Modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales by comtecquality

GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

Modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales

Pau Negre Nogueras es socio y director ejecutivo de Comtec Quality, s.a. Licenciado en Administración de Empresas por la Universitat Internacional de Catalunya y en PDG (Programa de Dirección General) por IESE Business School, posee un máster europeo en Total Quality Management y un máster en Gestión de la Calidad en la Empresa por la UPC. Asimismo, es evaluador acreditado y licenciatario de EFQM por el Club Excelencia en Gestión. Cuenta con dilatada experiencia en los sectores de consultoría de estrategia y excelencia, sistemas de gestión de la calidad, gestión por procesos, gestión de operaciones y mejora continua en los ámbitos sanitario, sociosanitario y de la dependencia. Ha impartido clases en la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC), la Universitat de Barcelona (UB), la Universitat de Girona (UdG), la Unió Consorci Formació (UCF) y la Associació Catalana d'Establiments Sanitaris (ACES). También ha ofrecido numerosas presentaciones y ha escrito artículos para varios libros y otras publicaciones.

José María López Sánchez es consultor de Comtec Quality, s.a. Diplomado en Arquitectura Técnica por la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC), posee un máster en Gestión de la Calidad en la Empresa por la UPC, es evaluador acreditado y licenciatario de EFQM por el Club Excelencia en Gestión, auditor interno en sistemas de gestión de la calidad ISO 9001 y diplomado Green Belt por Programas de Mejora Six Sigma por el Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la UPC. Cuenta con experiencia en los sectores de consultoría de estrategia y excelencia, sistemas de gestión de la calidad, gestión por procesos y mejora continua en el ámbito sanitario.

Miriam Márquez Boada es consultora de Comtec Quality, s.a. Diplomada en Ingeniería Técnica Industrial por la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC), posee un máster universitario en Ingeniería de los Recursos Naturales y es auditora interna en sistemas de gestión de la calidad ISO 9001. Cuenta con experiencia en el terreno de la consultoría de los sistema de gestión de la calidad y del medio ambiente.

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Modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

Supervisión técnica Pau Negre Nogueras Autores Pau Negre Nogueras José María López Sánchez Miriam Márquez Boada Coordinación José María López Sánchez Traducción Aston Translations Maquetación Anna Negre Nogueras

ISBN 978-84-606-6541-0 Segunda edición, mayo de 2015 ® COMTEC QUALITY Rambla Catalunya, 39, 2.º 1.ª 08007 Barcelona Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de este libro, sin la autorización previa por parte de Comtec.

Índice 1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD....7 1.1. International Organization for Standardization .............................................8 1.2. La familia de normas ISO 9000.....................................................................8 1.3. Principios de gestión de la calidad.................................................................9 1.4. Aspectos generales de la norma ISO 9001...................................................10 1.5. La certificación ISO 9001.............................................................................16 1.6. Beneficios de la certificación ISO 9001.......................................................22 2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA............................................................................................25 2.1. European Foundation for Quality Management...........................................26 2.2. Club Excelencia en Gestión.........................................................................26 2.3. Conceptos fundamentales de la excelencia..................................................27 2.4. La autoevaluación.........................................................................................28 2.5. Estructura y contenidos del modelo EFQM de excelencia...........................29 3

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2.6. La lógica RADAR........................................................................................37 2.7. El camino a la excelencia.............................................................................41 2.8. El reconocimiento de la excelencia..............................................................43 2.9. Beneficios del modelo EFQM......................................................................47 3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA..........................................49 3.1. El sistema de acreditación sanitaria en Cataluña..........................................50 3.2. Objetivos del modelo de acreditación..........................................................53 3.3. Ejes clave del modelo de acreditación.........................................................53 3.4. Los estándares de acreditación.....................................................................54 3.5. Sistemática de evaluación de los estándares................................................55 3.6. El proceso de acreditación............................................................................58 3.7. Entidades de evaluación...............................................................................61 3.8. Beneficios de la acreditación........................................................................62 4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.......................................................................63 4.1. Las normas UNE (Una Norma Española)....................................................64 4.2. La norma UNE 179003................................................................................64 4.3. Requisitos generales para la gestión de riesgos ..........................................65 4.4. Requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos.............................66 4.5. La certificación UNE 179003.......................................................................67 4.6. Beneficios de la norma UNE 179003...........................................................68 5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS.........................69 5.1. Las normas UNE (Una Norma Española)....................................................70 5.2. La carta de servicios.....................................................................................70 5.3. La norma UNE 93200..................................................................................70 5.4. Requisitos de estructura y contenido de la carta de servicios......................71 5.5. Requisitos de aspectos metodológicos en el desarrollo de la carta de servicios............................................................................. 72 4

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

5.6. Requisitos de comunicación de la carta de servicios...................................74 5.7. La certificación UNE 93200 . ......................................................................74 5.8. Beneficios de la certificación UNE 93200...................................................76 6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL..................77 6.1. Joint Commission.........................................................................................78 6.2. Los estándares de acreditación.....................................................................78 6.3. El modelo de acreditación............................................................................79 6.4. El modelo de certificación............................................................................80 6.5. El proceso de acreditación............................................................................81 6.6. Beneficios del modelo JCI............................................................................83 7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD........................................................................................................85 7.1. La norma DIAS............................................................................................86 7.2. Los estándares de acreditación.....................................................................87 7.3. El proceso de acreditación............................................................................88 7.4. Diferencias entre la norma DIAS y la acreditación JCI...............................90 7.5. Beneficios.....................................................................................................91 8. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES...................................................................93 8.1. Cuadro comparativo.....................................................................................94 7. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................95

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1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Certificación ISO 9001: Sistemas de Gestión de la Calidad La certificación basada en la norma ISO 9001 es uno de los métodos más conocidos y extendidos para implantar un sistema de gestión de la calidad y dar fe públicamente de su consistencia y vigencia. Para conocerla con detalle, se presentan en este capítulo sus conceptos y elementos más significativos.

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1.1. International Organization for Standardization International Organization for Standardization (ISO) es una federación mundial de organismos nacionales de normalización (organismos miembros de ISO) y está constituida por 167 de ellos, uno por cada país que la integra. Tiene por objeto promover el desarrollo de la normalización y vincular actividades a escala mundial para facilitar el intercambio internacional de bienes y servicios, así como desarrollar la cooperación en las esferas de la propiedad intelectual, la actividad científica y tecnológica y la economía. Para hacerlo posible, ISO desarrolla normas internacionales mediante comités técnicos y, posteriormente, las publica. Hay multitud de familias de normas ISO que abordan temáticas diversas, y la familia de normas ISO 9000 es una de ellas. Las normas ISO están sujetas a un proceso de revisión periódico para garantizar su vigencia y adecuación. El año de revisión de la norma se identifica después del símbolo “:”, detrás del título de la norma (por ejemplo, cuando se especifica ISO 9001:2008 significa que se trata de la revisión de la norma ISO 9001 publicada en 2008).

1.2. La familia de normas ISO 9000 Las normas pertenecientes a la familia ISO 9000 que se citan a continuación se elaboraron para asistir a las organizaciones de todo tipo y dimensiones a implementar y operar sistemas eficaces de gestión de la calidad: • ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabulario Describe los fundamentos de los sistemas de gestión de la calidad y especifica y define la terminología que les es aplicable. • ISO 9001:2008. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos Especifica los requisitos para los sistemas de gestión de la calidad aplicables a toda organización que necesite demostrar su capacidad de proporcionar unos 8

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

productos que cumplan las exigencias de sus clientes y las reglamentarias que les sean de aplicación. Su objetivo es mejorar la satisfacción del cliente. • ISO 9004:2009. Gestión para el éxito sostenido de una organización. Enfoque de la gestión de la calidad Proporciona directrices que consideran, tanto la eficacia como la eficiencia del sistema de gestión de la calidad. El objetivo de esta norma es mejorar el rendimiento de la organización y la satisfacción del cliente y de otras partes interesadas. Proporciona un enfoque más amplio sobre la gestión de la calidad que la norma ISO 9001 y promueve la autoevaluación como instrumento importante para la revisión del nivel de madurez de la organización. • ISO 19011:2011. Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de la calidad y/o ambiental Proporciona orientación relativa a las auditorías (internas o externas) de sistemas de gestión de la calidad y de gestión ambiental. También proporciona orientación sobre la competencia y la evaluación de los auditores.

1.3. Principios de gestión de la calidad En la norma ISO 9000:2005 se definen los 8 principios de gestión de la calidad siguientes, que pueden ser utilizados por la alta dirección con el fin de conducir a la organización hacia la mejora de su rendimiento. • Enfoque al cliente: Las organizaciones dependen de sus clientes y, por ello, deberían comprender las necesidades actuales y futuras de estos clientes, satisfacer sus requisitos y esforzarse por superar sus expectativas. • Liderazgo: Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la organización. Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno que lleve al personal a involucrarse en la consecución de los objetivos de la organización. • Participación del personal: El personal, en todos los niveles, es la esencia de una organización y su total compromiso posibilita que sus habilidades puedan repercutir en beneficio de la organización. 9

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• Enfoque basado en procesos: Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso. • Enfoque de sistema para la gestión: Identificar, entender y gestionar los procesos relacionados entre sí como un sistema contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización para alcanzar sus objetivos. • Mejora continua: La mejora continua del rendimiento global de la organización debería ser uno de sus objetivos permanentes. • Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones: Las decisiones tomadas de forma eficaz se basan en el análisis de los datos y la información. • Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: Una organización y sus proveedores son interdependientes y una relación mutuamente beneficiosa incrementa la capacidad de ambos de crear valor.

1.4. Aspectos generales de la norma ISO 9001 Para entender el contenido de la norma ISO 9001, que establece los requisitos de un sistema de gestión de la calidad, cabe recordar algunas definiciones que aclararán los conceptos básicos: • Sistema de gestión: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan para establecer la política y los objetivos y alcanzar estos últimos. • Sistema de gestión de la calidad: sistema de gestión para dirigir y controlar una organización pensando en la calidad. • Calidad: grado en que un conjunto de características (rasgos diferenciales) inherentes cumple los requisitos. • Requisito: necesidad o expectativa establecida, por lo general implícita u obligatoria.

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Por lo tanto, la norma ISO 9001 establece los requisitos para constituir un sistema que permita fijar la política y los objetivos para el cumplimiento de las necesidades o expectativas establecidas sobre productos y/o servicios, generalmente implícitas u obligatorias. En consecuencia, la norma ISO 9001 facilita las directrices para establecer un sistema que nos ayude a garantizar el cumplimiento de los requisitos relativos a los productos y/o servicios de una organización. Cabe diferenciar entre los requisitos del sistema de gestión de la calidad y los de los productos y/o servicios. La norma ISO 9001 establece las condiciones para un sistema de la calidad que ayudará a garantizar la capacidad de una organización de satisfacer los requisitos de sus productos y/o servicios.

1.4.1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad Para desarrollar e implantar un sistema de gestión de la calidad es necesario desplegar las etapas siguientes (véase la figura 1):

Figura 1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad Fuente: Norma ISO 9000

Determinar las necesidades y expectativas de los clientes y demás partes interesadas Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada proceso Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas

• Determinar las necesidades clientes y demás partes Establecer y aplicar un proceso paraylaexpectativas mejora continuade dellos sistema de gestión de la calidad interesadas 11

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Como se ha comentado anteriormente, el objetivo del sistema de gestión de la calidad es que los productos y/o servicios puedan satisfacer los requisitos que les sean de aplicación (de clientes y reglamentarios), con el fin de incrementar la satisfacción del cliente. Por ello, lo primero será conocer cuáles son las necesidades o expectativas aplicables a nuestros productos y/o servicios, puesto que realmente son los fundamentos del sistema de gestión de la calidad. • Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización La política de la calidad y los objetivos de la calidad se definen para fijar un punto de referencia con vistas a dirigir la organización, determinado los resultados deseados y ayudando a la empresa a aplicar sus recursos para alcanzar tales resultados. La política de la calidad es la expresión, por parte de la dirección, de las intenciones globales y la orientación de su organización con relación a la calidad, además de proporcionar un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de la calidad. Estos últimos son algo ambicionado o pretendido con relación a la calidad, por lo que deben ser coherentes con la política de calidad y el compromiso de mejora, y su alcance debe poder medirse. • Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad Para funcionar de forma eficaz y alcanzar los objetivos de la calidad, se deben identificar y gestionar numerosas actividades relacionadas entre sí. Una actividad (o conjunto de actividades) que utiliza recursos y que se gestiona con el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados se puede considerar como un proceso. Para garantizar el buen funcionamiento de los procesos se deben asignar las responsabilidades necesarias. • Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad Para alcanzar los objetivos de la calidad establecidos deberemos proporcionar los recursos necesarios, que vendrán determinados por los propios objetivos de la calidad. Los objetivos de la calidad más exigentes requerirán más recursos y, por ello, se podrán alcanzar mediante la dotación de nuevos recursos o mediante un mejor aprovechamiento de los existentes; es decir, con un incremento de la eficiencia. 12

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

• Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso Establecer métodos para medir los procesos permitirá disponer de datos e información que ayude a analizarlos con rigor. Así, fundamentar el análisis de los procesos en evidencias objetivas contribuirá a tomar decisiones de forma eficaz. Medir la eficacia permite conocer el grado de realización de las actividades planificadas y de alcance de los resultados planificados. Medir la eficiencia permite conocer la relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. • Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada proceso Una vez establecidos los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso, estos deben ser aplicados para lograr determinar el rendimiento de cada proceso. • Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas Las no conformidades son los incumplimientos de requisitos y, por ello, el déficit de calidad de un producto y/o servicio. Para garantizar la eficacia de la calidad se deben establecer mecanismos y acciones destinados a evitar las no conformidades, y a eliminar sus causas. • Establecer y aplicar un proceso para la mejora continua del sistema de gestión de la calidad La mejora continua es una actividad recurrente destinada a aumentar la capacidad de cumplir los requisitos, que se despliega con un proceso continuo mediante el cual se fijan objetivos y se identifican oportunidades de mejora. La mejora continua del sistema de gestión de la calidad tiene por objeto incrementar la probabilidad de mejorar la satisfacción de los clientes y demás partes interesadas. La figura 2 ilustra el sistema de gestión de la calidad descrito en la norma ISO 9000, fundamentado en procesos y orientado a la mejora continua.

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Figura 2. Modelo de un sistema de gestión de la calidad fundamentado en procesos Fuente: Norma ISO 9000

Sistema de Gestión de la Calidad Gestión por procesos y mejora continua

Acto

INPUT

Check

Gestión de los recursos Do

Satisfacción

Requisitos

CLIENTE

Plan

Medición, análisis y mejora

Prestación del servicio

CLIENTE

Responsabilidad de la Dirección

SERVICIO OUTPUT

En esta figura se pueden observar dos ciclos de mejora continua: • Mejora continua alimentada por fuentes externas, en la que se realiza un producto y/o servicio a partir de los requisitos del cliente y demás partes interesadas y se analiza, posteriormente, la información relativa a la percepción del cliente para establecer mejoras e incorporar nuevos requisitos, en su caso. • Mejora continua alimentada por fuentes internas, en la que se analizan los resultados de los procesos de realización del producto y/o servicio para establecer mejoras y aplicarlas a los procesos, dotándolos de los recursos necesarios.

