Retos en Neurocirugía Oncológica Dra. Bárbara Nettel Rueda

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Llevo más de 20 años de práctica profesional después de haber concluido la residencia; antes fueron 6 años de Neurocirugía y cuando uno entra a una especialidad como esta tiene que estar segura porque no es tan sencillo, es muy pesado el formarse como neurocirujano y aunque a veces uno cree que terminando la especialidad las cosas serán sencillas resulta que no, pues hablamos de una especialidad muy demandante, sobre todo de tiempo y mantenerse actualizado.

Siempre ha sido ese camino de trabajar y al mismo tiempo mantener un proceso continuo de aprendizaje, porque las cosas van evolucionando a lo largo de los años, la medicina cada vez se actualiza y avanza en todas las áreas y la Neurocirugía no es la excepción: desde que terminé la especialidad al momento actual ha evolucionado de forma importante, hay muchas cosas nuevas, un gran despliegue de tecnología.

En el área de la Neurocirugía podría decir que el primer maestro y el que me encausó a tomar esta especialidad, fue un neurocirujano que conocí cuando estaba en el internado y que era adscrito en el hospital donde yo estaba, y él fue quien poco a poco me empezó a platicar sobre el panorama de la especialidad y ahí fue cuando tomé la decisión de hacer Neurocirugía.

Siento que él fue una de las personas que más ha tenido influencia en mi vida y es el Dr. Pedro Reyes Pérez, que conocí en Tampico; él era egresado del Centro Médico La Raza y fue quien me hizo ver con claridad el panorama de la Neurocirugía, de tal forma que me atrapó para que iniciara este camino.

Posteriormente, a lo largo de los años he tenido grandes maestros, especialmente en la Ciudad de México, entre ellos el Dr. Gerardo Guinto, que no solamente fue mi maestro durante la especialidad sino que una vez que terminé, por muchos años fue mi jefe. De él podría decir que es mi mentor en esta especialidad.

Con el Dr. Reyes básicamente fue el gusto y el deseo por la especialidad, él realmente disfrutaba su trabajo y siento que eso me lo transmitió a mí, en el sentido del querer hacer también esta especialidad. Con el Dr. Gerardo Guinto y los otros maestros que tuve durante esta especialidad aprendí lo que es realmente la Neurocirugía y la formación como neurocirujano.

Durante estos 20 años la especialidad ha evolucionado mucho, hay una gran tendencia hacia la mínima invasión en casi todas las áreas de la Neurocirugía y obviamente uno tiene que ir actualizándose y aprendiendo las nuevas técnicas para operar pacientes o para manejar los casos, pero pienso que cada quien puede encontrar cuál es el área en la que mejor se puede desarrollar y ofrecer un resultado de éxito al paciente. Es una opinión personal que el camino o la forma de llegar a ello no es algo tan importante: a lo mejor significará uno o dos días más de hospitalización, pero si el resultado es el mismo en lo que uno le puede ofrecer al paciente, eso es lo mejor.

Específicamente yo me he dedicado al área de tumores cerebrales, en donde se hace, con mucha frecuencia, la cirugía de hipófisis, en la que actualmente la tendencia es hacerla por vía endoscópica, más que microquirúrgica; ahí sí se ha

visto un cambio notorio en el cual los neurocirujanos como yo, que durante nuestra formación no tuvimos ese tipo de cirugía, ahora tenemos que ir aprendiendo y cambiando, por eso insisto que uno tiene que seguir actualizándose y evolucionando en la especialidad. En otras áreas, por ejemplo en gliomas, inicialmente era un cirugía que incluso se dejaba para el médico de guardia, en la actualidad se trata de dar y de utilizar mayor tecnología buscando darle una sobrevida más larga al paciente en caso de que no pueda curarse.

Respecto al panorama epidemiológico que predomina actualmente, desafortunadamente en nuestro país no existe una base de datos o un censo en el que uno se pueda basar y obtener a nivel nacional la frecuencia de los casos. Dentro del área en la que me desenvuelvo lo que tiene mayor demanda de atención son padecimientos de tipo tumores cerebrales o problemas de columna, pero cada una de las áreas de la Neurocirugía tiene su demanda también en casos, por ejemplo también en la cirugía funcional hay una gran demanda para manejar pacientes con Parkinson; cada área tiene su propio tipo de patología con gran demanda dentro de la especialidad, pero basándonos en la experiencia cotidiana en las diversas instituciones que manejan diferentes áreas de la Neurocirugía, podría decir que principalmente lo que predomina son los tumores cerebrales y la patología de columna.

