Fundamentos de la calidad fundamental. by comtecquality

GESTIÃ&#x201C;N DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

Fundamentos de la calidad asistencial

Pau Negre Nogueras es socio y director ejecutivo de Comtec Quality, s.a. Licenciado en Administración de Empresas por la Universitat Internacional de Catalunya y en PDG (Programa de Dirección General) por IESE Business School, posee un máster europeo en Total Quality Management y un máster en Gestión de la Calidad en la Empresa por la UPC. Asimismo, es evaluador acreditado y licenciatario de EFQM por el Club Excelencia en Gestión. Cuenta con dilatada experiencia en los sectores de consultoría de estrategia y excelencia, sistemas de gestión de la calidad, gestión por procesos, gestión de operaciones y mejora continua en los ámbitos sanitario, sociosanitario y de la dependencia. Ha impartido clases en la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC), la Universitat de Barcelona (UB), la Universitat de Girona (UdG), la Unió Consorci Formació (UCF) y la Associació Catalana d'Establiments Sanitaris (ACES). También ha ofrecido numerosas presentaciones y ha escrito artículos para varios libros y otras publicaciones.

GESTIÃ&#x201C;N DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

Fundamentos de la calidad asistencial

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales FUNDAMENTOS DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Supervisión técnica Pau Negre Nogueras Autor Pau Negre Nogueras Coordinación José María López Sánchez Traducción Aston Translations Maquetación Anna Negre Nogueras

ISBN 978-84-606-6321-8

Segunda edición, mayo de 2015 ® COMTEC QUALITY Rambla Catalunya, 39, 2.º 1.ª 08007 Barcelona Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de este libro, sin la autorización previa por parte de Comtec.

Índice 1. EL CONCEPTO "CALIDAD"...............................................................5 1.1. Definición del concepto "calidad"......................................................6 1.2. La calidad aplicada a los servicios.....................................................8 1.3. Modelos de calidad aplicados a los servicios...................................10 2. LA CALIDAD ASISTENCIAL.............................................................29 2.1. Definición del concepto "calidad asistencial"..................................30 2.2. Motivaciones para la calidad asistencial..........................................30 2.3. El concepto "cliente" en los servicios asistenciales.........................31 2.4. Dimensiones de la calidad asistencial..............................................33 2.5. Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial.................35 3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL..............43 3.1. Definición del concepto "política de la calidad"..............................44 3.2. La política de la calidad aplicada a los servicios asistenciales.........45 3.3. Los objetivos de la calidad...............................................................47 3.4. El plan de la calidad asistencial........................................................49 4. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................53 3

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1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

El concepto de "CALIDAD" Antes de adentrarnos en el concepto de "calidad asistencial" debemos tener un buen conocimiento del término "calidad" puesto que, si bien la mayoría de nosotros lo utilizamos habitualmente y creemos entender su sentido, en realidad existe un gran desconocimiento en torno a su significado y alcance reales. Una vez aclarado su significado será más fácil entender su aplicación en el ámbito asistencial. 5

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1.1. Definición del concepto "calidad" El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua establece para el término "calidad" las definiciones siguientes: Calidad (Del lat. qualĭtas, -ātis, y este calco del gr. ποιότης poiótēs): 1. f. Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor. 2. f. Buena calidad, superioridad o excelencia. 3. f. Carácter, genio, índole. 4. f. Condición o requisito que se pone en un contrato. (...)

Sin embargo, podemos buscar una definición más acotada con relación al tema que nos ocupa y fijarnos en la que ofrece la norma ISO 9000:2005: Calidad: grado en el que un conjunto de características (rasgos diferenciales) inherentes cumplen con unos requisitos (necesidades o expectativas establecidas, por lo general implícitas u obligatorias). Nota 1 – El término "calidad" se puede utilizar acompañado de adjetivos como pobre, buena o excelente. Nota 2 – "Inherente", en contraposición a "asignado", significa que existe en algo, especialmente como una característica permanente.

Las definiciones e interpretaciones siguientes del concepto de "calidad", aportadas por los gurús a lo largo del tiempo, complementan las anteriores: Walter A. Shewhart "La calidad es algo difícil de calibrar, puesto que implica traducir las necesidades futuras de los usuarios en características mensurables y permitir que un producto pueda ser diseñado y producido para satisfacer un precio que el usuario pagará". William E. Deming "Calidad es aquello que da satisfacción al cliente". Joseph M. Juran "Calidad es la adecuación al uso". Peter F. Drucker "Calidad es aquello que el cliente está dispuesto a pagar en función de lo que obtiene y valora". Philip B. Crosby "Calidad es la conformidad con los requisitos (especificación de las características) que la propia empresa ha establecido para sus productos, basándose directamente en las necesidades de los clientes".

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

Kaoru Ishikawa "Calidad es diseñar, producir y entregar un bien o un servicio que resulte útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el cliente". Armand V. Feigenbaum "Calidad es el conjunto de características del producto de marketing, ingeniería, fabricación y mantenimiento mediante las cuales el producto en uso satisface las expectativas del cliente". "Calidad es lo mejor para las condiciones de uso del cliente y de precio de venta". Genichi Taguchi "Calidad es la pérdida que un producto impone a la sociedad después de salir a la venta". Gerald M. Weinberg "Calidad es aquello que supone valor para alguien". Noriaki Kano "Calidad es aquello que alcanza o supera las expectativas de los usuarios". David A. Garvin "Calidad es una excelencia innata, reconocida de forma absoluta y universal, algo que no es posible definir con precisión y que se aprende a distinguir tan solo mediante la experiencia". American Society for Quality Control (ASQC) "Calidad es el conjunto de características de un producto, proceso o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades del usuario o el cliente". European Organization for Quality (EOQ) "Calidad es el grado en que un producto o servicio cubre las exigencias del cliente al que está destinado, y es resultado de la calidad del diseño y la calidad de la fabricación".

El análisis de estas definiciones nos permite constatar la complejidad de intentar acotar el concepto de "calidad", pero también permite identificar distintas perspectivas que facilitan la comprensión de su significado, en sus varias dimensiones: • Perspectiva de apreciación subjetiva: es una visión que afirma que la definición de calidad jamás puede ser precisa, puesto que es una valoración subjetiva que se configura mediante la experiencia y el paso del tiempo. • Perspectiva de conformidad con las especificaciones: es una visión de la calidad desde una perspectiva interna de la empresa, que la entiende como el cumplimiento de las especificaciones y la adecuación al uso. Este enfoque se fundamenta en parámetros objetivables que no están sujetos directamente a la percepción del cliente. 7

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• Perspectiva de aportación de valor al cliente: se trata de una visión más progresista de la calidad según la cual está definida íntegramente por el usuario, basándose en su evaluación y su experiencia completa como usuario. En definitiva, la calidad viene determinada por los clientes y el objetivo es satisfacer sus expectativas. Así, en este enfoque la percepción del cliente aporta una vertiente más subjetiva y variable. • Perspectiva de correspondencia con el precio: en esta visión se entiende la calidad como atributo o conjunto de atributos que pueden afectar tanto al producto como al servicio y a su relación con el precio. Es un enfoque que condiciona la calidad y la satisfacción de las expectativas del cliente al precio de venta del producto o el servicio. Por ello, se establece una relación de correspondencia entre calidad y precio. • Perspectiva de eficiencia: es una visión de la calidad fundamentada en el coste que implica la producción. Para ser competitivos, no basta con satisfacer las exigencias de los clientes sino que esto se debe hacer productivamente (es decir, con el mínimo coste, eliminando todos los posibles derroches). Según este enfoque, se trata de conseguir la calidad con la máxima productividad.

1.2. La calidad aplicada a los servicios Para poder aplicar el concepto de "calidad" a los servicios, se debe aclarar en primer lugar el concepto "servicio" y diferenciarlo del "bien de consumo". Gabbot y Hogg (1994) apuntan la necesidad de diferenciar entre "producto", "bien de consumo" y "servicio": Producto = bien de consumo + servicio

El "producto" es el concepto más general e incluye tanto el "bien de consumo" como el "servicio". El "bien de consumo" es aquella parte del "producto" que consiste exclusivamente en propiedades físicas, mientras que el "servicio" guarda relación con los aspectos intangibles. 8

