LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA. by Liderazgo y Experiencia Médica

Colegio Nacional de NeurocirugĂa, A.C.

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Prólogo

n nombre de la Mesa Directiva del Colegio Nacional de Neurocirugía y de los asociados colegiados, es un privilegio presentar esta revista en el marco de las celebraciones del 3er Congreso Nacional “Tópicos Selectos de Neurocirugía 2019”. Por ello, nos decidimos a impulsar, en coordinación con los principales actores de la Neurocirugía y Neurociencias en México esta revista, que contiene un extenso número de casos, experiencias y el sentir de los profesionales médicos en nuestra especialidad. La Neurocirugía no debe tener límites académicos; las instituciones que se encargan principalmente del entrenamiento de residentes en Neurocirugía deben de ser hospitales donde la participación sea abierta e incluyente; la preparación del neurocirujano joven se debe promover intensamente, otorgándole espacios como este y participaciones en los congresos. No obstante y debido a la gran cantidad de información y temas, Una revista de 96 páginas no es suficiente para hablar de los líderes de la Neurocirugía en México; hacen falta muchas páginas para poder plasmar en papel y tinta lo aprendido a nuestros maestros: pericia, destreza, habilidades, experiencia, hasta lograr poner en práctica aquello que los ha llevado a ese liderazgo.

Es nuestra responsabilidad seguir sumando esfuerzos, promover la unidad para conseguir el máximo grado de calidad académica, sólo esto nos hará más fuertes y nos ayudará a obtener uno de nuestros más grandes retos en pleno siglo XXI: la dignificación de la profesión médica y de la práctica neuroquirúrgica. Se han tomado páginas para realizar un breve homenaje a uno de los grandes maestros de la Neurocirugía en México para que las nuevas generaciones también conozcan a los pilares mexicanos que trabajaron intensamente para dignificar la práctica médica, promover la academia y empoderar al médico desde todas las aristas posibles. Envío un agradecimiento a los familiares del Dr. José María Sánchez Cabrera por abrirnos sus recuerdos y permitirnos volver a vivir junto a ellos momentos memorables que pasamos junto al Gran Maestro. Esperamos se permitan leer lo plasmado en estas páginas, que este trabajo quede grabado en el tiempo como referencia del esfuerzo que realizamos y sea tomado por los médicos en preparacion como peldaño para escalar mucho más alto. Atentamente

Esta publicación llegará hasta los corazones de todos los que han plasmado sus casos controversiales o de éxito en estas páginas y habrá muchos otros que se identificarán con el sentir de los autores de este texto. Aprovecho estas líneas para enviar un fraternal saludo y agradecer a todos los neurocirujanos que nos dieron la confianza, la oportunidad de participar en la estructuración de esta publicación, que contrasta el vivir y quehacer diario de la Neurocirugía en México y sus hospitales, convertir la ciencia en un modo de vivir, y de compartir con nosotros cómo disfrutan y se apasionan de esta digna profesión.

Dr. Carlos Castillo Rangel, Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

Contenido 03 Prólogo 06 Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. Dr. Carlos Castillo Rangel, Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. 12 Homenaje al Dr. José María Sánchez Cabrera 14 Neurocirugía: Conocimiento, ética, pasión y humanismo en la atención médica Dr. Carlos Castillo Rangel 18 Tres casos de éxito en Neurocirugía en el Hospital General Balbuena de la Ciudad de México Dr. Celedonio Martínez Sánchez 21 Manejo mínimamente invasivo para la Enfermedad Vascular Cerebral Dr. Omar A. Pichardo Uribe 24 Tratamiento quirúrgico de la Neuralgia del trigémino Dr. Carlos Castillo Rangel, Dr. Sebastián Rodrigo Román González, Dr. Jaime Ordoñez Granja, Dr. Gabriel Herrera Armendáriz 28 Neurocirugía vascular y de base de cráneo Dr. Ricardo Ramírez Aguilar 30 Calidad y liderazgo de la Neurocirugía mexicana Dr. José Inocente Ariza Tapia 34 Colocación de la primera bomba intratecal de baclofeno institucional en México para el tratamiento de la espasticidad Dr. Carlos Castillo Rangel, Dr. Gabriel Herrera Armendáriz, Dr. Sebastián Rodrigo Román González, Dra. Monserrat Paredes 36 Hematoma epidural secundario a lesión del seno longitudinal superior Dra. Elizabeth Pérez Ramírez 39 Avances en Neurocirugía Oncológica y Columna Tumoral Dr. Gervith Reyes Soto 42 Impacto de la apertura del curso de subespecialidad en Neurocirugia, Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE Dr. Jaime Ordoñez Granja, Dra. Yarel A. Barba Ruiz Esparza, Dr. Carlos Castillo Rangel 46 Tratamiento de la cervicobraquialgia por técnica percutánea asistida con endoscopia Dr. Julián E. Soto Abraham

50 Clínica de Neurotraumatología, SC. Humanismo, Calidad y Excelencia Dr. Andrés Santos Chávez 54 Panorama actual de la Neurocirugía en México Dr. Basilio Fernández Alvarado 58 Manejo del Dolor Crónico Intratable en forma exitosa con colocación de Neuroestimulación Espinal Dra. Gema Castañeda Cisneros, Dr. César C. Cañedo Castañeda 61 Hospital Juárez de México, a la vanguardia en Neurocirugía Dr. Luis Delgado Reyes 64 Neurocirugía Pediátrica en el HP CMN SXXI, IMSS Dr. Gerardo Sánchez Rodríguez, Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes 68 HG CMN La Raza: Excelencia y vanguardia en Neurocirugía Pediátrica Dr. Antonio García Méndez 72 Neurocirugía en el Hospital General de México Dr. José Damián Carrillo-Ruiz

Directorio

Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico

Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)- •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año XI Número 50 Mayo de 2019 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Estado de México, C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

76 Neurocirugía en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Dr. Manuel Velasco Suárez" Dr. Juan Luis Gómez Amador 80 Neurocirugía en el CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Dr. Antonio Zárate Méndez 84 Trauma de columna. Experiencia en el Hospital General 450 de Durango Dr. Eduardo Díaz Juárez 88 Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares Dr. Antonio Ramiro Pérez-De la Torre 90 Miembros del CNNC en los estados de la república 94 Programa científico del Tercer Congreso Nacional “Tópicos Selectos de Neurocirugía” 2019

Agradecemos cordialmente el apoyo y participación del Dr. Jaime Ordoñez Granja, Dra. Laura Atzín Martínez Albarrán y Dr. Jahir Érick Rivera Velázquez para la realización de la presente edición.

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Layout editorial, contenidos, arte, ilustración diseño, edición, realización, producción: Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

Dr. Carlos Castillo R angel, Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. • Con autorización y registro ante la Dirección General De Profesiones; el día 1 de junio del 2018 en la ciudad de México. • Cumpliendo con los requisitos por la ley reglamentaria del articulo 5º constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones y su reglamento. con numero de registro F-458 El Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. representa a sus distinguidos miembros ante la Dirección General de Profesiones SEP. Nuestra labor es fomentar la cultura y relaciones con los Colegios similares en nuestro país o el extranjero, con la finalidad de intercambiar casos y experiencias de la especialidad. Una de nuestras grandes responsabilidades es mantenernos constantemente actualizados. Es un deber para con nuestros pacientes y para nuestra sociedad el tener la mejor preparación posible para enfrentar los desafíos que se nos presentan en la práctica medica moderna. Ha llegado momento de sumar esfuerzos, de tender manos y unir voluntades para superar todos los retos que nos impone la misma para mantener la atención médica de calidad.

n México brillan el conocimiento, el actuar maravilloso de los neurocirujanos. Hoy queremos transformar la manera de organizarnos como gremio, impulsar en el país la práctica neuroquirúrgica fortaleciendo al gremio bajo una organización que luche por recuperar los valores, derechos y darle la proteccion al neurocirujano que se encuentre vulnerable ante un conflicto.

Desde esta solidaridad de la profesión médica, el Colegio pretende y quiere dar a conocer la importancia de la cooperación en una sociedad globalizada, de mejorar las capacidades de la práctica neuroquirúrgica en los estados del país, respetando siempre esa diversidad que enriquece profundamente al colectivo médico y a la profesión, con todas las aristas culturles y epidemiolgicas que afectan a cada region del país. El Colegio tiene 4 pilares fundamentales para lograr la agenda que se ha colocado como prioridad que requiere el médico en la práctica diaria: 1) Tener una agenda de enlace con el Poder Legislativo para que puedan ser escuchadas las voces del gremio y se beneficie a la poblacion mexicana con las sugerencias que podrían realizar a las Comisiones de Salud de las Cámara de Diputados y de Senadores para que se escuche de la voz de quienes se enfrentan todos los días en las intituciones con la sobrecarga de trabajo, el escaso o inadecuado material para la atención. 2) Lograr la equidad entre los neurocirujanos mexicanos para que las 06

instituciones donde trabajan les retribuyan con el mismo esfuerzo, otorgándoles los recursos que requieren. 3) Generar academia y enseñanza mediante la organización de cursos y talleres locales en los estados y municipios del país al descentralizar los cursos que muchas veces solo se llevan a cabo en la zona metropolitana de la Ciudad de México. 4) Que los órganos colegiados pugnen por recobrar la confianza de la población, que nosotros seamos garantía ante la población de que el médico obra de buena fe, de ahí que el médico de inicio no sea visto con un grado de peligrosidad, ya que sería contradictorio con su interés y prioridad de generar en el paciente un sentimiento de confianza en su labor.

Dr. Celedonio Martínez Sánchez. Vicepresidente. Dr. Omar Saúl García Elías. Secretario Propietario Primero. Dr. José Inocente Ariza Tapia. Secretario Propietario Segundo. Dr. Eduardo Díaz Juárez. Secretario Suplente Primero. Dr. Ramiro Pérez de la Torre. Secretario Suplente Segundo. Dr. Ricardo Ramírez

Mesa Directiva Dr. Carlos Castillo Rangel. Presidente. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Aguilar. Tesorero. Dr. Luis Eduardo Pérez Garza. Subtesorero.

¿Quiénes somos? El Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. pertenece a las organizaciones independientes de derecho público, amparadas por la ley reglamentaria del artículo 5° constitucional (Ley de Profesiones), con estructuras democráticamente constituidas, carácter representativo y personalidad jurídica propia, independientes de la administración del Estado, de la que no forman parte, sin perjuicio de las relaciones que como cuerpo consultor de la administración pública le confiere la propia Ley de Profesiones. Está conformado por neurocirujanos de todo el país, somos un gran grupo de neurocirujanos que tomamos la decisión de colegiarnos con el objetivo de llevar a cabo una práctica médica digna.

El Colegio tiene como finalidad brindar bajo el amparo de las leyes mexicanas existentes, la regulación de la práctica médica y otorgar la defensoría que exige la Medicina contemporánea. Nacimos de la necesidad de complementar a las organizaciones que no cuentan con el carácter legal de levantar la voz ante las instancias correspondientes y defender al neurocirujano ante todos los conflictos que hoy se generan en el país.

Misión Integrar un grupo fuerte logrando la unidad de todos los neurocirujanos mexicanos con un solo fin: atención médica de calidad; tener el compromiso de otorgar a los neurocirujanos mexicanos certidumbre jurídica, académica, social y moral; impulsar en México la práctica neuroquirúrgica fortaleciendo al gremio bajo una organización que luche por recuperar los valores, exigir derechos y otorgar la protección al neurocirujano que se encuentre vulnerable ante un conflicto.

Visión Impulsar y ser capaces desde la perspectiva de la Neurocirugía mexicana de mejorar la práctica neuroquirúrgica, velar por los intereses de la especialidad y de sus miembros, ser una garantía para la aplicación y fortalecimiento del ejercicio profesional y el mejor servicio para el paciente y la sociedad.

Objetivos 1) Mantener la vinculación del Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. con los legisladores. 2) Promover la apertura de los foros permanentes entre la población y el Colegio. 3) Generación de políticas públicas en Neurocirugía. 4) Desafíos legales del neurocirujano. 5) Promover la vigilancia de las condiciones de trabajo de los neurocirujanos en la institución pública. 6) Aportar en forma constante información que permita mejorar el conocimiento de los recursos existentes y la distribución de los mismos que existen para la atención neuroquirúrgica. 7) Promover, impulsar y participar en las iniciativas de ley o modificaciones a las mismas que favorezcan una mejor atención al paciente y mejora en la relación médico-paciente. 8) Impactar de forma inmediata en las causas de muerte neurológica mediante creación de programas extraordinarios. 9) Gestionar recursos para asignación en programas de Neurocirugía. 10) Creación de la Red Nacional de Trauma Craneal Severo. 11) Apoyar la instrumentación del Código Infarto Cerebral. 12) Gestionar la creación de centros de excelencia en la atención neurológica. 13) Creación del Instituto Nacional de Tumores Cerebrales.

De izquierda a derecha y en forma descendente: 1) Dr. Carlos Castillo Rangel, Presidente, 2) Dr. Celedonio Martínez Sánchez, Vicepresidente; 3) Dr. Omar Saúl García Elías, Secretario Propietario Primero; 4) Dr. José Inocente Ariza Tapia, Secretario Propietario Segundo; 5) Dr. Eduardo Díaz Juárez, Secretario Suplente Primero. 6) Dr. Ramiro Pérez de la Torre, Secretario Suplente Segundo. 7) Dr. Ricardo Ramírez Aguilar, Tesorero, 8) Dr. Luis Eduardo Pérez Garza. Subtesorero. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

14) Gestionar la generación de plataforma de datos y estadísticas de la patología neurológica. 15) Creación de un centro nacional de banco de cerebros. 07

1er Foro del Colegio Nacional de Neurocirugia, A.C. en el Senado de la República Con base en las experiencias expuestas en las mesas de trabajo por los neurocirujanos, además de la participación del senador Israel Zamora Guzmán, del Partido Verde Ecologista de México como promotor del foro, junto con los diputados federales Kehila Abigaíl Kú Escalante y Emmanuel Reyes Carmona, se discutieron temas de interés sobre la no criminalizacion del acto médico.

•Demanda no cubierta: A) Se requiere al menos triplicar el personal competente tanto de médicos como de enfermeras, rehabilitadores, psicólogos y demás personal paramédico. B) No hay el instrumental mínimo, mucho menos avanzado. C) Las condiciones laborales son inequitativas e injustas.

•Retos por inequidad y desigualdad: A) Políticas de salud eficientes y eficaces. B) Políticas transparentes para el ejercicio de recursos •Esfuerzos aislados y desvinculados. A) Crear una red de atención pública y privada. B) Mejorar la eficiencia y fortalecer los centros

Expresaron la parte humana del médico. No se debe perder de vista que los médicos no obraremos nunca en el perjuicio de la salud del paciente. Se dejó en claro que existe un sinfín de aristas que pueden hacer que el resultado sea no favorable y ante ello no se puede ni se debe penalizar o criminalizar al médico que trató por todos los medios posibles restaurar la salud del paciente. Se logró plantear acciones de gran importancia que se pueden implementar de inmediato en los sectores más vulnerables del país, además de promover el aumento a los recursos destinados al sector salud en el presupuesto de egresos de la federación para 2019. Participaron representantes de esta especialidad de muchos estados de la república: Dres. Carlos Castillo Rangel, Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.; Ramiro López Elizalde, representado por el Dr. Fiacro Jiménez Ponce; Juan Miguel Chávez Hernández, Tabasco; Luis Eduardo Pérez Garza, Tamaulipas; Ramiro López Elizalde, Jalisco; José Manuel Viveros Utrera, Oaxaca; Eduardo Díaz Juárez, Durango; Celedonio Martínez Sánchez, Ciudad de México; José Inocente Ariza Tapia, Guerrero; Joaquín Hernández González, Veracruz; Ramiro Pérez de la Torre; Gustavo Adolfo Castro Herrera; Rodolfo Ondarza Rovira; Gervith Reyes Soto; Basilio Fernández Alvarado.

Mesa de presidium del I Foro del CNNC en el Senado de la República

Agenda Legislativa Dentro de los puntos importantes de la agenda legislativa del Colegio, tenemos como prioridad buscar directamente el beneficio de nuestros pacientes en aras de alcanzar una atención de calidad. 08

Conferencia de prensa con el Sen. Israel Zamora Guzmán LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

•Innovación: Promover de manera intensa la investigación en Medicina.

2do. Foro del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. El 11 de diciembre de 2018 se llevó a cabo el II Foro del Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C. en la Cámara de Diputados, Sen. Israel Zamora Guzmán y Dr. Carlos Castillo Rangel contando con la participación de especializados como nodos de la red. C) 100 asistentes, destacando la presencia Transparentar los recursos del Seguro de personal de enfermería, camilleros Popular. D) Deslindar responsabilidades y neurocirujanos de los estados de médicas y responsabilidades del sistema. Aguascalientes, Chiapas, Ciudad de E) Establecer vínculos directos con México, Durango, Estado de México, las especialidades médicas de primer Guadalajara, Guerrero, Hidalgo, Veracruz contacto del paciente como los servicios y Oaxaca, teniendo como tema central la de urgencias. "No criminalización del acto médico". •Carencia de prevención: A) Establecer protocolos de prevención en primer nivel; B) Establecer políticas de prevención. •Incremento del PIB en salud: A) Solicitar al Senado de la República un incremento en el PIB para formación de centros de Neurocirugía especializados. •Bases de datos para diagnóstico: A) Crear una red de atención.

El evento permitió a neurocirujanos de todo el país exponer las condiciones laborales con las que deben resolver su actuar médico día a día, para con ello lograr mantener la vinculación del Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. con la H. Cámara de Diputados y promover la vigilancia de las condiciones de trabajo de los neurocirujanos en las instituciones públicas. Asimismo, promover, impulsar y participar en las iniciativas de ley o modificaciones a las mismas que favorezcan una mejor atención al paciente y una mejora en la relación médico-paciente. En boletín de prensa al respecto, la Cámara de Diputados señaló que es indispensable elevar el presupuesto en salud para fortalecer al sector y proteger la actividad médica. En México hay 25 millones de mexicanos que no tienen cobertura en salud y es necesario aumentar de manera sustantiva el presupuesto del rubro para mejorar los hospitales y garantizar este derecho, indicó la presidenta de la Comisión de Salud, diputada Miroslava Sánchez Galván (Morena). Durante la inauguración del II Foro del Colegio Nacional de Neurocirugía, consideró indispensable asegurar el acceso a medicamentos y a todos los servicios. “Es un problema muy serio. Vamos a empujar fuerte en ese sentido, porque la salud es prioritaria y todos vamos al mismo lado, sin colores de partido”. Manifestó su confianza respecto a poder avanzar en la protección de este rubro y su presupuesto, “porque ha sido un área castigada por mucho tiempo, lejos de mejorarla”. El diputado Emmanuel Reyes Carmona, secretario de esta instancia legislativa, dijo que el objetivo del foro es analizar la despenalización del acto médico, sensibilizar a

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Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Balbuena SSCDMX y como anfitrión el Servicio de Neurocirugía del CMN de Occidente IMSS, bajo la dirección del Dr. César Cañedo Castañeda. Se realizó un recorrido este Servicio y el de Radio Neuro-Cirugía. Dentro de las actividades académicas se realizó la ponencia magistral “Las actualidades del diagnóstico y clasificación genética de los tumores cerebrales” a cargo de MD. PhD. Talia Wegman-Ostrosky; la Dra. Gema Castañeda Cisneros, neurocirujana adscrita al Centro Médico de Occidente, MC y doctora en Ciencias en Genética Humana, donde se discutió el aporte interinstitucional para el diagnóstico

Dr. Carlos Castillo Rangel y Dip. Emmanuel Reyes Carmona.

que se sientan protegidos”, indicó. Para concluir el Foro se propuso promover la apertura de los foros permanentes entre la población y el Colegio Nacional de Neurocirugía, A.C.

Reunión de trabajo con miembros Dr. Carlos Castillo Rangel y Dip. Keyla Escalante en conferencia de prensa. de distintas legisladores sobre la problemática que instituciones en Guadalajara, enfrenta el gremio, e impulsar y procurar Jalisco, 1 de marzo de 2019 leyes que les beneficien. “Hay que revisar la Ley General de Salud, que considera la parte profesional de los médicos, así como la ley de trabajo de los servidores públicos y trabajar en reformas para 10

Se lleva a cabo reunión interinstitucional integrada por el Servicio de Neurocirugía Oncológica del INCAN, el Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE, el LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

genético de glioblastomas. Se revisaron casos de columna tumoral compleja tratados en el CMN de Occidente y se presentó una serie de casos por el Dr. Aurelio Ramírez Consuegra. El Dr. Carlos Castillo Rangel abordó temas importantes sobre el gremio médico y las acciones que se están tomando por parte del Colegio Nacional de Neurocirugia, A.C., como no criminalizar el acto médico, la corresponsabilidad de las instituciones públicas y el inicio de las mesas de trabajo en la Cámara de Diputados para presentar iniciativas de ley que impacten al gremio médico de manera positiva y en beneficio de la población mexicana. En una reunión de amigos neurocirujanos se llevó una convivencia amena y agradable, en la que quedaron consolidadas las bases para el inicio de trabajos de integración multidisciplinarios y cooperación interinstitucionales.

Actividades diversas del Colegio Nacional de Neuro Cirugía, A.C.

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Homenaje al Gran Maestro e Impulsor de la Neurocirugía en México

Dr. José María Sánchez Cabrera

ació en la ciudad de Jerez, estado de Zacatecas, el 24 de Agosto de 1920 y cursó la preparatoria en la Ciudad de México. Posteriormente ingresó a la carrera en la entonces Universidad Autónoma de México, graduándose en 1946.

El 23 de Agosto de 1947, a través de examen profesional y presentación de tesis sobre el “Estudio de la alimentación de los habitantes de Tlaltenango, Zacatecas”, se recibió de médico, habiendo sido aprobado por unanimidad. Colaboró con diversas instituciones en plan de consultor, como en los Servicios Médicos de la Secretaría de Economía y en el Instituto de Enfermedades de la Nutrición. Sus mayores intereses dentro de su profesión fueron la docencia y las labores acádemicas dentro de las sociedades. Una labor preponderante en la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría, de la cual fue Tesorero y posteriormente miembro del comité editorial, puesto que dejó para formar parte del mismo en la revista “Neurocirugía Mexicana”.

Fue organizador y Presidente del primer congreso Mexicano de Cirugía Neurológica y fundó la institución que garantizó la comunidad de los congresos siguientes. Por último, en el año 1971, ingresó a la Academia Mexicana de Cirugía como acádemico de número, para ocupar uno de los sillones de Neurocirugía. Su esposa relata una historia en la que Chema, así llamado por sus conocidos, se enfermó de tifoidea y admiró tanto al médico familiar que se puso de meta llegar a ser doctor para ayudar a todos los que lo necesitaran. Se hizo de grandes amigos que hasta ahora lo recuerdan como El Gran Chema. 12

Logró hacer una familia, teniendo 3 hijos: Olga Alicia, Susana y José María. Asimismo, logró tener ese vínculo entre amor a su familia y al trabajo. Llegó a ser director del Hospital Juárez de México. Lo describen como un ser responsable y sensible con virtudes de responsabilidad y fuerza, además de ser ético en su profesión y en su vida, amén de puntual y respetuoso. Logró ser el primer neurocirujano hecho en México. Llegó a tener más de 60 residentes a su cargo. Además de todos los reconocimientos profesionales que se han hecho a través de cinco homenajes, su enfoque en la vida fue lograr mantener junta a su familia, ya que eso era lo que creía como felicidad. Su entrenamiento en Neurocirugía lo realizó en el Hospital Juárez de México bajo la dirección del Maestro Dr. Manuel Velasco Suárez,

de 1948 a 1950 y en el Servicio de Neurocirugía del IMSS. Estructuró el Servicio de Neurocirugía Pediátrica que jefaturó hasta su jubilación en 1979. Su principal interés profesional en el campo de la Neurocirugía fue el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, con procedimientos como son la lobectomía temporal y la hemisferectomía para tratar a pacientes con hemiplejía infantil. Fue el primer cirujano de América Latina en colocar electrodos en los cordones posteriores de la médula para el tratamiento del dolor incoercible. Durante su presidencia, a efecto de lograr una fuerza moral cada vez mayor en los Consejos, promovió la creación de otros Consejos como el de Neurología, Electrofisiología, Urología y Gastroenterología. La información y material documental para esta reseña fueron proporcionados por la familia del Dr. José María Sánchez Cabrera, que autorizan su publicación.

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Dr. Carlos Castillo R angel

Neurocirugía: Conocimiento, ética, pasión y humanismo en la atención médica Siempre he sido de la idea de que al neurocirujano en formación, para redondear el panorama de su ámbito de acción, se le debe dar la oportunidad de ir avanzando y acumular conocimientos no solo de su área sino de otras íntimamente relacionadas, como serían cuestiones neurológicas, de Psiquiatría y Medicina Interna, entre otras, que conduzcan precisamente a la integralidad de su formación.

ero además, de forma más práctica, darles la oportunidad de saber cómo tratar al paciente, porque finalmente es a quien se deben. Me refiero a un trato humano, digno, respetuoso, que es el requisito básico, pero ir más allá, ser cordial con el paciente, orientarlo, guiarlo, irle explicando su enfermedad para comprender hasta donde pueden ser los alcances.

Sánchez Cabrera, a quien vamos a rendir un homenaje en Acapulco pronto, o el Dr. Luis Delgado Reyes, siempre tan enfático en cómo tratar tan delicadamente las estructuras del cerebro para no causar daño. Esos son algunos de los mayores puntos de herencia que tuve, junto con mis compañeros de generación.

Y también se les enseña que la Medicina debe ser objetiva, debemos decirle al paciente su expectativa, su pronóstico, obviamente sin olvidar que el paciente es un ser que siente, que es sensible y que también en una proporción importante de nuestras palabras puede depender su curación o su declive.

También heredé la forma en que el Dr. Sánchez Cabrera

eso en el 1° de Octubre, que ese legado impulse una buena formación, que los residentes sean primeros lugares, que saquen buenas notas, que en el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) de la UNAM obtengan también buenas calificaciones y fomentar en ellos un trato humano. El maestro Sánchez Cabrera fue un líder, siempre pasaba a piso con nosotros y era el de mayor edad y de mayor rango por supuesto. Lo que él decía lo considerábamos casi como ley; nos regañaba a veces pero también le gustaba ser feliz, muy bromista y también me heredo una cosa, la generosidad: ser generoso con el paciente, con sus familiares, con los colegas, los miembros

Debe enfatizarse en ese aprendizaje y práctica convencida de la parte humana en el ejercicio de su profesión, algo que es tan importante como el propio conocimiento científico en su formación, junto con el aprendizaje del funcionamiento y uso de tecnología, sin perder nunca de vista que tratamos a personas, cuyo bienestar es nuestra misión principal.

El legado de grandes maestros Quienes además de servir y apoyar a nuestros pacientes tenemos el privilegio de compartir conocimientos y participar en la formación de nuevos médicos somos parte de una generación en la que, además del estudio en sí, heredamos mucho de nuestro conocimiento, de nuestra forma de ser, de comportarnos, de investigar la clínica neurológica, de operar, de estudiar. Hay quienes con su sabiduría, su trato y su generosidad al enseñar siempre dejan huella, como el maestro José María 14

organizaba el curso de posgrado de Neurocirugía, porque ahora el curso que tenemos en el 1° de Octubre del ISSSTE donde presto mis servicios está inspirado mayormente en el que nos dio en su momento. Y esto es porque funcionó en su momento en el Hospital Juárez de México y ahora tratamos de hacer LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

del equipo, los compañeros de trabajo, la gente en general, lo que he estado transmitiendo a mis compañeros, a mis residentes, durante muchos años ya de formar residentes y, afortunadamente, todos han sido hombres de bien.

Regular el acto médico Yo siempre he estado preocupado con el tema de la relación médico-paciente. He estado preocupado porque los médicos tienen buena preparación y pueden aportar una buena atención, pero derivado de esa relación que se ha distorsionado, ha tenido dificultades a través del tiempo,

ha habido malos entendidos, por lo que desde hace algún tiempo ha comenzado a darse una serie de situaciones legales en contra de los médicos, mal fundadas en muchos casos. A partir de ahí viene la preocupación por la necesidad de regular el acto médico, desde el punto de vista legal y civil. Tenemos que encontrar una buena salida de coordinación entre el

médico y el paciente para que las cosas no lleguen a niveles en que se tornen en fricción, es decir, tiene que haber una buena atención y comprensión por parte de ambas partes, con la conciencia de que no siempre el acto médico tiene un buen fin por la misma naturaleza de la enfermedad y que es ahí donde generalmente hay conflictos. Dada esa situación nos preocupamos por crear el Colegio Nacional de Neurocirugía, que es un órgano registrado ante la Secretaria de Educación Pública y su Dirección General de Profesiones, toda vez que en el gremio médico además de garantizar la defensa de nuestros intereses LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

profesionales necesitamos darle a conocer a la población con la que trabajamos, sea en el ámbito público o en el privado, los límites, alcances y responsabilidad de cada uno, es decir, del paciente, del médico y de la institución. En ese tenor hemos empezado a realizar foros en el Senado de la República, en la Cámara de Diputados y acercamientos con el Secretario de Salud.

Buscamos organizarnos como gremio médico donde, como lo dictan los estatutos del Colegio y la normatividad de la Dirección General de Profesiones, podamos por ejemplo brindar asesoría y consultoría a los órganos legislativos en temas relacionados con nuestra profesión, participar en casos periciales en diferentes situaciones médicas, que muchas veces no los hace la gente adecuada ni especialistas en el área. Como órgano colegiado tenemos la obligación de vigilar que nuestros compañeros se desempeñen en las mejores condiciones, me interesa mucho eso, siempre he buscado la protección para mis compañeros, nuestra profesión. Nos hemos preocupado por la parte académica también, hemos reunido a una cantidad muy importante de compañeros neurocirujanos en el Congreso de Tópicos de Neurocirugía, que es nacional y realizará su tercera edición. Por otro lado, tenemos el antecedente en 1994-95 de haber mejorado muchas de las condiciones del gremio de los médicos residentes, donde logramos que el sueldo estuviese a la par de lo médicos escritos, que tuviéramos comedor propio y otros logros muy importantes que nos permitieron mejorar las condiciones de los médicos residentes, ya que eso permite un mejor desarrollo de los mismos, tanto para su aprendizaje, como para su desarrollo como médicos dentro de la institución, porque finalmente un médico docente juega un papel de aprendizaje, de enseñanza y de ejecución dentro de la Medicina. Pero estos esfuerzos no sólo consideran a los neurocirujanos: esto involucra a 15

Enfermería y a los paramédicos, porque es un trabajo en conjunto donde nosotros no podríamos hacer nada si no estuviera todo nuestro personal de paramédicos y enfermeras. Es una labor en la que todos en conjunto, unidos, procuramos la mejor forma de trabajar, a gusto y en pro de nuestros pacientes.

Casos de éxito A lo largo de mucho años de ejercer la profesión he participado en infinidad de procedimientos de todo tipo, desde los más sencillos y convencionales hasta los más complejos e impresionantes. Recuerdo algunos que por sus características dejan huella y se convierten en referente, porque además pueden ser inspiradores y ejemplares como parte de la herencia que dejamos a nuestros alumnos.

Nos llegó un niño de 5 años de edad con un tumor intracerebral, evidentemente con datos de malignidad, pero que le habían dicho que lo más seguro era que después de la cirugía ya no pudiera hablar ni caminar y que había altas posibilidades de que muriera. El niño habló conmigo, porque los pacientes son conscientes de su enfermedad, aun como niños. Tenía muy débil medio cuerpo y me expresó su miedo y tristeza por lo que le pasaba. Yo sabía perfectamente que se trataba de un caso sumamente complejo y con grandes riesgos, pero le dije que no se preocupara, que lo íbamos a operar con todo el cuidado y usando la mejor tecnología que existe.

un tumor que no se lo habían detectado, y quien lo había atendido pensaba que era porque el paciente había abusado de esteroides. Pero no, en realidad tenía una neoplasia que producía hormonas relacionadas con la producción de esteroides, lo que a su vez le produjo osteoporosis, con el consecuente aplastamiento de vertebras y diversos cambios físicos. Lo que hicimos fue darle un tratamiento de columna que se llama vertebroplastia, que incluye inyectar cemento especial, volvimos a instrumentar al paciente pero ya con tornillos ambientados, le quitamos el dolor impresionante que tenía y le dimos tratamiento. Posteriormente operamos el

es otro, ya se ha transformado de una manera que parecería increíble. Es uno de los casos más complejos porque él venía arrastrando ese problema por más de dos años, además de que ya nadie le quería hacer nada por la dificultad y riesgos del caso. Otro de los grandes logros aquí en la clínica es el de un paciente que era tratado a nivel institucional pero venía en muy malas condiciones, sin poder caminar, con líquido en la cabeza, en la que traía una válvula. Cuando mamá me lo trajo, el paciente no hablaba tampoco. Después de diversos estudios lo que hicimos fue entrar, drenar un coágulo que tenía; ya había sido operado y venía con infección del sistema nervioso. Quitamos el coágulo y finalmente, después de que mejoró la infección, colocamos una derivación y el paciente ya camina y asiste a la escuela de nuevo. Hay muchas otras anécdotas de pacientes que venían prácticamente desahuciados y que afortunadamente hemos podido ayudarles.

adenoma y el paciente se ha transformado totalmente, está trabajando de nuevo, regresá a su vida matrimonial, porque ya se estaba separando por la misma situación de enfermedad. Físicamente

Lo operamos mapeando el cerebro, con ultrasonido y estereotaxia, quitamos el tumor, el niño mejoró, puede caminar, habla perfectamente bien, ya está en tratamiento con radioterapia y quimioterapia y encantando de la vida a un año de haberlo operado. Un caso más de los que hemos resuelto de columna, fue un tumor en un paciente que lo habían operado en tres ocasiones previas y seguía con mucho dolor, con vertebras fracturadas; un paciente joven, 35 años, que tuvo la desgracia de que al mismo tiempo empezó a tener efectos de 16

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Evidentemente hay pacientes que no tienen una buena evolución, pero siempre somos bien francos con ellos al darles su pronóstico, condicionado por la misma enfermedad, además de que en el actuar médico hay limitantes, entre lo que es la propia enfermedad, las estructuras involucradas cuando hablamos de tumores, el avance del padecimiento,

emocional muy mala. Entonces me dije: “Ay, en qué me metí. Pero la vamos a tratar”. Y empieza uno a ver al paciente, ayudarle, la parte humana primero. Cuando llega, nos ve y nos dice: “No, no, yo no quiero que me operen”. Evidentemente y con mucho trabajo la tranqulizamos. Vimos al cardiólogo pediatra, le llamamos al pediatra para que nos ayudará a arreglarla, entro yo a quirófano como médico tratante, entra el neurocirujano funcional, el neuroanestesiólogo, el neurofisiológo para ver lo potenciales. Se va agrandando el equipo de trabajo en conjunto y entonces llega el pediatra y dice: “no, le tienen que hacer una evaluación por cardiología pediátrica”; entonces es cuestión del pediatra, que dice: “sí, si pueden operarla”. Así, entramos con más confianza, colocamos diferentes implementos, la sedamos para que no estuviera estresada, drenamos los tres abscesos gigantes y con todo el procedimiento salimos con la certeza de que va a mejorar mucho la nena.

la edad del paciente y los efectos de las condiciones a que ha estado sometido, entre otras. Aquí tenemos nuestro Comité de Ética, integrado por la gente más brillante en cada área, ante el que presentamos los casos clínicos, escuchamos opiniones y hacemos sesiones de los diferentes casos para tomar la decisión respectiva. Por ejemplo recientemente operamos a una nena del estado de Michoacán, cuyos padres sin conocerme, nada más porque les dieron la referencia, me hablaron solicitando apoyo. Era una paciente con cardiopatía desde el nacimiento, fue operada en el primer año de vida, con unas fístulas que le hicieron, un ventrículo único, tres abscesos cerrados gigantes que no están resueltos, diabetes, situación LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Necesitamos darle rehabilitación a ella y a los papás, porque nuestro papel no acaba al terminar la operación. Más en este caso en que es una menor que debe tener algunos medicamentos como el ácido acetilsalicílico pero desde hace años no lo tienen ni ha estado bajo control, así que hay que orientar a los padres para seguir un camino correcto y ella pueda salir adelante. Nuestra misión no acaba con el acto quirúrgico, hay que dar seguimiento, que el paciente nos siga viendo. Yo aquí los pacientes los sigo viendo por dos o tres años. En ese caso complejo, que se hizo con estereotaxia, pudimos haber drenado los abscesos y al día siguiente, hipotéticamente, la paciente podría irse a su casa si todo estaba, bien, porque se trataba de una cirugía de mínima invasión que le permite al paciente recuperarse muy rápidamente al no ser una intervención tan traumática, tan larga, con mínimo sangrado. Pero decidimos tenerla un poco más de tiempo para vigilarla, brindarle los cuidados necesarios y asegurarnos de que al salir lo haga en las mejores condiciones. Es una parte muy humana que debe integrarse a la atención médica y a todo acto que realicemos en nuestras vidas.

Dr. Celedonio Martínez Sánchez Neurocirugía Vascular, Traumatológica y Oncológica

Tres casos de éxito en Neurocirugía en el Hospital General Balbuena de la Ciudad de México buscar el beneficio a toda costa del paciente, entonces el Colegio es una muy buena oportunidad y más en el área de Neurocirugía, que así como ejerce gran liderazgo en la especialidad, puede hacerlo en beneficio del grupo médico. Como jefe de un Servicio Médico de la especialidad en un hospital del Sector Salud, respecto a la situación en que nos encontramos actualmente en el mismo, considero que a través de los años nos hemos dado cuenta de que nos pesa un poquito más realizar nuestra labor cotidiana porque necesitamos innovar y para ello requerimos renovar la tecnología con la que disponemos para poder llevar a cabo la Neurocirugía de punta, tanto en los métodos diagnósticos como en los elementos que se cuentan en quirófano para poder tener la total seguridad en la atención del paciente neuroquirúrgico, que por sus características propias es un paciente que necesita la prontitud y esto se facilita a través de la tecnología.

