Muerte encefálica. Características y diagnóstico especializado Dr. Omar Saúl García Elías

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La muerte encefálica, como lo describe la guía de práctica clínica actualizada, es la pérdida irreversible, por causa conocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como del tronco encefálico.

Es de gran importancia establecer dos aspectos trascendentales en los pacientes que desarrollan muerte encefálica. El primero es que son pacientes los cuales pueden llevar un curso legal debido a la etiología de la lesión y, lo segundo es que, si se considera al paciente como potencial donante de órganos, todo el proceso se debe hacer dentro del marco ético y legal con lo establecido en la legislación mexicana.

Por ello es que, para establecer el diagnóstico de muerte encefálica en nuestro país, debemos basarnos en lo estipulado en dos documentos que tienen el valor jurídico y legal para llevar a cabo todo el proceso conforme a derecho y dentro de los lineamientos éticos pertinentes. Uno de los documentos es la Ley General de Salud en sus artículos 343, 344 y 346, donde se establece lo necesario desde el punto de vista legal para la certificación de la pérdida de la vida a través del diagnóstico de muerte una imagen cerebral (por lo menos una tomografía de cráneo en fase simple) que muestre la causa de la muerte encefálica (edema cerebral grave, herniaciones, hemorragias graves, etc.).

●Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de la causa del daño cerebral (punción lumbar, imágenes funcionales, electroencefalograma, angiografía, etc.).

●La observación cuidadosa, el tiempo de observación, el conocimiento claro y completo de la historia clínica y de la causa de la lesión cerebral, la exclusión de factores que puedan traer confusión y las imágenes diagnósticas, son algunos de los elementos que llevan a concluir que ya no es posible una recuperación.

Para establecer el diagnóstico se debe evaluar perfectamente que:

►Existan o no alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas graves, intoxicación o efecto de medicamentos neurodepresores (sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes), hipotermia (la temperatura corporal menor de 32°C puede imitar un cuadro clínico parecido a muerte encefálica y ser completamente reversible), menores de cinco años o hipotensión grave.

encefálica. El otro documento es la Guía de Práctica Clínica del Diagnóstico de Muerte Encefálica y el Manejo del Potencial Donante de Órganos con actualización en el 2019. Ambos documentos nos permiten involucrar los aspectos clínicos, legales y éticos para el diagnóstico y certificación de la muerte encefálica.

Prácticamente todas las revisiones internacionales para el diagnóstico de muerte encefálica describen la necesidad de cumplir los siguientes prerrequisitos: ►Posteriormente debe demostrarse

la ausencia de la función cortical y troncal en forma irreversible para lo cual son necesarios los hallazgos clínicos específicos.

►Existe ausencia de respuesta, ya sea consciente o refleja, a estímulos externos de cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos y visceroviscerales no necesariamente deben estar ausentes y pueden presentarse sin que esto excluya el diagnóstico.

►Pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico: •A nivel de mesencéfalo y puente: Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares ausentes.

•Reflejos pontinos: Ausencia de reflejos corneal, mandibular, de chupeteo y mentoniano. La descerebración debe estar ausente.

•A nivel bulbar: Ausencia de reflejos nauseoso y carinal. Ausencia del reflejo vasopresor y respiratorio, las cuales se evalúan con la prueba de la atropina y la prueba de la apnea respectivamente.

con muerte encefálica pero excluyen donación pueden ser: Infecciones víricas, fúngicas o parasitarias, por la necesidad de tratamientos prolongados para su erradicación y el riesgo que supone la infección en el receptor inmunodeprimido. Infecciones bacterianas insuficientemente tratadas y cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre aún positivos.

●Enfermedades degenerativas del sistema nervioso de etiología desconocida o no bien conocida: Demencia, Enfermedad de Creutzfeld-Jacob.

