Excelencia en Neurocirugía Pediátrica Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes

neuroCirujano y neuroCirujano Pediatra. HosPital de Pediatría CMnsxxi, iMss. Excelencia en Neurocirugía Pediátrica

Mi interés sobre la Neurocirugía surgió cuando era adolescente, a través de los procedimientos que realizaba el Dr. Madrazo para el tratamiento de Parkinson, que en ese entonces estaba en su apogeo el tratamiento funcional de estos pacientes. Desde el inicio de la carrera mi objetivo era ser cirujano.

Para mi especialidad hice tesis sobre hematomas subdurales crónicos en Monterrey, en el Hospital de Especialidades número 25 y en el Hospital de Traumatología y Ortopedia número 21 en el IMSS. Ya graduada trabajé en el Hospital Universitario en Saltillo, Coahuila e hice mi examen en el ENAM para la especialidad de Cirugía General. Finalmente fui aceptada en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional y me mudé a la Ciudad de México para ejercer.

No ha sido fácil, las exigencias siempre fueron muchas, no había diferencias de género, éramos dos mujeres, mi compañera la Dra. Nettel y yo, que éramos tratadas por igual en el entrenamiento para formarnos en Neurocirugía.

Realicé aquí la especialidad en Neurocirugía Pediátrica con los Dres. Diegopérez, Rodríguez y Fernández, y al concluir me invitaron a trabajar en el hospital; estuve dos años y después me fui a una estancia en la Universidad Católica de Roma, Italia, con uno de los neurocirujanos más reconocidos a nivel mundial, donde tuve la experiencia de ver cómo trataban a sus pacientes y aprender otras técnicas. Al regresar me reintegré al Servicio en el Centro Médico Siglo XXI para continuar con el manejo de pacientes pediátricos.

Legado de grandes maestros

Ha habido gente que me ha marcado dentro de la formación en Neurocirugía: mujeres neurocirujanas como la Dra. Marrusco y la Dra. Leslie Suto, de quienes leí sus libros de Neurocirugía Pediátrica y ello motivó mi predisposición por el área pediátrica. Asimismo el Dr. Gerardo Guinto por su compromiso con los pacientes y la enorme disciplina requerida, tratar a los pacientes en conjunto con otras especialidades y mejorar la calidad de atención para obtener mejores resultados.

En Pediatría, con mis grandes maestros, los Dres. Jaime Diegopérez y Fernández, vi su compromiso con los niños y la calidad de atención. Con el Dr. Diegopérez aprendí Neuroendoscopia, lo que a la postre me permitió desarrollarme en neurocirugía endoscópica y cirugía funcional, así como en cirugía de epilepsia en el paciente pediátrico. Del Dr. Fernández aprendí cirugía en columna de niños, mucho más compleja porque el menor está en desarrollo.

Considero que lo que más aporta uno es el compromiso. Los tratamientos que efectuamos y el seguimiento que damos nos dan claridad en los resultados, pero algo muy importante es el humanismo, desde dar la información que manejas, mantener una relación con la familia y el paciente que permita mejorar su atención. Buscamos inculcarlo a los residentes, hacemos un trabajo tutorial con ellos, revisiones conjuntas de casos para la mejor selección del tratamiento quirúrgico, siempre tratamos de aportar información nueva para ellos y compartir nuestra experiencia.

Tenemos estrecha relación con nuestros compañeros a nivel interinstitucional para discusión de casos complejos y amplia actividad en línea con grupos de neurocirujanos a nivel mundial con los cuales también intercambiamos casos clínicos, opiniones e información importante para que la gente se pueda mantener actualizada. Hemos hecho contacto con más de nueve mil neurocirujanos en el mundo a través de grupos como el International Forum of Neurosurgery, Neurosurgery

Cocktail y otros, lo que nos ha permitido manejar información para poder buscar la mejor línea de tratamiento de algunos pacientes complejos, además de mostrar lo que hacemos y tener los contactos necesarios.