La Neurocirugía ha tenido una serie de cambios en los últimos años, principalmente por la preparación de los colegas tanto jóvenes como de generaciones anteriores, con las constantes actualizaciones a través de los diferentes cursos que se presentan en distintos ámbitos, Como el Colegio o la Sociedad de la especialidad y basados también en el conocimiento que va llegando con la modernización tecnológica que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento del paciente neuroquirúrgico.

aciendo un comparativo con otros países, sin duda México es un puntal en la Neurocirugía a nivel mundial, sobre todo por la calidad de los colegas neurocirujanos que están en constante preparación e intercambio de conocimientos con otros países, lo cual nos permite tener una preparación de alta calidad y excelencia. Sobre todo en Latinoamérica, nuestro país es considerado un líder en Neurocirugía en las diferentes especialidades de ésta. Este intercambio de conocimientos se da, en un principio, a través de la misma Sociedad; actualmente tenemos un vínculo muy importante con el Colegio de Cirugía Neurológica, pero también es responsabilidad e iniciativa de cada quien prepararse para lograr intercambio con otros profesores que tengan la experiencia y el conocimiento, lo cual nos permite traer a México dicho conocimiento y compartirlo en los diferentes estados y hospitales donde se labora y de esta 18 10

manera poner en práctica esa preparación. El beneficio de tener un Colegio de Neurocirujanos principalmente es que nos permite acceder a lo más reciente del conocimiento, a la par de ser una representación incluso jurídico y legal, la única instancia con la que podemos presentarnos ante el Senado, ante la Cámara de Diputados para con nuestra aportación y sugerencias poder innovar algún tipo de ley en la materia. Y esto más que lo que puede realizar una Sociedad, porque el Colegio tiene esa cualidad de incidir a esos niveles para proponer y lograr que se haga alguna modificación en pro del paciente.

Por una Neurocirugía de punta Como ejemplo, normalmente aquí hay algo en lo que estamos muy preocupados y es quitar estigmas mal empleados a través de los años: el médico, sobre todo el neurocirujano, como parte de su misión y vocación siempre trata de

Entonces, en los diferentes hospitales, sobre todo a nivel de todos los estados, sí vemos un rezago en cuanto a la modernización del instrumental y equipo para Neurocirugía, y su modernización y actualización es algo que también tratamos de impulsar a través del Colegio.

Panorama epidemiológico en el Hospital General Balbuena En cuanto a los padecimientos más comunes que se están presentando hoy en día y cómo se están atendiendo, en este hospital en específico el más frecuente es el trauma de cráneo en todas sus modalidades y variantes en cuanto a atención al paciente, seguido de los padecimientos vasculares, sobre todo del padecimiento oncológico, podemos decir que son las patologías más frecuentes y que son hacia atención de Urgencias y de ahí transferidos a la especialidad de nosotros, donde en un grupo multidisciplinario integrado con miembros

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de distintas especialidades entramos en acción de inmediato. En cuestiones de patología vascular y eventuales implicaciones neurológicas existen factores de riesgo reconocidos que se interrelacionan y siguen siendo los mismos que se han identificado desde hace tiempo, como la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, los antecedentes hereditarios, que son de las causas más frecuentes que pueden llevar a patología vascular.

Aparte están las patologías de origen congénito como los aneurismas, las malformaciones, que es lo habitual. Obviamente es de primordial importancia contar con métodos de diagnóstico, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y diversos métodos de imagen que nos permiten tener la certeza en el diagnóstico y sobre todo poder intervenir para de esta manera ayudar al paciente lo mejor posible. En cuanto a la cirugía de mínima invasión, normalmente aquí la esencia del tipo de paciente que hay no nos permite mucho poder llevarla a cabo, ya que por el tipo de lesiones o padecimientos que tratamos tenemos que ser más invasivos, puesto que aquí es más una cirugía de urgencia la que nos llega, más que cirugía programada, y ahí sí cambia el parámetro de la mínima invasión.

Como en el estado de Hidalgo no tenían lo necesario para el soporte de la paciente, la refieren a diferentes hospitales. Llega a la Ciudad de México y la traen a este hospital; nos ponemos a hacer estudios, hacemos una angiotomografía y nos encontramos con una lesión vascular compatible con un aneurisma en una arteria muy complicada, que es la cerebral posterior del lado izquierdo. Sometemos a la paciente a un abordaje de la base de cráneo ampliada, que esa es la ventaja que también podemos tener con la experiencia y el conocimiento. Hacemos un abordaje vascular y planeamos la técnica con excelentes resultados, la paciente se opera y, de haber llegado la paciente casi en estado de coma, sale caminando, íntegra, en un plazo de tres semanas. Actualmente la vemos por la Consulta Externa, ya está prácticamente reincorporándose a sus estudios y con excelente calidad de vida. Eso es algo que a nosotros nos llena de emoción, sobre todo por una intervención magistral de mi colega, el Dr. Ricardo Ramírez, el Dr. Omar García y un servidor; ahí fue un trabajo en equipo

tanto en estudios como también el soporte y el conocimiento de la asistencia en el quirófano, que nos permitió sacar adelante a esa paciente. Neurocirugía oncológica: En materia oncológica, muchas veces aquí, al ser un hospital abierto a todo el público, nos pueden llegar pacientes ya complicados de diferentes instituciones. Puede ser que hayan tenido una convulsión en la vía pública, ser recogido por los paramédicos, independientemente de que sea derechohabiente del IMSS o del ISSSTE y traídos aquí; muchas veces llegan a Urgencias, pero en diferentes casos el problema subyacente es más grave, incluso a causa de un tumor.

Podemos mencionar el caso de una paciente femenina de 50 años de edad, con presencia de un tumor. Inició con convulsiones, deterioro general de su estado de salud, presentaba déficit motor del lado izquierdo y, al realizar los estudios correspondientes, encontramos que esa convulsión era el resultado de un tumor de amplio espectro en una zona que nosotros la ubicamos en ala del esfenoides. Asimismo, realizamos un estudio complementario con

Tres casos de éxito En todos estos años de experiencia y labor en este Servicio tenemos diversos casos exitosos, destacando algunos que de cierta forma han llamado la atención por su complejidad, considerando cómo llegaron los pacientes, la atención recibida y cómo fueron evolucionando. Cirugía neurovascular: En cuanto a la patología vascular, recuerdo a una jovencita, estudiante de arquitectura del estado de Hidalgo, porque cabe mencionar que nuestro hospital no sólo recibe pacientes de la Ciudad de México, sino de los diferentes estados. Esta paciente, de 22 años, inicia su padecimiento de forma súbita al estar haciendo sus prácticas: empieza con dolor de cabeza, pierde la conciencia y prácticamente queda en estado de estupor. Al realizar el estudio en Tulancingo, le hacen una tomografía y le encuentran una hemorragia importante y una lesión probablemente vascular pegada al tallo y cercana al encéfalo, muy susceptible a la ruptura de un aneurisma. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

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angiotomografía para ver la vascularidad y poder planear una cirugía, una descompresión y poder retirar la mayor parte del tumor. Se planea la cirugía y al hacer el abordaje encontramos la forma de poder retirar el tumor con características benignas; a ese tipo de tumor le llamamos meningioma y ahí es el soporte combinado con la tecnología de la que nosotros hablamos, el tener la herramienta es fundamental para poder sacar a un paciente, desde tener un cabezal, microscopio, contar con un buen sistema de coagulación nos permite llevar esto y con el soporte del aspirador ultrasónico pudimos retirar el tumor. Agradecemos a los Dres. Ricardo García Aguilar y Omar Elías García que nos apoyaron mucho en este procedimiento y las condiciones del paciente están prácticamente íntegras.

Neurocirugía traumatológica: De trauma tenemos diferentes casos, porque aquí vemos que los factores que más accidentes con trauma provocan son el alcohol, drogas, no respetar los límites de velocidad ni reglas de seguridad en

distintos ámbitos. Asimismo, tenemos pacientes con hematomas, que son muy comunes en pacientes de tercera edad por el déficit motriz, de reflejos, fuerza, visuales, auditivos y demás propios de este grupo etario, entonces fácilmente se caen y llegan a lesionarse el cráneo. Un caso destacable es el de un paciente que llega en estado de coma al Servicio y con déficit; al hacer los estudios de tomografía encontramos hematoma subdural, se descomprime, se opera y el paciente, de la tercera edad y que era catalogado como no recuperable, egresa exitosamente y ya está otra vez con su familia. Cabe señalar que en la tercera edad es cuando se presentan padecimientos degenerativos que pueden llegar a complicar los anteriormente descritos,

como pudieran ser Parkinson o Alzheimer, entre otros. Por ello es importante desde el estudio de diagnóstico, el estudio del seguimiento clínico, el soporte de los diferentes colegas. Estos son padecimientos de manejo multidisciplinario, donde participa el clínico, el psiquiatra, el psicólogo, porque antes de someter a un paciente a un procedimiento de cirugía funcional la clave es estudiarlo integralmente para poder determinar su estado real y estar en posibilidades de darle el mayor beneficio, ya que podemos hacer uso de la tecnología funcional, con estimuladores y otro tipo de implementos que nos pueden ayudar, aunado a que hay un avance muy grande porque existe la integración multidisciplinaria. La Neurocirugía depende mucho del equipo de los colegas, los neurocirujanos, anestesiólogos, de los colegas que nos ayudan con la instrumentación, es un manejo multidisciplinario y entre mejor grupo se haga le va mejor al paciente.

El Dr Celedonio Martínez Sánchez es actualmente jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.Cuenta con 23 años de experiencia en Neurocirugia y es egresado de Hospital Juárez de México. Miembro de la Sociedad de Cirugía Neurológica de México; miembro de la sección de Neurocirugía Pediátrica y sección de Neurotrauma; Vicepresidente del Colegio Nacional de Neurocirugia.

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Dr. Omar A. Pichardo Uribe Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE

Manejo mínimamente invasivo para la Enfermedad Vascular Cerebral Los alcances actuales de la navegación en la circulación cerebral La Enfermedad Vascular Cerebral se divide en dos partes: la isquémica y la hemorrágica. Ambas implican un alto índice de morbimortalidad y engloban aspectos muy complejos de la función cerebral. La conducta convencional implicaba tratamientos quirúrgicos complejos y en otros casos, no existían alternativas viables.

a tecnología ha avanzado de forma muy importante en los últimos años en la medicina y en particular en las neurociencias. La navegación intravascular, es decir, el poder introducir “tubos” dentro de los vasos que llevan sangre a todo el cuerpo, inició en 1927 con el médico portugués Egas Moniz.

dilatación, que con el paso del tiempo se hará más grande. Esta dilatación seguirá creciendo hasta que finalmente se rompa. Eso es algo similar a lo que pasa con los aneurismas cerebrales, donde la manguera

Los materiales utilizados para estos fines han cambiado y lo seguirán haciendo, como resultado, ya hay proyectos para la implementación de biotecnología, nanopartículas, nanorobótica y realidad aumentada.

Aneurismas cerebrales Los aneurismas cerebrales son una entidad que ha resultado confusa para la población en general, por lo que se definirá de una manera simple: imagine una manguera de jardín que tiene una pequeña fractura en alguna de sus paredes, lo suficientemente pequeña para que no se presenten fugas, pero lo suficientemente grande para producir una

Por si estos números no fueran suficientemente contundentes, los datos más recientes indican que 1 de cada 50 personas tendrá un aneurisma cerebral. Lejos de preocupar al lector, nuestro objetivo es exponer las alternativas mínimamente invasivas para poder identificar la presencia de un aneurisma y poder tratarlo sin necesidad de abrir el cráneo. Todo se hace a través de una punción en la pierna (con una aguja como la que se utiliza para donar sangre) y se coloca un pequeño puerto de plástico que sirve de entrada. Posteriormente se navega a través de la circulación por todo el cuerpo hasta llegar a los vasos cerebrales.

En septiembre de 1995, Guido Gugliemi, neurocirujano italiano de UCLA (University of California at Los Angeles) desarrolló un sistema de alambres de platino que podían rellenar un aneurisma y así proporcionó una alternativa a la cirugía convencional. Ese fue el inicio de los tratamientos neuroendovasculares actuales, cuya evolución no se ha detenido y en el 2019, se puede decir que incluso rebasa los alcances imaginados por sus creadores.

fallecerán en los 90 días posteriores al evento.

Una vez ahí, se administra un medio de contraste y se hacen videos de toda la circulación en tiempo real, así como una reconstrucción tridimensional donde se pueden analizar las características del vaso e identificar aneurismas menores a 3mm

es el equivalente de uno de los vasos que lleva sangre al cerebro y si esa dilatación se rompe, se produce un derrame cerebral, que es una entidad muy grave, estadísticamente 1 de cada 4 pacientes que lo presente tendrá un daño neurológico irreversible, es decir, permanecerá postrado en cama, con la mitad le cuerpo paralizado y dependiente completamente de un cuidador. Dos de cada cuatro pacientes Planeación tridimensional para la colocación de un diversor de flujo

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o irregularidades que podrían desarrollar aneurismas en el futuro. Las formas de tratar un aneurisma por métodos endovasculares disponibles en México son básicamente dos: los microcoils y los diversores de flujo. Los primeros están hechos de platino, para colocarlos se necesita un microcatéter que mide 0.5mm de diámetro, el cual se navega hasta el interior del aneurisma y a través de él se

colocan estos alambres de platino, los cuales están preformados esféricamente para poder “rellenar” el aneurisma y así evitar que se pueda romper. Existen situaciones en las que resulta técnicamente difícil lograr que esa esfera de coils sea lo suficientemente estable para que permanezca en el saco aneurismático, por lo que se requiere colocar un sistema de andamiaje en el vaso madre para que esto no suceda. Esto se hace con una malla cilíndrica (stent).

Reconstrucción de un aneurisma cerebral con Diversor de Flujo. En la parte inferior se aprecia la colocación del dispositivo, y a la derecha, la reconstrucción tridimensional del aneurisma.

Todos estos sistemas permanecerán indefinidamente dentro del organismo, excepto por los catéteres, los cuales se retiran al terminar el procedimiento, incluyendo el puerto de acceso. Una vez completado el procedimiento, el paciente debe permanecer 4 horas en cama, después puede levantarse y hacer una deambulación breve. Habitualmente, el egreso hospitalario es 24 horas después de la cirugía.

Aún cuando las técnicas y procedimientos para resolver los aneurismas cerebrales tuvieron importantes mejorías, algunos tipos de aneurismas seguían siendo desafiantes, por lo que nuevas tecnologías emergieron. Reconstrucción de un aneurisma cerebral con Diversor de Flujo. En la parte El resultado inferior derecha se aprecia el coágulo aspirado y el stent con el que se extrajo. fueron los 22

Diversores de Flujo. Estos dispositivos están hechos de diferentes elementos, inicialmente, nitinol y cromo cobalto, después se presentaron otras líneas hechas de tungsteno y variaciones entre ellos. Su estructura básica es similar al stent, es decir, una malla cilíndrica, con la diferencia de que el tejido de la malla es micrométrico. Lo innovador de estos dispositivos es que literalmente cambian la forma en la que la sangre circula dentro del aneurisma, lo cual permite que se regenere todo el segmento arterial que cubre el diversor. Con esta tecnología no es necesario entrar al aneurisma, es como colocar un segmento nuevo de arteria, todo esto sin necesidad de abrir el cráneo. Estos dispositivos han resuelto la dificultad para tratar aneurismas con formas irregulares, gigantes y recientemente los pequeños con cuello ancho. Los pacientes que reciben este tratamiento tienen la misma evolución postoperatoria y también son egresados 24 horas después de la cirugía.

Evento Vascular Cerebral Isquémico Cuando hay una obstrucción aguda en la circulación cerebral, se produce un infarto. Al igual que en el corazón, si un área encefálica se queda sin el aporte del oxígeno y nutrientes que viajan en la sangre, muere. A diferencia de otras partes del cuerpo, la muerte del tejido nervioso empieza desde el primer minuto, a razón de 1 millón de neuronas cada 30 segundos. La interrupción de la circulación se produce cuando un coágulo, formado generalmente en el corazón, es expulsado durante la contracción de éste. Esta enfermedad constituye la segunda causa de muerte en el mundo y la primera de discapacidad en los Estados Unidos. Se calcula que en México hay más de 12,500 casos al año y por lo tanto han existido múltiples esfuerzos para para lograr transmitir información sintetizada a la población en general con el fin de que puedan identificar de forma temprana los síntomas e intentar resolver el problema. El primer tratamiento disponible consistía en administrar un medicamento por vía endovenosa cuya función era disolver el coágulo, y aunque en principio parece una buena solución, la realidad mostró que en más del 50% de los casos el medicamento era insuficiente.

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avanzado de forma exponencial, teniendo actualizaciones en las formas de brindar el tratamiento prácticamente cada año. Es importante señalar que a diferencia de otras enfermedades, el Evento Vascular Cerebral Isquémico requiere de un algoritmo perfectamente establecido y capacitación permanente de todas las áreas involucradas, como son Urgencias, Enfermeria, Hemodinamia, administrativos, etcétera. Es fundamental que todos dominen su participación, con el único propósito de disminuir el tiempo de atención, ya que como se mencionó previamente, por cada minuto que pasa mueren 2 millones de neuronas. También es sabido que por cada 30 minutos que se retrasa el tratamiento, disminuyen un 15% las posibilidades de que el paciente recupere las funciones perdidas. Una forma muy fácil de identificar los síntomas es mediante la palabra FAST, un acrónimo en inglés que señala el déficit neurológico que se presenta en un evento vascular cerebral isquémico.

minutos. Continuamos trabajando en optimizar estos tiempos con el objetivo de reducirlos a la mitad durante el siguiente año. Durante 2018 se publicó evidencia científica sobre los beneficios de que la aspiración del coágulo, igualmente a través de sistemas endovasculares, con catéteres altamente flexibles, que permiten una mayor navegabilidad. Por ahora mantenemos el compromiso inmediato de perfeccionar nuestro algoritmo así como la capacitación del personal y depurar nuestras técnicas para poder otorgar a los pacientes la posibilidad de recuperar todas las funciones neurológicas y que puedan reincorporarse a sus actividades diarias.

Todos estos esfuerzos y estrategias tanto en el tratamiento de aneurismas cerebrales como del evento vascular cerebral isquémico tienen un solo objetivo: convertir una enfermedad muy grave, potencialmente discapacitante y mortal, en una cirugía mínimamente invasiva, con un corto periodo de recuperación y alto beneficio terapéutico.

La F es por FACE (asimetría de la cara); ARM (incapacidad para levantar el brazo); SPEECH (alteraciones del lenguaje); y De arriba a abajo: Microcatéter dentro de un aneurisma mientras se construye la esfera de coils; Aneurisma Pre Tratamiento; Aneurisma Post Tratamiento.

En 2015 hubo una revolución mundial en torno a la publicación de 5 estudios multicéntricos, donde se combinó el fármaco más el uso de un stent que se navega y despliega específicamente donde se encuentra el coágulo, atrapándolo y permitiendo su extracción hasta dejarlo fuera del organismo. El resultado fue contundentemente mejor al uso del medicamento de forma individual. Han pasado cerca de 4 años desde ese momento y la tecnología ha

TIME (no hay que perder tiempo para buscar atención médica especializada). Si se presentan estos síntomas, es fundamental acudir al Servicio de Urgencias y buscar atención especializada, de lo contrario, estos síntomas serán permanentes y en muchos casos la condición clínica será mucho más grave, llegando a ser potencialmente mortal. Actualmente, nuestro protocolo establece un tiempo máximo de 60 minutos desde que el paciente llega a Urgencias hasta que se encuentra en la sala de Hemodinamia, y un tiempo óptimo para la extracción del coágulo de 15

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Neurocirujano adscrito al Hospital Regional 1o de Octubre. Tiene un postgrado en Neurocirugía Endovascular en el Instituto ENERI de Buenos Aires, Argentina. Es profesor titular de Pregrado en la Universidad Anáhuac. Es líder del Proyecto ResISSSTE Cerebro, donde se establece la atención inmediata en pacientes que cursan con un Infarto Cerebral. Ha participado en múltiples congresos en países como Turquía, Japón, Canada, Bolivia y Argentina, hablando de los alcances y ventajas que tienen actualmente los tratamientos endovasculares.

Dr. Carlos Castillo R angel*, Dr. Sebastián Rodrigo Román González**, Dr. Jaime Ordoñez Granja***, Dr. Gabriel Herrera Armendáriz*** Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE

Tratamiento quirúrgico de la Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino (NT) se describe como un dolor hemifacial agudo, paroxístico, de 2 a 10 segundos de duración, el cual el paciente lo referirá como una “corriente eléctrica”. Se han detectado entre los principales factores desencadenantes el cepillarse los dientes, afeitarse, masticar, tocarse la cara o hablar. La causa más frecuente de esta patología es la compresión vascular del quinto nervio craneal por la arteria cerebelosa superior.

ste padecimiento es también llamado tic doloroso, al ser una afección en la que se presenta dolor facial intenso, similar a un “toque eléctrico”, como lo describe la mayoría de pacientes, esto debido a la afectación del nervio trigémino, uno de los nervios más largos de la cabeza y responsable de llevar la sensibilidad de tacto y de dolor desde la cara hasta el cerebro. El nervio trigémino es el quinto de los 12 pares de nervios craneales que se originan en la base del cerebro y está formado por tres ramas: La rama superior (oftálmica) que lleva la sensibilidad del cuero cabelludo y la parte frontal de la cabeza; la rama media (maxilar) que pasa por la mejilla, la nariz y el labio superior; y la rama inferior (mandibular) que pasa por el labio inferior. La NT puede producirse a cualquier edad, pero el 70% de pacientes son mayores de 50 años. El pico máximo de incidencia está entre los 50 y 60 años. Se observa en 3-5 de cada 100,000 habitantes, es más frecuente en mujeres, posiblemente por la mayor expectativa de vida del sexo femenino, con una máxima frecuencia de aparición en la sexta década de la vida. El lado derecho es el más afectado 24

en el 60 % de los casos. En los periodos en que el paciente se encuentra libre de dolor no se observa ninguna alteración neurológica2. La prevalencia de la afección va aumentando con la edad. Algunos autores consideran la dolencia como uno de los achaques del envejecimiento. Es probable que exista una predisposición genética hereditaria en ciertos grupos familiares de padecer la dolencia pero no está claramente evidenciado todavía. Las primeras descripciones de la NT datan desde el siglo XI por el médico árabe Jurjain quien la describió como un “dolor que afecta los dientes y la mandíbula de un solo lado de la cara”3.

En 1756, Nicolás Andre acuñó el término “tic douloureux”, describiéndolo como “una enfermedad Territorios V1: oftálmico, V2: maxilar, V3: mandibular. que causa en la

cara movimientos violentos que son un obstáculo insuperable para la recepción de comida, el cual pospone el sueño”. La primera descripción exhaustiva se produjo en 1773 por John Fothergill, describiendo el dolor lancinante de 14 pacientes4. El objetivo de los primeros tratamientos para la NT era la lesión intencionada del nervio trigémino. En 1934, Walter Dandy describió el abordaje retrosigmoideo en pacientes con NT y observó que muchos de estos pacientes presentaron contacto de un asa vascular con el nervio trigémino, haciéndole creer que esta era la causa del tic douloureux. A pesar de este descubrimiento, Dandy no intentó descomprimir el nervio, pensando que esta patología era irreversible. Fue hasta 1959 que W. James Gardner realiza y describe la primera descompresión microvascular (DMV) separando la arteria del nervio mediante

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una pieza de Gelfoam. Este procedimiento fue refinado por Peter Jannetta en 19674. La remisión de los síntomas posterior a una DMV es mayor al 80 % en los primeros meses, con una recurrencia del 15 al 30 % siendo esta mayor en los primeros dos años posterior a la cirugía5.

Dolor con tres de las siguientes cuatro características: 1) Ataques recurrentes que duran segundos hasta dos minutos, 2) Intensidad severa, 3) Sensación de descarga eléctrica, 4) Se presenta estimulando puntos gatillo en el lado afectado.

Resonancia Magnética Ésta ha sobrepasado a la tomografía computada y otras modalidades de imagen. Permite visualizar el curso del nervio trigémino a través del espacio subaracnoideo y sus divisiones en el cavum de Meckel; desde el puente, la zona de entrada y zona de transición hasta el seno cavernoso y sus agujeros de salida en la base del cráneo. También es superior para observar lesiones neoplásicas como meningiomas y schwannomas, compresión vascular por arterias o venas y atrofia del nervio14,16. La combinación del T2, 3D TOF y T1 contrastado es considerada el estándar de referencia para la detección de compresiones vasculares17. Otras secuencias como difusión y FIESTA nos ayudan a visualizar las cisternas subaracnoideas y el trayecto del nervio en estas14.

Clasificación11,12 La Sociedad Internacional de la Cefalea, actualmente clasifica a la NT como: •Clásica, causada por compresión vascular sin otra causa aparente; •Secundaria, causada por otra enfermedad; •Idiopática, en la cual no se observan alteraciones electrofisiológicas o por resonancia magnética.

Criterios diagnósticos11,12 También definió los criterios clínicos para el diagnóstico de la NT, se puede dar el diagnóstico de NT en pacientes que presenten por lo menos tres eventos de dolor hemifacial más: Involucro de una o más ramas del V NC sin afectar más allá del territorio inervado por el nervio; LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

La combinación de la secuencia FIESTA, 3D TOF y T1 contrastado nos permite observar las compresiones vasculares que pueden ser arteriales o venosas, en las segundas, la vena petrosa es la más frecuente. También se puede encontrar compresión por la arteria basilar, vertebral, aneurismas14,17. Meaney et al, realizó un estudio con resonancia magnética en 45 pacientes, encontrando compresión vascular en 42 pacientes, en 33 pacientes se encontró compresión por SUCA, en 7 pacientes encontró compresión combinada por SUCA y PICA, en 1 paciente se encontró compresión por SUCA duplicada y en 1 paciente se encontró compresión por una arteria trigeminal remanente y AICA, demostrando que la resonancia magnética es un estudio extremadamente sensible para demostrar compresiones vasculares18.

Tratamiento médico La fenitoína es el primer medicamento usado para tratar la NT con efecto 25

positivo, sin embargo no se cuenta con estudios randomizados controlados. De acuerdo a las guías de tratamiento de la AAN-EFNS 2008 (American Academy of Neurology-European Federation of Neurological Societies) dos medicamentos se consideran de primera línea: Carbamazepina (CBZ;200-1200 mg/día) grado de recomendación A y Oxcarbazepina (OXC; 600-1800 mg/día) grado de recomendación B11,13.

La CBZ ha demostrado disminuir la intensidad y frecuencia de los ataques, sin embargo presenta mayores efectos adversos en pacientes de la tercera edad. La OXC se prefiere sobre la CBZ por su gran tolerabilidad y disminución de efectos adversos. Ambos tienen una adecuada respuesta en más del 80 % de los pacientes. Otros medicamentos se han utilizado, el Baclofeno disminuye el número de ataques, la lamotrigina y tocainamida han reportado buen control en el manejo de los ataques11,13.

Tratamiento quirúrgico El manejo quirúrgico de la NT puede dividirse en métodos no destructivos (DMV) y métodos destructivos (compresión percutánea con balón, rizólisis con glicerol, termocoagulación por radiofrecuencia y Radiocirugía)2,11,14. •La DMV se ha convertido en el tratamiento quirúrgico más común de la NT11. La DMV esta indicada en pacientes con NT por compresión vascular, esclerosis múltiple, compresión de una sola rama del nervio, venas ectásicas con neuralgia y después del tratamiento con Radiocirugía. Se prefiere como tratamiento en pacientes jóvenes con expectativa de vida prolongada y se prefieren procedimientos menos invasivos para pacientes ancianos14.

(surgicel), silastic, esponjas de colágeno y algodón, así como sustitutos de duramadre (Gore-Tex)2,21, 22,23. El alivio inmediato de los síntomas es de un 9095% con una disminución del 75% a 5 años, la mayor tasa de recurrencia es en los primeros 2 años del 18 al 34 % y posteriormente con una tasa de 2-3.5 % anual14. Las complicaciones son: infección, parálisis facial, fístula de líquido cefalorraquídeo e hipoacusia, con una mortalidad del 0.1 %11.

•La Radiocirugía con Gamma Knife afecta principalmente la vaina de mielina, remite el dolor en el 77-96 % de los casos, el inicio de su efecto tarda 1-3 semanas, con una recurrencia de 15-50% a 32 meses. Está indicada en pacientes con comorbilidades que no permitan realizar la DMV, esclerosis múltiple, con o sin compresión vascular, en recidiva de síntomas posterior a DMV, compresión percutánea con balón, rizólisis con glicerol, termocoagulación por radiofrecuencia y Radiocirugía con Gamma Knife11,14. •La compresión percutánea con balón evita el daño a las fibras amielínicas que llevan el reflejo corneal. Está indicado en pacientes con esclerosis múltiple, comorbilidades, afección de dos o más ramas del NC V, con o sin compresión vascular y recurrencia de síntomas posterior a una compresión percutánea con balón y DMV. Presenta remisión inmediata de síntomas en el 90% de los casos, con una recurrencia de 2,3 y 5 años11,14.

El acceso de más común es el suboccipital lateral o retrosigmoideo, al acceder al ángulo pontocerebeloso permite visualizar el trayecto de nervio junto con la zona de entrada. La retracción mínima rostral del lóbulo semilunar superior permite identificar la zona de entrada. El acceso supracerebeloso permite identificar la SUCA facilitando su disección14,19,20.

•La rizólisis con glicerol está indicada en pacientes resistentes a tratamiento farmacológico, con comorbilidades, esclerosis múltiple, afección uni o bilateral y recurrencia posterior a DMV. Tiene una remisión de síntomas inmediata del 90% con recurrencia del 50-60 % a 24 meses11,14.

Se han utilizado diversos materiales con función de prótesis como el politetrafluoroetileno (Teflón), músculo autólogo, malla de celulosa oxidada

•La termocoagulación por radiofrecuencia está indicada en afección bilateral, comorbilidades, esclerosis múltiple, recurrencia posterior a DMV y pacientes

con dolicoectasia vertebrobasilar, presentando remisión de síntomas en el 95 % y recurrencia del 25%11,14.

Caso clínico Paciente femenino de 78 años que inicia su padecimiento 5 años previos con episodios paroxísticos, recurrentes, de dolor hemifacial derecho referido por la paciente como “descargas eléctricas”, el cual se presentaba posterior a acciones como cepillarse los dientes, tocarse la cara y masticar. Tratada por mucho tiempo con analgésicos no esteroideos con mejoría parcial de los síntomas agudos pero sin remisión de los mismos. La exploración física general fue normal. En la exploración neurológica se encontró hiperalgesia en hemicara derecha; el resto se encontró normal. Se inició manejo con carbamazepina 400 mg vía oral cada 12 horas y se solicitó resonancia magnética de cráneo en la que se evidenció compresión vascular del quinto nervio craneal (V NC) derecho.

Con el tratamiento médico la paciente presentó disminución parcial de la intensidad de los síntomas, continuando el manejo médico por 3 meses sin cambios, por este motivo se decidió dar tratamiento quirúrgico. Procedimiento quirúrgico: Se realizó un abordaje retrosigmoideo derecho, al acceder al ángulo pontocerebeloso se observó compresión del V NC por la arteria cerebelosa superior (SUCA). Decidimos realizar la descompresión vascular utilizando injerto de Silastic de

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neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonance imaging, Comparison with surgical findings in 52 consecutive operative cases, J Neurosurg 83:799–805, 1995. 19. T. Fujimaki, T. Kirino, Combined transhorizontalsupracerebellar approach for microvascular decompression of trigeminal neuralgia, British Journal of Neurosurgery 2000; 14(6): 531± 534. 20. Kai Wen Zhang, MD, Yong Hong Zhao, MD, Microvascular decompression by retrosigmoid approach for trigeminal neuralgia: experience in 200 patients, Ann Otol Rhlnol Laryngol99:1990. 21. Palaniappan Manickam Jagannath, Neelam Krishnan Venkataramana, et al ,Outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia using autologous muscle graft: A fiveyear prospective study, Asian J Neurosurg. 2012 Jul-Sep; 7(3): 125–130. 22. Ishwar C. Premsagar, Timothy Moss, F.R.C.PATH. et al, Teflon-induced granuloma following treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression Report of two cases, J Neurosurg 87:454–457, 1997. 23. Yoshitsugu Oiwa, Kunio Nakai, et al, Microvascular descompression of cranial nerves using sheets of dural substitute, Neurol Med Chir (Tokyo) 44, 94-101, 2004.

3x4 mm, el procedimiento se realizó sin complicaciones. IPostoperatorio: 24 horas posteriores al procedimiento quirúrgico la paciente refirió ausencia de síntomas, tolero vía oral y se dio de alta a las 48 horas sin presentar complicaciones.

Conclusión En el caso de nuestra paciente, aunque inicio su sintomatología mucho tiempo antes de conocerla, se le dio el manejo de inicio con carbamazepina desde la primera valoración y se indicó la resonancia magnética con secuencia FIESTA. Al evidenciar la compresión vascular por imagen y sin presentar mejoría de los síntomas, decidimos dar tratamiento quirúrgico inmediato. Durante el procedimiento quirúrgico, al acceder al ángulo pontocerebeloso se pudo observar el nervio trigémino con adecuado plano para disección aracnoidea y poder realizar la descompresión, la cual se realizó sin complicaciones. Esta patología tiene buen pronóstico siempre y cuando se realice una buena valoración inicial y se dé el tratamiento adecuado a las características del paciente. Actualmente nuestra paciente se encuentra asintomática y continuamos su seguimiento en consulta. Bibliografía: 1. H.G. Warren, A.L. Kotsenas,L.F. Czervionke, Trigeminal and Concurrent Glossopharyngeal Neuralgia Secondary to Lateral Medullary Infarction, AJNR Am J Neuroradiol 27:705– 07 _ Mar 2006. 2. Jorge Santos-Franco, Roberto Santos-Ditto, Rogelio RevueltaGutiérrez, Neuralgia del trigémino, Arch Neurocien (Mex), Vol 10,

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24. Katoh M, A case of combined glossopharyngeal and trigeminal neuralgia, No shinkei geka. Neurological surgery, 2012 Jun;40(6):533-7. 25. Fred G. Barker II, M.D., Peter J. Jannetta, M.D.,The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia, THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Volume 334, Number 17, APRIL 25, 1996. 26. Lei Xia, Yong-Sheng Li, et al, Microvascular decompression for glossopharyngeal neuralgia: a retrospective analysis of 228 cases, Acta Neurochir, https://doi.org/10.1007/s00701-017-33471, 04 november 2017.

*Presidente del Colegio Mexicano de Neurocirugía, Jefe de curso de Neurocirugía. ** Jefe de residentes del Hospital Regional 1º de Octubre, Residente de Neurocirugía. *** Coordinador del Colegio Mexicano de Neurocirugía, Residente egresado de Neurocirugía.

Dr. Carlos Castillo Rangel. Médico egresado de la UNAM, neurocirujano egresado del Hospital Juárez de México. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurologica. Médico adscrito, profesor titular de curso de la residencia de Neurocirugia, tutor de médicos pasantes, Hospital Regional 1ro de Octubre ISSSTE. Cirujano de base de cráneo y cirujano vascular cerebral, post graduado de la Weyne State University, Detroit, Michigan, USA. Ganador del premio “Sebastián Lerdo de Tejada” a lo mejor de la iniciativa e investigación en el ISSSTE, 2017. Presidente del Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. 2018 a la fecha. Autor de libros electrónicos del Programa Académico del Servicio Social de la licenciatura de médico cirujano “Tumores del Sistema Nervioso”. Revisor de artículos del grupo de Neuro Oncología en México, INCAN.

Dr. Ricardo R amírez Aguilar Hospital General Balbuena, Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Neurocirugía vascular y de base de cráneo El estudio de la anatomía y la práctica constante de la técnica quirúrgica en el laboratorio de microcirugía condicionarán tarde o temprano que seas mejor y tengas mejores resultados con tus pacientes. Sin lugar a dudas, sabemos que nuestro hospital fue diseñado para atender trauma, en nuestro caso el trauma craneoencefálico, ya que se trata de una epidemia en aumento. No obstante, nuestra inclinación por la patología compleja de tipo vascular y de la base de cráneo ha hecho que, en estos 3 años, desde mi incorporación al equipo del Dr. Celedonio Martínez en el Hospital General de Balbuena, se hayan llevado a cabo cirugías diferentes a lo acostumbrado en décadas en el hospital, lo cual nos ha llevado a ser el hospital de referencia para patología compleja de Neurocirugía en toda la red de hospitales de la Ciudad de México, antes Distrito Federal.

emos realizado cirugía para tumores del tipo de los meningiomas en el foramen magno, lo cual es raro y representa un verdadero reto para el neurocirujano debido a la complejidad en las estructuras neurovasculares involucradas.

Asimismo, se realiza cirugía vascular para aneurismas complejos como son los paraclinoideos, estos requieren una amplia disección de estructuras neurovasculares profundas, y exposición de la carótida interna en su porción cervical para poder realizar su clipaje de mejor forma. 28

Estos padecimientos generan dolor, el cual condiciona que les extraigan piezas dentales para intentar tratar el dolor facial agudo e intenso, que condiciona, como se menciona en la literatura médica, que algunos pacientes lleguen al suicidio. Se trata de una mujer con historia de dolor facial tipo descarga eléctrica crónica, que se evidencia por resonancia magnética en la fase de fiesta, el nervio trigémino se encuentra en contacto con una estructura vascular, lo cual es la razón del dolor.

Es el caso de una mujer de 48 años, que presentaba síntomas como disminución de la fuerza, dificultad para deglutir y que acude con estudio de resonancia magnética que muestra una lesión compatible con meningioma del foramen magno. Fue sometida a manejo quirúrgico con abordaje extremo lateral precondilar, con apoyo de monitoreo neurofisiológico y tecnología como el aspirador ultrasónico fue posible resecar de forma completa y se logró descomprimir el tallo cerebral, esto último comprometía la vida de la paciente, el tiempo de cirugía fue de 10 horas.

Otro tipo de cirugía realizada en nuestro hospital es la descompresión microvascular para la Neuralgia del trigémino, estos pacientes se presentan con un largo recorrido y varios años de tratamiento sin obtener mejoría.

Ello debido a que, cada vez que se transmite el latido cardíaco en los vasos sanguíneos, éste va golpear al nervio, detonando el dolor.

