Centro Médico Nacional "20 de noviembre" by Liderazgo y Experiencia Médica

PRESENTACIÓN

poco más de un año y tres meses de haber tomado la Dirección del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, de manera incontrovertible podemos afirmar que hoy tenemos una institución fresca, un hospital más dinámico, con procesos de calidad más claros para poder facilitar el trabajo de los médicos especialistas que se encuentran en él. En cuanto a los procesos administrativos, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre cumplió, ha cumplido y sigue cumpliendo con licitaciones electrónicas, con planeación en la adquisición de insumos: ahora tenemos todo un ejercicio junto con los médicos y de la mano del aparato administrativo de este Centro Médico Nacional para poder tomar decisiones acerca de lo que necesitamos para la atención del derechohabiente. Hoy el 20 de Noviembre es un hospital listo para una transición de gobierno con ganas de apoyar a toda la derechohabiencia del ISSSTE y, en ciertos casos, en ciertos programas por ejemplo el AsISSSTE Infarto incluso a los no derechohabientes, como una institución que se inserta en la salud pública mexicana para ser un referente de alta especialidad y un referente en cuanto a investigación y formación de recursos humanos. Hoy el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre abre sus puertas a toda la derechohabiencia para que tengan una opción de alta especialidad y de excelente calidad para su atención. Con esta edición, todos quienes orgullosamente formamos parte de este Centro Médico Nacional buscamos compartir el interior, la intimidad del hospital

en cuanto a sus médicos especialistas, su labor, profesionalismo, entrega y vocación, que quien tenga en sus manos esta revista conozca que detrás del oncólogo, el neurólogo, el cardiólogo, el hematólogo, hay una persona que tiene una familia, que también es derechohabiente del ISSSTE y vale la pena percibirnos como tales, pero que tienen la alta responsabilidad de velar por la salud de nuestros derechohabientes, en lo cual se esmeran minuto a minuto para brindar lo mejor de sí y trabajar en pro de su salud y bienestar, con calidad, seguridad, humanismo, profesionalismo y compromiso. Bien lo ha dicho el líder sindical de este Centro Médico, el Lic. Luis Miguel Victoria Ranfla: nosotros somos servidores de los servidores públicos del país y eso nos da una gran responsabilidad y un alto orgullo de poder servir a México de esta forma. CUERPO DE GOBIERNO DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE

CONTENIDO 03 Presentación 06 Dr. Jorge Guerrero Aguirre. Director Médico, ISSSTE Gestión Sept. 2017- Nov. 2018. El CMN 20 de Noviembre, referente de la atención médica del Instituto. 12 Dr. Armando Ruiz Massieu. Director General Fundación ISSSTE, A.C. Presencia e impulso al desarrollo del CMN 20 de Noviembre. 17 Lic. Luis Miguel Victoria Ranfla. Presidente del CEN SNTISSSTE. Suma de voluntades para tranformar al hospital y al Instituto. 20 Dr. José Alfredo Merino Rajme. Director del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. CMN20N: Referente y Orgullo del Sistema de Salud ISSSTE. 26 Dr. Rodrigo Alberto Rodríguez Briseño. Subdirector

Médico CMN 20 de Noviembre. A la vanguardia en atención y trato al derechohabiente. 29 Dra. Iliana Lucatero Lecona. Coordinadora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento. Calidad y oportunidad en apoyo al diagnóstico y tratamiento. 33 Dra. Lilia Ñúñez Orozco. Jefe del Servicio de Neurología Adultos. Atención, formación de recursos humanos e investigación en el área neurológica. 36 Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez. Jefe del Servicio de Oncología Médica. Logros, avances y aportaciones en Oncología Médica. 40 Dr. Arturo Pábel Miranda Aguirre. Médico Adscrito al Servicio de Oncología. Cirugía Oncológica. 43 Dra. Martha Alvarado Ibarra. Jefe del Servicio de Hematología. Hiperglucemia durante la inducción. Impacto en la supervivencia de pacientes

adultos con Leucemia Aguda Linfoblástica (PhNEG). 47 Dra. Luz Victoria Flores Villegas. Jefe del Servicio de Hematología Pediátrica. Hematología Pediátrica. 50 Dr. Ángel Alfonso Garduño Pérez. Jefe del Servicio de Endocrinología. Experiencia en el uso de microinfusores de insulina en el CMN 20 de Noviembre. 53 Dra. Julieta Danira Morales Portano. Médico adscrito al Servicio de Cardiología. Procedimientos de vanguardia en Cardiología Intervencionista. 57 Dr. Ignacio Escotto Sánchez. Médico Adscrito al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Angiología, terapia endovascular y cirugía vascular. 61 Dra. Sagrario Hierro Orozco. Jefe del Servicio de Dermatología. A la vanguardia en atención médica dermatológica. 64 Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales. Duelo en Perinatología. 68 Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal. Médico adscrito al Servicio de Psiquiatría. Atención psiquiátrica a menores. 71 Dr. Francisco Javier Valencia Granados. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Atención psiquiátrica de vanguardia.

Directorio

74 Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez. Jefe del Servicio de Oftalmología. Plan Nacional Retinopatía del Prematuro (ROP). 77 Dra. Fedra Irazoque Palazuelos. Jefe del Servicio de Reumatología. Manejo de Artritis Reumatoide con la estrategia Treat to Target. 80 Dr. Alejandro Alanís Vega. Jefe de la División de Medicina Crítica. Oportunidad en la atención del paciente en estado crítico. 83 Dr. Roberto Muratalla González. Coordinador de Servicios Modulares. Alta especialidad y técnicas innovadoras en la atención médica. 86 Dr. Paul Mondragón Terán. Coordinador de Investigación. Investigación traslacional: secuenciación de exoma completo en tumores cerebrales de pacientes pediátricos. 89 Dr. Miguel Arnoldo Farías Alarcón. Oncólogo encargado de Cirugía Robotica. Líderes en Cirugía Robótica. 96 Dr. Luis Padilla Sánchez. Jefe del Servicio de Cirugía Experimental. Enseñanza e Investigación en Cirugía Experimental. 99 Dr. Félix Octavio Martínez Alcalá. Coordinador de Enseñanza. A la vanguardia en Enseñanza, para beneficio de los derechohabientes. 102 Dras. Silvia García,

Sofía L. Alcaraz Estrada, Luz Berenice López Hernández y Leticia Cortés Espinosa. Red de Investigación e Innovación en Medicina Genómica ISSSTE. Red de Medicina Genómica, un modelo de éxito. 105 Dr. José Deveaux Homs. Jefe del Departamento de Planeación y Proyectos. Paradigma Eficacia Camas vs Quirófanos. Análisis de la capacidad resolutiva de un hospital de especialidades médico quirúrgicas para la planeación de eficiencia y productividad. 107 Mtra. Ma. Dolores Arellanos Sesmas. Subdirectora de Administración y Finanzas. Multidisciplina en Salud: el proceso administrativo en la gestión hospitalaria. Agradecemos cumplidamente al Sr. Juan Villa Granados por su apoyo fotográfico y logístico, al igual que a la Lic. Edith Adriana Lara León, de la Coordinación de Tecnologías de la Información del CMN20N, por el apoyo y facilidades brindadas para la realización de esta edición. Revista autorizada por Fundación ISSSTE, A.C.

Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico

Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)- •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año X Número 49 Noviembre - diciembre de 2018 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Estado de México, C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

www.liderazgoyexperienciamedica.com

Certificado de Reserva de Derechos de Autor (INDAUTOR-SEP): 04-2010071618014000-102. Registro ante la DGM SEGOB en trámite. AVISO DE CONTENIDO

Lo expresado por cada entrevistado o autor queda exclusivamente bajo su responsabilidad y no necesariamente corresponde a la opinión y políticas de esta publicación, por lo que no es posible garantizar la veracidad del contenido en los artículos, ya que éstos pueden presentar imprecisiones, voluntarias o no, ajenas a la editorial. Aunque la información pueda ser correcta, fiable y su contenido estar bien documentado, es posible que lo que se describa no corresponda con la situación particular de salud o experiencias de cada lector. La información que se ofrece es con fines exclusivos de difusión y divulgación, de naturaleza general y no puede sustituir el consejo y asesoría del médico o de cualquier profesional de la salud en cada caso. Ningún colaborador, administrador, programador u otra persona relacionada con este medio interviene en la modificación de dicha información. La editorial no es responsable del resultado o de las consecuencias que pudiera ocasionar cualquier intento de utilizar la información que se ofrece; por lo tanto, cualquier uso que se haga de la información contenida en cualquier artículo sobre cualquier tema y, en especial respecto a Medicina en cualesquiera de sus especialidades, ramas y/o variantes (específicamente en cuanto a tratamientos de enfermedades se refiere) será única y exclusivamente responsabilidad del lector. Idéntica situación aplica para el caso de los anunciantes, los productos y servicios que los mismos ofrecen a la comunidad médica o público en general. La publicación de los anuncios respectivos no constituye ni implica respaldo, aval o certificación de los productos o servicios ni de cualquier testimonio, reseña u opinión que se utilice en la promoción de estos productos o servicios. La editorial se reserva la facultad de suprimir, complementar o realizar los ajustes a la información que considere necesarios conforme a las políticas de ética, objetividad e imparcialidad periodísticas. El hecho de publicar determinada información no implica que se valide o tome postura alguna respecto a lo expuesto por personas, instituciones o empresas a las que se alude en sus espacios ni se reconoce obligación de inducir orientación alguna a dicha información. Esta revista debe ser entendida como un esfuerzo por difundir tópicos de salud, opiniones médicas o sobre el ejercicio de la Medicina en palabras y testimonio de sus propios protagonistas, aunque debe tenerse en cuenta que, de considerarlo necesario, el editor puede crear o modificar artículos en aras de lograr mayor precisión científica e idiomática. En todo caso, sea diligente con la información publicada, verifíquela y compárela de forma independiente. En cualquier caso, la editorial espera que los datos e información que se brinda resulten útiles y ayuden al lector a complementar su panorámica sobre el ámbito de salud. Se prohíbe la reproducción total o parcial o la alteración de sus contenidos, por cualquier medio, sin el conocimiento previo y autorización por escrito. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS

Layout editorial, contenidos, arte, ilustración diseño, edición, realización, producción: Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

Dr. Jorge Guerrero Aguirre Director Médico, ISSSTE Gestión Sept. 2017- Nov. 2018

El CMN 20 de Noviembre, referente de la atención médica del Instituto

atenciones, las cuales corresponden principalmente a las de tipo curativo, prevención del daño y rehabilitación; 15 (1.4%) corresponden al tercer nivel de atención, las cuales se encargan de la atención de alta especialidad. De los pocos más de 104 mil trabajadores del Instituto, 76,212 (72%) laboran en el área médica, de ellos 20,550 (26.9%) son médicos; 26,492 (34.8%) enfermeras; 6,613 (8.8%) paramédicos, el resto pertenecen a las áreas de servicios generales y/o administrativas. Para atender la demanda de nuestros afiliados, el Instituto ha puesto en marcha diversas estrategias de las cuales destacan:

En México actualmente somos alrededor de 125 millones de habitantes, de los cuales el ISSSTE se encarga de atender a 13.25 millones, lo que corresponde a poco más del 10% de la población nacional. Derivado del impacto positivo en la atención de enfermedades infecciosas, entre otros aspectos, la esperanza de vida ha incrementado en el país: en 1980 era 66.5 años; en 1990 de 70.84; en el año 2000 de 74.3; para 2010 de 76.6; mientras que en 2016 fue de 77.12, lo que significa un incremento de 15.96% (10.62 años).

l Instituto basa la oferta de sus servicios médicos en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, la cual en su Artículo 3 establece con carácter obligatorio la prestación de los siguientes seguros: De salud, que comprende atención médica preventiva; curativa y de maternidad, y rehabilitación física y mental; de riesgos del trabajo; de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, y de invalidez y vida.

al primer nivel de atención, en donde se brinda prácticamente el 85% de las atenciones otorgadas, principalmente las de tipo preventivo; 125 (10.7%) son de segundo nivel de atención, ofertando entre un 10 a 15% de las

• Implementación del Programa Trato para un Buen Trato, el cual busca contribuir a la mejora permanente en el otorgamiento de los seguros, prestaciones y servicios que dispone el Instituto y coadyuvar en el incremento de la calidad de la atención que se brinda al derechohabiente, así como mejorar la calidad de vida laboral del personal del Instituto. • El programa Hospital Abierto convierte al Instituto en la primera dependencia de seguridad social en México en incorporarse al “Movimiento Internacional a favor de la Seguridad del Paciente”. Con este programa, se implementa el Pase de Visita General de 24 horas en las áreas de Hospitalización (con algunas restricciones específicas); se generó un Manual Operativo Institucional en materia de Seguridad

En el ISSSTE, prácticamente el 20% de nuestros derechohabientes tiene más de 60 años de edad; mientras que en el país los adultos mayores de 60 años corresponden al 10% de la población.El Instituto cuenta con 1,164 unidades médicas distribuidas en todas nuestras Delegaciones Estatales y regionales, de la siguiente manera: 1,024 (87.9%) corresponden

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

del Paciente; se capacita al familiar acompañante responsable para coadyuvar a disminuir la incidencia de eventos adversos. Desde su implementación en este año, las quejas han disminuido en un 85% a partir de su inicio. • La estrategia Mejor trato y mayor calidad en las salas de espera de urgencias, ha permitido elevar el nivel de satisfacción

Dr. Jorge Guerrero Aguirre con el Lic. Florentino Castro López, Director General del ISSSTE.

percibida por los derechohabientes y familiares usuarios de los Servicios de Urgencias mediante acciones de bajo costo y alto impacto social, bajo el diseño de un programa centrado en la persona y su familia que facilita el acceso a información veraz y oportuna, disposición de áreas dignas y fomenta el trato digno a las personas.

físicas y de rehabilitación, logrando desde su implementación disminuir en 52.12% el número de cirugías rezagadas, al pasar de 7,966 en diciembre 2015 a 3,814 en septiembre 2018; con relación al número de consultas de especialidad la disminución corresponde a 40.15% al pasar de 95.082 en enero 2015 a 56,900 en septiembre 2018.

• Optimización del Sistema de Cita Médica Telefónica e Internet, que beneficia al 80.1% del total de población derechohabiente y su mejora permite a) incrementar la disponibilidad de espacios a un período mayor a 5 días; b) adecuar la oferta de citas a la capacidad real de consultas de Medicina Familiar de la Unidad y; c) otorgar las citas de acuerdo a prioridades con criterios preestablecidos (ejemplo: padecimientos agudos, atención a embarazadas, etc.)

• Se implementó el Sistema Médico de Evaluación de Pacientes con Enfermedades Discapacitantes, el cual surgió como una estrategia encaminada a integrar el Registro Institucional de pacientes con Enfermedades Discapacitantes, mediante una plataforma tecnológica, con base en los instrumentos internacionales de evaluación en discapacidad. Este Sistema fue reconocido por la Secretaría de Salud federal y será tomado como modelo interinstitucional.

• Implementación del Programa para Asegurar la Oportunidad en la Atención Médica, a través del cual se busca atender el diferimiento y rezago de las consultas de especialidad de primera vez, cirugías, estudios de gabinete, terapias

• Se implementó el Registro Automatizado de Licencias Médicas, el cual integra una base de datos nominal y en línea, que facilita el control en la expedición de licencias médicas conforme a la normatividad vigente. • Implementación del Programa ASISSSTE Infarto, el cual busca brindar atención oportuna e integral a los pacientes con infarto agudo de miocardio mediante la estandarización en los Servicios de Urgencias, y la creación de un equipo de respuesta rápida encargado de realizar el diagnóstico y tratamiento del paciente de manera oportuna. • Implementación del Triage Hospitalario, a fin de priorizar la atención de los pacientes en función de la gravedad diagnosticada. Se logró disminuir del tiempo de atención de los pacientes a 16.3 minutos para los clasificados en rojo (los más graves), que incluye la atención de la gravedad hasta la realización de la nota correspondiente. Anteriormente, el tiempo era de 22 minutos. • Se fortaleció la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención médica, públicos y privados, que participan y cumplen los estándares

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

correspondientes y necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes. El ISSSTE en 2017 solamente tenía 1 unidad médica certificada, en 2018 se certificaron 11 más, incluidas el Hospital Regional “Presidente Adolfo López Mateos”. La Secretaría de Salud federal galardonó a la CMF “5 de Febrero” con el Reconocimiento al Mérito por la Mejora Continua, 2018. • En los resultados de la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental 2017, el ISSSTE en 8 de los 12 rubros, fue la institución que obtuvo el mayor crecimiento en el resultado al comparar las encuestas 2015 y 2017 de todas las instituciones de salud evaluadas.

De frente a la transición Dejamos un ISSSTE ocupado en la atención de sus derechohabientes, dando prioridad a la prevención y detección oportuna de padecimientos crónicos, ejemplo de ello son tres estrategias fundamentales y de alto impacto en la atención a nuestros derechohabientes:

realice la confirmación diagnóstica del padecimiento y se inicie el tratamiento según corresponda el estadio en que se encuentre; el período de espera de la cita pasa de 85-87 días a menos de 14 días para iniciar su atención en la unidad hospitalaria. • La implementación de la Encuesta Detéct@te, preventiva y personalizada de salud dirigida de manera masiva a la derechohabiencia, sustentada en una plataforma electrónica que integra herramientas en línea de evaluación, educación y cambio conductual, la cual consiste en una serie de preguntas de opción múltiple, según sexo. El derechohabiente obtendrá información y recomendaciones específicas relacionadas con sus principales riesgos en salud priorizándolos (rojo, amarillo o verde). Identificado el riesgo, el derechohabiente es referido al área que corresponda para recibir la atención médica correspondiente.

Aportaciones Atendiendo las necesidades de incrementar la calidad en la prestación de nuestros servicios, para 2019 se inscribieron 25 unidades médicas al proceso de certificación, incluido el Hospital Regional de Monterrey de este Instituto. • El indicador de Médicos por 1,000 derechohabientes correspondía para 2012 en el ISSSTE a 1.4 médicos, posterior a la distribución de las plazas autorizadas, en 2017 alcanza el valor de 1.6 médicos. 26 Delegaciones incrementaron el indicador entre 2012 y 2017. Yucatán, Sinaloa, México y Nuevo León observan los mayores incrementos. • El indicador de enfermeras por 1,000 derechohabientes correspondía para 2012 en el ISSSTE a 1.8 enfermeras, posterior a la distribución de las plazas autorizadas, en 2017 alcanza el valor de 2 enfermeras. 30 Delegaciones incrementaron el

• La estrategia Febrero Mes de la Salud del Hombre fortalece las acciones de prevención, principalmente destinadas a la detección oportuna del Cáncer de Próstata y su posterior tratamiento, asimismo, refuerza la detección de enfermedades crónicas, sobrepeso y obesidad, afecciones bucales en la población masculina, entre otras. Esta estrategia fue implementada por el ISSSTE en 2017 y en el presente año, el Consejo Nacional de Salud lo implementó como un acuerdo sectorial a fin de que tanto el IMSS y la Secretaría de Salud se sumen a estas actividades. • La estrategia Código Azul (Código Mama) se estableció a fin de facilitar la referencia directa de las pacientes con resultado BIRADS 4 ó 5 en la mastografía de tamizaje, esta estrategia permite realizar la referencia directa de estas pacientes desde la unidad médica que realiza el estudio hasta la unidad hospitalaria de segundo o tercer nivel que le corresponda y cuente con el Servicio de Oncología, a fin de que se

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

indicador entre 2012 y 2017. Sinaloa, México Chihuahua, Oaxaca y Yucatán observan los mayores incrementos. • Entre 2013 y 2018 se fortaleció la infraestructura en unidades médicas, realizando a la fecha 202 obras de las cuales 185 (91.6%) están terminadas, con lo que se ha beneficiado a 157 unidades médicas.

A pesar de los logros antes referidos, consideramos importante sugerir respetuosamente a la siguiente administración, dé continuidad al trámite de asignación de plazas para proseguir con la estrategia de reforzamiento de la plantilla laboral, en beneficio de nuestros derechohabientes.

El CMN 20 de Noviembre

• Se ha fortalecido el equipamiento en 217 unidades médicas, de las cuales 141 (64.8%) corresponden al Primer Nivel de Atención, con una adquisición de 2,567 equipos y un monto de inversión de 52.6 millones de pesos; 70 (32.3%) corresponden al Segundo Nivel de Atención, con una adquisición de 3,275 equipos y un monto de inversión de 287 millones de pesos; 6 (2.9%) corresponden al Tercer Nivel de Atención, con una adquisición de 198 equipos y un monto de inversión de 38.8 millones de pesos.

Es este el Hospital de Tercer Nivel de Alta Especialidad que el ISSSTE tiene, se encarga de brindar servicios a los derechohabientes con padecimientos que por su grado de complejidad no pueden ser atendidos en los 14 Hospitales Regionales del Instituto.

• En total se han adquirido 6,040 equipos con una inversión de 387.45 millones de pesos.

• Se ofertan servicios médicos de 62 especialidades y subespecialidades, con una plantilla laboral de 3,173 trabajadores.

• Dispone de 377 camas censables, 145 no censables, 18 quirófanos, 104 consultorios de medicina especializada, 3 aceleradores lineales, 1 litotriptor, 3 robots quirúrgicos, 1 PET-CT.

• Se realiza un promedio anual de poco más de 13 mil ingresos hospitalarios; 2.25 millones de estudios de laboratorio; 5,500 estudios de medicina nuclear; 1,500 estudios de Pet-CT; alrededor de 2 mil procedimientos de hemodinamia; poco más de 110 trasplantes, siendo el único hospital del ISSSTE que realiza trasplante de corazón. • Brinda anualmente poco

más de 214 mil consultas. Con relación a enseñanza y capacitación oferta en promedio al año 500 cursos de diferentes especialidades, es sitio de formación de 408 médicos residentes en 40 especialidades médicas y de 88 médicos residentes en 29 cursos de alta especialidad. Se realizan alrededor de 250 estudios de investigación sobre diversos temas médicos.

Retos inmediatos Hacia adelante, el ISSSTE tiene el gran reto de continuar posicionándose como una de las mejores instituciones de Seguridad Social, como un referente nacional e internacional en la atención de sus derechohabientes. En este contexto, el CMN “20 de Noviembre” es nuestro hospital insignia y eje de consolidación de servicios especializados que posteriormente se replican en otros hospitales del Instituto, tal es el caso del Robot Da Vinci, que inició su primera cirugía en 2015 y ahora es parte toral en las intervenciones médicas que se realizan. En breve, otros hospitales contarán con esta modalidad de cirugía robótica. El Equipo de Secuenciación Masiva de ADN, se instala en el CMN20N, con lo que se coloca a la vanguardia de la medicina especializada y avanza en la modernización tecnológica de los servicios de salud. La Clínica de Supervivientes de Cáncer infantil a partir de la cual el ISSSTE arranca el programa nacional “Súper Héroes”. El CMN20M atiende a cerca de 300 personas que padecen Esclerosis Múltiple y es el único en el ISSSTE que imparte la residencia en Neurología Clínica para atender a adultos y niños.

Interactuando con la Fundación ISSSTE, A.C. El 15 de noviembre de 2016 surge de manera oficial la Fundación ISSSTE, Asociación Civil, con el objetivo de brindar apoyo a los derechohabientes del Instituto, en especial a quienes forman parte de grupos vulnerables por problemas de salud, edad, discapacidad y/o género, con el propósito de mejorar sus condiciones de subsistencia y desarrollo. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Realiza y promueve actividades asistenciales, investigaciones médicas y sociales, conferencias, cursos, talleres y pláticas de orientación en materia de prevención y cuidado de la salud, de enfermedades crónicas y/o pacientes especiales, de la unidad familiar y del progreso educativo y cultural del individuo. Actualmente forma parte del Registro Federal de las Organizaciones de la Sociedad Civil (CLUNI), y está autorizada para recibir donativos deducibles de impuestos de personas físicas y morales, nacionales y extranjeras. En lo que respecta los apoyos que la Fundación ha proporcionado al CMN20N destacan: El día 30 de abril de 2017, la Fundación, en compañía de la mascota “Goyo” del Club de Fútbol Pumas de la UNAM, realizó una visita y entregó presentes a niños internados. En coordinación con la Secretaría de Cultura federal, la Fundación realizó un taller de pintura con niños hospitalizados. El resultado de este taller es la impresión de un libro testimonial. El 4 de octubre pasado, la Fundación ISSSTE, A.C., y la Secretaría de Cultura, a través del Programa Alas y Raíces, presentaron el libro "Las horas para siempre", el cual contiene poemas de autores mexicanos, ilustrados con dibujos realizados por niños y jóvenes, con enfermedades crónicas, internados en el CMN20N. Adicionalmente la Fundación ha entregado diversos apoyos como sillas-camas para ser usadas por familiares de pacientes de estancias prolongadas, sillas de ruedas para traslado de pacientes y estuches de diagnóstico para los médicos. La Fundación ISSSTE, A.C. elaboró los lineamientos que regulan la relación entre la Industria Farmacéutica, el ISSSTE y la propia Fundación ISSSTE, mismos que fueron entregados a Hospitales de Tercer Nivel del Instituto para su beneficio.

Dr. Jorge Guerrero Aguirre

Director Médico del ISSSTE. Médico egresado de la Universidad Lasalle, especializado en Gastrocirugía en la UNAM y el IMSS. Su experiencia en el servicio público incluye diversos encargos en el ISSSTE, destacando la Dirección de un Hospital, la Subdelegación Médica, Jefe de Servicios y Subdirector de Infraestructura. Fue Delegado Regional en la Delegación Oriente de la Ciudad de México y Subdirector de Atención al Derechohabiente. Es autor de diversos artículos médicos, así como ponente en diferentes foros nacionales e internacionales. Es miembro de diversas Asociaciones Médicas de su Especialidad y Auditor Líder en Sistemas de Gestión de Calidad ISO 9001-2008. Máster en Direccion y Gestion de los Sistemas de Seguridad Social y Máster en Direccion y Gestion de Servicios de Salud, ambos en la Universidad de Alcalá, España, y la Organizacion Iberoamericana de Seguridad Social OISS.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Armando Ruiz Massieu

Director General Fundación ISSSTE, A.C.

Presencia e impulso al desarrollo del CMN 20 de Noviembre

estancia de los familiares de pacientes internados sea más digna. Otro logro por destacar es la publicación de un libro titulado “Las horas para siempre”, el cual tuvo su origen en la firma de un convenio entre la Fundación y la Secretaría de Cultura, Institución que nos proporcionó un maestro lector de poesía mexicana y un maestro en pintura, los cuales apoyaron a niños y adolescentes con enfermedades crónicas internados en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, a fin de que pudieran interpretar y plasmar en dibujos la poesía mexicana. El resultado fue un pequeño libro, el cual, durante el mes de octubre del presente año, fue presentado con gran éxito en el Auditorio del “20 de Noviembre”.

Acciones en coordinación y apoyo al Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” A la fecha, el más importante logro de la Fundación es constituirse como la principal asociación aliada del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en materia de donaciones. Es decir, dado que el Instituto no cuenta con la facultad para recibir este tipo de apoyos económicos o en especie, hoy en día, Fundación ISSSTE, Asociación Civil, es percibida por las autoridades del Instituto como la entidad a la que se puede acudir y obtener ayuda, a través de donaciones, en beneficio de los derechohabientes, especialmente en materia asistencial.

a Fundación nace en noviembre del año 2016 y es en julio de 2017 cuando asumo la Dirección General de la misma. Es relevante mencionar que, durante sus primeros meses de existencia, la Fundación alcanzó resultados positivos, tales como la obtención del registro como donataria, el pre-registro como Institución Científica y Tecnológica ante CONACYT y el registro como Organización de la Sociedad Civil ante INDESOL. Una vez que asumí funciones, en la Fundación se han realizado, en síntesis, las siguientes acciones:

médicos dedicados a la administración, en ocasiones olvidan que, por encima del proceso administrativo y el uso de los recursos, se encuentra el paciente internado en un hospital, así como los familiares que cuidan de él.

Asistencial

Debido a ello y ante una realidad que por momentos rebasa a los hospitales del ISSSTE, en donde familiares de pacientes tienen que permanecer sentados o pasar la noche en el piso, la Fundación ha realizado esfuerzos para la obtención de sillas-cama, las cuales han sido donadas a nosocomios del Instituto, entre ellos el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

En materia asistencial y su enfoque de atención médica, reconocimos al interior de la Fundación que los

Así, el dotar de estas herramientas, las cuales en el día son sillas y por las noches se convierten en cama, propician que la

12 06

Durante el presente año, la coordinación entre Fundación ISSSTE, A.C., y el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ha sido estrecha y productiva y por ello agradezco en lo particular al Dr. José Alfredo Merino Rajme, Director del “20 de Noviembre” y en lo general a todos

Fundación ISSSTE, A.C., dona Sillas-Camas a Hospitales y Clínicas de Medicina Familiar en el estado de Chihuahua. La donación se realizó durante el mes de julio de 2017. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

los médicos de ese hospital, quienes han mostrado gran interés y han cooperado con las acciones que la Fundación ha generado en beneficio del hospital. Dentro de esas acciones, debo mencionar que trabajamos en la concreción de un gran proyecto, el cual deberá verse concluido tras la construcción de un Centro de Investigación para el sistema médico del ISSSTE. Será una instalación en donde, en su primer nivel, los familiares que acompañan a los pacientes que Presentación del libro "Las Horas para Siempre" y exposición pictórica en el lobby del CMN 20 de Noviembre, octubre 4 de 2018.

acuden al “20 de Noviembre”, tendrían una estancia cómoda, ya que se adaptarán salas de espera, casilleros con llave para que guarden sus pertenencias, rehabilitación de sanitarios y una cafetería. Se planea que en los dos pisos superiores se ubique una zona de investigación clínica y otra de control administrativo y de informática en apoyo a las investigaciones que sean realizadas. El centro de investigación daría un importante impulso a la investigación médica que ya se realiza en el “20 de Noviembre” y en el resto de la red médica. Otra acción que en coordinación con el “20 de Noviembre” se plantea, es el desarrollo de investigación en materia de trasplantes, tema en el que el Centro Médico Nacional, a lo largo de su historia, se ha distinguido. Aunado a programas de investigación, la Fundación tiene previsto realizar jornadas académicas, conferencias e incluso la construcción de espacios cómodos para familiares de donantes y se colaboró en el presente ejercicio al enviar dos médicos a capacitarse a España.

Entrega en donación de bastones por parte de Fundación ISSSTE, A.C. al Sindicato independiente de trabajadores del ISSSTE – Sección I, Dirección Médica. 25 de julio de 2018. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

13 07

A futuro Con dos años de existencia, la consolidación de Fundación ISSSTE, A.C., camina con rumbo seguro y ello se constata con los diversos proyectos que tenemos en puerta y que estamos seguros, en breve, se traducirán en acciones que el ISSSTE realice en beneficio de sus derechohabientes, entre ellas, por citar alguna, el potencializar la calidad de atención en áreas médicas y administrativas.

obtengamos, pensamos generar un tiraje de 30,000 ejemplares, los cuales serán divididos en dos etapas de 15,000 cada una, ello porque es el número aproximado de niños que cada año terminan sus cursos de preescolar en las estancias infantiles. El recetario en un esfuerzo por prevenir la obesidad en niños y tras su primer tiraje, estoy seguro seguirán surgiendo

ideas al interior de la Fundación, las cuales redunden en la confección de otras actividades en beneficio de las estancias infantiles y de los niños que acuden a ellas. Sumándose a la publicación del recetario, la Fundación contempla un proyecto en donde los médicos de todo el ISSSTE puedan acceder, en sus dispositivos

En igual sentido, otro proyecto en el que la Fundación trabaja es el relativo a las Estancias Infantiles, espacios en donde se educa a recién nacidos y niños en etapa preescolar, quienes, por ser hijos de trabajadores del Instituto, se ven beneficiados con esta prestación. Este proyecto que se encuentra en sus etapas finales, parte de la preocupación referente a los alimentos (desayunos y comidas) que reciben los niños en esas estancias, los cuales tenemos la certeza de que son de calidad, sin embargo, la Fundación plantea que dicha calidad se incremente y que los alimentos que se dan a los infantes se caractericen por ser productos balanceados.

Donación de dispositivos especiales para la sordera en apoyo de diferentes personas con deficiencias auditivas. 2017.

Por lo anterior, la Fundación elaboró un recetario con alimentos diferentes para cinco semanas y cuyos ingredientes, para la elaboración de desayunos y comidas, son económicos y saludables. El recetario ya se encuentra terminado y estamos buscando patrocinadores y en cuanto los

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

electrónicos, a una aplicación en internet en la que puedan ingresar a todas las revistas de investigación médica a nivel mundial. En síntesis, se trata de educación a distancia, la cual le permita al médico mantenerse actualizado y con ello proporcionar mejores servicios a sus pacientes. De concretarse este proyecto, vía la obtención de patrocinios, la aplicación también podría instalarse en teléfonos celulares de todo el personal médico del ISSSTE. Para Fundación ISSSTE, la prevención en materia de salud es un tema prioritario y por ello, aunado a acciones en contra de la obesidad infantil, como lo es el ya citado recetario, nos preocupa el incremento porcentual que la sociedad

mexicana presenta en padecimientos oncológicos; incremento que se encuentra muy por encima de los casos que se diagnostican en los Estados Unidos de América o en Europa. Es importante que la sociedad entienda las causas por las cuales puede padecerse un problema oncológico, uno es la genética, es decir la vía hereditaria, la cual no es tan importante como se pensaba, el otro medio, de mayor peso en los últimos años, es el medio ambiente, donde incide en la obtención del padecimiento, la contaminación de aguas, del subsuelo y la atmósfera, el uso de fertilizantes, la ingesta de alimentos, etc.

trabajará de la mano con los hospitales del ISSSTE para generar una cultura de prevención en contra de padecimientos oncológicos y también apoyará, en la medida de nuestras posibilidades, a los pacientes internados por este mal en los hospitales del Instituto. Finalmente destaco la coordinación que Fundación ISSSTE ha alcanzado con el Hospital Regional 1º de Octubre y ahora con el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, para la realización de estas revistas de difusión, las cuales son un valioso esfuerzo

que tiene como propósito el informar al derechohabiente del trabajo y actividades que los Hospitales y su personal, así como el ISSSTE en general realizan con calidad, compromiso, profesionalismo y entrega.

Cumpliendo con su objetivo social Fundacion Issste y el ISSSTE participan en el esfuerzo por resarcir los daños causados por los sismos del 7 y 19 sep. 2017.

Dr. José Armando Ruiz Massieu Director General de Fundación ISSSTE, A.C. Egresado de la Facultad de Medicina UNAM, con especialidad en Ortopedia y Traumatología IMSS. En el ISSSTE ha sido Subdelegado Médico, Delegado estatal, Subdirector médico en los estados, Coordinador de Delegaciones, Subdirector de Desarrollo y Subdirector de Infraestructura. En la Administración pública: Coordinador General de Hospitales y Director de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud en la Ciudad de México, Director General de Servicios de Salud del GDF, Vocal Ejecutivo del Consejo de Salubridad General. Miembro fundador del Colegio Testigo Social, A.C. Fundador y ex presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad en Salud. Miembro de la Sociedad Mexicana de Ortopedia; Sociedad Latinoamericana de Ortopedia; Sociedad de Salud Pública; Asociación Nacional de Hospitales. Artículos publicados en revistas especializadas y autor del libro “Los Gabinetes Presidenciales, Análisis y Discusión”.

Durante el año 2019, Fundación ISSSTE

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Lic. Luis Miguel Victoria Ranfla

Presidente del CEN SNTISSSTE

Suma de voluntades para tranformar al hospital y al Instituto

Junta Directiva; Comité de Evaluación y Seguimiento de los Servicios de Salud (CESSS); Consejos Directivos de Hospitales Regionales y CMN “20 de Noviembre”, Consejos Consultivos de las Delegaciones Regionales y de la Ciudad de México, así como en el Consejo Asesor Científico y Médico (CACYM). La comunicación y cercanía tanto con nuestros representados como con las autoridades del Instituto son de vital importancia y parte fundamental de nuestra actividad cotidiana. Para atender la problemática del ISSSTE de todos los días, acudimos a las giras con la dirección del Instituto, para de esta manera estar en posibilidades de conocer las necesidades más apremiantes y resolverlas conjuntamente.

Comunicación y cercanía

En la actual gestión, para cumplir el compromiso adquirido en el XVII Congreso Nacional Ordinario del Comité Ejecutivo Nacional que me honro en presidir, hemos sumado esfuerzos para cumplir con las funciones y atribuciones que nos marca el Estatuto. De esta manera, hemos alcanzado diferentes logros para cumplir con los compromisos establecidos y cumplir las metas programadas en pro de nuestros representados.

nuestro Sindicato. Conseguimos 2,700 turnos opcionales aplicados en su primera etapa a las Estancias de Bienestar y Desarrollo Infantil.

Logros para el trabajador

De igual manera, hemos privilegiado el trabajo en equipo con la Administración, conscientes de que es como se rinden mejores frutos, a través de nuestra participación con voz y voto en los Órganos de Gobierno del Instituto: H.

través de nuestra participación en las 9 Comisiones Nacionales Mixtas del Instituto conformadas conjuntamente con la Administración, trabajamos para cumplir a cabalidad con lo establecido en sus respectivos Reglamentos; de esta manera podemos garantizar la nueva marcha de la Institución.

De la misma forma, con la finalidad de establecer una mayor cercanía y atención a nuestros representados y estrechar los vínculos establecidos con ellos, hemos fortalecido los medios de comunicación de nuestra Organización Sindical: Página Web; Horizonte Mural; carteles y comunicados vía aplicaciones digitales como WhatsApp; Face Book; Instagram y Telegram, para atender demandas y asuntos a la brevedad posible. Asimismo, hemos atendido en acuerdos y audiencias a la mayor parte de colaboradores y trabajadores que nos los han solicitado vía correo electrónico o personal.

Capacitación y actualización Como parte de nuestro compromiso con nuestros representados, llevamos a cabo, de manera permanente, diversas acciones

Con el apoyo de la FSTSE y la SHCP logramos la autorización de 10,000 plazas de nueva creación, la mayor cantidad conseguida en la historia de nuestra organización; además de incrementos anuales a salarios y prestaciones. Asimismo, el mayor número de créditos hipotecarios y préstamos personales entregados a los trabajadores en toda la historia de CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

en materia de capacitación, actualización y educación, orientadas a brindar una mejor atención al derechohabiente. En la Comisión Nacional Mixta de Capacitación y Desarrollo Laboral establecimos el programa anual de Capacitación para todos los trabajadores del ISSSTE, en él se consideran Diplomados, Cursos y Especialidades para todas las ramas y puestos del Instituto; además de los cursos anuales para el personal comisionado en nuestra sede sindical. Conscientes de que quien tiene el conocimiento tiene el poder, no para sí mismo, sino para realizar mejor sus funciones, siempre hemos priorizado la información, capacitación y actualización, para nuestros representados, por tal motivo impulsamos la Escuela Nacional de Enfermería e Investigación (ENEI), que nos permita abatir el rezago educativo del grupo de Enfermería, por la importancia que reviste este personal para nuestro Instituto.

de Enfermería; el 3er. Encuentro de Odontología, el 3er. Congreso Internacional de EBDI´s y otras actividades para médicos, técnicos radiólogos, entre otros.

Beneficios más allá del Instituto El papel que ha jugado el SNTISSSTE en favor de los familiares de pacientes y de estos mismos sin duda se ha orientado a brindarles los mayores beneficios posibles y a propiciar su comodidad, certidumbre, información y trato digno a su paso por cualquiera de las instalaciones. Colaboramos decidida y propositivamente en programas Institucionales tendientes

De igual manera, transmitimos vía Internet jornadas de capacitación a nivel nacional con temas de interés para nuestros agremiados. Cabe destacar el trabajo realizado en materia de transparencia y datos personales que el INAI les solicita a los Sindicatos. Entre las acciones destacables próximas a llevarse a cabo, estamos por realizar el 3er. Congreso, ahora Internacional,

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

a mejorar la calidad y la calidez en el servicio, como “Trato para un Buen Trato” y la atención a los que cuidan, es decir, a los propios trabajadores del ISSSTE. Estamos proponiendo programas de capacitación e inducción al ISSSTE, para todos los trabajadores de nuevo ingreso y los funcionarios de reciente incorporación al instituto, porque es necesario que todos lo conozcamos bien y, en consecuencia, nos pongamos la camiseta, es decir, desarrollemos nuestras actividades con el mayor de los compromisos, consideración y conciencia de lo que representa.

Colaboración e interacción La relación con las autoridades del CMN “20 de Noviembre” es de estrecha cercanía y colaboración, con la mayor disposición y en estrecha cercanía por ambas partes, emprendiendo acciones conjuntamente tanto en favor del hospital como de los derechohabientes y sus trabajadores. Reiteramos que al intervenir con voz y voto en su Consejo Directivo, lo hacemos con una actitud propositiva y proactiva, además de que es uno de los centros de trabajo donde su Sección Sindical ha impulsado con mayor ímpetu las acciones de capacitación a su personal. Respecto a la Fundación ISSSTE, A. C., nuestra relación es similar, de carácter colaborativo.

Retos En cuanto a los retos que tiene esta dirigencia para los próximos meses, con fundamentos y diálogos razonados, está el avanzar en la aplicación de plazas que son indispensables para la atención a la derechohabiencia.

También, impulsar a través de los órganos de decisión en que participamos, acciones tendientes a superar las malas experiencias en materia de construcción y remodelación de los inmuebles del Instituto; reactivar al SúperISSSTE, para que vuelva a ser una cadena competitiva y cumpla con el propósito social para el que fue creado y lo establecido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. De la misma manera, impulsar con propuestas y colaboración a los órganos desconcentrados como: PensiónISSSTE, FovISSSTE, SuperISSSTE y TurISSSTE.