La telemedicina no es algo nuevo pero sigue siendo subutilizada en nuestro país; es una gran herramienta para retroalimentación de los médicos y poder mejorar los métodos de diagnóstico y tratamiento para los pacientes.

Panorama epidemiológico

Respecto a la patología que vemos, en nuestro país todavía las malformaciones congénitas siguen siendo un padecimiento frecuente, principalmente en población abierta que no lleva un control prenatal apropiado, no recibe suplementos necesarios de ácido fólico.

Predominantemente se presentan malformaciones como disrafismo espinal, principalmente en poblaciones expuestas a contaminación del agua o sustancias químicas, con poco acceso a servicios médicos, donde también están incrementándose los tumores; el cáncer cerebral se considera la primera neoplasia sólida de todos

los tumores en la cirugía pediátrica y hay poblaciones muy susceptibles en los estados de Veracruz, Hidalgo, Chiapas, Guerrero y Estado de México, que están en contacto con sustancias tóxicas que influyen en el desarrollo de mutaciones.

Un grupo muy grande es el de epilepsia, no se les da toda la atención que se requiere, los diagnósticos son retardados, hay pobre acceso a medicamentos para el tratamiento y control de las crisis convulsivas, no hay una selección adecuada de

pacientes candidatos a cirugía de epilepsia y no hay mucha información de los signos de referencia para la misma, además de que no se ha hecho toda la difusión necesaria de todos los centros hospitalarios donde se puede tratar mediante cirugía a los pacientes que tienen epilepsia de difícil control.

Otro rubro muy importante es el trauma craneoencefálico en el paciente pediátrico, donde más del 80 % de casos se da en casa, situación grave porque no se ha extendido totalmente el programa “Piensa Primero” en todo el país para tomar medidas de prevención de accidentes en casa, en parques o escuelas.

Este programa surgió precisamente para la prevención del trauma craneoencefálico y el trauma raquimedular, porque cada año a nivel mundial hay más de 1,200,000 personas afectadas en el mundo y quedan con una discapacidad severa, independientemente de una mortalidad alta en población muy joven expuesta a este tipo de situaciones.

De acuerdo a la OMS, las repercusiones de esto representan más de 70 años de pérdida de actividad económica y, para los que quedan con una discapacidad severa los costos sociales son muy altos, para la familia y el sistema de salud.

En nuestra Sociedad, con nuestro actual presidente, Dr. Gordillo, neurocirujano del Hospital Infantil de México, tratamos de trabajar más con diferentes entidades para poder hacer campañas de prevención, principalmente con las familias con las que tenemos acceso aquí.

En materia de avances médicos, en cuanto a cirugía y malformaciones congénitas, tiene más de 25 años que se inició la cirugía endoscópica en la etapa fetal; en nuestro país en los últimos años afortunadamente se iniciaron estos tratamientos en el estado de Querétaro, actualmente el Dr. Felipe Chavelas, neurocirujano pediatra, reportó recientemente que ya llevan el caso número 50 de mieloplastia in utero, en un futuro tendremos más pacientes con acceso a este tratamiento,

pero se necesita expandir el programa, crear más centros, capacitar a los neurocirujanos, principalmente los que están en hospitales materno infantiles, reforzar la detección oportuna, entre las semanas 11 y 15 del embarazo, pero si es tratamiento preventivo será 6 meses antes del embarazo, siendo primordial proporcionar tratamiento con ácido fólico.

En la actualidad tenemos una incidencia muy alta de embarazos en adolescentes, que no tienen un control prenatal ni tratamiento previo al embarazo, son una población de muy alto riesgo para las malformaciones congénitas, entonces lo que se tiene que hacer es difundir y hacer más campañas de prevención, así como la detección oportuna de un embarazo o de un producto con malformación congénita.

Además de los neurocirujanos hay que capacitar al equipo multidisciplinario de gineco obstetras, perinatólogos y anestesiólogos para que, de detectarse un caso de este tipo de malformación, se pueda hacer el tratamiento en útero.