Este es el caso de una paciente con hemorragia subaracnoidea por ruptura de una malformación vascular compleja, para lo cual requirió la exposición de la carótida interna extracraneal, para tener un control proximal en caso de ruptura y para facilitar el clipaje del aneurisma, con un abordaje frontotemporal y tiempo de cirugía de 5 horas.

El manejo para este tipo de dolor consiste en despegar por medio de microcirugía el vaso que contacta al nervio y colocar un injerto sintético como especie de colchón que proteja al nervio y con ello aliviar en más del 95%

LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Caso 1

Caso 2 de los pacientes el dolor de forma inmediata.

Caso 3

Es importante recalcar que se requiere un conocimiento adecuado de la región anatómica y el desarrollo de la técnica quirúrgica de forma precisa, previamente en laboratorios de microcirugía, para poder llevar a cabo de la mejor forma el tratamiento de nuestros pacientes, sin olvidar

el apoyo de la tecnología, que cada vez son más sofisticados, como es el monitoreo transoperatorio, los equipos de estimulación cortical, el aspirador ultrasónico, equipos de navegación, microscopios con mejor óptica, etcétera.

Dr. Ricardo Ramírez Aguilar. Neurocirujano adscrito al área de Neurocirugía vascular y base de cráneo del Hospital General Balbuena, Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de México. Tesorero del Colegio Nacional de Neurocirugía. Ex-tesorero de la sección de Neuro-trauma en la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dr. José Inocente Ariza Tapia Servicio de Neurocirugía, Hospital General de Acapulco, Guerrero

Calidad y liderazgo de la Neurocirugía mexicana A lo largo del tiempo, nuestros cirujanos han demostrado tener una gran capacidad resolutiva, donde debe destacarse que hacemos mucho con poco. En realidad, de lo que más sufrimos los neurocirujanos en las instituciones públicas es de los insumos, sin embargo la actitud del neurocirujano ha sido buscar soluciones, buscar alternativas para que finalmente se le resuelva el problema al paciente.

e esta manera, con iniciativa, compromiso e ingenio es que tenemos neurocirujanos que compiten a nivel mundial, en Neurocirugía funcional, en Neurocirugía de tumores, de base de cráneo, Neurocirugía de columna y muchas otras ramas. Sin lugar a dudas los neurocirujanos mexicanos somos muy competitivos y por eso la preocupación del Colegio Nacional de Neurocirugía es velar y hacer gestiones en todas las instancias involucradas para que algún día todos los neurocirujanos de todas las instituciones podamos ejercer en las mejores condiciones, con todos los insumos, con todos los recursos humanos multidisciplinarios y también con todos los recursos que se necesitan para realizar este tipo de complejas cirugías tal y como marcan los cánones. Anteriormente la gente pensaba, y más en cuestiones de Neurocirugía, en ir al extranjero para atenderse, suponiendo que fuera estaba lo mejor. Creo que se rompió ese mito: hoy la gente de nuestro país, no solo en la Ciudad de México sino en la provincia la gente tiene la confianza y la certeza de que con nuestros neurocirujanos están en manos expertas, con certificaciones vigentes, con la cédula de patente. Ese mito logramos quitarlo y la inquietud que se tiene en el Colegio es seguirnos preparando para que no regrese.

Necesario el equipamiento tecnológico En cuanto a tecnología, desafortunadamente, las instituciones de salud muestran grandes diferencias en equipamiento para la Neurocirugía. Podemos decir que el ISSSTE y el IMSS tienen más infraestructura que los hospitales de la Secretaría de Salud, por ejemplo en la Ciudad de México tenemos el Hospital Juárez, el Manuel Gea González y el Hospital General de 30

México, que si bien cumplen cabalmente su misión les falta mucha tecnología. Sin embargo, insisto, los neurocirujanos que ejercen en estas unidades tienen buenos resultados, casos exitosos porque buscan otras vías para acceder a estos equipos de alta especialidad que se requieren, llámense marco de estereotaxia, aspirador ultrasónico, monitoreo de nervios craneales. Yo ejerzo en el Hospital General de Acapulco, donde no contamos con set de microcirugía, microscopio, resonancia magnética, aspirador ultrasónico o marco de estereotaxia. Pero también ni el ISSSTE ni el IMSS tienen lo necesario en este caso. ¿Qué es lo que hacemos los neurocirujanos? Buscamos las vías alternas para solucionar problemas y muchas veces terminamos por llevar nuestro propio material, porque finalmente los responsables del resultado quirúrgico somos nosotros. Hemos hablado con médicos de varios estados vía el Colegio y coinciden en que hay un abandono de los insumos que necesitan los neurocirujanos para ejercer. Por ello precisamente, con el Presidente del Colegio, Dr. Carlos Castillo Rangel, estamos haciendo un exhorto, un llamado al secretario de Salud, Dr. Jorge Alcocer, a los directores generales del IMSS e ISSSTE, que volteen a ver a los hospitales de los estados, porque si nos ayudan a equiparnos vamos a ser más resolutivos y se va a descargar el trabajo tan inmenso que tienen en los hospitales de concentración en la Ciudad de México. No contar con dicho equipo implica transferir el paciente, o si tiene los medios, atenderse en la Medicina privada. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Lo que hacemos en nuestro Servicio es mandarlos a hospitales de alta especialidad, lo que genera una carga tremenda en los Hospitales de la Ciudad de México. Por eso invitamos a las autoridades para que vean cómo estamos ejerciendo la Neurocirugía en los estados, porque el beneficio es para todos. Tenemos neurocirujanos muy capacitados y certificados; en sí la formación de los neurocirujanos es estricta, es un trabajo de muchos años, entonces hay capacidad resolutiva y responsabilidad como médicos.

Actualización, labor fundamental del Colegio Desde que entramos a la Facultad de Medicina y después cuando ingresamos a una especialidad, nos vamos dando cuenta de que es tan vertiginoso el avance de las neurociencias, que tenemos la obligación de mantenernos actualizados, entonces la función del Colegio es facilitar mediante cursos,

congresos y nuestro congreso anual de tópicos de Neurocirugía dicha actualización, fomentando el intercambio de experiencias y conocimientos en cuestiones que dan riqueza mediante tópicos selectos a la Neurocirugía. Aunque también cada quien por sus vías se va actualizando constantemente, esta labor del Colegio nos nutre y además podemos convivir con la familia, porque son eventos académicos, culturales y familiares. El Colegio surgió sobre todo por una inquietud de muchos neurocirujanos que veíamos que nadie levantaba la voz por cómo ejercemos la Neurocirugía en algunos lugares, no solo de la Ciudad de México sino en toda la república. Vimos que no estaba conformado legalmente el Colegio, que hoy tiene

Es de destacarse que desde el inicio hubo esa inquietud de fomentar los actos académicos, aunado a reuniones informativas para dar a conocer el ejercicio en el tema legal de cómo debemos ejercer la Neurocirugía, de cómo protegernos en determinado momento y que seamos un grupo consolidado, porque unidos somos más fuertes ante cualquier necesidad. El caso legal es algo que nos preocupa y en el caso del Colegio nos ocupa; entonces hemos acudido a las Cámaras de Senadores y Diputados, hablamos con los legisladores, hicimos ponencias donde explicamos cómo puede haber opciones para que no se criminalice el acto médico, pero cuidando el derecho del paciente de que ante alguna falta de pericia pueda reclamar en la justa medida. Estamos sujetos a la ley, pero creemos que puede haber alternativas, por ejemplo hay muchos hospitales que necesitan recursos humanos y podría haber espacios donde la eventual pena sería hacer labor social si se dictamina responsabilidad. No creo que el personal de la salud quiera dañar a una persona y lo que pueda suceder es meramente circunstancial. Por ello estamos metidos en el tema con los legisladores, yo insisto que a todos los médicos nos preocupa eso y vamos a seguir con ello hasta donde sea necesario y se haga una reforma real.

Formación de nuevos especialistas

legalmente las facultades para hacer las peticiones y está avalado por la Dirección General de Profesiones de la SEP, y conociendo al Dr. Castillo, que es muy inquieto, nos reunimos un grupo de compañeros, lo apoyamos, reunimos los requisitos académicos, el número de agremiados y hay neurocirujanos de toda la república conformando este Colegio. que sigue creciendo. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

En el caso de la Neurocirugía, la formación de nuevos recursos humanos prácticamente está concentrada en la Ciudad de México; se han abierto otras sedes para en Monterrey, Guadalajara, Toluca y la última en Durango. La formación de neurocirujanos es escasa, sin embargo los médicos que estamos en los estados influimos ejerciendo bien la Neurocirugía, podemos servir para inspirar a otros estudiantes que vienen. Donde yo ejerzo hay cirujanos generales que al ver los procedimientos y cirugías que realizamos, éstos los inspiran y finalmente optan por la especialidad.

Casos de éxito Ejerzo la Neurocirugía con pasión, pero cuando comencé, puedo decir que 31

ésta se resumía en drenar hematomas y poner válvulas de derivación ventriculoperitoneal. Llegando a Acapulco logramos formar un equipo con otros dos neurocirujanos, trabajamos prácticamente siempre juntos y de ésta forma logramos vencer algunas barreras que había y algunos mitos de la Neurocirugía. Decían algunos neurocirujanos y otros médicos que procedimientos grandes de Neurocirugía no se podían hacer en nuestro hospital, pero a fuerza de trabajo y de actitud hemos mostrado actualmente que hacemos cirugía de alta especialidad: hemos hecho resecciones tumorales importantes con una buena sobrevida, echamos a andar la Neurocirugía vascular y de malformaciones arteriovenosas y, lo que más hay desafortunadamente, traumatismo craneoencefálico y las heridas por proyectil de arma de fuego. En todo ello tenemos gran cantidad de casos con resultados exitosos. En traumatismo craneoencefálico tenemos un caso muy dramático de un jovencito que, estando de esparcimiento, sufrió una herida de arma de fuego que le atravesó los hemisferios izquierdo y derecho. Prácticamente lo habían desahuciado. Le hicimos una intervención bastante agresiva de descompresión, pasó a la Terapia Intensiva y después de diez días de mantenerse en coma empezó a presentar una recuperación que si bien fue muy gradual, después de dos o tres años el muchacho está prácticamente incorporado a la vida normal con su familia. En cuanto a lesiones vasculares, tenemos ya casos documentados de aneurismas rotos, ya echamos a andar esto en el Hospital General de Acapulco, con

todas las dificultades que eso representa. Tenemos el caso de una mujer que llegó en un estado muy severo, con hemorragia de hemisferio derecho y un aneurisma roto, a la que primero le hicimos un procedimiento de urgencia, ventriculostomía, después la sometimos a estudios para detectar el aneurisma, que se pudo quitar exitosamente y la paciente está integrada a su vida normal actualmente.

Tenemos un caso tumoral, que nunca se había hecho en Guerrero y nosotros lo efectuamos. Es un caso de un tumor de cuarto ventrículo. Ingresar al cuarto ventrículo es sumamente complicado, pero buscamos hacer esto en el Hospital General, conseguimos el microscopio, el set de microcirugía y se llevó a cabo una resección total del tumor de cinco centímetros. Posteriormente el paciente pasó a terapia intensiva y después de dos semanas de manejo médico con los intensivistas logramos

que el paciente saliera. Afortunadamente el tumor resultó benigno y eso le ha dado una sobrevida bastante buena.

Avance inexorable de la Neurocirugía en el país Ya la Neurocirugía no se queda en procedimientos pequeños, sino que ya estamos haciendo procedimientos grandes. Desafortunadamente, no hay neurocirujano pediatra en todo Guerrero, así es que nosotros también atendemos a los niños, como han sido casos de mielomeningoceles, válvulas, tumores infantiles. En problemas neurodegenerativos hay actualmente protocolos en donde ya se hacen incluso cirugías para demencia,

Equipo del Servicio de Neurocirugía del HG de Acapulco

Reunión en la Cámara de Senadores LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

algo novedoso y muy alentador porque está aumentando la demencia, pero lo que es muy común es la Neurocirugía funcional, que yo tomé ese curso de alta especialidad en donde las enfermedades de Parkinson se pueden someter a una cirugía que actualmente se hace en nuestro país, que es la colocación de electrodos para controlar los movimientos anormales del Parkinson. Y está la otra opción, que cuando no se tienen los recursos para los electrodos se utiliza la radiofrecuencia para estas enfermedades neurodegenerativas. En cuanto a epilepsia también es una enfermedad multifactorial, pero que si un paciente no responde ya a tres o más fármacos, se considera que es ya

resistente a la farmacología y se hace un protocolo de estudio para ver si puede ser candidato a cirugía; se pueden hacer lobectomías, o lo que es más selectivo que es lesionectomía, entonces actualmente ya hay casos exitosos donde la epilepsia desaparece después de una cirugía, efectivamente las neurociencias van avanzando de una forma vertiginosa, por eso la importancia de mantenernos actualizados. La cirugía de mínima invasión en Neurocirugía es otro terreno muy ambicioso y muy alentador para el paciente: ya tenemos mínima invasión no solo craneal sino de columna, entonces actualmente los adenomas hipofisarios, aunque sean gigantes, que antes tendrían que hacerse forzosamente por vía transcraneal, actualmente se pueden hacer incluso por vía endoscópica, donde en dos

días el paciente ya está en su casa. Tenemos casos de tumores intraventriculares también, las hidrocefalias que antes tenían que tener válvulas de por vida, ahora se le hace una tercer ventriculostomía y al paciente se le soluciona el problema. Y en columna ya se están haciendo las hernias de disco y las liberaciones de raíz por endoscopía, que en uno o dos días el paciente ya está en casa, prácticamente no hay infecciones, no hay dolor postoperatorio, disminuyen los costos de hospitalización, se ahorra que el paciente pase a terapia intensiva. Obviamente tener equipos de mínima invasión requiere toda una inversión, pero creo que las Instituciones están entendiendo que los beneficios son muy buenos, y esta es nuestra labor, estar diciendo a las instituciones que hay que dar estos pasos. Y quiero decirle tanto a la Sociedad Mexicana de Neurocirugía como al Colegio Nacional de Neurocirujanos que nos da gusto que haya neurocirujanos interesados en los problemas que nos afligen a todos y que un servidor va a mantener este activismo en ambas instituciones, siempre en pro de que tengamos un mejor ejercicio como neurocirujanos y que estemos de la mano todos para estos trabajos.

Médico formado en Acapulco, Guerrero, realizó la especialidad de Neurocirugía en el Hospital Juárez de México. Ha realizado cursos de columna y cirugía funcional. Es socio fundador del Colegio Mexicano de Neurocirugía, miembro de la Sociedad Mexicana de Neurocirugía. Actualmente ejerce en el Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Acapulco, de la Secretaría de Salud del Estado de Guerrero. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dr. Carlos Castillo R angel Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE Coautores: Dr. Gabriel Herrera Armendáriz, Dr. Sebastián Rodrigo Román González, Dra. Monserrat Paredes.

Colocación de la primera bomba intratecal de baclofeno institucional en México para el tratamiento de la espasticidad Se trata de paciente masculino de 66 años de edad, originario y residente de la Ciudad de México. Inició su padecimiento en 2011, con debilidad y adormecimiento constante de las cuatro extremidades; ambos brazos y piernas, así como hipersensibilidad de predominio izquierdo, a lo que el paciente describía como dolor quemante, lo que limitaba sus actividades cotidianas, ya que él mismo refería que se le caían los objetos de las manos y presentaba dificultad para incorporarse e iniciar la marcha.

s sometido a protocolo diagnóstico. Durante estudios de extensión se le realiza una Resonancia Magnética de Cuello con lo que se establece el diagnóstico de conducto cervical estrecho, enfermedad crónica caracterizada por una disminución del canal espinal en la columna cervical, y cuando esto sucede los nervios que van hacia los brazos y la parte inferior del cuerpo pueden ser comprimidos. Los cambios en la columna y en las partes alrededor de la misma pueden desarrollarse con la edad. Los discos entre las vértebras podrían sobresalir, deslizarse o perder su efecto amortiguador. Las vértebras podrían moverse o girarse o podrían desarrollarse osteofitos en ellas. Los ligamentos que conectan las vértebras una con otra podrían adelgazarse y ocasionar estrechamiento del canal espinal, originando las molestias que refería el paciente.

El paciente es sometido a extenuantes sesiones de rehabilitación y sin embargo adquiere como secuela una parálisis espástica de brazo, mano, pierna y pie izquierdos, con una limitación funcional considerable, ya que su marcha es siempre asistida por familiares.

aplicación de toxina botulínica (Botox), al momento con espasticidad que dificulta los movimientos finos y gruesos en extremidades superiores. Como medida objetiva de espasticidad se tomó como instrumento de referencia la Escala Modificada de Ashworth, ya que ayuda a unificar criterios de evaluación de la espasticidad en los pacientes neurológicos.

A fin de mejorar su calidad de vida y disminuir la espasticidad de sus extremidades se ofrecen múltiples tratamientos farmacológicos e incluso muestra escasa mejoría a la

En 2013 se decide ofrecer tratamiento quirúrgico al paciente y se realiza un abordaje de 360º primero con abordaje cervical anterior y resección de los discos intervertebrales de C4-C5 y C5-C6. Posteriormente se realiza un abordaje posterior con resección de las láminas de las vértebras de C4,C5 y C6 a fin de favorecer la descompresión del saco dural y su contenido: la médula y los nervios que de ella emergen. Posterior a la cirugía el paciente cursa con recuperación lenta y fallida, persistiendo con debilidad de ambos brazos y piernas con mayor afectación del brazo y mano izquierdas. 34

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Escala Modificada de Ashworth

Escala de Daniels 0 = No contracción. 1 = Contracción mínima 2 = Movimiento activo, con gravedad eliminada. 3 = Movimiento activo contra gravedad. 4 = Movimiento activo contra gravedad y resistencia. 5 = Fuerza normal.

las vértebras lumbares cuarta y quinta en dirección superior hasta aproximadamente la décima torácica para infundir el espacio que recubre la médula espinal (intratecal), siendo la primera vez que se realiza dicha intervención en un medio institucional en México para tratar la espasticidad.

Nuestro paciente se encontraba con una puntuación de 4 en dicha escala para las extremidades izquierdas, con imposibilidad de realizar movimientos de flexo extensión brazo-antebrazo, antebrazo-muñeca, presencia de dedos en garra y flexo extensión muslo-pierna, pierna-pie, a los movimientos pasivos del explorador.

Durante las primeras 24 horas postquirúrgicas el paciente mejoró considerablemente pasando de un grado 4 a +1 de espascticidad en la escala modificada de Ashworth. Se espera que conforme pase el tiempo de tratamiento se mejore la calidad de vida del paciente, se logre su independencia personal y se reincorpore a su vida familiar y laboral.

Fuerza disminuida en las 4 extremidades con una puntuación de 4/5 en la escala de Daniels con reflejos exaltados. Sensibilidad modificada por persistencia de disminución de la sensibilidad en extremidades izquierdas. La Resonancia Magnética mostró cambios sugestivos de daño medular severo. Como única opción terapéutica se propone la colocación de una bomba de infusión de baclofeno, que es un fármaco relajante muscular y antiespasmódico, colocada directamente en el espacio que rodea a la médula. Dicha bomba nunca antes había sido colocada en el ISSSTE. Finalmente el paciente es sometido a una nueva cirugía el 28 de noviembre de 2017, mediante la cual se colocó en el abdomen el reservorio de baclofeno y mediante un catéter introducido en el espacio intralaminar de LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dra. Elizabeth Pérez R amírez La dificultad de decidir manejo conservador en Neurocirugía

Hematoma epidural secundario a lesión del seno longitudinal superior Una de las patologías neuroquirúrgicas más frecuentes es el hematoma epidural. La conducta habitual es cirugía de urgencia para drenaje del hematoma y control de la hemorragia por ruptura de una estructura vascular, habitualmente la arteria meníngea media. Ese tipo de hematomas requiere atención y cirugía inmediata porque es un padecimiento que pone en riesgo la vida del paciente, dado que tiende a crecer rápidamente y provocar un cuadro de hipertensión intracraneal, con el subsecuente compromiso de la presión de perfusión cerebral.

n este tipo de casos, difícilmente se considera una conducta expectante a través de manejo conservador, a menos que los riesgos excedan el beneficio de una cirugía neurológica.

que practicamos las especialidades quirúrgicas estamos educados para resolver a través de una cirugía, por lo cual, en ocasiones nos es difícil asumir la responsabilidad de decidirnos por

Se presenta un caso en el cual el origen del hematoma y el estado clínico del paciente fueron el punto de inflexión para considerar el manejo conservador como la primera elección de manejo.

En todas las áreas quirúrgicas, y la Neurocirugía no es la excepción, lo más difícil de decidir es cuándo no operar. Los casos en los que hay que realizar una cirugía generalmente son claros.

Se solicita valoración por el Servicio de Neurocirugía a las 04:00 del día siguiente, por presentar traumatismo craneoencefálico. A esa hora lo encontramos con una frecuencia cardíaca 80 latidos/ minuto, frecuencia respiratoria de 19 por minuto, TA 120/77 mm Hg y temperatura de 36.1°C.

Lateralidad: diestro. Antecedentes de importancia: cirugía refractiva hace 4 años, y reducción cerrada de luxación de hombro hace 4 años; ambas requirieron hospitalización. Sin otros antecedentes de relevancia.

Sin embargo, en algunas ocasiones nos enfrentamos a pacientes en los que el diagnóstico nos empuja a querer operar, puesto que en la mayoría de las ocasiones ése es el tratamiento de elección, pero la experiencia nos indica que es mejor esperar para obtener un resultado bueno, o en su caso, mejor para el paciente, sin someterlo al riesgo de una cirugía.

En dichos casos es cuando el cirujano se enfrenta a sus propias dudas: debe establecer de manera clara cuál es el riesgo probable y contrastarlo contra el beneficio esperado. Una vez puesto lo anterior en la balanza, puede tomarse una decisión. Sin embargo, todos aquellos

Después de la atención inicial del paciente y descartadas otras lesiones de atención inmediata de acuerdo a protocolo.

Se realiza interrogatorio y exploración física general y neurológica con los siguientes resultados:

Introducción

En estas situaciones, se debe tomar en cuenta tanto la literatura vigente, como la lex artis ad hoc (individualizada al caso), para tomar la mejor decisión en salvaguarda de los derechos fundamentales del paciente.

lo cual es trasladado en ambulancia al Servicio de Urgencias, al que ingresa a las 22:00 horas.

Inicia su padecimiento actual al presentar caída de motocicleta en vía pública, usando casco, el cual se rompe durante el evento, habiendo trauma craneal. Aparentemente no tuvo pérdida de la conciencia, sin embargo no hubo testigos que lo confirmaran. un manejo expectante, sobre todo cuando existen opiniones contrarias a nuestro criterio. En estos casos, la vigilancia del paciente neurológico debe ser estrecha y continua, para evaluar un cambio de conducta en el momento adecuado, si es que se requiere y realizar la cirugía de urgencia.

Presentación de un caso Paciente masculino de 28 años, quien sufrió una caída de su motocicleta, por

Durante el trayecto en ambulancia al hospital presentó cuatro vómitos de contenido gastroalimentario. A la exploración general se encuentra somnoliento, con hematoma subgaleal frontoparietooccipital derecho, hematoma en ojo derecho y epistaxis por narina izquierda. A la exploración neurológica a las 4:00 horas, se encuentra con una calificación en la Escala de Coma de Glasgow de 14

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puntos (O4, V4, M6). En el miniestado mental de Folstein califica con 26/30 puntos. Se encuentra desorientado y con acalculia.

encuentran ausentes, explorados una vez descartado trauma en columna cervical. No hay presencia de reflejos patológicos.

Pares craneanos sin alteraciones. Pupilas isocóricas de 3 mm con adecuada respuesta a la luz.

Cuenta con tomografía axial computadorizada del mismo día de la valoración a las 02:33, en la que se confirma hematoma subgaleal.

Sistema motor con discreta hiperreflexia de miembros pélvicos, mayor del lado izquierdo, la fuerza se encuentra conservada en las cuatro extremidades.

En la ventana ósea se observa fractura desde el techo de la órbita derecha, dirigiéndose hacia la línea media y alcanzando la sutura coronal (imagen 1).

Sistema sensitivo y cerebelo sin alteraciones, los signos meníngeos se

Hematoma epidural frontal derecho de aproximadamente 1.08 x 8.6 cm en sus diámetros mayores visible hasta la convexidad, con moderada compresión del lóbulo frontal ipsilateral y colapso parcial del cuerno frontal del ventrículo lateral del mismo lado (imagen 2). La hiperdensidad correspondiente al hematoma alcanza el trayecto del seno longitudinal superior (imagen 3). El resto del espacio subaracnoideo y las cisternas de la base se observan normales. No hay datos de edema cerebral. Con todo lo anterior, se integra el diagnóstico de hematoma epidural frontal derecho de tipo venoso, secundario a lesión primaria del seno longitudinal superior. Se decide conducta conservadora, bajo vigilancia neurológica estrecha, primero en el Servicio de Urgencias Adultos y después de su ingreso a piso, en el Servicio de Neurocirugía. El paciente se deja preparado por parte de los Servicios de Neurocirugía y de Urgencias Adultos para ser sometido a cirugía de urgencia en caso necesario.

Resultados Se mantiene con conducta expectante. Ingresa a hospitalización en el transcurso del mismo día. Se realiza tomografía de control a las 72 horas, la cual no muestra cambios en relación con la primera y es egresado seis días después de su ingreso, sin deterioro neurológico. Continúa siendo manejado por la Consulta Externa. La última tomografía de control, tomada seis meses después de su ingreso, muestra reabsorción casi completa del hematoma (imágenes 4 y 5), sin compresión de estructuras intracraneales y permaneciendo neurológicamente íntegro. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Discusión Aunque los hematomas epidurales de origen arterial suelen ser de resolución quirúrgica, en el caso expuesto el origen es venoso, derivado de lesión primaria del seno longitudinal superior debida a la fractura frontal que discurre casi en la línea media. Este último punto debe quedar completamente claro antes de tomar una decisión y requiere una lectura e interpretación cuidadosa de las imágenes disponibles. Aunque la evacuación del hematoma es posible y podría antojarse deseable, también es necesario considerar la posibilidad de hemorragia transoperatoria secundaria a la lesión ya existente del seno longitudinal superior, la cual puede llegar a ser de difícil manejo aun con experiencia. Ello debido a las características propias de la estructura anatómica y desconociéndose el tamaño y la localización del desgarro dural, aun teniendo disponibles todos los recursos para hemostasia que suelen haber en los quirófanos de urgencia. Por lo anterior y dadas las condiciones clínicas del paciente, con prácticamente integridad neurológica, se decidió la conducta conservadora, la cual fue exitosa. El paciente permanece asintomático seis meses después y con reabsorción casi completa del hematoma, sin haber sido sometido a una cirugía mayor de cráneo. Debido a las condiciones actuales de la práctica médica desde el punto de vista médico-legal, muchos compañeros optan por someter a cirugía a todos los pacientes en los que existe cierta duda terapéutica, o bien en los que algún otro médico de especialidad diferente ha emitido una opinión contraria, o ha sugerido algún manejo específico distinto al que el propio criterio indica. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que, en casos como el presente, el someter a un paciente a una cirugía en la cual el riesgo es mayor al beneficio, puede derivar en mayor daño, lo cual podría considerarse como conducta imprudente y el neurocirujano puede caer en responsabilidad legal. Es de hacer notar que en el presente todo actuar médico es susceptible de ser 38

evaluado a petición del paciente o sus familiares con la simple solicitud ante las debidas instancias. Por lo anterior, es importante que dicho actuar se sujete a la literatura vigente y a la lex artis ad hoc (individualizada a cada caso en particular), y las conclusiones a las que se llega con todos estos elementos deben quedar asentadas con claridad en el expediente clínico.

hematoma, es una contingencia que debe ser tomada en cuenta y no confiar en que, debido a su origen, el hematoma no aumentará su tamaño, provocando deterioro del paciente con el subsecuente riesgo para función y vida. Referencias bibliográficas Traumatic epidural haematomas of nonarterial origin: analysis of 30 consecutive cases. Yilmazlar S1, Kocaeli H, et al. Acta Neurochir (Wien). 2005 Dec;147(12):1241-8.

Conclusiones Llevar a cabo la conducta conservadora de un hematoma epidural de origen en el seno longitudinal superior, requiere primero de un diagnóstico adecuado, en el cual no existan dudas de que el origen es venoso; para esto, la experiencia en la lectura de las imágenes es importante, y siempre es válido solicitar una segunda opinión si tenemos duda. Además, es necesario considerar el tiempo de evolución y el estado clínico del paciente. Requiere también de vigilancia cercana del neurocirujano y el resto del personal sanitario a cargo del paciente, para detectar cambios precoces en el estado neurológico. Asimismo, realizar nuevas tomografías en caso necesario y sin restricción en caso de deterioro neurológico, para su seguimiento. Aunque la presión hidrostática que maneja el seno longitudinal superior no siempre derivará en el crecimiento del

La Dra. Elizabeth Pérez Ramírez es neurocirujana adscrita al Servicio de Neurocirugía del Hospital Regional “1° de Octubre”, ISSSTE. Cuenta con adiestramiento en Cirugía de Columna. Se desempeña también como profesor adjunto del Curso Universitario de Postgrado de Especialización en Neurocirugía del mismo hospital; es profesor titular de curso de pregrado de Neurología de la Facultad de Medicina, UNAM, y ha dado clases de Neurología y Neuroanatomía en las tres diferentes escuelas de Medicina del Instituto Politécnico Nacional (ENMH, CICS, ESM). LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dr. Gervith Reyes Soto Instituto Nacional de Cancerología (INCan)

Avances en Neurocirugía Oncológica y Columna Tumoral El curso de Neuro Oncología en México fue promovido, fundado y realizado por nosotros desde hace aproximadamente 5 años. Es el primer curso que se realiza en toda Latinoamérica, donde hemos procurado formar líderes en Neuro Oncología, no médicos ni oncólogos, sino líderes en esta subespecialidad.

ctualmente estamos ya en la cuarta generación de este curso, surgido sin duda ante la necesidad y retos que presenta una creciente patología, debido tanto a un mayor diagnóstico como al aumento de la población.

Indudablemente, el intercambio de conocimientos va más allá de nuestras fronteras, como ya se señaló, y se hace no sólo con el contacto directo con personalidades e instituciones de liderazgo mundial, sino también por publicaciones médicas, por revistas de alto impacto, en congresos o foros nacionales o internacionales donde nos han invitado a participar, lo que nos ha dado un reconocimiento en el manejo de los tumores de término central y de columna.

El mismo se desarrolla en un ambiente muy cordial en el Instituto, en donde vemos casos que sumamente complejos, que en ningún otro centro se tiene la capacidad tecnológica y muchas veces la experiencia para poder tratar los tumores de sacro, de neurocervical, metastásicos o los tumores que se encuentran en áreas como de la movilidad o del lenguaje. Esto nos ha brindado un amplio campo clínico que nos ha permitido realizar casos de éxito y nos ha dado mucha experiencia para la enseñanza, principalmente y para divulgación de estos casos en congresos nacionales e internacionales. Sin lugar a equivocarnos, podemos afirmar que estamos a la altura de los centros más avanzados en esta materia en todo el mundo. En toda Latino América somos un grupo líder en tratamiento de los tumores, principalmente de base de cráneo, de columna y de hecho tenemos ya estructurado en México, que tampoco había, un concenso nacional sobre el tratamiento a la enfermedad metastásica de columna, las enfermedades primarias en columna vertebral, en mieloma en los cervicales sacro y tenemos contacto y relación con algunos líderes de opinión a nivel mundial, como es Andy Anderson, del John Hopknis Hospital o de algunas otras partes como son Alemania o España. Tenemos la infraestructura, equipamiento, conocimiento y recursos como para poder tratar pacientes al igual que se hace en el primer mundo.

nosotros hemos enfocado todo este conocimiento y la experiencia que hemos adquirido al paso de los años para poderlo transmitir a las nuevas generaciones, que ello permita a sus miembros ser líderes y a su vez lo transmitan en sus centros donde van a laborar.

Sinergia entre Sociedades Actualización y educación médica continua Como sabemos, los tres pilares de la atención médica son la parte asistencial, la Investigación y la Enseñanza. El Instituto Nacional de Cancerología no se sustrae a ello y uno de sus propósitos principales es la formación de recursos humanos para la salud altamente especializados, por lo que el curso que desarrollamos desde hace 5 años toma una gran relevancia, no sólo porque fue el primero en Latinoamérica sino que implementamos preocupados por el tratamiento de manera integral, objetiva basada en protocolos científicos, con alta aceptación. En el tratamiento del cáncer, específicamente en términos de las regiones anatómicas que a nosotros corresponden, sabemos que los métodos y conocimientos cambian diariamente y se requiere de una enseñanza, un aprendizaje constante, por lo cual

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Como Sociedad Médica del Instituto formamos parte de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, que también juega un papel muy importante: los campos de las neurociencias se han desarrollado tan vastamente que muchas veces se requiere subdividirse y se requiere de personas que se encarguen específicamente de un tema, que sean líderes de opinión, se preocupen por la formación de las nuevas generaciones y nos permitan seguir desarrollándonos con tecnologías, conocimiento y líderes que actualizados y con experiencia muy clara y específica sobre estas patologías. Hay una área de Neuro Oncología en la Sociedad Médica, sin embargo nosotros tratamos de acoplar los programas de adiestramiento y de difusión de otros países como Estados Unidos, con lo que indudablemente llegan a ser muy similares en el contexto de que vemos toda la patología. Ante ello es necesario y urge tener una sociedad médica y de Neuro Oncología 39

en México en una situación general que requiere ser atendida y que exista un gremio de médicos que únicamente traten tumores de este tipo y que no hagan otra patología. Por eso existe la integración de una sociedad neuro oncológica en México para poder supervisar, actualizar y también ofrecer nuevas alternativas de entrenamiento con base en las nuevas tecnologías que hemos podido adquirir en otros países o aquí mismo para que los pacientes mexicanos tengan una mejor atención. Médicos neuro oncólogos, con título de Neuro Oncología, no van más de 5 en el país. Es muy importante el reconocimiento que tenemos por la Universidad Nacional Autónoma de México a nivel nacional, latinoamericano y mundial, donde nos hemos preocupado por la formación de los médicos de manera integral tanto en base de cráneo, nuevos tumores primarios o de columna, lo cual nos ha permitido ser líderes en este aspecto; no podemos hablar de médicos que se forman “a medias” y que ya puedan tratar estos tumores de neuro central: se requiere un adiestramiento, conocimiento, una articulación multidisciplinaria que incluye Oncología médica, Radioterapia, Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Psiquiatría, Neuro Oncología y Neurología Oncológica.

Recientemente se creó el Colegio de Neurocirugía, que indudablemente nos ha permitido buscar nuevas alternativas en la ayuda de los pacientes mexicanos, como es en aspectos tecnológicos, innovación o actualización. Creo que es la única institución que se ha preocupado por vigilar que la práctica médica en todo el país sea un poco más homogénea, si bien entiendo que no existe el suficiente recurso para poder tener hospitales de primer nivel en todo el país, pero sí tenemos rutas por las cuales podemos protocolizar los pacientes para poder atenderlos de una manera adecuada y eficientizar todos los recursos que tenemos en nuestro país en centros específicos para poder radiarlos, poderlos operar o poder darles quimioterapia de una manera más objetiva y pronta.

Principales patologías tratadas Cuando me integré al grupo de trabajo del instituto en 2011, el recurso no era tan vasto porque la tecnología en la cual nosotros estamos habilitados no existía todavía en el país. Sin embargo, el apoyo de los directores y la gestión adecuada de los jefes de Servicio nos han permitido crecer de

una manera sustancial, tanto así que ahora estamos vemos y vamos a seguir viendo metas en cerebro, pacientes con enfermedad metastásica que se encuentra en áreas altamente funcionales como la del lenguaje o motora, pacientes con metas a cráneo columna, que cuando ya nada más se podían radiar y no se podían operar ahora ya podemos hacer reconstrucciones o recepciones con mínima invasión y la calidad de vida del paciente llega a ser bastante buena.

Asimismo, tumores de cavidad nasal que anteriormente se resacaban de forma completa, prácticamente los huesos previos a la cara, sin embargo ahora con la llegada de nuevas tecnologías como el endoscopio, podemos hacer una resección únicamente por las fosas nasales de manera adecuada, también reconstrucciones de neuro cervical, que hay pocos centros que se encargan de esto; tumores de columna para hacer rectonotomía, reconstrucción vertebral ya sea autóloga con material como titanio; resecciones de tumores de sacro que a pesar de que son poco comunes, nos ha permitido en los casos que hemos tenido adquirir experiencia, que nos ha dado un número considerable de casos de éxito. También parte de las nuevas tecnologías

En nuestro país existen instituciones que están atendiendo esta problemática. Hay muchos centros que se encargan de los tumores. A mediados y finales de siglo pasado se decía que el tratamiento de los tumores era quirúrgico y tenían una cura que, en la actualidad, sigue siendo igual: hasta un 70 y 80 por ciento. Sin embrago, ahora las nuevas terapias como nanoterapia y radioterapia conformada 3D, entre otras, han permitido que los tratamientos en tumores de neuro central base y columna sean más integrales. Existen diversos hospitales que no cuentan con todo este recurso humano como son radio oncólogos, oncólogos médicos e indudablemente el alcance que pueden tener para poder formar un grupo de Oncología debe ser muy corto; hay también muchos centros en el país que se encargan de tratar tumores, sin embargo para el tratamiento adyuvante tienen que enviar a los pacientes a algún otro centro para poder ser tratados con quimioterapia o radioterapia, cosa que nosotros no hacemos porque pues tenemos todo, el recurso necesario para poderlo hacer.

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que se han integrado al Instituto nos han permitido tratar pacientes con tumores de órbita, que prácticamente son un limbo entre el neurocirujano, el cirujano de cabeza y cuello y el oftalmólogo; sin embrago nosotros en conjunto con Cabeza y Cuello hemos creado y diseñado técnicas para poder resecar tumores de la parte medial y posterior de la órbita, evitando la exenteración orbitaria y posteriormente con el grupo de Radio Oncología tratar de preservar la visión y la funcionalidad del ojo.