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

Esto implica pensar en "paquetes de producto" que incluyen dos componentes: uno tangible o físico (el "bien de consumo" o aquello que se ofrece) y otro intangible (el "servicio" o el cómo se ofrece). Es por ello que el concepto de "producto híbrido" está ganando preponderancia, puesto que potencia el aspecto de aportación de valor al cliente, ya sea en empresas comercializadoras de bienes de consumo que los refuerzan con un servicio o en empresas de servicios que los refuerzan con elementos tangibles. A continuación se enumeran algunas de las características más relevantes que definen los servicios y los diferencian de los bienes de consumo: • Intangibilidad: se refiere a que en el caso de los servicios, en realidad y aunque solo sean posibles gracias a elementos tangibles, aquello que se compra es una acción (es decir, un proceso de prestación de servicio). Los usuarios no pueden tocar, mirar o degustar un servicio, tan solo experimentarlo. • Simultaneidad: se asocia al hecho de que la prestación del servicio suele estar unida a su propio uso (son inseparables). El usuario está presente mientras se produce la prestación del servicio, lo que conlleva una considerable falta de estandarización. La persona que contrata la prestación de un servicio puede determinar, en parte, de qué tipo será y cómo se llevará a cabo. • Heterogeneidad: está vinculada a que los servicios son prestados por personas y van dirigidos a personas, por lo que pueden variar en función de los participantes, ya sean proveedores o usuarios, y del momento en que se lleven a cabo. • Carácter perecedero: el carácter perecedero de los servicios guarda relación con el tiempo real que los caracteriza. Los servicios, contrariamente a los bienes de consumo, no son almacenables. La imposibilidad de mantener existencias dificulta el abordaje de las fluctuaciones entre las demandas. El momento temporal en que el usuario decide utilizar un servicio es crítico para su rendimiento y la evaluación de su uso. • Ausencia de propiedad: los compradores de servicios adquieren un derecho (a recibir una prestación), uso, acceso o arrendamiento de algo, pero no su propiedad. Pese a que, ocasionalmente, pueda ocurrir que un servicio se acompañe 9

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de un bien de consumo y este sí pueda ser adquirido en propiedad, por lo general después de la prestación del servicio tan solo permanecen las experiencias vividas. Entender estas características es crucial para comprender los modelos aplicados a la calidad de los servicios, y para establecer criterios que ayuden a evaluar la calidad de los servicios.

1.3. Modelos de calidad aplicados a los servicios Al conocer los atributos de los servicios se puede apreciar que su evaluación resulta más difícil que la de los bienes de consumo, debido a su intangibilidad y a sus características a menudo difíciles de definir. Por ello será necesario repasar brevemente algunos de los varios modelos desarrollados y aplicados a la calidad de los servicios. Los dos modelos principales que se han aplicado a la calidad de los servicios son los designados como tradición europea (Escuela Nórdica de Marketing de Servicios) y tradición norteamericana (Escuela Norteamericana o Instituto de Ciencias del Marketing – "Marketing Science Institute"–). La tradición norteamericana, que es la más conocida debido a su gran desarrollo y divulgación, hace hincapié en la interacción social entre cliente y empleados. Por su parte, la tradición europea, anterior a la americana pero retomada recientemente por algunos autores, destaca la necesidad tanto de la interacción social como de los aspectos tangibles del servicio para una adecuada gestión de la calidad. Cabe observar, pues, que se trata de dos formas distintas de entender la calidad del servicio, aunque podrían complementarse para ofrecernos así una visión más amplia sobre la calidad y la gestión de los servicios.

1.3.1. Tradición europea: el modelo de imagen de Grönroos La Escuela Nórdica de Marketing de Servicios, conocida también como tradición europea, que antecede cronológicamente a la tradición norteamericana y tiene en Grönroos a su máximo exponente, propone lo siguiente: 10

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

a) La existencia de dos subprocesos en la percepción del servicio, denominados como sigue. • Rendimiento instrumental: es el resultado técnico del proceso de prestación del servicio, la dimensión técnica del producto. Es requisito previo, pero no suficiente, para lograr la satisfacción del cliente. • Rendimiento expresivo: es el proceso de prestación del servicio, durante el cual se crea el rendimiento instrumental; es decir, guarda relación con el proceso de interacción entre cliente y proveedor del servicio, incluido el contrato del cliente con los distintos recursos y actividades de la empresa de servicios. Si el cliente no lo obtiene en un grado adecuado, no se sentirá satisfecho, independientemente del cuidado que se pueda dedicar al rendimiento instrumental. b) Que el contenido de lo evaluado en la calidad de los servicios pueda constar básicamente de las dimensiones indicadas a continuación. • Calidad técnica o resultado del proceso de prestación del servicio: aquello que los clientes reciben, lo que se ofrece en el servicio. Así, la calidad técnica está enfocada hacia un servicio técnicamente correcto y que conduce a un resultado aceptable (soporte físico, medios materiales, organización interna, etc.). Es aquello que Grönroos denomina la dimensión del "qué" (lo que el consumidor recibe). Se corresponde con el subproceso de rendimiento instrumental antes citado y suele ser más fácil de valorar por parte de los clientes, al permitir más criterios objetivos. • Calidad funcional: entendida como la experiencia del cliente con respecto al proceso de producción del servicio. En palabras de Grönroos, es la dimensión del "cómo" (cómo es recibido el servicio por el consumidor). Está directamente relacionada con la interacción entre el cliente y el personal de servicio; es la relación cliente-empleado. Está asociada al subproceso de rendimiento expresivo antes mencionado. • Calidad organizativa o imagen corporativa: se trata de la calidad que perciben los clientes de la organización. Guarda relación con la imagen del servicio y se forma a partir de aquello que el cliente percibe del servicio. Construida a partir de la calidad técnica y funcional, es de gran importancia para entender la imagen de la empresa. Actúa como filtro entre expectativas y percepciones. 11

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Por todo ello, la calidad del servicio percibida por parte del cliente se ve influida por el resultado del servicio, pero también por la forma en qué es recibido y por la imagen corporativa (véase la figura 1). Figura 1. Dimensiones para la evaluación de la calidad del servicio Fuente: Grönroos

Imagen corporativa

Calidad del servicio

Calidad técnica

Calidad funcional

c) La calidad del servicio es resultado de un proceso de evaluación, denominado calidad de servicio percibida, en el que el cliente compara sus expectativas con su percepción del servicio recibido. Esto significa que el nivel de calidad total percibido no viene determinado realmente por el nivel objetivo de las dimensiones de la calidad técnica y funcional, sino que viene dado por las diferencias existentes entre la calidad deseada y la experimentada, paradigma de la desconfirmación. En otras palabras, según el Modelo Grönroos (véase la figura 2), la calidad del servicio percibida por el cliente está vinculada al resultado del servicio, pero también a la forma en que este es recibido y a la imagen corporativa.

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

La calidad percibida depende así de dos variables: el servicio esperado y el servicio recibido. Calidad percibida del servicio = servicio recibido - servicio esperado

El servicio esperado (expectativas) es la percepción de la calidad técnica y funcional de los servicios que presta una organización, y tiene efectos sobre la percepción global del servicio. Las expectativas o calidad esperada, según Grönroos, guardan relación con factores como la comunicación de marketing, recomendaciones (comunicación de boca en boca), imagen corporativa/ local y necesidades del cliente. La imagen influye directamente en la formación de las expectativas de los clientes, se relaciona con la calidad y se convierte en un elemento básico para medir la calidad percibida. Esto provoca que unas expectativas poco realistas (es decir, demasiado altas) contrastadas con una calidad experimentada buena puedan dar lugar a una calidad total percibida como baja. Figura 2. Modelo de la imagen Fuente: Grönroos (1984)

Percepción de la calidad del servicio Percepción del servicio

Servicio esperado

Imagen

Calidad técnica

¿Qué?

Calidad funcional

¿Cómo?

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La figura 2 representa el modelo Grönroos o modelo de la imagen, según el cual la calidad percibida por el cliente es la integración de la calidad técnica (qué se da) y la calidad funcional (cómo se da), y estas están relacionadas con la imagen corporativa. En consecuencia, el cliente se ve influido por el resultado del servicio, pero también por la forma en que lo recibe y por la imagen corporativa. Todo lo anterior estudia transversalmente las diferencias entre servicio esperado y percepción del servicio. d) Mediante el modelo de oferta de servicios incrementada, Grönroos (1994) propone analizar el servicio considerándolo un producto tangible, es decir, un producto desarrollado, producido, distribuido, comercializado y consumido. Este modelo se explica a partir de cuatro elementos fundamentales: • Desarrollo del concepto de servicio: corresponde a las intenciones básicas de la organización que lo presta. Es la base sobre la que se apoyan el diseño y el desarrollo de la propia oferta. • Desarrollo de un paquete básico de servicios: lo integran tres tipos de servicios. El primero es el servicio esencial que se refiere y equivale a la razón de ser de la organización que lo presta. El segundo hace referencia a los servicios que facilitan el uso del servicio esencial. Los servicios del tercer tipo, los de apoyo, son de carácter auxiliar y su principal utilidad se manifiesta a la hora de incrementar el valor y diferenciar el servicio con respecto a los principales competidores que actúan en el mismo mercado. • Desarrollo de una oferta de servicios incrementada: el autor destaca tres elementos básicos que, combinados, conforman esta oferta: - Accesibilidad (está relacionada con a localización y el diseño del establecimiento, el número de empleados y su formación, el horario de atención al público, etc.). - Interacción con la organización (que se produce entre los empleados y los clientes o usuarios del servicio, o a través de los sistemas y equipos o bien con las instalaciones o incluso con otros clientes que reciben el servicio). -Participación del usuario en la prestación del servicio. 14