Se tienen que hacer más campañas de prevención de trauma craneoencefálico, principalmente en la población pediátrica y que el cuidador sea más consciente de la vulnerabilidad de los menores.

A los niños, entre más les concientices de las formas en las cuales pueden prevenir accidentes, lo van a hacer muchas veces mejor que el adulto.

En el diagnóstico, un mayor acceso a estudios de tomografía permitirá hacerlo más oportuno y preciso, sin embargo, delimitar un tumor se realiza ya con resonancia magnética, resonancia funcional y estudios de Tomografía por Emisión de Positrones PET.

En cuanto a los tratamientos, la primera línea para un paciente con tumor cerebral siempre es la cirugía, de acuerdo al grado de resección que podamos lograr tendremos mejor control de la enfermedad, dependiendo del diagnóstico estomatológico de cada tipo específico de tumor. Cuando se logren hacer resecciones muy amplias o resecciones casi totales, los tratamientos adyuvantes que recibirá ese paciente, a través de quimioterapias o radioterapia, van a permitir un mejor control, evolución y sobrevida mayor que cuando es una resección parcial, pero eso depende de la localización del tumor, de la profundidad y la extensión que tenga y del compromiso que haya hacia otras estructuras vitales.

Las técnicas cada vez han sido mejores, junto con todos los avances quinestésicos. Esta es la especialidad que más ha avanzado en cuanto a los cuidados y sobrevida de los pacientes. Existen muchos métodos que se han ido Es fundamental conocer cómo es el desarrollo psicomotor y neurológico normal que debe tener un niño, situación que es muy importante ir reconociendo. Si el niño durante ese periodo de tiempo no realiza actividades propias de su etapa de desarrollo o se retrasa, hay que investigar cuál es la causa, si hubo hipoxia perinatal, algún problema durante el nacimiento, si fue un embarazo normal.

Hay que sospechar si ese niño tiene algo neurológico y descartar una lesión tumoral, igual que cuando detectamos que ese niño empieza a tener macrocefalia, tiene trastornos en el movimiento ocular o movimientos anormales no hay que descartar que ese bebé tenga una neoplasia congénita.

Niños más grandes generalmente pueden manifestar cambios en el humor o la conducta, pérdida de memoria o atención pero todo eso debe de ir conjuntando con otros síntomas, hay que ver cómo ha sido su desarrollo de la marcha de deambulación, si cojea o se cae con frecuencia, pierde el equilibrio, abre más las piernas para caminar, si hay algún movimiento anormal o empieza a cambiar la mano dominante para hacer cosas, si hay movimientos anormales de los ojos o algunas otras

modificando a través de más de 100 años, entre instrumental, equipos para hacer resecciones más amplias de determinados tumores, hemos avanzado considerablemente, hay menor morbilidad en cuanto a la función de vida de los pacientes.

El paciente pediátrico puede presentar manifestaciones en ocasiones muy vagas o muy precisas para una lesión tumoral, principalmente del sistema nervioso central, aunque esta situación muchas veces puede pasar desapercibida para los papás, porque creen que es algo normal que el niño

señas que son necesarias para descartar que está desarrollando un tumor, porque algo podría no estar funcionando bien en el cerebro.

Una enfermedad muy letal son los gliomas del tallo, generalmente los niños caminan con dificultad porque tienen más débil una de las piernas, se pone más rígida, pero mucha gente no pone atención a eso y creen que es normal; empiezan con desviación del ojo hacia adentro y a tener disminución de la fuerza de la mitad de la cara de ese mismo lado, no sienten esta parte del rostro. Si un niño ha tenido un desarrollo psicomotor normal en los primeros años y empieza con estos datos, es muy importante que sea evaluado desde entonces mediante imagen para descartar un tumor, sobre todo en este caso los gliomas del tallo, que ya llegan muy tardíamente.

tallo cerebral; la resonancia magnética mostró que tenía una gran lesión que ocupaba la región selar y supraselar hasta el tercer ventrículo y desplazaba el tallo cerebral. Le hicimos cirugía, una craneotomía fronto orbitaria para el acceso interhemisférico y subfrontal y poder resecar la lesión. Con la primera resección pudo ir a casa, fue aproximadamente del 80 %.