Casos de éxito Tenemos varios casos de éxito. Una de las técnicas que hemos diseñado son los abordajes transglabelares, que es un abordaje híbrido entre el neurocirujano y el cirujano de cabeza y cuello. Los neurocirujanos tenemos cierta reserva para hacer incisiones en la cara, sin embargo algunos tumores malignos requieren realizarlas para poder tener una resección completa. Este abordaje lo hemos diseñado en conjunto con el Dr. Martín Granados y es en el centro de la cara, entre los dos ojos, donde esta esa presión de la órbita en el puente nasal, donde se reseca el hueso que es la glabela y se hace una entrada completamente hasta la base craneocervical para poder sacar tumores de grandes volúmenes, de lo cual tenemos una serie de casos muy grande. Otro de ellos es la cirugía en tumores en sitios altamente elocuentes, ya sean tumores primarios o metastásicos como son los gliomas de bajo grado de la ínsula o metastásis hacia regiones como el área de Broca, Wernicke o áreas motoras del lado izquierdo que nos han dado cierta pauta para poder removernos. Es una cirugía funcional donde se retira el tumor con el paciente despierto y la recuperación funcional casi es inmediata.

como los mielomas múltiples que tienen una forma de tratarse diferente; los tumores que se originan en la unión crono cervical que implica una inestabilidad, una compresión, una reconstrucción más compleja de 360 grados y los tumores de sacro que si bien hay pocos casos en México su reconstrucción es muy compleja y muchas veces no se cuenta con el instrumental necesario para realizarla, teniendo que hacer uso de injertos autólogos como son de peroné o injertos de titanio que permiten una funcionalidad en el paciente de 100 por ciento. Y una nueva técnica que estamos desarrollando es la cirugía de puerto único, que ya se desarrollaba desde hace muchos años, sin embargo con el advenimiento de la tactografía, la disección de sustancia blanca nos ha permitido hacer abordajes por un puerto, un corredor hacia cualquier lesión del subcortical del cerebro que evita indudablemente la lesión de los grandes tractos, que puede repercutir en la función del lenguaje, en la comprensión, la memoria y la atención de los pacientes. Incursionamos también en la cirugía de mínima invasión, sin máxima destrucción, que indudablemente en los pacientes oncológicos ha permitido que la recuperación a corto plazo sea óptima, con menor complicación, pero esto requiere una curva de aprendizaje un poco larga, que implica un conocimiento muy exquisito de la anatomía base del cráneo abierta por mínima invasión, que es lo que realmente da un resultado adecuado; uno no puede iniciar con cirugía de mínima invasión sin conocer la máxima cirugía abierta, por lo que se requiere un conocimiento muy

Otra más es lo que llamamos “los cinco pilares de los tumores en columna”, donde dividimos los tumores metastásicos hacia la columna vertebral de los tumores que son primarios de la columna vertebral, como son los condrosarcomas, sarcomas, los liposarcomas o los cordomas que nacen propiamente de la columna; los tumores LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

preciso, adecuado y de retroalimentarse muy constante de la neuroanatomía y la conceptualización del patrón del comportamiento biológico de los tumores. Todo esto no es únicamente mío: es parte de un grupo multidisciplinario, el cual incluye al Dr. Bernardo Cacho Díaz, neuro oncólogo, que es una persona muy entusiasta y que ha publicado muchas series de nuestros pacientes en metástasis; también de todo el grupo de radio oncólogos, el de Oncología Médica, el grupo de Psico Oncología, el de Psiquiatría, el de Rehabilitación, Cuidados Paliativos y los muchachos que están en formación, como los Dres. Raúl Guerra, Carlos Murillo y otros que se toman el tiempo para venir a visitarnos, interesarse más en la Neuro Oncología y posteriormente encaminarse en este tema. Finalmente quisiera comentar sobre el Dr. Castillo, que tiene mucho reconocimiento y es una de las personas que nos ha formado como cirujanos, nos ha enseñado mucho de lo que ahora hacemos y que gran parte del trabajo que ha hecho sobre el Colegio ha permitido avanzar mucho en el conocimiento, en el tratamiento, en el soporte, en la ayuda y en la divulgación de las necesidades de la Neurología en México.

Dr. Gervith Reyes Soto, Neurocirujano, Neuroncólogo y Cirujano de Columna, Instituto Nacional de Cancerología. Actualmente es profesor de Neuro Oncología en la propia institución. En 2008 se integra al grupo de trabajo de Cabeza y Cuello. En Alemania, con el Dr. Madjid Samii se formó como cirujano de base de cráneo, posteriormente con el Dr. Evandro de Oliveira en São Paulo, Brasil y finalmente en cirugía tumoral compleja de columna vertebral con el Dr. Fessler en Western Chicago, EUA.

Dr. Jaime Ordoñez Granja, Dra. Yarel A. Barba Ruiz Esparza, Dr. Carlos Castillo R angel Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE

Impacto de la apertura del curso de subespecialidad en Neurocirugía, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE La formación de recursos humanos para la salud en posgrado académico es un reto que requiere de calidad y gestión en recursos. Las especialidades médicas son el pilar de los estudios de postgrado en Medicina, requieren de un grupo de médicos graduados en Medicina General que hayan aprobado un sistema de selección basado en un método específico. En el caso de Neurocirugía requieren haber aprobado el examen nacional de residencias médicas e ingresado a Cirugía General, cursado un año como mínimo en la especialidad de Cirugía General, asimismo sustentar un examen académico y una entrevista en el centro hospitalario donde el sustentante haya decidido cursar la subespecialidad.

uede definirse la Neurocirugía como “aquella disciplina de la Medicina y especialidad de la Cirugía que se ocupa del estudio y tratamiento (esto es prevención, diagnóstico, evaluación, terapéutica, cuidado intensivo y rehabilitación) de las enfermedades quirúrgicas o potencialmente quirúrgicas del Sistema Nervioso Central, Periférico y Autónomo, incluyendo sus cubiertas, vascularización y anexos como la hipófisis, así como del manejo operatorio y no operatorio del dolor, cualquiera que sea la edad del paciente”16. De este modo, la Neurocirugía contempla el tratamiento de pacientes adultos o pediátricos con trastornos del Sistema Nervioso que comprenden la patología del encéfalo, las meninges, el cráneo y sus aportes vasculares, incluyendo las arterias carótidas y vertebrales, la patología de la hipófisis, la patología de la médula espinal, la columna vertebral y sus meninges, así como la patología de los nervios periféricos en toda su extensión16. Se entiende como “residencias médicas” al sistema educativo que tiene por objeto completar la formación de los médicos en alguna especialización reconocida por su país de origen, mediante el ejercicio de actos profesionales de complejidad y responsabilidad progresivas, llevados adelante bajo supervisión de tutores en instituciones de servicios de salud y con un programa educativo aprobado para tales fines12. En el ámbito académico, la Universidad Nacional Autónoma de México 42

desempeña un papel destacado en el reconocimiento de las especialidades a través de su Escuela de Graduados y la creación de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de dicha universidad en 1964; de igual forma, juega un papel importante en la incorporación de las diversas residencias médicas y el desarrollo tanto de programas académicos como de objetivos educacionales para guiar la formación de especialistas. Entre 1968 y 1969 creció considerablemente la necesidad de plazas de especialización médica de los egresados de las escuelas y, en consecuencia, el requerimiento de crear procesos de selección. En este periodo el IMSS, el ISSSTE y la SSA crearon sus propios exámenes de selección interna, siendo hasta 1973 cuando los jefes de enseñanza de estas instituciones y la Facultad de LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Medicina de la UNAM acordaron la aplicación de un instrumento único de evaluación. Dos años después ese acuerdo se ratificó con la firma de un convenio entre la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, el IMSS, el ISSSTE y la Facultad de Medicina de la UNAM, con el propósito de organizar y aplicar el examen único para la selección de postulantes por primera vez en 1975, y crearon el Comité de Evaluación de Aspirantes a Residencias Médicas en Instituciones del Sector Público15. Los médicos especialistas son parte importante del Sistema Nacional de Salud de México, debido a que son los profesionales que proporcionan servicios especializados a pacientes con problemas de salud complejos. La mayoría de ellos labora en hospitales otorgando atención directa a pacientes, mientras que cerca de 10% se dedica a desempeñar actividades de educación médica, investigación, salud pública y administración de establecimientos de salud, sin proporcionar atención medica directa15. En palabras del Dr. Charles Godue, coordinador del proyecto de recursos

humanos del área de Sistemas de Salud Basados en la Atención Primaria, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), “cuando se trata de identificar la relación de las residencias médicas con la renovación de la atención primaria de salud, se presentan diversos interrogantes en cuanto a las razones que las conectan, ya que la dinámica de las especialidades médicas parece responder fundamentalmente a la demanda de los pacientes, al desarrollo del conocimiento médico y a los avances de la tecnología"12. Las políticas y las decisiones sobre las especialidades médicas, y por extensión los programas de residencias, tienen una lógica y una realidad propia que escapan muchas veces al dominio de las políticas públicas y a las orientaciones de los sistemas de salud. Esta percepción es reforzada por la escasa presencia del tema de las especialidades médicas en los debates y documentos internacionales de políticas de recursos humanos en los últimos años12. Desde 2005, tanto la OPS como la Organización Mundial de la Salud (OMS) vienen promoviendo en el mundo y en la región de las Américas en particular, un fuerte movimiento destinado a generar políticas y mecanismos de planificación y gestión que garanticen la cantidad y calidad de los profesionales de la salud13,14. Al igual que en otros países, los esfuerzos del Sistema Nacional de Salud de México se orientaron durante décadas en conseguir la cobertura universal en salud, pero uno de los retos para lograrla es que la fuerza laboral se caracterice por: a) Ser suficiente en cantidad y calidad, de acuerdo con el patrón epidemiológico y demográfico; b) Tener la formación y capacitación adecuadas; c) Estar distribuida equitativamente a lo largo del país; d) Desempeñarse con base en la mejor evidencia científica; e) Responder a necesidades de salud de la población.

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En el Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE (HR1O)se inició el curso de subespecialidad en Neurocirugía en marzo del año 2013, basado en el Plan Único de Especialidades Médicas de la UNAM. Como un curso de subespecialidad de reciente apertura en un Servicio puede incrementar de manera sustancial la calidad, gestión de recursos y la seguridad del paciente, mediante la atención oportuna, incrementando de manera significativa el número de cirugías diarias y por año, disminuyendo el número de defunciones, pero más allá del trabajo asistencial, el número de trabajos académicos que se realizan por año y las publicaciones académicas realizadas a favor de un centro hospitalario.

Los programas de gestión tienen muchos puntos en común con los de calidad, ya que ambos persiguen en definitiva lo mismo: hacer bien el trabajo2, con el sustento académico de un programa de operativo adaptado a clases diarias y entrenamiento quirúrgico basado en un programa universitario y un programa asistencial anual en un Servicio organizado con 5 neurocirujanos adscritos en el turno matutino, 1 neurocirujano adscrito en el turno vespertino y 1 en el turno nocturno, se gestiona incrementado los recursos humanos con la presencia de 10 residentes en formación, 2 por año en promedio, mediante un programa de becas basado en el sistema de residencias medicas de México. Asimismo este personal becario realiza guardias como lo indica la Norma Oficial Mexicana para la formación de residentes médicos, por lo tanto se gestiona personal médico en los turnos vespertinos y nocturnos, bajo el principio de liderazgo; se tiene un jefe de Servicio, un profesor titular de curso y profesor adjunto que se encargan de dirigir este personal médico becario en formación. Al incrementar el número de médicos en un Servicio se incrementa de manera proporcional, la atención de calidad al derechohabiente, ya que pueden ser atendidos de manera oportuna. La gestión de calidad total supone la búsqueda de la excelencia, ligada a la competitividad, en todo lo referente a resultados y rendimientos de una organización mediante la autoevaluación, resaltando puntos fuertes y áreas de mejora y contrastándolo con un modelo de excelencia1,2,3. Esto se realiza bajo el plan de trabajo asistencial anual donde se establece que 44

para la evaluación pre y post quirúrgica de los casos clínicos se realiza sesión clínica quirúrgica con la presencia de todo el Servicio de Neurocirugía el día jueves de cada semana y la revisión de todos los casos clínicos post quirúrgicos, existiendo así un sistema de auditoria médica al hacer la revisión de los casos en prospectiva y retrospectiva. Aunque no habrá buena gestión en salud sin buena Medicina, tenemos que admitir que tampoco puede existir buena Medicina sin buena gestión en salud. Esto lo ponemos en práctica teniendo como resultados que el 100% de los recursos humanos formados en el curso de subespecialidad han sustentado el examen de evaluación anual por la UNAM, teniendo hasta el momento el 100% de aprobación de dicha evaluación.

Teniendo como base de datos el sistema de información médica y financiera, ahí se realiza el almacenamiento de ingresos, defunciones y notas quirúrgicas, donde iniciamos nuestra evaluación en marzo del año 2007 y tenemos como cierre el mes de febrero de 2017, se tomó la decisión de iniciar los periodos de evaluación con inicio en marzo y cierre en febrero basados en que el ciclo académico que marca la reglamentación de la formación de residentes en México inicia en marzo de un año y termina en marzo del año siguiente; queremos demostrar cómo el inicio del curso de subespecialidad ha

Los becarios cuentan con la aprobación del examen que aplica el Consejo Mexicano de

Cirugía Neurológica, esto nos lleva a tener como resultado un dato objetivo con residentes competentes en el área médica y académica, donde podemos destacar que el principio de la gestión de calidad total busca la excelencia ligada a competitividad, por lo que nuestro Servicio ha demostrado ser competitivo en el área académica y de formación de recursos humanos para la salud en una rama de subespecialidad. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

incrementado de manera significativa el número de cirugías realizadas por año, sin incremento de la mortalidad. El recuento anual de cirugías por año tiene como resultados que al iniciar el periodo de evaluación en el sistema de información y estadística financiera del HR1O obtuvimos que en el año de marzo 2007 a febrero de 2009 se realizaron 71 cirugías anuales, en el siguiente periodo del 2008 a 2009 un número similar de 79 cirugías anuales sin un incremento significativo. A partir del año 2009 al 2010 inició un incremento significativo con 215 casos operados; en el año 2010 a 2011 se operaron 169; 2012 al 2013 se operaron 267 casos; 2013 a 2014 se operaron 292 casos; 2014 a 2015 se operaron 329; 2015 a 2016 se operaron 360; 2016 a 2017 se operaron 475, teniendo un incremento de más del 198%, si dividimos en 2 periodos claros que iniciarían de marzo de 2008 a febrero de 2013, teniendo 4 años de evaluación con 730.

Parte del liderazgo de la especialidad, y de los residentes se ha mantenido vigente, por parte del proyecto que inició la Dra. Yarel Alejandra Barba Ruiz Esparza como jefa de Residentes de Neurocirugía en 2016. En 2017 logró tener por segunda ocasión la jefatura nacional de residentes del ISSSTE, siendo su gestión importante durante los días posteriores al terremoto de septiembre de ese año, que incluyó como prioridad de atención médica el traslado a la ciudad de Oaxaca con grupos de residentes para la atención de pacientes, cediendo el presupuesto etiquedado para el Congreso Nacional de Médicos Residentes del ISSSTE para la reconstrucción de los hospitales que habían sufrido daños tras los sismos de Chiapas, Oaxaca y Ciudad de México. Durante 2018 la jefatura del HR1O y la subjefatura nacional de residentes del ISSSTE la ocupa el Dr. Jaime Ordóñez Granja. Actualmente la jefatura de residentes del hospital es liderada por el Dr. Sebastián Rodrigo Román González. Egresadas ya de la especialidad de Neurocirugía la primera y segunda generaciones y con 5 años cumplidos dentro del instituto y del HR1O, el incremento de personal en salud estando en periodo de formación como becarios ha impactado de manera significativa al hospital. Se han realizado publicaciones académicas en revistas nacionales e internacionales, esto nos lleva a un panorama más claro que la gestión en salud adecuada sobre recursos humanos en formación puede tener un impacto positivo sobre un Servicio de Neurocirugía al incrementar el tiempo quirúrgico, el número de procedimientos y la revisión académica de casos clínicos quirúrgicos, repercutiendo de manera importante sobre el paciente con mejor atención médica y la revisión adecuada

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de la literatura basados en un programa académico. Referencias bibliográficas 1. Reingeniería en el proceso de gestión e innovación de la asistencia médica hospitalaria; del Castillo Rueda A, Khosravi Shahi P. Reingeniería en el proceso de gestión e innovación de la asistencia médica hospitalaria. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 509-510. 2. Millán J. La gestión sanitaria y clínica: ¿Una necesidad? ¿Una moda? Hospital General 2003; 3: 9-11. 3. Mirá JJ, Rodríguez J, Peset R, Buil JA, Vitaller J, García a et al. Buenas prácticas para el hospital del siglo xxi. Todo Hospital 2002; 192: 781-787. 4. ACAP: Asociación Civil para la Acreditación y Evaluación de Programas de Educación Médica de Posgrado en la República Argentina. 5. "Las residencias médicas: su papel en la educación de posgrado en la República Argentina". Héctor Vidal, Fernando Silberman, Delio Aguilar, Jorge Manrique y Roberto Pradier. 6. Carpenter CR, Cone DC, Sarli CC. Using publication metrics to highlight academic productivity and research impact. Acad Emerg Med. 2014;21(10):1160- 1172. 7. Khan NR, Thompson CJ, Taylor DR et al. An analysis of publication productivity for 1225 academic neurosurgeons and 99 departments in the United States. J Neurosurg. 2014;120(3):746755. 8. Aoun SG, Bendok BR, Rahme RJ, Dacey RG, Batjer HH. Standardizing the evaluation of scientific and academic performance in neurosurgery–critical review of the "h" index and its variants. World Neurosurg. 2013;80(5):e85-e90. 9. Choudhri AF, Siddiqui A, Khan NR, Cohen HL. Understanding bibliometric parameters and analysis. Radiographics. 2015;35(3):736-746. 10. Thompson DF, Walker CK. A descriptive and historical review of bibliometrics with applications to medical sciences. Pharmacotherapy. 2015;35(6):551-559. 6. Falagas ME, Pitsouni EI, Malietzis GA, Pappas G. Comparison of Pubmed, scopus, Web of science, and Google scholar: strengths and weaknesses. Faseb J. 2008;22(2):338-342. 7. Lee J, Kraus KL, Couldwell WT. Use of the h index in neurosurgery. clinical 11. Article J Neurosurg. 2009;111(2):387-392. 8. Crowley RW, Asthagiri AR, Starke RM, Zusman E, Chiocca E, Lonser R. Intraining factors predictive of choosing and sustaining a productive academic career path in neurological surgery. Neurosurgery. 2012;70(4):1024-1032.  12. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/hrsserieapsno5-residencias.pdf 13. OPS/salud Canadá y el Ministerio de Salud de Ontario. Llamado a la acción de Toronto, hacia una década de recursos humanos para la salud en las Américas, y long term care. Toronto, Canadá, octubre de 2005. 14. OPS/OMS. Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015 en: 27. Conferencia sanitaria panamericana; 59a sesión del Comité Regional. (csp27/10). Washington, DC. 2007. 15. La planificación y formación de médicos especialistas en México, Pág. 31 Germán Fajardo Dolci, Sebastián García Saiso, José Francisco González Martínez, https://www.anmm.org.mx/ publicaciones/CAnivANM150/L30_ANM_Medicos_especialistas. pdf 16. Laín An, Real Acad Farm Vol. 81, No 1 (2015), pp. 37-47 History of the modern neurosurgery Historia de la Neurocirugía moderna. Gregorio Rodríguez Boto.

Dr. Julián E.- Soto Abraham

Servicio de Neurocirugía, Hospital General de México “Dr. Eduardo Licéaga”

Tratamiento de la cervico-braquialgia por técnica percutánea asistida con endoscopia El dolor cervical y braquial ocupa el cuarto lugar en consulta médica. Se presenta del 15-50% de la población, recidiva de 1.6-4.2%. El dolor cervical con características mecánicas o músculo-esqueléticas puede simular un dolor radicular. El tratamiento médico mejora los síntomas, pero con recidiva hasta 50% y empeora si los síntomas son crónicos. El tratamiento quirúrgico es el más indicado en los síntomas radiculares, obteniendo buenos resultados.

os procedimientos de mínima invasión tienen resultados óptimos, menores complicaciones postquirúrgicas, es seguro, rápido, con menor tiempo de estancia hospitalaria y sobre todo reduciendo el dolor en la escala visual análoga con excelentes y buenos resultados en la escala pronostica funcional. Al comparar con la literatura se encuentra semejanza en la edad, presentación de género, niveles cervicales más afectados, tiempo quirúrgico menor, estancia hospitalaria corta y excelente y buena satisfacción post operatoria para el paciente a corto y mediano plazo. Las enfermedades degenerativas de la columna vertebral se dividen por segmentos cervical, dorsal, lumbar y sacro-coxígeo. Esta enfermedad degenerativa es considerada la primera causa de baja laboral en países industrializados y la segunda causa en consulta posterior a un resfrío común. Cerca del 70-80% de la población va a sufrir de dolor de columna vertebral, y solo la cefalea es más prevalente que el dolor de columna de manera crónica1.

El dolor lumbar es la primera causa de consulta más frecuente en las afecciones de la columna vertebral, seguidas de la columna cervical por el dolor de cuello. Las raíces más afectadas en la columna cervical son C5, C6, C7. La mitad de la población va a presentar dolor de cuello durante toda su vida2. El dolor cervical tiene una prevalencia del 15-50%3,4,5, con un rango de 37.2%2. El dolor de cuello va acompañado de otros síntomas como depresión, artralgias, dolor de espalda baja3. Las mujeres son las más afectadas con esta enfermedad, presentándose en la edad adulta media, con dolores de características mixtas (radiculares y axiales). Las personas más afectadas son las que no tienen 46

ningún cuidado de higiene de columna, y las que predominan en el trabajo con esfuerzos físicos grandes. Existen diferentes maneras de clasificar el dolor de cuello, una forma es por el tiempo de duración y se clasifica en agudo: < a 3 semanas, subagudo: < a 3 meses, y crónico: > a 3 meses. Existen otras formas de clasificar por ejemplo como por la etiología/estructural, tipo de dolor neuropático/ mecánico, o secundario a otras causas. La clasificación por tiempo de duración es la mejor clasificación para predecir un mejor pronóstico funcional6,7,8. El dolor de cuello generalmente va desapareciendo alrededor de las dos semanas cuando se trata de un dolor agudo y pueden presentar nuevamente hasta un 50% de las personas un dolor de menor intensidad9. Los factores asociados con peor pronóstico son: sexo mujeres, edad avanzada, existencia con problemas psicosociales y dolores radiculares10,11,12,13. El interrogatorio del dolor es muy importante porque va a diferenciar las causas del dolor de cuello. El dolor neuropático se manifiesta como punzadas, electrizante, ardor. En cambio el dolor mecánico es más referido como palpitante y doloroso. El dolor neuropático tiene una irradiación por dermatomas o múltiples dermatomas, irradiado hacia

una o ambas extremidades superiores. El dolor no neuropático se caracteriza por un dolor en las facetas articulares, dolor discógeno, dolor muscular que puede irradiarse a las extremidades superiores pero no va a seguir un orden de los dermatomas y es más variable. Las raíces más afectadas son C6,C714. El dolor radicular va acompañado de debilidad, parestesias o disestesias. Los dolores radiculares se pueden exacerbar con rotación o lateralización de la cabeza, pero también pueden ser desencadenados por dolores facetarios y cuando existe dolor a la rotación de la cabeza al lado contralateral, el dolor se puede decir que es de origen miofacial. En los movimientos de flexión el dolor puede ser de origen discogénico. El diagnóstico se realiza desde la exploración física, el interrogatorio, radiografías simples de columna cervical AP, lateral y en ocasiones de radiografías dinámicas de columna cervical. Otro estudio más específico es la Resonancia Magnética, donde se verán las anormalidades del disco intervertebral, incluso en pacientes asintomáticos15,16. La electromiografía está indicada en pacientes que exista duda diagnóstica, tiene una sensibilidad del 50 a 71% en el diagnóstico de radiculopatía17. El tratamiento puede ser conservador (médico) o quirúrgico. El tratamiento

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A la izquierda, de arriba a abajo: Figura 1) Marcaje de zona de seguridad y nivel cervical a ser intervenido; Figura 2) RX cervical lateral transoperatoria donde se observa camisa de trabajo en espacio intersomático C5-C6, corroborando la correcta colocación de la camisa de trabajo y nivel a intervenir; Figura 3) Rx cervical lateral de columna cervical. Se observa la discectomía percutánea, con control fluoroscópico para no llegar a producir lesiones secundarias al procedimiento quirúrgico. Figura 4) Imagen video asistida por endoscopia. Se observan anillos de disco intervertebral y núcleo pulposo, donde posteriormente será retirado con técnica percutánea y reemplazado con artrodesis de injerto heterólogo; Figura 5) Imagen final de herida quirúrgica de procedimiento de discectomia percutánea asistida por endoscopia.

médico se basa en terapia física rehabilitadora18,19,20. Debe ir acompañado de medicamentos anti inflamatorios iniciar como el paracetamol y progresar si no hay mejoría clínica. Los relajantes musculares están más indicados en dolores agudos que en dolores crónicos21, y muchas veces se puede ayudar con benzodiacepinas, cuando el dolor es muy intenso y son varios grupos musculares afectados22. El tratamiento quirúrgico junto con las terapias físicas mejora y reduce los síntomas significativamente en un corto tiempo23.

Descripción de técnica quirúrgica La técnica de discectomía cervical anterior percutánea asistida por endoscopia es un procedimiento que en los últimos años fue tomando mayor importancia dentro de las técnicas para resolver problemas de enfermedades de columna cervical, ya que es un procedimiento que se puede realizar con

sedación consciente y anestesia local, la técnica se realiza de la siguiente manera: •Se posiciona al paciente en decúbito dorsal, con leve extensión cervical con ayuda de un rosier o bulto en la parte posterior de la espalda. Se descubre la zona cervical anterior y se inicia el marcaje del nivel a intervenir con ayuda de fluoroscopia. •Posteriormente se realiza asepsia y antisepsia de región a operar, se puede realizar con Isodine espumoso o en solución, o con materiales comerciales como Duraprep o Cloraprep, esto dependerá de la preferencia del cirujano. Se colocan campos quirúrgicos estériles y se inicia el marcaje de región cervical con ayuda de marcador estéril. Se traza la línea media y el trayecto del músculo esternocleidomastoideo, de esta manera se visualizará una forma de V mayúscula, donde por debajo del músculo esternocleidomastoideo estará el paquete vascular, y en la línea media la tráquea y esófago, delimitando en el interior de la V que se trazo, nuestra zona de seguridad (Figura 1). •Identificado el nivel cervical, se realiza infiltración con lidocaína, luego con los dedos pulgar e índice se desplaza hacia lateral paquete vascular y se desplaza hacia medial tráquea y esófago, y de cierta manera se desplaza la glándula tiroides para realizar punción cervical hacia la columna cervical. La importancia de tener los dedos separando estas estructuras es la de no lesionar justamente estas estructuras y llegar a tener complicaciones quirúrgicas o post quirúrgicas. Después de identificado el nivel cervical se inicia con

Quirófano Híbrido del Hospital General de México “Dr. Eduardo Licéaga”,con mesa quirúrgica inteligente, pantallas de 85 pulgadas como la principal y 5 pantallas de 55 pulgadas ubicadas en diferentes posiciones en quirófano, y brazo del Artis Zigo, convirtiendo el quirófano convencional en quirófano inteligente. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

la introducción de los dilatadores a través del alambre guía que se utilizó, para tener el canal de trabajo. Después de la introducción de los dilatadores, se realiza la corroboración con fluoroscopia del nivel cervical correcto a trabajar (Figura 2). •Una vez colocada la camisa de trabajo se inicia con la discectomía percutánea de manera gentil, siempre acompañada de la corroboración de fluoroscopia, de esta manera se evitará tener complicaciones quirúrgicas de lesiones medulares por la manipulación de las pinzas a través de la camisa por compresión medular (Figura 3). •Luego se introduce cámara de endoscopia para realizar un mapeo del espacio quirúrgico y poder visualizar el disco intervertebral residual, observar los fragmentos restantes que queden, identificar el ligamento longitudinal posterior (Figura 4). •Una vez retirado el disco intervertebral se inicia con la colocación de injerto heterólogo de hueso, en forma de tándem, impactando los pequeños bloques de injerto óseo en el espacio intervertebral, para conseguir el relleno del espacio donde se retiró el disco intervertebral y lograr una artrodesis cervical, para evitar el colapso del espacio intersomático. Terminando de colocar el injerto óseo se procede a realizar abundante lavado con solución fisiológica con antibiótico de la zona quirúrgica y posteriormente se retira camisa de trabajo con resultado de una incisión en piel muy pequeña. Para concluir el acto quirúrgico se limpia la herida quirúrgica, la incisión de herida quirúrgica se puede suturar con hilo nylon 3/0 con sutura subdérmica, o si se cuenta con material más sofisticado se puede realizar el cierre con Steristreap. Se toma una última imagen de fluorosocopia para corroborar la colocación del injerto óseo colocado en el espacio intersomático cervical (Figura 5).

desde el año 2000 el procedimiento quirúrgico de discectomía cervical percutánea ha sido reconocido como otra alternativa de tratamiento quirúrgico28,29,30. La discectomía percutánea anterior asistida por endoscopia tiene menor riesgo de complicaciones, el tamaño de la herida que se trabaja es muy pequeña31,32,33,34. El pronóstico es mejor cuando existe un dolor radicular y la hernia cervical es lateral, teniendo resultados de los criterios de McNab de excelentes y buenos35. Los procedimientos quirúrgicos con técnica percutánea asistidos por endoscopia en los últimos años a partir del 2000 fueron tomando mayor importancia, campo e interés dentro de los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos que existen. Ya en los últimos años las técnicas percutáneas son las primeras opciones de tratamiento quirúrgico, siendo de gran importancia el conocimiento, adiestramiento y perfeccionamiento de estas técnicas, debido a la demanda creciente por estos procedimientos quirúrgicos por la población en general36,37,38,39. Los procedimientos percutáneos, son de mínima invasión, y son procedimientos quirúrgicos en la actualidad considerados ambulatorios, o con solo un día de estancia hospitalaria, tienen menor índices de complicaciones post quirúrgicas, el tiempo de procedimiento quirúrgico es menor en comparación con los procedimientos convencionales de microdiscectomías, menor riesgo de sangrado, y sobre todo la recuperación del paciente es de forma pronta e inmediata.

Imágenes de reconstrucción en vivo del Artis Zigo en distintas posiciones (360º) para poder ubicar la correcta posición y trayectoria de canal de trabajo para realizar procedimiento quirúrgico de mínima invasión.

Discusión El primer procedimiento cervical pero por vía posterior fue en 194024. En 1950 se realiza la discectomía y artrodesis cervical anterior en 195025. Este último procedimiento se vuelve estandarizado para las hernias cervicales, pero llega a tener muchas complicaciones y comorbilidades como fístulas esofágicas, hemorragia, lesión del nervio recurrente laríngeo y disfagia entre las más principales. Existen varios procedimientos quirúrgicos, y de los más recientes foraminotomía microscópica posterior asistido por endoscopía26,27. Es así que

Imagen de paciente en posición de decúbito ventral bajo sedación consciente y anestesia local para realización de discectomía lumbar endoscópica. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Neurocirugía; **Hospital General de Xoco, Servicio de Anestesiología; ***Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Servicio de Anestesiología; ****Hospital General de Xoco, Servicio de Neurocirugía.

Cirugía Cervical percutánea Asistida por endoscopia. Dr. Érick Aríñez Barahona.

Trabajando en una discectomia tubular lumbar

Conclusiones Los procedimientos percutáneos asistidos por endoscopia son seguros, van a tener menor índice de complicaciones quirúrgicas y post quirúrgicas, ya que respetan las estructuras anatómicas, teniendo una mínima exposición de los tejidos con el medio ambiente, mínimo sangrado intra operatorio, estancia hospitalaria muy corta, que incluso pueden llegar a ser ambulatorios, y sobre todo los criterios de satisfacción de McNab son de excelentes y buenos, reduciendo el índice de la escala visual análoga de manera muy significativa, siendo un procedimiento que ayuda y mejora la calidad de vida. Coautores: Dr. Erick- Aríñez Barahona*; Dr. Alejandro-Méndez Viveros*; Dr. GustavoAguado Carrillo*; Dr. Rodrigo S.-Torres Durán*. Dra. Magdalena-Ramírez Río de la Loza**; Dr. Guillermo Becerra Escobedo***; Dr. Ivan A. - Dorian Giraldo****; Dr. Mauricio Armando Esquema Liquidano****. *Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de

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PhD Dr. Julián Eduardo Soto Abraham, Neurocirujano, Neurocirugía funcional y Estereotaxia, Cirugía de Columna. Maestría y doctorado en Neurociencias. Jefe del Servicio de Neurocirugía Funcional del Hospital General de México Dr. Eduardo Licéaga; profesor titular del Curso de Neurocirugía Funcional en el Hospital General de México, donde es profesor colaborador en el curso de especialidad médica de Neurocirugía.

Dr. Andrés Santos Chávez Subdirector de la Clínica de Neurotraumatología, S.C.

Clínica de Neurotraumatología, SC. Humanismo, Calidad y Excelencia Hace 18 años se funda la Clínica de Neurotraumatología, como un sueño del Dr. Carlos Castillo Rangel, buscando otorgar atención a la zona nororiente tanto de la Ciudad como el Estado de México y en este sentido él busca integrar atención de primer nivel, no solo en la atención neuroquirúrgica, sino de todas las especialidades que confluyen en las neurociencias para una atención adecuada, de tal manera que no es solo la atención inicialmente neurotraumatológica sino neuroquirúrgica de alto nivel.

Un trato digno y humano hacia el paciente, con calidad y con calidez

a clínica cuenta con un equipo de más de 10 neurocirujanos, médicos internistas con subespecialidad en Terapia Intensiva Neuroquirúrgica de muy alta resolución, neuroanestesiólogos que proporcionan una anestesia muy específica a los pacientes con problemas de cualquier índole neuroquirúrgico, no solo traumacefálicos sino de tumores cerebrales o enfermedades específicas que requieran esa atención. Se tiene el apoyo de otras áreas, como Neurofisiología, Psiquiatría, Paidopsiquiatría, Psicología, Cardiología, Ortopedia y todas las que se requieran para los pacientes. Contamos también con dos pediatras, uno centrado en padecimientos neuropediátricos, una psiquiátrica de niños y un psicoterapeuta de niños.

Realmente es una Clínica de Neurociencias: las partes neurológica, neuroquirúrgica, psiquiátrica y psicológica van de la mano porque a final de cuentas el paciente sufre de todo, es decir, tiene aspectos sociales, biológicos y psicológicos

trascendentes e importantes de considerar; todo el personal y todas las especialidades están involucradas y son sensibles a lo que siente el paciente.

Amplia cartera de servicios Los padecimientos que atendemos con mayor frecuencia son traumatismo craneoencefálico, enfermedades crónico degenerativas, tumores cerebrales, hemorragias cerebrales. La clínica se ha convertido en

Renombre forjadocon base en resultados La Clínica es conocida en todo el país y reconocida por su calidad. Recibimos pacientes de todos los estados y se ha buscado la accesibilidad en cuanto a costos además de gran variedad de áreas de atención. Siempre se ha buscado tener tecnología de punta, de primer mundo para el majeo de padecimientos neurológicos y psiquiátricos específicos, como la terapia de estimulación transcraneal, muy efectiva para evitar en el manejo de pacientes la polifarmacia o el uso de fármacos a los que no responden. 50

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centro de referencia para pacientes que requieren atención neuroquirúrgica de urgencia, que tienen un aneurisma cerebral y llegan con ruptura o bien aquellos que por difícil acceso de tumores que están en base de cráneo o un daño cerebral lo requieren, ya que muchas veces incluso en hospitales de tercer nivel son rechazados para esa atención.

Tecnología de punta, personal de calidad mundial Contamos con toda la tecnología y equipamiento para su abordaje, aunado a la experiencia. Existen colaboradores que vienen de centros especializados a hacer

una función muy específica, como cirugías por estereotaxia; cirugías de mínima invasión para trastornos específicos como hipotalamotomía por violencia extrema en un paciente neurológico o con trastornos psiquiátricos de tipo obsesivo graves, con distintos abordajes y excelentes resultados. Todos nuestros enfermeros están capacitados y la mayoría son licenciados en Enfermería.

Infraestructura al servicio del paciente La Clínica se ha ido transformando, buscando los mejores elementos para una atención muy adecuada. Se cuenta

con 16 habitaciones, 3 camas de Terapia Intensiva Neuroquirúrgica y la saturación es del 90 a 100 por ciento. Los pacientes se mueven conforme a la resolución de su caso, porque no se trata de tenerlos internados. Hay pacientes que vienen a bloqueos específicos o cirugías de columna y se retiran de manera ambulatoria. Los costos, podría decirse, equivalen a una fracción mucho menor de lo que serían en alguna otra institución, pero además de eso la atención es de vanguardia, del más alto nivel y calidad mundial, con tecnología, conocimiento, humanismo y calidad del personal.

