Terapias avanzadas para tratamiento de adicciones depresión y dolor Dr. Manuel Hernández Salazar

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En Santiago de Chile, mi maestro el Dr. Samoni me enseñó Neurocirugía funcional, posteriormente en 2006 con el Dr. Walker Stone en Alemania vi estimulación cerebral profunda en lo relativo a trastornos de la alimentación, el eje obsesivo compulsivo, la depresión y ansiedad, además de incursionar en la radiocirugía en el campo de epilepsia. Hago cirugía funcional receptiva y estimulación eléctrica y, en el campo del dolor, estimulación en la piel y profunda en la corteza cerebral para tratar cualquier espectro del dolor.

La estructura de la mente, su cadena o proceso de eventos en el factor consciente, es como una suma de estímulos eléctricos perfectamente organizados en un diálogo que existe entre la corteza cerebral y el tálamo, señales que se expresan en microsegundos e impactan en la percepción, el proceso atencional, del lenguaje y los ejes centrales de pensamiento, sobre lo que realizamos una investigación holística para definir lo que son los ejes de la conciencia y los factores que pueden afectar los procesos conscientes.

Con el manejo de estímulos, la Neurocirugía funcional tiene impacto directo en algunas percepciones que se hacen conscientes por diferentes vías, desde neuronas especulares, neuronas espejo, redes debajo del lóbulo frontal, en el sistema límbico donde las emociones muy intensas pueden atenuar otros procesos incluidos los conscientes. Personas con déficit de atención o memoria podrían tener una enfermedad neurológica que causa deterioro cognitivo y pudiera llegar a la demencia.

El proceso consciente explica muchos factores que tienen que ver con las emociones, la atención, la empatía, con el verse afectado por imágenes y estímulos sensoriales, por lo que actualmente hay una gran investigación para describir esos procesos. Lo que hacemos con las neurociencias y la estereotaxia es modificar una parte de ese proceso para obtener que una persona se sienta mejor. Cuando una persona tiene un cierto proceso psicológico puede interpretar un síntoma de muchas formas, por ejemplo el dolor, pero si ese proceso es anómalo puede concebirlo como algo insoportable e incluso orillarlo a buscar salidas radicales, como el suicidio.

En nuestra sociedad las enfermedades mentales son profundamente negadas y hasta vergonzantes, pero desde el proceso mental consciente se pueden entender mucho mejor: existe un área cerebral en el mesencéfalo que produce sustancias “defectuosas” que provocan determinados estados en el paciente.

Es importante hacerle entender que no es por culpa o decisión de él, sino por una enfermedad. Por esta causa una persona depresiva o con trastorno obsesivo compulsivo siempre está en una especie de intoxicación. Y aunque el tratamiento farmacológico puede ayudar, en muchos casos tendrá que recurrirse a una intervención neuroquirúrgica.

Uno de los motores más poderosos en el reino animal, incluyendo al ser

humano, es lograr una sensación de placer. Pero una vez que la mente entra en esa sensación poderosa y si hay algún desajuste como los mencionados, la búsqueda puede convertirse en obsesión y compulsión, además de que, suponer que no se obtendrá, le aterroriza. Esta sería una de las claves de las adicciones. Hace cien años se hizo un experimento en ratones, implantando electrodos en los centros de placer para saber qué tan poderoso era este; se les puso alimento, agua y pareja sexual, los ratones murieron sin tomar agua, sin comer, sin tener apareamiento, agotados al activar el pedal que les producía el estímulo. En el trastorno obsesivo compulsivo se interrumpe una parte del circuito del estímulo cerebral subgenual en la cápsula interna y el paciente deja de tener esa obsesión; en el caso de la drogadicción se interrumpe la señal del placer, en el pie del hipotálamo, que es el núcleo accumbens y es en ese sector que la señal eléctrica se desfasa y la persona ya no tiene esa imperiosa necesidad; en el caso de la persona depresiva se podría estimular el mismo núcleo para interrumpir esa señal. Entonces el paso en la actual investigación es buscar los sectores cerebrales donde se puedan interrumpir estas señales.

