Tumores gliales, neurocirugía endoscópica y neuralgia del trigémino Dr. Rommel Granados López

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En este Servicio de Neurocirugía estoy encargado de operar lesiones gliales, conocidas como gliomas, así como de la cirugía endoscópica ventricular y me corresponden las neuralgias del trigémino. Son tres patologías de diferente pronóstico, etiología y población.

Glioma define a todos los tumores generados en las células que sostienen al cerebro; los tumores gliales se dividen en diferentes según las condiciones histológicas y el componente biológico de estas células para definir si una lesión glial puede ser de bajo o alto grado según su velocidad de replicación: uno de bajo grado puede replicarse años y el de alto grado en semanas o meses duplicar o triplicar su tamaño. Es lo que se conoce como cáncer del cerebro; gliomas es un término general que solo dice que hay un tumor del cerebro y, por medio de la histopatología, sabremos de qué tipo y en eso va a radicar el pronóstico.

Las lesiones de bajo grado habitualmente se presentan en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que las de alto grado lo hacen en población adulta, pasados los sesenta años, según la literatura, pero en la práctica lamentablemente nos damos cuenta de que eso ha variado muchísimo: aquí se atiende a pacientes mayores de 16 años, de los que hemos tenido con tumores tanto de bajo como de alto grado.

De esos cambios en las curvas de presentación en las enfermedades no se sabe cuál es la causa, se piensa que son efectos de exposición a radiación, factor de riesgo para desarrollar una lesión glial de alto grado, puede ser gente que recibe radiaciones para atender otras patologías o que trabaja con radiación o campos electromagnéticos.

Influye también la genética, en especial el aspecto de mutación de los genes, donde mediante la biología molecular se busca determinar qué gen está afectado, tener factores pronósticos, saber si el tumor va a responder favorablemente a la quimio o radioterapia, puesto que si opero cerraría y tenemos una esperanza probablemente de dos años, pero si un tumor vemos no metila probablemente le opero; de otra manera el tumor va a crecer en unos meses y va a acabar con la vida del paciente.

Al tumor más agresivo es el glioblastoma multiforme, es el más frecuente y con peor pronóstico. En la sintomatología puede haber cambios conductuales, pérdida de memoria, llanto, agresividad.

Dependiendo de dónde crece el tumor, afectar dará síntomas como dolores de cabeza, ver destellos de luz porque al estar el tumor en la corteza occipital, área a la que llega la información visual, puede desencadenar una crisis visual.

Hay quien comienza a mostrar hipersexualidad, que es a consecuencia de una lesión en el lóbulo temporal, encargado de la memoria, de las emociones y los estímulos de agresividad. Se pueden presentar alteraciones de la memoria, del juicio, desinhibición, disminución de fuerza en alguna extremidad o, lo más común, crisis convulsivas, por lo que hay que hacer toda la secuencia de estudios: tomografía simple y contrastada de cráneo para identificar si hay una lesión; se complementa con resonancia magnética para localizar la lesión; posteriormente se pueden hacer más estudios de acuerdo a la condición de cada paciente.

Para este tipo de lesiones gliales lo mejor es hacer una resección, contar con un reporte transoperatorio, determinar la estirpe histológica para definir si el procedimiento será más radical o conservador de acuerdo a las características del paciente, porque además siempre está presente la posibilidad de modificar la evolución y posterior comportamiento del paciente. Mediante el reporte transoperatorio, en donde se analiza un pequeño fragmento del tumor, se puede evitar una mayor complicación, el paciente despierta

neurológicamente, casi igual a cómo entró, pero puede tener una esperanza de vida de años y con la suficiente calidad de vida. Hay pacientes que no son candidatos a estos procedimientos, por su edad, localización o tamaño del tumor, o cuando los estudios señalan que el pronóstico va a ser malo, por ejemplo que el paciente quede con hemiplejia, postrado en cama sin poder moverse y que por una neumonía o desgarro

Procedimiento con paciente despierto de decúbito fallezca. Son cirugías muy complejas en los aspectos ético y neuroético, hay que saber qué es lo que debemos hacer y ofrecer al paciente. Determinada la ubicación, podemos utilizar una biopsia, que puede ser craneotomía o estereotaxia, esta última que se hace para lesiones muy profundas, porque si al hacer un camino quirúrgico se causan más daños que beneficios, se puede optar por la biopsia estereotáxica; si la lesión es cortical, más hacia arriba, se puede hacer a cielo abierto, que es lo recomendable.

Se puede hacer también una resección parcial (solo un fragmento); una resección subtotal (casi todo el tumor) o una resección total, que es lo mejor; o una resección total microscópica, donde aparte de quitar la lesión hay que quitar mínimo un centímetro alrededor para garantizar mejores factores pronósticos, pero todo va a radicar en la estirpe histológica.