Humanismo, práctica cotidiana Uno de mis maestros me decía que en la formación neuroquirúrgica o cualquier especialidad, no nos enseñan a tratar a los pacientes, a tener ese contacto con sensibilidad y empatía, cosa que es práctica cotidiana aquí, donde hemos visto pasar generaciones de neurocirujanos que nos han infundido esa mística en la atención, la visión y misión de la Clínica. El paciente que está sometido a un procedimiento psiquiátrico, quirúrgico, que tiene enfermedad crónica, sufre un gran impacto al saberse enfermo y sentirse enfermo, requiere atención de muchas áreas, que aquí le es brindada de manera integral por un equipo multidisciplinario :el internista, el cardiólogo, el rehabilitador que va a detectar la sintomatología afectiva de un paciente en cuanto a depresión, ansiedad o alteraciones en la percepción de la realidad, siendo referido oportunamente para no prolongar esa patología, destacando que todos en el equipo están capacitados para hacer un diagnostico adecuado en cuanto a problemas de salud mental. Cuando al enfermo y a su familia les llegan a decir que ya no hay nada

Dres. Carlos Castillo Rangel y Andrés Santos. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

por hacer, colapsan. Esto sucede generalmente con pacientes con demencia o retraso mental, donde muchas veces los médicos tratantes de manera errónea y sin ética les llegan a decir que ni se esfuercen, que el paciente no va a llegar a ser profesionista. La realidad es que como parte de nuestro humanismo al paciente se le debe apoyar y darle esperanza, que la familia no se deje vencer. Por el contario, se les educa y brindan herramientas para una estimulación adecuada y que el pronóstico sea favorable.

instalaciones, además de la actualización y capacitación permanente de su personal, la selección de destacados profesionales de la salud para brindar la atención médica, un trato digno, cálido, respetuoso para el paciente y sus familiares, con una respuesta oportuna, información clara, precisa y, algo de capital importancia: la posibilidad de que quien lo requiera pueda acceder a una atención médica de calidad superior sin ver comprometido su patrimonio e

ingresos. De igual manera, siempre ha estado preocupado con el tema de la relación médico paciente, no sólo por que éstos últimos tengan una buena preparación y puedan así brindar una buena atención. En diversas ocasiones nos ha expresado que esa relación, por cuestiones de la propia modernidad, hiper especialización, aumento de la demanda y número de pacientes, se ha distorsionado.

No es lo mismo un paciente que entré abatido a una cirugía a uno que lo haga con una mentalidad y actitud que le da muchas posibilidades de éxito, tanto a él como a su grupo familiar, porque no solo se atiende al paciente en su enfermedad sino a toda su familia, que esta involucrada en este proceso grave. No es lo mismo un paciente que viene por una embolia si el grado es un evento cardiovascular y se desmotive y desmoraliza, que un paciente al que se le enseña con su familia cómo va a ser todo este proceso, cómo se va a rehabilitar y que así el porcentaje de éxito va a ser mucho mayor.

Visión del Dr. Carlos Castillo Rangel Como Director Médico de la Clínica de Neurotraumatología, el Dr. Carlos Castillo Rangel no sólo se ha preocupado por la modernización del equipamiento y tecnología con que cuenta la Clínica, sino de que esta brinde accesibilidad, confort, seguridad y calidad en cuanto a sus 52

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y la clínica se ha caracterizado por dar atención a población también de bajos recursos, procurando siempre que los cobros que se les hacen sean muy mesurados, sin menoscabo de una atención de alta calidad, brindándoles las ventajas de tecnología que hemos adquirido a través del tiempo, que nos permite realizar cirugías de nivel mundial.

Como se mencionó anteriormente, la clínica se dedica específicamente a enfermedades neurológicas que requieran atención neurológica, neuroquirúrgica y de especialidades afines en Psicología, Psiquiatría y atención a casos complejos oncológicos también, donde por la propia naturaleza de dichas enfermedades no es poco común ver desenlaces que no acepta el paciente o sus familiares y conllevan al deterioro de esa relación entre médico y paciente. Ello ha provocado que surjan dificultades a través del tiempo, malos entendidos que han culminado en una serie de situaciones legales en contra de los médicos, mal fundadas en muchos casos. De ahí viene la preocupación por regular el acto médico desde el punto de vista legal, civil, pero mientras eso sucede tenemos que encontrar una buena salida de coordinación entre el médico y el paciente, lo cual en nuestro caso lo hacemos mediante una buena atención y comprensión entre ambas partes, bajo la premisa de tener en mente que no siempre el acto médico tiene un buen fin por la misma naturaleza de la enfermedad.

La presencia y participación de la mujer es bienvenida, apreciada y reconocida en la Clínica. En la foto, CP. Brenda Elizabeth Leonides Mendoza, Subdirectora Administrativa.

Tenemos en la clínica las especialidades de cirugía de base de cráneo, de columna, vascular, cerebral, de nervio periférico, traumatismo encefálico y trauma general, cuyas implicaciones e impacto son fáciles de entender al ser una opción para nuestros pacientes. En nuestra Terapia Intensiva tratamos a pacientes complicados, que no solo tienen padecimientos neurológicos sino de otra índole en el aspecto de Medicina Interna,

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Tal y como lo señala nuestro Director Médico, el Dr. Carlos Castillo Rangel, es importante que esto lo sepa la población, que aquí estamos para ayudarles y que no cobramos elevados precios, siempre dentro de lo razonable tratamos de ayudarle a la gente. Incluso en algunas ocasiones nos ha tocado hacer labor social, siempre lo hacemos, pero ha habido gente de sitios remotos que no traía ni un solo peso y los hemos atendido de igual manera, cuando las condiciones no lo permiten. Nuestro lema dice “Un trato digno y humano hacia el paciente, con calidad y con calidez” y es lo que siempre hemos tratado de dar en la clínica desde que empezamos con ella, hace 18 años ya. Sobre todo hemos tratado de ayudarle al paciente en todos los aspectos, no olvidemos que un paciente siempre sufre cuando está enfermo, los familiares también y ahí es donde estamos más que obligados a proporcionarles ese trato humano que nos ha distinguido, que sientan que no están no solos en un hospital, sino en un lugar que los acoge, les trata de guiar y de ayudar con su dolor, aunado a la atención médica necesaria.

Realizó estudios de Médico cirujano en la Universidad Nacional Autónoma de México. Es Médico psiquiatra egrezado de la Universidad la Salle, México. Realizó Máster en Neurociencias en Barcelona, España. Actualmente es Subdirector de la Clínica de Neurotraumatología, S.C. Ha ocupado diferentes cargos de subdirecciones en el sector salud.

Dr. Basilio Fernández Alvarado Neurocirujano, Hospital Español de México

Panorama actual de la Neurocirugía en México El panorama actual de la Neurocirugía en México es excelente, porque la proyección, dados los avances tecnológicos que existen, es muy buena y se debe básicamente a todos los sistemas nuevos, primero de imagen, donde ahora es mucho más fácil que se puedan visualizar lesiones dentro del sistema nervioso, se puedan identificar, abordar y tratar mejor. A mí me tocó el cambio de época: empecé desde la tomografía, cuando no existía la resonancia magnética y ahora los equipos de imagen como los resonadores tienen una resolución impresionante y además hacen estudios dinámicos, estudios funcionales que nos orientan muchísimo en la realización de una serie de actividades neuroquirúrgicas.

or otro lado, están también los avances tecnológicos de los equipos para poder realizar las técnicas de mínima invasión, el empleo del robot, actualmente ya hay robots que nos orientan en este tipo de procedimientos, aunque la realidad es que estos equipos de alta especialización, como el equipo de estereotaxia que ahora ya prácticamente tiene una utilidad mucho más limitada en procedimientos de biopsias dirigidas, en procedimientos de radiocirugía, comienzan a ser desplazados por los nuevos avances que surgen en la materia cotidianamente. Esa estereotaxia que le refiero empezó a diseñarse desde los años sesenta, el profesor Lexel empezó a desarrollar ese tipo de equipos que ahora con toda la tecnología que se ha ido desarrollando poco a poco cae en desuso: ya hay equipos mucho más completos que nos permiten hacer procedimientos de mínima invasión y que es la tendencia mundial, no sólo en Neurocirugía sino en cualquier parte de la Medicina, procedimientos laparoscópicos en abdomen, artroscopias y la Neurocirugía no se ha liberado de hacer procedimientos laparoscópicos por un lado y procedimientos de mínima invasión por el otro. Tanto en columna como en cráneo tenemos esos procedimientos de mínima invasión que nos llevan específicamente a los sitios donde nosotros detectamos las patologías y nos permiten hacer incisiones con una mejor calidad y obviamente con menos riesgos para los enfermos. 54

Sudamérica y Europa, de tal suerte que se puede valorar el trabajo que hacen los neurocirujanos en otras partes del mundo. Y comparados con los neurocirujanos mexicanos, yo diría que nos encontramos a la par de los mejores. Creo que la Neurocirugía mexicana ha despuntado en forma excelente; los medios de comunicación y la facilidad de poder hacer viajes y entrenamientos en otras partes del mundo han facilitado este desarrollo de la Neurocirugía en México; sin embargo tengo que decir algo que también es muy importante: la habilidad de los cirujanos mexicanos, la creatividad, sin lugar a dudas es muy superior a la de cualquier otro lugar del mundo. En los países del primer mundo hay ciertas restricciones por cuestiones médico legales, que en México no es que no las tengamos, pero que sin embargo podemos resolver problemas con menos tecnología, que aunque ya la tenemos, podemos solventar situaciones con menor dependencia de ésta y con resultados tan buenos como en cualquier sitio del mundo. Como Tesorero de la Sociedad Mexicana de Neurocirugía, puedo comentar que ésta inicialmente se creó como un grupo de amigos y ahora es una gran familia en la cual cada uno tiene una participación específica.

Neurocirugía mexicana, de calidad mundial Considero que la Neurocirugía mexicana está a nivel de la que se hace en cualquier parte del mundo y lo sé porque he estado en diferentes foros, como participante, como alumno y como profesor, tanto en Estados Unidos como en Centro y

Las instituciones que tenemos en el país en donde se entrenan neurocirujanos, son las principales responsables del intercambio de conocimientos, dado el deseo de aprendizaje que se tiene cuando uno es residente y cuando se va avanzando en los estudios: siempre se nos orienta y estimula a especializarnos y subespecializarnos, por lo cual los residentes jóvenes tienen apetencia por alguna parte en específico. Hay quienes deciden hacer columna, otros base de cráneo, otros más nervios periféricos, etcétera, de tal suerte que hay varios capítulos dentro de la Neurocirugía que se pueden desarrollar y cada uno de

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estos rubros es de la preferencia personal de cada uno de los muchachos que se está entrenando. Dada la facilidad que existe en los intercambios académicos entre las universidades, esto nos ha permitido que los jóvenes, especialmente quienes están en el último año de su entrenamiento, puedan salir, lo que es muy benéfico. Siempre el salir, compararnos, ver y hacer cosas fuera de nuestro país es muy bueno porque nos ayuda a ver dónde estamos parados, y entonces las instituciones han impulsado mucho este tipo de intercambios, razón por la cual la Neurocirugía ya no se centra en un solo grupo de países, ahora se ha diseminado de tal suerte que tenemos técnicas que se pueden tanto en México como en la Unión Americana, Brasil, Argentina, Chile, que también tienen niveles de Neurocirugía muy buenos.

Importancia de las Sociedades y Colegios Por otro lado, la participación de la Sociedad Mexicana es hacer congresos, cada uno de sus Capítulos hace reuniones y además de éstas tenemos un Congreso Nacional, todo lo cual atrae mucho el interés de la gente joven, de los neurocirujanos del país, dado que también podemos invitar a profesores extranjeros y nos platican cuáles son sus experiencias, vivencias y nos da una proyección, amén del intercambio. Cuando hay un profesor extranjero es muy fácil acercarse a él, platicarle nuestras inquietudes y en un porcentaje muy alto los profesores invitados están abiertos a recibir gente que esté en posibilidad de visitar sus centros en diferentes partes del mundo. En lo que respecta a los Colegios, éstos en nuestro país son los órganos que regulan la atención médica: la administración de la salud básicamente se centra en los Colegios Médicos. Los tenemos en el país de todas las especialidades. Legalmente tienen un aporte indispensable para el buen desarrollo de la

práctica médica en la forma adecuada. Básicamente un Colegio Médico rige precisamente el buen actuar de los médicos y ese buen actuar debe tener una serie de bases y fundamentos para que la participación, la aplicación, el entrenamiento de la Medicina sea el más adecuado y el más correcto. Los Colegios son órganos reguladores de esta actividad médica y obviamente los neurocirujanos no podemos estar fuera de esa regulación de la actividad médica con una práctica honesta y adecuada de nuestra profesión que, cabe mencionar, considero que no existen médicos malintencionados cuando realizan su práctica.

Siempre puede haber complicaciones, puede haber accidentes imputables al enfermo, al médico, al hospital, a una serie de factores que pueden aparecer, y gracias a la participación de los Colegios Médicos nosotros tenemos esa capacidad de entender, de conocer y obviamente de estar bien respaldados y bien orientados acerca de la práctica médica que se tiene que realizar. El tener un Colegio Médico es una forma en la cual nosotros estamos conjuntados para poder hacer una buena práctica médica y se nos puede respaldar en esa práctica y los Colegios son los que califican cuál es la actividad que se está teniendo y que sea con toda la honorabilidad que debe tener la profesión de la Medicina, específicamente en esta especialidad de Neurocirugía.

Fomentando la enseñanza y actualización En lo personal siempre me ha gustado mucho la enseñanza y desde que era estudiante de Medicina trataba de participar como instructor de varias materias; fui instructor de Fisiología médica, instructor de Clínica y eso me ayudó y me sigue ayudando para poder orientar y formar gente tanto en el desarrollo de la Medicina como en el desarrollo de la especialidad. Dentro de ese andar, he dado clases en la Universidad Anáhuac, en la Universidad Westhill, en la Universidad Panamericana, Actualmente soy profesor en la UNAM. Obviamente la gente del Hospital Español recibe orientación y cátedra de las ciencias neurológicas y eso me ha ayudado a conocer LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

cómo ha sido el cambio en cuanto a la educación y los cambios que han tenido los jóvenes en cuanto a la formación. Ahora la formación es totalmente diferente: en nuestra época el que sabía más, el que leía más libros era el mejor, ahora el que es más competitivo es mejor, el que busca las cosas más rápidamente, ahora con internet y este tipo de cosas que permiten que la gente pueda tener información más rápido, entonces el más competitivo puede tener los mejores resultados. Aquí en este hospital entrenamos residentes de Cirugía General y muchos de ellos tienen la inquietud de hacer la Neurocirugía, entonces también en esta institución hemos celebrado cursos y congresos destinados para neurocirujanos y poder orientarlos.

pacientes con trauma craneoencefálico, con exposiciones de tejido cerebral, que llegaban en forma muy deplorable y que obviamente en otras instituciones al no haber un experto en ese tipo de casos, los desahuciaban, decían que no había nada que hacer, pero afortunadamente se podían trasladar. Tenemos en mente un par de casos de pacientes con exposición de masa encefálica que pudimos atender y se pudieron reintegrar a sus actividades cotidianas. Recuerdo uno de ellos llamado Carlos, que tuvo un accidente un 14 de febrero en un automóvil, se

fracturó el cráneo, se clavó el marco de la puerta en el cráneo y llegó al hospital en una condición terrible. Ese muchacho se dedica a elaborar embutidos. Después de correr cirugía, aseo quirúrgico, colocar una placa, ahora regresó a sus actividades y sigue elaborando embutidos, se acuerda perfectamente de las fórmulas, prácticamente no tiene déficit neurológico, perdió un ojo, pero eso creo que dentro de la gravedad del caso fue lo menor. Otra de las cosas que también podemos hacer en forma importante, son los pacientes de columna, muchos de ellos nos llegan ya de segunda o tercera intención, ya operados en otras instituciones y aquí creo que el punto principal del fracaso en ese tipo de cirugía son las indicaciones: cuando no hay una cirugía bien indicada, eso va a llevar al fracaso, y estoy hablando tanto de hospitales públicos como privados, no es exclusivo de ninguna institución: en todas hay pacientes con complicaciones asociadas a procedimientos quirúrgicos de columna.

Tenemos un taller de Microcirugía Experimental y también está abierta a los neurocirujanos que quieren venir a entrenarse en esta institución. Por otro lado, la dinámica que tenemos es que una vez que se forma este tipo de especialistas también los podemos proyectar. Actualmente también soy consejero del Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica, que es uno de los órganos que hoy por hoy certifica las capacidades que tienen los nuevos neurocirujanos para ejercer la profesión, todo ese tipo de actividades académicas me han enriquecido y el poder compartir esas experiencias con los jóvenes es lo que en un momento dado puede ayudar en el desarrollo de su profesión.

Satisfacción y amor por la profesión Básicamente al ser éste un hospital general, tenemos patología muy diversa, casos importantes sobre todo en trauma. Hace unos años los hospitales de urgencia, llámese Cruz Roja, Xoco, Balbuena, no tenían neurocirujanos y entonces en esos inicios nos llegaban 56

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Disciplina y entrega, claves del éxito

Desafortunadamente, en la actualidad se está haciendo un abuso en el empleo de materiales, tornillos, barras, espaciadores y, muchos de esos que no están indicados, eventualmente pueden crear un problema en el paciente, de tal suerte que ese tipo de enfermos que llegan a una segunda o tercera cirugía.

Si de por sí ya el ser médico implica tener una personalidad distinta a las demás personas, el ser neurocirujano requiere tener una personalidad mucho más específica que exige una disciplina muy férrea y obviamente con eso se nace.

Nosotros tratamos de ser lo más específicos en la resolución del problema; la experiencia nos ha demostrado que es cuando nos va mejor, tanto a nuestros enfermos como a nosotros.

Si llega algún médico joven y quiere hacer una subespecialidad porque le han contado, porque le han platicado, porque tiene otros intereses que no sean el bienestar y el ayudar a un paciente, va a fracasar en la profesión; si la gente joven realmente siente la especialidad, desea la especialidad, lo va a lograr y lo va a hacer muy bien.

En lugar de estar cambiando instrumentos, en lugar de estar creando técnicas, en lugar de estar creando grandes procedimientos, abordamos directamente el problema que le aqueja al paciente y los resultados han sido excelentes.

Es importante el estudio, el no dejarse llevar por los medios de comunicación, por el exceso de tecnología, pensando que el robot va a hacer todo por mí.

No hay nada nuevo en todo esto, lo que tenemos que hacer es aplicar adecuadamente el procedimiento correcto en el paciente correcto y los resultados son muy buenos.

En el momento en el que se siente ese cariño por la profesión, esa devoción que se siente por ser neurocirujano, es en el grado en el que van a triunfar como neurocirujanos y obviamente en el bienestar de nuestra sociedad.

Por todo esto que se ha mencionado, es importante reflexionar en que, cuando uno decide realizar una especialidad, en particular la Neurocirugía, se debe ser muy disciplinado, sacrificar muchas cosas, tener un amor por lo que uno va a hacer.

Médico cirujano por la Universidad La Salle, Cirugía General en hospitales Tabasco y Picacho de Pemex, especialidad de Neurocirugía en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Beca en el Texas Medical Center de Houston, Texas, en estudios sobre estereotaxia. En el Hospital Español de México realiza Neurocirugía general, especialmente de columna vertebral, tanto cervical, torácica como lumbosacra. Ha sido Secretario de la Sociedad Mexicana de la especialidad, Secretario Ejecutivo, Secretario General y tesorero de la Federación Latinoamericana de las Sociedades de Neurocirugía. Actualmente tesorero de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, miembro de la Sociedad Médica del Hospital Español. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dra. Gema Castañeda Cisneros, Dr. César C. Cañedo Castañeda Servicio de Neurocirugía, Hospital de Especialidades, CMNO, IMSS

Manejo del Dolor Crónico Intratable en forma exitosa con colocación de Neuroestimulación Espinal Experiencia en colocación de Neuroestimulación Espinal Torácica en el Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

El paciente con dolor crónico requiere una estrategia multidisciplinaria. El síndrome de espalda fallida consiste en dolor toracolumbar que persiste después de una intervención quirúrgica de la columna.

l tratamiento inicial es conservador, incluyendo terapias de rehabilitación física y psicológica además de otras modalidades no quirúrgicas; algunos pacientes son reintervenidos y, cuando el dolor es refractario, se realizan técnicas intervencionistas como la estimulación espinal, la cual consiste en la estimulación eléctrica o neuromodulación de cordones medulares con la finalidad de reducir el dolor lo máximo posible.

Tratamiento El dolor crónico tiene una etiología multifactorial, se le considera crónico cuando persiste en el tiempo excediendo la duración normal que el cuerpo necesita para cicatrizar los tejidos y recuperar funciones fisiológicas a niveles normales.

Actualmente la neuroestimulación espinal se ha incorporado al conjunto de terapias aceptadas para el tratamiento del dolor crónico, se estima que se implantan más de 30,000 sistemas al año en todo el mundo. El porcentaje de mejoría del dolor crónico con la colocación del neuroestimulador se ha reportado entre el 40-60%. Se realizó un estudio descriptivo de 2016 a 2018 con atención en la selección de pacientes, tratamiento quirúrgico y resultados en mejoría de dolor crónico en el CMNO, siendo centro de referencia para la región occidente del país. Se incluyeron 12 pacientes analizados con escalas de EVA (escala visual analógica del dolor) y Oswestry, identificándose al síndrome de espalda fallida como la principal etiología del paciente candidato a neuroestimulación espinal. Hubo reducción significativa en escala de EVA, de dolor severo incapacitante preoperatorio a nivel moderado, además de disminuir la tasa de discapacidad 58

paciente candidato, siendo una opción terapéutica de alta tecnología disponible en el instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con atención continua y personalizada de médicos especializados que impacta en forma integral en la calidad de vida de los pacientes.

El síndrome de cirugía fallida de espalda es definido como el dolor toracolumbar que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de la columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona.

severa incapacitante de Oswestry (81%) al inicio del estudio a incapacidad de moderada a severa (41-60%). Las complicaciones presentadas fueron similares a las publicaciones internacionales, siendo las más frecuentes infección del sitio quirúrgico y migración del electrodo y/o el generador. Se considera que la neuroestimulación espinal es una opción factible, segura y con mejoría evidente en el manejo de pacientes con dolor crónico intratable al realizarse una adecuada selección del

Este dolor puede ser únicamente lumbar (axial) y/o referido o asociado a un componente periférico. La literatura ha recogido que la frecuencia de fallos tras la cirugía varía entre el 10-50 %, asociados una disminución en la calidad de vida de los pacientes afectados. El tratamiento inicial para el dolor crónico de origen neuropático incluye

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rehabilitación tanto física como psicológica y otras terapias no quirúrgicas como el tratamiento farmacológico. Sin embargo, en algunos casos donde el dolor es refractario a las terapias convencionales es necesario realizar tratamientos intervencionistas. El tratamiento farmacológico para este tipo de dolor es difícil, no siendo eficaces los analgésicos opioides convencionales. Dentro de estos tratamientos no quirúrgicos del dolor crónico se encuentran: inyecciones locales, la inyección epidural de medicamentos, la aplicación de radiofrecuencia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la terapia intradiscal

electrotérmica y la electroestimulación o neuromodulación espinal, que consiste en la estimulación eléctrica de los cordones medulares con la finalidad de eliminar o reducir el dolor lo máximo posible. La estimulación eléctrica se aplica a través de un generador eléctrico que envía pulsos por medio de electrodos colocados en el espacio epidural adyacente a un área específica de la médula espinal que se supone como causante del dolor. El sistema consta de: • Un neuroestimulador que genera el pulso eléctrico y que se implanta bajo la piel del abdomen, glúteo o región superior a cresta iliaca,

Tabla valores de escalas, evaluación dolor inicial, egreso y a 6 meses postquirúrgico

• Uno o dos electrodos implantados en espacio epidural de la médula espinal, quirúrgica o percutáneamente,

• Un conector (extensión) entre el neuroestimulador y los electrodos y • Un control remoto para activar o desactivar el neuroestimulador y para ajustar el nivel de estimulación/ programación1-3.

Desarrollo y resultados

De izquierda a derecha y de arriba a abajo: Generador y electrodos de neuroestimulador espinal torácico; programador de neuroestimulador espinal torácico; generador de neuroestimulador espinal torácico en fluoroscopia trans-operatoria; incisión quirúrgica para la colocación del neuroestimulador espinal torácico. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Se evaluó el estado clínico y respuesta de los pacientes sometidos a colocación de neuroestimulador espinal torácico para el manejo de dolor crónico intratable en CMNO, IMSS, de enero 2016 a noviembre 2018. Se describió el estado clínico al egreso postquirúrgico inmediato y a los 6 meses posteriores a la colocación del neuroestimulador torácico en base a la escala de dolor EVA y escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry.

Del total de la población en estudio (12 pacientes) se observó que el género predominante fue femenino, representando el 66% de los casos. La edad promedio de presentación fue 49.5 años con rango de 33 a 71 años. El 75% de la población estudiada cursó con Síndrome de Espalda Fallida, teniendo por lo menos alguna intervención quirúrgica como laminectomía, instrumentación con fusión de 1-3 niveles mediante abordajes anterior y/o posterior, hasta con 3 reintervenciones por complicaciones post-operatorias (enfermedad de segmento adyacente, migración del material de osteosíntesis, espondilodiscitis, infección de sitio quirúrgico que requirió retiro de material y/o recolocación del mismo. Se incluyeron pacientes con dolor crónico intratable secundario a neuropatía periférica, post-punción lumbar y metástasis espinal por cáncer de mama. En el 92% de los casos analizados el nivel de colocación del electrodo fue T9-T10, únicamente se registró 1 caso a nivel T10-T11 (paciente con neuropatía periférica secundaria a lesión posthernioplastia inguinal con inguinodinia crónica severa, intervenido previamente de neurectomía ileoinguinal y genitocrural). La tasa de complicación reportada fue del 17% (2 casos), siendo la infección de sitio quirúrgico del generador eléctrico por exposición como complicación temprana; y la migración del electrodo como complicación tardía. Durante el protocolo preoperatorio se evaluaron con Escala de 59

EVA y Oswestry para definir la cantidad de dolor percibida y el impacto en calidad de vida, obteniendo un EVA inicial promedio de 9.5 (rango de 8-10) y con Oswestry promedio de 40.6, equivalente a 81.33% de discapacidad. La revaloración con EVA y Oswestry al egreso posterior a la electroestimulación inicial, reveló mejoría notoria reportando EVA de 6.83, y Oswestry de 33.91 puntos (equivalente a discapacidad de 67.83%). Durante el seguimiento por Consulta Externa a los 6 meses, EVA y Oswestry revelaron mejoría significativa, reportando EVA de 5.08, y Oswestry de 24.83 puntos (equivalente a discapacidad de 49.66%). Dentro del tratamiento farmacológico, el 92% de casos consumían previo a la electroestimulación, al menos 3 tipos diferentes de fármacos dentro de los cuales se encontraron antiinflamatorios no esteroideos (AINES), opiodes, inhibidores COX-2, benzodiacepinas, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), antiepilépticos, antipsicóticos, estabilizadores de membrana, etc.

Consideramos que la neuroestimulación espinal es una opción factible y segura en el manejo de pacientes con dolor crónico intratable, siempre y cuando se realice una minuciosa selección del candidato. Al continuar con este modelo de trabajo, en un futuro próximo se podrá aumentar la población de pacientes sometidos a este tratamiento en nuestro Servicio, obtener información con mayor detalle estadístico logrando aportar recomendaciones con validez científica en la literatura nacional y extranjera, disminuyendo las complicaciones inherentes de esta técnica y mejorando la respuesta a esta opción de tratamiento dentro de nuestra clínica de neuroestimulación espinal. Referencias bibliográficas 1. Haddadan, K. y Krames, E.S. The effect of spinal cord stimulation, overall, and the effect of differing spinal cord stimulation technologies on pain, reduction in pain medication, sleep, and function. Neuromodulation 2007,10:156–163. 2. Oakley JC y Prager JP. Spinal Cord Stimulation: Mechanism of Action, Spine 2002;27:2574-2583. 3. Wolter T, et al. The impact of psychological factors on outcomes for spinal cord stimulation: an analysis with long-term follow-up. Pain Physician. 2013;16(3):265–275.

Posterior a la neuroestimulación espinal sólo el 25% (3 casos) lograron disminuir la polifarmacia requiriendo menor número de medicamentos y dosis de fármaco para lograr obtener adecuado control del dolor.

Discusión Se observó que se requiere un estricto protocolo prequirúrgico para evaluar el beneficio potencial del neuroestimulador en cada paciente. Los resultados clínicos obtenidos en el tratamiento quirúrgico con neuroestimulador espinal torácico de pacientes con dolor crónico intratable en el servicio de Neurocirugía del CMNOIMSS, son similares a lo reportado en la literatura médica mundial, con mejoría evidente y medible de beneficio para la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones Resulta de vital importancia tener en cuenta que la respuesta a esta terapia es proporcional al grado de apego del paciente al manejo multidisciplinario, lo cual logrará un impacto positivo en todos los ámbitos de vida del paciente, desde el aspecto laboral, actividades cotidianas, calidad del sueño, psicosocial y su propia perspectiva del Dra. Gema Castañeda Cisneros y Dr. César C. dolor. Cañedo Castañeda. 60

Dr. César C. Cañedo Castañeda, Jefe de Servicio Neurocirugía CMNO-IMSS, con más de 35 años de experiencia en Neurocirugía, egresado de la Universidad de Guadalajara y CMNO-IMSS, experto en módulos de Vascular, Tumores, Columna y Cirugía Funcional. Dra. Gema Castañeda Cisneros, Profesor Titular del Servicio de Neurocirugía CMNO-IMSS, con maestría y doctorado en Genética Humana, egresada de la Universidad Autónoma de Guadalajara y CMNO-IMSS, experto en módulos de Columna y Cirugía Funcional.

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Dr. Luis Delgado Reyes Servicio de Neurocirugía. Hospital Juárez de México

Hospital Juárez de México, a la vanguardia en Neurocirugía En México tenemos que estar orgullosos de contar con neurocirujanos de primera calidad, formados en instituciones púbicas, con posgrados fuera de la república mexicana, que ejercen la especialidad en forma segura, seria, con ética y con los últimos avances, Y yo pienso que en la gran mayoría de los casos algo muy importante, con ética y humanismo, estando a nivel mundial.

esde la década de 1990 ha avanzado la Neurocirugía enormemente, especialmente en el aspecto tecnológico de procedimientos diagnósticos, no tanto en el área tecnológica terapéutica, donde hay todavía muchas enfermedades del Sistema Nervioso Central que son incurables, porque se desconoce su etiología. Sin embargo, ya tenemos métodos detectarlos y diagnosticarlos, por ejemplo tumores en la porciones medias de la base del cráneo que involucran estructuras vitales y requieren cirugías muy difíciles, en las que ya se cuenta con material tecnológico que favorece su manipulación y resección. También se ha avanzado mucho en la cirugía mínima invasiva y en las técnicas de radioterapia de última generación. Hoy en el Hospital Juárez de México, con la cirugía mínima invasiva, a través de pequeños canales de trabajo se pueden hacer resecciones de tumores, con la terapia neuroendovascular ya no hay necesidad de hacer grandes abordajes sino a través de vías naturales, las nasales o la cavidad oral, se puede abordar estos tumores profundos del cráneo. La terapia neuroendovascular, donde antes en malformaciones vasculares o aneurismas la única opción era hacer cirugía abierta, actualmente con estas terapias endovasculares se puede realizar la angioembolización de malformaciones arteriovenosas, embolización o coagulación de la luz de las aneurismas intracraneales, muchos de ellos no abordables por cirugía abierta. El Dr. Melo, uno de nuestros neurocirujanos reconocido a nivel nacional, realiza la terapia endovascular. Por otro lado está la cirugía

estereotáctica, que permite localizar una lesión de forma precisa y hacer una pequeña craneotomía centrada hacia la lesión o tomar una biopsia para determinar la terapia, ya sea en radioterapia, procedimientos neuroendovasculares o tratamientos a través de vía endoscópica.

Formación con valores En cuanto a la formación de médicos especialistas, éste es un gran compromiso que tienen las instituciones públicas, que consideramos como hospitales-escuelas. Hoy contamos con computadoras, sofisticados sistemas de imagen y, algo fundamental en la especialidad, con lo que esperamos contar pronto: los simuladores. Está comprobado que si tenemos buenos simuladores en donde el residente en formación pueda tener horas quirúrgicas virtuales, la posibilidad de resolver exitosamente un problema ya en paciente, en vivo, se incrementa. Un tiempo estuvimos con simuladores cadavéricos de humanos, simuladores biológicos vivos de otro tipo de animales, pero esto se tiene que completar con simuladores por computadora, que van dando un registro al médico, información de errores en un eventual procedimiento, tardanzas, lesión de estructuras y lo van calificando conforme va avanzando. Pero además están los valores, porque estamos formando seres humanos que tienen situaciones personales, criticas, por lo que deben lograr una fortaleza mental superarlas y dar un servicio

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adecuado, considerando que cuando llega un enfermo está poniendo en nuestras manos como neurocirujanos lo más valioso, que es su vida y su salud. Nos corresponde darle una atención humanitaria y efectiva. En Medicina no podemos garantizar resultados, pero sí tenemos que darle seguridad a nuestro enfermo de que el diagnóstico está bien fundamentado, que la terapéutica a aplicar para resolver su problema neuroquirúrgico es la aceptada universalmente y que la gente que intervendrá para recuperarle su salud es profesional, capacitada, especializada en el ámbito de la Neurocirugía. Desafortunadamente nuestra especialidad tiene altos índices de morbimortalidad por las estructuras vitales que se manejan y por eso somos muy dependientes de la tecnología, porque si no tenemos los recursos tecnológicos actuales los resultados de morbimortalidad van a ser del siglo pasado. 61

Sobre el Colegio Nacional de Neurocirugía La formación de colegios médicos tiene décadas. En este caso fuimos invitados por el Dr. Carlos Castillo a pertenecer al Colegio Nacional de Neurocirugía y con gusto aceptamos porque estamos convencidos que la unión y organización del gremio médico es indispensable para impulsar muchas cosas. Esto nos motiva como neurocirujanos al darnos un sentido de pertenencia. Cierto, existe nuestra Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, pero creo que el Colegio más que ser una competencia a la Sociedad, debemos vernos como gremio y sumarnos a ésta y a los colegios que se vayan conformando. La Sociedad tiene como una de sus funciones hacer convenios para que todos los especialistas del área estén actualizados, en tanto que el Colegio les da un certeza jurídica y coadyuva a generar coerción entre el gremio médico, lo que se traduce en beneficios para los pacientes. Un Colegio tiene representatividad legal, el fundamento constitucional del artículo quinto de la Ley Reglamentaria para hacer enlace con el Poder Legislativo, las Cámara de Diputados y Senadores; va a ser el vínculo y el foro donde el gremio de neurocirujanos pueda manifestar su situación, intereses, propuestas. Si hay una controversia de salud en Neurocirugía, el Colegio es un enlace con las Cámaras y el Poder Judicial, que pueden apoyarse en nosotros para tener una opinión técnica sobre alguna situación.

Destacada labor sindical Desde el punto de vista de defensa de nuestros derechos laborales, nosotros tenemos que poner un contrapeso como médicos. Ya décadas atrás se ha presentado la lucha de los médicos, como en los movimientos de 1965 y 1971, en los que maestros míos fueron perseguidos por el gobierno que veía como un peligro el que nosotros como médicos podemos formar un sindicato, pero la intención era fortalecernos para dar mejor atención médica a nuestros pacientes. Esta iniciativa podría cristalizar a través de una Confederación Nacional de Colegios de Médicos con la que podría darse un siguiente paso: conformar un sindicato nacional de médicos, que estos pertenezcan a un órgano colegiado con representatividad legal en materia laboral. Una forma más de servir, en este caso a los compañeros trabajadores de 62

la salud, es sumarse a trabajos para representarlos y velar por sus intereses. Para mí es un orgullo dirigir desde hace más de 5 años la Sección 15 de nuestro Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaria de Salud, en donde hay plena transparencia respecto a qué se hace con las cuotas de los trabajadores, que vean que se puede hacer mucho con poco. Siguen las gestiones para una superficie de 163 m2 que nos ofrecieron, donde se está construyendo un centro de usos múltiples donde el trabajador puede venir y tener un poquito más de salud mental. Considera spinning, clases de zumba, baile, caminadora, un pequeño de centro de cómputo y un aula de capacitación. Hemos impulsado un programa a nivel nacional para el bienestar físico e integral de los trabajadores de la Secretaria de Salud, ya que si bien como trabajadores de la salud ofrecemos ésta a la gente pero no nos cuidamos a nosotros mismos. Hacemos énfasis en problemas como la obesidad y diabetes. Nos dimos a la tarea de verificar el estado de salud de nuestros trabajadores y, de 900 que participaron en este estudio, el 67% resultó que están fuera de su índice de masa corporal: tienen obesidad, detectamos diabetes, hipertensión arterial. Poco a poco se ha ido concientizando el trabajador de salud de que para poder brindar salud tenemos que estar sanos; esto ha repercutido en sus hábitos higiénico dietéticos, en sus familias, porque se dan platicas de bienestar físico también y tenemos 3 psicólogos y un médico general que dan apoyo para esto. Una semana al mes ponemos la Mesa de la Salud, donde el trabajador tiene oportunidad de ver sus niveles de glucemia, presión arterial, una dietista da seguimiento del sobrepeso y la obesidad. Esto es cultural y además de defensa de las condiciones generales de trabajo que nos rigen.

