Neurocirugía en Obstetricia Dr. Sergio Antonio García Barrios

HosPital Materno Perinatal “MóniCa Pretelini sáenz", iseM, estado de MéxiCo Neurocirugía en Obstetricia

La hemorragia intracraneal (HIC) es un evento raro pero potencialmente devastador en el embarazo. Existe un riesgo de mortalidad o morbilidad materna y un riesgo significativo para el feto. El riesgo de hemorragia aumenta durante el tercer trimestre y es mayor durante el parto y el puerperio. La HIC puede ser extradural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa. Las condiciones neuroquirúrgicas urgentes generalmente superan las consideraciones obstétricas en las decisiones de manejo, aunque se pueden hacer modificaciones anestésicas y quirúrgicas para minimizar los efectos adversos para el feto.

El Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” se ubica en la ciudad de Toluca, Estado de Mexico; está enfocado a la conservación de la salud de las mujeres con patología obstétrica y ginecológica, así como a la atención de neonatos que nacen dentro de la Unidad.

Recientemente la mortalidad materna por causas obstétricas ha disminuido, pero en contraste se han incrementado las causas de mortalidad y morbilidad por causas no obstétricas.

Las causas más comunes de patología neurológica encontradas son: accidentes cerebrovasculares incluyendo hemorragia subaracnoidea espontánea y malformaciones vasculares, tumores intracraneales, hemorragias parenquimatosas secundarias a eclampsia y trauma, (hemorragia epidural y subdural).

Durante el curso del embarazo las complicaciones neurológicas pueden presentarse y si es necesario el procedimiento neuroquirúrgico debe llevarse a cabo para preservar la vida de la madre y el producto, dependiendo del trimestre del embarazo.

La hemorragia intracraneal es un evento de riesgo de mortalidad o morbilidad materna y de manera significativa para el feto.

El riesgo de hemorragia aumenta durante el tercer trimestre y es mayor durante el parto y el puerperio.

La HIC puede ser extradural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa. Las condiciones neuroquirúrgicas urgentes generalmente superan las consideraciones obstétricas en las decisiones de manejo, aunque se pueden hacer modificaciones anestésicas y quirúrgicas para minimizar los efectos adversos para el feto.

Aproximadamente 1 % de mujeres en edad reproductiva tienen un aneurisma cerebral y una cuarta parte de ellas tienen lesiones múltiples.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es más común en la mujer que en el hombre, y cinco veces más común en la embarazada comparado con la que no lo está a la misma edad (el rol de factores hormonales es incierto).

Puede presentarse en el transcurso del embarazo por aneurismas intracerebrales, trombosis del seno venoso cortical o ruptura de una malformación arteriovenosa (MAV).

Los tumores cerebrales (meningiomas, ependimomas, astrocitomas) pueden ocasionar abortos espontáneos antes de que aparezcan síntomas de esta patología y los cambios hormonales que acompañan al embarazo favorecen el crecimiento de algunos tumores.

La hipertensión en la paciente embarazada es un desorden multisistémico que puede asociarse a manifestaciones neurológicas. Durante la eclampsia puede producirse stroke (accidente cerebrovascular, afección en la que el flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular.

Encefalocele en neonato Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico, debido a la falta de flujo sanguíneo; y hemorrágico. Ambos dan como resultado que partes del cerebro no funcionen correctamente), hemorragia intraparenquimatosa o déficit neurológico. La cefalea, cambios mentales y convulsiones son manifestaciones comunes de la eclampsia y pueden dificultar diferenciarlos de una hemorragia intracraneal tumoral o vascular.

En nuestra Unidad la cirugía es el tratamiento de elección y ofrece los mejores resultados para la madre que el manejo conservador. La decisión quirúrgica debe ser individualizada dependiendo del tipo y número de lesiones, déficit neurológico, progresión de signos y síntomas, la tendencia al resangrado, condiciones coexistentes, sitio, tamaño y accesibilidad quirúrgica a la lesión.