Posteriormente en los estudios de control vimos el residual e hicimos la resección de esta, que se llevó a cabo de forma satisfactoria y con ella de la válvula que le habían colocado, tuvimos problemas porque traía una infección relacionada con la válvula, tuvimos que tratar esta complicación, manejarla con un drenaje externo y tratamientos microbianos, así pudimos nuevamente colocar un sistema de forma permanente.

●Otro caso fue un niño de 8 años, al salir de la escuela una ráfaga de viento zafó una lámina de puestos en la calle y le produjo una lesión penetrante en el cráneo, con fractura en la región parietal izquierda y otras en distintas partes del cuerpo. Llegó al Hospital de Legaria en choque por el sangrado y lo único que hicieron fue reparar la lesión en la piel.

Nos lo enviaron aquí a Terapia Intensiva, lo valoramos, vimos toda la fractura hundida que tenía, expuesta, que debía intervenirse para quitar todo ese tejido contaminado. Hicimos la primera intervención, drenamos el hematoma y pudo egresar a su casa. Hace un año ●Otro caso fue un niño con malformación congénita, tiene ya 2 años y medio. Inició su padecimiento con crisis convulsivas, se había propuesto cirugía de epilepsia pero era muy pequeño para tolerarla. Llegó de dos años de edad, con una malformación hemisférica del lado izquierdo.

Casos destacados

●Recientemente vimos a una de mis pacientes, una niña de 10 años de edad cuyo padecimiento inició hace dos con algunos problemas en el desarrollo de su memoria. La vieron en Puebla, le detectaron hidrocefalia, se le colocó una válvula pero también se le detectó una lesión muy grande en la región selar y supraselar que comprimía completamente el tallo. A su arribo a esta Unidad llegó cuadriparética, sin un movimiento adecuado de las extremidades superiores e inferiores ni un control del cuello.

En Puebla le comentaron que no había nada más que hacerle en cuanto a cirugía. Cuando llegó aquí la evaluamos, encontraron que tenía muchos problemas de memoria, aprendizaje y escritura. Le realizamos estudios de imagen, resonancia magnética y complementarios funcionales, para ver la función en

Tenía entre 30 a 40 crisis convulsivas diarias, no era capaz ni de caminar, no había desarrollado el lenguaje. Con el grupo para cirugía de epilepsia se propuso hacer una hemisferectomía, realizamos una craneotomía hemisférica del lado izquierdo, el aspecto era duro de ese tejido cerebral, estaba completamente mal formado. Iniciamos con el temporal y posteriormente quitamos los demás lóbulos para poder hacer la hemisferectomía preservando los ganglios de la base.

Actualmente no ha presentado ya crisis convulsivas, lo operamos a principios de este año y solo tiene tratamiento, pero el objetivo final es retirar medicamentos. Su desarrollo ha sido positivo, ya puede caminar, está en terapia de lenguaje y sigue en tratamiento que le dará una mejor calidad de vida.

Médico adscrito al Servicio de Neurocirugía HE CMNSXXI, IMSS, donde realizó la especialidad en Neurocirugía y la subespecialidad en Neurocirugía Pediátrica. Vicepresidente de la sección de Neurocirugía Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica. Entrenamiento en Neurocirugía Pediátrica en la Universidad Católica de Roma, Italia. Dedicada principalmente a pacientes pediátricos, operando tumores cerebrales, malformaciones vasculares cerebrales, craneosinostosis, así como procedimientos de cirugía funcional para tratamiento de agresividad y dolor, además de cirugía de epilepsia.