Recordando tres casos de éxito En vascular recuerdo uno de una enfermera que, curiosamente, todavía sigue trabajando en nuestro hospital. Se le detectó una malformación vascular muy grande pero abordable, porque estaba en el hemisferio derecho, no dominante, en la región parieto-occipital y fue un gran reto, porque en ese entonces todavía en el hospital no teníamos la posibilidad de hacer la angioembolización previo a la resección quirúrgica, estoy hablando de la década de los 90´s. Fue una intervención muy interesante, equivalente a desactivar una bomba, en donde tiene las arterias LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

que llevan alto flujo y van a drenar a las venas, de tal manera de que si cierro alguna vena importante en ese momento se revienta la malformación y es como si explotara esa bomba. Entonces, primero hay que desactivar los cables adecuados, que serían las arterias, irlas cerrando y de esa forma la vía de drenaje, las venas empiezan también a disminuir su volumen. Y fue impresionante porque entramos a las 7:30 a quirófano y fuimos saliendo a las 10:30 de la noche; no salí las 14 horas pero fue una satisfacción ver a la compañera que a los pocos meses se reincorporó y ahora sigue haciendo su función en el hospital. Recuerdo también un caso oncológico pediátrico: era un cordoma del clivus de la base del cráneo y de ahí se extendía hacia la primera vertebra, hacia el arco interior del atlas. A ese niño ya lo habíamos operado en dos ocasiones previas, por un abordaje transcraneal retrosigmoideo y habían sido resecciones parciales, occipital lateral ampliada sin una recisión total. Lo comentamos con Cirugía Maxilofacial, con Otorrinolaringología, con los expertos en Cabeza y Cuello. Hicimos un abordaje combinado, transoral, donde se hizo la resección de la mandíbula y después se hizo la resección en la línea media de la lengua y fue impresionante, porque primero entró Maxilofacial, luego Otorrinolaringología y cuando llegó el tiempo neuroquirúrgico teníamos toda la vista de lo que era la nasoorofaringe y parte de la laringofaringe. Ya cualquiera era posible sacar el tumor, pero en esa labor multidisciplinaria destaca la disposición tan amplia con la que, afortunadamente, fue factible la resección. En relación a traumatología, recuerdo un caso de una fistula postraumática de piso anterior que se iba hacia el piso medio. Ya

había sido intervenida tres veces por vía transcraneal y en una ocasión también de manera endoscópica vía nasal, pero había recidiva de la fistula. Fue de los primeros casos en donde tuvimos oportunidad de utilizar un material que inventamos, que es una masilla de minerales inertes con resinas epóxicas y poliamidas, muy parecido a lo que es la plastilina epóxica, precisamente, pero de grado médico. Abordamos a la paciente por vía transcraneal, quien ya había perdido la olfacción en forma bilateral. Entonces le cubrimos todo lo que es la lámina cribosa y de ahí nos extendimos, hicimos un fresado del plano esfenoidal para entrar al seno esfenoidal y sellarlo totalmente, porque sabíamos que era una fistula muy amplia, postraumática. Teníamos que cubrir la porción media del piso anterior y también parte del piso medio hacia el cuerpo del seno esfenoidal y se selló con este biomaterial, que en un principio era para cubrir defectos craneales. La primera paciente que operamos de un defecto craneal fue en 1988, yo tenía un poquito más de un año de egresado y ella era una jovencita deportista de unos veinte años que, al salir a hacer deporte, pasó un tráiler al que se le revienta la llanta y el aro que sostiene la llanta salió disparado hacia ella y le fracturó el cráneo. Estuvo en Terapia Intensiva, no fue atendida en nuestro hospital, en ese entonces estábamos todavía en el Hospital Juárez 4 después del sismo del 85. La muchacha salió bien del procedimiento, afortunadamente, aunque quedó con un déficit de parálisis de la mitad del cuerpo y un defecto donde podíamos meter el puño en su región fronto parieto-temporal; la jovencita no salía a la calle o lo hacía muy cubierta porque la gente se impresionaba del defecto tan grande. Cuando llegó con nosotros teníamos a la mano material importado para craneoplastia, pero por su costo no era accesible para gente con pocos recursos. Nosotros estábamos en la fase clínica de la investigación del biomaterial, ya habíamos pasado las pruebas de laboratorio, de biocompatibilidad, de esterilidad, de pirógenos en animales y en laboratorios y pues se lo ofrecimos. Nosotros, como médicos mexicanos que no teníamos toda la tecnología al alcance tuvimos que ingeniárnosla y vimos esta oportunidad, se le explicó a la paciente el riesgo era de rechazo, como cualquier material sintético, pero que había la confianza de que eran materiales no cancerígenos, son sustancias grado

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FAD (Food and Drug Administration), químicamente puras, entonces la única posibilidad era el rechazo; lo acepto y estamos contentos porque todavía a esa paciente actualmente la seguimos viendo y siempre que me ve me dice “soy su conejillo de Indias” y sí, tiene toda la razón, pero es muy satisfactorio poder ayudar a la gente pese a las limitaciones que tenemos. Por eso reitero que los neurocirujanos formados tenemos el gran compromiso de ofrecer el tiempo suficiente a nuestros neurocirujanos en formación: estos jóvenes requieren todo nuestro tiempo y atención. No hay ahí una gratificación económica, la satisfacción es personal, el ver de estos médicos en formación que llegan y a que veces no saben ni tomar un porta agujas; verlos ya desarrollados y superando por mucho a uno, que siempre debe ser así, que el alumno debe superar por mucho al maestro, pero uno como maestro debe sentir que funcionó como un escalón para que creciera este médico. Por otro lado, es importante organizarnos como médicos, qué bueno que se pudo constituir ya este Colegio Nacional de Neuro Cirujanos y que no muera, porque a veces son como llamaradas que después se apagan. Necesitamos impulsarlos. No nos preguntemos ¿Qué me puede dar nuestro país, qué me puede dar mi sociedad, qué me puede dar mi colegio? No, más bien, como bien decía Jonh F. Kennedy, preguntémonos ¿Qué le puedo yo brindar a mi institución, a mi Colegio, a mis compañeros médicos?

Neurocirujano formado en el Hospital Juárez de México, con 40 años como profesor de la Facultad de Medicina de la UNAM en las asignaturas de Neuroanatomía, Introducción a la Cirugía y Neurología. En investigación ha realizado trabajos de anatomía metaquirúrgica en el sistema nervioso central, así como en biomateriales, ideando un material sustituto de hueso para cubrir defectos craneales, siendo el primer producto 100% hecho en México.

Dr. Gerardo Sánchez Rodríguez, Dra. Alma Griselda R amírez Reyes Servicio de Neurocirugía, Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS

Neurocirugía Pediátrica en el HP CMN SXXI, IMSS Estando en un país en desarrollo, el desarrollo tecnológico y su aprovisionamiento para el área de salud dependen directamente de la economía, pero en este hospital estamos bien de equipo y se aprovecha. Tenemos estereotaxia, neuronavegador, microscopio, entonces, todo eso sumado a la capacitación y evolución que hemos tenido permiten ir haciendo cosas de mejor calidad y mayor exactitud, que van a repercutir en un mejor pronóstico del paciente y en una mejora de vida.

este Servicio, los pacientes pediátricos por lo que más ingresan es por tumores que tienen un grado alto de dificultad y desde diferentes lugares del país donde tienen casos complicados nos los envían y aquí tratamos de resolver lo mejor que se pueda. Son tumores del sistema nervioso central, malformaciones vasculares, problemas craneofaciales, malformaciones congénitas de columna, traumatismos y epilepsia, que es una patología que nos pone a un nivel diferente porque son pacientes que pueden mejorar su calidad de vida, y si vemos el costo-beneficio, con una cirugía se va a ahorrar mucho dinero y el beneficio es mayor. Al tratarse de padecimientos cuyo origen generalmente es congénito o resultado de algún accidente, más que en los factores de riesgo nos enfocamos en la detección oportuna, hacemos programas para capacitar a la comunidad médica de primer contacto para que identifiquen de forma temprana en los pacientes de lesiones tumorales o crisis convulsivas, y si se da un buen manejo inicial, se presenta a tiempo el paciente, tiene mejor pronóstico porque podemos darle un tratamiento oportuno. De los tumores, todavía no se sabe a ciencia cierta cosas muy específicas que pueden provocarlos: sabemos del medio ambiente, radiaciones, manipulaciones genéticas de los alimentos que ingerimos, donde incluso sabemos de patologías más específicas de ciertas áreas del país que son propensas a ciertas malformaciones o patologías. En este caso quizá sí se puede hacer algo en prevención, ver los teratógenos y también ver una detección rápida de la patología, por ejemplo, un tumor que da 64

datos clínicos de inicio, un médico capacitado no los identifica, no los explora y nos va a llegar tarde, unos dos o tres años después, cuando ya esté muy grande y es más difícil tratarlo. Los principales focos rojos que tenemos en cuanto a tumores, es el Estado de Chiapas, número uno a nivel nacional en neoplasias en la población pediátrica, otro de los Estados es en Veracruz y Guerrero, son los tres estados con pacientes pediátricos con un mayor padecimiento de cáncer, hay mayor marginación, hay menos recursos, tienen muchos recursos naturales, pero hay mucha marginación hacia éstas personas. En cuestión oncológica es importante que los padres estén atentos a ciertos signos y situaciones; hay que ver a qué edad quedó embarazada esa madre, que durante el embarazo tenga un control prenatal adecuado para que se lleve un correcto seguimiento y, si se observa una patología, se dé el tratamiento específico. También los papás deben tener presentes los antecedentes familiares y tanto ellos como los cuidadores de los menores y los médicos deben identificar cualquier síntoma que se vea anormal. Más que prevención una identificación oportuna.

Entre otras cosas, dentro de lo que hacemos en el área destacan los casos de mínima invasión, como sería el caso de los gliomas, en lugar de abrir todo el cráneo, que es más riesgoso, costoso y deja más secuelas. Vemos las características que el paciente debe tener, el estudio para salir con ciertos datos y dirigir una aguja guiados con software especializado para tomar la biopsia. La visualización en tiempo real nos permite ir al área más específica y; hay lesiones o tumores que por medio del endoscopio se puede hacer la biopsia, incluso la resección y evitar cirugías mayores. En cirugía craneofacial, por ejemplo adenomas de hipófisis que tenga ciertas características o criterios, se pueden hacer cirugías endoscópicas. En lo que respecta a nuevos especialistas, nosotros formamos a

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residentes de Neurocirugía Pediátrica, que primero deben completar Neurocirugía y posteriormente les damos la formación más específica. Este hospital es un centro de formación porque tenemos toda la variedad de patologías que manejamos conjuntamente con otras especialidades: Neurocirugía, Maxilofacial, Otorrinolaringología, Oftalmología. Tenemos otros Servicios, como los de Imagenología, con los que trabajamos para un mejor abordaje multidisciplinario, con el que se tienen mejores resultados; trabajar en equipo ese tipo de lesiones tumorales que van en la cara, que se producen en el cerebro, el oído, requiere un manejo conjunto y, por supuesto, aprendemos entre nosotros mismos y los residentes que vienen salen con una buena competencia.

En cuanto a epilepsia, los avances de los últimos años han dado muy buenos resultados. Tenemos una Clínica de Epilepsia donde hay Neurocirugía, Neurología, Genética, Neuropsicología, Electrofisiología, entre otras especialidades, porque se aborda el paciente de forma general. Al paciente lo vemos en conjunto porque el ser humano se relaciona con padres, compañeros y queremos que en su futuro laboral sea productivo y que sus funciones mentales realmente mejoren. Tratamos a los pacientes por sesiones: Neurología los aborda, se presenta el caso clínico y ellos manejan los medicamentos; Electrofisiología ve cuáles son las áreas donde están los focos epileptógenos; Radiología menciona las áreas afectadas en el cerebro y maneja también Medicina Nuclear, y en forma conjunta se decide si se va a hacer cirugía o no, qué tipo de cirugía y qué esperamos de ello.

Todo esto se le comenta al familiar para que vea qué beneficios va a haber, pero también qué secuelas puede tener; aquí con los procesos que se les han hecho a los pacientes les ha ido muy bien, su calidad de vida ha mejorado porque son pacientes bien escogidos y con el manejo multidisciplinario, también cuando entramos a quirófano, nos apoya Electrofisiología para hacer todo con más precisión.

Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes Siendo la primera neurocirujana pediatra del país, siempre a la vanguardia en cuestiones innovadoras, académicas quirúrgicas, desde que inició la residencia en Neurocirugía una de las primeras clases que llamaron su atención fue precisamente sobre Neurocirugía Pediátrica, malformaciones congénitas y temas relacionados, por lo que en el año 2000 comenzó su residencia en la Unidad en Neurocirugía Pediátrica y posteriormente se integró al grupo de neurocirujanos, además de realizar un fellowship en Neurocirugía Pediátrica en la Universidad Católica de Roma, con el profesor Concheso de Roco, reintegrándos después al grupo. En Neurocirugía Pediátrica ha habido muchos cambios, refiere. En nuestra formación en los años 90 todavía las principales causas de atención en estas Unidades eran por malformaciones congénitas, hidrocefalias congénitas, etcétera, pero en los últimos 18 años se ha modificado completamente la epidemiología, tratamos cada vez más pacientes con neoplasias del sistema nervioso central, epilepsia refractaria farmacorresistente y también hacemos más cirugía craneofacial; de hecho nuestra primera Clínica con la que se empezó en esta Unidad es la Clínica de Cirugía Craneofacial y de Base de Cráneo, que se inició en 1992 y principalmente en esta Unidad fue que en 1963 se inició con el Dr. Daniel González y González la cirugía de epilepsia a nivel nacional en México, de forma organizada. Actualmente estamos trabajando en Genética desde 2007 y se están haciendo diferentes estudios con los tejidos de neoplasia en el sistema nervioso central,

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en conjunto con el Laboratorio de Tumores Cerebrales y con la Unidad de Investigación y Genética. En este sentido hemos realizado estudios de cultivos de células neoplásicas y se están haciendo otros para poder establecer cuáles son las mutaciones más frecuentes que presenta la población pediátrica con tumores en el sistema nervioso central. Con el grupo de Genética, propiamente con el área clínica, trabajamos todo lo referente a malformaciones craneofaciales como las sinostosis simples anostósicas, para poder establecer cuáles son las mutaciones genéticas que llevan a los niños a desarrollar este tipo de malformaciones. Interactuamos directamente con la Clínica de Cirugía Craneofacial, con Genética Clínica y con la Unidad de Investigación en Genética para investigar los tumores del sistema nervioso central específicamente y con la Unidad de Investigación de Enfermedades Neurológicas para los pacientes con epilepsia.

Casos de éxito

se presentó por parte del Comité de Cirugía de Epilepsia por Neurología Clínica y ya con todos los estudios tanto de Neurofisiología como de Electroencefalografía, los estudios anatómicos a través de resonancia magnética, resonancia cerebral y tomografía y los estudios de Neuropsicología que se le realizaron, fue evaluado por este Comité para poder tomar la decisión en cuanto a la cirugía. Obviamente era una lesión anatómica de todo el hemisferio del lado izquierdo, por lo cual se programó para la cirugía, donde se realizó una craneotomía hemisférica del lado izquierdo con monitoreo electroencefalográfico transoperatorio y se realizó el procedimiento de hemisferectomía anatómica. Finalmente el diagnóstico histopatológico fue una heterotopía múltiple con diversas alteraciones en cuanto a la conformación de la sustancia blanca y gris en este tejido anatómico. Actualmente se le redujeron los fármacos: ya sólo toma dos de ellos, no presenta ninguna crisis convulsiva, está actualmente en Medicina Física y Rehabilitación, mejorando su

motricidad y empezando la adquisición del lenguaje. Hay gente que está más a favor de una hemisferectomía de tipo funcional cuando con ésta se logra disminuir el número de crisis, pero no llevarlos a cero tampoco tiene una mejora como la que se logra con una hemisferectomía de tipo anatómico, ya que tienen un mejor pronóstico. En cuestión oncológica tenemos el caso de un chico que actualmente está en la Universidad de Stanford; lo operamos en 2001 por un ependimoma anaplásico frontal de lado derecho, lo intervenimos nuevamente al año, recibió su tratamiento con quimioterapia y actualmente empezó sus clases de teatro, danza y obtuvo una beca en la universidad mencionada. En otros rubros de la atención brindada, tenemos pacientes que hemos tratado por aneurismas, recién nacidos en los cuales se detecta in útero la malformación congénita de los vasos cerebrales y con estos niños hemos tenido la oportunidad de hacer los tratamientos endovasculares en conjunto con Radiología Intervencionista para mejorar la calidad de vida de estos niños, de hecho el más grande que tenemos actualmente tiene ya diez años y el otro tiene dos años y es una gran oportunidad que tenemos para darles calidad de vida. Hemos tenido oportunidad de presentar diversos casos a nivel internacional. Actualmente, por redes sociales o asistencia a congresos internacionales, podemos intercambiar información en la presentación de casos o en conferencias donde se habla de lo que estamos haciendo actualmente, porque se hace el intercambio para poder decidir en algún caso en específico.

Tenemos en cirugía de epilepsia diversos casos donde hemos obtenido un éxito importante, en los cuales en algunos de ellos se ha logrado dejar los fármacos antiepilépticos; en otros se ha reducido de forma considerable y mejorando su calidad de vida. Dentro de ellos podemos comentar el caso de un niño al que le hicimos una hemisferectomía de tipo anatómico, un niño de dos años y medio que prácticamente desde el nacimiento inició con crisis convulsivas de difícil control, estaba con una hemiparesia, tiene retraso psicomotor y en la adquisición del lenguaje. Lo trajeron desde Cancún para que pudiéramos evaluarlo para cirugía, 66

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Difusión del conocimiento En redes sociales tenemos varios grupos en los que interactuamos a nivel internacional en Neurocirugía tanto de adultos como en cada una de las especialidades pediátricas, por ejemplo Neurosurgery Koptin, International Forum of Neurosurgery, Pediatric Neuro Oncology y otros. Todos estos grupos son para médicos de diferentes países del mundo, donde se discuten casos clínicos, para diagnóstico, tratamiento y se intercambia mucha información académica para la educación médica continua. Nosotros enviamos casos pasa su discusión, también con el Cure Kids, que es uno de los programas más importantes para Latinoamérica y Norteamérica para el mundo en la discusión de casos de neoplasias en el sistema nervioso central. El intercambio ha sido maravilloso en ese sentido. Igualmente participamos en línea en algunos congresos, desde los últimos cuatro años en www.neurocirugía.tv en donde hemos participado haciendo conferencias que se dejan en línea para que la gente tenga acceso en español, porque a pesar de que este idioma es la segunda lengua más utilizada en internet,

tenemos menos información médica, por eso es que se ha tratado de contribuir a tener mayor información médica y sobre todo confiable, porque hay muchas páginas que contiene mucha “basura”. Las conferencias que hemos dado y congresos que se exponen son de forma gratuita para que la gente tenga acceso a esa información.

La Sociedad y el Colegio En 2003 se fundó un Colegio de la Sociedad de Neurocirugía, pero nunca funcionó completamente porque no entendieron la cuestión jurídica: la Sociedad te integra más a cuestiones de tipo académico y colegiado pero no tiene ninguna injerencia ni representación en ese sentido, en cambio el Colegio te da esa seguridad. Ambos tienen que trabajar en conjunto, se deben a la agrupación, se complementan mutuamente. Lo jurídico ya se volvió una necesidad, los abusos por parte de diferentes instancias, destacadamente aseguradoras y hospitales privados, pueden ser muy grandes, sobre todo porque actualmente tenemos muchos avances tecnológicos que han permitido que la gente sobreviva más, pero a pesar de eso hay padecimientos en los que por más que se aplique la ciencia no se va a lograr que mejore la calidad de vida, todo tiene su limitante, sin embargo es ahí de donde los abogados de esas instancias o hasta de pacientes buscan pretextos y argumentos.

Y cuando en realidad se habla mucho del buen morir actualmente, las condiciones en las que vas a morir, la calidad de vida, no la extensión de la vida, sino con qué calidad de vida vas a estar, es una parte en la cual se está trabajando también a nivel internacional en cuestiones pediátricas, porque este tipo de cuidados no existían para los niños; empezaron a surgir hace 20 años para el adulto. Para los niños ha costado muchísimo esfuerzo porque sigue existiendo el hecho de que los padres no aceptan el pronóstico y todavía hay muchos pediatras que siguen con el tratamiento pese a saber que no se va a lograr nada, pero poco a poco se empieza a integrar esa fase fundamental de los cuidados paliativos y se va evolucionando.

Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes

Humanismo y conciencia Por otro lado, es necesario recuperar y reforzar el humanismo, no sólo en la atención médica sino incluso en el propio núcleo familiar de los pacientes. Quizás en parte para eso ha servido el que se instauren los cuidados paliativos; eso no existía antes, hasta los últimos años y no se hablaba al respecto porque se tenía la idea de que tenías que hacer todo hasta el último momento, no tiene ningún sentido adelantarse. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Médico Neurocirujano y Neurocirujano Pedíatra egresado de la Universidad del Ejercito y Fuerza Aérea y de la Universidad Nacional Autónoma de México, con especialidad de Neurocirugía, HE No. 25, CMN del Noreste, IMSS y subespecialidad de Neurocirugía Pediátrica, Hospital General CMN “La Raza”, IMSS, rotación en el Hospital for Sick Children, Canadá. Diversas publicaciones en revistas indexadas. Maestro adjunto y titular, y sinodal en diferentes universidades de México, miembro de diferentes sociedades nacionales e internacionales de la especialidad.

Dr. Antonio García Méndez Jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica, Hospital General CMN La Raza, IMSS

HG CMN La Raza: Excelencia y vanguardia en Neurocirugía Pediátrica Tenemos un alto nivel de neurocirujanos en México, por su capacidad, destreza y conocimientos. Quizá estemos en desventaja en ciertas tecnologías, pero en general nuestros neurocirujanos se equiparan a los de cualquier parte del mundo, sobre todo aquellos ubicados en los hospitales de concentración de la república que manejan una cantidad considerable de pacientes neuroquirúrgicos.

a brecha respecto a lo que se hace en otros países se ha acortado, lo vemos constantemente cuando asistimos a congresos internacionales; hay muchos mexicanos que van a estos y son profesores muy renombrados. En Neurocirugía no se nota mucho esa brecha como en otras especialidades. Realmente nos sentimos orgullosos de tener la destreza y el conocimiento que se necesita en esta área.

por un buen neurocirujano, formado con responsabilidad, con principios, estructurado, que piense de manera ordenada y estructurada y con esa tecnología seguir avanzando.

Enseñanza Este es un Hospital Escuela. Tradicionalmente se practica la enseñanza basada en los fundamentos y de ahí partir con principios de organización,

En cuanto a la tecnología hay hospitales que sí tienen la capacidad, quirófanos híbridos, microscopios de alta calidad, neuronavegadores, y otros que tienen menor capacidad, pero también resuelven este tipo de problemas. Pienso que hombres que salen adelante siempre están en hombros de quienes cimentaron esas bases. El Dr. José Manuel Muñoz Tagle es prácticamente el fundador del Servicio de Neurocirugía Pediátrica; con gran disciplina y conocimientos, muy hábil en cuanto a la cirugía de columna, tenía la virtud de organizar y ser líder, logrando que todos caminemos sobre una base muy firme para seguir avanzando, más seguros de lo que estamos haciendo. Hay técnicas en las que nos hemos vuelto muy hábiles sobre todo en epilepsia, neuroendoscopia y cirugía de malformaciones en pacientes pediátricos. En cirugía de epilepsia destaca la hemisferectomía, hemos realizado todos los procedimientos y modificado algunas formas de efecturalos. Antes del enorme despliegue la neuroendoscopia nosotros ya extirpábamos tumores de pacientes pediátricos, los faringiomas, con dos neuroendoscopios, así como malformaciones gigantes en coordinación con dos o tres cirujanos y nos sentimos muy orgullosos de esas modificaciones. Aunque no siempre haya buena tecnología debe haber buenos resultados 68

en México porque los hospitales son muy estrictos, sobre todo en ciertos parámetros como dicta la OMS, nos hemos detenido un poco por ciertos comités de bioética que son muy meticulosos para que las cosas salgan bien, sin embargo hay lugares donde se hace cirugía por neuroendoscopia. Nosotros hemos empezado, nuestros primeros pasos fueron en 2018, salió todo bien pero todavía nos falta un poco en cuanto a la cirugía fetal, hay que ser muy honestos, no hacer las cosas por quererlas hacer, seguimos preparándonos para eso.

Para un futuro cercano se vislumbra la terapia génica para resolver problemas derivados de alguna alteración genética, lo que en padecimientos neuroquirúrgicos o neurológicos permitiría modificar ciertas cosas para lograr mejores resultados; la cirugía fetal ha tenido poco avance LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

estructuración, siempre que el residente actúe con responsabilidad. Pero también se lleva a cabo algo la metacognición, que es mostrar al residente sus errores para que pueda analizarlos, aceptarlos, reconocer su capacidad y superarlos. Estos residentes serán los médicos que quizá atenderán después, por lo que como filosofía de trabajo buscamos inculcar en ellos responsabilidad hasta donde nuestras capacidades den, conocimientos, la Medicina basada en evidencias.

están trabajando en otros lugares, rotar con otros neurocirujanos, lo que es parte del proceso de crecimiento del residente o neurocirujano. Enriquece muchísimo poder intercambiar conocimientos con otras especialidades y con otros hospitales de la misma especialidad; esto se va a generalizar porque las tendencias apuntan hacia la universalidad.

Somos una sociedad que va diversificándose y esto afecta tanto a la Medicina como a la neurocirugía, lo que nos obliga a estar siempre informados, actualizados, preparados, acceder a la riqueza de conocimientos de otros hospitales y otras especialidades médicas. La tecnología de comunicaciones hoy permite conocer cómo

Tenemos el concepto claro del trabajo en equipo, con un fin común, con la conciencia de que si alguno de nosotros falla, por supuesto que se cae todo. Lo más importante es la salud del niño: nosotros, los familiares, Trabajo Social y servicios involucrados giramos en torno a la salud del niño, por ello nos reunimos todos los días y sesionamos caso por caso seis neurocirujanos, cuyo conocimiento y experiencia permiten tomar decisiones

sobre qué y cómo debe hacerse siempre pensando en la mejor opción para el paciente. Esa experiencia se tiene que transmitir a los neurocirujanos jóvenes para irlos capacitando, ampliar criterios en la toma de decisiones y en su momento dar a conocer lo que hemos avanzado. Esa es parte de la función del trabajo en equipo en este Servicio de Neurocirugía. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Liderazgo en tratamiento de hidrocefalia Tratamos de reducir la cabecita de los bebés con hidrocefalia, pero hay patologías que no son precisamente hidrocefalia, simplemente no se formó el cerebro y se colisionó el líquido; hay diversidad de enfermedades en los niños y cada uno requiere una atención diferente, pero sí se tiene mucha experiencia. El término hidrocefalia es usado genéricamente para diferentes tipos de hidrocefalias, pero hay diferentes tratamientos sobre las que sabemos cómo y qué decisiones tomar gracias a las sesiones colegiadas de esta institución. La hidrocefalia es una enfermedad muy común en los centros neuroquirúrgicos en todo el país, sin embargo hay diversas formas de tratarla. Hemos tenido mucha experiencia en pacientes prematuros con hemorragia periventricular que hacen hidrocefalia, hay una serie de cinco procedimientos, pero aquí lo que realizamos la técnica de derivación ventrículo subcraneal descrita anteriormente en adultos. Tenemos la experiencia de casi cien pacientes operados con los mejores resultados, cuando antes se hacían punciones transfundamelares y se podían infectar. La derivación ventrículo subcraneal se ha estandarizado para pacientes prematuros con hidrocefalia. Hay centros donde no se hace y siguen puncionando, con un riesgo mayor. Publicamos ya un artículo sobre esto, en donde hacíamos una incisión frontal para hacer una derivación, pero nos quedábamos cortos para poder alcanzar toda la cabezita de bebés que pesan 600 gramos y realizamos otra incisión posterior que nos permite tener una capacidad mayor de almacenamiento del líquido. Por supuesto es un procedimiento transitorio: alcanzando los 2,500 gramos esos bebés y mejorando el desarrollo del cerebro, colocamos una derivación ventrículo peritoneal definitiva en caso de ser necesario. Seis de cada 10 de ellos no la requieren pero esta derivación se fue enriqueciendo poco a poco, en forma muy cuidadosa. De muchas formas hemos tratado la hidrocefalia: derivaciones ventrículo peritoneales, tercer ventriculostomía, derivaciones ventrículos sagitales en

pacientes con cabeza muy grande, porque como solo están acostados se exponen los sistemas, entonces hicimos procedimientos a una vena que corre por arriba del cerebro y tenemos documentados cuatro o cinco casos en donde funciona.

Casos de éxito, parte de la rutina cotidiana Comparte conmigo estas líneas el Dr. Fernando Agustín Aguilar, neurocirujano con un alto grado de responsabilidad, dedicado a ciertas patologías, porque este hospital se maneja por módulos y él ha mostrado una destreza excepcional y un crecimiento sorprendente en cuanto a ciertas patologías. Es egresado de la Universidad Regional del Sureste de Oaxaca e hizo su residencia en el Centro Médico La Raza, siempre muy comprometido, disciplinado, innovador; estoy muy orgulloso de que sea parte del equipo de neurocirujanos. Realizó un adiestramiento en Harvard en Neurocirugía Pediátrica. Actualmente está en el Módulo de Neurocirugía vascular, malformaciones arteriovenosas, aneurismas y craneosinostosis. Refiere el Dr. Agustín que se trata de lo que considera su primer caso difícil, hace más de cinco años. Un sábado en la institución, como a las 13:30 horas llega a valoración un paciente de catorce años con un aneurisma roto, al que se le tiene que intubar en el Servicio de Urgencias por el deterioro neurológico. Se le hizo una tomografía y luego angiotomografía, visualizando el aneurisma roto. Me comuniqué con el Dr. García para la autorización de la cirugía. A las 14:30 horas inicia la cirugía de urgencia; había un coágulo derivado del sangrado interno; se realizaron los procedimientos adecuados y hoy el paciente estudia Medicina, fue a las olimpiadas juveniles dos años después de esa cirugía y no presenta secuelas. Hoy con la Neurocirugía pediátrica los pacientes pueden llegar a hacer una vida completamente normal.

entra a quirófano y por las condiciones tan malas del paciente decidimos no hacer la cirugía de malformación, sino solo drenar el coágulo que tenía; luego de operado desarrolla hidrocefalia secundaria de sangrado, por lo que se efectúa una segunda cirugía, colocando una sonda para drenar la hidrocefalia y en un tercer tiempo se le hace el estudio de la malformación arteriovenosa, se opera y es un éxito. Tenía alrededor de diez años, sigo en contacto con él, me manda sus certificados de fin de año y este año sacó diez de promedio. Esto lo pudimos realizar porque afortunadamente en el Módulo de Cirugía Vascular nos podemos apoyar en tecnología como inmunofluorescencia y otro tipo de técnicas, pero no son indispensables, se pueden hacer con un buen microscopio y con un buen bipolar, y conociendo la anatomía muchas veces es suficiente, es muy desgastante cuando hay cirugías que pueden llegar a durar diez, doce horas, pero afortunadamente por más que pasen los años y ahorita hay mucha terapia endovascular, etcétera, no han podido suplir a la cirugía abierta teniendo un buen microscopio y teniéndolo no se requiere mucho más de otro tipo de tecnologías.

La cirugía que estaba indicada en aquel 2004 era una hemisferectomía funcional, que es quitar medio cerebro para poder evitar que siguiera convulsionando y era la primera cirugía de este tipo que yo iba a realizar, por supuesto preparado en todos los aspectos, académicos, mentales y sobre todo decirle al familiar que era un riesgo muy alto dicha cirugía. Entramos a quirófano y cuando vi el hemisferio cerebral y definitivamente había que

Dr. Fernando Agustín Aguilar

Casos por el Dr. García En 2004 nos presentaron un paciente de Neurología Pediátrica, un muchacho de 10 o 12 años con cerca de 133 crisis convulsivas al que le habían dado cuatro medicamentos con dosificaciones altas y seguía convulsionando, focalizado en el brazo y la pierna izquierda. Prácticamente convulsionaba todo el día, con la consecuente mala calidad de vida, le hicieron un estudio de resonancia magnética donde se veía que el cerebro del lado derecho estaba más pequeño, había atrofia cerebral, corroborando un diagnóstico probable de Síndrome de Rasmussen.

También tenemos muchos casos de alteraciones arteriovenosas, ese módulo lo comparto con el Dr. García. Un día llegó un paciente con sangrado al nivel cerebelo, con muy mal estado general. Antes de que lo trasladaran a este hospital habían dicho que ya no tenía caso porque estaba muy mal. La madre insiste, lo trasladan intubado, 70

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desconectar un cerebro del otro. Basado en lo que ya se ha escrito en todo el mundo realizamos la cirugía, que duró unas 10 horas y logramos quitar la mitad del cerebro que estaba convulsionando. Pasó a Cuidados Intensivos y la sorpresa más grande es que sobrevivió y dejó de convulsionar. Pasados cuatro o cinco días llega a nuestra Unidad y empieza a mover el brazo y la pierna del lado derecho y no comprendes cómo puede suceder si quitaste medio cerebro, y vuelves

a pensar ¿habré operado el otro lado o qué pasó? Y estaba hablando y sin convulsionar, lo que hizo que no durmiera durante 48. Dos semanas después ya estaba caminando por los pasillos, sin convulsionar, riendo y hablando, solamente tomaba un medicamento. Fue la primera hemisferectomía funcional que se hizo en el hospital y desde entonces hemos operado cerca de 20 pacientes con la misma técnica. Es un proceso de aprendizaje, cuando ves el diagnóstico tú ya tienes las herramientas para integrar los datos y decidir qué paciente es candidato a qué tipo de cirugía. Hay cuatro enfermedades de epilepsia llamadas catastróficas donde son candidatos a esa técnica, pero vas más allá: no quiero quitar todo el cerebro o la mitad del cerebro para reducir las complicaciones, por ello avanzamos a una técnica que es la hemisferectomía, en donde nada más es desconectar el hemisferio cerebral, sin quitar tejido cerebral, logrando los mismos resultados. Hicimos una comparación entre las cirugías realizadas y tenemos los mismos resultados con menos complicaciones y nos ha funcionado muy bien, esa es la evolución de un aprendizaje, pero siempre llevado de una forma cuidadosa y meticulosa.

Arriba (der.), el joven Arturo Vázquez. Abajo, César Yael Herácleo Cruz, ambos pacientes del Servicio de Neurocirugía Pediátrica del HG CMN La Raza.

En 2014 se presentó el trabajo que hemos realizado durante diez años en un congreso en Portugal a nivel de neurocirujanos europeos y todos quedaron sorprendidos con nuestros resultados de 2004 a 2014. Pocos Hospitales en el país realizan esto, no es algo en lo que se tenga mucha experiencia, son pocos los neurocirujanos los que lo han hecho. Recientemente un neurocirujano fue a España a hacerlo con otros neurocirujanos, pero son muy pocos hospitales los que hacen ésta técnica, actualmente si sigue uno avanzando y se hace con neuroendoscopia con buenos resultados, pero no muy convincentes todavía. Por otro lado, presentamos en

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un congreso la resección con dos neuroendoscopios de un tumor de los plexos coroideos. En la planeación se determinó organizar dos neurocirujanos porque el tumor tiene un vaso sanguíneo muy fuerte, una arteria y con cualquier error por parte de alguno de los dos el niño podía fallecer. Vimos el estudio de resonancia y le dije al doctor que si yo entraba por tal zona no podría ver la parte de abajo del tumor y me era indispensable verla. Me dijo que él entraría con el neuroendoscopio por abajo y yo por arriba. Nos organizamos, preparamos todo, éramos cuatro residentes, él y yo; yo entré primero, después él entró y vi cómo iba entrando el neuroendoscopio por abajo. Ya cuando vimos la arteria le dije que movería el tumor hacia abajo para que él viera el vaso sanguíneo y lo coagulara, pero con todo cuidado porque es un paquete vascular que no tiene nada en medio. Se empezó a coagular hasta que cortó y el tumor cayó. El problema era que éste era muy grande y el orificio muy pequeño, por lo que tuvimos que abrir un poco más para sacarlo. Los resultados nos han hecho sentirnos muy orgullosos, tanto por el tipo de cirugía como por el trabajo en equipo. No he visto que algo similar se haga en otro lado ni lo hemos vuelto a hacer, pero está documentado y tenemos que seguir con esas ideas, por eso este hospital, dentro y fuera del instituto, es innovador en muchas cosas.

Neurocirujano y neurocirujano pediatra. Estudió Medicina General en la Universidad de Veracruz; residencia médica en Orizaba y especialidad de Neurocirugía en el Hospital 25 de Monterrey, IMSS. Neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional La Raza. Maestría, doctorado y diplomado en Administración de Hospitales y la Maestría en Administración Pública. Actualmente es jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica, Hospital General CMN La Raza, IMSS.

Dr. José Damián Carrillo-Ruiz Director de Investigación del Hospital General de México

Neurocirugía en el Hospital General de México Mi vida profesional ha estado ligada al Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital General de México, donde hice mi servicio social en cuestiones de Neurociencias, posteriormente fui médico adscrito, jefe del Servicio y actualmente Director de Investigación.

rabajé con un modelo de traumatismo en médula espinal, lo que amplió mi panorama y gracias a ello tengo esta especialidad, ya que este hospital tiene una vocación quirúrgica y me brindó el adiestramiento necesario. Neurocirugía se funda aquí en 1937 con el establecimiento de la Unidad de Neurología por parte del Dr. Clemente Robles. Antes se operaba en el Hospital Juárez de manera esporádica y, aquí mismo, cuando se funda el hospital en 1905, había médicos generales que operaban cuestiones neurológicas. Tenemos una gran cuna de Neurocirugía funcional con el Doctor Francisco Velasco, que ha cristalizado en una Clínica de Espasticidad en la que tratamos enfermedad de Parkinson, movimientos involuntarios, psicocirugía y radiocirugía.

Optimizando la atención El Hospital General de México es la única Unidad a nivel nacional conformada por pabellones, a la usanza europea. En uno de ellos se encuentra nuestro Servicio de Neurología y Neurocirugía, en el que tenemos dos neurólogos y dos neurocirujanos que comparten el mismo espacio. También tenemos una Terapia Intensiva exclusivamente para nosotros, al igual que la Consulta Externa que no se comparte con nadie más. Las camas son exclusivamente para nuestro Servicio. Cuando llegué al mismo el ambiente no estaba de lo mejor, porque habíamos tenido una serie de problemas internos, como sucede en cualquier otro lado. Entonces lo que me tocó a mí fueron tres puntos importantes: el primero, traté de crear un mejor ambiente laboral, parece algo menor pero no lo es, porque su influencia es determinante en el desempeño de las personas y los resultados que de ellas se esperan. Es preciso hacer que la gente llegue y realice con ganas su trabajo y en eso 72

me siento muy satisfecho, porque creo que logré hacer un ambiente más armonioso y por ende, más productivo.

El segundo aspecto que me parece muy importante es que, en la parte quirúrgica, aumenté los procedimientos quirúrgicos entre 20 a 40 por ciento, al grado de que estábamos haciendo cerca de 900 cirugías anuales, de todo tipo de procedimientos: columna, neurocirugía funcional, vasculares, evidentemente otros como traumatismo. Hemos sido en los últimos años un hospital muy incluyente que recibe pacientes de todos los lugares, hay cero rechazo. Hemos recibido pacientes traumatizados de todos lados, hidrocefalias y tumores principalmente, un poco menos de base vascular. Esto es algo trascendental, porque desde hace aproximadamente dos años y medio comenzamos con un quirófano

híbrido, el único que hay a nivel nacional, costó mucho dinero y permite hacer gran variedad de procedimientos complejos y altamente especializados, ya que está equipado con un microscopio, un fluoroscopio que está integrado al propio quirófano para poder realizar procedimientos de neurocirugía vascular, concretamente de padecimientos que alteran los vasos, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, fístulas, principalmente, en el cual se puede estar operando al paciente y estando dentro del cerebro identificar el vaso, pero a la par estar desde afuera manejando los vasos y estar checando con el fluoroscopio, por eso se llama híbrido.