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

• Gestión de la imagen y de la comunicación: en este sentido, desde el punto de vista del autor, la imagen actúa como un filtro en la calidad del servicio percibida. Así, una imagen positiva incrementa la calidad del servicio, mientras que una imagen negativa la deteriora. Es importante destacar que, a partir de este modelo, se establece que la comunicación de marketing influye tanto en las expectativas como en las percepciones de ejecución del servicio. Figura 3. Modelo de oferta de servicios incrementada Fuente: Grönroos (1984)

Concepto del servicio

Imagen global de la empresa

Imagen local

Servicio esencial Servicio facilitador

Servicio de apoyo

Accesibilidad del servicio

Interacciones

Participación del usuario Comunicación comercial

Comunicación "de boca en boca"

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1.3.2. Tradición norteamericana: el modelo de discrepancias SERVQUAL Esta corriente se asocia con los trabajos de Parasuraman, Zeithaml y Berry, que desarrollaron su modelo conceptual basándose, en parte, en el de Grönroos. Estos autores desarrollaron un modelo conceptual basado en discrepancias y que culminó con la concepción de un instrumento de medida denominado SERVQUAL. Existen ciertas similitudes entre estas dos tradiciones (la europea y la norteamericana), puesto que ambas conciben la calidad del servicio como una discrepancia entre las expectativas y las percepciones de los clientes y ambas tienen en cuenta también dos dimensiones relevantes: la de resultado, o tangible, y la de proceso, o intangible. En cambio, como principales rasgos diferenciales encontramos que la tradición norteamericana no concede tanta importancia a la dimensión de los tangibles (mientras que ha supuesto un punto de referencia para evaluar las dimensiones intangibles) y que la tradición europea considera en mayor medida la distinción entre servicio y organización de servicios (es decir, aunque el componente de servicio es de carácter tangible, en la gran mayoría de los casos se produce un producto-paquete que incluye tanto lo tangible, bien de consumo, como lo intangible, servicio). Si uno se adentra en el modelo de Parasuraman, Zeithaml y Berry, observa que se fundamenta en las siguientes premisas, esquematizadas en la figura 4: a) La calidad del servicio se define como la diferencia o discrepancia existente entre las expectativas y las percepciones de los usuarios. b) Hay algunos factores clave que condicionan las expectativas de los consumidores: comunicación de boca en boca, necesidades personales, experiencias y comunicaciones externas. c) Los criterios de evaluación que utilizan los consumidores para valorar la calidad de un servicio se fundamentan en diez dimensiones (véase la figura 5). d) El desarrollo de un instrumento de medición de la calidad del servicio denominado SERVQUAL. 16

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

Comunicación de boca en boca

Necesidades personales

Experiencias

Comunicaciones externas

Expectativas Dimensiones de calidad

Calidad de servicio

Elementos tangibles

Percepciones

Fiabilidad Capacidad de respuesta Profesionalidad Cortesía Credibilidad Seguridad Accesibilidad Comunicación Comprensión del cliente

Figura 4. Modelo de calidad de servicio Fuente: Parasuraman, Zeithaml y Berry

1. Elementos tangibles: apariencia de las instalaciones físicas y los equipos, personal y materiales de comunicación. 2. Fiabilidad: habilidad para ejecutar el servicio prometido de una forma fiable y cuidadosa. 3. Capacidad de respuesta: disposición de ayudar a los clientes y prestarles un servicio rápido. 4. Profesionalidad: posesión de las habilidades requeridas y conocimiento de la ejecución del servicio. 5. Cortesía: atención, consideración, respeto y amabilidad del personal de contacto. 6. Credibilidad: veracidad, creencia, honestidad en el servicio que se presta. 7. Seguridad: inexistencia de peligros, riesgos o dudas. 8. Accesibilidad: accesible y fácil de contactar. 9 Comunicación: mantener a los clientes informados utilizando un lenguaje comprensible para ellos, y escucharles. 10. Comprensión del cliente: esforzarse por conocer a los clientes y sus necesidades. Figura 5. Dimensiones para la evaluación de la calidad de servicio Fuente: Parasuraman, Zeithaml y Berry

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El modelo conceptual de calidad del servicio, o modelo de las discrepancias (véase la figura 6), representa las causas potenciales de deficiencias en la calidad de los servicios: Figura 6. Modelo de discrepancias SERVQUAL Fuente: Parasuraman, Zeithaml y Berry

USUARIO Comunicación de boca en boca

Necesidades personales

Experiencia pasada

SERVICIO ESPERADO GAP 5 SERVICIO PERCIBIDO

EMPRESA

Entrega del servicio (Incluidos contactos anteriores y posteriores)

GAP 4

Comunicaciones externas a los clientes

GAP 3 Conversión de percepciones en especificaciones de la calidad del servicio

GAP 1 GAP 2

Percepción del directivo sobre las expectativas del consumidor

Analizando la figura, se observan diferentes "gaps" (huecos): • GAP 1: Discrepancia entre las expectativas de los clientes y las percepciones que tiene la empresa con respecto a estas expectativas. Dicha discrepancia se produce cuando la empresa no conoce con precisión qué es lo que esperan los clientes del servicio (si no se conocen las expectativas de los clientes, difícilmente podrán satisfacerse). 18

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

• GAP 2: Discrepancia entre la percepción que tienen los directivos sobre las expectativas de los clientes y las especificaciones de calidad. Esta discrepancia se produce cuando, pese a disponer de información suficiente y precisa sobre las expectativas de los clientes, las empresas no pueden satisfacerlas porque las especificaciones establecidas de calidad de los servicios no son consecuentes con las percepciones que se tienen sobre las expectativas de los clientes (es decir, que las percepciones no se traducen en estándares orientados al cliente). • GAP 3: Discrepancia entre las especificaciones de calidad y el servicio realmente ofrecido. Esta discrepancia se produce cuando, pese a disponerse de directrices que reflejan con exactitud las expectativas de los clientes, no se garantiza la prestación del correspondiente nivel de calidad del servicio, al no lograr cumplir con los estándares establecidos. • GAP 4: Discrepancia entre el servicio real y el comunicado a los clientes. Esta discrepancia se produce cuando las promesas ofrecidas a los clientes (mediante la comunicación de marketing) no son consecuentes con el servicio suministrado, lo que genera expectativas excesivamente elevadas y que, por ello, serán difíciles de satisfacer. • GAP 5: Discrepancia entre las expectativas y las percepciones de los consumidores. Esta discrepancia puede estar originada por cualquiera de las anteriores o por una combinación de varias de ellas. Tal y como se ha comentado, el modelo de Parasuraman, Zeithaml y Berry culmina con el desarrollo de un instrumento de medida de la calidad del servicio, denominado SERVQUAL. SERVQUAL (SERVice QUALity) es un cuestionario de calidad del servicio de 22 ítems con dos escalas que permiten medir las expectativas y percepciones de los usuarios con respecto a las distintas dimensiones de la evaluación de la calidad de los servicios, de modo que puede ayudar a determinar dónde se están produciendo los posibles desequilibrios o discrepancias. Este instrumento agrupa las diez dimensiones ya mencionadas, en las que se fundamentan los criterios de evaluación de la calidad de los servicios, y las reduce a tan solo cinco (véase la figura 7). 19

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Para conseguirlo, las cuatro primeras dimensiones (elementos tangibles, fiabilidad, capacidad de respuesta y seguridad) se mantienen intactas (pese a que la dimensión de seguridad incluye ahora también profesionalidad, cortesía y credibilidad) y se añade una quinta dimensión, denominada "empatía" (que incluye accesibilidad, comunicación y comprensión del usuario).

1.3.3. Otros modelos Con posterioridad a las tradiciones europea y norteamericana (modelo Grönroos y modelo SERVQUAL), se han desarrollado otras orientaciones y modelos de calidad del servicio. A continuación se presentan algunos de los más significativos. 1.3.3.1. El modelo de "Servucción" de Eiglier y Langeard (1989) La teoría de la servucción apareció como un intento de sistematizar la producción del servicio (el proceso de creación y fabricación del servicio), y el término "servucción" (servicio + producción) surgió de la intención de establecer un concepto equivalente al de producción de bienes tangibles, pero aplicado a los servicios. Según sus indicadores, la "servucción" es la organización sistemática y coherente de todos los elementos físicos y humanos de la relación cliente-empresa necesaria para la prestación de servicios con unas características comerciales y unos niveles de calidad que ya han sido determinados.