Dentro de la Neurocirugía y de la medicina en general, cada día va ampliándose más el conocimiento, esto hace que cada área se tenga que subespecializar, agrupando diferentes tipos de problemas, como en los casos de Neuro Oncología, cirugía de columna, cirugía funcional o vascular.

En la actualidad lo que se ha visto y lo que mejores resultados brinda es cuando se maneja a un paciente en forma multidisciplinaria, porque ya no es posible que un solo médico pueda manejar todo como en la antigüedad, y lo que mejores resultados da es que cada experto en su área de conocimiento da lo mejor de sí en beneficio del paciente, creando así una sinergia que trae mejores resultados. Una de las áreas en las que más se ve esto es precisamente la de Neuro Oncología, en donde se involucran neurocirujanos, neurólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, psiquiatras, neuropsicólogos, entre otros especialistas, conformando un equipo multidisciplinario de alta capacidad resolutiva. Lo anterior va de la mano de los avances que ha tenido la tecnología hoy en día, especialmente en cuestión de imagen para el diagnóstico y tratamiento, herramientas que han traído grandes beneficios.

A lo largo de todos estos años me ha tocado ver cómo ha evolucionado esta cuestión de diagnóstico por imagen: las resonancias magnéticas que se hacen en la actualidad no tienen que ver con las resonancias que se hacían en el tiempo en el que yo entré a hacer la especialidad, son imágenes mucho más especializadas y evolucionadas que nos acercan mucho al diagnóstico, sin embargo, incluso así carecemos de que un estudio de imagen nos pueda dar un diagnóstico de certeza total.

Finalmente se sigue requiriendo que uno intervenga al paciente y el diagnóstico definitivo se da a través del diagnóstico histopatológico, en donde también ha habido una gran evolución, no solamente desde el punto de vista histopatológico como tal, sino también molecular en la gran mayoría de los tumores cerebrales que dan un diagnóstico, incluso ya con aplicaciones pronósticas para el paciente, lo que ha representado un cambio muy importante.

En materia de retos a futuro, dentro de la especialidad de Neurocirugía considero que hay mucho camino por avanzar: el cerebro es el órgano principal de nuestro organismo, todavía hay mucho que se desconoce sobre sus funciones, actividades y en general sobre las patologías y condiciones que lo afectan, entonces hay muchas enfermedades que no se pueden controlar ni se pueden curar y existen muchas otras patologías que se pueden llevar a un buen resultado, sin embargo todavía hay mucho por hacer, mucho por investigar y sobre todo que toda la

investigación que se haga pudiera tener una aplicación práctica sobre el paciente, permitiendo así saber más sobre las enfermedades que afectan al órgano y todo ese conocimiento poderlo aplicar en beneficio de muchos otros pacientes.

Dentro de la formación de los residentes prácticamente todo el país tiene hospitales dedicados a esta labor y en mi opinión personal considero que todos los residentes que salen de nuestro país tienen un buen nivel de formación, tal vez unos con más volumen de trabajo que otros, pero todos suficientes como para tener neurocirujanos, de alguna forma eso se demuestra al tener oportunidad de evaluar a estos residentes, se puede constatar.

Desde el punto de vista de recursos humanos, considero que no hay diferencia entre el desempeño que pueda tener un neurocirujano mexicano comparado con algún neurocirujano de otro país, principalmente países más desarrollados, porque en la actualidad ya hay un gran acceso a la literatura que se está publicando, los trabajos que se están haciendo, pero en cuestión de la información necesaria para formación, prácticamente no hay una limitación en sí.

Lo que sí nos limita un poco respecto a otros países es la disponibilidad de tecnología. Nuestro país no se está desarrollando en materia tecnológica como otros, entonces eso nos hace atrasarnos, pero considero que lo importante son los resultados que uno puede darle al paciente en cuestión de cómo sale de la cirugía, qué tanto le ayudó a resolver el problema por el cual nos buscó y cuál es el pronóstico del paciente a largo plazo en relación a su enfermedad, entonces en ese sentido la Neurocirugía mexicana está muy bien posicionada a nivel internacional. No hay motivos para que debamos sentirnos por debajo de otros países.

Afortunadamente he tenido en los últimos años la oportunidad de participar en la organización de algunos congresos nacionales dentro de nuestro país, de los que se ha hecho una mala fama respecto a que los médicos van solo por convivencia, pero sí es algo muy importante y es un interés genuino de los neurocirujanos el estar participando dentro de las actividades académicas de los congresos, lo tengo claro y lo he visto, los congresos son fundamentales no solamente para que uno pueda obtener conocimientos nuevos, sino también para transmitir a los demás lo que uno esté trabajando o haciendo, es nuestro foro para presentar nuestro trabajo.

La Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica es una asociación civil que se creó precisamente para agrupar a los neurocirujanos y para que se pudieran fomentar los conocimientos académicos de la Neurocirugía.

El objetivo principal de pertenecer a una sociedad de este tipo es fomentar las actividades académicas, que puedan enriquecer tanto a uno mismo como al resto de los neurocirujanos.

La sociedad, al ser una asociación civil, tiene ciertas limitaciones en el sentido que no puede intervenir en la formación o en cuestiones estrictamente educativas de los neurocirujanos porque no es una institución educativa como tal, pero a través de todos los cursos y congresos que avala y que también organiza tiene un papel muy importante en mantener la actualización de los médicos neurocirujanos en México y no solamente en nuestro país, porque también participan neurocirujanos de otros países.

La Sociedad Merxicana de Cirugía Neurológica está a la altura de lo que requieren nuestros neurocirujanos y cada día puede ir mejorando y ampliando su capacidad para compartir el conocimiento.

El Colegio Nacional de Neurocirugía es una institución que se ha formado recientemente y considero que viene a complementar de alguna forma las actividades que pueda tener la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, tiene ciertas limitaciones para actuar en algunos campos, sin embargo el Colegio además de tener una actividad académica puede tener la capacidad de negociar y de tener otro tipo de acción más allá de lo académico dentro del área de la Neurocirugía, entonces pienso que no es otra asociación más para juntar neurocirujanos sino que más bien viene a complementar lo que hace falta en la Sociedad. Dentro del área he tenido la oportunidad de ayudar a mucha gente, un caso que tiene varios años es el de una mujer de treinta cuatro años de edad con un bebé de dos años. Se le detectó un tumor llamado meningioma, que estaba localizado justo sobre el área que controla el movimiento del brazo y de la pierna del lado izquierdo. Ella, cuando recién lo detectó, empezaba a tener un problema de movimiento y posteriormente cuando llegó aquí, ya tenía un problema más severo.

La internamos, se preparó todo para hacer la cirugía, se pudo hacer la resección del tumor, se quitó completamente y la paciente evolucionó de forma satisfactoria, a tal grado que hoy está haciendo su vida normal, incluso me mandó un video de cuando salió del hospital y al llegar a su casa la recibió su bebé, lo pudo abrazar y estuvo muy contenta. Tiene aproximadamente 6 años que la operé y ha seguido en su control, para verificar que no haya vuelto a crecer el tumor.

El otro caso, más reciente, es de un paciente, un hombre de 36 años de edad, no sabía que tenía un tumor. Llegó aquí en un status epiléptico, con crisis convulsivas que no se detienen e ingresó directamente a Terapia Intensiva, lo entubaron para meterlo en un coma barbitúrico para controlar las crisis, se logró controlar y cuando se hicieron los estudios se vio que tenía un tumor muy grande en el lóbulo frontal del lado izquierdo.

Debido que era el tumor el que estaba exacerbando las crisis, decidimos operarlo lo más pronto posible, lo sometimos a cirugía, se pudo quitar la mayor parte del tumor, quedó una muy pequeña cantidad en un área en la que ya no nos podíamos meter para no causarle otro problema al paciente y finalmente evolucionó de forma satisfactoria, salió de Terapia Intensiva y desde el punto de vista neurológico su evolución fue buena.

Despertó y lo pudieron quitar de la sedación y del ventilador. Sin embargo, al haber estado mucho tiempo con el ventilador, el paciente hizo una infección pulmonar, neumonía, que se manejó con antibióticos pero hizo una complicación que se llama colitis pseudomembranosa y requirió de una cirugía para quitarle prácticamente todo el colon. Aun así, por ser una persona joven, evolucionó de forma satisfactoria, se pudo ir de alta finalmente a su casa, incluso salió caminando.

Desafortunadamente el tumor que tenía era agresivo y requería de radio y quimioterapia. Actualmente sigue en tratamiento y en recuperación de las complicaciones, pero fue un paciente de los que a veces uno piensa que no saldrá adelante, pero que regrese prácticamente sin ningún déficit neurológico e integrado a su vida normal es algo muy satisfactorio.

Médico Adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Médico Cirujano con especialidad en Neurocirugía, actualmente con 20 años de práctica profesional. Estudió en la Universidad Autónoma de Tamaulipas y la especialidad en la Ciudad de México.