•A nivel del mesencéfalo: Pupilas con falta de respuesta a la luz y con posición media con tamaño de 4 a 9 mm. La decorticación debe estar ausente. ►Una vez establecido el diágnostico clínico de la muerte encefálica es importante que los hallazgos sean corroborados por estudios de gabinete como lo indica el artículo 344 de la Ley General de Salud, en donde se solicita realizar un electroencefalograma (EEG), o bien, realizar un estudio que demuestre ausencia de flujo encefálico arterial, de los cuales el más utilizado es la angiografía por tomografía computada.

Ambos son accesibles, rápidos, de costo moderado y que permiten confirmar el diagnóstico para, de así requerirlo, continuar con el proceso de donación. La utilización de uno u otro dependerá de la disposición de estos en las unidades hospitalarias y de las condiciones de cada paciente.

Entre las causas que con mayor frecuencia conducen a la muerte encefálica se encuentran:

●Lesiones: 1) Traumatismo craneoencefálico 40-60 % 2) Accidente cerebrovascular 30-45 % 3) Encefalopatía anoxo-isquémica 8-10% 4) Tumor cerebral primario 2-4 %

●Enfermedades que pueden cursar

●Algunos tumores malignos primarios de sistema nervioso: Aunque es raro, se han descrito casos de metástasis extracraneales de estos tumores, dependiendo del tipo histológico y grado de malignidad y del antecedente de manipulación quirúrgica o tratamiento con quimio o radioterapia.

En cuanto al riesgo de que la muerte encefálica se produzca durante un procedimiento neuroquirúrgico o a consecuencia de éste, es necesario mencionar que un criterio de exclusión para realizar cirugía neurológica en un paciente, es la presencia de muerte encefálica.

Los pacientes que se operan del sistema nervioso son evaluados por los especialistas pertinentes, en donde el objetivo principal es la mejoría del paciente, o bien, no producir mayor daño que el que la lesión causal ha generado.

De esta forma el riesgo de desarrollar muerte encefálica posterior a un procedimiento neuroquirúrgico es muy baja y podría estar asociada a si se tratan o se operan estructuras relacionadas con las funciones vitales.

Estos eventuales riesgos o la probabilidad de que se presenten los determina el equipo de Neurocirugía con base en el estado neurológico basal del paciente previo a la cirugía, la localización de la lesión, la extensión de la lesión y las comorbilidades asociadas al padecimiento principal. Todo lo anterior puede determinar un riesgo de desarrollo de muerte encefálica diferente para cada paciente.

No obstante, existen alteraciones fisiopatológicas en el paciente que pueden considerarse como factor de riesgo para una eventual muerte encefálica.

Es habitual que al inicio sea una lesión focal o localizada y que seguidamente lo afecte de manera global, como sucede en las lesiones vasculares, hemorrágicas o isquémicas, contusiones o laceraciones (traumatismo intracraneal grave, tumores cerebrales, etc.).

En un pequeño porcentaje la lesión encefálica es difusa, como en la encefalopatía anoxoisquémica secundaria a un paro cardíaco o respiratorio, a intoxicaciones, a infección del sistema nervioso central y/o a trastornos hidroelectrolíticos.

Dependiendo de la causa que provocó la lesión cerebral masiva habrá ciertas modificaciones patológicas específicas que al final terminarán en muerte neuronal por apoptosis e hipoxia.

Como ejemplo, en los traumatismos craneales abiertos puede acarrear gran pérdida de tejidos, incluido el encéfalo y sus vasos; el edema e hipertensión intracraneal producirán un deterioro de la presión de perfusión cerebral produciendo lesiones isquémicas y necróticas.

El deterioro rostro-caudal se refiere a un proceso dinámico y evolutivo, con traducción en signos y síntomas clínicos que revelan la afección que se produce en estructuras supratentoriales y que, paulatinamente, van involucrando otras estructuras más caudales.

Este cuadro remite a la filogenia del sistema nervioso y, de manera inversa, se van perdiendo funciones de adquisición reciente, hasta llegar a las más antiguas y finalmente a la muerte.

Para que se cumpla esta serie de fenómenos clínicos es necesario que los procesos que están afectando al sistema nervioso estén localizados supratentoriales y que sean evolutivos.

