adelante con nuevos procesos, con respeto puntual a los proyectos.

Haciendo referencia al doctor Velasco Campos, él diseño nuevos blancos dentro del sistema nervioso que han dado resultado muy superior a los que veníamos observando con los bancos clásicos. Por eso digo que en lo que a mí me compete en la Neurocirugía Funcional, en lo que es tumoral, vascular, columna, México es un abanderado en el sentido de guía para los demás países de América Latina.

Simplemente quiero comentar que una plática que se dio en un pequeño viaje de automóvil desde el hotel hasta el lugar del evento generó la posibilidad de que el año próximo se lleve adelante un curso en material cadavérico para médicos neurocirujanos en formación, para llevar adelante todas las técnicas percutáneas de dolor; eso habla de lo que es el intercambio, pero fundamentalmente del interés, la pasión y la avidez de los jóvenes neurocirujanos de México y en especial de este Hospital Regional 1° de Octubre.

Hoy desde nuestros respectivos ámbitos de acción propugnamos por la difusión del conocimiento, el intercambio y la interacción con grupos afines, dejando de lado lo que es el egoísmo propio que tiene el ser humano. Por eso yo vengo aquí con mucho placer a tratar de transmitir lo que bien o mal que venimos haciendo desde hace mucho tiempo, pero siempre me voy con una enseñanza superior a lo que yo dejo. Por ahí es un egoísmo necesario pero bueno, porque puedo asegurar que con lo que he visto eventos como estos que ha organizado el Dr. Carlos Castillo Rangel y con lo que he charlado con él mismo, con diferentes colegas y con los residentes, me nutre como para

Este nuevo proyecto se va hacer en Acapulco, durante el congreso de residentes, pero por una cuestión de logística posiblemente previo a ese congreso se realice en la Ciudad de México, eso está para definirse, pero probablemente sea ahí. En cuanto a lo que se vislumbra para el futuro y hacia dónde nos estamos dirigiendo, esto es un planteamiento muy interesante, porque es un desafío: lo que estamos tratando es que en la mayoría de las enfermedades a las cuales hoy podemos simplemente controlar sus síntomas, como el temblor, la rigidez, la lentitud del movimiento, el próximo paso sea la curación de la enfermedad y para esto hay técnicas y estrategias que se están llevando a cabo como

Dr. Manuel Velasco Suárez LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

el implante de células pluripotenciales para que de alguna manera se genere nuevamente la población neural que se ha perdido en cada una de las enfermedades por el padecimiento en sí, es decir, ese es el futuro, no controlar el síntoma sino intentar curar la enfermedad. Hemos avanzado en el diagnóstico, tratamiento y control, ahora vamos hacía la cura. Hoy en día estamos en una situación inmejorable de diagnóstico con el advenimiento de imágenes funcionales que nos permiten no solo definir las estructuras, sino como está funcionando cada sector que nos interesa del cerebro, si funciona correctamente o incorrectamente, con el tratamiento también podemos llegar hasta una estructura milimétrica prácticamente sin ejercer ningún daño al sistema nervioso, pero sin lugar a dudas, nuestro gran desafío a futuro es lograr la curación de estas patologías que cada vez afectan a más personas. Cada vez más las nuevas generaciones se acercan y muestran gran interés por esta especialidad. Por ello en principio es necesario plantearles que, por lo menos aquí en México con la juventud que he tenido la oportunidad de conversar, sigan así, sigan con esa avidez de conocimiento, que no se den por vencidos en ningún momento, que traten de buscar las cosas nuevas que puedan fortalecer el conocimiento en pro del paciente y que, desde ya, las puertas de nuestra institución están abiertas en cualquier momento. Había un físico revolucionario que fue el que planteo la diferencia entre grados centígrados y la escala que lleva su nombre, precisamente el físico William Thomson Kelvin, que en un momento

Dr. Francisco Velasco Campos

dijo que ya no había en la Física nada más para conocer, para avanzar o para descubrir, que simplemente lo que había que hacer era tomar mejores medidas de lo que ya conocíamos. Cinco años después Albert Enstein favoreció al mundo con la teoría de la relatividad. Por eso nuevamente insisto en decirles que no pensemos que todo está hecho, sigamos adelante, avancemos y no nos demos por vencidos. Como presidente de la fundación CENIT nunca he pensado en dejar algún legado, sino en trabajar constantemente. Creo que el fruto de ese trabajo es lo que uno deja día a día, yo lo que hago es con y por pasión, no me importan los sacrificios y no lo tomo por sacrificio. Hace poco mí secretaria me dijo:

“doctor, usted pasa más tiempo fuera del país y arriba de un avión que aquí”. Y yo no me doy cuenta de esas cosas, pero cuando uno ve para atrás y realmente se percata de que gente que estuvo con nosotros hoy está desarrollando Neurocirugía Funcional aquí en México, en Costa Rica, en Chile, en Puerto Rico y otros países, es algo que le da energía al motor seguir adelante. Así, creo que el legado es lo que uno hace día a día y lo tiene que hacer con pasión.