1.4.2. Aplicación de los requisitos de la norma ISO 9001 Todos los requisitos establecidos en la norma ISO 9001 son genéricos y se pretende que sean aplicables a cualquier clase de organización, independientemente de su tipo, dimensiones y productos y/o servicios suministrados. Cuando uno o varios requisitos de la norma ISO 9001 no se puedan aplicar debido a la naturaleza de la organización y de su producto y/o servicio, se debe 14

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

considerar su exclusión. Los requisitos susceptibles de ser excluidos quedan restringidos a los expresados en el capítulo 7 de la norma ISO 9001. Sin embargo, tales exclusiones no pueden afectar a la capacidad o responsabilidad de la organización de proporcionar productos y/o servicios que cumplan los requisitos del cliente, así como los legales y reglamentarios aplicables.

1.4.3. Requisitos de la norma ISO 9001 Un sistema de gestión de la calidad de una organización que se ajuste a la norma ISO 9001 debe cumplir cada uno de los requisitos establecidos por esta norma, sin ponderarlos ni entrar a evaluar su importancia o valor. Es importante también enfatizar que estos requisitos establecen “lo que debe hacer” una organización pero, en cambio, la norma ISO 9001 no determina el “cómo” se deben implementar. Por ello, permite un alcance y una flexibilidad muy amplios para que pueda ser implementada en organizaciones de distintos sectores y nacionalidades, con distintas culturas corporativas. A continuación se presentan la estructura y el contenido principal de los capítulos de la norma ISO 9001 en los que se establecen los requisitos para un sistema de gestión de la calidad: Capítulo 4. Sistema de gestión de la calidad 4.1 Requisitos generales 4.2 Requisitos de la documentación Capítulo 5. Requisitos de responsabilidad de la Dirección 5.1 Compromiso de la Dirección 5.2 Enfoque al cliente 5.3 Política de la calidad 5.4 Planificación 5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación 5.6 Revisión por la Dirección Capítulo 6. Requisitos para la gestión de los recursos 6.1 Provisión de recursos 6.2 Recursos humanos 6.3 Infraestructura 6.4 Ambiente de trabajo

Capítulo 7. Requisitos para la realización del producto 7.1 Planificación de la realización del producto y/o servicio 7.2 Procesos relacionados con el cliente 7.3 Diseño y desarrollo 7.4 Compras 7.5 Producción y prestación del servicio 7.6 Control de los equipos de seguimiento y medición Capítulo 8. Requisitos para medición, análisis y mejora 8.1 Generalidades 8.2 Seguimiento y medición 8.3 Control del producto no conforme 8.4 Análisis de datos 8.5 Mejora

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Cabe recordar que en estos momentos la norma ISO 9001 se encuentra en proceso de revisión. Para la nueva versión, que se publicará en septiembre de 2015, está previsto un cambio importante en la estructura de sus contenidos, con el fin de alinearla con otras normas ISO. También se prevé un cambio significativo que incorporará requisitos vinculados al análisis y la gestión de riesgos. Sin embargo, el grueso de los requisitos no variará con respecto a la versión vigente.

1.5. La certificación ISO 9001 Certificar es hacer constar por escrito una realidad de hecho, por parte de quien tiene atribución para dar fe pública de ello. En consecuencia, una certificación ISO 9001 (véase la figura 3) es una constatación por escrito efectuada por una entidad de certificación para otra entidad, previa auditoría, dando testimonio de conformidad del sistema de gestión de la calidad implementado conforme a los requisitos establecidos en la norma ISO 9001. Figura 3. Certificados ISO 9001 emitidos por distintas entidades de certificación Fuente: Internet

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Al superar con éxito la auditoría de certificación, la entidad certificadora otorga su marca como empresa registrada (véase la figura 4) y la inscripción en su registro de empresas (de consulta pública). En consecuencia, la entidad certificadora avala ante terceros (clientes y usuarios) el cumplimiento de la norma ISO 9001 de las organizaciones a las que ha certificado. Figura 4. Logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación Fuente: Internet

Tan solo las organizaciones que han superado una auditoría independiente y han sido certificadas según ISO 9001 pueden declarar públicamente que disponen de una certificación o registro ISO 9001. Por ello, la certificación ISO 9001 sirve para dar fe ante terceros de la solvencia del sistema de gestión de la calidad de una organización por cumplir con las buenas prácticas establecidas por la norma ISO 9001. Esto explica que, a menudo, muchas entidades contratantes recurran a la certificación ISO 9001 como instrumento para la evaluación y/o homologación de sus entidades proveedoras, dado que les aporta evidencia objetiva de que disponen de un sistema de gestión de la calidad para hacer frente a sus demandas. En la figura 5 se muestra una estadística mundial relativa a la evolución de la certificación ISO 9001 que permite visualizar que el número total de certificados emitidos sigue aumentando:

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Figura 5. Evolución de la certificación ISO 9001 en el mundo Fuente:www.iso.org 1200,000

Oriente Medio

1000,000

Centro y sur de Asia Este de Asia y Pacífico Europa América del Norte

800,000

América Central y del Sur África

600,000

400,000

200,000

0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Y en la figura 6 se puede observar la evolución mundial de la obtención de certificados ISO 9001 en el sector sanitario: Figura 6. Evolución de certificación ISO 9001 en el sector sanitario en el mundo Fuente: www.iso.org 30000

26.992 25.036

25000

21.909 19.351

19.712

20000

16.516

16.278

14.180

15000

13.389 10.295

10000

5.561

3.820

5000

1.250

2.871

1.723 411

0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Cabe insistir, sin embargo, en que la certificación en ISO 9001 no garantiza la calidad de los productos y/o servicios finales de una organización; lo que certifica es que en la organización de están aplicando procesos de negocio formalizados. 18

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

1.5.1. Las entidades de certificación ISO, por sí misma, no certifica a organizaciones; lo hacen las entidades de certificación, que son las responsables de dar fe ante terceros de que una organización cumple los requisitos de la norma ISO 9001. Para garantizar la solvencia de las entidades de certificación, en varios países se han constituido entidades de acreditación con el fin de autorizarlas. Estas entidades de acreditación son responsables de vigilar a las de certificación acreditadas para garantizar su imparcialidad y su competencia. Las entidades de acreditación de los distintos países tienen formalizados acuerdos mutuos entre ellas y configuran el International Accreditation Forum (IAF), destinado a garantizar que los certificados emitidos por alguna de las entidades de certificación acreditadas sean aceptados en todo el mundo. En la figura 7 se puede observar la relación existente entre el IAF, las entidades de acreditación, las entidades de certificación y las organizaciones certificadas:

Figura 7. Relación existente entre el IAF, las entidades de acreditación, las entidades de certificación y las organizaciones certificadas Fuente: Comtec Quality, s.a.

International Accreditation Forum y Regional Accreditation Forums

Cuerpo de Acreditación Nacional Acreditación Cuerpo de Certificación Certificación Compañía

Compañía

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1.5.2. El proceso de certificación Una vez seleccionada la entidad de certificación y contratada la auditoría, la organización que solicita ser certificada debe entregar la documentación de su sistema de gestión de la calidad (como mínimo, el manual de la calidad y los procedimientos exigidos por la norma ISO 9001) a la entidad certificadora para su revisión. Después de esta revisión de la documentación, orientada a detectar posibles incumplimientos de alguno de los requisitos de la norma ISO 9001, se genera un informe de revisión de la documentación en el que se detallan las posibles no conformidades documentales detectadas, así como otras observaciones, para promover su corrección. Superada esta etapa, la entidad de certificación lleva a cabo una primera auditoría previa, que genera también su correspondiente informe. Esta auditoría tiene por objeto verificar la correcta aplicación de los principales requisitos de la norma ISO 9001, para detectar posibles no conformidades y facilitar así que la organización que solicita ser certificada pueda resolverlas antes de la auditoría de certificación. Posteriormente se lleva a cabo la auditoría de certificación, en la que se evalúa el cumplimiento de la totalidad de los requisitos de la norma ISO 9001 mediante la visita a las instalaciones, entrevistas con los profesionales, inspección de registros, etc. La auditoría de certificación genera a su vez el correspondiente informe de auditoría y, cuando la organización que solicita ser certificada logra superarla con éxito, el auditor emite un informe favorable y recomienda su certificación. Por último, la entidad de certificación expide el correspondiente certificado y lo entrega a la organización solicitante, junto con los logotipos de empresa certificada, para que pueda hacer uso de ellos.

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Figura 8. Proceso de certificación ISO 9001 Fuente: Pau Negre, Comtec Quality, s.a (2010)

Selección de la entidad de certificación

Entrega de la documentación

Revisión de la documentación

Informe revisión documentación

Auditoría previa

Informe auditoría previa

Auditoría de certificación

Informe auditoría certificación

Emisión del certificado

1.5.3. Ciclo de vida de la certificación Para garantizar su adecuación y credibilidad, la vigencia de la certificación ISO 9001 es de tres años. En consecuencia, tres años después de la certificación, la entidad certificada debe renovarla sometiéndose a una auditoría de recertificación. Además, durante este período de 3 años de vigencia, la entidad certificadora realiza auditorías de seguimiento (cuya periodicidad suele ser anual) para contrastar la aplicación sistemática de los requisitos de la norma ISO 9001. Estas auditorías de seguimiento son de menor intensidad que las de certificación o recertificación y, por lo general, se les dedica la mitad del tiempo puesto que no se requiere abarcar la totalidad de las actividades certificadas (véase la figura 9). 21

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Figura 9. Esquema del ciclo de vida de la certificación ISO 9001 Fuente: Comtec Quality, s.a.

Proceso de implantación

Año 1

Auditoría Seguimiento 50 %

Año 2

Año 3

Auditoría Seguimiento 50 %

Auditoría Certificación (inicial) 100 %

Auditoría Recertificación 100 %

1.6. Beneficios de la certificación ISO 9001 Para conservar a los clientes (y mantenerlos satisfechos) es necesario que los productos y/o servicios cubran sus expectativas. Los requisitos de la norma ISO 9001 proporcionan un marco de referencia contrastado para un enfoque sistemático de gestión de los procesos de una organización que posibilite que los productos y/o servicios respondan a las expectativas de los clientes de forma consistente. A continuación se enumeran posibles beneficios de la certificación ISO 9001 (“Reasons Why Companies Should Have ISO Certification”, Providence Business News, 28 de agosto de 2000): • Mejora la eficiencia y la eficacia de las operaciones. • Incrementa la satisfacción y fidelización de los clientes. • Reduce el número de auditorías externas. • Mejora la imagen y aporta prestigio. • Mejora la motivación, implicación y moral de los profesionales. • Promueve el comercio internacional. • Incrementa los beneficios. • Reduce el derroche y aumenta la productividad. 22

1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido, con el apoyo de Consumer Organization, mediante una encuesta ejecutada por IPSOS (organización líder en este tipo de investigaciones) y que implicó entrevistas a 1.012 ciudadanos adultos británicos según una metodología de visita a domicilio y una técnica de preguntas cara a cara, obtuvo los resultados siguientes: • Más de un cuarto (26 %) de la población adulta conoce la norma ISO 9001 (un conocimiento que se concentra mayoritariamente entre las personas con empleo). • Se detectan actitudes positivas de los consumidores hacia la norma ISO 9001 y las organizaciones certificadas según sus requisitos, ya que la población tiende a percibir que los productos y servicios asociados con ISO 9001 son de más calidad. • Los consumidores muestran una mayor predisposición a contactar con una organización si utiliza “ISO 9001” en las etiquetas y el marketing de sus productos y/o servicios. • El nivel de confianza de los consumidores es mayor cuando se trata de productos y servicios certificados ISO 9001 (el etiquetado y la rotulación o señalización de productos y/o servicios con un logotipo ISO 9001 suele atraer las preferencias de los consumidores). • Un mejor conocimiento por parte de los consumidores, si una organización está certificada ISO 9001, promueve la mejora de sus niveles de confianza en sus productos y/o servicios. Por lo tanto, es beneficioso para las organizaciones certificadas según ISO 9001 promover la difusión pública de su certificación. Esto ha llevado a utilizar la certificación ISO 9001 también como elemento de marketing. No obstante, podemos encontrar a su vez otros estudios estadísticos que relativizan el impacto de la certificación según ISO 9001. Es el caso de un estudio realizado sobre 800 organizaciones en el que se concluyó que la certificación ISO 9001, por sí sola, aporta pocas mejoras porque las organizaciones que optan por ser certificadas normalmente ya aplicaban algún tipo de compromiso para con la gestión de la calidad y, por ello, ya funcionaban bien antes de la certificación 23

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

(“ISO 9000 registration’s impact on sales and profitability: A longitudinal analysis of performance before and after accreditation”. Iñaki Heras, Gavin P.M. Dick, and Martí Casadesús. International Journal of Quality and Reliability Management Vol 19, No. 6, 2002). En cualquier caso, se puede afirmar que la certificación ISO 9001 ayuda a mejorar la visibilidad externa e interna de una organización, aportando una imagen de prestigio y solvencia a ojos de los distintos grupos de interés (administración, entidades contratantes, usuarios, ciudadanos, profesionales, proveedores, etc.).

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

Reconocimiento del nivel de excelencia: Modelo EFQM de excelencia Las organizaciones excelentes son aquellas que alcanzan y mantienen unos niveles superiores de rendimiento, a satisfacción o por encima de las expectativas de todos sus grupos de interés. El reconocimiento de excelencia es la evidencia que se obtiene del grado de cumplimiento con respecto al modelo EFQM de excelencia. Este modelo es un referente desarrollado por European Foundation for Quality Management (EFQM) con el fin de promover la excelencia en las organizaciones y en su gestión. 25

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

2.1. European Foundation for Quality Management European Foundation for Quality Management (EFQM) es una organización sin ánimo de lucro, creada en 1988 y que actualmente está constituida por más de 600 organizaciones o empresas miembros. Su misión es reunir a organizaciones que se esfuercen por el desarrollo de la excelencia sostenible.

Las organizaciones excelentes son aquellas que alcanzan y mantienen unos niveles superiores de rendimiento, a satisfacción o por encima de las expectativas de todos sus grupos de interés. Modelo EFQM de excelencia 2013

Entre otras actividades, la EFQM ha desarrollado y es propietaria de los “Conceptos fundamentales de la excelencia”, el “modelo EFQM de excelencia” y el “EFQM RADAR”. Con el propósito de promover la excelencia sostenible, EFQM gestiona también los premios a la excelencia (EFQM Excellence Award) y los reconocimientos de los niveles de excelencia (EFQM Recognition Programs: Levels of Excellence).