Para ello hay muchas formas, incluyendo la neuroquirúrgica. Actualmente la mayoría de las que se aplican en la FDA y en México conforme a la COFEPRIS deben ser no invasivas y con la menor posibilidad de daño. Son terapias psicológicas y/o farmacológicas y en un 90% se van a controlar, pero queda un pequeño porcentaje, en algunas enfermedades como trastorno obsesivo compulsivo puede ser el 20 o 30%. En otros trastornos que afectan directamente a las neuronas como la epilepsia también hay un porcentaje similar que no se va a controlar y estos pacientes pueden entrar a otras terapias, algunas de las cuales pertenecen al campo de las experimentales o de las sugeridas. En el trastorno obsesivo compulsivo, está bien aceptado en todo el mundo hacer estimulación profunda. Y específicamente en el campo referido una parte de ese circuito se puede interrumpir con manipulación directa a través de la colocación, por estereotaxia, de un chip o un marcapaso cerebral para modificar la conducción neuronal de señales eléctricas en el núcleo donde se piensa que está esa afección que ha generado farmacorresistencia o refractariedad a las terapias convencionales.

En los comedores compulsivos hay varios factores: el paciente no siente exactamente un deseo por comer en ese momento, pero esa falsa necesidad es una percepción interna. Cuando se rompe este circuito sienten un alivio, menos miedo y con el tiempo su consumo y hábitos alimenticios son mejores.

Para el diagnóstico de este tipo de pacientes interviene un equipo interdisciplinario que se comunica continuamente, se hacen sesiones colegiadas y vertimos nuestras opiniones. Participan psiquiatras, psicólogos, neuropsicólogos y, si se requiere, neurólogos u otros especialistas.

Son los psiquiatras quienes proponen al paciente como posible candidato; nosotros en la parte de imagen cerebral realizamos de una forma sistemática lo que es tomografía u otro estudio como tomografía por emisión de positrones; se toma un electroencefalograma y se hacen las pruebas necesarias para obtener el perfil prequirúrgico.

En el caso de depresión se tiene que hacer además un estudio de tiroides. Generalmente se verifica si tiene alteración cardíaca, de pulmones, pequeños, problemas de caries o trastornos digestivos. Es un protocolo muy estricto de

La estructura y la química cerebral en estos pacientes tienen específicamente ciertos cambios que configuran un mundo completamente distinto al que estamos viviendo, en el campo aplicativo de la Neurocirugía se podrían cambiar y de hecho se está haciendo en muchas partes del mundo, aliviando síntomas mediante diversos procedimientos para interrumpir, controlar o amplificar determinados estímulos en cada caso.

selección y no dejan de considerarse los efectos adversos posibles o las probabilidades de que surjan complicaciones trans y post quirúrgicas.

En el campo de la neuroestimulación generalmente no hay un efecto adverso, porque tiene la ventaja de que es ajustable y modulable la energía utilizada, los electrodos tienen diferentes tamaños y configuraciones, además de colocarse unilateralemente o en los dos hemisferios cerebrales.

En México ya hay prácticamente todos los dispositivos nuevos para estas terapias. A nivel privado existe un grupo médico que lo hace y se ha creado un Colegio Mexicano de Neuroética, del que soy presidente, para la estricta vigilancia de todo lo concerniente al tema. A nivel institucional en el ISSSTE también hacemos estas terapias. A nivel nacional existen también en el Hospital General de México, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y en hospitales del sector privado estas terapias avanzadas, que son bastante efectivas cuando se elige correctamente al paciente y cuando se hace correctamente el implante y la satisfacción del paciente es muy buena.

Como ejemplos, a Sandra la conocí casi de niña, tenía una alteración de la conducta alimentaria, como si se quisiera lastimar todo el tiempo. Yo no pensé que eso fuera una anorexia, pero los psiquiatras lo tenían muy claro, había estado en tratamiento muchos años y fue la primera persona que operé; actualmente es una mujer absolutamente productiva, lúcida. Tenemos también a Sergio que se operó de esto, a Javier que tenía depresión; Lizbeth, una mujer que tuvo trastorno por abuso de sustancias y ahora es una mujer completamente reintegrada.