Neurocirujano Universitario. Fellow of Interventional Pain Practice-WIP (World Institute of Pain). Profesor regular adjunto de Anatomía, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Presidente de la Fundación Cenit para la Investigación en Neurociencias, Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Tesorero de la International Neuromodulation Society (INS). Director de Certificación y Acreditación de la Academia Latinoamericana de Médicos Intervencionistas en Dolor (ALMID). Editor en jefe de la revista “Neurotarget – Vanguardia en Neurociencia”, Buenos Aires, Argentina.

Dr. Omar Abraham Pichardo Uribe

Coordinador de la Clínica de Cirugía Cerebrovascular, Centro Médico ABC

Avances en Cirugía Neuroendovascular Actualmente soy presidente de la Sociedad Neuroendovascular Mexicana, un área difícil de definir porque es poco conocida al ser relativamente nueva, pese a que la Neurocirugía tiene una tradición muy amplia en nuestro país, distinguiéndose por ser uno de los más significativos a nivel mundial.

a Neurocirugía endovascular no tiene los procesos convencionales de cirugía: es mínimamente invasiva y busca resolver padecimientos de la circulación cerebral sin abrir el cráneo, sino por una punción en mano o pierna, navegando dentro del cuerpo por el sistema circulatorio y llegar al sitio del problema para, con diferentes tecnologías resolverlos. Empezó con enfermedades muy básicas, luego aneurismas y ha ido extendiendo sus posibilidades de tratamiento de este tipo, incluyendo administrar quimioterapia para tumores cerebrales en forma muy selectiva, en ocasiones neoplasias muy agresivas, lo que es algo muy prometedor. Todos los aspectos tecnológicos permiten que la navegación del cerebro sea una 66

realidad, es algo que tiene mucho futuro y desde hoy tenemos gente en formación, en tanto que la tecnología va siendo cada vez más asequible.

como un proyecto para atacar coágulo ya no con medicamentos sino navegar, localizarlo y extraerlo, lo que nos ha dado resultados muy satisfactorios. Fuimos pioneros en esto, publicamos nuestros resultados y enfatizábamos la importancia de la capacitación del personal y el entrenamiento continuo para tener buenos

En el Hospital 1º de Octubre del ISSSTE podemos hacer reconstrucciones en tercera dimensión, planeaciones y mediciones de los vasos, etcétera, así como tratamientos de aneurismas, así LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

resultados, además de que todo el equipo esté involucrado. Estamos orgullosos de ello, nuestros avances son claros y hemos reducido significativamente el tiempo para restablecer la circulación, logrando que el paciente pueda recuperarse muy pronto, valerse por sí mismo y regresar a sus actividades cotidianas. En la situación isquémica del infarto cerebral el tiempo es apremiante: cada minuto que pasa mueren 2 millones neuronas. En otro escenario, cuando hay una ruptura o hemorragia, las complicaciones y circunstancias son otras, por ello hemos iniciado una campaña en que nuestro mensaje principal es la detección para tratar esos aneurismas antes de que se rompan. Cuando un paciente sabe que lo tiene, se interna, se trata, regresa a su casa en dos días y se reintegra a sus actividades normales en siete días, los que recomendamos para evitar algún tipo de problema. Es fundamental detectarlo antes de que se rompa, de otra manera siempre existe la posibilidad de estar en terapia intensiva con monitoreo, intubado, con riesgo de muerte del 50 %, posibilidad de que tenga un déficit permanente, postrado en cama, etcétera. Determinados factores aumentan la posibilidad de tener un aneurisma, pero literalmente cualquiera pudiera tenerlo, incluso niños. El 2 % de la población lo tiene y en muchos casos no lo sabe; puede que le duela la cabeza o tenga algún síntoma, pero la mayoría de las veces no va a tener ningún síntoma, por lo que sugerimos que de tanto en tanto se revisen, por cada 10 años hacerse un estudio, tomografía con contraste o resonancia magnética y así descartar riesgos. Desafortunadamente en mujeres es más frecuente; y en las que fuman, mayores de 40 años y con presión alta tienen hasta 7 veces más posibilidades. Hay un factor común en personas con un familiar directo que tuvieron el aneurisma, padres, hijos, hermanos, por lo que es muy recomendable que se revisen, ya que tienen hasta 4 veces más posibilidades que la población general. También influyen situaciones especiales, como riñones poliquísticos, problemas de la colágena, enfermedades genéticas específicas que alteran la formación adecuada de vasos sanguíneos, entre otras. Para el infarto cerebral influyen factores como diabetes mal controlada, presión alta, tabaquismo, obesidad, insuficiencia arterial, colesterol o triglicéridos altos,

depósito de placa que puede tapar las coronarias y cualquier otra parte de la circulación, incluyendo las arterias que llevan sangre al cerebro, las carótidas y las vertebrales. En el aneurisma cerebral los síntomas son muy vagos e incluso puede haber pacientes completamente asintomáticos, por eso la importancia de cuidar esa parte de diagnóstico, incluso sospechando de un dolor de cabeza persistente, cuando ya hay algo grave de mayor relevancia, es el peor dolor de cabeza de la vida. Recomendamos no esperar e ir directamente a Urgencias, además de contactar a un especialista en algún aspecto de las neurociencias. Si ya se rompió el aneurisma puede haber pérdida del estado de alerta, crisis convulsivas, problema en que se desvía el ojo súbitamente y tiene mirada doble, dato muy sugestivo de un problema inminente y hay que ir con el especialista. En cuanto al infarto, hay síntomas claros como distorsión de la cara, imposibilidad de levantar los brazos, no tener un lenguaje fluido, arrastrar la lengua, todos ellos datos de urgencia extrema que ameritan atención inmediata. Conforme pasa el tiempo va disminuyendo el margen de acción y la estadística del INEGI del 2016 mostraba que hay más muertes de mujeres por infartos cerebrales que por cáncer de mama, entonces es una enfermedad muy significativa, tenemos mucho que hacer, sobre todo en la parte de difusión, de concientización.