Suma de voluntades En esta coyuntura y dentro del contexto de administración en el Ejecutivo Federal, a nuestros agremiados les reiteramos el compromiso de trabajar con suma de voluntades para Transformar al ISSSTE y a nuestra organización; y a su vez, les solicitamos el mismo compromiso y lealtad hacia su Sindicato para cumplir unidos nuestro objetivo de estudiar, mejorar y defender los intereses comunes de quienes lo conformamos. A los derechohabientes les decimos que servirlos es nuestro mayor compromiso y privilegio, porque somos orgullosamente servidores de los servidores públicos y que, a pesar de las carencias con las que trabajamos, brindamos nuestro mayor esfuerzo para atender a 13 millones de mexicanos con los 21 seguros, prestaciones y servicios que brinda el ISSSTE. Está más que claro que a quien más le interesa que el ISSSTE esté bien es a sus propios trabajadores, ya que además de ser nuestra fuente de trabajo es nuestro patrimonio de seguridad social. Somos parte de los 13 millones de derechohabientes y queremos seguir siendo vanguardia de seguridad social en México y a nivel internacional, lo que hemos podido comprobar con nuestra participación en la Vicepresidencia de UNICARE en América y en UNI-Mujer. Seguiremos trabajando con Suma de Voluntades para Transformar a nuestro Sindicato, al ISSSTE y a México.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. José Alfredo Merino Rajme

Director del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE

CMN20N: Referente y Orgullo del Sistema de Salud ISSSTE El “20 de Noviembre” es el único Centro Médico Nacional del ISSSTE y representa la cúspide de la atención médica en el sistema de seguridad social del instituto. Es un hospital que se dedica a avalar terapias y procesos de investigación, siendo referente de toda la actividad médica del ISSSTE. Si hay un dispositivo que se quiere introducir al sistema, se empieza a aplicar aquí con base en los resultados y avales de COFEPRIS, FDA, del Sistema Europeo, nosotros generamos la experiencia, lo adaptamos al sistema ISSSTE y cuando aquí se tuvo de forma exitosa se expande a todo el Sistema de Salud.

s un hospital con características muy singulares que lo colocan en la cúspide de una red hospitalaria de alta especialidad que culmina con ciertos procedimientos exclusivos del mismo; su capacidad resolutiva es una de las más altas del país e incluso de Latinoamérica en algunos rubros, formando parte de una red integral que hace que el derechohabiente sea bien atendido.

Unidad formadora de recursos humanos

especialistas y tienen cubierta la terapia a la que aspiran los pacientes. Las prestaciones del ISSSTE nos acompañan desde antes de nacer y hasta después de morir y nuestros derechohabientes tienen la mejor atención posible. Nuestra labor asistencial es pieza fundamental en el sistema ISSSTE, pero nos asumimos más como Unidad reguladora y formadora de recursos humanos, cualquier médico del instituto

puede venir y aprender las técnicas que hacemos en alta especialidad e incluso nosotros vamos a sus Unidades y acompañamos sus médicos en el desarrollo de nuevas terapias en todos los aspectos. No solo son los residentes, alrededor de 300 al año en el hospital, sino médicos del Instituto que vienen a capacitarse en nuevos procedimientos, para lo cual tenemos un nuevo Centro que pusimos en asociación con Boston Scientific, en donde tenemos excelente nueva capacitación para piso pélvico femenino por ejemplo, para urología en hombres, para enfermedades vasculares periféricas o endoscopia, donde ya hemos formado en los dos meses que lleva abierto este centro 350 especialistas.

Orgullo por el hospital Para mí este Centro Médico Nacional es mi cuna, aquí nací como cardiólogo y en el López Mateos en Medicina Interna. Vengo con la camiseta del ISSSTE tatuada, con mucho orgullo: es el sitio que me acogió en mi vida laboral como médico adscrito de Cardiología y me

Comparativamente con otras instancias del sector salud, considero que tenemos el mejor cuadro básico de medicamentos institucional y la mayor cobertura en patologías, por ejemplo oncológicas, cardiovasculares, quirúrgicas. Por el catálogo de insumos y medicamentos que manejamos, puedo decir que por ejemplo en el INCAN, que es un referente en cáncer excelente, su cobertura en fármacos y algunos procedimientos no es completa para los pacientes por el propio sistema de la Secretaría de Salud. Aquí tenemos el mismo nivel de oncólogos y

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

ha brindado las mejores experiencias en la clínica y la atención al derechohabiente; me ayudó a desarrollarme porque yo no me fui sino que trajimos a extranjeros para que aquí nos formaran al equipo de cardiólogos en las nuevas técnicas, lo que me dio la plataforma para formar y certificar hoy en día a médicos de México y Latinoamérica en estos procedimientos. También me ayudó a explorar una de los aspectos que me apasionan, la administración pública: hoy tengo el reto de introducir tecnología de alto impacto positivo para los derechohabientes como estrategia de salud pública; el padre de la Administración moderna, Michael Porter, señaló que tenemos que hacer una incorporación de tecnologías basados en experiencias y resultados, para lograr ventajas y beneficios como disminución de días cama, mejores recuperaciones, menos incapacidades para los pacientes para que se reintegren a su vida laboral con mayor velocidad.

Atención con calidez y humanismo Siempre consideré que se hacía demasiado alarde de la muy buena tecnología que tenemos para el tratamiento de los padecimientos, pero se había perdido la humanización, en la persona detrás de un aparato muy caro, el especialista que tomaba las decisiones. Desde que llegué a la administración del hospital me he enfocado a enaltecer al médico detrás del aparato, puesto que la tecnología es el medio, pero el que lo opera siempre es un médico y aquí tengo a los mejores del país, sin temor a equivocarme. Retomar los valores y principios de la profesión médica es fundamental. Afortunadamente no lo tuve que hacer, porque no me hubiera dado tiempo, pero hay una estrategia institucional, que además se hizo sectorial, llama: El Trato para un Buen Trato, programa que ganó el galardón en Administración Pública en 2016, autoría del Dr. Jorge Guerrero. Se han incorporado otras muy

De izquierda a derecha: Dr. Armando Ruiz Massieu, Dr. Jorge Guerrero Aguirre y Dr. José Alfredo Merino Rajme

importantes, como el programa Hospital Abierto, donde el familiar puede acudir al hospital sin horario restrictivo de visitas, obviamente con un orden y control. Hemos peleado con algunos indicadores a nivel nacional que dicen que debemos dar una consulta cada quince minutos. Y eso por supuesto disminuye el momento de la calidez y del acompañamiento humano de la Medicina, porque solamente nos enfocamos en el acto médico frío, por llamarlo de alguna manera. Ante ello, de una manera propositiva, con apoyo de la Mtra. Lilián Delgado, nuestra Jefa de Planeación, se proponen para el siguiente año nuevos indicadores para medir un acto médico en pacientes que cuando llegan aquí ya vieron a 20 especialistas antes o estuvieron en varios hospitales antes y lo que quieren es acompañamiento en su enfermedad independientemente de la resolución. En cuanto a la calidad y seguridad en la atención médica se ha avanzado bastante y hemos visto por ejemplo al Dr. Javier Dávila, que trae un movimiento importante llamado Patient Safety al cual nos hemos incorporado no porque nos lo hayan pedido, sino por convicción, donde se incluyen aproximadamente veinte variables de seguridad del paciente que se pueden controlar. Hemos checado fallas, caídas del paciente, que sus medicamentos sean los correctos, los procedimientos en el sitio correcto y demás, para involucrarnos en este movimiento, que requiere un cambio de actitud y se deben hacer en hospitales como este como parte de un movimiento internacional como y con los estándares de calidad que requieren.

Hospital Seguro A raíz de los sismos de 1985 se reforzó a nivel estructural el edificio, pero las acciones en este rubro han seguido avanzando: hoy contamos con personal muy capacitado de Protección Civil que está pendiente de todos los protocolos en cualquier momento adverso. Hemos hecho simulacro de bomba, de incendio, de sismos. Otro gran reto es la circulación de pacientes y familiares tan cambiante CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

que tenemos diario, donde el 82 % de ellos cuenta con un teléfono inteligente, por lo que se decidió brindarles internet de banda ancha que permitirá recibir notificaciones, alertas y estar en contacto con sus núcleos familiares, además de brindar información en materia de salud y protección civil, además de ayudarnos a capacitar a todos. En cuanto a nuestra participación en caso de desastres naturales, como lo fue el sismo del 19 de septiembre de 2017, cuando yo tenía apenas un mes de haber tomado la Dirección del hospital, en tres horas estábamos recibiendo a todo el hospital “Darío Fernández” con carpas, insumos, y listos para la atención; recibimos 48 pacientes de manera inmediata, los trasladamos en ambulancias. Este no es un hospital donde se opere trauma, pero en 48 horas operamos a 53 pacientes en cuestiones ortopédicas por el sismo y pudimos hacer la conversión del hospital de manera muy eficiente, siendo uno de los hospitales insignia en ese evento. En esta administración, después del sismo vimos en que la torre de Consulta Externa estaba normal estructuralmente no tenía daño ni había riesgo de colapso. Sin embargo decidimos revisar exhaustivamente todo lo relacionado con obra pública y vimos que desde 2016 había una observación de que las calderas estaban peligrosamente listas para explotar porque no se les había dado mantenimiento. Eso por supuesto que lo arreglamos. En cuanto al oxígeno medicinal los compresores ya no servían, estábamos a punto de que un paciente intubado se nos quedara sin oxígeno. Respecto a la red hidrosanitaria, metimos un buzo y mediante fotografías se determinó su precario estado. Se solicitó un presupuesto especial y hoy se ha sustituido más del 80% de la red, al igual que las calderas, los compresores de oxigeno medicinal y ya nos entregaron la cocina nueva para el hospital, esto como parte de un presupuesto que fui optimizando para trece proyectos torales, dentro del cual obviamente se dio mantenimiento a toda la torre y a toda la estructura externa de tubos metálicos, que nos recomendaron darle mantenimiento

para que dure más años, obras que sin lugar a dudas fueron muy importantes. La última de las trece obras que se hicieron en el hospital concluyó a finales de noviembre. Este es el primer año de diez que no se inunda Admisión Continua con las lluvias torrenciales que hemos tenido. Este es un gran hospital donde pacientes, residentes, trabajadores, viven, comen, duermen, se bañan. Estas obras son decisiones que en esta administración tomé, consciente de que son en beneficio directo de los que trabajan y se atienden en el CMN20N.

Enseñanza e Investigación Inculcamos a nuestros médicos que la Medicina no es dueña del paciente: enseñamos el abordaje y enfoque multidisciplinario y todas nuestras especialidades caminan por comités multidisciplinarios para la toma de decisiones de pacientes en lo individual.

Atención a adultos mayores Evidentemente, ante la transición epidemiológica y el envejecimiento poblacional el hospital se prepara permanentemente para la atención de este grupo etario que va en aumento. Se revisan política, métodos, pero la respuesta no está en los centros de tercer nivel, que son de contención cuando ya se fracasó en la parte preventiva del primer nivel, donde en realidad deben tomarse las medidas para que nuestros derechohabientes aspiren a una vejez sana y plena. Tenemos que asumir que las enfermedades crónico degenerativas están desplazando a las transitorias. Así es como vamos a entender el tipo y la intensidad de tratamiento que vamos a dar y a incidir más en la prevención para no convertirnos en pacientes con una enfermedad crónico degenerativa. Aquí llegan pacientes con una diabetes complicada, hipertensos, cardiópatas, sobrevivientes de cáncer radiados de tórax y abdomen, con una serie de comorbilidades propias del envejecimiento, que cuando no se atienden en sus primeras etapas culminan en enfermedades crónico degenerativas, por lo que debemos prepararnos para atender pacientes con morbilidades complicadas dentro de este panorama. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Por ejemplo en Cardiología, cuando hacemos un cateterismo cardiaco y vemos que un paciente tiene enfermas varias arterias del corazón, no se toma inmediatamente la decisión de ponerle stents sino que el caso se lleva a un órgano colegiado donde hay cardiólogos clínicos e intervencionistas, cirujanos del corazón y toda la gama de los profesionales de la salud cardiovascular que en consenso toman la mejor decisión para ese paciente.

Esta forma de decidir también la aplicamos en cáncer de mama, en cánceres infantiles donde tenemos todo un equipo multidisciplinario que incluye psicólogos, pediatras, para el ataque de estas enfermedades. A la hora que formamos residentes, ellos entienden que un solo enfoque no es lo mejor para el paciente, y con ello estamos dando un paso muy grande en la salud. En este hospital el abordaje multidisciplinario es la generalidad y es muy particular cuando

que se publiquen; si te puedo decir que nunca vamos a estar satisfechos con las publicaciones que tenemos, siempre podemos hacer más, pero también cuesta mucho trabajo remolcar el carro de la investigación, cuando el presupuesto para la investigación es el menor. Nuestra jefa de Hematología, incorporada al Sistema Nacional de Investigadores, en todo el sistema de salud es la única SNI1 dedicada a labores clínicas y además administra un Servicio, todos los demás SNI están totalmente dedicados a la investigación. Su trabajo es verdaderamente encomiable porque además de hacer investigación, publicaciones y ganar premios internacionales, está con los residentes y saca adelante su Servicio con éxito.

Relación con la Fundación ISSSTE, A.C.

un solo médico decide al respecto del tratamiento de un paciente. En Investigación redoblamos esfuerzos para que toda la gente con vocación en esta área reciba mayor apoyo a través de la Subdirección de Enseñanza e Investigación para que tenga la forma de llevar sus trabajos a los congresos, la relación con las revistas donde queremos

Nadie podría estar dirigiendo mejor la Fundación ISSSTE, A.C. que el Dr. Ruiz Massieu, conoce el Instituto, conoce la salud en México, tiene un trato privilegiado con todos nosotros; verdaderamente tratar con él es un privilegio. Independientemente de ello, la Fundación ISSSTE siempre ha estado para acompañarnos. ¿Que pasaba con el sistema ISSSTE? Era imposible recibir donaciones y les voy a poner un ejemplo que para mí es muy tangible: no se pudo llevar a cabo el programa valvular cardiológico desde 2013, que fue cuando llegó a México porque la industria quería donar válvulas para los derechohabientes del ISSSTE y no había un mecanismo legal para recibirlas. Entonces, no fue sino hasta 2015 que las pudimos incorporar a los insumos que tiene el Instituto de manera oficial para poder empezar. Lanzamos en el ISSSTE la terapia valvular percutánea dos años después que el resto del país,

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Hoy, con Fundación ISSSTE las cosas cambian: es mucho más sencillo interactuar con el resto del mundo médico en donde ocurren estas cosas, en donde se corren protocolos de investigación de manera ordenada, en donde no estallan conflictos internos que antes acompañaban este tipo de investigaciones, porque hoy los regula un órgano muy transparente que es Fundación ISSSTE.

ser mayormente resolutivo, con la mayor calidez posible, porque como bien lo dice una frase anónima, “El médico pocas veces cura, muchas ayuda, pero la mayoría consuela” y eso no se debe de perder. Debemos seguir por el mismo camino. Para todo el personal la puerta de la Dirección de este Centro Médico Nacional siempre se encuentra abierta, tengo un gran aparato administrativo para resolver problemas de los

los médicos. No siempre se puede tener contentos a todos, es lo más difícil, pero por lo pronto tenerlos en un ambiente laboral adecuado, seguro, cómodo para ellos. A los derechohabientes hay que dejarles en claro que en el CMN20N se van a encontrar a los mejores especialistas del país, sin temor a equivocarme, y que lo único que les pedimos para resolverles su problema es un poco de paciencia, porque el sistema de salud en todo el país está saturado: empezamos en 1961 con 5 millones de derechohabientes y hoy somos 13 millones; la infraestructura y los hospitales no han aumentado de manera exponencial como lo ha hecho el número de derechohabientes.

Es nuestra manera de relacionarnos bien con la industria farmacéutica, con la industria de dispositivos, pero además con la sociedad misma del país que puede o no tener relación con el ISSSTE y quiera participar con nosotros; es una relación verdaderamente adecuada. Si algo caracteriza la administración que llevamos aquí en el CMN 20 de Noviembre es que somos normativos y a veces más de lo que debemos.

Administrar para mejorar Ser Director del CMN20N es de lo más difícil que he hecho en mi vida. Debo ser el primero es entender que el que menos sabe de temas puntuales soy yo: el oncólogo seguro sabe más que yo, igual que el neurólogo y el 98% de especialistas del hospital en su tema. Debo autopercibirme como un facilitador de recursos, procesos, tiempos, espacios, para que ellos hagan lo mejor posible su trabajo y ejerzan su área de especialidad de la mejor forma. Por ningún motivo me atrevería a darles una directriz o una orden médica, siempre y cuando ellos tengan claro su rol en este asunto. Pero además es difícil hacer convivir a todos esos talentos en cordialidad, en armonía y con un objetivo común: el bienestar del paciente. Antes que nada está el trato con calidad y calidez, no se puede divorciar una palabra de la otra en un acto médico, que debe

médicos, aquí no solamente la gente que tengo que atender son derechohabientes enfermos, sino también al personal, procurar que esté a gusto.

Dr. José Alfredo Merino Rajme Director del CMN 20 de Noviembre

Hemos ayudado a que el Congreso Médico Nacional vaya adelante, hemos apoyado en todo momento las sesiones generales de hospital, hemos tenido un acompañamiento de la Sociedad Médica de manera importante, tenemos cerca a los fundadores del hospital para la toma de decisiones; tengo un Consejo Consultivo de las autoridades morales que me ayudan a llevar y a traer la interpretación de los pasillos al hospital para tomar decisiones más acordes a lo que requieren CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Rodrigo Alberto Rodríguez Briseño

Subdirector Médico CMN 20 de Noviembre

A la vanguardia en atención y trato al derechohabiente

robótica, algo que sólo tenemos a nivel ISSSTE en el CMN20N, ha crecido mucho. Antes se pensaba que era una cirugía muy cara y que no había razón de tenerla, sobre todo en una institución pública, pero se ha demostrado con el tiempo que abate costos, el paciente se recupera mucho más rápido y tiene menor invasión. Este programa lo hemos logrado crecer con el apoyo del Director y de las autoridades, teniendo hoy dos robots trabajando en cirugía bariátrica, oncológica, urológica, otorrinolaringológica, ginecológica, de tórax. Somos un centro muy especializado en cirugía de mínima invasión y también se ha logrado un mayor beneficio a los pacientes al aumentar las salas quirúrgicas para tener mayor resolución y mayor número de cirugías para abatir el rezago. Tenemos una alta especialidad en laringe que es la única a nivel ISSSTE, donde se maneja toda

La Subdirección Médica ve todos los aspectos médicos de todas las especialidades en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, manejándonos a través de Coordinaciones Médicas que engloban especialidades afines. Las Coordinaciones son de Pediatría, Ginecología y Obstetricia, Cirugía, Medicina, Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento y la Hospitalaria, encargada de todo lo que vemos en la Consulta Externa. Cada una de ellas tiene un encargado especialista en esas áreas, que coordina a su vez todos los médicos especialistas.

omos un Centro Médico de alta especialidad en todas las ramas y el hospital de referencia para toda la república: todo lo más complicado tiene una última instancia de resolución con nosotros. Por ello mi labor es coordinar a todos los médicos para que puedan hacer sus funciones, resolver todos los problemas médicos y junto con el área administrativa que puedan tener todos los insumos para dar los tratamientos ideales y adecuados a los pacientes.

En este Centro Médico el mayor número de pacientes están en Cardiología, con todas sus ramas: Cardiocirugía, Hemodinamia, etcétera. Le sigue Oncología y especialmente Cirugía Oncológica y Hematología; Neurocirugía también es de las más importantes y con mayor cantidad de pacientes, en consulta y quirúrgicos. Estas especialidades representan entre el 40 a 50% de los pacientes que tenemos en el hospital. En cuanto a logros, podemos destacar que en los últimos dos años la cirugía

la patología de voz, tenemos una Clínica de Apnea del Sueño que maneja toda la patología del ronquido, etcétera. También cirugía endoscópica y de base de cráneo, donde hacemos cirugía de mínima invasión endoscópica para tumores de base de cráneo con Neurocirugía, para tumores de nariz y senos paranasales, cirugía reconstructiva y cirugía otológica, siendo el único hospital a nivel ISSSTE que hace cirugía de alta especialidad de oído, como implantes cocleares con dispositivos muy sofisticados que pueden lograr que un niño con sordera congénita pueda escuchar y así adaptarse socialmente y ser funcional toda su vida. Hay otro CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

tipo de cirugía de oído con implantes osteointegrados, una gama muy grande que sólo se hace aquí en el hospital y próximamente, con la cirugía robótica, la idea es que entremos en especialidad a formar parte de este programa y operemos cirugía de cuello y cirugía de cavidad oral con el robot.

manejar a su paciente una vez que se ha egresado; los médicos siempre lo hemos hecho, es nuestra función cuando damos de alta a un paciente y, si va a recibir un tratamiento crónico, explicarles cómo van a ser los cuidados porque si se alivia aquí pero no se da el seguimiento adecuado en casa, no se logra nada.

En las especialidades médicas se ha logrado un abasto del 100% en medicamentos en pacientes oncológicos, hematológicos. Todos los medicamentos son de alto costo, pero muy importantes para la sobrevida de los pacientes, también tratamientos radiológicos a nivel de Oncología, tratamientos en Pediatría con sus terapias de alta especialidad: Oncología Pediátrica es un Servicio muy importante para nosotros y se ha logrado hasta una Clínica de Sobrevivientes, publicación de libros, disminuyó la mortalidad de los pacientes por todo el trabajo que se ha hecho de nuestros compañeros administrativos y por el área médica para obtener los insumos, pero podríamos decir que prácticamente en todas las especialidades hemos logrado impulsar estos rubros en estos últimos meses.

Medicina para educar al paciente es otro programa que estamos instalando con Infecto Pediatría, pacientes pediátricos que están mucho tiempo hospitalizados y buscamos que quienes estén en condiciones puedan recibir un antibiótico de forma ambulatoria y se vayan a casa, pero los vamos a estar vigilando a través de Trabajo Social y de los médicos, diario se les hará un telefonema para que nos digan si ven signos de alarma, si empeora algo.

En poco más de un año y tres meses en el cargo, lo primero que he procurado es el enfoque hacia el derechohabiente, junto con el Director que así nos lo ha indicado: primero el paciente, ver por él, resolverle todos sus problemas. Con el programa “Trato para un buen trato” hemos logrado una cordialidad más grande con el paciente, el trato es más humano y mucho más eficiente. Hemos abierto muchos programas para cirugía robótica experimental de mínima invasión, de investigación y, de la mano con la Subdirección de Enseñanza, abrir una Clínica de Entrenamiento donde se capacita cirujanos de otros lados y de aquí para cirugía ginecológica, cirugía vascular periférica, estamos siendo un centro de capacitación para otros hospitales. Con los programas que referí también fomentamos la corresponsabilidad de los familiares con su paciente y con los médicos, siempre se ha trabajado así, es parte del servicio brindado, hay múltiples pláticas todo el día para ayudar a los familiares, para enterarles cómo deben CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Esto es educación a distancia para el paciente y en breve va a empezar a funcionar, y posteriormente en otras especialidades. Pero el de Infecto Pediatría evitará que un paciente pediátrico esté aquí por meses y se sobreinfecte, para lo cual daremos educación a los padres de cómo deben manejar a sus hijos en casa, sin la necesidad de estar hospitalizado. En cuanto a la satisfacción con el paciente, al principio, cuando iniciaron los programas de transparencia y derecho a la información, aumentaron las quejas. Pero ahora un paciente bien informado y un médico que da la correcta información nos han ayudado a abatir esto: se les da una explicación completa, lo que se les está haciendo, las modalidades del tratamiento, se les orienta y se hace lo mejor por ellos. La apreciación del paciente ha sido mejor; no nos costó tanto trabajo porque los pacientes del ISSSTE tienen un grado académico más alto que en otras instituciones, puesto que son maestros, funcionarios de gobierno, profesionistas que tienen otro grado de estudio, están más informados y exigen más, pero este programa ha mejorado muchísimo, garantizando calidad al paciente y sobre todo la información. El programa ISSSTE Abierto empezó hace poco y busca que el familiar acompañe a su paciente en todo momento

en su tratamiento quirúrgico médico y que nos apoye para su cuidado, lo que se hace informándole cómo cuidar y ayudar al paciente, que necesidades tiene. Trabajo Social y Enfermería están en contacto con el familiar para educarlo y es un excelente programa porque ya el derechohabiente no siente que se le limiten los horarios. Cada Servicio tiene sus características propias y en algunos no podemos tener ahí a los familiares por el estado y riesgos para los pacientes, pero en aquellos hospitalizados por tiempo prolongado puede hacerse esto muy bien. Éste es considerado como Hospital Escuela, tenemos grandes maestros y una gran tradición académica; está abierto a la enseñanza con alumnos de pregrado, de postgrado que son nuestros residentes para todas las especialidades. Muchos llegan con una formación en un área troncal y aquí hacen una de alta especialidad. Somos de las primeras sedes que los médicos, cuando aplican un examen de residencia y son aceptados, buscan. Nuestros hospitales hermanos, el “López Mateos”, el “Zaragoza”, también reciben mucho, pero más a nivel de tronco común. Nos reunimos con los médicos fundadores cada mes para conocer su opinión, que nos aconsejen y den su opinión de cómo ven ellos al hospital, qué cambiarían, pedir su consejo en cuanto a los movimientos que hacemos, las estrategias se las consultamos y nos dan un apoyo que no debemos desperdiciar. El nuestro es un país que ha entrado en el envejecimiento demográfico, ante ello otro de los programas que lanzaremos con la Coordinación de Medicina y los geriatras es para la atención de este grupo etario; hemos estado en pláticas y organizando acciones para fomentar el crecimiento de la Geriatría en el Hospital, tener un área especial para pacientes geriátricos, abrir una sala de día donde tengan actividades, que sean vigilados por los médicos de manera externa y puedan tener una mejor calidad de vida en ésta etapa, además de tener los insumos para su atención. No hay una residencia como tal de Geriatría, pero se está gestionando que

tengamos residentes que se especialicen en el área y en el manejo de estos pacientes. Actualmente la esperanza de vida promedio es de 75 años en hombres y 77 en mujeres, cuando hace medio siglo era de 45 años. Ello implica un reto muy importante y estamos tomando cartas en el asunto. Ya ha habido dos cursos de Geriatría y de manejo de paciente geriátrico, tanto por Enfermería como de camillería para que sepan tratar a estos pacientes. En cuanto a Medicina Preventiva no es nuestra función principal, sino que corresponde más al primero y segundo niveles de atención. El ISSSTE tiene un esquema que permite hacer esto muy bien en las clínicas familiares, donde la gestión actual ha enfocado mucho la medicina preventiva y realiza las campañas como la de cáncer de mama, medicina preventiva

para el hombre, obesidad, diabetes y muchas otras, logrando captar a muchos pacientes. Desgraciadamente, el 95% de los pacientes nos llegan ya con un padecimiento complicado crónico. Prevenir aquí es muy difícil, por lo que nos apoyan las clínicas familiares de primer nivel para lograr esto.

casos en este hospital, procedimientos de nueva tecnología, a demostrar qué estamos haciendo. Estamos muy a la par con otras instituciones y hay apoyo de las empresas para estarnos capacitando continuamente. Como ejemplo, estamos trabajando mucho con cirugía de mínima invasión para columna, son pequeñas incisiones que se trabajan en forma guiada y el paciente el mismo día o al siguiente ya está caminando, son procedimientos muy costosos pero pensando en que el paciente se reintegre más rápido a su actividad diaria, evitando que tenga más días de incapacidad, la hospitalización y finalmente lo que buscamos es que el paciente tenga la mejor atención con menor complicación y lo más rápido integrarlo a su vida laboral.

Dr. Rodrigo A. Rodríguez Briseño Subdirector Médico CMN20N

En cuanto a difusión del conocimiento y publicación de trabajos realizados estamos muy bien posicionados, porque al ser un hospital escuela, esto ayuda mucho a los médicos de base a seguir actualizándose y seguir trabajando con los médicos en formación, porque a nivel de residentes es indispensable que investiguen, que publiquen, que hagan una tesis, eso nos tiene a nosotros actualizados y nos ayuda a investigar CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Iliana Lucatero Lecona

Coordinadora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento

Calidad y oportunidad en apoyo al diagnóstico y tratamiento

La Coordinación de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento (SADyT), es una de las áreas con mayor número de personal, toda vez que se interrelaciona con todas las especialidades del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, al brindarles un amplio grupo de servicios que coadyuvan en el diagnóstico y/o tratamiento de los derechohabientes y que les permiten otorgar atención de calidad.

e compone de tres Divisiones: Imagen, Auxiliares de Tratamiento y Laboratorios Clínicos. Las tres divisiones cuentan con equipamiento con tecnología de punta, otorgando servicios únicos en el Instituto. La enseñanza e investigación se realizan con cursos de posgrado y alta especialidad, lo que permite ofrecer campo clínico para realizar rotaciones de otras instituciones, nacionales y extranjeras, en nuestro Centro Médico. División de Auxiliares de Tratamiento Jefe de la División: Dr. Francisco Simbrón Juárez. Banco de sangre. Jefe del Servicio: Dr. Mauricio González Avante. 1. Banco de Sangre autosuficiente. 2. Es el único Banco de Sangre del ISSSTE que CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

cuenta con: a. Laboratorio de Inmunohematología para estudio de pacientes con incompatibilidad sanguínea y estudio pretrasplante de cualquier órgano. b. Licencia Sanitaria y actividades de obtención, análisis y resguardo en congelación de Células Progenitoras Hematopoyéticas de Sangre Periférica (CPH-SP). c. Criopreservacion de CPHSP. d. Aféresis donación: Plaquetas, Eritrocitos, Granulocitos neutrófilos, linfocitos, plasma. e. Aféresis terapéutica, Recambio plasmático, Citorreducción: Eritrocitos, Leucocitos, plaquetas. Convenio con el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea en programas de educación médica continua: organización de simposios y cursos. Certificado por ISO 9001- 2015

Foniatría y Audiología. Jefe del Servicio: Dr. Roberto Zárate Cabrera. Las diversas patologías de la voz, habla, lenguaje, audición y equilibrio, condicionan fallas que trastornan el comportamiento del individuo debido a que el oído, el lenguaje y el habla son funciones fisiológicas de cardinal importancia para la comunicación humana y el desarrollo en el medio ambiente; para lo anterior la especialidad de Foniatría y Audiología se ha ocupado de los pacientes en sus diferentes etapas de la vida; desde su etiología, diagnóstico y su tratamiento médico y rehabilitatorio. El CMN 20 de Noviembre es el único que cuenta con este servicio a nivel nacional. El Servicio se divide en tres áreas: Foniatría, Audiología y Terapia logopédica. Para poder alcanzar los objetivos antes mencionados se llevan a cabo diferentes procedimientos. En Foniatría y Audiología contamos con la Clínica de Labio y Paladar Hendido, la cual es de suma importancia para la rehabilitación de voz y habla. Participamos en el programa del tamiz auditivo con sus diferentes procedimientos para la detección de hipoacusia a temprana edad. Se realiza la programación, mapeo y telemetría de los implantes cocleares. Se realizan los diferentes procedimientos audiológicos y otoneurológicos (videonistagmografía, emisiones otoacústicas, potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, audiometría, reflejos estapediales, timpanometrías y todos los estudios audiológicos derivados). Indicación de auxiliares auditivos y procedimientos foniátricos (nasoendoscopías, endolaringoscopías, estroboscopias y exámenes de lenguaje). Medicina Física y Rehabilitación. Encargada de la Jefatura del Servicio: Dra. Rosalinda Cortés Pulido. El Servicio está formado por las secciones de Consulta a pacientes hospitalizados y ambulatorios, Electromiografía, Rehabilitación Cardiaca y Terapia de Rehabilitación, resaltando que nuestros procedimientos están certificados

mediante la Norma ISO9001:2015. Cabe destacar que dentro de las actividades más importantes que se realizan en la Consulta de Rehabilitación están la evaluación y manejo de pacientes con deficiencias por cáncer de mama quienes son tratadas por terapeutas certificados en técnicas de linfedema y equipos de oscilación profunda que no se tiene en otras Unidades del ISSSTE, deficiencias neurológicas discapacitantes tratadas mediante rehabilitación con tecnológica de punta mediante robots y manejo farmacológico de la espasticidad. En la sección de Electromiografía destaca la realización de diferentes estudios especializados como es la Electromiografía laríngea. Por último en la sección de Rehabilitación cardiaca se evalúa y da tratamiento individualizado a pacientes mediante la prescripción de ejercicio aeróbico y anaeróbico así como el control de factores de riesgo cardiovascular reduciendo con esto su morbimortalidad, siendo la única Unidad de este estilo en el sistema ISSSTE. Además nuestro Servicio destaca por la práctica académica mediante la especialización en Medicina de Rehabilitación, alta especialización en Fisiología Clínica del Ejercicio y Rehabilitación Cardiaca, que nos coloca como una de las instituciones solicitadas para rotaciones nacionales e internacionales. División de Imagen Jefe de la División: Dr. A. Raúl Esparza Ávila. Radiología e Imagen. Jefe del Servicio: Dra. Julita del Socorro Orozco Vázquez. Realiza procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizando la más moderna tecnología con la que se cuenta en el Instituto. Se realizan todos los procedimientos diagnósticos altamente especializados como Resonancia Magnética de Cerebro, Corazón, Abdomen, Recto, Próstata, Músculo esquelético, llevados a cabo por personal técnico capacitado e interpretados por personal médico especializado en cada área. Los procedimientos terapéuticos que se realizan son tratamiento de malformaciones arteriovenosas cerebrales, tratamiento de cáncer hepático, tratamientos de ablación percutáneos realizados bajo

control tomográfico de diferentes tumores de abdomen, retroperitoneo y de tejidos blandos, tratamiento de hemorragias vesicales y de tubo digestivo. Procedimientos paliativos como las nefrostomías, derivaciones biliares, embolización de lesiones híper vasculares, procedimientos diagnósticos como la realización de biopsias por tomografía y ultrasonido, biopsias diagnósticas de mama, estudios diagnósticos de ultrasonido abdominal, retroperitoneal, Doppler de vasos de cuello y vascular periférico, estudios diagnósticos de tomografía computada, simples y con medio de contraste de cerebro, tórax, abdomen, vascular periférico, músculo esquelético, corazón y grandes vasos, radiología simple de cuerpo entero. Medicina Nuclear. Jefe del Servicio: Dr. T. Celso Montes Reyes. Realiza estudios de Gammagrafía General que valoran la fisiología de los órganos, siendo los estudios con mayor demanda los siguientes gamagramas: óseo, renales para cuantificar Filtrado Glomerular (F.G.) y Flujo Plasmático Renal Efectivo (FPRE), tiroideos, hepáticos, de vaciamiento gástrico y para búsqueda de procesos infecciosos. Es importante mencionar que es el único hospital de todo el Instituto que tiene una Sección de Cardiología Nuclear en la que se realizan estudios indicados para pacientes con antecedente de Infarto al Miocardio, Isquemia Miocárdica, valoración de respuesta a tratamiento médico y/o quirúrgico de pacientes revascularizados, diabéticos, valoración de fracción de expulsión en pacientes que están en quimioterapia. Asimismo, es el único hospital a nivel institucional que realiza estudios de Tomografía por Emisión de Positrones PET/CT a pacientes oncológicos (estadificación, valora respuesta a tratamiento tanto de quimioterapia y/o radioterapia), Cardiología (viabilidad miocárdica), Endocrinología (tumores neuroendocrinos, cáncer de tiroides principalmente) y Neurología (epilepsia refractaria, tumores, metástasis principalmente). Además de los estudios que se realizan en el Servicio, también se proporcionan tratamientos con Yodo 131 y Metayodobencilguanidina 131 para pacientes con Cáncer diferenciado de Tiroides y Tumores Neuroendocrinos (Neuroblastoma, Feocromocitoma y Paraganglioma) respectivamente. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Cabe destacar que el Servicio de Medicina Nuclear es el único a nivel nacional que cuenta con una habitación acondicionada para la aplicación de este tipo de tratamientos, autorizada por el órgano regulador (Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardas). Tanto los estudios como los tratamientos se realizan para pacientes adultos y pediátricos. Anatomía Patológica. Jefe del Servicio: Dr. Aureliano M. Plácido Méndez. Realiza Diagnóstico citológico de frotis celulares y líquidos corporales, Diagnóstico morfológico de especímenes quirúrgicos y endoscópicos, Diagnóstico de estudios post-mórtem, Diagnóstico de muestras de trasplante renal y hepático, Diagnóstico de alta especialidad en nefropatología, Diagnóstico de alta especialidad en patología pediátrica. Se reciben casos de consulta de casos problema de otras Unidades del ISSSTE. Se realizan técnicas especiales de inmunohistoquímica para la clasificación y pronóstico de diversas neoplasias. Se realiza inmunofluorescencia en biopsias de riñón y de piel. Se realizan tinciones especiales para apoyo diagnóstico. Se da apoyo a otras Unidades del ISSSTE con inmunohistoquímica, inmunofluorescencia y tinciones especiales. Se realizan distintos proyectos de investigación propios del Servicio y con otros Departamentos. Se imparten clases de pregrado y posgrado a alumnos el Instituto Politécnico Nacional y la Universidad Nacional Autónoma de México. Se dan sesiones académicas en asociaciones nacionales de la especialidad y de otras especialidades. Se participa en congresos nacionales e internacionales. División de Laboratorio Encargada de la División: Quim. Magali Rodríguez Poblano. Laboratorio de Áreas Críticas. Jefe: Quim. María del Carmen López Solís. El Laboratorio de Áreas Críticas funciona las 24 horas del día, los 365 días del año. Se coordinan todos los turnos para garantizar la continuidad del servicio, para pacientes hospitalizados y de Consulta Externa urgentes. Cuenta con personal químico y técnico altamente capacitado en pruebas para pacientes críticos. Está conformado

por tres secciones: Sección de Terapia Intensiva, que ofrece pruebas de Perfil Miocárdico, Procalcitonina y Gasometrías, para todos los Servicios del hospital y Química Sanguínea, Coagulación, Examen General de Orina, Biometría Hemática a los servicios de las terapias. Sección de Urgencias, que ofrece estudios de Química sanguínea, Drogas terapéuticas, Coagulación, Examen General de Orina, Biometría Hemática, estudio de Líquidos Orgánicos y recibe muestras de hemocultivos urgentes. Sección de Quirófano, que atiende exclusivamente en horas hábiles y ofrece estudios de Gasometrías en las cirugías urgentes y programadas. El laboratorio de Áreas Críticas en sus tres secciones está certificado por ISO 9001-2015. Laboratorio de Pruebas Especiales. Jefe: Biol. Cecilia Sánchez Guerrero. Cuenta con 7 secciones: Microbiología (engloba Micología y Virología), Histocompatibilidad, Inmunología, Hormonas, Genética, Líquidos Corporales y Microbiología Sanitaria. Todas dan apoyo a las diferentes especialidades dando resultados en tiempo para que los médicos tomen decisiones en la aplicación de antibióticos; así como la participación en el CODECIN. Se cuenta con diferentes perfiles virales. Tenemos las pruebas necesarias para realizar los estudios previos a la realización de los trasplantes. Otros estudios son los perfiles de autoinmunidad, marcadores tumorales y de diferentes hormonas. Hay participación con estudios bacteriológicos en el cuidado

de los alimentos que se preparan en la cocina para el consumo del personal que labora en el Instituto y los pacientes, comprobando que tanto estos como los utensilios utilizados están dentro de las condiciones requeridas para la elaboración de los mismos. Apoya con la parte académica dando cursos y capacitaciones al grupo médico en las diferentes especialidades, a Enfermería, para la toma de muestras y envío de las mismas a las diferentes secciones. También se cuenta con programas de Servicio Social. El laboratorio de Áreas Críticas está certificado por ISO 90012015 Laboratorio y Análisis Clínicos. Jefe: Quim. Francisco J. Rodríguez García. Realiza estudios de rutina necesarios que participan para el diagnóstico, pronóstico, control y tratamiento de patologías así como en la decisión para la intervención de cirugías, quimio y radio terapias y otros estudios invasivos. Se tiene tecnología de vanguardia y capacitación permanente del personal, lo que se sustenta por los resultados del control de calidad externos e internos que reflejan la precisión y exactitud de los resultados obtenidos. Uno de sus objetivos de calidad es el envío de resultados de pacientes hospitalizados a las 10:00 horas en un 90%, lo que favorece la oportunidad de evaluación del estado de salud para el alta del paciente, cambio del esquema de tratamiento y toma de decisiones para la intervención de otros procedimientos. Certificado por ISO 9001-2015.