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

Los defensores de este modelo (véase la figura 8) son Eiglier y Langeard (1989), que afirman que la calidad del servicio dependerá de la calidad de los elementos que intervienen en el proceso de su prestación y de la coherencia existente entre ellos. Dichos elementos son: • El soporte físico: es el soporte material necesario para la producción del servicio, bien por ser los instrumentos puestos a disposición del cliente o del personal en contacto (objetos, muebles, máquinas expendedoras, etc.) y que facilitan la prestación del servicio, o por ser el entorno constituido por todo lo que se encuentra alrededor de los instrumentos (localización, decorado, señalización, clima, etc.). • El personal: son las personas contratadas por la empresa y cuyo trabajo requiere estar en contacto directo con el cliente. La calidad del personal o de las empresas de servicios viene dada por su cualificación, actitud de servicio y compromiso, así como por su presencia física. En ocasiones puede no existir en algunas servucciones, cuando son prestadas únicamente por el cliente utilizando elementos de autoservicio. • Los clientes: se trata del consumidor del servicio, coproductor del servicio, resultado de su comunicación e interacción con el prestador; es el elemento clave del sistema porque sin cliente no hay servicio. La calidad del servicio está vinculada a la homogeneidad o similitud entre ellos, ya que se facilita el servicio a muchos usuarios, cuando es el propio cliente el que participa en todo el proceso de producción y consumo. • El servicio: es el resultado de la interacción de los tres elementos anteriores. Este resultado constituye el beneficio que debe satisfacer la necesidad del cliente, con la mejor calidad posible, y constituye el objetivo del modelo de servucción.

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Figura 8. Elementos de la "servucción" Fuente: Eigler y Langeard (1989)

Soporte físico

Cliente

Personal en contacto

Servicio

El servicio, como sucede con la fabricación de un producto, es un sistema mediante el cual se establecen una serie de relaciones entre todos los elementos, que producen una serie de efectos indirectos sobre este, con las consecuencias que ello conlleva sobre la concepción y la puesta en funcionamiento del servicio y su calidad. Así, en el caso del soporte físico y el personal en contacto, es necesario tener en cuenta que solo son la parte visible de la empresa prestadora del servicio y que existe, en la mayoría de los casos, una organización interna (es decir, los objetivos perseguidos, la estructura adoptada, las operaciones que efectúa la empresa; en definitiva, la administración o parte no visible por el cliente) que condiciona al propio sistema. Hay que tener en cuenta también al resto de clientes, ya que su conducta puede influir en el nivel de satisfacción experimentado. En toda "servucción" existen relaciones entre clientes que pueden influir en la calidad del servicio prestado y en la satisfacción obtenida, al propiciar la creación de unas expectativas, positivas o negativas, que no sean acordes con la realidad ofrecida por la empresa. Considerando estos elementos, se establecen tres tipos de relaciones que se producen en la prestación del servicio: • Relaciones primarias: son las relaciones base del sistema; es decir, la interacción de los elementos de la empresa de servicio con el mercado. 22

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

• Relaciones internas: muestran la interacción de los elementos de la empresa que presta el servicio. • Relaciones de concomitancia: tienen lugar debido a la presencia de varios clientes en la empresa de servicios. Son las interacciones que se producen entre clientes y las consecuencias que afectan a los respectivos servicios. 1.3.3.2. El modelo SERVPERF (1992) Los precursores de este modelo fueron Cronin y Taylor, en 1992. La principal diferencia entre SERVQUAL y SERVPERF es la escala utilizada: el primero se sirve de una escala basada en las percepciones y expectativas, mientras que el segundo tiene en cuenta exclusivamente las percepciones. Cronin y Taylor (1992; 1994) consideran que la calidad del servicio se debe conceptualizar tan solo a partir de las percepciones de los clientes. Según estos autores, concebir la calidad del servicio como discrepancia (modelo SERVQUAL) crea ambigüedad porque se confunde con las definiciones clásicas de satisfacción. Señalaban que tan solo se debían medir las percepciones, lo que daba lugar a la defensa del uso de la escala desarrollada por Parasuraman, Zeithaml y Berry (1988), pero solo la parte relativa a aquellas percepciones (SERVPERFORM, es decir, rendimiento del servicio). Salvo algunas excepciones (a saber, el atractivo visual de las instalaciones), centran la atención en determinados atributos de los servicios, que deben cumplir las funciones que tienen encomendadas o, lo que es lo mismo, deben ser útiles. 1.3.3.3. El modelo de los tres componentes de Rust y Oliver (1994) En 1994, Rust y Oliver presentaron una conceptualización no probada, pero que fundamenta lo planteado por Grönroos. El modelo se compone de tres elementos: el servicio y sus características ("service product"), el proceso de envío del servicio o entrega ("service delivery") y el ambiente que rodea al servicio ("environment"). Su planteamiento inicial estaba dirigido a productos físicos. Al aplicarlo al servicio, cambia el centro de atención pero, como ellos afirman, se está hablando de empresas de servicios o de productos, que son los tres elementos de la calidad del servicio que siempre están presentes. 23

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Figura 9. Modelo de los tres componentes de Rust y Oliver Fuente: Rust y Oliver (1994)

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PRODUCTO FÍSICO

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El servicio y sus características se refieren al diseño del servicio antes de ser entregado al cliente. Las características específicas se incluyen aquí. Los elementos se determinan según el mercado objetivo, es decir, según las expectativas. Dichas expectativas pueden estar ligadas a "benchmarks" como parámetros de comparación, independientemente de lo que la industria decida o de no cumplir con el estándar. El punto clave es la determinación de las características relevantes o especificaciones que ofrecer (Rust y Oliver, 1994). El ambiente del servicio está subdividido en dos perspectivas: la interna (del proveedor del servicio) y la externa. El ambiente interno se enfoca a la cultura organizacional y a la filosofía de la eliminación, mientras que el externo se orienta principalmente al ambiente físico de la prestación del servicio (Rust y Oliver, 1994). 1.3.3.4. La concepción utilitarista-hedonista de la calidad del servicio (1993) La concepción utilitarista-hedonista de la calidad del servicio se desarrolla en la década de los años 90, teniendo a Oliver como uno de sus principales exponentes, y se genera a partir de una visión del concepto de satisfacción en el que se sostienen las premisas siguientes: 24

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

Por un lado, la satisfacción está asociada a la sensación de "estar contento" que se corresponde con una visión utilitarista del comportamiento de consumo, puesto que la reacción del sujeto es consecuencia de un procesamiento de información y de la valoración del cumplimiento de las funciones que tiene asignadas un determinado bien de consumo o servicio. Por otro lado, la satisfacción como sorpresa supone la existencia de un ser humano que busca un placer, hedonista, difícil de anticipar y de valorar a priori. Así pues, se considera la satisfacción como el conjunto de dos perspectivas: • Perspectiva cognitivista: se considera la satisfacción como una evaluación emocional posterior a la compra o al uso, que es consecuencia de un procesamiento de la información relevante (comparación entre las expectativas de los sujetos y el rendimiento que perciben, comparación social de costes-beneficios, procesos de atribución que realizan los sujetos, etc.). • Perspectiva emotiva: incluye el afecto, entendido como primordial para una adecuada comprensión de la satisfacción. Se considera que, durante la experiencia de compra, se producen una serie de fenómenos mentales relacionados con los sentimientos subjetivos, que van acompañados de emociones y estados de ánimo. Desde esta perspectiva, se defiende la distinción entre satisfacción y afecto, siendo este último como un antecedente de la primera (Mano y Oliver, 1993; Westbrook y Oliver, 1991). En estos estudios, siguiendo a Hunt (1977), se considera la satisfacción como una evaluación de las emociones experimentadas. La conceptualización y medición de la calidad de servicio se ha visto condicionada por esta doble visión del comportamiento humano: la utilitarista-hedonista. La visión utilitarista ni tan solo se plantea la posibilidad de tener cuenta aspectos emocionales de la calidad, asociando su definición y medida exclusivamente a lo cognitivo. Desde esta perspectiva, se considera la calidad como un servicio instrumental (es decir, utilitarista). De esta forma, existirá calidad cuando el servicio cumpla, desde la perspectiva del cliente, su función (Mano y Oliver, 1993). A pesar de todo, no existe acuerdo a la hora de entender cuál es el proceso cognitivo que lleve a los individuos a valorar que un servicio cumple o no con su función. 25