la tecnología tiende a ser mínimamente invasiva, hay menos molestia, es más fácil y práctica la intervención y se sigue avanzando en esa tendencia. En Estados Unidos se tiene un movimiento muy importante para hacer de septiembre el mes de la concientización sobre los aneurismas cerebrales y esto porque allá la legislación involucra presupuesto para investigación. En nuestro caso hoy tenemos la concientización antes que otra cosa, necesitamos que la gente sepa qué es un aneurisma cerebral. Por ello, vemos diferentes acciones de difusión, puesto que es una enfermedad que tiene un 50 % de mortalidad. Lo haremos principalmente en redes sociales para tener mayor alcance en esta campaña pletórica de material audiovisual, para ser muy didácticos, con información asimilable y acceso para todo mundo, a través de la página aneurismascerebrales.com. Participaremos en el Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía con el Dr. Carlos Castillo Rangel, con quien siempre estamos de la mano. Él ha sido un elemento muy importante para darnos apoyo, quien tiene un largo camino recorrido con el Colegio Nacional de Neurocirugía; es un profesional muy reconocido en el medio, que siempre tiene una mano dispuesta para apoyar. Estaremos en el congreso difundiendo esto hacía los colegas, en un aspecto más científico, ya desde otro ángulo, pero sin perder el objetivo que es ir a los pacientes.

La Sociedad Neuroendovascular Mexicana participa activamente en ello. Se fundó en 2018 y estamos haciendo acciones concretas los más de 100 especialistas que hay actualmente ejerciendo en el país. Pero en esta área confluyen radiólogos, neurólogos y neurocirujanos. Sin embargo, en México la práctica y desarrollo de la neurointervención tiene menos peso, muchas veces por falta infraestructura, carencia de salas específicas disponibles las 24 horas de los 7 días de la semana, insumos caros, y otras cuestiones. Sin embargo, justamente es la misión de la Sociedad difundir y fortalecer la especialidad y, en la medida de lo posible, contribuir a robustecer el sistema para que pueda todo mundo pueda tener acceso, que la gente sepa que esto existe y tiene mayores opciones. Ha habido mucho trabajo y muy buena difusión, por ejemplo en aspectos mínimamente invasivos para columna u otras áreas del cuerpo, laparoscopia y otros procedimientos, cada vez más rápidos, seguros, precisos;

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Médico Cirujano en la Universidad La Salle, especialidad en Neurocirugía por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Maestría en Ciencias Médicas en la misma institución; Fellowship en Neurorradiología Intervencionista en el Centro de Stroke en Buenos Aires, Argentina. Profesor a las conferencias WLNC 2018 en Kobe, Japón y XVI World Congress of Neurosurgery en Estambul, Turquía. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica, miembro de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica.

Ecos del

Agradecemos infinitamente su valiosa asistencia al Tercer Congreso Nacional “Tópicos Selectos de Neurocirugía” 2019, que se realizó con gran entusiasmo y alegría. La participación en la vida académica de la Neurocirugía mexicana debe ser tarea de todos.

uvimos 90 profesores que dieron todo por promover la Academia; participaron 125 neurocirujanos de todas partes del país que compartieron con los asistentes sus conocimientos y experiencias.

Se cumplió a cabalidad con el objetivo central de este congreso: impulsar a los residentes y sobre todo a los neurocirujanos jóvenes. Nos acompañaron 85 residentes de diferentes sedes del país. Agradezco intensamente a los profesores titulares y jefes de Servicio que les otorgaron la oportunidad de participar con todos los trabajos presentados. Por primera vez se realizó un Concurso de Neurocirugía y Neurociencias con la finalidad de establecer y reforzar lazos fraternales entre las sedes de Neurocirugía. Se proyectó la Academia con gran entusiasmos al recibir y evaluar 93 carteles y realizar un Curso-Taller precongreso de alto nivel con 17 asistentes con tecnología de punta. En este congreso nos acompañaron 23 casas comerciales, con una asistencia de más de 95 miembros del staff del área comercial. El Comité organizador, con apoyo de sus patrocinadores, por primera vez logró becar al 100 % en inscripción y hospedaje a todos los residentes que asistieron al congreso, donde lograron amalgamar la convivencia social y académica, incluyéndolos en la vida de la Neurocirugía mexicana. Quiero agradecer intensamente y con gran alegría a todos por su participación, apoyo y la confianza que nos depositaron. Con esto sumamos un congreso de casi 400 asistentes. Espero de todo corazón que el esfuerzo que hicimos haya cubierto todas sus expectativas.