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Que al mismo tiempo se pueda tener este doble servicio es realmente excepcional y tenemos gente muy capacitada que desde un inicio se abocó a esta parte, que ha hecho una superespecialidad en este sentido, que ha regresado y hemos tratado de ayudarle. Me siento muy contento porque hemos aprovechado, además de subir la productividad y es parte de seguir en éste apoyo. Y la tercera situación, que no es tampoco menor, es hacer que las camas se muevan más: los días-estancia son costosos, lo paga el gobierno, nosotros,

y más en este tipo de procedimientos neurológicos tardan tiempo. A veces los pacientes tardaban mucho en que los pudiéramos dar de alta; en diversas ocasiones me percataba de que ya habíamos operado muchos pacientes y que de repente teníamos camas con otros pacientes o que venían de otros pabellones, y me daba cuenta de que ese paciente entraba con nosotros, lo operábamos, lo veíamos y se iba a su casa, lo cual quiere decir algo muy bueno: que había esa movilidad debido a que efectivamente los días estancia se redujeron. Entonces si lo resumimos, uno un buen ambiente laboral, dos aumentar la productividad quirúrgica y tres disminuir los días de cama, esa es mi aportación.

Cirugía de mínima invasión En procedimientos vasculares, esta mínima invasión se puede hacer mediante la introducción de un catéter, tanto a nivel del cuello como a nivel de las arterias femorales, en lo que se llama cirugía endovascular,

con lo que se van cerrando malformaciones o también se tratan aneurismas con dispositivos especiales cuya función es sellar desde adentro, desde el lumen de la arteria. También en Neurocirugía funcional se hace algo similar: se hace un pequeño trépano y a partir de eso se introducen electrodos, por ejemplo, para quitar temblores LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

en enfermedad de Párkinson, en movimientos involuntarios, donde sólo se hace un pequeño agujerito, se mete una aguja o bien se fulgura o se deja un electrodo que se conecta a una pila, un marcapaso que va por dentro. Hay opciones para enfermedades neurodegenerativas: epilepsia, Parkinson, distonías, psicocirugía, que se hacen en muy pocos lugares y este es uno de ellos. Tenemos gente muy preparada también en endoscopia, cada día operamos más pacientes endoscópicos, nos da mucho gusto eso y también está considerado como mínima invasión. En cirugía de columna también se ha tratado de abordar con esa práctica de pequeñas incisiones y meter tornillos, esto ha revolucionado a nivel mundial, tiene unos diez o quince años y estamos metiéndonos en esto.

Formación de nuevas generaciones Este hospital siempre sus objetivos han sido tres: primero darle al pueblo de México un tratamiento de forma digna; el segundo la enseñanza y el tercero la investigación. Respecto a la enseñanza, los médicos en formación desde el pregrado saben que éste es el Hospital escuela por antonomasia, aquí vienen los médicos que se están formando desde segundo año, aquí tenemos gente que hace su internado, su servicio social, toda la cadena desde pregrado hasta postgrado. Este es el hospital que más residencias tiene a nivel nacional, tenemos 52 especialidades, fuera de las pediátricas, porque para eso está el Instituto Nacional de Pediatría y el Hospital Infantil, aunque también tenemos aquí Neonatología y tenemos dos o tres especialidades pediátricas más. Tenemos a nuestros residentes de Neurología y Neurocirugía, de la primera son cuatro años y de Neurocirugía son seis, porque incluye un año de Cirugía General y cinco de Neurocirugía; prácticamente es otra carrera, aunado a lo que requiera hacer una alta especialidad o una subespecialidad, que puede ser Neurocirugía Pediátrica o puede ser Endovascular. En alta especialidad han surgido varias que pueden ser de un año, y es por ejemplo Neurocirugía Vascular, Neurocirugía de Tumor o Epilepsia. Evidentemente, al ser un hospital escuela, esto se va concatenando: cuando alguien llega, no sabe nada, en el buen sentido 73

de la palabra, aquí va a ir adquiriendo habilidades y cuando sale en sexto año ya ha aprendido cosas importantísimas. La capacidad que tiene la gente que egresa del Hospital General para resolver problemas es muy grande.

Esta enseñanza tutorial se va dando de una forma muy buena, hay profesores que tienen mucho tiempo de experiencia, quizá cuarenta o cincuenta años aquí en el hospital. Tenemos clases diario a las 7 de la mañana, posteriormente la gente pasa a visita, se va a cirugía, sacan los pendientes, luego a sesiones con Patología, Radiología, sesiones de programación, entonces la preparación es tanto intelectual como práctica, por eso insisto tanto en que nosotros estamos a la par a nivel internacional, tenemos mucha capacitación.

También tenemos un amplísimo campo clínico al recibir una gran cantidad de pacientes, procedentes de todas partes, con patología de todo tipo, tumores cerebrales de todos tipos, tumores hipofisarios que es hoy en día lo que más vemos, astrocitomas, otros un poco más raros y que no son tan frecuentes. También tenemos un Servicio de Neurocirugía Pediátrica donde vemos muchos niños que se operan de diferentes patologías, de problemas congénitos, de problemas de hidrocefalia, de malformaciones y eso le va dando una riqueza al hospital. Nosotros atendemos una gran variedad de enfermedades; venir al Hospital General de México y salir de aquí es una gran experiencia. Me he topado con algún profesor que sobre determinada enfermedad me ha dicho que es el primer caso con el que se he topado en 45 años de ejercer. Orgullo y sentido de pertenencia son cosas que transmito a mis estudiantes. Soy hijo del Hospital General de México y evidentemente estoy muy orgulloso de haber salido de aquí y se transmite, no sólo la parte académica sino también la disposición, uno tiene que estar orgulloso de estar en donde está.

Impulsar la Investigación La Directora, que es la primera mujer en 114 años en ocupar ese cargo, me ha insistido en la necesidad de impulsar la investigación en el hospital. Y no es algo que antes no se hiciera, 74

pero antes había un área donde la Investigación y la Enseñanza estaban juntos. Posteriormente se separó y me he dado cuenta de cómo en el transcurso del tiempo la investigación en el hospital ha tomado un papel muy importante. Tenemos gente que toda la vida ha hecho investigación aquí, gente brillantísima como mi maestro el Dr. Francisco Velasco, gente tan valiosa y reconocida a nivel mundial.

Entonces mi papel ahora es impulsar eso, procurar que los próximos años el hospital tenga los recursos para la investigación y que los artículos que generamos tengan difusión a nivel internacional. Lo que tengo que hacer es ayudar a que estos investigadores sigan produciendo y se difunda lo que los médicos hacen, el que puedan sentirse a gusto y que yo los pueda apoyar en su labor, e impulsar a las nuevas generaciones que vienen.

Sociedad de Neurocirugía La Sociedad se fundó en 1934. Ingresé a ella al mismo tiempo que hacía la residencia, con la finalidad de ayudar a la gente. Esto fue con el Dr. Rosas Peralta y el Dr. Revuelta. Posteriormente el Dr. Chong me invita a ser Tesorero. Luego me hice Secretario, Vicepresidente y en 2017 Presidente, donde en noviembre de 2019 entregaré el cargo. En la Sociedad de Neurocirugía hay médicos muy valiosos que se han formado en diferentes escuelas, que además de la parte humana cualquiera de los compañeros tiene una formación muy buena que no le pide nada a nadie fuera del país. De Neurocirugía he conocido gente que ha ido al extranjero, ha hecho un gran papel y es considerado como alguien importante. Muchos de los profesores LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

limitados, pero en esta gestión hemos pugnado por lograr que México vaya hacia adelante en esta situación. Efectivamente, de repente faltan cosas, a veces lo indispensable para operar a los pacientes, y no es culpa de nadie, pero sí un poco responsabilidad de los gobiernos que no han brindado el material suficiente para que los especialistas puedan operar. Hay regiones en todo el territorio nacional en donde es difícil contar con el material que tenemos en las grandes ciudades, pero eso no quiere decir que no se pueda tratar a los pacientes: a pesar de eso se sacan las cosas y se va hacia adelante porque hay capacitación y talento.

Sin lugar a dudas tenemos gente muy bien formada a nivel nacional y, a nivel internacional sale uno a fortalecer esa formación y así poder hacer las cosas que no se hacen aquí.

En cuanto al intercambio de conocimientos y experiencias, talento, cultura y de todo lo que se da en los congresos y en las actividades de los mismos, como presidente de la Sociedad lo que hace uno es representar a sus miembros y, en la gran mayoría de las Sociedades y Asociaciones que somos elegidos de forma democrática, es algo muy importante difundir lo que hacen sus miembros pero también abrir los canales para acceder a ese conocimiento que viene de fuera. También se busca ayudar a la gente en los conflictos que a veces se generan y tratar de que se solucionen. El principal punto es ser resolutivo en la parte académica, ayudar a que los médicos mejoren, fomentar el intercambio de experiencias entre todos, lograr que algún invitado extranjero esté con nosotros y con todo ello generar círculos virtuosos. El organizar y acudir a congresos es valioso en cuanto a lo que uno recibe, pero también en cuanto a lo que uno aporta. Eso es lo que hemos tratado de hacer, ser facilitadores; estamos preparando nuestro congreso para Nuevo Vallarta que se hará en julio, hemos invitado a profesores nacionales y extranjeros para tener este intercambio cultural y académico, intercambiar artículos, experiencias y se hace en un ambiente respetuoso que es de lo que se trata y si lo logramos el objetivo está cumplido.

que conozco, formados en el ISSSTE, en el IMSS, Hospitales de Salubridad, poseen una gran habilidad quirúrgica y destacada forma de tratar a los pacientes, yo creo que estamos a la par de cualquier lugar del mundo. Lo que tal vez no tengamos es la capacidad económica. En otros lados tienen cinco o siete equipos para una cirugía vascular, con lo último en tecnología. Aquí nos vemos más LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Médico cirujano por la Universidad La Salle, especialidad en Neurocirugía por la UNAM y el Hospital General de México, supra-especialidad en Neurocirugía Funcional y Estereotaxia por la Universidad de París y el Hospital Henri Mondor, Francia. Maestría y doctorado en Ciencias Médicas UNAM e INCMNSZ. Actividades docentes en la Universidad Panamericana; profesor adjunto de posgrado Algología y Neurocirugía, UNAM; investigador Tipo "C" en el Sistema de los Institutos Nacionales de Salud. Ha escrito cinco capítulos de libros y publicado 18 artículos en revistas internacionales y nacionales.

Dr. Juan Luis Gómez Amador Subdirector de Neurocirugía del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Neurocirugía en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Dr. Manuel Velasco Suárez" Hay instituciones públicas y privadas que cuentan con la tecnología para los avances en los procedimientos quirúrgicos, pero también tenemos aquellas que carecen de los medios para realizar una cirugía de alta calidad, que esto siempre se han remitido a los pacientes a las ciudades grandes, Monterrey, Guadalajara, México. Hay algunos centros en provincia que cuentan con los productos, pero también hay muchos otros que no cuentan con ello, entonces podemos hablar de diferentes panoramas.

i empezamos con el panorama más vanguardista podemos hablar de este Instituto, donde contamos con recursos materiales, tecnología, recursos humanos que permiten un tratamiento adecuado e integral del paciente. En el medio privado también se cuenta con todos los recursos. Si vemos hospitales de segundo nivel o localizados en lugares alejados, carecen de los recursos necesarios para hacer los procedimientos: recursos humanos, neurocirujanos o el equipo para dicho procedimiento, ni equipo necesarios para terapia endovascular, radiocirugía, endoscopia o incluso microcirugía, que es la parte fundamental. La Neurocirugía mexicana tiene un nivel muy alto, hay muchos neurocirujanos con reconocimiento a nivel mundial y que participan en diferentes foros internacionales y nacionales con una calidad médica incluso superior que muchos los de muchos centros hospitalarios de Estados Unidos, Europa y Latinoamérica. La capacitación y actualización nace del trabajo propio, son cirujanos que por su experiencia y capacidades son individualmente reconocidos por otros colegas en otros países. Desde el punto de vista gremial, la mayor parte de neurocirujanos del país pertenecen a la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, que es un foro académico para los neurocirujanos donde participamos activamente en conjunto con otras Sociedades del extranjero, y muchos de los cirujanos, por las relaciones personales que tienen con cirujanos en otros países, son invitados para participar en los congresos a nivel internacional, donde incluso son receptores de homenajes y reconocimientos. 76

El INNN En cuanto al Instituto, está compuesto por tres ramas principales: Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. En esta última los casos más comunes de atención médica son los tumores intracraneales; de ellos los más frecuentes son los adenomas de hipófisis, meningiomas y glioblastomas; el segundo rubro son los padecimientos neurovasculares y el más frecuente es la hemorragia subdural; también tenemos malformaciones arteriovenosas, enfermedades carotídeas y adenomas, así como pacientes con síndromes de nervios faciales, espasmos faciales y un porcentaje cada vez más creciente con padecimientos a nivel de la columna vertebral, tumorales o degenerativos, básicamente.

en un momento particular nos auxilian en los diagnósticos, acciones terapéuticas, seguimiento, rehabilitación, según se necesite. Concerniente a los tumores cerebrales también contamos con tecnología de punta y esto implica métodos diagnósticos como resonancia magnética de alta resolución, tomografía computada y para el procedimiento quirúrgico microscopios de última generación con filtros especiales para identificar adecuadamente el tumor y darle un tratamiento eficaz; contamos con la Clínica de Neuro Oncología con cuatro neurocirujanos y dos neuro oncólogos asociados clínicos, además de un grupo de Neuro Psicología.

Para enfermedades neurovasculares el Instituto cuenta con una forma

La capacidad del Instituto es una de sus grandes ventajas, ya que contamos con equipos multidisciplinarios. El Servicio de Neurocirugía tiene un equipo de terapia vascular neurológica, Neuro Oftalmología, Neuro Endocrinología y todas las especialidades que se derivan de Neurología y de Psiquiatría, quienes LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

multidisciplinaria de atención, y esto es neurólogo clínico, neurocirujanos vasculares y equipo de terapia endovascular para tratar en forma integral al paciente. Entre todos se decide cuál es el mejor tratamiento y se aplica. Con respecto a los padecimientos de columna, se han tratado en la forma tradicional y también se han introducido tratamientos de mínima invasión, algunos casos de endoscopía. En cuanto a base de cráneo contamos con la capacidad de realizar los procedimientos tanto de forma convencional con cirugía abierta y con los instrumentos y la experiencia para administrar tratamientos endoscópicos. Contamos con una Unidad de Radiocirugía en la cual atendemos pacientes oncológicos, vasculares, con tumores intrínsecos o extrínsecos, incluso con tratamiento de padecimientos como Parkinson o epilepsia.

La Neurocirugía es una opción para las enfermedades neurodegenerativas. El ejemplo típico es la enfermedad de Parkinson y se han implementado diferentes técnicas del sistema nervioso para mitigar los síntomas o la colocación de estimuladores cerebrales profundos: tenemos un equipo multidisciplinario con especialistas en cirugía de movimientos anormales y un grupo de Neuropsicología y Neurocirugía que ayudan en la valoración del paciente preoperatorio,

transoperatorio y postoperatorio.

laboratorio diseñado especialmente para tal fin.

Existe una gran cantidad de pacientes que pueden ser sometidos a esos procedimientos, el inconveniente que tenemos son los altos costos que tienen los estimuladores; existen fundaciones que apoyan a estos pacientes y de esa forma se puede tener una mayor cobertura. Los neurólogos ya están más sensibilizados en los tratamientos quirúrgicos y un porcentaje cada vez mayor de pacientes se beneficia de éstos.

Actualmente el grupo de neurocirujanos que conforman la División está organizado en diferentes especialidades, cada uno de ellos trata de imprimir cierta huella en su actuar, de ellos el Dr. Rogelio Revuelta es un especialista para el tratamiento de lesiones tumorales como quistes epidermoides, meningiomas, neuralgias del trigémino, espasmo neurofacial.

Legado de grandes maestros y aportaciones actuales El Dr. Manuel Velasco Suárez quiso hacer un hospital que cubriera todas las áreas de los padecimientos neurológicos y a él le debemos la creación del Instituto. A lo largo de la historia de éste ha habido grandes cirujanos, el primero de ellos el Dr. Eduardo González Mariscal, jefe de División de 1964 a 1983. De 1983 a 2011 el Dr. Sergio Gómez Llata innova técnicas quirúrgicas que no existían en ese momento, introduce las técnicas microquirúrgicas a quirófano, se auxilia de aditivos tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento, y probablemente el mayor legado fue la creación del Laboratorio de Microcirugía Experimental, entonces desde 1983 los residentes tienen una formación específica en Microcirugía en un

El Dr. Miguel Ángel Ramos Peek tiene formación como neurocirujano pediatra y ha incursionado en áreas como cirugía de epilepsia, tratamiento de tumores de la glándula hipófisis en donde ha tenido una evolución muy satisfactoria de las técnicas microquirúrgicas convencionales a las técnicas más avanzadas en la actualidad. El Dr. Édgar Nathal es el profesor del curso de Cirugía Cerebrovascular, reconocido a nivel internacional, quien ha implementado técnicas de mínima invasión, conformó un grupo de estudios de malformaciones arteriovenosas que incluye el equipo de tratamiento vascular y Neurocirugía. El Dr. Nicasio Arriaga, especialista en cirugía de columna vertebral, es quizá la persona que tenga la mayor experiencia en tumores espinales intrínsecos y extrínsecos a nivel Latinoamérica y ha favorecido mucho la introducción de técnicas de mínima invasión en el Instituto. El Dr. Sergio Moreno Jiménez, neurocirujano, hizo un posgrado de Radioneurocirugía, tiene una experiencia impresionante en tratamiento de lesiones tumorales vasculares, y padecimientos funcionales degenerativos del sistema nervioso y siempre vela por la renovación tecnológica: tiene un equipo conformado por físicos, médicos, imparten un curso a oncólogos, a neurocirujanos, para que se especialicen en las diferentes técnicas de Neurocirugía. El Dr. Alfonso Arellano neurocirujano con estudios en París, en cirugía de movimientos anormales, dirige la Clínica de Movimientos Anormales junto con los neurólogos especialistas en esa materia. El Dr. Javier Avendaño se formó aquí en el Instituto e hizo un posgrado en Neuro Oncología en EUA, fundó la Escuela de Neurocirugía del Instituto, es profesor de posgrado de Cirugía Oncológica.

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La Dra. Sonia Mejía, neuro oncóloga del Instituto, se desempeña en el Departamento de Publicaciones del Instituto. El Dr. Víctor Alcocer hizo con nosotros un curso de posgrado de base de cráneo y nos auxilia con los padecimientos para tratarse por vías endoscópica o convencional. El Dr. Ulises García González se especializa en cirugía cerebrovascular y atiende a los pacientes en el turno vespertino. El Dr. Atzayácatl Aceves es neurocirujano innovador en técnicas de radiocirugía y está en el turno vespertino también. Mi equipo me gusta, porque tenemos cirujanos con muchísima experiencia, reconocidos a nivel internacional, autores de muchos artículos de Neurocirugía, capítulos de libros, participantes activos en las Sociedades Médicas de México de Neurocirugía y a nivel internacional también.

Contamos con neurocirujanos jóvenes con mucho ímpetu, a los cuales procuramos darles la oportunidad de desarrollo en las diferentes áreas que manejan; esta combinación de experiencia y juventud hace que nuestro Servicio sea muy dinámico y ello se ve reflejado en nuestros residentes.

Enseñanza Tenemos el programa de postgrado más ambicioso a nivel nacional en cirugía cerebrovascular, de epilepsia, columna, radioneurocirugía, neuro oncología y base de cráneo. Es un programa muy fuerte con reconocimiento de la UNAM y nuestro claustro de residentes está conformado por 25 residentes durante cinco años.

Un caso de éxito

Hemos procurado que tengan la experiencia de rotar en los estados o en el extranjero, como Barcelona, Arkansas, Pittsburgh, con quienes tenemos convenios establecidos para nuestros residentes y ellos vierten esa experiencia cuando regresan a la institución. Vale la pena mencionar que se destacan por ser los alumnos con mejores calificaciones en el examen del Programa Universitario de Medicina de la UNAM (PUEM) y en los exámenes del Consejo Mexicano de Cirugía.

A la exploración física se encuentra paciente alerta, atento, orientado en tiempo, persona y espacio, con lenguaje fluente, juicio y memoria sin alteraciones. A la fundoscopía con papiledema bilateral, agudeza visual de ojo derecho a cuenta dedos a 15 cm y ojo izquierdo 20/30, sin alteración campimétrica. Movimientos oculares sin limitaciones, sensibilidad y simetría facial conservadas. Weber central, Rinne positivo bilateral, presencia de reflejo nauseoso, adecuada fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio, protrusión central de la lengua.

En el proceso de admisión al Instituto hay cada año alrededor de 50 a 55 aplicantes y contamos solo con seis plazas de residentes de nuevo ingreso; eso nos muestra el interés que existe en la comunidad médica para realizar la especialidad de Neurocirugía aquí. La especialidad ha sufrido muchos cambios, la tendencia es obtener procedimientos de mínima invasión, que busca producir el mayor beneficio, limitando los posibles daños secundarios en el sistema nervioso, esto obviamente llama la atención de los nuevos médicos, no todos tienen la oportunidad de estar en el Instituto, pero existen otras instituciones de muy alto nivel que también los pueden acoger para realizar los estudios de Neurocirugía. Veo una tendencia nacional de que los residentes que terminan Neurocirugía ahora ya no solo quieren eso, sino un postgrado y hay muchos de ellos, quizá el más popular sea el de cirugía de columna, pero junto con el 78

Instituto hay una serie de instituciones que tienen una oferta muy atractiva de postgrados de muy alta calidad avalados por la UNAM u otras universidades y esto pone a la Neurocirugía nacional en un papel de mayor competencia, de mejor calidad en la atención y el intercambio académico es cada vez más intenso, lo que hace que cada vez sean más competitivos.

Paciente masculino de 40 años de edad, con lateralidad manual diestra. Niega antecedentes de importancia, excepto consumo de larga evolución de cannabis. Inició dos semanas previas a su ingreso con crisis convulsiva focal única con evolución a tónico-clónica bilateral y disminución subjetiva de la agudeza visual del ojo izquierdo.

Durante su internamiento se realizó resonancia magnética en que se aprecia lesión extrínseca, hipointensa a la sustancia blanca en T1, isointensa a la sustancia gris en T2, con origen hacia la clinoides anterior del lado izquierdo, con una extensión dorsal importante que desplaza la cara orbitaria del frontal; se extiende hacia la fosa media ocupando su tercio anterior y desplazando el lóbulo temporal y el valle silviano y su vasculatura en forma posterior, lateral y dorsal; hacia la región supraselar y la fosa interpeduncular. Dicha lesión realza de forma homogénea e intensa tras la administración de contraste. Se realizó una angiografía por sustracción digital donde se aprecia un aporte vascular por la arteria meníngea media (rama de la arteria carótida externa) y por la arteria meningo-orbitaria y etmoidal posterior (ramas de la arteria carótida interna). Se realiza el diagnóstico de Meningioma clinoideo Al-Mefty tipo II y decide su intervención quirúrgica, realizando un abordaje fronto-temporal izquierdo

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Arriba: resonancia magnética preoperatoria. Al centro: anngiotomografía y angiografía con sustracción digital. Abajo: TAC y resonancia postquirúrgica.

mediante incisión de Al-Mefty, en posición supino con cabeza rotada 30 grados hacia la derecha, con apoyo de neuronavegación y aspirador ultrasónico. Se realiza remoción del techo, pared lateral de la órbita, clinoidectomía extradural y devascularización periférica, seguido de resección de la lesión de forma intradural. Se reseca en porciones con ayuda de aspiración, microtijeras y cánulas de succión y se identifica en su porción más medial, encasillamiento arterial de M1 y ramas ventral y dorsal de M2, identificando de forma proximal la bifurcación carotídea. Se identifica lesión tumoral entre la arteria carótida interna y el nervio óptico hacia la región supraselar y entre el tercer nervio craneal y la carótida interna hacia la fosa interpeduncular. Se aprecia disminución del calibre de los vasos arteriales los cuales se envuelven con gelfoam humedecido con nimodipino para prevenir vasoespasmo. Se realiza resección Simpson 2 coagulando el implante hacia la dura de la base de la clinoides anterior. Finalizada la cirugía, se extuba de forma satisfactoria al paciente y se vigila en terapia intermedia, donde se le mantiene hipertenso con apoyo de vasopresor. A la exploración neurológica inmediata

el paciente manifiesta una hemiplejía derecha, que resolvió por completo a las 24 horas de postoperatorio. Se manejó con hipertensión arterial con apoyo de vasopresores. En el día postoperatorio 2, presenta disminución de la fuerza a 3/5 del MTD y 4+/5 en MPD. Se somete a angioplastia química con 600 mcg de nimodipino mostrando mejoría parcial, quedando la fuerza en 4/5 en hemicuerpo derecho. En el día postoperatorio 5, una vez que se desteta el vasopresor, cursa con disartria y disminución de la fuerza en 2/5 MTD y 3/5 MPD. Se solicita resonancia magnética con secuencia STROKE que documenta un área de infarto en corona radiada y en núcleo caudado, así como en corteza insular y opercular. El paciente es egresado por mejoría en el día postoperatorio 9, con un déficit neurológico caracterizado por afasia motora, hemiparesia con fuerza del miembro torácico derecho 3/5 proximal y 2/5 distal y 4-/5 en miembro pélvico derecho. Continuó manejo por servicio de rehabilitación física y del lenguaje de nuestra institución y en su consulta subsecuente, al mes de su cirugía, ingresa caminando por sus propios medios, con lenguaje fluido, capaz de

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comprender, emitir y repetir lenguaje. La fuerza del miembro torácico derecho permaneció sin cambios, resolviendo la debilidad en el miembro pélvico. El reporte de patología confirmo un meningioma transicional grado I de la Organización Mundial de la Salud. Continúa vigilancia seriada.

Graduado como neurocirujano en el Instituto Nacional de Neurología de la Secretaría de Salud, realizó posgrado de Neurocirugía vascular y otro de Cirugía de Base de Cráneo, así como un curso de Cirugía de Mínima Invasión. Ingresó como médico adscrito al INN y en 2011 es nombrado Jefe de la División de Neurocirugía del Instituto, estamos hablando de ocho años.

Dr. Antonio Z árate Méndez Jefe del Servicio de Neurocirugía, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE

Neurocirugía en el CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Soy jefe del Servicio de Neurocirugía del CMN 20 de Noviembre, el hospital insignia del ISSSTE. El 1 de octubre de 2017 regresé a mi base, que es la jefatura de Servicio, en la parte asistencial, y en la docente a la titularidad del curso de postgrado de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM y también profesor titular del curso de alta especialidad de Cirugía Cerebrovascular, que por cierto ahora la Facultad de Medicina por medio de la División de Estudios de Postgrado determinó que esta alta especialidad sea Neurocirugía Vascular para generalizar en todos los ámbitos donde la docencia rectora de la Neurocirugía dependa de la UNAM.

nivel nacional, la Neurocirugía se ha desarrollado de una manera amplia y al decir esto me refiero a que ya partes de nuestro país que hace diez años no contaban con Servicios, no digamos neurocirujanos, hoy ya tienen Servicios de Neurocirugía y los grandes polos que eran por ejemplo Guadalajara, Monterrey, hoy siguen siéndolo y crecen, pero hay entidades, ciudades de nuestro país que cuentan ya con hospitales de tercer nivel en donde hay servicios integrados de Neurocirugía. En síntesis, podría decir que el desarrollo de la Neurocirugía en nuestro país en los últimos diez años ha sido hacia el crecimiento de la preparación de sus integrantes, de mis colegas los neurocirujanos en las altas especialidades y en lo que sería la Neurocirugía básica, que es la que ejercemos en cualquier momento cualquier neurocirujano. En concreto, las altas especialidades de la Neurocirugía podrían ser la terapia endovascular, la neurocirugía endovascular, la cirugía de columna de alta especialidad, la neurocirugía funcional, etcétera, y la Neurocirugía básica es aquella en donde también intervienen los médicos que tienen una alta especialidad pero en donde el ejercicio es más para patologías del sistema nervioso menos complejos, que requieren menor equipamiento, menor tecnología, el instrumental básico, pero específicamente para Neurocirugía, estas dos vertientes han crecido en nuestro país. En conocimientos y adelantos, podría decirse que la brecha con países 80

altamente desarrollados sigue existiendo. Desde luego podríamos considerar y debo mencionar que entre los países que han desarrollado la Neurocirugía en América Latina están Argentina, Brasil, Chile de manera sobresaliente y México a la par de ellos. En estos países hemos tenido un desarrollo tecnológico y personajes médicos en la investigación clínica, también en la básica en nuestro país y, hablando de la brecha referida, es de estos países de donde nos han visitado médicos de gran renombre y es el caso de México que también ha ido a esos países, incluso a otros más desarrollados, no emergentes como somos nosotros, a dar pláticas, conferencias.

De mi propio Servicio de Neurocirugía hay un valioso joven que es invitado frecuentemente a Estados Unidos a dar pláticas en simposios que tienen un desarrollo cada año más amplio y de mayor difusión; eso es muy importante porque antes los foros del país del norte estaban como vetados para latinos, ahora de nuestro país acuden no solo como asistentes sino también como ponentes. Sin duda alguna la Sociedad de Neurocirugía ha sido un parteaguas o el puntal más importante para que con sus individuos, con estos miembros brillantes, que son varios, hayan podido proyectarse en nuestra especialidad, en esto que acabo de referir y que estaba lejano de alcanzarse. En la formación de las nuevas generaciones, históricamente y partiendo del Hospital General de México, que yo diría que es la fuente original de todas las grandes especialidades que hoy fortalecen nuestra Medicina, desde luego la Neurocirugía. En este tema podría

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hablar sólo de mi ámbito, pero sería parcial, aunque puedo decir que sedes como el Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI del IMSS, el Hospital de Pediatría, el Centro Médico La Raza, etcétera, son representantes de muy buenas escuelas de formación de neurocirujanos. En nuestra institución, el ISSSTE, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre es una sede, pero también tenemos al Hospital Adolfo López Mateos y también tenemos al Hospital 1º de Octubre que tienen sus sedes y que han despuntado recientemente, en menos de diez años han egresado a neurocirujanos que en el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica han dado una buena imagen a la hora del examen de certificación. También está el Instituto Nacional de Neurología, que es una fuente inagotable de enseñanza, es un referente y, en fín, también están los hospitales del IMSS en ciudades como Monterrey, Guadalajara, Puebla, que tienen sedes de formación también; el mismo ISSSTE tiene en Guadalajara

hospitales escuela y en este caso le llamamos sede para la especialidad de Neurocirugía y son buenas referencias y de muchos años. Entre mis grandes maestros, quisiera hablar de varios que se han ido de esta vida, pero voy a empezar del que vive, el Dr. Carlos Carballar Rivera, quien era un joven maestro cuando llegué, en el año de 1973 y de quien aprendí muchas cosas. De los que ya se adelantaron, están por ejemplo el Dr. Juan Ignacio Olivera Urrutia, yo diría que él fue la referencia más grande que yo guardo como uno de mis maestros. Uno debe considerar maestro a aquél de quien recibe una enseñanza, un modo de operar, un consejo, una buena impresión, una expresión o una frase para dirigirse a un enfermo, a un familiar de un enfermo. Asimismo, yo recordaría a los doctores Uribe y Escandón, al Dr. Armando González Vázquez quien recientemente falleció, entre otros muchos que merecen reconocimiento. En los ámbitos de la salud y académico, en el periodo en que estuve combinando el ejercicio asistencial con el ejercicio administrativo, que fueron casi 19 años, de la jefatura de Servicio que dejé en 1995 y que había tomado en 1993, estuve nueve años en la División de Neurociencias, que aunque no me impidió en ningún momento ejercer la asistencia, es decir seguir operando, seguir dando consultas, pues sí distrae un poco. Después participé en la Coordinación de Servicios Modulares durante cinco años, que es un escalón médico administrativo más y también me distrajo un poco; sin embargo en la Coordinación de Servicios Modulares es cuando nace la alta especialidad de la cual soy titular, que es la cirugía cerebrovascular, estamos hablando de 2005; fue difícil combinar ambas actividades, lo pude hacer con la ayuda de mis médicos adscritos y luego con el valioso apoyo de los médicos residentes que durante su formación apoyan mucho y permiten que uno les pueda dar el conocimiento que ha ido adquiriendo en la vida. Finalmente llega el año de 2007 y me invitan a la Subdirección Médica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre y ahí permanezco hasta el 2017. Y fue más complejo todavía pero logré la titularidad del posgrado y de la alta especialidad, incluso en una de las visitas que nos hizo el Comité Académico de la Facultad de Medicina a través la División de Estudios de Posgrado, me preguntó

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el representante de la UNAM que cuánto tiempo dedicaba a la administración y cuánto a la docencia. Fue una pregunta difícil porque yo no la había calculado, pero fui honesto y respondí que 25 por ciento a la docencia y asistencia y me contestó precisamente con estas palabras: “Esto es el mínimo que permite la UNAM para que pueda conservar la titularidad”, así es que si hubiera dicho menos quizá me hubieran dado las gracias. Después, como ya lo comenté, en octubre de 2017 me regreso a la jefatura del Servicio y ahí me mantengo muy contento, muy a gusto, entregado a la docencia, a la asistencia y al trabajo cotidiano con los pacientes a los que podemos atender.

Actualización permanente En cuanto a las nuevas técnicas y conocimientos, su evolución, esto se tiene que haber dado, es necesario entender esto como actualización, independientemente del tiempo que pase y uno tiene que abrir brecha para el joven que viene detrás. Puedo decir que me siento muy orgulloso y me refiero a médicos adscritos: en esta posición, uno debe estar al día, a la par, tanto en el uso de la alta tecnología como en el conocimiento de la última teoría que se ha publicado y en ese sentido tenemos la oportunidad de contar con lo suficiente. Yo quisiera que tuviéramos más equipamiento, desafortunadamente el país está viviendo momentos difíciles que no lo permiten, pero estamos trabajando con mucho ahínco.

conferencia que un gran neurocirujano de estereotaxia funcional está dando desde París y la podemos ver en este mismo momento en nuestro auditorio o a la inversa, entonces esa combinación de gente y tecnología, lo moderno y la juventud, es bueno aceptarla y es necesario compartirla y vivirla para poder estar actualizados. Nutrirse ambas partes.

separar a los grupos de neurocirujanos que ya estamos organizados desde hace más de 50 o 60 años en la Sociedad Mexicana de Neurocirugía. Entonces este Colegio, en mi opinión, es que es una organización que viene a aportar, no viene a dividir. Desde luego siento que el

El Colegio Nacional de Neurocirugía Tenemos varios Colegios de Neurocirugía en el país, incluso la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica tiene el reconocimiento del Colegio, pero el que forma el Dr. Carlos Castillo Rangel y que lo lleva a un ámbito en donde inteligentemente sabe mezclar la docencia, la academia y la política es algo que lo veo bueno, porque es una apertura y está incluyendo a todos. En décadas pasadas hubo la intención de formar un Colegio, pero con la idea de

En lo personal, me siento estar a la par de la modernidad, de lo actual para poder continuar. El día que sienta que ya no puedo, que ya me rebasaron mis compañeros por su juventud o por todo lo demás, que creo que no va a ser muy lejano, pues ese día les dejaré el camino amplio y total, como se lo estoy dando ya a los compañeros adscritos de este Servicio. Hay que ser incluyente, saber combinar el legado de generaciones anteriores con las aportaciones que las nuevas traen. Acepto que con humildad he podido hacer esa combinación, esa bienvenida y apertura a la juventud que cada día está más actualizada, viaja más, tiene más conocimiento. El mundo ha cambiado, la globalización ha sido real, hoy podemos estar en una conferencia a través de los medios digitales visuales asistiendo a la 82

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Dr. Castillo, persona inteligente, sensible, emprendedor, muy buen neurocirujano, atinadamente lo está haciendo sin distingos y sin intentos separatistas. Lo ratifico: es incluyente. Así lo veo, esa es mi visión.

Evolución inexorable Sería muy difícil traer a la mente todos los casos que considero destacables luego de tantos años de ejercicio: imagínese, de 1973 a la fecha, tomando en cuenta mi entrenamiento. Pero podría decir más que nada algo muy personal y de satisfacción,

las tres cirugías que más recuerdo en mi vida. La primera vez, en una guardia que mi residente de mayor jerarquía me permite realizar un trépano con el llamado iniciador manual de Hodson, quizá habrá sido en el año de 1975, esa fue la primera cirugía exitosa, donde yo llegué feliz a mi residencia porque había sido exitosa. La segunda cirugía fue el primer tumor que me dejaron operar, un glioma, donde me permitieron que yo lo extirpara totalmente; estaría en finales de mi residencia e inicios de mi adscripción. Fue un tumor muy grande y precisamente supervisado por mi maestro el Dr. Olivé y lo logré extirpar. Y la tercera sería el primer aneurisma que me permitieron quitar sólo, en donde el Dr. Olivé ya cuando me vio que estaba listo para extirpar el aneurisma, me dio una palmadita, me deseó buena suerte y se salió; sería el año de 1983 u 84. Quizá cualquiera lo pudo haber hecho, pero en mi vida esos tres casos fueron determinantes y los recuerdo. Fueron épocas que hoy veo casi rudimentarias. Hoy la mínima invasión precisamente es tema para todas las especialidades y Neurocirugía no es la excepción. En la Neurocirugía vascular estamos incorporando a un joven que se entrenó con nosotros, que hizo el curso de Cirugía Cerebrovascular y que posteriormente aquí mismo y en el Hospital Juárez de México, que es otra gran sede para preparar neurocirujanos y es

una sede para los que van a ejercer la terapia endovascular, neurocirujanos, acaba de concluir su entrenamiento y ahora es el profesor adjunto de mi curso y se ha incorporado a la mínima invasión de las enfermedades cerebrovasculares susceptibles a este tipo de tratamiento. No digamos ya la estereotaxia, que tiene más tiempo y se sigue haciendo, es una cirugía mínima invasiva y lo que parecía imposible de hacerse, la mínima invasión en columna, también la estamos haciendo. La mínima invasión cuando está bien indicada es algo maravilloso, porque el principio de ésta es el tener el mejor corredor quirúrgico para poder llegar al problema que uno ha de resolver por un camino corto y un camino estrecho; son expresiones muy coloquiales, pero es una bienvenida que se le da a la modernidad de la Neurocirugía y que en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre en Neurocirugía no estamos exentos de ella. En cuanto a la cirugía robótica aquí todavía no la tenemos; ya se está haciendo cirugía robótica en cerebro, sobre todo en epilepsia, localizar focos epileptógenos, pero aquí yo creo que todavía estamos a una cierta distancia de poderla alcanzar. Sin embargo, tarde o temprano contaremos con esta y otras modalidades que surjan para poder atender adecuadamente a nuestros pacientes.