Cirugía con paciente despierto

Neurocirugía endoscópica Una modalidad que practico es la intervención a paciente despierto, cirugía que se efectúa cuando la lesión se encuentra en un área importante (elocuente), que interviene en una función. Para ello el paciente adopta un protocolo de valoración con Neurocirugía y el anestesiólogo, se planea y se realiza el procedimiento. El paciente entra a quirófano semidormido por medio de anestésicos, se colocan bloqueos y un aparato para mantener fija la cabeza y cuando ya vamos a entrar al área precisa se despierta el paciente, empezamos a trabajar, ya hicimos las pruebas necesarias, el paciente se vuelve a dormir para que podamos hacer la intervención. Hay otra modalidad en la cual el paciente permanece despierto durante todo el acto quirúrgico.

Somos un equipo complejo: de un lado estamos los neurocirujanos y por otro lado la neuropsicóloga haciendo las pruebas. Se tiene que hacer una valoración cuidadosa para saber qué paciente puede ser candidato o no; tenemos que planificar muy bien y cuando estamos cerca de un área específica de funciones, ponemos al paciente a que haga determinadas actividades, como cantar, hacer ciertos movimientos, dibujar. Obviamente es muy impresionante ver como el paciente está hablando y el cerebro está expuesto, pero recordemos que el cerebro no tiene sensibilidad para el dolor: duele la piel, el hueso, la envoltura del cerebro, pero no este en sí. Terminando, el paciente puede hacer sus actividades cotidianas.

Cirugía endoscópica ventricular

Este procedimiento tiene muchísimos avances en los últimos diez años y se ha implementado cada vez más en otro tipo de patologías. En el hospital realizamos cirugías ventriculares, que consisten en introducir un endoscopio rígido de 30 grados y realizar procedimientos para retiro de cisticercosis o manejo de hidrocefalia, por ejemplo. En el caso de hidrocefalia se hace una incisión lineal, de preferencia del lado derecho que es la parte no dominante, un orificio (trépano) e introducimos una cámara de video mucho más delgada que un lápiz; en el monitor estamos vigilando y observando lo que hay dentro de las cavidades del cerebro donde se produce el líquido, visualizamos estructuras y evaluamos qué lesiones podemos encontrar como diagnóstico y podemos hacer una comunicación interna para que el líquido fluya por otro conducto.

Cuando encontramos cisticercos es muy necesaria la cirugía para extraerlos, mediante el procedimiento denominado tercera ventriculostomía. Hace muchos años a ciertos pacientes se les colocaban válvulas de derivación, se tapaban y se dejaban abandonados; ahora se pueden rescatar esos catéteres para evitar una sobreinfección. Hay pacientes operados hace veinte años que tienen 3 o 4 catéteres que nunca les quitaron, al operarlos les dejamos uno solo o hacemos una comunicación.

Por otra parte, el endoscopio rígido lo podemos utilizar para lesiones intraventriculares, como puede ser en presencia de quiste coloide del tercer ventrículo, que es un tumor específico de desarrollo embrionario y la indicación actual es manejo endoscópico. Antes el abordaje era muy invasivo, hoy a través del trépano y el equipo necesario podemos llegar ahí. Este endoscopio requiere horas de práctica en modelos

inanimados. En mi residencia desarrollé un modelo de laboratorio para prácticas a través de una cámara de video que adapté y unas pinzas de laparoscopia, fue un trabajo que presenté como entrenador para desarrollar las habilidades que uno debe tener para realizar una cirugía endoscópica. Tuve un adiestramiento en Pittsburgh en endoscopía cerebral y es la que practico aquí.

Neuralgia del trigémino

Este padecimiento afecta funcionalmente al paciente, quien refiere un dolor en la parte inferior o media de la cara muy intenso, que describe sentir como si le taladraran la cabeza. En ocasiones piensan que es una muela mal tapada, acuden al dentista, que les quita dos tres muelas pero el dolor persiste. Es una lesión muy común en edades adultas jóvenes y el manejo consiste en realizar estudios de imagen para determinar qué la ocasiona; puede haber sido por un virus herpes, por esclerosis múltiple que no se opera, entre otras causas. A veces hay una variante anatómica en que las venas o arterias están en contacto con el nervio, entonces el latido de la vena “golpea” o es transmitido al nervio, lo que desencadena estímulos como si fuera una lesión en la parte cutánea o en las mucosas.