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Desde la concepción hedonista, la calidad de servicio se asociaría a la presencia de propiedades agradables intrínsecas al servicio evaluado (Mano y Oliver, 1993). En esta línea, algunos autores (Ruyter, Lemmink, Wetzels y Mattsson, 1997; Fiore y Damhorst, 1992) diferencian esta dimensión de la utilitarista, sugiriendo que la calidad de servicio hedonista se asocie al valor intrínseco que surge de la emoción experimentada durante el proceso de la prestación del servicio. En cambio, la calidad de servicio funcional o práctica, es decir, desde una perspectiva utilitarista, haría referencia a la utilidad de la recepción del servicio para conseguir determinados objetivos. La propuesta integradora (utilitarista-hedonista) ha ido ganando aceptación entre los investigadores a la hora de considerar el proceso que lleva a la satisfacción (Oliver, 1994; Taylor, 1996). Se le presupone aquella doble vertiente y, tanto los conjuntos de constructos cognitivos como los afectivos contribuyen a su formación. Hay dos mecanismos que actúan conjuntamente. El primero supone la medida de los resultados funcionales o comparativos (qué me proporciona el servicio o el bien de consumo) y el segundo hace a referencia a la forma en que el bien de consumo o el servicio influye en el afecto (cómo el producto o bien de consumo provoca emociones). Por ello, la satisfacción del usuario o del consumidor sería a partir del procesamiento cognitivo de la información, aunque también puede ser consecuencia de la experimentación de emociones durante el proceso de consumo; se podría definir como una evaluación posterior al consumo y/o al uso, susceptible de cambio en cada transacción, fuente de desarrollo y transformación de las actitudes ante el objeto de consumo y/o uso, y que es el resultado de procesos psicosociales de carácter cognitivo y afectivo. Asimismo, la calidad de servicio supone la valoración de la utilidad de un producto, en referencia a que cumple con aquello que tenía encomendado, pero también a que proporciona sensaciones agradables. La calidad del servicio puede definirse como la evaluación actitudinal hacia el servicio; es decir, si este servicio cumple con los objetivos que tiene encomendados, asociándola a propiedades agradables para la persona que se pueden actualizar en cada transacción, rendimiento percibido, e influyen en la satisfacción experimentada por el usuario. 26

1. EL CONCEPTO "CALIDAD"

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2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

La calidad asistencial Después de haber profundizado en los conceptos de "calidad" y "calidad del servicio" se aplicarán a continuación a la práctica asistencial. Por ello, en este capítulo se conceptualiza la "calidad asistencial" para comprender su esencia y sus dimensiones.

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2.1. Definición del concepto "calidad asistencial" A continuación se presentan varias definiciones del concepto "calidad asistencial" que se han desarrollado a lo largo de los años: American Society of Internal Medicine (1973) "La asistencia médica de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada en la dirección diseñada, con la finalidad de satisfacer las necesidades del paciente". Joint Committee on Quality Assurance of Ambulatory Care for Children (1975) "La asistencia médica de calidad incorpora un método científico que detecta problemas mediante diagnósticos correctos e instaura la terapia apropiada con el fin de satisfacer las necesidades de los pacientes. La asistencia debe estar siempre disponible, prestarse con efectividad y documentarse adecuadamente". Avedis Donabedian (1980) "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar, después de valorar el balance de ganancias o pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes". Organización Mundial de la Salud (1985) "Calidad asistencial es garantizar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en consideración todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y alcanzar el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso". Ruth H Palmer (1989) "La calidad asistencial es el aprovisionamiento de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tienen en cuenta los recursos disponibles y alcanzan la adhesión y satisfacción del usuario". Institute of Medicine (1990) "La calidad asistencial es el grado en que los servicios de salud mejoran, para los individuos y las poblaciones, la probabilidad de alcanzar unos resultados de salud favorables y coherentes, con el conocimiento profesional existente. Además, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente".

2.2. Motivaciones para la calidad asistencial En 1988, V.H. Vuori determinó tres motivos que justifican la calidad asistencial: los éticos, los de seguridad y los de eficiencia. 30

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

• Motivos éticos: el valor social de la salud implica que, con los medios disponibles, se presten los mejores servicios posibles. La vertiente ética es inherente a la propia profesión médica y a su actuación. Por lo tanto, la primera motivación para ofrecer la máxima calidad asistencial es la ética profesional. • Motivos de seguridad: es fundamental poder garantizar la máxima seguridad del paciente. Unos niveles bajos de calidad asistencial pueden generar problemas en la salud del paciente. Por ello, se debe garantizar la seguridad de las instalaciones, de los procedimientos y de los tratamientos. La comunidad exige que el nivel de competencia de los profesionales esté garantizado. • Motivos de eficiencia: la calidad asistencial permite optimizar los recursos reduciendo los costes derivados de la mala calidad y, por ello, fomenta la eficiencia. Estos motivos se podrían complementar con otro más: • Motivos legales y contractuales: actualmente, la prestación del servicio asistencial se ve sometida a multitud de requisitos legales y contractuales (como la protección de datos de carácter personal o de la historia clínica, requisitos de entidades contratantes –mutuas, CatSalut, ICASS, consentimiento informado, etc.), y la calidad asistencial nos ayuda a garantizar el cumplimiento de los requisitos aplicables.

2.3. El concepto "cliente" en los servicios asistenciales Para alcanzar la calidad asistencial se debe prestar un servicio que cumpla con los requisitos y satisfaga a su receptor. Por ello, es fundamental conocer y entender quiénes son los receptores en la prestación de un servicio asistencial. A lo largo del tiempo, se han impuesto distintas tendencias sobre la forma de denominar al receptor de los servicios asistenciales. El primer término utilizado para nombrar al receptor de estos servicios fue el de "paciente", de origen latín (significa "persona que sufre dolor o malestar") y que define al receptor como persona enferma que sigue un tratamiento. Fruto de una interpretación errónea de su significado, este término se ha vinculado con 31

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las palabras "paciencia" y "pasividad", en referencia al tiempo de espera para recibir el servicio y a la falta de participación en la toma de decisiones por parte del receptor del servicio. Dado que en los servicios asistenciales se están incrementando el nivel de exigencia por parte de los receptores, el grado de participación del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento y la medicina preventiva (es decir, que reciben servicios asistenciales personas sin patologías), se ha promovido el cambio del término "paciente" por el de "cliente" para denominar al receptor de los servicios asistenciales. El "cliente" se puede definir como la persona que efectúa la compra de un producto o servicio, ya sea para disfrutarlo personalmente o para que lo disfrute un tercero. Los centros asistenciales proveedores de la red pública de salud, entendiendo que los receptores del servicio no eran quienes lo contrataban o pagaban, sino que tan solo disfrutaban de él, empezaron a utilizar el término "usuario". Las últimas tendencias entre los servicios públicos de salud pasan por referirse a la "ciudadanía", entendiendo que su razón de ser es la de proveer de servicios de salud a la población de referencia. Actualmente, cada centro utiliza su propia nomenclatura para referirse al receptor del servicio de salud. Por lo tanto, a diferencia de otros sectores de actividad, en el ámbito asistencial se utilizan distintos nombres para referirse al concepto "cliente". Si bien no reviste mucha importancia qué denominación se quiera dar al concepto de "cliente", lo que sí importa en este baile de nombres es el alcance que se dé al término, así como el hecho de que el vocabulario es un elemento importante en la cultura corporativa de una organización. En este sentido, algunas organizaciones han unificado el término utilizado, mientras que en otras varía según el profesional con el que se trate. Considerando todo lo expuesto anteriormente, se podría concluir que en el sector asistencial el concepto "cliente" abarca a: • Entidades contratantes o pagadoras: son las que contratan el servicio y afrontan su pago (clientes), por ejemplo aseguradoras privadas de salud, aseguradoras públicas de salud (como el Institut Català de la Salut o el INSALUD), mutuas laborales, mutuas de accidentes de tránsito, etc. 32

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

• Usuarios/usuarias: este término incluye a los receptores del servicio asistencial (pacientes) y a sus acompañantes (familiares y/o entorno relacional) que indirectamente son también usuarios del servicio, puesto que hacen uso de las instalaciones, reciben información, padecen las esperas, etc. Puede darse el caso de que sea el usuario quien efectúe la contratación y el pago del servicio, adoptando la connotación de cliente-usuario-contratante. • Ciudadanía: son los receptores potenciales de la oferta de servicios asistenciales y pueden convertirse en sus usuarios. En síntesis, se puede definir como grupo de interés (también conocido como "stakeholders") a cualquier persona o entidad que se ve afectada por las actividades de una organización. Es importante identificar y clasificar a los grupos de interés, así como estudiar y determinar sus necesidades y expectativas (requisitos). Se entiende por requisito la necesidad o expectativa establecida, por lo general implícita u obligatoria.

2.4. Dimensiones de la calidad asistencial Son varios los autores que han dimensionado los elementos constitutivos de la calidad asistencia. • Según Donabedian (1980) la calidad asistencial consta de tres componentes: - Componente técnico: es la aplicación de la ciencia y de la tecnología para el tratamiento del problema de salud de una persona, de tal forma que aporte el máximo beneficio sin necesidad de aumentar los riesgos. - Componente interpersonal: se basa en el postulado de que la relación entre las personas debe seguir las normas y los valores sociales que rigen la interacción de los individuos en general. Estas normas están modificadas, en parte, por los dictados éticos de los profesionales y por las expectativas y aspiraciones de cada persona individual.