Dra. Iliana Lucatero Lecona

Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Medicina de Rehabilitación sede Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, 2011. Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación hasta septiembre 2017, actualmente coordinadora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico yTratamiento. Profesora titular del curso de posgrado en Medicina de Rehabilitación y profesora adjunta de la especialidad en Fisiología Clínica del Ejercicio. Miembro de la Mesa Directiva de la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Lilia Ñúñez Orozco

Jefe del Servicio de Neurología Adultos

Atención, formación de recursos humanos e investigación en el área neurológica

Al fundarse el ISSSTE en 1961 se fundó también el Hospital 20 de Noviembre con servicios, especialidades, hospitales generales y clínicas de Medicina Familiar.

esde su fundación se creó un Servicio de Neuropsiquiatría que abarcaba Neurología, Neurocirugía, Neurología Clínica y Psiquiatría. A partir de 1965 estos Servicios adquirieron independencia y desde entonces existe el Servicio de Neurología inicialmente bajo la jefatura del Dr. Ladislao Olivares Larraguível (1931-2018), neurólogo formado en Inglaterra y Estados Unidos, ya que en México no existían programas de entrenamiento en esta especialidad. El Dr. Olivares organizó el Servicio y también el programa de residencia en Neurología, avalado por la UNAM, obteniendo el título de neurólogo general. El Servicio de Neurología formaba parte de la División de Medicina y contaba con consultorios para la atención de pacientes ambulatorios, seleccionados mediante una preconsulta a la que acudía cualquier derechohabiente que considerara necesitar atención neurológica y era CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

evaluado por uno de los médicos para decidir si el problema ameritaba o no continuar en el Servicio, en cuyo caso se solicitaba la apertura de su expediente y se le citaba para seguimiento. Los pacientes que ameritaban hospitalizarse lo hacían en las secciones de Medicina Interna o de Pediatría, según correspondiera por su edad, a cargo directo de los médicos internistas o de los pediatras. Los pacientes neurológicos eran captados en un censo por el residente de guardia, para que el neurólogo asignado acudiera a revisarlo y se integraba entonces un equipo para atender a estos pacientes.

En 1982 se introdujo la residencia en Neurología Pediátrica, especialidad para la que no había en el país programas de entrenamiento. En 1985 se asignaron camas a cargo de diferentes especialidades de Medicina Interna, y a Neurología le correspondieron 16 camas, la mayoría ocupadas por pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, para los que se implementó un programa de atención que incluyó además de los procedimientos de diagnóstico, las siguientes medidas: no sondas innecesarias, colchón de agua, dona de agua para sentarlos tempranamente en reposet, terapia ventilatoria para prevenir infecciones respiratorias, presencia de un fisioterapeuta desde el ingreso para mantener posiciones adecuadas, prevenir complicaciones articulares e iniciar la rehabilitación temprana; entrenar al familiar (cuidador primario) para la atención domiciliaria y egresar en el menor tiempo posible, logrando estancias de máximo una semana, cuando previamente eran de 3 o más semanas por complicaciones (escaras, neumonía, etc.).

En 1987 se creó el Servicio de Neurología Pediátrica, quedando como jefe el Dr. Juvenal Gutiérrez Moctezuma hasta la actualidad, y el Dr. Ladislao Olivares en Neurología de Adultos hasta 1989. Cuando el Dr. Olivares fue nombrado Subdirector de Infraestructura, y posteriormente se retiró, queda como Jefa del Servicio la Dra. Lilia Núñez Orozco, también desde entonces profesora titular del Posgrado de Neurología. Un aspecto innovador fue la introducción de sesiones de Información a la Comunidad en los años 80s, realizadas en sábado cada 3-4 meses. A partir de las sesiones de epilepsia, a cargo de la Dra. Lilia Núñez, se fundó en 1991 una asociación civil denominada Grupo “Aceptación” de Epilépticos (GADEP, abreviada), legalmente constituida ante

Notario Público, presidida por la Dra. Lilia Núñez Orozco y reconocida desde 1993 como el capítulo Mexicano del Buró Internacional para la Epilepsia, institución internacional que agrupa asociaciones dedicadas al apoyo psicosocial de la epilepsia en más de 100 países del mundo.

Actividades asistenciales La morbilidad del Servicio es muy diversa y contamos con 10 guías diagnósticas y terapéuticas para las enfermedades neurológicas que atendemos con mayor frecuencia, para las que disponemos de todos los recursos para el diagnóstico y tratamiento. Para el manejo de los pacientes con epilepsia que no responden a tratamiento farmacológico y requieren otras opciones de tratamiento, constituimos un Centro de Epilepsia multidisciplinario para la correcta evaluación prequirúrgica, la intervención y el seguimiento posterior. El Servicio cuenta con una Clínica de Aplicación de Toxina Botulínica desde el año 2000, a cargo de la Dra. Sandra Quiñones Aguilar, neuróloga del Servicio, donde se atienden pacientes

con movimientos anormales diversos, espasticidad y dolor crónico, con mejorías muy notables y enseñanza a los residentes en este procedimiento especial. Para los pacientes con enfermedad de Parkinson contamos con la mayoría de los medicamentos antiparkinsónicos y se imparten sesiones periódicas de información. Algunos pacientes de enfermedad de Parkinson entran al programa de cirugía funcional (Neuroestimulación profunda) temporalmente interrumpido por falta de presupuesto para la adquisición de neuroestimuladores, que son dispositivos de alto costo. Para los pacientes con esclerosis múltiple contamos con todos los estudios de diagnóstico necesarios y con la mayoría de los tratamientos modificadores de enfermedad aprobados en el país, que se proporcionan puntualmente, para lo cual se lleva un estricto registro de ellos. El Servicio tiene asimismo una Sala de Infusión (Tratamientos Ambulatorios) para la aplicación de medicamentos IV para enfermedades desmielinizantes (natalizumab, metilprednisolona,

rituximab), para miastenia gravis y neuropatías crónicas (inmunoglobulina), lo cual ha eliminado la necesidad de hospitalización que antes teníamos para las aplicaciones, abatiendo considerablemente el gasto de atención.

Enseñanza Posgrado. El Servicio de Neurología es la única sede en el ISSSTE para la enseñanza de posgrado en Neurología, del que existen solamente 8 sedes más en todo el país. Nuestro programa es avalado por la División de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM y fue el primero que CONACyT avaló como especialidad y como programa, situación que se renovará próximamente. El programa operativo del curso incluye sesiones académicas diariamente de 7:00 a 9:00 horas, con diferentes temáticas para la enseñanza de los residentes y la actualización de los médicos del Servicio. El aspecto práctico de la enseñanza se lleva a cabo con el trabajo asistencial, que es supervisado por los médicos del Servicio en Hospitalización y Consulta Externa del mismo, incluyendo la actividad durante las guardias. El programa se complementa con la asistencia a cursos y congresos y la rotación de los RII y RIII a otros Servicios del hospital y a otros hospitales. Egresan anualmente 3-4 nuevos neurólogos (hasta la fecha son 106 neurólogos egresados) que obtienen reconocimiento institucional, el título universitario por la UNAM y la certificación del Consejo Mexicano de Neurología. Recibimos también residentes rotantes de Medicina Interna, Psiquiatría, Neurocirugía, y Neuropediatría con estancias de 1-2 meses en el Servicio, que a su vez constituye el campo clínico para la residencia-maestría en Neuropsicología por parte de la FES Zaragoza de la UNAM, a la vez que realizan su maestría por dos años, apoyan para el diagnóstico de los problemas cognitivos que complican a muchos de los casos que atendemos y proporcionan rehabilitación neuropsicológica.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Pregrado. El Servicio de Neurología recibe alumnos de pregrado de la UNAM, de la Universidad Westhill y del Instituto Politécnico Nacional. El programa incluye clases de los temas principales de la Neurología y ver pacientes tanto en hospitalización como en consulta externa bajo la tutoría de los médicos residentes y de base. Educación continua. El Servicio de Neurología ha organizado cursos monográficos de actualización sobre los problemas neurológicos más frecuentes (epilepsia, demencia, enfermedades neuromusculares, enfermedad vascular cerebral) y sus integrantes participan como profesores en cursos y congresos nacionales e internacionales.

medicamentos para epilepsia, enfermedad de Parkinson y migraña. Las tesis de los residentes se basan en trabajos de investigación que se presentan en congresos y se publican como tesis y como artículos científicos en revistas nacionales. En conclusión, el Servicio de Neurología del CMN 20 de Noviembre proporciona atención oportuna y de calidad a los derechohabientes referidos de otras Unidades del ISSSTE de todo el país,

que padecen trastornos neurológicos de alta especialidad, participa activamente en la formación de recursos humanos en Neurología y Neuropsicología, informa a la comunidad y mediante las participaciones de los médicos del Servicio en eventos académicos nacionales e internacionales, así como en las Mesas directivas de asociaciones neurológicas como la Academia Mexicana de Neurología, el Consejo Mexicano de Neurología, la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría, el Buró Internacional para la Epilepsia y otras, tiene el reconocimiento de nuestra institución así como de la comunidad de las neurociencias del país y del extranjero.

Información a la Comunidad Contamos con el programa informativo de epilepsia (GADEP) el primer sábado de cada mes, coordinado por la Dra. Núñez; talleres para pacientes con esclerosis múltiple el tercer viernes de cada mes y sesiones informativas el segundo sábado de los meses nones, coordinados por la Dra. Sandra Quiñones Aguilar, así como sesiones informativas para pacientes con Enfermedad de Parkinson el tercer sábado de los meses febrero, mayo, agosto y noviembre, coordinadas por la Dra. Núñez. Además de la asistencia de los pacientes de cada padecimiento con sus familiares, los residentes y alumnos de pregrado acuden obligatoriamente para aprender a informar al público en lenguaje accesible e identificar los problemas psicosociales que presentan los pacientes y sus familiares. Asimismo los integrantes del Servicio participan frecuentemente en entrevistas que lleva a cabo Comunicación Social del ISSSTE, así como entrevistas en radio y televisión para informar a la sociedad acerca de padecimientos como epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, miastenia gravis, entre otros.

Investigación El Servicio ha llevado a cabo investigaciones Fase III de diversos CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Lilia Ñúñez Orozco

Jefe del Servicio de Neurología desde 1989. Profesora del Posgrado CMN20N, Westhill Institute, IPN, en más de 50 cursos de Educación Médica Continua y de 150 cursos y congresos. Publicación de más de 20 capítulos en libros y más de 120 artículos científicos. Coautora del libro Diagramas de Decisión Médica, editora del libro El manejo integral de los pacientes con esclerosis múltiple (2003) y del libro Epilepsia: un enfoque práctico (2008), del libro La Epilepsia al alcance de todos (2014). Editora Fundadora y Editora en Jefe de la Revista Mexicana de Neurociencias 1999-2010. Miembro fundador de la Asociación Médica Mexicana para el Estudio de la Esclerosis Múltiple, del Comité Mexicano para el estudio de la Esclerosis Múltiple, Academia Mexicana de Neurología, American Academy of Neurology, American Epilepsy Society. Maestría en Educación Médica basada en competencias, Univ. Westhill. Presidenta de la Academia Mexicana de Neurología 2000-2002, del Consejo Mexicano de Neurología 2004-2006 y Sociedad Médica del CMN 20 de Noviembre 2007-2009, Fundadora y Presidenta del Grupo “Aceptación” de Epilepsia. Presidenta del Comité Latinoamericano del Buró Internacional para la Epilepsia (IBE) 2005-2013. Vicepresidenta por Latinoamérica del Comité Ejecutivo Internacional del IBE 2013-2017. Premio Embajadora por la Epilepsia IBE y ILAE 2009. Presidenta de la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría 2017-2018.

Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez

Jefe del Servicio de Oncología Médica

Logros, avances y aportaciones en Oncología Médica

hay más conciencia, más difusión y son pacientes con un acceso más elevado a la detección temprana. Todavía hay un porcentaje nada despreciable que nos llega con enfermedad localmente avanzada, un 20 a 30% y las menos son aquellas que nos llegan con la enfermedad metastásica, que atendemos con pioneros en el manejo de cáncer de mama y un gran conocimiento en el tema, además de contar con los recursos necesarios. Entre 60 y 65% de las mujeres tienen una histología muy especial que determina el patólogo, el receptor hormonal positivo HER 2 negativo, que depende de hormonas para su crecimiento.

El Servicio de Oncología Médica se distingue por ser un equipo donde no solo destaca el conocimiento de sus médicos, reconocidos a nivel nacional e internacional. Nuestros médicos residentes también son reconocidos por pertenecer a una de las mejores escuelas, la del CMN20N, para la formación de postgrado con reconocimiento de la UNAM. Este año tuvimos 20 aspirantes para la especialidad, la mayoría mexicanos y varios extranjeros; solamente se aceptan cuatro, entonces tuvimos cuatro y dos extranjeros.

l reconocimiento de ser la mejor escuela también es por el trabajo, no solo por el conocimiento, sino el apoyo que se da a los residentes, las sesiones académicas diarias, no hay un día que no se tengan sesiones académicas con ellos. Y no menos importante es la labor de nuestros médicos adscritos para tener los mejores medicamentos, innovadores, y que de nuestras autoridades del hospital hemos tenido un apoyo importantísimo de medicamentos, que por licitación tenemos algunos que nadie más tiene. Por ejemplo la inmunoterapia, que nos ha dado también grandes satisfacciones: en cáncer de pulmón tenemos vidas más prolongadas, en melanoma es la primera institución que aprobó un medicamento con clave del ISSSTE que nadie más

tiene, con la que varios casos de melanoma con enfermedad metastásica han tenido una supervivencia muy prolongada. Asimismo, los eventos adversos aquí se manejan de manera adecuada, obteniendo grandes logros sobre todo en cáncer de mama. Éste es la primera causa en Oncología Médica: de 100 pacientes 40 son de cáncer de mama y es muy importante focalizarse en su tratamiento. Afortunadamente, a diferencia de otras instituciones, la mayoría de casos nos llegan en etapas tempranas o localmente avanzadas, es muy raro que lleguen en una forma metastásica debido al tipo de pacientes que tratamos, en el ISSSTE

En el hospital hemos contado con la mayoría de los medicamentos para este tipo de mujeres, sobre todo de enfermedad metastásica, algunos de los cuales damos en combinación con terapia hormonal y pronto contaremos con inhibidores de ciclinas, que han revolucionado y modificado el cáncer de mama metastásico y hemos podido adquirir en casos específicos por paciente, gracias a lo que se ha prolongado la supervivencia libre de progresión y en algunos casos la global. El promedio de supervivencia libre de progresión aquí es muy prolongada, de años, pacientes que reciben terapias hormonales desde el inicio y que tienen una supervivencia sin necesidad de aplicarles quimioterapia, fundamental con respecto su calidad de vida. El Servicio atiende solamente adultos; para niños está el Servicio de Oncología Pediátrica, que también es muy reconocido a nivel nacional e internacional. Realizamos un tratamiento multidisciplinario que se aplica con el cirujano oncólogo, sobre todo en las etapas iniciales para realizar cirugías adecuadas, cambios centinela para evitar complicaciones; radio oncólogos en todas las etapas, tanto al complementar la terapia como en etapas avanzadas CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

en algún sitio de metástasis especial; Imagenología para diagnóstico. Cuidados Paliativos es muy importante, somos el único hospital del ISSSTE que cuenta con el servicio y no solo para control del dolor, sino que interviene el psicólogo, psiquiatra, nutriólogo y todo un equipo que nos ayudan sobre todo en pacientes a los que ya no es factible darles un tratamiento contra el cáncer, pero que es muy importante darles cuidados paliativos. Esto incluye capacitación hacia los familiares, Trabajo Social nos apoya muchísimo y en el aspecto emocional tanto en el paciente como en la familia. El apoyo emocional y familiar es muy importante y va de la mano con el tratamiento, sobre todo cuando son tratamientos que van a curar a los pacientes. El tratamiento con quimioterapia no sólo lo damos a pacientes con enfermedad avanzada: se da en todas las etapas para disminuir el riesgo de una recaída o para incrementar las posibilidades de una curación en la enfermedad metastásica; tenemos varios tumores que podemos curar exclusivamente con quimioterapia, por ejemplo tumores de testículo, que por cierto es el

cáncer más frecuente en el adulto joven y que aún en etapas avanzadas se pueden curar exclusivamente con quimioterapia. En cuanto al cáncer de próstata, éste es muy frecuente, por lo que el ISSSTE y otras instituciones han lanzado campañas de prevención para el hombre, porque ahí está involucrado otro problema cultural, ya que el hombre después de los 50 años de edad debe hacerse sus estudios con el urólogo, el tacto rectal, o los hombre de más de 40 años que tienen factores de riesgo. Así como en la mujer existen factores de riesgo para el cáncer de mamá, también

para el hombre en cuanto a cáncer de próstata: aquel hombre que tiene algún antecedente del padre con cáncer de próstata, o la mamá con cáncer de mama en el caso de las mujeres, estos son factores de riesgo para que asistan a una evaluación temprana a los 40 años.

Enseñanza e Investigación Aplicamos en la práctica cotidiana el conocimiento derivado de congresos, foros, talleres, literatura. Dentro del Servicio los médicos se han especializado por áreas, algunos ven exclusivamente cáncer de mama, tumores del tubo digestivo, etcétera, y aunque el resto lo conoce, algunos van a profundidad en el conocimiento de ciertas enfermedades, como cánceres de mama, pulmón, piel, además de conocer a cada paciente con el apoyo de los residentes también con que contamos. Para la incorporación de nuevos medicamentos, si todavía no tiene clave ISSSTE y ya tiene de COFEPRIS, podemos pedirlos por paciente específico o sugerir que se haga la compra por licitación, de forma mensual con un censo de pacientes que nos permite adquirir los tratamientos para ellos. En investigación, especialmente con la industria farmacéutica, no hemos podido hacerla, pero en el hospital sí tenemos algunas líneas y varios protocolos. En primer lugar, los médicos residentes que hacen sus tesis, hacen todos sus estudios de investigación, protocolos locales que ellos mismos sugieren y con el apoyo de todos los médicos adscritos realizamos

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

varios protocolos con moléculas con las que contamos.

Factores de riesgo en cáncer de mama Realmente una estadística como tal por cáncer, del ISSSTE, no la tenemos. Sin embargo contamos con las cifras que nos da INEGI, que son básicamente de mortalidad y, obviamente, nuestras cifras internas, que señalan que 40% está dado por cáncer de mama, alrededor del 60 o 70% son etapas tempranas y un 30% avanzadas y tardías. Sin embargo, éstas son de Oncología Médica, donde son pacientes a los que damos un tratamiento sistémico, pero no es el general de todas las pacientes. Sabemos perfectamente que la prevención y un diagnóstico temprano son de primordial importancia en el tratamiento del cáncer. El diagnóstico temprano también es una prevención, secundaria, en la cual mayores de 40 años deben explorarse y hacerse una mastografía anualmente. Y desde adolescentes debemos enseñar a nuestras hijas a autoexplorarse desde que comienza el crecimiento de las glándulas mamarias y posteriormente llevarlas al ginecólogo. Desde luego que los factores hereditarios son de gran relevancia, pero en los últimos años también ha quedado en claro que nuestro estilo de vida puede incrementar el riesgo de cáncer, por ejemplo la obesidad, y debemos destacarlo, somos el país donde tenemos la mayor obesidad en la mujer, obviamente esto va de la mano con un mayor riesgo de cáncer de mama. Otro factor de riesgo es nuestra alimentación rica en grasas; asimismo, el alcohol, está muy estudiado que puede producir cáncer de mama; también el tabaquismo, aunque no tanto como en

otras neoplasias, pero influye muchísimo. Algunos otros factores, como que cada vez la mujer mexicana se embaraza más tardíamente: antes el promedio de los embarazos era de jóvenes, hoy cada vez aumenta esa edad y con más de 35 años es cuando hay mayor riesgo del cáncer de mama. En cuanto a la lactancia, obviamente las mujeres que han amamantado a sus hijos tienen menos riesgo. Se habla también de muchos otros factores, de los que no necesariamente hay pruebas conclusivas. Por ejemplo el uso del celular, cuyo nivel de evidencia es dos, lo que quiere decir que es débil, pero más que de cáncer de mama o de otro tipo de tumores, el daño es al sistema nervioso central, sobre todo en el abuso. Efectivamente hay estudios, pero con un nivel de evidencia bajo, no está comprobado, hasta la fecha del riesgo de algún tipo de tumores.

increíble que la mayor causa de muerte por cáncer es de pulmón, cuando debería ser de las últimas si no fumaran. Un 70% de los cánceres de pulmón, de cavidad oral y cuello está asociado con el tabaquismo, entonces uno no entiende cómo aun con éste conocimiento de que es el factor de riesgo más importante para algunos cánceres, la gente sigue fumando. Afortunadamente cada vez menos, debido a las campañas que se han hecho, pero si en cada cajetilla que compran dice claramente que puede causar cáncer, a pesar de ello mucha gente sigue fumando. Respecto a los eventuales efectos psicosomáticos que pudieran generar cáncer no se ha demostrado que el

En cuanto a la ingesta o exposición a diferentes sustancias químicas si hay mayor evidencia, pero ésta se asocia a otro tipo de tumores. Por ejemplo el cigarro y las más de 4,000 sustancia tóxicas que contiene, la mayoría asociadas a cáncer cervicouterino, cáncer de pulmón, éste último donde el factor de riesgo más importante es el tabaquismo y es CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

aspecto emocional también produzca la enfermedad, que los pacientes que más se angustian o la población que tiene más estrés pueda tener cáncer, lo cual hasta la fecha no es sino un mito. Los anticonceptivos sí son un factor de riesgo para el cáncer de mama, pero cuando tienen tiempo acumulado de más de diez años. La terapia hormonal sustitutiva (THS) para los síntomas por la menopausia, que se llama síndrome climatérico, también es un factor de riesgo reconocido, pero a partir del quinto año, entonces, se toma esta terapia hormonal porque hay muchas mujeres que la menopausia les deteriora mucho su calidad de vida por los bochornos, la osteoporosis y demás, por lo que se indica que no sea por más de cinco años sino en periodos cortos, máximo de cuatro años y con esto no hay factor de riesgo. Sobre la eventualidad de que la Medicina Genómica puede ayudar a determinar la predisposición que pudiera tener un paciente para cáncer, por supuesto que es factible hoy en día, pero este método es muy costoso como para hacerlo a todas las mujeres: se realiza solo en mujeres de alto riesgo, como las que ya tienen antecedentes hereditarios de cáncer de mama, incluso también cáncer de próstata en hombres, y muy particularmente si este cáncer de mama ocurrió en mujeres antes de la menopausia, en mujeres jóvenes. Por ejemplo, si la mamá de una paciente hubiera tenido un cáncer de mama a los cuarenta años y su hermana tuvo un cáncer de mama, entonces la predisposición de esta persona para tener un cáncer de mama es altísima, entonces en esa persona considerada de alto riesgo sería muy importante que se hiciera una determinación de los genes BRCA1 y BRCA2, porque la posibilidad de ser positivos es muy alta y para prevenir se pueden hacer cirugías o dar medicamento para la prevención. Para concluir, puedo decir que el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

representa para mí la mitad de mi vida: yo comencé aquí, soy la primera oncóloga médica egresada como médico residente, mi maestra fue la Dra. Erazo, gracias a ella se hizo este curso y esta especialidad, porque ella es oncólogo médico, pero primero fue cirujano, ya que en su época, aquí no había la especialidad de Oncología Médica. Ella se fue a Estados Unidos, al M.C. Anderson

Cancer Center a hacer una subespecialidad y ella formó Oncología Médica conmigo, de la que fui la primera residente.

Dra. Ana Lluch, experta en cáncer de mama, Universidad de Valencia, España; Dra. Aura Erazo Valle Solís y Dra. Guadalupe Cervantes.

Tengo aquí treinta y nueve años ya, y me siento agradecida y privilegiada de poder ayudar a tantas personas desde este ámbito, sobre todo de frente a una enfermedad tan terrible como lo es el cáncer, y en especial el de mama.

Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez Egresada de la Escuela Superior de Medicina IPN. Especialidad de Oncología Médica CMN20N, donde es jefa del Servicio de Oncología Médica desde 1996. Profesora de postgrado en Oncología Médica UNAM. Expresidenta de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO). Miembro Fundador del Consejo Mexicano de Oncología y de la SOISSSTE. Director de exámenes de Oncología Médica del CMO en 4 bienios. Expresidenta del CMO 2012-2014. Editora en jefe de la Gaceta Mexicana de Oncología (GAMO) de 2004 a 2008. Miembro del Editorial Board: Journal of Cancerology Reviews, Cases & Hot Topics. Miembro de la American Society of Clinical Oncology (ASCO); la European Society For Medical Oncology (ESMO). Integrante del subcomité académico de Oncología Médica, Cirugía oncológica y radio oncología de la Facultad de Medicina UNAM. Reconocimiento con la Medalla Ignacio Millán al Oncólogo Destacado SMeO 2006-2007. Participación en diferentes consensos nacionales y latinoamericanos para el Diagnóstico y tratamiento de varios cánceres o tratamientos de soporte, el último consenso de diagnóstico y manejo del cáncer de mama. Varias publicaciones en revistas nacionales e internacionales y autora de capítulos de libros.

Dr. Arturo Pábel Miranda Aguirre

Médico Adscrito al Servicio de Oncología

Cirugía Oncológica

quitando temporalmente de la circulación del resto del cuerpo. La idea es que con este tratamiento en pacientes con sarcomas avanzados de extremidad que estaban condenados a realizárseles una amputación, con el tratamiento disminuye el volumen del tumor y el paciente puede ser llevado a cirugía para retirarlo y se preserva la extremidad; llevamos alrededor de unos 25 pacientes en que lo hemos hecho, pudiendo salvar la extremidad en la mayoría de ellos. Tenemos formación de médicos especialistas en Cirugía Oncológica y tenemos alrededor de 4 a 5 residentes por año dentro de los tres años de especialidad. Son entre 12 y 15 médicos que formamos de primero, segundo y tercer años, que rotan en diferentes secciones de Cirugía Oncológica, Cabeza y Cuello, Tumores de Mama y Tumores Ginecológicos.

El Servicio de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello es la cúspide en la atención del derechohabiente en este CMN20N, porque al final es el tercer nivel de atención y es donde contamos con los mayores recursos para dar la atención definitiva al paciente.

sto lo podemos hacer porque contamos con los equipos de radioterapia y todo un equipo multidisciplinario que está enfocado justamente a la cirugía oncológica y particularmente a cirugía oncológica de cabeza y cuello. Los grupos de trabajo multidisciplinarios se han venido desarrollando en el hospital, al igual que en muchas partes del mundo, con el objeto de ofrecer la mayor calidad en Oncología en la atención al paciente con cáncer. La idea es dar una atención con un equipo interdisciplinario de especialistas, generalmente cirujano oncólogo, oncólogo médico, radio oncólogo, patólogos, especialista en dolor y radiólogos, con la idea de que la atención sea integral, completa y de calidad. En cuanto a técnicas y novedades tecnológicas las incorporamos a la parte de cirugía y el tratamiento en general. En el equipo de cirugía buscamos aplicar las innovaciones que van surgiendo en el mundo, como es la cirugía por mínima invasión y cirugía transoral aplicada por robot.

También contamos con tratamientos novedosos como la inmunoterapia, un tipo especial de tratamiento sistémico para un paciente con cáncer avanzado similar a la quimioterapia, así como terapias biológicas dirigidas a cascadas moleculares muy específicas y que han tenido resultados muy buenos. Y en radioterapia contamos con equipos y médicos excelentes.

Algo que nos ha sido muy útil es contar con el Laboratorio de Cirugía Experimental que nos ha permitido incursionar en cosas nuevas y desarrollar otras técnicas como cirugía de mínima invasión. Contamos también con el simulador para la cirugía robótica. Todos los días, dentro de la formación de los médicos, se otorgan clases donde participamos

Dentro de mi práctica veo sarcomas de partes blandas específicamente y desde hace poco menos de cinco años innovamos en el CMN20N la perfusión aislada de extremidad, procedimiento en que se aplican dosis altas de quimioterapia solo a la extremidad, CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

los adscritos al Servicio apoyándolos en cada uno de los temas que se están desarrollando y en los días académicos se trata de estar con educación médica continua, revisando artículos o desarrollando temas. La seguridad del paciente es otra de las cosas importantes: tenemos la hoja de cirugía segura, reconocida y recomendada por la OMS para que se lleve a cabo en todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, la cual funciona como lista de verificación para tener todo lo necesario y llevar a un paciente a cirugía. Contiene varios puntos y dentro de los más importantes está cerciorarse que la cirugía sea la adecuada para el paciente correcto, que sea la cirugía correcta en el lugar correcto, sobre todo en órganos pares. Comienza desde el marcado del sitio quirúrgico y después identificar que sea el paciente que se llevará al procedimiento quirúrgico y la cirugía correcta, que se tenga todo disponible y el equipo completo: anestesiólogo, ayudante, anestesistas, enfermeras, todos plenamente identificados por nombre y además que se tenga sangre disponible, que no haya problemas en la vía aérea, si se está considerando un sangrado mayor de 500 ml se tenga sangre disponible en quirófano. En todo paciente se hace esa hoja de cirugía segura y una vez que se tiene se puede proceder.

que consiste en dar medicamentos a altas dosis exclusivamente en el hígado y este caso particular se desarrolló a través de este entrenamiento que tuvimos. Lo realizamos en conjunto con el Instituto Nacional de Cancerología en modelos experimentales, desarrollamos un número de casos en donde nos sentimos suficientemente capacitados y realizamos este procedimiento, el primero en Latinoamérica. Trajimos a un experto de la Universidad de Maryland, el Dr. Richard Alexander, que nos apoyó y nos supervisó para que el procedimiento se realizara con éxito. El paciente tuvo una buena respuesta al tratamiento y estuvo varios meses sin evidencia de enfermedad. Otro caso fue el de una mujer que tenía un sarcoma en la mano, ya había probado muchos tratamientos e incluso se había considerado la posibilidad de amputación. Le hicimos el procedimiento de perfusión aislada de extremidad, logramos salvársela y la paciente ya tiene más

de tres años con su mano en buenas condiciones y sin rastros de enfermedad. Un paciente más fue un joven de alrededor de 30 años con un sarcoma avanzado en la pierna. Además del tumor tenía metástasis pulmonares. Era un tumor muy grande que sangraba y ya estaba expuesto. Dentro del pronóstico, evidentemente lo que seguía era la amputación, pero lo grave del problema era la metástasis pulmonar. Decidimos llevarlo a una perfusión no obstante la metástasis, porque creemos que con eso le estamos dando calidad de vida al conservar su extremidad y ánimos para seguir luchando contra su enfermedad en los pulmones. Hasta ahora ha evolucionado bien, seguimos luchando con la enfermedad pulmonar, pero él conserva su extremidad, camina y su calidad de vida es mucho mejor que haberle hecho una amputación. Es un caso de éxito porque con él nos enfocamos a algo muy importante en la Oncología que es la atención prestada en el paciente y no solo a la enfermedad.

Casos de éxito Hay varios casos que han sido particularmente importantes para los resultados que hemos tenido, por ejemplo el de un paciente masculino de 54 años de edad con un cáncer de colon avanzado y con metástasis hepáticas, que había recibido tratamiento sistémico con quimioterapia y había tenido cierta mejoría durante un tiempo; después los tumores en el hígado empezaron a crecer nuevamente. En ese tiempo empezamos a desarrollar una técnica de perfusión aislada de hígado, CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Compartiendo experiencias y accediendo al conocimiento mundial Como parte de la atención que brindamos, interactuamos con diferentes instituciones, pero particularmente nuestro mejor aliado es el Instituto Nacional de Cancerología. Los sistemas de ambos se refuerzan al interactuar y al compartir experiencias y conocimientos, lo que ha sido un verdadero logro no solamente en beneficio de los médicos del sistema de salud, sino en beneficio directo de los pacientes. Hemos traído aquí a varios médicos del INCAN, como el Dr. Héctor Martínez Said que es jefe de Tumores de Pie y vino a hacer con nosotros el primer tratamiento de perfusión aislada de extremidad. Ha estado también el Dr. Oswaldo Quiroz, adscrito al Servicio de Gastroenterología y con él desarrollamos todo el entrenamiento para poder llevar a cabo la perfusión aislada de hígado. Asimismo, el Dr. Antonio Gómez Pedraza, cirujano plástico del Servicio de Cirugía de Cabeza de ese instituto, quien vino a hacernos una demostración de tiroidectomía transoral. Me siento muy contento con ellos porque siempre han sido muy accesibles. Nosotros hemos compartido nuestros recursos humanos y conocimientos con ellos y ha sido muy útil. También hemos trabajado con la Fundación contra el Cáncer de Mama FUCAM; además de compartir recursos humanos, muchos de los médicos que laboran allá son egresados del CMN20N. Por otro lado, también hemos trabajado con el Hospital General de México. A nivel internacional hemos tenido una cierta relación en el ámbito de la Oncología con la Universidad de Maryland. Varios médicos han venido de hospitales europeos como ponentes y a compartir su experiencia tanto en educación, capacitación, así como experiencias.

Investigación, pilar del conocimiento en la especialidad El Comité de Investigación del CMN20N, del cual soy presidente, está integrado

por vocales que son reconocidos investigadores tanto a nivel básico como a nivel clínico y eso fortalece mucho los objetivos del desarrollo del Comité, que además de ser obligatorio por el Consejo de Salud en todos los hospitales donde se realiza investigación, también es parte fundamental porque este centro médico tiene la obligación de realizar investigación permanentemente. Todos los residentes de todas las áreas que vienen a hacer una especialidad o subespecialidad, al final tienen que entregar un trabajo de tesis que habitualmente es una investigación que hayan realizado aquí y el Comité de Investigación tiene la obligación de fomentar que éstas investigaciones se realicen de forma adecuada y muchas veces sugiere cómo mejorar la investigación, cómo realizar investigaciones más adecuadas, más profundas, que sean factibles, seguras y esto es una de las misiones más importantes que hemos llevado a cabo.

Al ser el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre un establecimiento médico de alta especialidad y un hospital de referencia y al haber especialistas en Cirugía Oncológica, es importante que todos los médicos participemos en las actividades de Oncología a nivel nacional, tanto en la parte asistencial como de enseñanza e investigación. Actualmente funjo como Coordinador de Capítulos en la Mesa Directiva de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO), somos varios médicos del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre participando en éste que es un vehículo muy valioso para acceder al conocimiento más actual y avanzado en la materia, lo que sin duda se reflejará en beneficio de nuestros pacientes.

Dr. Arturo Pábel Miranda Aguirre Médico Cirujano, FES Iztacala UNAM. Especialidad de Cirugía General en el Hospital Fernando Quiroz y Cirugía Oncológica en el CMN20N. Certificado por los Consejos de Cirugía General y Cirugía Oncológica. Maestría en Ciencias por la Escuela Superior de Medicina IPN. Rotación intensiva en Cirugía Oncológica, programa de Sarcomas, Erasmus MC, Universitair Medish Centrum Rotterdam, Países Bajos, 2014. Estableció la Unidad de Farmacovigilancia y el comité de Farmacovigilancia en el CMN20N. Llevó a cabo la primera perfusión aislada de extremidad en el ISSSTE. Fue jefe de la División de Padecimientos Neoplásicos y Proliferativos del CMN20N, donde stableció la clínica multidisciplinaria de Tumores de piel, pulmón y sarcomas. Asesor de tesis de posgrado para titulación de especialidad. Coordinador Médico de la Fundación contra el Cáncer de Mama FUCAM AC. Actualmente es presidente del Comité de Investigación del CMN20N. Sinodal del Consejo Mexicano de Oncología desde 2017. Miembro del comité editorial de la Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas ISSSTE. Revisor en la Revista Médica IMSS. Miembro de diversas Sociedades Médicas, como Sociedad Mexicana de Oncología, Sociedad de Oncólogos del ISSSTE, Asociación Mexicana de Mastología y la Society of Surgical Oncologist. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Martha Alvarado Ibarra

Jefe del Servicio de Hematología

Hiperglucemia durante la inducción Impacto en la supervivencia de pacientes adultos con Leucemia Aguda Linfoblástica (Phneg)*

sabe de la mejoría de estas alteraciones si se instrumenta control estricto de la hiperglucemia. En la fase de inducción, los pacientes con LAL, además de la frecuente hiperglucemia, tienen varios factores adversos que predisponen a infecciones intensas, por disminución de la inmunidad y aplasia de los epitelios, a causa de la neoplasia y la quimioterapia. Pero las consecuencias de la hiperglucemia en inducción de la remisión se han extendido a sus efectos en la supervivencia libre de leucemia (SLL). Desde la década pasada se comunicó de la menor SLL en pacientes adultos con hiperglucemia en la inducción, con el programa terapéutico Hyper-CVAD. Poco después una observación semejante se amplió a la población infantil, en mayores de 10 años.

La Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL) es una neoplasia de células precursoras de los linfocitos (linfoblastos), que se origina en la medula ósea, invade otros órganos y sustituye progresivamente a las células de la hematopoyesis normal. Los linfoblastos pueden ser de estirpe B o T. En el caso de células NK, con semejanzas funcionales e inmunofenotípicas con las células T, son incluidas en este grupo.

a enfermedad tiene incidencia de 1.08 a 2.12 por 100,000 habitantes. Es mayor en América y Oceanía; menor en Europa del este y Asia. Es conocida su mayor frecuencia en niños y viejos. Su tratamiento habitual consiste en el uso de quimioterapia múltiple, cíclica y rotativa, con fases de inducción, consolidación, profilaxis al sistema nervioso central y mantenimiento. El empleo de corticoides, en todas las etapas, es invariable en los distintos protocolos. Su indicación está motivada por su efecto no mielosupresor y la excelente actividad antileucémica particularmente en combinación con quimioterapia. Inicialmente la prednisona fue el corticoide rutinario pero, cada vez más, el uso de la dexametasona aumenta con CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

mejores resultados antineoplásicos. Es usual emplearla, a dosis altas, antes del inicio de la quimioterapia de inducción, en un intento de reducir rápidamente la carga tumoral. Se asocia, casi siempre, con grandes elevaciones en las cifras basales de glucemia. Por muchos años, la hiperglucemia aguda se definió como una concentración de glucosa, al azar, de más de 200 mg/100 ml, pero recientemente se ha fijado este límite en 140 mg/100 ml. Hay muchos factores que contribuyen a este tipo de hiperglucemia y es conocida la relación existente con altas dosis de corticoides. Se ha hecho notar esta conexión en pacientes con LAL, en la fase de inducción. Las consecuencias de la hiperglucemia son conocidas e incluyen disminución de la inmunidad, que predispone a infecciones. También se

En un estudio comparativo, donde se incluyeron a pacientes que recibieron dexametasona en la inducción, se concluyó que la presentación de hiperglucemia se relaciona con la edad (43 vs 19, años), la supervivencia global (SG) es menor en pacientes con hiperglucemia (94 vs 83, meses) así como la SLL (89 vs 64, meses). En el CMN 20 de Noviembre, en los esquemas de quimioterapia utilizados, para los pacientes con diagnóstico de LAL mayores de 15 años, incluyen en la inducción: dexametasona, ciclofosfamida, daunorubicina, L-asparaginasa, vincristina y prednisona. La hiperglucemia secundaria es frecuente.

Objetivo El propósito de este estudio es averiguar la incidencia de hiperglucemia en programas terapéuticos que incluyen dexametasona en la inducción, y comparar la SLL y la supervivencia libre de evento (SLE) en pacientes, mayores de 15 años, que cursan o no con esta complicación y atendidos en nuestro Servicio.

Pacientes y Métodos Estudio de casos y controles, unicéntrico y longitudinal. Fueron incluidos pacientes de 15 a 65 años atendidos en el Servicio de Hematología del CMN 20 de Noviembre durante el periodo del 2000 al 2014 con diagnóstico de LAL de novo establecido de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud1 en tratamiento con los protocolos de quimioterapia (QT) LAL-6 o LAL-10. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de síndrome mielodisplásico, programas de quimioterapia y/o radioterapia previa, VIH positivo o cualquier condición que

imposibilitara su inclusión a los protocolos de QT. Se eliminaron pacientes que abandonaron el tratamiento, aquellos que violentaron el protocolo de quimioterapia y quienes pasaron a TMO por alto riesgo de la enfermedad. Ambos programas terapéuticos incluyen 4 días de dexametasona (frecuentemente llamados período de pre-inducción), antes del inicio de la QT. A todos los pacientes se les cuantificó la glucemia antes del inicio del programa de QT (dexametasona), al final de la misma y durante la quimioterapia restante. En ningún caso se suspendieron los corticoides a causa de hiperglucemia. Luego fueron separados en grupos con/ sin hiperglucemia. Los hipoglucemiantes empleados fueron metformina, insulina humana de acción intermedia e insulina humana rápida. El objetivo primario fue conocer y comparar la SLE (sin falla, recaida o defunción) y SLL (sin falla o recaída), entre paciente con y sin hiperglucemia en la inducción.

Resultados Se incluyeron 159 pacientes, 77 mujeres y 82 hombres. De ellos cursaron con hiperglucemia, durante la inducción, 77 enfermos. La media de seguimiento fue de 19 meses (2 a 61). Su incidencia fue de 51.5%. Se encontró diferencia

De arriba a abajo: Figura 1. Supervivencia Libre de Leucemia (SLL), con ambos protocolos. Mediana 9, IC 4.7 a 13.2. p= 0.0001. Figura 2. Supervivencia Libre de Evento (SLE), con ambos protocolos. Mediana 7. IC 4.1 a 9.8 p= 0.0001. Figura 3. Supervivencia libre de leucemia (SLL), con ambos protocolos, en relación al uso de insulina rápida. Mediana 18 meses, IC 8 a 22; p= 0.03

estadísticamente significativa (p< 0.05), entre ambos grupos, a favor de quienes tuvieron hiperglucemia antes de iniciar la inducción, en: edad (43 años y 31), sexo femenino (54% y 42%), antecedente de diabetes (12 y 0), cantidad de leucocitos iniciales (62 x 109/L y 29 x 109/L) y la cifra de glucosa, antes del inicio de la QT (136 mg/dl y 105 mg/dl). La cifra basal de glucemia fue superior a 130 mg/dL en 86.5% de los casos que desarrollaron hiperglucemia. La frecuencia de esplenomegalia, la cantidad de Hb, y la prevalencia de L1 fueron mayores en los pacientes que no tuvieron hiperglucemia. No se encontró diferencia (p> 0.05) en la frecuencia de adenopatías, hepatomegalia y otras infiltraciones iniciales (SNC y retina); tampoco en la frecuencia de infecciones, antes de iniciar QT. Fueron estadísticamente semejantes los resultados de plaquetas, blastos periféricos, hallazgos citogenéticos (Phneg, 19 y 6). También fueron similares la creatinina, ácido úrico y depuración de creatinina. El inmunofenotipo B se encontró en 107 casos, el T en 5 y en 48 no fue determinado por razones logísticas; no hubo diferencia entre ambos grupos (p= 0.54). Las mayores elevaciones suceden inmediatamente después de concluir el uso de la dexametasona con hiperglucemia en 91 pacientes y sin ésta en 68. Se mantienen hasta el final de la Inducción para disminuir en las fases siguientes (p= 0.0001). El manejo de la hiperglucemia, durante la Inducción, se realizó con insulina humana intermedia en 14% de los casos, insulina humana rápida en 83% y ninguno en 3%. Únicamente 13 pacientes (14%) normalizaron su glucemia al final de la inducción. Después de la Inducción y hasta el Mantenimiento, 44% no requirió ningún tratamiento, 14% recibió metformina, 36% insulina rápida y 5% insulina intermedia.