2.2. Club Excelencia en Gestión El Club Excelencia en Gestión (CEG) es una asociación privada, sin ánimo de lucro que tiene por objeto favorecer la competitividad de empresas y organizaciones a través de la mejora permanente de la eficacia y eficiencia en la gestión. Fue fundada en 1991 por ejecutivos de las organizaciones españolas más importantes. Actualmente la asociación está formada por socios de empresas y organizaciones de distintos sectores y dimensiones que potencian la competitividad global de las organizaciones y los profesionales, identificando nuevas vías, desarrollando competencias, aportando conocimiento e induciendo modelos de gestión. El CEG es el “partner” nacional de EFQM en España y, como tal, entre otras cosas gestiona a escala estatal los reconocimientos de los niveles de excelencia (homologados con los de EFQM) y el Club de Evaluadores. 26

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

2.3. Conceptos fundamentales de la excelencia Los conceptos fundamentales de la excelencia (véase la figura 10) describen las bases esenciales para alcanzar la excelencia sostenible, siendo aplicables a cualquier organización: Figura 10. Conceptos fundamentales de la excelencia Fuente: Modelo EFQM de excelencia 2013

Mantener en el tiempo resultados excelentes

Aportar valor añadido a los clientes Crear un futuro sostenible

Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas Desarrollar la capacidad de la organización Gestionar con agilidad

Liderar con visión, inspiración e integridad

Aprovechar la creatividad y la innovación

Todos ellos se fundamentan en el convencimiento de que las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen unos niveles superiores de rendimiento, a satisfacción o por encima de las expectativas de todos sus grupos de interés. Además, se pueden utilizar como base para describir los atributos de una cultura corporativa excelente, y sirven como lenguaje común para los directivos. A continuación se describen los conceptos fundamentales de la excelencia: • Añadir valor para los clientes: las organizaciones excelentes añaden constantemente valor para los clientes al comprender, anticipar y satisfacer necesidades, expectativas y oportunidades. • Crear un futuro sostenible: las organizaciones excelentes producen un impacto positivo en su entorno porque incrementan su propio rendimiento al tiempo que mejoran las condiciones económicas, ambientales y sociales de las comunidades con las que están en contacto. 27

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

• Desarrollar la capacidad de la organización: las organizaciones excelentes incrementan sus capacidades gestionando el cambio de forma efectiva, en su seno y en el exterior. • Aprovechar la creatividad y la innovación: las organizaciones excelentes generan más valor y mejores resultados a través de la mejora continua y la innovación sistemática, aprovechando la creatividad de sus grupos de interés. • Liderar con visión, inspiración e integridad: las organizaciones excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelos de referencia de su valores y principios éticos. • Gestionar con agilidad: las organizaciones excelentes se reconocen de forma generalizada por su habilidad para identificar oportunidades y amenazas, y responder a ellas de forma eficaz y eficiente. • Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas: las organizaciones excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura de delegación y asunción de responsabilidades que permite la consecución de objetivos, tanto personales como de la organización. • Mantener en el tiempo resultados excelentes: las organizaciones excelentes obtienen resultados excelentes que perduran en el tiempo y cubren las necesidades a corto y largo plazo de todos sus grupos de interés, en el contexto de su entorno operativo.

2.4. La autoevaluación La autoevaluación es clave en la gestión de la excelencia, ya que se trata de un método basado en valorarse a uno mismo y que permite identificar las posibles áreas de mejora que hay que abordar. Se trata de un concepto aparentemente fácil de entender, pero cuando se combina con el término “excelencia” conlleva una enorme complejidad. Un proceso de autoevaluación basado en un modelo de excelencia implica valorarse utilizando como medida comparativa un arquetipo modélico que, por 28

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

ello, siempre estará en un nivel superior: es decir, uno jamás saldrá airoso de esta evaluación. En realidad, este es el objetivo, puesto que así se fomenta que afloren áreas de mejora que permitan avanzar en el camino hacia la excelencia. Sin embargo, la evaluación basada en un modelo de excelencia genera una serie de reacciones emocionales, vinculadas a factores psicológicos que a menudo crean fuertes resistencias y complican el proceso. Es lo que denominamos “el factor humano” y que se exterioriza mediante la autojustificación. Es por ello que conviene tener clara la definición conjunta de los términos “autoevaluación” y “excelencia”: • Autoevaluación + excelencia: método que consiste en valorarse a uno mismo con respecto a su potencial posible, sin perder el tiempo buscando excusas y razones intentando demostrar que algo no se puede hacer. Como comentábamos anteriormente, se debe tener en cuenta y prever que, cuando unimos autoevaluación y excelencia, a menudo surge la autojustificación: • Autojustificación: reacción mediante la cual uno genera rutinas defensivas para no sentirse mal y seguir manteniendo una autoimagen. La autojustificación limita la capacidad de autocrítica, aprendizaje y cambio. Existen varias metodologías de autoevaluación, adaptadas a las distintas necesidades reales y que permiten realizar una evaluación EFQM con requisitos mínimos de tiempo y recursos. Sin embargo, las tipologías de evaluación más precisas y que ofrecen resultados más fiables exigen una mayor inversión de recursos.

2.5. Estructura y contenidos del modelo EFQM de excelencia El modelo EFQM de excelencia se fundamenta en la afirmación de que una organización excelente es aquella capaz de alcanzar resultados excelentes, entendiendo por resultados no solo los económicos y de realización del producto y/o servicio, sino también los resultados en los clientes, en las personas (entendidas como los profesionales que trabajan en la organización) y en la sociedad (ciudadanía, medio ambiente, comunidad científica, etc.). Estos resultados exce29

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

lentes se alcanzan mediante un liderazgo potente capaz de establecer y desplegar una estrategia que permita la óptima gestión de las personas, las alianzas y los recursos para facilitar una gestión eficaz y eficiente de los procesos, productos y servicios. Esto explica que el modelo EFQM de excelencia se estructure en 9 criterios, agrupados en agentes facilitadores y resultados (véase la figura 11). Los criterios correspondientes a los agentes facilitadores cubren qué hace una organización y cómo lo hace. Los criterios correspondientes a los resultados cubren todo lo que llega a alcanzar la organización. Los resultados se consiguen mediante los agentes facilitadores y estos se mejoran utilizando el “feedback” de los resultados (a través del aprendizaje, la creatividad y la innovación). Figura 11 Modelo EFQM de excelencia Fuente: Modelo EFQM de excelencia

Agentes facilitadores Liderazgo

Resultados Personas

Procesos, productos y servicios

Resultados en las personas

Estrategia

Resultados en los clientes

Alianzas y recursos

Resultados en la sociedad

Resultados clave

Aprendizaje, creatividad e innovación

Cada uno de los 9 criterios tiene su propia definición y está estructurado en varios subcriterios, que describen con mayor detalle los contenidos del primero estableciendo una referencia a aquellas prácticas propias de organizaciones excelentes para facilitar el proceso de evaluación. Finalmente, cada subcriterio consta de una serie de puntos que actúan como guía de orientación y que están vinculados a los conceptos fundamentales de la excelencia.

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

Figura 12. Estructura de criterios y subcriterios del modelo EFQM de excelencia Fuente: Modelo EFQM de excelencia

Criterio 1

Criterio 2

Criterio 3

Criterio 4

Criterio 5

Subcriterio 1a

Subcriterio 2a

Subcriterio 3a

Subcriterio 4a

Subcriterio 5a

Subcriterio 1b

Subcriterio 2b

Subcriterio 3b

Subcriterio 4b

Subcriterio 5b

Subcriterio 1c

Subcriterio 2c

Subcriterio 3c

Subcriterio 4c

Subcriterio 5c

Subcriterio 1d

Subcriterio 2d

Subcriterio 3d

Subcriterio 4d

Subcriterio 5d

Subcriterio 3e

Subcriterio 4e

Subcriterio 5e

Subcriterio 1e

Criterio 6

Criterio 7

Criterio 8

Criterio 9

Subcriterio 6a

Subcriterio 7a

Subcriterio 8a

Subcriterio 9a

Subcriterio 6b

Subcriterio 7b

Subcriterio 8b

Subcriterio 9b

Todos los criterios del modelo EFQM de excelencia están conectados entre sí, dado que están vinculados de tal modo que si uno de ellos varía los demás también se ven afectados, en mayor o menor medida. Así, por ejemplo, una mejora en el sistema de incentivos y reconocimiento (criterio 3. Personas) generará una mejora en el nivel de motivación y sentimiento de pertenencia de los profesionales (criterio 7. Resultados en las personas), pero probablemente también mejorará la satisfacción de los clientes (criterio 6. Resultados en los clientes), dado que los profesionales motivados e implicados posiblemente ofrecerán un mejor servicio, además de mejorar el rendimiento y los resultados de productividad (criterio 9. Resultados clave). El modelo EFQM de excelencia pondera equitativamente a los agentes facilitadores y los resultados, con un 50 % cada uno (véase la figura 13), al entender que tan importante es lo que se hace como los resultados que se obtienen. Los 9 criterios también obtienen la misma ponderación cada uno (10 %), exceptuando los criterios 6 (resultados en los clientes) y 9 (resultados clave), a los que el modelo atribuye más importancia (15 %). 31

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Figura 13. Modelo EFQM de excelencia ponderado Fuente: Modelo EFQM de excelencia

Agentes facilitadores Liderazgo

10 %

50 % Personas

10 %

Estrategia

10 % Alianzas y recursos

10 %

Resultados Procesos, productos y servicios

10 %

50 %

Resultados en las personas

10 %

Resultados en los clientes

15 %

Resultados clave

15 %

Resultados en la sociedad

10 %

Aprendizaje, creatividad e innovación

2.5.1. Agentes facilitadores Los criterios correspondientes a los agentes facilitadores son aquellos que identifican las buenas prácticas vinculadas a lo que hace la organización. 2.5.1.1. Criterio 1. Liderazgo Las organizaciones excelentes tienen a líderes que modelan el futuro haciendo que suceda, actuando como un modelo de comportamiento por sus valores y su ética e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles y facilitan que la organización pueda anticiparse y reaccionar a tiempo para garantizar el éxito. 1a. Los líderes desarrollan la misión, la visión, los valores y la ética, y actúan como un modelo de comportamiento. 1b. Los líderes definen, monitorizan, revisan y conducen la mejora del sistema de gestión y del rendimiento de la organización. 1c. Los líderes se vinculan con grupos de interés externos. 1d. Los líderes refuerzan una cultura de excelencia con las personas de la organización. 1e. Los líderes garantizan que la organización sea flexible y gestionan el cambio de forma efectiva. 32

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

2.5.1.2. Criterio 2. Estrategia Las organizaciones excelentes implementan su misión y visión mediante el desarrollo de una estrategia enfocada a los grupos de interés. Se desarrollan y despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para ejecutar la estrategia. 2a. La estrategia se basa en la comprensión de las necesidades y expectativas, tanto de los grupos de interés como del entorno externo. 2b. La estrategia se basa en la comprensión del rendimiento y las capacidades internas. 2c. La estrategia y las políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan. 2d. La estrategia y las políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan. 2.5.1.3. Criterio 3. Personas Las organizaciones excelentes valoran a sus personas y crean una cultura que permite un beneficioso alcance conjunto de los objetivos de la organización. De esta forma desarrollan las capacidades de sus personas y promueven la equidad y la igualdad. Se preocupan de comunicar, premiar, reconocer y motivar. Asimismo, construyen compromiso y facilitan el uso de los conocimientos y habilidades personales en beneficio de la organización. 3a. La planificación de las personas respalda la estrategia de la organización. 3b. Se desarrollan el conocimiento y las capacidades de las personas. 3c. Las personas están implicadas, alineadas con las necesidades de la organización y asumen su responsabilidad. 3d. Las personas se comunican de forma efectiva en toda la organización. 3e. Se premia, se reconoce y se cuida a las personas. 2.5.1.4. Criterio 4. Alianzas y recursos Las organizaciones excelentes planifican y gestionan las alianzas externas y a los proveedores y recursos internos para apoyar la estrategia, las políticas y una 33

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

operativa efectiva de los procesos. Además, se aseguran de gestionar de forma efectiva su impacto social y ambiental. 4a. Se gestiona a los “partners” y proveedores para un beneficio sostenible. 4b. Se gestionan las finanzas para garantizar un éxito sostenido. 4c. Se gestionan de forma sostenible los edificios, equipos, materiales y recursos naturales. 4d. Se gestiona la tecnología para respaldar la ejecución de la estrategia. 4e. Se gestionan la información y el conocimiento para respaldar una toma de decisiones efectiva y construir las capacidades de la organización. 2.5.1.5. Criterio 5. Procesos, productos y servicios Las organizaciones excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar un incremento del valor para sus clientes y demás grupos de interés. 5a. Diseño y gestión de los procesos para optimizar el valor de los grupos de interés. 5b. Desarrollo de productos y servicios para la creación de un óptimo valor para los clientes. 5c. Promoción y comercialización efectiva de los productos y servicios. 5d. Producción, distribución y gestión de los productos y servicios. 5e. Gestión y mejora de las relaciones con el cliente.

2.5.2. Resultados Los criterios correspondientes a los agentes facilitadores son aquellos que identifican las buenas prácticas vinculadas a lo que hace la organización. El modelo EFQM de excelencia determina que las organizaciones excelentes deberían: 34

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

• Desarrollar y consensuar un conjunto de indicadores de rendimiento y resultados que les permita determinar el éxito en el despliegue de su estrategia y políticas de apoyo, basadas en las necesidades y expectativas de sus grupos de interés. • Establecer objetivos claros para los resultados clave, basándose en las necesidades y expectativas de sus grupos de interés, en línea con la estrategia escogida. • Demostrar resultados positivos (o sostenidamente buenos) en sus grupos de interés durante un mínimo de 3 años. • Entender claramente las razones subyacentes y los conductores de las tendencias observadas, así como el impacto de los resultados en otros indicadores de rendimiento y resultados vinculados. • Anticipar el rendimiento y los resultados futuros. • Entender los resultados clave que se obtienen al compararse con organizaciones similares y utilizar esta información, cuando sea relevante, para establecer objetivos. • Segmentar los resultados para entender la experiencia, las necesidades y las expectativas de grupos específicos de interés. 2.5.2.1. Criterio 6. Resultados en los clientes Este criterio se despliega mediante dos subcriterios: 6a. Percepciones: Percepciones de los clientes sobre la organización. Se pueden obtener de varias fuentes, como encuestas a clientes, “focus groups”, “ratings”, agradecimientos y quejas. Estas percepciones deberían ofrecer un claro entendimiento de la opinión de los clientes acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a los clientes de la organización. 6b. Indicadores de rendimiento. Medidas internas utilizadas por la organización para monitorizar, entender, anticipar y mejorar sus resultados, y para prever su impacto en las percepciones de sus clientes externos. 35

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

Estos indicadores deberían ofrecer un claro entendimiento de la eficacia del despliegue e impacto de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a los clientes de la organización. 2.5.2.2. Criterio 7. Resultados en las personas Este criterio se despliega mediante dos subcriterios: 7a. Percepciones: Percepciones de las personas acerca de la organización. Se pueden obtener de varias fuentes, como encuestas a las personas, “focus groups”, entrevistas y evaluaciones estructuradas. Estas percepciones deberían ofrecer un claro entendimiento de la opinión de las personas acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a las personas de la organización. 7b. Indicadores de rendimiento: Medidas internas utilizadas por la organización para monitorizar, entender, anticipar y mejorar sus resultados, y para prever su impacto en las percepciones de sus personas. Estos indicadores deberían ofrecer un claro entendimiento de la eficacia del despliegue e impacto de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a las personas de la organización. 2.5.2.3. Criterio 8. Resultados en la sociedad Este criterio se despliega mediante dos subcriterios: 8a. Percepciones: Percepciones de la sociedad acerca de la organización. Se pueden obtener de varias fuentes, como encuestas a la sociedad, informes, referencias en prensa, reuniones públicas, ONG, agentes sociales y administraciones públicas. Estas percepciones deberían ofrecer un claro entendimiento de la opinión de la sociedad acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a la sociedad.

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

8b. Indicadores de rendimiento: Medidas internas utilizadas por la organización para monitorizar, entender, anticipar y mejorar sus resultados, y para prever su impacto en las percepciones de la sociedad. Estos indicadores deberían ofrecer un claro entendimiento de la eficacia del despliegue e impacto de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a la sociedad. 2.5.2.4. Criterio 9. Resultados clave Este criterio se despliega mediante dos subcriterios: 9a. Resultados clave de la actividad: Resultados económico-financieros y no económicos que demuestran el éxito conseguido con la implantación de la estrategia. El conjunto de medidas y objetivos relevantes se definirá y concretará con los grupos de interés que aportan la financiación. 9b. Indicadores clave de rendimiento de la actividad: Indicadores clave económico-financieros y no financieros utilizados por la organización para medir su rendimiento operativo. Ayudan a monitorizar, entender, anticipar y mejorar los posibles resultados clave.