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- Componente confort: son todos aquellos elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atención más confortable. • Según Palmer (1983), los elementos de la calidad asistencial son: - Calidad científico-técnica: competencia del profesional para utilizar, de forma idónea, los más avanzados conocimientos y los recursos a su alcance para producir salud y satisfacción en la población atendida. Se debe considerar, tanto en su aspecto estricto de habilidad técnica como en el de la relación interpersonal establecida entre el profesional y el paciente. - Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa por la población, con relación a las dificultades organizativas, económicas, culturales, etc. - Satisfacción o aceptabilidad: grado en que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. - Efectividad: grado en que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de aplicación reales. - Eficiencia: grado en que se alcanza el nivel más alto de calidad posible con unos determinados recursos. Relaciona los resultados con los costes generados. • La definición de "calidad asistencial" de la OMS (presentada anteriormente) conlleva unas dimensiones que responden a tres criterios complementarios: - Criterio técnico: aplicación de la ciencia y tecnología médicas y otras ciencias de la salud a un problema sanitario individual, de forma que se maximicen los beneficios y se minimicen o no se incrementen los riesgos. - Criterio interpersonal: regula la interacción social y psicológica entre el cliente y el profesional y considera el grado de autonomía y responsabilidad del usuario frente al grado de dependencia que genera la actividad asistencial. 34

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

- Criterio económico: supone la distribución y utilización racional de los recursos disponibles, a fin de conseguir los objetivos propuestos, lo que obliga a establecer previamente preferencias.

2.5. Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial Después de estudiar a los distintos autores, refiriéndonos a sus aportaciones a la definición de los conceptos "calidad", "calidad de servicio" y "calidad de servicio asistencial", se presenta un modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial (véase figura 10) que aglutina aquellas aportaciones que se consideran más interesantes. Figura 10. Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial Fuente: Pau Negre, Comtec Quality, s.a. (2010)

Servicio asistencial Rendimiento del servicio

Requisitos • Contractuales • Legales

Calidad del servicio asistencial

• Normativos Accesibilidad y continuidad asistencial

Elementos Técnicocientíficos

Relación coste-beneficio

Relaciones interpersonales

• Perspectiva cognitiva

Elementos tangibles y de confort

• Perspectiva emocional

S eg uridad del paciente

Expectativas

Servicio percibido

Satisfacción del usuario

• Comunicación de boca en boca • Necesidades personales • Experiencias • Comunicación externa

Soporte físico

Usuario

Personal

Sistemas

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El "Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial" se fundamenta en los parámetros siguientes: • La calidad asistencial se compone de 5 dimensiones: accesibilidad y continuidad asistencial, relaciones interpersonales, elementos tangibles y de confort, aspectos técnico-científicos y relación coste/beneficio. Estas 5 dimensiones están directamente vinculadas con los criterios de seguridad del paciente. • La calidad asistencial se constituye a partir de una doble vertiente: el rendimiento del servicio (entendido como la capacidad de satisfacer los requisitos establecidos por el servicio, como los legales, normativos, contractuales, estándares, internos, etc.) y la satisfacción (entendida como la diferencia entre las expectativas y la calidad percibida) del usuario. • Las expectativas estarán condicionadas por la imagen que tenga el usuario y esta imagen, a su vez, estará condicionada por las necesidades personales del usuario, la comunicación de boca en boca, las comunicaciones externas, experiencias anteriores, etc. • El servicio percibido es una mezcla entre las percepciones cognitivas y las percepciones emotivas. • En el proceso de prestación del servicio asistencial intervienen distintos agentes: el usuario (como agente receptor del servicio que influye directamente en su resultado), el personal de contacto (o profesionales del establecimiento sanitario que interaccionan con el usuario), el apoyo físico (todos los elementos tangibles necesarios para la prestación del servicio) y los sistemas (entendidos como conjunto de acciones que interaccionan para ejecutar el servicio de forma coordinada, efectiva y eficiente).

2.5.1. Las 5 dimensiones de la calidad asistencial El "Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial" se fundamenta en una concepción multidimensional de la calidad del servicio asistencial (claramente inspirada en las propuestas de autores como Grönroos, Parasuraman, 36

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

Zeithaml y Berry, Donabedian, Palmer, etc.), según la cual se ha estructurado la calidad de dicho servicio en cinco dimensiones que constituyen el centro del modelo (véase la figura 11). La estructuración que propone el modelo de calidad asistencial desarrollado por Comtec Quality, s.a. (véase la figura 10) es lo suficiente sintética, pero, al mismo tiempo, contempla todos los conceptos fundamentales:

Figura 11. Las 5 dimensiones de la calidad asistencial Fuente: Pau Negre, Comtec Quality, s.a. (2010)

Accesibilidad y continuidad asistencial

Elementos Técnicocientíficos

Relación coste-beneficio

Relaciones interpersonales

Elementos tangibles y de confort

Seg uridad del paciente

2.5.1.1. Accesibilidad y continuidad asistencial Esta dimensión contempla la facilidad de contacto con el centro y los profesionales, la lista de espera para acceder a los servicios, la agilidad y el tiempo de espera durante la estancia en el centro, las facilidades de acceso físico al centro y la continuidad asistencial (entendida como la atención que se debe prestar durante la evolución de la enfermedad o del tratamiento del paciente).

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2.5.1.2. Elementos tangibles y de confort Los elementos tangibles y el confort son aquellos valores del entorno del usuario que contribuyen a una atención más confortable, por ejemplo la infraestructura física, la comodidad, la apariencia física del establecimiento, la limpieza, la comida, la intimidad, la documentación, los materiales, etc., proporcionados al usuario. 2.5.1.3. Relaciones interpersonales Es la comunicación efectiva entre el proveedor y el cliente, fundamentada en la confianza, el respeto, la confidencialidad y la respuesta a las preocupaciones del paciente. En otras palabras, es la relación entre el usuario del servicio y el personal de contacto. Incluye aspectos como trato, empatía, vocación de servicio, información, participación del usuario en la toma de decisiones, etc. 2.5.1.4. Aspectos técnico-científicos Es la aplicación de la ciencia y de la tecnología para diagnosticar, tratar y cuidar a los usuarios con el objetivo de conseguir el máximo de beneficios con el mínimo de riesgo. Por lo tanto, ser refiere al grado de realización de las actividades por parte de los profesionales de los establecimientos de salud, implementando técnicas asistenciales para alcanzar los estándares deseados. Estos aspectos técnico-científicos incluyen la efectividad de la atención, entendida como el grado que alcanzan los resultados o productos deseados, y la seguridad, en la que el riesgo de lesión, infección o cualquier otro efecto adverso se ve minimizado. 2.5.1.5. Relación coste/beneficio Aunque años atrás se obviaba esta quinta dimensión, resultado de limitar la visión de la calidad asistencial desde la perspectiva de los usuarios, al desarrollar este modelo (donde, como se verá más adelante, no se limita la calidad a la satisfacción del usuario) se optó por incluir esta dimensión que hace referencia a la eficiencia (es decir, la optimización de los recursos).

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

2.5.1.6. Seguridad del paciente Las 5 dimensiones de la calidad asistencial están vinculadas y se deben considerar con orientación a garantizar la seguridad del paciente, aspecto fundamental de la calidad asistencial. Tanto la accesibilidad y continuidad asistenciales como las relaciones interpersonales, los elementos tangibles y de confort y los elementos técnico-científicos pueden condicionar la seguridad del paciente. Así, por ejemplo, puede tener consecuencias negativas sobre el paciente una demora en el tratamiento de una patología (accesibilidad y continuidad asistenciales) o una información deficitaria previa a la realización de un tratamiento, una intervención quirúrgica o una prueba complementaria (relaciones interpersonales), un aparataje de electromedicina en mal estado (elementos tangibles y de confort) o una mala praxis en un tratamiento (elementos técnico-científicos).

2.5.2. Rendimiento del servicio vs. satisfacción del usuario El "Modelo conceptual de la calidad del servicio asistencial" se fundamenta en una concepción de la calidad asistencial como combinación entre el rendimiento del servicio y la satisfacción del usuario; es decir, entre la capacidad de cumplir con los requisitos (calidad ofrecida) y la capacidad de satisfacer al usuario.

Calidad asistencial = Rendimiento del servicio + Satisfacción del usuario

Esta definición de calidad del servicio asistencial permite recoger los distintos enfoques existentes: el que entiende la calidad como capacidad de satisfacer los requisitos (véase ISO 9001:2008, Crosby, Gilmore, etc.) y el que entiende la calidad como capacidad de satisfacer al cliente (Juran, Shewhart, Deming, Drucker, Kano, ...). El enfoque propuesto en el modelo posibilita también integrar la concepción del cliente, entendido como entidad contratante, y la del usuario. 39

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El rendimiento del servicio asistencial consta de medidas objetivas que permiten evaluar el grado de cumplimiento de los requisitos del servicio, según las 5 dimensiones de la calidad asistencial, mediante indicadores de rendimiento.

Satisfacción del usuario = Calidad percibida - Expectativas

Esto puede provocar que, ante una misma percepción del servicio, un nivel diferente de expectativas previas genere distintos niveles de satisfacción. Es decir, una misma calidad percibida puede generar resultados de satisfacción diferentes entre usuarios diferentes e, incluso, en un mismo usuario. Además, cabe tener en cuenta que la calidad percibida no se genera tan solo a partir de las percepciones cognitivas, sino también mediante las percepciones emocionales:

Calidad percibida = Percepciones cognitivas + Percepciones emocionales

Como se ha comentado anteriormente, se considera especialmente significativa la influencia de las percepciones emocionales en la percepción del nivel de la calidad de los servicios asistenciales, debido a las implicaciones que puede conllevar en el usuario la hipótesis de sufrir problemas de salud.