Asociación del tipo de insulina empleado y la frecuencia de fallas y recaídas, en pacientes con hiperglucemia.

En los pacientes con hiperglucemia, al final de la inducción, la edad media fue de 44 años (DS 13) y en quienes no la tuvieron fue de 31

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

años (DS 12), p= 0.0001. Las recaídas y defunciones aunque son mayores en el grupo con hiperglucemia, la diferencia no es significativa (p>0.06).

pronostican la aparición de hiperglucemia, en nuestra experiencia, fueron la edad, el sexo femenino, la existencia de diabetes y la cifra de glucosa basal (> 135 mg/dl).

de controlar la hiperglucemia se advierte insuficiente y no obedece a un programa estricto de cuantificaciones de glucemia y uso de hipoglucemiantes.

Durante la Inducción, en el grupo sin hiperglucemia, se encontraron 49 pacientes con uno o más episodios de neutropenia febril; en el grupo con hiperglucemia fueron 70 casos (p= 0.0001). La SLL y SLE son mayores en el grupo sin hiperglucemia (p= 0.0001). En ambas mediciones la mediana aún no se alcanza, para este grupo. En la cohorte con hiperglucemia la mediana es de 9 y 7 meses respectivamente con intervalo de confianza (IC) de 4.7 a 13.2 y 4.1 a 9.8 para cada una.

En otras publicaciones se señala también a la cuenta de plaquetas >50 X 109/L14. La mayoría de los informes coinciden en el papel decisivo de la edad. Otros factores, como el sexo, no se aceptan por todos.

Bibliografía 1. Chan JKC. B lymphoblastic leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities, En: WHO Classification of tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Steven H, Elias C, Nancy L.H, Elaine S.J, Stefano A. P, Harald S. World Health Organization Classification of Tumours 4th Edición , Lyon Francia , 2008: 167 – 170. 2. Katz AJ, Chia VM, Schoonen WM, Kelsh MA. Acute lymphoblastic leukemia: an assessment of international incidence, survival, and disease burden. Cancer Causes Control. 2015;26(11):1627-42. 3. Inaba H, Pui H. Glucocorticoid use in acute lymphoblastic leukemia. Lancet Oncol 2010;11(11):1096-1106. 4. Pui Ching H, Mullighan CG, Evans WE, Relling MV. Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are we going and how do we get there? Blood 2012 120:1165-1174. 5. Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, Fielding A, Ribera JM, Buske C. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann of Oncol, 2016; Apr 7. pii: mdw025. [Epub ahead of print]. 6. López-Hernández MA, Alvarado-Ibarra M, De Diego J, Borbolla-Escoboza R, Jiménez RM, Trueba E. A Randomized Trial Of Dexamethasone Before Remission Induction, In De Novo Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Haematologica January 2004 89: 365-366. 7. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin 2001;17(1):107-24.

Se encontraron diversas variables con implicación pronóstica para la SLL. En el análisis univariado tuvieron valor pronóstico negativo (p< 0.05): edad (>39 años), existencia de diabetes, existencia de esplenomegalia, blastos > 5% (día 14 de inducción), Hb inicial (< 8.5 g/ dl), leucocitos iniciales (> 40 x 109/L) y retraso (>22%) en el cumplimiento puntual del programa de QT. En el multivariado conservaron su influencia pronóstica negativa (p< 0.05): edad, Hb, existencia de esplenomegalia, leucocitos iniciales, blastos > 5% (día 14 de inducción) y retraso (> 22%). Algunas condiciones tuvieron influencia en la aparición de hiperglucemia durante la inducción (p< 0.05). En el análisis multivariado se encontraron: sexo femenino, edad (> 40 años), existencia de diabetes y glucosa basal (> 135 mg/dl). El tipo de insulina empleada tuvo influencia en la frecuencia de fallas y recaídas. En el análisis multivariado (p= 0.03), los enfermos que recibieron insulina rápida, tuvieron más fallas y recaídas (Figura 3). Todas las recaídas, en el grupo con hiperglucemia, se asociaron con el uso de insulina rápida.

Discusión La presencia de hiperglucemia, durante la inducción, en LAL no es un problema que genere muchas publicaciones. En la base de datos de The National Center for Biotechnology Information se encontraron 98 citas de 1983 a ago-2018. En el análisis multivariado los factores que

La existencia de una cifra de glucemia basal elevada es un buen indicador de que habrá hiperglucemia en la inducción. Obviamente, la presencia de diabetes también. La hiperglucemia, después de la dexametasona, se mantuvo, en la mayoría de los casos, hasta el final de la inducción. En las fases siguientes la normalización continuó y en el mantenimiento, sólo 22% continuaban con glucemia elevada. Esta evolución es informada por otros autores, tanto en niños como en adultos. El manejo de la hiperglucemia, en nuestra casuística, incluyó metformina, insulina intermedia e insulina rápida. La última fue la más usada. Al final de la inducción sólo se consiguió controlar la hiperglucemia en la minoría de los enfermos. Aunque en distintos hospitales no hay un manejo uniforme, resulta evidente que, en nuestros casos, el intento

Dra. Martha Alvarado Ibarra

Médico Adscrito del Servicio de Hematología CMN20N. Jefe del Servicio de Hematología desde 2016. Vocal del Comité de Investigación 2003. Vocal del Comité de infecciones 2000. Vocal del Subcomité de Antibióticos 2010. Vocal de la Sociedad de Médicos desde 2011. Responsable del Programa de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas 2015. Vocal del Comité Interno de Trasplantes y Coordinación de Donación de enero de 2015. Vocal del Subcomité de Estandarización de la Prescripción de Medicamentos de Alta Especialidad (PEPMAE) 2014. Perito Oficial en el área de Hematología de 2014. Miembro Propietario del Comité de Ética y Prevención de Conflictos de Interés 2017. Integrante del Consejo Consultivo 2017. Vocal del Comité de Medicina Transfusional 2016. Profesor Adjunto del Curso de Hematología CMN20N del año 2004 a diciembre de 2014. Profesor Titular del Curso de Hematología CMN20N avalado CONACYT de enero 2015. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI 1) 2015. Integrante del Subcomité Académico de Hematología por la Facultad de Medicina de la UNAM para el período 2017-2020. *En coautoría con Rojas Castillejos Flavio, De la Peña Celaya José Antonio, Mena Zepeda Verónica, Espitia Ríos María Eugenia, Álvarez Vera José Luis, Ortiz Zepeda Maricela y López Hernández Manuel Antonio, Servicio de Hematología CMN20N.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Luz Victoria Flores Villegas

Jefe del Servicio de Hematología Pediátrica

Hematología Pediátrica

El Servicio de Hematología Pediátrica dentro del Instituto tiene gran relevancia por la atención que brinda, ya que prácticamente somos el único de su tipo en el ISSSTE, donde brindamos atención a pacientes con enfermedades hematológicas benignas o malignas, además de realizar trasplante de médula ósea en el paciente pediátrico y adolescente.

sto nos hace estar a la vanguardia de la atención, llevando protocolos de última generación, aunado a la actualización médica continua para los médicos adscritos y los que se están formando en nuestra institución, ya que buscamos generar fuerza de trabajo porque la cantidad de hematólogos pediatras en el país no supera los 110, lo que implica que son muy pocos recursos humanos especialistas en estas enfermedades para atender a la población mexicana. El padecimiento que más atendemos es la leucemia linfoblástica aguda, el cáncer más frecuente de la infancia. Atendemos a toda la parte trabajadora del Estado, y si nos comparamos con el resto de instituciones de salud tenemos una población menor, pero ello no exime que la incidencia ha ido aumentando y no se ha integrado un grupo de trabajo colegiado interinstitucional, independientemente de que tenemos un trabajo muy intenso desde hace CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

cinco años con el IMSS, Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital Infantil de México, en un esfuerzo para poder incidir desde el punto de vista epidemiológico. Somos en América Latina el país con mayor incidencia de leucemia en la infancia y también somos, junto con el resto de América Latina, quienes tenemos etapas de supervivencia muy bajas en comparación con lo que se está obteniendo a nivel mundial, una tasa de supervivencia del 54% cuando a nivel mundial es mayor del 85%. Debemos hacer un mayor esfuerzo

colectivo para incidir en las causas epidemiológicas, porque tenemos una genética más adversa que otras poblaciones y esto tiene que ver con circunstancias ambientales genéticas, que estamos tratando de averiguar cómo lograr prevenirlas. Creemos que ha habido un incremento mundial posiblemente por diversos agentes cancerígenos que generan mutaciones y desencadenan la formación de cánceres, específicamente leucemias. En los países en vías de desarrollo se diagnostica en forma tardía, por lo cual llegan los enfermos en peores condiciones a las instituciones. Tenemos un gran déficit en herramientas diagnósticas adecuadas a nivel nacional, con lo cual los niños no están siendo bien diagnosticados: se sabe que tiene leucemia, pero no se puede clasificar correctamente ni el riesgo de recaer para así ajustar el tratamiento adecuado e impactar en la sobrevida. En el Instituto hemos logrado conciliar las herramientas diagnósticas para brindar a estos menores un diagnóstico claro en cuanto al tipo de leucemia que tienen, que abarque todos los datos genéticos, moleculares y que con esto podamos establecer un tratamiento de primera línea y así mejorar su supervivencia. El Instituto nos ha dado la oportunidad de entrar a los rubros de terapia de última generación, como la inmunoterapia actualmente y aún más: que ésta sea un puente para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.

Lesiones en el DNA celular

Líneas de investigación

Sobre factores medioambientales, en la leucemia no hay un rubro directo que indique una causa detonante específica, sino que son factores que lesionan el DNA de las células. Actualmente estudiamos cómo están nuestros genes en el metabolismo de los hidrocarburos, siendo un país con una alta incidencia en la contaminación tenemos deficiencias en ciertos genes, por ejemplo nos ayudarían nuevas gasolinas no tan tóxicas o controlar sitios donde hay una gran cantidad de benceno.

En cuanto a las investigaciones que llevamos a cabo nosotros y que se ha abordado más en el grupo de colaboración, son los estudios epidemiológicos. Otro rubro en que está participando el ISSSTE es el análisis genético de los pacientes para ver si tienen resistencia o alteraciones en el metabolismo de los hidrocarburos.

Nuestra población está muy bien clasificada en el grupo pediátrico que tenemos por zonas de alto riesgo, que generalmente tienen gran uso de fertilizantes que contaminan los alimentos y donde los eventos de desnutrición y obesidad, y hay pacientes que ya tienen que usar insulina u otros hipoglucemiantes, además de que la propia obesidad puede generar mecanismos para tener resistencia para las drogas quimioterapéuticas o mayor posibilidad de toxicidad en los tratamientos. También está la carga genética, que no la podemos modificar. En México, de diez niños nueve son de riesgo alto y uno de riesgo bajo de recaer, hemos determinado que vienen de estos sitios de riesgo y que además tienen alteraciones genéticas que promueven que haya más resistencia a los fármacos. Todos los hospitales reportamos cómo está la incidencia del cáncer infantil y juvenil y estamos en un punto de alerta por las pobres supervivencias que se están reportando en México. Es una enfermedad en la que hay que invertir para su investigación y poder diagnosticarla, porque tenemos entidades federativas sumamente críticas donde los niños ni se están diagnosticando ni tratando y están muriendo. Entonces, más que un problema de índole Institucional es de índole nacional. La Secretaría de Salud está tratando de generar protocolos de atención para obligar a los hospitales a tener lo mínimo indispensable para un diagnóstico correcto y poder por lo menos mejorar su supervivencia.

Otro, el impacto de la obesidad y sustancias que la producen para saber si es un factor de riesgo de resistencia a las drogas, y otro son los análisis genéticos para, teniendo el reporte de todas las mutaciones, hacer el comparativo de cuáles son las poblaciones de mayor riesgo. Hemos visto que en Estados Unidos, la población hispana es a la que peor le va, porque tiene esas mismas alteraciones genéticas.

genéticos con los cuales quitamos ese remanente y la posibilidad de supervivencia se incrementa. Contamos actualmente con tecnología para la medición residual, igual que la de toda Europa. Cuando alcanzamos estas respuestas moleculares donde la enfermedad ya está desapareciendo; entre más profunda es la respuesta más grande es la posibilidad que tienen estos niños para sobrevivir. Antes se daba todo el tratamiento y se medía gradualmente el avance; la tendencia actual es medir después de la primera quimioterapia si se alcanzó

Buscamos llegar más rápido al diagnóstico molecular, que es el de mayor impacto junto con la medición residual después del tratamiento: cuando se diagnostica a un niño con leucemia, sea mieloblástica o linfoblástica, el primer esquema de tratamiento se basa en ese diagnóstico morfológico, genético y de inmunofenotipo. Así, lo primero que hacemos es restaurar la función de la médula ósea con quimioterapia, quitamos las células malignas y buscamos que se regeneren las normales, intentando que sea desde la primera quimioterapia, que el impacto que tenga sobre las células malignas sea tan alto que la enfermedad residual que queda la podamos medir en millones de eventos con una máquina especial y alcanzar el mínimo detectable. Si se alcanza esa profundidad desde el inicio, al paciente le irá mejor. Si conocemos que el paciente tiene una alteración genética de mal pronóstico, actualmente existen drogas específicas para ciertos blancos CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

esta respuesta, sí no fue así se debe intensificar para llevar esta enfermedad a lo mínimo detectable. Si no se ha alcanzado hay que cambiar de terapia porque el paciente estará condenado a recaer. Actualmente se buscan los marcadores que tiene la célula y la inmunoterapia permite dar un anticuerpo específico que llegue, se adhiera y destruya a la célula neoplásica.

Medicina personalizada La Medicina Genómica es parte de esta medicina personalizada, de hecho nosotros ya tuvimos nuestros primeros pacientes aquí para ese tipo de tratamiento. Todos nuestros pacientes llevan ese estudio molecular y de inmunofenotipo, siendo necesario seguir los protocolos para saber cómo va la respuesta.

por lo que tenemos que implementar otras estrategias para darles la mejor terapia antes de que recaigan y que sus posibilidades de vida sean más altas. Si vemos esto desde el punto de vista médico, es muy esperanzador tener nuevas terapias y que antes de que recaigan clínicamente podamos saber de qué forma molecular están recayendo, porque podemos adelantar acciones. El problema que tenemos es que la cantidad de medicamentos a la que podemos acceder es mínima, que las Unidades de Trasplante son escasas en el país y de que más del 50% de los niños terminarán falleciendo en México, tanto por la carencia de herramientas diagnósticas como por

Estamos muy saturados, somos el único Centro en el país junto con Monterrey que estamos tratando estas enfermedades de forma más intensa. Monterrey cuando no puede dar esa cobertura los manda con nosotros, pero no es lo mismo tratar a un niño en primera remisión (cuando lograste tener respuesta y se mantiene bien el niño) a que cuando te lo mandan ha recaído varias veces, porque entonces lo que podemos ofrecer son cosas para intentar salvarlo, es un rescate; nuestra tarea está desde el niño recién diagnosticado y lo que se necesita en el Instituto es dar cobertura que no esté centralizada, para que en los estados se puedan dar atención y nosotros ser referencia e incrementar la posibilidad de aquellos que necesitan trasplante y poder brindarla.

Trabajamos con los protocolos del Saint Jude Hospital de Nueva York y el grupo BFM para leucemias linfoblásticas. Armamos esta plataforma tenemos esta herramienta para el diagnóstico adecuado y brindar la mayor oportunidad al niño. El protocolo se adapta a cada niño, se personalizando. La bondad de tener estudios de inmunofenotipo es que sabemos con qué herramientas contamos y en específico a un niño en especial cómo se le puede aplicar, porque un niño puede tener un marcador específico para un anticuerpo que le ayude y de ahí lo pasemos a un trasplante. Pero puede que no tenga ningún marcador y le tenemos que dar un esquema de poliquimioterapia muy intenso para poderlo trasplantar, o bien buscar si sólo con quimioterapia se puede curar, porque todavía estamos en el rango de que en la leucemia linfoblástica se curan más niños con quimioterapia que con trasplante.

México, con alto riesgo Consideramos que en México la mayor parte de pacientes son de riesgos muy altos o con gran posibilidad de recaer, CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

las herramientas terapéuticas que realmente les podemos ofrecer. En el Instituto tenemos que agradecer que somos el único lugar donde tenemos mayor acceso a terapias blanco específicas, nos han apoyado en tener herramientas diagnósticas y nos han apoyado también otras instituciones para trabajar con ellos y lograr mejores experiencias.

Dra. Luz V. Flores Villegas Jefe del Servicio de Hematología Pediátrica

Pero para tener un panorama más alentador pienso que necesitaríamos un lugar más específico para el tratamiento de niños con estas enfermedades, porque nuestra capacidad de atención ya se está viendo limitada, la población y la incidencia se están incrementando, comprometiendo nuestra capacidad para atender a toda la población.

Dr. Ángel Alfonso Garduño Pérez

Jefe del Servicio de Endocrinología

Experiencia en el uso de microinfusores de insulina en el CMN 20 de Noviembre

descubrimientos más notables fueron los hechos por Paul Langerhans en 1869 de las células pancreáticas productoras de insulina. En 1921 los canadienses Frederik Grant Banting y Charles Hebert Best con la colaboración de MacLeod y J.B. Collip consiguieron aislar la insulina y demostraron su efecto hipoglucemiante; posterior a este descubrimiento en 1922 se utilizó un extracto obtenido de páncreas para el tratamiento del primer paciente con insulina, Leonard Thompson. La evolución en la producción de la insulina ha tenido logros extraordinarios como su obtención a partir de tecnología recombinante y la síntesis de análogos, lo que ha disminuido las complicaciones asociadas a inmunogenicidad y una menor variabilidad en su absorción1.

Al través del tiempo el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 ha permitido enfocar los tratamientos de tal manera que exista un mejor control de los pacientes con la finalidad de evitar complicaciones agudas y crónicas. La adición de la tecnología a este manejo ha sido de vital importancia para lograr el control.

l advenimiento de sistemas de monitoreo de glucosa y el uso de microinfusoras de insulina se han relacionado con mejores resultados en el control de los pacientes. El CMN 20 de Noviembre siempre se ha caracterizado por innovar y brindar a los pacientes los tratamientos más efectivos y novedosos disponibles, por lo que compartiremos la experiencia generada en el tratamiento de pacientes con diabetes y el uso del monitoreo continuo de glucosa y microinfusoras de insulina.

Marco histórico La Diabetes Mellitus es una enfermedad tan antigua como nuestra civilización, ya en el papiro de Ebers en la cultura egipcia se encontraban descripciones de

síntomas que parecen corresponder a la diabetes. Areteo de Capadocia en el siglo II D.C. acuñó el término diabetes, que significa en griego “sifón”, referencia hecha a la poliuria presente en estos pacientes. En 1679 Tomás Willis hizo una descripción detallada de la diabetes, refirió el sabor dulce de la orina y acuñó el término “Diabetes Mellitus”. Muchos han sido los avances a través del tiempo que han permitido el conocimiento paulatino de los mecanismo fisiopatológicos de la enfermedad, algunos de los

De manera paralela se desarrolló investigación que permitió la introducción de medicamentos orales para el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2): en 1926 E. Frank y colaboradores inician con el estudio de las biguanidas que se comercializaron finalmente en los 50s, misma década en que la primera sulfonilurea se usó de manera comercial. La evolución en los últimos años ha sido vertiginosa con la adición de nuevos grupos de fármacos que han complementado el arsenal de tratamiento de la diabetes mellitus1. Paulatinamente los estudios enfocados en el tratamiento de los pacientes con diabetes demostraron que un mejor control manteniendo cifras normales o cercanas a lo normal de glucosa reducían la presencia de complicaciones agudas y crónicas. Un objetivo importante de la terapia es además la reducción de episodios de hiperglucemia e CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

hipoglucemia agudos. Así, uno de los retos asociados a la enfermedad era encontrar un método eficaz para monitorear los niveles de glucosa de los pacientes.

estableció que los pacientes con DMT1, para evitar complicaciones, debían tener un tratamiento intensivo. Sin embargo el precio de intensificar el tratamiento fue un aumento de la incidencia de hipoglucemia.

Por esta razón, en la década de los 70s se introdujo al mercado el primer glucómetro portátil, cuyo procedimiento de uso era bastante complicado y sólo daba un valor aproximado de los valores séricos de glucosa;

Debido a que una infusión continua de insulina de acción rápida administrada por vía subcutánea en una misma área y por un periodo continuo de 2-3 días reduce la variabilidad en la absorción, el uso de terapia con microinfusora con infusión continua de insulina se convirtió en una opción terapéutica en poblaciones vulnerables o con mayor riesgo de hipoglucemia como son los niños y los adolescentes.

fue hasta principios de la década de los 80s que salieron al mercado glucómetros que usan el sistema enzimático de glucosa oxidasa utilizado hasta la actualidad, que facilitó el monitoreo de la glucosa y mejoró la exactitud de la determinaciones de glucosa2. Este avance se ha dado a tal magnitud que ahora contamos con monitores continuos de glucosa en tiempo real que permiten al paciente ajustes a su tratamiento que reducen la frecuencia de episodios de descontrol glucémico3. Como una necesidad de optimizar, facilitar y brindar un esquema lo más cercano a lo fisiológico en el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DMT1), en la década de los 70s se introdujo la terapia de administración continua con insulina por vía subcutánea por medio de una microinfusora. En esta época no se tenían estudios clínicos que relacionaran el descontrol glucémico con las complicaciones, fue hasta que en 1993 con los resultados del estudio de Control de Diabetes y Complicaciones (DCCT) cuando se

Múltiples estudios demostraron que la terapia con infusión continua de insulina vs la terapia convencional con múltiples dosis de insulina, brinda un mejor control glucémico, disminuye los episodios de hipoglucemia severa o inadvertida de manera significativa, disminuye los requerimiento totales diarios de insulina y mejora la calidad de vida. La evolución de estos dispositivos ha conjuntado la tecnología del monitoreo de insulina y actualmente contamos con microinfusoras de insulina asociadas a monitores continuos de glucosa en tiempo real3.

El uso de la tecnología se ha extendido a nivel mundial, en Estados Unidos existe la mayor prevalencia en el uso de microinfusoras de insulina con reporte de 40 al 62% de los pacientes con DMT1, en Europa su uso es menos extendido con una utilización entre el 5-15% de los pacientes con DMT1. En 2014 Reznik publicó un estudio del uso de microinfusoras en pacientes con DMT2 demostrando que esta terapia puede ser una alternativa no solo para los pacientes con DMT14.

Experiencia en el CMN20N Conscientes de la necesidades de los pacientes y de la importancia de individualizar el tratamiento en pacientes que no han obtenido resultados satisfactorios con los tratamientos convencionales se implementó un programa piloto en 5 pacientes en los que se usó el monitoreo continuo de glucosa y microinfusora de insulina: 2 con DMT1 y 3 con DMT2. Los Servicios involucrados fueron Medicina Interna, Endocrinología Pediátrica y de Adultos. El reclutamiento de pacientes se efectuó en relación a sus características particulares, especialmente quienes no habían tenido control con terapia convencional de múltiples administraciones de insulina al día. Previo al inicio de la terapia los pacientes recibieron capacitación en el uso de las microinfusoras, alimentación, ejercicio, aspectos emocionales y metas de control. El desarrollo del programa se estableció de manera inicial a 6 meses y los objetivos de análisis primarios fueron: nivel de HbA1c, variabilidad glucémica y tiempo en el rango.

Equipo de médicos perteneciente al Programa de Microinfusoras CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Se define a la variabilidad glucémica como todas aquellas fluctuaciones de la glucosa en las que se incluyen los picos (hiperglucemia) y los valles

(normoglucemia o hipoglucemia), se considera que una variabilidad óptima debe estar por debajo de 36% y el tiempo en el rango que se establece como intervalo en que el paciente debe permanecer para considerarse con buen control, usualmente el rango establecido es de 70-180 mg/dL. Para los pacientes en el programa se estableció tiempo en el rango para los DMT1 de 70-140 mg/dL y para los DMT2 de 70-150 mg/dL.

Resultados El promedio de HbA1c inicial fue de 8.82%, a los 3 y 6 meses fue de 7.36 y 7.38% respectivamente, lo que implico una reducción de 1.44%. Grafico 1. La variabilidad glucémica inicial 39.5%, a los 3 y 6 meses fue de 31.7 y 34.6% respectivamente, con lo que se demostró una mejoría significativa llegando a los rangos ideales. Grafico 2 El tiempo en el rango se analizó de manera separada para los pacientes con DMT1 y DMT2. Los pacientes con DMT1 tenían un tiempo en rango basal de 38.5%, a los 3 y 6 meses fue de 51.5 y 51% respectivamente. Gráfico 3. Los pacientes con DMT2 tuvieron un tiempo en rango basal de 27.3% y a los 3 y 6 meses fue de 77 y 71% respectivamente. Al inicio del estudio el porcentaje de tiempo que los pacientes estaban en cifras menores de 70 mg/dL fue de 5.2%, al final del estudios fue de 4.6%, lo que traduce en una reducción del 12% de episodios de hipoglucemia.

Conclusiones La tecnología adoptada en tratamiento de la diabetes en pacientes candidatos a la misma mejora de manera significativa el control glucémico, disminuyendo la presencia de complicaciones agudas como la hipoglucemia e impactando en el control a largo plazo para evitar la presencia de complicaciones crónicas. El uso de microinfusoras asociado al monitoreo continuo de glucosa permite individualizar el tratamiento estableciendo diferentes patrones en la administración de insulina. Es claro la mejoría en la calidad de vida de los pacientes cuando se compara al esquema convencional de múltiples aplicaciones de insulina al día. La experiencia que hemos tenido en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre es única, ya que a nivel institucional no se habían reclutado pacientes que tuvieran el diagnóstico de DMT2 y los resultados obtenidos son satisfactorios. Bibliografía 1) http://articulos.sld.cu/diabetes/files/2009/07/cronologia_ de_la_diabetes_mellitus.pdf. 2) Clarke, SF, et al. A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. BRITISH JOURNAL OF BIOMEDICAL SCIENCE 2012 69 (2). 3) Schaepelynck P, et al. Advances in pump technology: insulin patch pumps, combined pumps and glucose sensors, and implanted pumps. Diabetes & Metabolism 37 (2011) S85-S93. 4) Sherr J, et al. Past, Present, and Future of Insulin Pump Therapy: A Better Shot at Diabetes Control. Mt Sinai J Med. 2008 August; 75(4): 352–361.

Dr. Ángel Alfonso Garduño Pérez

Discusión La adición en el tratamiento del uso de microinfusoras en los pacientes del programa mejoró significativamente el control glucémico de los pacientes con una reducción significativa de la HbA1c de 1.44%, esto se acompañó de una disminución de los episodios de hipoglucemia y un tiempo en rango óptimo para los pacientes con DMT2 y con mejoría para los pacientes con DMT1. La variabilidad glucémica redujo a un rango óptimo disminuyendo el riesgo de episodios de hiperglucemia o hipoglucemia.

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, realizó especialización médica en Medicina Interna en el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, subespecializacion en Endocrinología en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE y alta especialidad en Obesidad en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Actualmente se desempeña como jefe del Servicio de Endocrinología en el C.M.N. 20 de Noviembre del ISSSTE. Profesor de pregrado de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, Universidad Autónoma Metropolitana y Universidad Nacional Autónoma de México.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Julieta Danira Morales Portano

Médico adscrito al Servicio de Cardiología

Procedimientos de vanguardia en Cardiología Intervencionista

hemos establecido para la toma de éstas decisiones. El segundo dispositivo más colocado es para resincronización cardiaca, una especie de marcapasos que en pacientes con insuficiencia cardíaca provoca que las cuatro cavidades cardiacas se contraigan de forma sincrónica. Un tercer dispositivo es para oclusión de orejuela izquierda en pacientes que por hipertensión, obesidad, genética y otros factores tienen fibrilación auricular, que provoca formación de trombos o coágulos dentro del corazón; también se coloca mediante intervención percutánea y con él evitamos que si se llega a formar un coágulo en esa zona, migre hacia el cerebro del paciente y provoque un infarto cerebral.

Cardiología es de los campos en Medicina donde más avances tecnológicos hay y en el Servicio contamos con toda la línea farmacológica para tratamiento óptimo, sobre todo para pacientes con insuficiencia cardíaca, con fármacos nuevos que han reducido la mortalidad en los pacientes en estado avanzado.

on dispositivos de vanguardia se beneficia al paciente con procedimientos intervencionistas percutáneos con reemplazo o restructuración de la anatomía cardiaca sin abrir el tórax, llegando al corazón mediante técnicas de imagen y sala de Hemodinamia para implantar dispositivos que también han cambiado la cifra de mortalidad y la calidad de vida de nuestros pacientes. En ellos destaca la válvula aórtica transcatéter, dispositivo que reemplaza la válvula natural cuando se afecta con la edad, se llena de calcio, placas de colesterol y otros componentes que hacen que se vaya cerrando, dificultando el flujo sanguíneo. Antiguamente a estos pacientes se les abría el pecho para cambiar esta válvula por una prótesis biológica. Muchos de ellos tenían otras morbilidades o su condición los hacía frágiles, por lo que CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

El cuarto dispositivo se pone en la válvula mitral, permitiendo que un flujo de sangre no vaya hacia una cavidad que no debería irse, disminuyendo o curando la insuficiencia mitral.

no tenían un buen desenlace. Hoy accedemos por la arteria femoral con un catéter para reemplazar esta válvula, siendo la rehabilitación más pronta y en menor tiempo. Es un tratamiento específico para pacientes con ciertas medidas anatómicas, edad y características, aunque lo hacemos en todas aquellas personas en situación de alto riesgo y mayores de 75 años. Dado que hay que escoger muy bien a los pacientes, hemos conformado grupos de expertos con los que, en junta médica con todas las ramas más importantes de la Cardiología decidimos si el paciente es candidato o no y esto hace al Equipo de Corazón que

Existe otra válvula compañera, la tricúspide, que a pesar de que todavía no está autorizada por la FDA, en artículos, congresos o cuando nos vamos a entrenar al extranjero, hemos visto que los resultados son positivos, de tal forma que en un paciente que no tenía otra opción quirúrgica, nosotros decidimos implantarlo, siendo un procedimiento exitoso y fuimos el primer centro en Latinoamérica que lo logró. También hay una válvula percutánea para pacientes pediátricos, que ya se ha implantado en el hospital, es una válvula pulmonar.

Beneficios y ventajas La válvula aórtica transcatéter es la que da más beneficio porque se usa en una enfermedad que mata al paciente; al ponerla estamos disminuyendo no sólo la mortalidad de los pacientes, sino también el número de hospitalizaciones que tiene, y a nivel salud pública el número de hospitalizaciones, porque son pacientes si no se les hace éste tratamiento requieren cuidados intensivos coronarios, muchos días de hospitalización y pueden tener complicaciones como neumonías adquiridas en el hospital.

Estos dispositivos a largo plazo presentan un beneficio costo-efectividad, todos los que ponemos tienen estudios en México y el mundo, en Medicina privada y pública de costo-efectividad, que indican que la institución que los coloca, al paso de los años tendrá un menor gasto que dejar al paciente sin tratamiento, además de disminuir las hospitalizaciones y elevar su calidad de vida, que es muy importante, porque además permite su reintegración al ámbito productivo. Por ejemplo, nosotros atendemos trabajadores del Estado, y el hecho de que un maestro no tenga calidad de vida adecuada y no pueda dar clases porque tiene síntomas como desmayos, no puede respirar, no puede caminar más de cien metros, no puede ejercer su profesión, afectando no solo a su persona y familia, sino provocando un efecto social negativo.

Pero si nosotros logramos mejorar su capacidad de vida a través de estos dispositivos, entonces él puede trabajar; muchas veces la diferencia entre poner o no una terapia, entre hacer algo o no hacer nada por un paciente es la calidad de vida y la productividad en Los procedimientos intervencionistas percutáneos tienen la su trabajo. Y lo que ventaja de que permiten acceder a la estructura cardiaca sin necesidad de abrir el tórax, como se hacía anteriormente, lo hacemos está a la altura de lo que cual es de gran beneficio para el paciente. se realiza en países desarrollados. Por ejemplo, respecto al clip en posición tricuspídea, somos los primeros en Latinoamérica que logramos este implante, no se ha logrado en Brasil o Colombia que impulsan mucho la Cardiología; estamos haciendo todas las terapias que se hacen en Europa y Estados Unidos.

Un caso de éxito Un caso clásico es de un paciente

al que se le implantó un mitraclip. Un maestro de secundaria, con antecedente de infarto; la función de su corazón era de solo 20% y tenía insuficiencia mitral, estaba bajo tratamiento médico óptimo, tenía incluso un resincronizador cardiaco y todos los fármacos y cuidados que un paciente con falla cardiaca debe tener. Sin embargo, se encontraba en clase funcional tres, que significa que tiene sensación de falta de aire o de ahogo con esfuerzos mínimos o con cosas que hacemos en la vida cotidiana como comer, bañarse o caminar menos de 100 metros. Él tenía un riesgo quirúrgico muy alto para reparar la válvula mitral por la función cardiaca que presentaba y decidimos implantar un mitraclip. Esta reparación transcatéter de válvula mitral lo dejó con una insuficiencia mitral únicamente leve de la severa que tenía y esto hizo que su clase funcional cambiara a uno, donde solamente presenta sensación de falta de aire cuando hace esfuerzos extenuantes. Esto permitió que pudiera seguir trabajando como profesor y que su calidad de vida mejorara considerablemente.

AsISSSTE Infarto Por otro lado, uno de los programas exitosos que desarrollamos es AsISSSTE Infarto: las personas que tienen un teléfono inteligente, bajan una aplicación que en caso de emergencia les indica a qué hospital ir y pone en alerta a todos en él para recibirlas y atenderlas de inmediato. De no hacerlo, de todas formas se les atiende, pero esta aplicación tiene la ventaja de incorporar la historia clínica y factores de riesgo más importantes para infarto, por lo que el equipo médico sabrá si el paciente es hipertenso, diabético, si ha sufrido un infarto, si fuma y así se determina si presenta un riesgo o no de infarto. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

El paciente abre la aplicación y presiona un botón cuando tiene un dolor en el pecho, lo que permite geolocalizarlo y localizar y mediante un mensaje decirle cuál es el hospital más cercano, si le conviene llegar por sus propios medios o esperar una ambulancia. Por cuestiones de salud pública hay dos estrategias para atender al infarto rápido: cuando un paciente llega a un hospital que no tiene una sala de Hemodinamia, que usan los cardiólogos intervencionistas para abrir las arterias del corazón, al paciente se le aplica una sustancia trombolítica cuando tiene las características de un infarto con elevación del CT. Este trombolítico diluirá el coagulo que se formó y obstruye la la arteria coronaria, provocando un infarto; una vez resuelta la urgencia de esta forma lo envía a un hospital con sala de Hemodinamia para terminar de resolver el problema si es que no se terminó de resolver y ponerle al paciente un stent o una malla metálica que se abre dentro de la arteria y termina de solucionar el problema. La segunda es que si el paciente llega a un centro como el nuestro que tenga sala de Hemodinamia, lo ideal es cumplir con tiempos meta y se abra la arteria con esta malla metálica y se resuelva el problema. Si el paciente no tiene la aplicación, debe saber que si tiene un dolor en el pecho que se acompañe con sensación de falta de aire, de sensación o ganas de evacuar, que el dolor se recorra hacia la mandíbula, hacia el epigastrio o hacia el brazo izquierdo, tiene que acudir a un hospital de forma urgente porque éstos son síntomas de que puede sufrir un infarto, y se le atenderá igual, porque los cardiólogos estamos conscientes de los tiempos necesarios para que no queden secuelas en el corazón.

Conocimiento de vanguardia En cuanto a la enseñanza, hemos tenido la oportunidad a partir del uso de toda esta tecnología y de los nuevos fármacos, de presentar nuestros logros en congresos internacionales; hemos estado presentándonos más que en años anteriores como ponentes en los congresos internacionales de Cardiología Intervencionista y de Ecocardiografía Intervencionista de forma rutinaria en los últimos tres años y esto ha impulsado el crecimiento docente en todas las áreas de la Cardiología. También ha motivado de forma contundente a nuestros residentes, para quienes es

muy importante ver que sus profesores estén en el panorama internacional y eso los motiva a ser mejores médicos y a hacer más investigación en México.

epidemia de obesidad, de diabetes y de hipertensión que tenemos actualmente, donde el 80% de la población tiene sobrepeso. Esto es una cuestión de salud pública que nos señala que en un futuro el paciente con sobrepeso va a desarrollar resistencia a la insulina, diabetes y como consecuencia enfermedad cardiaca. A los pacientes con diabetes nosotros los consideramos equivalentes de enfermedad cardiaca y el que se sigan formando cardiólogos es algo muy positivo para el país.

Dra. Julieta D. Morales Portano Médico adscrito al Servicio de Cardiología

La especialidad sigue creciendo, hay mucho interés en ella porque estamos viviendo una epidemia de obesidad, de pacientes con diabetes, con hipertensión y eso ha tenido un desenlace de enfermedad cardiovascular. Si embargo, en México todavía no tenemos la densidad de cardiólogos necesarios para atender a todas las enfermedades cardiovasculares que hay. Es cierto que esta tecnología ha animado a más médicos internistas a hacer la especialidad en Cardiología, pero creo que difícilmente seremos suficientes ante la creciente CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Ignacio Escotto Sánchez

Médico Adscrito al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Angiología, terapia endovascular y cirugía vascular

Además, trabajamos muchas horas de pie o en posiciones que desde el punto de vista ergonómico no son adecuadas para el cuerpo; suceden por igual en el cirujano en el quirófano o el policía que está en la puerta, en el chef que está en la cocina con el calor o la demostradora detrás del aparador y demás trabajadores que laboran jornadas largas y que los obligan a estar en esas posiciones. Eso genera que puedan tener enfermedades en las piernas, específicamente várices. Estas várices que para algunas personas pueden ser algo muy sencillo, incluso para muchos podrían ser sólo un problema de estética, conforme se va complicando el cuadro o se va haciendo cada vez más intensa la enfermedad, pueden llegar a tener trombosis, que son coágulos en las piernas, los cuales si viajan y hacen embolias pueden poner en riesgo la vida del paciente.

La cirugía vascular básicamente se dedica a estudiar, prevenir y tratar las enfermedades del sistema circulatorio, tanto en el lado venoso como en el lado arterial y también linfático. Hoy en día, epidemiológicamente, las enfermedades del sistema circulatorio las dividimos en dos grandes grupos para estudio y desde el punto de vista venoso.

e podría decir que en México tenemos una prevalencia de la insuficiencia venosa crónica de aproximadamente el 67.8%, esto quiere decir que casi cada 7 de cada diez mexicanos mayores de 18 años puede tener enfermedad venosa crónica. La mayor parte de ellas son heredadas, pero también tienen un aspecto laboral y esto es relevante, porque si todos estos adultos pueden tener insuficiencia venosa o várices, una gran parte de ellos están trabajando con esta enfermedad. Nosotros hicimos hace aproximadamente 16 años un estudio epidemiológico en todo el país, en el que realizamos un muestreo en tres estados de la república, encontrando esta prevalencia, que es el único dato que existe en el país a la fecha. En su momento estos datos los presentamos en el ISSSTE y a la CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Secretaría de Salud para mostrar cómo había un porcentaje muy alto de pacientes que tenían incapacidades o que dejaban de laborar por una enfermedad venosa o por várices. No es un mito que determinadas actividades o trabajos generan varices; por el contrario, está confirmado y ya incluso hay datos que se comparten en redes sociales de que los mexicanos trabajamos más horas con respecto a otros países.

Pero también pueden formar úlceras en las piernas que imposibilitan que el paciente pueda trabajar y que incluso hace que tenga que depender de alguien, porque se tiene que hacer una curación todos los días, vestirse de una forma diferente y todo eso genera pérdidas económicas en la familia y a nivel institucional genera una gran cantidad de incapacidades otorgadas para este tipo de pacientes. En el Instituto no contábamos hasta hace algunos años con una terapia específica y la mayor parte de los procedimientos que hacíamos era cirugía abierta, que requería producir muchas heridas y por ende mucho sangrado, así como anestesia general o raquídea y eso imposibilitaba el manejo rápido o la atención ambulatoria de los pacientes. Aproximadamente de unos cinco años

para acá el Instituto, específicamente en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, hemos tenido la posibilidad de tener fármacos que van dirigidos específicamente a disminuir las inflamaciones de las venas en las extremidades, son medicamentos que ni siquiera la FDA tiene aprobados en USA y que en México la COFEPRIS y la regulación europea ha permitido que se utilicen, mejorando la calidad de vida de los pacientes de una forma muy importante. Pero no solo eso, sino que también hemos hecho hoy en día cirugía endovascular en el sistema venoso, entonces en lugar de quitar las várices, hoy en día las tratamos con una técnica novedosa de mínima invasión a través de ultrasonido, haciendo solo heridas de dos milímetros y sellando por dentro esas venas que están enfermas.