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presenciaran y conocieran la ardua tarea que realiza la Neurocirugía mexicana. Unidos vamos a sumar por la Neurocirugía. Muchas gracias a todos, los esperamos en la próxima edición. Dr. Carlos Castillo Rangel Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

Dr. Carlos de la Peña Pintos, Secretario de Salud del estado de Guerrero

Ceremonia inaugural

Es nuestra responsabilidad seguir sumando esfuerzos y promover la unidad, que es la pieza clave para conseguir el máximo grado de calidad académica. En este camino, sigamos apostando por la Academia, por los neurocirujanos jóvenes, por los residentes, que puedan convivir con los grandes profesores, como lo hicieron en este congreso.

Agradezco académicamente todo el esfuerzo de la Universidad Nacional Autónoma de México y a la Universidad Autónoma de Guerrero, a la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), a la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y al Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. Con tu participación logramos que los órganos gubernamentales y legislativos

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Dr. Pablo Amílcar Sandoval Ballesteros, Delegado federal en Guerrero

Homenaje al Mtro. José María Sánchez Cabrera

n el marco de este Congreso y contando con la presencia de sus familiares, se llevó a cabo un sentido homenaje póstumo al destacado maestro Dr. José María Sánchez Cabrera, nacido en la ciudad de Jerez, estado de Zacatecas, el 24 de agosto de 1920 y que se graduara como médico en la entonces Universidad Autónoma de México en 1946. El Dr. Sánchez Cabrera colaboró con diversas instituciones en plan de consultor, como en los Servicios Médicos de la Secretaría de Economía y en el Instituto de Enfermedades de la Nutrición. Sus mayores intereses dentro de su profesión fueron la docencia y las labores acádemicas dentro de las sociedades. Destaca su labor preponderante en la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría, de la cual fue Tesorero y posteriormente miembro del comité editorial, puesto que dejó para formar parte del mismo en la revista “Neurocirugía Mexicana”.

Homenaje al Dr. Sánchez Cabrera

Fue organizador y Presidente del primer Congreso Mexicano de Cirugía Neurológica y fundó la institución que garantizó la comunidad de los congresos siguientes. En 1971 ingresó a la Academia Mexicana de Cirugía como acádemico de número, para ocupar uno de los sillones de Neurocirugía. Su entrenamiento en Neurocirugía lo realizó en el Hospital Juárez de México bajo la dirección del Maestro Dr. Manuel Velasco Suárez, de 1948 a 1950 y en el Servicio de Neurocirugía del IMSS. Estructuró el Servicio de Neurocirugía Pediátrica en el Hospital General del CMN "La Raza" que jefaturó hasta su jubilación en 1979.

Curso Pre Congreso

Su principal interés profesional en el campo de la Neurocirugía fue el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, con procedimientos como son la lobectomía temporal y la hemisferectomía para tratar a pacientes con hemiplejía infantil. Fue el primer cirujano de América Latina en colocar electrodos en los cordones posteriores de la médula para el tratamiento del dolor incoercible. Durante su presidencia, a efecto de lograr una fuerza moral cada vez mayor en los Consejos, promovió la creación de otros Consejos como el de Neurología, Electrofisiología, Urología y Gastroenterología. 70

Primer Concurso de Neurociencias para Residentes LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Cena de gala LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

Presencia de la industria farmacéutica en el evento

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2do. Simposio Internacional de Neurocirugía

Neuro-Oncología

El programa académico se desarrolló de la siguiente manera: Miércoles 2 de octubre Discusión de casos clínicos: tumores de la base de cráneo. ●Manejo de las lesiones del ángulo ponto cerebeloso. ●Cordomas de la región petroclival. ●Meningiomas y lesiones del seno cavernoso. ●Anatomia microquirúrgica del ángulo ponto cerebeloso. ●Tumores de piso anterior retos en la reconstrucción y complicaciones. Jueves 3 de octubre Discusión de casos clínicos: Cirugía en paciente despierto; retos de la cirugía con lesiones en área elocuente.

En el marco del 44º aniversario del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE y que fungió como sede para la realización de este evento, del 2 al 4 de octubre de 2019 se llevó a cabo el 2do. Simposio Internacional de Neurocirugía Neuro-Oncología, con la participación de la Sociedad Mexicana de Cirugía Nuerológica, A.C., la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía, el Colegio Nacional de Neurocirujanos A.C., especialistas del ISSSTE y del Servicio de Neurocirugía del propio hospital.

●Oncolytic viruses in the treatment of high grade gliomas. ●Manejo de gliomas: de la experiencia al experticio. ●Consenso nacional de gliomas en México. ●Cavernomas: retos y actualidades del manejo quirúrgico. ●Cirugía de tumores en área elocuente: despierto vs mapeo cortical. ●Dolor crónico: avances en los tratamientos. ●Retos y alcances de la cirugía de

sta segunda edición del simposio fue una excelente oportunidad de encuentro entre expertos internacionales y nacionales enfocado a propiciar el intercambio y actualización del conocimiento mediante la discusión y análisis en el campo de la Neurooncología y fue dirigido a neurocirujanos, neurólogos, médicos intensivistas, médicos generales, enfermeras de Cuidados Intensivos, Enfermería en general y todos los interesados afines. Contó con la presencia de los profesores internacionales Dr. Fabián Piedimonte, Presidente de la Fundación CENIT y jefe del Servicio de Neurocirugía de la Corporación Médica General San Martín de Buenos Aires, Argentina, y el Dr. Álvaro Campero, jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Padilla de Tucumán, Argentina, teniendo como organizadores al Dr. Carlos Castillo Rangel, Presidente del Colegio Nacional de Neurocirujanos, A.C. y Profesor Titular del curso de Neurocirugía en HR 1º de Octubre, ISSSTE, así como al Dr. Ricardo Juárez Ocaña, Coordinador de Enseñanza e Investigación de la misma institución.