2. LA CALIDAD ASISTENCIAL

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3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

La planificación de la calidad asistencial Las organizaciones requieren de herramientas para gestionar de forma adecuada la calidad de sus servicios. La planificación de la calidad es la parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos y recursos necesarios para alcanzar tales objetivos. La política, los objetivos y los planes de la calidad son los principales instrumentos para orientar y gestionar las organizaciones hacia la calidad y la mejora continua. 43

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3.1. Definición del concepto "política de la calidad" Como en los casos anteriores, antes de adentrarse en el concepto "política de calidad" se debe conocer ahora en profundidad el término "política". El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua establece para el término "política" las definiciones siguientes:

Política: 1. f. V. político. Político (Del lat. politĭcus, y este del gr. πολιτικός politikós): (...) 12. f. Orientaciones o directrices que rigen la actuación de una persona o entidad en un asunto o campo determinado.

Así pues, si se combina el término "política" con el de "calidad" y se aplica al entorno sanitario, se puede hablar de "política de la calidad" como de aquellas orientaciones o directrices que rigen la actuación de una entidad sanitaria en el terreno de la calidad (entendiendo "calidad", tal y como se ha mencionado anteriormente, como la capacidad de cumplir con los requisitos y satisfacer al receptor del servicio). Sin embargo, podemos buscar una definición más acotada con relación al tema que nos ocupa y fijarnos en la que ofrece la norma ISO 9000:2005:

Política de la calidad: intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad tal y como son expresadas formalmente por la alta dirección. Nota 1 - Por lo general, la política de la calidad es coherente con la política global de la organización y proporciona un marco de referencia para establecer los objetivos de la calidad. (...)

La política de la calidad es una guía de pensamiento, acción y decisión que permite a una entidad gozar de una visión homogénea y compartida de las directrices y pautas que hay que seguir para alcanzar los objetivos de la calidad. Sin embargo, la política de la calidad no debe establecer "cómo" se deben hacer las cosas (a tal efecto ya existen los procedimientos y protocolos de trabajo), sino "qué" se debe hacer. 44

3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

La política de la calidad y los objetivos de la calidad deben ser revisados y adaptados según las necesidades cambiantes de la organización. La norma ISO 9001:2008 establece los requisitos siguientes, relativos a la política de calidad: La alta dirección debe asegurarse de que la política de la calidad: a) sea adecuada al propósito de la organización, b) incluya un compromiso de cumplir con los requisitos y de mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad, c) proporcione un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de la calidad, d) sea comunicada y entendida dentro de la organización, y e) sea revisada para su continua adecuación.

3.2. La política de la calidad aplicada a los servicios asistenciales Si se asume que la política de la calidad comprende las directrices que establece una organización sanitaria para regir su actuación en el terreno de la calidad y que, por ello, establece lo que se debe hacer para alcanzar los objetivos vinculados a la calidad de sus servicios, parece coherente pensar que el modelo de calidad asistencial presentado anteriormente suponga una buena base para establecer una política de calidad. El ejercicio de llenar de contenidos el modelo de calidad asistencial, de forma personalizada y adaptada a la realidad de cada organización o servicio sanitario, se convierte en un muy buen instrumento para establecer la política de calidad de una organización. Se trata de establecer los parámetros que constituyen cada una de las 5 dimensiones de la calidad asistencial, de definir cómo se traducen exactamente en su aplicación práctica. Este ejercicio se puede llevar a cabo respondiendo a la pregunta de qué significa cada una de las 5 dimensiones mencionadas. Así, por ejemplo, ¿qué significa y cómo se concreta la dimensión de accesibilidad y tiempo de respuesta en un servicio de urgencias? ¿Y en una consulta externa? Cuando una organización tiene la capacidad de plantearse y contestar con precisión a esta pregunta, conoce exactamente qué debe garantizar para poder velar por la calidad asistencia y dispone también de una base estructural para establecer sus objetivos de calidad. 45

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Desplegar, explicitar y concretar de esta forma el concepto de calidad asistencial permite que toda la organización entienda exactamente igual qué debe hacer para garantizar la calidad y ayuda a orientar sus actuaciones. Para ilustrarlo, en la figura 12 se expone un ejemplo de política de calidad correspondiente a un centro quirúrgico de ámbito privado: Ejemplo de política de la calidad de un centro quirúrgico de ámbito privado Desde la Dirección del centro se ha establecido esta política de la calidad con el objetivo de definir y garantizar la calidad de los servicios, la excelencia y la vocación de mejora continua, en el marco del cumplimiento de los requisitos legales, normativos y de los pacientes. Las 10 directrices de la política de la calidad son las siguientes: 1. Ofrecer una atención telemática rápida, ágil y eficiente 2. Velar para que el paciente sea atendido a la hora programada 3. Ofrecer un asesoramiento médico riguroso, adecuado y ético 4. Proporcionar un trato excelente al paciente 5. Garantizar la confidencialidad y privacidad del paciente 6. Suministrar documentación e información completas y comprensibles 7. Proporcionar un elevado nivel de confort 8. Adecuar nuestros tratamientos a las necesidades del paciente 9. Optimizar la gestión del tratamiento del dolor 10. Garantizar la seguridad clínica del paciente Figura 12. Ejemplo de política de calidad de un centro quirúrgico de ámbito privado Fuente: Comtec Quality, s.a.(2014)

Como se puede observar en la figura 13, las 10 directrices de la política de la calidad que se acaba de exponer dan respuesta a las distintas dimensiones del modelo conceptual de la calidad asistencial: Nº de directriz de la política de la calidad

Dimensión del modelo de la calidad asistencial

1 y 2

Accesibilidad y continuidad asistencial

4, 5 y 6

Relaciones interpersonales

Elementos tangibles y de confort

3, 8, 9 y 10

Elementos técnico-científicos

Figura 13. Correspondencia entre las dimensiones del modelo de calidad asistencial y las 10 directrices de la política de la calidad de un centro quirúrgico de ámbito privado Fuente: Comtec Quality, s.a.(2014)

3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

3.3. Objetivos de la calidad Desplegar la política de la calidad y vincular este despliegue a objetivos de la calidad facilita a las organizaciones gestionar su capacidad de garantizar la calidad de su servicio. La definición que establece la norma ISO 9000:2005 referente a los objetivos de la calidad es la siguiente:

Objetivo de la calidad: algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad. Nota 1 - Los objetivos de la calidad, por lo general, se fundamentan en la política de la calidad de la organización. Nota 2 - Los objetivos de la calidad por lo general se especifican para los niveles y funciones pertinentes de la organización.

Los objetivos se pueden definir como retos programados y mensurables que identifican la meta a la que se deben dirigir los recursos y esfuerzos para dar cumplimiento a los propósitos que se pretende alcanzar. Los objetivos de calidad se deben documentar y deben ser claros, medibles, alcanzables y motivadores. Como se ha comentado anteriormente, una buena forma de establecer los objetivos de la calidad consiste en definir indicadores que permitan medir el grado de cumplimiento de los parámetros de calidad establecidos en la política de la calidad y vincularles objetivos, metas, estándares o valores de referencia a cada uno. De esta forma uno puede objetivar su capacidad de ofrecer un servicio asistencial de calidad. Estos objetivos deben ser adecuados a las posibilidades de la organización, servicio, unidad o dispositivo en cuestión y, evidentemente, deben cumplir los requisitos legales y normativos establecidos.