Esta técnica es para venas que están dilatadas, tortuosas y varicosas. Cuando el paciente tiene trombo también tenemos tratamientos novedosos, no solamente a través de medicamentos que deshacen el coágulo o que evitan que se sigan formando, sino catéteres especiales que permiten succionar o aspirar dichos trombos en casi cualquier parte del cuerpo, de tal forma que desde el punto de vista venoso hemos avanzado mucho en los últimos años y estamos a la vanguardia de la tecnología, de más alto nivel y mayor actualidad, para poder tratar todos los padecimientos venosos más frecuentes y más complejos. Si nos vamos al lado arterial, probablemente la patología que más vemos aquí y que va de la mano con la prevalencia de la Diabetes Mellitus que se presenta en México, que tiene una frecuencia muy alta en los adultos pero cada vez de edades más jóvenes hoy en día, la que propicia una patología que conocemos como pie diabético, que se da no solo por la condición metabólica del paciente sino porque esta alteración puede generar un inmunocompromiso que lo hace más susceptible a infecciones, además de que la alteración de los niveles de glucosa en sangre pueden hacer que el paciente tenga lo que llamamos neuropatía, afectación de los nervios periféricos sensitivos y motores, con lo cual se deforma el pie, se deforman los puntos de apoyo y se generan úlceras a partir de esta neuropatía. Por otra parte, algo más que vemos con mayor frecuencia en el hospital es la insuficiencia arterial que provoca pie diabético, esto es que las arterias de las extremidades inferiores por debajo de la ingle, la arteria femoral, la arteria de la rodilla, las arterias que están en la pierna y en el pie se tapan por colesterol con una placa de ateroma,

y se presenta más frecuentemente en pacientes diabéticos y además estas arterias tienen un componente de calcificación mucho más alto, esto porque también se asocia a insuficiencia renal. Entonces tenemos un panorama desolador, porque cada vez tenemos más ingresos por pacientes que están con una gangrena o con pie diabético en etapa avanzada, que fueron vistos en clínicas de primer nivel del Instituto, que han pasado por muchos médicos, por muchos remedios caseros y en hospitales de segundo nivel, pero llega un momento en que la destrucción del tejido y la gangrena imposibilitan a los médicos a poder realizar un salvamento de la extremidad y es entonces cuando nos lo mandan a nosotros. Lo que hemos hecho por años es la cirugía de salvamento de extremidades; nuestro jefe de Servicio, el Dr. Juan Miguel Rodríguez Trejo, desde hace muchos años ha sido líder en la cirugía de salvamento de extremidad a través de hacer bypass o cirugía de derivación. Entonces, conectamos la circulación más alta con la más baja del pie para poder llevar sangre y que ese pie pueda tener nutrientes, que llegue el antibiótico, que tenga oxígeno el tejido y que pueda cicatrizar para perder la menor cantidad de tejido. Afortunadamente hoy en día tenemos la tecnología aplicada a esto totalmente y ya no hacemos cirugía tan frecuentemente en los pacientes, sino que ahora hacemos cirugía endovascular que ha venido a revolucionar el salvamento de pie diabético, gracias a que a través de una punción con un catéter de dos milímetros podemos llegar desde la ingle hasta la punta de los dedos del pie, de tal forma que con balones especiales, con stents y con algunos otros instrumentos propios para estos procedimientos podemos destapar las arterias y hacer que la sangre llegue sin tener que hacer una cirugía tan extensa como en el pasado. Conforme a la evidencia, las cámaras hiperbáricas tienen una utilidad limitada en estos para salvamento de extremidad. Sin embargo, como todo lo novedoso y estando en un país donde prevalece un pensamiento mágico en muchas personas, todavía sigue siendo parte CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

de nuestra cultura publicitar y creer en productos “milagro”, nos dicen de pronto que hay una cámara que puede salvar las piernas y los pacientes van ahí primero, pero por desgracia tenemos dos situaciones importantes: una agencia regulatoria que es la COFEPRIS que en realidad no tiene la capacidad para regular todo eso y entonces deja al descubierto estos aspectos, y una comercialización inadecuada en la medicina, por lo que hay gente que se aprovecha con fines económicos básicamente, engañando al paciente y manteniéndolo con sesiones en este tipo de cámaras hasta que ya el pie tiene una destrucción importante. Sin embargo, nosotros hemos tratado a diferentes niveles, incluso hemos hecho foros en la Cámara de Diputados tratando de que se exhorte a la COFEPRIS y a otro tipo de instancias para que se regule este tipo de terapias que pueden ser beneficiosas en un grupo pequeño de pacientes, pero que se comercializan como milagrosas y es así como lucran con la fe del paciente. Nosotros no la tenemos y creo que no la necesitamos para poder lograr buenos resultados, hoy en día la cirugía endovascular ha sido la piedra angular de cómo hemos logrado mejorar los porcentajes de salvamento de extremidad y esto ha sido reconocido a nivel nacional e internacional en diferentes foros, no solamente en congresos sino en hospitales en Europa, Estados Unidos y Sudamérica donde somos invitados frecuentemente para dar los resultados de lo que hacemos y cómo lo hacemos. Considero que en este momento el CMN 20 de Noviembre es líder en terapia endovascular, en terapia de salvamento de extremidad desde hace muchos años, pero tenemos un extra con esta terapia endovascular que le ha traído al paciente no sólo la posibilidad de tener mayor probabilidad de salvamento sino también con una mejor calidad de vida, porque en lugar de tener un paciente internado durante semanas con heridas que se podrían infectar, hoy en día el paciente que se opera se puede ir a casa al día siguiente con una punción muy pequeña en la ingle o en otra parte de las extremidades y de esa forma recuperarse pronto y reincorporarse a sus actividades o al menos a la terapia de rehabilitación,

que es lo que esperamos, que todos los pacientes que son tratados con estos métodos puedan llegar pronto. En México tenemos una frecuencia de aneurismas de aorta abdominal y torácica realmente baja, esto significa que los pacientes no llegan diagnosticados previamente, sino que llegan cuando ya el aneurisma se rompió y prácticamente los pacientes llegan muertos al hospital. Actualmente, en lugar de tratarlos con cirugía abierta, también los aneurismas se tratan por cirugía endovascular, probablemente sea la más espectacular que hacemos y que genera resultados importantes en estos pacientes, pero creo que también hemos sido líderes en este tipo de cirugía y hoy en día podemos decir que tratamos aneurismas desde el punto de vista en la aorta torácica como en la aorta abdominal con excelentes resultados y en pacientes realmente muy complejos, y esto es un plus para el Instituto porque las prótesis endovasculares para aneurisma son muy caras y nosotros por fortuna contamos con todo para hacer este tipo de intervenciones que incluso llega a rebasar el presupuesto de una cirugía de corazón.

que tienen factores de riesgo como ser hipertenso, ser mayores de 65 años y haber fumado, la cifra es muy cruel, porque con el hecho de que el paciente haya fumado cien cigarrillos en su vida es suficiente para que tenga un factor de riesgo para desarrollar aneurisma. Por esta razón en el hospital, a todo paciente sobre el que tengamos sospechas, le realizamos un ultrasonido para conocer el nivel de riesgo que pueda tener o detectar aneurismas, lo que mejora la prontitud de la atención.

Los aneurismas se presentan en pacientes

Dr. Ignacio Escotto Sánchez Médico Cirujano, Cirujano General, Angiologo, Cirujano Vascular y Endovascular, Maestría en Ciencias Médicas, Profesor Adjunto del curso de postgrado de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular UNAMISSSTE. Fellow en el Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del “Arizona Heart Institute”, Phoenix, Arizona, US. 2002. Estancia Académica en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Vall´D Hebron, Barcelona, Cataluña 2001. Actualmente adscrito al Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del CMN20N. Miembro del Staff de la Unidad de Terapia Vascular y Endovascular del Hospital Médica Sur, Presidente actual de la Sociedad de Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica. Certificado por Consejo Mexicano de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular de México, Miembro de la “Society for Vascular Surgery” de Estados Unidos, Asistente del Editor para Latinoamérica del “Journal Vascular & Endovascular Surgery”, Miembro de la Sociedad Mexicana de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Miembro de la Sociedad Médica de Médica Sur. Áreas de interés en investigación: Aneurismas de Aorta Abdominal, Isquemia Crítica y Pie del Diabético, Enfermedad Venosa Crónica y Trombosis, Cirugía Endovascular, Medicina Vascular, Ultrasonido Vascular.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Sagrario Hierro Orozco

Jefe del Servicio de Dermatología

A la vanguardia en atención médica dermatológica

hayan proporcionado en este hospital desde hace más de diez años dichos medicamentos ha beneficiado al paciente, además de que casi anualmente su fórmula mejora. Por otro lado, los linfomas cutáneos, que antes se veían uno o dos al año cuando mucho, ahora tratamos 170 pacientes; surgen de trastornos de los linfocitos T y es una enfermedad maligna. Otro padecimiento que ha crecido terriblemente de 15 años a la fecha es el melanoma, conocido como cáncer de lunar: es el más agresivo porque puede ser un inocente lunar y crece rápidamente hasta hacer metástasis por todo el cuerpo. Actualmente se están usando medicamentos biológicos, pero todavía no hay medicamentos para su eliminación. Sin embargo sí se puede prolongar la vida y dar una mejor calidad de ella con medicamentos que aquí damos, pero no son resolutivos.

Entré a este hospital como residente rotatorio, hice la especialidad de Medicina Interna y después Dermatología. Posteriormente fui médico adscrito y desde 1982 soy jefe de este Servicio. De la Dermatología que estudié, a la actual, solamente quedan las bases: es una especialidad que ha ido evolucionando muy rápido, sobre todo en el conocimiento de la patogenia de las enfermedades. Es una especialidad eminentemente clínica, donde se necesita la experiencia y el adiestramiento clínico del médico.

os auxiliamos de la fototerapia, del ultrasonido, aparatos de tomografía, resonancia magnética y todos los aparatos que se usan en el hospital, pero un aparato en específico aquí no lo tenemos: cada quien carga con un dermatoscopio para explorar a los pacientes.

Uno de los padecimientos que ha aumentado terriblemente es la psoriasis, una enfermedad inflamatoria del grupo de las enfermedades autoinmunes que es ya como una epidemia.

En realidad el descubrimiento de la etiología de las enfermedades dermatológicas es lo máximo. Antes, cuando estudiaba la especialidad, de muy pocas enfermedades se sabía el origen; actualmente con el cambio ambiental, envejecimiento poblacional y otros factores, enfermedades que antes se veían muy rara vez ahora se están viendo mucho en éste que es un hospital de concentración.

Afortunadamente desde hace unos 18 años se descubrieron los medicamentos monoclonales o biológicos que han mejorado la calidad de vida de quienes la sufren. Es una enfermedad crónica, pero el que nos

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Otro de los diagnósticos en aumento, que vemos como 10 a la semana, son los cánceres cutáneos producidos por el sol; hacemos detección de lunares, aunque algunas veces no se puede prevenir porque la genética cuenta, pero se orienta al paciente para evitar exposición directa el sol y usar bloqueadores, sombrero, ropa clara y demás medidas. La base del Servicio somos dermatólogos generales, hay una dermato oncóloga y una dermatopatóloga. En un día normal,

de 7 a 8 de la mañana están las clases que debemos tener todo el año, porque tenemos un compromiso para los residentes. A las 9:00, cuando tenemos pacientes internados, pasamos visita y a las 10:00 damos consulta y tratamiento de tumores, verrugas, biopsias diagnósticas, procedimientos menores y mayores dentro de la capacidad del área. Llevamos 27 años de preparar dermatólogos, tenemos ya 120 dermatólogos avalados por la UNAM y el Consejo de la especialidad, repartidos por toda la república, todos muy exitosos. Somos miembros de la Academia y de la Sociedad Mexicana de Dermatología. Interactuamos constantemente en retroalimentación con las demás escuelas, para ver melanomas pigmentarias en la UNAM, también con el Hospital Infantil de México. Nuestros residentes rotan en segundo o tercer año y se hacen intercambios de conocimientos con otras sedes. También estamos acompañando las campañas que hacen la Academia y la Fundación Mexicana de Dermatología para que grupos de psoriasis o dermatitis atópica, que se ven tan deteriorados en su piel, se den ayuda mutua. Asimismo llevamos a los muchachos distintas poblaciones rurales a dar consultas: en un sábado tenemos hasta 900. Esto es para que aprendan el manejo de pacientes que no tienen los recursos necesarios para que los atienda un dermatólogo. En materia de tratamientos no tenemos nada que pedirle a los países desarrollados y en el hospital tenemos toda la tecnología al servicio de la Dermatología.

Afecciones más comunes Con tantas tendencias en la moda, en viajes y paseos, en dietas extremas y en el maquillaje, la piel se deteriora, se empieza a caer el cabello, vemos muchos pacientes con dermatitis solar erupciones y demás. La capa de ozono era una gran pantalla para los rayos de sol, pero las campañas anti contaminación ambiental han disminuido ese ozono y empezaron a aflorar las enfermedades por el sol, es una paradoja, porque hay personas a las que el sol les produce alergia y a otras el ozono les irrita y daña las vías respiratorias.

Las modas del bronceado en cámaras especiales son señal de que se va a tener cáncer cutáneo. Esas cámaras son nefastas y es mentira que lo haya aprobado la Sociedad de Oncología de Estados Unidos. También hemos notado efectos nocivos con productos para el cabello, innecesarios si se lleva una buena alimentación. También en las uñas con los acrílicos y otros productos de moda.

edad escolar que ya empiezan con tiñas u otras dermatitis sin mayor trascendencia. En la adolescencia aparecen problemas un poco más serios porque son jóvenes que van a las playas o albercas y se infectan por hongos, además de que

La piel es muy sensible tanto a las enfermedades internas que se manifiestan por fuera como a todo lo que nos rodea: la bisutería que tiene níquel, productos alergénicos en ropa y accesorios, la depilación, perfumería y otras cuestiones en las que la gente antes de usarlas al menos debería informarse de los riesgos que pueden tener. La Dermatología va cambiando en su patología por edades. Tenemos distintas etapas de la vida en que la piel cambia: no es lo mismo la piel de un recién nacido que es muy delicada que la piel de un escolar que siempre la tiene seca y después viene la adolescencia que se empieza con las hormonas a desarrollar las grasas y en algunos casos empieza el acné, la seborrea y hasta los veintitantos años va usted adquiriendo su normalidad. Y en las mujeres puede haber cambios con la maternidad y después en la menopausia viene un declive del cabello y piel. Y el varón tampoco está exento de cambios; entonces es importante la prevención para no tener enfermedades dermatológicas, untarse cremas, no usar zacate ni esponja sino solo con la mano, no usar agua muy caliente para bañarse, usar cremas lubricantes y en el adolescente para controlar la grasa de la piel.

De arriba a abajo, las ilustraciones muestran detalles de linfoma cutáneo, melanoma y cáncer de piel.

En niños las enfermedades son mayoritariamente genéticas, pero el grupo no está exento de tener dermatitis de pañal, los rash normales en todos los niños por infecciones virales, infecciones por estreptococo, aunque ya la penetración de las vacunas ha modificado eso favorablemente, realmente de la piel no hay tanta variedad, solo que sea algo genético como la dermatitis atópica, dermatitis seborreica, ictiosis o en la CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

empiezan los quistes de cebo, el acné, la seborrea, los hongos en las uñas y también los parásitos como piojos o sarna. Ya en el joven adulto, a partir de los 18 años, empiezan enfermedades inmunológicas como la psoriasis, los linfomas, las leucemias, que pueden tener manifestaciones en la piel.

migraron y pasan a la sangre, provocando una infección generalizada. Cuando llegan estos pacientes se les estudia, se le hacen cultiva en ojos, oídos, nariz, garganta, orina y ciertas regiones

del cuerpo para ver si está colonizado. Con un hemocultivo se determina si la infección pasó o no a la sangre. Si pasó se da antibiótico por vía endovenosa, además del tratamiento biológico, con lo que mejoran sustancialmente.

Y en la edad adulta, aunque se van cargando desde antes, aparecen las úlceras de la pierna por várices, trombosis en las piernas, mal cuidado de los pies en diabetes, gangrenas y el descuido de su piel en general, los cánceres cutáneos. La piel senil es más frágil porque pierde glándulas sebáceas y se suda menos.

Casos destacables Tenemos un pioderma gangrenoso que pudimos deshacer con tratamiento biológico en un paciente femenino que llegó recientemente de La Paz, Baja California y acabamos de dar de alta. Nuestros antecesores pusieron ese nombre a la enfermedad pero en realidad no es pioderma porque no es infección, y no es gangrena sino úlcera. En la enfermedad se carcome la carne y antes solo teníamos la cortisona para tratarla. Llegaron los biológicos y estos pacientes mejoraron mucho. Todavía no se sabe por qué se forma, hay muchas teorías, porque no es infeccioso ni contagioso, sino más bien inmunológico. Muchas veces empieza como un piquetito que de repente se hace úlcera y va creciendo, por ejemplo si se hace una punción para poner una venoclisis en el sitio de dicha punción se forma lo que se conoce como fenómeno de patergia, donde brotan pústulas o lesiones a raíz de un micro traumatismo. En otro paciente, un señor de 54 años al que se le formó el pioderma gangrenoso no tenía ninguna morbilidad, en cambio la señora es hipertensa y tiene algunas otras morbilidades.

Dra. Sagrario Hierro Orozco

Egresada de la licenciatura en Medicina Universidad Veracruzana, ingresa al entonces Centro Hospitalario 20 de Noviembre como residente rotatorio, realizando la carrera de Medicina Interna y Dermatología. En 1968 funge como médico adscrito al Servicio de Dematología y desde 1982 es jefe del mismo Servicio. De 1993 a 1998 desempeño la Subdireción Médica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Miembro del Comité de Honor de la Fundación Mexicana para la Dermatología.

Esto ataca únicamente a la piel y los pacientes mueren por infecciones severas, no por la úlcera en sí, pero ésta puede tener una infección, estar colonizada por bacterias agresivas que CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván

Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales

Duelo en Perinatología

a esa pequeña parte de la relación con el recién nacido que se caracterizó por el amor de una persona, pero no hubo tiempo para formar lazos y recuerdos fuertes de la vida mutua, como sucedería con un niño de mayor edad. ● Tampoco es posible que los padres lleven dentro de sí mismos cualquier parte de un neonato desvalido y lo hagan una parte de sí mismos. ● El mecanismo de identificación no funciona y es el que sirve para mitigar la pena y hacer que el dolor del desprendimiento sea equilibrado y soportable. Pero, ¿Qué puede decirse de la parte del recién nacido que aún era parte del “yo” y que no puede lamentarse? Para comprender esta parte es necesario ver diferentes procesos por los cuales los individuos afrontan la pérdida de una

El nacimiento de un niño con una malformación congénita o patología grave representa complejos desafíos para el médico que atiende al niño afectado y sus familiares; precipita con frecuencia un estrés mayor en la familia que conduce a un proceso de adaptación de la familia más complejo durante el primer año de vida del niño. Solnit y Stark conceptualizaron las reacciones de los padres, resaltando que un aspecto importante de la adaptación es el duelo que sufren por la pérdida del niño normal que esperaban.

ómo sucede con cualquier experiencia dolorosa, los padres pueden ser mucho más fuertes después de pasar juntos a través de estas reacciones. En la secuencia normal de reacciones de los padres, el choque, la negación, la tristeza y enojo, el equilibrio y la reorganización se superponen entre sí. Hasta fecha reciente, se reconoció que es universal una reacción de duelo en ambos padres después de la muerte de un recién nacido. En el proceso de duelo existen dos mecanismos opuestos: a) Proceso de desprendimiento. Cada recuerdo que ata a la familia a la persona que murió tiene que revivirse y desprenderse con dolor. Esta es la parte del proceso comprende enojo, culpa, dolor, tristeza.

b) Proceso de “identificación”. Incluye los medios por los cuales se lleva dentro de sí a los fallecidos o parte de ellos, y se preservan como parte del “yo”, calmando así el dolor de la pérdida. En muchos casos, el compañero del matrimonio que sobrevive toma los pasatiempos e intereses del esposo fallecido. Ya sea que el niño viva una hora o dos semanas, sea inviable de menos de 500 gr de peso o de 4,000 gr de peso, se haya planeado o no su concepción, o la madre haya tenido o no contacto físico con su hijo, existirá un duelo claramente identificable. Para los padres que sobreviven, la muerte de un recién nacido es especial en varias formas: ● Debido a que no se vivió con el recién nacido el proceso, sólo puede aplicarse

parte del yo, por ejemplo, una amputación o la pérdida de la función. ● En cuanto a que el neonato permanece como una parte del yo de los padres, la muerte tiene que afrontarse como ocurriría con la amputación de una extremidad o la pérdida de función del cuerpo de los padres. ● El desprendimiento es el mecanismo con el cual la víctima afronta esas tragedias, pero es un desprendimiento de una clase diferente. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

● La aceptación de que nunca jamás se tendrá otra vez esa parte de uno mismo es muy diferente, del desprendimiento que afronta los recuerdos de vivir junto con una persona amada. ● Los sentimientos que acompañan a este desprendimiento son similares en su clase e intensidad: enojo, culpa, furia, desesperanza y horror. Los padres de un recién nacido con alteraciones al nacer presentan más duelos que los padres de un niño más grande con un padecimiento terminal como leucemia o cáncer: a) La pérdida del bebé sano, de término que se espera y que es diferente para papá y mamá. La mamá lo espera desde que era niña y juega a las muñecas, con la ilusión de que cuando sea mayor tendrá sus hijos. El papá lo imagina cuando se le da la noticia de que será padre. b) Cuando el bebé nace con prematurez extrema o malformaciones visibles o internas como una cardiopatía congénita compleja, o bien malformaciones mayores de cualquier sistema (digestivo, nervioso, etc.) y se le da el diagnóstico y el pronóstico.

Aspectos más adaptables de los padres del niño con alteraciones:

de la tensión relacionada con el estrés y, por último, un retorno al equilibrio.

● Para la mayoría de los padres, al choque inicial, la incredulidad y un periodo de desconcierto emocional intenso (que incluye tristeza, enojo y ansiedad), le sigue un periodo de adaptación gradual, que se caracteriza por una disminución de la ansiedad y reacción emocional intensa.

Durante estos periodos de crisis, una persona es incapaz, cuando menos de manera temporal, de responder con sus actividades comunes de solución de problemas a fin de resolver la crisis.

● Esta adaptación se caracteriza por una mayor satisfacción y la habilidad para cuidar al niño. Estas etapas de las reacciones de los padres son similares a las publicadas en otras situaciones de crisis, como ocurre en el caso de un niño de más edad, con afección terminal: el choque, la incredulidad y la negación que refieren muchos padres, son quizá un intento comprensible para escapar de las traumáticas noticias de la malformación o patología grave del niño, noticias

Con el nacimiento de un niño que sufre una malformación o una patología severa, como por ejemplo con prematurez extrema o con crisis convulsivas, la madre debe lamentar la pérdida de un hijo normal esperado. Además, debe unirse a ese niño dañado y vivo. Sin embargo, la secuencia de las reacciones de los padres al nacimiento de un niño con una malformación o con secuelas neurológicas difiere de la consecutiva a la muerte de un niño en otro sentido: debido a los complejos problemas originados por la continuación de la vida del niño y, en consecuencia, las

c) Al salir todos los días del hospital donde está internado su bebé y llegan a la casa donde está la cuna y la ropita que les regalaron. Además la familia no comprende el dolor que están pasando, porque se imaginan a un bebé sano, y les preguntan a los padres constantemente por qué no sale del hospital. d) Cuando el bebé egresa con secuelas severas. e) O cuando fallece en el hospital y no tuvieron tiempo de tener recuerdos y vivencias con su bebé en casa, aunque requiriera de cuidados especiales. La familia tampoco comprende el dolor de los padres, porque piensan que se sufre más cuando fallece un niño de mayor edad.

Aspectos patológicos de las reacciones de la familia ● Pena prolongada que envuelve a la familia de un niño con problemas. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

tan diferentes a sus esperanzas que sólo es posible registrarlas de manera gradual.

Periodo de crisis Desconcierto en un estado de equilibrio causado por un acontecimiento peligroso que crea una amenaza, una pérdida o un reto para el individuo. Una crisis incluye un periodo de impacto, un aumento

exigencias de su cuidado físico, la tristeza de los padres, que al inicio es importante en su relación con el niño, disminuye en la mayor parte de los casos, una vez que inician el cuidado físico. La mayoría de los padres llegan a ser capaces de cuidar de manera adecuada a su hijo y de afrontar con efectividad los sentimientos destructores de tristeza y enojo. El inicio de la relación de la madre con su hijo es una etapa mayor en la disminución de la ansiedad y el desconcierto emocional relacionado con el traumatismo del nacimiento. Al igual que en el caso de un niño normal, la experiencia inicial de los padres con su recién nacido libera al parecer

sentimientos positivos que ayudan a la relación entre la madre y el niño, después del estrés originado por las noticias de la anomalía del bebé, y en muchos casos, la separación de la madre y el niño en el hospital. Se tiene una mejor relación madre/hijo con una anormalidad si los padres tienen contacto físico con el bebé desde el momento del nacimiento, y cuando son alteraciones menores, si el bebé está en la casa durante algún tiempo antes de operarlo para reparar un labio hendido por ejemplo. Por eso es tan importante el contacto físico cuando es posible desde el nacimiento, para así fomentar el apego, y actualmente esta es una parte muy importante en la reanimación neonatal, por lo que se ha introducido esta acción en los Talleres de Reanimación Neonatal.

Lindermann. La aflicción normal es un síndrome ● El sufrimiento somático con opresión de la garganta, ahogamiento, acortamiento de la respiración, necesidad de suspirar y un sentimiento de vacío en el abdomen, falta de fuerza muscular y un sufrimiento subjetivo intenso que se describe como tensión o dolor mental. ● Preocupación con la imagen del bebé fallecido ● Sentimientos de culpa y preocupación con la negligencia personal u omisiones menores. ● Sentimientos de hostilidad hacia otros. ●Asimismo, se registra descomposición de los patrones normales de conducta. Lo anterior hace

fundamental el tiempo que se dedica al dar los informes y aclarar las dudas de los padres. Al inicio, debemos adelantarnos a aclarar que nada de lo que hizo la madre durante el embarazo tuvo que ver con lo que presenta su bebé. Las madres no se atreven a preguntar por miedo a que se les confirmen sus sospechas de que algo que ellas hicieron tuvo que ver con el desenlace el embarazo. Mientras mayor sea el sentimiento de culpa, mayor será la hostilidad y agresividad hacia el personal médico y de enfermería para proyectar su enojo hacia ellos y buscar culpables. También por esto es importante hablar siempre con los dos padres simultáneamente, para evitar que se culpen mutuamente de las alteraciones de su bebé. Cuando la estancia hospitalaria es prolongada, y por lo tanto el desgaste físico y emocional de los padres va aumentando, tienden a formar grupos para darse ánimos. Los que tienen más tiempo les vuelven a dar informes a los que acaban de ingresar, y tienden a confundir a los padres al querer interpretar los informes médicos y hacerlo en forma errónea. Por ello, los grupos de apoyo de padres con hijos en la UCIN son muy útiles, para que un profesional en Psicología dirija las sesiones.

Sugerencias para los padres de recién nacidos con malformaciones o patologías severas 1.- Si es factible en términos médicos, es mucho mejor dejar al recién nacido con la madre y el padre durante los 2 a 3 primeros días o darlo de alta, antes de reingresarlo a un procedimiento quirúrgico que puede esperar. Si el bebé nace en otra Unidad hospitalaria y se envía de inmediato al paciente al hospital en donde se llevará a cabo la operación especial, los progenitores no tendrán la oportunidad suficiente para vincularse con él. Incluso si es necesario operarlo de inmediato, por ejemplo en una obstrucción intestinal, es mejor llevar al niño con la madre primero, permitirle que lo toque y lo manipule, y señalarle qué tan normal es en todos los otros aspectos. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

2.- Con frecuencia, el cuadro mental de los padres sobre la anomalía puede ser mucho más alarmante que el problema real. Cualquier retraso aumenta demasiado la ansiedad y precipita imaginaciones pesimistas, por lo tanto, es útil llevar al niño junto a sus padres tan pronto sea posible después del parto, o bien, si por el estado de gravedad del bebé es llevado inmediatamente a la Sala de Terapia Intensiva Neonatal, entonces permitir que entre el padre inmediatamente que ingresa el bebé, y a la mamá en cuanto esté en condiciones de ir a ver a su bebé. 3.- No se debe administrar a los padres tranquilizantes, ya que pueden atenuar sus respuestas y retrasar su adaptación al problema. En ocasiones, es útil un sedante sólo por la noche. 4.- Es preferible que los horarios de visita matutinos y vespertinos sean de una hora completa, en la cual no se realicen procedimientos, para que los padres estén con su bebé todo el tiempo, y estimularlos a que lo acaricien y le hablen, así como hacerle los ejercicios de intervención temprana en cuanto sea posible. También, en cuanto las condiciones del bebé lo permitan, permitir que sea amamantado y que lo carguen. Además, si se dan los informes junto a la cuna de cada bebé, se permite que los padres comprendan mejor el estado clínico de su bebé y su evolución diaria. 5.- Los padres que se adaptan razonablemente bien, suelen hacer muchas preguntas y, de hecho, algunas veces parecen estar casi involucrados en exceso en el cuidado clínico. Los padres que participan tratando de hallar los mejores procedimientos y haciendo muchas preguntas sobre el cuidado de su bebé son molestos en ocasiones, pero a menudo se adaptan mejor al final. Debemos preocuparnos más por los padres que hacen pocas preguntas y parecen atolondrados o abrumados por el problema. 6.- Muchas anomalías también son frustrantes para los médicos y enfermeras. Existe la tendencia del médico a alejarse de los padres que formulan muchas preguntas y a CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

continuación parecen olvidarlas y repiten la misma pregunta una y otra vez. 7.- Es mejor seguir el ritmo de los padres. Si el médico avanza muy rápido, corre el riesgo de perderlos en el camino. Es bueno preguntar a los padres cómo vieron a su hijo. 8.-Cada padre puede pasar a través del proceso de choque, negación, enojo, culpa y adaptación a un ritmo diferente. Si los padres no son capaces de platicar entre sí sobre el niño, es posible que se altere su relación personal, y se dé un distanciamiento entre ellos, por lo tanto, se debe utilizar el proceso de intervención temprana en crisis y realizar entrevistas varias veces con ellos. Durante estos comentarios se pregunta a la madre cómo se encuentra, qué piensa en cuanto a la forma en que se conduce el padre y lo que siente sobre el recién nacido. A continuación, se revierten las preguntas y se pregunta al padre cómo se está conduciendo y qué piensa en cuánto al progreso de su esposa. Muchas veces se sorprende un padre por las respuestas de su compañero. La esperanza es que los padres no sólo piensen acerca de sus reacciones personales, sino que también comiencen a considerarse entre sí. Si se les explica los diferentes procesos del duelo y de que cada uno de ellos los vive de diferente manera y duración, y a veces se regresa a etapas anteriores, o bien, se permanece mucho tiempo en una de las etapas del

duelo, los padres se comprenderán mejor entre sí y no se enojarán guardando rencores entre ellos, si uno de los dos supera y avanza más rápido en los procesos del duelo. Esto hace que la madre o el padre, piense que al padre o la madre, no le duele o importa tanto como a ella/él lo que tiene su bebé, y empiece a agredirlo o a distanciarse. O bien, que el padreo la madre se desespere de ver que su esposa/o aún continúa en la etapa de negación y que todavía piense que el problema de su bebé se resolverá por un milagro y será un niño normal. 9.- Las enfermeras tienen que tener capacitación especial para atender a las madres de estos pacientes, así como la capacidad de sentarse por periodos prolongados con la madre y escucharla llorar y hablar de sus reacciones, que muchas veces son inquietantemente críticas y negativas. 10.- Uno de los principales objetivos de las discusiones posparto es conservar unida a la familia durante este periodo temprano y en los años subsecuentes. Esto se lleva a cabo mejor trabajando intensamente para descubrir problemas cuanto antes y alentándolas a platicar sobre sus pensamientos y sentimientos difíciles a medida que surgen. Es mejor para los padres que compartan sus problemas entre sí. Algunas parejas que no parecían estar muy unidas, pueden acercarse a medida que pasan a través del proceso de adaptación.

Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales del CMN20N (1996 a la fecha). Miembro Titular y numerario de la Academia Mexicana de Pediatría, Secretaria Adjunta de (2015-2017), Secretaria (2011 -2013) y Tesorera (20092011) de la misma. Presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría SMP (2002-2004), Presidente de la Sociedad de Pediatría del ISSSTE (1993-1995), Secretaria (19992000) y Tesorera (1996-1998) del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Tesorera (2013-2015) y Secretaria (2011-2013) de la Sociedad Médica CMN20N, Profesor asociado de la Subespecialidad de Neonatología, Profesor titular del curso monográfico anual “Desarrollo Físico y Emocional del Niño” durante 23 años, Profesor instructor y coordinadora de los Talleres de Reanimación Neonatal en la SMP (2001-2014) y en la Sociedad de Pediatría del ISSSTE (2014-2018). Encargada de la consulta de Seguimiento Longitudinal del Neonato de Alto Riesgo CMN20N, Diplomados en: Gerencia en Servicios de Salud para Directivos (OPS/UNAM/ISSSTE), Desarrollo Gerencial de Calidad en Sistemas de Salud Hospitalaria (UNAM/ISSSTE), “Principios de Epidemiología Hospitalaria para el Control de Enfermedades”, Epidemiología Clínica, Tanatología (Asociación Mexicana de Tanatología A.C./ ISSSTE).

Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal

Médico adscrito al Servicio de Psiquiatría

Atención psiquiátrica a menores

recibíamos, incluso muchas veces diagnosticados por psiquiatras de adultos. Por otro lado, dentro del grupo de Oncología pediátrica está una psicóloga de apoyo, al igual que en Cuidados Paliativos o donde haya menores con una patología difícil, quienes nos solicitan interconsulta cuando se tiene que intervenir farmacológicamente. También intervenimos en casos de intento de suicidio infantil, que efectivamente ha ido en aumento y se presenta en forma más temprana, especialmente en niños con muchas privaciones, en situaciones psicosociales adversas y otras más que se conjugan en esto. Hoy, con el avance de la tecnología y el acceso indiscriminado a redes sociales incluso hemos visto casos donde se forman especie de clubes por ejemplo de anorexia, donde se pasan tips para no comer, cómo hacer para vomitar.

En el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre somos de los pocos hospitales que cuentan con el Servicio de Psiquiatría Infantil, donde vemos un alto porcentaje de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, seguidos por autismo y otros problemas de conducta en el niño. Ante el elevado número de niños con padecimientos importantes empezamos la consulta de Paidopsiquiatría.

sto con el objetivo de poder brindarles una atención temprana, que conlleva el beneficio de darles la posibilidad de que, cuando llegan a ser adultos, mejoran, a diferencia de los mayores que ya tienen diversas comorbilidades y su calidad de vida no es la misma. Parte de las estrategia es trabajar conjuntamente con padres y el niño, haces el diagnóstico y proponerles el tratamiento, manejando las terapias con ellos.

enviarnos pacientes, pagándoles diversos gastos.

Tenemos pacientes hospitalizados de otras especialidades, con las que somos interconsultantes. En casos de dudas los médicos tratantes los envían con nosotros y podemos decir si tienen o no alguna cuestión neurológica. En caso negativo se le da cita a la Consulta Externa porque nosotros no hospitalizamos.

Con la telemedicina estamos presentes en casi todo el país y con apoyo de la tecnología sabemos que determinado paciente fue diagnosticado con cierto padecimiento, si reaccionó o no al medicamento, desde aquí se le diagnostica y se confirma o en su caso cambia el tratamiento, se les da seguimiento continuo y podemos resolver dudas diagnósticas.

También tenemos la modalidad de telemedicina para tratar a los pacientes, que además cuenta con la ventaja de que las clínicas no gasten porcentajes representativos de sus recursos para

La especialidad de Paidopsiquiatría ya está presente en algunos otros Hospitales, como el Zaragoza y el López Mateos, lo que ha ayudado a disminuir la cantidad enorme de pacientes que

En este y otros problemas conductuales se aconsejan en forma negativa y son casos muy complejos, como el de la autoagresión, llamada cutting, donde estas personas cortan su cuerpo como forma de sacar la ansiedad que tienen, no para matarse. Por estas y diversas razones la especialidad cambia, adaptándose a los fenómenos temporales. Cambian las clasificaciones, abordajes, métodos, conocimientos y hay que estar muy actualizado. Por ejemplo, los niños con déficit de atención se diagnosticaban a los seis años y ahora en la nueva clasificación señala que desde las 36 semanas. Los niños con autismo tienen al mismo tiempo hiperactividad y antes se decía que si tienen hiperactividad no podían tener autismo y viceversa, y ahora no se excluye un diagnóstico. Todo ello cambia los anteriores parámetros rígidos que no permitían hacer este tipo de diagnósticos y, evidentemente, a los pacientes les va mejor. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Otro fenómeno muy interesante que se está dando actualmente es la sobreprotección en la crianza, donde ya no se manejan límites y el hijo hace lo que quiere. Hay una triada que diagnostico cuando veo estos problemas, en la que he detectado que son niños melindrosos, que si no les das lo que quieren hacen un escándalo y son tan listos que son manipuladores.

agresión y escarnio, tanto el que bullea como al que se le bullea, que se da mucho en niños con problemas conductuales, ya sea que tengan el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) o no, pero generalmente traen situaciones de violencia y maltrato desde casa, pero que se agravan con otras como discriminación o lucha por predominio en el grupo.

Este fenómeno genera individuos que se van por el mínimo esfuerzo debido a que no hay límites ni un buen manejo en su crianza. En la terapia para estos niños primero hay que descartar diagnósticos para quedarte con lo que es y poder decirle a los padres que en ese caso no se trata de medicamento sino de poner límites.

Si se detiene a tiempo esta conducta y se rompe este círculo identificando y

Precisamente a nuestros médicos psiquiatras en formación les hablamos de estos fenómenos en un apartado que se llama PSI, porque deben saber qué es un desarrollo normal y todas las teorías en torno a éste, qué sí funciona y qué no de todas las teorías que hay, y también les hablamos de lo que es la psicopatología en Psiquiatría infantil y de los medicamentos que se utilizan en cada padecimiento. Se está dando otro síndrome que es el del niño pasivo, que es un niño solo, aislado, muy hermético, que generalmente se está saturando por los sentidos a través de la televisión, internet o del juego y mientras lo hace consume grandes cantidades de alimentos, especialmente golosinas. Estos niños se ponen obesos porque no hacen ejercicio, además de que les cuesta mucho trabajo socializar, por su propio aspecto y el temor a ser rechazados. Asimismo, se están dando los fenómenos de bullying y antibullying, es decir, CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

actuar en consecuencia y, de ser el caso, junto al apoyo psicológico dar el tratamiento farmacológico que se requiera.

tratando

tanto al niño bulleado como al o los bulleadores, se pueden evitar situaciones terribles que pueden tener consecuencias fatales; se tiene que trabajar en los dos lados, hacer intervenciones psicosociales, estar hablando con los maestros y los padres, propiciar de manera simultánea que reciban orientación legal para

En cuanto a la identidad de género, las clasificaciones en los diagnósticos mentales donde se excluyó a la homosexualidad como una patología fueron un primer paso, porque hoy se considera a la homosexualidad como una situación social de minoría, donde simplemente se tiene una predilección diferente y que se debe respetar.

opinión de la sociedad quisieran influir en esta situación y cambiarla. Ya cuando la preferencia está muy definida no hay nada que se pueda ni deba hacer en ese sentido y lo primero es trabajar esa especie de duelo con los padres y la aceptación. Eso facilita que después las cosas se vayan dando de una forma más serena.

Antes se decía que había un trastorno de identidad de género donde los niños

En otros países ya tienen centros especializados y en algunos países

de Europa, se les da una hormona para detener el desarrollo y que no les aparezcan los caracteres sexuales secundarios. Ya un poco más grandes se suspende el tratamiento y se valoran desde diferentes puntos de vista, y si ya están definidos se da la terapia de sustitución por un equipo que debe incluir un endocrinólogo porque se tienen que dar hormonas a cierta edad y posteriormente los tratamientos reconstructivos. Son pacientes a los que se les debe dar seguimiento desde el inicio, acompañándolos permanentemente. Aquí en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre tenemos todo para hacerlo, y si detectas a un niño desde pequeño y le vas dando seguimiento, ya no lo dejas solo y se le hace todo el tratamiento para que no se cometan iatrogenias porque se limita hasta cierta edad hasta la asistencia médica, dentro de un protocolo muy complejo.

se sentían diferentes al sexo que se les asignaba desde el nacimiento y ahora ya no se le llama trastorno, sino disforia de género, y son niños que empiezan a detectarse desde pequeños como diferentes, no están a gusto con su cuerpo ni con su forma de pensar, van creciendo y se sienten del sexo opuesto. Lo ideal sería que esto se detectara a tiempo y que los padres se informaran de lo que se puede hacer. A veces sí se puede dar una terapia encaminada a ayudar, sobre todo en edades tempranas y que se detecte una confusión, pero es muy difícil. Muchos padres, por atavismos, creencias, cuestiones culturales y hasta por la

Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal

Especialista en Psiquiatría, subespecialidad en Psiquiatría infantil y de la adolescencia. Maestría en Ciencias Médicas, especialidad en Psiquiatría. Instituto Mexicano de Psiquiatría-UNAM. Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Anáhuac México. 6 diplomados en diferentes áreas. Ha sido Jefe de Enseñanza de Servicios Modulares, Médico adscrito al Servicio de Psiquiatría, Psiquiatría infantil y de la adolescencia, Neuropsicología y Psicología. Actualmente en Servicio de Psiquiatria, Paidopsiquiatria, Psicologia y Neuropsicologia. Profesor del curso de alta especialidad de Psiquiatría de Enlace; titular del curso de especialidad en Psiquiatría y profesor adjunto de la materia de Psiquiatría (pregrado). Reconocimiento por participación como profesora fundadora en el XVII curso monográfico de “Psiquiatría infantil y de la adolescencia: psicopatología de la adolescencia”, en el CMN20N. Profesor adjunto en la materia de Psicología Médica (pregrado) y actualmente ejerciendo como docente de la misma materia a partir de julio de 2012. Profesor asociado en la materia de Paidopsiquiatría a residentes de Psiquiatría (posgrado). Colaboración académica en la estructuración del examen departamental del curso de especialización en Psiquiatría y en el curso universitario de Psiquiatría, Facultad de Medicina UNAM, subsede CMN20N. Actualmente presidente de la Sociedad Médica del CMN20N.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Francisco Javier Valencia Granados

Jefe del Servicio de Psiquiatría

Atención psiquiátrica de vanguardia

prácticamente es inseparable la Psiquiatría de las especialidades de otro tipo, estamos presentes en todos los ámbitos.