Dr. Samuel Horta, Director del HR 1º de Octubre, acompañado por el presidente del Comité Ejecutivo del SNTISSSTE, Luis Miguel Victoria Ranfla, del Director Normativo de Salud, Ramiro López, y el Director General del ISSSTE, Luis Antonio Ramírez Pineda.

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tumores de la unión craneocervical. ●Rrutas correctas para el manejo de metástasis cerebrales. Viernes 4 de octubre Discusión de casos clínicos: Tumores de columna vertebral ●Tratamiento de tumores intrarraquídeosintramedulares más frecuentes. ●La ética y la práctica médica en la Neurocirugía. ●Actualidades médico-legales: la necesidad de un cambio de paradigma en la relación médico-paciente. ●Tumores en Pediatría; la visión de una nueva generación. A qué nos enfrentamos los neurocirujanos pediatras jóvenes. ●La importancia del neurocirujano en el diagnóstico de la muerte encefálica: fortalecimiento de la cultura de la donación de órganos.

El simposio fue una excelente oportunidad de encuentro entre expertos internacionales y nacionales enfocado a propiciar el intercambio y actualización del conocimiento mediante la discusión y análisis de distintos casos en el campo de la Neuro-oncología

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

BIENVENIDA DEL COMITÉ ORGANIZADOR

istinguidos y queridos amigos neurocirujanos, médicos y afines a la medicina, es un gran honor poder dirigirme a ustedes, estoy congratulado de poder presidir el Cuarto Congreso Nacional “Tópicos Selectos de Neurocirugía" en su edición 2021. Quiero enviarle un fraternal saludo a todas las personas que nos han acompañado en las ediciones previas de este evento. Para el Comité Organizador de este Congreso la prioridad es armonizar todas las aristas de nuestra área medica, la convivencia entre colegas y nuestras familias; es muy importante en este Congreso que los actores principales sean los talentos jóvenes de la Neurocirugía y los médicos neurocirujanos en formación. Por esta razón, en esta edición del Congreso queremos que el eje académico sea la seguridad del paciente con temas enfocados a los retos verdaderos del neurocirujano mexicano y la realidad a la que se enfrenta en los centros hospitalarios en el país. Nuestra intención es celebrar una justa académica donde podamos discutir temas y casos clínicos sobre los riesgos y complicaciones

en Neurocirugía; nuestro objetivo principal, sin duda alguna, es que los profesores invitados y nuestros asistentes disfruten en todo momento su estancia, que se sientan en casa, solo así los trabajos académicos serán de provecho y se debatirá con dinamismo, objetividad, respeto, pero sobre todo con mucha amistad. Esta cuarta edición del Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía no será la excepción y contaremos con la presencia de prestigiados profesores nacionales e internacionales, a los que agradecemos por su participación y cooperación para compartir con nosotros su esfuerzo, dedicación, trabajo, experiencia y el conocimiento científico que hoy los lleva a la cima del expertise. Los invito a disfrutar al máximo estos tres días de convivencia amena y que hagamos un ambiente amistoso, lleno de compañerismo, construyamos nuevos vínculos. Las actividades académicas y de convivencia son derecho de todos los neurocirujanos del país, la enseñanza no debe tener limites. Agradecemos a todas las autoridades académicas y a los órganos gubernamentales que hacen posible la realización de este evento.

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Bienvenidos todos nuestros colegas, les reitero nuestro compromiso en brindarles un programa de alta calidad científica para el provecho de todos los asistentes, gracias por su asistencia a este Cuarto Congreso Tópicos Selectos de Neurocirugía 2021. Atentamente

Dr. Carlos Castillo Rangel

Presidente del Comité Organizador

COMITÉ ORGANIZADOR DR. CARLOS CASTILLO RANGEL PRESIDENTE DR. JOSÉ INOCENTE ARIZA TAPIA VICEPRESIDENTE DR. RAMIRO A. PÉREZ DE LA TORRE SECRETARIO GENERAL DR. CELEDONIO MARTÍNEZ SÁNCHEZ TESORERO DR. EDUARDO DÍAZ JUÁREZ COORDINADOR CIENTÍFICO DR. VICTOR HUGO PÉREZ PÉREZ COORDINADOR DE RELACIONES INTERNACIONALES DRA. YAREL A. BARBA RUIZ ESPARZA DR. JAIME ORDOÑEZ GRANJA COORDINACIÓN DE TRABAJOS LIBRES/ LOGÍSTICA DRA. MA. DE LA LUZ SORIANO MULATO COORDINADORA DE EVENTOS SOCIALES DRA. LAURA A. MARTÍNEZ ALBARRÁN DR. JAHIR ERICK RIVERA VELAZQUEZ MEDIA/MERCADEO/ADMINISTRADOR DE REDES SOCIALES 75