El manejo obstétrico depende de la edad gestacional del feto y el estado clínico de la madre. Si durante la craneotomía inicia trabajo de parto, debe ser suspendida temporalmente y el feto debe ser liberado por cesárea.

Si el feto está casi a término o aparecen signos de insuficiencia fetal, primero el feto debe ser liberado por cesárea. El monitoreo fetal, puede utilizarse para identificar las condiciones intraquirúrgicas de función del flujo sanguíneo uteroplacentario y oxigenación fetal.

Nuestro hospital cuenta con una Unidad de Cuidados Críticos

A la derecha: 1) Unidad de Cuidados Críticos Obstétricos: Dr. Rubén Castorena, Dr. García Barrios, Dra. Claudia González, Dr. Jorge Macia; 2) Equipo de Neurociencias: Dr. Óscar González y la enfermera Carmen Díaz, jubilada recientemente; 3) Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; 4) Dra Cristina Reyes, Dr. García Barrios y Dr. Alejandro Rojas de la UCN; 5) Hospital Materno Perinatal "Mónica Pretelini Sáenz" del ISEM, Edomex.

Obstétricos en la cual el equipo médico está altamente capacitado para la atención de mujeres embarazadas con patología neurológica/ neuroquirúrgica, donde de manera integral el equipo multidiciplinario integrado por médicos internistas, intensivistas, cardiólogo, neurólogo y neurocirujano nos esforzamos para la solución de este tipo de patologías, llevando a cabo la valoración completa y estabilización dentro del área de cuidados críticos.

Los procedimientos neuroquirúrgicos llevados a cabo en pacientes embarazadas son la evacuación de hematomas parenquimatosos secundarios a eclampsia, decidiendo de acuerdo a cada caso el drenaje de hematomas y la realización de craniectomías amplias con plastias de injerto autólogo para posteriormente, en un lapso de 6 meses, se recoloque el injerto de hueso autólogo que previamente se guardó en un banco de hueso en una sede alterna del hospital.

Además de pacientes embarazadas, se atiende por parte del equipo de neonatólogos a los niños en etapa neonatal producto de estos embarazos y, cuando presentan patología neuroquirúrgica los intervenimos a la brevedad posible.

Estos padececimientos son los defectos del tubo neural (meningocele, mielomeningocele), encefalocele, hidrocefalia congénita, que son los más frecuentes dentro de la Unidad, llegando a presentarse hasta 30 casos en un año.

Caso de éxito

Femenino de la tercera década de la vida con embarazo de 35 semanas de gestación, sin antecedentes de importacia para el padecimiento actual, que inicia 4 horas previas en su casa con cefalea intensa, vómito y deterioro del estado de alerta, motivo por el cual es trasladada del hospital de su comunidad a nuestra Unidad. A su ingreso muestra cifras tensionales altas, Glasgow de 6/15, Triada de Cushing y Sd. de Weber.

Se activa Código Máter y se solicitan estudios complementarios, así como de imagen. Se determina pase a quirófano y se reaiza craniectomía con drenaje de hematoma, plastia con injerto autólogo y pasa a Unidad de Cuidados Críticos Obstétricos, donde evoluciona de manera favorable. La atención se complementa con estudios a su egreso, donde se dignostica Malformación Arteriovenosa (MAV). Se canaliza a un hospital que cuenta con terapia endovascular, donde se le realiza cierre de MAV. A la fecha la paciente solo presenta déficit braquial motor distal 4/5, resto íntegro, por lo que lleva a cabo las actividades de la vida cotodiana de manera independiente.

Neurocirujano egresado del Hospital General de Mexico. Fellow en Cirugía Vascular y Base de Cráneo Hospital Juárez de Mexico. Fellow Neuroendoscopia Hospital Regional 1º de Octubre ISSSTE. Profesor titular de los curso de Neurología de pregrado y Neuroanatomía Funcional UAEMex. Profesor adjunto del curso de subespecialidad Cuidados Críticos Obstétricos UAEMex. Adscrito a la Unidad de Cuidados Criticos “Hospital Mónica Pretelini Sáenz” ISEM.