Neurocirujano formado en el CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, en el que ha sido médico adscrito, jefe del Servicio de Neurocirugía, jefe de la División de Neurociencias, Coordinador de Servicios Modulares y Subdirector Médico. Ha sido profesor de postgrado de Neurocirugía UNAM y profesor de Cirugía Cerebrovascular, miembro de diferentes comités de alta especialidad en el CMN20N y miembro de diferentes asociaciones médicas de la especialidad. Actualmente jefe del Servicio de Neurocirugía. LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Dr. Eduardo Díaz Juárez Médico adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital General 450 de Durango

Trauma de columna, experiencia en el Hospital General 450 de Durango El trauma a la columna vertebral, con o sin lesión medular o estructuras adyacentes, se ha considerado en los últimos años un importante problema de salud a nivel mundial. Su importancia radica en que se pueden presentar lesiones importantes que comprometen la calidad de vida del paciente y llegar a ser discapacitantes de por vida.

n múltiples centros de referencia a nivel nacional el manejo del paciente con traumatismo de columna vertebral se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, con la infraestructura necesaria para la realización del mismo, como el Servicio de Neurocirugía del Hospital 450 de la ciudad de Durango, perteneciente a la Secretaría de Salud de la entidad, establecido en 2014, donde se realizan procedimientos quirúrgicos que involucraran lesiones de columna secundarios a un evento traumático y se ha convertido en los últimos años en centro de atención para la zona norte de nuestro país. De los 471 procedimientos que se han realizado, 289 (61%) se insertan en esta categoría, entre los que destaca fijación con instrumentación de material, corporectomías, disectomías, colocación de tornillos transpediculares. Esta patología que se presenta comúnmente en pacientes jóvenes y económicamente activos y cerca del 60% de ellos tienen serios problemas de discapacidad (Bahena-Salgado Y, 2007). La Universidad de Alabama en Estados Unidos ha documentado que el 37% de este tipo de lesiones se han asociado a accidentes automovilísticos. Intoxicación por alcohol y velocidad son factores de riesgo mayores que incrementan potencialmente la severidad del daño durante el traumatismo1.

La segunda principal causa de lesiones se asocia a actos de violencia y actividades deportivas. Aproximadamente un 80% de las víctimas son hombres y la edad promedio son 42.6 años. La estadística se relaciona con traumatismo craneoencefálico, por lo que estos 84

dos tipos de lesiones pueden estar plenamente asociados. Para el paciente como para los hospitales el factor gasto dependerá de las secuelas y tiempo de recuperación. Se estiman costos de hasta 5 billones de dólares en pacientes de todos los rangos de edad; sin embargo el impacto emocional y psicológico es incalculable2. El abordaje inicial debe realizarse de acuerdo al tipo y severidad de la lesión. El Apoyo Vital Avanzado en Trauma (del inglés Advanced Trauma Life Support o ATLS) es un programa de entrenamiento orientado a médicos, para el manejo agudo de pacientes traumatizados, adoptado en más de 30 países como método de abordaje estandarizado3. Es fácil que las lesiones de columna pasen desapercibidas incluso en las primeras horas del manejo intrahospitalario, lo cual incrementa de manera importante la probabilidad de morbilidad asociada. El abordaje del paciente politraumatizado requiere una sucesión coordinada de intervenciones sanitarias, primero por parte de los equipos de Atención Primaria y/o Urgencias y del hospital. El objetivo para los primeros es la prevención y soporte vital, inmovilización espinal y el manejo del shock hasta la transferencia hospitalaria. En el hospital, continuar los cuidados, realizar el diagnóstico

de certeza y su tratamiento definitivo, siendo una indicación de cirugía de emergencia las fracturas con lesión medular incompleta y/o déficit neurológico progresivo. La determinación de la estabilidad de la columna es una de las tareas más importantes en la evaluación y el manejo del paciente politraumatizado, que exige una adecuada anamnesis del paciente, integración de la historia clínica, examen neurológico completo, hallazgos radiográficos y comprensión básica de cómo la biomecánica de la columna vertebral alterada afectará la bioquímica individual. Esta determinación es fundamental para la toma de decisiones clínicas, no solo para guiar la intervención quirúrgica, sino también para informar estrategias terapéuticas subagudas.

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La atención de cualquier paciente es difícil, ya que se conlleva una afección al estado de salud en la que su padecimiento lo hace vulnerable, física y emocionalmente, siendo un paciente con lesión de columna aquel que requiere de un trato más especial, ya que habitualmente joven, con una

lesión secundaria, frecuentemente a un accidente en que su vida da un giro de 180 grados, de una salud plena a estar encamado e imposibilidad temporal o permanente para movilizarse, por lo que es una fortuna ser un médico de esta especialidad en la que se puede influir positivamente en el pronóstico y futuro de cada uno de estos pacientes con este tipo de patología. La patología de trauma de columna es una entidad que causa afección no solo de un paciente, sino de todo un núcleo familiar ya que el paciente conlleva una dependencia transitoria o permanente de sus familiares para realizar las actividades básicas diarias, siendo un doble impacto familiar cuando el paciente es la persona responsable económicamente. El trauma de columna es una patología con una mortalidad y comorbilidad elevadas, con mal pronóstico si no es tratada en forma oportuna. En nuestros hallazgos tenemos una experiencia de 295 casos atendidos por un trauma de columna, los cuales representan la capacidad de resolución con que se cuenta en nuestra Unidad hospitalaria. El tratamiento médico y quirúrgico que se ofrece en la misma destaca por una atención inmediata y efectiva, ya que existen médicos de la especialidad de Neurocirugía de guardia diariamente, ofreciendo la ventaja del tratamiento expedito en cuanto arriba el paciente a la unidad hospitalaria. Otra ventaja son los conocimientos de calidad y la experiencia que se brinda, siendo estas algunas de las cualidades a destacar de la institución, sin embargo

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también existen avenencias como la falta de insumos para la instrumentación quirúrgica para realizar una artrodesis, siendo algunos de estos equipos de costos muy elevados para el paciente y así aumentando el valioso tiempo de atención médica, que se traduce en un pronóstico desfavorable. Aun con estas limitaciones en nuestro hospital contamos con muchas historias de éxito y recuperación clínica, siendo esta la sensación más grata después de unas largas horas de jornadas.

Experiencia y capacidad La Residencia de Neurocirugía en el Hospital General 450 de Durango es la primera de esta especialidad en la provincia de México, fundada en 2015 por iniciativa del Dr. Eduardo Díaz Juárez, neurocirujano egresado del Hospital Juárez de México, en ese momento Secretario de Salud del Estado de Durango, con la que inició el Servicio de Neurocirugía independiente del Servicio de Cirugía General, con la cooperación y apoyo de renombrados neurocirujanos como los doctores Guillermo Burciaga Alvarado, José Raymundo Medina Romero, Rubén Macías Dueñes y Jesús Grijalva Flores, quienes con gran calidad humana transmiten sus conocimientos y experiencia para la formación de los residentes. Su trabajo en equipo, liderazgo y ardua labor entre médicos adscritos, residentes y la institución hospitalaria, hicieron que en mayo de 2015 se obtuviera el aval por parte de la UNAM. Actualmente el Servicio cuenta con 14 residentes de diferentes grados, de los cuales 6 ya cuentan con acreditación por parte del Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica.

La experiencia con que se cuenta en el tratamiento de las lesiones de columna traumática es amplia, dejando como enseñanza que una adecuada exposición de las lesiones a través de abordajes determinados para cada patología van a mejorar el pronóstico, en comparación con la tendencia actual para la cirugía de mínima invasión de columna que también es una alternativa de tratamiento, en nuestro hospital no se cuentan con los recursos para ofrecerla a nuestros pacientes, sin embargo los resultados positivos en la mayoría de nuestros pacientes determinan que el pronóstico está dado por la patología propia así como de una adecuada toma de decisiones combinada con una atención expedita. 85

Casos de éxito Caso de paciente femenino de 21 años, estudiante de Medicina en servicio social, la cual sufre accidente automovilístico al trasladarse en caravanas de Salud. La paciente presenta trauma de columna, por lo que se le realiza artrodesis de C2C3 con colocación de caja intersomática de PEEK y colocación de placa cervical anteror con dos tornillos corticales en C2 y dos en C3, y colocación de tornillo facetario de C2 a C1 unilateral por fractura, luxación y anterolistesis de C2. La paciente recuperó su movimiento de extremidades superiores e inferiores con reincorporación a su vida diaria y profesional sin limitaciones funcionales.

Paciente masculino de 23 años de edad que sufre accidente de motocicleta sin casco. Estudiante de licienciatura, no presentaba déficit clínico neurológico evidente y en sus estudios de protocolo de trauma se evidenció fractura transversa de C2. Operado de instrumentación por fijación de tornillo odontoideo único por abordaje cervical anterior, continuó sin déficit neurológico y se reincorporó a su vida diaria. Se presentan las imágenes tomograficas que evidenican la lesión tipo fractura transversal de odontoides de C2; radiografías con el arco en C durante el procedimiento quirúrgico y la tomografia posquirúrgica de control con realce de material de instrumentación.

Paciente masculino de 36 años de edad, el cual sufre accidente automovilístico tipo volcadura que le ocasionó fractura luxación de T8. Operado de instrumentación con corpectomía y colocación de malla de titanio e injerto óseo, además de colocación de material de fijación transpedicular.

Paciente masculino de 6 meses de edad quien cursa con Sx del Niño Maltratado, presentando listesis grado 4 de Meyerding de L1L2, el cual fue intervenido para reducción de listesis y estabilización de columna.

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Referencias Bibliográficas: 1.- Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Wilson, J. R., Kwon, B. K., Burns, A. S., Martin, A. R., … Harrop, J. S. (2017). A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global spine journal, 7(3 Suppl), 84S–94S. doi:10.1177/2192568217703387 2.- Anderson KK, Tetreault L, Shamji MF, et al. Optimal timing of surgical decompression for acute traumatic central cord syndrome: a systematic review of the literature. Neurosurgery. 2015;77(suppl4):S15-S32 doi:10.1227/ NEU.0000000000000946. 3.- Ullman, J. S. MD, & Raksin, P. B. MD. (2015). Atlas of Emergency Neurosurgery (Ed. rev.). New York, NY, USA: Thieme Medical Publishers. 4.- American Spinal Injury Association. (2019, 7 abril). Recuperado 28 abril, 2019, de https://asia-spinalinjury.org/ 5.- Wolfla, C. E. MD, & Resnick, D. K. MD. (2007). Neurosurgical Operative Atlas (2ª ed.). New York, NY, USA: Thieme Medical Publishers. 6.- Fessler, R. G. MD, & Sekhar, L. MD. (2006). Atlas of Neurosurgical Techniques (Spine and Peripheral Nerves). New York, NY, USA: Thieme Medical Publishers 7.- Vaccaro, A. R. MD, & Albert, T. J. MD. (2016). Spine Surgery (Tricks of the Trade) (3ª ed.). New York, NY, USA: Thieme Medical Publishers. 8.-Garfin, S. R. MD, Eismont, F. J. MD, Bell, G. R. MD, Fischground, J. S. MD, & Bono, C. M. MD. (2017). The Spine (Rothman-Simeone and Herkowitz's) (7ª ed.). Philadelphia, PA, USA: Elsevier.

Coautores: Dr. Edwin R. Ponce Hernández, Dr. José A. Uehara González, Dr. José R. Valdés Carrizales.

Médico Cirujano por la Universidad Juárez del Estado de Durango (UJED). Especialidad de Neurocirugía Hospital Juárez de México. Fue Presidente del Colegio Médico de Durango, Coordinador General del CREE y Director de la Licenciatura en Terapia Física y Rehabilitación, Secretario Técnico del Organismo Público Descentralizado de la Secretaría de Salud, Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud del Estado de Durango. Secretario y Vicepresidente de la sección de Neurotrauma de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica. Profesor Titular de la Especialidad de Neurocirugía y médico adscrito al Servicio de Neurocirugía del Hospital General 450 de Durango.

Dr. R amiro Antonio Pérez- de la Torre Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares La enfermedad de Parkinson representa la segunda causa de los denominados movimientos anormales, solo después del temblor esencial, con una prevalencia de 1,601 individuos en Norteamérica, Europa, Australia, comparada con 646 en Asia1,2.

a edad de presentación ocurre generalmente en la sexta década de la vida; sin embargo, datos recientes la ubican en una aparición mucho más temprana. La razón anterior estriba en la actual definición de signos y síntomas no motores que preceden a la enfermedad, incluso décadas antes de las manifestaciones motoras. Los síntomas cardinales que integran la enfermedad son temblor, rigidez y bradicinesia, así como alteraciones de postura y de la marcha. La presencia de dos de tres criterios clínicos conlleva una posibilidad alta de enfermedad. La progresión clínica es inexorable e impredecible y algunos pacientes son 88

severamente afectados después del inicio de la enfermedad, con incapacidad en edades tempranas3. El manejo médico continúa siendo el estándar de oro de tratamiento de pacientes diagnosticados con la enfermedad; la levodopa en alguna de sus presentaciones es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Sin embargo, con el avance de la enfermedad y el uso crónico de la levodopa, el efecto terapeútico de ésta

se hace menor y se suman efectos secundarios colaterales e indeseables dentro del sistema nervioso central (SNC) que incluyen disquinesias, fenómenos onoff, acortamiento del efecto terapeútico, fluctuaciones en el funcionamiento motor y alteraciones neuropsiquiátricas, que en ocasiones son más discapacitantes que la misma enfermedad y que hacen necesaria la búsqueda y la selección de nuevas alternativas de manejo, como los procedimientos quirúrgicos innovadores. A este respecto, el manejo mediante técnicas quirúrgicas como la estimulación cerebral profunda (ECP o DBS del inglés Deep Brain Stimulation) se establece como la piedra angular del manejo quirúrgico actual y

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desplaza a la lesión ablativa como forma de manejo4-6. La enfermedad de Parkinson puede justificar un procedimiento quirúrgico que consiste en la estimulación cerebral profunda. Se presentan resultados a mediano y largo plazo de una cohorte de 60 pacientes del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Métodos:

los pacientes fueron operados con una metodología estereotáctica convencional a través del protocolo FrameLink (Medtronics Inc.). La técnica consistió en la evaluación preoperatoria de los pacientes, la colocación de marco estereotáctico, la realización de estudios de imagen, la planeación preoperatoria, el microrregistro, la macroestimulación y la colocación de implantes, que estuvo conformada por electrodos y generador en dos fases. La escala unificada para la evaluación de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) preoperatoria, a tres, 12, y 36 meses fue utilizada como medida estándar. Se analizaron los resultados y las complicaciones como variables de interés. Resultados: se operaron 60 pacientes (41 hombres y 19 mujeres), con edad promedio de 56.5 años (rango de 3970).

en el manejo de la enfermedad de Parkinson que permiten adaptabilidad, reproducibilidad y eficacia a mediano y largo plazo. Es claro que la disponibilidad de recursos de tal magnitud requiere de un ejercicio clínico juicioso con la necesidad de aplicar la neuroestimulación a pacientes severamente afectados por la enfermedad, con pobre respuesta al manejo farmacológico y con complicaciones relacionadas con ésta. Se demuestra la efectividad del procedimiento a mediano y largo plazo. El porcentaje de complicaciones es bajo si se compara con las series descritas. El presente trabajo representa la experiencia clínica inicial reportada. Referencia bibliográficas 1. Sprenger F, Poewe W. Management of motor and nonmotor symptoms in Parkinson’s disease. CNS Drugs. 2013 Apr;27(4):259-72. 2. Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TD. The prevalence of Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2014 Nov;29(13):1583-90. 3. Pigott K, Rick J, Xie SX, Hurtig H, Chen-Plotkin A, Duda JE, et al. Longitudinal study of normal cognition in Par- kinson disease. Neurology. 2015 Oct 13;85(15):1276- 82. doi: 10.1212/ WNL.0000000000002001. 4. Pérez de la Torre RA, Dorantes-Argandar A. Surgical management of Parkinson’s disease. Contemporary Neurosurgery. 33(2):1-6, January 30, 2011. 5. Contarino MF, Bour LJ, Verhagen R, Lourens MA, de Bie RM, van den Munckhof P, et al. Directional steer- ing: A novel approach to deep brain stimulation. Neu- rology. 2014 Sep 23;83(13):1163-9. 6. Savas A, Bozkurt M, Akbostancı C. A comparison be- tween stereotactic targeting methods of the subtha- lamic nucleus in cases with Parkinson’s disease. Acta Neurochir Suppl. 2013;117:35-41. 7. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 2:S124-31 https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2016/ims162c.pdf

Se obtuvieron de buenos a excelentes resultados en la mayoría de los pacientes con UPDRS promedio en periodo preoperatorio, a 3, 12 y 36 meses de 79.57, 66.85, 65.29 y 58.75, respectivamente (p < 0.0001). Las complicaciones se presentaron en forma mínima (en nueve pacientes: 15 %) y fueron manejadas de forma conservadora.

Conclusiones Con la estimulación cerebral profunda se muestra una serie de técnicas altamente exitosas LÍDERES EN NEUROCIRUGÍA Retos, Avances, Perspectivas

Egresado de la Universidad de Guadalajara, especialidad en Neurocirugía en el CMNSXXI IMSS, Fellowship clínico en Neurocirugía estereotáctica, Radiocirugía, Epilepsia y Funcional en la Wayne State University, NY, USA,; Fellowship de Cirugía de Columna de Mínima Invasión en el Providence Hospital, Michigan, USA; maestría y doctorado en Alta Dirección, Centro de Estudios Profesionales del Estado de México. Miembro de 12 sociedades médicas y de la especialidad; profesor universitario, autor de un libro de Pediatría y de capítulos en 20 libros de texto; 61 publicaciones diversas y numerosas presentaciones en foros y congresos nacionales e internacionales.

Miembros del Colegio Nacional de Neurocirgía en los estados de la república

Dr. Jorge A. Gómez Rivera. Sonora

Dr. José M. Viveros Utrera. Oaxaca

Dr. Juan M. Chávez Hernández. Tabasco

Dr. Sergio García Barrios. Toluca

Dr. Joaquín Hernández. Veracruz

Dr. Vladimir S. Hernández R. Tampico

Dr. Luis E. Pérez Garza. Tamaulipas

Ecos del 2do Congreso Nacional "Tópicos Selectos de Neurocirugía"

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PROGRAMA CIENTÍFICO

TERCER CONGRESO NACIONAL "TÓPICOS SELECTOS DE NEUROCIRUGÍA" 2019

COMITÉ ORGANIZADOR DR. CARLOS CASTILLO RANGEL PRESIDENTE DR. JOSÉ INOCENTE ARIZA TAPIA VICEPRESIDENTE DR. RAMIRO A. PÉREZ DE LA TORRE SECRETARIO GENERAL DR. CELEDONIO MARTÍNEZ SÁNCHEZ TESORERO DRA. YOLOXÓCHITL ÁVILA ALCARAZ DR. EDUARDO DÍAZ JUÁREZ COMITÉ CIENTÍFICO DRA. YAREL A. BARBA RUIZ ESPARZA DR. JAIME ORDÓÑEZ GRANJA COORDINACIÓN DE TRABAJOS LIBRES / LOGÍSTICA

PROGRAMA PRE CONGRESO MARTES 21 Y MIÉRCOLES 22 DE MAYO. ANFITEATRO UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO.

MENSAJE DE BIENVENIDA Estimados amigos: Es un honor dirigirme a ustedes para darles la más cordial bienvenida al Tercer Congreso Nacional “Tópicos Selectos de Neurocirugía” 2019, en las bellas costas de la ciudad de Acapulco, Guerrero. Este tercer congreso “Tópicos Selectos de Neurocirugía” se realiza con gran entusiasmo y alegría; la participación en la vida académica de la Neurocirugía mexicana debe ser tarea de todos. Creemos que estos espacios de diálogo y discusión deben de crearse para continuar con el esfuerzo de unidad, lograr encuentros interinstitucionales fomentando siempre la enseñanza entre los neurocirujanos mexicanos y nuestros médicos en formación. Nuestro principal objetivo es avanzar y modernizar, con un congreso dinámico que deje la mayor experiencia posible en torno a las complicaciones que se nos pueden presentar y que en las mesas de discusión de casos

clínicos los líderes nacionales e internacionales de la Neurocirugía nos ayuden a resolverlas, en un ambiente cortés y de camaradería donde se brindará la oportunidad perfecta para encontrarse con viejos amigos y maestros, forjar nuevas amistades y compartir conocimientos en un entorno interactivo con la comunidad neuroquirúrgica,hagamos lazos solidarios, que la academia no tenga limites. Agradecemos todo el apoyo en el marco académico a la Federación Latinoameticana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y el Colegio Nacional de Neurocirugía A.C. Sean bienvenidos a este entorno de retos, actualidades, disfrutemos del programa académico y de todas las actividades en estos cuatro días de convivencia. Muchas gracias. Atentamente. Dr. Carlos Castillo Rangel. Presidente del Comité Organizador.

SEGUNDO TALLER PRÁCTICO EN ESPECÍMENES BIOLÓGICOS INERTE DE MÍNIMA INVASIÓN TUBULAR LUMBAR Y ENDOSCÓPICO. Coordinadores del taller: Dr. Israel Gamiño Sabagh. “IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO Y PLANEACIÓN EN LOS ABORDAJES TUBULARES MÍNIMAMENTE INVASIVOS” Dr. José Ramón Aguilar. “DESCOMPRESIÓN DE CANAL LUMBAR ESTRECHO BILATERAL POR ABORDAJE TUBULAR UNILATERAL OVER THE TOP” Coordinador del evento: Dr. Sebastián Rodrigo Román González. De: 08:00 – 17:00 Hrs. Cupo limitado a 16 personas.

PROGRAMA CIENTÍFICO PRIMER CONCURSO DE NEUROCIENCIAS. MARTES 21 DE MAYO. ÁREA EJECUTIVA, HOTEL PRINCESS. Coordinador del concurso: DR. EN CIENCIAS ALBERTO MANUEL ÁNGELES CASTELLANOS. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. MIÉRCOLES 22 DE MAYO. ÁREA EJECUTIVA, HOTEL PRINCESS. SIMPOSIUM: “IMPULSANDO A LA NUEVA GENERACIÓN. REUNIÓN CON RESIDENTES” Coordinadores de Simposium: DR. GERVITH REYES SOTO. DR. JULIÁN EDUARDO SOTO ABRAHAM. 17:00- 19:00 Hrs.

JUEVES 23 DE MAYO. SALONES OCEAN I, II, III, IV REGISTRO Y RECEPCIÓN 13:00 – 14:30 Hrs. SALA MAGNA. BIENVENIDA HOMENAJE PÓSTUMO. DR. JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ CABRERA. 14:45 – 15:00 Hrs. NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL SALA MAGNA. INTRODUCCIÓN / PRESENTACIÓN Dr. Ramiro Antonio Pérez De La Torre. COORDINADOR DE SECCIÓN. 15:00 – 15:10 Hrs. Futuro de la cirugía de Parkinson. Dr. José Damián Carrillo Ruíz. 15:10 – 15:30 Hrs. Desafios de la medicina tradicional en el manejo de la Enfermedad de Parkinson. Dr. Francisco Velasco Campos. 15:30 – 15:50 Hrs. Selección de blancos para la lesión en Enfermedad de Parkinson. Dr. Julián Eduardo Soto Abraham. 15:50 – 16:10 Hrs. Utilización de métodos en neuroimagen para planeación de Estimulación Cerebral Profunda. Dr. Fernando Carlos Castro Prado. 16:10 – 16:30 Hrs.

Indicaciones emergentes de neuroestmulación. Dr. Rodrigo Mercado Pimentel. 16:30 – 16:50 Hrs.

manejo integral. Dr. Celedonio Martínez Sánchez. COORDINADOR DE SECCIÓN 15:00 – 15:20 Hrs.

Cirugía de rescate en cirugía de Parkinson. Dr. Jesús Fonseca Cosio. 16:50 – 17:10 Hrs.

Hematoma subdural crónico: horizontes en el tratamiento actual. Dr. Jorge Alberto Gómez Rivera. 15:20 – 15:40 Hrs.

Selección de blancos en neurocirugía funcional de Parkinson. Dr. Francisco Cuevas Salazar. 17:10 – 17:30 Hrs. Neuroestimulación en trastornos de alimentación. Dr. Manuel Hernández Salazar. 17:30 – 17:50 Hrs. Manejo quirúrgico de TOC. Dr. Luis García Muñoz. 17:50 – 18:10 Hrs. Craneotomía en paciente despierto. Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla. 18:10 – 18:30 Hrs. Cirugía de Parkinson en paciente dormido. Dr. Gustavo Aguado Carrillo. 18:30 – 18:50 Hrs. Cirugía de Parkinson en paciente despierto. Dr. José Luis Navarro Olvera. 18:50 – 19:10 Hrs. NEUROTRAUMA SALA 2 Presidente de la sección: Dr. José Manuel Viveros Utrera. Principales complicaciones en TCE: reto y

Tips y consejos: Traumatismo en columna vertebral. Dr. Marco Antonio Téllez Ramírez. 15:40 – 16:00 Hrs. Obligaciones morales e implicaciones legales en Neurotrauma. Dr. Eduardo Díaz Juárez. 16:00 – 16:20 Hrs. Retos quirúrgicos en la cirugía traumática de la base de cráneo. Dr. Julio César Soto Barraza. 16:20 – 16:40 Hrs. Craniectomía descompresiva de los mitos y realidades a las indicaciones precisas. Dr. Rubén Macías Dueñes. 16:40 – 17:00 Hrs. Trauma penetrante de cráneo. Dr. Rubén Acosta Garcés. 17:00 – 17:20 Hrs. Hematoma Subdural Crónico: Controversias en el uso de drenajes. Dr. Juan Miguel Chávez Hernández. 17:20 – 17:40 Hrs.

La importancia del neurocirujano en el diagnóstico de la muerte encefálica por TCE al fortalecimiento de la cultura de la donación de órganos. Dr. Omar García Elías. 17:40 – 18:00 Hrs. Casos que han marcado el ejercicio de la Neurocirugía en Guerrero. Dr. Daniel Álvarez Sandoval. 18:00 – 18:20 Hrs. Grand Round 18:00 – 18:20 Hrs. 18:20 – 18:40 Hrs. 18:40 – 19:00 Hrs. Dr. Alejandro Méndez Viveros, Dr. Pedro Francisco Valles Nahuat, Dr. Iván Dorian Giraldo, Dr. José de Jesús Gutiérrez Baños, Dr. Erick Ariñez Barahona.

CEREMONIA DE INAUGURACIÓN DEL CONGRESO 19:15 Hrs.

VIERNES 24 DE MAYO SALA MAGNA. NEUROVASCULAR Presentación Cirugía Neurológica Endovascular. Dr. Omar Pichardo Uribe. COORDINADOR DE SECCIÓN 09:00 – 09:20 Hrs. Pasado, presente y futuro en la Radioneurocirugía. Dr. Sergio Moreno Jiménez. 09:20 – 09:40 Hrs. ¿Cómo afrontar a tu peor pesadilla en Cirugía Vascular? Dr. Miguel Abdo Toro. 09:40 – 10:00 Hrs. Estrategia transoperatoria y resolución del aneurisma cerebral más complicado. Dr. Édgar Nathal Vera. 10:00 – 10:20 Hrs. Utilidad del Bypass en Cirugía Vascular. Dr. Noé Santiago Ramírez. 10:20 – 10:40 Hrs. RECESO 10:40 – 11:00 Hrs. Retos actuales en el manejo de la fístula Dural AV. Dr. Vicente Ramírez Castañeda. 11:00 – 11:20 Hrs. Cirugía de Seno Cavernoso: desafíos y realidades. Dr. Antonio Zárate Méndez. 11:20 – 11:40 Hrs. Microcirugía vs Terapia

Endovascular Cerebral: mitos y realidades. Dr. Aldo Francisco Hernández Valencia. 11:40 – 12:00 Hrs. La vanguardia en manejo quirúrgico de Aneurismas. Dr. Arturo Muñoz Cobos. 12:00 – 12:20 Hrs. Tratamiento endovascular en enfermedad obstructiva carotídea. Dr. Jorge Arturo Santos Franco. 12:20 – 12:40 Hrs. RECESO 12:40 – 13:00 Hrs. Plática Magistral, experiencia en cirugía vascular del CMN de Occidente. Dr. César Cuautémoc Cañedo Castañeda. 13:00 – 13:20 Hrs. Abordaje diagnostico y terapéutico de las Fístulas carótido cavernosas. Dr. Rabindranath García López. 13:20 – 13:40 Hrs. Retos y controversias del manejo quirúrgico de aneurismas de la circulación cerebral posterior. Dr. Juan Carlos Luján Guerra. 13:40 – 14:00 Hrs. Reconstrucción 3D por Angiotomografia para la planeación quirúrgica de los aneurimas cerebrales. Dr. José Alfredo Espinoza Mora. 14:00 – 14:20 Hrs. Indicación de cirugía hibrida en MAV’s. Dr. Víctor Hugo Escobar de la Garma. 14:20 – 14:40 Hrs. RECESO 14:40 – 15:00 Hrs. Grand Round

15:00 – 15:20 Hrs. 15:20 – 15:40 Hrs. 15:40 – 16:00 Hrs. Dr. Gustavo Melo Guzmán, Dr. Christopher Mader Alba, Dr. Guipson Dhaity Dhaity, Dr. Vladimir Sattiani Hernandez Rodriguez SALA 2 CIRUGÍA DE COLUMNA Y NERVIO PERIFÉRICO. Actualidades Médico-Legales: la necesidad de un cambio de paradigma en la relación médico-paciente. Dra. Elizabeth Pérez Ramírez. COORDINADORA DE SECCIÓN 09:00 – 09:20 Hrs. La contrariedad en cirugía fallida de columna lumbar. Dr. Octavio Antonio Salazar Castillo. 09:20 – 09:40 Hrs. Las complicaciones más importantes en mis primeros 5 años en cirugía de columna. Tips y consejos para neurocirujanos jóvenes. Dr. Basilio Fernández Alvarado. 09:40 – 10:00 Hrs. Cuando usar la cirugía mínimamente invasiva en columna lumbar. Dr. Víctor Israel Gamiño Sabagh. 10:00 – 10:20 Hrs. Enfermedad Degenerativa lumbar, volviendo a los principios. Dr. David Benavides Rodríguez. 10:20 – 10:40 Hrs. RECESO 10:40 – 11:00 Hrs. Lesiones tumorales complejas de la columna vertebral.

Dr. Gueider Salas Ferrufino. 11:00 – 11:20 Hrs.

Dr. Jorge Amador Aguilar Sánchez. 14:20 – 14:40 Hrs.

RECESO 10:40 – 11:00 Hrs.

Cirugía en patología degenerativa de Columna Cervical. Dr. Carlos Miguel Zamorano Bórquez. 11:20 – 11:40 Hrs.

RECESO 14:40 – 15:00 Hrs.

Abordaje presigmoideo: tumores petroclivales. Dr. Mauro Alberto Segura Lozano. 11:00 – 11:20 Hrs.

Controversias en cirugía de columna lumbar. Dr. Cuauhtémoc Gil-Ortiz Mejía. 11:40 – 12:00 Hrs. Tratamiento de las fracturas toracolumbares. Dr. Guy Gilbert Broc Haro. 12:00 – 12:20 Hrs. Situación Actual de la Neurocirugía en México. Dr. Rodolfo Ondarza Rovira. 12:20 – 12:40 Hrs. RECESO 12:40 – 13:00 Hrs. Tratamiento de las lesiones altas del plexo braquial. Dr. Luis Delgado Reyes. 13:00 – 13:20 Hrs. TIVA en cirugía de columna y monitoreo Neurofisiológico. Dr. Guillermo Becerra Escobedo. 13:20 – 13:40Hrs. Lesiones tumorales de la columna cervical. Dr. Aurelio Ramírez Consuegra. 13:40 – 14:00 Hrs. Neuromodulación en dolor. Dra. Gema Castañeda Cisneros. 14:00 – 14:20 Hrs. Manejo quirúrgico de la parálisis facial.

Grand Round 15:00 – 15:20 Hrs. 15:20 – 15:40 Hrs. 15:40 – 16:00 Hrs. Dr. Adolfo Espinoza Larios, Dr. Óscar Malo Macías, Dr. Ramón Ortega Padrón, Dr. Christian Emmanuel Cardona Mejía. SABADO 25 DE MAYO SALA MAGNA. NEURO-ONCOLOGÍA Y CIRUGÍA DE BASE DE CRÁNEO. Lesiones neoplásicas en la unión craneocervical: retos. Dr. Luis Alencar Borba. 09:00 – 09:20 Hrs. Entrenamiento en laboratorio en cirugía de la base de cráneo. Dr. Rafael Avendaño Pradel. 09:20 – 09:40 Hrs. Anatomía microquirúrgica del foramen yugular y su aplicación quirúrgica. Dr. Luis Alencar Borba. 09:40 – 10:00 Hrs. Monitoreo neurofisiológico en tumores del ángulo pontocerebeloso. Dr. Lourdes Cruz Argueta. 10:00 – 10:20 Hrs. Actualizaciones en lesiones selares: desafíos quirúrgicos. Dr. Blás E. López Félix. 10:20 – 10:40 Hrs.

Actualidades en el manejo del tratamiento de la Neuralgia del trigémino. Dr. Rogelio Revuelta Gutiérrez. 11:20 – 11:40 Hrs. Avances en Neuroimagenología para Linfoma. Dra. Elizabeth Varela Blanco. 11:40 – 12:00 Hrs. Novedades en el manejo de metástasis en el SNC. Dr. José Omar Navarro Fernandez. 12:00 – 12:20 Hrs. Estrategias para tumores de base de cráneo. Dr. Diego Méndez Rosito. 12:20 – 12:40 Hrs. RECESO 12:40 – 13:00 Hrs. Nivel equivocado, posición del paciente, técnicas y trampas tecnológicas en neurooncología. Dr. Gervith Reyes Soto COORDINADOR DE SECCIÓN 13:00 – 13:20 Hrs. Criterios de selección y preparación en pacientes de SAS en tumores supratentoriales. Dr. Víctor García García. 13:20 – 13:40 Hrs. Neuro-oncología: tumores intrínsecos y mi peor pesadilla. Dra. Bárbara Nettel Rueda. 13:40 – 14:00 Hrs. Controversias en Meningiomas de piso anterior: endoscopía vs microcirugía. Dr. Juan Luis Gómez Amador. 14:00 – 14:20 Hrs. Uso y ventajas de la radiooncología en tumores de la base de cráneo: experiencia de CMN de Occidente. Dr. Guillermo Allan Hernández Chávez. 14:20 -14:40Hrs. RECESO 14:40 – 15:00 Hrs. Grand Round 15:00 – 15:20 Hrs. 15:20 – 15:40 Hrs. 15:40 – 16:00 Hrs. Dr. Luis Manuel Bernal Mendoza, Dr. Rommel Granados López, Dra. Sonia Iliana Mejía Pérez,

Dr. Alejandro Monroy Sosa, Dr. Víctor Alcocer Barrada. SALA 2. NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA COORDINADORA DE LA SECCIÓN: YAREL ALEJANDRA BARBA RUIZ ESPARZA. Manejo quirúrgico de lesiones selares y paraselares en pediatría. Dr. Miguel Ángel Serret Fernández. 10:00 – 10:20 Hrs. Incidentalomas pediátricos en fosa posterior: el papel del juicio individualizado. Dr. Antonio García Méndez. 10:20 – 10:40 Hrs. RECESO 10:40 – 11:00 Hrs. Malformación de Chiari en niños: estrategias quirúrgicas. Dr. Gerardo Sánchez Rodríguez. 11:00 – 11:20 Hrs. Cirugía para lipomas espinales basada en un nuevo sistema de clasificación. Dr. Fernando Agustín Aguilar. 11:20 – 11:40 Hrs. Abordajes de la base de cráneo: cómo aplicarlos en lesiones pediátricas. Dr. Ténoch Herrada Pineda. 11:40 – 12:00 Hrs. Actualidades en el manejo de craneofaringiomas. Dra. Alma Griselda Ramírez Reyes. 12:00 – 12:20 Hrs. Alternativas del manejo quirúrgico tardío de las craneosinostosis. Dra. Érika Lourdes Cano Camacho. 12:20 – 12:40 Hrs. RECESO 12:40 – 13:00 Hrs. Manejo de lesiones vasculares en pediátria. Dr. Jaime Diegoperez Ramírez. 13:00 – 13:20 Hrs. Hematomas epidurales raquideos en edad pediátrica. Dr. Ricardo Adrián Cortés Monterrubio. 13:20 – 13:40 Hrs. Tumores de la región

pineal en edad pediátrica. Dr. Fernando Chico Ponce de León. 13:40 – 14:00Hrs. Tumores intraventriculares en pediatria. Dra. Claudia Flores Robles. 14:00 – 14:20Hrs. Tips para el manejo de los tumores cerebrales en la edad pediatrica, la importanciade la planeación quirúrgica. Dr. Érick Ulises Velasco Ramírez. 14:20 – 14:40Hrs.

CLAUSURA DEL CONGRESO 16:05 Hrs.