2.6. La lógica RADAR La lógica RADAR es un marco de evaluación dinámico y un potente instrumento de gestión que proporciona un enfoque estructurado para examinar con objetividad el rendimiento de una organización. La lógica RADAR (véase la figura 14) establece que una organización debe: • Determinar los resultados (“Results”) que aspira a conseguir como parte de su estrategia. • Planificar y desarrollar un conjunto de enfoques (“Approaches”) integrados y robustos que permitan obtener los resultados deseados, en el presente y el futuro. • Desplegar (“Deploy”) los enfoques de forma sistemática para garantizar su implementación. 37

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

• Evaluar, revisar y perfeccionar (“Assess”, “Refine and improve”) los enfoques desplegados, en función de la monitorización y el análisis de los resultados alcanzados y de las actividades de aprendizaje. Figura 14. Esquema lógica RADAR Fuente: Modelo EFQM de excelencia 2013 Planificar y desarrollar ENFOQUE

DESPLEGAR Enfoque

RESULTADOS Requeridos

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Enfoque y despliegue

Si se analiza la lógica RADAR en un segundo nivel de profundidad (véase la figura 15), se puede observar que proporciona una metodología útil para analizar con objetividad los agentes facilitadores y los resultados de una organización. Para garantizar su objetividad y fiabilidad, la metodología RADAR se sirve de criterios de evaluación distintos, dependiendo de que se trate de resultados o agentes facilitadores. Asimismo, propone una sistemática de evaluación de cada elemento desde varias dimensiones complementarias, de modo que el resultado final es el cúmulo de las distintas valoraciones efectuadas. Por ello, los resultados se evalúan mediante el análisis de su alcance y relevancia (ámbito y relevancia, integridad y segmentación) y también desde su rendimiento (tendencias, objetivos, comparaciones y confianza). Los agentes facilitadores, por su parte, se evalúan mediante su enfoque (sólidamente fundamentado e integrado), su despliegue (implantado y estructurado) y su evaluación, revisión y perfeccionamiento (medición, aprendizaje y creatividad, mejora e innovación). 38

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

Figura 15. RADAR desplegado Fuente: Modelo EFQM de excelencia 2013 Relevancia y utilidad Ámbito y relevancia Integridad Segmentación

Sólidamente fundamentado Integrado

Rendimiento

Tendencias Objetivos Comparaciones Confianza

Planificar y desarrollar ENFOQUE

DESPLEGAR Enfoque

RESULTADOS Requeridos

Medición Aprendizaje y creatividad Mejora e innovación

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Enfoque y despliegue

Implantado Estructurado

A continuación se describen las fases de la lógica RADAR.

2.6.1. Resultados Esta dimensión de la evaluación cubre dos grandes elementos vinculados a los resultados: • Relevancia y utilidad de los resultados: la información sobre los resultados debe ser fácil de comprender, puntual, fiable, precisa, adecuadamente segmentada y consistente con la estrategia y las necesidades y expectativas de los grupos de interés más relevantes. Se debe entender la relación entre los resultados relevantes. Los resultados clave deben ser identificados y priorizados. • Resultados de rendimiento: los resultados deben mostrar tendencias positivas y/o deben presentar un buen rendimiento de forma sostenida. Se deben establecer y alcanzar objetivos para los resultados clave. Los resultados clave también se deben comparar externamente (a ser posible, con los mejores del sector) y esta comparación debe ser positiva. Finalmente, comprender la rela39

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

ción existente entre agentes facilitadores y resultados aportará confianza en un rendimiento positivo sostenido en el futuro.

2.6.2. Enfoque Esta dimensión de la evaluación cubre los planes de actuación de la organización y sus motivaciones. El enfoque debe estar sólidamente fundamentado, y responder a una lógica clara centrada en las necesidades presentes y futuras de la organización. Se despliega mediante procesos bien definidos y está claramente orientado a las necesidades de sus grupos de interés. Además, el enfoque debe estar integrado, claramente basado en la estrategia y vinculado a otros enfoques, en su caso. El enfoque debe perfeccionarse en el transcurso del tiempo.

2.6.3. Despliegue Esta dimensión de la evaluación cubre todo aquello que la organización lleva a cabo para desplegar el enfoque. El enfoque se debe implementar en las áreas relevantes, de forma bien estructurada y permitiendo flexibilidad y agilidad organizativa. También se debe habilitar para gestionar los cambios aplicados a los enfoques, según un calendario apropiado.

2.6.4. Evaluación, revisión y perfeccionamiento Esta dimensión de la evaluación cubre qué hace una organización para evaluar, revisar y perfeccionar, tanto el enfoque como el despliegue del enfoque. Para hacerlo posible, se debe disponer de un sistema de medición periódica de la eficiencia y la eficacia de los enfoques y sus correspondientes despliegues. Además, se deben organizar actividades de aprendizaje y prácticas para fomentar la creatividad y seguir generando así ideas para nuevos enfoques. El resultado de la medición, el aprendizaje y la creatividad se debe utilizar para identificar, priorizar, planificar e implementar mejoras e innovaciones. 40

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

2.7. El camino a la excelencia Para implantar un proceso de autoevaluación y mejora basado en el modelo EFQM de excelencia se recomienda seguir las etapas siguientes (véase la 16): Figura 16. Proceso de autoevaluación y mejora Fuente: Comtec Quality, s.a.

1. Planificación y recopilación de información 2. Evaluación según el modelo EFQM y la lógica RADAR 3. Priorización de áreas de mejora

4. Establecimiento del plan de mejora

5. Seguimiento del plan de mejora

2.7.1. Planificación, formación y recogida de información En esta primera etapa se debe determinar la metodología de evaluación, designar al equipo evaluador, planificar el calendario de trabajo y garantizar la disposición de los recursos necesarios para llevar a cabo la evaluación. Es buena idea elaborar un sencillo plan de comunicación del proyecto, para garantizar que esta sea adecuada y permita suavizar posibles resistencias derivadas del “factor humano”. Para ello, se debe tener claro qué tipo de evaluación se puede llevar a cabo, considerando en especial si se quiere implicar a un equipo reducido de evaluadores o se pretende potenciar al máximo la participación de los profesionales. Hay que escoger correctamente a los profesionales que participen en el proceso, según la idiosincrasia de la organización, los distintos perfiles profesionales, las habilidades personales y los estilos directivos, etc. 41

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

Para garantizar el éxito del proceso de evaluación es importante dotar al equipo evaluador de buena formación, tanto teórica como práctica. Esto permitirá optimizar el tiempo dedicado a evaluar. Es fundamental organizar, posteriormente, una adecuada recopilación de información para que el equipo evaluador tenga los datos necesarios a la hora de evaluar. Esta recopilación se puede formalizar mediante la redacción de una memoria EFQM en la que se recoja toda la información relevante para la autoevaluación.

2.7.2. Evaluación según el modelo EFQM y la lógica RADAR Esta fase viene condicionada totalmente por la metodología de evaluación establecida en la anterior. No obstante, en cualquier caso, es importante respetar la planificación y realizar el trabajo en el tiempo establecido, en especial si se trabaja en equipo. Para ello es recomendable designar a un “gestor del tiempo” o “time-keeper”, encargado de velar por el cumplimiento de los tiempos asignados. El resultado final de la evaluación será el informe que se genere, por lo que vale la pena que sea exhaustivo (fechas de realización, tiempo programado, tiempo requerido, equipo evaluador, metodología de evaluación, etc.) y especifique también los puntos fuertes, las áreas de mejora y la puntuación obtenida.

2.7.3. Priorización de áreas de mejora Para optimizar los recursos asignados a la mejora, conviene priorizar las áreas que la necesitan con el fin de determinar aquellas que deben abordarse antes. La priorización nos permite escoger las áreas de mejora que deben ser tratadas con mayor criterio. Para garantizar una buena priorización, lo más importante es una correcta identificación de los criterios que se deben utilizar (impacto en resultados, alineación estratégica, coste, etc.).

2.7.4. Establecimiento y seguimiento del plan de mejora Una vez priorizadas las áreas de mejora que se deseen abordar, se procede a establecer las correspondientes acciones de mejora.

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

Es importante no confundir los conceptos área de mejora y acción de mejora, ya que a menudo un área de mejora se convierte en acción de mejora, y no siempre se escoge la opción más adecuada para afrontar aquella área de mejora concreta.

Es básico documentar el plan de mejora, designando a responsables de acciones y plazos, y distribuirlo a los responsables para poner en su conocimiento las decisiones adoptadas. Las actividades de seguimiento del plan de mejora son los instrumentos más efectivos para su implantación. El hecho de tutelar la implantación del plan de mejora con los distintos responsables multiplica las garantías de éxito. Sin embargo, este seguimiento no se debe ejecutar como algo fiscalizador, sino que debe suponer un apoyo para los varios responsables implicados. Es fundamental dejar registro del seguimiento, para facilitar futuras acciones de seguimiento y conocer así en qué estado se encuentra este.

2.8. El reconocimiento de la excelencia Existen dos mecanismos de reconocimiento que se fundamentan en el modelo EFQM de excelencia: el Premio EFQM a la Excelencia, convocado anualmente por EFQM y que reconoce a las mejores organizaciones europeas, y los sellos de excelencia, que pueden ser solicitados en cualquier momento por una organización que desee que el EFQM o el CEG le otorguen un certificado distinguiendo su nivel de excelencia.

2.8.1. Premio EFQM a la Excelencia (EFQM Excellence Award) El Premio EFQM a la Excelencia se convoca anualmente y tiene por objeto reconocer a las mejores organizaciones europeas, ya sean del ámbito público, privado o sin ánimo de lucro. Reconoce a las empresas o entidades líderes y con una indiscutible trayectoria de éxito en la implantación de su estrategia y la mejora continua de sus resultados. 43

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

Las organizaciones que se presentan al premio se someten durante una semana a un riguroso proceso de evaluación, basada en el modelo EFQM de excelencia. Este proceso corre a cargo de un equipo internacional de directivos de distintos ámbitos que dedican un promedio de 500 horas a entrevistar a diferentes personas y a analizar los resultados de la organización. Posteriormente, los informes de los equipos evaluadores se presentan a un jurado independiente que determina el nivel de reconocimiento para cada candidatura. El premio es un reconocimiento de gran prestigio que el jurado tan solo concede cuando una organización puede demostrar que realmente es un modelo a seguir en alguno de los conceptos fundamentales de la excelencia. La organización también debe demostrar su capacidad para mantener en un futuro su competitividad. Si el jurado considera que ninguna de las organizaciones candidatas al premio es capaz de acreditar claramente su nivel de excelencia, el premio se declara desierto ese año. Esta es una de las razones del reconocido prestigio del Premio EFQM.

2.8.2. Sellos de excelencia Los sellos de excelencia son la materialización del sistema de reconocimiento, establecido por EFQM y el CEG, del nivel de excelencia en gestión en el que se puede encontrar una organización con respecto al modelo EFQM de excelencia. El sello de Excelencia Europea es un símbolo de reconocimiento social que avala la eficacia, la eficiencia, el afán de superación y la excelencia en la gestión de las organizaciones y se convalida con el nivel correspondiente “Recognised for Excellence” de EFQM. Club Excelencia en Gestión

El sistema de reconocimiento consta de cuatro sellos de excelencia, homologados con los de EFQM, que se agrupan en dos niveles. El primer nivel es el reconocimiento de Compromiso con la Excelencia y corresponde al sello 200+ (puntuación superior a 200 puntos, con respecto a un máximo de 1.000 puntos). El proceso de reconocimiento de Compromiso con la Excelencia (200+) requiere que la organización lleve a cabo una autoevaluación EFQM 44

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

y priorice, planifique, documente e implante tres proyectos de mejora. El proceso culmina con la visita de un evaluador de una entidad de certificación independiente, la elaboración de su informe y la emisión del sello de reconocimiento. El segundo nivel es el reconocimiento de Excelencia Europea y corresponde a los sellos 300+, 400+ y 500+ (puntuaciones superiores a 300, 400 y 500 puntos, con respecto a un máximo de 1.000 puntos). El proceso de reconocimiento de Excelencia Europea (300+, 400+ o 500+) requiere que la organización redacte una memoria EFQM siguiendo las directrices publicadas por el CEG en el documento “Directrices para la redacción de una Memoria EFQM Conceptual” y lleve a cabo una autoevaluación EFQM. El proceso culmina con la visita de un equipo evaluador de una entidad de certificación independiente, la elaboración de su informe y la emisión del correspondiente sello de reconocimiento. Se pueden consultar los pasos que hay seguir para solicitar el sello de Excelencia Europea en los documentos “Guía del sello de compromiso hacia la Excelencia” y “Guía del sello de Excelencia Europea”, publicados por el CEG. El período de vigencia de cualquier sello de reconocimiento es de 2 años. La figura 17 muestra los sellos de Excelencia Europea gestionados por el CEG: Figura 17. Sellos de Excelencia Europea Fuente: www.clubexcelencia.org

Más de

puntos:

Compromiso hacia la excelencia

Excelencia Europea 300+

Excelencia Europea 400+

Excelencia Europea 500+

200

300

400

500

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Los sellos de Excelencia Europea se convalidan para el correspondiente “Level of Excellence” de EFQM (véase la figura 18). Figura 18. “Levels of Excellence” de EFQM Fuente: www.efqm.org

Más de

puntos:

200

300

400

500

La figura 19 muestra el número de sellos de Excelencia Europea vigentes en España, categorizados por el nivel EFQM correspondiente:

Figura 19. Evolución de los sellos de Excelencia Europea vigentes en España Fuente: www.clubexcelencia.org

600

450

500

400 300

267

170

467

502

203

485

48 206

24 200 100

88 248

269

436 43

223

264

231

155

198

195

0 2008

2009

2010 200+

2011 300+ y 400+

2012

2013

500+

Y en la figura 20 se pueden observar los sellos de Excelencia Europea del sector sanitario vigentes en España y categorizados también por el nivel EFQM correspondiente:

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM DE EXCELENCIA

Figura 20. Evolución de los sellos de Excelencia Europea en el sector sanitario en España Fuente: Club Excelencia en Gestión

28 16

28 8

28 25 3

2 1 2003

6 2004

1 2

2006

2007

3 3 2005

200+

16 11

2008

2009

300+ y 400+

18 15

2010

2011

2012

2013

1 2014

500+

2.9. Beneficios del modelo EFQM El modelo EFQM de excelencia es un instrumento práctico y no prescriptivo que permite a las organizaciones: • Evaluar en qué punto se encuentran en su camino hacia la excelencia, lo que ayuda a identificar sus puntos fuertes clave y posibles carencias con relación a su visión y su misión. • Disponer de un lenguaje y manera de pensar únicos sobre la organización, lo que facilita la comunicación efectiva de ideas dentro y fuera de ella. • Integrar las iniciativas existentes y planificadas, eliminar duplicidades e identificar carencias. • Disponer de una estructura básica para el sistema de gestión. Junto con los numerosos instrumentos y técnicas de gestión existentes, el modelo puede utilizarse conforme a las necesidades y función de la organización, como marco global que sirve para estructurar y desarrollar la excelencia sostenida. Cabe destacar también los beneficios derivados del proceso de reconocimiento, ya que cuando una entidad externa avala el nivel de excelencia de una organización no solo le está aportando notoriedad, de puertas afuera, sino que está constatando, de puertas adentro, el buen trabajo realizado. 47

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3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

Acreditación sanitaria de Cataluña Las administraciones públicas velan por la calidad de los servicios que prestan. Para comprobar el resultado de esta tarea se utilizan varios sistemas de evaluación. La acreditación de centros sanitarios se define como un proceso por el que una organización sanitaria se incorpora a un sistema de verificación externa que evalúa el nivel en que se sitúa dicha organización con relación a un conjunto de referentes previamente establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio. La acreditación determina el reconocimiento de un nivel de calidad superior a los estándares exigibles para la autorización administrativa de un centro sanitario. Para que esta organización pueda demostrarlo, recibe un certificado otorgado por el Departamento de Salud. Pese a su carácter voluntario, la obtención de la acreditación sanitaria es un requisito imprescindible para ser un centro proveedor del Servei Català de la Salut. 49

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

3.1. El sistema de acreditación sanitaria en Cataluña En Cataluña se planifica y gestiona el sistema sanitario y se tienen competencias en materia de sanidad desde el año 1979. Desde sus inicios, el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya (Gobierno Catalán) consideró la calidad de sus prestaciones como un derecho de la ciudadanía y, a principios de los años ochenta, puso en marcha un sistema de evaluación externo de la calidad de sus hospitales de enfermos agudos, con el fin de homologar su calidad y evaluar sus servicios de salud para poder incidir en el uso eficiente de los recursos. Sin duda, la realidad del sistema sanitario catalán, con una cobertura sanitaria que dispone de centros de titularidad diversa y, preferentemente, comarcales contribuyó al nacimiento oficial de la acreditación sanitaria en 1981, con la publicación de la orden de 21 de noviembre por la que “se regula la acreditación de centros y servicios sanitarios asistenciales”, lo que la convierte en la primera evaluación externa de la calidad hospitalaria en un país europeo. En 1983 se llevó a cabo un proceso de acreditación según unos estándares ampliados, tanto en número como en nivel de calidad propuesto. Cabe destacar un aspecto característico del sistema sanitario catalán, para cuya creación este segundo proceso de acreditación fue uno de los principales instrumentos, la denominada Xarxa Hospitalària d‘Utilització Pública de Catalunya (XHUP). A partir de entonces, la acreditación quedaría ligada a la contratación de servicios sanitarios, de modo que los centros hospitalarios incluidos en dicha red deben estar acreditados según los estándares vigentes en cada momento. En el segundo proceso de acreditación, los estándares definidos concretaban la estructura física y algunos aspectos sobre la organización de los hospitales. El tercer proceso de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda se produjo en 1991 y, en aquel caso, se intentó disponer de estándares fácilmente comprensibles y adaptados al entorno, según la evaluación de los resultados obtenidos en los procesos anteriores. Con la publicación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña en 1991 se formaliza el concepto “acreditación”:

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

Acreditación de centros sanitarios: proceso según el cual una organización sanitaria se incorpora a un procedimiento de verificación externa que evaluará el nivel en que se sitúa dicha organización con relación a un conjunto de estándares previamente establecidos por consenso entre profesionales expertos y que se materializa a través de un certificado. Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, 1991

La acreditación en Cataluña se define como voluntaria, aunque el principal comprador de servicios sanitarios (CatSalut) la viene exigiendo desde el principio para contratar centros que ofrezcan un nivel de calidad a la población. En el tercer proceso de acreditación, los estándares se focalizaban fundamentalmente en criterios estructurales, de funcionamiento y organización, con poca relevancia en los criterios relativos al proceso y los resultados de la organización. El 17 de enero de 2006 se publica el Decreto por el que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de las entidades evaluadoras, que supone el inicio del modelo de acreditación vigente en la actualidad, y el 29 de marzo de 2006 se publica la resolución del acuerdo de gobierno de la Generalitat de Catalunya por el que se aprueban los estándares de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña. A diferencia de los anteriores procesos de acreditación en Cataluña, este nuevo modelo ya no pretende garantizar los niveles de calidad básicos exigibles, sino indicar el camino hacia la mejora progresiva de las organizaciones sanitarias. Este nuevo modelo de acreditación se inspira en el modelo EFQM de excelencia y permite acreditar los distintos dispositivos sanitarios, además de incentivar el trabajo en la mejora continua de la calidad y ser un elemento que garantiza la confianza, tanto para la compra de servicios como a la ciudadanía, principal beneficiaria del sistema sanitario. El 30 de enero de 2013 se publican los nuevos estándares para centros de atención hospitalaria aguda y se inicia el segundo período de acreditación (2013-2016). Finalmente, en 2014 se publica el Decreto 86/2014, de 10 de junio, por el que se establece el sistema de acreditación de equipos de atención primaria en Cataluña. 51

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Puesto que se trata de un modelo válido, a grandes rasgos, para cualquier tipo de organización sanitaria, el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya aspira a aplicarlo progresivamente a los distintos ámbitos de atención de la salud. Inicialmente se ha aplicado en el ámbito de los centros de atención hospitalaria aguda y a equipos de atención primaria, pero actualmente está en proceso avanzado de aplicación al resto de líneas de servicios (centros de atención sociosanitaria y centros de atención en salud mental y adicciones). Aunque se han redactado ya y publicado los correspondientes estándares de acreditación, queda pendiente la publicación de los decretos que hagan efectivo el nuevo modelo de acreditación para centros de atención sociosanitaria y salud mental y adicciones. El modelo de acreditación se fundamenta en las líneas básicas siguientes: • Ejercer la responsabilidad de la Administración sanitaria de salvaguarda de la garantía de la asistencia prestada en los centros sanitarios, dentro de las líneas de actuación del Departamento de Salud. • Establecer el nivel de calidad para una organización competente en nuestro entorno. • Impulsar la mejora progresiva de la calidad de las organizaciones que se acreditan. • Determinar los requisitos que se deben alcanzar sobre la base de la definición de estándares de evaluación objetiva, inspirados en los varios modelos de acreditación reconocidos y fiables. • Adaptar el nivel de exigencia de los estándares a la propia cultura y al reconocimiento del medio sanitario catalán. • Adaptar el modelo de acreditación a la filosofía y la estructura del modelo EFQM de excelencia, por sus características con respecto a la promoción de la mejora de las organizaciones.

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

3.2. Objetivos del modelo de acreditación La acreditación constituye un método válido para impulsar al conjunto de profesionales de centros sanitarios a analizar su organización para incidir en la mejora de la calidad de la asistencia que se presta.

3.2.1. Objetivos de la acreditación El objetivo principal del modelo de acreditación es evaluar los centros sanitarios, es decir, garantizar un nivel de competencia de la organización sobre la base del establecimiento de un grado de calidad realista y consensuado. La aplicabilidad de este objetivo se consigue mediante la definición de estándares denominados “estándares esenciales”, necesarios para poder obtener el certificado correspondiente. Cumplir con estos estándares representa un instrumento útil, ya sea para la compra de servicios o para el gestor sanitario. En ningún caso constituyen objetivos de un sistema de acreditación el establecer un ranking de centros acreditados ni puntuar la actuación de los profesionales o decidir sobre los recursos necesarios de la organización a la que se acredita.

3.2.2. Objetivos de mejora de la calidad El objetivo de mejora de la calidad se alcanza, en primera instancia, gracias a los planes de mejora requeridos para dar respuesta al cumplimiento de los estándares esenciales, pero también sobre la base de los estándares denominados “no esenciales” y que el centro puede cumplir voluntariamente.

3.3. Ejes clave del modelo de acreditación Los ejes clave que integran el modelo se pueden resumir en: orientación hacia la satisfacción de la ciudadanía y de los profesionales, evaluación centrada en el proceso y orientada a los resultados de la organización, instrumento básico para la mejora, impacto positivo en la sociedad, realismo con respecto al entorno actual en Cataluña, sostenibilidad para el sistema de financiación sanitario 53

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catalán, integración de la evaluación, capacidad de una evaluación objetiva, posibilidad de llegar a una decisión técnica motivada, posibilidad de aplicación en todas las líneas de servicio e inspiración en el modelo EFQM de excelencia.

3.4. Los estándares de acreditación Los estándares de acreditación se recogen en un manual de acreditación estructurado a partir de los criterios del modelo EFQM. Con el fin de facilitar la comprensión y la aplicación de los estándares, los criterios se estructuran en subcriterios (como en el modelo EFQM) y, a su vez, en agrupadores conceptuales (este es un rasgo diferencial del modelo de acreditación, fruto de la necesidad de organizar el elevado número de estándares existentes). Figura 21. Estructura del modelo de acreditación Fuente: Comtec Quality, s.a.

Criterios Subcriterios Agrupadores conceptuales Estándares

La codificación de los estándares se establece en función del criterio, el subcriterio y el agrupador conceptual al que pertenece (véanse las figuras 22 y 23). Figura 22. Ejemplo de codificación de los estándares de agentes facilitadores para centros de atención hospitalaria aguda Fuente: salutweb.gencat.cat

1b- 01- E - 01- E

La organización dispone de un organigrama explícito, completo, aprobado y vigente. Toda organización requiere una estructura sobre la que sostenerse. Esta estructura, integrada por el entramado de cargos con responsabilidad orgánica, debe estar claramente definida y ser de fácil acceso para todos los miembros de la organización.

Subcriterio

Agrupador conceptual

Dimensión

Número estándar

Esencial (E) No esencial (Q)

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

Figura 23. Ejemplo de codificación de los estándares de resultados para centros de atención hospitalaria aguda Fuente: salutweb.gencat.cat

9c - 01 - 02 - 02 - E

Se mide la presión de urgencias. - Número de ingresos hospitalarios procedentes de urgencias. - Porcentaje de urgencias que ingresan sobre el total de urgencias.

Subcriterio

Agrupador conceptual

Separador

Número estándar

Esencial (E) No esencial (Q)

Los estándares correspondientes a los agentes facilitadores (criterios 1-5) están identificados en función de su dimensión de evaluación con las letras E, D, A o R, según se trate de un estándar de enfoque, de despliegue, de evaluación o de revisión, respectivamente (por ejemplo, en la figura 22 “1b-01-E-01-E” significa que se trata de un estándar correspondiente a un requisito de enfoque de un agente facilitador).

3.5. Sistemática de evaluación de los estándares A continuación se detalla la sistemática de evaluación de los estándares de acreditación, que varía dependiendo de que se trate de estándares correspondientes a agentes facilitadores o a resultados.

3.5.1. Metodologías para la evaluación de los estándares Esencialmente, los contextos en los que se desarrollan las actividades integradas en el proceso de evaluación son: • Entrevistas con los profesionales. • Revisión documental. • Estudios de muestras (historias clínicas, medicamentos, registros de mantenimiento, equipos de tecnología asistencial, etc.). 55

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• Visitas a áreas de asistencia o unidades del centro sanitario. • Verificación cruzada de coherencia entre lo que se planifica, lo que se comunica, lo que se implanta y lo que se revisa.

3.5.2. Evaluación de los estándares de agentes facilitadores Los estándares correspondientes a los agentes facilitadores (criterios 1-5), es decir, aquellos relativos a qué hace el centro y cómo lo hace, se evalúan y se les atribuye una puntuación del 0 al 4, según corresponda: N = No aplicable 0 = No hay evidencias 1 = Evidencia mínima o en fase inicial 2 = Evidencia relativa o poco objetivable 3 = Evidencia objetivable de planes de acciones en vías de desarrollo 4 = Evidencia clara, contrastada y objetivable y en desarrollo avanzado Para superar el estándar se requiere una puntuación de 3 o 4. Figura 24. Ejemplo de puntuación de un estándar de un criterio de agentes facilitadores Fuente: salutweb.gencat.cat

3.5.3. Evaluación de los estándares de resultados La evaluación de los estándares de resultados (criterios 6-9) difiere notablemente de la anterior, dado que los conceptos que se valoran son datos. Para la primera evaluación de acreditación se ha fijado requerir un número determinado de medidas para cada uno de los criterios y de sus estándares correspondientes. 56

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

Así, en los criterios 6 y 7 son necesarias cinco medidas, dos para los subcriterios 6a y 7a y tres para los subcriterios 6b y 7b; del criterio 8, tres medidas; y cuatro medidas del criterio 9. Si los centros alcanzaran este número de medidas, la organización obtendría una evaluación favorable y cumpliría el estándar correspondiente. En el período de acreditación 2013-2016 de la sistemática de evaluación de los estándares se ha priorizado la consolidación del nivel de calidad y, por ello, el departamento no solicitará información con relación a “tendencia, objetivos y comparación”. Por este motivo, en un primer período de acreditación no son exigidos para obtener la acreditación. No obstante, hay que conocer que existe otra metodología complementaria para valorar los resultados a partir de la revisión de objetivos, tendencia y comparación, en la que también se deberá puntuar del 0 al 4 tomando como base los criterios siguientes: • Objetivos (Obj.): evalúa la consecución de los objetivos fijados. N = No aplicable 0 = Sin objetivos o anecdóticos 1 = Hay objetivos pero no se cumplen 2 = Hay objetivos y se cumplen al menos en un 50 % 3 = Hay objetivos y se cumplen al menos en un 75 % 4 = Hay objetivos, son adecuados y se cumplen al menos en un 75 % • Tendencia (Tend.): evalúa la tendencia de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo. N = No aplicable 0 = Sin evidencias o anecdótica 1 = Tendencia positiva poco evidente, parcial o durante un período de tiempo corto 2 = Tendencia ligeramente positiva durante los últimos 3 años 3 = Tendencia claramente positiva o mantenida en los últimos 3 años 4 = Tendencia claramente positiva o mantenida en los últimos 3 años • Comparación (Comp.): evalúa la comparación con referentes externos (mientras no se disponga de referencias en nuestro entorno para todos los criterios de resultados incluidos en el modelo, se permite que los centros puedan compararse con la referencia que deseen, de forma coherente). 57

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

N = No aplicable 0 = Sin resultados 1 = Resultados inferiores al elemento de comparación 2 = Resultados dentro de la comparación 3 = Resultados superiores al elemento de comparación 4 = Resultados muy superiores al elemento de comparación Figura 25. Ejemplo de puntuación de un estándar de un criterio de resultados Fuente: salutweb.gencat.cat

3.6. El proceso de acreditación Lo primero que debe hacer cualquier centro sanitario que desee acreditarse es emprender una autoevaluación que incluya una revisión interna del funcionamiento de la organización. Para facilitar esta autoevaluación, y como instrumento de apoyo, los centros sanitarios disponen del manual de estándares y del formulario de autoevaluación. Se puede acceder a ambos instrumentos desde el sitio web de acreditación, en la página web del Departamento de Salud. Cuando el centro ha llevado a cabo la evaluación interna y ha transmitido los datos al órgano acreditador, se inicia el proceso de acreditación desde el punto de vista legal. En ese momento, el centro solicita la auditoría externa que correrá a cargo de una entidad evaluadora autorizada por el Departamento de Salud. Es importante tener en cuenta que la competencia para otorgar la acreditación es exclusiva del órgano acreditador del sistema, que en el caso de Cataluña es el Departamento de Salud y, concretamente, la Dirección General de Recursos Sanitarios. El modelo de acreditación sanitaria vigente en Cataluña prevé que la realización de las evaluaciones externas en los centros sanitarios se lleve a cabo mediante 58

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

la participación de empresas externas al Departamento de Salud, que se constituyen en entidades evaluadoras del modelo de acreditación catalán. Para preservar al máximo la garantía de calidad, la Dirección General de Recursos Sanitarios otorga la autorización y controla a las empresas que optan a ser entidades evaluadoras para que cumplan unos requisitos técnicos específicos, así como los criterios necesarios de independencia, integridad y competencia técnica para el desarrollo de sus actuaciones. Finalmente, el Departamento de Salud otorga el certificado de acreditación a aquellos centros que superan con éxito la auditoría externa de acreditación. En el esquema siguiente se resume el proceso de acreditación: Figura 26. Proceso de acreditación Fuente: Comtec Quality, s.a.

Autoevaluación

Solicitud

Admisión a trámite

Informe de evaluación Formulación de alegaciones Informe final

Act. evaluación complementarias y/o subvenciones Trámite de audiencia y resolución

Recurso de alzada

Centro acreditado SÍ

Acreditación

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3.6.1. Ciclo de vida de la acreditación Los certificados de acreditación se otorgan por un período de 3 años, pero los centros sanitarios que obtengan un porcentaje de consecución inferior al 80 % deberán someterse a una nueva evaluación antes de estos 3 años. La periodicidad con la que se efectúa el seguimiento depende de la tipología del centro sanitario que desea acreditarse. Teniendo en cuenta que en todos los casos se exige aplicar un plan de mejora completo (a 3 años). • Para centros de atención hospitalaria aguda, la periodicidad del seguimiento viene determinada por los estándares esenciales alcanzados: Figura 27. Porcentaje de estándares esenciales para obtener la acreditación (Período 2013-2016) Fuente: salutweb.gencat.cat

81-100 %

Acreditado Autoevaluación interna* a los 18 meses Seguimiento del plan de mejora anual (**)

71-80 %

Acreditado + Autoevaluación interna* a los 18 meses Seguimiento del plan de mejora con entidad evaluadora a los 18 meses

65-70 %

Acreditado + Plan de mejora

Mejora No < 65 %

Seguimiento del plan de mejora con entidad evaluadora a los 6 meses

Sí

No acreditado (*) Autoevaluación completa de los estándares esenciales. Se solicitará envío al Departamento de Salud según criterio del Comité de Acreditación. (**) El plan de mejora se presentará anualmente al Departamento de Salud.

• Para equipos de atención primaria, la periodicidad del seguimiento viene condicionada por los porcentajes siguientes de alcance de estándares:

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA

Figura 28. Porcentaje de estándares para obtener la acreditación en equipos de atención primaria Fuente: salutweb.gencat.cat

81-100 %

Acreditado con plan de mejora para los 4 años de duración de la acreditación. Autoevaluación (*) al cabo de 2 años y seguimiento del plan de mejora por el propio EAP.

71-80 %

Acreditado con plan de mejora para los 4 años de duración de la acreditación. Autoevaluación al cabo de 2 años por parte del EAP. Seguimiento del plan de mejora al cabo de 2 años por la SGAISF.

60-70 %

Acreditado con plan de mejora para los 4 años de duración de la acreditación. Autoevaluación al cabo de 1 año por parte del EAP. Seguimiento del plan de mejora al cabo de 1 años por la SGAISF.

< 60 %

No acreditado

(*) Autoevaluación del total de estándares. El Comité de Acreditación puede solicitar su envío al Departamento de Salud. En la franja de 81-100 % de estándares alcanzados, no hay intervención de la SGAISF (Subdirecció General d’Avaluació i Inspecció de Serveis Sanitaris i Farmacèutics).

• Para los centros de atención sociosanitaria y centros de atención en salud mental y adicciones, como se ha comentado anteriormente, en la fecha de esta edición no se ha publicado el decreto que va a hacer efectivos estos modelos de acreditación, por lo que no están establecidos los criterios de seguimiento.

3.7. Entidades de evaluación La autorización de las entidades evaluadoras de centros hospitalarios corresponde a la Dirección General de Recursos Sanitarios del Departamento de Salud. El procedimiento para autorizar a las entidades evaluadoras queda especificado en el capítulo IV del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de entidades evaluadoras, DOGC n.º 1554,19.01.2009. El Departamento de Salud publica en su sitio web (en www.gencat.net) la relación de las entidades evaluadoras autorizadas. Estas son auditadas periódicamente por el personal técnico del servicio de calidad asistencial y acreditación de la Dirección General de Recursos Sanitarios. 61

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Los requisitos de cualificación y formación del personal de las entidades evaluadoras del modelo de acreditación se especifican en el anexo del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de entidades evaluadoras, DOGC n.º 1554,19.01.2009.

3.8. Beneficios de la acreditación Para un centro sanitario, los beneficios de la acreditación son numerosos, pero pueden destacarse los siguientes: • Otorga un nivel de calidad y competencia a la organización. • Evalúa las actividades que se llevan a cabo en el centro. • Guía e impulsa la mejora de la calidad de la institución. • Ofrece información y garantía de confianza a profesionales y ciudadanos. • Otorga prestigio a la institución. • Posibilita la contratación de servicios: el Servei Català de la Salut, entidad que contrata servicios públicos, exige la acreditación de los centros con los que contrata como medida de la calidad asistencial que prestan. Existe asimismo la posibilidad de que otras entidades contraten servicios de carácter no público.

4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Certificación UNE 179003: Gestión de riesgos para la seguridad del paciente En el sector sanitario, el riesgo es inherente a la mayoría de las actividades clínicas. Los datos aportados por la literatura científica consideran relevante la frecuencia con la que se producen acontecimientos adversos en un hospital, siendo estos en muchos casos inevitables. La gestión de los riesgos clínicos para la mejora de la seguridad del paciente tiene por objeto identificar las situaciones de riesgo e implantar acciones para reducirlas y prevenirlas, teniendo presente la imposibilidad de que se logre alcanzar el riesgo cero. La certificación UNE 179003 aporta confianza (a los pacientes, a los profesionales, a la Administración, a las mutuas y al resto de grupos de interés) sobre la capacidad de una organización sanitaria para controlar los riesgos para la seguridad del paciente y conseguir una asistencia más segura. 63

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

4.1. Las normas UNE (Una Norma Española) Las normas UNE son documentos técnicos, de ámbito estatal y elaborados por AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), orientados a garantizar unos niveles de calidad y seguridad que permitan a cualquier empresa posicionarse mejor en el mercado. Estas normas técnicas son desarrolladas por los comités técnicos de normalización, donde quedan representadas todas las partes interesadas. Son fruto del consenso, se basan en resultados de la experiencia y del desarrollo tecnológico y son aprobadas por un organismo de normalización reconocido. En principio, las normas UNE no son de obligado cumplimiento, salvo que la administración competente las convierta en obligatorias por ley, decreto o reglamento o exija su cumplimiento en los procesos de contratación, mediante los pliegos de prescripciones técnicas.

4.2. La norma UNE 179003 Como indica la propia norma UNE 179003, su objeto es establecer los requisitos que debe cumplir un sistema de gestión de los riesgos derivados de la prestación de los servicios sanitarios. La finalidad de este sistema de gestión es conseguir que la organización sanitaria pueda controlar sus riesgos y prestar una asistencia sanitaria más segura para el paciente. La norma UNE 179003 ofrece las siguientes definiciones, entre otras:

Gestión de riesgos: Conjunto de actividades coordinadas, destinadas a prevenir y controlar el riesgo en una organización. Riesgo: Probabilidad de que se produzca un incidente. UNE 179003:2013

4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Así pues, en otras palabras, la gestión de riesgos es un conjunto de actividades coordinadas destinadas a controlar la probabilidad de que se produzca un incidente en una organización. La norma UNE 179003 promueve la mejora continua de la práctica asistencial y la seguridad de los pacientes y es aplicable a cualquier organización que preste servicios sanitarios. Los requisitos establecidos por la norma UNE 179003 se estructuran en dos grandes bloques, uno referido a requisitos generales para la gestión de riesgos y otro a requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos.

4.3. Requisitos generales para la gestión de riesgos Los requisitos generales para la gestión de riesgos son aquellos de carácter más global, vinculados al establecimiento de un sistema de gestión. Por ello, son requisitos centrados en los aspectos relativos al liderazgo de la alta dirección que hacen posible y orientan el sistema de gestión de riesgos. A continuación se presentan la estructura y el contenido del capítulo 4 de la norma UNE 179003 en el que se establecen los requisitos generales para la gestión de riesgos:

Capítulo 4. Requisitos generales para la gestión de riesgos 4.1 Generalidades 4.2 Requisitos generales 4.3 Liderazgo de la alta dirección en la gestión de riesgos 4.4 Política de la gestión de riesgos 4.5 Planificación del sistema de gestión de riesgos y objetivos 4.6 Responsabilidad y autoridad en la gestión de riesgos 4.7 Asignación de recursos 4.8 Competencia del personal 4.9 Documentación y registro del sistema de gestión y objetivos 4.10 Verificación y revisión del sistema de gestión de riesgos 4.11 Auditorías del sistema de gestión de riesgos

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

Si comparamos las normas ISO 9001 y UNE 179003 podemos detectar similitudes evidentes entre los requisitos para establecer un sistema de gestión, ya sea de calidad o para la seguridad del paciente. Así pues, es posible afirmar que ambas normas no solo son compatibles, sino que se alinean y se complementan a la perfección. De hecho, ambos sistemas pueden compartir una misma base y estructura de gestión.

4.4. Requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos Los requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos son aquellos vinculados a la operativa concreta del proceso de gestión de riesgos. En el capítulo 5 de la norma UNE 179003 se incluyen la estructura y el contenido siguientes, en los que se establecen tales requisitos específicos de la gestión de riesgos: Capítulo 5. Procesos en la gestión de riesgos 5.1 Generalidades 5.2 Análisis del contexto en el que se implanta el sistema de gestión de riesgos 5.3 Sistemas de comunicación, notificación, participación y consulta 5.4 Definición de los criterios para la evaluación 5.5 Apreciación del riesgo 5.6 Tratamiento del riesgo 5.7 Registro de las actividades y de los procesos para la gestión de riesgos

Se puede constatar que hay un conjunto de requisitos de este apartado de la norma orientado al análisis y control de las actividades de los procesos, al registro completo de la actividad para garantizar en todo momento la información y la trazabilidad, a disponer de un sistema de notificación y comunicación (tanto a escala interna como externa), a un seguimiento y revisión de los resultados de los procesos de gestión de riesgos que permita evaluar la eficacia del sistema de gestión de riesgos y a la investigación de los acontecimientos adversos y centinelas para analizar sus causas y promover su prevención. No obstante, también hay un conjunto de requisitos más centrados en la definición de los criterios para la evaluación del riesgo, la apreciación del riesgo y, finalmente, el tratamiento del riesgo. En el capítulo 5 de “Gestión de riesgos para la seguridad del paciente” de esta colección, “Gestión de la calidad en los servicios asistenciales” se describe detalladamente cada uno de ellos. 66

4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

4.5. La certificación UNE 179003 Como se ha mencionado anteriormente, certificar es hacer constar por escrito una realidad de hecho, por parte de quien tiene atribución para dar fe pública de ello. En consecuencia, una certificación UNE 179003 (véase la figura 29) es una constatación por escrito efectuada por una entidad de certificación para otra entidad, previa auditoría, dando testimonio de conformidad del sistema de gestión de riesgos para la seguridad del paciente, conforme a los requisitos establecidos en la norma UNE 179003. Figura 29. Imágenes de certificados emitidos por distintas entidades de certificación Fuente: Internet

Al superar con éxito la auditoría de certificación, la entidad certificadora otorga su marca como empresa registrada (véase la figura 30) y la inscripción en su registro de empresas (de consulta pública). En consecuencia, la entidad certificadora avala ante terceros (clientes y usuarios) el cumplimiento de la norma UNE 179003 de las organizaciones a las que ha certificado. Figura 30. Imágenes de logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación Fuente: Internet

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Para certificar una organización según la norma UNE 179003, esta deberá someterse al mismo proceso de certificación que en el caso de las normas ISO. Este proceso ya se ha definido en el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de gestión de la calidad” de este libro, así como los de seguimiento, recertificación y vigencia del certificado emitido por la entidad certificadora.

4.6. Beneficios de la norma UNE 179003 Esta norma tiene por objeto servir de guía para las organizaciones sanitarias que deseen implantar un sistema de gestión de riesgos que les permita obtener los beneficios siguientes: • Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente. • Reducir o eliminar los peligros a los que puede estar sometido el paciente en su tránsito por el sistema sanitario. • Reducir los incidentes y los acontecimientos adversos relacionados con la atención sanitaria. • Gestionar los riesgos de forma proactiva. • Generar una mayor confianza en el sistema sanitario entre los pacientes, la sociedad y los profesionales sanitarios. • Obtener mejores resultados económicos para la organización al optimizar, tanto los costes ocasionados por los daños producidos a los pacientes como la utilización de los recursos asistenciales.

5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS

5 Certificación UNE 93200: Cartas de servicios Las organizaciones utilizan las cartas de servicios como estrategia global de comunicación de los servicios y de los compromisos que asumen en su prestación. La norma UNE 93200 establece el contenido mínimo que se debe incluir en una carta de servicios, con el fin de convertirla en un documento claro, unívoco y que refleje un compromiso de la calidad adaptado a las expectativas de los clientes. Además, ofrece las pautas para el seguimiento periódico del cumplimiento de las cartas de servicios y los procesos de revisión y actualización, así como las acciones de comunicación interna y externa. 69

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5.1. Las normas UNE (Una Norma Española) La norma UNE 93200 forma parte de las normas UNE elaboradas por los comités técnicos de normalización de AENOR, según se ha definido en el capítulo 4 “Certificación UNE 179003: Gestión de riesgos para la seguridad del paciente”.

5.2. La carta de servicios La propia norma UNE 93200 define qué es una carta de servicios:

Carta de servicios: Instrumento de gestión que mejora y facilita las relaciones con los usuarios y define estándares de servicio e informa de los niveles de calidad prestados, teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios y las posibilidades de la entidad responsable de la carta. UNE 93200:2008

Como ya se ha comentado, las organizaciones utilizan las cartas de servicios como estrategia global de comunicación de los servicios y de los compromisos que asumen en su prestación. La carta de servicios se concibe como expresión de un contrato de servicios establecido entre la organización y la ciudadanía teniendo en cuenta sus necesidades y expectativas. Por ello, supone un excelente instrumento para potenciar la información pública, la transparencia, la gestión de las expectativas de los usuarios y la mejora continua.

5.3. La norma UNE 93200 En la norma UNE 93200 se especifican los requisitos mínimos de estructura y contenido de la carta de servicios, así como los aspectos metodológicos de su desarrollo y su comunicación. 70

5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS

Estos requisitos, aplicables tanto por organizaciones públicas como privadas, tienen como finalidad hacer de la carta de servicios un documento claro, unívoco y que refleje un compromiso de la calidad adaptado a las expectativas de los clientes. La norma UNE 93200 tiene por objeto evitar que las cartas de servicios sean meras declaraciones de intenciones y se llegue a olvidar su verdadero sentido, que es el de asumir compromisos con respecto a la calidad que satisfagan las expectativas de los usuarios.

5.4. Requisitos de estructura y contenido de la carta de servicios La norma UNE 93200 define requisitos vinculados a la estructura y los contenidos de una carta de servicios. Concretamente, establece que una carta de servicios debe contemplar como mínimo la información siguiente: • Objetivos y finalidades de la organización prestadora de los servicios objeto de la carta • Datos identificativos de la organización y del servicio objeto de la carta • Relación de los servicios prestados • Información de contacto con la organización prestadora del servicio • Derechos y obligaciones concretos de los usuarios con relación a los servicios que se prestan • Relación actualizada de las normas reguladoras de cada uno de los servicios que se prestan • Formas de participación del usuario • Fecha de entrada en vigor

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La norma UNE 93200 también requiere que en una carta de servicios se establezcan los aspectos siguientes: • Compromisos de calidad e indicadores • Mecanismos de comunicación externa e interna • Medidas de compensación en caso de incumplimiento de los objetivos • Formas de presentación de sugerencias, quejas y reclamaciones sobre el servicio prestado

5.5. Requisitos de aspectos metodológicos en el desarrollo de la carta de servicios Para el correcto desarrollo de la carta de servicios y posterior certificación, es necesario trabajar con los métodos que detalla la norma UNE 93200 para la elaboración de la carta y su seguimiento, revisión, actualización y comunicación.

5.5.1. Elaboración de la carta de servicios La metodología para elaborar la carta de servicios pasa por 8 fases que se detallan en la norma UNE 93200. A continuación se ofrece el resumen de estas fases. • Decisión de la dirección de elaborar la carta de servicios, determinando qué servicios de la organización se mencionarán en ella e impulsando su redacción proporcionando los recursos humanos y materiales necesarios. • Formación de un equipo de trabajo de carácter multidisciplinario que incluya a responsables del servicio sobre el que se establecerán compromisos y a personas de la organización que prestan directamente el servicio y conocen sus procesos internos. • Identificación de las expectativas de los usuarios para cada servicio recogido en la carta.

5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS

• Identificación y definición de los procesos vinculados a los servicios de la carta, estableciendo correlaciones entre las actividades realizadas y los atributos del servicio identificados como relevantes. • Comparación del nivel de prestación de los servicios objeto de la carta con las expectativas del usuario. Tan solo los niveles de prestación del servicio concordantes con las expectativas de los usuarios serán susceptibles de ser objeto de compromiso en la carta. • Establecimiento de compromisos de calidad e indicadores para su medición. Estos deben referirse a los atributos del servicio identificados como relevantes por parte del usuario y deben ser cuantificables y susceptibles de ser invocados por el cliente. Es imprescindible que, como mínimo, cada compromiso esté vinculado a un indicador de medición de su grado de consecución. • Redacción de la carta de servicios, utilizando un lenguaje claro, sencillo e inequívoco, para evitar confusiones o malas interpretaciones. • Aprobación de la carta de servicios por parte de la dirección de la organización o la autoridad competente.

5.5.2. Seguimiento de la carta de servicios La propia organización debe establecer un sistema periódico de seguimiento del cumplimiento de los compromisos de la carta, por medio de los indicadores definidos y las quejas y reclamaciones por incumplimiento de los compromisos. Si la medición del indicador da como resultado el incumplimiento del compromiso, o si existen quejas o reclamaciones sobre este, la organización debe implantar las acciones oportunas destinadas a corregir las deficiencias en la calidad de sus servicios y proponer, en su caso, nuevos compromisos de mejora (o modificación de los existentes) de acuerdo con los resultados de la medición. La organización responsable de la carta debe asumir el seguimiento y elaborar un informe sobre los resultados obtenidos que será comunicado interna y externamente de la forma y con la periodicidad que se estimen oportunas.

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5.5.3. Revisión y actualización de la carta de servicios Las cartas de servicios deben incluir la fecha de edición y un plazo de vigencia. También deben ser actualizadas por la unidad responsable de su seguimiento, siempre que existan modificaciones en los servicios prestados o por otros cambios sustanciales en los datos que contienen. En cualquier caso, las cartas de servicios deben ser revisadas al menos cada dos años, para que los servicios que se definen, los compromisos y los indicadores que en ellas aparecen reflejen la realidad del servicio prestado por la organización.

5.6. Requisitos de comunicación de la carta de servicios La organización debe planificar acciones de comunicación internas y externas del contenido y los resultados de cumplimiento de los compromisos de la carta de servicios. A escala interna, hay que difundir la carta de servicios a toda la organización. A escala externa, se deben garantizar la difusión y accesibilidad de la carta de servicios a todos los usuarios, utilizando los soportes divulgativos más convenientes.

5.7. La certificación UNE 93200 Como se ha mencionado anteriormente, certificar es hacer constar por escrito una realidad de hecho, por parte de quien tiene atribución para dar fe pública de ello. En consecuencia, una certificación UNE 93200 (véase la figura 31) es una constatación por escrito efectuada por una entidad de certificación para otra entidad, previa auditoría, dando testimonio de conformidad del contenido y el proceso de elaboración y revisión de la carta de servicios, conforme a los requisitos establecidos en la norma UNE 93200.

5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS

Figura 31. Certificados UNE 93200 emitidos por distintas entidades de certificación Fuente: Internet

Al superar con éxito la auditoría de certificación, la entidad certificadora otorga su marca como empresa registrada (véase la figura 32) y la inscripción en su registro de empresas (de consulta pública). En consecuencia, la entidad certificadora avala ante terceros (clientes y usuarios) el cumplimiento de la norma UNE 179003 de las organizaciones a las que ha certificado. Figura 32. Imágenes de logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación Fuente: Internet

Para certificar una organización según la norma UNE 93200, esta deberá someterse al mismo proceso de certificación que en el caso de las normas ISO. Este proceso ya se ha definido en el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de gestión de la calidad” de este libro, así como los de seguimiento, recertificación y vigencia del certificado emitido por la entidad certificadora.

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5.8. Beneficios de la certificación UNE 93200 La certificación UNE 93200 asegura que las cartas de servicios no acaben convertidas en simples declaraciones de intenciones y se olvide su verdadero sentido, que es el de asumir compromisos de calidad que satisfagan las expectativas de los usuarios. Los beneficios para una organización que dispone de carta de servicios certificada son los siguientes: • Aporta valor añadido a los clientes y transparencia en sus servicios. • Facilita el conocimiento y la fidelización del cliente. • Mejora la imagen. • Demuestra el compromiso de la organización con el cliente, mediante la medición, el seguimiento y la mejora de los aspectos que le interesan. • Refleja que se escucha la voz del cliente y se orienta a las personas de la organización hacia la satisfacción del cliente. • Reorienta las actividades de la organización hacia aquellas que aportan más valor al cliente. • Genera ventajas competitivas en el mercado. • Diferencia de la competencia. • Incentiva el proceso de venta de los productos o servicios.

6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

6 Acreditación Joint Commission International La acreditación Joint Commission International (JCI) es un reconocimiento de las prácticas relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes en los centros asistenciales, que toma como referencia unos estándares derivados del consenso científico y técnico. 77

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6.1. Joint Commission La Joint Commission (JC) es un organismo de acreditación y fijación de estándares de asistencia sanitaria de Estados Unidos, no gubernamental y sin ánimo de lucro. Tiene una trayectoria de más de 50 años dedicándose a la mejora de la calidad y la seguridad de las organizaciones sanitarias y sociosanitarias. En la actualidad acredita a más de 20.000 organizaciones a escala mundial y las inspira a perseguir la excelencia. El sistema de acreditación JC promueve la mejora de las organizaciones, tiene una destacada aceptación internacional y ha demostrado gran rigor técnico, tanto en la elaboración de los estándares como en el proceso de evaluación de las organizaciones. Además, al ser un modelo específicamente sanitario y sociosanitario, define de forma precisa en qué consiste la atención óptima del cliente en estos sectores y qué procesos de atención debe implantar la organización para garantizarla. Fundación para la Acreditación y Desarrollo Asistencial

En 1994 nace la Joint Commission International (JCI) como división de la Joint Commission, con la finalidad de mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la comunidad internacional, facilitando servicios de acreditación en todo el mundo. Para asegurar la aplicabilidad de los estándares, estos son consensuados por un grupo de expertos y líderes de opinión de los cinco continentes. El proceso de acreditación se adapta a las características legales, religiosas y culturales de cada país.

6.2. Los estándares de acreditación Los estándares de acreditación son requisitos que deben satisfacer aquellas organizaciones que deseen ser acreditadas. Se estructuran en tres partes: el propio estándar, la descripción de la intención que se persigue al cumplir el estándar y el elemento medible que permanecerá registrado. Estos estándares se aplican a la totalidad de la organización, así como a cada departamento, unidad o servicio en su seno, y tratan aspectos relacionados con el paciente y con la gestión de la organización, de modo que se consiga un 78

6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

equilibrio entre los estándares relacionados con la estructura, los procesos y los resultados de la organización. En otras palabras, los estándares definidos por la JCI ayudan a la organización a establecer unas expectativas óptimas, realizables y, sobre todo, medibles. Dentro de los manuales de estándares de acreditación, estos estándares se estructuran según los dos bloques comentados anteriormente y se denominan “normas centradas en el paciente” y “normas de gestión de la organización para cuidar de la salud”. Se concretan principalmente en los puntos siguientes: • Normas centradas en el paciente.

- Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) - Accesibilidad y evaluación del paciente (PAA) - Tratamiento y continuidad asistencial (PCC) - Derechos y responsabilidades del paciente (PRR) - Historias clínicas e información (PRI) - Servicios de atención al paciente subcontratados (PSC) - Educación del paciente y la familia (PFE) - Anestesia y atención quirúrgica (PAS)

• Normas de gestión de la organización para cuidar de la salud.

- Mejora de la calidad y seguridad del paciente (IQS) - Control de infecciones y seguridad de las instalaciones (IFS) - Gestión de recursos humanos (HRM) - Gobierno, liderazgo y dirección (GAL)

6.3. El modelo de acreditación El modelo de acreditación de la JCI se basa en las funciones clave de todas las áreas relevantes de la organización. En cada área se identifican los procesos clave y se establecen estándares de buena práctica que constituirán la base de la acreditación. Los estándares se adaptan a las características concretas de cada tipología de servicios. 79

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Los distintos programas de acreditación establecen sistemas de evaluación y tienen la función de ayudar a las organizaciones que proporcionan hospitalización o atención ambulatoria a reforzar sus iniciativas en seguridad del paciente y a aumentar la confianza de la comunidad, mediante el compromiso con la calidad y la atención centrada en el paciente. Los programas de acreditación existentes son: • Acreditación de hospitales • Acreditación de hospitales como centros médicos académicos • Acreditación de atención ambulatoria • Acreditación de laboratorios clínicos • Acreditación de atención domiciliaria • Acreditación de atención de larga duración • Acreditación de organizaciones de transporte médico • Acreditación de centros de atención primaria A las funciones de la JCI se añaden estándares específicos sobre cuidados, gestión del dolor y curas dentro del contexto familiar y espiritual de la propia persona y sobre la atención recibida al final de la vida.

6.4. El modelo de certificación La JCI ofrece también a las organizaciones las certificaciones específicas por enfermedad y servicio, a través de su programa de Certificación de Programas de Atención Clínica (CCPC). Esta certificación está orientada a evaluar la gestión de las enfermedades agudas o crónicas y los programas de atención clínica que ofrecen los hospitales y centros de atención ambulatoria, atención médica a domicilio y atención de larga duración. Es importante diferenciar entre la certificación y la acreditación de la JCI: la certificación se ofrece para programas de atención a patologías específicas, 80

6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

mientras que la acreditación supone una evaluación global y completa de la organización, que tan solo se puede aplicar al conjunto de la organización. Algunos ejemplos de programas de certificación son los programas de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular primario, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, gestión del dolor, cuidados paliativos, dolor de espalda baja, depresión crónica y VIH/SIDA.

6.5. El proceso de acreditación La JCI ha definido el proceso de acreditación mediante una secuencia de fases que permiten a la organización valorar su capacidad de conseguirla y, por ello, trazar su propio camino. Las fases de la acreditación son: • Organizar la estructura interna de la organización Se requiere establecer una estructura de liderazgo que facilite la coordinación de las actividades necesarias para preparar y mantener la acreditación. • Hacer una evaluación de referencia La organización debe determinar su grado de cumplimiento con los estándares de la JCI. • Definir el plan de acción Para dar respuesta a los resultados obtenidos con la evaluación de referencia, se define el plan de acción en el que se establece a los responsables, los plazos y los resultados deseados. • Constituir el equipo Se requiere constituir un equipo que sea capaz de ejecutar el plan de acción definido. Aunque se asigne el rol de responsable a una persona, es necesario que esta se rodee de profesionales pertenecientes a distintos niveles de la organización y pueda compartir las cargas de trabajo.

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• Adecuar las políticas y los procedimientos La guía del proceso de acreditación define la documentación necesaria que se debe evaluar, incluso aquella que debe estar redactada en inglés. En este punto, se deben adecuar las políticas y los procedimientos de la organización para facilitar el cumplimiento y el mantenimiento de los estándares. • Realizar el proceso de evaluación El equipo de evaluadores de la JCI lleva a cabo la evaluación de la organización para verificar su grado de cumplimiento de los estándares que le son aplicables. • Entre evaluaciones El seguimiento de los estándares permite a las organizaciones mantener el enfoque en los altos niveles de calidad y seguridad. El proceso de evaluación es la fase más crítica de todo el procedimiento de acreditación, y en él la organización deberá demostrar su capacidad de merecer la acreditación. Es por ello que algunas organizaciones deciden someterse a una evaluación de prueba destinada a determinar con claridad el tipo de evaluación y el nivel de cumplimiento ante los estándares. Es necesario que la evaluación sea realizada por un equipo interno o externo de evaluadores altamente cualificados. En el momento de la evaluación real, la organización deberá tener en cuenta que los evaluadores de la JCI utilizarán el período de los 4 meses previos a la fecha de inicio de esta para determinar el grado de cumplimiento de la organización con respecto a los estándares correspondientes. Una vez realizada la evaluación, es probable que la organización requiera emprender actividades de seguimiento, concretamente puede necesitar que elabore el plan estratégico de mejora. El plan estratégico de mejora es el instrumento del que se sirve la organización para lograr el cumplimiento de los estándares que se ha evidenciado que no se cumplían durante la evaluación de la JCI. Dicho plan de mejora define las estrategias que la organización pondrá en práctica para afrontar cada uno de los hallazgos de la evaluación, describe detalladamente las acciones necesarias y la metodología para prevenir su recurrencia y para una mejora sostenida en 82

6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

el tiempo, además de identificar medidas para evaluar la eficacia del plan de mejora en los tres años siguientes. El plan deberá demostrar que las acciones definidas por la organización van a garantizar el cumplimiento de los estándares y elementos mensurables y es revisado y aprobado por el personal de la JCI después de que la organización haya sido galardonada con el “JCI Accreditation Gold Seal of Approval”. La acreditación tiene una vigencia de 3 años y, transcurrido este plazo, será preciso volver a evaluar a la organización para que la mantenga.

6.6. Beneficios del modelo JCI Como beneficios del modelo JCI se puede destacar que: • Es un modelo específico para el sector sanitario y sociosanitario. • Se focaliza en la atención al paciente. • Fomenta la cultura de seguridad del paciente. • Evalúa muchos de los aspectos de la gestión asistencial. • Supone un importante instrumento de mejora para las organizaciones asistenciales. • Ofrece un reconocimiento internacional de la atención que dispensa el centro.