PROGRAMA CIENTÍFICO JUEVES 4 DE NOVIEMBRE DE 2021 MÓDULO NEUROTRAUMATOLOGÍA. SALA 1 MÓDULO: Principales complicaciones en trauma craneal severo. ►15:00 Hrs. Retos del neurocirujano ante el TCE severo ¿Cuándo saber no operar un paciente? Suma de factores experiencia, conocimiento y ética. ►15:15 Hrs. Herniación transcalvaria transoperatoria: verdadero reto quirúrgico en TCE Severo. ►15:30 Hrs. Hematoma subdural agudo ¿midriasis bilateral, cómo afrontar el pronóstico? ►15:45 Hrs. Estrategias frente al TCE severo en provincia con deficiencias de recursos médicos quirúrgicos, económicos y de infrestructura. MÓDULO: Hematoma Subdural: controversias en el tratamiento de hematomas recidivantes. ►16:00 Hrs. Factores de riesgo para la reintervención de hematomas subdurales crónicos ¿Cuándo mantener una conducta expectante para la reintervención? ►16:15 Hrs. Drenaje de hematomas por trépanos ¿Factor de riesgo para reintervención en hematoma subdural crónico? ►16:30 Hrs. Empiema subdural posterior a drenaje de hematoma subdural, cómo abordarlo clínica y quirúrgicamente. ►16:45 Hrs. ¿Cuándo reintervenir un hematoma subdural recidivante? Sin déficit neurológico y con evidencia tomográfica ¿Manejo conservador? MÓDULO: Complicaciones en el manejo de fístulas postraumáticas, retos en el paciente con neuroinfección. ►17:00 Hemorragia intraventricular abscedada, manejo clínico y quirúrgico. ►17:15 Hrs. Cómo enfrentar un paciente con fístula de LCR de piso anterior postraumática con múltiples reintervenciones. ►17:30 Hrs. Alternativas endoscópicas para el abordaje de fístulas de LCR. ►17:45 Hrs. Fístulas de LCR posoperatorias, infección de herida quirúrgica y oseomielitis, cómo afrontarlas. ►18:00 Hrs. Paciente con trauma severo y exposición de masa encefálica. ¿Cómo abordarlo? RECESO MÓDULO: Craniectomía descompresiva: indicación desmedida en Servicios de Neurocirugía. ►18:15 Hrs. Complicaciones en la craniectomía 76

descompresiva: cómo evitar infartos y contusiones hemorrágicas. ►18:30 Hrs. El drenaje subdural, factor protector para la reintervención quirúrgica. ►18:45 Hrs. Complicaciones en cranioplastia. ►19:00 Hrs. Síndrome post craniectomía. ►19:15 Hrs. Retos en paciente con diagnóstico de hematoma epidural. MÓDULO: Muerte encefálica y ética médica. Actualidades médico-legales. ►19:30 Hrs. Cómo afrontar los casos de TCE severo en pacientes jóvenes: su hijo es candidato a donación de órganos. ►19:45 Hrs. Cómo fortalecer nuestro ejercicio médico quirúrgico y enfrentar un caso que presentó una complicación médica ¿Cómo erradicar el rumor de una negligencia médica? MÓDULO COLUMNA. SALA 2 MÓDULO: Cirugía fallida en cirugía de columna. ►15:00 Hrs. Enfermedad de segmento adyacente lumbar. ►15:20 Hrs. Discoidectomía / Discectomía fallida: ¿Qué hacer para evitarlo? ►15:40 Hrs. Cifosis postoperatoria en laminectomía cervical. 16:00 Hrs. Migración de implantes lumbares. ►16:20 Cirugía de disco lumbar posterior: de lo tradicional a la actualidad. MÓDULO: Riesgos y complicaciones en cirugía de escoliosis. ►16:20 Hrs. Malposición de tornillos transpediculares: Manejo médico-quirúrgico y abordaje bioético del paciente. ►16:40 Hrs. Tiempo quirúrgico estimado, sangrado y otras complicaciones. ►17:00 Hrs. Fístulas de LCR en cirugías de instrumentación. ►17:20 Hrs. Discitis y otras infecciones en instrumentaciones ¿Cómo manejar? ¿Retirar los implantes? RECESO MÓDULO: Endoscopia vs otras técnicas mínimamente invasivas: Superioridad frente a la cirugía tradicional. ►18:00 Hrs. Nuevas herramientas imagenológicas y neurofisiológicas transoperatorias: Costo vs Beneficio. ►18:20 Hrs. Técnica endoscópica del canal lumbar estrecho. ►18:40 Hrs. Técnicas mínimamente invasivas para columna cervical degenerativa. ►19:00 Hrs. Complicaciones en abordajes y tratamiento de columna vertebral cervical. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

►19:20 Hrs. Complicaciones en abordajes minimamente invasivos de columna torácica: tips para evitarlos. MÓDULO: Columna tumoral. ►19:40 Hrs. Abordaje de lesiones tumorales a la columna torácica mediante cirugía mínimamente invasiva. ►20:00 Hrs. Complicaciones en cirugía de tumores intramedulares. Metástasis de columna toraco-lumbar: ¿Abordaje del paciente? ¿Cirugía paliativa?