En cuanto a los rangos de edad, sexo, morbilidad y demás con que se presenta, los padecimientos traumáticos graves son los que predominan en el riesgo de desarrollar muerte encefálica, por lo que, los grupos etarios correspondientes a este son los que predominan para la presentación de la misma, donde se incluyen los grupos que van de los 17 a los 40 años de edad, teniendo una media de 28 años. estando también estrechamente relacionado con la etiología de la muerte encefálica. El padecimiento asociado frecuentemente a la muerte encefálica, independientemente de la etiología, ya sea traumática o de otra índole, es la hipertensión arterial sistémica.

Pueden existir relación con otros padecimientos, que inclusive, puedan ser factores importantes asociados a la etiología de la muerte encefálica, tales como la diabetes mellitus, las encefalitis, el choque séptico, etcétera.

Sin embargo, aunque podrían desarrollar muerte encefálica, no serían candidatos a donación de órganos, debido a presentar muy probablemente daño a órgano blanco que contraindicaría la donación de órganos.

En caso de muerte encefálica, el manejo que debe darse al paciente fallecido para una potencial donación de órganos tiene sus requisitos y particularidades. Una vez que se ha hecho el diagnóstico de muerte encefálica, el paciente se certifica con Pérdida de la Vida de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud y el certificado expedido por el Centro Nacional de Trasplantes, realizado y firmado por el médico tratante, que la mayoría de las veces es un neurocirujano, neurólogo o intensivista.

En caso de ser un potencial donante de órganos, es lícito mantenerlo aún con medios artificiales hasta que sean removidos por el equipo de trasplantes. En caso de padecimiento médico-legal es necesaria una anuencia otorgada por la oficina del Ministerio Público correspondiente y continuar con el proceso de procuración de órganos.

Aproximadamente sólo un 50 % de los pacientes en muerte encefálica llegarán a ser donantes reales, un 10-40 % serán descartados por causas médicas: sepsis, fracaso multiorgánico, positivos o pertenecientes a grupo de riesgo y neoplasias malignas. Alrededor del 20 al 30 % se perderán por la negativa familiar.

La parada cardíaca durante el mantenimiento del donante puede ser otra causa de pérdida de donantes. Ocurre, según series, entre 1 y 23 % de los casos.

Para el mantenimiento del donante se necesita tener monitorizados una serie de parámetros que, en general, no varían mucho de los habitualmente ya establecidos en el paciente antes de diagnosticarse la muerte encefálica.

Estos son: Electrocardiograma continuo, control horario de la diuresis. monitorización de la presión arterial corporal, control de la oxigenación arterial, control de la presión venosa central (PVC) y/o presión capilar pulmonar (PCP), esta última principalmente si se encuentran con perfusión de noradrenalina o se plantea la donación pulmonar.

No debemos olvidar el control periódico de parámetros sanguíneos como hematocrito, glucosa, electrolitos, gases arteriales y osmolaridad. Estas medidas ayudarán también a su manejo durante la extracción de órganos.

La muerte encefálica para los neurocirujanos generalmente no es de importancia, muy probablemente debido a que es un padecimiento irreversible que puede traducirse en nulo éxito en el tratamiento o un sentimiento de incapacidad de resolución al ser un padecimiento grave que no tiene remedio.

Al ser su presentación tan frecuente en los hospitales donde se desarrolla la especialidad, resulta que la relación entre neurocirujano y muerte encefálica es más estrecha que uno pueda imaginar, sobre todo que existe un programa de donación de órganos donde en lugar de existir frustración por no poder ayudar al paciente que desarrolla muerte encefálica, puede generarse un sentimiento de altruismo al poder ayudar a personas que necesitan de un órgano para poder tener una calidad de vida digna.

Neurocirujano adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital General Balbuena. Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina. UNAM. Neurocirujano egresado del Hospital General de México, O. D. SS. Secretario Propietario Primero del Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. Vocal del Comité de Donación de Órganos y Tejidos con fines de Trasplante del Hospital General Balbuena. Profesor Titular de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina. UNAM. Profesor de Neurología de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Anáhuac.