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Siempre que sea posible, se debe hacer investigación bibliográfica, análisis de datos propios de años anteriores y/o benchmarking con otras entidades, para disponer de referencias que fundamenten los objetivos establecidos. Finalmente, también será interesante velar para que los objetivos supongan un reto para la organización, servicio, unidad o dispositivo, y estimulen la mejora continua. Siguiendo con el ejemplo del centro quirúrgico de ámbito privado visto en el apartado anterior, se detallan en la tabla siguiente los indicadores y los valores objetivo que se proponen para el centro de estudio:

Nº de directriz

Indicador

Valor objetivo

% de llamadas telefónicas perdidas Tiempo de respuesta a las peticiones vía correo electrónico Tiempo de respuesta a peticiones de web % clientes satisfechos o muy satisfechos con la atención telemática recibida

≤ 5% ≤ 1 día ≤ 1 día ≥ 80%

Tiempo de espera del cliente desde la hora programada hasta la visita % clientes satisfechos o muy satisfechos con el tiempo de espera

≤ 15 min. ≥ 80%

% clientes satisfechos o muy satisfechos con el asesoramiento recibido

≥ 80%

% clientes satisfechos o muy satisfechos con el trato recibido

≥ 80%

% clientes satisfechos o muy satisfechos con el nivel de confidencialidad

≥ 80%

% de clientes que requieren aclaraciones o más información % de anulaciones intervenciones/total intervenciones % clientes satisfechos o muy satisfechos con la información/documentación

≤ 10% ≤ 2% ≥ 80%

Humedad relativa ambiental Temperatura en verano Temperatura en invierno % clientes satisfechos o muy satisfechos con el nivel de confort

50% 24º 21º ≥ 80%

% clientes satisfechos o muy satisfechos con la adecuación del tratamiento

≥ 80%

% de clientes con resultados de valoración del dolor EVA ≥ 7 % clientes satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento del dolor

≤ 10% ≥ 80%

% de infecciones/total asistencias % de rechazos de prótesis/total asistencias % de errores de medicación/total asistencias % del resto de complicaciones/asistencias % de reingresos % reintervenciones

≤ 0,5% ≤ 0,5% ≤ 20% ≤ 1% ≤ 1% ≤ 0,5%

Figura 14. Indicadores y objetivos de la calidad correspondientes a las directrices de la política de la calidad de un centro quirúrgico de ámbito privado Fuente: Comtec Quality, s.a.(2014)

3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Como se puede observar en el ejemplo anterior, no siempre es fácil encontrar indicadores para medir y, por lo tanto, objetivar la capacidad de una organización a la hora de dar respuesta a cada uno de los distintos puntos de su política de calidad. Puede darse el caso de que ni siquiera la organización sea capaz de hacerlo. Sin embargo, es necesario hacer un esfuerzo y ser creativo para intentar conseguirlo. Es preferible un indicador imperfecto o poco fiable a no disponer de ninguno, puesto que al menos este proporciona una referencia y ofrece una orientación. En el ejemplo de la figura 14, para lograr disponer de medidas para todas las directrices de su política de calidad, el centro quirúrgico en estudio combina resultados de indicadores de rendimiento (es decir, datos objetivos resultantes de su actividad) con indicadores de percepción de sus clientes (derivados de las encuestas de satisfacción).

3.4. El plan de la calidad asistencial El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua establece para el término "plan" las definiciones siguientes: Plan: (...) 2. m. Intención, proyecto. 3. m. Modelo sistemático de una actuación pública o privada, que se elabora anticipadamente para dirigirla y encauzarla. 4. m. Escrito en que sumariamente se precisan los detalles para realizar una obra. (...)

En otras palabras, tal y como lo define Hoyle, un plan es el conjunto de todas las disposiciones efectuadas para alcanzar un objetivo. Por ello, un plan de calidad es el conjunto de las disposiciones efectuadas para alcanzar los objetivos de calidad de una organización; es decir, un instrumento de estrategia directiva que impulsa y desarrolla los principales objetivos de la calidad, articulando los varios planes de acción. La norma ISO 9000:2005 lo define así:

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Plan de la calidad: Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados se deben aplicar, quién los debe aplicar y cuándo se deben aplicar a un proyecto, producto, proceso o contrato específico. Nota 1 - Estos procedimientos, por lo general, incluyen los relativos a los procesos de gestión de la calidad y a los procesos de realización del producto. Nota 2 - Un plan de la calidad hace referencia a menudo a partes del manual de la calidad o a procedimientos documentados. Nota 3 - Un plan de la calidad es por lo general uno de los resultados de la planificación de la calidad.

Siguiendo una secuencia lógica, una organización, unidad o servicio asistencial debe establecer en primer lugar su política de la calidad para concretar el concepto de "calidad asistencial". Más adelante, debe establecer objetivos de la calidad que le permitan marcarse hitos y poder objetivar su capacidad de dar respuesta a su política de la calidad. Finalmente, debe definir un plan de la calidad para establecer todo lo que va a ayudarla a alcanzar sus objetivos de la calidad. En consecuencia, el plan de la calidad asistencial es un documento en el que las organizaciones especifican todo aquello que se proponen para alcanzar el nivel de la calidad asistencial que quieren ofrecer a los usuarios de sus servicios. En este sentido, tal y como establece Varo, el concepto "plan de la calidad" puede tener dos tipos de significados: a) Un significado más amplio que se refiere al establecimiento de estrategias destinadas a alcanzar los objetivos de calidad. Se realiza mediante el análisis y el conocimiento de los servicios asistenciales, de los procesos vinculados y de los requisitos necesarios para proporcionar a las unidades operativas los medios que les permitan satisfacer los objetivos de la calidad. b) Un significado más restringido que se refiere al proceso de preparación necesario para alcanzar los objetivos de calidad. Se concreta en una lista de acciones con indicaciones de quién las debe realizar, fechas de ejecución, recursos humanos y materiales necesarios, y demás elementos de planificación. A continuación, en la figura 15, se muestra un ejemplo de plan de la calidad del centro quirúrgico de ámbito privado que se ha ido desarrollando a lo largo del capítulo: 50

3. LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

PLAN DE LA CALIDAD DE UN CENTRO QUIRÚRGICO DE ÁMBITO PRIVADO APOYAR LA PLANIFICACIÓN Y EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD Estrategia 1.- Adecuar los recursos humanos a las necesidades de los servicios sanitarios FOMENTAR LA EXCELENCIA CLÍNICA Estrategia 2.- Evaluar las tecnologías y los procedimientos clínicos como apoyo a las decisiones clínicas y de gestión Estrategia 3.- Acreditar y auditar el centro y los servicios sanitarios Estrategia 4.- Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos Estrategia 5.- Mejorar la práctica clínica UTILIZAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN PARA MEJORAR LA ATENCIÓN Estrategia 6.- Diseñar un sistema de información fiable, oportuno y accesible INFRAESTRUCTURAS Y EQUIPOS DE ELCTROMEDICINA Estrategia 7.- Disponer de infraestructuras y de equipos de electromedicina en un estado de mantenimiento excelente CREACIÓN DE LOS PREMIOS A LA CALIDAD Y LA EXCELENCIA Estrategia 8.- Reconocer el esfuerzo y los buenos resultados de las personas, los tratamientos y las acciones de mejora

Figura 15. Plan de la calidad de un centro quirúrgico de ámbito privado Fuente: Comtec Quality, s.a.(2014)

Para finalizar, cabe recordar que el plan de la calidad asistencial debe estar vinculado y alineado con la planificación estratégica de la organización, para facilitar la jerarquización y permitir la optimización de las acciones a lo largo del tiempo.

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4. BIBLIOGRAFÍA

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En su esfuerzo por consolidar y difundir los conocimientos adquiridos tras varios años de experiencia, Comtec ha editado la colección de libros "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales", de la que forma parte este ejemplar.

La colección "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales" consta de los siguientes títulos: 1. Fundamentos de la calidad asistencial 2. Modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales 3. Mejora continua e indicadores de gestión asistencial 4. Gestión por procesos en el ámbito asistencial 5. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente 6. Lean Healthcare 7. Herramientas para la gestión de la calidad asistencial

El término "calidad" se halla profundamente arraigado en el ámbito asistencial, pero si pidiéramos a cualquier profesional del sector una enumeración de los parámetros que lo definen obtendríamos tantas respuestas como interlocutores y, a menudo, estas no serían lo bastante convincentes o precisas. Con este libro queremos ayudar a definir el concepto de "calidad" en el ámbito de los servicios asistenciales. De forma sencilla, pero rigurosa, se dan a conocer los elementos que integran la calidad y cómo es posible objetivarla y medirla. Se proponen también instrumentos básicos para la planificación y la gestión estratégica de la calidad asistencial. El contenido se estructura en tres partes diferenciadas. En la primera, se introduce al lector en los fundamentos conceptuales de la "calidad asistencial", diferenciando los términos "calidad" y "calidad asistencial", y se repasan las principales corrientes e interpretaciones al respecto. En la segunda parte, el autor presenta un modelo propio que estudia todos los elementos y dimensiones que constituyen la calidad asistencial. Este modelo supone una excelente ayuda a la hora de estructurar o analizar la gestión de la calidad de un servicio asistencial. En la tercera parte se enseña a diseñar las bases estructurales para planificar la calidad de un servicio asistencial y se introducen conceptos como "política de la calidad", "objetivos de la calidad" y "planes de calidad". Las explicaciones teóricas se complementan con ejemplos prácticos que facilitan la comprensión y aplicación de todo lo expuesto.

Comtec Quality, s.a. está integrada por un equipo especializado en servicios de consultoría de estrategia y excelencia, y sistemas de gestión y operaciones, con 20 años de experiencia. Centrada en el sector de la salud y el bienestar, la empresa ha trabajado en atención primaria, hospitalización de agudos, atención sociosanitaria y salud mental, así como en investigación y docencia, entre otros ámbitos. Ayuda a mejorar la gestión y el desarrollo de las organizaciones con el objetivo de potenciar sus resultados. En su esfuerzo por consolidar y difundir los conocimientos adquiridos tras varios años de experiencia, Comtec ha editado la colección de libros “Gestión de la calidad en los servicios asistenciales”, de la que forma parte este ejemplar.

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