VIERNES 5 DE NOVIEMBRE DE 2021 MÓDULO VASCULAR CEREBRAL. SALA 1 MÓDULO: Stroke y rescate cerebral: la nueva era de la terapia endovascular. ►09:00 Hrs. Hemorragia post reperfusión en el rescate cerebral: ¿Craneotomía para drenaje de hematoma? ►09:20 Hrs. Controversia en el tiempo de ventana para el rescate cerebral: resultados de trombectomía. ►09:40 Hrs. Tratamiento endovascular en enfermedad obstructiva carotidea: cómo afrontar un EVC isquémico posterior a la colocación de un dispositivo endovascular. MÓDULO: Manejo de aneurismas incidentales: Ruptura transoperatoria. ►10:00 Hrs. Ruptura carotidea durante disección aneurismática ¿Cómo lo afronto? ►10:20 Hrs. Aneurismas gigantes ¿Recontrucción vascular o bypass? ►10:40: ¿Cómo hice mi planeación quirúrgica? ¿Por qué cambió durante el transoperatorio? ►11:00 Hrs. Ruptura aneurismática post colocación de diversor de flujo ¿Craniectomía? MÓDULO: Aneurismas en territorios de accesos complejos. ►11:20 Hrs. Tips y recomendaciones para el tratamiento de aneurismas de la arteria basilar. ►11:40 Hrs. Aneurismas de la PICA: cuidados para evitar complicaciones en circulación posterior. ►12:00 Hrs. Aneurismas de la ACM ¿Por qué un simple acceso microquirúrgico se puede convertir en una catástrofe vascular? ►12:20 Hrs. Aneurismas múltiples ¿Cómo abordar al paciente? RECESO MÓDULO: Malformaciones arteriovenosas. ►13:00 Hrs. Ruptura de MAV durante embolización. ►13:20 Hrs. Ruptura espontánea de MAV: ¿Angiografía, embolización o cirugía? ►13:40 Hrs. Ruptura del drenaje venoso al inicio de la resección quirúrgica ¿Qué hacer? ►14:00 Hrs. La peor MAV que he operado: ¿Cómo lo hice? ¿Qué debí haber hecho? Análisis del caso posoperatorio. RECESO LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

MÓDULO: Fístulas carótida cavernosas. ►14:40 Hrs. Anatomía microquirúrgica del seno cavernoso. Tips y referencias quirúrgicas prácticas para abordarlo. ►15:00 Hrs. Aneurismas de cuello ancho de bifucarcion con WEB. ►15:20 Hrs. Experiencia y recomendaciones en el manejo de fístulas carótido cavernosas. ►15:40 Hrs. Fístula Dural AV: Diagnóstico, tratamiento y complicaciones. ►16:00 Hrs. Complicaciones en el tratamiento de fístulas carótido cavernosas. FUNCIONAL MÓDULO: Movimientos involuntarios. ►09:00 Hrs. Estrategias quirúrgicas en enfermedad de Parkinson y Distonía. ►09:30 Hrs. Mitos y realidades de la estimulación cerebral profunda en enfermedad de Parkinson. ►10:00 Hrs. Complicaciones de la estimulación cerebral profunda y las estrategias para prevenirlas. MÓDULO: Reunión conjunta sección de Neurocirugía funcional y sección de Epilepsia. ►10:30 Hrs. Monitoreo neurofisiológico en cirugía de epilepsia, mitos y controversias. ►11:00 Hrs. Cirugía en epilepsia de difícil control. Estrategias de manejo. ►11:30 Hrs. Manejo de la epilepsia con foco en área elocuente. MÓDULO: Dolor. ►12:00 Hrs. Estimulación espinal para dolor crónico. ►12:30 Hrs. Drezotomía. Indicaciones y actualidades. MÓDULO: Radiocirugía. ►13:00 Hrs. Radiocirugía para trastornos del movimiento. ►13:30 Hrs. Radiocirugía para epilepsia. MÓDULO: Estereotaxia y Neuroimagen. ►14:00 Hrs. Neuroimagen avanzada para DBS. ►14:30 Hrs. Estado actual del tratamiento quirúrgico para trastornos. Psiquiátricos. ►15:00 Hrs. Epilepsia. ►15:30 Movimientos involuntarios. ►16:00 Hrs. Tumores.

SÁBADO 6 DE NOVIEMBRE DE 2021 MÓDULO BASE DE CRÁNEO Y NEUROONCOLOGÍA. SALA 1 MÓDULO: Lesiones de la base de cráneo piso anterior: Manejo endoscópico, la mejor opción para evitar complicaciones. ►09:00 Hrs. Tumores con invasión vascular ¿Cuándo me detengo en la resección? ►09:20 Hrs. Tips y consejos para abordar los 77

meningiomas del ala del esfenoides. ►09:40 Hrs. Complicaciones más frecuentes en el tratamiento de meningiomas de la base de cráneo: serie de casos.

craneosinostosis no sindromáticas ¿Qué hacer y qué no hacer? ►11:00 Hrs. ¿Cómo decidir qué hacer en las craneosinostosis sindromáticas?