En epilepsia se tiene que cumplir la condición de que el paciente no responda a los medicamentos después de cuatro ensayos terapéuticos en dosis adecuadas, el tiempo suficiente y por lo menos dos neurólogos. Cuando se cumplen los criterios de farmacorresistencia, existen varias posibilidades: primero la epilepsia más frecuente que es farmacorresistente está en el lóbulo temporal, para ellos el estándar de oro sigue siendo la cirugía resectiva; en el caso de las epilepsias que son localizadas en el lóbulo frontal o en el lóbulo occipital y parietal, generalmente el índice de éxito es menor, aunque en la cirugía receptiva dicho índice es mayor. temporal es la estimulación eléctrica del hipocampo, específicamente el subiculum, colocando dos electrodos. La más aceptada por la FDA es la estimulación del nervio vago, que está junto a la carótida y la yugular. Ese nervio se diseca con el microscopio, se retira, que no involucre la rama cardíaca y al paciente se le implanta un dispositivo que rinde muy buen resultado: si el paciente siente que viene la crisis de epilepsia, pasa una pulsera sobre el generador, viene una sobrecarga al nervio vago y se agota la crisis.

Actualmente en México aún no hay estimulación eléctrica responsiva, que consiste en un electrodo en el lóbulo temporal o sitio donde está la epilepsia y otro en la corteza, que generan un registro con el que un modelo matemático calcula cuando viene una crisis y manda una sobrecarga eléctrica, el paciente ya no tiene que preocuparse por nada.

Para el implante de electrodos no se quita una porción del cráneo y se pone el molde de la fuente, que se recarga con la almohada. La información se incluyen en una base de datos en internet, generando el modelo de previsión. Dentro de las opciones convencionales, la cirugía epiléptica para la epilepsia farmacorresistente tiene buena tasa de éxito. Ahondando en otro tipo de tratamientos para el dolor, hay algunos muy sencillos como la proloterapia y la terapia neural que tiene un buen campo en la piel.

Todas son terapias para adultos o niños, muy avanzadas, que van a sectores cerebrales que inhiben la convergencia hacia el dolor, se interrumpe a nivel cerebral, para lo que se pone un estimulador en el tálamo posterior, donde se generan las sensaciones dolorosas, o mejor aún se colocan en la corteza cerebral en el paciente despierto y en ese momento se inhibe ese dolor, por ejemplo, de neuralgias trigeminales que no respondieron al tratamiento médico, neuralgias atípicas, dolor fantasma o síndrome de espalda fallida.

La cirugía de cerebro sin bisturí concentra fotones, electrones o partículas de rayos gamma en un solo punto cerebral y actúan en un tumor o un trastorno funcional como epilepsia focalizada o Párkinson y, sin abrir el cráneo, con 10 millones de electronvoltios se hace un diámetro de adaptación de tres milímetros y con eso el paciente deja de temblar.

Esto ha dado pie a terapias más novedosas como el sonido de alta frecuencia focalizado en un solo punto cerebral que genera una esfera de calor que hace la ablación. Todo lo anterior viene a complementar los tratamientos farmacológicos, hacerlos más robustos, completos y con mayor éxito.

Investigación, capacitación y difusión del conocimiento

En el caso de las neurociencias, actualmente hay una competencia tecnológica muy alta entre Estados Unidos y

China, donde estas terapias son más conocidas, que

si bien en general se aplican en todo el mundo, tienen sus limitaciones, ya que se requieren centros con grupos de expertos, protocolos definidos de estudio, seguimiento, clasificación y procedimientos para estos pacientes, así como la tecnología y conocimiento para su uso. En México, en la parte económica y científica tenemos todavía un atraso en las neurociencias: Psicología, Psiquiatría y la misma Neurocirugía requieren actualizarse tanto en conocimientos como en tecnología. Mediante la investigación tenemos que pensar cómo podemos hacer estrategias nuevas, éticas, científicas, que estén bien reguladas a través de comités, protocolos y lineamientos.