Oferta de servicios La principal oferta de servicios que brindamos es la Psiquiatría de Enlace, aunque no hacemos de lado la tradicional. Nuestros médicos residentes y yo mismo incluso estuvimos en hospitales psiquiátricos donde veíamos esquizofrenia, trastorno bipolar y todas esas situaciones; aquí vemos tradicionalmente trastornos adaptativos, depresivos, ansiosos, afectivos, puesto que somos interconsultantes.

En este Servicio no solamente diagnosticamos y prescribimos, sino que brindamos psicoterapia a los pacientes con diferentes enfoques, ya sea el psicoanálisis, terapia de grupo o cognitiva conductual. Privilegiamos la terapia estratégica y eso nos da motivo para considerarnos tercer nivel de atención. Tenemos líneas de investigación y es el único lugar donde se forman médicos residentes para Psiquiatría, donde tenemos cuatro grados y tres residentes en cada uno de ellos.

uestros residentes dan una calidad de atención que contribuye a que estemos a la vanguardia, siempre actualizados. Complementamos la docencia con sesiones clínicas y bibliográficas. Como maestros y médicos adscritos nos actualizamos permanentemente y aprovechamos los aportes de los jóvenes que nos comparten nuevos conocimientos. El Servicio se formó a fines de los años 60’s y en los 70’s se creó la residencia médica. El creador del Servicio de Psiquiatría, Dr. Pablo García Rodríguez, era un médico interconsultante de Psiquiatría que fue abriendo camino en los diferentes Servicios, principalmente en Medicina Interna y poco a poco fue haciendo crecer al Servicio. Posteriormente empezamos a integrarnos y participar con diferentes áreas CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Nuestro trabajo facilita la evolución y restablecimiento del paciente hospitalizado, por ejemplo en depresión empezamos a trabajar con algún método psicológico pero también con psicofármacos, pero no todos los pacientes responden a los tratamientos, de los que en dos a cuatro semanas esperamos una respuesta. Si vemos hay alguna mejoría, esa es ya la respuesta hasta el punto en que la sintomatología prácticamente remita y podamos integrar al paciente a sus núcleos laboral y familiar. Hoy existen nuevos fármacos. Antes se tenían que dar todo el día y los pacientes se afectaban de distintas maneras; ahora tenemos fármacos que se aplican cada mes, cada tres meses, incluso ya habrá uno que se aplique cada seis meses.

como Neuropsicología, Psicología, Psiquiatría, Gastroenterología, Medicina Interna, y ahora con las Neurociencias, Neurofisiología; nos empezamos a acercar a grupos de protocolos como en el caso de cirugía bariátrica, fuimos entrando a trasplantes, en donde se comparten los conocimientos, porque

Aquí trabajamos también con lo que llamamos terapias avanzadas, neurocirugía funcional, o cirugía del sistema límbico. Recibimos a los pacientes, los evaluamos cuando tienen ciertas características y concluimos si es resistente o refractario y entonces pasa a cirugía, donde estamos presentes y posteriormente darles seguimiento, ver su evolución y eventual mejoría conjuntamente con las cuatro áreas de

la neurociencia, porque gran parte del éxito terapéutico también se debe a dicho seguimiento. En el ISSSTE, tenemos una población especial, informada, que exige y hay que darle resultados. En esta población generalmente predomina la depresión, como sucede ya en todo el mundo. Se sabe que para el 2020 la depresión y ansiedad serán de las principales causas de discapacidad. Desde luego que hay otros trastornos, aquí atendemos niños con alteraciones del desarrollo hasta trastornos por déficit de atención (TDH) e hiperactividad, que es muy frecuente, atención que ayuda a integrar al niño a la familia y que asista a la escuela lo mejor posible. También atendemos conflictos de pareja o brindamos terapias familiares. En cuanto a la información y la capacitación de los familiares de pacientes, hacemos terapia de familia, si una persona que es el sostén de su casa se interna, tenemos que dar información a la familia y hay que dar psicoeducación. De igual manera, vemos trastornos de personalidad, siendo los de mayor frecuencia los intentos suicidas. A esos pacientes los internamos generalmente, conforme a protocolos y rutas críticas para la prevención del suicidio, pero conforme a nuestra experiencia, vamos a crear una ruta crítica para prevenir el suicidio que esperamos surja de este Servicio de psiquiatría. Asimismo, a nivel interno atendemos el síndrome de burnout o estrés laboral. Hemos visto que en diferentes

especialidades, médicos, residentes, enfermeras y paramédicos llegan a caer en depresiones severas graves. En esto retomaremos las terapias de grupo y el acudir a los Servicios donde trabajan. Si en un determinado paciente se diagnostica incapacidad para continuar brindando sus servicios al Estado, procede una valoración por Medicina del Trabajo, nosotros no dictaminamos, solo damos los datos clínicos y un diagnóstico presuncional para que ellos pueden decidir las medidas a tomar luego de analizar la funcionalidad de la persona. Respecto a pacientes terminales, la psiquiatría juega un papel muy importante para ellos y sus familias. La pérdida de la salud implica inevitablemente tener una reacción emocional, donde por supuesto participamos escuchando y dando el manejo necesario, tanto psicoterapéutico como psicofarmacológico. De la Clínica del Dolor no nos solicitan muchas interconsultas, ellos tienen una psicóloga y se bastan con ella, pero a pacientes con dolor también los atendemos: las vías del dolor son las mismas que los estados afectivos, especialmente de la depresión, a veces es necesario dar algún antidepresivo, o vemos casos de “miembro fantasma” en personas amputadas que refieren le duele el miembro que ya no tienen. Teníamos clínica de tabaquismo, pero mandamos a los pacientes a primer nivel, cuando tenemos la posibilidad de ofrecerle algo para el deseo, se lo damos.

En salud reproductiva tenemos terapia de pareja a las parejas que tienen problemas de fertilidad y en adicciones tenemos un convenio con Centros de Integración Juvenil, a donde podemos enviar al paciente.

Creciente demanda En lo que refiere a nuestros retos para ampliar la cobertura, la calidad y la integralidad en la atención psiquiátrica, anteriormente teníamos un espacio adecuado en el noveno piso de la torre de Consulta Externa, con seis consultorios, dos cámaras de Gesell, un aula para nuestras sesiones académicas y una oficina para el jefe de Servicio. Ahora estamos esperando que se nos reubique en un lugar adecuado, especialmente con privacidad para los pacientes, atenderlos con la individualidad que nos permita trabajar con toda la ética posible, donde se sientan libres y cómodo. La demanda para este tipo de padecimientos definitivamente va creciendo, lo que obliga a dar un diferimiento a los pacientes de primera vez en los diez primeros días después de que solicitan interconsulta, pero a veces no podemos cumplir con el mismo y damos las citas más lejanas, procurando que no sean por mucho tiempo. Y hay tanto paciente que el diferimiento subsecuente puede ser mayor. Lograríamos mejores resultados si al paciente se le puede ver con más frecuencia para darle la atención necesaria, porque así va a remitir más pronto. En gran parte este exceso de demanda se atribuye a curiosidad de algunos pacientes, que quieren saber qué es y qué se siente. Incluso hay un diagnóstico número siete, que se llama “psicoterapia no clasificada” o “examen psiquiátrico general no clasificado”, valoramos al paciente aunque no encontremos nada, se hace a petición de los médicos generalmente: cuando consideran que existe algún problema nos lo mandan a través del formato especial SMU17, los recibimos si corresponde al nivel y CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

les damos la atención. Pero la anterior es indepente al hecho de que sí hay un aumento en algunas patologías, hay más reacciones de ansiedad, más depresión. Respecto al panorama de la salud mental en el país, y de forma específica en la población que nos corresponde atender, creo que faltan psiquiatras, ya que no en todos los pacientes, incluso en el primer nivel, se ven por ejemplo casos de depresión y se dejan que cursen en su evolución natural hasta que se requiere de niveles más elevados de atención.

Enseñanza e Investigación En Enseñanza, tratamos de estar actualizados, hacemos una sesión bibliográfica a la semana donde uno de los médicos adscritos, psicólogo o residente, presenta un tema y todos los demás estudian sobre el mismo y hacen un resumen del artículo y lo compartimos entre todos.

refractaria que no responde, tenemos varios casos de trastorno obsesivo compulsivo, en depresión refractaria también hay depresiones que no ceden más que al neuroestimulador y eso lo trabajamos conjuntamente con la división de neurociencias, ahorita estamos presentando un curso en el Auditorio. Participamos en protocolos de la epilepsia, en trastorno por déficit de atención e hiperactividad, creo que aquí es donde vemos más niños con TDH, Perfusión sanguínea cerebral mediante el espectro en niños con trastorno por déficit de atención, Prevalencia de dimensiones de personalidad en pacientes con trastornos reumáticos, Rasgos de

personalidad en la persona obesa y su respectiva orientación, apoyo. También tenemos una investigación sobre el delirium, que es un déficit cognitivo en el cual hay confusión, desorientación y alucinaciones. Esta área representa para los derechohabientes del ISSSTE una esperanza y un gran alivio al tratarlos cuando presentan un estado de tristeza, de agotamiento, de dolor, agobio, angustia o ansiedad, y serles útiles para nosotros es primordial.

Damos clases con materias obligatorias conforme el Programa Único de Especialidades Médicas de la UNAM y ese conocimiento es el mismo que se imparte en otra sede en donde se prepara a los médicos residentes para psiquiatría, tenemos la conexión con la UNAM. Con el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental trabajamos conjuntamente. En investigación, cada año los residentes que salen entregan una tesis, y la primera línea de investigación son temas relacionados con la depresión, tenemos muchos estudios relacionados con el tema, concluidos o en vías de concluir, como Correlación de leucocitos y depresión en pacientes diabéticos, Correlación de distribución de síntomas depresivos, Depresión y flexibilidad mental, Flexibilidad como adaptación psicológica, psiquiátrica y afectiva, Depresión post parto y relación materno infantil en pacientes con depresión post parto. En 1993 nos incorporamos todos los Servicios de Neurociencias y junto con el Dr. Hernández Salazar empezamos lo que entonces se llamaba Psicocirugía y en 1993-94 se operó la primera paciente por agresividad, hoy son ya como cuarenta pacientes con agresividad secundaria u otras patologías, agresividad CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Francisco Javier Valencia Granados

Médico psiquiatra con especialidad en psicoterapia familiar y de pareja. Postgrado en Psiquiatría. ISSSTEUNAM, certificado ante Consejo Mexicano de Psiquiatría. 6 diplomados en diferentes áreas. Reconocimiento al mérito docente ISSSTE 2016 y al mérito universitario por la labor académica realizada durante 35 años en la Universidad Nacional Autónoma de México. 33 publicaciones nacionales e internacionales. Sinodal en 21 trabajos de tesis. Miembro titular de la Sociedad Médica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez

Jefe del Servicio de Oftalmología

Plan Nacional Retinopatía del Prematuro (ROP)

Médico Siglo XXI, la Dra. Luz Consuelo Zepeda Romero, retinóloga del Hospital Civil de Guadalajara y el Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez, retinólogo del Grupo ROP México, fuimos convocados para orquestar esta estrategia y crear el Plan Nacional para que en al menos un hospital acreditado de cada estado de la Secretaría de Salud donde nazcan niños, fuera dotado con equipo e insumos necesarios para la detección y tratamiento de la retinopatía del prematuro, ya que el 25 de enero de 2013 se había modificado el artículo 61 de la Ley General de la Salud, donde se había hecho obligatoria la revisión de la retina, como se señaló, y se había incluido en la Cartilla Nacional de Salud la exploración de integridad de: A) Visual (solo por el médico) antes de los 28 días; B) La exploración de la función visual (solo por médico) de los 6 a los 8 meses; C) La toma de agudeza visual entre los 4 a los 6 años.

Para entrar en contexto de lo que significa la Retinopatía del Recién Nacido Prematuro (ROP), tendríamos que entender que es una patología que solamente se presenta en aquellos niños producto de un embarazo que se ve interrumpido antes de completar el crecimiento y desarrollo normal que un bebé tiene durante las 40 semanas de embarazo.

as causas para que un bebé nazca prematuramente son diversas y tienen que ver con enfermedades maternas o con alteraciones que afectan al producto. Todos estos recién nacidos prematuros deben ser ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, donde la intervención de los neonatólogos y enfermeras es crucial para que puedan desarrollarse y así lograr sobrevivir. Una vez pasado este periodo crítico, alrededor de la cuarta semana de vida, debe valorárseles el fondo de ojo para determinar el estado vascular de la retina y tomar decisiones terapéuticas para evitar la ceguera de estos pacientes por esta enfermedad. El 25 de enero de 2013, en el Diario Oficial de la Federación, se publicó un decreto de la Ley General de Salud reformando el Artículo 61, donde se señala la obligatoriedad de la revisión de

Se realizaron múltiples reuniones en la Secretaría de Salud, las cuales se llevaron a cabo en forma ininterrumpida, a pesar de que la Dra. Juan fuera sustituida por el Dr. José Narro Robles y a que el Dr. Gabriel O’Shea fuera sustituido por el Mtro. Antonio Chémor Ruiz.

la retina de todo recién nacido, a la cuarta semana de nacimiento, para la detección temprana de malformaciones que puedan causar ceguera y su tratamiento en todos sus grados. El 3 de junio de 2014, por decreto presidencial se creó el Consejo Nacional para la Prevención y Tratamiento de las Enfermedades Visuales, cuyo objetivo sería la prevención y eliminación de la ceguera y la discapacidad visual evitable, encabezado por la Dra. Mercedes Juan, en ese tiempo Secretaria de Salud. Se propusieron 10 estrategias, dentro de las cuales la número 6 era la de Tamizaje y tratamiento de la Retinopatía del Prematuro.

El Programa Seguro Médico Siglo XXI, en coordinación con el Instituto Nacional de Perinatología, han diseñado una estrategia denominada “Apoyo Vital Integral del Neonato” (AVIN), que comprende el uso de ventilación no invasiva y la aplicación racional de oxígeno regulado al prematuro comprometido. Dicha estrategia contempla la implementación de un programa de capacitación al personal de salud (Pediatras, Neonatólogos, Enfermeras), responsables de la atención neonatal en la prevención de Retinopatía del Prematuro). Como parte de la estrategia AVIN, se ha realizado la dotación de sistemas para aplicación de Continuous Airway Pressure (CPAP), con mezcladores de oxígeno y humidificadores.

El comisionado nacional del Seguro Popular, Dr. Gabriel O’Shea Cuevas, el Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz, Director General Adjunto del Seguro

Todo lo anterior creó la necesidad de establecer Centros Regionales de Tratamiento Interdisciplinario para pacientes con ROP, un programa de CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

seguimiento, así como la evaluación del impacto que permitirá demostrar la efectividad de la estrategia que finalmente habrá de contribuir a la disminución de la discapacidad visual. A través de Programa Seguro Médico Siglo XXI se está financiando la creación de 33 Centros Regionales de Tratamiento Interdisciplinario (uno por cada estado de la república) para pacientes con Retinopatía del Prematuro, que serán operados por los servicios estatales de salud, cuyo objetivo será el de contribuir a la disminución de la discapacidad visual. Se inició la capacitación a médicos neonatologos, pediatras y enfermeras en el uso adecuado de ventilación no invasiva y la aplicación racional de oxígeno regulado al prematuro comprometido en los hospitales Materno de Celaya y del Estado de México, así como la contratación de oftalmólogos capacitados en detección de ROP, los cuales, mediante pago por evento, harán el tamizaje y tratamiento de los pacientes con retinopatía del recién nacido prematuro en estos centros. El 17 de septiembre de 2018 fue un día muy importante, ya que se concluyó la entrega del equipamiento de los 33 centros de detección y manejo de pacientes con retinopatía del prematuro. Para la ceremonia se eligió el espléndido paraninfo de la Universidad de Guadalajara, donde los fantásticos murales de José Clemente Orozco fueron testigos de tal importante ceremonia, en la cual se concretó la entrega de 33 oftalmoscopios binoculares indirectos con lupa, indentador, blefarostato, oxímetro de pulso y láser de estado sólido a un hospital de la Secretaría de Salud de cada uno de los 32 estados que conforman nuestro país, que cuentan con la infraestructura para recibir y tratar prematuros y de 18 Ret-cam que se distribuirán estratégicamente en todo el país para documentar los casos que requerirán de tratamiento.

fue pionero en modificación de leyes estatales para incluir la revisión de los prematuros. Se presentó un video donde se explicó la historia de la ROP y la modificación estatal de Jalisco de la ley que sirvió para finalmente en el año 2013 modificar el artículo 61 de la Ley General de Salud, donde se hizo obligatoria la revisión a la cuarta semana de vida de la retina de todo recién nacido.

programa más antiguo de detección y manejo de niños con retinopatía del prematuro, quiero compartir con todos ustedes este día histórico para México y para la comunidad panamericana por el logro alcanzado, esperando que cada uno desde su sitio de trabajo siga insistiendo

Fuimos invitados de honor el Dr. Francisco Martínez Castro, ex presidente de la Asociacion Panamericana de Oftalmología (APAO), el Dr. Jaime Navarro, representante del Presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y yo, presidente de la Sociedad Panamericana de Retinopatía del Prematuro (SP-ROP). La entrega simbólica del equipamiento a la Dra. Zepeda por el Secretario de Salud, Dr. José Narro Robles, causó una ovación del público asistente. Directores de hospitales y Unidades Neonatales de todo el país, así como autoridades universitarias, se pusieron de pie como muestra de solidaridad al trabajo para que este programa fuera concretado. Éste logro del grupo ROP México, para que se pudieran impulsar los cambios a la ley General de Salud y al trabajo de la Sociedad Mexicana de Oftalmología ante el Consejo de Salubridad General, hacen hoy una realidad el Plan Nacional de Detección y Tratamiento de pacientes con Retinopatía del Prematuro . Como presidente de la SP-ROP, ex presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, miembro del grupo ROP México y jefe del Servicio de Oftalmología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, que es el hospital del ISSSTE con el

La Dra. Luz Consuelo Zepeda fue la representante de los retinólogos del país, pues el hospital Enero 2007. Iniciamos el protocolo de Tx. combinado utilizando láser Civil de Guadalajara diodo más una inyección de Ranibizumab. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

en que ROP es una de las causas de ceguera prevenible y no desfallezcan, pues esto son años de lucha para integrar un programa nacional que esperemos tenga continuidad y demuestre ser efectivo. Otro de los logros en este tema fue en el año 2017, ya que tuvimos el privilegio de poder realizar el IV Congreso Mundial de Retinopatía del Prematuro en la ciudad de Cancún durante el mes de septiembre, en el que contamos con la participación de 42 países de 5 continentes, con 410 inscritos y 90 profesores internacionales, situando a México entre uno de los países de Latinoamérica que ya cuenta con un programa al presentar por parte de la Secretaría de Salud el ambicioso proyecto del Plan Nacional, del cual ya se hizo mención anteriormente. De las cosas que llamaron la atención de los participantes fue la utilidad del smartphone para documentar y realizar tamizaje de la enfermedad, y mediante el cual se mantiene un chat donde más de 160 oftalmólogos están interconectados para la discusión instantánea y toma de decisiones de tratamiento de la enfermedad y que durante el Congreso, se otorgó un curso práctico de la utilidad de tan valiosa herramienta y así compartir imágenes a nivel mundial. En el área de Neonatología destacaron dos temas: prevención y tratamiento de ROP y estrategias perinatales en su prevención; asimismo, se informó de la estadística del personal de enfermería para atender esta población con 3.9 por cada 1,000 habitantes. Finalmente, durante la ceremonia de clausura del Congreso, se entregaron reconocimientos y 13 becas otorgadas por “The Bernadotte Foundation for Children´s Eye Care, Inc.” Se espera lograr con todas estas acciones: 1.- Creación de una Red Nacional multidisciplinaria entre enfermeras, neonatólogos y oftalmólogos preocupados por el manejo correcto de los niños prematuros. 2.- La atención oportuna del recién nacido prematuro. 3.- La disminución de la tasa de prevalencia anual de 500 niños ciegos que por retinopatía se tienen registrados.

4.- Presentar los avances médicos que se tienen en México y las posibles interrelaciones de todas las instancias para el bienestar de los recién nacidos prematuros. La participación de la Sociedad Mexicana de Oftalmología ha sido muy activa, ya que desde hace más de 10 años se creó el grupo ROP México, en el cual todos los oftalmólogos que trabajamos en un hospital donde nacen niños, quisimos agruparnos para conocer las necesidades de nuestros centros de trabajo y modificar las políticas para crear programas de impacto nacional. Desde 2007 se han organizado talleres, el primero en la ciudad de Guadalajara y el segundo en la ciudad de México en las instalaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, para los cuales fueron invitados la Secretaría de Salud, neonatólogos, enfermeras con especialidad en Neonatología, oftalmólogos con experiencia en el manejo de láser para el tratamiento de estos pacientes, los cuales fueron muy enriquecedores y crearon lazos fuertes entre las diferentes instituciones que fueron representadas, e hicimos consciencia de la necesidad de la difusión del lineamiento

técnico para la detección y manejo de la retinopatía del prematuro. Ello sirvió como antecedente para lograr convencer a los legisladores y poder modificar la Ley General de Salud en el mencionado artículo. Con todo lo anterior, queda más que claro que un grupo de especialistas pueden tomar el liderazgo para cambiar políticas nacionales en beneficio del control y tratamiento de patologías que se pueden prevenir si se realiza en forma coordinada.

Presentación de la versión en inglés del libro Retinopatía del Prematuro, grupo ROP México. Septiembre de 2017.

Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez

Médico Cirujano y Partero, Escuela Superior de Medicina IPN. Especialidad en Oftalmología Instituto Barraquer de Barcelona. Cátedra de Cirugía Ocular de la Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España. Profesor Titular en el Curso de Especialización en Oftalmología CMN20N ISSSTE. Académico Titular Academia Mexicana de Cirugía Junio 20- 2000. Miembro de la Sociedad Médica CMN20N. Reconocimiento por labor docente en los cursos 1991-92, 1992-93, 1998-99 para Residentes de Oftalmología en el Centro Hospitalario 20 de Noviembre. Premio de Estímulos a la Eficiencia y Calidad a Favor del Personal Médico del Distrito Federal 2002. Presidente de la Asociación Mexicana de Retina 2004-05.Presidente de la Sociedad Médica CMN20N 2011-13. Presea Amalia Solórzano de Cárdenas a la Trayectoria Médica en el 75 Aniversario del IPN 2011. Premio Bienal FUNSALUD en Investigación en Oftalmología "José Santos" en Investigación en Oftalmología 2011. Premio Richard & Suzanne Troutman, Instituto Barraquer de Barcelona, España 2014. Presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología 2017. Miembro de diferentes asociaciones de la especialidad. Autor de 70 publicaciones en revistas indexadas, 6 capítulos de libros y 1 libro. Asesor de 18 tesis en Oftalmología. Asesor del Consejo Mexicano de Oftalmología 2016-18. Vice-presidente del Consejo Mexicano de Oftalmología 2018-2020.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Fedra Irazoque Palazuelos

Jefe del Servicio de Reumatología

Manejo de Artritis Reumatoide con la estrategia Treat to Target

El tratamiento de la artritis reumatoide con un objetivo o estrategia “Treat to Target” propone que la meta terapéutica debería ser la remisión clínica o alternativamente un estado de bajo nivel de actividad clínica, por lo que el reumatólogo debe medir y documentar la actividad de la enfemedad en cada visita y, si el paciente no ha alcanzado la meta deseada, hacer los ajustes terapéuticos para lograrla.

Beneficios demostrados Evidencias actuales apoyan que la estrategia tiene beneficios clínicos importantes comparada con el tratamiento médico habitual y utilizar un tratamiento protocolizado reporta mayores beneficios.

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, de etiología desconocida y naturaleza autoinmunitaria, que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones, provocando proceso inflamatorio crónico que afecta sobre todo al tejido sinovial de articulaciones diartrodiales.

n los casos típicos se expresa por afección poliarticular, inflamatoria, con tendencia a la simetría, con preferencia por las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, de curso variable; sin embargo las manifestaciones extraarticulares abarcan una gama amplia de signos y síntomas que afectan a diferentes órganos y aparatos1.

regiones del país, en donde se toma en cuenta la ciudad de México con una población total de 8,720,916 y con una prevalencia de 1% de la artritis reumatoide2,3.

Epidemiología

La artritis reumatoide condiciona una elevada morbilidad e incluso mortalidad, por lo que resulta fundamental un diagnóstico temprano, una estrecha monitorización, así como el inicio de tratamiento dirigido por objetivos.

La enfermedad afecta aproximadamente entre 0.5% a 1.5 % de la población mundial adulta y con aparición de nuevos casos en un rango de 20 a 50 por cada 100 000 habitantes al año, principalmente en mujeres. En México se cuenta con una prevalencia de 1.6% de pacientes con Artritis Reumatoide, de acuerdo a un estudio de 5 CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Existen elementos suficientes para concluir que la estrategia “Treat to Target” tiene especial utilidad en pacientes con artritis reumatoide temprana. Resalta la importancia de la medición de la actividad clínica en cada visita y el ajuste terapéutico protocolizado que se traducen en mejores desenlaces, clínicos, funcionales y radiológicos. Sin embargo, la mayoría de los estudios revisados se han desarrollado en pacientes con artritis reumatoide temprana; por lo que falta información para concluir si la estrategia “Treat to Target” con manejo protocolizado tendrá los mismos resultados en pacientes con artritis reumatoide establecida4,5. Por tanto, la evaluación de dicha estrategia en pacientes con artritis reumatoide establecida, nos permitirá determinar los beneficios clínicos, funcionales y radiológicos en esta población, con los subsecuentes beneficios a nivel individual e institucional. La difusión y aceptación de la estrategia, el análisis de los obstáculos, las estrategias para su implementación

y los alcances de la misma deberán revisarse periódicamente6. La estrategia “Treat to Target” en pacientes con artritis reumatoide establecida condiciona remisión o baja actividad. El cumplimiento de la estrategia “Treat to Target” (objetivo hacia el tratamiento) a través de un control estrecho, dirigida a mantener la remisión o baja actividad de la enfermedad, en pacientes con artritis reumatoide establecida, se traduce en una reducción de la morbilidad, incluyendo el daño articular y la discapacidad, así como la mortalidad asociada a ésta 7.

Objetivo Obtener remisión o baja actividad de la enfermedad a través de la estrategia “Treat to Target” en pacientes con artritis reumatoide establecida.

como la utilización de índices de actividad clínicos, sin realización de intervenciones en ninguno de ellos. Se compararon las frecuencias de las variables cualitativas, mediante prueba exacta de Fisher o chi cuadrada según corresponda. En este estudio se observaron de primera instancia las características demográficas, clínicas y serológicas de 300 pacientes con artritis reumatoide establecida, los cuales se agruparon en dos grupos aleatorizados: a 150 pacientes (50%) se les realizó una monitorización rutinaria de la actividad de la enfermedad cada 3 meses, y 150 pacientes (50%) llevaron una monitorización estrecha de la actividad de manera mensual.

Resultados De la población total, 90 pacientes (30%) fueron hombres y 210 pacientes (70%) mujeres; con una mediana de edad de 60 años. La clase funcional correspondió en su mayoría CF I con 190 pacientes (63.3%), 100 pacientes (33.3%) con clase funcional II; y 30 pacientes (3.3%) con clase funcional III. Cabe señalar que 200 pacientes (66.7%) presentaron comorbilidades asociadas, siendo las más prevalentes en orden de frecuencia: hipertensión arterial sistémica; osteoporosis y fibromialgia, respectivamente. Con respecto a la serología 270 pacientes (70%) reportaron factor reumatoide

Se ingresaron a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que se encontraban en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (sintéticos y/o biológicos); y únicamente se aleatorizaron en dos grupos para determinar la monitorización y el tiempo de seguimiento. -El grupo control consistió en 150 pacientes con monitorización clínica y paraclínica regular (cada tres meses). -El grupo de estudio consistió en 150 pacientes con monitorización clínica y paraclínica estrecha (cada mes). En ambos grupos se evaluó la respuesta a tratamiento. Se realizó una revisión de expediente y evaluación clínica integral con cada sujeto perteneciente a ambos grupos incluyendo conteo articular, determinación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR), así

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

positivo, y 160 (53%) presentaron positividad para anticuerpos anti-péptido citrulinados. Dentro del primer grupo aleatorizado, en el 80% de los pacientes (120) se utilizó terapia biológica en algún momento de la evolución sin que existiera diferencia significativa en la distribución y FARMEs asociado a FARMEb entre ambos grupos estudiados.

5) Is DAS28 an appropriate tool to assess remission in rheumatoid arthritis? Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, Sokka T. Ann. Rheum. Dis. 64(10), 1410–1413 (2005). 6) Treating rheumatoid arthritis to target: the patient version of the international recommendations. De Wit, Smolen, Van der Heijde D. Ann Rheum Dis. 2011; 70:891-5.

9) Disease flares in rheumatoid arthritis are associated with joint damage progression and disability:10-year results from the BeSt study. Markusse, Diven, et.al. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:232. 10) Treat-to-target as an approach in inflammatory arthritis. Smolen. Curr Opin Rheumatol 2016,28:297-302.

7) Treating RA to target: recommendations of international task force. Smolen , Aletaha, Bijlsma JW, et-al Ann Rheum Dis. 2010; 69:631-7.

11) Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Smolen, Breedvel, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:3-15.

8) Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Grigor C, Capell H, Stirling A et al. Lancet 364(9430), 263–269 (2004).

12) Optimisation of a treat-to-target approach in rheumatoid arthritis: strategies for the 3-month time point. Aletaha, Smolen, et.al. Ann Rheum Dis 2014;73:238-242.

Conclusiones Se observó que en ambos grupos se alcanzó la meta terapéutica de alcanzar remisión de la enfermedad y/o actividad baja de la enfermedad. Por lo tanto, la periodicidad de la monitorización en cada uno de los grupos no repercutió en el objetivo principal que fue obtener remisión o baja actividad de la enfermedad a través de la estrategia “Treat to Target”, en pacientes con artritis reumatoide establecida8,9,10. Existen elementos suficientes para concluir la estrategia “treat to target” tiene especial utilidad en pacientes con artritis reumatoide temprana. Resalta la importancia de la medición de la actividad clínica en cada visita y el ajuste terapéutico protocolizado que se traducen en mejores desenlaces, clínicos, funcionales y radiológicos. Sin embargo, la utilidad y beneficios de la estrategia “Treat to Target” se han desarrollado en estudios clínicos con pacientes con artritis reumatoide temprana en su mayoría. En este estudio se demuestra que el uso de dicha estrategia a través de un control estrecho permite el objetivo terapéutico de remisión y/o baja actividad en pacientes con artritis reumatoide establecida11,12. Bibliografía 1) Clinical aspects of rheumatoid arthritis; Ritu Khurana, Seth Mark Berney; Pathophysiology 12 (2005) 153–165. 2) Epidemiology of the Rheumatic Diseases in Mexico. A Study of 5 Regions Based on the COPCORD Methodology, ingris peláez-ballestas, luz helena sanin, josé moreno-montoya, josé alvarez-nemegyei, rubén burgos-vargas, mario garza-elizondo, jacqueline rodríguez-amado, maria-victoria goycochea-robles, marco madariaga, jorge zamudio, natalia santana and mario h. cardiel, J Rheumatol 2011;86;3-8. 3) Clinical disease activity assessments in rheumatoid arthritis. Salaffi F., Ciapetti A., Int. J. Clin. Rheumatol. (2013) 8(3), 347–360. 4) Assessing remission in clinical practice. Mierau M, Schoels M, Gonda G, Fuchs J, Aletaha D, Smolen JS. Rheumatology (Oxford) 46(6), 975–979 (2007). CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dra. Fedra Irazoque Palazuelos

Jefa del Servicio de Reumatología CMN20N 1996 a la fecha. Miembro de: Colegio de Reumatología, Sociedad Médica CMN20N, Sociedad Médica Hospital Ángeles Mocel, Sociedad Médica Grupo Ángeles, Liga Panamericana contra el Reumatismo. Profesor titular de Postgrado del Curso de Especialidad en Reumatología UNAM; de Pregrado de la especialidad Escuela Médico Naval, UNAM; asociado Universidad La Salle. Miembro del Comité Editorial de la Revista Reumatología Clínica. Expresidenta del Consejo Mexicano de Reumatología. Vocal del Comité de Investigación en Salud CMN20N a partir del 13 de julio de 2006. Vocal de la Coordinación de Medicina Especializada en la Sociedad Médica CMN20N 2007- 2009. Auditor Lider de Calidad en la Certificación del Colegio Mexicano de Reumatología, 2007. Participación en congresos nacionales e internacionales como profesor invitado y como participante en la presentación de más de 250 trabajos de investigación. 45 publicaciones en revistas indexadas y 16 capítulos en libros relacionados con la especialidad. Investigador principal de más de 50 estudios de investigación relacionados con medicamentos biológicos en Reumatología. Editora del libro Enfermedades reumáticas, cáncer y síndromes paraneoplásicos. Mc Graw Hill Interamericana, México, 2007.

Dr. Alejandro Alanís Vega

Jefe de la División de Medicina Crítica

Oportunidad en la atención del paciente en estado crítico

Esta División pertenece a la Coordinación de Medicina y tiene a su cargo las Unidades de Terapia Intensiva de adultos, Intermedia, Post quirúrgica y el área de Admisión Continua de adultos. Parte de mi labor consiste en gestionar recursos y representar a las jefaturas del área ante la directiva para lograr una mejor interactividad, interconexión con ellos, buscando lograr una eficiente utilización de los recursos para el beneficio de nuestros derechohabientes. Mi función principal es gestionar todos los procesos que existen en dichas áreas para tener mecanismos de mejora y propiciar una constante evolución.

ada área tiene su propia jefatura; sus titulares me comentan la situación que prevalece en su Servicio y conjuntamente hacemos planes estratégicos de mejora. Finalmente a través mío se pueden gestionar los recursos, tanto humanos como de biomédicos, que son todo lo referente a instrumental o equipo especializado, para así solicitarlo al área de compras o a los directivos, haciendo notar qué sucede en dicha área.

ISSSTE o de otros hospitales y que requieren de manejo especializado. El sistema se divide en niveles de atención de salud y éste es el último, cuando los otros no pueden resolver porque no hay recursos, no existe la especialidad o tecnología que se requiere, son derivados a este hospital.

Admisión Continua está creada para los Centros Médicos Nacionales, es la puerta de entrada para pacientes que solicitan atención, bajo la premisa de no rechazo. Pueden ser locales o foráneos, ya sea del

Atendemos urgencias reales y sentidas, hay mecanismos para determinar si es una urgencia real que amerite éste nivel de atención o de última especialización, o si se puedan atender en diferentes

hospitales porque la patología no es de una extrema urgencia ni requiere alta especialización en su manejo, siendo canalizados a los otros hospitales. Tenemos un equipo multidisciplinario, cuando se nos solicita el apoyo por parte de los demás Servicios para un paciente que está complicado, los médicos involucrados lo valoran y si encuentran que el paciente se va a beneficiar y es recuperable, se acepta Terapia Intensiva. Tenemos una ocupación de casi el 100%, con una mortalidad aproximada del 15%, que va acuerdo a los estándares internacionales. No tenemos una mortalidad más alta, pese a que tenemos las terapias abiertas a todas las especialidades que nos están solicitando el apoyo. En Unidades de Terapias Intensiva tenemos Cuidados Intensivos Adultos, que es abierta y de apoyo a todo el hospital para pacientes que requieren atención oportuna y eficaz para recuperar su estado de salud, sobre todo personas críticamente enfermas; cuenta con doce camas. Terapia Postquirúrgica cuenta con seis, está en el área de quirófanos y recibe pacientes de cirugías mayores, como de corazón abierto, neurocirugías, oncológicas grandes o post trasplantados que requieren cuidados multidisciplinarios. Terapia Intermedia cuenta con seis camas, equipo biomédico altamente especializado, médicos especialistas las 24 horas personal de Enfermería especializado los 365 días del año; se enfoca principalmente a pacientes post quirúrgicos de cirugía cardiovascular que, aunque graves, su agudeza no es tanta, estando de 24 a 48 horas en el área, pero estamos capacitados para atender alguna urgencia real si se presenta. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Todas estas áreas están dotadas del último equipo biomédico, monitoreo invasivo y no invasivo de última tecnología para mayor control de nuestros pacientes. Todas las enfermeras son especialistas en Terapia Intensiva y algunas tienen especialidades como en el área de trasplantes. Muchos de nuestros médicos no solo tienen la especialidad de Terapia Intensiva, sino otras altas especialidades: medicina neurocrítica, medicina ginecológica, cirugía cardiovascular, que nos diferencia de todas las demás terapias intensivas. Para dar información a los familiares se han modernizado recursos y hoy tenemos el área de puertos, donde se monitoriza el nombre del paciente, su estado de salud y médico que lo atiende, con eso logramos que el familiar esté en constante conocimiento de lo que pasa, sobre todo ahora que el ISSSTE ha entrado al programa de Hospital Abierto, con el que los familiares pueden estar con sus pacientes si el estado de salud de éstos lo permite. Esto ayuda al proceso de recuperación, ya está demostrado y éste es el primer sistema de salud en México que se ha unido al programa. Los métodos de admisión continua han cambiado. Es necesario revisar que existan todos los programas de operatividad por escrito en cada Servicio, donde estén los métodos o procesos y procedimientos respectivos. Cuando el paciente llega pasa al área de triage directamente para ser revisado por un médico.

si el paciente realmente viene grave pasa de inmediato al área de reanimación o, si viene con una patología aguda que requiera ser visto por un médico pasa al área de consultorios donde un médico se revisa ampliamente la patología y se determinan los pasos subsecuentes. Para casos de infarto contamos con la aplicación móvil AsISSSTE Infarto, donde el derechohabiente registra sus datos y, si tiene tiene dolor torácico o síntomas que hagan sospechar de infarto, activa la aplicación y ésta lo deriva al hospital más cercano, donde inmediatamente toda el área de Admisión Continua se prepara para dar respuesta a su llegada. Tenemos médicos líderes en dicho programa, les llega un aviso al celular de que se activó la alerta, va a llegar un paciente y así está preparado para recibirlo. El objetivo es que el paciente que llegue con dolor torácico en los primeros diez minutos pase a revisión médica, se le tome un electrocardiograma para saber si llega con un infarto agudo y se disponga lo necesario para su atención. Con este programa nos unimos a la red de hospitales, además de que somos un centro en el cual recibimos pacientes para cateterismo cardíaco. Entonces vienen pacientes tanto espontáneos como referidos de otros hospitales para el área de Hemodinamia con la cual contamos.

Antes de dar cualquier información el médico define si es una urgencia real que amerite hospitalización, categorizando en cinco colores según el estado de gravedad: por ejemplo rojo indica que requieren RCP y entran inmediatamente, sin la cuestión de trámites; aquel paciente que viene sólo por una gripe se le otorga atención pero los tiempos de espera son mayores.

La innovación de AsISSSTE Infarto permite la comunicación efectiva, rápida y oportuna, es la medida más importante que tenemos. También hay otra: cuando se va a trasladar a un paciente de otro hospital a éste, se nos avisa detalladamente sobre la patología y condiciones en que viene, para esperarlo preparados y tener todo el equipo necesario y las especialidades que se vayan a requerir.