PRESENTACIÓN DE TEMAS: ►10:00 Hrs. El peor caso que he operado de meningioma petroclival: ¿Cómo lo hice? ¿Cómo se debe hacer? ►10:20 Hrs. Tumores del foramen yugular. ►10:40 Hrs. Lesiones del ángulo pontocerebeloso tratado por radiocirugía. ►11:00 Hrs. Abordajes combinados para el tratamiento de lesiones supra-infratentoriales. ►11:20 Hrs. Cordomas del clivus: abordando al enemigo. ¿Complicaciones postoperatorias? ►11:40 Hrs. Lesiones de la fosa media: cómo decidir el mejor abordaje quirúrgico. ►12:00 Uso de fluorescencia para resección de lesiones tumorales. ►12:20 Hrs. Neurohacking.

MÓDULO: Disrrafias del SNC. ►11:20 Hrs. Experiencia de un CMN en el tratamiento de paciente con Chiari: serie de casos. ►11:40 Experiencia de un CMN en tratamiento de las disrrafias espinales: series de casos.

RECESO PRESENTACIÓN DE TEMAS: ►13:00 Hrs. Complicaciones en la resección de gliomas en área elocuente. ►13:20 Hrs. Lesiones del área motora: ¿Paciente dormido o despierto? ►13:40 Hrs. Meningiomas parasagitales del tercio medio: Cómo evitarlesiones al drenaje venoso. ►14:00 Hrs. Síndrome del glioma herido. ►14:20 Hrs. Extend of reseccion in GBM in the molecular era? ►14:40 Hrs. Tumores del Seno Cavernoso: pasos para una cirugía exitosa. ►15:00 Hrs. Neuro-navegación, estereotaxia y craneometría: cómo explotar los recursos a nuestro alcance para resección eficaz de lesiones tumorales subcorticales. ►15:20 Hrs. Meningiomas del foramen magno: controversias y complicaciones. ►15:40 Hrs. Metástasis cerebrales: Ruta correcta para el manejo.

RECESO MÓDULO: Válvulas de derivación ventrículo peritoneal. ►12:20 Hrs. ¿Cómo decidir la presión correcta de la VDVP? ►12:40 Hrs. ¿Qué hacer cuando se expone el catéter de la VDVP? ►13:00 Hrs. Ventriculitis un verdadero reto. ►13:20 Hrs. Septos en el sistema ventricular ¿Cómo tratarlos? RECESO MÓDULO: Seguridad del paciente. ►14:00 Hrs. Cirugía segura en el paciente pediátrico. MÓDULO: Tumores del tallo cerebral y 4to ventrículo. ►14.20 Hrs. Tumor, hidrocefalia y deterioro neurológico: ¿Qué hago VDVP vs Craniectomía de fosa posterior? ¿Ventriculostomía? ►14:40 Hrs. Abordaje ideal para Craneofaringiomas ¿tips para tomar la mejor decisión? ►15:00 Hrs. Lesiones de la base de cráneo en pediatría: experiencia y serie de casos CMN La Raza.

MÓDULO: NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA. SALA 2 MÓDULO: Neuroendoscopia en tumores cerebrales. ►09:00 Hrs. Tumores de la región pineal. ►09:20 Hrs. Tumores intraventriculares. ►09:40 Hrs. Riesgos y complicaciones de la neuroendoscopia del paciente pediátrico. ►10:00 Hrs. Neuroendoscopia: el caso más complejo que he operado. MÓDULO: Bioética. ►10:20 Hrs. Nuevos métodos de enseñanza en Neurocirugía: Visión bioética y humanista. MÓDULO: Craneosinostosis. ►10:40 Hrs. Complicaciones más frecuentes en cirugía de 78

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas II

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA ll RETOS, AVANCES, PERSPECTIVAS.

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4to Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía 2021

Segundo Simposio Internacional de Neurocirugía Neuro-Oncología

Ecos del 3er Congreso Nacional Tópicos Selectos de Neurocirugía

Avances en Cirugía Neuroendovascular Dr. Abraham Omar Pichardo Uribe

Avance de la Neurocirugía Funcional en América Latina Dr. Fabián César Piedimonte

Cirugía de base de cráneo. Características y actualidades Dr. Álvaro Campero

Muerte encefálica. Características y diagnóstico especializado Dr. Omar Saúl García Elías

Panorama de la Neurocirugía Pediátrica Dr. Ricardo A. Cortés Monterrubio

Avances en cirugía de columna Dr. Ramón Ortega Padrón

Excelencia en Neurocirugía Pediátrica Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes

Tumores gigantes y de difícil acceso en edad pediátrica reto quirúrgico Dr. Erick Ulises Velasco Ramírez

Retos en Neurocirugía Oncológica Dra. Bárbara Nettel Rueda

Calidad de excelencia y actualización constante en Neurocirugía Dr. Jorge Alberto Gómez Rivera

Creatividad, conocimiento y disciplina, pilares de la Neurocirugía Dr. Jaime Diegopérez Ramírez

Tumores gliales, neurocirugía endoscópica y neuralgia del trigémino Dr. Rommel Granados López

Neurocirugía en Obstetricia Dr. Sergio Antonio García Barrios

Tratamiento avanzado de tumores hipofisarios

Terapias avanzadas para tratamiento de adicciones depresión y dolor Dr. Manuel Hernández Salazar

Homenaje al Dr. José Manuel Velasco Siles

Homenaje al Dr. Manuel Velasco Suárez

Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. en la pandemia por COVID-19 Dr. Carlos Castillo Rangel

Presentación