Por ello hay que hacer un estudio de resonancia magnética para identificar si hay o no este contacto de las venas o arterias, si lo hay es necesario una cirugía de microdescompresión vascular, consistente en penetrar por la parte posterior y hacer una separación entre el nervio y el vaso que está golpeteando para evitar que se siga presentando la sintomatología. Es muy importante identificar si es una vena o una arteria porque sin los estudios adecuados se puede cometer el error de no ver que hay un tumor, lo que cambiaría el manejo. Este procedimiento se denomina cirugía funcional, donde el paciente está neurológicamente íntegro salvo el dolor.

El padecimiento es más común en la población femenina adulta y su tratamiento en primera instancia cuando podemos es farmacológico, que si se mantiene sin episodios de dolor se puede mantener indeterminadamente. Si a pesar del manejo sigue el dolor, empeora o hay efectos secundarios tenemos que implementar el tratamiento quirúrgico. Ha habido personas que atentan contra su vida por la intensidad del dolor que sienten.

No hay que dejar de considerar que todas las operaciones neurológicas

presentan riesgos, que pueden ser desde un sangrado o una infección hasta la muerte, ya que la zona que estamos atendiendo son espacios tan reducidos que forzosamente requerimos usar un microscopio. Con él encontramos que está en el nervio o las otras estructuras nerviosas y las arterias; cualquier coagulación inadvertida, errónea, puede desencadenar un infarto y la muerte del paciente.

Utilidad de la endoscopia

La endoscopia es una herramienta que todo neurocirujano debe implementar en su quehacer médico. Una tesis que presenté para terminar Neurocirugía fue un proyecto de ejercicios manos-ojos a través de videojuegos enfocados a lograr las habilidades para un correcto manejo en la endoscopía. Para la neuralgia del trigémino se requiere de un entrenamiento de alta especialidad por las características de las lesiones.

La frecuencia con que se opera aquí el glioma implica que sea el segundo lugar, ocupando la cirugía de hipófisis el primero. En cantidad, las patologías de sistema ventricular son un 10 % de todas las cirugías y la neuralgia del trigémino podemos tener una casuística de hasta quince pacientes al año y es mucho. Hay neurocirujanos que han operado una cada cinco años y otros ninguna, por lo que en ocasiones no se tiene la experiencia para atender a esos pacientes.

En los quistes coloides presenté un trabajo hace un año en Pachuca, en el cual reporté el manejo de quince o dieciséis quistes coloideos y todos dijeron que eran muchos. Lo que sucede es que el Hospital de Especialidades de La Raza es un centro de concentración donde tengo la fortuna de contar con un amplio campo clínico y el equipamiento para desarrollar esta labor.

También presto mis servicios en el Hospital Balbuena de la Secretaría de Salud, que atiende patologías neuroquirúrgicas que en un 80 % son traumáticas; se opera aneurisma; cirugía oncológica; hematomas traumáticos, lesiones por armas de fuego, fracturas hundidas, trauma y politrauma en población abierta que no tiene seguridad social, con una gran cantidad de pacientes por su ubicación prácticamente a un lado del centro de la ciudad. Debemos tener en claro que la Neurocirugía no se puede realizar en clínicas pequeñas, se debe realizar en hospitales que cuenten con todos los recursos, teniendo siempre a disposición una Terapia Intensiva y el equipo especializado necesario porque no se puede improvisar. Eso limita mucho la atención en hospitales que no cuenten con esos recursos, por lo que para muchos médicos en formación el adiestramiento puede no ser tan sencillo y, por ende, les será difícil lograr la experiencia requerida.

Es una ventaja muy importante para ellos ingresar a esta sede, puesto que rotan por cada uno de los módulos y cuando entramos a cirugía endoscópica ellos están con nosotros, los que están interesados ven cómo se hace y luego ellos poco a poco van acumulando experiencia. Cuando salen saben cómo es, en qué se emplea y decidirán si toman un curso de adiestramiento adicional.

En cuanto a tecnología para las neuralgias estamos al mismo nivel que en países desarrollados; respecto a endoscopía, aquí son dos líneas: endoscopía ventricular que yo realizo, y endoscopia en base de cráneo, que son muy diferentes.

La cirugía endoscópica ventricular la realizamos sin problemas, la endoscópica de base de cráneo requiere de equipamiento de alta tecnología con el que nuestra unidad no cuenta, por lo que en estos casos se hace un procedimiento convencional, por lo que en este hospital en particular no referimos a otra Unidad, a excepción de pacientes jóvenes con lesión glial profunda, donde pedimos apoyo al Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI para que nos hagan una toma de biopsia por estereotaxia. Por lo demás, aquí atendemos todas las patologías.

Médico neurocirujano adscrito al Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza. Médico adscrito en el Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud. Profesor de asignatura en la carrera de Medicina en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la UNAM.