El triage es para atenderlos de acuerdo a su gravedad y no conforme llegan. Una vez categorizados tenemos dos opciones:

La cuestión de la eficiencia es poder lograr mucho con lo poco que se tiene, con estándares altos en calidad y, sobre

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

todo, que sean replicable en todos los turnos, a toda hora los 365 días del año. Contamos, y no se escatima en ello, con tecnología de vanguardia, todo para el beneficio de nuestros derechohabientes. Detectar qué recursos se necesitan para cada área o cuáles son prioridad es algo complejo, pero se logra a través de la cuestión administrativa, creando proyectos administrativos o planes estratégicos y con un diagnóstico situacional de las áreas. Esto nos sirve para saber qué tipo de pacientes nos llegan, cuales son las patologías más frecuentes y dónde tenemos que eficientar recursos, para que las medidas sean resolutivas y de mejora permanente. Cada jefe tiene que hacer su diagnóstico de cómo está su Servicio, cuántos médicos tiene, cuántas camas y también se realizan censos en donde se sabe, por métodos estadísticos, qué patologías son las de mayor frecuencia. Eso nos ayuda a decidir cómo enfocamos recursos y esfuerzos para la mejor atención a este tipo de pacientes. Sobre los padecimientos están teniendo mayor demanda, al ser éste un centro resolutivo y de alta especialidad, indudablemente en primer lugar están los cardiológicos, por arriba del 30%, están dentro de las tres patologías que más se resuelven, seguidos por los padecimientos oncológicos y los trastornos metabólicos. Por el envejecimiento poblacional cada vez se ven más padecimientos crónico degenerativos; de hecho a futuro se dice que a diferencia de otros países que les ha costado dos siglos llegar a envejecer la población, en México en 50 años seremos una población vieja: la pirámide poblacional se ha invertido totalmente, actualmente la tasa de natalidad es menor que la de mortalidad.

recursos se destinan a este tipo de pacientes. Finalmente, respecto a nuestra participación en casos de desastres, el CMN20N se está consolidando al trabajar muy de la mano con Protección Civil, para crear un plan maestro para las emergencias externas, como sismos, incendios, derrumbes, y así estar preparados en caso de que se llegue a requerir, tener un hospital de recepción de pacientes. Se pudo lograr una eficientización de recursos disponibles, se toman medidas precautorias para saber la magnitud de lo que pase, ante cuestiones naturales nunca se sabe qué tipo de pacientes van a llegar ni cuántos, entonces tiene que haber un reordenamiento del área de Admisión Continua donde se transforma en área de Urgencias y triage para valorar a pacientes que se van a beneficiar de un manejo intensivo y determinar qué pacientes son o no recuperables. Se había actuado de manera empírica en anteriores eventos que ha habido, pero a partir del 7 y 19 de septiembre de 2017 hemos visto que se necesita la creación de un plan maestro de cómo se van a reorganizar las áreas de urgencia, cuáles van a ser las áreas de atención de pacientes y cómo se van organizar en Hospitalización para tener disponibilidad de camas en caso de que por la cantidad de ingresos así se requiera.

Dr. Alejandro Alanís Vega Jefe de la División de Medicina Crítica

Por ejemplo, los problemas renales son secundarios a enfermedades crónico degenerativas como diabetes o hipertensión arterial, que conforme vaya aumentando la expectativa de vida de nuestros pacientes es normal que se presenten como padecimientos adyacentes o complicaciones, por lo que cuestiones nefrológicas se van viendo más y gran parte de los

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Roberto Muratalla González

Coordinador de Servicios Modulares

Alta especialidad y técnicas innovadoras en la atención médica

El área coordina a tres Divisiones: Cardiocirugía con todas sus subespecialidades: Hemodinamia, Ecocardiografía, radiación cardiaca, Cardiopediatría, Cirugía Cardiovascular, Cirugía de Tórax, Neumología, Angiología y Cirugía Vascular. Otra División es Neurocienciencias, con Neurología clínica, Neurocirugía y Psiquiatría. La tercera División es Padecimientos Neoplásicos y Proliferativos con Oncología Médica, Oncología Quirúrgica, Radioterapia, Física Médica y Cuidados Paliativos.

acemos procedimientos de intervención cardiovascular por cateterismo, es decir sin cirugía abierta, iniciamos en 2015 el intervencionismo estructural con colocación de prótesis valvulares en posición aórtica sin esta necesidad de cirugía a corazón abierto, al igual que una serie de dispositivos para cuestiones valvulares o de estructura intracardiaca por cateterismo, lo cual permite una pronta recuperación del paciente, a diferencia de la cirugía abierta donde el paciente pasaba hasta una semana en Terapia Intensiva y una semana más en piso para recuperarse y eventualmente mandarse a casa. Electrofisiología atiende arritmias cardiacas y problemas de conducción cardíaca que requieren marcapasos o CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

procedimientos novedosos como crioablación para fibrilación auricular; mapeos electro anatómicos para visualizar la actividad eléctrica del corazón en 3D mediante catéteres intracardiacos que también pueden resolver arritmias cardíacas. Angiología y Cirugía Vascular atiende problemas vasculares por medio de cateterismo colocando prótesis en aorta para aislar aneurismas o disecciones que los pacientes puedan tener. Hay un programa para salvar pies diabéticos, ya que estos pacientes tienen problemas arteriales generalizados, por lo que tienen

infartos de miocardio o cerebrales, pero también alteraciones en los pies que terminan en su amputación de los mismos y es donde la Clínica de Rescate de Extremidades les apoya. En Cirugía de Tórax se incorporó también la cirugía robótica con el equipo Da Vinci, haciendo revascularizaciones miocárdicas y terapia vascular. La División tiene cursos de Cardiología Clínica, Cirugía Cardiovascular, Cardiología Intervencionista, Electrofisiología, Ecocardiografía, Cardiología Nuclear y pronto Rehabilitación Cardíaca. Para formar especialistas, Angiología y Cirugía Vascular tienen residencia y estamos por incorporar Cirugía de Tórax como curso académico. En la División de Padecimientos Neoplásicos y Proliferativos está Hematología; somos el único centro del ISSSTE donde se hace trasplante de médula ósea para algunos tipos de linfomas y leucemias en pacientes pediátricos o adultos. En la atención oncológica, de muy alta demanda, se da tratamiento con medicamentos quimioterápicos, donde tenemos los más novedosos, con posibilidades no sólo paliativas sino curativas, aunado a técnicas curativas y al Servicio de Radioterapia, parte complementaria para algunos tipos de cáncer. Tenemos Teleterapia y pronto se iniciará la braquiterapia, destinada a cánceres de tubo digestivo y ginecológicos. Se tiene el proyecto de iniciar Radiocirugía, dirigida a pacientes con tumores cerebrales de difícil acceso o de acceso imposible quirúrgico convencional, que haciendo reconstrucciones tridimensionales y una buena radiación, un rayo de radiación va directamente al tumor y lo destruya sin alterar las estructuras adyacentes. En Neurociencias destaca la cirugía de

columna en conjunto con un ortopedista: pacientes jóvenes con escoliosis se atienden aquí con cirugías muy complejas y con posibilidad de complicaciones importantes. También tenemos la Clínica de Epilepsia. En breve iniciará un programa similar a AsISSSTEe Infarto con un protocolo para atender infartos cerebrales, una causa de muerte cardiovascular poco atendida, donde a diferencia del infarto al corazón tenemos un tiempo más reducido para la atención y evitar que el paciente tenga secuelas. Es ResISSSTE Cerebro, estamos desarrollando el protocolo como un código para la atención del paciente tanto externo como hospitalizados, como pacientes oncológicos con problemas de coagulación o sobrecoagulación, o los que tienen enfermedad cardiovascular y riesgo de tener infarto cerebral. Cada División tiene un titular experto en el área: en Cardiocirugía está el Dr. Gómez Álvarez. Cardiólogo que a su vez coordina los Servicios a su cargo: Cardiología Clínica con el Dr. Trujillo, Ecocardiografía con el Dr. Ixcamparij, Cardiología Nuclear con la Dra. Puente, Cardiopediatría con el Dr. Humberto García, Angiología y Cirugía Vascular con el Dr. Rodríguez Trejo y Rehabilitación Cardiaca con el Dr. Lara, todos muy reconocidos y con mucha experiencia. Resolver los problemas y coordinar la cuestión asistencial y académica sería imposible sin su ayuda. En padecimientos neoplásicos y proliferativos está la Dra. Erazo, oncóloga médica que coordina Hematología, donde está la Dra. Alvarado; Oncología Clínica con la Dra. Cervantes; el Dr. Ramírez Heredia como jefe de Cirugía Oncológica; el Dr. Fernández Orozco en Radioterapia y en Física Médica. En Neurociencias el Dr. Cuauhtémoc Gil, neurocirujano, se encarga de coordinar sus tres jefaturas, donde está el Dr. Zárate como jefe de Neurocirugía; la Dra. Núñez en Neurología; el Dr. Hernández Salazar, neurocirujano y en Psiquiatría el Dr. Valencia, que junto con la Dra. Ochoa llevan el liderazgo para la atención psiquiátrica.

Un caso ejemplar Los médicos jóvenes se están nutriendo de esta experiencia y ya están

interactuando con grandes personalidades médicas del Centro Médico. Hemos logrado formar un gran grupo de trabajo y la aceptación generacional ya se brincó, al inicio sí costó trabajo, pero la aceptación ha sido buena y hemos trabajado mucho, impulsando cosas novedosas que es el extra que da el que gente joven con nuevas destrezas se sume a la experiencia que éstos maestros tienen en todos los rubros. Ejemplo de ello es un caso que involucró a dos de las Divisiones que coordino, Cardiología y Oncología. En marzo de 2015, cuando iniciamos con el programa de Intervencionismo Estructural, nos llegó de Sinaloa una paciente de 67 años con falla cardiaca muy severa secundaria a estenosis aórtica. Presentaba una condición llamada anasarca, donde está hinchado todo el cuerpo y refirió que llevaba un mes durmiendo sentada porque al acostarse se ahogaba. Se inició tratamiento con diuréticos para eliminar el volumen extra de agua que tenía y en una semana bajó diez kilos. Era una señora muy delgada, con una función del corazón deteriorada. Ésta se estima en porcentaje, que se llama FEVI y lo normal es que sea por arriba de 55%, menos de eso se dice que hay disfunción de bomba y menos de 35% se dice que es severa y ella tenía 20%. Al quitarle esta hinchazón se dejó ver en su mama derecha una tumoración del tamaño de un puño. Al cuestionarle al respecto, con toda tranquilidad dijo que lo tenía desde muy joven y había ido creciendo. De ninguna manera se veía que eso fuera normal, se le hizo una mastografía que dejó ver características que hicieron pensaron que era cáncer. Se pidió opinión a Oncología Quirúrgica, hicieron biopsia y resultó ser cáncer de mama. El tratamiento que proponía Oncología Quirúrgica era mastectomía más quimioterapia y radioterapia, pero CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

ganaron en años de trabajo. Pero al final no solamente somos administradores y lo que importa es el beneficio que damos al paciente. Nuestros procedimientos mínimamente invasivos hacen que la recuperación sea mucho más rápida y mucha gente que atendemos es todavía productiva.

muchísimo: la función del corazón se mejoró tras corregir el problema valvular y regresó a la normalidad. Volvimos a presentar el caso ante los oncólogos, también ellos discutieron y viendo las evidencias determinaron que le podrían hacer, un mes después, mastectomía bilateral radical, que la realizaron en mayo. Para octubre ya le estaban haciendo quimio y radioterapia con fines curativos y actualmente la paciente sigue viva, ya va a cumplir cuatro años y actualmente está con función cardiovascular normal, la válvula funciona bien y con cáncer de mama en remisión.

por la severidad de la cardiopatía se contraindicaba cualquiera de las tres opciones: no se podía hacer mastectomía porque con anestesia general en esa condición podría morir; no se le podía dar radiación por lo mismo ni quimioterapia porque hay medicamentos que dañan el corazón, entre ellos algunos que se requieren para el cáncer de mama. Por otro lado requería, una cirugía de corazón por la estenosis aórtica, era el tratamiento convencional en el hospital pero la dejaba fuera por tener cáncer activo y además de mama, porque se tendría que abrir el pecho y eso podría hacer que se diseminara el cáncer y aparte por el daño en el corazón ya era una cirugía prohibitiva: su disfunción del 20% hacía su cirugía ser de alto riesgo y que pudiera morir en el procedimiento. En ese mes iniciamos con el programa de TAVI y pese a tantas discusiones que tuvimos en las sesiones médicas entre los cardiólogos, finalmente le hicimos todo su protocolo para TAVI. Afortunadamente el cáncer solo estaba en una pequeña área, apareció otra lesión cancerosa en la otra mama pero no había metástasis pulmonares, hepáticas o cerebrales, que son las más comunes en cáncer de mama. La paciente durante el procedimiento se comportó bien, salió del mismo y mejoró CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Este caso es ejemplar del tratamiento multidisciplinario que se le puede dar a un paciente. Quizás si esa paciente hubiera llegado al hospital dos meses antes, hubiera muerto, porque antes de marzo no teníamos que ofrecerle más que enviarla a su casa porque quedaba fuera de cirugía cardiovascular y quedaba fuera de tratamiento oncológico. Gracias a que llegó esta nueva terapia al hospital pudimos darle otra nueva oportunidad.

Optimizando la atención Algo muy valioso en el ISSSTE es que contamos con recursos que permiten tener los mejores médicos, tratar al paciente como si se estuviera tratando en el mejor hospital del mundo, no solo por la capacidad médica, sino por los insumos, tenemos medicamentos, técnicas y procedimientos de punta. Todo es perfectible y por eso se pugna mucho.

Con estas técnicas logramos que la estancia en el hospital sea más corta y eso reduce gastos; el paciente se reincorpore a su trabajo más rápido y que no se gasta en incapacidades o pensiones, con lo que al final gastamos menos. Por ejemplo, anteriormente un marcapasos al ISSSTE le podía costar una cierta cantidad, pero debíamos esperar teniendo al paciente hospitalizado de diez a treinta días para poner el dispositivo; en el ISSSTE un paciente hospitalizado cuesta por día varios miles de pesos y, si lo multiplicamos por los treinta días de hospitalización esperando su marcapaso más los necesarios para su recuperación, el procedimiento, estudios, medicamentos y demás, la cifra se eleva de manera exorbitante. El optimizar esas cuestiones es muy valioso y realmente representa grandes ahorros a la institución, sin menoscabo en la calidad de la atención y la cobertura. La comunicación que debe haber entre la parte administrativa y la médica es muy importante, porque al paciente no se le puede negar algo que médicamente requiere, no podemos negarle el acceso una atención que salvará su vida y mejorará la calidad de ésta.

Dr. Roberto Muratalla González

El Dr. Merino ha impulsado mucho incluir más medicamentos, procedimientos, dispositivos y lo necesario para la mejor atención del derechohabiente.

Coordinador de Servicios Modulares

Y pese a que muchos de esos insumos son de un costo muy elevado, esta atención de primer orden da grandes ventajas al paciente y a nosotros en cuanto al cumplir nuestras metas y tener una buena relación costo-beneficio. Hablamos de procedimientos, dispositivos y medicamentos en diversas especialidades que por su costo serían prohibitivos para cualquier paciente, al grado de gastar en una semana lo que

Dr. Paul Mondragón Terán*

Coordinador de Investigación

Investigación traslacional:

secuenciación de exoma completo en tumores cerebrales de pacientes pediátricos

casos en niños menores de 20 años de edad y 4.61 por cada 100,000 casos en niños menores de 15 años de edad. En Europa, la incidencia es de 2.99 por cada 100,000 casos en infantes menores de 15 años2. Pero en México es el segundo tipo de cáncer más común hasta en un 9.4%; la máxima incidencia fue en el 2012, donde en los pacientes entre 0 y 4 años fue de 57.1%, de 5 a 9 años de 45.2%, entre 10 a 14 años de 38.2% y de 15 a 18 años de 27.5%1. Las causas de las neoplasias cerebrales no se conocen con precisión (en contraste con los tumores cerebrales del adulto) y la etiología de los tumores cerebrales infantiles se asocia más comúnmente con alteraciones genéticas específicas.

Actualmente la investigación de frontera está enfocada al desarrollo de Medicina Traslacional para impactar en un beneficio para nuestra derechohabiencia, buscando la generación de nuevas herramientas que permitan optimizar el diagnóstico y tratamiento, lo que finalmente tendrá un impacto al mejorar la calidad de vida.

a Dra. Alma Edith Benito (oncóloga pediatra) en colaboración con el Dr. Paul Mondragón Terán y la Dra. Mónica Escamilla Tilch de la Coordinación de Investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” han desarrollado investigación en el área de Medicina de precisión enfocada al área de Oncología pediátrica para la caracterización molecular de tumores cerebrales en pacientes pediátricos. Los tumores cerebrales infantiles son las neoplasias más frecuentes en niños después de las leucemias y constituyen aproximadamente de un 20 a 25% de todas las neoplasias malignas en pacientes pediátricos. Dentro de las neoplasias sólidas los tumores cerebrales son los más frecuentes; estos siguen siendo la principal causa de muerte asociada a cáncer en niños1. Los tipos más

prevalentes son los meduloblastomas, ependimomas y astrocitomas, los cuáles son clínica, histopatológica y genéticamente heterogéneos. La incidencia de los tumores del sistema nervioso central (SNC) en la infancia varía entre países, edad, el tipo y ubicación de los tumores. En USA se estima que aproximadamente el 8% de los tumores reportados en el Registro Central de Tumores Cerebrales de Estados Unidos (CBTRUS) ocurrieron en menores de 20 años; la incidencia es de 4.53 por cada 100,000

Hasta un 50% de neoplasias cerebrales infantiles se han relacionado con mutaciones germinales en genes específicos, aunque en la última década han existido avances significativos en la comprensión de algunos síndromes de predisposición genética asociada al desarrollo de tumores cerebrales en pacientes pediátricos, lo que ha contribuido a un mejor diagnóstico, elaboración de protocolos de vigilancia e incluso el diseño de nuevas terapias3,4. Además de los síndromes genéticos con predisposición para el desarrollo de tumores del SNC, existe una alta probabilidad de que la génesis del tumor cerebral sea una consecuencia de fenómenos heredados, adquiridos y epigenéticos5, con lo cual se ha propuesto que una detección temprana y oportuna puede contribuir a mejorar el pronóstico, reducir duración y costos de tratamientos, disminuir la cantidad y la severidad de las secuelas, con lo que se produce una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, de sus familias y de la sociedad6. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

De tal forma, el desarrollo de la Medicina de precisión en el área de Oncología, a través de la integración de los datos clínicos, anatomopatológicos y moleculares, nos permite obtener un conocimiento más profundo del perfil biológico tumoral de cada paciente; en este contexto ha sido fundamental la implementación de las nuevas tecnologías de secuenciación en la práctica clínica, como la secuenciación del exoma

completo (WES)7-9 de tal manera que la correcta interpretación de los cambios moleculares detectados mediante estas técnicas es clave para su adecuado uso en la práctica clínica. Debido a lo anterior y como única estrategia planteada a nivel nacional, actualmente se realiza un protocolo de investigación para la caracterización molecular de tumores cerebrales en pacientes pediátricos desarrollado en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. En este estudio se colectan datos clínicos de pacientes pediátricos con tumores cerebrales como género, edad, diagnóstico, histología, estadio de la enfermedad, tratamiento recibido, estado actual de la enfermedad y sobrevida.

Cada una de estas variables se correlaciona con los datos obtenidos de la secuenciación de exoma completo (WES) de muestras de los tumores cerebrales. Lo anterior finalmente impactará en el desarrollo de “Medicina de precisión” para la derechohabiencia del ISSSTE, ya que contribuirá al conocimiento de los aspectos moleculares que permitan un mejor entendimiento del comportamiento biológico y predecir su posible evolución. Adicionalmente, estos resultados podrían ayudar a realizar decisiones terapéuticas en casos complejos y para los cuales aún no exista un tratamiento específico. Al ser un estudio multicéntrico, hasta el momento se han caracterizado 12 muestras de pacientes, de las cuales el 90% son de pacientes atendidos en el CMN20N, las otras muestras son de Hospitales Regionales del ISSSTE. De estas muestras se determinó a partir del estudio histopatológico que cuatro son meduloblastomas, cuatro astrocitomas, dos craneofaringiomas y cuatro ependimomas. A través del análisis de secuenciación de exoma completo (WES) se determinó que cada muestra posee diez genes específicos que muestran un mayor número de variantes (Tabla 1), lo que podría indicarnos que cada tipo tumoral tiene una firma genética característica, lo cual se asocia no solo a proliferación y desarrollo tumoral, sino también a respuesta al tratamiento. Por otro lado, al hacer el análisis bioinformático de las muestras en conjunto, se observó que existen 10 genes que contien el mayor número de variables, entre los que se encuentran MUC16, MUC3A, ZNF717, TTN, OBSCN,

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

CCDC168, AHNAK2, FSIP2, DNAH14 y GPRIN2 (Figura 1); estos genes no han sido descritos antes en estudios realizados en otras poblaciones10-13. Las variantes genéticas descritas las podemos caracterizar como: 1) polimorfismos de nucleótido simple (SNP, del inglés single nucleotide polymorphisms) y no se identificarón inserciones o delesiones en la secuencia de nucleótidos (Figiura 2-A); 2) más del 50% de las variantes son “transiciones” -una base pirimidica por otra pirimidica- donde el cambio es de timina por citosina (T>C) y citosina por timina (C>T) (Figura 2-B), por lo que los SNPs son del tipo “Missense Mutation” o “No sinónimos”, lo que implica que el codón afectado codifica para un aminoácido distinto al original, lo que afecta a la secuencia de la proteína y por tanto su función (Figura 2-C). A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, en México no se han realizado estudios asociados a la caracterización molecular de tumores de sistema nervioso central en pacientes pediátricos, sumado a que la mayoría de los diagnósticos y tratamientos están basados en los estudios en adultos, a pesar de que se sabe que las conductas clínica, histopatológica, radiológica, terapéutica y pronóstica de los tumores se comportan de manera distinta. Asimismo, los paneles actuales para la tipificación genética de diagnóstico y tratamiento están basados en la experiencia que se tiene en los tumores de pacientes adultos, y en escasos reportes de estudios en niños. Por lo tanto, continuar con este estudio nos dará las herramientas necesarias para determinar la firma molecular en los pacientes pediátricos mexicanos mestizos. Pero además no solo contribuirá a un diagnóstico y tratamiento más específico sino que impactará de forma importante en la calidad de vida de nuestros pacientes; asimismo, a futuro podremos desarrollar paneles específicos de pruebas rápidas para nuestra población, para un diagnóstico molecular temprano

que permita diseñar estrategias terapéuticas vanguardistas. Este trabajo se desarrolla bajo la colaboración interinstitucional de Servicios como Oncología Pediátrica, Neurocirugía, Investigación y Genética, rompiendo así la barrera que por mucho tiempo ha separado la investigación básica de la investigación clínica, generando fortaleza en colaboración de investigación y sobre todo afianzando el trabajo común para el beneficio de los pacientes, de la sociedad y de nuestro país.

2014;46(7):726-730. 11. Parson, D.W., Roy A., Yang Y., et al. Diagnostic Yield of Clinical Tumor and Germline Whole-Exome Sequencing for Children With Solid Tumors. AMA Oncol. 2016;2(5):616-624. 12. Cryan J. B., HaidarS., Ramkissoon L. A., et al. Clinical multiplexed exome sequencing distinguishes adult oligodendroglial neoplasms from astrocytic and mixed lineage gliomas. Oncotarget. 2014;5(18):8083-8092. 13. Harmanci A. S., Youngblood M. W., Clark V. E., et al. Integrated genomic analyses of de novo pathways underlying atypical meningiomas. Nature Communications. 2016;8:1-14.

Referencias bibliográficas 1. Gupta S, Rivera R, Ribeiro RC, Howard SC. Pediatric oncology as the next global child health priority: the need for national childhood cancer strategies in low and middleincome countries. PLoS Med. 2014; 11 (6): e1001656. 2. Crawford J. Childhood Brain Tumors. Pediatrics in Review 2013; 34;63 3. Bauchet L, Rigau V, Mathieu-Daudé H, et al. J Neurooncol. Clinical epidemiology for childhood primary central nervous system tumors. 2009;92:87–98. 4. Villani A, Malkin D, Tabori U. Syndromes Predisposing to Pediatric Central Nervous System Tumors: Lessons Learned and New Promises. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12:153–164. 5. David N. Louis, Arie Perry. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131:803–820. 6. Diagnóstico, Tratamiento inicial y Prevención de los Tumores Cerebrales Infantiles en el Primer y Segundo Nivel de Atención. México: Secretaria de Salud; 2008. 7. Calabria I, Pedrola L, Berlanga P, et al. The new challenge in oncology: Next-generation sequencing and its application in precision medicine. An Pediatr. 2016;85(5):273.e1-273.e7. 8. Schleiermacher G, Javanmardi N, Bernard V, et al. Emergence of new ALK mutations at relapse of neuroblastoma. J Clin Oncol. 2014;32:2727-2734. 9. Vogelstein B., Papadopoulos N., Velculescu V.E., et al. Cancer genome landscapes. Science. 2013;339(6127):1546-1558. 10. Zhang L., Chen L. H., Wan H., et al. Exome sequencing identifies somatic gain-of-function PPM1D mutations in brainstem gliomas. Nat Genet.

Dra. Alma Edith Benito Reséndiz. Oncólogo Pediatra adscrita al Servicio de Pediatría del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Ha desarrollado diversos protocolos de investigación relacionados a Oncopediatría.

Dra. Mónica Escamilla Tilch. Investigadora Adscrita a Coordinación de Investigación. Realiza investigación en biomarcadores en inmunología y farmacogenómica. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores CONACyT SNI-1

Dr. Paul Mondragón Terán Maestría en Biotecnología por el Tecnológico de Monterrey Campus Monterrey y Doctorado en Ciencias (PhD) en Medicina Regenerativa por University College London – Reino Unido. Ha colaborado en centros de investigación en biotecnología (UNAM e ITESMMonterrey) y en la industria farmacéutica (Merck Sharp & Dohme). Su área de investigación esta enfocada al uso de células troncales aplicadas a medicina regenerativa e ingeniería de tejidos. Las líneas celulares propuestas para esta investigación contemplan células troncales embrionarias de ratón para estudios básicos de diferenciación y desarrollo embrionario. Células troncales adultas con potencial aplicación en terapias de Medicina Regenerativa, y células troncales inducidas (iPSC) como modelo de estudio de enfermedades crónicas degenerativas especificas como la enfermedad de Parkinson. Actualmente es Coordinador de Investigación del CMN20N. *Coautores: Dra. Alma Edith Benito Reséndiz (Oncología Pediátrica), Mónica Escamilla Tilch (Laboratorio de inmunogenética y Nutrición), Mario Antonio Tellez Gonzalez (Laboratorio de Medicina Regenerativa e Ingeniería de Tejidos) CMN20N CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Miguel Arnoldo Farías Alarcón

Oncólogo Coordinador de Cirugía Robotica

Líderes en Cirugía Robótica

sus actividades, también puede haber más infecciones. El abordaje de cirugía laparoscópica y el del robot en la colocación de los trocares es igual, la única diferencia es que cuando tu colocas el robot, sus instrumentos son articulados, entonces tiene movimientos como mis manos, la diferencia de laparoscopía es que son movimientos rígidos, entonces así como sacas el trocar de la laparoscópica sacas el trocar del robot. Dependiendo del procedimiento es el número de trocares a utilizar y generalmente nosotros utilizamos de 12 y de 8 mm milímetros. Tienes que cerrar bien los orificios por donde pusiste los trocares para que no se formen hernias. Al principio los pacientes cuestionaban ¿cómo me va a operar un robot? Se les explica y entonces hay más procedimientos, casi 150 de ellos de Oncología.

La cirugía robótica se puede realizar en diversos procedimientos: abdominales, torácicos o en cabeza y cuello. Realmente es un abordaje laparoscópico asistido con consola en tercera dimensión, el robot Da Vinci. Sus ventajas son incisiones más pequeñas, menores riesgos de infección y de sangrado, mayor posibilidad de identificar las estructuras vasculares, nerviosas o de acuerdo al órgano a intervenir y la cirugía que vayas a hacer.

simismo, una mejor visualización, en tercera dimensión, alta definición y amplificando diez veces el tamaño de las estructuras. Cuando se quiere preservar algún nervio, vena, arteria, se identifican mucho mejor. Por otro lado, causa menos dolor y el tiempo de recuperación de los pacientes es más rápido, por ende el tiempo de incorporación a sus labores, los que son actualmente productivos, es por lo general en diez días.

Ventajas sobre la cirugía tradicional Por ejemplo, en cáncer ginecológico, cáncer de endometrio, las pacientes se van al día siguiente de operadas y la incorporación al trabajo varía de diez a quince días. Una cosa que estamos haciendo, muy importante, es que las pacientes que tienen cáncer de CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

endometrio son generalmente diabéticas, con obesidad, entonces esta técnica es ideal para ellas porque la cirugía viene siendo la misma por dentro, pero las heridas son pequeñas y el riesgo de infección es menor. Una herida infectada puede alargar los días hospitalarios y pospone la reincorporación a

Lo que más se opera aquí es cirugía bariátrica, luego oncología, en tercer lugar próstata y hay un plan de pacientes para trasplante renal de donador vivo, por eso se están entrenando con la finalidad de que el que sea donador se recupere rápido y tenga menos efectos secundarios.

ISSSTE, pionero en cirugía robótica El robot Da Vinci lo incorporó al ISSSTE en 2015 el Dr. Luis Ernesto Gallardo. Se capacitó a un grupo de médicos para hacer

cirugía robótica. Cuando llega el Dr. Merino y ve cómo los pacientes se beneficiaban con este sistema, cómo los días cama disminuían, decidió hacer un Servicio de Cirugía Robótica y, con la coordinación respectiva, se incrementó la productividad. Desde 2015 a la fecha hemos hecho 800 cirugías.

Los lunes se opera tórax y corazón, éste último por la Dra. Sol García y tórax el Dr. Gildardo Cortez; el martes es cirugía bariátrica con los Dres. Gaytán y Montoya; el miércoles cáncer de próstata con el Dr. Cortez Betancourt; el jueves Oncología, donde opero yo y los Dres. Olaya y Tenorio; y el viernes Ginecología con los Dres. Russ y Carreño.

adiestramiento de entre dos a cinco meses dependiendo de la calificación que va dando un simulador.

En las tardes o alternando operan los Dres. Zubieta y Cervantes de Cirugía General, con lo que hacemos entre en promedio 20 a 28 cirugías al mes, lo que nos proyecta como uno de los principales centros de cirugía robótica.

Con más del 95% pasan al siguiente nivel, que es con un cerdo y donde un médico y un técnico asesoran y evalúan cómo se haría un procedimiento determinado. Al regresar a su lugar de origen se les programan dos procedimientos quirúrgicos, con un evaluador experto en el robot y en el procedimiento coordinando la cirugía, quien otorga puntos dependiendo del desarrollo mostrado.

Además de nosotros, en cuanto a capacitación están el Hospital de Zumpango con un fellow avalado por la UNAM, así como los hospitales Ángeles del Pedregal, ABC, Español, Gea González, Hospital Militar, Hospital Naval.

Entrenamiento específico El entrenamiento es para cirujanos ya formados, que hacen un examen en línea luego de capacitarse en cuanto a conformación, utilización y puntos críticos del robot. Posteriormente hay un

Cuando se obtiene una constante mayor de 95% de efectividad se les envía al extranjero para una evaluación, ya sea en Colombia o en USA, mediante ejercicios de simulación.

Terminadas esas evaluaciones el evaluador expide un documento señalando si a ese médico le hacen falta otros cuatro procedimientos, asistido por algún médico, o si la capacitación que tuvo fue suficiente. A partir de ahí realizará entre 50 a 80 procedimientos no complicados, dependiendo la especialidad, y se convierte en un evaluador.

Difusión del conocimiento Uno de los objetivos que tiene el Dr. Merino y el grupo de Cirugía Robótica es que el CMN 20 de Noviembre sea un centro de entrenamiento a nivel nacional, que estén abiertas las puertas para todo médico que quiera aprender robot en el país. Al aumentar la productividad y haber más pacientes, el abordaje está al alcance de más médicos. Por ende se empezaron a realizar pláticas desde hace un año con gente del Hospital Zaragoza, de Guadalajara, Monterrey. Ya se incorporó un sistema Da Vinci en

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

el Hospital Zaragoza, con dos médicos entrenados aquí, y hay médicos del CMN20N que van a operar a dicho hospital. Mientras se capacitan más médicos del ahí, hay probabilidad para que Guadalajara o Monterrey tengan el Da Vinci. A nosotros ya nos llegó otro, el modelo XI, de mayor tecnología. Sólo el Hospital Naval tiene uno similar, pero nosotros somos el único Centro que contará con dos robots Da Vinci. Desarrollamos un plan de entrenamiento para 17 médicos en las especialidades de Urología, Trasplante Renal, que hará binomio con Urología explorando la posibilidad de hacer procedimientos de donador vivo vía robótica. Otro cirujano de tórax, tres oncólogos y cirujanos generales. La idea es operar con los dos robots todos los días y tener cubierta esta posibilidad. Hay ciertas indicaciones para poder operar a los pacientes que se beneficiarán del robot y para eso existen clínicas y comunidades funcionales, por ejemplo en Gineco Oncología la Dra. Ortega, jefe del área, decide quién va para mínima invasión o cirugía tradicional. En Urología hacen lo mismo, sesionando oncólogos y urólogos y para decidir qué paciente va a radiación, cirugía tradicional o robótica. Son pacientes ya estudiados, por ejemplo en cirugía bariátrica los ve Endocrinología, Psiquiatría, Cirugía General, Rayos X, Endoscopía. Hay pacientes que no pueden ser elegibles, por ejemplo quienes tienen hipertensión pulmonar o enfermedades concomitantes no son candidatos a un procedimiento quirúrgico, sea abierto, laparoscópico o robótico. Otro impedimento es por las posiciones que se utilizan para la cirugía de mínima invasión, sea robótica laparoscópica: la compresión que puede haber a nivel del diafragma y pulmonar se tiene que evaluar muy bien en pacientes cardiópatas o neumópatas, pacientes añosos, con hipertensión. Quien tenga una valoración preoperatoria que demuestre que está en condiciones óptimas para operarse, se puede operar CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

con robot, solo hay que ver que su capacidad respiratoria y cardiaca no le pongan en riesgo.

Estudios comparativos Con el robot no se participa en investigación, no es para experimentar sino algo que ya está documentado, que es un buen abordaje quirúrgico. Lo que sí estamos haciendo son estudios comparativos, por ejemplo en el área de Oncología, para valorar cuál es el beneficio en pacientes operados con

robot comparado con cirugía abierta y laparoscópica. Otro es sobre el impacto farmacoeconómico en cuanto cirugía abierta, laparoscópica y robótica, porque hay quienes dicen que la cirugía robótica es muy cara, pero en realidad tenemos que tomar en cuenta las ventajas que conlleva en cuanto a aumento de la productividad, seguridad y bienestar del paciente;

queremos hacer un comparativo real de cómo nos va. Ya se hizo una publicación de uno de los residentes como tesis de los primeros 17 casos que se hicieron de cirugía oncológica robótica en el hospital. El mantenimiento está a cargo del proveedor. La empresa que hace el robot se llama Intuitive y da mantenimiento preventivo y correctivo en una garantía

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

indefinida. El mantenimiento preventivo generalmente se hace cada dos meses y el correctivo cada cuatro o seis meses, dependiendo de cómo está funcionando el robot. Pero si llega a tener una falla el sistema, de forma permanente y las veces que se opere el robot hay un ingeniero de la empresa acompañándonos en la cirugía, pero también en la parte del entrenamiento.

Los próximos años

para que este proyecto siga, le echan muchas ganas. Y también van a apoyar al Zaragoza para que médicos de ese hospital se sigan capacitando por el simple hecho de tener el logo del ISSSTE y hay que reconocerles su esfuerzo, porque de aquí se van al Zaragoza, hacen dos cirugías, al otro día tienen una en este hospital.

Sin duda alguna, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado cuenta con cirujanos robóticos ampliamente reconocidos: tiene a uno de los mayores cirujanos en cirugía robótica en próstata, que es el Dr. Arias; al mayor cirujano en Oncología robótica que soy yo y al cirujano general entrenado más joven en todo Latinoamérica, el Dr. Zubieta, así como al Dr. Montoya que es el que más cirugías bariátricas por robot ha hecho, con ya más de 100 procedimientos con el Da Vinci. Vamos en primer lugar de productividad, superando al Hospital Militar y a los otros que mencioné en cuanto a número de cirugías robóticas. Se planea que próximamente sean doce cirugías a la semana con la incorporación del otro robot XI, y ya se están haciendo quirófanos especiales para el robot.

En el futuro, en ciertos padecimientos el robot sí puede desplazar a la cirugía abierta; a la cirugía laparoscópica todavía no tenemos estudios contundentes que lo digan. En Estados Unidos tienen más de 2,000 sistemas Da Vinci y en eso nos basamos: por ejemplo en pacientes obesas con cáncer de endometrio la cirugía asistida por robot ya sustituyó a la laparoscópica y por tanto a la abierta, pero en cáncer cervicouterino, por las características del padecimiento, los últimos artículos dicen que la cirugía de mínima invasión ya no es recomendada porque las recaídas son más rápidas. Son estudios recientes y debemos esperar, como pasó con la laparoscopia. Se trata de un abordaje quirúrgico por el cual se pueden hacer múltiples procedimientos de cabeza y cuello, de tórax y abdomen y creo que vamos a tener más robots Da Vinci en México. La cirugía robótica en el ISSSTE es gracias al apoyo de nuestras autoridades y localmente al Dr. Merino. Creo que todos los que operamos con el robot le agradecemos porque puede haber muchos cuestionamientos hacia el sistema Da Vinci para entrar a cirugía, pero cuando te pones a operar con él cambia tu forma de pensar.

Dr. Miguel Arnoldo Farías Alarcón

Médico egresado de la Facultad de Medicina Unidad Saltillo de la Universidad Autónoma de Coahuila. Cirujano oncólogo del CMN 20 de Noviembre del ISSSTE. Dentro de su trayectoria en esta institución ha sido jefe nacional de residentes del ISSSTE, médico adscrito al Servicio de Oncología Quirúrgica, jefe de Padecimientos Neoplásicos y Linfoproliferativos, Coordinador de Servicios Modulares del CMN20N como son Cardiocigirugía, Neurociencias y Padecimientos Neoplásicos. También fue jefe de Medicina Especializada del ISSSTE a nivel nacional y actual Coordinador de cirugías robóticas en el CMN20N. Miembro de la Sociedad Mexicana de Oncología SMeO y de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Distinción Especial por Apoyo a Desastres. Autor de diferentes artículos, incluyendo sobre el tema de Cirugía Robótica en Oncología.

A todos los cirujanos del CMN20N que están entrenados en robot deseo expresarles mi agradecimiento porque, CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Luis Padilla Sánchez

Jefe del Servicio de Cirugía Experimental

Enseñanza e Investigación en Cirugía Experimental

equipamiento, el recurso humano con parejas de investigadores y se obtuvo financiamiento por parte de todos los proveedores del nuevo Centro Médico. Por cuestiones reglamentarias esos recursos debieron entregarse a Finanzas del Instituto. Para tener a esos recursos creamos la Sociedad Mexicana de Investigación Biomédica, A. C. La gran ventaja que tenemos hoy en día es que ya existe la Fundación ISSSTE, eso va solucionando los problemas de

En 1993 se cierra el Centro Hospitalario durante dos años para convertirlo en Centro Médico Nacional. Todos los médicos del hospital tuvimos que irnos a diferentes Unidades hospitalarias. En m caso fue al Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM. En ese entonces el Dr. Javier Castellanos me nombró Subdirector de Enseñanza e Investigación a nivel nacional, con la tarea de organizar la nueva Unidad de Enseñanza e Investigación y amalgamar todo el conocimiento de los médicos que se fueron a distintos lugares.

a como Centro Médico Nacional 20 de Noviembre se reorganiza la Unidad de Enseñanza e Investigación tal y como son en los Institutos Nacionales de Salud, por lo que había que conseguir equipo médico, hacer laboratorios y sobre todo atraer a médicos que les interesara la investigación. En 1993 se publicó en Diario Oficial de la Federación que el nuevo CMN20N se tenía que parecer a un Instituto Nacional de Salud, privilegiando en 33% la asistencia médica, 33% la enseñanza y 33% la investigación. Previo al cierre las camas del hospital eran 1,500 y con la remodelación quedaron 384 camas y el número de médicos quedó igual, pero con la condición de dedicarse a proyectos de enseñanza investigación, privilegiando las cuatro áreas modulares que para ser

un Centro Médico de Alta Especialidad. El entonces director de la Facultad de medicina, Dr. Juan Ramón de la Fuente, nos alertó de que la ciencia moderna necesita laboratorios multidisciplinarios, abiertos, con equipos que se puedan compartir entre los diferentes investigadores y nos ayudó a diseñar el edificio. En el ISSSTE había médicos que estaban en la cabecera del enfermo peor que también tenían interés por hacer investigaciones. El Dr. de la Fuente propuso hacer parejas de investigadores ISSSTE-UNAM y eso empezó a funcionar maravillosamente. Ya teníamos el edificio,

El proyecto de la Unidad de Enseñanza e Investigación fue asesorado por un grupo de investigadores de la Facultad de Medicina de la UNAM, encabezados por su entonces director, Dr. Juan Ramón de la Fuente, quien propone la formación de "parejas de investigadores" con la participación de un investigador básico de la UNAM y un investigador clínico del ISSSTE. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

financiamiento para la investigación científica, porque si queremos que los médicos hagan medicina de calidad, basada en evidencia científica y tenerlos actualizados, la mejor forma es que hagan enseñanza e investigación. Hoy tenemos médicos que están en el Sistema Nacional de Investigadores, hay una gran productividad científica y

presentaciones en congresos nacionales e internacionales.

a formar parte del conocimiento médico establecido.

Hay éxitos, logros y aportaciones de mucha gente del hospital que ha logrado cosas interesantes, pero destaca un proyecto particular de Cirugía Experimental en animales y con simuladores, que tiene como finalidad entrenar a los cirujanos para que no causen yatrogenias en los pacientes.

Nuestros residentes saben que la angiogénesis puede resolver los problemas de isquemia en miembros inferiores, y también este proyecto lo está haciendo el Dr. Abel Archundia en el miocardio, con el Dr. José Luis Aceves, inyectando las mismas células para crear nuevos vasos sanguíneos en el corazón.