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7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD

7 Acreditación DNV International Accreditation Standard La acreditación DNV International Accreditation Standard (DIAS) evidencia el cumplimiento de los estándares de gestión de la calidad y de gestión de riesgos para la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario. Contempla 28 patrones de carácter internacional establecidos por la entidad de certificación DNV GL. 85

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7.1. La norma DIAS DVN GL (Det Norske Veritas GL Group), entidad de certificación líder a escala mundial, ha desarrollado un conjunto de normas, directrices y guías de supervisión para satisfacer las necesidades de los distintos tipos de organizaciones sanitarias: • Norma DNV GL Internacional de Acreditación para Hospitales • Norma DNV GL Internacional de Acreditación para Profesionales de Atención Primaria • Norma DNV GL de Acreditación para Centros Ambulatorios Especialistas La norma DIAS (DNV International Accreditation Standard) es la acreditación hospitalaria que certifica el cumplimiento de los estándares de gestión de los riesgos de seguridad para los pacientes, visitantes y trabajadores de los centros hospitalarios, así como la gestión de la calidad asistencial.

Los requisitos de la norma DIAS se basan en la normativa de acreditación NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations), creada por DNV en 2008 y aprobada por el gobierno de Estados Unidos. De esta forma, los estándares de la norma DIAS están reconocidos por las autoridades americanas del Center for Medicare & Medicaid Services (CMS), agencia federal dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Los requisitos de la norma DIAS son de tipo genérico. Con un enfoque basado en los sistemas de gestión, la normativa implica la identificación, comprensión y gestión de los procesos interrelacionados para que la calidad y la seguridad mejoren la eficacia y la eficiencia de la organización sanitaria. La aplicación del enfoque de sistemas de gestión lleva a emprender las acciones siguientes: • Definir el sistema mediante la identificación o el desarrollo de procesos que afecten a los objetivos de calidad y seguridad. • Estructurar el sistema con el fin de alcanzar los objetivos de calidad y seguridad de la forma más eficaz. • Comprender las interrelaciones existentes entre los procesos del sistema. 86

7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD

• Conseguir la mejora continua del sistema a través de una reiterada evaluación y valoración. • Establecer una limitación de recursos previamente a la acción. Con el objetivo de alcanzar la eficiencia, el sistema de gestión se basa en el concepto de mejora continua a través del ciclo PDCA, al que se hace referencia en el libro 3 “Mejora continua e indicadores de gestión asistencial” de la colección “Gestión de la calidad en los servicios asistenciales”, de la que forma parte este volumen. Con el fin de mejorar la gestión de la calidad y la seguridad, el hospital debe centrarse en las causas de las irregularidades y de los acontecimientos no deseados. La identificación y corrección sistematizada de las deficiencias del sistema conduce a una mejora continua de los resultados y al control de la calidad y seguridad del paciente, así como a la seguridad general.

7.2. Los estándares de acreditación La normativa se basa en 28 estándares de carácter internacional, caracterizados por ser poco prescriptivos pero que obedecen a un modelo de alta exigencia debido a su proceso de acreditación. Su enfoque es básicamente proactivo en cuanto a definición de funciones y responsabilidades en la gestión, por lo que el alcance de los estándares pasa por la identificación de los factores de prevención y de los peligros, así como por el registro y análisis de acontecimientos adversos y la evaluación para la mejora continua. Los ítems siguientes son de carácter preventivo, centrado en la mejora del rendimiento de los centros:

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Los estándares de acreditación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Alcance Aplicación Sistemas de gestión de calidad Gestión de riesgos Comité directivo Director ejecutivo Personal médico Servicio de enfermería Gestión del personal Cuidados centrados en el paciente Gestión de la medicación Quirófanos Servicio de anestesia

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Servicios obstétricos Servicios de laboratorio Gestión y provisión de sangre Diagnóstico por la imagen Servicio de medicina nuclear Servicio de rehabilitación Departamento de urgencias Servicio para pacientes ambulatorios Servicio de dietética y nutrición Obtención de órganos, tejidos y ojos Contención o aislamiento Prevención y control de infecciones Servicio de documentación y archivo Revisión de la utilización Entorno físico

Estos estándares de auditoría proporcionan una visión y comprensión de lo que se va trabajando con eficacia y de aquello que puede ser mejorado. Una visión global que ayuda a entender el sentido del sistema y las relaciones entre todo cuanto interviene en él. De igual modo, el alcance de los 28 requisitos garantiza al paciente, al personal y al resto de públicos objetivos que la organización está trabajando con las mejores prácticas.

7.3. El proceso de acreditación El proceso de acreditación es similar al de certificación que se ha definido en el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de gestión de la calidad” de este libro. Consta de 9 fases, siendo el eje central una auditoría de acreditación con un enfoque práctico sobre la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente, los trabajadores y los visitantes. Los puntos de partida son la designación de un equipo auditor y una preevaluación que no es obligatoria, pero si aconsejable, para incrementar los beneficios de la acreditación (véase la figura 33):

7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD

Figura 33. Proceso de acreditación DIAS Fuente: DNV GL

Oferta y Contrato

Planificar servicio

Preevaluación

Initial Survey

Revisión técnica

Informe

Designación

CAP (Corrective Action Plan)

Comité de acreditación

Los puntos de partida son la designación de un equipo auditor y una preevaluación que no es obligatoria, pero si aconsejable, para incrementar los beneficios de la acreditación. Esta fase de preevaluación se inicia con la entrega de la documentación que la entidad acreditadora solicita con carácter previo. Una vez finalizada esta fase, el auditor evaluará la organización mediante la metodología del “Survey”, que establece una serie de criterios que debe cumplir el centro para descubrir sus no conformidades y establecer un plan de acciones correctoras que determinarán la concesión de la acreditación por parte del comité de acreditación. Estos criterios se basan en el seguimiento del paciente a través de la trazabilidad de los registros y los procesos.

7.4. Diferencias entre la norma DIAS y la acreditación JCI Existen similitudes entre la norma DIAS y la acreditación de la Joint Commission International, mientras que las diferencias radican en la periodicidad de las evaluaciones y en el enfoque hacia una evaluación del sistema en todas las funciones administrativas y clínicas de importancia para la organización sanitaria, en el caso de la JCI, frente a una muestra más enfocada en el paciente, en el caso de la normativa DIAS. 89

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A continuación se incluye un cuadro comparativo en el que se mencionan algunas de estas diferencias: Figura 34. Cuadro comparativo entre acreditación DIAS y acreditación JCI Fuente: DNV GL

DÍAS

Joint Commission International

Periodicidad de seguimiento

Anual: mantiene el foco en el cumplimiento continuo de los requisitos, para así evitar los costeas asociados con la preparación de la encuesta.

Tres años: complementado por la evaluación de cumplimiento anual periódica del propio centro.

Estructura de los estándares

Menos prescriptivos.

Estándares prescriptivos.

Mejora del rendimiento

Estándares integrados desde las certiﬁcaciones ISO 9001 y UNE 179003.

Estándares de mejora del rendimiento autodeﬁnidos.

Entorno físico

Un responsable de gestión de riesgos debe estar presente y disponible durante todo el proceso de auditoría y formar parte del equipo auditor.

El responsable de gestión de riesgos puede ser un miembro independiente del equipo auditor y no estará presente a tiempo completo.

Relación con el hospital

Enfoque de colaboración para una auditoría centrada en mejorar la calidad de la atención y los servicios.

Enfoque de inspección en busca de deﬁciencias.

Disponibilidad de los estándares

Estándares disponibles online gratuitamente para los clientes.

Se entrega una sola copia de los estándares a los clientes.

Disponibilidad de los recursos

Recursos disponibles en el portal online del cliente.

Recursos disponibles a través del pago de una tarifa a la Joint Commission Resources.

Categorías de acreditación

• Acreditado. • No acreditado.

• Acreditado. • Provisional. • Condicional. • Denegado preliminarmente. • Denegado.

7.5. Beneficios El cumplimiento de los requisitos de la normativa DIAS proporciona el cuidado de la salud de las organizaciones con un marco claro para la mejora de la seguridad del paciente y la calidad de la atención, en un lenguaje que los profesionales sanitarios comprenden intuitivamente. La normativa DIAS presenta una serie de ventajas después de una experiencia de implantación de 6 años en Estados Unidos, con algún caso en Europa y en España que se resumen a continuación: 90

7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD

• Acreditación Internacional • Carácter preventivo y mejora del rendimiento mediante la gestión de riesgos • Auditorías anuales de seguimiento, mantienen la atención en la mejora continua y evitan costes de preparación • Estándares menos prescriptivos y a disposición de los usuarios sin coste, aplicables a hospitales de cualquier dimensión • Equipo multidisciplinario de auditores clínicos, incluido un experto en seguridad, durante toda la auditoría • Auditoría de acreditación con un enfoque práctico sobre la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente • Sistema sencillo de hallazgos de auditoría que se resuelven mediante acciones correctoras, sin puntuación de los estándares • Obtención simultánea de ISO 9001 y UNE 179003, cuyos requisitos se engloban en la acreditación DIAS

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8. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES

8 Diferencias y similitudes A continuación se ofrece una recopilación de las diferencias entre las certificaciones y acreditaciones de la calidad asistencial y gestión de riesgos para los centros sanitarios. Las principales diferencias radican en el alcance de la certificación y/o acreditación, la vigencia del reconocimiento –2 o 3 años– y el ámbito territorial de vigencia, distinguiendo entre ámbito local, nacional e internacional.

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

8.1. Cuadro comparativo Para concluir se presenta la comparativa a grandes rasgos de los distintos modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales descritos en este libro. La diferenciación se establecido a partir de 7 criterios: tipo de reconocimiento, emisor, vigencia, sectores aplicables, ámbito territorial, criterios de concesión y objeto de reconocimiento. Figura 35. Cuadro comparativo entre los distintos modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales Fuente: Comtec Quality, s.a. ISO 9001

Modelo EFQM

Acreditación sanitaria de Cataluña

UNE 179003

UNE 93200

JCI

DÍAS

Tipos de reconocimiento

Certiﬁcación

Sello de reconocimiento

Acreditación

Certiﬁcación

Acreditación

Emisor del reconocimiento

Entidad de certiﬁcación

CEG-EFQM

Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya

Entidad de certiﬁcación

JCI-FADA

DNV GL

Vigencia del reconocimiento

3 años

2 años

Hosp.de agudos: 3 años

3 años

Salud

Todos

Salud

Att. Primaria: 4 años Sectores aplicables

Todos

Salud (Hospitalización de agudos, Primaria, Sociosanitario y salud mental y adicciones)

Ámbito territorial

Mundial

Europa

Cataluña

España

Mundial

Criterios de concesión

Cumplir todos los requisitos establecidos

Superar una puntuación de 200, 300, 400 o 500 puntos sobre 1.000

Cumplir el 60 % (Att. Primaria) - 65% (Hosp. de agudos) de los estándares establecidos

Cumplir todos los requisitos establecidos

¿Qué se certiﬁca / reconoce?

Que se dispone de un sistema de gestión de la calidad

Un nivel de excelencia en la gestión

Que se cumplen los estándares de calidad para poder contratar con el CatSalut

Que se dispone de un sistema de gestión de riesgos del paciente

La calidad del servicio en base al cumplimiento de unos compromisos

Que se cumplen los estándares de calidad establecidos por la JCI

Que se cumplen los estándares de gestión de la calidad y de gestión de riesgos para la seguridad del paciente

9. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía

• Asociación Española de Normalización y Certificación: http://www.aenor.es/ • Asociación Española de Normalización y Certificación (2013). Norma UNE 179003. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente. • Asociación Española de Normalización y Certificación (2008). Norma UNE 93200. Cartas de Servicios. Requisitos. • Club Excelencia en Gestión. Directrices para la redacción de una Memoria EFQM Conceptual, diciembre 2013 (v.1.1). • Club Excelencia en Gestión. Guía del sello de compromiso hacia la excelencia, v.3.1. • Club Excelencia en Gestión. Guía del sello de Excelencia Europea, v.1.1. • Club Excelencia en Gestión. Informe anual 2013. • Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya: http://salutweb.gencat.cat/ 95

Gestión de la calidad en los servicios asistenciales MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES

• Det Norske Veritas GL Group: http://dnvglhealthcare.com/ • European Foundation for Quality Management: http://www.efqm.org/ • European Foundation for Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia (2013). • European Foundation for Quality Management. Guía práctica para desarrollar, implantar y revisar la Autoevaluación de mi organización. EFQM (1999-2003). • Fundación para la acreditación y el desarrollo asistencial: http://www.acreditacionfada.org/ • Generalitat de Catalunya. Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de las entidades evaluadoras. • Fortuny, Biel. “La gestión de la excelencia en los centros sanitarios”. Ed. Pfizer (2009). • Generalitat de Catalunya. Decreto 658/2006, de 27 de diciembre, de modificación del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de las entidades evaluadoras. • Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud (2005) “Acreditació a Catalunya", páginas 1-69. • Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud (2005) “Acreditació de centres d’atenció hospitalària aguda a Catalunya”, páginas 1-217. • International Organization for Standardization: http://www.iso.org/ • International Organization for Standardization (2003). Guía práctica para desarrollar, implantar y revisar la Autoevaluación de mi organización. Asociación Española de Normalización y Certificación. • International Organization for Standardization (2005). Norma UNE-EN ISO 9000: Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario. Asociación Española de Normalización y Certificación. • International Organization for Standardization (2008). Norma UNE-EN ISO 9001: Sistemas de gestión de la calidad. Asociación Española de Normalización y Certificación. 96

9. BIBLIOGRAFÍA

• Iñaki Heras, Gavin P.M. Dick, and Martí Casadesús. “ISO 9000 registration’s impact on sales and profitability: A longitudinal analysis of performance before and after accreditation”. International Journal of Quality and Reliability Management Vol 19, No. 6, (2002). • Joint Commission International: http://es.jointcommissioninternational.org/ • Portal Club Excelencia en Gestión: http://www.clubexcelencia.org/

En su esfuerzo por consolidar y difundir los conocimientos adquiridos tras varios años de experiencia, Comtec ha editado la colección de libros "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales", de la que forma parte este ejemplar.

La colección "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales" consta de los siguientes títulos: 1. Fundamentos de la calidad asistencial 2. Modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales 3. Mejora continua e indicadores de gestión asistencial 4. Gestión por procesos en el ámbito asistencial 5. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente 6. Lean Healthcare 7. Herramientas para la gestión de la calidad asistencial

En el ámbito asistencial existen numerosos modelos y normas de certificación y/o acreditación. En realidad, son tantas las alternativas que a menudo supone un problema tener que escoger la opción más idónea para una organización. Este libro ayudará a conocer las particularidades de los distintos modelos y normas certificables, para facilitar la toma de esta decisión. Los contenidos se estructuran en seis capítulos en los que se repasan los principales modelos de certificación y/o acreditación en el ámbito asistencial de nuestro país:

1. Certificación ISO 9001: Sistemas de Gestión de la Calidad 2. Reconocimiento del nivel de excelencia: Modelo EFQM de Excelencia 3. Acreditación sanitaria de Cataluña 4. Certificación UNE 179003: Sistemas de gestión de riesgos para la seguridad del paciente 5. Certificación UNE 93200: Cartas de servicios 6. Acreditación Joint Commission International 7. Acreditación DNV International Accreditation Standard

Comtec Quality, s.a. está integrada por un equipo especializado en servicios de consultoría de estra-

tegia y excelencia, y sistemas de gestión y operaciones, con 20 años de experiencia. Centrada en el sector de la salud y el bienestar, la empresa ha trabajado en atención primaria, hospitalización de agudos, atención sociosanitaria y salud mental, así como en investigación y docencia, entre otros ámbitos. Ayuda a mejorar la gestión y el desarrollo de las organizaciones con el objetivo de potenciar sus resultados. En su esfuerzo por consolidar y difundir los conocimientos adquiridos tras varios años de experiencia, Comtec ha editado la colección de libros "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales", de la que forma parte este ejemplar.

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