Se requiere un mayor número de este tipo de especialistas. Pensando en ello hace cuatro años abrí el curso de alta especialidad en Neurocirugía funcional y estereotaxia.

Actualmente se está formando la cuarta generación y en algunos sitios del país, mediante los médicos formados en nuestras sedes, se podrá aplicar plenamente ese conocimiento, lo que se logra haciendo una especialidad de un año adicional a toda la especialidad de Neurocirugía.

Nuestro compromiso es dar estos conocimientos y mostrar las ventajas, desventajas, aprender de los errores y crear una curva de aprendizaje donde se tiene que empezar haciendo bien los modelos para lograr el éxito en cada uno de los casos.

En cuanto al apoyo para difundir esto en congresos, tenemos que buscar patrocinadores. En el Colegio va a ser un tema muy importante ver cómo se pueden obtener apoyos para capacitar a las personas, puedan hacer estas nuevas carreras y especializarse de una forma más rápida que la que tuvimos nosotros.

El congreso de la Sociedad es cada dos años, el congreso del Colegio es anual. Hay tanto nacionales como internacionales muy específicos y tenemos que asistir, porque hay una diversificación de campos. También es muy fructífero e importante publicar: hemos presentado temas de trasplante de células nerviosas, aspectos de radiocirugía y trabajos sobre depresión, todo en el campo de la Neurocirugía, las A nivel del sector público hay intercambio de conocimientos entre las diversas instituciones, pero todavía faltan muchos vínculos para que la información sea más continua, que se formen redes, hacer trabajos de colaboración para que el trabajo sea más efectivo y que tengamos mejores políticas públicas al respecto.

Recientemente se celebró el Día Mundial del Cerebro, que hace alusión a mucho de lo que realmente somos: nos estamos viendo, analizando mutuamente, transmitiendo a través del lenguaje y la expresión corporal; del cerebro es de donde salen todas las percepciones, sentimientos, emociones, todo nuestro mundo está en esa gran estructura neuronal de 120,000 millones de células que con impulsos eléctricos crea el estado consciente y la percepción de ser lo que somos.

Hacer alusión al órgano central cefalizado es una forma de entender cómo somos los seres humanos, pero un gran punto de interés es que es un órgano que tiene sus propias dolencias, enfermedades, pérdidas, efectos de la edad, por lo que es de suma importancia dedicar más espacio a su conocimiento.

Mensaje de agradecimiento

Agradezco mucho la oportunidad al Dr. Carlos Castillo Rangel por permitirme colaborar con su Colegio, en el que cuentan conmigo para apoyarlos en todo lo que se necesite para hacer mejor a la Neurocirugía en México, formar mejores profesionistas y tener mejores resultados con nuestros pacientes. Tenemos grandes compromisos como Colegio y podemos cambiar en nuestro país la historia de la Neurocirugía, así lo veo y quiero formar parte de esa historia.

Y para la Dra. Bárbara Nettel Rueda, Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y una querida amiga, decirle que tiene todo mi apoyo, sabemos de su trayectoria en la Neurocirugía Oncológica, ha creado una forma nueva de abordar esa enfermedad tan catastrófica, desde el nivel molecular hasta el nivel quirúrgico y el nivel de atención a los pacientes; deseo expresarle todo mi apoyo, que sea nuestra próxima presidenta de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y se sienta comprometida para mejorar las cosas que tenemos pendientes dentro de la Sociedad. Estamos seguros que todos los retos los va a poder vencer, superar las diferencias incluso de género y dar mayor brillo a la misma.

Médico neurocirujano por la UNAM y el CMN 20 de Noviembre del ISSSTE, maestría en Ciencias de la Salud, doctorados en Bioética y en Ciencias Médicas; profesor de Neurología, Neurocirugía funcional, Estereotaxia y Radiocirugía. Autor de diferentes artículos, libros y capítulos de textos sobre el tema. Presidente del Colecio Nacional de Neuroética. Profesor de Neurología, Neurociencias, Neurocirugía funcional y Estereotaxia.