Informe Caso de Inversión en VIH en Honduras by Lisa Marie Sheran

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS Agosto 2013

Ficha técnica “Caso de Inversión en VIH en Honduras” CONASIDA/ONUSIDA Honduras 2013 Consultores: Luis Carballo Palma y Dina Soza Edición y revisión: Sheila Serón H. Diseño y diagramación: Lisa Sheran Fotografía: UNAIDS Photo Library, Lisa Sheran, Moreno Giolli Esta publicación puede ser reproducida total o parcialmente siempre y cuando se mencione la fuente. No se permite su venta o uso con fines comerciales.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Siglas

ARV CAI CONASIDA ENDESA ECVC HNV HSH IEC ITS MEGAS MTS OMS ONG ONUSIDA OPS PEMAR PENSIDA RNM SE-COMISCA SESAL SIDA TAR UDI UNAIDS - LA RST USAID - PASCA UMIETS/VICITS VIH

Antirretrovirales Centro de Atención Integral Comisión Nacional de Sida Encuesta Nacional de Demografía y Salud Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento Huérfanos y niños vulnerables Hombres que tienen Sexo con Hombres Información, Educación y Comunicación Infección de Transmisión Sexual Medición del Gasto en Sida Mujer Trabajadora del Sexo Organización Mundial de la Salud Organización No Gubernamental Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y Sida Organización Panamericana de la Salud Poblaciones en Mayor Riesgo Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y Sida en Honduras Modelo de Recursos Necesarios (Por sus siglas en inglés) Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana Secretaría de Salud Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Terapia Antirretroviral Usuarios de droga inyectable Equipo de Apoyo Regional de ONUSIDA para América Latina Programa para fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH Unidad de Manejo Integral de las ITS adonde se implementa la estrategia de Vigilancia Centinela de las ITS Virus de Inmunodeficiencia Humana

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Tabla de Contenido

Siglas Resumen Ejecutivo

Introducción

1. El marco de inversión propuesto 2. Situación de la epidemia del VIH en Honduras 3. Resultados de las inversiones actuales 4. Recomendaciones para inversiones futuras

03 07 11 27

Anexos

Bibliografía

RESUMEN EJECUTIVO

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Resumen Ejecutivo Hace algunos años, la respuesta al VIH en sus diferentes niveles se caracterizaba por la dispersión de acciones y pluralidad de actores que no siempre lograban una respuesta conjunta, efectiva e integral. Esto ocasionaba elevados costos para dar respuesta a la epidemia, comprometiendo su sostenibilidad. Desde 2011 se ha propuesto un nuevo marco de inversión estratégica cuyo objetivo es apoyar una mejor gestión de las respuestas nacionales e internacionales a la epidemia. El “Caso de la Inversión en VIH en Honduras” es producto de un estudio conducido por ONUSIDA el cual pone sobre la mesa la situación nacional de la epidemia y las inversiones para responder a ésta en relación a las categorías de inversión propuestas por el marco. El fin último es emplear de manera más eficiente los recursos desarrollando planes basados en la evidencia, orientando las metas y recursos de los planes en correspondencia con el tipo de epidemia y las poblaciones más afectadas, y dirigiendo los recursos hacia intervenciones más costo efectivas.

Gestión de la respuesta nacional Honduras, al igual que el resto de la región, comparte una situación de desbalance entre necesidades, captación y uso de recursos. Obtener recursos suficientes para que el nivel de provisión de servicios –incluyendo las acciones de estrategias de promoción y prevención- sea compatible con el volumen total de las necesidades es una meta difícil de alcanzar para cualquier sociedad. En la actualidad, el Estado hondureño asume solamente la mitad del financiamiento de la respuesta nacional al VIH, el cual en su mayoría está dirigido a la atención de las personas que viven con VIH. Es posible lograr un impacto en la epidemia aún con los recursos ahora disponibles, si estos son focalizados en acciones de mejor costo-efectividad y en las poblaciones de mayor vulnerabilidad. Es posible lograr un impacto en la epidemia aún con los recursos ahora disponibles si estos son focalizados en acciones de mejor costo-efectividad y en las poblaciones de mayor vulnerabilidad como son las mujeres trabajadoras del sexo (MTS), hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y población garífuna. Mejor efectividad en las acciones relacionadas al cambio de comportamiento requieren ajustes no tan importantes en las necesidades financieras, pero sí ejercen un gran efecto en la reducción de las nuevas infecciones.

El gasto en VIH El total de recursos necesarios para la implementación de la respuesta en el periodo 2006 -2010 se estimó en $175.4 millones para un promedio anual de $35 millones (PENSIDA III). El análisis del Gasto en Sida (MEGAS, 2010) durante este mismo periodo indica que el total de recursos invertidos fue $117 millones, existiendo una brecha de aproximadamente $58 millones para un déficit promedio anual de $11.7 millones. De acuerdo al MEGAS 2010, el total del gasto ejecutado en la respuesta en el año 2010 fue de $36.1 millones. Por origen, el 44.5% de los recursos ($16 millones) fueron de fondos públicos, el 43.5% ($15.7 millones) de recursos externos y el restante 12% ($4.4 millones) de fuentes privadas. Es de notar que una disminución de los recursos externos comprometería la mitad de los recursos disponibles para dar respuesta a la epidemia del VIH en el país. Este elemento sin duda genera mucha preocupación ante la crisis financiera actual. El análisis de los recursos requeridos para la respuesta indica que el 52% ($20.3 millones) de todas las necesidades corresponden al área de prevención; 23% ($9.1 millones) para políticas, administración, investigación y monitoreo y evaluación; 20% ($7.7 millones) para cuidado y tratamiento; y 5% ($2.3 millones) para el cuidado y apoyo a huérfanos y niños1. Sin embargo, a 2010 el 52% ($18.6 millones) de los gastos se destinaron a prevención; el 11% ($4 millones) a administración de programas y monitoreo; 36% ($13.2 millones) a cuidado y tratamiento; y 1% ($0.4 millones) a los servicios de protección social.

Prevención El financiamiento de las acciones dirigidas a los grupos de personas en los que acontecen la mayor cantidad de infecciones por VIH es de sólo el 9.3% (MEGAS, 2010), cuando la prevalencia del VIH en estas poblaciones es hasta 25.6 veces mayor en relación a la de la población en general (15.62 vs 0.61). Para el caso, en el 2006 el gasto en prevención en MTS y sus clientes y en HSH fue del 5% y 2%; y en 2012 del 0.4% y 2% respectivamente. Las acciones de prevención dirigidas a las MTS, HSH y población garífuna han visto reducido el apoyo financiero y éste ha dependido de los fondos provistos por la cooperación externa. Luego de 6 años de implementar acciones en estas poblaciones, la permanencia de altas prevalencias da luz sobre la importancia de revisar las estrategias e incrementar el acceso a programas de prevención.

1 Comisión Nacional del Sida. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y sida, 2008-2012. Honduras, Diciembre 2007. 2 Datos preliminares del ECVC 2012, Prevalencia de MTS en La Ceiba. Para efectos del ejemplo, se tomó la prevalencia de MTS en La Ceiba, la más alta registrada en los datos preliminares del ECVC 2012, en relación a la prevalencia en la población general.

iii

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

La importancia del diagnóstico temprano es un elemento fundamental para reducir la transmisión del VIH. La importancia del diagnóstico temprano de las infecciones de transmisión sexual y del VIH es un elemento fundamental para reducir la transmisión del virus, al favorecer medidas para proteger a las parejas de las personas infectadas. A pesar de ello, el diagnóstico tardío es persistentemente elevado. Desde el 2006 casi 6 de cada 10 casos diagnosticados se encuentran ya con infección avanzada, lo que demanda mayores exigencias al sistema de salud al incrementar los costos de atención y tratamiento. En los últimos 10 años a pesar que se ha incrementado 12 veces la cantidad de establecimientos en los que se realiza la prueba de VIH, el promedio anual de pruebas por establecimiento se redujo de 1,094 a 285. El incremento en la cantidad de establecimientos donde puede realizarse la prueba no necesariamente ha significado mayor acceso al diagnóstico, particularmente para MTS y HSH. A pesar de que se conserva la intensidad de acciones para la prevención de la transmisión materna infantil, según el reporte de avance de la respuesta a la epidemia, en el 2010 sólo al 72% de las embarazadas se le realizó la prueba de VIH. Solamente al 46% de las mujeres embarazadas que se estima que necesitan tratamiento se le brindó la profilaxis para evitar la transmisión del VIH. El país necesita mejorar el acceso a la prueba del VIH, principalmente entre MTS, HSH y garífunas, así como las acciones para la eliminación de la transmisión materna infantil del VIH y la sífilis congénita. Si se mejoraran los mecanismos de compra de las pruebas de VIH el país pudiera ahorrar hasta $962,684.50 por año. Con los recursos disponibles es posible hacer más. En cuanto a la compra de pruebas para el diagnóstico, si se mejoraran los mecanismos de compra el país pudiera ahorrar hasta $962,684.50 por año adquiriendo los mismos volúmenes de pruebas, monto que puede destinarse a la compra de más pruebas y mejorar el acceso al diagnóstico en poblaciones en mayor riesgo.

Atención y tratamiento En el año 2010, Honduras registró 7,718 pacientes en TAR, de los cuales alrededor del 10% eran niños (744) y un 51% mujeres (3,936). El número de pacientes que inició TAR fue 1,240. El incremento neto de pacientes entre el 2009 y el 2010 fue de 6433. El tratamiento antirretroviral en personas que viven con

VIH reduce la probabilidad de transmisión, en tal sentido se considera al tratamiento como elemento clave de la estrategia de prevención. Éste puede reducir hasta en un 96% la probabilidad de que una persona que vive con VIH transmita el virus a su pareja. Sin embargo, el acceso al tratamiento es todavía insuficiente. En el 2012 sólo el 47% de las personas que se estima que necesitan el tratamiento antirretroviral lo recibieron. El costo de los ARV para los 5,978 pacientes con esquema de primer línea se pudo haber reducido hasta en $567,910 de haberse adquirido según los precios recomendados por la OMS. Al 2010, según los precios de referencia4 el costo anual de la TAR en un paciente en esquema de primera línea era de $251. El costo de los ARV para los 5,978 pacientes (entre adultos y niños) que al 2010 estaban con esquema de primera línea se pudo haber reducido hasta en $567,910 si los esquemas utilizados se hubieran adquirido según los precios recomendados por la OMS. Durante la última década en Honduras, los diagnósticos tardíos representan una alta proporción. Los diagnósticos tardíos disminuyeron del 82% en el 2000 hasta 53% en el 2006; posterior a este período se mantuvieron por encima del 54%. Según las estimaciones y proyecciones de la epidemia, entre el 2010 y el 2015 se tendrá un incremento de 8 puntos porcentuales en las muertes por sida de personas que reciben TAR. Esto refuerza la urgencia de reducir la demora para establecer el diagnóstico, ya que cuanto más alto sea el déficit de cobertura de la prueba, mayor será la magnitud de la epidemia y mayor el gasto en atención y tratamiento que recaerá sobre el sistema de salud. El ahorro es una posibilidad certera. El país debe incrementar con urgencia la inversión para el abordaje de la epidemia para evitar que a mediano y largo plazo sea imposible de asumir los altos costos que se requieran. En promedio, al país le cuesta $1,149.00 la atención anual de una persona viviendo con VIH; cada infección evitada constituye un ahorro. Si en el 2010 se hubieran evitado la infección en las 1,152 personas que la adquirieron, significaría que se pudo haber ahorrado al año $1.3 millones. Al aplicar el promedio estimado de años de sobrevida de personas con VIH en terapia antirretroviral (que es de 22 años)5 significaría más de $29 millones en ahorro sólo por esa cohorte. Invertir en la respuesta a la epidemia del VIH ahora, significa ahorros en el futuro.

3 “Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un análisis de Salud Pública en Latinoamérica y el Caribe 2012”, OPS, Honduras 2012 4 Departamento de ITS/VIH/Sida, Secretaría de Salud, Honduras. 5 Knoll B, Lassman B, Temesgen Z (2007). Current status of HIV infection: a review for non-HIV-treating physicians. Int. J. Dermatol 46 (12): 1219-28

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Sostenibilidad Es urgente profundizar los cambios que en el país se han iniciado para involucrar en la respuesta nacional a todos los sectores de la sociedad hondureña, siendo indispensable fortalecer el liderazgo de la Comisión Nacional de Sida (CONASIDA). Es recomendable ampliar las acciones dentro de la estrategia de prevención dirigidas a las MTS, HSH y la población garífuna, rescatando y fortaleciendo experiencias exitosas de ejecución conjunta entre actores. De parte del Estado se requiere mayor involucramiento en el seguimiento a las acciones preventivas implementadas para estas poblaciones. Contar con un compromiso efectivo para la eliminación de la transmisión materna infantil del VIH y de la sífilis congénita es vital, asegurando una mayor cobertura de los servicios de control prenatal, el acceso a la prueba del VIH y el acceso a la profilaxis con ARV para las embarazadas con VIH. Para reducir la proporción de personas diagnosticadas en etapa avanzada de la infección, se debe mejorar el acceso a la prueba, principalmente entre las MTS, los HSH y la población garífuna. La ampliación del acceso a la TAR entre las personas que la necesitan debe ser vista como una estrategia de prevención de nuevas infecciones. Una mayor cuota de participación del Estado en el financiamiento de la respuesta debe ser visto como una inversión, en la que cada infección evitada es un ahorro a la economía hondureña en el mediano y largo plazo. Una mayor cuota de participación del Estado en el financiamiento de la respuesta debe ser visto como una inversión, en la que cada infección evitada es un ahorro a la economía hondureña en el mediano y largo plazo.

Sinergias y habilitadores críticos El marco de inversión en VIH requiere el fortalecimiento del liderazgo político; que el tema de la epidemia sea incluido en la agenda nacional al más alto nivel, para ser abordado en los diferentes sectores de la sociedad hondureña. Se requiere profundizar las acciones para reducir el estigma y discriminación contra las MTS, los HSH y la población garífuna. Se deben impulsar los procesos de abogacía que logren la inclusión de la figura jurídica de “crímenes de odio” en el marco jurídico actual. Así mismo, es necesario incrementar los servicios públicos amigables y ambientes laborales que propicien el desarrollo de políticas de VIH, promocionándose comportamientos y estilos de vida saludable así como el acceso a servicios de salud sexual y salud reproductiva para estas poblaciones.

Las organizaciones de la diversidad sexual, de MTS, de la población garífuna y las personas viviendo con VIH deben escalar mayores niveles de participación, que les permita demandar la garantía y respeto a sus derechos. La conducción de la respuesta a la epidemia debe posibilitar la participación de la comunidad en las acciones implementadas por el programa, involucrándose en el monitoreo de las mismas. El programa debe proveer sistemáticamente de información al conjunto de actores, procurando conservar claridad en el nivel de alcance de las metas establecidas. Los esfuerzos de la pluralidad de actores y sectores debe ser considerada como una fortaleza y por tanto debe aprovecharse como condición indispensable para cumplir con los objetivos. Además, deben involucrarse los actores que se desempeñan en áreas de la protección social, reducción de la pobreza y del sector educativo enfocados en la disminución del estigma y discriminación hacia personas viviendo con VIH, de la diversidad sexual, las MTS y la población garífuna. Este análisis puede revisarse a mayor detalle en el Anexo 1, el cual presenta los habilitadores críticos y sinergias de desarrollo relevantes para el abordaje de las poblaciones de MTS, HSH, personas viviendo con VIH y garífunas en Honduras.

INTRODUCCIÓN

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Introducción Hace algunos años, la respuesta al VIH en sus diferentes niveles se caracterizaba por la dispersión de acciones y pluralidad de actores que no siempre lograban una respuesta conjunta, efectiva e integral. Esto ocasionaba elevados costos para dar respuesta a la epidemia, comprometiendo su sostenibilidad. A partir de 2011 The Lancet publicó un documento de política que reflexionaba acerca de un nuevo marco de inversión para la respuesta mundial al VIH sobre la base de evidencia de lo que sí funciona en el ámbito de la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo relacionados con el VIH. El objetivo era facilitar una utilización más estratégica y definida de los escasos recursos que hay disponibles; su aplicación evitaría 12.2 millones de nuevas infecciones y 7.4 millones de muertes relacionadas al sida entre los años 2011 y 2020. Desde entonces se ha propuesto un nuevo marco de inversión estratégica cuyo objetivo es apoyar una mejor gestión de las respuestas nacionales e internacionales a la epidemia, el cual contempla visibilizar las ganancias que pueden ser obtenidas al mejorar la eficiencia, el aporte presupuestario, la movilización de la comunidad, las sinergias entre los elementos del programa y los beneficios de la extensión de la terapia con ARV para prevenir la transmisión del VIH. El “Caso de Inversión en VIH en Honduras” es producto de un estudio conducido por ONUSIDA el cual pone sobre la mesa la situación nacional de la epidemia y las inversiones para responder a ésta en relación a las categorías de inversión propuestas por el marco con el fin de emplear un uso más eficiente de los recursos, desarrollando planes basados en la evidencia, orientando las metas y recursos de los planes en correspondencia con el tipo de epidemia y las poblaciones más afectadas, y dirigiendo los recursos hacia intervenciones más costo efectivas. El presente documento ha de considerarse como un valioso elemento para complementar los hallazgos de la Evaluación de Proceso y Resultados del PENSIDA III, así como la formulación de la cuarta versión del plan estratégico nacional de sida y el plan de sostenibilidad de la respuesta nacional en Honduras.

EL MARCO DE INVERSIÓN PROPUESTO

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

El marco de inversión propuesto El nuevo marco de inversión se fundamenta en un enfoque basado en los derechos humanos que se refiere a garantizar que la respuesta sea universal, equitativa, inclusiva y que fomente la participación, el consentimiento informado y la responsabilidad. El marco distingue entre las actividades básicas de los programas que tienen un impacto directo en el riesgo, transmisión, morbilidad y mortalidad relacionados con el VIH; los habilitadores que son elementos esenciales para el éxito de los programas de VIH; y las oportunidades para establecer sinergias con sectores de desarrollo, como lo señala la figura 1.

El marco propone tres categorías de inversión: un pequeño número de actividades del programa básico ampliados en las poblaciones más afectadas; un conjunto de intervenciones esenciales que crean un ambiente propicio para un máximo impacto de las acciones; y el apoyo a los esfuerzos programáticos establecidos, de parte de los actores del sector salud, como de los actores de otros sectores del desarrollo relacionados al VIH.

Figura 1. Marco de inversión propuesto

Habilitadores sociales • • • • • •

Compromiso político y sensibilización Leyes, políticas jurídicas y prácticas Movilización comunitaria Reducción del estigma Medios de comunicación Respuestas locales para modificar entornos de riesgo

Habilitadores de programas • • • • •

Poblaciones clave en mayor riesgo (en particular profesionales del sexo y clientes, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y usuarios de drogas inyectables)

Eliminar nuevas infecciones pediátricas por el VIH

Objetivos Evitar nuevas infecciones Programas de modificación del comportamiento

Diseño e implementación a través de organizaciones comunitarias Comunicación de los programas Gestión e incentivos Adquisición y distribución Investigación e innovación

Promoción y distribución de preservativos

Mantener a las personas con vida

Tratamiento, atención y apoyo para personas que viven con el VIH

Circunsición masculina médica y voluntaria (en países con una alta prevalencia del VIH y bajas tasas de circunsición)

Sinergias con sectores de desarrollo Protección social, educación, reforma jurídica, igualdad de género, reducción de la pobreza, violencia por razón de género, sistemas de salud (incluidos el tratamiento de ITS y seguridad de la sangre) sistemas comunitarios y prácticas del empleador.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

A nivel de país, los gobiernos y sus socios pueden aplicar el marco de inversión a fin de orientar las acciones y sacar el máximo provecho de sus programas. Para poner en práctica el marco de inversión, los tomadores de decisión y responsables de formular políticas han de hacer uso de la información acerca de la incidencia y prevalencia del VIH, así como de las poblaciones que se encuentran en mayor riesgo de contraer la infección, la distribución geográfica del mismo y los determinantes inmediatos y estructurales de la transmisión. Estos también deben comprender el objetivo y la cobertura de las intervenciones de prevención, tratamiento, atención y apoyo relacionados con el VIH, además de los costos, los elementos habilitadores y las posibles barreras a las que puede enfrentarse su puesta en marcha. Con esta información, los países pueden priorizar actividades e implementar una respuesta más efectiva y cuidadosamente enfocada a la situación.

El caso de Honduras Honduras, al igual que el resto de la región, comparte una situación de desbalance entre necesidades, captación y uso de recursos. Obtener recursos suficientes para que el nivel de provisión de servicios –incluyendo las acciones de estrategias de promoción y prevención- sea compatible con el volumen total de las necesidades es una meta difícil de alcanzar para cualquier sociedad. Como un ciclo que se retroalimenta: la demanda de intervenciones de prevención, tratamiento y atención, crece más rápidamente que los recursos para atender la epidemia, teniendo como efecto una capacidad de oferta insuficiente en cantidad (baja cobertura) y calidad. La combinación de baja cobertura, pobre calidad e intervenciones no estratégicas – como lo es la limitada cantidad de acciones de prevención en poblaciones más expuestas, por ejemplo - tiene como efecto un incremento en la cantidad de nuevas personas infectadas, la progresión más rápida a etapas avanzadas de la infección -por diagnóstico tardío y seguimiento clínico no oportuno- y por ende un aumento en la letalidad y mayores necesidades de atención paliativa y de mitigación del impacto social. Para mejorar la efectividad y calidad de la prevención del VIH se debe:

• Incitar al Estado a que asuma mayores cuotas de

• •

participación en los programas de prevención en las mujeres trabajadoras del sexo (MTS), hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y población garífuna y reducir la dependencia de recursos externos para financiar estos programas; Ampliar la detección de nuevos casos descentralizando la prueba del VIH con énfasis en estas poblaciones; Desarrollar un plan de expansión de la prueba del VIH

•

y consejería a fin de aumentar el diagnóstico temprano de VIH y los beneficios preventivos, con metas claras incluyendo una combinación de intervenciones; y Aumentar la cobertura de prueba de VIH y sífilis en embarazadas. Para optimizar la inversión en tratamiento con antirretrovirales (ARV) se debe:

• Aprovechar el 20% de reducción de precios en compras por • • • •

el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Realizar compras a través de Fundación Clinton / UNITAID, con antecedente en la región; Negociar de forma conjunta por medio de la Secretaría Ejecutiva del COMISCA (SE-COMISCA), como se hace desde 2009 a través de la Comisión Técnica Subregional de Medicamentos; Centralizar la compra de insumos diagnósticos de VIH incluidos en el algoritmo; y Aumentar la asignación de recursos financieros del presupuesto nacional para el rubro de insumos de laboratorio.

Desafío de la sostenibilidad alternativas de financiamiento

Fuentes

La sostenibilidad implica el balance entre consumo y regeneración de recursos requeridos para conservar el dinamismo de un sistema. La noción de sostenibilidad destaca la existencia de un límite en el crecimiento de los recursos, dictados por la disponibilidad y el tiempo de renovación de los mismos. Esto lleva a la reflexión de cuidar que las decisiones y actuaciones de hoy no reduzcan la viabilidad futura. Así, los estudios de impacto socioeconómico del VIH muestran que la supervivencia económica y social futura depende de actuar ahora para cambiar las tendencias epidemiológicas y su impacto sobre la fuerza laboral, el proceso productivo, los costos sociales, entre otros aspectos.

SITUACIÓN DE LA EPIDEMIA DEL VIH EN HONDURAS

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

2. Situación de la epidemia del VIH en Honduras Desde el primer caso de sida reportado en 1985 hasta diciembre del 2012, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Programa Nacional de VIH/SIDA de la Secretaría de Salud (SESAL) registra un total de 31,051 personas que han adquirido la infección por VIH. La tasa de prevalencia es más alta en los departamentos de Islas de la Bahía (0.85%), Atlántida (0.73%), Cortés (0.71%) y Colón (0.46%) (Departamento de ITS/VIH/ SIDA, 2012). En Honduras, la epidemia del VIH es considerada de tipo concentrada, con tasas de prevalencia superiores a 5% en HSH y MTS (ECVC, 2012). En la población general de 15 a 49 años la prevalencia es de 0.61% en el 2012 (estimaciones ONUSIDA 2011) encontrándose las mayores tasas de prevalencia de VIH en la costa norte del país, predominantemente en las comunidades garífunas establecidas en el litoral Atlántico donde el 4.6% de la población urbana y el 2.5% de la rural han adquirido la infección por VIH (ECVC, 2012). Según el modelo de Modos de Transmisión (MoT 2006)6 el 90% de las nuevas infecciones se transmiten por la vía sexual; casi la mitad del total de infecciones son en MTS, sus clientes y parejas de los clientes; y en HSH y parejas femeninas de HSH. El 49.5% de las nuevas infecciones ocurren en sólo el 4.8% de toda la población. El 69% de todas las personas que han adquirido la infección tienen una edad comprendida entre 15 y 39 años al momento del diagnóstico (SESAL, 2012). Según los datos más recientes, la tendencia en la prevalencia entre los HSH es preocupante, particularmente en La Ceiba, ciudad en la que se reportó un incremento de 6.9 puntos porcentuales en 6 años. En el caso de la MTS, también se observa con preocupación el incremento en 13.7 puntos porcentuales en La Ceiba. Entre la población garífuna la prevalencia continúa siendo elevada, principalmente entre la población urbana. (Tabla 1)

Tabla 1. Prevalencia del VIH en MTS y HSH 2001, 2006 y 2012 Ciudad

Año

MTS

HSH

Tegucigalpa

2001 2006 2012

8.0 5.7 3.5

8.2 5.7 6.9

San Pedro Sula

2001 2006 2012

13.0 4.6 6.6

16.6 9.7 11.1

La Ceiba

2006 2012

1.9 15.6

4.8 11.7

Garífunas (urbana)

2006 2012

4.4 4.6

Garífunas (rural)

2006 2012

4.6 2.5

Fuente: República de Honduras. Secretaría de Salud. Estudio Multicéntrico 2001, Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento y Prevalencia de las ITS y el VIH 2006 y 2012.

Los HSH, las MTS y los garífunas sufren exclusión social y vulnerabilidad ocasionada por la pobreza, el estigma, la discriminación, la homofobia y los crímenes de odio.

6 Según la hoja de cálculo del Estudio de Modelos de Modos de Transmisión del 2006, el 49.5% de las nuevas infecciones tendrán lugar en una población de 352,191 habitantes, y el restante 52.2% acontecerá en 7,003,887 habitantes. Eso origina una tasa de incidencia de 0.46% en la población relacionadas a las MTS y los HSH y de sólo 0.02% en el resto de la población.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Los HSH, las MTS y los garífunas sufren exclusión social y vulnerabilidad ocasionada por la pobreza, el estigma, la discriminación, la homofobia y los crímenes de odio7, 8. Muy poco de la inversión en las poblaciones de MTS, HSH y garífuna ha sido destinada a la promoción sostenida de entornos favorables que reduzcan la vulnerabilidad de estas poblaciones y que contribuyan a la toma asertiva de decisiones individuales y colectivas para disminuir el riesgo de transmisión del VIH9, 10.

El comportamiento - uso del condón Los esfuerzos por lograr que las MTS y los HSH hagan uso consistente del condón no han surtido el efecto esperado. Tomando como ejemplo el caso de HSH en La Ceiba, se observa una reducción de 21.5 puntos porcentuales en el uso del

condón en la última relación sexual. Al revisar las cifras de la prevalencia nos encontramos con un incremento de 6.9 puntos porcentuales. Esto denota la urgente e inaplazable necesidad de revisar las intervenciones hasta ahora implementadas e incrementar el acceso a programas de prevención. (Gráfico 1-A y 1-B). Según el informe de “Evaluación de Procesos y Resultados del PENSIDA III”11, existe una falta de estandarización en las estrategias de abordaje para cada una de las poblaciones en mayor riesgo. Aunar las buenas prácticas y lecciones aprendidas permitirá implementar estrategias según las características de cada población y contribuirá a alcanzar mejores resultados en los abordajes.

Gráfico 1-A. Uso del Condón de MTS en la última relación sexual con cliente (porcentaje)

Tegucigalpa 2006

2012

San Pedro Sula 2006

2012

La Ceiba 2006

2012

95.1%

95.9%

86.6%

84.4%

78.7%

86.4%

Gráfico 1-B. Uso del condón de HSH en la última relación sexual con pareja masculina 2006

67.5%

2012

56.8%

2006

2012

2006

2012

65.9%

70.6%

73.1%

51.6%

Fuente: República de Honduras. Secretaría de Salud. Estudio Multicéntrico 2001, Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento y Prevalencia de las ITS y el VIH 2006 y 2012 7 Facultad de Ciencias Sociales, Instituto Universitario en Democracia, Paz y Seguridad –IUDPAS. Boletín Especial de Diversidad Sexual. Edición Especial No. 3, Mayo 2012, UNAH, Honduras 2012. 8 Comisión Nacional del Sida. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y sida, 2008-2012. Tegucigalpa MCD. Diciembre 2007. Página 112. 9 Gouws E, Cuchi P. Focusing the HIV response through estimating the major modes of HIV transmission: a multi-country analysis. Sex Transm Infect 2012; 88:i76–i85. 10 PEPFAR. Making smart investments to increase impact and efficiency and save more lives. February, 2011. http://www.pepfar.gov/smart/index.htm (Accesado el 24 Marzo 2012). 11 Evaluación de procesos y resultados del PENSIDA III; CONASIDA/ONUSIDA; 2013; Honduras.

RESULTADOS DE LAS INVERSIONES ACTUALES

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

3. Resultados de las inversiones actuales 3.1 Gestión de la Respuesta Nacional Los posibles escenarios mejorar la cobertura de tratamiento antirretroviral de la mano de un incremento en el presupuesto, el cual elimina la brecha entre los recursos requeridos y los disponibles. Con el segundo escenario se evitarían 2,629 nuevas infecciones para el periodo 2013-2018 pero los costos del programa de VIH incrementarían en $58.8 millones. Esto significaría pasar de tener un gasto de $301 millones a $359.4 millones para lograr alcanzar las metas establecidas en el plan. Ver gráficos 3 y 412. Par conocer sobre la metodología empleada para crear los escenarios hipotéticos ver el anexo 2.

En el 2012 durante una reunión de la CONASIDA, se decidió extender el período de vigencia del PENSIDA III 2008-2012 hasta el 2015 sobre la base de una evaluación que permitiera reformular las estrategias planteadas según los resultados y desafíos encontrados hasta la fecha, así como datos actualizados sobre le epidemia. Para fines del presente estudio, partiendo del año 2013 como base, se podrían presentar dos escenarios hasta el 2018. Éstos serían: 1) uno en el que permanece constante el nivel de implementación de las acciones, principalmente las relacionadas a la cobertura de tratamiento antirretroviral, pero que persisten importantes brechas entre los recursos requeridos y los recursos disponibles; y 2) otro en el cual se logran alcanzar las metas establecidas en el PENSIDA III para

Gráfico 3. Nuevas infecciones de VIH según escenarios hipotéticos de implementación de las acciones del PENSIDA III 2013-2018 2000 Número de nuevas infecciones

1800 1600 1412

1400 1200

1297

1190

1000

1501

1587

1680

1778

Escenario 1

1117

1071

1030

921

Escenario 2

800 600 400 200 0 2013

2014

2015

2016

2017

2018

12 En los anexos se detallan aspectos metodológicos para la estimación del número de nuevas infecciones y del financiamiento requerido para cumplir las acciones estratégicas.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Gráfico 4. Recursos financieros necesarios según escenarios hipotéticos de implementación de las acciones del PENSIDA III 2013-2018 $90 $82.81

Millones de dólares $

$80 $71.63

$70 $60 $53.99

$50 $40

$66.94

$62.09

$41.71 $37.72

$47.19

$59.49

Escenario 1

$52.18

$45.11

Escenario 2

$39.53

$30 $20 $10 $0.0 2013

2014

2015

2016

Aun sin contar con la disponibilidad de movilización de fondos para alcanzar el escenario 2, el país todavía podría lograr un impacto positivo si los esfuerzos son focalizados en acciones de mejor costo-efectividad y en las poblaciones de mayor vulnerabilidad como son las MTS, HSH y población garífuna. Mejor efectividad en las acciones relacionadas al cambio de comportamiento requieren ajustes no tan importantes en las necesidades financieras, pero sí ejercen un gran efecto en la reducción de las nuevas infecciones.

Gasto en VIH Las necesidades de recursos para la respuesta nacional al VIH de Honduras se estimaron a través del Modelo de Recursos Necesarios13, herramienta utilizada para costear los planes estratégicos nacionales de VIH basado en una proyección epidemiológica, costos unitarios y supuestos sobre la cobertura de cada intervención. 13 RNM por sus siglas en inglés.

2017

2018

El total de recursos necesarios para la implementación de la respuesta en el periodo 2006 -2010 se estimó en $175.4 millones para un promedio anual de $35 millones (PENSIDA III). El análisis del Gasto en Sida (MEGAS, 2010) durante este mismo periodo indica que el total de recursos invertidos fue $117 millones, existiendo una brecha de aproximadamente $58 millones para un déficit promedio anual de $11.7 millones. Según MEGAS 2010 44.5% ($16 millones) del gasto en sida provino de fondos públicos. De acuerdo al MEGAS 2010, el total del gasto ejecutado en la respuesta en el año 2010 fue de $36.1 millones. Por origen, el 44.5% de los recursos ($16 millones) fueron de fondos públicos, el 43.5% ($15.7 millones) de recursos externos y el restante 12% ($4.4 millones) de fuentes privadas. Es de notar que una disminución de los recursos externos comprometería la mitad de los recursos disponibles para dar respuesta a la epidemia

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

del VIH en el país. Este elemento sin duda genera mucha preocupación ante la crisis financiera actual.

En 2010 el 52% ($18.6 millones) del gasto se destinó a acciones de prevención.

El análisis de los recursos requeridos para la respuesta indica que el 52% ($20.3 millones) de todas las necesidades corresponden al área de prevención; 23% ($9.1 millones) para políticas, administración, investigación y monitoreo y evaluación; 20% ($7.7 millones) para cuidado y tratamiento; y 5% ($2.3 millones) para el cuidado y apoyo a huérfanos y niños14.

El análisis de gasto del año 2010 muestra que el 52% ($18.6 millones) de los gastos se destinaron a prevención; el 11% ($4 millones) a administración de programas y monitoreo; 36% ($13.2 millones) a cuidado y tratamiento; y 1% ($0.4 millones) a los servicios de protección social, cuidado y apoyo a huérfanos. (Gráfico 5)

Gráfico 5. Recursos requeridos vs Gasto en Sida 2010 (Millones de Dólares)

Análisis de recursos requeridos para 2010 en PENSIDA III

20.3 Prevención

9.1 Políticas, administración, M&E

7.7 Cuidados y tratamiento

2.3

39.4

Cuidado y apoyo a huérfanos

Análisis Megas 2010

18.6 Prevención

4.0 Políticas, administración, M&E

13.2 Cuidados y tratamiento

0.4

36.1

Cuidado y apoyo a huérfanos

Fuente: República de Honduras. Programa Nacional. PENSIDA III. Página 112. / UNAIDS – LA RST. Análisis del financiamiento de la respuesta al VIH en Honduras, 2012.

14 República de Honduras. Comisión Nacional del Sida. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y sida, 2008-2012. Tegucigalpa MCD. Diciembre 2007.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

El monto de los recursos destinados a la prevención incluye el financiamiento de las acciones dirigidas a la comunicación para el cambio de comportamiento, prevención de la transmisión materna infantil, consejería y prueba del VIH voluntaria – principalmente a embarazadas- y para la reducción del riesgo en poblaciones vulnerables como ser MTS, HSH y la población garífuna. Los recursos dirigidos a programas de prevención para profesionales del sexo y sus clientes en el 2006 fue el 5% ($355,462 de $6,182,809); y en 2010 apenas del 0.4% ($64,869 de $15,187,922). Los recursos destinados a los programas de prevención de hombres que tienen sexo con hombres se mantuvo estable durante el periodo evaluado; el 2% ($103,771 de $6,182,809 en 2006) y 2% ($316,583 de $15,187,922 en 2010). Pese a que los programas de prevención en estas poblaciones tienen un impacto fundamental en la trayectoria de la respuesta nacional a la epidemia, los recursos disponibles todavía no son suficientes para alcanzar el acceso universal. (Gráfico 6).

Gráfico 6. Gasto en prevención dirigido a HSH, MTS y otras poblaciones

10% Otras poblaciones

12%

10 1%

4% 2%

Programas para HSH

0 2006

Fuente: MEGAS 2010

Programas para UDI

16%

2007

2% 2%

3% 2008

2009

0.4% 2010

Programas para MTS y sus clientes

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Gasto según el Marco de Inversión Según la estructura de gasto de acuerdo a las categorías del Marco de Inversiones, en el año 2010 el 65% de los recursos para la respuesta al VIH se dirigen a los programas básicos (tratamiento, atención y apoyo a las personas que viven con el VIH; provisión, distribución y comercialización de preservativos masculinos y femeninos; programas centrados en la reducción del riesgo de exposición al VIH mediante la modificación del comportamiento y de las normas sociales de los individuos; eliminación de la transmisión materna infantil y programas dirigidos a las MTS y HSH). El 30% del gasto lo consumen los habilitadores esenciales que comprende todas aquellas actividades que incrementan el impacto de los programas básicos tales como la movilización comunitaria, la reducción del estigma y la discriminación, el respeto a los derechos humanos, entre otros. Las sinergias con sectores claves constituyen el restante 5% del gasto. Las áreas clave donde existen sinergias entre los esfuerzos en materia de sida y

el desarrollo son: protección social, aumento de la participación en la educación, reforma jurídica, reducción de la pobreza, disminución de la violencia por razón de género y mejora de los sistemas de salud, laboral y comunitaria. A pesar del alto porcentaje del gasto en programas básicos, éste está dirigido fundamentalmente a la atención y tratamiento, siendo necesario un reajuste en la forma de ejecutar el gasto por categorías, otorgando mayores cuotas a las acciones de prevención dirigidas a MTS, HSH y población garífuna.

A pesar del alto gasto en programas básicos principalmente de atención y tratamiento, es necesario un reajuste para incrementar las acciones de prevención.

Gráfico 7. Estructura del gasto según categorías del Marco de Inversiones 2010

Habilitadores críticos: 30% Sinergias con sectores de desarrollo: 5%

Programas básicos: 65 %

Fuente: UNAIDS – LA RST. Análisis del financiamiento de la respuesta al VIH en Honduras, 2012

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

3.2 Prevención Las pruebas del VIH Al 2012 el país cuenta con una extensa red de puntos de prueba y consejería (556), así como de mecanismos eficientes de formación, acreditación y evaluación de proveedores de prueba rápida. La estrategia de tamizaje en mujeres embarazadas está alineada con las recomendaciones de la OMS, aunque con insuficiente cobertura.

un total de 161,311 pruebas (285 pruebas por establecimiento en promedio). Este bajo rendimiento en la cantidad de pruebas realizadas se ha debido a la insuficiente adquisición de insumos y el consecuente desabastecimiento, así como a la variabilidad en las marcas y precios de las pruebas adquiridas teniendo impacto en la capacidad de adquisición de los proveedores de pruebas.

Existe una desproporción entre el incremento de la red de establecimientos para la realización de la prueba y el número de pruebas realizadas en 2012. No obstante, se observa una desproporción entre el incremento de la red de establecimientos para la realización de la prueba y el número de pruebas realizadas (Gráfico 8). En el año 2003 se contaba con 47 establecimientos y se realizaron un total de 51,417 pruebas (1,094 pruebas en promedio por establecimiento). Para el 2012 la red se amplió a 566 establecimientos y se realizaron

Gráfico 8. Evolución en el proceso de realización de las pruebas rápidas por establecimiento

1094 47

51,417

566

2003

Establecimientos

161,311

285

2012

Pruebas

Pruebas realizadas por establecimiento

Fuente: 1/ Informe Nacional sobre los progresos realizados en el país, Honduras 2010 – 2011. 2/Año 2010: Solicitud de Renovación para la fase 2 del programa de VIH/SIDA-Flujo Único de Financiamiento – Honduras. Año 2011 con datos del Instituto Nacional de Estadísticas (nacimientos). del Informe de Progreso 2012 (embarazadas con pruebas).

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

El suministro de las pruebas de VIH La compra de pruebas rápidas de VIH es descentralizada. El proceso de compra lo realiza por separado cada una de las regiones departamentales y está a cargo de los administradores. Éstos hacen la adquisición a través de compra directa o licitación a nivel nacional, dependiendo del monto de la compra y regidos por la Ley de Contratación del Estado, de manera trimestral. Estas características de la cadena de suministros conllevan ineficiencias en la modalidad de adquisición de insumos diagnósticos (compra descentralizada y fragmentada) que resulta en un costo elevado respecto a los estándares internacionales. (Tabla 2)

Tabla 2. Diferencias en los costos de la adquisición de pruebas del VIH

Variación de precio

Cantidad de Pruebas

Precio Máximo $

Precio Mínimo $

Costo Total Anual Precio Máximo $

Costo Total Anual Precio Mínimo $

Diferencia $

Determine 1/2 L. 34.00 / L. 96.08

183%

173,917

5.0

1.7

869,585.00

295,658.90

373,926.10

Oro Coloidal HIV ½ L. 33.00 / L. 96.71

128,448

4.7

1.7

218,361.60

193%

603,705.60

385,344.00

Pruebas confirmatorias

3,104

12.9

11.8

40,041.60

36,627.20

3,414.40

Total Pruebas, Tamizaje y Confirmatorias para 2013

305,469 1,513,332.20

550,647.70

962,684.50

Descripción Precio mínimo/precio promedio

Costo Total Dólares

Fuente: Elaborado con datos del estudio ‘Estimación de las necesidades de pruebas rápidas de VIH para 2013 – Honduras. Estimación de las necesidades de consumo y plan de abastecimiento’. Departamento de Laboratorio Nacional de Vigilancia Laboratorio Nacional VIH - Departamento de ITS/VIH/SIDA. Junio 2012.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Las ineficiencias en la modalidad de adquisición de insumos diagnósticos (compra descentralizada y fragmentada) resultan en un costo elevado respecto a los estándares internacionales, implicando que el costo de adquisición de las pruebas sea casi 3 veces más alto si se lograran compras con los precios mínimos.

Si se lograra adecuar la adquisición de pruebas a las necesidades reales del país, centralizando las adquisiciones, los volúmenes de compra podrían ser mayores al comprar en escala y ahorrar casi un $1 millón al año.

Incremento en la cobertura de la prueba del VIH De acuerdo a datos de la “Estimación de las necesidades de pruebas rápidas de VIH para 2013 en Honduras”, en 2013 se espera adquirir un total de 305,469 pruebas con un costo total $1,513,332.20; las estimaciones se han calculado en base a los precios máximos que son utilizados en el país. Si se lograra adecuar la adquisición a las necesidades reales del país, centralizando las adquisiciones, los volúmenes de compra podrían ser mayores permitiendo obtener las ventajas de las compras de escala y así logrando los precios mínimos. El mismo número de pruebas (305,469) tendría un costo total de $550,647.70 con un ahorro de $962,684.50. Este monto permitiría adquirir más de 500,000 pruebas adicionales; si la totalidad de los recursos se destinara a la adquisición de pruebas, el país podría adquirir más de 800,000 pruebas del VIH, un incremento de 1.75 veces el volumen inicial, con lo que se mejoraría el acceso al diagnóstico al incrementar la cobertura de la prueba.

En el año 2011 se realizaron 185,216 pruebas, de las cuales el 62% fueron en mujeres embarazadas. En el período 2006 – 2011 se observa que el incremento en la cantidad de pruebas es a razón del incremento en las pruebas dirigidas a mujeres embarazadas (Gráfico 9).

Gráfico 9. Pruebas de VIH a mujeres embarazadas y población general 2006-2011 113,997 120,000

96,939

100,000 72,111 80,000

54,983 53,289

73,259

68,906 63,023

62,542

72,219 57,884

63,257

Embarazadas Linear (embarazadas)

60,000

Población total

40,000

Linear (población total)

20,000

2006

2007

2008

2009

2010

2011

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

En el año 2010 el gasto total en consejería y prueba voluntaria fue de $3.7 millones de dólares, de los cuales $ 3.2 millones (86%) provinieron de fuentes públicas y el restante 14% de fuentes internacionales. En este mismo año se realizaron un total de 160,696 pruebas de las cuales el 61% se efectuaron a mujeres embarazadas. Al cruzar estos datos se observa que el costo de ofrecer una prueba voluntaria con consejería es de $23 en promedio.

de las nuevas infecciones diagnosticadas en 2010 se hubieran evitado (1,152), el país hubiera ahorrado $1.3 millones aproximadamente en atención médica y tratamiento ese año.

Las pruebas voluntarias con consejería previenen la transmisión del VIH ya que permite a las personas conocer su estado serológico y que las personas adopten estilos de vida más saludables que mejoren su calidad de vida y prolonguen su bienestar. Este razonamiento ha sido incorporado en documentos estratégicos que respaldan la actual reforma al sector salud a nivel nacional. Así, se cuenta con la “Estrategia de Abordaje Integral a las ITS/VIH/SIDA en el Marco de la Reforma del Sector Salud de Honduras” (2012), “Manual de Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer” (1999), “Normas de Atención Integral para los y las Adolescentes” (2002), “Normas para el Abordaje de la Sífilis Congénita” (2004), “Manual de Normas y Procedimientos de Atención a Usuarios (as) de Servicios de Salud por Infecciones de Transmisión Sexual” (2006), “Guía para la Vigilancia de la Mortalidad Materna” (2008) que promueven la realización de las pruebas del VIH en la población general con especial énfasis en mujeres embarazadas a fin de prevenir nuevas infecciones por VIH.

Honduras, similar a como sucede en los países de la región centroamericana, destina entre una cuarta parte y tres quintas partes del gasto en VIH a población general, a pesar de tener una epidemia concentrada en HSH y MTS16. En ninguno de los países centroamericanos la proporción del gasto en prevención en PEMAR llega al 10% del total. Aunque en la planificación estratégica de los países de la región está prevista la implementación y desarrollo de programas para la diversidad sexual, el gasto no está orientado específicamente para la atención de estas poblaciones.

El diagnóstico temprano sumado a la atención oportuna constituye una estrategia fundamental para reducir el número de nuevas personas infectadas con VIH. Mejorar la eficiencia en la adquisición y suministro de la prueba –con una amplia red de puntos de realización de la prueba- permitiría incrementar la cobertura de la prueba en poblaciones de MTS, HSH y garífunas y con ello la oportunidad para disminuir la incidencia del VIH. El diagnóstico temprano y la atención oportuna constituyen una estrategia fundamental para reducir el número de nuevas personas infectadas con VIH.

La prevención del VIH podría ofrecer ahorro

Si el total de las nuevas infecciones diagnosticadas en 2010 se hubieran evitado, el país hubiera ahorrado $1.3 millones aproximadamente en atención médica y tratamiento.

Estas evidencias dan luz sobre la necesidad de mejorar la efectividad y eficiencia de las estrategias dirigidas a estas poblaciones, asegurándose la implementación de acciones articuladas entre los modelos orientados al cambio de comportamiento, el acceso a pruebas de VIH y el diagnóstico de ITS, el uso de condón, el acceso a servicios de atención integral y acciones intersectoriales para la reducción de la vulnerabilidad. Todo ello encaminado a elevar las coberturas y alcance de los servicios de prevención combinados para estas poblaciones17.

3.3 Atención y Tratamiento En el año 2010, Honduras registró 7,718 personas en TAR, de los cuales alrededor del 10% eran niños (744) y un 51% mujeres (3,936). El número de personas que inició TAR fue 1,240. El incremento neto de pacientes entre el 2009 y el 2010 fue de 64318. La cobertura de mujeres embarazadas a las que se les hizo la prueba del VIH en el 2010 fue de 72%, mientras que la tasa de realización de pruebas en Honduras en toda la población fue de 32 por cada 1,000 habitantes. El porcentaje de personas con CD 4 mayor a 200 al inicio de la atención fue del 44% durante ese mismo año.

El costo anual per cápita estimado para la atención y tratamiento de una persona con VIH en el 2010 era de $1,14915. Se estima que la prevención de una nueva infección por el VIH ahorraría al sistema de salud esta misma cantidad, por persona, en costos directos de atención y tratamiento durante un año. Si el total

15 CONISIDA. Informe final Línea de Base “Impacto Socioeconómico del VIH y sida en Nicaragua” 2010. 16 Programa para fortalecer la respuesta centroamericana al VIH. PASCA 2013. Las poblaciones de la diversidad sexual: Situación y temas clave para la incidencia política en VIH. 17 Honduras. Solicitud de Renovación para la fase 2 del programa de VIH/SIDA-Flujo Único de Financiamiento-Honduras. Marzo 2013.Página 8. 18 OPS. (2012) Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un análisis de Salud Pública en Latinoamérica y el Caribe 2012. Honduras.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Provisión de servicios

Costo de la primera línea de tratamiento

En el 2010, 36 establecimientos públicos brindaban la terapia antirretroviral, con una media de 214 pacientes por establecimiento.

Al 2010, según los precios de referencia19 el costo anual de la TAR en un paciente en esquema de primera línea era de $251. El costo de los ARV para los 5,978 pacientes (entre adultos y niños) que al 2010 estaban con esquema de primera línea se pudo haber reducido hasta en $567,910 si los esquemas utilizados se hubieran adquirido según los precios recomendados por OMS. (Tabla 4)

Tabla 3. Provisión de Servicios

Total esquemas de TAR para adultos (primera línea) Porcentaje de adultos con esquema TAR de primera línea recomendado por OMS Total esquemas de TAR para adultos (segunda línea) Porcentaje de adultos con esquema TAR de segunda línea recomendado por OMS Establecimientos con al menos un episodio de desabastecimiento Porcentaje de pacientes perdidos en el primer año de TAR Porcentaje de retención a 12 meses de iniciada la TAR Pruebas de carga viral por paciente en TAR/año (media) Fuente: Estadísticas del Departamento ITS/VIH/SIDA.

17 96% 17 58% 2/36

Tabla 4. Costos comparados del esquema de tratamiento de primera línea Honduras vs. OMS Esquema de Tratamiento

Primera línea

Tratamiento Tratamiento recoHonduras ($) mendados por OMS ($) 251.00

156.00

Fuente: Costo promedio de tratamiento por paciente al año Honduras: Departamento ITS/VIH/SIDA.

13% 76% 0.8

Gasto en ARV En el 2010 el gasto público en salud representó un 4.6% del PIB, siendo el gasto público en VIH de $16 millones20. (Gráfico 10) De éstos se destinaron $5.2 millones para compra de ARV, lo que representa el 94% del total del gasto de ARV y denota el progreso en el financiamiento público para este rubro. En tal sentido, el gasto en ARV representa el 0.4% del gasto público en salud. El gasto promedio por paciente en TAR se estimó en US$ 723.00.

19 Secretaría de Salud. Departamento de VIH Sida, Secretaría de Salud. Honduras. 20 Secretaría de Salud Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales Dirección General de Promoción de la Salud Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2010. Honduras.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Gráfico 10. Gasto anual en atención y tratamiento ARV relacionados al VIH 2010

Gasto TAR financiamiento público Gasto total en TAR

Gastos de atención y tratamiento Gasto público en VIH

$5,252,527

$5,581,950

$12,287,162

$16,025,455

Gasto total en VIH

$36,184,175

El gasto en ARV constituye un componente importante del gasto en atención y tratamiento, representando para Honduras el 46% ($5.6 millones) del total de gasto de atención y tratamiento ($12.3 millones). Entre tanto, el promedio del gasto en otros países latinoamericanos es de un 47%. El gasto por paciente en TAR indica la obligación que ha asumido el país para financiar los ARV y permite buscar medidas para optimizar la eficiencia del gasto.

El diagnóstico tardío Se entiende que un paciente diagnosticado tardíamente, es aquel que a los 3 meses de habérsele establecido el diagnóstico tiene un recuento de células CD4 inferior a 350 por mm3 21. Un recuento normal de células CD4 está entre 500 y 1,600 por mm3 de sangre. Durante la última década en Honduras, los diagnósticos tardíos siguen representando una alta proporción. Del 2000 al 2006 los diagnósticos tardíos disminuyeron del 82% en el 2000 hasta 53% en el 2006. A partir del 2007 hasta el 2012 la proporción de diagnósticos tardíos se mantiene por arriba del 54%. Las directrices de la OMS indican que el tratamiento se recomienda cuando el recuento de células CD4 del paciente es menor a 350 células por mm3. El diagnóstico tardío se asocia con un peor pronóstico y mayores costos en la atención22, 23. 21 Gazzard, BG et al. British HIV Association Guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008;9:563–608. 22 Hartmut B. Krentz and M. John Gill, “The Direct Medical Costs of Late Presentation of HIV Infection over a 15-Year Period,” AIDS Research and Treatment, vol. 2012, Article ID 757135, 8 pages, 2012. doi:10.1155/2012/757135. 23 Koenig SP, Bang H, Severe P, Jean Juste MA, Ambroise A, et al. (2011) Cost-Effectiveness of Early Versus Standard Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults in Haiti. PLoS Med 8(9): e1001095. doi:10.1371/journal.pmed.1001095.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Gráfico 11. Casos de infección avanzada y VIH asintomático al momento del diagnóstico 2000-2011

1800 1600 1400

498

1200 1000

267

248

370

316

371 634

800

607

470

522 432

464

600 400 200 0

968

1033

1029

1273

970

875

527

865

740

605

630

561

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

VIH asintomático

Infección avanzada por VIH

Fuente: Departamento de ITS/VIH/SIDA

El diagnóstico tardío se asocia con un peor pronóstico y mayores costos en la atención.

mayor el gasto en atención y tratamiento que recaerá sobre el sistema de salud.

Las personas con VIH y que aun no han sido diagnosticadas conformarán un contingente al que se les hará el diagnóstico en un estado de infección avanzada y que en el corto a mediano plazo estarán requiriendo importantes demandas de servicios de salud. Sea porque ya están en condición de iniciar tratamiento o por sufrir problemas de salud asociadas a deficiencias del sistema inmunológico. La tendencia indica que a pesar de que se incremente la cantidad de personas que reciben TAR –hasta en 62% en el 2015 respecto al 2010- se incrementará también la cantidad de fallecidos con TAR –debido al diagnóstico tardío. Según las estimaciones y proyecciones de la epidemia, entre el 2010 y el 2015 se tendrá un incremento de 8 puntos porcentuales en las muertes por sida de personas que reciben TAR. Esto refuerza la urgencia de reducir la demora para establecer el diagnóstico, ya que cuanto más alto sea el déficit de cobertura de la prueba del VIH, mayor será la magnitud de la epidemia y

Cuanto más alto sea el déficit de cobertura de la prueba, mayor será la magnitud de la epidemia y mayor el gasto en atención y tratamiento que recaerá sobre el sistema de salud.

El tratamiento como parte de la prevención Las personas que no han sido diagnosticadas no reciben tratamiento para la infección y se encuentran en mayor riesgo de transmitir la infección a los demás. El tratamiento con ARV a una persona viviendo con VIH puede reducir el riesgo de la transmisión sexual del virus a una pareja no infectada en un 96%. Una vez que la infección por el VIH ha sido diagnosticada a una persona, puede acceder a la atención adecuada. El tratamiento eficaz reduce significativamente la carga viral, y por lo tanto la probabilidad de transmisión del VIH24, 25. Se ha

24 HIV Prevention Trials Network. Initiation of Antiretroviral Treatment Protects Uninfected Sexual Partners from HIV Infection (HPTN Study 052). Press Release, 12 May 2011. http://www.hptn.org/web%20documents/PressReleases/ HPTN052PressReleaseFINAL5_12_118am.pdf. 03 September 2011. 25 Gilead Sciences Ltd and the British HIV Association (BHIVA).Halve it coalition. Early testing saves lives: HIV is a public health priority.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

demostrado que las personas con VIH, que están conscientes de su condición, son más propensas a tomar precauciones (como el uso de preservativos) para prevenir la transmisión a sus parejas. Con intervenciones oportunas se ha demostrado que hasta un 76% de HSH a los que recién se les ha diagnosticado el VIH, luego de 3 meses han eliminado el riesgo de transmitir el virus a sus parejas26. Aunque el resultado de la prueba del VIH sea negativo, este momento brinda la oportunidad de ofrecer educación preventiva y consejería para favorecer cambios en el comportamiento.

Un claro indicativo de este incremento fue el compromiso del Estado en asumir la compra de TAR, que al año 2012 fue del 98%. También el suministro de condones, las actividades de prevención de la transmisión materna infantil, pruebas del VIH y consejería son gastos cubiertos con fondos públicos por encima del 86%. Los componentes asistenciales de la respuesta nacional son financiados en su mayoría con fondos propios, pero la brecha se encuentra en las actividades de prevención en grupos PEMAR, las cuales son financiadas principalmente por entes internacionales. El Fondo Global, fuentes bilaterales y otros entes internacionales constituyeron los principales financiadores de tales acciones. El grado de dependencia en fondos externos hace reflexionar sobre los escenarios para alcanzar la sostenibilidad de las acciones y levanta una bandera de alarma para el gobierno, el cual debe incrementar su cuota de participación en estos rubros de gasto a fin de cubrir las brechas de financiamiento que se generarán con la reducción de fondos externos.

3.4 Sostenibilidad El gasto en sida para el periodo 2006-2010 presenta un crecimiento de los montos totales con un promedio de $4 millones anuales. No obstante, a partir del 2008 la situación a nivel mundial cambió en vista de la crisis financiera internacional, por lo que se observa el retraimiento de los recursos de cooperación por los recortes de los donantes en diversos países. Esto también incidió en la proporción del compromiso de fondos nacionales. Para el caso, en 2006 el 28% provenía de fondos nacionales, mientras que en 2010 aumentó al 50%. (Gráfico 12)

La brecha se encuentra en las actividades dirigidas a PEMAR, que son financiadas principalmente por entes internacionales.

Gráfico 12. Progresión del compromiso de asumir responsabilidad financiera para la respuesta nacional

100 $35

$32 $28

$30 $24

Millones

$25

$15 $10

$16

38%

54%

50%

71%

56%

63%

46%

50%

2009

2010

$10

$5 $0

44%

$15

$14

29%

$13

$18

$20

$15

$16

2006

2007

2008

2009

2010

Fondos públicos

2006

Fondos internacionales

2007

2008

Total

Fuente: República de Honduras. Secretaría de Salud. Informes de progreso. / UNAIDS – LA RST. Análisis del financiamiento de la respuesta al VIH en Honduras, 2012. 26 Fox J et al. Reductions in HIV transmission risk behaviour following diagnosis of primary HIV infection: a cohort of high-risk men who have sex with men. HIV Med 2009;10:432–438.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

La sostenibilidad se trata de apoyar las acciones estratégicas encaminadas a alcanzar el acceso universal y llegar a cero. La sostenibilidad se trata de apoyar las acciones estratégicas encaminadas a alcanzar el acceso universal a la prevención, el tratamiento, cuidados y el apoyo para llegar a cero nuevas infecciones y cero muertes relacionadas con el sida, sustentados en las capacidades de la economía hondureña. La sostenibilidad no debe ser entendida solamente como la obtención de nuevas fuentes de financiamiento o mejores precios de insumos a través de procesos que faciliten la negociación conjunta y compra de estos insumos con otros países de la región. El camino de la sostenibilidad también incluye:

• La revisión de las prioridades del gasto; • La implementación operativamente efectiva de los lineamientos nacionales de financiamiento;

• La armonización en la aplicación de los protocolos de atención;

• La incorporación en la agenda nacional del abordaje de la epidemia como asunto permanente;

• El seguimiento de los procesos relacionados a la adquisición

y distribución de los ARV y reactivos para el diagnóstico; y

• El apoyo al seguimiento clínico.

En la medida en que el país mejore el diagnóstico temprano, tendrá la oportunidad de evitar nuevas infecciones y a la vez prolongar la vida y conservar la calidad de vida en las personas que adquieran la infección por VIH. Contando con el apoyo político correspondiente, estos esfuerzos deben iniciar con la optimización de los recursos ahora disponibles para enfrentar la epidemia, e iniciar el camino de sostener estas acciones con eficiencia, mejorando la calidad de la gestión y la atención con el consecuente ahorro en los costos de provisión de servicios. De igual forma, el país debe lograr el mayor rendimiento posible de los recursos aportados por la cooperación internacional, demandando de ésta la asistencia técnica que asegure el poder dirigir los recursos hacia las MTS, los HSH y la población garífuna para las actividades más costo-efectivas basadas en evidencia y orientadas a resultados. La participación multisectorial en la respuesta nacional es una condición necesaria para que las acciones dirigidas a lograr la sostenibilidad puedan ser apropiadas y asumidas por cada uno de los actores de la misma. Esto facilitará la comprensión de la necesidad urgente de poner a disposición los recursos necesarios mayoritariamente de fuente nacional como una inversión de la que se obtendrá como réditos el ahorro en el sistema de salud, y la contribución al desarrollo económico y social que se derive de poder contar con una población libre de VIH, principalmente la que está en edad productiva.

RECOMENDACIONES PARA INVERSIONES FUTURAS

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

4. Recomendaciones para inversiones futuras 4.1 Gestión El país debe profundizar los cambios que se han iniciado y recobrar el empuje de hacer notar a todos los sectores de la sociedad hondureña que la epidemia trasciende el quehacer de los actores del campo de la salud, y en ese proceso la Comisión Nacional de Sida (CONASIDA) debe mejorar su papel de rector de la respuesta nacional. Es necesario elevar el enfoque y “des-medicalizar” su abordaje, transmitir mensajes alusivos no sólo a salud, sino también al empleo, la economía, la educación, las finanzas, la producción y otros es un primer paso. Para tomar acción en lo que concierne al diseño e implementación de las políticas, programas y estrategias se requiere elevar la capacidad de la rectoría fortaleciendo las habilidades y destrezas de las instituciones que integran la CONASIDA y las que provengan de sectores hasta ahora con poca participación. El fortalecimiento de capacidades en la gestión debe incluir la identificación y aprovechamiento de mejores prácticas para la adquisición y compras de insumos médicos, que procuren obtener más y mejores productos con igual o menores recursos financieros. Igualmente se deben fortalecer las áreas de monitoreo y evaluación, los procesos de rendición de cuentas y auditoría social y la incorporación del costeo como práctica cotidiana a los procesos de planificación, contribuyendo a la adopción de acciones más costo efectivas.

4.2 Prevención El país ha reconocido la necesidad de ampliar las acciones incluidas dentro de la estrategia de prevención, tanto en cantidad como en la precisión de las poblaciones a las cuales dirigirlas. Se debe procurar la inclusión de sectores que hasta ahora han estado ausentes en la respuesta nacional para mejorar la participación. Las acciones de prevención primaria son fundamentales para reducir las nuevas infecciones y con ello contener la demanda creciente en la provisión de servicios. En miras a lograr salir del estancamiento en la contención de la epidemia observado en las cifras recientes de prevalencia y del uso del condón en las MTS y los HSH es necesario:

• Fortalecer las alianzas estratégicas y el trabajo asociativo para la optimización de los recursos disponibles y así poder ampliar las coberturas y el alcance de las acciones implementadas.

El Estado deberá asumir mayores cuotas de participación y compromiso en esta estrategia, que desde inicios de la epidemia ha sido liderada por las organizaciones no gubernamentales con el apoyo de agencias de cooperación. La participación del Estado logrará asegurar la implementación efectiva de acciones dirigidas a las MTS y los HSH y dentro de estos en forma particular, los de la costa norte del país, debiéndose ampliar la cobertura de los programas de prevención más allá del 33% para MTS y del 30% para HSH reportado en 201127. El país debe asumir cuotas de compromiso mayor ante el reto de la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH, siendo necesario:

• Mejorar el acceso de las mujeres a servicios de salud sexual y salud reproductiva.

• Asegurar que al 100% de las embarazadas se les brinde atención prenatal.

• Asegurar que al 100% de las embarazadas se les realice la prueba de VIH.

• Asegurar que al 100% de embarazadas con VIH se les brinde profilaxis con ARV.

• Mejorar el acceso a ARV en mujeres que han concluido un embarazo. 4.3 Atención y tratamiento Es necesario intensificar las acciones encaminadas a lograr el acceso universal al diagnóstico. Entre la población de 15 a 49 años, sólo el 23% de las mujeres y el 21% de los hombres se han realizado la prueba del VIH y conocen el resultado28.

prácticas en la ejecución conjunta de acciones entre actores.

Los esfuerzos para la realización de la prueba del VIH han sido dirigidos con intensidad a las mujeres embarazadas quienes representan, desde el año 2008, el 85% o más de las pruebas que se realizan en el país cada año. Esto se valora como positivo pero a la vez se debe intensificar el acceso al diagnóstico a las MTS, HSH y población garífuna, de lo que dependerá la oportuna instauración del tratamiento con antirretrovirales y reducción en muertes prematuras en la población hondureña. Sólo el 76% de las trabajadoras del sexo y apenas el 29% de hombres que tienen sexo con hombres se realizan la prueba de VIH y conocen el resultado29. Esta baja cobertura de realización de la prueba contribuye a que más del 60% de los casos se diagnostiquen en estado avanzado de la infección en los últimos años.

sectorial en la implementación de acciones de información, educación y comunicación sobre la percepción de riesgo y cambio a comportamientos responsables para la prevención del VIH.

Hasta finales del 2012 del total de personas que han sido diagnosticadas se le brinda seguimiento a 9,770. En el año 2012 se realizó en promedio 1.1 prueba de linfocito CD4 y 1.2 prueba de carga viral por paciente al año, lo cual no cumple con las recomendaciones técnicas de la OMS. El país

• Rescatar y fortalecer experiencias exitosas y buenas • Fortalecer la participación inter institucional e inter

27 Informe de progreso 2010-2011. Página 19. 28 Informe de progreso 2010-2011. Página 17. 29 Informe de progreso 2010-2011. Página 22.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

debe asegurar las condiciones para un adecuado seguimiento de laboratorio a las personas con infección por VIH, fortaleciendo los mecanismos de gestión de insumos.

–vistos estos como elementos de prevención secundaria- y que están limitando la eficiencia de la respuesta nacional, esto es: se está realizando –sobre todo en las MTS, HSH y población garífuna- insuficientes pruebas del VIH para el diagnóstico, que el diagnóstico se establece tardíamente, que es insuficiente la cantidad de pruebas para el seguimiento inmunológico/ virológico y que a menos de la mitad de quienes se estima necesitan TAR se les garantiza. Todo ello conserva una tensión sostenida sobre la provisión de servicios de salud lo que contribuye a hacer más difícil la gestión de los procesos, la obtención de mejores resultados y el encarecimiento de la respuesta nacional a la epidemia.

El 92% de las personas en seguimiento reciben TAR (8,970). El país debe implementar acciones para mejorar la cobertura al tratamiento ya que sólo la reciben el 47% de quienes se estima que la necesitan. El suministro de TAR es el campo en el que la Secretaría de Salud ha tenido mayor involucramiento, tanto técnica como financieramente. El Estado asume el 98% del financiamiento para la compra de ARV, lo que denota un alto compromiso político en la respuesta nacional. El país debe abordar con urgencia la combinación de factores que están aconteciendo en cuanto a la atención y el tratamiento

Figura 2. Factores reiterativos en la falta de eficacia de la respuesta nacional

Servicios de salud Incremento de nuevos casos, demanda creciente de: Casos diágnosticados tardíamente

Exámenes laboratorio

Tensión en la gestión

TAR

Limitaciones en el suministro y aseguramiento de insumos

Sostenibilidad La sostenibilidad de la respuesta al VIH depende principalmente de la 1)reducción en la cantidad de nuevas personas infectadas (incidencia), de 2)ampliar el período en que las personas infectadas progresan hacia etapa de infección avanzada que obligue a 3)manejar infecciones oportunistas y a la adopción de esquemas de tratamiento de segunda o de tercera línea. Invirtiendo en el incremento de la disponibilidad de los servicios hará posible alcanzar los tres factores que contribuirán a la sostenbilidad de la respuesta de manera integral, por tanto generando ahorro en el futuro.

La sostenibilidad no debe ser entendida solamente como la obtención de nuevas fuentes de financiamiento o mejores precios de insumos a través de procesos que faciliten la negociación conjunta y compra de estos insumos con otros países de la región. El camino de la sostenibilidad también incluye:

• La revisión de las prioridades del gasto • La implementación operativamente efectiva de los lineamientos nacionales de financiamiento,

• La armonización en la aplicación de los protocolos de atención,

• La incorporación en la agenda nacional del abordaje de la epidemia como asunto permanente,

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

• El seguimiento de los procesos relacionados a la adquisición y distribución de los ARV y reactivos para el diagnóstico.

Para mantener bajo control el crecimiento de la demanda de atención y tratamiento en el futuro, es necesario mejorar la disponibilidad y calidad de la oferta de estos servicios – incluyendo las acciones de prevención en poblaciones más expuestas. Un abordaje sostenible de la prevención es el que reconoce las rutas de transmisión que más aportan a la incidencia del VIH y prioriza las intervenciones más efectivas para interrumpir cadenas de transmisión basadas en tales rutas. También, acciones sobre entornos legales, de políticas, disparidades socio-económicas, creencias y prácticas culturales que generan vulnerabilidad, son esenciales para evitar que personas de los grupos humanos con mayor exposición y vulnerabilidad frente al VIH estén sujetos a condiciones que favorecen la adopción de conductas de riesgo o dificultan el abandono de ellas. La transmisión del VIH es mayor si el diagnóstico es tardío. Si las personas con VIH no tienen acceso oportuno a tratamiento o bien, si el tratamiento que reciben no es efectivo para suprimir la replicación del virus y mantenerlo indetectable, las probabilidades de transmitir el virus serán mayores. Entre las personas con VIH que reciben TAR, el deterioro de su estado de salud y la aparición de complicaciones está determinado por las fallas en el tratamiento, cuya probabilidad se incrementa si la adherencia es pobre, si se ha recibido antes Nevirapina (como tratamiento combinado o para prevención vertical) y si se inicia el tratamiento en fases avanzadas de la infección. En niños también influye un estado nutricional precario y si existe un historial de diarrea crónica. Factores institucionales como esquemas de tratamiento, sistemas de adquisiciones y logística de suministros, monitoreo de la efectividad de tratamiento y manejo de infecciones oportunistas, son claves para el éxito o falla de la terapia. Sin embargo, la aplicación de estas recomendaciones puede verse seriamente limitada por la disponibilidad de fuentes estables y predecibles de financiamiento insuficientes, marcos de políticas no favorables, identificación de prioridades y normas técnicas para la asignación de recursos sin adecuada evidencia de base científica, así como débiles o ausentes sistemas de monitoreo del desempeño y del gasto orientado hacia resultados. El avance de los últimos años es insuficiente porque ha sido muy lento, con indicios de deterioro de la prevalencia que sumado a una baja cobertura en el acceso al diagnóstico (realización de la prueba) en los últimos años implica reconocer que se merece adoptar retos mayores. Es conveniente acelerar el ritmo de las acciones estratégicas de promoción y prevención para poner

bajo control el crecimiento de la prevalencia en los HSH, y MTS, particularmente en la costa norte del país, de modo que –aún con los recursos disponibles- se logre ampliar el alcance, la capacidad y la calidad de la respuesta para esos segmentos de población. Esto implica aumentar la magnitud de los recursos de fuente nacional, asegurando el suministro oportuno de los medios requeridos y la orientación de los mismos hacia intervenciones más costo-efectivas basadas en la evidencia. Aún con los mismos recursos disponibles, la administración con mecanismos de gestión enfocados en una mayor eficiencia permitirá incrementar la cobertura del acceso a la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el apoyo, mediante la reducción en los costos de provisión. Lo anterior pasa por la necesidad que amerita ser solventada en el menor plazo posible de fortalecer las competencias gerenciales en los actores que forman parte de la cadena de mando que aseguran la implementación de las acciones estratégicas, visto esto de manera integrada, con participación de la sociedad civil y bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud. Es fundamental conservar un buen nivel de alineación de los esfuerzos de la cooperación internacional presente en el país. Esto a fin de garantizar el apoyo que se requiere para que la Secretaría de Salud asuma paulatinamente una mayor participación en el seguimiento a las acciones estratégicas dirigidas al acceso a la promoción y la prevención en las MTS, HSH y población garífuna. Implícitamente -y no por ello menos importante- está la necesidad de asegurar el apoyo para contar con evidencias oportunas y confiables del avance de la respuesta a la epidemia, vinculando los diferentes sistemas de información existentes que faciliten la toma de decisiones acertadas.

ANEXOS

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Anexo 1 Habilitadores críticos y sinergias de desarrollo relevantes para el abordaje de poblaciones MTS, HSH y garífunas en la epidemia del VIH

Habilitadores críticos: Nivel Social Fundamento Compromisos e incidencia política

Posibilitar que el liderazgo político se concientice sobre el tipo de epidemia de VIH del país y apoye la respuesta nacional.

Actividades Declaraciones de la presidencia, Ministros y Alcaldes sobre la epidemia y la respuesta nacional.

Responsables Oficina de la Presidencia de la República, Secretarios de Estado, Alcaldes

Compromiso para abordar el VIH como una respuesta multisectorial liderada por la CONASIDA.

Reducción del estigma y discriminación contra las MTS, HSH, población garífuna y personas trans.

Favorecer acciones de cabildeo para realizar reformas al marco jurídico que contribuya a un mejor acceso a los espacios de participación y toma de decisiones de los HSH, MTS, población garífuna y personas trans, así como la inclusión de la figura ‘crímenes de odio’ en el marco jurídico. Fortalecer el rol de los integrantes de la familia en HSH, MTS, población garífuna y personas trans. Establecer una estrategia de género para fortalecer el autoestima y el uso de los derechos de los miembros de HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Reducción del estigma

Comisión Nacional de Sida

Realizar capacitación al personal de salud, policía preventiva y municipal y operadores de justicia en derechos humanos de HSH, MTS, población garífuna y personas trans. Fomentar servicios públicos amigables

Desarrollar e implementar plan de abogacía para promover un mayor respeto a los derechos humanos hacia HSH, MTS, población garífuna y personas trans con un enfoque en la orientación sexual, identidad de género y VIH dirigido a autoridades e influyentes de salud, educación y seguridad social

Fomentar ambientes laborables basados en políticas en lugar de trabajo de prevención del VIH

Implementar políticas de prevención del VIH en el lugar del trabajo.

Asociaciones de personas con VIH, asociación de personas de la diversidad sexual

Secretaría de Salud, asociación de personas con VIH asociación de personas de la diversidad sexual, policía, operadores de justicia

Secretaría de Trabajo y Seguridad Social, Instituto Hondureño de Seguridad Social, Consejo Hondureño de la Empresa Privada y organizaciones de trabajadores.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Habilitadores críticos: Nivel Social

Medios de Comunicación

Fundamento

Actividades

Responsabilidad

Posibilitar la adopción de comportamientos y estilos de vida saludables, el acceso a servicios en SSR para la prevención de la ITS/VIH, prevención de la violencia social y sexual y evitar o disminuir el consumo de drogas y alcohol en HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Uso de medios de comunicación y plataformas tecnológicas para fomentar el conocimiento al VIH, acceso a servicios de consejería e información, mensajería instantánea, seguimiento de quejas y denuncias, desafío a normas y valores que fomentan conductas de riesgo.

Medios de comunicación, líderes religiosos, asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Entrega de paquete recreativo cultural, con énfasis en salud sexual reproductiva, uso del condón, drogadicción y consumo de alcohol, prevención de la violencia y con enfoque de género.

Asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Incorporación del modelo de cambio de comportamiento en la estrategia de prevención a HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Movilización comunitaria

Apoyar la movilización y organización de grupos de HSH, MTS, población garífuna y personas trans como estrategia para aumentar la cobertura.

Promoción de la educación de pares. Promoción de la participación de la comunidad en la implementación de la Estrategia de Abordaje Integral de las ITS y el VIH: Se fortalecerán las organizaciones de personas con VIH para la prestación de un modelo de atención y seguimiento comunitario integral y abordaje de HNV.

Diagnóstico de las zonas geográficas.

Respuestas locales para cambiar el entorno de riesgo

Habilitar cambios positivos a nivel local mediante la Estrategia de Abordaje Integral de las ITS y el VIH

Elaboración de la estrategia operativa local. Implementación del plan específico en las áreas geográficas piloto definidas.

Asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans, redes comunitarias. Asociación de personas de la diversidad, sexual organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans, redes comunitaria, gobiernos locales, organizaciones de personas viviendo con VIH.

Asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans, redes comunitarias, gobiernos locales.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Habilitadores críticos: Programa Fundamento Diseño e implementación orientados a la comunidad

Comunicación Programática

Educación en salud

Intervenciones en igualdad de género contra la violencia de género

Promover la participación comunitaria en las acciones del programa para apoyar el cambio de comportamiento de HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Respaldar las actividades programáticas para el cambio de comportamiento.

Desarrollar habilidades para la vida dirigidas a adolescentes y jóvenes para reducir el riesgo de contraer el VIH.

Proteger y empoderar a mujeres sobre las condicionantes de vulnerabilidad social y biológica ante la infección del VIH en mujeres.

Actividades Estudio formativo de las actividades programáticas principalmente dirigidas a las conductas de riesgo de HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Monitoreo de las actividades programáticas con participación de la comunidad.

Desarrollo de estrategias de comunicación para la difusión de información estratégica de la respuesta nacional y la respuesta local. Aplicación de la currícula relacionada a las ITS y el VIH por parte de educadores. Facilitar que los educadores asuman el rol de consejeros en ITS y VIH. Cumplimiento de las leyes contra la violencia de género. Garantizar los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las mujeres.

Responsabilidad

Asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans, redes comunitarias, gobiernos locales. Medios de comunicación, organismos de cooperación, Asociación de personas de la diversidad sexual, organizaciones e instituciones que trabajan con HSH, MTS, población garífuna y personas trans, redes comunitarias, gobiernos locales.

Jóvenes y adolescentes, Secretaría de Educación, Secretaría de Salud, educadores, instituciones formadoras de docentes.

Instituto Nacional de la Mujer, Secretaría de Salud, Secretaría de Educación, operadores de justicia, sector privado, agencias de cooperación.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Sinergias Fundamento Protección social y reducción de la pobreza

Reducción de conductas de riesgo mediante la incorporación de información, educación y comunicación de las ITS y el VIH en programa de micro financiamiento y otras iniciativas para el empoderamiento económico de HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Sector educativo

Reducción del estigma y discriminación hacia las personas de la diversidad sexual

Actividades Interacción de la sensibilidad al VIH en marcos y pautas para la protección social. Inclusión de la sensibilidad al VIH en programas de protección social de manera que promuevan estilos de vida saludable y prevengan nuevas infecciones mediante la adopción de prácticas de sexo seguro particularmente en HSH, MTS, población garífuna y personas trans.

Responsabilidad

Secretaría de Salud, Secretaría de Educación, Secretaría del Trabajo y Seguridad, Sector Privado

Asegurar el papel de los educadores como consejeros escolares para la prevención de ITS y VIH. Asegurar el acceso de adolescentes y jóvenes a la información, educación y comunicación sobre las ITS y el VIH.

Secretaría de Salud, Educación, sector privado, medios de comunicación, sociedad civil

Valoración por cohortes del nivel de conocimiento y actitudes hacia las ITS y el VIH en adolescentes, jóvenes y educadores.

Prácticas de empleo y reforma jurídica

Reducción del estigma y discriminación por medio reformas de leyes y políticas de empleo para personas en mayor riesgo y vulnerabilidad

Desarrollo e implementación de leyes y políticas que permitan el acceso al empleo a personas en mayor riesgo y vulnerabilidad. Implementación de un sistema de seguimiento a denuncias por estigma y discriminación en el ambiente laboral relacionado a la orientación sexual e identidad de género.

Secretaría de Salud, Educación, Secretaría del Trabajo y Seguridad, sector privado, medios de comunicación, sociedad civil

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Anexo 2. Metodología para la estimación del número de nuevas infecciones por VIH y del financiamiento para cumplir las acciones estratégicas Generalidades Se utilizó la herramienta informatizada ‘GOALS’, versión 2.0 diseñada por el Instituto Futures30. la cual tiene por objeto identificar el impacto de los niveles de financiación y los factores de estimación de recursos para la respuesta a la epidemia y los efectos que tendría la financiación en la incidencia y prevalencia, así como los incrementos de la cobertura de los programas de prevención, tratamiento, atención y apoyo31. La herramienta contiene una serie de supuestos biológicos y epidemiológicos que se utilizan en forma de probabilidades para conocer la transmisión/infección por VIH según los diferentes contextos. Por ejemplo, si es población masculina o femenina de alto riesgo, mediano riesgo o bajo riesgo, según el porcentaje de uso de condón conocido, la incidencia y prevalencia de ITS, entre otros son elementos que se toman en cuenta. Ésta también considera elementos como información del impacto del programa según diferentes niveles de alcance de metas establecidas en un plan estratégico, en este caso el PENSIDA III; así como la información relacionada a los costos de la atención. Para el cálculo del financiamiento, se obtuvieron los costos anuales para el período 2013-2018 en base a la proyección de dos escenarios, uno en el que se conserva constante el nivel de intensidad de las acciones del año inicial del período –el 2013, y un segundo escenario en el que son alcanzadas las metas establecidas en el PENSIDA III. En el primer escenario permanecen constantes las brechas del año inicial en cuanto al acceso universal a la promoción, la prevención, el diagnóstico, la atención y el tratamiento relacionados al VIH, considerando el consecuente incremento en los nuevos casos, la sobrevida y el crecimiento natural de la población principalmente. El segundo escenario está basado que son alcanzadas las metas establecidas en el PENSIDA III, en el que no necesariamente se establece coberturas de 100% para la promoción, prevención, diagnóstico, atención y tratamiento.

demográficos (Demproj) y de la epidemia (AIM) para la población de adultos de 15 a 49 años y niños de 0 a 14. Además se revisó la hoja de supuestos standard (Standard Assumptions), en la que se modificó el período que transcurre entre la infección y muerte por VIH. En la hoja ‘Sexual Behavior’, se ajustaron los datos según la ENDESA y del MoT. El dato de HSH se tomó según lo reportado por el programa nacional. Para efectos de categorizar alto, mediano y bajo riesgo se consideró lo siguiente:

Categoría de riesgo

Hombres

Mujeres

HSH

Hombres que tienen sexo con hombres

––––––

Alto

Clientes de MTS

Mediano

Bajo

Sexo casual heterosexual

Los demás

MTS Parejas de clientes de MTS; parejas de hombres que practican sexo casual; parejas de HSH. Las demás

Como resultado se obtiene la cantidad anual de nuevas infecciones por VIH en función de los cambios en el nivel de cobertura.

Datos utilizados para el caso de Honduras A fin de calcular los datos para Honduras, se utilizó la información proveniente de Spectrum relacionada a datos 30 Nota: se intentó utilizar el Módulo GOALS de la herramienta Spectrum (versión 4.43 del 2011), sin embargo no fue posible solventar dificultad de que se alterara el reporte dado por AIM de la cantidad de personas con VIH, por lo que se tuvo que utilizar la versión 2.0 que está en Microsoft Excel. 31 Manual del Modelo Goals para calcular los efectos de las decisiones sobre asignación de recursos respecto del logro de metas del Plan estratégico sobre el VIH/SIDA. Versión 2.0. Diciembre del 2001.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Según el reporte de Spectrum de Honduras, para población de 15 a 49 años se actualizó el dato de la prevalencia e incidencia (Prevalence Trend). Los datos de la prevalencia de ITS y VIH fueron actualizado con la información de Spectrum y del Programa Nacional. Los datos para la hoja de Costos unitarios de prevención, los supuestos para la atención y los costos de la atención, fueron suministrados por el Programa Nacional que a la vez fueron consultados con CHF-International, el receptor principal de los fondos de la subvención del Fondo Mundial. Los datos para huérfanos y niñez vulnerable fueron suministrados por el Programa Nacional. Los datos sobre el porcentaje de población abordada con diferentes fuentes de financiamiento, se obtuvieron de diferentes fuentes: el Programa Nacional, la ENDESA, el ECVC, MEGAS, las subvención con el Fondo Mundial (solicitud para segunda fase) principalmente. Los datos para la hoja ‘Coverage’ fueron suministrados según lo contenido en el PENSIDA III, y de forma interactiva para la construcción del escenario del status quo. Los datos de la hoja ‘Budget’ fueron provistos de los reportes generados por la hoja de cálculo del RNM.

Observaciones Esta herramienta ha sido aplicada en países de África, lo cual puede explicar –entre otras cosas- la corta sobrevida identificada entre el diagnóstico y la muerte. Este elemento se utiliza para el cálculo de recursos requeridos para evitar la transmisión materno-infantil tomando en cuenta la totalidad de nacimientos (como proxy de las embarazadas), que al dejarlo así implica un marcado incremento de los recursos necesarios, habiendo que ajustar las fórmulas según lo que se conoce de la frecuencia de mujeres embarazadas con VIH en Honduras. De la herramienta es posible obtener más, sin embargo requiere una revisión minuciosa de los juegos de fórmulas y algoritmos, así como de los parámetros que contiene por defecto. Ésta podría ser de mucha utilidad entre tanto persistan las dificultades técnicas en Spectrum. El poder contar con una versión en Excel, versátil, sencilla y flexible podría ser de gran utilidad para el análisis de escenarios en los países, facilitando su aplicación y la aproximación entre estos análisis a los tomadores de decisión.

CASO DE INVERSIÓN EN VIH EN HONDURAS CONASIDA | ONUSIDA | HONDURAS | AGOSTO 2013

Bibliografía 1. República de Honduras. Secretaría de Salud. Departamento de ITS-VIH-Sida. Informes de la situación epidemiológica del VIH. 2. República de Honduras. Secretaría de Salud. Departamento de ITS-VIH-Sida. Informe Nacional de los Progresos realizados en el país. 2010 – 2011. 3. República de Honduras. Secretaría de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH y Sida. Unidad de Monitoreo y Evaluación. Informe de Evaluaciones anuales de gestión 2006-2009. 4. República de Honduras. Secretaría de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH y Sida. Unidad de Monitoreo y Evaluación. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y Sida. 2008-2012. 5. República de Honduras. Secretaría de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH y Sida. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables: Personas con VIH. 2008. 6. República de Honduras. Secretaría de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH y Sida. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables: Población Garífuna. 2008. 7. República de Honduras. Secretaría de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH y Sida. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. 2008. 8. ONUSIDA. Nuevo Marco de Inversión para la Respuesta Mundial al VIH. 2011. 9. Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Mecanismo de Coordinación Regional. Estrategia de Sostenibilidad de los avances de Centroamérica y República Dominicana hacia el Acceso Universal a la Prevención, la Atención, el Tratamiento y el Apoyo relacionados con el VIH. 2012. 10. UNAIDS – LA RST. Análisis del Financiamiento de la respuesta al VIH en Honduras. 2012. 11. UNAIDS. Programme Coordinating Board. Case Study: South Africa innovates to scale up and sustain its HIV response. 2012. 12. UNAIDS. Programme Coordinating Board. Case

Study: The Royal Government of Cambodia at the forefront in applying new investment approach. 2012. 13. UNAIDS. UNAIDS’ Investment Framework: Opportunities and Demands for HIV Resource Reallocation in Guatemala. 2012. 14. UNAIDS. Efficient and sustainable HIV responses: Case studies on country progress. 2013. 15. Oxford Policy Management. Sustainable financing for HIV and AIDS in Swaziland. 2009. 16. Oxford Policy Management. Sustainable financing for AIDS in Zambia. A forward looking assessment of the AIDS financing gap. 2011. 17. OPS – OMS. Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe. 2012. 18. The World Bank. Human Development Network. Health, Nutrition and Population Unit. Evidence-Based Implementation Efficiency Analysis of the HIV/Aids National Response in Colombia. 2012 19. Hester, V. McGreevey, B. Hecht, R. Avila, C. Gaillard, E. Assessing costing and Prioritization in National AIDS Strategic Plans. 20. ONUSIDA – PNUD. Comprendiendo y adoptando los habilitadores críticos y las sinergias de desarrollo fundamentales para la inversión estratégica. 21. Arán-Matero, D. Amico, P. Arán-Fernandez, Ch. Gobet, B. Izazola-Licea, J. Avila-Figueroa, C. Levels of Spending and Resource Allocation to HIV Programs and Services in Latin America and the Caribbean. 2011 22. Amico, P. Gobet, B. Avila-Figueroa,C. Aran, Ch. De Lay, P. Pattern and levels of spending allocated to HIV prevention programs in low – and middle-income countries. 2012. 23. Kachan, V. Tkachova, A. Kvozdeva, E. Urbanovich, I, Yakusik, A. Amico, P. Avila-Figueroa, C. Resource flows and levels of spending for the response to HIV and AIDS in Belarus. 2011. 24. Schwartlander, B. et al. Towards an improved investment approach for an effective response to HIV/ AIDS. 2011. 25. Alliance. ¿Qué es el marco de inversión para el VIH/ SIDA y qué significa para la Alianza? Documento para la discusión.