Otro es hacer investigación quirúrgica, un proyecto que ya lleva 26 años y es un trabajo relacionado con células troncales pluripotenciales de la médula ósea, es un proyecto que empezamos a hacer con animales y finalmente el Comité de Ética e Investigación nos autorizó en 2003 hacerlo en seres humanos. Lo hicimos en veinte pacientes del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular con excelentes resultados, ya que tienen riesgo de amputación de una pierna porque no tienen circulación arterial adecuada, la mayoría son diabéticos. Al propio paciente se le toman células de la médula ósea, que se sabe se pueden convertir en vasos sanguíneos y esas células, cultivadas y preparadas, se inyectan en los músculos de los pacientes, generando una angiogénesis, creación de nuevos vasos sanguíneos, evitando la amputación. En 2013 COFEPRIS nos autorizó el tratamiento como terapéutico consolidado, ya no como proyecto de investigación. La transición epidemiológica, el envejecimiento poblacional, factores ambientales y de otro tipo han influido para que se vaya modificando ciertos rubros en enseñanza e investigación cuando se considera que la hipótesis es real y funciona. Así, viene CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Otra línea ha sido la innovación tecnológica, toda vez que muchos de nuestros insumos debemos comprarlos en el extranjero. En México tenemos que buscar que los cirujanos, ayudados por los ingenieros biomédicos, diseñen aparatos o instrumentos para resolver problemas clínicos. Concretamente en Cirugía Experimental tenemos ya cuatro patentes: una pinza para las anastomosis vasculares, un tubolizador de músculos para inyectar las células troncales en los músculos isquémicos; así como dos dispositivos que ayudan durante la cirugía laparoscópica a evitar la posibilidad de hernias por trocar, tubos de 10 y 5 mm que perforan el peritoneo para introducir las pinzas de trabajo. Cuando el cierre quirúrgico no es adecuada se hacen hernias, donde se meten segmentos intestinales y producen obstrucción intestinal, por lo que ante esta problemática diseñamos un tapón de polipropileno y silastic, patentado por nosotros, que sella los orificios de trocar para evitar las hernias post operatorias. Hay estadísticas que dicen que aunque se haga muy bien el procedimiento, pueden presentarse. Aquí que se hace mucha cirugía bariátrica, donde la incidencia de estas hernias es grande. Para cerrar una hernia, tanto de pared abdominal como inguinal, ya cambió el concepto: antes cosíamos con muchos hilos, pero los numerosos agujeros al paso de los años, con un esfuerzo, podrían abrir la herida. Un cirujano de Miami demostró que hay que poner una malla arriba y una abajo al cerrar una hernia; con esa idea diseñamos este dispositivo, el oclupac, que entra plegado por el orificio del trocar, se posiciona, al tener “memoria” se abre recuperando su forma y cumpliendo su

función. Por fuera se puede fijar con cianocrilato o con una estrella de ácido poliláctico absorbible y finalmente anudar para cerrarlo. Y no solamente va a servir para evitar una hernia sino como hemostático, porque hay pacientes que sangran en el trocar. Hicimos experimentos en ratas y en cerdos para ver cuántas adherencias hacían. Compramos una impresora 3D en el Servicio de Cirugía Experimental y los trocares, que al ser metálicos no son absorbibles, ahora la vamos a hacer absorbibles con ácido poliláctico, que es un polímero biodegradable derivado del almidón. Los vamos a tener varias medidas, actualmente estamos experimentando este dispositivo con animales de laboratorio para ver en cuánto tiempo se reabsorbe. Y la otra patente que tiene el Servicio es un dispositivo disector endoscópico que tiene mango ácido poliláctico, aluminio y una punta disectora de poliéster algodón con un gel que se calienta, disuelve y raspa los tejidos, limpiándolos. No provoca sangrado y en los conductos que necesito engrapar durante una colecistectomía, el hecho de que sea negro evita que se pierdan pixeles en el monitor al visualizar el proceso. Si necesito coagular algo saco el disector y meto el coagulador. Con el robot Da Vinci puedes tener pinzas que disecan, que cortan y tener un trocar con un ayudante que meta un dispositivo como estos de forma tradicional, tú estás en la consola y el ayudante puede estar sobre el paciente. En este caso, el dispositivo es para procedimientos laparoscópios convencionales. Estas patentes son producto de Cirugía Experimental, el trasplante celular para hacer angiogénesis también es producto de nuestro laboratorio. Hay muchas cosas que se están haciendo en el Servicio de cirugía experimental y yo estoy hablando de lo mío, pero hay mucha gente que ha trabajado en cirugía experimental haciendo muchas cosas muy interesantes. En un congreso pasado me hicieron un homenaje inmerecido y la Dra. Ochoa, presidente de la Sociedan Médica del CMN20N habló de mi formación profesional como médico cirujano en la

Facultad de Medicina en la UNAM, mi época de estudiante cuando operábamos perros en mi casa, los cursos de cirugía que hemos dado en el hospital. Llevamos 42 años dando el curso de microcirugía vascular. Fui jefe de Cirugía Experimental de 1983 a 1993 antes de irme a San Fernando para crear la Unidad de Investigación y después fui también Subdirector Médico del Hospital, Subdirector de Enseñanza e Investigación y en el sexenio de Vicente Fox el Director General del ISSSTE me nombró Subdirector General Médico del Instituto, pero es un puesto que no es compatible con la investigación y regresé al hospital como director por cuatro años.

buena alimentación. Hay que tener en mente siempre que nosotros estamos vivos gracias a la investigación con animales, con descubrimientos que nos han salvado la vida. El investigador no es cruel, lo que deben prohibir son las corridas de toros, las peleas de perros y gallos, así como el maltrata a los animales en cualquier sitio.

Me pude haber jubilado en 2006 como Director, pero regresé a mi Servicio de Cirugía Experimental, porque es mi pasión, donde ya llevo doce años de esta mi segunda etapa. Hoy los experimentos ya no se pueden hacer con perros, solo con ratas, cerdos y conejos. Pero cuando una persona protectora de animales me cuestiona y confronta le digo que, para empezar no maltratamos a los animales, se maneja con un enorme respeto, se anestesian, y si no es algo de investigación se les sacrifica de inmediato para que no sufran, y si es de investigación se le dan analgésicos postoperatorios, una

Dr. Luis Padilla Sánchez Médico especialista en Cirugía General. Subdirector Nacional de Enseñanza e Investigación ISSSTE 19951998. Subdirector General Médico ISSSTE 2000-2001. Director del C.M.N. “20 de Noviembre” 2001-2005. Actualmente Jefe del Servicio de Cirugía Experimental. Profesor titular “B” por concurso de oposición, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina UNAM. Miembro emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Premio Nacional en Cirugía Vascular 1989 y 2004. 72 publicaciones nacionales e internacionales. Citation Index: 843 citas a publicaciones indexadas, a julio de 2017. 92 presentaciones en congresos nacionales e internacionales. 4 patentes de instrumental y dispositivos quirúrgicos. Youtube: 23 videos de procedimeintos quirúrgicos, con 21,663 visitas a julio de 2017. Miembro activo de 16 sociedades médico-científicas.

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. Félix Octavio Martínez Alcalá

Coordinador de Enseñanza

A la vanguardia en Enseñanza, para beneficio de los derechohabientes

de 534 m2 con dos secciones, la Unidad de Tecnologías de la Información y Comunicación en Medicina, en donde además de efectuar consultas en bases de datos virtuales, también se utiliza para recibir cursos a distancia. La productividad de enero a septiembre de este 2018 ha sido, en cuanto al número de usuarios de consultas bibliográficas digitales, de 6,728 y el total de artículos recuperados de 10,484. La otra sección está integrada por la Biblio-Hemeroteca Documental, con un acervo de 5,350 libros, publicaciones periódicas 2,026 y 5,585 tesis. El número de usuarios de enero a septiembre de este año, para consulta de libros, ha sido de 2,701 personas y de revistas 2,557.

El Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es una Unidad hospitalaria que cumple a satisfacción con la premisa de otorgar servicios médicos altamente especializados a sus derechohabientes.

omo parte de su labor de formación de recursos humanos en salud desarrolla actividades de enseñanza, educación continua e investigación aplicada, integrando de esta manera el modelo de asistencia-docenciainvestigación propio de una Unidad con estas características. La gestión de las actividades se realiza a través de una organización única en el Instituto,

ya que cuenta con una Subdirección de Enseñanza e Investigación y dos Coordinaciones: una de Enseñanza y otra de Investigación. Los espacios docentes disponibles están compuestos por un auditorio principal, una sala de seminarios, 5 aulas y, en fecha próxima, la capacidad se aumentará con 6 aulas adicionales, ubicadas en el edificio de Consulta Externa, recuperándose la capacidad instalada antes del sismo de agosto de 2017. Se cuenta con un Servicio de Información Biomédica, con registro vigente en la Secretaría de Educación Pública, en una superficie

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Es importante mencionar que este servicio que ofrece el CMN 20 de Noviembre desde 1962 es muy apreciado por los usuarios, no solamente adscritos al mismo, sino que acude personal de salud de otras Unidades médicas y, adicionalmente, se ofrece la consulta por vía digital a quienes están fuera de la Ciudad de México. Otra de las áreas que presta un apoyo permanente a todos los profesores, sociedades y en general a otros servicios del hospital es la de Diseño Gráfico y en donde además se imprimen todas las constancias de las actividades de educación médica continua y capacitación y se elabora el Boletín Bimestral de la Subdirección de Enseñanza e Investigación. Actualmente está en desarrollo un centro de enseñanza con base a simuladores, incluyendo el equipamiento necesario para el adiestramiento en cirugía robótica.

Oferta formativa En materia de enseñanza se puede destacar que por el número de cursos de posgrado, es la segunda sede del Sistema Nacional de Salud en el país. En este ciclo 2018-2019, se imparten 40 cursos de especialidad, en donde se encuentran inscritos 350 médicos residentes nacionales y 76 médicos no nacionales; doce de entrada directa: Anatomía Patológica, Anestesiología,

Genética Médica, Imagenología Diagnóstica y Terapéutica, Medicina de Rehabilitación, Oftalmología, Otorrinolaringología, Cabeza y Cuello, Pediatría, Psiquiatría, Radio-Oncología y una especialidad odontológica, la de Cirugía Máxilofacial.

Paliativa, Neurocirugía Funcional, Esterotaxia y Radiocirugía; Órbita, Párpados y Vías Lagrimales; Psiquiatría de Enlace, Radiología e Imagen de Mama y Procedimientos de Intervención; Reconstrucción mamaria; Rehabilitación Cardíaca y Trasplante Renal.

De entrada indirecta son 28: Alergia e Inmunología Clínica, Angiología y Cirugía Vascular, Biología de la Reproducción, Cardiología, Cardiología Pediátrica, Cirugía Cardiotoráxica, Cirugía Oncológica, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Dermatología, Endocrinología, Hematología, Hematología Pediátrica, Gastroenterología, Infectología, Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Medicina del Enfermo en Estado Crítico Pediátrico, Medicina Materno Fetal, Nefrología, Neonatología, Neurocirugía, Neurología, Neurofisiología Clínica, Neurología Pediátrica, Oncología Médica, Oncología Pediátrica, Reumatología, Urología y Urología Ginecológica.

Recientemente se han incorporado dos cursos más, el de Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria, con un enfoque dirigido a Cardiólogos y el de Nefrología de Trasplante.

También se llevan a cabo 29 cursos de posgrado de alta especialidad en Medicina, con 69 médicos especialistas nacionales y 17 no nacionales. Este rubro caracteriza el nivel de conocimientos de profundidad, que sólo es posible adquirir en Unidades que cuentan con infraestructura muy especializada y profesores altamente preparados.

La apertura que ha tenido el ISSSTE y en particular esta Unidad hospitalaria para recibir médicos de otras nacionalidades ha permitido proyectar a la Medicina mexicana en Centro y Sudamérica, principalmente.

Las que actualmente se ofertan son: Algología, Algología Intervencionista, Cardiología Intervencionista, Cardiología Intervencionista Pediátrica, Cardiología Nuclear, Cirugía Articular, Cirugía Bariátrica, Cirugía Cerebrovascular, Cirugía de Cráneo, Cirugía de Columna Vertebral, Cirugía de Retina y Vítreo, Ecocardiografía, Ecocardiografía Pediátrica, Electrofisiología Cardíaca, Endoscopía Digestiva y Respiratoria Pediátrica, Endoscopia Gastrointestinal, Cirugía Endoscópica Ginecológica, Enfermedades Tiroideas, Estrabismo, Fisiología Clínica del Ejercicio, Laringología y Fonocirugía, Medicina

100

Las instituciones educativas que otorgan el reconocimiento en el posgrado son la Facultad de Medicina de la UNAM, La Universidad Autónoma de Nuevo León y la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, con las que se mantiene una muy estrecha coordinación.

El área de posgrado se ve fortalecida además siendo sede de las maestrías en Ciencias de la Salud avalada por el Instituto Politécnico Nacional y

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

la maestría en Neuropsicología avalada por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Se cuenta también con campo en investigación para el cumplimiento de programas de doctorado.

alumnos y, para cumplir con este objetivo, se inició con la Facultad de Medicina de la UNAM la incorporación de un grupo del Programa de Alta Exigencia Académica (PAEA) y del Programa Combinado de Estudios en Medicina (PECEM).

Se realizan esfuerzos para incorporar el componente de calidad educativa en los cursos de especialización, a través del Programa Nacional de Posgrados de Calidad, auspiciado por el CONACYT. Hasta la fecha se encuentran registrados los cursos de Hematología Adultos, Psiquiatría Médica, Biología de la Reproducción, Cardiología Pediátrica, así cómo Cirugía Plástica y Reconstructiva.

Difusión del conocimiento, educación continua y capacitación

Amplio campo en Pregrado El apoyo a la formación de recursos humanos para la salud de pregrado se da en todos los niveles educativos, profesionales técnicos, bachillerato, licenciaturas de Medicina, Enfermería, Química, Ingeniería Biomédica, Dietología y Nutrición, Psicología, así como de Medicina Física y Rehabilitación. De enero a septiembre de 2017 se ha otorgado campo clínico a la Secretaría de Educación Pública, Instituto Politécnico Nacional, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, Universidad Panamericana, Universidad Westhill, Universidad Tominaga Nakamoto, Universidad del Valle de México, Secretaría de la Defensa, Secretaría de Marina, Universidad Iberoamericana, Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE y CONALEP. En total en el periodo mencionado se recibieron a 917 alumnos de pregrado y 61 para servicio social. El propósito en el nivel de pregrado es también mejorar el aprendizaje de los CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

La generación y difusión de conocimientos se desarrolla a través de un intenso programa de educación continua y capacitación, con acciones académicas coordinadas con diversas sociedades, asociaciones y con la propia sección sindical de este Centro Médico Nacional 20 de Noviembre; baste mencionar que de enero a septiembre de 2018 se impartieron 69 actividades de educación médica continua y capacitación, con un total de 1,798 horas y 4,229 asistentes. Las acciones de capacitación hacia todo el personal del propio Centro Médico se complementan con un Programa Anual de Capacitación, que cuenta con presupuesto autorizado por la Subdirección de Capacitación y Servicios Educativos del

ISSSTE y que permite orientar hacia el fortalecimiento de ejes específicos como capacitación pedagógica, calidad en la atención de servicios de salud, apoyo a los procesos jurídicos, financieros y técnico administrativos, así como sobre asuntos técnico operativos que involucran grupos de trabajadores, como fue el caso en este año del personal de Trabajo Social y del Servicio de Nutrición. Con todo lo mencionado anteriormente es claro que todas las actividades que se desarrollan en materia de enseñanza y capacitación, además de dar cumplimiento a compromisos establecidos con las instituciones educativas, constituyen un estímulo al personal para mantener la vigencia de los conocimientos, habilidades y destrezas y se favorece la prestación de servicios de salud con mejor calidad. Esta es una de las razones por las que se coordina el funcionamiento del Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño, participan en este año 76 médicos, 134 enfermeras, 3 odontólogos y personal de salud de otras 4 disciplinas (terapista, camillero, técnico radiólogo, cuyo objetivo es inducir a un proceso de mejoramiento continuo del desempeño, la productividad y la superación del personal; contribuir a mejorar los niveles de satisfacción de los usuarios y prestadores de los servicios de salud; impulsar el reconocimiento institucional al personal y estimular su participación en el mejoramiento de los servicios, representando con ello el beneficio directo de nuestros derechohabientes.

Dr. Félix Octavio Martínez Alcalá

Médico cirujano, Facultad de Medicina UNAM y posgrado en la especialidad de Ginecología y Obstetricia. 39 años de experiencia en la administración pública y en instituciones privadas relacionadas con la regulación de servicios de salud, docencia y gestión administrativa. SSA, Director de Educación de Posgrado y Educación Continua; Coordinador y Gerente de Investigación Clínica en Boehringer Ingelheim; Coordinador del Programa de Salud Reproductiva D.G. de Servicios de Salud DDF; Coordinador de Estudios en el área de Salud PFC; Consultor senior para el programa de mejoramiento de la calidad en hospitales privados en el Comité Nacional de Productividad e Innovación Tecnológica SS y SE; en el ISSSTE, jefe de Servicios de Enseñanza e Investigación de la Dirección Médica; Coordinador de Enseñanza e Investigación del HR “Lic. Adolfo López Mateos” y actualmente en la Coordinación de Enseñanza del CMN20N. Diplomados en Calidad y Certificación en Servicios Hospitalarios, UAM 2017; Bioética UNAM 2014; Administración Pública UNAM 2013; Enseñanza de la Medicina UNAM 2011; diplomado internacional en Gerencia y Economía de la Salud, Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social y la UAM 2009; diplomado en Economía de la Salud, Universidad Iberoamericana 2007.

101

Dras. Silvia García, Sofía L. Alcaraz Estrada, Luz Berenice López Hernández y Leticia Cortés Espinosa

Red de Investigación e Innovación en Medicina Genómica ISSSTE

Red de Medicina Genómica, un modelo de éxito

El ISSSTE como institución pública de salud en México ha sido pionera en Medicina Genómica del país: inició el desarrollo de esta área desde inicios del siglo XXI y se consolidó en la denominada Red de Investigación e Innovación de Medicina Genómica del ISSSTE en julio de 2017. En la red están incluidas cuatro Unidades del Instituto: Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Hospital Regional “1° de Octubre” y el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” de Zapopan, Jal.

sta red tiene una organización trasversal no lineal y se desarrolla en cuatro ejes: 1) Formación de recursos humanos; 2) Creación de bases de datos; 3) Rendición de cuentas y 4) Difusión y participación. Esta comunicación se centra en la participación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en este proyecto institucional. Los estudios pioneros sobre el ácido desoxirribonucleico (ADN) se remontan al siglo XIX, Johan Friedrich Miescher realizó experimentos en pus de vendas quirúrgicas desechadas y descubrió un nuevo componente celular localizado en el núcleo de los leucocitos que contenían grandes cantidades de fósforo y lo denominó nuclein (ácidos nucleicos), después se observó que se encontraba

102

el artículo "Estructura molecular de los ácidos nucleicos: Una estructura del ácido desoxirribonucleico", se propuso una solución simple y distinguida a la estructura del ADN. También proporcionó una perspectiva de cómo las instrucciones genéticas pasan de una generación a la siguiente. El avance de la Medicina ha sido vertiginoso en las últimas décadas en todas sus disciplinas, lo cual ha permitido incrementar ostensiblemente la esperanza de vida de las personas; también ha proporcionado estrategias preventivas más eficientes y herramientas para mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Las diferentes ramas de la Medicina han incrementado su acervo en conocimiento y tecnología y en la inclusión de nuevas disciplinas como respuesta a nuevos conocimientos y a sus aplicaciones, como es el caso de la Medicina Genómica, que fue la respuesta a los avances en tecnologías de nueva generación para estudiar el ADN que hicieron posible prever diferentes contextos en los cuales conocimientos

en todas las células. Posteriormente se demostró que los ácidos nucleicos eran un componente característico de todos los núcleos de las células. Albrecht Kossel descubrió que los ácidos nucleicos poseían una parte proteica y otra no proteica, también demostró que los ácidos nucleicos contienen hidratos de carbono y compuestos de nitrógeno: dos purinas bicíclicas, guanina (G) y adenina (A); y las pirimidinas monocíclicas, timina (T), citosina (C) y uracilo (U). Kossel recibió el Premio Nobel en 1910. A mediados del siglo XX a partir de datos de difracción de rayos X recogidos por Rosalind Franklin, seguido por James D. Watson y Francis Crick, propusieron la estructura de doble hélice del ácido desoxirribonucleico (ADN). En CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

genómicos podrían ser usados para mejorar el cuidado de la salud. Tiene como propósito identificar las variaciones en el ADN de cada persona con la finalidad de reconocer la predisposición a enfermedades y a partir de ese conocimiento establecer una atención médica orientada a evitar o retrasar la aparición de la enfermedad, disminuir complicaciones y secuelas, mejorando el cuidado de la salud a través de una práctica médica más precisa, predictiva, preventiva y participativa. Esta disciplina llegó como una necesidad obligada a la Genética clínica que tradicionalmente se ocupaba de la evaluación clínica, asesoramiento o consejo genético, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades de base genética, visión que se amplió de manera inconmensurable.

finales de la primera década del siglo ya existían cuatro Unidades equipadas y adecuadas para el estudio formal de la Medicina Genómica en el Instituto; en virtud del estatus jurídico normativo y organizacional del ISSSTE fue y ha sido el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” donde estas actividades han sido lideradas; cabe mencionar que en el escenario nacional el Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN) es fundado en 2004.

La Red de Investigación e Innovación Medicina Genómica del ISSSTE Esta red se formalizó el 10 de julio de 2017 en una solemne ceremonia realizada en el auditorio del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” presidida por el Secretario de Salud, Dr. José Narro

La Medicina del siglo XXI no se concibe sin los conocimientos que nos ofrece la Medicina Genómica: ahora se pueden diseñar tratamientos oncológicos acordes a la expresión molecular particular de ciertos tumores, tener pronósticos muy acertados en virtud a la expresión o no de moléculas.

2) Creación de Bases de datos públicas y accesibles bajo el auspicio y reconocimiento de instituciones internacionales. En este sentido el ISSSTE, representado por el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, cuenta con la responsabilidad de la administración del Nodo Mexicano del Varioma Humano.

4) La Difusión de los avances científicos de la red tanto para público en general a través de entrevistas, publicaciones, etcétera, como de manera formal a la comunidad científica a través de presentaciones en foros acreditados y publicaciones en revistas indizadas en Journal Citaiton Report y, por otro lado, participación en convocatorias CienciaSociedad de todos y cada uno de los responsables de esta red.

ISSSTE, pionero en Medicina Genómica

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

1) Formación de recursos humanos altamente calificados para dar respuestas a nuestra institución en el manejo y desarrollo de infraestructura y tecnología, adicionalmente generar cursos de capacitación de alto nivel en el ámbito de la secuencian masiva, por lo que en 2017 se realizó exitosamente el curso 3GBTest con la presencia y aval del Consorcio Interaccional de Nodo del Varioma Humano, evento realizado por primera vez fuera de Europa.

3) Rendición de cuentas con el propósito de que los ejes de desarrollo de la Red estén alienados con las necesidades de salud de la institución, y finalmente

El panorama de las leucemias también se ha modificado a partir del mejor conocimiento del comportamiento molecular de las células neoplásicas. Las bondades de la Medicina Genómica se pueden observar en todas las áreas de la Medicina actual.

El ISSSTE ha sido pionero en muchas áreas de la Medicina en diferentes momentos históricos: desde los albores del siglo XXI se iniciaron los primeros esfuerzos para la consolidación de la Medicina Genómica en la institución; para

Robles y el entonces Director del ISSSTE, Lic. José Reyes Baeza Terrazas. Esta red se consolidó en cuatro ejes de desarrollo:

Principales líneas de investigación

Curso 3GBTest 2017

El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” aporta a esta red cuatro laboratorios donde ex profeso se realizan actividades de Medicina Genómica, desarrollando investigaciones en

103

enfermedades bacterianas y virales, cáncer (mama, próstata y ovario), estudios moleculares en enfermedades neuropsiquiátricas como Alzheimer, Parkinson, enfermedades neurológicas mediadas inmunológicamente, canalopatías, depresión mayor y adicciones; en salud reproductiva se está estudiando preclamsia y cáncer ginecológico y dentro de las llamadas “enfermedades huérfanas” las distrofinopatías y enfermedades neurológicas por tripletes.

de la investigación en Genómica desde su perfil profesional, que han aportado productos de aplicación para los enfermos a partir de las necesidades del médico y del paciente al laboratorio de Medicina Genómica y viceversa, lo que es conocido como Medicina Traslacional.

Esta amplia gama de aportaciones científicas para la Medicina Genómica en el ISSSTE y en México es posible por el perfil de los investigadores del Centro Médico involucrados en esta red que en su mayoría son miembros del Sistema Nacional de Investigadores y con un historial sólido en el abordaje

Una de las fortalezas de la Red de Investigación e Innovación Medicina Genómica del ISSSTE es que no se sustenta en un dirigente único sino en la suma de trabajo, esfuerzo y productos de todos y cada uno de sus integrantes, lo que permite un desarrollo transversal y no lineal y así se asegura que cada integrante tenga su propio ámbito de desarrollo siempre en concordancia con los objetivos vinculados a las necesidades institucionales y en comunión con la red. Este modelo se replica en todas la Unidades, pero siendo Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE la Unidad que lidera este esfuerzo institucional, este patrón es parteaguas en el trabajo científico y en el desarrollo de líneas de investigación, ya que pretendemos que esta red trasmine y trascienda por su importancia y aportaciones a la Medicina, pero particularmente a las personas sanas y enfermas de esta institución y del país.

Silvia García Médico Cirujano, Neuróloga C.M.N. "20 de Noviembre"/UNAM graduada con honores; certificación vigente del Consejo Mexicano de Neurología. Maestra en Ciencias por la Universidad Anáhuac; miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Jefe de Investigación Clínica (mayo 2016 a la fecha). Líneas de Investigación en Medicina Genómica: Enfermedades Neurodegenerativas, Neuromusculares y Neuroinflamatorias. Profesora de la Maestría en Ciencia Médicas con especialidad en Investigación Clínica del IPN (2014 a la fecha). Editora de cuatro libros de temas neurológicos; autora y coautora de artículos originales, de revisión, resúmenes, editoriales y capítulos en libros. Coeditora fundadora de la Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas (órgano oficial de difusión científica del ISSSTE); miembro del Comité editorial de la Revista Mexicana de Neurociencias (órgano de difusión de la Academia Mexicana de Neurología). Ponente en foros científicos nacionales e internacionales. En el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” se ha desempeñado como Jefa de la División de Neurociencias (2003-2007), Coordinadora de Investigación del C.M.N. "20 de Noviembre” (2007-2016); Profesora adjunta de los Cursos Universitarios de Neurología (1994-2000), Neurología Pediátrica (1996-1999) y Neurocirugía y Psiquiatría (1999-2015). Presidenta de la Comisión de Investigación del CMN "20 de Noviembre" (2003-2007).

Sofía Lizeth Alcaraz Estrada Facultad de Biología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Maestría y Doctorado en Ciencias realizados en el Departamento de Patología Experimental (ahora Departamento de Infectómica y Patogénesis Molecular) del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Estancia de dos años como parte del entrenamiento doctoral en el Departamento de Microbiología de la Universidad de Georgetown en la ciudad de Washington D.C., E.U.A. Adscrita al Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE como Jefa de División de Medicina Genómica. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Líneas de investigación: Comunicación extracelular en enfermedades infecciosas y en padecimientos crónicos.

Leticia Cortés Espinosa Médico Cirujano, Especialista en Ginecología y Obstetricia y en Biología de la Reproducción, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre"/UNAM; certificación vigente del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia A.C. Investigadora de tiempo completo en el C.M.N. "20 de Noviembre" adscrita al Servicio de Investigación Clínica. Líneas de Investigación en Medicina Genómica: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, Diagnóstico Molecular Prenatal, Participación en Medicina Translacional con énfasis en la capacitación con los médicos residentes. Ha sido profesora de pregrado y posgrado en la especialidad de Ginecología y Obstetricia. Jefa de Enseñanza e Investigación del H.G. “Tacuba” ISSSTE de 2011-2012. Jefe de Enseñanza de la Coordinación de Investigación en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE de 2014-2016 y Profesora titular de los Cursos de Investigación vinculados al POEM para residentes del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre“ (2014-2016). Varios artículos relativos a Medicina Genómica indizados en JCR.

104

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Dr. José Deveaux Homs

Jefe del Departamento de Planeación y Proyectos

Paradigma Eficacia Camas vs Quirófanos ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE UN HOSPITAL DE ESPECIALIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS PARA LA PLANEACIÓN DE EFICIENCIA Y PRODUCTIVIDAD.

forma se alcance el logro exitoso del objetivo y compromiso de incremento de productividad quirúrgica del CMN20N. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria; tiene un alto significado social, pues los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios y son los centros más costosos del sistema de salud, condicionado ello por la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar. Las tendencias más modernas de la atención sanitaria (la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”), abogan por que las prácticas médicas estén profundamente basadas en la evidencia científica de que realmente son las idóneas para cada caso. Sin embargo, estoy consciente de que la práctica de una medicina totalmente basada en la evidencia científica podría conducir a una deshumanización de la relación médico paciente, algo que tampoco debería considerarse deseable. Sólo el balance apropiado de intereses y concepciones dará lugar a la calidad óptima que, en buena lid, todos deseamos.

El presente artículo tiene por objeto brindar una visión analítica del uso eficaz de los indicadores tradicionales y actualmente utilizados para medir la calidad y la eficiencia de los servicios hospitalarios, las formas en que éstos se clasifican y la manera en que se aborda la difícil tarea de separar la parte de su valor, que se debe a las características de los pacientes, de la que realmente se debe a la calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria.

simismo, desarrollar una herramienta que permita a los líderes, gerentes y directivos de hospitales de especialidad médica y quirúrgica un diagnóstico claro de sus áreas de oportunidad.

censables y de esa forma poder soportar un compromiso de productividad significativamente mayor a la tendencia histórica de los servicios y de los hospital.

De igual manera, acciones para planear metas estratégicamente eficientes en las decisiones relacionadas con la operación y servicio, para la utilización de camasquirófanos, lograr una productividad eficiente, finalmente estrategias eficaces,

Aunado a ello, lograr desarrollar estrategias y definir procesos para ser eficaces alcanzando objetivos, con eficiencia implica que deberán utilizarse bien los recursos disponibles y que de esa

Lo anterior obliga a establecer el hecho de que cada vez es más relevante poner atención en los indicadores de desempeño, en desarrollar estrategias de eficiencia para poder disponer oportunamente de más camas CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

En los sistemas públicos como lo es el ISSSTE, el Estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. Actualmente la evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud.

105

Lograr estrategias y definir procesos para ser eficaces alcanzando objetivos, con eficiencia, implica que deberemos además utilizar bien los recursos. En lo personal prefiero la Hipótesis de Calidad como el resultado de la relación vital de Cantidad y Eficacia así como de Eficacia y Eficiencia. En el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE se está en constante búsqueda de Calidad con Eficiencia y se han definido las estrategias para desarrollar más productividad quirúrgica.

Estrategias para mejorar la eficiencia en uso de camas censables y quirófanos Estrategia 1.- Implementar procesos de ingresos y altas eficientes. Realizar los protocolos de los ingresos para programación de la cirugía en forma eficiente, es decir, ya con todos los estudios de laboratorio e imagenología, documentados ambulatoriamente por consulta externa antes de su internamiento hospitalario. Estrategia 2.- Controlar las infecciones hospitalarias. Intensificar la actividad de las Clínicas de Catéteres Intravenosos y de equipo de inhaloterapia, los cuales permiten supervisar así como cuidar todos y cada uno de ellos durante su utilización, previniendo la infección secundaria por el uso de éstos por tiempos prolongados. Estrategia 3. Desarrollar con los Servicios Quirúrgicos, la

implementación de la Clínicas de Cirugía Ambulatoria. Con la utilización de estas estrategias estaremos incidiendo en una productividad quirúrgica que pueda ser eficiente; prácticamente se puede duplicar la capacidad de eventos quirúrgicos anuales con las mismas camas censables quirúrgicas, con la eficiente utilización del recurso humano y de las áreas de recuperación así como quirófanos.

Conclusiones Las dos primeras estrategias impactan en disminuir los días hospital requeridos, con lo que se dispondrá de más camas utilizables en un periodo y que pueden proyectar hasta en un 40% de incremento la productividad y

106

utilización de quirófanos. La tercera de las estrategias incide en una utilización eficiente de los recursos, sin requerir camas censables, pudiendo incrementar 20 a 30 % el número de cirugías mensualmente, con los apoyos de los médicos especialistas quirúrgicos de baja complejidad como son Urología, Otorrinolaringología, Ortopedia entre otros. Esto se ha logrado por medio de la utilización de un Tablero de Análisis Eficiencia y Productividad quirúrgica diseñado, elaborado y evaluado por el Departamento de Planeación y Proyectos del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE. Hoy la dirección y gestión de Hospitales de Alta complejidad, exigen romper paradigmas y redefinir procesos, siempre viendo al paciente pero desarrollando proyectos de eficiencia, oportunidad, calidad y calidez.

Innovando por una Atención Médico Quirúrgica Eficaz, Oportuna y Cálidad. CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

Mtra. Ma. Dolores Arellanos Sesmas

Subdirectora de Administración y Finanzas

Multidisciplina en Salud: el proceso administrativo en la gestión hospitalaria

En el caso particular de este Centro Médico Nacional, establecer una fase de planeación organizada y debidamente fundamentada nos ha permitido llevar a cabo los procesos de adquisiciones y licitaciones buscando atender las necesidades más urgentes con los recursos finitos de un presupuesto que, si bien es considerable, no es suficiente. Asimismo, nos da la oportunidad de documentar la necesidad de capital humano especializado, así como de balancear los recursos disponibles a fin de atender todos los servicios en los diversos turnos laborales.

Es común referirse a la práctica multidisciplinaria en instituciones de salud, principalmente las que son de alta especialidad médica. Y resulta cotidiano observar en una unidad hospitalaria como el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre la concurrencia de diversas ramas de la Medicina en la atención, inclusive, de un solo paciente.

in embargo, la referencia a la multidisciplina que se aborda en esta ocasión es respecto del acto administrativo que sustenta la atención a la salud. Siendo una actividad adjetiva, la administración de los recursos para lograr la atención con calidad y calidez que reciben nuestros derechohabientes en el ISSSTE, requiere de esfuerzos coordinados y constantes para hacer que la acción sustantiva de procurar la salud llegue a tener resultados exitosos. En esta coordinación de esfuerzos, desde las áreas administrativas se gestan acciones que dan valor e impulso al acto médico y a la atención a la salud. Esta gestación transita a través de las distintas fases del proceso administrativo que cualquier organización desarrolla para alcanzar sus objetivos. Así, se da inicio con la etapa de la planeación, que requiere de la participación activa CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

de todos los actores involucrados en la atención médica. En esta etapa podemos referirnos a la detección de necesidades en cuanto a insumos médicos y materiales, capital humano, infraestructura, servicios, que permitan trazar una ruta adecuada, mediante la comunicación constante y efectiva del área médica y la administrativa, para hacer un ejercicio eficiente de los recursos con que se cuenta. Lo anterior, siempre alineado a los objetivos propios de la institución, a la misión y visión de la misma y a la práctica ética que reporta transparencia en la rendición de cuentas.

107

No hay que olvidar que planear también nos permite favorecer las acciones de capacitación, formación y profesionalización de médicos, enfermeras, paramédicos, personal administrativo y directivo, que en una unidad médica de alta especialidad como esta son indispensables.

Si bien la Junta de Gobierno es el principal espacio de coordinación, es importante mencionar otros mecanismos de conciliación multidisciplinaria como son los Comités y Subcomités en los que se toman decisiones de índole médica, con el apoyo sustancial del área administrativa y viceversa.

de sus colaboradores para brindar una atención de calidad a los pacientes que asisten a nuestro Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Ser líder no es una actividad sencilla. Mucho menos se da por la simple designación en un puesto o un nombramiento en el papel.

Construir y sostener una infraestructura de atención médica como es el CMN20N requiere sin duda de organizar lo ya planeado. Al hablar de infraestructura no sólo me refiero a lo material, sino también al enfoque social. La fase de organización dentro del proceso administrativo es el espacio ideal para la multidisciplinariedad. Es ideal porque es en este momento cuando todos los que participan de la gestión hospitalaria definen sus particulares aportaciones, sean en la rama médica, técnica, administrativa y directiva, y se establece de manera formalizada la delimitación de tramos de actuación y responsabilidad; esto da sustento a la construcción de una institución de salud firme.

No existe duda de que sólo mediante la toma de decisión articulada, en el ámbito del respeto a los tramos de responsabilidad que cada uno de los que integramos esta unidad médica de alta especialidad, es como ha sido posible seguir posicionándola como el centro médico de alta capacidad resolutiva para la derechohabiencia del ISSSTE.

Liderazgo implica asumir la gran responsabilidad de coadyuvar en los esfuerzos que realizan médicos, enfermeras, personal técnico y administrativo, y que se ven reflejados en la atención satisfactoria, sensible y dedicada a todos aquellos que se atienden en el hospital. Para poder cumplir a cabalidad con el papel de líder, se requiere contar con ciertas habilidades como son la conciliación y la negociación. También es importante que el líder se sepa comunicar y favorezca a la vez la

Organizar y construir en una coexistencia armónica basada en Códigos de Conducta y Ética y en políticas de Buen Trato, equidad y no discriminación, no sólo reporta a la firmeza de la unidad de salud, sino que también genera identidad y la consolida en la calidez de su servicio. Atendiendo a la etapa de organización, lo siguiente es buscar armonizar cada uno de los actos sustantivos y adjetivos que se desarrollan en este centro hospitalario. Esta armonización implica enlazar y unir esfuerzos individuales y hacerlos colectivos, para una atención médica de calidad.

Coordinación sin dirección es un binomio que puede observarse en los diversos ámbitos de nuestra realidad nacional. Es por ello que destaca la cuarta etapa del proceso administrativo que justamente se refiere a la capacidad directiva de quienes ocupan un espacio de mando. Si se asume que dirigir representa el acto de guiar y orientar, corresponde a los líderes de los servicios el conducir los esfuerzos

Corresponde una tercera etapa del proceso administrativo y es la coordinación, la cual se sirve de varias estrategias que abarcan todos los niveles de toma de decisión. De esta forma, a partir del máximo órgano de gobierno del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, que es la Junta de Gobierno, se establecen acciones de coordinación multidisciplinaria para la atención cotidiana y proyectos de innovación médica con tratamientos y tecnología de punta.

108

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE

comunicación entre su equipo de trabajo, dando voz a quien requiere ser escuchado y sensibilizando a los demás a sumarse a esa escucha. Un buen líder no impone su voluntad, busca validar las decisiones en la plena conciliación de voluntades. A pesar de lo anterior, no siempre es posible contar con ese tipo de liderazgos. Pero lo que sí se puede hacer es buscar que aquellos que se desempeñan como líderes se formen de manera adecuada para su función. De ahí la importancia de la formación permanente y la profesionalización del servidor público. El papel de líder sólo puede asumirlo quien tiene dominio. Dominio del puesto, de la función, del servicio donde se ubica, inclusive, dominio de la propia personalidad. Pocos líderes se dan por naturaleza. Si bien hay algunos que de forma innata tienen talento para liderar, todos necesitamos formarnos y prepararnos para asumir tal responsabilidad. Mucho es un esfuerzo de acompañamiento más que de protagonismo, de impulso a los demás más que de estar permanentemente al frente. A veces, un líder puede manifestar mucho mejor esa cualidad cuando quienes lo acompañan reflejan seguridad de actuación y empeño en el logro de resultados. No es posible hablar de liderazgo o del proceso de dirigir sin tomar en cuenta la alta carga valoral que esto representa. Apuntalar el liderazgo transita siempre por una práctica ética en el servicio, justo apoyada en los Códigos de Conducta que cada institución establece, adicionando la sensibilidad y buen trato que toda persona merece. Una parte importante tanto de la etapa de dirección como del propio liderazgo de las personas, recae en el ámbito del control. Controlar como fase del proceso administrativo permite verificar que todo suceda conforme a lo que está establecido y los ordenamientos dados. En el ámbito de control, la multidisciplinariedad también se ve reflejada, principalmente en los tramos de responsabilidad que cada uno tiene conforme al puesto y la función que desarrolla.

110

Todos estos tramos se ven concatenados unos con otros de forma que el engranaje que mueve a esta unidad le permita avanzar con una sinergia que rinda frutos de excelente atención tanto a los pacientes como también a sus trabajadores. Contar con mecanismos y herramientas de control permite validar, en cada una de las fases del proceso administrativo, lo que reporta a un buen ejercicio de los recursos. Y al respecto, se establecen esfuerzos arduos para documentar, desde el origen de cada gestión dentro del hospital, todo aquello que va a ser adquirido, licitado, ejercido, aplicado, ubicado y registrado. Esto es, desde el mínimo detalle de identificación del personal hasta las adquisiciones de insumos y servicios; desde el otorgamiento de una prestación hasta la validación de la formación de nuestros residentes y médicos en formación; desde la gestión médica de referencia a nuestro Centro Médico Nacional hasta la ubicación de un profesional de la salud, un técnico o un administrativo en un servicio que lo requiere.

nuestra actuación, implica establecer actuaciones multidisciplinarias con las áreas médicas y administrativas para documentar, registrar, dar seguimiento y consolidar toda aquella información que conlleve ejercicio de recursos públicos. Ser transparente en la práctica médica y administrativa es una constante que rige nuestro desempeño. La rendición de cuentas con transparencia, en tiempos de transición como el que vivimos actualmente, es lo que da valor al ejercicio de la función pública. Es nuestra herramienta de defensa y producto del desempeño. Es lo que permite seguir caminando la senda del servicio a los demás, en la conjunción de esfuerzos entre profesionales.

El control reporta a la rendición de cuentas. Hoy es prioridad establecer dicha acción con plena transparencia. Para ello, se verifican acciones de monitoreo constante tanto interno como externo de la actividad que se lleva a cabo en esta unidad. Contar con órganos fiscalizadores que en cualquier momento requieren de validar

CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE